Nivelul 1 al masuratorilor transversale ale simptomelor, autoevaluate, conform DSM-5 – versiunea pt adulti

Nume:____________________________ Varsta____ Sex[ ]Masculin [ ]Feminin Data______________

Daca masuratorile sunt completate de catre un apartinator,care este relatia dumneavoastra cu pacientul?:_______________________
Intr-o saptamana obisnuita, cat de mult timep, cu aproximatie, petreceti cu pacientul?________ore/saptamana
Instructiuni: Intrebarile de mai jos se refera la lucruri care ar fi putut sa va deranjeze. Pentru fiecare intrebare incercuiti numarul care descrie cel mai
bine cat de mult (sau cat de des) ati fost deranjat de fiecare dintre problemele in timpul ultimelor DOUA (2) SAPTAMANI.

In timpul utimelor 2 saptamani, cat de mult sau cat de des ati fost deranjat de Delo Minim Usor Moderat Seve Cel mai
urmatoarele probleme? c Rar,mai Mai Mai mult r mare scor
Nicio putin multe de Apr al
data de o zi zile jumatate oape domeniul
sau dintre in ui
doua zile fieca (medicul)
re zi
I. 1. Ati resimtit putin interes sau placere pt a face diverse lucruri? 0 1 2 3 4
2. Ati avut sentimente de tristete, deprimare sau lipsa de speranta? 0 1 2 3 4
II. 3. V-ati simtit mai iritat,mai morocanos, mai manios decat de obicei? 0 1 2 3 4
III. 4. Ati dormit mai putin decat de obicei,avand totusi multa energie? 0 1 2 3 4
5. Ati inceput mult mai multe proiecte decat de obicei sau ati facut lucruri mult mai 0 1 2 3 4
riscante decat de obicei?
IV. 6. V-ati simtit nervos,anxios,inspaimantat,ingrijorat sau surescitat? 0 1 2 3 4
7. V-ati simtit panicat sau amenintat? 0 1 2 3 4
8. Ati evitat situatiile care va fac anxios? 0 1 2 3 4
V. 9. Ati simtit intepaturi si dureri inexplicabile(e.g. de cap, spate 0 1 2 3 4
articulatii,abdomen,picioare)?
10. Ati simtit ca boala dumneavoastra nu este luata in serios indeajuns? 0 1 2 3 4
VI. 11. Ati avut, in acest interval, ganduri de a va face rau singur? 0 1 2 3 4
VII 12. Ati auzit lucruri pe care alte persoane nu le-ar putea auzi, de exemplu voci, chiar 0 1 2 3 4
. si cand nu era nimeni in jur?
13. Ati simtit ca cineva v-ar putea auzi gandurile sau ca dumneavoastra ati putea auzi 0 1 2 3 4
ceea ce gandeste alta persoana?

VII 14. Ati avut probleme de somn care v-au afectat calitatea somnului in general? 0 1 2 3 4
I
IX. 15. Ati avut probleme de memorie(e.g. invatarea informatiilor noi) sau de orientare 0 1 2 3 4
(e.g. gasirea drumului spre casa)?
 16. Ati avut ganduri, impulsuri sau imagini neplacute care v-au venit in minte in mod 0 1 2 3 4
repetat?
17. V-ati simtit obligat sa manifestati anumite comportamente sau procese mintale in 0 1 2 3 4
mod repetat?
XI. 18. V-ati simtit detasat sau distant fata de sine, de corpul dumneavoastra, de mediul 0 1 2 3 4
dumneavostra fizic sau de propriile amintiri?
XII 19. Ati simtit ca nu stiti cine sunteti cu adevarat sau ce vreti de la viata? 0 1 2 3 4
.
20. Ati simtit imposibilitatea de a va apropia de mai multe persoane sau de a va 0 1 2 3 4
bucura de relatiile dumneavoastra cu acestea?
XII 21. Ati baut cel putin 4 unitati din orice fel de alcool intr-o singura zi? 0 1 2 3 4
I
22. Ati fumat orice tip de tigarete, trabuc sau pipa sau ati consumat tutun prin prizare 0 1 2 3 4
sau mestecare?
23. Ati folosit urmatoarele medicamente DIN PROPRIE INITIATIVA, adica fara 0 1 2 3 4
indicatia unui medic, in cantitati mari sau pt un timp mai lung decat cele indicate
(e.g. analgezice cum ar fi Vicodin, pshicostimulante cum ar fi Ritanil sau
Adderall, sedative sau tranchilizante cum ar fi somniferele sau Diazepanul sau
substabte cum ar fi marijuana,cocaina sau crack,droguri recreative (cum ar fi
ecstasy),halucinogene (cum ar fi LSD), heroina,substante inhalante sau solventi
cum ar fii adezivii sau metamfetamine (ca speed)?
 Nivelul 1 al masuratorilor transversale ale simptomelor, conform DSM-5,evaluate de parinte/tutore – versiunea pt copii de 6-17 ani
Nume:____________________________ Varsta____ Sex[ ]Masculin [ ]Feminin Data______________
Relatia cu copilul:____________________________
Instructiuni(pt parintele sau tutorele copilului): Intrebarile de mai jos se refera la lucruri care ar fi putut sail deranjeze pe copil. Pentru fiecare
intrebare incercuiti numarul care descrie cel mai bine cat de mult (sau cat de des) a fost deranjat copilul dumneavoastra de fiecare dintre problemele
in timpul ultimelor DOUA (2) SAPTAMANI.

In timpul utimelor 2 saptamani, cat de mult sau cat de des Deloc Minim Usor Moderat Sever Cel mai
copilul dumneavoastra... Nicio Rar,mai Mai Mai mult de Aproape mare scor al
data putin de o zi multe jumatate in fiecare domeniului
sau doua zile dintre zile zi (medicul)
I. 1. S-a plans de dureri de stomac, de cap sau de alte intepaturi sau 0 1 2 3 4
dureri?
2. A spus ca a fost ingrijorat privind starea lui de sanatate sau ca s- 0 1 2 3 4
ar putea imbolnavi?
II. 3. A avut probleme de somn – adica dificultati de adormire, de 0 1 2 3 4
mentinere a somnului sau s-a trezit mai devreme?
III. 4. A avut probleme de atentie in timpul orei de curs sau in timp ce 0 1 2 3 4
isi facea tema sau citea o carte sau juca un joc?
IV. 5. S-a distrat mai putin facand diverse lucruri pe care le face de 0 1 2 3 4
obicei?
6. A parut trist sau deprimat pt mau multe ore? 0 1 2 3 4
V. 7. A parut mai iritat sau mai usor de enervat decat de obicei? 0 1 2 3 4
si 8. A parut furios sau si-a pierdut cumpatul? 0 1 2 3 4
VI.
VII 9. A inceput mai multe proiecte decat de obicei sau ati facut lucruri 0 1 2 3 4
. mult mai riscante decat de obicei?
10. A dormit mai putin decat obisnuieste, dar a continuat sa aiba 0 1 2 3 4
mai multa energie?

VIII. 11. A spus ca s-a simit nervos, anxios sau speriat? 0 1 2 3 4

12. Nu a fost capabil sa isi controleze ingrijorarea? 0 1 2 3 4
13. A spus ca nu a putut sa faca lucruri pe care voia sau ar fi trbuit 0 1 2 3 4
sa le faca din cauza ca il faceau sa se simta nervos?
IX. 14. A spus ca a auzit voci – cand nu era nimeni acolo – care 0 1 2 3 4
vorbeau despre el sau ii spuneau ce sa faca sau ii spuneau
 lucruri rele?
15. A spus ca a avut o viziune pe cand era complet treaz – adica, a 0 1 2 3 4
vazut ceva sau pe cineva pe care nimeni altcineva nu putea sa-
l vada?

X. 16. A spus ca are ganduri, care ii tot vin in minte, ca ar face ceva 0 1 2 3 4
rau sau ca ceva rau i s-ar putea intampla lui sau altcuiva?
17. A spus ca a simtit nevoia de a verifica repetat anumite lucruri, 0 1 2 3 4
de exemplu daca usa este incuiata sau daca a inchis cuptorul?
18. A parut foarte ingrijorat ca lucrurile pe care le-a atins sunt 0 1 2 3 4
murdare sau au microbi sau sunt otravite?
19. A spus ca trebuie sa faca unele lucruri intr-un anumit mod, de 0 1 2 3 4
exemplu sa numere sau sa spuna cu voce tare anumite lucruri
pt a impiedica sa se intample ceva rau?

In ultimele DOUA (2) SAPTAMANI, copilul dumneavoastra...

XI. 20. A consumat o bautura alcoolica (bere,vin,bautura  Da  Nu  Nu stiu
spirtoasa etc)?
21. A fumat tigarete, trabuc sau pipa sau a consumat tutun  Da  Nu  Nu stiu
prin prizare sau mestecare?
22. A consumat substante cum ar fi substabte cum ar fi  Da  Nu  Nu stiu
marijuana,cocaina sau crack,droguri recreationale (cum ar
fi ecstasy),halucinogene (cum ar fi LSD),
heroina,substante inhalante sau solventi cum ar fii
adezivii sau metamfetamine(ca speed)?
23. Si-a administrat vreun medicament fara prescriptie  Da  Nu  Nu stiu
medicala (e.g. analgezice cum ar fi Vicodin),
pshicostimulante (cum ar fi Ritanil sau Adderall),
sedative sau tranchilizante (cum ar fi somniferele sau
Diazepanul) sau steroizi?
XII. 24. In ultimele DOUA (2) SAPTAMANI, a vorbit despre  Da  Nu  Nu stiu
faptul ca vrea sa se omoare sau ca vrea sa se sinucida?
25. A incercat VREODATA sa se sinucida?  Da  Nu  Nu stiu