Medicina de urgenta-altfel dificultati,controverse,noi tendinte

Autor:Dr.ANDA MARIA NEAGOE Institutia:Spitalul Municipal Lugoj

-Compartimentul Primiri Autor:Dr.ANDA MARIA NEAGOE Urgente Institutia:Spitalul Municipal Lugoj -Compartimentul Primiri Urgente

Medicina Medicina de de urgenta urgenta -- carte carte de de inceput inceput

Medicina de urgenta,disciplina dinamica, la granita dintre viata si moarte, mai mult decat alte specialitati are o implicare mult mai directa si mai mare in practica;

MU confirma supozitiile teoretice si le completeaza;

Evolutia MU ar putea fi prezentata schematic prin urmatorul traseu:
Sec XVII- Marea Britanie- ingrijiri prespitalicesti obligatorii Paris(secXIX) primele ambulanteMichigan(SUA) transformarea camerelor de garda in UPU(dr.J Wiegenstein) Romania introdusa ca specialitate ,in urma cu 15 ani .

Trecutul ne salveaza de prezent construind un viitor robust.(J.ORTEGA y GASSET)

Medicina de urgenta a progresat, astfel incat putem vorbi de o adevarata revolutie.

MU isi asuma riscul intr-o competitie nedeclarata cu timpul avand drept front de lucru ritmul si amploarea cercetarilor, avand drept rezultat punerea in practica a acestora.

Medicina de urgenta- Culoarea locala

MU schimbandu-si infatisarea, in permanenta,si continutul devine si este mult mai apropiata de rosturile ei practice.Desigur, acest lucru reprezinta marele ei avantaj. Dar are printre altele si dificultati ce tin de :
nivelul de educatie sanitara ori evolutie a mentalitatii necesitatea intelegerii ca specialitate colaborare interdisciplinara insuficienta management medical prea putin performant cu punct de plecare de la foruri decizionale insuficienta achizitionare de aparatura medicala performanta (calitate manageriala defectuoasa)

Calitatea manageriala are drept criteriu luarea unor decizii.

Scopul acestora este de a determina ca rezultatele activitatii sa fie pe masura misiunii si obiectivelor MU ,dar si a resurselor consumate: umane materiale financiare Inca este necesar ca in MU sa se distinga oportunitatile care vor trebui folosite si pericolele care vor trebui evitate.

Analiza ce ne permite imbunatatirea activitatii trebuie sa adopte metoda cunoscuta cu acronimul SWOT, care deriva din cuvintele englezesti: Strengths puncte tari Weaknesses puncte slabe Opportunities ocazii Threats pericole

Acestea pot fi depasite cu usurinta prin: imbunatatire si perfectionare continua succesele MU materializate prin cifre statistice ce demonstreaza salvarea a mii de vieti,face ca aceasta sa-si defineasca tot mai mult personalitatea de sine statatoare

implementarea in practica prespitaliceasca a noilor tendinte fac posibila asigurarea unui diagnostic precoce si o sanctionare terapeutica in timp optim

Nici intr-un alt domeniu al medicinei timpul nu este mai necrutator ca in MU,unde lupta cu fractiunile de secunda sporesc sansele de supravietuire,intervenind in acest razboi dintre moarte si viata. Timpul e ca viata. Fara intoarcere. (SMILES)

Medicina de urgenta -Medicina de azi Tromboliza prespital-avantaje. In eforturile de eficientizare a reperfuziei coronariene, terapia trombolitica s-a dovedit a avea un rol primordial in cresterea ratei de supravietuire a pacientilor cu IMA.

Instituirea trombolizei in prespital, in conditiile tarii noastre este intr-o etapa de pionierat.
De ce revin asupra acestei actiuni? Desi au suscitat numeroase controverse si comentarii,abordarea trombolizei in prespital are beneficii multiple pentru pacient si echipa medicala.

Cercetari recente preconizeaza ca tromboliza in prespital a fost prea usor abandonata , cercetarile focalizandu-se exclusiv in directia imbunatatirii tratamentului in spital. Rezultatele studiului GREAT in care au fost urmariti 311 pacienti cu IMA pe o perioada de 5 ani, tratati aleator cu terapie trombolitica , administrata fie in spital, fie in prespital au aratat ca mortalitatea in grupul tratat prespital a fost de 25%, comparativ cu 36%, cat a fost in grupul tratat in spital

Pe de alta parte s-a calculat ca intarzierea tratamentului cu o ora cauzeaza in plus 21 decese la 1000 pacienti. Aceasta diferenta justifica folosirea trombolizei prespital,cel putin in zonele rurale ,unde tratamentul precoce in spital nu poate fi aplicat. Studiile clinice anterioare privind tratamentul foarte precoce cu agenti trombolitici au subestimat beneficiile acestuia dat fiind faptul ca au fost inclusi in studiu pacientii cu starea cea mai grava;Pentru aprecierea efectelor benefice este necesara folosirea unui lot de pacienti cu IMA la care administrarea tratamentului fie prespital, fie in spital, sa se faca aleator.

Medicina de urgenta DE MAINE Procalcitonina si utilizarea ei in prespital(UPU) Procalcitonina e un marker biologic (glicoproteina) cu o specificitate ridicata cu expresie in starile de sepsis.Utilizata in diagnosticul starii de sepsis, sub toate formele sale, cat si ca indice de evolutie si prognostic a acestora.

De ce procalcitonina?
S-a demonstrat ca fata de alte metode de diagnostic (ex. Proteina C reactiva )procalcitonina are o sensibilitate si o specificitate mai buna, iar determinarea altor probe necesita dotari si cheltuieli suplimentare(ex. citokine)

Metoda de determinare a procalcitoninei a fost imaginata de laboratoarele BRAHMS Berlin,in serul uman si in plasma.Exista o determinare imunocromatografica rapida-BRAHMS PCT-Q semicantitativa cantitativa Cum se modifica procalcitonina in organism? La adultul sanatos cantitati mai crescute sunt produse de catre un tip de celule tiroidiene.Valorile normale ale procalcitoninei sunt <0,1ng/ml.Mai este produsa si in ficat.In cazul sepsisului procalcitonina(PCT)creste de cateva mii de ori,ajungand pana la sute de nanograme in forme severe.

Dupa aparitia conditiilor generatoare de sepsis in primul rand cresc interleukinele si TNF-ul apoi dupa 610 ore se evidentiaza valori crescute ale PCT.Cresterea proteinei C reactive, ca marker al sepsisului se produce mai lent, dupa 24-48 de ore.

In general evolutia nivelului PCT este corelata cu gravitatea sepsisului si poate fi considerata ca un indicator de prognostic.Este eliberata in special in prezenta endotoxinelor.Stimuli repetati pot duce la o down regulation pentru nivelul PCT.Evolutia favorabila a sepsisului este insotita de scaderea nivelului PCT.S-a observat ca mentinerea imunologica a concentratiilor PCT creste rata de supravietuire la animale.

Infectia localizata nu produce modificari ale nivelului PCT.Procalcitonina poate fi un indicator al infectiei bacteriene, fungice sau virale cu raspuns sistemic.
PCT creste in sepsisul determinat de bacterii sau fungi si nu se modifica in cazul infectiilor virale.PCT constituie un indicator prognostic.El ramane crescut in absenta raspunsului la tratament Sensibilitatea si specificitatea testului sunt de 8090%.Diagnosticul de sepsis poate fi luat in considerare cand nivelul PCT este >sau=2ng/ml.

Nivelul PCT scade evident dupa inlaturarea focarului infectios.Diagnosticul de sepsis nu poate fi efectuat doar pe baza rezultatului pozitiv al PCT. Sunt necesare criterii suplimentare (febra,tahicardie, tahipnee, leucocitoza)si prezenta unui focar septic. Care este diagnosticul de sepsis si care sunt modificarile de laborator ale raspunsului inflamator?

Diagnosticul de sepsis se pune pe baza urmatoarelor criterii(dupa American College of Chest Physicians) : sepsis=SRIS + focar infectios SRIS =Sindrom Raspuns Inflamator Sistemic 0 0 temperatura >38 sau <36 C tahicardie> 90 b/min tahipnee > 20resp/min sau < 32mmHg PaCO2 3 3 leucocite 4000/m sau >12000/mm sepsis sever=sepsis + insuficienta de organ soc septic = sepsis(sepsis sever) + hipotensiune in prezenta umplerii vasculare adecvate

Ce stari patologice (independente de sepsis) pot fi urmarite in UPU(prespital)? politraumatisme IMA pancreatite acute asociate ulterior cu un factor infectios. Ce obiective pot fi urmarite in UPU? situatiile clinice de crestere a PTC in absenta sepsisului valoarea de predictie a evolutiei determinata de PTC locul metodei semicantitative BRAHMS in stabilirea severitatii afectiunii rolul PCT in dg. sepsisului care survine SRIS.

In prespital pentru determinarea procalcitoninei s-ar opta pentru metoda semicantitativa.

Rezultatul testului este simplu de citit:valoarea concentratiei procalcitoninei =compararea intensitatii culorii benzii de testare cu cea a cardului de referinta

Concluzii testul de PCT este util in diagnosticul sepsisului si in evolutia sa in marea majoritate a cazurilor in situatia unei afectari globale sau brutale a starii de sanatate se produc eliberari ale mediatorilor inflamatori si aparitia conditiilor generatoare de SRIS.In aceste cazuri testul PCT este pozitiv si in absenta sepsisului(ex. pancreatite, politraumatisme,IMA) PCT scade dupa cateva zile in cazul atenuarii starii clinice existenta initial;in cazul suprapunerii unui focar infectios,PCT poate fi un indicator precoce de evolutie spre sepsis

Final , dar fara punct Necesitatea convergentei problematicii legate de MU, de organizare a protocoalelor si evaluarea lor,de cautare de noi mijloace de investigatii, reprezinta argumente ce au stat la elaborarea lucrarii.

Cunostiintele dobandite incep sa se structureze, iar experienta a devenit semnificativa ,MU are ce face in viitor,o medicina electronica prin construirea unui serviciu pe internet ,ce salveaza vieti in urgenta si permite oamenilor sa-si coordoneze mai bine sanatatea.