Sunteți pe pagina 1din 60

CUPRINS

1.Managementul pacientului traumatizat


2.Traumatismele cranio-cerebrale
3.Traumatismele faciale
4.Traumatismele coloanei cervicale
5.Traumatismele spinale
6.Traumatismele toracice
7.Traumatismele abdominale
8.Traumatismele pelvine
9.Traumatismele urogenitale
10.Traumatismele membrelor
11.Traumatismele prilor moi
12.Trauma vascular

1.MANAGEMENTUL PACIENTULUI
TRAUMATIZAT
1.1. Noiuni introductive de traum i politraum
Patologia traumatic este a treia cauz de deces dup cea cardiovascular i cea neoplazic,
n primele patru decade de via fiind plasat chiar pe prima poziie. n prezent asistm la o
adevrat epidemie traumatic", consecin a industrializrii excesive, a creterii vitezei de
deplasare i a violenei interumane.
Accidentele rutiere reprezint n majoritatea statisticilor principalul factor etiologic al
politraumatismelor, n peste 90% din cazuri fiind generate de erori umane.
Traumatismul este o leziune cauzat de un schimb de energii ntre victim i mediul
nconjurtor care depete rezistena organismului.
Politraumatismul este un sindrom rezultat ca urmare a aciunii unei multitudini de agenti
vulnerani (mecanici, fizici i chimici) asupra mai multor zone anatomice ale organismului,
consecina fiind o dereglare funcional sistemic, caracterizat de multiple tulburari
fiziopatologice complexe (rspuns endocrin, metabolic, imun, tulburri de coagulare, oc,
insuficien i disfuncie plurivisceral) cu tendin evolutiv spre autontreinere i autoagravare
care n lipsa unui tratament corespunztor i n timp util va duce la deces. Leziunile considerate
separat pot s nu comporte risc vital, n timp ce cumulate i/sau tratate necorespunztor pot duce
la deces.
Orice rnit avnd cel puin dou leziuni traumatice grave care afectaeaz zone anatomice
diferite ale organismului i care prezint risc vital imediat sau tardiv este un politraumatizat.
Este important a deosebi un politraumatism de un policontuzionat (situaie n care leziunile
nu sunt amenintoare de via) sau de un traumatism abdominal grav (de exemplu ruptura de
ficat de gradul V, etc. - situaie n care leziunea este amenintoare de via dar nu sunt afectate
mai multe regiuni anatomice).
Prognosticul este n general sumbru. Peste 40% din cazurile grave soldndu-se cu deces.
Mortalitatea este de 8% cnd este lezat un organ, 38% cnd sunt lezate 2 organe i 70% la
mai mult de 3 organe lezate. Cnd sunt lezate 4 organe mortalitatea este de 81,8% .

1.2. Clasificare etiologic a politraumatismelor


Patogenie
Accident rutier:
- ciocnire impact cu zone sau obiecte din habitaclul autoturismului (lipsa dotrii cu airbag-uri
sau nedeclanarea acestora);
- deceleraie frnare brusc datorit impactului;
- acceleraie proiectarea victimelor n afara mainii sau n interiorul acesteia (nepurtarea
centurii de siguran);
- incendiu n cazul n care maina avariat ia foc.
Cderi:
- de la aceeiai nlime (cdere din picioare);

- de la alt nivel (cdere de la nlime) determin un impact puternic;


Explozii:
- unda de oc determinat de explozie produce barotraume victimelor ca efect primar;
- proiectarea unor fragmente asupra victimelor;
- proiectarea victimelor ca urmare a undei de oc;
- arsuri cutanate termice sau chimice, ct i arsuri ale cilor respiratorii prin inhalare de aer
supranclzit sau vapori toxici.
Incendii:
- factorul termic e reprezentat de flacr, vapori supranclzii, cldur radiat, uneori lichide i
solide fierbini ce vor determina arsuri att tegumentare ct i ale cilor respiratorii;
- factorul chimic reprezentat de substane toxice ce produc intoxicaii i arsuri chimice;
- factorul mecanic reprezentat de colabarea structurilor afectate de foc vor produce leziuni prin
strivire prin impact direct, acceleraie sau deceleraie.
nec:
- impactul victimei cu pietrele, podeaua bazinului;
- frecvent leziuni la nivelul extremitii cefalice.
Spnzurare:
- leziuni traumatice produse de treang la nivelul coloanei cervicale i la nivelul traheii.
Electrocutare:
- prin contracia brusc i involuntar a muchilor paravertebrali datorit trecerii curentului
electric, se pot produce luxaii sau fracturi la nivelul coloanei vertebrale;
- leziuni traumatice produse prin cdere dup electrocutare.
Tabloul lezional determinat de factorii traumatici este complex fiind direct propoional cu
amplitudinea mecanismului i numrul agenilor traumatici ce se rsfrng asupra victimei. n
principiu la orice traumatism este bine s ne gndim la posibile leziuni asociate, evitnd s ne
lsm antrenai de mirajul primei leziuni".
50% Accidente rutiere
18% Accidente de munc
14% Agresiuni
7% Accidente casnice
6% Accidente sportive
5% Alte cause

1.3.Principalele asocieri traumatice


care contureaz un politraumatism
1.TCC +Traumatism toracic;
2.TCC+Traumatism al membrelor i centurilor;
3.TCC+TVM (Traumatism Vertebro Medular);
4.TCC+Traumatism abdominal.
a) TCC+Traumatism toracic
- Cauza principal o reprezint accidentul rutier;
- Leziunile se produc prin proiectarea capului n parbriz cu toracele n volan sau bord;
- Prin expulzarea victimei n afara vehiculului;

- Leziunile toraco-pulmonare agraveaz efectele TCC prin perturbarea funciei respiratorii ce


creaz un cerc vicios reciproc agravant;
- Hemo- i pneumotoraxul masiv au prioritate n tratament fa de leziunile cerebrale.
b) TCC+Traumatism al membrelor i centurilor
- Cele mai afectate segmente sunt: centura scapular, humerusul, femurul, oasele gambei i
antebraului, bazinzul, oasele minii i piciorului;
- Agravarea leziunilor craniocerebrale se produce prin: impulsuri nociceptive transmise prin
substana reticulat, embolii grsoase, oc traumatic sau hemoragic;
- Prioritatea terapeutic este dat de leziunile deschise nsoite de leziuni vasculare cu oc
hemoragic.
c) TCC+TVM
- Cea mai frecvent asociere la un TCC este leziunea segmentului cervical;
- La comatoi leziunile medulare sunt greu de diagnosticat;
- Examenul neurologic urmrete depistarea modificrilor de motilitate la durere i alterarea
tonusului muscular;
- Diagnosticul de leziune cervical presupune tetraplegie sau tetraparez, deficit de sensibilitate
corespunztor nivelului leziunii, tulburri respiratorii, tulburri de fonaie i deglutiie, sdr.
Claude-Bernard-Horner;
- Leziunile vertebro medulare n segmentul toracic se recunosc prin: plegia sau pareza
membrelor inferioare, absena sau alterarea reflexelor osteotendinoase, tulburri sfincteriene,
tulburri de sensibilitate cu nivel corespunztor leziunii, marc traumatic frecvent;
- Leziunile vertebromedulare lombosacrate asociate unui TCC se recunosc clinic prin: sdr. de
neuron motor periferic asociate cu semne de suferin de neuron motor central (semnul
Babinski), sdr. de con medular sau de coad de cal.
d) TCC+Traumatism abdominal
- Asocierea are un prognostic grav;
- Leziunile abdominale pot avea un caracter acut sau supra-acut survenind n acelai moment cu
leziunile cerebrale;
- Hemoperitoneul impune msuri urgente avnd prioritate sau necesitnd rezolvarea sa simultan
cu leziunea cerebral;
- Leziunile abdominale pot evolua i n doi timpi (rupturile de splin sau ficat).

1.4.Fiziopatologia politraumatismelor
Mortalitatea secundar TCC este crescut de leziunile extracraniene prin: oc,
hipoxemie,hipercapnie, anemie.
Hipotensiunea arterial accelereaz dezvoltarea leziunilor cerebrale secundare datorit
scderii perfuziei cerebrale, mortalitatea putnd crete pan la 50%. Neuronii lezai sunt mult
mai sensibili la hipoxemie dect cei normali. Este obligatorie combaterea hipotensiunii arteriale
sistemice prin: administrarea de soluii plasma expander,administrarea de snge, medicaie
vasopresoare i inotrop pozitiv. Scopul este de a menine o presiune de perfuzie cerebral n jur
de 70 mmHg.

Obstrucia cilor aeriene i aspiraia bronic determin modificri ale gazelor


pulmonare accectund hipoxia i hipercapnia. Hipoxemia este a doua cauz major de agravare
a leziunilor cerebrale crescnd mortalitatea cu pn la 27%. Prevenirea hipoxemiei i
hipercapniei depind foarte mult de ajutorul acordat prespitalicesc. IOT i ventilaia mecanic la
locul accidentului scad riscul apariiei acestor complicaii.
Anemia nu apare de regul n leziunile cerebrale izolate, dar este frecvent ntlnit la
politraumatizai. Izolat, anemia este bine tolerat de parenchimul cerebral normal att timp ct
fluxul sanguin este adecvat. n TCC, cnd capacitatea de utilizare a oxigenului la nivel cerebral
este sczut, anemia poate induce sau agrava ischemia cerebral.
Alterrile metabolice Hiperglicemia, reprezint un factor de prognostic nefavorabil
deoarece crete acidoza cerebral.

Decesele cauzate de traum apar n trei momente importante dup traumatism


Primul moment important - de la cteva secunde pn la cteva minute dup traumatism,
datorit:
-dilacerrilor esutului cerebral sau a etajului superior al mduvei spinrii;
-dilacerrilor cordului i a vaselor mari;
Puini traumatizai cu astfel de leziuni pot fi salvai . Cel mai bun tratament este prevenirea.
Al doilea moment important - de la cteva minute la cteva ore de la traumatism, datorit:
-hematoamelor subdurale sau epidurale;
-hemo- i pneumotoracelui;
-rupturilor de splin sau ficat;
-fracturilor pelviene;
-pierderi masive de snge datorit fracturilor multiple.
Aceti pacieni pot fi adesea salvai printr-o intervenie de urgen bine coordonat.
Al treilea moment important - de la cteva zile la cteva sptmni, datorit:
-traumatismelor craniocerebrale severe;
-sepsis;
-MSOF (insuficien multipl de organe).
Un tratament de urgen corespunztor poate preveni o parte din decesele din acest interval.
Accidentele de circulaie reprezint n majoritatea statisticilor principalul factor etiologic
al traumatismelor. n cursul acestora sunt antrenate toate categoriile de vrst; populaia
ntre 20 i 40 ani este mai frecvent afectat n postura de oferi sau ocupani ai
autovehiculelor, iar btrnii i copiii sunt n general accidentai ca pietoni.

Principalele mecanisme de producere ale leziunilor n accidentele rutiere


-ciocnire (impact)
-deceleraie (oprire brusc)
-acceleraie (proiectare).

Cele mai frecvente situaii ntlnite sunt:


1. accident frontal, oferul fr mijloace de siguran (centur, airbag) poate prezenta prin
lovirea de volan, parbriz sau oglinda retrovizoare: leziuni craniene, fracturi ale oaselor faciale,
plgi superficiale ale scalpului i feei, fracturi la nivelul braului, antebraului sau articulaiei
pumnului. Lovirea de volan poate cauza de asemenea fracturi ale sternului sau coastelor i
subiacent contuzii sau dilacerri pulmonare, contuzie sau ruptur cardiac, ruptur de splin,
ficat, intestin subire (strivit ntre stlpul volanului i coloan). Impactul puternic al victimei cu
bordul mainii poate produce i fracturi de pelvis, old, femur sau gamb, iar cu pedalele, fracturi
de glezn sau picior (acestea din urm sunt caracteristice pentru conductorul auto). Prin
decelerare la viteze foarte mari se poate rupe aorta descendent imediat distal de subclavie.
oferul mai poate fi lovit i din spate de un pasager la rndul su fr centur, cea mai sever
repercusiune fiind fractura coloanei cervicale.
2. impact lateral, oferul poate prezenta: TCC acut cu gravitate deosebit prin izbirea de
stlpii laterali ai mainii i mici plgi ale scalpului i feei (prin lovirea ferestrei laterale), fractur
sau contuzie de coloan cervical, fracturi costale, contuzii sau dilacerri pulmonare, ruptur de
splin, rinichi stng, lob stng al ficatului, fractur de pelvis.
!! La toate aceste leziuni se pot aduga arsurile severe n situaia n care maina ia foc.
3. pasagerul din fa fr mijloace de protecie n caz de impact frontal are un bilan
lezional diferit de al oferului datorit absenei volanului i a pedalelor de frn i ambreiaj;
primul punct de impact este parbrizul sau stlpul antero-lateral. Lipsa volanului ntre victim i
parbriz duce la o probabilitate mai mare de fracturi faciale, dar la mai puine fracturi toracice; de
asemenea vor fi mai puine fracturi de femur, genunchi, tibie (se produc predominant prin lovirea
de stlpul volanului) i nu se produc niciodat fracturi de glezn sau picior (absena pedalelor), n
schimb, exist un procentaj similar de fracturi pelviene i mai multe fracturi de clavicul i
humerus (impact mai puternic cu bordul i parbrizul). Este important de notat ca pentru
ocupantul dreapta fa, riscul lezional se dubleaz dac n spatele lui se afl un ocupant fr
centur de siguran.
4. pasagerul din fa la un impact lateral de pe partea dreapt prezint leziuni la nivelul
scalpului, feei, gtului i toracelui, asemntoare cu cele descrise pentru ofer. Viscerele
intraabdominale cele mai afectate sunt lobul hepatic drept i rinichiul drept.
5. pasagerii din spate fr centur sau air-bag pot avea leziuni de aceeai frecven i
severitate ca n cazul ocupanilor din fa.
Mijloacele de protecie (centurile i airbag-urile) au, n conformitate cu toate studiile
efectuate, un efect de reducere a mortalitii i morbiditii n accidentele rutiere, mai ales cnd
acestea se produc n localiti unde viteza este mic sau medie. Rmne nemodificat, la viteze
mari, riscul fracturilor cervicale i cel de lezare a viscerelor intraabdominale i toracice datorate
decelrii i forfecrii.
Centurile pot cauza leziuni prin dou mecanisme:
a) plasare incorect poziia corect este cea cu sprijin pe repere osoase: umr-claviculcoastespinele iliace; dac se sprijin sub umr exist riscul de leziuni pulmonare, cardiace, iar
dac se sprijin componenta abdominal deasupra spinelor pot fi lezate viscerele abdominale n
accidentele frontale la vitez mare.

b) mecanism paradoxal centura scade riscul de leziune sau deces prin ejectare sau contact
cu maina; apar n schimb riscurile decelrii i ale contactului cu centura. De asemenea, purtarea
centurii favorizeaz la ofer producerea de fracturi costale pe partea dreapt, iar la ocupantul
dreapta-fa, pe partea stng.
n plus centura se poate bloca dup accident meninnd victima captiv ntr-un autovehicul
care poate exploda sau care se poate scufunda.
Airbag-ul
n prezent este utilizat ca sistem complementar cu centura de siguran, eficiena celor dou
sisteme, fiind cu 50% mai mare dect n cazul n care se folosete doar centura de siguran. Dei
iniial prea protecia ideal pentru impactul frontal au nceput s se descrie i unele dezavantaje
sau chiar leziuni produse de ea.
Airbag-ul este complet umflat la 0.04 secunde de la impact, de cinci ori mai repede dect
timpul de care are nevoie ochiul pentru a clipi (0.2 secunde). n acest interval scurt continu
micarea spre nainte a corpului ce poate avea un impact puternic cu airbag-ul, soldat uneori (mai
ales la viteze mari i cnd nu este cuplat centura) cu fractura coloanei cervicale. De asemenea
airbag-ul poate fi periculos pentru ocupantul din spate al vehiculului, atunci cnd acesta este un
copil mic.
n cele mai multe maini, airbag-urile nu se declaneaza din cauza vitezei de impact sau a
gradului de distrugere a masinii n urma accidentului, ci din cauza senzorilor de decelerare. De
aceea, o maina cu un design nepotrivit poate fi distrus aproape complet n partea frontala far
ca airbagurile s se declaneze. n astfel de cazuri airbag-urile nedeclanate, pe lng faptul c nu
i-au ndeplinit rolul de protecie, pot constitui ulterior un real pericol att pentru victima
ncarcerat ct i pentru salvatorul acesteia. Astfel n cazul oferului trebuie folosit n timpul
manevrelor de descarcerare un dispozitiv de protecie format dintr-un sac rezistent care mbrac
volanul i din centuri care asigur strngerea i fixarea acestuia.
Airbag-ul este acionat de un dispozitiv pirotehnic(iniiator) care duce la arderea unui
combustibil ce genereaz un gaz inert Azotul - care umfl airbag-ul ntr-un timp record. Prin
reacia n sine (prin care se degaj cldur) i prin frecarea tegumentelor cu airbag-ul se pot
produce arsuri de gradul 1 si 2 la nivelul miniilor feei i toracelui victimei.
Victima pieton: Cele mai frecvente victime sunt: btrni, copii, biciclisti i alcoolici.

Mecanismele de producere ale leziunilor pot fi:


Mecanisme simple:
-impact direct cu apariia de echimoze, excoriaii, hematoame, fracturi, plgi contuse la locul
de contact (leziuni de gamb produse de bara din fa, de coapse i bazin produse de capot);
-proiectare cu producerea de leziuni grave (frecvent traume craniene), situate de partea opus
celor de lovire;
-leziuni de clcare, grave, rspndite pe toat suprafaa corpului cu antrenarea rupturilor de
organe parenchimatoase (rare ca mecanism simplu);
-comprimarea ntre autovehicul i un alt obiect dur cu apariia unor leziuni similar celor de
clcare.

Mecanisme asociate:
-lovire-cdere se caracterizeaz prin prezena a dou focare lezionale, unul la locul de
impact ntre vehicul i pieton, iar cellalt la locul de contact dintre victim i suprafaa de
susinere;
-lovire-proiectare cu leziuni mai grave de organe interne, nsoite constant de traumatisme
cranio-cerebrale;
-lovire-basculare-proiectare ce sunt caracterizate prin existena a trei focare lezionale;
-lovire-cdere-clcare mecanismul este frecvent ntlnit i produce leziuni multiple i
polimorfe.
Cel mai frecvent lovitura iniial este din lateral i multe victime au urmtoarea triad
lezional:
1. fractur de tibie-peroneu (se poate asocia cu dislocare a genunchiului);
2. leziuni ale trunchiului (coaste fracturate, splin rupt, etc).
3. traumatism cranio-cerebral.

1.5.Managementul pacientului traumatizat


Secvene standard pentru pacienii stabili medical:
1) Anamnez, antecedentele medicale;
2) Examinarea fizic din cap pn n picioare;
3) Diagnosticul diferenial;
4) Examinri paraclinice (laborator, radiologice, etc.);
5) Stabilirea diagnosticului final.
Asistena medical care se acord traumatizatului major difer de cea care se acord
pacientului stabil din punct de vedere medical!

Secvene de baz n tratamentul pacienilor traumatizai:


PRESPITAL
1) Examinarea primar rapid A.B.C.;
2) nceperea manevrelor de reanimare simultan cu examinarea primar;
3) Examinarea secundar D.E. diagnostic prezumtiv principal;
4) Tratament de urgen;
5) Reevaluare;
UNITATEA PRIMIRI URGENE (UPU)
6) Examinare primar;
7) Examinarea secundar complet cu examinri paraclinice, teste de laborator i consult de
specialitate la nevoie;
8) Diagnostic de certitudine;
9) Continuarea tratamentului de urgen;
10) Decizie: lsare la domiciliu, internare ntr-o secie, internare la ATI, tratament chirurgical
de urgen, trasnfer la o alt clinic;

UNITATEA MEDICAL SPECIALIZAT


11) Tratamentul definitiv;
12) Reabilitarea.
! IMPORTANT SIGURANA ECHIPELOR DE INTERVENIE:
-protecia zonei, devierea traficului;
-semnalizarea i delimitarea perimetrului de lucru;
-depistarea i combaterea riscurilor evolutive i poteniale (explozii, incendii, current electric,
structuri instabile n care sau sub care se afl victima,substane toxice, gaze).
NU V ASUMAI RISCURI SUPLIMENTARE Nerespectarea acestei reguli va duce la apariia
de noi victime i implicit la scderea anselor de salvare a victimei iniiale.
EVALUAREA PRIMAR I MANEVRE DE REANIMARE N PRESPITAL
Obiective:
-Identificarea i tratarea imediat a leziunilor respectnd prioritile;
-Stabilirea necesitii efecturii manevrelor de reanimare;
-Triaj corespunztor n cazurile cu multiple victime.

Trei principii ale asistenei medicale de urgen ale traumatizatului:


1. Dac pacientul are leziuni multiple, se va trata prima cea care pune viaa n pericol imediat!
2. Reanimarea trebuie fcut simultan cu examinarea primar!
3. Tratamentele corespunztoare nu trebuie ntrziate doar pentru c diagnosticul este incert! Nu
este necesar o anamnez amnunit pentru a ncepe evaluarea i tratamentul unui pacient
traumatizat!
Decizii de triaj n accidentele cu multiple victime traumatizate:
Capacitatea de asigurare a asistenei medicale este depit de situaie:
-se vor trata nti pacienii cu cele mai mari anse de supravieuire;
-se vor trata nti pacienii care necesit timpul cel mai scurt, personalul i echipamentul cel mai
puin.
Capacitatea de asigurarea a asistenei medicale nu este depit de situaie:
-se vor trata nti pacienii avnd funciile vitale ameninate i cei cu multiple leziuni.

Identificarea leziunilor care pun n pericol viaa traumatizatului :


Leziunile care pun n pericol viaa traumatizatului sunt (aranjate n ordine descresctoare a
severitii):
Obstrucia cilor aeriene - ucide cel mai rapid:
Poziia capului, snge, vomismente, corpi strini, compresiune extern.
Absena respiraiei - ucide aproape imediat:
Pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare.
Absena circulaiei :
Hemoragii (interne sau externe), leziuni ale inimii, aritmii.
Procese expansive intracraniene

ABCDE n asistena medical de urgen a traumatizatului:


(urmrii ntotdeauna urmtoarea secven)
A (airways) - eliberarea cilor aeriene i imobilizarea n ax a coloanei cervicale;
B (breathing) - evaluarea i controlul respiraiei;
C (circulation) - evaluarea circulaiei i controlul marilor hemoragii;
D (disability) - evaluarea statusului neurologic GCS;
E (exposure/environment) - expunerea la factori de mediu; pacientul se va desbrca complet
pentru a fi examinat, dar se vor lua toate msurile necesare pentru a nu deveni hipotemic.
Menionm c punctele D. i E. in de examinarea secundar.

Cum se face evaluarea primar?


Pacientul va fi examinat vizual:
-respir ?
-vorbete ?
-sngereaz ?
-ce culoare au tegumentele ?
-este corect imobilizat ?
Se va obine o anamnez scurt:
-mecanismul leziunilor;
-cnd a avut loc incidentul.

Eliberarea cilor aeriene i protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale:


-imoblizai gtul la orice suspiciune de leziune a acestuia;
-guler cervical rigid;
-blocai capul bilateral i imobilizai fruntea;
-manevre de deschidere a cilor aeriene subluxaia de mandibul;
-se va introduce o cale orofaringian dac pacientul este incontient (atenie la
contraindicaii!);
-dac este necesar, manevra Heimlich.

Se va asista respiraia:
-se va ausculta cu stetoscopul toracele;
-pulsoximetrie;
-oxigenoterapie cu debit crescut pe masc la toi pacienii;
-ventilaie asistat pe balon i masc la nevoie;
-IOT dac ventilaia pe masc i balon este ineficient:
-IOT efectuat cu capul pacientului susinut de un asistent i cu gtul n ax este cea mai
indicat;
-se poate efectua intubaie nazo-traheal dac se exclud fracturile nazale, faciale i
coagulopatiile.
-cricotiroidotomie daca nu se poate efectua IOT;
-dac se suspecteaz pneumotorace sufocant toracostomie imediat cu ac urmat de drenaj
toracic;
-n caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat;
-n caz de penumotorace cu supap - se va nchide supapa cu pansament i se va efectua drenaj
toarcic.

Circulaia:
-verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecvenei respiraiilor;
-se va verifica dac pacientul prezint hemoragii externe i se va face hemostaz prin
compresiune local; rareori este necesar clamparea direct a unor artere lezate vizibile;
-pansamente sterile (ct mai curat posibil) cu care se acoper orice fractur deschis sau viscer
expus; garoul nu este aproape niciodat indicat;
-n tulburrile circulatorii sau dac se suspecteaz pierderi masive de snge, se va monta cel
puin o linie i.v. utiliznd o braunul de calibru mare (cel puin 18G, se prefer 16-14G);
-linie intraosoas n cazul n care nu se poate realiza cateterizarea venoas periferic;
-se administreaz de preferin Ringer sau ser fiziologic.
-soluiile vor fi administrate lent dac pacientul prezint TCC izolat, nchis; nu se recomand
reumplerea vascular intempestiv prin care s se ncerce creterea TA la valori peste 110 mm
Hg pentru a nu induce o anemie secundar hemodiluiei mai ales dac pacientul prezint
hemoragii masive ;
-transfuzie rapid cu snge 0 negativ (o unitate dac exist o pierdere masiv evident de snge
sau hipotensiune sever);
-se va monitoriza pacientul determinndu-i-se ritmul cardiac;
-n caz de suspiciune de tamponad cardiac cu stop cardiac iminent - pericardiocentez (rar
indicat n prespital).
Dup ce examenul primar (ABC i msurile de resuscitare) a fost completat trecem la
evaluarea secundar.
EVALUAREA SECUNDAR N PRESPITAL
Prioritile examinrii secundare:
-Dezbrcarea complet a pacientului pentru a permite examinarea amnunit a acestuia acest
lucru poate presupune tierea hainelor dac micrile sunt dureroase pentru pacient;
-Se vor folosi radiatoare, pturi, folii Syrius pentru a proteja pacientul de hipotermie;
-Se reevalueaz semnele vitale i se va msura temperatura dac aceasta nu s-a efectuat n
prealabil;
-Examinare complet "din cap pn n picioare".
Anamneza detaliat:
-n primul rnd se stabilete istoricul traumatismului;
-Anamnez ampl: alergii, medicaie, antecedente patologice, ultima mas (la ce or),evenimente
care au precedat traumatismul.
-Se stabilete mecanismul traumatismului.
-Se evalueaz prezena altor factori nocivi: hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO.
Examinarea secundar consideraii adiionale:
-Imobilizarea i pansamentul plgilor;
-Curirea plgilor pentru o apreciere mai bun a profunzimii i extinderii lor;
-Corpurile penetrante adnci nu se extrag dect n sala de operaie (extragerea prematur poate
da exsangvinare, dac corpul penetrant tampona un vas sangvin important).
ETAPELE EXAMENULUI "DIN CAP PN N PICIOARE"

1) Se evalueaz nivelul de contien GCS


-punctaj maxim 15
-punctaj minim 3
gow Coma Score
Utilizarea GCS pentru stabilirea severitii traumatismului cranio-cerebral :
SEVER - GCS 8;
MEDIU - GCS = 9 12;
MINOR - GCS = 13 15.
Definirea comei:
PACIENTUL:
-nu deschide ochii;
-nu execut comenzile;
-nu vorbete;
-GCS < 8
Unii pacieni cu GCS = 8 sunt n com.
Impedimente n stabilirea GCS:
-Leziuni orbitale: Edem palpebral ce nu permite deschiderea ochiului.
-Leziuni ale membrelor: Fracturi ce mpiedic micarea membrelor.
-Copii care nu vorbesc:
Se vor lua n considerare oricare dintre factorii de mai sus care pot modifica GCS.

2) Examinarea capului:
-folosii ambele mini pentru a examina atent toate prile scalpului cutnd zone dureroase,
edemaiate, deformri, crepitaii; avei grij s nu apsai excesiv pe zonele depresionate ale
salpului;
-se verific prin palpare tot scalpul i reliefurile osoase ale cutiei craniene cu atenie, observnd
mnuile pentru eventualele urme de snge;
-nu va fi micat capul dect dup excluderea unei leziuni de coloan vertebral cervical;
eventual, n vederea examinrii regiunii occipitale, se ruleaz pacientul lateral, dup imobilizarea
cu guler a coloanei vertebrale cervicale, meninnd capul n ax.

3) Examinarea ochilor:
Observai prezena eventualelor plgi, echimoze, sngerri, corpi strini la nivelul globului
ocular sau la nivelul structurilor de protecie ale acestora (pleoape), pupile (dimensiuni,
simetrie).
Mioz pupile punctiforme egale;
Midriaz pupile mrite egale;
Anizocorie pupile inegale.
Pupile mrimea i reactivitatea;
Acuitatea vizual dac pacientul este contient;
Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor.

4) Examinarea nasului:
Nasul se examineaz pentru a observa zone de sensibilitate sau deformate, ce pot indica un
nas rupt. Verificai dac curge snge sau alt fluid din nas.

5) Examinarea urechilor:
Se vor examina ambele canale auditive i se va aspira, sub control vizual, sngele din
acestea, n vederea localizrii sursei (din canalul auditiv sau din interiorul urechii).
Se vor verifica scurgerile din nas i ureche pe o hrtie de filtru (semnul inelului indicnd
LCR);
Se examineaz zona retroauricular (zona liber de pr din spatele urechii) observnd dac
prezint tumefieri i echimoze (modificarea culorii tegumentului din aceast zon), semnul
Battle (echimoz n zona mastoidelor);
Se ncearc testarea calitii auzului, dac pacientul este cooperant i poate oferi relaii.

6) Examinarea feei:
Examinai relieful osos al arcadelor sprncenoase i zigomatice i palpai ntreaga
circumferina a orbitei, observnd dac pacientul acuz sau manifest durere, verificnd dac
exist neregulariti, deformri sau elemente de instabilitate a fragmentelor osoase.
Se verific relieful osos maxilar i mandibular n cutarea elementelor de fractur sau
instabilitate facial: durere, deformri, tumefacii, crepitaii osoase.

7) Examinarea gtului:
Un salvator fixeaz capul pacientului iar cel de-al doilea salvator desface gulerul cervical i
va trece la examinarea gtului. Examinarea gtului se face cu mare grij, folosind ambele mini,
cte una de fiecare parte. Se examineaz cu atenie att faa anterolateral ct i cea posterioar.
Se caut mrcile traumatice cum ar fi plgi, excoriaii, hematoame, echimoze, notnd poziia lor,
forma, mrimea;
-se verific poziia traheei;
-se aplic din nou gulerul cervical.

8) Examinare toracelui:
Dac pacientul este contient rugai-l s respire adnc i ntrebai-l dac simte durere la inspir
sau la expir. Observai dac respir cu dificultate. Privii i ascultai semne de respiraie dificil
cum sunt: tusea, wheezing sau spum la nivelul cavitii bucale.
Este important s privii ambele pri ale toracelui, observnd leziuni, hemoragii sau poriuni
ale toracelui care se mic anormal, inegal sau produc durere. Micarea inegal a unei pri sau
seciuni poate fi un semn al unei condiii grave, numite volet costal.
Se examineaz peretele toracic i claviculele prin percuie i palpare.
Auscultaie pulmonar i cardiac.

9) Examinarea abdomenului:
La inspecie escoriaiile i/sau laceraiile pot trda leziuni de organe interne, iar
distensia poate semnifica sngerare.
Palparea cu diferenierea durerii abdominale de durerea dintr-o fractur costal joas.
La percuie matitatea poate indica colecie sanguin sau lichidian; sensibilitatea la percuie,
corelat cu cea la palpare poate fi semn de iritaie peritoneal.
La auscultaie n toate cele 4 cadrane absena zgomotelor este semn de ileus prin leziune sau
sngerare, iar suflurile sunt semne de leziuni vasculare.

10) Examinarea bazinul:


Palpare: pacientul n decubit dorsal, se plaseaz minile cu podul palmei n regiunea lateral
a celor dou creste iliace i se comprim cu pruden bazinul; apoi se plaseaz minile pe
poriunea anterioar a crestelor iliace i se apas spre inferior; n final se realizeaz o palpare
ferm deasupra simfizei pubiene, fractura bilateral este frecvent.

11) Examinarea spatelui:


Se ntoarce pacientul n decubit lateral meninnd coloana vertebral n ax.
Se palpeaz unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, muchii paraspinoi.

12) Examinarea membrelor:


Se caut eventuale plgi sau arsuri;
Se palpeaz integritatea structurilor osoase;
Se evalueaz articulaiile;
Se evalueaz funcia tendoanelor.
Dup efectuarea examinrii secundare:
Se administreaz analgetice dup ce pacientul a fost examinat complet. Se vor reevalua ct mai
frecvent funciile vitale.

2.Traumatismele cranio-cerebrale (TCC)

Reprezint totalitatea fenomenelor clinice i paraclinice care apar ca urmare a aciunii unui
agent traumatic asupra cutiei craniene i coninutului acesteia.
Trauma craniocerebral sever reprezint o cauz important de mortalitate i morbiditate n
cadrul populaiei adulte tinere. Ea poate fi izolat sau component a unui politraumatism. Cnd
nu este asociat cu ocul hemoragic, mortalitatea n politraum depinde numai de severitatea
leziunii intracraniene.
Se consider c trauma cranian este sever atunci cnd la internare evaluarea clinic arat
un scor GCS<8.
Riscul major este apariia unei hipertensiuni intracraniene. Aceasta apare n peste 50 % din
cazurile de com traumatic.
n funcie de criteriul anatomic care precizeaz existena unei comunicri ntre endo i
exocraniu, traumatismele pot fi nchise sau deschise.

Mecanisme de producere
Leziunile directe sunt cele cu efect imediat, produse sub aciunea unui obiect care lovete
sau penetreaz craniul;
Leziunile indirecte se datoreaz forelor de acceleraie/deceleraie; sunt produse de micri
variabile ale zonelor creierului una fa de alta i de impactul dintre creier i craniu.

Tipuri de leziuni
1)Leziuni craniene:
-leziuni ale scalpului: contuzii, hematoame subcutane, excoriaii, plgi;
-fracturi craniene;
2)Leziuni ale creierului i meningelui:
-leziuni cerebrale difuze - contuzia;
- leziunea axonal difuz;
- edemul cerebral.
-focale-hemoragii intracraniene (subarahnoidiene,subdurale,epidurale, intraparenchimatoase);
- dilacerri cerebrale.

Perfuzia vascular cerebral


Meninerea unei perfuzii tisulare adecvate a creieruiui este esenial pentru evitarea leziunilor
cerebrale secundare. Presiunea de perfuzie cerebral se estimeaz prin diferena dintre presiunea
arterial medie i presiunea intracranian.
Creterea presiunii intracraniene duce la scderea presiunii de perfuzie cerebral.
cu excepia situaiei n care crete i TA, efect limitat de dezvoltarea edemului cerebral.
Msurile care scad presiunea intracranian tind s creasc perfuzia cerebral.
La toi pacienii cu TCC i cu semnele presiunii intracraniene crescute se recomand
ridicarea patului n partea superioar la 300, resuscitarea volemic pn la obinerea unei presiuni
arteriale medii egal cu 90 mmHg, sau pn la reducerea cu 30% a presiunii arteriale medii n
cazul hipertensivilor i meninerea oxigenrii arteriale.

Nivelul de contien
Evaluarea nivelului de contien (GCS) este cel mai important pas n examinarea pacientului

cu TCC i face parte din examinarea primar; celelalte elemente care trebuie evaluate la cap fac
parte din examinarea secundar.
Orice scdere a nivelului de contien poate reprezenta o posibil leziune cerebral;
Tulburri de contien: tulburri de comporament, agitaie, obnubilare, convulsii, stare
convulsiv, com.
Scorul Glasgow permite diferenierea:
1. traumatisme minore scor Glasgow 13-15: - tumefacii, echimoze, plgi superficiale.
2. traumatisme moderate scor G. 12-9: - hematoame, edem cerebral, ischemie, fractur
depresiv, meningit.
3. traumatisme severe scor G. <8:
- coma gr I scor G. 8
- coma gr II scor G. 7-6
- coma gr III scor G. 5-4
- coma gr IV scor G. 3
Alte cauze (adiionale) care duc la alterarea strii de contien: hipoxia, alcoolul, drogurile,
hipoglicemia, AVC, hipo- sau hipertermia, intoxocaia cu CO.

Interpretarea semnelor vitale

semne de oc (TA sczut, tahicardie) :

de obicei din alte cauze, rar din cauza hemoragiei de scalp.


bradicardie i HTA:
pot fi cauzate de un reflex Cushing indicnd o hipertensiune intracranian.
tahicardie aprut brusc i hipotensiune arterial:
iminen de angajare.
bradipneea:
semn precoce de HIC.
respiraia Cheyne Stokes sau respiraia central neurogen:
leziune de trunchi cerebral;
tulburrile respiratorii nu trebuie s ajung s fie observate ntruct pacientul trebuie
intubat i hiperventilat precoce.
temperatura pacientului trebuie monitorizat deoarece hipertermia poate deteriora
statusul cerebral.

Semne obiective ce sugereaz existena unui proces expansiv intracranian:


-midriaz fix unilateral sau bilateral;
-slbiciune lateralizat a extremitilor;
- poziii deosebite (mai ales dac exist asimetrie):
decorticare (flexie de la nivelul cotului);
decerebrare (extensie de la nivelul cotului, membrele inferioare extinse de la nivelul
genunchiului).
-deteriorare neurologic progresiv (examenul GCS).

Semne care sugereaz un traumatism cranio-cerebral sever:


-anizocorie;
-rspuns motor lateralizat sau slbiciune;
-traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de esut cerebral;
-fractur cranian cu nfundare sau deschis;
-deteriorarea statusului neurologic;
-com.

Cauzele deceselor n TCC


Exanguinarea extern:
rar, dar poate s apar n cazul unor leziuni majore ale scalpului.
Depresie respiratorie / cardiac:
datorit compresiei trunchiului cerebral.
Reducerea perfuziei cerebrale cu apariia HIC datorit:
efectului de mas;
edemului cerebral difuz

MANAGEMENTUL
N TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL MAJOR
Obiective:
1. Asigurarea funciilor vitale: respiraie i circulatie;
2. Protecia i stabilizarea provizorie a coloanei cervicale;
3. Evaluarea strii de contien i a leziunilor cranio-cerebrale;
4. Recunoaterea i primul ajutor n leziunile extracraniene.

Stabilizarea funiilor vitale


Hipotensiunea arterial, hipoxemia i hipercapnia determina agravarea leziunii primare
cerebrale traumatice, favoriznd instalarea leziunilor cerebrale traumatice secundare, factor
major n agravarea prognosticului. Tratamentul primar implic n mod obligatoriu pstrarea
libera a cilor respiratorii precum si a unei circulaii sanguine adecvate respectiv, pstrarea
presiunii de perfuzie cerebrala (PPC), att la locul accidentului ct i pe durata transportului.

A. Asigurarea respiraiei
1.Administrarea O2 nc de la nceput este obligatorie la toi pacienii cu TCC ca unic
leziune. n cazurile care nu necesit IOT, se va administra 6 l/min pe masca sau 3 l/min pe sonda
nazal.
2.Evitarea i combaterea aspiraiei i obstruciei consecutive a cilor respiratorii (snge din
zona buco-nazal, coninut gastric);
3.Intubatia oro-traheal i ventilaia sunt obligatorii la pacientii cu scor GCS<8. Aceleai
manevre se vor executa i la pacienii cu scor GCS>8 dar care prezint i leziuni extracraniene cu
risc de instalare a unei hipoxii acute. Fixarea sondei de intubatie nu va provoca compresiunea
venelor jugulare (crete presiunea intracranian). Intubaia naso-traheal este contraindicat n

cazul traumatismelor cranio-faciale. Parametrii ventilaiei artificiale: Pa CO2 < 30-35 mmHg i
Pa O2 > 75 mmHg sau saturaie O2 > 95%.
4.Se va avea n vedere eventualitatea prezenei leziunilor de coloan cervical asociate (510% n TCC grave), n consecin, IOT se va efectua cu capul uor reclinat, fixat manual de un
ajutor, micrile de anteflexie i/sau rotaie a capului sunt interzise.

B. Asigurarea circulaiei sanguine


n TCC grave i medii se vor asigura cel puin dou ci venoase periferice cu catetere cu
lumen mare, bine fixate. Obiectivul este de a asigura o PPC corespunzatoare prin restabilirea
unei presiuni arteriale sistemice normale, respectiv TA sistolica 120 mm Hg.
Creterea TA peste valori normale este cauzat de obicei de analgosedarea insuficient sau n
mod reflex de creterea presiunii intracraniene.
Hipotensiunea arterial n TCC la aduli este rareori cauzat prin leziunea cerebral.Prezena
concomitent a ocului hemoragic indic existena unei hemoragii extracraniene. Sugarii i copiii
pot ns dezvolta fenomene de insuficien circulatorie acut consecutiv hemoragiilor subgaleale
sau intracraniene.
Combinaia hipotensiune-bradicardie indic frecvent prezena unei leziuni medulare.

Tratament medicamentos:
1. Reechilibrare volemic ncepe imediat, se vor utiliza soluii izotone, ex: NaCl 0,9%,
Ringer i coloide. Se contraindic administrarea de soluii cristaloide hipotone ntruct
favorizeaz edemul cerebral.
2. Analgetice, sedative Pentru intubaie se va utiliza asocierea opioid + hipnotic, iar pentru
analgosedarea n timpul transportului, precum i la pacienii neintubai prezentnd agitaie
psihomotorie sau dureri, asocierea opioid + benzodiazepin cu durat scurt de aciune.
3. Miorelaxante la nevoie, cele cu durat scurt de aciune.
4. Vasopresoare indicate nc din primele minute n caz de eec al terapiei de reechilibrare
volemic care nu a determinat restabilirea TA.
5. Agenti neuroprotectori nu se utilizeaz n faza prespital a ngrijirii bolnavului cu
TCC.
Corticoterapia a fost prsit, iar barbituricele sunt rezervate terapiei intensive la nivelul
spitalului.
6. Terapia depletiv Manitol 20% - nu se administreaz de rutin; excepie instalarea
sindromului de hipertensiune intracranian, alterarea strii de contien sau apariia anizocoriei
n timpul transportului. La aceti bolnavi se indic administrarea de Manitol 20% 0,25-0,5
g/kgcorp n bolus, i.v. timp de 15 minute (pn la 2g/kgcorp/24h, n 4-6 prize) .
7. Crizele comiiale posttraumatice vor fi tratate de urgen dup urmtorul algoritm:
Diazepam 10-20 mg i.v..Persistena crizelor necesit administrarea de Thiopental n doze
repetate de 100 mg i.v. pn la sistarea crizelor epileptice, bolnavul fiind intubat i sub control
EEG.

ngrijirea plgilor - Se vor acoperi cu pansament steril, umed n cazul plgilor craniocerebrale cu eliminare de detritus cerebral. n caz de hemoragii externe (risc de oc hemoragic)
se va face hemostaza provizorie. Corpii strini se vor lsa n principiu n plag (risc de
hemoragie la extracie).
Poziia capul pacientului ridicat la 15-30 n poziie neutr; bolnavii instabili hemodinamic

vor fi transportati complet culcai.


Imobilizarea obligatorie a coloanei cervicale cu guler rigid i fixarea capului pe targ.
Imobilizarea fracturilor instabile ale membrelor.
Inventar sumar al eventualelor leziuni asociate (torace, abdomen, pelvis, membre) cu risc
nalt de hipotensiune arterial i hipoxemie.
Meninerea normotermiei.

Date anamnestice necesare:


-se vor obine dup efectuarea ABC ului;
-mecanismul leziunii;
-starea pacientului nainte sau dup traumatism;
-ora accidentului;
-pierderea strii de contien, durata;
-greuri, vom;
-convulsii;
-simptome neurologice;
-consum de alcool / droguri;
-factori de mediu (de ex.hipotermia);
-antecedente de TCC sau de boli neurologice;
-medicaia curent i alergii;
-coagulopatii.

Evaluarea rapid pentru alte cauze de alterare a strii de contien


Hipoxia:
iniial toi pacienii se vor trata cu O2 la flux mare;
se vor verifica pulsoximetria.
Hipoglicemia:
se va msura glicemia i se va trata cu Glucoz 33% dac este sub 70mg/dl.
Hiper- sau Hipotermia:
corectarea rapid a temperaturii.
Alcool / Droguri
se va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor determinant al comei dect prin
excludere.

Reevaluarea pacientului cu TCC


Reevaluarea frecvent este important pentru detectarea modificrilor strii pacientului.
Semnele deteriorrii neurologice semnificative:
GCS scade cu dou sau mai multe puncte;
crete intensitatea cefaleei;
crete diametrul unei pupile;
slbiciune unilateral.

Consideraii adiionale
Prognosticul
Se recomand evitarea hipotensiunii (TAS<90 mmHg) sau a hipoxiei (apnee, cianoz,
SpO2<90% sau PaO2<60 mmHg) la pacienii cu TCC sever. Prezena n etapa pre-spital a
hipotensiunii sau a hipoxiei duce la alterarea prognosticului neurologic, aceti parametric fiind
doi din cei cinci factori de predicie independeni n ceea ce privete evoluia pacienilor cu TCC
sever (alturi de scorul Glasgow la internare, tipul leziunii intracraniene, aspectul pupilelor.

Tensiunea arterial
Exist date care susin utilizarea soluiilor saline hipertone n resuscitarea volemic iniial.
Aceste soluii scad PIC la pacienii cu TCC grav, datorit efectului osmotic de atragere a apei din
spaiul interstiial i intracelular. Acest efect se manifest n zonele cu barier hematoencefalic
intact, i nu n zonele n care aceasta este afectat, permeabil pentru electrolii.
Recomandrile actuale susin utilizarea soluiilor hipertone n resuscitarea iniial, pentru
restabilirea volemiei cu volume mici (cu aproximativ 200-300 ml), conceptul fiind denumit
resuscitare microcirculatorie datorit efectului osmotic intrinsec, benefic n faza iniial, dar
care devine nociv prin administrare prelungit. Efectele adverse teoretice sunt: insuficiena
cardiac, mielinoza centro-pontin, tulburri ale hemostazei i insuficiena renal. De aceea se
recomand folosirea lor n faza iniial, n cantiti mici i pe perioade scurte.
Soluiile hipotone nu trebuiesc administrate, deoarece induc hiponatremie i hipotonie
intravascular, putnd exacerba edemul cerebral.

Manitolul
Mecanismul de aciune benefic al manitolului asupra creierului este nc controversat.
Aciunea manitolului este bifazic. n prima faz are efect de plasma-expander, scade
vscozitatea sngelui, crete fluxul sangvin cerebral i aportul cerebral de oxigen. Aceste efecte
reologice explic de ce PIC scade n cteva minute de la administrare, scderea fiind mai marcat
atunci cnd PPC este mic.
Manitolul, alturi de alte substane osmotice favorizeaz deschiderea barierei
hematoencefalice, ceea ce permite trecerea manitolului alturi de alte molecule mici n creier.
Acest lucru devine nociv atunci cnd se administreaz doze mari de manitol ce se acumuleaz n
creier, cu efect osmotic invers cu creterea osmolaritii cerebrale i risc de edem cerebral,
ducnd la creterea PIC. Acumularea cerebral a manitolului este mai mare cnd se
administreaz n perfuzie continu.
Se recomand administrarea manitolului n bolusuri repetate de 0,25-1 g/kg, n timp de 1520 minute pentru a evita hipotensiunea.

Hiperventilaia
Un rol esenial l are meninerea n limite normale a parametrilor ventilatori, scopul de baz
fiind meninerea normoxiei i normocapniei.
Atunci cnd este pstrat autoreglarea cerebral i responsivitatea la CO2, o scdere a pCO2
cu 2-4 mmHg determin scdere a PIC cu 1 mmHg datorit vasoconstriciei cerebrale i scderii
concomitente a volumului sangvin cerebral i a fluxului cerebral. Dei hiperventilaia scade PIC,
ea are efecte adverse prin scderea FSC (flux sanguin cerebral) pn la nivel ischemic. n

perioada imediat dup traum (n primele 6 ore) cnd este prezent hypoxia cerebral prin
hipoperfuzie (FSC este sczut n raport cu consumul de O 2 i insuficient pentru a asigura
metabolismul cerebral), scderea i mai mare a FSC prin hiperventilaie induce ischemia
cerebral i agraveaz leziunile secundare cerebrale. Hiperventilaia pe perioad scurt este
rezervat situaiilor de deteriorare acut neurologic ce se asociaz cu creterea PIC.
Hiperventilaia pe perioade mai prelungite poate fi folosit atunci cnd hipertensiunea
intracranian este refractar la tratament.

Corticoizii
Majoritatea studiilor efectuate au artat c terapia cu corticoizi nu mbuntete prognosticul
i nu scade PIC la pacienii cu TCC sever. De aceea, nu se recomand utilizarea lor n acest scop.

Durerea
Durerea, anxietatea i agitaia psihomotorie trebuie combtute deoarece cresc consumul de
oxigen i PIC. De asemenea, tusea, manevrele de aspiraie traheal, asincronismul cu ventilaia
mecanic au ca efect creterea PIC. Se utilizeaz substane opioide datorit efectului analgetic i
de scdere a reflexelor cii aeriene, mai ales la pacientul intubat. Se prefer Fentanylul datorit
deprimrii cardiovasculare minime i duratei mai scurte de aciune, ce permite reevaluarea
neurologic. Pentru efectul hipnotic se utilizeaz propofolul, acesta fiind uor de titrat i cu
aciune rapid reversibil, ceea ce permite examinarea neurologic repetat. n plus, posed efect
anticonvulsivant. Atenie la pacienii instabili hemodinamic. Att propofolul ct i midazolamul,
detemin scderea ratei metabolice cerebrale, a FSC, PIC, PAM,PPC, dependent de doz.
CRITERII DE INTERNARE IN SPITAL LA PACIENTII CE AU SUFERIT UN
TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL

Hemoragie intracerebrala sau fracturi craniene identificate dupa efectuarea CT cerebral

Pacient confuz, agitat, sau cu pierderea starii de cunostiinta

Semne sau simptome de focar neurologic

Crize comitiale survenite dupa un traumatism cerebral

Consum de alcool sau intoxicatie medicamentoasa

Pacient varstnic, cu boli asociate multiple

LEZIUNI CRANIO-CEREBRALE I TRATAMENTUL LOR SPECIFIC


1) Comoia cerebral
Este o scurt abolire a strii de contien prin implicarea "funcional" a formaiei reticulate
a trunchiului cerebral datorit depolarizrii brutale a neuronilor componeni.
Starea este tranzitorie, reversibil, durnd n jur de un minut dar prin impactul iniial poate
provoca ruptura unui anevrism preexistent sau poate precipita evoluia unei tumori.
Simptome:
Scurt pierdere a strii de contien (< 5 min);
Cefalee;
Ameeli;
Greuri / vrsturi;
Examen neurologic normal.

Poate necesita internare dac ameeala i/sau vrsturile persist.

2) Contuzia cerebral
Se soldeaz cu alterarea sau pierderea strii de contien i instalarea semnelor neurologice
de focar.
Traumatismul provoac o necroz a esutului cerebral n punctul n care ocul are efect
maxim, la care se adaug participarea factorului vascular prin apariia de hemoragii arteriale,
hemoragii venoase, hematoame, vasodilataie, vasoparalizie, tulburri biochimice i edem
cerebral. Leziunile constituite au caracter evolutiv dei se afl n stadii diferite.

3) Dilacerarea cerebral
Presupune efectul distructiv al parenchimului cerebral i const n discontinuiti ale zonelor
cortico-subcorticale determinate direct de agentul vulnerabil sau prin fragmentele din vecintate.
Mecanismul indirect al dilacerrii presupune contactul distructiv dintre structurile creierului
i elementele osoase dure ale endocraniului. Sunt nsoite de leziuni ale parenchimului cerebral i
revrsate sanguine regionale.

4) Fracturile craniene
Cele mai dese fracturi craniene au traiect liniar. Dac impactul este puternic apar fracturi cu
aspect stelat.
Fracturile liniare ce traverseaz artera meningee medie sau sinusul dural se asociaz cu
hematom epidural, cu potenial de severitate crescut. Fracturile cu nfundare au gravitate crescut
datorit creterii incidenei lezrii sinusului dural sau a parenchimului cerebral, mai ales cnd
gradul de nfundare depete grosimea cutiei craniene.
Intervenia chirurgical poate fi indicat n situaia fracturilor complexe, a fracturilor
deschise, a celor cu nfundare de peste 3-5 mm, a interesrii durei mater sau vaselor
intracraniene.
Majoritatea nu necesit tratament specific (cu excepia celor care sunt nsoite de leziuni
cerebrale subiacente).
n general, pacienii cu fracturi craniene au risc mai mare de interesare cerebral subiacent.

5) Fracturile de baz de craniu


Baza craniului este punctul de intrare i de ieire a nervilor cranieni i a vaselor sanguine, de
aceea fracturile bazei craniului prezint un risc pentru aceste structure.
Semne:
Hematom periorbital bilateral (ochii de raton - A);
Echimoza mastoidian (semnul Battle - B);
Scurgere LCR (otolicvoree rinolicvoree);
Hemotimpan (otoragie - C);
Surditate prin leziune de nerv auditiv;
Paralizie de nerv facial.
Hematomul periorbital bilateral i echimoza mastoidian se dezvolt treptat n decursul a
cteva ore de la producerea leziunii;
Dac fractura se extinde la nivelul sinusurilor paranazale i a osului mastoid, poate apare
fistula LCR cu risc de infecie ulterioar.
Fracturile de baz de craniu nu se vd bine pe radiografii.

CT indicat pentru evaluarea leziunilor cerebrale.


De obicei nu necesit intervenie neurochirurgical (eventual tardiv pentru refacerea durei
n cazul scurgerii LCR).

6) Hematoamele intracraniene
Hematomul intracranian apare la pn 23% din pacienii cu traumatism cranian sever.
De obicei, hematoamele intracerebrale de mici dimensiuni se trateaz conservator prin
mbuntirea oxigenrii cerebrale i meninerea n limite normale a PIC.
Hematoamele ce depesc 3 cm sau determin deplasarea liniei mediane, la pacienii cu
status neurologic alterat, vor necesita decompresie i evacuare chirurgical imediat.
Pot fi asociate cu leziuni cerebrale difuze sau cu edem cerebral difuz.
Hemoragiile subarahnoidiene:
Rezult n urma ruperii vaselor subarahnoidiene i prezena sngelui n LCR.
Pacienii cu hemoragie subarahnoidian izolat prezint cefalee, fotofobie i semne
meningiene uoare.
Dac exist i o hemoragie intraventricular major prognosticul e rezervat.
Dac extinderea este limitat, posibil s nu necesite tratament specific i prognosticul este
bun.
Hematomul subdural:
Reprezint o sngerare din venele durale rupte, cu sau fr arterele de pe suprafaa cerebral,
cu posibil dilacerare cerebral.
Mortalitate ridicat ( 40 - 60%) datorit leziunilor cerebrale asociate.
Se trateaz prin craniotomie i drenaj (excepie - dac este foarte mic i bilateral).
Hematomul epidural:
Sunt rare, este cauzat de lezarea arterei meningiene medii.
Prezentarea clasic (1/3 din cazuri):
Pierderea strii de contien la impact urmat de un interval de cteva minute ore n care
starea de contien este reluat, cu alterarea ei progresiv, ulterioar pn la com.
Craniotomie de urgen cu evacuarea hematomului i ligature arterei lezate.
Mortalitate 10 - 50 % (prognostic mai bun dect n cazul hematomului subdural datorit
frecvenei mai mici a leziunilor cerebrale asociate).
Hematomul intraparenchimatos:
Cel mai comun este cel intracerebral.
Cele de dimensiuni reduse pot s nu necesite intervenie neurochirurgical.
Cele de trunchi cerebral pot fi inoperabile.
Intervenia chirurgical este indicat dac hematomul este mare, progresiv, sau asociat cu
edem cerebral semnificativ.
Risc crescut de convulsii.

7) Edemul cerebral
Este ntlnit n contuzia cerebral medie i grav, precum i n jurul focarelor de dilacerare,
aducndu-i contribuia la amplificarea hipertensiunii intracraniene i a cercurilor vicioase care
duc la accentuarea hipoxiei.

8) Leziunea axonal difuz


Unele traumatisme produc leziuni microscopice rspndite la nivelul esutului cerebral
afectnd n special axonii neuronilor. Aceast categorie poart denumirea de leziune axonal
difuz. n forma ei grav, afecteaz abilitatea celulelor nervoase de a se integra, iar starea
pacientului este sever i ireversibil afectat.
Se manifest prin com profund.
Mortalitate ridicat i prognostic rezervat.
Nu exist tratament specific n afara celui pentru HIC.

9) Higromul subdural
Cauzat de rupturi ale piamater/arahnoidei, cu scurgere unidirecional a LCR n spaiul
Subdural.
Simptomele i tratamentul sunt similare cu cele ale hematomului subdural.
Prognostic bun datorit leziunilor cerebrale asociate mult mai limitate.

10) Leziunile cerebrale penetrante


Pacienii cu leziuni penetrante fatale necesit resuscitare cardio-pulmonar n vederea donrii
de organe.
Convulsii post-traumatice pot aprea n 50% din cazuri de aceea se indic medicaie
profilactic (diphenylhydantoin sau fenobarbital).
Toi necesit antibioterapie.

3.Traumatismele faciale
Leziuni:
-leziuni faciale de pri moi;
-fracturi ale masivului facial;
-leziuni traumatice ale articulaiei temporo-mandibulare;
-leziuni traumatice endobucale.

Cauze de deces
Imediate:
- obstrucia CAS;
- exsanguinare;
- asocierea cu TCC (TCF) sau leziuni de coloan cervical.
tardive:
- meningita;
- infeciile orofaringiene.

Clasificarea fracturilor faciale


majore :
-Le Fort I mobilitatea palatului, a procesului alveolar i a podelei sinusurilor maxilare;
-Le Fort II mobilitatea maxilarului i a bazei nazale;
-Le Fort III mobilitatea ntregii fee;
-fracturile de mandibul.
minore:
-luxaia de mandibul.

Fracturile de mandibul:
- de corp;
- de simfiz;
- de unghi mandibular;
- de ram ascendent;
- de apofiz coronoid.

Semne n cazul fracturilor de mandibul:


- durere;
- trismus i limitarea micrii mandibulei, sau mobilitate anormal a acesteia;
- sngerri fie intra-orale fie din ureche (n cazul fracturilor de condil mandibular, ca rezultat
al ruperii mambranei meatului auditiv extern);
- parestezii la nivelul buzei inferioare ca rezultat al traumatizrii nervului alveolar inferior;
- tumefacia esuturilor moi nvecinate;
- deformri ale conturului osos la palpare i crepitaii.

Semne n luxaia de mandibul:


- durere;
- gura larg deschis i fixat n aceast poziie;
- condilii palpabili anterior proeminenei articulare;

- scurgerea salivei n exteriorul gurii datorit dificultilor de nghiire.


O situaie particular o reprezint fractura bilateral de corp mandibular, care poate da
obstrucie de CAS prin deplasarea spre posterior a fragmentului osos liber i implicit a limbii
care este ancorat de acesta la nivelul apofizelor geniene. Salvatorul va fi nevoit s tracioneze
spre anterior mandibula sau limba, i s plaseze pacientul n PLS.

Conduita de urgen:
-evaluarea primar:
-controlul C.A. i imobilizarea coloanei cervicale;
-oxigenoterapie;
-poziionare adecvat (eznd sau clinostatism)
-IOT la nevoie (intubaia nazotraheal i folosirea pipei Guedel este de obicei contraindicat);
-aspiraia cilor aeriene;
-controlul hemoragiilor;
-hemoragiile abundente pot reprezenta cauz de obstrucie a C.A.;
-clamparea oarb a vaselor este contraindicat.
-evaluarea secundar:
-identificarea i tratarea altor leziuni asociate care nu comport risc vital.;
-considerarea sondei nazogastrice sau orogastrice.

4.Traumatismele coloanei cervicale


Suspiciunea unei leziuni la nivelul coloanei cervicale apare n caz de:
-victim politraumatizat;
-accident rutier;
-czut de la nlime sau de la acelai nivel;
-spnzurat;
-electrocutat;
-necat;
-leziuni traumatice deasupra claviculei;
-durere n regiunea gtului dup un traumatism (chiar dac traumatismul nu a fost la nivelul
-coloanei cervicale);
-traumatizat cu alterri minore ale statusului mental (sub influena alcoolului);
-semne neurologice semnificative pentru o leziune de coloan cervical.

Conduita:
-evaluare primar (ABC) cu imobilizarea coloanei cervicale;
-oxigenoterapie deoarece hipoxia genereaz leziuni medulare secundare;
-la nevoie IOT, INT sau Cricotiroidostomie;
-rdcinile nervului frenic care deservete diafragma ies la nivelul vertebrelor a treia, a patra i a
cincea cervical, de aceea orice pacient cu leziune la C5 sau mai sus trebuie intubat (uneori chiar
i mai jos de C5 deoarece edemul poate progresa interesnd ulterior rdcinile nervului);
-criterii pentru intubaie i ventilaie: pCO2>40mmHg, pO2<80 mmHg.

Evaluare secundar:
-scurt examen neurologic;
-se desface minerva, cu meninerea imobilizrii gtului i se palpeaz coloana cervical;
-scopul examenului clinic: sensibilitate / durere; deformare; edeme / echimoze; spasm muscular.
-fluide, vasopresoare pt. ocul neurogen;
-antibiotice n fracturile deschise;
-steroizi n doze mari.

Examenul neurologic urmrete:


-motricitatea;
-tulburrile de sensibilitate (parestezii);
-modificarea reflexelor;
-disfuncie autonom;
-tonusul sfincterului rectal.

Semne clinice:
-areflexie;
-respiraie diafragmatic;
-rspuns la durere doar deasupra regiunii claviculei;
-rspuns motor limitat la flexia antebraului;
-priapism;
-oc neurogen.

Criteriile NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) indic, atunci


cnd sunt ndeplinite toate cele 5, c riscul de leziune la nivelul coloanei cervicale este sczut i
gulerul cervical ar putea fi ndeprtat dup examinarea clinic, fr a mai fi nevoie de
radiografierea coloanei.
Pacientul trebuie s ndeplineasc toate cele cinci criterii:
1) s nu prezinte sensibilitate sau durere la palparea regiunii posterioare mediene a gtului de la
protuberana extern a occipitalului pn la proeminena primei vertebre toracale;
2) s nu prezinte semne de intoxicaii (alcool, droguri, medicamente);
3) nivelul de contien normal;
4) s nu prezinte semne neurologice focale (dezorientare, tulburri de memorie, comportament,
hemiparez/plegie);
5) s nu existe alte leziuni dureroase care ar putea masca durerea cervical.
Indicaiile radiografiei de coloan cervical n traum:
- n funcie de mecanismul traumatismului;
- durere la nivelul gtului;
- sensibilitate la palpare;
- percepie sczut a durerii;
- traumatism cranian;
- consum de alcool sau droguri;
- retardare mintal;
- copiii sub 2 ani;
- traumatism penetrant;
- simptome sau semne neurologice;
- prezena unor leziuni mai dureroase care distrag atenia pacientului.

ocul neurogenic datorat unei leziuni medulare:


-scaderea activitii simpatice;
-vasodilataie periferic cu staz venoas;
-hipotensiune i bradicardie;
-tratament: - fluide i agoniti ;
- corticosteroizi.

ocul spinal:
-este o leziune electric, de depolarizare;
-nu este un fenomen circulator;
-apare imediat dup traumatism;
-apare plegie cu areflexie;
-are evoluie favorabil.

Complicaii precoce ale leziunilor spinale:


-hipoventilaia precoce;
-regurgitaia cu aspiraie i sdr. Mendelson.

Imobilizarea coloanei cervicale


1) Coliere cervicale reglabile
-Prezint protecie de spum hipoalergic, centur din Velcro;
-Sunt radiotransparente la Rx, CT, RMN;
-Construcie monobloc, uor de montat i dimensionat;
-Prezint avantajul de a ngloba 4 dimensiuni (fr gt, scurt, normal, nalt);
- Prezint:
-deschidere traheal pentru acces la carotid i trahee;
- deschiderea n spate pentru palparea coloanei cervicale, drenarea secreilor i
vizualizarea zonei posterioare a gtului.

2) Coliere cervicale nereglabile


-Construcie monobloc;
- Prezinta o singur dimensiune (nu poate fi reglat);
-Prezint deschidere anterioar pentru acces la carotid i trahee;
-Nu are deschidere n partea posteriar.

3) Coliere cervicale din doua buci


Sunt confecionate din material mai moale din acest motiv se recomand a fi folosite n
situaiile cnd gulerul trebuie pstrat o perioada ndelungat.
Sunt formate din dou bucai:
-parte aterioar cu deschidere traheal;
-parte posterioar nu prezint deschidere posterioar.
Imobilizarea coloanei cervicale la locul accidentului este CRITIC n prevenirea
pericolelor cauzate de leziunile stabile sau instabile ale coloanei cervicale !

Montarea gulerului cervical reglabil/nereglabil:


-o montare corect a gulerului cervical presupune prezena a doi salvatori;
-pacientului i se va explica rapid manevra precum i necesitatea efecturii acesteia;
-primul salvator va prinde ferm, cu ambele mini, capul pacientului fr a astupa urechile
acestuia (astupndu-i urechile i vom accentua starea de anxietate i implicit pacientul va deveni
mai agitat i mai necooperant);
-capul pacientului se trage uor n ax, n poziie neutr;
-al doilea salvator va msura gtul pacientului cu ajutorul minii drepte (se consider distana
dintre umr i brbie);
-n cazul n care folosim un guler reglabil se va ajusta suportul brbiei la mrimea
corespunztoare i se va bloca gulerul prin apsarea celor dou clipsuri de fixare;
-n cazul n care folosim un guler nereglabil se va alege mrimea gulerului astfel nct s
corespund gtului pacientului;
-se amplaseaz corect, sub brbie suportul acesteia;
-se nchide gulerul nconjurnd gtul cu partea posterioar n timp ce partea din fa rmne
nemicat;
-se menine fixat cu ajutorul benzii de Velcro;
-n situaia n care nu avem suficient spaiu n poriunea din spate a gtului pentru a nchide
gulerul (pacient n clinostatism, sau din pricina tetierei) vom glisa nti partea din spate a
gulerului, urmnd ca ulterior s fixm partea anterioar i suportul pentru brbie.

-dac este nevoie de alt dimensiune,se scoate gulerul pentru a preveni ntinderile sau
traumatismele, apoi se redimensioneaz sau se nlocuiete i se aplic din nou.

Greeli frecvente:
-se pre-formeaz insuficient;
-se alege greit dimensiunea;
-se poziioneaz incorect;
-se strnge insuficient la nchidere.

Scoaterea ctii de motociclist


- Aceast manevr trebuie realizat de personal calificat (echipaj SMURD / ambulan) i doar n
situaii excepionale (obstrucia de ci aeriene, necesitatea efecturii RCP) de ctre persoane cu o
pregtire minim n acordarea primului ajutor dar care sunt prezente nc din primele momente la
locul accidentului.
- Tehnica presupune prezena a minim doi salvatori.
- Primul salvator va fixa casca cu ambele mini i va realiza o traciune uoar urmat de
aducerea capului n poziie neutr.
- Cel de-al doilea salvator va deschide viziera (dac aceasta nu fusese deja deschis n timpul
ABC-ului), va cuta elemente care pot ngreuna scoaterea ctii (precum ochelarii de soare sau
ctile hands-free), i va desface cureaua care fixeaz brbia motociclistului.
- Acelai salvator va fixa ferm capul pacientului introducnd o mn sub occipital iar cealalt sub
brbie.
- Primul salvator va introduce acum degetele n interiorul ctii, la locul de ieire al curelelor
pentru brbie i va realiza micri de glisare de amplitudine mic concomitant cu o micare de
traciune menit s ndeprteze casca.
- Dac motociclistul poart o casc tight-fit va ajuta dac se trage uor i spre lateral pentru o
mai bun degajare a capului.
- Trebuie avut grij s nu se lezeze nasul victimei
- Dup ndeprtarea ctii primul salvator va prelua iari capul pacientului n vederea
imobilizrii coloanei cervicale cu ajutorul unui guler.

5.Traumatismele spinale
Orice traumatizat trebuie mobilizat ca i cnd ar avea o leziune spinal, pn la
infirmarea clinic sau paraclinic (Rx) !
Accidentele auto sunt principala cauz a leziunilor traumatice ale coloanei vertebrale. Alte
etiologii includ, n ordine descendent a frecvenei, cderile, i leziunile secundare sporturilor
sau activitilor recreaionale.

Leziunile medulare pot s apar prin


Fore care acioneaz direct asupra mduvei prin intermediul prilor osoase, ligamentelor,
discurilor vertebrale sau corpurilor strine. Se adaug i efectul de tracionare a mduvei, n
unele situaii. Aceste fore pot determina contuzia, dilacerarea sau secionarea mduvei.
Ischemie, prin ntreruperea aportului vascular, ca urmare a leziunilor vasculare asociate sau a
compresiunii vaselor de aport, urmat de necroza medular.
Hemoragie n mduv sau n jurul acesteia, cu constituirea de hematoame compresive.

Diagnostic topografic
-C1-C4 (plex cervical) - muchi profunzi ai regiunii cervicale, diafragm prin nervul frenic (C3C5);
-C5-T1 muchii centurilor scapulare i ai membrelor superioare;
-T2-T12 distribuie metameric prin nervii intercostali i subcostali, inerveaz trunchiul;
-T7-L1 muchii peretelui abdominal;
-L1-L4 (plex lombar alturi de o ramur din S3 i L5- S3 (plex sacrat alturi de o ramur din
L4) muchii bazinului i ai membrelor inferioare;
-rdcinile lombosacrate L2-S5 (coada de cal) musculatura membrelor inferioare; inervaia
vegetativ a rectului, vezicii urinare, organelor genitale.

Evaluarea primar
- Mangementul CA;
- Tratamentul eventualului oc, corectarea hipovolemiei;

Evaluarea secundar
- Scurt examen neurologic:
- nivel motor cel mai de jos muchi activ;
- nivel senzitiv;
- modificarea reflexelor;
- disfuncie autonom;
- tonusul sfincterului rectal.
- Se ntoarce pacientul n decubit lateral meninndu-se coloana n ax;
- Se palpeaz pentru a se descoperii eventuale deformri, crepitaii, sensibilitate sau durere;
- Se administreaz antibiotice n fracturile deschise;
- Se vor administra steroizi n doze mari pentru combaterea edemului (metilprednisolon 30mg/kg
iv n 15 minute, o pauz de 45 de minute, apoi o doz de meninere de 5,4 mg/kg/h timp de 23
de ore).

Imobilizarea coloanei vertebrale


1) Targa lopat
2) Vesta extractoare (KED, SED)
3) Saltea vaccum
4) Targa de coloana de tip Baxtrap

1) Targa lopat
Este o targa telescopic (unele modele sunt i pliabile), construit din tuburi de
aluminiu i lame de aluminiu +3 centuri;
Se poate desface n dou jumti distincte prin intermediul unor sisteme de prindere ce se
afl la capetele trgii;
Lungime cuprins ntre 167-201 cm, capacitate de ncrcare 170 kg, greutate 10 kg;
Targa lopat este folosit pentru mobilizarea traumatizatului n condiii de siguran;
Pentru a fixa un pacient pe targa lopat este necesar intervenia a minim 4-5 salvatori;
Iniial se aeaz targa lateral de victim pentru a putea fi ajustat dimensiunea conform
pacientului;
Se desface apoi targa n cele dou componente, fiecare component va fi aezat de o parte i
de alta a pacientului;
Un salvator fixeaz coloana cervical i comand operiunea;
Ali (minim doi) salvatori se aeaz lateral de pacient i la comand ntorc pacientul n
decubit lateral .
O alta persoan va introduce prima jumatate a trgii sub victim, i tot aa se va proceda i
pentru introducerea celeilalte jumtai a trgii;
Se nchide targa la cele dou capete, se fixeaz centurile i pacientul poate fi transportat.

2) Vesta extractoare
Este instrumentul cel mai potrivit pentru extragerea pacientului i imobilizarea coloanei
vertebrale n situaii de urgen.
Vesta este rigid pe vertical i este flexibil pe orizontal;
Este construit din vinil dur pe exterior i este prevzut cu centuri de imobilizare (2 centuri
pentru fixarea capului, 3 centuri colorate pentru fixarea toracelui - verde, galben, rou i 2 centuri
pentru fixarea bazinului);
Acest dispozitiv mai conine o pern dreptunghiular care se pune n jurul minervei cu
ajutorul unei benzi Velcro;
Poate fi folosit i la paciente gravide i la copii;
Realizeaz imobilizarea i n cazul fracturilor de old sau a celor pelvine;
Permite aplicarea monitoarelor/defibrilatoarelor.

Metoda de aplicare
Vesta extractoare este folosit de regul pentru extragerea victimelor din autoturismele
accidentate.
Pentru o aplicare corect echipa de salvatori trebuie s fie compus din minim 3 persoane.
Pacientului i se vor explica scurt manevrele ce urmeaz a fi ntreprinse de salvatori precum
i necesitatea acestora.
Iniial se imobilizeaz coloana cervical cu ajutorul minilor.
Se aplic apoi gulerul cervical.

Salvatorul care a fixat capul victimei nainte de montajul gulerului va rmne la cap
susinndu-l n continuare.
Un al doilea salvator imobilizeaz coloana, n vreme ce al treilea aeaz vesta ntre pacient i
scaun avnd grij s lase libere cele dou centuri de coapse.
Se fixeaz centurile (culoare la culoare) n jurul toracelui victimei
Se fixeaz cenurile pentru coaps.
Se trece apoi la fixarea suplimentar a coloanei cervicale (pernia) i se aeaz centurile de
fixare a frunii i a brbiei.
Mnerele aezate n partea lateral a vestei ajut la extragerea vertical.

3) Salteaua vacuum
Utilizat: pentru imobilizarea pacientului politraumatizat, n special cnd transportul se face
pe distane lungi;
Constituie: PVC + microsfere din polistiren + valve + mnere de transport;
Repartizarea uniform a microsferelor crete rigiditatea imobilizare eficient;
Necesit plasarea unui cearaf ntre targ i pacient;
Plasarea pe targa lopat sau bord crete rezistena;
Targa vacuum fiind de fapt o saltea din care se extrage aerul (cu ajutorul pompei vacuum sau
al aspiratorului), poate fi modelat dup forma corpului victimei;
Acest lucru asigur o imobilizare suplimentar a coloanei cervicale, nepermindu-i nici o
micare de lateralitate, micare care totui era posibil prin simpla folosire a gulerului cervical .

5) Targa de coloana de tip Baxtrap


Este confecionat din fibr de carbon, cu o lungime de 183 cm, laime de 40 cm, i greutate
de 6,5 kg;
Este radiotransparent raze X, CT, RMN;
Are 14 mnere pentru transport i 12 locauri pentru fixarea centurilor;
Testele efectuate arat c poate rezista la o greutate egal distribuit pe suprafaa sa de peste
1.000 kg fr distrugeri structurale;
Accesorii necesare pentru imobilizarea complet a coloanei cervicale:
-centuri de fixare, 2x150 cm,3 seturi;
-dispozitiv de imobilizare a capului pe targ;
-guler cervical reglabil.

Tehnici de mobilizare a victimei cu traumatism spinal


Metoda 1 (avem nevoie de minim 4 salvatori)
Un salvator imobilizeaz coloana cervical i menine capul victimei n ax, acesta fiind i
coordonatorul operaiunii.
Ceilali salvatori se vor aeza lateral de pacient astfel:
-un salvator se poziioneaz n dreptul jumtii superioare a corpului pacientului aeznd o
mn pe umrul victimei i cealalt mn la nivelul coapsei;
- al doilea salvator se poziioneaz, tot de aceeai parte, n dreptul jumtii inferioare a
pacientului, aeznd o mn la nivelul oldului, iar cealalt pe regiunea superioara a gambei
pacientului, ncrucind mna lui cu cea a primului salvator;

La comanda salvatorului aflat la capul pacientului l vor ntoarce n poziia de decubit


lateral.
Al patrulea salvator va introduce targa rigid sub victim i din nou la comand vor aeza
victima pe targ.

Metoda 2 (avem nevoie de minim 4 salvatori)


Aceast variant const in ridicarea pacientului de salvatori ,ridicare efectuat la comanda
celui care fixeaz capul.
Salvatorii i vor introduce minile cu palmele orientate n sus, ei fiind aezai la acelai nivel
descris mai sus.
Bordul este aezat tot lateral, n partea opus salvatorilor.
La comanda celui aflat la capul pacientului, se ridic pacientul i se aseaz pe bord, fr ca
acesta s fie micat.
Aceast metod se recomand a se utiliza la copii i mai puin la aduli din cauza dificultii
de a ridica un adult pe antebrae.

Metoda 3 (avem nevoie de minim 5 salvatori)


Un salvator se aez la capul pacientului, imobilizeaz coloana cervical i comand
micrile.
Ceilali se vor aeza clare peste pacient astfel: unul la umeri, altul la bazin i altul la
membrele inferioare.
La comand se va ridica iar cel de-al cincelea salvator va mpinge bordul sub pacient, printre
picioarele celorlali salvatori.
Din nou la comanda pacientul va fi asezat pe bord.

6. Traumatismele toracice
-25 % din decesele cauzate de traum sunt datorate traumatismelor toracice;
-85 % sunt tratabile prin manevre simple;
-numai 15 % sau mai puine necesit toracotomie.

Mecanisme de producere
-penetrare;
-strivire;
-blast;
-inhalare (fum, ap, etc.).

Consecine fiziologice poteniale n traumatismele toracice


-hipoxia;
-hipercarbia;
-ocul hipovolemic;
-ocul obstructiv;
-acidoza.

Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la


examinarea primar)
1) OBSTRUCIA CILOR AERIENE;
2) PNEUMOTORACELE SUFOCANT;
3) PNEUMOTORACELE DESCHIS;
4) HEMOTORACELE MASIV;
5) VOLETUL COSTAL;
6) TAMPONADA CARDIAC.

Cele 6 tipuri potenial letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la


examinarea secundar)
1) ruptura de aort (disecia);
2) contuzia miocardic;
3) ruptura traheobronic;
4) ruptura (perforaia) esofagian;
5) contuzia pulmonar ;
6) ruptura diafragmatic (hernia).

Cele 8 tipuri de leziuni toracice (de obicei) fr potenial letal


Trebuie identificate la examinarea secundar:
pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus;
luxaia sternoclavicular ;
fractura sternal ;
fractura de clavicul;
fractura scapular;
asfixia traumatic ;

fracturile costale simple;


contuzia de perete toracic.

Traumatisme toracice rapid letale


1) Obstrucia cilor aeriene
Se va face blitz diagnostic pe baza:
-scderii efortului respirator sau a frecvenei respiratorii < 12/min;
-cianozei ;
-retraciei intercostale / sternale / subcostale ;
-respiraiei zgomotoase (sforit / glgit / horcit / stridor);
-agitaiei sau obnubilrii .
Tratament:
oxigen cu debit mare
manevre de deschidere a cilor aeriene
aspiraie
cale aerian orofaringian sau nazofaringian
manevre invazive:
-intubaie endotraheal
-cricotiroidotomie cu ac sau chirurgical
Toate aceste manevre se vor efectua n timpul examinrii primare
)

2Pneumotoracele sufocant
Semne:
-detresa respiratorie;
-deviaia traheei spre partea opus;
-murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezat;
-expansiunea sau hiperinflaia prii lezate;
-timpanism la percuie pe partea lezat ;
-adesea distensia venelor gtului;
-emfizem subcutan.
Tratament:
nu se va atepta confirmarea radiologic;
decompresie imediat cu un ac de 14 sau 18 G introdus n spaiul II intercostal pe linia
medioclavicular, razant cu marginea superioar a coastei - permite aerului sub presiune s ias
diminund tensiunea;
apoi se va efectua drenajul toracic i se va cupla tubul de toracostomie la aspiraie n circuit .
Aceste manevre se vor efectua n timpul examinrii primare.

3) Pneumotoracele deschis
Survine dac brea din peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer prin
trahee este redus).
Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la trei laturi, permind
astfel ieirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace sufocant) .

Tratamentul definitiv const din debridarea i nchiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea
simultan a unui tub de drenaj toracic.

4) Hemotoracele masiv
Reprezint > 1500 ml snge n cavitatea pleural.
Semne:
-oc;
-colabarea venelor gtului;
-murmur vezicular diminuat pe partea lezat;
-matitate la percuia hemitoracelui lezat.
Tratament:
alegerea momentului efecturii drenajului toracic este o decizie important - dac se
realizeaz prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a hemoragiei poate
s nu se produc ducnd la exsanguinare;
se recomand nceperea reumplerii volemice naintea efecturii drenajului toracic;
se va recolta dinainte snge pentru grup i Rh;
pregtire pentru toracotomie;
autotransfuzia poate fi foarte util.

5) Voletul costal
Apare dac sunt fracturate 3 coaste n 2 sau mai multe locuri.
Const dintr-o arie cu micri libere a peretelui toracic i micri respiratorii paradoxale a
acesteia, contribuind la instalarea insuficienei respiratorii.
Contuzia pulmonar subiacent este adesea prezent.
Tratament:
-foarte rar este necesar terapia chirurgical;
-adesea se poate trata conservativ prin fixarea marginal a segmentului flotant,oxigen,
restricie de fluide, aspiraie, bloc intercostal;
-se va lua n considerare tratamentul precoce cu intubaie endotraheal, ventilaie mecanic +/PEEP dac: vrsta > 65 ani; alte leziuni majore prezente; pCO2 crescut (>44 mm Hg); pO2
scazut (< 60 la 40 % O2 pe masc facial); detres respiratorie sau frecvena respiratorie
crescut; BPOC preexistent.

6) Tamponada cardiac
Diagnostic prin triada lui Beck:
Hipotensiune;
Distensia venelor gtului;
Zgomote cardiace asurzite.
Pneumotoracele sufocant i tamponada cardiac sunt singurele cauze ale ocului traumatic n
care venele gtului sunt destinse.
Tratament:
pot fi folosite metode nechirurgicale pentru temporizarea interveniei chirurgicale;
fluide iv - meninerea PVC ntre 18-20 cmH2O;
uneori Dopamina poate fi util (doza: 2-10 micrograme/Kg/min);

se va lua n considerare pericardiocenteza (pericol de leziune de perete de arter coronar sau


perete ventricular);
se va lua n considerare efectuarea, sub anestezie local, a unei ferestre pericardice
subxifoidiene;
tratamentul definitiv const din toracotomie i rezolvarea leziunii cardiace.

Traumatisme toracice potenial letale


1) Disecia de aort
Cauz major de deces datorat ruperii unui anevrism ventricular sau cderii de la nlime.
Semne:
- deficit de puls sau tensiune ntre cele dou brae;
- paraplegie;
- hipotensiune la nivelul extremitilor inferioare.
Nivelul rupturii:
- n 80-90% atinge doar partea distal stng a subclaviei (ligamentum arteriosum);
- n rest atinge emergena aortei sau aorta diafragmatic.
Diagnosticul este confirmat de:
- angiografie = investigaia de baz;
- echocardiografia transesofagian, investigaie de nalt acuratee (depinznd ns de specialistul
care o efectueaz);
- CT toracic poate fi nerelevant n peste 30% din cazuri.
Tratament:
- de evitat: reechilibrarea volemic intempestiv i hipertensiunea arterial (ruptura este greu
controlabil la tensiune > 140/90 mmHg);
- grup sanguin, minimum 10 unitati de comandat;
- intervenie chirurgical de urgen (de obicei plastie sintetic);
- primordial de efectuat laparotomia pentru oprirea sngerrii active abdominale, apoi imediat
toracotomie i refacerea aortei.

2) Contuzia pulmonar
Semne:
- hemoptizia;
- diminuarea murmurului vezicular;
- submatitate la percuie;
- detresa respiratorie;
- hipoxemie;
- infiltrat (Rx);
Deseori asociat cu fracturi costale.
Tratament:
- Oxigen;
- Toaleta bronic;
- Restricie lichidian;
- Bronhodilatatoare n caz de wheezing;
Contraindicat administrarea steroizilor.
Antibioticele sunt iniial fr efect.

3) Ruptura traheobronic
-datorat distrugerii majore a traheei sau a bronhiilor;
-diagnosticat prin evacuarea important de aer prin tubul de drenaj thoracic;
- deseori nici chiar al doilea tub de dren nu poate elimina complet aerul i reexpansiona
plmnul;
- deseori este prezent emfizemul subcutanat.
Tratament:
- drenaj toracic bilateral;
- +/- intubaie endobronic selectiv (tub Carlens);
- bronhoscopie, toracotomie i tratament chirurgical de URGEN.

4) Perforaia esofagian
-cel mai frecvent se datoreaz leziunilor penetrante dar pot apare i n urma traumatismelor
nchise;
Semne:
- disfagia;
- dureri toracice profunde;
- emfizem subcutanat +/- pneumomediastin.
-pneumotorace +/- efuziune pleural;
- lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de dren toracic;
Dac se suspecteaz:
- radioscopie dup ingestie de gastrografin, sau esofagoscopie;
- drenaj toracic ct mai curnd posibil;
- antibioterapie (cu spectru larg);
Dac se confirm:
- Intervenie chirurgical de urgen.

5) Hernia diafragmatic
-risc de herniere i strangulare a organelor abdominale n torace ceea ce poate duce la compresie
pulmonar i insuficien respiratorie;
-nediagnosticat iniial, poate determina complicaii chiar i peste ani.
Suspiciune de diagnostic dac:
- radiografia toracic arat un infiltrat bazal dens;
- dac pe radiografie un hemidiafragm este ascensionat sau nu se poate distinge.
Diagnosticul este confirmat de:
- radiografia care arat prezena n torace a intestinului, stomacului sau a sondei nazogastrice;
- prezena lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic;
- CT toracic inferior;
- uneori poate fi necesar pasajul baritat.
Tratament:
- laparotomie de urgen;
- sond nazogastric plasat preoperator, pentru decompresia stomacului.

6) Contuzia miocardic
-are inciden rar, dei este deseori suspicionat;

-din punct de vedere fiziopatologic i prognostic nu se aseamn cu IMA.


Diagnostic:
-EKG evideniaz extrasistole ventriculare, extrasistole atriale, unde T negative, segmente ST
supradenivelate; poate fi fibrilaie atrial sau bloc de ramur;
- Ecocardiografia: arat mobilitatea anormal a peretelui; +/- lichid intrapericardic;
- Enzimele cardiace: CK-Mb frecvent crescut.
Tratament:
- monitorizare cardiac 24-48 ore;
- lidocain pentru aritmii ventriculare;
- ecografii repetate n cazul anomaliilor majore de mobilitate ale peretelui .
Prognostic:
- de obicei bun (mai bun dect n IMA);
- de obicei fr sechele funcionale cardiace.

Indicaiile toracotomiei de urgen:


-traumatism toracic penetrant cu cel puin cteva semne vitale prezente iniial (respiraii agonale,
etc.);
-traumatism toracic penetrant i stop cardiorespirator dup sosirea n Serviciul de Urgen;
-stop cardiorespirator cu anomalii ale toracelui sau volet costal sau cu sarcin avansat (indicaie
de masaj cardiac intern);
-hemoragie intra-abdominal necontrolat (pentru clamparea aortei la nivelul diafragmei).

Tehnica toracotomiei de urgen:


-intubaia i ventilaia pacientului;
-dezinfecia cu iod a hemitoracelui stng;
-incizie la 2 cm parasternal stng, la nivelul spaiului intercostal IV, pe marginea superioar a
coastei subiacente (pentru a se evita lezarea vaselor i nervilor intercostali);
-incizia poate fi extins cel mult pn la nivelul liniei axilare anterioare;
-inseria deprttorului de coaste i deschiderea toracelui;
-deschiderea pericardului, orizontal (paralel cu nervul frenic);
-masaj cardiac / controlul digital al oricrei plgi cardiace;
-clamparea aortei imediat deasupra diafragmului (cu pensa vascular) disecnd iniial esuturile
periaortice cu degetele;
-folosirea pensei vasculare pentru orice plag pulmonar hemoragic;
-hemostaza oricrei sngerri majore n aria subclaviei;
-plasarea unui cateter IV n atriul drept cu sutur n burs pentru reumplere volemic rapid.

Toracostomia n traum
Indicat ntotdeauna pentru:
Pneumotorace sufocant;
Hemotorace masiv;
Suspiciune de leziune traheobronic;
Suspiciune de ruptur esofagian;
Pneumotorace redus cnd este necesar intubaia i ventilaia mecanic;
Nu este ntotdeauna indicat pentru:
Pneumotorace simplu < 5 - 10 %;

Hemotorace redus dac provine din fracturi costale;


Volet costal.

Tehnica toracostomiei:
-dezinfecia cu iod a regiunii;
-se prefer spaiul V - VI i.c. pe linia medio-axilar;
-anestezie local;
-incizie 2 cm;
-disecia planurilor, cu pensa, pn la nivelul coastei;
-incizia muchilor intercostali deasupra coastei;
-ptrunderea n spaiul pleural;
-controlul digital al aderenelor;
-se va plasa tubul n spaiul pleural, folosind degetul ca ghid;
-fixarea tubului prin sutur la piele;
-legarea tubul de dren la un sistem de aspiraie;
-verificarea radiologic a poziiei tubului de dren.

Tehnica pericardiocentezei:
-dezinfecia cu iod a regiunii;
-anestezie local (dac este necesar);
-se conecteaz monitorul ECG la ac pentru depistarea supradenivelrii segmentului ST;
-se va introduce acul la stnga apendicelui xifoid i se avanseaz spre vrful scapulei (aspirnd
continuu);
-se va opri avansarea n momentul n care apare snge sau supradenivelarea segmentului ST ceea
ce denot atingerea peretelui ventricular;
-se va scoate acul lsnd pe loc cateterul i se va conecta la un robinet ce va permite aspiraia;
-se va efectua o radiografie toracic pentru excluderea unui pneumotorace.

Lavajul peritoneal n traumatismul toracic


Indicat pentru:
traum penetrant sub nivelul mamelonului (sau a spaiului i.c. IV);
Suspiciune de ruptur de diafragm;
n aceste situaii lavajul peritoneal se consider pozitiv cnd lichidul de lavaj conine 10.000
hematii/mm3.

Traumatismele toracice- 8 tipuri (de obicei) neletale


1) Pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus:
-de obicei tratate prin drenaj toracic dup examenul secundar.
2) Luxaia sternoclavicular:
-dac este posterioar: se impune reducerea de urgen deoarece poate cauza compresie asupra
trunchiului brahiocefalic;
-dac este anterioar: analgetice i bandaj triunghiular.
3) Fractura sternal:
-de obicei necesit doar Rx i analgetice;

-de obicei nu este asociat cu contuzia miocardic.

4) Fractura de clavicul:
-bandaj in 8 +/- bandaj triunghiular;
-tratamentul chirurgical este necesar doar n cazul unei fracturi deschise.

5) Fractura de scapul:
-analgetice i bandaj triunghiular;
-tratament chirurgical numai dac este fractur deschis sau dac este implicat suprafaa
glenoid.
6) Asfixia traumatic:
-apare din cauza compresiunii exercitate asupra toracelui cu creterea brusc a presiunii n vena
cav;
-semne: hemoragii subcutane, peteii, hemoragii retiniene, edem facial;
-de obicei nu necesit tratament direct ci doar tratamentul leziunilor asociate.

7) Fractura costal simpl


-tratament analgetic;
-centurile costale sunt contraindicate (predispoziie la atelectazie i pneumonie);
-nu necesit radiografie pentru documentare (doar pentru excluderea pneumotoracelui sau
contuziei pulmonare; efectuarea radiografiei toracice poate fi dureroas pentru pacient,
reprezint cheltuieli i expunere nejustificat la radiaii).

8) Contuzia de perete toracic:


-tratament similar cu cel al fracturii costale (radiografia nu schimb tratamentul);
-informai pacientul c zona va ramne dureroas timp de zile sau sptmni.

7. Traumatismele abdominale
Clasificare:
Traumatisme abdominale nchise;
Traumatisme abdominale penetrante.

Traumatismele nchise:
- sunt de regul leziuni difuze prin care sunt expuse toate organele abdominale;
- biomecanica traumatismului nchis implic o comprimare sau o strivire prin transmiterea direct
de energie;
- pot fi lezate organe interne solide (splina sau ficatul) sau se pot rupe organe cavitare (tractul
gastrointestinal).

Traumatismele penetrante:
- plgile njungiate lezeaz direct esutul n momentul n care lama trece prin corp;
- plgile prin mpucare lezeaz organele direct sau prin proiecile secundare precum fragmente
de os sau de glon, ori prin energia transmis de acesta;
- gloanele proiectate pentru a se dezintegra la ptrunderea n corpul victimei produc mult mai
mult distrugere tisular dect cele care rmn intacte;
- gloanele pot s nu traverseze ntr-o linie dreapt i astfel toate structurile aflate n proximitatea
traiectoriei presupuse trebuie considerate lezate.

Leziunile organelor solide:


- provoac de obicei simptome prin pierderi de snge;
- pacientul poate prezenta hipotensiune, tahicardie, modificri cutanate i confuzie mental;
- pacienii tineri pot pierde pn la 50-60% din volumul sanguin rmnnd asimptomatici, de
aceea presupunerea c un pacient stabil nu are leziuni intraabdominale este periculoas;
- sensibilitatea abdominal, distensia i sau timpanismul pot s nu apar pn cnd pacientul a
exsanguinat aproape complet n abdomen;
- unii pacieni dezvolt sensibilitate precoce n caz de hemoperitoneu, alii ns pot rmne
asimptomatici timp de ore;
- diagnosticul clinic trebuie completat ntotdeauna de examinri paraclinice (ecografie).

Leziunile organelor cavitare:


- provoac simptome datorit combinaiei dintre pierderea de snge i contaminarea peritoneal;
-leziunile gastrice pot provoca simptome prin iritare chimic, atunci cnd n cavitatea abdominal
este vrsat coninutul acid;
- leziunile intestinului subire i ale colonului provoac simptome ntruct coninutul bacterian
provoac peritonit supurativ.

Date importante privind istoricul i circumstanele apariiei:


-mecanismul leziunii;
-ora la care s-a produs;
-leziuni asociate;

-patologie abdominal sau chirurgical n antecedente;


-consum de droguri sau alcool;
-medicaia curent/alergii.

Examinarea clinic:
De cele mai multe ori este parte component a examinrii secundare:
- inspecia
- auscultaia
- percuia
- palparea
Inspecia evideniaz:
- abraziuni/dilacerri - pot indica leziuni ale organelor interne subiacente;
- distensie- poate semnifica ocluzie intestinal sau hemoragie intern abdominal;
- cicatrici provenite de la intervenii chirurgicale anterioare;
- mase abdominale palpabile;
Este important ntoarcerea lateral a pacientului i examinarea spatelui.
Percuia:
- de verificat cele patru cadrane;
- timpanismul semnific ileus sau ocluzie intestinal;
- matitatea semnific prezena de snge sau lichid intraabdominal;
- sensibilitatea la percuie a unei zone se coreleaz cu sensibilitatea aceleiai zone la palpare.

Palparea:
- examinare pentru durere, aprare muscular, mase palpabile, crepitaii;
- diferenierea sensibilitii datorate unei fracturi costale joase de o durere abdominal real;
- se va palpa i spatele (prin introducerea minii sub pacient, chiar dac pentru moment acesta nu
poate fi ntors);
- examinarea aripilor iliace - stabilitate i sensibilitate.

Auscultaia:
- se examineaz cele 4 cadrane;
- absena murmurului intestinal poate semnifica ileus prin leziune sau hemoragie;
- zgomotele cu tonalitate nalt pot semnifica ocluzie intestinal;
- anumite leziuni vasculare pot determina zgomote decelabile auscultatoric;
- murmur intestinal la nivelul toracelui semnific ruptur de diafragm.

Conduit:
Evaluarea primar pune accent pe recunoaterea semnelor de traumatism intraabdominal i
pe recunoaterea prezenei ocului sau a hemoragiei intraabdominale.
Iniierea msurilor de reanimare n caz de oc/hemoragie prin abord venos cu cel puin dou
linii de calibru mare.
Se va completa examinarea secundar.
Viscerele abdominale expuse prin plag se vor acoperi cu un pansament umed.
Reevaluare frecvent.

8.Traumatismele pelvine
Urmrile imediate ale traumatismelor pelviene:
-Hemoragia masiv;
-Fracturi osoase pelviene;
-Leziuni vasculare (majore sau minore);
- Leziuni urologice;
- Rupturi sau perforaii vaginale sau intestinale;
- Leziuni neurologice.

Hemoragia masiv
Cea mai important cauz de deces n fracturile de pelvis (60-80%).
Gradul hemoragiei depinde de tipul de fractur (masive n fracturile mari posterioare).
Retroperitoneul poate acumula o mare cantitate de snge.
Tratamentul chirurgical este rareori sau chiar niciodat indicat n absena unei leziuni
vasculare majore necontrolabile dup angiografie .

Examenul iniial
Palparea local: evideniaz instabilitatea marcat.
olduri: fracturi bilaterale frecvent.
Snge la nivelul meatului urinar (evideniat iniial prin compresii succesive de-a lungul
uretrei) - necesit uretrografie i cistografie - Nu se va introduce sonda vezical nainte de
verificare!
Examinare neurologic atent.
Examinarea vaginal/rectal - dac mucoasa este violacee, pacientul trebuie trimis la sala de
operaie pentru colostomie.
Fixatorul extern poate fi necesar imediat n cazul unei fracturi instabile.

Clasificarea fracturilor pelviene


Stabile:
-fracturi izolate ale oaselor - fr ruptura canalului pelvian.
-fracturi prin avulsie:
-spina iliac antero-superioar;
-spina iliac antero-inferioar;
-tuberozitatea ischiatic.
-fractura pubelui sau ischiaticului (in jurul gurii obturatoare);
-fractura aripii iliace;
-fractura sacrului;
-fractura coccisului.
-fracturi individuale n inelul pelvian:
-fractura a dou ramuri ipsilaterale;
-fractura lng pubis sau subluxaie de pube;
-fractura lng sau subluxaie de articulaie sacro-iliac.

Instabile (fracturi duble n inelul pelvian):


-dubla fractur vertical sau dizlocarea pubisului (fractura straddle);
-dubla fractur vertical sau dizlocarea pelvisului (fractura malgaigne);
-fracturi multiple severe (inclusiv fractura sacrului).
Fracturile acetabulului:
-fr deplasare;
-cu deplasare.

Conduit:
- depistarea instabilitii bazinului i imobilizarea acestuia;
- depistarea hemoragiilor;
- abord venos cu minim dou linii de calibru mare;
- examen neurologic;
- analgezie;
- evaluarea celorlalte leziuni asociate.

9. Traumatismele urogenitale
Tipuri de traumatisme urogenitale:
-leziuni renale;
-leziuni ureterale;
-leziuni ale vezicii urinare;
-leziuni uretrale ;
-leziuni genitale.

Semne i simptome:
-hematurie;
-debit urinar sczut sau absent;
-mas abdominal;
-plgi penetrante ale flancurilor, pelvisului, abdomenului sau organelor genitale;
-durere pe flancuri sau la nivelul spatelui, echimoze.
Examenul clinic:
-se face examenul genital i rectal nainte de introducerea cateterului ;
-este important inspectarea perineului n vederea descoperirii unui hematom sau a plgilor ;
-n cazul traumatismelor pelviene majore la femei este esenial efectuarea unui examen
ginecologic.

Contraindicaiile sondajului vezical:


-snge la nivelul meatului uretral;
-leziune penetrant n vecintatea uretrei;
-prostat ascensionat sau nepalpabil, la tueu rectal;
-hematom perineal n fluture.

10. Traumatismele membrelor


Obiective:
-identificarea leziunilor care pun n pericol viaa sau membrele pacientului ;
-prioritatea tratamentului leziunilor membrelor fa de alte leziuni;
-stabilirea necesitii tratamentului chirurgical de urgen;
-tratamentul luxaiilor, fracturilor simple i leziunilor esuturilor moi.

Leziuni potenial periculoase pentru viaa pacientului:


-hemoragie activ dintr-un vas sanguin major;
-leziune sever prin strivire;
-fractur deschis sever;
-amputaie proximal;
-fracturi multiple proximale ale membrului.

Leziuni periculoase pentru membre:


-leziune sau obstrucie arterial;
-sindromul de compartiment;
-fractura deschis;
-strivire limitat;
-luxaia.

Schem general de management:


-n cadrul evalurii primare se opresc hemoragiile prin pansament compresiv i se realizeaz
abordul venos periferic;
-n cadrul evalurii secundare:
se evalueaz statusul neurovascular al fiecrui membru;
se identific posibilele fracturi/luxaii;
analgezie, sedare;
se aplic atelele n special pentru leziunile potenial instabile;
pansamentul plgilor cu soluie de betadin;
controlul repetat al pulsului i TA;
se stabilesc radiografiile necesare;
-n cadrul tratamentului definitiv se reduc fracturile sau luxaiile i se trateaz plgile.

Elemente de anamnez:
-momentul producerii leziunii;
-mecanismul leziunii;
-dac au fost deja reduse eventualele luxaii;
-leziuni ale extremitilor n antecedente;
-cantitatea aproximativ de snge pierdut la locul incidentului;
-alergii / medicaie curent;
-statusul imunizrii antitetanice.

Examenul clinic:
-inspecia pentru deformri, tumefieri, echimoze, plgi;
-se palpeaz extremitile pentru depistarea zonelor sensibile, crepitaiilor;
-se verific pulsurile distale, reumplerea capilar, sensibilitatea, activitatea motorie, mobilitatea
activ i pasiv a articulaiilor;

-se evalueaz funcia i integritatea tendoanelor.


1.Semne de poteniale leziuni vasculare:
Not: pulsul palpabil nu exclude leziunea vascular major;
Se suspicioneaz leziune vascular cnd apar:
dureri intense disproporionale cu gravitatea leziunilor;
slbirea pulsului ;
reumplere capilar mai mare de 3 secunde;
parestezii ;
paloare;
deteriorarea funciei motorii.

Aprecierea pierderilor sanguine:


Humerus 100-800 ml;
Antebra 50-400 ml;
Bazin 500-5000 ml;
Femur 300-2000ml;
Tibie 100-1000ml.
2. Sindromul de compartiment:
Se suspicioneaz n cazul leziunilor prin strivire, fracturilor, plgilor mpucate, leziunilor
sau obstruciilor arteriale.
Reprezint creterea tensiunii n esutul muscular putnd duce la scderea perfuziei i la
moarte celular.
Semne:
- tumefiere, durere;
- slbiciune, paralizie, sensibilitate la palpare, scderea pulsului, scderea reumplerii capilare.
3.Leziuni prin strivire:
-pericolul este rabdomioliza i insuficiena renal aprut datorit hemoglobinei i mioglobinei
eliminate n circulaie care se filtreaz la nivel renal;

Tratament:
-fasciotomie de urgen dac este cazul;
-fluide i.v. pentru a menine o diurez de peste 50 ml/or (2 ml/kgc/or la copii);
-NaHCO3 i.v. (50 mEq) sau manitol (1 g/kgc) pot contribui la reluarea diurezei;
-se monitorizeaz ureea i creatinina pentru IRA.
4.Managementul amputaie distale:
-se efectueaz hemostaza cu pansament compresiv;
-se pstreaz partea amputat - se pune n ser fiziologic rcit (se evit congelarea);
-posibilitatea reimplantrii este decis de chirurg - nu promitei pacientului; reimplantarea;
-antibiotice, ATPA, analgezie.
Contraindicaii pentru reimplantare:
-antecedente medicale care contraindic anestezia general de lung durat;
-amputaie de falang distal;
-timp de ischemie cald mai mare de 4 ore;
-plgi strivite, zdrenuite (pentru o reimplantare reuit este necesar o plag dreapt, linear).
5.Fracturi:
-soluii de continuitate la nivelul osului, produse n urma unui traumatism de obicei violent;

-uneori pot s apar i dup un traumatism minor care acioneaz pe un os fragilizat de o


suferin anterioar (osteoporoz, tumoare osoas, osteit).

Mecanism de producere
Fracturi directe - se produc la nivelul la care acioneaz agentul traumatic prin zdrobire,
compresiune sau oc violent (sunt fracturile din accidentele mari associate adesea cu leziuni mai
mult sau mai puin grave de pri moi);
Fracturile indirecte - se produc n alt loc dect acolo unde a acionat agentul traumatic,
sunt
mai numeroase i dup mecanismul de aciune al agentului vulnerant pot fi prin flexie, prin
traciune (smulgere), prin compresiune, prin torsiune (rsucire).

Leziunile osoase:
-fractur incomplet (parial);
-fractur complet- intereseaz ntreaga circumferin a osului.

Sediul fracturii:
-este important pentru diagnostic, prognostic i tratament;
-unui os lung i se disting diafiza, dou metafize i dou regiuni epifizare;
-ntre diafiz i metafiz la copil exist plci de cretere.

Deplasarea:
-fr deplasare;
-cu deplasare.

Integritatea tegumentelor
Fractura deschis - este fractura a crui focar comunic cu exteriorul printr-o plag.
Diagnosticul ntr-o fractur deschis se poate pune prin faptul c se observ un fragment osos
prin plag, se scurge snge amestecat cu bule de grsime (din canalul medular) iar plaga
corespunde topografic focarului de fractur. Apare n 7% din fracturi, gamba fiind cel mai adesea
afectat;
Fractura nchis - tegumentul este contuzionat dar intact.

Complicaiile fracturilor
1. Complicaii locale imediate
a) Infecia (osteita postfractur) - este preocuparea principal n cazul fracurilor deschise.
Se consider c fracturile prezentate pentru tratament n primele 6 ore sunt n marea lor
majoritate numai contaminate, n cazul celor prezentate la 6-12 ore ncepe multiplicarea
germenilor, iar cele prezentate dup 12 ore pot fi considerate infectate. Evoluia unei astfel de
fracturi este trenant, ntinzndu-se pe durata unor ani. Apare osteoporoza regional iar la copil i
adolescent apar tulburri de cretere. La nivelul articulailor se pot dezvolta artrite i anchiloze.
b) Complicaii nervoase - distal de sediul unei fracturi se pot instala pareze sau paralizii
avnd diferite expresii anatomopatologice. Examenul neurologic distal de sediul unei fracturi
este obligatoriu.
c) Complicaii vasculare Vasele sangvine pot fi contuzionate, nepate sau secionate
de ctre fragmentele osoase. n cazul ruperii vaselor mici se formeaz un hematom local, iar n
cazul ruperii unor vase mai mari putem avea hemoragii importante. De asemenea ntreruperea

fluxului sanguin prin obstrucie (tromboz) sau secionare vor duce la ischemie acut total
(durere, paloare, rceal, paralizie, lipsa pulsului) sau ischemie acut parial.
d) Leziunile vasculare trebuie depistate precoce;
e) n politraumatisme viscerele pot fi lezate ceea ce complic mult evoluia.
f) Articulaile pot fi lezate direct prin traiectul de fractur sau prin neparea cu un
fragment osos.
g) Interpoziia de pri moi ntre oasele fracturate ce mpiedic reducerea.

2. Complicaii generale imediate


- Congestie pulmonar se instaleaz la btrni imediat dup traumatism, ducnd la
bronhopneumonie grav;
- Diabetul latent nainte de traumatism poate lua un aspect clinic sever, ducnd la
cetoacidoz;
- SEG (sindromul emboliei grsoase) apare la politraumatizai sau la pacienii cu fractur de
femur. Este legat de ocul traumatic i explicat prin apariia acizilor grai liberi care lezeaz
endoteliul capilar pulmonar ducnd la edem pulmonar acut (plmnul de oc). Semne evocatoare
de SEG apar la 48 de ore de la traumatism.

Simptomatologie clinic
Pentru recunoaterea fracturilor sunt dou grupe de semne:
- semne de probabilitate D. E. D. I. S.
- semne de certitudine M. . N. C. R.

Semne de probabilitate:
- Durerea - foarte vie, localizat i exacerbat la palpare sau la mobilizarea fragmentelor. Se
poate ntlni i n contuzii sau luxaii;
- Echimoza - cnd segmentul osos este acoperit de mase musculare apare tardiv i uneori la
distan, prin fuzionarea sngelui de-a lungul tecilor musculare. Se ntlnete i n contuzii;
- Deformarea regiunii - semn clinic de valoare datorat deplasrii fragmentelor. Poate fi ns
neltor cnd deformarea este situat lng o articulaie luxat sau se datoreaz unui hematom
mare;
- Impotena funcional - semn frecvent ntlnit dar care poate fi prezent i n contuzii sau luxaii;
- Scurtarea membrului are valoare diagnostic mare dac se produce ntre cele dou extremiti
articulare, dar este neltoare dac apare n vecintatea unei articulaii care poate fi luxat.
Semne de certitudine
Au valoare mai mare pentru diagnostic, ns trebuie cutate cu grij pentru a nu agrava
leziunile.
Mobilitatea anormal n focar - prezent n fracturile complete dar poate lipsi n fracturile
incomplete.
ntreruperea continuitii osoase - apreciat prin palpare, constituie un semn preios.
Fractura transversal a rotulei sau fractura olecranului cu deplasare ofer prilejul de a pune n
eviden acest semn.
Netransmiterea micrilor - de-a lungul unui os este semn de fractur complet.
Crepitaia osoas - se percepe odat cu mobilitatea anormal i nu trebuie confundat cu
crepitaia fin a cheagurilor hematomului.

Rx (examenul radiologic) - este indispensabil confirmnd sau infirmnd diagnosticul clinic.


Poate da detalii asupra formei fracturii, dislocrii fragmentelor osoase, aspectului structurii
osoase, iar n unele cazuri chiar i asupra mecanismului de producere.

6.Luxaiile:
-reprezint modificarea raporturilor anatomice normale ale extremitilor osoase ntr-o articulaie
cu ruperea ligamentelor care susin articulaia, ceea ce determin ieirea oaselor din articulaie i
posibile rupturi ale vaselor de snge i ale nervilor;
-se imobilizeaz ca i fracturile dar n poziia cea mai puin dureroas nu ncercm s punem
membrul la loc sau s-i schimbm poziia n care se afl;
-transportul la unitatea de primiri urgene este mai urgent dect n cazul unei fracturi.
7.Entorsele
Reprezint ntinderea sau chiar ruperea ligamentelor care susin articulaia, dar fr ieirea
oaselor din articulaie.
Se recomand administarea de AINS i crioterapia, care are eficien mare dac se aplic
imediat acionnd prin dou mecanisme:
- are efect anestezic;
- are efect vasoconstrictor, reducnd sngerarea din zonele lezate i scznd inflamaia;
- mobilizarea n perioada acut de inflamaie doar agraveaz condiiile locale i ntrzie
vindecarea.

Imobilizarea provizorie a entorselor, luxaiilor i fracturilor


Imobilizarea provizorie la locul accidentului a leziunilor osteoarticulare (fracturi, luxaii,
entorse) se bazeaz pe aceleai principii, cu toate c leziunile sunt diferite ca gravitate i ca
potenial de evoluie.
Primul ajutor const n principiu n msuri ce limiteaz durerea i previn apariia unor leziuni
ulterioare datorate mobilitii excesive ale fragmentelor.

Principii:
-eliberarea sau degajarea membrului accidentat (ndeprtarea de fiare contorsionate, crmizi,
scnduri, grinzi, etc.);
-asigurarea funciilor vitale are prioritate fa de alte manevre i presupune executarea la nevoie a
manevrelor de prim ajutor de importan vital (RCP, hemostaz, reechilibrare volemic);
-ndeprtarea hainelor, indiferent de tipul leziunii (entors, luxaie, fractur) pentru reducerea i
stabilizarea corect a focarului;
-analgezie, sedare (pentru prevenirea ocului).

Atelele clasice pot fi:


-atele simple liniare (Kramer) - sunt rigide, capitonate, necesit fixare cu fa;
-atele maleabile cu structur din aluminiu (SAM), capitonate - se pot utilize pentu a imobiliza
aproape orice tip de fractur, necesit fixare cu fa;
-atele cutie - sunt ideale pentru fracturile extremitilor distale;

-atele gonflabile - se folosesc mai ales pentru imobilizarea unei fracturi cu plgi sngernde,
deoarece realizeaz i hemostaz (contraindicate n cazul fracturilor deschise); deseori sunt
transparente i permit vizualizarea plgii;
-atele vacuumatice - sunt foarte bune pentru fracturile extremitilor distale ale membrelor (att
nchise ct i deschise), sunt radiotransparente i permit existena circulaiei colaterale;
-atele de traciune - utile pentru reducerea i imobilizarea fracturii din treimea medie a femurului.

Tehnica de baz:
Pentru a efectua o imobilizare, n marea majoritate a situaiilor, este nevoie de minim doi
salvatori. O persoan fixeaz membrul iar cea de-a doua persoan fixeaz atela.
n cazul fracturilor nchise imobilizarea trebuie s cuprind n mod obligatoriu articulaiile
situate deasupra i dedesubtul focarului de fractur. nainte de imobilizare se efectueaz o
traciune uoar, nedureroas a segmentului n ax.
n cazul fracturilor deschise se imobilizeaz n poziia gsit cuprinzndu-se ambele
articulaii, dup pansarea plgii de la acel nivel cu pansament steril i betadin, fr a tenta
reducerea lor prin traciune. Se face seroprofilaxie antitetanic i antibioterapie.
Dup imobilizare se reevalueaz statusul vascular i nervos distal de leziune (puls,
recolorarea capilar, sensibilitatea i motricitatea membrului).
Transportul se face n poziie eznd pentru fracturile membrului superior, pe targ pentru
fracturile coloanei sau membrului inferior.

Cum imobilizm ?
-pentru membre: atele Kramer, gonflabile, vacuum sau, n cel mai ru caz, un lemn bine nvelit n
ceva moale (n lipsa unor atele, putem improviza: crengi, bee de schi sau putem lega de corp /
membru sntos) i fixare cu fei, haine, cordeline, fii de pnz, etc;
-pentru coaste: fracturile simple nu necesit imobilizare, cu excepia voletului costal (leziune
rapid letal fixare marginal a segmentului flotant, bloc intercostal);
-pentru clavicul: dou inele n jurul umerilor, legate la spate ntre omoplai, ca s trag umerii n
spate (bandaj Watson-Jones n 8);
-pentru bazin: pacient n decubit dorsal, pe targa lopat, saltea vacuum fixat cu chingi sau fa
(eventual, legate picioarele unul de altul la nivelul coapselor);
-pentru fracturi de coloan: pacient n decubit dorsal pe targa lopat, guler cervical (minerv),
saltea vacuum bine mulat n jurul lui, fixat cu chingi sau fa i fixatoare externe de cap
(blocatoare);
-pentru fracturi de deget: miniatele.

11. Traumatismele prilor moi


n funcie de starea tegumentului traumatismele pot fi:
-nchise contuzii;
-deschise plgi.

Contuziile:
-sunt traumatisme ce rezult din aciunea unui agent vulnerant mecanic, care produce leziuni
tisulare, pstrnd ns integritatea tegumentelor;
-n funcie de fora de aciune al agentului vulnerant, contuziile pot fi superficiale, profunde sau
mixte;
-echimoza este forma cea mai simpl de contuzie, ce apare datorit ruperii vaselor sangvine din
esutul subcutanat (apare ca o zon roie albstruie, care n cteva zile i modific culoarea,
devenind vnt, apoi galben-verzuie);
-hematomul este o tumefiere dureroas, de volum variabil, ce apare din cauza acumulrii ntre
esuturi sau organe, a unei cantiti variabile de snge, prin ruperea accidental a unor vase
sangvine mai mari.

Plgile:
Plgile sunt leziuni produse de ageni mecanici, fizici, chimici.
n cazul plgilor, o mare importan prezint intervalul dintre producerea lor i momentul
aplicrii primului tratament.
Astfel, se consider o plag recent aceea creia i se aplic tratament ntr-un interval de 6-8
ore de la producere (plag neinfectat), peste acest interval majoritatea plgilor fiind infectate.

Semne clinice:
-durere intensitate variabil;
-hemoragie de intensitate variabil;

Principiile de tratament ale plgilor :


-controlul hemoragiei;
-prevenirea suprainfeciei plgii;
-stabilizarea prii lezate;
-stabilizarea oricrui corp penetrant.
Corpurile penetrante nu vor fi niciodat dislocate datorit riscului de hemoragie. Conduita de
urgen presupune imobilizarea corpului penetrant cu ajutorul unor role de fei dispuse n jurul
acestuia peste care se aplic un bandaj.
Plgile feei i a scalpului:
-faa i scalpul sunt zone bine vascularizate; datorit acestei bune vascularizri, o plag relativ
mic poate fi nsoit de o sngerare abundent;
-vei putea controla hemoragia prin presiune direct pe plag;
-dac sngerarea continu, ncercai cu o a doua compresa, ns fr a o ndeprta pe prima;

-dup oprirea sngerrii, aplicai bandajul n jurul capului.

La cap:
-pansamentele se realizeaz cu ajutorul feelor, tipic pentru acest segment fiind capelina care
ncepe cu 2 ture circulare trecute pe frunte, deasupra sprncenelor, pavilioanelor urechii dup
care se trece succesiv nainte i napoi (spre rdcina nasului i spre ceaf), de mai multe ori,
pn cnd acoper tot capul;
-capetele feelor se fixeaz apoi cu cteva ture circulare.

Pentru nas, brbie, ochi i urechi:


-se realizeaz aa numitul pansament n pratie, cu ajutorul unei fii de tifon de 30-50 cm,
despicat la capete, cu o parte central nedespicat, care se aplic la nivelul plgii, legnd
capetele tiate ncruciate.

Plgile gtului:
-aplicai presiune direct pentru a controla plgile hemoragice ale gtului;
-dup ce hemoragia s-a oprit, bandajai gtul.

Plgile toracelui:
-plgile deschise ale toracelui se acoper cu un material impermeabil pentru aer, nchiznd-o
ermetic - pansament ocluziv;
-n cazul plgilor penetrante (adnci) aflat la nivelul toracelui folosim comprese de dimensiuni
mai mari dect plaga i-l vom fixa cu benzi de leucoplast pe trei laturi, a patra latur se las liber,
nefixat, permind pansamentului s funcioneze ca o supap.
Plag abdominal:
-vom folosi pansament pe care de aceast dat l vom fixa pe toate cele patru laturi;
-dac plaga este complicat cu evisceraia (ieirea organelor abdominale n exterior) vom folosi
un pansament umed;
-dac plaga este produs de un corp contondent, care se afl nc n plag, se las acolo, va fi
imobilizat n poziia gsit i se transport de urgen la spital.

La membre:
-pansamentele se realizeaz cu ajutorul feelor circulare, n spiral.

Plgile organelor genitale:


-organele genitale au o vascularizaie important, att la sexul feminin ct i la cel masculin;
-traumatismele genitale sunt frecvent asociate cu hemoragie sever;
-aplicai presiune direct la nivelul plgii genitale, cu o compres uscat, steril;
-presiunea direct oprete de obicei hemoragia.

Plgile mpucate:
-unele plgi mpucate pot fi trecute uor cu vederea dac nu efectuai o examinare atent i
complet a pacientului;

-majoritatea deceselor prin plgi mpucate apar datorit leziunilor la nivelul organelor interne
sau a vaselor sangvine mari;
-deoarece plgile mpucate sunt grave, tratamentul prompt i eficient este important.

Plgile mucate:
-mucturile de animale sau de om pot fi de la minore pn la severe;
-toate mucturile sunt foarte susceptibile de a provoca infecie;
-plgile mucate minore se spal cu ap i spun.

12.Trauma vascular
Hemoragia reprezint scurgerea sngelui n afara sistemului vascular printr-una sau mai
multe soluii de continuitate.

Dup tipul vasului lezat poate fi:


-arterial - n care sngele este de culoare rou deschis, bine oxigenat i nete ritmic, sincron
cu btile inimii
-venoas - sngele de culoare rou nchis (mai puin oxigen, mai mult CO2), se exteriorizeaz cu
presiune constant, relativ modest
-capilar - este o hemoragie difuz, fr a se identifica un vas de calibru mai mare ca surs
principal a hemoragiei.

n funcie de sediul sngerrii:


-extern - sngele se scurge n afar, printr-o soluie de continuitate tegumentar ( plag );
-intern - sngele se acumuleaz ntr-una din cavitile normale ale organismului;
-exteriorizat - caracterizat prin hemoragie intern ntr-un organ cavitar, urmat de eliminarea
sngelui la exterior pe ci naturale.

Hemoragii exteriorizate:
-epistaxis - hemoragia mucoasei nazale;
-hematemez - eliminarea pe gur, prin vrstur, de snge amestecat cu cheaguri i eventual
resturi alimentare. n hemoragii puternice poate fi snge rou, proaspt, nealterat, sau n sngerri
reduse poate fi vrstur cu aspect de za de cafea ( cnd sngele stagneaz n stomac);
-hemoptizia - eliminarea pe gur, prin tuse, expectoraie, de snge;
-melena - exteriorizarea sngelui acumulat n tubul digestiv, prin defecaie. scaunul este lucios,
negru, moale, de aspectul i culoarea pcurei;
-hematuria - reprezint hemoragia la nivelul aparatului urinar, exteriorizat prin miciune.
Dup cantitatea de snge pierdut, hemoragia poate fi:
-mic: se pierde o cantitate de snge pn la 500 ml;
-medie: se pierde 500-1000 ml de snge i apar urmtoarele semne: agitaie, ameeli n
ortostatism;
-mare: cantitea de snge pierdut 1000-1500 ml iar semnele clinice sunt urmtoarele: paloare,
tahicardie, transpiraii reci, hipotensiune arterial, tahipnee;
-cataclismic: pierderi de snge de peste 1500-2000 ml, TA nemsurabil, pacient incontient.

Indicele de oc:o
R hhhagi
-normovolemic
-20-30%
-30-35%
-50%
>50 %

0-0,5
1
1,5
2
2,5

stabil hemodinamic
posibil ocat
oc n evoluie
oc agravat
oc decompensate

Modificrile constantelor fiziologice n funcie de cantitatea de snge pierdut:


<750 ml
uor anxios
normal normal
750-1500 ml moderat anxios normal crescut

14-18/min
18-30/min

1500-2000 ml anxios i confuz sczut

sczut

28-40/min

>2000 ml

prbuit 40/min

letargie,com

prbuit

< 100/min
100/min

cristaloide iv
cristaloide
Macromoleculare
120/min cristaloide i snge
integral
140/min transfuzii, intervenii
chirurgicale

Hemostaza:
-oprirea sngerrii poart denumirea de hemostaz;
-ea poate fi spontan n cazul unor hemoragii mici, prin intervenia mijloacelor proprii
organismului, dar de cele mai multe ori este necesar intervenia altor persoane, care s realizeze
hemostaza;
-hemostaza poate fi: provizorie i definitiv.

Hemostaza provizorie se poate realiza prin:


-compresiune digital
-pansament compresiv
-garou

Hemostaza definitiv se obine prin:


-obliterarea permanent i definitiv a vasului care sngereaz. Cel mai folosit procedeu fiind
prin ligatura cu fire.

Pansamentul compresiv :
-este una din cele mai eficiente metode folosite pentru a realiza o hemostaz provizorie;
-n lipsa unui pansament steril se poate folosi pentru a pune pe plag o batist, o crp curat,
peste care se strnge pansamentul circular (fa);
-aplicai pansamentul strns, pentru a controla hemoragia;
-atenie ns, un pansament aplicat prea strns poate bloca toat circulaia distal de locul
aplicrii!
Aplicarea garoului:
-este ultima variant la care apelm (curea, cravat, fular, etc.);
-se folosete doar n cazuri extreme i n situaia n care hemoragia nu se putea controla prin alte
metode (amputaie de membru);
-important este oprirea hemoragiei fr a comprima excesiv esuturile.

BIBLIOGRAFIE
1. Arafat R.,Vass H.-Echipamente i tehnici de utilizare n prim-ajutor,Bucureti, 2006
2.Arafat R.,Vass H. Primul ajutor calificat,Bucureti, 2009
3.Baier I. Ortopedie i traumatologie pentru colegiile medicale,Editura Lucian Blaga,Sibiu,
2005
4.Dragomirescu Corneliu, Iorgulescu Radu-Chirurgie general,Bucureti,2005
5.Georgescu N.,Alexa O., Stratan L.- Noiuni de baz n ortopedie traumatologie, Litografia
UMF,Iai,1999
6.Grinescu I.,Ungureanu R.-Protocol de monitorizare i terapie intensiv n traumatismele
cranio-cerebrale,Timioara,2005
7.Homeag M.- Urgene medicale, Editura Agora ,Craiova, 2001
8.Ionescu Puior C., Zoril F., Ionescu C.- Primul ajutor i resuscitarea prespitaliceasc n
urgenele majore, Editura Universitii Transilvania,Braov, 2005
9.Sepulveda S.,Sauvageon X.,Arafat R.- Ghid practice de medicin de urgen prespitaliceasc,
Editura Libra, Bucureti, 1995
10. S.M.U.R.D -Introducere n medicina de urgen,. Sibiu,2009
11.Rotaru L.i colaboratorii-Principii practice i tehnici de baz n medicina de urgen,Editura
de Sud ,Craiova,2005
12.Titirc L.- Urgene medico-chirurgicale, Editura Medical,Bucureti, 2002