SPARC

Am dori să aflăm mai multe despre dvs. și problemele dvs. Vă rugăm sa completați acest
chestionar (cu ajutorul unei rude sau a unui îngrijitor dacă e nevoie) și să-l înmănați unui
cadru medical. Nu sunt răspunsuri corecte sau greșite. Dacă nu sunteți sigur de o întrebare,
vă rugăm să lasați locul liber. MULȚUMIM!

PROBLEME ÎN COMUNICARE ȘI INFORMARE

1. Ați putut vorbi cu una dintre următoarele persoane despre starea dvs?
a. Doctorul dvs. DA/NU
b. Asistenta medicală DA/NU
c. Preot DA/NU
d. Asistent social DA/NU
e. Familie DA/NU
f. Altcineva (precizați) ...............

SIMPTOME
Încercuiți un singur răspuns
În ultima lună ați fost deranjat de: Deloc Puțin Mult Foarte
mult
2. Durere? 0 1 2 3
3. Pierdieri de memorie? 0 1 2 3
4. Dureri de cap? 0 1 2 3
5. Uscăciunea gurii? 0 1 2 3
6. Leziuni bucale? 0 1 2 3
7. Dificultăți de respirație? 0 1 2 3
8. Tuse? 0 1 2 3
9. Grețuri? 0 1 2 3
10. Vărsături? 0 1 2 3
11. Probleme intestinale? (ex. constipație, diaree, incontinență) 0 1 2 3
12. Probleme urinare? (incontinență) 0 1 2 3
13. Va simțiți slăbit? 0 1 2 3
14. Vă simțiți obosit? 0 1 2 3
15. Probleme cu somnul în timpul nopții? 0 1 2 3
16. Vă simțiți somnoros în timpul zilei? 0 1 2 3
17. Pierderea apetitului? 0 1 2 3
18. Schimbări ale greutății? 0 1 2 3
19. Probleme cu înghițitul? 0 1 2 3
20. Sunteți îngrijorat cu privire la aspectul dvs? 0 1 2 3
21. Va simțiți neliniștit și agitat? 0 1 2 3
22. Simțiți că simptomele dvs nu pot fi controlate? 0 1 2 3
PROBLEME PSIHOLOGICE

În ultima lună ați avut: Deloc Puțin Mult Foarte

mult
23. Anxietate? 0 1 2 3
24. O stare proastă? 0 1 2 3
25. O stare confuză? 0 1 2 3
26. Probleme de concentrare? 0 1 2 3
27. O stare de singurătate? 0 1 2 3
28 Sentimentul ca totul este un efort? 0 1 2 3
29 Sentimentul că viața nu merită trăită? 0 1 2 3
30. Gânduri suicidale? 0 1 2 3
31. Impresia că viața sexuală e influențată de condiția dvs? 0 1 2 3

PROBLEME RELIGIOASE
În ultima lună ați avut: Deloc Puțin Mult Foarte
mult
32. Gânduri despre moarte? 0 1 2 3
33. Nevoi religioase sau spirituale neîndeplinite? 0 1 2 3

INDEPENDENȚĂ ȘI ACTIVITATE
În ultima lună ați suferit de: Deloc Puțin Mult Foarte
mult
34. Pierderea independenței? 0 1 2 3
35. Schimbări în îndeplinirea activităților zilnice: spălatul, baia, 0 1 2 3
mersul la toaletă?
36. Schimbări în abilitatea de a îndeplini activități casnice 0 1 2 3
precum gătitul sau curățenia în casă?

FAMILIA ȘI ACTIVITĂȚI SOCIALE

În ultima lună ați simțit că: Deloc Puțin Mult Foarte
mult
37. Oamenii nu înțeleg nevoile dvs? 0 1 2 3
38. Sunteți îngrijorat de efectul pe care condiția dvs îl are 0 1 2 3
asupra familiei și prietenilor?
39. Nu aveți suport din partea familiei și prietenilor? 0 1 2 3
40. Aveți nevoie de mai mult ajutor decât familia sau prietenii 0 1 2 3
dvs vă pot oferi?

PROBLEME DE TRATAMENT
În ultima lună ați avut: Deloc Puți Mult Foarte
n mult
41. Efecte adverse în urma tratamentului? 0 1 2 3
42. Îngrijorări cu privire la efectele pe termen lung ale 0 1 2 3
tratamentului?
PROBLEME PERSONALE
43. Aveți nevoie de ajutor cu problemeledvs? DA/NU
44. Ați dori să vorbiți cu un profesionist despre condiția sau tratamentul dvs? DA/NU
45. Ați dori mai multe informații despre următoarele:
a. condiția dvs. DA/NU
b. îngrijirea dvs. DA/NU
c. tratamentul dvs. DA/NU
d. alte tipuri de sprijin DA/NU
e. altceva (menționati) .....

Alte probleme despre care ați dori să știm mai multe?

Acest formular a fost completat de:

Pacient / Îngrijitor / Medic *

*încercuiți varianta corectă

Data