Sunteți pe pagina 1din 9

CONSIDERAŢII ASUPRA STIMULĂRII ELECTRICE ŞI

MAGNETICE A INIMII

OANA MIHAELA DROSU1

Cuvinte cheie: stimulare electrică şi magnetică, fibrilaţie, pacemaker, defibrilator,


impuls, funcţie de stimulare.
În acest studiu, este prezentată activitatea electrică a inimii şi sistemul conductiv al
acesteia şi sunt discutate în detaliu tehnicile medicale de stimulare electrică internă şi
externă, descriindu-se mecanismele corespunzătoare pacing-ului şi defibrilării cardiace,
aparatura utilizată şi parametrii acesteia. Sunt amintite încercările experimentale, destul
de puţine la număr, în domeniul stimulării inimii prin curenţi induşi de către un câmp
magnetic variabil în timp (metodă încă neutilizată clinic). Sunt prezentate modelele
tipice de bobine utilizate în stimularea magnetică. În final, este descrisă funcţia de
activare celulară, care evidenţiază mărimea electrică activă în procesul de stimulare.

1. INTRODUCERE

Rolul de pacemaker natural al cordului în organismul uman este acela al unui


generator de transmitere a unor impulsuri ritmice de tensiune, ce depind, ca formă,
de starea sa patologică.
Ritmul cardiac este dat de succesiunea acestor unde de tensiune produse prin
depolarizarea naturală a unei zone din atriul drept (nodul sino-atrial SA) şi
transmise prin conducţie electrică în tot miocardul [1, 6]. Studierea acestui
fenomen contribuie la evaluarea posibilităţilor de influenţare artificială a funcţiei
cardiace, prin stimulare electrică sau magnetică.
Stimularea cardiacă realizează asistarea permanentă sau temporară a
funcţiei cardiace, acţionând în sensul corectării unor pertubări în ritmul natural al
cordului sau chiar al suplinirii generatorului natural de semnal de depolarizare.
Aceasta se realizează curent, în terapeutica medicală:
- fie prin producerea de impulsuri periodice de tensiune (la putere mică),
aplicate direct miocardului prin implant cardiac, pentru compensarea ori înlocuirea
funcţiei nodului SA de generator de tact sau pentru a suplini funcţia de conducere

1
) Politehnica University of Bucharest, Electrical Engineering Department, Splaiul Independenţei
313, code 77206, Bucharest, Romania, oanad@elth.pub.ro
Oana Mihaela Drosu 2

a impulsului excitator la blocarea conducţiei prin fasciculele His (funcţia de


pacing);
- fie prin producerea de impulsuri izolate de tensiune (la putere mare),
aplicate extracutanat, în cazul fibrilaţiilor (funcţia de defibrilare).
În tehnica medicală curentă, atât pacing-ul, cât şi defibrilarea sunt realizate
numai prin mijloace electrice, existând doar câteva încercări experimentale de
aplicare a stimulării cardiace produse prin câmp magnetic variabil în timp.

2. CORDUL

Componentele anatomice ale inimii cu funcţii electrofiziologice sunt: ţesutul


muscular al atriilor şi ventriculelor, ţesutul conductiv (ramurile His, reţeaua
Purkinje) şi celulele pacemaker. Aceste celule specializate ale nodului SA sunt
excitate de sistemul nervos, comportându-se ca o sursă de potenţiale de acţiune
regulate, care imprimă ritmul cardiac. Excitaţia trece de la o celulă la alta în toată
zona atrială, cu o viteză de circa 1 m/s, în cca 80 ms, apoi cuprinde aproape
simultan atriul drept
Unda de excitaţie ajunge la nodul AV, pe care îl parcurge mai lent. Apoi se
transmite, prin ţesutul conductiv format de fasciculul His, în ventricule, unde
ţesutul conductiv His-Purkinje răspândeşte rapid (cu viteza de cca 2 m/s) impulsul
excitator în toată zona ventriculară internă şi apoi, prin contiguitate, cu viteza de
cca 0,3 m/s, în tot muşchiul ventricular. Se spune că excitaţia se transmite global în
inimă de la bază la apex şi în miocard de la endocard (membrana interioară) la
epicard (membrana exterioară) [1].
Exista modele numerice ale cordului, bazate pe reprezentarea structurii şi
comportării electrice a miocardului.

3. DEFIBRILAREA CARDIACĂ

Defibrilarea cardiacă are ca scop stoparea reintrărilor multiple şi necontrolate


în activare, care provoacă contracţii musculare de fibrilaţie. Fibrilaţia muşchiului
ventricular produce oprirea totală a pompării de sânge, ducând la o scădere bruscă
a presiunii sanguine, lipsă de oxigen în creier şi moarte în cele din urmă, aceasta
survenind în câteva minute dacă nu se aplică defibrilarea artificială.
Deoarece circuitele de reactivare sunt prezente în tot ţesutul cardiac,
procedura presupune aplicarea stimulării întregului cord, nu doar unei porţiuni,
cum se întâmplă în cazul pacing-ului.
Există mai multe ipoteze care stau la baza mecanismului defibrilării, care nu
a fost încă pe deplin înţelese, multe observaţii făcându-se doar pe baza unor
încercări experimentale.
3 Consideraţii asupra stimulării electrice şi magnetice a inimii

Ipoteza masei critice – în cadrul căreia mecanismul de bază al defibrilaţiei


este presupus a fi întreruperea frontului de activare prin depolarizarea ţesutului
refractar sau în repaus printr-un câmp de defibrilare. Se mai stipulează, de
asemenea, şi ipoteza că nu tot ţesutul de acest tip trebuie activat pentru încetarea
fibrilaţiei, ci doar o “masă critică” (adesea sugerată a fi de cca 75 % din ţesut).
O altă ipoteză a fost aceea a “vulnerabilităţii pragului superior” [2], care dă
o interpretare diferită rezultatelor obţinute, asociind succesul sau insuccesul
defibrilării cu mărimea intensităţii şocului aplicat, fibrilaţia reinstalându-se în cazul
unui câmp de stimulare insuficient de mare.
Se poate presupune că singura modalitate prin care şocul electric poate
influenţa comportamentul celulelor aflate în fibrilaţie este prin tensiunea
transmembranară.
Defibrilatorul este un generator de impulsuri de mare putere, aplicate
transtoracic, prin electrozi plasaţi pe piele.
Şocul se aplică între cei doi electrozi astfel încât circuitul să fie izolat de
orice potenţial de altă valoare (masă sau pământ), pentru evitarea oricăror alte
descărcări electrice care ar putea produce electrocutarea pacientului sau medicului.
În asistenţa medicală de urgenţă electrodul pozitiv se aplica pe stern şi electrodul
negativ în dreptul apexului cardiac.

Fig. 3.1 - Schema electrică a defibrilatorului

Impulsurile de tensiune cu o durată de 3÷10 ms se aplică între cei doi


electrozi în cel mai scurt timp de la declanşarea fibrilaţiei, succedându-se la un
interval de cel mult 30 s, într-un ritm crescător al transferului de energie de la 200 J
la 400 J, întrerupându-se la refacerea ritmului natural.
În general sunt utilizate formele de variaţie trapezoidală sau sinusoidală
atenuată, fiind puţine dovezi despre superioritatea uneia faţă de cealaltă din punct
de vedere al eficienţei defibrilării.
Impulsurile de tensiune aplicate între electrozii defibrilatorului se produc prin
descărcarea unui condensator cu o capacitate de circa 20 µF, încărcat la 3÷7 kV, pe
un circuit R-L, fiind dovedit experimental ca impulsului amortizat (curentul este
Oana Mihaela Drosu 4

întârziat datorită inductivităţii) are şanse mai mari de a produce efectul de


defibrilare urmat de reluarea ritmului cardiac normal [4].
La defibrilatoarele portabile sursa de tensiune alternativă este înlocuită cu
acumulatori Ni-Cd.
Rezistenţa Rr şi inductivitatea L se dimensionează pentru obţinerea unei
forme de undă cu eficienţă maximă. Rezistenţa pacientului Rp variază datorită
rezistenţei de contact a electrozilor.
Expresia de variaţie în timp a intensităţii curentului de descărcare a
condensatorului cu tensiunea iniţială U, prin circuitul RLC, unde R = Rr + Rp,
depinde de parametrii circuitului [5], se prezintă în tabelul de mai jos:
Tabelul 3.1
Regimul aperiodic:
 α2  e ω t − e − ωt
α < ω0 , Q < 1 , ω = α 2 − ω02 i (t ) = UC ω  1 + 2  e − α t
2  ω  2
Regimul aperiodic critic:
1 i(t ) = α 2UCte − αt
α = ω0 , Q =
2
Regimul oscilant amortizat:
 α2 
1 2 i(t ) = UCω1 + 2 e −αt sin (ωt )
α > ω0 Q > , ω = ω 0 − α 2  ω 
2

Parametrii specifici circuitelor oscilante sunt: constanta de atenuare


α = R / (2 L ) , pulsaţia de rezonanţă ω 0 = 1 / LC şi factorul de calitate:
Q = ω 0 / 2α = ω 0 L / R .

Fig. 3.2 - Tipuri de stimuli

Experienţa a dovedit că forma optimă a stimulului este între regimul


aperiodic critic şi cel oscilant amortizat, respectiv pentru un factor de calitate
0.5 ≤ Q ≤ 0.92.
5 Consideraţii asupra stimulării electrice şi magnetice a inimii

Electrozii proiectaţi pentru aplicarea directă pe cord (utilizaţi în procedurile


chirurgicale) sunt mici (cu diametre de 4÷8 cm). Cei cu diametre mai mari sunt
utilizaţi pentru obţinerea unui câmp uniform în miocard şi evitarea densităţilor
mari de curent ce pot provoca arsuri la nivelul pielii.
Impedanţa totală transtoracică este de 25÷150 Ω, iar cea transcardiacă de
20÷40 Ω. Impedanţa transtoracică, care depinde de cea de la interfaţa piele-
electrod, poate fi redusă la 50 Ω prin utilizarea unui gel electroconductor sau a unei
ţesături ude (în situaţii de urgenţă).
Ţinând seama de faptul că energia transferată este de 200÷360 J, se obţin
pentru curent valori de 2÷3 A iar pentru tensiune 100÷150 V.
Defibrilatoarele implantabile sunt din ce în ce mai utilizate. Datorită
contactului direct cu inima, curentul necesar de 1÷2 A poate fi atins la tensiuni şi
energii scăzute. De exemplu, pentru o impedanţă transcardiacă de 20 Ω, este
necesară o tensiune de cca 30 V şi o energie de 30 J.
O problema încă de actualitate rămâne şi găsirea poziţiei şi mărimii optime a
electrozilor în defibrilarea electrică transcutanată, astfel încât efectul defibrilator să
se producă la un curent minim transferat prin corpul uman.

4. PACING-UL CARDIAC

Scopul pacing-ului cardiac este de a menţine ritmul cardiac la un nivel


suficient, chiar dacă activitatea nodului sinusal nu este transmisă muşchiului
ventricular datorită unor blocări ale sistemului conductiv.
Stimulatorul de tip pacemaker are, în cea mai mare parte a utilizărilor sale,
rolul de stimulator permanent şi funcţionează intracorporal, implantat. Există şi
tipul extracutanat, cu utilizare temporară, în timpul unui tratament medical sau a
unei operaţii
În aplicarea pacemaker-ului cardiac, se ţine cont de anumite aspecte
caracteristice acestei tehnici, cum ar fi: biocompatibilitatea implantului cu
organismul, pragul de captură (nivelul minim al stimulului pentru a obţine efectul
de depolarizare ventriculară artificială), controlul impulsurilor (intervenţia
sincronizată cu semnalele naturale), locul stimulării, parametrii de excitaţie şi
configurarea lor, durata de viaţă, caracteristicile surselor implantabile,
caracteristicile electrozilor.
Primele pacemakere implantabile erau proiectate să acţioneze continuu în
timpul activării ventriculare, provocând descărcarea fără sens a bateriilor
implantate şi fiind în neconcordanţă cu stimulul natural, suprapunându-se defectuos
şi provocând uneori tahicardie şi chiar fibrilaţii.
O dată cu proiectarea circuitelor integrate, a devenit posibilă implantarea
unor componente electronice care să detecteze prezenţa semnalelor atriale şi/sau
ventriculare şi să răspundă la acestea în conformitate cu nevoile electrofiziologice.
Oana Mihaela Drosu 6

Aceste tipuri de pacemakere poartă denumirea de “a demande” (la cerere),


atribuindu-se fiecărui model un cod de trei litere, corespunzătoare camerei
stimulate, camerei în care acţionează funcţia de sensing (detectare) şi tipul
răspunsului [2].
În modelele de început, electrozii erau suturaţi direct pe cord, iar
conductoarele de legătură şi generatorul de impulsuri erau plasate în cavitatea
toracică sau abdominală.
Pentru evitarea traumelor unei toracotomii, electrozii sunt introduşi în
camerele inimii transvenos. Electrodul atrial drept este ancorat în capătul camerei
atriale, iar cel ventricular în vârful (apexul) ventriculului drept. Bateria este plasată
de obicei în zona prepectorală.
La începuturile aplicării pacemakerelor implantabile, bateriile cu durată de
viaţă cea mai lungă erau cele pe bază de zinc şi mercur, care asigurau alimentarea
timp de cca 2 ani. Un alt dezavantaj al acestui tip de baterii era faptul că, din celula
de Zc-Hg se elibera hidrogen gazos la presiune mare, neputându-se crea o carcasă
perfect ermetică a bateriei.
O inovaţie importantă a constituit-o introducerea bateriilor cu litiu-iod,
folosite în modelele cele mai noi de pacing. Capsula poate fi închisă ermetic,
neavând loc degajări de gaz şi poate asigura alimentarea timp de 12 ani, cu o
eficienţă relativ constantă pe toată perioada de funcţionare.
Caracteristicile energetice ale semnalului optim de stimulare la o astfel de
baterie sunt: un impuls de 5 V, respectiv 10 mA (sarcina tipică dintre electrozi fiind
de 500 Ω), cu o durată de 0.5÷0.6 ms şi un transfer de energie pe impuls de 30 µJ.
Electrozii sunt de cele mai multe ori utilizaţi în aşa-numita configuraţie
unipolară: electrodul activ, cel negativ, este introdus endocardic (în ventriculul
drept) sau epicardic (prin toracotomie, este fixat prin înşurubare în peretele exterior
al miocardului, spre apexul ventriculului stâng). Electrodul de referinţa, pozitiv,
este conectat la carcasa capsulei generatorului. Mai există şi tipul cu electrozi
flotanţi, situaţi pe aceeaşi tijă, în camera atrială.
Electrozii sunt realizaţi dintr-un metal sau dintr-un aliaj (platină-iridiu,
tantal, platină, carbon, zinc, etc.). Pregătirea suprafeţelor acestora (prin oxidare,
prin creare de suprafeţe poroase etc) este foarte importantă, deoarece micile fisuri
pot deveni punctul de origine a coroziunii sau a unor curenţi nedoriţi. Trebuie
considerată şi duritatea materialului de fabricaţie, deoarece s-a constatat în unele
cazuri că o duritate prea mare poate conduce la o perforare a miocardului.
Noile modele necesită un stimul de 5 V, cu durata de 0.5 ms, cu un consum
de curent de cca 11 µA la 72 bătăi/min.
Problemele de biocompatibilitate a implantului, fiabilitatea sistemului şi
eventualele ajustări de parametri impun supravegherea atentă a pacientului şi
controlul periodic iar pentru optimizarea stimulului, a mărimii electrozilor şi a
materialelor utilizate se fac încă multe cercetări în domeniu.
7 Consideraţii asupra stimulării electrice şi magnetice a inimii

5. STIMULAREA MAGNETICĂ A ŢESUTULUI CARDIAC

Stimularea magnetică este o metodă prin care se stimulează un ţesut excitabil


printr-un curent electric produs de un câmp magnetic variabil în timp.
Motivul utilizării câmpului magnetic variabil în timp pentru producerea
curentului de stimulare este distribuţia diferită a acestuia (în comparaţie cu cazul
stimulării electrice), precum şi faptul că acesta penetrează mult mai uşor regiuni cu
rezistenţa electrică crescută (cum ar fi craniul sau celelalte oase), evitând, de
asemenea, densitatea mare de curent în anumite zone cu receptori senzoriali (cum
ar fi scalpul), şi deci senzaţiile de durere, fiind, practic, o metodă neinvazivă,
datorită lipsei contactului fizic dintre bobina de stimulare şi ţesutul vizat.
În stimularea magnetică, una din ipotezele importante este că permeabilitatea
magnetică a ţesutului biologic este cea a vidului, neavând un efect important
asupra câmpului magnetic.
Ultimele experimente în acest domeniu încearcă să demonstreze eficienţa
acestei tehnici şi în cazul stimulării cardiace, utilizând acelaşi tip de bobine ca şi în
cazul afecţiunilor neuromusculare.
Stimulatorul magnetic include o bobină plasată în apropierea pielii. Pentru
inducerea curentului în ţesuturile interioare, bobina trebuie să genereze un câmp
magnetic puternic care să varieze rapid. {n practică, acesta este generat prin
încărcarea la tensiune mare a unui condensator şi apoi descărcarea sa (cu un
tiristor) prin bobină. Modelele tipice de bobine utilizate în stimularea magnetică
sunt: bobina cilindrică cu straturi multiple, bobina disc cu straturi multiple, bobina
cilindrică cu un strat lung [2].
Stimulatoarele magnetice utilizate azi generează o energie de 500 J şi
folosesc 3÷5 kV pentru funcţionarea bobinei. Valorile de vârf sunt de cca 2 T iar
maximul lui dB/dt este de ordinul 5x104 T/s. Energia W necesară stimulării
ţesutului este proporţională cu pătratul inducţiei magnetice şi deci cu pătratul
produsului dintre intensitatea câmpului electric şi durata impulsului:
Stimularea ţesuturilor excitabile rezultă din fluxul curentului indus prin
membrană, fără de care depolarizarea şi excitarea nu ar avea loc.

6. FUNCŢIA DE STIMULARE

Funcţia de stimulare evidenţiază mărimea electrică activă în procesul de


stimulare. Abordând modelul cablului coaxial pentru fibra (celula) cilindrică, se
pune în evidenţă comportamentul acesteia sub acţiunea unui stimul de activare is,
rezultând variaţia spaţio-temporală a tensiunii de membrană:
' '
∂ 2Vm ∂Vm '
λ2 −τ − Vm = ro i s λ2 (6.1)
∂ x2 ∂t
Oana Mihaela Drosu 8

unde Vm’ = Vm-Vr reprezintă variaţia tensiunii transmembrană Vm în raport cu


valoarea sa în repaus Vr, λ = rm / (ri + ro ) este constanta spaţială iar τ = rm cm este
constanta de timp.
Pentru evidenţierea funcţiei de stimulare, se scrie ecuaţia (6.1) sub forma:
' '
∂ 2Vm ∂Vm '
λ2 −τ − Vm = λ2 f s (6.2)
∂ x2 ∂t
Termenul liber al ecuaţiei (6.2) reprezintă creşterea ce trebuie înregistrată
de tensiunea de membrană faţă de valoarea de repaus, sub acţiunea unui stimul,
pentru producerea depolarizării.
Semnificaţia fizică a funcţiei de stimulare poate fi descrisă atât în cazul
stimulării electrice, cât şi în cazul celei magnetice.
În cazul stimulării electrice, printr-un sistem de electrozi conectat la o sursă
de tensiune, se generează un curent de stimulare, funcţia corespunzătoare fiind în
acest caz: fs=rois.
În cazul stimulării magnetice, se produce un câmp electric variabil în timp şi
spaţiu, datorită unui câmp magnetic variabil în timp, generat în afara organismului,
funcţia de stimulare fiind în acest caz derivata intensităţii câmpului electric exterior
după direcţia longitudinală a fibrei : fs = ∂Ex/∂x.
Cele două funcţii de stimulare sunt echivalente, lucru care se poate demonstra
pe schema electrică a modelului fibrei cilindrice [3].
Valorile pozitive ale acestei funcţii ridică tensiunea de membrană spre pragul
de depolarizare, producând activarea dacă sunt suficient de mari, în timp ce valorile
negative produc hiperpolarizarea. Pentru determinarea repartiţiei acestei funcţii,
trebuie estimată intensitatea câmpului electric indus în zona supusă stimulării.
Există modele matematice care permit optimizarea procedeelor de stimulare
după anumite criterii, ce au în vedere maximizarea eficienţei printr-o repartiţie a
funcţiei de stimulare cu un maxim în zona vizată şi cu valori cât mai apropiate de
zero în regiunile învecinate.

BIBLIOGRAFIE

1. P. Groza, Fiziologie, Ed. Medicală, Bucureşti, 1991.


2. J. Malmivuo, R. Plonsey, Bioelectromagnetism – Principles and Applications of Bioelectric and
Biomagnetic Fields, Oxford University Press, New York, 1995.
3. Mihaela Morega, Bioelectromagnetism – curs, Ed. Matrix Rom, Bucureşti, 1999.
4. R. Negoescu, Instrumentaţia electronică biomedicală, Ed. Tehnică, Bucureşti, 1995.
5. R. Negoescu, Iniţiere în electronica biomedicală, Ed. Tehnică, Bucureşti, 1995.
6. G. Scripcaru , M. Covic, G. Ungureanu, Electrocardiografie, E.D.P. Bucureşti, 1993.
9 Consideraţii asupra stimulării electrice şi magnetice a inimii

ADDENDA

CONSIDERATIONS ON THE ELECTRICAL AND MAGNETICAL STIMULATION OF


THE HEART

Key words: electrical and magnetical stimulation, fibrillation, pacemaker,


defibrillator, impulse, function of stimulation.
This study presents the electrical activity of the heart and the cardiac conductive
system. The medical techniques for internal and external electrical stimulation are
discussed in detail, describing the corresponding mechanisms of cardiac pacing and
defibrillation. We mentioned also some experiments concerning the cardiac stimulation
using the eddy currents induced by a time-variant magnetic field (a method that has not
been clinically used yet). Some typical models of coils for magnetic stimulation are
presented. At the end, the cellular activating function is described; this function
evidentiates the active electrical quantity in the stimulation process.