EXPLORAREA FISTULELOR DE

DIALIZA

Dr Ileana Arsenescu
Dr Diana Zilisteanu
 Fistulele de dializa

- Hemodializa – 1962
- Prima fistula de hemodializa – 1966
- Anii ‘80 – ’90 – folosirea de rate de flux crescut la HD – introducerea
grafturilor sintetice
- Se prefera FAV cu vene native – rata mai mica de tromboza, infectii
Importanta accesului vascular
pentru hemodializa

• Functionarea adecvata a AV este

un factor esential in
determinarea eficacitatii
procedurilor de epurare renala

• Complicatiile legate de AV
reprezinta o cauza majora de
morbiditate si mortalitate
 Accesul vascular ideal
• Poate fi inserat rapid si usor, fara a leza capitalul
vascular
• Este simplu de manevrat, asigurand accesul rapid
• Nu impune riscuri majore in momentul instalarii
si in timpul utilizarii
• Supravietuire buna pe termen lung, fara a necesita
multe interventii
• Este insotit de complicatii cat mai reduse
• Asigura un flux sanguin adecvat cu o recirculare
minima
 Contributia ecografiei

- Inainte de realizarea căii de acces

• Mapping al sistemului venos al membrului superior
• Calitatea arterelor
• Starea venelor subclavii, jugulare, dacă au fost inserate catetere

- Evaluarea maturării fistulei

- Aspecte patologice – evaluarea in dinamica

Localizarea FAV pentru hemodializa

Tushar J. Vachharajani. Atlas of Dialysis Vascular Access

Dialysis Access Group of Wake Forest University School of Medicine
Localizarea FAV pentru hemodializa

Tushar J. Vachharajani. Atlas of Dialysis Vascular Access

Dialysis Access Group of Wake Forest University School of Medicine
Localizarea FAV pentru hemodializa

Tushar J. Vachharajani. Atlas of Dialysis Vascular Access

Dialysis Access Group of Wake Forest University School of Medicine
Localizarea FAV pentru hemodializa

Tushar J. Vachharajani. Atlas of Dialysis Vascular Access

Dialysis Access Group of Wake Forest University School of Medicine
Localizarea FAV pentru hemodializa

Nagalakshmi T et al. Lower limb vascular access for maintenance hemodialysis patients – A case series.
J NTR Univ Health Sci 2020
 Localizarea FAV pentru hemodializa

Kim H et al. Arteriovenous fistula between the

posterior tibial artery and great saphenous vein.
Kidney Int 2012
Localizarea FAV pentru hemodializa

Nagalakshmi T et al. Lower limb vascular access for maintenance hemodialysis patients – A case series.
J NTR Univ Health Sci 2020
Localizarea Grefei AV pentru hemodializa

Tushar J. Vachharajani. Atlas of Dialysis Vascular Access

Dialysis Access Group of Wake Forest University School of Medicine
 Localizarea Grefei AV pentru hemodializa

Tushar J. Vachharajani.
Atlas of Dialysis Vascular Access
Dialysis Access Group of Wake Forest
University School of Medicine

A) Necklace graft from the subclavian artery on one side to the

subclavian vein on the other side
B) Straight graft from the axillary artery to the femoral vein
C) Straight and looped prosthetic graft configuration in the lower
extremity.
Figure uploaded by Jan Tordoir
Localizarea Grefei AV pentru hemodializa

Stephenson MA & al. Axillary-axillary interarterial chest loop graft for successful early hemodialysis access.
Journal Vasc Access 2012
Maturarea FAV pentru hemodializa

Metode de stimulare a maturarii

• ligatura selectiva a ramurilor venoase colaterale
• evitarea punctionarii atata timp cat prezinta local edem sau
hematom

Fara beneficiu dovedit statistic

• Exercitii fizice – mana vs brat
• Interventii farmacologice
• Heparina
• Clopidogrel
• Clopidogrel/Iloprost
• Glyceryl-trinitrate transdermal patch
• Colecalciferol
Maturarea grefei AV pentru hemodializa

Durata: minim 2 saptamani (3 – 6 saptamani)

Semne
• reducerea edemului
• traiectul este palpabil

Persistenta edemului > 2 sapt si care nu se reduce la

ridicarea bratului impune evaluarea imagistica (Doppler
sau angiografie)
Tehnici de punctionare a FAV pentru hemodializa

Jared M, Rajki V. Developments in Health Sciences 2019

 Examinarea eco Doppler a fistulelor de
dializa

 Evidentiaza maturarea fistulei – calculul debitului (examinare la 6

saptamani)
 Identifica locul cel mai accesibil pentru canulare
 Identifica cauzele care determina lipsa maturarii fistulei (stenoze, tromboze,
anastomoza, versant arterial, versant venos, afuenti multipli ai venei
eferente)
 Evaluarea arterelor si venelor potrivite efectuarii unei fistule de dializa la
pacientii care necesita un nou acces si la pacientii cu acces insuficient
 Identificarea complicatiilor
 Avantajele examinarii eco Doppler
la pacientii cu fistula de dializa

 Metoda fara riscuri pentru pacient

 Metoda usor repetabila

 Raport avantajos cost/ beneficiu

 Poate evita arteriografia (manevra invaziva, cu risc crescut de complicatii

la pacientii cu insuficienta renala cronica)
Tehnica examinarii

 Sonda liniară de 7 MHz, 10 MHz (5 MHz pentru vasele profunde,

dimensiuni mari ale membrului examinat)

 Sectiuni:
 2D transversala (identificare vase, masurare diametre vase, grosime
pereti, compresibilitate vena)

 2D longitudinala + Doppler color și spectral (artera, vena)

Tehnica examinarii

Examinarea cuprinde:

 evaluarea intregului versant arterial

 evaluarea intregului versant venos
 examinarea anastomozei
 examinarea locului de punctionare
 examinarea circulatiei mainii in caz de suspiciune de furt
Tehnica examinarii

 Atentie la presiunea exercitata pe versantul venos – se poate

modifica aspectul curbei Doppler spectral

 Atentie la reglarea Doppler color

- viteze mari  aliasing, artefacte perivasculare
- artefactele perivasculare pot fi eliminate si prin
comprimarea arterei aferente
 Sectiune transversala Doppler color-
identificarea arterei brahiale si venei cefalice
 Examinarea versantului arterial

 Artera este urmărita in aval de la nivel axilar/ subclavicular pana la nivelul

anastomozei

 Examen Doppler color - viteze mari  aliasing, artefacte perivasculare

(atenție la reglaje)

 Examen Doppler spectral - caracterizat prin:

• În amonte de anastomoză
 semnal Doppler continuu proximal de fistula
 viteze sistolice mari (2-3 m/s)
 flux diastolic amplu
 indice de rezistenta mic (0,25 – 0,50)
• În aval de anastomoză
 semnal Doppler trifazic, normal
 Examinarea versantului arterial

 Masurarea debitului fistulei

 N.B. Viteza masurata depinde de

• volumul suntului, dar si de
• unghiul fasciculului Doppler si de
• debitul cardiac
 Examinarea versantului venos

 Urmarirea drenajului venos in aval pana la vena subclavie (daca drenajul

este asigurat de mai multe vene – urmarirea fiecarei vene)

 Examen 2D - maturarea fistulei

- vena cu lumen crescut
- pereti ingrosati
 Examinarea versantului venos

 Masurare
- diametrul in portiunea caudala, medie, craniala antebrat/brat
- diametru minim al venei, indiferent de localizare
- adincimea max. a peretelui anterior fata de suprafata pielii (> 0,5 cm nu
poate fi cateterizata cu ac de 15 gauge)
 Ex. Doppler
- Flux arterializat - trece progresiv spre flux venos
- Viteze mari
 Examinarea versantului venos

 Atentie la presiunea exercitata pe versantul venos – se poate modifica

aspectul curbei Doppler spectral - aspect fals de stenoza
V. cefalica este ingustata in mod normal la trecerea prin fascia clavi-pectorala
– confuzie cu stenoza
Examenul Doppler anastomoza arterio-
venoasa

 La nivelul anastomozei – examen Doppler color si pulsat cu:

- viteze mari
- flux turbulent
- artefacte ce mascheaza traseul vascular

 Atentie reglaje: viteze mari  aliasing, artefacte perivasculare

 Artefactele perivasculare pot fi eliminate si prin comprimarea usoara a
arterei aferente proximal de fistula
Fistula la nivelul arterei
brahiale – vena cefalica, normofunctionala

Examen Doppler pulsat la nivelul

anastomozei A-V
Fistula cu proteza la nivelul a. brahiale-v.
axilara, normofunctionala

Fistula cu proteza
- aceleasi caracteristici ale
versantului arterial,
anastomozelor
- Proteza - dublu contur al
peretilor
 Calculul debitului FAV

 Debitul fistulei se masoara la nivelul versantului arterial (versantul venos

prezinta mai multi afluenti ce pot fura din debit)

 Se porneste de la premiza ca intregul influx arterial este preluat de

catre FAV (pentru calculul mai exact se poate comprima a. radiala in aval de
fistula)

 Factori hemodinamici influenteaza rezultatele - mare variabilitate, dar calculul

este suficient de exact pentru luarea unor decizii clinice

 Debitul din prima zi postoperator reprezinta mai mult de jumatate din debitul
care va fi masurat in ziua 28

 Nu existe diferente semnificative ca diametru si debit la nivelul FAV intre luna

2 - 4 postoperator
 Calculul debitului FAV

D = volum / timp
D=S×v
S=r2=d2/4
V = viteza medie = Vmax /2

D =  d 2 / 4 × v =  d 2 × v max / 4 x 2

Unităţi de măsură
Debitul se exprimă în ml/min

D (ml/min) = 60 ×  d 2 × v max / 8

Dacă v este exprimat în cm/s  d se exprimă în cm

Dacă v este exprimat în m/s  d se exprimă în mm
 Surse de eroare - diametru

 Diametrul
- trebuie masurat in acelasi loc in care se face inregistrarea Doppler

- masurare corecta (perpendicular pe vas, lumenul intern al vasului,

sectiune transversala)

- Atentie la variatiile de calibru sistola/diastola (diametrul se masoara

in sistola)!
 Surse de eroare - viteza medie

 In calculul debitelor se foloseste viteza medie (masurata in sectiune

longitudinala):
- calculata de aparat (necesita obtinerea unei curbe Doppler fara artefacte,
esantion Doppler mare care cuprinde intreg diametru al vasului)
- estimata (v max/2) - esantion Doppler mic, pozitionat in centrul vasului

 Atentie - la aliniere (cos  )

- vitezele se masoara la distanta de locul anastomozei
Determinarea vitezei medii
Estimarea vitezei medii
 Masurarea debitului in nFAV vs GAV

Ibeas J, et al. Handbook on Ultrasound for Vascular Access Examination - From the Specialist to
the Nurse, 2018
Endorsed by EDTNA/ERCA and VAS
 Maturarea fistulei de dializa
Criterii ecoDoppler

 FAV este maturata cand vena eferenta fistulei are un diametru mai
mare de 3.5 mm (dupa unii autori mai mare de 4 mm) pe o lungime
mai mare de 3 cm, cu ingrosarea peretelui

 Viteza sistolica maxima crescuta 100 - 350 cm/sec

 Un debit mai mare de 500ml/min

 La Doppler spectral - unda de tip rezistenta scazuta la nivelul

versantului arterial si semnal arterializat la nivelul celui venos
 Maturarea fistulei de dializa

 Maturare in 95% din cazuri cand:

- debit fistula ≥ 500ml/min
- diametru venei aferente ≥ 4mm

 Maturare in 33% din cazuri cand nici unul din criterii nu este
indeplinit
 Maturarea fistulei de dializa

 Identificarea cauzelor care determina lipsa maturarii fistulei:

 stenoze la nivelul anastomozei,

 stenoze ale arterelor,
 tromboze ocluzive sau partiale ale venei superficiale aferenta fistulei
sau venelor profunde,
 prezenta de colaterale ale venelor in primii 10 cm dupa anastomoza
PATOLOGIA FAV

 STENOZE
 TROMBOZE
 ANEVRISME
 HEMATOAME
 ABCESE
 SINDROMUL DE FURT
Complicatii ale AV pentru hemodializa

• Hematom
• Stenoza
• Dilatarea anevrismala
• Infectie
• Sindromul de furt
• Insuficienta cardiaca congestiva – FAV cu debit mare
• Stenoza venoasa centrala
 Stenoze

 Pot interesa
• versantul arterial – 10%
• versantul venos, in apropierea anastomozei - 50 – 70%
• zona de anastomoza – 20 %
• venele centrale – cefalica, subclavie

 Cresc riscul de tromboza

 Criterii de diagnostic
• Ecografic – scaderea calibrului venei
• Doppler – cresterea vitezei intrastenotic, semne ale cresterii rezistentelor
in amonte si scaderea vitezelor in aval
Ibeas J, et al. Handbook on Ultrasound for Vascular Access Examination - From the Specialist to
the Nurse, 2018
Endorsed by EDTNA/ERCA and VAS
Ibeas J, et al. Handbook on Ultrasound for Vascular Access Examination - From the Specialist to
the Nurse, 2018
Endorsed by EDTNA/ERCA and VAS
 Tromboze

 Rare la pacienti cu presiune de dializa normala

 Riscul de tromboza creste cu cresterea presiunii de dializa
 Localizare 90% pe versantul venos
 Simptomatologia  diminuare / disparitie a pulsatiilor si freamatului
Complicatii ale AV pentru hemodializa
Tromboza
Cea mai frecventa cauza de disfunctie pe termen lung

Mecanisme
•Stenoza subiacenta dezvoltata progresiv
•Deshidratare si/sau hipotensiune arteriala
•Tehnica incorecta de punctionare cu formare de hematom
compresiv
•Compresie agresiva/deficitara dupa scoaterea fistulinei
 Tromboze

 Aspect ecografic
• ecogenicitatea trombului in functie de varsta
• dezvoltarea circulatiei colaterale
 Aspect Doppler
• La locul trombozei
- absenta semnalului Doppler (color,pulsat) in caz de tromboza completa
• Fluxul arterial
- nemodificat in caz de circulatie colaterala dezvoltata
- in absenta circulatiei colaterale - diminuarea fluxului diastolic
Ibeas J, et al. Handbook on Ultrasound for Vascular Access Examination - From the Specialist to
the Nurse, 2018
Endorsed by EDTNA/ERCA and VAS
Anevrisme

 Aproape intotdeauna pe versantul venos

 Favorizate de punctiile repetate
 Clasificare
• Anevrisme adevarate
• Pseudoanevrisme
 Diagnosticul
• Modificarea de calibru
• Fluxul – la gura de comunicare si intraanevrismal
 Tratament chirurgical
Anevrisme

FAV antebrat stang veche de 28 ani, normofunctionala,

cu mici dilatatii anevrismale
Ibeas J, et al. Handbook on Ultrasound for Vascular Access Examination - From the Specialist to
the Nurse, 2018
Endorsed by EDTNA/ERCA and VAS
Fistula artera brahiala – vena bazilica, cu pseudoanevrism
trombozat postpunctie
Hematoame

 Complicatii frecvente
 Cauza – canulare necorespunzatoare
- a. radiala, v. cefalica.
- se poate folosi si a. ulnara, mai rar
 Dg. Diferential anevrism - hematom
• Doppler color
 anevrismul netrombozat – bine umplut
 hematomul – fara culoare
• Doppler spectral
 anevrism netrombozat – flux turbulent / bifazic
 hematom – fara flux
Complicatii ale AV pentru hemodializa
Hematom
• Formarea hematoamelor in timpul HD
- tehnici de cannulare necorespunzatoare
- miscarea membrului/migrarea fistulinei
Ibeas J, et al. Handbook on Ultrasound for Vascular Access Examination - From the Specialist to
the Nurse, 2018
Endorsed by EDTNA/ERCA and VAS
 Abcesele

 Ecografia - rezultate uneori dificil de interpretat

 Diferentierea abces - hematom
Sindromul de furt

 Insuficienta arteriala periferica prin debit excesiv la nivelul fistulei

 Dg. – inversarea fluxlui la nivelul arcadelor palmare
Complicatii ale AV pentru hemodializa
Sindrom de furt
• Mecanism: reducerea fluxului sanguin distal de
anstomoza arteriala

• Factori de risc
- Leziuni arteriale pre-existente: DZ, ATS
- Utilizarea unei artere de calibru mare

• Simptomatologie
- Senzatie de raceala a mainii, parestezii, durere
- Scaderea fortei musculare
- Paloare / cianoza
- Leziuni trofice
Complicatii ale AV pentru hemodializa
Sindrom de furt
 Fistula artera brahiala – vena cefalica, cu hiperplazie
intimala la nivelul anastomozei, normofunctionala si furt
distal de fistula

Flux artera radiala in conditii bazale

Fistula artera brahiala– vena cefalica cu

debit de 600 ml /minut
Flux artera radiala dupa compresia
fistulei
Complicatii ale AV pentru hemodializa
Insuficienta cardiaca
Mecanism

•Modificari cardiovasculare tardive

•Favorizare de
• dilatarea anevrismala,
• debit mare al FAV
Complicatii ale AV pentru hemodializa
Stenoza venoasa centrala
Mecanism

•stenoza venoasa dupa manevre/acces vascular la nivelul v.

subclavii, trunchiului brahiocefalic
•crearea AV la nivelul bratului creste mult intoarcerea
venoasa, peste capacitatea de preluarea a debitului
•consecinte
• circulatie venoasa colaterala
• edem de membru
Complicatii ale AV pentru hemodializa
Stenoza venoasa centrala
Complicatii ale AV pentru hemodializa
Stenoza venoasa centrala
CAZ 1
CAZ 2