CURS 5

PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU INTERVENȚIE

CLISMA

În funcție de timpul scurs de la prezentarea pacientului în serviciul de chirurgie,

intervențiile sunt de mai multe tipuri:
- programate ( pacientul știe din timp data intervenției, se internează din timp,
consultul anestezic fiind deja realizat în ambulator )
- urgențe ( pacientul, dupa pregătirea preoperatorie, este operat într-un
interval de max. 6 – 7 ore de la prezentare )
- urgența amânată, care permite temporizarea intervenției cu 24 de ore
- urgența imediată, când pacientul din serviciul de Urgență, este adus direct în
sala de operații, pregătirea preoperatorie fiind supraveheată de către medicul
anestezist ( cazuri de politraumă, instabilitate hemodinamică rezistentă la
terapie, hemoragie masivă cu stare de șoc ).
În cazul unei intervenții programate, pregatirea are mai multe componente:
1. Pregatire psihologică
2. Pregatire biologică
3. Pregatire chirurgicală

1. Pregatirea psihologică se adresează combaterii stress-ului pacientului

legat de internare, condițiile de spitalizare ( saloane cu mai multe
paturi ), intervenție, de evolutia postoperatorie.
Cadrele medicale ( medicul, asistenta, infirmiera ) și pacientul trebuie să
construiască o relatie reciprocă de încredere. Cu răbdare, trebuie
explicat pacientului tot ceea ce ține de operație ( în funcție de gradul de
înțelegere al pacientului ), de evoluția postoperatorie, de eventualele
terapii asociate.

1
 Pacientul poate menționa expres dacă dorește informarea
aparținătorilor privind boala sa ( au fost cazuri de bolnavi abandonați
după aflarea datelor privind boala ).
O atenție deosebită trebuie acordată pacienților cu boli maligne sau la
cei la care urmează să se realizeze intervenții mutilante la care trebuie
explicat cu mare atenție, cu empatie, necesitatea realizării intervenției și
consecințele nerealizării ei.

În cadrul condițiilor hoteliere oferite de spital trebuie să fie incluse

prezenta televizorului ( urmărirea programelor favorite are efect
anxiolitic ), accesul la telefon sau mai nou la internet, accesul familiei,
toate acestea urmărind diminuarea stress-ului adaptativ al pacientului .
Patul trebuie să fie cât mai confortabil, curat iar meniul variat, atât cât
permite boala.
Preoperator este necesar ca pacientul să semneze consimțământul
informat legat de inervenție, legat de echipa care îl are în îngrijire, legat
de investigații, de evoluția postoperatorie ( favorabilă sau nu ). Trebuie
subliniat faptul că pacientul are dreptul la o a doua opinie legată de
schema de tratament propusă. În cazul în care pacientul dorește, la toate
etapele poate fi prezent un aparținător ( membru al familiei,
reprezentant legal ).
În cazul pacienților care legal nu sunt responsabili, trebuie stabilit
contactul cu reprezentantul legal, care în mod obligatoriu trebuie să fie
parte la toate etapele din cadrul pregatirii psihologice.
Consimțământul informat trebuie să fie foarte detaliat și trebuie semnat
de către pacient sau reprezentantul legal în fata medicului curant pentru
a se evita astfel complicații legale redutabile.
2. Pregatirea biologică ține seama de comorbiditățile existente, de
tratamentele urmate și de antecedentele medicale și chirurgicale. În
acest caz este nevoie de colaborarea apropiată dintre chirurg și medicul
anestezist. Se face evaluarea organelor esențiale: cord, pulmon, rinichi.
În cazul în care timpul permite, se va solicita și consultul medicilor din
celelalte specialități. Pacientele gravide vor necesita o evaluare
2
obstetricală. În cazul pacientului diabetic, se va evalua glicemia și funcția
renală, precum și circulația arterială de la nivelul creierului ( fund de
ochi ), cord ( EKG ), rinichi ( diureza, ionograma ).

Pentru toate categoriile de pacienți, înainte de începerea operației

trebuie evaluată funcția de coagulare. Modificările sale, întâlnite în ciroza
hepatică ( hipocoagulabilitate prin deficit de vitamina K, trombocitopenie
prin hipersplenism ) sau in bolile de sânge ( hipercoagulabilitate,
hiperplachetoza ) trebuie corectate cât mai aproape de normal în cazul
operațiilor programate, sau la valori care să permită operația în cazul
marilor urgențe, atunci când timpul presează.

Terapia anticoagulantă cu antiviatmine K este oprită cu 4 – 5 zile

preoperator, anticoagularea realizându-se cu heparine fracționate,
terapie care se va continua până la 4 -5 zile postoperator, după care se
va face „ trecerea ” pe terapia cu antivitamina K.

În cazul terapiei antiagregante cu Plavix, Ticlid sau derivate, terapia se

oprește cu minim 10 zile înainte de operație, aceasta terapie inducând o
veritabilă trombopatie. Trombocitele afectate de terapie sunt distruse în
aprox 10 zile, astfel încât după 10 zile majoritatea trombocitelor afectate
de terapia agregantă sunt distruse.

Pacienții aflați în programul de hemodializă cronică trebuiesc internați cu

câteva zile înainte de intervenție, astfel încât nefrologul să cunoască data
prezumată a operației. Uzual, pacienții cu hemodializă cronică
efectuează 3 ședințe pe săptămână, câte 4 ore pe ședință, alternativ.
Astfel încât pentru un pacient hemodializat programul sau poate fi:
- zile de dializa: luni, miercuri, vineri sau marți, joi și sâmbătă.
Practic intervenția programată se va desfasura într-o zi fără ședință de
hemodializă deoarece în timpul hemodializei pacientul este anticoagulat.

3
 De comun acord cu medicul nefrolog, programul de hemodializă al
pacientului poate fi modificat ( fie in sensul de a „ sări ” o ședință de
hemodializă, fie în sensul de a face două ședințe de hemodializă în două
zile succesiv ) în scopul realizării intervenției în bune condiții.

Foto

Pacientul vârsnic, extrem de fragil, necesită o colaborare complexă între

chirurg, anestezist, cardiolog, gastroenterolog și medicul internist,
pentru că prezintă mai multe comorbidități ( o boala chirurgicală poate
coexista cu HTA, Cardiopatia ischemică, cu o pneumopatie cronică, cu o
uropatie - patologia obstructiva a prostatei ).

3. Pregatirea chirurgicală se adresează tegumentelor zonei ce va fi operată

și organului sau organelor țintă care vor face subiectul intervenției.
Pregătirea tegumentelor începe în seara anterioară intervenției prin
spălare cu bureți cu săpun steril, manevra repetată de 3 ori, după care se
va înlătura părul. Urmează pregătirea tegumentelor prin badijonare cu

4
 betadine ( iod polivinil pirolidona ). În cazul alergiilor la iod, a sarcinii
( iodul traversează membrana placentară ), a patologiei tiroidiene, în
locul produselor pe bază de iod sa va folosi clorhexidina. După aceasta,
zona pregatită este acoperită cu un câmp steril, care va fi înlăturat în sala
de operație.
În dimineața operației sunt înlăturate protezele dentare, bijuteriile,
ochelarii, lentilele de contact iar eventualele stomii ( gastrostomie,
nefrostomie, colostomie ) sunt izolate cu atenție. Se verifică ca unghiile
să nu fie colorate astfel încât pulsoximetria să se facă cu ușurință.
În funcție de tipul și de complexitatea operației, se cateterizează una sau mai
multe vene superficiale sau profunde, cateter venos central sau cateter arterial
radial, completându-se cu fixarea unei sonde vezicale care va permite
monitorizarea diurezei ( aprox 50 - 70 ml / ora ).
Decompresia tubului digestiv superior ( cavitatea bucală până la unghiul
duodeno - jejunal ) se face prin introducerea unei sonde de aspirație
nasogastrică.
Tubul digestiv inferior este pregătit printr-o clisma evacuatorie. În cazul în care
există un proces tumoral la nivelul colonului, neocluziv, pregătirea
preoperatorie se face prin administrarea orală a unei solutii de Macrogol
( Fortrans ) astfel:
- sunt foloste 4 plicuri
- fiecare plic este dizolvat într-un litru de apă
- ingestia începe în jurul orei 17 din seara precedentă operației, astfel încât în
aprox 4 ore să fie băut tot volumul ( 4 Litri ).
- vor apare scaune neformate, apoi apoase până când lichidul exteriorizat pe
anus este limpede, soluția de macrogol având un veritabil efect de piston
- dacă după primul litru de lichid administrat, nu se obține scaun, apar dureri și
distensie abdominală se întrerupe administrarea, se instalează o linie venoasă,
se administrează relaxante musculare. Tot în scopul ușurării evacuării cadrului
colic, se poate introduce un tub de gaze transanal.
Înainte de așezarea pacientului pe masa de operație se verifică cu
scrupulozitate identitatea pacientului ( nume, prenume, CNP ), indicația
operatorie, organul de operat, iar în cazul în care sunt organe pereche trebuie

5
verificat încă o dată care este organul care trebuie operat. Se verifica de
asemenea prezența semnăturii pacientului sau a reprezentantului legal pe
formularul de consimțământ informat.
În cazul în care se face pregătirea pentru o intervenție de realizare a unei fistule
arterio-venoase, se reperează ecografic în prealabil traiectele vasculare
( arterial și venos ) precum și linia de incizie.
Poziția pacientului pe masa de operație, de regulă este în decubit dorsal, cu
membrele superioare fixate în abductie la 90 grade pe suporturi, membrele
inferioare fixate de masa de operație. În intervențiile de la nivelul perineului
poziția este de decubit dorsal, cu coapsele flectate pe abdomen și gambele
fixate pe suporturi în abducție în acest fel operatorul având degajată zona
perineală. În cazul chirurgiei pulmonare, pacientul este așezat în decubit dorsal,
cu partea care va fi operată în sus, iar intubația traheală se va face selectiv cu
sonda Carlens.
În cazul în care se puncționează venele de la baza gâtului ( jugulara sau
subclavie ) pacientul este așezat în poziția Trendelenburg ( cu capul în jos ) asfel
încât la nivelul venei să se formeze o presiune superioară presiunii atmosferice,
care să impiedice embolia gazoasă.
În cazul în care se dorește expunerea suplimentară a zonei gâtului sau
abdomenului, se pot fixa suluri semirigide sub omoplat sau in zona lombara.

CLISMA

Este o manevră prin care se introduce transanal o substanță lichidă în interiorul

rectului și a colonului descendent.
In functie de scopul pentru care se realizează, clismele sunt de următoarele
tipuri:
- Evacuatorie
- Exploratorie

6
Clisma evacuatorie
Are indicații în evacuarea conținutului colic preoperator sau înaintea unei
investigații fibroscopice ( colonoscopie, rectoscopie )
Contraindicațiile sunt reprezentate de procese tumorale anale, procese
inflamatorii acute, semne clinice de abdomen acut.
Materialele necesare sunt reprezentate de un rezervor rigid sau flexibil,
( irigator ) în care se introduce lichidul ( care trebuie să fie la temperatura de
aprox. 37 grade Celsius ), un tub flexibil lung de aprox 1,5 metri și o canulă
moale fololsită pentru pasajul transanal. La acestea se adaugă stativul pe care
se va fixa irigatorul astfel încât diferența de nivel dintre irigator și planul anal să
fie de maxim 0,5 metri . Dacă diferența este mai mare, lichidul va curge cu
viteză mai mare în rect, producând distensia rapidă și dureroasă a cadrului
colic.

Pacientul este așezat în decubit lateral stâng cu genunchii flectați pe torace,

aerul este evacuat din tub, lichidul ajunge până în vârful canulei, aceasta este
unsă abundent cu unguent și se introduce ușor prin orificiul anal, gest precedat

7
de un tușeu anal care poate palpa o formațiune tumorală ( care contraindică
realizarea clismei ).

Se deschide robinetul și se lasă să pătrundă aprox 700 ml de lichid în așa fel

încât să nu existe dureri, iar robinetul este închis înainte ca lichidul din irigator
să se scurgă complet pentru a evita pătrunderea aerului în colon. După
introducerea lichidului, pacientului i se cere să contracte puternic orificiul anal
astfel încât să mențină lichidul aproximativ 2 – 3 minute, după care se va
produce evacuarea de lichid amestecat cu materii fecale. Se poate repeta de 2
– 3 ori în cazul clismei evacuatorii. Lichidul folosit poate fi apa călduță
amestecată cu săpun ( 20 grame săpun la 700 ml apă călduță ).
O metodă recentă de pregătire a colonului este reprezentată de evacuarea
ortogradă a conținutului colic prin spălătura anterioară cu solutie de Macrogol (
Fortrans )

Fortrans

8
Clisma exploratorie ( Irigografia )

Constă din introducerea în cadrul colic și în rect a unei suspensii de sulfat de

bariu, care va opacifia colonul și rectul. Metoda se utilizează mai rar fiind
preferat examenul fibroscopic.
Indicațiile sunt reprezentate de explorarea tulburărilor de tranzit la pacienți la
care nu se poate face examenul endoscopic ( insuficiență respiratorie,
necooperanți ).
Tehnica de administrare este similară clismei evacuatorii dar evacuarea este
întarziată pentru a permite examenul radiologic. Irigografia se realizează după
ce colonul este golit fie prin clismă, fie prin lavaj ortograd.
Pe masa radiologică, pacientul este așezat inițial în decubit lateral drept apoi în
decubit dorsal.