Sindromul insuficientei

coronariene

Realizator:Axenti Cătălina-
Francesca
s1703
Coordonator: Feghiu Maria
 Definitie
Suferinta miocardica tradusa printr-un
dezechiibru intre fluxul coronarian, responsabil de
un aport corespunzator de oxigen si necesitatile
miocardului.

Suferinta miocardica este ischemia miocardica si

de aceea boala care are la baza acest mecanism
se numeste cardiopatie ischemica sau boala
cardica ischemica
 Clasificare
In functie de prezenta sau absenta durerii
coronariene:
• CI dureroasa
-angina pectorala
-angina instabila
Infarctul miocardic acut
• CI nedureroasa
-moartea subita coronariana
-tulburarile de ritm si de conducere
-insuficinta cardiaca de origine ischemica
 Etiologie
• Ateroscleroza coronariana este responsabila de
90% din evenimente
• Cauze neaterosclerotice - include o categorie
mare de afectiuni variate
-arterita coronara(coronarele mari): sifilis,TBC,
poliartrita reumatoida, LES
-embolii: endocardita bacteriana, prolaps de valva
mitrala
-anomalii congenitale coronare; origine anormala
din aorta, fistule coronariene
 Etiologie
• -spasm coronarian
• -abuzul de cocaina
• -tromboza coronariana
 Angina pectorala
• Durere toracica sau in zonele adiacente
provocata de ischemia miocardica declansata
de cele mai multe ori de efortul fizic asociata cu
o tulburare a functiei miocardice dar fara
necroza miocardica
• Localizare - retrosternala in treimea superioara
si medie, difuza (arata durerea cu mana nu
cudegetul)
▲mai rar este precordiala, epigastrica,
interscapulara
 Clasificare.
• Există mai multe tipuri clinice şi fiziopatologice dc
AP. Forma clasică de AP - zisă de efort - este
denumită şi AP cronică stabilă sau pur şi simplu
angină pectorală. La aceasta s-au adăugat angina
instabilă, angina variantă (Prinzmetal sau
vasospastică), angina microvasculară; toate au în
comun episoade de ischemie miocardică însoţite de
dureri şi eventual de disfuncţie miocardică. Ischemia
miocardică tranzitorie - fără dureri - poate însă
producc „ischemia silenţioasă", „echivalenţe de
angină", aritmii de gravitate variată.
 Patogenie.
Angina pectorală are drept etiologie principală, la marea majoritate a
pacienţilor, ateroscleroza coronară. Afectarea coronară
neaterosclerotică din AP, ca şi^din alte forme de Cl - este rară, şi cel
mai adesea ignorată în practică. In ultimii ani se insistă asupra AP prin
afectarea organică sau funcţională a microvascularizaţiei coronare (şi
coronare epicardice normale la explorarea coronarografică). Ischemie
miocardică şi AP, fară afectare coronară se poate întâlni însă în
stenoza aortică (strânsă), în cardiomiopatia hipertrofică, in
hipertensiunea arterială pulmonară severă sau sporadic în alte câteva
boli cardiace (stenoza mitrală, insuficienţă aortică, prolapsul de valvă
mitrală). Unele condiţii generate, însoţite de un sindrom hiperkinetic, pot
produce sau agrava angina ca de ex.: sindroamele anemice severe,
hipertiroidia, febra, prin mecanismul fiziopatologie general al ischemiei
miocardice (dezechilibru dintre aportul de oxigen la miocard şi nevoile
miocardice).
• Iradierea - in umarul stg, fata interna a bratului,
a antebratului si ultimele 2 degete, sau la baza
gatului, in ambii umeri, coate, pumni, in
mandibula, dinti, epigastru;

• Caracerul – constrictiva (ca o gheara) /

compresiva (greutate)

• Durata - 3-5 minute si nu mai mult de 20 minute

• Intensitatea - de la simpla jena la dureri intense

 Angina pectorala
Conditii de declansare
-efortul
-frigul
Conditii de disparitie
-incetrea efortului
-administrarea de nitroglicerina sublingual
Fenomene asociate
-dispnee
-anxietate
Examen fizic general (examenul ochilor si pielii)
Examenul cardiac
-In afara episodului dureros – Normal
-In timpul episodului dureros - frecventa cardiaca
crescuta, sufluri sistolice apicale tranzitorii,
cresterea TA sistolice si diastolice
ECG repaus normala la ½ din pacient
-subdenivelare ST, unde Tnegative sau bifazice
ECG la effort
-este utila la pacientii cu dureri toracice, la care ECG-
ul de repaos este normal
 Angina instabila
• Durere toracica intensa, ce persista mai mult de 20 de
minute
• Poate trezi pacientul din somn
• Reducerea abrupta si persistenta a pragului activitatii
fizice
• Cresterea frecventei severitatii si duratei crizelor
anginoase
• Iradierea intr-o noua zona
• Debutul unor caracteristici asociate: greata, varsaturi,
palpitatii si dispnee
• Odihna si administrarea de nitroglicerina sublingual,
care controleaza angina stabila au efect temporar si
incomplet.
 • Infarctul miocardic
-O necroza zonala a muschiului cardiac datorata
ischemiei acute, severe si prelungite, de cele
mai multe ori prin ocluzia completa a unei
artere coronare.
-Durerea:
-localizata retrosternal, de unde iradiaza in
ambele parti ale toracelul anterior (ulterior,
durerea iradiaza in umarul stang, bratul stang,
antebrat stang, pana la ultimele doua degete)
-intensitatea este variabila, de cele mai multe
ori severa/insuportabila
 Clasificare
• Infarct miocardic transmural: se asociază cu ateroscleroză care
implică o arteră coronariană principală. Se poate subcategorisi în
anterior, posterior, inferior, lateral sau septal. Infarctul miocardic
transmural implică peretele miocardului în toată grosimea lui și are
de obicei ca rezultat ocluzia completă a alimentării zonei cu sânge.[4]
• Infarct miocardic subendocardic (non-transmural):implică o
suprafață mică în peretele subendocardiac a ventriculului stâng,
septul ventricular, sau mușchii papilari. Zona subendocardiacă este
deosebit de expusă ischemiei.[4]
În context clinic infarctul miocardic pe baza modificărilor ECG poate fi
în continuare subclasificat în:
• supradenivelare de segment ST (STEMI)
• fără supradenivelare de segment ST (non-STEMI).[5]
Un document din 2007 care dă definiția universală a infarctului miocardic clasifică
infarctul miocardic în cinci tipuri principale:[6]
• Tipul 1 - infarct miocardic spontan asociat ischemiei din cauza unui
eveniment coronarian primar, cum ar fi de exemplu: erodarea plăcii și / sau de
ruptura, fisurare, sau disecția ei
• Tipul 2 - infarct miocardic secundar ischemiei ca urmare a necesarului
crescut de oxigen sau de aportului scăzut(insuficient), ca de exemplu: spasmul
coronarian, embolism coronarian, anemie, aritmie, hipertensiune sau
hipotensiune arterială.
• Tipul 3 - moarte cardiacă subită, incluzând stopul cardiac, de multe ori însoțită
de simptome sugestive de ischemie miocardică, însoțită de supradenivelare
recentă de segment ST (pe EKG), sau BRS nou apărut, respectiv probe de
tromb proaspăt într-o arteră coronariană depistat de angiografie și / sau la
autopsie, dar decesul producându-se înainte de prelevarea probelor de sânge,
sau înainte de apariția biomarkerilor cardiaci pentru sânge.
• Tipul 4 - asociată cu angioplastie coronariană sau stenturi:
– Tip 4a - infarct miocardic asociat cu PCI
– Tip 4b - infarct miocardic asociat cu tromboză de stent, documentate de
angiografie sau la autopsie
• Tip 5 - infarct miocardic asociat cu bypass coronarian
 Epidemiologie
• Infarctul miocardic acut (IMA) reprezintă cea mai importantă cauză de deces printr-o
singură boală la populaţia ţărilor industrializate. In diferitele statistici, decesul prin infarct
reprezintă 20-25% din totalitatea deceselor. In Moldova, în 1992, din 100 de decese, 58 s-
au datorat bolilor cardiovasculare (din care circa 25 prin infarct), 15 decese au fost prin
cancer, 9 prin boli respiratorii, 6 prin accidente şi 12 prin alte cauze. In aceeaşi perioadă,
rata standardizată a mortalităţii prin boli cardiovasculare (0-64 ani) a fost pentru Moldova
de peste 150 la 100 000 de locuitori, faţă de о medie de 80 pentru întreaga Europă.
Diferenţa de la simplu la dublu este produsă de două cauze: incidenţa diferită a
aterosclerozei şi eficienţa tratamentulm în faza acută a bolilor cardiovasculare şi în special
a IMA. în ultimii 20-30 de ani, incidenţa complicaţiilor aterosclerozei a scăzut constant în
Europa de Vest (ca şi în SUA), datorită eficaeităţii măsurilor de prevenţie primară şi
secundară. Aceste măsuri sunt aplicate incomplet sau partial în Europa de Est, inclusiv în
România şi ca urmare incidenţa bolilor cardiovasculare creşte continuu. Mortaiitatea acută
în IMA s-a redus spectaculos în ultimii 30 ani, datorită progreselor în terapia de urgenţă. In
anii ’60 mortalitatea acută a IMA în spital era de 25-30%. Infiinţarea unităţilor coronariene
a scăzut această cifră în anii ’70 la circa 15-20%, prin tratarea eficace a aritmiilor.
Utilizarea tehnicilor de reperfuzie coronariană a redus în ultimii 10 ani mortalitatea acută în
spital a IMA sub pragul de 10%. Centrele cu facilităţi combinate medico-chimrgicale
disponibile non stop reduc de regulă această cifră sub 5-7%.
 Patogenie
• Necroză miocardică reprezintă stadiul final şi cel mai grav al evoluţiei unei ischemii
miocardice. Fiziopatologia infarctului miocardic cuprinde majoritatea elementeior cascadei
ischemice (vezi capitolul „Angina pectorală"). Particularităţi rezultând din progresia ischemiei
până la necroză apar în special în domeniul manifestărilor mecanice şi hemodinamice şi al
celor electrice.
• Disfunctia sistolica. Proporţionalitatea dintre înfinderea infarctului şi severitatea afectării
hemodinamice a fost demonstrată de mult timp. Rackley şi colab. au stabilit о relaţie
proporţională între întinderea angiografîcă a akineziei postinfarct şi principalii parametri
hemodmamîci:
1. aprox. 8% - fară insuficienţă cardiacă
2. peste 15% - scăderea fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng (FE a VS)
3. peste 25% - insuficienţă cardiacă manifestă
4. peste 40% - şoc cardiogen, adesea fatal.
• Disfuneţia diastolică. Funcţia diastolică este alterată semnificativ în infarct, dar consecinţele
practice sunt puse în umbra de modificările funcţiei sistolice
• Modificările hemodinamice sistemice produse de necroză miocardică acută au amploare
diferită, dependents în primul rând de întinderea infarctului, dar şi de alţi numeroşi factori. Ele
sunt prezentate la partea ciinică, odată cu descrierea claselor hemodinamice din infarct.
 -caracterul este constrictiv, strivire, apasare
strangere, cutit infipt in torace
Durata – mai mult de 20, 30 de minute, adesea
cateva ore, foarte rar peste 6-8 ore.
Cauza declansatoare – efort deosebit de intens,
stres psihic major, interventii chirurgicale
Conditii de ameliorare – cedeaza partial la
opiacee
Fenomene asociate – greata, varsaturi, diaree,
slabiciune, ameteli, palpitatii, transpiratii reci,
anxietate, agitatie, senzatie de moarte iminenta.
• Unii pacienti, in special batranii, nu prezinta dureri toracice, ci
simptome de insuficienta ventriculara stanga acuta, si uneori
slabiciune sau sincopa. Aceste simptome se insotesc de
transpiratie, greata, varsaturi.
• 1. Starea generală este de regulă afectată. Majoritatea
bolnavilor sunt anxioşi şi agitaţi în căutarea unei poziţii
antalgice pe care nu о pot găsi. Mai rar, bolnavii stau imobili,
necomunicativi, temându-se că mişcările le-ar putea face rău.
• Examenul obiectiv general
– Frecventa cardiaca – variaza de la bradicardie marcata la
tahicardie (aritmii)
– Pulsul – rapid si neregulat
– Tensiunea arteriala – in primele ore o crestere (160 cu 90),
dupa care scade sub 90 – soc cardiogen
– Temperatura – febra, trece in 5-6 zile
- Frecventa respiratorie – crescuta
 Examen paraclinic
• Hemoleucograma: leucocitoză și VSH
crescut
• - electrocardiogramă (ECG/EKG)
• - coronarografia de urgență
• - examen radioizotopic
• - ecocardiogramă
 Metode imagistice:
1. radiografia toracică: are o valoare limitată și se efectueazã pentru a aprecia: indicele
cardiotoracic care evaluează dimensiunile cordului, evaluarea circulației pulmonare;
2. tomografia computerizată cu raze X: este o metodă de referinţă pentru evaluarea
viabilităţii tisulare;
3. ecocardiografia: este o metodă imagistică foarte utilă în stabilirea diagnosticului şi
urmărirea evoluţiei IMA; permite identificarea zonelor miocardice hipokinetice (expresie
a ischemiei) şi akinetice (expresie a necrozei) şi existenta altor complicaţiile (pericardită
lichidiană, rupturile de sept interventricular, valvulopatii, cordaje valvulare sau pilieri)
4. studii radioizotopice: scintigrafia cu Technețiu 99m, scintigrafia miocardică de
perfuzie, angiografia radioizotopică (evaluează foarte precis cinetica, volumele
cardiace şi fracţia de ejecţie, devenind investigaţia „GOLDEN STANDARD” în IMA),
tomografia cu emisie de pozitroni;
5. RMN (rezonanţa magnetică nucleară): identifică cu precizie zonele de necroză şi cele
de ischemie;
6. Coronarografia: precizează sediul ocluziei, aria dependent de necroza, precum şi
starea colateralelor, fiind o metoda invazivă si de referinţa.