CURS 8

FISTULA ARTERIOVENOASĂ

Fistula arteriovenoasă ( FAV ) reprezintă comunicarea dintre lumenul arterial și

lumenul venos, în acest caz, realizată chirurgical, prin sutură vasculară.

FAV DISTALĂ

1
Realizarea anastomozei arteriovenoase, are ca scop obţinerea unui vas uşor
puncţionabil şi cu debit de cel puţin 150 – 200 ml/min, acest vas fiind vena
arterializată. Pentru ca HDC ( hemodializa cronică ) să fie eficientă este nevoie
să fie utilizate două catere scurte , fistuline , ( arterială şi venoasă ), aflate la cel
puţin 5 cm distanţă între ele, pentru a evita recircularea sângelui. FAV poate fi
realizată distal ( între vase care se află sub plica cotului ) sau proximal ( între
vase aflate deasupra plicii cotului ). Distal arterele disponibile sunt artera radială
și cea cubitală, iar venele sunt reprezentate de vena cefalică a antebrațului ( vena
radială superficială ) și de vena bazilică a antebrațului ( vena cubitală
superficială ). Proximal este utilizată artera brahială la care se poate anastomoza
vena cefalică sau vena bazilică.

FAV PROXIMALĂ

2
Diametrele venelor variază de la vena cefalică antebraț ( apox 1,5 – 2 mm ) până
la 4 – 5 mm pentru venele de la nivelul brațului. Diametrle arteriale variază între
1,5 – 2 mm ( a. radială ) până la 5 – 7 mm pentru artera brahială.

După realizarea FAV este nevoie de 4 – 6 săptămâni pentru a se realiza

maturarea traiectului venos a cărui diametru trebuie să fie de cel puțin 6 mm, să
fie la o profunzime de maxim 6 mm și cu un debit de minim 600 ml / min.
( regula celor trei de „ 6 ” ).

Când se realizează FAV ?

Indicaţiile pentru care am realizat abordul vascular pentru HDC, au fost date de
către nefrolog şi sunt următoarele:

- ureea sanguină 80 - 100 mg%

- creatinina serică 4 - 8 mg%
- hiperpotasemia
- aspecte clinice :
o încărcare volemică
o tendinţa la hemoragie
o pericardita, pleurezia, anasarca
- clearance de creatinină mai mic de 25 mL / min

La aceste indicaţii, se adaugă şi cele legate de trecerea de la dializa peritoneală

continuă ambulatorie ( DPCA ) la HD, care sunt reprezentate de:

- ineficienţa DPCA ( valori ale creatininei de 6 - 8 mg % )

- complicaţiile septice ale DPCA ( peritonite repetate, supuraţie
de cateter )
- incapacitatea fizică ( cecitate, deficite motorii) de a efectua
ansamblul de manevre legate de realizarea DPCA
- dureri abdominale , discomfort marcat.
- dorinţa pacientului
Contraindicațiile
- edemul marcat al extremităţilor
- circulaţia colaterala venoasă, care arată existenţa unei stenoze
venoase în aval ( venă axilară, subclaviculară sau trunchi venos
brahiocefalic )

3
 - stenoza venei subclaviculare sau axilare, cu aspectul de “braţ
gros”
- epuizarea capitolului vascular periferic ( arterial şi venos ) prin
puncții repetate și tratament perfuzabil
- insuficienţa cardiacă congestivă ( ICC ), clasa NYHA IV
- angina pectorală instabilă
- pacienţii cu speranţa de viaţă sub 1 an sau preagonici
- fracturi recente la nivelul membrelor superioare
- pacienţi cu afecţiuni psihiatrice majore
- tulburări de coagulare ( Hemofilie A,B ), ciroza ,
trombocitopenie
În aceste cazuri , pacientul poate fi hemodializat printr-un catether venos central
( CVC) instalat în vena jugulară internă, tunelizat, sau poate fi dializat peritoneal
dacă nu are în antecedente intervenţii chirurgicale in cavitatea peritoneală .

Cateterizarea venei subclaviculare trebuie evitată de principiu datorită riscului

de stenoză secundară cu compromiterea unui întreg membru pentru realizarea
FAV.

Pentru fiecare membru superior, din punct de vedere al capitalului vascular

nativ, în mod ideal, există 3 posibilități de realizare a FAV, durata medie a unei
FAV fiind de aprox. 5 ani, iar stenoza unei vene subclaviculare reducând practic
la jumătate durata de supraviețuire a pacientului hemodializat. Evaluarea
capitalului vascular pentru realizarea FAV se face prin examen clinic și
paraclinic ( ecografie, examen CT cu sustanță de contrast )

Examenul clinic
Pentru a fi realizat în bune condiţiuni este nevoie ca subiectul să fie plasat în
condiţii de confort psihic şi fizic, deoarece stressul şi frigul determină
vasoconstricţie ceea ce face dificilă evaluarea reţelei vasculare. Vasodilataţia
venoasă periferică poate fi realizata prin imersarea membrului în apă caldă (35 -
40° ). Existenţa edemelor, hematoamelor, a leziunilor cutanate impune refacerea
examenului clinic după dispariţia lor.

4
Anamnestic, se pot obţine informaţii privind bolile existente deja ( diabet
zaharat, arteriopatii, tulburări de coagulare), operaţii ( lipsă de protejare a reţelei
vasculare periferice, cateterizarea v. subclaviculare), antecedente de fistulă
arterio - venoasă.
O atenţie deosebită trebuie acordată unei eventuale alergii la iod, xilină sau
heparină.
Inspecţia: La bolnavii obezi evaluarea reţelei venoase superficiale este dificil de
realizat. La bolnavul vîrstnic, la fel ca la bolnavul care a suferit un eşec al grefei
renale şi este tratat cu imunosupresoare asociate sau nu cu corticoterapie, pielea
este foarte subţire şi fragilă iar reţeaua venoasă este filiformă şi ramificată şi
foarte fragilă.
Se caută cicatrici ale unor fistule arteriovenoase, cateterizări de arteră radială,
plăgi diverse, intervenţii ortopedice.
Urmele unor puncţii venoase frecvente trădează o insuficientă prezervare a
reţelei venoase superficiale. La unele persoane reţeaua venoasă superficială este
vizibilă, chiar în lipsa garoului.
Trebuie evaluată circulaţia venoasă colaterală de la nivelul umărului,
antebraţului, a cărei dezvoltare trădează existenţa unei stenoze venoase.
Palparea: Se caută pulsul arterei radiale, cubitale sau brahiale. O arteră dură şi
nepulsatilă trădează calcifieri importante, frecvente la diabetici.
Ascultaţia: Poate descoperi o veche fistulă arteriovenoasă încă slab permeabilă.

Un suflu arterial subclavicular sau axilar trădează o stenoză pe traiectul acestor

artere.
Examenul cu garou
Garoul este fixat la rădăcina membrului iar mişcările de flexie - extensie ale
degetelor permit umplerea reţelei venoase periferice superficiale, venele de bună
calitate fiind suple, cu diametrul între 2 - 4 mm. şi care pot fi uşor comprimate.
Induraţiile venoase localizate traduc tromboze parietale limitate recente sau

5
vechi. Ridicarea membrului înainte de îndepărtarea garoului, permite evaluarea
calităţii venelor, a vitezei cu care se golesc.

EXAMENUL PARACLINIC

1. Examenul Doppler Color, Duplex sau Triplex, utilizează ultrasunetele pentru a

evalua fluxul sanguin printr-un vas.

Examen Duplex venă bazilică

Examen Duplex venă cefalică

Metoda este utilizată pentru evaluarea debitului arterial , care trebuie să fie de
minimum 100 ml / min la nivelul arterei brahiale.
La nivelul venelor, examenul Doppler evidenţiază prezenţa sau absenţa fluxului
laminar precum şi măsurarea calibrului vaselor.

6
2. Examenul Doppler unidirecţional completează examenul clinic şi ne oferă
informaţii privind reperajul traiectului venos şi al celui arterial ( în special la obezi ).
Am utilizat această metodă uzual, utilizând o sondă uniderecţională de 8 MHz şi am
obţinut informaţii importante atât privind localizarea vaselor, cât şi asupra circulaţiei
sangvine.

ISTORIC, TIPURI DE ABORD VASCULAR

Istoricul abordului vascular este strâns legat de istoricul hemodializei.

În anul 1926, G Haas, realizează prima hemodializă, la Giessen, Germania,
abordul vascular fiind realizat prin tuburi de sticlă introduse direct în vasele
antebraţului, fixate prin ligatura vasului pe tubul de sticlă. În acest fel
hemodializa era sever restrânsă, abordul vascular utilizat fiind ligaturat după
fiecare şedinţă.
Pentru anticoagulare a fost folosită hirudina, obţinută prin tritrurarea lipitorilor.
1922 – WH Howell, în Statele Unite, descoperă Heparina
1940 – WJ Kolff, în Olanda, realizează prima hemodializă eficientă clinic
1948 – N Alwall, în Suedia, realizează experimental, primul shunt arteriovenos
la animal
1960 – W Quinton, D Dillard, BH Scribner, în SUA, realizează primul shunt
arteriovenos extern la om, deschizând calea hemodializei iterative. Iniţial
materialul folosit a fost teflonul, apoi a fost înlocuit din anul 1962 cu silicon,
1960 – Jacobson şi Suarez realizează prima microanastomoză vasculară,
1966 – Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ, în SUA, realizează prima
anastomoză arteriovenoasă ( fistula arteriovenoasă FAV ), permiţând realizarea
hemodializei cronice prin venopunctură,
1969 – Thomas GJ, raportează folosirea shuntului arteriovenos extern, care îi
poartă numele, fixat între artera femurală superficială şi vena corespondentă

7
1973 – Buselmeier TJ, Najarian JS, utilizează ca şi proteză vasculară carotida
bovină, iar în anul 1976, Baker LD Jr, Johnson JM, Goldfarb D, folosesc ca şi
proteză vasculară, PTFE ( Poli – Tetra – Fluor – Etilen ),
1979 – Hickman RO, Buckner CD, Clift RA, Sanders JE, utilizează cateterul
venos central, introdus până în atriul drept, ca şi abord vascular pentru
hemodializa iterativă ( cronică ). Cateterele sunt de două tipuri: PERMCATH şi
DUALCATH. În acelaşi an, Golding AL, Nissensson D şi Raiable B raportează
utilizarea CTAD ( Carbon Transcutaneous Access Device ). HEMASITE este o
proteză vasculară utilizată fără puncţionare, în anul 1979,
1982 – este realizată prima angioplastie endoluminală percutanată, iar în 1991
este realizată prima dată tromboliza şi tromboaspiraţia “ in situ ”,
1998 – folosirea dispozitivelor tip “ cameră implantabilă ” pentru hemodializă.
În România, prima hemodializă a fost realizată în anul 1964, în Bucureşti, la
Spitalul Clinic Panduri de către Th. Burghele şi E. Proca, iar în anul 1974 se
înfiinţează primul Centru de hemodializă cronică la Spitalul Clinic “ Carol
Davila ” din Bucureşti.
În Sibiu, hemodializa a debutat în anul 1977, cu o echipă compusă din dr. Lisai
I., Brehaiţă E., Haldenwang H., Pătruşel D., Veştemeanu P. Abordul vascular
era realizat prin şunturi Scribner instalate la nivelul gleznei, între artera tibială
posterioară şi vena safenă internă de către dr. Boca I., Teodoru C.
În anul 1990 a fost înfiinţat Centrul de dializă, abordul vascular a fost realizat
prin shunt Scribner la gambă sau antebraţ, apoi cateter venos central.
Din 1990 a început activitatea de creare a fistulelor arteriovenoase, promotorii
acestei activităţi fiind: Acad. Prof. Dr. Zeno Popovici, promotor al utilizării
tehnicilor microchirurgicale, Prof. Dr. Marcel Costache, Dr. Aurel Coman.

COMPLICAȚIILE FAV

8
1. TROMBOZA

Tromboza este foarte frecvent asociată cu stenoza. Poate fi totală ( dacă apare la
nivelul stenozei ), sau parţială , dacă vena postanastomotică stenozată are o
bună reţea venoasă colaterală de umplere.

Tromboza totală, apare în stenozele anastomotice şi în cele ale venei

postanastomotice. Clinic, la nivelul anastomozei se constată absenţa freamătului
şi a suflului. Artera are puls, în segmentul preanastomotic. Vena este permeabilă
în aval de stenoză, cu colateralele dilatate la acest nivel. Puncţionarea zonei
venoase cuprinse între anastomoză şi stenoză, exteriorizeaza cheag , fără
debit. .Dacă apare o tromboză extensivă la nivelul venei arterializate, aceasta se
produce în prezenţa unei a II-a stenoze sau a stenozelor etajate.

Tromboza parţială, însoţeşte stenozele venoase intermediare şi pe cele aflate în

aval, în condiţiile în care anastomoza arteriovenoasă este permeabilă. Clinic, se
manifestă ca o flebită superficială, cu dureri nete asociate cu inflamaţie locală.

2. ANEVRISMUL

Vena arterializată , evoluează normal spre degenerescenţă anevrismală . FAV

este puncţionată de 3 şedinţe pe săptămână, 4 ore / şedinţă . Fiecare puncţie
antrenează o pierdere de substanţă “ în poanson” care afectează epidermul ,
dermul , hipodermul şi peretele vascular.

Cicatrizarea se face în 3-4 săptămâni în mai multe feluri :

- cu retracţie şi hematom subcutanat, formând stenoză.

- cel mai frecvent , prin cheag hemostatic, sărac în fibre şi supus
la presiuni , care sunt mari , dacă exsistă o stenoză venoasă în
aval.
Aceasta hiperpresiune va determina lărgirea pierderii de substanţă.

9
Toate FAV prezintă 2 zone de puncţionare , arterială şi venoasă, localizate , cu
diametrul de 2-3 cm , lungi de 3 cm, acoperite de o piele subţire şi puţin
sensibilă , aflate la o distanţa de 4-5 cm între ele.

La examenul clinic se apreciează , dimensiunile , forma, freamătul , dacă

peretele venos este în tensiune sau nu , aspectul tegumentului de la suprafaţa sa (
ulceraţiile reprezintă un pericol imediat de eclatare ).

Examenul clinic , este completat de ex. Doppler şi în special de fistulografie.

Din punct de vedere al fistulografiei, anevrismele pot fi:

- sacciforme , care comunică printr-un orificiu larg cu vena.

- ampulare , care constau din dilataţia uniformă a întregului vas.
- pseudoanevrismele , realizate prin puncţia transfixiantă a venei
arterializate, care nu sunt înconjurate de perete vascular. Sunt
generate prin deficit de compresiune .
Indicaţiile operatorii, în cazuistica noastră , constau din :

- anevrisme mari, locuite de trombi

- iminenţă de eclatare
- necroza punctelor de puncţionare ; în ultimul caz , tratamentul
chirurgical se face in urgenţă şi constă din :
o rezecţia parţială cu angioplastie, în cazul
anevrismelor sacciforme
o rezecţia completă , cu interpoziţie , în cazul
anevrismelor ampulare.

3. HEMORAGIA
Necroza tegumentară , de la nivelul punctelor de puncţie , reprezintă o
complicaţie foarte gravă, datorită evoluţiei sale, în interval de ore, spre ruptură,
care poate determina o hemoragie cataclismică .Aspectul este de punct negru
sau de crustă, cu diametrul de 2 - 3 mm, cu halou inflamator în jur, care
centreaza un anevrism pulsatil . Desprindera crustei , trebuie evitată cu orice
preţ, pentru că va determina o sângerare importantă . Tratamentul în acest caz ,
este o urgenţă chirurgicală.

Preoperator :

10
 - pansamentul uscat al crustei, cu rol de protecţie
- în caz de sângerare, compresiunea digitală a orificiului
tegumentar de puncţie pentru a forma cheagul hemostatic și a
zonei anastomotice
- în caz de hemoragie care nu poate fi controlată prin compresiune
, necesită ligaturarea percutanată sau aplicarea garoului la
nivelul venei proximal şi distal de orificiu, după care pacientul
este transportat de urgenţă la blocul operator .

În blocul operator :

- anestezie locală
- prelevare pentru antibiogramă
- incizie cutanată la distanţă, centrată pe artera nutritivă şi pe venă
cu izolarea şi clamparea vaselor .
- excizia ţesutului necrozat împreună cu ţesutul subjacent şi a
peretelui venos, urmată de angiopalstia anevrismului , cu sau
fără dilatarea unei eventuale stenoze in aval

4. ISCHEMIA
Ischemia , în cazul FAV, poate avea etiologie arterială ( furt arterial sau stenoza
cu obstrucţie arterială ) sau venoasă ( supraîncărcare venoasa ).

Ischemia de etiologie arterială

Furtul arterial se produce atunci când fluxul arterial este deviat în mare parte
spre vena arterializată prin FAV, şi nu ajunge distal, spre mână. Apare frecvent
după FAV , latero - laterale, realizate în plica cotului în care artera humerală
alimentează atât vena proximală cât şi pe cea distală, fluxul fiind orientat
predominant spre reţeaua venoasă. La diabetici cu FAV proximală, în 25%
dintre cazurile de furt arterial, apare ischemia distală. Fenomenul poate fi evitat,
practicându-se anastomoza arteriovenoasă de tip latero - terminal, pe o lungime
a arteriotomiei de maximum 6 mm. Pentru FAV proximale.

11
Obstrucţia arterială poate avea etiologie aterosclerotică sau diabetică şi însoţeşte
hipertensiunea arterială . Poate apare ca o complicaţie a FAV ( în cazul ligaturii
arterei humerale în sepsa importantă de la nivelul protezei vasculare ).

Obstrucţia arterială se poate produce prin embolie arterială sau prin migrarea
trombului din proteză sau vena arterializată sub acţiunea mecanică produsă prin
trombectomie sau accidental .

Tratamentul , în cazul fenomenelor ischemice discrete ( furnicături şi tegumente

reci ), se rezumă la încălzirea blândă a tegumentelor , exerciţii musculare,
corectarea anemiei , vasodilatatoare. În cazul în care fenomenele ischemice sunt
mai accentuate ( dureri însoţite de senzaţia de rece, deficit motor, apărute şi
accentuate în cursul sedinţei de HD ) , se va trece la evaluarea Doppler şi
arteriografică a vaselor membrului afectat. În cazurile grave de ischemie
( necroze digitale, palmare ), este indicată anularea FAV.

Ischemia de etiologie venoasă

Apare datorită stazei venoase importante, prin hiperpresiune venoasă, cu edem

secundar important al membrului , care va duce la tulburări trofice tegumentare (
ulcer varicos). Supraîncărcarea patului venos este determinată de o stenoză a
venei arterializate, în aval de anastomoză.

Tratamentul , în cazul stenozei venoase este angiopastia cu balon sau rezecţia

chirurgicală a stenozei cu anastomoza veno - venoasă T – T, iar în cazurile grave
anularea FAV.

Condiţiile cele mai frecvente în care apare hiperpresiune venoasă sunt:

- anastomoza L - L
- stenoza cu sau fără tromboza venei proximale
- hiperhidratarea şi hipertensiunea
- pericardita constrictivă
- mastectomie radicală cu disecţia venei axilare pentru
limfadenectomie ,pe aceeaşi parte cu FAV

12
Clinic : apar dilataţii venoase , fără edem , sau însoţite de un edem moderat, dar
fără decolorarea tegumentului sau dureri.

Poate apare edemul sever al braţului însotit de dureri intense şi de impotenţă

funcţională ( braţ gros ) .

5. PREZERVAREA REȚELEI VENOASE

Se referă la protecţia capitalului venos în scopul menţinerii integre cît mai mult
timp . Prezervarea presupune protecţia reţelei venoase superficiale şi profunde
( venă subclaviculară, jugulare, femurale ). Această protejare a reţelei venoase se
extinde în timp şi după realizarea FAV sau a accesului vascular temporar.

Venele se caracterizează prin fragilitate, aceasta fiind determinată de structura

peretelui venos. Acesta este alcătuit din trei tunici :

● Intima, alcătuită dintr-un endoteliu vascular

● Media, alcătuită din fibre musculare netede, din fibre elastice organizate în
reţele şi relativ numeroase fibre de colagen
● Adventicea, alcătuită din ţesut conjunctiv
Toate puncţiile, cateterismele realizează o efracţie a peretelui venos pe toată
grosimea sa, care determină un proces cicatriceal cu proliferare de fibroblaşti ce
duce la o scădere a diametrului venos, complicată sau nu de o tromboză.

La antebraţ există trei vene principale ( mediană, cefalică, bazilică ). Sensul de

curgere a sângelui se face din reţeaua superficială spre cea profundă.

Modalităţi de protejare a capitalului venos

A. Puncţia venelor dorsale ale mîinii cu ac de tip fluture, subţire, cu tub de

plastic între ac şi vacutainer. Experienţa a dovedit că acest tip de puncţie nu
este nici mai dureros, nici mai dificil decît cel de la plica cotului.
B. Evitarea cateterizării venei subclaviculare, protejează reţeaua venoasă
profundă. O stenoză după puncţie sau cateterism nu are in general consecinţe

13
 clinice, dar poate împiedica realizarea unei FAV la nivelul antebraţului sau a
braţului. Vena subclaviculară are un risc de 50% privind dezvoltarea unei
stenoze după cateterizare.
C. Protejarea venei jugulare interne şi a venei femurale
După realizarea FAV, reţeaua venoasă este grevată de regimul presional ridicat
la care va funcţiona precum şi datorită modalitaţilor agresive de întreţinere a
FAV ( angioplastii percutanate, stent-uri ). Pentru a evita lezarea timpurie a
reţelei venoase trebuie respectate anumite condiţii :

1. Evitarea abordării venei subclaviculare pentru cateterism

2. Rezervarea venei femurale pentru urgenţe şi cateterisme de scurtă durată
3. Rezervarea venei jugulare interne pentru pentru cateterismele permanente
4. Ecoghidaj pentru instalarea cateterelor centrale
5. Privilegierea terapiilor care nu necesită realizarea unei FAV ( dializa
peritoneală, transplantul renal

14