INGRIJIRI PALIATIVE

Curs anul 3 asistenţi medicali

Ingrijirile palia ve reprezinta o abordare holis ca avand scopul de a alina suferinta persoanelor
cu afec uni cronice progresive si in stadiul terminal.Este o abordare care imbunatateste calitatea vie i
pacien lor si familiilor acestora, ce se confrunta cu problemele asociate bolilor amenintatoare de viata,
prin prevenirea si alinarea suferintei, prin iden carea precoce, evaluare corecta si tratamentul durerii si
a altor probleme zice, psiho-sociale si spiritual.
Ingrijirile palia ve au fost la inceput des nate pacien lor cu cancer si s-au ex ns ulterior spre cei
cu boli non-oncologice.
Bene ciile majore ale ingrijirilor palia ve sunt un bun control al durerii si al altor simptome
( cum ar de exemplu depresia), ceea ce duce la o mai buna calitate a vie i pacien lor si familiilor lor.
Ingrijirile palia ve moderne s-au dezvoltat in secolul al XX-lea si au devenit parte a serviciilor de sanatate
in numeroase tari, ind recunoscute in lume ca si o specialitate medicala.
In Romania nu exista un sistem integrat de colaborare al furnizorilor specializa de ingrijiri
palia ve cu celelalte servicii de sanatate.
SCOPUL principal al ingrijirilor palia ve este de a imbunata calitatea vie i pacien lor cu boli cronice
progresive si a familiilor lor.
Bene ciarii ingrijirilor pallia ve de baza in comunitate sunt pacien i cu cancer , dar si cei cu
afec uni non-oncologice.
Nevoile iden cate ale acestora au fost mul ple,si vizeaza atat ingrijirea lor de baza si
tratamentul adecvat al simptomelor, cat si de comunicarea insu cienta, lipsa informa ilor legate de
boala , dar si de sistem,teama de abandon, insu cienta asistentei spirituale si consiliere sociala, in
vederea ob nerii drepturilor cuvenite.

EVALUAREA GENERALA A BOLNAVULUI IN INGRIJIREA PALIATIVA

Evaluarea bolnavului in ingrijirea palia va pleaca de la principiul luarii in considerare mai mult decat un
organ bolnav, mai mult chiar decat omul , ca intreg , trebuie vazut omul in lumea lui.
Ce evaluam?
1.Istoria evolu ei tumorale pentru boala actuala;
2.Raspunsul la tratamentele oncologice anterioare;
3.Afectarea organelor vitale;
4.Statusul de performanta;
5.Asocieri comorbide importante;
6.Simptome si semne;
7.Stare psiho-sociala;
8.Prezenta unei urgente;
9.Prognos c;
10.Asteptari si scopuri;
11.Credinta, educa e.

SEMNE SI SIMPTOME

DUREREA
Durerea este de nita ca o experienta senzoriala si emo onal neplacuta asociata cu leziune sulara
actuaal sau poten al, sau descrisa in termenii unei asemenea leziuni.Este un simptom, o experienta
subiec va, ecare individ invata sensul cuvantului din propria experienta, dobandita inca din copilarie,
urmarea traumelor corporale accidentale.
ti
ti
fi
fi
ti
ti
ti
fi

ti
fi
ti
ti

fi
ti
ti
ti
ti
fi
fi
ti
ti
fi

ti

ti
ti
ti

ti

ti
ti
ti
fi
fi

ti
ti
ti
fi

ti
ti

ti
ti
ti
ti
ti

ti
ti
ti

 Tipuri de durere:
1.Durerea acuta este intotdeauna asociata cu o leziune sulara acuta, trauma ca sau ca urmare a unei
boli sau cu o disfunc e a musculaturii sau a organelor interne, care nu produce leziune, ind rezultatul
s mularii nociceptorilor periferici soma ci sau viscerali.
2.Durerea cronica este acea durere care persista mai mult de o luna dupa vindecarea normala a unei
afec uni algogene acute, sau durerea produsa de o afec une cronica, care prin evolu a ei produce
s mularea permanenta a nociceptorilor, sau repetarea mp de luni sau ani a aceleiasi dureri.
3.Puseu dureros este o crestere spontana a intensita i durerii spre mare sau moderata, ce apare pe
fondul unei dureri de intensitate scazuta sau absenta.
4.Durerea incidenta este acel puseu dureros la care se poate decela factorul care il produce ( de exemplu
miscarea, mic unea, schimbarea pansamentului).
In func e de mecanismul ziopatologic de producere exista
• durere nocicep va ,
• durere neuropa ca, periferica si centrala si o
• durere psihogena.
Evaluarea durerii

Evaluare durerii inseamna abilitatea de a diagnos cA si de a face un plan de tratament ini al.Pentru
durerea din cancer OMS precizeaza ca, la sfarsitul evaluarii , medicul trebuie sa e apt sa aprecieze daca
durerea :
• 1.este cauzata de boala de baza, de tratamentul bolii de baza sau de o alta patologie
• 2 cons tuie un sindrom speci c
• 3 este nocicep va, neuropa ca sau mixta
• 4 este sau nu inso ta de elemente importante de suferinta psihologica
• 5 are impact nega v asupra apar natorilor.

Intensitatea durerii se evalueaza prin scale de evaluare, si anume:

1.Scala numerica : pe o scala numerica de la 0 la 10, unde 0 este nici o durere si 10 este cea mai mare
durere imaginabila ( descrie nota durerii cea mai mare in ul mele 24 de ore)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
nici o durere cea mai mare durere

2.Scala categoriala : care este cea mai mare durere pe care a avut-o in ul mele 24 de ore?

Nicuna (0) usoara( 1-3) moderata( 4-6) severa (7-10)

3.Scala facial este compusa din fete care arata cat de mare este durerea ( fata vesele, zambareata,
plansa, cu grimasa, etc).
In ingrijirea palia va cel mai important symptom este durerea, de aceea tratarea corespunzatoare a
durerii creste calitatea bolnavului.
Ce ne mai intereseza la durere in afara de intesitate sunt:
• 1.localizare
• 2.iradiere
• 3.interferenta cu ac vita le zilnice
• 4.varia a in mp
• 5.descrierea durerii
• 6.factorii care agraveaza si cei care atenueaza durerea
• 7.alte simptome asociate
• 8.raspunsul la terapia curenta
ti
ti

ti
ti
ti
ti

ti

ti
ti
ti
ti

ti

ti
ti

ti
ti

ti

fi

ti
ti

fi

ti

ti

ti

ti

ti

ti
ti

ti

ti

ti

ti
fi

ti

fi
ti

 • 9.terapii anterioare impotriva durerii

Dupa stabilirea tuturor acestor aspect se trece la terapia durerii, urmand ca dupa 3 zile sa se faca o noua
reevaluare.
Dintre toate scalele de evaluare a durerii, cea mai u lizata si care ne ajuta in terapie este scala
analog vizuala VAS ( cu note de la 0 la 10).Este cea care ne permite clasi carea durerii as el:
• 1.durere usoara unde VAS <4
• 2.durere moderata cu VAS 4-6
• 3.dureremare unde VAS mai mare sau egal cu 7.
Pornind de la cele trei puri de durere , usoara, moderata si severa, scare de analgezie OMS clasi ca
medica a an algica in :
1. Treapta I an algice ne-opioide ( an in amatoare nesteroidiene , paracetamol)
2. Treapta II an algice slabe opioide (tramadol, codeina)
3. Treapta III an algice opioide puternice (mor na,fentanyl,oxycodona).
DE RETINUT
Medicamentele din treapta I se pot combina atat cu cele din treapta II , cat si cu cele din treapta III
Medicamentele din treapta II nu se pot combina cu cele din treapta III.

In ceea ce priveste mor na ea se poate administra oral, sub forma de tablete (Tramadol,
Codeina, Oxycodona), injectabil administrate subcutanat sau intravenos ( Mor na, Mialgin), sau sub
forma de plasturi/transdermal (Fentanyl) .Exista formule de conversie a formelor de mor na din oral in
injectabil, si invers.
Doza cu care se incepe terapia durerii este strans legata de pul de durere, insa si daca pacientul
a mai avut sau nu anterior opioide in tratament.
Efectele secundare ale opioidelor
• a.Cons pa a care se combate prin masuri de igiena defeca ei, consum adecvat de bre
alimentare, hidratare corespunzatoare, exerci i zice sau miscare, si medicamentos prin
administrarea de laxa ve de propulsie si de inmuiere
• b.Greata medica e an eme ca
• c.Pruritul medica e an histaminica
• d.Delirul administrarea de Haloperidol
• e.Tulburari motorii si cogni ve cresterea hidratarii
• f.Depresia respiratorieeste rara, la doze mari de opioid si se administreaza naloxon.
In terapia cu opioide de durata este important sa se dea medica a pentru durere la intervale orare xe
cu doze suplimentare, numite la nevoie,pentru puseele dureroase.Se prefera preparatele cu ac une
prelungita in vederea asigurarii unei analgezii de fond si un bun control.Pentru puseele dureroase se
u lizeaza preparate cu eliminare imediata.
Doza de opioid cu eliberare prelungita se poate creste treptat, daca durerea nu este controlata.

DISPNEEA
Este de nita ca o jena respiratoirie sau efortul de respira e, resim t de pacient sub forma unei lipse de
aer.
Se urmareste in palia e:
• momentul apari ei ( la efort, in repaus,la schimbarea pozi ei, permanent)
• factorii amelioratori si precipitan
• severitatea se u lizeaza scala analog vizuala VAS
• semne si simptome asociate ( tuse, secre i, wheezing)
• calitatea vie i ( mobilitate, ac vitate zilnica,izolare sociala)
• prezenta durerii toracice
• ameteli, tremuraturi
• edeme.
ti

ti
fi
ti

ti

ti


ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti

ti
ti
ti
ti
ti
fi

ti
ti

ti

ti

ti

fl

ti

fi
ti

fi

ti

ti
ti
ti

ti
ti
ti

fi

fi

fi
fi
tf

ti
fi

fi
 Masuri de tratament
Incaperea sa e racoroasa si aerisita, geamul deschis, curent de aer de la un ven lator, evitarea
factorilor iritan , incurajarea ac vita i zice, oferirea de explica i legate de prezenta simptomelor,
sfaturi pentru controlul respira ei, oferirea de informa i, instruire, sprijin familiei.
Oxigenoterapie, aspirarea secre ilor, eviatarea supraincarcarii cu uide, tratament
medicamentos cu opioide ( se regandeste schema de tratament cu opioide), anxioli ce.

CONSTIPATIA
Este frecvent intalnita in ingrijiri palia ve, de aceea este foarte important a se stabili daca este
data de intreruperea tranzitului de tumora propriu zisa prin obstruc e, sau de compresiune externa
printr-o tumora abdominala sau pelvina, sau de compresie medulara la nivel lombosacrat sau de
hipercalcemie, sau de efectele secundare ale bolii ( aport inadecvat alimentar, dieta saraca in bre, aport
inadecvat de lichide , inac vitate,fa gabilitate, confuzie, depresie).
Alte cauze ar putea administrarea de opioide, diure ce,an convulsivante, preparate de er,an acide
sau de prezenta unor boli comorbide, cum sunt diabetul zaharat,hemoroizi,hipopotasemie, sura anala,
etc.
Prac c pacientul este incurajat in a face miscare, igiena defeca ei ( folosirea toaletei personale
sau a scaunului de p toaleta, in liniste), cresterea aportului de bre alimentare si uide, administrarea
de fructe sau sucuri de fructe.
Ca si metode farmacologice se pot folosi supozitoarele cu glicerina sau bisacodil, laxa ve de inmuiere si
de propulsie, microclisme sau clisme osmo ce standard, evacuarea manuala de fecaloame.

GREATA SI VARSATURILE
Evaluam daca este varsatura si nu doar expectora e sau regurgita e.Cum au aparut?De cand au
debutat?Daca exista factori declansatori sau amelioratori, simptome asociate, cat sunt de frecvente si de
intense,cum este tranzitul intes nal?
Vom evalua can tatea si con nutul varsaturii.
Ca si tratament se impune administrarea de an eme ce parenteral : metoclopramid,
domperidon.

COMUNICAREA DIAGNOSTICULUI

Face parte din comunicarea ves lor proaste.Pacientul are dreptul de a cunoaste diagnos cul
chiar si atunci cand este vorba de o boala incurabila, dar nu si de obliga a de a a a, indiferent daca este
prega t sau nu sa auda un as el de diagnos c.
Comunicarea cu bolnavul despre diagnos c este un proces care se realizeaza pe plan verbal si
non verbal, acest proces nu se limiteaza la o singura sedinta.
Scopul comunicarii despre diagnos c cu bolnavul este de a permite bolnavului de a intelege
realitatea cu care se confrunta, sa se autodetermine in aceasta etapa a vie lui,sa favorizeze
comunicarea bazata pe incredere cu familia, prietenii sau cei apropia si personalul medical.
Cunoasterea adevarului permite pacientului sa ia parte la deciziile terapeu ce si de ingrijire in
mod informat si cons ent.Comunicarea despre diagnos c cu bolnavul poate ajuta pacientul sa se
pregateasca mai bine in ceea ce priveste despar rea de cei dragi si de aceasta lume.
Prega m intalnirea, a am ce si cat s e si intelege pacientul despre boala lui si despre stadiul
bolii, veri cam daca bolnavul doreste si accepta mai multe informa i despre boala lui, daca raspunsul
este a rma v ii impartasim diagnos cul folosind un limbaj pe intelesul lui, fara jargon medical, fara
exprimari dure, folosim pause dese pentru a lasa loc intrebarilor bolnavului, clari cam ingrijorarile
bolnavului, exploram sen mentele si permitem exprimarea lor, rezumam discu a.In situa a in care
bolnavul nu doreste sa a e amanunte despre boala sa, intrebam cui putem prezenta toate acestea.

ti
ti
ti
fi
fi
ti

fi

ti
ti
ti
fi

ti
fl
fl

ti
ti
ti
tf

ti
ti
ti
ti
ti

ti
ti
ti
ti
ti

ti
fi
ti
ti
ti

ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti

ti
ti
fi
ti
fl
ti

ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fl
fi

fl
ti

ti

ti
ti
fi

fi

fi
ti