Libertatea cailor aeriene

Protezarea cailor respiratorii

• Intubatia orotraheala/ nazotraheala (IOT/INT)

• Intubatia dificila

• Abordul chirurgical al caii aeriene

– Cricotiroidotomia
– Traheostomia
 VENTILATIA

Obiectivul final este sa pompam aer

in plamani. !!!!!!!!!!
 Istoric
• 1543 VESALIUS
• “De Humani Corporis Fabrica….”
• pag 658

1543
Cea mai timpurie raportare a intubatiei traheale
printr-un orificiu la nivelul traheei pentru resuscitare:
”se poate spune ca viata poate fi readusa…o
deschizatura trebuie facuta in trunchiul traheei in
care se introduce un tub ; vei sufla in acesta si
plamanul se va ridica din nou”
CRS
Libertatea cailor aeriene

• CPR
• PRESPITAL
• ANESTEZIE
 Intubatia Traheostomia
Colaborare ATI - ORL

• Punctia intercricotiroidiana +HFJV

Normala • Minitraheostomia

Dificila • Traheostomia chirurgicala

Urgenta • Traheostomia percutana

 Intubatia orotraheala (IOT)
• Evaluarea pacientului
• Pozitionarea pacientului
• Materiale necesare
• Secventa manevrelor
• Complicatii
Evaluarea pacientului
 Formula a Dr. Binnions: un
mod simplu de a retine mai multe teste…
L ook externally.
E valuate the 3-3-2 rule.
M allampati.
O bstruction?
N eck mobility.
 L: Look Externally
• Obez / pitic • Arsuri

• Gat scurt muscular • Trauma

faciala
• Piept mare/ lat

• Retrognatie (Dentures) • Antec

anafilaxie
• Dinti de cal - incisiviii (Buck Teeth) • Stridor
• Corp strain
 E: Evaluarea regulii 3-3-2

• Deschide gura > 3 degete

• Falca mai lata de 3 degete

• > 2 degete de la falca la gat

 M: Mallampati
• Clasa I = intubatie usoara 99%
• Clasa IV = intubatie dificila 99%

• laringoscopia
 Mallampati, Cormach si Lehand A, oral
si B, vederea la laringoscopie
1. Se vizualizeaza pilierii
, palatul moale si
uvula
2. Se vad pilierii si
palatul moale, iar
uvula este ascunsa
sub baza limbii
3. Se vede doar palatul
moale
4. Nu se vede nici
palatul moale

Clasa I: se vad corzile vocale

Clasa II: corzile vocale se
vizualizeaza partial
Clasa III: se vede doar epiglota
Clasa IV: nu se vede nici epiglota

Clasa I = intubatie usoara 99%

Clasa IV = intubatie dificila 99%
 O: Obstruction?

• Sange
• Varsatura
• Dinti (“chicklets”)
• Epiglota (edem glotic, fumatori…)
• Proteze
• Tumori
• Diversi corpi straini
Adenom laringian
REINKE'S EDEMA – Umflarea pliurilor
mucoasei la nivelul corzilor vocale la
fumatori
Poate arata asa:
 N: Neck Mobility

• Precautii la suspiciune de traumatism

cervical
• Malformatii
• Acces dificil
Pozitionarea pacientului
Pozitionarea capului ptr IOT
• A Pozitie neutra.
• B Capul ridicat.
• C Pozitia “sniffing", cu gatul
flectat si capul in extensie.
• De remarcat faptul ca flexia
gatului si extensia capului
aliniaza diversele axe si
permite intubatia. Aceasta
pozitie creeaza cea mai scurta
distanta si linia cea mai
dreapta dintre dinti si corzile
vocale.

• RMN
 Alinierea axelor!!!
• perna Popitz =flexie
cervicala si usoara
extensie atlanto-
occipitala. Flexia aliniaza
axul farige- laringe.
Extensia mai mare a
capului =adevarata
“sniffing position.“
Pediatrie
Aspect normal al traheei adult si copil
 Sonda pediatrica
• La nou-nascuti si copii, urmatoarea formula are op
acuratete mare in evaluarea diamensiunii corecte a
sondei traheale: (4+varsta)/4
• Estimarea dimensiunii sondelor endotraheale pediatrice
facuta prin latimea unghiei degetului mic
  Dimensiunile si pozitia sondei
IOT functie de varsta
Age Internal Diameter (mm) External Diameter (mm) French Unit Distance Inserted from Lips for Tip* Placement in the Midtrachea*+

)† 2.5 3.3
Prematur 10 10
3.0 4.0–4.2
Nou-nascut 12 11
la termen
3.5 4.7–4.8
1–6 luni 14 11
4.0 5.3–5.6
6–12 luni 16 12
4.5 6.0–6.3
2 ani 18 13
5.0 6.7–7.0
4 ani 20 14
5.5 7.3–7.6
6 ani 22 15–16
6.0 8.0–8.2
8 ani 24 16–17
6.5 8.7–9.3
10 ani 26 17–18
7.0 9.3–10
12 ani 28–30 18–22
7.0 (females) 9.3–10
≥14 ani 28–30 20–24
  8.0 (males) 10.7–11.3
32–34  
*
Approximate size, which varies among
manufacturers.
†
+Add 2 to 3 cm for nasal tubes.
*cm
When you can’t breath,
nothing else matters
 Materiale ptr intubatie
• Laringoscop cu lame diverse
• Sonde diverse
• Mandren/ bujii etc
• Masti laringiene 3 & 4
• Set de punctie cricotiroidiana canula14
gauge si sistem de insuflatie jet
• Sistem functional de aspiratie
• Un asistent antrenat
Laringoscopul
Sonda IOT cu/ fara balonas
 • Preoxigenare
• Abord venos
• Toate materialele / aparatele pregatite si verificate
Secventa IOT
 Pozitionarea corecta a clinicianului,
pacientului, si asistentei in momentul IOT
 Probleme frecvente asociate laringoscopiei
• A, Lama laringoscopului
sub mijlocul limbii, cu
jumatatile limbii atarnand
in parti si obstruand glota.
• B, Limba nu este impinsa
indeajuns spre stanga,
obstruand astfel glota.
• C, Pozitionarea corecta a
lamei cu limba ridicata si
la stanga.
• D, Utilizarea lamei curbe
(MacIntosh).
• E, Utilizarea lamei drepte
(Miller).
Aspect normal al glotei la adult
Aspect normal al traheei la adult
 Scala Cormack-Lehane la
laringoscopie
• grade 1 : tot laringele visibil

• grade 2 : glota partial visibila

• grade 3 :

• grade 4 :
Verificarea IOT
IOT incorect
 Confirmarea corectei plasari a
sondei IOT

• Expansiunea torace la ventilatia manuala

• Observarea pasajului sondei printre corzi
• Auscultarea ambelor campuri pulmonare +
axile cu stetoscopul
• Capnograf si detector esofagian
 end-tidal CO2 detector sau capnograf

!!! not useful in cardiopulmonary arrest

because CO2 may not be detected even when the tube is correctly
placed in the trachea because of a lack of pulmonary circulation
 Fixarea sondei IOT
• F. importanta fixarea
corecta a sondei.
• Se poate folosi
leucoplast sau
dispozitive de fixare

• Nu se lipesc buzele
• ! Mustata, barba etc
Controlul radiologic
 IOT dificila

CALL FOR HELP !!!!

Striga dupa o mana de ajutor
 Incidenta IOT dificile
• 1-3 %
• Dg prin laringoscopie
• La 25000 operatii/an 250-750 IOT dificile….
• MERITA EFORTUL de a GASI SOLUTII
 Problema

• A look back: what's learnt from bitter

• Difficult airway is an interdisciplinary problem
• The diagnostics wasn't, isn't, and, apparently, won't
be accurate
• Updated knowledge, vigilance, adequate
monitoringand standardization is the key for success:-
Standards of Safe Anesthesia Practice (ASA, 1986)-
Difficult Airway Algorithm (ASA, 1993)
• Alternative airway devices revolutionized outcomes
• Ever growing interest for a proper education
 Dimensiunea problemei

1990 2002

Noncompliance with standardized action plan as well

as the absence of preplanned strategy in case of
difficulties seems to be the main problem
American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of
the Difficult Airway: Practice guidelines for the management of the
difficult airway. Anesthesiology 78:597, 1993.)
Difficult airway algorithm
Confirm Tracheal Intubation or LMA Placement with Exhaled CO2
 Echipamentul necesar si de
verificat inainte de intubatie
1. Un asistent trebuie sa fie prezent in sala sa
urmareasca monitorul, presiunea arteriala, si
saturatia in O2 in timp ce evalueaza pacientul
pentru semne de decompensare. Asistentul trebuie
instruit sa anunte medicul daca au trecut mai mult
de 30 sec fara ventilatie.
 2. Sa existe o linie venoasa care sa functioneze foarte
bine. Oxygen trebuie administrat la pacient.
 3. Trageti drogurile necesare (ex., atropina, lidocaina,
curara, agent de inductie).
 4. Atasati circuitul balon-valva-masca la sursa de oxigen
(rata 15 L/min).
 5. Daca este nevoie, mandrenul se introduce cu atentie
si corect in sonda traheala.
 6. Verificati integritatea balonasului sondei traheale.
 7. Aveti la indemana leucoplast.
 8. Verificati sursa de lumina a laringoscopului. Sa aveti
o sursa de lumina in plus, o gama variata de lame
si sonde traheale.
 9. Deschideti aspiratia orala si puneti-I varful sub saltea
in partea stanga a capului pacientului. Pregatiti
aspiratia pentru utilizare postintubatie.
10. Puneti seringa de umflat balonasul sondei in
partea dreapta a capului pacientului.O
optiune este de a atasa seringa la balonasul
extern al sondei.
11. Daca pacientul este treaz, imobilizati-i mainile.
12. Scoateti protezele pacientului (puteti intazia
aceasta manevra pana imediat inainte de
intubatie daca pacientul este ventilat la balon
si pe masca).
13. Verificati derivatiile de pe monitor si ritmul
cardiac imediat dupa incercarea de intubare.
14. Verificati pozitionarea optima a capului : gatul
in usoara flexie si capul in extensie pe gat
(daca situatia o permite). Acest lucru poate fi
facilitat prin plasarea unui prosop sub
occiputul pacientului pentru a-l ridica cu
10cm.
15. Sa aveti un sistem de aspiratie pentru
detectarea esofagului si un detector al etCO2.
16. Radiologia trebuie anuntata in vederea unei
radiografii toracice postintubatie.
Materiale ptr IOT dificila
 DE RETINUT!!!!
• Mandren

• Masca laringiana

• Combitube

• Minitraheostomia/ punctia
intercricotiroidiana

• Bronhofibroscopia
 Pipe Guedel

• Newborn Pink 4 cm
• Infant Blue 5 cm
• Small Child Black 6 cm
• Child White 7 cm
• Small Adult Green 8 cm
• Med Adult Yellow 9 cm
• Large Adult Red 10 cm
• Large Adult Orange 11 cm
MANDREN, ghid, introductor
Intubatia prin transluminatie
Trachlight®
Dispozitive supraglotice
Masca laringiana
Masca laringiana
 Combi-tube
• Se plaseaza orb si permite ventilatia in urgenta , daca se
plaseaza fie in esofag fie in trahee
Flexible intubation fiberscopes
• the Gold Standard for difficult airway management
 Bronhofibroscopia
• Imagine de diviziune normala a bronsiei
 Masca pentru fibroscopie

• masca ptr fibroscopie

permite fibroscopia si
ventilatia simultana a
pacientului pentru a
creste confortul si
calitatea investigatiei.
 INT INTUBATIE nazala oarba
• Sonda mai mica
• Curbura sondei
• Lezare cornete - secretii
Complicatiile intubatiei
oro/nazo-traheale

• la plasarea sondei
• in timpul VM
• dupa extubare
• la schimbarea sondei
• intubatia DIFICILA
IOT nereusita
Abordul chirurgical al CRS
„Always bear in mind that the tracheotomy is not the ultimate objective.
The ultimate objective is to pipe air down the lungs.
Tracheotomy is only a means to that end”
–
Chevalier Jackson;
 The only indication
for a surgical airway is
the inability to establish an
airway by any other method.
 Traheostomia
• Punctia intercricotiroidiana +HFJV
• Minitraheostomia/ cricotiroidotomia urgenţa
• Traheostomia chirurgicala

• Traheostomia percutana - NU urgenţa

Regiunea anterioara a gatului
laringele
1.corzi vocale 2.cartilaj tiroid 3. cartilaj cricoid 4.
cartilaj tiroid 5. balon sonda
Dispozitive infraglotice
 Cricotiroidotomia pe ac

• Urgenta
• Punctia cu flexula groasa
a membranei
intercricotiroidiene.
• Se ataseaza la ac
dispozitiv balon/ valva
• Nu se poate ventila
spontan
• Nu elimina CO2= acidoza
• Timp scurt
 Localizare/palpare
membrana cricotiroidiana
Localizare membrana cricotiroidiana
 Pozitionarea corecta ptr punctia
cricotiroidiana (intercricotiroidiana)
 Jet ventilatia la
cricotirotomia pe ac
 Jet ventilatia -high-frequency
ventilation (HFV)
• HFV furnizeaza VT < 2 mL/kg la frecvente
> 60 < 2400 resp/min.
 Cricotiroido(s)tomia /
minitraheostomia

• Se face cu canula mica 4-6 F

• Se transforma precoce in traheostomie
Ptr evitarea stenozei subglotice
Trusa ptr cricotiroido(s)tomie/
minitraheostomie
Canula pozitionata corect
in trahee
Stabilizarea laringelui cu efectuarea
inciziei la piele (1-2 cm) deasupra
membranei cricotiroidiene
Efectuarea unei incizii orizontale la
piele(1-2 cm) deasupra inciziei
prin membrana cricotiroidiana
 Folosirea unei pense curbe,
cu dilatarea membranei cricotiroidiene
Inserarea unei sonde IOT (6.0)
sau canule (6.0)
Umflarea balonasului
Confirmarea pozitiei canulei
Fixarea canulei, reconfirmarea pozitiei
canulei, evaluarea pacientului
Tipuri de canule de traheostoma
 Aparat Transtraheal jet ventilation asamblat
din componente accesibile in sala de operatie

Robinet 3 cai

Conectors/ Catheter Mount Tubings

4 LifePort™ Endotracheal Tube Adapters

Traheostomia chirurgicala
Truse ptr traheostomie percutana
dilatativa (TPD)
Pregatire material TPD
Tehnica TPD
Complicatii peroperatorii
• Grave
– stop cardiac/deces
– Ptx/pneumomediastin
• Medii
– hTA
– desaturare
– lez.trahee
– malpozitia canulei
– convertire la chirurgie
– aspiratie
• Minore
– hemoragie
– dificultatea canularii
– cale falsa
– emfizem subcutan
 Complicatii postoperatorii

 Medii
Grave 
pneumonii
– deces 
atelectazii
– fistula traheo-eso 
aspiratie
– mediastinita 
lezare cartilaj
– sepsis  Minore
– hemoragie intratraheala 
hemoragie ext
– Ptx 
infectie plaga
– obstructie canula 
traheita
– deplasare canula 
cicatrizare vicioasa
– stenoza trahee
 Avantaje

• In T.I.
• Cost redus
• Nursing
• Alimentatie PO
• Sevrare VM
• Cicatrizare rapida
• Sechele minime
Orificiul traheal dupa
decanulare
Când nu poţi respira, nimic nu mai contează...
The happy end