cAPJTOLUL
Sindroame coronariene acute fara
supradenivelare de segment ST
(NSTEMI)
~osticul NSTE-ACS ... ...... ........ ...... ... ..... . .. 450
Anamneza ...................................................... .
rnenul clinic .......... ... ......... ...... .... ......... ....
EXa
Exploriirile parac 1·1mce
. ...... ... .................. .........
Evaluarea risc~lui is~hemic ~i hemoragic .....
Diagnosticul d1ferent1al ....................... ... ....... .
Sindromul coronarian acut care se aso-
ciaza cu indicii de necroza miocardica, fara
supradenivelarea semnificativa persistenta a
segmentului ST, define~te infarctul miocardic
acut fara supradenivelare de segment ST
(NSTEMI).
Clinic, NSTEMI se incadreaza in spectrul
larg al sindroamelor coronariene acute (SCA)
produse de ischemia miocardicii, care se poate
manifesta asimptomatic, cu angor in plina evo-
lutie, cu instabilitate electrica ~i/sau hemo-
dinamica, ori cu oprire cardiacii. In timp ce
ischemia miocardicii farii necrozii define~te
angina pectorala instabilii, prezenta necrozei
miocardice define~te infarctul miocardic NSTE-
Ml1 •2. Termenul de sindrom coronarian acut
fara supradenivelare de segment ST (NSTE-
~CS) va cuprinde NSTEMI ~i angina pectorala
lllstabila.
P~cientii se pot prezenta cu indicii de is-
che~ie miocardica aflata in plina evolutie,
m~mfestata prin durere coronariana recurenta
on persistenta, subdenivelare marcata a seg-
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 449
h
Tratamentul NSTEMI ...... ......... ..... ................. 457
450 Tratamentul farmacologic al ischemiei.. .. ... ... 457
450 Medicatia antiplachetara ........ ............ ............ . 458
451 Medicatia anticoagulanta.. .............................. 460
454 Revascularizarea miocardica ... ................. ...... 461
457 Bibliografia .............. .... ... ... ....... ... .... .. .. ............. 463
mentului ST foregistrata pe electrocardiograma
in 12 derivatii, insuficienta cardiaca ori insta-
bilitate electrica. in astfel de cazuri, marimea
miocardului amenintat ~i riscul aritmiilor ven-
triculare maligne necesita angiografie corona-
riana imediata ~i, daca e cazul, revascula-
rizare 1,2.
in cadrul definitiei universale a infarctului
miocardic acut, substratul infarctului miocardic
este incadrat in cinci tipuri 3 .
in tipul I de infarct miocardic, pe placa
aterosclerotica ulcerata, rupta, fisurata, erodata
ori disecata, se formeaza un tromb, din care
se desprind sau nu emboli, avand drept rezul-
tat reducerea fluxului coronarian ~i necroza
miocardica. Ateroscleroza coronariana de fond
poate fi severa, dar poate fi ~i neobstructiva.
in tipul 2 de infarct miocardic, ischemia
miocardica nu este produsa de instabilitatea
placii aterosclerotice. intre cauzele necrozei se
pot gasi spasmul coronarian, disfunctia endo-
teliala, tahiaritmiile ori bradiaritmiile, hipoten-
siunea ori hipertensiunea arteriala severa, ane-
 miil e. insuficicn\:i rcspiratoric, precum ~i agre-
siuni mioca rdicc ale unor mcdica mente ori toxi-
ne, ori agresiuni mioca rdice produse 1n cazul
unor interven\ii chirurgicale noncardiace mari ,
efectuate la pacienti aflati in stari critice .
La aceste doua tipuri, se adauga tipul 3
(care duce la moarte , fara ca biomarkerii de
necroza sa poata fi disponibili), tipul 4 (secun-
dar interventiei coronariene percutane) ~i tipul
5 (secundar bypas-ului aortocoronarian).
in NSTE-ACS, in cazul existentei atero-
sclerozei coronariene, se pot constata 'placi ate-
rosclerotice cu dimensiuni, extinderi ~i varste
diferite, indicii de instabilitate a placii atero-
sclerotice ~i prezenta trombului, care mai free-
vent nu este total obstructiv (Figura 1). Pro-
cesul poate interesa un numar variabil de
artere coronare, irigand mase de miocard cu
dimensiuni diferite ~i eventual regiuni mio-
cardice sensibile.
DIA GNO STIC UL NST E-AC S
ANAMNEZA
Modul eel mai frecvent de manifestare cli-
nica a NSTE-ACS este prin durere corona-
riana.
Angina pectoralii. din NSTE-ACS poate
imbraca formele:
- de repaus, prelungita (cu durata de peste
20 de minute),
- de novo,
- destabilizare a unei angine pectorale de
efort anterior stabile (crescendo angina), ori
- post-infarct miocardic.
La angina pectorala se pot adauga trans-
piratii, greata, durere abdominala, dispnee, sin-
copa.
Forme atipice de SCA pot evolua cu
dureri epigastrice, simptome dispeptice, on
dispnee, fara durere toracica. Acestea se pot
intalni mai ales la varstnici, diabetici, renali
cronici ori suferind de dementa.
450
Se pot adauga indicii de instabilitate hem
0
dinamica ~i electrica. •
Probab~~itatea ~CA, in contextul unei sim.
ptomatologn sugestlve, cre~te la bolnavii varst-
nici, de gen masculin, diabetici, dislipidemic •
hipertensivi, cu insuficienta renala , cu isto/'
familial de cardiopatie ischemica, sau cu istot
propriu de cardiopatie ischemica, cu ater~~
scl~~oza c_a~otidi_ana sau ~er~fe~ica. Intre Jac-
tonz prec1p1tan/1 /agravan/1 a1 1schemiei coro-
nariene se includ anemia, infectiile, infla-
~at~il~ , boli metabolice ori endocrine (mai ales
tuo1d1ene ). La un anumit bolnav, particula-
ritatile NSTE-ACS pot fi modulate de prezent
unor astfel de factori 1_ ,a
EXAMENUL CLINIC
Examenul fizic poate sa nu ofere date
semnificative pentru diagnosticul pozitiv al
NSTE-ACS .
Examenul fizic poate fi negativ.
. S~fl~ri sis_tolice pot indica regurgitarea
m1~ala 1s~?em1c~, complicatii mecanice (rup-
tu~a de p1her_ on de sept interventricular) sau
ex1stenta une1 stenoze aortice.
~e pot constata indicii de insuficienta
cardiaca sau de instabilitate hemodinamica ori
electrica.
in_ c~~rul ~nui diagnostic diferential, al
comphcatnlor ~1 asociatiior morbide, se pot lua
in considerare indicii ale unor patologii non-
coronariene (embolie pulmonara, sindroame aor-
tice acute, pericardita), toracice noncardiovas-
culare (pneumotorace, pneumonie, afectiuni mus-
culoscheletale cu expresie toracica), digestive
(esofagite de reflux, ulcer peptic, pancreatite,
colecistite, ischemie mezenterica) etc. In acest
sens, intre multele semne ce pot fi constatate
se includ dureri toracice la presiune, frecatura
pericardica, frecatura pleurala, suflul diastolic
aortic, neregularitati de puls, diferente de puls
intre membre, turgescenta jugulara, indicii de
condensatie pulmonara, semne abdominale (du-
reri la presiune, distensie, aparare musculara),
paloare, transpiratii etc 1.
 Sindroame coronaricne acute f5ril supradcnivclarc de segment ST (NSTEMI)
EXPLORARI PARACLINICE
Electrocardiograma
Electrocardiograma de repaus este prima
tehnici'i de diagnostic la pacientii suspectati de
SCA.
Se recomandi'i ca electrocardiograma:
_ si'i fie efectuatii in primele 10 minute de
la sosirea in camera de urgenta sau la primul
contact cu echipajul medical de urgenta, in
asistenta extraspitaliceasca, ~i
_ si'i fie interpretatii imediat, de ciitre un
medic calificat.
Se utilizeazi'i cele 12 derivatii electrocar-
diografice standard.
in caz ca se suspecteazii ocluzie de artera
coronari'i circumflexii stangii, se adaugii deriva-
tiile extreme V7-9, iar dacii se suspecteazii
infarctul ventriculului drept, se adaugii deriva-
tiile V3R ~i V4R.
Este utilii compararea electrocardiogramei
inregistrate de urgentii cu eventuale trasee
electrocardiografice preexistente.
Se inregistreazii repetate trasee electrocar-
diografice, indeosebi in caz de incertitudine
diagnosticii sau de recurentii a simptomelor.
in NSTE-ACS, electrocardiograma poate
inregistra:
- subdeniveliiri de segment ST;
- supradeniveliiri treciitoare (!) de segment
ST;
- negativiiri ori aplatiziiri ale undelor T;
- pseudonormaliziiri ale unor unde T ante-
rior negativel ,2.
Modificiirile de segment ST sunt semni-
ficative la ~0,5 mm. Subdeniveliirile de ST,
indeosebi cele orizontale sau descendente, su-
gereazii puternic NSTE-ACS. Negativarea mar-
cati'i ~i simetricii a undelor T in derivatiile pre-
cordiale sugereazii ischemia acutii, secundarii
unei stenoze semnificative de coronarii des-
cendenta anterioara2.
La aproximativ o treime dintre pacienti,
electrocardiograma poate fi normalii 1.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 451
Supradenivelarea persistenti'i a segmentului
ST plaseaza bolnavul in alt algoritm, eel de
diagnostic al STEMI.
Electrocardiograma nu are valoare pentru
diagnosticul NSTE-ACS la pacientii cu bloc de
ramurii ori cu ritm de pacemaker.
Este necesar diagnosticul diferential al mo-
dificiirilor ST-T din sindroamele coronariene
acute cu cele intalnite intr-o serie de alte stiiri
patologice (pericarditii, miocarditii, anevrism
ventricular, hipertrofie ventricularii stangii, hiper-
kaliemie, angina Prinzmetal, repolarizare pre-
coce, cardiomiopatie Takotsubo, sindrom WPW,
accident vascular cerebral) 2.
Biomarkerii
Biomarkerii aduc date definitorii pentru
diagnosticul NSTEMI, contribuie la decizia
terapeutica ~i oferii indicii de prognostic.
Este obligatorie dozarea unui biomarker de
leziune cardiomiocitarii, preferabil o troponinii
cardiospecifica (cTn).
Troponinele cardiace sunt indicatori mai
sensibili ~i mai specifici de leziune miocardicii
decat creatinkinaza, MB-creatinkinaza ~i mio-
globina. Dacii testarea troponinelor este dis-
ponibili'i, acestea din urmii nu sunt considerate
utile pentru diagnostic.
cTn/ ~i cTnT identificii necroza miocardicii
cu mare sensibilitate. Testele mai evaluate,
care au sensibilitate inaltii (hs-cTn), cresc va-
loarea diagnosticii ~i prognosticii. Ele sunt atat
de sensibile incat pot identifica troponina car-
diacii inclusiv in sangele unor persoane nor-
male2.
Laboratoarele definesc ~i comunicii nive-
lurile normale ~i miisura cre~terilor, in functie
de natura testelor pe care le utilizeaza. Este
necesar ca medicul sii cunoascii semnificatia ~i
dinamica valorilor troponinelor cu care ope-
reazii.
La pacientii cu simptomatologie sugestiva
de sindrom coronarian acut, niveluri de tro-
ponina ce depa~esc a 99-a percentila a nivelu-
lui normal indica infarctul miocardic acut.
Niveluri le de troponinii se evalueaza in
dinamicii. Prin urmare, sunt necesare deter-

1\1.lnu.il de cardio logie - •-~~~
minari repet a te. Sunt luatc in consid crare atat
ni velul cre~te rilor, cat ~i marim ea difere ntclor
dintre valori, la determ inari repeta te.
Nivelu l tropon inelor cardio specif ice (cTn)
trebui e masur at la prezen tare, precum ~i la 3
- 6 ore de la debutu l simpto melor, la toti
pacien tii cu simpto me sugera nd sindro amele
coron ariene acute, pentru a identif ica com-
portar ea nivelu rilor 'inregi strate (marim e, evo-
lutie). Dacii pacien tii au nivelu ri norma le de
tropon ine la detenn inari repeta te, dar modifi -
carile electro cardio grafic e ~i/sau manife starile
clinice sustin o suspic iune ridicat a de sindro m
corona rian acut, testari suplim entare de tropo-
nine trebui e sa fie efectu ate ~i dupa 6 ore de
la debutu l simpto melor. Daca mome ntul de
debut al simpto matolo giei este greu de pre-
cizat, mome ntul prezen tarii la medic este con-
sidera t ca fiind eel de 'incepu t al evalua rilor
tropon inei 1, 2 .
Tropo ninele cresc Inca de la 2-4 ore de la
debutu l simpto melor (sau chiar la o ora, 'in
cazul testelo r cu sensib ilitate 'inalta) . Totu~i , in
functi e de natura testari i , cre~te rea poate fi
eviden tiata uneori mai tarziu , pana la 12 ore
d e la debutu l simpto matolo giei 2 .
Dispo nibilit atea testelo r pentru tropon ine
inalt sensib ile utiliza te pentru afirma rea ori
exclud erea infarc tului mioca rdic acut NSTE MI
presup une un interv al mai accele rat al eva-
luarilo r. Cu astfel de teste, dozari le se fac la
mome ntele O ~i la 3 ore, ori chiar la mo-
mente le O ~i l ora.
Un aseme nea algori tm de evalua re a du-
rerii toraci ce acute, cu dozari in prime le 3 ore,
cu ramur ile de exclud ere a NSTE MI, de
menti nere in observ atie ~i de confir mare a
NSTE MI , poate fi rezum at astfel :
- in cazul in care hs-cT n sunt putern 1c
crecut e, de peste 5 ori peste limita superi oa~a
a norma lului (LSN) , se va abord a strateg ia
invazi va de diagno stic, in perspe ctiva revas-
culari zarii ;
- in cazul in care hs- cTn sunt crescu te
peste LSN, iar peste 3 ore se consta ta o cre~-
452
w
· .-
tere s uplime nta ra, se recurg e la strateg ia in-
vaz iva;
- in cazul in care hs-cTn sunt peste limi-
ta supe rioara a norma lului (LSN) , dar valoril e
nu cresc dupa 3 ore, se va efectu a diagno s-
ticul diferen tial;
- in cazul in care durere a toracic a a fost
in ultime le 6 ore, iar hs-cTn sunt norma le la
intern are, dar cresc la 3 ore, se recurg e Ja
strateg ia invazi va;
- 'in cazul in care hs-cTn sunt la pre-
zentar e sub LSN, nu cresc la 3 ore, pacien tul
este fiira durere , iar scorul Grace este sub 140
sindro mul corona rian acut poate fi exclus '
pacien tul nu necesi ta interna re ~i se va pute~
efectu a test de efort.
La majori tatea pacien tilor cu simpto me su-
gerand SCA, infarct ul mioca rdic acut poate fi
confir mat ori exclus in interva l de 6 ore. La
pacien tii cu rise inalt, masur atorile de tro-
ponina trebui e fiicute ~i dupa 6 ore, pentru un
diagno stic corect2 .
Nivelu l tropon inelor, odata crescu t, ramane
ridicat pe durate variab ile, de obicei de or-
dinul zilelor l , 2_
In diagno sticul NSTE MI , modifi carile tro-
ponine lor trebui e sa aiba caract er acut, corelat
cu modif icarile clinice ~i electro cardio grafice .
In timp, o cre~te re de peste 20% a nivelul ui
tropon inei peste eel anterio r sau cre~te rea in
valoar e absolu ta a tropon inei hs-cTn T pot indi-
ca reinfa rctizar ea2 .
Dozar ile tropon inelor pot fi uneori efectu-
ate chiar la locul primu lui consul t al bolnav u-
lui. Astfel de determ inari pot furniz a inform atii
rapide , initial e, dar sensib ilitatea lor este sub-
stantia l mai mica decat cea a testari lor efec-
_ tuate in labora tor; aceste a din urma sunt cele
prefer ate 1.
Nivelu ri crescu te de tropon ina nu se 'intal-
nesc doar in infarct ul mioca rdic acut. Sunt ~i
alte situati i in care se pot inregis tra cre~te~i
de tropon ine, unele cronic e. Aceste a treb~1e
avute 'in vedere pentru diagno sticul diferent1al
al NSTE MI. Dinam ica valori lor tropon inelor,
 Sindroame coronMiene acute f,iri'i supradenivelare de segment ST (NSTEMI)
recum ~i contextul clinic ~i electrocardiogra-
~c contribuie la stabilirea diagnosticului corect.
' Dintre situatiile in care troponinele pot
cre~te farii a indica inf~rc_tul ..mio~ardic_ acut,
mai frecvente sunt tah1antmnle, msuf1cienta
cardiacii, urgentele hipertensive, stiirile critice
(ex. ~oc, arsuri, septicemii) , miocarditele (inclu-
zand extinderi ale endocarditei ori pericarditei),
cardiomiopatia Tako-Tsubo, disectia de aorta,
unele cardiopatii structurale (ex. stenoza aor-
ticii), embolia ~i hipertensiunea pulmonarii, dis-
functia renalii asociatii cardiopatiei. La acestea,
se adaugii spasmul coronarian, evenimentele
neurologice acute ( ex. stroke, hemoragia sub-
arahnoidianii), contuzia cardiacii, procedurile
diagnostice ori terapeutice cardiace invazive,
hipo- sau hipertiroidismul, bolile infiltrative
(sarcoidoza , hemocromatoza, amiloidoza, scle-
rodermia), agresiunile toxice miocardice (medi-
camente, toxine ), rabdomioliza, efortul muscu-
lar extrem 1, 2 .
Dintre ceilalti biomarkeri care au fost luati
' '
in considerare pentru diagnosticul sindroamelor
coronariene acute farii supradenivelare ST, doar
CK-MB ~i copeptina (portiunea terminalii a pro-
hormonului vasopresinii) par a avea relevanta
clinicii. CK-MB scade mai rapid decat troponina
cardiacii, dupii infarctul miocardic. Ea poate
ajuta la evaluarea dinamicii leziunii mio-
cardice ~i la detectarea reinfarctiziirii precoce.
Dozarea copeptinei poate fi utilii la excluderea
diagnosticului de infarct miocardic 1, 2 .
Tehnici de imagistica neinvaziv a 1- 5
Ecocardiografia transtoracica trebuie sii fie
disponibilii de rutinii in camerele de urgentii ~i
interpretatii de medici competenti.
Ecocardiografic, se pot identifica anomalii
sugerand ischemia ~i necroza miocardicii (ex.
hipo- sau akinezia). in lipsa anomaliilor de
cineticii parietalii, ecografia de contrast poate
detecta anomalii de perfuzie miocardicii.
Sciiderea functiei regionale, utilizand ,,strain ~i
strain rate imaging", poate completa datele
diagnostice ~i prognostice oferite de ecocar-
diografia conventionalii.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 453
Ecocardiografia contribuie la diagnosticul
unor afectiuni asociate cu dureri toracice, ca
disectia de aorta, prezenta colectiei pericardice,
stenoza aorticii, cardiomiopatia hipertroficii sau
embolia pulmonarii (sugeratii de dilatarea ven-
triculului drept).
Ecocardiografia poate detecta instabilitatea
hemodinamicii biinuitii ca fiind de origine
cardiacii. Miisurarea functiei sistolice ventri-
culare stangi prin ecocardiografie participii la
diagnostic ~i la evaluarea prognosticului.
Rezonanta nucleara magnetica (putin dis-
ponibilii in urgentii) poate investiga anomaliile
de perfuzie ~i anomaliile de cineticii parietalii,
poate detecta un tesut cicatricial ~i diferentia
acesta de un infarct recent. Aceastii tehnicii
u~ureazii diagnosticul diferential dintre infarc-
tul miocardic ~i miocarditii sau cardiomiopatia
Tako-Tsubo.
Scintigrafia miocardica identificii defectele
fixe de perfuzie, sugerand necroza miocardicii
~i astfel sprijinind la triajul pacientilor cu
durere toracicii, cu electrocardiogramii normalii
~i troponine crescute.
Tomografia multidetector computer izata
permite vizualizarea coronarelor. Un aspect
normal exclude ateroscleroza coronarianii ~i
implicit sindromul coronarian acut ~i pledeazii
pentru un prognostic favorabil la pacientii cu
rise redus-intermediar. Ca atare, angiografia
coronarianii, prin tehnica aceasta, este luatii in
considerare ca alternativii la angiografia
invazivii pentru a exclude sindromul coronari-
an acut, atunci cand probabilitatea acestui sin-
drom este joasii-intermediarii ~i cand tro-
poninele cardiace ~i/sau electrocardiograma
sunt neconcludente. Tehnica nu este utilii la
subiecti cu cardiopatie ischemicii cunoscutii,
are limite in cazul calcificiirilor severe ~i fo
cazul ritmurilor cardiace cu frecvente inalte sau
neregulate. Tehnica nu a fost validatii la pa-
cientii cu stent ori cu bypas aortocoronarian.
Examinarea CT permite diagnosticul embo-
liei pulmonare , disectiei de aorta ~i pneumo-
toracelui sub tensiune.
 1 de biomarkeri cardiaci ~i de subdenivelare a
EVALUAREA RISCULUI NSTE-ACS , segmentului ST. Daca nu sunt disponibile clasa
2, 4, 5
intre markerii de rise figureaza prezenta
diabetului zaharat, a insuficientei renale, carac-
terul de repaus al durerii coronariene (rise mai
mare decat al durerii de efort), cre~terea numa-
rului de episoade dureroase in preliminariile
consultului de urgenta, tahicardia, hipotensi-
unea arteriala, regurgitarea mitrala cardiaca,
regurgitarea mitrala nou aparuta.
Eleetroeardiograma initiala este predictiva
a riscului. Subdenivelarea segmentului ST este
cu prognostic rnai negativ decat electrocardio-
grama normala. Numarul derivatiilor in care
segmentul ST este subdenivelat ~i adancimea
subdenivelarii sunt indicatori ai dimensiunii
ischemiei ~i se coreleaza atat cu prognosticul,
cat ~i cu beneficiul unui tratament invaziv.
Subdenivelarea segmentului ST 2:0,05 mV in
doua sau mai multe derivatii alaturate sugerea-
za NSTEMI ~i un prognostic mai defavorabil.
Asocierea de supradenivelari ST pasagere la
subdenivelarea ST identifica un rise inalt.
Nivelul ridicat al cre~terilor nivelurilor tro-
pon inelor ~i persistenta acestor cre~teri sunt
elemente de rise. Cre~terile de troponine car-
diace se coreleaza cu dimensiunea estimata a
infarctului; persistenta acestor cre~teri la 72-96
de ore de la debutul simptomelor poate oferi
informatii in acest sens. Utilizarea hs-cTnT are
o valoare mai mare in definirea riscului.
La datele prognostice oferite de troponine,
se pot adauga cele oferite de peptidele atriale
natriuretice, precum ~i de creatinina ~i de rata
filtrarii glomerulare.
Evaluarea cantitativa a riscului NSTE-ACS,
cu ajutorul scorurilor, are acuratete mai mare
decat evaluarea clinica.
Scorul de rise GRACE ofera cea mai co-
recta stratificare a riscului, atat la primire, cat
~i la externare. Variabilele folosite 1n calcul de
scorul GRACE 2.0 includ varsta, presiunea
arteriala sistolica, frecventa cardiaca, creatinina
serica, clasa Killip la prezentare, oprirea car-
diaca existenta la prezentare, valorile ridicate
454 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Killip ~i creatinina, 1n calculul scorului, modi-
ficat, se includ insuficienta renala ~i uzut
diureticelor. Calculatorul de rise GRACE 2.0
furnizeaza estimarea directa a mortalitatii din
perioada spitalizarii, la 6 ]uni, la 1 ~i la 3 ani,
precum ~i riscul combinat de moarte ~i de
infarct miocardic la I an.
In scorul de rise TIMI se utilizeaza varsta
2:65 de ani, prezenta a trei sau mai multi fac-
tori de rise pentru cardiopatia ischemica, car-
diopatia ischemica cunoscutii, folosirea aspiri-
nei in ultimele 7 zile, angina pectorala severa
(2 sau mai multe episoade in 24 de ore), mod-
ificarea ST 2:0,5 mm ~i biomarkerii cardiaci
pozitivi. U~or de utilizat, acest scor are 0
acuratete discriminativa mai mica decat a
scorului de rise GRACE ~i a calculului de rise
prin GRACE 2.
Evaluarea riseului NSTE-ACS fn aeut pre-
supune un diagnostic rapid, pentru a-i identi-
fica pe cei cu ischemie miocardica in plina
desfa~urare, cu rise de aritmiii amenintatoare
de viata; ace~ti pacienti necesita supraveghere
stricta, precum ~i coronarografie imediata.
Pacientii suspectati de NSTE-ACS trebuie
supravegheati cu maxima atentie pana la afir-
marea sau infirmarea infarctului (NSTEMI).
Este necesara integrarea datelor clinice cu
datele electrocardiografice, cu valorile tropo-
ninelor ~i cu datele de imagistica, intr-o strate-
gie standardizata de abordare.
Estimarea riscului acut stabile~te locul in
care pacientul va fi asistat (unitati de terapie
intensiva coronariana, unitati de asistenta coro-
nariana intermediara, sectie de cardiologie gene-
rala) ~i ghideaza strategia abordarii terapeutice,
incluzand decizii privind tratamentul antitrorn-
botic ~i mornentul angiografiei coronarienel, 2, 4, 5.
La un anumit bolnav, riscul are nivelul eel
mai ridicat la prezentare ~i ramane mare tirnp
de cateva zile, de~i scade in timp, fn functie
de aspectul clinic, de comorbiditati, de anato-
mia coronariana ~i de revascularizarel .
>
Sindronmc coronilriene acute f5ri\ suprndenivelilre de segment ST (NSTEMI)
Monitorizarea ritmului cardiac este frec-
ent necesara.
v Asistenta coronariana m~~erna (incl_uzand
ularizarea precoce, utlhzarea antitrom-
reva Sc . bl ) . .
boticelor ~1.. a beta ?c~nte1or a ~ed~s mci-
d ta aritmulor amenmtatoare de v1ata la sub
:. Cele mai multe astfel de aritmii se pro-
3
due in primele 12 ore de la debut. Aritmiile
menintatoare de viata apar mai frecvent la
~olnavi cu insuficienta cardiaca, cu fractie de
ejectie ventriculara stanga sub 30% ~i cu
afectare coronariana tritronculara l.
Pacientul cu NSTEMI care se prezinta la
scurt timp dupa debutul simptomelor ~i are
afectata o singura coronara, care este tratata
cu succes prin interventie coronariana percu-
tanata, ar putea fi externat in ziua urmatoare.
O situatie opusa au bolnavii NSTEMI cu
afectare coronariana multitronculara, la care
revascularizarea nu poate fi efectuata intr-o
singura ~edinta sau chiar deloc; ace~tia pot
avea varsta avansata sau necroza miocardica
recenta.
Pacientii NSTE-ACS cu troponine normale
(la care se ramane la diagnosticul de angina
pectorala instabila), care nu au recurenta sau
simptome in plina des:fa~urare ~i au electro-
cardiograma normala nu necesita monitorizarea
ritmului la internare 1.
Pacientii cu NSTE-ACS care au rise redus
de aritmii cardiace necesita monitorizare :S24
de ore sau pana la revascularizarea corona-
riana. Cei cu rise intermediar-ridicat necesita
monitorizare de peste 24 de ore, in functie de
datele clinice, gradul revascularizarii ~i evolu-
tia postrevascularizare 1.
Eva/uarea riscului de hemoragie este de
asemenea necesara, dat fiind ca evenimentele
hemoragice majore sunt asociate cu mortali-
tatea, in sindroamele coronariene acute. In
acest scop, s-au realizat scoruri care incearca
u? calcul al riscului hemoragic (ex. CRUSADE
~.1 ACUITY). Ghidul european recomanda uti-
hzarea scorului CRUSADE. Valoarea predictiva
a riscului hemoragic astfel calculat ar putea fi
modificata de evolutiile produse in practica
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 455
interventionala (ex. utilizarea abordului radial),
de reducerea utiliziirii heparinelor nefractio-
nate, de utilizarea bivalirudinei, de scaderea
utilizarii inhibitorilor de GPIIb/Illa ~i de admi-
nistrarea unor agenti inhibitori ai adenozin-
difosfatului plachetar mai eficienti.
Explorarile paraclinice invazive
Coronarografia - Criterii de selecfie a
strategiei invazive
Dupa realizarea diagnosticului poz1t1v al
NSTE-ACS ~i stratificarea riscului acestuia,
abordarea invazivii, prin coronarografie, in per-
spectiva revascularizarii, va fi de regula pre-
coce ~i se va efectua cu trei grade de urgentii
distincte, dupa cum urmeaza5:
1. Strategia invaziva imediata (<2 ore), fn
cazul prezenfei riscului foarte fnalt definit prin
existenta unuia dintre urmiitorii parametri:
Instabilitate hemodinamica sau ~oc cardiogen;
Durere toracica recurenta sau in plina
des:fa~urare, rezistenta la tratamentul medica-
mentos; Aritmii amenintatoare de viata sau
oprire cardiaca; Complicatii mecanice ale
infarctului miocardic; Insuficienta cardiaca
acuta; Modificari dinamice recurente ale ST-T,
indeosebi cu supradenivelarea segmentului ST
(lndicatie IC);
2. Strategia invaziva precoce (<24 de ore),
in cazul prezenfei riscului fnalt, definit prin:
Cre~terea ori scaderea troponinelor, compatibilii
cu infarctul miocardic; Modificari dinamice ale
ST sau T (silentioase ori simptomatice); Scorul
GRACE > 140 (Indicatie IA);
3. Strategia invaziva (< 72 de ore), fn
cazul prezenfei riscului intermediar, definit
prin: Diabet zaharat; Insuficienta renala (eGFR
<60 ml/min/1, 73 m2); Fractie de ejectie <40%
sau insuficienta cardiaca congestiva; Angina
pectorala postinfarct precoce; Interventie coro-
nariana percutana anterioara; Interventie de
bypass coronarian anterioara; Scor de rise
GRACE > 109 ~i <140 (Indicatie IA).
Pacientii NSTEMI se incadreaza practic in
primele doua categorii de rise, foarte inalt ~i
inalt, cu indicatie de coronarografie in primele
2 ore de la intemare (cei cu rise foarte inalt)
;
Manual de cardiolo gic · ·• . ·

sau eel mult in primele 24 de ore (cei cu rise
inalt) . in categor ia riscului interme diar vor
intra pacien\i cu angor instabil, farii dovada
enzimat ica a necroze i miocard ice, dar cu ele-
mente de rise .
Dintre pacienti i cu leziuni coronar iene sem-
nificativ e (peste 70%), leziuni pluritro nculare
vor fi regasite la intre 40-80% din cazuri 1.
Leziuni le de trunchi comun pot aparea la pana
la 10% din pacienti , in timp ce ocluzia pon-
tajelor poate fi prezent a la pana la 5% din
cazuri 1. Artera interven triculara anterioa ra repre-
zi nta vasul culpabi l la pana la 40% din
cazuri 1. Leziuni le culpabil e sunt de regula pre-
Coronar ografia arata ca pana la 40% din
pacienti i cu sindroa me coronar iene acute fara
suprade nivelare ST prezinta multiple pliici
coronar iene comple xe, in timp ce ocluzia
coronar iana acuta poate fi regasita la pana la
25% dintre subiecti 5 . ldentifi carea leziunii
coronar iene culpabi le poate fi astfel dificila
daca se utilizea za doar coronar ografia. Imagis-
tica OCT este decisiva in aceste situatii, pen-
tru identific area placii de aterom complic ate,
culpabil e, ~i pentru caracter izarea in detaliu a
morfolo giei acesteia (Figura 1).
in pana la 20-25% din NSTE-A CS, coro-
narogra fia arata coronar e epicardi ce angiogra-

Figura 1. - Imagisti ca OCT a placii de aterom complicate (Colectie Olinic D., Clinica
Medicala I Cluj 1
Napoca) : A - Nodul calcific (intre sagetile ro~ii), Capi~on fibros subtire (marker-ul
alb), MicrovascularizatiJ
(sageata alba); B - Macrofage (sagetile ro~ii) hiperreflectogene , desfii~urate pe miezul
necrotic lipidic (intre
paranteze); C - Cristale de co\esterol (sageata ro~ie), tromb ro~u masiv (sageata alba);
D - Tromb alb ade-
rent de intima; E - Ruptura intimala , cu infiltrarea contrastului, subintimal; F - Ulceratie
in placa de aterom
pogat infiltrata lipidic, pe trunchiul comun; G - Disectie _in placa, interventriculara
- Eroziune in placa intens infiltrata lipidic; Tromb recanahzat spontan, / - vedere
anterioara proximala; 1
longitudinala ~i J - vedere
transversala; K - neoatero scleroza stenozanta, cu spirele stentului vizibile in periferie
, placa de aterom nou
i:lezvoltata, intens infiltrata lipidic, cu arii hiporeflectogene, respectiv cu zone intimale
hiperretlectogene su-
gestive pentru infiltrat cu macrofage; L - tromboza incompleta, pe fond de neoatero
sclerozli.

zente, in proporti i similare , in segmen tele pro- fie normale 5 . in aceste situatii, este de aseme-
ximal ~i mediu ale coronar elor 1. nea indicatii efectuar ea imagisti cii intracoro -
lndicat ii pentru utilizar ea OCT (tomo- nariene OCT, pentru a identific a leziunea cul-
grafia de coerenJi i optica) pabilii (placa de aterom complicatii). OCT poate,

456
 SindnMme coronariene ncutc far,'i supradcnivclnrc de segment ST (NSTEMJ)

parte eviden\ia un alt mecanism de

de alta'
v
' . . adauga ~i al\i parametri: aparitia complicatiilor
pe re a sindromulu1 coronanan acut, pre-
produce.sectia coronanana .V h
sau ematomu mtra-
l .
d
culll. t ' . Comp lementantatea
. triculara stanga, fibrilatia atriala, severitate_~
t I coronanan. coro-
pane a
0arografie _ OCT poate astfel. conduce la diag-
• ul de MINOCA (acrommul anglofon care
nosuc l . d' l'::. ~
·ma infarctu m1ocar 1c acut 1ara lezmm
expn " . ")
coronariene obstructive .
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Dintre pacientii ce se prezinta in urgenta
durere toracica, aproximativ 15-20% se do-
c~desc a avea NSTEMI, 5-10% STEM I ~i 10%
:ogina pectoral_a ins1abila. To~u~i, 15% _au alte
boli cardiace, iar 50 1/o au boh non-cardiace ce
pot imita NSTE_MI, du~a cum ur~eaz~:
_ boli card1ace: m1ocardopencard1te, car-
diomiopatii, tahiaritmii, insuficienta cardiaca
acuta, urgente hipertensive, stenoza aortica val-
vulara, cardiomiopatie Tako-Tsubo, spasm coro-
oarian, traumatism cardiac;
_ boli pulmonare: embolie pulmonara, pneu-
motorace sub tensiune, pleurezie, pneumonie;
- boli vasculare: disectie aortica, anevrism
aortic simptomatic, stroke;
- boli digestive: esofagita, reflux gastroe-
sofagian, spasm esofagian, ulcer peptic, gas-
trita, pancreatita, colecistita;
- boli ortopedice: afectiuni rnusculoschele-
tale, traumatism toracic, leziuni/inflamatii mus-
culare, boli ale coloanei vertebrate;
- alte boli: anxietate, anemie, herpes zoster.
Unele boli, care sunt arnenintatoare de via-
ta (ex. embolia pulmonara, disectia de aorta,
pneumotoracele sub tensiune) necesita diag-
nostic ~i diferentiere rapida fata de infarctul
miocardic acut, precum ~i interventie specifica
imediata 1,2.
Diagnosticul diferential (~i, uneori, al co-
morbiditatilor) se bazeaza pe caracteristicile
diferitelor dureri, pe date clinice sugestive ~i
pe explorari complementare diverse (intre care
ecografia, examenul radiologic toracic etc.).
Evaluarea riscului pe term en fndelungat
La factorii de rise pe termen scurt, in
cazul evaluarii riscului pe termen indelungat se
in faza spitaliceasca, disfunctia sistolica ven-
cardiopatiei ischemice, starea revascularizarn
miocardice dovezile de ischemie miocardica
' ..
• •
reziduala la testarea neinvaziva ~i comorb1d1-
tatile non-cardiace. Riscul NSTEMI de moarte,
infarct miocardic ~i sindroame coronariene, la
l an, este > 10% I .
in timp ce evenimentele coronariene tim-
purii sunt corelate cu ruptura placii ~i trom-
boza coronariana, majoritatea evenimentelor ce
se produc mai tarziu sunt rezultatul progresiei
aterosclerozei coronariene ~i sistemice.
TRATAMENTUL NSTEMI
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
AL ISCHEMIEI
I. Masurile inifiale se adreseaza comba-
terii durerii, prin administrare de:
• oxigen pe masca/sonda nazala, daca
Sa02 <90%, date extrapolate dintr-un studiu
efectuat la pacienti STEMI6;
• in cazul in care ischemia nu este con-
trolata de administrarea de nitrati sau de beta-
blocante, administrarea de derivati opioizi este
necesara, cu amendamentul ca morfina ar putea
sa scada absorbtia intestinala a inhibitorilor
plachetari.
Medicafia anti-ischemica actioneaza prin
reducerea consumului miocardic de oxigen
(prin reducerea frecventei cardiace, a tensiunii
arteriale, a presarcinii ~i a contractilitatii mio-
cardice) sau prin cre~terea aportului miocardic
de oxigen (prin vasodilatatie coronariana) I_
2. Beta-blocantele inhiba efectele miocar-
dice nefaste ale catecolaminelor circulante ~i
reduc consumul miocardic de oxigen. Trata-
mentul oral cu beta-blocante este indicat la toti
pacientii cu NSTE-ACS care prezinta simptome
de ischemie, in absenta contraindicatiilor ma-
jore (bradicardie sau bloc atrioventricular de
grad inalt, bronhospasm activ, hipotensiune,

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 457

&

Manual de cardiologie _ - ~ - · · ·
~oc cardiogen). Tratamentul cu beta-blocante
reduce riscul relativ de mortalitate de orice
cauzii, evaluat la o siiptiimanii post-NSTEMI,
precum ~i riscul de a dezvolta ~oc cardiogen
pe toatii perioada spitalizarii. Se recomanda a
se evita in administrarea precoce, daca functia
de pornpa a ventriculului stang nu este cunos-
cuta sau daca se crede ca simptomatologia se
datoreaza spasmului coronarian ori consumului
de cocaina8, 9_
3. Nitra/ii actioneaza prin urmatoarele meca-
nisme: (1) scad consumul miocardic de oxigen
prin efect venodilatator, cu reducerea conse-
cutiva a presarcinii anterior dilatata ~i (2)
cresc aportul miocardic de oxigen prin vaso-
dilatatie coronariana (la nivelul coronarelor
epicardice, coronarelor mici ~i colateralelor).
La pacientii cu angina recurenta, hipertensiune
necontrolata ~i/sau semne de insuficienta ven-
triculara stanga, se recomanda nitroglicerina
i.v., cu evitarea hipotensiunii ; pentru comba-
terea anginei pectorale, se accepta ~i adminis-
trarea sublinguala. Este contraindicata admi-
nistrarea de nitrati la pacientii tratati cu in-
hibitori de 5-fosfodiesteraza (sildenafil, varde-
nafil, tadalafil etc.) datorita riscului de vaso-
dilatatie excesiva ~i hipotensiune severa 10, 11.
4. Blocantele canalelor de calciu. Dihidro-
piridinele ( amlodipina etc.) au efect vasodi-
latator. Se recomanda utilizarea lor la pacientii
care raman simptomatici sub nitrati ~i beta-
blocante. Nu se recomanda utilizarea de dihi-
dropiridine cu actiune scurta (nifedipina cu
eliberare rapida) datorita efectului vasodilata-
tor brutal, urmat de stimulare simpatica re-
flexa, precum ~i datorita efectului de furt coro-
narian (produc vasodilatatie numai pe arterele
coronare epicardice). Non-dihidropiridinele (vera-
pamil, diltiazem) au efect de reducere a con-
tractilitatii miocardice. Se recomanda utilizarea
lor la pacientii cu NSTE-ACS care prezinta
contraindicatii la administrarea de beta-blo-
cante. Blocantele canalelor de calciu sunt reco-
mandate de electie la pacientii cu angina
vasospastica. Sunt contraindicate la pacientii
458
-
cu ~isfunctie ve_nt__riculara_ stang~, insuficienta
cardtacii congest1va sau htpotensmne.
MEDICATIA ANTIPLACHETARA.
'
Activarea plachetelor, urmata de agregare
joaca un rol dominant in propagarea trombozei
arteriale ~i, in consecinta, reprezinta o tinta
terapeutica majora in tratamentul NSTE-ACS.
Medicatia antiplachetara trebuie initiata cat mai
precoce posibil, cu scopul reducerii complica-
tiilor ischemice majore ~i al evenimentelor
aterotrombotice recurentel , 5, 12, 13 _
1. Aspirina inhiba COX-1 , reduce formarea
de tromboxan A2 ~i induce inhibitie plachetara
permanenta; ca urmare, reduce aparitia recu-
rentelor de infarct miocardic ~i riscul de deces
la toti pacientii cu NSTE-ACS. in absenta
contraindicatiilor majore (alergie la aspirina,
sangerare gastrointestinala activa), aspirina tre-
buie administrata la toti pacientii, cu o doza
initiala de incarcare de 150-300 mg (formula
non-enterosolubila), urmata de o doza de men-
tinere de 7 5-100 mg ( de preferat entero-so-
lubila), pe termen lungl4-16_
2. lnhibitorii receptorilor P2YJ 2
Ace~ti agenti blocheaza legarea ADP ~i
activarea plachetelor. Asocierea lor cu aspirina
este recomandata la toti pacientii cu NSTE-
ACS. Tratamentul antiplachetar dual trebuie
mentinut pe o durata de 12 luni, in absenta
contraindicatiilor, cum ar fi riscul excesiv de
sangerare, altfel durata se poate reduce la 6
luni. Peste aceasta perioada de 12 luni, dubla
antiagregare se poate continua in mod ex-
ceptional, daca exista rise trombotic dovedit
crescut, pe baza scorurilor in vigoare. Se reco-
manda utilizarea, in combinatie cu tratamentul
antiplachetar dual, a unui inhibitor de pornpa
de protoni (altul decat omeprazol sau esome-
prazol, datorita unei posibile interactiuni cu
clopidogrelul; de preferat pantoprazolul sau ra-
beprazolul) 19, 20 . in cazul in care este necesara
asocierea dublei antiagregari plachetare trata-
mentului anticoagulant oral pentru o indica\ie
ferma (de exemplu, fibrilatia atriala), inhi-
 . rul P2Yl2 de ales este in majoritatea
b1to ·1 r clopidogreluJ5, 17_
azun o . h'b' .
c Clopidogrelul este ~n !n 1 1to~ 1revA
A ersibil
torilor P2Yl2; intra m actmne m 2-6
al receP 3 10 ·1 . .
e efectul dureazii. - A ~1 e ~1 ne_c~s1ta opri-
or ' eel putin 5 zile mamtea une1 mterventii
rea. cugicale maJore.. Doze Ie recomandate sunt
de 300-600 mg, urmata de
w
chirurde incarcare
doza de intretmere. . .. tra-
de 75 mg/z1.. La pac1ent11
doza . • 1 • . w
. invaziv pnn ang10p astie coronan ana cu
tatt t '
. Jantarea de sten , care nu prezmta nsc de
V '
unp dwa o doza de A
, gerare se recoman .
V
mcarcare
V
san , ,
d 600 mg. In caz de nsc crescut de tromboza
\acuta de stent (dar farii rise de sangerare),
5 pacientii NSTE-ACS cu rise intermediar ~i
~ recomanda doza de intretinere dublii, de 150
~g/zi, in prima s~ptamanaw du~ii interventia
coronarianii percutana, urmata ap01 de doza cla-
sica de 75 mg/zi, timp de un an, in lipsa
contraindicatiilor. Ghidurile actuale recomandii
utilizarea clopidogrelului la pacientii cu NSTE-
ACS doar atunci cand inhibitorii de receptori
P2Yl2, prasugrelul sau ticagrelorul, nu sunt
disponibili sau sunt contraindicati5, 7.
Prasugrelul este un inhibitor ireversibil al
receptorilor P2Y 12, cu efect rapid (intra in
actiune in cca. 30 de minute) ~i care dureaza
7-10 zile; necesita oprirea cu eel putin 7 zile
inaintea unei interventii chirurgicale majore.
Are eficienta superioara clopidogrelului pe eve-
nimentele cardiovasculare majore, dar cu pretul
cre~terii semnificative a riscului de sangerari
majore. Dozele recomandate sunt: doza de
incarcare de 60 mg ~i doza de intretinere de
10 mg/zi. Este recomandat la pacientii rara
rise hemoragic major, fara accidente vasculare
cerebrale/accidente ischemice tranzitorii in an-
tecedente, la pacientii <75 de ani, la cei cu
greutate >60 kg ~i care sunt supu~i unei strate-
gii invazive percutane5, 7.
Ticagrelorul este un inhibitor reversibil al
rec~ptorilor P2Y12, cu efect rapid (intra in
act!une in cca. 30 de minute) ~i durata de
actmne scurta, de cca. 3-5 zile; necesita opri-
re~ cu eel putin 5 zile inaintea unei interventii
chir~rgicale majore. Are o eficienta superioara
clopidogrelului in prevenirea evenimentelor ate-
ro trombotice recurente ~i un profi l de siguranta
similar clopidogrelului, pe sangerarile majore
(dar nu ~i sangerarile majore legate de inter-
ventiile non-CABG sau sangerarile minore de
orice fel) ~i sangerarile amenintatoare de viata.
Dozele recomandate sunt: doza de incarcare de
180 mg ~i doza de intretinere de 90 mg x
V
2/zi, timp de un an. in cazul exceptional in
care se decide continuarea tratamentului peste
un an, la pacienti cu rise ischemic inalt, doza
recomandata este de 60 mg x 2/zi.
Ticagrelorul este antiagregantul plachetar
din familia inhibitorilor P2Y12 indicat la toti
inalt, indiferent de strategia initiala de trata-
ment, inclusiv la cei pre-tratati cronic cu
clopidogrel5, 7_
Cangrelorul este un analog de trifosfat ade-
nozin (ATP) administrat i. v. care se leaga re-
versibil ~i cu mare afinitate de receptorul
P2Yl2, cu efect foarte rapid (intra in actiune
in 1-2 minute) ~i duratii de actiune foarte
scurta, de cca. 1-2 ore. Aceasta medicatie
poate fi luata in considerare in anumite situatii
particulare, la pacienti care nu au mai primit
alt blocant de P2Y12 ~i care sunt supu~i unei
strategii invazive percutane5, 7.
3. lnhibitor ii de glicopro teinii placheta rii
Jib/Illa
Aceasta clasa de medicamente blocheazii
calea finala a agregarii plachetare (receptorul
plachetar IIb/IIIa). Cei mai importanti repre-
zentanti ai acestei clase sunt: abciximabul (an-
ticorp monoclonal), eptifibatida ~i tirofibanul.
Nu este recomandata folosirea lor de rutinii, ci
doar la pacientii tratati invaziv precoce ~i care
prezintii criterii de rise ischemic inalt (situatii
de urgentii in timpul procedurii de angioplas-
tie in care exista tromb ocluziv incomplet/com-
plet care nu reactioneaza la manevrele inter-
ventionale obi~nuite, pacienti cu rise foarte
inalt referiti ciitre PCI ~i care nu au luat
medicatie care blocheazii receptorul P2Yl2)5 .
459

Manual de cardiologi .
MED ICAT IA ANT ICOA GUL ANT A
Antico agulan tele sunt utiliza te 111 trata-
mentu l NSTE -ACS pentru reduce rea risculu i
trombo tic acut. Ele action eazii prin reduce rea
generiirii ~i/sau activit iitii tromb inei.
Medicatia anticoagulantii, impreunii cu tra-
tamentul antipla chetar dual (aspirinii + inhibi tor
recept or P2Y 12) reprez intii prima linie de tra-
tamen t medic ament os in NSTE -ACS, in lipsa
accesu lui la tratam entul interv ention al.
La pacien tii tratati invazi v precoc e, medi-
catia antico agulan ta ~i antipl acheta ra reprez inta
adjuva nte obliga torii.
Alege rea medic ament ului antico agulan t se
face in functi e de eficie nta antiisc hemic a ~i
dupa evalua rea risculu i indivi dual de sanger are.
Daca durata tratam entulu i antipl acheta r du-
al in NSTE -ACS este de 12 luni, indife rent
daca pacien tii sunt stenta ti sau nu, in lipsa con-
traind icatiil or, durata tratam entulu i antico agu-
lant este diferit a in functi e de strateg ia de
tratam ent: la pacien tii tratati conser vator, anti-
coagu larea se va mentin e pe toata perioa da
intemi irii; la cei tratati invazi v, antico agular ea
se opre~t e dupa angiop lastia corona riana, in
absent a altor indica tii specia le 5, 17 .
1. Hepar ina nefrac /ionat a (HNF)
HNF prezin ta biodis ponibi litate redusa ~i o
variab ilitate interin dividu ala de actiun e foarte
larga, fiind necesa ra admin istrare a in perfuz ie
intrav enoasa contin ua. Are o fereas tra tera-
peutic a ingust a, necesi tand monit orizar e de la-
borato r prin aPTT (timp de tromb oplast ina par-
tial activa ta), care trebui e mentin ut intre 50 ~i
70 secund e. in caz de interv entie corona riana
percut ana, hepari na se recom anda a se admi-
nistra in functi e de greuta tea corpor ala: 70-10 0
UI/kg bolus i.v. (sau 50-70 UI/kg in com-
binati e cu inhibi torii de glicop rotein a lib/Ill a),
sub contro lul ACT (timpu l activa t de coagu -
lare) ce trebui e menti nut la 250-3 50 de se-
cunde (sau 200-2 50 de secund e in combi natie
cu inhibi torii de glicop rotein a lib/Ill a). in caz
de atitud ine conser vatoar e, HNF se poate fo-
losi daca enoxa parina sau fondap arina nu sunt
460
·.1.
dispon ibile, cu bolus initial i.v. de 60-70 UI/kg
(maxi m 5000 UI intrav enos), urmat de perfuzie
contin ua cu 12-15 UI/kg /ora (maxi m 1000
UI/ora ), sub contro lul aPTT- uluil8 , 19_
2. Hepar inele cu greuta te molec ulara mica
(HGMM)
Comp arativ cu hepari na nefrac tionata
HGMM au biodis ponib ilitate mare, se leagi
mai putin de protei nele plasm atice ~i au un
efect antico agulan t predic tibil. in consec inta
se pot admin istra subcu tan, nu necesi ta moni- ' '
toriza re de labora tor ~i prezin ta un rise mai
mic de a induce tromb ocitop enie.
La pacien tii cu NSTE -ACS tratati conser-
vator, se recom anda admin istrare a de enoxa-
parina daca nu existii dispon ibila fondaparina,
in doza de 1 mg/kg c x 2/zi subcu tan (sau
0
singur ii admin istrare pe zi, dacii eGFR <30 ml/
min/1. 73 m 2) pe toata perioa da interniirii.
HGMM sunt contra indica te in insufic ienta re-
nala cu eGFR <30 ml/mi n/1.73 m2.
La pacien tii cu NSTE -ACS pre-tra tati cu
enoxa parina ~i care sunt revasc ulariza ti inter-
ventio nal, nu se recom anda trecere a pe alta me-
dicatie antico agulan ta (HNF sau bivalir udina) .
Dacii doza de enoxa parina a fost administratii
cu mai putin de 8 ore inaint ea proced urii de
interv entie corona rianii percut ana (PCI), nu se
utilize aza o doza suplim entara ; daca enoxapa-
rina a fost admin istrata cu mai mult de 8 ore
inaint ea PCI, se recom anda admin istrare a unei
doze suplim entare de enoxa parina , bolus intra-
venos de 0,3 mg/kgc20, 21 _
3. Fonda parina
Aceas ta este un pentaz aharid , care actio-
neaza inhiba nd selecti v ~i indire ct factoru l Xa.
Are o biodis ponibi litate inalta (100% ) dupii
admin istrare a subcu tanata ~i un timp de inju-
matati re de 17 ore, care permit e sa fie admi-
nistrat a in dozii zilnica unicii. Se elimin a renal,
fiind contra indica tii daca eGFR <20 ml/min /
1.73 m 2. Nu determ ina tromb ocitop enie ~i nu
necesi ta monito rizare de labora tor. in NSTE -
ACS care nu au indica tie de strateg ie invazivii
~i nu este de previiz ut ca vor benefi cia de
PCI, fondap arina este antico agulan tul de primii
 J. Recomandii~ile ~cntru mom~ntul sc rccoma ndf1 admrn istrarca unu t bolus de HNF
rABELUL valuare invaz1vii ~1 revascu la nza re de 85 UI/kg (sau 60 UI/kg in combinatie cu
·01 de e .. . d .
0 ptl
rd
·ca la pacientn cu sm rom coronanan inhibitorii de glicoproteina lib/Illa) in momen-
1nioca '. upradenivelare de segment ST tul intervenii ei . Aceasta este necesara pentru
t fara s
~.- , ,cntru cvaluarca invazivi'i ~i rcvas- evitarea trombozei de cateter, care poate
11 r1nlt,11, 1l: 1
1
Rci: ~ ' .,. pacicntilor cu NSTE-ACS aparea in cazul utilizarii fondaparinei, al car~i
J3rt7.II l: ,l
cu' ; · Clasa 3 Nivc(h efect anticoagulant nu e suficient de putern1c
Rci:11n1and,1n 22
arografia g pentru a bloca coagularea intra-cateter .
Coron oroandata la pacientii cu 4. Bivalirudina
ste rec
e_ . heroic foarte ma t
A I
nsc isc - Bivalirudina se leaga direct de trombina,
~tegie bazata pe abordarea I A inhiband astfel conversia fibrinogenului in fi-
~ . - precoce (<24. de.. ore) estel brina. Nu se leaga de proteinele plasmatice,
,ovaz1va
datii la pac1ent11 cu ce
recornan cntenu . . . d
pnmar e nsc
ceea ce face ca efectul anticoagulant sa fie
. un
put1n mai predictibil decat eel al HNF. Datele recen-
inalt (Figura 2) te arata ca bivalirudina poate fi luata in con-
invaziva ()<72 de. od~e I A
0 strategieprima prezentare este. m 1- siderare doar la o categorie de pacienti bine
dup8 · · · cu ce1 pu,m t selectionata (cei cu un rise de sangerare cres-
ta la pac1entn un
ca·teriu de rise inalt (Figura 2) sau cut, referiti catre PCI). Pentru majoritatea pa-
en I .
cu simptomato og1e recuren a
t·
cien\ilor referiti catre PCI, HNF ramane insa
E te recomandat ca strategia de I B anticoagulantul de prima alegere 23 .
:vascularizare (PCI ,,ad hoc" pe 5. Rivaroxabanul
reziunea responsabilii/PCI pe mai Rivaroxabanul in doza vasculara de 2,5 mg,
multe vase/ CABG) sa se bazeze administrat oral la fiecare 12 h timp de 1 an,
atat pe starea cl_inic_a ~-i comorb~-
poate fi luat in considerare la pacientii cu rise
dita~le pacie~~m, cat ~-1 pe sev~n:
tatea afectam coronanene, ad1ca ischemic inalt ~i rise de sangerare scazut, fara
distributia ~i caracteristicile angio- antecedente de AVC/AIT, care sunt in trata-
grafice ale leziunilor (ex. scorul ment cu aspirina ~i clopidogrel, dupa oprirea
SYNTAX), conform principiilor tra- tratamentului anticoagulant parenteral. De men-
tamentului bolii coronariene ische- tionat ca rivaroxabanul nu a fost testat la aceas-
mice stabilec ta categorie de pacienti in prezenta blocantilor
ln ~ocul cardiogen, revascularizarea III B potenti de P2Y12 precum prasugrelul ~i tica-
de rutinii a leziunilor non-culprit nu grelorul24.
este recomandatii in timpul PCI pri-
mare
CABG = bypass aortocoronarian; NSTE-ACS = sin- REVASCULARIZAREA MIOCARDICA
drom coronarian acut fiirii supradenivelare de seg-
ment ST; PC! = interventie coronarianii percutana; Revascularizarea miocardica la pacien/ii
SYNTAX = Synergy between percutaneous coronary NSTE-ACS trebuie sa fie efectuata tinand
, cont
intervention with TAXUS and Cardiac Surgery. de recomandarile actuale ale ghidurilor de
a Clasa de recomandare practica medicala ale Societatii Europene de
b Nivel de evidenta. Cardiologie 1, 5.
c Se poate aplica pentru pacientii stabili NSTE-ACS Strategia invaziva precoce a devenit un
standard la ace~ti pacienti, permitand identifi-
alegere; se recomanda administrarea unei doze carea leziunilor coronariene, ghidarea trata-
z_i_lnice, unice, de 2,5 mg subcutan. La pacien- mentului antitrombotic ~i alegerea optima a
tu trata\i cu fondaparina ~i care, datorita unor metodei de revascularizare miocardica (interven-
recurente ischemice, urmeaza sa efectueze PCI, tionala sau chirurgicala). Revascularizarea pre-
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 461
 coce reduce evenimentele clinice nedorite,
reduce ischemia ~i durata spitalizarii ~i scade
mortalitatea (in special la subgrupu l de paci-
enti la rise inalt) .
Timpul pdnii la revascu/arizare
A~a cum este aratat in Tabelul 1 ~i Figu-
ra 2, coronarografia trebuie efectuata imediat,
in primele doua ore, la pacientii atlati la rise
foarte inalt (instabili hemodinamic, cu ~oc car-
diogen, cu angina severa refractara la medi-
catia standard, cu aritmie maligna, cu msu-
ficienta cardiaca acuta sau cu modificari elec-
trice recurente de segment ST).
Pacientii la rise fnalt (cu scor GRACE
peste 140, cu troponina pozitiva sau cu modifi.
cari dinamice de segment ST/unda T) trebuie abor-
dati interventional precoce, in primele 24 de ore.
Pacientii la rise intermediar (cu diabet za-
harat insuficienta renala, congestie pulmonara~
fracti'e de ejectie
'
scazuta, scor GRACE intre'
109 ~i 140 ori ischemie la testele de stres
non-invazive) trebuie sa beneficieze de coro-
narografie in primele 72 de ore de la inter-
nare.
Tehnica de revascularizare
La pacientii plurivasculari, este indicata
revascularizarea completa, a tuturor leziunilor

-~ ... ..
~-,.,--......-.
. ...
• FEVS <40IJ6 • _ , , -11
c:ardiacian.paivl
. - - ~ post-~
aa- -.dePCI/CABG
• Scor GRACE > 109 Ji< 140
smsbupcomaolopt
nmrmd/tschemielatlllale
DOJrbwuiw e

figur a 2. - Selectia strategiei terapeutice in sindr

omul acut fari supradenivelare de segl
ment ST conform strat ificir ii initiale de rise.
CABG = bypas aortocoronarian; GRACE = Global Regis
try of Acute Coronary Events; FEVS = fractia d
rjecti e a ventriculului stang ; PC! = interventie coron
arianli percutana;
P Supradenivelare de segment ST intermitenta
Rata de filtrare glomerulara estim ata <60 ml/min/1.73 2
m
462
 Sir,clroarnc coronarit• 111.• acute fara supradrnivclarc de segment ST (NSTEMI)
•ene semnificative, de preferinta 10
Coronan - m
. terven t·1onaI sau c h'1rurgi-
. procedura,
aceea~1 A d'
L pacientul m ~oc car 1ogen, recoman-
cal. :ctuala este de a rezolva interventional,
darea doar leziunea cu lpnt.
... . M e d'1cuI operator
10111 1
a 'decide, in functie de statusul pacientului
poate . - ·r· -
. atomia coronanana spec1 1ca, rezolvarea
~1 an . . d b
pCI etapizata a 1ezmm 1~r, punan m alanta
A A
. cul ischemic versus nscul procedural (pro-
nsdura lunga, incarcatura trombotica, cantitatea
:are de substanta de contrast, complicatii pro-
cedurale etc.).
Chirurgie vs interven/ional
Nu exista studii clinice randomizate care
sa compare revascularizarea miocardica inter-
ventionala versus cea chirurgicala la pacientii
cu NSTEMI. intre 5% ~i 10% dintre ace~ti
pacienti necesit~ r~vascularizare c?irurgicala.
Majoritatea pac1ent1lor vor beneficia de PCI.
Decizia trebuie sa fie individualizata, tinand
cont de anatomia coronariana ~i de comor-
biditatile pacientului.
Riscul recurentei ischemice, in a~teptarea
pontajului coronarian, este considerat a fi
<O, I%, in timp ce riscul hemoragic, la un
pacient NSTE-ACS pontat in urgenta poate
depa~i 10%. PontajuJ coronarian in urgenta
este totu~i indicat in caz de ischemie mio-
cardica in curs ~i in caz de instabilitate hemo-
dinamica5. Heart Team-ul va decide solutia
optima pentru fiecare pacient in parte.
Aspecte tehnice §i farmacologice legate de
PC!
Abordul radial este prima optiune. Revas-
cularizarea miocardica interventionala se va
efectua cu stenturi active farmacologic de ul-
tima generatie ( chiar daca dub la antiagregare
plachetara nu poate fi sustinuta mai mutt de o
l~na). Dubla antiagregare plachetara va fi men-
lmuta pentru minim 12 luni, indiferent de tipul
de stent implantat. Tehnicile noi de evaluare
f~nctionala intracoronariana (gen FFR), uti-
hzate mutt in boala coronariana stabila, nu au
.
inca un rot bine definit in situatii de urgenta,
in sindroamele coronariene acute5.
BIBLIOGRAFIE
I. Roffi M, Patrono C, Collet JP et al: 2015 ESC
Guidelines for the management of acute coro-
nary syndromes in patients presenting without
persistent ST-segment elevation. Eur Heart J
2016, 37, 267-315.
2. Amsterdam E, Kass Wenger N et al: 2014
AHA/ACC Guideline for the Management of
Patients With Non-ST-Elevation Acute Coro-
nary Syndromes. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec
23 ;64(24):e139-e228. doi : 10.1016/j.jacc.2014.
09.017.
3. Thygesen K, Alpert J, Jaffe A et al: Fourth
universal definition of myocardial infarction
(2018). Eur Heart J 2018 Aug 25. doi: 10.1093/
eurheartj/ehy462.
4. Patel MR, Calhoon JH, Dehmer G et al:
JACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS
2016 Appropriate Use Criteria for Coronary
Revascularization in Patients With Acute Coro-
nary Syndromes. J Am Coll Cardiol. 2017 Feb
7;69(5):570-591. doi:10.1016/j.jacc.2016.10.034.
Epub 2016 Dec 21.
5. Neumann F-J, Sousa-Uva M, Ahlsson A et al:
2018 ESC/EACTS Guide lines on myocardial
Revascularization. Eur Heart J. 2018 Aug 25 .
doi: 10.1093/eurheartj/ehy394. [Epub ahead of
print] .
6. Stub D, Smith K, Bernard S, Nehme Z, Step-
henson M, Bray JE, Cameron P, Barger B,
Ellims AH, Taylor AJ, Meredith IT, Kaye DM.
Air versus oxygen in ST-segment-elevation
myocardial infarction. Circulation 2015; 131 :2143-
2150.
7. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet
therapy in coronary artery disease developed in
collaboration with EACTS. European Heart
Journal (2017) 0, 1- 48.
8. Chatterjee S, Chaudhuri D, Vedanthan R,
Fuster V, Ibanez B, Bangalore S, Mukherjee D.
Early intravenous beta-blockers in patients with
acute coronary syndrome-a meta-analysis of
randomized trials . Int J Cardiol 2013;168:
915-921.
9. Kontos MC, Diercks DB, Ho PM, Wang TY,
Chen AY, Roe MT. Treatment and outcomes in
463
 l\fanu,11 de cardiolog ie
patients with myocardial infarction treated with
acut e beta-block er therapy: results from the
American College of Cardiology's NCDRw. Am
Heart J 2011; 161 :864- 870.
I0. Borzak S, Cannon CP, Kraft PL, Douthat L,
Becker RC, Palmeri ST, Henry T, Hochman JS,
Fuchs J, Antman EM, McCabe C, Braunwald
E. Effects of prior aspirin and anti-ischemic
therapy on outcome of patients with unstable
angina. TIMI 7 Investigators. Thrombin inhibi-
tion in myocardial ischemia. Am J Cardiol
1998;8 I :678-681 .
11. Schwartz BG, Kloner RA. Drug interactions
with phosphodiesterase-5 inhibitors used for the
treatment of erectile dysfunction or pulmonary
hypertension. Circulation 20 IO; 122:88-95 .
12. Interventions for non-ST elevation acute coro-
nary syndromes. In: Percutaneous Intervention-
al Cardiovascular Medicine (editors: E. Eeck-
hout, PW Serruys, W Wijns, A Vahanian, M
van Sambeek, R de Palma). The PCR-EAPCI
Textbook 2012, vol. II;p.561-594.
13. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet
therapy in coronary artery disease developed in
collaboration with EACTS European Heart
Journal (2017) 0, 1-48.
14. Patrono C, Andreotti F, Arnesen H, Badimon
L, Baigent C, Collet JP, De Caterina R, Gulba
D, Huber K, Husted S, Kristensen SD, Morais
J, Neumann FJ, Rasmussen LH, Siegbahn A,
Steg PG, Storey RF, Van deWerf F, Verheugt
F. Antiplatelet agents for the treatment and
prevention of atherothrombosis. Eur Heart J
2011 ;32:2922-2932.
15. Risk of myocardial infarction and death during
treatment with low dose aspirin and intra-
venous heparin in men with unstable coronary
artery disease. The RISC group. Lancet
I 990;336:827-830.
16. Mehta SR, Bassand JP, Chrolavicius S, Diaz R,
Eikelboom JW, Fox KA, Granger CB, Jolly S,
Joyner CD, Rupprecht HJ, Widimsky P, Afzal
R, Pogue J, Yusuf S. Dose comparisons of
clopidogrel and aspirin in acute coronary syn-
dromes. N Engl J Med 20 I 0;363 :930-942 .
17. 20 I 8 Joint European consensus document on
the managem ent of antithrombotic therapy in
atrial fibrillation patients presenting with acute
coronary syndrome and/or undergoing percuta-
464
neous cardiovascular interventions: a JOtnt con-
sensus document of the European Heart
Rhythm Association (EHRA), European Society
of Cardiology Working Group on Thrombosis
European Association of Percutaneous Cardio~
vascular Interventions (EAPCI), and European
Association of Acute Cardiac Care (ACCA)
endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS),
Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS),
Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS),
and Cardiac Arrhythmia Society of Southern
Africa (CASSA). Europace doi: I 0.1093/europace/
euyl 74.
18. Lee MS, Wali AU, Menon V, Berkowitz SD
Thompson TD, Califf RM, Topol EJ, Grange;
CB, Hochman JS. The determinants of activat-
ed partial thromboplastin time, relation of acti-
vated partial thromboplastin time to clinical
outcomes , and optimal dosing regimens for
heparin treated patients with acute coronary
syndromes: a review of GUSTO-lib. J Thromb
Thrombolysis 2002; 14:91-101.
19. Hassan WM, Flaker GC, Feutz C, Petroski GF,
Smith D. Improved anticoagulation with a
weight-adjusted heparin nomogram in patients
with acute coronary syndromes: a randomized
trial. J Thromb Thrombolysis l 995;2:245-249.
20. Collet JP, Montalescot G, Lison L, Choussat R,
Ankri A, Drobinski G, Sotirov I, Thomas D.
Percutaneous coronary intervention after sub-
cutaneous enoxaparin pretreatment in patients
with unstable angina pectoris. Circulation
2001; 103:658-663.
21. Martin JL, Fry ET, Sanderink GJ, Atherley TH,
Guimart CM, Chevalier PJ, Ozoux ML, Pensyl
CE, Bigonzi F. Reliable anticoagulation with
enoxaparin in patients undergoing percutaneous
coronary intervention: the pharmacokinetics of
enoxaparin in PCI (PEPCI) study. Catheter
Cardiovasc Interv 2004;6 l: 163-170.
22. FUTURA/OASIS-Trial Group 8, Steg PG, Jolly
SS, Mehta SR, Afzal R, Xavier D, Rupprecht
HJ, Lopez-Sendon JL, Budaj A, Diaz R,
Avezum A, Widimsky P, Rao SY, Chrolavicius
S, Meeks B, Joyner C, Pogue J, Yusuf S. Low-
dose vs standard dose unfractionated heparin
for percutaneous coronary intervention in acute
coronary syndromes treated with fondaparinux:
The FUTURA/OASIS-8 randomized trial.
JAMA 2010;304: 1339-1349.
 G Hochholzer W, Mashayekhi K, 24. Mega JL, Braunwald E, Wiviott
..1 iuhrenberg T ' nn FJ Efficacy and safe SD, Bassand
?3. ' M Neuma ty of JP, Bhatt DL, Bode C, Burton P, Coh
~ ferenc
· . en M,
' rcutaneous coronary mte rven- Cook-Bruns N, Fox KA, Goto S, Mur
. din for pe phy SA,
bivahru oron ary syndromes: A meta- Plotnikov AN , Schneider D, Sun X,
. acute c Verheugt
tion 10 . . FW, Gibson CM, ATLAS ACS 2-
. of dom ized -controlled tnal s. Chn TIMI 51
515 . d .. ran Investigators. Rivaroxaban in patients
3oalY with a
c rd1ol; 10· 1007/s00392-018-1251-1. Pu- recent acute coronary syndrome. N Eng
Res a . o1. head of print 13 Apn.l 2018. 2012;366:9- 19.
l J Med
blished onhne a

-----------
-----------
- - - - 465