Dr.

Lucian Marinca , medic primar ortoped

POLITRAUMATISMELE
DEFINIIE
Prima dificultate de care ne lovim cnd vorbim de politraumatisme este aceea de a gasi o definiie precis i complet a acestui tip de leziuni. Am putea ngloba n aceast notiune traumatisme de etiologie si topografie multipl, care agresioneaz simultan acelai bolnav. Acast simultaneitate si polivalen creaza leziuni cu o fiziopatologie particulara care se influenteaza unele pe altele si se agraveaza reciproc prin asocierea efectelor lor. Efectul asupra organismului traumatizat este disproportionat, mai mare decat cel corespunztor sumei aritmetice a leziunilor existente. Toate acestea, accentueaz notiunea capital a riscului vital pe care o presupune existena politraumatismului. Tscherne1 oferea o definiie simplist politraumatismelor2 ca traumatizarea simultan a mai multor regiuni ale corpului, una dintre sau combinaia dintre aceste leziuni punnd n pericol viaa.

INCIDENA
Politraumatismele sunt apanajul vietii moderne. Ele pot surveni in timpul activitatilor sportive, a accidentelor de munca, in timpul razboaielor, dar cel mai frecvent in urma accidentelor rutiere. Prima cursa de automobile a avut loc in Franta in 1894 cand s-a atins viteza de 20,5 km/h. La noi in tara prima cursa auto are loc in 1904 pe distanta Bucuresti Giurgiu si retur (126 km). Castigatorul, prinul Valentin Bibescu a parcurs distanta in 109,30 minute cu un Mercedes de 40 C.P. Primele 2 accidente mortale au avut loc in Anglia in 1896. Viteza legala era de 12 km/h. Un autoturism care a depasit viteza legala si a atins 17 km/h a facut primul accident mortal din istoria automobilismului. Al treilea accident mortal a avut loc in SUA in 1899. In Statele Unite, traumatismele sunt principala cauza de deces la pacientii sub 44 ani si a treia cauza de mortalitate la toate varstele. Numarul de decese este peste 150.000 in fiecare an si peste 400.000 ramn in fiecare an cu sechele in urma traumatismelor. Costul annual pe care societatea americana il suporta in pierderi de bunuri si servicii depaseste 50 miliarde de dolari. La niveleul anului 1965, accidentele rutiere au costat de 28 de ori mai mult decat razboiul din Vietnam. Daca in ultimii 60 de ani, 280.000 de americani au murit in razboi, dupa cum am mai spus, annual 150.000 mor in urma traumatismelor.

CLASIFICARE
Multiplele asociatii lezionale posibile pot determina in mare 3 categorii de politraumatiza 1. Politraumatisme cu leziuni cranio-encefalice asociate cu leziuni viscerale si/sau periferice. 2. Politraumatisme viscerale si periferice fara leziuni cranio-encefalice. 3. Politraumatizati cu leziuni periferice multiple (polifracturi) fara leziuni viscerale sau cranio-encefalice.
1

Harald Tscherne, eful departamentului de traumatologie la Universitatea de Medicin din Hanovra

Tscherne H, Oestern HJ, Sturm JA (1984) Die Belastbarkeit Mehrfachverletzter und ihre Bedeutung fr die operative Versorgung. Langenbecks Arch Chir 364:7177

POLITRAUMATISMELE , curs studeni , mai 2002

MECANISM DE PRODUCERE
Datorita frecventei lor in timp de pace vom insista asupra traumatismelor rutiere. Pietonii, mai frecvent copii sau adultii peste 60 de ani sufera leziuni prin zdrobire sau proiectare pe sol. Sunt afectate membrele pelvine prin bara antisoc a vehiculului, sunt posibile leziuni cranio-encefalice si leziuni ale bazinului.

Motociclistii, mai frecvent afectati intre 20 40 ani. Sufera frecvent traumatisme cranio-cerebrale si fracturi ale membrelor pelvine. Este deasemenea frecventa fractura claviculei cu posibila atingere a plexului brahial. Automobilitii. Soferul poate suferi leziuni toracice cu infundare sau leziuni toraco-abdominale prin contact cu volanul.

Pasagerul din dreapta poate prezenta sindromul tabloului de bord cu fracturi posibile la nivelul rotulei, genunchiului, colului femural, a acetabului sau luxatie a capului femural. Mecanismul de dute-vino (whip lash) determina leziuni ale coloanei cervicale. Proiectarea anterioara determina traumatisme cranio-faciale. Cea mai grava este efractia din vehicol, in care traumatismele cranio-cerebrale sunt constante. Leziunile coloanei sunt frecvente, deasemenea leziunile abdominale cu explozia viscereloe pline, contuzie renala, hematoame retroperitoneale etc. In afara ocului direct, organismul sufera efectele deceleratiei micsorarii rapide a vitezei in urma coliziunii. Datorita acesteia viscerele i mresc greutatea aparent n functie de viteza din momentul impactului. Prin decelerarea brusc de la o vitez de 100 km/h ficatul care in mod normal cntarete 1,7 kg va dobndi o greutate aparent de 47,6 kg sau encefalul care are in mod normal 1,5 kg va avea 42 kg. Se poate face o analogie cu caderea de la nlime. Leziunile produse prin decelerarea brusc a unui vehicol de la o viteza de 25 km/h sunt asemanatoare cu acelea produse de o cadere de la 2,4 m. Cu ct viteza creste, cu att gravitate leziunilor creste fiind comparabil unor cderi de la nlimi din ce in ce mai mari.

Dr. Lucian Marinca , medic primar ortoped

EVOLUTIE
Dintre victimele traumatismelor majore care decedeaz, 2/3 au suferit un traumatism craniocerebral sau de alt natur, att de sever nct se afl deasupra resurselor terapeutice. Totui, 2/3 din 1/3 rmas a deceselor,ar putea fi prevenite dac traumatizatul ar fi beneficiat de asisten adecvat n prima or de la producerea traumatismului. n cele mai multe cazuri, decesul survine ca rezultat al hipoxiei sau hipovolemiei. Daca politraumatizatul a supravietuit traumatismului initial, el rmne expus mecanismelor patogenice care duc la instalarea socului traumatic. Socul primelor ore este un soc nervos sau lichidian izolat dar in cele mai multe cazuri intricat. In zilele urmatoare politraumatizatul este expus complicatiilor infectioase (soc tonico-septic) cat si complicaiilor hidro-electrolitice trombo embolice si metabolice. n urma traumatismului,organismul reacioneaz printr-un rspuns inflamator local i printr-un rspuns general cu scop de autoprotejare, care conserv fluidele i furnizeaz energie pentru procesele reparatorii.

Orice stres exercitat asupra organismului (traumatism, intervenie chirurgical, anestezie, arsuri, deshidratare, nfometare, infecie, boli medicale acute i chiar i stresul psiho social) vor iniia rspunsul metabolic al organismului la traumatism. Rspunsul este caracterizat de o reacie acut catabolic care precede procesul metabolic de reparare i recuperare. Faza Reflux Flux Catabolic Anabolic Meninerea 3-10 zile energiei 10-60 zile nlocuirea esuturilor Cresc: met. bazal, temperatura, consumul de O2, balan azotat negativ Balan azotat pozitiv Cresc: glucagonul, insulina cortisol, catecolaminele dar cu rezisten la insulin Hormonul de cretere, Insulin Growth Factor 3 Durata <24ore Rolul Meninerea volumului sangvin; catecolamine Fiziologic Scad: met. Bazal, temperatura, consumul de O2; vasoconstricie, crete frecvena cardiac, debitul cardiac, proteine de faz acut Hormoni Catecolamine, Cortisol, Aldosteron

POLITRAUMATISMELE , curs studeni , mai 2002 pierdute Tulburarile membranei capilare de la nivelul alveolelor pulmonare (prin metabolitii circulanti ca leukotriene tromboxan, prostaglandine, toxine bacteriene, neutrofilele si produsii lor toxici) cu cresterea permeabilitaii, transvazarea fluidului in tesuturi, tromboze, proliferari epiteliale si fibroza interstitiala. Edemul interstitial si alveolar impiedica schimburile gazoase. Se constituie astfel plamanul de soc sau cu alt cuvinte A.R.D.S. Adult respiratory distrss syndroame. Tulburarile trombo-embolice si in special tulburarile stabilitatii lichidelor circulante determina aparitia emboliei grasoase (F.E.S. Fat Embolism Syndroame) In extremis apare insuficinta secventiala multipla de organe i sisteme (M.S.O.F. Multiple System Organ Failure) in special pulmonar, renal, hepatic si gastro-intestinale. Infectii invazive, perioade prelungite de soc, transfuzii masive, traumatisme severe, boli anterioare ca diabet, boli cardice, insuficienta renala cronica sunt factori predispozanti. Sindromul insuficientei multiple de organe e foarte grav. Riscul de mortalitate atinge 60 % in insuficinta a 2 organe si atinge 100 % cand sunt intersate 4 sistme.

TRATAMENT
Problema tratamentului politraumatismelor comporta doua aspecte: Organizarea ingrijirilor Ingrijirile propriu-zise Organizarea ingrijirilor comporta la randul ei doua aspecte si anume: Primul ajutor si transportul ranitului Organizarea centrului de ingrijire. Exist dou mari filozofii n acordarea primului ajutor i transportul rnitului, care ar putea fi sintetizate prin urmtoarele expresii: - scoop & run - n care primul ajutor este acordat de paramedici i urmrete transportarea rnitului n cel mai scurt timp la locul unde i se pot acorda ngrijiri definitive i - stay & play n care primul ajutor este acordat de medici care sunt abilitai i s ia primele msuri pn la ajungerea rnitului n centrul medical Progresele medicale in ingrijirea politraumatizatilor s-au facut in ultimii 30 de ani. Aprecierea corecta a volumelor lichidiene pentru resuscitarea circulatorie s-a facut la sfarsitul anilor 60. Determinarea gazelor respiratorii si a respiratoarelor cu presiune end-expiratorie pozitiva. Dezvoltarea tehnicilor de hiperalimentatie intra-venoasa si constientizarea necesitatii pentru suport nutritional au ajutat sa previna decesele tardive prin sepsis si malnutritie proteica. In evolutia unui politraumatism putem distinge o perioada:

Acuta sau de resuscitare Primara sau de stabilizare Secundara sau de regenerare Tertiara sau de reabilitare
n consecin, tratamentul politraumatizatului va prezenta elemente specifice fiecreia dintre aceste perioade. 4

Dr. Lucian Marinca , medic primar ortoped Vom insista cu precdere asupra perioadei acute sau de resuscitare.

Perioada acut sau de resuscitare:

Obiectivul major in evoluarea initiala a pacientului politraumatizat este de a identifica si a trata leziunile cu risc vital imediat. Primele 60 de minute consecutive unui traumatism major sunt considerate ora de aur. Traumatismele majore, corect resuscitate n aceast perioad au cele mai bune anse de supravieuire, cu minimum de sechele pe termen lung. Atenia se concentreaz asupra A Airway Meninerea sau restabilirea permeabilitii cilor aeriene cu contrtolul coloanei cervicale B Breathing Meninerea sau restabilirea unei ventilaii adecvate C Circulation Evaluarea I tratamentul hemoragiei I a insuficienei circulatorii D Disability Evaluarea strii neurologice I prevenirea leziunilor secundare E Exposure Examinarea n ntregime a victimei traumatismului i tratamentul problemelor identificate Controlul coloanei cervicale Este vital ca n timpul resuscitrii i evalurii oricrei victime a unui traumatism, s avem n vedere posibilitatea existenei unei leziuni a coloanei cervicale. Orice micare a gtului, n cazul n care o asemenea leziune ar fi prezent, poate duce la paralizie permanent. Pentru a evita aceast posibilitate, toate victimele unui traumatism major vor fi ortezate cu un guler Schanz rigid imediat ce acest lucru este posibil i meninerea manual a axrii coloanei cervicale pn la instalarea gulerului. Existena traumatismului coloanei cervicale trebuie presupus prezent pn la proba contrarie.

A - Airway - CAILE AERIENE Prima prioritate n evaluarea pacientului politraumatizat o constituie cercetarea permeabilitii cilor aeriene. Aceasta trebuie fcut avnd o grij constant de a proteja coloana cervical, pentru a nu agrava o eventual leziune de la acest nivel cu consecine dramatice: paraplegie sau deces. Datorit gravitii deosebite ce poate nsoi transformarea unei leziuni incomplete de coloan cervical, far afectarea mduvei, n leziune complet, n timpul manevrelor de acordare a primului ajutor sau de transport a accidentatului, coloana cervical trebuie presupus lezat (ca avnd o fractur luxaie) pn la proba contrarie! De regul radiografia de profil de coloan cervical, incluznd i C7-T1, mpreun cu examenul clinic al pacientului contient este suficient pentru a exclude o leziune la acest nivel. La pacienii incontieni sau care prezint dureri la nivelul gtului, radiografia lateral de coloan cervical nu este suficient i trebuie completat obligatoriu cu o tomografie computerizat. Evaluarea iniial a cilor aeriene trebuie s dureze doar cteva secunde i tratamentul problemelor identificate trebuie fcut de urgen. Dac politraumatizatul poate rspunde coerent i cu o voce normal unei ntrebri simple cum ar fi ce v doare mai tare?, putem trage deja cteva concluzii: cile aeriene sunt libere, ventilaia este adecvat, circulaia sangvin este suficient de bun pentru a oxigena creierul .. CEL PUIN PE MOMENT Dac dinspre cile aeriene parvin sunete anormale (horcituri, sforituri) sau dac nu putem simi aerul expirat pe nas sau gur la fiecare respiraie, nseamn c acestea (cile aeriene) sunt compromise i n continuare trebuiete identificat i nlturat cauza obstrurii lor. Cea mai frecvent cauz de obstruare a cilor aeriene este pierderea cunotinei. Aceasta permite limbii s cad posterior obstrund intrarea n trahee. Se poate remedia de regul prin ridicarea mandibulei spre anterior, ridicnd astfel limba czut din posterior unde obstrueaz cile aeriene. Manevrele de ridicare a mandibulei se fac protejnd i nepierznd din vedere coloana cervical. Utilizarea unei pipe Gudel mpiedic cderea posterioar a limbii i poate fi folositoare n anumite situaii i anume numai n cazul pacienilor comatoi! 5

POLITRAUMATISMELE , curs studeni , mai 2002 Dac reflexele normale sunt nc active, inseria unui asemenea dispozitiv, va provoca voma i va declana micri ce vor agrava posibilele leziuni craniene i de coloan cervical sau va cauza o pneumonie de aspiraie (potenial letal) n cazul aspirrii vomismentelor. Alte cauze posibile de obstruare o constituie corpii strini, sngele, secreiile, etc. ndeprtarea corpilor strini din cile aeriene trebuie fcut prin aspirare cu o canul de diametru adecvat (mare). Pensa poate fi folosit pentru ndeprtarea corpilor strini numai sub control vizual direct cu un laringoscop, altfel avnd mari anse s producem leziuni ale cilor aeriene. Manevra de ridicare a mandibulei pentru a mpiedica cderea limbii spre posterior i obstruarea de ctre aceasta a cilor aeriene. Trebuie deasemenea s avem n vedere posibilitatea unei fracturi de mandibul sau leziuni ale laringelui i traheei. B Breathing - respiraia Scopul primordial al ventilaiei este de a asigura oxigenarea suficient organelor corpului. Acest obiectiv urmrim s l ndeplinim prin asigurarea unui coninut bogat de oxigen n aerul inspirat i prin ventilarea susinut a plmnilor. Odata ce gura si faringele au fost curatate de sange, vomismente si alte materiale, trebuie luata decizia daca ventilataia este adecvata sau nu. Evaluarea oxigenrii sngelui se poate face la locul accidentului cu un aparat numit puls oximetru sau la nivelul spitalului mult mai exact prin determinarea gazelor sangvine. Asistarea ventilatorie a rnitului poate fi efectuat aplicnd o masc pe zona nazo-oral a rnitului i insuflnd aer pe aceasta cu ajutorul unui balon sau n lipsa acestuia direct de ctre salvator. Aceste metode se folosesc nainte de a apela la intubaie oro sau naso traheal. n cazul n care cile aeriene rmn compromise, ventilaia este insuficient sau dac starea de incontien a pacientului este de ateptat s se prelungeasc, este necesar intubaia oro (sau mult mai rar naso) traheal. Prin aceast manevr, o canul este trecut sub control vizual direct cu cjutorul unui laringoscop prin gur n trahee. Odat realizat intubaia, ventilaia se poate asista n condiii mult mai bune, eventual cu o concentraie mare de oxigen n aerul inspirat. Intubaia naso traheal este posibil i necesitnd o mai mic extensie a coloanei cervicale dect IOT, poate fi recomandat la pacienii la care nu s-a exclus fractura de coloan cervical. Folosirea acestei ci poate ns determina sngerri care s complice i mai mult situaia rnitului, de aceea, aceast cale nu este recomandat de rutin. I.O.T. se efectueaza de rutina la: - pacient inconstient ce si-a pierdut reflexele de inchidere a glotei - pacient cu leziuni toracice deschise - pacient cu volet costal - pacient hipoxic dupa studiul gazelor sangvine sau care prezinta deteriorare a oxigenarii in timpul resuscitarii. n condiiile n care intubaia oro sau naso traheal nu este posibil, datorit leziunilor faciale severe, a poziiei rnitului prins ntre fiarele contorsionate ale vehicolului sau datorit lipsei echipamentului necesar intubaiei, poate fi necesar efectuarea unei cricotiroidostomii. Prin acest procedeu, este inserat un tub (de metal sau plastic) prin zona anterioar a laringelui n trahee. Determinarea gazelor sangvine arteriale se face i dup intubatie pentru a verifica daca oxigenarea este adecvata. 6

Dr. Lucian Marinca , medic primar ortoped Daca rezultatele continua sa rmn anormale, se cauta cauze mecanice de hipoxie - pneumotoraxul - hemotoracele - voletul costal - plgi toracice deschise Pneumotoraxul Va fi suspicionat in cazul hipersonoritatii si asurzirii zgomotelor respiratorii de partea afectata sau daca exista o translare a traheei din pozitia mediana normala spre partea controlaterala. Decompresiunea imediata trebuie efectuata prin toracotomie. Hemotoracele In cazul in care se suspicioneaza, tubul de toracotomie trebuie inserat pe linia medio-axilara in spatiul V intercostal. Realizarea pleurostomiei se face n spaiul 4 sau 5 intercostal pe linia medioaxilar. Se face o anestezie cu anestezic local pn la pleur, deasupra coastei subiacente pentru a evita pachetul vasculo nervos intercostal care trece chiar sub coast. Dup incizia pielii, se face o disecie boant cu degetul. Cu ajutorul unei pense se trece un tub de dren larg nspre superior i posterior, captul extern al drenului introducndu-se ntr-un recipient, sub nivel lichidian, pentru a permite drenarea spre exterior a lichidelor i aerului i a mpiedica n acelai timp intrarea aertului atmosferic n cavitatea pleural. Procedura se ncheie cu sutura n burs a tegumentelor n jurul tubului de dren. Voletul costal Este reprezentat de un sector al cutiei toracice care datorit fracturrii coastelor ce l compun devine incompetent din punct de vedere mecanic n timpul micrilor respiratorii (se deprim n inspir datorit presiunii intratoracice negative i pierderii legturii mecanice cu restul toracelui datorit fracturilor costale, relizndu-se respiraia paradoxal) - Necesita IOT cu presiune end-respiratorie pozitiva. - Trebuie deasemenea tratat pneumotoracele sau hemotoracele asociat. C Circulation - circulaia Primul pas n tratamentul ocului, const n recunoaterea prezenei acestuia. Diagnosticul iniial se pune pe interpretarea semnelor i simptomelor clinice de perfuzie inadecvat a diferitelor organe i sisteme. Al doilea pas l constituie instituirea unui tratament adecvat constnd n nlocuirea pierderilor i n final, identificarea cauzei ocului i remedierea acesteia dac este posibil. ocul circulator florid, pe deplin instalat cu perfuzie inadecvat a pielii, rinichilor i creierului este uor de recunoscut. Semnele ocului instalat cuprind: - 1. Tensiune arterial sczut - 2. Puls accelerat - 3. Piele rece i transpirat - 4.Timp de reumplere capilar > 2 secunde - 5. Nivel de contien alterat - 6.Polipnee Totui, dup evaluarea i luarea msurilor de urgen n privina cilor aeriene i a ventilaiei, evaluarea cu atenie a strii circulatorii se impune pentru a identifica strile precoce ale ocului. In stadiile precoce, pacienii pot compensa bine pierderi de pn la 30% din masa sangvin. Abia dup ce pacientul a pierdut 30% din masa sangvin, tensiunea arterial ncepe s scad. Semnele cele mai precoce ale ocului sunt pulsul accelerat i pielea rece datorit vasoconstriciei cutanate. Vasoconstricia renal mpreun cu scderea presiunii de perfuzie renale, duce la scderea volumului urinar excretat de rinichi pe minut (normal 1,25 ml/min). Instalarea unei sonde urinare i urmrirea volumului urinar excretat pe 7

POLITRAUMATISMELE , curs studeni , mai 2002 minut este unul din cei mai buni parametrii care reflect umplerea corespunztoare a arborelui circulator. Trebuie s fim deosebit de circumspeci la perfuzarea masiv de soluii cristaloide i umplerea arborelui vascular nainte de identificarea i oprirea cauzei hemoragiei. Scderea tensiunii arteriale este favorabil aciunii mijloacelor naturale proprii organismului de realizare a hemostazei (formarea cheagului de fibrin, realizarea tamponadei n compartimentele sau spaiile nchise), deasemenea cantitatea de snge pierdut dintr-un vas, este cu att mai mare cu ct presiunea din vasul respectiv este mai mare. Perfuzarea masiv de soluii crtistaloide nainte de identificarea i rezolvarea cauzei hemoragiei duce la creterea temporar a presiunii arteriale ns cu accentuarea hemoragiei, urmat de prbuirea acesteia. SOCUL - Clasificat ca usor, moderat,grav sau sever in functie de cantitatea de sange pierduta. uor 1 Pierderea de snge (ml) / % Pulsul Tensiunea arterial Reumplerea capilar Frecvena respiratorie Starea mental Lichidul de perfuzie necesar <750 15% moderat 2 7501500 >100 Normal 30% grav 3 15002000 >120 Sczut 40% sever 4 >2000 >40%

<100 Normal

>140 Sczut

Normal

Pozitiv

Pozitiv

Pozitiv

14-20

20-30

30-40

>35

Anxios Cristaloid

Anxios Coloid

Confuz Snge

Letargic Snge

Tratamentul ocului se face dup protocoale bine stabilite care ncearc s determine cauza hemoragiei n situaiile n care aceast cauz nu este evident. Pentru oprirea hemoragiilor externe de la nivelul membrelor, garoul este n prezent rareori indicat datorit tulburrilor majore care apar la reintrarea n circulaia sistemic a produselor toxice rezultate local n urma anoxiei tisulare din timpul ct garoul a fost aplicat Exceptie fac pacientii cu amputatii traumatice. Pentru oprirea hemoragiei externe n majoritatea cazurilor cel mai recomandabil este ca prim ajutor un simplu bandaj compresiv. Nu trebuie uitat c 20% dintre politraumatizai prezint i o fractur de bazin, cazuri n care stabilizarea fracturii de bazin cu scopul reducerii / opririi hemoragiei, mbuntete ansele de supravieuire ale pacientului. Estimarea necesitilor lichidiene din oc Semnele clinice ca pulsul accelerat sau scaderea tensiunii arteriale sunt indicatori lipsiti de fidelitate la pacientii tineri deoarece acestia pot pierde pn la 20 -30% din volumul sangvin inainte ca tahicardia si hipotensiune sa devina evidente. Starea volemiei este monitorizata mult mai precis prin volumul urinar. O pierdere de volum sangvin de 20 % diminua perfuzia renala, rezultand o scadere a excretiei urinare sub 0,5 ml/kg./or adic sub 35 ml/or la un adult de 70 kg. Valoarea normal a excreiei urinare la individul respectiv ar fi de 1,25 ml/min adic 75 ml/or. Pe masura ce volumul sangvin se restaureaza excretia urinara revine la normal. 8

Dr. Lucian Marinca , medic primar ortoped Socul sever definit ca pierdere de sange peste 40 % din volumul sangvin se manifesta prin hipotensiune severa, tahipnee cu acidoza metabolica. Un pacient ce are un soc sever si prelungit are risc de insuficienta renala MSOF si sepsis. Tratamentul hipovolemiei incepe prin montarea a doua sau mai multe cai de perfuzie si cu perfuzia de solutii cristaloide apoi sange integral, administrand cate doua unitati de plasma proaspata congelata la fiecare sase unitati de sange si sase unitati de trombocite dupa fiecare 10 unitati de sange. Transfuzia de sange se monitorizeaza prin volumul excretiei urinare si determinarea seriata a hematocritului ce trebuie mentinut in jur de 30 %. Insuficienta circulatorie poate fi secundara tamponadei cardiace, infarctului sau contuziei miocardice. n cazul tamponadei cardiace, caracterizat prin triada lui Beck: oc, vene destinse ale gtului, zgomote cardiace asurzite, este necesar efectuarea pericardiocentezei. Legm acul de puncie la un monitor EKG pentru c la eventuala atingere a peretelui cordului aceasta determin modificri pe monitorul ECG i astfel o putem sesiza. Se intr cu 2 cm sub jonciunea xifocondral stng i se ndreapt vrful acului la 45o posterior spre vrful scapulei stngi. n cazul pericardiocentezei pozitive este necesar toracotomia de urgen.

D Disability - Leziuni cerebro-spinale

Traumatismul cranian sever este o urgenta medicala. Intubatia de urgenta este obligatorie pentru a minimaliza hipoxia si a preveni leziuni crebrale ulterioare. Pacientul este observat pentru anomalii neurologice majore ca : asimetrie pupilara,miscari neconjugate sau lateralizare a globilor oculari,hemipareza. Aceste semne se mai numesc i semne neurologice de focar. n cazul prezenei semnelor neurologice de focar pacientul trebuie investigat de urgen prin tomografie computerizat i trebuie intervenit pentru decomprimarea leziunii n cazul unui hematom, persistena presiunii crescute cauzat de acesta putnd duce la deteriorri cerebrale ireversibile. Un pacient cu semne de lateralizare poate avea un hematom extradural, un hematom subdural sau edem cerebral. Oricare dintre acestea creste presiunea intracraniana si poate cauza posturi de decerebrare sau decorticare. Simptomatologia unei presiuni intracraniene crescute poate aparea ca somnolenta ce progreseaza spre coma. O anamneza de pierdere de cunostinta trebuie s ne pun n gard asupra dezvoltrii simptomatologiei neurologice n doi timpi.

E Exposure Reexaminarea pacientului

Pacientul se dezbrac complet pentru a-l putea examina n ntregime i a evidenia mai bine eventualele leziuni. Monitorizarea politraumatizatului Odat ce resuscitarea a nceput s se desfoare este important monitorizarea n continuare a politraumatizatului cu scopul determinrii eficacitii msurilor de resuscitare i de a recunoate din timp orice deteriorare a strii pacientului. Monitorizarea respiratorie evalueaz starea cilor aeriene i eventualele probleme respiratorii. Se urmrete frecvena respiratorie normal 10-15 respiraii pe minut. Culoarea tegumentelor i a mucoaselor prin cianoz poate evidenia hipoxia. Ateniune la pacientul anemic! Apariia cianozei necesit aproximatib 5g% hemoglobin redus, astfel c pacientul anemic poate s fie intens hipoxemic fr a prezenta ns cianoz. Transpiraiile sunt semn de hipercapnee. Puls oximetrul trebuie s indice o saturaie de oxigen de peste 95% i nivelul de contien trebuie s fie normal 15 pe scara Glasgow. Monitorizarea cardiovascular cercetm semnele care ne indic instalarea ocului; frecvena cardiac (Normal 60-120/min), presiunea arterial (Normal 110-150 presiune sistolic), circulaia periferic (timpul de reumplere capilar, temperatura i culoarea cutanat), nivelul de contien. Monitorizarea neurologic se refer la aprecierea strii de contien, cu ajutorul scrii Glasgow care evalueaz manifestrile globilor oculari, cel mai bun rspuns motor, cel mai bun rspuns verbal, scorul maxim fiind de 15. Evoluia pacientului spre partea inferioar a scrii denot deteriorare neurologic potenial sever i necesitatea lurii imediate a msurilor terapeutice. 9

POLITRAUMATISMELE , curs studeni , mai 2002 n afara strii de contien mai urmrim: deficitul senzitiv, deficitul motor, durerea, asimetria pupilar i rspunsul fotomotor. Scara Glasgow de evaluare a comei Este structurat cum am mai spus pe trei capitole: manifestarea globilor oculari, cel mai bun rspuns motor i cel mai bun rspuns verbal. Scorurile fiecreui capitol se adun dnd un scor final. 1. Manifestrile globilor oculari Ochii se deschid spontan 4pct. Ochii se deschid la comand verbal 3pct. Ochii se deschid la stimuli dureroi 2 pct. Nu se deschid 1 pct. 2.Cel mai bun rspuns motor Rspunde la comenzi simple 6 pct. Localizeaz durerea 5 pct. Se retrage la durere 4 pct. Flexie inadecvat la durere 3 pct. Postur decerebrat 2pct. Fr rspuns 1 3.Cel mai bun rspuns verbal Orientat spaio temporar 5 pct. Confuz 4 pct. Vorbire neinteligibil 3 pct. Sunete neinteligibile 2 pct. Fr rspuns 1 pct. MONITORIZAREA TUTUROR PARAMETRILOR DE MAI SUS TREBUIE FCUT CEL MULT LA 5 MINUTE.

Perioada primar sau de stabilizare:

ncepe atunci cnd funciile vitale au fost stabilizate. Dup caz, se poate relua anamneza pacientului, insistnd asupra eventualelor alergii, boli preexistente, tratamente cronice urmate anterior accidentului. Se ncearc deasemenea obinerea de date privind circumstanele desfurrii accidentului. Pacientul este din nou examinat din cretet pn-n tlpi i este reevaluat. Se iau decizii n privina pstrrii sau amputrii unui membru lezat conform MESS. Se trateaz fracturile deschise Se stabilizeaz fracturile membrelor, mai ales a fracturilor de diafiz femural. Este perioada apariiei complicaiilor pulmonare de tip ARDS.

Perioada secundar sau de regenerare zilele 3-8:

Este perioada n care organismul ncepe s regenereze esuturile distruse. n aceast perioad se face tratamentul definitiv al fracturilor acetabulare, al fracturilor de coloan sau al fracturilor membrului superior. Este o perioad n care poate s apar sindromul de compartiment.

Perioada teriar sau de reabilitare:

Este perioada chirurgiei reconstructive, n care se repar defectele rmase din perioada anterioar sub forma inegalitii de lungime a membrelor, se face tratamentul definitiv al plgilor, se practic diferite procedee de chirurgie plastic pentru acoperiri tegumentare, transferuri musculare, etc. -oOo-

10

Dr. Lucian Marinca , medic primar ortoped

11