PROTOCOLUL DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT AL SINDROAMELOR CORONARIENE ACUTE FARA SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST (NSTE-SCA) Adaptat dup Ghidul de management al infarctului

miocardic al Ministerului Sntii, publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 608bis din 03/09/2009, Pacieni cu durere toracic acut dar fr supradenivelare persistent de segment ST. Ei au subdenivelare de segment ST persistent sau tranzitorie, sau unde T inversate, unde T aplatizate, pseudonormalizare de unda T sau nu au modificri ECG la prezentare. Strategia iniial n cazul acestor pacieni este amelioararea ischemiei i a simptomatologiei, monitorizarea pacientului prin ECG-uri seriate i msurtori repetate ale markerilor de necroz miocardic. La prezentare, diagnosticul de 2 lucru al sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST, bazat pe msurtori ale troponinelor, va conduce mai departe la clasificarea n infarct miocardic fr supradenivelare de segment ST (NSTE-MI) sau angin instabil (Figura 1).

DIAGNOSTIC I APRECIEREA RISCULUI Diagnosticul i stratificarea riscului sunt strns legate n ACS. n timpul procesului de stabilire a diagnosticului de ACS i a excluderii diagnosticelor difereniale, riscul este apreciat n mod repetat i servete drept ghid pentru abordarea terapeutic. Pacienii cu NSTE-ACS sunt la risc nalt pentru infarct miocardic, recuren de infarct miocardic sau deces. Riscul nu trebuie neles n mod binar, ci mai degrab continuu, de la pacienii cu risc foarte nalt la pacienii cu risc sczut. 1.Prezentare clinic i istoric Prezentarea clinic a NSTE-ACS cuprinde o larg varietate de simptome. Clasic, se disting mai multe forme de prezentare clinic: Durere prelungit de repaus (> 20 min) Angina sever nou instalat (de novo) [Clasa III dup Clasificarea Societii Canadiene (CCS)] Angina anterior stabil, recent destabilizat cu cel puin caracteristicile clasei III CCS (angina crescendo) Angina postinfarct miocardic. Durerea prelungit a fost observat la 80% din pacieni, n timp ce angina de novo i cea agravat, doar la 20%. Este important de subliniat faptul c nu se poate face distincie ntre ACS cu sau fr supradenivelare de ST doar pe baza simptomatologiei. Prezentarea clinic tipic n NSTE-ACS este reprezentat de presiunea sau greutatea retrosternal ("angin") care iradiaz n braul stng, gt sau mandibul, care poate fi intermitent (de obicei cu durat de cteva minute) sau persistent. Poate fi nsoit de alte simptome precum diaforez, grea, durere abdominal, dispnee i sincop. n orice caz, prezentrile atipice nu sunt neobinuite. Printre acestea se numr durerea epigastric, 1

indigestia cu debut recent, durerea toracic cu caracter de junghi, durerea toracic cu caractere pleuritice, dispneea progresiv. Prezentrile atipice apar de regul la pacienii tineri (25-40 ani) i vrstnici (> 75 ani), la femei, pacieni diabetici, pacieni cu insuficien renal cronic sau demen. Absena durerii toracice duce la subdiagnostic i subtratament. Provocrile diagnostice i terapeutice apar n cazurile n care electrocardiograma este normal sau aproape normal sau, dimpotriv, cnd electrocardiograma este anormal din cauza condiiilor subiacente precum defecte de conducere intraventricular sau hipertrofia ventricular stng. Exist anumite caracteristici ale simptomatologiei care susin diagnosticul de boal aterosclerotic coronarian i care pot orienta abordarea bolii. Exacerbarea simptomatologiei la efort sau ameliorarea la repaus sau dup administrarea de nitrai pledeaz pentru diagnosticul de ischemie. Simptomatologia de repaus are prognostic negativ n comparaie cu simptomatologia aprut la efort. La pacienii cu simptomatologie intermitent, creterea frecvenei episoadelor anginoase care preced evenimentul cheie poate avea impact asupra prognosticului. Prezena tahicardiei, hipotensiunii sau insuficienei cardiace sunt indicatori de prognostic negativ i determin diagnosticul rapid i tratament de urgen. Este important a identifica circumstanele clinice care pot exacerba sau precipita NSTE-ACS, precum anemia, infecia, inflamaia, febra i disfunciile metabolice sau endocrinologice (n special tiroidiene). O clasificare a anginei instabile a fost realizat de Braunwald, bazat pe severitatea durerii, circumstanele de apariie, factorii precipitani i a fost validat ulterior ca metod de prognostic. Totui, utilitatea clinic este limitat la pacienii cu durere de repaus n ultimele 48 ore care sunt la risc crescut, i n mod particular dac troponinele sunt crescute. Cnd avem de-a face cu un pacient simptomatic, exist cteva indicii clinice care cresc probabilitatea diagnosticului bolii coronariene aterosclerotice i, implicit a NSTE-ACS. Acestea includ: - vrsta naintat, - sexul masculin, - determinrile aterosclerotice n teritorii non-coronariene precum boala arterial periferic sau n teritoriul carotidian. - prezena factorilor de risc precum diabetul zaharat i insuficiena renal, - manifestrile precedente de boal aterosclerotic coronarian, de exemplu un infarct miocardic n antecedente, intervenia percutanat coronarian (PCI), sau chirurgia coronarian prin by-pass (CABG), de asemenea cresc probabilitatea de NSTE-ACS. Totui, toi aceti factori sunt nespecifici, aadar valoarea lor nu trebuie supraestimat. 2..Examenul fizic Examinarea clinic este deseori normal. Semne de insuficien cardiac sau instabilitate hemodinamic trebuie s determine medicul n urgentarea diagnosticului i tratamentului. Un scop important pentru medic este de a exclude cauza non-cardiac a durerii i patologia non-ischemic precum embolia pulmonar, disecia de aort, pericardita, valvulopatiile sau potenialele cauze extracardiace, precum patologia pulmonar acut (pneumotoaxul, pneumonia, pleurezia). n aceast privin, diferena de tensiune ntre extremitile superioare i inferioare, pulsul neregulat, suflurile cardiace, frectura pericardic, durerea la palpare, masele solide intraabdominale sunt evidene clinice care sugereaz alt diagnostic dect NSTE-ACS. Alte semne precum paloarea, transpiraiile profuze sau tremorul pot orienta spre condiii precipitante precum anemia sau tireotoxicoza. 3. Electrocardiograma 3.1.Electrocardiograma de repaus este prima modalitate de diagnostic n evaluarea pacientului suspectat de NSTE-ACS. Ea ar trebui s fie obinut n 10 minute de la prezentarea n camera de gard i interpretat de urgen de un medic specialist. Supradenivelare persistent de segment ST (> 20 min) sugereaz STEMI care beneficiaz de tratament diferit. n absena supradenivelrii segmentului ST, trebuie obinute nregistrri suplimentare cnd pacientul este simptomatic i comparate cu nregistrrile n care pacientul era asimptomatic. Dac sunt disponibile, nregistrrile mai vechi au utilitate, mai ales dac pacientul prezint patologie cardiac coexistent precum 2

hipertrofie ventricular stng sau infarct miocardic n antecedente. nregistrrile ECG trebuie repetate la cel puin 6 ore i la 24 ore, i n caz de recuren a simptomatologiei. Este recomandat efectuarea unei electrocardiograme nainte de externare. Modificrile de segment ST i cele ale undei T sunt indicatori ai bolii aterosclerotice coronariene instabile. Numrul derivaiilor i amplitudinea subdenivelrilor de segment ST sunt indicatori ai severitii i extensiei ischemiei i se coreleaz cu prognosticul. Subdenivelrile segmentului ST => 0,5 mm (0,05 mV) n dou sau mai multe derivaii continue ntr-un context clinic sugestiv, indic NSTE-ACS i se coreleaz cu prognosticul. Subdenivelrile minore (0.5 mm) de segment ST pot fi dificil de msurat n practica clinic. Mai semnificative sunt subdenivelrile de ST > = 1 mm (0.1 mV) i care se asociaz cu rat a mortalitii i infarct miocardic de 11% la un an. Subdenivelarea de ST > = 2 mm crete de ase ori riscul mortalitii. Subdenivelarea segmentului ST asociat cu supradenivelarea tranzitorie de segment ST identific un subgrup cu risc nalt. Pacienii cu subdenivelare de segment ST au un risc mai crescut de a dezvolta evenimente cardiace ulterioare n comparaie cu cei cu inversiuni ale undei T (> 1 mm) n derivaiile cu unde R predominante, care la rndul lor sunt la risc mai mare n comparaie cu cei cu electrocardiograma normal la internare. Totui, undele T negative, simetrice, adnci n derivaiile precordiale se coreleaz adesea cu stenoza semnificativ a arterei descendente anterioare sau trunchiului comun. Trebuie tiut faptul c o electrocardiogram normal nu exclude posibilitatea de NSTE-SCA. n cteva studii, n jur de 5% din pacienii cu ECG normal i care au fost externai din camera de gard s-a dovedit n final a avea fie infarct miocardic acut, fie angin instabil. n mod particular, ischemia n teritoriul arterei circumflexe "scap" frecvent electrocardiogramei cu 12 derivaii, dar poate fi detectat n derivaiile V4R i V3R, ca i n derivaiile V7-V9. Episoadele tranzitorii de bloc de ramur apar ocazional n timpul atacurilor ischemice. 3.2.Monitorizarea continu a segmentului ST Electrocardiograma standard de repaus nu reflect n mod adecvat natura dinamic a trombozei coronariene i a ischemiei miocardice. Aproape 2/3 din totalitatea episoadelor ischemice n faza de instabilitate sunt silenioase clinic i, deci, puin probabil de a fi detectate cu ajutorul electrocardiogramei convenionale. Monitorizarea continu cu 12 derivaii a segmentului ST este o metod valoroas de diagnostic. Cteva studii au artat c 1530% din pacienii cu NSTE-ACS prezint episoade tranzitorii de modificare a segmentului ST, predominant subdenivelri. Aceti pacieni sunt la risc crescut pentru a dezvolta evenimente cardiace ulterioare. Monitorizarea segmentului ST aduce informaii prognostice independent de ECG de repaus, troponine i ali parametri clinici. 3.3.Testul de efort i alte teste de provocare Nu trebuie efectuat testul de efort la pacienii care continu s prezinte durere anginoas tipic. Totui, testul de efort are valoare predictiv i de aceea este util nainte de externare la pacienii cu ECG non-diagnostic dac nu au angin, semne de insuficien cardiac, iar markerii biochimici sunt normali la testri repetate. Testul de efort efectuat precoce are o nalt valoare predictiv negativ. Parametrii care reflect performana cardiac ofer cel puin la fel de multe informaii prognostice precum cei ce reflect ischemia, n timp ce combinaia acestora ofer cele mai bune informaii prognostice. 4. Markerii biochimici. n ultimii ani, mai muli markeri biochimici au fost investigai pentru diagnostic i stratificarea riscului. Acetia reflect diferite aspecte fiziopatologice ale NSTE-ACS, precum injuria minor a celulelor miocardice, inflamaia, activarea plachetar, activarea neuroumoral. Pentru prognosticul pe termen lung, indicii ventriculului stng precum i disfuncia renal i diabetul joac un rol important. 4.1.Markerii injuriei miocardice Troponinele cTnT sau cTnI sunt markerii preferai ca reflectnd injuria miocardic deoarece ele sunt mai specifice i mai sensibile dect enzimele miocardice clasice precum creatinkinaza (CK) sau izoenzima acesteia, MB (CK-MB). n acest sens, mioglobina nu este suficient de specific i sensibil pentru a detecta injuria miocardic i de aceea nu este recomandat pentru diagnosticul de rutin i stratificarea riscului. Creterea troponinelor miocardice se crede a reflecta necroza ireversibil a celulelor miocardice, rezultnd tipic din embolizarea distal a trombilor bogai n plachete, de la locul de ruptur a plcii. Ca atare, troponinele pot fi privite ca un marker de formare activ a trombilor. n cadrul ischemiei 3

miocardice (durere anginoas, modificri de segment ST), creterea troponinelor este etichetat ca infarct miocardic n acord cu Documentul Consensului.

Troponinele sunt cei mai buni markeri biochimici pentru aprecierea prognosticului pe termen scurt (la 30 zile) n ceea ce privete riscul de infarct miocardic i deces. Valoarea prognostic pe termen lung a troponinelor a fost demonstrat, de asemenea (la 1 an i peste 1 an). Creterea riscului asociat cu niveluri crescute ale troponinelor este independent i aditiv celorlali factori de risc precum modificrile ECG n repaus sau la monitorizarea continu, sau markeri ai activitii inflamatorii. n plus, identificarea pacienilor cu niveluri crescute ale troponinelor este de asemenea util pentru selecia terapiei adecvate la pacienii cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST. La pacienii cu infarct miocardic, o cretere iniial a troponinelor n sngele periferic apare n decurs de 3-4 ore. Niveluri crescute pot persista pn la 2 sptmni datorit proteolizei aparatului contractil. La pacienii cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST, creteri minore ale troponinelor pot fi msurate doar la 48-72 ore (Figura 2). Sensibilitatea nalt a testelor la troponin permite detectarea lezrii miocardice nedeterminat prin CK-MB pn la o treime din pacienii cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST. Creterile minore sau moderate ale troponinelor par s comporte cel mai nalt risc precoce la pacienii cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST. Un singur test negativ al troponinei n momentul prezentrii la spital este insuficient pentru a exclude o cretere ulterioar, n condiiile n care la cei mai muli pacieni creterea poate fi detectat n orele care urmeaz. Astfel, sunt necesare probe sangvine i msurtori repetate 6-12 ore de la internare i dup episoadele anginoase severe, cu scopul de a demonstra sau a exclude lezarea miocardic. O a doua determinare poate fi necesar doar n cazul n care ultimul episod anginos a fost prezent la mai mult de 12 ore anterior determinrii iniiale a troponinelor. Este important de subliniat c i alte condiii patologice amenintoare de via, care se prezint clinic cu durere toracic, precum disecia anevrismelor aortice sau embolismul pulmonar pot determina creterea nivelului troponinelor i trebuie ntotdeauna avute n vedere ca diagnostice difereniale. Creteri ale troponinelor cardiace apar de asemenea n cadrul leziunilor miocardice noncoronariene Cauze non-coronariene de crestere a troponinelor

Acest lucru trebuie interpretat ca sensibilitate a acestor markeri pentru lezarea celulelor miocardice, i nu vor fi etichetate ca rezultate fals pozitive. Adevratele rezultate fals pozitive au fost documentate n miopatiile musculaturii scheletice i n insuficiena renal cronic. Creteri ale troponinelor sunt frecvent determinate atunci cnd nivelul creatininei serice este > 2,5 mg/dL (221 umol/L) n absena sindroamelor coronariene acute dovedite, i se asociaz cu prognostic nefavorabil. Creteri inexplicabile ale nivelurilor troponinelor sunt rare. Nu exist diferene semnificative ntre troponina T i troponina I. Diferenele rezultate din diverse studii sunt explicate prin variabilitatea criteriilor de includere, diferenele ntre probe i limitele de laborator diferite. n cazul infarctului miocardic, limita diagnostic a dozrilor de troponine se bazeaz pe percentila 99 a nivelului determinat la subiecii sntoi, aa cum este recomandat de ctre Consensul experilor. Abaterea acceptat (coeficient de variabilitate) fa de percentila 99 trebuie s fie <= 10% pentru fiecare prob. Fiecare laborator trebuie s reevalueze periodic nivelul de referin. Diagnosticul NSTE-ACS nu trebuie s se fac pe baza markerilor cardiaci exclusiv, al cror nivel trebuie interpretat n contextul clinic. 4.2.Markeri ai activitii inflamatorii Printre markerii inflamatorii investigai n ultima decad, proteina C reactiv msurat prin determinri de nalt sensibilitate (hsCRP) a fost cea mai studiat i s-a corelat cu cele mai nalte rate de evenimente adverse. Sursa clar a creterii de hsCRP n cadrul sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST rmne neclar. Avnd n vedere faptul c lezarea miocardului este un stimul major al inflamaiei, se presupune c un proces inflamator acut se suprapune peste un status inflamator cronic, ambele influennd prognosticul pe termen lung n sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST. Exist dovezi puternice c printre pacienii cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST troponin-negative, nivelurile crescute ale hsCRP sunt predictori ai mortalitii pe termen lung (> 6 luni). Totui, hsCRP nu are rol diagnostic pentru sindroamele coronariene acute. 4.3. Markeri ai activrii neuroumorale Activarea neuroumoral a cordului poate fi monitorizat prin msurtori ale nivelului plasmatic al peptidelor natriuretice secretate de ctre cord. Peptidele natriuretice precum tipul brain [peptidul natriuretic tip B (BNP)] sau prohormonul acestuia reprezentat de fragmentul N-terminal (NT-proBNP), au o sensibilitate nalt i reprezint markeri specifici pentru detectarea disfunciei ventriculare stngi. n cadrul NSTE-ACS, exist date retrospective convingtoare care arat faptul c pacienii cu niveluri crescute ale BNP sau NTproBNP prezint rate ale mortalitii de trei pn la cinci ori mai mari comparativ cu pacienii cu niveluri mai sczute. Nivelul se asociaz semnificativ cu riscul de deces, chiar i atunci cnd este 5

ajustat n funcie de vrst, clas Killip, fracia de ejecie a ventriculului stng. Valorile constatate la cteva zile dup debutul simptomatologiei par a avea valoare predictiv superioar comparativ cu msurtorile de la interare. Peptidele natriuretice sunt markeri utili n camera de gard n evaluarea durerii toracice sau a dispneei i s-au dovedit a fi folositori n diagnosticul diferenial al dispneei de cauz cardiac sau non-cardiac. Totui, ei reprezint markeri de prognostic pe termen lung, i au valoare limitat n stratificarea iniial a riscului i, de aceea, pentru alegerea strategiei terapeutice iniiale a NSTE-ACS. 4.4.Markeri ai funciei renale Alterarea funciei renale reprezint un important predictor independent pe termen lung al mortalitii la pacienii cu ACS. Nivelul creatininei serice este un indicator mai puin sigur n comparaie cu clearance-ul creatininei serice (CICr) sau cu rata filtrrii glomerulare (RFG), deoarece este influenat de o multitudine de factori precum vrst, greutate, mas muscular, ras sau medicamente. Variate formule au fost folosite pentru a mbunti acurateea msurtorilor creatininei serice care s reflecte rata filtrrii glomerulare, incluznd formula Cockcroft-Gault90 i ecuaia simplificat din Modificarea dietei n boal renal. Mortalitatea pe termen lung este influenat de gradul disfunciei renale, aceasta crescnd exponenial cu scderea RFG/ClCr. Cistatinul C este considerat un marker al funciei renale superior CICr sau RFG. Cistatinul C este un inhibitor al cistein proteinazei, sintetizat de toate celulele nucleate, ntr-un ritm constant i excretat n snge. Din cauza greutii moleculare mici (13 kDa), este filtrat la nivel glomerular, reabsorbit aproape n ntregime i catabolizat, dar nu secretat, la nivelul celulelor tubulare. Nivelul de cistatin C s-a dovedit a fi un bun marker de prognostic, dei nc nu este larg folosit. 4.5.Biomarkeri noi Un numr considerabil de pacieni totui nu poate fi identificat ca fiind la risc crescut cu ajutorul markerilor actuali. n consecin, n ultimii ani au fost investigai numeroi biomarkeri, cu scopul de a stabili utilitatea lor ca mijloc diagnostic i de stratificare a riscului, alturi de markerii convenionali. Au fost studiai mai muli biomarkeri noi. Printre acetia se numr markeri ai stressului oxidativ (mieloperoxidaza), markeri ai trombozei i inflamaiei (ligandul solubil CD40) sau markeri ai cascadei inflamaiei, de exemplu markeri specifici ai inflamaiei vasculare. Toi s-au dovedit a fi superiori troponinelor n analizele retrospective, dar nu au fost testai n studii prospective i nu sunt disponibili nc pentru uzul de rutin. Abordarea multimarker Deoarece NSTE-ACS reprezint un eveniment complex, mai muli markeri ce reflect lanurile fizio-patologice pot fi avantajoi n stratificarea riscului. Este util a distinge ntre markerii de risc acut de IM i cei de mortalitate pe termen lung. Folosirea combinat a markerilor de necroz miocardic, inflamaie, disfuncie miocardic i renal, i activare neuroumoral contribuie semnificativ la mbuntirea identificrii corecte a pacienilor la risc nalt pentru evenimente cardiovasculare ulterioare. Mai multe studii au demonstrat c abordarea multimarker mbuntete stratificarea riscului. n mod curent, pentru stratificarea riscului acut la internare este recomandat a folosi troponinele (cTnT sau cTnI). n acelai timp sau n zilele urmtoare, ClCr i BNP sau NTproBNP permit estimarea oricrei disfuncii renale sau miocardice, ca i impactul inerent al acestora asupra tratamentului i prognosticului pe termen lung. n mod curent, doar hsCRP este disponibil de rutin pentru evidenierea activitii inflamatorii responsabil pentru mortalitatea pe termen lung. Indicaii ale testrii biomarkerilor Diagnosticul sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST i ncadrarea n grupe de risc trebuie fcute ct de rapid posibil . Testrile pentru markerii biochimici sunt importante pentru stabilirea diagnosticului. 5. Ecocardiografia i metodele imagistice miocardice non-invazive Funcia sistolic a ventricului stng este o variabil important de prognostic la pacienii cu boal cardiac ischemic i poate fi apreciat uor i cu acuratee cu ajutorul ecocardiografiei. Hipokinezia tranzitorie local sau akinezia segmentar a pereilor ventriculului stng poate fi identificat n timpul ischemiei, cu revenirea la normal a kineticii parietale odat cu rezoluia ischemiei. Mai mult, pot fi identificate diagnostice difereniale precum stenoza aortic, disecia de aort, embolismul pulmonar sau cardiomiopatia hipertrofic. De aceea, ecocardiografia trebuie practicat de rutin n unitile de urgen. Ecocardiografia de stress este util la pacienii stabilizai pentru a obine dovezi obiective ale ischemiei i are aceleai indicaii ca i celelalte metode de stress. n mod similar, scintigrafia 6

de stress sau rezonana magnetic nuclear pot fi utilizate dac sunt disponibile. Rezonana magnetic este util pentru a aprecia viabilitatea miocardic. Scintigrafia miocardic de repaus s-a demonstrat a fi util n trierea iniial a pacienilor cu durere toracic fr modificri ECG sau semne de infarct miocardic. 6. Imagistica anatomiei coronarelor Metodele imagistice furnizeaz informaii unice asupra prezenei i severitii bolii coronariene aterosclerotice. Standardul de aur este reprezentat de angiografia coronarian. Pacienii cu boal multivascular ca i aceia cu stenoze "left main" se afl la risc nalt de a dezvolta evenimente cardiace semnificative. Aprecierea angiografic a caracterelor i localizrii leziunilor responsabile ca i a celorlalte leziuni este esenial dac se are n vedere revascularizarea. Leziunile complexe, lungi, calcificate, vasele angulate i tortuoase constituie indicatori de risc. Riscul cel mai nalt este asociat cu apariia defectelor de umplere care indic prezena trombilor intracoronarieni. La momentul actual, tomografia computerizat cardiac nu este recomandat ca metod imagistic coronarian n NSTE-ACS datorit acurateei diagnostice suboptimale. n viitor, evoluia tehnic rapid poate mbunti acurateea diagnostic, ceea ce va conduce la reconsiderarea acestei metode n procesul diagnostic. Mai mult, datorit probabilitii nalte de PCI, se pierde timp, pacientul este expus la iradiere inutil i la substane de contrast n cazul utilizrii CT ca prim opiune diagnostic. Rezonana magnetic nu este considerat ca metod imagistic a arterelor coronare. Ea poate fi utilizat n cursul internrii pentru cuantificarea injuriei miocardice sau pentru excluderea miocarditei. CT sau RMN pot fi folosite pentru diagnosticul diferenial cu embolismul pulmonar sau disecia de aort. Diagnostic diferenial Exist cteva condiii cardiace sau non-cardiace care pot simula NSTEACS

Bolile cardiace cronice subiacente precum cardiomiopatia hipertrofic i valvulopatiile (de exemplu, stenoza aortic, insuficiena aortic) se pot asocia cu simptomatologie tipic sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST, creteri ale markerilor cardiaci i modificri ECG. n condiiile n care anumii pacieni cu bolile sus-menionate prezint i boal aterosclerotic coronarian, procesul diagnostic poate fi ngreunat. Miocardita, pericardita, miopericardita de diverse etiologii se pot asocia cu durere toracic care seamn cu angina din cadrul NSTE-ACS i pot aprea creteri ale nivelurilor markerilor cardiaci, modificri ECG i tulburri de kinetic parietal. Adesea, aceste condiii sunt precedate sau nsoite de un sindrom gripal, febril, cu simptomatologie atribuit tractului respirator superior. Totui, infeciile, n special cele ale tractului respirator superior preced sau nsoesc, de asemenea NSTE-ACS. Frecvent, diagnosticul final de miocardit sau miopericardit este stabilit n cursul perioadei de spitalizare. Condiii non-cardiace, amenintoare de via, pot simula NSTE-ACS i de aceea trebuie diagnosticate. Printre acestea, embolismul pulmonar se asociaz cu dispnee, durere toracic, modificri ECG, precum i cu creteri ale nivelurilor markerilor cardiaci, similar NSTE-ACS. Radiografia toracic, CT sau angiografia RMN a arterelor pulmonare, scintigrafia perfuziei pulmonare sau dozarea nivelurilor plasmatice ale D-dimerilor sunt teste diagnostice recomandate. NSTE-ACS poate fi o complicaie a diseciei aortice, atunci cnd disecia implic arterele 7

coronare. La un pacient cu disecie de aort nediagnosticat, terapia curent pentru NSTE-ACS poate agrava starea pacientului, cu repercursiuni asupra. Accidentul vascular cerebral poate fi nsoit de modificri ECG, tulburri de kinetic parietal i creteri ale nivelurilor markerilor cardiaci. Dimpotriv, n cazuri rare, simptome atipice precum cefaleea i vertijul pot fi singurele acuze n cadrul ischemiei miocardice. Scoruri de risc Cteva scoruri pentru stratificarea riscului au fost concepute i validate n populaii largi. n practica clinic sunt utilizate doar scorurile simple. Scorul de risc GRACE, a fost conceput pe o populaie larg neselecionat din cadrul unui registru internaional ce cuprinde ntreg spectrul ACS. Factorii de risc obinui s-au referit la decesele intraspitaliceti i decesele dup externare la 6 luni, acestea avnd putere predictiv independent. Variabile clinice/ECG/paraclinice uor de apreciat, precum vrsta, frecvena cardiac, tensiunea arterial sistolic, nivelul creatininei serice, clasa Killip de insuficien cardiac la internare, prezena subdenivelrilor segmentului ST, creterea markerilor cardiaci, precum i stopul cardiac au fost luate n calcul. Modelele GRACE au avut o putere discriminativ foarte bun. Complexitatea lor cere, totui, tehnici speciale pentru aprecierea riscului (grafice, tabele, programe computerizate). Software-uri PC sau PDA a nomogramei simplificate sunt disponibile gratuit la http://www.outcomes.org/grace. Conform scorului de risc GRACE, au fost dezvoltate 3 categorii de risc. Pe baza comparaiei directe, scorul de risc GRACE este recomandat pentru clasificare la internare i la externare n practica clinic curent. Mortalitatea intraspitaliceasc i la 6 luni n categoriile de risc sczut, intermediar i nalt, conform scorului de risc GRACE

Pentru calculare, vezi http://www.outcomes.org/grace Recomandri pentru diagnostic i stratificarea riscului Diagnosticul i stratificarea riscului pe termen scurt n NSTE-ACS trebuie s se bazeze pe o combinaie ntre istoricul pacientului, simptomatologie, ECG, markeri biologici i rezultatele scorurilor de risc (I-B). Evaluarea riscului individual reprezint un proces dinamic care trebuie actualizat n funcie de evoluia clinic. - O electrocardiogram cu 12 derivaii trebuie obinut n 10 minute de la primul contact medical i interpretat de un specialist (I-C). Trebuie nregistrate derivaii suplimentare (V3R i V4R, V7-V9). Electrocardiograma trebuie repetat n caz de recuren a simptomatologiei, la 6 i la 24 ore precum i la externare (I-C). - Trebuie efectuate dozri prompte ale troponinelor (cTnT sau cTnI). Rezultatele trebuie s fie disponibile n 60 min (I-C). Testarea trebuie repetat la 6-12 ore dac testarea iniial este negativ (I-A). - Trebuie implementate scorurile de risc stabilite (precum scorul de risc GRACE) n vederea aprecierii riscului iniial i ulterior (I-B). - Ecocardiografia este recomandat pentru excluderea diagnosticelor difereniale (I-C). - La pacienii fr recuren a durerii i teste negative la troponin, testul de efort este recomandat nainte de externare (I-A). Urmtorii predictori ai decesului pe termen lung sau infarctului miocardic trebuie luai n considerare n stratificarea riscului (I-B): 8

Indicatori clinici: vrsta, frecvena cardiac, tensiunea arterial, clasa Killip, diabet, boala cardiac ischemic sau infarct miocardic n antecedente; Markeri ECG: subdenivelare de segment ST; Markeri de laborator: troponine, RFG/ CICr/ cistatin C, BNP/NTproBNP, hsCRP; Dovezi imagistice: FE sczut, leziune de trunchi, boal trivascular; Scor de risc.

TRATAMENT Opiunile terapeutice descrise n aceast seciune se bazeaz pe dovezi obinute din numeroase studii clinice sau meta-analize. Sunt discutate patru categorii ale tratamentului acut: ageni antiischemici, anticoagulante, antiagregante plachetare i revascularizarea coronarian. n general, abordarea terapeutic privete doar terapia medical sau, suplimentar, angiografia i revascularizarea. Multe dintre opiunile terapeutice au fost evaluate de peste dou decenii sau testate n subseturi specifice de pacieni. Recomandrile in cont de aceste circumstane. 1. Agenii antiischemici. Aceste medicamente scad consumul miocardic de oxigen (prin scderea frecvenei cardiace, scderea tensiunii arteriale, sau scznd contractilitatea VS) i/sau induc vasodilataie. 1.1. Beta-blocantele Dovezi ale efectului benefic al beta-blocantelor n angina instabil se bazeaz pe date limitate din trialurile randomizate, mpreun cu consideraiile fiziopatologice i extrapolrile din experiena acumulat din angina stabil i infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST. Beta-blocantele inhib competitiv efectele la nivel miocardic ale catecolaminelor circulante. n NSTE-ACS, beneficiul primar al betablocantelor sunt legate de efectele lor asupra receptorilor beta-1, rezultnd scderea consumului miocardic de oxigen. Dou trialuri randomizate dublu-orb au comparat beta-blocantele cu placebo n angina instabil. O meta-analiz a sugerat c tratamentul cu beta-blocante a determinat reducerea cu 13% a riscului de evoluie n STEMI. Dei n aceste trialuri relativ mici, nu a fost demonstrat nici un efect semnificativ aspura mortalitii n NSTE-ACS, rezultatul poate fi extrapolat din studiile largi randomizate la pacienii cu infarct miocardic nespecificat. Beta-blocantele sunt recomandate n NSTE-ACS n absena contraindicaiilor i sunt de regul bine tolerate. n cele mai multe cazuri, tratamentul oral este suficient. Frecvena cardiac int pentru un efect benefic al tratamentului trebuie s fie ntre 5060/min. Pacienii la care conducerea atrioventricular este afectat semnificativ, cei cu istoric de astm bronic i cei cu disfuncie acut de VS nu trebuie s primeasc beta-blocante. 1.2. Nitraii Utilizarea nitrailor n angina instabil se bazeaz pe consideraiile fiziopatologice i experiena clinic. Beneficiile terapeutice ale nitrailor i claselor similare de medicamente precum sydnoniminele sunt legate de efectele lor periferice i la nivelul circulaiei coronariene. Beneficiul terapeutic major este probabil legat de efectele venodilatatoare care determin scderea presarcinii i a volumului telediastolic al VS, rezultnd scderea consumului miocardic de oxigen. Suplimentar, nitraii produc dilataie la nivelul arterelor coronare normale i aterosclerotice i cresc fluxul sangvin n vasele colaterale. Studiile asupra nitrailor n angina instabil sunt mici i observaionale. Nu exist trialuri randomizate placebo-controlate pentru a confirma beneficiile acestei clase de medicamente n ameliorarea simptomatologiei sau n reducerea evenimentelor cardiace adverse semnificative. Exist puine informaii n legtur cu calea optim de administrare a nitrailor (intravenoas, oral, sublingual sau topic) i n ceea ce privete doza i durata tratamentului. La pacienii cu NSTE-ACS care necesit internare, nitraii vor fi administrai intravenos, dac nu exist contraindicaii. Doza trebuie crescut pn la ameliorarea simptomatologiei (angin i/sau dispnee) dac nu apar efecte secundare (n special cefalee sau hipotensiune). O limitare a terapiei continue cu nitrai este fenomenul de toleran, care este legat att de doz, ct i de durata tratamentului. Odat simptomatologia controlat, nitraii administrai intravenos pot fi nlocuii cu medicamente non-parenterale, pstrnd intervalul liber adecvat. O alternativ este folosirea medicamentelor nitrat-like precum sydnonimine sau activatori ai canalelor de potasiu. Terapia cu donori de oxid nitric (nitai sau sydnonimine) este contraindicat la pacienii ce primesc tratament cu inhibitori de 5-fosfodiesteraz (sildenafil, vardenafil, tadalafil) din cauza riscului de vasodilataie intens i prbuirea tensiunii arteriale n caz de administrare concomitent. 9

1.3. Blocantele canalelor de calciu sunt medicamente vasodilatatoare. Suplimentar, unele prezint efecte semnificative directe asupra conducerii atrio-ventriculare i a frecvenei cardiace. Exist trei subclase de blocani ai canalelor de calciu, care sunt diferite din punct de vedere chimic i au efecte farmacologice diferite: dihidropiridinele (de exemplu nifedipina), benzotiazepinele (de exemplu, diltiazemul) i fenilalchilaminele (de exemplu verapamilul). Agenii din fiecare subclas difer n funcie de gradul de vasodilataie produs, de gradul de scdere al contractilitii miocardice, i de gradul de deprimare al conducerii atrioventriculare. Blocurile A-V pot fi produse de preparate non-dihidropiridinice. Nifedipina i amlodipina au cel mai marcat efect vasodilatator asupra arterelor periferice, n timp ce diltiazemul are cel mai slab efect vasodilatator. Toate subclasele produc vasodilataie coronarian n mod similar. Exist doar puine trialuri randomizate ce testeaz blocantele canalelor de calciu n NSTE-ACS. n general, eficacitatea lor n ameliorarea simptomatologiei apare echivalent cu cea a beta-blocantelor. Studiul HINT, cel mai mare studiu randomizat, a testat nifedipina i metoprololul ntr-un design 2X2. Dei nu au fost notate diferene statistice semnificative, sa observat o tendin spre creterea riscului de infarct miocardic sau angin recurent cu nifedipin (n comparaie cu placebo), n timp ce tratamentul cu metoprolol sau o combinaie a celor dou s-a asociat cu reducerea acestor evenimente. Efectele benefice dup externare sunt oarecum controversate. O meta-analiz a efectelor blocantelor canalelor de calciu asupra decesului sau infarctului miocardic non-fatal n angina instabil a sugerat c aceast clas de medicamente nu previne dezvoltarea infarctului miocardic acut i nu reduce mortalitatea. n mod particular, analiza datelor colectate din studiile observaionale a sugerat c, la pacienii cu boal aterosclerotic coronarian, nifedipina cu aciune scurt poate fi asociat cu efecte nefavorabile asupra mortalitii, dependente de doz. Pe de alt parte, exist dovezi n ceea ce privete rolul protector al dilitazemului n NSTEMI ntr-un singur trial. Blocantele canalelor de calciu, i n mod particular dihidropiridinele, sunt medicamente de prim intenie n angina vasospastic. 1.4. Medicamente noi Recent, au fost investigate medicamente antianginoase noi, cu mecanisme diferite de aciune. Ivabradina inhib selectiv curentul primar la nivelul nodului sinusal, i, de aceea, poate fi folosit la pacienii care au contraindicaie de beta-blocante. Trimetazidina exercit efecte metabolice, fr modificri hemodinamice. Ranolazina exercit efecte antianginoase prin inhibarea curenilor leni de sodiu. A fost ineficient n reducerea evenimentelor majore cardiovasculare n MERLIN-TIMI Nicorandilul are proprieti nitrat-like. Nicorandilul reduce semnificativ rata de apariie a endpointului primar compozit (deces coronarian, infarct miocardic non-fatal sau spitalizare pentru durere cardiac) la pacienii cu angin cronic stabil n studiul IONA, dar nu a fost niciodat testat la pacienii cu NSTE-ACS. Recomandri pentru medicamentele antiischemice Beta-blocantele sunt recomandate n absena contraindicaiilor, n mod particular la pacienii cu hipertensiune arterial sau tahicardie (I-B). Nitraii n administrare intravenoas sau oral sunt eficieni pentru ameliorarea simptomatologiei n managementul acut al episoadelor anginoase (I-C). Blocantele canalelor de calciu determin ameliorarea simptomelor la pacienii aflai deja n tratament cu nitrai i beta-blocante; sunt utili la pacienii ce prezint contraindicaii la beta-blocante i ntr-un subgrup de pacieni cu angin vasospastic (I-B). Nifedipina sau alte dihidropiridine, nu trebuie utilizate dect n combinaie cu betablocante (III-B). 2. Anticoagulantele sunt utilizate n tratamentul NSTE-ACS pentru inhibarea generrii trombinei i/sau activitii acesteia, n felul acesta reducnd evenimentele trombotice. Exist dovezi clare c medicaia anticoagulant este eficient mpreun cu inhibarea plachetar iar combinarea celor dou este mai eficient dect folosirea doar a uneia dintre terapii. Toate medicamentele anticoagulante cresc riscul de sngerare. Factorii de risc pentru sngerare sunt bine definii. Au fost investigate mai multe medicamente anticoagulante care intervin la diferite niveluri ale cascadei coagulrii: Heparina nefracionat (UFH) n perfuzie intravenoas; Heparine cu greutate molecular mic n administrare subcutanat; Fondaparin n administrare subcutanat; Inhibitori direci ai trombinei n perfuzie intravenoas; 10

 Antagoniti ai vitaminei K n administrare oral. 2.1. Heparina nefracionat Farmacologie Heparina nefracionat este un amestec heterogen de molecule polizaharidice, cu greutate molecular ntre 2000 i 30 000 (majoritatea 15-18 000) Da. O treime din moleculele din heparina standard nefracionat conine secvena pentazaharidic care se leag de antitrombin i accelereaz rata de inhibare a factorului Xa de ctre antitrombin. Inhibarea factorului IIa necesit legarea heparinei la trombin i antitrombin, lucru care poate fi realizat dac lanurile coninnd secvena polizaharidic conine cel puin 18 uniti zaharidice pentru a realiza o caten suficient de lung pentru a lega factorul IIa. UHF este slab absorbit prin administrare subcutanat, aa nct este preferat administrarea intravenoas. Fereastra terapeutic este ngust, necesitnd monitorizarea frecvent a timpului parial de tromboplastin activat (aPTT), cu un nivel int optim de 50-75 sec, corespunznd la 1,5-2,5 ori mai mare ca limita superioar a normalului. La valori mari ale aPTT, crete riscul de complicaii hemoragice, fr beneficii antitrombotice. La valori sczute ale aPTT, mai mici de 50 sec, efectul antitrombotic este limitat i nu scade numrul evenimentelor ischemice. Se recomand o doz de heparin nefracionat ajustat n funcie de greutate cu un bolus iniial de 60-70 Ul/kg, maxim 5000 UI, urmat de perfuzie intravenoas continu cu 12-15 Ul/kg/h, cu maximum 1000 UI/h. Cu acest regim se poate obine nivelul int al aPTT. Meninerea anticoagulrii optime cu heparin nefracionat n administrare intravenoas este dificil la pacienii cu NSTE-ACS, mai ales dac condiia clinic a pacientului se mbuntete n primele 24 ore, cnd adesea pacienii ncep s se mobilizeze i chiar sunt externai. Efectul anticoagulant al heparinei nefracionate se pierde la cteva ore de la ntrerupere. n timpul primelor 24 ore de la ntrerupere, exist riscul reactivrii procesului coagulrii i, n consecin un risc tranzitor crescut de recuren, n ciuda administrrii concomitente de acid acetilsalicilic (aspirin). n studii ce compar combinaia heparin nefracionat plus aspirin versus aspirin singur, o tendin spre beneficiu a fost observat n favoarea combinaiei UHF-aspirina, dar cu preul creterii riscului de sngerare. Recurena evenimentelor dup ntreruperea heparinei nefracionate explic de ce acest beneficiu nu poate fi meninut n timp, cu excepia cazului n care pacientul a fost revascularizat nainte de ntreruperea heparinei 2.2. Heparinele cu greutate molecular mic Farmacologie Heparinele cu greutate molecular mic reprezint o clas de compui derivai din heparin cu greutate molecular ntre 2000 i 10 000 Da. HGMM sunt mai avantajoase din punct de vedere farmacologie fa de heparina nefracionat. Ele se leag de antitrombin prin secvena pentazaharidic, aceasta fiind la baza activitii factorului antiXa. Activitatea factorului anti IIa este mai sczut dect cu heparina nefracionat i depinde de greutatea molecular, cu creterea activitii odat cu creterea greutii moleculare. Avantajele HGMM sunt absorbia aproape complet prin administrarea subcutanat, legarea mai sczut de proteinele plasmatice, activarea plachetar mai redus, i, prin aceasta, un efect predictibil doz-efect. Mai mult dect att, exist un risc mai mic de trombocitopenie indus de heparina (HIT) cu HGMM comparativ cu UFH, datorit interaciunii mai mici cu factorul plachetar 4 (PF4) HGMM sunt eliminate parial pe cale renal. Sunt contraindicate n insuficiena renal cu ClCr < 30 mL/min (n anumite ri precum USA, este recomandat adaptarea dozei n caz de insuficien renal; Dozele de HGMM folosite n NSTE-ACS sunt ajustate n funcie de greutatea corporal i sunt identice cu cele utilizate n tromboembolismul venos, care sunt mai mari dect cele utilizate n profilaxia trombozei venoase profunde (TVP). n NSTE-ACS, HGMM sunt administrate de obicei subcutanat la 12 ore pentru evitarea unui nivel inadecvat de factor antiXa. S-a pledat de asemenea pentru administrarea unui bolus iniial intravenos la pacienii aflai la risc nalt. Din studiile tromboembolismului venos, nivelul terapeutic al activitii factorului antiXa a fost considerat a fi 0,6-1,0 UI/mL, fr o corelaie evident ntre activitatea factorului antiXa i ameliorarea clinic. Totui, riscul de sngerare crete peste 1,0 UI/mL. n TIMI-11A, unde doza de enoxaparin a fost de 1,5 mg/kg de dou ori pe zi, pacienii cu sngerri majore aveau nivelul de activitate al factorului antiXa ntre 1,8-2 UI/mL. Sngerarea excesiv determin reducerea dozei. Folosind dozele curente, monitorizarea activitii antiXa nu este necesar, cu excepia pacienilor cu insuficien renal i obezitate. Tratamentul poate fi prelungit fr ca pacientul s fie imobilizat, ceea ce permite ca tratamentul s poat fi continuat pn la decizia efecturii coronarografiei. Deoarece nu este asigurat o protecie superioar mpotriva recurenelor 11

evenimentelor ischemice i crete riscul evenimentelor hemoragice la prelungirea tratamentului, ntreruperea tratamentului cu HGMM este recomandat la externare. Riscul de sngerare se coreleaz cu doza i crete cu vrsta, sexul feminin, greutate corporal mic, disfuncie renal i proceduri invazive. Efecte terapeutice Eficacitatea HGMM la pacienii cu NSTE-ACS tratai cu aspirin vs. placebo a fost evaluat n studiul FRISC, folosind dalteparin 120 U/kg de dou ori pe zi i ntr-un alt studiu de dimensiuni mai mici. Rezultatele au artat reducerea substanial a riscului de deces i infarct miocardic, cu o cretere modest a riscului de sngerare. Mai multe studii au evaluat eficacitatea i sigurana diferitelor heparine cu greutate molecular mic comparativ cu heparina nefracionat. Dalteparina i nadroparina s-au artat la fel de eficiente ca i UFH la pacienii aflai n tratament cu aspirin. Dalteparina a fost mai eficient la pacienii cu troponin pozitiv dect la cei cu troponin negativ. Enoxaparina a fost comparat cu UFH n mai multe studii clinice. Enoxaparina a fost folosit n combinaie cu aspirina i thienopiridinele n multe studii clinice i observaionale recente, aparent fr a pune probleme de siguran, n mod particular n ceea ce privete sngerarea. Totui, deoarece creterea riscului de sngerare prin combinarea diferiilor ageni antitrombotici nu a reprezentat obiectivul principal al acestor studii, este dificil a trage concluzii asupra siguranei acestora. Totui, este cunoscut din datele provenite din registre c asocierea agenilor antitrombotici este un predictor al riscului crescut de sngerare. Enoxaparina i alte HGMM au fost testate n asociere cu inhibitori GP IIb/IIIa n mai multe studii clinice i observaionale, n majoritatea acestora, fr adaptarea dozei. Datele derivate din registre au artat c folosirea enoxaparinei la o cohort neselecionat de pacieni cu NSTE-ACS conduce la reducerea semnificativ a riscului de deces i infarct miocardic n comparaie cu UFH. 2.3. Inhibitorii de factor Xa Farmacologie Singurul inhibitor selectiv al factorului Xa disponibil pentru uzul clinic este fondaparina. Este un pentazaharid de sintez, dup modelul secvenei antitrombin-binding al UFH. Exercit o inhibiie selectiv antitrombin-mediat a factorului Xa, o inhibiie a sintezei de trombin dependent de doz, fr inhibiia per se a moleculei de trombin. Are o biodisponibilitate de 100% n administrare subcutanat, avnd un timp de njumtire de 17 ore, de aceea putnd fi administrat o dat pe zi. Este eliminat preponderent pe cale renal. Este contraindicat dac CICr este < 30 mL/min. Nu poate fi inactivat de ctre proteinele neutralizante produse prin activarea plachetar. Deoarece nu induce formarea complexelor heparin-PF4, probabilitatea de trombocitopenie indus de heparin este mic cu fondaparin. Nu a fost raportat nici un caz de trombocitopenie indus de heparin, chiar dup utilizare extensiv n profilaxia i tratamentul tromboembolismului venos. De aceea, determinarea numrului de trombocite nu este necesar. n ACS, se recomand o doz fix de 2,5 mg. Nu se impune ajustarea dozei sau monitorizarea nivelului activitii factorului antiXa. Fondaparina nu influeneaz semnificativ timpii de coagulare, precum aPTT, ACT, timpul de trombin sau protrombin. Studiile clinice au evideniat avantaje ale inhibitorilor de factor Xa n comparaie cu UFH i HGMM n profilaxia trombozei venoase profunde n procedurile ortopedice i de chirurgie general, la pacienii cu patologie acut i n tratamentul tromboembolismului venos. n dou studii mici de faz doi, fondaparina s-a dovedit promitoare ca un substitut pentru enoxaparin sau UFH la pacienii cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST i PCI. Formarea trombilor n timpul cateterismului la PCI a fost raportat n ambele grupuri, cu o rat semnificativ mai mare pentru fondaparin (vezi seciunea 2.4. Inhibitorii direci ai trombinei Farmacologie IDT se leag direct la trombin (factorul IIa) i inhib conversia mediat de trombin a fibrinogenului n fibrin. Ei inactiveaz fraciunea legat de fibrin, ca i trombina n faz fluid. Deoarece nu se leag de proteinele plasmatice, efectul anticoagulant este mai previzibil. Spre deosebire de heparin, IDT nu interacioneaz cu PF4. Modelul experimental este reprezentat de hirudin extras din Hirudo medicinalis. n mod curent, sunt disponibile mai multe IDT (hirudin, argartoban, bivalirudin). Hirudina i derivaii ei sunt eliminai pe cale renal. Hirudina i bivalirudina prelungesc aPTT i ACT. Testele de coagulare se coreleaz bine cu concentraiile plasmatice. De aceea, aceste dou teste pot fi folosite pentru a monitoriza activitatea anticoagulant a acestora. Efecte terapeutice Inhibarea direct a trombinei cu hirudin administrat pe cale intravenoas a fost comparat cu heparina nefracionat sub control 12

aPTT n mai multe studii clinice. ntr-o meta-analiz ce cuprinde toate aceste studii, s-a nregistrat o rat a evenimentelor semnificativ mai mic cu hirudin vs heparin . Totui, aceste diferene nu au fost constante n timpul urmririi pe termen lung. n plus, utilizarea hirudinei ca terapie primar n NSTE-ACS a fost asociat cu o rat nalt de sngerare , de aceea utilizarea ei n acest scop nu a fost aprobat. S-a constatat o reducere semnificativ a ratei de evenimente adverse cardiace majore (deces, infarct miocardic sau repetarea revascularizrii) prin folosirea bivalirudinei n comparaie cu UFH n cadrul PCI, precum i a sngerrii n favoarea bivalirudinei vs UFH. Bivalirudina este recomandat n prezent ca o alternativ de tratament anticoagulant pentru PCI electiv de urgen. Hirudina, bivalirudina i argatrobanul au fost utilizate n tratamentul trombocitopeniei induse de heparin complicate cu evenimente trombotice. 2.5. Antagonitii vitaminei K Antagonitii vitaminei K au efect anticoagulant prin interferarea cu metabolismul hepatic al vitaminei K din care rezult proteine parial carboxilate i decarboxilate cu activitate coagulant diminuat. Efectele terapeutice apar dup 3-5 zile de tratament, i, de aceea, tratamentul nu este eficace n faza acut a NSTE-ACS. n scopul meninerii unei anticoagulri eficiente i a evitrii riscului de sngerare, se monitorizeaz timpul de protrombin pentru un INR (international normalized ratio) de 2-3. Pentru meninerea unui nivel eficient al anticoagulrii este necesar monitorizarea continu deoarece apar interaciuni de tip food-drug i drug-drug. Tratamentul cu antagoniti ai vitaminei K, i, n mod special, asocierea acestora cu aspirin s-a dovedit mai eficient dect aspirina singur n prevenia pe termen lung a decesului, reinfarctizare i accident vascular cerebral, dar cu un pre crescut al riscului de sngerare. Eficacitatea crescut i sigurana combinaiei antagoniti ai vitaminei K plus aspirin sunt obinute doar n cazul unei compliane adecvate. n era actual a combinaiei aspirin-clopidogrel pentru NSTE-ACS, antagonitii de vitamina K sunt utilizai special n cazul n care exist i alte indicaii de anticoagulare oral, precum fibrilaia atrial sau dup implantarea de proteze valvulare mecanice. Terapia antitrombotic optimal post-PCI, de exemplu la pacienii cu fibrilaie atrial, rmne a fi definit. Administrarea de aspirin i clopidogrel la pacienii ce primesc deja antagoniti ai viaminei K crete riscul de sngerare, n timp ce temporizarea administrrii terapiei antiplachetare crete riscul evenimentelor trombotice, i, n mod particular n cazul implantrii unui stent. ntreruperea administrrii antagonitilor de vitamina K crete riscul evenimentelor tromboembolice. Nu exist date derivate din studii clince care s stabileasc tratamentul optim al acestor pacieni iar fezabilitatea acestor studii este discutabil. De aceea, deciziile terapeutice se iau pe baza datelor individuale i trebuie s ia n calcul factori cheie, inclusiv riscurile de sngerare i tromboembolice. Pe baza experienei din practic, se pare c asocierea anti-agregantelor plachetare i antagonitilor de vitamina K determin doar o cretere modest a riscului de sngerare la pacienii vrstnici, determinnd un control riguros al INR (vezi seciunea 6.3.4 Rezistena la agenii antiplachetari/interaciuni medicamentoase pentru asocierea unui antagonist de vitamina K i terapia dual antiplachetar). La pacienii cu NSTE-ACS n tratament cu antagoniti de vitamina K, iniierea anticoagulantelor recomandate n timpul fazei acute (UFH, HGMM, fondaparin, bivaliradin) trebuie temporizat ct timp nu se cunoate valoarea INR i nu trebuie nceput att timp ct INR nu este < 2. Administrarea de vitamina K pentru anularea efectului anticoagulant nu este recomandat dect dac este necesar pentru complicaiile hemoragice. 2.6. Anticoagularea n timpul PCI pentru sindroamele coronariene acute fr supradenivelare de segment ST Inhibarea plachetar cu aspirin i anticoagularea sistemic cu heparin nefraciont este metoda standard. Recomandrile actuale, bazate pe dovezi empirice, sunt de administrare a heparinei nefracionate n bolus intravenos de 100 Ul/kg sau 50-60 Ul/kg dac se administreaz inhibitori de GP IIb/IIIa. Eficacitatea heparinei se monitorizeaz prin ACT. Totui, relaia dintre ACT i rata evenimentelor clinice, precum i utilitatea real a monitorizrii prin ACT rmn controversate. Inhibarea direct a trombinei cu bivaliradin i perfuzia temporar cu inhibitor de GP IIb/IIIa s-a dovedit cel puin la fel de eficient i asociat cu un risc mai mic de sngerare dect heparin nefracionat/heparin cu greutate molecular mic plus inhibitori de GP IIb/IIIa. n plus, bivaliradina n timpul PCI a fost testat n comparaie cu heparin nefracionat/heparin cu greutate molecular mic sau bivalirudina plus inhibitor de GP IIb/IIIa n studiul ACUITY. Aa cum a fost menionat anterior, s-a constatat o reducere semnificativ a riscului de sngerare pentru 13

bivalirudina n monoterapie n comparaie cu heparin nefracionat/heparin cu greutate molecular mic sau bivalirudina asociat cu inhibitor de GP IIb/IIIa, dar cu o rat semnificativ mai mare de evenimente ischemice la pacienii fr tratament anterior cu clopidogrel. Deoarece majoritatea datelor i dovezilor prePCI au fost colectate n contextul utilizrii heparinei nefracionate i bivalirudinei, inclusiv n NSTE-ACS, ambele medicamente sunt recomandate ca prim alegere dac pacientul este supus coronarografiei de urgen fiind la risc de deces sau din cauza ischemiei refractare i sau anginei . Heparinele cu greutate molecular mic au fost utilizate prePCI, dar majoritatea datelor sunt obinute cu enoxaparin. Nu s-a constat nicio diferen de prognostic n timpul sau dup PCI, indiferent de medicamentul utilizat (heparina nefracionat sau enoxaparina). Totui, s-a constatat o tendin la sngerare excesiv (sngerare major TIMI neasociat cu CABG) cu enoxaparina cnd aceasta a fost comparat cu heparina nefracionat, posibil agravat dup randomizare prin asociere cu terapia antitrombotic. Tromboza prin cateterism a fost mai des observat la fondaparin Formarea trombilor la cateterism a fost eliminat prin administrarea heparinei nefracionate nefracionat (50-100 Ul/kg bolus)nainte sau n timpul interveniei coronariene precutanate. Recomandri pentru anticoagulare Anticoagularea este recomandat tuturor pacienilor n asociere cu terapia antiagregant (I-A). Alegerea terapiei anticoagulante trebuie fcut innd cont att de evenimentele ischemice, ct i de riscul hemoragic (I-B) Sunt disponibile mai multe substane anticoagulante, i anume: heparina nefracionat, heparinele cu greutate molecular mic, fondaparina i bivalirudina. Alegerea depinde de strategia iniial n abordarea invaziv de urgen, heparina nefracionat (I-C), enoxaparina (Ila-B) sau bivalirudina (I-B) trebuie iniiat imediat. ntr-o situaie mai puin urgent, unde se discut ntre abordarea intervenional precoce i tratamentul conservator, se vor avea n vedere urmtoarele - Fondaparina este recomandat pe baza profilului favorabil de eficien-siguran (I-A) - Enoxaparina cu un profil mai puin favorabil eficien/siguran comparativ cu fondaparina, ar trebui utilizat doar dac riscul de sngerare este sczut (IIa-B). - Deoarece profilul eficien/siguran al heparinelor cu greutate molecular mic (altele dect enoxaparina) sau al heparinei nefracionate raportat la fondaparin este necunoscut, acestea nu pot fi recomandate naintea fondaparinei (IIa-B). - n cadrul interveniei coronariene precutanate, anticoagularea trebuie meninut att timp ct pacientul primete terapie anticoagulant cu heparin nefracionat (I-C), enoxaparin IIa-B) sau bivalirudin (I-B), n timp ce doze standard suplimentare de heparin nefracionat (50-100 Ul/kg bolus) sunt recomandate dac anticoagularea se face cu fondaparin (IIa-C). - Anticoagularea poate fi ntrerupt n 24 ore dup procedura invaziv (IIa-C). Dac abordarea este conservativ, fondaparina, enoxaparina sau alte heparine cu greutate molecular mic pot fi meninute pn la externare (I-B). 3. Agenii antiplachetari Activarea plachetar joac un rol important n cadrul sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST. Dup prezentare, odat ce diagnosticul a fost confirmat, se impune tratamentul imediat cu medicamente antiplachetare. Activarea plachetar trebuie considerat nu doar n contextul acut al rupturii plcii, dar i ca un participant ulterior la evenimentele aterotrombotice la pacienii cu fenomene inflamatorii la nivelul peretelui arterial i la nivelul circulaiei sistemice. Din acest motiv, terapia antiplachetar este necesar att pentru evenimentul acut, ct i ulterior. Trei mecanisme complementare contribuie la efectul antiplachetar: inhibiia ciclooxigenazei(COX)-l prin aspirin, inhibiia adenozin difosfatului responsabil de agregarea plachetar cu ajutorul thienopiridinelor (ticlopidina i clopidogrelul) i inhibiia GP IIb/IIIa (tirofibanul, eptifibatida, abciximabul). 3.1. Acidul acetilsalicilic (aspirina) inhib ireversibil COX-1 din trombocite, i n felul acesta limiteaz formarea tromboxanului A2 i astfel este inhibat agregarea plachetar. Trei studii clinice au demonstrat cu trie c aspirina scade mortalitatea i riscul de infarct miocardic la 14

pacienii cu angin instabil. ntr-o meta-analiz a Antithrombotic Trialist Collaboration, s-a demonstrat o reducere cu 46% a riscului de evenimente vasculare. Aceast meta-analiz a artat c 75-150 mg aspirin a fost la fel de eficient precum dozele mai mari. Nu a fost demonstrat nicio legtur puternic ntre doz i eficien. Sunt recomandate doze iniiale de 160-325 mg de aspirin mestecat, non-absorbabil, pn ce apare inhibiia COX-1. Aspirina intravenoas este o alt modalitate de administrare a aspirinei, dar care nu a fost validat prin studii clinice. Cea mai des ntlnit reacie advers la aspirin este intolerana gastrointestinal, raportat la 540% din pacienii tratai cu aspirin. Sngerarea gastrointestinal apare la utilizarea dozelor mai mari. n studiul CAPRIE, rata de sngerare gastrointestinal ce a determinat ntreruperea terapiei cu aspirin a fost de 0,93%. Hipersensibilitatea (alergia) la aspirin este rar, dar prevalena ei depinde de manifestrile clinice. Desensibilizarea poate fi o opiune la pacienii selecionai. Cel mai frecvent apar manifestri ale tractului respirator exacerbate de aspirin. Rashul indus de aspirin sau manifestrile dermatologice apar la 0,2-0,7% din populaia general. Reacii mai grave precum ocul anafilactic apar extrem de rar. n studiul CURE, aspirina a fost administrat n asociere cu clopidogrelul n doze de la 75 mg la 325 mg. Incidena sngerrilor majore a crescut proporional cu doza de aspirin, att la pacienii tratai cu aspirin n monoterapie, ct i la cei ce au primit asociere de aspirin cu clopidogrel. Riscul de sngerare a fost minim cu doze de aspirin de maxim 100 mg, i nu s-a demonstrat o eficien superioar cu doze mai mari de aspirin. 6.3.2. Thienopiridinele Att ticlopidina, ct i clopidogrelul sunt antagoniti ai receptorilor ADP, care blocheaz activarea plachetelor mediat de ADP prin inhibarea specific a receptorului P2Y12. La pacienii cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST, ticlopidina a fost cercetat ntr-un singur studiu, unde s-a constatat o reducere semnificativ cu 46% a mortalitii i riscului de infarct miocardic la 6 luni. Totui, ticlopidina nu este utilizat datorit riscului potenial de efecte adverse, n mod particular gastrointestinale, riscului de neutropenie i trombocitopenie, precum i de instalare lent a efectului antiplachetar. Ca o consecin, ticlopidina a fost nlocuit cu clopidogrelul.. Doza i perioada de administrare a clopidogrelului ntr-o serie de studii s-au folosit doze mai mari de ncrcare cu clopidogrel (de obicei 600 mg) i s-a dovedit c aceste doze determin o inhibiie mai rapid a agregrii plachetare n comparaie cu doza de ncrcare de 300 mg. Cu toate acestea, niciun studiu la scar larg nu a testat doze mari de clopidogrel n sindroamele coronariene acute fr supradenivelare de segment ST. Oricum, experiena acumulat n alte condiii clinice a artat c inhibarea mai rapid a antiagregrii plachetare cu doze mari de ncrcare (> 600 mg) este mai eficient n reducerea endpointurilor clinice. Dovezile definitive ale raportului risc beneficiu rmn a fi stabilite de studiile clinice pe scar larg. Pretratamentul cu clopidogrel la pacienii neselecionai nainte de angiografie determin rezultate mai bune ale PCI. Amnarea administrrii clopidogrelului pn la cunoaterea anatomiei coronariene la pacienii supui coronarografiei precoce, nu se bazeaz pe dovezi. Avantajul acestei abordri este de a evita riscul de sngerare la pacienii ce vor fi supui ulterior revascularizrii chirugicale. Totui aceast situaie este rar ntlnit, i, de obicei intervenia chirurgical se efectueaz dup cteva zile. De aceea, amnarea tratamentului cu clopidogrel pn dup angiografie nu este recomandat, din cauza ratei crescute de evenimente care se produc n faza precoce la pacienii cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST. La pacienii la care nu poate fi administrat clopidogrelul nainte de PCI, se recomand administrarea de inhibitori ai GP IIb/IIIa. Exist date limitate asupra asocierii aspirinei, clopidogrelului i inhibitorilor GP IIb/IIIa n cadrul sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST.. Recomandri pentru terapia antiplachetar oral Aspirina este recomandat tuturor pacienilor cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST, fr contraindicaii, ntr-o doz iniial de ncrcare de 160-325 mg (non-enteric) (IA), cu o doz de ntreinere de 75-100 mg pe termen lung (I-A). Clopidogrelul n doz de ncrcare de 300 mg, administrat imediat, urmat de o doz de ntreinere de 75 mg pe zi, este recomandat tuturor pacienilor (I-A). Clopidogrelul trebuie administrat timp de 12 luni, cu excepia cazurilor n care exist un risc crescut de sngerare (I-A). Pacienilor cu contraindicaii la tratamentul cu aspirin, trebuie s li se administreze clopidogrel n locul aspirinei (I-B). 15

 Pacienii care vor fi supui unei proceduri invazive/PCI li se va administra o doz de 600 mg clopidogrel pentru o inhibiie plachetar mai rapid (IIa-B). La pacienii n tratament cu clopidogrel i care vor fi supui revascularizrii prin CABG, intervenia va fi amnat cu 5 zile, timp n care se ntrerupe administrarea de clopidogrel dac clinic este posibil (Ila-C). Utilizarea clinic a tratamentului antitrombotic

3.3. Inhibitorii receptorilor GP IIb/IIIa Trei inhibitori ai GP IIb/IIIa au fost aprobai pentru utilizarea practic, i anume abciximab, eptifibatid i tirofiban. Ei blocheaz calea comun final a activrii plachetare legndu-se la fibrinogen, i, n condiii de stress parietal crescut, de factorul von Willebrand, inhibnd n felul acesta agregarea plachetelor activate. Abciximabul este un fragment de anticorp monoclonal, eptifibatida este o peptid ciclic, iar tirofibanul un inhibitor peptido-mimetic. Studiile clinice cu inhibitori orali ai GP IIb/IIIa au fost oprite din cauza excesului de evenimente ischemice i hemoragice. Rezultatele obinute prin utilizarea inhibitorilor GP IIb/IIIa difer n funcie de cum acetia au fost utilizai n strategiile conservative sau invazive. O meta-analiz ce a cuprins 31402 pacieni cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST tratai cu inhibitori de GP IIb/IIIa a artat o reducere semnificativ cu 9% a riscului de deces i infarct miocardic la 30 zile. Reducerea riscului a fost apreciabil n subgrupe multiple i n mod particular n grupele situate la risc nalt (pacieni diabetici, subdenivelare de segment ST, pacieni cu troponin pozitiv) i la pacienii supui angioplastiei n cursul internrii iniiale. Inhibitorii GP IIb/IIIa sunt lipsii de efect la pacienii cu troponin negativ i la femei. Totui, cei mai muli pacieni au avut troponin negativ, iar femeile cu cretere de troponine au avut acelai beneficiu cu brbaii. Utilizarea inhibitorilor de GP IIb/IIIa a fost asociat cu creterea ratei complicaiilor hemoragice majore, dar nu s-a constatat creterea ratei sngerrilor intracraniene Recomadri pentru utilizarea inhibitorilor GP IIb/IIIa La pacienii situai la risc intermediar-crescut, i n mod particular la pacienii cu nivel crescut al troponinelor, subdenivelare de segment ST sau pacienii diabetici, att eptifibatida, ct i tirofibanul, n tratamentul precoce, sunt recomandate n asociere cu terapia antiplachetar oral (Ila-A). Selectarea combinaiei agenilor antiplachetari i anticoagulani trebuie fcut n corelaie cu riscul de evenimente ischemice i hemoragice (I-B). 16

 Pacienii care au primit tratament iniial cu eptifibatid sau tirofiban nainte de angiografie, trebuie meninui pe aceeai terapie n timpul i dup PCI (Ila-B). La pacienii situai la risc nalt care nu au primit tratament cu inhibitori GP Ilb/IIIa i care au fost supui PCI, abciximabul este recomandat imediat dup angiografie (I-A). Utilizarea eptifibatidei sau tirofibanului este mai puin clar (Ila-B). Inhibitorii GP Ilb/IIIa trebuie asociai cu medicamente anticoagulante (I-A). Bivalirudina poate fi folosit ca o alternativ la inhibitorii GP Ilb/IIIa plus heparina nefracionat/heparine cu greutate molecular mic (Ila-B). Cnd anatomia coronarian este precizat iar pacientul are indicaie de PCI n primele 24 ore, abxicimabul este mai sigur, atunci cnd pacientul se afl n tratament cu inhibitor GP Ilb/IIIa. 3.4. Rezistena la agenii antiplachetari/interaciuni medicamentoase Rezistena la agenii antiplachetari este descris ca eecul total sau parial n obinerea inhibiiei funciilor plachetare, i, din acest motiv este denumit mai corect hipo-responsivitate sau rspuns sczut la terapia antiplachetar. Termenul se refer la variabilitatea intensitii rspunsului inhibrii agregrii plachetare msurat ex vivo ntr-o populaie de pacieni tratai. Rezistena la terapia antiplachetar este frecvent confundat cu recurena evenimentelor la pacienii cu terapie antiplachetar. Acest lucru nu implic neaprat faptul c rezistena antiplachetar este fenomenul cauzal, din moment ce aterotromboza este un fenomen multifactorial, iar recurena evenimentelor poate fi produs de alte cauze dect rezistena la tratament. Rezistena la terapia antiplachetar poate fi testat printr-o serie de teste ce evalueaz funcia plachetelor. Intensitatea rezistenei reale la terapia antiplachetar este definit precar. Niciun test simplu nu a fost validat pentru evaluarea inhibrii funciei plachetare. Rezistena la aspirin/interaciuni medicamentoase Rezistena la aspirin se refer la un spectru de fenomene, inclusiv incapacitatea de protecie individual mpotriva fenomenelor trombotice, incapacitatea de alungire a timpului de sngerare, incapacitatea de a reduce producia de tromboxan A2 i eecul de a produce efectul anticipat ntr-unul sau mai multe teste in vitro ce exploreaz funcia plachetar, inclusiv la agregometrie, activarea indus i exprimarea receptorilor de suprafa. O proporie a pacienilor tratai pentru orice manifestare clinic a bolii aterotrombotice, boal arterial coronarian, boal cerebrovascular sau boal arterial periferic poate dezvolta n timp rezisten la tratamentul antiplachetar, chiar la creterea dozelor. Recomandri pentru rezistena la tratamentul antiplachetar/interaciuni medicamentoase Nu este recomandat evaluarea de rutin a inhibiiei agregrii plachetare la pacienii supui tratamentului cu aspirin sau clopidogrel, sau ambele (IIb-C). AINS (selective inhibitorii de COX-2 i AINS neselective) nu trebuie administrate n combinaie cu clopidogrel, aspirin sau ambele (III-C). Clopidogrel poate fi administrat cu toate statinele (I-B). Tripla asociaie a aspirinei, clopidogrel i AVK nu ar trebui administrat dect dac exist o indicaie strict, caz n care se va urmri cel mai sczut INR eficace i cea mai scurt durat de administrare a triplei asociaii (Ila-C). 3.5.ntreruperea tratamentului antiplachetar Date actuale au artat c, la pacienii cu BCI, ntreruperea tratamentului antiplachetar, indiferent de motiv, poate duce la creterea ratei de recuren a evenimentelor. ntreruperea terapiei duale antiplachetare curnd dup implantarea stentului crete riscul de tromboz acut n stent, care determin un prognostic, n mod particular, nefavorabil, cu o mortalitate care variaz de la 15 la 45% la o lun. n plus, ntreruperea agenilor antiplachetari tardiv dup implantarea stenturilor active (SED) poate expune pacientul la tromboz tardiv n stent. Asemntor, ntreruperea tratamentului dual antiplachetar curnd dup faza acut a NSTEACS poate expune pacientul la un risc crescut de recuren a evenimentelor chiar i la pacienii care nu au fost stentai, dei datele disponibile care s susin aceast afirmaie sunt puine. Totui, ntreruperea terapiei duale antiplachetare n cazul n care este necesar o procedur chirurgical la mai mult de o lun dup SCA la pacienii fr DES pare a fi rezonabil. Dac ntreruperea terapiei antiplachetare este obligatorie, cum ar fi n cazul chirurgiei de urgen sau a sngerrii majore care 17

nu poate fi controlat prin tratament local, nicio terapie alternativ terapeutic nu s-a dovedit a fi eficace ca substituent. Diferite alternative la terapia dual antiplachetar au fost propuse, n funcie de datele clinice, tipul de stent i data implantrii i tipul de intervenie chirurgical. Niciuna din ele nu a fost dovedit anterior eficace i toate se bazeaz pe consensul de opinie al experilor. HGMM a fost recomandat, dei fr o dovad concret de eficacitate. Recomandri pentru ntreruperea tratamentului antiplachetar Este descurajat ntreruperea temporar a terapiei duale antiplachetare (aspirin i clopidogrel) n primele 12 luni dup episodul iniial (I-C). Este obligatorie ntreruperea temporar pentru sngerri amenintoare de via sau pentru proceduri chirurgicale n cursul crora sngerri minore pot avea consecine severe (chirurgia creierului sau spinal) (II a-C). Este descurajat ntreruperea prelungit sau permanent a aspirinei, clopidogrelului sau amndou, aceasta fiind acceptat doar dac este clinic indicat. Trebuie luate n consideraie: riscul recurenei evenimentelor ischemice, care depinde (printre ali factori) de riscul iniial, de prezena i tipul stentului implantat i de fereastra de timp propus pentru ntrerupere precum i de indexul de evenimente sau/i revascularizaie (I-C). 4. Revascularizaia coronarian Revascularizaia pentru NSTE-ACS este practicat n vederea ntreruperii anginei i a ischemiei miocardice n desfurare i n scopul prevenirii evoluiei spre IM i moarte. Indicaiile pentru revascularizare miocardic i abordarea preferat (ICP sau By-Pass aortocoronarian) depind de extinderea i severitatea leziunilor evideniate la arteriografia coronarian, de condiia pacientului i de co-morbiditi. 4.1. Arteriografia coronarian invaziv rmne metoda de referin pentru determinarea oportunitii pentru revascularizaia percutan i/sau chirurgical. Se recomand efectuarea angiografiei dup administrarea intracoronarian de vasodilatatoare (nitrai) n vederea atenurii vasoconsticiei i a eliminrii componentei dinamice frecvent prezente n SCA. La pacienii compromii hemodinamic (edem pulmonar, hipotensiune, aritmii amenintoare de via), este recomandabil de a efectua examinarea dup amplasarea unui balon de contrapulsaie aortic, pentru a limita numrul de injecii coronariene i omisia angiografiei de VS.. Incidena stenozei de trunchi principal coronarian variaz de la 4 la 8%. Dei severitatea stenozei este n mod obinuit bine determinat de angiografie, uneori ecografia intracoronarian poate fi util. Angiografia coronarian coroborat cu datele ECG i anomaliile de cinetic parietal permit identificarea stenozei responsabile, care este frecvent excentric, prezint suprafaa neregulat, ulceraii, imagine neclar, defecte de umplere sugestive pentru prezena trombusului intracoronarian. Totui, uneori poate fi dificil s determini leziunea responsabil, fie pentru c semnele mai sus menionate sunt prezente la nivelul mai multor vase, fie pentru c lipsesc. Infiltrarea aterosclerotic difuz fr stenoze semnificative apare n 14-19% din cazuri. n prezent sunt n evaluare un numr de metode noi de investigaie invaziv diagnostic capabile s identifice leziunile vulnerabile, s monitorizeze schimbrile care se produc spontan sau sub tratament i s coreleze acei markeri de vulnerabilitate a plcii cu prognosticul pacientului. Acumularea focal a componentelor specifice ale plcii cum ar fi miezul lipidic i scderea rezistenei capionului fibros sunt asociate cu instabilitatea. n acest moment este neclar dac segmentele coronariene neresponsabile, care prezint semne de vulnerabilitate necesit intervenie mecanic. 4.2. Strategia invaziv vs. conservatoare Angiografia coronarian trebuie planificat ct mai repede posibil (strategia invaziv de urgen) la pacienii cu angin sever n evoluie, modificri ECG severe sau n dinamic, aritmii majore, sau instabilitate hemodinamic la internare sau ulterior. Aceti pacieni reprezint 2-15% din pacienii internai cu NSTE-ACS. La pacienii cu elemente de risc intermediar spre risc nalt, dar fr semnele de risc vital menionate mai sus, angiografia coronarian precoce (n interval de 72 de ore) urmat de revascularizaie atunci cnd este posibil i indicat sau stabilizare iniial medical i efectuarea selectiv a coronarografiei bazat pe evoluia clinic au fost testate ca strategii alternative. La pacienii cu risc sczut, evaluarea non-invaziv a ischemiei provocabile trebuie efectuat nainte de externare. Dac aceasta este pozitiv, angiografia coronarian trebuie efectuat Cnd se compar beneficiul relativ privitor la mortalitate ntre strategiile de revascularizare de rutin i selectiv cu diferena real n 18

rata revascularizaiei ntre braele definite, reiese o relaie liniar: cu ct este mai mare rata de revascularizare, cu att crete beneficiul asupra mortalitii. Alegerea momentului de investigare invaziv Cu excepia indicaiilor pentru angiografie de urgen i revascularizare, rmne controversat alegerea momentului optim ntre internarea n spital, iniierea terapiei medicale i evaluarea invaziv. Dovezile existente n prezent nu susin o abordare sistematic prin angiografie imediat la pacienii cu NSTE-ACS stabilizai prin terapie farmacologic contemporan. Similar, transferul de rutin al pacienilor stabilizai internai n spitale fr posibilitatea de cateterism cardiac nu este obligatoriu, dar ar trebui organizat n 72 de ore. 4.3. Intervenia coronarian percutan Prognosticul dup ICP n NSTE-ACS a fost substanial mbuntit prin stentare intracoronarian i terapie contemporan antitrombotic i antiplachetar. Riscul complicaiilor hemoragice este contrabalansat de severitatea ischemiei i profilul de risc al pacientului. Alegerea locului de abord arterial depinde de experiena operatorului i preferinele locale. Strategiile non-farmacologice de reducere a complicaiilor hemoragice la locul punciei includ utilizarea dispozitivelor de nchidere i abordul radial. Abordul femural este preferat la pacienii compromii hemodinamic pentru a permite utilizarea balonului de contrapulsaie intraaortic. Ca pentru toi pacienii supui ICP, implantarea stentului n aceast abordare ajut la reducerea ocluzionrii abrupte i a restenozrii. Sigurana i eficacitatea stenturilor active (DES) nu a fost testat prospectiv n aceast populaie specific, dei pacienii cu NSTE-ACS reprezint mai mult de 50% din pacienii inclui n majoritatea trialurilor privind ICP. DES aprobate par s fie la fel de eficiente n reducerea restenozei, aa cum o arat analiza trialurilor randomizate i datele din afara studiilor. Dei incidena trombozei (sub) acute n stent este mai mare la pacienii cu NSTE-ACS, comparativ cu pacienii stabili supui ICP, utilizarea DES nu pare s comporte un risc mai mare de tromboz (sub) acut n stent n aceast situaie specific. n vederea evitrii consecinelor severe ale unei tromboze acute sau subacute n stent, este recomandabil utilizarea unui stent metalic descoperit (BMS) la pacienii programai pentru o intervenie chirurgical extracardiac sau care necesit ntreruperea clopidogrelului n primul an dup implantarea stentului. Aceast strategie trebuie, de asemenea, considerat la pacienii care necesit tratament cu AVK de lung durat. n plus, n prezent sunt neclariti privind riscul trombozei n stent i eficacitatea pe termen lung a DES n ceea ce privete riscul de mortalitate i IM, n mod particular cnd sunt utilizate n afara indicaiilor din prospect, n situaii complexe. Date recente sugereaz c terapia dual antiplachetar trebuie meninut 1 an n cazul DES, indiferent de substana activ prezent (sirolimus sau paclitaxel). Ct vreme situaia nu este clarificat complet, alegerea ntre BMS i DES trebuie s se bazeze pe evaluarea individual a beneficiului vs. risc potenial. Problema principal a ICP pentru NSTE-ACS rmne incidena relativ nalt a IM periprocedural, pn la 10% n trialul ICTUS. Utilizarea terapiei antiplachetare a redus semnificativ incidena IM periprocedural. Totui, embolizarea resturilor i a fragmentelor din plac nu poate fi n ntregime prevenit de terapia adjuvant actual antitrombotic i antiplachetar. O mare varietate de filtre i/sau dispozitive distale de protecie au fost testate, dar au euat n mbuntirea prognosticului, cu excepia unui subset de intervenii la nivelul graftului venos safen. n prezent, datele cu privire la prognostic nu susin ICP de rutin n obstruciile responsabile sau ne-responsabile, nesemnificative, descrise de angiografie, chiar i cu utilizarea DES (lipirea plcii). 4.4. By-pass-ul aorto-coronarian Proporia pacienilor cu NSTE-ACS supui chirurgiei de by-pass aorto-coronarian n timpul spitalizrii iniiale este de circa 10%. Este important de luat n considerare riscul complicaiilor hemoragice la pacienii cere efectueaz by-pass i care au fost iniial tratai agresiv cu antiagregante plachetare. n ansamblu, pre-tratamentul cu antiagregante plachetare n regim triplu sau dual trebuie considerat o contraindicaie relativ la chirurgia de bypass precoce, dar necesit anumite msuri specifice chirurgicale pentru a reduce sngerarea i transfuziile plachetare (vezi capitolele 6.3.3 inhibitorii receptorilor Glicoproteinei IIb/IIIa i 7.2 Trombocitopenia). Indicaii pentru intervenie coronarian percutan sau by-pass aorto-coronarian Cu excepia unei proceduri de urgen, alegerea tehnicii de revascularizaie n NSTE-ACS este aceiai ca i pentru procedurile de revascularizaie selective. Din trialurile randomizate controlate care compar ICP cu stentare multivascular cu by-pass-ul aortocoronarian, rezult c nu exist o relaie ntre prezena NSTE-ACS, strategia terapeutic i prognostic. La pacienii cu boal multivascular, 19

toate stenozele semnificative pot fi tratate n acelai timp. O procedur stadializat poate fi considerat, cu ICP imediat al leziunii responsabile i reevaluarea ulterioar a nevoii de tratament al celorlalte leziuni. Recomandri pentru evaluare invaziv i revascularizaie Este recomandat angiografia coronarian de urgen la pacienii cu angin refractar sau recurent asociat cu modificri n dinamic de ST, insuficien cardiac, aritmii cu risc vital sau instabilitate hemodinamic (I-C). Este recomandat angiografia coronarian precoce (< 72 ore) urmat de revascularizaie (ICP sau BPAC) la pacienii cu risc intermediar i nalt (I-A). Nu este recomandat evaluarea invaziv de rutin la pacienii fr risc intermediar sau nalt (IIIC), dar este indicat evaluarea non-invaziv a ischemiei provocate (I-C). Nu este recomandat efectuarea ICP pentru leziunile nesemnificative (III-C). Se va decide tipul de stent ce va fi implantat (BMS sau DES) dup evaluarea critic a raportului risc/beneficiu i dependent de co-morbiditi i nevoia potenial a chirurgiei non-cardiace pentru termen scurt sau mediu (e.g. intervenii planificate sau alte condiii), care necesit ntreruperea temporar a terapiei antiplachetare duale (I-C). 5. Tratamentul pe termen lung Pacienii cu NSTE-ACS, dup etapa iniial comport un risc crescut de evenimente ischemice. De aceea, prevenia secundar activ este un element esenial n tratamentul pe termen lung. Cteva msuri i terapii s-au dovedit a fi eficiente n reducerea riscului de recuren a evenimentelor dup NSTE-ACS, fie n trialuri randomizate, fie n studii observaionale i registre. Totui, cteva registre au artat c msurile privind stilul de via i terapia medicamentoas sunt subutilizate. Rolul medicului este s se asigure c pacientul cu NSTE-ACS primete terapia adecvat i recomandrile corespunztoare privind stilul de via n scopul mbuntirii prognosticului pe termen lung. Este n afara scopului acestui document s revizuiasc n detaliu toate msurile care trebuie implementate pentru prevenie secundar, dar se va insista asupra celor cu importan capital. Recomandrile detaliate privind prevenia secundar au fost extensiv descris n alte ghiduri. 5.1. Stilul de via Cteva modificri ale stilului de via, descris n detaliu n alte rapoarte s-au dovedit a fi eficiente n reducerea riscului de recuren a evenimentelor la pacienii cu BCI, inclusiv cei cu NSTE-ACS. ntreruperea fumatului este dificil de realizat pe termen lung. Reluarea fumatului este frecvent. Consilierea activ, adugat la intervenia terapeutic adjuvant, cum ar fi nlocuitorii cu nicotin i bupropiona, sunt necesare. Activitatea fizic regulat trebuie ncurajat. Sunt recomandate treizeci de minute de activitate fizic moderat aerobic, dac este posibil zilnic, sau mcar de cinci ori pe sptmn. Poate fi necesar un program supervizat medical pentru pacienii cu risc nalt. Dieta sntoas bazat pe consum de sare sczut i reducerea aportului de grsimi saturate este esenial. Este ncurajatconsumul regulat de fructe i vegetale. Consumul moderat de alcool poate fi benefic. 5.2. Reducerea greutii Reducerea greutii la pacienii obezi i supraponderali trebuie ncurajat. Rentoarcerea la activitatea fizic faciliteaz pierderea n greutate. Reducerea semnificativ a greutii este dificil de realizat, i, pn n prezent, nicio farmacoterapie nu poate fi ferm recomandat, dei anumite medicamente care interacioneaz specific cu sistemul endocanabinoid s-au dovedit a determina pierderea susinut a greutii, cu efecte adverse minime. Reducerea greutii are un impact favorabil asupra profilului lipidic i a controlului glicemic. inta teoretic este aceea de a atinge un index de mas corporal (IMC) < 25 kg/m2 sau o circumferin abdominal < 102 cm la brbai i < 88 cm la femei. n timp ce acestea sunt inte pe termen lung, o reducere iniial a greutii cu 10% din greutatea iniial este primul pas. Reducerea ulterioar a greutii poate fi realizat dac este atins cu succes i meninut pierderea iniial a 10% din greutate. 5.3. Controlul tensiunii arteriale inta terapeutic este obinerea unei tensiuni arteriale < 140/90 mmHg la pacienii non-diabetici i < 130/80 mmHg la pacienii diabetici sau cu boal renal cronic. Interveniile asupra stilului de via sunt mijloace importante de a obine controlul tensiunii arteriale, n mod particular activitatea fizic, adugat reducerii n greutate i farmacoterapiei. 20

5.4. Tratamentul diabetului zaharat Anomaliile balanei glicemice (glicemia bazal modificat, tolerana alterat la glucoz) trebuie identificate n mod activ la pacienii cu NSTE-ACS dovedit. La pacienii cu diabet zaharat cunoscut, inta este obinerea unei HbA(lc) <= 6,5%. Consultul specialistului diabetolog este recomandabil. Interveniile asupra stilului de via, adugate reducerii greutii la pacienii obezi i farmacoterapia adaptat sunt extrem de importante. La pacienii cu glicemia bazal modificat i tolerana alterat la glucoz, sunt recomandate doar msurile privind schimbarea stilului de via, deoarece deocamdat nu exist un tratament specific. 5.5. Modificarea profilului lipidic Interveniile asupra colesterolului din lipoproteinele cu densitate mic (LDLc) i lipoproteinele cu densitate nalt ca i asupra trigliceridelor sunt o component important a tratamentului pe termen lung al NSTE-ACS. Majoritatea dovezilor au fost obinute privitor la reducerea LDLc, care este cel mai bine obinut cu statine sau combinaia statine i ali ageni hipolipemiani. Alte intervenii privind corecia HDLc sczut sau a trigliceridelor crescute pot fi necesare la anumii pacieni, dei impactul acestor msuri pe termen lung nu este bine stabilit. Tratamentul cu statine Terapia pe termen lung cu statine mbuntete prognosticul pe termen lung n toate formele BCI, dup NSTE-ACS sau la pacienii cu manifestri cronice ale BCI. Acest efect benefic a fost dovedit n toate sub-grupele, incluznd brbai i femei, vrstnici, fumtori, diabetici, hipertensivi sau pacieni cu boal renal cronic (BRC). Ghidurile recente recomand asocierea msurilor dietetice cu farmacoterapia cu statine sau o combinaie ntre statine cu ali ageni hipolipemiani, pentru a reduce LDLc < l00 mg/dL (< 2,6 mmol-L). Totui, dou aspecte ale reducerii LDLc trebuie detaliate, i anume prescrierea precoce a statinelor n faza acut a NSTE-ACS i impactul terapiei agresive cu statine n vederea obinerii unui nivel al LDLc < 70 mg/dL (< 1,81 mmol/L). Argumentele iniierii prompte a terapiei cu statine includ posibilitatea stabilizrii plcii, efecte antiinflamatorii i refacerea funciei endoteliale. Mai mult, prezena NSTE-ACS poate determina n mod categoric iniierea i meninerea pe termen lung a terepiei cu statine, n timp ce n faza cronic tratamentul poate fi acceptat i urmat cu o vigilen mai sczut. Pn acum, tratamentul cu statine iniiat precoce dup faza acut nu a fost dovedit a avea un beneficiu sau a prezentat un beneficiu minim, aa cum a fost raportat n trialuri, registre, meta-analize i analize post-hoc ale studiilor privind NSTE-ACS. Trialuri randomizate mai recente, adresate specific acestui aspect au artat c terapia hipolipemiant agresiv, precoce a dus la o scdere rapid i important a LDLc aparent fr un impact major asupra prognosticului pe termen scurt. Terapia hipolipemiant intensiv, asociat cu reducerea LDLc sau a hsCRP la valori < 70 mg/dL (1,81 mmol/L), respectiv < 2 mg/L, duce la mbuntirea prognosticului dup ACS. Ali ageni hipolipemiani Datele privind beneficiul fibrailor, acidului nicotinic i ezetimibului n NSTE-ACS sunt limitate.. Recomandri privind terapia hipolipemiant Statinele sunt recomandate pentru toi pacienii cu NSTE-ACS (n absena contra-indicaiilor), indiferent de nivelul colesterolului, administrate precoce (n primele 1-4 zile) dup internare, cu scopul de a obine un nivel al LDLc < l00 mg/dL (< 2,6 mmol/L) (I-B). Terapia hipolipemiant intensiv cu nivel int LDLc < 70 mg/dL (l,81 mmol/L) iniiat n primele 10 zile de la internare este recomandabil (IIa-B). 5.6. Terapia antiplachetar i anticoagulant 5.7. Terapia beta-blocant Terapia beta-blocant trebuie iniiat i meninut indefinit la toi pacienii, n cazul funciei VS sczute, cu sau fr simptome de insuficien cardiac, cu excepia celor la care exist contraindicaii. La toi pacienii beta-blocantele pot fi utile, dar dovezi ale beneficiului pe termen lung nu sunt nc bine stabilite. Meta-analize i date din registre au artat c tratamentul pe termen lung cu beta-blocante la pacienii cu NSTE-ACS poate duce la o reducere semnificativ a morii. Recomandri privind administrarea beta-blocantelor Beta-blocantele trebuie administrate tuturor pacienilor cu funcie VS deprimat (I A). 5.8. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sunt benefici n reducerea remodelrii i mbuntirea supravieuirii la pacienii cu funcie sistolic VS redus (cu sau fr insuficien cardiac clinic) dup IM. De aceea, administrarea lor n contextul SCA a fost limitat la pacienii cu funcie sistolic VS redus. Ulterior, cteva trialuri au sugerat un efect antiaterogenic al IECA la pacienii cu factori de risc pentru ateroscleroz sau boal aterosclerotic prezent, indiferent de 21

funcia VS i dincolo de efectul lor asupra tensiunii arteriale. Meta-analize ale trialurilor majore avnd ca obiectiv principal demonstrarea efectului antiaterogen al IECA au artat o reducere cu 14% a riscului de deces la 4 ani. Pn acum, doar ramipril i perindopril s-au dovedit eficace. Prescrierea IECA cu aceast indicaie trebuie restrns la agenii i n dozele dovedite eficace. Aplicarea acestor date, dei documentate n context de BCI stabil, s-a extins la toi pacienii cu NSTE-ACS. Pentru pacienii cu funcie VS redus, administrarea IECA oral trebuie iniiat n prima zi a internrii, n absena contraindicaiilor. Pentru ceilali pacieni, tratamentul trebuie iniiat n cursul spitalizrii. Recomandri privind administrarea IECA - IECA sunt indicai pe termen lung la toi pacienii cu FEVS < 40% i la pacienii cu diabet, hipertensiune sau BRC dac nu sunt contraindicaii (I-A). - IECA trebuie considerai pentru toi pacienii pentru prevenia recurenei evenimentelor ischemice (II a-B). - Sunt recomandai agenii i dozele dovedit eficace (II a-C). 5.9. Blocanii receptorilor de angiotensin Recomandri privind administrarea blocanilor receptorilor de angiotensin BRA trebuie considerai la pacienii care sunt intolerani la IECA sau/i au insuficien cardiac sau IM cu FEVS < 40% (I-B) 5.10. Antagonitii receptorilor de aldosteron Spironolactona s-a dovedit a fi benefic n tratamentul pacienilor cu disfuncie sistolic cronic de VS i n insuficiena cardiac cronic sever (clasa NYHA III i IV). n perioada administrrii cronice a spironolactonei, o minoritate a pacienilor dezvolt ginecomastie legat de cuplarea drogului de receptorii progesteronici. Eplerenona este un nou antagonist al receptorilor aldosteronici, cu o afinitate de 1000 de ori mai sczut pentru receptorii progesteronici dect spironolactona. Eplerenona a fost evaluat n trialuri randomizate, placebo-controlate, la pacienii post IM (cu sau fr 33 supradenivelare de ST) i disfuncie sistolic de VS, fie cu insuficien cardiac simptomatic, fie cu diabet zaharat. Administrarea acut a eplerenonei oral, adugat terapiei optime medicale i invazive, a fost asociat cu ameliorarea prognosticului (morbiditate i mortalitate). Antagonitii receptorilor de aldosteron nu trebuie utilizai n insuficiena renal sever (creatinina seric > 2,5 mg/dL (221 umol/L) pentru brbai i > 2 mg/dL (177 umol/L) pentru femei), hiperpotasemie, sau incapacitatea de a efectua examinri repetate pentru a monitoriza potasemia seric. Recomandri privind administrarea antagonitilor receptorilor de aldosteron Blocarea receptorilor de aldosteron trebuie considerat la pacienii post IM care sunt deja tratai cu IECA i beta-blocante i care au o FEVS < 40% i au fie diabet, fie insuficien cardiac, fr disfuncie renal semnificativ sau hiperpotasemie (I-B). RECUPERAREA I NTOARCEREA LA ACTIVITATEA FIZIC Dup NSTE-ACS este necesar evaluarea capacitii funcionale i a abilitii de a efectua activitile zilnice sau munc. Aceast abilitate este influenat, printre ali factori de funcia cardiac, extinderea BCI, prezena i magnitudinea ischemiei reziduale i predispozi ia pentru aritmii cardiace. Dup NSTE-ACS, fiecare pacient trebuie evaluat prin test de efort ECG (sau alt test neinvaziv dac efortul nu poate fi efectuat sau dac ECG este dificil de interpretat) n termen de 4-7 sptmni de la externare. Ca regul, activitatea fizic care include timpul liber, activitatea profesional i activitatea sexual trebuie redus la 50% din capacitatea de efort maxim, exprimat n echivalente metabolice (METS), i crescut progresiv n timp. Un pacient cu funcia sistolic VS pstrat (FE > 0,40) i fr ischemie provocabil sau aritmii la un test de stress se poate rentoarce la lucru. Dac activitatea const n munc de birou, programul poate fi de 8 ore. Dac activitatea este fizic, nu trebuie depit 50% din capacitatea maxim de efort la testul de stress. Ziua de munc nu trebuie s depeasc 4 ore n prima lun, cu cretere ulterioar de 2 ore pe lun. Un pacient cu disfuncie sistolic moderat de VS (FE ntre 0,3 i 0,4) sau cu ischemie uoar la testul de stress poate relua munca de birou dar, aceasta trebuie s fie static. Un pacient cu disfuncie sistolic sever de VS (FE < 0,30) sau ischemie semnificativ la un test de stress poate efectua munc de birou dac capacitatea de efort este > 5 METS fr simptome. Altfel, pacientul trebuie s se abin de la activitatea profesional. n ceea ce privete alt tip de activitate fizic, inclusiv activitatea sexual, 22

testarea neinvaziv poate ghida recomandrile medicului. n general, un pacient cu capacitate de efort > 5 METS poate practica activitate sexual de rutin. Medicul trebuie s informeze pacientul asupra momentului de reluare a activitii fizice i sexuale, innd cont de parametrii cardiaci mai sus menionai, ca i de ali factori cum ar fi statusul locului de puncie arterial la un pacient dup cateterism cardiac. n toate cazurile, colaborarea apropiat ntre cardiolog i medicul generalist este esenial. Recomandri privind recuperarea i ntoarcerea la activitatea fizic Dup NSTE-ACS este recomandat evaluarea capacitii funcionale (I-C). Dup NSTE-ACS fiecare pacient trebuie s efectueze un test de efort ECG (dac este realizabil tehnic) sau un echivalent al testrii neinvazive pentru ischemie, n termen de 4-7 sptmni de la externare (II a-C). Pe baza statusului cardiovascular i a rezultatelor la testarea capacitii de efort, pacienii trebuie informai privitor la planificarea momentului relurii i a nivelului recomandat al activitii fizice, incluznd activitile din timpul liber, munc i activitate sexual (I-C). COMPLICAII I ABORDARE TERAPEUTIC 1. Complicaiile hemoragice sunt cele mai frecvente complicaii non-ischemice ale NSTEACS. Cteva definiii, incluznd aspectele clinice ale sngerrilor (localizare i impact hemodinamic) i/sau necesitatea transfuziilor ca i amploarea scderii hemoglobinei, sunt utilizate pentru a clasifica severitatea sngerrilor Sngerarea este clasificat ca fiind sever, cu risc vital, major sau minor. Totui, acelai termen poate reprezenta un grad diferit de severitate, depinznd de definiia utilizat. Aceasta implic faptul c diferite rate de complicaii hemoragice pot fi observate n aceleai studii populaionale depinznd de diferite definiii ale severitii sngerrii. Aceasta implic i aspectul privind dificultatea comparrii frecvenei sngerrii n diferite studii.

innd cont de toate aceste limite privind definirea complicaiei hemoragice, este estimat c frecvena sngerrilor majore variaz de la 2 la 8% n cadrul spectrului NSTE-ACS i depinde semnificativ de tipul de tratament aplicat, n mod particular de tipul i doza antitromboticului i a antiagregantului plachetar, de procedura invaziv i de ali factori . Predictorii independeni ai riscului de sngerare n registrul GRACE au fost: vrsta avansat , sexul feminin , istoricul de sngerare , abordarea terapeutic prin ICP , istoric de insuficien renal i utilizarea inhibitorilor GP IIb/IIIa , printre alii . Doze terapeutice crescute, n special la femei, vrstnici, sau cei cu insuficien renal pot crete riscul de sngerare. Disfuncia renal joac un rol critic. Riscul de sngerare crete exponenial cu scderea ClCr. O cretere abrupt a riscului de sngerare a fost deja observat la un nivel al ClCr sub 60 mL/min. Este necesar o mai bun definire a dozelor adecvate de ageni antitrombotici care s fie administrate concordant cu nivelul disfunciei renale. n plus, aceleai caracteristici bazale, i anume, vrsta, sexul, disfuncia renal influeneaz i riscul de moarte i pe cel de sngerare. n 23

registrul GRACE, creterea riscului de sngerare cu scderea funciei renale merge paralel cu creterea riscului de deces.. Aceasta implic o atenie deosebit la pacienii cu risc nalt atunci cnd se opteaz pentru un tratament agresiv invaziv sau/i anticoagulant/antiagregant. O atenie particular trebuie acordat seleciei dozelor de anticoagulant la pacienii cu BRC. Conform rapoartelor recente, nivelul de baz al hemoglobinei/hematocritului s-a dovedit a fi, de asemenea un predictor independent al complicaiilor hemoragice n sngerrile determinate de procedur sau independente de aceasta. Impactul sngerrilor asupra prognosticului Sngerarea are un impact puternic asupra prognosticului. Sngerarea major n registrul GRACE a fost asociat cu creterea riscului de mortalitate spitaliceasc . Conform cu unele rapoarte incluznd o meta-analiz larg a registrelor i trialurilor incluznd mai mult de 30000 de pacieni, sngerarea major s-a asociat cu un risc de patru ori mai mare de cretere a mortalitii, de cinci ori mai mare de cretere a IM recurent i de trei ori mai mare de stroke la 30 de zile . Civa factori contribuie la prognosticul prost asociat sngerrii. Insuficiena renal, consecinele hemodinamice ale sngerrii precum i efectele nefavorabile ale transfuziilor, pot contribui la riscul crescut. n plus, sngerarea constituie un trigger pro-trombotic i proinflamator. Componenta principal a riscului este, probabil, necesitatea ntreruperii terapiei antiplachetare i antitrombotice, care poate duce la un risc crescut de evenimente prin fenomenul de rebound. Totui, cum factorii pentru sngerare i evenimente ischemice sunt n mare aceiai, pacienii cu risc mai mare sunt expui la ambele riscuri i supui celei mai agresive terapii i strategii procedurale. n consecin, apariia sngerrii poate fi un simplu factor precipitant pentru un prognostic negativ ntr-o populaie fragil. Tratamentul complicaiilor hemoragice Prevenia sngerrii a devenit un obiectiv la fel de important ca i prevenia evenimentelor ischemice. Prevenirea sngerrii cuprinde alegerea medicamentului mai sigur, doza adecvat (innd cont de vrst, sex i ClCr), reducerea duratei de tratament antitrombotic, utilizarea unei combinaii de antitrombotic i antiplachetar conform cu indicaiile dovedite, ca i abordarea radial de preferat celei femurale, dac angiografia i ICP sunt prevzute. n plus, dac este planificat o procedur invaziv, sunt de evitat ntrzierile inutile, deoarece acestea prelungesc perioada de risc de sngerare. Sngerrile minore, dac nu sunt persistente, nu impun ntreruperea tratamentului activ. Sngerrile majore, cum ar fi cele gastrointestinale, retroperitoneale, hemoragie intracranian sau pierdere major de snge, impun ntreruperea i neutralizarea att a terapiei antiplachetare ct i antitrombotice, dac sngerarea nu poate fi controlat de intervenii adecvate. Este posibil ca ntreruperea tratamentului antitrombotic/antiplachetar s nu fie necesar, dac controlul hemoragiei poate fi obinut prin tratament local. n practica clinic, riscul ntreruperii agenilor antitrombotici i antiplachetari trebuie cntrit cu riscul apariiei unui eveniment trombotic, n mod particular dac pacientul a fost supus revascularizaiei i implantrii de stent. Riscul evenimentelor acute trombotice dup ntreruperea tratamentului antitrombotic/antiplachetar este maxim la 4-5 zile, dar persist pn la 30 de zile. 36 HNF poate fi inhibat de o concentraie echimolar de sulfat de protamin, care neutralizeaz activitatea factorului IIa activat. Totui, sulfatul de protamin are un impact sczut sau absent asupra neutralizrii activitii factorului X, determinat de HGMM sau fondaparinux. n aceast situaie este recomandat factoral VII recombinat. Totui, nu exist dovezi ferme c acesta poate controla sngerarea i date recente arat c utilizarea factorului VII a recombinant este asociat cu un risc crescut de complicaii trombotice. Activitatea antiplachetar este, de asemenea, dificil de anihilat. Aspirina i clopidogrelul sunt inhibitori ireversibili ai trombocitelor. Aciune lor este lent reversibil prin continua generare de noi plachete (circa 10-20% pe zi), astfel nct efectele antiplachetare persist nc 5-10 zile de la ntreruperea tratamentului. Nu s-a descoperit niciun compus care s se opun semnificativ activitii farmacologice a clopidogrelului. Dac este necesar corecia prompt a timpului de sngerare, singura posibilitate de a se opune efectelor clopidogrelului/aspirinei este transfuzia plachetar. Doza minim recomandat la aduli este de 0,50,7x 1011 plachete/7 kg de greutate corporal. Aceasta nu se bazeaz pe dovezi ferme ci pe consensul experilor. Inhibitorii GP IIb/IIIa au proprieti farmacologice diferite, aspect important de luat n considerare n evaluarea modalitilor de contracarare. Deoarece n plasm circul puin 24

abciximab liber, perfuzia trombocitar completeaz numrul de receptori GP IIb/IIIa viabili, permind astfel ntoarcerea la o hemostaz normal. Totui, dei administrarea plachetelor poate fi benefic la pacienii cu sngerri majore dup abciximab, nu exist recomandri privind cantitatea necesar pentru a inhiba efectul antiplachetar. Situaia este diferit cu tirofiban i eptifibatid. Cum aceste medicamente sunt supuse eliminrii renale semnificative, funcia bazal a plachetelor la pacienii cu funcie renal normal poate reveni la normal la 4-8 ore de la ntreruperea perfuziei. Dac este necesar blocarea imediat a inhibiiei plachetare, transfuzia plachetar izolat poate s nu fie suficient din cauza unei cantiti mari de molecule circulante libere. Suplimentarea cu plasm cu fibrinogen poate ajuta la refacerea agregrii plachetare. Agenii antitrombotici sau/i antiplachetari nu pot fi reintrodui dect dup ce s-a obinut controlul strict al hemoragiei pentru cel puin 24 de ore. n cazul ulcerului peptic, reintroducerea terapiei antiplachetare, oricare ar fi combinaia de medicamente utilizat, trebuie asociat inhibitorilor pompei de protoni. Impactul transfuziei de snge Transfuzia de snge poate fi necesar pentru a controla anemia i compromiterea hemodinamic. Totui, exist n continuare o controvers privind eficacitatea real i sigurana n NSTE-ACS. Transfuzia de snge s-a dovedit a mbunti prognosticul la pacienii vrstnici cu IM acut cu nivel al hematocritului < 30% i poate fi util pentru un hematocrit cuprins ntre 30 i 33%. Utilitatea transfuziei de snge pentru un hematocrit mai mare nu a fost dovedit. ntr-o alt raportare, transfuzia de snge a mbuntit prognosticul la o lun la pacienii cu STEMI, dac hemoglobina bazal era < 12 g/dL. Totui, n acelai raport, transfuzia a fost asociat cu creterea riscului de deces, IM, i ischemie refractar n NSTE-ACS. Similar, transfuzia de snge a fost asociat cu un prognostic mai prost, chiar i dup ajustarea pentru caracteristicile de baz i procedurile intraspitaliceti, ntr-o meta-analiz implicnd mai mult de 24000 pacieni cu ACS. ntr-o meta-analiz mai recent, o cretere cu 20% a mortalitii a fost raportat la cei care au primit transfuzii. Unele trialuri mici, randomizate au testat eficiena transfuziilor la pacienii n stare critic, cu chirurgie vascular sau cu traume recente i au artat c transfuzia de snge poate s nu aib efect asupra mortalitii, sau chiar s fie asociat cu o supravieuire mai redus. n dou trialuri clinice, o strategie restrictiv a transfuziei de snge a dus la rezultate mai bune dect o strategie liberal n termeni de mortalitate i insuficien de organ la 30 de zile, la pacienii n stare critic suferind de condiii acute (inclusiv cardiace) i tratai n uniti de terapie intensiv. Totui, nu s-a constatat o diferen semnificativ a prognosticului la 30 zile, la pacienii cardiaci. n aceste trialuri, transfuzia de snge a fost efectuat la un nivel al hemoglobinei < 7 g/dL, intind un nivel al hemoglobinei ntre 7 i 9 g/dL n strategia restrictiv i ntre 10 i 12 g/dL n strategia liberal. Totui, n ciuda a cteva studii, hematocritul corect sau nivelul de hemoglobin care trebuie atinse dup transfuzia de snge la pacienii cu anemie (cu sau fr boal cardiovascular) nu au fost adecvat definite. Nu este clar neles de ce transfuzia poate fi asociat cu un prognostic prost. Alterrile eritrocitare, biologia oxidului nitric n sngele stocat, i afinitatea nalt a hemoglobinei pentru oxigen datorat unei rate sczute a acidului 2,3 difosfogliceric, conducnd la o scdere a eliberrii oxigenului n esuturi, pot fi incriminate, ca i creterea mediatorilor inflamatori. n concluzie, informaiile privind eficacitatea i indicaiile transfuziei de snge trebuie considerate critic. n anemia uoar spre moderat (hematocrit > 25% sau hemoglobin > 8 g/dL) transfuzia de snge poate fi asociat cu un risc crescut de deces la 30 de zile i trebuie evitat dac anemia este tolerat hemodinamic bine. La un nivel mai sczut dect cel menionat al hematocritului/hemoglobinei transfuzia de snge trebuie administrat. Recomandri privind complicaiile hemoragice Evaluarea riscului de sngerare este o component important a procesului de luare a deciziilor. Riscul de sngerare este crescut de dozele nalte sau excesive de ageni antitrombotici, de durata tratamentului, de combinaiile diferitelor terapii antitrombotice, nlocuirea ntre diferite terapii anticoagulante, ca i de vrsta naintat, funcia renal redus, greutatea corporal mic, genul feminin, hemoglobina bazal i procedurile invazive (I-B). Riscul de sngerare trebuie luat n considerare cnd se decide strategia terapeutic. Medicamentele, combinaiile terapeutice i procedurile non-farmacologice (accesul vascular) cunoscute pentru un risc sczut de sngerare trebuie preferate la pacienii cu risc nalt de sngerare (I-B). Este de preferat ca sngerrile minore s fie tratate fr ntreruperea tratamentului activ (I-C). 25

 Sngerrile majore necesit ntreruperea i/sau neutralizarea att a tratamentului anticoagulant ct i antiplachetar, dac hemoragia nu poate fi controlat prin intervenii specifice hemostatice (I-C). Transfuzia de snge poate avea efecte nefavorabile asupra prognosticului i trebuie considerate individual i nu este recomandat la pacienii stabili hemodinamic cu hematocrit > 25% sau hemoglobin > 8 g/dL (I-C). Trombocitopenia este definit ca o scdere a numrului de trombocite sub 100000 u/L sau o scdere cu > 50% din numrul de trombocite bazal. Trombocitopenia este considerat moderat dac numrul de trombocite este ntre 20000 i 50000 u/L i sever dac este mai mic de 10000 u/L. Trombocitopenia se poate produce n timpul tratamentului cu HNF sau HGMM, dar are semnificaie i potenial diferit ce poate determina complicaii depinznd de mecanismul imun mediat. Declinul uor i tranzitoriu n numrul trombocitelor ce apare la 1-4 zile de la iniierea terapiei este obinuit i apare la 15% din pacienii tratai cu HNF. Nu este imun mediat i duce rar la o reducere sever a nivelului plachetar. Se rezolv spontan, n ciuda continurii terapiei cu HNF. Pseudo-trombocitopenia este un artefact de laborator datorat aglutinrii plachetare n eprubetele cu EDTA i poate fi evitat prin utilizarea citratului n loc de EDTA. Forma imun-mediat a trombocitopeniei induse de heparin (TIH) este o complicaie serioas care duce frecvent la evenimente tromboembolice severe. Nu este dependent de doz, de obicei determin o scdere sever a numrului de trombocite (cu cel puin 50%) i tipic apare la 5-14 zile de la debutul tratamentului cu HNF, dar mult mai repede la pacienii cu expunere la HNF recent (n interval de 3 luni). A fost descris i instalarea ntrziat a TIH, ce are loc la cteva zile sau sptmni de la oprirea HNF. Este n afara scopului acestui document de a discuta mecanismele i cauzele TIH. Cnd este suspicionat TIH, confirmarea de laborator poate fi obinut prin teste variate, dar tratamentul TIH trebuie aplicat ct mai devreme posibil, cnd exist suspiciunea diagnostic, fr a atepta confirmarea de laborator. TIH trebuie suspicionat cnd exist o scdere a numrului de plachete > 50% sau o scdere a trombocitelor < 100000 ug/dL. ntreruperea imediat a HNF sau a HGMM este obligatorie. Terapia alternativ anti-trombotic trebuie introdus, chiar i n absena complicaiilor antitrombotice. Heparinoizi cum ar fi danaparoid sodic (Orgaran) poate fi utilizat, dei reacii ncruciate cu HNF sau HGMM au fost observate in vitro, aparent fr a determina tromboze. Alternativa este de a utiliza DTIs, cum ar fi argatroban, sau hirudin sau derivate, care nu au risc de trombocitopenie i fac posibil o activitate antitrombotic susinut i controlabil, uor de monitorizat prin aPTT. Fondaparinux (pentazaharid) are, de asemenea, potenialul de a fi utilizat ntr-o astfel de situaie, pentru c are un efect antitrombotic potent, fr a reaciona ncruciat cu plachetele, dar nu este aprobat cu aceast indicaie. Trombocitopenia indus de inhibitorii GP IIb/IIIa n trialuri clinice privind administrarea parenteral a inhibitorilor GP IIb/IIIa s-a raportat trombocitopenia cu o frecven de la 0,5 la 5,6%, o rat comparabil cu cea observat la administrarea HNF singure. n comparaie cu placebo, abciximab prezint o inciden dubl a trombocitopeniei severe. Riscul este mai sczut cu eptifibatid (0,2% trombocitopenie n PURSUIT) sau tirofiban. n studiul Target, trombocitopenia s-a dezvoltat la 2,4% din pacienii tratai cu abciximab i 0,5% la cei tratai cu tirofiban (P < 0,001). Este n afara scopului acestui document discutarea mecanismului i a cauzelor trombocitopeniei induse de inhibitorii GP IIb/IIIa. Trombocitopenia sever i profund indus de inhibitorii GP IIb/IIIa poate rmne asimptomatic exprimndu-se doar prin mici sngerri la locul punciei sau cu alte localizri. Sngerrile majore sunt rare, dar au risc vital. Este recomandat ca la toi pacienii tratai cu inhibitori GP IIb/IIIa s se realizeze o numrtoare plachetar la 8 ore de la iniierea perfuziei sau n caz de sngerare. n cazul trombocitopeniei acute profunde (< 10000 ug(dL), este recomandat ntreruperea inhibitorilor GP IIb/IIIa, ca i a HNF sau a HGMM. Transfuziile plachetare sunt indicate n caz de sngerare. A fost recomandat suplimentarea cu fibrinogen, prin administrare de plasm proaspt sau crioprecipitat, singure sau n combinaie cu transfuzie plachetar. Dup ntreruperea terapiei, trombocitopenia indus de tirofiban se rezolv dup o perioad medie de 2,1 zile (1-6 zile), n timp ce trombocitopenia indus de abciximab se rezolv dup o medie de 4,5 zile (1-24 zile). Trombocitopenia indus de inhibitorii GP IIb/IIIa este asociat cu cel mai ru prognostic, incluznd rat crescut de sngerare la 30 de zile, ischemie recurent, revascularizaie de urgen, i deces. Recomandri privind trombocitopenia 26

 Trombocitopenia semnificativ (< 100000 fig/dL sau scderea cu > 50% a numrului de plachete) ce are loc n timpul tratamentului cu inhibitorii GP IIb/IIIa i/sau heparin (HNF sau HGMM) necesit ntreruperea imediat a acestor medicaii (I-C). Trombocitopenia sever (< 10000 fig/dL) indus de inhibitorii GP IIb/IIIa necesit transfuzie plachetar cu sau fr suplimentare cu fibrinogen prin plasm proaspt sau crioprecipitat n cazul sngerrii (I-C). ntreruperea heparinei (HNF sau HGMM) este obligatorie n cazul TIH suspectat sau documentat. n cazul complicaiilor trombotice, anticoagularea poate fi realizat prin DTI (I-C). Prevenia HIT poate fi realizat prin utilizarea anticoagulantelor fr risc de TIH, cum ar fi fondaparinux sau bivalirudina, sau prin prescrierea de scurt durat a heparinei (HNF sau HGMM) n cazul n care acestea sunt alese ca anticoagulant (I-B). POPULAII I CONDIII SPECIALE Anumite populaii speciale necesit consideraii suplimentare privind tratamentul NSTE-ACS. Urmtoarele grupuri de pacieni sunt la risc substanial de evenimente cardiace adverse sau necesit strategii terapeutice alternative. Dei, discutate separat, prezint o mare suprapunere n cadrul subgrupelor, i.e. muli pacieni vrstnici sunt femei i/sau au disfuncie renal, diabet sau anemie. n acest capitol, vor fi prezentate cteva consideraii privind aceste populaii. Informaii cuprinztoare pot fi consultate n alte materiale. .1. Vrstnicii n lume exist o cretere substanial a populaiei vrstnice cu BCI. Dei nu exist o definiie comun n ceea ce privete vrstnicul, fie vrsta > 65 de ani, fie > 75 de ani reprezint dou dintre cele mai comune definiii. Dei aceste separri nete sunt n general folositoare, trebuie recunoscut c riscul mortalitii crete ntr-o manier continu, curbiliniu cu fiecare decad dup 50 de ani. De aceea, riscul evenimentelor cardiace cum ar fi deces, stroke, DVI i insuficiena cardiac este substanial printre pacienii peste 75 de ani cu BCI.. Evaluarea diagnostic precoce la vrstnic Prezentarea clinic a NSTE-ACS la vrstnic poate fi uneori neltoare. Vrstnicul poate avea mai frecvent simptome minore i frecvent au simptome atipice sau nu prezint durere toracic. Simptomele comune la vrstnic sunt dispneea (49%), diaforesis (26%), grea-vrsturi (24%), sincop (19%). ECG la vrstnicii cu IM este mai degrab non-diagnostic, fr supra- sau sub-denivelare de ST n 43% din cazuri. Prezentarea cu insuficien cardiac este frecvent comun, cu pn la 41% din pacieni avnd simptome de insuficien cardiac la internare. Deci, printre pacienii vrstnici ce prezint simptome nespecifice, suspiciunea de NSTE-ACS trebuie meninut la un nivel nalt chiar la pacienii cu semne ECG nespecifice. Consideraii terapeutice Riscul de sngerare legat de HGMM este mai mare la pacienii vrstnici. Recomandri privind vrstnicii Pacienii vrstnici (> 75 ani) au frecvent simptome atipice. Screeningul activ pentru NSTE-ACS trebuie iniiat la un nivel mai mic de suspiciune dect la pacienii mai tineri (< 75 ani) (I-C). Deciziile terapeutice la vrstnici trebuie ajustate corespunztor cu sperana de via estimat, dorinele pacientului i co-morbiditile pentru a minimaliza riscul i a mbunti prognosticul legat de morbiditate i mortalitate la aceast populaie fragil i cu risc nalt (I-C). Pacienii vrstnici trebuie considerai pentru strategia invaziv de rutin precoce, dup evaluarea atent a riscului inerent de complicaii legate de procedur, n special n timpul BPAC (I-B). 2. Sex n general, femeile au primul lor eveniment cardiovascular n medie cu 10 ani mai trziu dect brbaii. De aceea, n NSTE-ACS, sunt mai vrstnice i au co-morbiditi, inclusiv insuficien renal i insuficien cardiac. n registrele din Europa, vrsta medie a femeilor cu NSTE-ACS a fost cu 6 ani mai mare dect a brbailor (71 vs. 65 ani). n medie, 45% din femei i 20,5% din brbai au avut > 75 ani. Diabetul a fost mai frecvent la femei dect la brbai (26 vs. 22%). Totui, ali factori de risc au fost distribuii n mod egal la femei i la brbai. ntr-un registru de 201114 pacieni la primul IM, analiza multivariat a artat c femeile mai tinere au avut o mortalitate cu 25% mai mare la 30 de zile comparativ cu a brbailor. Totui, sexul nu a fost un predictor independent al supravieuirii la un an. 27

Recomandarea revascularizaiei, percutane sau chirurgicale, a fost semnificativ mai sczut pentru femei. Pentru majoritatea terapiilor, nici pentru cele moderne, nu a existat nici un efect terapeutic diferit n funcie de sex. Totui, n ceea ce privete inhibitorii de GP IIb/IIIa i revascularizaia precoce (fie ICP, fie BPAC), cteva trialuri au raportat mai multe evenimente adverse la femei, n special cele cu risc mai sczut. Datele din registre nu sugereaz c genul ar fi un factor independent de risc nefavorabil pentru prognostic. De aceea este recomandat ca femeile s fie evaluate i tratate similar cu brbaii, cu o atenie special asupra factorilor de risc co-morbizi n NSTE-ACS. Este recomandat ca utilizarea inhibitorilor de GP IIb/IIIa n NSTE-ACS la femei s se adreseze celor troponin pozitive i cu probabilitate mare de BCI. Este recomandat ca strategia invaziv precoce de rutin s fie considerat n primul rnd la femeile cu criterii de risc nalt cum ar fi persistena ischemiei i nivelul ridicat al troponinelor, innd cont i de co-morbiditile existente. Recomandri pentru femei Femeile trebuie evaluate i tratate la fel ca i brbaii, cu o atenie deosebit adresat co-morbiditilor (I-B). 3. Diabetul zaharat Prezena diabetului zaharat este un predictor independent a mortalitii nalte la pacienii cu NSTE-ACS i este asociat cu un risc de deces de dou ori mai mare comparativ cu populaia non-diabetic, plasnd pacienii diabetici n categoria cu risc nalt. Pacienii diabetici prezint mai multe co-morbiditi, inclusiv funcie renal modificat, insuficien cardiac, stroke i boal vascular general. n total, 20-30% dintre pacienii cu NSTE-ACS au diabet, i marea majoritate au tipul 2 insulino-rezistent. Datele din registre recente realizate n SUA i Europa au artat c rata diabetului zaharat este n cretere la pacienii cu NSTE-ACS i variaz ntre 29 i 35% n Europa. Diabetul este mai frecvent observat la femei dect la brbai (41,6 vs. 30,7%). Pacienii diabetici sunt mai frecvent hipertensivi (81 vs. 66% la non-diabetici) i obezi (BMI > 30 este mai frecvent la pacienii diabetici dect cei non-diabetici, 28,5 vs. 18,6%), i au mai frecvent insuficien renal (7,2 vs. 2,4% la non-diabetici). Cnd este considerat diagnosticul de diabet zaharat, glicemia bazal modificat sau tolerana alterat la glucoz, dou treimi din pacienii cu BCI cronic sau acut au una din anomaliile de glicoreglare prezentate. Pacienii cu glicemie bazal modificat sau toleran alterat la glucoz au de asemenea un prognostic mai prost dect pacienii fr anomalii de glicoreglare, dar uor mai bun dect cei cu diabet zaharat confirmat. Deoarece pacienii cu diabet au un risc mai mare de evenimente nefavorabile, este recomandat o abordare cuprinztoare privind prevenia primar i secundar.. Cunotinele curente indic faptul c administrarea IV a insulinei este necesar la pacienii diabetici cu un nivel crescut al glicemiei la internare, pentru a atinge nivelul normoglicemic ct mai devreme posibil. Creteri moderate sau minore ale nivelului glicemic la internare pot fi controlate cu ageni hipoglicemiani orali. Ulterior, controlul strict al glicemiei este benefic. Dieta adecvat, modificarea stilului de via, agenii orali i insulina pot fi necesari pentru a atinge acest scop. Informaii mai detaliate asupra acestui aspect sunt prezentate n ghiduri specifice privind managementul diabetului i boala cardiovascular. n cazul angiografiei i/sau a angioplastiei, utilizarea substanei de contrast crete riscul nefropatiei induse de substana de contrast (NIC). Ideal, metforminul trebuie ntrerupt cu 24 de ore naintea examinrii sau cel puin n ziua procedurii. Riscul de acidoz lactic este foarte sczut, dar crete n cazul insuficienei renale. Metforminul poate fi reintrodus la 48 de ore de la utilizarea substanei de contrast, dac nu s-a dezvoltat insuficienta renal. Similar, strategia terapeutic invaziv i antitrombotic potent este recomandat.. Terapiile contemporane cu stenturi intracoronariene i inhibitorii GP IIb/IIIa au fost aplicate extensiv, dar nu s-a nregistrat o diferen semnificativ statistic. Datele din registre au artat c o abordare invaziv precoce cu terapie farmacologic contemporan i utilizarea extensiv a stenturilor reduce semnificativ mortalitatea intra-spitaliceasc, comparativ cu abordarea conservatoare. Recomandri privind diabetul Este recomandat obinerea normoglicemiei ct mai rapid printr-un control glicemic strns la toi pacienii diabetici n faza acut NSTE-ACS (I-C). 28

 Pentru a obine normoglicemia, insulina n perfuzie poate fi necesar la pacieni selecionai cu NSTE-ACS i cu un nivel nalt al glicemiei la internare (Ila-C). Este recomandat strategia invaziv precoce la pacienii diabetici cu NSTE-ACS (I-A). Pacienii diabetici cu NSTE-ACS trebuie s primeasc inhibitori ai GP IIb/IIIa ca parte a terapiei medicamentoase iniiate, care trebuie continuat pn la finalizarea prin ICP (Ila-B). 4.Boala renal cronic (BRC) este clasificat n cinci stadii diferite . Funcia renal este cel mai bine evaluat prin RFG corespunztor ecuaiei MDRD, care include n calcul etnicitatea i sexul. Aceasta trebuie evaluat la toi pacienii cu sau la risc crescut de BCI. Totui, n practica zilnic, este utilizat ClCr n locul RFG. Un bun marker surogat pentru disfuncia renal s-a dovedit a fi cystatin C. Boala renal cronic, marker al riscului de boal coronarian Diabetul zaharat, care este responsabil de circa 50% din cauzele disfunciei renale n stadiu final, este un factor agravant. Disfuncia renal este frecvent observat n NSTE-ACS ca i n alte forme de BCI. Este asociat cu un prognostic mai prost la pacienii cu manifestri clinice ale aterosclerozei, incluznd NSTEACS, STE-ACS i ICP, ca i la pacienii diabetici. n plus, disfuncia renal este un predictor potent independent al riscului de sngerare la pacienii cu SCA; cu ct este mai sever disfuncia renal, cu att este mai mare riscul de sngerare

ST/angin instabil. Prezena disfunciei renale complic managementul pacienilor cu NSTEACS. n cazul insuficienei renale severe (CICr < 30 mL/min) multe medicamente cu eliminare exclusiv sau substanial renal trebuie reduse ca doz, sau sunt contraindicate, n mod particular HGMM, fondaparinux, bivalirudina i inhibitorii GP IIb/IIIa. n aceast situaie, HNF nu protejeaz mpotriva complicaiilor hemoragice, n registrul GRACE constatndu-se o cretere gradual a riscului de sngerare la administrarea HNF, pe msura scderii funciei renale, similar cu cea observat la administrarea HGMM. Deoarece un risc mult mai sczut de complicaii hemoragice a fost observat n OASIS-5 cu fondaparin comparativ cu enoxaparina, chiar i la pacienii cu insuficien renal sever, fondaparina are potenialul de a fi utilizat n aceast situaie. Date recente confirm c reducerea dozei de eptifibatid poate reduce riscul de sngerare . Recomandri privind utilizarea medicamentelor n boala renal cronic

29

. Recomandrile sunt indicate acolo unde pot fi respectate. Se presupune c aceleai recomandri sunt valabile pentru alte medicamente din aceiai clas farmacologic, dar aceasta trebuie evaluat specific (alt HGMM, alt statin, IECA, i inhibitor al receptorului angiotensinei.), deoarece n cadrul aceleiai clase farmacologice, calea de eliminare poate varia. Recomandrile privind utilizarea medicamentelor listate n acest tabel pot varia dependent de prospectul fiecrui medicament din ara n care este utilizat. Anumite diferene n prospect pot apare ntre diferite ri. Nefropatia indus de substana de contrast Disfuncia bazal renal poate crete riscul NIC n cazul angiografiei/angioplastiei. Riscul NIC este n mod particular crescut la pacienii mai vrstnici, diabetici, cu deshidratare, la injecia unui volum mare a mediului de contrast i la utilizarea substanelor nalt-osmolare, opus utilizrii substanelor non-ionice cu osmolaritate sczut. Hidratarea nainte i dup angiografie i/sau coronarografie este strategia care s-a dovedit a avea cel mai mare impact n reducerea riscului de NIC. Pacienii care necesit angiografie i/sau angioplastie trebuie s primeasc ngrijiri speciale pentru a reduce sau evita NIC. Protocoalele curente recomand hidratarea cu 250-500 ml de Clorur de sodiu 0,9% nainte i dup procedur, cu atenie la pacienii cu istoric de insuficien cardiac. Cantitatea de mediu de contrast trebuie limitat la 50 ml pentru procedura diagnostic. Pentru detectarea NIC evaluarea nivelului creatininei este necesar timp de trei zile de la injectare. La pacienii cu disfuncie renal sever, angiografia i/sau revascularizarea poate fi amnat, mai puin n cazul n care clinic este indicat, pentru a reduce riscul de insuficien acut post-intervenie. Dac PCI este necesar, aceasta ar trebui amnat cteva zile dup angiografie, dac simptomatologia clinic permite. n cazul PCI pentru leziunile multivasculare se consider aceast intervenie a fi oportun. CABG este asociat cu un risc crescut de disfuncie renal i de aceea raportul risc/beneficiu trebuie bine cntrit. Managementul bolii renale cronice la pacienii cu boal coronarian IEC i sartanii, ambele clase de medicamente au dovedit c reduc microalbuminuria i progresia spre stadiul renal final. IEC trebuiesc administrai sub strict monitorizare a creatininei serice, care poate iniial s creasc la introducerea IEC i ulterior s revin la valoarea de baz a pacienilor. Acestea sunt contra-indicate 30

la pacienii cu stenoz de arter renal. Sartanii pot fi folosii ca alternativ la IEC. Doar IEC i statinele au dovedit c reduc riscul cardiovascular la pacienii cu disfuncie renal i ar trebui folosite la pacienii cu SCA fr supradenivelare de segment ST. Date privind impactul asupra revascularizrii la pacienii cu boal renal cronic sunt puine, deoarece n cele mai multe trialuri, disfuncia renal a fost un criteriu de excludere aa nct pacienii cu boal renal cronic sunt subreprezentai. Revascularizarea, n multe registre ca i n substudii ale unor trialuri a demonstrat c mbuntete rezultatele la pacienii cu boal renal cronic, nu doar la cei n stadiile finale, ct i n stadiile moderate ale disfunciei renale. n cteva registre, a fost artat c pacienii cu disfuncie renal sunt adesea tratai suboptimal i nu primesc terapia recomandat de ghiduri. Biomarkerii n BRC Creterea troponinei este uneori descoperit la pacienii asimptomatici cu disfuncie renal, n special la cei hemodializai, fr a avea o dovad a dezvoltrii unui SCA fr supradenivelare de segment ST. Aceast cretere a troponinei poate face dificil diagnosticul de SCA fr supradenivelare de segment ST n aceste condiii. Oricum, prognosticul pacienilor cu boal renal cronic este mai prost n cazul creterii troponinei independent de clasa anginei. Recomandri pentru pacienii cu boal renal cronic ClCr i/sau RFG ar trebui calculate pentru fiecare pacient spitalizat pentru SCA fr supradenivelare de segment ST (I-B). Vrstnicii, femeile i pacienii cu indice de mas corporal sczut, merit atenie sporit cci valori normale ale creatininei serice pot fi asociate cu un ClCr i o RFG mai sczute (I-B). Pacienii cu boal renal cronic ar trebui s primeasc acelai tratament de prim linie ca orice alt pacient, n absena contraindicaiilor (I-B). La pacienii cu ClCr < 30 mL/min sau RFG < 30 mL/min/1.73 m2, este recomandat o atenie sporit la administrarea anticoagulantelor, pn cnd doza ajustat este cea necesar, n timp ce la unii este contraindicat (I-C). HNF ajustat n funcie de APTT este recomandat cnd ClCr < 30 mL/min sau RFG < 30 mL/min/1.73 m2 (I-C). Inhibitorii de GP IIb/IIIa pot fi utilizai n cazul insuficienei renale. Adaptarea dozei este necesar la eptifibatide i tirofiban. Este recomandat evaluarea riscului de sngerare pentru abciximab (I-B). Pacienii cu boal renal cronic cu ClCr < 60 mL/min au risc nalt de evenimente ischemice i ar trebui evaluai invaziv i revascularizai cnd este posibil (Ila-B). Msuri corecte sunt recomandate n scopul reducerii riscului de nefropatie de contrast (I-B). 5. Anemia Anemia s-a demonstrat a fi asociat cu prognostic prost, i n special cu o mortalitate crescut n unele condiii care includ: insuficiena cardiac, insuficiena renal, diverse tipuri de intervenii chirurgicale, neoplazii, dar i n cadrul unui spectru de boli cardiace ischemice, incluznd IMA cu supradenivelare de ST, SCA fr supradenivelare de ST, PCI i CABG. n acord cu criteriile World Health Organization (hematocrit 39% sau hemoglobina 13 g/dL la brbai i 12 g/dL la femei), anemia poate fi prezent la 5-10% din pacienii cu SCA fr supradenivelare de segment ST.. Anemia n SCA fr supradenivelare de ST este asociat cu prognostic prost. Probabilitatea de moarte cardiovascular, IM, sau ischemie recurent este crescut la scderea hemoglobinei sub 11 g/dL .Rata de evenimente cardiovasculare este de asemenea crescut la niveluri ale hemoglobinei mai mari de 16 g/dL.391 Alte condiii cum ar fi SCA cu supradenivelare de segment ST, PCI, i CAGB au identificat anemia ca marker de prognostic negativ. Anemia este asociat cu alte comorbiditi cum ar fi: vrsta naintat, diabetul zaharat i insuficiena renal dar i cu alte condiii non-cardiovasculare (diateza hemoragic sau neoplaziile) care pot contribui la un prognostic nefavorabil. Oricum, dup ajustarea caracteristicilor de baz, o relaie ntre rspunsul la doz i spectrul SCA a fost observat; cea mai caracteristic fiind hemoglobina indicnd un prognostic mai prost. Se pare c exist o strns relaie ntre anemie i riscul de moarte cardiovascular. Anemia crete frecvena cardiac i debitul cardiac, ducnd la dezvoltarea hipertrofiei VS, i un dezechilibru ntre consumul i cererea de oxigen miocardic. Aceste mecanisme n adiie cu dezechilibrul ntre consumul i cererea de oxigen care apare n cadrul miocardului infarctizat sau ischemic pot duce la creterea dimensiunii infarctului, apariia aritmiilor, pot agrava hipotensiunea 31

i eventual nruti prognosticul. Valoarea de baz a hemoglobinei este de asemenea un predictor independent al riscului de sngerare, o valoare sczut a hemoglobinei avnd un risc mai mare att n cadrul procedurilor care presupun sau nu risc de sngerare. Astfel, tratamentul modern al SCA fr supradenivelare de segment ST poate duce la agravarea anemiei datorit creterii riscului de sngerare, o atenie deosebit trebuie acordat nivelului de baz al hemoglobinei cnd se ia o hotrre asupra deciziei terapeutice. Recomandri pentru anemie Nivelul de baz al hemoglobinei este un predictor independent al riscului ischemic i de sngerare la 30 de zile. Ar trebui luat n considerare la evaluarea iniial (I-B). Toate msurile necesare ar trebui luate n timpul evalurii iniiale pentru a preveni nrutirea anemiei prin sngerare (I-B) Anemia bine tolerat la pacienii cu SCA fr supradenivelare de segment ST nu indic transfuzia de snge sistematic, ar putea fi considerat doar n cazul n care este compromis statusul hemodinamic (I-C) 6. Arterele coronare normale O mare parte dintre pacienii cu SCA fr supradenivelare de segment ST au artere coronare normale sau minime anomalii. Fiziopatologia SCA fr supradenivelare de segment ST nu este omogen i include mai multe mecanisme: (i) spasm coronarian (angina Prinzmetal), (ii) plac intramural complicate cu tromboz acut i ulterior recanalizare, (iii) emboli coronarieni, i (iv) sindromul X. La pacienii admii cu suspiciune de SCA fr supradenivelare de segment ST, demonstrarea angiografic a arterelor coronare normale sau aproape normale schimb diagnosticul. Oricum, modificrile de segment ST i prezena biomarkerilor la pacienii cu durere retrosternal tipic i cu artere coronare patente fr leziuni stenotice semnificative pot fi datorate necrozei miocardice mai mult dect rezultatelor falspozitive. Aproape 15% dintre pacienii cu SCA fr supradenivelare de segment ST au artere coronare normale sau minime anomalii. Pare mai frecvent la femei. Plcile aterosclerotice pot fi prezente chiar i n absena stenozelor semnificative angiografic i se pot datora remodelrii peretelui arterial. Prognosticul acestor pacieni este similar cu cel al pacienilor SCA fr supradenivelare de segment ST i ateroscleroz coronarian semnificativ, i acetia merit tratament antitrombotic optim i prevenie secundar cu ageni antiplachetari i statine. Angina variant Prinzmetal se refer la un sindrom atipic de durere cardiac secundar ischemiei miocardice care nu e precipitat de efortul fizic sau stressul emoional i este asociat cu supradenivelare tranzitorie de segment ST. Ipoteza original care ar susine vasospasmul coronarian a fost demonstrat angiografic. Vasospasmul duce la o scdere marcat a diametrului arterelor epicardice coronare, producnd ischemie miocardic sever. Vasospasmul poate aprea n cadrul stenozelor focale severe, dar cel mai adesea la pacienii cu vase aparent normale angiografic. Pacienii cu angin variant tind s fie mai tineri dect cei SCA fr supradenivelare de segment ST convenional i de cele mai multe ori sunt mari fumtori. Simptomele sunt adesea severe i pot fi nsoite de sincop. Atacurile de angin Prinzmetal tind s apar ntre miezul nopii i ora opt dimineaa. Spasmul arterelor epicardice coronare, datorat ischemiei transmurale este marca diagnostic a anginei Prinzmetal. Sasmul poate fi spontan sau provocat de acetilcolin sau ergonovin sau testul de hiperventilaie. Tratamentul anginei Prinzmetal presupune administrarea de blocante de calciu, demonstrate a fi eficiente n prevenirea spasmului coronarian, singuri sau n asociere cu nitraii. Acetia ar trebui prescrii la doza maxim tolerat i pe termen lung. n cazuri rare, SCA fr supradenivelare de segment ST cu artere coronare normale sau minime anomalii angiografic poate fi datorat embolismului coronarian secundar fibrilaiei atriale sau flutterului atrial. Cum fibrilaia atrial este deseori nediagnosticat clinic, frecvena mecanismului SCA fr supradenivelare de segment ST poate fi subestimat. Termenul de "Sindrom X" se folosete la descrierea pacienilor cu angin precipitat de efortul fizic, subdenivelare de segment ST la testul de efort i artere coronare nonobstructive angiografic. Durerea toracic poate crete n frecven sau intensitate, sau poate aprea n repaus. Pacienii pot prezenta caracteristici tipice ale anginei instabile. Prognosticul este de obicei excelent. Cauza acestui sindrom nu este bine definit, dar cel mai frecvent este asociat cu disfuncie endotelial dependent de vasodilataie arterial, scderea produciei de oxid nitric i 32

scderea sensibilitii la stimularea simpatic. Sunt tot mai multe evidene care arat c aceti pacieni au un rspuns exagerat la durere. Datorit faptului c prognosticul este excelent, cea mai important terapie este tratamentul simptomatic cu nitrai, beta-blocante i blocante de calciu care s-a artat a fi eficient. Balonizarea apical, recent descris, se poate prezenta ca un SCA fr supradenivelare de segment ST i se caracterizeaz prin artere coronare permeabile angiografic nsoite de akinezie apical i uneori medioventricular fr legtur cu distribuia arterelor coronare. Tipic este reversibil n cteva sptmni. Mecanismul exact al acestui sindrom este necunoscut. STRATEGII DE TRATAMENT SCA fr supradenivelare de segment ST mbrac un spectru heterogen de pacieni cu diverse nivele de risc: mortalitate, IM, sau recurena DVI. n urmtoarele paragrafe, o strategie n etape este bazat pe analiza detaliat a datelor tiinifice existente i care ar putea fi aplicate la majoritatea pacienilor cu SCA fr supradenivelare de segment ST suspectat. Este de apreciat c etapele specifice fiecrui pacient poate deriva din strategia propus. Pentru fiecare pacient, medicul trebuie s ia o decizie individual, innd cont de anamneza pacientului (co-morbiditi, vrsta, etc.), condiia clinic, rezultatele evalurii iniiale i opiunile de tratament farmacologic i non-farmacologic. 1. Prima etap: evaluarea iniial Durerea toracic sau disconfortul va fi simptomul care ndrum pacientul spre consultaie medical sau spitalizare. Pacientul cu SCA fr supradenivelare de segment ST suspectat trebuie evaluat n spital i examinat imediat de un medic calificat. Durerea toracic comport o atenie sporit. Primul pas este evaluarea pacientului fr ntrzierea diagnosticului pe care se va baza strategia de tratament. Criteriile sunt urmtoarele: caracteristicile durerii toracice i simptomele orientate n funcie de examinarea clinic; evaluarea probabilitii bolii cardiace ischemice (ex. vrsta, factorii de risc, IM anterior, CAGB, PCI); ECG (segmentul ST sau alte anomalii). Pe baza acestor criterii care ar trebui realizate n mai puin de 10 minute de la primul contact medical, pacientul trebuie ncadrat n unul din cele 3 diagnostice majore: SCA cu supradenivelare de segment ST care necesit reperfuzie imediat SCA fr supradenivelare de segment ST SCA improbabil Tratamentul pacienilor cu SCA fr supradenivelare de segment ST este acoperit n respectivul ghid. Evaluarea SCA improbabil trebuie fcut cu precauie i numai cnd o alt explicate este evident (ex. traumatism). Derivaiile ECG adiionale (V3R i V4R, V7-V9) ar trebui efectuate, n special la pacienii cu durere toracic persistent. Recoltarea analizelor la sosirea pacientului i rezultatele acestora n mai puin de 60 minute ar fi a doua etap n strategia de evaluare. Acestea includ: troponina I, CK (-MB), creatinina, hemoglobina, i formula leucocitar. Dup ncadrarea n categoria de SCA fr supradenivelare de segment ST se va trece la a doua etap. 2. A doua etap: confirmarea diagnosticului i evaluarea riscului 2.1. Confirmarea diagnosticului Dup ce pacientul este inclus n grupul SCA fr supradenivelare de segment ST se va ncepe tratamentul intravenos i oral conform Tabelului 11. Prima linie de tratament este constituit de nitrai, beta-blocante, aspirin, clopidogrel, i anticoagulante, n funcie de strategia de tratament, terapia invaziv de urgen sau conservatoire. Conduita va fi bazat pe urmtoarele informaii/date: analize de rutin, n special troponina (la prezentare i dup 6-12 ore) i ceilali markeri n acord cu diagnosticul (ex. D-dimeri, BNP, NT-proBNP) monitorizarea, de preferat continuu, a segmentului ST (cnd este posibil) Ecocardiografia, MRI, CT, sau imagistica nuclear pentru diagnosticul diferenial (ex. Disecie de aort, embolism pulmonar) Rspunsul la tratamentul antianginos Evaluarea scorului de risc 33

 Evaluarea riscului de sngerare Pe parcursul acestei etape, alte diagnostice pot fi confirmate sau excluse, cum ar fi anemia, embolismul pulmonar, i anevrismul de aort 2.2. Evaluarea riscului Tratamentul individualizat este ajustat n funcie de riscul evaluat n cadrul examinrii iniiale i se poate modifica n cazul simptomatologiei continue sau a informaiilor suplimentare rezultate din biochimie sau din examinrile imagistice. Evaluarea riscului reprezint o component important n luarea deciziilor i este un subiect de continu reevaluare. Se evalueaz att riscul de ischemie ct i de sngerare. Factorii de risc pentru sngerare i evenimentele ischemice se suprapun considerabil, astfel nct pacienii cu risc crescut pentru evenimentele ischemice au de asemenea risc crescut pentru sngerare. Astfel, alegerea terapiei farmacologice (dubl sau tripl antiagregare, anticoagulante) poate deveni periculoas, n funcie de doza de medicament. n cazul n care este necesar terapia invaziv, abordul vascular este foarte important din moment ce abordul radial a artat c reduce riscul de sngerare comparativ cu abordul femural. n acest context, o atenie deosebit trebuie acordat disfunciei renale, prezent n rndul pacienilor vrstnici i a pacienilor diabetici. n timpul acestei etape se ia decizia dac pacientul ar trebui s efectueze cateterism cardiac sau nu.

3. A treia etap: strategia invaziv Cateterismul cardiac este indicat n scopul prevenirii complicaiilor precoce i/sau s mbunteasc prognosticul pe termen lung (Figura 14). Timpul pn la evaluarea invaziv trebuie cntrit n funcie de riscul celor trei categorii: strategia conservatoare, invaziv precoce i invaziv de urgen. 3.1. Strategia conservatoare Pacienii ncadrai n aceast categorie pot fi privii ca pacieni cu risc sczut i nu trebuie ndrumai spre evaluarea invaziv precoce: fr recurena durerii toracice fr semne de insuficien cardiac fr modificri la ECG iniial sau ECG ulterior (6-12 h) fr creterea troponinei (la admitere i la 6-12 h) Riscul sczut este asociat cu un score-risc care suport o terapie conservatoare. Managementul acestor pacieni se suprapune cu evaluarea bolii cardiace stabile. Dup externare, un test de stress pentru inducerea ischemiei este util n luarea deciziilor ulterioare. Pacienii care nu ndeplinesc criteriile mai sus menionate ar trebui s efectueze cateterism cardiac. 34

3.2.Strategia invaziv de urgen ar trebui aplicat pacienilor cu risc de dezvoltare de necroz miocardic important care ar putea scpa ECG-ului (ex. ocluzia arterei circumflexe) sau care au risc crescut de progresie a ocluziei vasului. Aceti pacieni sunt caracterizai de: angin refractar (presupunnd IM fr supradenivelare de ST) angina recurent n ciuda tratamentului antianginos asociat cu subdenivelri de segment ST (> 2 mm) sau unde T ample negative semne clinice de insuficien cardiac sau instabilitate hemodinamic ("oc") aritmii amenintoare de via (fibrilaie ventricular sau tahicardie ventricular). 3.2. Strategia invaziv precoce Muli pacieni rspund iniial la tratamentul antianginos, dar prezint risc crescut i necesit angiografie precoce. Timpul depinde de circumstanele locale, dar ar trebui efectuat n mai puin de 72 ore. Urmtoarele caracteristici indic pacienii care ar trebui s efectueze angiografie precoce de rutin: niveluri crescute ale troponinei modificri n dinamic ale segmentului ST sau a undei T (simptomatice sau silenioase) Diabet zaharat Reducerea funciei renale (RFG, 60 mL/min/1.73 m2) FEVS sczut, 40% Angina precoce postinfarct PCI n ultimele 6 luni CAGB anterior Risc-score intermediar-nalt . Decizia privind timpul de efectuare a cateterismului trebuie continuu reevaluat i modificat n funcie de evoluia clinic. 4. A patra etap: modaliti de revascularizare Dac angiografia nu arat stenoze coronariene critice pacientul va primi terapie medicamentoas. Diagnosticul de SCA fr supradenivelare de segment ST poate fi reconsiderat i acordat o atenie deosebit altor cauze ale simptomelor de la prezentare nainte ca pacientul s fie externat Oricum, absena leziunilor critice nu e o regul dac prezentarea clinic sugereaz durere toracic de origine ischemic i biomarkerii sunt pozitivi. n aceast situaie pacienii ar trebui s primeasc tratament corespunztor recomandrilor SCA fr supradenivelare de segment ST. Recomandrile pentru revascularizare n SCA fr supradenivelare de segment ST sunt similare cu cele pentru procedurile de revascularizare elective. La pacienii cu boal univascular, PCI cu stent pe vasul incriminat este prima opiune. La pacienii cu boal multivascular, decizia de PCI sau CAGB trebuie individualizat. Abordarea PCI cu stent pe vasul incriminat urmat de CAGB electiv poate fi avantajoas la unii pacieni. Tratamentul anticoagulant nu ar trebui schimbat pentru PCI. La pacienii tratai anterior cu fondaparinux, HNF ar trebui adugat naintea PCI. La pacienii tratai anterior cu tirofiban sau eptifibatide, perfuzia trebuie meninut pe tot parcursul interveniei. Pacienii netratai cu inhibitori de GP IIb/IIIa ar fi de preferat s primeasc abciximab naintea PCI. Sunt mai puine evidene privind utilizarea de eptifibatide sau tirofiban n acest caz. Dac este planificat CAGB, clopidogrelul ar trebui ntrerupt cu 5 zile nainte, dac condiia clinic i leziunile angiografice permit. Dac leziunile angiografice nu permit opiuni de revascularizare, ar trebui intensificat tratamentul medical i msuri de prevenie secundar ar trebui instituite. 5. A cincea etap: externarea i managementul postexternare Dei n SCA fr supradenivelare de segment ST cele mai multe evenimente adverse apar n perioada precoce, riscul de IM sau mortalitate rmne ridicat nc cteva luni. Pacienii revascularizai precoce au un risc mic (2.5%) de a dezvolta aritmii amenintoare de via, 80% aprnd n primele 12 ore de la instalarea simptomelor. Astfel, monitorizarea pacienilor mai mult de 24-48 ore nu este justificat. Externarea depinde se starea clinic i de leziunile angiografice prezente. Pacienii cu SCA fr supradenivelare de segment ST ar trebui spitalizai cel puin 72 ore dup stentarea cu succes pe vasul incriminat. Modificarea agresiv a factorilor de risc ar trebui realizat la toi pacienii diagnosticai cu SCA fr supradenivelare de segment ST (vezi seciunea 6.5 Managementul pe termen lung). 35

MSURI DE NDEPLINIT n ciuda prezenei ghidurilor europene i naionale, exist diferene mari n ceea ce privete aderena la aceste ghiduri att n cadrul aceleai ri ct i ntre ri. Exist variaii mari privind procedurile de diagnostic i de stratificare a riscului. De asemenea, exist variaii mari n aplicarea tratamentul medical i intervenional i n selecia pacienilor pentru strategiile terapeutice specifice. Aceste variaii n aplicarea strategiilor bazate pe evidene att n cadrul aceleiai tari ct i ntre ri sunt asociate cu diferene n ceea ce privete rezultatele. Registrele unor studii au examinat relaia ntre strategiile de tratament bazate pe dovezi i rata evenimentelor i au considerat c mbuntind aderena la ghiduri vor mbunti rezultatele pacienilor. Astfel, prioritatea o are mbuntirea ghidurilor bazate pe evidene. Publicarea ghidurilor poate avea un impact limitat asupra calitii de ngrijire dac revizuitorii locali i naionali nu adopt msurile de ndeplinit. Un abord sistematic, multidisciplinar combin educaia i identificarea problemelor logistice. Un tratament bine structural asociat cu un proces de monitorizare continu pot mbunti rezultatele. Calitatea este un concept relativ care cere compararea performanelor ntre diverse standarde. Standardul de ngrijire este o consecin a unui numr larg de decizii i aciuni individuale pentru fiecare pacient. Estimarea calitii se bazeaz pe indicatori msurabili i relevani pentru starea de sntate i pentru pacient. Pentru a permite comparaii ntre centre, indicatorii de performan trebuie bine definii i standardizai. Msurtorile trebuiesc efectuate n cadrul populaiilor similare, cu ajustarea riscului. Acestea cer caracteristicile individuale ale riscului pacientului, un model adecvat i comparaii statistice. n general estimarea calitii de ngrijire a pacientului cere evaluarea procesului de ngrijire (de ex. rata de utilizare a medicamentelor i a interveniilor cu Clas I-A de recomandare) mai mult dect apariia ocazional a evenimentelor mortalitate sau DVI. Estimarea ratelor de mortalitate i IM cere un numr mare de pacieni i lungi periode de observaie. Estimarea calitii poate fi aplicat individual, la nivel de spitale, regiuni sau naiuni. Oricum, pentru ca indicatorii de performan s schimbe procesul de ngrijire, ei trebuie s fie aplicai constant, ferm i s fie bazai pe date actuale dect pe performane istorice. Astfel, este necesar repetarea continu a msurilor i rspunsul individual al centrelor de ngrijire. Pentru pacienii cu SCA, datele CARDS (disponibile pe http//:www.escardio.org) sunt standardizate ESC i UE recomandate pentru calitatea dezvoltrii. Datele CARDS sau datele naionale similare cu monitorizare continu pentru tratamentul pacienilor cu SCA au fost implementate ntr-un numr mare de ri europene. Aceste date prezint variaii n cadrul aceleai ri sau ntre ri diferite. Aceste programe continue au contribuit la mbuntirea standardelor de ngrijire i a rezultatelor. n prezent, cei mai folositori indicatori de performan din centrele individuale pentru monitorizarea i mbuntirea standardelor de ngrijire a SCA fr supradenivelare de segment ST includ urmtoarele: Clasa I - recomand antiagregarea i anticoagularea, folosirea aspirinei, clopidogrelului, i HNF/HGMM (enoxaparina)/fondaparinux/bivalirudina; folosirea inhibitorilor de GP IIb/IIIa nainte i/sau n timpul PCI precoce. Clasa I - recomand terapia intervenional: procedurile invazive precoce pentru pacienii cu risc intermediar mare Stratificarea riscului: de utilizat msurile de tratament la populaia int n funcie de stratificarea riscului (folosind scorurile de risc), n absena contraindicaiilor. Clasa I - recomand terapia de prevenie secundar: statine, beta-blocante la pacieni cu reducerea funciei VS, IEC, ncetarea fumatului, controlul glicemiei, schimbarea stilului de via. Programele regionale, naionale i internaionale care includ mii de pacieni pot evalua rezultatele unor evenimente (de ex. IM recurent i mortalitatea) i pot fi folosite n evaluarea impactului asupra aderenei ghidurilor n practica clinic. n fiecare spital, monitorizarea continu a indicatorilor de performan cresc calitatea tratamentului i minimizeaz variaiile n ngrijirea bazat pe dovezi. Aplicarea terapiei bazate pe dovezi (de ex. Clasa I de recomandare) poate avea efecte asupra sntii cardiovasculare ca i n trialurile selectate, n special n combinaie cu implementarea unor modaliti efective de tratament. Recomandri pentru indicatorii de performan Dezvoltarea sistematic a programelor regionale i/sau naionale pentru indicatorii de performan i oferirea feedbackului de la nivelul spitalelor este puternic ncurajat (I-C) 36

Algoritm de management al bolnavilor cu sindroane coeonariene acute fara supradenivelare de segment ST

37