Ingrijiri paleative

1.Definiti ingrijirile paleative

Ingrijirea paleativa este o abordare menita sa amelioreze calitatea vietii pacientilor si
familiilor acestora, pentru a face fata problemelor cauzate de boli incurabile cu prognostic
limitat; ingrijirea se concentreaza pe prevenirea si inlaturarea suferintei, prin identificarea
precoce, evaluarea si tratarea durerii si a altor probleme fizice, piho-sociale si spirituale.

2.Enumerati principiile ingrijirilor paleative

Principiile ingrijirii paleative : 1. Trateaza pacientul, nu boala
2. Imbunatateste calitatea vietii
3. Sustine viata si considera moartea ca pe un proces
normal
4. Nu grabeste si nici nu amana moartea
5. Considera pacientul si familia ca pe o unitate de ingrijire
6. Ingrijire holistica in echipa interdisciplinara
7. Sprijina familia in timpul bolii pacientului si dupa
decesul acestuia (“bereavement”)

3.Rolul medicului in paliatie:

atributii medicale (evaluare pacient; fisa inregistrare; plan terapeutic; discuta planul;
instruieste membrii echipei; indica consult interdisciplinar, investing compl, internare;
monitorizare pacient; tehnici si manevre terapeutice; urgentele med),
organizatorice (continuitate ingrijiri; rezolva problemele complexe; cunoaste si aplica
principii de management-timp, resurse umane, financiar; cunoaste si aplica principiile
muncii in echipa).

4.Enumerati membrii echipei de paliatie:

-medic, asistent medical, infirmier, psiholog, asistent social, cleric, fizioterapeut

5.Enumerati ce patologi pot beneficia de ingrijiri paliative

Beneficiarii ingrijiri paliative : cancer, HIV/SIDA, boli neurologice, insuficiente cronice de
organ(cardiace, renale), boli pulmonare in stadii avansate, malformatii congenitale grave la
copii, alte boli cronice progresive cu prognostic limitat, boli rare

6.Conceptul de durere totala (suferinta totala)

La pacientii din palitie durerea este caracterizata si analizata nu doar dpdv al durerii fizice,
biologice, respectiv neuropata si nociceptiva ci dpdv totala cu celalalte componente, privind
integrarea holistica a pacientului: componenta psihologica, sociala, religioasa(spirituala)

7.Ingrijire holistica:
-medicala, nursing, psiho-emotionala, sociala, spirituala

8.Nivele la care se realizeaza ingrijirea paleativa

9. Evaluarea holistica:
-cele 7 aspecte evaluate:
 Stadiul actual al bolii
 Prognostic
 Urgenta
 Semne si simptome, mobilitate, nutritie
 Psiho-social
 Spiritual
 Scopuri si asteptari

10. Statusul de performanta ECOG

11. Cele mai frecvente simptome si semne urmarite in paliatie si scalele(instrumente):

 Durere
 Dispnee
  Greata-varsaturi
 Constipatie
 Insomnie
 Anxietate
 Depresie
 Delir
 Convulsii
 Cavitate bucala

Scale (instrumente) : ECOG, SAV, BPI, ESAS, scala numerica-verbal descriptiva-analog

vizuala, PHQ-9, MMSE, CAM, RASS, GENOGRAMA, FICA

12. Foaia de observatie- evaluarea simptomelor/prezentarea simptomelor ESAS (Sistem de

evaluare simptomatica Edmonton):
-serie de 9 scale analog vizuale/numerice pentru:
 Durere
 Oboseala
 Greata
 Depresie
 Anxietate
 Somnolenta
 Apetit
 Stare de bine
 Dispnee
 O SAV suplimentara

-pacientul apreciaza intensitatea fiecarui simptom- valorile se trec intr-un grafic

13*. Cauzele de greata si varsaturi:

 Factori chimici
 Factori gastrointestinali
 Factori centrali
 Vestibulare
 Sistemul nervos autonom

14. Tratamentul pentru greata, varsaturi, delirium:

Tratament greata varsaturi
1. Identifica cauza probabila.
2. Trateaza cauza reversibila.
3. Identifica neurotransmitatorul implicat.
4. Prescrie cel mai eficient antagonist cu spectru cat mai ingust.
5. Alege calea de administrare astfel incat medicamentul sa ajunga pe receptori.
6. Prescrie administrarea regulata si titreaza pana la doza optima.
7. Reevalueaza regulat.

Antagonisti D2
-haloperidol (efecte secundare:distonie, dischinezie)
-metoclopramid (efecte secundare: efecte extrapiramidale, ameteli, hiperprolactinemie si
galactoree)
-domperidon (motilium)

Antagonisti 5HT3
-ondansetron (osentron)
-granisetron
Indicatii:
• Chimioterapie
• Radioterapie abdominala, ORL
• Distensie intestinala
• Insuficienta renala
Efecte secundare: constipatie, diaree, cefalee

Corticosteroizii: Dexametazona
 Indicatii: hipertensiune intracraniana
 Potenteaza antiemeticele standard

Anticolinergice : Scopolamina
 Anticolinergic, sedativ psihomotor
 Efect doar in voma de miscare si ocluzie

15. Statusul de performanta in foia de observatie se poate face pe:

-scala ECOG
-scala PPS

16.Definitia durerii:
Durerea este o experienta senzoriala si emotionala neplacuta aparuta ca urmare a leziunii
tisulare actuale sau potentiale, sau descrisa in termenii unei astfel de leziuni. Durerea este
intotdeauna subiectiva

17.Caracteristicile durerii:
 Mecanismul
 Severitatea SAV
 Aparitie/ producere
 Caracter
 Iradiere
 Frecventa
 Agravare
 Ameliorare

18. Durere clasificare OMS

Durerea poate fi: - acuta
- cronica
- incidenta
- pre-doza
- breakthrough pain

Durere neuropata - schema de medicatie, exemple: gabapentin, amitriptilina, sedative

 Compresie de structuri nervoase periferice:

-opioide
-antiepileptice
-antidepresive
-antiaritmice
-AINS/AIS/ALT adjuvant
 Leziune completa de structuri nervoase periferice

-infiltratii cu anestezic local

-antiaritmice
-antiepileptice
-antidepresive
-phioterapie

Durerea nocioceptiva – schema de medicatie, exemple- opioide

 Durere locală, superficială sau profundă de intensitate variabilă în funcție de cauză
 Nu se însoțește de manifestări neurologice
  Tratament: AINS, OPIOIDE, Co-Analgezice

Durere acuta - asociată cu o leziune tisulară acută, traumatică sau secundara unei boli/cu o
disfuncţie a musculaturii sau a organelor interne care nu produc leziuni (ex.spasm muscular)
Durere cronica - durere care persistă mai multe luni după vindecarea unei afecţiuni algogene acute/
durerea produsă de o afecţiune cronică (ex durere neoplazica)
Durere incidenta- produsa la miscare, la inspir, la mictiuni
Episode intermitente de durere moderată sau severă survenite pe un fond de durere controlată cu
debut brusc şi o cauză identificabilă
Durere pre-doza: durere care apare cu un anumit timp inainte de urmatoarea doza de analgezic
(doza insuficienta de analgezic/ timp prea lung intre administrari)
Breakthrough pain – durere intre doze ( durere care apare la pacienti cu tratament antialgic adecvat,
fara o cauza bine stabilita)
Mica:1-4
Medie:4-6
Mare:7-10

18. Descrieti pe scurt medicamentele care fac parte din scala OMS a terapiei antialgice
 Treapta I (analgezice neopioide): AINS (diclofenac,ibuprofen, naproxen, indomentacin,
piroxicam, metamizol sodic(algocalim)) , paracetamol

Se adm la VAS 1-4

 Treapta II (opioide slabe): (codeina, tramadol, fortral)+/-AINS

Se adm la VAS 4-6

 Treapta III (opioide puternice): (morfina, fentanyl, metadona)+/-AINS

Se adm la VAS 7-10

Treapta I se poate asocia cu celelalte doua, dar treapta II si III nu se asociaza intre ele.
Medicamentele opioide de pe treapta III nu au doză maximă!
Co-analgezicele se asociaza la toate treptele

19. Opioide – efecte adverse secundare + clase

 Sedare
 Greata si varsaturi
 Constipatie
 Depresie respiratorie (dupa adm de morfina intravenoasa)
 Prurit, anafilaxie
 Retentie urinara
  Edem pulmonar non-cardiogen
 Halucinatii, delir
 Mioclonii, crize grand mal
 Hiperalgezie
 Efect imunodepresiv
 Hipopituitarism
 Hipogonadism

Opioidele pot fi:

 endogene: produse de organism în cazurile de stres pentru a reduce senzațiile dureroase (de
ex. beta-endorfinele);
 exogene: cele care sunt administrate din exterior cu scop terapeutic sau recreațional.

20. Co-analgezie (clase):

 Antidepresive clasice (clonazepam, fluoxetina)
 Anticonvulsivante (carbamazepina, gabapentina)
 Steroizi (dexametazona, prednison)
 Antagonisti receptori NMDA (ketamina)
 Antagonisti alfa adrenergici (clonidina)
 Neuroleptice (haloperidol)
 Anestezice orale locale (flecainida)
 Relaxanti musculari
 Antihistaminice
 Bifosfonati (la metastaze osoase)

21. Corticoterapie: dexametazona, metilprednisolon, prednison, hemissuccinat de cortizon( in ce se

indica,efecte adverse: afectiuni medulare + cerebrale antiinflamatori dar si partiali antialgici + efecte
sec peste 5 7 zile
 Durere
 Dispnee
 Inapetență
 “Stare de bine”
 Greață/Vărsături
 Hipercalcemie

Ex: Dexametazona
Administrare >7zile-scadere treptata a dozei cu 2 mg la3-5 zile
Administrare< 7 zile-se poate opri brusc medicamentul

Se indica in:
 Hipertensiune intracraniană
 Compresie medulară
 Compresie penerv sau infiltrarea nervului
 Malignităţi hematologice
 Metastaze osoase
 Infiltraţia ţesutului moale
  Metastaze hepatice

Efecte secundare:
 Facies Cushingoid
 edeme
 depozit adipos interscapular
 apetit crescut
 gastrită
 ulcer gastric
 HDS
 diabet cortizonic
 retenţie de apă și sodiu
 hipokalemie
 insuficiență de corticosuprarenală

22. Antidepresive: amitriptilina

- reduc percepția durerii si efect antidepresiv

-acționează prin stimularea cailor inhibitorii descendente mediate de adrenalină și serotonină
-cresc concentrația plasmatică a opioidelor

Efecte adverse
 efectul sedative hypnotic îi limitează utilizarea
 hipotensiune ortostatică
 confuzie,
 somnolență,
 Tulburări mentale
 Gură uscată
 constipatie
 Tulburări de vedere
 Disfuncții sexuale

23. Anticonvulsivante
Inhibă excitabilitatea neuronală și este un stabilizator de membrană prin blocarea canalelor ionice
lanivel SNC.
Sunt indicate in durerea neuropata
Ex: carbamazepina, gabapentin
Efecte secundare:
 sedare
 vertij
 greață
 tulburari de echilibru
 leucopenie
 trombocitopenie
 insuficiență cardiacă
24. Sedative : Midazolam, Fenobarbital
Indicate in tulburari de somn si agitatie psihomotorie
Efecte adverse: somnolenta matinala, depresie, iritabilitate, tulburari de memorie

25. Bifosfonati
-se adm in metastaze osoase in asociere cu corticoterapie si calcitonina
-inhiba osteoclastele
Efecte secundare:febră, oboseală, dureri osoase, artralgii, greață, varsături, diaree/constipatie,
anorexie, dispnee

26. Terapie nemedicamentoasa

 Suport social
 Suport spiritual si religios

TRATAMENTUL NON-FARMACOLOGIC AL DURERII

 Psihoterapiile
 Tehnici de relaxare si meditatie
 Terapia ocupationala
 Artterapia
 Meloterapia
 Aromaterapia
 Tehnicide relaxare si meditatie
 Hipnoza
 Acupunctura
 Reflexoterapie

27. Crampa musculara – miorelaxante + benzodiazepine

28. Acronimul S P I K E S de comunicare a vestilor proaste
29. Hidratare si nutritie parenterala – mentinerea calitatii vietii si controlul simptomelor
1. Hidratarea și nutriția enterală/parenterală sunt considerate tratamente medicale – pot fi oprite
sau continuate numai în anumite circumstanțe medicale și etice
2. Renunțarea la NA și HA la sfârșitul vieții conduce în cele mai multe cazuri la un confort sporit al
pacientului
3. Continuarea sau oprirea NA și HA sunt distincte de suicidul asistat sau eutanasie
4. Concentrarea pe procesul bolii ca și cauză a morții (și nu pe infometare si deshidratare) poate
ajuta familia si medicul sa ofere o ingrijire optima la sfarsitul vietii
Sistarea acestora la pacientul terminal in colaborare cu familia in cazul suprasolicitarii organismului
ceea ce nu echivaleaza cu eutanasierea (beneficiile HA sunt reduse și nu depășesc dezavantajele)

30. Etapele pierderii

 Negarea
 Furia
 Negocierea
 Depresia
 Acceptarea

31. Ce tip de durere e rezistenta la opioide?

-durere psihogena, crampa musculara

32. Ce agraveaza durerea?

 durerea însăşi: progresivă cu limitarea activităţii
 apariţia unei dureri noi
 alte simptome: tuse, vărsăturile, insomnia
 probleme psihologice: depresia, anxietatea
 probleme emoţionale: atitudine culturală, bariere
 lingvistice
 probleme sociale: familiale, de autoîngrijire
 financiare
 probleme spirituale / religioase

33. Momentul oportun cand se institue pacientul intr-un centru de ingrijiri paleative
Boala progresiva cu agravarea simptomelor fizice si emotionale ce devin tot mai covârşitoare pentru
pacient
Dependenta progresiva tot mai accentuata, care afecteaza pacientul si apartinatorii
Scaderea tonusului functional si/sau evidenta bolii metastatice
Stadiile III sau IV la bolnavi oncologici, St. II cu declin continuu
Dementa, Scleroza multipla – stadii avansate
Stadiul SIDA
 CAZURI

1. Pacientă în vârstă de 45 ani, supraponderală, hipertensivă, diabetică, cu

hipercolesterolemie, hiperuricemie, gastrită cronică cu frecvente acutizări și cu neoplasm
mamar cu derminări secundare cerebrale și osoase multiple, acuza cefalee difuză SAV
6/10, dureri dorso-lombare lancinante cu iradiere pe membrul inferior stâng asociate cu
parestezii SAV 8/10, xerostomie, inapetență, constipație, anxietate. Pacienta are în schema
de tratament: tramadol, pantoprazol, dicarbocalm, perindopril, amlodipină, moxonidină,
furosemid, atorvastatină, alopurinol, metformin, gliclazidă, aspenter, alprazolam. La
recomandarea prietenei folosește suplimente alimentare pe care nu le poate preciza cu
exactitate și sucuri de legume și fructe în special citrice. Acum ne cere ajutorul.
Cum procedăm?
Pacienta prezinta durerere neuropata somatica (durere dorso-lombara lacinanta cu iradiere pe
membrul inferior stang) de intensitate mare (SAV 8/10), deci vom administra medicatie adjuvanta
(spre exemplu, gabapentin), avand in vedere ca opioidul (tramadolul) nu isi face efectul. Aceasta
prezinta metastaze osoase si cerebrale pentru care vom adauga in schema de tratament bifosfonati
in asociere cu dexametazona, insa trebuie sa fim precauti deoarece dexametazona poate agrava
gastrita cronica a pacientei si poate deprima mai tare sistemul imun al acesteia. Bifosfonatii se pot
asocia si cu calcitonina, ceea ce ar fi mai indicat in acest caz. In rest, schema de tratament a acesteia
e corespunzatoare afectiunilor. Totodata, trebuie sa atentionam pacienta ca citricele si sucurile de
legume pot provoca agravarea gastritei, fara sa o amelioreze, astfel ca sfatul prietenei nu este unul
potrivit. Trebuie sa luam in calcul si aspectul psihologic, mai ales ca pacienta este tanara, iar faptul ca
prezinta o multitudine de patologii este un soc pentru aceasta. Am putea, deasemenea, sa incercam
sa facem o schema de tratament care sa contina cat mai putine medicamente, deoarece
administrarea multiplelor tablete poate fi o problema pentru pacienta.

2. Pacient în vârstă de 80 ani, cașectic, ușor somnolent, cunoscut cu un neoplasm gastric

cu invazie loco-regională, acuză dureri SAV 9/10 la nivelul epigastrului (despre care nu
poate furniza date suplimentare), necontrolate cu 600 mg de tramdol administrat oral.
Pacientul prezintă vărsături, constipație și oligurie. Familia ne solicită ajutorul pentru
controlul simptomelor.
Cum procedăm?
Un motiv al varsaturilor, pe langa neoplasmul gastric, ar putea sa fie faptul ca tramadolul este
administrat oral, acesta avand doza maxima. Ca acest lucru sa fie evitat, ar fi mai mai bine sa-l
administram intravenos. Durerea sa este de intensitate mare (SAV 9/10), la care tramadolul se pare
ca nu-si face efectul, deci vom administra un opioid de treapta III- morfina injectabil 5 mg la 4 ore,
impreuna cu metoclopramid pentru varsaturi si laxative pentru constipatie. Oliguria este un semn de
deshidratare, deci vom hidrata pacientul prin perfuzii intravenos cu solutii saline, vitamine, etc.
Avand in vedere ca poate aparea anemia Biemer din cauza cancerului gastric, o putem preveni
administrand vitamina B12 (nu se mai absoarbe corespunzator si de aceea trebuie sa dam o doza
mai mare de B12).
3. TE, 75 ani, diagnosticată cu mielom multiplu cu un an în urmă,
când i s-a comunicat şi că boala ei nu se va vindeca, ci tratamentul
va încerca să o ţină stabilă cât mai mult timp.
De 2 luni are dureri la mobilizarea şoldului drept, cu iradiere pe
membrul inferior drept. Durerile s-au accentuat progresiv şi a apărut
 si o senzaţie permanentă de arsură pe piciorul drept, care nu o lasă
să doarmă nici un pic. Pacienta şi-a redus deplasările din cauza
durerilor şi nu se mai duce decât până la toaletă, cu preţul unor
dureri care-i smulg ţipete şi îngrozesc familia, dar nu acceptă să i se
pună plosca.
Soţul pacientei a decedat în urma cu 15 ani cu cancer laringian şi
ea înca işi aminteşte clar ce dureri avea şi cum administrarea de
Fortral nu-i prea calma durerea, dar îl făcea să se comporte ciudat,
de parcă nu mai era el.
 Evaluați durerea!
Ce factori de dificultate în tratamentul
durerii identificaţi?

Durerea este una neuropata (senzatie permanenta de arsura pe piciorul drept) care nu se
amelioreaza la opioid, deci vom administra gabapentin (medicatie adjuvanta a durerii).
Componenta durerii este si de natura fizica, dar si de natura emotionala, avand in vedere ca si-a
redus deplasarile pentru ca tipetele acesteia ingrozesc membrii familiei. Faptul ca nu se duce
decat la toaleta si nu accepta sa i se puna plosca, chiar daca trece prin acele cumplite dureri, ne
arata ca refuza intr-un fel sa accepte realitatea bolii, dar si ca vrea sa-si pastreze integritatea
umana, “plosca” fiind in viziunea ei o neputinta. Din cauza imaginii sotului prin care durerea nu
se calma la administrarea de opioide, aceasta este reticenta la tratament. Alte medicamente
adaugate la schema de tratament: antidepresive, difosfonati, medicamente pentru somn
(diazepam). De asemenea, as recomanda sonda vezicala. Factori de dificultate: durerea
neuropata, antecedente familiale care nu au fost de succes, depresia data de boala.
4. PB, bărbat în vârstă de 45 de ani cu o tumoră spinală care a
devenit paraplegic în urmă cu câteva săptămâni.
El prezintă durere severă VAS 9/10 la spate (zona lombo-sacrată)
şi pe piciorul drept permanentă, cu parestezii și zone de anestezie la
nivelul degetelor, accentuată la mers. A încercat tot felul de
tratamente pentru aceasta (tramadol 100mg la 6 ore actual fără
eficiență).
Puratator de sonda și pampers. El deţine un mic magazin care în
prezent este în grija soţiei sale. Ei au 4 copii, 3 dintre ei sunt la
gimnaziu. La vizită pacientul este cu soţia, care pare foarte
îndurerată şi plânge. 
Evaluați durerea!
Ce factori de dificultate în tratamentul durerii identificaţi?

Durerea este de intensitate foarte mare, perceputa de pacient (VAS 9/10). Are componenta
neuropata (durere la zona lombo-sacrată şi pe piciorul drept permanentă, cu parestezii și zone
de anestezie la nivelul degetelor, accentuată la mers) si nociceptiva. Factori de dificultate:
durerea permanenta, neputinta acestuia (purtator de sonda si pampers), durerea emotionala si
starea psihica a familiei ( sotia indurerata care plange, tristetea celor 4 copii), faptul ca nu-si
poate intretine familia ( detine un mic magazin de care acum se ocupa sotia), faptul ca este
tanar. Ca si tratament, avand in vedere ca tramadolul nu functioneaza, vom administra opioid de
treapta III (morfina) si gabapentin pentru ca durerea e neuropata. Totodata este necesara
terapia sotiei si a copiilor in incercarea de a ameliora tristetea acestora.

5. Pacient de 69 ani, pensionar, fost asistent medical la dispensarul

TBC, căsătorit, fără copii, diagnosticat în urma cu 2 ani cu neoplasm
bronho-pulmonar, chimiotratat, din noiembrie 2008 prezintă o recidivă
 subpleurala cu liza arcuri costale posterioare.
Are durere permanentă SAV 6/10 la repaus și SAV 10/10 la
mobilizare în regiunea toracală stăngă posterioară. Actual a început un
nou ciclu de chimioterapie și a facut mucozită. Durerea îl trezește
noaptea și cea mai mare parte a zilei stă în pat.
Este dispneic la eforturi moderate și îngrijorat.
 Evaluați durerea!
Ce factori de dificultate în tratamentul durerii identificaţi?

Durerea este nociceptiva somatica, una din cele mai puternice (se intensifica la mobilizare).
Factori de dificultate: varsta, nu are copii, chimioterapia (boala tot evolueaza), intensitatea mare
a durerii SAV 10/10 care ii da depresie si il trezeste noaptea.
- este constient de situatia sa prin prisma fostei profesii
- din cauza mucozitei – factor de dificultate – nu se poate alimenta si nici consuma lichide
- din cauza durerii probabil nu se poate odihni cum ar trebui

6. CAZ

Femeie , in varsta de 59 ani cu antecedente patologice de HTA neglijata si mixedem in urma

cu 2 ani si tiroidectomie, in tratament cu eutirox, a fost diagnosticata in aprilie 2007 cu
neoplasm col uterin std. IIB pentru care face 5 sedinte cobaltoterapie si urmat de brahiterapie.
In septembrie 2007 starea generala se deterioreaza, Hb = 8,2g/dl, cr =10,4mg/dl, uree serica =
182 mg/dl. Ecografic: hidronefroza grd. IV, rinichi drept cu parenchim renal atrofiat in
totalitate. Se monteaza stent ureteral stg
RMN: hepatomegalie omogena
Ureterodidronefroza bilateral
Masa tumorala neomogena la nivelul colului uterin
Adenopatie iliaca dreapta.
Cistoscopie: capacitate vezicala normala. Trigonul impins extrinsec de o formatiune probabil
uterina.

Date sociale:
- vaduva, are 3 copii , locuieste cu sora sa, ingrijita de sora sa
- vizitata des de unul din baieti care este foarte atasat
- mobilizare cu sprijin,
- pensie de boala, fara grad de handicap
Date psihoemotionale si spirituale:
- Nu stie diagnosticul sau prognosticul
- Ce crede despre boala ei? “ nu stiu „
- Comunicare foarte redusa
 Ortodoxa, nepracticanta, nu s-a gandit prea mult la asta
 Are credinta ca viata trebuie traita din plin pana in ultima clipa
Alte simptome de insotire
 constipatie
 crampe musculare la membrele inferioare
 diureza scazuta ( 400ml/24 ore)
 TA = 220/110 mmHg , AV = 72/ min
 secretii vaginale fetide
In prezent este in tratament cu tramadol 37,5mg + paracetamol 500mg Si metoclopramid 10mg X
3/zi
Cere consultatie pentru:
 somnolenta marcata in cursul zilei, confuzie, halucinatii vizuale si auditive insotite de
agitatie psihomotorie frecvent nocturne
 grata, varsaturi, sughit rebel
 durere la nivel abdomen inferior , SAV nu poate aprecia

1. Evaluati cazul ( stabiliti cauzele posibile ale delirului, tipul de delir, impactul asupra calitatii
vietii) si stabiliti planul de management completand planul de ingrijire. Denumiti sarcina
fiecarui membru al echipei in ingrijirea pacientului.

-tipul de delir: mixt (somnolenta marcata insotita de agitatie psihomotorie nocturna)

-cauze posibile ale delirului: afectiunile renale ( hidronefroza grad IV cu parenchim renal
atrofiat care nu mai permit filtrarea corecta a sangelui si determina uree cu valori crescute;
HTA de grad inalt cauzata de imposibilitatea eliminarii lichidelor cu diureza scazuta ),
deshidratarea data de greturi si varsaturi cauzate, la randul lor, de catre opioid (efect advers),
somnolenta poate fi data de metoclopramid

-impactul asupra calitatii vietii: aceasta este ingrijita de sora sa, nu se mai poate mobiliza fara
sprijin, ceea ce o face sa se simta neputincioasa; starea sa poate fi agravata si de faptele din
trecut avand in vedere ca este vaduva; probabil nu stie diagnosticul deoarece prefera sa refuze
realitatea (are credinta ca viata trebuie traita din plin pana in ultima clipa) sau membrii
familiei au decis sa ascunda acest diagnostic. Tratamentul indelungat pentru neoplasmul de
col uterin poate fi obositor, impreuna cu investigatiile si controalele regulate la medic.

-planul de management: administram haloperidol 0.5-1 mg la 8h si incercam sa rezolvam pe

cat posibil cauzele posibile ale delirului . Reevaluam zilnic starea pacientei si refacem
analizele. . Crampele musculare pot fi tratate cu Lioresal 2 x 10mg/zi. Pentru tratamentul
tensiunii poate fi initiat tratamentul cu metoprolol 200mg/ zi, aceasta alegere fiind preferata
in detrimentul diureticelor din cauza diurezei scazute. Constipatia poate fi tratata prin
administrare de laxative (spre exemplu medicament naturist Psyllium) concomitent cu
schimbare dietei – consum crescut de fibre. Pentru management-ul durerii reevaluam
medicatia si crestem doza de tramadol 50mg la 6h (deoarece doza maxima nu a fost atinsa nu
e necesar sa schimbam tipul de opioid necesar) continuand concomitent si administrarea de
paracetamol 500mg la 6h

- Membrii echipei de paliatie sunt: medic, asistent medical, infirmiera, psiholog, asistent
social, preot. Medicul are rol atat organizatoric cat si atributii medicale prin crearea planului
de tratament pentru nevoile pacientului, instruieste membrii echipei, atributii manageriale,
de comunicare, rezolva urgentele medicale si indica un consult interdisciplinar la nevoie.
Asistentul medical impreuna cu infirmierul are rol de a evalua nevoile de ingrijire a
pacientului, face vizite la domiciliu, administreaza medicamente si realizeaza manevrele
terapeutice, asigura legatura pacient-familie-medic si identifica resursele pentru
identificarea nevoilor de ingrijire. Psihologul ofera consiliere pentru problemele psihologice
intampinate atat de pacient odata cu agravarea bolii (depresie, anxietate) cat si
apartinatorilor in procesul de doliu anticipativ. Asistentul social are rolul de a informa
pacientul despre drepturile lui si reprezinta pacientul si familia sa precum un avocat,
 totodata asigura legatura cu alte servicii si sprijina familia in cazul necesitatii de a organiza
serviciile funerare. Daca pacienta sau apartinatorii doresc consiliere spirituala pot apela la
serviciile unui cleric.

7. Caz

Pacient in varta de 64 ani diagnosticat cu neoplasm de pancreas in urma cu 6 luni si Dz

insulinonecesitant din aceeasi perioada . In urma biopsiei dezvolta o fistula pancreatica care s-a
inchis in urma cu 3 saptamani .
Date sociale:
- Divortat, recasatorit
- O fiica din prima casatorie cu care nu tine legatura
- Ajutat de fiul din prima casatorie al actualei sotii
- Situatie usor conflictuala din cauza unor mosteniri
Date psihoemotionale si spirituale:
- Stie diagnosticul, nu accepta prognosticul : „trebuie sa ma fac bine”
- Ortodox, practicant de cand a aparut boala

Familia acuza ca in urma cu 24 de ore pacientul a inceput sa refuze sa ia medicatia pe motiv ca

tocmai a luat pastilele. Are tendinta sa se ridice si sa se aseze fara rost. Nu mai poate comunica
coerent cu familia, si parca nu ar asculta ce i se spune. Pare ca raspunde la intrebarea care i s-a
adresat pentru ca dupa cateva secunde sa para preocupat de adunarea scamelor imaginare.
Desi peste zi starea generala nu ii permite mobilizarea pana la baie fara sprijin seara devine agitat,
se pregateste sa plece la serviciu (fost electrician), se urca singur pe mobila pentru a repara instalatia
de iluminat ( care functioneaza).
Pacientul este in tratament cu Morfina retard 60 mg x 2/zi (durere bine controlata), Metoclopramid
10mg x 3/zi, Lactuloza 15 ml x 2 /zi, bisacodil 10mg/zi, lorazepam 0,5 mg la nevoie pentru anxietate,
insulina 12ui/12ui/16ui.
Solicita internare in Hospice pentru agitatie severa care nu a cedat la administrarea a 5mg
Haloperidol s.c. si 1 mg lorazepam s.l.
Glicemia ( glucometru ) 164mg/dl. Restul analizelor in lucru.
La examenul clinic sensibilitate dureroasa la palpare in zona fostei fistule pancreatice si usoara
fluctuenta. Pacient somnolent in momentul examinarii.

1. Cum aplicati protocolul de delir la acest pacient?

Delirul pacientului este mixt(are tendinta sa se ridice si sa se aseze fara rost, somnolent in
timpul examinarii). Cauzele acestuia ar putea fi: administrarea de opioide, dar si problemele
familiale cu apasarea data de boala. Avand in vedere ca rezultatul cu lorazepam si
haloperidol este nesatisfacator, vom inlocui lorazepamul cu midazolam, si pastram
haloperidolul.
 8. Caz

D-na G. I, in varsa de 42 de ani, a fost diagnosticata cu neoplasm ovarian cu metastaze

peritoneale, hepatice si pulmonare in urma cu 2 luni cand s-a prezentat pentru dureri severe
abdominale. Este in tratament cu Morfina retard 60 mg x2 /zi si laxative orale.
In ultima saptamana a devenit tot mai agitata iar sotul si fiica pun aceasta agitatie pe seama
durerii. Pentru ca nu putea dormi a primit diazepam 10 mg . Dozele de Morfina au fost
crescute treptat de la 120 mg la 400 mg (inclusiv dozele de necesitate) ceea ce a produs o
stare de somnolenta marcata, inacceptabila. Tot in acest interval de timp starea de luciditate s-
a alternat cu vorbirea incoerenta, iar starea de agitatie a alternat cu starea de somnolenta . De
asemenea aportul de hrana si lichide s-a redus semnificativ. Apare usoara dispnee.
Pentru aceste motive d-na G este internata in unitatea cu paturi de ingrijiri paliative pentru evaluare.
La prima examinare clinica este somnolenta si nu raspunde direct la intrebari. Apoi, dupa ceva timp,
starea ei se amelioreaza si se poate efectua MMSE la care obtine scorul 16,( ea nu poate realiza
numaratoarea inversa pentru 7 si rostirea inversa a cuvantului ) . In timpul testului atentia i-a fost
distrasa de cele mai mici lucruri si pare sa atipeasca. Mai tarziu in aceeasi zi poate fi trezita doar cu
greutate si incercarile de a repeta testarea sunt fara succes.
La investigatiile de laborator apare un grad de insuficienta renala dar modificarile
electrolitice nu explica tabloul clinic al pacientei. De asemenea gradul de saturatie cu O2 este
de 93% (pe canula nazala concentrator de oxigen).
Date sociale:
- Casatorita, ingrijita de sot si de fiica cea mare.
- Fiica cea mica a emigrat de 1 luna in Canada
- Concediu medical, arhitecta

Date psihoemotionale si spirituale

- Comunicarea cu pacienta foarte redusa din cauza somnolentei. Familia afirma ca stie
diagnosticul si prognosticul.
- A fost foarte suparata de plecarea fiicei din tara
- Ortodoxa, nepracticanta

1. Aplicati protocolul de delir la aceasta pacienta.

- Pacienta prezinta initial delir mixt (starea de agitatie a alternat cu starea de somnolenta)
care mai apoi s-a transformat in hipoactiv ca urmare a cresterii dozei de morfina. As
adauga la tratament Haloperidol 0.6 mg la 2 ore s.c. Dar, avand in vedere ca este un
medicament care reduce agitatia psihomotorie, ceea ce nu e benefic in delirul hipoactiv,
am putea administra cafeina oral 100 mg/ zi, dimineata pentru a reduce somnolenta.
- Avand in vedere ca este deshidratata ar trebui sa administram i.v solutie Ringer.