George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen. Urgene de Obstetric-Ginecologie.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CURSUL X URGENE DE GINECOLOGIE-OBSTETRIC Natere inopinat la domiciliu. Puncte de reper: 1. Naterile trebuie s se desfsoare n mediu spitalicesc; numai naterile iminente se vor desfsura la domiciliu sau n oricare alt loc. 2. Procidenta cordonului este o urgent absolut. La domiciliu conduita depinde de gradul de iminen al al parturiiei. 3. La dilatare complect dar cu punga amniotic intact se va proceda la ruperea acesteia cu ajutorul unei pense Kocher. 4. Episiotomia trebuie utlizat cu larghee, mai ales la primipare. Incizia oblic a perineului (la ora 5 sau 7) elimin riscul leziunii sfincterului anal. 5. O circular de cordon trebuie depistat precoce i redus imediat dup degajarea capului. 6. In caz de prezentare pelvin spinarea ftului trebuie s priveasc peretele anterior al abdomenului matern. Situaia invers este fatal pentru ft. 7. In caz de prezentare pelvin, retenia capului necesit cunoaterea manevrelor lui Bracht-Moriceau. 8. Primele ngrijiri acordate noului nscut trebuie s previn hipoxia, hipotermia i hipoglicemia!. 9. Expulsia este un timp legat de riscuri majore nspecial accidente de tip hemoragic cu implicaie vital10. In cazul unei hemoragii grave se impune de urgen golirea uterului prin extracie artificial i/sau control manual al cavittii. Timpii travaliului: 1. Dilatarea care se realizeaz prin contracii uterine n salve i duce la tergerea i apoi dilatarea colului uterin care mpreun cu vaginul vor forma un singur canal. 2. Expulsia care se face prin sumarea contraciilor uterine cu presa abdominal exercitat de parturient (screamt declanat de prezena capului fetal pe planeul perineal). 3. Decolarea placentar, expulsie placentar i hemostaz. n urgen supoziia existenei travaliului trebuie certificat; n caz pozitiv trebuie apreciat iminena expulsiei i depistate eventuale complicaii previzibile. Aceasta se realizeaz prin anamnez corect i examen clinic. Anamneza va trebui s stabileac contextul socio-economic n care se produce evenimentul: sarcin nedorit, nedeclarat, disimulat, etc.; antecedentele obstetricale specifice: sarcini, nateri, cezariene, complicaii, etc: antecedente patologice ale terenului: cardiopatie, tulburri de coagulare, etc.; vitalitatea ftului, pierderile vaginale: ruperea membranei viteline, sngerri. Examenul va cuprinde palparea abdomenului i tueul vaginal. Palparea va trebui s certifice prezena contraciilor uterine iar tueul evoluia tergerii sau dilataiei colului, starea membranelor i prezentaia fetal (nalta, fixat la strmtoarea superioar, angajat), o eventual prociden de cordon, aspectul secreiilor depe mnuse (sanguinolent, verzui), auscultaia cordului fetal.

153

George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen. Urgene de Ginecologie-Obstetric. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Se pune problema deciziei privind transportul la spital sau natere la domiciliu. n caz de iminen, natere n mai puin de o or dela examen, se decide Notatie 0 1 2 natere la domiciliu. In rest se Paritate I II III decide n funcie de durata Durata travaliului <3h 3-5h >5h probabil a transportului <1 1 min >1 Durata (atenie n rural!). Scorul min min contractiilor Malinas permite aprecierea posibilitii de transport la Interval ntre <5 3-5 >5 spital: Un scor <5 permite contractii min min min teoretic transportul la spital; Rupere de nu recent 1 h scorul trebuie corobort cu membrane gradul de dilatare al colului i senzaia de necesitate de screamt a parturientei. La scor <5 trec aprox 3 ore la primipare i 1 or la multipare pn la expulsie. Complicaii posibile generate de: uter cicatricial, placent cu inserie anormal, prezentaie anormal; complicaii actuale: prociden de cordon, hemoragie , convulsii eclamptice. Transportul se decide dac membranele nu sunt rupte la multipare sau dac dilatatia este < 5 cm la primipare. n aceste condiii transportul poate s nu fie medicalizat. Transportul se execut n pozitie lateral stg pentru evitarea sindromului de compresiune cavo-aortic sub oxigenoterapie. La prociden de cordon decizia este mai dificil, transportul trebuie medicalizat, parturienta se aeaz n poz.lat.stg., se preseaz capul ftului cu mna pentru a degaja cordonul, permitnd circulaia sanguin n vasele cordonului. Se anun maternitatea! Se tenteaz tocoliza cu antispastice sau Salbutamol n perfuzie (2 activ), Cordonul se protejeaz cu comprese sterile. Dac expulsia este iminent se face asistent la domiciliu: Asistena la domiciliu: . Parturienta se aseaz transversal pe pat, cu fesele la margina patului i clciele alturate feselor. Basinul se aseaz pe o pern acoperit cu o folie de material impermeabil i de un cearceaf curat. . Se pregteste materialul necesar pe o mas alturat: Comprese, mnui i cmpuri sterile (aduse cu ambulana sau maina de medic). Solutie antiseptic (Pansterin, tinctur de iod, Dakin, etc.). Pense Kocher i clampe Barr. Un foarfece drept. Sond urinar. Soluii perfuzabile saline (NaCl 0,9%, Hartmann) i succedanee de plasm (HES, Dextran, truse de perfuzie, siringi cu ace. Medicamente: Sintocinon, Methergin, Salbutamol. Material i instrumente de sutur (port ac, ace, at, cat-gut, pens cu dini). Soluie anestezic (Xilin 1% filole de 10 ml). . Se desinfecteaz perineul dupce a fost ras. . Se goleste vezica prin sondaj. . Se monteaz o perfuzie cu solutie salin i un tensiometru. Se pregtete o alt mas pentru acordarea primelor ngrijiri noului nscut: Pern acoperit cu un cearceaf curat, aspirator de secreii, masc de O2, balon de resuscitare, material pentru ligatura cordonului. Conducerea travaliului i a naterii: Prezentare cranian : La dilatare complect i membrane nerupte se procedeaz la ruperea acestora cu ajutorul pensei Kocher. Manevra se execut n timpul unei contracii care produce bombarea sacului. Se verific
154

George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen. Urgene de Obstetric-Ginecologie. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

prezentarea i o eventual prociden de cordon. Inainte de a ncepe xpulsia se certific dilatarea complect i contactul capului cu perineul. nceperea expulsiei nainte de ndeplinirea acestor condiii duce la prelungirea expulsiei i la obosirea parturientei. Aceasta este ncurajat s mping, dup un inspir profund, timp de 10 sec. numai n timpul contraciilor uterine. Nu se fac mai mult de 3 reprize de presiune ntr-o perioad de contracie. Parturienta nu trebuie s mping n momentul degajrii capului. Este acum i momentul deciderii unei episiotomii de aprox. 4 cm urmat de manevrele de degajare i apoi deflexie ale capului fetal. Odat capul degajat presiunile parturientei trebuie s nceteze. Naterea se desfoar cel mai bine atunci cnd ftul vine n poziie occipito-pubian, n cazul n care vine n poziie occipito-sacrat pericolul de ruptur perineal este crescut iar episiotomia este obligatorie. Urmeaz rotaia spontan a capului occiputul lund direcia spinrii ftului. In cazul existenei unei circulare de cordon se va reduce sau se va seciona cordonul. Se va degaja apoi umrul dinspre pubele mamei apoi acela dinspre sacru i se va extrage ftul care este plasat pe cearceaful pregtit n acest scop. Prezentare pelvin: Este prefereabil ca naterea s se fac n spital dar dac exist iminen sau chiar debut de expulsie (prociden de membru) se va asista la domiciliu. Poziionarea parturientei este similar cu cea descris cu exceptia faptului c nu trebuie adus chiar pn la margina patului, menajndu-se un spaiu pentru aezarea provizorie a ftului. Se face o episiotomie larg nc din momentul n care pelvisul fetal bombeaz n perineu. Degajarea corpului fetal pn la umeri se va face spontan i deobicei fr dificulti i fr intervenia celui care asist (moae sau medic). Se va avea grije a se poziiona ftul cu spinarea spre pubele mamei, o poziionare invers putnd fi fatal pentru ft care nu poate fi extras (mentonul se aga de pubele matern!). Exist 2 variante de prezentare ale picioarelor: degajare primar dac ftul a fost n pozitie normal, flectat i degajare tardiv dac picioarele s-au aezat dealungul corpului fetal, cnd ele nu se degajeaz dect dup aparitia umerilor. Capul este apoi expulzat spontan sau asistat prin prinderea ftului de picioare i ridicarea sa pe vertical. Exist 3 dificulti de degajare ale capului: atunci cnd ftul este n pozitie cu spinarea posterioar i cnd nu poate fi extras viu; cnd braele se ridic delungul capului; expulsia se oprete i sunt necesare manevre de rotaie ale ftului spre dreapta i stnga pentru degajarea bratelor; cnd capul este reinut de planeul perineal i cnd trebuie aplicat manevra lui Moriceau sau Bracht-Moriceau. Ingrijirile acordate ftului: Se aeaz ftul pe perna pregtit i n condiiile n care nu are nevoie de reanimare de urgen (nu respir) I se stabileste scorul Apgar: Se Notatie 0 1 2 clampeaz Frecventa <80 80-100 >100 cordonul cu pulsului clamp Barr Respiratie nu tipt slab tipt lsndu-se o viguros poriune de Motilitate nu limitat la generaliz 10 cm pentru spontan extremitti at eventuale Reactivitate la nu grimase activ administrri aspiratie Coloratie alb sau extremitti roz cianotic cianotice medicamentoase n caz de urgen. Se aspir cavitatea bucal i fosele nasale cu ftul n pozitie decliv la 30.i se iau toate msurile de evitare a
155

George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen. Urgene de Ginecologie-Obstetric. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

hipotermiei dup ce ftul a fost n prealabil ters i nfsat. Se determin glicemia ftului cu dextrostix i se corecteaz la nevoie pe cale oral (supt) sau sond gastric cu glucoz 10%. n caz de moarte aparent (Apgar<5) se trece la msurile de reanimare care constau din aspiraie i intubaie tracheal cu laringoscopul, respiraie controlat cu O2 nu mai mult de 40% i eventual masaj cardiac cu 2 degete n cazul lipsei activitii cardiace detectabile. Cateterizarea venei ombilicale i administrarea de bicarbonat de Na (sol 4,2%) 2 ml/Kg n 5 min. i la nevoie adrenalin 50g (0,5 ml din diluia 1 fiole n 10 ml ser); ntre cele 2 soluii linia venoas va fi splat cu glucoz 5% (adrenalina este inactivat de bicarbonat!). Eliminarea placentei i hemostaza final este una din fazele cele mai legate de risc. Riscul unei hemoragii majore este ntotdeauna prezent. Extragerea placentei se face n 45 min. care urmeaz expulsiei. Contraciile se reiau i asigur decolarea placentei; certificarea unei decolri corecte se face prin mpingerea n sus a uterului pe care cordonul ombilical vizibil n vulv nu trebuie s-l urmeze. Extragerea placentei se face apucnd cu o mn cordonul ombilical i cu cealalt mpingnd de fundul uterin spre pube. Sngerarea care se produce nu trebuie s depseasc 3-400 ml. Dup extracia placentei uterul trebuie s se situeze deasupra pubelui ca un glob dur atunci cnd retracia sa este normal. Placenta extras trebuie examinat pentru a se certifica integritatea sa i deci lipsa resturilor intrauterine care dac exist necesit o revizie a cavitii. O retracie ineficient poate fi cauz de hemoragie; aceasta se corecteaz prin administrare de metergin i calciu care ns nu trebuie admninistrate nainte de controlul manual care s certifice absena de resturi placentare n cavitate. Nedecolarea placentei dup 1 or dela expulsie poate indica retenie total de placent i pune problema extraciei manuale. Continuarea hemoragiei indic deobicei existenta de resturi placentare care trebuie extrase dup control manual al cavittii uterine. In cazuri extrem de rare pot apare tulbnurri grave ale hemostazei legate de o coagulopatie nedecelat n timpul gestatiei sau printr-un CID cu fibrinoliz secundar care va fi tratat corespunztor. (vezi cursul ATI). Ameninarea de natere prematur. Puncte de reper: 1. Prematuritatea este principala cauz de mortalitate i morbiditate perinatal. 2. Cauzele etiologice ale prematurittii sunt date de infecii i de condiii socio-economice precare. 3. Riscurile neo-natale sunt legate de imaturitate funciilor biologice nspecial a pulmonilor i a imunitii. 4. Diagnosticul de ameninare de natere prematur (ANP) se pune la tueul vaginal care detecteaz modificri ale colului uterin i o prezentaie joas. 5. Contraciile uterine izolate nu au semnificaia unei nateri premature. 6. Gestanta cu diagnostic de ANP va fi spitalizat de urgen. 7. Tratamentul se bazeaz pe repaos, sedative i antispastice administrate pe cale iv. 8. Medicatia 2-mimetic se face numai n caz de eec al msurilor enunate i n absena contraindicaiilor. 9. Profilaxia este cel mai bun tratament. Natera prematur se defineste prin expulsia unui ft a crui vrst este sub 36 de sptmni. Limita inferioar se situeaz deobicei la 27-28 de sptmni cu toate c exist cazuri de recuperare i sub aceast vrst. In general ns cu ct vrsta este mai redus cu att ansa de prezen a unor deficiene, mai ales neurologice, este mai mare (copii handicapai). Cauzele
156

George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen. Urgene de Obstetric-Ginecologie. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

in de terenul matern, prezena de boli cronice dar mai ales de prezena unor infecii acute de orice natur, bacteriene sau virale. Cauzele materne locale sunt legate de malformaii uterine, beana colului (constituional sau post-traumatic) infectiile cervico-vaginale chiar inaparente. Ca terapie necesit cerclaj al colului,. Cauzele tinnd de cotinutul uterin: hidramnios, sarcin multipl, placent previa. Cauze care indic ntreruperea prematur a sarcinii ca toxemia gravidic, sindromul HELLP, hemoragii prin decolare preecoce a placentei; Cauzele fetale sunt reprezentate mai ales de suferine cronice cu ncetinire a procesului de cretere. Cauzele socio-economice constau din activitate profesional excesiv, oboseal, carene alimentare, intoxicaii, etc. Hemoragii grave ale primului trimestru al sarcinii. Puncte de reper: 1. Hemoragiile intraperitoneale sunt cele mai grave. 2. Sarcina extrauterin rupt este cauza cea mai frecvent. 3. Un hemoperitoneu masiv este deobicei consecina unei rupturi tubare. 4. Diagnosticul precoce al sarcinii extrauterine este foarte important. Se face prin ecografie vaginal i teste de sarcin. 5. Hemoragiile exteriorizate sunt de cele mai multe ori datorate unor avorturi spontane sau provocate empiric. 6. Alte cauze sunt ruptura hemoragic a corpului galben, perforaia uterin (iatrogen) i infeciile acute post avort incomplect (iatrogen) sau criminal. Toate cazurile cu sindrom hemoragic i/sau stare de oc sunt urgene gr.1 i necesit transport medicalizat i intervenie de urgent n mediu spitalicesc. Hemoragii grave ale celui de al treile trimestru al sarcinii. Puncte de reper: 1. Hemoragiile acestei perioade sunt brutale i imprevizibile. 2. Promptitudinea interveniei medicale condiioneaz prognosticul. 3. Corectarea tulburrilor de hemostaz i coagulare nu este eficace dect dac sunt tratate cauzele hemoragiei acute. 4. Indiferent de cauz obstetricianul trebuie s se asigure de vacuitatea uterului i apoi s realizeze contracia uterin. 5. Indicaia de laparotomie sau embolizarea trebuie s fie excepia dac msurile corecte au fost luate n timp util. Hemoragii per i pre partum: trebuie considerate ca fiind grave, semnele de oc hemoragic apar tardiv la femeia tnr, decompensarea este brutal. Etiololgie: Placenta praevia, cu uter suplu indolor, fr suferin fetal, cu prezentare de multe ori anormal, nu apare albuminurie, hemoragia este exteriorizat i franc (snge rou), nu exist cel putin n debut tulburri de coagulare (CID). Hematomul retroplacentar . Prezint contractur uterin, suferin sau moarte fetal, albuminurie matern prezent, debut simptomatic brutal cu dureri, exist o discordan ntre hemoragia minimal exteriorizat i starea de oc al mamei, precoce apare CID urmat sau nu de fibrinoliz. Alte cauze: ruptura uterin accident mai ales intrapartum.
157

George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen. Urgene de Ginecologie-Obstetric. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Terapie: Anestezitul: Reanimarea mamei prin corecia hipovolemiei i

ATONIE UTERIN+VACUITATE UTERIN+PLAG GENITAL REVIZIE UTERIN REVIZIA FILIEREI HEMODINAMICA MATERN CORECIA ATONIEI UTERINE STABIL INSTABIL CALE ABDOMINAL MASAJ UTEREIN OCITOCICE PROSTAGLANDINE MEMBRANE IN PERFUZIE INACCESIBILE CHIRURGIE DE HEMOSTAZ C:ABDOMINAL INAINTE DE 28 SAPT ST.DE DE AMENOREE AMENOREE MORT CARDIAC FETAL FETALNORMAL CALE VAGINAL VAGINAL VAGINALA ABDOMINAL CORECIA OCULUI MATERN ACCESIBILE FETUSEEC OCITOCICE INTRAMURAL IM (Sulproston) EMBOLIZARE DUP 28

SUFERINT

RITM

tratarea coagulopatiei; Obstetricianul: Prin diagnostic corect i terapie adecvat. Hemoragiile de acest tip sunt toate grave i cauz de mortalitate matern. Sintetic vacuitatea uterin i tonusul uterin sunt preocuprile principale n acest tip de urgen. Accesele hipertensive materne. Puncte eseniale: 1. Accesul hipertensiv n cursul sarcinii este frecvent (10%) 2. Poate avea efect pe starea ftului 3. Repetarea acceselor este urmat de agravarea suferinei materne (edem albuminurie, hiperreflectivitate, criz convulsiv, eclampsie) 4. In fata apariiei unei HTA n cursul sarcinii se prezint 3 situatii: falsa urgen, urgena ntrziat, urgena imediat. 5. Numai urgena imediat (TA> 160/110 mmHg) necesit un transport medicalizat n mediu obstetrical. 6. In functie de bilanul clinic i evoluie se va decide continuarea sau ntreruperea sarcinii. Hipertensiunea este definit de cresterea Ta sistolice cu 30% iar cea diastolic cu 15%. Atenie la msurarea TA n decubit dorsal din cauza sindromului de compresiune cavo-aortic. Terapia este rezumat de tabelul urmtor:

158

George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen. Urgene de Obstetric-Ginecologie. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Toxemia sau preeclampsia este o boal TA mmHG considerat mult Proteinurie vreme ca boal Edeme imun a Reflerctivit complexului fetoate placentar, este n Miscri +/0 ++ ++ prezent fetale considerat ca o Tratament ++ Repaos; Reapos; boal datorat unei Transport Transport Urmrire patologii specifice medicalizat simplu endoteliale avnd ca element caracteristic o anarhie a produciei de mediatori produsi de cellele endoteliale, prezentnd leziuni endoteliale i vaso-constricie n toate organele. Leziuni specifice sunt n rinichi (glomerulopatie, proteinurie), ficat (sindrom HELLP), sistem nervos (eclampsie), hipovolemie, prezena edemelor, acidoz. Clasificare dup ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology): Toxemide tip.1 = hipertensiunea apare n spt.26-28 a sarcinii; tip.2 apar edemele i proteinuria, toxemia; tip.3 = hipertensiunea este precoce, nainte de spt.26, cu semne de toxemie (edeme, albuminurie); tip. 4 = hipertensiune izolat fr semne de toxemie. Formele cele mai grave sunt 2 i 3, ele cer deobicei transport medicalizat Tratament:: Trimitere n spital prin transport medicalizat. Sedare (Diazepam 10 mg n 250 ml glucoz 5%, perfuzie iv.): -blocante sau .-blocante (labetalol), vasodilatatoare (Hidralazin im 12.5 mg sau iv bolus 5 mg apoi perfuzie 4-8 mg/h); extractia ftului se discut n funcie de evoluia sindromului (manifestri organice) si a ftului (suferint fetal); sansa maxim a acestuia este dac a depsit 32 spt. i extractia se face ntr-o condiie stabil a mamei. Dac ftul este mort, starea mamei se amelioreaz, evacuarea se face n conditii simplificate dar atentie la un eventual hematom retroplacentar cu tulburri de coagulare! Urgent imediat 160/110 +++/+++ + ++ Urgent deferit 150/100 +/++ Urgent fals <150/100 0/+ 0 Crize convulsive n cursul trimestrului al treilea al sarcinii: Puncte de reper: 1. Apariia crizelor convulsive n cursul sarcinii este o urgen dubl, a mamei i a ftului. 2. Tratamentul imediat este simptomatic: oprirea crizei periculoas att pentru mam ct i pentru ft. 3. Medicamentul cel mai indicat este Clonazepam-ul (Rivotril) sau Diazepam-ul. Se poate utiliza i sulfatul de magneziu. 4. Prevenirea unei recidive presupune un diagnostic etiologic. 5. Epilepsia cunoscut dinainte de apariia sarcinii, poate fi esenial sau secundar; examenele complementare trebuie s elimine hipoglicemia i nivelul inadecvat al antiepilepticelor (frecvent subdozate la femeia gravid). 6. La epilepsia inaugural diagnosticul necesit aplicarea unui algoritm diagnostic complex. 7. A nu se uita niciodat posibilitatea morii fetale in utero n cursul unei crize convulsive, chiar unice. Necesit consult obstetrical.
159

George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen. Urgene de Ginecologie-Obstetric. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Modificrile induse de sarcin favorizeaz apariia crizelor convulsive : Retenia hidro-sodat favorizeaz edemul att n esut normal ct mai ales n esuturi patologice (tumori, inflamaii); Modificrile hormonale favorizeaz retenia hidro-salin i fragilizarea vascular; Hipervascularizaia i malformaiile vasculare sunt fragilizate de sarcin. Consecinele convulsiilor asupra fetus-ului sunt consecine ale scderii debitului sanguin placentar i ale hipoxiei materne. Epilepsia esenial matern cu crize crete ansa apariiei epilepsiei la ft (hipoxie repetat fetal). Tratament: Pozitionare n decubit lateral stg., evitarea aspiratiei, Transport medicalizat. oxigen, monitorizare fetal. Oprirea crizei mai laes cu Clonazepam care acioneaz rapid i persistent spre deosebire de Diazepam care acioneaz numai dup 4-6 min. i mai scurt. Dozele uzuale se vor mri cu 1/3 fa de normal. Starea de mal-convulsiv (crize subintrante) reprezint o urgen maxim i o problem de diagnostic i terapie (uneori chiar neurochirurgical). La nevoie se relaxeaz, se intubeaz i se ventileaz artificial. Diagnosticul se face intre o epilepsie cunoscut si una inaugural:
EPILEPSIE CUNOSCUT Esential sau Secundar Clinica Hipoglicemie Glicemie meningee NFS cerebral Bacteriolgie ischemic arterial Recidiv patologie cunoscut PL Hemoragie meningee Meningo-encefalit Tromboflebit Accident CT Eclampsie Urgent obstetrical CT Sindrom meningeu INAUGURAL Alte cauze CT Tumor Hemoragie

Infectie Dozaj anti-epileptice j subdoza

Problema este obsterical numai n msura n care diagnosticul de toxemie gravidic este certificat i se exclud alte cauze ale crizelor. Pierderile de contient n obstetric. Puncte de reper: 1. Orice pierdere de constien trebuie diagnosticat etiologic. 2. Dac este vorba de o stare funconal (lipotimie reflex) psihoterapie, tratament banal 3. Dac lipotimia apare ntr-un context patologic anterior cunoscut se face internare dup tratament momentan adecvat, urmat de bilan organic. 4. In relaie cu sarcina lipotimia poate apare reflex n primele luni ale sarcinii, poate semnala o sarcin extrauterin rupt, un hematom
160

George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen. Urgene de Obstetric-Ginecologie. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

retroplacentar spre sfrsitul gestaiei, poate apare n cadrul unei crize convulsive eclamptice. Strile febrile i sarcina. Puncte de reper: 1. Infecia fetal (Listerioza), este cea mai grav cu implicaii majore pentru ft. 2. Infeciile post manevre abortive ocup un loc important n patologia genital a femeii tinere n ara noastr. 3. Frecvena infeciilor urinare i a infeciei amniotice dup ruptura membranelor este relativ mare. 4. Examenul cito-bacteriologic al secreiilor vaginale, culturi i hemocultur sunt examenele curente cerute n urgen. 5. n absena unor semne locale i generale orientative asupra etiologiei, se va face teapie cu un antibiotic cu spectru larg n ateptarea rezultatelor investigaiilor ulterioare. 6. A nu exclude din diagnostic infecii mai puin frecvente ca TBC sau infeciile intercurente virale foarte periculoase pentru ft mai ales n primele 2-3 luni ale sarcinii. 6. Infeciile sunt favoriztate de cderea imunitar specific sarcinii sau unei alimentaii insuficiente. 7. A exclude SIDA. Violuri i abuzuri sexuale. Puncte de reper: 1. Foate pune cazuri sunt declarate. 2. Trauma major este psihic, i reluarea de un psiholog este obligatorie. 3. Examenul medical urmrete o int terapeutic i una medicolegal. 4. Un examen negativ nu certific absena violenei sexuale. 5. Cutarea spermatozoizilor este obligatorie (vaginal, anal, bucal). 6. Dac victima nu este sub anticoncepionale se va cuta o sarcin preexistent violului. Prevenirea unei sarcini cauzate de viol poate fi luat n consideraie dac violul nu este mai vechi de 72 de ore prin ingerarea unei pilule (de mine!) cu aciune retroactiv. 7. Urmrirea apariiei sau detectrii unei maladii transmise sexual: sifilis, blenoragie, hepatit-B, SIDA, etc. 8. Redactarea certificatului medical este de maxim importan. Se vor descie exact leziunile i rezultatele examenelor eventual cu schem. Amploarea traumei psihice trebuie menionat. 9. Asistena psihologic trebuie s fie prompt i prelungit. 10. In ceeace priveste brbaii victime ale violenei sexuale se indic aceleai msuri descrise pentru femei.

----OOOO----

161