Sunteți pe pagina 1din 16

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU DIN REPUBLICA MOLDOVA

Catedra de Cardiologie
eful Disciplinei Cardiologie Studeni profesor universitar,
D.h.m. Liviu Grib
Conductorii grupei: cercettor tiinific, d..m. Silvia Filimon
Grupa 1420 anul IV
Facultatea Medicina I

Foia de observaie
clinic
A pacientei: Statii Tamara, 61 ani
Diagnosticul clinic: Cardiopatie ischemic.
Angor pectoral de efort CF III.
Infarct Miocardic vechi (nedefinit n timp).
Bloc complet de ram stng anterior fasc. Hiss.
HTA gr. III cu risc adiional foarte nalt.
IC gr. III (NYHA).
DZ tip 2.

Data examinrii 06 octombrie 2014


Data prezentrii foii de observaie 16 septembrie 2014
Nota

Chiinu 2014

1
Datele generale:
Numele, Prenumele Statii Tamara
Vrsta -61 ani
Sexul - feminin
Profesiunea i specialitatea pensionar, invalid gr. II, n trecut a activat contabil
Domiciliu or.Chisinau, str. Aleco Russo 55/2 ap. 33
Data internrii- 06.10.14
Diagnosticul de trimitere- Cardiopatie ischemic, angin pectoral de efort CF III, bloc RSH.
HTA gr. III cu risc adiional foarte nalt, insuficien cardiac gr. III (NYHA). Dislipidemie. DZ
tip 2. (02.10.14).
Diagnosticul de internare - Cardiopatie ischemic, angin pectoral de efort CF III, bloc RSH.
HTA gr. III cu risc adiional foarte nalt, insuficien cardiac gr. III (NYHA). Dislipidemie. DZ
tip 2. (06.10.14).
Diagnosticul clinic-Diagnosticul clinic: Cardiopatie ischemic. Angor pectoral de efort CF III.
Infarct Miocardic vechi (nedefinit n timp). Bloc complet de ram stng anterior fasc. Hiss. HTA
gr. III cu risc adiional foarte nalt. IC gr. III NYHA. DZ tip 2.

Datele subiective:
Acuze:
La momentul curaiei (internarea 06.09.14, curaia 07.10.14)
- durere cu caracter continuu retrosternal la efort fizic minimal sau uneori i n repaus
noaptea cu iradiere n mn, gt, mandibul, scapul, cu durata mai mult de 2 ore,
durerea s-a ameliorat dup ce a adminisrat pacienta nitroglicerin 0,5 mg subligval.
- dispnee inspiratorie la efort sau n repaus (noaptea).
- cefalee difuza, vertij, slbiciune general.
- dereglri de vedere.
- edeme la membre inferioare (dimineaa)

Istoricul actualei boli:


Pacienta se conider bolnav de HTA aproximativ de 10 ani (TAmax=210/100mmHg;
TAde lucru=145-150/80mmHg). A fost diagnosticat cu HTA la Centrul Medicilor de familie la
un examen de rutin. Ultimul su tratament la efectuat n 2012 n Institutul de Cardiologie
(metoprolol 50mg, corvalol 25ml).
n 2010 n prezena simptomelor de dispnee, sete, nicturie de 2-3 ori s-a adresat la medic
de familie, care a diagnosticat pacienta cu diabet zaharat tip II. Dup care i s-a indicat tratament
cu metformina 1000mg/de 2 ori pe zi.
n 2012 pacienta s-a tratat n Institutul de Cardiologie cu ameliorare.
Apoi pacienta a suportat un stres emoional cu urmri de semne clinice ca dureri
retrosternale, tahicardie, palpitaii, fric. n iunie 2014 pacienta a efectuat un efort fizic majorat,
n urma cruia seara a suportat dureri retrosternale care iradiau n mn, gt, mandibul, scapul,
cu durata mai mult de 2 ore, durerea s-a ameliorat dup ce a adminisrat pacienta nitroglicerin
0,5 mg subligval. A doua zi pacienta din nou a suportat dureri la fel dupa durat, intensitate,
localizare i iradiere. Dup o vizit la medic i n urma investigaiilor paraclinice pacienta a fost
diagnosticat cu infarct miocardic suportat. A fost indicat tratament la domiciliu: beta-
adrenoblocante, nitrai, antiagregante, IEC, antagonitii de Ca
S-a internat la data de 06.10.14 pentru reevaluare i tratament.

2
Anamneza vieii(anamnesis vitae):
Date biografice succinte:
Pacienta s-a nscut n or. Chiinu. i-a nceput studiile la vrsta de 7 ani. n copilrie a
corespuns grupului de vrst conform dezvoltrii fizice.
Condiii de munc:
Pacienta a activat n calitate de contabil i nu a fost supus unor factor nefavorabili, aciunii
stresului sau oboselii psihointelectuale. Pe parcursul perioadei de activitate, nu a respectat ntr-u
totul regimul de munc i odihn, cu sportul nu s-a ocupat sistematic.
Antecedente personale fiziologice
Maturizare sexual adecvat. Ciclul menstrual s-a nceput la vrsta de 13 ani , menstrele au fost
regulate, puin dureroase, n cantiti moderate. La moment se afla n perioada de menopauz din
2010. Csatorita, 2 copii sntoi, soul invalid.
Deprinderi nocive:
Nu fumeaz , nu consum alcool, droguri sau subtane tonifiante, nu consum cafea.
Antecedente personale patologice
n copilrie nu a suferit traume importante sau boli infecioase, a suportat intervenie chirurgical
ginecologic: cezarian, apoi n 1996 (histerutomie).
Pacienta neag ca ar fi fost n contact cu bolnavi de tuberculoz. Deplasri n localiti
epidemiologice nefavorabile nu a efectuat.
Anamneza alergologic:
Pacienta nu menioneaz prezena manifestrilor alergice la medicamente, vaccinuri, seruri,
produse alimentare, polen sau alte substane.
Anamneza de asigurare social:
Pacienta este asigurat social (CNAM nr. poliei de asigurare 02180916).
Antecedente eredocolaterale:
Prinii: decedai.

Factorii de risc:
vrsta (61 ani)
sexul
HTA gr. III
obezitate
anamneza eredo-colateral nu este agravat
DZ tip 2

Starea prezent(status praesens):


Inspecia general:
La momentul curaiei:
Starea general a bolnavei este de gravitate medie. Contiina-clar, bolnava se orienteaz
n timp i spaiu i rspunde adecvat la ntrebri fr ntrziere i concret.
Faciesul obinuit.
Tipul constituional hiperstenic.
Poziia bolnavei forat.
Tegumente i mucoase vizibile:
Tegumentele roz-palide, moderat umede,elastice.Mucoasele sunt moderat umede, fr
ulceraii, fistule. Nu se remarc acrocianoza, leziuni distrofice ale pielii cicatrici sau alte
modificari patologice. Prezena hiperkeratozei pe scalp.
Fanere:
Prul este moderat lucios,moderat fragil, cu cdere uoar.

3
Unghiile sunt de form anatomic obinuit, fr striaii longitudinale sau transversale.
Alte dereglri trofice nu s-au remarcat.
esutul adipos:
Dezvoltat exagerat. Grosimea pliului n regiunea inghinala este de 5 cm, rezult ca gradul
de nutriie este exagerat. Se detemin depunere crescut de esut adipos n regiunea
abdominal.
Indicele masei corporale = 87/1482= 41,4 (supraponderal)
Sistemul ganglionar:
Ganglionii limfatici mentonieri, submandibulari, auriculari, laterocervicali,
supraclaviculari, axilari, cubitali i inghinali nu se palpeaz.
Capul:
Capul este dezvoltat proporional. La palparea n regiunile anterioare ale feei, n punctele
maxilar, frontal, n proiecia sinusurilor paranazale i pe apofizele mastoide bolnava nu
acuza durere.
Gtul:
Gtul e dezvoltat proporional, nu se remarc turgescena venelor jugulare sau dansul
arterelor carotide.
Muchii:
Inspecie: grupurile musculare drepte i stngi sunt simetrice.
La palpare: tonusul muscular este pstrat, rigiditate i contracturi nu s-au determinat.
La percuie: durere nu se determina.
Oasele:
Deformaii vizibile - lipsesc. La palpare i percuie nu s-a remarcat durere.
Articulaiile: lipsa edemelor i hiperemiei esuturilor ambiante, durerei, crepitaiei, limitrii
mobilitii la micrile active i pasive, durerii n momentul palprii. Simte discomfort la nivelul
coloanei vertebrale.

Aparatul respirator:
Acuzele:
La momentul curaiei, bolnava acuza dispnee insipratorie, care apare la efort fizic moderat si
cedeaza in repaos, iar uneori apare i n repaus noaptea.
Inspecia:
Respiratia nazala este libera,aripile nasului nu participa in respiratie, herpesului nazal,secretiile
nazale lipsesc.Vocea- nemodificata.
Cutia toracica:
Fosele supraclaviculare i subclaviculare sunt moderat adncite, spaiile intercostale nivelate nu
participa in actul de respiratie, colaterale venoase pe cutia toracic lipsesc.
Ambele hemitorace particip uniform n actul de respiraie.
Tipul de respiraie este mixt, micrile respiratorii sunt ritmice, moderat profunde, frecvena
respiraiilor- 17 resp./min.
Palparea
Cutia toracic este hiperstenica,simetrica,moderat elastica.
Punctele dolore ale cutiei toracice nu s-au depistat.
Freamtul vocal n regiuni simetrice ale cutiei toracice se propag uniform nemodificat, se
percepe ca vibraie uoar.
Percuia
I.Percuia comparativ:
La percuia comparativ n focare simetrice ale cutiei toracice, deasupra ariilor pulmonare s-a
depistat submatitate pulmonar.

4
II.Percuia topografic:

1. Limitele pulmonare Dreapta Stnga


apexiene
a) anterioare 4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul
b) posterioare 1cm mai jos de procesus 1cm mai jos de procesus
spinosus C 7 spinosus C 7
2. Banda Krnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare Dreapta Stnga


dup liniile topografice clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 5 -
b) medio-clavicular Marginea superioar a coastei -
6
c) axilar anterioar Marginea superioar a coastei Marginea inferioar a costei 7
7
d) axilar medie Marginea superioar a coastei Marginea inferioar a costei 8
8
e) axilar posterioar Marginea superioar a coastei Marginea inferioar a costei 9
9
f) scapular Marginea superioar a coastei Marginea inferioar a costei
10 10
g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei pulmonare 4 cm 4 cm
pe linia axilar medie

Auscultaia:
La auscultatia plmnilor deasupra ariilor pulmonare se auscult murmur vezicular.
Suflu tubar patologic, suflu amforic, sau zgomote supraadugate(raluri umede/uscate,crepitaie
frotaie pleural,sau frotaia pleuro-pericardiac) nu se auscult. Bronhofonia n focare simetrice
ale cutiei toracice se propag uniform nemodificat.

Aparatul cardiovascular
Acuzele:
dureri caracter continuu retrosternal la efort fizic moderat sau uneori i n repaus noaptea
cu iradiere n mn, gt, mandibul, scapul, cu durata de pana la 10 minute, uneori mai
mult de 2 ore, durerea se amelioreaz puin dup ce se administreaz nitroglicerin 0,5
mg subligval.
palpitaii sunt prezente, avnd senzaia c inima iese din cutia toracic.
tuse nu prezint.
dispnee insporatorie care apare la efort fizic moderat sau n repaus n perioada nopii.
edeme sunt prezente pe gamb.
hemoptizie pacienta nu acuz.

5
Inspectia: La inspectia vaselor sanguine din regiunea gitului semne ca: dansul arterial,
turgescenta sau dilatarea venelor jugulare, pulsul venos nu se depisteaza. Regiunea precordial
nu prezint schimbri patologice ca: bombare sau evidenierea ocului apexian. Pulsaia n
regiunea epigastric i alte regiuni nu s-au depistat.

Palparea:
Sediul ocului apexian este n spaiul intercostal 5 la 1,5 cm medial de linia
medioclavicular.
Limea ocului apexian este de 1,5 cm, nalimea, puterea i rezistena moderat.
ocul cardiac absent.
Alte senzaii n regiunea precordial i pe vasele sanguine mari: freamat catar sistolic pe
apex i diastolic n regiunea vaselor sanguine la palpaie nu se determin.

Percutia matitii relative a cordului:

Limitele matitii cardiace relative


Dreapta Stnga Superioar
Cu 0,5 cm lateral de linia Linia medioclavicular stng Spaiul intercostal III
parasternal dreapt
Limitele matitii cardioace absolute
Dreapta Stnga Superioar
Pe marginea dreapt a Cu 0,5 cm pe linia Spaiul intercostal III
sternului medioclavicular stng
Configuraia cordului
Spaii intercostale Stnga Dreapta
I Linia sternal dreapt Cu 1,0 cm lateral de linia
sternal stng
II Linia sternal dreapt Cu 1,5 cm lateral de linia
sternal stng
III Cu 0,5 cm lateral de linia Cu 2,0 cm lateral de linia
parasternal dreapt sternal stng
IV Cu 0,5 cm lateral de linia La linia medioclavicular
parasternal dreapt stng
V Linia sternal dreapt La linia medioclavicular
stng

Auscultatia:

Zgomotele cardiace ritmice. Frecvena contraciilor cardiace este de 92 bti pe minut .


TAstnga = 150/90mmHg, Tadreapta= 150/80 mmHg.
Focarul mitral la apex- punctul I de auscultaie Z1 diminat fa de Z2.
Focarul aortic n spaiul intercostal II din dreapta punctul II de auscultaie: Z1
diminuat, Z2 accentuat. Suflu sistolic aspru accentuat crescendo-descrescendo, se
propag n vasele de la baza gtului.
Focarul pulmonar n spaiul II intercostal din stnga punctul III de auscultaie Z1
atenita, Z2 accentuat.

6
Focarul tricuspidian la nivelul procesului xifoid punctul Iv de auscultaie Z1 i 2
aproximativ de aceeai intensitate. Suflu sistolic de intensitate medie.
Focarul Botkin-Erb se auscult Z1 atenuat, Z2 accentuat.

Frotaia pericardiac, frotaia pleuro-pericardiac, suflul cardio-pulmonar absente.

Examinarea vaselor sanguine:


Pulsul pe arterele radiale, carotide, femurale, poplitee, dorsale a piciorului se palpeaza.La
palparea concomitenta a arterelor radiale a ambelor membre pulsul este simetric , ritmic,
coincide cu bataile inimii, umplerea , tensiunea si amplitudinea moderata.Forma pulsului
normala.Auscultatia arterelor carotide nu a determinat modificari.Nu s-a depistat evidentierea
dublului ton Traube si dublu suflu Duroziez Vinogradov pe arterele femurale.Turgescenta si
pulsatia venelor gitului nu s-a depistat.Turgescenta si palparea venelor membrelor inferioare
dilatari varicoase , hiperemia locala a tegumentelor , evidentierea sedimentelor dure si dureri la
palpatie pe traiectul venelor nu s-a determinat.La ausculatatia venelor gitului nu a fost determinat
sunetul de drimba.

Aparatul digestiv
Acuze: Acuze nu prezinta.
Scaunul este n mediu o dat n 24 ore, masele fecale de culoare cafenie, consisten obinuit.

Inspectia:Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de


culoare roz, umed, fr adipozitati sau ulceraii.Pe dinti nu se depisteaza carii. Gingiile de
culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii.Forma abdomenului simetric,
particip n actul de respiraie.Colaterale venoase (capul meduzei), cicatrici absente.

Palpare:
Palpaia superficial: abdomenul moale, indolor.Nu este prezent semnul Sciotkhin-Blumberg de
iritare a peritoneului.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco:
Nu a putut fi efectuata din cauza obezitatii(obezitate clasica de grad II).

Percutie: La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea


abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.

Auscultatie:La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se


auscult.

Splina:La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.Nu se palpeaza.Percutor


dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ 6 cm.

Ficatul:Inspectie- nu se evidentiaza pulsatii in hipocondrul drept, nu sunt prezente proeminente


in aceasta regiune. Percutia: Dimensiunile ficatului dup Kurlov: ntre punctul l i 2 -9cm;
ntre punctul 3 i 4 - 8 cm;
ntre punctul 3 i 5 -7 cm.
Palpaia:Ficatul mrit + 2 3cm.

7
Sistemul urinar
Acuze : Nu prezinta.
Mictiile prezente,libere , indolore.
Inspectia:Nu sunt prezente edeme, tumefieri sau hiperemia pielii in regiunea lombara.
Palpatia:La palpaia bimanual Guyon rinichii nu se determin .
La palparea regiunii suprapubice- globul vezical nu se determina.
Palparea punctelor reno-ureterale durerea lipseste.
Percuia:Simptomul Giordano (de tapotament) negativ bilateral.

Sistemul nervos:
Constiinta clara,bolnava raspunde clar si adecvat la intrebari.Mersul este
coordonat.Doarme ru. Pofta de mincare prezenta.Reacia fotomotorie direct i indirecta este
adecvata. Zone de hipo-, an- i hiperstezii cutanate nu se determin. Dureri pe parcursul
nervilor periferici nu se determin.

Sistemul Endocrin
Acuze: nu prezinta.
Inspectie :Inaltimea:1,48 m; masa=87kg. Dezvoltarea fizica este completa.Tipul constitutional
hiperstenic,proportional.Regiunile de depunere a tesutului adipos subcutanat sunt modificate, de
tip feminin.Simptoame de virilism nu sint prezente.Fata in luna plina, exoftalmia -lipsesc.Nu
sunt prezente vergeturi, hiperpigmentatii, depigmenatii, caderea parului.Deglutiia este liber.
Palpare:Palpator glanda tiroid nu se determin.
Auscultatie : La auscultatia vaselor glandei tiroide nu sunt prezente zgomote si sufluri.

Diagnostic prezumtiv:
Cardiopatie ischemic. Angin pectoral de efort Clasa Funcional III. Infarct miocardic vechi
(nedefinit n timp). HTA gr. III cu risc adiional foarte nalt. IC gr. III (NYHA). DZ tip 2.
In favoarea diagnosticului presupus sunt :
datele obtinute din acuzele bolnavei :
- dureri caracter continuu retrosternal la efort fizic moderat sau uneori i n repaus noaptea
cu iradiere n mn, gt, mandibul, scapul, cu durata de pana la 10 minute, uneori mai
mult de 2 ore, durerea se amelioreaz puin dup ce se administreaz nitroglicerin 0,5
mg subligval.
- palpitaii sunt prezente, avnd senzaia c inima iese din cutia toracic.
- dispnee insporatorie care apare la efort fizic moderat sau n repaus n perioada nopii.
- edeme sunt prezente pe gamb.
datele din istoricul bolii care releva un debut brusc al bolii, iniiindu-se dup un efort fizic
moderat sau un stres psihoemoional;
rezultatele examenului obiectiv care evidentiaza la inspectie:
- tipul constituional hiperstenic.

8
- edeme la nivelul gambelor.
- poziie forat eznd.
- auscultativ: zgomotele cardiace ritmice. Frecvena contraciilor cardiace este de 92 bti pe
minut . TAstnga = 150/90mmHg, Tadreapta= 150/80 mmHg.
la care se alatur i factorii de risc:
- vrsta (61 ani)
- sexul
- HTA gr. III
- obezitate
- anamneza eredo-colateral nu este agravat
- DZ tip 2
Lund n consideraie i clasificrile:
1. Conform clasificrii severitii anginei pectorale conform Societii Canadiene de Boli
Cardiovasculare - clasa III s-a stabilit pe baza limitrii marcate a activitilor zilnice
obinuite, angin la urcatul a dou etaje (echivalent cu 100-200m).
2. Conform clasificrii insuficienei cardiace dupa NYHA gradul III s-a stabilit pe baza
limitrii importante a activitii fizice, fr simptome la repaus, simptome la efort mai mic
dect cele uzuale.
3. Conform clasificrii gradelor de TA gradul III HTA sever TA sistolic mai mare sau egal
cu 180 mmHg; TA diastolic mai mare sau egal cu 110 mmHg.

Planul examinarii ulterioare a bolnavului:


1)Analiza generala a singelui.
Scopul : orientare si evaluare a reactivitatii organismului.
2) Analiza biochimic
Scopul: evaluarea nivelului de colesterol, LDL, HDL, trigliceride.
3) Examen sumar al urinei
Scopul: pentru excluderea unei posibile infecii uinare.
4) Analiza sngelui determinarea nivelul glicemiei a jeun
Scopul: determinarea DZ
5) Determinarea indicelui protrombinic
Scopul: pentru a exclude tromboembolii
6) Creatinfosfokinaza MB
Scopul: determinarea necrozei miocardului.
7) Troponine
Scopul: determinarea necrozei miocardului.
8) Electrocradiograma
Scopul: pentru confirmarea ischemiei
9) Ecocardiografia toracic de repaus (2D, doppler)
Scopul: evaluarea structurii i funciei cardiace
10) Holter monitor ECG
Scopul: pentru aprecierea tipului i durata modificrilor ischemice de ECG n timpul acceselor
de angor n efort fizic obinuit n condiii de ambulator.
11) Proba de rece
Scopul: pentru a exclude angina pectoral vasospastic
12) Radiografia toracic
Scopul: pentru stratificarea riscului sau prognostic.
13) Scintigrama miocardic de stres

9
Scopul: evidenierea zonei de hipofixare reversibil
14) RMN, CT
15) Coronarografia
Scopul: pentru a identifica topografia i ntinderea afeciunii coronariene.

Rezultatele examinrilor paraclinice:


1)Analiza general a sngelui (07.10.14):
Indici: Rezultat: Norma:
Hb 134 g/l 120,0-140,0 g/l

Er 4,2 * 1012 l 4,0-5,0 * 1012 l


IC 0,95 0,85-1,05
9
Leucocite 8,0 * 10 l 4,0-9,0 * 109 l
Trombocite 295 180,0-320,0 *109 l
Neutrofile:
Nesegmentate 3% 1-6%
Segmentate 63% 47-72%
Euzinofile 1% 0,5-5,0%
Bazofile 0-1,0%
Limfocite 28% 19-37%
Monocite 5% 3-11%
VSH 20 mm/h 2-10 mm/h
Concluzie : VSH marit indica prezenta unui proces inflamator.

2)Analiza generala a urinei (07.10.14):

Norme SI 07.10.14
Cantitatea 100 ml
Culoarea galbena galben nchis
Densitatea 1015-1030 1020
Transparena Transparent tulbure
Reactia Acida acid
Proteine 0 abs
Glucoza 0 abs
Celule epiteliale
plate 2-3 / cv 1-2/ cv
nu se depisteaza
renale
Leucocite 2-3 /camp 1-2 cv
Eritrocite 1-2 /camp 1-2 cv
Concluzie: Transparena urinei este tulbure.

3)Examenul biochimic sanguin (07.10.14):


Protrombina 100%
Ureea 5,3 mmol/l
Creatinina 65 mmol/l
Colesterolul 7,0 mmol/l
HDL colesterol 1,40 mmol/l
LDL colesterol 4,99 mmol/l
ASAT 23 U/l

10
ALAT 22 U/l
Trigliceride 1,32 mmol/l
Na 5,1 mmol/l
K 139 mmol/l
Cl 101 mmol/l
Creatinfosfokinaza MB 30
Concluzie: Colesterolul mrit.

4)Profilul glicemic (07.10.14):


1. 12,0 mmol/l
2. 11,0 mmol/l
3. 9,7 mmol/l
Concluzie: DZ tip 2.

5) Analiza tropininei = negativ (09.10.14; 10.10.14)


Concluzie: lipsa necrozei miocardului.

6) ECG (06.10.14)
Ritm sinusal (R-R egale, P-P egale) cu FCC = 90 bti/min. AEC- deviat spre stnga
(R1>R2>R3). Bloc complet de ram stng anterior fasc. Hiss (complex QRS lrgit, nalt,
subdenivelarea undei ST, unda T negativ n V5-6; durata complexului QRS>0,12 sec; n DII
R2<S).

5)Ecocardiograma (08.10.14)
Induraia pereilor Ao i Vao. Diltaraea inadecvat AS, AD. Akinezia miocardului peretelui
inferior VS. Akinezia unor segmente apical i de mijloc SIV i peretele anterior VS.

6) Ecocardiograma-color doppler (06.10.14)


Valva aortic indurat
Valva mitral indurat, disacodat
Valva tricfuspid intact
Valva pulmonar intact
Pericard subire.
Htpulmonar moderat 40 mmHg
Concluzie: Induraia pereilor Aoasc, Vao, VM. Dilatare moderat AS, AD. Akinezie
miocardului peretele inferior VS, segmentul apical i de mijloc SIV i peretele anterior VS.
Insuficiena VM gr. II, VTr gr. II, Vao gr. I. Afectarea relaxrii miocardului VS. Htpulmonar
moderat.

7) Coronarografia (09.10.14)
Leziuni stenozante pe arterele coronariene nu sunt. Akinezie pe segmentele inferoapicale i
hipokinezie pe segmentele anteroapicale a VS.

8) USG glandei tiroidei (10.10.14)


lob drept- 17,4+36,0+13,5 mm
lob stng 17,2+36,1+14,2 mm
istm 4,9 mm
Concluzie: glanda tiroid de dimensiuni normale, structur omogen, contur regulat- n lobul
drept un chist cu d=2,5mm.

11
9) USG organelor interne (10.10.14)
Schimbri difuze la ficat i pancreas. Colecistit cronic litiazic. Fibrozarea moderat a
pereilor calicelor la rinichi bilateral. Microlitiaz renal.

Diagnosticul difereniat
1. Infarct miocardic acut 2. Afeciuni gastro-intestinale
- durata mai mult de 2 ore; - spasm esofagian;
- nu se amelioreaz la administrarea de - reflux gastro-esofagian;
nitroglicerin sau n repaus; - ulcer peptic;
- prezena troponinelor la 6, 12, 24 ore; - pancreatit;
- ameliorarea durerii nu depinde de poziia - colecistit.
pacientului;
- pacientul este agitat;
- localizarea durerii este difuz;
- indicii: kreatinin fosfokinaza, ASAT,
lactatdehidrogenaza mrii.

3. Afeciuni ortoped-infecioase 4. Afeciuni pulmonare


- discopatie cervical; - embolie pulmonar;
- fractur costal; - infarct pulmonar;
- Herpes Zoster. - pneumonie;
- pleurit.

5. Afeciuni vasculare 6. Afeciuni cardiace


- disecie aortic; - miocardit;
- anevrism aortic; - pericardit;
- boala cerebrovascular. - cardiomiopatie;
- traumatism cardiac.

Diagnosticul clinic:
n baza acuzelor bolnavei la dureri cu caracter continuu retrosternal la efort fizic moderat
sau uneori i n repaus noaptea cu iradiere n mn, gt, mandibul, scapul, cu durata de pn la
10 minute, uneori mai mult de 2 ore, durerea se amelioreaz puin dup ce se administreaz
nitroglicerin 0,5 mg subligval. La fel sunt prezente palpitaii, avnd senzaia c inima iese din
cutia toracic. Dispnee inspiratorie care apare la efort fizic moderat sau n repaus n perioada
nopii i edeme prezente pe gamb.
Precum i n baza isoricului actualei boli cu un debut brusc al bolii, iniiindu-se dup un
efort fizic moderat sau un stres psihoemoional. n 2010 n prezena simptomelor de dispnee,
sete, nicturie de 2-3 ori s-a adresat la medic de familie, care a diagnosticat pacienta cu diabet
zaharat tip II. Dup care i s-a indicat tratament cu metformina 1000mg/de 2 ori pe zi.
n 2012 pacienta s-a tratat n Institutul de Cardiologie cu ameliorare.
Apoi pacienta a suportat un stres emoional cu urmri de semne clinice ca dureri
retrosternale, tahicardie, palpitaii, fric. n iunie 2014 pacienta a efectuat un efort fizic majorat,
n urma cruia seara a suportat dureri retrosternale care iradiau n mn, gt, mandibul, scapul,
cu durata mai mult de 2 ore, durerea s-a ameliorat dup ce a adminisrat pacienta nitroglicerin
0,5 mg subligval. A doua zi pacienta din nou a suportat dureri la fel dupa durat, intensitate,
localizare i iradiere. Dup o vizit la medic i n urma investigaiilor paraclinice pacienta a fost
diagnosticat cu infarct miocardic suportat.

12
n baza examenului obiectiv au fost observate semne clinice:
- tipul constituional hiperstenic.
- edeme la nivelul gambelor.
- poziie forat eznd.
- auscultativ: zgomotele cardiace ritmice. Frecvena contraciilor cardiace este de 92 bti pe
minut . TAstnga = 150/90mmHg, Tadreapta= 150/80 mmHg.
La care se alatur i factorii de risc: vrsta (61 ani), sexul, HTA gr. III, obezitate,
anamneza eredo-colateral nu este agravat, DZ tip 2.
n urma efecturii examenului de laborator s-a evedeniat prezena inflamaiei (VSH = 20
mm/h, creeterea nivelului de colesterol n snge), iar paraclinic prin examenul ECG a fost
demonstrat bloc complet de ram stng anterior al fasc. Hiss, Electrocardiograma a aevideniat
akinezia miocardului VS.
Lund n consideraie clasificrile:
1. Conform clasificrii severitii anginei pectorale conform Societii Canadiene de Boli
Cardiovasculare - clasa III s-a stabilit pe baza limitrii marcate a activitilor zilnice obinuite,
angin la urcatul a dou etaje (echivalent cu 100-200m).
2. Conform clasificrii insuficienei cardiace dupa NYHA gradul III s-a stabilit pe baza
limitrii importante a activitii fizice, fr simptome la repaus, simptome la efort mai mic
dect cele uzuale.
3. Conform clasificrii gradelor de TA gradul III HTA sever TA sistolic mai mare sau egal
cu 180 mmHg; TA diastolic mai mare sau egal cu 110 mmHg.

Astfel putem concluziona dagnosticul clinic de baz: Cradiopatie ischemic. Angin


pectoral de efort CF III. Bloc complet de ram stng anterior al fasc. Hiss. Hipertensiune
arterial gr. III cu risc foarte nalt adiional. IC gr. III (NYHA). Dislipidemie. Diabet
zaharat tip 2.

Evoluia zilnic a pacientului


1. 07.10.14
Starea general a pacientei stabil. Acuz dispnee inspiratorie la efort moderat.
Obiectiv: tegumentele i mucoasele roz-pale. Auscultativ la nivelul plamnilor se
depisteaz murmur vezicular. La cord zgomotele cardiace sunt ritmice. FFC=80 bti/minut.
TA=120/80 mmHg.
2. 08.10.14
Starea general n dinamic este relativ stabil. Persist dispnee inspiratorie la efort fizic
minimal, dureri constante retrosternal la efort fizic minimal i uneori n repaus.
Obiectiv: edeme pe gambe absente. Auscultativ n plmni murmur vezicular. Zgomotele
cardiace sunt ritmice. FCC=84bti/minut. TA=120/80mmHg.
Abdomenul este moale, indolor la palpare n regiunea epigastral.
3. 09.10.14
Starea general n dinamic este relativ stabil.
Acuze: dispnee inspiratorie la efort fizic minimal. Obiectiv: edeme pe gambe absente.
Auscultativ n plmni murmur vezicular. Zgomotele cardiace sunt ritmice.
FCC=84bti/minut. TA=140/90mmHg.
ora 1010- Dup coronarografie

13
Starea general este relativ stabil. Acuze la moment nu prezint. Obiectiv: edeme pe
gambe absente. Auscultativ n plmni murmur vezicular. Zgomotele cardiace sunt ritmice.
FCC=84bti/minut. TA=145/90mmHg.
Pansamentul este curat. Pacienta refuz regim post-intervenional cu consumul de 1,5 litri
lichid timp de 2 ore i regimul 5 cu trecere la regimul 2/abord prin artera radial dreapt.
4. 10.10.14
Starea general n dinamic este relativ stabil.
Acuze: dispnee inspiratorie la efort fizic minimal, cefalee difuz, dureri precordiale.
Obiectiv: edeme pe gambe absente. Auscultativ n plmni murmur vezicular. Zgomotele
cardiace sunt ritmice. FCC=80bti/minut. TA=145/80mmHg.
La palpare abdomenul este moale, sensibil n regiunea epigastral. Ficatul mrit +2-3cm.
5. 13.10.14
Starea general a pacientei este de gravitate medie, cu ameliorare n dinamic. Au
diminuat durerile retrosternale, cefalee difuz, mai persist dispnee inspiratorie la efort fizic
moderat.
Obiectiv: poziia pacientei este activ. Contiina clar, pacienta rspunde adecvat la
ntrebri, se orienteaz n timp i spaiu. Edeme pe gambe absente.
Auscultativ n plmni murmur vezicular. FR=17/minut. Zgomotele cardiace sunt
ritmice. FCC=84bti/minut. TA=120/80mmHg.
La palpare abdomenul este moale, sensibil n regiunea epigastral. Ficatul mrit +2-3cm.
Splina nu se palpeaz. Miciunile sunt libere, indolore.

Tratamentul :
Obiective:
1. mbuntirea prognosticului prin prevenirea infarctului miocardic acut i a decesului de cauz
cardiac (prin reducerea progresiei i stabilizarea plcii de aterom).
2. Prevenia trombozei (antagonizarea disfunciei endoteliale sau a rupturii placii).
3. Ameliorarea simptomelor.

Tratament nefarmacologic administrat n staionar:


1)Regim de salon.
2)Dieta Nr.9, hiposodat
3)Executarea exercitiilor fizice usoare.

Schema de tratament medicamentos administrat n staionar:


1. Antiagregante: Tab. Aspirin 100mg/dimineaa
2. Vasodilatator, antianginos: Tab. Kardiket 40 mg/2 ori pe zi
3. IEC: - Tab. Lizinopril 20 mg/dimineaa
- Tab. Berlipril 10 mg/seara
4. Antidiabetic: Tab. Metformin 1000mg/2 ori pe zi
5. Sol. MgSO4 25% - 5 ml + sol. NaCl 100ml i/v
6. Diuretice: Tab. Verospiron 25 mg/dimineaa
7. Gastroprotectoare: - Tab. Crbune activat 1 tab./3 ori pe zi
- Tab. Mezim forte 1 tab./de 3 ori pe zi

14
Epicriza:
Pacienta Statii Tamara, 61 ani, locul de trai or. Chiinu, s-a internat n secia de
cardiologie nr.3 al Institutului de Cardiologie la data de 06.10.2014 cu diagnosticul de
cardiopatie ischemic, angin pectoral de efort CF III, bloc RSH. HTA gr. III cu risc
adiional foarte nalt, insuficien cardiac gr. III (NYHA). Dislipidemie. DZ tip 2.
Bolnava acuza dureri cu caracter continuu retrosternal la efort fizic moderat sau uneori i
n repaus noaptea cu iradiere n mn, gt, mandibul, scapul, cu durata de pn la 10 minute,
uneori mai mult de 2 ore, durerea se amelioreaz puin dup ce se administreaz nitroglicerin
0,5 mg subligval. La fel sunt prezente palpitaii, avnd senzaia c inima iese din cutia toracic.
Dispnee inspiratorie care apare la efort fizic moderat sau n repaus n perioada nopii i edeme
prezente pe gamb.
n baza isoricului actualei boli cu un debut brusc al bolii, iniiindu-se dup un efort fizic moderat
sau un stres psihoemoional. n 2010 n prezena simptomelor de dispnee, sete, nicturie de 2-3 ori
s-a adresat la medic de familie, care a diagnosticat pacienta cu diabet zaharat tip II. Dup care i
s-a indicat tratament cu metformina 1000mg/de 2 ori pe zi.
n 2012 pacienta s-a tratat n Institutul de Cardiologie cu ameliorare.
Apoi pacienta a suportat un stres emoional cu urmri de semne clinice ca dureri
retrosternale, tahicardie, palpitaii, fric. n iunie 2014 pacienta a efectuat un efort fizic majorat,
n urma cruia seara a suportat dureri retrosternale care iradiau n mn, gt, mandibul, scapul,
cu durata mai mult de 2 ore, durerea s-a ameliorat dup ce a adminisrat pacienta nitroglicerin
0,5 mg subligval. A doua zi pacienta din nou a suportat dureri la fel dupa durat, intensitate,
localizare i iradiere. Dup o vizit la medic i n urma investigaiilor paraclinice pacienta a fost
diagnosticat cu infarct miocardic suportat.
n baza examenului obiectiv au fost observate semne clinice:
- tipul constituional hiperstenic.
- edeme la nivelul gambelor.
- poziie forat eznd.
- auscultativ: zgomotele cardiace ritmice. Frecvena contraciilor cardiace este de 92 bti pe
minut . TAstnga = 150/90mmHg, Tadreapta= 150/80 mmHg.
La care se alatur i factorii de risc: vrsta (61 ani), sexul, HTA gr. III, obezitate,
anamneza eredo-colateral nu este agravat, DZ tip 2.
n urma efecturii examenului de laborator s-a evedeniat prezena inflamaiei (VSH = 20
mm/h), mrirea nivelului de colesterol, iar paraclinic prin examenul ECG a fost demonstrat bloc
complet de ram stng anterior al fasc. Hiss, Electrocardiograma color doppler a evideniat
akinezia miocardului VS.
Lund n consideraie clasificrile:
conform clasificrii severitii anginei pectorale conform Societii Canadiene de Boli
Cardiovasculare - clasa III s-a stabilit pe baza limitrii marcate a activitilor zilnice
obinuite, angin la urcatul a dou etaje (echivalent cu 100-200m).
conform clasificrii insuficienei cardiace dupa NYHA gradul III s-a stabilit pe baza
limitrii importante a activitii fizice, fr simptome la repaus, simptome la efort mai
mic dect cele uzuale.
conform clasificrii gradelor de TA gradul III HTA sever TA sistolic mai mare sau
egal cu 180 mmHg; TA diastolic mai mare sau egal cu 110 mmHg.
n staionar a fost efectuat urmatorul tratament: Tab. Aspirin 100mg/dimineaa; Tab.
Kardiket 40 mg/2 ori pe zi; Tab. Lizinopril 20 mg/dimineaa; Tab. Berlipril 10 mg/seara; Tab.
Metformin 1000mg/2 ori pe zi; Sol. MgSO4 25% - 5 ml + sol. NaCl 100ml i/v; Tab. Verospiron
25 mg/dimineaa; Tab. Crbune activat 1 tab./3 ori pe zi; Tab. Mezim forte 1 tab./de 3 ori pe zi.

15
Dup tratament starea pacientei fr schimbri, s-a obtinut o ameliorare uoara a sindromului
dolor.
Pacienta se externeaz n stare ameliorat cu urmatoarele recomandri:
- evidena la medicul de familie, medicul cardiolog;
-meninerea dietei hiposodat prescrise n staionar, reducerea consumrii grsimilor saturate;
-regim raional de munc i odihn, evitarea stresului;
-efectuarea gimnasticii medicale uoare pentru meninerea greutii normale;
-administrarea tratamentului:
1. Tab. Nebivolol 5mg/dimineaa
2. Tab. Kardiket 20 mg/2 ori pe zi
3. Tab. Izosorbit 5mg (de lung durat)
4. Tab. Furosemid 40 mg/dimineaa
5. Tab. Veropiron 50 mg/dimineaa
6. Tab. Sinvastatin 80 mg (de lung durat)
7. Tab. Sorbifer 1 tab/zi
-controlul analizei generale a sngelui peste 1 lun;
-monitorizarea creatinfosfokinazei totale, ALAT, ASAT la 1 lun , apoi fiecare 3 luni;
- de efectuat hormonii glandei tiroide (T4, TSH, TPO) pe locul de trai, apoi consult al
endocrinologului la CMF.
-consultarea cardiologului peste 4 sptmni, sau adresarea n orice moment la manifestri
atipice a bolii, agravrii bolii.

Prognostic: la nsntoire nefavorabil, de via favorabil, pentru recuperarea capacitii


de munc - nefavorabil.

16