USMF Nicolae Testemianu

Catedra Medicin Social i Management sanitar

TIPURI DE STUDII N CERCETAREA STRII

DE SNTATE A POPULAIEI
( STUDII EPIDEMIOLOGICE )

1
 Elemente de epidemiologie general

tiina care studiaz procesele la nivel populaional

(de la cuvintele greceti epi despre, demos popor,
populaie, logos - tiin)

Presupuneri fundamentale ale epidemiologiei:

- Boala nu apare la ntmplare
- Boala are factori cauzali i de prevenie, care pot fi
identificai prin investigaia sistematic a populaiei
sau subgrupurilor populaionale
 Elemente de epidemiologie general

Epidemiologia este studiul distribuiei i

determinanilor frecvenei bolilor n anumite populaii,
precum i aplicarea rezultatelor studiului n controlul
problemelor de sntate
 Termeni folosii n epidemiologie

Epidemie

Asociaie epidemiologic

Factor de risc

Factor de protecie

Factor indiferent

Risc

Populaia la risc
 Termeni folosii n epidemiologie

Epidemie apariia unei boli sau a unei grupe de boli

ntr-o colectivitate uman, cu o frecven excesiv
fa de cea normal ateptat. Este valabil pentru bolile
transmisibile

Asociaie epidemiologic relaia ce se poate dovedi

c exist ntre factorii de risc sau de protecie, pe de o
parte i boala cu urmrile ei, pe de alt parte

Factor de risc orice condiie care poate fi descris i

dovedit c se asociaz apariiei unei anumite stri
morbide cu o frecven mai mare dect cea ateptat
 Termeni folosii n epidemiologie

Factor de protecie condiia care prin existena ei

menine starea de sntate a unei populaii

Factor indiferent factor care pn n prezent nu se

cunoate c s-ar asocia cu starea de sntate sau de
boal a unei populaii

Risc probabilitatea apariiei evenimentului n

prezena sau absena factorilor de risc

Populaia la risc populaie purttoare a factorilor de

risc
Msurarea frecvenei mbolnvirilor. Indicatori

Rata msur a frecvenei unui eveniment ntr-o

populaie definit

Este compus din: numrtor (numrul evenimentelor),

numitor (populaia expus riscului), o perioad definit de
timp i un coeficient (10n), care transform o fracie sau un
numr zecimal ntr-un numr ntreg

Majoritatea ratelor sunt proporii numrtorul este o

submulime a numitorului

Numrtorul i numitorul trebuie s reflecte o

populaie similar
Msurarea frecvenei mbolnvirilor. Indicatori

Raportul este o expresie a relaiei dintre numrtor

i numitor, fr a lua n considerare populaia din care
deriv numrtorul i numitorul

Numrtorul unui raport nu este neaprat o

submulime a numitorului

Un raport este pur i simplu valoarea obinut prin

mprirea unei cantiti la alta

Proporia un tip special de raport, n care

numrtorul este inclus i n numitor, rezultnd de
fapt un procentaj
Msurarea frecvenei mbolnvirilor. Indicatori

Incidena este numrul de cazuri noi de boal, care

apar ntr-o populaie la risc pe parcursul unei anumite
perioade de timp

Practic este folosit incidena cumulativ proporia

de indivizi ce s-au mbolnvit ntr-o perioad
specificat de timp

Prevalena - proporia de indivizi dintr-o anumit

populaie care sunt bolnavi de o anumit boal la un
anumit moment n timp (nu conteaz faptul c sunt
bolnavi diagnosticai recent sau n trecut)
 Tipuri de studii epidemiologice

STUDII
EPIDEMIOLOGICE

DESCRIPTIVE ANALITICE
Genereaz Testeaz
ipoteze ipoteze

Studii de caz
Serii de cazuri OBSERVAIONALE EXPERIMENTALE
Transversale
Ecologice

STUDII
CAZ
COHORT CLINICE
CONTROL
RANDOMIZATE

10
Piramida validitii studiilor epidemiologice
Tabelul de contingen 2x2 pentru studiile
epidemiologice
Boala Boala
Total
prezent absent
Factor de
risc prezent a b a+b

Factor de
c d c+d
risc absent
Total a+c b+d a+b+c+d
a persoane expuse care au boala studiat
b persoane expuse care nu au boala studiat
c - persoane neexpuse care au boala studiat
d - persoane neexpuse care nu au boala studiat
 Studiile caz-martor

Studii analitice, retrospective

Cele mai frecvente studii epidemiologice analitice

Singura modalitate practic de a identifica factorii de

risc pentru bolile rare
Subiecii de studiu care au problema de sntate sunt
numii cazuri, iar cei fr problema de sntate
martori
Subiecii sunt mprii n funcie de rezultat, apoi se
analizeaz datele din trecut pentru a determina
expunerea
Compar expunerea n rndul persoanelor bolnave cu
expunerea n rndul persoanelor sntoase
 Schema studiului caz-control
POPULAIE BOLNAVI POPULAIE

Msurare efect

Eantionare

CAZURI (BOLNAVI) MARTORI (SNTOI)

Msurare expunere

EXPUI NEEXPUI EXPUI NEEXPUI

ANALIZA

14
Tabelul de contingen 2x2 pentru studiul caz-control
Rezultat
Prezent Absent
DA a b a+b
Expunere
NU c d c+d
a+c b+d a+b+c+
d
Direcia studiului
Arterita obliterant
Prezent Absent
Fumtor 150 130 a+b
Expunere
Nefumtor 90 200 c+d
240 330 570
Direcia studiului
 Msurarea efectului, studii caz-control
a
ansa (cota) expunerii n rndul celor bolnavi: Oddscazuri
c
b
ansa (cota) expunerii n rndul celor sntoi: Odds martori
d
Raportul anselor (cotelor) Odds Ratio (OR):

a / c ad Oddscazuri
RR
b / d bc Odds martori
! ans (Odds) Raportul dintre probabilitatea ca un eveniment s se
ntmple i probabilitatea ca respectivul eveniment sa nu aib loc.
! Raportul anselor (Odds RatioOR) Raportul dintre ansa (cota)
expunerii n rndul celor bolnavi i ansa (cota) expunerii n rndul
celor sntoi
 Semnificaia Odds Ratio, studii caz-control

OR<1 OR=1 OR>1

Cota
Cota
expunerii la
Raportul expunerii la Cotele
cazuri mai
cotelor cazuri mai expunerilor
mare dect la
cazuri/martori mic dect la egale
martori
martori

Expunerea
Expunerea Expunerea
respectiv
reduce riscul crete riscul
Expunerea ca nu este
de boal de boal
factor de risc factor de
(factor de (factor de
risc (factor
protecie) risc)
indiferent)
 Studiile caz-control, avantaje

Uor de efectuat

Datorit perioadei de timp mai reduse, sunt mai ieftine

dect studiile de cohort

Utile pentru studierea bolilor cu o perioad de laten

mare

Optime pentru studiul bolilor rare, pentru care nu se

pot face studii de cohort sau transversale

Permit evaluarea simultan a mai multor factori

poteniali de risc pentru o singur boal
 Studiile caz-control, dezavantaje

Ineficiente n cazul studierii expunerii la factori de risc

rar ntlnii

Nu permite calculul direct al ratei de inciden a bolii

Relaia temporal dintre expunere i boal poate fi

greu de stabilit

Cazurile i martorii pot aparine populaiilor diferite,

fiind dificil asigurarea comparabilitii
Comparativ cu alte tipuri de studii, este cel mai
sensibil la erori sistematice, n special de selecie i
de memorie
 Studiile de cohort
Cohort grup de indivizi desemnat pe baza unor
caracteristici comune, care este urmrit de-a lungul
timpului
Reprezint forma cea mai riguroas a studiilor
epidemiologice ne-experimentale
Sinonime studii de urmrire, de inciden,
longitudinale, etiologice, prospective

De regul sunt prospective, ns pot fi i retrospective

Scop descriptiv descrierea incidenei unor rezultate

Scop analitic analiza asocierilor dintre factorii de risc

i rezultatele respective
 Studiile de cohort

Clasific populaia ca expus sau neexpus la un

anumit factor de risc

Grupul expus se presupune c prezint un risc mai

mare sau mai mic de a dezvolta o problem de
sntate fa de cel neexpus

Sunt similare cu studiile clinice randomizate prin

aceea c se desfoar de la expunere la rezultat

Se deosebesc de studiile clinice randomizate prin

faptul c cercettorul observ i nu atribuie expunerea
 Studiile de cohort

Tip I factorul de risc are o frecven nalt n

populaie

Tip II prevalena factorului de risc este joas sau

expunerea afecteaz anumite categorii profesionale
Studiile de tip II sunt mai expuse factorilor de
confuzie, pentru c expuii i neexpuii provin din
populaii diferite
La nceperea studiului subiecii nu trebuie s aib
boala

naintea nceperii studiului trebuie exclui cei care nu

pot face boala
Schema studiului de cohort de tip I
POPULAIA STUDIAT
Eantionare

PARTICIPANI

Msurare expunere

COHORT EXPUI COHORT NEEXPUI

Urmrire

Msurare efect

BOLNAVI NONBOLNAVI BOLNAVI NONBOLNAVI

ANALIZA

23
Schema studiului de cohort de tip I
POPULAIA STUDIAT
Eantionare

PARTICIPANI

Msurare fumat

COHORT FUMTORI COHORT NEFUMTORI

Urmrire

Msurare efect

CANCER NONCANCER CANCER NONCANCER

ANALIZA

24
Schema studiului de cohort de tip II
POPULAIA EXPUI POPULAIA NEEXPUI

Eantionare

COHORT EXPUI COHORT NEEXPUI

Urmrire

Msurare efect

BOLNAVI NONBOLNAVI BOLNAVI NONBOLNAVI

ANALIZA

25
Tabelul de contingen 2x2 pentru studiul de cohort
Rezultat
Prezent Absent
DA a b a+b
Expunere
NU c d c+d
Direcia studiului

Ciroz hepatic
Prezent Absent

DA a b a+b
Consum de alcool
NU c d c+d
Direcia studiului
 Msurarea efectului, studii de cohort
a
Riscul la expui: Rexp
ab
c
Riscul la neexpui: Rne exp
cd
a / a b ac d Rexp
Riscul relativ: RR
c / c d ca b Rne exp

a c
Riscul atribuibil: RA Rexp Rne exp
ab cd
 Msurarea efectului

Riscul relativ ne arat de cte ori este mai mare riscul

la expui fa de neexpui.

Riscul atribuibil ne arat cu ct este mai mare riscul la

expui fa de neexpui sau ci indivizi vom salva de
la rezultatul nedorit, dac nlturm factorul de risc.
Semnificaia riscului, studii de cohort

RR RA Concluzia

RR>1 RA>0 Factor de risc

RR=1 RA=0 Factor indiferent

Factor de
RR<1 RA<0
protecie
 Studiile de cohort, avantaje
Permit descrierea complet a experienelor indivizilor
ulterioare expunerii, inclusiv istoria natural a bolii.
Poate elucida temporal relaia dintre expunere i
boal.
Ofer posibilitatea de a studia expunerile rare (studiu
de cohort de tip II).
Permit evaluarea mai multor rezultate, care pot fi
legate de o expunere specific.
Permit msurarea direct a incidenei (riscului absolut
al) bolii la expui i neexpui.
Nu implic tratament ce presupune anumite restricii
ca ntr-un studiu clinic randomizat
Prezint n general informaii mai uor de neles
pentru cei care nu sunt epidemiologi.
 Studiile de cohort, dezavantaje
Necesit un numr mare de subieci pentru a putea
studia bolile rare.
Ineficiente n cazul bolilor rare.

Dureaz mult timp (cel puin zece ani)

Studiile retrospective necesit documente medicale de
bun calitate.
Urmrirea poate fi dificil i pierderea din urmrire
poate afecta validitatea rezultatelor studiului.
Necesit n general costuri mari pentru realizare.
Expunerea prezent la includerea iniial n studiu se
poate schimba n timpul desfurrii studiului.
 Studiile clinice (terapeutice) randomizate
Experiment controlat, folosit pentru evaluarea
siguranei i eficacitii tratamentelor aplicate pentru
bolile i problemele de sntate la oameni
Sunt studii analitice experimentale, ntotdeauna
prospective

Sunt eseniale pentru elaborarea i acceptarea

tratamentelor noi
Cnd sunt disponibile mai multe tratamente aprobate,
studiul clinic va determina dac tratamentul nou este
superior celor deja existente
Dac cercettorul stabilete tratamentul aleatoriu,
atunci studiul este cunoscut ca studiu clinic
randomizat
 Studiile clinice (terapeutice) randomizate. Etape

Etapa 1. Experimente de laborator, in vitro i pe

animale. Furnizeaz informaii farmacologice i
toxicologice
Etapa 2, faza I: evaluarea iniial, pe voluntari sntoi
(20-100 persoane), a siguranei tratamentului i
toleranei la acesta
Etapa 2, faza II: evaluarea eficacitii, metodei optimale
de administrare i efectelor secundare frecvente; 100-
200 de subieci.
Etapa 2, faza III: evaluarea eficacitii, siguranei i
compararea cu grupul tratamentului de control. Studii
clinice comparative, 500-1500 de subieci.
Etapa 2, faza IV:, cerceteaz efectele de termen lung ale
tratamentului, stabilesc noi indicaii i noi efecte adverse.
Deseori sunt studii postmarketing, fr caracter tiinific.
Studiu clinic randomizat, tratament n paralel
POPULAIE

PARTICIPANI

Consimmnt informat Randomizare

PACIENI TRATAI PACIENI NETRATAI

Urmrire

Msurare efect

REZULTAT REZULTAT REZULTAT REZULTAT

PREZENT ABSENT PREZENT ABSENT

ANALIZA

34
Studiu clinic randomizat, tratament succesiv de substituire
POPULAIE

PARTICIPANI

Consimmnt informat Randomizare

TRATAMENT A TRATAMENT A

Urmrire

TRATAMENT B TRATAMENT C
Msurare efect

REZULTAT REZULTAT REZULTAT REZULTAT

PREZENT ABSENT PREZENT ABSENT

ANALIZA

35
Studiu clinic randomizat, tratament succesiv ncruciat
POPULAIE

PARTICIPANI

Consimmnt informat Randomizare

TRATAMENT A TRATAMENT B

Urmrire

TRATAMENT B TRATAMENT A
Msurare efect

REZULTAT REZULTAT REZULTAT REZULTAT

PREZENT ABSENT PREZENT ABSENT

ANALIZA

36
 Studiile clinice (terapeutice) randomizate. Etape

Constituirea cohortei de studiu

Efectuarea unor msurtori de baz

Randomizarea

Administrarea tratamentului

Urmrirea pacienilor

Msurarea rezultatelor i analiza datelor

 Studiile clinice (terapeutice) randomizate. Etape

Etapa de constituire a cohortei const n precizarea

caracteristicilor populaiei i stabilirea modului de
eantionare.

Criteriile de includere n studiu caracteristici demografice

(vrst, sex), geografice (disponibilitatea populaiei) i
clinice (prezena bolii)

Criteriile de excludere eliminarea celor care pot compromite

calitatea datelor sau rezultatelor (alcoolici, dereglri mentale,
persoanele care trebuie sau se tie c vor pleca n alt regiune
etc. ), eliminarea din motive etice (gravide, minori).

Pn la nceperea studiului se va semna, obligatoriu,

consimmntul informat
 Studiile clinice (terapeutice) randomizate. Etape

Vizita de screening: realizarea evalurilor pentru

caracterizarea subiecilor inclui n studiu, precum i
evaluarea clinico-paraclinic a pacienilor

Randomizarea: alocarea ntmpltoare a pacienilor,

asigurnd distribuia egal n cele dou grupuri de
intervenie. Grupurile de studiu trebuie s fie identice,
cu excepia tratamentului.

Administrarea medicaiei: se efectuiaz la intervale

prestabilite de timp. Medicaia de studiu/placebo va
avea aceeai form de prezentare
 Studiile clinice (terapeutice) randomizate. Etape

Urmrirea pacienilor trebuie s asigure participarea

tuturor pacienilor la prelucrarea statistic a
rezultatelor. Rata pierderilor nu ar trebui s
depeasc 5%, pentru a nu fi afectat calitatea
rezultatelor finale ale studiului.

Msurarea rezultatelor i analiza datelor vor stabili

eficacitatea tratamentului i precizia estimrii
efectului.
 Tabelul de contingen 2x2 pentru
studiul clinic randomizat

Rezultat
Prezent Absent
DA a b a+b
Tratament
NU c d c+d
Direcia studiului
 Msurarea efectului, studii clinice randomizate
a
Riscul la tratai: Rtrat
ab
c
Riscul la netratai: Rnetrat
cd
a / a b ac d Rtrat
Riscul relativ: RR
c / c d ca b Rnetrat

Reducerea relativ a riscului: RRR = 1 RR. Pentru ca un

medicament s fie eficient, RRR trebuie s fie peste 25%.
Msurarea efectului, studii clinice randomizate

Reducerea absolut a riscului: ARR = Rnetrat Rtrat.

Dac valoarea ARR este zero, tratamentul este
ineficient.

NNT (number needed to treat) numrul de pacieni

necesar a fi tratai pentru a preveni apariia unui
eveniment negativ:

NNT = 1/ARR = 1/ Rnetrat Rtrat.

 Studii clinice randomizate, avantaje

Sunt cele mai valide din studiile clinice

Randomizarea este unica metod eficace cunoscut pentru

a controla erorile de selecie
Selecia randomizat poate echilibra potenialii factori de
confuzie
Permite standardizarea criteriilor de eligibilitate, expunerile
i evalurile rezultatelor
Este eficient statistic deoarece se studiaz un numr egal
de expui i neexpui i nu se pierde puterea statistic a
studiului
Este atractiv teoretic, deoarece multe metode statistice se
bazeaz pe presupunerea c subiecii de studiu sunt
selectai aleatoriu.
 Studii clinice randomizate, dezavantaje

Proiectarea i realizarea pot fi complexe i costisitoare

Probleme de reprezentativitate: voluntarii se pot deosebi

substanial de populaia general i de populaia studiat

Uneori nu sunt practice

Probleme de ordin etic

Uneori sunt realizate la comanda companiilor

farmaceutice, astfel poate fi afectat calitatea
concluziilor.
 Concluzii

Nu exist cel mai bun studiu clinic

Pentru fiecare situaie exist un anumit tip de studiu

Fiecare tip de studiu are avantaje i dezavantaje

n final, conteaz calitatea cercetrii

46