CURS 4

DUREREA TORACICA DIN SINDROMUL CORONARIAN ACUT ( SCA)

Evaluarea şi managementul pacientului cu durere toracică din sindromul coronarian acut

(SCA)

Încadrarea problemei
Sindromul coronarian acut reprezintă o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate în întreaga
lume. Nediagnosticarea corectă şi în timp util a acestui sindrom poate avea un prognostic
nefavorabil asupra vieţii pacientului. Diagnosticul rapid şi stratificarea factorilor de risc ajută la
implementarea cât mai precoce a tratamentului corespunzător. Într-un infarct miocardic acut cu
obstrucţia arterei coronare tratamentul de reperfuzie este indicat în primele 12 ore de la debutul
simptomatologiei.
SCA este, de obicei, consecinţa unui proces aterosclerotic la nivel coronarian, dar poate apărea şi
în alte circumstanţe şi se asociază cu un risc crescut de deces şi IMA.

SCA cuprinde:

􀂾 angina instabilă;

􀂾 IMA cu supradenivelare de segment ST;

􀂾 IMA fără supradenivelare de segment ST.

Aspectul clinic şi prognosticul pacientului depind de obstrucţia parţială sau completă a arterei
coronare şi de gradul afectării (necrozei) miocardice (în funcţie de artera coronară interesată).

Elemente de fiziopatologie

Coronarografic s-a demonstrat că instabilitatea plăcii de aterom şi formarea trombului

subsecvent apare în peste 90% din sindroamele coronariene acute cu supradenivelare de segment
ST (Braunwald et al. 2002). Totuşi, tromboza la nivelul arterelor coronare este responsabilă de
manifestările clinice şi în sindroamele coronariene acute fără supradenivelare de ST (N-STEMI
şi angina instabilă) în 35-75% din cazuri (Braunwald et al. 2002).
Alte patru posibile explicaţii ale SCA fără supradenivelare de ST sunt reprezentate de:

􀀹 Obstrucţia dinamică (spasm coronarian localizat şi tranzitoriu –angina Prinzmetal).

􀀹 Obstrucţie severă fără spasm sau tromb – la pacienţii cu ateroscleroză accelerată sau cu
restenoză după angioplastie percutană.
􀀹 Inflamaţia arterială – cu impact negativ asupra integrităţii plăcii de aterom – favorizează
ruptura acesteia.
􀀹 Angina instabilă secundară care poate apărea în stările patologice care necesită un consum
crescut de oxigen (sindroame febrile, tahicardie, tireotoxicoză) sau care duc la hipoxie tisulară
(anemie, hipotensiune, intoxicaţia cu CO).
1
Consultaţia iniţială

Timpul scurs de la debutul durerii toracice şi până la consultaţia iniţială depinde de decizia
pacientului de a se adresa medicului. Astfel, consultaţia iniţială poate fi efectuată de către
medicul de familie, medicul de pe salvare, medicul spitalului de gardă sau al unităţii de primire
urgenţe. Anamneza şi examenul clinic au cel mai important rol în punerea diagnosticului
prezumptiv de SCA şi în aplicarea tratamentului de urgenţă. Investigaţiile suplimentare şi tipul
tratamentului instituit sunt în funcţie de posibilităţile serviciului medical căruia s-a adresat
pacientul. Acesta trebuie direcţionat de urgenţă spre serviciile medicale specializate în care poate
beneficia în timp util de tratament de reperfuzie şi de monitorizare specifică.

Anamneza

Anamneza reprezintă elementul cel mai important de orientare diagnostică la pacientul cu durere
toracică ischemică.
Următoarele elemente anamnestice ne pot ajuta în diagnosticul diferenţial:

􀂾 caracteristicile durerii (angina – like sau atipice);

􀂾 antecedentele personale patologice cardiovasculare;
􀂾 sexul (SCA este mai frecvent la bărbaţi decât la femei);
􀂾 vârsta (incidenţa SCA creşte cu vârsta);
􀂾 numărul factorilor de risc cardiovasculari prezenţi.

Recunoaşterea durerii ischemice cardiace încă din această etapă duce la creşterea oportunităţii
instituirii tratamentului specific cât mai precoce. Astfel se poate îmbunătăţi rata de supravieţuire.
Durata şi severitatea durerii face diferenţa între angina stabilă (2-5 minute până la 15 minute) şi
sindromul coronarian acut (> 20 minute).
Există pacienţi cu simptome atipice, în special vârstnicii, femeile, hipertensivii, diabeticii, care
necesită o abordare atentă pentru a evita “ocolirea”

Examenul clinic

􀂾 discomfort/durere toracică;
􀂾 pacient suferind;
􀂾 anxietate;
􀂾 paliditate;
􀂾 tegumente umede şi reci;
􀂾 tahipnee;
􀂾 TA şi pulsul pot varia ca răspuns la durere, anxietate sau alte simptome;
􀂾 greaţă, vărsături;
􀂾 dispnee (ca simptom principal);
􀂾 hipotensiune, jugulare turgide – în infarctul miocardic inferior cu interesarea VD;
2
􀂾 şoc cardiogen – în infarctul miocardic extins cu hipotensiune persistentă şi hipoperfuzie
subsecventă;
􀂾 la ascultaţie pot fi prezente:

􀀹 galopul atrial sau ventricular (indică scăderea complianţei ventriculare ca rezultat al

ischemiei);
􀀹 suflu sistolic de regurgitare mitrală (ca rezultat al disfuncţiei diastolice induse sau al
disfuncţiei ischemice de muşchi papilari);
􀀹 raluri de stază pulmonară – semn al edemului pulmonar în insuficienţa ventriculară stângă;
􀀹 aritmii – ca şi complicaţii ale IMA (stop cardiac, fibrilaţie ventriculară, bradiaritmii – BAV
gradul II, BAV gradul III, blocuri intraventriculare).

La unii pacienţi cu SCA examenul clinic nu poate oferi informaţii utile pentru diagnosticul
pozitiv.
Pe lângă semnele specifice ale ischemiei miocardice, la pacientul cu SCA pot fi întâlnite semne
extracardiace ale aterosclerozei (diminuarea pulsului periferic în special la membrele inferioare,
prezenţa suflurilor la nivelul arterelor carotide sau femurale) precum şi semne cardiace ale unor
afecţiuni care favorizează ischemia miocardică (stenoză aortică valvulară, cardiomiopatie
hipertrofică, hipertensiune arterială sistemică, tahiaritmii paroxistice, etc).

Diagnosticul probabil

Se va efectua pe baza unei anamneze atente şi a unui examen clinic minuţios.

Investigaţii paraclinice

Investigaţiile paraclinice din SCA trebuie să ne ajute să confirmăm diagnosticul şi să facem

diferenţa dintre infarctul miocardic acut şi angina instabilă pentru a putea stabili conduita
terapeutică ulterioară.

Electrocardiograma stă în centrul investigaţiilor paraclinice. Se recomandă efectuarea acesteia

cât mai repede după debutul durerii toracice ischemice, având avantajul posibilităţii efectuării şi
în faza prespital (medic de familie, serviciul de ambulanţă).
În cele mai multe cazuri, coroborată cu datele clinico-anamnestice, poate identifica prezenţa
suferinţei coronariene.
Testele de laborator vizează în principal markerii de necroză miocardică având un rol important
în stabilrea diagnosticului şi stadializarea SCA.
Radiografia toracică, efectuată în unităţile spitaliceşti, poate evidenţia edem pulmonar acut sau
mărirea de volum a siluetei cardiace. Este utilă, în principal, în excluderea altor cauze potenţiale
de durere toracică. Examinarea radiologică nu trebuie să întârzie instituirea tratamentului de
reperfuzie dacă acesta este indicat.

La pacienţii cu suspiciunea clinică de SCA, care au electrocardiograma normală şi markerii

de necroză miocardică la limită, se recomandă efectuarea ecocardiografiei şi a testului de
efort.
3
Ecocardiografia poate identifica modificări ale pereţilor cardiaci apărute în urma ischemiei şi
necrozei miocardice. Totuşi, modificările structurale cardiace nu sunt specifice unei ischemii
acute, ele putând fi prezente şi în urma unui infarct vechi, ceea ce limitează valoarea
ecocardiografiei în SCA. Poate fi utilă în diagnosticul diferenţialal durerii toracice (în special în
disecţia de aortă – ecocardiografie transesofagiană – şi embolia pulmonară).

Fig. 4 Managementul sindromului coronarian acut (SCA

Conduită terapeutică de urgenţă

În urma obţinerii datelor referitoare la caracteristicile durerii medicul se poate orienta asupra
originii ischemice cardiace a durerii. Astfel tratamentul de urgenţă specific poate fi instituit încă
din faza pre-spital.

4
Obiectivele terapeutice sunt reprezentate de:

􀂾 combaterea durerii cu opiacee şi /sau nitraţi;

􀂾 asigurarea unei concentraţii adecvate a oxigenului arterial – oxigenoterapie;
􀂾 acces venos;
􀂾 monitorizare cardiacă continuă pentru a identifica şi a interveni terapeutic
specific în condiţiile apariţiei unei aritmii sau a unei noi ischemii;
􀂾 monitorizare hemodinamică continuă;
􀂾 administrarea a 300 mg aspirină mestecată şi/sau 300 mg clopidogrel p.o.
􀂾 electrocardiogramă cu 12 derivaţii seriată.

Fig. 5 Măsuri terapeutice primare – faza pre-spital

5
Fig. 6 Măsuri terapeutice primare – faza spital

Evaluarea şi managementul durerii toracice acute la pacientul cu pericardită acută

Încadrarea problemei

􀂾 pericardita reprezintă inflamaţia pericardului (a foiţei viscerale, a celei

parietale sau a ambelor) şi poate apărea ca afecţiune primară sau ca o
manifestare secundară a unei boli sistemice;
􀂾 pericardita acută are o durată mai mică de 6 săptămâni;
􀂾 gravitatea afecţiunii este dată de cantitatea lichidului acumulat şi viteza de
acumulare a lichidului;
􀂾 în tabelul 7 sunt redate cauzele pericarditei; pericardita cu etiologie virală este cea mai
des intalnita .

6
Elemente de fiziopatologie
􀂾 ca răspuns la procesul inflamator se acumulează progresiv lichid între foiţele pericardului;
􀂾 creşterea presiunii intrapericardice poate duce la diminuarea debitului cardiac cu riscul de
apariţie al colapsului vascular secundar tamponadei cardiace, care reprezintă o urgenţă
medicală.

Consultaţia iniţială

Istoricul medical
􀂾 anamneza trebuie să obţină informaţii asupra simptomatologiei pacientului cu observarea în
detaliu a caracterelor durerii, cu cercetarea minuţioasă a patologiei asociate (mai veche sau
recntă – ex. traumatisme toracice) şi a tratamentelor urmate.
􀂾 durerea – este simptomul pentru care pacientul cere consultul medical. Poate fi retrosternală
cu iradiere în umărul stâng, gât şi posterior, dar rareori iradiază la nivelul braţului stâng.
Iradierea în muşchiul trapez stâng poate fi un semn important în suspicionarea unei pericardite
acute (vezi şi tabelul 3 pentru caracteristicile durerii din pericardită); este influenţată de
schimbarea poziţiei, de tuse sau de respiraţie;
􀂾 alte simptome – dispnee cu tahipnee, tuse seacă, febră nespecifică, transpiraţii profuze.

Examenul fizic
􀂾 pacientul poate fi febril, tahicardic, cu respiraţii superficiale fără a face vreun efort fizic;
􀂾 rash cutanat - în funcţie de cauza pericarditei;
􀂾 semne fizice:
􀀹 frecătura pericardică în caz de revărsat lichidian în cantitate redusă (se aude cel mai bine
parasternal stâng între spaţiul IV şi V intercostal şi este intermitentă);
􀀹 asurzirea zgomotelor cardiace;
􀀹 creşterea matităţii suprafeţei cardiace.
􀂾 tamponada cardică se poate manifesta clinic prin:
􀀹 triada inimii liniştite (turgescenţă venoasă, hipotensiune, cord mic, liniştit);
􀀹 jugulare turgescente;
􀀹 hepatomegalie dureroasă;
􀀹 puls paradoxal Küssmaul (scade amplitudinea pulsului în inspire profund);
􀀹 tahipnee (> 30 respiraţii pe minut).

Investigaţii paraclinice

􀂾 ECG:
􀀹 supradenivelare de ST (concavă în sus) în toate derivaţiile (excepţie – aVR şi V1), fără
subdenivelare în derivaţiile opuse (”în oglindă”);
􀀹 undele T devin negative după ce supradenivelarea segmentului ST revine la linia izoelectrică
în aceleaşi derivaţii (în câteva săptămâni);
􀀹 microvoltaj;
􀀹 alternanţă electrică când lichidul pericardic este într-o cantitate importantă.

􀂾 Rx. toracic:
􀀹 „cord în carafă”;
􀀹 absenţa stazei pulmonare.
􀂾 Ecocardiografia:
􀀹 apreciază corect prezenţa lichidului şi cantitatea sa;
􀀹 oferă informaţii asupra etiologiei;
􀀹 evaluează potenţialele modificări hemodinamice şi anomaliile regionale ale pereţilor produse
de tamponadă şi pericardita constrictivă;
􀀹 poate detecta prezenţa de fibrină, trombi, tumori, calcificări,
prezenţa aerului;
􀀹 poate ghida pericardiocenteza.

􀂾 Examene de laborator:

􀀹 sindromul biologic de inflamaţie;

􀀹 funcţia renală;
􀀹 funcţia hepatică;
􀀹 enzimele de necroză miocardică;
􀀹 diagnostic bacteriologic (hemoculturi, etc);
􀀹 diagnostic imunologic.
􀂾 Pericardiocenteza:
􀀹 pentru stabilirea naturii lichidului pericardic.

Diagnostic diferenţial .

. Diagnosticul diferenţial al pericarditei

Cauze cardiace Alte boli
• infarctul miocardic;
• ischemia miocardică;
• disecţia de aortă;
• vasospasm coronarian;
• cardiomiopatii primitive.
• ruptura sau spasmul esofagian;
• esofagita;
• ulceraţia gastrică;
• embolia pulmonară;
• pleurezia para- sau metapneumonică;
• pneumomediastin sau pneumotorax
posttraumatic.
Diagnostic de certitudine

Tablou clinic, context epidemiologic, date biologice, ECG, radiografie toracică, ecocardiografie
transtoracică
Tratament

Terapia durerii din pericardită asociază analgetice neopioide (rar sunt necesare opiodele) cu
ibuprofenul 400-600 mg de 4 ori /zi. Drenajul pericardic sau terapiile chirurgicale sunt în multe
situaţii necesare pentru vindecare.

Evoluţie şi monitorizare

Durerea este în general controlată prompt la 2-3 zile de tratament medicamentos, dar trebuie
semnalat că în cazul exudatelor pericardice, descreşterea cantităţii de lichid (medical sau
instrumental) se poate însoţi de creşterea intensităţii şi duratei simptomelor dureroase, prin
creşterea frecării foiţelor pericardice .