1.

Surse de emboli – enumerare:

Surse de embolie sistemica: tromboza atriala stanga (favorizata de dilatatia atriala, de
leziunile parietale, fibrilatia atriala si, inconstant, de hipercoagulabilitatea sanguina), stenoza
mitrala (in asociere cu fibrilatia atriala), tromboza murala de VS din cadrul IMA, insuficienta
cardiaca congestiva (in asociere cu fibrilatia atriala), vegetatii rupte (in cazul endocarditei
bacteriene), protezele valvulare, mixomul atrial stang, anevrismul aortic, material ateromatos
desprins si, rar, embolii paradoxale printr-un defect septal.
Trombii din venele profunde periferice, embolia grasoasa, embolia gazoasa, embolia cu
lichid amniotic, fragmentele tumorale desprinse, fragmentele de maduva osoasa sunt surse
de embolie pulmonara sau embolie sistemica paradoxala.

2. Posibilitati de tratament chirurgical in ischemia periferica acuta

Daca semnele de ischemie periferica acuta nu cedeaza dupa maxim 6 ore de perfuzie cu
Heparina, cazul devine indicatie chirurgicala, cu urmatoarele posibilitati de tratament:
a) Trombendarterectomia (îndepărtarea materialul trombotic, împreună cu endartera) care
este indicată în leziunile înalte aortoiliace;
b) By-pass-ul arterial, care reprezintă modalitatea de ocolire a unui obstacol cu ajutorul
unui grefon sintetic sau autolog (venă) care este conectat la arteră deasupra şi dedesubt
de obstacol;
c) Trombectomia mecanică reprezintă varianta mecanică de extragere a materialului
tromboembolic. Ea se poate realiza pe cale deschisă (chirurgicală) sau percutană. Se
poate combina cu angioplastie (cu balon sau cu laser) sau plasare de stent;
d) Amputatia, daca a aparut gangrena.

3. Tehnici de bypass aorto-coronarian

Bypass-ul clasic: Operatia se face prin abord median (sternotomie), cu ajutorul circulatiei
extracorporeale si folosind, drept conduct, artera mamara interna stanga, dreapta, vena
safena sau artera radiala in functie de particularitatile pacientului si preferinta chirurgului.
Principiul este de a duce sange in zona distala de stenoza sau obstructie (by-pass, pontage,
punte). Un by-pass clasic, de obicei consta in plasarea de trei grafturi, a. mamara interna
stanga (LIMA-left mamary artery) pe a. interventriculara anterioara (LAD), si doua segmente
de vena safena interna inversata, unul pe a. coronara dreapta si altul pe a. circumflexa.
Bypass-ul pe cord batand: Se poate face prin abord median (sternotomie) cand se face
revascularizatie pe toate axele coronare, sau prin toracotomii minime, in cazul leziunilor
monovasculare. Indicatia chirurgicala este in cazul leziunilor pe un singur vas, LAD, RCA sau
plurivasculare, cand se doreste evitarea CEC, fie datorita patologiei severe a pacientului fie
datorita preferintei chirurgului. Avantajul acestei technici este evitarea CEC si a
complicatiilor posibile, cu conditia ca revascularizatia sa fie completa si anastomozele corect
efectuate. Pentru verificarea acuratetii anastomozelor se poate face angiografie
intraoperatorie de control.

4. Descrieti strippingul venei safene

Strippingul venei safene mari reprezinta o tehnica chirurgicala prin care se realizeaza
excizia venei safene (safenectomia) ca tratament in varicele hidrostatice ale membrelor
pelvine. Este o interventie chirurgicala care are ca instrument principal un dispozitiv numit
Stripper.
A fost efectuat prima oara in 1905. In momentul de fata exista mai multe tehnici de
efectuare precum si mai multe tipuri de Stripper-uri. Eu voi descrie tehnica standard de
stripping ce foloseste un stripper de tip Babcock prevazut la unul din capete cu o oliva
metalica.
La nivelul trigonului Scarpa se realizeaza o incizie pentru descoperirea venei femurale si a
crosei safenei mari. Se diseca tesuturile si clampeaza safena. Dupa crosectomie se introduce
stripperul in lumenul VSM si este condus distal pana la nivel subgenicular pentru strippingul
scurt sau pana la nivelul originii safenei mari (premaleolar medial) pentru strippingul lung,
unde se realizeaza o a doua incizie. Se exteriorizeaza oliva la nivelul inciziei distale si cu o
banda de tifon se fixeaza de vena. Se tractioneaza continuu stripperul la nivel distal pentru a
inlatura vena.
Ramurile colaterale vor fi inlaturate prin incizii separate. Se practica sutura inciziilor,
intradermic si ulterior se aplica un bandaj strans ce se intinde de la nivelul maleolei tibiale la
radacina coapsei.
5. Conducerea tratamentului anticoagulant

Principalele indicații clinice ale tratamentului anticoagulant sunt următoarele:

 Prevenția primară, secundară și tratamentul trombozei venoase și a tromboembolismului

pulmonar: Parenteral se administreaza heparina fractionata, nefractionata sau
fondaparina. Oral se utilizeaza antagonistii vitaminei K sau anticoagulantele noi;
 Prevenția primară și secundară a emboliei sistemice, in:
- fibrilația atrială: anticoagulare orala pana la conversie sau permanent;
- boala cardiacă reumatismală semnificativă: anticoagulare cu antivitamine K;
- cardiomiopatia dilatativă: anticoagulare orala de lunga durata;
- anevrismele ventriculare stângi cu tromboză;
 Prevenția antitrombotică a protezelor valvulare metalice și a grafturilor arteriale:
anticoagulare permanenta cu antivitamine K;
 Sindroamele antifosfolipidice cu manifestări trombotice: heparina fractionata in doza
profilactica sau doza integrala;
 Indicații selective în trombofiliile ereditare asociate cu sarcina: in prezenta istoricului de
tromboza venoasa sau a defectelor complexe ale factorilor de coagulare, se administreaza
heparina fractionata in doza profilactica.

6. Indicatiile montarii unui stent arterial

IMA cu supradenivelare de segment ST (stentul se implanteaza mai rapid decat se face
bypass-ul), sindrom coronarian acut fara supradenivelare de ST, angina stabila la care
tratamentul medical nu are efect, angina instabila, risc inalt la testul de stres cardiac.
Angioplastia cu implantare de stent este mai potrivita in cazul obstructiei monovasculare sau
bivasculare (exceptii: diabet, anatomie coronariana complexa).

7. Schema circulatiei extracorporeale

a) Drenajul venos - reprezintă devierea unei părţi din sângele venos al pacientului în CEC.
Sângele ajunge în circuitul extracorporeal gravitaţional sau cu ajutorul sistemelor active
de aspiraţie.
b) Rezervorul venos - este conectat în partea venoasă a CEC şi colectează sângele venos al
pacientului. Aici se realizează procese de filtrare şi pot fi administrate medicamente. Se
află înaintea pompei în cadrul CEC.
c) Pompa propriu-zisa - este o componentă principală a CEC. Ea joacă rolul inimii:
pompează (împinge) sângele venos înspre oxigenator şi apoi în patul arterial al
pacientului. Există mai multe feluri de pompe: pompa cu role, pompa centrifugală,
pompa axială.
d) Oxigenatorul - este o componentă fundamentală a CEC. Rolul său este de a asigura
schimbul controlat de gaze între sângele pacientului şi un amestec gazos. Tipuri de
oxigenatoare: oxigenatorul direct, oxigenatorul cu membrană, oxigenatorul cu
microtuburi pre-heparinate.
e) Schimbătorul de căldură - realizează răcirea şi încălzirea sângelui pacientului. Este situat
în partea venoasă a CEC, înaintea oxigenatorului.
f) Canula arterială - are rolul de a conduce sângele oxigenat din CEC în patul arterial al
pacientului. Locul cel mai utilizat al canulării arteriale se află în poţiunea distală a aortei
ascendente, în apropierea trunchiului brahiocefalic.
g) Accesoriile: aspiratoarele, filtrele, filtrele de hemoconcentrare.
- Aspiratoarele sunt canule introduse în diferite cavităţi cardiace în timpul CEC. Acestea
previn dilatarea cavităţilor cardiace, inundarea câmpului operator şi asigură deaerarea
cordului.
- Filtrele au rolul de a reţine particulele solide şi microembolii gazoşi din CEC.
- Filtrele de hemoconcentrare au rolul de a elimina excesul de fluide cristaloide din CEC.
h) Primingul - reprezintă soluţia cu care se umple circuitul iniţial al CEC.

8. Indicatiile bypass-ului aorto-coronarian

Esecul tratamentului medicamentos, angina cu simptome severe, stenoza de trunchi
principal al coronarei stangi, boala coronariana trivasculara cu functia ventriculului stang
afectata, angina instabila, angina precoce post-infarct, IMA cu soc cardiogen sau anevrisme
ventriculare.
Bypass-ul aorto-coronarian este mai potrivit in cazul obstructiei trivasculare (si
bivasculare, la diabetici).

9. Tipurile de valve
Clasificarea protezelor valvulare: Dupa materialele din care sunt confectionate se impart
in valve mecanice si valve biologice.
I- Proteze mecanice. Inelul si discurile sunt metalice sau din pirolit carbon, iar inelul
este acoperit cu o textura de material plastic ce ajuta la fixarea lor .
• Cu bila - Starr-Edwards, Smeloff-Cutter – nu se mai folosesc
• Cu mono disc- Medtronic-Hall, Sorin Carbocast, Allcarbon, Omnisience
• Cu dublu disc- St. Jude, Carbomedics, On X, Sorin Bicarbon
II- Valve biologice. Sunt confectionate din materiale biologice de provenienta animala
(pericard bovin, valve porcine), special tratate si fixate pe un schelet metalic si tesatura textila
de fixare (valvele biologice cu stent) sau fara schelet metalic mai suple (valvele biologice
stentless).
a)- Heterogrefe sau xenogrefe - valve recoltate de la animale
- porcine - cu stent – valva Edwards-Carpentier
- fara stent – Freestyle Medtronic
- bovine - cu stent – Ionescu-Shiley, Mitroflow
- fara stent- Pericarbon Freedom
b) - Homogrefe sau alogrefe – recoltate de la cadavre umane
c) - Autogrefe sau izogrefe – care se recolteaza de la pacient (autogrefa pulmonara) in locul ei
fiind puse alte conduite (o homogrefa pulmonara – operatia Ross, sau xenogrefe, conduita
Contegra, Freestyle).

Selectia valvelor cardiace

Selectia unei valve se face in functie de varsta pacientului, patologia valvulara,
preferinta pacientului si a chirurgului, disponibilitatea tipului de valva si experienta
medicului.
a) Valvele mecanice. Se recomanda la pacienti tineri, cu expectativa de supravetuire
indelungata, fara contraindicatii la tratamentul anticoagulat si femei tinere care au nascut
sau nu doresc sa aiba sarcina.
Valvele mecanice au o rezistenta indelungata, dar au dezavantajul tratamentului
anticoagulant cu implicatiile sale, pe viata si sunt mai susceptibile la infectii.
b) Bioproteze – Xenogrefe porcine sau bovine: la femei care doresc sa aiba copii, pentru a
evita tratamentul anticoagulant, la pacienti varstnici peste 70 ani, la care riscul tratamentului
anticoagulat este mare, la pacienti aflati in zone izolate, care nu pot sa-si controleze
tratamentul anticoagulant, la cei cu contraindicatii ale tratamentului anticoagulat (hemoragii
digestive, coagulopatii) sau cu endocardite, cand homogrefele nu sunt disponibile.
Nu necesita tratament anticoagulat, dar au dezavantajul degenerarii in timp si a necesitatii de
reinterventie si schimbare a valvei.
c) Homogrefe: copiii care sunt in crestere, tineri care nu doresc sa aiba tratament
anticoagulant, endocardite.

10. Ce specialitate va alegeti la rezidentiat?