Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Tudor Ioana

Facultatea de Medicină semigrupa 11, anul IV

Paliația în insuficiența cardiacă

Insuficiența cardiacă reprezintă incapacitatea cordului de a mai menține un flux sangvin

optim in organism, cu manifestarea unor simptome precum: dispnee progresivă, fatigabilitate
continuă, edeme. Acesta reprezintă un stadiu ireversibil al unor patologii cardiace, spre
exemplu valvulopatii, boala cardiacă ischemică sau hipertensiune arterială. Insuficiența
cardiacă cu retenție de lichide și debit cardiac scăzut poate declanșa mai multe simptome
neplăcute, astfel este necesar un tratament continuu pentru a atenua aceste simptome în faza
avansată. Prin urmare, sprijinul unei echipe multidisciplinare joacă un rol crucial pentru
îmbunătățirea calității vieții pacienților și a familiilor acestora, nu numai în faza terminală, ci
și din stadiul incipient.

Caracteristicile celor trei etape ale insuficienței cardiace progresive

Etapa 1: faza de management a bolilor cronice (NYHA I – III)

 Obiectivele îngrijirii includ monitorizarea activă, terapia eficientă pentru a prelungi
supraviețuirea, controlul simptomelor, educația pacientului și a îngrijitorilor și auto-
gestionarea susținută.
 Pacienților li se oferă o explicație clară a stării lor, inclusiv numele, etiologia,
tratamentul și prognosticul.
 Monitorizare regulată și revizuire adecvată în conformitate cu ghidurile naționale și
protocoalele locale.

Etapa 2: faza de îngrijire de susținere și paliativă (NYHA III – IV)

 Un profesionist cheie este identificat în comunitate pentru a coordona îngrijirea și a
asigura legătura cu insuficiența cardiacă de specialitate, îngrijirea paliativă și alte
servicii.
 Scopul îngrijirii se schimbă către menținerea unui control optim al simptomelor și a
calității vieții.
 Are loc o evaluare holistică, multidisciplinară a nevoilor pacienților și îngrijitorilor.
 Oportunitățile de a discuta mai detaliat despre prognoza și evoluția probabilă a bolii
sunt oferite de profesioniști, inclusiv recomandarea pentru completarea unui plan de
îngrijire în avans.
 Serviciile în afara orelor de program sunt documentate în care planuri în caz de
deteriorare acută.

Etapa 3: Faza de îngrijire terminală

 Indicatorii clinici includ, în ciuda tratamentului maxim, insuficiență renală,
hipotensiune arterială, edem persistent, oboseală, anorexie.
 Tratamentul insuficienței cardiace pentru controlul simptomelor este continuat și
starea de resuscitare este clarificată, documentată și comunicată tuturor furnizorilor de
îngrijire. Poate fi introdusă o cale de îngrijire integrată pentru cei pe moarte pentru a
structura planificarea îngrijirii.
 Este oferit un sprijin practic și emoțional sporit pentru îngrijitori, continuând sprijinul
pentru deces.
 Furnizarea și accesul la aceleași niveluri de îngrijire generalistă și de specialitate
pentru pacienți în toate mediile de îngrijire în funcție de nevoile acestora. [1]
Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Tudor Ioana
Facultatea de Medicină semigrupa 11, anul IV

Terapia medicamentoasă
Terapia medicală a insuficienței cardiace în îngrijirea paliativă are două componente. Primul
implică adăugarea de tratamente care vizează ameliorarea simptomelor. Cele mai frecvent
raportate simptome în insuficiența cardiacă avansată includ dispnee, durere, oboseală și
depresie. Terapiile convenționale pentru dispnee, inclusiv diureticele și vasodilatatoarele ar
trebui continuate. Deși utilizarea opiaceelor pentru dispnee nu a fost bine studiată în mod
specific în insuficiența cardiacă, literatura de specialitate stabilită în alte populații a condus la
acceptarea și utilizarea frecventă a acestora. Inotropele la domiciliu sunt, de asemenea, din ce
în ce mai folosite ca tratament orientat spre simptom pentru dispneea în boala avansată.
Durerea poate fi tratată cu terapii antianginoase standard (inclusiv nitrați, blocante ale
canalelor de calciu, beta-blocante și revascularizare coronariană), precum și opioide. Spre
deosebire de durerea cauzată de cancer, antiinflamatoarele nesteroidiene ar trebui, în general,
evitate datorită impactului lor negativ asupra funcției renale și a retenției de lichide. Depresia
este, de asemenea, frecventă și poate fi tratată cu medicamente antidepresive standard.
Oboseala este un simptom comun și provocator de tratat în insuficiența cardiacă avansată.
Antrenamentul fizic poate fi, de asemenea, benefic.
A doua componentă a tratamentul medical paliativ în insuficiența cardiacă avansată este
retragerea agenților de modificare a bolii care nu oferă beneficii simptomatice și este puțin
probabil să prelungească viața. Având în vedere că paliația coexistă adesea cu îngrijirea
medicală continuă care modifică boala, momentul întreruperii medicamentelor este o decizie
extrem de individualizată și ar trebui împărtășită între pacient și familia lor, echipa de
cardiologie și furnizorii de îngrijiri paliative. În general, pe măsură ce pacienții se apropie de
sfârșitul vieții și se concentrează asupra îmbunătățirii confortului și calității acesteia, este
oportun să se oprească agenții care modifică boala, în special cei care pot conferi efecte
secundare nedorite pe termen scurt. De exemplu, inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei și beta-blocantele pot provoca hipotensiune arterială la pacienții cu IC avansată,
iar pacienții pot observa o îmbunătățire simptomatică la întreruperea tratamentului. [2]

Echipa multidisciplinară
Pentru a asigura un management corect, este nevoie de colaborarea mai multor profesionişti.
De cele mai multe ori, în ţara noastră, pacientul aflat la domiciliu este gestionat de medicul de
familie, în colaborare cu specialistul cardiolog. Echipa multidisciplinară este cea de îngrijire
paliativă care are în componenţă: medicul cu competenţă în îngrijire paliativă, psihologul,
dieteticianul, farmacistul, asistentul social, consilierul spiritual. Întrucât nu sunt destule centre
de tip hospice, un ajutor pentru medicul de familie ar fi existenţa unor centre on-call care să
consilieze acţiunile acestuia. Gradul de implicare a fiecărui profesionist din echipa
multidisciplinară (medic de familie, cardiolog, psiholog, asistent medical, asistent social etc.)
diferă în funcţie de dinamica progresivă a bolii, astfel că obiectivele planului de îngrijire se
modifică des, poate chiar de la o zi la alta. Discuţiile deschise cu membrii familiei despre
diagnostic, prognostic şi despre obiectivele îngrijirii în funcţie de starea pacientului determină
un act medical de calitate, cu o încărcătură emoţională mai uşor de gestionat. Cooptarea
familiei în cadrul echipei de îngrijire a demonstrat un efect de creştere a calităţii îngrijirii. [3]

Context psihologic
Contextul psihosocial-spiritual al insuficienței cardiace, dincolo de depresie și anxietate, este
insuficient studiat. Experiența insuficienței cardiace este plină de incertitudine, suferință
existențială și adaptare la roluri sociale și profesionale modificate. În plus, pacienții care iau
în considerare terapii avansate, cum ar fi transplantul cardiac, se confruntă cu anxietăți
suplimentare pe măsură ce anticipează sau se adaptează la o nouă viață după primire. Pe
lângă limitările în rolurile personale, pacienții se confruntă cu o mare variabilitate în sprijinul
Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu Tudor Ioana
Facultatea de Medicină semigrupa 11, anul IV

social și disponibilitatea îngrijitorilor informali (de exemplu, prieteni, soții, copii). În ceea ce
privește spiritualitatea, pacienții cu insuficiență cardiacă și stare de sănătate precară
raportează o bunăstare spirituală mai proastă în comparație cu pacienții cu cancer pulmonar și
pancreatic metastatic.
Evaluarea și tratarea simptomelor fizice și a suferinței psiho-sociale-spirituale în IC ar trebui
să fie responsabilitatea furnizorilor de îngrijire continuă ai pacienților (adică, asistență
medicală primară, cardiologie, sănătate mintală) și a sprijinului comunitar. Cu toate acestea,
evaluarea și tratamentul simptomelor nu trebuie să aștepte până la punctul de intratabilitate.
Principiile îngrijirilor paliative ar trebui să fie integrate în managementul bolii, permițând
medicilor de cardiologie și asistență medicală primară să servească ca furnizori primari de
îngrijiri paliative, atenuând simptomele înainte ca acestea să devină excesiv de
împovărătoare. Deși rolul specialiștilor în îngrijiri paliative este încă în curs de definire, dacă
suferința pacientului persistă și sunt disponibili specialiști în îngrijiri paliative, trebuie luată
în considerare trimiterea într-un centru de specialitate. [4]

Insuficiența cardiacă rămâne un diagnostic morbid și letal. Progresele în îngrijire întârzie

progresia bolii, dar rareori duc la vindecare, astfel încât solicitările insuficienței cardiace
asupra pacienților, îngrijitorilor și asistenței medicale sunt copleșitoare. Îngrijirile paliative
sunt concepute pentru a completa îngrijirea tradițională a insuficienței cardiace prin
concentrarea pe comunicare, luarea deciziilor în comun și planificarea în avans a îngrijirii.
Îngrijirile paliative se străduiesc în primul rând să reducă suferința prin ameliorarea durerii și
a altor simptome de suferință, integrând în același timp aspectele psihologice și spirituale ale
îngrijirii. Important, îngrijirea paliativă oferă, de asemenea, un sistem de sprijin pentru a ajuta
familiile să facă față bolilor și decesului. Îngrijirea paliativă este utilă la începutul cursului
bolii, adesea în combinație cu alte terapii menite să prelungească viața; nu intenționează nici
să grăbească, nici să amâne moartea. Din toate aceste motive, îngrijirea paliativă are aplicații
clare la insuficiența cardiacă, în special în boala avansată, dar și în stadiile anterioare. O mai
bună integrare a îngrijirilor paliative în gestionarea insuficienței cardiace are potențialul de a
gestiona incertitudinea clinică, de a crea îngrijiri care sunt centrate pe pacient și acoperă
diferite comorbidități și de a îmbunătăți comunicarea. Pentru a realiza aceste oportunitati, este
nevoie de un efort considerabil pentru a îmbunătăți baza de dovezi pentru intervențiile de
îngrijire paliativă, pentru a dezvolta instrumente de decizie și formare de comunicare mai
bune și, în cele din urmă, pentru a schimba cultura în jurul sfârșitului vieții.[5]

Bibliografie:

1. Jaarsma, T., Beattie, et. al. 2009. Palliative care in heart failure: a position statement
from the palliative care workshop of the Heart Failure Association of the European
Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure, 11(5), pp.433-443.
2. Wiskar, K., Toma, M. and Rush, B., 2018. Palliative care in heart failure. Trends in
Cardiovascular Medicine, 28(7), pp.445-450.
3. Pop, R. and Puia, A., 2022. Planul de îngrijire paliativă a pacientului cu insuficienţă
cardiacă avansată. [online] Medichub.ro. Available at:
<https://www.medichub.ro/reviste-de-specialitate/medic-ro/planul-de-ingrijire-
paliativa-a-pacientului-cu-insuficienta-cardiaca-avansata-id-3236-cmsid-51>
4. Kavalieratos, D., Gelfman, et. al. (2017). Palliative Care in Heart Failure: Rationale,
Evidence, and Future Priorities. Journal of the American College of
Cardiology, 70(15), 1919–1930. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.08.036
5. McIlvennan, C. and Allen, L., 2016. Palliative care in patients with heart
failure. BMJ, p.i1010.