Imunologie Curs 7

Autoimunitatea i bolile autoimune

Tolerana imun fiziologic Reprezint tendina limfocitelor T sau B de a ignora constituenii esuturilor propriului organism. Meninerea toleranei este important deoarece previne orice atac al sistemului imun fa de celulele individuale. Tolerana imun se realizeaz n principal pe 2 ci: -tolerana central -tolerana periferic Tolerana central se induce pe parcursul ontogenezei limfocitare. Timpuriu n viaa fiecrei celule imune are loc expunerea la mai multe molecule din corp. Dac celula imun ntlnete aceste molecule nainte de maturizarea sa complet, ntalnirea determin activarea unui model intern autodistructiv i celula imun moare. Acest proces denumit deleie clonal ajut la asigurarea lipsei de self reacie a celulelor T i B i de atac a esuturilor sntoase. Deoarece pe parcursul maturizrii limfocitelor nu are loc ntlnirea cu toate moleculele din corp ele trebuie s nvee s ignore celulele mature i esuturile normale. n cadrul toleranei periferice, limfocitele circulante pot recunoate o molecula self, dar nu pot rspunde deoarece unele din semnalele chimice cerute pentru activarea limfocitelor T i B sunt absente. Limfocitele B mature care ntlnesc concentraii nalte de antigen self n esuturile limfoide periferice devin anergice aa numita anergie clonal pstreaz totui potentialul duntor al limfocitelor. Tolerana periferic poate fi de asemenea impus printr-o clas special de celule denumit celule T reglatorii care inhib celulele T helper sau T citotoxice activate de ctre antigenele self. n bolile autoimune sistemul imun rspunde inadecvat iniiind un atac fa de self conducnd la reacii imune patologice mediate umoral sau /i celular. Astfel n identificarea unui rspuns autoimun sunt necesare: determinarea limfocitelor citotoxice anti-autoantigene (imunitate celular) demonstrarea existenei unor autoanticorpi liberi i/sau legai de celule Majoritatea acestor anticorpi sunt de clasa Ig G. Ei se fixeaz pe autoantigen formnd complexe imune care mpreun cu complementul devin patogene i astfel ele pot circula liber sau se fixeaz pe esuturi. Termenul de boala autoimun trebuie folosit atunci cnd se demonstreaz existena autoanticorpilor evidentiai cu rol patogen, cu excepia cazurilor cu autoanticorpi de prezen, inofensivi. Supravegherea imunologic joac un rol important n limitarea procesului autoimun. Mecanismul prin care autoanticorpii produc leziuni care reprezint substratul manifestrilor clinice n bolile autoimune: 1. Reacia autoimun de tip inflamator nespecific (vasculit) - cnd autoanticorpii nu recunosc o molecul cu funcie definit i sunt dirijai frecvent contra unui antigen membranar, conducnd la distrugerea celulei int fie cu ajutorul complementului, fie prin intermediul procesului de citotoxicitate celular anticorpi dependent (ADCC). Ex: tiroidita Hashimoto boala caracterizat printr-un infiltarat celular mononuclear n tiroida i prin prezena autoanticorpilor directionai n principal fa de tireoglobulina. Inflamaia poate cauza leziuni i prin declanarea apoptozei n tireocite, prin inducerea expresiei receptorului morii Fas ca molecul care declaneaz moartea apoptotic; n anumite circumstane ligandul pentru receptorul morii (Fas L) pare s fie exprimat pe tireocite. 1

Imunologie Curs 7 2. Autoanticorpii pot s nu modifice integritatea celulei, ci s neutralizeze o molecul funcional (autoanticorpi autoreceptori). ex: n myastenia gravis anticorpii antireceptori pentru Ach blocheaz transmiterea mesajului la nivelui sinapsei neuromusculare. 3. n boala Basedow Graves autoanticorpii recunosc receptorul pt hormonul receptor al tiroidei (TSH) i pot stimula tireocitele n vitro. n vivo aceti autoanticorpi sunt implicai n instalarea hipertiroidismului prin eliberarea tiroxinei. Bolile autoimune sunt n numr de peste 80 i pot afecta oricare din organele corpului includ boli ale sistemului musculo-scheletal, nervos, gastro-intestinal, endocrin, de asemenea pot fi afectate pielea, ochii, vasele sanguine aproximativ 75 % din bolile autoimune sunt mai prevalente la femei Raport F:B boala Hashimoto 50:1 LES, sindromul Sjogren, sindr. antifosfolipidic, ciroza biliara primitiv 9:1 Boala mixt a esutului conjunctiv, hepatita cronic activ 8:1 Artrita reumatoid 4:1 Sclerodermia 3:1 Myastenia gravis, scleroza multipl, purpura trombocitopenic cronic 2:1 Factorii luai n discuie sunt factori corelati cu diferena de sex n reactivitatea imun i anume rspunsul la infecii, efectele hormonilor de sex i factorii genetici legai de sex. Criterii de clasificare a bolilor autoimune: 1. n funcie de extinderea leziunii i de inta rspunsului autoimun a) afeciuni specifice de organ constituie rezultatul atacului imunologic asupra unui anumit organ care include antigene int situate exclusiv n acel organ. tiroidita Hashimoto (proteinele i celulele tiroidei) anemia pernicioas (celule parietale gastrice) boala Addison (celulele glandei suprarenale) diabetul insulino-dependent (celule beta din pancreas) anemia hemolitic autoimun (proteine membranare eritrocitare) sindr. Goodpasture (membrana bazal renal) myastenia gravis (receptorii pentru Ach) infertilitatea spontan (sperm) b) afeciuni autoimune fr specificitate de organ (sistemice) - au la baz leziuni diseminate ntr-o diversitate de celule fiind provocate de complexe imune formate din antigene comune ntregului organism i autoanticorpii corespondeni. LES (proteina membranar trombocitar) artrita reumatoid (esut conjunctiv) sclerodermia (cord, plmn, tract gastro-intestinal, rinichi) dermatomiozita (piele i muchi) sindr. Sjogren (rinichi, ficat, tiroida, glande salivare) spondilita ankilopoetic (vertebre) 2. n functie de mecanismul posibil implicat 2

Imunologie Curs 7 Este n mare parte neclarificat, dar se afirm c o multitudine de factori pot declana susceptibilitatea genetic a gazdei. Bolile autoimune sunt asociate cu configuraia HLA: HLA DR 2 corelat puternic cu LES i scleroza multipl HLA DR 3 corelat cu sindr. Sjogren i myastenia gravis HLA DR 4 corelat cu artrita reumatoida i pemfigus vulgaris HLA B 27 corelat cu spondilita ankilopoetic 3. Altele mecanisme: dup episoade infecioase la persoane predispuse, microbii pot aciona fie prin intermediul superantigenelor produse, fie prin mimetism molecular (n carte) reacia cross idiotip (n carte) dereglare citokinic (n carte) tulburri n interaciunea Fas Fas L sau la nivelul celulelor reglatorii care pot favoriza dezvoltarea autoimunittii (n carte) apoptoza celulelor dendritice (n carte) structurile celulare tolerate de sistemul imun pot suferi modificri n prezena unor categorii de factori (prin intermediul medicamentelor care se leaga de proteine self) (n carte) eliberarea prin traumatisme sau intervenii chirurgicale a antigenelor sechestrate fiziologic prin structuri anatomice (antigene din teaca de mielin, din sperm, miocard) pentru care limfocitele specifice nu au fost deletate pe parcursul maturizrii limfocitare. (n carte) Diagnosticul in bolile autoimune: anamnez examen clinic teste de laborator o anormaliti n testele de rutin o autoanticorpi n bolile sistemice o examene de imunofluorescen o probe de biopsie Aprarea imun fa de tumori Sistemul imun joac un rol important att n ntrzierea dezvoltrii tumorii sau cauzeaz o regresie a tumorii deja stabilit. Funciile sistemului imun adaptativ: - previne o multiplicare necontrolat a celulelor transformate i distruge aceste celule nainte ca ele s devin tumori dunatoare. Acest fenomen poart denumirea de supraveghere imun i este important pentru a preveni creterea tumorii. Faptul c tumorile se dezvolt altfel la persoanele sntoase imuno-competente demonstreaz faptul c imunitatea antitumorala e adesea slab i e copleit uor de creterea rapid a tumorii. Antigele tumorale pot fi: mutante ale proteinelor celulare normale proteine n ntregime normale care sunt supraexprimate producerea unor oncogene mutante sau translocate proteine a cror expresie e normal limitat la anumite esuturi sau stadii de dezvoltare, dar care e dereglat n tumori. 3

Imunologie Curs 7 Clasificarea antigenelor tumorale: 1. antigene asociate tomorii: antigene relative restrictive pe celule tumorale pentru c ele se gasesc i pe cel normale: antigene tumorale oncofetale care se gsesc i pe celule canceroase i pe cele fetale normale alfa fetoproteina glicoprotein sintetizat n ficat care se gsete la nivel de mg n serul fetal i la nivel de ng n serul adult. Are un nivel nalt la pacienii cu carcinom hepatic. antigen carcinoembrionar (CEA) la fetusul de 2-6 luni se gsete normal n celuele gastrointestinale i hepatocite. La adult se gsete n cantiti mai mici pe mucoasa colonului, esut mamar i plmni, dar reapare n cantiti mai mari pe celulele maligne ale tractului digestiv. Trece i n sngele a 60-80% dintre pacienii care prezint cancer de colon proteine oncogene sunt antigene codificate de oncogene celulare protooncogene codific proteinele implicate n controlul creterii normale a celulei, ns conversia prin mutaii, translocaii sau amplificare a protooncogenelor n oncogene e un pas n inducerea celor mai multe cancere 2. antigene specifice tumorii se gsesc doar pe suprafaa celulei tumorale i sunt induse de carcinogeni fizici, chimici i unele virusuri (antigenele virusului Epstein Barr apar n limfomul Burkitt, dar i n cancerul nazo-faringian, proteinele E6, E7 ale HPV, serotipurile 16, 18 apar la 80% dintre femeile cu cancer cervical invaziv i este probabil implicat i n cancerul de piele, virusul leucemiei T umane care apare n leucemia cu celule T a adultului). Rspunsul imun fa de tumori Rspunsul imun celular se realizeaz prin urmtoarele mecanisme: liza mediat de limfocite T citolitice distrucia tumorii mediat de macrofage distrucia tumoral mediat de ADCC (celule NK, macrofage) eliberarea citokinelor Celulele T citolitice sunt singurele capabile de distrugerea celulelor care exprim intracelular sau chiar intranuclear antigene asociate tumorii, pentru c fragmentele peptidice derivate din aceste proteine pot fi legate la antigenele MHC clasa I de pe suprafaa celulelor tumorale, i astfel pot fi recunoscute. Tumorile specifice acestor tipuri de limfocite au fost ntalnite n: neuroblastoame, melanoame maligne, sarcoame, carcinoamne ale colonului, snului, gtului, endometrului, ovarului, testiculului, nazo-faringelui i rinichiului. Mecanismul prin ADCC Celulele NK care pot ucide celulele tumorale sunt ntlnite i la persoanele fr tumori. Celulele NK par s recunoasc cu siguran caracterele comune ale celulelor tumorale i n mod particular nivele mai joase ale moleculelor MHC clasa I. Unele celule NK recunosc prezena anticorpilor din ser directionai mpotriva celulelor tumorale prin ADCC, pentru a conduce n final la moartea celulelor tumorale. Macrofagele activate pot distruge n mod specific celulele tumorale cnd sunt activate n prezena antigenelor specifice tumorii, dar s-a dovedit c exist i celule T cu funcii supresoare care inhib rspunsul imun mpotriva tumorilor. Celulele prezentatoare de antigen prezente n piele, nodulii limfatici vor prezenta antigenele noi celulelor efectorii (limfocite T). Astfel n urma activrii are loc sinteza de citokine (IL 2, gama INF) care stimuleaz la rndul lor activarea altor celule imune. 4

Imunologie Curs 7 Recent s-a descoperit c sinteza de IL-2 activeaz n mod specific aceste limfocite T citolitice i astfel intensific raspunsul imun antitumoral.

Imunologie Curs 7 Interventia limfocitelor T citolitice Antigenele tumorii care declaneaz rspunsul imun sunt proteinele citosolice sintetizate endogen i dispuse n asociaie cu moleculele MHC clasa I. Tumorile pot rezulta din orice tip de celul nucleat. Aceste celule sunt capabile s exprime peptide antigenice asociate cu MHC clasa I, dar adesea celulele tumorale nu exprim costimulatori sau MHC clasa II. Astfel, antigenele sunt recunoscute de limfocitele TCD8 + naive iniial cu funcia de a distruge celulele productoare de aceste antigene. Astfel, activarea limfocitelor TCD8 naive de catre citokinele eliberate de limfocitele TCD4+ helper conduce la proliferarea i diferenierea n limfocite T citolitice active care recunosc att complexul peptid antigenic MHC clasa I, dar i costimulatorul TCD4+ - MHC clasa II oferit de celulele prezentatoare de antigen. Aceste celule prezentatoare de antigen inger atg tumorale pe care le proceseaz pn la nivel de peptide i le expune n asociere cu moleculele sale MHC 1 i MHC 2. Astfel antigenele tumorale vor fi recunoscute att de limfocitele T citolitice, dar i de limfocitele TCD4+. n plus CPA exprim i costimulatori care asigur semnalele secundare pentru activarea i diferenierea celulelor T naive n T citolitice. Acest tip de prezentare se numete prezentare ncruciata: adic antigenul unei celule tumorale activeaz limfocitele TCD8+ specifice printr-un al doilea tip de celule (limfocitele T helper CD4+ sintetizeaz citokine care asigur semnale secundare pentru diferenierea din limfocitele TCD8+ naive n limfocite T citolitice i astfel dup ce limfocitele TCD8+ au fost difereniate sub aciunea citokinelor produse de limf T helper n limfocite T citolitice efectorii acestea vor fi capabile s ucid celulele tumorale n afara costimularii sau a celulelor T helper. Rspunsul imun umoral Anticorpii care reacioneaz cu celulele tumorale n vitro sunt sintetizai n rspunsul la variate tumori animale produse sub aciunea unor chimicale, carcinogene sau virusuri. Anticorpii directionai mpotriva celulelor tumorale umane sau a constituenilor lor au fost decoperite in vitro n serul pacienilor cu limfom Burkitt, osteosarcom, neuroblastom ca i n carcinoamele de plmn, sn, tract gastro-intestinal. Faptul c anticorpii mediaz protectori mpotriva creterii tumorilor in vivo a fost demonstrat cu certitudine numai n limfoamele i leucemiile animale. Aceti anticorpi antitumorali citotoxici sunt n general fixatori de complement i sunt directionai mpotriva antigenelor de suprafa cu o frecven relativ nalt. ns secreia crescut de anticorpi poate mai degrab favoriza dect inhiba creterea tumoral. Cel mai adesea sunt de clasa Ig G fiind posibil complexai cu antigene. Mecanismele acestei intensificri imunologice nu au fost complet elucidate ns se presupune c au fost implicate complexele imune i celulele T cu funcie supresorie. Evaziunea tumorii fa de rspunsurile imune Rspunsurile imune adesea pierd urmrirea creterii tumorii deoarece sunt inefective sau tumora reuete s se sustrag atacului imun. Rspunsurile imune pot fi slabe deoarece multe tumori sunt slab imunogene, poate pentru c antigenele tumorale difer puin de atigenele self. Adesea simpla cretere a tumorii depete mecanismele imune de aprare i astfel celulele tumorale pot eluda mecanismele de aprare prin mai multe mecanisme: prin pierderea exprimrii antigenelor tumorale sau antigenelor moleculelor MHC prin producerea unor citokine imunosupresive Celula tumoral este o celul prezentatoare de antigen slab, ea este incapabil de a prezenta peptidele antigenice. De asemenea celulelor tumorale le lipsesc costimulatorii i pot pierde exprimarea moleculelor MHC. Limfocitele T generate recunosc i ucid tumora cu dificultate. Astfel limfocitele T periferice pot fi defective n semnalizarea prin receptori TCR. 6

Imunologie Curs 7 Tumora e un mediu ostil pentru leucocite pentru c produce factori imunosupresivi (factori de transformare a creterii TGF-, factori de cretere a endoleliului vascular VEGF) care previn rspunsul imun efectiv. De asemenea celulele tumorii au lips unele molecule pentru adeziune sau exprima moleculele ca mucine care pot fi antiadezive. Rspunsurile imune fa de transplante Transplantul de organ reprezint nlocuirea unui organ cu deficit funcional cu un organ sntos preluat de la donatorii vii sau cadavre. S-a stabilit c rejecia grefei este determinat de motenirea genelor a cror produi sunt exprimai pe toate esuturile. Grefele identice (syngeneice) sunt grefele care aparin indivizilor din aceeai specie i identici dpdv genetic. Grefele alogeneice aparin aceleiai specii, dar difer dpdv genetic. Grefele animale din diferite specii poart denumirea de xenogeneice. Alogrefele i xenogrefele sunt rejectate ntotdeauna. Antigenele care servesc ca int a rejeciei sunt denumite aloantigenice sau xenoantigenice, iar anticorpii sau limfocitele T care reacioneaza mpotriva acestor atg sunt denumite alo sau xenoreactive. Uzual n clinic transplanturile sunt realizate ntre indivizi alogeneici. Antigenele de transplant sunt antigenele care servesc ca principal int a rejeciei i sunt profund codificate de gene MHC. Genele MHC prezint un nalt polimorfism, mai ales cele din clasa I HLA 1 A i B. S-au descris astfel n populaia umana cel puin 200 de alele pentru HLA-A i 250 pentru HLA-B. Toate moleculele MHC pot fi tinta rejectului desi HLA-C si HLA-DP au un polimorfism mai limitat si o semnificatie mai scazuta. De fapt, recunoaterea antigenele MHC de pe celule unui alt individ este cel mai puternic rspuns imun cunoscut. Inducerea unui rspuns imun T fa de gref este dificil pentru c grefa poate conine multe tipuri de celule adesea epiteliale i celule de esut conjunctiv. A. Recunoaterea direct a aloantigenului cnd celulele T ale receptorului se leag direct de moleculele MHC intacte de pe celulele prezentatoare de atg profesionale ale grefei. B. Recunoaterea indirect a aloantigenului cnd MHC alogeneice ale grefei sunt preluate i procesate de CPA ale recipientului pn la nivel de peptide care apoi sunt prezentate prin MHC self de pe CPA ale recipientului limfocitelor T. Mecanisme imune de rejecie ale grefei 1. Rejecia hiperacut - realizat de anticorpii gazdei care reacioneaz cu aloantigele de pe endoteliul grefei (atigen de grup sanguin) avnd loc activarea complementului i declanarea rapid a trombozei intravasculare cu necroza peretelui vascular. 2. Rejecia acut tisular limfocitele TCD8+ vor fi reactive fa de aloantigenele grefei de pe celulele endoteliale i celulele parenchimului cauznd leziuni ale acestor tipuri celulare. Inflamaia endoteliului = endotelit. Anticorpii aloreactivi pot contribui la injuriile vasculare. 3. Rejecia cronic cu arterioscleroza grefei limfocitele TCD4+ reactive fa de aloantigenele grefei produc citokine care induc proliferarea celulelor endoteliale i a celulelor muchiului neted conducnd la ocluzia luminal. Acest tip de rejecie e probabil o reacie de hipersensibilitate ntrziat cronic la aloantigenele din pereii vasului. Reactia grefa contra gazdei 7

Imunologie Curs 7 Factori de risc: sex i vrsta. Se poate instala la 50-70 de zile sau chiar dup 12 luni. Grefa este constituit din celule imune n esen i TCR este incapabil de a rejecta celulele grefate. ex.: grefa de maduv osoas alogenic la bolnavii afectai de leucemii sau alte deficite imune. n acest caz se produce o reactie imun prin celulele imunocompetente pe care le include fa de esutul receptor pe care l distruge. Organe int principale: tegument, ficat, tract intestinal i esut pulmonar.