Astazi vom incerca sa punem la punct citeva lucruri esentiale despre

Cardiostimulatoare, ce ne pot fi de folos la interpretarea EKG la pacientul cu

Pacemaker cit si la indicatiile propriu- zise ale acestora.
Din punct de vedere istoric, primele ecs s-a dezvoltat folosind dispozitive
alimentate cu curent alternativ mare (extern), care au evoluat ulterior către o baterie
CU TRANZISTOR „purtabilă”- ambele eraU dispozitive externe.
O schimbare a avut loc odată cu introducerea stimulatorului cardiac complet
implantabil, compus dinTR-un generator de impuls extravascular conectat la un
cablu transvenos în contact cu miocardul.
Această evolutie continuă până în prezent. Prin dezvoltarea unei noi paradigme si
anumea cea a stimulatoarelor cardiace fără plumb, care sunt disponibile deja pentru
utilizare clinică si se numeste Micra , de la compania Medtronic , atit generatorul cit
si sistemul de electrozi esre implantat direct în ventriculul drept, durata de viata a
unei baterii este de pina la 15 ani.
Iar viitorul este preconizat pentru pacemaker-uri fără baterii care sunt în curs de
investigare activă.
Acestea au ca scop recoltarea mișcarii mecanice cardiace si generarea curentului.
**** In fata dvoastra aveti o poza unde se incearca demonstrarii dimensiunii foarte
mici al ECS tip Micra.
Indicatiile cardiostimularii sint stipulate in ghidul societății europene de cardiologie
din 2021 referitor la stimularea cardiacă și terapia de resincronizare cardiacă ... Dupa
care si o sa sistematizam prezentarea de astazi.

Evaluarea iniţială a pacienţilor cu simptome care sugerează bradicardie include:

Diagnosticul de bradiaritmie se pune de obicei pe baza unui traseu
electrocardiografic standard atunci când tulburarea de conducere este persistentã.
Când o bradiaritmie intermitentã este suspectatã dar nedoveditã, suspiciunea ar
trebui verificata cu o documentare electrocardiograficã a bradiaritmiei sau,
alternativ, cu testãri aditionale de monitoring sau de laborator si anume:

BBB – bloc de ram.

Clasificarea bradiaritmiilor documentate şi suspectate.

În general, candidaţii pentru terapia de stimulare pot fi clasifi caţi în linii mari în
două grupe: pacienţi cu bradicardie persistentă şi pacienţi cu bradicardie
intermitentă [cu sau fără documentare electrocardiografi că (ECG)]. Bradicardia
persistentă indică de obicei o boală intrinsecă a ţesutului nodului sinusal sau a
sistemului de conducere atrioventricular (AV), în timp ce bradicardia intermitentă
poate fi rezultatul unei game largi de procese patologice intrinseci şi extrinseci,
Bradicardie sinusală cu FCC = 35 bpm.

După cum bine stiti Bloc SA grI pe EKG nu se vizualizeaza. Deaceea o sa ne

referim la BLOC av Gr II care poate fi de tip I o scurtare progresivă a intervalului
P-P, urmată de un complex P-QRS absent.

Săgețile albastre reprezintă impulsuri transmise în mod normal, adică rezultând

unde P.
Săgețile negre reprezintă impulsuri sinusale blocate, durata pauzelor (2,1 secunde)
sunt exact duble față de intervalul P-P precedent (1,05 secunde)

La acest pacient in timpul monitorizarii se determina episoade de tahicardie

intercalate cu pauze sinusale lungi (până la 6 secunde).
FCC in ritm sinusal este extrem de lentă, variind de la 40 bpm până la aproximativ
10 bpm în anumite momente.
Ritmul sinusal este urmat de paroxisme ale tahicardiei joncționale de aproximativ
140 bpm.
= suprimarea intermitentă, sistematizată/nesistematizată, a conducerii A-V
Dg EKG:
durata intervalului PR – constantă, , cade complexul QRS,nr. unde P > nr. complexe
ventriculare
Intervalul RR care inglobeaza bătaia căzuta este un multiplu exact al intervalului
RR precedent
2,3, rata fixa 2:1, 3:1

cea mai severă formă de BAV, în care nici un stimul atrial nu e condus la
ventricul
există disociație atrioventriculară = atriile bat în ritmul lor, iar ventriculi într-al lor
Cunoașterea nomenclaturii folosite pentru denumirea dispozitivelor ajută la
înțelegerea funcționalității lor. PM sint clasificate conform unui cod format din cinci
litere prima literă pe desemnează cavitatea cardiacă stimulată de către pm, adoua
litera desemnează cavitatea cardiacă detectată, a treia reprezintă tipul de răspuns al
PM la ctivitatea intrinsecă detectata. Cea de a 4-a si a 5-a litera descriu în general
capacitatea Pacemakers de asi adapta frecventa in dependenta de necesitatile
pacientului. Precum si functia de multisite. Practic modul de stimulare se referă la
felul în care este programat un stimulator general de un cod format din 3 litere, care
specifica, cameră este stimulată și in ce fel. Luind spre exemplu tipul VVI unul din
cele mai folosite moduri de stimulare putem deduce că ventricul este camera
stimulată la nivelul ventriculului este realizată detecție activități intrinseci, iar
raspuns la detectie este inhibitia PM.
 Femeie 63 ani cu sincopă după implant de VVI pacemaker. Săgețile arată unda P
retrogradă cu conducere AV 1:1

DDD stimulare atrioventriculară bicamerală

Pozitionarea electrodului de stimulare in mod normal este in VD, care va determina un
aspect al complexului QRS pe EKG de suprafata similar celui determinat de bloc de
ramura stinga, in acest caz fiind precedat de un spike. Modificarea secventei de activare
ventriculara, cu modificare de morfologie complexelor QRS , este insotita de modificari
in faza terminala, unde T ample inversate fata de complexului QRS ca urmare a
modificarii depolarizarii.

Asa cum am spus anterior, morfologia tipica a complexului QRS la pacient stimulat este
tip BRS, foarte rare insa sint situatii in care , pozitionarea corecta a electrodului de
stimulare la nivelui VD, poate produce aspect de BRD, asa cum se observa si la aceasta
EKG.

Dat fiind complicatiile ce pot surveni prin malpozitia electrodului de stimulare , aparitia
pe EKG de control a aspectului BRD, face absolut necesara excluderea stimularii VS.
Toate aceste situatii impune verificarea pozitionarii electrodului postimplant. Ne vine in
ajutor Radiografia toracica., cu multiple incidente, ECO-CG, sau CT toracic
Pe eceasta imagina radiologica se observa
Un traiect tipic al electrodului de stimulare printr-un defect de sept atrial , semnul
radiologic specific denumit si Chair sign

Malfunctiile electrice determina modificari EKG cu aspect neobisnuit, fiind situatiile cele
mai frecvente cu care se confrunta cardiologul practician la un pacient purtator de ECS.
Aceste situatii impune verificarea dispozitivului

Oversensingul poate fi amenintatoare pentru viata in cazul pacientilor PM- dependenti la

care inhibitia stimulatorului poate provoca asistola, iar in cazul pacientilor cu defibrilator
inplantabil, acesta pot primi socuri inadecvate repetitive, deaccea interogarea
dispozitivului si determinarea cauzei ovesensingului este una absolut necesara
O Subiect interesant si o situatie frecvent intilnita este diagnostiul Ischemiei miocardice la
Pacientul stimulat.
Este dificil de realizat in contextul in care cardiostimularea determina modificari ale
segmentului ST.

3.... Dat fiind faptul aspectului de ram sting a qrs stimulat.

. Complex predominant negativ

Scorul mai mult de 3 are o specificitate de 90 la suta in favoarea IMA

1 mm- in V6
5mm- v4-v5, toate acestea fiind corespunzatoare unui IMA anterior.
Este important de mentionat pacientului de utilitatea purtarii documentatiei care
demonstreaza prezenta ECS, deoarece poate intrefera cu aparatul de detectie a metalelor
prezente in Aeroporturi.
persoanele care au cardiostimulator nu pot face examinare RMN;

La pacienții cu dispozitive implantate (pacemaker sau defibrilator automat implantabil),

padelele se plasează la 10 cm distanță de acestea, poziția antero-laterala fiind de elecție,
deoarece evita trecerea curentului prin dispozitive si deteriorarea lor. Dupa cardioversie
este necesară verificarea dispozitivelor implantate.