ASISTENA DE URGEN A ARILOR

Introducere- importana problemei Pielea este al doilea organ ca marime si greutate in corpul omenesc, dupa masa musculara. Suprafata pielii la un om adult este de aproximativ 1,5-1,8 m2, greuatea finnd aproximativ 20% din greutatea corpului ( 14-16 kg) , din care 15% este hipoderm, 5 % der, si mai putin de 1% epiderm .Fiind un organ vital, pierderea unei mari suprafete este incompatibila cu viata. Functiile pielii ; - organ protector , controleaza invazia microorganismelor, este cel mai important organ de simt, semnaleaza aparitia sau pierderea lichidului interstitial, regleaza temperatura corpului, asigura supravegherea imunologica, protejeaza celelalte tesuturi de leziunile de iradiere sau electricitate. Arsurile reprezint o problem grav de sntate public, prin numrul mare de cazuri, prin gravitatea leziunilor, prognosticul rezervat, prin numrul mare i prin gravitatea complicaiilor, durata ndelungat a tratamentului, la care se adaug efectele devastatoare n plan funcional, estetic , psihologic i social i costurile sociale mari pe care le genereaz. Tratamentul este complex, pluridisciplinar, costisitor i adesea ndelungat. n cazul arsurilor prin electrocuie i prin flacr, rata de sechelaritate i nevoile terapeutice ulterioare pot fi mari, avnd n vedere necesarul crescut de intervenii chirurgicale reconstructive , putnd ajunge la invaliditi i diformiti definitive. Accidentele prin arsur sunt numeroase i diverse, de la leziuni epidermice minime pn la combinaii letale de distrucii de pri moi i pulmonare. Pacienii ari necesit n medie 1-1,5 zile de spitalizare pentru fiecare procent de suprafa corporal ars. Acest timp reprezint aproximativ 1/6 din tratamentul total , la care se adaug reabilitarea postcombustional, interveniile de reconstrucie i readaptarea la viaa cotidian. Se tie c o arsur sever este una din cele mai traumatice agresiuni pe care un om o poate suporta i creia i poate supravieui. Analizele demografice au demonstrat c exist cteva grupe de risc : cei foarte tineri, cei foarte vrstnici, cei nenorocoi i, n cea mai mare parte, cei neateni. Cel mai frecvent mod de producere este prin lichid fierbinte, jumtate din acest tip de arsuri ntlnindu-se la vrst pediatric. n Romania sunt spitalizate anual 17-20000 de persoane arse, dintre care 1/3-1/4 sunt copii, iar numrul persoanelor tratate ambulator pentru arsuri este probabil dublu.

Datorit graviti poteniale a acestui tip de accident, ca i faptului c este frecvent ntlnit la copii i tineri, n rile civilizate s-au fcut n ultimii 20 de ani eforturi semnificative , att pentru prevenirea arsurilor, ct i pentru ameliorarea prognosticului i a calitii vieii pacienilor. O arsur care afecteaz 70-80% sc.are n prezent peste 60% anse de supravieuire; mortalitatea general n arsuri este sub 10% cazuri la adult i de sub 2% din cazuri la copil. n Romania lipsesc datele statistice coerente despre prognosticul arsurilor. Exist un numr relativ mic de victime care decedeaz la locul accidentului ( n arsurile prin flacr - explozie i electrocuii cu vol taj nalt) ca urmare a lipsei de specificitate i coordonare a sistemului de medicin de urgen. Se apreciaz c mortalitatea general prin arsur la adult este de aproximativ 20% din cazuri, iar la copil de aproximativ 4-5 % din cazuri. O arsur care afecteaz 70-80 sc are probabil sub 40% anse de a supravieui. Nu n ultimul rnd trebuie reinut c o parte a cazurilor de arsuri, n special la copilul de vrst mic, dar i la vrstnici i la persoane cu disabiliti sunt nonaccidentale, fiind rezultatul unor abuzuri sau neglijene grave ale aparintorilor; suspiciunea de leziune nonaccidental, mai ales la copilul de vrst mic, trebuie atent evaluat, innd seama c riscul de deces este mai mare la aceast categorie de pacieni i trebuie raportat departamentelor teritoriale de protecie a copilului. I. ARSURI- DEFINIIE, ETIOLOGIE, CLASIFICARE Arsurile sunt leziuni ale nveliului cutanat i, uneori, ale structurilor subjacente, cu alterarea homeostaziei organismului, datorate agenilor termici, chimici sau electrici. Agentul etiologic al arsurilor este cldura, care devine nociv peste 40 C.Cldura produce degradarea proteinelor, proces care este reversibil pn la 60 C, n funcie de timp.La temperaturi peste 80C se produce precipitare enzimatic,peste 100C se produce necroza de coagulare celular,peste 300C se produce caramelizarea glucidelor i glicogenului , peste 600C se produce carbonizarea esuturilor, iar peste 1200 C se produce calcinare. Durata de contact este proporional cu gravitatea leziunilor, temperaturi mici care acioneaz o perioad ndelungat pot determina arsuri severe. A. Arsuri termice - pot fi prin : 0* lichide fierbini ( ap, lapte, cafea, sup, etc. ) care pot afecta tegumentul n trei circumstane : - piele neprotejat de mbrcminte, fr posibilitate de stagnare a agentului termic, determin arsuri superficiale; - piele acoperit de mbrcminte, profunzimea arsurii depinde de gradul lor de imbibiie i de durata de contact; - contact prelungit, prin cdere n bazine cu lichide fierbini -arsuri profunde;

1* prin lichide vscoase ( crema caramel, smoala, metale topite )- dau arsuri profunde,din cauza temperaturilor ridicate i a contactului prelungit 2* prin vapori supranclzii ( oala de presiune, vasul de expansiune de la autoturisme ) ,prin accidente casnice sau industriale- determin arsuri superficiale sau intermediare n cazul exploziilor n spaii nchise, gazele i vaporii fierbini pot determina arsuri de ci respiratorii superioare ( C.R.S.) care se caracterizeaz prin voce rguit, hiperemie faringian, arsuri perioronazale, arsuri ale vibrizelor nazalenecesit obligatoriu spitalizare, chiar dac leziunile tegumentare sunt minime 3* prin solide fierbini - dau arsuri profunde i bine delimitate 4* prin flacr - dau arsuri profunde 5* prin calandru cald - leziunile de arsur se suprapun peste leziunile prin strivire B. Arsuri chimice pot fi cu : 6* substane corozive care produc denaturare proteic extensiv 7* cu substane oxidante care coaguleaz proteinele 8* cu acizi care au aciune desicant grav producnd deshidratare celular sever i aciune chelatoare C Arsuri electrice - se grupeaz n trei tipuri de leziuni: 9* marca de intrare - ieire i eventualele necroze de coagulare la trecerea curentului electric prin organism 10* arsura prin arc electric, n cazul electrocutrii prin cureni de nalt frecven 11* arsura prin flam electric care practic produce arsuri termice n dou circumstane : cu sau fr aprinderea mbrcminii. II . LEZIUNEA LOCAL Leziunea de arsur este o necroz de coagulare a proteinelor tisulare, care apare la un anumit nivel termic i dup un anumit timp de aciune al agentului vulnerant, caracterizat prin suprafa i profunzime. 1. Aprecierea suprafeei corporale arse ( s.c.) Suprafaa ars este un element de gravitate i prognostic n arsuri i este esenial n stabilirea planului terapeutic. Se evalueaz doar arsurile pariale i cele toat grosimea dermului ( nu se iau n calcul arsurile superficiale - gr I ). Arsurile produse prin electrocuie vor fi supraevaluate cu 25-30%, pentru a include i distruciile tisulare profunde pe care curentul electric la provoac. La fel se va proceda i n cazul arsurilor de ci respiratorii, supraevalund cu 1015% leziunile tegumentare vizibile. Intinderea arsurii se exprim n uniti procentuale , n raport cu suprafaa corpului care este de 16-20.000 cm 2.Pentru pacientul adult , ct i pentru copilul de peste 10 ani se folosete de rutin : 12* regula lui nou ( Wallace ) : 13* cap i gt 9%

14* faa anterioar sau posterioar a trunchiului 18% 15* membrul toracic 9% 16* membrul pelvin 18% 17* perineu 1% 18* estimarea suprafeei arse comparativ cu suprafaa palmei bolnavului, care se consider 1% din suprafaa corpului. Pentru o evaluare riguroas i pentru copii sub 10 ani de folosesc tabelele lui Lund-Browder. S-a observat prin studii statistice c specialitii cu o experien limitat n arsuri au tendina s subevalueze suprafaa ars, n timp ce cei experimentai au tendina s o supraevalueze.n mod ideal, evaluarea suprafeei arse se va face de ctre doi observatori, succesiv, i se va reevalua la 24-48 de ore. 2. Profunzimea leziunii de arsur Profunzimea leziunii de arsur se exprim n grade de arsur . coala romneasc mparte arsurile n patru grade de profunzime : Arsuri superficiale -gradul I ( arsura solar) presupun distrugerea prii superficiale a epidermului; clinic se caracterizeaz printr-un eritem dureros, fr edem sau flictene, datorat unui reflex de axon al terminaiilor dermice. Nu necesit tratament dect n cazul n care afecteaz o suprafa ntins a corpului, se vindec spontan n 7 zile. Arsuri pariale ( dermice) - gradul II pot fi , la rndul lor , arsuri pariale superficiale ( afecteaz doar dermul papilar, formeaz vezicule cu coninut lichid la interfaa dintre derm i epiderm; dup ndeprtarea flictenelor plaga apare roz, umed ,dureroas, se vindec, de obicei, fr sechele locale n mai puin de 14 zile) i arsuri pariale profunde ( afecteaz i dermul reticular, dup ndeprtarea flictenelor plaga apare cu un aspect roz-albicios, cu umplere capilar local lent sau absent, mai puin dureroas dect esuturile din vecintate; la 24 de ore plaga este alb i cu exudat redus; edemul perilezional este de obicei important, leziunea necesit peste 21 de zile pentru vindecare spontan i este de obicei generatoare de cicatrici; are indicaie chirurgical precoce sau la 2-3 sptmni, n funcie de localizare, suprafaa ars, vrsta i starea general a pacientului). Arsuri toat grosimea dermului - gradul III - distrug n totalitate structura dermului; sunt nedureroase i prezint aspectul unei escare albe; uneori, n primele 48 de ore pot avea un aspect rou, viu, mimnd o leziune mai puin profund, nu se vindec spontan sub tratament conservator dect n peste 4 sptmni i numai prin epitelizare marginal ( elementele epidermice din dermul profund sunt distruse ) ; au ntotdeauna indicaie chirurgical, fie precoce, fie dup 3 sptmni, n stadiul de plag granular. Arsurile toat grosimea dermului las ntotdeauna cicatrici definitive, hipertrofice i/sau retractile. Arsuri de gradul IV - sunt arsuri de gradul III la care se adaug afectarea simultan a unor structuri subdermice ( fascie, muchi, tendoane, nervi, vase, structuri osteoarticulare). Se produc cel mai des prin flacr-explozie sau electrocuie; aspectul leziunii este de carbonizare; necesit abord chirurgical de

urgen, mai ales dac au o distribuie circular la nivelul extremitilor sau al trunchiului. Acest tip de leziune duce adesea la pierderea segmentului respectiv. Evaluarea profunzimii unei plgi arse trebuie fcut cu acuratee i n mod repetat n primele 3-4 zile, ntruct plaga ars este o leziune dinamic; agentul etiologic , dar i calitatea i promptitudinea tratamentului local i general, pot modifica profunzimea iniial a plgii arse ( n cazul arsurilor chimice, n cazul unei ntrzieri a reanimrii hidroelectrolitice sau a ineficienei acestora, n cazul suprainfeciei bacteriene, plaga ars se poate aprofunda, calitatea evaluarii iniiale depinde n mare msur de experiena n domeniu a chirurgului care examineaz pacientul ) 3. Indicele prognostic ( IP) Suprafaa arsurii reprezint elementul de prognostic imediat. Profunzimea arsurii este elementul de prognostic tardiv ( cel mai important ). Indicele prognostic se calculeaz nmulind procentul de suprafa ars cu gradul de profunzime al arsurii. n cazul existenei cocncomitente a diferitelor grade de arsuri se face suma dintre suprafeele arse de un anumit grad de profunzime. Exemplu: pentru o arsur 60% din care 25% sunt leziuni de gradul III , iar 35% de gradul IV , IP va fi 25 x 3 + 35 x 4 =215. Fr a ine cont de tarele bolnavului i de vrst, semnificaia I.P. se traduce astfel : 0-40 = prognostic bun, fr complicaii; 50-80 = apar complicaii la 50% din cazuri 80-100= complicaiile sunt majoritare ; 100-140 = toate cazurile evolueaz cu complicaii; 140-180 = decese n 50% din cazuri; peste 200 = deceses n toate cazurile. Evaluarea gravitii arsurii se bazeaz pe asocierea mai multor parametri : suprafaa ars, agent etiologic, profunzime, localizare, vrsta pacientului, afeciuni preexistente, traumatisme sau leziuni asociate, status nutriional i social. Rezultatul schematic al acesti ecuaii complexe este urmtorul : 19* arsuri minore : 15% sc , gr I-II , la adult; 10% sc, gr I-II, la copil; 2 % sc, gr III, la copil i adult, fr afectarea zonelor speciale de gravitate ( faa, palme , plante, perineu ); 20* arsuri moderate : 15-25% sc, gr II, la adult ; 10-20% sc, gr II, la copil ; 2- 10 % sc, gr III, la adult i copil, fr afectarea zonelor speciale de gravitate menionate anterior; 21* arsuri majore : 25% sc, gr II, la adult; 20% sc, gr II , la copil ; 10 % sc, gr III, la adult i copil; orice arsur localizat la ochi, urechi, fa, palme, plante, perineu; orice arsur cu leziuni inhalatorii ; electrocuiile i arsurile chimice ; arsuri cu distribuie circular la nivelul extremitilor i / sau al articulaiilor mari ; arsuri cu traumatisme asociate ( fracturi , plgi, traumatisme craniene); afeciuni preexistente ( AVC, afeciuni psihice, diabet, afeciuni pulmonare cronice, ulcer gastroduodenal, afeciuni cardiace, malnutriie, neoplasme, imunodepresie, status socio-economic precar, suspiciunea de leziuni nonaccidentale ).Aceasta este clasificarea n vigoare a Asociaiei Americane de Arsuri ( ABA).

Arsurile minore pot fi tratate ambulator, la indicaia chirurgului plastician sau a unui medic cu competen n domeniu.Din cauza lipsei de standardizare, a lipsei de competen n domeniu, precum i a abundenei de tratamente empirice, n Romania multe arsuri sunt considerate minore i tratate necorespunztor , ducnd la sechele uneori grave, mai ales la copil.Arsurile moderate necesit internare i tratament complex de specialitate, n spital complex, cu echipa antrenat n tratamentul arsurilor ( spital judetean, cu secie de chirurgie plastic ). Arsurile majore vor fi dirijate n timpul cel mai scurt spre centrul teritorial de arsuri cu nivel maxim de competen. Orice pacient cu arsur medie-major, indiferent de vrsta sa, are dreptul s fie examinat i tratat de ctre specialiti .Tranzitul nejustificat al pacienilor n servicii lipsite de competen i de dotare specific duce la ntrzierea tratamentului eficient i reduce ansele de supravieuire i de reabilitare postarsur ale pacientului. Arsura trebuie considerat o urgen major, n special la extremele vrstelor. Factorii agravani ai evoluiei arsurii sunt : 4. Vrsta - vrstele extreme au rezisten diminuat Indicele Beaux reprezint nsumarea la indicele prognostic la pacienii peste 60 de ani a vrstei pacientului. Ex. un ars cu indice prognostic de 100 avnd 70 de ani, va avea un indice prognostic corectat de 170 5. Sexul La femei exist o incompatibilitate ntre sarcin ( peste anumite limite ) i leziunea de arsur. Arsura va duce la omorrea produsului de concepie , care , la rndul lui, va duce la moartea mamei. Peste valoarea de 60 a IP se indic ntreruperea sarcinii. c. Circumstanele accidentului termic Arsurile produse prin explozie n spaiu nchis au ca factor agravant prezena n grade variabile a arsurilor de ci respiratorii suparioare i /sau pulmonare. Acestea determin decesul bolnavului n primele 24 de ore. Clinic, arsul prezint urmtoarele semne: disfonie,perii endonazali ari ( vibrize endonazale),funingine n gur sau faringe.Toate aceste semne trebuiesc cutate.Arsurile prin explozie sunt mai grave i prin ele nsele, deoarece explozia dezvolt temperaturi mari ntr-un timp scurt producnd arsuri profunde fr ca hainele s fie combustionate. De aceea bolnavul trebuie dezbrcat i investigat. Tegumentul se prezint ca o escar alb, de calcinare, uscat i insensibil la neparea cu acul. 6. Motenirea biologic Orice boli cronice vor agrava evoluia bolnavului ars cu att mai mult cu ct acestea vor afecta organe implicate n epurarea organismului - rinichi, ficat, plmn. 7. EVOLUIA CLINIC Elementul definitoriu al evoluiei este timpul scurs de la momentul accidentului. 1.Perioada primelor trei zile este perioada ocului postcombustional ,caracterizat prin grave pierderi hidro-electrolitice, anoxie, anemie, tendin la sludge i tromboze, suprasolicitare renal , cardiovascular i hepatic,

afectarea sistemelor respirator i digestiv. Necesit o intervenie prompt i eficient. La sfritul acestei perioade un pacient corect tratat trebuie s fie subfebril, cu diureza restabilit i cu tranzitul prezent i cu constante hidroelectrolitice apropiate de normal. 2.Perioada primelor trei sptmni ( 4-21 de zile ) este perioada metaagresional dismetabolic n care catabolismul continu ,apar mari tulburri ale metabolismului proteo-glucido-lipidic, cderi imunitare ( anemie, hipoproteinemie, raportul albumine/globuline subunitar ) i si face apariia agresiunea imunitar.Dup trei sptmni leziunile de gradul II i III sunt vindecate complet , iar cele de gradul IV sunt decapate , cu apariia patului granular optim pentru grefare. 3.Perioada chirurgical ( ntre ziua 22 i 2 luni )sau perioada de stare, reprezint momentul optim de rezolvare chirurgical a leziunilor arse ( mai ales n timpul primei sptmni ). Acoperirea total a plgilor granulare cu autogrefe n aceast perioad constituie un test de eficien terapeutic. 4.Perioada a patra are dou forme : a. convalescena = un bolnav corect tratat va intra n convalescen; este o perioad de mare labilitate a organismului, necesitnd dispensarizarea pacientului , mai nti lunar , apoi trimestrial, timp de un an. 8. ocul cronic postcombustional = apare la marii ari , dar i la cei cu leziuni mai puin grave, dar prost tratai. Pacientul este caectic, adinamic,cu stare septic cronic, drogat, stul de via, n degringolad metabolic, cu tulburri de comportament. Plgile de arsur sunt palide , scleroase, nesngernde, acoperite de secreii, pacientul este anemic ( hematii sub 2 milioane / cmc) cu hipoproteinemie ( proteine totale sub 3g % , raportul albumine / globuline sub 0,2 ).Se va institui tratament energic de compensare metabolic, nutriional, n paralel cu acoperirea plgii granulare cu homogrefe ( ce ulterior se vor nlocui cu autogrefe dup cca. dou sptmni, fiind permis recoltarea acestor de pe maxim 5% suprafa corporal ). Euarea terapiei n aceast faz va duce n scurt timp la deces. IV.TRIAJUL INIIAL SI ASISTENA BOLNAVULUI ARS LA LOCUL ACCIDENTULUI SI IN SERVICIUL DE URGEN Arsura reprezint o urgen chirurgical, soarta bolnavului depinznd de primele ngrijiri i de proptitudinea tratamentului.Pacienii ari, ca toi cei traumatizai, trebuie evaluai n mod sistematic.n cazul arsurilor moderate i majore aceast etap are, de obicei, dou faze : tratamentul de urgen , iniial, la locul accidentului ( ambulan ), eventual stabilizarea pacientului ntrun spital local, urmat de transportul rapid ctre centrul de arsuri teritorial. nainte de orice, la locul accidentului, trebuie ntrerupt rapid contactul pacientului cu agentul etiologic, deci ntrerupt mecanismul de producere al arsurii ( ndeprtarea hainelor, deconectarea sursei de curent electric, ndeprtarea rapid a inelelor, ceasurilor, brrilor, curelelor, care pot produce efect de tourniquet n zona

ars ). Se rcete zona ars prin splare cu ap la temperatura camerei. Dac este aplicat precoce, rcirea arsurii prin splare poate limita aprofundarea plgii i reduce semnificativ senzaia de disconfort a pacientului. Totui aceast msur extrem de eficient ca prim ajutor trebuie practicat cu pruden la extremele vrstelor i la arsurile ntinse ca suprafa ( risc de oc hipotermic cu fibrilaie ventricular i asistolie ). Nu se vor folosi niciodat aplicaiile de ghea pe zona ars. Arsurile chimice vor fi splate abundent, cu ap la temperatura camerei, la locul accidentului, ct mai precoce cu putin, dup ndeprtarea complet a hainelor mbibate cu substana respectiv. Splarea iniial a unei arsuri chimice trebuie s dureze 15-30 de minute ( n funcie de tipul, concentraia i cantitatea agentului etiologic ). Este complet contraindicat i primejdios s se ncerce msuri chimice de neutralizare a toxicului ( reaciile de neutralizare se produc tot cu degajare de cldur, deci pot agrava leziunea iniial ). Concomitent cu aceste msuri de prim ajutor se va face o evaluare rapid a strii generale a pacientului.Prima prioritate este meninerea deschis a cilor aeriene, ventilaia i susinerea circulaiei sistemice.Se va administra oxigen 100 % umidificat , cu sau fr IOT i ventilaie mecanic, n cazul arsurilor de ci respiratorii, a inhalaiei de fum, sau a intoxicaiei cu monoxid de carbon.Se va face intubaie orotraheal la pacienii care au suferit arsuri majore sau unde se pune problema arsurilor i leziunilor de ci aeriene superioare nainte de a ncepe instalarea edemului. De obicei, cnd un pacient ars se prezint n camera de gard, exist tendina oricrui medic de a-l trimite ct mai repede ntr-un centru specializat de arsuri. Muli din aceti pacieni au suferit i alte traumatisme, cum ar fi traumatisme craniene nchise, pneumotorax sau alte traumatisme toracice, traumatisme ale coloanei vertebrale, traumatisme abdominale, fracturi pelvine sau ale oaselor lungi sau prezint hemoragii nedetectabile la examenul clinic extern.Toate aceste traumatisme, care, de cele mai multe ori, nu sunt vizibile la examenul clinic, pot cauza decesul mai rapid dect arsura nsi.Pacienii sunt adesea hipertensivi. Apariia unei hipotensiuni inexplicabile sau a semnelor de hipovolemie poate ridica suspiciunea unei alte traume. Dup restabilirea cilor respiratorii superioare, a ventilaiei i a circulaiei sistemice, urmtoarea prioritate n evaluarea pacientului ars este diagnosticarea i tratarea leziunilor care ar periclita viaa. A doua prioritate ar fi efectuarea de escarotomii la arsurile circumfereniale care pot duce la insuficiena respiratorie sau sindroame de compartiment i ischemii distale . Se ncearc reducerea anxietii pacientului i a familiei acestuia. Plgile arse se acoper cu pansament steril, fr aplicarea de topice. n practic se constat c peste 80% din arsurile care ajung la spital au beneficiat de o form oarecare de tratament local , de obicei nemedical. Aplicarea de topice, colorani sau alte produse pe plaga ars n aceast etap este complet inutil i contraindicat( ngreuneaz evaluarea plgii arse sau chiar predispune la suprainfecie i aprofundare ). Se monteaz o linie venoas de bun calitate pentru arsurile majore care nu pot fi transportate la centrul de arsuri n interval de 60 de minute. n cazul

copiilor de vrst mic, la care montarea liniei venoase este dificil nu se vor face tentative repetate i prelungite de cateterizare, pentru a nu compromite capitalul venos al pacientului. n nici un caz montarea liniei venose nu trebuie s ntrzie transportul pacientului la centrul spitalicesc competent.Nu se administreaz pe perioada transportului analgetice majore sau narcotice; se pot administra analgetice uzuale. Perfuzarea pacientului cu arsur major, pe timpul transportului spre spital se face cu soluie Ringer lactat ( 500 ml / or la adult, 250 ml / or la copilul peste 3 ani, 100 ml / or la copilul sub 3 ani ) Tratamentul de urgen prespital cuprinde sustinerea funciilor vitale, transport rapid n condiii de confort termic la centrul de arsuri teritorial, evitarea agravrii leziunilor de arsur i a eventualelor traumatisme asociate. Pacientul cu arsuri majore tolereaz mai bine transportul n primele 24 de ore de la accident, dac se asigur confortul termic i reanimarea lichidian adecvat. Nu este indicat transferul tardiv al pacientului cu arsuri majore , n stare grav ( coma, insuficien respiratorie, sindrom hemoragic n curs ). Decizia de transfer ntr-un centru cu grad mare de competen i cu dotare adecvat gravitii cazului trebuie luat n primele 24 de ore, iar centrul respectiv trebuie anunat telefonic despre transferul pacientului. In practic , aceste reguli simple sunt mai frecvent nclcate dect respectate, ceea ce mpieteaz asupra prognosticului vital n arsurile majore. n camera de gard se apreciaz funciile vitale : hemodinamice ( TA, puls ), respiratorii, neurologice ( arsul este contient, chiar dac arsura este foarte important) i se face anamneza care urmrete natura agentului cauzal, tratamentele deja intreprinse, vrsta i antecedentele personale patologice ( afeciuni cardiorespiratorii, renale, hepatice, neurologice ). Se noteaz data i ora accidentului, data i ora internrii, la care se va aduga ora toaletei chirurgicale primare.Se vor recolta probe de snge pentru efectuarea hemoleucogramei complete, a testelor de labilitate seric, determinarea grupului sangvin i a Rh-ului, a glicemiei, proteinemiei, a probelor renale ( uree, creatinin ), probelor hepatice, precum i testele de coagulare. Toaleta chirugical primar n centrele specializate de arsuri ea se face n cursul unei bi antiseptice, n czi sterile, sub analgezie, dar, n principiu, fr anestezie general; se ndeprteaz corpii strini adereni, se decapeaz flictenele care sunt deja sparte cu ndeprtarea epidermului combustionat, iar flictenele intacte nu se decapeaza fiind considerate sterile, pastrandu-se epidermul pentru a evita plasmoragia. Pentru arsuri mai mari de 10% suprafa corporal toaleta chirurgical primar se face n sala de operaie aseptic cu anestezie general iv. ( Atropin 0,5-1 mg ca premedicaie i Diazepam 0,15-0,2 mg +Ketamin sau Midazolam 6-8 mg / kg corp) . Tegumentele arse i zonele nvecinate se spal cu spun steril, se rade prul, dup care se excizeaz flictenele, se ndeprteaz corpii strini i epidermul combustionat. n continuare se cltete tegumentul cu ser fiziologic steril i se badijoneaz zonele arse cu alcool de 70 de grade, care aseptizeaz

suprafaa ars, are rol anestezic i diminu plasmoragia prin coagularea proteinelor exudate. n arsurile profunde, care intereseaz mai mult de 2/3 din circumferina unui segment, se fac incizii de degajare-decompresiune, pentru a evita fenomenele de garou intern determinate de edemul tisular, aprut sub escarele tegumentare inextensibile.Aceste incizii intereseaz dermul i epidermul, menajnd reeaua venoas superficial i se ntind din esut sntos pn n esut sntos.Ele se practic pe feele laterale ale gtului, toracelui, membrelor, faa dorsal a minii, n evantai,continuate pe feele laterale ale degetelor. Indicaia trebuie s fie foarte riguroas, deoarece aceste incizii constituie o poart suplimentar de intrare pentru infecie. La pacienii cu arsuri vechi, suprainfectate, cu fenomene de extensie limfatic perilezional se practic la 1 cm de marginea plgii incizii de circumvalare , strict intradermice, pentru a evita diseminarea limfatic.Dup toaleta chirurgical primar pacientul este pansat i transferat ntr-un salon curat, cu temperatura ambiant n jur de 26-28 de grade, cu membrele inferioare elevate la un unghi de 30 de grade. 9. TRATAMENTUL DE URGEN AL ARSURILOR Tratamentul ambulator n arsurile minore Profilaxia antitetanic este obligatorie, singura excepie fiind copilul sub 2 ani cu vaccinrile curente efectuate i copiii vaccinai antipolio cu mai puin de 45 de zile nainte de accident . Arsurile clasificate anterior ca minore pot fi tratate ambulator. Este preferabil i n interesul pacientului ca decizia de a trata o arsura ambulator s fie luat de ctre un chirurg plastician. n unele situaii este mai prudent s se nceap tratamentul n spital i s se continue ambulator dup 24-72 de ore; copiii sub 3 ani i persoanele peste 60 de ani necesit supraveghere atent iniial i pot urma tratament ambulator numai dac starea general este stabil, evoluia local este favorabil, iar familia pacientului este apt de a participa la procesul terapeutic. Orice arsur care pare nonaccidental va fi spitalizat ( n special la copil ) pn la clarificarea contextului social i anunarea cazului la autoritatea tutelar de domiciliu. Arsurile pariale sunt dureroase spontan i pe durata manevrelor terapeutice locale. Se recomand analgetice pe cale oral sau supozitoare pentru copii. Administrarea de aspirin este total contraindicat copiilor sub 12 ani i adulilor cu istoric de gastrit sau ulcer. Dac nu se poate obine un control al durerii satisfctor prin aceste metode uzuale , pacientul va fi spitalizat. Tratamentul local : flictenele pot fi lsate intacte, evacuate prin puncionare cu un ac steril sau pot fi debridate. Decizia va fi luat n funcie de vrsta pacientului, localizarea arsurii i dimensiunile acesteia. De obicei, n cazul copiilor , a arsurilor care afecteaz zone funcionale, precum i a flictenelor mari, se prefer debridarea iniial.Splarea plgii arse se face cu ser fiziologic steril, la temperatura camerei i dezinfectarea cu soluie de clorhexidin. Aplicarea de topice antimicrobiene pe plaga ars este o metod de rutin, chiar dac nu s-a

dovedit o eficacitate semnificativ a acestora n arsurile minore.Arsurile superficiale, cu epiderm intact, nu necesit medicaie topic sau pansament. Arsurile faciale sunt adesea tratate la expunere , cu aplicarea de topice antimicrobiene ( bacitracina ). Scopul pansamentului n tratamentul ambulator al arsurilor este s absoarb exudatul, s protejeze plaga de suprainfecie, s ofere confort pacientului prin reducerea durerii i s permit micrile la nivelul zonei arse.Agentul topic cel mai frecvent folosit este sulfadiazina argentic 1%. Pansamentele vor fi schimbate zilnic sau de 2 ori pe zi n faza iniial, exudativ ( primele 3-5 zile ), apoi , n cazul unei evoluii locale favorabile, necomplicate, se poate face inspecia, dezinfecia i pansarea plgii arse la fiecare 2-3 zile. Pentru arsurile pariale superficiale se pot folosi pansamente sintetice , neaderente la plag ( Biobrane, Opsite, Tegaderm ).Poziionarea procliv a zonei arse n primele 3-4 zile reduce edemul perilezional, disconfortul pacientului, riscul de suprainfecie i deci, favorizeaz vindecarea rapid. Dac aceast indicaie nu este respectat n cursul tratamentului ambulator ,o arsur parial se poate aprofunda, cu prelungirea perioadei necesare pentru vindecare. Obiectivul terapeutic major este ca orice plag ars s fie epitelizat spontan sau acoperit chirurgical la 3-4 sptmni de la accident. Plgile arse care la 14 zile prezint nc resturi necrotice i nu au semne de epitelizare spontan, vor fi programate pentru grefare n urmtoarele 7-10 zile, pentru a preveni constituirea sechelelor postcombustionale.Administrarea sistemic de antibiotice n cazul tratamentului ambulator al arsurilor minore nu este indicat, dar poate fi necesar la pacieni cu depresie imunitar sau ali factori favorizani locali ai infeciei locale, sau n cazul plgilor suprainfectate.Senzaia neplcut i tenace de prurit local este frecvent n perioada de vindecare i cteva luni dup aceasta ( acest simptom iritant este provocat de ctre histamina, bradikinina i unele peptide endogene ). Se pot administra antihistaminice, analgetice, anxiolitice, precum i aplicaii locale de creme hidratante, emoliente, calmante. La unii pacieni acest simptom are o puternic component psihic, dar n majoritatea cazurilor i mai ales la copil, intensitatea i durata pruritului se coreleaz direct cu gradul de hipertrofie cicatriceal. Tratamentul arsurilor moderate i majore n spital Progresele terapeutice majore ale ultimelor decenii, care au dus la ameliorarea marcat a supravieuirii n arsuri, s-au bazat iniial pe o cunoatere mai aprofundat a mecanismelor ocului postcombustional, un mai bun control terapeutic i o prevenire eficient a complicaiilor de faz acut. Aceasta a permis dezvoltarea tehnicilor de excizie-grefare precoce. Toate aceste progrese, ca i controlul terapeutic eficient, local i sistemic al complicaiilor infecioase, au dus la creterea speranei de via n arsurile extensive, considerate letale pn n urm cu 20 de ani Tratamentul arsurilor moderate i majore este complex i include dou componente : tratamentul general i tratamentul local. a. Tratament general -reechilibrarea hidroelectrolitic Tratamentul hidroelectrolitic precoce i corect este esenial pentru supravieuirea pacientului i prevenirea complicaiilor n cazul arsurilor medii i

majore. Stabilirea terapiei generale trebuie s respecte urmtoarele principii : aport lichidian ( soluii cristaloide, coloide ) pentru echilibrarea hemodinamic; evitarea hiperhidratrii( mai ales prin folosirea soluiilor coloidale neprot eice); evitarea edemelor prin meninerea proteinemiei i a presiunii osmotice n limite normale ;corectarea sodiului prin administrarea de 0,5 mm/kg/%S n primele 24 de ore. Pentru moment nu exist un consens n ceea ce privete formula optim de reechilibrare hidroelectrolitic i compoziia lichidelor perfuzate; fiecare centru important de arsuri are propria sa concepie, dar toi practicienii sunt n prezent de acord n legtur cu importana terapeutic a nlocuirii sodiului extracelular pierdut prin exudat, n spaiul interstiial ( edem ) i n spaiul intracelular. Exist unele controverse referitoare la administrarea de coloizi ( tipul i momentul optim de administrare ), dar ultimele studii fiziopatologice i clinice atest oportunitatea administrrii de coloizi dup primele 8 ore postarsur. Formulele folosite n reechilibrarea hidroelectrolitic la adult sunt : 22* formule cu coloizi Evans : ser fiziologic 1ml/kg x %SA + coloizi 1ml /kg x %SA + 2000 ml ; Brooke : Ringer lactat 1,5 ml /kg x %SA + coloizi 0,5 ml/kg x %SA + 2000 ml ; Slater : Ringer lactat 2000 ml/24 h + plasma proaspata 75 ml /kg 23* formule cu cristaloizi : Parkland : Ringer lactat 4 ml /kg x %SA 24* formule saline hipertone : Monfano : lichide coninnd 250 mE Na / l, n cantitate suficient pentru a menine o diurez orar de 30-50 ml Warden : Ringer lactat + 50 mE NaHCO3 ( 180 mE Na/l ) n primele 8 ore, pentru a menine o diurez orar de 30-50 ml. n continuare se adminstraez soluie Ringer lactat suficient pentru a menine aceeai diurez orar. 25* formule cu Dextran Demling : Dextran 40 n ser fiziologic, 2 ml/kg/h n primele 8 ore, apoi Ringer lactat n cantiti suficiente pentru a menine o diurez oarar de 30 ml i plasm proaspt 0,5 ml / kg/h timp de 18 ore, dup primele 8 ore de la accident. 26* formule pediatrice Carjaval ( Galverstone):5000 ml / m2 SA + 2000 ml /m2 SC ( Ringer lactat + albumina 12,5 g / l solutie perfuzata). Schema Bucureti : G x S x 3 = ml soluii perfuzabile din care 1/3 sunt soluii coloidale: snge 500 ml dac suprafaa ars este pn la 30% sau 1000 ml dac depete 30%, iar restul de soluii coloidale se asigur prin Dextran 40. Jumtate din cantitatea total de lichide calculat pentru primele 24 de ore se administreaz n primele 8 ore de la accident, iar restul de jumtate n urmtoarele 16 ore. Prezena leziunilor inhalatorii sau a distruciilor tisulare masive n electrocuiile cu voltaj nalt impun suplimentarea cantitii de lichide calculate cu 10-25%. Cantitatea de lichide calculat pentru primele 24 de ore se menine constant urmtoarele 2-3 zile, pn la obinerea stabilizrii hemodinamice i a unei funcii renale normale, atestat prin diureza orar i monitorizarea biochimic. Dup primele 48-72 de ore, i n funcie de rspunsul terapeutic, cantitatea de

lichide se reduce la 3 / 4 - 1 / 2 din volumul iniial calculat, dar necesarul de coloizi i de potasiu sunt mai mari. Monitorizarea pacientului n faza de oc postcombustional se face zilnic sau de dou ori pe zi n cazul arsurilor extensive i cuprinde determinarea : Hb,Ht,NL,NT, ionograma seric, glicemie, glicozurie,uree, creatinin, azot urinar, albumin seric ( trebuie meninut la valori mai mici de 2,5 g/dl), greutate corporal, diureza, bilanul lichidian, statusul circulator, respirator i senzorial ( clinic).Ht se va menine sub 50% ( n primele ore exist tendin la hemoconcentraie ). Proteinele serice totale se vor menine peste 4 %, iar n ceea ce privete echilibrul electrolitic : Na se administreaz 0,5 mmol/ kg x % S.A.Echilibrul acido-bazic va fi monitorizat prin determinarea parametrilor Astrup. Deficitul bazic indic o oxigenare tisular insuficient datorit hipovolemiei i/sau toxicitii concomitente prin cianuri, CO care blocheaz hemoglobina. Pentru corectarea echilibrului acido-bazic se folosete soluie de NaHCO3 8,4% ( echimolar, 1ml =1 mmol) sau 1,4 %. Administrarea se face n funcie de parametrii Astrup. n primele 24 de ore se administreaz 50% din cantitate. Administrarea de heparin este necesar datorit tendinei la hipercoagulabilitate; se face ncepnd din ziua a doua n doze normocoagulante, intermitent ( 5000 UI la 6 ore su calciparin 2500-5000 UI la 12 ore ), fie continuu n sering automat sau n perfuzie 1 mg/kg/zi. Heparina combate puseele de hipercoagulare i are rol n mbuntirea microcirculaiei. Trasylolul 1-2 mil. UI / 24 h atenueaz balansul coagulare - fibrinoliz i scade agresivitatea proteazic a sngelui.Starea imunitar a pacientului trebuie investigat i, n caz de imunodeficien, se susine prin vaccinuri polimicrobiene ( Polidin ), prin imunomodulatoare ( Levamisol), prin administrare de imunoglobuline umane nespecifice cu administrare i.v. sau i.m.. n primele trei zile nu se administreaz profilactic antibiotice, care pot favoriza suprainfecii cu germeni multirezisteni. Excepie fac bolnavii cu arsuri de ci respiratorii superioare, la care riscul apariiei complicaiilor septice pulmonare este deosebit. n unele cazuri de arsuri majore specialitii se confrunt, n ciuda unui tratament prompt i corect aplicat cu ocul refractar, care nu rspunde la mijloacele terapeutice uzuale. Este, de obicei, vorba de pacieni la extremele vrstelor, cu arsuri deosebit de ntinse i de profunde, electrocuii majore, leziuni inhalatorii severe, leziuni sau afeciuni preexistente care limiteaz rezervele metabolice sau cardiovasculare, precum i de situaii n care a existat o ntrziere ( mai mult de 4 ore ) n aplicarea unui program corect i eficient de reechilibrare hidroelectrolitic. ntrzierea reanimrii hidroelectrolitice eficiente deterioreaz prognosticul vital n arsurile medii i grave. Tratamentul leziunilor inhalatorii Inhalaia de fum, intoxicaia cu monoxid de carbon i leziunile termice ale tractului respirator agraveaz prognosticul arsurilor prin flacr-explozie i reprezint o cauz frecvent de deces n acest tip de leziuni. Se asociaz de

obicei unor accidente produse n spaiu nchis i se asociaz cu semne clinice caracteristice: lcrimare, conjunctivit, tuse iritativ, sput carbonacee, voce bitonal, stridor, prezena arsurilor faciale, dispnee, anxietate, wheezing, bronhoree. Necesit confirmare bronhoscopic de urgen, IOT, dac leziunile sunt importante, cu carcater obstructiv i tendina la insuficien respiratorie. Mijloacele terapeutice utile i necesare n acest tip de situaie sunt : ventilaia mecanic cu evitarea barotraumei , fizioterapie respiratorie , bronhodilatatoare , aerosoli , aspirarea frecvent a secreiilor bronice , antibioterapie sistemic . Rata de supravieuire n arsurile majore de ci respiratorii este, chiar i n cele mai bune condiii terapeutice, sub 30% din cazuri. VI. TRATAMENTUL LOCAL n cazul arsurilor este ntotdeauna preferabil de a trimite cazul unui centru specializat , dect de a tenta un tratament cteva zile, sau de a promite pacientului o nsntoire grabnic i fr sechele. Pacienii ajuni dup 24-48 de ore prezint de obicei complicaii locale i / sau sistemice i sunt complet neinformai n legtur cu gravitatea i prognosticul situaiei n care se afl. Tratamentul plgii arse este elementul cheie n ameliorarea supravieuirii i prognosticului funcional n arsuri, de aceea este esenial ca tratamentul s fie condus de un chirurg plastician cu o bun pregtire n domeniu i susinut de o echip terapeutic cu pregtire specific ( anestezist-reanimator, pediatru, asistente medicale, nutriionist, psiholog, asistent social , etc) Exist nc dezbateri i controverse n legtur cu metoda optim de tratament local : 27* Tratament conservator : nchis , deschis ( la expunere ), mixt 28* Tratament chirurgical : precoce ( 2-14 zile ), tardiv ( dup 3 sptmni ) 29* Tratament mixt n principiu, arsurile pariale, n special cele prin lichid fierbinte, beneficiaz de tratament conservator i, n absena complicaiilor, se vindec spontan n trei sptmni de la producerea accidentului. Orice arsur care nu s-a vindecat spontan pn la trei sptmni are indicaie chirurgical i devine , din acest punct de vedere, o urgen . Arsurile toat grosimea dermului necesit abordare chirurgical precoce, mai ales dac afecteaz o zon funcional important. Electrocuiile au indicaie chirurgical precoce, mai ales cele prin voltaj nalt ( incizii de degajare, escarotomii, amputaii, etc ). Arsurile cu distribuie circular la nivelul extremitilor i/sau la nivel cervical sau al trunchiului necesit incizii de degajare practicate precoce.

Arsurile extensive cu leziuni pariale profunde i toat grosimea dermului necesit tratament chirurgical precoce i seriat, n cazul n care pacientul este deocat la 24-48 de ore i exist posibilitatea unei acoperiri tegumentare temporare ( alogrefe proaspete de la aparintori sau alogrefe crioprezervate ). Excizia-grefarea precoce n arsurile extensive este un factor esenial de ameliorare a supravieuirii i calitii vieii acestor pacieni. Se excizeaz i grefeaz seriat suprafee arse de pn la 20% din suprafaa corporal, la intervale de 2-3 zile ( n funcie de starea pacientului ). Ulterior, pe msura rejeciei alogrefelor, se procedeaz, tot seriat, la autogrefare. n cazul arsurilor majore la care nu se poate practica tratamentul chirurgical precoce( pacient instabil, complicaii sistemice greu de controlat, lipsa surselor de acoperire tegumentar, etc . ) se practic tratament conservator: susinere hidroelectrolitic, metabolic, imunologic i nutriional, prevenirea pn la detersia escarelor i apariia patului granular, care va fi autogrefat prin intervenii seriate, cu privilegierea zonelor importante funcional ). Acest tip de situaie este foarte costisitor i riscant, presupunnd un efort terapeutic susinut pe termen lung ( 2-4 luni) , risc maxim pentru pacient i reabilitare extrem de dificil i ndelungat. Un bolnav ars este considerat urgen pn la acoperirea tegumentar definitiv. Metoda nchis const n pansarea leziunilor de arsur, fiind asociat obligatoriu cu baia terapeutic. Pansamentul plgilor arse are patru funcii de baz : 30* de protecie 31* metabolic ( reduce pierderea de cldur i pierderile evaporative de lichide prin plaga ars, deci duce la o limitare a consumului de energie ) 32* asigur confortul pacientului ( reduce durerea i senzaiile neplcute, permite micarea ) 33* faciliteaz reabilitarea precoce i prevenirea sechelelor postarsur ( prin adoptarea poziieie adecvate, reducerea edemului perilezional i mobilizare precoce ) Cel mai frecvent folosite sunt pansamentele sintetice, absorbante, nonaderente, asociate cu aplicarea de ageni topici. Metode alternative pentru acoperirea temporar a plgii arse sunt materialele biologice ( alogrefe, xenogrefe, membrana amniotic) , materiale semisintetice. Cele mai utilizate topice locale sunt : Sulfadiazina argentic 1%, Mafedine, Nitrat de Argint soluie 0,5%, Cerium nitrat sulfadiazina , Nitrofurazona, Clorhexidina, Betadina, Nistatinul. Exist o mare varietate de topice antinicrobiene, unele recomandate de firmele productoare sau de persoane particulare ca fiind miraculoase . Exist o concepie larg rspndit n public i printre

practicienii fr experien n domeniul arsurilor , c vindecarea unei arsuri fr semne depinde mai ales de topicul-miracol folosit. n realitate durata de vindecare i rezultatul estetic dup vindecare depind n principal de profunzimea iniial a plgii i de suprafaa afectat, de prevenirea infeciei locale i de arta chirurgului de a plica metoda terapeutic local adecvat. Metoda deschis const n lsarea pacientului la expunere sub cort ( coviltir metalic acoperit cu cearceaf steril i apoi cu pturi); pentru realizarea unei temperaturi corespunztoare sub cort se folosete un bec de 60 W. Este folosit pentru evitarea maceraiei i a multiplicrii germenilor, avnd avantajul unei vindecri rapide a leziunilor superficiale i al unei escarificri uscate a celor profunde. Inchiderea chirurgical a plgii arse Excizia prompt a esuturilor necrotice i acoperirea tegumentar imediat este socotit n prezent metoda terapeutic optim pentru tratarea arsurilor toat grosimea dermului , ameliornd prognosticul general i funcional, reducnd numrul i gravitatea complicaiilor, durata de spitalizare i costurile terapeutice i favoriznd reabilitarea rapid i de bun calitate. Arsurile toat grosimea dermului limitate ca suprafa au indicaie de excizie-grefare precoce , n primele zile de la accident; acoperirea tegumentar se face prin autogrefare sau prin nchidere direct. n cazul electrocuilor ( n special cu voltaj nalt ) i al arsurilor profunde prin flacr, sunt necesare incizii de degajare i adesea amputaii de degete sau membre, precoxce, pentru ndeprtarea esuturilor devitalizate; pot fi indicate procedee complexe microchirurgicale pentru reconstrucia de faza acut; n special n cazul afectrii unor zone de mare importan funcional ( mn, gamb, picior). Excizia precoce poate fi: 34* Excizia tangenial : const n ndeprtarea secvenial a straturilor succesive de esut necrotic, pn n esut sntos; este indicat n cazul arsurilor pariale profunde intricate cu zone toat grosimea dermului. Sngerarea este nsemnat i de aceea suprafaa care poate fi excizat ntr-o intervenie este limitat la maximum 20% din suprafaa corpului. n cazul practicrii acestei intervenii n primele 24-36 de ore de la accident sngerarea este mai redus. Acurateea reanimrii i tehnica anestezic sunt eseniale pentru reuita acestui tip de intervenie. 35* Excizia fascial : este indicat n cazul arsurilor de gradul IV, ce afecteaz i esutul celular subcutanat; procedura este relativ simpl, dar rezultatele cosmetice sunt mediocre. Poate fi salvatoare de via n cazul arsurilor extrem de ntinse i profunde, prin flacr, i se pot aborda ntr-o intervenie zone mai ntinse, de pn

la 30% din suprafaa corpului, n msura n care exist modaliti tehnice de acoperire tegumentar. Pentru arsurile extensive toat grosimea dermului majoritatea centrelor de arsuri folosesc n prezent , dup stabilizarea pacientului, excizia -grefarea precoce i seriat. Problema cea mai important este cea a modalitilor de acoperire tegumentar. Modaliti de acoperire tegumentar n arsurile extensive sunt : 36* autogrefa expandat ( 2:1 - 6: 1 )( recoltarea autogrefelor de pe scalp ) 37* acoperire tegumentar temporar cu alogrefa ( proaspt recoltat de la aparintori sau crioprezervat) 38* utilizarea simultan a autogrefelor i alogrefelor, ambele expandate ( sandwich) 39* culturi de keratinocite in vitro 40* substituieni de piele care induc o proliferare celular i vascular formnd un pat care va putea fi grefat n trei sptmni. Indiferent de calitile procedeelor pe care le-am prezentat, numai n momentul cnd pacientul este acoperit n totalitate cu autogref poate fi considerat vindecat chirurgical. 10. TIPURI SPECIALE DE ARSURI

11. ARSURILE CHIMICE Arsura chimic evolueaz local mult mai grav dect o arsur termic, factorii de gravitate fiind: concentraia substanei ,cantitatea de substan, durata contactului, penetrabilitatea ei, modul de aciune, aciunea toxic sistemic ( hipocalcemie, necroz hepatic, insuficien renal acut, methemoglobinemie i hemoliz masiv cu anemie acut i hemoglobinurie Cele mai multe determin necroza de coagulare, altele determin necroze dezintegrative cu extindere n profunzime. Forme clinice a. Arsurile prin acizi n majoritatea cazurilor, n arsurile cu acizi, agentul responsabil de generarea leziunilor este ionul de hidrogen, cauzator al reaciei exoterme. 41* Acizii tari ( sulfuric, clorhidric, azotic ) acioneaz prin deshidratare, rezultnd escare zscate, cartonate, de culoare cenuie ( acidul sulfuric ) , glbuie( acidul clorhidric ), portocaliroietic( acidul azotic ). Leziunile sunt brutal instalate, profunde, dar total fixate , extinzndu-se ulterior puin n profunzime. 42* Acizii organici i derivaii lor sunt acizi slabi i dau leziuni mai torpide, cu escare moi, de culori terse. Dac agentul nu este neutralizat, leziunea se extinde n suprafa i profunzime, cu delimitare defectuoas i evoluie septic. Cantiti variabile de acid se pot absorbi n circulaia sistemic, cu aciune toxic

celular, la distan de focarul cutanat, putnd determina insuficien renal sau hepatic. 43* Acidul fluorhidric, prin ionul de fluor, produce necroz de lichefire, decalcifiere i chiar eroziune osoas. Aciunea se oprete cnd, prin combinarea cu ioni de calciu sau magneziu, se formeaz sruri inactive. Uneori pacientul nu realizeaz expunerea, timp de 6-24 de ore ( mai ales c acidul penetreaz unele tipuri de mnui de protecie), pn cnd nu apare durerea, deosebit de sever. 12. Arsurile prin baze Leziunile sunt mult mai grave, bazele avnd i efect keratolitic i colagenolitic. Escarele evolueaz umed, transformndu-se ntr-o mas mucilaginoas n care procesul de granulaie este foarte lent. Culoarea escarei variaz de la cenuiu la negru, n funcie de concentraia sluiei i durata de aciune. De regul, leziunile nu se 2 fixeaz ca n cazul acizilor tari, bazele difuznd permanent n suprafa i profunzime, pn la dezactivare. n cazul n care leziunile sunt provocate de soluii acide sau alcaline fierbini, efectului chimic specific substanei i se adaug cel termic , agravnd leziunile. 13. Arsurile prin anhidride Sunt foarte grave din cauza posibilitilor de resorbie rapid n circulaia sistemic cu afectarea ficatului i rinichiului. Leziunile locale impun, mai mult dect n alte arsuri chimice, excizia larg a zonelor afectate, ct mai rapid posibil. 14. Arsurile prin fosfor i magneziu Fosforul alb d arsuri de o gravitate deosebit prin degajare rapid i brutal de cldur, aciune deshidratant- necrozant, difuzie n profunzime cu afectare hepatic. Leziunea local se datoreaz n principal efectului termic i apare ca o zon de necroz, glbuie, uneori fluorescent i care uneori degaj vapori albi cu miros asemntor usturoiului. Sulfatul de cupru poate fi folosit la detectarea fosforului ( se coloreaz negru la contactul cu fosforul ) i neutralizarea fosforului ptruns sub piele , dar trebuie inut cont de faptul c i el poate determina complicaii hepatice. Magneziul acioneaz n mod similar cu fosforul, dar el arde mult mai rapid i cu flacr. 15. Arsurile prin substane fotosensibilizante Cele mai frecvente sunt cele prin meladinin, substan care crete reactivitatea melanoforelor cutanate la ultraviolete, cu activarea melanosintezei; de regul, arsurile sunt superficiale, dar la suprafee care depesc 15% din suprafaa cutanat apare pericolul instalrii insuficienei renale acute. Tratamentul arsurilor chimice n prezent s-a renunat la vechea tehnic a antidoturilor ( neutralizarea unei baze cu un acid i invers ), principiile tratamentului general i local fiind similare cu cele din arsurile

termice.Se vizeaz ndeprtarea agentului chimic prin splare cu jet continuu de ap la 24-28C, timp de 30 de minute. Exist o singur excepie oxidul de calciu ( CaO) care reacioneaz violet cu apa, cu mare degajare de cldur. n acest caz se ndeprteaz iniial particolele de CaO cu jet de aer sau alcool i apoi se spal sub jet puternic de ap.Tratamentul general este similar cu cel efectuat n arsurile termice i este de preferat s se fac n colaborare cu specialistul toxicolog. Leziunea local este deseori subestimat ca suprafa i profunzime, la o evaluare iniial, datorit evoluiei ei, de obicei fiind corect doar la 24-48 de ore de la agresiune. 2.ARSURILE ELECTRICE Sunt, fr ndoial, cele mai grave arsuri, reprezentnd o urgen major medico-chirurgical. n aceast categorie sunt incluse i arsurile prin flam electric, care de fapt sunt arsuri termice cu aceeai patogenie, evoluie i tratament. Organismul, intercalat n circuitul unui curent electric , se comport ca un conductor, cantitatea de energie termic eliberat fiind direct proporional cu rezistena i invers proporional cu seciunea conductorului. Regiunile distale ale membrelor se pare c au cea mai mare rezisten electric datorit coninutului lor crescut n esut conjunctiv. n ceea ce privete tensiunea i intensitatea curentului, se tie c volii ard i amperii omoar. Curentul alternativ la tensiuni egale este de trei ori mai periculos dect cel continuu. Efectele distructive ale trecerii curentului electric prin organism depind de asemenea de frecven ( cel de nalt frecven este cel mai periculos) i, bineneles, de durata de aciune. Cel mai afectat dintre organele interne este cordul, la nivelul cruia apar aritmii, chiar fibrilaie ventricular, urmat de deces.Trecerea prin esuturi a curentului electric determin coagularea intravascular, cu afectarea n special a microcirculaiei. Se poate produce i coagularea intraarterial, cu ischemia acut a zonei irigate de vasul respectiv. De asemenea, se produce necroza avascular a unor esuturi prin coagularea proteinelor sub influena variaiilor mediului ionic. Cea mai afectat este masa muscular, cu apariia miozitei necrozante. Dac nu se intervine chirurgical, rapid i energic, se produce suprainfecia cu anaerobi, determinnd gangrena gazoas extensiv. La examenul clinic al unui electrocutat se observ marca de intrare i cea de ieire ( ultima cu leziuni de necroz mai mari ), caracteristic fiind escarificarea tegumentului afectat sau carbonizarea unor segmente. Sunt situaii cnd nu exist soluie de continuitate, sub tegumentul aparent indemn fiind prezente afectri grave ale structurilor subjacente. Dac au fost afectai, muchii au aspect de carne fiart ; dup 12-24 de ore prin suprainfecie ei se transform ntr-o magm cu miros fetid. Tendoanele i pierd luciul,capt o culoare brun i sunt foarte friabile. Nervii sunt foarte afectai, cu

distrucia complet a fasciculelor i cu aspect translucid. n primele ore vasele mari nu sunt trombozate. Cnd manifestrile clinice ( edem important, dureri violente, tulburri ischemice ) sunt cele care ne dezvluie existena acestor leziuni , faza terapeutic este , de obicei, depit. De aceea , este obligatoriu un examen clinic atent al traiectului leziuni, ntre marca de intrare i cea de ieire; la cea mai mic suspiciune, se fac incizii de degajare ( inclusiv a fasciei )cu explorarea intraoperatorie a muchilor, tendoanelor, vaselor i nervilor. Tratament Electrocutatul este ,de regul ,ocat, infectat, expus complicaiilor cardiovasculare i renale. Obiectivele tratamentului vor fi :combaterea ocului,evitarea insuficienei renale acute,evitarea ocului toxicoseptic. Se administreaz obligatoriu snge ( 1200/ml/zi ), Dextran 40 ( efect antisludge ), soluii cristaloide, urmrindu-se obinerea unei diureze de minim 100 ml / h. antibioterapia profilactic se impune deoarece, dup instalarea gangrenei cu anaerobi, orice tentativ de tratament antibiotic devine inoperant. Tratamentul chirurgical include excizia esuturilor necrozate , incizii seriate,etapizate, incizii de decompresiune i debridri largi pe tot traiectul parcurs de curent. innd cont c la 4-5 zile de la accident prin suprainfecie pot apare leziuni ale pereilor vaselor mari, este indicat s se lase la patul bolnavului o trus de hemostaz, pentru a putea opri la timp o hemoragie fulgertoare. Toi aceti bolnavi sunt , de regul, mari mutilai, necesitnd o serie de intervenii reparatorii, succesive, pentru o ct mai bun recuperare funcional i estetic. DECALOGUL INGRIJIRII ARSURILOR 1. Racirea suprafetelor arse ca masura de prim ajutor 2. Toaleta locala neinvaziva 3. Recunoasterea leziunilor respiratorii produse prin inhalarea de fum si a arsurilor in spatiu inchis 4. Aprecierea corecta a mortalitatii pe baza suprafetei arse, a varstei, tarelor organice si a conditiilor terapeutice 5. In primele 24 de ore se vor administra numai solutii cristaloide, de preferat sol Ringer 6. Se vor practica incizii de degajare- decompresiune in cazul arsurilor circulare 7. Reluarea precooce a alimentatiei naturale pe baza unui regim hipercaloric diversificat 8. Protezarea organului tegument si prevenirea instalarii sindromului de insuficienta acuta tegumentara 9. Informarea realista a apartinatorilor aupra prognosticului vital, moprfofunctional si estetic

10. Crearea unei ambiante placute, constructive, adaptata informational la necesitatile specifice pacientului.