BAI

Vă rugam citiți cu atenție fiecare item din listă. Indicați cât de puternic ați fost deranjat de acel
simptom în decursul ultimei luni (incluzând ziua de astăzi), încercuind cifra din căsuța
corespunzătoare fiecarui simptom.
Simptom Deloc În mică Moderat- Sever- am
ce am simțit măsură-nu uneori fost foarte
am fost neplăcut deranjat
deranjat tare
Amorțire sau furnicături 0 1 2 3
Fierbințeală 0 1 2 3
Tremur în piciore 0 1 2 3
Incapacitate de a ma relaxa 0 1 2 3
Teamă că se va intâmpla ce e mai rău 0 1 2 3
Amețeală sau stare de leșin 0 1 2 3
Palpitații 0 1 2 3
Instabilitate pe picioare 0 1 2 3
Groază sau frică 0 1 2 3
Furie 0 1 2 3
Nod în gât 0 1 2 3
Tremur în mâini 0 1 2 3
Slăbit/ă, instabil/ă 0 1 2 3
Teamă de a pierde controlul 0 1 2 3
Dificultăți în a respira 0 1 2 3
Teamă de moarte 0 1 2 3
Speriat/ă 0 1 2 3
Indigestie 0 1 2 3
Leșin 0 1 2 3
Paloare la față 0 1 2 3
Transpirație caldă/rece 0 1 2 3
SUMA

NUME .......................................... PRENUME..................................................................

VÂRSTA....................................... OCUPAȚIE.................................................................

DATA.......................................