Nivelul 1 al masuratorilor transversale ale simptomelor, autoevaluate, conform DSM-5 –

versiunea pt adult
Nume:____________________________ Varsta____ Sex[ ]Masculin [ ]Feminin Data______________

Daca masuratorile sunt completate de catre un apartinator,care este relata dumneavoastra cu

pacientul?:_______________________

Intr-o saptamana obisnuita, cat de mult tmep, cu aproximate, petrecet cu pacientul?

________ore/saptamana

Instructuni: Intrebarile de mai jos se refera la lucruri care ar fi putut sa va deranjeze. Pentru fiecare
intrebare incercuit numarul care descrie cel mai bine cat de mult (sau cat de des) at fost deranjat de
fiecare dintre problemele in tmpul ultimelor DOUA (2) SAPTAMANI.

In timpul utmelor 2 saptamani, cat de Deloc Minim Usor Moderat Sever Cel mai
mult sau cat de des ati fost deranjat de Nicioda Rar,mai Mai Mai mult Aproape in mare scor al
urmatoarele probleme? ta putin de multe zile de fiecare zi domeniului
o zi sau jumatate (medicul)
doua dintre
zile
I. 1. Ati resimtit putin interes sau placere pt a 0 1 2 3 4
face diverse lucruri?
 2. Ati avut sentimente de tristete, 0 1 2 3 4
deprimare sau lipsa de speranta?
II. 3. V-ati simtit mai iritat,mai morocanos, 0 1 2 3 4
mai masios decat de obicei?
III. 4. Ati dormit mai putin decat de 0 1 2 3 4
obicei,avand totusi multa energie?
5. Ati inceput mult mai multe proiecte 0 1 2 3 4
decat de obicei sau ati facut lucruri mult
mai riscante decat de obicei?
IV. 6. V-ati simtit 0 1 2 3 4
nervos,anxios,inspaimantat,ingrijorat
sau surescitat?
7. V-ati simtit panicat sau amenintat? 0 1 2 3 4

8. Ati evitat situatiile care va fac anxios? 0 1 2 3 4

V. 9. Ati simtit intepaturi si dureri 0 1 2 3 4
inexplicabile(e.g. de cap, spate
articulatii,abdomen,picioare)?
10. Ati simtit ca boala dumneavoastra nu 0 1 2 3 4
este luata in serios indeajuns?
VI. 11. Ati avut, in acest interval, ganduri de a 0 1 2 3 4
va face rau singur?
VII. 12. Ati auzit lucruri pe care alte persoane 0 1 2 3 4
nu le-ar putea auzi, de exemplu voci,
chiar si cand nu era nimeni in jur?
13. Ati simtit ca cineva v-ar putea auzi 0 1 2 3 4
gandurile sau ca dumneavoastra ati
putea auzi ceea ce gandeste alta
persoana?
VIII. 14. Ati avut probleme de somn care v-au 0 1 2 3 4
afectat calitatea somnului in general?
IX. 15. Ati avut probleme de memorie(e.g. 0 1 2 3 4
invatarea informatiilor noi) sau de
orientare (e.g. gasirea drumului spre
casa)?

X. 16. Ati avut ganduri, impulsuri sau imagini 0 1 2 3 4

neplacute care v-au venit in minte in
 mod repetat?
17. V-ati simtit obligat sa manifestati 0 1 2 3 4
anumite comportamente sau procese
mintale in mod repetat?
XI. 18. V-ati simtit detasat sau distant fata de 0 1 2 3 4
sine, de corpul dumneavoastra, de
mediul dumneavostra fizic sau de
propriile amintiri?
XII. 19. Ati simtit ca nu stiti cine sunteti cu 0 1 2 3 4
adevarat sau ce vreti de la viata?
20. Ati simtit imposibilitatea de a va 0 1 2 3 4
apropia de mai multe persoane sau de a
va bucura de relatiile dumneavoastra cu
acestea?
XIII. 21. Ati baut cel putin 4 unitati din orice fel 0 1 2 3 4
de alcool intr-o singura zi?
22. Ati fumat orice tip de tigarete, trabuc 0 1 2 3 4
sau pipa sau ati consumat tutun prin
 prizare sau mestecare?
23. Ati folosit urmatoarele medicamente 0 1 2 3 4
DIN PROPRIE INITIATIVA, adica fara
indicatia unui medic, in cantitati mari
sau pt un timp mai lung decat cele
indicate (e.g. analgezice cum ar fi
Vicodin, pshicostimulante cum ar fi
Ritanil sau Adderall, sedative sau
tranchilizante cum ar fi somniferele sau
Diazepanul sau substabte cum ar fi
marijuana,cocaina sau crack,droguri
recreative (cum ar fi
ecstasy),halucinogene (cum ar fi LSD),
heroina,substante inhalante sau
solventi cum ar fii adezivii sau
metamfetamine (ca speed)?
 Nivelul 1 al masuratorilor transversale ale simptomelor, conform DSM-5,evaluate de
parinte/tutore – versiunea pt copii de 6-17 ani
Nume:____________________________ Varsta____ Sex[ ]Masculin [ ]Feminin Data______________

Relata cu copilul:____________________________
Instructuni(pt parintele sau tutorele copilului): Intrebarile de mai jos se refera la lucruri care ar fi putut sail
deranjeze pe copil. Pentru fiecare intrebare incercuiti numarul care descrie cel mai bine cat de mult (sau cat
de des) a fost deranjat copilul dumneavoastra de fiecare dintre problemele in timpul ultmelor DOUA (2)
SAPTAMANI.

In timpul utmelor 2 saptamani, cat de Deloc Minim Usor Moderat Sever Cel mai
mult sau cat de des copilul Nicioda Rar,mai Mai Mai mult Aproape in mare scor al
dumneavoastra... ta putin de multe zile de fiecare zi domeniului
o zi sau jumatate (medicul)
doua dintre
zile
I. 1. S-a plans de dureri de stomac, de cap 0 1 2 3 4
sau de alte intepaturi sau dureri?
 2. A spus ca a fost ingrijorat privind starea 0 1 2 3 4
lui de sanatate sau ca s-ar putea
imbolnavi?
II. 3. A avut probleme de somn – adica 0 1 2 3 4
dificultati de adormire, de mentinere a
somnului sau s-a trezit mai devreme?
III. 4. A avut probleme de atentie in timpul 0 1 2 3 4
orei de curs sau in timp ce isi facea tema
sau citea o carte sau juca un joc?
IV. 5. S-a distrat mai putin facand diverse 0 1 2 3 4
lucruri pe care le face de obicei?
6. A parut trist sau deprimat pt mau multe 0 1 2 3 4
ore?
V. 7. A parut mai iritat sau mai usor de 0 1 2 3 4
enervat decat de obicei?

si 8. A parut furios sau si-a pierdut 0 1 2 3 4

cumpatul?
VI.
VII. 9. A inceput mai multe proiecte decat de 0 1 2 3 4
obicei sau ati facut lucruri mult mai
 riscante decat de obicei?
10. A dormit mai putin decat obisnuieste, 0 1 2 3 4
dar a continuat sa aiba mai multa
energie?
VIII. 11. A spus ca s-a simit nervos, anxios sau 0 1 2 3 4
speriat?
12. Nu a fost capabil sa isi controleze 0 1 2 3 4
ingrijorarea?
13. A spus ca nu a putut sa faca lucruri pe 0 1 2 3 4
care voia sau ar fi trbuit sa le faca din
cauza ca il faceau sa se simta nervos?
IX. 14. A spus ca a auzit voci – cand nu era 0 1 2 3 4
nimeni acolo – care vorbeau despre el
sau ii spuneau ce sa faca sau ii spuneau
lucruri rele?
15. A spus ca a avut o viziune pe cand era 0 1 2 3 4
complet treaz – adica, a vazut ceva sau
pe cineva pe care nimeni altcineva nu
 putea sa-l vada?

X. 16. A spus ca are ganduri, care ii tot vin in 0 1 2 3 4

minte, ca ar face ceva rau sau ca ceva
rau i s-ar putea intampla lui sau
altcuiva?
17. A spus ca a simtit nevoia de a verifica 0 1 2 3 4
repetat anumite lucruri, de exemplu
daca usa este incuiata sau daca a inchis
cuptorul?
18. A parut foarte ingrijorat ca lucrurile pe 0 1 2 3 4
care le-a atins sunt murdare sau au
microbi sau sunt otravite?
19. A spus ca trebuie sa faca unele lucruri 0 1 2 3 4
intr-un anumit mod, de exemplu sa
numere sau sa spuna cu voce tare
anumite lucruri pt a impiedica sa se
intample ceva rau?
 In ultimele DOUA (2) SAPTAMANI, copilul dumneavoastra...
XI. 20. A consumat o bautura alcoolica  Da  Nu  Nu stiu
(bere,vin,bautura spirtoasa etc)?
21. A fumat tigarete, trabuc sau pipa sau a  Da  Nu  Nu stiu
consumat tutun prin prizare sau
mestecare?
22. A consumat substante cum ar fi substabte  Da  Nu  Nu stiu
cum ar fi marijuana,cocaina sau
crack,droguri recreationale (cum ar fi
ecstasy),halucinogene (cum ar fi LSD),
heroina,substante inhalante sau solventi
cum ar fii adezivii sau metamfetamine(ca
speed)?
23. Si-a administrat vreun medicament fara  Da  Nu  Nu stiu
prescriptie medicala (e.g. analgezice cum
ar fi Vicodin), pshicostimulante (cum ar fi
Ritanil sau Adderall), sedative sau
 tranchilizante (cum ar fi somniferele sau
Diazepanul) sau steroizi?
XII. 24. In ultimele DOUA (2) SAPTAMANI, a vorbit  Da  Nu  Nu stiu
despre faptul ca vrea sa se omoare sau ca
vrea sa se sinucida?
25. A incercat VREODATA sa se sinucida?  Da  Nu  Nu stiu