Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1.MANAGEMENTUL PACIENTULUI
TRAUMATIZAT
1.1. Noiuni introductive de traum i politraum
Patologia traumatic este a treia cauz de deces dup cea cardiovascular i cea neoplazic,
n primele patru decade de via fiind plasat chiar pe prima poziie. n prezent asistm la o
adevrat epidemie traumatic", consecin a industrializrii excesive, a creterii vitezei de
deplasare i a violenei interumane.
Accidentele rutiere reprezint n majoritatea statisticilor principalul factor etiologic al
politraumatismelor, n peste 90% din cazuri fiind generate de erori umane.
Traumatismul este o leziune cauzat de un schimb de energii ntre victim i mediul
nconjurtor care depete rezistena organismului.
Politraumatismul este un sindrom rezultat ca urmare a aciunii unei multitudini de agenti
vulnerani (mecanici, fizici i chimici) asupra mai multor zone anatomice ale organismului,
consecina fiind o dereglare funcional sistemic, caracterizat de multiple tulburari
fiziopatologice complexe (rspuns endocrin, metabolic, imun, tulburri de coagulare, oc,
insuficien i disfuncie plurivisceral) cu tendin evolutiv spre autontreinere i autoagravare
care n lipsa unui tratament corespunztor i n timp util va duce la deces. Leziunile considerate
separat pot s nu comporte risc vital, n timp ce cumulate i/sau tratate necorespunztor pot duce
la deces.
Orice rnit avnd cel puin dou leziuni traumatice grave care afectaeaz zone anatomice
diferite ale organismului i care prezint risc vital imediat sau tardiv este un politraumatizat.
Este important a deosebi un politraumatism de un policontuzionat (situaie n care leziunile
nu sunt amenintoare de via) sau de un traumatism abdominal grav (de exemplu ruptura de
ficat de gradul V, etc. - situaie n care leziunea este amenintoare de via dar nu sunt afectate
mai multe regiuni anatomice).
Prognosticul este n general sumbru. Peste 40% din cazurile grave soldndu-se cu deces.
Mortalitatea este de 8% cnd este lezat un organ, 38% cnd sunt lezate 2 organe i 70% la
mai mult de 3 organe lezate. Cnd sunt lezate 4 organe mortalitatea este de 81,8% .
1.4.Fiziopatologia politraumatismelor
Mortalitatea secundar TCC este crescut de leziunile extracraniene prin: oc,
hipoxemie,hipercapnie, anemie.
Hipotensiunea arterial accelereaz dezvoltarea leziunilor cerebrale secundare datorit
scderii perfuziei cerebrale, mortalitatea putnd crete pan la 50%. Neuronii lezai sunt mult
mai sensibili la hipoxemie dect cei normali. Este obligatorie combaterea hipotensiunii arteriale
sistemice prin: administrarea de soluii plasma expander,administrarea de snge, medicaie
vasopresoare i inotrop pozitiv. Scopul este de a menine o presiune de perfuzie cerebral n jur
de 70 mmHg.
b) mecanism paradoxal centura scade riscul de leziune sau deces prin ejectare sau contact
cu maina; apar n schimb riscurile decelrii i ale contactului cu centura. De asemenea, purtarea
centurii favorizeaz la ofer producerea de fracturi costale pe partea dreapt, iar la ocupantul
dreapta-fa, pe partea stng.
n plus centura se poate bloca dup accident meninnd victima captiv ntr-un autovehicul
care poate exploda sau care se poate scufunda.
Airbag-ul
n prezent este utilizat ca sistem complementar cu centura de siguran, eficiena celor dou
sisteme, fiind cu 50% mai mare dect n cazul n care se folosete doar centura de siguran. Dei
iniial prea protecia ideal pentru impactul frontal au nceput s se descrie i unele dezavantaje
sau chiar leziuni produse de ea.
Airbag-ul este complet umflat la 0.04 secunde de la impact, de cinci ori mai repede dect
timpul de care are nevoie ochiul pentru a clipi (0.2 secunde). n acest interval scurt continu
micarea spre nainte a corpului ce poate avea un impact puternic cu airbag-ul, soldat uneori (mai
ales la viteze mari i cnd nu este cuplat centura) cu fractura coloanei cervicale. De asemenea
airbag-ul poate fi periculos pentru ocupantul din spate al vehiculului, atunci cnd acesta este un
copil mic.
n cele mai multe maini, airbag-urile nu se declaneaza din cauza vitezei de impact sau a
gradului de distrugere a masinii n urma accidentului, ci din cauza senzorilor de decelerare. De
aceea, o maina cu un design nepotrivit poate fi distrus aproape complet n partea frontala far
ca airbagurile s se declaneze. n astfel de cazuri airbag-urile nedeclanate, pe lng faptul c nu
i-au ndeplinit rolul de protecie, pot constitui ulterior un real pericol att pentru victima
ncarcerat ct i pentru salvatorul acesteia. Astfel n cazul oferului trebuie folosit n timpul
manevrelor de descarcerare un dispozitiv de protecie format dintr-un sac rezistent care mbrac
volanul i din centuri care asigur strngerea i fixarea acestuia.
Airbag-ul este acionat de un dispozitiv pirotehnic(iniiator) care duce la arderea unui
combustibil ce genereaz un gaz inert Azotul - care umfl airbag-ul ntr-un timp record. Prin
reacia n sine (prin care se degaj cldur) i prin frecarea tegumentelor cu airbag-ul se pot
produce arsuri de gradul 1 si 2 la nivelul miniilor feei i toracelui victimei.
Victima pieton: Cele mai frecvente victime sunt: btrni, copii, biciclisti i alcoolici.
Mecanisme asociate:
-lovire-cdere se caracterizeaz prin prezena a dou focare lezionale, unul la locul de
impact ntre vehicul i pieton, iar cellalt la locul de contact dintre victim i suprafaa de
susinere;
-lovire-proiectare cu leziuni mai grave de organe interne, nsoite constant de traumatisme
cranio-cerebrale;
-lovire-basculare-proiectare ce sunt caracterizate prin existena a trei focare lezionale;
-lovire-cdere-clcare mecanismul este frecvent ntlnit i produce leziuni multiple i
polimorfe.
Cel mai frecvent lovitura iniial este din lateral i multe victime au urmtoarea triad
lezional:
1. fractur de tibie-peroneu (se poate asocia cu dislocare a genunchiului);
2. leziuni ale trunchiului (coaste fracturate, splin rupt, etc).
3. traumatism cranio-cerebral.
Se va asista respiraia:
-se va ausculta cu stetoscopul toracele;
-pulsoximetrie;
-oxigenoterapie cu debit crescut pe masc la toi pacienii;
-ventilaie asistat pe balon i masc la nevoie;
-IOT dac ventilaia pe masc i balon este ineficient:
-IOT efectuat cu capul pacientului susinut de un asistent i cu gtul n ax este cea mai
indicat;
-se poate efectua intubaie nazo-traheal dac se exclud fracturile nazale, faciale i
coagulopatiile.
-cricotiroidotomie daca nu se poate efectua IOT;
-dac se suspecteaz pneumotorace sufocant toracostomie imediat cu ac urmat de drenaj
toracic;
-n caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat;
-n caz de penumotorace cu supap - se va nchide supapa cu pansament i se va efectua drenaj
toarcic.
Circulaia:
-verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecvenei respiraiilor;
-se va verifica dac pacientul prezint hemoragii externe i se va face hemostaz prin
compresiune local; rareori este necesar clamparea direct a unor artere lezate vizibile;
-pansamente sterile (ct mai curat posibil) cu care se acoper orice fractur deschis sau viscer
expus; garoul nu este aproape niciodat indicat;
-n tulburrile circulatorii sau dac se suspecteaz pierderi masive de snge, se va monta cel
puin o linie i.v. utiliznd o braunul de calibru mare (cel puin 18G, se prefer 16-14G);
-linie intraosoas n cazul n care nu se poate realiza cateterizarea venoas periferic;
-se administreaz de preferin Ringer sau ser fiziologic.
-soluiile vor fi administrate lent dac pacientul prezint TCC izolat, nchis; nu se recomand
reumplerea vascular intempestiv prin care s se ncerce creterea TA la valori peste 110 mm
Hg pentru a nu induce o anemie secundar hemodiluiei mai ales dac pacientul prezint
hemoragii masive ;
-transfuzie rapid cu snge 0 negativ (o unitate dac exist o pierdere masiv evident de snge
sau hipotensiune sever);
-se va monitoriza pacientul determinndu-i-se ritmul cardiac;
-n caz de suspiciune de tamponad cardiac cu stop cardiac iminent - pericardiocentez (rar
indicat n prespital).
Dup ce examenul primar (ABC i msurile de resuscitare) a fost completat trecem la
evaluarea secundar.
EVALUAREA SECUNDAR N PRESPITAL
Prioritile examinrii secundare:
-Dezbrcarea complet a pacientului pentru a permite examinarea amnunit a acestuia acest
lucru poate presupune tierea hainelor dac micrile sunt dureroase pentru pacient;
-Se vor folosi radiatoare, pturi, folii Syrius pentru a proteja pacientul de hipotermie;
-Se reevalueaz semnele vitale i se va msura temperatura dac aceasta nu s-a efectuat n
prealabil;
-Examinare complet "din cap pn n picioare".
Anamneza detaliat:
-n primul rnd se stabilete istoricul traumatismului;
-Anamnez ampl: alergii, medicaie, antecedente patologice, ultima mas (la ce or),evenimente
care au precedat traumatismul.
-Se stabilete mecanismul traumatismului.
-Se evalueaz prezena altor factori nocivi: hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO.
Examinarea secundar consideraii adiionale:
-Imobilizarea i pansamentul plgilor;
-Curirea plgilor pentru o apreciere mai bun a profunzimii i extinderii lor;
-Corpurile penetrante adnci nu se extrag dect n sala de operaie (extragerea prematur poate
da exsangvinare, dac corpul penetrant tampona un vas sangvin important).
ETAPELE EXAMENULUI "DIN CAP PN N PICIOARE"
2) Examinarea capului:
-folosii ambele mini pentru a examina atent toate prile scalpului cutnd zone dureroase,
edemaiate, deformri, crepitaii; avei grij s nu apsai excesiv pe zonele depresionate ale
salpului;
-se verific prin palpare tot scalpul i reliefurile osoase ale cutiei craniene cu atenie, observnd
mnuile pentru eventualele urme de snge;
-nu va fi micat capul dect dup excluderea unei leziuni de coloan vertebral cervical;
eventual, n vederea examinrii regiunii occipitale, se ruleaz pacientul lateral, dup imobilizarea
cu guler a coloanei vertebrale cervicale, meninnd capul n ax.
3) Examinarea ochilor:
Observai prezena eventualelor plgi, echimoze, sngerri, corpi strini la nivelul globului
ocular sau la nivelul structurilor de protecie ale acestora (pleoape), pupile (dimensiuni,
simetrie).
Mioz pupile punctiforme egale;
Midriaz pupile mrite egale;
Anizocorie pupile inegale.
Pupile mrimea i reactivitatea;
Acuitatea vizual dac pacientul este contient;
Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor.
4) Examinarea nasului:
Nasul se examineaz pentru a observa zone de sensibilitate sau deformate, ce pot indica un
nas rupt. Verificai dac curge snge sau alt fluid din nas.
5) Examinarea urechilor:
Se vor examina ambele canale auditive i se va aspira, sub control vizual, sngele din
acestea, n vederea localizrii sursei (din canalul auditiv sau din interiorul urechii).
Se vor verifica scurgerile din nas i ureche pe o hrtie de filtru (semnul inelului indicnd
LCR);
Se examineaz zona retroauricular (zona liber de pr din spatele urechii) observnd dac
prezint tumefieri i echimoze (modificarea culorii tegumentului din aceast zon), semnul
Battle (echimoz n zona mastoidelor);
Se ncearc testarea calitii auzului, dac pacientul este cooperant i poate oferi relaii.
6) Examinarea feei:
Examinai relieful osos al arcadelor sprncenoase i zigomatice i palpai ntreaga
circumferina a orbitei, observnd dac pacientul acuz sau manifest durere, verificnd dac
exist neregulariti, deformri sau elemente de instabilitate a fragmentelor osoase.
Se verific relieful osos maxilar i mandibular n cutarea elementelor de fractur sau
instabilitate facial: durere, deformri, tumefacii, crepitaii osoase.
7) Examinarea gtului:
Un salvator fixeaz capul pacientului iar cel de-al doilea salvator desface gulerul cervical i
va trece la examinarea gtului. Examinarea gtului se face cu mare grij, folosind ambele mini,
cte una de fiecare parte. Se examineaz cu atenie att faa anterolateral ct i cea posterioar.
Se caut mrcile traumatice cum ar fi plgi, excoriaii, hematoame, echimoze, notnd poziia lor,
forma, mrimea;
-se verific poziia traheei;
-se aplic din nou gulerul cervical.
8) Examinare toracelui:
Dac pacientul este contient rugai-l s respire adnc i ntrebai-l dac simte durere la inspir
sau la expir. Observai dac respir cu dificultate. Privii i ascultai semne de respiraie dificil
cum sunt: tusea, wheezing sau spum la nivelul cavitii bucale.
Este important s privii ambele pri ale toracelui, observnd leziuni, hemoragii sau poriuni
ale toracelui care se mic anormal, inegal sau produc durere. Micarea inegal a unei pri sau
seciuni poate fi un semn al unei condiii grave, numite volet costal.
Se examineaz peretele toracic i claviculele prin percuie i palpare.
Auscultaie pulmonar i cardiac.
9) Examinarea abdomenului:
La inspecie escoriaiile i/sau laceraiile pot trda leziuni de organe interne, iar
distensia poate semnifica sngerare.
Palparea cu diferenierea durerii abdominale de durerea dintr-o fractur costal joas.
La percuie matitatea poate indica colecie sanguin sau lichidian; sensibilitatea la percuie,
corelat cu cea la palpare poate fi semn de iritaie peritoneal.
La auscultaie n toate cele 4 cadrane absena zgomotelor este semn de ileus prin leziune sau
sngerare, iar suflurile sunt semne de leziuni vasculare.
Reprezint totalitatea fenomenelor clinice i paraclinice care apar ca urmare a aciunii unui
agent traumatic asupra cutiei craniene i coninutului acesteia.
Trauma craniocerebral sever reprezint o cauz important de mortalitate i morbiditate n
cadrul populaiei adulte tinere. Ea poate fi izolat sau component a unui politraumatism. Cnd
nu este asociat cu ocul hemoragic, mortalitatea n politraum depinde numai de severitatea
leziunii intracraniene.
Se consider c trauma cranian este sever atunci cnd la internare evaluarea clinic arat
un scor GCS<8.
Riscul major este apariia unei hipertensiuni intracraniene. Aceasta apare n peste 50 % din
cazurile de com traumatic.
n funcie de criteriul anatomic care precizeaz existena unei comunicri ntre endo i
exocraniu, traumatismele pot fi nchise sau deschise.
Mecanisme de producere
Leziunile directe sunt cele cu efect imediat, produse sub aciunea unui obiect care lovete
sau penetreaz craniul;
Leziunile indirecte se datoreaz forelor de acceleraie/deceleraie; sunt produse de micri
variabile ale zonelor creierului una fa de alta i de impactul dintre creier i craniu.
Tipuri de leziuni
1)Leziuni craniene:
-leziuni ale scalpului: contuzii, hematoame subcutane, excoriaii, plgi;
-fracturi craniene;
2)Leziuni ale creierului i meningelui:
-leziuni cerebrale difuze - contuzia;
- leziunea axonal difuz;
- edemul cerebral.
-focale-hemoragii intracraniene (subarahnoidiene,subdurale,epidurale, intraparenchimatoase);
- dilacerri cerebrale.
Nivelul de contien
Evaluarea nivelului de contien (GCS) este cel mai important pas n examinarea pacientului
cu TCC i face parte din examinarea primar; celelalte elemente care trebuie evaluate la cap fac
parte din examinarea secundar.
Orice scdere a nivelului de contien poate reprezenta o posibil leziune cerebral;
Tulburri de contien: tulburri de comporament, agitaie, obnubilare, convulsii, stare
convulsiv, com.
Scorul Glasgow permite diferenierea:
1. traumatisme minore scor Glasgow 13-15: - tumefacii, echimoze, plgi superficiale.
2. traumatisme moderate scor G. 12-9: - hematoame, edem cerebral, ischemie, fractur
depresiv, meningit.
3. traumatisme severe scor G. <8:
- coma gr I scor G. 8
- coma gr II scor G. 7-6
- coma gr III scor G. 5-4
- coma gr IV scor G. 3
Alte cauze (adiionale) care duc la alterarea strii de contien: hipoxia, alcoolul, drogurile,
hipoglicemia, AVC, hipo- sau hipertermia, intoxocaia cu CO.
MANAGEMENTUL
N TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL MAJOR
Obiective:
1. Asigurarea funciilor vitale: respiraie i circulatie;
2. Protecia i stabilizarea provizorie a coloanei cervicale;
3. Evaluarea strii de contien i a leziunilor cranio-cerebrale;
4. Recunoaterea i primul ajutor n leziunile extracraniene.
A. Asigurarea respiraiei
1.Administrarea O2 nc de la nceput este obligatorie la toi pacienii cu TCC ca unic
leziune. n cazurile care nu necesit IOT, se va administra 6 l/min pe masca sau 3 l/min pe sonda
nazal.
2.Evitarea i combaterea aspiraiei i obstruciei consecutive a cilor respiratorii (snge din
zona buco-nazal, coninut gastric);
3.Intubatia oro-traheal i ventilaia sunt obligatorii la pacientii cu scor GCS<8. Aceleai
manevre se vor executa i la pacienii cu scor GCS>8 dar care prezint i leziuni extracraniene cu
risc de instalare a unei hipoxii acute. Fixarea sondei de intubatie nu va provoca compresiunea
venelor jugulare (crete presiunea intracranian). Intubaia naso-traheal este contraindicat n
cazul traumatismelor cranio-faciale. Parametrii ventilaiei artificiale: Pa CO2 < 30-35 mmHg i
Pa O2 > 75 mmHg sau saturaie O2 > 95%.
4.Se va avea n vedere eventualitatea prezenei leziunilor de coloan cervical asociate (510% n TCC grave), n consecin, IOT se va efectua cu capul uor reclinat, fixat manual de un
ajutor, micrile de anteflexie i/sau rotaie a capului sunt interzise.
Tratament medicamentos:
1. Reechilibrare volemic ncepe imediat, se vor utiliza soluii izotone, ex: NaCl 0,9%,
Ringer i coloide. Se contraindic administrarea de soluii cristaloide hipotone ntruct
favorizeaz edemul cerebral.
2. Analgetice, sedative Pentru intubaie se va utiliza asocierea opioid + hipnotic, iar pentru
analgosedarea n timpul transportului, precum i la pacienii neintubai prezentnd agitaie
psihomotorie sau dureri, asocierea opioid + benzodiazepin cu durat scurt de aciune.
3. Miorelaxante la nevoie, cele cu durat scurt de aciune.
4. Vasopresoare indicate nc din primele minute n caz de eec al terapiei de reechilibrare
volemic care nu a determinat restabilirea TA.
5. Agenti neuroprotectori nu se utilizeaz n faza prespital a ngrijirii bolnavului cu
TCC.
Corticoterapia a fost prsit, iar barbituricele sunt rezervate terapiei intensive la nivelul
spitalului.
6. Terapia depletiv Manitol 20% - nu se administreaz de rutin; excepie instalarea
sindromului de hipertensiune intracranian, alterarea strii de contien sau apariia anizocoriei
n timpul transportului. La aceti bolnavi se indic administrarea de Manitol 20% 0,25-0,5
g/kgcorp n bolus, i.v. timp de 15 minute (pn la 2g/kgcorp/24h, n 4-6 prize) .
7. Crizele comiiale posttraumatice vor fi tratate de urgen dup urmtorul algoritm:
Diazepam 10-20 mg i.v..Persistena crizelor necesit administrarea de Thiopental n doze
repetate de 100 mg i.v. pn la sistarea crizelor epileptice, bolnavul fiind intubat i sub control
EEG.
ngrijirea plgilor - Se vor acoperi cu pansament steril, umed n cazul plgilor craniocerebrale cu eliminare de detritus cerebral. n caz de hemoragii externe (risc de oc hemoragic)
se va face hemostaza provizorie. Corpii strini se vor lsa n principiu n plag (risc de
hemoragie la extracie).
Poziia capul pacientului ridicat la 15-30 n poziie neutr; bolnavii instabili hemodinamic
Consideraii adiionale
Prognosticul
Se recomand evitarea hipotensiunii (TAS<90 mmHg) sau a hipoxiei (apnee, cianoz,
SpO2<90% sau PaO2<60 mmHg) la pacienii cu TCC sever. Prezena n etapa pre-spital a
hipotensiunii sau a hipoxiei duce la alterarea prognosticului neurologic, aceti parametric fiind
doi din cei cinci factori de predicie independeni n ceea ce privete evoluia pacienilor cu TCC
sever (alturi de scorul Glasgow la internare, tipul leziunii intracraniene, aspectul pupilelor.
Tensiunea arterial
Exist date care susin utilizarea soluiilor saline hipertone n resuscitarea volemic iniial.
Aceste soluii scad PIC la pacienii cu TCC grav, datorit efectului osmotic de atragere a apei din
spaiul interstiial i intracelular. Acest efect se manifest n zonele cu barier hematoencefalic
intact, i nu n zonele n care aceasta este afectat, permeabil pentru electrolii.
Recomandrile actuale susin utilizarea soluiilor hipertone n resuscitarea iniial, pentru
restabilirea volemiei cu volume mici (cu aproximativ 200-300 ml), conceptul fiind denumit
resuscitare microcirculatorie datorit efectului osmotic intrinsec, benefic n faza iniial, dar
care devine nociv prin administrare prelungit. Efectele adverse teoretice sunt: insuficiena
cardiac, mielinoza centro-pontin, tulburri ale hemostazei i insuficiena renal. De aceea se
recomand folosirea lor n faza iniial, n cantiti mici i pe perioade scurte.
Soluiile hipotone nu trebuiesc administrate, deoarece induc hiponatremie i hipotonie
intravascular, putnd exacerba edemul cerebral.
Manitolul
Mecanismul de aciune benefic al manitolului asupra creierului este nc controversat.
Aciunea manitolului este bifazic. n prima faz are efect de plasma-expander, scade
vscozitatea sngelui, crete fluxul sangvin cerebral i aportul cerebral de oxigen. Aceste efecte
reologice explic de ce PIC scade n cteva minute de la administrare, scderea fiind mai marcat
atunci cnd PPC este mic.
Manitolul, alturi de alte substane osmotice favorizeaz deschiderea barierei
hematoencefalice, ceea ce permite trecerea manitolului alturi de alte molecule mici n creier.
Acest lucru devine nociv atunci cnd se administreaz doze mari de manitol ce se acumuleaz n
creier, cu efect osmotic invers cu creterea osmolaritii cerebrale i risc de edem cerebral,
ducnd la creterea PIC. Acumularea cerebral a manitolului este mai mare cnd se
administreaz n perfuzie continu.
Se recomand administrarea manitolului n bolusuri repetate de 0,25-1 g/kg, n timp de 1520 minute pentru a evita hipotensiunea.
Hiperventilaia
Un rol esenial l are meninerea n limite normale a parametrilor ventilatori, scopul de baz
fiind meninerea normoxiei i normocapniei.
Atunci cnd este pstrat autoreglarea cerebral i responsivitatea la CO2, o scdere a pCO2
cu 2-4 mmHg determin scdere a PIC cu 1 mmHg datorit vasoconstriciei cerebrale i scderii
concomitente a volumului sangvin cerebral i a fluxului cerebral. Dei hiperventilaia scade PIC,
ea are efecte adverse prin scderea FSC (flux sanguin cerebral) pn la nivel ischemic. n
perioada imediat dup traum (n primele 6 ore) cnd este prezent hypoxia cerebral prin
hipoperfuzie (FSC este sczut n raport cu consumul de O 2 i insuficient pentru a asigura
metabolismul cerebral), scderea i mai mare a FSC prin hiperventilaie induce ischemia
cerebral i agraveaz leziunile secundare cerebrale. Hiperventilaia pe perioad scurt este
rezervat situaiilor de deteriorare acut neurologic ce se asociaz cu creterea PIC.
Hiperventilaia pe perioade mai prelungite poate fi folosit atunci cnd hipertensiunea
intracranian este refractar la tratament.
Corticoizii
Majoritatea studiilor efectuate au artat c terapia cu corticoizi nu mbuntete prognosticul
i nu scade PIC la pacienii cu TCC sever. De aceea, nu se recomand utilizarea lor n acest scop.
Durerea
Durerea, anxietatea i agitaia psihomotorie trebuie combtute deoarece cresc consumul de
oxigen i PIC. De asemenea, tusea, manevrele de aspiraie traheal, asincronismul cu ventilaia
mecanic au ca efect creterea PIC. Se utilizeaz substane opioide datorit efectului analgetic i
de scdere a reflexelor cii aeriene, mai ales la pacientul intubat. Se prefer Fentanylul datorit
deprimrii cardiovasculare minime i duratei mai scurte de aciune, ce permite reevaluarea
neurologic. Pentru efectul hipnotic se utilizeaz propofolul, acesta fiind uor de titrat i cu
aciune rapid reversibil, ceea ce permite examinarea neurologic repetat. n plus, posed efect
anticonvulsivant. Atenie la pacienii instabili hemodinamic. Att propofolul ct i midazolamul,
detemin scderea ratei metabolice cerebrale, a FSC, PIC, PAM,PPC, dependent de doz.
CRITERII DE INTERNARE IN SPITAL LA PACIENTII CE AU SUFERIT UN
TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL
2) Contuzia cerebral
Se soldeaz cu alterarea sau pierderea strii de contien i instalarea semnelor neurologice
de focar.
Traumatismul provoac o necroz a esutului cerebral n punctul n care ocul are efect
maxim, la care se adaug participarea factorului vascular prin apariia de hemoragii arteriale,
hemoragii venoase, hematoame, vasodilataie, vasoparalizie, tulburri biochimice i edem
cerebral. Leziunile constituite au caracter evolutiv dei se afl n stadii diferite.
3) Dilacerarea cerebral
Presupune efectul distructiv al parenchimului cerebral i const n discontinuiti ale zonelor
cortico-subcorticale determinate direct de agentul vulnerabil sau prin fragmentele din vecintate.
Mecanismul indirect al dilacerrii presupune contactul distructiv dintre structurile creierului
i elementele osoase dure ale endocraniului. Sunt nsoite de leziuni ale parenchimului cerebral i
revrsate sanguine regionale.
4) Fracturile craniene
Cele mai dese fracturi craniene au traiect liniar. Dac impactul este puternic apar fracturi cu
aspect stelat.
Fracturile liniare ce traverseaz artera meningee medie sau sinusul dural se asociaz cu
hematom epidural, cu potenial de severitate crescut. Fracturile cu nfundare au gravitate crescut
datorit creterii incidenei lezrii sinusului dural sau a parenchimului cerebral, mai ales cnd
gradul de nfundare depete grosimea cutiei craniene.
Intervenia chirurgical poate fi indicat n situaia fracturilor complexe, a fracturilor
deschise, a celor cu nfundare de peste 3-5 mm, a interesrii durei mater sau vaselor
intracraniene.
Majoritatea nu necesit tratament specific (cu excepia celor care sunt nsoite de leziuni
cerebrale subiacente).
n general, pacienii cu fracturi craniene au risc mai mare de interesare cerebral subiacent.
6) Hematoamele intracraniene
Hematomul intracranian apare la pn 23% din pacienii cu traumatism cranian sever.
De obicei, hematoamele intracerebrale de mici dimensiuni se trateaz conservator prin
mbuntirea oxigenrii cerebrale i meninerea n limite normale a PIC.
Hematoamele ce depesc 3 cm sau determin deplasarea liniei mediane, la pacienii cu
status neurologic alterat, vor necesita decompresie i evacuare chirurgical imediat.
Pot fi asociate cu leziuni cerebrale difuze sau cu edem cerebral difuz.
Hemoragiile subarahnoidiene:
Rezult n urma ruperii vaselor subarahnoidiene i prezena sngelui n LCR.
Pacienii cu hemoragie subarahnoidian izolat prezint cefalee, fotofobie i semne
meningiene uoare.
Dac exist i o hemoragie intraventricular major prognosticul e rezervat.
Dac extinderea este limitat, posibil s nu necesite tratament specific i prognosticul este
bun.
Hematomul subdural:
Reprezint o sngerare din venele durale rupte, cu sau fr arterele de pe suprafaa cerebral,
cu posibil dilacerare cerebral.
Mortalitate ridicat ( 40 - 60%) datorit leziunilor cerebrale asociate.
Se trateaz prin craniotomie i drenaj (excepie - dac este foarte mic i bilateral).
Hematomul epidural:
Sunt rare, este cauzat de lezarea arterei meningiene medii.
Prezentarea clasic (1/3 din cazuri):
Pierderea strii de contien la impact urmat de un interval de cteva minute ore n care
starea de contien este reluat, cu alterarea ei progresiv, ulterioar pn la com.
Craniotomie de urgen cu evacuarea hematomului i ligature arterei lezate.
Mortalitate 10 - 50 % (prognostic mai bun dect n cazul hematomului subdural datorit
frecvenei mai mici a leziunilor cerebrale asociate).
Hematomul intraparenchimatos:
Cel mai comun este cel intracerebral.
Cele de dimensiuni reduse pot s nu necesite intervenie neurochirurgical.
Cele de trunchi cerebral pot fi inoperabile.
Intervenia chirurgical este indicat dac hematomul este mare, progresiv, sau asociat cu
edem cerebral semnificativ.
Risc crescut de convulsii.
7) Edemul cerebral
Este ntlnit n contuzia cerebral medie i grav, precum i n jurul focarelor de dilacerare,
aducndu-i contribuia la amplificarea hipertensiunii intracraniene i a cercurilor vicioase care
duc la accentuarea hipoxiei.
9) Higromul subdural
Cauzat de rupturi ale piamater/arahnoidei, cu scurgere unidirecional a LCR n spaiul
Subdural.
Simptomele i tratamentul sunt similare cu cele ale hematomului subdural.
Prognostic bun datorit leziunilor cerebrale asociate mult mai limitate.
3.Traumatismele faciale
Leziuni:
-leziuni faciale de pri moi;
-fracturi ale masivului facial;
-leziuni traumatice ale articulaiei temporo-mandibulare;
-leziuni traumatice endobucale.
Cauze de deces
Imediate:
- obstrucia CAS;
- exsanguinare;
- asocierea cu TCC (TCF) sau leziuni de coloan cervical.
tardive:
- meningita;
- infeciile orofaringiene.
Fracturile de mandibul:
- de corp;
- de simfiz;
- de unghi mandibular;
- de ram ascendent;
- de apofiz coronoid.
Conduita de urgen:
-evaluarea primar:
-controlul C.A. i imobilizarea coloanei cervicale;
-oxigenoterapie;
-poziionare adecvat (eznd sau clinostatism)
-IOT la nevoie (intubaia nazotraheal i folosirea pipei Guedel este de obicei contraindicat);
-aspiraia cilor aeriene;
-controlul hemoragiilor;
-hemoragiile abundente pot reprezenta cauz de obstrucie a C.A.;
-clamparea oarb a vaselor este contraindicat.
-evaluarea secundar:
-identificarea i tratarea altor leziuni asociate care nu comport risc vital.;
-considerarea sondei nazogastrice sau orogastrice.
Conduita:
-evaluare primar (ABC) cu imobilizarea coloanei cervicale;
-oxigenoterapie deoarece hipoxia genereaz leziuni medulare secundare;
-la nevoie IOT, INT sau Cricotiroidostomie;
-rdcinile nervului frenic care deservete diafragma ies la nivelul vertebrelor a treia, a patra i a
cincea cervical, de aceea orice pacient cu leziune la C5 sau mai sus trebuie intubat (uneori chiar
i mai jos de C5 deoarece edemul poate progresa interesnd ulterior rdcinile nervului);
-criterii pentru intubaie i ventilaie: pCO2>40mmHg, pO2<80 mmHg.
Evaluare secundar:
-scurt examen neurologic;
-se desface minerva, cu meninerea imobilizrii gtului i se palpeaz coloana cervical;
-scopul examenului clinic: sensibilitate / durere; deformare; edeme / echimoze; spasm muscular.
-fluide, vasopresoare pt. ocul neurogen;
-antibiotice n fracturile deschise;
-steroizi n doze mari.
Semne clinice:
-areflexie;
-respiraie diafragmatic;
-rspuns la durere doar deasupra regiunii claviculei;
-rspuns motor limitat la flexia antebraului;
-priapism;
-oc neurogen.
ocul spinal:
-este o leziune electric, de depolarizare;
-nu este un fenomen circulator;
-apare imediat dup traumatism;
-apare plegie cu areflexie;
-are evoluie favorabil.
-dac este nevoie de alt dimensiune,se scoate gulerul pentru a preveni ntinderile sau
traumatismele, apoi se redimensioneaz sau se nlocuiete i se aplic din nou.
Greeli frecvente:
-se pre-formeaz insuficient;
-se alege greit dimensiunea;
-se poziioneaz incorect;
-se strnge insuficient la nchidere.
5.Traumatismele spinale
Orice traumatizat trebuie mobilizat ca i cnd ar avea o leziune spinal, pn la
infirmarea clinic sau paraclinic (Rx) !
Accidentele auto sunt principala cauz a leziunilor traumatice ale coloanei vertebrale. Alte
etiologii includ, n ordine descendent a frecvenei, cderile, i leziunile secundare sporturilor
sau activitilor recreaionale.
Diagnostic topografic
-C1-C4 (plex cervical) - muchi profunzi ai regiunii cervicale, diafragm prin nervul frenic (C3C5);
-C5-T1 muchii centurilor scapulare i ai membrelor superioare;
-T2-T12 distribuie metameric prin nervii intercostali i subcostali, inerveaz trunchiul;
-T7-L1 muchii peretelui abdominal;
-L1-L4 (plex lombar alturi de o ramur din S3 i L5- S3 (plex sacrat alturi de o ramur din
L4) muchii bazinului i ai membrelor inferioare;
-rdcinile lombosacrate L2-S5 (coada de cal) musculatura membrelor inferioare; inervaia
vegetativ a rectului, vezicii urinare, organelor genitale.
Evaluarea primar
- Mangementul CA;
- Tratamentul eventualului oc, corectarea hipovolemiei;
Evaluarea secundar
- Scurt examen neurologic:
- nivel motor cel mai de jos muchi activ;
- nivel senzitiv;
- modificarea reflexelor;
- disfuncie autonom;
- tonusul sfincterului rectal.
- Se ntoarce pacientul n decubit lateral meninndu-se coloana n ax;
- Se palpeaz pentru a se descoperii eventuale deformri, crepitaii, sensibilitate sau durere;
- Se administreaz antibiotice n fracturile deschise;
- Se vor administra steroizi n doze mari pentru combaterea edemului (metilprednisolon 30mg/kg
iv n 15 minute, o pauz de 45 de minute, apoi o doz de meninere de 5,4 mg/kg/h timp de 23
de ore).
1) Targa lopat
Este o targa telescopic (unele modele sunt i pliabile), construit din tuburi de
aluminiu i lame de aluminiu +3 centuri;
Se poate desface n dou jumti distincte prin intermediul unor sisteme de prindere ce se
afl la capetele trgii;
Lungime cuprins ntre 167-201 cm, capacitate de ncrcare 170 kg, greutate 10 kg;
Targa lopat este folosit pentru mobilizarea traumatizatului n condiii de siguran;
Pentru a fixa un pacient pe targa lopat este necesar intervenia a minim 4-5 salvatori;
Iniial se aeaz targa lateral de victim pentru a putea fi ajustat dimensiunea conform
pacientului;
Se desface apoi targa n cele dou componente, fiecare component va fi aezat de o parte i
de alta a pacientului;
Un salvator fixeaz coloana cervical i comand operiunea;
Ali (minim doi) salvatori se aeaz lateral de pacient i la comand ntorc pacientul n
decubit lateral .
O alta persoan va introduce prima jumatate a trgii sub victim, i tot aa se va proceda i
pentru introducerea celeilalte jumtai a trgii;
Se nchide targa la cele dou capete, se fixeaz centurile i pacientul poate fi transportat.
2) Vesta extractoare
Este instrumentul cel mai potrivit pentru extragerea pacientului i imobilizarea coloanei
vertebrale n situaii de urgen.
Vesta este rigid pe vertical i este flexibil pe orizontal;
Este construit din vinil dur pe exterior i este prevzut cu centuri de imobilizare (2 centuri
pentru fixarea capului, 3 centuri colorate pentru fixarea toracelui - verde, galben, rou i 2 centuri
pentru fixarea bazinului);
Acest dispozitiv mai conine o pern dreptunghiular care se pune n jurul minervei cu
ajutorul unei benzi Velcro;
Poate fi folosit i la paciente gravide i la copii;
Realizeaz imobilizarea i n cazul fracturilor de old sau a celor pelvine;
Permite aplicarea monitoarelor/defibrilatoarelor.
Metoda de aplicare
Vesta extractoare este folosit de regul pentru extragerea victimelor din autoturismele
accidentate.
Pentru o aplicare corect echipa de salvatori trebuie s fie compus din minim 3 persoane.
Pacientului i se vor explica scurt manevrele ce urmeaz a fi ntreprinse de salvatori precum
i necesitatea acestora.
Iniial se imobilizeaz coloana cervical cu ajutorul minilor.
Se aplic apoi gulerul cervical.
Salvatorul care a fixat capul victimei nainte de montajul gulerului va rmne la cap
susinndu-l n continuare.
Un al doilea salvator imobilizeaz coloana, n vreme ce al treilea aeaz vesta ntre pacient i
scaun avnd grij s lase libere cele dou centuri de coapse.
Se fixeaz centurile (culoare la culoare) n jurul toracelui victimei
Se fixeaz cenurile pentru coaps.
Se trece apoi la fixarea suplimentar a coloanei cervicale (pernia) i se aeaz centurile de
fixare a frunii i a brbiei.
Mnerele aezate n partea lateral a vestei ajut la extragerea vertical.
3) Salteaua vacuum
Utilizat: pentru imobilizarea pacientului politraumatizat, n special cnd transportul se face
pe distane lungi;
Constituie: PVC + microsfere din polistiren + valve + mnere de transport;
Repartizarea uniform a microsferelor crete rigiditatea imobilizare eficient;
Necesit plasarea unui cearaf ntre targ i pacient;
Plasarea pe targa lopat sau bord crete rezistena;
Targa vacuum fiind de fapt o saltea din care se extrage aerul (cu ajutorul pompei vacuum sau
al aspiratorului), poate fi modelat dup forma corpului victimei;
Acest lucru asigur o imobilizare suplimentar a coloanei cervicale, nepermindu-i nici o
micare de lateralitate, micare care totui era posibil prin simpla folosire a gulerului cervical .
6. Traumatismele toracice
-25 % din decesele cauzate de traum sunt datorate traumatismelor toracice;
-85 % sunt tratabile prin manevre simple;
-numai 15 % sau mai puine necesit toracotomie.
Mecanisme de producere
-penetrare;
-strivire;
-blast;
-inhalare (fum, ap, etc.).
2Pneumotoracele sufocant
Semne:
-detresa respiratorie;
-deviaia traheei spre partea opus;
-murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezat;
-expansiunea sau hiperinflaia prii lezate;
-timpanism la percuie pe partea lezat ;
-adesea distensia venelor gtului;
-emfizem subcutan.
Tratament:
nu se va atepta confirmarea radiologic;
decompresie imediat cu un ac de 14 sau 18 G introdus n spaiul II intercostal pe linia
medioclavicular, razant cu marginea superioar a coastei - permite aerului sub presiune s ias
diminund tensiunea;
apoi se va efectua drenajul toracic i se va cupla tubul de toracostomie la aspiraie n circuit .
Aceste manevre se vor efectua n timpul examinrii primare.
3) Pneumotoracele deschis
Survine dac brea din peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer prin
trahee este redus).
Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la trei laturi, permind
astfel ieirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace sufocant) .
Tratamentul definitiv const din debridarea i nchiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea
simultan a unui tub de drenaj toracic.
4) Hemotoracele masiv
Reprezint > 1500 ml snge n cavitatea pleural.
Semne:
-oc;
-colabarea venelor gtului;
-murmur vezicular diminuat pe partea lezat;
-matitate la percuia hemitoracelui lezat.
Tratament:
alegerea momentului efecturii drenajului toracic este o decizie important - dac se
realizeaz prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a hemoragiei poate
s nu se produc ducnd la exsanguinare;
se recomand nceperea reumplerii volemice naintea efecturii drenajului toracic;
se va recolta dinainte snge pentru grup i Rh;
pregtire pentru toracotomie;
autotransfuzia poate fi foarte util.
5) Voletul costal
Apare dac sunt fracturate 3 coaste n 2 sau mai multe locuri.
Const dintr-o arie cu micri libere a peretelui toracic i micri respiratorii paradoxale a
acesteia, contribuind la instalarea insuficienei respiratorii.
Contuzia pulmonar subiacent este adesea prezent.
Tratament:
-foarte rar este necesar terapia chirurgical;
-adesea se poate trata conservativ prin fixarea marginal a segmentului flotant,oxigen,
restricie de fluide, aspiraie, bloc intercostal;
-se va lua n considerare tratamentul precoce cu intubaie endotraheal, ventilaie mecanic +/PEEP dac: vrsta > 65 ani; alte leziuni majore prezente; pCO2 crescut (>44 mm Hg); pO2
scazut (< 60 la 40 % O2 pe masc facial); detres respiratorie sau frecvena respiratorie
crescut; BPOC preexistent.
6) Tamponada cardiac
Diagnostic prin triada lui Beck:
Hipotensiune;
Distensia venelor gtului;
Zgomote cardiace asurzite.
Pneumotoracele sufocant i tamponada cardiac sunt singurele cauze ale ocului traumatic n
care venele gtului sunt destinse.
Tratament:
pot fi folosite metode nechirurgicale pentru temporizarea interveniei chirurgicale;
fluide iv - meninerea PVC ntre 18-20 cmH2O;
uneori Dopamina poate fi util (doza: 2-10 micrograme/Kg/min);
2) Contuzia pulmonar
Semne:
- hemoptizia;
- diminuarea murmurului vezicular;
- submatitate la percuie;
- detresa respiratorie;
- hipoxemie;
- infiltrat (Rx);
Deseori asociat cu fracturi costale.
Tratament:
- Oxigen;
- Toaleta bronic;
- Restricie lichidian;
- Bronhodilatatoare n caz de wheezing;
Contraindicat administrarea steroizilor.
Antibioticele sunt iniial fr efect.
3) Ruptura traheobronic
-datorat distrugerii majore a traheei sau a bronhiilor;
-diagnosticat prin evacuarea important de aer prin tubul de drenaj thoracic;
- deseori nici chiar al doilea tub de dren nu poate elimina complet aerul i reexpansiona
plmnul;
- deseori este prezent emfizemul subcutanat.
Tratament:
- drenaj toracic bilateral;
- +/- intubaie endobronic selectiv (tub Carlens);
- bronhoscopie, toracotomie i tratament chirurgical de URGEN.
4) Perforaia esofagian
-cel mai frecvent se datoreaz leziunilor penetrante dar pot apare i n urma traumatismelor
nchise;
Semne:
- disfagia;
- dureri toracice profunde;
- emfizem subcutanat +/- pneumomediastin.
-pneumotorace +/- efuziune pleural;
- lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de dren toracic;
Dac se suspecteaz:
- radioscopie dup ingestie de gastrografin, sau esofagoscopie;
- drenaj toracic ct mai curnd posibil;
- antibioterapie (cu spectru larg);
Dac se confirm:
- Intervenie chirurgical de urgen.
5) Hernia diafragmatic
-risc de herniere i strangulare a organelor abdominale n torace ceea ce poate duce la compresie
pulmonar i insuficien respiratorie;
-nediagnosticat iniial, poate determina complicaii chiar i peste ani.
Suspiciune de diagnostic dac:
- radiografia toracic arat un infiltrat bazal dens;
- dac pe radiografie un hemidiafragm este ascensionat sau nu se poate distinge.
Diagnosticul este confirmat de:
- radiografia care arat prezena n torace a intestinului, stomacului sau a sondei nazogastrice;
- prezena lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic;
- CT toracic inferior;
- uneori poate fi necesar pasajul baritat.
Tratament:
- laparotomie de urgen;
- sond nazogastric plasat preoperator, pentru decompresia stomacului.
6) Contuzia miocardic
-are inciden rar, dei este deseori suspicionat;
Toracostomia n traum
Indicat ntotdeauna pentru:
Pneumotorace sufocant;
Hemotorace masiv;
Suspiciune de leziune traheobronic;
Suspiciune de ruptur esofagian;
Pneumotorace redus cnd este necesar intubaia i ventilaia mecanic;
Nu este ntotdeauna indicat pentru:
Pneumotorace simplu < 5 - 10 %;
Tehnica toracostomiei:
-dezinfecia cu iod a regiunii;
-se prefer spaiul V - VI i.c. pe linia medio-axilar;
-anestezie local;
-incizie 2 cm;
-disecia planurilor, cu pensa, pn la nivelul coastei;
-incizia muchilor intercostali deasupra coastei;
-ptrunderea n spaiul pleural;
-controlul digital al aderenelor;
-se va plasa tubul n spaiul pleural, folosind degetul ca ghid;
-fixarea tubului prin sutur la piele;
-legarea tubul de dren la un sistem de aspiraie;
-verificarea radiologic a poziiei tubului de dren.
Tehnica pericardiocentezei:
-dezinfecia cu iod a regiunii;
-anestezie local (dac este necesar);
-se conecteaz monitorul ECG la ac pentru depistarea supradenivelrii segmentului ST;
-se va introduce acul la stnga apendicelui xifoid i se avanseaz spre vrful scapulei (aspirnd
continuu);
-se va opri avansarea n momentul n care apare snge sau supradenivelarea segmentului ST ceea
ce denot atingerea peretelui ventricular;
-se va scoate acul lsnd pe loc cateterul i se va conecta la un robinet ce va permite aspiraia;
-se va efectua o radiografie toracic pentru excluderea unui pneumotorace.
4) Fractura de clavicul:
-bandaj in 8 +/- bandaj triunghiular;
-tratamentul chirurgical este necesar doar n cazul unei fracturi deschise.
5) Fractura de scapul:
-analgetice i bandaj triunghiular;
-tratament chirurgical numai dac este fractur deschis sau dac este implicat suprafaa
glenoid.
6) Asfixia traumatic:
-apare din cauza compresiunii exercitate asupra toracelui cu creterea brusc a presiunii n vena
cav;
-semne: hemoragii subcutane, peteii, hemoragii retiniene, edem facial;
-de obicei nu necesit tratament direct ci doar tratamentul leziunilor asociate.
7. Traumatismele abdominale
Clasificare:
Traumatisme abdominale nchise;
Traumatisme abdominale penetrante.
Traumatismele nchise:
- sunt de regul leziuni difuze prin care sunt expuse toate organele abdominale;
- biomecanica traumatismului nchis implic o comprimare sau o strivire prin transmiterea direct
de energie;
- pot fi lezate organe interne solide (splina sau ficatul) sau se pot rupe organe cavitare (tractul
gastrointestinal).
Traumatismele penetrante:
- plgile njungiate lezeaz direct esutul n momentul n care lama trece prin corp;
- plgile prin mpucare lezeaz organele direct sau prin proiecile secundare precum fragmente
de os sau de glon, ori prin energia transmis de acesta;
- gloanele proiectate pentru a se dezintegra la ptrunderea n corpul victimei produc mult mai
mult distrugere tisular dect cele care rmn intacte;
- gloanele pot s nu traverseze ntr-o linie dreapt i astfel toate structurile aflate n proximitatea
traiectoriei presupuse trebuie considerate lezate.
Examinarea clinic:
De cele mai multe ori este parte component a examinrii secundare:
- inspecia
- auscultaia
- percuia
- palparea
Inspecia evideniaz:
- abraziuni/dilacerri - pot indica leziuni ale organelor interne subiacente;
- distensie- poate semnifica ocluzie intestinal sau hemoragie intern abdominal;
- cicatrici provenite de la intervenii chirurgicale anterioare;
- mase abdominale palpabile;
Este important ntoarcerea lateral a pacientului i examinarea spatelui.
Percuia:
- de verificat cele patru cadrane;
- timpanismul semnific ileus sau ocluzie intestinal;
- matitatea semnific prezena de snge sau lichid intraabdominal;
- sensibilitatea la percuie a unei zone se coreleaz cu sensibilitatea aceleiai zone la palpare.
Palparea:
- examinare pentru durere, aprare muscular, mase palpabile, crepitaii;
- diferenierea sensibilitii datorate unei fracturi costale joase de o durere abdominal real;
- se va palpa i spatele (prin introducerea minii sub pacient, chiar dac pentru moment acesta nu
poate fi ntors);
- examinarea aripilor iliace - stabilitate i sensibilitate.
Auscultaia:
- se examineaz cele 4 cadrane;
- absena murmurului intestinal poate semnifica ileus prin leziune sau hemoragie;
- zgomotele cu tonalitate nalt pot semnifica ocluzie intestinal;
- anumite leziuni vasculare pot determina zgomote decelabile auscultatoric;
- murmur intestinal la nivelul toracelui semnific ruptur de diafragm.
Conduit:
Evaluarea primar pune accent pe recunoaterea semnelor de traumatism intraabdominal i
pe recunoaterea prezenei ocului sau a hemoragiei intraabdominale.
Iniierea msurilor de reanimare n caz de oc/hemoragie prin abord venos cu cel puin dou
linii de calibru mare.
Se va completa examinarea secundar.
Viscerele abdominale expuse prin plag se vor acoperi cu un pansament umed.
Reevaluare frecvent.
8.Traumatismele pelvine
Urmrile imediate ale traumatismelor pelviene:
-Hemoragia masiv;
-Fracturi osoase pelviene;
-Leziuni vasculare (majore sau minore);
- Leziuni urologice;
- Rupturi sau perforaii vaginale sau intestinale;
- Leziuni neurologice.
Hemoragia masiv
Cea mai important cauz de deces n fracturile de pelvis (60-80%).
Gradul hemoragiei depinde de tipul de fractur (masive n fracturile mari posterioare).
Retroperitoneul poate acumula o mare cantitate de snge.
Tratamentul chirurgical este rareori sau chiar niciodat indicat n absena unei leziuni
vasculare majore necontrolabile dup angiografie .
Examenul iniial
Palparea local: evideniaz instabilitatea marcat.
olduri: fracturi bilaterale frecvent.
Snge la nivelul meatului urinar (evideniat iniial prin compresii succesive de-a lungul
uretrei) - necesit uretrografie i cistografie - Nu se va introduce sonda vezical nainte de
verificare!
Examinare neurologic atent.
Examinarea vaginal/rectal - dac mucoasa este violacee, pacientul trebuie trimis la sala de
operaie pentru colostomie.
Fixatorul extern poate fi necesar imediat n cazul unei fracturi instabile.
Conduit:
- depistarea instabilitii bazinului i imobilizarea acestuia;
- depistarea hemoragiilor;
- abord venos cu minim dou linii de calibru mare;
- examen neurologic;
- analgezie;
- evaluarea celorlalte leziuni asociate.
9. Traumatismele urogenitale
Tipuri de traumatisme urogenitale:
-leziuni renale;
-leziuni ureterale;
-leziuni ale vezicii urinare;
-leziuni uretrale ;
-leziuni genitale.
Semne i simptome:
-hematurie;
-debit urinar sczut sau absent;
-mas abdominal;
-plgi penetrante ale flancurilor, pelvisului, abdomenului sau organelor genitale;
-durere pe flancuri sau la nivelul spatelui, echimoze.
Examenul clinic:
-se face examenul genital i rectal nainte de introducerea cateterului ;
-este important inspectarea perineului n vederea descoperirii unui hematom sau a plgilor ;
-n cazul traumatismelor pelviene majore la femei este esenial efectuarea unui examen
ginecologic.
Elemente de anamnez:
-momentul producerii leziunii;
-mecanismul leziunii;
-dac au fost deja reduse eventualele luxaii;
-leziuni ale extremitilor n antecedente;
-cantitatea aproximativ de snge pierdut la locul incidentului;
-alergii / medicaie curent;
-statusul imunizrii antitetanice.
Examenul clinic:
-inspecia pentru deformri, tumefieri, echimoze, plgi;
-se palpeaz extremitile pentru depistarea zonelor sensibile, crepitaiilor;
-se verific pulsurile distale, reumplerea capilar, sensibilitatea, activitatea motorie, mobilitatea
activ i pasiv a articulaiilor;
Tratament:
-fasciotomie de urgen dac este cazul;
-fluide i.v. pentru a menine o diurez de peste 50 ml/or (2 ml/kgc/or la copii);
-NaHCO3 i.v. (50 mEq) sau manitol (1 g/kgc) pot contribui la reluarea diurezei;
-se monitorizeaz ureea i creatinina pentru IRA.
4.Managementul amputaie distale:
-se efectueaz hemostaza cu pansament compresiv;
-se pstreaz partea amputat - se pune n ser fiziologic rcit (se evit congelarea);
-posibilitatea reimplantrii este decis de chirurg - nu promitei pacientului; reimplantarea;
-antibiotice, ATPA, analgezie.
Contraindicaii pentru reimplantare:
-antecedente medicale care contraindic anestezia general de lung durat;
-amputaie de falang distal;
-timp de ischemie cald mai mare de 4 ore;
-plgi strivite, zdrenuite (pentru o reimplantare reuit este necesar o plag dreapt, linear).
5.Fracturi:
-soluii de continuitate la nivelul osului, produse n urma unui traumatism de obicei violent;
Mecanism de producere
Fracturi directe - se produc la nivelul la care acioneaz agentul traumatic prin zdrobire,
compresiune sau oc violent (sunt fracturile din accidentele mari associate adesea cu leziuni mai
mult sau mai puin grave de pri moi);
Fracturile indirecte - se produc n alt loc dect acolo unde a acionat agentul traumatic,
sunt
mai numeroase i dup mecanismul de aciune al agentului vulnerant pot fi prin flexie, prin
traciune (smulgere), prin compresiune, prin torsiune (rsucire).
Leziunile osoase:
-fractur incomplet (parial);
-fractur complet- intereseaz ntreaga circumferin a osului.
Sediul fracturii:
-este important pentru diagnostic, prognostic i tratament;
-unui os lung i se disting diafiza, dou metafize i dou regiuni epifizare;
-ntre diafiz i metafiz la copil exist plci de cretere.
Deplasarea:
-fr deplasare;
-cu deplasare.
Integritatea tegumentelor
Fractura deschis - este fractura a crui focar comunic cu exteriorul printr-o plag.
Diagnosticul ntr-o fractur deschis se poate pune prin faptul c se observ un fragment osos
prin plag, se scurge snge amestecat cu bule de grsime (din canalul medular) iar plaga
corespunde topografic focarului de fractur. Apare n 7% din fracturi, gamba fiind cel mai adesea
afectat;
Fractura nchis - tegumentul este contuzionat dar intact.
Complicaiile fracturilor
1. Complicaii locale imediate
a) Infecia (osteita postfractur) - este preocuparea principal n cazul fracurilor deschise.
Se consider c fracturile prezentate pentru tratament n primele 6 ore sunt n marea lor
majoritate numai contaminate, n cazul celor prezentate la 6-12 ore ncepe multiplicarea
germenilor, iar cele prezentate dup 12 ore pot fi considerate infectate. Evoluia unei astfel de
fracturi este trenant, ntinzndu-se pe durata unor ani. Apare osteoporoza regional iar la copil i
adolescent apar tulburri de cretere. La nivelul articulailor se pot dezvolta artrite i anchiloze.
b) Complicaii nervoase - distal de sediul unei fracturi se pot instala pareze sau paralizii
avnd diferite expresii anatomopatologice. Examenul neurologic distal de sediul unei fracturi
este obligatoriu.
c) Complicaii vasculare Vasele sangvine pot fi contuzionate, nepate sau secionate
de ctre fragmentele osoase. n cazul ruperii vaselor mici se formeaz un hematom local, iar n
cazul ruperii unor vase mai mari putem avea hemoragii importante. De asemenea ntreruperea
fluxului sanguin prin obstrucie (tromboz) sau secionare vor duce la ischemie acut total
(durere, paloare, rceal, paralizie, lipsa pulsului) sau ischemie acut parial.
d) Leziunile vasculare trebuie depistate precoce;
e) n politraumatisme viscerele pot fi lezate ceea ce complic mult evoluia.
f) Articulaile pot fi lezate direct prin traiectul de fractur sau prin neparea cu un
fragment osos.
g) Interpoziia de pri moi ntre oasele fracturate ce mpiedic reducerea.
Simptomatologie clinic
Pentru recunoaterea fracturilor sunt dou grupe de semne:
- semne de probabilitate D. E. D. I. S.
- semne de certitudine M. . N. C. R.
Semne de probabilitate:
- Durerea - foarte vie, localizat i exacerbat la palpare sau la mobilizarea fragmentelor. Se
poate ntlni i n contuzii sau luxaii;
- Echimoza - cnd segmentul osos este acoperit de mase musculare apare tardiv i uneori la
distan, prin fuzionarea sngelui de-a lungul tecilor musculare. Se ntlnete i n contuzii;
- Deformarea regiunii - semn clinic de valoare datorat deplasrii fragmentelor. Poate fi ns
neltor cnd deformarea este situat lng o articulaie luxat sau se datoreaz unui hematom
mare;
- Impotena funcional - semn frecvent ntlnit dar care poate fi prezent i n contuzii sau luxaii;
- Scurtarea membrului are valoare diagnostic mare dac se produce ntre cele dou extremiti
articulare, dar este neltoare dac apare n vecintatea unei articulaii care poate fi luxat.
Semne de certitudine
Au valoare mai mare pentru diagnostic, ns trebuie cutate cu grij pentru a nu agrava
leziunile.
Mobilitatea anormal n focar - prezent n fracturile complete dar poate lipsi n fracturile
incomplete.
ntreruperea continuitii osoase - apreciat prin palpare, constituie un semn preios.
Fractura transversal a rotulei sau fractura olecranului cu deplasare ofer prilejul de a pune n
eviden acest semn.
Netransmiterea micrilor - de-a lungul unui os este semn de fractur complet.
Crepitaia osoas - se percepe odat cu mobilitatea anormal i nu trebuie confundat cu
crepitaia fin a cheagurilor hematomului.
6.Luxaiile:
-reprezint modificarea raporturilor anatomice normale ale extremitilor osoase ntr-o articulaie
cu ruperea ligamentelor care susin articulaia, ceea ce determin ieirea oaselor din articulaie i
posibile rupturi ale vaselor de snge i ale nervilor;
-se imobilizeaz ca i fracturile dar n poziia cea mai puin dureroas nu ncercm s punem
membrul la loc sau s-i schimbm poziia n care se afl;
-transportul la unitatea de primiri urgene este mai urgent dect n cazul unei fracturi.
7.Entorsele
Reprezint ntinderea sau chiar ruperea ligamentelor care susin articulaia, dar fr ieirea
oaselor din articulaie.
Se recomand administarea de AINS i crioterapia, care are eficien mare dac se aplic
imediat acionnd prin dou mecanisme:
- are efect anestezic;
- are efect vasoconstrictor, reducnd sngerarea din zonele lezate i scznd inflamaia;
- mobilizarea n perioada acut de inflamaie doar agraveaz condiiile locale i ntrzie
vindecarea.
Principii:
-eliberarea sau degajarea membrului accidentat (ndeprtarea de fiare contorsionate, crmizi,
scnduri, grinzi, etc.);
-asigurarea funciilor vitale are prioritate fa de alte manevre i presupune executarea la nevoie a
manevrelor de prim ajutor de importan vital (RCP, hemostaz, reechilibrare volemic);
-ndeprtarea hainelor, indiferent de tipul leziunii (entors, luxaie, fractur) pentru reducerea i
stabilizarea corect a focarului;
-analgezie, sedare (pentru prevenirea ocului).
-atele gonflabile - se folosesc mai ales pentru imobilizarea unei fracturi cu plgi sngernde,
deoarece realizeaz i hemostaz (contraindicate n cazul fracturilor deschise); deseori sunt
transparente i permit vizualizarea plgii;
-atele vacuumatice - sunt foarte bune pentru fracturile extremitilor distale ale membrelor (att
nchise ct i deschise), sunt radiotransparente i permit existena circulaiei colaterale;
-atele de traciune - utile pentru reducerea i imobilizarea fracturii din treimea medie a femurului.
Tehnica de baz:
Pentru a efectua o imobilizare, n marea majoritate a situaiilor, este nevoie de minim doi
salvatori. O persoan fixeaz membrul iar cea de-a doua persoan fixeaz atela.
n cazul fracturilor nchise imobilizarea trebuie s cuprind n mod obligatoriu articulaiile
situate deasupra i dedesubtul focarului de fractur. nainte de imobilizare se efectueaz o
traciune uoar, nedureroas a segmentului n ax.
n cazul fracturilor deschise se imobilizeaz n poziia gsit cuprinzndu-se ambele
articulaii, dup pansarea plgii de la acel nivel cu pansament steril i betadin, fr a tenta
reducerea lor prin traciune. Se face seroprofilaxie antitetanic i antibioterapie.
Dup imobilizare se reevalueaz statusul vascular i nervos distal de leziune (puls,
recolorarea capilar, sensibilitatea i motricitatea membrului).
Transportul se face n poziie eznd pentru fracturile membrului superior, pe targ pentru
fracturile coloanei sau membrului inferior.
Cum imobilizm ?
-pentru membre: atele Kramer, gonflabile, vacuum sau, n cel mai ru caz, un lemn bine nvelit n
ceva moale (n lipsa unor atele, putem improviza: crengi, bee de schi sau putem lega de corp /
membru sntos) i fixare cu fei, haine, cordeline, fii de pnz, etc;
-pentru coaste: fracturile simple nu necesit imobilizare, cu excepia voletului costal (leziune
rapid letal fixare marginal a segmentului flotant, bloc intercostal);
-pentru clavicul: dou inele n jurul umerilor, legate la spate ntre omoplai, ca s trag umerii n
spate (bandaj Watson-Jones n 8);
-pentru bazin: pacient n decubit dorsal, pe targa lopat, saltea vacuum fixat cu chingi sau fa
(eventual, legate picioarele unul de altul la nivelul coapselor);
-pentru fracturi de coloan: pacient n decubit dorsal pe targa lopat, guler cervical (minerv),
saltea vacuum bine mulat n jurul lui, fixat cu chingi sau fa i fixatoare externe de cap
(blocatoare);
-pentru fracturi de deget: miniatele.
Contuziile:
-sunt traumatisme ce rezult din aciunea unui agent vulnerant mecanic, care produce leziuni
tisulare, pstrnd ns integritatea tegumentelor;
-n funcie de fora de aciune al agentului vulnerant, contuziile pot fi superficiale, profunde sau
mixte;
-echimoza este forma cea mai simpl de contuzie, ce apare datorit ruperii vaselor sangvine din
esutul subcutanat (apare ca o zon roie albstruie, care n cteva zile i modific culoarea,
devenind vnt, apoi galben-verzuie);
-hematomul este o tumefiere dureroas, de volum variabil, ce apare din cauza acumulrii ntre
esuturi sau organe, a unei cantiti variabile de snge, prin ruperea accidental a unor vase
sangvine mai mari.
Plgile:
Plgile sunt leziuni produse de ageni mecanici, fizici, chimici.
n cazul plgilor, o mare importan prezint intervalul dintre producerea lor i momentul
aplicrii primului tratament.
Astfel, se consider o plag recent aceea creia i se aplic tratament ntr-un interval de 6-8
ore de la producere (plag neinfectat), peste acest interval majoritatea plgilor fiind infectate.
Semne clinice:
-durere intensitate variabil;
-hemoragie de intensitate variabil;
La cap:
-pansamentele se realizeaz cu ajutorul feelor, tipic pentru acest segment fiind capelina care
ncepe cu 2 ture circulare trecute pe frunte, deasupra sprncenelor, pavilioanelor urechii dup
care se trece succesiv nainte i napoi (spre rdcina nasului i spre ceaf), de mai multe ori,
pn cnd acoper tot capul;
-capetele feelor se fixeaz apoi cu cteva ture circulare.
Plgile gtului:
-aplicai presiune direct pentru a controla plgile hemoragice ale gtului;
-dup ce hemoragia s-a oprit, bandajai gtul.
Plgile toracelui:
-plgile deschise ale toracelui se acoper cu un material impermeabil pentru aer, nchiznd-o
ermetic - pansament ocluziv;
-n cazul plgilor penetrante (adnci) aflat la nivelul toracelui folosim comprese de dimensiuni
mai mari dect plaga i-l vom fixa cu benzi de leucoplast pe trei laturi, a patra latur se las liber,
nefixat, permind pansamentului s funcioneze ca o supap.
Plag abdominal:
-vom folosi pansament pe care de aceast dat l vom fixa pe toate cele patru laturi;
-dac plaga este complicat cu evisceraia (ieirea organelor abdominale n exterior) vom folosi
un pansament umed;
-dac plaga este produs de un corp contondent, care se afl nc n plag, se las acolo, va fi
imobilizat n poziia gsit i se transport de urgen la spital.
La membre:
-pansamentele se realizeaz cu ajutorul feelor circulare, n spiral.
Plgile mpucate:
-unele plgi mpucate pot fi trecute uor cu vederea dac nu efectuai o examinare atent i
complet a pacientului;
-majoritatea deceselor prin plgi mpucate apar datorit leziunilor la nivelul organelor interne
sau a vaselor sangvine mari;
-deoarece plgile mpucate sunt grave, tratamentul prompt i eficient este important.
Plgile mucate:
-mucturile de animale sau de om pot fi de la minore pn la severe;
-toate mucturile sunt foarte susceptibile de a provoca infecie;
-plgile mucate minore se spal cu ap i spun.
12.Trauma vascular
Hemoragia reprezint scurgerea sngelui n afara sistemului vascular printr-una sau mai
multe soluii de continuitate.
Hemoragii exteriorizate:
-epistaxis - hemoragia mucoasei nazale;
-hematemez - eliminarea pe gur, prin vrstur, de snge amestecat cu cheaguri i eventual
resturi alimentare. n hemoragii puternice poate fi snge rou, proaspt, nealterat, sau n sngerri
reduse poate fi vrstur cu aspect de za de cafea ( cnd sngele stagneaz n stomac);
-hemoptizia - eliminarea pe gur, prin tuse, expectoraie, de snge;
-melena - exteriorizarea sngelui acumulat n tubul digestiv, prin defecaie. scaunul este lucios,
negru, moale, de aspectul i culoarea pcurei;
-hematuria - reprezint hemoragia la nivelul aparatului urinar, exteriorizat prin miciune.
Dup cantitatea de snge pierdut, hemoragia poate fi:
-mic: se pierde o cantitate de snge pn la 500 ml;
-medie: se pierde 500-1000 ml de snge i apar urmtoarele semne: agitaie, ameeli n
ortostatism;
-mare: cantitea de snge pierdut 1000-1500 ml iar semnele clinice sunt urmtoarele: paloare,
tahicardie, transpiraii reci, hipotensiune arterial, tahipnee;
-cataclismic: pierderi de snge de peste 1500-2000 ml, TA nemsurabil, pacient incontient.
Indicele de oc:o
R hhhagi
-normovolemic
-20-30%
-30-35%
-50%
>50 %
0-0,5
1
1,5
2
2,5
stabil hemodinamic
posibil ocat
oc n evoluie
oc agravat
oc decompensate
14-18/min
18-30/min
sczut
28-40/min
>2000 ml
prbuit 40/min
letargie,com
prbuit
< 100/min
100/min
cristaloide iv
cristaloide
Macromoleculare
120/min cristaloide i snge
integral
140/min transfuzii, intervenii
chirurgicale
Hemostaza:
-oprirea sngerrii poart denumirea de hemostaz;
-ea poate fi spontan n cazul unor hemoragii mici, prin intervenia mijloacelor proprii
organismului, dar de cele mai multe ori este necesar intervenia altor persoane, care s realizeze
hemostaza;
-hemostaza poate fi: provizorie i definitiv.
Pansamentul compresiv :
-este una din cele mai eficiente metode folosite pentru a realiza o hemostaz provizorie;
-n lipsa unui pansament steril se poate folosi pentru a pune pe plag o batist, o crp curat,
peste care se strnge pansamentul circular (fa);
-aplicai pansamentul strns, pentru a controla hemoragia;
-atenie ns, un pansament aplicat prea strns poate bloca toat circulaia distal de locul
aplicrii!
Aplicarea garoului:
-este ultima variant la care apelm (curea, cravat, fular, etc.);
-se folosete doar n cazuri extreme i n situaia n care hemoragia nu se putea controla prin alte
metode (amputaie de membru);
-important este oprirea hemoragiei fr a comprima excesiv esuturile.
BIBLIOGRAFIE
1. Arafat R.,Vass H.-Echipamente i tehnici de utilizare n prim-ajutor,Bucureti, 2006
2.Arafat R.,Vass H. Primul ajutor calificat,Bucureti, 2009
3.Baier I. Ortopedie i traumatologie pentru colegiile medicale,Editura Lucian Blaga,Sibiu,
2005
4.Dragomirescu Corneliu, Iorgulescu Radu-Chirurgie general,Bucureti,2005
5.Georgescu N.,Alexa O., Stratan L.- Noiuni de baz n ortopedie traumatologie, Litografia
UMF,Iai,1999
6.Grinescu I.,Ungureanu R.-Protocol de monitorizare i terapie intensiv n traumatismele
cranio-cerebrale,Timioara,2005
7.Homeag M.- Urgene medicale, Editura Agora ,Craiova, 2001
8.Ionescu Puior C., Zoril F., Ionescu C.- Primul ajutor i resuscitarea prespitaliceasc n
urgenele majore, Editura Universitii Transilvania,Braov, 2005
9.Sepulveda S.,Sauvageon X.,Arafat R.- Ghid practice de medicin de urgen prespitaliceasc,
Editura Libra, Bucureti, 1995
10. S.M.U.R.D -Introducere n medicina de urgen,. Sibiu,2009
11.Rotaru L.i colaboratorii-Principii practice i tehnici de baz n medicina de urgen,Editura
de Sud ,Craiova,2005
12.Titirc L.- Urgene medico-chirurgicale, Editura Medical,Bucureti, 2002