10cap (1) .04 Asistenta de Urgenta A Pacientului Traumatizat

Capitolul 4 Introducere n medicina de urgen prespitaliceasc
ASISTENA DE URGEN A PACIENTULUI

TRAUMATIZAT
Noiuni introductive de politraum i traum:
Pe msura dezvoltrii i perfecionrii tehnicii moderne agresiunile la care este supus omul
contemporan au crescut n intensitate astfel confruntndu-ne cu o adevrat boal traumatic prin
diversitatea accidentelor, iar cel care se afl n fruntea listei de producere a traumelor, accidentul
rutier poate fi definit ca: o adevrat boal a civilizaiei moderne.
Leziunea traumatic este cauzat de un schimb de energii ntre victim i mediul
nconjurtor care depete rezistena organismului.
Politraumatismul este un sindrom rezultat din aciunea (uneori concomitent) a unei
multitudini de ageni vulnerani (mecanici, fizici, chimici) asupra mai multor zone anatomice ale
organismului. Consecina este o dereglare funcional sistemic. Elementul esenial, care nu trebuie
uitat niciodat n evaluarea gravitii i prognosticul acestor pacieni, este c leziunile considerate
separat pot s nu aib risc vital, n timp ce acumulate i/sau tratate necorespunztor pot duce la
deces.
Dup Rienau definiia politraumatizatului este: Politraumatizatul este un rnit care are dou
sau mai multe leziuni traumatice majore, periferice, viscerale sau complexe i care comport risc
vital imediat sau tardiv.
Frecvena
n timp de pace frecvena politraumatismelor este variabil, n jur de 2l% din numrul de
traumatizai.
n timp de rzboi este greu de estimat, avnd n vedere caracterul armelor folosite i
dezvoltrii puterii i razei lor agresive (aprox. 31%).
Mortalitatea este de 8% cnd este lezat un organ, 38% cnd sunt lezate 2 organe i 70% la
mai mult de 3 organe lezate. Cnd sunt lezate 4 organe mortalitatea este de 81,8% (Feltis).
Frecvena incidenei politraumatismelor severe este de 1.000 la o populaie de l milion/an.
Clasificare etiologic a politraumatismelor:
Accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian)
Accidente de munc (n industrie, agricultur, construcii, comer, altele)
Precipitri (accidentale sau ca urmare a unor sau heteroagresiuni)
Accidente casnice (cderi accidentale, loviri de un corp dur)
Accidente recreaionale sau de sport, traume de rzboi
Catastrofe naturale (cutremur, inundaii, erupii, avalane, alunecri de teren). ntr-un studiu
efectuat, cele mai frecvente cauze sunt: accidente rutiere (50%), accidente de munc (18%),
agresiuni (14%), accidente casnice (7%), accidente sportive (6%), alte cauze (5%).
Patogenie:
Exist numeroi ageni vulnerani care pot fi responsabili de producerea politraumatismelor.
Dintre acetia pot fi enumerai:
ageni fizici
60
barotraume
electricitate
leziuni termice.
Aceti ageni acioneaz cel mai adesea solitar, dar pot aciona uneori i mpreun ceea ce
duce la amplificarea traumei (ex.: un electrocutat pe un stlp de nalt tensiune care sufer ulterior
i o cdere de la nlime).
Agenii fizici sunt elementul patogenic cel mai des implicat n producerea politraumelor; ei
pot aciona:
prin impact direct (compresie, strivire, tiere, etc.)
prin und de oc (n accidente rutiere, explozii, etc.)
prin acceleraie/deceleraie.
Particulariti anatomice regionale:
Scheletul protejeaz viscere precum creierul, viscerele trunchiului i unele viscere
abdominale (ex.: splina, ficatul). Anumite pri ale scheletului (primele dou coaste, sternul, scapula
i femurul) au o mai mare rezisten la impact. Fracturarea lor nu se face dect n condiiile n care
n cursul traumei s-a aplicat asupra lor o for deosebit; de aceea, n astfel de leziuni pacientul
trebuie urmrit ulterior pentru posibile injurii asociate ca n exemplele de mai jos:
fractura coastelor l sau II se poate asocia cu leziuni de plex brahial, lan simpatic i arter
subclavie
fractura de stern se poate asocia cu contuzie sau chiar ruptur cardiac, ruptur de aort
descendent sau fractur de coloan toracic
fractura scapulei se poate asocia cu fracturi costale i contuzii pulmonare subiacente
fractura de femur (cel mai puternic os al scheletului) se poate asocia cu leziuni ale rotulei,
ligamentelor genunchiului sau acetabulului.
n principiu la orice traumatism este bine s ne gndim la posibile leziuni asociate, evitnd
s ne lsm antrenai de mirajul primei leziuni". De pild este cunoscut faptul c n orice plag
toracic plasat mai jos de linia bimamelonar sunt posibile leziuni infradiafragmatice. De
asemenea subiacent unui volet costal se afl foarte frecvent o contuzie pulmonar.
Un alt posibil factor etiologic al traumei provine din faptul c mijloacele anatomice de
protecie sunt din pcate imperfecte. Astfel creierul protejat la exterior de craniu, poate fi lezat de
structurile interioare ale acestuia n accidentele, n care acioneaz fore de acceleraie/deceleraie.
Cordul este protejat de stern i parial de coaste, dar este i dezavantajat de faptul c fiind pe partea
stng este vulnerabil (mai ales ventriculul drept - plasat anterior) la loviturile cu arme albe ale
dreptacilor.
Un alt factor anatomic implicat n producerea de leziuni l constituie mijloacele de fixare ale
unor structuri anatomice: ele sunt implicate n leziuni ce apar prin diferene de decelerare dintre
corp i diversele viscere componente, astfel:
n accidentele prin decelerare (orizontale), aorta toracic se rupe cel mai frecvent la nivelul
sau imediat distal de ligamentul venos
duodenul i intestinul subire se rup n acelai tip de accidente, cel mai frecvent, la nivelul
punctelor de fixare (ligamentul Treitz, mezenterul adiacent cecului, aderene etc.); pentru
duoden s-au propus ca mecanisme suplimentare posibile: strivirea pe coloana vertebral,
forfecarea pe centura de siguran, sau mecanismul de ans nchis.

Modele lezionale implicnd ntregul organism:
Accidentele de circulaie reprezint n majoritatea statisticilor principalul factor etiologic al
politraumatismelor. n cursul acestora sunt antrenate toate categoriile de vrst; populaia ntre 20 i
61
40 ani este mai frecvent afectat n postura de oferi sau ocupani ai autovehiculelor, iar btrnii i
copiii sunt n general accidentai ca pietoni.

Principalele mecanisme de producere ale leziunilor n accidentele rutiere sunt:
ciocnire (impact)
deceleraie (oprire brusc)
acceleraie (proiectare).
Cele mai frecvente situaii ntlnite sunt:
Victima ocupant al unui autoturism: n funcie de poziia victimei n main i de fo-
losirea sau nu a mijloacelor de protecie pot aprea diverse modele lezionale probabile. Astfel:
1. accident frontal, oferul fr mijloace de siguran (centur, air-bag) poate prezenta
prin lovirea de volan, parbriz sau oglinda retrovizoare: leziuni craniene, fracturi ale oaselor faciale,
plgi superficiale ale scalpului i feei, fracturi la nivelul braului, antebraului sau articulaiei
pumnului. Lovirea de volan poate cauza de asemenea fracturi ale sternului sau coastelor i subiacent
contuzii sau dilacerri pulmonare, contuzie sau ruptur cardiac, ruptur de splin, ficat, intestin
subire (strivit ntre stlpul volanului i coloan). Impactul puternic al victimei cu bordul mainii
poate
produce i fracturi de pelvis, old, femur sau gamb, iar cu pedalele, fracturi de glezn sau picior
(acestea din urm sunt caracteristice pentru conductorul auto). Prin decelerare la viteze foarte mari
se poate rupe aorta descendent imediat distal de subclavie. oferul mai poate fi lovit i din spate de
un pasager la rndul su fr centur, cea mai sever repercusiune fiind fractura coloanei cervicale.
2. impact lateral, oferul poate prezenta: TCC acut cu gravitate deosebit prin izbirea de
stlpii laterali ai mainii i mici plgi ale scalpului i feei (prin lovirea ferestrei laterale), fractur
sau contuzie de coloan cervical, fracturi costale, contuzii sau dilacerri pulmonare, ruptur de
splin, rinichi stng, lob stng al ficatului, fractur de pelvis.
!! La toate aceste leziuni se pot aduga arsurile severe n situaia n care maina ia foc.
3. pasagerul din fa fr mijloace de protecie are un bilan lezional diferit de al oferului
datorit absenei volanului i a pedalelor de frn i ambreiaj; primul punct de impact este parbrizul
sau stlpul antero-lateral. Lipsa volanului ntre victim i parbriz duce la o probabilitate mai mare
de fracturi faciale, dar la mai puine fracturi toracice; de asemenea vor fi mai puine fracturi de
femur, genunchi, tibie (se produc predominant prin lovirea de stlpul volanului) i nu se produc
niciodat fracturi de glezn sau picior (absena pedalelor), n schimb, exist un procentaj similar de
fracturi pelviene i mai multe fracturi de clavicul i humerus (impact mai puternic cu bordul i par-
brizul). Este important de notat ca pentru ocupantul dreapta fa, riscul lezional se dubleaz dac n
spatele lui se afl un ocupant fr centur de siguran.
4. pasagerul din fa la un impact lateral de pe partea dreapt prezint leziuni la nivelul
scalpului, feei, gtului i toracelui, asemntoare cu cele descrise pentru ofer. Viscerele
intraabdominale cele mai afectate sunt lobul hepatic drept i rinichiul drept.
5. pasagerii din spate fr centur sau air-bag pot avea leziuni de aceeai frecven i
severitate ca n cazul ocupanilor din fa.
Mijloacele de protecie au, n conformitate cu toate studiile efectuate, un efect de reducere a
mortalitii i morbiditii n accidentele rutiere, mai ales cnd acestea se produc n localiti unde
viteza este mic sau medie. Rmne nemodificat, mai ales la viteze mari, riscul fracturilor cervicale
i cel de lezare a viscerelor intraabdominale i toracice datorate decelrii i forfecrii.
Centurile pot cauza leziuni prin dou mecanisme:
a) plasare incorect poziia corect este cea cu sprijin pe repere osoase: umr-clavicul-coaste-
spinele iliace; dac se sprijin sub umr exist riscul de leziuni pulmonare, cardiace, iar dac se
sprijin componenta abdominal deasupra spinelor pot fi lezate viscerele abdominale n
accidentele frontale la vitez mare.
62
b) mecanism paradoxal centura scade riscul de leziune sau deces prin ejectare sau contact cu
maina; apar n schimb riscurile decelrii i ale contactului cu centura. De asemenea, purtarea
centurii favorizeaz la ofer producerea de fracturi costale pe partea dreapt, iar la ocupantul
dreapta-fa, pe partea stng. Punga de aer (air-bag) se folosete la cele mai multe modele pentru
protecia pasagerilor din fa se consider c ofer o protecie suplimentar superioar centurii.
Dei iniial prea protecia ideal pentru impactul frontal (firma Volvo a conceput i air-bag-
uri laterale), au nceput s se descrie i unele dezavantaje sau chiar leziuni produse de ea. Punga
de aer se umfl cam n 0,2 secunde din momentul impactului, n acest interval scurt continu
micarea spre nainte a corpului ce poate avea un impact puternic cu air-bag-ul, soldat uneori (mai
ales la viteze mari) cu fractura coloanei cervicale. De asemenea punga de aer poate fi periculoas
pentru ocupantul din spate al vehiculului, atunci cnd acesta este un copil mic.
Victima pieton. Cele mai frecvente victime sunt: btrni, copii, biciclisti i alcoolici.
Mecanismele de producere ale leziunilor pot fi:
A. Mecanisme simple:
impact direct cu apariia de echimoze, excoriaii, hematoame, fracturi, plgi contuze la locul
de contact (leziuni de gamb produse de bara din fa, de coapse i bazin produse de capot)
proiectare cu producerea de leziuni grave (frecvent traume craniene), situate de partea opus
celor de lovire
leziuni de clcare, grave, rspndite pe toat suprafaa corpului cu antrenarea rupturilor de
organe parenchimatoase (rare ca mecanism simplu)
comprimarea ntre autovehicul i un alt obiect dur cu apariia unor leziuni similare celor de
clcare.
B. Mecanisme asociate:
lovire-cdere se caracterizeaz prin prezena a dou focare lezionale, unul la locul de impact
ntre vehicul i pieton, iar cellalt la locul de contact dintre victim i suprafaa de susinere;
lovire-proiectare cu leziuni mai grave de organe interne, nsoite constant de traumatisme
cranio-cerebrale;
lovire-basculare-proiectare ce sunt caracterizate prin existena a trei focare lezionale;
lovire-cdere-clcare mecanismul este frecvent ntlnit i produce leziuni multiple i
polimorfe.
Cel mai frecvent lovitura iniial este din lateral i multe victime au urmtoarea triad
lezional:
1. fractur de tibie-peroneu (se poate asocia cu dislocare a genunchiului);
2. leziuni ale trunchiului (coaste fracturate, splin rupt, etc).
3. traumatism cranio-cerebral.
Accesul general la sistemul de urgen/comunicare:
O comunicare eficient este un element esenial al unui sistem integrat de traume.
Comunicaiile sunt necesare pentru: accesul la sistem, activarea echipei de traum din
prespital/spital, comunicarea permanent ntre echipa aflat n prespital i spital, comunicarea ntre
unitile spitaliceti, comunicare n interiorul spitalelor. Comunicarea se face n funcie de diverse
variabile (cea mai important - distana) prin: radio, telefon, pagere etc. Sistemul de comunicare
trebuie s aib operatori (dispeceri) bine pregtii i programe de operare adecvate, n Europa exist
numrul de telefon 112, extrem de bine cunoscut i accesibil pentru ntreaga populaie; prin acest
numr exist acces comun i posibil simultan la Salvare, Pompieri i Poliie. n funcie de
abilitatea telecomunicaiilor de a primi i evalua informaii se decide competena echipajului trimis
la locul accidentului ca i eventualul echipament sofisticat necesar pentru extragerea victimelor.
Orice traum necesitnd extrageri n condiii grele, sau care s-a petrecut n urma unui accident de
tip recreaional (munte sau ap), necesit de obicei echipe cu calificare special. De asemenea n
traumele ce survin n context criminal sau legat de droguri este necesar ca forele poliieneti s
verifice iniial sigurana scenei att pentru victime ct i pentru salvatori. Acest numar este
63
disponibil si n Romnia;astfel prin sistemul de dispecerat integrat 112 facndu-se mai eficient
anuntarea echipelor de intervenie i implicit timpul de intervenie al acestora.
64
Managementul precoce al pacienilor traumatizai:
Secvene de baz n tratamentul pacienilor traumatizai
Examinarea primar rapid
nceperea manevrelor de resuscitare
Examinarea secundar complet
Se va aprecia dac pacientul necesit intervenie chirurgical de urgen sau transfer la o alt
unitate medical specializat
Tratamentul definitiv
Reabilitarea
Manevre specifice n asistena pacientului traumatizat
Evaluarea primar i secundar
Deschiderea cilor aeriene i ventilaia
Intubaia orotraheal i nazotraheal
Instalarea unor linii intravenoase: periferice i centrale
Tehnici de imobilizare ale membrelor i a coloanei vertebrale
Instalarea unei linii intraosoase
Identificarea radiologic a leziunilor
Procedee chirurgicale: cricotiroidotomia, denudarea venoas, pericardiocenteza, toracocenteza,
drenajul toracic, lavajul peritoneal, anestezia local, sutura plgilor
Care este scopul asistenei de urgen n traum?
Asistena medical de calitate acordat la timp determin creterea semnificativ a cazurilor
recuperate dup traum
Cadrele medicale trebuie s se implice n eforturile de prevenire a traumei
Decesele cauzate de traum apar n trei momemte importante dup traumatism
C Primul moment important - de la cteva secunde pn la cteva minute dup traumatism:
Datorit:
dilacerrilor esutului cerebral sau a etajului superior al mduvei spinrii
dilacerrilor cordului i a vaselor mari
Puini traumatizai cu astfel de leziuni pot fi salvai
Cel mai bun tratament este prevenirea
C Al doilea moment important - de la cteva minute la cteva ore de la traumatism
Datorit:
hematoamelor subdurale sau epidurale
hemo i pneumotoracelui
rupturilor de splin sau ficat
fracturilor pelviene
pierderilor masive de snge datorit fracturilor multiple.
Aceti pacieni pot fi adesea salvai printr-o intervenie de urgen bine coordonat.
C Al treilea moment important - de la cteva zile la cteva sptmni de la traumatism
Datorit:
traumatismelor craniocerebrale severe
sepsis
MSOF (multiple systems organ failure)
65
Un tratament de urgen corespunztor poate preveni o parte din decesele din acest interval.
Asistena medical care se acord traumatizatului major difer de cea
care se acord pacientului stabil din punct de vedere medical
Pentru pacienii stabili medical secvena standard este:
anamnez, antecedentele medicale
examinarea fizic din cap pn n picioare
diagnosticul diferenial
examinri paraclinice (laborator, radiologice, etc.)
stabilirea diagnosticului final
Acest procedeu se modific complet n faa unui pacient traumatizat pentru a preveni orice cauz care ar
putea determina moartea acestuia.
Trei principii ale asistenei medicale de urgen ale traumatizatului
Dac pacientul are probleme sau leziuni multiple, se va trata prima cea care pune viaa n pericol
imediat
Tratamentele corespunztoare nu trebuie ntrziate doar pentru c diagnosticul este incert
Nu este necesar o anamnez amnunit pentru a ncepe evaluarea i tratamentul unui pacient
traumatizat
Identificarea leziunilor care pun n pericol viaa traumatizatului
Leziunile care pun n pericol viaa traumatizatului sunt (aranjate n ordine descresctoare a severitii):
1. Obstrucia cilor aeriene - ucide cel mai rapid
poziia capului, snge, vomismente, corpi strini, compresiune extern
2. Absena respiraiei ucide imediat
pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare
hemoragii (interne sau externe), leziuni ale inimii, aritmii
procese expansive intracraniene
ABCDE n asistena medical de urgen a traumatizatului
Urmrii ntotdeauna urmtoarea secven:
A (airways) - eliberarea cilor aeriene i controlul coloanei cervicale
B (breathing) - evaluarea i controlul respiraiei
C (circulation) - evaluarea circulaiei i controlul marilor hemoragii
D (disability) - evaluarea statusului neurologic (scurt examen neurologic scala AVPU)
E (exposure/environment) - expunerea la factori de mediu.
Se va dezbrca pacientul complet pentru a fi examinat, dar se vor lua toate msurile necesare pentru a
nu deveni hipotermic.
EVALUAREA INIIAL
Obiective:
Identificarea i tratarea imediat a leziunilor respectnd prioritile
Stabilirea necesitii efecturii manevrelor de reanimare dup care se va efectua evaluarea
secundar
Triaj corespunztor n cazurile cu multiple victime
Secvena corect de asisten medical de urgen a traumatizatului
66
Evaluarea iniial - examinarea primar rapid
Se ncep manevrele de reanimare
Examinarea secundar detaliat
Teste paraclinice pentru stabilirea diagnosticului
Reevaluarea ct mai frecvent a pacientului
Msurile de ngrijire definitiv
Principiile de baz ale evalurii iniiale
corectarea situaiilor care pun viaa n pericol imediat (reanimarea) trebuie fcut simultan cu
examinarea primar
nceperea tratamentului naintea stabilirii diagnosticului definitiv
EXAMINAREA PRIMAR
A - eliberarea cilor aeriene i controlul coloanei cervicale
B - respiraia
C - circulaia i controlul marilor hemoragii
D - statusul neurologic ("mini-examen" neurologic)
E - expunerea la factorii de mediu
(D i E fac parte n mai mare msur din examinarea secundar!)
Cum se face evaluarea primar?
Pacientul va fi examinat vizual
respir ?
vorbete ?
sngereaz ?
ce culoare au tegumentele ?
este corect imobilizat ?
Se va obine o anamnez scurt:
mecanismul leziunilor
cnd a avut loc incidentul
Eliberarea cilor aeriene dac este necesar (atenie la coloana cervical):
se va introduce o cale orofaringian dac pacientul este incontient (atentie la
contraindicatii!)
Se va asista respiraia:
se va asculta cu stetoscopul toracele
pulsoximetrie
ventilaie asistat pe balon i masc la nevoie
oxigenare cu debit crescut pe masc la toi pacienii
Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale:
imoblizai gtul la orice suspiciune de leziune a acestuia
guler cervical rigid
blocai capul bilateral i imobilizai fruntea
Circulaia:
verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecvenei respiraiilor
67
se va verifica dac pacientul prezint hemoragii externe i se va face
hemostaz prin compresiune local
se va monitoriza pacientul determinndu-i-se ritmul cardiac
Pacienii la care este necesar imobilizarea precoce a coloanei vertebrale
cervicale
Stabilirea mecansimului leziunii:
cdere
accident de circulaie
lovitur cu un obiect dur la nivelul capului sau gtului
Stare de incontien
Dureri la nivelul gtului
Crepitaii sau deformiti ale prii posterioare a gtului
Alterarea strii de contient (alcool, etc.)
Msurile de reanimare care trebuie efectuate n timpul examinrii primare
Cile aeriene:
manevre de deschidere a cilor aeriene
dac este incontient - cale orofaringian
Respiraia:
ventilaie pe masc i balon
dac este necesar, manevra Heimlich
IOT dac ventilaia pe masc i balon este ineficient
Intubaia endotraheal de urgen
IOT efectuat cu capul pacientului susinut de un asistent i cu gtul n ax este cea mai indicat
Se poate efectua intubaie nazo-traheal dac:
se exclud fracturile nazale i faciale
se exclud coagulopatiile
Cricotiroidotomie dac nu se poate efectua IOT
Circulaia :
n tulburrile circulatorii sau dac se suspecteaz pierderi masive de snge:
se va monta cel puin o linie i.v. utiliznd o canul groas (cel puin 18G, se prefer 16-14G)
se administreaz de preferin Ringer lactat sau ser fiziologic
soluiile vor fi administrate lent dac pacientul prezint TCC izolat, nchis
soluiile vor fi administrate foarte rapid dac pacientul este hipotensiv
transfuzie rapid cu snge 0 negativ (dou sau mai multe uniti dac exist o pierdere masiv
evident de snge sau hipotensiune sever)
n cazul n care exist o sngerare masiv extern:
presiune direct pe plag cu un bandaj
rareori este necesar clamparea direct a unor artere lezate vizibile
pansamente sterile cu care se acoper orice fractur deschis sau viscer expus
garoul este rareori indicat
68
Dup examinarea toracelui:
dac se suspecteaz pneumotorace sufocant toracostomie imediat cu ac urmat de drenaj
toracic
n caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat
n caz de penumotorace cu supap - se va nchide supapa cu pansament i se va efectua drenaj
toarcic
n caz de suspiciune de tamponad cardiac cu stop cardiac iminent - pericardiocentez (rar
indicat) + determinarea gazelor arteriale
Completarea examenului primar
Dup ce examenul primar (ABC i msurile de resuscitare) a fost completat trecem la examinarea
secundar
Prioritile examinrii secundare
Dezbrcarea complet a pacientului pentru a permite examinarea amnunit a acestuia acest
lucru poate presupune tierea hainelor dac micrile sunt dureroase pentru pacient
Se vor folosi surse de cldur (radiatoare, pturi) pentru a proteja pacientul de hipotermie
Se reevalueaz semnele vitale i se va msura temperatura dac aceasta nu s-a efectuat n prealabil
Examinare complet "din cap pn n picioare"
Sond nazogastric i/sau urinar (dac nu exist contraindicaii)
Radiografii cele uzuale sunt radiografiile de torace, coloana cervical lateral, bazin
Se va decide dac sunt necesare i alte teste de laborator
EXAMINAREA SECUNDAR
n primul rnd se stabilete istoricul traumatismului
Anamnez ampl:
alergii
medicaie
antecedente patologice
ultima mas (la ce or)
evenimente care au precedat traumatismul
Se stabilete mecanismul traumatismului
Se evalueaz prezena altor factori nocivi
hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO
Examenul "din cap pn n picioare"
Se evalueaz starea de contient - GCS
Se palpeaz scalpul
Se examineaz timpanul
Se examineaz nasul i gura
Se palpeaz faa i mandibula
Se verific reacia pupilar i micrile oculare
Eventual se va efectua un fond de ochi, care nu ntotdeauna este de folos
Examinarea secundar consideraii adiionale
Imobilizarea i pansamentul plgilor
69
Curirea plgilor pentru o apreciere mai bun a profunzimii i extinderii lor
Corpurile penetrante adnci nu se extrag dect n sala de operaie (extragerea prematur poate da
exsangvinare, dac corpul penetrant tampona un vas sangvin important).
70
Intubaia endotraheal de urgen
Protecia cilor aeriene i controlul respiraiei la un politrumatizat reprezint un principiu de
baz al asistenei primare de urgen. Aceasta se realizeaz prin intubaie endotraheal, manevr ce
presupune prezena unui personal calificat i a materialelor necesare, inclusiv medicaia de inducie
anestezic de urgen. Utilizarea n prespital a unor medicamente care s realizeze sedarea/anestezia
i relaxarea muscular a victimei politrumatizate a demonstrat a fi foarte eficient, motiv pentru
care s-au creat o serie de protocoale reunite sub numele de Secvena de Inducie Rapid (Rapid
Sequence Induction sau Crush Induction) i care descriu conduita terapeutic n condiiile unei
intubaii endotraheale de urgen.
RSI este o metod rapid de a crea condiii optimale pentru intubaie n situaii de urgen.
Pacienii politraumatizai se presupune c au un stomac plin i deci risc crescut de aspiraie.
Termenul de RSI se refer la administrarea unui relaxant muscular cu aciune rapid imediat
dup agentul de inducie anestezic, fr a mai determina dac respiraia poate fi meninut prin
ventilaie pe masc i balon. Drept urmare RSI implic i riscul de a nu putea intuba i ventila un
pacient relaxat muscular. Astfel este indicat ca n aceste situaii s fie disponibile i materialele
necesare unei intubaii dificile.
Pacienii cu traum major ce pot fi intubai fr utilizarea unui agent miorelaxant i de
inducie anestezic, au un prognostic foarte grav, rata de supravieuire fiind aproape zero. De
asemenea, a ncerca o intubaie la un pacient politraumatizat, care prezint reflexe glotice, fr
utilizarea medicaiei de urgen, va determina condiii dificile de intubaie, creterea riscului de
vsturi i aspiraie, i agravarea strii pacientului cu traum craniocerebral, de coloan cervical
i cu oc hemoragic.
Tehnica Secvenei de Inducie Rapid
Tehnica SIR presupune regula celor 6 P:
Pregtire
Preoxigenare
Premedicaie
Paralizie i anestezie
Plasarea sondei endotraheale i verificarea poziionrii corecte
Post-intubaie management
1. Pregtirea:
dac este posibil, informarea pacientului cu referire la necesitatea intubaiei i o scurt
anamnez ce va cuprinde: alergii, medicaie curent, patologie anterioar, ultima mas i
condiiile n care s-a produs evenimentul (AMPLE: Allergies, Medications, Past medical history
(including airway history), Last meal and Events surrounding the incident)
acces venos periferic de calibru mare (16-18 G)
evaluarea cilor respiratorii superioare (cu evidenierea eventualelor dificulti de intubaie)
monitorizarea pacientului: SaO
2
, ECG, TA, EtCO
2
(End Tidal CO
2
= capnometrie)
verificarea materialelor de intubaie i inducie balonaul sondei, laringoscop, aspirator
pregtirea unei pipe Guedel/pan de cauciuc
trus de intubaie dificil
intubaia este mult mai dificil dac pacientului i s-a imobilizat gtul cu un guler cervical.
Astfel este de preferat ca imobilizarea s se fac de ctre un salvator, iar gulerul cervical s fie
nlturat.
71
desemnarea personalului care s asigure presiune cricoidian i s nmne sonda endotraheal,
i personal care s administreze medicaia.
2. Preoxigenarea:
Preoxigenarea asigur un surplus de oxigen n plmni prin nlocuirea capacitii
funcionale reziduale (CFR) cu oxigen 100%. Acest surplus va crete perioada de timp necesar
intubaiei n eventualitatea unei intubaii dificile. CFR este redus la copii, obezi i pacieni critici,
astfel SaO
2
va scdea mai repede.
pentru preoxigenare maxim pacientul va primi O
2
100% pe masc, bine fixat pe fa i
meninnd calea aerian deschis
respiraia nu trebuie asistat prin ventilaie pe masc i balon deoarece crete distensia
gastric i riscul de aspiraie.
3. Premedicaia:
Multe medicamente au fost propuse pentru a modifica rspunsul cardiovascular i al
sistemului simpatic, inclusiv opioide i anestezice locale, fiind ageni care modereaz creterea
presiunii intracraniene n timpul intubaiei. Totui, episoadele de hipotensiune i hipoxie sunt mult
mai importante n prevenirea leziuniilor cerebrale secundare.
Atropin 0,01 mg/kgc (0,5 mg, minim 0,1 mg) tratamentul bradicardiei induse de
miorelaxantul depolarizant (succinilcolina); mai ales la copii
Lidocain 1 mg/kgc (100 mg) mai ales la pacienii cu traum craniocerebral
4. Paralizia i anestezia:
!! De fapt, anestezie i apoi paralizie !!
medicaia trebuie administrat IV n bolus pentru a crete viteza de instalare
imediat dup agentul de inducie anestezic se administreaz miorelaxantul fr a mai
determina dac respiraia poate fi meninut prin ventilaie pe masc i balon (aceasta fiind admis
numai n situaia n care intubaia nu este posibil)
odat cu administrarea agentului de inducie, un salvator aplic presiune cricoidian pentru a
preveni regurgitarea gastric pasiv, esofagul fiind comprimat ntre cartilajul criciod i coloana
cervical; nu este indicat aplicarea unei presiuni excesive
ageni de inducie anestezic :
Etomidat 0,3 mg/kgc
Thiopental sodic 2-4 mg/kgc
Propofol 2 mg/kgc
Ketamina 2 mg/kgc
Midazolam 0,1 mg/kgc*
Diazepam 0,1-0,2 mg/kgc*
* Unii autori consider c benzodiazepinele nu sunt ageni de inducie anestezic, ci sedative.
Utilizarea lor ca ageni de inducie anestezic presupune doze mari, care pot avea efecte
cardiovasculare dramatice.
ageni miorelaxani :
Succinilcolina 1-2 mg/kgc
Rocuronium 0,6-1,2 mg/kgc
Vecuronium 0,1 mg/kgc
Atracurium 0,3-0,6 mg/kgc
Pancuronium 0,05-0,1 mg/kgc
72
!! se poate asocia, n funcie de caz, i un agent analgezic Fentanyl 1g/kgc
5. Plasarea sondei endotraheale i verificarea poziionrii corecte:
Relaxarea muscular maxim se produce atunci cnd fasciculaiile musculare s-au oprit.
Fasciculaiile muchilor mari se vor opri naintea celor mici, astfel se urmrete mai bine
musculatura facial. Se introduce laringoscopul i apoi sonda endotraheal printre corzile vocale.
Verificarea poziionrii corecte a sondei este esenial deoarece intubaia endoesofagian
este foarte frecvent, dar nu att de evident. De asemenea, mai exist i posibilitatea introducerii
sondei endotraheale n bronhia principal dreapt, ducnd la ventilaie inadecvat i interpretare
greit a examenului obiectiv al hemitoracelui stng.
cel mai evident semn de intubaie corect const n vizualizarea sondei ce trece printre
corzile vocale
capnometria reprezint standardul de aur n verificarea poziionrii corecte a sondei
endotraheale
trebuie urmrite micrile respiratorii la nivelul toracelui, precum i semne de inflaie a
regiunii epigastrice. Vapori de ap pot fi observai aprnd pe interiorul sondei n expir i
disprnd n inspir
auscultaia regiunii antero-superioare a celor dou cmpuri pulmonare, a ambelor axile i
regiunii epigastrice
murmurul vezicular trebuie s fie egal i bilateral; dac este absent la nivelul hemitoracelui
stng, sonda poate fi plasat prea adnc n bronhia principal dreapt. Dac murmurul vezicular
lipsete bilateral, atunci intubaia este, cel mai probabil, endoesofagian. Prezena de zgomote
hidroaerice n regiunea epigastric n absena micrilor respiratorii toracice sugereaz, de
asemenea, intubaia n esofag. Absena murmurului vezicular uni- sau bilateral poate aprea i n
pneumotorax, hemotorax, pneumotorax sufocant, volet costal i obstrucia de ci aeriene.
6. Managementul post-intubaie:
Dup confirmarea poziionrii corecte a sondei endotraheale aceasta va fi fixat la planul
cutanat prin benzi adezive lipite pe fa la nivelul colului gurii. Din acest moment se va evita orice
manipulare brutal a sondei; n caz contrar pot aprea: extubaia accidental, traum sever a cilor
aeriene i stimulare a unor terminaii nervoase orofaringiene.
fixarea cu benzi adezive a sondei la adncimea corespunztoare, dup confirmarea
poziionrii corecte
setarea corect a parametrilor de ventilaie i conectarea sondei la ventilator; se menine o
monitorizare permanent a valorilor de CO
2
din aerul expirat
reevaluarea pacientului; bradicardia din perioada post-intubaie poate fi dat de intubaia
endoesofagian, motiv pentru care se reevalueaz poziionarea sondei
este necesar continuarea relaxrii musculare i a anesteziei (Midazolam, Propofol).
73
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE (TCC)
Definiie: Totalitatea fenomenelor clinice i paraclinice care apar ca urmare a aciunii unui agent
traumatic asupra cutiei craniene i coninutului acesteia.
Epidemiologie
Traumatismele cranio-cerebrale cauzeaz:
25-50% din decesele prin traum in SUA
60% din decesele prin accidentele rutiere
2 mil. leziuni/400.000 internari/an
Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an
Mortalitate total n centrele de traum de 15-40%
Efecte ntrziate sau prelungite (chiar in cazul traumatismelor minore)
- Cefalee, pierderea memoriei
- Disfuncii de comportament, intelectuale, nvtur, psihice
Mecanisme de producere:
Direct - impact direct asupra scalpului i oaselor craniene prin acceleraie, deceleraie, compresie
bilateral.
Indirect acioneaz prin transmiterea intermediar a liniilor de for. Ex.: cderea pe ischioane,
ocupanii de autovehicule care se ciocnesc.
Alte mecanisme: penetrarea endocranian a unor corpi strini, suflu.
Tipuri de leziuni
Plgi / escoriaii / contuzii ale scalpului
Fracturi craniene
Leziuni cerebrale - difuze - contuzia
- leziunea axonal difuz
- edemul cerebral
- focale - hemoragii intracraniene (subarahnoidiene, subdurale, epidurale,
intraparenchimatoase)
- dilacerri cerebrale
Cauzele deceselor n TCC
Exanguinarea extern
rar, dar poate s apar n cazul unor leziuni majore ale scalpului
Depresie respiratorie / cardiac
datorit compresiei trunchiului cerebral
Reducerea perfuziei cerebrale datorit HIC datorit:
efectului de mas
edemului cerebral difuz
Perfuzia vascular cerebral
Presiunea de perfuzie cerebral = diferena dintre presiunea arterial / capilar i
presiunea intracranian
Creterea presiunii intracraniene duce la scderea presiunii de perfuzie cerebral
Cu excepia situaiei n care crete i TA, efect limitat de dezvoltarea edemului
cerebral
Msurile care scad presiunea intracranian tind s creasc perfuzia cerebral.
Date anamnestice necesare
Se vor obine DUP efectuarea ABC - ului
Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii
Capul fixat sau mobil n momentul leziunii
74
Loviri secundare ale capului
Pierderea strii de contien
Greuri
Simptome neurologice
Consum de alcool / droguri
Factori de mediu (de ex.hipotermia)
Antecedente de TCC sau de boli neurologice
Medicaia curent i alergii
Nivelul de contien
Evaluarea nivelului de contien este cel mai important pas n examinarea pacientului cu
TCC
Orice scdere a nivelului de contien poate reprezenta o posibil leziune cerebral
Alte cauze (adiionale sau simultane) care duc la alterarea strii de contien:
Hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia, AVC, hipo- sau hipertermia, CO.
INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE
Semne de oc (TA sczut, tahicardie)
de obicei din alte cauze, rar din cauza hemoragiei de scalp
Bradicardie i HTA
pot fi cauzate de un reflex Cushing indicnd o hipertensiune intracranian
Tahicardie aprut brusc i hipotensiune arterial
Iminen de angajare
Bradipneea
Semn precoce de HIC
Respiraia Cheyne Stokes sau respiraia central neurogen
Leziune de trunchi cerebral
Tulburrile respiratorii nu trebuie s ajung s fie observate ntruct pacientul trebuie
intubat i hiperventilat precoce
Temperatura pacientului trebuie monitorizat deoarece hipertermia poate deteriora
statusul cerebral
EXAMENUL OBIECTIV INIIAL
Evaluarea nivelului strii de constien face parte din examinarea primar
Celelalte elemente care trebuie evaluate la cap fac parte din examinarea secundar
Examenul scalpului
Se palpeaz scalpul (cu mnui) cutnd zone dureroase, edemaiate, deformri,
crepitaii
Nu va fi micat capul dect dup excluderea unei leziuni de coloan vertebral
cervical.
Eventual, n vederea examinrii regiunii occipitale, se ruleaz pacientul lateral,
dup imobilizarea cu guler a coloanei vertebrale cervicale, meninnd capul n ax.
LEZIUNILE SCALPULUI
Dac sunt nsoite de sngerare major:
sutur rapid, aplicare de copci, compresiune pentru hemostaz
Rar este necesar clamparea vaselor n vederea hemostazei
Dac toaleta regiunii din jurul plgii se face corespunztor nu este obligatorie
raderea scalpului.
Urechile
Se vor examina ambele canale auditive i se va aspira, sub control vizual, sngele din
acestea, n vederea localizrii sursei (din canalul auditiv sau din interiorul urechii)
75
Semnul Battle (echimoz n zona mastoidelor)
Nasul, gtul i faa: Se vor verifica scurgerile din nas i ureche pe o hrtie de filtru (semnul
inelului indicnd LCR)
Ochii
Pupile >> mrimea & reactivitatea
Acuitatea vizual - dac pacientul este contient
Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor
Fund de ochi >> rar ofer informaii importante, pot fi observate hemoragiile
retiniene sau leziuni intraoculare (edem papilar din cauza HIC)
Componentele Miniexamenului Neurologic
Nivelul de contien
Reactivitatea pupilar
Activitatea motorie a extremitilor
Se utilizeaz pentru stabilirea Glasgow Coma Score
*vezi GCS-Monitorizarea pacientului critic
Punctaj maxim 15
Punctaj minim 3
Utilizarea GCS pentru stabilirea severitii traumatismului craniocerebral
SEVER - GCS 8
MEDIU - GCS = 9 - 12
MINOR - GCS = 13 - 15
Definirea comei
PACIENTUL:
Nu deschide ochii
Nu execut comenzile
Nu vorbete
GCS < 8
Unii pacieni cu GCS = 8 sunt n com
Impedimente n stabilirea GCS
Leziuni orbitale
Edem palpebral ce nu permite deschiderea ochiului
Leziuni ale membrelor
Fracturi ce mpiedic micarea membrelor
Copii care nu vorbesc
Se vor lua n considerare oricare dintre factorii de mai sus care pot modifica GCS
SEMNE OBIECTIVE CE SUGEREAZ EXISTENA UNUI PROCES EXPANSIV INTRACRANIAN
Com & midriaz fix unilateral
Slbiciune lateralizat a extremitilor
Poziii deosebite (in mod deosebit dac exist asimetrie)
Decorticare (flexie de la nivelul cotului)
Decerebrare (extensie de la nivelul cotului, membrele inferioare extinse de la nivelul
genunchiului)
SEMNE CARE SUGEREAZ UN TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL SEVER
Anizocorie
Rspuns motor lateralizat sau slbiciune
Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de esut cerebral
76
Fractur cranian cu nfundare sau deschis
Deteriorarea statusului neurologic
Coma
Tratamentul de urgen a TTC majore
Pentru oricare pacient n com sau care prezint alte semne de TCC major, managementul
const din intubaie endotraheal (cu inducie anestezic rapid, dac starea pacientului i
timpul permit) cu hiperventilaie i administrare de volum n caz de oc
Hiperventilaia reduce pCO
2
ceea ce determin vasoconstricie cu reducerea HIC
Optim este meninerea unei normocapnii
Reevaluarea pacientului cu TTC
Reevaluarea frecvent este important pentru detectarea modificrilor strii pacientului
Semnele deteriorrii neurologice semnificative:
GCS scade cu dou sau mai multe puncte
Crete intensitatea cefaleei
Crete diametrul unei pupile
Slbiciune unilateral
SECVENA DE MANAGEMENT N TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL MAJOR
ABC - evaluarea primar
Intubaia endotraheal - Hiperventilatie
Imobilizarea coloanei vertebrale cervicale
Reanimarea dac pacientul este n oc
Hemostaza n cazul sngerrilor din scalp (compresiune direct)
Determinarea altor cauze de com/obnubilare
Completarea examinrii neurologice i examinarea secundar
Efectuarea examinrilor radiologice i computer tomografice necesare
Se va decide dac este necesar transferul ntr-un centru de neurochirurgie sau de traum
Tratamentul HIC / edemului cerebral
Tratamente secundare
Evaluarea rapid pentru alte cauze de alterare a strii de contien
Hipoxia
Iniial toi pacienii se vor trata cu O2 la flux mare
Se vor verifica pulsoximetria i gazele arteriale
Se va msura nivelul de carboxihemoglobin (n caz de inhalare de fum)
Hipoglicemia
Se va msura glicemia i se va trata cu Glucoz 33% dac < 70mg/dl
Hiper- sau Hipotermia
Corectarea rapid a temperaturii
Alcool + / - droguri
Se va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor determinant al comei decit
prin excludere.
Tratamentul HIC i al edemului cerebral
Hiperventilaie cu meninerea pCO
2
ntre 28 32 mmHg
Restricie lichidian: dac pacientul nu este n oc i nu exist pierderi lichidiene
Manitol 1g/kg IV +/- furosemid 1mg/kg
Barbituricele: fenobarbital 10-20 mg/kg IV doz de ncrcare sau pentobarbital 3-6 mg/kg
IV
77
Steroizii se administreaz numai dac este asociat i o leziune de coloan vertebral
Monitorizarea tensiunii intracraniene
Tratamente secundare
Antibiotice
Antistafilococice (cefalosporine de generaia I) dac leziunea este penetrant
intracranian, contaminarea este major sau apar scurgeri de LCR
ATPA (+/- administrare de imunoglobulin tetanic dac ultima imunizare s-a fcut cu mai
mult de 5 ani n urm)
Diazepam
0,2-0,3 mg/kg IV (sau lorazepam 0,1-0,2 mg/kg IV) urmat de diphenylhydantoin 18
mg/kg la o rat de < 50mg/kg/min) pentru convulsii
Analgezie
LEZIUNILE SCALPULUI
De obicei se sutureaz ntr-un singur strat
Dac aponevroza este lezat, aceasta se va sutura separat cu fire resorbabile.
De obicei antibioticele nu sunt necesare
Firele de sutura se scot dup 7 zile
FRACTURILE CRANIENE
Majoritatea nu necesit tratament specific (cu excepia celor care sunt nsoite de leziuni
cerebrale subiacente)
Necesit intervenie chirurgical n caz de:
Fractur deschis ( se vor pstra fragmentele osoase)
nfundare > 3-5 mm
Radiografia cranian este indicat numai dac examinarea CT nu este necesar i pacientul
prezint la examenul obiectiv:
Suspiciune de fractur deschis sau cu infundare
Hematom mare al scalpului datorit cruia craniul nu poate fi palpat (unii
consider examinarea CT obligatorie dac linia de fractur intersecteaz anul
arterei meningiene medii, pentru a exclude un hematom epidural)
FRACTURILE DE BAZ DE CRANIU
Nu se vd bine pe radiografii
CT indicat pentru evaluarea leziunilor cerebrale
Semne: Echimoze periorbitale (ochii de raton)
Semnul Battle
Scurgere LCR
Hemotimpan
Surditate prin leziune de nerv auditiv
De obicei nu necesit intervenie neurochirurgical (eventual tardiv pentru refacerea durei in
cazul scurgerii LCR).
COMOIA CEREBRAL
Simptome (nu trebuie s apar toate la acelai pacient):
Scurt pierdere a strii de contien (< 5 min)
Cefalee
Ameeli
78
Greuri / vrsturi
Examen neurologic normal.
Poate necesita internare dac ameeala i / sau vrsturile persist
De obicei nu necesit CT, doar observaie 2-24 ore.
LEZIUNEA AXONAL DIFUZ
Reprezint o distrugere difuz (de obicei prin rupere) a neuronilor de la nivel cerebral
Se manifest prin com profund
Mortalitate ridicat i prognostic rezervat
Nu exist tratament specific n afara celui pentru HIC
HEMATOAMELE INTRACRANIENE
Dac se vd la examinarea CT trebuie solicitat imediat consult neurochirurgical
Unele nu necesit intervenie neurochirurgical
Pot fi asociate cu leziuni cerebrale difuze sau cu edem cerebral difuz
HEMORAGIILE SUBARAHNOIDIENE
Se evideniaz prin examen CT: snge n spaiul subarahnoidian, de obicei difuz, peste
esutul cerebral.
Dac exist i o hemoragie intraventricular major prognosticul e rezervat
Dac extinderea este limitat, posibil s nu necesite tratament specific i prognosticul este
bun.

HEMATOMUL SUBDURAL
Mortalitate ridicat ( 40 - 60%) datorit leziunilor cerebrale asociate
Reprezint o sngerare din venele durale rupte, +/- arterele de pe suprafaa cerebral, +/-
dilacerarea cerebral.
Se trateaz prin craniotomie i drenaj (excepie - dac este foarte mic i bilateral).
79

HEMATOMUL EPIDURAL
Puin frecvent (0.5-5 % din traumatismele cranio-cerebrale care au necesitat internare)
Adesea este cauzat de lezarea arterei meningiene medii
Prezentarea clasic (1/3 din cazuri):
Pierderea strii de contien la impact urmat de un interval de cteva minute ore n
care starea de contien este reluat, cu alterarea ei progresiv, ulterioar pn la com
Craniotomie de urgen cu evacuarea hematomului i ligatura arterei lezate
Mortalitate 10 - 50 % (prognostic mai bun dect n cazul hematomului subdural datorit
frecvenei mai mici a leziunilor cerebrale asociate)

HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS
Cel mai comun este cel intracerebral
Cele de dimensiuni reduse pot s nu necesite intervenie neurochirurgical
Cele de trunchi cerebral pot fi inoperabile
Intervenia chirurgical este indicat dac hematomul este mare, progresiv, sau asociat cu
edem cerebral semnificativ.
Risc crescut de convulsii
80
HIGROMUL SUBDURAL
Cauzat de rupturi ale piamater / arahnoidei, cu scurgere unidirecional a LCR n spaiul
subdural
Simptomele i tratamentul sunt similare cu cele ale hematomului subdural
Prognostic bun avnd datorit leziunilor cerebrale asociate mult mai limitate
LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTE
Pacienii cu leziuni penetrante fatale necesit resuscitare cardio-pulmonar n vederea
donrii de organe
CT indicat chiar n plgile impuscate tangeniale pentru excluderea efectului de blast asupra
creierului
Convulsii post-traumatice pot aprea n 50% din cazuri de aceea se indic medicaie
profilactic (diphenylhydantoin sau fenobarbital)
Toi necesit antibioterapie
Schema de management n traumatismele cranio-cerebrale
TCC sever: Resuscitare
CT
Consult neurochirurgical
Pregtire pentru intervenie neurochirurgical
TCC moderat: Resuscitare
CT
Internare n spital pentru observatie
TCC minor: Se va decide dac este nevoie de examen CT
Observare minimum 2 ore se va considera internarea pe timpul nopii i
reevaluare a-II-a zi
n caz de fracturi deschise sau infundate:
Resuscitare
Radiografii
CT
Consult NCH
Pregtire pentru intervenie neurochirurgical
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE SUMAR:
ABC
Fluide agresiv n caz de soc
Evaluarea strii de contient
GCS
Decide dac RX sau CT sunt necesare
Clasificarea tipului i severitii
Decizia de consult NCH, transfer, internare
Urmrire prin medicul de familie sau policlinic dac este necesar
81

TRAUMATISMELE FACIALE
Cauze de deces:
Imediate: - obstrucia CAS
- exsanguinarea
- asocierea TCC sau leziunea de coloan cervical
Tardive: - meningita
- infeciile orofaringiene
Epidemiologie: - aproximativ 3 milioane de traumatizai pe an (SUA)
- 40-50% implic traumatisme faciale
Funcionalitatea feei:
respiraie CAS
vizual
olfactiv
masticaie
cosmetic
comunicaie
recunoatere individual
Secvenele conduitei de urgen:
- controlul CA i imobilizarea coloanei cervicale
- controlul sngerrii
- evaluarea primar
- evaluarea secundar considerarea sondei nazogastrice sau orogastrice
- RX n caz de fractur; CT- n caz de fracturi complexe
- sutura plgilor dac nu exist leziuni asociate
- sutura plgilor secundare interveniilor chirurgicale
Conduita de urgen iniial:
A. Controlul CA
- O
2
la toi pacienii
- poziionare adecvat: eznd, ortostatism
- aspiraie
- IOT
- imobilizare precoce
B. Controlul sngerrii
- sngerarea n CA pune viaa n pericol
- hemostaza
- clamparea oarb a vaselor este contraindicat
82
RX n traumatismele faciale:
craniu antero-posterior
craniu latero-lateral
Caldwell: craniu antero-posterior la 15 gr structura orbitei
Clasificarea fracturilor faciale:
- Majore: - LEFORT: I, II, III
- mandibular
- Minore
- Luxaia temporo-mandibular
Fracturile LEFORT: I mobilitatea maxilarului
II mobilitatea maxilarului + baza nazal
III mobilitatea ntregii fee

Fracturile de mandibul: de corp mandibular
simfizar
de unghi mandibular
de ram ascendent mandibular
condilian i subcondilian
de apofiz cronoid
Luxatia temporo-mandibular
83
TRAUMATISMELE TORACICE
25 % din decesele cauzate de traum sunt datorate traumatismelor toracice
85 % sunt tratabile prin manevre simple
Numai 15 % sau mai puine necesit toracotomie
Mecanisme de producere:
penetrare
strivire
blast
inhalare (fum, apa, etc.)
Consecine fiziopatologice poteniale
Hipoxia
Hipercarbia
ocul hipovolemic
ocul obstructiv
Acidoza
Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice (trebuie descoperite la examinarea primar):
obstructia cilor aeriene
pneumotorace sufocant
pneumotorace deschis
hemotorace masiv
volet costal
tamponada cardiac
Cele 6 tipuri potenial letale de traumatisme toracice (trebuie descoperite la examinarea
secundar):
ruptura de aort (disectia)
contuzia miocardic
ruptura traheobronic
ruptura (perforatia) esofagian
contuzia pulmonar
ruptura diafragmatic (hernia)
Cele 8 tipuri de leziuni toracice (de obicei) fr potenial letal (trebuie identificate la
examinarea secundar): pneumotorace simplu sau hemotorace redus
luxaie sternoclavicular
fractura sternal
fractura de clavicul
84
fractura scapular
asfixia traumatic
fracturile costale simple
contuzia de perete toracic
Leziuni toracice rapid letale:
1. OBSTRUCIA CILOR AERIENE
Se va face blitz diagnostic pe baza:
scderea efortului respirator sau a frecvenei respiratorii < 12/min.
cianoz
retractie intercostal / sternal / subcostal
sforit / glgit / horcit / stridor
agitaie sau obnubilare
Tratament:
oxigen cu debit mare
manevre de deschidere a cilor aeriene
aspiraie
cale aerian orofaringian sau nazofaringian
manevre invazive:
intubatie endotraheal
cricotiroidotomie cu ac sau chirurgical
Toate aceste manevre se vor efectua la examinarea primar.
2. PNEUMOTORACE SUFOCANT
Semne:
detres respiratorie
deviaia traheei pe partea opus
murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezat
expansiunea sau hiperinflaia prtii lezate
timpanism la percuie pe partea lezat
adesea distensia venelor gtului
Tratament:
nu se va atepta confirmarea radiologic
decompresie imediat cu un ac de 14 sau 18 G introdus in spatiul II intercostal pe linia
medioclavicular razant cu marginea superioar a coastei - permite aerului sub presiune sa
ias diminuind tensiunea
apoi se va monta i cupla tubul de toracostomie la aspiraie n circuit
Aceste manevre se vor efectua n timpul examinrii primare
3. PNEUMOTORACE DESCHIS
Survine dac deschiderea peretelui toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer
prin trahee este redus)
Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument n trei laturi, permind
astfel ieirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace sufocant) .
Tratamentul definitiv const din debridarea i nchiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea
simultan a unui tub de drenaj toracic
4. HEMOTORACELE MASIV
Reprezint > 1500 ml snge n cavitatea pleural
Semne:
oc
colabarea venelor gtului
murmur vezicular diminuat pe partea lezat
85
matitate la percuia hemitoracelui lezat
Tratament:
momentul introducerii tubului de drenaj toracic este o decizie important - dac se
realizeaz prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a hemoragiei poate s nu se
produc ducnd la exsanguinare
se recomand nceperea reumplerii volemice naintea efecturii drenajului toracic
se va recolta dinainte snge pentru grup i Rh
toracotomie n ateptare
autotransfuzia poate fi foarte util.
5. VOLETUL COSTAL
Apare dac sunt fracturate 3 coaste n 2 sau mai multe locuri
Const dintr-o arie cu micri libere ale peretelui toracic i micri respiratorii paradoxale
ale acesteia, contribuind la insuficiena respiratorie
Contuzia pulmonar subiacent este adesea prezent
Foarte rar este nevoie de terapie chirurgical
Adesea se poate trata conservativ prin fixarea marginal a segmentului flotant, oxigen,
restricie de fluide, aspiraie, bloc intercostal
Se va lua n considerare tratamentul precoce cu intubaie, ventilaie mecanic +/- PEEP dac:
vrsta > 65 ani
alte leziuni majore prezente
pCO
2
crescut (> 44 mmHg)
pO
2
sczut (< 60 mmHg la 40 % O
2
pe masca facial)
detres respiratorie sau frecvena respiratorie crescut
BPOC preexistent
6. TAMPONADA CARDIAC
Diagnostic prin triada lui Beck:
Hipotensiune
Distensia venelor gtului
Zgomote cardiace asurzite
Pneumotoracele sufocant i tamponada cardiac sunt singurele entitai ale ocului traumatic
cu vene ale gtului destinse
Tratament:
pn cnd intervenia chirurgical este posibil, pentru temporizare pot fi folosite
metode nechirurgicale
fluide IV pentru meninerea PVC ntre 18-20 cm H
2
O
uneori Dopamina poate fi folositoare (n doz de 2-10 g/kg/min)
consider pericardiocenteza (pericol de leziune de perete de artera coronar sau perete
ventricular)
consider efectuarea, sub anestezie local, a unei ferestre pericardiace subxifoidiene
toracotomia i rezolvarea leziunii cardiace este tratamentul definitiv
Leziuni toracice potenial letale
1. RUPTURA DE AORT
Cauza major de deces datorat ruperii unui anevrism ventricular sau cderii de la nlime
Semne radiologice:
lrgirea mediastinului (> 8 cm, incidena AP la nivelul butonului aortic)
blurring sau obliterarea butonului aortic
dom pleural stng +/- lichid pleural stng
devierea traheei sau tubului nazogastric la dreapta
86
compresia bronhiei principale stngi
separarea unei plci ateromatoase de peretele aortic peste 3-5 mm.
Alte semne:
deficit de puls sau tensiune ntre cele dou brae
paraplegie
hipotensiune la nivelul extremitii inferioare a corpului
Nivelul rupturii:
n 80-90% atinge doar partea distal stng a subclavicularei (ligamentum arteriosum)
n rest atinge emergena aortei sau aorta diafragmatic.
Diagnosticul este confirmat de:
angiografia = investigaia de baz
rapoarte recente indic echocardiografia transesofagian, care este de o nalt acuratee,
depinznd ns de specialistul care o efectueaz
CT toracic poate fi nerelevant n peste 30% din cazuri.
Tratament:
De evitat: reechilibrarea volemic intempestiv i hipertensiunea (ruptura greu
controlabil a tensiune > 140/90 mmHg)
grup sangvin, min 10 uniti de comandat
urgent intervenie chirurgical (de obicei plastie sintetic)
primordial de efectuat laparotomia pentru oprirea sngerarii active abdominale, apoi
imediat toracotomie i refacerea aortei.
2. CONTUZIA PULMONAR
Semne:
hemoptizie
diminuarea murmurului vezicular
submatitate la percuie
detres respiratorie
hipoxemie
infiltrat (Rx)
Deseori asociat cu fracturi costale
Tratament:
oxigen
toaleta bronsic
restricie lichidian
bronhodilatatoare n caz de wheezing
contraindicat administrarea steroizilor
antibioticele iniial sunt fr efect
de urmrit zilnic: radiografii, +/- gazele arteriale, +/- teste funcionale pulmonare
3. RUPTURA TRAHEOBRONIC
Datorat distrugerii majore a traheei sau a broniilor
Diagnosticat prin evacuare important de aer pe tubul de drenaj toracic:
deseori chiar i al doilea tub de dren nu poate elimina complet aerul i reexpansiona
plmnul
deseori este prezent emfizemul subcutanat
Tratament:
drenaj toracic bilateral
+/- intubatie endobronic selectiv (tub Carlens)
bronhoscopie, toracotomie i tratament chirurgical de URGEN.
4. RUPTURA ESOFAGIAN
87
Cel mai des sunt datorate leziunilor penetrante, dar pot apare i n urma traumatismelor
nchise
Semne:
disfagia
dureri toracice profunde
emfizem subcutanat +/- prezena aerului n mediastin
pneumotorace +/- efuziune pleural
lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de dren toracic.
Dac se suspecteaz:
radioscopie cu ingestie de gastrografin sau esofagoscopie
drenaj toracic ct mai curnd posibil
antibioterapie (cu spectru larg)
Dac se confirm:
interventie chirurgical de urgen.
5. RUPTURA DIAFRAGMATIC
Risc de herniere i trangulare a organelor abdominale n torace ceea ce poate cauza
compresia plamnilor i insuficiena respiratorie
Leziunile nediagnosticate iniial pot da complicaii chiar i peste ani
Suspiciune de diagnostic dac:
radiografia toracic arat un infiltrat bazal dens
dac pe radiografie un hemidiafragm este ridicat sau nu se poate distinge
Diagnosticul este confirmat de:
radiografie care arat prezena n torace a intestinului, stomacului sau a sondei
nasograstrice
prezena lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic
CT toracic inferior
uneori poate fi necesar pasajul baritat.
Tratament:
laparotomie de urgen
sonda nazogastric preoperatorie pentru evacuarea stomacului
6. CONTUZIA MIOCARDIC
Are incidena rar, dei este deseori suspicionat
Din punct de vedere fiziopatologic i prognostic nu se aseamn cu IMA
Diagnostic:
EKG arat extrasistole ventriculare, extrasistole atriale, unde T negative, segmente ST
supradenivelate; poate fi fibrilaie atrial sau bloc de ramur
ecocardiografia: arat mobilitatea anormal a peretelui; +/- lichid intrapericardic
Enzimele cardiace: CPK-Mb frecvent crescut
Tratament:
monitorizare cardiac 24 - 48 ore
Lidocaina pentru aritmii ventriculare
ecocardiografia repetat n cazul anomaliilor majore de mobilitate de perete
Prognostic:
de obicei bun (mai bun dect n IMA)
de obicei fr sechele funcionale cardiace.
Alte leziuni cardiace cu prognostic letal (excepie ruptura atrial nchis; cteodat tratabil
prin toracotomie i sutur)
Indicaiile toracotomiei de urgen:
Traumatism toracic penetrant cu cel puin cteva semne vitale prezente initial (respiraii
agonale, etc.), transportat rapid la Serviciul de Urgen
88
Traumatism toracic penetrant i SCR dup sosirea la Serviciul de Urgen
SCR cu anomalii ale toracelui (volet costal) sau cu sarcin avansat (pentru masaj cardiac
intern)
Hemoragie intra-abdominal necontrolat (pentru clamparea aortei la nivelul diafragmei)
Msuri pentru toracotomia de urgen:
Intubaia i ventilaia pacientului
Dezinfecia cu iod a peretelui stng toracic
Incizie la 2 cm parasternal stng, spre mamelon, n spaiul intercostal IV, pe marginea
superioar a coastei subiacente (pentru a se evita vasele i nervii intercostali), incizia poate fi
extins cel mult pn la nivelul liniei axilare anterioare
Inseria deprttorului de coaste i deschiderea toracelui
Deschiderea pericardului orizontal (paralel cu nervul frenic)
Toracotomia de urgen:
Masaj cardiac / controlul digital al oricarei plgi cardiace
Clamparea aortei chiar deasupra diafragmului (cu pensa vascular), disecnd iniial esuturile
periaortice cu degetele
Folosirea pensei vasculare pentru orice plag pulmonar hemoragic
Hemostaza oricrei sngerari majore n aria subclaviei
Pentru plasarea unui cateter IV n atriul drept cu sutura n bursa pentru resuscitarea volemic
rapid
Indicaii pentru toracotomia de urgen n traum (n sala de operaii) :
Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic > 500 ml/or
Hemoragie continu pe tubul de dren toracic > 200 ml/or timp de 1-2 ore
Pneumotorace persistent n ciuda drenajului toracic, uneori dublu
Suspect de tamponad cardiac
Suspect de ruptur vascular n hilul pulmonar
Hipotensiune persistent n ciuda tratamentului, care nu este datorat ocului neurogenic.
Toracostomia n traum :
Indicat ntotdeauna pentru:
Pneumotorace sufocant
Hemotorace masiv
Suspect leziune traheobronic
Suspect ruptur esofagian
Pneumotorace mic + IOT i anestezie general
Nu este ntotdeauna indicat pentru:
Pneumotorace simplu < 5 - 10 %
Hemotorace mic dac provine din fracturi costale
Volet costal
Procedura pentru toractostomie :
Dezinfecie cu iod
Preferenial spaiul V-VI intercostal linia medio-axilar
Anestezie local
Incizie 2 cm
Deschidei tunel cu pensa deasupra unei coaste
Incizia muchilor intercostali deasupra coastei
Ptrunderea n spaiul pleural
Introducei degetele pentru controlul adeziunilor
89
Plasati tubul n spaiul pleural folosind degetul ca i ghid
Fixai tubul prin sutur
Legai tubul la drenaj sub ap
Verificai poziia prin radiografie
Procedura pentru pericardiocentez:
Dezinfecie cu iod
Considerai dac este necesar anestezia local
Conecteaz monitorul la ac pentru elevarea segmentului ST
Cel mai bine de folosit este cateter peste ac sau tehnica Seldinger
Introducei acul la stnga xifoidului i avansai spre vrful scapulei (aspirnd)
Oprii avansarea n momentul n care apare snge sau apare elevarea segmentului ST ce
denota atingerea peretelui ventricular
Lsai cateterul (nu acul) i conectai-l la un robinet nchis ce va permite aspirarea de mai
multe ori
Obtinei o radiografie toracic pentru excluderea unui pneumotorace
Lavajul peritoneal n cazul traumatismelor toracice:
Indicat pentru:--Traum penetrant sub nivelul mamelonului sau SIC IV
--Suspiciunea de ruptur de diafragm
Numrarea hematiilor pentru aceste doua situaii trebuie s fi considerat pozitiv la
10.000/mm
3
.
Leziuni toracice (de obicei) fr potenial letal
1. Pneumotorace simplu sau un hemotorace mic
De obicei tratai prin drenaj toracic dupa examenul secundar
2. Dislocatie sternoclavicular
Dac este posterioar: reducerea de urgen (ridicarea) este necesar (poate cauza
compresie asupra arterei brahiocefalice); se trage clavicula n sus cu un prosop sub bra
Daca este anterioar: analgetice i bandaj triunghiular
3. Fractura sternal
De obicei necesit doar Rx i analgetice
De obicei un se asociaz cu contuzia miocardic
4. Fractura de clavicul
Bandaj in 8 +/- bandaj triunghiular
Tratamentul chirurgical este necesar doar n cazul unei fracturi deschise
5. Fractura de s ca pul
De obicei se vindec bine
Analgetice i bandaj triunghiular
Tratament chirurgical numai dac este fractur deschis sau dac este implicat
suprafaa glenoid
6. Asfixia traumatic
Apare din cauza compresiunii toracelui i creterea brusc a presiunii n vena cav
Semne: hemoragii subcutane, peteii, hemoragii retiniene, edem facial
De obicei nu necesit tratament direct, ci doar tratamentul leziunilor asociate
7. Fractura costal simpl
Tratament analgetic
Centurile costale contraindicate (predispoziie la atelectazie i pneumonie)
Nu necesit radiografie pentru documentare (doar pentru excluderea pneumotoracelui
sau contuziei pulmonare; radiografia toracic este dureroas pt. pacient, reprezint
cheltuieli fr rost i expunere nejustificat )
8. Contuzie de perete toracic
90
Tratament similar fracturii costale (radiografia nu schimb tratamentul)
Informai pacientul c zona va ramne dureroas timp de zile sau sptmni

TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Obiective:
- recunoaterea semnelor de traumatism intraabdominal
- tratamentul prioritar al traumatismelor abdominale la o persoan politraumatizat
- familiarizarea cu procedeele de diagnostic: laborator, RX, lavaj, CT
Diagnostic i Tratament: principii
I. Recunoaterea prezenei ocului sau hemoragiei intraabdominale
II. Msuri de reanimare a ocului sau hemoragiei intraabdominale
III. Determinarea cauzei ocului sau sngerrii
IV. Determinarea necesitii laparotomiei de urgen
V. Examinarea secundar, RX, laborator
VI. Reevaluare
Schema de decizie pentru laparotomia de urgen:
hipotensiune/oc cu: - leziuni penetrante i hemoragie extern
- lavaj peritoneal +
- deteriorare ulterioar
- distensie abdominal rapid
plgi mpucate
corpi strini
evisceraii
semne de iritaie peritoneal
snge n rect
aspiraie de snge pe sonda nazogastric
Anamneza:
- mecanismul leziunii i ora producerii traumatismului
- leziuni asociate
- probleme abdominale prioritare sau chirurgicale
- consum de alcool sau droguri
- madicaie curent / alergii
Examen obiectiv:
Inspecia :
- abraziuni / laceraii poate semnifica leziune de organe interne
- distensie poate semnifica obstrucie intestinal sau sngerare
91
- mase palpabile
- reevaluare repetat
Percuia :
- n cele 4 cadrane
- timpanism = ileus sau obstrucie intestinal
- matitate = colecie sanguin sau lichidian
- sensibilitatea la percuie, corelat cu cea la palpare
Palparea :
- examinarea: durere, crepitaii, aprare muscular
- diferenierea durerii abdominale de durerea dintr-o fractur costal joas
- palparea spatelui
- examinare aripilor iliace: stabilitate si durere
Auscultaia :
- n toate cele 4 cadrane absena zgomotelor = ileus prin leziune sau sngerare
- zgomote cu tonalitate nalt = obstrucie intestinal
- sufluri = leziuni vasculare
Examinarea organelor genitale:
Inspecia: - sngerare la nivelul meatului uretral
- hematoame perineale, scrotale
Palparea: - examinarea punctelor herniare, zonelor dureroase
- tueu vaginal
- sngerarea vaginal masiv poate necesita mea
Tueul rectal : - tonusul sfincterului
- durere / mas palpabil
- poziia prostatei (poziie nalt = ruptur de uretr)
- proba de scaun
- de efectuat naintea punerii sondei vezicale
Indicaiile lavajului peritoneal :
efectuat n cadrul examenului secundar (sondajul nazo-gastric i vezical se face nainte)
n traumatisme nepenetrante:
- pacient instabil posibilitatea hemoragiei interne
- suspiciune de ruptur diafragmatic
- pacient stabil cu examen clinic neconcludent
n traumatisme penetrante:
- pacient stabil
- plag njunghiat abdominal
- plag njunghiat sau mpucat toracic
- plag njunghiat n flancuri
Contraindicaiile lavajului peritoneal:
laparotomia este de neevitat n: - plag mpucat
- evisceraii
- semne peritoneale
- pneumoperitoneu
cicatrici n urma laparotomiei anterioare
sarcin avansat
Condiii eseniale pentru lavaj:
92
decompresiune gastric
sond vezical
examen abdominal complet
RX abdominal pentru excluderea nivelelor aerice
Tehnica lavajului peritoneal nchis:
- dezinfecie cu iod
- anestezie local punctiform pe linia median 1-4 cm sub ombilic
- crestarea pielii
- introducerea trocarului uor, direct spre pelvis
- introducerea ghidului prin trocar
- se scoate trocarul
- introducerea cateterului pe ghid
- retragerea ghidului
- aspirarea cu o sering pe cateter: - aspirare de snge = intervenie chirurgical
- nu se aspir snge: se introduce SF
Concluziile lavajului peritoneal:
dac se aspir snge: se retrage cateterul i se intervine chirurgical
aspirare negativ: - se introduce 1L SF, Ringer (20 ml/kg copii)
- perfuzia se coboar sub nivelul bolnavului pt. recuperarea lichidului
- analize de laborator: eritrocite, leucocite, +/- amilaze
- retragerea cateterului i suturarea pielii
Lavajul peritoneal pozitiv:
hematii > 100.000/mm
3
traumatisme nepenetrante
hematii > 10.000/mm
3
traumatisme toracice penetrante
leucocite > 500/mm
3
fecale, fibre alimentare, bil
prezena lichidului de lavaj pe tubul de dren toracic, sonda nazo-gastric sau vezical
amilaze crescute n lichidul de lavaj
CT sau lavaj peritoneal n traumatismele abdominale:
- Lavaj peritoneal: - sensibil dar nu localizeaz leziunea
- poate detecta mici perforaii intestinale
- CT: - acuratee n dilacerarea de organe parenchimatoase
- poate evidenia leziuni retroperitoneale
- evieniaz leziuni ale tractului digestiv i urinar prin utilizarea substanei de contrast
Managementul nonchirurgical al leziunilor organelor parenchimatoase:
+ leziuni nonhilare splenice; dilacerri hepatice decelate prin CT la pacieni stabili, < 50 ani:
monitorizare i reevaluare ct mai frecvent n ATI
uniti de snge i sal de operaie la dispoziie
examinare repetat i determinri de laborator frecvente
Necesitatea sondei nazo-gastrice:- decompresia gastric
- scderea riscului de aspiraie
- ndeprtarea stazei, reziduurilor i toxinelor
- evidenierea HDS
- necesar naintea lavajului peritoneal
Contraindicat: fracturi nazale, mediofaciale sau diateze hemoragice
Fracturile de coloan toracic i lombar:
93
Fracturile lombare pot fi asociate cu perforaii intestinale
Prezena deficitului neurologic necesit consult neurochirurgical de urgen
Necesit pstrarea imobilizrii coloanei cervicale
RX
Indicaii pentru CT: - deficit neurologic sau RX sugestiv
- suspiciune de fractur pe os patologic
Consideraii:
Antibioterapie n orice traumatism penetrant (Ampicilin + Metronidazol +
cefalosporin de generaia III)
n orice leziune intestinal; se administreaz precoce
ATPA +/- Ig
Tratamentul durerii dac diagnosticul este complet
94
TRAUMATISMELE PELVIENE
Urmri imediate:
hemoragie masiv
fracturile centurii pelvine
leziuni vasculare
leziuni urologice
perforaii intestinale
leziuni neurologice
Hemoragia masiv:
gradul hemoragiei depinde de tipul fracturii: mai masive n fracturile posterioare
retroperitoneal se poate acumula o mare cantitate de snge
Examenul iniial:
- palpare: instabilitatea bazinului (dac nu exist, nu insistm)
- fractura bilateral este frecvent
- snge la nivelul meatului urinar: cistoscopie
- nu se sondeaz vezica naintea examenului uretrei
- tueu rectal / vezical
- examen neurologic
- fixatorul extern poate fi necesar imediat n fractura instabil
- RX: - incidena AP evideniaz majoritatea fracturilor
- incidena tangenial evideniaz fracturile sacrale, disjuncia sacro-iliac
- CT: - fractura acetabular, fractura de arc posterior
- Lavajul peritoneal: - excluderea hemoragiei intraabdominale
- se folosete abord supraombilical
Fracturile pelvine :
stabile: 1. Fracturi izolate ale oaselor - fr ruptura canalului pelvian
fracturi prin avulsie: spina iliac antero-superioar
spina iliac antero-inferioar
tuberozitatea ischiatic.
fractura pubelui sau ischiaticului (n jurul gurii obturatoare)
fractura aripii iliace
fractura sacrului
fractura coccisului
2. Fracturi individuale n inelul pelvian: - fractura a dou ramuri ipsilaterale
- fractura lng pubis sau subluxaie pube
- fractura lnga sau subluxaie de art. sacro-iliac
instabile: = fracturi duble n inelul pelvian
dubla fractur vertical sau dizlocarea pubisului (fractura Straddle)
dubla fractur vertical sau dizlocarea pelvisului (fractura Malgaigne)
fracturi multiple severe (inclusiv fractura sacrului).
Tratament:
analgezie
dac nu apar semne neurologice: reducerea fracturii
repaus la pat
corset sacrat.
95
TRAUMATISMELE UROGENITALE
Clasificarea leziunilor renale (grade):
I. Contuzie cortical
II. Dilacerare cortical
III. Dilacerare cortical + cliceal
IV. Ruptur renal complet
V. Leziunea pediculului renal
primele trei pot fi tratate conservativ
gradul IV poate necesita nefrectomie, n unele cazuri se trateaz conservativ
gradul V nefrectomie, rar se poate salva rinichiul
Leziunile ureterale:
apar cel mai frecvent n plgile penetrante retroperitoneale (iatrogen: n intervenii pe colon)
rare n traumatismele nchise
de obicei necesit tratament chirurgical
Leziunile vezicii urinare: sunt de 2 tipuri:
- Ruptur extraperitoneal:
- dac este mic se poate rezolva prin drenaj vezical cu sond Foley
- deseori necesit cateter suprapubian, drenaj i antibioterapie
- Ruptur intraperitoneal:
- rezolvarea este chirurgical prin laparotomie i cateter suprapubian
Leziunile uretrale:
- diagnosticul se pune pe urografie
- pentru localizarea posterioar: cateter; intervenia chirurgical se poate amna
- pentru localizare anterior de diafragma urogenital:
- leziune parial: sond Foley
- leziune extins: tratament chirurgical
Traumatismele scrotale:
- torsiunea de testicul: tratamentul este chirurgical (semnul Prehn)
- dubii cu privire la integritatea capsulei: ecografie, consult urologic
- lezarea sau ruptura capsulei: tratament chirurgical
- plag penetrant: antibioterapie
Traumatismele peniene:
- urografie retrograd
- cistografie
- antibiotice
- ruptura fasciei sau a corpilor cavernoi: tratament chirurgical
Traumatismele labiale i vaginale:
- dilacerri: sutur (pentru mucoas fir rezorbabil)
- antibioterapie
Traumatismele sexuale:
- acordarea primului ajutor
- se anun poliia
- VDRL, HIV, gonoree, clamidia
- profilaxia bolilor venerice
- profilaxia sarcinii
Semne i simptome n traumatismele urogenitale:
96
- hematurie
- oligurie, anurie
- mas abdominal
- plgi penetrante n flancuri, pelvis, abdomen, organe genitale
- durere n flancuri sau n spate
- echimoze
!! severitatea traumatismului nu este proporional cu hematuria
Examenul clinic:
- examen genital / rectal nainte de montarea sondei Foley
- explorarea perineului: hematom, dilacerare
- examen ginecologic
secvene:- examen clinic
-se stabilesc contraindicaiile pentru sondaj
-absena contraindicaiilor: sonda Foley
-contraindicaie: urografie retrograd
-la nevoie: cistografie, pielografie IV, CT
-la nevoie: cateter suprapubian
Contraindicaiile sondajului vezical:
- snge la nivelul meatului uretral
- leziuni penetrante n vecintatea uretrei
- prostat sus situat, nepalpabil
- hematom perineal n fluture
Sumar: - la examinarea secundar: evaluarea contraindicaiei sondrii
- evaluarea necesitii imagisticii
- decizia tratamentului: conservator / chirurgical
MANAGEMENTUL TRAUMATISMELOR SPINALE
Principii generale :
- evaluare multidisciplinar a accidentatului
- orice traumatizat va fi mobilizat ca i cnd ar avea o leziune spinal, pn la confirmarea
clinic sau paraclinic
Asigurarea funciilor vitale:
Oxigenarea: hipoxia genereaz leziuni medulare secundare
Dezobstrucia ciilor aeriene superioare: IOT/INT/Cricotiroidostomie
Criterii pentru intubaie-ventilaie:
- pCO
2
> 40 mmHg sau pO
2
< 80 mmHg
- orice element clinic ce trdeaz insuficienta oxigenare (hipoxie cerebral, agitatie,
confuzie, dezorientare)
Tratamentul eventualului oc, corectarea hipovolemiei
Evaluarea neurologic standard:
Examenul neurologic trebuie s stabileasc: - nivelul motor: cel mai de jos muschi activ
- nivel sensitiv
- dac leziunea este complet/incomplet (examinarea sfincterului anal este obligatorie)
97
ngrijirea general:
Pentru reducerea edemului se poate administra metil-prednisolon 30mg/kgc n bolus iv
Urmrirea continu a valorilor pulsoximetrice i a TA
Reevaluare continu pn la predarea ntr-un serviciu UPU
Orice politraumatizat incontient trebuie considerat cu un posibil traumatism
al coloanei vertebrale pn la proba contrarie !!!
TRAUMATISMELE COLOANEI CERVICALE
Indicaiile RX cervicale:
mecanismul traumatismului
durere
mobilitate patologic la nivelul gtului (palpare cu guler)
percepie sczut a durerii n caz de: - traumatism cranian
- consum de toxice
- retard mintal
- copii sub 2 ani
Indicaiile CT:
- RX nu vizualizeaz vertebrele cervicale joase
- fracturi de corp vertebral
- suspiciune de fractur a coloanei cervicale posterioare
- suspiciune de fractur cervical pe RX
Indicaii pentru incidena flexie/extensie:
- subluxaia uoar fr fractur evident
- tumefierea esutului moale perivertebral fr fractur
- leziuni medulare
- durere persistent cu Rx normal
Examen clinic:
ABC cu imobilizarea coloanei cervicale
Se desface minerva, cu meninerea imobilizrii gtului i se palpeaz coloana cervical
Scopul examenului clinic: - sensibilitate / durere
- deformare
- edeme / echimoze
- spasm muscular
Examen neurologic:
motricitate
tulburri de sensibilitate
modificarea reflexelor
disfuncie autonom
tonusul sfincterului rectal
Semne clinice:
- areflexie
- respiraie diafragmatic
- rspuns la durere doar deasupra regiunii claviculei
98
- rspuns motor limitat la flexia antebraului
- priapism
- oc neurogen
ocul neurogenic:
scade activitatea simpatic
vasodilataie periferic cu staz venoas
hipotensiune + bradicardie
Tratament: - fluide + agoniti
- corticosteroizi
ocul spinal:
este o leziune electric, de depolarizare
nu este un fenomen circulator
apare imediat dup leziune
apare plegie + areflexie
are evoluie favorabil
Tratamentul fracturilor cervicale i leziunilor spinale:
Imobilizare
Se evit traciunea / compresiunea
Rx pentru toat coloana n prezena tulburrilor senzoriale
Fluide, vasopresoare pt. ocul neurogen
Antibiotice n fracturile deschise
Neurochirurgie
Steroizi n doze mari
Indicaiile interveniei chirurgicale de urgen:
1 sindrom de neuron motor
1 progresia deficitului motor
1 fracturi complexe / deschise
1 asocierea unui traumatism faringian posterior
1 fractur de apofiz cu sdr. de rdcin nervoas
1 leziuni vasculare (artera vertebral)
Evaluarea radiologic_
cele 7 vertebre cervicale + 1 toracal
3 linii - anterioar a corpilor vertebrali
- posterioar a corpilor vertebrali
- anterioar a apofizelor spinoase
spaiul - distana interspinoas: > 1,5 dect cea adiacent
Complicaii precoce ale leziunilor spinale:
Hipoventilaia precoce
Regurgitaia cu aspiraie i sdr. Mendelson

TRAUMATISMELE MEMBRELOR

Aproximativ 75% din traumatisme intereseaza extremitatile
99
Agenii vulnerani pot determina:
- leziuni osteoarticulare (entorse, luxaii,fracturi)
- leziuni ale partilor moi (plgi, rupturi musculare, tendinoase, ligamentare)
- leziuni neuro-vasculare (leziuni ale nervilor i vaselor).
Mecanismele de producere:
Traumatisme directe:
Leziunea,fractura survine la locul sau foarteaproape de locul unde a actionat agentul traumatic
Traumatisme indirecte:
Leziunea, fractura survine la distanta de locul de actiune al fortei traumatice
Bilant lezional
Inspectia
- deformare, cretere n volum
- scurtare, rotaie anormal
- echimoz, contuzie
- ran cu deschidere punctiform
- delabrare cu pierdere de substan
Palparea
- durerea provocat
- temperatura cutanat
- puls periferic
- motricitatea distal i sensibilitatea n aval
Simptomatologie clinic
Semne de probabilitate:
- D durere
- E echimoz
- D deformarea regiunii
- I impoten functional
- S scurtarea membrului
Semne de certitudine
- M mobilitate anormal
- I ntreruperea continuitii cu segmentul subjacent
- N netransmiterea micrilor
- C crepitaii osoase
- R Rx care confirm
Semne generale:
Bilant funcional
Contien-scor Glasgow
Ventilaia
Puls
TA
Coloraia i temperatura tegumentelor
100
Evaluarea unui traumatism simplu al membrelor trebuie s fie complex deoarece pierderile
sanguine ce pot fi produse prin interesarea axelor vasculare ale membrelor pot duce la colaps sau
chiar exanguinare intern.
Aprecierea pierderilor sanguine:
- Humerus 100-800 ml
- Antebrat 50-400 ml
- Bazin 500-5000 ml
- Femur 300-2000 ml
- Tibie 100-1000ml
Conduita de urmat
Oxigenoterapie
Abord venos periferic
Reumplere vascular
Protecie termic
Analgezie, sedare
Hemostaz
Pansarea plgilor cu soluie de Betadin
Imobilizare cu atele sau saltea vacuum
Controlul repetat al pulsului si TA
Supraveghere: monitorizare, ECG, SpO
2

TRAUMA VASCULAR I HEMOSTAZA PROVIZORIE
101
Toate leziunile care intereseaz un vas (arter, ven, capilar) produc hemoragii, ieirea
sngelui n afara patului vascular.
Cauzele care produc hemoragii sunt foarte diverse, dar cea mai frecvent cauz este
traumatismul. Traumatismele minore provoac leziuni la nivelul vaselor mici care se evideniaz
clinic prin hematoame sau echimoze superficiale. Traumatismele majore, violente pot rupe vase
sangvine mari producnd hemoragii interne i externe foarte importante asupra crora trebuie
intervenit de urgen.
Clasificarea hemoragiilor:
n funcie de sediul hemoragiei:
1. Interne sngele se pierde ntr-o cavitate natural (producnd hemotorax, hemopericard,
hemoperitoneu, etc.) sau esuturi vecine vaselor lezate
Tablou clinic: paloare, ameeli, episoade lipotimice, extremiti reci, sete intens, hipotensiune
arterial, tahicardie, tahipnee + simptomatologia specific fiecrei caviti inundate
2. Externe hemoragia produs n afara organismului
3. Exteriorizat hemoragia se produce ntr-o cavitate (intestin, stomac) i se evideniaz prin
ci naturale (epistaxis, melen, hemoptizie, hematurie, metroragie)
n funcie de vasul lezat:
1. Hemoragii arteriale cele mai grave, sngele se pierde n timp foarte scurt i n cantitate
foarte mare
caracteristica: sngele nete n jeturi ntrerupte, sincron cu sistola
cardiac i are culoare rou aprins
2. Hemoragii venoase sngele se pierde n jet continuu i are culoare rou nchis
3. Hemoragii capilare hemoragia este difuz i apar echimoze sau hematoame
4. Hemoragii mixte hemoragii arterio-veno-capilare i apar n traumatisme.
Modificarea constantelor fiziologice n funcie de cantitatea de snge pierdut:
Hemoragie SNC TAS TAD respiraiei Puls Tratament
< 750 ml uor
anxios
normal normal 14-18/min < 100/min cristaloide
(3:1) i.v.
750-1500 ml moderat
anxios
normal crescut 18-30/min 100/min cristaloide
macromolecule
1500-2000
ml
anxios,
confuz
sczut sczut 28-40/min 120/min cristaloide
snge integral
> 2000 ml letargie,
com
prbuit prbuit >40/min 140/min transfuzii
interv. chir.
Indicele de oc n funcie de cantitatea de snge pierdut:
102
Hemoragie Indice de oc Starea victimei
normovolemic 0 0,5 stabil hemodinamic
20-30 % 1 posibil ocat
30-35 % 1,5 oc n evoluie
50 % 2 oc agravat
> 50 % 2,5 oc decompensat
Hemostaza provizorie prin compresie asupra traiectului vaselor lezate (zonei lezate):
103
104

10cap (1) .04 Asistenta de Urgenta A Pacientului Traumatizat

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

10cap (1) .04 Asistenta de Urgenta A Pacientului Traumatizat

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Capitolul 4 Introducere n medicina de urgen prespitaliceasc

ASISTENA DE URGEN A PACIENTULUI

S-ar putea să vă placă și