Îngrijirile paliative la pacienţii cu boală pulmonară cronică obstructivă

Pacienţii cu stadii avansate de boală pulmonară cronica obstructivă (BPOC) au o

calitate a vieţii mai rea, o mai mare limitare a activităţii, anxietate şi un grad de depresie mai
mare decât pacienţii cu cancer pulmonar, dar accesul la servicii de îngrijiri paliative este
inexistent în România pentru acest tip de pacienţi. O abordare similară celei utilizate în alte
boli în stadiu terminal, în special tumori maligne, ar fi viabilă şi valabilă mai ales cu accent pe
calitatea vieţii rămase. Profesioniştii din domeniul asistenţei medicale primare au un rol
important în furnizarea de îngrijirii paliative pentru pacienţii lor cu BPOC. Recunoaşterea
traiectoriei bolilor cu insuficienţă de organ cum este BPOC poate permite identificarea celor
cu boală avansată spre un stadiu terminal.

Introducere

Pacienţii cu stadii avansate de boală pulmonară cronica obstructivă (BPOC) au o

calitate a vieţii mai rea, o mai mare limitare a activităţii, anxietate şi un grad de depresie mai
mare decât pacienţii cu cancer pulmonar, dar accesul la servicii de îngrijiri paliative este
inexistent în România pentru acest tip de pacienţi. O abordare similară celei utilizate în alte
boli în stadiu terminal, în special tumori maligne, ar fi viabilă şi valabilă mai ales cu accent pe
calitatea vieţii rămase.

Boala pulmonară obstructivă cronică este o cauza majora de dizabilitate, de

morbiditate şi mortalitate. Pacienţii cu BPOC stadiul avansat sunt cei mai susceptibili de a fi
admisi de 3-4 ori pe an, cu exacerbari acute ale BPOC care sunt costisitoare pentru îngrijirile
de sănătate.

Îngrijirea paliativă nu este sinonimă cu îngrijirea terminală şi ar trebui să fie evident

faptul că abordarea îngrijirilor paliative se concentrează pe gestionarea simptomelor,
întreţinerea unei calităţii rezonabile a vieţii, o bună comunicare (pacienţi, membrii familiei şi
medici), maximizarea activităţii fizice pentru a menţine independenţa, sprijin emoţional,
spiritual şi psiho-social pentru pacienţi şi îngrijitori.

Medicii din asistenţă medicală primară pot contribui prin identificarea pacienţilor cu
BPOC foarte sever sau în stadiu terminal care ar putea beneficia de paliaţie, discutarea
prognosticului şi decizii cu privire la îngrijirea la sfarsitul vietii, atenuarea simptomelor,
sprijin social şi spiritual pentru pacienţii şi îngrijitorii lor. Mulţi pacienţi cu BPOC mor în
timpul unei exacerbări şi este important să se dezvolte cateva strategii înainte de a se
produce o criză.

Morcov Dumitru Sebastian – M4 Pag. 1

 Îngrijirea în stadiul final al BPOC

Boala pulmonară cronica obstructivă este o boală progresivă incurabilă. Prognosticul

imediat este dificil şi imprevizibil, chiar în stadiul final al bolii pacienţii pot avea exacerbari şi apoi
recupera. Există mai multe simptome, de multe ori comorbidităţi, în special cardio-vasculare până în
cele din urmă cand funcţia respiratorie este grav compromisă.

Scopul îngrijirii paliative este de a oferi cea mai bună calitate a vieţii. Succesul este adesea
evaluat prin măsuratori de calitatea vieţii. Acest lucru este o problemă individuală şi trebuie să fie
discutat în mod individual cu fiecare pacient. Suferinţa poate fi termen lung şi acest lucru trebuie să
fie discutat deschis cu pacientul ale carui nevoi trebuie respectate. Probleme cum ar fi tratamentul
exacerbărilor, controlul simptomelor, intubare oro-traheală şi ventilaţia mecanică ar trebui
abordate.

Este important să se aprecieze faptul că tranziţia de la curativ la îngrijiri paliative nu este

foarte clară pentru persoanele cu BPOC. De exemplu, decizia de a accepta o abordare paliativă cu
grijă pe controlul simptomelor, nu se opune în mod necesar deciziei de a admite la spital o
exacerbare, sau de a accepta ventilaţia asistată pentru un episod de insuficienţă respiratorie.

Alţi pacienţi pot decide că nu mai doresc internarea în spital şi vor accepta numai un
tratament care poate fi furnizat la domiciliu. Este important faptul că aceste preferinţe sa fie
documentate şi discutate impreuna cu ceilalti colegi medici care îngrijesc pacientul (medic de
familie, pneumolog, internist).

Gore şi colab. au investigat morbiditatea în stadiu terminal BPOC în comparaţie cu pacienţii

cu cancer pulmonar nerezecabil non-small cell (NSCLC) [FEV1 < 0,75L faţă de 1,47L]. Pacienţi cu
BPOC au fost identificaţi a avea o calitate mai proastă a vieţii, dispnee severă dar şi povara
psihologică a anxietatii sau depresie relevante clinic (90% versus 52% BPOC/NSCLC). În ciuda faptului
că au un prognostic mai rău, pacienţii cu BPOC nu au primit nici un fel de îngrijiri paliative în
comparaţie cu pacienţii cu NSCLC.

O analiză sistematică recentă a investigat prevalenţa simptomelor fizice la cinci boli cronice
progresive (cancer, SIDA, boli de inima, boli renale, BPOC) şi a identificat simptome fizice comune în
cele cinci condiţii cum ar fi durerea, dispneea şi oboseala. În plus, o prevalenţă mare a depresiei a
fost raportată la pacienţii cu BPOC. Acest lucru indică faptul că îngrijirea paliativă este relevantă
pentru pacienţii cu toate cele cinci condiţii cronice. Cu toate acestea, aspectele globale a serviciilor
de îngrijire şi gestionarea lor necesita modificări pentru a satisface nevoile individuale ale
pacientului, în scopul îmbunătăţirii calităţii vieţii şi pentru a sprijini îngrijitorii şi/sau familiile.

Spre deosebire de cancer în care faza terminală este relativ clar definită, în BPOC există un
declin treptat peste un anumit număr de ani, punctat de exacerbări acute, adesea severe, dintre care
una se poate sau nu dovedi fatală. Moartea poate să apară brusc înainte ca medicul să fi perceput ca
pacientul este "terminal", lipsind astfel posibilitatea de a aborda probleme importante de îngrijire.

Motivele pentru care pacienţii cu BPOC nu beneficiază de îngrijiri paliative sunt complexe.
Aceasta se referă la acurateţea prognosticului de supravieţuire a pacienţilor care reprezintă o
provocare pentru profesionistii din domeniul sănătăţii, inclusiv medicii generalişti, pentru pacienţii

Morcov Dumitru Sebastian – M4 Pag. 2

cu BPOC stadiu avansat, deoarece aceştia sunt mai puţin probabil să se angajeze în planificarea
îngrijirilor, în contrast cu boli terminale cum ar fi cancerul. În plus, există o lipsă de resurse şi
constrângeri în disponibilitatea mai largă a programelor de îngrijiri paliative în sistemul de îngrijire a
sănătăţii. Potentialele bariere pot include lipsa dorinţei pacienţilor pentru a discuta planificarea în
avans cu medicii, lipsa de timp, volumul de muncă crescut, frica şi incertitudinea informaţiilor
furnizate în legătură cu prognosticul bolii. Există şi o lipsă de instrumente adecvate pentru a ghida
medicii generalişti în a referi atunci pacienţii pentru îngrijiri paliative.

Exacerbarea in BPOC

Exacerbările duc la frecvente admiteri în spital şi costuri considerabile asupra serviciilor de

îngrijire primară. Izolarea socială este comună şi îndatoririle îngrijitorilor sunt multiple. Suferinţa ca
urmare a nevoilor spirituale si fizice nesatisfăcute cresc anxietatea, atacurile de panică şi utilizarea
neprogramată de servicii medicale. Este important ca pacienţii să înţeleagă diagnosticul şi boala,
tratamentul şi prognosticul iar planificarea trebuie să se potriveasca convingerilor şi cererilor
pacientului.

Înţelegerea că pacienţii se tem de senzatia de sufocare prezentă într-un eveniment terminal

ne poate ajuta în planificarea strategiei pentru a asigura controlul simptomelor de final.
Evenimentele adverse ale exacerbarilor sunt asociate cu o calitate proastă a vieţii, handicap fizic
sever, singurătate, depresie şi anxietate.

Semnele şi simptome în stadiul terminal al BPOC sunt:

• Dispnee importantă
• Tuse cu expectoraţie mucoasă
• Scăderea în greutate (de multe ori extremă)
• Depresie
• Oboseală
• Durere
• Anorexie
• Sete
• Confuzie
• FEV1 <30% din valoarea prezisă
• Cianoza centrală
• Saturaţie O2 <92%
• Hiperinflaţie marcată
• Insuficienţa cardiacă dreaptă (cord pulmonar); caşexia

Morcov Dumitru Sebastian – M4 Pag. 3

 Identificarea pacienţilor care pot beneficia de paliaţie

Este dificilă formularea unui prognostic dar există câţiva indicatori recunoscuţi pentru un
prognostic precar, şi anume:
• Internari în spital - doar 2/3 din pacienţii externaţi după un episod de insuficienţă respiratorie
supravieţuiesc doi ani;
• Boala severă - FEV 1 < 30% sub terapie permanentă cu oxigen;
• Depresie, calitate scăzută a vieţii datorită imobilizarii date de boală;
• Comorbidităţi – în special insuficienţa cardiacă;
• Indice al masei corporale sub limitele normale.

Controlul simptomelor

Pe lângă tratamentul standard cu bronhodilatatoare ß-2 agoniste şi/sau anticolinergice (de

preferat inhalatoare), simptomatologia dominată de tuse şi dispnee mai poate fi controlată
adăugând la terapie administarea de teofilină, corticosteroizi şi opioide în doze corespunzătoare.
Susţinerea fizică, socială şi spirituală este importantă atât pentru pacient cât şi pentru aparţinătorii
acestora.

Pacienţii cu boli progresive îşi doresc informaţii despre boală şi control al simptomelor,
apreciază continuitatea serviciilor de îngrijire şi ca cineva să le asculte şi sa le recunoască valoarea ca
persoană. Continuitatea îngrijirii de către un medic sau asistenta personală ar fi ideală şi
continuitatea în cadrul echipei de îngrijire primară (inclusiv in timpul zilelor libere) ar trebui să fie
asigurată. Este imperativ ca toţi membrii echipei să transmită acelaşi mesaj.

Bronhodilatatoare cu durată lungă de acţiune

Tiotropium (bromură de tiotropium) este un medicament sigur care acţionează ca
bronhodilatator inhalator cu acţiune susţinută pe tot parcursul zilei, şi este relativ selectiv pentru
receptorii muscarinici M1 şi M3, disociind mai repede de la receptorii M2. O recentă meta-analiză a
arătat că Tiotropium scade frecvenţa exacerbărilor BPOC, ameliorează dispneea şi imbunătăteste
calitatea vieţii. Administrarea se face o dată pe zi, în general alături de combinaţiile de
corticosteroizi/ ß-2 agonisti şi necesită monitorizarea atentă a efectelor adverse, cum ar fi
uscăciunea gurii sau infecţii ale tractului urinar.

Oxigenoterapia
În stadiu avansat al bolii, pacienţii au hipoxie cronică ce poate necesita terapie cu oxigen,
deoarece ajută la ameliorarea dispneii şi îmbunătăţirea activităţilor fizice în mediul casnic. Cu toate
acestea, beneficiile pe termen lung al acestei terapii rămân neconcludente. Câteva studii au raportat
că pacienţii cu BPOC pe terapie cu oxigen pe termen lung (LTOT) suferă de nivel ridicat de simptome
de anxietate şi depresie, slaba calitate a vieţii şi moartea prematură, comparativ cu cei fără această
terapie.

Opiaceele
Morfina este folosită de obicei pentru pacienţii cu dispnee intolerabilă. Ea ajută pacientul să
se simtă confortabil, reduce dispnee şi îmbunătăţeşte calitatea somnului. Dozajul depinde de
importanţa simptomelor şi istoricul pacientului. O analiză recentă susţine consumul de opiacee
pentru a trata dispneea (reducerea senzaţiei de lipsă de aer) la pacienţii cu boli avansate progresive,

Morcov Dumitru Sebastian – M4 Pag. 4

inclusiv BPOC. Cu toate acestea, monitorizarea atentă a stării pacientului pentru efecte secundare
cum ar fi greaţă, vărsături, ameţeli şi constipaţie este esenţială. Morison şi Morison recomandă
utilizarea celei mai mici doze eficace de medicamente opioide şi titrarea alături de tratamentul
constipaţiei.

Benzodiazepinele
Ele pot fi luate în considerare în caz de dispnee severă şi simptome de anxietate, inclusiv
atac de panică, care sunt frecvente la pacienţii cu BPOC stadiul avansat. Unii autori recomandă doze
mici regulate de benzodiazepine cu durată lungă de acţiune, cum ar fi diazepam 2-5 mg la fiecare 8
ore.

Nevoile sociale

Dificultatea activităţilor din viaţa de zi cu zi poate fi facilitată prin furnizarea de aparate

pentru a asista mersul pe jos, spălatul şi urcatul scărilor. Familia şi prietenii pot fi cruciali în trecerea
prin fazele terminale. Izolarea socială este o problemă majoră; un scaun cu rotile şi un permis de
parcare de tip handicap pot preveni imobilizarea în casă a pacienţilor şi pot aduce câte o pauză
binevenită în îngrijire.

Concluzii

Profesioniştii din domeniul asistenţei medicale primare au un rol important în furnizarea de

îngrijirii paliative pentru pacienţii lor cu BPOC, și separarea cazurilor terminale de cele care au ca
finalitate vindecarea parțiala sau totală. Scopul este acela de a ajuta pacienţii cu BPOC să îşi poată
controla parţial efectele negative care se abat asupra lor şi a familiei până la exitus.

Morcov Dumitru Sebastian – M4 Pag. 5

Bibliografie

1. Dr. Daciana Nicoleta Dascălu, specialist medicină internă, competenţă îngrijiri paliative,
Spitalul General CF Sibiu, România;
2. Pinnock H, Reid J, Infantino A, Rodriguez MR, Yawn B, Samaranayake S. Palliative care for
people with COPD;
3. Yohannes MA, Campus EG. Palliative care provision for patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Health and Quality of Life Outcomes 2007;
4. Gore JM, Brophy CJ, Greenstone MA. How well do we care for patients end stage chronic
obstructive pulmonary disease (COPD)? A comparison of palliative care in COPD and lung
cancer, Thorax 2000;
5. Croft M. Palliative care in end-stage COPD. Br J Gen Pract 2005;
6. Morrison LJ, Morrison RS. Palliative care and pain management. Med Clin North Am 2006;
7. Freeman D, Price D. Primary care and palliative care. BMJ 2006.

Morcov Dumitru Sebastian – M4 Pag. 6