Nume /Prenume Vârsta

Încercuiţi, dintre cele patru variante de răspuns, pe aceea care vă caracterizează cel mai bine
în perioada ultimelor două săptămâni:

I. Trăiri anxioase
1. Nelinişte, nervozitate, îngrijorare, teamă, nemotivate de circumstanţele de viaţă.
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
2. Bruşte, neaşteptate stări de panică, agitaţie comportamentală (se agită fără rost, nu-şi găseşte
locul)
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
3. Teama declanşată de impresia că se va întâmpla ceva rău, o nenorocire; că el sau cineva
apropiat sunt în pericol.
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
4. Stare de tensiune, de încordare; că este un “pachet de nervi”
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
5. Impresia de schimbare a eului; că nu mai sunt ei, stare de “gol sufletesc”, de “vid interior” –
depersonalizare
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
6. Sentimentul de stranietate a lumii exterioare, că este “pierdut în spaţiu” (derealizare)
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
7. Impresia de detaşare de propriul corp – “propriul corp îmi este străin”. Alterarea
sentimentului de corporalitate (desomatizare)
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
II. Idei anxioase
1. Dificultăţi de concentrare; că-şi “pierde şirul”, “nu ştie ce a citit”, pierde ritmul în activitate.
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
2. Succedarea rapidă a gânsurilor, desfăşurare în ritm accelerat a ideaţiei (ritmul este obositor
pentru subiect, îi provoacă dificultăţi în activitatea psihică)
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
3. Suspiciuni, presupuneri, temeri neîntemeiate determinate de: fapte, vorbe ale celor din jur, cu
sens distorsionat; situaţii prin care a trecut, cotidiene, dar cu semnificaţie exagerată acordată
de pacient
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
4. Gândul că este la limită, că-şi poate pierde controlul, că poate face ceva necugetat
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
5. Frica de a ceda nervos, de a se îmbolnăvi grav de nervi (de a-şi “pierde minţile”)
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
6. Teama de a leşina sau de a-şi pierde cunoştinţa (încordare psihică atât de puternică încât ar
putea genera stare de leşin)
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
7. Teama de o boală fizică gravă (eventual incurabilă), de atacuri de inimă, de moarte
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
8. Îngrijorare, preocupări legate de faptul că se va comporta nepotrivit situaţiilor (că se va face
de râs, că nu va face faţă, că nu va răspunde aşteptărilor)
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
9. Frică de singurătate sau de a nu rămâne singur, de a fi abandonat de cei din jur
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
10. Teamă de critici, reproşuri, dezaprobare, legate de ceea ce va spune sau va face
(comportamentul verbal şi manifestările în activitate)
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
11. Teamă că ceva teribil, groaznic se va întâmpla (ceva vag, nedefinit)
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
III. Simptome psihosomatice
1. Bătăi rapide, accelerate, puternice ale inimii (palpitaţii)
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
2. Dureri, apăsare (presiune) în zona toracică
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
3. Înţepături sau amorţeli în zona extremităţilor (degete, mâini şi picioare)
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
4. Tensiune, nelinişte sau disconfort (jenă) în zona stomacală (epigastru)
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)

5. Tulburări digestive diverse

 Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
6. Stări de insomnie
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
7. Încordare, tensiune musculară (globală sau localizată)
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
8. Frisoane, tremor, ca în senzaţia de frig
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
9. Nesigur în mers, senzaţia de lipsă de energie în picioare (ca de cauciuc)
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
10. Senzaţii de căldură, transpiraţii, independente de temperatura exterioară
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
11. Senzaţii de ameţeală, de confuzie şi nesiguranţă
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
12. Senzaţii de sufocare, asfixie, dificultăţi de respiraţie (impresia de “lipsă de aer”)
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
13. Dureri de cap, spate, ale cefei
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
14. Senzaţie de “nod în gât”, dificultăţi de înghiţire
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
15. Senzaţii bruşte de scurt-circuit, alternanţa de senzaţii calde/reci ca “de gheaţă”
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
16. Senzaţii de oboseală, de lipsă de energie (fără vlagă, fără putere) sau tendinţa de a obosi uşor
Niciodată Uneori Des Foarte des
(0) (1) (2) (3)
 Încercuiţi, dintre cele patru variante de răspuns, pe aceea care vă caracterizează cel mai bine
în perioada ultimelor două săptămâni:
1. Tristeţe:
0. Nu mă simt trist(ă).
1. Mă simt trist(ă) cea mai mare parte a timpului.
2. Mă simt trist(ă) tot timpul.
3. Sunt atât de trist(ă) sau nefericit(ă) că nu mai pot suporta.

2. Pesimism
0. Nu sunt descurajat(ă) în legătură cu viitorul meu.
1. Mă simt mai descurajat(ă) decât obişnuiam să fiu în legătură cu viitorul meu.
2. Nu mă aştept ca lucrurile să fie bine pentru mine.
3. Simt că soarta mea este fără speranţă şi nu va fi decât mai rău.

3. Eşecul în trecut
0. Nu mă simt un ratat(ă).
1. Am avut mai multe eşecuri decât ar fi trebuit.
2. Pe măsură ce privesc înapoi văd o mulţime de eşecuri.
3. Simt că sunt un eşec total (un ratat) ca persoană.

4. Pierderea plăcerii
0. Lucrurile care mă bucură de obicei îmi fac aceeaşi plăcere şi acum.
1. Lucrurile care mă bucură de obicei nu îmi mai fac aceeaşi plăcere.
2. Lucrurile care mă bucură de obicei îmi oferă foarte puţină plăcere.
3. Lucrurile care mă bucură de obicei nu îmi mai oferă nici un pic de plăcere.

5. Sentimente de vinovăţie
0. Nu mă simt vinovat(ă) în mod special.
1. Mă simt vinovat(ă) de multe lucruri pe care le-am făcut sau pe care fi trebuit să le fac.
2. Mă simt destul de vinovat(ă) cea mai mare parte a timpului.
3. Mă simt vinovat(ă) cea mai mare parte a timpului.

6. Sentimente de pedeapsă
0. Nu simt că sunt pedepsit(ă).
1. Simt că aş putea fi pedepsit(ă).
2. Mă aştept să fiu pedepsit(ă).
3. Simt că sunt pedepsit(ă).

7. Stimă de sine scăzută (Self-Dislike)

0. Am aceleaşi sentimente faţă de mine ca întotdeauna.
1. Mi-am pierdut încrederea în mine.
2. Sunt dezamăgit(ă) de mine.
3. Nu-mi place de mine.

8. Auto-critica
0. Nu mă critic sau dau vina pe mine mai mult decât de obicei.
1. Sunt mai critic faţă de mine decât obişnuiam să fiu.
2. Mă critic pentru toate greşelile mele.
3. Mă învinuiesc pe mine pentru orice se întâmplă rău.

9. Gânduri sau dorinţe suicidare

0. Nu am nici un gând să mă omor.
1. Mă gândesc să mă omor dar nu duc la îndeplinire gândul.
2. Mi-ar plăcea să mă omor.
3. M-aş omorî dacă aş avea ocazia.

10. Plânsul
0. Nu plâng mai mult decât obişnuiam să o fac.
1. Plâng mai mult decât obişnuiam.
2. Plâng pentru orice lucru minor.
3. Simt că aş plânge, dar nu pot.

11. Agitaţie
0. Nu sunt mai neliniştit(ă) sau agitat(ă) decât de obicei.
1. Mă simt mai neliniştit(ă) sau agitat(ă) decât de obicei.
2. Sunt atât de neliniştit(ă) sau agitat(ă) că este greu să stau nemişcat(ă).
3. Sunt atât de neliniştit(ă) că trebuie să mă mişc sau să fac ceva.

12. Pierderea interesului

0. Nu mi-am pierdut interesul pentru alţi oameni sau alte activităţi.
1. Sunt mai puţin interesat de alţi oameni sau alte activităţi decât înainte.
2. Mi-am pierdut cea mai mare parte de interes pentru alţi oameni sau lucruri.
3. Este greu să fiu interesat(ă) de ceva.

13. Indecizie
0. Iau decizii cam la fel de bine ca de obicei.
1. Găsesc că mi-e mai greu ca de obicei să iau decizii.
2. Mi-e mult mai dificil ca de obicei să iau decizii.
3. Am dificultăţi să iau orice decizie.

14. Lipsa de valoare

0. Nu mă simt fără valoare.
1. Consider că nu sunt valoros(valoroasă) sau util(ă) cum obişnuiam să fiu.
2. Mă simt mai lipsit(ă) de valoare în comparaţie cu alţi oameni.
3. Mă simt complet lipsit(ă) de orice valoare.

15. Pierderea energiei

0. Am la fel de multă energie ca de obicei.
1. Am mai puţină energie decât obişnuiam.
2. Nu am suficientă energie să fac foarte multe lucruri.3. Nu am suficientă energie ca să mai fac
ceva.

16. Schimbări în programul de somn

0. Nu am avut schimbări în programul de somn.
1. Dorm ceva mai mult / mai puţin decât de obicei.
2. Dorm mult mai mult / puţin decât de obicei.
3. Dorm cea mai mare parte a zilei. / Mă trezesc cu 2-3 ore mai devreme şi nu mai pot
adormi.

17. Iritabilitate
0. Nu sunt mai iritabil(ă) decât de obicei.
1. Sunt mai iritabil(ă) decât de obicei.
2. Sunt mult mai iritabil(ă) decât de obicei.
3. Sunt iritabil(ă) tot timpul.

18. Schimbări ale apetitului (alege una din variante )

0. Nu am avut schimbări ale apetitului.
1. Apetitul meu este ceva mai mare / scăzut decât de obicei.
2. Apetitul meu este mult mai mare / scăzut decât de obicei.
3. Mor de foame tot timpul sau nu am poftă deloc de mâncare.

19. Dificultăţi de concentrare

0. Mă concentrez la fel de bine ca de obicei
1. Nu mă pot concentra la fel de bine ca de obicei.
2. E greu să mă menţin asupra unui lucru pentru foarte mult timp.
3. Constat că nu mă mai pot concentra asupra vreunui lucru.

20. Oboseală sau pierderea energiei

0. Mă simt mai obosit(ă) sau lipsit(ă) energie decât de obicei.
1. Obosesc mai uşor decât de obicei.
2. Sunt prea obosit(ă) să mai fac multe din lucrurile pe care obişnuiam să le fac.
3. Sunt prea obosit(ă) să mai fac cele mai multe din lucrurile pe care obişnuiam să le fac.

21. Pierderea interesului pentru sex

0. Nu am observat schimbări recente ale interesului meu pentru sex.
1. Sunt mai puţin interesat de sex decât de obicei.
2. Sunt mult mai puţin interesat de sex acum.
3. Mi-am pierdut complet interesul pentru sex