FIZIOPATOLOGIA TULBURĂRILOR DE RITM ȘI DE CONDUCERE

DEREGLĂRILE RITMULUI CARDIAC

Dereglările de ritm sunt condiționate de perturbarea separată sau combinată a

principalelor funcții ale inimii: automatismul, excitabilitatea și conductibilitatea.
Nodulul sinusal, situat în atriul drept, este pacemaker de gradul I (dominant), care în mod
normal generează 60 - 80 impulsuri pe minut. Automatismul nodulului atrioventricular
(pacemaker gr II) este de 40 - 60 impulsuri pe minut, iar cel al fibrelor Purkinje (pacemaker gr
III) – 15 - 40 imp/min.
În mod normal, impulsul generat de nodului sinusal se transmite atriilor și ventriculelor,
producând excitația și contracția acestora și pe parcurs reinițializând pacemakerii de gr. II și
III. Orice pacemaker localizat în afara nodului sinusal este numit ectopic. Propagarea normală
a impulsului din nodulul sinusal și excitația atriilor și ventriculelor înregistrează pe
electrocardiogramă (ECG) unde P, QRS și T obișnuite.

Aritmii datorate dereglării automatismului nodulului sinusal

Tahicardia sinusală.

Tahicardia sinusală se caracterizează prin creșterea frecvenței contracțiilor cardiace.

Poate fi provocată de următorii factori:
1) activarea influențelor simpatice asupra inimii (în efort fizic, stres emoțional,
hipotensiunea arterială acută, creșterea presiunii în atriul drept, hipertermie, febră
etc.);
2) diminuarea influențelor sistemului nervos parasimpatic asupra inimii (alterarea
nucleelor subcorticale, nucleelor bulbului rahidian, a căilor de conducere a
ganglionilor parasimpatici);
3) afectarea nodulului sinusal în procese inflamatorii, ischemie, necroză (la acțiunea
directă a diferitor factori infecțioși, toxici, etc. asupra nodulului sinusal).

Patogenie. Fenomenele electrofiziologice de bază ale tahicardiei sinusale sunt scăderea

gradului de repolarizare, accelerarea proceselor de depolarizare spontană diastolică lentă și
scăderea potențialului prag al celulelor nodulului sinusal. în aceste cazuri, funcția de
pacemaker e realizată la fel de nodului sinusal, însă frecvența cardiacă e mai mare de 80/min.
Propagarea impulsului prin atrii și ventricule nu e modificată, de aceea pe ECG se
înregistrează unde P, QRS și T obișnuite. Intervalul R - R e micșorat, dar egal.

1
 Tahicardia sinusală

Consecințe. În tahicardii moderate crește minut-volumul, tensiunea arterială și viteza

circulației sanguine, ceea ce contribuie la aprovizionarea optimă cu oxigen și substraturi
metabolice ale țesuturilor și reprezintă un mecanism adaptativ important în efortul fizic,
insuficiența cardiacă, hipotensiunea arterială acută, etc.
Totuși, din cauza scurtării diastolei și a consumului crescut de oxigen, utilitatea tahicardiei ca
mecanism de compensare este doar relativă. În tahicardii severe umplerea diastolică a
ventriculelor este insuficientă, din care cauză nu tot sângele care vine spre ventricule este pompat
în circulație și, în consecință, scade presiunea arterială sistemică. Concomitent, crește presiunea în
atriul stâng, care se transmite retrograd în venele pulmonare, determinând vasoconstricția reflexă
a arteriolelor pulmonare și creșterea rezistenței pulmonare.
În urma scăderii tensiunii arteriale și a debitului cardiac, se produce hipoperfuzia tuturor
organelor și dereglarea funcției acestora. Astfel, hipoperfuzia renală conduce la scăderea
diurezei și activizarea aparatului juxtaglomerular cu descărcări sporite de renină; diminuarea
fluxului sanguin cerebral conduce la dereglarea funcției encefalului etc. În tahicardii severe
scurtarea diastolei scade fluxul sanguin coronar, din care cauză se produce ischemia
miocardică, urmată de diminuarea performanțelor cardiace.

Bradicardia sinusală

Se manifestă prin scăderea frecvenței contracțiilor cardiace mai jos de 60 bătăi/minut (dar
nu mai puțin de 30 bătăi/min), cu intervale egale. Funcția de pacemaker o exercită nodului
sinusal. În bradicardie, scăderea frecvenței cardiace se datorează, în special, alungirii
diastolei, în timp ce durata sistolică suferă modificări neînsemnate.
Etiologie. Bradicardia sinusală poate fi provocată de următorii factori:
1) activarea influențelor vagale asupra inimii la excitarea nucleelor sau a terminațiilor
nervoase ale nervului vag, ca urmare a creșterii presiunii intracraniene în meningite,
encefalite, hemoragii intracraniene, tumori și comoții cerebrale, creșterea presiunii
intraventriculare și a tonusului miocardului (reflexul Bezold-Jarisch), la compresia
globilor oculari (reflexul Dagnini-Aschner), la compresia zonei bifurcației
carotidelor (reflexul Hering), plexului solar etc.;
2) diminuarea influențelor simpatice asupra inimii (afecțiunile hipotalamusului, ale

2
 căilor eferente, ganglionilor și terminațiilor nervoase ale sistemului nervos
simpatic, scăderea proprietăților adreno- reactive ale inimii);
3) acțiunea nemijlocită a factorilor nocivi asupra celulelor nodulului sinusal (trauma
mecanică, hemoragii, necroză, factori toxici, substanțe medicamentoase-kinina,
digitalicele, colinomimeticele, opiaceele, diferiți metaboliți-bilirubina liberă, acizii
biliari).
Patogenie. Sistemul nervos parasimpatic, prin mediatorul său acetilcolina, reduce
frecvența contracțiilor cardiace prin prelungirea duratei de depolarizare diastolică și prin
creșterea valorii potențialului diastolic maxim și, în consecință, reduce excitabilitatea
nodulului sinusal. La o acțiune exagerată sau de lungă durată, factorii etiologici enumerați pot
să producă nu numai bradicardie sinusală, ci chiar stoparea tranzitorie a generării impulsurilor
în nodului sinusal. O astfel de situație poartă denumirea de “refuzul nodulului sinusal”, “sinus
arrest”. Pe ECG se înregistrează o pauză lungă (lipsa PQRST – linie izoelectrică), care
depășește două intervale R-R normale.

Bradicardia sinusală

Consecințe. Bradicardia sinusală, în cazul în care frecvența cardiacă scade sub 40

contracții pe minut, poate determina scăderea debitului cardiac și, implicit, insuficiența
circulatorie. În bradicardii severe dereglările hemodinamice sunt similare celor din
insuficiența cardiacă - crește presiunea în atrii, care se transmite retrograd în venele
pulmonare, ceea ce determină vasoconstricția pulmonară și hipertensiunea în mica circulație.
Ca urmare a scăderii debitului cardiac, se produc tulburări circulatorii în diferite organe și
sisteme, ce determină dereglările funcționale în ele.

Aritmia sinusală

Se caracterizează prin generarea neuniformă a impulsurilor în nodulul sinusal și prin

intervale neuniforme între contracțiile succesive ale inimii.
Aritmia sinusală respiratorie apare ca urmare a schimbărilor tonusului vagal în diferite
faze ale respirației - în inspir, frecvența crește, iar în expir, frecvența contracțiilor cardiace
scade. Această aritmie dispare la reținerea respirației, la efort fizic. E caracteristică, în special,
persoanelor tinere, din care cauză se mai numește aritmie respiratorie juvenilă.

3
 Aritmia sinusală respiratorie

Aritmia sinusală nerespiratorie, de obicei, e determinată de afectarea nodulului sinusal (în

cardiopatie ischemică, miocardite, intoxicație digitalică etc.).
Pe ECG se înregistrează intervalele R - R variate, diferența dintre cel mai scurt și cel mai
lung interval depășind 10% din intervalul R - R mediu.

Aritmia sinusală nerespiratorie

Aritmiile sinusale nu au repercusiuni asupra hemodinamicii sistemice.

Aritmii datorate dereglărilor excitabilității miocardului. Extrasistoliile

Extrasistola reprezintă o contracție prematură a cordului sau a unor părți ale lui, generată
de un impuls venit dintr-un focar ectopic.
Cauzele apariției focarelor ectopice pot fi: procesele inflamatorii în miocard (miocardite),
ischemia miocardului, dishomeostaziile electrolitice (hiperkalicmia), acidoza, intoxicațiile
(nicotinice, alcoolice), tulburările endocrine (hipertiroidismul). Un efect aritmogen au și unele
medicamente (digitalicele, cofeina, tiroxina) la supradozarea lor.
Patogenia. Unul din mecanismele patogcnetice ale extrasistoliilor poate fi următorul.
Automatismul propriu al segmentelor subiacente ale sistemului conductor cardiac
(pacemakeri potențiali) se manifestă la creșterea capacității de generare a impulsurilor acestor
zone ale miocardului. Faptul e posibil la formarea diferenței de potențial între miocitele
vecine, din cauza repolarizării nesincronizate între ele, ceea ce poate să provoace excitația în
fibrele care au ieșit deja din faza refractară. Acest fenomen se constată în ischemia locală a
miocardului, la intoxicații cu glicozide cardiace etc.
Conform legii inexcitabilității periodice a cordului, mușchiul cardiac nu răspunde la stimuli
de origine extranodală, generați în perioada refractară absolută. În cazul în care acești stimuli
survin în perioada de excitabilitate normală, dar înaintea impulsului generat de nodului sinusal,

4
ei pot provoca o depolarizare precoce și o sistolă prematură a cordului. După această
extrasistolă survine perioada refractară, proprie extrasistolei, care va împiedica răspunsul
cardiac la stimulul ordinar de origine nodală. Din această cauză, extrasistola este urmată, de
regulă, de o pauză compensatorie, care poate fi completă sau incompletă.
În funcție de localizarea focarului ectopic, din care pornește impulsul extraordinar, se
deosebesc câteva tipuri de extrasistole: atrială, atrio- ventriculară și ventriculară.
Extrasistolele atrialc și atrioventriculare se numesc supraventriculare.
Extrasistolele pot fi monotope-dintr-un singur focar, sau politope, din mai multe focare
ectopice; solitare sau în grup, unice sau multiple (mai frecvente de 5/ min).
În cazul în care extrasistolele alternează în mod regulat cu complexele normale, se vorbește
de aloritmie. Aloritmia poate să se producă în urma asocierilor complexelor normale cu
extrasistole atrialc, atrio-ventriculare sau ventriculare. în patologia cardiacă la om mai frecvent se
înregistrează trei variante de aloritmii: bigeminism - extrasistolia după fiecare complex normal;
trigeminism - extrasistolia după fiecare două complexe normale; cvadrigeminism-extrasistolia
după fiecare trei complexe normale. Mai frecvent se constată bigeminia.
Întrucât unda de excitație, apărută în locul neobișnuit, se propagă în direcție schimbată
(neobișnuită), aceasta se reflectă asupra structurii câmpului electric al cordului și se manifestă
pe electrocardiogramă. Fiecare tip de extrasistole are un tablou electrocardiografie propriu,
care permite a determina localizarea focarului ectopic de excitație.

Extrasistola atrială

Extrasistola atrială apare la un impuls ectopic din atrii, însă traseul acestuia prin atrii este
neobișnuit. în cazul în care impulsul e generat în partea superioară a atriilor, propagarea lui
prin acestea nu e modificată substanțial și pe ECG se înregistrează unda P pozitivă; la un
impuls din partea de mijloc, unda P este bifazică sau aplatizată, la un impuls din partea
inferioară a atriilor, unda P este negativă (din cauza propagării retrograde a excitației).
Deoarece trecerea impulsului prin joncțiunea AV și ventricule nu e modificată, celelalte
componente ale complexului nu sunt schimbate.
Extrasistoliile atriale se caracterizează printr-o oarecare alungire a intervalului diastolic
T-P după extrasistolă, fapt ce are loc din cauza că transmiterea retrogradă a excitației descarcă
înainte de timp impulsul sinusal normal. Următorul impuls atrial, ce apare peste un interval
normal, întrucâtva rămâne în urmă de momentul terminării excitației ventriculelor - pauză
compensatorie incompletă.

5
 Extrasistolele joncționale (atrioventriculare)

Se produc ca urmare a apariției unui focar ectopic de excitație localizat în joncțiunea

atrioventriculară.
Prezentarea electrocardiografică implică trei variante de extrasistole joncționale:
1) extrasistole joncționale superioare - focarul ectopic este localizat în partea superioară a
joncțiunii atrioventriculare. Deoarece excitația suplimentară se răspândește în atrii
retrograde, unda P este negativă și precede complexul QRS, ultimul are configurație
normală;
2) extrasistole joncționale medii - focarul ectopic este localizat în partea medie a
joncțiunii atrioventriculare, din care cauză impulsul ajunge concomitent la atrii și
ventricule. Unda P extrasistolică se contopește cu complexul QRS, înregistrându-se
doar complexul QRS și unda T nemodificate;
3) extrasistole joncționale inferioare - focarul ectopic este localizat în partea inferioară a
joncțiunii atrioventriculare. Din cauză că impulsul ajunge mai întâi la ventricule, apoi
la atrii, complexul QRS nemodificat este urmat de unda P negativă. Extrasistoliile
supraventriculare, de regulă, sunt urmate de o pauză compensatorie incompletă.

Extrasistola ventriculară

Focarul ectopic este situat în unul din ventricule. Acest impuls depolarizează inițial
ventriculul în care a apărut, apoi se răspândește spre celălalt.
Pentru extrasistolele ventriculare este caracteristică lipsa undei P (deoarece în acest timp
nodului atrioventricular se află în perioada refractară absolută, impulsul extrasistolic este
blocat și nu se răspândește spre atrii), pauza compensatorie, de obicei completă, și complexul
QRS deformat.

6
 Consecințe. Gradul alterării circulației sanguine, provocate de extrasistolie, variază în
funcție de localizarea focarului ce produce extrasistolia și de durata manifestărilor acestuia.
De exemplu, în extrasistolia ventriculară contracțiile ventriculelor pot coincide cu sistolele
atriilor. În astfel de situații, sistola atrială nu poate învinge rezistența opusă de presiunea
creată de sistola ventriculară. Deschiderea valvelor atrioventriculare devine imposibilă (se
produce “ocluzia atriilor”). Are loc creșterea presiunii în atrii, dilatarea lor excesivă și
refularea sângelui din atrii în venele pulmonare.

Tahicardia paroxistică

Tahicardia paroxistică reprezintă extrasistole consecutive de înaltă frecvență apărute în

grup. în acest caz, ritmul normal instantaneu este întrerupt de un acces de contracții cu
frecvența de la 140 până la 250 pe minut. Durata accesului poate fi diferită - de la câteva
secunde până la câteva minute, ore, zile sau chiar săptămâni, apoi tot așa de subit încetează și
se restabilește ritmul normal.
Ca și extrasistolia, tahicardia paroxistică poate fi supraventriculară și ventriculară.
Segmentele distale ale sistemului conductor nu pot de a transmite frecvența înaltă provenită din
porțiunile superioare, din care cauză în tahicardia paroxistică atrială majoritatea impulsurilor nu
poate se propagă dincolo de nodulul atrioventricular. ECG în tahicadria paroxistică atrială are
aspectul unui șir de extrasistole din porțiunea respectivă a atriilor, adică cu unda P pozitivă,
bifazică, aplatizată, negativă, urmată de un complex QRS și undă T nemodificate.

7
 Flutterul atrial

Flutterul atrial este o tahiaritmie atrială regulată cu frecvența de 220-350 pe minut (mai
frecvent 280-300 pe min.). Contracțiile ventriculare pot fi ritmice sau aritmice. Mai frecvent
acestea sunt ritmice cu frecvența aproximativ de 150/min. În flutterul atrial fiecare undă de
excitație cuprinde întreg atriul.
Cauze. Mai frecvent apar în afecțiuni organice ale cordului: cardiopatie ischemică
cronică, focare necrotice în miocard, valvulopatii, procese inflamatorii în pericard, tulburări
endocrine (hipertiroidism), intoxicații alcoolice cronice, supradozări digitalice.
Patogenie. Mecanismele principale ce stau la baza producerii flutterului atrial pot fi
următoarele: mișcarea circulară a unui impuls; reintrarea impulsului pe căi multiple; unul sau
mai multe focare ectopice de excitație.
În cazul excitărilor frecvente și ritmice ale atriilor în flutterul atrial, pe ECG se
înregistrează unde frecvente (de la 200 până la 400 pe minut) și ritmice - unde “F” de flutter
atrial. Aceste unde sunt asemănătoare între ele cu aspectul “dinților de fierăstrău” și nu sunt
separate de o linie izoelectrică. Răspândirea impulsului prin ventricule e obișnuită, deci
complexul QRS și unda T sunt nemodificate. Frecvența complexelor ventriculare QRS în
flutterul atrial este întotdeauna mai mică comparativ cu frecvența undelor atriale F. În
majoritatea cazurilor, spre ventricule este condus fiecare al 2-lea, al 3-lea, sau al 4-lea impuls.
Consecințe. În tahiaritmii cu frecvență înaltă (mai mult de 160-180 bătăi/min)
performanțele cardiace scad considerabil, din cauza reducerii duratei diastolei, consumului
crescut de oxigen, paralel cu reducerea fluxului coronar. Aceasta poate să genereze
insuficiența cardiacă, însoțită de scăderea debitului cardiac, de scăderea tensiunii arteriale și
dereglări hemodinamice severe.

8
 Fibrilația atrială

Fibrilația atrială este o dereglare de ritm, în care excitația și contracția atriilor ca un tot
întreg este înlocuită cu contracții frecvente neregulate și necoordonate ale diferitelor fascicule
musculare ale atriilor sub influența impulsurilor ectopice cu frecvența de 350-700/min. Spre
nodulul atrioventricular, în unitatea de timp, sosește un număr diferit de impulsuri din atrii. O
parte din aceste impulsuri, fiind foarte slabe, nu ajung până la joncțiunea atrioventriculară și
ventricule, iar o altă parte ajunge la nodului atrioventricular în faza refractară. Din această
cauză, numai o parte din impulsuri este transmisă la ventricule, provocând excitația și
contracția haotică a lor.
Deoarece în fibrilația atrială nu există excitația atriilor ca un tot întreg, pe ECG lipsește
unda P, iar în locul ei apar undele f de fibrilație, ce reflectă excitațiile solitare ale fibrelor
atriale. Excitarea ventriculelor are loc neregulat, însă în succesiune obișnuită, de aceea pe
ECG se înregistrează complexele QRS și unde T nemodificate, însă cu intervale R-R diferite.
Fibrilația atrială poate fi permanentă și paroxistică, ea apare preponderent la afectarea
atriului stâng și conduce la scăderea dramatică a debitului cardiac (până la 30% din inițial) și
dereglări hemodinamice severe, mai pronunțate comparativ cu cele din flutterul atrial.

Flutterul ventricular

9
 Flutterul ventricular este o aritmie gravă a ventrticulilor cu frecvența 150-300 pe minut cu
ritm regulat. Deși ineficiente din punct de vedere hemodinamic, aceste contracții pot menține
pe timp scurt circulația minimă. Pe ECG se înregistrează complexe QRS și unde T care
confluează, formând unde mari sinusoidale mai mult sau mai puțin regulate.

Fibrilația ventriculară

Fibrilația ventriculară se manifestă prin contracții ventriculare haotice, rapide, neregulate cu

frecvența de 150-500 pe minut și este expresia unei depolarizări ventriculare anarhice. Miocardul
este funcțional fragmentat în zone cu grade variate de depolarizare și repolarizare. Contracția
eficientă a ventriculelor e imposibilă. Debitul cardiac este complet redus, tensiunea arterială scade
la zero și nu mai poate fi măsurată. Din punct de vedere hemodinamic, fibrilația ventriculară se
echivalează cu stopul cardiac. Pe ECG se înregistrează unde haotice, neregulate, cu amplitudine
joasă și cu formă diferită. Aceste dereglări de ritm survin în perioada terminală în cardiopatii
ischemice, infarct miocardic acut, miocardite. Pot surveni și în embolia arterei pulmonare, traume
electrice, dishomeostazii electrolitice, crize tirotoxice etc.

Patogenia generală a extrasistoliilor, tahicardiilor paroxistice, flutterului și fibrilației

atriale și ventriculare include două tipuri de mecanisme electrofiziologice:
1) reentry (reintrarea repetată a impulsului), circulația excitației;

Reintrarea reprezintă un mecanism general de producere a aritmiilor cardiace.

Mecanismul principal al reintrării este mișcarea circulară a excitației.
În condiții normale, impulsul sinusal se răspândește în toate direcțiile, excită întreg miocardul
ventricular și se stinge, în momentul în care toată masa ventriculară se află în stare depolarizată,
refractară. În diverse stări patologice ale cordului se modifică proprietățile locale ale miocardului
și propagarea impulsului într-o direcție se oprește, adică undele de depolarizare se transmit în
jurul cordului într-o singură direcție. Aceste condiții sunt următoarele:
a) lungimea mare a căii circulare - în acest caz, impulsul revine în punctul de pornire inițială
peste un timp mai îndelungat și mușchiul stimulat anterior nu mai este refractar,

10
 din care cauză impulsul va repeta fără întrerupere deplasarea sa circulară;
b) viteza mică de conducere a impulsului - în acest caz, impulsul se va întoarce în punctul
inițial de pornire peste un interval de timp mai mare, mușchiul stimulat anterior poate
fi în afara perioadei refractare și impulsul poate continua să circule fără întrerupere;
c) perioada refractară scurtă a mușchiului — în acest caz, la fel, se face posibilă
reintrarea impulsului în teritoriul anterior excitat.

2) formarea focarelor ectopice de automatism.

Mecanismele de formare a focarelor ectopice, la fel, sunt diferite:

a) fluctuațiile potențialului transmembranar;

Fluctuațiile potențialului transmembranar de repaus al celulei pot surveni în urma acțiunii

diferitor factori (hipoxia, hipokaliemia, extensiunea mecanică, hipoosmolaritatea, intoxicațiile
etc.). în cazul în care valoarea potențialului atinge nivelul prag, se produce depolarizarea
rapidă a celulei și generarea unui impuls ectopic de excitație.

b) potențialul vestigial;

Potențialul vestigial poate declanșa la fel formarea focarului ectopic de generare a

impulsului, în cazul în care acesta va atinge valoarea prag de excitare a cardiomiocitului.

c) curentul electric lezional local.

Curentul electric lezional local apare în zonele miocardului cu leziuni celulare. în cazul
acesta, între celulele vecine intacte și cele lezate se formează potențial regional - focar ectopic
de excitare.

În tahicardii paroxistice, flutter și fibrilații atriale și/sau ventriculare în miocard, au loc

+
tulburări fizico-chimice și metabolice. O importanță deosebită o are excesul de K în spațiul
2+
extracelular, provenit din celulele miocardice lezate, acumulării de Ca în spațiul
intracelular, acidozei, acumulării în celulele miocardice a acizilor grași liberi și AMP-ciclic.
Cauzele principale ale perturbărilor electrolitice sunt dereglările funcției pompelor ionice
dependente de energie ale membranelor celulelor miocardice și organitelor lor.
Creșterea conținutului de lactat în miocard reprezintă de asemeni un factor important al
aritmogenezei. Concomitent cu creșterea conținutului de lactat în miocard, se constată
scăderea potențialului de repaus, reducerea duratei potențialului de acțiune și micșorarea
amplitudinii lui, accelerarea fazei de depolarizare.
Un rol important în aritmogeneză îl are acumularea de acizi grași liberi în celulele miocardice.
Creșterea conținutului de acizi grași liberi în miocardul ischemiat se datorează, în special, activării
lipolizei sub influența catecolaminelor, captării acizilor grași liberi de către celulele miocardice
din plasma sanguină, hidrolizei fosfolipidelor membranare. Mecanismul efectului aritmogen al
acizilor grași liberi îl reprezintă reducerea valorii potențialului de acțiune.

11
Aritmiile datorate dereglărilor de conductibilitate

Proprietatea de a propaga impulsul o posedă toate celulele miocardului, însă în cea mai
mare măsură această proprietate o au celulele sistemului de conducere a inimii.
Etiologie generală. Modificările funcționale sau organice în sistemul conductor cu
dereglări de conductibilitate se pot produce ca urmare a acțiunii următorilor factori:
1) creșterea influențelor parasimpatice asupra inimii și/sau modificarea proprietățiilor
colinoreactive ale cordului (efectul dromotrop negativ al acetilcolinei);
2) leziunilor nemijlocite ale celulelor sistemului conductor al inimii (necroză, hemoragii,
traumă chirurgicală, tumori, cicatrice, extindere excesivă a mușchiului cardiac, intoxicații cu
alcool, nicotină, digitalice, kinidină, beta-adrenoblocanți, toxine bacteriene, infecții virale,
hiperkaliemie).

Dereglările conductibilității sinoatriale (blocul sinoatrial)

Blocul sinoatrial reprezintă o astfel de dereglare a conductibilității, în care impulsurile nu

pot fi propagate din nodului sinusal spre atrii. Blocuri sinoatriale pot fi de gradul I,II și III
(respectiv, încetinirea propagării impulsului de la nodului sinusal spre miocardul atrial,
propagarea parțială a impulsurilor și blocul complet, cu oprirea tuturor impulsurilor generate
în nodului sinusal). în ultimul caz, activitatea electrică este preluată de nodului
atrioventricular, ce impune un ritm joncțional de supleere.

Dereglările conductibilității intraatriale

Dereglările conductibilității intraatriale (blocul intraatrial) în acest tip de bloc se perturbă

propagarea impulsului prin căile conductorii ale atriilor.
Deoarece nodulul sinusal e situat în atriul drept, în mod normal, excitarea atriului drept se
produce ceva mai timpuriu decât a atriului stâng. Creșterea heterocroniei excitației în situații

12
patologice va determina grade variabile de dereglare a conductibilității intraatriale, lărgirea și
croșetarea undei P.

Dereglările conductibilității atrioventriculare

Dereglările conductibilității atrioventriculare (blocul atrioventricular) Dereglările

conductibilității atrioventriculare se caracterizează prin întârzierea sau stoparea propagării
impulsurilor de la atrii spre ventricule. Tulburările conductibilității atrioventriculare se împart
în două grupe mari: blocul atrioventricular complet și incomplet. Blocul atrioventricular
incomplet, la rândul său, poate fi de gradul I și II.
În blocul atrioventricular de gradul I conducerea impulsului este întârziată, dar toate
impulsurile sunt conduse. Pe ECG acest bloc se manifestă prin alungirea constantă a
intervalului P-Q. Propagarea impulsurilor prin ventricule este obișnuită, deci complexul QRS
și unda T sunt normale.

Blocul atrioventricular gradul II poate fi de mai multe tipuri: tip Möbitz I (cu perioade
Wenckebach), tip Möbitz II, bloc atrioventricular 2:1, bloc atrioventricular avansat.
Blocul atrioventricular gadul II tip Möbitz I se caracterizează prin afectarea progresivă a
conductibilității, prin joncțiunea atrioventriculară până la blocarea completă a impulsului cu
decăderea unei contracții ventriculare, în timpul pauzei îndelungate, conductibilitatea
atrioventriculară se restabilește și nodului atrioventricular conduce cu ușurință impulsul spre
ventricule. Ulterior, conductibilitatea atrioventriculară se înrăutățește iarăși și începe un ciclu
similar. Pe ECG înrăutățirea treptată a conductibilității atrioventriculare se manifestă prin
alungirea progresivă a intervalului PQ de la un complex la altul. în momentul în care trecerea
impulsului de la atrii spre ventricule este complet blocată, unda P nu este urmată de
complexul QRS și se înregistrează o pauză lungă. După pauză se constată cel mai scurt
interval PQ și ciclul se repetă. Perioadele de alungire treptată a intervalelor PQ și decăderea
complexului ordinar QRS poartă denumirea de perioade Wenckebach. Deoarece trecerea
impulsului prin ventricule nu e modificată, complexul QRS și T are un aspect obișnuit.

Blocul atrioventricular gradul II tip Möbitz II. Pentru astfel de bloc, e caracteristică, de
asemenea, înrăutățirea conductibilității atrioventriculare cu raportul blocării conducerii
atrioventriculare 4:3, 3:2,4:3,5:4 sau neregulat. Spre deosebire de tipul Möbitz I pe ECG,
decăderea complexului QRS nu este precedată de alungirea progresivă a intervalului PQ.

13
Intervalul PQ este constant (normal sau alungit).

Blocul atrioventricular gradul II 2:1 se caracterizează prin blocarea fiecărui al doilea

impuls sinusal și prin decăderea fiecărei a doua contracție a ventriculelor. Pe ECG fiecare a
doua undă P nu este urmată de complexul QRS și unda T.

Blocul atrioventricular gradul II avansat. în astfel de bloc, conductibilitatea prin

joncțiunea atrioventriculară se dereglează în așa măsură, încât spre ventricule nu sunt conduse
două sau mai multe impulsuri sinusale consecutive, din care cauză decad două sau mai multe
contracții ventriculare. Pe ECG un complex PQRS normal poate fi urmat de două sau mai
multe unde P consecutive, la care revine un singur complex QRST.

Blocul atrioventricular gradul III, sau complet. Se caracterizează prin întreruperea completă
tranzitorie sau permanentă (ireversibilă) a trecerii impulsurilor sinusale spre ventricule prin
joncțiunea atrioventriculară, prin trunchiul fasciculului Hiss, rădăcina ramificației acestuia.

14
 În astfel de situații, activitatea ventriculară sub influența impulsurilor proveniți din
nodului sinusal nu este posibilă și intră în funcție pacemakerii de gr. II sau III, care preiau
activitatea ventriculară. în astfel de bloc, atriile sunt excitate de impulsurile provenite din
nodului sinusal, iar ventriculii sunt excitați de impulsurile provenite din centrele de
automatism de gr. II sau III. Astfel, atriile și ventriculii funcționează independent, fiecare în
ritm propriu, frecvența contracțiilor atriale fiind mai mare. Pe ECG se înregistrează unde P
independente de complexele QRS. Intervalele P-P și R-R sunt egale între ele, constante, însă
intervalul P-P întotdeauna e mai mic comparativ cu R-R.
Consecințe. În blocul atrioventricular, însoțit de scăderea considerabilă a frecvenței
cardiace, se constată dereglări hemodinamice severe. Astfel, în bradicardii ventriculare cu
frecvența mai mică de 40 bătăi/minut debitul cardiac scade în așa măsură, încât tulburările
hemodinamice din organism sunt asemănătoare cu cele din insuficiența cardiacă: crește
presiunea în atriul stâng și retrograd în venele pulmonare, crește rezistența periferică în
circulația sistemică și în cea pulmonară. Din cauza scăderii considerabile a debitului cardiac,
se produce hipoperfuzia rinichilor, encefalului.
O importanță deosebită îl are momentul de trecere a blocului incomplet în cel complet.
Centrii de automatism subsidiari intră în funcție abia peste un timp oarecare, după încetarea
trecerii în ventricule a impulsurilor din nodului sinusal. Din cauza încetării fluxului sanguin
spre encefal, apare hipoxia encefalului, însoțită de pierderea cunoștinței, convulsii (sindromul
Morgagni-Adams- Stokes). Este posibilă moartea, însă, de obicei, la restabilirea contracțiilor
ventriculare sub acțiunea impulsurilor provenite din centrele de gr. II sau III, fenomenele
indicate dispar. Fenomenul se poate repeta de mai multe ori.

15
 Dereglările de conductibilitate intraventriculară

Aceste blocuri reprezintă întârzierea sau blocarea propagării excitației prin una din
ramurile fasciculului Hiss, prin ramificările lor și fibrele Purkinje. Mai frecvent se constată
tulburarea propagării impulsului în unul din ramurile fasciculului Hiss, din care cauză astfel
de blocuri se numesc bloc de ramură.
În cazul blocului complet în una din ramurile fasciculului Hiss (bloc monofascicular),
excitația se propagă prin celelalte două ramuri rămase intacte. Astfel, de exemplu, în blocul
complet de ramură dreaptă, impulsul excită mai întâi ventriculul stâng, după care excitația se
propagă prin ramificările terminale ale ramului drept, rămase intacte, și se răspândește în
ventriculul drept. Propagarea impulsului prin ventriculul drept se face în mod neobișnuit, de
aceea este încetinită.
Dereglările de conducere, localizate în ramurile fasciculului Hiss, de regulă, nu au
repercusiuni negative asupra hemodinamicii.

16
 FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENŢEI CARDIACE

Inima ocupă un loc central în cadrul sistemului cardiovascular integrat. Rolul principal al
pompei cardiace este asigurarea unei perfuzii adecvate a ţesuturilor şi organelor, în vederea
fumizării de oxigen şi substrate energetice, în cantităţi care să satisfacă necesităţile metabolice
celulare. Insuficienţa cardiacă se produce atunci când datorită unor procese patologice. scade
performanţa pompei cardiace astfel că, inima nu mai poate asigura o perfuzie adecvată necesităţilor
metabolice tisulare

CAUZELE DETERMINANTE ALE INSUFICIENŢEI CARDIACE

În majoritatea cazurilor insuficiența cardiacă este produsă de scăderea primară sau secundară a
contractilităţii miocardului, astfel că termenul de insuficienţă cardiacă poate fi considerat sinonim
cu acela de insuficienţă miocardică. Scăderea primară a contractilităţii survine în cardiomiopatii şi
infarctul miocardic iar scăderea secundară se produce mai des în ischemia cronică şi în
supraîncărcarea hemodinamică a inimii (de volum, de presiune sau de debit), din valvulopatii şi
hipertensiunea arterială, tireotoxicoză sau anemii. Totuși uneori insuficiența cardiacă poate să se
producă şi fără alterarea contractilităţii miocardului, în cazul în care survine:
a) suprasolicitarea intensă şi acută a inimii cu depăşirea capacităţii ei funcţionale (rupturi
valvulare, embolie pulmonară masivă, criza hipertensivă);
b) împiedicarea umplerii ventriculare normale (stenoza mitrală sau/şi tricuspidiană, pericardita
constrictivă, fibroza endocardică).
Mecanismele scăderii contractilităţii miocardului

PRODUCEREA ŞI STOCAREA ENERGIEI

Energogeneza în miocardul normal este strict aerobă. Acizii graşi liberi reprezintă principalul
substrat energetic al miocardului, iar în perioada postprandială glucoza este utilizată preferenţial.
Miocardul poate utiliza excesul de lactat în piruvat, eliberat de la nivelul musculaturii striate în
cursul efortului fizic intens.
În unele stări patologice (diabet) aminoacizii şi corpii cetonici pot servi ca substrat energetic
pentru miocard. Acizii graşi liberi sunt activaţi de către acil-CoA-sintetaza din membrana externă
mitocondrială şi transferaţi cu ajutorul sistemului carnitinic în spaţiul intramitocondrial unde prin
procesul de beta oxidaţie se eliberează acetil-CoA. Acetil-CoA rezultată din beta oxidaţia acizilor
graşi sau/şi prin degradarea glucozei intră în ciclul Krebs şi este degradată oxidativ eliberându-se
energie, CO2 şi H2O. Energia eliberată prin oxidaţia de transfer la nivelul lanţului respirator
mitocondrial este stocată sub formă de legături fosfatice macroergice (ATP) în cadrul procesului de
fosforilare oxidativă. Dinamica producerii şi utilizării de energie la nivel miocardic este cel mai
bine ilustrată de măsurarea modificărilor nivelului energetic celular prin determinarea raportului
ATP+CP/ADP+AMP în cursul ciclului cardiac. Concentraţia compuşilor fosforilaţi macroergici
(ATP şi CP) nu este semnificativ scăzută în miocardul insuficient, producerea şi stocarea de energie
prin fosforilare oxidativă la nivel mitocondrial putând fi afectată doar secundar. În formele severe
de insuficiența cardiacă se produce o scădere semnificativă a masei mitocondriale raportat la masa
miofibrilelor şi o decuplare a fosforilării oxidative.

1
1. ALTERAREA CONTROLULUI UTILIZĂRII ENERGIEI

Energia necesară contracţiei se eliberează prin hidroliza ATP-ului sub acţiunea miozin-ATP-
azei. Randamentul energetic al miocardului, apreciat prin raportul dintre lucrul mecanic, efectuat şi
consumul de O2 (costul energetic) este de 20-25%. Randamentul miocardului insuficient este mai
scăzut, probabil datorită alterării conversiei energiei chimice în lucru mecanic, la nivelul aparatului
contractil. Controlul utilizării energiei se realizează prin sistemul AMP-ului ciclic. Creşterea
concentraţiei 3'-5' AMPc determină un efect inotrop pozitiv activând utilizarea energiei de către
sistemul contractil.
Acest efect poate fi indus de catecolamine, glucagon şi hormonii tiroidieni prin activarea
adenilatciclazei (enzimă care transformă ATP-ul în AMPc) sau de câtre teofilină prin inhibarea
fosfodiesterazei (enzimă care scindează AMPc). Acţiune 3'-5' AMPc se exercită prin intermediu
unor proteinkinaze care activează, printr-un proces de fosforilare, unele proteine cu rol în contracţie,
relaxare şi cuplajul excitaţie-contracţie:
++
1. Activarea canalelor lente de Ca din sarcolemă, cu creşterea influxului de calciu în faza a doua
de platou a potenţialului de acţiune. Prin aceasta se îmbunătăţeşte cuplajul excitaţie-contracţie.
++
2. Activarea ATP-azei Ca dependent (pompei de calciu) din reticulul sarcoplasmic longitudinal.
Acest proces îmbunătăţeşte relaxarea prin captarea calciului din spaţiul interfilamentar Tot
++
odată cresc depozitele de Ca din cisternele terminale disponibile pentru activarea contracţiei.
3. Creşterea sensibilităţii troponinei C pentru ionii de calciu, cu activarea contracţiei. În miocardul
++
ischemiat acidoza scade afinitatea troponinei C pentru Ca , contribuind la scăderea
contractilităţii.
În insuficiența cardiacă activitatea bazală a adenilatciclazei este normală dar stimularea ei de către
++
catecolamine este alterată. În miocardul insuficient, deşi Ca total intracelular este normal, se produce
o alterare repartiţiei lui între depozitele uşor mobilizabile (cisternele terminale) şi depozitele greu
++
mobilizabile (mitocondrii). Scăderea activităţii ATP-azei Ca dependente, în miocardul insuficient,
++
este responsabilă de apariţia unui defect de captare a Ca în reticulul sarcoplasmic longitudinal, asociat
++
cu scăderea depozitelor de calciu din cisternele terminale. Aceasta duce la scăderea Ca disponibil
++
pentru activarea procesului contractil. Scăderea vitezei capacităţii de captare a Ca în reticulul
sarcoplasmatic apare înaintea semnelor clinice de insuficiență cardiacă, sugerând că tulburarea este o
++
cauză nu un efect al deprimării contractilităţii. Alterarea captării Ca în reticulul sarcoplasmatic
++
longitudinal afectează şi procesul de relaxare, deoarece concentraţia de Ca din spaţiul interfilamentar
scade incomplet şi lent. Relaxarea incompletă sau/şi întârziată este responsabilă de producerea unei
++
disfuncţii diastolice. În insuficiența cardiacă, creșterea depozitelor greu mobilizabile de Ca din
mitocondrii, deprimă contractilitatea prin:
++
a. scăderea disponibilităţii de Ca pentru iniţierea contracţiei
b. decuplarea fosforilării oxidative mitocondriale cu scăderea producţiei de ATP.

2 ALTERAREA CONVERSIEI ENERGIEI CHIMICE ÎN ENERGIE MECANICĂ

O parte din energia de la nivelul miocardului este utilizată pentru menţinerea turnover-ului
proteinelor şi altor compuşi macromoleculari din miocard, care au timpi de înjumătăţire cuprinşi între o
oră şi câteva zile. Semnificaţia acestui turnover rapid este că enzimele şi proteinele miofibrilare din
miocard pot suferi modificări rapide exprimate prin alterarea procesului contractil, Izoenzimele miozin
ATP-azei, implicate în conversia energiei chimice în energie mecanică, fac parte din grupul de proteine
cu turnover rapid. Miocardul ventricular conţine trei izoenzime ale miozin ATP-azei:
2
 - Izoenzima V1 care are o activitate şi viteză de reacţie crescută. Ea domină în miocardul
normal.
- Izoenzimele V2 şi V3 care au activitate scăzută şi viteză de reacţie mică.
Activitatea miozin-ATP-azei este direct corelată cu viteza de interacţiune dinte filamentele de
actină şi miozină, determinând viteza maximă de scurtare (Vmax) a fibrei miocardice. În miocardul
insuficient sau/şi hipertrofiat se produce o modificare a raportului dintre izoenzimele miozin-ATP-
azei prin creşterea fracţiilor V2 şi V3, care au o activitate scăzută.
Deprimarea (scăderea) contractilităţii miocardului insuficient este dată (cel puţin în parte) de
scăderea activităţii miozin-ATP-azei prin alterarea raportului dintre fracţiile izoenzimelor V1/(V2 +
V3). Alterarea acestui raport apare şi în cadrul procesului de remodelare cardiacă.

MECANISMELE COMPENSATORII DIN INSUFICIENŢA CARDIACĂ

În cazul scăderii primare sau secundare a contractilităţii miocardului menţinerea performanţei

cardiace la valori apropiate de normal depinde de intervenţia a trei mecanisme compensatorii:

1. Mecanismul Frank-Starling în care performanţa cardiacă este menţinută prin creşterea

presarcinei (creşterea volumului end-diastolic şi a lungimii sarcomerelor).
2. Creşterea stimulării adrenergice prin nervii cardiaci şi catecolaminele circulante, care
cresc performanţa cardiacă prin creşterea contractilităţii şi a frecvenţei cardiace.
3. Hipertrofia cardiacă, cu sau fără dilataţie, în care creşte masa contractilă.

Mecanismele compensatorii pot, în general, să menţină un debit cardiac de repaus normal chiar
şi atunci când s-a produs o deprimare importantă a contractilităţii miocardului. Simptomele clinice
date de scăderea debitului cardiac de repaus nu apar decât relativ târziu; înainte de acest moment
simptomele din insuficiența cardiacă sunt date de mecanismele compensatorii menite să menţină
debitul cardiac. Aceste efecte secundare nefavorabile limitează utilitatea mecanismelor
compensatorii. Deoarece terapia din insuficiența cardiacă se bazează pe controlul selectiv al acestor
mecanisme compensatorii, se impune cunoaşterea lor aprofundată.

1. MECANISMUL FRANK-STARLING

Mecanismul Frank-Starling înseamnă creşterea debitului sistolic prin creşterea volumului end-
diastolic. Creşterea umplerii diastolice (presarcinei) duce la întinderea sarcomerelor, şi creşte astfel
numărul de punţi de legătură actină-miozină, care determină forţa dezvoltată de muşchiul cardiac.
În cazul inimii normale mecanismul Frank-Starling serveşte la coordonarea activităţii celor doi
ventriculi. La persoanele cu insuficienţă cardiacă debitul cardiac poate fi normal în repaus datorită
creşterii volumului end-diastolic prin mecanismul Frank-Starling. Oricum, acest mecanism devine
ineficient în cazul depăşirii capacităţii de umplere cardiacă, situaţie în care lungimea sarcomerelor
depăşeşte valoarea optimă de 2,2μ când numărul de punţi de legătură actină-miozină şi forţa de
contracţie încep să scadă (panta descendentă pe curba funcţională cardiacă), Deteriorarea funcţiei
cardiace determină deplasarea în jos şi aplatizarea curbei funcţionale cardiace. La bolnavii cu
insuficiență cardiacă, în efortul fizic, atunci când este necesară o creştere a debitului cardiac se
produce o creştere insuficientă a acestuia şi o creştere importantă a volumului şi presiunii end-
diastolice, care limitează sever capacitatea de efort. Limitarea apare deoarece în acelaşi timp se
3
produce o creştere a presiunii în capilarele pulmonare manifestată prin dispnee şi edemul pulmonar.
Un factor important responsabil de oferta şi necesarul de oxigen la nivelul miocardului este
tensiunea parietală ventriculară. Creşterea tensiunii parietale sistolice (postsarcina), care apare
odată cu creşterea razei cavităţii ventriculare, determină o creştere a necesarului de oxigen iar
creşterea presiunii parietale diastolice (presarcina), prin mecanism Frank-Starling, determină o
scădere a ofertei de oxigen. Astfel poate să apară ischemia cu deteriorarea şi mai accentuată a
funcţiei cardiace. Utilizarea diureticelor la bolnavii cu insuficienţă cardiacă scade volumul circulant
şi umplerea ventriculară, scăzând astfel tensiunea parietală şi ameliorând oxigenarea miocardului.

2. MECANISME COMPENSATORII NEUROUMORALE

a) Creşterea activităţii sistemului nervos simpatic

Stimularea sistemului nervos simpatic joacă un rol important în răspunsul compensator la

scăderea performanţei cardiace şi în patogeneza insuficienţei cardiace. Atât tonusul simpatic cardiac
cât şi nivelul catecolaminelor circulante sunt crescute în fazele finale ale celor mai multe forme de
insuficienţă cardiacă. Prin creşterea frecvenţei cardiace şi a contractilităţii, cât şi prin reglarea
tonusului vascular, sistemul nervos simpatic ajută la menţinerea perfuziei diferitelor organe, în
special a miocardului şi scoarţei cerebrale.
În cazul formelor severe de insuficienţă cardiacă creşterea stimulării simpatice determină o
vasoconstricţie la nivelul tegumentelor, musculaturii striate scheletale şi viscerelor (rinichi şi tractul
gastrointestinal) iar sângele din aceste teritorii este direcţionat spre organele vitale inimă şi creier.
Mecanismul poartă numele de „centralizarea circulaţiei". Aspectele negative ale acestui mecanism
includ creşterea rezistenţei vasculare şi a postsarcinii. Este de asemenea evident că o stimulare simpatică
prelungită poate epuiza rezervele miocardice de norepinefrină şi poate duce la distrugerea terminaţiilor
nervoase simpatice. Cel mai adesea aceste efecte sunt distribuite inegal la nivelul miocardului şi pot
avea consecinţe distructive în timp asupra structurii şi funcţiei cardiace. De exemplu, ele pot afecta în
mod negativ echilibrul dintre necesarul şi oferta de oxigen. Catecolaminele pot contribui şi la creşterea
incidenţei morţii subite prin declanşarea unor aritmii maligne.

b)Activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron

Unul dintre cele mai importante efecte ale scăderii debitului cardiac, din insuficienţa cardiacă, este
scăderea fluxului sanguin renal şi a filtrării glomerulare. Aceasta duce la retenţie de sodiu şi apă, cu
creşterea volumului circulant, întoarcerii venoase şi debitului cardiac. Normal, rinichii primesc 25% din
debitul cardiac, acest procent putând să scadă la 8-10%, la bolnavii cu insuficienţă cardiacă.
Datorită scăderii fluxului sanguin renal, apare o creştere progresivă a secreţiei de renină şi creşterea
nivelului plasmatic al angiotensinei II. Creşterea concentraţiei de angiotensină II duce la vasoconstricţie
generalizată şi excesivă, constituind şi un puternic stimul pentru secreţia de aldosteron de către
corticosuprarenală. Aldosteronul creşte reabsorbţia tubulară a sodiului şi secundar de apă. Nivelul
plasmatic al aldosteronului creşte nu numai prin activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron ci
și prin deficit de metabolizare hepatică, datorită leziunilor hepatocelulare produse de stază, congestie şi
hipoxie. Angiotensina II creşte de asemenea nivelul plasmatic al ADH-ului. Acest hormon este un
puternic vasoconstrictor, creşte postsarcina şi inhibă excreţia renală de apă (hormonul antidiuretic),
crescând astfel volemia şi presarcina (umplerea cardiacă). Angiotensina II alături de catecolamine este
mediatorul care declanşează hipertrofia şi remodelarea miocardului.
4
Medicamentele inhibitoare ale enzimei de conversie, care blochează conversia angiotensinei I
(inactivă) în angiotensină II (activă), sunt larg folosite în terapia insuficienţei cardiace şi s-au
dovedit foarte eficiente.
c) Peptidul atrial natriuretic (ANP)
Hormonul denumit peptidul atrial natriuretic (ANP) sau atriopeptină, afectează echilibrul hidric
în insuficienţa cardiacă.
Peptidul atrial natriuretic este un hormon peptidic eliberat de celulele atriale ale inimii ca
răspuns la creşterea întinderii şi presiunii atriale.
Hormonul determină natriureză rapidă şi pasageră, diureză şi pierderea moderată de potasiu prin
urină. La bolnavii cu insuficienţă cardiacă congestivă a fost evidenţiată creşterea nivelului
peptidului atrial natriuretic.

3 HIPERTROFIA CARDIACĂ

Hipertrofia cardiacă este un mecanism de compensare pe termen lung în insuficienţa cardiacă.

Miocardul, la fel ca şi muşchiul scheletal, răspunde la creşterea solicitărilor prin hipertrofie.
Hipertrofia constă în creşterea numărului de elemente contractile (sarcomere) din miocite, în
vederea creşterii performanţei lor contractile. Hipertrofia este unul din mecanismele majore de
compensare în cazul supraîncărcărilor hemodinamice cronice ale inimii. Experimental s-a arătat că
primele modificări apar la câteva ore după creşterea lucrului mecanic cardiac. Atât în
supraîncărcările hemodinamice de presiune, cât şi în cele de volum, hipertrofia cardiacă este
determinată de un factor comun: creşterea tensiunii parietale.
Tensiunea parietală dintr-o cavitate sferică, conform legii lui Laplace, este dată de relaţia:
P r
T
2 h
unde: T = tensiunea parietală; P = presiunea în cavitate; r = raza cavităţii; h = grosimea peretelui

În această relaţie tensiunea se raportează la unitatea de secţiune transversală.

Din formulă rezultă că tensiunea parietală poate să crească prin creşterea presiunii
intraventriculare (supraîncărcare de presiune) sau printr-o creştere a volumului cavităţii
ventriculare, şi deci a razei (supraîncărcare de volum).
Pe de altă parte, o creştere a grosimii peretelui (h) tinde să scadă tensiunea parietală la o valoare
dată a presiunii sau volumului. Hipertrofia este o reacţie de adaptare care tinde să readucă tensiunea
parietală la valoarea iniţială normală. Se cunosc două tipuri de hipertrofie ventriculară: concentrică
şi excentrică.

Hipertrofia concentrică

Bolile cardiace care produc o supraîncărcare hemodinamică de presiune prin creşterea rezistenţei în
calea de ejecţie a sângelui din ventriculi (creşterea postsarcinei) determină hipertrofie cardiacă
concentrică. Hipertrofia concentrică este declanşată de creşterea tensiunii parietale sistolice
(postsarcinei) şi constă în formarea de noi sarcomere dispuse în paralel cu cele existente. De exemplu în
stenoza aortică severă, peretele ventriculului stâng îşi poate creşte grosimea de 6 ori. Dacă porţiuni ale
muşchiului cardiac sunt înlocuite cu ţesut cicatricial, partea sănătoasă a miocardului se hipertrofiază,
pentru îmbunătăţirea capacităţii de pompare a ventriculului. Hipertrofia cardiacă

5
îmbunătăţeşte funcţia cardiacă prin creşterea grosimii peretelui ventricular (creşterea masei
musculare), deşi contractilitatea fibrelor miocardice hipertrofiate este mai scăzută faţă de aceea a
fibrelor normale. Hipertrofia alterează felul m care muşchii se contractă şi utilizează calciul necesar
pentru interacţiunea actină-miozină; muşchiul se va contracta mai lent şi cu un randament energetic
mai scăzut. Unele forme de hipertrofie pot duce la remodelarea peretelui ventricular cu reducerea
dimensiunilor cavităţii ventriculare, alterarea umplerii diastolice şi creşterea tensiunii parietale. De
exemplu, hipertensiunea arterială netratată determină hipertrofie care poate conserva funcţia
sistolică pentru un timp, dar determină disfuncţie diastolică care agravează insuficienţa. Disfuncţia
diastolică se manifestă mai ales în condiţii în care creşte frecvenţa cardiacă, limitând timpul de
umplere diastolică şi fluxul sanguin coronarian. Deşi hipertrofia creşte funcţia sistolică a inimii, ea
poate determina sau poate agrava o ischemie miocardică, prin creşterea necesarului de oxigen. În
inima hipertrofiată este afectată circulaţia coronariană iar susceptibilitatea de a se produce ischemie
este crescută şi prin scăderea ofertei de oxigen. Când necesarul de oxigen al muşchiului hipertrofiat
depăşeşte capacitatea vaselor coronare de a aduce sânge, hipertrofia cardiacă nu mai este benefică,
deoarece ischemia secundară va duce la scăderea contractilităţii. Proliferarea anormală a ţesutului
nonmiocardic (fibros) poate produce creşterea rigidităţii ventriculare cu afectarea ulterioară a
funcţiei ventriculare.

Hipertrofia excentrică

În hipertrofia excentrică pură grosimea peretelui ventricular şi diametrul cavităţii cresc proporţional.
Acest tip de hipertrofie apare în perioada de creştere şi în supraîncărcarea hemodinamică de volum din
insuficienţa aortică sau mitrală. Creşterea tensiunii parietale diastolice asociată cu creşterea presarcinei
stimulează formarea de noi sarcomere dispuse în serie cu cele existente, rezultând o dilatare a cavităţii
ventriculare. Creşterea lungimii fibrelor miocardice prin formarea de sarcomere dispuse în serie nu
poate explica în totalitate creşterea volumului cavităţii ventriculare m cazul hipertrofiei excentrice cu
dilatare. In aceste cazuri se asociază o alunecare şi o rearanjare la nivel de miofibrile, fibre miocardice şi
benzi musculare. În hipertrofia excentrică complianţa diastolică este crescută astfel că deşi volumul end-
diastolic este crescut presiunea end-diastolică rămâne relativ normală. Hipertrofia excentrică cu
dilatarea cavităţii pare avantajoasă la prima vedere. Creşterea volumului telediastolic şi a lungimii
sarcomerelor face ca scurtarea relativă a sarcomerelor, pentru expulzarea unui volum sistolic dat, să fie
mai mică iar performanţa cardiacă creşte prin creşterea presarcinei (mecanismul Starling). În unele
situaţii însă, aceste avantaje sunt anulate de faptul că în cazul unui ventricul dilatat tensiunea parietală
trebuie să crească pentru a produce sau a menţine o anumită presiune intraventriculară, aşa cum rezultă
din legea lui Laplace. Datorită tensiunii parietale, crescute (sarcina crescută), viteza de scurtare a
fibrelor miocardice scade, reducându-se astfel viteza de ejecţie. De asemenea tensiunea parietală fiind
unul din determinanţii majori ai consumului de O 2 în insuficiență cardiacă decompensată când
hipertrofia nu reuşeşte să readucă tensiunea parietală la valoarea normală, necesarul de O 2 la nivelul
miocardului este crescut.

CAUZELE PRECIPITANTE ALE INSUFICIENŢEI CARDIACE

Alterările de la nivelul inimii pot persista timp îndelungat (câţiva ani) fără să producă tulburări
clinice, sau acestea să fie minime (insuficienţa cardiacă compensată).
Primele manifestări ale insuficienţei cardiace apar cel mai adesea în cursul unor afecţiuni acute
6
intercurente care produc o suprasolicitare adiţională pe fondul unui miocard suprasolicitat cronic
sau având o capacitate funcţională diminuată. Rezultă o discordanţă între solicitarea funcţională
crescută şi capacitatea funcţională scăzută (insuficienţa cardiacă decompensată).
Principalele cauze precipitante ale instalării insuficienței cardiace decompensate sunt;
a. Aritmiile (reprezintă cea mai frecventă cauză precipitantă), care acţionează prin:
- tahiaritmiile reduc timpul de umplere ventriculară;
- marile bradicardii necesită un volum sistolic crescut pentru menţinerea
debitului cardiac;
- disociaţia atrioventriculară elimină efectul de pompă secundară a atriilor şi.
creşte presiunea atrială (staza retrogradă);
- blocurile intraventriculare scad performanţa cardiacă prin pierderea
sincronismului de contracţie.
b. Procesele infecţioase:
- infecţiile pulmonare (favorizate de staza pulmonară), sau cu altă localizare
intervin prin: febră, tahicardie, hipoxie, creşterea necesarului metabolic;
- miocarditele reumatismale sau de altă natură accentuează scăderea
contractilităţii;
- endocarditele bacteriene prin leziuni valvulare, febră şi uneori miocardită.
c. Hipertensiunea sistemică determină creşterea bruscă a postsarcinei, care deprimă
performanţa cardiacă.
d. Tireotoxicoza, sarcina, anemia, stări în care perfuzia adecvată a ţesuturilor impune
creşterea debitului cardiac, efort care nu poate fi susţinut de o inimă cu leziuni
preexistente,
e. Embolia pulmonară (favorizată de staza venoasă şi tromboza venelor membrelor
inferioare) produce o creştere bruscă a presiunii în artera pulmonară precipitând
insuficienţa ventriculară dreaptă.
f. Infarctul miocardic care survine pe fondul unei cardiopatii ischemice cronice. scade şi
mai mult performanța cardiacă precipitând insuficiența cardiacă.

FORMELE INSUFICIENȚEI CARDIACE

INSUFICIENŢA CARDIACĂ COMPENSATĂ ŞI DECOMPENSATĂ

În fazele iniţiale ale insuficienţei cardiace, scăderea funcţiei cardiace poate trece neobservată
datorită mecanismelor compensatorii care menţin performanţa cardiacă la valori apropiate de
normal. Această stare poartă denumirea de insuficienţa cardiacă compensata.
Totuşi, aceste mecanisme îşi pierd eficienţa dacă sunt utilizate un interval mai lung de timp şi se
instalează insuficienţa cardiacă decompensată. În insuficiența cardiacă decompensată severă și
prelungită, mecanismele compensatorii nu mai reuşesc să menţină performanţa cardiacă în
apropierea limitelor normale şi determină tulburări care pot chiar să agraveze insuficienta cardiacă

INSUFICIENŢA CARDIACĂ ACUTĂ ŞI CRONICĂ

În general diferențele dintre insuficiența cardiacă acută și cronică sunt date de faptul că în
insuficiența cardiacă acută mecanismele compensatorii nu au timpul necesar ca să ducă la apariţia
semnelor clinice pe care le produc în insuficiența cardiacă cronică. Adesea însă nu se poate face o
7
distincţie netă între cele două forme de insuficiența cardiacă.
În insuficiența cardiacă acută pe primul plan se situează tulburările produse de scăderea bruscă a
debitului cardiac, care se vor manifesta prin hipotensiune şi hipoperfuzie tisulară, mergând până la
instalarea şocului cardiogen. Manifestările congestive periferice şi edemul periferic lipsesc deoarece
mecanismele compensatorii care duc la creşterea volemiei, prin retenţie de sodiu şi apă, nu au avut
timpul necesar ca să intervină. Principalele cauze care produc insuficiența cardiacă acută sunt
infarctul miocardic întins, rupturile valvulare şi embolia pulmonară masivă.
În insuficiența cardiacă cronică debitul cardiac scade treptat, tensiunea arterială este menţinută la
valori normale, şi predomină retenţia hidrosalină, staza. venoasă şi edemul. Principalele cauze care
duc la insuficiență cardiacă cronică sunt hipertensiunea arterială, cardiomiopatiile, cardiopatia
ischemică şi supraîncărcarea hemodinamică din valvulopatii.

INSUFICIENŢA CARDIACĂ CU DEBIT CRESCUT ŞI CU DEBIT SCĂZUT

Insuficiența cardiacă cu debit scăzu se produce atunci când scade performanţa pompei cardiace
datorită scăderii primare sau secundare a contractilităţii miocardului. Principalele cauze ale
insuficienței cardiace cu debit scăzut sunt infarctul miocardic, ischemia miocardică cronică,
cardiomiopatiile şi supraîncărcările hemodinamice din valvulopatii. In aceste cazuri de insuficiență
cardiacă, adesea debitul cardiac de repaus poate fi normal sau la limita inferioară a normalului, dar
el nu poate să crească suficient în efort.
Insuficienţa cardiacă cu debit crescut apare atunci când debitul cardiac se situează peste limita
2
superioară a normalului (2,54 1/min.m ), dar dacă este raportat la necesităţile metabolice celulare
mult crescute, debitul cardiac apare ca fiind insuficient (relativ scăzut). Principalele cauze ale
insuficienței cardiace cu debit crescut sunt stările hiperdinamice, de tipul anemiilor grave,
tireotoxicozei, beri-beri, şunturilor arterio-venoase şi bolii Paget. La aceşti bolnavi apare un deficit
de perfuzie a ţesuturilor, evidenţiat de existenţa, chiar şi în condiţii de repaus, a unei diferenţe
arterio-venoase crescute de O2 (normal 3,5-5 ml%).

INSUFICIENŢA CARDIACĂ SISTOLICĂ ŞI DIASTOLICĂ

Vechea clasificare a insuficienţei cardiace în insuficienţă anterogradă şi retrogradă, a fost înlocuită

recent de clasificarea, pe criterii fiziopatologice, în insuficienţă sistolică şi diastolică. În insuficienţa
sistolică este afectată ejecţia sângelui de câtre inimă în timpul sistolei, iar în insuficienţa diastolică este
afectată umplerea inimii în diastolă. Numeroşi bolnavi cu insuficienţă cardiacă prezintă atât o disfuncţie
cardiacă sistolică cât şi una diastolică. În aceste cazuri, disfuncţia diastolică va fi responsabilă de
reducerea umplerii ventriculare cu scăderea volumului end-diastolic (presarcinei), iar disfuncţia sistolică
va fi responsabilă de scăderea fracției de ejecție şi creşterea volumului end-sistolic. Asocierea acestor
două modificări. produce o scădere dramatică a debitului sistolic.

INSUFICIENŢA CARDIACĂ STÂNGĂ ŞI DREAPTĂ

Insuficienţa cardiacă poate fi clasificată în stângă sau dreaptă în funcţie de ventriculul afectat. O
caracteristică importantă a sistemului circulator este aceea că cele două ventricule acţionează ca două
pompe conectate în serie. Pentru a funcţiona eficient, ventriculele trebuie să menţină un debit egal.
8
Deşi evenimentul iniţial care declanşează insuficienţa cardiacă poate avea origine primară localizată
în stânga sau în dreapta, pe parcurs vor fi afectate ambele compartimente.

1. INSUFICIENŢA CARDIACĂ STÂNGĂ

Inima stângă pompează sânge din circulaţia pulmonară, unde presiunea este scăzută, în circulaţia
sistemică, unde presiunea este crescută. Când este afectată performanţa inimii stângi, scăderea
debitului cardiac determină creşterea volumului şi presiunii end-diastolice din ventriculul şi atriul
stâng, care se va transmite retrograd în venele şi capilarele pulmonare, determinând congestie la
nivelul circulaţiei pulmonare. Când presiunea hidrostatică din capilarele pulmonare (normal 10
mmHg) depăşeşte presiunea oncotică plasmatică (normal 25 mmHg) are loc filtrarea de lichide din
sectorul intravascular câtre spaţiul interstiţial pulmonar, cu formarea edemului pulmonar. Edemul
pulmonar apare în general noaptea, după ce persoana a stat în clinostatism o perioadă, iar acţiunea
gravitaţiei asupra circulaţiei sistemice a fost îndepărtată. Lichidele acumulate în timpul zilei la
nivelul extremităţilor inferioare se reîntorc în compartimentul vascular şi se redistribuie în circulaţia
pulmonară.
Cauzele cele mai frecvente ale insuficienţei cardiace stângi sunt infarctul miocardic acut şi
cardiomiopatiile. Insuficienţa cardiacă stângă şi edemul pulmonar se pot dezvolta foarte rapid la
persoanele cu infarct miocardic acut. Chiar dacă aria infarctului este mică, ea poate fi înconjurată de
zonele de leziune şi ischemie, rezultând o arie mai întinsă de miocard ventricular cu disfuncţie
contractilă. Complicaţiile mecanice asociate cu infarctul miocardic, cum ar fi ruptura de muşchi
papilar (care duce la insuficienţă mitrală uşoară sau severă) sau anevrismul de ventricul stâng,
contribuie la producerea edemului pulmonar. Stenoza sau insuficienţa aortică sau mitrală duce de
asemenea la insuficienţă cardiacă stângă. Edemul pulmonar se poate de asemenea dezvolta în
timpul administrării intravenoase rapide de soluţii perfuzabile sau de sânge, la vârstnici sau la
persoane cu rezervă cardiacă limitată.

INSUFICIENŢA CARDIACĂ STÂNGĂ SISTOLICĂ

Se caracterizează prin incapacitatea ventriculului stâng (VS) de a realiza un debit cardiac (DC)
adecvat pentru satisfacerea necesităţilor tisulare de oxigen şi substrat energetic. Debitul cardiac este
dat de produsul dintre frecvenţa cardiacă (Fc) şi debitul sistolic (DS), conform relaţiei:

DC = Fc x DS

Debitul sistolic este controlat de trei determinanţi majori: contractilitatea, presarcina şi

postsarcina, alterarea acestora stă la baza disfuncţiei ventriculare sistolice.

Rolul scăderii contractilității în patogeneza insuficiență cardiacă stângă

Contractilitatea este scăzută de afecţiuni care alterează funcţia muşchiului cardiac. Infarctul
miocardic este cauza cea mai frecventă a deprimării contractilităţii. Alte cauze care produc scăderea
primară a contractilităţii muşchiului cardiac sunt miocarditele şi cardiomiopatiile. Ischemia
miocardică determină un proces denumit "remodelare ventriculară" care va produce în timp o
disfuncţie contractilă progresivă. La bolnavii cu cardiopatie ischemică, în miocardul din vecinătatea
zonei de infarct, se produc modificări structurale care constau în hipertrofie, sinteză de proteine
9
contractile anormale şi depozitarea de colagen între miocite. Aceste procese definesc remodelarea
ventriculară. Modificări similare se produc şi în miocardul hipertrofiat al bolnavilor cu hipertensiune
arterială. Agenţii neuroumorali responsabili de aceste efecte sunt angiotensina II şi catecolaminele.
Rezultatul final al remodelării ventriculare este pierderea progresivă a funcţiei contractile şi riscul
crescut de instalare a insuficienței cardiace stângi sistolice ca o complicaţie a cardiopatiei ischemice
şi/sau hipertensiunii arteriale. Combaterea efectelor nefavorabile ale angiotensinei II şi catecolaminelor,
prin administrarea de inhibitori ai enzimei de conversie şi β-blocante, produce o ameliorare importantă a
contractilităţii şi a duratei de supravieţuire a bolnavilor. Aceste preparate medicamentoase stau la baza
tratamentului în infarctul miocardic și insuficiența cardiacă stângă.
Scăderea secundară a contractilităţii poate fi produsă de şi supraîncărcările hemodinamice de
presiune (hipertensiune arterială, stenoza aortică) sau de volum (insuficienţa aortică şi insuficienţa
mitrală). În aceste cazuri se produce o creştere marcată a postsarcinei şi respectiv a presarcinei care
vor determina instalarea unor cercuri vicioase ce scad şi mai mult contractilitatea, agravând
insuficienţa cardiacă.

Rolul creşterii presarcinei:

Scăderea contractilităţii determină creşterea volumului end-diastolic care, prin declanşarea

mecanismului Frank-Starling, produce creşterea debitului sistolic .
Creşterea presarcinei şi dilatarea ventriculului stâng se poate produce prin:
1. Scăderea contractilităţii, cu scăderea fracţiei de ejecţie (FE) şi creşterea volumului rezidual
(VR). Aceasta duce la acumularea treptată a sângelui în ventriculul stâng, cu creşterea
volumului end-diastolic şi dilatare ventriculară.
2. Creşterea întoarcerii venoase prin:
- venoconstricţie, declanşată de creşterea stimulării adrenergice;
- activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, produsă de hipoperfuzia renală
şi de creşterea stimulării adrenergice;
- supraîncărcare volemică în cazul administrării în scop terapeutic, sub formă de
perfuzie, a unor volume mari de sânge plasmă sau ser;
- retenţie crescută de Na şi apă în insuficienţa renală acută cu oligo-anurie.
La început creşterea volumului end-diastolic poate ameliora performanţa sistolică a ventriculului
stâng , prin mecanism Frank-Starling, dar creşterea excesivă a presarcinei produce scăderea
contractilităţii atunci când lungimea sarcomerelor depăşeşte valoarea optimă de 2,2 μ. Din această
cauză punctul de funcţionare al ventriculului stâng se va plasa pe panta descendentă a curbei
funcţionale cardiace şi va determina scăderea debitului cardiac.
Creşterea excesivă a volumului end-diastolic determină creşterea tensiunii parietale diastolice,
compresiunea vaselor coronare şi ischemie miocardică datorită scăderii ofertei de oxigen, prin
diminuarea fluxului sanguin coronarian. Această tulburare deteriorează şi mai mult performanţa
sistolică a ventriculului stâng .

Rolul creşterii postsarcinei

Creşterea postsarcinei este de obicei rezultatul creşterii rezistenţei vasculare periferice (RVP), aşa
cum se produce în hipertensiunea arterială, dar poate fi produsă şi de stenoza aortică, sau coarctaţia de
aortă. Creşterea înseamnă o creştere a rezistenţei în calea de ejecţie a ventriculului stâng (calea de
pompare). Pentru a învinge această rezistenţă crescută ventriculul stâng trebuie să crească presiunea
10
intraventriculară prin creşterea tensiunii parietale sistolice (postsarcina).
La supraîncărcarea hemodinamică de presiune ventriculul stâng răspunde prin hipertrofie
concentrică. Datorită creşterii masei musculare, hipertrofia va determina creşterea necesarului de oxigen
şi va produce ischemie care declanşează procesul de remodelare ventriculară. Are loc depunerea de
colagen între miocite, cu scăderea şi mai accentuată a contractilităţii şi astfel crește riscul instalării și
agravării insuficienței cardiace. Se realizează un cerc vicios în care scăderea debitului cardiac determină
scăderea perfuziei renale și activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron. Angiotensina II prin
efectul vasoconstrictor produce creşterea, iar împreună cu aldosteronul creşte reabsorpţia renală de sodiu
şi secundar de apă, cu creşterea volumului circulant. În acest fel activarea sistemului renină-
angiotensină-aldosteron crește și mai mult, atât postsarcina cât şi presarcina. Pe de altă parte scăderea
debitului cardiac reduce perfuzia cerebrală, ce va fi sesizată de baroreceptorii centrali, care vor declanşa
creşterea stimulării adrenergice şi eliberarea de ADH de la nivelul hipotalamusului. Catecolaminele sunt
responsabile de creşterea excesivă a rezistenţei vasculare periferice (postsarcinei) iar ADH de retenţia
crescută de apă care are drept consecinţă creşterea excesivă a volemiei, întoarcerii venoase şi a
presarcinei. S-a dovedit că angiotensina şi catecolaminele sunt responsabile nu numai de alterările
hemodinamice din insuficiența cardiacă, ele exercită și un efect cardiotoxic direct. Studii clinice au
arătat că tratamentul cu inhibitoare ale enzimei de conversie şi β-blocante poate preveni sau încetini
instalarea cercului vicios în care scăderea debitului cardiac produce creşterea presarcinei şi a
postsarcinei, apariţia leziunilor miocardice precum și instalarea sau/și agravarea insuficienței cardiace
stângi.

Manifestările din insuficiența cardiacă stângă sistolică sunt determinate de:

(1). Perfuzia neadecvată în circulaţia sistemică, determinată de scăderea fracției de ejecție,
debitului cardiac şi volumului arterial efectiv. Scăderea perfuziei cerebrale este cauza declanşării
creşterii stimulării simpatice. În insuficienţa cardiacă stângă acută sau severă, scăderea perfuziei
cerebrale poate să producă confuzie mentală, tulburări de comportament, tulburările de memorie,
anxietate şi insomnie. Aceste tulburări sunt mai frecvente, în special la bolnavii cu insuficiență
cardiacă care prezintă și ateroscleroză cerebrală. Scăderea perfuziei musculaturii striate scheletale
produce astenie şi fatigabilitate. Oboseala cardiacă este diferită de cea generală prin faptul că nu
este prezentă dimineaţa, ea apare şi se accentuează în timpul zilei. Scăderea perfuziei renale este
cauza activării sistemului renină-angiotensină-aldosteron și a scăderi debitului urinar (oligurie).
(2). Congestia vasculară pulmonară, care dă şi denumirea de insuficienţa cardiacă
congestivă. Staza, congestia şi creşterea presiunii hidrostatice în venele şi capilarele pulmonare,
m funcţie de gravitatea lor, vor produce dispnee de efort, ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă sau
edem pulmonar acut (vezi edemul pulmonar acut). Dispneea datorată congestiei la nivelul
circulaţiei pulmonare este unul din semnele majore ale insuficienţei cardiace stângi.
Dispneea de efort se produce în momentul în care intensitatea efortului fizic determină creşterea
presiunii end diastolice la valori (25 mmHg) care produc edem cardiac.
Ortopneea apare când bolnavul trece de la poziţia de ortostatism sau poziţia şezândă la
clinostatism. În ortostatism sau în poziţie şezândă gravitaţia face ca sângele să se acumuleze la
nivelul membrelor inferioare. Prin trecerea la ortostatism acest efect este anulat şi sângele acumulat
la nivelul membrelor inferioare va fi mobilizat şi redistribuit în circulaţia pulmonară, deja
congestionată datorită insuficienţei cardiace stângi, producând creşterea periculoasă a presiunii end
diastolice, cu apariţia edmului interstiţial şi dispneei.
Dispneea paroxistică nocturnă este o criză de dispnee care apare în timpul somnului. Persoana se
trezeşte cu senzaţie de sufocare, care dispare dacă se ridică în poziţie şezândă. Un alt simptom care
11
apare este o tuse seacă, neproductivă, care se agravează în clinostatism. Bronhospasmul datorat
congestiei mucoasei bronşice poate cauza wheezing şi dificultate în respiraţie. Această situaţie se
numeşte astm cardiac.
Tratamentul în insuficiența cardiacă stângă urmărește întreruperea cercului vicios în care
scăderea contractilităţii produce creşterea excesivă a presarcinei, postsarcinei şi agravarea scăderii
contractilităţii. Medicaţia inotropă include digitala (în insuficiența cardiacă cronică) și
medicamentele care stimulează inima prin activarea receptorilor β-adrenergici (dopamina şi
dobutamina), sau prin inhibiţia fosfodiesterazei (utilizate în insuficiența cardiacă acută). Medicaţia
care reduce postsarcina . (vasodilatatoare arteriale) determină creşterea vitezei de ejecţie şi a
fracţiei de ejecţie. Vasodilatatoarele venoase şi diureticele sunt utilizate pentru a reduce presarcina
ventriculară şi presiunea venoasă pulmonară şi sistemică). Inhibitoarele enzimei de conversie scad
atât presarcina cât şi postsarcina (prin scăderea nivelului aldosteronului şi respectiv, scăderea
rezistenţei vasculare periferice), reducând mortalitatea în insuficiența cardiacă stângă cu peste 30%.

2) insuficiența cardiacă stângă diastolică

Disfuncţia diastolică, reprezintă 25-40% din totalul cazurilor de insuficiență cardiacă congestivă
stângă. insuficiența cardiacă diastolică poate să apară izolată sau împreună cu insuficiența cardiacă
sistolică. insuficiența cardiacă diastolică izolată înseamnă prezenţa semnelor de congestie pulmonară în
condiţiile unei performanţe sistolice normale (fracția de ejecție şi debitul cardiac normale). Acest tip de
insuficiență cardiacă este produs de scăderea complianţei şi relaxării ventriculului stâng , astfel că, deşi
presarcina este normală, presiunea end-diastolică va fi mult crescută. Creşterea presiunii end diastolice
se transmite retrograd în circulaţia pulmonară şi determină stază, congestie şi edem.
Cauzele care produc disfuncţie diastolică cuprind:
1. stările patologice în care este restricţionată umplerea diastolică (stenoza mitrală);
2. îngroşarea peretelui ventricular cu reducerea dimensiunilor cavităţii ventriculare
(cardiomiopatie hipertrofică);
3. stâri în care este întârziată relaxarea diastolică (la vârstnici şi în cardiopatia ischemică).
Disfuncţia diastolică din cardiopatia ischemică este produsă de scăderea relaxării ventriculare
prin:
++
a. Incapacitatea pompei de Ca (reticulul sarcoplasmatic longitudinal) de a îndepărta din spaţiul
++
interfilamentar Ca care a activat contracţia musculară. Spre sfârşitul ciclului de cuplaj
++
excitaţie-contracţie, reticulul sarcoplasmatic longitudinal captează activ Ca şi îl transferă în
++
cisternele terminale. Astfel concentraţia de Ca în vecinătatea troponinei C scade, determinând
revenirea complexului tropomiozină-troponină în poziţia care inhibă formarea punţilor de
legătură dintre filamentele de actină şi miozină. Acesta este un pas necesar pentru a se produce
o relaxare rapidă şi completă a miocitelor.
b. Deficitul de ATP (scăderea nivelului energetic), care alterează procesul de relaxare prin desfacerea
incompletă a punţilor de legătură dintre filamentele de actină şi miozină, formate în cursul
contracţiei. De aceea miocardul ischemiat devine rigid şi are complianţă diastolică scăzută.
Reducerea vitezei şi duratei relaxării, vor determina scăderea vitezei de umplere ventriculară, mai
ales în faza de umplere rapidă. Umplerea ventriculară (presarcina) depinde de întoarcerea venoasă şi
de complianţa diastolică ventriculară. O scădere a complianţei ventriculare (hipertrofie,
cardiomiopatie hipertrofică, ischemie, fibroză), va avea ca efect scăderea volumului end-diastolic şi
creşterea presiunii end diastolice. aşa cum se poate observa din curba presiune-volum. Creşterea
presiunii end-diastolice (PED) se va transmite retrograd în atriul stâng, în venele şi capilarele
12
 pulmonare producând congestie şi edem pulmonar.

2. EDEMUL PULMONAR ACUT

Este o manifestare a insuficienţei ventriculare stângi acute, putând să apară şi prin creşterea bruscă a
presiunii în capilarele pulmonare determinată de: creşterea presiunii în atriul stâng (stenoza mitrală,
mixom al atriului stâng); creşterea presiunii venoase pulmonare (obstrucţii ale venelor pulmonare);
supraîncărcarea volemică (insuficienta renală acută, perfuzii cu volume mari de lichide).

Patogeneza edemului pulmonar acut

La nivelul capilarelor pulmonare ca şi în circulaţia sistemică schimburile lichidiene cu spaţiul

interstiţial sunt guvernate de forţele Starling. Cantitatea de lichid filtrată depinde de presiunea
efectivă de filtrare (Pf) care este dată de relaţia:

Pf=(Ph-Pi)-(Pop-Poi)

unde: Ph = presiunea hidrostatică din capilarul pulmonar; Pi = presiunea interstiţială; Pop =

presiunea oncotică plasmatică; Poi = presiunea oncotică interstiţială

Deoarece presiunea hidrostatică normală la nivelul capilarelor pulmonare este de 7-12 mm Hg,
iar presiunea interstiţială este negativă (-10 - -17 mm Hg), cele două presiuni se vor suma, având
efecte similare de scoatere a lichidului în interstiţiu (extravazare). Acestei forţe de extravazare i se
opune forţa de intravazare dată de diferenţa dintre presiunea oncotică plasmatică (25-30 mmHg)
care reţine apa în capilare şi presiunea oncotică interstiţială (10 mmHg), care atrage apa în
interstiţiu. Presiunea efectivă de filtrare (5-10 mmHg), va fi dată de diferenţa dintre forţa de
extravazare şi forţa de intravazare.
În procesul de filtrare un rol important revine permeabilităţii endoteliului capilar pentru lichide,
(de care depinde coeficientul de filtrare K) şi permeabilităţii pentru coloizi, (de care depinde
coeficientul de reflecţie Kr).
Astfel, cantitatea de lichid filtrată (Q) va fi dată de relaţia:

Q = K (Ph - Pi)-Kr (Pop - Poi)

Acumularea de lichid în spaţiul interstiţial este împiedicată de drenajul limfatic. Edemul

pulmonar se produce atunci când viteza de filtrare la nivelul capilarelor pulmonare depăşeşte viteza
de drenare limfatică a lichidului din spaţiul interstiţial pulmonar.
Factorul determinant al filtrării excesive la nivelul capilarelor pulmonare este creşterea bruscă şi
marcată a presiunii hidrostatice.
În patogenia edemului pulmonar pot să intervină şi factori favorizanţi:
a) scăderea presiunii oncotice plasmatice (hipoproteinemie);
b) creşterea presiunii oncotice interstiţiale (transferul de coloizi din plasmă în interstiţiu);
c) scăderea presiunii interstiţiale (după golirea rapidă a cavităţii pleurale în pneumotorax şi
hidrotorax);
d) scăderea capacităţii de drenaj limfatic (procese infecţioase pulmonare sau creşterea presiunii
venoase centrale);
13
 e) retenţia hidrosalină cu creşterea volumului circulant.
Formarea edemului pulmonar se desfăşoară în două faze: edemul interstiţial şi edemul alveolar.

(1) Edemul pulmonar interstiţial

Se formează în prima fază când creşterea presiunii hidrostatice în capilarele pulmonare forţează
joncţiunile intercelulare ale endoteliului capilar şi determină o creştere netă a vitezei de filtrare. La
început creşterea vitezei de filtrare este compensată printr-o creştere corespunzătoare a drenajului
limfatic. Creşterea volumului interstiţial stimulează receptorii „J" de distensie, care printr-un
mecanism reflex declanşează o tahipnee. Aceasta realizează pompajul extrinsec al vaselor limfatice
cu creşterea drenajului limfatic. Acumularea efectivă de lichid în spaţiul interstiţial începe abia
atunci când volumul de lichid filtrat depăşeşte capacitatea maximă de drenaj limfatic. Lichidul se
acumulează în spaţiul interstiţial pericapilar de unde trece în spaţiile peribronhovasculare mai
compliante (laxe).
În spaţiul peribronhovascular se poate acumula o cantitate mare de lichid (200-300 ml) ducând
la creşterea masei pulmonare cu cca. 30%. Acest proces este răspunzător de apariţia imaginii
radiologice caracteristice (desen hilar accentuat cu imagine de fluture cu aripile întinse).

(2) Edemul alveolar

Se produce atunci când capacitatea de acumulare a lichidului în spaţiul interstiţial este depăşită.
Creşterea marcată a presiunii în spaţiul interstiţial determină ruperea joncţiunilor strânse dintre
celulele alveolare iar lichidul de edem invadează alveolele. Invadarea alveolelor cu lichid se
produce, prin substituirea gazelor de către lichidul interstiţial, în momentul în care presiunea
alveolară nu mai poate să menţină configuraţia normală a alveolelor.
Într-o fază avansată are loc alterarea gravă a permeabilităţii membranei alveolo-capilare, care
face ca lichidul ce invadează alveolele şi căile respiratorii să conţină proteine plasmatice şi hematii.
Edemul pulmonar acut se însoţeşte de tulburări hemodinamice pulmonare şi tulburări respiratorii.

• Tulburări hemodinamice pulmonare

Perfuzia pulmonară normală este neuniformă. In ortostatism datorită gravitaţiei, o cantitate mai
mare de sânge este dirijată spre zonele bazale în dauna zonelor pulmonare apicale. în edemul
pulmonar acut se produce o redistribuire a perfuziei, caracterizată prin reducerea relativă a perfuziei
zonelor bazale şi creşterea perfuziei zonelor apicale. Redistribuirea are loc numai după începerea
fazei de edem alveolar. Redistribuirea perfuziei pulmonare este determinată de:
(1) Compresiunea vaselor pulmonare din zona bazală, produsă de edemul pulmonar. Edemul se
formează mai rapid şi în cantităţi mai mari în zona bazală, datorită gravitaţiei.
(2) Arterioloconstricţia declanşată de hipoxie. Arterioloconstricţia este mai accentuată în zona
bazală unde hipoxia este mai intensă, datorită edmului alveolar mai accentuat. La aceasta se
adaugă o sensibilitate crescută la hipoxie, a arteriolelor din zona bazală.
(3) Arterioloconstricţia declanşată prin mecanisme reflexe cu punct de plecare în atriul stâng sau/şi
venele pulmonare, datorită creşterii presiunii în aceste teritorii.
(4) Se poate asocia un mecanism miogen care constă în descreşterea tonusului musculaturii netede
arteriolare, ca răspuns la creşterea presiunii arteriale pulmonare.

• Tulburări respiratorii
14
 (1) Alterarea ventilaţiei pulmonare este dată de obstrucţia bronhiolară (prin compresiunea produsă
de edem) şi de scăderea complianţei pulmonare, produsă de creşterea tensiunii superficiale şi de
rigidizarea parenchimului prin edemul interstiţial.
(2) Alterarea schimburilor gazoase se manifestă prin scăderea difuziunii O2 prin membrana
alveolo-capilară şi apariţia hipoxemiei. Tulburarea este dată de îngroşarea spaţiului pericapilar
determinată de edemul interstiţial, la care se adaugă edemul alveolar. La început hiperventilaţia
reflexă determină alcaloză respiratorie cu hipocapnie.
În stadiile finale apare hipoxie, hipercapnie şi acidoză. în edemul pulmonar acut se produce o
insuficienţă respiratorie acută determinată de asocierea redistribuirii fluxului sanguin pulmonar cu
tulburări de ventilaţie şi difuziune.

4. INSUFICIENŢA CARDIACĂ DREAPTĂ

Principalele cauze care pot produce insuficiență cardiacă dreaptă sunt: insuficiența cardiacă
stângă, caz în care se instalează insuficiența cardiacă globală; bolile pulmonare acute sau cronice
(BPOC, pneumonii, embolia pulmonară, hipertensiunea pulmonară), caz în care vorbim de cord
pulmonar (acut sau cronic); valvulopatiile pulmonare sau tricuspidiene, infarctul ventriculului drept
şi cardiomiopatiile.
Inima dreaptă primeşte sânge neoxigenat, din circulaţia venoasă sistemică (venele cave), şi îl
pompează în artera pulmonară, pentru a fi oxigenat la nivelul capilarelor pulmonare. Insuficienţa
ventriculului drept se manifestă prin scăderea fracţiei de ejecţie, creşterea VR, volumului end-
diastolic şi a presiunii end diastolice, în ventriculul drept insuficient. Presiunea end-diastolică
crescută se va transmite retrograd în atriul drept şi venele circulaţiei sistemice. Congestia la nivelul
viscerelor se accentuează, pe măsură ce distensia venoasă progresează. Manifestările din
insuficienţa cardiacă dreaptă sunt:

1. Congestia de la nivelul viscerelor

Congestia hepatică. La nivelul ficatului congestia din venele suprahepatice se transmite în venele
centrolobulare producând hepatomegalie şi durere în hipocondrul drept. în cazurile severe, din cauza
stazei, congestiei prelungite şi hipoxiei din zona centrolobulară se produce necroza hepatocitelor urmată
de proliferarea ţesutului conjunctiv. Rezultatul va fi o remaniere fibroasă a citoarhitectonicii lobulilor
hepatici, denumită ciroză hepatică de origine cardiacă. Datorită leziunilor hepatice va fi afectată funcţia
de sinteză a proteinelor plasmatice rezultând hipoalbuminemie cu scăderea presiunii oncotice
plasmatice. Pe de altă parte scăderea metabolizării hepatice a aldosteronului contribuie la apariţia unui
hiperaldosteronism secundar. Aceşti factori intervin în producerea edemului şi ascitei.
Congestia venelor jugulare. În insuficiența cardiacă dreaptă severă, venele jugulare externe devin
turgescente, putând fi vizualizate atât în ortostatism cât şi în poziţie şezândă. La palparea ficatului
se poate evidenţia refluxul hepatojugular.
Congestia din circulaţia portă. Hipertensiunea portală poate duce la splenomegalie şi dezvoltarea
ascitei.
Congestia din circulaţia gastrointestinală poate interfera cu digestia şi absorbţia intestinală,
rezultând anorexie şi disconfort abdominal.
Datorită efectelor gravitaţiei, edemul este mai pronunţat la nivelul extremităţilor inferioare în
ortostatism şi la nivelul ariei situate deasupra sacrului în clinostatism. Edemul poate fi evidenţiat prin
creşterea în greutate a bolnavului. La bolnavii cu insuficienţă cardiacă congestivă se face măsurarea
15
zilnică a greutăţii.
Congestia renală. Este responsabilă de apariţia oliguriei, hematuriei şi proteinuriei

2. Edemul periferic

Edemul din insuficiența cardiacă congestivă este o consecinţă a depăşirii mecanismelor

compensatorii care tind să readucă performanţa cardiacă scăzută la o valoare apropiată de normal.
în insuficiența cardiacă datorită scăderii fracției de ejecţie sângele se acumulează în inimă (creşte
volumul rezidual) şi în sistemul venos, în dauna volumului arterial efectiv (volumul de sânge care
umple sistemul arterial). Scăderea volumului arterial efectiv declanşează mecanismele care tind să
+
refacă volumul circulant prin creşterea retenţiei de Na şi apă.
În insuficiența cardiacă ușoară și medie o creștere moderată a volumului circulant permite
realizarea unui nou echilibru prin intervenţia mecanismului Starling, creşterea întoarcerii venoase şi
a presarcinei ce determină creşterea forţei de contracţie, fracţiei de ejecţie şi a volumului arterial
efectiv. în insuficiența cardiacă gravă acest mecanism compensator este depăşit (epuizarea rezervei
cardiace); retenţia hidrosalină nu determină o creştere corespunzătoare a debitului cardiac şi astfel
deficitul volumului arterial efectiv nu poate fi refăcut. Scăderea persistentă a volumului arterial
+
efectiv determină creşterea retenţiei de Na şi apă; lichidul se acumulează în circulaţia venoasă cu
creşterea presiunii hidrostatice care declanşează formarea edemului.
În producerea edemului cardiac intervin două procese:
+
1. retenţia crescută de Na şi apă
2. alterarea repartiţiei apei între spaţiul intravascular şi cel interstiţial.

Cele două procese au o cauză comună, reprezentată de scăderea performanţei cardiace.

+
1. Retenţia de Na şi apă

+
Principala cauza a retenţiei crescute de Na şi apă din insuficienţa cardiacă gravă este
scăderea perfuziei renale produsă de:
a. Activarea sistemului nervos vegetativ simpatic care determină o arterioloconstricţie,
cu diminuarea semnificativă a fluxului sanguin renal, mai accentuat în zona corticală
decât în zona medulară. Aceste efecte pot fi înlăturate prin administrarea de blocante
α-adrenergice.
b. Activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron de către hipoperfuzia renală şi
stimularea β-adrenergică crescută duce la eliberarea crescută de renină şi formarea
de angiotensină II. Angiotensina II produce:
+
- Creşterea reabsorbţiei de Na şi secundar de apă în tubii contorţi proximali.
- Alterarea hemodinamicii intrarenale prin arterioloconstricţie în zona
corticală (efect produs şi de stimularea simpatică). Scăderea fluxului sangvin
+
în zona corticală determină scăderea eliminării de Na şi apă prin reducerea
filtrării glomerulare şi creşterea reabsorbţiei tubulare. Creşterea fluxului
sanguin renal şi diureza marcată indusă de administrarea inhibitorilor
enzimei de conversie indică implicarea sistemului renină-angiotensină-
+
aldosteron în retenția de Na şi apă din insuficienţa cardiacă.
- Stimularea eliberării de aldosteron din zona glomerulară a CSR. La acest
efect al angiotensinei II se adaugă scăderea catabolismului hepatic al
16
 aldosteronului (datorită leziunilor produse de staza şi hipoxia hepatică). Se
produce astfel un hiperaldosteronism secundar care contribuie la retenţia
+ +
crescută de Na şi apă. Rolul hiperaldosteronismului în retenția de Na și
apă din insuficiența cardiacă este dovedit de efectele diuretice ale
spironolactonei (antagonist al aldosteronului).
+
În insuficiența cardiacă gravă retenția crescută de Na şi apă nu reuşeşte să
refacă volumul arterial efectiv deoarece sângele se acumulează în sistemul
venos. Aceasta împiedică intervenţia mecanismelor de autolimitare a retenţiei
hidrosaline (care împiedică apariţia edemului în hiperaldosteronismul primar).
c. Creşterea nivelului plasmatic de ADH a cârui eliberare este stimulată de scăderea
presiunii de umplere a atriului stâng (ca urmare a scăderii debitului ventriculului
drept insuficient).

2. Alterarea repartiţiei apei între spaţiul intravascular şi interstiţial.

Factorii care determină filtrarea şi acumularea apei în spaţiul interstiţial (formarea edemului) sunt:
a. Creşterea presiunii capilare medii din cauza stazei şi congestiei venoase din
insuficiența cardiacă. Presiunea hidrostatică crescută accelerează procesul de filtrare
a lichidului din capilare în spaţiul interstiţial. La acest factor principal se adaugă o
serie de factori secundari favorizanţi:
b. Reducerea drenajului limfatic, datorită creşterii presiunii venoase centrale, împiedică
golirea limfei din canalul toracic în sistemul venos.
c. Hiperpermeabilizarea endoteliului capilarelor datorită stazei, hipoxiei şi acidozei.
d. Scăderea presiunii oncotice prin hipoproteinemie (produsă de pierderi renale, deficit
de sinteză hepatică, aport exogen redus) determină creşterea presiunii efective de
filtrare şi reducerea presiunii efective de reabsorbţie, accentuând formarea edemului.
Factorul gravitaţional, care face ca edemul periferic din insuficiența cardiacă dreaptă
să fie decliv.

17
 FIZIOPATOLOGIA ŞOCULUI

Şocul circulator este o insuficienţă acută a sistemului circulator, caracterizată prin incapacitatea
de a asigura perfuzia şi oxigenarea adecvată a ţesuturilor şi organelor vitale, determinând astfel un
dezechilibru generalizat la nivelul metabolismului celular. Şocul poate să apară în cursul unor
multiple situaţii care reprezintă pericole vitale pentru organism (infarct miocardic, hemoragii,
traumatisme, stări septice). Chiar dacă şocul circulator produce adesea hipotensiune, el nu poate fi
echivalat cu o scădere a presiunii sanguine. Hipotensiunea este un semn care apare tardiv şi indică o
insuficienţă a mecanismelor compensatorii.
Perfuzia tisulară este direct proporţională cu presiunea de perfuzie (tensiunea arterială medie) şi
invers proporţională cu rezistenţa vasculară locală. La rândul ei tensiunea arterială (TA) este egală cu
produsul dintre debitul cardiac (DC) şi rezistenţa vascular sistemică (RVS), care este valoarea medie a
rezistenţelor vasculare locale. Rezultă că perfuzia tisulară poate fi alterată de către orice factor care
scade presiunea de perfuzie prin scăderea performanţei pompei cardiace (şoc cardiogen), volumului
circulant (şoc hipovolemic), sau a rezistenţei vasculare sistemice (şoc distributiv sau vasogen).

PATOGENIA GENERALA A ŞOCULUI

În şoc, scăderea perfuziei tisulare este determinată de o reducere a presiunii de perfuzie prin
intervenţia izolată sau asociată a următoarelor mecanisme: (1) scăderea debitului cardiac datorită
alterării primare a funcţiei de pompă a inimii; (2) scăderea debitului cardiac datorită reducerii
volumului circulant; (3) scăderea primară a rezistenţei vasculare sistemice (RVS) prin reducerea
tonusului vaselor de rezistenţă.

1. ŞOCUL COMPENSAT

Indiferent de cauza primară care a determinat scăderea presiunii arteriale şi a perfuziei tisulare,
aceste tulburări vor declanşa mecanismele compensatorii nervoase, hormonale şi umorale, care
reuşesc, pentru o perioadă de timp, să menţină debitul cardiac, tensiunea arterială şi perfuzia tisulară
în limite apropiate de normal, de unde şi denumirea de şoc compensat. în această fază a şocului
simptomele sunt în general nespecifice şi de multe ori nu ajută la stabilirea diagnosticului. Pacienţii
pot acuza o stare de râu, slăbiciune, frig, căldură, greaţă, ameţeală, confuzie, frică, sete şi dispnee.
Semnele obiective şi simptomele sunt frecvent contradictorii.

2. ŞOCUL DECOMPENSAT

Se produce dacă: (1) factorii cauzali continuă să acţioneze şi duc la prelungirea stării de şoc, (2)
intervenţiile terapeutice au fost ineficiente şi (3) mecanismele compensatorii sunt depăşite şi nu
reuşesc să inverseze aceste procese. In aceste condiţii debitul cardiac, tensiunea arterială şi perfuzia
tisulară încep să scadă din nou indicând instalarea fazei de şoc decompensat. Depăşirea capacităţii
de compensare se va manifesta prin:
a. scăderea perfuziei cerebrale indicată de alterarea statusului mental;
b. scăderea perfuziei renale indicată de reducerea debitului urinar (mergând până la
insuficiență renală acută);
c. scăderea perfuziei coronariene indicată de semnele ischemiei miocardice.
În şocul decompensat hipotensiunea, caracterizată printr-o presiune medie < 60 mmHg, este
1
prezentă, indiferent de etiologia şocului. Debitul cardiac şi cel urinar sunt deobicei dar nu
întotdeauna scăzute. Frecvenţa respiratorie este deobicei crescută. Alţi indicatori ai şocului
decompensat includ alterarea frecvenţei cardiace, a temperaturii corporale, a temperaturii
tegumentelor, a rezistenţei vasculare sist emice şi a culorii pielii. Dispneea, diaforeza (transpiraţii
profuze) şi tulburările senzoriale pot fi şi ele prezente.

ŞOCUL IREVERSIBIL

Şocul sever sau tratat necorespunzător, declanşează mecanisme feed-back pozitive care iniţiază
şi menţin o spirală fiziopatologică de agravare şi perpetuare a stării de şoc. Leziunile endoteliale şi
eliberarea de citokine şi mediatori proinflamatori iniţiază sindromul de răspuns inflamator sistemic
(SIRS), care agravează leziunile endoteliale de la nivelul microcirculaţiei şi tulburările metabolice
celulare. Iniţierea simultană a cascadei coagulării şi fibrinolizei asociate cu producerea unor
dezechilibre în mecanismele de control, a echilibrului fluido-coagulant al sângelui, determină
declanşarea coagulării intravasculare diseminate (CID). Ischemia, hipoxia, insuficienţa
microcirculaţiei, SIRS şi CID, exacerbează tulburările metabolice celulare şi se constituie sindromul
de disfuncţie multiorgan (MODS) care marchează trecerea în faza de şoc ireversibil.

MECANISMELE COMPENSATORII

Ca răspuns la scăderea tensiunii arteriale şi perfuziei tisulare se declanşează mecanismele

compensatorii nervoase hormonale şi umorale menite să readucă la normal tensiunea arterială şi să
refacă perfuzia tisulară. Fără intervenţia mecanismelor compensatorii, care menţin debitul cardiac şi
tensiunea arterială, şocul evoluează rapid către stadiul final de şoc ireversibil şi moarte.

1. MECANISMELE NERVOASE DE REFACERE A TENSIUNII ARTERIALE

Acestea fac parte din mecanismele cardio-vasculare de reglare a tensiunii arteriale. Primele
mecanisme compensatorii care intră în acţiune sunt mecanismele nervoase reflexe baroreceptoare şi
chemoreceptoare.
(a). Baroreceptorii din sinusul carotidian şi crosa aortei.
Scăderea tensiunii arteriale determină scăderea frecvenţei impulsurilor depresoare transmise, de
baroreceptorii din crosa aortei şi sinusul carotidian, către centrul cardiovascular de integrare din
bulb. Creşterea eferenţelor din acest centru produc cardioaccelerare şi vasoconstricţie reflexă, care
au rolul de a menţine debitul cardiac şi tensiunea arterială în limite normale. Studii experimentale
au arătat că intervenţia acestor reflexe dublează volumul de sânge ce poate fi pierdut, înainte de a se
declanşa şocul hipovolemic (şocul hemoragic).
(b). Receptorii din ventriculul stâng. Sunt sensibili la distensia ventriculului sau la acţiunea unor
metaboliţi (bradikinina şi prostaglandine) şi factori chimici (veratridină şi substanţe de contrast)
transmit impulsuri prin fibrele amielinice din nervul vag determinând o inhibiţie a stimulării
simpatoadrenergice la nivelul centrilor vasomotori. Stimularea acestor receptori produce o inhibiţie
cardiocirculatorie cu bradicardie, vasodilataţie şi hipotensiune descrisă ca reflex Bezold-Jarisch. în
şoc datorită scăderii presiunii de umplere a ventriculului stâng (hipovolemie) se reduc aferenţele
depresoare de la nivelul acestor receptori rezultând o stimulare simpatoadrenergică. în şocul
cardiogen secundar infarctului miocardic se eliberează prostaglandine şi bradikinină, care pot activa
receptorii din ventriculul stâng determinând o inhibiţie a sistemului simpatoadrenergic. Activarea
2
acestor receptori este răspunzătoare de inhibiţia cardiociculatorie manifestată prin hipotensiune şi
bradicardie, care apar imediat după infarct. Tulburările sunt mai accentuate în infarctul
posteroinferior din cauza densităţii mai mari a receptorilor în această zonă. Aşa se explică de ce
hipotensiunea din infarctul miocardic se asociază foarte rar cu IRA (activitatea simpatoadrenergică
este redusă în şocul cardiogen postinfarct), în timp ce şocul hipovolemic se asociază foarte frecvent
cu IRA.
(c). Chemoreceptorii din sinusul carotidian şi crosa aortei.
Sunt sensibili la scăderea PaO2, creşterea PaCO2 şi scăderea pH-ului. Aceştia intervin în cadrul
mecanismelor reflexe menite să crească oferta de O2 la nivelul organelor vitale. în şoc, hipoxia şi
acidoza activează aceste reflexe care produc constricţia arteriolară în teritoriul splanhnic şi muşchi,
însoţită de coronarodilataţie şi modificări nesemnificative în circulaţia cerebrală. Activarea
simultană a acestor mecanisme reflexe (de către hipovolemie, hipotensiune şi hipoxie), determină
un răspuns complex, integrat, care se manifestă prin intensă stimulare vegetativă simpatică.
(d). Răspunsul central. în cazul unei hipotensiuni extreme (1/2 din valoarea normală), neuronii
din centrul cardiovascular sunt afectaţi direct de hipoperfuzie şi hipoxie, declanşând o intensă
stimulare simpatică, prin mecanism nervos central.

2. EFECTELE HEMODINAMICE ALE STIMULĂRII SIMPATICE

Creşterea stimulării simpatice realizează compensarea hemodinamică m şoc, prin:

(a). Arterioloconstricţia menţine tensiunea arterială prin creşterea rezistenţei vasculare
sistemice. în primele secunde de la declanşarea unei hemoragii, încep să apară semnele creşterii
activităţii simpatice şi ale eliberării de catecolamine din medulosuprarenale (tahicardie, creşterea
contractilităţii miocardului şi vasoconstricţie periferică).
(b). Venoconstricţia mobilizează sângele periferic şi de la nivelul viscerelor câtre
compartimentul central, determinând creşterea presiunii venoase centrale, presarcinei şi debitului
cardiac. Venele mari abdominale şi venele hepatice au o capacitate de stocare a sângelui foarte
mare. La nivel hepatic există aproximativ 350 ml de sânge care pot fi mobilizaţi în caz de şoc.
(d). Creşterea frecvenţei cardiace şi a contractilităţii miocardului ameliorează performanţa
cardiacă (debitul cardiac). în acest fel stimularea simpatică creşte atât rezistenţa vasculară sistemică
cât şi debitul cardiac, care reprezintă determinanţii majori ai tensiunii arteriale.
(e). Centralizarea circulaţiei. Vasoconstricţia arteriolară puternică, produsă de stimularea
simpatică, nu este generalizată, ea afectează numai anumite teritorii vasculare (tegumentele,
musculatura striată scheletală şi viscerele). Sângele mobilizat din aceste ţesuturi este redistribuit
câtre organele vitale (creier şi inimă) unde debitul sanguin este menţinut aproape normal, chiar
dacă presiunea arterială medie se situează în jurul valorii de 70 mm Hg. Acest mecanism
compensator poartă numele de „centralizarea circulaţiei". Pe lângă efectele favorabile asupra
perfuziei organelor vitale, centralizarea circulaţiei produce şi efecte nefavorabile. Ischemia de la
nivelul ţesuturilor afectate de vasoconstricţie, produce tulburări metabolice şi hemodinamice grave
care se manifestă în special la nivelul microcirculaţiei. Agravarea stării de şoc produce scăderea
suplimentară a contractilităţii miocardului, debitului cardiac şi tensiuneii arteriale, care va declanşa
reflex o creştere şi mai puternică a stimulării simpatice. Aceasta accentuează vasoconstricţia din
tegumente, musculatura striată şi viscere. Rezultă că în aceste teritorii (în special în viscerele
abdominale) se produce ischemie, hipoxie şi tulburări metabolice manifestate prin glicoliză
anaerobă şi acidoză lactică. Atunci când acidoza devine marcată, are loc activarea
chemoreceptorilor, care declanşează o stimulare simpatică suplimentară.
3
 1. MECANISMELE HORMONALE DE REFACERE A VOLEMIEI

Mecanismele compensatorii menite să refacă volumul circulant includ redistribuirea lichidului

extracelular, conservarea apei şi sodiului la nivel renal şi senzaţia de sete.
(a). Redistribuirea lichidului extracelular în şocul hipovolemic refacerea volumul circulant se
face la început prin redistribuirea volumului extracelular. Scăderea volumului circulant produce şi
scăderea presiunii hidrostatice de la nivelul capilarelor. Din această cauză scade presiunea efectivă
de filtrare (şi volumul de lichid filtrat), la capătul arterial a capilarelor şi creşte presiunea efectivă de
reabsorbţie la capătul venos al capilarelor. Aceasta face ca volumul de lichid filtrat să fie mai mic
decât volumul reabsorbit din spaţiul interstiţial şi va determina refacerea volumului circulant pe
seama volumului extracelular. (b) Conservarea apei şi sodiului la nivel renal are o contribuţie
importantă la refacerea volumului circulant. Scăderea fluxului sanguin renal şi intensa stimulare
simpatică activează mecanismul renină-angiotensină-aldosteron. Angiotensina II contribuie la
conservarea apei prin scăderea filtrării glomerulare şi creşterea reabsorbţiei de sodiu şi apă la
nivelul tubilor contorţi proximali. De asemenea angiotensina II, cel mai puternic vasoconstrictor din
organism, contribuie la restabilirea tensiuneii arteriale prin potenţarea vasoconstricţiei arteriolare
produsă de stimularea simpatică crescută. Aldosteronul, principalul hormon mineralocorticoid,
secretat de corticosuprarenale sub acţiunea angiotensinei II, creşte reabsorbţia de sodiu şi secundar
de apă la nivelul tubilor contorţi distali şi tubilor colectori. Scăderea volumului sanguin stimulează
de asemenea şi centrii hipotalamici care reglează eliberarea de ADH şi senzaţia de sete. Reducerea
volemiei cu 10% este suficientă pentru a stimula eliberarea de ADH şi a declanşa senzaţia de sete.
ADH, cunoscut şi sub numele de vasopresină, provoacă o constricţie la nivelul arterelor şi venelor
periferice şi creşte retenţia apei la nivelul segmentului distal al nefronului.

INSUFICIENŢA MICROCIRCULAŢIEI

Microcirculaţia este constituită din: arteriole, venule, metarteriole din care se desprind capilarele
şi şunturile arteriolovenulare. La emergenţa capilarelor din metarteriole se găsesc sfincterele
precapilare iar la nivelul venulelor sfincterele venulare (mai slab reprezentate). Şunturile arteriolo-
venulare au la intrare (capătul arterial) un sfincter propriu denumit sfincterul şuntului.
La nivelul microcirculaţiei există două tipuri de flux sanguin: (a) fluxul nutritiv care asigură schimburile
de gaze şi substanţe nutritive şi (b) fluxul prin şunturi, care nu participă la schimburile nutritive dar
contribuie la schimburile de căldură. Rezistenţa în sectorul microcirculaţiei este condiţionată de tonusul
sfincterelor precapilare, venulare şi al şunturilor, care este controlat prin mecanisme intrinseci (factori
umorali locali) şi extrinseci (prin inervaţia alfa şi beta adrenergică). În mod normal capilarele sunt
irigate succesiv, astfel încât numai 1/20 - 1/50 din reţeaua de capilare dintr-o anumită zonă este
deschisă. în condiţii fiziologice, la nivelul microcirculaţiei se găseşte numai 5-7% din volumul circulant
efectiv. în prima fază a şocului, datorită stimulări vegetative simpatice intense, se produce un spasm
generalizat care afectează toate componentele microcirculaţiei. Spasmul sfincterelor precapilare creşte
rezistenţa la intrarea în capilare şi sângele va fi deviat prin şunturi, a căror rezistenţă este mai mică.
Aceasta face ca perfuzia ţesuturilor să fie neadecvată chiar dacă fluxul sanguin total este normal,
deoarece sângele în loc să treacă prin capilare nutritive (unde au loc schimburile) este deviat prin
şunturi. Creşterea rezistenţei în microcirculaţie deşi are un rol compensator (menţine tensiunea
arterială), dacă este foarte intensă şi prelungită, devine un factor nociv pentru ţesuturi deoarece produce
ischemie (deficit de substrat) şi hipoxie (deficit de oxigen). în
4
condiţii de hipoxie metabolismul glucozei este deviat pe calea anaerobă (glicoliză anaerobă) şi
rezultă acidoză lactică. Datorită acidozei sfincterele precapilare se relaxează, în timp ce sfincterele
venulare, care sunt mai rezistente la acidoză, rămân în continuare contractate. în acest fel se produce
o acumulare a sângelui în sectorul capilar (pooling) prin deschiderea simultană a unui număr foarte
mare de capilare şi prin blocarea ieşirii sângelui din acest sector datorită spasmului persistent al
sfincterelor venulare. Staza, hipoxia, acidoza şi eliberarea unor mediatori proinflamatori, determină
producerea unor leziuni endoteliale. Se produce hiperpermeabilizarea capilarelor care favorizează
ieşirea apei şi proteinelor în spaţiul interstiţial, cu formarea unui exudat. Rezultă scăderea
volumului circulant, întoarcerii venoase, debitului cardiac şi tensiunii arteriale, care agravează
starea de şoc. Aceste tulburări caracterizează insuficienţa microcirculaţiei.

EFECTELE INSUFICIENŢEI MICROCIRCULAŢIEI

Insuficienţa microcirculaţiei determină. iniţierea unor mecanisme feed-back pozitive care

agravează dezechilibrul dintre oferta şi utilizarea oxigenului la nivelul ţesuturilor.

1. ACTIVAREA CASCADEI COAGULĂRII

Contribuie, alâturi de citokinele eliberate din micro şi macrofage, la declanşarea SIRS

(sindromului de răspuns inflamator sistemic). Este de asemenea responsabilă pentru majoritatea
complicaţiilor din şoc, cum ar fi insuficienţa renală, sindromul de detresă respiratorie al adultului şi
coagularea intravasculară diseminată (CID).

2. SCĂDEREA VOLUMULUI CIRCULANT

Determină a doua buclă feed-back pozitiv care amplifică scăderea perfuziei tisulare in toate
tipurile de şoc. Hiperpermeabilizarea capilarelor agravează scăderea volumului circulant, prin
ieşirea lichidului în spaţiul interstiţial şi realizează astfel o buclă feed-back pozitiv care determină
agravarea stării de şoc şi evoluţia sa către faza de şoc ireversibil. Agravarea ischemiei şi hipoxiei
tisulare, antrenează dezechilibre metabolice grave care, pot duce la scăderea nivelului energetic
celular (ATP). Deficitul de ATP produce la începutul tulburări funcţionale şi apoi leziuni celulare
ireversibile (moarte celulară).

3. ELIBERAREA ENZIMELOR LIZOZOMALE

Reprezintă cea de-a treia buclă feed-back pozitiv, atât prin injuriile produse la nivelul celulelor în
care s-au eliberat (autodigestie), cât şi prin lezarea celulelor adiacente. Prin efectele nocive asupra
celulelor înconjurătoare, enzimele lizozomale extind aria dezechilibrelor metabolice şi a injuriilor
celulare. Numeroase studii experimentale indică importanţa enzimelor lizozomale în patogenia şocului.
Endotoxinele bacteriene produc o creştere importantă a nivelului seric al hidrolazelor lizozomale prin
eliberarea, din polimorfonucleare, a unui factor care labilizează membranele lizozomale (lysosomal
releasing factor). Acţiunea enzimelor lizozomale asupra unor substrate din
5
pancreas şi alte ţesuturi ischemiate duce la formarea de peptide cu masă moleculară mică (MDF)
care au un efect de deprimare a contractilităţii miocardului.

4. ISCHEMIA MUCOASEI INTESTINALE

Poate contribui la agravarea şocului, independent de etiologia acestuia, prin: (a) sechestrarea de
lichide în lumenul intestinal, cu agravarea hipovolemiei; (b) creşterea permeabilităţii mucoasei
intestinale, cu invadarea organismului de către flora bacteriană şi toxinele intestinale; şi (c)
eliberarea de substanţe vasoactive de tipul histaminei, serotoninei şi hidrolazelor lizozomale.

5. INIŢIEREA SINDROMULUI DE REACŢIE INFLAMATORIE SISTEMICĂ (SIRS)

Leziunile endoteliale şi eliberarea de citokine, din micro şi macrofagele care aderă de endoteliul
lezat, iniţiază o reacţie inflamatorie sistemică, proces care reprezintă o etapă în evoluţia şocului spre
sindromul de disfuncţie multiorgan (MODS) şi apoi şoc ireversibil şi moarte,

TULBURĂRILE METABOLICE

În orice tip de şoc insuficienţa microcirculaţiei determină apariţia unui dezechilibru în

metabolismul celular, factor major în producerea leziunilor celulare şi evoluţia spre şocul ireversibil
şi moarte.

1. OFERTA ŞI UTILIZAREA OXIGENULUI

In toate tipurile de şoc oferta de oxigen este scăzută. proporţional cu gradul reducerii perfuziei
tisulare. În condiţii de hipoxie metabolismul energetic celular devine anaerob. Metabolism ul anaerob
are un randament foarte scăzut astfel că, în scurt timp, în celulele hipoxiate viteza utilizării rezervelor
proprii de ATP depăşeşte viteza cu care aceste rezerve sunt înlocuite. Rezultă un deficit energetic
+ +
celular care blochează ATP-aza Na /K dependentă de la nivelul membranelor celulare (pompa de sodiu
şi potasiu). Celulele nu mai pot menţine gradientul electrochimic transmembranar, astfel că sodiul şi
clorul se acumulează în celule iar potasiul iese din celule. Celulele nervoase şi cele miocardice sunt
rapid şi puternic afectate. Potenţialele de membrană ale acestor celule scad (depolarizare parţială), iar
potenţialele de acţiune au o amplitudine şi panta fazei zero scăzute (tulburări de excitabilitate şi de
conducere). Rezultă astfel o serie de manifestări clinice determinate de dezechilibrul apărut la nivelul
sistemului nervos central şi al miocardului. O dată cu acumularea intracelulară a sodiului se acumulează
şi apa (prin efect osmotic). în tot organismul, apa care este transferată din interstiţiu în celule este
înlocuită de apa care provine din spaţiul intravascular şi astfel

6
se produce scăderea volumului circulant. Acumularea apei în celule (edemul celular) produce
umflarea lor cu creşterea permeabilităţii sau chiar ruperea membranelor celulare. La nivelul
mitocondriilor, acest proces determină agravarea deficitului energetic prin alterarea fosforilării
oxidative (sintezei de ATP).
Creşterea permeabilităţii membranelor lizozomale favorizează eliberarea de proteaze şi hidrolaze
care produc injurii intracelulare şi apoi interstiţiale. Metabolismul anaerob, pe lângă depleţia depozitelor
de ATP, afectează şi pH-ul celular. Glicoliza anaerobă are ca produs final acidul lactic care se va
acumula şi va determina o acidoză metabolică. Celulele miocardiace şi celulele musculare striate pot să
utilizeze acidul lactic ca sursă de energie, dar numai pentru o perioadă limitată de timp. Scăderea pH-
ului în celulele cu metabolism anaerob are consecinţe foarte serioase. In condiţii de acidoză se produce
disocierea şi blocarea unor enzime celulare. Aceasta determină blocarea unor funcţii celulare, a
proceselor reparatorii celulare precum şi a diviziunii celulare. Pe măsură ce acidul lactic este eliberat,
pH-ul sanguin scade, reducând capacitatea de transport a oxigenului în sânge. De aceea la nivel celular
ajunge o cantitate şi mai mică de oxigen. Tot odată acidoza, este un factor de labilizare a membranelor
lizozomale şi creşte eliberarea de enzime lizozomale.

2. UTILIZAREA SUBSTRATELOR METABOLICE

a) Metabolismul glucidelor
Una din primele manifestări ale alterării
metabolismului glucidelor este metabolizarea glucozei pe cale anaerobă (glicoliză anaerobă).
Din cauza deficitului de oxigen piruvatul format este convertit în lactat. Hiperproducţia de lactat la
nivelul ţesuturilor ischemiate şi eliberarea acestuia în circulaţie duce la instalarea unei acidoze
lactice progresive. Acidoza este agravată prin reducerea metabolizării lactatului la nivelul ficatului
şi a eliminării renale de lactat, ca urmare a disfuncţiei acestor organe (ficatul şi rinichiul de şoc). În
unele cazuri acidoza lactică este compensată, la început prin alcaloză respiratorie (hiperventilaţie).
Apoi se produce compensarea renală prin scăderea reabsorbţiei şi generării de bicarbonat. În şoc,
concentraţia de bicarbonat şi bazele tampon scad paralel cu creşterea lactatului. Circa 90% din
+
această scădere fiind atribuită ionilor H proveniţi din acidul lactic. În unele cazuri alterarea
metabolismului glucidelor poate fi determinată şi de un aport insuficient de glucoză sau de scăderea
utilizării acesteia de câtre celule.
Aportul scăzut de glucoză poate fi produs de hipoperfuzia tisulară. Ischemia determină pe lângă
deficitul de oxigen şi un deficit de substrate energetice (glucoză şi acizi graşi liberi). în plus, m
şocul septic şi anafilactic, utilizarea glucozei poate fi perturbată de prezenţa endotoxinelor
bacteriene care pot bloca unele sisteme enzimatice. în alte cazuri metabolismul glucozei poate fi
crescut sau datorită febrei sau a bacteriemiei.
Unele mecanisme compensatorii declanşate de şoc pot contribui la scăderea utilizării glucozei de
câtre celule. Nivelul seric crescut al cortizolului, hormonilor tiroidieni şi al catecolaminelor este
responsabil de activarea gluconeogenezei şi de apariţia unei insulinorezistenţe. Ambele procese sunt
responsabile de hiperglicemia din stările de şoc. Sub acţiunea excesului de catecolamine cortizol şi
tiroxină este activată glicogenoliza, gluconeogeneza şi lipoliza în vederea mobilizării substratelor
energetice necesare supravieţuirii. Cu excepţia ficatului, rinichilor şi a muşchilor, celulele au o rezervă
foarte mică de glicogen. De fapt, totalitatea rezervelor din organism ar putea asigura metabolismul
celular numai pentru aproximativ 10 ore. Depleţia resurselor de lipide şi glicogen nu este în sine o cauză
de insuficienţă de organ, dar costurile energetice ale glicogenolizei şi ale lipolizei

7
sunt considerabile şi contribuie la scăderea nivelului energetic celular şi la insuficienţa de organ.
(b) Metabolismul lipidelor Excesul de catecolamine activează lipoliza la nivelul ţesutului adipos.
Trigliceridele sunt apoi hidrolizate şi acizii graşi sunt eliberaţi în circulaţie. Totuşi la unii bolnavi
aflaţi în stare de şoc nivelul plasmatic al acizilor graşi liberi poate să fie scăzut în ciuda activităţii
lipolitice a catecolaminelor. Cauza acestei anomalii ar putea fi limitarea mobilizării lipidelor din
depozite din cauza scăderii perfuziei la nivelul ţesutului adipos.
(c) Metabolismul proteinelor Activarea gluconeogenezei determină utilizarea proteinelor pentru
producerea de energie. Din această cauză apar tulburări în procesul de menţinere şi refacere a
structurilor celulare, de asigurare a funcţiilor celulare diferenţiate (contracţie, secreţie, etc.), sau de
replicare celulară. Această depleţie de proteine este o cauză şi o caracteristică a MODS (sindromul de
disfuncţie multiorgan). Catabolismul crescut al proteinelor apare în stările de inaniţie, în cazul unui
metabolism hiperdinamic sau în şocul septic. în timpul metabolismului anaerob, alanina eliberată din
proteine este convertită m piruvat, care în condiţii de hipoxie şi în stările septice, este transformat în acid
lactic. Pe măsură ce proteinele şi acizii nucleici sunt degradate anaerob, se formează uree, acid uric şi
amoniac. Aceşti compuşi au un efect toxic care perturbă şi el metabolismul celular. în şoc sunt
degradate preferenţial unele clase de proteine. La început sunt folosite albuminele serice şi alte proteine
plasmatice. Consumarea albuminelor determină scăderea presiunii oncotice care favorizează filtrarea
lichidului din capilare în spaţiul interstiţial. Apare astfel o nouă buclă feed-back pozitiv care provoacă
scăderea volumului circulant. In şocul septic, degradarea proteinelor plasmatice include şi
imunoglobulinele, dezechilibrând astfel funcţia de apărare specifică a sistemului imun atunci când
aceasta este atât de necesară. Degradarea proteinelor musculare determină slăbirea musculaturii striate şi
a miocardului. Slăbirea musculaturii striate produce un dezechilibru la nivelul muşchilor respiratori,
care alterează funcţia pulmonară. Scăderea performanţei miocardului agravează şocul prin adăugarea
unei componente cardiogene, sau agravarea acesteia (în şocul cardiogen). Dezechilibrul metabolic
celular este şi cauza acumulării produşilor de catabolism în celulă şi m lichidul interstiţial. Produşii de
catabolism sunt toxici pentru celule perturbând funcţia celulară şi integritatea membranelor celulare. O
dată ce un număr suficient de mare de celule din organele vitale vor prezenta leziuni membranare, se
eliberează cantităţi importante de enzime lizozomale, se produce o depleţie de ATP, apar leziuni
celulare extinse, apare disfuncţia multiorgan şi şocul devine ireversibil.

MECANISMELE MORŢII CELULARE

În șoc moartea celulară care stă la baza evoluţiei şocului câtre MODS şi apoi şoc ireversibil şi
moarte, poate fi produsă prin următoarele mecanisme:
(1) Inhibiţia transferului de electroni la nivelul lanţului respirator mitocondrial, ca urmare a
ischemiei şi anoxiei. Acest proces duce la scăderea nivelului energetic celular, prin scăderea
producţiei de ATP. Efectele constau în blocarea transportului ionic transmembranar şi incapacitatea
menţinerii şi refacerii structurilor celulare. Se produc leziuni celulare ireversibile.
(2) Leziuni membranare produse de activarea complementului, sub acţiunea toxinelor
microbiene sau reacţiei antigen-anticorp. In aceste cazuri sinteza de ATP este conservată, dar
leziunile membranare duc la alterări celulare progresive, ireversibile.
(3) Labilizarea membranelor lizozomale cu eliberarea hidrolazelor care determină un proces de
autodigestie celulară.

8
TIPURILE DE ŞOC

Clasificarea fiziopatologică a şocului este importantă deoarece permite recunoaşterea

mecanismelor patogenice şi este esenţială pentru diagnosticul şi atitudinea terapeutică. Trebuie însă
avut în vedere faptul că distincţia între subtipurile de şoc se poate face doar în stadiile iniţiale. Pe
măsură ce acest sindrom evoluează şi mecanismele compensatorii sunt depăşite, devine din ce în ce
mai greu să determinăm subtipuri de şoc, deoarece tabloul clinic şi trăsăturile fiziopatologice ale
şocului avansat sunt aceleaşi pentru toate tipurile de şoc.

CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICĂ A ŞOCULUI

Şocul hipovolemic
Hemoragic
Prin sângerări gastrointestinale
Traumatisme
Hemoragie internă: anevrism rupt de aortă, hemoragie
retroperitoneală Nonhemoragic
Deshidratare: vârâturi, diaree, diabet zaharat, diabet insipid, supradoză de diuretice
Sechestrare: ascită, acumulare în spaţiul III
Cutanat: arsuri, prin neînlocuirea pierderilor din perspiraţie şi a pierderilor insensibile de apă

Şocul cardiogen
Cauze nemecanice:
Infarct miocardic acut
Sindrom de debit cardiac mic
Infarct de ventricul drept
Cardiomiopatie în stadiu final
Cauze mecanice:
Ruptura de sept sau de perete liber
Insuficienţă mitrală sau aortică
Disfuncţie sau ruptură de muşchi papilar
Stenoză aortică severă
Tamponadă cardiacă

Şocul distributiv
Şoc septic
Şoc anafilactic
Şoc neurogen: traumatisme vertebrale, traumatisme cerebrale
Indus medicamentos: anestezie, blocanţi adrenergici, supradozaj de barbiturice
şi Narcotice

Insuficiență adrenergică acută

1. ŞOCUL CARDIOGEN

9
 Cauzele de şoc cardiogen, pot fi clasificate în nemecanice şi mecanice (şocul obstructiv) dar
uneori se pot produce combinaţii ale acestora. Indiferent de cauză tulburarea de bază în şocul
cardiogen este scăderea debitului cardiac, datorită alterării primare a funcţiei de pompă a inimii.
Scăderea debitului cardiac produce sindromul de şoc caracterizat prin: hipotensiune şi hipoperfuzie
tisulară cu scăderea oxigenării ţesuturilor. Se poate ajunge până la disfuncţie multiorgan şi deces
dacă măsurile de restabilire a perfuziei nu sunt încununate de succes.
(a) Şocul cardiogen nemecanic implică o scădere a funcţiei contractile a miocardului. Cauza cea
mai frecventă de şoc cardiogen nemecanic este disfuncţia contractilă a ventriculului stâng produsă
de infarctul miocardic acut. Necroza peretelui ventriculului stâng poate fi determinată de un infarct
întins sau poate fi rezultatul unor infarcte mici, multiple. Mecanismul compensator care încearcă să
readucă debitul cardiac şi tensiunea arterială la valori apropiate de normal, este creşterea tonusului
vegetativ simpatic. Acesta se manifestă clinic prin tahicardie şi vasoconstricţie periferică. Când
necroza depăşeşte 40% din masa ventriculului stâng, mecanismele compensatorii nu mai reuşesc să
menţină debitul cardiac şi rezultă hipotensiune şi hipoperfuzie tisulară. Pe lângă hipoperfuzia
organelor vitale, scăderea debitului cardiac determină şi o reducere a fluxului sanguin coronarian,
care poate produce extinderea infarctului şi deteriorarea suplimentară a funcţiei contractile. Infarctul
miocardic de ventricul drept poate şi el duce la şoc cardiogen chiar şi în prezenţa unei funcţii
sistolice normale a ventriculului stâng. în acest caz volumul de sânge care ajunge la ventriculul
stâng (presarcina) este scăzut datorită inabilităţii ventriculului drept de a pompa sânge.
(b) Şocul cardiogen de cauză mecanică. nu este aşa de frecvent. în aceste cazuri performanţa
sistolică a inimii (contractilitatea) poate fi normală, dar alte defecte scad funcţia de pompă a inimii.
Tamponada cardiacă şi pneumotoraxul cu supapă pot cauza şoc cardiogen prin comprimarea inimii
şi prin scăderea umplerii diastolice. Valvulopatiile acute, aortice sau mitrale pot deteriora funcţia de
pompă a inimii chiar dacă contractilitatea miocardului este normală. Pacienţii cu insuficienţă
cardiacă congestivă (ICC), de obicei reuşesc să compenseze funcţia cardiacă scăzută, dar în cazul
unor suprasolicitări acute se poate produce şoc cardiogen cu hipotensiune, hipoperfuzie şi disfuncţie
de organ. Disfuncţia cardiacă poate fi întâlnită ocazional în stările septice grave datorită creşterii
producţiei de citokine proinflamatorii care au un efect depresor asupra miocardului. O situaţie
asemănătoare poate fi întâlnită în by-pass-ul cardiopulmonar din timpul intervenţiilor pe cord
deschis, caz în care este activată reacţia inflamatorie.
(c) Tulburările funcţionale din şocul cardiogen
În şocul cardiogen tulburările funcţionale sunt în mare aceleaşi ca la alte tipuri de şoc.
Hipotensiunea şi semnele de hipoperfuzie tisulară, cum ar fi confuzia, oliguria, tahicardia şi
vasoconstricţia cutanată, sunt întâlnite la majoritatea pacienţilor. Diferenţierea şocului cardiogen de
cel distributiv se face pe baza antecedentelor de boală coronariană sau a simptomelor de infarct
miocardic. Hipovolemia poate să apară la 20% din pacienţii cu şoc cardiogen, dar de obicei aceşti
bolnavi prezintă semne de supraîncărcare de volum deoarece inima nu poate pompa sângele. Pot fi
observate edeme periferice, iar la nivel pulmonar murmurul vezicular poate fi diminuat şi se pot
auzi raluri pe măsură ce se dezvoltă edemul pulmonar.
Aceste semne sunt evidente în special la pacienții cu insuficiență cardiacă severă.
Pacienţii cu şoc cardiogen pot să treacă rapid în faza ireversibilă a disfuncţiei de organ dacă
mecanismele compensatorii sunt incapabile să menţină perfuzia tisulară.
(d) Tratamentul acestor pacienţi în stare critică implică: (1) stabilizarea iniţială; şi (2) tratamentul
definitiv. Stabilizarea iniţială implică o combinaţie de terapie medicamentoasă şi administrare de fluide.
Hipovolemia, reflectată de scăderea presiunii de umplere, poate să apară la 20% din pacienţii cu şoc
cardiogen. Corecţia deficitului de volum, în special la pacienţii cu infarct de ventricul drept,
10
poate determina creşterea presiunii sanguine. Agenţii inotropi şi vasoconstrictoarele pot determina
creşterea consumului de oxigen al miocardului şi pot să producă extinderea zonei de necroză. De
aceea la pacienţii cu şoc cardiogen produs de infarct, este esenţial ca aceşti agenţi să fie selectaţi şi
dozaţi corespunzător pentru a prezerva miocardul şi a menţine presiunea arterială. Terapia
trombolitică în infarctul miocardic acut poate reduce incidenţa şocului cardiogen, dar utilizarea ei
este ineficientă la cei ce sunt deja în şoc. Eficienţa scăzută în acest caz se datorează probabil
scăderii transportului tromboliticelor, la nivelul coronarelor, datorită hipotensiunii. în abordarea
precoce a şocului cardiogen post-infarct se preferă reperfuzia prin angioplastie coronariană
percutană (PTCA), ca terapie de primă intenţie (în locul terapiei trombolitice).

TESTELE PARACLINICE PENTRU DIAGNOSTICUL ŞOCULUI

CARDIOGEN Gazele sanguine arteriale:
Hipoxemie secundară congestiei pulmonare cu anomalii ale raportului
ventilaţie/perfuzie
Acidoză metabolică compensată prin alcaloză
respiratorie Lactat sanguin crescut (ce contribuie la acidoză)
Examenul sângelui:
Leucocitoză
Trombocitopenie (dacă apare CID)
Enzime cardiace crescute, în infarctul miocardic
ECG:
modificări care indică infarctul
bloc de ramură stângă
tahicardie sinusală
aritmii
Radiografie toracică:
edem pulmonar sau sindrom de detresă respiratorie a adultului
Ecocardiografie:
probleme valvulare sau de mecanică cardiacă
fracţie de ejecţie normală sau scăzută
Monitorizare hemodinamică:
Debit cardiac scăzut
Hipotensiune arterială
Presiune capilară pulmonară crescută şi hipertensiune arterială
pulmonară Rezistenţă vasculară sistemică crescută

2. ŞOCUL HIPOVOLEMIC

Este şocul produs de scăderea volumului circulant. Cea mai frecventă şi dramatică cauză de şoc
hipovolemic este şocul hemoragic în care depleţia de volum circulant apare ca rezultat al unei hemoragii
mari, acute. în cele mai multe cazuri, cauza hemoragiei acute o reprezintă traumatismele. Hemoragii
mari pot să se producă şi în: ruptura de anevrism de aortă, hemoragia acută gastrointestinală, ruptură de
sarcină ectopică şi hemoragia postoperatorie. Şocul hipovolemic poate fi produs şi de pierderile
excesive de lichid extracelular: (a) pe cale gastrointestinală (vărsături, diaree) şi renală (diabet zaharat,
diabet insipid); (b) pierderea de plasmă în arsuri; şi (c) sechestrarea de lichide în cavităţile organismului
prin acumulare în spaţiul III (peritonite, pancreatită acută, ocluzie
11
intestinală). Indiferent dacă injuria iniţială este pierderea externă de volum circulant (sânge, plasmă,
apă liberă) sau sechestrarea m cavităţile interne, rezultatul este reducerea întoarcerii venoase,
umplerii cardiace, debitului cardiac şi perfuziei tisulare. Severitatea şocului hipovolemic depinde de
cantitatea şi viteza cu care se produce pierderea de lichid, precum şi de capacitatea de compensare a
acestor pierderi. O persoană sănătoasă poate suporta o pierdere acută de lichid egală cu 25% din
volumul intravascular, având semne şi simptome clinice minime. Hipovolemia este iniţial corectată
prin intervenţia mecanismelor compensatorii. Frecvenţa cardiacă, rezistenţa vasculară sistemică şi
contractilitatea miocardului cresc prin activarea SNV simpatic. Aceste mecanisme compensatorii
reuşesc pentru o perioadă de timp să menţină debitul cardiac şi presiunea de perfuzie tisulară.
Lichidul interstiţial trece în compartimentul vascular. Ficatul şi splina aduc un plus de volum
circulant prin eliberarea stocului de hematii şi plasmă. în rinichi, este activat sistemului renină-
angiotensină-aldosteron care determină retenția de sodiu şi apă. în acelaşi timp ADH-ul
(vasopresina), secretat de retrohipofiză, stimulează retenţia de apă şi contribuie, alâturi de
catecolamine şi angiotensina II, la creşterea rezistenţei vasculare sistemice. Aceasta este faza de şoc
compensat în care debitul cardiac, tensiunea arterială şi perfuzia tisulară sunt menţinute la valori
apropiate de normal. O pierdere suplimentară de lichid, care depăşeşte capacitatea mecanismelor
compensatorii, face ca şocul să treacă în faza decompensată, cu hipotensiune şi semne de
hipoperfuzie tisulară. Dacă nu sunt luate măsuri de reechilibrare, şocul devine ireversibil şi survine
decesul. Mortalitatea prin şoc hemoragic traumatic se situează în jurul valorii de 10% - 31%.
Tratamentul pacienţilor cu şoc hipovolemic presupune refacerea volumului circulant prin
administrarea de soluţii fiziologice, coloidale sau produşi de sânge pentru a optimiza perfuzia şi
oxigenarea ţesuturilor şi a face faţă nevoilor metabolice. Alegerea tipului şi a cantităţii de lichid
necesar este controversată şi depinde de cauza şi severitatea hipovolemiei. Dacă debitul cardiac
rămâne scăzut în ciuda înlocuirii pierderilor, şi dacă presiunea de umplere este crescută, este
necesară administrarea de agenţi inotropi pozitivi şi de vasopresoare pentru a preveni deteriorarea în
continuare a funcţiei hemodinamice.

3. ŞOCUL DISTRIBUTIV
Socul distributiv se caracterizează prin scăderea tonusului vaselor sanguine. Se produce astfel o
creştere a compartimentului vascular şi acumularea volumului circulant în afara inimii şi a
compartimentului central (la periferie). în cazul socului distributiv, capacitatea sistemului vascular
creşte până la o valoare atât de mare încât un volum sanguin normal nu mai poate umple sistemul
circulator. Scăderea tonusului vascular are două cauze principale: (a) o scădere a controlului
vegetativ simpatic asupra tonusului vasomotor; şi (b) prezenţa unor substanţe vasodilatatoare în
sânge. în acest tip de şoc, reîntoarcerea venoasă este scăzută, ceea ce duce la o scădere a debitului
cardiac fără o scădere a volumului circulant total. Din acest motiv, şocul distributiv mai este numit
şi şoc normovolemic. Există trei forme de şoc care au la bază acest model: şocul neurogen, şocul
anafilactic şi şocul septic.

1.1. ŞOCUL NEUROGEN

Şocul neurogen (denumit şi şoc vasogen) se manifestă ca o vasodilataţie puternică şi generalizată,

care poate fi produsă de orice factor care determină hiperstimularea parasimpatică sau inhibiţia
simpatică a sitemului cardiovascular. Şocul neurogen prin întreruperea activităţii SNV simpatic poate fi
întâlnit în traumatismele coloanei vertebrale sau ale măduvei spinării, precum şi în condiţiile patologice
care întrerup aportul de oxigen sau glucoză la nivelul măduvei spinării. Alte cauze care
12
pot produce un dezechilibru al inervaţiei vegetative cardio-vasculare sunt intoxicaţiile cu
barbiturice, agenţii anestezici, stresul emoţional şi durerea intensă. In toate aceste cazuri, pierderea
tonusului vascular, determină o „hipovolemie relativă".
Volumul circulant nu se modifică dar capacitatea sistemului vascular care conţine acest volum
creşte foarte mult datorită vasodilataţiei generalizate. Astfel rezis tenţa vasculară sistemică scade
dramatic şi determină prăbuşirea tensiuneii arteriale. Presiunea din vase devine insuficientă pentru
asigurarea filtrării apei şi substanţelor nutritive la nivelul microcirculaţiei. Ca şi în cazul altor tipuri
de şoc, această tulburare duce la un dezechilibru în metabolismul celular. Tabloul clinic al şocului
neurogen este reprezentat de o rezistenţă vasculară sistemică foarte scăzută alături de alţi indicatori
ai unei activităţi parasimpatice excesive. Bradicardia este semnul cel mai evident, în special în
stadiile iniţiale. Leşinul apare atunci când presiunea sanguină scade atât de mult încât metabolismul
cerebral nu mai este suficient pentru a menţine starea de conştienţă.

1.2. ŞOCUL ANAFILACTIC

Şocul anafilactic se produce în urma unei reacţii generalizate de hipersensibilitate de tip 1,

cunoscută sub numele de anafilaxie. Tulburările fiziopatologice de bază sunt aceleaşi ca şi în şocul
neurogen: vasodilataţie, stază circulatorie periferică, o hipovolemie relativă care determină scăderea
perfuziei tisulare şi un dezechilibru al metabolismului celular. Şocul anafilactic este de multe ori
mai sever decât alte tipuri de şoc normovolemic deoarece, reacţia de hipersensibilitate care
determină vasodilataţia, are şi alte efecte fiziopatologice defavorabile pentru întreg organismul.
Dintre alergenii cunoscuţi, care pot produce şoc anafilactic, cel mai frecvent implicaţi sunt: veninul
de insecte, polenul, crustaceele, penicilina şi serurile antibacteriene şi antitoxice.
Odată ajuns în organism, alergenul reacţionează cu imunoglobulinele E (IgE), care se găsesc fixate
pe membrana mastocitelor şi bazofilelor. în urma reacţiei antigen-anticorp (Ag-Ac) se iniţiază
degranularea mastocitară cu eliberarea în torentul circulator a mediatorilor reacţiei anafilactice. Aceasta
determină o reacţie inflamatorie sistemică, care include vasodilataţia şi creşterea permeabilităţii
capilarelor. în şocul anafilactic, răspunsul vascular este însoţit de bronhospasm, contracţia musculaturii
netede gastrointestinale şi uterine, de urticarie şi angioedem. Debutul şocului anafilactic este de obicei
brusc, iar evoluţia acestuia spre deces se poate realiza în decurs de câteva minute dacă nu se
administrează de urgenţă tratamentul adecvat. Primele manifestări pot fi anxietatea, dispneea, crampele
gastrointestinale, edemul, urticaria şi senzaţia de arsură sau de mâncărime a pielii. Apoi se produce
scăderea brutală a tensiunii arteriale, urmată de tulburări mentale. Alte semne includ scăderea rezistenţei
vasculare sistemice cu debit cardiac normal sau crescut şi oligurie.
Tratamentul începe prin îndepărtarea alergenului (dacă este posibil) şi administrarea de
epinefrină pentru a determina vasoconstricţie şi bronhodilataţie. Hipovolemia relativă va fi
combătută prin perfuzii intravenoase cu soluţie Ringer-lactat. iar pentru combaterea reacţiei
inflamatorii se administrează antihistaminice, cromoglicat de sodiu şi corticosteroizi.
1.3. ŞOCUL SEPTIC

Şocul septic este cea mai importantă formă de şoc din subclasele şocului distributiv, deoarece
are o incidenţă crescută şi o mortalitate cuprinsă între 30 şi 50%.
Cauza cea mai frecventă a şocului septic este reprezentată de infecţia sistemică cu bacterii anaerobe
sau aerobe, dar poate fi cauzat şi de infecţii virale, fungice, cu protozoare, rickettsii sau micobacterii. în
cadrul sindromului septic produs de bacterii aerobe, cele gram negativ (enterobacteriaceae,
pseudomonas, haemophilus) sunt mai frecvent implicate decât cele gram pozitiv
13
(stafilococul auriu, streptococul, enterococul). Persoanele cu risc crescut de şoc septic sunt cele
imunodeficitare sau cele predispuse la bacteriemie datorită afecţiunii de bază. Grupele de risc sunt
nou-născuţii, bătrânii, pacienţii cu SIDA, alcoolicii, gravidele şi cei operaţi sau care au suferit
traumatisme. Alţi factori predispozanţi sunt: diabetul, tumorile maligne, terapia cronică a
insuficienţei renale, hiposplenismul, medicaţia imunosupresivă, chimioterapia anticanceroasă,
sondele urinare, intubaţia traheală şi cateterismul venos.

ŞOCUL SEPTIC, CAUZE ŞI DEFINIŢII

Cauze Definiţie
Fenomen microbian caracterizat printr-un răspuns inflamator datorat prezenţei
Infecţie microorganismelor sau invaziei ţesuturilor sterile ale gazdei de câtre aceste
microorganisme
Bacteriemie Prezenţa în sânge a bacteriilor vii
Sindromul de Un răspuns inflamator sistemic la o varietate de insulte clinice severe manifestate
prin două sau mai multe din următoarele semne: Temperatura > 38 °C sau < 36
răspuns
°C Frecvenţa cardiacă > 90 bătăi/minut Frecvenţa respiratorie > 20
inflamator
respiraţii/minut sau nivelul arterial de CO, < 32 mmHg Leucocite > 12000
sistemic SIRS 3 3
celule/mm , < 4000 celule/mm sau < 10% forme imature
Starea septică Răspunsul sistemic la infecţie manifestat prin două sau mai multe din semnele
prezentate anterior
Stare septică Stare septică asociată cu disfuncţia organică, hipoperfuzie sau hipotensiune;
hipoperfuzia şi tulburări metabolice care pot include, dar nu sunt limitate la,
severă
acidoza lactică, oligurie sau o alterare acută a statusului mental
Sepsis cu hipotensiune (TAS < 90 mmHg sau o scădere cu peste 40 mmHg de la
valoarea bazală în absenţa altor cauze de hipotensiune; aceasta apare în ciuda
Şocul septic administrării adecvate de fluide, împreună cu prezenţa tulburărilor de perfuzie
ce pot include, dar nu sunt limitate la, acidoza lactică, oligurie sau o alterare
activă a statusului mental)
Sindromul Prezenţa alterării funcţiei a două sau mai multe organe la un individ bolnav acut
disfuncţiei de astfel încât homeostazia nu poate fi menţinută fără intervenţie terapeutică
organe MODS agresivă

2. PATOGENEZA ŞOCULUI SEPTIC

Şocul septic începe de la un focar de infecţie ce poate fi vizibil sau extrem de greu de localizat.
Bacteriile pătrund apoi în torentul sanguin determinând bacteriemia prin una din următoarele două
căi: (1) direct de la nivelul focarului de infecţie sau (2) prin substanţe toxice eliberate de bacterii în
sânge. Aceste substanţe toxice, ce acţionează ca şi molecule trigger, includ endotoxine şi exotoxine
bacteriene care declanşează eliberarea de mediatori proinflamatori.
a. Eliberarea de mediatori este iniţiată de infecţia provocată de un microorganism, cel mai
frecvent bacterian. Microorganismele pot intra direct în torentul sanguin (hemocultură pozitivă) sau
pot determina indirect un răspuns inflamator prin eliberarea locală de toxine. Endotoxina
lipopolizaharidică (LPS) a bacteriilor gram-negative este toxina cea mai activă, şi cea mai bine
studiată. Totuşi şi exotoxinele, enterotoxinele, peptidoglicanii şi acidul lipoteicoic al

14
microorganismelor gram-pozitive, pot determina acest tip de răspuns. Toxinele bacteriene se fixează pe
receptorul CD14 de pe membrana monocitelor, macrofagelor, neutrofilelor sau celulelor endoteliale
vasculare şi declanşează eliberarea de mediatori primari (citokine proinflamatoare), în principal factorul
de necroză tumorală (TNF-α) şi a IL-1. Aceste citokine acţionează sinergic afectând direct funcţia
organelor. Acţiunea acestor factori determină un răspuns celular intens şi eliberarea de mediatori
secundari care includ alte citokine proinflamatoare cum sunt IL-6, IL-8, factorul de activare plachetară
(PAF), complementul, tromboxanii, leucotrienele, prostaglandinele, oxidul nitric (NO), radicali de
superoxid, şi enzimele proteolitice lizozomale. Rezultă un proces de chemotaxie, activarea
granulocitelor, activarea fagocitelor şi declanşarea răspunsului inflamator sistemic (SIRS).
b. Sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS)
SIRS este termenul generic care descrie orice răspuns inflamator acut independent de cauză.
Acest sindrom poate să apară după o varietate de injurii, care includ şocul hemoragic, şocul septic,
pancreatita acută, ischemia, şocul traumatic, precum şi leziunile organice mediate imunologic. Ţinta
mediatorilor, eliberaţi prin producerea de injurii, este reprezentată de celulele endoteliale de la
nivelul microcirculaţiei. Răspunsul organismului la leziunile endoteliale care se produc constă în
inducerea unei stării proinflamatorii. Se eliberează noi cantităţi de mediatori proinflamatori de tipul
TNF- α, IL-1, IL-6 şi PAF.
Aceşti mediatori, în condiţii normale, au un rol reparator la nivelul leziunilor endoteliale
existente şi un rol de limitare a producerii unor noi leziuni. Pentru controlul efectelor mediatorilor
proinflamatori, organismul produce compensator mediatori antiinflamatori de tipul IL-4 şi IL-10,
care în mod normal determină o subreglare a răspunsului proinflamator iniţial. In stările septice
acest mecanism de control al răspunsului inflamator se pierde şi astfel se va declanşa un răspuns
inflamator sistemic masiv. Acest răspuns inflamator excesiv şi inadecvat agravează leziunile
endoteliale, expune structurile subendoteliale şi eliberează colagenaze. Tot odată celulele
endoteliale eliberează factori tisulari care declanşează mecanismul extrinsec al coagulării şi
accelerează producţia de trombină. La rândul lor leziunile endoteliale determină o nouă exacerbare
a inflamaţiei prin activarea neutrofilelor, aderarea lor pe endoteliul lezat şi eliberarea unor noi
cantităţi de citokine proinflamatoare. Se realizează astfel o buclă feed-back pozitiv care produce
amplificarea procesului inflamator şi agravează disfuncţia endotelială.

CITOKINELE ŞI MEDIATORII PROINFLAMATORI CARE INTERVIN IN PATOGENEZA

ŞOCULUI SEPTIC.
Factorul de necroză tumorală (TNF- α) este produs în primul rând de macrofage şi este parte
integrantă a răspunsului sistemic în starea septică. Stimulează producerea şi eliberarea de PAF, NO,
citokine procoagulante, şi alţi mediatori, de către celulele endoteliale vasculare. TNF-α activează
neutrofilele, creşte permeabilitatea capilarelor şi creşte glicoliza anaerobă, determinând astfel creşterea
producţiei de acid lactic. TNF-α afectează şi factorii coagulării determinând coagularea intravasculară
diseminată. Induce sinteza factorului tisular (FT) de către monocite, care se leagă de factorul VIIa
pentru a forma un complex activ, capabil să convertească factorii X şi IX în formele lor active.
Rezultatul este activarea coagulării atât pe cale intrinsecă cât şi extrinsecă, cu formarea de fibrină.
Studiile experimentale au arătat că animalele injectate cu TNF-α au un răspuns hemodinamic
asemănător cu cel din şocul septic. Interleukina 1 (IL-1) este o citokină proinflamatorie importantă,
secretată în principal de macrofage. Ea joacă un rol din ce în ce mai important pe măsură ce procesul
septic se intensifică. IL-1 activează atât neutrofilele cât şi endoteliul prin exprimarea moleculelor de
adeziune. Efectele ei includ febra, hipotensiunea, creşterea permeabilităţii capilare şi eliberarea altor
citokine. Combinaţii de TNF-α şi IL-1 acţionează sinergic determinând reacţii adverse hemodinamice
15
la concentraţii ce ar determina doar efecte minime dacă ar fi injectate separat. Studiile ce au evaluat
rata mortalităţii la pacienţii cu stare septică, care au primit terapie cu antagonist uman recombinat
de receptor IL-1, nu au dat însă rezultate promiţătoare.
IL-6 şi IL-8 joaca deasemenea un rol în dezvoltarea manifestărilor septice. în şocul septic,
prezenţa unei concentraţii crescute de IL-6 determină un prognostic mai sumbru, chiar dacă la
voluntarii sănătoşi injectarea de IL-6 nu a determinat modificări hemodinamice de tip septic. Date
similare au fost obţinute folosind IL-8. Răspunsul funcţional al neutrofilelor în starea septică după
expunerea la IL-8, constă în modificări ale formei, aderenţei la celulele endoteliale,
chemotaxismului şi creşterea producţiei de radicali liberi de oxigen.
Derivaţii acidului arahidonic, cu rol în patogeneza şocului sunt prostaglandinele, prostaciclinele
şi tromboxanii. Prostaglandina PGEi se eliberează la nivelul diencefalului, sub acţiunea pirogenilor
endogeni şi declanşează reacţia febrilă. în musculatura striată scheletală produce proteoliză iar în
circulaţia sistemică determină vasodilataţie şi hipotensiune. Prostaciclinele au efect vasodilatator,
hiperpermeabilizant şi antiagregant. Tromboxanii produc vasoconstricţia arteriolelor pulmonare şi
favorizează aderarea şi agregarea trombocitară. Toţi aceşti mediatori sunt implicaţi în producerea
complicaţiilor pulmonare la pacienţii cu stare septică.
Factorul de agregare plachetară (PAF), este un mediator derivat din fosfolipide. El stimulează
agregarea trombocitelor şi a polimorfonuclearelor (PMN), determină vasodilataţie şi creşterea
permeabilităţii endoteliale.
Oxidul nitric. Studii recente sugerează că supraproducţia patologică de NO, produsă de activarea
sintetazei inducibile a oxidului nitric (iNOS), este cel puţin în parte responsabilă de vasodilataţia şi
hipotensiunea ce apare în timpul stării septice. Utilizarea inhibitorilor de NO, de tipul L-NAME
(N'-nitro-L-arginin metil ester), la pacienţii cu stare septică a arătat o creştere a rezistenţei vasculare
periferice şi a tensiunii arteriale medii (MAP), cu îmbunătăţirea schimbului gazos pulmonar.

c. Activarea coagulării Procesele inflamatorii şi coagularea sunt intim legate. Mulţi mediatori ai
inflamaţiei eliberaţi pentru a stopa infecţia declanşează şi coagularea care contribuie la tabloul stării
septice. în plus agenţii infecţioşi pot produce chiar ei leziuni endoteliale care declanşează
coagularea. Factorii coagulării sunt activaţi când sângele vine în contact cu structurile
subendoteliale sau cu suprafeţe încărcate negativ, care au fost expuse în urma leziunilor tisulare.
Prima treaptă constă în fixarea şi activarea F XII pe suprafaţa subendotelială expusă de o injurie
apoi F XIIa declanşează mecanismul intrinsec al coagulării. în stările septice citokinele
proinflamatorii (IL-1a, IL-1b şi TNF-α) induc expresia de factor tisular (FT) în celulele endoteliale
şi monocite, iniţiind coagularea prin mecanism extrinsec. Factorul tisular este un mediator cheie
care face legătura între sistemul imun şi coagulare, fiind principalul activator al coagulării. Factorul
tisular interacţionează cu factorul VIIa, formând factorul VIIa - FT, care activează factorul X şi LX.
Se produce astfel iniţierea coagulării extrinseci şi o amplificare a coagulării intrinseci, mediată de
trombină, prin activarea factorului XI, VIII şi V. în faza finală se generează o cantitate mare de
trombină. Reţeaua de fibrină formează un cheag care cuprinde şi trombocitele activate de la nivelul
endoteliului lezat, rezultând astfel un cheag stabil. Numeroase studii clinice au evidenţiat activarea
coagulării în şocul septic, documentată prin creşterea concentraţiei dimerului D, care măsoară
produşii de degradare ai fibrinei. Prezenţa dimerului D în plasmă arată că activarea coagulării a avut
loc simultan cu activarea fibrinolizei care a determinat formarea produşilor de degradare.
d. Inhibarea fibrinolizei Sistemul fibrinolitic este influenţat direct de procesele septice. La
majoritatea pacienţilor cu stare septică fibrinoliza este inhibată în timp ce coagularea este în plin
proces de activare. Plasmina principalul efector al fibrinolizei se formează când activatorul tisular al
16
plasminogenului (t-PA) declanşează conversia acestuia în plasmină. Plasmina scindează reţeaua de
fibrină care formează cheagul şi degradează fibrinogenul şi factorii V şi XIII. Un număr de compuşi
naturali protejează organismul faţă de o fibrinoliză excesivă prin inhibarea procesului de activare a
plasminogenului şi/sau inhibarea plasminei. Cei doi inhibitori cheie ai fibrinolizei sunt: (a)
inhibitorul activatorului plasminogenului (PAI-1); şi (b) inhibitorul fibrinolizei, activabil de
trombină (TAFI). Inhibitorul major cu acţiune rapidă al t-PA (activatorul tisular al plasminei), este
PAI-1, produs de celulele endoteliale şi trombocite. Endotoxinele eliberate de germenii gram
negativi cresc activitatea PAI-1. La pacienţii cu stare septică pot să apară următoarele anomalii ale
fibrinolizei: creşterea activităţii PAI-1; scăderea activităţii t-PA; scăderea proteinei C; şi scăderea
plasminogenului. In ultimă instanţă supresia fibrinolizei asociată cu activarea coagulării creează un
proces dinamic de coagulopatie la pacienţii cu stare septică.
e. Alterarea homeostaziei in condiţii normale, un număr de mecanisme reglatoare care includ
inhibitorii naturali ai coagulării, activatorii fibrinolizei şi mediatorii antiinflamatori menţin un echilibru
stabil (homeostazie) a răspunsului fluxului sanguin şi al endoteliului la diferite injurii. Aceste
mecanisme homeostazice includ şi calea proteinei C, sistemul antitrombină 3-heparin sulfat şi
inhibitorul factorului tisular. în condiţii normale aceste sisteme acţionează într-o reţea complexă. de
bucle feed-back negative şi feed-back pozitive care previn generalizarea coagulării. Proteina C activată
endogen este un important inhibitor proteolitic al factorilor coagulării Va şi VIIIa, factori implicaţi în
etapele limitative ale coagulării. Când trombina se fixează pe trombomodulină activitatea lor este
comutată de la formarea de fibrină şi activarea trombocitelor, la activarea proteinei C. Activarea
proteinei C blochează rapid procesul de coagulare. Proteina C activată endogen pare a juca un rol foarte
important antitrombotic la nivelul microcirculaţiei. Activatorii naturali ai fibrinolizei includ activatorul
tisular al plasminogenului (t-PA) şi activatorul urinar la plasminogenului (u-PA). Rolul acestor enzime
este acela de a înlătura microtrombii formaţi şi de a menţine fluiditatea sângelui. Proteina C activată
endogen acţionează în sensul creşterii fibrinolizei prin neutralizarea inhibitorului activatorului
plasminogenului (PAl -1) şi prin accelerarea lizei cheagului dependentă de t-PA. Proteina C activată
endogen ajută şi la întreruperea cascadei coagulării şi a inflamaţiei (care caracterizează starea septică),
printr-o activitate antiinflamatorie. In primul rând proteina C activată endogen are efecte inhibitorii
puternice asupra formării de trombină, care indirect reduce efectul inflamator. în al doilea rând proteina
C are o acţiune antiinflamatorie directă prin scăderea producţiei de citokine şi inhibarea fixării
leucocitelor pe endoteliu. De exemplu proteina C limitează producţia de TNF-alfa şi IL-1 şi interferă în
interacţiunea dintre lipopolizaharide şi receptorul CD-14. Proteina C activată endogen poate acţiona în
sensul restabilirii echilibrului celor trei procese maj ore care apar în starea septică: coagularea, supresia
fibrinolizei şi inflamaţia. Stările septice pot fi privite ca o disfuncţie a acestor mecanisme care în mod
normal menţin homeostazia. Pe de o parte se produce activarea reacţiei inflamatorii şi a coagulării sub
acţiunea mediatorilor proinflamatori, a leziunilor endoteliale, a expresiei factorilor tisulari şi a
producerii de trombină, iar pe de altă parte este suprimată fibrinoliza care în mod normal
contrabalansează forţele procoagulante. Acest proces se realizează prin mecanisme multiple dintre care
cele mai notabile sunt: creşterea nivelului PAI-1 şi TAFI, scăderea nivelului proteinei C şi a proteinei C
activate endogen, un inhibitor major al PAI-1. Modulatorii endogeni ai homeostaziei de tipul proteinei C
şi AT-III, sunt consumaţi şi scade nivelul lor plasmatic m încercarea organismului de a reveni la starea
funcţională normală. Rămase fără control cascada inflamaţiei şi a coagulării accelerează evoluţia stării
septice rezultând hipoxie, ischemie difuză, disfuncţie de organ şi în final moartea.

f. Sindromul de disfuncţie multiorgan (MODS)

Pe măsură ce starea septică se agravează coagulopatia devine tot mai severă. La pacienţii cu şoc
17
septic coagulopatia are o evoluţie accelerată şi include modificări care constau în deficitul profund
de proteină C, alungirea TTP şi TP, creşterea concentraţiei monomerilor de fibrină, scăderea
fibrinogenului şi creşterea concentraţiei dimerului D. în forma sa extremă, dezechilibrul dintre
inflamaţie, coagulare şi fibrinoliză determină o coagulopatie diseminată şi tromboze
microvasculare, denumită coagulare intravasculară diseminată (CID). CID este o tulburare cu o
heterogenitate considerabilă care include un spectru de forme fiziopatologice, cuprinse între
creşterea fibrinolizei şi o coagulare superactivă. în mod tradiţional CID a fost considerată ca o
complicaţie tardivă a stării septice. De fapt numeroase date arată că anomaliile de coagulare care
includ deficitul de proteină C se dezvoltă mult înainte de definirea parametrilor clinici ai stării
septice sau şocului septic. Acest concept susţine existenţa unei treceri continue de la leziunile
endoteliale iniţiale, trecând prin disfuncţia endotelială marcată si ajungând la leziunile care produce
SIRS. In prezent se consideră că pericolul major care ameninţă supravieţuirea în şoc şi în SIRS nu
este boala de bază sau o complicaţie a ei ci mai degrabă un proces de insuficienţă funcţională a unor
sisteme de organe interdependente. Acest proces este denumit „Sindromul de disfuncţie multiorgan"
(MODS) (Multiple organ dysfunction syndrome). MODS reprezintă disfuncţia progresivă a două
sau mai multe organe care rezultă dintr-un răspuns inflamator necontrolat, la o boală sau injurie
severă. In prezent se admite că pacienţii care prezintă simptome de SIRS pot dezvolta MODS, prin
două căi distincte; (a) prin agresiunea directă asupra organului în cauză (traumatism, intervenţie
chirurgicală) şi un răspuns inflamator excesiv la această injurie; şi (b) ca un răspuns indirect la
injurie, determinată mai degrabă de mediatorii endogeni produşi de gazdă. Disfuncţia de organ
poate progresa spre insuficienţă de organ şi moarte. Cu toate că starea septică şi şocul septic sunt
cauzele cele mai frecvente, MODS poate fi iniţiat de orice injurie severă sau boală ce determină un
răspuns inflamator sistemic. Infecţia clinică nu este necesară pentru dezvoltarea sindromului. Alte
cauze frecvente sunt traumatismele severe, arsurile, pancreatita acută, intervenţiile chirurgicale
majore, şocul circulator, sindromul de detresă respiratorie al adultului şi necrozele tisulare. Astăzi
MODS este recunoscut ca fiind cauza cea mai frecventă de mortalitate în secţiile de terapie
intensivă. Mortalitatea la pacienţii cu MODS variază între 50% şi 90% şi se apropie de 100% atunci
când există trei sau mai multe organe insuficiente. Persoanele cu risc crescut pentru dezvoltarea
MODS sunt indivizii în vârstă şi persoanele cu injurii tisulare semnificative sau cu boli preexistente.

FACTORII DE RISC PENTRU DEZVOLTAREA MODS

Vârsta > 65 ani

Disfuncţia organică de bază (de exemplu insuficienţă renală)
Infarct intestinal
Comă la internare
Tratament cu corticosteroizi
Resuscitare întârziată şi inadecvată
Malnutriţie
Transfuzii multiple de sânge (> 6 unităţi/12ore)
Focar de infecţie persistent
Boală cronică preexistentă (cancer, diabet)
Prezenţa de hematoame
Injurii tisulare semnificative

Înţelegerea principiilor ce stau la baza SIRS şi a MODS a dus la recunoaşterea mai precoce a
18
pacienţilor cu risc şi a permis dezvoltarea unor tratamente noi. în ultimii ani, îngrijirea medicală a
pacienţilor în stare critică s-a îmbunătăţit datorită unor tehnologii mai bune de monitorizare
hemodinamică, evaluarea mai bună a volumului de lichid ce trebuie înlocuit, folosirea riguroasă a
agenţilor inotropi şi vasoconstrictori şi posibilitatea folosirii unor antibiotice cu spectru larg.

19
 CURS 9
Fiziopatologia sistemului digestiv
Fiziopatologia afectiunilor tractului
digestiv

Refluxul gastro‐esofagian.
Ulcerul gastric. Ulcerul duodenal. Malabsorbtia.
 REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN (RGE)
Sfincterul esofagian inferior este de obicei închis, ca şi echivalentul său
superior => barieră împotriva refluxului sucului gastric acid (pepsină şi HCl)
(contracţiamuşchilor
RGE este INHIBAT de ↑ presiunii
sfincteriene produsă de:
• acetilcolina eliberată de
celulele ganglionare ale plexului
mienteric
• agoniştilor α-adrenergici
• gastrina (protecţie faţă de
reflux în timpul motilităţii
gastrice)
• motilina (protecţie faţă de
reflux în timpul motilităţii
interdigestive)
• somatostatină
• substanţa P
• histamina
• dieta bogată în proteine,
• presiunii intraabdominale ↑
 RGE este FAVORIZAT de ↓
presiunii sfincteriene produsă de:
•polipeptidul intestinal vasoactiv (VIP)
• ATP
• dopamină şi agoniştii β-adrenergici,
care sunt substanţe transmiţătoare
ale neuronilor inhibitori
noncolinergici, nonadrenergici din
plexul mienteric
• secretină
• colecistokininâ (CCK)
• progesteronul
• peptidul insulinotrop glucozo-
dependent (GIP = polipeptidul
inhibitor gastric)
• NO, PGI2, PGE2
• alimente cu conţinut ridicat în
grăsimi
 Refluxul sporadic al sucului gastric într-o anumită măsură este un
eveniment fiziologic zilnic, produs prin exercitarea bruscă a unei presiuni asupra:
• stomacului plin
• în cursul deglutiţiei (deschiderea sfincterului pentru câteva secunde)
• în timpul deschiderilor tranzitorii ale sfincterului care durează până la o
jumătate de minut şi sunt declanşate de dilatarea marcată a peretelui gastric
Aceste deschideri tranzitorii ale sfincterului fac parte din reflexul de
expulzie prin care aerul înghiţit şi CO2 pot fi eliminate din stomac.
Mecanisme responsabile pentru protecţia mucoasei esofagiene după reflux:

• Clearance-ul volumului, respectiv înlocuirea rapidă a volumului de reflux din

stomac prin reflexul peristaltic esofagian. Volumul de reflux de 15 ml, cu excepţia
unei mici cantităţi reziduale, rămâne în esofag numai 5-10 secunde
• Clearance-ul pH-ului. Sucul gastric rezidual rămas în urma clearance-lui
volumului are un pH scăzut, neschimbat. Acesta creşte gradat, deoarece saliva
înghiţită tamponeză volumul rezidual de reflux.

• Epiteliul peretelui esofagian are proprietăţi de barieră - este alcătuit din 25-30
de straturi celulare dintre care stratum corneum (10 straturi), este foarte dens şi
previne invazia componentelor nocive ale sucului gastric (H+, pepsina şi uneori
sărurile biliare). Ionii de H+ care au pătruns în celule sunt expulzaţi în exterior
(pompa Na+/H+), şi o cantitate mică de HCO3- este secretată.
 Cauzele RGE:
• factori care ↓ presiunea în sfincterul esofagian inferior
• ↑ frecvenţei deschiderii tranzitorii a sfincterului (aerofagie, băuturi ce conţin CO2)
• ↓ clearance-ului volumului (peristaltism anormal în esofagul distal)
• încetinirea clearance-ului pH-ului, cauzată de ↓ fluxului salivar (somn, xerostomie,
sau ↓ capacităţii de tamponare a salivei la fumători)
• hernia hiatală, în care porţiunea abdominală a esofagului este deplasată în torace
=> lipseşte ↑ presiunii intraabdominale (mecanismele de închidere a sfincterului)
• iritarea directă şi leziunile mucoasei esofagiene, produse de citrice, tomate,
condimentele picante, alcool şi AINS
• alterarea factorilor anatomici antireflux: esofag scurtat, unghi His deschis,
alterare a inelului rnusculofibros diafragmatic periesofagian / a membranei
freno-esofagiene
• incapacitatea mecanismelor de protecţie în combaterea refluxului determină RGE,
ce reprezintă refluarea (intermitentă/permanentă) conţinutului gastric în esofag
• expunerea mucoasei esofagiene la sucul gastric şi duodenal determină:
• inflamnaţia mucoasei esofagiene,
• apariţia stenozelor,
• esofagul Barrett (înlocuirea epiteliului scuamos cu epiteliu columnar)
• esofagita de reflux
• hemoragie digestivă superioară
• cancer esofagian
• complicaţii respiratorii.
 • Ulcerul peptic – este o leziune a
mucoasei gastrice sau duodenale şi include:
UG,
• UD, dar şi diverse asocieri ale acestora
cu: H. pylori, stress, cu consumul de AINS,
sindr. • Zollinger-
Ellison.
• • Acidul
clorhidric
• •
• Pepsinaduodeno-
• Refluxul
gastric
ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL
Reprezintă pierderea limitată de substanţa la nivelul mucoasei gastrice
sau duodenale, apărută ca rezultat al perturbării echilibrului dintre factorii de
agresiune şi cei de apărare.

• Mucusul , Bicarbonatul • Bariera

mucoasei gastrice • Fluxul sanguin
adecvat
Cofactorii implicaţi în ulcerogeneză:
• infecţia cu H. pylori (doar 5-10%
din persoanele infectate dezvoltă ulcere)
• consumul cronic de AINS =>↓PG
• factorii genetici - frecvenţa ↑ la rudele pacienţilor de gradul I, la grupa sanguină
O(I) şi incidenţa crescută a Ag HLA - B5 (bărbaţii albi)
• fumatul - inhibă secreţia pancreatică de bicarbonat prin nicotină, accelerează
golirea gastrică şi afectează aportul sanguin al mucoasei şi vindecarea
• corticosteroizii în doză mare care ↓ sinteza de PG şi inhibă vindecarea
• alcoolul în cantităţi sau concentraţii mari produce leziuni ale mucoasei
• IRC şi hiperparatiroidism, în care hipercalcemia ↑ producţia de gastrină
• stresul (psihologic, intervenţii chirurgicale majore) pot altera fluxul sanguin al
mucoasei şi determină ↑ concentraţiilor plasmatice de cortizol
 Secreţia gastrică (HCl şi pepsinogen)este:

stimulată de inhibată de
• acetilcolină, neurotransmiţătorul • secretină din intestinul subţire
postganglionar vagal parasimpatic
• somatostatina
(acţionează pe receptori muscarinici
M1, apoi pe calea neuronilor ce • prostaglandine (mai ales E2 şi I2)
stimulează eliberarea peptidului
• factorul de creştere şi diferenţiere
eliberator de gastrină)
α (TGF-α)
• gastrină produsă de celulele G
• adenozină
antrale
• ↑ concentraţiei de H+ în lumenul
• histamină (receptori H2) secretată gastric
de celulele enterocromafin-like şi
mastocitele din peretele gastric

• evacuarea gastrică accelerată => prelungeşte expunerea mucoasei

duodenale la acţiunea HCl
• în UD cu normoclorhidrie, mecanismul patogenic este reprezentat de
↓ rezistenţei mucoasei duodenale la acţiunea factorilor de agresiune
 HCL

• este secretat de celulele parietale din regiunea fundică şi corporeală gastrică

În UD apare hipersecreţia de
HCl, care este determinată de:
În UG apare normo-/hipoaciditatea şi
uneori hiperclorhidria sau
anaciditatea bazală, ce se
corectează după stimulare cu
histamină/pentagastrină
• hipertonia vagală
• infecţia cu H pylori
• hiperplazia celulelor parietale
• augmentarea gastrinemiei
• răspunsul secretor excesiv la gastrină
• deficitul de inhibiţiei al mecanismelor
de stimulare gastrică

Pepsina

• este secretată sub formă de pepsinogen inactiv de către celulele principale

(pepsinogenul de tip I este mai crescut în UD, iar pepsinogenul de tip II în UG)
• are efect proteolitic, participând alături de acţiunea corozivă a HCl, la realizarea
principalului mecanism patogenic al ulcerului

Refluxul duodeno-gastric

• intervine prin acizii biliari, Iizolecitină şi proteazele pancrearice în alterarea

integrităţii mucoasei şi retrodifuzia ionilor deH.
 Helicobacter pylori

• se transmite de la o persoană la alta şi produce gastrită (în special antrală) =>

probabilitatea de 10 ori mare mare de a dezvolta UG sau UD
• creează în jurul său un pH alcalin care stimulează secreţia de gastrină şi inhibă
secreţiei de somatostatină => protejează bacteria de pH-ul acid al stomacului
• bacil Gram negativ scurt (0,2-0,5 μm), spiralat, microaerofil, implicat în apariţia
gastritei acute şi cronice, a UG şi UD, cancerului şi limfomului gastric
• produce proteine ce determină efectele lezionale asupra mucoasei gastrice:
• ureaza catalizează hidroliza ureei în C02 şi NH3, respectiv HCO3- şi NH+,
care tamponează ionii de H+ din vecinătate, iar prin reacţia dintre NH3 şi H2O
se formează ioni de hldroxid care lezează celulele epiteliale gastrice
• proteine de suprafaţă cu rol chemotactic pentru PMN şi monocite şi factor
activator al trombocitelor cu efect proinflamator;
• factori activatori ai monocitelor care exprimă la suprafaţa lor receptori
pentru HLA-DR şi IL2 şi produc superoxizi, IL1 şi TNFα;
• proteaze şi fosfolipaze care degradează complexul glico-proteic al
învelişului de mucus =>↓ grosimii şi vâscozitâţii stratului de mucus
• adezina care facilitează aderarea bacteriilor la celulele epileliale gastrice

↑secreţia de HCl şi ↓ factorii de apătare prin degradarea calităţii

mucusului şi scăderea secreţiei de bicarbonat
 Protecţia mucoasei gastrice şi duodenale se realizează prin:

• stratul de mucus cu grosime de 0,1-0,5 mm, este secretat de celulele epiteliale

mucoase şi protejează suprafaţa epiteliului gastric prin conţinutul său în
glicoproteine, care au rol de a ↓ retiodifuzia ionilor de H+, favorizând tamponarea
acestora de către bicarbonat

• bicarbonatul este sintetizat de celulele non-parietale şi eliberat în stratul de

rnucus, tamponează ionii de H+ care au pătruns în stratul de mucus, PG
stimulează secreţia de HCO3-; în UG şi UD secreţia de bicarbonat este ↓

• bariera mucoasei gastrice – reprezentată de membrana celulelor apicale,

joncţiunile strânse, previne pătrunderea ionilor de H+ sau îndepărtează ionii de H+
care deja au penetrat prin pompa Na+/H+ este localizată doar bazolateral
Aceste proprietăţi sunt reglate de factorul de creştere epidermal (EGF)
conţinut în salivă, care se leagă de receptorii membranei epiteliale apicale.
Mecanismele antioxidante dependente de glutation contribuie de asemenea la
această citoprotecţie.

• fluxul sanguin adecvat la nivelul mucoasei - îndepărtează rapid ionii de H+ şi

asigură un aport de ioni HCO- şi substraturi pentru metabolismul energetic
 Repararea leziunilor epiteliale şi vindecarea plăgilor

• celulele epiteliale adiacente defectului sunt aplatizate şi închid breşa prin

migrare laterală de-a lungul membranei bazale; procesul durează ~ 30 min.
• închiderea breşei prin creştere celulară are durată mai lungă (proliferare) şi
este stimulată de
• EGF (factorul de creştere epidermal)
• TGF-α (factorul de creştere şi diferenţiere α)
• IGF-1 (factorul de creştere analog insulinei)
• peptidul eliberator de gastrină (GRP) şi gastrină
• NO, PG (în special PGB1 şi PGB2 care stimulează fibroblaştii în migrarea
şi proliferarea lor favorizând cicatrizarea)
• dacă leziunea afectează şi membrana bazală, sunt iniţiate procesele acute de
vindecare a plăgii:
• atragerea leucocitelor şi macrofagelor;
• fagocitoza resturilor celulare necrotice;
• revascularizarea (angiogeneză);
• regenerarea matricei extracelulare;
• epitelizarea plăgii prin restaurare şi diviziune celulară

↓ mecanismelor de protecţie şi reparatorii şi/sau agresiunea

chimică acid-pepsină prea puternică şi persistentă determină ulcerul
 Cauze rare ale ulcerului sunt:
• sindromul Zollinger-Ellison (gastrinomul) este o tumoră a pancreasului
endocrin, dezvoltată din celulele δ insulare care asociază ulcerul (produs prin
hipersecreţia acidă determinată de gastrinemia crescută), gastric duodenal sau
jejunal, solitar sau sub forma ulceraţiilor multiple şi sindromul diareic (datorat
hiperacidităţii conţinutului gastric evacuat în intestin).
• mastocitoza sistemică, sau bazofilia cu o concentraţie plasmatică ridicată a
histaminei

Tratamentul:
• eradicarea H. pylori cu antibiotice
• neutralizarea acidului gastric prin administrarea inhibitorilor pompei de protoni
• tratament chirurgical – în ulcerele hemoragice sau perforate
Vindecarea se poate produce cu sau fără tratament, dar persistă riscul
de a dezvolta alte ulcere mai târziu.
 MALDIGESTIA ŞI MALABSORBŢIA
Maldigestia reprezintă un defect de şi procesare şi scindare enzimatică
în tractul intestinal; în timp ce malabsorbţia este o tulburare de absorbţie. Ambele
procese sunt strâns legate şi sunt grupate sub denumirea de malabsorbţie
Se manifestă cel mai frecvent ca diaree cronică şi este caracterizată
prin tulburări de absorbţie a grăsimilor, vitaminelor liposolubile şi hidrosolubile,
proteinelor, carbohidraţilor, electroliţilor, mineralelor şi apei.
• steatoreea – excreţia unor cantităţi excesive de grăsimi în materiile fecale =>
scaune voluminoase, spumoase, grase, galbene sau argiloase
• ↓ în greutate, anorexie, distensie abdominală, borborisme şi atrofie musculară
Procesele normale de digestie şi absorbţie constau în:
• procesarea mecanică a alimentelor (masticaţie, peristaltism, gastric distal)
• digestia luminală (suc gastric, intestinal şi pancreatic; bilă) în care proteinele,
carbohidraţii şi grăsimile sunt descompuse în forme absorbabile
• digestia enzimatică la nivelul marginii în perie a mucoasei intestinale – prin
hidroliza carbohidraţilor şi peptidelor sub acţiunea dizaharidazelor şi peptidazelor
• absorbţia la nivelul epiteliului mucoasei intestinale a substanţelor nutritive,
lichidului şi electroliţilor
• procesarea în celulele mucoase ale intestinului subţire
• transportul în sânge şi limfă prin intermediul căruia substanţele absorbite ajung
în ficat şi respectiv în circulaţia sistemică
 Cauzele malabsorbţiei :

• rezecţie gastrică şi/sau vagotomie

• ↓ stimularea secreţiei hormonale enterice
• alterează sincronizarea segmentării chimului cu secreţia pancreatică,
golirea conţinutului vezicii biliare şi colereza
• accelerează pasajul prin intestinul subţire, iar pH-ul din lumenul duodenal
este prea acid => procesul de digestie sever afectat (inactivarea enzimelor,
precipitarea sărurilor biliare)
• sindromul Zollinger-Ellison determină malabsorbţie din aceleaşi cauze

• pancreatita cronică, carcinomul pancreatic, fibroza chistică, sau rezecţia

pancreatică, pot produce malabsorbţie din cauza :
• absenţei unor enzime (lipază, colipază, tripsină, chimotripsină, amilază)
precum şi a HCO3- necesar pentru tamponarea chimului acid
• gastrita atrofică cu aclorhidrie
• ↓ digestia gastrică
• favorizează colonizarea intestinului subţire cu bacterii.

• diverticuloză sau un shunt intestinal (sindromul ansei oarbe)

• staza în intestinul subţire => colonizarea intestinului subţire cu bacterii

Bacteriile produc deconjugarea sărurilor biliare şi scindarea legăturii

dintre cobalamină şi factorul intrinsec.
malabsorbţia consecutivă a cobalaminei determină o deficienţă de
cobalamină, care poate fi indusă şi de:

▪ un aport scăzut (dietă strict vegetariană; apare şi la nou-născuţii alăptaţi la sân de

mame vegetariene, deoarece laptele acestora nu conţine cobalamină)
▪deficitul factorului intrinsec (aclorhidrie)
▪ absenţa eliberării enzimatice a cobalaminei din legăturile sale cu alte proteine (pH
gastric înalt, deficit de tripsină)

▪ rezecţia ileonului terminal, sediul absorbţiei complexului cobalamină-factor intrinsec.

• absenţa dizaharidazei la nivelul marginii în perie =>malabsorţia dizaharidelor
• Absenţa lactazei, ce catalizează scindarea lactozei în glucoză şi galactoză,
este frecvent întâlnită şi este însoţită de intoleranţa la lapte şi la alimente ce
conţin lactoză, este rar congenitală şi deseori se dezvoltă după ablactare

• defecte ale unor transportori specifici din mucoasă => malabsorbţie specifică
• în boala Hartnup există un defect al unui transportor specific pentru
anumiţi aminoacizi neutri;
• în cistinurie există un defect al unui transportor pentru aminoacizi cationici
(bazici) şi cistină
• captarea aminoacizilor sub formă de dipeptide nu este afectată, deoarece
mucoasa are transportori proprii pentru dipeptide

• defecte globale ale digestiei şi absorbţiei apar în boli difuze ale mucoasei:
• boala celiacă,
• sprue tropical,
• boala Crohn,
• SIDA, infecţii ( cu Salmonella),
• enterita cauzată de radiaţii
• după rezecţia unor segmente mari ale intestinului subţire.
• în afară de alcool (insuficienţă pancreatică, boală hepatică cronică) există
diverse medicamente ce produc malabsorbţie:
• colchicina - inhibă diviziunea celulelor din criptele intestinale şi
activitatea dizaharidazelor
• neomicina şi antibiotice similare – inhibă diviziunea celulelor din cripte şi
dizaharidazele, precipită sărurile biliare şi acizii graşi micelari
• metotrexatul - inhibă absorbţia folatului
• colestiramina – leagă sărurile biliare

• în procesul de absorbţie a lipidelor, procesarea în celulele mucoasei

(formarea chilomicronilor) este o etapă importantă, a cărei afectare în
abetalipoproteinemie determină malabsorbţia lipidelor. O altă cauză este
blocajul limfatic (limfangiectazie, limfom, etc).

• alterarea fluxului sanguin la nivel intestinal (ischemia din vasculită) produce

malabsorbţie
 Consecinţele malabsorbţiei
• malabsorbţia proteinelor => atrofie musculară şi ↓ în greutate, iar
hipoproteinemia rezultată determină apariţia edemelor
• malabsorbţia carbohidraţilor => în intestinul subţire metabolizarea unor
carbohidraţi în acizi graşi cu lanţ scurt şi gaze (CO2, H2), cu apariţia distensiei şi
flatulenţei. Dacă malabsorbţia implică o cantitate mai mare de 80 g/zi de
carbohidraţi => diareea apoasă indusă osmotic.
• malabsorbţia lipidelor => steatoree şi ↓ponderală indusă de absenţa acestor
componente hipercalorice din alimente
• malabsorbţia vit. liposolubile A, D, E şi K este consecinţa absenţei sărurilor
biliare sau a defectelor de formare a miceliilor
• în deficienţa de vit. K, reziduurile glutamil ale protrombinei şi alţi factori ai
coagulării nu pot fi γ-carboxilaţi în ficat, şi astfel pot apărea hemoragii
• deficienţa de vitamină D => rahitism la copii şi osteomalacie la adulţi
• deficienţa de vitamină A => hipercheratoză şi cecitate nocturnă
• deficit de absorbţie al vit. E => hiperreflexie, ataxie, neuropatie periferică
• malabsorbţia cobalaminei (Bl2), vitamină hidrosolubilă şi a folatului
(malabsorbţia globală, sau administrarea de metotrexat) => anemie macrocitară,
glosită şi ulcere aftoase. Carenţa de cobalamină => defecte neurologice
• malabsorbţia fierului => anemie hipocromă
 CURS 10
Fiziopatologia sistemului digestiv
.
Insuficienta hepatica; Ciroza hepatica; Hipertensiunea
portala; Sindromul hepato‐renal; Encefalopatia hepatica.
 CIROZA HEPATICĂ
• se situează între primele 10 cauze de deces în ţările occidentale
• cauzele majore ale cirozei includ: infecţiile virale, steato-hepatita alcoolică şi
non-alcoolică, bolile autoimune care afectează hepatocitele şi/sau ductele biliare
şi acumularea hepatică de Fe
• este un proces difuz (afectează ficatul în întregime sau în cea mai mare parte),
caracterizat prin leziuni de tip necroză, inflamaţie, fibroză, regenerare nodulară şi
anastomoze vasculare, care se dezvoltă în paralel
Septuri fibroase sub formă de benzi sau cicatrici groase care
înconjoară lobulii adiacenţi. Fibroza este în general ireversibilă, când boala
persistă sau dacă şunturile vasculare sunt larg răspândite, dar regresia este
posibilă dacă se îndepărtează cauza subiacentă bolii hepatice.

Noduli parenchimatoşi, (micronoduli sub 3 mm; macronoduli peste 1

cm), înconjuraţi de benzi fibroase. Hepatocitele din aceşti noduli îşi au originea în:
• hepatocite preexistente, cu durată lungă de viaţă, care la momentul apariţiei
cirozei prezintă semne de senescenţă replicativă
• hepatocite nou formate, capabile de replicare cu origine în celulele
stem/progenitoare adiacente canalelor Hering şi canaliculelor biliare mici -
nişa celulelor stem hepato-biliare
În ficatul normal, MEC alcătuită din colagen interstiţial (colagen fibrilar tip I, III, V şi
XI), este prezentă doar în capsula hepatică, în spaţiile porte şi în jurul venelor
centrolobulare. Hepatocitele nu au o membrană bazală propriu-zisă => spaţiul
dintre celulele endoteliale sinusoidale şi hepatocite (spaţiul
Disse) este ocupat de o reţea fină alcătuită din colagen de tip IV şi alte proteine.
În ciroză, în spaţiul Disse se depozitează colagen de tip I şi III şi alte
componente ale MEC
 RLO, factorii de creştere, TNF, IL-1 şi limfotoxinele, care pot fi produse de
hepatocitele lezate sau prin stimularea celulelor Kupffer şi endoteliale sinusoidale
activează
celulele Ito (celule stelate perisinusoidale, din spaţiul Disse) care:
• de obicei au rol de a depozita vitamina A,
• în timpul fibrozei se activează şi se transformă în miofibroblaste
produc
factori de creştere, citokine şi chemokine care le aplifică proliferarea şi sinteza
de colagen - în special factorul de creştere şi transformare β (TGF-β).

În hepatopatiile cronice, fibroza este un proces dinamic ce implică

sinteză, depozitare şi resorbţie a componentelor MEC, modulate de modificarea
echilibrului între metaloproteaze şi inhibitorii tisulari de metaloproteaze.
=> chiar în stadiile avansate de boală, dacă procesul patologic este oprit sau
eliminat, este posibilă remodelarea şi chiar recuperarea funcţiei hepatice
(regresia cirozei)
 Leziunile şi modificările vasculare din ciroza hepatică
• inflamaţia şi tromboza ramurilor venei porte şi ale arterei hepatice şi/sau ale
venelor centrolobulare
=> alternanţa dintre zonele de atrofie produse de hipoperfuzia
parenchimatoasă şi cele de regenerare compensatorie produse de hiperperfuzie

• leziunile vasculare majore ce contribuie la tulburările funcţionale hepatice sunt:

• pierderea fenestraţiilor celulelor endoteliale sinusoidale
• şunturile vasculare vena portă-vena hepatică şi artera hepatică-vena portă

Capilarele sinusoide normale au celule endoteliale fenestrate care

permit schimbul liber de substanţe solubile între plasmă şi hepatocite
pierderea fenestraţiilor şi ↑ grosimii membranei bazale transformă sinusoidele
cu perete subţire în canale vasculare ce nu mai permit schimbul de substanţe
solubile => este afectat schimbul de proteine (albumină, factori de coagulare,
lipoproteine) între hepatocite şi plasmă.
Aceste modificări funcţionale sunt agravate de pierderea microvililor de
la suprafaţa hepatocitelor => ↓ capacităţii de transport membranar
 INSUFICIENŢA HEPATICĂ (IH)
Este un sindrom clinic, funcţional şi umoral determinat de alterarea severă
a funcţiilor hepatice însoţită de scăderea capacităţii de producere şi înmagazmare
a energiei la nivel mitocondrial. Poate fi acută sau cronică, totală sau parţială,
reversibilă sau ireversibilă.

Cauzele IHA sunt intoxicaţiile şi inflamaţiile, de exemplu colangita sau

hepatita virală fulminantă (mai ales hepatita tip B şi E).
Cauzele IHC care este însoţită de fibroză (ciroză) hepatică sunt:
• inflamaţia, de exemplu hepatita virală cronică persistentă
• consumul abuziv de alcool, cea mai frecventă cauză
• la pacienţii susceptibili, efectele adverse ale medicamentelor, de exemplu
antagoniştii acidului folic, fenilbutazona
• cauze cardiovasculare care produc anomalii ale întoarcerii venoase (insuficienţa
cardiacă dreaptă)
• diverse afecţiuni ereditare: boli de stocare a glicogenului, boala Wilson,
galactozemia, hemocromatoza, deficitul de α1-antitripsină
• colestaza intrahepatică sau posthepatică timp îndelungat, de exemplu în fibroza
chistică, prezenţa unui calcul în ductul biliar comun sau a unei tumori
 Este necesară pierderea a 80-90% din funcţia hepatică pentru ca IH să apară.
Leziuni care determină IH:
• IHA cu necroză hepatocitară masivă
• cel mai frecvent determinată de medicamente sau virusuri hepatice,
• defineşte incapacitatea funcţiei ficatului.
• progresează de la debutul simptomelor până la IH în 2-3 săptămâni, dacă
progresiae durează până la 3 luni se numeşte insuficienţă subacută.

• Boala hepatică cronică

• este cea mai frecventă cale de instalare a IH şi este stadiul terminal al
afecţiunilor hepatice cronice persistente
• toate componentele structurale hepatice sunt afectate, iar procesele ce
iniţiază şi determină leziunile cronice ale ficatului sunt: primare hepatocitare
(sau parenchimatoase), biliare, sau vasculare
• indiferent de factorii iniţiatori, leziunile cronice hepatice duc adesea la ciroză

• Disfuncţia hepatică fără necroză evidentă

• se caracterizează prin fptul că hepatocitele pot fi viabile, dar incapabile să-şi
îndeplinească funcţiile metabolice normale
• apare în leziunile mitocondriale din sindromul Reye, în steatoza acută de
sarcină şi în unele leziuni induse de medicamente sau toxine
 CONSECINŢELE IH:
1.
Colestaza

• reprezintă obstrucţia fluxului biliar

• este cauzată fie de afecţiuni intrahepatice, de exemplu fibroza chistică,
granulomatoza, efecte adverse ale medicamentelor (alopurinol, sulfonamide),
hiperestrogenism (sarcină, contraceptive orale), reacţii grefă versus gazdă post-
transplant fie secundar, de ocluzia canalelor biliare intrahepatice
• determină absenţa sărurilor biliare
=> ↓ formarea miceliilor şi implicit absorbţia vitaminei K din intestin =>
↓ γ-carboxilarea factorilor (II, VII, IX şi X) dependenţi de vitamina K
=> agravează şi tendinţa la sângerare
2. Hipertensiunea portală

Sângele venos din stomac, intestine, splină, pancreas şi vezica biliară

ajunge prin vena portă la ficat, unde după amestecul cu sângele oxigenat din
artera hepatică, ajunge în contact cu hepatocitele => ~15% din DC trece prin ficat,
rezistenţa la flux ↓ => presiunea în vena portă este 4-8 mmHg
Când suprafaţa de secţiune transversală a patului vascular hepatic ↓,
presiunea în vena portă ↑ => hipertensiunea portală care determină:
• afectarea organelor în amonte => malabsorbţie, splenomegalie
• tulburări ale fluxului sanguin al organelor abdominale pe calea vaselor ce
scurtcircuitează ficatul - circuite portale de bypass cu vase colaterale cu pereţi
subţiri şi dilatati (formarea de varice „hemoroizi" ai plexului venos rectal; „capul de
meduză" în cazul venelor paraombilicale)
↓ fluxului limfatic => agravează ascita
splenomegalia => induce trombocitopenie şi
anemie formarea varicelor esofagiene
deficitul de factori activi ai coagulării, trombocitopenia şi varicele pot cauza
hemoragii severe
hipertensiunea portală poate sta la baza enteropatiei exudative, care agravază
ascita prin pierderii ale albuminei din plasmă şi favorizează „hrănirea" bacteriilor
din intestinul gros cu proteine ce au pătruns în lumenul intestinal, ceea ce ↑ eliberarea de
NH4+ cu efecte toxice la nivel cerebral
 3. Tulburările metabolice

• metabolismului glucidic => hipoglicemiei datorită:

↓ numărului de hepatocite funcţionale
gluconeogenezei deficitare
captării hepatice inadecvate a
insulinei ↑ nivelul periferic de insulină

• metabolismului lipidic
alterarea digestiei şi absorbţiei lipidelor cu apariţia sindromului de
malabsorbţie şi a manifestărilor de avitaminoză A, D, E, K
accentuarea catabolismului acizilor graşi şi creşterea nivelului corpilor
cetonici cu efect inhibant asupra hexokinazelor din neuroni, impiedicând
accesul glucozei în celule
↓ esterificarea colesterolului, raportul colesterol esterificat/colesterol total, iar
în fazele avansate şi colesterolul total prin deficit de sinteză hepatică
↓ sintezei fosfolipidelor, prin ineficienţa transmetilării, şi depunerea grăsimilor
neutre, nefosforifate la nivel hepatic;
• metabolismului protidic
deficit de sinteză a factorilor coagulării (II, V, VII, IX, X), enzimelor
(colesterolesteraza, fosforilaze, fermenţi vitaminici, transmetilaze), glutationului
↑ turnoverul proteinelor proprii => eliberări ↑ aminoacizi necetogeni care se
acumulează în plasmă sau determină formarea de derivaţi toxici
↑transdezaminarea oxidativă =>agravează lipsa de ATP, ↑ cetoacizii şi
NH3 hipoalbuminemia => ascita şi edem
↓ volumul plasmatic => declanşează un hiperaldosteronism secundar care
produce hipopotasemie, iar aceasta favorizează alcaloza

• EAB şi EHE => alcaloza metabolică/mixtă cu ↑ paradoxală de acid lactic şi

piruvic amoniu (NH4+) este în cantităţi ↑ => NH3 + H+
H+ se elimină prin urină
NH3 iese din celulă, străbate bariera hematoencetalică şi ajunge la
celulele nervoase => manifestări neuropsihice din encefalopatie
↓ K+ => NH4 ocupă locul deficitului de K+ => amoniogeneza ↑
↓ K+ intracelular => intră Na+ în celulă, care perturbă raportul
repolarizare/depolarizare celulară => hiperexcitabilitate membranară
la nivel celular ↓ extracţia tisulară de O2 în condiţiile în care hipoperfuzia
tisulară ↓ aportul de O2
4.
Tulburări de coagulare şi hemoragiile de origine hepatică
• coagulopatia este rezultatul ↓ factorilor coagulării aparţinând complexului
protrombinic (II,V, VII, IX, X)
• sindromului hemoragic este produs de
• coagulopatie
• ↑ eliberării din hepatocite a unor factori procoagulanţi, precipitanţi ai CID
• instalarea fibrinolizei secundare
• ↓ nivelului antitrmbinei III
• ↑ complexelor trombină-anlitrombină
• trombocitopenie
• alterarea funcţiei plachetare
• hemoragiile sunt localizate la nivelul nazofaringelui, tubului digestiv, spaţiului
retroperiloneal, tractului traheobronşic şi intraceresbral.
5.
Perturbarea mecanismelor de apărare

• alterarea funcţiilor granulocitelor neutrofile şi celulelor Kupffer

• scăderea fibronectinei şi chemotactismului,
• ↓ complementului seric => opsonizarea bacterienă deficitară => favorizează
apariţia infecţilor bacteriene cu germeni Gram pozitivi (în special streptococi şi
Staphylococcus aiurcus) sau fungice (Aspergillus)
 6.
Encefalopatia hepatică (EH)
•este determinată de perturbarea difuză a metabolisniului cerebral pt că produşilor
azotaţi toxici de origine intestinală sunt insuficient mrtabolizaţi hepatic
• apare rapid în IHA, sau poate evolua insidios în IHC din ciroză
• pacienţii manifestă disfuncţii cerebrale, de la anomalii comportamentale minore
până la confuzie marcată, stupor, comă profundă şi moarte
• semnele neurologice includ rigiditate, hiperreflexie (reflexe osteotendinoase
exagerate), modificări electroencefalografice nespecifice şi rar convulsii
• anomalii motorii: flapping tremor (= asterixisul = mişcări rapide neritmice de
flexie/extensie ale capului şi extremităţilor, observate cel mai bine când pacientul îşi
ţine braţele în extensie, cu palmele în flexie dorsală), tremurături, hiperreflexie ( =
reflexe osteotendinoase exagerate)
• în IHA, ↑ NH3 seric => afectează funcţia neuronală şi favorizează edemul cerebral
generalizat
• alterarea integrităţii membranelor celulare şi a permeabilităţii barierei hemato-
encefalice => edemul cerebral => ↑ presiuea intracraniană, hipoperfuzie cerebrală,
HTA, bradicaidie, ↑ tonusul muscular, mişcări neconjugate ale globilor oculari,
dispariţia reflexului pupilar fotomotor, insuficienţă circulatorie şi respiratorie în stadii
avansate
• în IHC, disfuncţia neuronală este produsă de afectarea producţiei de
neurotransmiţători, în special în sistemele monoaminergic, opioid, GABA-ergic (acid
γ-aminobutiric) şi canabinoid endogen
 Factorii precipitanţi ai EH:
• depleţia hidroelectrolitică, tratament imtempestiv cu diuretice
• infecţii
• hemoragia digestivă superioară => ↑ producţia endogenă de NH3
• constipaţia => favorizează dexvoltarea florei intestinale
• aport alimentar excesiv de proteine => ↑ producţia endogenă de NH3
• toxice hepatice şi cerebrale (alcool, paracetamol, barbiturice, morfină,
benzodiazepine)

Factori determinanţi ai EH
• ↓ metabolizarea hepatică
• ocolirea ficatului prin shunt-urile
porto-cave (sângele trece din
circulaţia portală în cea sistemică)
• alterarea permeabilităţii barierei
hematoencefalic
pătrunderea în SNC a
substanţe toxice de origine
determină proteică intestinală:
amoniacul, metionina şi
produşii ei de metabolism,
mercaptanii

alterări metabolice difuze, în special neuroinhibiţie cerebrală

• NH3 provine din:
• descompunerea intestinală a ureei sub acţiunea unei ureaze bacteriene
• dezaminarea aminoacizilor din proteinele alimentare sau sanguine (în
hemoragii gastrointestinale)
• Fiziologic metabolizare - detoxifierea NH3 se realizează în:
• ficat: prin transformarea NH3 în uree (ciclul ureogenetic)
• musculatura scheletică, SNC: unde NH3 + acidul glutamic = glutamina,
printr-o reacţie cu energie furnizată de arderea glucozei în ciclul Krebs
• rinichi: NH3 este eliminat prin procesul de amoniogeneză urinară

• în encefalopatia hepatică detoxifierea se face doar la nivelul SNC pt că:

• ficatul este ocolit prin circulaţia colaterală şi ↓ ureogeneza
• musculatura scheletică este atrofiată la cirotici
• la nivel renal alcaloza determină ↓ amoniogenezei urinare
• la nivel cerebral cu cât ↑ NH3, cu atât ↑ consumul de glucoza
• energia furnizată prin arderea glucozei ↓ însă odată cu ↑ NH3, deoarece prin
tamponarea NH3 cu acidul α-cetoglutaric pentru formarea de glutamină ciclul
Krebs este blocat => arderea glucozei se face anaerob şi furnizează puţină
energie, privând celula nervoasă de energia necesară
manifestări neuropsihice
FIZIOLOGIC: fenilalanina şi tirozna sunt decarboxilate => dopamina şi
noradrenalina
În EH apar pseudoneuro-transmiţătorii care:
• se formează în intestin, din β-feniletilamină, sub acţiunea monoaminoxidazei
=> β-feniletanol amina şi octopamina, care ajung prin circulaţia portală
în ficat, unde nu sunt degradate, şi ulterior prin circulaţia sistemică în SNC
• alterează trasmiterea impulsului nervos la nivelul sinapselor centrale deoarece:
• se substituie mediatorilor normali
• blochează sinteza de meditori normali în celula nervoasă
• perturbă şi funcţia PGE1, PGE2, PGF1, PGF2, de modulatori ai transmisiei
nervoase şi de factori reglatori ai eliberării mediatorilor chimici precum şi circulaţia
sistemic > ↑ DC, ↓ RVP, shunt-area unor teritorii vasculare, cum ar fi corticala
renală, implicată în apariţia sindromului hepatorenal.

Alte toxinele implicate în patogenia EH sunt:

• mercaptanii
• metionina, indolul, fenolii
7.
Sindromul hepatorenal

• este o insuficienţă renală funcţională, fără anomalii renale primare, ce este

determinată de tulburările hemodinamice din IH severă şi hipertensiune portală
• este rezultatul dezechilibrului între mecanismele:
• vasodilatatoare sistemice (↑ vasodilalatatoarelor sistemice de tipul NO, ↓
vasodilatatoarelor renale PGE2, kalikreină)
• vasoconstrictoare renale (sistemul nervos simpatic, SRAA; endotelina 1 şi 2,
adenozină)
=> vasoconstricţie renală marcată în condiţiile vasodilataţiei arteriale periferice

• În ciroza hepatică:
=> îngustarea patului vascular intrahepatic => congestia sistemului venos
portal => presiunea hidrostatică capilară ↑ => cantităţi masive de lichid sunt filtrate
în cavitatea abdominală (ascită)
=> permeabilitatea ↑ pentru proteine a, sinusoidelor hepatice => în spaţiul
extravascular extravazează şi proteinele plasmatice
=> ↓ sinteza hepatică a proteinelor plasmatice => hipoproteinemia care
determină ↑ filtrării apei plasmatice => edemele periferice
• formarea ascitei şi edemelor periferice se realizează prin ↓ volumului plasmatic
circulant, presiunii venoase centrale, a umplerii Vdr şi a volumului bătaie
 DC N/↑
este distribuit

în teritoriul cerebral, cutanat şi splahnic, în detrimentul rinichiului, unde fluxul

sanguin şi filtrarea glomerulară sunt ↓ , iar intrarenal fluxul sangiun cortical
este redistribuit spre medulară

hipoperfuzia renală
activează
sistemului nervos simpatic

• stimulează secreţia de renină

• ↑ reabsorbţia tubulară proximală
• ↓ fluxul sanguin renal şi rata filtrării glomerulare (care iniţial este mai ↑
decât fluxul sanguin renal datorită fracţiei de filtrare ↑)
• ulterior, datorită vasoconstricţiei arteriolei aferente, fracţia de filtrare ↓
şi odată cu ea şi filtrarea glomcrulară

retenţie hidrosalină, ascită, oligurie, densitate urinară ↑,

eliminare de Na urinar↓ , azotemie
 Tulburările hemodinamice renale din sindromul hepato renal sunt generate de:

• activarea simpatică intensă determinată de ↓ presiunii sanguine prin:

•vasodilataţia periferică produsă de:
• substanţa P - sintetizată în intestin
• endotoxinele bacteriene - care în mod normal sunt detoxifiate de ficat,
ajung în circulaţia sistemică datorită shunturilor porto-cave şi distrugerii
parenchimului hepatic unde exercită un efect vasodilatator intens direct
sau indirect (endotoxinele bacterine care stimulează expresia sintetazei
inductibile oxidului nitric)
• ↓ volumului arterial efectiv datorită formării ascitei şi a edemelor

• inactivarea hepatică incompletă a mediatorilor cu efect vasoconstrictor renal

(LT)
• ↓ sintezei hepatice de kininogen şi implicit a kininei, care este vasodilatatoare

• ↓ sintezei renale de PG vasodilatatoare (administrarea de inhihitori de

ciclooxigenază pe fondul capacităţi ↓ de sinteză a PG, datorită absenţei
precursorilor)

• encefalopatia hepatică, în care ↑ concentraţia NH4+ în sânge şi în lichidul

cerebral => tumefierea celulelor gliale şi alterarea severă a metabolismului
transmiţătorilor ce stimulează tonusul nervos simpatic => vasoconstricţie
renală
 CURS 11
Fiziopatologia disfunctiilor pancreatice; Fiziopatologia afectiunilor
vezicii biliare

Fiziopatologia disfunctiilor pancreatice

Pancreasul - Pancreatite

Pancreasul (exocrin si endocrin) - organ prin care se secreta:

 Bicarbonat ce nutralizeaza acidul gastric
 Enzime (pancreas exocrin) ce digera conținutul alimentar
 Insulina (pancreas endocrin) pentru a semnaliza organismului să
utilizeze/depoziteze substanțele nutritive ingerate.

 Pancreatita acută – reprezinta o

afecțiune acută, care poate pune viața în
pericol; prezintă dureri abdominale severe;
pancreasul pare să se digere. De obicei este
cauzată de calculi biliari, alcool sau este
idiopatică.
 Pancreatita cronică – boala
inflamatorie cronica a pancreasului cu
alterari morfologice ireversibile, exprimata
clinic de regula prin durere și cu afectarea
permanentă a funcției pancreatice.
 Pancreatita ereditară - o formă
neobișnuită de pancreatită acută și cronică
cu predispozitie familiala. Riscul de cancer pancreatic este> 50 de ori mai normal.
Pancreas – localizare si raporturi (cu colecistul – important in pancreatite)

Arii de proiectie a durerii pancreatice

PANCREATITA ACUTĂ (PA)
 Definiţie: inflamaţia acută necrotico-hemoragică şi/sau edematoasă a pancreasului
şi ţesuturilor peripancreatice caracterizată prin autodigestia pancreasului datorită
activării locale si difuziunii interstitiale a propriilor enzime proteolitice şi
lipolitice, urmata de autodigestia parenchimului pancreatic.

 Datele epidemiologice generale:

 frecventa de 0,5-1% in populatia generala;
 Varsta de maxima frecventa este in jur de 50 ani, dar limitele de varsta sunt
foarte largi
 Sexul este aproximativ egal reprezentat, cu o usoara preponderenta pentru femei.

ETIOLOGIE:
 Afectiuni pancreatice preexistente:
stricturi ductale, calculi pancreatici sau
calcinoza, pancreatita cronica
recidivanta, neoplazii;
 Afectiuni biliare: litiaza biliara,
colecistitele cronice, diskinezii biliare, oddite;
 Anomalii duodenale: stenoze, diverticuli
juxtavaterieni, duplicatie duodenala, pancreas
anular, pensa aorto-mezentarica;
 Afectiuni inflamatorii si parazitare:
infectii bacteriene, virale (parotidita, coxackie, echo), ascarizi, leptospiroza,
mycoplasma;
 Factori metabolici: dislipidemia, diabetul zaharat;
  Factori endocrini: hiperparatiroidismul;
 Factori alergici: fenomenul Schwartzman- Arthus;
 Factori medicamentosi: diuretice si hipotensoare (tiazide, furosemid, acid
etacrinic, clonidina), antiinflamatoare si imunosupresoare (corticosteroizi,
azotioprina, 6 mercaptopurina, sulfasalazina), antibiotice (izoniazida, rifampicina,
tetraciclina), estrogeni, anticonceptionale
 Factori vasculari: modificari la nivelul vaselor mici (ateromatoza, tromboza,
embolie, vasculitele din lupusul eritematos sistemic, angeita sistemica, boli de
colagen, purpura trombocitopenica);
 Alcool (ingestie acuta sau cronica) asociat eventual cu stimulare
alimentara excesiva;
 Denutritia.
 Traumatisme externe (plagi abdominale penetrante, contuzii abdominale)
si interventiile chirurgicale pe pancreas, pe duoden, pe stomac si cai biliare;
 Explorari pre, intra si postoperatorii: canalare (colangio-
pancreatografia retrograda endoscopica) si vasculare (angiografie).

Mecanisme
 Modalitatile prin care factorii cauzali enumerati actioneaza izolat sau sinergic
pentru a declansa avalansa de fenomene fiziopatologice din PA nu sunt nici astazi pe
deplin elucidate.
 Exista 5 teorii explicative ale PA reprezentand mecanisme patogenice care au
putut fi verificate experimental.
1. Mecanism canalar

 Refluxul canalar de bila sau de suc duodenal poate determina cresterea presiunii
intracanalare, rupturi canaliculare sau acinoase.

 In mod normal, presiunea din canalul pancreatic este mai mare decat cea din
coledoc si deci, refluxul bilio-pancreatic este practic imposibil. Acest mecanism
are totusi loc in anumite conditii.

2. Mecanism vascular

 Declansarea PA s-ar datora unei ischemii pancreatice de diverse cauze, dar mai
ales prin obstructia vaselor mici
 Mecanismul este adesea intricat cu cel canalar, avand in vedere ca orice agresiune
canaliculara determina vasoconstrictie reflexa, care prin ischemie realizeaza solutii
 de continuitate a structurilor acinocanulare, raspunzatoare de patruderea in
interstitiu a enzimelor
 Prin transportul enzimelor activate, factorul vascular este de fapt, trigger-
ul multiplelor coafectiuni viscerale
 Totodata, pe cale hematica, la pancreas ajung diferite substante medicamentoase si
toxice, precum si flora microbiana, „vinovata” de suprainfectia focarelor de
necroza.

3. Mecanism infectios
 PA este determinta de infectiile de vecinatate (extindere linfatica) sau in cadrul
unei septicemii, asociate in general cu reflux bilio- sau duodeno-pancreatic
 De asemenea, sunt incriminate si infectiile virale (parotidita epidemica, rujeola,
scarlatina), care ar activa intracanicular proenzimele.

4. Mecanism nervos
 Pancreatita acuta poate fi produsa prin stimulare excesiva:
 simpatica (efect vasoconstrictor – spasm oddian si efect ischemic pe vasele
mici);
 parasimpatica (hipersecretie cu cresterea activitatii enzimatice)
 iar mai adesea, prin ambele.

5. Mecanism alergic
 Fenomenul Schwartzman-Arthus patent, cu sensibilizare, interval liber si
declansare ar putea fi raspunzator de aparitia unei PA, care debuteaza la nivel
microvascular sau neurovascular, in prezenta unui exces de histamina in tesuturi
 In practica clinica, PA se intalneste exceptional insotita de fenomene alergice
vizibile, dar literatura de specialitate citeaza cazuri aparute dupa ingestia de
alimente alergenice.

Fiziopatologie
 Pancreasul se afla intr-o legatura stransa organo-functionala cu duodenul,
caile biliare, stomacul si intestinul.
 Secretia sucului pancreatic se gaseste sub influenta stimulilor alimentari,
hormonali si nervosi.
 Transportul sucului pancreatic prin ductele Wirsung si Santorini, se face in
corelatie cu cel al bilei prin caile biliare, supunandu-se unor gradienti de presiune,
care se modifica sincronizat in diferite situatii (de repaus sau de digestie) si in
functie de necesitate.
 Deversarea secretiilor bilio-pancreatice este controlata de papila si se gaseste sub
influenta unor stimuli comuni care comanda relaxarea sau contractia sfincterului
oddian
 In interiorul acinilor gandulari si pe traseul ductelor de transport ,
enzimele pancreatice se gasesc sub forma de precursori inactivi
 In eventualitatea activarii pe neasteptate a enzimelor, inainte ca acestea sa
intalneasca substratul nutritiv caruia le sunt adresate, organismul s-a dotat
cu factori de aparare.
 Astfel enzimele proteolitice, inainte de a parasi celula in care s-au format, sunt
impachetate, in niste “saci enzimatici” reprezentati de granulele de zimogen
 Acesti “saci” se deschid pentru a elibera enzimele numai in lumenul
acinului glandular
 In continuare pe toata perioada transportului lor prin ductele pancreatice,
enzimele se gasesc sub supravegherea stricta a unor antienzime, care sunt gata sa
inhibe efectul litic al enzimelor proteolitice in cazul activarii lor accidentale.
 Pe de alta parte enzimele si antienzimele sunt produse concomitent de catre
pancreas in cantitati care sa permita mentinerea unui echilibru stabil.
 In anumite situatii patologice echilibrul se poate deregla, fie prin producerea
exagerata de enzime (aport alimentar excesiv), fie prin scaderea productiei
de antienzime (postpartum, stari de denutritie, soc alergic).
 Enzimele pancreatice activate anormal au o actiune triptica foarte scazuta asupra
unui tesut bine vascularizat si nealterat morfologic.
 Pentru a putea actiona trebuie sa gaseasca un substrat hipoxic si distructii
celulare preexistente

 Aceasta situatie favorabila poate fi pregatita de kininele plasmatice, care prin
efectul lor vasoconstrictor provoaca hipoxia celuara si distructia celulara secundara,
in primul rand a celulelor acinului pancreatic
 Hipoxia celulara si schimbarea consecutiva a pH-ului citoplasmatic vor
distruge progresiv membranele ”sacilor“, in care sunt sechestrate enzimele,
acestea revarsandu-se in interiorul celulelor proprii.
 Astfel apare posibila declansarea autodigestiei celulare chiar la nivelul acinului
glandular, care se va derula in continuare haotic in glanda, in jurul glandei si
uneori la mare distanta de loja pancreatica.
 Leziunile celulare initiale, urmate progresiv de dislocari tisulare intraglandulare
creeaza baraje mecanice in drenajul normal al sucului pancreatic spre duoden
(incepand cu acinul glandular si pana la nivelul canalului excretor principal).
 Odata cu inmultirea barajelor intraductale, presiunea interna din acinii glandulari
creste progresiv si o cantitate tot mai mare de suc pancreatic bogat in enzime ajunge in
interstitiul glandular, iar de aici pe cai linfatice si venoase in circulatia generala.
 Enzimele active digera membranele celulare si cauzeaza proteoliza,
edem, hemoragie interstitiala, necroza de coagulare, necroza grasa si
necroza parenchimului
 Afectarea si moartea celulara rezulta din eliberarea peptidelor de tip bradikinina,
kalicreina si substante vasoactive (histamina) – care produc vasodilatatie,
permeabilitate vasculara crscuta si edem
 Astfel aceste evenimente desfasurate in serie culmineaza cu aparitia PA necrotice
 

Patogeneza
 activarea intra-acinară sau intracelulara a proenzimelor pancreatice;
 în activarea intracelulara a tripsinogenului un rol important il au:
 - hidrolazele lizozomale (catepsina B)
 - alcoolul
 - cresterea concentratiei Ca intracelular
 - leziunile de ischemie/reperfuzie

 Alcoolul, acidul acetil salicilic (aspirina), histaminele, cresc permeabilitatea epiteliului

ductului pancreatic, astfel incat molecule mai mari pot patrunde prin el.
 Enzimele secretate de celulele acinare difuzeaza in tesutul periductal
intestitial, distrugandu-l.
 Alcoolul, in interiorul sistemului ductal, precipita proteinele, cauzand o crestere
a presiunii in amonte (vezi mecanism canalar).
  Majoritatea enzimelor
pancreatice sunt activate de
enteropeptidaze numai
atunci cand ajung in lumenul
intestinal

 Activarea tripsinogenului in
tripsina este esentiala, intrucat
tripsina activeaza si alte enzime
 Daca este activata in celulele
acinare, inhibitorul pancreatic al
tripsinei nu permite aparitia sa;
 Daca insa acest mecanism
protectiv este depasit de
mecanisul de activare al
tripsinei, sau tripsina devine
activa in lumenul pancreatic,
autodigestia pancreasului
progreseaza (pancreatita acuta).

 Cauzele cele mai frecvente:
litiaza biliara, consumul de
alcool, presiunea crescuta in
ductul panctratic
 Efecte LOCALE
 Tripsina activata (din tripsinogen) - activarea proenzimelor
chimotripsinei, elastazei, fosfolipazei
 Chimotripsina - edem +
leziuni vasculare
 Elastaza - digestia elastinei
din pereţii vasculari cu hemoragii:
pancreatită acută hemoragică
 Tripsina + chimotripsina:
activarea sistemelor:
- kininelor / sistemului
complementului: vasodilatatie,
hiperpermeabilizare, edem, inflamaţie
- coagularea/fibrinoliza: tromboze şi
hemoragii



 Tripsina activeaza:
- alte enzime (fosfataza A,
elastaza)
- factori de coagulare
(protrombina in trombina)
- hormoni tisulari
(bradikinina si kalidina
activate de kallikreina)
- proteine citotoxice (ale
sistemului complementului).
 In pancreas, se produce
edematierea celulelor.
 Elastaza activata
produce eroziunea vaselor,
cu sangerare (pancreatita
hemoragica) si zone de
ischemie la nivelul lui.
 Aceste zone de ischemie sunt mai departe accentuate de trombii produsi
prin activarea trombinei, ducand la necroza.
 Insulele pancreasului endocrin sunt si ele distruse, ducand la deficit de insulina
si hiperglicemie.
 Steatonecroza pancreasului se dezvolta, folosind calciu (Ca2+), cauzand
hipocalcemie.
 Ionii de Mg din plasma se leaga de acizii grasi liberi, cauzand hipomagneziemie.
 Aceste tulburari au consecinte si asupra organelor retroperitoneale din vecinatatea
pancreasului (splina, mezenter, omentul mare, duoden)
 Fosfolipaza A2 - transformarea lecitinei in lizolecitină citotoxică - necroza celulelor
acinare şi a ţesutului adipos invecinat (steatonecroza) cu eliberarea de noi enzime:
Local: lipaza pancreatică: amplificarea procesului de autodigestie pancreatică
/peripancreatică: hemoragie şi edem regional
În circulaţia sistemică:
- distrug surfactantul epiteliului alveolar cauzand hipoxie arteriala
- vasodilatatie cu hTA şi şoc hipovolemic

Efecte SISTEMICE
 trecerea în circulaţie a fosfolipazelor: alterarea surfactantului cu hipoxie
alveolara: sindromul de detresă respiratorie
 eliberarea citokinelor din celulele inflamatorii: TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 :
insuficienţă respiratorie, insufiecienta renala (anurie), şoc cardio-circulator,
insuficienţă multiorgan

 Amilazele sunt un grup de hidrolaze ce degradeaza complex carbohidratii;

 Amilaza este o enzima produsa in pancreas si glandele salivare care hidrolizeaza
amidonul, glicogenul si polizaharide inrudite pana la nivelul zaharurilor simple
 Amilaza pancreatica este secretata de celulele acinare
 Structural, amilazele sunt de doua feluri:
 alfa – amilaze
 beta-amilaze
 cele doua isoforme diferind de locul clivarii lantului polizaharidic.
 Amilaza serica este de tip alfa – amilaza.
 Alfa-amilaza este de origine pancreatica si salivara.
 Deoarece utilitatea clinica a activitatii amilazei este aceea de a detecta o
pancreatita, amilaza pancreatica este testul de detectie pentru diagnosticul unei
pancreatite acute;
 Amilaza serica totala continua sa fie cel mai larg utilizat test in
diagnosticul pancreatitei acute
  Amilaza pancreatica este crescuta in pancreatitele acute in primele 6-12 ore de la
instalare si persista 3 – 4 zile
 Cresterea in aceste situatii este de 4 - 6 ori limita de referinta.

 PANCREATITA CRONICA (PC)

 Definiţie: fibroscleroza parenchimului pancreatic care conduce la insuficienţa
pancreasului exocrin (scăderea secreţiei de enzime, bicarbonat) tardiv, doar
când masa funcţională pancreatică scade sub 10%.
Cauze
 !!! Alcoolismul cronic (80%)
 Mecanisme imunologice
(Anticorpi antipancreatici)
 Boli metabolice, endocrine
 Hipercalcemia (depozite de Ca)
 Obstrucţii cronice a
ductelor excretoare
 Fibroza chistică

 Calcificari, fibroza, scleroza

 Obstrucţii cronice a ductelor excretoare

 Fibroza chistică
 Chiste, psudochiste pancreatice
 Stricturi

Patogeneza
1. Teoria litogenică
 Hipersecreţia de proteine
acinare (tripsinogen)
 Creşterea lactoferinei si a proteinei GP2:
agregarea proteinelor în dopuri proteice (! pH < 7)
  Scăderea litostatinelor (care impiedica in mod normal formarea dopurilor proteice
si precipitarea calciului)
Alcoolul la etilici determină:
 Creşterea concentraţiei în proteine a sucului pancreatic: proteinele în exces
precipită cu Ca++ cu formarea de calculi care blochează ductele pancreatice
 Acumularea sucului pancreatic la nivelul acinilor determină:
 Dilatarea unor acini: chiste
 Distrugerea altora: înlocuirea cu ţesut fibros: degenerescenţă fibro-chistică
2. Teoria secventei necroza-fibroza
 Stricturi fibrotice ductale postnecrotice: staza cu formarea de dopuri proteice
3. Teoria stressului oxidativ
 Alcoolul determina activarea excesiva a enzimelor citocromului P450 la nivel
pancreatic: peroxidarea lipidelor si depozitarea lor in citoplasma celulelor
acinare: inflamatie si fibroza
4. Mecanisme autoimune (anticorpi anti-celule pancreatice)

Efecte locale si sistemice

 Insuficienţa pancreasului exocrin (survine când scade masa parenchimului
funcţional la circa 10% din normal)
 Deficitul de lipază: maldigestie şi malabsorbţie de lipide: steatoree
 Deficitul enzimelor proteolitice: maldigestie şi malabsorbţie de proteine:
 azotoree (cresterea azotului fecal) + creatoree (cresterea excreţiei de fibre
musculare nedigerate) : scaderea sintezei proteice în organism
 scaderea maselor musculare cu emacierea organismului
 hipoproteinemie cu hipoalbuminemie: edem
 dispepsie de putrefacţie: proteinele sunt supuse unui proces de putrefacţie sub
acţiunea florei intestinale: pH fecal alcalin, balonări, flatulenţă
 Scaderea conţinutului de HCO3 - în sucul intestinal: scaderea activităţii enzimelor
intestinale şi pancreatice (al căror pH optim de acţiune este cel alcalin)
 Scaderea absorbţiei vitaminei B12 (datorită alterării degradării proteolitice a
factorului R din complexul vit. B12-factor R, cu împiedicarea formării
complexului vit.B12-factor intrinsec): anemie megaloblastică
 Uneori datorită distrugerii şi celulelor insulare apare insuficienţa pancreasului endocrin:
scaderea eliberării de insulină: scaderea toleranţei la glucide/diabet zaharat
Fiziopatologia afectiunilor veziculei biliare
LITIAZA BILIARĂ
 Definiţie: reprezintă
precipitarea constituenţilor biliari la
nivelul colecistului cu formarea
calculilor de:
-colesterol (75%)
-bilirubină (calculi pigmentari, 25%)

 Anomalii în compoziţia bilei → insolubilitatea ei

 Staza biliară (hipomotilitatea) → concentrarea bilei + cristalizarea componentelor
 Inflamaţia: creşterea absorbţiei de apă şi săruri biliare cu reducerea solubilităţii
colesterolului + stimularea secreţiei de mucus cu creşterea nucleilor de cristalizare






  Calculii de colesterol:
creşterea concentraţiei biliare de
colesterol (C) determină: 
creşterea raportului
Colestrol/săruri biliare + lecitină
 eliberarea colesterolului in
mediul apos al bilei
 precipitarea sub formă
de cristale de colesterol

Cauzele precipitării
colesterolului:

 Creşterea secreţiei de colesterol prin:

- creşterea sintezei prin
activarea HMG-CoA
reductazei (estrogeni) -
Scăderea esterificării
colesterolului prin
inhibiţia ACAT
(progesteron)
- Scăderea secreţiei
hepatice de săruri
biliare prin: scăderea
reabsorbţiei sărurilor biliare la nivelul ileonului terminal (boala Crohn)
 Calculii pigmentari
 Creşterea bilirubinei neconjugate şi precipitarea cu ionii de calciu determină
apariţia calculilor de bilirubinat de calciu:
- negri (+ carbonat şi fosfat de calciu)
- bruni (+ stearat, palmitat şi colesterol)

Cauzele cresterii bilirubinei neconjugate in secretia biliara:

 Creşterea hemolizei (in anemiile hemolitice, sinteza de BI depaşeşte capacitatea
de conjugare a ficatului)
 Scaderea capacitatii de conjugare (ciroza hepatica)
 Deconjugarea bilirubinei conjugate:
 Neenzimatica (pe fond de staza biliara prelungita)
 Enzimatica (sub actiunea glucuronidazei bacteriene): este singurul mecanism de
formare a calculilor bruni (fosfolipazele bacteriene descompun si lecitina din secretia
biliara, eliberand acidul palmitic si stearic).

 Metaplazia mucoasei cu risc de carcinom;

 Colangită bacteriană;
 - Icter obstructiv;
 - Pancreatita acuta.
 Colică biliară: blocarea ductelor biliare de
către calculii migraţi determină contracţii
peristaltice puternice ce produc durere în
hipocondrul drept cu iradiere în regiunea
epigastrică şi toracică posterioară însoţită de
vărsături
 Colecistita acuta cu risc de perforaţie; la
simptomele mai sus enumerate se adaugă
şi febra cu leucocitoză;
COLECISTITA ACUTĂ - FIZIOPATOLOGIE
 Obstructie a ductului cistic
 ⇒ inflamatie acuta a peretilor vezicii biliare
 ⇒ durere
 Raspuns inflamator → 3 mecanisme:
 - inflamatie mecanica (presiunea intraluminala crescuta )
 ⇒ distensie + ischemia peretilor vezicii biliare);
 - inflamatie biochimica (lisolecitine eliberate prin fosforilarea lecitinei biliare);
 - inflamatie bacteriana (50 – 85%) - Escherichia coli
 - Klebsiella
 - Streptococ grup D
 - Stafilococ
 - Clostridium
 CURS 12
Fiziopatologia rinichiului ‐ Insuficienţa renală acută

Insuficienţa renală acută este un sindrom clinic ce se caracterizează prin

scăderea acută a ratei de filtrare glomerulară, creşterea valorilor creatininei şi ureei,
pierderea homeostaziei electroliţilor şi a apei.
În clinică se folosesc următoarele criterii de diagnostic: creşterea creatininei cu
0,5 mg/dl, scăderea filtratului glomerular cu 50% din valoarea iniţială sau necesitatea
instituirii dializei. Insuficienţa renală acută este una din afecţiunile cele mai frecvente
privind sfera renală cu o incidenţă de 1‐5% din totalitatea pacienţilor spitalizaţi.

Din punct de vedere fiziopatologic se pot distinge trei categorii de clasificare a

insuficienţei renale acute, şi anume insuficienţă renală acută de cauze prerenale,
intrarenale şi postrenale.
Insuficienţa renală acută de cauză prerenală se instalează prin scăderea ratei
de filtrare glomerulară datorită scăderii perfuziei renale, fără preexistenţa unor
leziuni renale primare. Este o perturbare a funcţiei renale care după îndepărtarea
cauzei este de cele mai multe ori rapid reversibilă.
Insuficienţa renală acută de cauză intrarenală se instalează ca urmare a unor
leziuni structurale renale, cel mai frecvent necroza acută tubulară.
Insuficienţa renală acută de cauză postrenală are drept cauză perturbări ale
scurgerii urinei.

1. Insuficienţa renală acută de cauză prerenală

Insuficienţa renală acută de cauză prerenală reprezintă o perturbare a funcţiei

renale declanşată de o hipoperfuzie a rinichiului de diverse cauze, care se traduce la
nivel glomerular prin scăderea presiunii eficace de filtrare ceea ce are drept
consecinţă reducerea sau chiar oprirea formării urinei. Are etiologie variată. Cea mai
comună cauză este hipovolemia prin pierdere de lichide sau sânge. Insuficienţa renală
acută de cauză prerenală este de obicei rapid reversibilă după restabilirea perfuziei
renale fiziologice. Caracterul pur funcţional al insuficienţei renale acute de cauză
prerenală este demonstrat prin păstrarea capacităţii de reabsorbţie tubulară a
sodiului
Etiologia insuficienţei renale acute de cauză prerenală este reprezentată de
cauze ce duc la scăderea perfuziei renale. Aceste cauze pot fi clasificate în:
 Hipovolemie
o Hemoragii ‐ Traumatisme, hemoragii digestive sau genitale,
intervenţii chirurgicale
o Pierderi lichidiene pe cale digestivă ‐ Vomă, diaree, drenaje
o Pierderi lichidiene pe cale renală ‐ Diuretice, diureză osmotică,
diabet, diabet insipid, insuficienţă

1
 renală
o Pierderi lichidiene pe alte căi ‐ Peritonită, arsuri, sindrom de strivire,
pancreatită
o Aport lichidian insuficient ‐ Condiţii şi solicitări extreme, privare de
aport lichidian
 Insuficienţă cardiacă
o Boli ale cordului ‐ Infarct miocardic, aritmii, valvulopatii, pericardite
o Cauze pulmonare ‐ Embolie pulmonară, hipertensiune pulmonară
 Vasodilataţie sistemică
o Medicamente ‐ Antihipertensive, anestezice
o Alte cauze ‐ Sepsis, reacţie anafilactică
 Hipoperfuzie renală izolată
o Vasoconstricţie renală ‐ Catecholamine, ergotamine, substanţe de
contrast, sepsis, ciclosporina
o Alterarea autoreglării renale ‐ Antiinflamatoare nesteroidiene,
inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei
o Sindromul hepatorenal

Mecanisme compensatorii

Hipoperfuzia activează o serie de mecanisme compensatorii renale

 pentru a mări volumul efectiv de sânge rinichiul creşte reabsorbţia de
sodiu şi apă
 se încearcă păstrarea unei perfuzii renale normale prin eliberarea de
catecholamine, hormon antidiuretic (ADH) şi activarea sistemului
renină – angiotensină – aldosteron
 se măreşte presiune de filtrare glomerulară prin producerea unei
dilataţii a arteriolelor glomerulare aferente sub acţiunea unor
prostaglandine şi a oxidului nitric, şi prin vasoconstricţia a arteriolelor
glomerulare eferente sub acţiunea angiotensinei II, păstrându‐se rata
de filtrare glomerulară prin mărirea fracţiei filtrate

Mecanismele compensatorii sunt depăşite când scăderea perfuziei renale se

instalează abrupt sau dacă durează o perioadă mai lungă de timp.

O formă particulară de insuficienţă renală acută o reprezintă sindromul

hepatorenal. Acesta se instalează la pacienţi cu boli hepatice grave în stadii avansate
ca: ciroza hepatică, tumori hepatice, hepatita fulminantă. Caracteristic se întâlneşte
vasoconstricţie intrarenală şi reabsorbţie tubulară masivă de sodiu. Pacienţii cu
hepatopatii grave, hipertensiune portală şi ascită au un bilanţ lichidian crescut
(hipervolemie), dar volumul sangvin efectiv circulant este redus prin „sechestrarea”

2
 unui volum important în sistemul port şi ca urmare a vasodilataţiei sistemice. Se
poate deci spune că afecţiunea hepatică acţionează direct asupra hemodinamicii
perfuziei renale.

2. Insuficienţa renală acută de cauză intrarenală

Insuficienţa renală acută de cauză intrarenală se instalează ca urmare a unor

leziuni structurale renale, de aceea îndepărtarea cauzei declanşatoare nu va duce
rapid la reluarea funcţiei renale.
Etiologia insuficienţei renale acute de cauză intrarenală este foarte variată:
 Afecţiuni ale vaselor renale mari
o Artere renale ‐ Tromboze, anevrisme, vasculite emboli
o Vene renale ‐ Tromboze, compresiune externă
 Afecţiuni microvasculare şi glomerulare
o De origine inflamatorie ‐ Vasculite, glomerulonefrită acută
o Tonus vascular crescut ‐ Hipertensiune malignă, eclampsie,
hipercalcemie, sclerodermie, substanţe de contrast

o Microangiopatii ‐ Coagulare intravasculară diseminată (CID), purpura

trombocitopenică,
 Necroză tubulară acută
o De cauză ischemică
o De cauză toxică ‐ Toxine exogene ‐ antibiotice (aminoglicozide),
etilenglicol, citostatice, metale
grele;
‐ Toxine endogene ‐ mioglobină, hemoglobină, acid
uric
 Nefrite interstiţiale
o Alergice ‐ Antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice
o Infecţioase ‐ Leptospiroza, citomegalvirus, virusul Hantaan, Candida
o Infiltrative ‐ Limfoame, leucemii, sarcoidoză
 Obstrucţii intratubulare ‐ Acid oxalic, aciclovir, acid uric, methotrexat,
proteine cu lanţ uşor

Pe primul loc ca frecvenţă se situează necroza tubulară acută de cauză toxică

sau ischemică.

Mecanismele prin care are loc scăderea filtratului glomerular în insuficienţa

renală acută de cauză intrarenală sunt:
 scăderea permeabilităţii glomerulare a fost demonstrată experimental dar
mecanismele de producere nu sunt încă lămurite; se postulează o lezare a
celulelor endoteliului glomerular şi reducerea suprafeţei de filtrare prin

3
 contracţia celulelor mezangiale din glomerul sub influenţa angiotensinei II
 refluxul filtratului glomerular; urina primară formată în glomerul poate
refula în circulaţia peritubulară prin epiteliul lezat al tubului care nu mai
formează o barieră continuă, celulă lângă celulă, ca urmare a necrozelor şi
desprinderii celulelor alterate.
 obstrucţia tubulară; tipic se întâlneşte obstrucţie tubulară în insuficienţa
renală acută de cauză intrarenală datorată interacţiunii anormale între
celule datorată unei disfuncţii a integrinelor. Ca urmare a obstrucţiei creşte
presiunea în amonte, modificând raporturile presionale din glomerul ceea
ce reduce filtratul glomerular
 modificări hemodinamice; perfuzia renală scade cu 40‐50%, ceea ce are un
efect direct asupra declanşării şi evoluţiei insuficienţei renale acute.
Hipoperfuzia renală se produce ca urmare a ruperii echilibrului între factorii
vasodilatanţi şi vasoconstrictori locali şi sistemici. Este incriminată în special
scăderea producerii de NO şi creşterea sintezei de endotelină. Ischemia
rezultată agravează necroza tubulară, ceea ce reduce mai mult producţia de
vasodilatatoare mărind ischemia şi efectele directe pe celulele tubulare

 feedback‐ul tubuloglomerular; ‐ o leziune structurală tubulară reduce

capacitatea de reabsorbţie tubulară, ceea ce conduce la creşterea
concentraţiei de sodiu şi clor la partea distală a ramurii ascendente a ansei
Henle în aria maculei densa. Celule din macula densa înregistrează creşterea
concentraţiei sodiului şi transmit un semnal celulelor aparatului
juxtaglomerular care produc apoi vasoconstricţia arteriolei aferente
glomerulare. Un posibil mediator este adenozina. Pentru că este activat şi
sistemul renină – angiotensină – aldosteron vasoconstricţia se accentuează
şi perfuzia glomerulară scade şi mai mult.

Mecanismele celulare şi moleculare în necroza tubulară acută

Necroza tubulară acută este un diagnostic generic pentru leziunile morfologice

ale tubulului folosit cu toate că numai o mică parte a celulelor sunt necrotice
majoritatea fiind doar lezate minor dar cu alterarea funcţionalităţii. Necroza tubulară
acută are de obicei etiologie ischemică sau toxică. În cazul necrozei tubulare toxice
acţiune directă asupra celulei tubulare a toxicului este determinantă, la care se
adaugă agravant şi celelalte mecanisme descrise. Necroza tubulară acută poate
complica însă orice formă de insuficienţă renală acută prin acţiunea simultană a mai
multor factori cu pondere mai mică sau mai mare evoluţie.

 Depleţia de ATP

Celulele tubulare necesită o mare cantitate de ATP, de energie, pentru a‐şi

4
putea îndeplini funcţiile metabolice, de transport activ şi de sinteză. Morfologic acest
fapt este evidenţiat de numărul mare de mitocondrii din aceste celule (30 % din masa
celulei). Celulele tubulare sunt deci dependente de sinteza aerobă a ATP‐ ului. În
cazul în care se instalează starea de ischemie, aportul de oxigen spre ţesuturi este
diminuat şi implicit prin scăderea sintezei scade şi concentraţia intracelulară de ATP.
Metabolizarea ATP‐ului conduce la formarea de ADP şi AMP metaboliţi care nu pot
ieşi din celulă. De aceea atunci când aportul normal de oxigen se restabileşte, sinteza
de ATP din ADP şi AMP se reia imediat. Dacă însă ischemia persistă un timp mai
îndelungat ADP‐ul şi AMP‐ul vor fi metabolizaţi în adenozină, inozină şi hipoxantină,
substanţe care pot traversa membrana celulară ne mai fiind astfel prezente
intracelular la o eventuală reluare a oxigenării. Mai mult decât atât căile metabolice
de catabolizare a acestor substanţe conduc spre formarea unor radicali reactivi
citotoxici.

 Influx intracelular de calciu ridicat

Datorită blocării transportului transmembranar ATP dependent al ionilor de

calciu celula tubulară nu mai poate menţine gradientul de 1 : 10.000 între mediul
extracelular şi cel intracelular. Ionul de calciu va migra conform gradientului de
concentraţie din mediul extracelular în citosol. Răspunsul celulei la acest influx de
calciu depinde de durata şi magnitudinea acestuia. Calciul produce efecte citotoxice
directe prin activarea fosfolipazelor care convertesc Xantindehidrogenaza în
Xantinoxigenază, reacţie ce are drept urmare formarea de radicali reactivi citotoxici.
Concentraţia crescută de calciu intracelular determină de asemeni o diminuare a
activităţii mitocondriale care agravează deficitul de ATP, fiind de fapt un mecanism de
feed back pozitiv pentru creşterea în continuare a influxului de calciu. Calciul poate
de asemeni să lezeze structura citoscheletului, iar o creştere acută a concentraţiei
intracelulare de calciu poate induce apoptoza celulei tubulare.

 Formarea de radicali liberi de oxigen

În multe forme de insuficienţă renală acută instalată ca urmare a diminuării

perfuziei, se ajunge în faza de restabilire a perfuziei renale. În această fază, numită şi
de reperfuzie, în rinichi se produc mari cantităţi de radicali liberi de oxigen prin
acţiunea ciclooxigenazei, xantinoxidazei, şi a granulocitelor neutrofile migrate. Acest
atac masiv al radicalilor liberi de oxigen depăşeşte capacitatea de apărare a celulelor
prin superoxid – dismutază, aşa încât se produc leziuni celulare prin peroxidarea
lipidelor, oxidarea proteinelor celulare, alterări directe ale ADN‐ului şi afectarea
membranei celulare.

 Activarea fosfolipazei A2

5
 Fosfolipaza A2 hidrolizează fosfolipidele cu formarea de acizi graşi liberi şi
lizofosfolipide. Activarea fosfolipazei A2 în cadrul unui proces de lezare tubulară
modifică permeabilitatea membranei celulare şi mitocondriale. Prin peroxidare
(proces descris mai sus) lipidele membranare devin mai vulnerabile la atacul
fosfolipazei A2. Prin acţiunea fosfolipazei A2 se generează acid arahidonic care este
apoi metabolizat în eicosanoizi. Prin efectele vasoconstrictoare şi chemotactice ale
eicosanoizilor se poate prelungi şi agrava afectarea renală.

 Infiltrarea cu celule proinflamatorii

IInfiltrarea cu celule proinflamatorii este răspunzătoare pentru leziunile

secundare care sunt semnificative în special în faza de reperfuzie. Celulele
proinflamatori, mai ales granulocite neutrofile, migrează în ţesut. Aici însă pe lângă
fagocitarea detrisurilor vor elibera şi o serie de enzime şi mediatori. Proteazele
elastazele şi radicalii liberi de oxigen au acţiune citotoxică directă iar mediatorii
chemotactici atrag alte celule proinflamatorii care amplifică procesul.

3. Insuficienţa renală acută de cauză postrenală

Pentru ca blocaje ale scurgerii urinei să conducă la insuficienţa renală acută

acestea trebuie să cuprindă ambele uretere în amonte de vezica urinară sau uretra.
Excepţii sunt cazurile cu obstrucţie ureterală unilaterală pe rinichi funcţional unic.
Etiologia insuficienţei renale acute de cauză postrenală:
 Blocaje la nivelul ureterelor
o Cauze intraluminale – litiază, cheaguri, necroză papilară, cristale de
acid uric
o Cauze intramurale – tumori, edem postoperator
o Compresiuni – tumori, fibroză retroperitoneală
 Blocaje la nivelul vezicii urinare
o Cauze intraluminale – litiază, cheaguri
o Cauze intramurale – carcinom al vezicii urinare, tulburări de golire
neurogene sau medicamentoase
o Cauze extramurale – adenom de prostată, carcinom de prostată,
tumori pelviene
 Blocaje la nivelul uretrei – Fimoză, stricturi, tumori

În prima fază după constituirea obstrucţiei rata filtratului glomerular se

păstrează normal. Prin mecanisme încă neelucidate se produce chiar o creştere a
perfuziei renale. Apoi treptat, pe măsură ce se produce urină, presiunea intraluminală
proximal de blocaj creşte, ureterele şi bazinetele se dilată. Creşterea de presiune va
modifica relaţiile presionale la nivelul glomerulului, cu scăderea progresivă a ratei
filtratului glomerular şi instalarea insuficienţei renale acute.

6
 Evoluţia insuficienţei renale acute

Clinic se descriu în evoluţia insuficienţei renale acute o fază iniţială oligo

anurică urmată de o fază poliurică şi restitutio ad integrum. Această evoluţie nu este
însă întâlnită în toate cazurile.
O particularitate a rinichiului este capacitatea de regenerare a celulelor
tubuloepiteliale. După încetarea agresiunii, în faza de regenerare sunt înlocuite
celulele epiteliului tubular care au suferit leziuni morfologice ireversibile (necroză,
apoptoză, desprinse). Există două condiţii fără de care regenerarea epiteliului nu
poate avea loc şi anume: membrana bazală să fie intactă şi să existe un rest de celule
epiteliale. Acest proces de regenerare porneşte de la celulele epiteliale vecine care
prin mecanisme încă necunoscute se dediferenţiază şi se multiplică realizând
refacerea epiteliului. Celulele tubului distal care sunt mai rezistente la agresiune,
produc o serie de factori de creştere locali necesari în procesul de regenerare. Cei mai
importanţi factori de creştere sunt „insulin like growth factor” (IGF), „epidermal
growth factor” (EGF) şi „hepatocyte growth factor” (HGF).

Fiziopatologia sindroamelor din insuficienţa renală acută

Indiferent de mecanismul patogenic (prerenal, renal sau postrenal) insuficienţa
renală acută prezintă anumite caractere umorale, urinare şi clinice.

Fiziopatologia sindromului umoral

În insuficienţa renală acută este redusă sau abolită funcţia de depuraţie a

rinichiului şi mai exact este redusă sau abolită capacitatea rinichilor de a elimina prin
urină apa, electroliţii, acizii şi o serie de substanţe reziduale provenite din
metabolizarea protidelor, nucleoprotidelor, glucidelor şi lipidelor.
Acestea se acumulează în sânge perturbând homeostazia mediului intern,
perturbare manifestată prin:
‐ tulburarea balanţei azotate
‐ tulburarea echilibrului hidric
‐ tulburarea echilibrului electrolitic
‐ tulburarea echilibrului osmotic
‐ tulburarea echilibrului acidobazic

1. Tulburarea balanţei azotate

Pe măsura instalării insuficienţei renale acute, reziduurile azotate nu se mai pot

elimina pe cale urinară. Ele sunt reţinute în sânge, retenţia interesând în special
azotul neproteic – uree, acid uric, creatinină, La creşterea concentraţiei sanguine a
azotului neproteic, în afara deficitului de eliminare , mai contribuie:

7
 ‐ aportul exogen alimentar de proteine
‐ hipercatabolismul proteic ce se întâlneşte de regulă în afecţiunile
care evoluează spre sau produc insuficienţa renală acută
(traumatisme accidentale sau chirurgicale, infecţii, hemoliză). El este
consecinţa unui exces de hormoni corticosteroizi cu acţiune
catabolică. Acest exces se datorează hipersintezei de corticosteroizi
caracteristice fazei catabolice a reacţiei sistemice posteagresive şi
retenţiei lor datorită deficitului de eliminare prin rinichi şi
insuficientei lor metabolizări la nivelul ficatului afectat de insuficienţa
renală acută.

Ureea sanguină creşte zilnic în medie cu 60 mg%. Când depăşeşte 2 – 3 g%,

ureea în asociere cu alte cauze, produce manifestările clinice ale uremiei.
Retenţia de uree are o evoluţie trifazică:
‐ faza de creştere rapidă în primele trei zile ale insuficienţei renale
acute
‐ faza de creştere lentă, până la apariţia poliuriei
‐ faza de scădere, după apariţia diurezei normale

Creatinina serică poate ajunge de la 1 mg% la 8 – 10 mg%. Deoarece valorile

creatininei sunt independente de aportul proteic exogen, nivelul ei în sânge este un
indicator mai fidel al gravităţii insuficienţei renale acute decât nivelul ureei sau al
acidului uric.
Sunt reţinute în sânge şi o serie de substanţe aromatice, în special indicanul
precum şi o serie de polipeptide şi aminoacizi.
În ciuda retenţiei azotului neproteic, în multe insuficienţe renale acute există o
uşoară hipoproteinemie datorată:
‐ diluţiei proteinelor plasmatice prin retenţie de apă
‐ scăderii sintezei de serumalbumine de către ficatul deficient
‐ pierderilor de proteine (hemoragii, plăgi, arsuri)
‐ catabolismului proteic crescut
După restabilirea diurezei se observă o hiperproteinemie relativă datorită
hemoconcentraţiei.

2. Tulburarea echilibrului hidric (izovolemiei)

Se traduce de obicei prin hiperhidratare extracelulară datorită:
‐ creşterii aportului exogen de lichide (ingestie de lichide, apa din
alimente, perfuzii, dializă)
‐ creşterii producţiei exogene (apa rezultată din hipercatabolism).
Aportul exogen şi producţia endogenă crescute, care reprezintă cauzele
principale ale hiperhidratării extracelulare, explică de ce
bolnavul, în ciuda

8
consumului rezervelor sale energetice, nu numai că nu scade, dar uneori prezintă o
creştere ponderală.
În insuficienţa renală acută la retenţia apei contribuie şi:
‐ hipersecreţia de hormoni suprarenalieni, care determină retenţia de
sare şi apă
‐ hipersecreţia de hormon antidiuretic care creşte reabsorbţia
facultativă de apă
Hiperhidratarea extracelulară perturbează metabolismul, în special al celulelor
nervoase (fenomen care explică unele tulburări neuropsihice), dar şi al celulelor
renale, accentuând astfel deficitul funcţional al nefronilor.
În insuficienţa renală acută, deshidratarea (extracelulară sau globală) este mai
rară. Ea apare numai când se pierd cantităţi excesive de lichide (vărsături incoercibile,
diarei profuze).

3. Tulburările echilibrului electrolitic (izoioniei)

Cationii
Sodiul. În insuficienta renală acută există aproape constant o scădere a sodiului
plasmatic (hiponatriemie), care poate ajunge de la 142 la sub 135 mEq/l.
Hiponatriemia perturbă echilibrul osmotic si acidobazic. Ea este datorată:
‐ creşterii apei extracelulare, care prin hemodiluţie produce o
hiponatriemie relativă
‐ pătrunderii sodiului extracelular în celulă, datorită procesului de
transmineralizare, prin schimb cu K+ (pentru trei ioni de K+ se
schimba doi ioni de Na+ si un ion de H+)
‐ pierderii de sodiu pe cale digestiva (vărsaturi), pe cale cutanata
(transpiraţii)
‐ regimul fără sare
‐ acidozei care favorizează pierderile de sodiu. Rinichiul nu mai are
capacitatea de a sintetiza amoniac. El foloseşte sodiul – ion alcalin‐
pentru compensarea acidozei.

Potasiul
În insuficienţa renală acută se poate întâlni atât hiperpotasemie cât şi
hipopotasemie.
Hiperpotasemia este mai frecventă în faza oligoanurică şi poate ajunge de la 5
la 9 mEq/l. Ea se datorează:
‐ deficitului de eliminare (oligoanurie)
‐ aportului exogen crescut
‐ distrugerilor masive celulare, cu eliberarea potasiului intracelular
(traumatisme, intervenţii obstetricale)

9
 ‐ transmineralizării, ieşirii masive a potasiului intracelular, ca urmare a
perturbării pompei de sodiu
‐ hiperproducţiei de hormoni catabolizanţi care antrenează ieşirea
potasiului din celule şi intrarea sodiului
‐ acidozei care favorizează hiperpotasemia prin schimbul de ioni de K+
pe ioni de H+
Pe aceste căi se ajunge la o adevărată “intoxicare cu potasiu” care provoacă
modificări ale ECG şi chiar oprirea cordului în diastolă.
Hipopotasemia apare în faza poliurică a insuficienţei renale acute şi este
consecinţa:
‐ pierderilor de potasiu prin urină
‐ reintrării potasiului în celule
‐ pierderilor de potasiu prin vărsături
‐ diluţiei apei extracelulare cu lichide de substituţie sărace în potasiu.

Calcemia este scăzută moderat (de la 5 la 4 mEq/l) prin

‐ hiperhidratare
‐ scăderea serumalbuminelor de care este legat calciul
‐ transmineralizare, cu legarea calciului de fosfaţii reţinuţi excesiv în
sânge mai ales de oxalaţi.
Hipocalcemia poate persiste şi în faza poliurică a insuficienţei renale acute
datorită pierderilor urinare de calciu. Ea duce la creşterea excitabilităţii generale şi la
alterarea traseelor ECG.

Magneziul seric creşte de la 1,5 la 3 mEq/l în special în faza oligurică prin:

‐ aport excesiv (tratamente)
‐ eliminare redusă
‐ catabolism crescut şi procese distructive celulare
‐ transmineralizare

Anionii

Clorul scade de la 103 la 80 mEq/l datorită:

‐ hemodiluţiei
‐ transmineralizării (clorul din celule pătrunde în interstiţii iar anionii
ficşi –sulfaţii, fosfaţii – ies din celule şi invadează spaţiul extracelular)
‐ pierderilor pe cale digestivă (vărsături) şi pe cale cutanată
(transpiraţii)
‐ regimului hiposodat

10
 Fosforul mineral creşte de la 2 la peste 4 mEq/l; hiperfosfatemia este
consecinţa oligoanuriei, citolizei crescute şi catabolismului exagerat al proteinelor şi
nucleoproteinelor.

Sulfaţii cresc în sânge de 10 –12 ori faţă de normal.

Ionul bicarbonat scade constant de la 25 la aproximativ 18 mEq/L, ceea ce

duce la scăderea rezervei alcaline şi la acidoză metabolică.

4. Tulburările echilibrului osmotic.

Ca urmare a hiperhidratării extracelulare, concentraţia electrolitică totală scade
de la 310 la 286 Mosm/l. Ea determină scăderea presiunii osmotice a plasmei.
Hipotonia plasmatică, determinată mai ales de scăderea sodiului, clorului şi
bicarbonatului, modifică la rândul ei gradientele de concentraţie dintre sectorul
celular şi cel extracelular.

5. Tulburarea metabolismului acido‐bazic

Acidoza metabolică. Dezechilibrul acido‐bazic se instalează prin acumularea în

plasmă a unui exces de ioni acizi care neutralizează ionii alcalini, care se datorează:
‐ aportului crescut de anioni
‐ supraproducţiei de acizi rezultaţi din catabolismul crescut
‐ transmineralizării cu ieşirea anionilor ficşi din celule în spaţiul
extracelular
‐ incapacităţi rinichiului de a elimina excesul de acizi, datorită
oligoanuriei
‐ incapacităţii rinichiului de a reţine bazele fixe (sodiu, potasiu,
bicarbonat) pe care le pierde prin urină
‐ pierderilor de baze fixe prin diaree
‐ tulburărilor de amoniogeneză
‐ hemolizei cu pierderi de hemoglobină

11
 CURS 13
FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENŢEI RENALE CRONICE
Chronic Kidney Disease - CKD – Boala Cronica de Rinichi
Insuficienţa renală cronică (IRC) ‐ Boala Cronica de Rinichi este un sindrom
clinic şi umoral, rezultat al reducerii treptate a funcţiilor rinichiului, prin leziuni
cronice şi ireversibile, generată de cauze renale sau extrarenale. În funcţie de
suferinţa primară şi predominantă, I.R.C. poate fi produsă prin tulburări prerenale,
renale şi postrenale.

Cauzele I.R.C.
I. Cauze prerenale (nefropatii vasculare) au drept mecanism predominant
diminuarea aportului sanguin la nivelul nefronului: hipotensiune,
arterioscleroza vaselor renale, stenoze ale arterei renale, colagenoze etc.
II. Cauze renale
1. Glomerulare (nefropatii glomerulare)
a) glomerulonefrite (predominant inflamatoare) difuze sau în focar;
b) glomerulonefroze (predominant degenerative): nefroza lipoidică,
rinichi amiloid;
c) glomeruloscleroze: în diabet şi gută.
2. Tubulare (nefropatii tubulare)
glicozuria renală;
diabet fosfocalcic;
sindrom Fanconi (glicozurie, fosfaturie, aminoacidurie);
intoxicaţii cu mercur, sublimat, sulfamide etc.;
sindrom de zdrobire;
nefrite infecţioase (pielonefrite);
nefrite metabolice (gută, disproteinemie, hipercalcemie, cistinoză,
oxaloză etc.).
III. Cauze postrenale: obstrucţii la nivelul bazinetelor, ureterelor sau vezico‐
uretrale (calculi, T.B.C., carcinom, adenom de prostată etc.).

În explicarea fenomenelor din insuficienţa renală cronică trebuie pornit de la

faptul că în rinichiul afectat se găsesc atât nefroni atinşi, în grade variabile, de
procesul patologic — nefuncţionali sau parţial funcţionali — cât şi nefroni intacţi.
Caracteristicile I.R.C., gravitatea şi evoluţia sa depind de proporţia în care se află
aceşti nefroni: pe măsură ce numărul de nefroni distruşi este mai mare, fenomenele
de insuficienţă progresează ducând în ultima fază la instalarea uremiei terminale: pe
aceste considerente se bazează şi concepţiile actuale.
Teoria nefronilor patologici explică limitarea funcţiilor renale ca urmare a lezării
diferitelor segmente ale nefronilor (glomeruli atubulari, tubi aglomerulari); în
1
consecinţă se modifică filtratul glomerular, reabsorbţia şi secreţia tubilor, formându‐
se o urină cu alte caracteristici cantitative şi calitative.
Există un număr important de argumente care vin în sprijinul acestei teorii:
leziuni anatomopatologice de diverse grade ale nefronului; existenţa unor funcţii
diferenţiate pe segmentele nefronului, participarea inegală a segmentelor acestuia în
cursul I.R.C., aşa cum demonstrează probele exploratorii renale.
Teoria nefronilor intacţi, acceptată de majoritatea autorilor, consideră I.R.C.
urmare a reducerii numărului de nefroni sănătoşi, singurii care mai asigură formarea
urinei, în timp ce nefronii alteraţi nu mai participă la acest proces.
Datorită numărului lor redus, fiecare nefron rezidual va fi suprasolicitat. În
consecinţă se va efectua o filtrare glomerulară mai mare pe nefron care va fi obligat
la o diureză osmotică cu importante consecinţe: poliurie, reducerea capacităţii de a
+
reţine Na , de a concentra şi dilua etc. Datorită unor mecanisme adaptative, în special
+
tubulare (creşterea secreţiei de K , scăderea reabsorbţiei de fosfaţi etc.), rinichiul
reuşeşte o anumită perioadă să asigure homeostazia organismului, să menţină
echilibrul între aportul de substanţe şi excreţia urinară.
Ca şi în teoria nefronilor lezaţi există suficiente argumente care o sprijină, cât şi
contraargumente.
Datele clinice probează că în cursul I.R.C. activitatea funcţională a diferiţilor
nefroni, evaluată prin raportul dintre filtrarea glomerulară şi diversele mecanisme
tubulare, prezintă valori superpozabile normalului; de asemenea fracţia de filtrare
este normală cu toate că o serie de mecanisme funcţionale renale sunt reduse
(acidifierea, diluţia şi concentraţia, reabsorbţia maximală etc.) fapt ce probează
diminuarea numărului de nefroni care sunt supuşi la o suprasarcină. Caracteristicile
clinice, funcţionale şi umorale sunt identice (relativ) în I.R.C., cu toate că agenţii
etiologici sunt atât de variaţi şi acţionează la diverse nivele ale nefronului.
Datele experimentale par mult mai convingătoare: cu ajutorul nefrectomiei
parţiale s‐a probat că reducerea cantitativă a rinichiului este urmată de grade
variabile de insuficienţă renală, proporţională cu masa de nefroni rămasă: de la
poliurie cu hipostenurie până la un tablou asemănător uremiei la om. Dacă în cazul
bolilor iniţial glomerulare, în care tulburarea irigaţiei generează şi leziuni tubulare
(circulaţia tubilor este tributară arteriolei eferente) cu scoaterea din funcţiune a
întregului nefron teoria este perfect valabilă, în cursul bolilor iniţial tubulare
valabilitatea sa este discutabilă, deoarece funcţia glomerulară este păstrată încă o
perioadă. Nefronii aceştia „impotenţi" participă la formarea urinei (funcţiile tubulare):
concentrarea, acidifierea redusă; înainte de instalarea I.R.C. apare o disociere
glomerulo‐tubulară, care nu mai poate fi susţinut prin existenţa unor nefroni intacţi.
Alături de suprasarcina preluată de fiecare nefron, homeostazia se mai menţine şi
prin creşterea nivelului seric al substanţelor azotate; cantitatea de substanţe azotate
eliminate prin urină depinde şi de concentraţia lor în ser. Odată cu scăderea numărului
de nefroni intacţi va trebui să crească concentraţia substanţelor azotate în ser pentru a
putea menţine acelaşi debit. În aceste condiţii, cu cât numărul de nefroni
2
reziduali este mai mic, cu atât va creşte mai mult retenţia substanţelor azotate. Acest
mecanism devine evident în perioada în care compensarea funcţională
nu mai este posibilă prin hipertrofierea nefronilor funcţionali, adică la o reducere a
numărului de nefroni la mai puţin de 30%, putându‐se astfel stabili o oarecare relaţie
între concentraţia ureei serice şi funcţia renală.
Evaluarea gradului de insuficienţă renală realizată de către diferite nefropatii se
face cu ajutorul metodelor de explorare, mai ales filtratul glomerular şi fluxul
plasmatic cât şi cu ajutorul nefrogramei şi a renoscentigramei.
Interpretarea tulburărilor funcţionale care apar în cursul I.R.C. trebuie făcută
pe baza mai multor considerente: reducerea numărului total de nefroni funcţionali,
prezenţa unor nefroni alteraţi dar activi, cât şi gradul leziunilor microscopice şi
biochimice care interesează mai ales tubii.

FIZIOPATOLOGIA MARILOR SINDROAME ALE I.R.C.

SINDROMUL URINAR
Un rinichi sănătos reuşeşte să emită o urină concentrată sau diluată, după
nevoie, osmolaritatea urinară variind între 50—1250 mOsm/1, iar densitatea între 1
005—1 035. În cursul insuficienţei renale scade în primul rând capacitatea de
concentraţie, apoi cea de diluţie, limitele extreme de osmolaritate apropiindu‐se din
ce în ce mai mult; în final dispare orice posibilitate de variaţie, densitatea urinară
menţinându‐se la 1010, situaţii în care vorbim de izostenurie.
Sindromul urinar al insuficienţei renale se exprimă prin modificări cantitative şi
calitative.
1. Modificările cantitative
a) Poliuria caracterizează stările în care volumul urinar depăşeşte 2 000 cc/24
ore şi poate fi fiziologică (ingestii mari de lichide, emoţii, frig, unele alimente etc.) sau
patologică.
In nefropatii poliuria se instalează ca un mecanism compensator pentru
îndepărtarea reziduurilor din organism. Poliurii însemnate se întâlnesc în faza de
reluare a diurezei din I.R.A., în diabetul insipid renal (datorită faptului că celulele
renale nu mai răspund la acţiunea ADH) şi în diverse nefropatii cronice, consecinţă a
faptului că glomerulii nefronilor intacţi se hipertrofiază compensator, iar creşterea
filtratului glomerular depăşeşte capacitatea de reabsorbţie a tubilor.
Diureza osmotică reprezintă un mecanism cu ajutorul căreia se realizează
majorarea fluxului plasmatic renal prin prezenţa unui exces de substanţe — solvenţi
la nivelul tubilor (uree, bicarbonat de Na, administrare de manitol) şi care antrenează
o cantitate crescută de apă .
Tulburarea echilibrului glomerulo‐tubular şi suferinţele predominante de la
nivelul tubilor explică diminuarea capacităţii de concentrare a rinichiului din I.R.C.
alături de alte mecanisme: lipsa de ADH, defecte ale pompei de Na, edem interstiţial,
perturbări ale hemodinamicii renale, ale cAMP etc.
b) Pseudonormaluria. în faza compensată a insuficienţei renale cronice apare o
3
poliurie cu caracter compensator care evoluează, de obicei după ani de zile, spre
oliguria terminală. In cursul trecerii de la poliurie la oligurie, cantitatea de urină emisă
scade treptat şi atinge la un moment dat valorile zonei normale: este ceea ce se
numeşte pseudonormaluria; în acest stadiu funcţiile renale sunt reduse şi, de obicei,
apare o retenţie azotată.
c) Oliguria (sub 500 ml urină/24 ore) şi oligo‐anuria, asociate de obicei de o
concentraţie insuficientă a substanţelor azotate, se întâlnesc în insuficienţa renală
acută (în faza timpurie), în faza terminală (uremie) a insuficienţei renale cronice, după
poliuriile prelungite, în episoade acute de insuficienţă renală din cursul unor
nefropatii cronice ce reduc în mod brutal diureza (de ex. apariţia unei insuficienţe
cardiace congestive cu oligurie în cursul unei nefropatii cronice hipertensive).
2. Modificările calitative ale urinii se traduc prin schimbarea proprietăţilor fizice
(culoare, miros, transparenţă, densitate) şi prin prezenţa unor elemente patologice la
nivelul său.
a) Proteinuria — prezenţa de proteine în urină se întâlneşte într‐o serie de
nefropatii şi este un indicator al unor suferinţe renale, în special glomerulare. Dacă în
mod normal urina conţine cantităţi infime de proteine (nedozabile cu metode
uzuale), într‐o serie de boli renale pot apărea valori impresionante (peste 5—10 g la
litru) ca în I.R.C. din nefroza lipoidică, unele glomerulonefrite, nefrita diabetică etc.
Deşi ca mecanism fiziopatologic proteinuria nu este integral explicată, se
consideră că are la bază creşterea permeabilităţii capilarelor glomerulare prin leziuni
de tip inflamator sau imunologic, reducerea capacităţii tubulare de reabsorbţie a
proteinelor filtrate sau existenţa unor proteine plasmatice anormale care sunt filtrate
glomerular dar nu pot fi reabsorbite tubular. Proteinuria, un preţios indicator al
nefropatiilor, poate fi întâlnită şi în condiţii fiziologice (efort, ortostatism) sau alte
condiţii patologice (insuficienţă cardiacă, boli metabolice etc.).

Clasificarea fiziopatologică a proteinuriilor

Origi Mecanism Etiologie
ne

Greutate moleculară mică a mielomul multiplu, leucemiile, procese

Prerenal

tumorale, hemoglobinurie,
proteinelor mioglobinurie, protamine, histamine
ă

Hiperproteinemie perfuzia de proteine omologe, ingestia

de proteine heterologe
infecţioase permeabilităţii glomerulonefrită acută,
Rena
lă

periarterită nodoasă, seroterapie

Creşterea glomerulonefrită cronică,

membranei glomerulare prin glomerulonefrozele (lipoidică,
mecanisme autoimune sau/şi amiloidă), glomeruloscleroză diabetică,
(boala serului), vaccinări, medicamente

4
 Hipoxie renală proteinurie de efort, vasoconstricţia
capilarelor glomerulare
proteinuria ortostatică, tromboza sau
Stază sanguină renală compresiunea pe venele renale şi vena
cavă inferioară, insuficienţa cardiacă
dreaptă sau globală, sarcina
Reabsorbţia redusă prin intoxicaţii cu substanţe nefrotoxice
tubulopatii toxice şi microbiene minerale, organice, bacteriene
Tubul

(exogene şi endogene)
ară

Deficienţe congenitale sindromul Toni‐Debre‐Fanconi. boala

Willson, galactozemia, boala Hartnup
Sângerarea căilor urinare calculoză, TBC, tumori, traumatisme
Postrenală

extrarenale sau ale organelor urogenitale

din vecinătate
Infecţii urinare, secreţii ale pielită, cistită, prostatită, uretrită,
glandelor genitale la bărbaţi secreţie spermatică

b) Hematuria — eliminarea unor urini sanguinolente — poate fi microscopică

sau macroscopică, în ambele cazuri originea sa având etiologii diferite

Clasificarea hematuriilor
Forma Etiologia Caracteristici
renală:
— rupturi renale posttraumatice — foarte abundentă
— tumori renale — variabilă ca intensitate,
— rinichi polichistic spontană
— tuberculoza renală — intermitentă, la ruperea
— litiaza renală, glomerulonefrita chisturilor
Hematurie acută şi cronică — inconstantă
— infarct renal, necroză papilară, — însoţită de colică şi
totală
necroză corticală renală cilindrii hematici
— nefrite interstiţiale — însoţită de durere
— hidronefroza bruscă lombară
extrarenală:
diateze hemoragice, supradozare de
anticoagulante, boli infecţioase
acute, rnalarie
uretrite acute şi cronice, leziuni
Hematurie traumatice ale uretrei, polip uretral,
iniţială prostatite acute şi cronice, veziculite,
adenom sau adenocarcinom de
5
 prostată

Hematurie cistite acute şi cronice, calculoză

vezicală, tumori vezicale benigne sau
terminală maligne, corpi străini vezicali

Atât proteinuria cât şi hematuria, deşi au etiologii şi mecanisme variate de

producere, însoţesc mai ales nefropatiile glomerulare.
c) Cilindruria este un indicator extrem de util în depistarea afecţiunilor renale.
Cilindrii sunt rezultatul unui proces de degenerare a epiteliilor tubulare şi au diferite
aspecte: granuloşi, ceroşi, grăsoşi, sau ca cilindri celulari (leucocitari, eritrocitari,
epiteliali), după forma lor putând fi conturate anumite entităţi clinice renale.
d) Leucocituria constituie un indicator al infecţiei la nivelul rinichiului sau al
căilor urinare. In mod obişnuit în urină se găsesc 1—3 leucocite pe câmpul
microscopic sau 100—2 000 leucocite pe ml/minut. Prezenţa lor în număr mai mare
— uneori o adevărată piurie — se întâlneşte în infecţiile urinare acute, T.B.C. urinar şi
o serie de procese degenerative ale aparatului urinar.
SINDROMUL DE RETENŢIE AZOTATA
a) Ureea — produs final al catabolismului proteic — se elimină zilnic prin urină
în cantitate de 20—40 g/1, cantitatea ei fiind dependentă de proteinele alimentare
ingerate şi de catabolismul proteic endogen. Eliminarea are loc la nivelul glomerulului
prin filtrare şi la nivelul tubilor prin secreţie, în măsura în care secreţia întrece
reabsorbţia tubulară de la acelaşi nivel.
La un anumit grad de insuficienţă renală, prin scăderea filtratului glomerular şi
a secreţiei tubulare (asociată eventual cu o creştere a reabsorbţiei) se va micşora
cantitatea de uree urinară şi creşte astfel ureea sanguină peste limita superioară a
normalului (50 mg%). Prin unele măsuri terapeutice care vizează reducerea aportului
de proteine alimentare sau scăderea catabolismului proteic endogen (regim bogat în
calorii), se poate obţine o reducere a ureei sanguine fără ca funcţia renală să se
îmbunătăţească.
O importanţă deosebită pentru organism reprezintă echilibrul între cantitatea
de uree oferită spre eliminare (deci aportul proteic exogen + rezultatul catabolismului
protetic endogen) şi ureea excretată de rinichi:
rinichiul sănătos realizează acest echilibru în condiţii perfecte. într‐o fază nu
prea avansată a insuficienţei renale se menţine încă echilibrul între aport şi eliminare,
dar numai cu condiţia creşterii ureei sanguine peste valorile normale. In acest caz
avem de‐a face cu o insuficienţă renală cu retenţie compensatorie, ureea sanguină
având valori patologice, dar fixe, pentru un aport protidic determinat. într‐o fază mai
înaintată, eliminarea ureei este în mod constant inferioară cantităţii oferite spre
eliminare şi ureea sanguină creşte treptat; în acest caz avem de‐a face cu o
insuficienţă renală decompensată.
6
 b) Creatinina este un produs al catabolismului muscular şi nivelul său seric
creşte în insuficienţa renală peste 1,3 mg%. Retenţia sa în organism nu dă naştere la
simptoame toxice dar prezintă importanţă deoarece ajută la evaluarea gradului de
insuficienţă renală. Aceasta se datorează independenţei producţiei de creatinină de
aportul alimentar protidic cât şi faptului că permite măsurarea funcţiei glomerulare.
Creatinina, dacă nu este foarte crescută în ser, se elimină exclusiv prin filtrare
glomerulară, aşa încât clearance‐ul său reprezintă în fapt filtratul glomerular (100—
120 ml/min).
c)Acidul uric, substanţă de deşeu a catabolismului nucleoprotidic (valori serice
normale 3—5 mg%), este filtrat prin glomerul, reabsorbit şi secretat de tubi. In
insuficienţa renală acidul uric este reţinut în organism şi uricemia poate creşte peste
10 mg%. De multe ori însă creşterile sunt moderate din cauza unei absorbţii tubulare
deficitare; foarte rar s‐au semnalat în insuficienţa renală cronică semne clinice
similare gutei, ca rezultat al retenţiei acidului uric.
d) Aminoacizii şi polipeptidele cresc în sânge în mod inconstant. 0 serie de
produse toxice rezultate din putrefacţia intestinală, fenoli, acizi guaninici etc.,
prezintă valori constant crescute în insuficienţa renală şi stau la baza numeroaselor
semne clinice întâlnite în faza terminală a acesteia.
TULBURĂRILE HIDROELECTROLITICE ŞI ACIDO‐BAZICE
Tulburările hidroelectrolitice se apreciază în mod curent prin dozarea
electroliţilor în ser şi în urină. Întrucât electrolitemia reflectă doar concentraţia serică
a unui electrolit şi nu retenţia sa în întregul organism, deseori retenţia unui electrolit
poate fi asociată cu o concentraţie deficitară în ser şi invers, o hiperelectrolitemie
poate fi paralelă cu micşorarea respectivului electrolit în organism.
Cele mai importante tulburări electrolitice întâlnite în insuficienţa renală sunt
reprezentate de:
1) Hiponatremia se prezintă sub două forme:
a) hiponatremie prin depleţie, adică prin pierdere de sodiu; această pierdere
poate fi extrarenală (vărsături, diaree) sau de origine renală (prin reabsorbţia
deficitară a sodiului în cursul diurezei osmotice); deseori se mai adaugă instituirea
unui aport deficitar în sodiu, datorită regimului desodat frecvent administrat la aceşti
bolnavi. In hiponatremia de depleţie concentraţia serică redusă corespunde la un
deficit real al organismului în sodiu, motiv pentru care este necesară corectarea
acesteia prin sare.
b) hiponatremia de diluţie se realizează prin retenţia unei cantităţi mai
importante de apă decât de sodiu, situaţie în care, cu toată hiponatremia, capitalul de
sodiu al organismului poate fi normal sau chiar crescut. Această stare se întâlneşte de
obicei la bolnavii cu un aport lichidian important, cu diureză deficitară şi cu un regim
sărac în sodiu.
2) Hipernatremia apare extrem de rar în insuficienţa renală;
cu toate că în multe nefropatii există o retenţie crescută de sare, faptul că se
reţin concomitent cantităţi mari de apă duce la mărirea spaţiului extracelular cu
7
apariţia de edeme, fără ca valoarea relativă a sodiului seric să fie crescută.
Edemul din cursul insuficienţelor renale are la bază tulburarea echilibrului
glomerulo‐tubular cu creşterea reabsorbţiei hidrice la nivelul tubilor mai puţin
afectaţi. Mecanismul este însă mult mai complex şi în producerea edemelor factorul
renal intervine pe diferite căi (de ex., în insuficienţa renală cronică produsă prin
leziuni glomerular‐inflamatorii — glomerulo‐nefrită difuză acută — edemul are la
bază capilarita generalizată însoţită de creşterea permeabilităţii capilare pentru
proteine) etc.
In explicarea edemului renal trebuie luată în consideraţie şi existenţa unei
hipoproteinemii (în special hipoalbuminemie) ce reduce presiunea coloid‐oncotică a
plasmei, hipervolemia (prin hemodiluţie) ce măreşte presiunea hidrostatică,
instalarea unui hiperaldosteronism ce intensifică reabsorbţia sodată, ca şi alţi factori
ai dereglării hidroelectrolitice şi hemodinamice (cardiac, vascular, endocrin, alergic
etc.).
3. Hipokaliemia se realizează printr‐un aport alimentar insuficient de potasiu,
pierderi extrarenale prin vărsături şi diaree, sau prin eliminări urinare crescute.
+ +
La nivelul tubilor renali ionii de H şi K sunt secretaţi în mod compensator în
+
schimbul ionilor de Na care sunt reabsorbiţi; în caz de alcaloză, organismul va tinde
+ +
să reţină ioni de H şi va creşte eliminarea de ioni de K , ducând astfel la o
hipokaliemie.
+
Cantitatea cea mai mare a K în organism este cuprinsă în celule. Orice proces
+
anabolizant va creşte conţinutul celular în K care va fi sustras din spaţiul extracelular;
în felul acesta tratamentul anabolizant cu glucoză şi insulină, frecvent instituit în
+
insuficienţa renală, reduce K seric.
4. Hiperkaliemia apare de obicei în insuficienţa renală cu oligurie sau anurie,
prin deficit de eliminare urinară a electrolitului. Aceste creşteri ale potasiului seric vor
+
fi mai importante în cazul unui catabolism mărit datorită trecerii K din celule în
spaţiul extracelular (striviri, zdrobiri etc.). Acidoza creşte de asemenea potasiul seric,
+ +
pe de o parte prin pătrunderea ionului de H în celule (în schimbul ionilor de K care
+
părăsesc celula) şi, pe de altă parte, prin retenţia ionilor de K la nivelul tubilor
+
normali (în schimbul ionilor de H eliminaţi la acest nivel).
5. Calciul. In cursul insuficienţelor renale se constată o hipocalcemie, care
vizează atât calciul total cât şi cel ionizat, asociată de regulă cu hipermagneziemie şi
hiperfosfatemie. Hipocalcemia I.R.C. are mecanisme multiple: sinteza defectuoasă de
vitamină D, rezistenţa intestinului subţire a uremicilor faţă de acţiunea calciferolului,
dereglări paratiroidiene şi ale echilibrului acido‐bazic etc.; consecinţele dereglării
metabolismului calcic are expresii clinice destul de bine individualizate, care se referă
la funcţiile multiple ale acestui ion în organism.
6. Acidoza. Una dintre principalele funcţii ale rinichiului constă în menţinerea
echilibrului acido‐bazic al organismului prin reabsorbţia bicarbonaţilor, secreţia de
ioni de amoniu şi eliminarea acizilor din urină.
In cursul insuficienţelor renale se întâlneşte constant un grad variabil de
8
acidoză realizată prin participarea mai multor factori: reducerea capacităţii
funcţionale a rinichiului de a produce amoniac ca urmare a diminuării numărului de
nefroni funcţionali (o „risipă" de bicarbonaţi, tubul renal nemaiputând reabsorbi
cantitatea de bicarbonat necesară sistemelor tampon); excreţia unei cantităţi
insuficiente de sarcini acide (în mod normal din cei 60 mEq ioni hidrogen rezultaţi în
24 ore, jumătate sunt excretaţi în combinaţie cu ionul de amoniu, iar cealaltă
jumătate ca aciditate titrabilă) etc.
Acidoza renală modifică în special coloana anionilor, traducându‐se prin
diminuarea bicarbonaţilor, creşterea sulfaţilor, fosfaţilor şi clorului, ultimul fiind
considerat un indicator al gradului atingerii tubulare. In instalarea acidozei renale
trebuie luată în considerare şi diminuarea filtratului glomerular care permite o
reţinere mai mare a sulfaţilor şi fosfaţilor la nivelul plasmei (anioni excretaţi prin
filtrare glomerulară). Acidoza renală, caracterizată printr‐o mare stabilitate, însoţeşte
în general nefropatiile tubulare cronice în care se constată o hipercloremie, scăderea
nivelului bicarbonaţilor plasmatici (sub 15 mEq/1) şi a pH‐ului plasmatic;
pH‐ul urinar rămâne fie alcalin, fie uşor acid, urina având o aciditate titrabilă
scăzută, un nivel redus al amoniacului, cantităţi însemnate de bicarbonaţi şi o excreţie
+
diminuată a ionilor de H .
SINDROMUL ANEMIC
Sindromul anemic apare ca un corolar constant al insuficienţei renale şi se
datorează atât hemolizei exagerate din sângele periferic, cât şi insuficienţei
procesului eritroformator.
Liza este secundară produşilor toxici acumulaţi în organism care generează
modificări morfofuncţionale ale eritrocitelor (poichilocitoză, fragilitate osmotică,
hematii cu spiculi), alterări ale transportului ionic transmembranar (cu acumulări de
Na intraeritrocitar), dereglări ale ciclului glicolitic etc. La aceşti factori trebuie
adăugată reducerea activităţii măduvei hematoformatoare prin produşii toxici
acumulaţi, multiplele carenţe metabolice ale bolnavilor, precum şi deficitul în
eritropoietină al uremicului.
SINDROMUL HIPERTENSIV .
Sindromul hipertensiv, pus în evidenţă prin numeroase observaţii clinice şi
cercetări experimentale, atestă raporturile cauzale existente între afecţiunile renale şi
hipertensiunile arteriale. Fiziopatologia acestui sindrom are la bază mecanisme
endocrino‐renale, secreţia în exces de substanţe presoare prin sistemul renină‐
angiotensină‐aldosteron, alături de reducerea capacităţii hipotensoare pe care o
exercită rinichiul sănătos.
SINDROMUL UREMIC
Insuficienţa renală cronică duce, in final, la un sindrom grav, sindromul uremic,
caracterizat prin tulburări mari metabolice, hidroelectrolitice, acidobazice etc., cu
afectarea principalelor funcţii şi dereglarea homeostaziei întregului organism.
Explicarea fiziopatologică a marilor suferinţe întâlnite în uremie este foarte
dificilă şi uneori imposibilă. De la început s‐a acordat un rol important retenţiei de
9
uree, dar ureea introdusă cu scop terapeutic în organism n‐a produs simptoame
toxice. Cercetările moderne, care s‐au făcut la uremici hemodializaţi cu adaos de uree
la lichidul de dializă (depurarea organismului de produşi toxici cu excepţia ureei), au
dus la ameliorarea netă a stării clinice a bolnavului chiar dacă ureea a atins valori de
250—300 mg%. Metabolitul azotat care este incriminat ca fiind o toxină uremică
importantă este acidul guanidinsuccinic, care prezintă creşteri importante în serul
uremicilor; pe lângă aceasta, retenţia substanţelor derivate din putrefacţia intestinală
(fenoli, indoli, amoniac etc.) are un important rol toxic.
Suferinţele organismului în uremie sunt extrem de polimorfe şi interesează
toate organele şi sistemele care asigură homeostazia organismului.
Suferinţele digestive sunt frecvente şi apar de obicei la un clearance creatininic
sub 5 ml/min. Ele constau în anorexie, greaţă, vărsături, stomatită uremică, iar mai
târziu diaree, câteodată sanguinolente. Suferinţele digestive au la bază numeroase
cauze, o atenţie deosebită acordându‐se iritaţiei produsă de cantitatea mare de
amoniac, din tubul digestiv, derivat din uree. Un alt factor cauzal al suferinţelor
digestive, în special în producerea vărsăturilor, este hipotonia osmotică cu
hiperhidratare celulară (intoxicaţia cu apă) care apare în urma depleţiei de sare.
Hiperfosfatemia şi, în unele cazuri hipercalcemia (prin hiperparatiroidism) favorizează
tulburările digestive.
Aparatul cardio‐vascular este şi el implicat deseori în sindromul uremic.
Insuficienţa cardiacă din uremie se datorează în primul rând hipertensiunii arteriale
întâlnită frecvent în nefropatiile cronice; la aceasta se mai adaugă, ca factor adjuvant,
anemia importantă şi tulburările hidroelectrolitice ca hipo‐ şi hiperkaliemia,
hipermagneziemia, hipocalcemia, care alterează metabolismul miocardului etc.
Pericardita uremică apare într‐o fază înaintată a uremiei iar cauza ei nu se
cunoaşte precis; uneori la bolnavii cu uremie terminală poate apărea hemopericardul
cu tamponare cardiacă.
Tulburările metabolismului fosfocalcic se pot prezenta în cadrul sindromului
uremic sub două forme: osteomalacia şi hiperparatiroidismul secundar, care deseori
coexistă la acelaşi bolnav.
Osteomalacia se datoreaza unei rezistenţe crescute la acţiunea vitaminei D din
uremie, consecinţă a nivelului sanguin scăzut al 25‐hidroxi‐cholecalciferolului —
metabolit activ al vitaminei D3; în aceste condiţii se întâlneşte o resorbţie scăzută a
calciului din intestin, creşterea calciului fecal, hipocalcemie şi hipocalciurie; în acelaşi
timp creşte fosforul anorganic din ser.
Hiperparatiroidismul secundar, consecinţă a hipocalcemiei (mai ales a fracţiunii
sale ionizate), întâlnit în uremie, generează leziuni de osteită fibroasă;
hiperfosfatemia care apare în stadiile mai avansate agravează hipocalcemia şi
stimulează în plus paratiroidele. Tulburările metabolismului fosfocalcic din cursul
uremiei realizează sindromul cunoscut sub numele de osteodistrofie renală.
Sanguin se întâlneşte constant o anemie (prin deficit de sinteză a hematiilor,
carenţe, liză sub acţiunea factorilor toxici, deficit de eritropoietină etc.); la aceasta se
10
adaugă un sindrom hemoragic care apare de obicei într‐o fază avansată a uremiei, la
o creatininemie de peste 14 mg% şi se traduce prin epistaxis, gingivoragii, metroragii,
hematemeze etc. In aceste condiţii se constată alungirea timpului de sângerare,
scăderea adezivităţii plachetelor, consum de protrombină alterat, trombocitopenie,
scăderea activităţii factorului III plachetar etc. manifestări atribuite unor afecţiuni
plachetare câştigate în cadrul uremiei. Un rol cu totul deosebit în producerea
sindromului hemoragipar este acordat acidului guanidin‐succinic şi compuşilor
fenolici; totuşi patogenia este mult mai complexă, de aceea trebuie luaţi în
considerare şi alţi factori care explică, printre alte suferinţe şi pe cele sanguine.
Suferinţele respiratorii se caracterizează prin dificultăţi în difuzarea şi utilizarea
oxigenului, dereglări ale ritmului şi mecanismelor care coordonează respiraţia (în
special datorită stării de acidoză a uremicului) fapt exteriorizat prin respiraţie de tip
Cheyne‐Stokes sau Kussmaul.
Pneumopatia uremică (plămân uremic) are la bază procesul de
hiperpermeabilitate a capilarelor pulmonare ca urmare a tulburărilor hidro‐
electrolitice, acidotice, hemodinamice.
Suferinţele neuropsihice, manifestate la început prin astenie, apatie,
somnolenţă, polinevrite etc., se termină prin instalarea comei uremice; toate acestea
sunt puse în special pe seama dezechilibrelor hidroelectrolitice, acidobazice cât şi
produşilor toxici menţionaţi.
Convulsiile se descriu în general la hipertensivii cu atingeri vasculare cerebrale
difuze cât şi la cei cu modificări brutale ale natremiei şi ale echilibrului acidobazic.
Tulburările neuropsihice pot fi accentuate de diferite medicamente, fapt ce explică
toleranţa scăzută a acestor bolnavi faţă de unele substanţe medicamentoase.
Uremia poate fi generată şi de cauze extrarenale: uremia extrarenală întâlnită
în hipotensiunile din insuficienţa cardiacă, hemoragii, şoc, deshidratări mari (diaree,
vărsături, ocluzii intestinale) sau perturbări hidro‐electrolitice
Instalarea uremiei este un proces complex care se desfăşoară în mai multe
etape, prin participarea factorilor renali şi extrarenali, în succesiuni variabile, intricaţi
în diverse grade; în cele mai frecvente cazuri ea este consecinţa acumulării produşilor
de catabolism uree, acizi aromatici, indican, fenoli, acid guanidinsuccinic etc.,
denumiţi şi „toxine uremice", a dereglărilor hidrice, electrolitice (hipocalcemie,
hipermagneziemie etc.), acido‐bazice şi a perturbărilor sistemelor biologice de reglare
a homeostaziei, realizându‐se astfel o „ambianţă uremică" plurifactorială.

11