Ecocardiografia n urgen la pacienii

cu durere toracic acut

Pericardita. Tamponada pericardic

CURS EMC
UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE IASI
IUNIE - IULIE 2017

MARIANA FLORIA
 SCURT ISTORIC

Inge Edler a publicat pentru prima data n 1961

imaginea ecocardiografic a unui revrsat pericardic
anterior.

Incontestabil ns, Harvey Feigenbaum a promovat

rolul ecocardiografiei n evaluarea pericardului, prin
utilizarea mai nti a modului A i M i mai apoi a celui
bidimensional.
Aprecierea cantitii de revrsat se face semicantitativ. Conform
recomandrilor Asociaiei Europene de Imagistic
Cardiovascular din 2015 revrsatul pericardic vizibil doar n
sistol semnific o cantitate minim.

Un revrsat circumferenial cu o grosime de pn la 10 mm

semnific o cantitate sub 300 ml (mic). Dac avem ntre 10 i 20
mm de lichid pericardic dispus circumferenial atunci avem o
cantitate moderat (300-500 ml); peste 20 mm grosime reprezint
peste 700 ml (mare).

Examinarea toracic posterioar cu pacientul n poziia semiezut

pune uor n eviden prezena de lichid pleural i/sau pericardic.
Recomandri europene de utilizare a metodelor imagistice n
afeciunile pericardice

n pericardita acut cu revrsat n cantitate mic/absent:

- se recomand ETT pentru confirmarea diagnosticului clinic;

- se recomand RMN pentru confirmarea diagnosticului dac pacientul
asociaz clinic i miocardit;
- nu se recomand CT sau RMN dac ecocardiografia este
neconcludent;
- nu se recomand ETE dac pacientul are fereastr ecografic slab;
- nu se recomand ETT pentru urmrirea pacientului.
n pericarditele acute cu revrsat pericardic n cantitate
moderat sau mare, cu/fr tamponad
Recomandri specifice de evaluarea a revrsatului pericardic n:

1. Insuficiena renal: ETT se recomand pentru confirmarea

diagnosticului, punerea indicaiei, ghidarea i urmrirea
dup pericardiocentez; nu se recomand CT/RMN pentru
confirmarea diagnosticului dac ecocardiografia este
neconcluziv (cu excepia CT/RMN fr substan de
contrast.
2. Infarct miocardic: ETT se recomand pentru confirmarea
diagnosticului; este rezonabil utilizarea ETE n prezena
unei ferestre ecografice slab, a ecocardiografiei de contrast
n cazul suspiciunii de anevrism sau ruptur de perete liber, a
CT/RMN cnd ecocardiografia este neconcludent (de ex. n
hemopericard).
3. Sarcin: se recomand ETT pentru a confirma diagnosticul,
pentru ghidarea i urmrirea dup pericardiocentez; nu se
recomand CT/RMN pentru confirmarea diagnosticului dac
ecocardiografia este neconcludent.

4. La ft: se recomand ETT pentru a confirma diagnosticul; nu

se recomand CT/RMN pentru confirmarea diagnosticului dac
ecocardiografia este neconcludent.
n tamponada cardiac:

- se recomand ETT pentru confirmarea diagnosticului clinic,

ETE dac fereastra ecografic este slab, ETT pentru a indica
sau contraindica pericardiocenteza, ETT pentru ghidarea i
urmrirea dup pericardiocentez;
- este rezonabil utilizarea RMN pentru urmrirea dup
pericardiocentez, a CT/RMN n caz de suspiciune de disecie de
aort sau traumatisme;
- nu se recomand utilizarea CT/RMN dac ecocardiografia este
neconcludent.
 SEMNE DE
TAMPONAD
 Semnele ecocardiografice de tamponad cardiac sunt:

- colapsul AD sau inversarea peretelui acestuia n sistol; criteriul acesta este

mai specific mai ales dac raportul ntre durata colapsului/durata ciclului
cardiac>0,34;
- colapsul diastolic al VD (n diastola precoce) vizibil n parasternal ax lung
(PAL) i scurt (PAS);
- swinging heart sau aspectul de plutire a inimii n revrsatul pericardic;
determin alternan electric pe ECG de suprafaa;
- compresia ocazional a VS sau AS;
- micarea septului spre VD n inspir i spre VS n expir datorit variaiilor de
volum a cavitilor cardiace cu fazele ciclului respirator;
- dilatarea venei cave inferioare cu dispariia colapsului inspirator;
- variaiile respiratorii ale umplerii cardiace (primul semn de tamponad fiind
variatiile fluxului tricuspidian), ale fluxului din tractul de ejecie i a
velocitilor din venele suprahepatice; dei ideal este ca pentru aceste evaluri
s se utilizeze un respirometru, de regul se fac n urgen, n absena acestuia.
Inversarea (invaginarea) peretelui miocardului atrial drept n timpul sistolei
ventriculare (semnul drapelului) urmat de colapsul diastolic al peretelui liber
al tractului de ejecie al ventriculului drept sunt primele semne de tamponad
cardiac.

Cu ct durata invaginrii raportat la cea a ciclului cardiac este mai mare cu att
probabilitatea compromiterii hemodinamice este mai mare.
Colapsul diastolic al tractului de ejecie a ventriculului drept este semn mai
specific dar mai puin sensibil de compresie pericardic semnificativ
hemodinamic.
Ambele semne sunt influenate de variaiile strii de hidratare, a presiunii
centrale i a volemiei. n prezena hipertensiunii pulmonare i/sau a
hipertrofiei ventriculare drepte colapsul ventriculului drept este ntrziat pn
ce presiunea intrapericardic o depete pe cea intracavitar sau poate chiar
s nu apar.
Micrile respiratorii modific i ele presiunea din cavitile cardiace. n inspir
presiunea intratoracic i intrapericardic scade ducnd la creterea umplerii
cavitilor cardiace drepte i diminuarea umplerii celor stngi. n expir au loc
modificri similare, dar n sens invers, respectiv de scdere a presiunilor n
cavitile drepte i de cretere n cele stngi.
n prezena unei presiuni intrapericardice normale, variaiile
respiratorii creaz o scdere de pn la 10 mm Hg a tensiunii
arteriale sistolice n timpul inspirului.

Scderea exagerat a presiunii n aort sau pulsul paradoxal este

semnul de marc a tamponadei cardiace.

n inspir, creterea presiunii n cavitile drepte mpinge septul

interventricular spre ventriculul stng (interdependena
ventricular), diminund umplerea acestuia i implicit debitul
btaie.

n expir, din contra, crete umplerea VS i debitul btaie, n timp

ce cavitile drepte sunt mai reduse.
Diametrul crescut al venei cave inferioare (pletora) este o
semn de presiune crescut n atriul drept i apare att de
tamponada cardiac ct i n pericardita contrictiv.
PLEUREZIE SAU PERICARDITA?
 pleur

pericard

cord
CAZ 1
CAZ 3
CAZ 4
 PERICARDITA
CONSTRICTIV
Ecocardiografia poate pune n eviden:

- ngroarea pericardului (care este ns dificil de msurat

datorit reverberaiilor ultrasunetelor reflectate i a umbrelor
induse de calcificri); n mod normal pericardul are sub 3 mm
grosime;
- micarea anormal a septului interventricular
- variaiile respiratorii ale umplerii ventriculare;
- micarea plat n diastol a peretelui posterior i micarea
abrupt posterioar a septului interventricular n diastola
precoce;
- dilatarea venei cave inferioare cu colaps inspirator absent.
Creterea interdependenei interventriculare n timpul
respiraiei n pericardita constrictiv
 PRESIUNEA
10 VENOAS
PULMONAR
PRESIUNE mm Hg

VP
5
PRESIUNEA
0 INTRAPERICARDIC AS

-5

-10 VS
PRESIUNEA
INTRATORACIC
INSPIR
Aspectul raportului dintre presiunea intratoracic i cea intrapericardic n
condiii normale (A) i de constricie pericardic B)
Aspectul undei E n pericardita constrictiv care trdeaz o
umplere foarte rapid cu un timp de decelerare a undei E mic
Micarea plat a peretelui posterior n diastol i micarea
abrupt posterioar a septului interventricular n diastola
precoce.
Reflexii multiple ale peretelui posterior al ventriculului
stng
Micarea anormal a septului interventricular bazal i pericard
ngroat apical
Dilatarea venei cave inferioare i reversul sistolic a
fluxului n venele suprahepatice n Doppler color
(stnga) i Doppler pulsat (dreapta).
TAMPONADA
CARDIAC?
 PUNCIA
PERICARDIC
N URGEN
Un lichid pericardic hemoragic este dificil uneori de
diagnosticat deoarece are o ecogenitate similar miocardului.
Folosirea substanei de contrast poate demasca o ruptur
miocardic complicat cu hemopericard. Benzi fibroase sau
chiar mase pericardice pot fi identificate uneori n spaiul
pericardic.