Conf.Dr.

MIRA FLOREA
 DUREREREA TORACICA cardiaca
 DUREREREA TORACICA non-cardiaca
 DUREREA TORACICA a copilului
 DUREREA TORACICA indusa
medicamentos
 PROTOCOALE DE DG
 Cum poate
 EXAMINAREA CLINICĂ să fie utilizată
pentru

 evaluarea pacienților care prezintă

   durere toracică în MF?
Durerea toracică este cauzată de condiții care variază
de la
Cauze benigne și auto-limitante (ex, dureri perete
toracic) la
cauze serioase (ex, tulburări de anxietate, BRGE)
sau
Cauze care pun în pericol viața

Identificareacauzelor care pun viața în pericol și a

cauzelor serioase ale durerii toracice trebuie să fie
realizate
- fără supra-investigare și

- fără tratarea excesivă a pacienților

 Sindroame coronariene acute
 Embolia pulmonara
 Pneumotorace subTensiune
 Disecția aorta toracica
 Pericardita cu tamponadă
cardiaca
 Ruptura esofagiana
au fost elaborate pentru a oferi
METODE de EVALUARE și de GESTIONARE
mai eficiente și mai
cost-eficiente

PROTOCOALELE de EVALUARE sunt focusate pe

 STRATIFICAREA RISCULUI pt
CAUZELE de durere toracică AMENINTATOARE ale
VIEȚII, de exemplu:

 
REGULA DECIZIEI CLINICE privind probabilitatea
SCA/IMA- infarct miocardic acut

SCORUL Wells privind probabilitatea embolismului

pulmonar (EP)
 PROTOCOLELE DE EVALUARE din DEPARTAM URGENȚĂ
 NU stabilesc DG altor cauze ale durerii toracice, care nu
amenință viața, numite
 DURERI TORACICE NONCARDIACE (DTNC)

Dg DTNC este o provocare deoarece este o condiție cu

 multiple cauze, bolnavii pot prezenta
 mai mult de 1 cauză de DTNC sau au
 dureri TORACICE si de cauza CARDIACA și NONCARDIACA în
același timp

Istoricul, examinarea clinica și investigațiile de prima intentie/linie au

 sensibilitate și specificitate limitate și uneori
 DG etiologic este dificil de definit.
 au fost clasificate ca aprtinind patologiei
- cutanate,
- musculo-scheletale,
- pulmonare,
- gastroenterologice,
- psihiatrice.

Morbiditatea în acest grup cu DTNC este

considerabilă.
 Emergency
Primary Care
PrimaryCare PrimaryCare Department
Diagnosis (USA)1(%) Switzerland)
(%)
16
(Belgium)3 (%) (Belgium)3 (%)

Cardiovascular3 16 16 13 54

Musculoskeletal 36 51 21 6

Pulmonary 5 10 20 12

Gastroenteroloqic 19 8 10 3

Psychogenic 8 11 17 9
Total NONCARDIAC 30
68 80 68
   
Other
10 10
 S Site
S
 O Onset
O
 C Character
C
 R Radiation
R
 A Associations
A
 T Time
T course
 E Exacerbating/Relieving
E factors
 S Severity
S
PRIMUL PAS in DIAGNOSTICUL CLINIC este
cunoașterea PREVALENTEI diferitelor cauze ale durerii
toracice in MF.
REZULTATELE a 3 studii (USA, Germania,Elvetia) au relevat
ca in MF:

 
40% dintre pacienții care prezintă dureri toracice au cauze
musculoscheletale,
 12% au angina stabilă,
 3% ischemie cardiacă acută (SCA)
 1% din cazuri se prezinta pt simptome sugerind
- embolie pulmonară sau
- disecție aortică.

Dincauza severității simptomelor, pacienții cu aceste

simptome se prezinta departamentului de urgență.
Trei caracteristici clinice cheie ale durerii toracice pot
ajuta la
predictia riscului de BC- Boala Coronariana:

sediul (durere presternal si substernal),

 factori agravanți (efort) și
 factoride atenuare (cedeaza la repaus sau
nitroglicerină)

Durerea toracică, cu toate cele 3 caracteristici, este

considerată ca fiind
-"ANGINA TIPICA“ si implica un
  - Risc RIDICAT pentru boala coronariană
  în toate grupele de vârstă.
Daca doar,
2 din cele 3 caracteristici sunt prezente?
DG CLINIC ?

Daca doar,
1 din cele 3 caracteristici sunt prezente?
DG CLINIC ?
Daca doar,
2 din cele 3 caracteristici sunt prezente, durerea
toracică este considerată ANGINA ATPICĂ , cu
RISC INTERMEDIAR pentru BC-Boala Coronariana
     - la femeile în vârstă de peste >50 de ani;
      - la toți barbatii.
Daca doar,
1 din cele 3 caracteristici sunt prezente, durerea
toracică este considerată
NON-ANGINALĂ/NON-CARDIACA, dar implica si ea
RISC INTERMEDIAR pentru BC
     - la femeile cu vârsta peste >60 de ani;
      - la bărbații cu vârsta peste > 40 de ani
Mentiuni speciale pt ANGINA ATIPICÃ (probabilã), care are
si alte particularitãţi:
-poate sã aparã postefort, sau
-apariţie ȋn repaus cu intensificare şi remisie progresivã
-poateinclude durere epigastricã, sindrom dispeptic,
dispnee izolatã
-uneori are rãspuns incomplet la nitrat,
-estemai frecventã la femei, pacienţi cu DZ, b renalã cr,
vârstnici cu tulb cognitive( demenţã)
ATENTIE:
-simptomatologia ATIPICÃ ȋntârzie dg evenimentului acut
-durereaATIPICÃ trebuie investigatã pentru excluderea
cauzei cardiace

Toti pacientii cu durere toracica cu

RISC INTERMEDIAR si
RISC RIDICAT de B.Coronariana
necesită evaluare cardiologica PROMPTA pt riscul de SCA.
SIMPTOMELE care NU sunt PREDICTIVE pentru
etiologia CARDIACA includ
localizarea/sediul

caracterul/natura durerii
greața, vărsătura
diaforeza/transpiratii.

Singurul SEMN FIZIC util în DG diferential al durerii

cardiace de cea non-cardiaca este
sensibilitatea peretelui toracic
 spontan sau
 la palpare
Prezenta lui reduce semnificativ probabilitatea ca
durerea toracica sa fie cauzata de BCV
 Vârsta >55 ani la bărbați; >65 ani la femei 1 punct

 B.Coronariana sau B.Cerebrovasc cunoscuta anterior 1 punct

 Durere Toracica ne- reproductibilă prin palpare 1 punct

 Durere Toracica declansata/agravata de efort 1 punct

 Pacientul este îngrijorat că durerea este cardiaca 1 punct

Interpretare:
SCOR 1 p = risc redus de BC
SCOR 2- 3p = risc intermediar de BC
SCOR >3-5 p= risc inalt de BC
 este o electrocardiogramă (ECG).

  Modificari ELECTROCARDIOGRAFICE care sugerează

SCA sau AMI sunt
 Elevari >1mm ale segmentului ST,
 unde Q noi și unde T ascutite
 Aparitia a noi tulb de conducere: BRS acut, BAV

   Deși un rezultat normal al EKG scade semnificativ

probabilitatea unui IMA,
 absenta modificarilor ECG
 nu este suficient de sensibila pentru a exclude
complet diagnosticul IMA
Daca pacientul prezinta
RISC SCĂZUT de BC- B Coronariana (0 sau 1 punct)
MF evaluează pt cauze NONCARDIACE de durerea toracică , dacă pacientul
nu prezinta sufluri cardiace sau aritmie si daca
au fost excluse CLINIC cauze serioase (de ex, embolia pulmonară)

RISC MODERAT de BC (2 sau 3 puncte) → MF solicita/efectueaza ECG

1. Dacă ECG este normal sau prezinta modificari ST-T nespecifice –
MF evaluează pentru cauze NONCARDIACE de D toracica
2. Dacă ECG prezinta
      elevari ale segmentului ST> 1 mm,
      BRS acut-bloc nou de ramură stângă,
      unde Q, sau
      unde T ample, ascutite
MF adm in cabinet NITRATI 3x 0,5 mg și ASPIRINA 300 mg po, și organizează
TRANSPORT în DEPARTAMENTUL DE URGENȚĂ pt evaluare
OXYGENnu se administreaza decât dacă saturațiile de oxigen (SaO2) sunt <94%
(AHA-American Heart Association 2017),
(cu excepția cazului în care există asociat BPOC sau alte motive pt ▼ SaO2)
RISC RIDICAT de BC-B.Coronariana(4 sau 5 puncte) MF solicita/efect ECG,
Dacă modificarile confirma boala coronariană
elevari ale segmentului ST> 1 mm, unde Q, sau unde T ample, ascutite
  BRS acut-bloc nou de ramură stângă

MF adm in cabinet NITRATI, ASPIRINA si TRANSPORT DEPARTAM URGENȚĂ

OXIGEN dacă saturațiile de oxigen (SaO2) sunt mai mici de <94%
OXIGENOTerapia poate reduce fluxul sanguin cardiac și perfuzia miocardica,
reduce debitul cardiac și crește rezistența vasculară coronariană.
Dacă se realizează reperfuzia miocardică, O2 poate avea un EFECT PARADOXAL prin
inducerea leziunilor de reperfuzie si producerea radicalilor liberi de oxigen.
     
Dacă ECG este NORMAL sau prezinta modific ST-T NESPECIFICE, MF are 2 opțiuni:
Opțiunea 1: Dacă este disponibila, solicita testarea TROPONINEI.
Dacă TROPONINA este normala după 6 ore de la apariția durerii toracice,
                   riscul de eveniment cardiac în următoarele 30 de zile este <1%
Opțiunea 2: pacient stabil, cu risc ridicat de BC-
TRIMITERE pt evaluarea PROMPTĂ la CARDIOLOG și TEST DE EFORT, mai ales dacă
pacientul are cel puțin > 2 din următorii factori de risc:
  sex masculin >60 ani
  Durere de tip PRESIUNE;
 IRADIERE la nivelul brațului, umărului, gâtului sau maxilarului
 Nu există semne și simptome care să poată
diagnostica clinic EP

REGULA PREDICȚIEI CLINICE poate
IDENTIFICA pacienții care au
PROBABILITATEA
 scăzută,
 moderată sau
 ridicată de EP, si care necesită evaluare
suplimentară.

VALOAREA PREDICȚIEI CLINICE a SCOR

WELLS a fost testata de >10 ani și a fost
validata în numeroase tări.
Simplified Wells scoring system for PE
 
Clinical Finding Score

3.0
Symptoms of DVT (Deep Vein Thrombosis) (objectively measured leg swelling or pain)
 
No alternate diagnosis more likely than PE 3.0
 
Heart rate >100 beats per minute 1.5

1.5
Immobilization (bed rest, except for access to bathroom, for 3 or more consecutive
days) or surgery in past 4 weeks
 
Previous objectively diagnosed DVT or PE 1.5
 
Hemoptysis 1.0

Malignancy (patients receiving treatment of cancer, those with cancer and 1.0
cessation of treatment in past 6 months, those with cancer receiving palliative care)

Interpretation
 

<2 points = low probability of PE (1%-28%) (LR 0.13)

2-6 points = moderate probability of PE (28%-40%) (LR 1.82)
>6 = high probability of PE (38%-91%) (LR 6.75)
 Testarea dimerului D a devenit o parte importantă a evaluării
pentru tromboza venoasă profundă, dar sunt preferate
 TESTELE CANTITATIVE - de imunosorbție enzimatică (ELISA),
mai sensibile decât
 TESTELE DE AGLUTINARE a sângelui.

O suspiciune clinică scăzută pentru

 EP (de exemplu, un scor Wells <2) plus un
 test D-dimer normal
 exclude în condiții de siguranță EP cu
o valoare predictivă negativă mai mare de 99,5%.
I. Pentru pacienții cu
suspiciune clinică scăzută pt EP (scor Wells <2) și
D-dimer normal, NU se indica evaluare sau tratament suplimentar

II. Pentru pacienții cu

suspiciune clinică MODERATĂ sau RIDICATĂ (Wells scor >2-6)
ECO doppler venos ANORMAL si CT pulm modificat, se recom
tratam pt EP indiferent de D-dimer

III. Pentru pacienții cu

D-dimer anormal ( >0.5 μg/mL) și
ECO DOPPLER venos NORMAL, CT pulm NORMAL se recom
 repetarea eco venos dacă suspiciunea clinică este scăzută sau
moderată și
angiografia pulmonară dacă suspiciunea clinică este ridicată.
 Pneumotoraxul este o afecțiune rară, dar marcat de
semn de ALARMA- RED FLAG
Etiologie:
Pneumotorax SPONTAN
 primar (în grupul de vârstă de 20-40 de ani) sau
 secundar bolii pulmonare cronice, în grupul >60 de ani
Pneumotorax TRAUMATIC- post traumatism toracic și
Pneumotorax IATROGEN- post procedurile medicale.

DG CLINIC:
 Durere toracica acută, pleurala și
 Dispneea sunt asociate de la debut
Obiectiv: tahipnee, tahicardie, hipersonoritate pulm
 Diagnosticul este confirmat prin
Radiografia torace, prin ECO si CT TORACIC
 Disecția aortei toracice este o condiție rară,
de ALARMA- RED FLAG,
 netratata, are o mortalitate de 50% la 48 de ore

 Debutul acut/brusc, sever al durerii

 Descrierea durerii ca ruptura sunt
 caracteristici cardinale ale disecției aortice,
 cu o sensibilitate de 84%.

 Hipertensiunea arteriala, boala

 cu multiple mijloace terapeutice in medicina moderna si
 cu complicatii acute PREVENIBILE,
 ramine cel mai frecvent factor predispozant, fiind prezenta la
78% dintre pacienți!
Pneumonia este o boala frecventă și încă are o mortalitate ridicată la:
varstnici, la pacienti cu boli cronice resp, cancer, diabet, sub tratam
imunosupresiv, copii prematuri, distrofici
DG CLINIC include una sau mai multe dintre:
 Durere toracica tip pleural
Tuse cu sau fără Expectoratie
Frison, transpirații nocturne
Confuzie

La EX FIZIC semnele pot include:

Tahipnee

Febră de> 38 ° C
Semne pulmonare focale: raluri alveolare crepitante si subcrepitante, raluri
bronșice
Prezența
febrei

 semnelor de focar pulmonar

sunt cele mai utile argumente clinice
Dar, la vârstnici,
febra poate să nu fie prezentă și apariția unei
confuzii mintale este semn frecvent de suspiciune a pneumoniei varstnicului
 Absența focarului de condensare pulmonara
auscultatoric
 NU EXCLUDE complet pneumonia la un pacient cu
 dureri toracice și
 tuse acuta

 A fost elaborat un set de

 7 manifestari clinice pentru
 predictia- probabilitatea unei pneumonii in
 absența focarului de condensare
 Interpretation

Probability of
Pneumonia (%)

Finding Points Score LR (+) LR (—)

       
Rhinorrhea -2

Sore throat/durere        
faringiana -1

Niqht sweats 1 -3 1.1 0 5

Myalgia -1 2.5 0.37
1 12
Sputum all day 4.9 0.47
1 0 21

2 1 8.3 0.70 30
Respiratory rate >25
breaths per minute

Temperature>100°F(37,7 C) 2 3 11 0.90 37
La pacienții cu pneumonie fara semne de SEVERITATE:
Hemoleucograma

Creatinina serica
Teste hepatice
Cultura sputei
RX Torace
La pacienții cu pneumonie SEVERA:
testept agenti patogeni atipici (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia,
Coxiella burnetii, Legionella)
- testul antigenului urinar pt Legionella
- Imunofluorescența directă din sputa

Teste virusologice
din probe serice in dinamica in perioada acuta și in convalescenta.
De asemenea, in
cazul pneumoniei severe este recomandată
Testarea antigenului urinar pneumococic
Medicul de familie trebuie să
recunoasca semnele de severitate care impun spitalizarea:
persistenta febrei,
dispneei,
semnelor de focar
Tratamentul cu ANTIBIOTIC în îngrijirea primară este condus dupa
- semnele de severitate a bolii si
- existenta sau nu a co-morbiditatilor
si asociaza:
AINS, Medicatie fluidificanta, expectoranta, Antibiotic

Noile antibiotice isi au locul lor in med moderna, dar

in MF
- betalactaminele- amoxicilina+acid clavulanic si
- macrolidele (claritromicina /eritromicina) constituie inca
ANTIBIOTICE de PRIMA LINIE/INTENTIE
Oral:
augmentin 2x1g/zi sau
Pneumonia adultului claritromicin 500 mg 2
Non-severa, tratata la domiciliu doze/zi;azitromicin 500 mg/zi
Treatment of OUTPATIENTS
With NO comorbidities, NO recent use of antibiotics, NO risk factors for
resistance, NO contraindications or history of allergy to these drugs

Amoxicillin or amoxicillin + clavulanic acid or

Macrolides: Azithromycin or Carithromycin
With risk factors, more severe disease, recent use of antibiotics

β-lactam + Macrolide

If allergic to β-lactams/macrolides

Levofloxacin or Moxifloxacin –Avelox 400 mg

 
Treatment of WARD patients
Third-generation Cephalosporins (Ceftriaxone or Cefotaxime) or
Amoxicillin + Clavulanic acid + Macrolide (Azithromycin or
Clarithromycin) or
Levofloxacin or Moxifloxacin as monotherapy
 53% dintre pacienții cu cancer pulmonar au
 DURERE TORACICA, asociata la
 dispnee (86%),
 tuse (81%),
 disfonie (54%) și
 hemoptizie (26%)

 Investigatiile ulterioare
 Rx torace,
 Bronhoscopie, biopsie bronsica
 CT torace si abdomen
sunt necesare pt confirmare dg
Condițiile musculoscheletale (de exemplu,
costocondrita,

Sindromul Tietze,
sunt cele mai frecvente la copii si tineri

Cei 4 FACTORI PREDICTORI INDEPENDENȚI sunt

 absența tusei,
 durere intepatoare, necompresiva, arie limitata
 ne-indusa de effort
 influentata de postura
 este reproductibilă prin palpare și uneori insotita de o
 contractura musculară localizată.
CARACTERISTICI CLINICE Odds Ratio (95% CI)

Durerea este

•NECOMPRESIVA 2.53 (1.21-5.28)

•LOCALIZATA MEDIAN SAU LATERAL TORACIC 2.28 (1.58-3.28)

BINE LOCALIZATA, ARIE LIMITATA 2.10 (1.37-3.22)

•NE-INDUSA DE EFORT 1.58 (1.00-2.49)

•INFLUENTATA DE POSTURA 1.54 (1.06-2.24)

• Reproductibila prin palpare 5.72 (1.20-5.28)
 Costochondrita, denumită și SINDROMUL COSTOSTERNAL,
este o afecțiune caracterizată prin durere spontana și
sensibilitate la palpare a articulațiilor
 costocondrale sau
 condrosternale fără tumefiere, induratii.
Durerea este
 reprodusă prin palparea cartilajului afectat și
 poate iradia la nivelul peretelui toracic.

TRATAMENT
 Infiltratii locale cu corticosteroizi sunt recom ca si tratament
al costocondritei si
 Sulfasalazină 3x500mg/zi în cazuri recurente.
 Fibromialgia este un sindrom caracterizat prin
 DUREREA musculo-scheletala CRONICĂ și
 SENSIBILITATE musculară CRONICĂ la mai multe
puncte SIMETRICE,
- SUB si SUPRADIAFRAGMATIC, incluzând si
- o parte a COLOANEI VERTEBRALE sau a
- TORACELUI ANTERIOR.
 Fatigabilitatea, insomnia, și durerile articulare ajută la
caracterizarea fibromialgiei, deoarece acestea sunt
prezente la> 70% dintre caz

 markerii serologici sau histologici ai inflamației sunt

negativi

 Coexistența anxietății și depresiei este frecventa si pot

accentua perceptia durerii
Atenția trebuie acordată în primul rând mai multor simptome care pot
să anunțe condiții grave: simptome de alarmă

vărsături repetate, apetit scăzut, scădere în greutate, disfagie,

odinofagie (durere la înghițire), hematemeză, melena și semne
clinic de anemie secundara

Diferențierea DURERII CARDIACE de DUREREA ESOFAGIANĂ este

dificilă, dar
un răspuns atipic la exercițiu,
durerea care continua ca durere de fond,
durere retrosternală fără iradiere laterala,
durere care tulbura somnul și
prezența anumitor simptome esofagiene: disfagie, odinofagie,
epigastralgii și regurgitare
tusea

pledeaza pt etio ESOFAGIANA

 Vărsături repetate
 Apetit diminuat, Pierdere în greutate
 Disfagie (tulb deglutitie)
 Odinofagia (durere la înghițire)
 Hematemeza
 Melena
 Paloarea
 Ameteli, lipotimie

Data from Faybush EM, Fass R. Diagnosis of noncardiac chest pain: In: Fass R, Eslick GD,
editors. Noncardiac chest pain: a growing medical problem. San Diego: Plural
Publishing; 2007.
 Alternativa ieftină și accesibilă în MF este un
 TRATAM empiric,
 utilizând un inhibitor al pompei de protoni (PPI)-
Esomeprazol 40 mg, Pantoprazol 40 mg.

 În cazul unui răspuns nesatisfacator la testul PPI,

 este necesară trimiterea la gastroenterolog pentru
investigarea motilității esofagiene cu manometrie
esofagiană
 Traumatice: echimoze, hematoame
 Tumorale: angiolipoame, leiomioame, sarcoame
 Infectioase
 Principala dificultate constă în
 excluderea HERPESULUI ZOSTER ca si cauză în perioada
prodromală de 4 zile înainte de apariția lez cutanate în cazul
unei distribuții dermatomale a durerii toracice.
Cele mai frecvente simptome în această perioadă sunt durerea
toracica dermatomală (41%),
 prurit (27%) și
 parestezii (12%)

 Terapiile antivirale administrate înainte de apariția erupției pot

reduce durerea în timpul tratamentului și o lună după aceea; nu
au efect asupra durerii la 3 luni și mai târziu
Pacientii cu DURERE TORACICA NON-CARDIACA, prezinta de
2ori mai prevalent tulb PSIHIATRICE comparativ cu
pacienții cu DURERE CARDIACA

Caracteristicile DURERII TORACICE PSIHOGENE

Intensitate usoara/medie,
Localizare in diferite puncte ale toracelui si variabile
Declansata de situatii stresante
Uneori accentuate de inspir
Asociatacu anxietate, palpitatii, dispnee tip”nod in
git”,insomnie,
Neinfluentata de medicatia recomandata
 Bolnavii cu D Toracica psihogena sunt Utilizatori
Excesivi de servicii medicale si info medicale datorita
ne-acceptarii etiologiei psihogene a simptomelor

Paradoxal,
 Tratamentul si tentativele de suport si reasigurare a
pacientilor pot fi contra-productive.
 Necesita consult psihologic/psihiatric dupa
excluderea cauzei organice de durere toracica
Dureri ascuțite submamar, intensificate la inspirație
 localizate, fara iradiere
 durează 30 sec până la 3 minute
sunt autolimitante- se remit la fel de repede cum au început
frecvența episoadelor variază - unii copii pot prezenta simptome
zilnice
unii copii descopera că forțându-se să respire mai profund au
senzația de "popping" /pocnitura care rezolvă rapid și complet
episodul
nu se produc niciodată în timpul somnului, nu trezesc copilul
 etiologia este necunoscută
 pot fi secundare compresiei unui nerv intercostal
 există o corelație cu stresul și anxietatea copilului
Durerea toracică persistentă, asociată cu dureri abdominale și
scăderea apetitului indica cauze serioase:
LEUCEMIA este cea mai comună formă de cancer în copilărie. Afectează
aproximativ 1 din 3 copii cu cancer.
 Simptomele persistente: dureri osoase, toracice, articulare, disconfort
abdominal, infecții recurente, dispnee, echimoze cresc suspiciunea.
Durerea toracică și dispneea sunt produse de masa de celulele
leucemice care tind să se aglomereze în jurul timusului.

OSTEOSARCOMUL este cel mai frecvent tip de cancer osos.

Durere toracica si osoasa difuza, persistenta cu
caracter nocturn, 
trezește copilul din somn si
durerea diurna în repaus
cresc suspiciunea.

NEUROBLASTOMUL, este un alt tip rar de cancer la copii care se

dezvoltă în abdomen, deși tumorile pot apărea si în torace, reg
cervicala determinind durere toracica persistenta cu caracter neuropat
 Simpatomimetice
 Bronhodilatoare: aminofilina-Miofilin, Teofilina-Teotard, ,
 Substitutia cu H tiroidieni poststrumectomie- Levothyroxina-
 Anti-depresivele: fluoxetina, amitriptilina, doxepin det tahicardie,
palpitatii, aritmie
 Antibiotice: Amoxicillin, minociclin, cefalexin
 Antimigrenoase: Sumatriptan- Imigran
 Anticonvulsivante: Topamax (Topiramate)- anticonvulsivant pt
profilaxia migrenelor si a crizelor epileptice, indicat si in fibromialgie si
durerile cronice neuropate
 Opioidele: Codeina, Oxicodona-Oxicontin, Fentanil patch
genereaza durere toracica prin hipotensiune arteriala, hipoperfuzie
miocardica, aritmii.
 Chimioterapicele – Taxanii – Paclitaxel (cytoskeletal disruptors)
genereaza durere toracica prin efect aritmogen si neuropatie toxica
secundara
 Cocaina, Methamfetamina, Ecstasy (
3,4-methylenedioxymethamphetamine MDMA) -au efect
similar amfetaminelor, stimuleaza elib adrenalinei, det
tahicardie, aritmii periculoase, vasoconstrictie, HTA

 COCAINE “THE PERFECT HEART ATTACK DRUG” An

Australian study presented at the American Heart
Association’s Scientific Sessions -suggests that using cocaine
as little as once a month can lead to
 Stiffening/rigidification and narrowing of blood vessels
(atherosclerosis- ATSC) and
 thicker heart muscle walls (hypertrophic cardiomyopathy-
CMH)
 Un bărbat de 58 de ani se prezintă cu
 durere toracică presternala de efort de 2 luni
 nu are istoric de boala coronariana sau cerebrovasculara
 
Durerea
 nu este reprodusă prin palpare perete toracic, și este
 declansata de efort, dar nu cedeaza complet la repaus
 Pacientul este îngrijorat de faptul că durerea
ar putea fi de cauza cardiacă.

Care este riscul ca durerea toracică să aibă o

cauză cardiacă?
Conform REGULEI DECIZIEI CLINICE,
are SCORE = 3,
cu puncte pentru:

1. Vârsta (bărbat> 55 ani cu Angor atipic-

presternal, declansat de efort, remisie
incompleta la repaus)

2. durere NE-reprodusă prin presiunea toracelui

3. îngrijorarea că durerea ar putea fi cardiogenă

El este,
 prin urmare, la un
 RISC MODERAT/INTERMEDIAR pt BC- Boala
coronariana.
Dar, ECG in cabinetul MF
evidentiazaBRS- bloc de ramură stânga
(neexistent pe ECG anterioare)
CE DECIZIE LUATI ?
 INTERNARE pentru a exclude SCA
 BRS ACUT/IMA ?
Mediul rural, muncitoare
episoaderepetate de durere toracicã anterioarã cu caracter
ATIPIC, debutate in urma cu 3 zile in repaus, intensitate medie/
mare,
Localizare: retrosternal, iradiere la baza gitului,
Durata 15-20 min /episod
accentuate la inspir, dar fara sensibilitate la palp perete toracic
 anxietate, impact negativ asupra desfãşurãrii vieţii cotidiene
pacienta a solicitat ambulanţa ȋn urmã cu 2 zile, fiindu-i
administrat doar tratament antialgic (algocalmin), desi s-au
obiectivat valori TA crescute 170/90
AHC: mama HTA forma medie controlata cu monoterapie
APF: lãuzã sãpt a-3-a, normotensivã pe parcursul monitorizãrii
sarcinii cu evol normala la cabinetul MF
APP: nesemnificative CVM: in concediu maternitate
COMPORTAMENT: fumãtoare 25 -30tig/zi de la varsta de 15 ani
MEDICATIE: fãrã medicaţie de fond la domiciliu
  CORECT?

 INCORECT?
 TA=158/96 mmHg
 AV=88/min
 zgomote cardiace ritmice, fãrã sufluri Cardiace sau arteriale
 fãrã semne de stazã pulmonarã
 fãrã edeme periferice
 NORMOPONDERALA- IMC 23
pe baza datelor din anamnezã
(durere toracicã anterioarã, de novo, recurentã, care influenţeazã
semnificativ activitatea cotidianã a pacientei) şi a
examenului obiectiv (TA=158/96 mmHG)

 Sindrom algic toracic acut.

 ANGOR INSTABIL, de novo, ATIPIC. SCA?
 HTA nou diagnosticatã, etio neprecizata, netratata, risc aditional
mediu/inalt

IMA- STEMI (ST-segment elevation myocardial
infarction)
 Miocarditã ac
 Pericardita ac
 Cardiomiopatie Tako-Tsubo
STEMI Miocarditã ac Cardiomiopatie Tako- Pericarditã acutã
Tsubo
1.etiologie ateroscleroticã: -puţin probabilã ȋn - stres emoţional -pacientã fãrã
fumãtoare (ATS precoce) contextul absenţei intens ȋn perioada frecãturã pericardicã
2.etiologie tromboticã: lãuzã anamnestice a postpartum- NU
(status procoagulant crescut pânã simptomelor de -EKG- modificãri mai -puţin probabilã ȋn
la 6 sãpt postpartum), pacientã
infectie respiratorie frecv ȋn teritoriul contextul absenţei
tânãrã-trombofilie? (ȋnsã fãrã alte
recentã lateral sau anterior supradenivelãrii ST
APP de trombozã vascularã)
-ECO-CORD aspect concave, difuze-in
3.etiologie embolicã: caracteristic cu toate derivatiile
FiA? (pacientã fãrã palpitaţii), balonizare apicalã VS +microvoltaj
trombozã intracavitarã
preexistentã? (poate fi datã de
hipokinezie, fibrozã parietalã,
funcţie sistolicã depreciatã),
endocarditã Loffler? (mai
frecventã la pacienţii cu status
social scãzut dar pacienta este
fãrã semne clinice de EI), mixom
atrial?

4.etiologie vasospasticã:
puţin probabilã ȋn contextul
persistentei supradenivelãrii ST ȋn
afara acuzelor anginoase

5.etiologie microvascularã?

6.anomalie coronarianã?
?
  CORONAROGRAFIA:

Pacienta este direcţionatã in urgenta la

Institutul Inimii
• Troponina T- 0.179  Hemoleucograma:
(N= 0- 0,10 WBC- 10.01*10³/µl
microgr/litru) RBC- 4.28*100³/µl
• CK- 113 UI/L HGB- 11.2 g/dl
• CK-MB- 16 UI/l HCT-36.8%
• ASAT-12 U/L PLT- 538*10³/µl
• ALAT- 11 U/L
• Ca ionic- 1.23 mmoli/l
• Na- 140 mmol/L
• K- 4.3 mmol/L
• Creatininã- 0.7 mg/dl
• Uree- 23.6 mg/dl
• Glicemie- 79 mg/dl
 Ghidul European de STEMI recomandã o strategie PCI primarã
(coronarografie de urgenţã şi angioplastie):

1. în primele < 12 ore de la debutul simptomelor

2. la pacienţii cu simptome de peste >12 ore în prezenţa:

*semnelor ECG de ischemie persistentă
*durere continuă sau recurentă şi modificări EKG dinamice
*durere continuă sau recurentă, simptome şi semne de insuficienţă
cardiacă, şoc, sau aritmii maligne

3. la 12-48 de ore după debutul simptomelor la pacienţii asimptomatici,

fără simptome persistente

PACIENTA REFUZÃ CORONAROGRAFIA

SOLICITÃ EXTERNAREA LA CERERE si
paraseste spitalul dupa 4 ore de observatie clinica!
 TROMBOZA CARDIACA: tromb
apical in VS 2.7 cm Insuficienţã mitralã gr 1
HIPOKINEZIE perete inferior VS
FE=45%
 INFARCT MIOCARDIC ACUT cu
SUPRADENIVELARE de SEGMENT ST ȋn
teritoriul inferior, ziua a 3-a de evolutie,
TRATAT CONSERVATIV(refuz coronarografie)

 TROMBOZA APICALA VS
 CARDIOPATIE ISCHEMICÃ cr

 HTAE GRAD I risc CV aditional foarte ȋnalt

 TROMBOCITOZÃ uşoarã etio neprecizata

-extinderea zonei infarctate la
nivelul VD
-bradicardie sinusalã/ bloc AV
-apariţia de aritmii maligne
-insuficienţã cardiacã acutã/ şoc
cardiogen
-trombozã intracavitarã cu
potenţial emboligen
-rupturã de perete liber
-defect de sept ventricular
-rupturã de muschi papilar cu
regurgitare mitralã acutã
-pericarditã precoce
Imediatã:
-dilatare progresivã VS şi
deprecierea suplimentarã
a FEVS
-ICC- insuficienţã cardiacã
cronicã
- recurenţa evenimentelor
acute
- dilatare anevrismalã VS+/-
tromb
- regurgitare mitralã
secundarã ischemicã
semnificativã
- pericarditã tardivã (la 1-2
sãptãmâni postinfarct)
Pe termen lung:
Obiective
- ameliorare simptomatologicã
-ȋmpiedicarea deprecierii FEVS,
-evitarea evoluţiei spre CMD
- profilaxie secundarã: prevenirea recidivelor
- profilaxie terţiarã: prevenirea complicaţiilor:recidiva IMA, tromboza
cardiace, aparitia ICC

Mijloace:
Anticoagulare: Clexane 70 mg 1-0-1 pânã la INR efficient apoi,
Sintrom 4 mg ajustat la INR (pacienta refuza coplata la NOAC !)

Dubla antiagregare plachetara: Plavix 75 mg+ Aspenter 75 mg

Bisoprolol 2.5 mg 1-0-0
Olicard 40 mg 1-0-1
Sortis 80 mg 0-0-1 timp de 1 luna, apoi 40 mg
Prestarium 5 mg 1-0-0
Stopare fumat!
Intreruperea alaptarii !
Anthony Komaroff, Internal Medicine
physician  Harvard Medical School,
scria despre îngrijorarea unor
profesionisti medicali că
ALGORITMII de DG si TRATAM ar
amenința
ARTA MEDICINEI CLINICE, conducând la
inregimentarea medicilor și la
mediocritate în luarea deciziilor.

În apărarea ALGORITMILOR de dg si tratam, el a scris:

<Algoritmii ne pot ajuta să articulăm modul în care luăm decizii, să
ne clarificăm cunoștințele și să recunoaștem ignoranța noastră.
Ei ne pot ajuta să DEMISTIFICAM practica medicala și
să demonstrăm că o mare parte din ceea ce numim
"arta" medicinei este într-adevăr un proces științific>.