ELECTROTERAPIA INIMII

Activitatea inimii este asigurată prin contracţii periodice desfăşurate într-o succesiune spaţio-
temporală optimă. Randamentul pompajului poate scădea pronunţat dacă apare o dereglare în
comanda nervoasă a muşchilor inimii. Asemenea afecţiuni care nu sunt condiţionate de starea
muşchilor, se manifestă prin aritmii cardiace. În terapia aritmiilor se folosesc electroşocuri –pentru
defibrilare şi stimularea electrică ritmică cu stimulatoare externe sau implantate (pacemaker).
În mod normal, inima funcţionează după un automatism propriu. Acestei proprietăţi i se
adaugă şi excitabilitatea muşchiului cardiac cu un stimul extern, aplicat înaintea momentului
depolarizării spontane. După depolarizarea unei fibre de miocard, se instalează pentru un timp un
interval refractar, în care fibra nu răspunde la un nou stimul. În fig. 1 s-a reprezentat depolarizarea
fibrei musculare, DE, ca urmare a depăşirii pragului de stimulare PS.

Fig. 1 Comportamentul fibrei de miocard. Potenţialul de acţiune PA. Acţiunea mulsculară

AM. Perioada refractară

Potenţialul de acţiune, PA, este urmat de un palier al stării depolarizate, de circa 150 ms. Perioada
refractară absolută PRA, depăşeşte acest interval ajungând la circa 200 ms. După acest interval, fibra
poate fi deplolarizată din nou, dar asaltul de potenţial declanşat este atât de scăzut încât nu se
propagă către celulele vecine. Se spune că celula se găseşte într-o „perioadă relativ refractară” –
PRR. Este evident că orice stimul care cade în intervalul refractar (PRA +PRR), nu declanşează o
contracţie a miocardului.
Dereglările ritmului cardiac sunt cauzate de deranjamentele în formarea stimulului şi
propagarea acestuia către muşchii activaţi. Ca fenomen patologic, dereglările ritmului se manifestă
în reducerea frecvenţei cardiace – brahicardie, în creşterea anormală a ritmului cardiac – tahicardie
şi în abateri neântrerupte faţă de valoarea medie numite aritmii.
Brahicardia poate fi o dereglare produsă de sistemul nervos simpatic, tensiunea renală, unele
medicamente în care cazuri se remediază prin tratamente medicamentoase. O altă cauză de
1
brahicardie se datoreşte conducţiei defectoase către nodul atrioventricular. Astfel stimularea nu este
comunnicată mai departe şi nodul atrioventricular preia „comanda”cu o frecvenţă sub 60 de pulsaţii
pe minut. Acesta este „ritmul AV”. Remedierea acestei dereglări se asigură cu un stimulator
artificial conectat intraatrial.
Tahicardia reduce în mod pronunţat intervalele şi volumele. Formele tahicardiei pot fi mai
multe. Fibrilaţia atrială nu este în sine gravă, dar poate declanşa tahicardia ventriculară. Remediul
este un electroşoc declanşat de complexul QRS, cu o întârziere de 20...80 ms prezentat în fig. 2.

Fig. 2 Durata întârzierii (DI) a impulsului electroşoc (ES) faţă de complexul QRS.
Tahicardia paroxistică este deosebit de gravă pentru că de la 180 bătăi pe minut irigaţia
creierului şi a vaselor coronariene nu mai este suficientă. O formă de tahicardie prezintă
extrasistolele ventriculare în salve. Aceasta se datorează unei excitabilităţi mărite a miocardului care
se depolarizează nu numai la comanda centrului de tact. Sursa de declanşare a extrasistolelor se află
undeva în miocard. Pericolul constă în antrenarea dezordonată a musculaturii ventriculare care astfel
poate fi surprinsă în perioada refractară de stimulul de tact din care cauză eficienţa contracţiei
rezultă mult diminuată. Trecerea extrasistolelor în fibrilaţie anulează funcţiunea hemodinamică şi
sângele nu mai circulă.Pentru reanimare se aplică masaje externe (şi interne, pe toracele deschis),
inhalaţie de oxigen şi electroşocul extern sau intern asincron, numit defibrilare.

Electroşocul cardiologic

Electroşocul aplicat pe torax sau direct pe inimă produce o contracţie instantanee a tuturor
celulelor şi fibrelor musculare care nu se află tocmai în perioada refractară. Pe această cale apare
posibilitatea ca centrul autonom de stimulare să preia din nou controlul activităţii coordonate a
inimii.
Electroşocul declanşat într-o anumită fază a ritmului cardiac se numeşte defibrilare asincronă
sau cardioversiune. Pe această cale se elimină şi aritmiile atriale. Şocul trebuie aplicat în momentul
în care musculatura ventriculară nu este în perioada refractară. Altfel există pericolul declanşării
fibrilaţiei ventriculare. Faza periculoasă, când o parte a musculaturii nu este încă repolarizată, se
situează pe flancul crescător al undei T (vezi fig. 2). De aceea, se evită intervalul numit vulnerabil
(IV) situat între 100 şi 180 ms, de la vârful undei R. Pentru aceasta se construiesc defibrilatoare

2
automate, care declanşează impulsul de electroşoc cu 20 ms după unda R. Dacă defibrilatorul este
comandat manual, şocul se aplică după unda T.
Defibrilarea se face în zilele noastre numai monoaltenant (în curent continuu). Energia
descărcată în impuls este importantă (până la 400 wattsec). Pacientului i se aplică electrozii
externipe torace sau – în caz că intervenţia se impune în timpul unei operaţii pe torace – direct pe
cord. Valorile tipice sunt următoarele:
- cu electrozi externi, imaginea impulsului între 60 şi 400 Joule la o tensiune de vârf de
1000...7000 volţi, un curent cu intensitate maximă de 20...60 amperi şi o durată a
impulsului de la 1 la 12 milisecunde;
- cu electrozi interni, energia este între 10 şi 60 Jouli la tensiuni cuprinse între 400...1000
volţi, maximum 20 amperi. Forma impulsului optim nu este definită până în prezent.
Osciloscopierea şocului electric de 400 Jouli pe o sarcină de 50 ohmi ( corespunde
dimensiunilor electrozilor) arată ca în fig. 3.

Fig. 3 Forma impulsuluide defibrilare a). Principiul generării impulsului b)

Impulsul generat provine dintr-un circuit care transferă energia acumulată pe elementul
capacitiv C (fig. 3, b) către bustul contactat prin electrozii de suprafaţă mare E 1 şi E2. Energia
electrică acumulată:
1 2
W = CU
2
atinge valoarea de 400 Jouli dacă de exemplu C = 16 µ F şi U = 7 kV sau C = 90 µ F şi U = 3kV.
Pentru reglarea energiei impulsului, la o capacitate dată, se alege tensiunea de încărcare.
Randamentul acţiunii asupra subiectului este scăzut de 20-50 %, restul se disipează în afara
corpului. Până în prezent nu există un consens asupra duratei impulsului. Se întâlnesc echipamente
care rezolvă descărcarea într-o milisecundă, altele în 7. În orice caz, pentru prelungirea timpului de
descărcare Ti, se introduce în serie pe circuit o inductanţă L. Comutatoarele S1 şi S2 sunt acţionate
simultan printr-o comandă manuală sau întârziată faţă de unda R cu 20...80 ms (D sincronă).
În cazul defibrilării sincrone, comanda manuală introduce un circuit de aşteptare, corelat cu
semnalul ECG (prelevat într-o conexiune standard şi amplificat printr-un amplificator izolat). Unele
aritmii produc un semnal ECG deformat dar cu unda R detectabilă. Alteori este necesr ca printr-o
stimulare externă, inima sa fie forţată să bată normal, pentru a putea aplica impulsul defibrilator.
Acest proces este cunoscut sub denumirea de cardioversiune.

3
 Stimulatorul cardiac (Pacemaker). În situaţiile de alterare ireversibilă mai pronunţată a
mecanismului de funcţionare autonomă a inimii, se poate recurge la stimularea artificială ritmică şi
continuă a acesteia. Operaţia de stimulare prin electrozi externi presupune nivele mari ale curentului,
avâd ca urmare inevitabil senzaţii dureroase. De aceea, în asemenea situaţii se folosesc electrozi
introduşi direct în inim, care nu produc efecte secundare dureroase dar ridică probleme prin iritarea
şi fenomenele de respingere la nivelul străpungerii pielii, greu de compensat. Pentru situaţiile în care
stimularea este necesară pe timp îndelungat s-a găsit o rezolvare prin implantarea întregului
echipament sub piele, în regiunea abdominală sau sublaviculară. Echipate cu baterii speciale,
asemenea stimulatoare funcţionează neintrerupt mai mult de un an. Operaţia chirugicală este banală
şi la momentul necesar, se înlocuieşte aparatul cu altul având surse proaspete. Tehnologia realizării
stimulatorului şi o perioadă de verificare înainte de montar, pe o sarcină artificială, asigură
funcţionarea îndelungată fără riscul defectării. Cu toate acestea, periodic, se fac investigaţii prin
conexiuni exterioare asupra parametrilor funcţionali şi a stării stimulatorului, mai ales a bateriilor.
Purtate în exterior sau implantate, stimulatoarele cu electrozi introduşi în inimă sunt
principial de două tipuri: cu frecvenţă fixă şi cu declanşarea controlată de procesele din inima
stimulată. Stimulatoarele din ultima categorie sunt controlate de activitatea ventriculară prin
sincronizarea cu complexul QRS sau prin inhibarea de unda QRS (de tip DEMAND). În sfârşit
controlul dat de activitatea atrială defineşte tipul de stimulator comandat atrial.
Stimulatorul cu frecvenţă fixă sau asincron, este un generator autoblocat care produce circa
60 de impulsuri pe minut de circa 10 volţi amplitudine şi cu durata de câteva milisecunde.
Stimulatorul controlat ventricular se recomandă în brahicardia sinoatrială, întârzierea sau
lipsa propagării atrioventriculare. Se cunosc două tipuri de asemenea stimulatoare. Unul este
stimulatorul sincronizat pe unda R debitând impulsuri către miocard. Circuitele stimulatorului fiind
în contact cu peretele interior al ventricolului, controlează neîntrerupt activitatea electrică a acestuia.
Dacă în decursul unui interval determinat se sesizează depolarizarea naturală a inimii, stimulatorul
se asociază şi descarcă prin electrod un impuls cu o foarte mică întârziere (sincron). Evident acest
impuls nu are consecinţe deoarece apare la începutul perioadei refractare. Dacă însă depolarizarea
naturală întârzie faţă de ultima contracţie ventriculară, stimulatorul descarcă un impuls de curent în
punctul de contactare a ţesutului cu electrodul. Timpul de aşteptare între două impulsuri este un
parametru al stimulatorului. După cum rezultă, stimulatorul este în esenţă un multivibrator de
frecvenţă fixă, care se poate declanşa în avans, datorită unui impuls de comandă (trigger).
Stimulatorul inhibat de unda QRS, sau stimulatorul „santinelă” (Demand Pacemaker) se
deosebeşte de tipul precedent prin aceea că, la apariţia depolarizării ventriculare naturale nu se
descarcă instantaneu ci anulează impulsul, intrând în acelaşi timp într-un nou interval de aşteptare.
Dacă în decursul acestuia inima nu contractă autonom, stimulatorul furnizează un impuls care
declanşează depolarizarea ventriculară. Vezi fig. 4 a) şi c).
Stimulatorul controlat atrial (fig. 4 b) readuce funcţionarea inimii cât mai aproape de regimul
normal, cu premiza de a dispune de o bună funcţionare a nodului sinoatrial. Un electrod contractează
peretele atrial şi preia semnalul generat de activitatea atrială. După o întârziere în timp egală cu
propagarea normală prin nodul atrioventricular între muşchii ventriculari (circa 150 ms) stimulatorul
trimite un impuls printr-un al doilea electrod introdus în ventricol. În felul acesta stimulatorul
construieşte o punte artificială peste segmentele care nu propagă stimulul propriu. Electrodul pentru
detecţia atrială şi electrodul de stimulare se găsesc pe acelaşi catete, distanţate astfel încât să atingă
suprafeţele celor două cavităţi.

4
Fig. 4. Stimularea controlată a inimii.1 – Stimulator controlat atrial, E – Stimulator controlat
ventricular. EA – electrodul atrial, EV – electrodul ventricular. AF – amplificatorfiltru, PIP –
circuite de prelucrare, întârziere şi protejare. G – generator de impulsuri. B) desfăşurarea în varianta
1. c) desfăşurarea în varianta R.
Electrodul de detecţie captează unda P, caracteristică depolarizării atriale. Astfel se
declanşează circuitul de întârziere cu durata egală cu intervalul PQ normal. La sfârşitul intervalului
se produce impulsul stimulator. Dacă unda P care urmează întârzie cu mai mult de o secundă,
stimulatorul trece la acţiune de la sine.
Stimulatoarele descrise sunt protejate faţă de diferitele artefacte posibile. Astfel, ele sunt
echipate cu filtrare şi circuite de protecţie faţă de curenţii de defibrilare, faţă de tensiunile induse de
câmpurile externe tranzitorii sau periodice, faţă de comenzile nedorite provenind din extrasistole. O
grijă deosebită se acordă pentru asigurarea unei perioade refractare artificiale a miocardului.
Conducţia curentului de stimulare prin inimă se face unipolar sau bipolar. Stimularea
unipolară asigură întoarcerea curentului prin conducţia corpului către un electrod indiferent,
constituit de suprafaţa metalică a cutiei stimulatorului implementat. Dacă stimulatorul este extern,
electrodul indiferent se introduce sub piele. Pentru stimularea bipolară cateterul poartă doi electrozi.
Electrodul introdus în inimă este condus sub obsrvaţie radiologică de-a lungul venei jugulare prin
atriul drept şî valvă (Tricuspidalis) la baza ventricolului drept unde prin aşezare asigură contactul
stabil cu peretele interior. Electrodul este de tip endocardial.
Un alt mod de contactare este cel epicardial, adică cu electrodul fixat pe suprafaţa exterioară
a inimii. În sfârşit, contactul electric se poate asigura prin ancorarea electrodului direct în muşchi,
adică miocardial.
Electrodul epicardial sau electrodul miocardial se introduce prin toracele deschis
(toracotomie) şi pericard, pe inima stângă – unde se fixează.
După implantarea electrodului, nivelul impulsurilor se reglează în acord cu cerinţele
individuale ale pacientului, pe baza unor determinări efectuate cu un stimulator etalonat comandat
din exterior, numit analizor al pragului de stimulare.
Stimulatorul furnizează impulsuri cu intensitatea şi frecvenţa reglabile.Urmărind cu tehnica
ECG funcţionarea inimii, se determină caracteristicile impulsului cu efecte sigure. Stimulatorul
implantabil se reglează în funcţie de datele obţinute.

5
 Pentru stimularea activităţii miocardului impulsurile trebuie reglate în raport cu conexiunea
adoptată. Pentru stimularea de urgenţă sau de scurtă durată electrozii se aplică extern sau prin
esofag. (Vezi fig. 5 a şi d). Electrodul aplicat pe epicard în conexiune unipolară (fig. 5 b şi c) sau
bioplară (fig. 5 e) se fixează printr-o intervenţie chirurgicală prin toracele deschis. Impulsul
dreptunghiular folosit are durata de câteva ms.

Fig. 5 Diferite moduri de aplicare a electrozilor şi valorile pragurilor în cazul impulsului

dreptunghiulat de câteva milisecunde.
Pentru realizarea stimulatoarelor cardiace au fost elaborate mijloace speciale. Componente şi
dispozitive cu fiabilitate ridicată de dimensiuni reduse, microcircuite şi în primul râd surse de
alimentare cu viaţă de funcţionare îndelungată. Circuitele electronice folosite pentru obţinerea
impulsurilor au fost concepute cu un consum minim de energie în alimentare. De exemplu, un
circuit simplu astabil, capabil să stimuleze inima la o frecvenţă fixă dată este reprezentat în fig. 6.
Alimentat de la o sursă de 6 V, montajul furnizează impulsuri de circa 2 ms, cu amplitudinea de
peste 5 V. Frecvenţa de repetiţie este de fixă, de circa 70 imp/min. Regimul de comutaţie face ca
cele două tranzistoare complementare T1 şi T2 să treacă în starea de conducţie numai pe durata scurtă
a impulsului. Astfel consumul rezultă foarte redus.

Fig. 6 Generator simplu de impulsuri stimulatoare asincrone

6
 În fig. 7 se indică schema bloc a stiulatorului corelat cu ritmul propriu al inimii. Realizat în
conexiune unipolară endocardială, electrodul de măsură E asigură atât prelevarea biopotenţialului
ventricular cât şi aplicarea impulsului de stimulare. În conformitate cu notaţiile din fig. 7, circuitele
din blocul PD asigură protejarea intrării în cazul unor semnale parazite mari, cum ar fi electroşocul
defibrilator.

Fig. 7 Schema bloc a stimulatorului controlat de unda R

În acelaşi timp circuitul separă calea biosemnalului colectat faţă de circuitul de ieşire a
stimulatorului. Biosemnalul BS şi în primul rând complexul QRS se aplică pe filtrul activ cu câştig
supraunitar AF. În continuare se află detectorul undei de depolarizare ventriculară, D, care identifică
panta şi durata acestei faze a biopotenţialului.Efectele parazite (artefactele) sunt eliminate de filtrul
de zgomot FZ. Se creiază astfelpe poarta I un impuls declanşator. Asigurarea pe perioada refractară
este dată de circuitul monostabil de τ ms. Poarta P validează comanda I numai după cel puţin τ
ms faţă de impulsul precedent. Dacă această condiţie este îndeplinită, comanda se transferă în
circuitele CES, de formare a impulsului de stimulare. Aici apar două posibilităţi:
1) dacă stimulatorul este sincron iar impulsul de comandă I soseşte după răstimpul τ (cu
aproximativ 0,43 secunde întârziere), stimulatorul se asociază cu unda R naturală, cu un
declaj de 5-10 ms întârziere. În cazul că apariţia undei naturale R întârzie peste 0,86
secunde (corespunde la 70 bătăi pe mint) circuitul emite un impuls propriu de stimulare.
2) Dacă stimulatorul este de tipul inhibat, impulsul I transmis de poarta P după intevalul
0,33-0,43 secunde (în afara perioadei refractare), readuce generatorul CES în starea
iniţială fără emisia unui impuls de ieşire. În caz că impulsul I nu apare în 0,86 secunde
faţă de declanşarea precedentă, stimulatorul emite către electrodul E un impuls propriu.
Durata între două impulsuri succesive se poate regla de obicei între 0,86 s (70 bătăi/min)
şi 0,6 s (100bătăi/min).
Siguranţa de funcţionare şi durabilitatea surselor e alimentare sunt probleme de maximă
importanţă în cazul stimulatoarelor implantabile. Bateriile cu mercur şi oxid de zinc de tip Mallory
sunt cel mai des folosite. Ele pot asigura funcţionarea stimulatorului circa 3 ani. O celulă furnizează
o tensiune iniţială de 1,35 V. Într-un stimulator se încorporează 4...6 celule. Astfel, tensiunea la
începutul impulsului rezultă cu circa 0,2 V mai mică decât tensiunea de alimentare, adică de la caz
la caz, între 5,2 şi 7,9 V. Intensitatea curentului depinde bineînţeles de impedanţă circuitului prin
electrozi. Sarcina artificială pentru testarea acumulatoaerlor se ia de 500 ohmi. Se mai fabrică
baterii cu litiu-iod şi în ultimul timp cu izotopi radioactiv Pu238Sc.
Funcţia de excitabilitate a miocardului cu un electrod unioplar endocardial este o
caracteristică a fiecărui individ, dar nu se abate decât ca excepţie din intervalul min-Max din fig. 8 a.
Pentru menajarea sursei de alimentare este oportun să se intervină asupra parametrilor impulsului de
stimulare S (din aceeaşi figură) micşorând amplitudinea sau durata acestuia . După cum s-a arătat,
amplitudinea depinde de numărul celulelor încorporate. De aceea, reglajul se face prin schimbarea

7
duratei impulsurilor. În fig. 8 (b) se poate urmări valoarea medie a curentului debitat de către sursa
de alimentare, în microamper, ca funcţie de durata impulsului, τ în ms. Există pacienţi la care
durata poate fi redusă substanţia faţă de valoarea nominală de 1,7 ms. Stimulatoarele moderne se pot
regla după o testare a pacientului prin electrodul endocardial introdus pentru prelungirea duratei de
funcţionare.

Fig. 8 Caracteristica de stimulare în coneziune unipolară endocardială a) şi impulsul tipic de

stimulare S. Curentul mediu debitat e sursa de alimentare în funcţie de durata impulsurilor b).

Desigur alegerea unei durate scurte măreşte riscul unui regim de stimulare ineficient, în
cazul căderii unei celule a sursei. Micşorarea amplitudinii impulsului de tensiune prin degradarea
unei celule este de 1,35 V, la care se adaugă căderea de tensiune pe celula inactivă de încă 0,45 V,
adică în total 1,8 V. Din această cauză, stimulatoarele cu durata redusă în impuls au fost concepute
să nu lucreze cu un factor de umplere fix. Micşorarea tensiunii în impuls atrage după sine creşterea
duratei τ . Dacă tensiunea scade de exemplu de la 5,2 la 3,6 V, durata impulsului creşte automat de
la 0,3 la 1,1 ms. În acelaşi timp se măreşte intervalul dintre impulsuri, adică scade frecvenţa
stimulării. Se defineşte astfel un mijloc de urmărire din exterior a stării surselor de alimentare.Dacă
frecvenţa stabilită prin tehnica ECG scade cu 10% faţă de valoarea reglată la implantare, se impune
înlocuirea stimulatorului, bateriile fiind epuizate.
Pentru ca efectul de stimulare să nu se blocheze datorită modificării pragului de excitabilitate
prin electrodul endocardial – mai ales în primele săptămâni după implantare – stimulatorul poate fi
echipat cu un circuit de control automat prezentat în fig. 9.
În regim normal, stimulatorul unipolar lucrează inhibat de unda R, intervenind cu un stimul
numai dacă frecvenţa cardiacă scade sub 70 ătăi /min. Impulsurile au amplitudinea de 5,2 V şi
durata de 1 ms. Epuizarea unei celule de alimentare micşorează frecvenţa cu 8...12 impulsuri/min.

8
 Fig. 9. Stimulator ventricular inhibat, cu circuit de control al pragului de excitabilitate.
În schema bloc a, găsim circuitele de protecţie CP pe borna electrodului E. Dacă se
recepţionează unda R, aceasta se amplifică selectiv prin AF. Perioada refractară este protejată prin
circuitul de întârziere de 330 ms. Filtrul de zgomot transferă impulsul şi inhibă generatorul de
impulsuri GI, conectat şi la circuitul de control al tensiunii bateriei, CTB. Depăşirea intervalului
maxim de aşteptare, declanşează un impuls de stimulare, pe calea „1” şi circuitul de ieşire CP.
Stimulatorul trece în regimul de control al pragului de excitabilitate (funcţia Vario) dacă
peste locul implantării se pune un magnet permanent special, releul Reed comută în poziţia „2”. Prin
aceasta generatorul trece pe un regim cu frecvenţa constantă de 100 impulsuri /min, iar amplitudinea
- iniţial de 5,2 V, scade progresiv cu 0,35 V după fiecare impuls. În acest fel, valoarea zero se atinge
după fiecare impuls. În acest fel valoarea zero se atinge după 16 impulsuri succesive (fig. 9 b), după
care ciclul este reluat. Conectând pacientul la un ECG, se determină numărul de impulsuri după care
efectul stimulării încetează (fig. 9 c). Ultimul stimul, exprimă valoarea de prag al excitabilităţii.
Dacă de exemplu n = 7,
Up = 5,3 – (n-1) x 0,35 = 3,1 V

Tensiunea de 2,1 V reprezintă marginea de siguranţă (supratensiunea) în funcţionarea stimulatorului.