POLITRAUMATISME

Definitie.Politraumatismul reprezinta un traumatism cu afectarea a minim doua regiuni anatomice dintre care cel
putin o leziune este amenintatoare de viata.

ELEMENTE DE ETIOPATOGENIE.
MODELE LEZIONALE
Etiologie
Majoritatea studiilor evalueaze traumele ca fiind principala cauza de mortalitate la populatia sub 40 de ani,
politraumatismul reprezentand 20-25% din totalul traumelor.
Prin analogie cu bolile infectioase unii autori descriu un asa-zis triunghi epidemiologic al traumei, compus
din: agentul traumatic, mediul inconjurator momentului traumei si gazda (victima).
Clasificarea etiologica a politraumatismelor
1) Accidente de trafic (rutier- 50%-, feroviar, aerian, maritim).
1) Accidente de munca -18%-(in industrie, agricultura, constructii altele).
2) Heteroagresiuni(14%).
3) Precipitari (accidentale sau ca urmare a unor auto- sau heteroagresiuni).
2) Accidente casnice -7%-(caderi accidentale, loviri cu sau de un corp dur).
4) Accidente recreationale sau de sport.(6%).
5) Traume de razboi.
6) Catastrofe naturale (cutremur, inundatii, eruptii vulcanite, avalanse, aluneceri de teren).
Exista numerosi agenti vulneranti care pot fi responsabili de producerea politraumatismelor.
Topografie
Politraumatismele pot fi clasificate si topografic, dupa regiunile anatomice afectate (cap, torace, abdomen,
membre). In functie de numarul de regiuni afectate, politraumatismele se impart in bi-, tri- etc. -regionale).
Varsta
Cu toate ca varstnicii sunt mai putin afectati de traume, este unanim recunoscut ca pentru acelasi bilant lezional
mortalitatea este mult mai mare la varste avansate (la cei peste 70 ani); cauzele sunt multiple:
Pacientii tineri, in special copii si adolescentii, suporta mai usor traumele cu impact si datorita unei flexibilitati
mai maria scheletului.
Sex
Cu toate ca au in media o greutate mai mare, cu o mai mare inertie in timpul accidentelor, pacientii de
sex masculin au si un corp (schelet mai greu, musculatura mai puternica) mai rezistent la orice tip de
impact. O zona anatomica foarte afectata in traume de diferente dintre sexe este cea maxilofaciala; astfel
mandibula, maxilarul, oasele zigomatice si frontale sunt mult mai usor de fracturat la sexul feminin.

Alcoolul si drogurile
Acestea constituie pe de o parte factori favorizanti ai accidentului si pe de alta, factori agravanti ai evolutiei
ulterioare a pacientului, prin modificarea raspunsului fiziopatologic post-trauma.
Accidente rutiere
Accidentele de circulatie reprezinta in majoritatea statisticilor principalul factor etiologic al politraumatismelor.
In cursul acestora sunt antrenate toate categoriile de varsta; populatia intre 20 si 40 ani este mai frecvent
afectata in postura de soferi sau ocupanti ai autovehiculelor, iar batranii si copii sunt in general accidentati ca
pistoni.
In peste 90% din cazuri de producerea acestor accidente este responsabil factorul uman (in 60% din cazuri
soferii).
Principalele mecanisme de producere ale leziunilor in accidentele rutiere sunt:
– ciocnire (impact);
– deceleratie (oprire brusca);
– acceleratie (proiectare).
Cel mai frecvent lovitura initiala este din lateral si multe victime au urmatoarea triada lezionala:
1. fractura de tibie-peroneu (se poate asocia cu dislocare a genunchiului);
2. leziuni ale trunchiului (coaste fracturate, splina rupta etc).
3. traumatism cranio-cerebral.
Caderi
A) De la aceeasi inaltime
O cadere de la aceeasi inaltime in timpul mersului sau alergatului poate sa implice leziuni in diferite
regiuni ale organismului:
– fracturi de pumn, cot, fracturi sau luxatii ale articulatiei umarului;
– leziuni la nivelul membrelor inferioare: glezna, genunchi.
– leziuni toracice;
– traumatism cranio-cerebral

B) Precipitare (cadere de la inaltime)

O precipitare, mai ales dace se face de la inaltime foarte mare, poate produce multiple traumatisme. Mecanismul
lezional recunoscut este absorbtia de catre corp a energiei cinetice acumulate in cursul caderii. Principalii
factori de care pare sa depinda gravitatea leziunilor sunt viteza in momentul impactului (mai importanta decat
masa), regiunea anatomica de impact, suprafata pe care se cade, alte variabile precum varsta (este
cunoscut ca uneori copii pot cadea de la inaltimi foarte mari, cu leziuni minime).
Leziuni diverse
Mai pot fi date multe alte example de modele lezionale, precum:
– in strangulare se produc deseori strivirea laringelui, fractura osului hioid, leziune a intimei arterei carotide;
– in lovitura de ghidon de bicicleta – la nivelul epigastrului si hipocondrului drept se poate produce hematom
duodenal intramural;
– ingroparea pacientului produce asfixie traumatica.
–
FIZIOPATOLOGIA POLITRAUMATISMELOR
Trauma este singura afectiune cu un debut precis, usor de localizat in timp, care evolueaza pe un organism, de
cele mai multe ori sanatos pana in momentul traumatismului.
Alterarea severa a homeostaziei in traumele majore tinde sa duca in cele din urma la un raspuns
complex, la care contribuie si alti factori: status nutritional, status premorbid, rezistenta, varsta etc.
Socul
Cel mai frecvent intalnit tip de soc in poli traumatisme este cel hemoragic. Se mai intalnesc totusi: socul
cardiogen (leziune miocardica, teren cardiac preexistent) sau cel neurogen (cel mai frecvent in leziunile
medulare). Efectele socului hemoragic sunt dependente in cea mai mare parte de cantitatea de sange
pierdut.

Plaman. In timpul socului aparitia edemului interstitial duce pana la urma la o inundatie a alveolei; in
acelasi timp prin modificarile deja descrise ale vascularizatiei se produce acumulare de leucocite, trombocite si
fibrina. Surfactantul este si el deficitar in soc, favorizand colabarea alveolelor. Toate aceste modificari duc la
scaderea capacitatii de oxigenare, afectand implicit cantitatea de oxigen ce merge la tesuturi.
Rinichi. Are loc o scadere a fluxului sanguin renal de la 1,3 I/min (normal) uneori pana la 200 ml/ min.
Initial raspunsul rinichiului este cel deja descris (retentie de sodiu prin mecanismul renina-angiotensina).
Ulterior, prin aparitia sunturilor sanguine intrarenale (dinspre nefronii corticali si medulari spre corticala
interna) si defectarea metabolismului aerob, are loc o scadere drastica a productiei de energie (ATP),
urmata de „defectarea" membranelor celulare si aparitia insuficientei renale. Edemul celular si blocarea
celulelor tubulare cu cilindrii hialini duc la moartea celulelor renale si incapacitatea de a excreta potasiu si acizi
(hiperpotasemie si acidoza metabolica).
Cord. Este menajat initial prin suntarea sangelui in circulatia centrala. Chiar in hipotensiune, fluxul coronarian
este mentinut un timp prin mecanisme autoreglatoare. In primele faze creste necesarul de oxigen al cordului
(pentru sustinerea tahicardiei); creste, de asemenea, extractia de oxigen. Factorii ce actioneaza in acest timp
impotriva fluxului coronar sunt: tonusul alfa-adrenergic, presiunea tisulara extravasculara exercitata de
edemul cardiac si factorul depresant miocardic. In socul ireversibil, performantele miocardului nu mai fac fata
cerintelor astfel incat, chiar daca se obtine o umplere buna a patului vascular apare insuficienta ventriculara bila-
terala, predominant dreapta.
Creier. Beneficiaza si el de un mecanism autoreglator declansat de sinusul carotic, cu posibilitatea cresterii
fluxului cerebral de cinci ori. Acest mecanism nu mai este insa eficient, daca presiunea arteriala sistolica
scade sub 50-60 mmHg. In aceste momente acumularea de acid lactic si productia insuficienta de ATP produc
mari disfunctii ale peretelui celular; mai departe creierul tolereaza extrem de prost edemul interstitial si celular;
apar hipertensiune intracraniana, scaderea si mai accentuate a presiunii de perfuzie si ischemie cerebrala
progresiva.
Translocatia bacteriana
O cale de inducere a sepsisului este endotoxinemia si bacteriemia care au frecvent sursa endogena =
translocatia prin peretele intestinal integru. Mucoasa intestinala nu-si mai indeplineste rolul de bariera mai intai
pentru endotoxine (zilele 1-4) si ulterior pentru bacterii si endotoxine (dupa 8-10 zile). Cauzele acestui fenomen
sunt: socul hemoragic initial, imunosupresia generalizata, activarea complementului (in hematoame intra- sau
retroperitoneale), staza colonica (favorizata de pozitia decliva) si ulterior catabolismul proteic si deficitul de
glutamina, principala „hrana" a enterocitului.
Actualmente se recunoaste ca principala cauza (dintre cele enumerate) a acestui fenomen este reprezentata de
perfuzia splanhnica inadecvata determinate de socul hemoragic initial, cu ischemia consecutive a peretelui
intestinal.
Insuficienta (disfunctia) pluriviscerala (MODS, MSOF)
Modificarile complexe pe linie endocrina, metabolica, imunologica, ce apar la bolnavul politraumatizat pot fi
incadrate in sindromul de raspuns inflamator sistemic (SIRS); acest nou termen a fost necesar pentru delimitarea
starilor critice post-traumatice de sepsis, in acesta din urma factorul declansator fiind unul infectios. In sepsis ca si
in SIRS, manifestsrile clinice sunt asemanatoare:
 febra > 38 grade C sau hipotermie < 36 grade C,
 tahicardie > > 90/min,
 tahipnee (peste 20 resp/min sau PaCO2 sub 32 mmHg;
 leucocite peste 12 000/mm sau sub 4 000/mm sau neutrofile imature peste 10%.
In cursul evolutiei bolnavului critic traumatizat fie precoce, fie tardiv, poate sa apara asa-zisul sin drom de
disfunctie pluriviscerala (MODS); acesta precede sindromul de insuficienta pluriviscerala (MOF sau MSOF).
MSOF-ul apare la aproximativ 7-12% dintre pacientii cu traume severe; la acesti pacienti critici, care
supravietuiesc mai mult de 48 ore dupa trauma, MSOF este cea mai comuna cauza de deces.
Trebuie mentionat ca exista un MSOF primar (ce poate aparea precoce ca urmare a: hemoragiei abundente,
translocatiei endotoxinice sau bacteriene, eliberarii de mediatori sau/si germeni de la nivelul leziunilor
traumatise etc.) si un MSOF secundar ce apare in urma unui raspuns inflamator sistemic (SIRS) amplu la care se
adauga de obicei sepsis-ul sau/si agresiuni secundare (reinterventii etc.).
De obicei primul viscer afectat de insuficienta pluriviscerala este plamanul; apare astfel sindromul de detresa
respiratorie a adultului (ARDS). Acest viscer este cu atat mai repede afectat cu cat a fost implicat in
politraumatismul initial. Detresa respiratorie poate sa apara in afara sepsis-ului.
SISTEMUL DE INGRIJIRE A URGENTELOR TRAUMATICE
Prevenirea traumelor
Prevenirea traumelor poate fi:
1) Prevenire primara care consta in evitarea incidentului cauzator al traumei, fie el accident rutier,
cedere de la inaltime etc.
2) Prevenire secundara urmareste reducerea la maximum a efectelor agentului traumatic asupra victimelor,
in situatia in care prevenirea principala nu a functionat (detalii de constructie a vehiculelor, centuri de siguranta,
air-bag-uri, pijamale ignifuge pentru copii etc.);
3) Prevenirea tertiara tine de cat de bine este organizat sistemul de ingrijire a traumelor

Accesul general la sistemul de urgente

O comunicare eficienta este un element esential al unui sistem integrat de traume. Sistemul de
comunicare trebuie sa aiba operatori (dispeceri) bine pregatiti si programe de operare adecvate. Actual exista
numere de telefon de urgenta (tip 112, 911) extrem de bine cunoscute si accesibile pentru in treaga
populatie; prin aceste numere exists acces comun si – posibil – simultan la „Salvare", „Pompieri" si ,Politie". In
functie de abilitatea telecomunicatiilor de a primi si evalua informatii se decide competenta echipajului trimis
la locul accidentului ca si eventualul echipament sofisticat necesar pentru extragerea victimelor
Triajul
Triajul se refera mai ales la situatiile cu mai multe victime, dar este utilizat si pentru un singur traumatizat;
este arta de a determina severitatea leziunilor si de a transporta – in functie de acestea – victima (victimele)
la cel mai potrivit spital.
Pentru a putea determina severitatea leziunii si necesitatea transportarii bolnavului la un „Centru de Trauma"
sunt necesare trei criterii decizionale: localizarea anatomica a traumei, parametrii fiziologici ai pacientului si
mecanismul lezional. Pe baza primelor doua criterii se pot calcula scoruri de evaluare a gravitatii cazului.
Pentru segmental prespital cele mai indicate sunt scorul traumatic (trauma score, TS), scorul traumatic revizuit
(revised trauma score, RTS) si scorul.
Transportul pacientilor
Are ca scop aducerea pacientului traumatizat in siguranta si cat mai rapid la cel mai apropiat si potrivit
(leziunilor sale) spital. Transportul se poate face cu ambulanta, cu mijloace navale sau aeriene.

Centrul de trauma
Notiunea de „centru de trauma" a aparut in SUA din idea de a trata urgentele traumatice separat de cele
netraumatice. Aici spitalele care trateaza traume sunt de trei nivele:
 nivelul III (chirurgul de traume este imediat disponibil, dar nu exista neurochirurg si nici echipa
chirurgicala de garde),
 nivelul II (chirurgul de traume se afIa in departamentul de urgenta in momentul in care soseste
pacientul; neurochirurgul este imediat disponibil si exista echipa operatorie de garda);
 nivelul I (au aproximativ aceleasi facilitati ca si nivelul II; in plus desfasoara activitate universitara si de
cercetare).
EVALUAREA SI INGRIJIREA POLITRAUMATIZATULUI
Evaluarea si tratarea politraumatizatului trebuie sa se faca atat in prespital cat si in spital dupa urmatoarele
principii:
1. evaluarea functionala si tratarea imediata a insuficienjelor vitale (respiratorie, circulatorie).
2. diagnostic anatomoclinic al leziunilor traumatice dar si al statusului biologic preexistent.
1. ierarhizare a tratamentului leziunilor
Ingrijirea politraumatizatului se incepe de preferinta de catre un personal calificat, cat mai repede, daca se
poate chiar la locul accidentului.
A. Faza prespitaliceasca
Etapele protocolului terapeutic sunt:
Ingrijirea (supravegherea) primara
Urmareste:
1. Prevenirea aparitiei de noi victime (inclusiv din randul salvatorilor
2. Identificarea altor victime in afara celor reperate de la inceput.
 3. Evaluarea cailor aeriene, nivelului constientei si controlul coloanei cervicale. Manevre terapeutice pentru
cai aeriene:
 Se ventileaza pacientul pe masca.
 Intubatia oro- sau nazo-.
 Se administreaza oxigen , in anumite situatii (imposibilitatea intubatiei traheale de orice cauza) se
efectueaza (de necesitate si de catre persoane calificate) manevre speciale precum: cricotiroidotomia
sau traheostomia.
4. Evaluarea respiratiei si circulaliei.
Daca pacientul nu respira se efectueaza doua respiratii gura la gura si apoi se verifica pulsul la carotida.
Daca nu are puls se incep manevrele de resuscitare cardio-respiratorie.
Se ia pulsul la carotida si radiala si se noteaza frecventa si calitatea lor; de asemenea se evalueaza
culoarea/aspectul tegumentelor si reumplerea capilara.
Se examineaza apoi toracele si se vor cauta:
Se acorda primul ajutor imediat in functie de leziunea gasita, dupa cum urmeaza:
– „sigilarea" cu pansament a unei plagi deschise;
– stabilizarea manuala sau cu benzi de leucoplast a unui volet;
– oxigen;
– punctie cu un ac gros pentru un pneumotorax sufocant etc.
Se opreste sangerarea activa prin presiune manuala directs, pansamente sau bandaje elastice, garouri,
pantaloni antisoc.
Se monteaza 1-2 linii venoase pe care se incepe reechilibrarea volemica.
In acest punct exista suficiente informatii pentru a decide daca situatia este critica si necesita trans port
imediat (de tip „load and go').
Ingrijirea (supravegherea) secundara
Este un examen detaliat de decelare a tuturor leziunilor, atat evidente, cat si potentiale. Acest examen, care
stabileste linia terapeutica de baza, se efectueaza in ambulanta pentru pacientii critici si la locul accidentului
pentru ceilalti. Consta in:
1. Verificarea semnelor vitale.
2. Obtinerea istoricului accidentului
3. Examen fizic complet al bolnavului:
4. Scurt examen neurologic:
In cursul acestuia se apreciaza:
a. Statusul constientei pacientului; se pot intalni situatiile:
- pacient constient;
- raspunde la stimuli verbali;
- raspunde la stimuli durerosi;
- nu raspunde la nice un stimul.
b. Status motor (pacientul poate sa-si miste degetele?).
c. Status senzitiv (simte cand i se ating degetele de la maini si de la picioare?).

Daca pacientul este inconstient, raspunde la stimuli durerosi la nivelul degetelor de la mana si/sau
picioare?
b. Pupilele: sunt egale? Reactioneaza la lumina?
5. Daca este necesar se termina bandajarea si imobilizarea fracturilor.
6. Se continua monitorizarea, reevaluarea si reechilibrarea pacientului
Contactarea centrului de control medical
Este important ca departamentul de urgenta (al unitatii medicale indicate de centrul de control) care va prime
bolnavul sa fie pregatit; de aceea datele comunicate trebuie sa contina:
1. Identificarea comunicatorului, nivelul sau profesional si institutia de care apartine.
2. Date despre pacient: varsta, sex, mecanismul leziunii, natura leziunilor, constante vitale, nivel al
constientei, masuri terapeutice luate, cum a raspuns pacientul la masurile terapeutice aplicate.
3. Se anunta timpul estimat al sosirii.

Faza spitaliceasca a ingrijirii politraumatizatului

In mod optim, pacientul politraumatizat este transportat si ingrijit in centre (spitale) de traume.
Intr-un spital de traume pacientul politraumatizat este primit si stabilizat in departamentul de urgenta de catre o
echipa multidisciplinara si organizata; in aceasta echipa, aflata in general sub conducerea unui chirurg generalist,
fiecare cadru medical (medic sau asistenta) are locul si rolul sau bine definit. In absenta unei camera de urgenta
(desocare) adecvate sau in cazul unor politraumatisme cu evidenta componenta chirurgicala, bolnavul poate fi
transportat direct in sala de operatii. De asemenea este important de precizat faptul ca in situatiile cu victime
multiple, este recomandabil ca victimele sa fie examinate, fiecare in parte de catre un alt cadru medical si nu de
acelasi medic care alearga de la un pacient la altul. Desigur, acest lucru nu este totdeauna posibil si
presupune o buna comunicare intre prespital si spital urmata de o mobilizare eficienta si la timp a
personalului medical necesar.
 a) Compozitia echipei de stabilizare poate fi variabila de la spital la spital, in functie de personalul
disponibil al acestuia; ea este compusa din:
· medici: au rolul esential in executarea manevrelor diagnostice si terapeutice comandate de seful echipei.
Ei ii raporteaza acestuia orice modificare care apare in starea generala a pacientului, sau orice noua leziune
descoperita. Chiar daca medicii din echipa sunt rezidenti sau stagiari, ei trebuie sa aiba un anumit nivel
de cunostinte in tehnica resuscitarii bolnavului si sa nu primejduiasca viata acestuia prin efectuarea „in
premiera" a unor manevre invazive (pleurostomii, intubatii etc.).
· asistente: monitorizeaza constantele vitale, cantitatea de fluide perfuzata si debitul urinar, administrarea de
medicatii si mentinerea in functie a echipamentelor din departament. Raportarea constantelor vitale catre seful
echipei se va face la fiecare 5-15 minute. De asemenea asistentele vor informa seful echipei la fiecare 500 ml
fluide primite de pacient si fiecare unitate de sange. In unele unitati (mai putin „bogate" in medici)
asistentele pot fi abilitate sa efectueze si unele proceduri medicale. In general personalul mediu, ce lucreaza in
departamentul de urgenta, trebuie ales din cel mai experimental, pentru a face fata in conditii de stress;
• personalul auxiliar (brancardieri, infirmiere) poate contribui la activitatea echipei prin: transferarea
bolnavului din ambulanta pe brancard, transportul acestuia in departament si apoi pe masa de operatie,
dezbracarea bolnavului, transportul prin spital al probelor prelevate pentru analize si aducerea prompta a
rezultatelor etc.

Seful echipei de stabilizare poate fi medic de medicina de urgenta sau, intr-un centru de traume, chirurg
general cu competenta in traume. Acesta comanda procedurile (diagnostice sau terapeutice) pe care le
considera necesare, cantitatea de fluide administrata etc. El trebuie sa controleze toata zona
departamentului, impunand in cazurile serioase: liniste, iesirea apartinatorilor si a personalului aflat
acolo intamplator. In situatia in care rezultatele care ii parvin de la ceilalti membri care monitorizeaza
bolnavul o impun, seful echipei va schimba atitudinea terapeutica, va decide transportul bolnavului la sala de
operatie sau va hotari intreruperea manevrelor de resuscitare.
b) Prioritatile de ingrijire si resuscitare sunt stabilite dupa algoritmi cunoscuti, in cea mai mare parte
cuprinse in „Suportul vital avansat al traumelor" (Advanced Trauma Life Suport). In principiu au intaietate in
tratament, leziunile amenintatoare de viata, iar diagnosticul lezional se va face aproape concomitent cu terapia.
c) Supozitia de cea mai severa leziune (supraevaluarea leziunii). Pentru a nu rata o leziune este de
preferat o presupunere exagerata.
d) Tratamentul este prioritar diagnosticului paraclinic. Tratamentul politraumatizatului se incepe inainte de
a i se confirma diagnosticul. Spre exemplu, un pacient cu respiratie agonica va fi intubat inainte de a avea
un diagnostic etiologic, rezultatele masuratorilor gazelor sangvine etc. Tratamentul trebuie sa se bazeze
pe aprecierea clinica prompta ca un organ (sistem) se afIa intr-o in suficienta iminenta.
e) Examinare sistematica. Aceasta este extrem de importanta dar trebuie fscutia dupa stabilizarea pacientului.
b) Reexaminare frecventa. Este un element esential deoarece examenul initial poate fi neconsistent prin
interferenta cu un pacient agitat, drogat sau sub influenta aIcoolului; in plus anumite leziuni (pancreas,
duoden, ruptura de splina in doi timpi etc.) devin manifeste clinic mai tarziu.
Investigarea paraclinica si monitorizarea pacientului se fac in functie de posibilitatile spitalului: puls, PA,
traseu ECG, diureza, Hb, Ht, pentru diagnosticul unei sangerari nedecelate inca, sau postoperatorii), gaze
sangvine (contuzie pulmonara, ARDS etc.), masurarea presiunii venoase centrale (reflecta presiunea in atriul
stang), catetere Swan-Ganz si arteriale (masurarea debitului cardiac, consumului de oxigen, eliberarea de
oxigen si presiunea in atriul slang). In principiu majoritatea modalitatilor de investigatie se folosesc in
cadrul unor protocoale prestabilite, dupa aplicarea masurilor terapeutice de stabilizare.
Ingrijirea (supravegherea) primara
Consta, practic, intr-o evaluare rapida a siste melor de maxima prioritate; atitudinea terapeutica expusa
mai jos se bazeaza pe Protocolul elaborat pentru Departamentele de Urgenta ale Spitalelor de Traume de catre
Colegiul Chirurgilor Americani, pe baza Suportului Vital Avansat In Traume. Protocolul are aceleasi principii ca
cel din prespital; in plus se adauga elemente oferite de posibilitatile tehnice si de calificare a personalului,
evident mai mari.
a) Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene concomitent cu controlul coloanei cervicale. Se evalueaza
permeabilitatea cailor aeriene, elementele clinice importante in aceasta evaluare sunt: anxietate, stridor,
inabilitatea de fonatie, „setea de aer", deviatia traheii (element uneori dificil de diagnosticat), miscarea
toracelui, sunetele respiratorii, folosirea muschilor accesori pentru respiratie, retractii ale sternului si
supraclaviculare, cianoza (semn tardiv, care apare la cel putin 5 g de hemoglobina redusa). Cauzele lipsei de
permeabilitate sunt multiple impunand actiuni terapeutice nuantate in functie de acestea:
– ridicarea barbiei si impiedicarea retractiei posterioare a limbii la pacientii inconstienti; eventual intubatie
orofaringiana cu pipa Guedl;
– extragerea corpilor straini (cheaguri, dinti, fragmente osoase s.a.);
– suctiune pentru sange, secretii, varsatura;
– este mai dificil de evacuat si controlat obstructia de cai aeriene cauzata de traume cervicale (deplasarea
unor structuri anatomice, edem, hematoame compresive, strivirea laringelui, sectionarea traheii); de multe ori
singura solutie in astfel de situatii este cricotiroidotomia sau traheostomia;
– intubatie orotraheala, nazotraheala sau chirurgicala (traheostomia, cricotiroidotomia, ventilatie transtraheale
percutana); indicatiile pentru intubatie pot fi:
 Indicalii absolute:
1. Obstructie acuta a cailor aeriene (corpi straini, secretii etc.).
2. Apnee (leziune craniana, hipoperfuzie cerebrala, leziune a coloanei cervicale deasupra C4, leziune
toracica).
3. Hipoxie.
4. Plagi penetrante ale gatului cu hematoame expansive.

Indicatii relative ferme:

1. Trauma craniocerebrala cu GCS < 11 (IOT este argumentata de posibila instalare a apneii, obstructiei
pasive a cailor aeriene, sau pericolului de aspiratie);
2. Soc (prin eliminarea hipoxiei si hipoventilatiei creste aportul de oxigen care va ajunge la tesuturi);
1. Insuficienta respiratorie de cauza toracica (volet mare, plagi penetrante importante cu traumatopnee,
ruptura de diafragm).
3. Hemoragie retroperitoneala masiva (duce la formarea de hematoame masive care deplaseaza viscerele
intraperitoneale ducand la limitarea miscarilor diafragmului si la insuficienta respiratorie).
4. Pacienti agitati (drogati, sub efectul alcoolului, psihopati etc.) cu leziuni concomitente amenintatoare de
viata. Pentru a putea fi tratati acestor pacienti trebuie sa li se administreze miorelaxante (in mod
obligatoriu asociate cu intubatie orotraheala si ventilatie mecanica).

Indicatii relative:
1. Traume maxilofaciale.
2. Contuzie pulmonara.
3. Altele.

Dupa luarea deciziei de intubatie trebuie sa se aleaga modul de intubatie (orotraheal, nazo-tra-heal sau
chirurgical); aceasta se face in functie de o serie de factori precum: starea coloanei cervicale, constienta
pacientului, prezenta unor traume masive maxilo-faciale sau cervicale anterioare si viteza cu care trebuie
efectuata intubarea.
Cea mai utilizata cale de intubatie este cea orotraheala; aceasta este obligatoriu insotita de stabilizarea capului,
pentru a evita leziuni mielice iatrogene la pacientii cu fractura de coloana cervicala.
Intubatia nazo-traheala este rapida si nu impune manipularea capului si a gatului. Singurele ei contraindicatii
sunt constituite de: apnee (cel care intubeaza nu mai are cum sa se orienteze dupa sunetele respiratorii
ce constituie ghidul unei astfel de intubatii) si fracturile cranio-faciale si de baza severe (exista riscul ca si
lama cribriforma a etmoidului sa fie fracturata, iar sonde de intubatie sa patrunda direct in neurocraniu).
Intubatia chirurgicala se poste efectua:
· transtraheal percutan (are avantajul vitezei de instalare dar necesita un echipament destul de costisitor);
· prin cricotiroidotomia (este usor de efectuat, reprezentand modalitatea chirurgicala de electie la pacienti
adulti);
· traheostomia (se utilizeaza la copiii mici, la care, spatiul cricotiroidian este prea mic, si la adulti cu plagi
complete de trahee sau care necesita o cale aeriana mai larga.
Integritatea celor sapte vertebre cervicale se verifica initial printr-o radiografie cervicala laterala. Aceasta nu
exclude o leziune data nu sunt vizionate toate cele sapte vertebre cervicale; de aceea se va imobiliza
coloana cervicala pana cand se pot efectua radiografie din alta incidenta (vedere antero-posterioara,
odontoida) si obtinem consulturile de neurochirurgie si ortopedie.
Respiratie si ventilatie. Evaluarea daca ventilatia este adecvata se face prin:
· expunerea toracelui;
· observarea ratei si profunzimii respiratiilor;
· inspectarea si palparea toracelui (se pot decela: traumatopnee, plagi penetrante, abraziuni, contuzii,
volete costale, distensia venelor jugulare, devierea traheii, fracturi costale, emfizem subcutanat);
· auscultatie (murmur vezicular diminuat sau abolit, sugerand un revarsat pleural).

Cele mai severe afectiuni toracice post-traumatice, care pot intra in ecuatia lezionala a unui politraumatizat
sunt cunoscute sub denumirea de „duzina ucigatoare" . Dintre acestea in timpul ingrijirii (evaluarii) primare
trebuie diagnosticate si rezolvate imediat cele sase afectiuni „letale":
Duzina „ucigatoare"
Cele 6 letale:
 Obstructie aeriana
 Pneumotorax sufocant
 Tamponada cardiaca
 Pneumotorax cu supapa
 Hemotorax masiv
 Volet costal

Cele 6 ascunse:
  Ruptura de aorta toracica
 Leziuni traheale si bronsice
 C on t u zi a m io ca r d ic a
 Ruptura de diafragm
 Plaga de esofag
 Contuzia pulmonara
Tratarea leziunilor amenintatoare de viata poate necesita ca prime masuri:
– oxigenoterapie;
– rezolvarea pneumotoraxului sufocant (initial prin instalarea unui angiocateter nr. 14 in spatiul II intercostal
anterior, apoi pleurostomie efectuata in spatiul II-III intercostal pe linia medioclaviculara) sau a unui hemotorax
(pleurostomie instalata inspatiul V-VI pe linia axilara medie sau posterioara); in 80-90% din cazuri nu este nevoie
de o interventie mai mare dupa pleurostomie. Daca la pleurostomie se evacueaza din primul moment > 1 000 ml
sange, sau pierderea ulterioara este de > 200 ml/ ora timp de peste trei ore, se iau in consideratie: toraco-
scopia (daca pacientul a fort stabilizat) sau toracotomia. Toracotomia se ia de asemenea in consideratie
cand prin tubul de pleurostomie se pierde mult aer;
– „sigilarea" (pansament etans) unui pneumotorax deschis, apoi pleurostomie.
Circulalie. Evaluarea acesteia face obligatorie coroborarea urmatoarelor date clinice:
– puls (calitate, rata, regularitate);
– presiune arteriala;
– culoarea tegumentelor;
– reumplere capilara;
– identificarea hemoragiilor exsanghinante.
Aprecierea instabilitaiii hemodinamice (PA < 10 mmHg, PVC < 10 cm apa, tahicardie > 120) se va face dupa
ce se perfuzeaza 1 000-1 500 de solutie cristaloida.
Pierderea a mai mult de 40% din volumul circulant sau o pierdere sangvina cu un debit > 150 ml/ min
poate fi considerata hemoragie exsanghinanta
Status neurologic. Intr-o prima faza este necesara o scurta evaluare neurologica pentru a stabili nivelul
de constienta, marimea si reactia pupilara etc. In urma acestor evaluari se obtine un scor Glasgow. Daca
acesta este anormal trebuie excluse pentru inceput alte cauze ce pot modifica statusul neurologic
(hipoglicemia – rara in trauma si consumul de droguri). Principala urgenta neurologica majora, alaturi de
fractura de coloana cervicala ce trebuie depistata rapid este iminenta de herniere a substanlei cerebrate. In
aceasta situatie sunt necesare urmatoarele masuri:
– imobilizarea pacientului (orice miscare suplimentara poate accentua hernierea);
– hiperventilatie;
– administrarea de Manitol;
– tomografie computerizata (data este disponibila);
– eventual, trepanatie in departamentul de urgenta (situatie, in practica, destul de rara).
Ingrijirea (supravegherea) secundara si terapia
Examinarea trebuie facuta rapid si se completeaza cu radiografiile necesare.
a) Prin inspectie, palpare, marime si reactie pupilara, evaluare a nervilor cranieni se constata eventale
leziuni cranio-cerebrale.
b) Se recontroleaza coloana cervicala prin inspectie, palpare, radiografii si se mentine intr-o imobilizare
adecvata.
c) Se completeaza examenul neurologic cu evaluarea intregii coloana vertebrale si al nervilor periferici. La
pacienti constienti se vor aprecia: abilitatea de a-si misca extremitatile, tonusul sfincterului anal, reflexele
tendinoase profunde, prezenta priapismului; victimelor inconstiente Ii se vor face si radiografii de coloana
toracica si lombara, pentru a fi excluse leziuni in acesta zone.
d) Se examineaza pacientul in vederea descoperirii unor leziuni maxilofaciale prin inspectie Si palpare; in
situatia in care acestea exista se mentine permeabilitatea caii respiratorii si se controleaza eventuala
hemoragie.
e) Se reexamineaza toracele: clinic (inspectie, palpare si auscultatie) si radiologic; sunt cautate cu atentie
leziuni care au scapat la evaluarea primara (eventual dintre cele sas „ascunse" – contuzia miocardica, ruptura
de aorta toracica leziuni traheobronsice, ruptura de diafragm, contuzia pulmonara, plaga de esofag); se
efectueaza manevrele terapeutice adecvate leziunii.
Toracele poate fi examinat in functie de zone topografica a leziunii si leziunea banuita prin: esofagografie,
fereastra pericardica, esofagoscopie, bronhoscopie, aortografie, ecografie, tomografie etc.
f) Se examineaza clinic (inspectie, palpare si auscultatie) si paraclinic (lavaj peritoneal diagnostic,
tomografie, ecografie, cistografie ) abdomenul. In evaluarea abdomenului unui politraumatizat trebuie avute in
vedere mai multe elemente:
 prima examinare clinica a abdomenului este deseori inselatoare la pacientii agitati, cu traume craniene
concomitante, sub influenta alcoolului sau a drogurilor. Astfel, unele semne clinice (durerea, contractura,
matitatea deplasabila, distensia abdominale) pot lipsi;
 urmaa centurii de siguranta este un semn de deceleratie grava si pacientul respectiv trebuie examinat
si urmarit cu maxima atentie;
  instabilitatea hemodinamica impune o anumita atitudine diagnostica si teraeutica.

Toti pacientii cu traume sau suspiciunea de traume abdominale vor beneficia de o sonda de aspiratie nazo-
gastrica si de o sonda urinara.

In mare, algoritmul diagnostico-terapeutic la politraumatizatii CU contuzii abdominale este:

instrumentara a plagii pentru a stabili dace aceasta este sau nu penetranta. Daca in cazul plagilor prin
impuscare penetranes exists opinia consensuala ca trebuie laparotomizate, in privinta celor prin injunghiere
opiniile difera: unii prefera laparotomia exploratorie, altii aleg laparotomia numai la pacientii instabili
hemodinamic; la cei stabili se face un lavaj peritoneal diagnostic sau o laparoscopie exploratorie.
Eventuate leziuni rectale se deceleaza prin verificarea tonusului sfincterian, prezenta de sange in ampula
rectala, integritatea peretelui rectal.
Se diagnosticheaza eventuale fracturi prin, cautarea semnelor clinice clasice (inspectie, palpare, crepitatii,
mobilitate anormala) si prin examene radiologice. La camera de garda se reduc fracturile, se pun atele,
pantaloni antisoc (pentru stabilizarea fracturilor de bazin), se administreaze antialgice, antibiotice, ATPA; in
context se verifica pulsurile periferice si functiile neurologice distal de focarele de fractura.
g)Examinarea leziunilor de tesut moale; acetea nu constituie prioritati amenintatoare de viata si constituie
urgente dar in masura in care sangereaza.
Ingrijirea definitiva
lmplica din nou reevaluarea (supraveghere tertiara) urmata de tratamentul de specialitate al leziunilor.
Practic ingrijirea intraspitaliceasca a unui politraumatizat debuteaza cu o scurta supraveghere a functiilor vitale
(asa-zisul diagnostic functional, este urmata de masuri resuscitative si de stabilizare si abia ulterior se poate
examina sistematic (diagnostic anatomic lezional) si poate avea loc tratamentul de specialitate al leziunilor.
Asupra prognosticului pacientilor politraumatizati exista la ora actuala un consens ca acesta este dependent de:
1) prima ingrijire acordata (la locul accidentului si in drumul spre spital), durata transportului pana la
ingrijirea definitiva;
1) factori ce tin de organismul gazda (varsta, tare);
2) severitatea leziunii;
3) calitatea ingrijirii definitive.