DZ-

trat

AMG- 2020
Management DZ
DZ TIP 1 - TRATAMENT
DZ TIP 2 - TRATAMENT
 OBIECTIVE (scop)
1.  Control glicemic bun (ținte)
-  Reducerea simptomelor hiperglicemiei și complicațiilor
-  Prevenirea complicațiilor
-  Evitarea hipoglicemiei

2.  Greutatea normala sau corectarea excesului ponderal

3.  Controlul complicațiilor / comorbidităților

→ prin:
a.  dieta b. exercitiu fizic c. medicamente
 Scopurile tratamentului
•  Menținerea glicemiei – control strict
–  Ziua = 80-120 mg/dl
–  Seara la culcare = 100-140 mg/dl
•  Ajustarea scopurilor – control strict
nerecomandat:
–  Vârstnici / speranță redusă de viată
–  Hipoglicemii repetate
–  Imposibilă comunicarea hipoglicemiilor (copii)
 Elemente cheie în trat DZ
(pt toți pacienții)
•  Instruirea / consilierea – privind
–  Cauzele DZ
–  Dieta
–  Efortul fizic
–  Medicamentele
–  Automonitorizarea glicemică
–  Hipoglicemia / hiperglicemia (semne)
–  Complicațiile DZ
•  Monitorizarea controlului glucozei

 Elemente cheie în trat DZ
(pt toți pacienții)
•  DZ1 à Insulină
•  DZ2 cu glicemii ușor crescute à program dietă /
effort(modificare stil de viață = MSV) à1 ADO à
combinații 2 ADO à Insulina
•  DZ2 cu glicemii mari la dg à MSV+ADO…
•  Modif reglarii glucozei à educație (risc DZ, MSV),
monitorizare bi-/annual (simpt, valori)
•  Terapie inițială cu Ins =
–  DZ2 gravide
–  DZ decompensari metabolice acute (CAD, CHO)

 Tratament DZ (sumar)

•  Trat. DZ1: Insulină permanent (acțiune scurtă/ lungă…)

•  Profilaxie DZ2:stil de viață, Metformin, Thiazolidindione, Inh

alfa-glicozidază
•  Trat DZ2: Metformin (BG), Gliclazid (SU), analogi (inj) GLP-1,
Inh-DPP4, SGLT2

•  Trat. DZG: dieta, stil de viață; uneori insulină; BG

(glibenclamid, metformin)

•  Trat. Pentru HTA, H-col

Ținte terapeutice
 Dieta
-  indispensabila tuturor formelor de boala, uneori
singurul element terapeutic

- prescrierea este data de o ancheta alimentara; se

tine cont de greutate (corectare), exercitii fizice,
varsta, sex, profesie … indice glicemic (metab
rapid / lent)
•  Conținut:
–  Necesar caloric/ kgc = 36cal ♂, 34cal ♀
–  Proteine 15-20%; daca sunt complicatii → limitare
proteica pana la 0,8g/kgc/zi
–  Hidrati de carbon 50-55% = 150-250g/zi; sunt
interzise dulciurile concentrate; unele trebuiesc
cantarite: fainoase
–  Lipide 30-35%
–  Fibre alimentare 20-40g

•  DZ tip 1
–  → 6 mese/zi;
–  Calcul HC din dietă – calcul doza INS: 1 U Ins AR – 15
g HC la masa
•  DZ tip 2
–  → 4-5 mese/zi, regularitate,
–  Bogat în fibre
–  Reducere calorii aport, lipide, carbohidreați rafinați
 Efortul (Exercițiul) fizic
•  Gradat
•  Aerob –
•  Antrenament de anduranță
•  Hipoglicemie : 5-15 g sucroză (zahar simplu)
•  Test de effort (stress) – la boli CV+DZ
•  Cerințe de effort diminuate = DZ complicat
(neurop, nefrop)
 Monitorizarea

•  Automonitorizare (aparate) - ! Calibrare
•  Frecv = 1-5x/zi
–  Fcț de pacient (nevoi, abilități) și tratament
–  Pt trat nou /control prost al glicemiei

•  Prin
–  Glicemie
–  HbA1c
–  Fructoza sg
 Hb A1c
•  Reflectă controlul pe 2-3 luni înainte
•  4x/an pt DZ1 – min 1 annual DZ2
•  Discrepanță față de glicemii
•  Creșteri false
–  BCR
–  Anemie feriprivă / def B12/folați (turn-over scăzut)
–  Doze mari aspirină
–  Alcoolemie crescută
•  Valori fals normale:
–  Anemii hemolitice ,
 Alte metode monitorizare
Ø Fructozamina
•  Albumina (+ alte prot) glicozilate
•  Control glicemie 1-2 sapt inainte
•  Cercetare / control intensiv al DZ

Ø Monitorizare glicozurie
Ø Monitorizare cetonurie
 Medicamente - INSULINA
•  Necesară (indispens) = DZ1; Utilă – unele DZ2
•  Ideal = mimarea funcției pancreatice:
nevoi bazale + prandiale à mixare 2 tipuri Ins
•  Recombinante umane à fără alergii
•  Cale adm = subcut (maj); iv = Ins standard (rar),
transdermale (inhalante, spray nazal/oral)
•  Dispozitive administrare
•  Clasificare – tipuri de Insulină
•  Reacții adverse
•  Regimuri cu Insulină, doze uzuale
 Tipuri de Insulină
→ 4 clase (!!variabil fcț de pacient și alți factori – loc inj, th inj,
masa țes subcut, flux sgh local)

I. Cu actiune rapidă (Lispro, Aspart, glulisine) → incepe la
15 min de la inj., durata 4 ore (în timpul mesei - )
II. Cu actiune scurta (Ins standard, regular R) → sunt
limpezi; se admin. iv.(Actrapid); eficacitate la 30 min. de
la inj., durata de 6-8 ore la admin. sc.
III. Cu actiune intermediară (LENTĂ, NPH)→ actiune mai
lenta datorita zincului sau protaminei din compozitie;
sunt tulburi; se admin. numai sc., in 2 prize; eficacitate la
2-3 ore cu durata de 12-18 ore
IV. Cu actiune lungă (ultralentă, glargine)→ admin. sc., 1x/
zi; eficacitate de la 8 ore (debut) la 24ore
V. Amestecuri (mixte) – (ÎN FABRICAȚIE / CEL MULT 1 H ? MODIFICĂRI
ABSORBȚIE / ACȚIUNE)
interm+rapidă/scurtă
TIPURI DE INSULINA
(tabel informativ)
TIPURI DE INSULINA
(tabel informativ)
 Modalități administrare INS
•  Seringă (! Amestec)
•  Creion=pen
•  Pompa
•  Inhalator / spray
•  Oral
 Efecte adverse
•  Hipoglicemia
•  Hiperglicemia
•  Hipokaliemia
•  Reacții alergice locale + generale
•  Atrofie locală adipoasă
•  Rezistența la Insulină

 Efecte adverse
•  Hipoglicemia
–  cea mai frecv în cursul trat Ins
–  Severitate ușoară – medie – mare (simptome…)
–  Frecv la vârstnici (atipic), DZ1 vechi (neobservată)
–  Crește risc Avc, IMA, moarte subită
–  Trat:
•  educație = auto-dg prompt
•  10-15 g glucoză sau sucroză (bomboane,…)
•  Glucagon 1 mg sc / im
•  50 ml i.v.gluc Dextroză (Gluc 33%) à perf Gluc 5-10%

•  Hipokaliemia (rar, complicații acute – Ins i.v.)

 Efecte adverse
•  Hiperglicemia
–  prin corectare în exces a hipoglicemiei SAU stimulare
hormoni de contrareglare
–  Fenomen Somogyi = Hiperglicemie matinală dup doză prea
mare de Ins seara
–  Fenomenul zorilor = Hiperglicemie matinală datorată conc
crescută a hormonului de creștere matinal – necesită Ins
seara mai multă / mai lentă / mai târziu

 Efecte adverse
•  Reacții alergice locale + generale
–  Local = rar, dispar spontan+/- antihistaminic
–  Generale= la 30 min-2h de la injectare: urticarie,
angioedem, prurit, bronhospasm, anafilaxie
–  Trat: antihistaminic, Adrenalină, glucocorticoizi; testare la
reluarea trat cu alt preparat
•  Atrofie locală adipoasă
–  Rar, reacție imună
–  Trat: rotația loc inj
•  Rezistența la Insulină
–  Dz2 mai frecvent (obezitate, rar Ac-antiinsulinici circulanți)
–  Trat: schimbare preparat Ins,
Se administreaza - modalitati:

•  Tratam. conventional:
–  1-2 inj./zi (amestecuri),
–  cu/fără monitorizare
= 1-2 inj./zi cu actiune intermediara sau lenta; 1 inj./zi cu act. rapida;
se administreaza 2/3 din doza totala dimineata si 1/3 seara

•  Tratam. intensiv:
–  bolusuri standard (1 doza standard cu durata lunga (fixa) +
bolusuri prandiale rapide
= multiple doze administrate sc. sub forma de 25% din doza totala
seara (insulina lenta) si 75% de insulina rapida in 3 doze: 40% la micul
dejun, 30% pranz, 30% seara
–  cu infuzie sc. moderna cu pompa de insulina = pancreas
artificial
–  Monit =min 4x/zi
–  Inj Ins = min3 sau perf
 Regimuri de Insulină
DZ 1 DZ 2
- Regim convențional - rar -cel mai simplu
intensiv -Indic Insulină…
-  0,2-0,8 UI/Kc/Zi inițial -doze mari – peste 2 mg/kc/
-  40-60% din doză = interm zi
sau acțiune lungă -complic frecv=crestere
-  Rapida = ajustare greut
prandială (1-2 U Ins pt -Optim = combinații (Ins +
fiecare 50 mg glicemie) ADO)
- Factori în decizie: raspuns
fiziol, pacient, medic
•  Cele mai frecvente regimuri de insulinoterapie presupun:
•  administrarea unei insuline premixate (amestec de insulină NPH cu analogi cu acțiune rapidă
– lispro, glulizină sau aspartat – sau scurtă – insulină umană) de două ori pe zi, înainte de
micul dejun și de cină;
•  administrarea unei insuline premixate înainte de micul dejun, administrarea unei insuline cu
durată rapidă sau scurtă înainte de cină și administrarea unei insuline cu durată intermediară
(insulină NPH) cât mai aproape de ora de culcare, pentru a reduce episoadele hipoglicemice
care pot apărea peste noapte;
•  administrarea o dată pe zi a unei insuline cu durată lungă de acțiune (glargin, detemir),
dimineața sau seara (sau de 2 ori/zi, în cazul a 20% dintre pacienți) și administrarea unei
insuline cu durată rapidă de acțiune înainte de mese și de gustări, într-o doză ajustată
conținutului caloric al mesei și glicemiei. Acest regim controlează foarte bine glicemia, dar,
pentru că implică monitorizare frecventă, calcul al dozelor de insulină administrate și mai
multe administrări, este potrivit pacienților foarte motivați, care vor și pot să îl ducă la
îndeplinire;
•  folosirea unei pompe de insulină presupune administrarea prin infuzare cu ajutorul unui
dispozitiv special, într-un ritm constant, bazal, pe întreaga zi, a unei insuline rapide, cu doze
adiționale administrate înaintea fiecărei mese și a unor doze de corecție folosite atunci când
glicemia crește peste limitele stabilite(6). În pompele de insulină se poate folosi insulină
aspartat sau insulină glulizină(6).
•  Indicatiile tratamentului cu insulina:
- Prezenta corpilor cetonici in urina
-  2 din simptomele: simptome recent
instalate, simptome severe (nicturie),
↓G, ruda de grad I cu DZ in tratament cu
insulina, in antecedente istoric de boala
autoimuna specifica de organ
 Clasele majore de
antidiabetice orale (ADO)
•  Stimulează secreția Insulinei (Secretagoge Insulinice)
–  Sulfonilureice =generația I (Tolbutamid),și II (Gliburid,
Glipizid, Glimepirid)
–  Meglitinide
•  Sensibilizatori Insulinici
–  Biguanide (Metformin cu elib standard / largă)
–  Tiazolidindione (Pioglitazon, Rosiglitazon)
•  Inhibitorii enzimelor intestinale (absorbția glucidelor)
–  Inhibitori alfa-glucozidaza (Acarboza, Migitol)
•  Clase noi

Sulfamide hipoglicemiante → derivati de sulfonil-uree; stimuleaza
secretia de insulina si ↑ nr. de receptori insulinici la periferie; circula prin
plasma libere sau legate de proteine si au catabolism hepatic;
actiune:
•  scurta (6-10 ore): Tolbutamid 2-3 tb/zi
•  intermediara (16-24 ore): Maninil
•  lunga (24-78 ore): Glibenclamid
reactii adverse: cutanate (prurit, rash), sanguine (rar agranulocitoza), ↑
transaminazele, hipoglicemie
medicamente ce le potenteaza: salicilati, sulfamide antibacteriene,
anticoagulante, alopurinol
CI: sarcina, insuficienta hepatica, renala, alcoolism, varstnici, alergie la
sulfamide
 Biguanide
2 subclase: Metformin, Buformin
mecanism de actiune: ↓ absorbtia glucozei, glicogenoliza si
neoglucogeneza; ↓ rezistenta periferica prin ↑ receptorilor
insulinici si a legaturilor hormon- receptor; se elimina
renal
doza → 3 comprimate/zi sau 1-2/zi retard
reactii adverse: acidoza lactica, anemie macrocitara
asocieri periculoase: alcoolul (potenteaza hipoglicemia si
hiperlactacidemia); salicilati, fenilbutazona, produsi de
contrast iodati (↓ eliminarea renala)
CI: insuficienta renala avansata; acidoza metabolica; 2 zile
inainte si dupa o interventie chirurgicala; varsta > 65 ani;
sarcina