Subiecte Ati (1) - 1 PDF

1
1. Fiziopatologia durerii acute si cronice .................................................................................................. 4

2. Tehnici de analgezie folosite in terapia durerii acute si cronice .......................................................... 6
3. Analgetice centrale (morfinice) ............................................................................................................ 8
4. Analgetice/antiiinflamatorii nonsteroidiene ...................................................................................... 11
5. Somnul si anestezia ............................................................................................................................ 17
6. Substante sedative si amnestice si hipnotice ..................................................................................... 20
7. Mecanismul de actiune al anestezicelor inhalatorii ........................................................................... 37
8. Absortia si distributia anestezicelor inhalatorii .................................................................................. 43
9. Efectele respiratorii si circulatorii ale anestezicelor inhalatorii ......................................................... 48
11. Farmacologia protoxidului de azot ................................................................................................... 54
12. Anestezicele volatile halogenate (halotan, enfluran, izofluran, servofluran, desfluran) ................. 55
13. Fizica gazelor si vaporilor aplicata la anestezia prin inhalatie .......................................................... 66
14. Fiziologia placii neuromusculare ...................................................................................................... 67
15. Substante cu actiune relaxanta utilizate in anestezie (curare depolarizante si nondepolarizante) . 69
16. Antagonisti ai curarelor .................................................................................................................... 74
17. Monitorizarea functiei neuromusculare .......................................................................................... 76
18. Droguri si boli care interfereaza cu actiunea relaxantelor musculare ............................................. 80
19. Sistemul nervos vegetativ (anatomie, fiziologie). Farmacologia drogurilor cu actiune vegetativa
(colinegice, parasimpaticolitice, catecolamine, (-‐stimulante, (-‐blocante, ( 2-‐antagoniste, (-‐stimulante,
(-‐blocante) .............................................................................................................................................. 82
20. Consultul preanestezic de rutina (clinic, paraclinic, implicatii medico-‐legale) ................................. 91
21. Implicatiile anestezice ale bolilor concomitente (cardio-‐vasculare, pulmonare, renale,
gastrointestinale, hepatice, SNC, endocrine, hematologice) ................................................................. 98
22. Implicatiile anestezice ale terapiei medicamentoase cronice – ADO nu .......................................... 98
23. Evaluarea riscului operator si anestezic ......................................................................................... 103
24. Premedicatia (scop, substante, cai de administrare) ..................................................................... 107
25. Mentinerea libertatii cailor respiratorii, masca laringiana, intubatia, traheala, traheostomia,.
Sisteme de umidificare si mucoliza ...................................................................................................... 108
26. Supravegherea si monitorizarea bolnavului in timpul anesteziei .................................................. 114
27. Tehnici de anestezie intravenoasa (inductie, mentinere, trezire, combinatii de substante
anestezice, si modalitati de administrare) ........................................................................................... 120
28. Tehnici de anestezie inhalatorie ..................................................................................................... 147
29. Aparatul de anestezie (masina de gaze, sisteme anestezice, vaporizoare) .................................... 172
30. Ventilatie mecanica intra-‐anestezica ............................................................................................. 176
31. Asigurarea homeostaziei bolnavului in timpul anesteziei .............................................................. 178
32. Incidentele si accidentele anesteziei generale ............................................................................... 178
33. Perioada postanestezica imediata.Salonul de trezire .................................................................... 195
34. Farmacologia anestezicelor locale ................................................................................................. 203
35. Analgeticele morfinice utilizate in anestezia regionala .................................................................. 204
36. Tehnici de anestezie regionala (anestezia locala, anestezia regionala intravenoasa, blocaje de nervi
periferici) .............................................................................................................................................. 204
37. Blocaje de plex brahial ................................................................................................................... 205
38. Blocaje regionale centrale (subarahnoidian si peridural) ............................................................... 205
39. Complicatiile locale, focale, regionale si sistemice ale tehnicilor de anestezie regionala .............. 206
40. Anestezia regionala la copii (indicatii, tehnicii, incidente, si accidente specifice) .......................... 207
41. Anestezia in ambulatory ................................................................................................................. 207
42. Anestezia in chirurgia pediatrica .................................................................................................... 208
43. Anestezia in chirurgia de urgenta (soc stomac plin, hemoragie etc) ............................................. 208
44. Analgezia si anestezia in obstetrica. Reanimarea nou-‐nascutului. Terapia intensiva a patologiei
obstreticale .......................................................................................................................................... 208
45. Anestezia in neurochirurgie ........................................................................................................... 216
46. Anestezia la bolnavul cu suferinte cardiace (coronian, valvular, cu tulburari de ritm si conducere,
cu insuficienta cardiaca etc) ................................................................................................................. 219
47. Anestezia la bolnavul cu suferinte pulmonare ............................................................................... 248
48. Anestezia la bolnavul cu suferinte renale, endocrine, hepatice, hematologice ............................. 269
49. Grupele sanguine (metode de determinare, principii de compatibilitate) .................................... 272
50. Transfuzia de sange si fractiuni ...................................................................................................... 274
2

51. Autotransfuzia (indicatii, tehnici) ................................................................................................... 279

52. Raspunsul neuroendocrin, metabolic si inflamator la agresiune ................................................... 281
53. Modificari imunologice la bolnavul critic. Modalitati imunomanipulare ....................................... 286
54. Fiziopatologia generala a starii de soc ............................................................................................ 293
55. Socul hipovolemic (cauze, mecanisme, tratament) ....................................................................... 294
56. Socul traumatic (fiziopatologie, trataent) ...................................................................................... 297
57. Socul cardiogen (cauze, mecanisme, tratament) ........................................................................... 297
58. Alte forme de soc (anafilactic, anafilactoid, neurogen, endocrin) ................................................. 306
59. Infectie, sepsis, soc septic (cauze mecanisme) ............................................................................... 311
60. Tratamentul socului septic ............................................................................................................. 312
61. Solutii inlocuitoare de volum sanguin ............................................................................................ 334
62. Droguri cu actiune cardiotonica si vasoactiva utilizate in starile de soc ........................................ 340
63. Sindromul de disfunctii organice multiple (cauze, mediatori, efecte la nivelul sistemelor de organe)
............................................................................................................................................................. 348
64. Tratamentul sindromului de disfunctii organice multiple .............................................................. 363
65. Controlul infectiei in terapia intensive ........................................................................................... 372
66. Riscul de infectie la personalul medical in A.T.I ............................................................................. 372
67. Antibioterapia ................................................................................................................................ 372
68. Nutritia parentala si enterala ......................................................................................................... 372
69. Organizarea generala a sistemelor de medicina de urgenta .......................................................... 393
70. Tehnici folosite in medicina de urgenta (mijloace de transport medicalizat al unui bolnav critic,
evaluarea primara a unui bolnavcritic in afara spitalului, analgezia si sedarea bolnavilor critici pe
parcursul unui transport medicalizat, tehnici de abord al cailor aeriene si de ventilatie artificiala .... 393
71. Evaluarea primara si resuscitarea unui politraumatism (in afara spitsului si la sosirea in spital) .. 393
Initial Evaluation of the Trauma Patient ............................................................................................. 393
72. Evaluarea secundara si transferul unui politraumatism ................................................................. 406
Critical Care Considerations in Trauma ............................................................................................... 407
73. Terapia intensiva a traumatismelor cranio-‐cerebrale .................................................................... 432
Neurotrauma: Management of Acute Head Injuries .......................................................................... 432
74. Arsuri (Terapia Intensiva in primele 72 de ore) .............................................................................. 441
75. Oprirea circulatorie (cauze, forme, bazic si advanced life support) ............................................... 445
76. Accidente de submersie ................................................................................................................. 445
77. Accidente prin electrocutare .......................................................................................................... 447
78. Anatomia si fiziologia respiratorie .................................................................................................. 448
79. Evaluarea functionala respiratorie ................................................................................................. 463
80. Insuficienta respiratrie acuta ......................................................................................................... 467
New Antibiotics for Healthcare-‐Associated Pneumonia .................................................................... 467
Community-‐Acquired Pneumonia: The U.S. Perspective ................................................................... 478
81. Injuria pulmonara acuta (ALI) -‐ Sindromul de detresa respiratorie acuta (ARDS) .......................... 492
82. Mentinerea libertatii cailor aeriene (intubatia traheala, traheotomia, intubatia traheala prelungita
vs. traheotomie) ................................................................................................................................... 498
83. Insuficienta respiratorie cronica acutizata ..................................................................................... 498
Respiratory Failure .............................................................................................................................. 498
84. Terapia intensiva in boala asmatica ............................................................................................... 537
Management of Life-‐Threatening Asthma in Adults .......................................................................... 537
85. Terapie respiratorie adjuvanta ....................................................................................................... 546
86. Tehnici de suport ventilator artificial (indicatii, aparatura,tehnici conventionale, moduri de
ventilatie, tehnici nonconventionale) .................................................................................................. 547
87. Tehnici de ”intarcare” .................................................................................................................... 558
88. Oxigenarea extracorporeala si eliminarea extracorporeala de CO2 .............................................. 590
89. Echilibrul hidroelectrolitic si acidobazic normal si patologic .......................................................... 593
90. Insuficienta renala acuta (prerenala, renala intrinseca, postrenala -‐ obstructiva) ........................ 597
91. Insuficienta renala cronica (probleme de anestezie si terapie intensiva) ...................................... 599
92. Metode de epurare extrarenala ..................................................................................................... 599
93. Anestezia si terapia intensiva in transplantul renal ....................................................................... 603
94. Diabetul zaharat (forme clinice, comele cetozice si noncetozice, hipoglicemia) ........................... 606
95. Terapia intensiva in hemoragiile digestive superioare ................................................................... 610
3

96. Terapia intensiva in ocluzia intestinala .......................................................................................... 616

97. Terapia intensiva in perforatiile acute ale tractului digestiv .......................................................... 620
98. Peritonitele postoperatorii ............................................................................................................. 622
99. Pancreatita acuta ........................................................................................................................... 634
100. Fistulele digestive externe postoperatorii .................................................................................... 639
101. Insuficienta hepatica acuta .......................................................................................................... 643
102. Insuficienta hepatica cronica si ciroza hepatica ........................................................................... 651
103. Defecte acute de hemostaza (Trombocitopenia, CID, Fibrinoliza acuta) ..................................... 661
Coagulation ................................................................................................ Error! Bookmark not defined.
Thrombocytopenia .................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Heparin-‐Induced Thrombocytopenia in Intensive Care Patients ....................................................... 661
Disseminated Intravascular Coagulation ............................................................................................ 675
104. Terapia cu anticoagulante, antiagrenante si terapia fibrinolitica ................................................ 691
105. Edemul cerebral (tipurile de edem cerebral, cauze, mecanisme, diagnostic, monitorizare,
tratament) ............................................................................................................................................ 703
Medical Management of Cerebral Edema .......................................................................................... 705
106. Fiziologia si fizopatologia termoreglarii (hipotermia indusa si accidentala, mijloace de control ale
echilibrului termic perioperator, hipertermia maligna, socul caloric) ................................................. 722
107. Starile de coma (metabolice, traumatice, infectioase, tumori, vasculare -‐ anoxice -‐ ischemice,
toxice exogene) .................................................................................................................................... 732
108. Aspecte medicale si legale ale mortii cerebrale ........................................................................... 736
109. Boala coronariana (forme clinice, diagnostic, tratament de urgenta, terapia intensiva a
complicatiilor) ...................................................................................................................................... 737
110. Terapia intensiva in tulburarile de ritm si conducere (forme clinice, diagnostic, tratament) ...... 756
111. Embolia pulmonara (diagnostic, tratament) ................................................................................ 770
112. Hipertensiunea pulmonara si cordul pulmonar cronic (terapie intensiva) .................................. 781
113. Suport circulator mecanic (balon de contrapulsie, sisteme de asistare ventriculara) ................. 785

BIBLIOGRAFIE

1. P.G. Barash, B.F. Cullen, R.K. Stoeling -‐Handbook of Clinical Anesthesia, Lippincott Williams&Wilkins, 2000
2. G. Edward, E. Morgan, M.S. Mikhail, M.J. Murray -‐Clinical Anesthesiology, Appleton&Lange, 2001
3. W.E. Hurford, M.T. Ballin, J.K. Davidson, K. Haspel, C.E. Rosow -‐Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General
Hospital
4. E. Proca, G. Litarczec -‐Terapia pre-‐ şi postoperatorie a bolnavului chirurgical, Tratatul de patologie chirurgicală, Ed. Med., Buc.,
1999
5. J.M. Civetta -‐Critical Care, R.W. Taylor, R.R. Kirby
6. R.S. Irwin, J.M. Rippe -‐Irwin and Rippet’s Intensive Care Medicine, Lippincott Williams&Wilkins, 2002
4

1. Fiziopatologia durerii acute si cronice

Durerea = experienta senzoriala si emotionala neplacuta asociata cu lez
tisulara actuala sau potentiala
Durerea acuta = raspunsul normal al corpului la stimuli noxici cu exprimarea

durerii
- regiunile din jurul zonei lezate sufera modificari devenind sensibile la stimuli
minori – se rezolva dupa vindecare leziune:
→ hiperestezia - ↑ aprecierii oricarui stimul
→ hiperalgie - ↑ aprecierii stimulului dureros
→ allodinia – senzatii de durere ca raspuns la stimul normal nedureros
Durerea cronica = sensibilizare SN care raspunde mai rapid la stimuli noxici

si nenoxici
Subdiviziuni
- Durerea din lez tisulara continua
- durerea artrita reuamtoida
- restrictioneaza miscarile
- Durerea cronica benigna
- dupa hiperestezie, allodinie
- Durerea din cancer
Mecanisme generare durere:

- Stimulare simpla – act normala ce det stimulare tisulara poate duce la durere
- Leziune tisulara – ap rasp inflaamtor implicand histamina, bradikinina, 5HT,
H, K
- PG – sensibilizeaza term nervoase sa raspunda mai intens la stimulari
ulterioare
- alti stimuli – temp
- lez nerv periferic – regenerare n lezat – durere in aria deservita de nerv
- denervare – rec senzitivi absenti (amputatie) "durere mb fantoma"
- durere centrala – lezare cai talamice ale durerii
- higher pain
Variabilitatea durerii
Teoria portii
- informatia senzitiva de la periferie este trasnportata la nivelul MS prin fibre
cu diam ↑ (presiune, atingere, vibratii) sau cu diam ↓ (durere, To)
- lez produce initial o durere ascutita "prima durere" prin fibre cu diam ↑ care
sunt localizate la nivelul leziunii si care produc retragerea
- "second pain" – profunda este transmisa prin fibrele ce diam ↓ dupa cateva
sec si este mai prelungita
- amandoua aceste tipuri de fibre au in sinapse din cornul dorsal al MS (subst
gelatinoasa)
- trasnmisia este modificata prin interneuronii inhibitori care sunt cuplati on de
fibrele groase si off de fibrele subtiri
5

→ explica efectul analgeziei induse de stimulare – fibrele largi ↓ semnalul de

fibrele subtiri
Evaluare durere cronica

1. Istoric: localizare, caracter, tmp, fact agravanti, ef aomn, trat antreior, ef
suljba, familie, societate, istoric familial
2. Evaluare psihologica – depresie
3. Examen fizic
4. Masurare durere – expresie, scale durere, limbaj corp, comportament
5. Investigatii
Tehnici subiective de evaluare a durerii

1. Numeric Rating Scale (NRS) 0-10
2. Verbal Descriptor Scale: adjective care descriu durerea (slabă,
moderată, severă)
3. Pain Thermometer: unui termometru cu termeni care descriu creşterea
intensităţii durerii
4. Faces Pain Scale: o serie de feţe, fiecare descrie o expresie facială
diferită, dintre care pacientul selectează pe cea care exprimă durerea
resimţită (Fig. 3)
5. Scalele multidimensionale de durere14 (exemplu McGill Pain
Questionnaire - MPQ) evaluează diferite aspecte ale durerii (intensitate,
efecte, senzaţii, localizare), dar sunt greu de utilizat pentru durerea
acută.

Tipuri durere cronica
1. Durerea neuropatica (postop)
- de ob acuta + self limited
- poate progresa spre durere cronica
- cauza – lez n. periferic
2. PHN
- dupa herpes zoster
- lez cel nervoase senzitive gg rad dorsale
- durere in dermatoame coresp n lezat
- antiviralele limiteaza lez nerv
- bloc simpatic precoce (gg stelat, bloc lombar simpatic)
3. Durere in mb fantoma
4. Neurom
- regenerare n perifric lezat
5. Sd regionale dureroase complexe (distrofie simpatica)
- uneori procese neuronale ale durerii acute continua si dupa aparenta
vindecare tisulara → sensibilizare si durere
- prevenire- mobilizareprecoce cu analgezie
- trat – simpatectomie
6. Nevralgie trigemen
- decoompresie chirrugicala, anticonv
- injectare gg trigeminal cu alcool
7. Artrite
- NSAID + opioide
8. Durerea lombara
6

- excludere cauze specifice: prolaps disc intervertebral, tum os, infectie MS

- mobilizare precoce
9. Fibromialgia
- act anormala a neuronilor centrali + tulb somn, oboseala
10. Durerea din cancer

2. Tehnici de analgezie folosite in terapia durerii acute si cronice

Selecţia analgeticelor pt analgezie postoperatorie
Paracetamolul determină o analgezie postoperatorie bună. Doza totală nu
trebuie să depăşească 4 g/24 ore. Combinaţia paracetamolului cu opioide
(codeină, tramadol) poate fi o opţiune pentru tratarea durerii postoperatorii
severe. Paracetamol inhibă mai ales ciclooxigenazele din sistemul nervos
central neavând, practic, efecte pe agregarea plachetară sau sângerare, fără
efecte adverse gastrointestinale, profil de siguranţă la nivel renal şi hepatic,
nu afectează vindecarea plăgii sau a osului, are puţine interacţiuni
medicamentoase şi contraindicaţii.
Paracetamol i.v. (Perfalgan®) are acţiune analgetică imediată, echivalentă
cu ceilalţi inhibitori de ciclooxigenază şi este la fel de eficient ca morfina 10
mg i.m., uşor de administrat (perfuzie i.v.), bine tolerat şi are cost redus. Spre
deosebire de alţi inhibitori de ciclooxigenază disponibili sub formă injectabilă
ca prodrog (metamizol - Algocalmin, parecoxib - Dynastat), Perfalgan conţine
substanţa activă cu efect analgetic imediat, foarte util pentru durerea acută.
Ca şi în cazul celorlalte analgetice, trebuie administrat la intervale regulate (4-
6 ore) pentru o bună analgezie.
NSAIDs (antiinflamatoare nesterodiene, inhibitori neselectivi de
ciclooxigenază) produc analgezie comparabilă cu paracetamolul, au avantajul
faţă de opioide că nu produc sedare şi depresie respiratorie, dar efectul
analgetic se „plafonează” la doze mari. Toate NSAIDs cresc riscul
complicaţiilor gastrointestinale şi renale la vârstnici.
Cum excreţia renală scade cu vârsta, timpul de înjumătăţire devine mai
lung. NSAIDs pot afecta funcţia renală prin scăderea filtrării glomerulare
datorită diminuării PGs, deci dozele trebuie reduse şi sunt contraindicate la
pacienţii vârstnici cu deshidratare, probleme renale preexistente, ciroză,
insuficienţă cardiacă.
Ketorolac poate fi o bună alegere pentru analgezia postoperatorie Doza
totală pe 24 ore să nu depăşească 120 mg în administrare de maxim 5 zile.
Atenţie la riscul sângerării perioperatorii.
Coxibii (inhibitori selectivi COX-2) au o eficacitate analgetică
comparabilă cu NSAIDs. Ca şi NSAIDs pot produce efecte adverse
cardiovasculare (HTA, AVC, IM) şi afectează funcţia renală. Pentru aceste
efecte, dintre coxibi, au fost retrase de pe piaţă rofecoxib şi valdecoxib deşi
toţi NSAIDs prezintă un oarecare risc în acest sens, riscul crescut cu
creşterea dozei şi cu durata tratamentului.
Parecoxib (Dynastat®) este bine tolerat, doza normală la adult 20 mg la 6-
12 ore, maxim 80 mg/24 ore. Debutul acţiunii este întârziat de metabolizarea
parecoxibului, prodrog, la produsul activ (valdecoxib).
Opioidele
7

Metadona (ieftină) are o potenţă care nu poate fi anticipată, titrare dificilă,

mai ales la vârstnicii cu afectare renală şi hepatică şi nu este recomandată
pentru durerea acută10.
Petidina trebuie evitată la vârstnic deoarece excreţia renală a norpetidinei,
metabolit neurotoxic, este întârziată. Norpetidina poate produce tremor,
disforie şi convulsii10.
Pentazocina produce deseori excitare SNC, confuzie şi agitaţie.
Propoxifen are un efect analgetic similar cu aspirina şi cu paracetamolul.
Metabolitul său toxic poate produce efecte neurologice (ataxie, ameţeli).
Tramadol, prin mecanismul dual de acţiune, slab opioid/inhibitor al
recaptării noradrenalinei şi serotoninei are efect analgetic şi antidepresiv.
Trebuie evitat la pacienţii cu istoric de convulsii şi la cei care iau medicaţie ce
creşte pragul convulsiv.
Opioidele cu eliberare modificată (morfină, oxicodona, fentanyl
transdermal), eficiente în tratarea durerii persistente, nu au o utilitate în
tratarea durerii acute postoperatorii..
Adjuvantele analgetice includ o varietate de agenţi, utilizaţi în asociere
cu analgetice opioide sau nonopioide, pentru a trata durerea persistentă, mai
ales cea neuropată. În cazul durerii acute postoperatorii, asocierea de
adjuvanţi analgetici poate diminua dozele de analgetic şi, astfel, incidenţa şi
gravitatea efectelor lor adverse.
Antidepresivele triciclice, mai studiate, sunt folosite tot mai rar datorită
efectelor adverse şi sunt înlocuite de noile antidepresive. Antiepilepticele
sunt folosite uzual pentru tratarea durerii neuropate, totuşi antiepilepticele din
clasa gabapentinoidelor sunt utile în tratarea durerii acute postoperatorii, mai
ales administrate preoperator. Administrarea de gabapentin preoperator
scade consumul de opioid postoperator, scade incidenţa postoperatorie a
disfuncţiilor cognitive, scade incidenţa apariţiei durerii cronice (analgezie
preemptivă), mai ales la cei cu intervenţii majore oncologice şi amputaţii.
Bisfosfonatele şi calcitonina, agenţi antiresorbtivi pentru os, reduc durerea
asociată cu fracturile osteoporotice. Efectul analgetic al calcitoninei este
mediat de sistemul opioid endogen.
Analgezia loco-regională
Analgezia peridurală este superioară calitativ analgeziei intravenoase
facilitând evoluţia postperatorie - grăbeşte reluarea funcţiei gastrointestinale
după chirurgia abdominală, scade incidenţa ischemiei miocardice, scade
incidenţa complicaţiilor postoperatorii, asigură o analgezie adecvată.
Patient-controlled analgesia (PCA) este eficientă şi sigură
Tratament durere cronica

1. Opioide
- morfina OR 10 mg la 4 ore (pana la 2 g/24 ore), SR
- diamorfina
- fentanyl
- metadona
- oxicodon
- hidromorfona
- dextropropoxifen
- tramadol
- codeina
8

- dihidrocodeina
2. NSAID
3. AD3C
- potenteaza serotonina si NA din creier
Amitriptilina
4. Anticonvulsivante
- carbamazepina
- fenitoin
- gabapentin
5. Steroizi
6. Capsaicina
7. Blocaj nervos – anest locale, alcoolizari, ag neurolitici, ↓ act simpatica
8. Stimulare – TENS, masaj, epidural, acupunctura
9. Manipulare - yoga
10. Fizioterapie
11. Psihoterapie
Scala OMS durere

1. NSAIDs (Asp, paracetamol) ± adjuvante, ± opioide
2. Opioide pt durere usoara – moderata (codeina) ± nonopioide, ± adjuvanti
3. Opioide pt durere moderata- severa (morfina, oxicodon, fentanyl) ±
nonopioide ± adjuvanti
3. Analgetice centrale (morfinice)
Opioide – clasa de medicamente care au actiune morfin- like

- deriv de mac
- fenantreni – morfina, codeina
- benzilizoquinolone – papavarina, noscarpina
- naturale
- semisintetice
- sintetice
- opioide endogene = endorfine – proenkefalina, proopiomelanocortina,

prodinorfina
Mecanism – rec opioizi la nive SNC + alte tesuturi
Rec Clinic Agonist

µ analgezie supraspinala µ1 morfina
depresie resp µ2 metenkefalina
dependenta fizica β endorfina
rigiditate mm fentanyl
k sedare morfina
analgezie spinala nalbufina
butorfanol
9

dinorfina
oxicodon
δ analgezie leuenkefaline
epileptogen β endorfine
comportament
σ disforie pentazocina
halucinatii nalorfina
stim resp ketamina
- act rec opioizi inh eliberarea presinaptica si rasp postsinaptic al

neurotransmitatorilor excitatori (Ach, Subst P din neuronii nociceptivi
- izomeri Levo m puternic Izomeri Dextro
Biotransformare
- hepatica
- remifentanyl – esteraze plasmatice
Excretie
- renala
- morfina – excretata 5-10 % nemodificata → IRen ↑ Δt actiunee
- metabolitul morfinei – morfina 6 glucuronid – mai potent decat morfina + ii
scade eliminare in IRen
- normeperidina – se acumuleaza in IRen → ef excitator asupra SNC cu act
mioclonica si convulsii reersate de naloxona
- fentanyl – peak sec la 4 ore de la adm → circ enterohepatica
- sulfentanyl – excretat in urina + bila
Efecte opioide
- SNC - analgezie
- sedare
- euforie, addictie
- greata, voma
- mioza
- ↓ RR – frecventa mai mult decat profunzimea
- ↓ raspunsul la CO2
- depresie centru vasomotor
- ↓ CMRO2, ↓ CBF, ↓ PIC
- EEG – ef minime, fentanyl la doze ↑ → convulsii
- Resp - deprima ventilatia
- ↑ prag apneic + ↓ drive-ul hipoxic
- pot det rigiditate perete toracic
- antitusiv
- bronhospasm – meperidna, morfina elib histamine
- CV - VD periferica
- bradicardie prin stimulare vagala - morfina, fentanyl, sulfentanyl,
alfentanyl
- meperidina ↑ AV
- HTA intraop – meperidina + morfina
- GI - ↓ peristaltica: constipatie + intarziere golire gastrica
10

- constrictie sfincter Oddi

- urinar - ↑ tonus sfincter + retentie urina
- piele – prurit
- endocrin – elib ADH, CA, cortizol
! Meperidina + IMAO
- stop respirator
- HTA/hTA
- coma
- hiperpirexie
Endogeni
- Dimorfina
- Enkefaline
- Endorfine
Agonisti – antagonisti
- Nalorfina
- Butorfanol
- Pentazocina
Agonisti partiali
NALBUFINA
- antagonist µ + partial agonist k
- similar potenta + timp act morfina
TRAMADOL
- agonist µ + inh recaptarea NA + inhiba eliberarea 5HT
- IV 1/10 potenta morfina
- 1-2 mg/kg
Antagonisti puri
NALOXONA
- init IV adult 0,1 – 0,4 mg
- act in 60 sec, durata 30-45 min
- ef limitate pe agonisti partiali
Agonisti puri Ruta Doza Timp Timp actiune Comentarii

instalare
MORFINA IM 0.2-0.3 mg/kg 20-30 min 60-120 min adm: SC, rectal, epidural,
IV 0.1-0.15 mg/kg 5-10 min 45-60 min IT
ef pe durere viscerala,
ischemie miocardica, m
putin efic in trauma
FENTANYL IV 1-3 µg/kg 2-3 min 20-30 min Proceduri cu Δt ↓,
ventilatie spontana
5-10 µg/kg 1-2 min 30-60 min Procedurii Δt ↑
ALFENTANIL IV 10 µg/kg 30-60 s 5-10 min Proceduri cu Δt ↓, poate
PEV det depresie ↑ a ventilatiei
Proceduri cu Δt ↑
11

0,5-2µg/kg/min 30-60 s PEV dep

REMIFENTANIL PEV 0,1-0,3 µg/kg/min 15-30 s PEV dep Proceduri majore
Recuperari rapide
Depresie ↑ a ventilatiei
Frecv TIVA
PETIDINA IM 1-2 mg/kg 15-20 min 30-60 min Greata, voma, ef ↓ pe mm
neteda
Opioid OR Δt1/2 Onset h Durata h Potenta Doza Interval

relativa initiala dozare h
mg
Codeina 3 0.25-1 3-4 20 30-60 4
Hidromorfona 2-3 0.3-0.5 2-3 0.6 2-4 4
Hidrocodona 1-3 0.5-1 3-6 3 5-7.5 4-6
Oxicodon 2-3 0.5 3-6 3 5-10 6
Metadona 15-30 0.5-1 4-6 1 20 6-8
Tramadol 6-7 1-2 3-6 30 50 4-6
4. Analgetice/antiiinflamatorii nonsteroidiene
NSAID – inhiba COX 1 + 2 si previn transformarea ac arahidonic in PG
Ef PG:
6. mediaza inflamatia
7. mediaza nociceptia in SNC
8. protejeaza integritatea mucoasei gastrice
9. mentine fluxul sg renal
10. det agregare plachetara
11. vindecare os
KETOROLAC
- inh nonspecific COX
- ef analgezic predominant
- adm IM, IV, OR
- IV 10 mg / OR 30 mg – maxim 90 mg/zi pt 2 zile
- eficace dupa chir ortopedica
- evitat in sangerari, adm alte NSAID, adm anticoagulante
PARECOXIB
- inh selectiv COX 2
- ef ↓ pe GI si Tr
- 40 mg init, apoi 20-40 mg la 6 -12 ore max 80 mg/zi
PARACETAMOL IV
Δt1/2 onset h Doza mg Interval Doza max/zi

12

dozare h mg
SALICILATI
Asp 2-3 0.5-1 500-1000 4 3600-6000
PAMINOFENOLI
Acetaminofen 1-4 0.5 500-1000 4 1200-4000
Ac PROPIONIC
Ibuprofen 1.8 0.5 400 4-6 3200
Naproxen 12-15 1 250-500 12 1500
INDOLI
Indometacid 4 0.5 25-50 8-12 150-200
Ketorolac 4-6 0.5-1 10 4-6 40
Ruta Act Act Doza Δt1/2 h

glucocorticoid mineralocorticoid echivalenta
mg
HHC OIT 1 1 20 8-12
Prednison O 4 0.8 5 12-36
Prednisolon OI 4 0.8 5 12-36
Metil OIT 5 0.5 4 12-36
prednisolon
Triamcinolon OIT 5 0 4 12-36
Betametazona OIT 25 0 0.75 36-72
Dexametazona OIT 25 0 0.75 36-72
NSAIDs
După leziunea tisulară acută (tăiere sau strivire tegument) componente
celulare (adenozină, ATP, 5HT, HA, BK) au acces la fluidele extracelulare.
Macrofagele activate de leziune şi celulele sistemului imun invadează ţesutul
lezat şi încearcă să înlăture detritusurile celulare şi să prevină/combată orice
invazie a microorganismelor. Activarea celulelor imune duce la activarea
fosfolipazei A2 (PLA2) şi la formare de eicosanoide (metaboliţi ai acidului
arahidonic cum sunt prostaglaandinele - PGs) care sunt eliberate în spaţiul
extracelular, sensibilizează nervii nociceptivi din ţesuturile afectate la compuşi
cum sunt HA şi BK. Stimularea acestor aferenţe accentuează perceperea
durerii.
Unul dintre obiectivele suprimării durerii este stoparea producerii de PGs
de către sistemul imun cu corticoizi de exemplu. În afara corticoizilor, un alt
grup de compuşi afectează stimularea aferenţelor nociceptive, compuşi
cunoscuţi ca antiinflamatoare nesteroidiene (NSAIDs).
Mecanisme de acţiune
NSAIDs suprimă formarea de PGs din acid arahidonic şi, astfel, opreşte
sensibilizarea pe care o produc aceste lipide asupra receptorilor. Dintre toate
NSAIDs aspirina (acid acetilsalicilic) este cea mai cunoscută.
Aspirina inhibă COX, enzima responsabilă de sintez PGs şi
tromboxanilor din acid arahidonic. Aspirina produce o acetilare ireversibilă a
enzimei astfel încât recuperarea necesară sintezei de enzimă durează câteva
zile. Alte NSAIDs au o acţiune permanentă. Inhibarea COX produsă de
13

indometacin este reversibilă la întreruperea administrării. O inhibare

competitivă este produsă de piroxicam şi de acizii fenilpropionici (ibuprofen,
etc.) care intră în competiţie cu substratul normal, acidul arahidonic.
Mecanismul de acţiune al acetaminofenului (paracetamol) nu este în
totalitate înţeles. El inhibă COX, dar mult mai slab decât aspirina ceea ce
poate explica absenţa activităţii antiinflamatoare şi a efectelor adverse aspirin-
like (hemoragii digestive, tulburarea coagulării). Acetaminofen are activitate
limitată la nivelul SNC unde inhibarea formării de eicosanoide împiedică
perceperea durerii şi stopează febra. În plus, acetaminofen reduce nivelul
peroxidării lipidelor care promoveaza activitatea enzimatică a COX.
Efecte nedorite ale salicilaţilor
Aspirina se leagă la proteinele plasmatice şi poate deplasa alte
medicamente. Fiind acid, o mare proporţie (99%) este neionizat în mediul acid
gastric şi poate trece relativ uşor în celulele peretelui gastric. În aceste celule,
unde pH este 7,4, aspirina devine ionizată (99,99%) şi este captată la
concentraţii relativ mari. PGs produse fiziologic de peretele gastric inhibă
secreţia şi promovează formarea stratului de mucus care protejează epiteliul
gastric de aciditate. Inhibarea producerii de PGs de către aspirină şi alţi
salicilaţi duce la creşterea acidităţii şi diminuă producerea de mucus –
rezultatul este lezarea mucoasei gastrice. Astfel, prolema majoră cu salicilaţii
este iritaţia şi sângerarea gastrică, cu posibilitatea formării de ulcere.
Utilizarea cronică de salicilaţi poate produce salicilism, cu vertij, tinnitus şi
hipoacuzie. Chiar doze mici pot induce un sindrom Reye fatal (insuficienţă
hepatică şi degenerare SNC) la copil cu gripă sau alte viroze. Inhibarea
sintezei PGs şi a Tx afectează coagularea deoarece Tx eliberat de plachete
este un important factor în agregare; timpul de coagulare poate creşte de
câteva ori pentru apoximativ 10 zile după o doză de aspirină. Salicilaţii
diminuă durerea dar nu inflamaţia.
Acetaminofen (paracetamol) este remarcabil de sigur şi produce puţine
efecte nedorite la doze uzuale. Supradozarea poate induce acumularea în
ficat şi în rinichi a metabolitului toxic N-acetil-p-benzochinonă producând
leziuni serioase ireversibile, ocazional fatale.
Fenacetina, al cărei metabolit este acetaminofenul, este mult mai toxic şi
nu mai este utilizat.
Alte NSAIDs
Grupul acidului fenilpropionic include ibuprofen, ketoprofen şi
naproxen. Efectele lor adverse sunt similare cu cele ale aspirinei (sângerări
digestive, creşterea timpului de sângerare).
Grupul acizilor fenilacetici (diclofenac) are efecte nedorite similare.
Fenamaţii (acidul mefenamic şi meclofenamat) pot produce serioase
tulburări GI ca şi piroxicam, care nu este asemnător chimic.
O serie de compuşi cu structură bazată pe nucleul indol (indometacin,
sulindac) sunt utilizaţi, ca şi pirazolonele (fenilbutazona) ca antiinflamatoare
mai mult decât ca analgetice.
SALICILAŢII ŞI ALTE NSAIDs
NSAIDs formează un grup eterogen chimic de agenţi care au în comun
modul de acţiune: inhibarea generării de prostaglandine (PGs). PGs sunt
lipide biologic active generate din acid arahidonic şi care sunt implicate în
numeroase procese fiziologice şi patologice. De exemplu infecţia, trauma,
14

injuria mecanică/imună/chimică duc rapid, în ţesutul afectat, la generarea de

PGs.
Aceasta contribuie la dezvoltarea ulterioară a răspunsului imun
producând vasodilataţie, mai ales cutanată, şi (probabil împeună cu alţi
mediatori) fenestrarea microvaculaturii ceea ce duce la extravazare de
plasmă. În acest mod ele contribuie la eritemul şi edemul inflamaţiei. PGs
sensibilizează terminaţiile nociceptoare periferice la stimuli mecanici sau de
alte tipuri conducând la apariţia hiperalgeziei. Când sunt eliberate în SNC de
către, de exemplu, citokine, PGs produc febră şi promovează perceperea
durerii. În afara rolului în reglarea reacţiei de apărare, PGs sunt implicate în
câteva importante procese fiziologice, inclusiv protejarea muscoasei gastrice
(probabil prin suprimarea eliberării de acid, prin creşterea fluxului sanguin în
mucoasă şi creşterea producerii de mucus), autoreglarea vasculară renală,
agregarea plachetelor, activitatea antiplachetară a endoteliului, iniţierea
travaliului şi menţinerea deschisă a ductului arteriosus la nounăscut.
Indicaţii
Toţi agenţii din această categorie sunt utilizate pentru tratarea febrei,
reducerea edemului inflamator şi pentru durerea moderată, inclusiv cea
postoperatorie sau dentară, migrenă, injurii tisulare (unele NSAIDs sunt
disponibile sub formă topică) artropatii şi dismenoree. Durerea inflamatorie
este în mod deosebit susceptibilă la NSAIDs şi, deşi mai puţin potente decât
opioidele, pot fi la fel de eficiente în unele condiţii (ex. durerea postoperatorie).
NSAIDs nu afectează nici o modalitate senzitivă în afara durerii. Este
important de apreciat că NSAIDs produc analgezie fără să afecteze boala
care produce durerea. Totuşi unii membri ai grupului au proprietăţi uricozurice
care pot ajuta tratarea gutei (salicilaţii).
Agenţi disponibili
NSAIDs sunt disponibile ca medicamente singure sau în combinaţie cu
opioide, paracetamol sau agenţi antisecretori care s amelioreze potenţiala
lezare a mucoasei gastrice).
Acematacin, aceclofenac, aspirină, azapropazon, celecoxib,
dexketoprofen, diclofenac, diflunisal, etodolac, etoricoxib, fenbufen,
fenoprofen, flurbiprofen, ibuprofen, indometacin, ketorolac, ketoprofen, acid
mefenamic, meloxicam, nabumeton, naproxen, parecoxib, phenilbutazonă,
piroxicam, rofecoxib, salicilat, sulindac sulfid, tenoxicam, tiaprofenic acid, acid
tolfenamic.
Mod de acţiune
Proprietatea farmacologică comună a tuturor NSAIDs este capacitatea
lor de a inhiba generarea PGs (dar nu a LTs) din acid arahidonic cu efecte
antiinflamator, analgezic şi antipiretic dar şi tulburări GI (sângerare gastrică),
reducerea fluxului de sânge în rinichii compromişi, prelungirea travaliului, etc.
S-a crezut mulţi ani că ciclooxigenaza (COX), enzima care genereaz
PGs, este unitară. În ultimul deceniu a devenit clar că enzima se găseşte sub
forma mai multor izoenzime.
COX-1 este constitutivă, perezntă permanent în majoritatea celulelor
fără să fie, aparent, sub control. Ea generează PGs care au un rol fiziologic.
COX-2, izoenzimă descoperită în primii ani ai utlimului deceniului din
secolul trecut, în mod normal este absentă sau exprimată în cantităţi mici în
unele ţesuturi. În urma infecţiilor, traumei sau injuriilor grave, izoenzima este
indusă rapid (de zeci de ori) în fibroblaste, celulele endoteliale, monocite.
15

COX-2 este responsabilă de generarea PGs care se produc în cadrul

răspunsului inflamator responsabil de semne şi simptome ale bolilor dar care
joacă un rol şi în procesul de vindecare.
La nivelul SNC există o importantă cantitate de COX-2 care nu pare să
fie reglată în acelaşi mod cu COX-2 “inductibilă” din periferie. Alte ţesuturi
(rinichi, plămân, intestin) conţin mici cantităţi în absenţa oricărui agent
inductor evident.
NSAIDs clasice (aspirină, indometacin, ibuprofen) sunt inhibitori micşti
COX-1/COX-2 la dozele terapeutice. Diferenţele de selectivitate pentru o
izoenzimă sau alta este responsabilă de unele diferenţe în ceea ce priveşte
efectele adverse.
Unii agenţi, dezvoltaţi înaintea descoperirii COX-2 (meloxicam, etodolac),
au o oarecare selectivitate pentru această izoenzimă. Ideea că această
izoformă este predominentă în inflamaţie a dus la agitaţie în industria
farmceutică şi la realizarea unei noi clase de agenţi (coxibi- celecoxib,
etoricoxib, parecoxib, rofecoxib). Împreună cu etodolac şi meloxicam,
formează grupul inhibitorilor selectivi COX-2 care, la doze terapeutice, inhibă
puternic doar izoenzima COX-2 inductibilă producând analgezie şi toleranţă
GI.
Cercetări experimentale dovedesc că COX-1 joacă un rol important în
procesarea durerii.
Spre deosebire de NSAIDs care inhibă COX-1, inhibitorii COX-2 nu au
efect cardioprotector. Deşi au mecanism comun de acţiune NSAIDs diferă în
ceea ce priveşte mecanismul exact prin care inhibă COX. Prototipul acestei
clase, asprina, inhibă ireversibil COX-1 şi COX-2 comparativ cu majoritatea
celorlalte NSAIDs care sunt inhibitori competitivi reversibili deşi unii au o
acţiune mai îndelungată, mai ales asupra COX-2.
Această proprietate a aspirinei devine imortantă când se consideră unul
dintre efectele adverse – prelungirea timpului de sângerare. Agregarea
plachetară, dependentă parţial de generarea Tx, este împiedicată de
inhibarea COX-1 şi, cum plachetele nu au capacitatea să sintetizeze proteine
noi, nu-şi pot reface capacitatea hemostatică pe durata vieţii celulare (cam 10
zile).
Interacţiuni posibile cu: inhibitori de ACE, antagoniti de angiotensină II,
răşini schimbătoare de anioni, antacide, antibacteriene, anticoagulante,
antideprimante, antidiabetice, antiepileptice, antihipertensive, antiagregante
plachetare, antipsichotice, antivirale, β-blocante, bisfosfonate, glicozide
tonicardiace, ciclosporiă, corticosteroizi, citotoxice, diuretice, litiu, relaxante
muscle, antiulceroase, uricozurice, vasodilatatoare.
Deoarece au tendinţa să crească sângerarea trebuie utilizate cu grijă la
pacienţi cu terapie anticoagulantă. Un risc în plus este creat de deplasarea
warfarinei de legăturile plasmatice de către NSAIDs, ceea ce duce la
creşterea fracţiei active de warfarină. Alte medicamente cu legare plasmatică
(sulfonileuree, metotrexat) pot fi deplasate similar.
Efecte adverse posibile: disconfort GI, graţă, diaree, sângerare gastrică,
ulceraţii, reacţii de hipersensibilizare, cefalee, ameţeli, tulburări de auz,
fotosensibilizare, hematurie, retenţie de apă (mai rar IRA), alveolită, lezare
hepatică, pancreatită, s. Stevens-Johnson, necroliză toxică epidermală,
exacerbarea colitei, meningită aseptică (mai susceptibili pacienţii cu lupus
sistemic).
16

Mulţi dintre membrii acestei clase produc sau exacerbează ulcere şi

produc simptome GI (dispepsie, durere/disconfort epigastric). Deşi cu
toleranţă GI mai bună, inhibitorii selectivi COX-2 trebuie administraţi cu grijă.
Un efect advers potenţial sever este reacţia de hipersensibilitate. Până
la 50% dintre adulţi pot avea un tip de reacţie la aspirină, unii pot dezvolta
bronhospasm sever şi alte simptome.
Contraindicaţii
Alăptarea, sindromul Reye, ulceraţiile GI, hemofilia, istoric de
hipersensibilitate la aspirină, sarcină. Administrarea de NSAIDs la nounăscuţi
sau la cei cu funcţie renală compromisă poate reduce periculos fluxul sanguin
renal şi rata filtrării glomerulare. Salicilaţii pot precipita un sindrom Reye.
Precauţii: astm, deficite de coagulării, vârstnic, predispoziţie la retenţie
de fluide, hemoragii/ulceraţii GI, lactaţie, sarcină, insuficienţă renală, cardiacă
sau hepatică.
Absorbţie şi distribuţie. Deşi eterogene chimic, multe NSAIDs sunt
acizi organici slabi şi se aborb uşor din tractul GI (mai ales din stomac) şi sunt
distribuite în tot organismul.
Clasificarea NSAIDs valabilă în Marea Britanie

(Warner TD et al. Proc Natl Acad Sci 1999; 96: 7563-7568).
Grupul 1: inhibă complet atât COX-1 cât şi COX-2, dar au selectivitate
slabă - aspirină, diclofenac, fenoprofen, flurbiprofen, indometacin, ibuprofen,
ketoprofen, acid mefenamic, naproxen, piroxicam, sulindac sulfid.
Grupul 2: NSAIDs care inhibă COX-2 cu o selectivitate de 5-50 de ori -
celecoxib, etodolac, meloxicam.
Grupul 3: NSAIDs care inhibă COX-2 cu o selectivitate de peste 50 de
ori: rofecoxib, parecoxib.
Grupul 4: NSAIDs care inhibă slab ambele izoforme – acid 5-
aminosalicilic, diflunisal, salicilat, nabumetonă, sulfasalazină.
Paracetamol
Deşi paracetamol (acetaminofen) are are unele dintre proprietăţile
farmacologice ale NSAIDs clasice, prezintă mici diferenţe care îl clasează
separat. Paracetamol prezintă excelente proprietăţi analgetice şi antipiretice
(ca NSAIDs) dar are efect antiinflamator doar la doze foarte mari. În ceea ce
priveşte efectele adverse, paracetamol practic nu produce efecte adverse GI,
nu inhbiă funţia plachetară, dar poate avea efecte asupra fluxului renal, în
anumite circumstanţe.
Indicaţii
Durere postoperatorie, dismenoree, durere dentară, febră şI durerea din
artropatii.
Mod de acţiune. S-a demonstrat inhibarea sintezei de PGs în unele ţesuturi
prin inhibarea COX-3 şi, doar minimal, a COX-1.
Interacţiuni cu răşini schimbătoare de ioni, anticoagulante, metoclopramid.
Efecte adverse: rash cutanat, tulburări hematologice, pancreatită acută,
afectare hepatică. Paracetamol este bine tolerat la doze terapeutice, dar este
hepatotoxic la doze mari (10-15 g). toxicitatea hepatică este produsă de
generarea, după dehidroxilare, unui metabolit extrem de reactiv. În caz de
supradozare, în condiţiile depleţiei de glutation cauzată de metabolizarea
17

medicamentului în exces, metabolitul se poate acumula până produce

necroză hepatică fatală. Mai poate apărea necroză tubulară renală cu şanse
de tratare doar când este rcunoscută şi tratată la timp.
Precauţii speciale: afectare hepatică sau renală, dependenţă de alcool.
Absorbţie rapidă şi completă din tractul GI. Distribuţie uniformă, legare
plasmatică variabilă dar, în general, mai mică decât alte NSAIDs.
5. Somnul si anestezia
Măsurarea profunzimii anesteziei

Definirea stării de anestezie generală şi stabilirea unor indicatori precişi
ai profunzimii stării de anestezie a fost o preocupare constantă încă de la
începuturile anesteziei cu volatil.
Când se folosea dietil eterul în mod curent, estimarea profunzimii
anesteziei era relativ uşoară. Pacientul trecea succesiv prin stadii de
anestezie care erau monitorizate prin urmărirea pupilelor, lăcrimării, activităţii
musculare, patternul respirator şi relaxarea musculară.
În 1937 GUEDEL a publicat descrierea clasică a semnelor clinice ale
anesteziei cu eter.
Semnele urmărite erau tonusul muscular, patternul respirator şi semne
oculare.
Această monitorizare nu s-a mai aplicat odată cu introducerea
barbituricelor şi musculorelaxantelor.
În 1957 Woodbridge a descris 4 componente care constituie anestezia
generală:
1.Blocaj senzorial (fibre aferente);
2.Blocaj motor (fibre eferente);
3.Blocarea reflexelor: -respiratorii
-cardiovasculare
-gastrointestinale
4.Blocaj mental, somn sau inconştienţă.
Deşi termenii folosiţi în prezent sunt oarecum diferiţi (atenuarea
răspunsului la stress în loc de blocarea reflexelor) ideea este în general
aceeaşi.
Conceptul modern despre anestezie a fost definit în 1987 de PRY –
ROBERTS:
„Anestezia generală este starea în care ca urmare a pierderii
cunoştinţei indusă de droguri, pacientul nu percepe durerea şi/sau are
amnezia stimulării nociceptive.”
Pierderea cunoştinţei este considerată ca un fenomen „totul sau nimic”.
Astfel nu ar exista grade sau nivele ale profunzimii anesteziei.
Stimularea nociceptivă chirurgicală produce o varietate de răspunsuri
reflexe. Prys-Roberts şi-a concentrat atenţia asupra răspunsului la stimuli
dureroşi.
Astfel la concentraţii scăzute de anestezic inhalator sau intravenos
pacientul percepe durerea şi/sau are răspuns motor dar poate avea amnezia
episodului.
18

RĂSPUNSUL MOTOR la stimuli dureroşi este tipic în cadrul reflexelor

„totul sau nimic”.
Prof. EGER a folosit acest răspuns motor ca şi „clinical end point” în
dezvoltarea conceptului de MAC.
PRY-ROBERTS consideră analgezia, musculorelaxarea şi supresia
activităţii vegetative drept evenimente farmacologice distincte care pot fi
obţinute prin droguri specifice.
Trăsătura comună a anestezicelor este suprimarea percepţiei
senzoriale şi producerea stării de inconştienţă.
Pry-Roberts nu ia în considerare blocantele neuromusculare în
definirea stării de anestezie. Ele pot fi folosite pentru laringoscopie sau acces
chirurgical dar nu intervin în nici un fel asupra stării de anestezie.
Administrarea anesteziei generale necesită titrarea drogurilor.
Nivelele anesteziei generale

Primul nivel – (descris prima dată pentru eter de ARTUSIO 1954) – mai
mult o sedare cu depresie uşoară senzorială şi mentală cu pierderea treptată
a conştienţei, fără răspuns verbal la comandă dar cu răspuns la stimul
dureros. Acest nivel este obţinut cu N2O 50% în O2. Pupile normale, reactive,
tonus mm normal
Al doilea nivel (Depresie - excitaţie). Creşterea dozei de anestezic
poate face ca pacientul să intre într-o stare de excitare cu mişcări musculare,
respiraţie eratică,neregulata, creşterea reflexelor laringiene, tahicardie,
hipertensiune şi hiperventilaţie. Toate aceste modificări nu sunt de dorit şi pot
fi depăşite fie prin creşterea Fi fie prin folosirea unui barbituric intravenos.
Tuse, pupile dilatate.
Faza de excitaţie se poate produce cu mare probabilitate dacă se
foloseşte în inducţie Protoxid de Azot în concentraţie 50% care se apropie de
valoarea MAC AWAKE a acestui gaz (valoare la care subiecţii încep să se
trezească sau să-şi piardă cunoştinţa). În acest stadiu datorită hiperreflexiei
laringiene (sau la detubare) se poate produce laringospasm la inserţia pipei
sau măştii laringiene.
Al treilea nivel – (ANESTEZIA) – este nivelul asociat cu valoareaFA=1
MAC(plan1) – deci absenţa mişcării la stimul chirurgical la 50% din pacienţi.
La valori de 1,25÷1,3xMAC marea majoritate a pacienţilor nu vor mişca ca
răspuns la incizie.
Acest nivel are trei planuri de anestezie uşoară, medie şi profundă.
Pe măsură ce anestezia se aprofundează prin creşterea FA dincolo de
MAC se produce depresia respiratorie, cardiovasculară şi a SNC(plan2,3).
Fiecare pacient răspunde în mod particular şi individual la creşterea
concentraţiei drogului administrat în funcţie de drog, vârstă, boli asociate sau
intensitatea stimului chirurgical. ↓ activitatea respiratorie, dispar reflexele
laringiene, se termina cu paralizia de diafragm.
Nivelul patru = la creşteri mai mari ale FA se produce blocarea totală a
răspunsului vegetativ. Aceasta se realizează la concentraţiiFA= MAC – BAR
(MAC-ul necesar pentru a bloca răspunsul adrenergic şi consecutiv
cardiovascular la incizie). La aceste concentraţii nu ne aşteptăm să vedem
tahicardie sau hipertensiune la stimularea chirurgicală sau intubaţie. (Roizen
19

et all au stabilit aceste valori prin măsurarea cotecholaminelor plasmatice).

Apnee, pierdere tuturor ct reflexe, pupile fixe dilatate.
Nivelul cinci = cu depresie circulatorie marcată.
Patternul respirator (în condiţiile în care pacientul este lăsat să respire

spontan) este cel mai sensibil indicator al profunzimii anesteziei.
În prima fază (light level) – respiraţia devine neregulată, respiraţie cu
respiraţie şi raportul 1/E este neregulat.
În stadiul excitaţie depresie – expir activ, respiraţie eratică, polipnee şi
creşterea complianţei (dacă controlăm ventilaţia) nivelul de anestezie minimă
– respiraţia devine regulată şi expirul pasiv. Complianţa revine la normal.
Patternul hemodinamic poate fi un indicator al profunzimii anesteziei în
inducţie la pacienţii normovolemici.
Modificările pupilare nu au o relaţie inechivocă cu profunzimea
anesteziei. Mişcările globilor oculari sunt indicatori de anestezie superficială.
Lăcrimarea care apare la eter şi ciclopropan nu este caracteristică noilor
anestezice volatile. Când se produce lăcrimarea este semn de anestezie
superficială. Evident pierderea reflexului ciliar este un semn important în
stabilirea profunzimii anesteziei.
Somnul = proces determinat de ↓ imprulsurilor SRAA

- deaferentare acustica, optica, oftaltiva, cognitiva si proprioceptiva
- 2 tipuri: - somn lent → profund → unde δ
- somn paradoxal → desincronizat → unde β
Somn lent
- 80% din timpul total
- unde δ – lente, 1-3 Hz
- non-REM
- criterii EEG – 4 stadii
I = ritmul α dispare cu intermitenta
II = fara α, unde si fusuri ce survin in rafale
III = unda δ si fusuri
IV = exclusiv unde δ
- tonus muscular ↓
- ROT ↓
- FR, AV
- mioza
- GO – miscari lente pendulare
- determinat de ↓/abolirea tonusului formatiunii reticulate ponto-mezencefalice
Somnul paradoxal = REM – rapid eye movements

- somn cu prag de trezire ↑
- caracterizat prin undeβ frecvente si de voltaj mic → paradoxal
- undele seamana cu cele de veghe atenta in ciuda pragului ↑ de trezire
- faza REM survine in etape de 15-20 miscari pe fond de somn lent – cca 100
misc pe parcursul unei nopti
- ROT abolite, musculatura atona
- pupile miotice – exista si faze cand sunt midriatice
20

- FR, AV, TA oscileaza
Somnul – inhibitie corticala de proiectie

Ritmul α – starea de veghe si repaus senzorial
Ritm β – concentratia, atentia
Unde θ si δ – somnul profund
Mediatori
- Serotonina – rol in aparitia somnului lent
- Adrenalina – ar putea fi mediator care stim SRAA → trezire
Barbituricele pot aboli r de trezire indusa de Adrenalina

6. Substante sedative si amnestice si hipnotice
Anestezice intravenoase
Cele mai importante caracteristicei fizice şi farmacologice ale anestezicelor IV

ar trebui să includă:
- Compatibilitate şi stabilitate in soluţii
- Lipsa durerii la injectare, venoiritaţie sau leyare tisulară
- Potenţial scăzut de eliberare a histaminei sau de precipitare de reacţii de
hipersensibilitate
- instalare rapidă a efectului fără activitate excitatorie
- Metabolism rapid la metaboliţi inactivi farmacologic
- Un relaţie răspuns-doză în trepte creşte titrabilitatea şi minimalizează
acumularea
- Lipsa depresiei respiratorii şi cardiace
- Deprimarea metabolismului cerebral, a fluxului sanguin cerebral şi a presiuni
intreacraniene
- Recuperarea rapidă a funcţiei cognitive
- Absenţa greţei postoperatorii,a reacţiilor psihomimetice, cefaleii, sedării
prelungite.
Barbituricele
- derivaţi ai acidului barbituric (2,4,6 trioxohexahidropirimidina) care se

sintetizează din uree şi acid malonic şi este de fapt un nucleu pirimidinic.
Barbituricele folosite în mod comun pentru inducerea anesteziei sunt
1. tiobarbituricele:
- thiopentalul (acid 5-etil-5-(1metilbutil)-2thiobarbituric)
- thimylal (acid 5-alil-5--(1metilbutil)-2thiobarbituric)
2. oxibarbituricele :
- metohexitalul (acid αdl1metil5alil5(-(1metil-2-pentinil)-
thiobarbituric)
- fenobarbitalul
- secobarbitalul
- pentobarbitalul
21

Structură chimică
Activitatea hipnotică este indusă moleculei de acid barbituric de aditia unui
lanţ lateral, în special în poziţia 5, mai ales dacă unul din el este ramificat.
Lungimea lanţului lateral influenţează potenţa şi durata de acţiune a
derivaţiilor barbiturici. Lanţul lateral mai scurt al thiopenalului determină
creşterea potenţei. Înlocuirea unui atom de oxigen cu un atom de sulf
produce un barbituric cu o instalare a efectului mai rapidă şi o durată mai
scurtă de acţiune. Metilarea acidului barbituric în pozitia 1 determină o
instalare rapidă şi durată scurtă de acţiune, dar creşte şi incidenţa efectelor
excitatorii. Orice modificare chimică care creşte lipofilicitatea unui barbituric
hipnotic de obicei creşte potenţa şi scurtează durata de instalare a efectului,
dar în acelaşi timp ii scurtează durata de acţiune.
De asemenea stereoizomeria are un rol important, – izomerul levo al
pentobarbitalului, secobarbitalului, thiopentalului şi tiamilalui este aproape de
două ori mai puternic decât isomerul dextro in ciuda accesului lor similar la
SNC farmacocineticii identice. Aceste barbiturice se găsesc ca amestec
racemic. Grupul fenol – proprietati anticonvulsivante
Thipental alcalin – pH>10
Situsul de acţiune cel mai probabil al barbituricelor este receptorul GABAA.
Receptorul GABAa este un complex oligomeric constituit din 5 subunităţi
proteice (2alfa, 2 beta şi una gama) care se asamblează pentru a forma un
canal de clor situsuri pt GABA, barbiturice, steroizi, benzodiazepine şi
picrotoxin. Activarea de GABAa creşte conductanţa clorului prin canal,
determină hiperpolarizare şi reduce excitabilitatea membranei postsinaptice.
Barbituricele acţionează prin mimarea, dar şi creşterea activităţii receptorului
GABAA. Barbituricele prin legare de receptor scad rata de disociaţie a GABA
de pe receptor şi cresc durata deschiderii canalului de clor. Barbituricele
activează direct canalele de clor şi in absenţa GABA. Efectul de creştere a
acţiunii GABA poate fi responsabil pentru efectul sedativ hipnotic, in timp ce
efectul GABA mimetic, la concentraţii mai mari, poate fi responsabil de
anestezia barbiturică.
Sinteza mec:
- deprima SRA (sist reticular ascendent)
- afecteaza preferential trasnm siaptica
- ↓ act Ach
- ↑ act GABA
Distribuţie
După administrare intravenoasă tiopentalul ajunge rapid în sângele central şi
este distribuit la nivele tisulare în concordanţă cu rata de perfuzie, afinitatea
pentru medicament a ţesutului şi concentraţia relativă de thiopental în tesut şi
sânge. Tesuturile intens perfuzate şi de volum mic cum ar fi creierul se
echilibrează rapid cu concentraţiile iniţiale mari de tiopental determinând
inducţia anesteziei. Concentraţiile mari de thiopental din ţesuturile intens
perfuzate scad apoi rapid prin redistribuţia medicamentului spre muşchi.
Barbituricele au efect maxim în aproximativ un minut. Deoarece se
redistribuţiei rapide din creieir spre alte ţesuturi, durata efectului dozei de
22

inducţiei este de 5-8 minute. Ţesutul lipidic are o afinitătei mare pentru
tiopental, dar il absoarbe treptat datorită perfuziei proaste. Eliminarea
ireversibilă a thiopentalului este relativ lentă. Clereance mic al thiopentalului
este o reflectare a ratei de extracţie hepatice scăzute datorată legării
importante de proteinele.
Tiopental Metohexital
Vc (L/kg) 0,38 0,35
Vdss (l•kg-1) 2.5 2.2
Distribution 2–4 5–6
half-life (min)
Elimination 11 4
Half-life (h)
Rata hepatică 0,15 0,50
de extraţie
Legarea de 85 85
proteine (%)
Clearance 3.4 11
(ml/kg/min)
- thiobarbituricele au solubilitate in lipide mai ↑ → potenta mai ↑, onset mai

rapid, Δt actiune mai ↓
- Δt de actiune este determinat de redistributie (nu de metab/eliminare)
- administrarea repetata satureaza compartimentul periferic → nu mai apare
redistribuite → Δt actiune depinde de eliminare
Inducţie
Doza de inducţie este de 2,5-4,5mg/kg pentru thiopental.
Doza de thiopental (mg/kg)

Premedicaţie ASA I ASA II ASA III şi IV
Fără 4.0 3.7 3.2
Benzodiazepine 3.4 3.3 3.1
Opioide slabe 3.4 3.1 3.0
Opioide 3.1 2.8 2.7
puternice
Doze mai mari sunt recomandate pentru copii 5-6 mg/kg, iar copii mici 7-8
mg/kg.
Scăderea dozei de barbituric este detemirnată de premedicaţie
(benzodiazepine, opioide, α2agonişti), vârstnici (30-35%), gravide (18%) şi de
asemenea în anemie severă, arsuri, malutriţie, neoplasme, uremie, colita
ulcerativă, ocluziii intestinale, hipotermina, insuficienţa cardiacă,intoxicatie
acută cu alcool.
Variabilitatea răspunsului la dozele de inducţie nu este datorată diferenţelor în
Vdss, clerance sau a timpului de înjumătăţie (t1/2β) deoarece aceste
afectează minim concentraţia plasmatică a medicamentului. Diferenţele în
necesarul de doze este datorat farmacodinamicii alterate sau distribuţiei
23

initiale rapide. Doza de inducţie a thipentalului ar trebui să se bazeze pe

greutatea ideală a pacinetului şi nu pe greutatea totală, de asemenea debitul
cardiac şi redistribuţia regională sunt factori determinanţi în stabilirea dozelor
de inducţie pentru thiopental. Doza necesară este mai mică la pacienţii în şoc
hemoragic (fracţia din doza primită de creieir este foarte mare şi rata de
eliminare din creier este foarte mică datorită scăderii fluxului sanguin în alte
ţesuturi). Cu vărsta nu se modifică farmacodinamica, dar apare o scădere a
volumului iniţial de distribuţie.
Concentraţiile de tiopental necesare menţineriii hipnozei sunt între 10 - 20
mg/ml. PEV pentru tratamentul HTIC şi a convulsiilor este de 2-4 mg/kg/oră.
Concentraţia serică ce produce supresia EEG la 50% din populaţie este 33,9
µg/ml, în timp ce 50% probabilitate de nerăspuns la stimulare tetanică a
nervului este 30,3 µg/ml. Nici un răspuns la laringoscopie şi intubatie produce
50,7 şi 78,8 µg/ml.
Concentraţia de metohexital necesară menţinerii hipnoyei este de 3-5 mg/ml
şi poate fi menţinută cu p rată de infuzie de 50-120 mg/kg/min.

Factori care determină scăderea dozei de barbituric în inducţie:
- premedicaţia
- vărstnicii
- gravidele
- anemia severă
- arsurile
- malutriţia
- neoplasmele
- uremia
- colita ulcerativă
- ocluziiile intestinale
- hipotermia
- insuficienţa cardiacă
- intoxicaţia acută cu alcool

Eliminare barbiturice
Thiopental este metabolizat de ficat la hidroxitiopental şi acid carboxilic, care
sunt substanţe mult mai solubile în apă şi au slabă activitate la nivelul SNC.
La administrarea de cantităţi mari de thiopental se produce o reacţie de
desulfurare cu producerea de pentobarbital, care are o acţiune depresantă
SNC de durată mai lungă. Clerance mic al thiopentalului (3.4 ml•kg-1•min-1)
contribuie la timpul de înjumătăţire crescut (t1/2b of 12 h). Afectări heaptice
sau renale pre-existente pot determina o scădere a legării de proteinele
plasmatice cu creşterea fracţiei libere de thiopental şi creşterea proprităţilor
depresoare asupra SNC.
In timpul administrărilor continue de thiopental, concentraţiile tisulare se
apropie de concetraţiile din compartimentul central, iar terminarea efectelor la
nivelul SNC rămâne dependentă de eliminarea prin metabolismul hepatic
nonliniar.
Metohexitalul este metabolizat la nivelul ficatului la hidroxiderivaţi inactivi.
Clerance-ul metohexitalului este mai mare (11 ml•kg-1•min-1) şi mai
dependent de fluxul sanguin hepatic decât thipentalul, de aceea are un timp
de înjumătăţire mai scurt (t1/2b 3–6 h).
24

Excretie thipental renala, metohexital se excreta si in scaun
SNC
Barbituricele produc o depresie a EEG legată de doză. Paternul de unde alfa
de la pacientul treaz progresează la EEG cu unde cu amplitudine mare şi
frecvenţă lentă, unde delta şi teta, pâna la burst supresion şi EEG plat. EEG
plat poate fi menţinut cu PEV continuă cu 4 mg/kg/oră de tiopental.
Barbituricele produc o scădere dependentă a CMRO2 care ajunge la 55% la
doya de barbituric ce determină EEG plat. In plus barbituricel determină şi o
reducere în pararel a FSC şi PIC.
Thiopentalul are efect anticonvulsivant. Metohexitalul poate determina
convulsii după doze mari si prezintă o incidentă crescută a convulsiilor
postoperatorie după administrare în PEV continuă.
Tiopental produce un efect negativ asupra amplitudinii potenţialelor evocate
motor. Tiopental şi propofol deprimă amplitudinea potenţialelor evocate motor
într-un grad mai mare decât etomidate şi metohexital.
Barbituricele scad presiunea intraoculară cu aproximativ 40% după doza de
inducţie.
Efectul neuroprotectiv
Efectul neuroprotectiv se datorează mai multor mecanismele printre care se
numără: supresia transmisiei excitatorii prin interferarea cu sistemul oxid nitric
– GMPc (barbituricele inhibă acţiunea NO, sau activează NO în muschiul
neted vascular), blocarea NMDA şi AMPA, fenomenul de inverse steal care
determină vasoconstricţia in zonele sănătoase cu distributia săngelui sper
zonele cerebrale ischemice, scăderea PIC şi cresterea PPC.
Respirator
Inducţia cu barbiturice produce depresia centrului respirator, depresie a cărei
durată şi instalare depinde de doză, rata de injectare, tipul şi doza de
premedicaţie. Deşi efectul are durată doar de câteva minute, răspunsul la
hipercapnie şi hipoxie este deprimat mult mai mult timp. Barbituricele scad
clerance-ul mucociliar. Incidenţa hipersalivaţiei şi a bronhospasmului sau
laringospasmului sunt rare, ele pot fi folosite la pacineţii cu astm, dar nu
produc brohodilataţie – thiopental elibereaza histamine
Cardiovascular
Efectele cardiovasculare ale barbituricelor includ scăderea debitului cardiac, a
presiunii arteriale sistemice şi a rezistenţei vasculare periferice. Efectul
deprimant al thiopentalului asupra debitului cardiac este datorat scăderii
întoarcerii venoase determinată de venodilataţia periferică dar şi unui efect
direct de deprimare a cordului (nu in măsura deprimării deteminate de volatile)
care creşte în importanţă în prezenţa hipovolmiei sau a unei afectări
miocardice. Thipental inhibă contractilitatea mai mult decât midazolamul ,
etomidatul, propofolul şi ketamina. Mecanismul posibil ar fi interferenţa cu
transportul de calciu în celula miocardică şi/sau alterarea mecanismului
oxidului nitric.
Barbituricele cresc frecvenţa cardiacă (metohexitalul mai mult ca thiopentalul),
şi determină creşterea consumului de oxigen miocardiac. Diferenaţa în oxigen
arteriovenoasă coronariană rămâne normală când presiunea aortică este
25

relativ nemodificată datorită scăderii proporţionale a rezistenţei vasuculare

coronare şi creşterii fluxului sanguin coronar. Daca presiunea sistmeică este
scăzută, fluxul coronar scade, de aceea barbituricele trebuiesc folosite cu
precauţie in situaţii cu frecvenţă cardiacă crescută sau presarcină scăzută:
tamponada, hipovolemia, insuf cardiacă congestivă, boală cardiacă ischemică,
bloc , tonus simpatic crescut sau ischemie miocardică. Un efect exagerat
hipotensiv apare in prezenţa unei blocări a reflexelor betaadrenergice.
Alte efecte
Tiopental scade diureza deoarece scade fluxul sanguin renal prin
vasoconstricţia arterei renale şi determină o scădere a ratei de filtrare
glomerulară. Alte efecte ale barbituricelor sunt creşterea glicemiei şi creşterea
concentraţia de cortizol plasmatic.
Tiopental nu modifică tonusul uterului gravid şi nu afecteză fătul (decât la
doze de 6-8 mg/kg). Condiţiile neonale sunt mai bune după inducţie cu
thiopental decât după midayolam.
Hepatic: ↓ FSH, in adm cronica determina inductie enzimatica. Poate det
crize de porfirie.
Eliberare de histamină
Cu excepţia etomidatului toţi agenţii de inducţie IV sunt alergeni şi determină
eliberare de histamină. (Mecanismele includ : activarea directă a celulelor
mastoride. activarea clasică a comlementului după o expunere preexistentă şi
formare de anticorpi, activarea complementului pe calea laternă fără expunere
prealalbilă la antigen, reacţii antigen-anticorp, reacţii anafilactoide).
După administrarea de thiopental nivelul plasmatic de histamină creşte de
aproximativ 350 ori şi scade la normal după aproximativ 10 minute. Rash
tranzitor poate fi asociat cu administrarea de barbiturice, reacţiile anafilactoide
sunt foarte rare.
Interacţiuni medicamentoase
Daca sunt administrate împreună cu alte medicamente ce determină depresia
SNC (etanol, antihistamine, isoniazid, IMAO, metilfenidat) determină creşterea
depresiei SNC. Administraera de aminofilin reduce durata şi profunzsimea
sedării cu tiopental.
Barbituricele folosite pe termen lung induc enzimele microzomale hepatice
care acclereayă metabolismul si celorlalte medicamente metab de P450.
Barbituricele pot precipita atacuri acute de profirie datorită sintezei de acid
delta aminolevulinic.
Nu există antagonistm specific pentru barbiturice.
Agent Use Route Concentration Dose

(%) (mg/kg)
Thiopental, thiamylal Induction IV 2.5 3–6
Sedation IV 2.5 0.5–1.5
Methohexital Induction IV 1 1–2
Sedation IV 1 0.2–0.4
Induction Rectal (children) 10 25
2
Secobarbital, Premedication Oral 5 2–4
pentobarbital
2
IM 2–4
26

Rectal 3

suppository
BZD
3 agonşti ai receptorilor benzodiazepinelor sunt folosiţi în anestezie:

midazolam, diazepam şi lorazepam.
Toţi aceşti compuşi sunt molecule mici, solubile în lipide la pH fiziologic,
midazolamul fiind cel mai solubil dintre cele 3 BZD.
Inelul imidazolic al midazolamului ii determină stabilitatea în soluţie şi
metabolismul rapid. Lipofilicitatea mare a tuturor celor 3 BZD este importantă
pentru efectul rapid la nivelul SNC ca şi pentru volumul mare de distribuţie.
BZD sunt agonişti ai receptorului BZD. Rec BZD este parte a rec GABAA.
care este format din 3 subunităţi proteice α,β şi γ aranjate ca un complex
pentameric. Situsul BZD este localizat pe subunitatea α2. Rec BZD leagă 3
tipuri de liganzi agonişti, antagonişti şi agonişti inversi. Ordinea afinităţiii
pentru receptorul BZD (a potenţei) este lorazepam >midazolam > diazepam.
Midazolam este de aprox 3-6 ori mai potent ca diazepamul, iar lorazepam de
5-10 ori.
Acţiunile anxiolitică, anticonvulsivantă şi relaxantă musculară sunt mediate de
GABAa. Efectele hipnotice sunt mediate în altă parte, se pare prin alterarea
potenţialului dependent de influxul de calciu.
Farmacocinetica
BZD folosite în anestezie au durata de acţiune scurtă - midazolam,
intermediară -lorazepam şi lungă -diazepam în concondanţă cu metabolismul
şi clearance plasmatic. Instalarea efectului BZD depinde de solubilitatea în
lipide a medicamentului. Midazolamul şi Diazepamul au o instalare mai rapidă
(30-60sec) decât lorazepamul (60-120 sec). Timpul de înjumătăţire la echilibru
al midazolamului între concentraţia plasmatică şi EEG este de aproximativ 2-3
miute şi nu este afectat de creşterea în vârstă. Este de 2 ori mai lung decât
cel al diazepamului, dar midazolamul este de 6 ori mai potent. Durata
efectului depinde de solubilitatea în lipide şi de concentraţia sanguină.
Redistribuţia mai rapidă a midazolamului şi diazepamului comparate cu
lorazepam (probabil datorită solubilităţii în lipide scăzute) determină durata
scurtă de acţiune a lor.
Legarea de proteine şi volumul de distribuţie nu sunt mult diferite printre BZD,
dar clerancele este. Datorită diferenţelor în clerance aceste medicamente au
o curbă de eliminare plasmatică diferită. Eliminarea BZD se bazează pe un
model cu două sau trei compartimente.
Terminarea acţiunii BZD rezultă primar din redistribuţia din SNC spre alte
ţesuturi. După administrare de lungă durată nivelele sanguine de midazolam
vor scădea mai rapid decât nivele altor medicamente datorită clerancelui
hepatic crescut.
Factori care influenţează farmacocinetica sunt vărsta, obezitatea, sexul, rasa,
inducţia enzimatică, bolile hepatice şi renale. Diazepam este în particular
sensibil la creşterea în vârstă – tinde să reducă clerance-ul pt diazepam mult
mai semnificativ decât cel pentru midazolam şi lorazepam. La obezi volumul
27

de distribuţie este crescut deoarece medicamentul trece din plasmă în

grăsime.
Drug Name Distribution VdSS Legare de Clearance Elimination

Half-life (l/kg) proteine Half-life (h)
(min) (%) (ml/kg/min)
Midazolam 7–15 1.1–1.7 94 6.4–11 1.7–2.6
Diazepam 10–15 0.7–1.7 98 0.2–0.5 20–50
Lorazepam 3–10 0.8–1.3 98 0.8–1.8 11–22
Metabolism
Biotransformarea benzodiazepinelor are loc în ficat, cele 2 căi principale de
metabolizare implicând fie oxidare microzomală hepatică (N-alkilare sau
hidroxilare alifatică) sau glucuronid conjugare. Inelul imidazolic al
midazolamului este oxidat rapid de ficat, mai rapid decât orice alt inel
benzodiazepinic. Aceasta este importantă pentru clerance – ul hepatic mare
al midazolamului comparat cu diazepam. Vărsta scade creşte clerancele
midazolamului, iar fumatul şi consumul de alcool scad clerancele
midazolamului. Midazolam este metabolizat la hidroximidazolam care este
activ şi se poate acumula în administrări prelungite. Are potenţă de 20-30%
din potenţa midazazolamului şi este excretat prin urină în cantitate importantă
determinând sedare profundă la pacienţii cu IRA.
Diazepamul are 2 metaboliţi activi oxazepam şi desmetildiazepam, ambii
prelungind efectul diazepamului. Lorazepam are 5 metaboliţi.
Efecte BZD
Benzodiazepine au efecte hipnotice, sedative, anxiolitice, amnezice,
anticonvulsivante şi relaxante musculare central.
Efecte SNC
Benzodiazepinele reduc în manieră doză depenetă CMRO2 şi fluxul sanguin
cerebral. De asemena Benzodiazepinele cresc pragul de declanşare al
convulsiilor şi au un efect protectiv împotriva hipoxiei cerebrale (diazepam <
midazolam < fenobarbital). Protecţia oferită de midazolam este superioară
celei determinate de diazepam, dar mai mică decât cea determinată de
fenobarbital.
Efecte
Respiratorii
BZD determină, în funcţie de doză, depresie centrală a ventilaţiei pulmonare.
Depresia respiratorie este mai mare la administrarea de midazolam decât de
diayepam. Viteza de administrare a medicamentului determină rapiditatea
atingerii vărfului maxim la depresiei reapiratorii.
Depresia respiratorie determinată de midazolam este mai pronunţată şi de
durată mai lungă la pacinţii cu BPOC, şi durata depresiei ventilaţiei este mai
lungă cu midazolam decât cu thiopental. Midazolamul deprimă în funcţie de
doză răspnsul la CO2.
Cardiovasculare
Au efecte hemodinamice minime administrate singure. Efectul hemodinamic
este o reducere uşoară a tensiunii arteriale rezultată din scăderea rezistenţei
vasculare sistemice. BZD prezervă homeostazia mecanismele reflexe.
28

Acţiunea midazolamului asupra tensiunii arteriale este mai pregnantă decât a

celorlalte BZD, dar efectul hipotensiv este minim. Efectele hemodinamice ale
midazolamului şi diazepamului sunt legate de doza administrată –cu cât este
mai mare concentraţia palsmatică cu atât mai mare este scăderea de
tensiune. Alura ventriculară , umplerea ventriculară şi debitul cardiac sunt
menţinute. La pacienţii cu presiune în ventriculul stâng crescută diazepamul şi
midazolamul au un efect nitroglicerin –like prin scăderea presiunii de umplere
şi creşterii debitului cardiac.
Doze
Midazolam este de ales pentru inducţie. deoarece are o instalare mai rapidă a
efectului comparativ cu diazepamul - efectul maxim atins în 2-3 minute de la
administrare - dar mai lent faţă de tiopental. Factorii care influenţează
rapiditatea instalării acţiunii midazolamului sunt viteza injectării, premedicaţia,
vârsta, gradul ASA, medicamentele injectate concomitent.
Terminarea efectului este rezultatul redistribuţiei medicamentului din creier
spre alte ţesuturi mai puţin perfuzate. După doza de inducţie la tineri trezirea
apare în aprox 17 minute. Perioada de amnezie după doza de anestezie este
de 1-2 ore. Midazolamul scade necesarul de opioide şi MAC-ul pentru volatile.
Recuperarea este similară pentru diazepam şi midazolam datorită
redistribuţiei initiale similare. Administrarea prelungită determină acumularea
medicamentului datorită , în cazul midazolamului a unei concentraţii
importante de metabolit activ.
Midazolam Diazepam Lorazepam
Inducţie 0.05-0.15 mg/kg 0.3-0.5 mg/kg 0.1 mg/kg
Menţinere 0.05 mg/kg prn 0.1 mg/kg prn 0.02 mg/kg prn
0.25-1.0 µg/kg/min
Sedare 0.5-1 mg repetat 2 mg repetat 0.25 mg repetat

0.07 mg/kg IM
Premedicatie 0.07-0.15 mg/kg IM 0.2-0.5 mg/kg OR 0.053 mg/kg OR

0.03-0.05 mg/kg IM
Flumazemil
Flumazemil este un antagonist benzodiazepinic competitiv reversibil cu mare

afinitate, specificitate şi efecte intrinseci minime. Dozele sunt 0.1-0.2 mg
repetat până la 3 mg sau perfuzie continuă la rate de 30-60 µg/min (0.5-
1µg/kg/min).
După administrare este metabolizat de ficat prin glucurono-conjugare la 3
metaboliţi excretaţi prin urină. Are durată de activitate scurtă – timp de
înjumătăţire 1 oră. Determină reversia sedării, depresiei respiratorii şi
amneziei determinate de benzodiazepine. Reversia depresiei respiratorii
determinată de flumazemil durează 3-30 minute. Nu are efecte semnificative
29

cardiace, nici la pacinţii cu boală cardiacă. Are efect minim asupra SNC în
absenţa benzodiazepinelor şi nu are influenţe asupra MAC-ului volatilelor.
Propofol
Este cel mai nou anestezic intravenos, este un alkilfenol - 2.3 diizopropofol.
Este insolubil în apă şi foarte solubil în lipide.
Propofolul acţiuonează prin influenţarea funcţiei subunităţii β1 a receptorului
GABAA cu creşterea transminsiei inhibitorii şi prin inhibarea receptorului
NMDA.
Farmacocinetică şi metabolism
Propofolul se distribuie după un model cu 2 sau 3 compartimente. După
administrarea bolus nivelul general de propofol scade rapid ca rezultat al
redistribuţiei şi eliminării. Timpul de înjumătăţire iniţial la distribuţie este de 2-8
minute.
Distribution Legare de VdSS Clearance Elimination

Half-life (min) proteine (%) (l/kg) ml/kg/min) Half-life (h)
Propofol 2–4 98 2–10 20–30 4–23
Este rapid metabolizat în ficat prin conjugare la glucuronid şi sulfat cu

producerea de compuşi solubili în apă care sunt excretaţi prin rinichi şi 2%
prin fecale. Metaboliţii nu sunt activi. Deoarece clerance-ul propofolului
depăşeşte fluxul sanguin heaptic, se crede existenţa unei căi de
eliminareextrahepatice sau extrarenale. Microzomii din intestin şi rinichi se
pare că formează propofol glucuronide. Propofol determină inhibiţia în funcţie
de concentraţie a citocromului P450.
Efecte SNC
Efectul primar este hipnotic. Actiunea hipnotică a propofolului pare să se
respecte corelaţia celorlalte anestezice generale dintre liposolubilitate şi
potenţă. Instalarea hipnozei are loc rapid cu un peak la 90-100 secunde.
Durata hipnozei este între 5-10 minute după doza de 2-2,5 mg/kg. Vărsta
afectează ED95, fiind maxim la 2 ani şi scăzând apoi cu creşterea în vârstă.
La doze subhipnotice propofol are acţiune de sedare şi amnezie. De asemena
produce o stare de bine general, pot apare halucinaţii, fantezii sexuale,
opistotonus.
Poate determina toleranţă după administrarea de propofol în anestezii
repetate sau perfuzii prelungite. De asemeena poate determina adicţie.
Propofol scade PIC la pacienţii cu PIC normală sau crescută. Reacticvtitatea
cerebrală la CO2 şi autoreglarea sunt păstrate.
Scade presiunea de perfuzie cerebrală.
Reduce CMRO2 cu 36%
Are efecte protective cerebrale după injurie ischemică acută în acelazi grad cu
tiopentalul sau halotanul. Efectul poate fi datorat atenuării mdificărilor în
adenozin trifosfat, calciu , sodiu şi potasiu determnate de injurua hipoxică.
Reduce presiunea intraoculară cu 30-40%.
30

Pe EEG determină o creştere iniţială a ritmului alfa, urmat de unde gama şi

teta. Produce o scădere a componentelro inţiale ale potenţialelor evocate
somatosenzitiv. Are reactii ce pot mima conv tonico-clonice, dar efectul
predominant este cel anticonvulsivant.
Efect antiemetic, antipruriginos, ↓ pres intraoculara
Efecte respiratorii
Efectele respiratorii sunt similare celor determinate de barbiturice. Apneea
apare după doza de inducţie, incidenţa şi durata acesteia depinzând de doză,
viteza de injectare şi premedicaţia concomitentă. Instalarea apneii este de
obicei precedată de reducere marcată a volumului tidal şi tahipnee. răspunsul
ventilator la CO2 este scăzut. Propofol deprimă şi răspunsul ventilator la
hipoxie.
Propofol induce brohodilataţie la pacienţii cu BPOC , dar nu este aşa de
eficient ca halotanul.
Efecte cardiovasculare
Cel mai important efect este scăderea tensiunii arteriale determinată de
vasodilataţia şi de depresia miocardică, efect care pare a fi depedendent de
doză. Efectul vasodilatator pare a fi datorat reducerii activităţii simpatice şi
unui efect direct asupra mobilizării calciului intracelular din fibra musculară
netedă.
De asemenea reduce volumul bătaie, indexul cardiac, debitul cardiac,
rezistenţa vasculară sistemică. La pacienţii cu boli valvulare determină
reducerea presiunii în artera pulmonară.
Reduce consumul de oxigen miocardic.
Scade presarcina şi postsarcina.
Frecvenţa cardiacă nu se modifică semnificativ – propofol afectează funcţia
baroreceptorilor prin asta reducând răspunsul prin tahicardie la hipotensiune.
NU are efect direct pe funcţia nodului sinoatrial sau asupra conducerii şi a
nodului atrioventricular.
Alte efecte
NU potenţează blocarea neuromusculară. Nu trigerizează hipertermia malignă
– cel mai bun în acest caz.
Emulsia lipidă poate determina agregarea trombocitelor.Pot apare reactii
anfilactice la solvent.
Nu eliberează histamină.
Are efecte antiemetice la doze subhipnotice. De asemena scade pruritul
colestatic şi cel produs de opiacee.
Scade chemotaxia PMN. Are proprietăţi antioxidante ărin fixarea radicalilor
liberi..
Solventul propofolului este un excelent mediu de cultură.
Doze
Dozele de inducţie variază între 1-2,5 mg/kg., iar premedicaţia cu opioide sau
benzodiazpine şi vârsta trebuie să scadă doza.
Inducţie 1-2,5 mg/kg IV

31

Menţinere 50-150 µg/kg/min IV cu opioide
Sedare 25-75 µg/kg/min IV
Etomidat
Etomidat este un derivat imidazol (R+ pentiletil1imidayol5carboxisulfat). Sunt

doi izomeri dar numai izomerul + este activ ca hipnotic. Este insolubil în apă.
Ca mecanism de acţiune cel mai probabil este acţiunea pe receptorul GABAA,
Are efecte directe inhibitorii pe act motorie extrapiramidala putand det
mioclonii.
Farmacocinetică
Cinetica etomidatului este descrisă de un model cu 3 compartimente. T iniţial
de înjumătăţire la distribuţie al etomidatului este de 2,7 minute, timpul de
înjumătăţire la redistribuţie este de 29 minute şi timpul de injumătăţire pt
eliminare între 2,9-3 ore. Clerance-ul hepatic este mare (18-25 l/min) cu o rată
de extracţie heaptică de 0,5:0,9. De aceea medicamentele care afectează
fluxul sanguin hepatic alterează eliminarea etomidatului. Redistribuţia este
mecanismul dispariţiei efectului etomidatului, iar disfuncţia heapticîă nu
alterează semnificativ recuperarea. Etomidat are o legare de proteinele
plasmatice de 75%. La pacienţii cu ciroză volumul de distribuţie se dublează
în timp ce clearance-ul este normal rezultând o eliminare de două mai rapidă.
Este metabolizat în ficat primar prin hidroliza esterilor la acidul carboxilic al
etomidatului (metabolit major) sau prin N-dealkilare. Principalul metabolit este
inactiv. 2% din medicament este excretat nemodificat, restul fiind excretaţi ca
metaboliţi de rinichi (85% ) şi bilă (13%).
Drug Name Distribution Legare de VdSS (l/kg) Clearance Elimination

Half-life proteine (ml/kg/min) Half-life (h)
(min) (%)
Etomidate 2–4 75 2.5–4.5 18–25 2.9–5.3
Efecte SNC
Acţiunea primară la nivelul SNC este hipnoza. Etomidatul nu are activitate
analgetică. Nivelele plasmatice necesare pentru menţinerea anesteziei sunt
de aproximativ 300-500 nm/ml.
Doza de inducţie reduce CBF (cu 34%) şi CMRO2 (cu 45%) fără a altera
presiunea arterială medie. De aceea presiunea de perfuzie cerebrală este
menţinută constantă sau crescută. Produce modificări EEG similar
barbituricelor (se pare că creşte activitatea EEG în situsurile epileptogene).
Scade PIC cu până la 50% şi menţine scăderea PIC in perioada imediat
postintubaţie. Pentru a menţine efectele etomidat asupra PIC este necesară o
perfuzie cu 60 µg/kg/min.
Scade presiunea intraoculară. etomidat preyintă o incidenţă crescută a
mişcărilor mioclonice. Determină o scădere doză-dependentă a latenţei şi a
amplitudinii poteţialele evocate somatosenzorial. Det PONV.
32

Efectele respiratorii sunt minime. Etomidat deprimă răspunsul vetilator la CO2.

Etomidat nu induce eliberarea de histamină.
Cardiovascular
Efect minim. Doza de inducţie nu determină modificări ale alurii ventriculare,
presiunii arteriale medii, presiunii în artera pulmonară, presiuni venoase
centrale, indexului cardiac sau rezistenţei vasculare sistemice.
Doze mari (0,45 mg/kg) sunt necesare pentru a produce la pacientii cu boală
mitrală sau aortică o scădere a tensiunii arteriale. Etomidat scade consumul
de oxigen miocardic şi creşte saturaţia sangelui coronar.
Nu are efecte simpatomimetice şi pe funcţia baroreceptorilor
Endocrine
Etomidat determină supresie adrencorticală prin inhibiţia reversibilă
dependentă de doză a enzimei 11βhidroxilaza care converteşte 11-
deoxicortizol la cortizol şi a unui efect minor asupra enzimei 17αhidroxilaza.
Creşte ACTH. Blocarea acestor enzime pare să fie legată de radicalul liber
imidazol al etomindatului ce leagă citocromul P450. Determină inhibiţia
resintezei de acid ascorbic necesar pentru sinteza de steroizi. Suplimentarea
cu vit c readuce la normal depozitele de cortizol după folosirea de eetomidate.
Efecte minime apar şi după doza de inducţie (până la 1 oră postop). Pentru
acest motiv etomidat nu este recomandat pentru sedare prelungită în terapie
intensivă.
Alte efecte
Etomidat poate determina greaţă, vomă, durere la injectare, mişcări
mioclonice, sughiţ. Creşte blocarea instituită de blocanţii neuromusculari. Nu
afectează funcţia hepatică. Inhibă sinteza de acid aminolevulinic – dar se pare
că nu induce atacuri de profirie. Solventul (propilen glicol) poate produce
hemoliză
Doze
Doza de inducţie este redusă de premedicaţia cu opioide , benzodiazepine
sau barbiturice. Instalarea anesteziei după doza de inducere este rapidă,
echivalentă ca timp cu cea de la tiopental. Durata de anestezie după bolus
este legată liniar de doză – fiecare 0,1 mg/kg administrate aduc 100 secunde
de somn. Dozele repetate de etomidat , fie bolus sau PEV prelungesc durata
de hipnoză. Inducţia intrarectală la copii se obţine cu 6,5 mg/kg şi hipnoza
apare în 4 minute. Concentraţia plasmatică necesară pentru hipnoză este de
300-500 ng/ml.
Se folosesc 2 sau 3 stadii de infuie
3. iniţial 100 µg/kg/min pt 10 min urmate de 10 µg/kg/min
4. initial 100 µg/kg/min pt 3 min urmate de 20 µg/kg/min pt 27 min
apoi 10 µg/kg/min
Infuzia trebuie oprită cu 10 minute înaintea trezirii.
Etomidat se utilizează la pacienţii cu boală cardiovasculară, căi aeriene
reactive sau hipertensiune intracraniană. Nu este recomandat pentru sedare
prelungită datorită inhibiţiei sintezei hormonilor cortisteroizi şi
mineralocorticoizi
33

Inducţie 0.2-0.6 mg/kg IV

Menţiere 10 µg/kg/min IV cu N2O şi opioide
Sedare şi analgezie 5-8 µg/kg/min IV
Ketamina
Ketamina este un derivat de fenciclidină (angel dust), cu efect analgetic

semnificativ şi care nu deprimă sistemul cardiovascular şi respirator. Molecula
de ketamină conţine un centru chiral şi de aceea este reprezentată de 2
izomeri optici S+ şi R- prezenţi în amestec racemic. Isomerul S este mai
potent.
Distribuţie şi metabolism
Este de 5-10 ori mai solubilă în lipide ca thiopentalul. Marea solubilitate a
ketaminei este reflectată de volumul de distribuţie mare. Distribuţia în plasmă
respectă un model cu două compartimente. Clerance-ul este de asemenea
mare, ceea ce este improtant pentru relativul timp de injumătăţire scurt de 2-3
ore.
Este metabolizată de enzimele microzomale hepatice. Calea majoră implică
N-demetilare cu formarea de norketamină care este apoi hidroxilată la
hidroxinorketamină. Aceşti produşi sunt conjugaţi la compuşi solubili în apă şi
apoi eliminaţi urinari. Norketamina se pare că are aproximativ 20-30% din
activitatea ketaminei.
Drug Name Distribution Legare de VdSS (l/kg) Clearance Elimination

Half-life proteine Half-life (h)
(min) (%) (ml/kg/min)
Ketamina 11–16 12 2.5–3.5 12–17 2–4
Mecanisme acţiune
Blocarea situsului activ al fenciclidinei la nivelul receptorului NMDA mediaza
efectele anesteyice ale ketaminei ca si unele din efectele analgetice.
Enantiomerul S are activitate pe receptorul opioid k, determinând o parte din
efectele analgetice. iar Interacţiunea cu receptorul opioid σ poate explica
reacţiile disforice de la trezire. de asemena ketamina poate interacţiona cu
receptorii muscarinici, seroroninici.
Mecanismele anesteziei disociative

Anestezia determinată de ketamină a fost intulată disociativă deoarece
pacienţii care primesc doar ketamină par să fie într-o stare cataleptică, spre
deosebire de alte anestezii care seamănă cu somnul normal. Pacienţii care
primesc ketamină au anestezie profundă, dar ţin ochii deschişi şi îşi menţin
multe dintre reflexe.
Anestezia disociativă poatea avea ca menisme deprimarea selectivă de către
ketamină a funcţiei neuronale în ariile asociative ale cortexului şi în talamus şi
stimularea simultană a anumite părţi ale sistemului limbic incluzând
hipocampul. Acest proces este denumit dezorganizare funcţională a căilor
nonspecifice în zona talamică.
34

Ketamina deprimă şi transmiterea impulsurilor in formatiunea reticulată

mediană.
Efecte SNC
Nu există aminitiri despre actul operator, dar amnesia nu este un efect
proeminent.
Analgezia apare la nivele considerabil mai mici decât cele necesare pentru
pierderea conştinţei. Nivelul plasmatic minim pentru pragul dureros este de
0,1g/ml.
Ketamina trece BHE rapid şi de aceea are o instalare a acţiunii în 30 secunde
de la administrare. efectul maxim apare în aproximativ 1 minut. După
administrarea de ketamină apare midriază,nistagmus, lacrimaţiesalivaţie,
creşterea tonusului muscular.
Ketamina creşte fluxul sanguin cerebral şi presiunea intracraniană. Are efect
excitator al SNC care poate fi detectat pe EEG - dezvoltă activitate cu unde
teta şi activitate petit mal in hipocamp. Creşte CMRO2. Răspunsul
cerebrovascular la CO2 este păstrat cu ketamină. Ketamina creşte presiunea
intraoculară şi paote declanşa convulsii.
La trezire poate determina coşmaruri, experienţe extracorporale. iluzii, euforie,
confuzie, frică. Acestea apar în prima oră de la trezire. – se pare datorită
inhibitiei nucleilor de releu vizuali şi auditivi. Factorii care afectează incidenţa
reactiilor de trezire sunt vârsta, doza, sexul , ssuceptibilitatea fiziologică şi
medicamentele administrate în paralel. Midazolamul şi diazepamul pot reduce
reacţiile determinate de ketamină.
Efecte respiratorii
La nivelul aparatului respirator ketamina are efecte minime. Nu alterază
răspunsul ventilator la hipercapnie, determină o scădere tranzitorie a minut
ventilaţiei după admistrarea bolus a dozei anestezice . Un important efect este
relaxarea musculaturii bronşice. Ketamina nu determină eliberare de
histamină. . Creşte secreţie salivară, în special la copii.
Efecte cardiovasculare
Ketamina stimulează sistemul cardiovascular cu creşterea tensiuunii arteriale,
alurii ventriculare şi a debitului cardiac. Acelaşi efecte le are şi enatiomerul S
singur. Efectele hemodinamice sunt asociate cu creşterea consumului de
oxigen miocardic. Modificările hemodinamice nu sunt legate de doza de
ketamină, o a doua doză produce efecte hemodinamice mai mici decât ale
primei doze. La pacienţii cu boli cardiac congenitale ketamina nu modifică
direcţia şuntului. La pacienţii cu hipertensiune pulmonară pare să crească
presiunea în artera pulmonară. Are un efect depresant miocardic intrinsec prin
acţionare pe curenţii ionici miocardici, efect care este contracarat de
răspunsul mediat simpatic al ketaminei care ăl depăsşte.
Mecanismele efectelor cardiovasculare

Mecanismele efectelor cardiovasculare pot fi reprezentate de: inhibarea
funcţiei baroreceptorilor prin efect pe receptorii NMDA din tractul solitar,
eliberare de noradrenalină din neuroniii simpaticii, inhibarea reabsorbţiei
intraneurale de catecolamine, inhibarea reabsorbţiei extraneurale de
norepinefrină.
35

Doze
Nivele plasmatice minime de 0,6-2 µg/kg sunt minime pentru anestezia
generală, dar copii pot avea nivele plasmatice mai mari (0,8-4 µg/kg). Durata
anesteziei cu ketamină după o admnistrare unică este de 10-15 minute şi
orietarea persoanei în timp şi spaţiu apare în 15-30 miunte. Enantiomerul S
permite o recuperare mai rapidă.
Durata anesteziei cu ketamină este determinată de doză şi de administrarea
concomitentă de alte medicamente
Pacienţii cu ASA IV cu boli respiratorii şi cardiovasculare sunt candidaţii
majori la administrarea de ketamină – pacienţii cu boală bronhospastică, pat
hemodinamic compromis de hipovolemie sau cardiomiopatie, traumatisme,
soc septic. Alte boli cardiace: tamponadă, pericardite restrictive, boli
congenitale . In combinaţie cu BZD şi opioide poate fi folosită in PEV continuă
la pacinţii cu boli valvulare sau ischemice cardiace.
Inducţia anesteziei
0.5-2 mg/kg IV
4-6 mg/kg IV
Menţinerea anesteziei
0.5-1 mg/kg IV prn cu 50% N2O
15-45 µg/kg/min IV cu 50-70% N2O
30-90 µg/kg/min IV fără N2O
Sedare şi analgezie
0.2-0.8 mg/kg IV
2-4 mg/kg IM
Contraindicaţii
Ketamina este contraindicată pacienţii cu mase intracraniene datorită creşterii
presiuni intracraniene, pacienţii cu boală cardiacă ischemică datorită creşterei
consumului de oxigen miocardic, pacienţii cu anevrisme datorită creşterii
presiunii arteriale, pacienţii cu boli psihice
Particularităţi ale anest la pacientul vârstnic
Modificări de distribuţie scade lean body mass, scade apă totală, creşte
grăsimea, scade albumina, creşte glicopoteina acidă
Modificări de metabolism hepatic scade masa hapatică, scade fluxul
sanguin hepatic, scade activitatea sistemului oxidativ microzomal.
Modificări al excreţiei renale scade rata de filtrare glomerulară, scade
capacitatea de concentrare, scade secreţia tubulară
In plus faţă de acestwea apare o scădere a volumului plasmatic şi a activităţiii
barororeptorilor cu creşterea susceptibilităţii la efectul hipotensiv şi bradicardic
al aenstezicelor. Toate acestea impun scăderea doyei de anesteyic la
pacientul vârstnic.
Thiopental volum de distribuţie iniţială mai scăzut, depresie cardiovasculară

mai pronunţată
Popofol creşte sensibilitatea la propofol, echilibrare mai rapidă cu
compartimentul periferic, clearance-ul este scăzut
36

Benzodiazepine creşte volumul de distribuţie, creşte timpul de eliminare

Etomidat volum de distribuţie iniţială mai scăzut, stabilitate hemodinamică
Volatile scădere a necesarului de volatile şi a MAC
Particularităţi ale anest la gravide
La gravide creşte debitul cardiac, creşte volumul sanguin cu aproximativ 1500

ml, scade rezistenţa vasculară sistemică, creşte fluxul sanguin renal şi
filtrarea glomerulară. Deci vom avea un volum iniţial de distribuţie crescut şi o
eliminare crescută.
Transferul placentar este important pentru gradul de afectare a fătului de către
medicament. Transferul placentar are loc prin difuziune pasivă şi este crescut
la medicamentele care se leagă slab de proteine, lipofilice şi neionizate cu
greutate molecualră mică.
Raport Doza de
feto-placentar inducţie (mg/kg)
Tiopental 0,7-1 4
Ketamina 1 1
Etomidat 0,58 0,2-0,3
Propofol 0,7 2,5
N2O 0,8
Halotan 0,8
Droperidol
Mecanism de act
- antagonist rec dopa
- interfera cu transmiterea S, NA, GABA
- α blocant periferic
Structura – butirofenona (haloperidol)
- metabolizat hepatic
Efecte
- CV - ↓ TA prin VD periferica (αblocare), ↑ QT (la QT>440ms nu se adm),
torsada vf
- resp – stimuleaza
- cerebral - ↓ FSC, ↓ PIC prin VC cerebrala, nu modif EEG
- antiemetic
- f rar r extrapiramidale
CI – in feocromocitom (elib CA din SR), Parkinson
+ opioid → ↓ incidenta disforiei

Fentanyl + Droperidoel = Innovar → Neurolepanalgezia = analgezie +
imobilizare + amnezie variabila
Cardiovascular Respirator Cerebral

Agent HR MAP Vent Bronho CBF CMRO2 ICP
dilatatie
37

Barbiturates
Thiopental
Thiamylal
Methohexital 0
Benzodiazepines
Diazepam 0/ 0
Lorazepam 0/ 0
Midazolam 0
Opioids
Meperidine — —
Morphine — —
Fentanyl 0
Sufentanil 0
Alfentanil 0
Remifentanil 0
Ketamine
Etomidate 0 0
Propofol 0 0
Droperidol 0 0 0
7. Mecanismul de actiune al anestezicelor inhalatorii

Măsura potenţei anestezicului
MAC = concentraţia alveolară minimă la 1 atmosferă care produce imobilizare

la 50% din subiecţii supuţi la stimuli noxici.
MAC awake= lipsa de răspuns la comandă verbală , apare la concentraţii

scăzute de anestezic
Mac intubation= lipsa de raspuns la intuba’ie endotraheală, aopare la

concentraţii mai mari decât cele pentru prevenirea mişcării la stimulare
chirurgicală.
MAC Bar = MAC necesar pentru a bloca răspunsul adrenergic la stimuli noxici
38

Avantajul măsurării MAC este că după o scurtă perioadă de echilibrare

această concetraţie reprezintă presiunea parţială a anesteziculuila nivelul
SNC şi este independentă de absorbţie şi distribuţie a anestezicului în alte
ţesuturi.
ED50=concentraţia de anestezic care aboleşte reflexele la 50 % din animale =

doza efectivă de anestezic la un procent de 50%.
Deoarece este măsurat mai curând rata inspirată decât cea alveolară metoda
la agenţii cu echilibrare rapidă (slab solubili în sânge). Doar la echilibru se
presupune că presiunea parţială a gazului inspirat o egalează pe cea de la
locul de acţiune.
Avantajele utilizării MAC:

- după echilibrare MAC reprezintă presiunea parţială a anestezicului la nivelul
SNC
- MAC este independentă de absorbţia anestezicului în alte ţesuturi
- MAC este independentă de distribuţia anestezicului în alte ţesuturi
Factori care determină scăderea MAC

Factori fiziopatologici
- Vârsta
- Acidoza metabolică
- Hipoxia
- Hipotensiunea (MAP < 50 mm Hg)
- Scăderea nivelor neurotransmiţătorilor centrali
- Hipotermina
- Hiponatremia
- Anemia
- Hipoosmolaritatea
- Sarcina
Factori farmacologici
- Administrarea acută de alcool
- Ketamina
- Pancuronium
- Fizostigmina
- Neostigmina
- Lidocaina
- Opioide
- Barbiturice
- Diazepam
- Hidroxizina
- α-2 agonişti
- Litiu
Factori care determină creşterea MAC

- Creşterea nivelelor de neurotransmiţători centrali
- Hipertermia
- Hipernatremia
- Abuzul cronic de alcool
39

Factori care nu influenţează MAC

- Durata anesteziei - Aminofilina
- Tipul de stimulare - Naloxona
- Sexul - Isoproterenol
- Hipocapnia - Propranolol
- Hipercapnia - Hiperosmolaritatea
- Alcaloză metabolică - Hiperpotasemia
- Hiperoxia - Magneziu
- Anemia isovolemică - Funcţia tiroidei
- Hipertensiunea arterială
Anestezic volatil Cu oxigen Cu N2O % N2O
Enfluran 1.7 0.60 70

Halotan 0.77 0.29 66
Isofluran 1.15 0.50 70
Metoxifluran 0.16 0.07 56
Protoxid de azot 104
Sevofluran 1.71 0.66 64
Desfluran 6.0 2.83 60
Xenon 70
Mecanisme de actiune
Mecanismul de acţiune al anestezicelor volatile nu este încă bine definit, ele

pot acţiona la nivel macroscopic, microscopic sau molecular. Se cunoaşte cu
exactitate doar faptul că inhalatoarele întrerup transmisia neuronală la nivelul
a mai multe arii a SNC prin creşterea sau depresia tranmisiei excitatorii sau
inhibitorii la nivelul regiunilor axonale sau a sinapselor, pre sau postsinaptic.
Ultimul situs de acţiune este la nivelul membranei neuronale, anestezicele
modifică proteinele şi lipidele membranare, dar ele pot acţiona şi prin
intermediul unui mesager secund.
Deşi interacţiunea inhalatoarelor cu structurile cerebrale este necesară pentru

producerea amneziei, prevenirea răspunsului motor la stimul noxic rezultă
probabil din acţiunea anestezicului la nivelul măduvei spinării. Deci trebuie să
existe 2 situsuri de acţiune, unul supraspinal şi unul spinal.
1. Mecanism de actiune SNC - spinal

La nivelul creierului volatilele pot acţiona prin alterarea activităţii neuronale
în anumite regiuni ale SNC. Deoarece formaţiunea reticulată joacă un rol în
alterarea stării de conştienţă şi alertă şi în reglarea activităţii motorii s-ar părea
că acestă formaţiune este implicată ca situs de acţiune al anestezicelor.
Anestezicele generale întrerup transmisia în SNC şi la alte nivele decât
formaţiunea reticulată. Deşi anestezicele inhalatorii de obicei deprimă
40

excitabilitatea neuronilor cerebrali, pot fi găsite situaţii în care volatilele cresc

excitabilitatea. Halotan prelungeşte inhibiţia indusă de GABA în hipocamp.
Volatilele pot creşte amplitudinea şi durata curenţilor postsinaptici inhibitori
sau pot deprima selectiv potenţialele postsinaptice inhibitorii.Transferul de
informaţie de la talamus la anumite regiuni corticale se crede că este
particular sensibil la anestezic.
La nivelul măduvei spinării anestezicele inhibă neurotransmisia excitatorie
şi inhibitorie. Efectul depinde de concentraţia anestezicului la nivelul căilor MS
examinate. Inhalatoarele alterează răspunsul cornului dorsal medular la
stimuli noxici şi nonnoxici. Volatilele deprimă neuronii motori medulari . Ele
scad amplitudinea undei F pe EMG. Indirect pot influenţa activitatea
neuronilor spinali prin inhibarea impulsurilor tonice primite de la sistemul
modulator descendent cerebral.
2. Mecanism de actiune axon-sinapsa

La concentraţii apropiate de cele clinice inhalatoarele pot inhiba transmisia la
nivelul axonilor. Axoniii cu diametru mai mic pot avea o susceptibilitate mai
mare la anestezice inhalatorii. Frecvenţa la care axonii transmit impulsuri
poate altera potenţa anestezicului. La frecvenţe joase volatilele produc un
nivel constant al blocării potenţialului, la frecvenţe mari blocul de conducerea
deterinat de volatile creşte progresiv.
Anestezicele întrerupt transmisia sinaptică prin: interferare cu eliberarea
neurotransmiţătorilor din terminaţia presinaptică, reabsorbţia
neurotransmiţătorilor după eliberare din fantă, modificarea legării
neurotransmiţătorului de receptorul mb postsinaptice, influenţa conducerii
ionice postsinaptice
Presinaptic, volatilele reduc depolarizarea determinată de eliberarea de
noradrenalină dar nu şi de acetilcolină, creşte eliberarea spontană de
dopamină, dar scade eliberarea nicotin evocată de dopamină, nu are efect pe
eliberarea de GABA indusă de potasiu, nu alterază eliberarea bazală de
glutamat.
Postsinaptic modularea curentului ionic printr-o varietate de canale
postsinaptice, reducerea depolarizării produse de acetilcolină şi glutamat,
reducerea eficacităţii acetilcolinei la nivelul plăcii neuromusculare
In concluzie inhalatoarele acţionează la nivelul sinapsei, alterând transmisia
axonală şi sinaptică cu au efecte pre şi postsinaptice.
Modificări ale neurotransmiţătorilor asociate cu volatilele
Neurotransmiţător Efectul volatilului

Acetilcolina scade turn-overul Ach, deprimă trasmisia
colinergică
Nordrenalina scăderea nivelelor de centrale de NA scade MAC
Dopamina creşterea nivelelor de centrale de dopamină
scade MAC
Serotonina scăderea nivelelor de centrale de serotonină
scade MAC
Adenozina administrarea de adenozină scade MAC
GABA inhibă metabolismul şi creşte conţinutul de GABA
41

Glutamat* Enfluran creşte eliberarea de glutamat

AMPc nivelele AMPc cresc în anestezie
GMPc nivelele GMPc scad în anestezie
Opioide endogene inhalatoarele pot elibera opioide endogene
NO inhibitorii de oxid nitric sintetază scad MAC
3. Mecanism de actiune lipide-proteine

Anesteyicele voaltile acţionează la nivelul membranei plasmatice prin
interacţiune cu lipidele şi proteinele membranare.
Solubilitatea volatilelor în membrana lipidică tinde să se coreleze cu potenţa
lor anestezică. Incorporarea de colesterol în membrană scade distribuţia
anestezicelor în membrană, iar scăderea de temperatură creşte distribuţia
anestezicului în fosfolipidelele membranare. Interacţiunea inhalatorului cu
lipidele este un proces dinamic şi moleculele de anestezic se pot rapid
schimba între faza membranară şi faza apoasă.
Inhalatoarele cresc permeabilitatea cationilor şi fluxul de protoni legat de doză.
Anestezicele pot creşte mobilitatea componentelor membranei (teoria
fluidizării). Altă teorie (ipoteza separării fazelor laterale) sugerează că lipidele
membranei neuronului coexistă în ambele forme de gel şi fluid şi anestezicul
menţine bistratul în faza de fluid.
Ultimul situs de acţiune al inhalatoarelor sunt proteinele neuronale dar rămâne
de dezbătut dacă inhalatoarele întrerup fluxul ionilor prin canale membranare
printr-o acţiune indirectă sau prin legarea de un situs specific al proteinelor.
Situsuri distincte pentru anestezice au fost identificate la nivelul hemoglobieni,
mioglobinei şi albuminei.
Interacţia anestezicelor cu enzime solubile poate fi reflectată indirect prin
modifiări ale activităţii enzimelor. Totuşi multe enzime (enzime glicolitice şi
colinesteraze serice) sunt rezistente la agenţi volatili.
Se pare că volatilele determină modificări conformaţionale ale proteinelor
membranare. De asemenea anestezicele ar putea influenţa activitatea
proteinelor G.
4. Unitary theory of narcosis

Anestezicele inhalatorii pot acţiona la nivelul a mai multe nivele, natura variată
a acestor situsuri de acţiune nu exclude totuşi un nivel molecular unic de
acţiune. Conceptul conform căruia toate anestezicele inhalatorii au un
mecanism comun de acţiune asupra unei structuri moleculare specifice
reprezintă unitary theory of narcosis. Există mai multe teorii legate de acest
situs unic de acţiune al volatilelor.
Regula Meyer-Overtone sau existenţa unui situs hidrofobic

Proprietatea fizică care se corelează cel mai bine cu potenţa anestezică este
solubilitatea în lipide. Corelaţia este denumită regula Meyer-Overton. Această
corelaţie implică faptul că anestezia apare atunci când un număr specific de
molecule de anestezic ocupă o regiune hidrofobică crucială în SNC.
Corelaţia dintre potenţă şi solubilitatea în ulei de măsline sugerează faptul că
uleiul de măsline mimează situsul anestezic de acţiune şi că anestezia apare
când concentraţia anestezică critică este obţinută la acest situs. Corelaţii mai
42

bune pot fi obţinute atunci când octanol sau lecitină sunt folosite ca model de
solvent.
Regula Meyer Overtone postuelază că numărul de molecule dizolvate la locul
de acţiune al anestezicului şi nu tipul de molecule prezente determină
anestezie, deci 0,5 MAC dintr-un agent şi 0,5 MAC din alt agent ar trebui să
aibă acelaşi efect ca 1MAC din oricare din ei.
Excepţii de la regula Meyar Overtone

1. Izomerii
Există exceptii de la regula potenţă–solubilitate. Enfluranul şi isofluranul sunt
izomeri structurali dar necesarul anestezic este de 40-90% mai mare pt
enfluran decât pentru isofluran. Aceste diferenţe sugerează că există si alţi
factori în afară de solubilitatea în lipide care influenţează potenţa anestezicului.
Majoritatea inhalatoarelor sunt amestec de stereoizomeri, de exemplu pt
isofluran isomerul (+) este mai potent ca (-).
2. Gazele convulsivante
Unii compuşi solubili în lipide au proprietatea de a produce convulsii .
Compusii complet halogenaţi ai alcanilor şi eterilor tind să scadă potenţa
anestezică şi să crească activitatea convulsivantă la concnetraşii predictibile a
fi anesteyice de regula Meyer-Overtone.
Anestezicele blochează răspunsul excitator al glutamatului dar nu si
transmisia inhibitorie mediată GABA la nivelul joncţiunii neuromusculare, pe
când agenţii convulsivanţi blochează transmisia inhibitorie şi nu pe cea
excitatorie.
3. Efectul cutt-off
Scăderea potenţei anestezice în ciuda creşterii solubilităţiii în lipide, la
membrii mai mari ai unei serii homologe (potenţă n-pentane>n-decane), este
denumit efect cutt-off. Cutt-off pentru N-alcani a fost explicat prin scpderea
administrării cu creşterea catenei datorită scăderii volatilităţii.
4. Nonanestezici - nonimobilizanţii
Anumiţi agenţi polihalogenaţi care sunt solubili în lipide nu au efect anestezic.
Nu produc amnezie , ci comportament excitabil, tipic convulsii.
Teoria Situsului hidrofilic

Există sugestii şi pentru un situs de acţiune nonhidrofobic al anesteyiucului.
Mai există 2 teorii prima susţine că abilitatea anestezicului de a precipita şi
forma hidraţi care formeayă structuri cu moleculele de apă din jur. iar
cristalele astfel formate pot altera transmisia în neuron: iar cea de-a doua
presupune că anumite inhalatorii acţionează prin ruperea legăturilor de
hidrogen (nu este valabilă pentru xenon sau argon).
Ipoteza volumului critic. Expandarea de volum de către anesteyicele

inhalatorii
Regula Meyer Overton nu explică de ce apare anestezia. Mullins a presupus
că anestezia apare atunci când absorbţia moleculelor de anestezic
expandează volumul regiunii hidrofobice cu o aunită cantitate critică (ipoteza
volumului critic). O asemeena explicaţie poate produce anesteyie prin
obstrucţia canalelor ionice sau prin alterarea proprietăţii electrice a neuronilor.
Ipoteza volumului critic = producerea anesteziei prin obstrucţia canalelor
43

ionice sau prin alterarea proprităţii electrice a neuronilor datorită expandării

volumului regiunii hidrofobice cu o anumită cantitate critică
8. Absortia si distributia anestezicelor inhalatorii

Absorbtie si distributie
Inhalatoarele sunt distribuite in organism conform cu acelaşi principii care se

aplică la celelalte medicamente, diferenta fata de aceasta fiind faptul că ele au
ca poartă de intrare in organism plămânul. Scopul anesteziei inhalatorii este
să dezvolte şi să menţină o presiune parţială satisfăcătoare a anestezicului la
nivelul situsului de acţiune al acestuia, creierul.
Inducţia anesteziei este obţinută, în sens farmacodinamic, atunci când
presiunea parţială a anestezicului a fost obţinută în creier. Creierul sau orice
alt ţesut poate fi considerat ca locul final de acţiune pentru o serie de gradienţi
ai presiunii parţiale a anestezicului, care incep la vaporizor. Gradientul în
presiunea parţială a gazului poate fi considerat astfel: gaz administrat >
inspirat > alveolar > arterial > ţesut. În interpretare farmacodinamică pură
inducţia anesteziei este completă atunci când presiunea gazului în toate
ţesuturile egalează presiunea alveolară. Până la atingerea echilibrului
gradienţii de mai sus continuă să existe. PA (presiunea alveolară) este folosită
ca index al profunzimei anesteziei, recuperării din anestezie, potenţei
anestezicului (MAC).
1. Gradientul dintre gazul inspirat şi cel alveolar

Factori care determină rata la care concentraţia alveolară de anestezic FA
creşte spre concentraţia inspirată FI:
- concentraţia inspiratorie de anestezic
- ventilaţia alveolară.
- caracteristicile circuitului ventilatorului
- volumul sistemului de respir extern,
- fluxul de gaz,
- solubilitatea anestezicului în cauciuc sau plastic.
2. Factori care determina absorbţia inhalatoarelor din alveola în sânge şi

distribuţia spre alte ţesuturi
- solubilitatea medicamentului în sânge (coeficientul de partiţie sânge:gas) (λ),
- debitul cardiac (Q)
- diferenţa de presiune parţială alveolo-venoasă.
Absorbţia anestezicului este produsul a trei factori: solubilitatea (λ), debit

cardiac (Q) şi diferenţa de presiune parţială alveolo-venoasă:
Absorbţia = (λ)x(Q)x(pA-pV)
divizată de presiunea atmosferică.
Faptul că absorbţia este un produs a 3 factori mai curând decât o sumă

înseamnă că dacă fiecare factor se apropie de 0 absorbţia trebuie să se
apropie de 0 şi ventilaţia creşte rapid concentraţia alveolară.
44

De aceea dacă solubilitatea este mică (ca în cazul oxigenului) dacă debitul
cardiac se apropie de 0 (stop cardiac) sau dacă diferenţa venoasă devine
irelevantă (ca în anesteziile de foarte lungă durată). Absorbţia este minimă şi
Fa/Fi va egala 1.
Anestezic Blood: Brain: Liver: Kidney: Muscle: Fat: Oil: Rubber: Other
inhalator Gas Blood Blood Sânge Blood Blood Gas Gas
Enfluran 1.91 1.4 2.1 1.7 36 98.5 74 Polivinil:gaz 120
Halotan 2.54 1.9 2.1 1,2 3.4 51 224 120 Poliethilene:gaz 26.3
Calce:gaz 1
Isofluran 1.46 1.6 1.8 1,2 2.9 45 90.8 62 Polietilene:gas 2
Polivinil:gas 110
Metoxifluran 12 2.0 1.9 0,9 1.3 49 970 630
Protoxid 0.47 1.1 0.8 1.2 2.3 1.4 1.2

de azot
Sevofluran 0.69 1.7 1.85 1,2 3.13 47.5 53.4 29.1
Desfluran 0.42 1.29 1.31 1,0 2.02 27.2 18.7 19.3
Xenon 0.14 1.3
A. Solubilitatea inhaltoarelor în sânge este reprezentată de coeficientul de

partiţie sânge:gas. Coeficientul de partiţie descrie afinitatea anestezicului
pentru 2 faze şi deci împărţirea anestezicului între 2 faze la echilibru. Echilibru
este reprezenatat de punctul în care nu există nici o diferenţă în presiunea
parţială . De exemplu isofluranul are un coef. de partiţie sânge/gas de 1,4
indicând că la echilibru concentraţia isofluranului în sânge este de 1,4 ori conc.
lui în faza de gaz (alveolar).
Coeficientul de partiţie poate fi gândit şi ca indicativ al capacităţii relative a
două faze. De aceea o valoare de 1,4 înseamnă că fiecare milimetru de
sânge conţine 1,4 ori mai mult isofluran ca un milimetru de gaz. Atunci când
coef sânge :gaz este mare, o cantitate mare de anestezic poate fi dizolvată în
sânge înainte ca Parterială să echilibreze Palveolară. Cu excepţia ţesutului
adipos coeficienţii ţesut:gas sunt în general similari cu coeficienţii sânge:gas.
Bazat pe coef de partiţie sânge:gaz, inhalatoarele sunt caracterizate ca
solubile, intermediar solubile şi slab solubile.
Absorbţia alveolară se opune efectului ventilaţiei de a creşte concentraţia
alveolară de anestezic. Deci rata la care concentraţia alveolară se apropie de
concentraţia inspirată este invers proporţională cu solubilitatea în sânge a
anestezicului. Cu cat anestezicul este mai insolubil cu atat efectul anestezic
se intaleaza mai repede (se mentine o conc constanta in alveola). Un avantaj
major al anestezicelor noi desfluran şi sevofluran este rapiditatea cu care
concetraţia lor alveolară se apropie de concetraţia inspirată.
Coeficientul de partiţie ţesut:sânge determină absorbţia de anestezic în
ţesut şi timpul necesar pentru echilibrarea ţesutului cu Parterială.Pentru
volatile echilibrarea între Pa şi Pbr necesită aproximativ 15 minute (trei
constante de timp).Grăimea are o capacitate enormă de a reţine anesteyic şi
45

aceasta combinată cu fluxul scăzut la acest ţesut prelungeşte timpul necesar

limitării diferentelor de presiune parţială între sângele arterial şi grăsime.
Transferul de N2O în spaţii închise
Coeficientul de partiţie N2O sânge:gas (0,46) este de aprox 34 ori mai mare
decât pentru azot (0,014). Acestă diferenţă de solubilitate determină trecerea
de către protoxid din sânge în cavităţi umplute cu aer de 34 ori mai rapid
decât poate azotul să parăsească cavitatea şi să intre în sânge. Ca rezultat al
acestui transfer preferenţial al protoxidului volumul sau presiunea cavităţii
umplute cu aer creşte. Magnitudiena creşterii de volum sau presiune este
influenţată de presiunea parţială a protoxidului, fluxul sanguin în cavitate şi
durata administrării de protoxid.
Inhalarea de protoxid dublează volumul pneumotoraxului în aproximativ 10
minute. Volumul aerului intestinal creşte mai lent. Protoxidul difuzează în
urechea medie şi presiunea din urechea medie poate creşte dacă patenţa
tubului lui eustachio este compromisă – poate apare ruptura mb timpanice. De
asemeena poate dubla sau chiar tripla volumul balonaşului sondei IOT.
B. Debitul cardiac
DC influenţează absorbţia şi de aceea P alveolară prin transferul de mai mult
sau mai puţin anestezic din alveole. O creştere a DC determină o absorbţie
mai rapidă, astfel încât rata creşterii P alveolare şi a inducţiei este încetinită.
O scădere a DC accelează rata de creştere a PA datorită faptului că este o
absorbţie mai mică care să se opună influxului.
Ca şi ventilaţia alveolară modificările de DC influenţează cel mai mult rata de
creştere a P alveolare a unui anestezic solubil. Ca resultat modificările de DC
exercită o mică influenţă asupra ratei de creştere a P alveolare a protoxidului.
În contrast dublarea DC va creşte absorbţia anestezicelor solubile din alveolă
încetinind rata de creştere a P alveolare.
Anestezicele volatile care deprimă DC pot exercita un feedback pozitiv care
contrastează cu feedback-ul negativ al respiraţiei spontane exercitate de
aceste volatile.
Distribuţia debitului cardiac va infleunţa rata de creştere a Palveolare.
C. Gradientul alveolo-venos
Diferenţa alveolo-venoasă reflectă absorbţia tisulară de anestezic. Absorţia
tisulară afectează absorbţia de câtre plămâni prin controlarea ratei de creştere
a presiunii partiale mixtă venoasă (Pv) a anestezicului. Presiunea alveolară
egalează presiunea arterială la pacineţii normali care nu au bariere pentru
difuzia anestezicului şi care nu au anomalii de ventilaţie perfuzie.
Factori care determină fracţia de anesteyic eliminat din sânge traversând un
ţesut este paralel cu acei factori care determină absorbţia la nivel pulmonar:
solubilitate tisulară, flux sanguin tisular, diferenţă de presiune partială
arterială-ţesut. Un volum mare de distribuţie are 2 implicaţii: capacitatea mare
a ţesutului creşte transferul anestezicului dinsânge spre ţesut şi necesită mai
mult timp pentru a umplerea unui ţesut cu capacitate mare.
Grupuri de ţesuturi
Putem grupa ţesuturile în funcţie de caracteristicile de perfuzie şi solubilitate
70ml/100ml/ţesut/min– grupul bogat în vase – creier, patul splahnic, rinichi şi
glandele endocrine – reprezintă 10% din greutatea corporală şi primesc 75%
46

din debitul cardiac. Vor primii largi cantităţi de anestezic în primele minute de
anesteziei datorită perfuziei crescute. Se produce echilibrare rapidă datorită
volumului mic de ţesut. Timpul de injumătăţire a echilibrării ( timpul la care
pres partială a anestezicului în VRG egalează jumătate din sângele arterial)
variază de la 1 minut pt protoxid la 2 minute pt halotan. VRG ajunge la
echilibru în 4-8 minute.
Muşchi şi piele – determină absorbţia după primele 8 minute. Perfuzia scăzută
(2mlsg/100mltesut/min) Timpul de echilibrare este de 20-25min (protoxid)
până la 70-80minute pt sevo sau haloten.
Grăsimea – ocupă 1/5 din corp la individ normal – flux sanguin 400ml/min -
are afinitate mare pt anestezic. Timpul pentru echilibrare variază între 70-80
minute pt protoxid până la 30ore pt sevofluran
Ţesutul slab vascularizat – tendoane, ligamente, cartilaj – nu participă la
absorbţie datorită slabei irigări.
Un model cu 5 compartimente ar explica cel mai bine comportamentul
farmacocinetic al volatilelor. 4 compartimente sunt plămânii, VRG, muschii şi
grăsimea. Mai există un compartiment aditional cu timp de injumătăţire de
aprox 100 minute (intre muschi şi grăsime) – absorbtia de grăsimea bine
perfuzată cum ar fi cea din măduva osoasă, grăsimea perirenală, pericardiacă,
mezenter, oment, derm şi subcutan
Raportul FA/Fi
Aşa cum s-a văzut ventilaţia, solubilitatea şi distribuţia sângelui au toate
impact asupra presiunii parţiale alveolare.
Creşterea iniţială a raportului Falveolară/Finspirată este rapidă pt toţi agenţii,
în ciuda solubilităţii fiecăruia. Rapiditatea aceasta se datorează absenţei unei
diferenţe alveolo-venoase a anestezicului şi, deci absenţei absorbţiei, în
primul moment al inducţiei. Acumularea de anestezic în alveole va produce o
creştere progresivă a presiunii partiale alveolovenoase care determină
creşterea absorbţiei, şi se opune efectului ventilaţiei de a creşte concentraţia
alveolară mai sus. O solubilitate mare determină o absorbţie mai mare pentru
o diferentă de presiune alveolovenouasă dată.
Fa/Fi continuă să crească, deşi la rate mai mici decât în primele minute.
Această creştere rezultă din scăderea progresivă a absorbţiei determinată de
VRG.
In concluzie sunt 3 vârfuri primul careapare în primele 2 min , apoi cel de-al
doilea la 8 min datorita VRG, si cel de-al 3 lea după câteva ore după
echilibrarea cu muşchi
Efectul concentraţiei
Concentraţia gazului inspirat influenţează concentraţia alveolară şi rata la
care aceea concentraţie poate fi obţinută. Creşterea concentraţiei inspiratorii
accelerează rata de creştere. La concentraţie inspiratorie de 100% rata este f
rapidă deoarece este determinată doar de rata cu care ventilaţia spală gazul
în plămâni. La un procent de 100% in inspir absorbţia anestezicului crează un
vid care trage gazul inapoi în trahee. Acest inspir aditional înlocuieste gazul
absorbit. Deoarece concentraţia gazului de înlocuire este 100% absorbtia nu
poate modifica concentraţia alveolară. Aceasta explica de ce creşterea
protoxidului este mai rapidă ca a desfluranului în ciuda coeficietului sânge/gaz
egal.
47

Efectul concentraţiei rezultă din 2 factori: un efect al concentraţiei şi creşterea

ventilaţiei inspiratorii.
Efectul celui de al doilea gaz

Efectul celui de al doilea gaz reflectă abilitatea absorbţiei de volume mari
dintr-un gaz (primul gaz) de a accelera creşterea presiunii alveolare unui al
doilea gaz concurent. De exemplu volume iniţial mari absorbite de protoxid
accelerează absorbţia gazelor care îl însoţesc (al doilea gaz), oxigen sau
volatile. Creşterea absorbţiei celui de-al doilea gaz reflectă creşterea influxului
traheal al tuturor gazelor inhalate (primul şi al doilea gaz) şi concentrarea celui
de-al doilea gaz într-un volum mic (efectul de concentrare - cu cât este mai
care concentraţia inspirată, cu atât mai rapid creşte concetraţia alveolară)
datorat absorbţiei crescute a primului gaz.
Magnitudinea creşterii de volum sau de presiune este influenţată de:
presiunea parţială a protoxidului, fluxul sanguin în cavitate, durata
administrării de protoxid de azot.
Eliminare
Recuperarea din anestezie este reprezentată de rata de scădere a P la nivelul

creierului br reflectată de P alveolară. Rata de declin a P alveolare în timpul
recuperării va fi mai rapidă decât rata de creştere a presiunii în inducţie. După
anestezii prelungite musculatura şi grăsimea nu se echilibrează cu presiunea
alveolară. De aceea când presiunea inspiratorie al anestezicului este întrerupt
brusc aceste tesuturi iniţial nu pot contribui la transferul anestezicului înapoi în
sânge. Atâta timp cât există gradient între presiunea arterială şi tesut aceste
ţesutturi vor continua să absoearbă anestezic. Absorbţia continuă tisulară
depinde de solubilitatea inhalatorului şi de durata de anestezie, cu impactul
cel mai important la anestezicele solubile.
Rata de scădere a presiunii alveolare în recuperare nu este predictibilă în
totalitate cu coeficientul sânge:gaz. De exemplu presiunea alveolară petnru
halotan scade mai rapid decât cea pt isofluran şi enfluran în ciuda solubilităţii
mai mari a halotanului. Aceasta este datorată în parte metabolizării hepatice a
halotanului.
Cele mai mari pierderi prin piele sunt pt protoxid (5-10ml/min la o conc
alveolară de 70%).
Mişcarea anestezicului prin suprafetele viscerale, pleurale în timpul chirurgiei
abdominale sau toracice sunt mai mari decât prin piele, dar viscerele sunt mici
comparativ cu absorbtia totală.
Hipoxia de difuzie
Hipoxia de difuziune este un fenomen care apare atunci când administrarea
de protoxid este întreruptă brusc, conducând la reversia gradientelor de
presiune parţială astfel încât protoxidul părăseşte sângele pentru a intra în
alveole. Acest iniţial eflux NO2 de volum mare poate să dilueze presiunea
alveolară a O2 astfel încât presiunea arterială a O2 scade. In plus la diluarea
oxigenului alveolar determinată de protoxid, apare şi o diluare a CO2 alveolar
care scade stimulul către centrul respirator. Acestă scădere a stimulului
respirator exagerează impactul asupra PaO al efluxului de protoxid. Efluxul de
48

protoxid în alveolă este maxim în primele 1-5 minute după întreruprea gazului
la sfărsitul anesteziei.
Pierderea percutană de anestezic

Anestezicul poate fi pierdut prin :
1.Piele
2.Mişcări transviscerale
3.Metabolism.
Cele mai mari pierderi prin piele sunt pt protoxid (5-10ml/min la o conc
alveolară de 70%).
Mişcarea anestezicului prin suprafetele viscerale, pleurale în timpul chirurgiei
abdominale sau toracice sunt mai mari decât prin piele, dar viscerele sunt mici
comparativ cu absorbtia totală.
Metabolismul anestezicului
Biodegradarea poate explixa de ce concentraţia alveolară de halotan scade
mai rapid la recuperarea din anestezie decât conc de isofluran, un
anestezic ,ai putin solubil în sânge. Isofluranul şi desfluranul sunt mai putin
afectate deoarece nu sunt metabolizate asa de rapid ca halotanul şi
metoxifluranul şi concentraţiile anestezice par să satureze enzimele
responsabile pt metabolismul anestezicului. Saturaţia enzimelor poate limita
impactul metabolismului în timpul influxului ca opozitie la efluxul de anestezic.
Difuzia intertisulară
Model cu 5 compartimente ar explica cel mai bine. 4 compartimente sunt
plămânii, VRG, muschii şi grăsimea.. Mai există un compartiment aditional cu
timp de injumătăţire de aprox 100 minute (intre muschi şi grăsime) – absorbtia
de grăsimea bine perfuzată cum ar fi cea din măduva osoasă, grăsimea
perirenală, pericardiacă, mezenter, oment, derm şi subcutan.
9. Efectele respiratorii si circulatorii ale anestezicelor inhalatorii
Efecte SNC
Inhalatoarele produc modificări semnificative în funcţia mentală, consumul de

oxigen cerebral, dinamica FSC şi LCR şi electrofiziologia SNC.
Modificările în funcţia mentală care sunt necesare ca parte a anesteyiei
persistă după perioada administrării de anesteyic şi imediat în postoperator.
După anestezii prelungite este prezentă o scădere a funcţiilor intelectuale şi o
incidenţă cresută a simptomelor subiective. Efectele mentale persistente pot fi
determinate în parte de biodegradarea la bromide, un depresant SNC. Unele
studii au arătat că concentraţii mici de anestezic pot altera performanţele
perceptuale, cognitive şi învăţatul. Modificările cognitive apar în prima zi după
anesteyie dar dispar în ziua a doua.
Anestezicele inhalatorii scad CMRO2 în ordinea isofluran>enfluran ≥ halotan.
Fiecare din inhalatorii incluzând protoxidul produc vasodilataţie cerebrală şi
cresc fluxul sanguin cerebral. Ordinea potenţei pentru acest efect este:
Halotan>enfluran>isofluran=desfluran=sevofluran
49

Vasodilataţia cerebrală determină creşterea FSC şi a volumului sanguin

cerebral. Protoxidul poate produce vasodilataţie cerebrală, dar numai într-un
grad modest.
Volatile au un important efect asupra volumului LCR afectând producerea şi
reabsorbţia de LCR. Enfluran creşte producţia şi rezistenţa la reabsorbţie a
LCR. Isofluran nu determină efecte semnificative asupra LCR. Halotan scade
rata producţiei de LCR, dar creşte resistanţa la reabsorbţie.
Răspunsul cerebrovascular la CO2 este păstrat atunci când concentraţii mici
de volatil sunt folosite. Exsită totuşi diferenţe între volatile: hipocapnia va
conduce la o reducere mai mare a FSC în timpul anesteziei cu isofluran decât
cu halotan.
Cu creştere MAC aspectul EEG se modifică cu scăderea frecvenţei undelor şi
a creşterii voltajului. La concentraţii mai poate produce flat EEG. Enfluran
poate produce activitate cu varfuri de voltaj inalt repetitive.
Inhalatoariile produc modificări semnificative ale potenţialelor evocate.
Răspunsul cortical poate fi mai afectat decât cel subcortical. Enflurane,
halothane, isoflurane, şi desflurane produc o scădere legată de doză a
amplitudinii şi o creştere a latenţei potenţialelor evocate somatosenyorial.
SNC:
- scăderea funcţiilor intelectuale, performanţele perceptuale şi cognitive
- scăderea CMRO2: isofluran>enfluran ≥ halotan
- vasodilataţie cerebrală şi creşterea fluxului sanguin cerebral: halotan> enfluran> isofluran=
desfluran= sevofluran
- creşterea producţiei şi scăderea reabsorbţiei LCR
- EEG: scăderea frecvenţei undelor şi creşterea voltajului cu creşterea MAC (excepţie
enfluran)
- potenţialelor evocate somatosenzitiv: scădere legată de doză a amplitudinii şi creştere a
latenţei

Efecte respiratorii
Inhalatoarele, incluzând protoxid, au efecte similare asupra funcţiei respiratorii.

Ele produc efecte specifice dependente de doză asupra patternului respirator,
răspunsului ventilator la hipercapnie şi hipoxemie şi asupra rezistenţei în căile
aeriene.
Majoritatea inhalatoarelor cresc frecvenţa respiratorie şi scad volumul curent
cu creşterea concentraţiei de anestezic. Aceste 2 modificări se contracarează
între ele astfel încât minut volumul scade datorită scăderii mai importante a
volumului curent.
Creşterea frecveţei cu creşterea profunzimei anesteziei nu este o proprietate
generală a tuturor anestezicelor, deoarece isofluran tinde să nu crească
frecvenţa.
Anestezicele volatile produc o depresie dependentă de doză a ventilaţie,

depresie caracterizată prin scăderea răspunsului ventilator la CO2 şi
creşterea PaCO2. In timpul respiraţiei spontane cu creşterea concetraţiei de
anestezic, creşte şi PaCO2, durata anesteyiei nu afectează răspunsul, cu
excepţia enfluranului la care PaCO2 se introarce la valorile normale cu
creşterea dureatei anesteziei. Desfluran produce cea mai mare depresie,
urmat de enfluran isoflurna sevofluran şi halotan. NO2 nu creşte PaCO2.
Apneea rezultă dacă doza de anestezic este destul de mare. Raportul dintre
50

MAC şi concentraţia ce produce apnee se numeşte indexul respirator

anestezic.
Depresia determinată de anestezice asupra răspunsului ventilator la hipoxie
este mai importantă decât depresia răspunsului ventilator la hipercapnie.
Concentraţii subanestezice de halotan, enfluran şi isofluran deprimă
răspunsul hipoxic, maximă depresie a răspunsului la concetraţii anestezice.
Protoxidul scade semnificativ răspunsul hipoxic. De asemenea anestezia
deprimă răspunsul ventilator la acidoză metabolică.
Anestezia cu halotan scade excursia toracică. Funcţia diafragmului este

deasemena deprimată de anestezice prin mecanism direct.
Toţi agenţii inhalatori produc de bronhodilataţie. Halotanul scade resistenta in
căile aeriene mai mult decât isofluranul. Anestezicele nu blochează eliberarea
de histamină, dar blochează răspunsul bronhoconstrictor la mediator. Toate
anestezicelele sunt eficiente la pacienţi cu astm. Inhibarea chimică a
contracţiei traheale este in ordiena: halothane > enflurane ≥ isoflurane >
sevoflurane.
Fluxul mucociliar traheal este inhibat de inhalatorii. Acest efect combinat cu
inhibiţia determinată de intubare, inhalarea de gaze uscate şi mulţi altii pot
contribui la infecţii pulmonare postoperatorii.
La nivelul plămânului normal anestezicele inhalatoarele au un efect
vasodilatator minim. Atenueayă vasoconstricţia pulmonară hipoxică (=
diversia fiziologica a sangelui din zona de plaman atelectatica catre zonele
bine ventilate) prin modificarea homeostaziei calciului.
Efecte cardiovasculare ale anestezicelor inhalatorii
Inhalatoarelor scad presiunea arterială cu creşterea dozei de anestezic.

Mecanismele scăderii TA includ vasodilataţie, scăderea debitului cardiac
datorită depresiei miocardice şi scădrea tonusului sistemului nervos simpatic.
Inhaltoarele deprimă funcţia miocardului normal.

Inhalatoarele diferă în efectul asupra frecvenţei cardiace. Modificările de rată
cardiacă sunt cele mai mici cu halotan şi cresc cel mai mult la desfluran.
Anestezicele alterează distribuţia debitului cardiac. Fluxul sanguin către ficat,
rinichi şi intestine este scăzut, în particular la nivelel profunde ale anesteziei.
Fluxul sanguin către creier, muşchi şi piele este crescut. Creşterea fluxului
sanguin către muşchi este cea mai predominantă la isofluran.
Rezistenţa vasculară sistemică este nemodificată de halotan şi N2O şi
scăzută de isofluran
Volatilele au efect minim asupra rezistenţei vasculare pulmonare (exc. N2O)
şi modifică răspunsul baroreceptorilor. Inhalatoarele incluzând N2O
atenuează răspunsul baroreceptorilor. Halotanul atenuează răspunsul
baroreflex presor şi depresor. Depresia este mai pronunţată la isofluran.
Atenuarea reflexelor cardiovasculare de anesteyice este importantă în
determinarea răspunsului pacientului anesteziat la hemoragie.
Consumul de oxigen este scăzut cu aprox 10-15%.
Cu creşterea duratei anesteziei are loc o recuperare din efectele depresante
circulatorii ale anestezicelor. Acest lucru este in mod special valabil pentru
halotan şi intr-un grad mai mic pentru enfluran sau isofluran.
51

Protoxidul
NU are un efect considerabil hemodinamic la pacintul normal. La pacientii cu
boală cardiac, mai ales in combinaţie cu opioidele determină hipotensiune şi
scăderea debitului cardiac.Efectele pe vascularizaţia pulmonară ale N2O sunt
variabile. La pacienţii cu presiune arterială pulmonară crescută, aceasta o
poate creşte şi mai mult.
Mecanismele efectelor depresive cardiace: depresie miocardică directă,

inhibiţia sistemului nervos simpatic, blocarea ganglionului periferic autonom,
ateuarea activităţii baroreceptorilor, scăderea formării de AMPc, scăderea
eliberării de catecolamine de la nivelul suprarenalei, scăderea influsxului de
calciu prin canalele lente.
Aritmiile pot apare la 60% sau mai mult din pacienţiii sub anestezie.
Susceptibilitatea cordului la efectele aritmice ale epinefrinei diferă printre
anestezice. Halotanul sensibilizează cel mai mult cordul la efectul adrenalinei.
Sensibilitatea la epinefrină nu este influenţată de doza de anesteyic. Copii
sunt mai puţin susceptibili decât adulţii la aritmiii ventriculare datorate
epinefrinei în timpul anesteyiei cu halotan.
Printre factori ce favoriyeayă apariţia aritmiilor este hipercapnia (pragul
PaCO2 pentru aritmii este peste 80 mmHG - In timpul chirurgiei acest prag
scade semnificativ). Toleranţa pentru CO2 este mai mare atunci când N2O
este adăgat la halotan.
Sunt favorizare aritmii atriale şi ventriculare
Doza de epinefrina ce det aritmii cardiace in timpul anesteziei cu volatile
Anesthetic MAC Epinephrine Dose (mg/kg/min)

Desflurane 0.8 6.9 ± 0.7
1.2 6.6 ± 0.9
Isoflurane 0.7 5.7 ± 1.1
1.1 6.0 ± 1.0
Halothane 0.7 1.3 ± 0.2
1.1 1.1 ± 0.3
Sevoflurane 1.3 8.8 ± 1.18
Enflurane 1.3 5.2 ± 1.0
La pacienţi cu circulaţie coronară normală, efectul anestezicelor asupra

vaselor coronare este de importanţă minoră. Isoflurnaul este un potent
coronarodilatator, dar poate determina fenomene de steal.
N2O poate avea efecte nedorite, adăugat la isofluran scade în plus frecvenţa
cardiacă şi presiunea arterială, in ciuda nemodificării fluxului sanguin coronar,
aditia de N2O scade extracţia miocardică de oxigen.
Efecte hepatice şi renale
La nivel hepatic volatilele scad fluxul la nivelul venei porte, fluxul în artera
hepatică este crescut de isofluran şi scăzut de halotan şi scad clearance-ul
hepatic – halotanul inhibă procesul de oxidare hepatică.
52

Efectul primar al inhalatoarelor asupra rinichiului este mediat prin intermediul

efectelor lor asupra circulaţiei renale. Ele determină scăderea fluxului sanguin
renal, Scăderea ratei filtrării glomerulare şi drept consecinţă scăderea diurezei.
Alte efecte
Inhalatoarele (cu exceptia NO2 care nu influenţează) potenţează acţiunea

blocantelor neuromusculare, dar şi au şi proprietăţi relaxante intrinseci.
Mecanismul de potenţare pare să fie datorat unui efect postsinaptic la niveleul
joncţiunii neuromusculare. Isofluran are un efect de potenţare a succinilcolinei
mai mare decât halotanul şi pare să acelelreze tranzitia de la faza 1 la faza 2
de bloc.
Pot apare hiperglicemii datorită reducerii secreţiei de insulină şi lipsei de
răspuns la nivelul ţesutului la aceasta. Halotanul şi enfluranul determină
cresterea glicemiei prin reducerea eliberării de insulină mai degrabă decât
prin alterarea utilizării periferice de glucoză. Sevofluran pare să menţină
nivelel de insulină la nivelele preanestezice decât ceilalţi agenţi – avantajos pt
pacienţii cu DZ.
Volatilele (nu şi N2O) determină relaxare miometrică şi cresc fluxul de sânge
la nivelul uterului. Enfluran, iso şi halotan sunt în mod egal deprimanţi ai
muşchiului uterin la valori similare ale MAC. Relaxarea este semnificativă
clinic şi determină pierderi sanguine mai mari faţă de tehnica opoid-N2O.
Inhalatoarelel traversează placenta şi pot afecta fătul. Halotan 1 MAC pate
determina hipotensiune fetală datorită scăderii rezistenţei vasculare periferice.
Sistem imun produc (mai ales N2O) produc inhibiţia chemotaxiei PMN, nu au
efecte bacteriostatice la cocentraţii clinice, produc inhibiţia replicării virale
(pentru virusul gripal) la doye clinice – inhibiţia sinteyei ADN
Genetice volatilele şi metaboliţii lor se pare că nu au efect mutagenic sau

carcinogen (exc. unii metaboliţi ai halotanului), N2O în sarcină determină
creşterea inicdenţei avorturilor spontane, N2O interferă cu formarea de
mielină şi sinteya ADN datorită inhibării sintezei vitaminei B12.
10. Metabolismul si toxicitatea anestezicelor inhalatorii (1, 2, 3, 4)
Metabolism
Inhalatoarele sunt metabolizate primar de ficat, dar în cantitate mai mică şi de

alte ţesuturi (gastro-intestinal, rinichi, plămâni, piele). Inhalatoarele sunt
metabolizate predominant prin dehalogenare şi O-dealkilare. Epoxidarea
poate apare cu formare de compuşi epoxici toxici.
N2O nu este metabolizat prin reactii enzimatice. Are loc o reactie chimic in
organism cu bacteriile anaerobe din intestin.
Metoxifluran - 75% din metoxifluran este metabolizat. Metabolitii majori sunt
acidul metoxidifluoroacetic şi acidul dicloroacetic. Acidul metoxidifluoroacetic
se descompune ulterior cu formare de fluor.
Halotan este extensiv metabolizat prin oxidare in prezenţa unui PaO2 crescut
sau prin reducere in prezenţa unui PaCO2 crescut. Metabolitul său major
53

format prin oxidare este acidul trifluoroacetic şi bromide (deprimant SNC). Prin
reducere formează 2 metaboliti volatili 1,1difluro2cloretilen CDE şi
111trifluoro2cloroetilen CTE)
Isofluran este cel puţin metabolizat, in afară de desfluran. Se metabolizează
prin oxidare de citocromul P450aproximativ 0,2% din isofluranul absorbit.
Sevofluranul se metabolizează prin oxidare între1 - 5% . Sevofluranul
reactioneayă cu calcea deterinând doi produşi pentaisopropenil fluoroetil eter
(compus A) şi Compus B. Compusul A este produsul major de metaboliyare si
este toxic renal.
Enfluran este metaboliyat lent, iniţial prin oxidare.
Desfluranul se metaboliyeayă similar isofluranului. Desfluranul reactioneaza
cu calcea producand monoxid de carbon.
Anestezic Metabolizat %
Metoxifluran 40–50
Halotan 15–20
Sevofluran 3
Enfluran 2
Isofluran 0.2
Desfluran 0.02
Toxicitate
Hepatic. Volatilele pot fi hepatotoxice prin mecanism direct sau indirect.

Halotanul, enfluran şi isoflurnaul pot produce afectare hepatică, dar dintre
acestea halotnul este asociat cu cea mai mare incidenţă şi severitate.
Halotanaul determină lezarea ficatului in special după administrări repetate
determinând necroză centrolobulară. Mecanismele hepatotoxicităţii induse de
halotan sunt hipoxemie localizată, perturbarea homeostaziei calciului,
alterarea metabolismului celular, depleţia depozitelor energetice, leziuni
mediate imun.
Sunt două entităţi clinice care apar legate de administrarea de halotan:
hepatoxicitate uşoară ca apare imediat după expunere (mecanism direct) şi
hepatotoxicitate fatală fulmnantă cu instalare lentă (mecanism mediat imun).
Renal. Mecanismul al toxicităţii renale este reprezentat fluor care este
nefrotoxicdirect. Metoxifluranul determină insuf renală poliurică rezistentă la
vasopresină. Afectarea renală creşte cu creşterea duratei anesteziei şi la
persoanele cu afectare renală preexistentă. Sevofluranul nu este toxic
deoarece are o solubilitate scăzută şi se elimină rapid iar concentraţiile de F
scad brusc după interventia chirurgicală. Desfluranul şi isoalotanul nu sunt
nefrotoxici.
Calce. Sevofluran este degradat de calce dependent de temperatură.
Sevofluranul reacţionează cu calcea determinând doi produşi dintre care
compusul A (pentaisopropenil fluoroetil eter) este produsul major de
metabolizare. Concentraţia produsului rezultat este crescută atunci când sevo
este expus la calce uscată şi atunci când fluxuri mici de gaze sunt folosite în
sisteme închise (datorită creşterii rerespirării). Compusul A poate determina
afectare renală prin Leziune necroză tubulară corticomedulară.
Semne de toxicitate renală la animalele de laborator apar la nivele in circuit de
110 parts per million (ppm), iar 340–350 ppm sunt letale. Cel mai mare nivel
54

notat in anestezie la oameni a fost de 60 ppm, iar la oameni nu sunt clare

dovezile de toxicictate. In afară de sevofluran doar halotan mai poate fi
degradat de calce
Desfluranul reactioneaza cu calcea producand monoxid de carbon.
N2O este singurul anestezic inhalator care are toxicitate hematologică şi

neurologică în adminstrările de lungă durată. Acestea sunt rezultatul
interacţiunii N2O cu vit B12.
În principal este vorba despre efectul N2O asupra măduvei hematogene şi a
altor celule cu diviziune rapidă. Expunerea îndelungată la N2O determină
depresia măduvei hematogene cu producerea unei anemii similare cu cea
pernicioasă datorită inhibiţiei enzimei metionin sintetaza, care este implicată
în metabolismul vitaminei B12. Au fost făcute încercăti de tratarea leucemiei
cu N2O dar efectul N2O asupra măduvei este tranzitor şi leucocitele cresc
după retragerea N2O.
11. Farmacologia protoxidului de azot
N2O
Proprietati:
- fara miros
- fara culoare
- neinflamabil
- neexplozibil
- poate sustine combustia
- este gaz la temp camerei
- lichid sub presiune
- ieftin
- MAC = 105
- coef sg/gaz = 0.47
- coef grasime/sg= 2,3
CV: - ef poz pe SNS + ↓ direct inotropismul → AV, TA, DC ↑ f putin sau nu

variza
- ↑ RVP
- ↑ PAD
- ↑ incidenta aritmiilor (prin ↑CA circulante)
- ef – pe barorec
Resp: - ↑ FR, ↓ Vt → resp rapida si superficiala prin stimulare centrala (SNC)
si stim rec de intindere
- ↓↓`drive hipoxic chiar la cant subanetezice
SNC: - ↑ FSC
- ↑ usor PIC
- ↑ CMRO2
- ↓ convulsii
N-MM:- nu asigura relaxare semnificativa
- la conc ↑ det rigiditate musculara
55

- nu este trigger pt Hipertermia maligna

- nu potenteaza blocada neuromm
Renal: - ↓ FSR, ↓ RFG, ↓ Dz
Hep: - ↓ putin FS hepatic
GI: - greturi, voma postop prin stimulare chemorec din z trigger + stim
centru voma din bulb
Biotransf: - eliminare ~ totala prin exhalare, putin prin piele

- metab 0.004% de catre bacterii anaerobe din TGI
Toxicitate: - oxideaza cobaltul din vit B12 → inh metioninsintetaza +
timidilatsintetaza → anemie pernicioasa + megaloblastica, neuropatii
periferice
- modif rasp imun la infectii cu afectare chemotaxie si motilitate
PMN
- ef teratogen
Contraindicatii:
- difuzeaza in cavitati cu aer mai rapid decat trece N2 in sange. Coeficientul
de partiţie N2O sânge:gas (0,46) este de aprox 34 ori mai mare decât pentru
azot (0,014). Acestă diferenţă de solubilitate determină trecerea de către
protoxid din sânge în cavităţi umplute cu aer de 34 ori mai rapid decât poate
azotul să parăsească cavitatea şi să intre în sânge. Ca rezultat al acestui
transfer preferenţial al protoxidului volumul sau presiunea cavităţii umplute cu
aer creşte. Magnitudiena creşterii de volum sau presiune este influenţată de
presiunea parţială a protoxidului, fluxul sanguin în cavitate şi durata
administrării de protoxid. Inhalarea de protoxid dublează volumul
pneumotoraxului în aproximativ 10 minute. Volumul aerului intestinal creşte
mai lent. Protoxidul difuzează în urechea medie şi presiunea din urechea
medie poate creşte dacă patenţa tubului lui eustachio este compromisă –
poate apare ruptura mb timpanice. De asemeena poate dubla sau chiar tripla
volumul balonaşului sondei IOT.
- NU se adm in PnTX, penumoencefal, embolie gazoasa, ocluzie acuta, chist
pulmonar, grefa
- HTP
- ! hipovolemie, soc, MSOF, CAD
Interactiuni medic:
- frecvent utilizat cu alt anestezic mai potent
- adaos N2O → ↓ necesarul altui inhalator
- ef de gaz secund (↑FIO2 cu ↓ N2O → ↑ anestezic inhalator secundar
datorita sensibilitatii relative a N2O si O2 in anestezicul volatil lichid)
12. Anestezicele volatile halogenate (halotan, enfluran, izofluran, servofluran,

desfluran)
Halotan
- neinflamabil
- neexploziv
- ieftin
- alcal halogenat
56

- prezervat: timol + sticla bruna → incetineste descompunerea oxidativa

- MAC = 0.75
- coef grasime/gaz = 51
CV: - ↓ TA prin ↓ DC – 2 MAC ↓ cu 50%

- ↓ DC, ↑ pAD
- vasodilatatie coronariana dar datorita hTA → ↓ fluxul sg coronarian
- ↓ consumul de oxigen miocardic
- nu modif RVS
- ef aritmogen (↓ depolarizarea NS, NAV, HP, ↑ QT, ↑ sensib la CA) →
nu mai mult de 1,5 γ/kg A
- inhiba barorec arc aortic si bifurcatie carotida
Resp - ↑ FR + ↓ Vt
- ↓ ventilatia alveolara
- ↑ PaCO2 de repaus
- ↑ pragul apneic
- ↓ raspunsul la hipercapnie – depresie centrala + disfunctia mmIC
- drive hipoxic ↓↓ sub anestezie
- bronhodilatatie (inh mobilizarea Ca intracel)
- ↓ Cl mucociliar → hipoxemie, atelectazii
SNC: - ↑ FSC, ↑ PIC, ↓ CMRO2
- ↓ convulsii
- inh autoreglarea
N-MM: - relaxeaza mm scheletica
- trigger pt Hipertermia maligna
- potenteaza blocul n-mm
Renal: - ↓↓ FSR, ↓ RFG, ↓ DU
Hepatic: - ↓↓ FS hepatic – paralel cu DC + posibil spasm A hepatica
- ↑ usor TGO, TGP
- ↓ FC portal
- ↓ Cl medic (fentanyl, fenitoin, verapamil)
Biotransformare
- metab 15-20% prin:
- oxidare hepatica in Cit P450 → ac triflor acetic (TFA) + bromide
- reducere (in abs O2) – produsi finali de metab hepatotoxici
Toxicitate
Hepatita halotanica
- f rara 1:35.000
- fact de risc: multiple expuneri anestezice la intervalel scurte, femei, obezi,
predispozitie familiala
- semne: ↑ TGP, ↑ TGO, ↑ Br, encefalopatie
- mec - hipoxia → metaboliti reactivi
- mec imun → ↑ eozinofile, rash, fb, Ac care se leaga de suprafata
hepatocitului expus anterior la halotan
Contraindicatii:
57

- disfunctia hepatica neexplicata ca ap dupa o expunere anterioara la halotan

- hipovolemia – nu tolereaza ef inotrop –
- lez cerebrale cu ef de masa
- feocromocitom
- catecoli exogeni
- nu exista evid ca ar agrava afectiuni hepatice preexistente
Interactiuni med:
- β blocante, bloc de Ca → acc ef inotrop –
- AD3C, IMAO, miofilin, catecoli exogeni → aritmii
- inductia enzimatica (fenitoin) → ii ↑ metabolizarea
Enfluran
- miros dulce, eteric
- neinflamabil
- eter halogenat
- MAC = 1,7
- coef sg/gaz = 1,9
CV: - ↓ TA, ↓↓ DC, ↑ AV, ↓ RVS
- ↓ consumul de O miocaridc
- aritmogen – sensiblitate la CA- 4,5γ/kg A
Resp: - ↑ FR, ↓ Vt, ↓ Vm
- ↑↑ PaCO2 de repaus
- ↓ rasp la hipercapnie
- drive hipoxic abolit
- bronhodilatatie
- ↓ Cl mucociliar
SNC: - ↑ FSC, ↑ PIC, ↓ CMRO2
- convulsii + la MAC >2/stimuli auditivi
N-MM: - relaxeaza mm scheletica
- potenteaza blocul nmm
Renal: - ↓ FSR, ↓ RFG, ↓ DU
Hepatic: - ↓ FS hepatic
Biotransformare
- metabolizare 2-5%
-F
Toxicitate
- deflorinare mai mica → 10MAC ore → F < 40µmol/l → ↓ usor capacitatea de
concentrare
- lez hepatice rar
Contraindic:
- de evitat la pac cu patologie renala preexistenta
- Nu in b convulsivante
- precautii la pac cu HTIC, instab hemodinamica, HT maligna
58

Interactiuni medic:
- HIN – induce defluorinare la acetilatorii rapizi
- AD care ↑ rata de acetilare hepatica
- potenteaza blocul n-mm
Isofluran
- miros eteric, neinflaambil
- izomer al enfluranului
- MAC = 1.2
- coef sg/gaz = 1.4
CV: - ↓ TA, ↑ AV – AV ↑ brusc la ↑ brusca a conc de ISO
- nu modif DC
- vasodilatatie coronariana in terittoriile sanatoase → furt?
- ↓↓ RVS
- sensiblitate la CA- 4,5γ/kg A
- nu infl barorec
Resp: - ↑ FR, ↓ Vt, ↓↓ Vm
- ↓ raspunsul la hipoxie
- ↓ curba de raspuns la hipercapnie
- bronhodilatatie desi irita caile aeriene superioare
SNC: - > 1 MAC →↑ FScerebral + ↑ PIC
- ↓↓ CMRO2 – 2 MAC silentio EEG
- ↓ convulsiile
N-mm: - ↑ fluxul sg spre mm scheletica
- relax musc scheletica
Renal: - ↓ FSR, ↓ RFG, ↓ DU
Hepatic: - ↓ FS hepatic, ↓ FS portal, teste fct hepatice minim afectate
Biotransformare
- metabolizare 0.2%
-F
- TFA
Toxicitate:
- ± ↑ conc F dar nefrotoxicitatea este f improbabila chiar in prezenta
reductorilor enzimatici
- > 24 ore ISO 0.1-0.6% → F= 15-50µmol/l → fara afectare renala
- lez hepatica improbabila
Contraindic:
- hipovolemicii pot tolera prost ↓ TA (vasodilatatie)
Interactiuni medic:
- epinefrina 4.5 γ/kg
Desfluran
59

- fierbe la temp camerei la altitudini ↑ → vaporizor special

- solubilitate f ↓ → wash in-out f rapid
- conc alveolara se aproprie mai rapid de CI → control mai strans al nivelului
anestezicului
- Δt trezire = ½ ISO
- MAC = 6
CV: - ↓ TA, ↑ AV - AV ↑ brusc la ↑ brusca a conc de DES
- nu modifica DC/↓ la 1-2 MAC
- nu ↑ fluxul sg coronarian
- ↓↓ RVS
- ↑ PVC, ↑ PAD
- nu infl barorec
- ↓↓ PaCO2 de repaus
- ↓ raspunsul la hipoxie
- ↓ raspunsul la hipercapnie
- irita caile aeriene sup: salivatie, tuse, laringospasm, apnee
SNC: - ↑ FSC, ↑ PIC, ↓↓ CMRO2
- ↓ conv
- se mentine raspunsul la modif de CO2
N-mm: - potenteaza blocul nmm
Renal: - ↓ FSR, ? RFG, ? DU
Biotransformare
- metabolizare 0.1%
- TFA <<
-F
- pierdere cutanata nesemnif
- degradare in absorbanti CO2 desicati → nivele semnificative de CO (sem
minimalizeaza prin folosirea CaOH
Contraindic:
- hipovolemie
- HT maligna
- HTIC
Interactiuni medic:
- potenteaza blocul nmm = ISO
- epinefrina 4.5 γ/kg
Sevofluran
- excelent la inductie - ↑ rapid conc alveolara + neintepator
- Δt trezire = ½ ISO
- MAC = 2
CV: - ↓ TA, nu modif AV
60

- ↓ DC/inotrop – moderat (DC se mentine mai greu decat cu ISO sau

DES deoarece AV nu ↑)
- ↓ RVS
- barorec ↓ cu ↑ MAC
- ↓ raspunsul la hipercapnie
- bronhodilatatie
SNC: - ↑ FSC, ↑ PIC, ↓↓ CMRO2, ↓ conv
N-mm: - potenteaza blocul nmm
Renal: - ↓ FSR, ? RFG, ? DU
Biotransformare
- metabolizare 2-3 %
- HFIP → urina
-F
Toxicitate
- F potential nefrotoxic (leziune tubular)
- soda-lime → degradeaza Sevo la Compusul A care e toxic renal la conc =
50-100 ppm. Conc compus A creste cu low flow, ↑ To gaz, BaoH uscat, conc ↑
de anestezic
- metale/impuritati in echipamente → degradare la HF → arsuri muc
respiratorie
Contraindic:
- de evitat la pac cu afectiuni renale preexistente
- nu se utilizeaza cu flux de gaze proaspete < 2l
- hipovolemie severa
- HT maligna
- HIC
Interactiuni medic:
- potenteaza blocul nmm = ISO
- nu sensibilizeaza cordul
Xenon
- unul din ultimile produse introduse în anestezia inhalatorie.
- coef sg:gas mai mic ca N2O = 0,14
- MAC = 70%.
- nu se metabolizează în organism,
- are o inducţie rapidă
- are efecte analgetice, antiinflamatorii şi neuroprotective.
- interacţiuni sistemice, pulmonare şi hemodinamice minime
- atenuează creşterea plasmatică de epinefrină şi cortizol asociate cu actul
chirurgical.
- eficient în mai ales în administrare low flow datorită costului important al
produsului.
61

PHARMACOKINETICS OF INHALED ANESTHETICS

Farmacocientica inhalatoarelor descrie:
1. absorbţia din alveole în circulaţia pulmonară
2. distribuţia în corp
3. metabolism
4. eliminare, principal pulmonară
O serie de gradienţi de presiune parţială ce încep la ap de anesteyie servesc

pentru o inhalare adecvată a anesteyicului de-a lungul a diferite bariere
(alveole, capilare, mb cel) pâna la nivelul situsului de acţiune la nivelul SNC.
Principalul obiectiv al anesteyiei inhalatorii este a a obţine o presiune parţială
optimă şi constantă la nivelul creieirului. Creierul şi toate celelalte ţesuturi se
echilibreayă cu presiuea parţială a anesteyicelor inhalatorii administrate lor
prin sângele arterial (Pa). De aceea sângele arterial se echilibreaza cu
presiunea parţială alveolară (PA) a anesteyicelor. Aceasta subliniayă faptul că
PA a anesteyicelor este egalaă cu presiunea cerebrală de anesteyic (Pbr).
Faptul că PA este folosit ca index al
1, profunyimei anesteyiei
2,recuperării din anesteyie
3. potenţa anesteyicului (MAC)
Este important de recunoscut că echilibrul între două faye înseamnă că

aceiaşi presiune parţială există în ambele faye. Înţelegerea acestor factori
care determină PA şi de aceea Pbr permite controlul doyelor de anesteyice
inhalatorii administrate creierului pentru a menţine o profunyime constantă a
anesteyiei.
Determinanţi ai presiunii parţiale alveolare
PA şi Pbr al inhalatoarelor sunt determinate de influxul în alveole minus
absorbţia din alveolă în sângele arterial. Înfluxul de anesteyic depinde de
1. presiunea parţială inhalată (PI)
2. ventilaţia alveolară
3. caracteristicile sistemului anesteyic
Absorbţia anesteyicului din alveole depinde de
1. solubilitatea anesteyicului în ţesut
2. debitul cardiac
3. diferenţa de presiune parţială alveolo-venoasă (A-vD)
Table 1-6 Factors Determining Partial Pressure Gradients Necessary for

Establishment of Anesthesia
Transferul anesteyicului inhalator dein ventilator în alveolă
Presiunea parţială inspiratorie
Ventilaţia alveolară
Caracteristicile circuitului ventilatorului
Transferul de anesteyic inhalator din alveole în sângele arteril
Coeficientul de transfer sânge:gay
Debit cardiac
Diferenţa de presiune alveolo-venoasă
62

Transfetul inhalatorului din arteră în creier

Fluxul sangiun cerebral
Diferenţa de presiune arterilo-venoasă
Presiunea parţială inhalată

O PI mare administrată de ventilator este necesară în timpul administrării
iniţiale de anesteyic . Un influx mare iniţial compenseayă impactul absorbţiei,
acceleayă inducţia anesteyiei, fapt reflect de rata de creştere a PA şi de
aceea a Pbr. Cu timpul, scade absorbţia ăn sânge, şi PI trebuie scăyută
pentru a se potrivii cu reducerea ansorbţiei anesteyicului şi de aceea să
menţină o Pbr constantă şi optimă. Dacă PI este menţinută constant în timp
PA şi Pbr vor creşte progresiv şi absobţia scade.
Efectul concentraţiei
Impactul PI asupre ratei creşterii PA a inhaltoarele este cunoscut ca efectul
concentraţiei. Principiul efectului concentraţiei este că cu cât este mai mare PI
cu atât mai rapid PA se apropie de PI. Mărimea PI aduce influxul de anesteyic
pentru a compensa absorbţia şi de aceea de a aceealera rata la care creşte
PA.
Efectul concentraţiei reyultă din
1. efectul concentrării
2. creşterea influxului traheal.
Efectul de concentrare reflectă concentraţia de inhalator într-un volum
pulmonar mic datorat absorbţiei tuturor gayelor din plămâni. În acelaşi timp
influxul traheal de anesteyic este crescut pentru a umple spaţiul (vidul) produs
de absorbţia gayului.
Efectul de al doilea gay
Reflectă abilitatea absorbţiei de volume mari dintr-un gay (primul gay) de a
accelera creşterea PA unui al doile agay concurent. De exempli volume initial
mari absorbite de protoxid accelereayă absorbţia gayelor care îl însoţesc (al
doilea gay), oxigen sau volatile. Creşterea absorbţiei celui de-al doilea gay
reflectă creşterea influxului traheal al toatelro gayelor inhalate (primul şi al
doilea gay) şi concnetrarea celui de-al doilea gay într-un volum mic (efectul de
concnetrare) datorat absorbţiei crescute a primului gay.
Ventilaţia alveolară
Creşterea ventilaţiei alveolare, ca şi PI , promoveayă influxul de anesteyic
pentru a compensa absorbţia . Efectul net este o creştere mai rapidă a PA şi
inducţia anesteyiei. În plus faţă de creşterea influxului, scăderea PACO2
produsă de hiperventilaţie scade fluxul sanguin cerebral. Deci impactul
creşterii influxului asupra ratei de creştere a PA va fi compensată prin
scăderea administrării de anesteyic către creier. Scaderea ventilaţiei alveolare
scade influxul şi de aceea încetineşte stabilirea unei PA şi Pbr necesare
pentru inducţie. Anesteyicelele inhalatorii influenţeayă absorbţia lor printr+un
efect depresant al ventilaţiei alveolare. Aceasta este un mecansm de
feedback negativ care previne stabilirea unei anesteyii excesiv de profunde
atunci când o PI mare este administrată în timpul respiraţiei spontane. Acest
mecanism protectiv este pridut atunci când se instituie ventilaţia mecanică.
Impactul modificărilor de ventilaţie alveolară asupra ratei de creştere a PA
depinde de solubilitatea anesteyicului. De exemplu modificari în ventilaţia
alveolară influenţeayă rata de creştere a PA a unui anesteyic solubil mai mult
decât al unui slab solubil. Intradevăr rata de creştere a PA a unui anesteyic
63

slab solubil cum ar fi protoxidul este rapidă in funcţie de ventilaţia alveolară.

Acesta apare datorită faptului că absorbţia protoxidului este limitată ca reyultat
al proastei solubilităţi. Absorbţia unui inhalator solubil este mare şi cerşterea
entilaţiei alveolare aduce mai mult inhalator pentru a compensa pierderea . Ca
reyultat cresterea în ventilaţie alveolară acelereayă rata la care PA a
anesteyicelor solubile se apropie de PI. Aceasta subliniayă că modificările de
la ventilaţie spontană la controlată va cerşte profunyimea anesteyiei .
Sistemele de anestezie
Caracteristicile sistemului de anestezie care pot influen’a rata de cre;tere a PA
sunt:
1. volumul sistemului de respir extern Volumul sistemului de anesteyie
acţioneayă ca buffer pentru a încetinii obţinerea PA
2. solubilitatea anesteyicului inhalator în cauciuc sau plastic- incetineşte
rata cu care creşte PA
3. fluxul de gay de la aparatul de anesteyie. Fluxuri mari de gaye (5-
10l/min)negativeayă efectul de buffer al sistemului de aneswteyie.
Solubilitatea
Solubilitatea inhalatoarelor în sânge sau ţesut este indicat de coeficientul de
partiţie. Un ceoficient de partiţie este rata de distribuţie care descrie cum
inhalatorul este distribuit între două faye la echilibru (presiunea parţială egală
în ambele faye). De exemplu un coeficient sânge:gay de partiţie de 2
înseamnă că concnetraţia inhalatorului este 2 în sânge şi 1 în gasul alveolar
atunci când presiunea parţială a anesteyicului în aceste două faye este
identică. Coeficienţii de partiţie sunt dependenţi de temperatură astfel că
solubilitatea unui gay în lichid este crescută atunci când temperatura lichidului
creşte.
Coeficientul de partiţie sânge : gay
Rata de creştere a PA relativ la constanta PI este legată de ceoficientul de
partiţie sânge :gay al inhalatorului. Bayat pe coef de partiţie sânge:gay,
inhalatoarele sunt caracteriyate ca solubile, intermediar solubile şi slab
solubile. Sângele poate fi considerat un reyervor farmacologic inactiv , a cărei
mărime este determinată de solubilitatea anesteyicului în sânge. Atunci când
coef sânge :gay este mare o cantitate mare de anesteyic poate fi diyolvată în
sânge înainte ca Pa să echilibreye PA. De exemplu, solubilitatea mare a
metoxifluranului în sânge încetineşte rata la care PA şşi Pa cresc relativ la PI
şi inducţia anesteyiei este lentă. Impactul solubilităţii crescute în sânge asupra
ratei de creştere a PA poate fi compensat prin creşterea PI. Atunci când
solubilitatea este mică, cum ar fi protoxid sau desfluran, cantităţi minime de
inhalator trebuie diyolvate înainte de atingera echilibrului, de aceea rata de
creştere a PA şi Pa şi înducţia anesteyiei sunt rapide.
De exemplu inhalarea de protoxid sau desfluran pentru 10 minute determină
PA mai mare cu 80% decât PI. Asociat cu acestă creşter rapidă a PA a
protoxidului este absorbţia a mai mulţi litrii (până la 10 în primele 5-10 min) din
acest gay, reflectând administrarea sa comună la concentraţii inhalatori de 60-
70%. Aceast volum crescut absorbit este responsabil de câteva efecte unice
ale protoxidului atunci când este administrat în preyena volatilelor sau a
cavităţilor conţinând aer.
Pierderea percutană de inhalator apare dar este prea mică pentru a influenţa
rata de creştere a PA. Cu excepţia metoxifluranului magnitudinea
64

metabolismului este mică pentur a putea influenţa rata de crestere a PA.

Lipsa de efecte reflectă excesul de molecule de anesteyic administrate şi
saturaţia , de câtre concentraţia anesteyică a inhalatorului, a ensimelor
responsabile de metabolismul anesteyicelor.
Coeficientul snge :gay este alterat de variaţii individuale ale apaei , lipidelor şi
proteinelor şi de hematocrit. Scăderea solubilităţii la scăderea hematocritului
reflectă scăderea situsurile de pe lipidele diyolvate preyente pe eritrocite.
Reducerea solubilităţii anesteyicelor volatile în sângele anemic se va
manifesta ca creşterea ratei de creşterea a PA şi o inducţie mai rapidă a
anesteyiei. Ingestia de mese bogate în lipide determină creşterea solubilităţii
inhalatoarelor.
Coeficientul de partiţie ţesut:sânge
Acesta determnă absorbţia de anesteyic în ţesut şi timpul necesar pentru
echilibrarea ţesutului cu Pa. Timpul pentru echilibrare poate fi estimat prin
calcularea unei constnte de timp (cantitata de inhalator care poae fi diyolvată
în ţesut diviyată de fluxul sanguin tisular) pt fiecare ţesut. O constantă de timp
pe o curbă exponenţială repreyintă 63% echilibrare. De trei ori constanta de
timp repreyintă 95% echilibrare. Pentur volatile echilibrarea între Pa şi Pbr
necesită aproximativ 15 minute (trei constante de timp). Grăimea are o
capacitate enormă de a reţine anesteyic şi aceasta combinată cu fluxul scăyut
la acest ţesut prelungeşte timpul necesar limitării diferentelor de presiune
parţială între sângele arterial şi grăsime. De exemplu echilbrarea grăsimii cu
isofluranul basată pe coef de partiţie sânge:grăsime şi un flux sanguin la
grăsime de 2-3 ml/100g/min este estimeat la 25-46 ore.
Coeficientul de partiţie oil:gay
Este paralel cu necesarul de anesteyic. De exemplu un MAC estimat poate fi
calculat ca 150 diviyat de coeficientul partiţie oil:gas. Constantă, 150, este
valoarea medie a produsului solubilităţii oil:gas şi MAC pentru numeroase
inhalatoare cu diverse solubilităţi în lipide. Folosind această constantă MAC
calculat pentru un coef de partişie oil:gas de 100 va fi 1,5%.
Transferul de N2O în spaţii închise
Coef de partiţie N2O s’ânge:gas (0,46) este de aprox 34 ori mai mare decât
ayot (0,014). Acestă diferenţă de solubilitate înseamnă că protoxidul pate
părăsii sângele şi să intre în cavităţi umplut ecu aer de 34 ori mai rapid decât
poate ayotul să parăsească cavitatea şi să intre în sânge. Ca reyultat al
acestui transfer preferenţial al protoxidului volumul sau presiunea cavităţii
umplute cu aer creşte. Magnitudiena creşterii de volum sau presiune este
influenţată de
1. presiunea parţială a protoxidului
2. fluxul sanguin în cavitate
3. durata administrării de protoxid
Inhalarea de protoxid dubleaăy volumul pneumotoraxului în aproximativ 10
minute. Volumul areului intestinal creşte mai lent. Protoxisul difuyeayă în
urechea medie mai rapid decât pleacă ayotul şi presiunea din ureceha medie
oiate creşte dacă patenţa tubului lui eustachio este compromisă – poate apre
ruptura mb timpanice.
Debitul cardiac
DC influenţaeyă absorbţia şi de aceea PA prin cărarea a mai mult sau mai
puţin anesteyic din alveole. O creştere a DC determină o absorbţie mai rapidă,
65

astfel încât rata creşterii PA şi a inducţiei este încetinită. O scădere a DC

acceleayă rata de creştere a PA datorită faptului că este o absorbţie mai mică
care să se opună influxului.
Efectul DC asupra ratei de creştere a PA poate părea paradoxal. De exemplu
absorbţia multor medicamente prin creşterea DC ar trebui să crească rata
creşterii presiunii parţiale în ţesuturi şi de aceea să scadă diferenţa A-vD
pentru anesteyic. Întradevăr o creştere a DC acelereayă echilibrarea presiunii
parţiale a aensteyicului cu PA. O modficicare a D Ceste analogă cu efectul
modificării de solubilitate.
Ca şi ventilaţia alveolară modificările de DC influenţeayă cel mai mult rata de
creştere a PA a unui anesteyic solubil. Rata de creştere a PA a unui
anesteyic slab solubil, cum ar fi protoxidul, este rapid neinfluenţată de
deviaţiile fiyiologice lae DC. Ca resultat modificările de DC exercită o mică
influenţă asupra ratei de creştere a PA a protoxidului. In contrast dublarea DC
va creşte absorbţia anesteyicelor solubile din alveolă încetinind rata de
creştere a PA.
Anesteyicele volatile care deprimă DC pot exercita un feedback poyitiv care
contrasteayă cu feedback negativ al respiraţiei spontane exercitate de aceste
volatile.
Distribuţia debitului cardiac va infleunţa rata de creştere a PA. Creşterea de
DC nu este în mod necesar acopaniată de o creştere proporţională a fluxului
sanguin spre toate ţesuturile. Perfuyia preferenţialeă a ţesuturilo rbogate în
vase atunci când creşte debitul cardiac determină o creştere lao rapidă a PA a
anestreyicului decât dacă DC este distribuit egal la toate ţesuturile.
Impactul şuntului
In absenţa suntului dreapta-stânga se presupune că PA şi Pa sunt identice.
Atunci când suntul dreapta –stânga este preyent efectul de diluţie al sângelui
ce trece prin şunt determină o scădere a Pa încetinind rata inducţiei
anesteyiei.
Impactul relativ al suntului dreapta –stânga asupra ratei de creştere a Pa
depinde de solubilitatea anesteyicului. De exemplu un şunt dreapta –stânga
încetineşte ratra de creştere a Pa a anesteyicelor slab solubile mai mult decât
a anesteyicelor solubile. Aceasta apare datorită absorbţei anesteyicului solubil
care compenseayă efectul diluţional al sângelui suntat asupra Pa. Absorbţia
unui inhalator slab solubil este minimă şi efectul diluţional asupra Pa este
relativ neopus. Acest impact al solubilităţii în preyenţa suntului dreapta-stânga
este opusă la modificările de DC şi ventilaţie alveolară.
Suntul stânga-dreapta determină ca sângele de la nivel pulmonat să aibă o
presiune parţială ami mare de anesteyic decât sângele din alte ţesuturi. Ca
reyultat suntul stânga-dreapta compenseayă efectul diluţional al suntului
dreapta-stănga.
Diferenţa de presiune alveolo-venoasă
D A-v reflectă absorbţia tisulară de anesteyic. Absorţia tisulară afecteayă
absorbţia de câtre plămâni prin controlarea ratei de creştere a presiunii
partilae mixtă venoasă (Pv) a anesteyicului. Factori care determină fracţia de
anesteyic eliminat din sânge traversând un ţesut este paralel cu acei factori
care determină absorbţia la nivel pulmonar (solubilitate tisulară, flux sanguin
tisular, diferenţă de presiune partială arterilaă-ţesut).
Ţesuturile cu perfuyie crecută (creierul, inima, rinikii) acoperă aprox. 10% din
masa corporală dar primesc aproximati 75% din debitul cardiac. Ca reyultat
66

aceste ţşesuturi (grupul bogat în vase) se echilibrayă rapid cu Pa. După

aprox 3 ori constanta de timp aproximativ75% din sângele venos este la
aceiaşi presiune ca PA. Pentru acest motiv absorbţia anesteyicelor volatile
este scăyută marcat după aprox 15 minute reflectând diferenţa de presiune
inspirat-alveolar. Absorbţia continuă de anesteyic după saturarea grupului de
tesut bogat în vase reflectă în principal intrarea anesteyicului în muşchii
scheletici şi grăsime. Muşchii şi grăsimea represintă aprox 70% din masa
corporală si primesc aprox 25% din debitul cardiac. Ca reaultat absorbţia
continuă şi săngle venos efluent este la o presiune parţială mai scăyută decât
PA. De aceea diferenţa A-vD pentru anesteyice este menţinută şi absorbţia
din plămâni continuă chir la mai mult eore de administrare continuă.
Recuprarea din anesteyie
Este reprynettă de rata de scădere a Pbr relflectată de PA. Deşi există
similarităţi între rata de inducţie şi recuperare, reflectate de modificări ale PA
ale anesteyicului inhalator, sunt diferenţe importante între cele 2 evenimente.
De exemplu , esecul unor tesuturi de a atinge echilibrul cu PA înseamnă că
rata de declin a PA în timpul recuperării va fi mai rapidă decât rata de creştere
a PA în inducţie. După anesteyii prelungite musculatura şi grăsimea nu se
echilibrayeă cu PA. De aceea când PI al anesteyicului este întrerupt brusc
aceste tesuturi initial nu pot contribui la transferul medicamentului înapoi în
sânge. Atâta timp cât există gradient între Pa şi tesut aceste ţesutturi vor
continua să absoearbă anesteyic. Absorbţia continuă tisulară depinde de
solubilitatea inhalatorului şi de durata de anesteyie, cu impactul cel mai
important la anesteyicele solubile.
Incontrast cu rata de creştere a PA în inducţie, rata de scădere a PA în
recuperare nu este predicetibilă in totalitate cu coeficientul sânge:gay. De
exemplu PA petnru halotan scade mai rapid decât cea pt isofluran şi enfluran
în ciuda solubilităţii mai mari a halotanului. Aceasta este datorată în parte
metaboliyării hepatice.
Hipoxia de difuyie
Hipoxia de difuyie apare atunci când inhalarea de protoxid este întreruptă
abrupt , conducând la reversia gradientelro de presiune parţială astfel încât
protoxidul părăseşte sângele pentru a intra în alveole. Acest iniţial eflux de
volum mare din ssânge în alveolă poate să dilueye PaO astfel încât PaO
scade. In plus la diluarea PaO determinată de protoxid, apareşi o diluare a
PaCO2 care scade stimulul către centrul respirator. Acestă scădere a
stimulului respirator exagereayă impactul asupra PaO al efluxului de protoxid.
Efluxul de protoxid în alveolă este maxim în primele 1-5 minute după
întreruprea gayului la sfărsitul anesteyiei. Pentru a cest motiv este o practică
comună de a unmple plămânii cu oxigen la sfârsitul anesteyiei pentru a
asigura că hipoxemia arterială nu va apare ca reyultat al diluţiei PaO de
protoxid.

13. Fizica gazelor si vaporilor aplicata la anestezia prin inhalatie
Greutate Punct de Presiunea Densitatea Vapor/ Necesar de Inflamabil

moleculară fierbere vaporilor lichidului Lichid stabilizator
chimic
67

Enfluran 184.5 56.5 175 1.517 198 Nu Nu

(25°C)
Halotan 197.4 50.2 243 1.87 227 Da Nu
(20°C)
Isofluran 184.5 48.5 238 1.496 196 Nu Nu
(25°C)
Metoxifluran 165 104.7 22.5 1.43 208 Da 7% în aer
(20°C) 5.4% în O2
Protoxid de 44 -88.0 39,000 — — — Nu în aer
azot
Sevofluran 201 58.5 160 1.505 181 — 11% în O2
(20°C) 10% în N2O
Desfluran 168 23.5 664 1.45 211 Nu 20.8% în O2
(25°C) 27.8% în N2O
29.8 în N2O/O2
Coeficientii de partitie la 37°C

Drug Blood:G Brain:Blo Liver: Renal/Blo Muscle:Blo Fat: Oil: Rubber: Other
as od Blood od od Blood Gas Gas
Enflurane 1.91 1.4 2.1 1.7 36 98.5 74 (25°C) Polyvinyl:gas 120 (25°C)
Halothane 2.54 1.9 2.1 1,2 3.4 51 224 120 (23°C) Polyethylene:gas 26.3
Soda lime:gas 1
Isoflurane 1.46 1.6 1.8 1,2 2.9 45 90.8 62 (25°C) Polyethylene:gas 2 (25°C)
Polyvinyl:gas 110 (25°C)
Methoxyfluran 12 2.0 1.9 0,9 1.3 49 970 630 (23°C)
e
Nitrous Oxide 0.47 1.1 0.8 1.2 2.3 1.4 1.2 (23°C)
Sevoflurane 0.69 1.7 1.85 1,2 3.13 47.5 53.4 29.1
Desflurane 0.42 1.29 1.31 1,0 2.02 27.2 18.7 19.3
MAC
Drug With With % N2O
Oxygen N2O
Enflurane 1.7 0.60 70
Halothane 0.77 0.29 66
Isoflurane 1.15 0.50 70
Methoxyflurane 0.16 0.07 56
Nitrous oxide 104
Sevoflurane 1.71 0.66 64
Desflurane 6.0 2.83 60
14. Fiziologia placii neuromusculare
Placa neuromm = regiunea dintre terminatia nervoasa si cel musculra

- 20 nm = dimens fanta sinaptica
- molec de Ach traverseaza fanta sinaptica si se leaga de rec nicotinic de la
niv mb mm
- fiecare jonctiune – 5.000.000 rec – dar activarea a doar 500.000 rec e
necesara pt contracite
- rec Ach – 5 subunit proteice
- 2 α – leaga 2 molec Ach
-β
-δ
68

- ε - la copii subunit γ (in loc de ε) - mm fetal, extrajonctional, poate fi

localizat oriunde la nivelul cel musc
- legarea molec de Ach → se deschide canalul ionic (1ms) → iese K, intra Ca
+ Na
- 104 molec Ach = quantum = 1 vezicula – aprox 200 vezicule/fanta
- cand se leaga suficiente molec de Ach, se deschid canalele de Na →
potential de act ce se propaga in sistemul de tuburi T si elib Ca dinreticulul
sarcoplasmic → actina se cupleaza cu miozina → contractie mm
- de obicei se deschid 10 x mai multi rec Ach activati fata de necesar
Acetilcolinesteraza
Hidroliza
Ach ⎯⎯ ⎯⎯⎯⎯→ Acetat + colina
- acetilcolinesteraza= colinesteraza specifica=Acetilcolinesteraza adevarata

- se inchid canalele → repolarizare → se inchid can de Na → Ca in tra in
reticulul sarcoplasmic
→ sd miastenic Eaton Lambert → ↓ eliberarea de Ach

→ miatenia gravis → ↓ nr de rec Ach → rezistenta la DMB + sensib ↑ la NMDB
→ leziuni de denervare - ↓ cronica a elib de Ach → ↑ nr de rec Ach + ↑

exprimarea rec imaturi extrajonctionali → raspuns exagerat la DMB +
rezistenta la NMDB
DMB
- structura asem cu Ach, agonisti ai rec Ach
- Sch = 2 molec Ach
- 2 faze de bloc
- faza I - se leaga de rec nicotinic generand potential de actiune
muscular dar nu sunt metab de acetilcolinesteraza determinand in acest fel o
depolarizare prelungita a JNM → relax mm (canalele de Na se inchid si nu se
deschid decat dupa repolarizare). Nu are fade, nu are stim postetanica
69

- faza II - dupa un timp depolarizarea prelungita determina modificari

ionice si conformationale ale rec nicotinic, blocul de faza II semanand clinic cu
act NDMB. Are fade, are stim postetanica (ca NDMB)
NDMB
- se leaga de rec nicotinic dar nu pot modifica rec pt generarea potentialului
de actiune → doar previn legarea Ach de rec
- blocarea rec apare la legarea doar de 1 singura subunit α
- antagonisti competitivi ai rec Ach
Interfera cu JNM:
- anest inhalatorii
- ketamina
- opioidele
- cocaina
- chinidina
- unele ATB
- neostigmina
Reversie bloc
- DMB nu sunt metabolizate de aceticolinesteraza → difuzeaza de la nivelul
mb si sunt hidrolizati in plasma si ficat de pseudocolinesteraza = colinesteraza
nespecifica = plasmatica= butiril colinesterza
- NDMB – reversie bloc prin:

- redistributie,
- metab gradual
- excretie
- adm de agent de reversie specific care inhiba acetilcolinesteraza → ↑
cantitatea de acetilcolina la niv fantei ce poate competitiona cu NDMB
- inhibitorii de colinesteraza ↑ blocul det de DMB prin ↑ cant de Ach de la

nivelul fantei sinaptice
Conditii asociate cu upregulation si downregulation a rec nicotnic

Upregulation rec ACh Downregulation rec ACh
Leziune maduva spinarii Miasthenia gravis
AVC Intoxicatie anticolinesteraze
Arsuri Organofosforice
Imobilitate prelungita
Expunere prelungita la NDMB
Scleroza multipla
Sd Guillain-Barré
15. Substante cu actiune relaxanta utilizate in anestezie (curare depolarizante si
nondepolarizante)
Sch = suxametoniu = diacetilcolina

- DMB
- 2 molec de Ach
70

- solubilitate in lipide ↓
- doza 1-1.5 mg/kg – copii doze ↑
- Δt instalare = 30-60 sec, Δt act = 10 min
- Δt act ↑ - doza mare
- metab anormala - hT0
- nivele ↓ de pseudocolinesteraza – cancer
mamar, sarcina, b hepatice, insuf renala
Medic ce ↓ act pseudocolinesterazelor:

- echothipate (organofosforic)
- neostigmina/piridostigmina
- fenelsina
- ciclofosfamida
- metoclopramid
- esmolol
- pancuronium
- contraceptive orale
Deficit de pseudocolinesteraza
1. normozigoti – enz suficienta pt metabolizarea SCo in 4-6 min
2. heterozigoti atipici – nivel ↓ de enzima, metab SCo in 10-20 min
3. homozigoti atipici – def marcata, afinitate ↓ pt Sch, metab SCh in 2 h
→ suport ventilator
Dibucaina – inh pseudocolinesteraza
- N 80%
- atipica 20 %
- heterozigoti atipici 40-60%
Dibucaine number = procentul de pseudocolinesteraza inhibata, proportional
cu fct colinesterazei si independent de cant de enzima
Determinarea de pseudocolinesteraza
- cantitativ – dozare – u/l
- calitativ – nr dibucaina
Relatia intre nr dibucaina si durata blocului neuromm al Sch sau mivacuronium

Nr la dibucaina = procentul de enzima inhibata
Tipul de Genotip Incidenta Nr Raspuns la Sucinilcolina sau
butirilcolinesteraza Dibucaina Mivacurium
Homozigot tipic UU Normal 70–80 Normal
Heterozigot atipic UA 1/480 50–60 Crescut cu aprox 50%–100%
Homozigot atipic AA 1/3200 20–30 Intarziat pana la 4–8 hr
Interactiuni medic:
Medic Efect DMB Efect NDMB Comentarii

Antibiotice + + Streptomicins,
aminoglicozide,
kanamicina,
neomicina, colistin,
polimixina, tetraciclina
lincomicina,
clindamicina
71

Anticonvulsivante ? – Fenitoin,
carbamazepine,
primidone, sodium
valproate
Antiaritmice + + Quinidine, blocanti
canale calciu
Inhibitori colinesteraza + – Neostigmina,
piridostigmina
Dantrolene ? +
Anestezice volatile + +
Ketamina ? +
Anestezice locale + + Doar la doze mari
Litiu + ? Prelungeste onset si
durata de act a Sch
Sulfat Mg + + La dozele folosite in
preeclampsie si
eclampsie
- inhibitorii de colinesteraza – prelungesc faza I a blocului det de Sch prin

- inhibare Acetilcolinesteraza → ↑ cant de Ach → ↑ depolarizarea
- inhibare pseudocolinesteraza → ↓ hidroliza Sch
- NMDB
- doze mici antagonizeaza faza I de bloc al Sch prin ocuparea rec Acg
si prevenirea depolarizarii
- exc: pancuronium - ↑ Sch prin inhibarea pseudocolinesterazei
Efecte adv
Complicatiile folosirii succinilcolinei

Comune Rare si serioase
Hiperkalemia severa Hiperkalemie severa
Cresterea IOP Hipertermie maligna
Cresterea ICP Anafilaxie
Cresterea IGP
Fasciculatii
Mialgii
Mioglobinemie
Spasmul muschiului maseter
Colinesteraza plasmatica atipica
Blocul faza II
Bradicardia
- succinilcolina este contraindicata la copii si adolescenti - exista posibilitatea

rara de inducere a hiperkalemiei la sugari si copii cu miopatii nediagnosticate
cu stop cardiac
- prevenire fasciculatii – preadm de NDMB
- ↑ K cu 0.5 mEq/l – mai ales in:
- arsuri - ruptura naevrism cerebral
- trauma - polineuropatii
- infectii intraabd severe - TCC
- lez MS - soc hemoragic cu AcM
- AVC - miopatii
72

- b Guillaim Barre - imobilizare ↑

-‐ b Parkinson -‐ tetanos
- ↑ P intracererbala cu activare EEG – atenuata de: hiperventilatie, control
bun cai aeriene, NDMB, lidocaina 1.5-2 mg/kg inainte de IOT
- elibereaza histamine
NDMB
- 2 clase
- steroizi – vagolitici
- benzilquinolone – elib histamina
Caracteristici farmacologice:
-ED95= doza efectiva la 95 dinindivizi
1xED95 sau 2xED95 = IOT
- priming dose = 10-15% din doza de IOT adm cu 5 min inaninte de inductia
cu NDMB - ↓ timpul pana la IOT
- prevenire fasciculatii – 10-15% din doza de IOT cu 5 min inainte de adm Sch
- mentin relaxarea
- volatilele ↓ necesarul de NDMB cu ~ 15%
Desfluran> Sevofluran> Iso + Enfluran > Halotan > N2O
pancuronium > vecuronium + atracurium
- potentare NDMB – mivacurium + pancuronium
- ef sec autonomice
- tobocurarina – blocheaza gg autonom → blocheaza rasp simpatic al
cordului → bradicardie
- pancuronium + gallamina – blocheaza n X in nodul sinoatrial →
tahicardie
- eliberare histmina
- atracurium 5xED95
- mivacurium
- clearance hepatic
- pancuronium + vecuronium – metab hepatic
- vecuronium + rocuronium – excretie biliara
- excretie renala: doxacurium, pancuronium, vecuronium, piperacuronium
Alte caract
- temperatura – hipotermia ↑ blocarea prin ↓ metabolizarii (Atr, Cisatr, M) +
↑ excretiei (P+V)
- pH – AcR potenteaza
- hipoK, hipoCa – potenteaza
- hipoMg – potenteaza prin competitie cu Ca
- hiperCa – impredictibila
- varsta – nn sensibilitate ↑ la NDMB dat imaturitatii JNM
- grupele mm react diferit la relaxare – timp ↑ pt instalare mm glotei
Subst Generalitati Instalare Durata Durata Doza Doza mentinere React

clinica totala IOT adverse
Atracurium - benzillizochinolina 7 min dupa ED95 25-30 min 35-45 min 0.4-0.5 - 0.1-0.15 - elib histamina la doze
- amestec racemic de 10 – 0,2 mg/kg rata mg/kg mg/kg la 20-30 ED95x5
stereoizomeri – 15% cis Doza IOT uzuala: recuperarii min - metabolit – laudanozin
- metabolizare plasmatica 0,5-0,6 mg/kg 12 min - 0.3-0.6
73

0
dependenta de pH si T → Doza mentinere: mg/kgc/ora se poate acumula → ef
degradare Hoffmann 0,15-1,2 mg/kg PEV excitant SNC → conv
- hidroliza enzimatica a sau - ef ↑↑↑ de hT
o
esterului de esteraze 30-60 mg/h - acid – poate precipita cu

nespecifice (nu pseudo/acetil) thiopentalul
- 10% excretat nemodif renal
si biliar
Cisatracurium - izomer atracurim - evolutie similara Δt act similar 35-45 min cond de 1,4 γ/kg/min -nu elib histamina
- potenta 3-4 x m mare fata de bloc atracurium IOTm slabe PEV mentine - nu are ef autonomice nici
atracurium - ED95 50 γ/kg 25-30 min → multiplu bloc 95% la 8xED95
- nu e metab de esteraze - usor m lenta de ED95
- metab la laudanozin de 5-10
ori m ↓ fata de atracurium
Mivacurium - benzillizochinolina ED95 0.07 – 0.08 15-20 min 25-30 min 0.15-0.2 5-10 γ/kg/min - fara ef CV in doze clinice
- asem structural cu mg/kg rata mg/kg - durata de act dep de
atracurium 5 min recupararii 5- activitatea
- 3 izomeri 7 min pseudocolinesterazei, dar
- metab plasmatica bloc reversat de inh de
colinesteraza plasmatica (ca colinesteraza (m ales
Sch) edrofoniu)
- eritem facial
- elib histamine la 3xED95
+ inj rapida
Doxacurium - benzillizochinolina ED95 30 γ/kg 70-90 min 120-170 min 5 min dupa 5-10 γ/kg - hidrolizat de
- hidroliza minora de 7-9 min rata ED95x2 colinesteraze plasmatice
colinesteraze plasmatice recuperarii - 40% excretat nemodificat
- excretie renala 50 min in bila
- cel m potent relaxant
- 3 izomeri
Pancuronium - aminosteroid ED95 0.06 mg/kg 30-45 min 60-90min 0.08-0.1 0.01-0.05 - ↑ AV, ↑ TA, ↑ DC →
- metab maj in ficat la 5 min rata mg/kg mg/kg efect simpaticomimetic si
metaboliti activi recuperarii 0.06-0.1 anticolinergic
- excretat urina + bila 35 min mg/kg/h - nu det elib de histamina
- metaboliti ef relaxante ↓ (3 - inh activ colinesterazei
hidroxi) plasmatice → prelungeste
ef Sch si Mivacurium
- efect vagolitic
- r alergice - bromide
Piperacuronium - aminosteroid ED95 0.05 mg/kg 85 min - 30% se elimina
- actiune lunga 6,5 min nemodificat urinar
- metabolizare minora - stabilitate CV
- elim prin excretie renala + - nu elib histamine
bila
- metab 3 hidroxi in cant ↓↓
Vecuronium - aminosteroid ED95 50γ/kg 20-30 min 30-40 min 0.08-0.15 0.01-0.04 - nu elib histamine
- captarea hepatica ↓ nivelul 4,5 min rata mg/kg mg/kg la 20-30 - nu are ef CV
plasmatic recuperarii min - det bradic frecv la
- metabolit activ 10-20 min 0.75-0.1 inductie
- excretie primara biliara, mg/kg/h - 33% elim urinar
secundara renala nemodifcat
- la adm prelungite si IRen - ef vagolitic 20x mai slab
acumulare de metabolit ca pancuronium
3hidroxi
Rocuronium - aminosteroid ED95 0.3-0.4 20-30 min rata ED95x2 - nu are ef CV
- durata intermediara de act mg/kg recuperarii - nu elib histamina
- instalare bloc in 1,5-2,4 min 1,5-2,4 min 20 min - doze ↑ → ↑ AV,↓ TA
- preluare hepatica – excretie - debut rapid al act
biliara si renala Doza metinere:
- onset ~ Sch 0,15- 0,2 mg/kg
sau
30-50 mg/h
Rapacuronium - aminosteroid - avantaj – reversie rapida
- efecte pulmonare + elib
histamina
ED50 ED95
mg/kg µmol/kg
74

Rocuronium 0.3 0.53

Atracurium 0.2 0.22
Pancuronium 0.06 0.1
Vecuronium 0.05 0.09
Piperacuronium 0.05 0.08
Mivacurium 0.07 0.07
Cisatracurium 0.05 0.05
Doxacurium 0.025 0.02
Afectiune DMB NDMB

Sleroza laterala amiotrofica Contractura Hipersensibilitate
B autoimune (LES, polimiozite, Hipersensibilitate Hipersensibilitate
dermatomiozite)
Arsuri Hiperkalmie Rezistenta
Paralizie cerebrala Hipersensibilitate usoara Rezistenta
Paralizie familiara periodica Miotonie si Hiperkalmie Hipersensibilitate?
(hiperkalemica)
Sd. Guillain–Barré Hiperkalmie Hipersensibilitate
Hemiplegie Hiperkalmie Rezistenta pe p afectata
Denervare musculara (leziune nerv Hiperkalmie si contractura Normal sau Rezistenta
periferic)
Distrofie Musculara (Duchenne) Hiperkalmie si Hipertermie Hipersensibilitate
maligna
Myasthenia gravis Rezistenta si progres la bloc Hipersensibilitate
de faza II
Sd Myasthenic Hipersensibilitate Hipersensibilitate
Miotonie (distrofica, congenitala, Contractie mm generalizata Normal sau
paramiotonie) Hipersensibilitate
Infectii cronice severe (tetanus, Hiperkalmie Rezistenta
botulism)
16. Antagonisti ai curarelor
Inh de colinesteraza = Anticolineresterazice

Acetilcoli esteraza
AcetilCoA + Colina → Acetilcolina ⎯⎯ ⎯⎯⎯ ⎯→ Acetat + Colina

Acetilcolina -‐ PS – ggl + cel efectoare
-‐ SNS – ggl S + gl sudoripare + adrenal medula
-‐ unii n SNC
-‐ n somatici ce inerveaza m scheletici

Receptori -‐ nicotinici – ggl, mm scheletici, SNC
-‐ muscarinici – mm neted, gl salivare, nod sinoatrial, SNC

-‐ inhibitorii de colinesteraze act indirect in reversia blocului neuromm prin inh
acetilcolinesterazei → ↑ cant de Ach de la niv JNM→ indeparteaza competitiv
NDMB de pe rec nicotinic
-‐ inh de colinesteraze se leaga de enzima inactivand-‐o
-‐ organofosforicele creeaza leg stabile cu acetilcolinesteraza
75

-‐ dozele ↑ de inh de colinesteraze pot potenta blocul neuromm
-‐ neostigmina si piridostigmina au si actiuni pe pseudocolinesteraze
-‐ edrofoniu nu are ef pe pseudocolinesteraze
Efecte sec muscarinice ale anticolinesteraze

Cardiovascular ↓ AV, bradiartimii
Pulmonar Bronhospasm, ↑ secretii bronsice
Cerebral Excitatie difuza (doar fizostigmina)
Gastrointestinal ↑ spasm intestinal, ↑ salivatia

Genitourinar ↑ tonus vezica urinara
Oftalmologic Mioza
→ adm de anticolinergice pt a ↓ ef muscarinic
-eliminare - metab hepatic 25-50%

- excretie renala 50-75%
- nici o doza nu va reversa blocul ce nu prezinta nici un raspuns la stimulare

tetanica
- reversare bloc cand TOF > 0.7
Neostigmina
- insolubile in lipide → nu trece BHE
- max 0,08 mg/kg ~ 5 mg
- ef max la 10 min, durata actiune aprox 1h
- copii + varstnici mai sensibili
Inhibitori Doza uzuala de Anticolinergic Doza uzuala de

colinesteraza inhibitor de recomandat anticolinergic/1 mg
colinesteraza inh colinesteraza
Neostigmina 0.04–0.08 mg/kg Glicopirolat 0.2 mg
Atropina 0.4 mg
Piridostigmin 0.1–0.4 mg/kg Glicopirolat 0.05 mg
Edrofonium 0.5–1 mg/kg Atropine 0.014 mg
Fizostigmina 0.01–0.03 mg/kg de obicei nu este NA
necesar
- ef muscarinice antagonizate de anticolinergice

- Δt instalare glicopirolat = Δt intalare neostigmina
- poate traversa placenta → bradicardie fetala
- alte indicatii → miastenia gravis
→ atonie vezica urinara
→ ileus paralitic
→ adjuvant anestezie + analgezie intratecala + epidurala
- ef sec: - greata
- voma
- incontinenta fecala
- ↓ recuperare postanestezica
- bradicardie rezistenta la atropina la doza ↑
Piridostigmina
76

- structura asemanatoare neostigminei

- insolubila in lipide
- doza 0.4 mg/kg → pana la 20 mg
- onset 10-15 min, Δt actiune > 2h
Edrofoniu
- 0,5-1 mg/kg
Enlon-plus = Edrofoniu + Atropina
- instalare 1-2 min, Δt actiune ~ 1 h
Fizostigmina
- solubila in lipide → trece BHE → ef cerebrale (singura)
- 0.01 – 0.03 mg/kg
- utilizare ↓ pt reversie bloc
- utila pt ↓ frison postop
- antag partial depresie resp morfina
17. Monitorizarea functiei neuromusculare
Scop monitorizare neuromm:

- predictia unor conditii optime de IOT,
- relaxare chirurgicala adecvata,
- in proceduri de lunga durata pt controlul gradului de bloc
- asigurarea eficacitatii reversiei blocului
- ghidarea folosirii relaxantilor in STI.
- DD apnee SCo / NDMD → deficit de pseudocolinesteraza
- DD supradozare NDMD/Opioid
Durata clinica a blocului neuromm = timpul de la administrarea NMDB sa

pana la revenirea la 25% T1 a activitatii muschiului abductor police.
Evaluarea blocului neuromuscular

Clinic
- ridicare cap ~ 5 sec
- strangere mana
- Vt > 10ml/kg
- P insp > -25 cmH2O
Stim nerv periferic

- curent de 50mA → se observa contractiile
- n ulnar → adductor police
- n facial → m orbicular al ochiului
- adductor police recupereaza fct mai tardiv decat diafragm, orbicular ochi,
adductor laringe
→ 1 stimul la 50 Hz de 5 sec = stimulare tetanica

77

- ↓ stimulare cu ↑ gradului de bloc nmm
→ 4 stimuli de 0,2 sec la 2 Hz pt 2 sec = TOF
- Fade = scaderea progresiva a raspunsului (↓ stimulare → ↑ relaxarea)

- caracteristica NDMB
- Sch – nu apare fade
- apare datorita ef prejonctional al NDMB ce ↓ cant de Ach din
terminatii
- recuperare fct neuromm = absebta fade
- evidentiere: stim tetanica sau DBS
- ratia primului stimul/ ultimul stim – apreciaza gradul blocarii de NDMB
- disparitia stim 4 = bloc 75%
stim 3 = bloc 80%
stim 2 = bloc 90%
- TOF T4/T1 = ratia amplitudinii ultimei stimulari pe prima stimulare → index al
gradului blocului
→ tetanic – testeaza fct neuromm

- reversia adecvata a blocului NDMB
→ 2/3 grupuri de 50 Hz la 750 msec = tetanic burst = DBS

- mai sensibil pt aparitia fade
→ potentiere postetanica - ↑ raspunsului unui ST (single Twich dupa

stimulare tetanica in timpului blocului NDMB – mobilizare tranzitorie a Ach
dupa stim tetanica
78

79

Testare transmisie neuromusculara

Aspecte clinice ce Procentul de Comentari/Dezavantaje/Avantaje
arata o functie receptori
normala ocupati cand
raspunsul se
intoarce la
normal
Volum tidal > 5 mL/kg 80 Insensibil ca indicator al fct neuromm
periferice
Single twitch Cantitativ la fel de 75–80 Neconfortabil, necesita ST de baza inainte
puternic ca cea de de adm. Insensibil ca indicator al
baza recuperarii, dar folositor pt apreciere
profunzime bloc
Train-of-four Nu apare fade 70–75 Neconfortabil, indicator mai sensibil pt
(TOF) recuperare decat ST. Apreciaza
profunzimea blocului prin numararea
raspunsurilor perceptibile
Sustained Nu apare fade 70 F neconfortabil, dar indicator fidel pt
tetanus at 50 recuperare adecvata
Hz for 5 sec
Capacitate > 20 mL/kg 70 Necesita cooperare pacient, dar arata pt
vitala recuperare clinica completa
Double burst Nu apare fade 60–70 Neconfortabil, mai sensibil decat TOF ca
indic al stimularii functiei periferice. Daca
nu ap fade arata o recuperare TOF > 60%
80

Sustained Nu apare fade 50 F dureros, "stress test" pt JNM. Nu este

tetanus at intodeauna posibil sa dem lipsa fade la
100 Hz 100 Hz
Forta > - 40 cm H2 O 50 Uneori dificil de efectuat fara IOT, dar
inspiratorie arata fct normala a diafragmului
Ridicare cap Trebuie efectuat 50 Necesita cooperarea pacientului, dar
fara ajutor, cu ramane test standard al fct clinice
pacienutl intins la normale. Trebuie efectuat cu pac in poz
180o pt 5 sec complet supina
Strangere Sustinuta, calitativ 50 Strangere puternica sustinuta, necesita
mana la nivelul din cooperare pac. Arata fct normala
preinductie
Muscatura Muscatura 50 Depinde de cooperare pacient.
sustinuta sustinuta pe lama Corespunde TOF ratio 0.85
Caracteristici clinice ale fazelor 1 si 2 de bloc neuromm dupa adm de Sch

Caracteristici Faza 1 Tranzitie Faza 2
Tetanic stimulation Nu apare fade Fade usor Fade
Post-tetanic facilitation Nu Usor Da
Train-of-four No Fade moderat Fade marcat
Train-of-four ratio >0.7 0.4–0.7 <0.4
Edrofonium Creste blocul Efect minim Antagonizeaza
Recuperare Rapid Rapid spre lent Prelungita
Doza necesara (mg/kg) 2–3 4–5 >6
Tahifilaxie Nu Da Da
18. Droguri si boli care interfereaza cu actiunea relaxantelor musculare
→ sd miastenic Eaton Lambert → ↓ eliberarea de Ach

→ miatenia gravis → ↓ nr de rec Ach → rezistenta la DMB + sensib ↑ la NMDB
→ leziuni de denervare - ↓ cronica a elib de Ach → ↑ nr de rec Ach + ↑

exprimarea rec imaturi extrajonctionali → raspuns exagerat la DMB +
rezistenta la NMDB
Deficit de pseudocolinesteraza
4. normozigoti – enz suficienta pt metabolizarea SCo in 4-6 min
5. heterozigoti atipici – nivel ↓ de enzima, metab SCo in 10-20 min
6. homozigoti atipici – def marcata, afinitate ↓ pt Sch, metab SCh in 2 h
→ suport ventilator
Dibucaina – inh pseudocolinesteraza
- N 80%
- atipica 20 %
- heterozigoti atipici 40-60%
Dibucaine number = procentul de pseudocolinesteraza inhibata, proportional
cu fct colinesterazei si independent de cant de enzima
Determinarea de pseudocolinesteraza
- cantitativ – dozare – u/l
- calitativ – nr dibucaina
81

Medic ce ↓ act pseudocolinesterazelor:

- echothipate (organofosforic)
- neostigmina/piridostigmina
- fenelsina
- ciclofosfamida
- metoclopramid
- esmolol
- pancuronium
- coontraceptive orale
Relatia intre nr dibucaina si durata blocului neuromm al Sch sau mivacuronium

Nr la dibucaina = procentul de enzima inhibata
Tipul de Genotip Incidenta Nr Raspuns la Sucinilcolina sau
butirilcolinesteraza Dibucaina Mivacurium
Homozigot tipic UU Normal 70–80 Normal
Heterozigot atipic UA 1/480 50–60 Crescut cu aprox 50%–100%
Homozigot atipic AA 1/3200 20–30 Intarziat pana la 4–8 hr
Interactiuni medicamentoase:
Medic Efect DMB Efect NDMB Comentarii

Antibiotice + + Streptomicine,
aminoglicozide,
kanamicina,
neomicina, colistin,
polimixina, tetraciclina
lincomicina,
clindamicina
Anticonvulsivante ? – Fenitoin,
carbamazepine,
primidone, sodium
valproate
Antiaritmice + + Quinidine, blocanti
canale calciu
Inhibitori colinesteraza + – Neostigmina,
piridostigmina
Dantrolene ? +
Anestezice volatile + +
Ketamina ? +
Anestezice locale + + Doar la doze mari
Litiu + ? Prelungeste onset si
durata de act a Sch
Sulfat Mg + + La dozele folosite in
preeclampsie si
eclampsie
Diuretice Furosemid
Steroizi -
Antiestrogenici + Tamoxifen
- inhibitorii de colinesteraza – prelungesc faza I a blocului det de Sch prin

- inhibare Acetilcolinesteraza → ↑ cant de Ach → ↑ depolarizarea
- inhibare pseudocolinesteraza → ↓ hidroliza Sch
- NMDB
82

- doze mici antagonizeaza faza I de bloc al Sch prin ocuparea rec Acg
si prevenirea depolarizarii
- exc: pancuronium - ↑ Sch prin inhibarea pseudocolinesterazei
Afectiune DMB NDMB

Sleroza laterala amiotrofica Contractura Hipersensibilitate
B autoimune (LES, polimiozite, Hipersensibilitate Hipersensibilitate
dermatomiozite)
Arsuri Hiperkalmie Rezistenta
Paralizie cerebrala Hipersensibilitate usoara Rezistenta
Paralizie familiara periodica Miotonie si Hiperkalmie Hipersensibilitate?
(hiperkalemica)
Sd. Guillain–Barré Hiperkalmie Hipersensibilitate
Hemiplegie Hiperkalmie Rezistenta pe p afectata
Denervare musculara (leziune nerv Hiperkalmie si contractura Normal sau Rezistenta
periferic)
Distrofie Musculara (Duchenne) Hiperkalmie si Hipertermie Hipersensibilitate
maligna
Myasthenia gravis Rezistenta si progres la bloc Hipersensibilitate
de faza II
Sd Miastenice (sd Eaton Lambert) Hipersensibilitate Hipersensibilitate
Miotonie (distrofica, congenitala, Contractie mm generalizata Normal sau
paramiotonie) Hipersensibilitate
Infectii cronice severe (tetanus, Hiperkalmie Rezistenta
botulism)
→ temperatura – hipotermia ↑ blocarea prin ↓ metabolizarii (Atr, Cisatr, M) +

↑ excretiei (P+V)
→ pH – AcR potenteaza
→ hipoK, hipoCa – potenteaza
→ hipoMg – potenteaza prin competitie cu Ca
→ hiperCa – impredictibila
→ varsta – nn sensibilitate ↑ la NDMB dat imaturitatii JNM
→ b hepatice si renale – afect metab si excretia NDMB cu elim coresp
Conditii asociate cu upregulation si downregulation a rec nicotnic

Upregulation rec ACh Downregulation rec ACh
Leziune maduva spinarii Miasthenia gravis
AVC Intoxicatie anticolinesteraze
Arsuri Organofosforice
Imobilitate prelungita
Expunere prelungita la NDMB
Scleroza multipla
Sd Guillain-Barré
19. Sistemul nervos vegetativ (anatomie, fiziologie). Farmacologia drogurilor cu

actiune vegetativa (colinegice, parasimpaticolitice, catecolamine, (-‐stimulante, (-‐
blocante, ( 2-‐antagoniste, (-‐stimulante, (-‐blocante)
Sistemul nervos vegetativ

DEFINIŢII
83

Nervii ce conţin acetilcolină se numesc colinergici, în timp ce cei ce conţin A

sau NA se numesc adrenergici.
Agoniştii colinergici sunt medicamente care mimeayă actiunea ACh,
antaqgoniştii colinergici sunt cei care blochează receptorul ACh – acestea pot
fi denumite colinolitice, blocante-colinergice, sau anticolinergice.
Nicotinic:
- sinapsele ganglionare şi musculare Muscarinic:
- activează SNPS
- inervează structuri ca cordul, mm netezi, glande
Nervii colinergici includ:

1. Toţi nervii motori care inervează mm scheletici
2. Toţi neuroni parasimpatici postganglionari
3. Toţi neuroni parasimpatici şi simpatici preganglionari
4. Unii ganglioni simpatici postganglionari, cum ar fi cei care inervează
glandele sudoripare şi anumite vase sanguine
5. Neuroni simpatici preganglionari care apar din mare nerv splanhnic şi
inervează suprarenala
6. Neuronii colinergici centrali
Medicamentele care mimează acţiunea NA se numesc simpatomimetice,

iar cele care o inhibă simpaticolitice. NA acţionează la nivelul nervilor
adrenergici, în timp ce NA şi A sunt eliberate din suprarenală. Receptorii
adrenergici se împart în α1, α2, β1 şi β2. Rec α2 sunt localizaţi primar pe
membrana presinapică, în timp ce α1 mediază vasoconstricţia muşchilor
netezi. Rec β1 se găsesc primar în ţesutul cardiac iar β2 mediază relaxarea
muşchilor netezi în unele organe.
Definim nervii adrenergici ca:
1. Anumiţi neuroni postganglionari simpatici
2. Unii interneuroni
3. Anumiţi neuroni centrali.
Până recent controlul nervos al vasculaturii a fost considerat predominant al

neurotransmiţătorilor clasici NA şi ACh. Dar au fost identificate şi alete
polipeptide, amine, aminoacizi caqre funcţionează ca neurotransmiţători. Se
pare că există parţi ale SNV noncolinergice-nonadrenergice. Acesti
neurotransmiţători din nervii periferici au fost identificaţi ca ATP, VIP, SP, 5-
HT, NPZ, CGRP. Studii imonohistochimiceau arătat că mai mult de unul din
trasmiţători pot fi colocalizaţi în acelaşi nerv. Cea mai comună combinaţie de
neurotransmiţători în nervii perivasculari este NA, ATP şi NPZ în nervii
simpatici; ACh şi VIP în nervii ăarasimpatici; şi SP, CGRP şi ATP în nervii
senzitivi. Majoritatea acestora acţionează prin cotransmisie, care reprezintă
sinteza, depozitarea şi eliberarea de mai mult de un transmiţător de către un
nerv. De exemplu în cazul nervilor perivasculari simpatici NA şi ATP
acţionează ca şi cotransmiători fiind eliberaţi de acelaşi nerv dar acţionând NA
pe receptorii α1 iar ATP pe rec P2 pentru a produce vasoconstricţie. ATP se
pare că prin intermediul purinorec P2, canale de calciu voltaj dependente
determină partea rapidă a contracţiei, iar NA prin intermediul receptorii α1
determină partea susţinută a contracţiei.
84

Anticolinergice
= medic ce blocheaza competitiv legarea Ach de rec muscarinici prevenind

activarea rec
Rec muscarinici
- M1 neuronal
- M2 cardiac
- M3 glande
- doze normale blocheaza doar rec muscarinici

Atropina Scopolamina Glicopirolat
Tachicardie +++ + ++
Bronhodilatatie ++ + ++
Sedare + +++ 0
Antisialagog ++ +++ +++

Efecte
CV: - blocheaza rec M in nodul sinoatrial → tahicardie, reversie bradicardie
determinata de ef vagale
- doze ↑ → dilatare vase cutanate (Atropine flush)
Resp: - inhiba producerea de secretii in caile resp
- relax mm neteda bronsica
SNC: - depresie, halucinatii
GI: - ↓ secr salivare
- ↓ secr gastrice
- ↓ peristaltismul
Oftalmic: - midriaza
- cicloplegie
Genitourinar: - ↓ tonus vezica urinara
- ↓ tonus uterin
T0↑ → atropine fever
Atropina
- amestec racemic
- ipatropriu bromide - derivat de atropina
- adm cu atentie in - hipertrofie prostata
- glaucom cu unghi inchis
- obstr vezica urinara
- Δt actiune = 30 min
Scopolamina
- IM
- rau de miscare
Glicopirolat
- doza = ¼ doza atropina
- nu trece BHE
85

- Δt actiune >2-4 h
Sd anticolinergic central
= modif SNC de la inconstienta la halucinatii
- agitatie, delir, gura uscata, tahicardie, atropine flush, atropine fever
- potenteaza efectele sec anticolinergice:
- AD3C
- antihistaminele
- antipsihoticele
- antidot = inh de coliesteraza
Sistemul adrenergic
ANATOMIE FUNCŢIONALĂ SNVS

SNVS are originea în măduva spinării toracolombarăde la primul segment
toracic la al doilea sau al treilea segment lombar. Neuronii preganglionari
simpatici au corpul celular în cornul măduvei cenuşii (coloanele
intermediolaterale). Fibrele nervoase din aceste corpuri celulare se extind la 3
tipuri de ganglioni ca lantul pereche simpatic, variate plexuri distale nepereche
sau ganglioni terminali sau colaterali de lângă organul ţintă.
Cele 22 de perechi de ganglioni se află lângă coloana vertebrală. Trunchiuri
nervoase le conecteazăiar ramuri comunicante gri conectează ganglionii cu
nervii spinali. Fibrele preganglionare pleacă din măduvă prin rădăcina
anterioară, se leagă de trunchiul nervos şi intră în ganglion prin ramuri albe,
mieleinizate. Plecând din ganglion fibrele possinaptice reintră în nervul spinal
prin ramuri gri, nemielinizate, apoi inervează glandele sudoripare (pilomotor
sau sudomotor) şi vasele sanguine ale muşchilor scheletici şi ale pielii.
Inervaţia simpatică a trunchilor şi membrelor este astfel realizată prin nervi
spinali.
Distribuţia simpatică la nivelul capului şi gâtului (funcţii vasomotoare,
pupilodilatatoare, secretoare, şi pilomotorii) este de la nivelul celor 3 ganglioni
ai lanţului simpatic cervical. Fibrelel preganglionale ale acesto structuri
cervicale au origina în segmentele toracice superioare. La 80% dinpopulaţie
ganglionul stelat se formează prin fuziounea ganglinului cervical inferior cu
primul ganglion toracic pe fiecare parte.Ganglioni vertebrali nepereche se află
in abdomen şi pelvis anterior de coloana cervicală şi sunt gangliniii celiac,
mesenteric superior, aorticorenal şi mesenteric inferior. Ganglionul celiac este
inervat de T5-T12 şi inervează ficatul, spina, rinichiii, pancreasul, intestinul
subţire şi colonul proximal. Mai multe fibre preganglionare din T5-T12 pot
trece prin ganglionii paravertebrali pereche pentru a forma nervii splanhnici,
majoritatea nu au sinapsă până în ganglionul celiac, în timp ce alţii inervează
suprarenal.Ggl mezenteric superior inervează colonul distal, în timp ce ggl
mesenteric inferior inervează rectul, vezica urinară şi oranele genitale. Fibre
postganglionale din legăturile simpatice ale fibrelor simpatice toracice
superioare din ganglionii vertebrali de plexurile pulmonar, esofagian, cardiac.
Aceste fibre inervează viscerele abdomenului şi pelvisului. Gggl de-al treilea
tip, ggl terminali sau colaterali , sunt mici, puţin numeroşi şii se află lângă
organele ţintă. Suprarenala şi alte ţesuturi crosunt omoloage ganglinului
86

simpatic şi toti sunt derivaţi embriologici din crestele neurale, suprarenala

eliberează şi A si NA.
Fibrele preganglionare simpatice sunt relativ scurte, deoarece ggl simpatici
sunt aproape de SNC, dar sunt la distanţă de organul efector. Distribuţia este
difuză şi capabilă de amplificare fibrele pregggl pot trece prin multiplii ggl
înainte de sinapsă, astfel încât fibrelele terminale pot scontacta un număr
mare de neuroni postggl. Reflexele autonome se mentin după transectia
măduvei. Reflexele autonome sunt normal inhibate de feedback supraspinal,
dar inhibiţia supraspinală este pieerdută la sectiunea tractului spinal. De
aceea după sectiunea măduvei paote apare o descărcare simpatică
exagerată.
Receptori
- α - α1A, α1B, α1D
- postsinaptici
- contractie mm
- midriaza (dilatatie pupilara datorita contractiei mm radial al ochiului),
bronhoconstrictie, vasoconstrictie (cel mai imp efect: det ↑ RVS, ↑ postsarcina
VS, ↑ TA), contractura uterina, contractie sfinctere in tract gastroint si
genitourinar
- efect inotrop poziti si cronotrop negativ usor
- inh secr insulina si lipoliza
- α2 A, α2B, α2C
- presinaptic
- inh elib de NA din neuron
- sedare
- inh simpatic central → vasodilatatie + hTA
- β - β1
- postsinaptic
- cronotrop, ↑ conducerea, ↑ inotropism
- β2
- postsinaptic
- relax mm neteda → bronhodilatatie, vasodilatatie, relaxare uter,
vezica, intestin
- stimuleaza glicogenoliza, glucogenoliza, lipoliza, elib de insulina
- introd K in cel → hipokalemie, aritmii
- β3
- in vezica urinara, creier
- lipoliza, termogeneza
Agonisti adrenergici
Medicament 1 2 1 2 DA1 DA2
Fenilefrina +++ + + 0 0 0
Metildopa + + 0 0 0 0
Clonidina + ++ 0 0 0 0
Dexmedetomidina + +++ 0 0 0 0
87

Adrenalina ++ ++ +++ ++ 0 0
Efedrina ++ ? ++ + 0 0
Fenoldopam 0 0 0 0 +++ 0
Noradrenalina ++ ++ ++ 0 0 0
Dopamina ++ ++ ++ + +++ +++
Dopexamina 0 0 + +++ ++ +++
Dobutamina 0/+ 0 +++ + 0 0
Terbutalina 0 0 + +++ 0 0
Medicament AV TAM CO RVS Bronho Flux sg

dilatatie renal
Fenilefrina 0
Adrenalina /
Efedrina
Fenoldopam / 0
Noradrenalina / 0
Dopamina / 0
Dopexamina / / 0
Isoproterenol /
Dobutamina 0
Fenilefrina
- vasoconstrictie periferica cu ↑ RVS
- bradicardie reflexa
- tahifilaxie
- 50-100 γ (0.5-1γ/kg bolus + 0.25-1γ/kg/min pev cont
Metildopa
- α2agonist, analog de levodopa
- ↓ eliberare de NA + ↓ tonus S → ↓ RVS → ↓ TA
- HTA gravide
Clonidina
88

- α2 agonist
Cale adm Doza

oral 3-5 γ/kg
iv 1-3 γ/kg
im 2 γ/kg
epidural 1-2 γ/kg
intratecal 75-150 γ
transdermal 0.1–0.3 mg released per day
- rebound la intrerupere trat

- ↓ MAC, analgezie, sedare
- ↑ durata blocului regional
- ef sec: bradicardie, hTA, sedare, depresie resp, uscare gura
Dexmetomidina
- ef sedative
- afinitate m ↓ α2
- ↓ necesarul de volatile
Adrenalina
- ↑ CO, ↑ contractilitatea, ↑ consumul de O2, ↓ AV
- ↓ fluxul sg splahnic + renal
- VD in mm scheletici → ↓ TAD
- bronhodilatatie
- complicatii: hemoragii cerebrale, aritmii ventriculare, ischemie coronariana
- principalul trat in soc anafilactic, FiV
- doze 2-20γ/min
Noradrenalina
- α1 stimulant fara act β2 → VC arteriala si venoasa, ↑ TA dar fara ↑ CO
- 2-20 γ/min
- indic: soc refractat pt mentinere perfuzie
Efedrina
- ↑TA, ↑ AV, ↑ CO, ↑ contractilitatea
- bronhodilatatie
- Δtactiune m ↑ + stim SNC
- indic: vasopresor in anestezie
- doza: 2,5-10mg bolus
Dopamina
→ < 2 γ/kg/min – ef dopa DA1 – VD vase renale, ↑ Dz
→ 2-10 γ/kg/min – β1 stimulare - ↑ contractilitatea, ↑ AV, ↑ CO
→ 10-20 γ/kg/min - ↑ RVS
→ > 20 γ/kg/min – ef asem NA
Isoprotenerol
- agonist β pur
- ↑ AV, ↑ CO, ↑ contractilitatea, ↓ RVS, ↓ TAD
89

Dobutamina
- β1 selectiv
- 2-20 γ/kg/min
Dopexamina
- analog structural dopamina, dar cu efecte β1(antiaritmogenic) si α
- 0.5 γ/kg/min → 6 γ/kg/min
Fenoldopam
- selectiv DA1 agonist, fara ef β sau α
- 0.1 µg/kg/min ce poate fi ↑ la 15-20 min
Antagonisti adrenergici
Drug 1 2 1 2
Prazosin – 0 0 0
Phenoxybenzamine – – 0 0
Phentolamine – – 0 0
Labetalol – 0 – –
Metoprolol 0 0 – –
Esmolol 0 0 – –
Propranolol 0 0 – –
Selectivity for 1- ISA 2-Blockade Hepatic t1/2

Receptors Metabolism
Atenolol + 0 0 0 6–7
Esmolol + 0 0 0 –1/4
Labetalol 0 + + 4
Metoprolol + 0 0 + 3–4
Propranolol 0 0 + 4–6
Blocanti α
Fentolamina
- blocare reversibila a rec α
- hTA + tahicardie reflexa
- hTA posturala
- indic in feocromocitom, elib excesiva de CA
- doza: iv bolus 1-5 mg sau pev cont
90

Blocanti mixti
Labetolol
- blocheaza α1, β1, β2 (ratie blocare α:β = 1:7)
- ↓ TA, fara a ↑ AV sau a ↓ CO
- ef max la 5 min de la adm
- ef adv: IVS, bronhospasm, HTA paradoxala
- doza 0.1 – 0.25 µg/kg adm iv in 2 min urmat de bolus 0.25-0.5 µg/kg la 10
min sau pev cont 2 mg/min
- Δt actiune 5 h → nu e rec pt pev prelungite
Blocanti β
Clasificare in fct de:

- activitate simpato-mimetica intrinseca (intrinsic sympathomimetic activity
ISA)
- locul metabolizarii
→ metabolizati hepatic - metoprolol
→ elim renal nemodif - atenolol
→ hidroliza plasmatica – esmolol
Agent 1-Receptor
Half-life Sympathomimetic -Receptor Blockade Membrane Stabilizing
Selectivity
Acebutolol + 2–4 h + +
Atenolol ++ 5–9 h
Betaxlol ++ 14–22 h
Esmolol ++ 9 min
Metoprolol ++ 3–4 h ±
Bisoprolol + 9–12 h
Oxprenolol 1–2 h + +
Alprenolol 2–3 h + +
Pindolol 3–4 h ++ ±
Penbutolol 5h + +
Carteolol 6h +
Labetalol 4–8 h + ±
Propranolol 3–6 h ++
Timolol 3–5 h
1
Sotalol 5–13 h
Nadolol 10–24 h
Carvedilol 6–8 h + ±
91

Esmolol
- β1 agonist selectiv
- ↓ AV si mult mai putin ↓ TA
- la doze mici cardioselectiv, la doze ↑ inh si β2 din mm neteda bronsica si
vasculara
- durata de act ↓ - Δt elim 9 min
- metab prin hidroliza de esteraza eritrocitara
- CI la pac cu AV↓, bloc AV gr II/III, soc cardiogen
- bolus 0.2-0.5 mg/kg iv pt ef de scuta dur
- pt ef de lunga durata bolus 0.5mg/kg + pev cont 50 µg/kg/min (poate fi ↑
pana la 200 µg/kg/min
Propranolol
- blocheaza nonselectiv β1 + β2
- ↓ TA prin ↓ contractilitate miocardica, ↓ AV, ↓ elib de renina
- ↓ CO si cerere de O2 miocardica
- indic in ischemie mioc datorata ↑ TA si AV
- blocheaza ef β in tireotoxicoza + feocromocitom
- ef sec bronhospasm, ICC, bradicardie, BAV, accentueaza depresie mioc
indusa de anest volatile
- intrerupere trat – la 24-48 ore HTA, tahicardie, angina (upregulation - ↑ nr -
rec β1)
- metab hepatic, Δt elim = 10 min
- doza 0.5-1 mg bolus pana la 0.15mg/kg
Feocromocitom
= tum vasc a tes cromafin ce produce si secreta NA + A
- dg - ac vanilmandelic urinar ↑
- NA, A, metanefrine urinare ↑
- fenoxibenzamina
- intraop – iv fentolamina, labetalol
- evitare: - Sch → fasciculatii → ↑ Pintraabd → elib CA
- medic asoc cu elib de histamina
- halotan – sensibizeaza cord la CA
- ketamina – Smimetic
- anticolinergice – imbalanta S autonom
- pancuroniu
- droperidol
20. Consultul preanestezic de rutina (clinic, paraclinic, implicatii medico-‐legale)
Evaluarea cailor aeriene

- determinarea distantei interincisive,
- clasificare orofaringelui,
92

- marimea si complianta spatiului mandibular,

- gradul de miscare al capului si gatului (abilitate de a asuma pozitia optima
pentru respiratie),
- dimensiunile gatului,
- gradul de ocluzie al dintilor maxilari pe dintii mandibulari,
- configuratia palatului si prezenta barbii,
- sanii mari si prezenta statusurilor patologice (cancer, infectie, sangerare,
eruptii)
Test Calder – protruzia mandibulei pt a vedea pro/retrognatismul pt

laringoscopie
1. What are the goals of the preoperative evaluation?

The preoperative evaluation consists of gathering information about the patient and
formulating an anesthetic plan. The overall objective is reduction of perioperative
morbidity and mortality.

2. Who should perform the preoperative evaluation?
Ideally, the preoperative evaluation is performed by the person who will administer
the anesthetic.

3. Discuss the important features of the preoperative evaluation
The anesthesiologist should review the surgical diagnosis, organ systems involved,
and planned procedure. Important features include personal interview, physical
examination, and review of medical records. Important questions involve
medications, drug allergies, substance use (e.g., cigarettes, alcohol, illicit drugs),
review of systems, and prior anesthetic experience (i.e., history of difficult
intubation, delayed emergence, malignant hyperthermia, prolonged neuromuscular
blockade, or postoperative nausea and vomiting). From this evaluation, the
anesthesiologist decides if any preoperative tests or consultations are indicated and
then formulates an anesthetic care plan.

4. How often does the preoperative evaluation alter care plans?
Gibby et al (1992) found that care plans were altered in 20% of all patients (including
15% of American Society of Anesthesiologists [ASA] class 1 and 2 patients) due to
conditions identified at the preoperative evaluation. The most common conditions
resulting in changes were gastric reflux, insulin-‐dependent diabetes mellitus, asthma,
and suspected difficult airway. These findings indicate that it is preferable in all
patients, whenever possible, to do the preoperative evaluation before the day of
surgery.

5. What does informed consent involve?
Informed consent involves the communication of the anesthetic plan, in terms the
patient understands, and covers everything from premedication and preoperative
procedures to intraoperative management and postprocedural care (e.g.,
management of pain, nausea, and vomiting). The alternatives, potential
complications, and risks versus benefits are discussed, and the patient's questions
are answered. Preoperative evaluation and informed consent establish a trusting
93

doctor-‐patient relationship that significantly diminishes patient anxiety and

measurably influences postoperative recovery and outcome.

6. What is the physical status classification of the ASA?
page 115

page 116
The ASA classification was created in 1940 for the purposes of statistical studies and
hospital records. It is useful both for outcome comparisons and as a convenient
means of communicating the physical status of a patient. Unfortunately, it is
imprecise, and a patient often may be placed in different classes by different
anesthesiologists. Also, the higher ASA class only roughly predicts anesthetic risk.
The five classes are the following:
1. Class 1: Healthy patient, no medical problems

2. Class 2: Mild systemic disease
3. Class 3: Severe systemic disease, but not incapacitating
4. Class 4: Severe systemic disease that is a constant threat to life
5. Class 5: Moribund, not expected to live 24 hours irrespective of operation
An e is added to the status number to designate an emergency operation. An organ
donor is usually designated as Class 6.

7. Describe the two key features of the airway examination
The mental space is the distance from the thyroid cartilage to the inside of the
mentum, measured while the patient sits with the neck in the sniff position. The
oropharynx is examined with the patient in the sitting position, with the neck
extended, tongue out, and phonating.

8. Outline the Mallampati classification
The four classes of patients, originally described by Mallampati, are grouped
according to visualized structures (Fig. 17-‐1).
1. Class I: Soft palate, fauces, uvula, anterior and posterior tonsillar pillars
2. Class II: Soft palate, fauces, uvula
3. Class III: Soft palate, base of uvula
4. Class IV: Soft palate only
94

Figure 17-‐1 Mallampati classification of the oropharynx.

9. Why is the Mallampati classification significant?
Mallampati found a correlation between higher oropharyngeal class and decreased
glottic exposure at laryngoscopy. A higher oropharyngeal class combined with a
mental space < 2 fingerbreadths may better predict increased difficulty with
intubation. Other features on examination that increase the likelihood of difficult
intubation include diminished neck extension, decreased tissue compliance, large
tongue, overbite, large teeth, narrow high-‐arched palate, decreased
temporomandibular joint mobility, and short thick neck.

10. How long should a patient fast before surgery?
Current guidelines for healthy adults with no risk factors for aspiration include no
solid food for a minimum of 6 hours, clear liquids up to 2 hours prior to an elective
procedure, and oral preoperative medications up to 1-‐2 hours before anesthesia
with sips of water.
page 116

page 117
Current fasting guidelines for pediatric patients are as follows: clear liquids up to 2
hours preoperatively, breast milk up to 4 hours preoperatively, and solid foods,
including nonhuman milk and formula, up to 6 hours preoperatively.

11. Which patients are at higher risk for aspiration?
Patients with any degree of gastrointestinal obstruction, a history of
gastroesophageal reflux, diabetes mellitus (e.g., gastroparesis), recent solid-‐food
intake, abdominal distention (e.g., obesity, ascites), pregnancy, depressed
consciousness, or recent opioid administration (decreased gastric emptying) are at
higher risk. In addition, naso-‐oropharyngeal or upper gastrointestinal bleeding,
airway trauma, and emergency surgery are high-‐risk settings.

12. What are the appropriate preoperative laboratory tests? Which
patients should have an electrocardiogram? Chest radiography?
No evidence supports the use of routine laboratory testing. Rather, there is support
for the use of selected laboratory analysis based on the patient's preoperative
95

history, physical examination, and proposed surgical procedure. (Table 17-‐1). Unless
there has been an intervening change in status, electrocardiogram and chest
radiograph obtained within 6 months of the procedure need not be repeated.
Likewise, chemistries and hemoglobin/hematocrit values obtained within 1 month
are acceptable in the stable situation. Coagulation studies should be no more than 1
week old.

Table 17-‐1. APPROPRIATE PREOPERATIVE LABORATORY TESTS BASED ON PATIENT
HISTORY AND PHYSICAL EXAMINATION*
Test Indications
Electrocardiogram Cardiac and circulatory disease,
respiratory disease, advanced age†
Chest radiograph Chronic lung disease, history of congestive
heart disease
Pulmonary function tests, including blood Reactive airway disease, chronic lung
gas analysis and spirometry disease, restrictive lung disease (e.g.,
scoliosis)
Hemoglobin/hematocrit Advanced age,† anemia, bleeding
disorders, other hematologic disorders
Coagulation studies Bleeding disorders, liver dysfunction,
anticoagulants
+ + -‐
Serum chemistries (Na , K , Cl , CO2, Endocrine disorders, medications, renal
glucose) dysfunction
Pregnancy test Uncertain pregnancy history, history
suggestive of current pregnancy

*At least 50% of the task force experts agreed that the listed tests were
beneficial when used selectively. Because of a lack of solid evidence in the
literature, these indications are somewhat broad and vague and limit the
clinical utility of the guidelines.
†
The definition of advanced age is vague and should be considered in the
context of that patient's overall health.

13. What is the generally accepted minimum hematocrit for elective
surgery?
page 117

page 118
There is no specific minimum; it depends on the clinical setting. Screening baseline
hemoglobins for surgeries without significant blood loss do not add any value to
estimations of perioperative risk or adverse outcomes. The potential blood loss and
O2 demands associated with the proposed surgical procedure must be considered as
well as patients' medical conditions that may place them at increased risk for
ischemia, including coronary atherosclerosis, cerebral insufficiency, or renovascular
disease. Patients with advanced pulmonary disease also tolerate anemia poorly.
Elderly patients with anemia often have a poorer functional status, longer
96

hospitalizations, and higher mortality at 1 year.

14. Which patients should have pulmonary function tests (PFTs)?
Because PFTs are relatively insensitive and expensive, they are not recommended
routinely for smokers or other patients with underlying lung disease. They may
identify patients with reversible disease who may benefit from preoperative
bronchodilator therapy. In patients undergoing lung resection, PFTs help determine
perioperative management and predict outcome. A predicted postoperative forced
expiratory volume in 1 second (FEV1) of < 800 mL is a contraindication to pulmonary
resection. Flow volume loops characterize intra-‐ and extrathoracic airway
obstruction.

15. When are preoperative consultations with other specialists
indicated?
Preoperative consultations fall into two general categories:
1. Those cases that need more information or expertise to establish or quantify
a diagnosis that has implications for anesthetic management. An example is
asking a cardiologist to evaluate a 50-‐year-‐old man with recent onset of
exertional chest pain.
2. Patients in whom the diagnosis is known, but further evaluation and
treatment are needed to optimize their medical condition prior to surgery.
Referring patients with poorly controlled diabetes, hypertension, or asthma
to an internist are examples.

16. What benefits and risks are associated with preoperative cigarette
cessation? How long before surgery must the patient quit to realize
these benefits?
Carbon monoxide (CO) from cigarette smoking diminishes oxygen delivery to tissues.
Nicotine increases heart rate and can cause peripheral vasoconstriction. Within 12-‐
24 hours of discontinuing cigarettes, CO and nicotine levels return to normal.
Bronchociliary function improves within 2-‐3 days of cessation, and sputum volume
decreases to normal levels within about 2 weeks. However, there may not be a
significant decrease in postoperative respiratory morbidity until after 6-‐8 weeks of
abstinence.
Following cessation, some smokers will have an initial increase in sputum
production, and others may have new onset or exacerbation of existing reactive
airways disease. Although the risk of arterial thrombosis decreases with cessation,
there may be an increased risk of deep venous thrombosis. There are also possible
short-‐term negative effects including the irritability and anxiety associated with
nicotine withdrawal.

17. What are current guidelines for perioperative cardiac evaluation
for the patient scheduled for noncardiac surgery?
In addition to identifying the presence of disease, it is necessary to typify its severity,
stability, and prior treatment. Other factors important in determining cardiac risk
97

include functional capacity, age, comorbid conditions (e.g., diabetes mellitus,

hypertension, chronic renal disease, peripheral vascular disease), and the
invasiveness of the planned surgical procedure. Clinical markers (or "predictors") of
increased perioperative cardiac risk, an assessment of the patient's functional
capacity, and the surgery-‐specific risk are factored together in algorithmic form to
determine whether a patient is a suitable candidate for the planned surgical
procedure or requires further cardiac evaluation and treatment. Patients who cannot
meet the demand of four metabolic equivalents (4 METs) are considered at high risk.
Climbing a flight of stairs is considered a 4-‐MET activity. The complete American
College of Cardiology/American Heart Association guidelines for cardiac testing for
noncardiac procedures are available at
www.acc.org/clinical/guidelines/perio/dirIndex.htm.
page 118

page 119
KEY POINTS: PREOPERATIVE EVALUATION
1. Preoperative laboratory testing should be selective and
individualized.
2. The American College of Cardiology/American Heart
Association guidelines for cardiac testing for noncardiac
procedures is the current gold standard for preoperative
cardiac assessment.
3. The most important information obtained in a preanesthetic
evaluation comes from a thorough, accurate, and focused
history and physical examination.
4. Thorough preoperative airway examination is necessary to
reduce and plan for anticipated episodes of difficult airway
management.
5. A patient's baseline hemoglobin tends to predict the need
for transfusion when large blood loss occurs.

18. In the evaluation of a patient's coagulation status, what are the key
features in the history?
The anesthesiologist should always ask about abnormal bleeding or bruising,
medical conditions or medications associated with increased bleeding (including
herbal medications such as gingko, ginseng, garlic), family history of excessive
bleeding, or unusual bleeding with prior surgery. If there is a positive response to any
of these, further questioning is indicated: Is there epistaxis, hematuria, or
menorrhagia? Hematuria may also occur with a coagulopathy.
Gingival bleeding could be due to primary gum disease, uremia, or
thrombocytopenia. Petechiae suggest quantitative or qualitative platelet
abnormalities or impaired vascular integrity. Gastrointestinal bleeding may be due to
abnormal primary hemostasis, coagulopathy, or fibrinolysis. A history of severe, life-‐
threatening bleeding, bleeding into deep tissue planes, muscles, or the
retroperitoneal space, and, especially, spontaneous ecchymoses or hemarthrosis
98

usually are due to a defect in the coagulation pathway. Initial bleeding that stops and
then spontaneously recurs also suggests a coagulopathy.

19. What constitutes the basic laboratory evaluation of coagulation
status?
The basic laboratory evaluation includes platelet count, bleeding time, prothrombin
time (PT), partial thromboplastin time (PTT), and thrombin time. The minimal
number of normally functioning platelets to prevent surgical bleeding is
50,000/mm3. It is important to note that both the PT and PTT require about a 60-‐
80% loss of coagulation activity before becoming abnormal, but patients with smaller
decreases in function can still have significant surgical bleeding. Therefore, the
history is still very important.
21. Implicatiile anestezice ale bolilor concomitente (cardio-‐vasculare, pulmonare,

renale, gastrointestinale, hepatice, SNC, endocrine, hematologice)
Clasificarea NYHA
I B cardiaca fara limitare a activitatii fizice
II B cardiaca cu limitare usoara a activitatii fizice, asimp la repaus, la act fizica
dispnee, palpitatii
III B cardiaca cu limitare severa a act fizice, asimp la repaus, la act fizica
usoara oboseala, dispnee, palpitatii
IV B cardiaca limitand orice activitate fizica, simptomatica la repaus
22. Implicatiile anestezice ale terapiei medicamentoase cronice – ADO nu
Procese farmacologice la nivelul SNVS
NA, A, dopamina → isi exercita efectele prin interactiunea cu rec specifici de

la niv tesuturilor tinta
Rec primari actioneaza prin
- intermediul mesagerilor secunzi (AMPc, GMP)
- modif conformationale
Principalele tipuri de rec catecolaminici
- α adrenergici
- β adrenergici
- dopaminergici
α1 - stim constrictia mm neted vascular (↑SVR)

α2 - inhiba eliberarea de NA prin feedback – pe neuronul simpatic,
- sunt rec in princ presinaptici
- exista si rec α2 postsinaptic ce et vasoconstrictie
β1 - ↑ AV, ↑ contractilitatea miocardica
β2 - dilatatie/ relaxarea mm netezi vasculari, cai aeriene, uter
- ef endocrine – stim secretia de renina
β3 - stim elib unui cant mai mari de NA din neuronul simpatic (feedback +)
Dopa 1 - stim relaxarea m neted vascular → v renale, v mezenterice
99

Dopa 2 - inhiba elib de NA prin mec presinaptic

- inhiba elib de Ach prin mec ggl
Nu este cunoscuta clasa rec dopa care este implicata in locomotie, inhib motil
gastro-int, voma (prin antag carora act metoclopramid)
2 enzime participa la degradare CA – MAO (monoaminooxidaza) + COMT

(catecolOmetiltransferaza)
Medicamente antihipertensive
- multe din medic antiHTA si antipsihotice act prin afectare
- stocarii
- preluarii
- metabolismului
- eliberarii
neurotransmitatorilor din neuronul sinaptic
Rezerpina
- depletizare granule NA, A si dopa din creier + periferic
- vasopresoarele indirecte (efedrina, metaremiol) ce act prin ↑ eliberarii de
CA devin ineficiente
- det un raspuns exacerbat cu HTA, tahicardie la doze uzuale de amine
simpatomimetice directe → hTA, bradicardia det de rezerpina trebuie tratate
cu doze titrate de vasoconstrictoare directe
Falsii neurotransmitatori – α metildopa

2 mec: - inlocuiesc NA in granulele de la niv terminatiilor nervoase, unde au
act agonista mult mai slaba decat NE
- stimuleaza SNS central care are act asupra SNS periferic
→ ↓ TA, acest mecanism ↓ necesarul anestezic cu 20-40%
- in afara alterarii raspunsului la catecoli exogeni, aceste medic care
depletizeaza depozitele endogene de catecoli au si multiple reacti adverse:
- depresie psihica
- ameteala, cosmaruri
- diaree
- bradicardii, hTA ortostatica
- agentii antiHTA de prima linie raman IEC, desi acestia se asociaza cu o
amploare mai mare a vasodilatatiei periferice si hTA in inductie decat
simpaticomimeticele
simpaticomimeticele + simpaticoliticele au selectivitate dependenta de doza
β blocante - Propranorol
- postop pev cnt 3 mg/h pt a se evita stimularea simpatica peroperator si sd
de sevraj
- nu afecteaza necesarul anestezic
- efectele hTA si bradicardie sunt aditive cu anestezia
- ↓ TA prin ↓ contracturii miocaridce , ↓ AV, ↓ secretia de renina → pt a
invinge acest blocaj sunt necesare cant ↑ de β stimulante
α blocante – Prazosin
100

- trat HTA si CI prin efectul lui de a-v dilatatie

- r adv: - vertij, palpitatii, depresie, oboseala, ef anticolinergice
α2 stimulant
- stim rec α2 de la nivel central → vasodilatatie
- Clonidina – t1/2 = 12-24 ore
- pt a evita criza HTA de sevraj la clonidina – patch preop care ↓↓ raspunusl
simpaticomimetic perioperator,
- teoretic adm de butirofenon (droperidol) poate precipita o criza HTA, practic
nu s-a raportat nici un caz
- ↓ necesarul anestezic cu 10-20%
- previne rigiditatea indusa de opioizi
- efect analgetic
Diuretice
Tiazidice
- det alcaloza hipocloremica, hipoK, Hiperglicemie, HiperCa, Hiperuricemie
- prelungesc blocada nm
De ansa
- prelungesc blocada nm
Econ de K
- HiperK, hipoNa, ginecomastie, impotenta
Vasodilatatoare directe
Hidralaziana
- sd lupus like (uneori cu afectare de rec)
- congestie nazala, cefalee, ICC, angina
Minoxidil – nu ap r adv
Blocante de Ca
- inhiba fluxul de Ca trasnmembranar in mm cardiac si vascular
- ↓ AV, ↓ contractilitatea miocardica, ↓ velocitatea de conducere, dilata
coronarele, arteriolele cerebrale, sistemice
- Verapamil/diltizem + β blocante → risc ↑ de bloc AV
- nifedipina + anest inh, opioizi → ef aditive pe ↓ SVR, ↓ TA, ↓
contractilitatea
- verapamil + anest inh, N2O, opioizi → efecte aditive pe ↑ timp de conducere
AV, ↓ SVR, ↓ TA, ↓ contractilitatea
- verapamil ↓ necesarul anestezic cu 25%
- potenteaza curarele depolarizante + nondepolarizante
- distrofia mm Duchene → precipita IRA
- pot fi folositi si pt trat vasospasmului cerebral, bronhospasm, tulb de
coagulare preop
- sunt inalt legate de prot → pot dislocui alte medic de pe prot (lidocaina,
bupivacaina, DZP, propranorol, disopiramida)
- intraanestezic – se va titra efectul anest inh si opioizi, hTA poate fi tratata cu
Ca iv, in schim ef electrofiziologice necesita doze f mari de β agonisti
Antipsihotice
101

IMAO
- se leaga ireversibil de MAO → ↑↑ nivelul intraneuronal de amine
neurotransmitatori (serotonina, NA, A, octapamian)
- ef: antidepresiv, antiHTA, ↑ enz hepatice, antinarcoleptic, intarzie debutul
Parkinson
- IMAO ar trebui oprite cu 2-3 S inaintea oricarei interventii chirurgicale
→ instabilitate hemodianmica
→ + narcotice/ + simpaticomimetice indirecte → convulsii, coma hiperpirexica
AD3C
- amitriptilina, imipramina, nortriptilina, doxepin, fluoxetin (Prozac)
- blocheaza preluarea neurotransmitatorilor → acute release in adm cronica ↓
depozitele de CA
- r adv - ~ atropina – gura ucata, delir, tahicardie, retentie urinara
- modif ECG – modif unda T, alungire complex QRS, bloc de ramura,
tulb de conducere, contr ventriculare premature
- aritmiile pot fi tratate cu succes cu ajutorul fizostigminei
- interactioneaza cu halotan, pancuroniu → aritmii ventriculare fatale
- blocheaza efectul antiHTA al guanidinei, guanfacineni (care act prin
depletizare rezerve de CA de la nivel SNC
Fenotiazine, Butirofenone
- act prin blocarea rec dopaminergici
- det diferite grade de stimulare PS
- blocheaza rec α adrenergici
- ef: - sedare, depresie, efecte antihistaminice, anitiemetice, hipotermie
- fenotiazine: hTA ortostatice, modif ECG (prelungire interval QT si PR,
aplatizare unda T, depresie segm ST, extrasistole V, torsada de vf
- ↓ prag convulsii (de evitat la epileptici)
Carbonat de litiu
- litiu ↓ eliberarea de neurotrasnmitatori central si periferic
- potenteaza blocada nm
- ↓ necesarul de anestezie deoarece blocheaza elib de NA, A, dopamina
Amfetamina, cocaina
- det eliberarea acuta de NA, A, dopamina
- in adm cronica ↓ depozitele de la niv term nervoase
Concluzie
- medic care ↑ eliberarea centrala α adrenergica: ↑ necesarul aenstezic
- medic care ↓ eliberarea centrala α adrenergica: ↓ necesarul aenstezic
- drogurile ce actioneaza numai la nivelul rec β nu afect anestezia
Simpaticomimetice
- Terbutalina, Teofilina – adm la pac cu astm bronsic
- Halotan → sensibilizeaza miocardul la act CA exogene
102

- Xantinele - det elib directa de NA

- inhiba fosfodiesteraza → inhiba catalizarea AMPc
- ↓ pragul pt FiV
- Teofilina - metab in ficat
- < 10% se excreta sub forma nemodificata in urina
- t1/2 = 4,4 ± 1,15 h
- b hepatice severe, EP → ↓ clearance medic cu 1/2-1/3
- fumatori – clearance mai rapid
Safe - la pacientii ce necesita anest gen sa se astepte 2-3xt1/2 (13 ore)
- alternative - inlocuire halotan cu isofluran, enfluran
- utilizarea de steroizi sistemici sau inhalatori cu cateva
zile inainte
Alte medic
Antiaritmice
- Disopiramida (antiadrenergic)
- excretata renal, bolile hepatice ↑ t1/2
- efecte anticolinergice: tahicardie, psihoza, retentie urina
- Bretilium
- blocheaza elib CA: trat cronic → hipersensibilitate la ag vasopresori
- Chinidina
- se excreta renal
- are efecte vagolitice ce pot det bloc AV
- se asoc cu discrazia sg/tulb gastro-int
- Amiodarona
- intraanestezic produce HTA, bradicardie, CO↓
- det neuropatie periferica
- marea majoritate a antiaritmicelor potenteaza blocul musc nondepolarizant
ATB
- singurele ATB ce nu influenteaza blocul nm – penicilina G, cefalosporinele
- inductia enzimatica det de unele ATB ↑ metab enfluran, isofluran
- izoniazida – induce enzimele microzomale responsabile de metab
enfluranului, ↑ frecv leziunilor renale flourinduse de enfluran
Digitala
- risc ↑ de toxicitate in asoc cu hipoK
- este de evitat deoarece conc de K variaza larg intraop dat shift-urilor de
lichide, tulb echil acido-bazic, trat adjuvante
- aritmiile intraop det de toxicitatea digitalica sunt dificil de diferentiat de alte
aritmii
Medicatia pt glaucom
- 2 organofosfati ce inhiba colinesteraza serica
- evitarea adm de Sch + anest locale tip aminoesteri pt metab carora este
necesara colinesteraza
Mg
- trat eclampsie
103

- det blocare n-m si potenteaza blocajul nm determinat de curare

Cimetidina
- ↓ fluxul sg hepatic
- inhiba degradarea enzimatica a medic de catre ficat → ↑ nivelul plasmatic si
↑ timpul de elimianre al medic metab de ficat (lidocaina, procaina,
propranorol, unele opioide)
Contraceptive orale
- risc ↑ de TVP postop
- trat pe termen lung: ↓ riscul de osteoporoza, ↓ riscul de b cardio0vasc
- se poate rec doze ↓ de heparina preop la pac in trat cu contraceptive orale
Antidiabetice orale
Insulina
IEC
Anticoagulante, antiagregante
Palvix
Ticlopidina
Aspirina
Warfarina, acetocumarol
Inh IIIb/IIa
Intrerupere trat preoperator

1. IMAO
2. anticoagulante si fibrinolitice daca este nec hemostazei chirurgicale
3. ac nicotinic
4. ajustare doze insulina, corticosteroizi
23. Evaluarea riscului operator si anestezic
Clasificare interventii chirurgicale:

Elective
Programate
Absolut necesare
Urgente
Clasifica interventii chirurgicale

Minore
Majore
ASA
ASA I = pacient sanatos fara procese patologice organice sau psihologice,
Procesul patologic pt care se operreaza este localizat fara manifestari
sistemice
ASA II = Boala sisitemica usoara/moderata determinata de boala chirurgicala
sau de alt proces patologic care nu limiteaza activitatea pacientului (automat
varsta >80 ani)
ASA III = Boala sistemica severa care determina limitarea activitatii
ASA IV = Boala sistemica severa care este amennintatoare de viata
104

ASA V = Muribund ce nu va supravietui 24 ore cu/fara interventie chirurgicala
RISCUL CARDIOVASCULAR IN INTERVENTIILE CHIRURGICALE.

Pentru a depista factorii de risc cardiac in afara de anamneza si examenul
clinic exista o serie de instrumente diagnostice :
-EKG de repaus si de effort
-markeri de laborator
-echocardiografia transtoracica si transesofagiana
-echocardiografia de stres
-coronarografia
Trialuri mari prospective au demonstrat ca EKG preop de rutina Rx cord-pulm,
si markerii de laborator nu aduc informatii suplimentare semnificative pt
complicatiile perioperatorii.
Aceste teste sunt utile pt determinarea problemelor actuale insa nu sunt utile
pe termen mediu si lung
STRATIFICAREA RISCULUI PREOPERATOR
FACTORII DE RISC C-V ASOCIATI PATOLOGIEI PACIENTULUI

RISC MARE:
- angina instabila sau IM recent, sub 30 zile
- angioplastie percutana sau stent implantat recent, sub 4 luni
- ICC decompensata
- aritmii complexe: bloc A-V gr II sau III,tahicardie supraventriculara cu
fregventa cardiaca f mare,tahicardie ventriculara sustinuta sau nesustinuta.
- valvulopatii severe (stenoza Ao sau mitrala)
- hipertensiune pulmonara
- sunt intracardiac.
RISC INTERMEDIAR
- angina pectorala stabila
- IC compensata
- IM in antecedenta < 30 zile
- niv creatininei > 2mg/dl
- diabet zaharat
RISC MIC
- virsta inaintata
- EKG anormal
- absenta RS pe EKG
- Istoric de AVC
- HTA prost tratata

FACTORII DE RISC ASOCIATI INTERVENTIEI CHIRURGICALE
RISC MARE >5%:
-interventii de urgenta in special la pacienti virstnici
-chirurgia aortei si a marilor vase
-chirurgia vasculara periferica
-interventii chirurgicale prelungite ce necesita adm de
fluide in cantitate mare sau de produse de singe
RISC INTERMEDIAR<5%:
-endarterectomia carotidiana
105

-interventii la nivelul gitului si capului

-interventii intratoracice si intraperitoneale
-chirurgia ortopedica
-chirurgia prostatei
RISC MIC <1%:
-interventii endoscopice
-proceduri superficiale
-interventiile oftalmologice
-interventii minore.

ALGORITM PT INTERV. CHIRURGICALE NON-‐CARDIACE DUPA SUMAREA RISCULUI
INTERV. CHIRURGICALE SI RISCULUI PATOLOGIEI PACIENTULUI

Riscul asociat Riscul
a sociat
p acientului
interventiei Mic Intermediar Mare
Mic OP OP OP – daca capac fct e N
Intermediar OP OP Diag
Mare OP Diag Diag
Dupa evaluarea clinica, paraclinica, dupa efectuarea stratificarii riscului

fiecarui pacient se obs ca practic interventia chirurgicala in functie de riscul
cardiovascular si cel al interventiei va fi CI atunci cind se asociaza risc
intermdiar cu risc mare , sau numai risc mare,
Practic interv este CI :
1. cind riscul asociat pacientului este mare iar riscul asociat interv este
intermediar.
2. cind riscul asociat interventiei este mare iar riscul asociat patologiei
pacientului este intermediar
3. Cind riscul asociat interventiei este mare iar riscul asociat patologiei
pacientului este tot mare
CAPACITATEA FUNCTIONALA
Este un indice prognostic al evenimentelor cardiace posibile.
Poate fi exprimata in nivele echivalente metabolice, !MET corespunde
consumului de O2 a unei persoane de 70 kg si 40 ani in repaus si este de
3,5ml/kg/min.
CF este evaluata dintr-un istoric al activitatilor zilnice si este clasificata ca:
Excelenta >7 METs
Moderata 4-7 METs
Slaba <4METs
Necunoscuta.
Necesarul energetic estimat pt diferite activitati
1-4METs – activitati fiziologice
4-7 – activitati moderate
>7 activitati intense

ALGORITM DE EVALUARE CARDIACA PREOPERATORIE
106

Pentru evaluarea cardiaca preoperatorie prima intrebare care se pune este cit
de urgenta este interventia chirurgicala insa indiferent de statusul cardiac op
va fi efectuata iar evaluarea cardiaca si stratificarea riscului se fac de obicei
postoperator in urgente.
Pt op planificate se pune intrebarea daca bv a avut sau nu revascularizare
coronariana in ultimii 5 ani?
Daca s-a facut revascularizare si pacientul este capabil sa de effort adica are
o capacitate functionala > 7 MET , se va efectua interventia chirurgicala
In cazul in care pacientul nu a beneficiat de revascularizare sau daca a
devenit simptomatic in ciuda revascularizarii va fi indrumat pentru efectuarea
unor teste cardiace noninvazive:
-EKG
-echocardiografie
-scintigrafie
Daca la testele noninvazive cardiace avem rezultate care arata un risc scazut
iar manifestarile clinice sunt nemodificate se trece la efectuarea interventiei
chirurgicale.
In prezenta unui risc crescut dupa efectuarea testelor noninvazive trebuie luati
in considerare factorii clinici ai pacientului.
In prezenta unor factori clinici majori interventia chirurgicala va fi aminata si se
va lua in considerare efectuarea unei coronarografii.
In cazul unor factori clinici intermediari sau minori managementul
perioperator va depinde de capacitatea functionala a pacientului si de tipul
interventiei chirurgicale la care urmeaza sa fie supus.
In prezenta unor factori clinici intermediari , a unei capacitati functionale
proaste , sub 4 MET, si/sau a unei interventii chirurgicale cu risc crescut se va
face un test aditional noninvaziv
Daca capacitatea de efort este intermediara , 4-7MET sau buna >7 MET, iar
operatia are un risc intermediar sau scazut se va efectua interventia.
In acelasi timp daca rezultatele testelor aditionale noninvazive sunt irelevante
interventia poate fi efectuata iar daca sunt patologice bv va fi supus unei
coronarografii.
In prezenta unor factori clinici minori periop interv poate fi efectuata fara teste
cardiace aditionale in urmatoarele circumstante:
1. capacitate functionala scazuta dar risc operator scazut sau intermediar
2. capacitate functionala buna si risc operator intermediar
Testele cardiace aditionale vor fi facute numai daca rezultatul lor vor modifica
in vreun fel managementul perioperator.
La pacientii cu fact clinici de risc intermediari se va avea in vedere si
capacitatea functionala a bv si riscul asociat interv chirurgicale.
Astfel asocierea unei capacitati functionale proaste si a unor fact de risc
chirurgicali mari se vor efectua teste noninvazive cardiace care daca arata un
risc minim ne da dreptul ca efectuam interv chirurgica. Iar daca arata risc
mare tb sa indrumam pacientul pt efectuarea unei coronarografii in functie de
care se va lua decizia adecvata.
Daca capacitatea functionala a pacientului este moderata sau buna >4MET,
iar riscul chirurgical este mare se vor efectua teste nonivazive si se va urma
calea precedenta .
Daca riscul chirurgical este intermediar sau mic se va putea efectua
interv chirurgicala iar postop se vs face o stratificare a riscului.
107

GHID PT PACIENTUL N CU CHIRURGIE ELECTIVA

3. 6 h preopp fara mancare solida
4. 2 h preop fara lichide
5. ! laptele ↑ pHgastric si intarzie golirea – se considera solid
6. medic N pot fi luate cu cant ↓ de apa
7. opiaceele si anticolinergicele preop au ef ↓ pe golire gastrica
24. Premedicatia (scop, substante, cai de administrare)
SCOP
- premedicatia se refera la administrarea anumitor medicamente preoperator
cu scop sedativ si analgeti
SUBSTANTE + CAI DE ADMINISTRARE

6A:
1. Anxiolitic
Benzodiazepine Diazepam OR/IM 0.2-0.5 mg/kg 10-20 mg
Lorazepam OR 0.05 mg/kg 2-4 mg
IM 0.03-0.05 mg/kg
2. Amnezie
Benzodiazepine Midazolam IM 0.07-0.15 mg/kg
SL 0.1 mg/kg
Intranazal 0.2-0.3 mg/kg
Lorazepam
3. Antiemetic
Metoclopramid OR 10 mg
IV
Antagonisti rec serotonina 5-HT3 Odansetron OR 4-8mg
IV
Dexametazona
4. Antiacid
Citrat de Sodiu OR 30 ml
Inhibitori rec H2 Ranitidina OR 150 mg preop + postop
Inhibitori pompa H+ Omeprazol OR 40 mg preop 3-4 h
Metoclopramid OR 10 mg preop
5. Antiautonomice
Anticolinergice Atropina
Glicopirolat
- scad salivatia
- scad efectele vagolitice cardiace
Antisimpaticomimetice β blocanti
6. Analgezice – preemtive analgezia
NSAID - Paracetamol
Morfinice
108

25. Mentinerea libertatii cailor respiratorii, masca laringiana, intubatia, traheala,

traheostomia,. Sisteme de umidificare si mucoliza
Protejare cai aeriene
1. Head-Tild/ jaw Thrust

- ridicarea mandibulei
- impiedica caderea lb in posterior
- tehnica: sniffing position
- CI: trauma cervicala – doar ridicare mandibulei
2. Pipa = oropharyngeal airway
- previne caderea lb in posterior
- pozitionata corect – vf in faringe posterior
- indic: - pac cu nivel ↓ de constienta cu cu ↓ tonusului muscular si obstructie
cai aeriene
- prev miscarea sondei IOT
- CI – pacient treaz – stim reflex voma
- 2 metode de insertie - " upside down"
- cu departator de limba
3.Nasopharyngeal airway
- nivel ↓ de constiienta cu ↓ tonus mm cand caile orofaringiene sunt Ci
(convulsii, trauma)
- CI in coagulopatii (epistaxis)
- lungime cai aeriene nazale = dist nare- meat ureche = 2-4 cl > cai orale
4. Masca faciala (pocket face mask)
- ventilatie eficienta
- observare torace pacient
- p de ventilatie < 20 cmH2O pt a evita insuflare stomac
- risc trauma n facial + ochi (pres apasare)
5. LMA – masca laringiana
- diam 22 mm
- indic: - adm nestezie
- faciliteaza ventilatia
- permite trecerea sondei de intubatie la pac cu intub dificila
→ reusable LMA
→ disposable LMA
→ ProSeal LMA – orif pt SNG
→ Fast track LMA – faciliteaza IOT
CI: - patologie faringe
- obstr faringe
- stomac plin – gravide, hernie hiatala
- complianta pulm ↓ (b pulm restrictive) ce necesita Pmax>30cmH2O
Avantaje Dezavantaje
LMA - lasa miinile anest libere - mai invaziva
vs - etanseaza m bine - risc mai ↑ de trauma cai aeriene
109

masca faciala - mai usor de mentinut caile - sedare mai profunda pt insotitori
aeriene deschise - nec mobilitatea TMJ
-protejeaza impotr - CI multiple
secretiilor
- m putina trauma pt n
facial + ochi
- m putina poluare in sala
op
LMA - m putin invaziva - ↑ riscul de aspiratie suc gastric
vs - utila in IOT dificile - mai putin safe in poz prona
sonda traheala - m putina trauma dinti + -limiteaza PPV max
laringe - cai aeriene mai putin securizate
- nu necesita relaxare mm - risc ↑ poluare + scapare gaze
- nu exista risc IOT esofag - det distensie gastrica
sau bronsic
6. Combitube
- 2 tuburi unite, fiecare cu conector separat
→ tub scurt deschis la capat
→ tub lung cu cap distal ocluzionat + gauri laterale pt iesire aer
- 2 balonase
→ 100 ml b distal
→ 15 ml β proximal
7. Intubatie endotraheala
- sonda traheala fara balonas la copii pt a ↓ lez traheii + laringospasm
- 2 tipuri de balonas
→ P ↑ + V ↓ → lez mai ↑ pe mucoasa
→ P ↓ + V ↑ → ↑ risc aspiratie, extubare spontana, insertie mai dificila,
lez de mucoasa m ↓
- pres in balonas depinde de
- volumul de inflatie
- diametru balonas / trahee
- pres intratoracica
- complianta balonas
- pres balonas poate ↑ in timpul anesteziei ← difuzie N2O
- indic: - obstr cai aerine
- managementul secretiilor
- protectie cai aeriene
- conc ↑ O2, VM, anestezie
IOT INT
Indicatii - cai resp urgenta - intub electiva
- dific tehnice - suspiciuni lez coloana
- suspiciuni lez coloana cervicala cervicala
Avantaje - tub larg cu Raw ↓ - traum oral, maxilar
- aspirare secretii m buna - igiena orala m buna
- m putin traumatogene - comunicare cu pac m
- usor de inserat buna
Dezavanataje - m putin confortabil pt pacient - m dificil de plasat
110

- stim producerea de secretii - tuburi cu lumen ↓

- mai dificil de stabilizat - secretiile se aspira m
- muscarea sondei ↓ fluxul dificil
- dificila igiena orala - epistaxis
- apar sinuzite, otite
ETT - Magill – deschidere doar la capatul distal

- Murphy – deschidere distala + deschidere mica pe partea opusa
- flexibile
- wire – reinforced (armate)
- spiral – Wormal
Laringoscop
- rigid – lame Miller/MacIntosh/Wisnconsin
- laringoscop specializat – Wu/Bullard
- bronhoscop flexibil
Echipament IOT: - ETT
- laringoscop
- aspiratie
- sursa oxigen
- lubrifiere
- seringa 10 ml pt balonas
- leucoplast pt stabilizare ETT
- forceps Magill
- mandren
Complicatii:
- In timpul IOT - voma cu posibiliatatea aspiratiei
- trauma: laringe, faringe, trahee, dinti, dislocare mandibula,
disectie retrofaringiana
- bradicardie det de stimulare vagala
- hipoxemie det de procedura prelungita, hipercapnie
- aritmii cardiace, HTA
- ↑ PIC, ↑ p intraoculara
- laringospasm
- intubare bronhie dreapta
- intubare esofag
- balonas in laringe
- Dupa IOT - malpozitie (prea sus/jos)
- intubatie in dreapta
- necroza/leziune trahee/laringe
- edem faringian
- lez de decubit a sondei in gura, buze
- obstructie tub cu ventilatie inadecvata
- pierderea integritatii balonasului
- extubare
- aspirare
- otite, sinuzite
- Dupa extubare: - spasm/ edem laringian
- dilatare / stenoza/ malacie trahee
- granulom laringeal/traheal
111

- stenoza laringiana
- pareza corzi vocale
- EPA de pres neg
Metode de confirmare pozitie sonda IOT

- End tidal CO2 - capnografie
- detector esofagian – 50 ml aer impins pe sonda IOT
- vizualizare directa a IOT intre corzile vocale
- aburire IOT in timpul respiratiei
- bronhoscopic
- credibilitate ↓: ↓ sunete la asculatie, ↓ per toracic la ventilatie, sunete
epigastru, ↓ SpO2
Cupare raspuns fiziologic la instrumentare cai aeriene

Inainte de laringoscopie pt prev tahic + HTA
- iv: - xilina 1,5 mg/kg 1-2 min
- remifentanil 1 γ/kg 1 min
- alfentanil 10-20 γ/kg 2-3 min
- fentanyl 0,5 – 1 γ/kg 4-5 min
Ef hipoTA – nitroprusiat, β blocanti, bloc can Ca, NTG, hidralazina
Laringospasm
- ventilatie cu pres pozitive
- O2 100%
- lidocaina 1-1.5 mg/kg iv
- asfixie → Sch 0.25-1 mg/kg
Bronhospasm
Conditii asociate cu IOT dificila

- Tumori
- higroma chistica
- hemangiom
- hematom
- Infectii
- abcese submand
- abcese peritoneale
- epiglotite
- Anomalii congenitale
- Corpi straini
- Trauma
- fractura de laringe
- fractura max/mand
- arsuri cai aeriene
- lez col cervicala
- Obezitate
- Extensie inadecvata gat
- artrtita reumatoida
- spondilita
- tractiune
- Variatii anatomice
- micrognatie
112

- prognatie
- limba ↑
- palat curbat
- gat scurt
- incisivi proeminenti
Criterii IOT dificila

- extensie gat< 35o
- dist vf mandibula – os hioid <7 cm
- dist stern – menton < 12,5 cm cu gatul extins si gura inchisa
- deschidere gura < 5 cm
- proasta vizualizare uvula cu gura deschisa larg
Clasificare Mallanpati – grad I- IV
grad I: vizualizare pilieri, uvula, palat dur, palat moale
grad IV: vizualizare palat dur
Grade de vizibiliate corzi vocale la laringoscopie I- IV ( III + IV = intubatie
dificila)
Bloc pt efect IOT vigil – risc ↑ aspiratie

- n laringeal sup bilateral + bloc transtraheal
- n lingual + rr faringiene a glosofaringian
Medicatie IOT vigil

- atropina im → ↓ secretii
- midazolam
- fentanyl
- anestezic topic + cai aeriene
8. Traheostomia
- inel traheal 2-5
- indicatii: - management secretii pt perioada lunga de timp
- ↓ spatiului mort si a Raw
- protectie cai aeriene pt aspiratie
- obstructie cai aeriene sup ce impiedica ETT
- VM prelungita
- evaluare la 7 zile de la IOT si daca se considera m mult de inca 7 zile de VM
→ traheostomie
TT: - cu balonas
- fara balonas – nu aspira, au fct glotica, pt copii
- lumen dublu – igiena mai buna
- metal tubes – cronic – jackson tube – nu se adpteaza la VM
- speaking valves
- canule fenestrate
- butoane de traheostomie: Kistner, Olympic
Balonas sonda
C/T = presiunea dintre balonas si peretele traheal = cuff to traheal wall
Minimal occlusive volume = MOV = no leak technique

113

- aer suficient in balonas pt a abolii pierderile aeriene in inspir

- ascultare trahee si se injecteaza in inspir pana nu se mai aude zgomot, apoi
se aspira pana se aude minim (0.5 c), se reinjecteaza pana nu se mai aude
- risc de aspiratie ↓
- nu pierzi Vt
- se poate leza traheea mai usor
Mininal Leak Technique = MLT

- aer suficient in balonas pt a permite mici pierderei in inspir
- in inspir se injecteaza pana nu se mai aude apoi se aspira ~ 0.1 ml
- m putin lez de trahee
- risc de aspiratie m ↑
- pierdere de Vt
Pcuff > 30 – 32 cmH2O → depaseste presiunea de perfuzie capilare →

eroziune + lez ischemica → ideal 25 cmH2O
Pierderi aeriene - din jurul balonasului ca rezultat al pozitiei pacientului

- din cauza balonasului
- valva balonas
- linie de inflare defecta
Terapia cu O2
Indicatii
- corectia hipoxemiei
- imbunatatirea oxigenarii la pac cu capacitate de trasnport O ↓
- resorbtie de aer in cav corpului
! O2 pt SpO2 92% → O2 pt SpO2 99-100 % devine toxic
Complicatii asociate cu folosirea de O2

1. Hipoventilatia si narcoza de O2
- supresia centrului hipoxic la pac cu hipercapnie cronica
- adm de O2 in conc ↓ < 30%
2. Atelectazia de absorbtie
- cand alveolele se colabeaza deoarece gazul din ele este absorbit in
circulatie (cand se ventileaza cu conc ↑ de O2, N2 este spalat din alveola)
- apare in arii cu ventilatie ↓ - arii distale de o obstructie deoarece O2 este
absorbit in sange mai repede decat este inlocuit
3. Toxicitatea pulmonara a O2
- conc ↑ de O2 pot det modificari patologice ale parenchimului pulmonar
- FiO2>0.5 = toxic
- dupa cateva ore de respirat O2 100% functia mucociliara este deprimata si
clearence-ul este impiedicat
- expunere prelungita – simptome ce mimeaza ARDS
- hiperoxia → radicali liberi
4. Fibroplastie retrolental
- nn – lez cel endoteliale cu desprindere lentila
- nn PaO2 intre 60-90mmHg
114

Sisteme de adm O2
1. Sist low-flow
- canula nazala – FiO2 = 0.24 -0.44
- maxim 6 l/min
- masca O simpla - maxim10 l/min
- FiO2 = 0.4 – 0.6
- masca de rerespirare – adaugarea unui rezervor de O2
- FiO2 = 0.6 – 0.8
- masca non-rerespirare – FiO2 0.8-0.9
2. Sisteme High-flow
- masca Venturi – principiu Bernoulli
- sist de aerosili de volume mari
Aerosoli
Avantaje: - doze m mici fata de adm IV
- ef terapeutic mai rapid datorita aplicarii directe
- tehnica adm mai simpla
- ef sistemice ↓
Fact determinanti: - dimensiunea particulelor
- cantitatea produsa
- caracterul cailor aeriene (diam, geometrie)
- pattern-ul ventilator
→ flux 6l/min
→ doza initiala dubla, apoi titrata
→ Vt 8-12 ml/kg
→ SIMV sau A/C
→ SVN = small-volume nebulisers

→ MDI = metered dose inhalator – spacer
→ DPI = dry powder inhalator
26. Supravegherea si monitorizarea bolnavului in timpul anesteziei
Monitorizarea pacietului:
Standard pt monit anesteziei de baza
I. personal dedicat aflat in permanenta in sala op
II - oxigenare – gaz inspirat + oxig sg
- ventilatie
- circulatie
- temperatura
Esentiale:
1. EKG
- toti pac, fara contraindic
- DII – depisteaza cel mai bine aritmiile (cel mai bun electrod esofag) +
ischemia perete inf
115

- V5 – linia axilara ant

- DII, III, AVF – a coronara dr – AD, VD
- V4-5 – LAD – VS ant
- DI, aVL – circumflexa – VS lat
2. TA noninvaziv
- 40 % circumferinta brat
TAS + 2 × TAD
MAP =
3
- metode:
- palpare
- doppler
- auscultatie
- oscilometrie
- pletismografie
3. Pulsoximatrie - SpO2
- nu exista contraindicatii
- oxiHb/heoxiHb → absorb la diferite λ
- dezav - hipoxie severa SpO2 = 90% = 8 kPa = 60 mmHg

- eroare daca exista VC
- eroare - carboxihemoglobine – supraestimata
- methhemoblobina – subestimata
- ↓ SpO2 daca Hb ↓
- afect de lumini externe
- afect de miscare pacient
- perfuzie periferica ↓ → evaluare proasta
- metilen blue dye
- pulsatii venoase
- derivate
- SvO2 – sat oxigen mixta
- oximetrie cerebrala noninvaziva
4. Capnografie Endtidal CO2

PaCO2 – PACO2 = 5 mmHg – reflecta sp mort alveolar
- nu exista contraindicatii
- metode
- cu ajutorul fluxului de gaz
- prin aspirare gaz
116

A - normal
I= sp mort
II= sp mort + aer alveolar
III= platou alveolar
B – BPOC – nu apare paltou
C – ef resp spontana la pac curarizat
D – valva expir incompleta / absorbant CO2 ineficient
E – vava inspir incompleta
5. Analizator gaze anestezice expirate
Disponibile:
1. Stimulator nerv periferic
2. T0
- nu exista contraindic
metode: timpan, nazofaringe, esofag, vezica, rect, piele
- hT0 = T0<300C
- frison - ↑ consumul de O2 x5 – meperindine 25 mg
Efecte hT0
- aritmii + ischemie miocardica
- ↑ RVS
- curba SaO2/Hb la stg
- catabolism proteic
- status mental alterat
- I Renala
- ↓ metab medicamente
- ↓ vindecare plagi
117

- ↑ incidenta infectiilor
Intraop 3 faze de hipotemie:

I – prima ora, ↓ brusca a temp data de vasodilatatie + redistribuite
II – 3-4 h - ↓ m lenta
III - > 4 h = faza de platou
Aditionale:
1. TA invaziv
- canulare arteriala
- inidic: - hTA – chir vasculara, cord, torace, neurochir, mad spinarii
- anticipare pierderi ↑ de sg
- disfct severa de organ
- necesitate monitorizare frecv de EAB
- a. radiala (test Allen pt evaluare circ existenta circ ulnara), ulnara, brahiala,
femurala, dorsala pic, axilara
- complicatii:
- sangerare
- hematom
- vasospasm
- leziune nerv
- infectie
- injurie intraarteriala
- tromboza arteriala
- embolizare aer/trombi
- necroza piele
2. Dz
- 1ml/kg/h
- cateter Foley
3. CVC
- indic: - monitorizare PVC
- adm de fluide pt trat hipovolemie
- adm de nutritie parenterala/subst caustice
- aspiratie emboli aer
- inserite lectrozi pacemaker
- acces vascualar la pac fara pat venos periferic
- CI: - tumoare AD
- endocardita valva tricuspida
- v basilica, jug ext, jug int, subclavie, fenurala
- complicatii:
- infectie
- trombi/ embolism asoc
- aritmii
- hematom
- pntx, hemotx, chilotx, hidrotx
- perforatie cord
- tamponada cardiaca
- trauma nervi/artere
118

- tromboza
4. Swan - Gantz
- monitorizare pres AP
- estimare DC
- metinere max 72 ore
CI relative:
- BRS complet
- WPW
- b Ebstein
Indicatii
- b cardiaca - b coronara cu disfc VS / IMA recent
- b valvulara
- IC - cardiomiopatie, tamponada, cord pulmonar
- b pulmonara - IResp acuta – ARDS
- BPOC sever
- management fluide - soc
- IRA
- arsuri severe
- pancreatita hemoragica
- proceduri chir specifice
- pericardectomii
- clampare Ao (AnAo)
- craniotomii in poz sezanda
- sunt portal sistemic
- trasnplant ficat
- obstretica cu risc ↑
- toxemie severa
- ruptura placenta
Incidente Swan:
- acces venos:
- punctie arteriala
- sangerare la locul de pct
- neuropatie postmanevra
- pntx
- embolism aer
- cateterizare
- aritmii minore
- aritmii severe – TV, FiV
- ↑ minora a InsufTr
- BRD
- BRS complet ( la pac cu BRS ant)
- prezenta cateter
- ruptura pulmonara
- culturi pozitive vf cateter
- sepsis legat de prez cateter
- tromboflebite
- tromboza venoasa
- infarct pulm
119

- tromb mural
- endocardia
- deces
CO
CI = ≥ 2.8-3.6 l/min/m2
Suprafata
CO
SV= ×1000
AV
SV
SI = = 20-65 ml/batai/m2
Suprafata
MAP − PVC
SVR = × 80 = 770-1500 dynes/sec/cm2
CO
MPAP − PAWP
PVR = × 80 = 20-120 dynes/sec/cm2
CO
LVSVI = 0.0136(MAP− PAWP)xSI = 46-60 g/batai/m2
RVSVI = 0.0136(PA − CVP)xSI = 30-65 g/batai/m2
Presiuni:
AD = 0-8 mmHg
VD = 15-30/0 mmHg
Ap = 15-30/0
PAWP = 5-15
Metode det CO
- termodilutie → curba termodilutie
- filament termic
- injectare apa rece
- dilutie colorant
- ultrasonografie
- principiul Fick
Estimare eronata a PAWP - LVEDP

1. PAWP > LVEDP
- St Mi
- mixom AS
- obstr pulm venoase
- pres alveolara ↑
2. PAWP < LVEDP
- ↓ complianta S
- IAo
5. EEG
120

BIS = - > 85 treaz

- 65-85 sedare
- 40 – 65 anestezie
- 40 hipnoza profunda
- < 40 burst surpesion
- 0 = silentiu cortical
6. Potentiale evocate
- indic in chirurgia asociata cu lez neurologice – Nch, chir aorta tor-
abdominala
→ potentiale evocate motor – CI : placametalica craniana, defect cutie

craniana, dupa convulsii, dupa orice lez cererbala majora
→ potentiale evocate senzitiv
→ potentiale evocate auditiv – rezectie tumori cererbelopontine
27. Tehnici de anestezie intravenoasa (inductie, mentinere, trezire, combinatii de
substante anestezice, si modalitati de administrare)

TIVA

= total intravvenos anesthesia
-‐ medicament indicat: -‐ rapid elim/metab la subst inactive pt a prevenii acumularea
sau efectul prelungit, fara efecte sec
-‐ propofol cel mai folosit
-‐ ketamina -‐ recuperare dificila
-‐ etomidat – supesie steroizi

TIVA propofol
-‐doza inductie + bolusuri
+ DDiprifusor – TCI = target controlled infusion
+ opioide – fentanyl – bolus sau remifentanil – PEV cony

Avantaje TIVA
8. evitare ef toxic al anestezicelor inhalatorii
9. evitare probleme legate de N2O
10. o calitate mai buna a recuperarii
11. beneficiu in NCH
12. ↓ poluare

Dezavantaje TIVE
13. abord venos securizat
14. risc trezire daca ↓ conc de anestezic
15. cost crescut pompe
16. hTA profunda

121

Până nu de mult anestezicile intravenoase s-‐au administrat în bolusuri
intermitente. În acest fel se obţineau diferenţe foarte mari în concentraţia
plasmatică a drogului administrat cu nivele prea mari după bolusuri care apoi
scădeau rapid până la nivelele subanestezice necesitând un nou bolus
Folosind infuzia continuuă de anestezice se poate obţine un nivel terapeutic
constant al drogului pe tot parcursul intervenţiei chirurgicale. Prin metoda
CACI(TCI)se obtine cel mai constant nivel.

Avantajele teoretice ale infuziei continuue faţă de administrarea
intermitentă în bolusuri:
1. mai puţine perioade de slab control anestezic
2. reducerea cantităţii totale de anestezic
3. stabilitate hemodinamica mai buna
4. recuperarea postanestezică mai rapidă
5. scade depresia respiratorie si necesarul de antagonisti
6. analgazie mai buna in postoperator

Având în vedere aceste consideraţii farmacodinamice care este concentraţia
plasmatică necesară pentru a obţine un anumit efect?
Pentru a rezolva această problemă s-‐au făcut eforturi considerabile pentru a
găsi un echivalent al MAC-‐ului pentru anestezicile intravenoase.
Iniţial a fost definit MIR (minimum infusion rate) drept rata minimă necesară
pentru a preveni un răspuns somatic la incizie chirurgicală la 50% dintre pacienţi.
Această abordare simplistă ignoră acumularea drogului în plasmă care se
produce în mod obligatoriu în funcţie de timpul infuziei intravenoase – din această
cauză s-‐a dezvoltat conceptul C50.
C50 = concentraţia care produce 50% din efectul maxim posibil.

Există multe feluri în care ne putem gândi la C50. De exemplu poate fi
concentraţia drogului care previne răspunsul (mişcări, HTA, etc...) la un stimul
particular (incizie, intubaţie, etc...) la 50% din pacienţi.

C50 pt pierderea C50 pt incizie la piele
Drog C50 pt depresie EEG
cunostintei nedureroasa
Tiopental 8-‐16 35-‐40 15-‐20
Fentanil -‐ 4-‐6 6-‐10
Alfentanil -‐ 200-‐300 500-‐600

Aceste valori sunt foarte importante pentru că sunt orientative pentru TCI.

C50 referindu-‐se la lipsa de răspuns la 50% din pacienţi poate exprima în
faptul că ceilalţi 50% pot avea un răspuns atunci când drogul atinge această
122

concentraţie în sânge sau exprimându-‐ne în termeni clinici diferiţi pacienţi au

necesităţi anestezice diferite pentru acelaşi stimul (de exemplu efectul minim
analgetic la fentanil se produce la o concentraţie de 0,6ng/ml, dar variază între
0,2÷2ng/ml). Astfel fiecare pacient este un experiment.
În ciuda acestei variabilităţi protocoalele de administrare a anestezicelor au
încă un rol important în practica anesteziei.

Calcularea dozelor
Cum s-‐a arătat mai înainte ke0 ajută în stabilirea dozajelor astfel încât să se
atingă o anumită concentraţie (PEAK) la nivelul biofazei.
Se introduce astfel un nou concept: Vdpe = volumul aparent de distribuţie la
momentul peak effect.

Drog V1 Vdpe
Fentanil 12,7 75
Alfentanil 2,19 5,9
Sufentanil 17,8 89
Remifentanil 5,9 17
Propofol 8,9 37

Astfel putem calcula:
DOZA ÎNCĂRCARE = CT x Vdpe
unde: CT = concentraţia TARGET

Cunoscând Clereanceul substanţei (Cls) putem calcula
RATA INFUZIEI DE MENŢINERE = CT x Cls

Dacă un drog este administrat în infuzie continuuă o perioadă lungă de timp
se va produce o creştere progresivă a concentraţiei până se atinge un platou – aşa
numita STEADY STATE CONCENTRATION (CSS)

Creşterea ratei de infuzie după cum se vede din grafic nu va reduce timpul în
care se atinge CSS ci va creşte nivelul CSS.
Timpul până la atingerea CSS este dependent doar de volumul de distribuţie T
½ final.

Există mai multe modalităţi de a atinge CSS:
1. Infuzie cu rată fixă – va creşte concentraţia din sânge în mod exponenţial.
Cu excepţia drogurilor cu eliminare foarte rapidă această metodă nu
realizează concentraţii stabile.
2. Combinaţie – doză de încărcare apoi infuzie cu rată fixă (descrisă de BOYES
et all 1971)
Volumele luate în calcul pot fi fie
V1 = volumul central, fie
123

Vdss = volumul de distribuţie la steady-‐state

Deci DOZA DE ÎNCĂRCARE = CT x V1
RATA INFUZIEI = CT x ClS
3. Regimul cu dublă infuzie (WAGNER 1976). Înlocuieşte bolusul cu o a doua
infuzie.
Deci va fi – o infuzie rapidă (în loc de bolus) şi o infuzie lentă de
menţinere.
Pentru calcularea ratelor de infuzie există nomograme speciale.
4. Combinaţie între un bolus iniţial şi două sau mai multe infuzii ca o rată
constantă.
(Metoda propusă iniţial de KRUGER – THIEMER 1968 şi dezvoltată de
VAUGHA şi TUCKER 1978 şi SCHWIELDEN 1986).
astfel:
1. Bolusul iniţial = CSS x V1
2. Infuzia nr. 1 = CSS x Clp (înlocuieşte drogul eliminat prin metabolism)
3. Infuzia nr. 2 = CSS x e-‐k21t x V1 (compensează transferul între compartimentul
central şi cele periferice.
CSS din aceste formule este echivalentul lui CT.

Pentru a putea calcula aceste doze este necesar un computer.

Trezirea din anestezie
Trezirea din anestezie depinde de rata scăderii drogului din compartimentul
central atunci când infuzia este oprită.
În acest proces conceptul de CONTEXT SENSITIV HALF-‐TIME (CS ½ ) joacă un
rol foarte important.
CS ½ = timpul necesar pentru a se produce o scădere cu 50% a concentraţiei
plasmatice după terminarea unei infuzii continuue de o ANUMITĂ DURATĂ care a
condus la obţinerea unei concentraţii STEADY-‐STATE.

Pentru propofol CS ½ = 40 min (după o PEV de 8 ore)
Interesant, pentru operaţii scurte CS ½ pentru fentanil, alfentanil şi sufentanil
sunt aproape identice.
Diferenţa între alfentanil şi sufentanil apar doar după 8 ore de perfuzie
continuuă.
Astfel sufentanilul pare a avea o farmacocinetică mai favorabilă pentru
operaţiile care durează sub 8 ore.
Remifentanilul are un CS ½ mult scăzut faţă de ceilalţi opioizi. Astfel, chiar
după infuzii cu durată foarte mare CS ½ = 3÷5 min.
Interacţiunile intermedicamentoase joacă un rol important în trezirea din
anestezie. Astfel în cazul asociaţiei între un hipnotic şi un opioid trezirea depinde de:
1. Concentraţia celor 2 droguri în sânge
2. Rata descreşterii fiecărui drog
3. Sinergismului dintre ele.
În cazul asociaţiei între Propofol şi fentanil

CONCENTRAŢIA TIMP OPERAŢIE RECUPERARE
124

FENTANYL 5,3 ng/ml

15 min 20 min
PROPOFOL 1,8 µg/ml
FENTANYL 3 ng/ml
15 min 10 min
PROPOFOL 1,5 µg/ml

După examinarea curbelor pentru 30, 60 şi 600 min. s-‐a ajuns la concluzia că
cea mai rapidă trezire se obţine pentru:
Fentanyl CT = 1÷1,5 ng/ml ceea ce necesită
Propofol CT = 3 ng/ml pentru a obţine o anestezie adecvată.
Pentru remifentanil lucrurile stau cu totul altfel. Doze mari de remifentanil nu
impun scăderea dozelor de propofol pentru a avea o trezire bună.
Astfel că:
CONCENTRAŢIA TIMP OPERAŢIE RECUPERARE
REMIFENTANYL 2,5 ng/ml
600 min 12 min
PROPOFOL 3 µg/ml
REMIFENTANYL 5 ng/ml
600 min 6 min
PROPOFOL 2÷2,5 µg/ml

Timpul de eliminare al izofluranului şi sevofluranului sunt asemănătoare
propofolului.
Eliminarea desfluranului este mai rapidă decât a propofolului.

SCHEME DE INFUZIE MANUALĂ

Concentraţia drogurilor necesară pentru a produce o anestezie adecvată
variază în funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale.
De asemenea în cursul intervenţiilor există perioade scurte de timp de
stimulare algică intensă care necesită concentraţii mai mari.
Un nivel adecvat pentru intubaţie este obţinut prin doza de încărcare dar în
cursul anesteziei peste doza de infuzie pot fi necesare bolusuri suplimentare.
Majoritatea dozelor recomandate în acest referat sunt luate din MILLER 2001.
Administrarea „manuală” se realizează cu INFUZOMATE obişnuite.

In continuare:DÎ=doza de incarcare
DM=doza de mentinere

HIPNOTICELE

TIOPENTALUL –
Tiopentalul este rar folosit pentru menţinerea anesteziei prin infuzie
continuuă deoarece CS ½ este mult prelungit dacă infuzia este ceva mai lungă decât
o foarte scurtă perioadă de timp.
Tiopentalul a fost folosit în combinaţie cu fentanylul pentru intervenţi
superficiale şi de durate scurte.
125

Doza de încărcare = 2÷4mg/kg

Doza de menţinere = 200÷300 µg/kg/min 20min
apoi = 30÷70 µg/kg/min

Astfel se produce o cp = 15÷25 µg/ml
Ratele de infuzie peste 300 µg/kg/min sunt asociate cu trezire întârziată.

Pentru sedare
Doza de încărcare = 2÷4 mg/kg
Doza de menţinere = 30÷80 µg/kg/min

METOHEXITALUL – Spre deosebire de tiopental, metohexitalul este asociat cu
o mai rapidă şi mai completă trezire.
Poate fi folosit efectiv în infuzie continuuă în intervenţii chirurgicale de până
la 2 ore.
Dozele în asociaţie cu H2O şi opioid sunt:
1. Doza de încărcare = 1÷2 mg/kg
2. Doza de menţinere = 50÷150 µg/kg/min

Poate fi asociat cu ALFENTANYL: Doza de încărcare = 10 mg/kg
Doza de menţinere = 1 µg/kg/min

TOOD et all 1984 a folosit metohexital în infuzie cu rată înaltă (400
µg/kg/min) ca singur anestezic pentru anestezia în neurochirurgie.
METOHEXITALUL nu are metaboliţi activi. Recuperarea este promptă cu
excepţia dozelor în exces 500÷600 mg (PRYS – ROBERTS 1983).
Poate avea efecte nedorite de genul mişcărilor necontrolate şi predispuse la
convulsii.

ETOMIDATUL – are multe din proprietăţile ideale ale unui hipnotic: nu
eliberează histamină, oferă o bună stabilitate cardiovasculară, şi minimă depresie
respiratorie, deprimă metabolismul cerebral şi fluxul sângelui cerebral şi oferă o
recuperare destul de bună.
Totuşi administrarea lui este controversată datorită potenţialului hemolitic al
solventului propilen glicol administrat în doze mari, dar mai ales efectului de supresie
a cortizolului.
Cele mai multe scheme folosite produc o cp = 500 ng/ml.
Aceasta se poate obţine prin scheme de două sau de trei trepte.
Schema în două trepte:
1. INFUZIE 100 µg/kg/min 10 minute apoi
2. INFUZIE 10 µg/kg/min
Schema în trei trepte:
3. INFUZIE 100 µg/kg/min 3 minute
4. INFUZIE 20 µg/kg/min 27 minute
5. INFUZIE 10 µg/kg/min apoi

126

Pentru TIVA este combinat cu opioid şi protoxid

FENTANYL Doza de încărcare = 2÷3 µg/kg
Doza de menţinere = 0,03÷0,06 µg/kg/min
Sau ALFENTANYL Doza de încărcare = 10÷20 µg/kg
Doza de menţinere = 0,5÷1 µg/kg/min
Infuzia este oprită cu 10÷15 minute înainte de oprirea intervenţiei
chirurgicale.
Etomidatul a fost folosit în chirurgia cardiacă ca bolus urmat de infuzie
continuuă 20 µg/kg/min rezultând nivele plasmatice de 500÷900 ng/ml.
Etomidatul este C.I. pentru sedare de lungă durată. Totuşi pentru sedare de
scurtă durată: Doza de încărcare = 15÷20 µg/kg
Doza de menţinere = 2,5÷7,5 µg/kg/min

KETAMINA a fost primul drog folosit în mod extensiv pentru TIVA şi a rămas
încă destul de mult utilizat în acest scop.
Ca anestezic are dezavantaje serioase, dar posedă de asemenea proprietăţi
farmacologice unice care îl fac indispensabil în anumite circumstanţe.
Principalele indicaţii pentru folosirea ketaminei sunt stările hipovolemice
grave în special în situaţiile clinice care evoluează cu şoc hemoragic.
Efectul bronhodilatator este de asemenea un avantaj al ketaminei.
Alte indicaţii sunt tamponada cardiacă si pericardita constrictivă.
Totuşi trebuie luate întotdeauna în calcul riscurile relative ale folosirii
ketaminei care decurg din efectele cardiovasculare şi neurologice.
DOZELE DE KETAMINĂ IN CHIRURGIA NON CARDIACĂ SUNT:
DÎ=1-‐2 mg/kg
DM=10-‐50 mg/kg/min (când se asociază cu benzodiazepină şi protoxid)
Când nu se asociază cu protoxid dozele de menţinere pot creşte până la 300
µg/kg/min
Dacă menţinerea se face cu bolusuri prima doză de întreţinere poate fi
necesară după 5-‐10 minute (0,5-‐1 mg/kg)
Folosirea ketaminei prin infuzie conduce la un nivel mai constant, dar
avantajul faţă de administrarea intermitentă nu este foarte mare şi poate conduce la
supradozaj.
De cele mai multe ori ketamina trebuie asociată cu hipnotice care
contrabalansează efectele sale adverse. De regulă se foloseşte MIDAZOLAMUL şi
datorită farmacocineticii asemănătoare. Proporţia ketamina/midazolam diferă în
funcţie de autor: Morgan et al (2001) recomandă o proporţie de 20:1.

SCHEMA TIVA RESTALL ET ALL 1988: KETAMINA 2 mg/kg/oră
MIDAZOLAM 50 mg/kg/oră
VECURONIUM µg/kg/oră
Unele scheme tinand cont de posibilatea acumularii folosesc doze de infuzie
descrescatoare.Iata o schema folosita in chirurgia abdomenului inferior(cistectomie):
Inductie: midazolam 0,15mg/kg
Ketamina 2mg/kg
Lystenon

127

Mentinere: ketamina µg/kg/min midazolam µg/kg/min

1ora 60 1,3
2ora 50 1,3
3ora 40 1
4ora 30 0,8
5ora 20 0,6
piele 10 0,2
La nevoie s-‐au administrat bolusuri: ketamina 10mg + midaz 0,6mg
+creste rata de infuzie cu 10%.
(Shorrab,EJA nov 2003)

Ketamina poate fi de asemenea asociată cu PROPOFOLUL
DOZĂ ÎNTREŢINERE=1-‐3 mg/kg
DOZĂ DE MENŢINERE=5-‐20 mg/kg
Infuzia de propofol are acelaşi regim ca în cazul asocierii propofolului cu
protoxid.

Marea problemă cu Ketamina în TIVA este dificultatea detectării momentului
când anestezia devine inadecvată . Semnele care în mod normal avertizează asupra
superficializării anesteziei (hipertensiune, tahicardie, mişcarea pacientului) nu mai
sunt valabile în cazul Ketaminei care le poate produce prin ea însăşi.
Ketamina poate produce mişcări involuntare, chiar hipertonie musculară şi
necesită poate mai mult decât alte anestezice administrarea de blocant neuro-‐
muscular.
La pacienţii care rămân în respiraţie spontană în timpul anesteziei cu
KETAMINĂ, hipersalivaţia poate fi o problemă necesitând premedicaţie cu atropină
sau glicopirolat. Atropina trebuie administrată cu suficient timp înainte astfel încât
efectele ei adverse (tahicardie, vise neplăcute ) să nu se suprapună cu ale Ketaminei.
PROPOFOLUL = Este agentul ideal pentru administrare în infuzie continuă.
Propofolul determină o instalare rapidă a anesteziei (t ½ keo scurt) şi oferă o
recuperare rapidă (context sensitiv half time scăzut)
În plus propofolul are o serie de avantaje faţă de volatile, de exemplu
incidenţa scăzută a vărsăturilor şi greţei postooperatorii. De asemenea poate fi
folosit fără probleme la pacienţii susceptibili la hipertermie malignă.

Pentru a obţine o concentraţie plasmatică =3÷4 µg/ml poate fi folosită o
schemă în patru trepte:
1. DÎ = 1 mg/kg corp în 20 secunde urmată de infuzie
2. 170 µg/kg/min (10 mg/kg/oră) 10 min
3. 130 µg/kg/min (8 mg/kg/oră) 10 min
4. 100 µg/kg/min (6 mg/kg/oră) apoi
Sau mai simplu:
1. DÎ = 1 mg/kg urmaţi de infuzie:
2. 150÷200 µg/kg/min care este titrată apoi către
3. 100 µg/kg/min
Pentru intervenţii scurte rata de infuzie este în general mai mare.

128

Propofolul a fost combinat cu pentru TIVA cu:

FENTANIL – DÎ = 2÷5 µg/kg DM = 0,025÷0,075 µg/kg/min
ALFENTA – DÎ = 10÷25 µg/kg DM = 0,5÷1 µg/kg/min
SUFENTA – DÎ = 0,2÷0,5 µg/kg DM = 0,05÷0,03 µg/kg/min
REMIFENTA – DÎ = 1 µg/kg DM = 0,1÷0,4 µg/kg/min

Ratele de infuzie a propofolului vor fi scăzute la persoanele în vârstă.
Doze propofol pentru sedare în cursul anesteziei locoregionale:
DÎ= 0,5 mg/kg în 5 minute
DM= 25÷75µg/kg/min
Pentru sedare în STI – DÎ la pacienţii critici ar putea să nu fie de dorit. De
aceea se începe cu infuzie continuă între 25÷50 µg/kg/min.

MIDAZOLAM = În 1986 au fost descrise primele tehnici de administrare a
midazolamului în TIVA:
Nilsson et al a folosit o infuzie continuă de midazolam de 0,25 mg/kg/oră plus
fentanyl pentru chirurgia abdomenului inferior.
S-‐au obţinut astfel nivele plasmatice de 400 ng/ml care au oferit o anestezie
satisfăcătoare cu stabilitate cardiovasculară bună, dar cu o recuperare
postoperatorie prelungită pînă la 2 ore.
Tot în 1986 DAWSON şi SEAR au folosit midazolamul pentru inducţie în doză
de 0,3 mg/kg.
De asemenea s-‐au folosit doze 0,42 mg/kg administrate în 5 minute pentru
obţinerea unei inducţii lente cu mai puţine efecte cardiovasculare (Persson et all).
Când se asociază un opioid unei benzodiazepine efectul lor pare a fi mai mult
sinergic decât aditiv.
Astfel dozele pentru inducţie pot fi scăzute:
MIDAZOLAM 0,05÷0,1 mg/kg + FENTANYL 2÷5 µg/kg sau
ALFENTA 10÷25 µg/kg

Când este folosit la inducţie trebuie ţinut cont de faptul că legarea masivă de
proteine face ca să existe o variabilitate în răspuns.
Pentru infuzie continuuă rata va fi titrată între:
0,25÷1 µg/kg/min în asociaţie cu opioid în infuzie.
Dacă folosim protoxid de azot dozele pot fi reduse şi mai mult.

PENTRU SEDARE:
DÎ= 0,02÷0,1 mg/kg (sau mai bine bolusuri de 0,01 mg/kg -‐ aproximativ 1
mg -‐ până se obţine sedarea)
DM= 0,25÷1 µg/kg/min

La oprirea perfuziei este posibilă apariţia sindromului de sevraj de aceea rata
infuziei va fi redusă treptat.
Midazolamul trebuie întotdeauna combinat cu un analgezic intravenos sau
locoregional pentru că nu are decât efect hipnotic.
Folosit în inducţie sau coinducţie midazolamul reduce răspunsul cardio-‐
vascular la intubaţie.
129

Pentru chirurgia cardiacă dozele sunt similare dar opioidul e în cantitate mult
mai mare.

DROPERIDOL.NLA.

Efecte:-‐detasare,sedare
-‐pain free state
-‐insensibilitate la durere
-‐antiemeza

Avantaj:nu elibereaza histamina

NLA=TRANCHILIZANT MAJOR + OPIOID + N2O

Doza intubatie=25-‐100µg/kg
Opioid:alfentanil: 10µg/kg+1,5µg/kg/min (awake craniotomy)
fentanil:3-‐5µg/kg+0,05µg/kg/min

Indicatii NLA:Alternativa anestezica la polialergici
Proceduri neurodiagnostice
Awake craniotomy
S-‐a folosit si in :chirurgie generala,neurochirurgie ,ch.cardiaca.
CI:-‐IMAO
-‐Abuz alcool
-‐Parkinson

OPIOIZII

Nu toţi opioizii sunt potriviţi pentru TIVA. Drogul ideal pentru această
aplicaţie trebuie să aibă o farmacocinetică care să-‐i asigure o instalare rapidă şi o
eliminare la fel de rapidă. Toţi opioizii se corelează negativ cu vârsta.
Alfentanilul şi mai ales remifentanilul sunt cele mai potrivite.

Datorita indexului terapeutic mare opioizii permit administrarea unui bolus
initial mare care sa produca o cp. care sa fie suficienta pentru aproape toti
stimulii.Aceasta poate insa conduce la depresie respiratorie postoperatorie . De
aceea este de preferat adminisrarea unui bolus urmat de infuzie.

FENTANIL SUFENTANIL ALFENTANIL RENIFENTANIL
Ch.cardiaca 15-‐30 5-‐10 400-‐800
Ch.mare 4-‐10 1-‐3 200-‐400 2-‐4
Ch.mica 3-‐6 0,25-‐1 50-‐200 1-‐3
Vent.spont 1-‐3 ≤0,4 ≤200 0,3-‐0,6
130

Analgesie 1-‐2 0,2-‐0,4 50-‐150 0,2-‐0,4

Cp(ng/ml) necesara pt diferite nivele de
analgezie(ASA)

Drog CT (ng/ml) Bolus (γ/kg) Rinf (γ/kg/min)
1 3 0,02
Fentanil
4 10 0,07
40 20 0,25
Alfentanil
160 80 1
0,15 0,15 0,003
Sufentanil
0,3 0,5 0,01
6 1 0,02
Remifentanil
12-‐20 1-‐2 0,4-‐1

ALFENTANYL
Când este administrat doar în asociaţie cu protoxidul 66% (tehnică nitro-‐
narcotică)
DÎ= 100 µg/kg în primele 10 minute
Această doză poate fi administrată:
-‐fracţionat 2x50 µg sau
-‐ continuu : a. 50 µg/min x 2 minute
b. 10 µg/min x 10 minute
După care se face intubaţia.
DM = 0,5÷2µg/kg/min (eventuale suplimente în bolusuri de 7 -‐15µg/kg şi
creşterea la nevoie a ratei de infuzie cu 0,5 -‐ 2µg/kg/min)
Pentru TIVA poate fi asociat cu midazolamul sau propofolul. În acest caz doza
de inducţie poate fi redusă la 10 -‐50 µg/kg şi DM= 0,5 -‐1µg/kg/min
Alfentanilul este dozat pentru a atinge concentraţia plasmatică de 75 – 150
ng/ml –nivele necesare pentru chirurgia abdominală pentru chirurgia abdominală
obişnuită.
infuzia trebuie oprită cu 10-‐20 minute înaintea opririi operaţiei

În chirurgia cardiacă sunt necesare doze mult mai mari de infuzie:
DÎ=40 µg/kg/min pînă la pierderea cunoştinţei apoi 10 µg/kg/min
până la hipotermizare
La reîncălzire se reporneşte infuzia cu 2,5 µg/kg/min (la nevoie pot administra
bolusuri 30µg/kg )

REMIFENTANIL = cel mai nou opioid. Datorită farmacocineticii şi metabolizării
prin esterazele plasmatice este cel mai potrivit pentru TIVA farmacocinetica rapidă
face ca efectul să se instaleze foarte repede şi de asemenea să înceteze foarte
repede de la oprirea infuziei indiferent de durata infuziei.
131

Aceasta permite anestezistului să administreze remifentamil în doze relativ

mari care în cazul altor opioizi ar prelungi foarte mult timpul de recuperare. (drog
context-‐ insenzitiv!)
DÎ=0,5 – 1 µg/kg/min
DM= 0,2 – 0,5µg/kg/min Rezultă cp = 6,3-‐12,6 ng/kg/min

Când se adaugă propofol DM= 0,1 – 0,2µg/kg/min
Infuzia se va opri în 5-‐10 minute înaintea terminării operaţiei.

Pentru chirurgia cardiacă DM= 1µg/kg/min
Când se asociază propofol DM= 0,5 µg/kg/min

FENTANYL – deşi are o cinetică mai lentă şi ar părea mai puţin potrivit pentru
TIVA, rămâne totuşi opioidul de bază (si din considerente de cost)
Pentru chirurgia noncardiacă (abdominală şi de suprafaţă) sunt necesare
concentraţii plasmatice între 3-‐10 ng/ml.
Schemele care folosesc protoxidul de azot 66% recomandă(nitroz-‐narcoza)
DÎ=5 -‐15 µg/kg
DM= 0,03 – 0,1µg/kg/min

S-au folosit si scheme cu scaderea progresiva a dozelor pentru o trezire mai
buna:
Fentanyl - Încarcare 7,5 γ/kg abdomen inferior
10 γ/kg abdomen superior
- PEV - 10 min - 15 γ/kg/h (0,25 γ/kg/min)
- 50 min - 6 γ/kg/h (0,1 γ/kg/min)
- 30 min - 3 γ/kg/h (0,05 γ/kg/min)
- pre fine - 1,8 γ/kg/h (0,03 γ/kg/min)
(Închidere peritoneu)

Când se asociază un hipnotic (de exemplu propofol):
DÎ=2 – 6 µg/kg
DM= 0,01 – 0,04µg/kg/min
Concentraţia plasmatică obţinută = 1-‐2 ng/ml= suficientă pentru chirurgia
noncardiacă

Pentru chirurgia cardiacă s-‐au folosit scheme variate:
DOZA ÎNCĂRCARE:
a. Bolus 50 µg/kg sau
b. 4-‐5 µg/kg/min 5 minute sau
c. 2-‐3 µg/kg/min 10 minute
urmată de DOZA DE MENŢINERE = 0,1 -‐1 µg/kg/min
Aceste scheme asigură o concentraţie plasmatică= 20-‐ 40 ng/ml
Există însă şi scheme „soft” care folosesc doze mai mici de fentanyl în
asociaţie cu un hipnotic în doză mică – de exmplu propofolul( sau volatil). Aceste
scheme permit FAST TRACKING (adică detubarea „precoce”).
Iată o astfel de schemă
DÎ=10 – 20 µg/kg
132

DM= 0,05 – 1µg/kg/min

Aceste scheme conduc la o concentraţie plasmatică=5-‐10 ng/ml.

SUFENTANILUL – a fost folosit cu succes în chirurgia cardiacă. Este de 10 ori
mai potent decât fentanylul şi are o cinetică mai rapidă.

Pentru chirurgia cardiacă:
DÎ=15 µg/kg
DM= 0,075 µg/kg/min
Când se adaugă midazolam (DÎ=100 µg/kg ; DM= 1 – 2,5µg/kg/min)
dozele de sufentanil sunt: DÎ=2 µg/kg/min 5 minute ; DM= 0,01 – 0,025
µg/kg/min

Pentru chirurgia noncardiacă s-‐au făcut foarte puţine studii şi s-‐a publicat
puţin.
Dozele folosite în chirurgia non cardiacă sunt aproximativ 1/10 x dozele de
fentanyl asigură cp = 0,1-‐ 0,3 ng/ml.
De exemplu pentru TIVA
DÎ= 0,2 – 0,5 µg/kg
DM= 0,005 – 0,01 µg/kg/min.

TIVA ÎN CHIRURGIA CARDIACĂ

Fundamental pentru anestezia în chirurgia cardiacă este stabilirea dozelor şi
concentraţiilor necesare în diferite momente operatorii.
Specific pentru acest tip de chirurgie este necesitatea atingerii unei
concentraţii plasmatice mari la începutul operaţiei pentru „a acoperi” intubaţia şi
sternotomia. Ulterior nivelul concentraţiilor se reduce.
Instituirea by-‐pass –ului cardio-‐pulmonar (circulaţia extra corporală -‐ CEC)
alterează major procesul farmacocinetic făcând greu de prevăzut nivelul
concentraţiilor plasmatice (HOLLEY et all 1982).
HEMODILUŢIA ŞI HIPOTERMIA (condiţii întâlnite pe parcursul operaţiei) sunt
două cauze majore de alterare a farmacocineticii obişnuite.
În general există două tipuri de tehnici:
1. Tehnica cu opioizi în doze mari (analgetica pură)
2. Tehnicile combinate opioid + hipnotic.

În 1960 Lowenstein a introdus tehnica cu morfină în doză mare.El a observat
ca se pot administra doze mari de morfina(0,5-‐3mg/kg)fara efecte adverse
circulatorii.Tot el a descris insa 2 ani mai tarziu limitele acestei tehnici(incompleta
inlaturare a stresului operaror,hipotensiune si trezirea in cursul operatiei).
Tehnica cu doze mari de fentanyl ca singur anestezic a fost introdusă de
Stanley în 1978 care a raportat o stabilitate hemodinamică remarcabilă folosind doza
totala de 74µg/kg.
133

Ulterior s-‐au folosit doze totale mai mari până la 162 µg/kg (Wynands et al
1983).
Opioidul poate fi administrat fie ca doză unică fie ca doză iniţială urmată de
infuzie.
Ca doză unică iniţială a fost folosit într-‐o varietate de formule. De ex.: 60
µg/kg (Bovill 1980) sau 75 µg/kg (Hug 1982). În felul acesta concentraţia fentanylului
iniţial foarte mare, scădea ajungând la sfârşitul etapei de by-‐pass cardio pulmonar
(CEC) la 10 ng/ml concentraţie la care riscul de trezire este destul de mare.
Pentru a evita acest neajuns în 1979 Lunn a sugerat tehnica administrării în
bolus iniţial de 50 µg/kg urmată de infuzie 0,5 µg/kg/min rezultând o concentraţie
plasmatică în jur de 15÷18 ng/ml pe tot parcursul anesteziei. Această tehnică, cu mici
variaţii se foloseşte şi astăzi.
Nu exista nici un beneficiu in a administra bolusuri initiale mai mari de 30-‐
40µg/kg(care produc cp=20-‐30ng/ml)

Morgan (2001) propune:
DÎ = 15÷40 µg/kg pentru inducţie
Menţinerea = fie continuuă 0,3÷1 µg/kg/min
fie în bolusuri 3÷5 µg/kg la nevoie.
Cu o doză totală = 50÷100 µg/kg.

Schema Hall(modificata Wagner)= 2 perfuzii simultane cu Fentanyl :
Prima -‐ 2,4µg/kg/min 20 min
Cealalta-‐0,3µg/kg/min →cp=20-‐27ng/ml

Pentru sufentanyl:
DÎ=5÷10(20) µg/kg
DM=0,075 µg/kg/min
Doza totala=15-‐30µg/kg

Dozele mari de fentanyl sau sufentanyl administrate singure sunt în general
asociate cu depresie miocardică minimă şi mare stabilitate hemodinamică.
Dacă însă sunt combinate cu doze mici de agenţi intravenoşi (benzodiazepine
sau barbiturice) se poate produce hipotensiune prin vasodilataţie sau cardiodepresie.
Dozele mari de alfentanyl deşi au fost folosite în trecut (De Lange et al) nu se
mai folosesc deoarece nu asigură suficientă stabilitate hemodinamică iar costul este
mult mai mare.
Experienţa cu remifentanil este limitată.

Tehnica analgetică pură în doze mari este rar folosită pentru că are două mari
dezavantaje:
1. Riscul trezirii pacientului în timpul operaţiei.
Au fost semnalate numeroase cazuri de trezire în timpul operaţiei.
134

Au existat controverse dacă opioizii sunt sau nu anestezice. Deşi administraţi
în doze mari produc stare de inconştienţă există evidenţe experimentale că aceasta
este diferită de anestezia produsă de anestezicele clasice.
2. Depresia respiratorie postoperatorie prelungită.
Conceptul de FAST TRACKING (detubare precoce – asta însemnând în primele
8 ore postoperator) a căpătat în ultima perioadă o importanţă din ce în ce mai mare.
(Pentru sufentanyl recuperarea este în general mai rapidă decât cu fentanil.)
3. În plus se pot produce bradicardie extremă şi rigiditate musculară. Aceasta
din urmă este contrabalansată de administrare de musculorelaxanţi.

MUSCULORELAXANTELE folosite sunt:
Pentru intubaţie se foloseşte de obicei un nedopolarizant.
Succinilcolina se foloseşte doar dacă este suspectată o intubaţie dificila..
Cele mai folosite sunt ROCURONIUL şi VECURONIUL (deşi vecuroniul a fost
raportat a potenţa bradicardia).
Pancuroniul poate fi o bună alegere pentru a contrabalansa bradicardia.
Pipecuronium poate fi de asemenea folosit.

FOLOSIREA OPIOIDULUI ÎN COMBINAŢIE CU HIPNOTIC:

Midazolamul – ca singur agent de inducţie oferă o bună stabilitate
hemodinamică.
Dacă însă este combinat cu doze mari de fentanyl produce hipotensiune şi
depresie miocardică.
Acest efect poate fi limitat prin administrarea prudentă şi titrată (Raza et all
1984).
Dozele folosite de PERSSON et al 1988 pentru obţinerea cp = 300÷500 ng/ml
au fost:
Bolus iniţial 0,3 mg/kg în 10minute
apoi infuzie continuuă 0,15 mg/kg/oră.

Etomidatul –
INDUCŢIE – 0,15 mg/kg
MENŢINERE – 20 µg/kg/min (ODURO ET ALL 1983).

Propofolul – Pentru inducţie folosirea propofolului este riscantă putând
produce scăderi de tensiune importante periculoase pentru coronarieni.
Propofolul poate fi însă folosit pentru menţinerea anesteziei.

Tehnica propusă de Russell et all 1989:
INDUCŢIE – MIDOZALAM + FENTANYL (doze moderate)
MENŢINERE – PROPOFOL iniţial 10 mg/kg/oră
apoi titrat către 3÷6 mg/kg/oră.

135

Combinat cu doze moderate de fentanyl propofolul în infuzie continuuă este
asociat cu o bună stabilitate hemodinamică în chirurgia cardiacă.

Combinaţia ketamina + midozalam este asociată de asemenea cu o
hemodinamică stabilă. Cele două au profile farmacocinetice similare şi pot fi
amestecate împreună în aceeaşi seringă în proporţie de 20:1(Morgan 2001).
Pentru inducţie – KETAMINA 1÷2 mg/kg SLOW BOLUS
MIDAZOLAM 0,5÷1 mg/kg SLOW BOLUS
(±propofol)
MENŢINEREA – KETAMINA 1,4 mg/kg/oră
MIDAZOLAM 0,07 mg/kg/oră
Această tehnică este utilă în special la pacienţii cu funcţie ventriculară
proastă.

Tiopentalul – nu se mai foloseşte în chirurgia cardiacă. El a fost folosit în
unele tehnici de infuzie cu descreştere exponenţială (Morgan et all 1989)

TIVA ÎN NEUROCHIRURGIE

Anestezicul ideal pentru chirurgia intracraniană trebuie să reducă presiunea
intracraniană (ICP), volumul cerebral, şi rata metabolismului cerebral (CMRO2)
oferind protecţie împotriva leziunilor ischemice cerebrale.
Din acest punct de vedere unele hipnotice intravenoase (barbiturice,
etomidat, propofol) sunt superioare volatilelor care produc vasodilataţie şi creşterea
presiunii intracraniene.
În 1972 HUNTER a fost primul care a descris folosirea tiopentalului şi
metohexitalului pentru menţinerea anesteziei în neurochirurgie.
Etomidatul a fost de asemenea folosit până la descoperirea efectelor sale
adrenocorticale.
Odată cu introducerea propofolului s-‐au eliminat neajunsurile provocate prin
menţinerea anesteziei cu tiopental. Pentru că neurochirurgilor le place ca pacienţii
lor să se trezească repede pentru a le evalua statusul neurologic.
Midozalamul nu a fost folosit în tehnici TIVA în neurochirurgie tot datorită CS
½ mare.
Ketamina mai mult sau mai puţin surprinzător a fost folosită în anestezia din
neurochirurgie (Barker). Nu este recomandabil. Ketamina produce creşterea CBF şi
ICP şi CMRO2 de aceea ea a fost asociată cu midozalam şi xilină.
Xilină 1,5 mg/kg reduce ICP la pacienţii cu TCC şi previne creşterea ICP la
intubaţia pacienţilor cu tumori cerebrale (Bedford et al 1980).
TIVA are avantajul suplimentar că evită administrarea de protoxid care este
vasodilatator cerebral şi stimulant cerebral.
TIVA poate fi folosită pentru orice procedură neurochirurgicală dar prezintă
avantaje în special în caz de – TCC ac
-‐ Mase intracraniene masive – tumori
-‐ hematoame
136

Dintre opioizi cel mai recomandabil este fentanylul care este şi cel mai
studiat. Dozele totale folosite sunt în jur de 5÷6 µg/kg.
Alfentanilul este o alternativă pentru fentanyl dar există studii care îl
încriminează a creşte ICP şi CBF.
Sufentanilul de asemenea este un vasodilatator cerebral (Marx et al 1988).

Practic
Premedicaţie – ORAL – diazepam 10 mg cu o oră înainte
INDUCŢIE – FENTANYL 2,5 µg/kg
-‐ PROPOFOL 1,5÷2,5 mg/kg
-‐ ATRACURIUM 0,5 mg/kg.
MENŢINERE – PROPOFOL 12 mg/kg/oră redus treptat până la 6 mg/kg/oră.
Ultimele 15 minute 3mg/kg/oră.
-‐ Bolusuri suplimentare de Fentanyl (funcţie de TA) până la
0,5÷0,6 µg/kg doză totală (rar este necesar mai mult)
-‐ ATRACURIUM Bolusuri sau infuzie continuuă.
Propofolul se întrerupe la ultimul fir la piele.

Dacă folosim alfentanilul –
DÎ = 15÷30 µg/kg în 5 minute
INFUZIE = 0,5÷1 µg/kg/min.
Se întrerupe cu 30 minute înainte de sfârţitul operaţiei.

TIVA ÎN PEDIATRIE

TIVA este încă destul de puţin folosită în chirurgia pediatrică.
Anestezicele nonvolatile la copil:
-‐ Barbituricele şi opioizii sunt mai potente la nou născut şi copilul mic
(probabil datorită permeabilităţii crescute a barierei hematoencefalice şi a
capacităţii metabolice scăzute.
-‐ Prin contrast par a fi mai rezistenţi la acţiunea Ketaminei
(calea citocromului P450 devine matură la vârsta de o lună)
-‐ Copiii au rate de biotransformare şi eliminare mai mari datorită fluxului
hepatic mărit.
-‐ Clereace-‐ul sufentanilului, alfentanilului şi probabil al fentanylului este mai
mare la copil.
-‐ Propofolul – datorită volumului de distribuţie mai mare şi clereance-‐ul mărit,
copiii au nevoie de rate de infuzie mai mari pentru menţinerea anesteziei -‐
150÷250 µg/kg/min.

Musculorelaxantele
Succinilcolina – copiii sunt mai susceptibili decât adulţii la hiperpotasemie ,
rabdiomioliză, aritmii cardiace, mioglobinurie, spasm maseterin şi hipertemie
malignă.
De asemenea sunt mai expuşi la bradicardie şi stop-‐cardiac. Totdeauna se
asociază atropina. De aceea folosirea succinilcolinei este contraindicată din principiu.
Doza= 2 mg/kg/intravenos
137

Unii folosesc calea intramusculară=4 – 6 mg/kg corp

Rocuroniul= (0,6 mg/kg) a devenit drogul de elecţie pentru intubaţia de
rutină la copii.
Pentru calea intramusculară doza= 1-‐ 1,15 mg/kg cu onset în 3-‐4 minute.
Doze mai mari 0,9-‐1,2 mg/kg pot fi folosite pentru secvenţa rapidă a
intubaţiei.
Rapacurium 1,5 – 2 mg/kg.
La copii răspunsul la nondepolarizante este valabil datorită imaturităţii
joncţiunii neuromusculare, creşterea sensibilităţii şi a unui compartiment de diluţie
disproporţionat de mare.
Prin contrast atracurium are o durată mai scurtă de acţiune.
ATRA, CISATRA şi MIVACURIUM sunt preferate în anestezia pediatrică.

SCHEMA TIVA LA COPIL (MORGAN 2001):
Premedicaţia:
MIDAZOLAM 0,3 -‐0,5 mg/kg oral sau
0,1 – 0,15 mg/kg intramuscular (pentru necooperanţi)
Se poate adăuga Ketamina – oral 4 -‐ 6mg/kg sau
1. intramuscular 2 – 3 mg/kg
ATROPINA 0,2 mg/10 kg

Inducţia intravenoasă
TIOPENTAL – nou născuţi 3 mg/kg
2. copii 5 – 6 mg/kg
sau PROPOFOL 2 – 3 mg/kg
urmat de MUSCULORELAXANT NONDEPOLARIZANT.
Menţinere -‐ Propofol 150 -‐ 250 µg/kg/min
-‐ MUSCULORELAXANT NONDEPOLARIZANT
-‐ OPIOID

De ce TIVA la copii?
Deşi anestezicele volatile sunt folosite extensiv în chirurgia pediatrică,
anestezia inhalatorie este asociată totuşi cu o serie de probleme:
-‐ au fost raportate decese datorită stopului cardiac prin hiperpotasemie la
copiii cu „distrofinopatii” expuşi la volatil.
-‐ hipertermia malignă
-‐ compuşii toxici – ionii de fluor
-‐ monoxid de carbon
-‐ compusul A
TIVA poate fi aplicată la copii într-‐o serie întreagă de proceduri:
-‐proceduri de rutină
-‐ proceduri speciale – laringo-‐bronhoscopia rigidă
-‐ craniotomii
-‐chirurgie cardiacă (high dose opioid technique cu remifentamil)

138

Scheme TIVA propuse de Dr. Gregory Hammer (LUCILE PACKARD CHILDREN’S

HOSPITAL – STANFORD UNIVERSITY MEDICAL CENTER):
COMBINAŢIE PROPOFOL + REMIFENTAMIL – se amestecă în aceeaşi seringă:
Pentru proceduri de rutină (amestec 1:1000) adică remifentamil 0,1 mg şi
propofol 100 mg. Menţinerea anesteziei se face cu: -‐ remifenta 0,1 – 0,2 µg/kg/min.
-‐ propofol 100 – 200 µg/kg/min.
Pentru proceduri mai dureroase , de exemplu laringobronhoscopia rigidă se
foloseşte un amestec de 1:500.
Doza este scăzută progresiv la proceduri mai lungi de 45-‐60 minute .
Sunt necesare studii care să clarifice farmacodinamica şi farmacocinetica
noilor agenţi intravenoşi la nou născuţi şi copii.

TIVA ÎN ANESTEZIA AMBULATORIE

BARBITURICELE – Dozele obişnuite -‐ Bolusuri
Recuperarea poate fi prelungită în cazul tiopentalului.
Creşterea secreţiilor poate fi un impediment în cazul ventilaţiei pe mască.

ETOMIDATUL – recuperarea după o doză de 0,2 – 0,4 mg/kg poate fi mai
lentă decât după metohexital, dar mai rapidă decât în cazul tiopentalului.
Poate fi asociat cu incidenţă crescută a PONV (post operator
nausea and vomiting) de aceea se administrează profilactic
-‐droperidol 0,6 – 1,2 mg sau
-‐ metoclopramid 10 – 20 mg intravenos.
KETAMINA -‐ Avantaj – păstrează respiraţia spontană
-‐ Dezavantaj – activitata psihomimetică
-‐ sialoreea
Poate fi folosită la copii în inducţie pe cale:
3. intravenoasa 1-‐2 mg/kg
4. intramuscular 2-‐6 mg/kg
5. intrarectal 6-‐10 mg/kg

Pentru menţinere – infuzia continuă sau bolusuri în dozele cunoscute.
Se asociază întotdeauna cu o benzodiazepină şi un antisialogog. Deşi are
activitate analgetică poate fi asociat cu un opioid.

PROPOFOLUL – este poate cel mai folosit hipnotic în chirurgia ambulatorie. În
dozele cunoscute.
Poate fi folosit în chirurgia BMF ca şi în ORL şi pentru proceduri gineco-‐
obstetricale de scurtă durată, cistoscopii, etc.
Schema : -‐ fentanyl 1 -‐ 2µg/kg corp
-‐ propofol -‐ 2– 2,5 mg/kg corp
-‐ menţinere – fie cu bolusuri 20 mg
-‐ fie infuzie în 2 sau 3 trepte
-‐ musculorelaxant -‐ în funcţie de durata intervenţiei.
Se poate adăuga protoxid de azot.
Recuperarea după administrarea de bolusuri este mai rapidă.
139

Pentru sedare în anestezia loco regională:

-‐bolus 0,8 mg/kg
-‐ menţinere 2 – 4 mg/kg/oră
Durerea la locul infuziei poate fi prevenită prin injectarea în prealabil a 2÷3 ml
XILINĂ 1% (NEGUS şi WHITE 1988).

MIDAZOLAM – Farmacocinetica lentă şi timpul crescut de recuperare face ca
midazolamul să nu fie foarte potrivit ca singur agent de inducţie şi menţinere în
ambulator.
Poate fi folosit însă în doze sedative:
6. 0,1 mg/kg – intramuscular
7. 0,05 mg/kg – intravenos
Singur sau în asociaţie cu ketamina.

ANALGETICELE OPIOIDE
FENTANYLUL rămâne cel mai folosit.
1-‐ 3µg/kg corp -‐ bolus iniţial are durată de acţiune de aproximativ 30
minute.
ALFENTANYLUL-‐ mai rar folosit are dezavantajul sindromului PONV şi
rigidităţii toracice.

MUSCULORELAXANTELE
-‐Facilitează intubaţia şi îmbunătăţesc condiţiile chirurgicale care necesită
musculorelaxare.
SUCCINILCOLINA-‐ rămâne cel mai folosit musculorelaxant pentru intervenţiile
de scurtă durată.
Din păcate are multe efecte adverse.
Multe intervenţii sunt suficient de lungi pentru a justifica folosirea unor
muscuolrelaxante de durată medie cum ar fi atracurium sau vecuronium.
MIVACURIUM – dozele cunoscute.

Este imposibil să se atingă un nivel adecvat de anestezic cu un singur drog
fără a se produce depresie cardio respiratorie, efecte adverse sau recuperare
întârziată. De aceea este logic să se folosească o combinaţie de droguri. (KETAMINA-‐
MIDAZOLAM sau KETAMINA-‐PROPOFOL, etc.).

SISTEME AUTOMATE DE FURNIZARE A TIVA (TCI)

Un pas important înainte în dezvoltarea TIVA l-‐a constituit folosirea
computerului în administrarea drogurilor intravenos folosind principiile
farmacocinetice. Această tehnologie a fost denumită: computer assisted continuos
infusion (CACI) sau TARGET CONTROLLED INFUSION (TCI).
ŢINTA urmărită (de ex. concentraţia drogului în sânge sau răspunsul clinic –
de ex. TA) este introdusă de către clinician. Sistemul va furniza automat prin
intermediul unei pompe controlate de microprocesor bolusul şi/sau infuzia necesară
pentru a atinge ţinta.
140

Există în general două metode de aplicare a metodei de furnizare în mod

automat a anestezicului intravenos:
1. SISTEME bazate pe generarea de MODELE FARMACODINAMICE (computerul
generează pe baza unui algoritm prestabilit schema de infuzie).
2. SISTEME ADAPTATIVE (CLOSED-‐LOOP SYSTEMS) în care computerul este
capabil să-‐şi adapteze algoritmul răspunsurilor individuale ale pacienţilor. De
exemplu: pentru un sistem care furnizează nitroprusiat de sodiu – să spunem
că sistemul este setat să furnizeze o creştere de 1µg/kg/min pentru o
creştere a tensiunii de 5 mmHg. Totuşi această furnizare suplimentară de
nitroprusiat ar putea fi prea mare producând o scădere mai mare decât ne-‐
am aştepta a TA. Sistemele adaptative îşi vor modifica algoritmul de
administrare încercând să se apropie cât mai mult de ţintă.
Conceptul modelelor farmacocinetice şi ecuaţiile matematice care descriu
modul în care un drog poate fi administrat astfel încât să se obţină o concentraţie
ţintă în sânge a fost descris în mod original în 1968 de KRUGER – THIEMER.
Regimul descris de ei şi care avea la bază un model farmacocinetic
bicompartimental a devenit cunoscut ca schema BET (bolus elimination and transfer).
El consta din administrarea cu:
Bolus = CT x V1
Rata infuziei = CT x Cls (Cls = cleareance-‐ul substanţei)
Abia în 1983 SCHÜTTLER şi SCHWILDEN din BONN au conectat un
microprocesor la o pompă de infuzie. A luat astfel naştere aşa numitul sistem CATIA
= COMPUTER ASSITED TOTAL INTRAVENOUS ANAESTHESIA.
Tot numărul din martie 1983 al revistei ANAESTHESIA a fost dedicat
cercetărilor celor doi medici germani.
Algoritmul folosit de cei doi în software are la bază aceleaşi ecuaţii
poliexponenţiale şi modele compartimentale descrise în capitolul de
farmacodinamica.
În anii care au urmat numeroşi cercetători din Europa şi America au dezvoltat
sisteme TCI experimentale. Iată câteva nume:
ALVIS et al 1985
SHAFER et al – STANFORD UNIVERSITY – a dezvoltat STANPUMP (1988)
KENNY şi WHITE – GLASGOW – Scoţia – 1990 – au construit sisteme TCI
folosind computere mici (chiar LAPTOP) şi pompe de infuzie moderne simple şi uşor
de utilizat.
Dispozitivele TCI permit administrarea intravenoasă a anestezicelor astfel
încât să se atingă şi să se menţină concentraţia aleasă de către anestezist (TARGET).
Ele sunt formate dintr-‐o pompă, cu hardware şi software.
Software-‐ul din microprocesor care este de fapt cel mai important
înglobează un model farmacocinetic şi un set specific de parametrii pentru fiecare
drog ce trebuie infuzat.Microprocesorul calculează continuu rate de infuzie variabile
necesare pentru a atinge concentraţia TARGET. La fiecare 9÷15 secunde programul
compară TARGET concentraţia cu concentraţia pe care o estimează a fi în plasmă sau
la nivelul BIOFAZEI în momentul respectiv. (La ora actuală nu există posibilitatea
măsurării continuue în timp real a concentraţiei plasmatice a unui drog.) Sistemul TCI
menţine această concentraţie până când o nouă ţintă este setată.

141

Înainte de începerea anesteziei sunt introduse în computer date specifice

despre pacient cum ar fi vârstă sau greutatea. Folosind aceste informaţii programul
selectează cel mai potrivit set de parametri farmacocinetici (~25.000) pentru a
estima comportamentul drogului în pacientul respectiv (eliminare, metabolism, etc.).
Pe baza acestui model farmacocinetic computerul determină doza iniţială de
încărcare pentru a atinge concentraţia setată şi rata de infuzie (pe care o controlează
automat).

Propofolul a fost unul din primele droguri pentru care au fost dezvoltate
tehnici TCI.
Farmacocinetica propofolului a fost studiată extensiv într-‐o varietate de stări
patologice şi pe grupe de pacienţi atât după administrarea de bolusuri cât şi în
infuzie continuuă. Concentraţia propofolului suferă o scădere abruptă după bolusul
iniţial (redistribuţie în organele bine vascularizate urmată de o scădere mai lentă.).

Diferite modele pentru propofol cu diferiţi parametri farmacocinetici au fost
publicate de grupuri independente de cercetători.
În 1991 compania ZEMECA Anglia a început dezvoltarea unui sistem TCI
pentru administrarea de propofol pe baza modelului farmacocinetic MARSH (1991).
În urma unor studii clinice riguroase s-‐au stabilit valorile parametrilor
faarmacocinetici care au fost introduşi în softwareul acestui sistem TCI care a apărut
în formă comercială sub denumirea de DIPRIFUZOR.

Sistemele TCI pot fi asimilate vaporizoarelor din anestezia inhalatorie
permiţând titrarea propofolului la un dozaj cât mai exact şi mai apropiat necesităţilor.
Administrarea în acest regim este mult superioară metodelor manuale care
sunt grefate mai frecvent de necesitatea administrării bolusurilor suplimentare sau a
modificării ratelor de infuzie într-‐un mod mult mai grosier.
Studiile au arătat un consum mai mare de substanţă anestezică în cazul
sistemelor automate TCI dar cu producerea mai puţinor incidente hemodinamice sau
a altor reacţii adverse cum ar fi rigiditatea în cazul opioizilor.

TCI pentru propofol:
INDUCŢIA: poate fi:
1. Rapidă – INIŢIAL TARGET = 10 µg/ml = obţinută cu BOLUS = 2,5 mg/kg.
2. Lentă – INIŢIAL TARGET = 4 µg/ml = obţinută prin 2 tehnici
1. INIŢIAL TARGET = 6 µg/ml redusă apoi la 4 µg/ml (când se obţine
această concentraţie în biofază = aprox. 4 minute de la începerea
infuziei)
2. INIŢIAL TARGET = 4 µg/ml – aşteptând până la echivalarea cu biofaza
(aproximativ 15 minute)
Indicaţii pentru inducţia lentă:
-‐Bătrâni
-‐ASA ≥ III
3. Progresivă – pacienţii cu resurse cardiocirculatorii scăzute
INIŢIAL TARGET = 1÷1,5 µg/ml
142

Se creşte progresiv cu 0,5 µg/ml la fiecare 4÷5 minute până la

atingerea nivelului de 4 µg/ml.
MENŢINEREA – EC50 pentru propofol = 6 µg/ml.
Dar în cursul anesteziei el este asociat de cele mai multe ori cu un opioid ceea
ce permite scăderea semnificativă EC50 (sinergism).
De asemenea dacă se foloseşte premedicaţie cu o benzodiazepină (de
exemplu diazepam 10 mg p.v. cu o oră înainte de inducţie) – recomandată la
pacienţii ASA I sau II EC50 poate fi scăzut până la 4 ÷4,5 µg/ml.

TREZIREA – se realizează de obicei la cp = 1,5 µg/ml.

INTERACŢIUNEA PROPOFOL – OPIOID
Propofolul şi opioizii interacţionează într-‐o manieră sinergică. Studiile in vitro
au arătat scăderea clearence-‐ului opioizilor în prezenţa propofolului si midazolamului
datorită interacţiunii cu citocromul P450. Invers, opioizii reduc eliminarea şi scad
volumul de distribuţie al propofolului. Aceasta permite scăderea dozelor atât pentru
propofol cât şi pentru opioid .
Timpul de revenire a conştienţei după oprirea infuziei poate fi redus folosind
concentraţiile optime propofol – opioid (VUYK 2001 ÷ LEYDEN OLANDA)
OPTIM TARGET PROPOFOL = 5 µg/ml – asociat cu FENTANIL
3,5 µg/ml – asociat cu ALFENTA
2,5 µg/ml – asociat cu REMIFENTA

TCI pentru remifentanyl
Concentraţia TARGET pentru remifentanil trebuie să ţină cont de efectul
sinergic cu substanţe hipnotice.
Pentru chirurgia generală cp = 3÷8 ng/ml (titrat)
Pentru operaţii foarte dureroase = 15 ng/ml
Dozele acestea sunt recomandate pentru adulţi.(Glen 2003 – Glasgow).
Pentru copii nu există studii şi nici recomandări ferme.
Remifentanilul fiind practic context insensitiv poate fi titrat la dozele maxime
fără vreun efect asupra timpului de trezire.
În prezent se fac eforturi pentru a se dezvolta un dispozitiv asemănător
DIPRIFUZORULUI şi pentru remifentanil (MINTO et all).

ANALGEZIA CONTROLATĂ DE PACIENT PRIN SISTEM TCI

La începutul anilor `90 grupul de cercetători conduşi de HILL au indicat TCI ca
fiind o metodă sigură şi eficace de o administrare analgezie cu opioizi.
Există studii recente (1999) că alfentanilul şi remifentanilul pot determina
analgezie adecvată în postoperator.
Pacientul poate fi implicat în managementul infuziei. (BROWDLE 1996) Studiu
pentru REMIFENTANIL:
cp la trezire = 0,1 µg/ml – pacientul este detubat
În postoperator:
1. pacientul poate creşte cp la 0,2 µg/ml prin apăsarea unui buton cu blocarea
butonului timp de 2 minute.
143

2. dacă timp de 30 de minute pacientul nu mai acţionează asupra butonului cp
scade cu 0,1 µg/ml.
Cu această metodă s-‐a obţinut analgezie VAS ≤ 30 cu cp în jur de 2 µg/ml fără
desaturare (SaO2 > 95%) sau bradipnee (FR > 9).

SEDAREA CONTROLATĂ DE PACIENT (PACIENT MONITORED
SEDATION)

În acelaşi mod pacientul poate fi implicat în manipularea sedării.
(MASTRONARDI 1988)
Pentru propofol:
TARGET = 1 µg/ml.
a. Pacientul poate creşte nivelul plasmatic cu 0,2 µg/ml prin apăsarea unui
buton care apoi se blochează pentru 2 minute.
b. Dacă timp de 20 de minute pacientul nu mai acţionează butonul se
produce o scădere automată cu 0,2 µg/ml
Cp medie pentru obţinere unei sedări suficiente a fost de 0,8÷0,9 µg/ml. Fără
hipoxemie sau hipo TA.
Pentru midazolam studiile au arătat o variabilitate mult prea mare a
răspunsului pentru a fi folosit în acest mod.

MĂSURAREA PERFORMANŢEI TCI
Performanţa unui sistem TCI poate fi analizată dacă ne referim la acurateţea
producerii unei anumite concentraţii plasmatice, sau astfel spus la diferenţa dintre
concentraţiile plasmatice propuse (TARGET) şi cele realizate.
Această diferenţă se defineşte ca eroare de performanţă (PERFORMANCE
ERROR)
MEDIA OVER SHOOT-‐urilor (depăşirea concentraţiilor) şi UNDER SHOOT-‐urilor
= MEDIAN PERFORMANCE ERROR (MDPE)
MEDIA ABSOLUTE PERFORMANCE ERROR (MDAPE)

MDAPE = 0 înseamnă performanţă perfectă
MDAPE = 20 înseamnă că 50% din determinări se încadrează în valoarea
TARGET ±20%
MDAPE = 15 înseamnă că 50% din determinări se încadrează în valoarea
TARGET ±15%
etc.
MDAPE =15 este o performanţă excelentă şi a fost obţinută de dispozitivul lui
CRANKSHAW pentru alfentanil. Care nu este bazat pe un model farmacocinetic ci pe
o serie de rate de infuzie preprogramate (fixe) pentru a se obţine o anumită
concentraţie plasmatică.
Dezavantajul acestui aparat este că nu permite resetarea cp sau intervale
variabile de timp în cursul operaţiei.
Majoritatea TCI bazate pe modele farmacologice au MDAPE între 20÷30.

144

SURSE DE EROARE CARE POT AFECTA TCI

Legat de sistem, tehnologia actuală atât a microprocesoarelor cât şi a
pompelor scoate din discuţie o administrare inadecvată.
În schimb există o serie de studii care demonstrează că parametrii
farmacocinetici variază pe diferite subseturi de pacienţi. De exemplu pentru propofol
parametrii sunt alţii la pacienţii care vor suferi operaţii pe cord deschis.
De aemenea parametrii variază în funcţie de vârstă sau sex, iar diferenţele
sunt uneori semnificative chiar în cadrul aceloraşi grupe de populaţie.
De aceea măsurarea efectuluui produs de drog mai degrabă decât măsurarea
concentraţiei plasmatice permit clinicianului să determine dacă rata infuziei este
adecvată sau nu şi s-‐o ajusteze în funcţie de acesta. (Pentru anestezie ne referim la
măsurarea profunzimii anesteziei).
Următorul pas în dezvoltarea TCI este de a furniza computerului datele
măsurate şi acesta să-‐şi adapteze ratele de infuzie în funcţie de reacţia individuală a
fiecărui pacient.
În felul acesta se închide bucla ceea ce va permite proiectarea unor sisteme
închise (CLOSED LOOP SISTEMS) capabile să culeagă şi să analizeze singure
informaţiile despre profunzimea anesteziei şi să-‐şi adopteze ratele infuziei la fiecare
individ şi în orice situaţie.
Probabil că sistemele closed loop va fi viitorul anesteziei.
Principiul poate fi aplicat atât anesteziei intravenoase cât şi inhalatorii.
De asemenea el poate fi aplicat oricărui drog administrat unui pacient pe
secţia de terapie intensivă.
Au fost proiectate deja sisteme closed loop pentru antihipertensive
(nitroprusiat), musculorelaxante, propofol, metohexital, etc.
Aceste sisteme îşi adoptează rata de infuzie în funcţie de variaţia
parametrului urmărit (TA, AV, monitorizare neuro-‐musculară, EEG, BIS, etc.)

SISTEMELE CLOSED LOOP ÎN TIVA

În sistemele closed-‐loop controlul se realizează prin feed-‐back.
Pentru a controla starea sistemului trebuie identificată o variabilă (care
caracterizează procesul) şi valoarea pe care vrem să o dăm acestei variabile (SET
POINT).
Sistemele closed loop sunt capabile să se adapteze în sensul că îşi pot
modifica singure parametrii de funcţionare astfel încât să reducă cât mai mult posibil
diferenţa între set point şi valoarea măsurată a variabilei la un anumit moment dat.
Aceasta se realizează pe baza unui algoritm (care pentru sistemele cloosed
loop din anestezie este algoritm Proporţional – Integral – Diferenţial = PID)
Dezvoltarea microelectronicii a făcut posibila introducerea unor algoritmi
adaptativi gen self – learning, model bază şi neuro fuzy control.
Variabila în sistemul nostru este cea care măsoară profunzimea anesteziei.
Starea de anestezie este dificil de măsurat.
În ultima perioadă interesul a fost focalizat pe EEG în speţa pe potenţialele
auditive evocate de frecvenţă medie şi BIS.
145

Schwielden a folosit EEG ca să ajusteze ratele de infuzie cu dispozitivul său

automat. El a descoperit că acest lucru este posibil pentru metohexital şi propofol.
Cercetările ulterioare au arătat că valoarea BIS se corelează aproape liniar cu
concentraţia plasmatică a propofolului.
Până în martie 2003 au fost descrise în literatură 5 sisteme closed loop şi s-‐au
efectuat 6 studii de performanţă pe trei dintre ele.

Valorile MDAPE indică o performanţă ridicată a acestor dispozitive.
Studiile au însă un număr limitat de cazuri ceea ce le reduce din puterea
semnificaţiei.

DE CE TIVA?

TIVA are câteva avantaje:
-‐Produce anestezie de bună calitate
-‐Evită complicaţiile datorate eliberării de ioni de fluor de către anestezicele
halogenate mai noi.
-‐Scade incidenţa PONV.
-‐Evită hipetermia malignă.
-‐Elimină poluarea în sălile de operaţie.
-‐Reduce presiunea intracraniană.
-‐Oferă o mai bună oxigenare (conservă reflexul vasoconstictor hipoxic)

În ciuda acestor avantaje cele mai multe anestezii generale sunt încă
menţinute cu tehnici inhalatorii.
Există cel puţin două motive pentru aceasta.
În primul rând controlul anesteziei inhalatorii se realizează mult mai simplu.
Măsurarea on-‐line şi nou invazivă a concentraţiei end tidal a volatilului
permite o apreciere rapidă a relaţiei concentraţie-‐efect.
Anestezicele inhalatorii noi de genul sevofluranului au farmacocinetică rapidă
şi efecte adverse reduse.
În contrast cu evoluţia rapidă a anestezicelor inhalatorii dezvoltarea şi
introducerea în practică a noilor tehnici TIVA se face mult mai lent.
Astăzi TIVA este încă administrată în majoritatea cazurilor manual. Această
metodă ar putea fi echivalentă cu administrarea volatilului pe mască Schimmelbusch.
Tehnicile „hands-‐free” de genul TCI câştigă teren dar rămân totuşi mai dificil
de administrat necesitând aparatură complicată.
Cel de-‐al doilea motiv şi probabil cel mai important este preţul.
Preţul instalaţiilor computerizate de administrare TCI este mult mai ridicat
decât al unui VAPORIZOR şi preţul anestezicelor intravenoase este mai mare decât al
celor inhalatorii raportat la consumul pe ora de anestezie.

Menţinere Cost $/oră
PROPOFOL 150γ/kg/min 27
146

SEVOFLURAN 3 L/min 13
1 L/min 4,5
DESFLURAN 3 L/min 20
1 L/min 6
ISOFLURAN 3L /min 2
1L /min 0,7

Cu toate acestea TIVA rămâne în competiţie şi constituie o alternativă viabilă.

Blocantele neuromusculare în TIVA
Regimul de administrare a blocantelor neuromusculare nu diferă în TIVA faţă
de anestezia balansata cu volatil.
Blocantele neuromusculare nu intervin în nici un fel în obţinerea stării de
anestezie. Ele produc pur şi simplu relaxare musculară.
Această relaxare musculară poate să fie sau să nu fie necesară în TIVA.
Pentru cazurile în care profunzimea anesteziei nu este monitorizată prin BIS
folosirea blocantului neuromuscular prezintă riscul de a nu detecta momentele de
superficializare a anesteziei sau de trezire a pacientului şi care de multe ori se traduc
prin mişcarea acestuia.
Evident acest risc există şi în anestezia inhalatorie nemonitorizată. Corelaţia
însă între concentraţia volatilului administrat şi starea de anestezie este mai bună
decât în cazul TIVA.
În plus propofolul oferă un grad de relaxare musculare. Pentru operaţiile mari
care necesită anestezie profundă se impune administrarea blocantelor
neuromusculare.
Dacă se doreşte administrarea în infuzie continuuă, este de preferat un drog
cu farmacocinetică ultrarapidă de genul mivacurium pentru care reversarea blocului
nu este o problemă.
Dacă însă se folosesc alte blocante neuromusculare chiar din cele cu timp de
acţiune intermediară administrarea în infuzie continuuă prezintă riscul acumulării cu
repercursiuni nedorite asupra duratei timpului de recuperare.
.

Long acting ED95(mg/kg) Intubatie(mg/kg) Infuzie(γ/kg/min) Bolusuri(mg/kg)
Pancuronium 0,07 0,08-‐0,12 NU 0,02

Intermediar
Atracurium 0,23 0,5-‐0,6 4-‐12 0,1
Cisatracurium 0,05 0,15-‐0,2 1-‐2 0,02
Vecuronium 0,05 0,1-‐0,2 0,2-‐8 0,02
Rocuronium 0,3 0,6-‐1 9-‐12 0,1

Short acting
Mivacurium 0,08 0,2 3-‐15 0,05
147

Rapacurium 1,15 1,5-‐2 40-‐60 0,3-‐0,5

28. Tehnici de anestezie inhalatorie
TEHNICI ANESTEZICE INHALATORII

INDUCŢIA

Inducţia inhalatorie cu respiraţie păstrată poate fi realizată cu un anestezic
volatil potent în O2 100% sau cu adaus de protoxid de azot care poate grăbi inducţia
(second gas effect). Acest efect nu are prea mare importanţă practică la volatilele cu
solubilitate mică.
Există mai multe tehnici de inducţie cu volatil fie singur fie în combinaţie cu
anestezice intravenoase de regulă tiopental care cupează faza de excitaţie.
Indiferent de tehnica folosită este recomandabilă denitrogenarea prealabilă a
CRF ceea ce asigură un rezervor substanţial de O2.
Fluxul iniţial folosit este de 6 l/min O2 100%.Acesta asigură denitrogenarea în
proporţie de 94% în două minute de respiraţie spontană sau după 4 respiraţii
profunde (VITAL CAPACITY BREATHS).

Există două tehnici inhalatorii pure:
1. Inducţia GRADUALĂ pe mască în respiraţie spontană (cu creşterea in trepte a
concentraţiei volatilului).
2. Inducţia cu concentraţie mare de volatil de la început (Single Breath
technique sau in respiraţie spontană pur şi simplu).

Inducţia pe mască în respiraţie spontană
(GRADUAL INDUCTION)

1. Flux 6 l/min
2. Denitrogenare
3. Se începe cu concentraţii mici ale agentului inhalator cu sau fără protoxid
(66% în O2).
Se urmăreşte respiraţia pacientului care trebuie să fie uşoară, fără dificultăţi.
4. Se creşte concentraţia volatilului progresiv cu 0,5% la 2÷3 respiraţii până la
valoarea de: 3,5÷4% pentru halotan
5% pentru isofluran
8% pentru sevofluran.
Se urmăreşte ventilaţia şi în cazul depresiei ventilatorii se asistă pacientul pe
mască.
148

Se poate folosi la nevoie pipa Guedel. Toate anestezicele volatile au efect

deprimant dose – dependent asupra ventilaţiei (scad VT şi cresc frecvenţa
ventilatorie, ceea ce duce la prelungirea timpului de inducţie (FA/Fi creşte mai greu).
Combinaţia protoxid cu volatil deprimă mai puţin.
După atingerea unei profunzimi suficiente a anesteziei (minimal level).
Pacientul poate fi lăsat în respiraţie spontană pe parcursul intervenţiei chirurgicale
caz în care se va reduce corespunzător concentraţia volatilului – INIŢIAL LA 2 MAC
sau poate fi IOT. Pentru intubaţie se poate folosi un BNM depolarizant
(succinilcolina) sau nedepolorizant atracurium sau rocuronium (pacientul va fi
ventilat în mod controlat până la obţinerea relaxării musculare suficiente pentru
intubaţie).
Pentru intubaţie fără relaxant după atingerea minimal level concentraţia
volatilului este lăsată încă 90 sec la valoarea de inducţie (vezi VIMA) după care se IOT.

SINGLE BREATH TECHNIQUE:
Oxigenare cu o sursă separată de O2(de preferat alta decât circuitul anestezic)
După denitrogenare se fixează vaporizorul la valorile de inducţie:
3,5÷4% pentru halotan
5% pentru isofluran
8% pentru sevofluran
Există studii în care s-‐a folosit sevofluran în concentraţie de 12% pentru
inducţie cu stabilitate cardiovasculară similară celui de 8% dar fără o scădere
semnificativă a timpului de instalare a anesteziei.
Se umple sistemul cu gaz volatil în concentraţia setată.
Se instruieşte pacientul să expire maximal după care să facă o inspiraţie
maximă pe mască şi să-‐şi ţină respiraţia cât de mult poate.
Dacă pacientul este puţin cooperant se pot încerca 2 sau 3 respiraţii ample în
loc de una maximală. Dacă este necooperant tehnica se transferă în inducţie cu
respiraţie spontană cu concentraţie mare.
Pacientul îşi continuuă respiraţia pe mască până se obţine nivelul minim de
anestesie.
În continuare se procedează la intubaţie sau nu.
Această tehnică se pretează în special la inducţia cu sevofluran şi la pacienţi
cooperanţi.

Prin aceste metode stadiul de anestezie uşoară se produce în mai puţin de
cinci minute. Factorii care cresc rapiditatea instalării anesteziei au fost amintiţi în
partea de farmacocinetică.
Sevofluranul 8% în tehnică single breath produce anestezie în mai puţin de 40
sec. dacă se asociază N2O 66%. (IWASAKI 2003), iar tehnica graduala în 3÷4 minute
(Campbell 2004). Pentru HALOTAN – aceleaşi valori (AITK).

Există un pericol în a folosi FA mari de la început. Pentru drogurile volatile
potente o foarte rapidă creştere a concentraţiei în creier şi inimă poate produce o
depresie profundă a acestor organe până la stop respirator, sau depresie miocardică
severă. De asemenea există studii care indică creşterea presiunii intracraniene prin
hiperemie cerebrală (IWASAKI 2003).
149

Uşurinţa cu care se produce inducţia cu volatil depinde de o serie de alţi

factori în afara potenţei şi solubilităţii cum ar fi gradul de acceptare de către pacient.
Astfel se pare că isofluranul are un miros neplăcut (înţepător) şi este iritant
pentru CAS provocând tuse şi chiar senzaţie de sufocare. Halotanul este mai uşor
acceptat iar sevofluranul se pare că este agentul volatil ideal la ora actuală.
Desfluranul este de asemenea iritant pentru CAS putând provoca tuse sau
laringospasm. ESTE INTERZIS în inducţie la copii.
Gradul de acceptare de către pacient este cu atât mai important cu cât cele
mai multe inducţii pe mască se fac la copii. În cazul acestora ca şi la adulţi nu trebuie
uitate o serie de amănunte cum ar fi faptul că masca este un factor de stres
suplimentar şi generator de claustrofobie. Sunt de preferat măştile transparente sau
viu colorate pentru copii chiar cu forme atractive.
Fobia de mască reprezintă o contraindicaţie a inducţiei cu volatil. Unii au
încercat cu succes să convigă pacienţii să-‐şi ţină singuri masca alţii nu.

Indicaţiile inducţiei pe mască sunt:
-‐potenţial de intubaţie dificilă
-‐copii mici
-‐obstrucţie a CAS (ex. epiglotită)
-‐obstrucţie a CA inf (corp străin)
-‐fistulă bronho pleurală sau empiem
-‐vene greu accesibile.
Complicaţiile inducţiei pe mască:
1. Inducţie lentă
2. Probleme particulare în faza 2 (agitaţie)
3. OBSTRUCŢIA CAS
4. SPASM LARINGIAN – Tratament – O2 100%
1. aprofundarea anesteziei
2. asistarea uşoară
-‐ Pentru spasmele severe – succinlcolina şi IOT
5. BRONHOSPASM
-‐se produce în special la fumători cu secreţii abundente. La copii cu IACRS.
-‐sau după o inducţie rapidă cu volatil iritant.
-‐se poate asocia cu laringospasm.
6. CREŞTEREA PRESIUNII INTRACRANIENE – prin retenţie de CO2 (hipoventilaţie)
– Această tehnică este deci contraindicată la pacienţii cu formaţiuni tumorale
intracraniene sau eden cerebral.
7. HIPERTERMIA MALIGNĂ la indivizi susceptibili.
8. Poluare mediu.

Pentru confortul pacientului şi rapiditatea inducţiei sunt preferate pentru
inducţie tehnici combinate anestetic intravenos + volatil:

PROTOCOALE MILLER::
150

1. Inducţie intravenoasă cu anestezie inhalatorie pe mască(gradual).Fara

IOT.
1. Pacient în poziţie supină
2. Abord venos periferic
3. Flux de O2 6 l/min
4. Denitrogenare
5. Doză test tiopental – 50 mg (pentru verificarea abordului venos şi a
sensibilităţii pacientului la drog)
6. Injectarea restului dozei calculate pentru tiopental (2÷5 mg/kg). Se
monitorizează ventilaţia şi pacientul e asistat la nevoie.
7. În momentul în care suntem convinşi că pacientul se ventilează bine se
începe administrarea de volatil începând cu 0,5 MAC. Tot acum se introduce
şi protoxidul dacă dorim să-‐l folosim (50÷70%).
8. Se creşte concentraţia volatilului cu 0,5% la 2÷3 respiraţii până se obţine
nivelul minim de anestezie (Nivelul 3) (sau până se observă depresie
cardiovasculară). Tot timpul se monitorizează ventilaţia prin ascultaţie şi
urmărirea mişcărilor toracelui. Dacă se observă semne de obstrucţie se
repoziţionează capul şi mandibula sau se inseră o pipă Guedel, sau mască
laringiană.
În cursul depresiei respiratorii pacientul este asistat până îşi reia respiraţia şi
îşi asigură o ventilaţie corespunzătoare (este obligatorie monitorizarea Sa O2 şi ET
CO2)
Trebuie avut în vedere faptul că efectele anestezicelor inhalatorii sunt aditive.
Astfel echivalentul 1 MAC poate fi obţinut prin: N2O 70% (0,67 MAC)
+ISOFLURAN 0,4% (0,33 MAC)

9. DUPĂ INDUCŢIE Se va controla permanent profunzimea anesteziei şi se va
ajusta nivelul de volatil în funcţie de necesităţi (1÷1,5 MAC). ). Ventilaţia se va
realiza pe mască facială bine fixată sau pe mască laringiană.
Stimularea chirurgicală creşte minut volumul cu aproximativ 40% prin
creşterea VT şi frecvenţei.

Observaţii:
1. Inserţia pipei GUEDEL sau a măştii laringiene trebuie să se facă pe un nivel de
anestezie suficient (nivelul 3 – anestezie minimă). Nivelul 2 prezintă risc
crescut la laringospasm sau breath-‐holding.
2. La copii se vor evita măştile cu spaţiu mort excesiv
3. Tehnica este contraindicată în:
1. stomac plin sau condiţii care conduc la scăderea eliminării gastrice
2. pacienţi cu risc de regurgitare mare (hernie hiatală, etc.)

4. Inducţia intravenoasă cu intubaţie traheală şi anestezie inhalatorie
Paşii 1÷3 ca la exemplul precedent
5. Înainte de denitrogenare PRIMING cu blocant neuromuscular nedepolarizant
(aproximativ 20÷25% din doza de intubaţie).
DENITROGENARE
Paşii 5÷6 ca la exemplul precedent – INDUCŢIA CU TIOPENTAL
151

1. Urmărirea ventilaţiei şi începerea asistării ventilaţiei pe mască.

2. La pierderea reflexului ciliar se administrează succinilcolină 1÷1,5 mg/kg
(sau în cazul în care se decide folosirea unui BNM nedepolorizant restul
dozei până la doza de intubaţie)
3. Pacientul este ventilat pe mască în mod controlat şi se începe
administrarea agentului inhalator începând cu 0,5 MAC şi se creşte
progresiv până la 1,5 MAC sau mai mult.
Tot acum se injectează opioidul pentru protecţia la intubaţie. De regulă
FENTANYL 3÷5 µg/kg.
4. În momentul în care se obţine relaxarea necesară (monitorizată eventual
neuromuscular) se trece la intubaţie.
5. Oprirea volatilului (pentru a scădea poluarea în sală)
6. Laringoscopie -‐ intubaţie
7. Conectare la aparat şi ventilaţie pe balon. Verificarea corectitudinii
poziţiei sondei pe capnograf.
8. Umflă balonaşul.
9. Se fixează concentraţia de volatil pentru menţinere cu sau fără protoxid,
în timp ce continuăm să ventilăm manual pacientul.
10. Confirmarea suplimentară a poziţiei sondei
11. observare mişcare torace
12. ascultaţie bilateral egal (atenţie! Sonda poate fi în esofag şi să audă
sunete la ascultaţia toracelui. Ascultă şi epigastru.) etc.
Singura confirmare absolută a poziţiei sondei este dată prin
fibroscopie.
Tot timpul se verifică Sa O2 şi capnograma.
13. Verificare semne vitale şi ajustarea dozei de volatil.

INDUCŢIA CU VOLATIL la pacienţii cu stomac plin
În cazul pacienţilor cu stomac plin operaţi în regim de urgenţă se va recurge
la inducţia rapidă intravenoasă:
-‐Preoxigenare O2 100% 3÷5 minute
-‐Secvenţă rapidă:
-‐Tiopental 4 mg/kg (2 mg/kg pentru bătrâni), (sau etomidat
0,1÷0,3mg/kg corp)
-‐Succinilcolina 1,5 mg/kg (imediat după hipnotic)
-‐Sellick (fără ventilaţie – deşi unii autori permit o ventilaţie uşoară – Morgan
2001)
-‐IOT

În loc de succinlcolină se poate folosi rocuronium (0,8-‐1,2 mg/kg – doză la
care efectul se instalează mai rapid ca la doza obişnuită de 0,6÷0,7 mg/kg)
Dacă există dubii serioase privind abilitatea de a face intubaţia (deci
suspiciune majoră de IOT dificilă) de exemplu:
-‐pacient cu traumatism craniofacial
-‐ copil cu epiglotită sau amigdalită hemoragică, etc.
poate fi folosită tehnica de inducţie inhalatorie cu O2 cu halotan sau
sevofluran. (Aitkenhead 2001).
152

Când pacientul a atins un plan profund de anestezie se tentează intubaţia pe
ventilaţie spontană cu manevră Sellick (compresie pe cricoid).

Tehnicile de inducţie descrise sunt orientative.
Există o multitudine de variaţii descrise în literatură privind drogurile folosite
şi dozele folosite în încercarea de a obţine o inducţie cât mai rapidă cu efecte
cardiovasculare cât mai reduse.
Astfel pentru tehnicile combinate poate fi folosit în funcţie de circumstanţe
orice hipnotic intravenos în afară de tiopental (propofol, etomidat, ketamină,
benzodiazepină) sau alt opioid (sufenta, alfenta sau remifenta).
Doze mici de midazolam (0,05÷0,1 mg/kg) intravenos pot fi folosite înaintea
începerii inducţiei cu barbituric sau cu alt agent intravenos pentru a micşora dozele şi
a obţine o bună stabilitate hemodinamică (coinducţie).

MENŢINEREA ANESTEZIEI
După stabilizarea căii aeriene concentraţia volatilului este redusă la 1÷1,5
MAC şi fluxul la 2÷3 l/min (N2O 66% în O2).
Fluxul de gaze după inducţie va fi scăzut de regulă la valori mai mici astfel
încât pierderile să fie minime (aparatele performante permit menţinerea anesteziei
în sistem low flow). Concentraţia anestezicului administrat se va reduce la valori
apropiate de 1 MAC sau chiar mai puţin în cazul folosirii protoxidului de azot şi va fi
ajustat permanent în funcţie de reacţia vegetativă la stimuli dureroşi şi de nivelul
parametrilor hemodinamici. În acest proces TA şi AV sunt principalii indicatori. Dacă
se foloseşte BIS valoarea trebuie să fie la nivelul unei anestezii profunde(40-‐60).
Menţinerea se poate realiza cu volatil singur (VIMA) sau în combinaţie cu
adjuvanţi (opioid, musculorelaxant, etc.)(an. balansata).
Există o serie de situaţii în care alegerea unui anumit volatil pentru menţinere
este indicată.
De exemplu efectul predominant vasodilatator al isofluranului sau
enfluranului poate fi avantajos în scăderea tensiunii arteriale sau la obţinerea unei
hipotensiuni arteriale deliberate.
Toate volatilele potente sunt bronhodilatatoare fiind indicate la pacienţii cu
bronhospasm (în acest caz sevofluranul este cea mai bună alegere deşi halotanul
poate fi folosit cu succes dacă nu are C.I.).
Volatilele produc ele însele un grad de relaxare şi potenţează efectul
blocantelor neuromusculare.
Gradul de relaxare depinde de anestezicul volatil folosit (de exemplu
enfuranul produce o potenţare mai mare a vecuronium decât isofluranul sau
halotanul).
Deşi mecanismul potenţării nu este deplin clarificat se pare că se datorează
unui efect post sinaptic la nivelul joncţiunii neuromusculare.
Din acest motiv dozele de musculo relaxant trebuie scăzute.
Regimul de administrare a opioidului variază în funcţie de intensitatea
stimulilor dureroşi şi nu diferă de cea din tehnicile TIVA.
Pe parcursul anesteziei concentraţia inspiratorie a volatilului se ajustează în
funcţie de necesităţi pentru a menţine un nivel optim al profunzimii anesteziei (se
urmăresc TA şi AV).
153

TREZIREA DIN ANESTEZIE
Este foarte previzibilă după anestezia inhalatorie.
Scăderea FA după oprirea volatilului depinde de:
-‐solubilitatea anestezicului
-‐ventilaţia alveolară
-‐durata anesteziei
-‐fluxul sangvin cerebral şi în celelalte organe.
Pentru operaţii scurte viteza recuperării este puţin dependentă de
solubilitatea anesteziei.
Recuperarea după sevofluran sau desfluran se produce de două ori mai
repede decât după halotan sau isofluran.

Stoelting a definit MAC awake = concentraţia maximă alveolară a volatilului la
care pacienţii deschid ochii la comandă:
HALOTAN = 0,52÷0,59% (funcţie de studiu)
DESFL = 0,53
SEVO = 0,33
ISO = 0,25÷0,33 (funcţie de studiu)
ENFLURAN = 0,27
S-‐au făcut o serie de studii privind timpul în care se atinge MAC awake în
funcţie de valoarea MAC de pornire (la oprirea administrării de volatil):
STUDIU I pentru 1 MAC pornirea:
HALOTAN = 9±4 min (?)
ISOFL = 15±3 min

STUDIU II pentru 0,65 MAC ISOFL/DESFL + N2O 60%
ISO = 14±3 min
DESFL = 8 min
STUDIU III pentru 1,25 MAC ISOFL/DESFL
ISO = 16±4 min
DESFL = 9 min
În general timpii de revenire sunt:
ISOFL = 15÷20 min
DESFL = 8÷9 min
SEVOFL = 8÷9 min
HALOTAN = 20 min (30 min)

Observaţie:
HIPERVENTILAŢIA cu fluxuri mari poate produce o scădere mai rapidă a
nivelelor alveolare de anestezic dar un pa CO2 scăzut va scădea fluxul sangvin
cerebral crescând timpul de extragere a anestezicului din creier.

Volatilele ca parte a anesteziei balansate
154

Termenul de anestezie balansată a fost definit de LUNDY în 1925 şi se referă
la tehnica administrării anesteziei folosind o asociere de substanţe care să asigure
fiecare în parte (preponderent dar nu exclusiv) dezideratele anesteziei generale:
-‐analgezie
-‐ amnezia
-‐relaxare musculară
-‐blocarea reflexelor vegetative cu mentinerea homeostaziei
Această asociere permite administrarrea lor în doze relativ mici. Opusul ei
sunt tehnicile care încearcă să obţină anestezie completă prin administrarea unei
singure substanţe într-‐o doză foarte mare (analgetica pură, Vima etc.).
Multă vreme protoxidul de azot a fost folosit în anestezia balansată drept
element central.
O nouă eră a anesteziei balansate a început odată cu introducerea morfinei
de către Lowenstein în anestezia cardiovasculară opioidul devenind drogul favorit la
pacienţii cu boli cardiovasculare grave.
Volatilul poate fi folosit ca un adjuvant în tehnicile balansate cu element
central: opioidul, caz în care contribuie la menţinerea hipnozei (cu sau fără ajutorul
unui hipnotic intravenos) precum şi la scăderea TA şi suprimarea reflexelor
vegetative (chirurgia cardio-‐vasculară).
Schemă BUBENEK (revista Română de ATI nr.10/2002) pentru operaţie de
revascularizaţie miocardică.
INDUCŢIE FENTANYL 7 µg/kg
MIDOZALAM 0,1 mg/kg
ATRACURIUM 0,6 mg/kg
MENŢINERE PROPOFOL 4÷8 mg/kg/oră pre CEC
3 mg/kg/oră POST CEC
ATRACURIUM 0,4 mg/kg/oră pre CEC
3 mg/kg/oră POST CEC
ISOFLURAN – adjuvant pentru hipnoză.
Această tehnică a permis detubarea precoce pe masa de operaţie.

Sau poate să reprezinte componenta majoră a tehnicii balansate, opioidul
fiind folosit pentru scăderea AV şi benzodiazepina pentru amnezie.
Combinaţia sevofluranului cu un opioid (fentanyl sau remifentanyl) furnizează
o foarte bună anestezie balansată la o concentraţie alveolară de 1,5÷2% (Torri 2002).

Volatilul şi neurochirurgia
Rezultatele experimentale demonstrează că volatilele pot fi folosite în
neurochirurgie cu precauţiile de riguare.
Isofluranul oferă condiţiile cele mai favorabile. El păstrează răspunsul
vascular la CO2, scade consumul cerebral de O2 şi are cea mai scăzută influenţă
asupra fluxului sangvin cerebral.
Prin contrast protoxidul de azot creşte presiunea intracraniană prin creşterea
fluxului sangvin cerebral şi administrarea sa nu este de dorit în neurochirurgie.

ANALGEZIA INHALATORIE
155

S-‐a folosit în trecut pentru analgezie la naştere, în prezent nu se mai foloseşte
pentru că prezintă risc crescut de sindrom de aspiraţie.
Această tehnică folosea doze subanestezice de volatil sau N2O.
CONCENTRAŢII în O2:
-‐N2O 50%
-‐ISOFLURAN 0,7%
-‐ENFLURAN 1%

Pacienta putea să şi le administreze singură cu ajutorul unui aparat special.
În mod ideal pacientul rămâne treaz, cu reflexe laringiene păstrate, fără
durere şi cooperant. Există însă riscul supradozării.
Tehnica mai este folosită în stomatologie cu administrare pe mască nazală.
Analgezie este obţinută suplimentar prin anestezie locală:
-‐pentru obstetrică – bloc de nerv pudendal
-‐pentre stomatologie – blocarea ramurilor corespunzătoare din trigemen.

Anestezia inhalatorie în ambulator
Necesită inducţie rapidă şi trezire rapidă.
Anestezice ideale:
-‐sevofluran
-‐desfluran (pentru desfluran se poate folosi inducţia intravenoasă având în
vedere efectul iritativ laringian)
Dar şi ENFLURANUL (solubilitate intermediară)
Halotanul se poate de asemenea folosi atât pentru inducţie cât şi pentru
menţinere având în vedere că după intervenţiile de scurtă durată trezirea se face
destul de repede.

Anestezice în obstetrică (cezariană)
Toate volatilele scad contractilitatea uterină în manieră dose-‐dependent.
Substanţial la 1 MAC dar destul de puţin la 0,5 MAC
De aceea după scoaterea placentei este de recomandat scăderea dozelor de
volatil la 0,5÷0,75 MAC cu atât mai mult cu cât gravida e mai sensibilă la acţiunea
anestezicului volatil.
Protoxidul poate fi folosit fără probleme.

Anestezia inhalatorie în pediatrie
Anestezicele volatile sunt foarte importante în pediatrie.
Halotanul a fost şi probabil că rămâne pentru mulţi (d.c.e.) preferat în ciuda
solubilităţii relativ mari.
Mai nou sevofluranul aduce calităţi superioare şi produce efecte adverse mai
puţine.
Captarea şi distribuţia volatilului diferă la copii faţă de adulţi.
La copii solubilitatea volatilului este invers proporţională cu vârsta. Captarea
unor volatile cu solubilitate mare cum este halotanul se produce mai repede la copii
decât la adult.
156

Ventilaţia alveolară este mai mare iar CRF este net scăzută raportat la
ventilaţia alveolară (5/1 copii; 1,5/1 la adulţi)
Rata de echilibru FA/Fi e mai scăzută ca la adult datorită D.C. crescut.
Totuşi inducţia se produce mai repede decât la adult.
Valorile MAC sunt importante în pediatrie.

Agent Nn 6 L Copil mic Adult
Halotan 0,87 1,1-‐1,2 0,87 0,75
Sevo 3,2 3,2 2,5 2
Iso 1,6 1,8-‐1,9 1,3-‐1,6 1,2
Des 8-‐9 9-‐10 7-‐8 6
(Morgan 2001 pg855)
MAC CREŞTE PROGRESIV şi e maxim la copii de 6 luni după care valorile încep
să se reducă.
Prematurii şi nou născuţii au un MAC mai mic. Protoxidul de azot are un efect
important de reducere a MAC. La o concentraţie de 60% s-‐au descris reduceri de
până la 50% a MAC pentru halotan şi sevofluran.
Volatilele deprimă ventilaţia într-‐o manieră dose dependent (atât VT cât şi
MV) prin mecanism central dar şi periferic (intercostal şi periferic).
Efectele cardiovasculare sunt importante în cazul folosirii halotanului. El
produce depresie miocardică şi bradicardie ceea ce scade debitul cardiac şi poate
conduce la hipotensiuni severe. De aceea se face totdeauna premedicaţie cu
atropină.
Sevofluranul deprimă mai puţin miocardul şi bradicardia e mai puţin severă.
El are de asemenea o farmacocinetică mai bună oferind o inducţie mai rapidă
dar poate da agitaţie postoperatorie. În plus eliberează ioni de fluor dar
nefrotoxicitatea pare să fie neglijabilă la copii (problema compusului A nu se pune
atâta vreme cât nu se folosesc sisteme low flow la copii).
Desfluranul are de asemenea o farmacocinetică rapidă dar este INTERZIS în
inducţia la copil pentru că este iritant pentru CAS şi are un miros înţepător; 60%
dintre copii au prezentat complicaţii în timpul inducţiei tuse, oprirea respiraţiei,
laringospasm. Desfluranul poate fi folosit pentru menţinere după inducţie
intravenoasă.
Isofluranul a fost asociat de asemenea cu iritaţia CAS şi are un miros neplăcut.

Practic:
Premedicaţia este foarte importantă.
Midozalam 0,3÷0,5 mg/kg (oral sau inhanazal)
Atropină 0,02 mg/kg
Monitorizarea – În afară de monitorizarea standard monitorizarea
temperaturii este obligatorie datorită riscului mare de hipertermie malignă.
INDUCŢIA INHALATORIE
Este uşoară la copiii care au fost sedaţi preoperator.
Până la 50% din inducţiile la copii se fac pe cale inhalatorie. Motivul este frica
de ace a copiilor care devin necooperanţi. Există mai multe studii care au demonstrat
o anxietate semnificativ scăzută la inducţia pe mască faţă de cea intravenoasă.
157

Se vor folosi măşti speciale miniaturizate cu spaţiu mort mic.

Inducţia se face de obicei pe circuit Bain.
Se începe cu amestec O2 + N2O (66%). Flux 6 l/min.
Se vor folosi sevofluran sau halotan cu creşterea dozei cu 0,5% la 2÷3
respiraţii până la obţinerea unui nivel de anestezie suficientă
La copiii cooperanţi se poate folosi tehnica single breath cu sevofluran 8% în
60% protoxid. Când copilul devine inconştient se scade concentraţia la 2 MAC şi se
asistă pe mască.
Pacienţii tipic trec printr-‐o stare de excitare în care orice stimulare poate
produce laringospasm.
Copilul poate rămâne în respiraţie spontană pe mască sau poate fi intubat.
Se opreşte protoxidul de azot după obţinerea anesteziei.
Se fixează masca facială şi se ajustează fluxul şi concentraţia de volatil pentru
menţinere.

Pentru intubaţie miorelaxantul de elecţie este Rocuroniul 0,6 mg/kg.
În lipsa lui se poate folosi atracurium.
Succinilcolina este contraindicată la copii şi nu se va folosi decât în caz de
extremă urgenţă.
Laringoscopie – IOT
(După inducţie – abord venos.)

MENŢINEREA
Se ajustează fluxul – 2 l/min.
Se ajustează volatilul – 1 MAC (atenţie MAC – copii).
De obicei ventilaţia este controlată la nou născuţi şi copiii mici (circuitul
circular poate fi folosit la pacienţii ventilaţi controlat – bineînţeles circuit pentru
copii).
Pentru pacienţi cântărind sub 10 kg unii anestezişti preferă circuitul BAIN.
(dacă copilul este lăsat în respiraţie spontană).
Anestezia este menţinută cu aceeaşi agenţi ca la adult deşi MAC este mai
mare la copii.
Folosirea Protoxidului 60% scade valoarea MAC cu 50%.

TREZIREA
Copiii sunt în mod particular mai vulnerabili la două complicaţii
postanestezice:
-‐Laringospasmul şi
-‐Edemul glotic
Laringospasmul se datorează stimulării nervului laringeal superior. Poate fi
evitat făcând extubarea fie în stadiul perfect treaz (cu ochii deschişi) fie în stadiu de
anestezie profundă în respiraţie spontană.

LOW FLOW

158

Tehnica Low flow adică furnizarea volatilului în circuitul anestezic cu un flux
de gaze proaspete cât mai redus are în primul rând raţiuni economice.
Fluxul de gaze prospete folosit în low flow este mult scăzut sub valoarea
minut volumului. Valoarea fluxului de la care putem vorbi despre low flow este
diferită la diverşi autori.
Astfel:
Foldes 1934 – LOW FLOW = 1 l/min
Virtue 1974 – MINIMAL FLOW = 0,5 l/min

Baker sugerează următoarea clasificare:
METABOLIC FLOW ~ 250 ml/min
MINIMAL FLOW = 250÷500 ml/min
LOW FLOW = 500÷1000 ml/min
MEDIUM FLOW = 1÷2 l/min
HIGH FLOW = 2÷4 l/min
VERY HIGH FLOW = >4 l/min

Prof EGER Il propune pentru definirea low flow jumătate din valoarea minut
volumului (care este de regulă 3 l/min) şi termenul de anestezie în circuit închis
pentru fluxuri în jur de 200 ml (suficient doar pentru a furniza necesităţile bazale de
O2) (în Miller 2001).
În continuare voi folosi definiţia lui Foldes şi Virtue (low flow = 1 l/min,
minimal flow 0,5 l/min).

Furnizarea unui flux scăzut de gaze proaspete înseamnă folosirea circuitului
anestezic în regim de reinhalare; în consecinţă concentraţia gazului inspirat (Fi) este
mai mică decât cea a gazului furnizat de maşină (FD). Fi este influenţată de:
-‐concentraţia furnizată (FD)
-‐scăderea anestezicului în gazele reinhalate prin captarea de către pacient
-‐necesitatea echilibrării concentraţiilor
Solubilitatea am văzut că influenţează raportul FA/Fi când se folosesc rate
mari de flux cu un anestezic cu solubilitate scăzută
Fi se apropie de FA
FA se apropie de FD → Fi se apropie de FD

Dar fluxurile mici introduc caracteristici noi.
În acest caz Fi nu se mai apropie de FD.
Cu cât este mai mică rata de flux cu atât mai mare impactul reinhalării.
Pentru anestezice cu solubilitate mare (halotan) FD poate să fie de 4÷8 ori mai
mare decât Fi la o ventilaţie alveolară de 4 l/min şi o rată de influx de 0,5÷1 l/min.
Dacă însă solubilitatea se apropie de 0 (desfluran). Raportul Fi/FD se apropie
în mod sensibil de 1. Scăderea ratei de flux influenţează minimal acest raport.
Având în vedere aceste considerente cei mai mulţi anestezişti pentru a avea
un control mai bun al nivelului anesteziei preferă fluxurile mari (2÷4 l/min).
85÷90% din anesteziile inhalatorii se administrează folosind rate mari de flux.

159

Pentru a administra anestezie în sistem low flow sunt necesare câteva
condiţii:
1.Monitorizarea profunzimii anesteziei şi a concentraţiei end tidal a
anestezicului.
2.Folosirea unor anestezice cu solubilitate scăzută.
3.Maşini de furnizarea anesteziei adecvate
-‐fără pierderi din circuit
-‐flowmetere calibrate
-‐dotate cu –sisteme fresh gas decoupling
-‐rezervor pentru gazul anestezic
(gazul proaspăt este introdus în circuit doar în expir)

Este de asemenea obligatorie monitorizarea:
-‐SaO2 şi FiO2
-‐capnografie (ETCO2)
-‐Presiunea în circuit şi MV.
Dacă aceste cerinţe sunt îndeplinite nu trebuie să existe reţineri în a folosi
LOW FLOW.
Avantajele folosirii LOW FLOW:
1.Cost redus – pentru halotan şi isofluran economia făcută nu este
importantă (0,5÷1$/h)
-‐ dar pentru sevofluran şi desfluran DA:
HIGH FLOW – SEVO = 13 $/h
-‐DESFL = 20 $/h.
LOW FLOW = 4÷5 $/h
2.Conservarea căldurii şi umidităţii în circuit – contracarează hipotermia
postoperatorie şi tulburările datorate ventilaţiei cu aer uscat:
-‐depresie mucociliară
-‐infecţii
-‐tulburarea schimburilor gazoase
3.Scade poluarea în sala de operaţie
4.Scade poluarea în mediu:
Protoxidul intervine în scăderea stratului de ozon prin eliberarea de
oxid nitric.
(volatilele de asemenea prin eliberarea atomilor de clor)

În absenţa analizoarelor pentru concentraţia end tidal a anestezicului (volatil
şi N2O) este greu de apreciat concentraţia alveolară a anestezicului pe baza setărilor
vaporizorului. După cum am văzut corelaţia este foarte scăzută în regim low flow
chiar pentru anestezice cu solubilitate intermediară cum este isofloranul. Cea mai
proastă corelaţie (Fi/FD) se găseşte:
1.Precoce în anestezia cu orice agent
2.Tardiv pentru minimal flow sau sisteme închise
3.Tardiv în anestezia cu agenţi mai solubili (isofloran) chiar la fluxuri mai mari.
Notă. Chiar pentru anestezice cu solubilitate mică (Sevo., Desfl.) la 30÷60 min
de la începutul anesteziei FD/FA = 1,2 (+20%) chiar la fluxuri de 1÷2 litri.
160

În aceste condiţii un bun compromis este să se folosească iniţial fluxuri mai

mari (în perioadele de captare mare) şi apoi fluxul să se scadă progresiv pe măsură
ce captarea scade.
Astfel:
Flux 2÷4 l/min 5÷15 min după inducţie
1÷2 l/min după aceea
(Eger, în Miller 2001)

Captarea gazelor
Iniţial are loc o captare rapidă, masivă a volatilului (echilibrarea cu
compartimentul de perfuzie mare – vezi modelul tricompartimental) care apoi scade
la nivele mai mici în 5÷10 minute.
Poziţia acestei curbe (nivelul) depinde de solubilitate şi MAC.
Observăm totuşi că diferenţele nu sunt foarte mari. Aceasta deoarece
anestezicele mai puţin solubile au un MAC mai mare (vezi desfluranul).
Protoxidul este de obicei folosit drept Carrier gas pentru volatil.
Captarea Protoxidului de azot care nu este metabolizat depinde doar de
diferenţa de presiune alveolo capilară.
Egalizarea în V2 (vessel rich comportment) pentru protoxid se face rapid după
care captarea scade mult mai repede ca în cazul volatilului.
Captarea protoxidului poate fi estimată prin formula:
SEVERING HAUS = captare în primul minut x t1/2 ; VN2O = 1000 x t1/2 (ml/min)

LOWE a îmbunătăţit această formulă pentru anestezicele volatile:
VAN = f x MAC x λ x t1/2 (ml/min)
λ x Q x (PA - PV )
sau
PB
λ = solubilitate BLOOD – GAS
Q = debit cardiac
PB = presiunea atmosferică
PA – PV = diferenţa de presiune artero-‐venoasă

Consumul de O2 este constant pe parcursul anesteziei (cu excepţia
tulburărilor de metabolism, activare simpatic, creşterea temperaturii, tremor, etc.).
El poate fi calculat pentru necesităţile bazale folosind formula Brody
VO2 = 10 x G(kg)3/4 ml/min
Sau mai simplu cu formula 3 ml x kg.
Valoarea este în jur de 200÷250 ml/min.
Fluxul de oxigen nu va fi scăzut niciodată sub această valoare fără să riscăm
hipoxenia.
Tot aceasta va fi valoarea de flux pentru sistemele închise (în condiţiile în care
sistemul este ideal).

PRACTIC
INDUCŢIA ANESTEZIEI
Inducţia se poate face fie intravenos fie inhalator. Inducţia intravenoasă este
utilă în cazul volatilelor iritante cum este DESFLURANUL. Inducţia inhalatorie este de
161

preferat eliminând practic ceea ce este de fapt o a doua inducţie în momentul în care
introducem volatilul.
Inducţia se face cu fluxuri mari 6 l/min.
Fie cu O2 100%, fie cu amestec de protoxid 66% (O2 2l + Protoxid 4l)
De preferat un volatil cu solubilitate scăzută (cu rată mare de creştere FA/Fi
cum se vede în grafic; SEVOFLURANUL = ideal).
Pentru volatilele mai solubile se vor folosi doze over pressure.

MENŢINEREA: FAZA INIŢIALĂ (Flux mare) urmată de FAZA de LOW FLOW

FAZA INIŢIALĂ (10÷20 min) – FLUX MARE (4÷4,5 l/min)
de exemplu O2 1,4l + N2O 3l
Se setează vaporizorul în funcţie de necesităţile individuale
de exemplu: ISO/HALOTAN 1÷1,5%
ENFL 2÷2,5%
SEVO 2÷2,5%
Aeastă perioadă corespunzătoare perioadei de captare mare este necesară
pentru egalizarea presiunilor parţiale şi stabilizarea rapoartelor FA/Fi precum şi
pentru denitrogenare (dacă nu s-‐a făcut înaintea inducţiei).
Durata pentru LOW FLOW 10 minute După care fluxul
Fazei de flux mare Pentru MINIMAL FLOW 15÷20 minute poate fi scăzut

Atenţie! Dacă reducerea fluxului se face prea devreme se poate produce un
dezechilibru între volumul introdus (gaz proaspăt) şi volumul captat şi pierdut prin
scurgeri din circuit.
Durata acestei faze de flux mare poate fi redusă prin:
-‐accelerarea denitrogenării (fluxuri foarte mari iniţial 8÷12 l)
-‐alegerea unui anestezic cu solubilitate scăzută
-‐concentraţii crescute ale volatilului
-‐reducerea fluxului în trepte:
-‐după 5 min la 2 l
-‐după 10 min la 1 l
-‐după 15 min la 0,5 l.

Oricum la sfârşitul acestei perioade fluxul poate fi redus la
1 l/min pentru LOW FLOW
0,5 l/min pentru MINIMAL FLOW
Având grijă să păstrăm proporţia O2/protoxid şi să nu scădem fluxul de O2 sub
250 ml/min. După setarea oxigenului care necesită o atenţie deosebită voi reveni.
Din acest moment începe perioada de LOW/MINIMAL FLOW.

Setarea vaporizorului în perioada de LOW FLOW.
Odată cu scăderea fluxului s-‐a observat o scădere a raportului FA/Fi. Această
scădere devine evidentă la fluxuri sub 0,8 l/min şi este mai pronunţată pentru
volatilele de solubilitate medie – mare. Scăderea se produce doar la începutul acestei
perioade la fluxuri ≈ 1 l/min.
Pentru desfluran şi sevofluran scăderea este mai puţin evidentă.
162

De aceea pe măsură ce fluxul este redus concentraţia volatilului trebuie

crescută.
Ne formează o idee despre cum trebuie setată concentraţia de volatil Cu
solubilitate medie/mare pt fluxuri sub 0,8L/min.

HALOTAN
Flux 4,5 1 1
LOW FLOW
Conc 1,3 2 1,5
timp
10 min 40
min

MINIMAL Flux 4,5 0,5 0,5 0,5
FLOW Conc 1,3 0,3 2,5 2
timp
10 min 40 min 60
min

ISO FLURAN
Flux 4,5 1 1
LOW FLOW
Conc 1,5 2 1,5
timp
10 min 40
min

Flux 4,5 0,5
MINIMAL FLOW
Conc 1,5 2,5
timp
10 min

Setarea vaporizorului se realizează în funcţie de concentraţia end tidal a
volatilului (în general 1 MAC)

MODIFICAREA PROFUNZIMII ANESTEZIEI
Ţinând cont de raportul FD/Fi (discutat mai devreme) şi constantele de timp
dacă avem nevoie la un moment dat există 2 soluţii:
1.Fie folosirea unui anestezic intravenos
163

2.Fie creşterea fluxului la 4÷6 l/min şi creşterea concentraţiei volatilului (FD)
(în aceste condiţii modificarea dorită se produce în aproximativ 4 minute).
Aceste modificări se produc cu o întârziere semnificativă care trebuie luată în
calcul.

CONSTANTA DE TIMP
Reprezintă timpul în care schimbările în compoziţia gazului proaspăt (FD)
conduc la schimbări corespunzătoare în compoziţia gazului din sistemul anestezic.
Acest TIMP este calculat prin FORMULA CON WAY:
T = VS/(VFg-‐VU)
VS = volumul sistemului (volumul circuitului + volumul plămânului)
VFg = fluxul de gaz proaspăt (l/min)
VU = captarea gazului (l/min)

Pentru VS = 7,5 l (5 l (circuitul) + 2,5 l (plămânii))
VU = 0,35 l/min
Avem:
Flux de gaz proaspăt CONSTANTA DE TIMP (TTIME)
8 l/min 40 sec
4 l/min 2 min
2 l/min 4,5 min
1 l/min 11,5 min
0,5 l/min 50 min

După: 1xTTIME concentraţia anestezicului în SISTEM (Fi) = 63%
2xTTIME concentraţia anestezicului în SISTEM (Fi) = 86,5%
3xTTIME concentraţia anestezicului în SISTEM (Fi) = 95%
Ca valoare numerică TTIME descrie viteza de wash-‐in şi weash-‐out (spălare).
2xTTIME expiră mai exact timpul în care se produce o modificare semnificativă.
Crescând fluxul scădem constanta de timp. Pentru scăderea profunzimii
anesteziei de asemenea va fi crescut fluxul şi scăzută setarea concentraţiei pe
vaporizor (FD).

PROBLEMA HIPOXEMIEI (valabil când se administrează combinaţii O2 +
protoxid (sau aer)). Fi O2 va fi monitorizat obligatoriu în anestezia LOW FLOW.
Pentru anestezia cu fluxuri mari Fi O2 este egală cu % furnizat de aparat.
Pe parcursul anesteziei low flow datorită reinhalării se produce o diferenţă
între Fi O2 şi concentraţia O2 furnizat în aerul proaspăt. Astfel Fi O2 va fi mai mic
decât concentraţia de O2 setată pe aparat cu atât mai mult cu cât fluxul e mai mic
(deci reinhalarea mai mare).
Concentraţia de O2 în aerul exhalat (care se va amesteca cu aerul proaspăt)
este dependentă de doi factori:
1.Consumul de O2 al pacientului. Consumul creşte în funcţie de greutate şi
factori metabolici. Ne vom aştepta ca un pacient obez la care nu s-‐a calculat bine
consumul de O2 să facă hipoxemie.
164

Formula Brody ne orientează asupra necesarului bazal de O2 în funcţie de

greutate.
2.Captarea protoxidului de azot. Aceasta este iniţial mare dar scade destul de
repede. În felul acesta creşte concentraţia sa în aerul exhalat în detrimentul O2.
Deci în primele 10÷15 minute de low (minimal flow) trebuie să ne aşteptăm la
o scădere drastică a Fi O2.

Setările iniţiale recomandate pentru concentraţia în O2 a gazului proaspăt:
LOW FLOW = 40÷50%
MIN FLOW = 50÷60%
Concentraţia în oxigen a gazului proaspăt trebuie crescută imediat ce Fi O2
scade sub 0,3 (această valoare trebuie setată ca limită a alarmei pe monitor).
Creşterea fluxului de O2 va fi cu
-‐100 ml/min pentru LOW FLOW
-‐50 ml/min pentru MINIMAL FLOW
Protoxidul va fi redus cu aceeaşi valoare astfel încât rata fluxului total rămâne
aceeaşi.

Este bine să se prevină scăderea Fi O2 sub 0,3 prin setarea corespunzătoare
încă de la începutul perioadei de low flow.

Problema azotului (minoră)
Azotul acumulat în ţesuturi (aprox.700 ml pentru un adult) este eliberat lent
în alveolă.
Astfel în anestezii minimal flow de lungă durată s-‐au observat creşteri ale
concentraţiei în aerul expirat de până la 6÷10%. Aceste valori sunt rareori depăşite şi
nu au semnificaţie clinică (nu influenţează semnificativ concentraţia alveolară a
volatilului, dar pot scădea Fi O2 ).
La un flux de 4÷ 6 l/min denitrogenarea se produce în 6÷8 minute.

Problema ventilaţiei (probleme de ventilaţie pot apare dacă fluxul
proaspăt nu reuşeşte să compenseze captarea şi scurgerile din circuit ).
Volumul TIDAL furnizat pacientului de maşinile de anestezie mai vechi (!?)
(SULLA 800 de exemplu) are două componente :
1. volumul setat de aparat
2. volumul dat de fluxul de gaz proaspăt care intră continuu în circuit (astfel
pentru un flux de 4 l/min la un raport 1/E=1/2 şi FR=12 pe fiecare volum
TIDAL 100ml sunt furnizaţi de fluxul de gaz proaspăt; la un flux de 1 l această
valoare se reduce la 20 ml)
Deci VT =1+2.
O scădere a fluxului de la 4 la 1l/min se face ca valoarea VTe să scadă cu 80 ml.
În această situaţie este necesară ajustarea parametrilor ventilatori astfel încât
M.V să nu scadă.
De asemenea VT poate scădea dacă sunt scurgeri mai mari din circuit la
fluxuri prea mici.
Monitorizarea acestor variaţii se face urmărind Ppeak , Pplatou şi M.V.
165

Când se folosesc maşini de anestezie convenţionale este recomandat ca

scăderea fluxului să se facă în trepe de 0,5÷1 l/min.
Noua generaţie de maşini sunt dotate cu un rezervor de gaz proaspăt (de
regulă balonul de asistare a ventilaţiei) şi un sistem de decuplare a fluxului proaspăt
în inspir (împrospătarea se face doar în expir prin insuflarea gazului proaspăt în
balon). Aici VT inspirat = VT setat. La aceste aparate dispare problema variaţiilor de
volum. Orice dezechilibru de volum este „tamponat” de rezerva din balon. Doar dacă
balonul se goleşte pot apare reduceri în M.V.

MONITORIZAREA
Monitorizarea specifică şi obligatorie pentru low flow este:
1.presiunea în circuit
2.minut volumul
3. Fi O2
4.concentraţia anestezicului în circuit (la fluxuri < 1 l/min)
Restul monitorizărilor printre care Sa O2 şi Et CO2 TA, EKG; T°C deşi
obligatorii nu sunt specifice pentru low flow ci pentru anestezie în general.

Problema absorbantului de CO2
Prin recirculare creşte proporţia de CO2 care trece prin absorbant cu atât mai
mult cu cât fluxul e mai mic. Astfel la un flux de gaze proaspete de 4 l/min proporţia
de CO2 absorbit (aerul exhalat) este de 20% faţă de 80% cât este pentru un flux de
0,5 l/min.
Astfel în anestezia LOW FLOW şi MINIMAL FLOW creşte consumul de
absorbant de CO2 (calce sodată sau baralyme), timpul de „viaţă” scăzând semnificativ
(cu aproximativ 60÷75%).
De aceea este indicat a se urmări cu atenţie indicatorii de culoare precum şi
monitorizare CO2 atât inspirator cât şi expirator.

TREZIREA
Se opreşte volatilul cu 15 minute înaintea sfârşitului operaţiei (pentru
intervenţii foarte lungi chiar 30 minute).
Se menţine fluxul scăzut (0,5÷1 l/min)
Se ventilează manual.
Cu 5÷10 minute înaintea extubaţiei se opreşte protoxidul şi se creşte fluxul de
O2 la 5 l/min.

ALTE PROBLEME LEGATE DE ANESTEZIA LOW FLOW:
Alte gaze sau produşi toxici care se pot acumula în circuit
Metan este produs de microorganismele intestinale şi se poate acumula în
circuit. S-‐au înregistrat nivele de până la 0,02%. În această concentraţie nu pune nici
un fel de probleme. Concentraţiile de 5,4% în O2 sunt inflamabile.
După 14 ore de anestezie minimal flow s-‐au detectat concentraţii apropiate
de aceasta.
166

Acetona. După anestezii îndelungate concentraţia poate creşte în circuit în

special la pacienţii cu diabet şi ciroză. Concentraţii peste 50 ppm pot cauza greaţă,
vărsături şi trezire întârziată. La aceşti pacienţi sunt recomandate perioade
intermitente de ventilaţie cu fluxuri mai mari.

Degradarea volatilului în circuit.
În acest proces este implicat absorbantul de CO2 (calcea sau baralyme) prea
deshidratate (dry).
1.Monoxidul de carbon (problema desfluranului). Au fost semnalate
acumulări de monoxid de carbon intraoperator datorită degradării volatilului
(Desfluran > enfluran > isofluran). Sevofluranul şi halotanul nu produc monoxid de
carbon.
Aceste acumulări s-‐au observat în special la:
-‐Baralyme
-‐Temperatură crescută a absorbantului
-‐Concentraţii anestezice crescute
Această acumulare totuşi nu are semnificaţie clinică nivelul
carboxihemoglobinei rămânând scăzut.
2.Produşi de degradare nefrotoxici – COMPUSUL A (Problema sevofluranului).
Compusul A (CH2F – O – C (= CF2)(CF3)) unul din cei 5 produşi de degradare ai
SEVOFLURANULUI asociaţi cu absorbantul de CO2 (BARALYME mai mult decât calcea
sodată) se produce în special la:
-‐Ventilaţie cu MV mare
-‐Fluxuri mici de gaz proaspăt (LOW/minimal flow)
-‐Concentraţie mare cu anestezic
-‐Temperatură mare
-‐Umiditate scăzută
Acest compus în concentraţii în circuit de peste 50÷75 ppm este nefrotoxic
producând leziuni tubulare la şoarecii de laborator. (după expuneri de 8÷10 ore).
Din această cauză SEVOFLURANUL nu a fost aprobat de DFA pentru
administrare în regim low flow. În ciuda nenumăratelor studii efectuate în Japonia şi
Europa care demonstrează faptul că administrarea sevofluranului este sigură incusiv
în sistem low flow: (concentraţia compusului A menţinându-‐se la nivele sub 30 ppm
chiar în administrări low flow de lungă durată, fără modificări biochimice care să
indice leziune tubulară renală), totuşi problema nefrotoxicităţii rămâne nerezolvată
pentru sisteme low flow în special datorită opoziţiei profesorului Eger (care în
paranteză fie spus este consultant la Baxter Healthcare Corp. care produce
desfluranul) şi care a prezentat studii pe voluntari la care a administrat sevofluran
1,25 MAC 2l/min 8 ore şi la care a detectat în urină markeri enzimatici (a-‐GST şi p-‐
GST) care pot indica leziune tubulară.
Datorită acestor date contradictorii FDA a limitat fluxul minim la care poate fi
administrat sevofluranul la 2 l/min.
În general (în afara USA) recomandarea este ca fluxurile pentru sevofluran să
nu scadă sub 1 l/min. De asemenea se va evita folosirea unui absorbant de CO2 uscat
(dry).
Sevofluranul a fost folosit în milioane de anestezii fără să se raporteze
fenomene clinice de nefrotoxicitate.
167

Deşi se poate folosi şi în intervenţiile scurte anestezia în sistem low flow se
pretează în special pentru anesteziile de lungă durată (peste 3 ore) unde îşi găseşte
justificarea economică.

Sevofluranul şi desfluranul au câteva avantaje importante dar nu sunt
volatilele ideale.
Pentru sevofluran produsul A limitează folosirea în rate de flux economice
low/minimal flow.
Desfluranul este avantajos pentru low/minimal flow (ceea ce compensează
din preţul crescut – aproape dublu faţă de sevofluran) dar este iritant pentru CAS
ceea ce limitează folosirea în inducţia inhalatorie. Totuşi cu unele precauţii cu
premedicaţie cu morfină poate fi folosit chiar şi în inducţie la adult. La copii este
interzis în inducţie. În plus eliberează catecoli la dozele de 1 MAC.

DOZE DESFLURAN (dozele recomandate de producător):
Dosage desflurane
The minimum alveolar concentration (MAC) is age specific as follows:
Age MAC with 100% O2 MAC with 60% N2O
0-‐1 8.95-‐10.65% 5.75-‐7.75% (in 3-‐12 month olds)
1-‐12 7.2-‐9.4 % 5.75-‐7% (in 1-‐5 year olds)
18-‐30 6.35-‐7.25% 3.75-‐4.25%
30-‐65 5.75-‐6.25% 1.75-‐3.25%
66-‐ NO DATA NO DATA

INDUCŢIE – o concentraţie de 4÷11% produce anestezie chirurgicală în 2÷4
minute. (concentraţii de până la 15% au fost folosite în trialuri clinice.)
MENŢINERE -‐ 2÷6% cu protoxid
-‐ 2,5÷8% cu O2 100% (sau O2+aer)

168

DOZE SEVOFLURAN
Vârsta(ani) O2 100% N2O 66%+O2 33%

0-1 luni 3,3%
1-6luni 3%
6luni-1an 2,8% 2%
3-12 2,5%
25 2,6% 1,4%
40 2,1% 1,1%
60 1,7% 0,9%
80 1,4% 0,7%

INDUCŢIE – 8% -‐ produce anestezie chirurgicală în mai puţin de 2 minute.
(concentraţii de până la 12% au fost folosite în trialuri clinice.)
MENŢINERE – 0,5÷3%La bătrâni dozele vor fi scăzute.

Problema protoxidului de azot
În condiţiile introduceri anestezicelor cu farmacocinetică rapidă se ridică
întrebarea dacă protoxidul de azot mai are sau nu un rol în anestezia inhalatorie. Iată
câteva argumente care pledează împotriva folosirii protoxidului de azot concomitent
cu anestezice cum ar fi sevofluranul sau desfluranul:
1.Anestezicele moderne permit o inducţie foarte rapidă (efectul celui de al
doilea gaz este neglijabil).
2.Profunzimea anesteziei poate fi uşor controlată fără ajutorul protoxidului
de azot.
3.Protoxidul produce o scădere a contractilităţii miocardice cu 30%.
4.Protoxidul creşte rezistenţa vasculară pulmonară.
5.Protoxidul creşte atât fluxul sanguin cerebral cât şi presiunea intracraniană.
6.Protoxidul scade consumul de oxigen la pacienţii cu boli coronariene sau
hipovolemici.
7.Asociat cu anestezicele halogenate nu schimbă în mod semnificativ
stabilitatea cardiovasculară.

ANESTEZIA ÎN CIRCUIT ÎNCHIS(closed circuit anaesthesia)
169

Este o metodă extremă de administrare a anesteziei. Ea este considerată cea
mai eficientă metodă de a aplica anestezia inhalatorie şi constă în administrarea
deliberată a unui flux de gaze proaspete de 200÷250 ml/min.
Putem vorbi de circuit închis doar dacă în fiecare moment în cursul anesteziei
volumul gazului proaspăt este egal cu cantitatea de gaz preluată de pacient.
Dacă s-‐ar folosi protoxid de azot drept carrier cinetica acestuia ar complica
foarte mult calculele. Astfel pentru a urmări exact captarea ar fi nevoie de o
adaptare continuuă a fluxului de gaz proaspăt, ceea ce ar fi posibil doar cu
dispozitive electronice sofisticate gen closed loop feed back.
Dacă însă se exclude protoxidul şi este folosit drept carrier doar oxigenul,
captarea acestuia este mult mai previzibilă şi rămâne constantă pe parcursul
anesteziei.
Anestezicul volatil joacă un rol neglijabil în captarea totală.
Astfel în practică fluxul de gaz proaspăt este redus la cantitatea de O2
preluată de pacient care poate fi calculată cu formula Brody şi care este în jur de 250
ml/min pentru un adult.
Tehnica administrării anesteziei în circuit închis nu diferă de cea din minimal
flow.
Astfel se aplică o fază iniţială de high flow de 10 minute după care fluxul
poate fi redus la 0,25 ml/min.
SCHEMĂ GENERALĂ
HIGH FLOW -‐4 l/min = 3 l aer + 1 l O2 (sau 4 l O2)
-‐vaporizor setat pentru: ISOFLURAN 2,5%
SEVO 3,5%
DESFLURAN 6%
După 10 minute fluxul se reduce la 0,25 l/min O2 100%.
SETARE VAPORIZOR pe timpul menţinerii –ISO 5%
-‐SEVO 8%
-‐DESFL 10%
Cele mai potrivite pentru acest tip de anestezie sunt sevo şi mai ales
desfluranul.
Când se foloseşte isofluranul la fluxuri atât de mici vaporizorul nu poate
menţine o concentraţie în aerul inspirat de 1,2% chiar dacă este setat la maximum
(5%).

Administrarea anestezicului se poate face prin infuzia lichidului anestezic
direct în circuit fie continuu fie în bolusuri(solutie pt anestezicele mai solubile).
Administrarea continuuă necesită o pompă şi o soluţie elegantă este folosirea unui
computer pentru a scădea progresiv rata de infuzie.
Volumul de lichid care trebuie injectat în fiecare moment poate fi calculat
folosind formule şi nomograme. (NOMOGRAME LOWE)
Injectarea în bolusuri este mult mai simplă dar are dezavantaje:
1.CONCENTRAŢIA în circuit oscilează
2.Este o muncă suplimentară destul de tracasantă pentru anestezist.
Metoda injectării nu se poate aplica pentru desfluran care fierbe la
temperatura camerei (22,8°C).
170

O soluţie alternativă fiind vaporizorul TEC cu by pass variabil care este capabil
să elibereze o gamă largă de concentraţii la fluxuri foarte mici (200 ml/h).
O dificultate majoră asociată cu anestezia în circuit închis este controlul
concentraţiilor. Există o diferenţă enormă între FD şi FA chiar şi pentru desfluran.
Deşi fascinantă metoda circuitului închis complică mult prea mult lucrurile
pentru a fi acceptată cu uşurinţă în practică.

VIMA
VOLATIL INDUCTION AND MANTAINANCE OF ANAESTHESIA

Simplitatea folosirii unui singur drog anestezic pentru a obţine toate
componentele anesteziei este atractivă dar pentru a obţine acest deziderat este
nevoie de nivele de anestezie profundă.
Când spunem VIMA spunem sevofluran(desi se poate face si cu iso sau
enfluran)
Introducerea acestui volatil a făcut să renască ideea de anestezie totală
inhalatorie.
Sevofluranul are o serie de avantaje clinice comparativ cu celelalte anestezice
volatile:
Are un miros plăcut este noniritativ are solubilitate scăzută şi un MAC relativ
mic. În felul acesta facilitează o inducţie rapidă, oferă un control precis asupra
profunzimii anesteziei şi o trezire rapidă din anestezie (5÷15 minute).
De asemenea oferă o bună stabilitate cardiovasculară.
În plus s-‐a dovedit a avea efecte citoprotective neuronale (prin întârzierea
depolarizării mediate de glutamat şi inhibiţia NMDA) şi se pare că este şi cardio
protectiv de asemenea, protejează cordul împotriva leziunilor de reperfuzie, efect
benefic pe circulaţia colaterală etc.
VIMA este indicată în special în intervenţii de durată scurtă (30÷120 minute)
care nu sunt asociate cu stimuli dureroşi foarte puternici:
-‐cistoscopii
-‐investigaţii ginecologice
-‐intervenţii ginecologice puţin dureroase
-‐prostatectomii transureterale
-‐rezecţii transureterale de tumori de vezică
-‐mamoplastii
-‐ligaturi de varice
-‐artroscopii, intervenţii de chirurgie plastică
Se pretează foarte bine la anestezia în ambulator
ESTE indicată la pacienţii ASA I-‐III

CONTRAINDICAŢII
-‐Istorie familială sau răspuns neobişnuit la halogenate
-‐Antecedente patologice:
-‐psihiatrice
-‐neurologice
171

-‐hepatobiliare
-‐renale (creatinină > 1,5 mg %)

Tehnică:
Inducţie
1.Tehnica cu volume TIDAL şi concentraţii mari (8% SEVOFLURAN)
Această tehnică e mai bună pentru sevofluran decât cea cu creştere treptată
a dozelor care prelungeşte prea mult inducţia şi poate conduce la apariţia mai
frecventă a tusei şi agitaţiei (30%).
2.Tehnica Single Breath 8% SEVO.
La bătrâni se va folosi concentraţia de 4%.

Concentraţia sevofluranului se reduce imediat după obţinerea unui nivel de
anestezie corespunzător (minimal level)
Există 3 posibilităţi:
1.Pacientul să rămână în respiraţia spontană pe mască = concentraţia se
reduce la 2%
2.Masca laringiană = concentraţia se va reduce la 3÷4% până se relaxează
musculatura maseterină. După inserţia măştii concentraţia se reduce la 2%.
3.Pentru intubaţie = după obţinerea nivelului minim de anestezie se scade
concentraţia la 3÷4% şi se asistă pacientul cu această concentraţie încă 5÷6 minute
după care se intubează şi se scade concentraţia la 2%.
MENŢINEREA a)– flux 2 l/min (cu N2O 60% în O2)
-‐setare sevofluran 1÷3%.
b)low flow-‐ setare sevofluran 3-‐4,5%(ETsevo=1,5-‐2%)
În funcţie de stimulii dureroşi pot fi necesare la un moment dat suplimente
analgetice intravenoase ceea ce transformă practic VIMA într-‐o anestezie balansată.
Iniţial se încearcă creşterea concentraţiei de sevofluran cu 0,2÷0,6%(pt. low
flow cu 1,5-‐2%). Dacă nu se reuşeşte astfel se recurge la opioid fentanyl 2µg/kg.

Rezultatele studiilor privind VIMA sunt contradictorii.
Pe de o parte există voci care susţin că sevofluranul poate fi folosit în VIMA
inclusiv în intervenţii mai laborioase (CAGB – prof. HARMER – WALES 2000). În
neurochirurgie şi chiar în operaţii de lungă durată (>3 ore).
Există însă şi studii care indică deficienţele VIMA cum ar fi:
-‐analgezie insuficientă
-‐efecte adverse neurologice la doze mari în special la copii. (hiperemie
cerebrală în inducţie) (IWASACHI, NOMOTO 2003)

S-‐au făcut foarte multe studii comparative VIMA-‐TIVA, de fapt între
sevofluran şi propofol. Majoritatea studiilor concluzionează că nu există diferenţe
majore între cele două metode.
Totuşi s-‐a observat că inducţia este mai rapidă cu propofol, dar propofolul se
asociază de două ori mai mult cu trezire (mişcarea pacientului) pe parcursul
anesteziei.
172

29. Aparatul de anestezie (masina de gaze, sisteme anestezice, vaporizoare)
Masuri de siguranta
PNGV = piped medical gas and vacum
- iesire tuburi specific confectionat pt fiecare tip gaz
- gaze P = 400 kPa
- perete → ap de anestezie cu tuburi flexibile specific colorate ce se ataseaza
de perete prin iesiri specifice
- cilindrii colorati separat in functie de continut (rezerva daca cedeaza reteaua
centrala)
- O2 si N2O sunt legate a i nu poate fi livrat mai putin de 25% oxigen
- daca CO2 este controlat fluxul este limitat la 500 ml/min
- sistem de `flush` )2 pt adm O2 100% in circuit
- exista alarma sonora pt ↓ O2
- exista valve `non return` care blocheaza fluxul de intoarcere pt a minimaliza
ef presiunii asupra flowmetru si vaporizor
- ! valvele de elib de presiune sunt pt protectia echipamentului nu si a
pacientului
O2 - rezervoare cu O2 la -1800C
- bancuri de cilindrii
- butelii de rezerva la ap de anestezie
N2O - bancuri + butelii la aparat
- la temp camerei → lichid
Aer - compresor + cilindru
- uscat + filtrat
- 400 kPa pt aparat + 700 kPa pt ap medicala
Vacum - cel putin 400 mmHg
- filtru bacterian
Ap anestezie
Functii - livrarea cu acuratete a fluxului de gaze sistemului anestezic

- conc de anestezic prezisa trebuie livrata
Masurare flux → flow metru

- specific pt fiecare gaz (O2, Aer, N2O)
- valva cu ac ce controleaza fluxul prin flowmetru
- bobina rotativa in flowmetru a carui capat sup indica rata fluxului de gaze
- nu regleaza presiunea
Masuri de siguranta ap de anestezie:

- O2 si N2O sunt legate a i nu poate fi livrat mai putin de 25% oxigen
- daca CO2 este controlat fluxul este limitat la 500 ml/min
- sistem de `flush` )2 pt adm O2 100% in circuit
- exista alarma sonora pt ↓ O2
- exista valve `non return` care blocheaza fluxul de intoarcere pt a minimaliza
ef presiunii asupra flowmetru si vaporizor
173

- ! valvele de elib de presiune sunt pt protectia echipamentului nu si a

pacientului
- balonul rezervor - se umfla daca apar presiuni ↑
- valva pop-off – valva pt ajustare pres in circuit
Vaporizor
- produce vapori saturati dintr-un rezervor de anestezic lichid
- conc finala de anestezic este controlata prin varierea proportiei de gaz ce
trece prin vaporizor
- T0 vaporizor este compensata spre a tine cont de pierderile de caldura ce
determina racirea si scad vaporizarea anestezicului
Sisteme de respirat
- mixtura de gaze si vapori trece din ap anest la pac printr-un circuit anestezic
sau sist de resp anest.
- Componente:
- conexiune cu fresh gas input (FGI)
- balon rezervor (2l) – este si sistem de siguranta ( se umfla daca apar
presiuni ↑)
- valva expiratorie ajustabila
- Sisteme si tehnici de venlatie:
1. Insuflatie – eventual bronhoscopic
2. Open drop anesthesia

- volatil (eter/halotan) picurat pe o masca (Schimme Mask)
3. Draw over anesthesia

- circuite nonrebrething
- avantaj: simplicitate + portabilitate, rezistenta ↓ la fluxul de gaze, poate fi
folosit orice agent anestezic
- dezav: nu are balon rezervor → Vt nu poate fi apreciat, control prost al
profunzimii aneteziei
4. Circuite Mapleson A B C D E
- tuburi cu diam ↑ ( 22 mm)
- fresh gas inlet = FGI – in functie de poz lui diferite circuite
- valva pt ajustare pres in circ = pop-off valve
- balon rezervor – 2-3 l – are 3 faze de umplere
- nu exista absorber CO2 – elim CO2 prin valva pop off
- avantaje: usoare, cost ↓, simple
- dezav: flux ↑ de gaze, poluare sala op, pierdere anestezic, pierdere caldura
si umiditate
Required Fresh Gas Flows
Mapleso Other Configuration Spontaneous Controlled Comments
n Class Names
174

A Magill Equal to Very high and Poor choice during

attachmen minute difficult to predict controlled ventilation.
t ventilation ( Enclosed Magill system
80 mL/kg/min) is a modification that
improves efficiency.
Coaxial Mapleson A
(Lack breathing system)
provides waste-gas
scavenging.
B 2 x minute 2–2½ x
ventilation minute ventilation
C Waters' to- 2 x minute 2–2½ x

and-fro ventilation minute ventilation
D Bain 2–3 x minute 1–2 x Bain coaxial

circuit ventilation minute ventilation modification: fresh gas
tube inside breathing
tube (see Figure 3–7).
E Ayre's T- The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open
the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then 2–3 x minute
open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then
3x Exhalation tubing should
piece insert it again.
ventilation minute ventilation provide a larger volume
(I:E =1:2) than tidal volume to
prevent rebreathing.
Scavenging is difficult.
F Jackson- 2–3 x minute

The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image
may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may
have to delete the image and then insert it again.
2x A Mapleson E with a
Rees' ventilation minute ventilation breathing bag connected
modificatio to the end of the
n breathing tube to allow
controlled ventilation and
scavenging.
5. Sistem circular (`circle sistem`)

- absorbant CO2 – soda lime / bariu OH lime → CO2 + saruri hidroxid →
caldura + apa + CaCO3 + reactie de culoare
- 23 l CO2 / 100g absorbant
- absorbantul de CO2 poate absorbii + degrada volatilul (sevofluran) →
absorbanti noi: Cahidroxid, Caclorid
- absorber CO2 – containerul cu absorbant
- valve unidirectionale: inspir + expir
- FGi + valva APL + balon rezervor
Optimizare Circle sistem:
- valvele unidirectionale amplasate in apropierea pacientului
- FGI intre absorber si valva inspiratorie
- valva APL plasata imediat inainte de absorber
- balon rezervor amplasat in bratul expirator pt a ↓ rezistenta la expir
Caracteristici si avantaje circle sistem:
- previne rerespirarea CO2 la fluxuri mici de gaze proaspete (<1l)
- sp mort este limitat de valvele unidirectionale + absorber
- rezistenta ↑ determinata de valvele unidirectionale
- umiditate + conservare caldura
- contaminare bacteriana 0 risc usor ↑ dat rerespirarii
175

- gazele expirate in loc sa fie eliberate in atm trec prin absorber (calcee) – o
mixtura de CaOH, NaOH, KOH – pt a elimina chimic CO2
- la mixtura rerespirata de pacient se adauga suplimentar O2 + vapori
anestezici, fluxul fiind min 0,5 l/min
- control bun al profunzimii aneteziei
- eliminare usoara anestezic
→ conc de O2 trebuie monitorizata atent

→ conc de anestezic trebuie monitorizata pt a prevenii trezirea
→ indic de culoare pt calcee
Dezav:
- dimensiuni ↑
- portabilitate ↓
- complexitate ↑
- rezistenta ↑
- dific ↑ de a prezice conc gazelor inspirate inn timpul low flow
6. Sisteme de resuscitare – AMBU bag

- simple, portabile, pot adm O2100%
- au FGI, valva APL, ventilation bag
Insuflare Mapleson Circle sistem

Open drop
Complexitate F simplu Simplu Complex
Controlul Slab Variabil Bun
profunzimii
anesteziei
Abilitatea de a F slab Variabil Bun
inlatura anestezicul
Controlul caldurii si Nu Nu Da
al umiditatii
Reinhalare gaze Nu Nu Da
exhalate
Ventilatie mecanica – in fct de sursa de energie:

1. graditationala
2. presiune gaze
3. electric
Metode de ↓ poluarii in sala op:

- ↓ fluxului de gaze
- evitarea folosirii de gaze → TIVA
- aer conditionat
- sisteme de eliminare
Check out ap anestezie

176

- echipament de ventilatie de urgenta

- sistemul de pres ↓
- sist de eliminare reziduri
- sist de ventilatie manual + automatic
- monitorizarea
30. Ventilatie mecanica intra-‐anestezica
Problems Associated with Anesthesia Ventilators

Ventilator-‐Fresh Gas Flow Coupling

The
ima
ge
can
From the previous discussion, it is important to appreciate that because the

not
be
ventilator's spill valve is closed during inspiration, fresh gas flow from the machine's
common gas outlet normally contributes to the tidal volume delivered to the patient.
For example, if the fresh gas flow is 6 L/min, the I:E ratio is 1:2, and the respiratory
rate is 10 breaths/min, each tidal volume will include an extra 200 mL in addition to
the ventilator's output:

The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and
then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again.

Thus, increasing fresh gas flow increases tidal volume, minute ventilation, and
peak inspiratory pressure. To avoid problems with ventilator-‐fresh gas flow coupling,
airway pressure and exhaled tidal volume must be monitored closely and excessive
fresh gas flows must be avoided.

Excessive Positive Pressure

The
ima
ge
can
Intermittent or sustained high inspiratory pressures (> 30 mm Hg) during

not
be
positive-‐pressure ventilation increase the risk of pulmonary barotrauma (eg,

pneumothorax) and/or hemodynamic compromise during anesthesia. Excessively
high pressures may arise from incorrect settings on the ventilator, ventilator
177

malfunction, fresh gas flow coupling (above), or activation of the oxygen flush during
the inspiratory phase of the ventilator. Use of the oxygen flush valve during the
inspiratory cycle of a ventilator must be avoided because the ventilator spill valve will
be closed and the APL valve is excluded; the surge of oxygen (600–1200 mL/s) and
circuit pressure will be transferred to the patient's lungs.
In addition to a high-‐pressure alarm, all ventilators have a built-‐in automatic or
APL valve. The mechanism of pressure limiting may be as simple as a threshold valve
that opens at a certain pressure or electronic sensing that abruptly terminates the
ventilator inspiratory phase.

Tidal Volume Discrepancies

The
ima
ge
can
Large discrepancies between the set and actual tidal volume that the patient
not
be
receives are often observed in the operating room during volume control ventilation.
Causes include breathing circuit compliance, gas compression, ventilator-‐fresh gas
flow coupling (above), and leaks in the anesthesia machine, the breathing circuit, or
the patient's airway.
The compliance for standard adult breathing circuits is about 5 mL/cm H2O.
Thus, if peak inspiratory pressure is 20 cm H2O, about 100 mL of set tidal volume is
lost to expanding the circuit. For this reason breathing circuits for pediatric patients
are designed to be much stiffer, with compliances as small as 1.5–2.5 mL/cm H2O.
Compression losses, normally about 3%, are due to gas compression within the
ventilator bellows and may be dependent on breathing circuit volume. Thus if tidal
volume is 500 mL another 15 mL of the set tidal gas may be lost. Gas sampling for
capnography and anesthetic gas measurements represents additional losses in the
form of gas leaks unless the sampled gas is returned to the breathing circuit, as
occurs in some machines.
Accurate detection of tidal volume discrepancies is dependent on where the

spirometer is placed. Sophisticated ventilators measure both inspiratory and
expiratory tidal volumes. It is important to note that unless the spirometer is placed
at the Y connector in the breathing circuit, compliance and compression losses will
not be apparent.
Several mechanisms have been built into newer anesthesia machines to reduce
tidal volume discrepancies. During the initial electronic self-‐checkout, some
machines measure total system compliance and subsequently use this measurement
to adjust the excursion of the ventilator bellows or piston; leaks may also be
measured but are usually not compensated. The actual method of tidal volume
compensation or modulation varies according to manufacturer and model. In one
design (Datex-‐Ohmeda Aestiva/5), a flow sensor measures the tidal volume delivered
at the inspiratory valve for the first few breaths and adjusts subsequent metered
178

drive gas flow volumes to compensate for tidal volume losses (feedback adjustment).
Another design (Datex-‐Ohmeda/5 ADU) continually measures fresh gas and
vaporizer flow and subtracts this amount from the metered drive gas flow
(preemptive adjustment). Alternately, machines that use electronic control of gas
flow can decouple fresh gas flow from the tidal volume by delivery of fresh gas flow
only during exhalation (Draeger Julian). Lastly, the inspiratory phase of the
ventilator-‐fresh gas flow may be diverted through a decoupling valve into the
breathing bag, which is excluded from the circle system during ventilation (Draeger
Fabius GS and Narkomed 6400). During exhalation the decoupling valve opens,
allowing the fresh gas that was temporarily stored in the bag to enter the breathing
circuit.

31. Asigurarea homeostaziei bolnavului in timpul anesteziei
32. Incidentele si accidentele anesteziei generale
COMPLICATII ASOCIATE CU ANESTEZIA:

Minore: - nu sunt amenintatoare de viata
3. esecul de a stabilii abord venos
4. buza rupta, dinti
5. raguseala
6. cefalee
7. greata, voma postop
8. retentie urina
Majore: - amenintatoare de viata
9. aspiratie continut gastric
10. leziune cerebrala hipoxica
11. IMA
12. AVC
13. lez de nerv
14. infectie pulm
Risc ↑ de aspiratie:
- Golire gastrica intarziata
- trauma recenta
- ileus
- gravida
- alcool, opiode, anticolinergice
- neuropatie autonoma (DZ)
- Reflex gastro-esofagian
- hernie hiatala
- obezitate
- copii
179

- pozitie chir (pe burta….)
Daca exista posibilitatea unei intubarii dificile atunci este logic sa

asiguram caile respiratorii cu intubatie cu pacient treaz. Pentru ca o intubatie
cu pacient treaz sa reuseasca, este esential ca pacientul sa fie pregatit
adecvat. Componentele unei pregatiri adecvate constau in suport psihologic,
folosirea unui agent de uscare a mucoasei, sedare intr-un grad adecvat
pentru a mentine un contact semnificativ cu pacientul, vasoconstrictia
mucoasei membranelor inconjuratoare, aplicarea de anestezice locale si
blocaj nervos prin injectie. Cand pacientul este pregatit adecvat oricare din
tehnicile de intubare poate fi folosita, iar practicianul trebuie sa faca o alegere
bazata pe antrenamentul sau particular, pe experienta si pe cunostinte. Foarte
rar, intubatia traheala cu pacientul treaz poate esua, datorita lipsei unui
pacient cooperabil, echipamentului si/sau datorita limitelor medicului. În
functie de cauza precisa a esecului intubatiei cu pacient trez, optiunile pot
include:
1. Amanarea operatiei (pacientul va avea nevoie in viitor de consiliere
despre gradul de cooperare, obtinerea echipamentului, personal diferit).
2. Inducerea GA (lipsa de cooperare) daca ventilatia pe masca este se
considera ca poate fi aplicata usor.
3. Inducerea RA; sau
4. Crearea unei cai chirurgicale (interventia chirurgicala trebuie efectuata
si GA este improprie pana cand intubatia traheala nu este realizata).
Foarte rar abordarea chirurgicala este prima alegere pentru intubatie
(de exemplu: ruptura de trahee/laringe, abces de cai respiratorii
superioare, anumite fracturi de mandibula/maxilar).
Este potrivit sa se incerce intubatia dupa inducerea GA atunci cand situatia
intubatiei dificile a cailor aeriene nu este recunoscuta la timp, sau este
recunoscuta dar pacientul nu este cooperant si refuza intubatia traheala treaz.
La inductia GA la un pacient ce nu coopereaza si la care intubatia este
recunoscuta ca fiind dificila, trebuie luata in considerare preservarea ventilatiei
spontane fata de folosirea relaxantelor musculare. Daca relaxantele
musculare sunt folosite, atunci aceasta alegere are importante implicatii in
executarea intubatiei dificile care urmeaza. În cazuri speciale ventilatia cu
presiune pozitiva prin intermediul mastii de ventilatie va fi aplicata inainte de
intubatie, in timp ce in caz de urgenta cu continut gastric prezent ventilatia cu
presiune pozitiva pe masca nu va fi folosita ca prioritate la intubatie. Intubatia
traheala poate fi realizata prin oricare dintre obtiuni. Daca tipul de intubatie
ales esueaza, atunci schimbul de gaze trebuie sa fie controlat prin ventilatie
pe masca. Daca alegerea initiala este laringoscopia conventionala atunci
medicul trebuie sa aiba o idee buna asupra gradului de dificultate al
180

laringoscopiei / intubatiei si trebuie foarte repede (urmatoarea incercare) sa

faca o optima/cea mai buna laringoscopie. Daca laringoscopia conventionala
esueaza dupa incercarea considerata cea mai buna atunci sunt un numar de
alternative aceptabile care nu necesita folosirea laringoscopului conventional
(figura 1). Rezultatul folosirii repetate a laringoscopului conventional poate fi
traumatismul laringian (edem, sangerare) care poate determina o scadere a
capacitatii de ventilatie pe masca. Evident, o incercare optima pentru
ventilatia pe masca trebuie facuta inainte de a abandona aceasta tehnica.
Daca este pierduta capacitatea de ventilatie pe masca si a fost deja
demonstrat faptul ca traheea nu poate fi intubata (situatia CVCI) atunci o
urgenta adevarata, amenintatoare de viata exista si schimbul de gaze trebuie
sa fie restaurat imediat. În aceasta situatie particulara (CVCI) intr-un timp
scurt poate apare stopul cardiac, iar confirmarea intubatiei traheale prin
capnografie nu mai este posibila, si o metoda alternativa trebuie avuta in
vedere. Sunt 4 raspunsuri acceptabile la situatia CVCI: inserarea unui LMA,
inserarea unui Combitube, instalarea TTJV sau o abordare chirurgicala (daca
exista personal, echipament, lumini si pozitie). În sfarsit, doctorul raspunzator
de pacient trebuie sa garanteze comunicarea cazului pentru ca pacientul sa
nu mai treaca prin aceiasi experienta. Ca rezumat sunt 4 mesaje importante
de retinut in Algoritmul ASA (tabel 1).
* Optiunile de intubare traheala non-‐chirurgicala constau in laringoscopie cu

laringoscop cu lama rigida, tehnica oarba nasotraheala sau orotraheala, tehnica cu
fibra optica sau cu mandren, tehnica retrograda, mandren cu iluminare, bronhoscop
rigid, intrare prin dilatare traheala percutana.
+
Întodeauna a se avea in considerare chemarea de ajutor (asistent, chirurg) cand
exista dificultati la ventilatia pe masca sau intubarea traheala
++
A se lua in considerare preservarea ventilatiei spontane
Tabel 1. Algoritmul ASA - Schema

1. Suspiciunea aparitiei asigurarea cailor aeriene
problemelor trezire
2. Apar probleme trezirea pacientului
3. A se avea in vedere un plan b,c = gandestete inainte
4. Optiunile de intubare fa ce stii sa faci mai bine
II. FOLOSIREA RA }I INTUBA|IA DIFICIL{
Folosirea RA la pacientii cu intubatie dificila nu rezolva problema

dificultatii intubatiei. Evident, daca RA esueaza la un pacient cunoscut cu
intubatie dificila si GA este indusa riscul pierderii abordului cailor respiratorii si
afectarea pacientului sunt direct proportionale cu gradul perceperii dificultatii.
Daca operatia poate fi terminata repede si RA esueaza (nerespectarea
pozitiei pacientului), cazul poate fi sau abandonat, sau pacientul intubat treaz
(daca este cooperant dupa o pregatire adecvata), iar inducerea GA sau a AR
pot fi din nou incercate. Nici un o sansa nu va fi ratata cu aceasta abordare.
181

Figura 2. Anestezia regionala si recunoasterea algoritmului intubatiei dificile.

The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again.
Cand operatia nu poate fi terminata repede este aceptat efectuarea AR

la un pacient cunoscut cu dificultati la intubare daca a fost efectuat un contract
preoperator cu pacientul conform caruia o intubare cu el treaz va fi efectuata
daca anestezia regionala esueaza. Evident pentru a urma acest plan de lucru
trebuie sa fie existe un acces bun la caile respiratorii ale pacientului. Pentru
ca o intubatie cu pacientul treaz sa reuseasca in asemenea conditii, este
esential ca pacientul sa fie tinut in contact cu anestezistul (pacient constient,
orientat si care sa raspunda la comenzi), sa fie foarte cooperant si sa nu fie
sedat. În final, daca GA trebuie indusa la un pacient cunoscut cu intubatie
dificila dupa esecul RA si daca exista un acces bun la caile respiratorii, un
plan B trebuie sa fie imediat disponibil si pregatit (plasare de electie in
preinductia anesteziei a unui cateter TTJV, sau prezenta un chirurg pregatit).
Nu este acceptata executarea RA la pacientul cunoscut cu intuibatie dificila
cand interventia chirurgicala nu poate fi terminata rapid si nu exista un acces
bun la nivelul capului pacientului (figura 2).
III. DEFINIREA ÎNCERC{RII OPTIME/CELE MAI BUNE LA
LARINGOSCOPIA CONVEN|IONAL{
182

Problema incercarilor repetate de laringoscopie conventionala este

aparitia edemului laringian si a sangerarii, care vor impiedica ventilatia pe
masca si incercarile ulterioare de intubatie traheala, de aceea se creaza o
situatie CVCI. Pentru a impiedica aest fapt este imperativ ca anestezistul sa
faca o incercare optima/cea mai buna de laringoscopie (tabel 2) cat mai
devreme si daca esueaza, planul B trebuie sa fie activ astfel incat pacientul sa
fie expus la nici un risc.
Care este cea mai buna/optima incercare la laringoscopie
conventionala? În primul rand, o persoana cu experienta trebuie sa execute
laringoscopia. În experienta autorului, curba de invatare a laringoscopiei
pentru majoritatea anestezistilor devine plata dupa 2 ani de experienta si de
aceea se considera aceasta persoana a avea o experienta rezonabila. În al
doilea rand incercarile de laringoscopie trebuie sa nu fie limitate de prezenta
unui tonus muscular semnificativ.
Tabel 2. Definirea Încercarii de Intubatie Optime.

1. Experienta endoscopica moderata
2. Lipsa unui tonus muscular semnificativ
3. Aplicarea presiuni laringiene externe optime
4. Schimbarea lungimii lamei x 1
5. Schimbarea tipului lamei x1
În al treilea rand, pacientul trebuie sa fie intodeauna in pozitie optima

pentru respiratie (flexie usoara a gatului pe cap si extensie importanta a
capului pe gat) ce aliniaza pe aceiasi linie axele oral, faringian si laringian. La
anumiti pacienti (cum ar fi obezii) obtinerea unei pozitii de respiratie optima
necesita o munca importanta, cum ar fi plasarea de paturi sau perne sub
scapule, umeri, ceafa si cap; aceasta pozitie este foarte greu de obtinut atunci
cand inductia anesteziei si relaxantele musculare determina o masa masiva
inerta. De aceea incercarile de inubatie nu trebuiesc irosite datorita esecului
pozitionarii pacientului in pozitie optima inainte de inductia anesteziei.
În al patrulea rand cand gradul laringoscopiei este II (vizibile doar
cartilajele aritenoide), III (vizibila doar epiglota) sau IV (vizibil doar palatul
moale) atunci manipularea optima a laringoscopiei externe (OELM) trebuie
folosita (figura 4). OELM nu reprezinta presiunea pe cricoid si poate fi obtinuta
in 5-10 secunde. OELM poate fi foarte frecvent imbunatatii vizibilitatea la
laringoscopie cu cel putin 1 grad, si trebuie sa fie o parte a laringoscopiei si un
raspuns reflex si instinctiv la o vizibilitate proasta la laringoscopie. De acea
incercarile de intubare trebuie sa nu fie irosite datorita esecului intrebuintarii
OELM.
În al cincilea rand, functionarea adecvata a lamelor MacIntosh si Miller

este dependenta de folosirea unei lungimi adecvate a lamei. Lama MacIntosh
trebuie sa fie suficient de lunga pentru a pune in tensiune ligamentul
183

hioepiglotic si lama Miller trebuie sa fie destul de lunga pentru a prinde

epiglota impotriva limbii. De aceea, la unii pacienti este indicat schimbarea
lungimii lamei pentru a obtine o lama potrivita functional.
În al saselea rand, la unii pacienti o lama MacIntosh poate aduce o
vizibilitate si conditii de intubare mai bune decat o lama Miller, si invers. O
lama MacIntosh este in general privita ca o mai buna lama cand exista o cale
aeriana superioara prea mica pentru a trece ETT ( de exemplu: deschidere
mica a narilor, palatului, orofaringelui), iar o lama Miller este in general privita
ca o lama mai buna la pacientii cu spatiu mandibular mic (laringe anterior),
incisivi mari, sau cu o epiglota lunga.
Ca rezumat, incercarea optima/cea mai buna la laringoscopie poate fi
definita ca:
1. Laringoscopist cu o experienta rezonabila
2. Lipsa unui tonus muscular semnificativ
3. Folosirea pozitiei optime de respiratie
4. Folosirea OELM
5. Schimbarea lungimii lamei
6. Schimbarea tipului lamei
Cu acesta definitie si fara alte consideratii confuze, incercarea optima/cea mai
buna la laringoscopie poate fi obtinuta la prima incercare si trebuie sa nu i-a
mai mult de maximum patru incercari.
IV. DEFINIREA MAI PRACTIC{ A INTUBA|IEI TRAHEALE
În prezent algoritmul de intubare dificila ASA defineste intubarea dificila ca:

1. Insertia adecvata a ETT cu ajutorul laringoscopiei conventionale ce
necesita mai mult de 3 incercari si/sau
2. Insertia adecvata a ETT cu ajutorul laringoscopiei conventionale ce
depaseste 10 minute.
Acesta definitie a intubatiei dificile este ilogica datorita faptului ca incercarea
de intubatie optima/cea mai buna poate fi obtinuta de la prima incercare si in
30 secunde si sa evidentieze o vizibilitate de gradul IV (fie ca este datorita
anatomiei si/sau a patologiei importante) si deci trebuie sa fie capabil prompt
de o experienta rezonabila de intubare de la prima incercare. În schimb,
putem avea o vizibilitate aproape optima, grad II si o usoara imbunatatire (cu
un efort optim) poate produce succesul. O definitie mai logica a intubatiei
dificile s-ar baza pe vizibilitatea optima ca si pe patologia periglotica, si
retinerea numarului si timpului de incercari de intubatie ca limite maxim.
V. DEFINIREA ÎNCERC{RII OPTIME/CEA MAI BUN{ LA VENTILA|IA PE
MASC{
Daca trahea nu poate fi intubata, atunci schimbul de gaze este dependent de

ventilatie pe masca si daca plamanii nu pot fi ventilati pe masca atunci apare
situatia CVCI si manevrele salvatoare de viata/organe trebuiesc instituite. Din
moment ce fiecare din raspunsurile acceptabile la situatia CVCI are riscurile
sale, decizia de a abandona ventilatia pe masca trebuie sa fie facuta dupa ce
anestezistul a efectuat o incercare de ventilatie pe masca optima/cea mai
buna.
Tabel 2. Definirea Încercarii de Intubatie Optime.
184

Efortul sinergic/aditiv a doua persoane = optima sigilare a mastii

+ mentinerea mandibulei
1. Cai orofaringiene mari
2. Cai nazofaringiene mari bilateral
Prima componenta a celei mai bune/optime incercari la ventilatie pe masca

conventionala este faptul ca trebuie sa fie implicate in acest efort 2 persoane
(figura 5) deoarece exista o mai buna sigilare a mastii, mentinerea
corespunzatoare a mandibulei si de aceea volumul tidal poate fi obtinut mai
bine cu ajutorul a 2 persoane decat cu una singura. Poza din stanga a figurii 5
arata o ventilatie efectuata de 2 persoane unde a doua persoana stie cum sa
efectueze mentinerea corespunzatoare a mandibulei si panoul din dreapta al
figurii 5 arata o ventilatie pe masca efectuata de 2 persoane unde a doua
persoana este doar capabila sa comprime balonul. A doua componenta a
incercarii optime/cele mai buna de ventilatie pe masca conventionala este sa
se existe cai aeriene orale/nazale largi. Daca ventilatia pe masca
conventionala este foarte saraca sau inexistenta cu efortul a doua persoane si
in prezenta unor cai aeriene largi, atunci este timpul sa se inceapa planul B de
salvare de organe/persoana (figura1).
VI. CONFIRMAREA INTUBA|IEI TRAHEALE ÎN TIMPUL STOPULUI

CARDIAC
Stopul cardiac poate apare in situatia CVCI, iar in timpul stopului cardiac
(cand nu exista flux pulmonar) PETCO2 scade la 0. De aceea in timpul stopului
cardiac capnografia nu poate fi folosita pentru a confirma intubatia traheala.
Daca ETT nu se poate vizualiza trecand de corzile vocale (chiar cand
apasand partea faringiana a ETT posterior fapt care impinge laringele
posterior) iar cu un fibroscop nu se poate vizualiza rapid intubarea traheei,
atunci nici o metoda sigura pentru a confirma intubatia traheei nu exista (toate
celelalte metode pot determina aparitia de erori). Totusi, EDD (aparat de
detectie esofagiana) a fost introdus recent ca o metoda aproape sigura pentru
detectarea intubatiei traheale/esofagiene. Daca ETT este in esofag, balonul
initial deprimat al EDD nu se expansioneaza imediat, iar daca ETT este in
trahee, EDD initial deprimat se expansioneaza imediat. Singurele conditii fals
negative de intubatie traheala sunt: colabarea traheei, mase/ fluide ce
obstrueaza traheea, ETT obstruat, bronhospasm sever si volum pulmonar
foarte mic. Singura situatie (teoretic) fals pozitiva pentru intubatie (ETT in
esofag) apare cand un gaz umple esofagul.
VII. OP|IUNI PENTRU SITUA|IA CVCI
În CVCI desaturarea arteriala severa poate apare foarte rapid si un raspuns

eficient trebuie luat intr-un timp foarte scurt. În ultimii cinci ani anestezistii din
SUA au devenit familiari cu LMA si Combitube si au descoperit ca LMA se
poate utiliza foarte bine in anumite situatii si ca amandoua, LMA si Combitube,
se folosii pentru ventilatie in situatiile CVCI. În plus, LMA a demonstrat ca
poate fi un excelent conductor spre laringe pentru fibroscop. Desi algoritmul
185

ASA prezinta aceste 2 dispozitive, la un loc cu TTJV, ca solutii non-

chirurgicale potrivite pentru situatiile CVCI, amandoua merita un grad mai
crescut de importanta in mintea anestezistilor pentru patru motive. Primul
motiv este ca ele pot functiona ca mecanisme de ventilatie. Al doilea motiv
este ca ele pot fi introduse orb, rapid si cu un nivel relativ scazut de
indemanare. Al treilea motiv este ca pana acum au fost semnalate putine
complicatii. Al patrulea motiv este ca, desi TTJV este de asemenea aplicat
rapid si nu necesita un nivel crescut de indemanare daca anestezistul a fost
pregatit anterior, exista inca un risc important de barotrauma (volum tidal prea
mare, expir prea scurt). Totusi, trebuie amintit si inteles ca, amandoua, LMA si
Combitube, sunt mecanisme de ventilare supraglotice (Combitube intra in
esofag 97% din timp) si aceasta este dezavantajul inerent al acestora; deci
ele nu pot rezolva un edem glotic (de exemplu: spasm, edem masiv, tumoare,
abces) sau o problema subglotica. Cu o problema glotica sau subglotica
solutia ar fi de a monta mecanismul de ventilare sub leziune (de exemplu:
TTJV, ETT, cale chirurgicala).
VIII. COMUNIC{RI ALE EXPERIN|ELOR INTUBA|IEI DIFICILE
Sunt mai multe cai pentru comunicarea experientelor de intubatie dificila la

ceilalti anestezisti. În primul rand o nota detaliata poate fi scrisa in foaia de
observatie. Totusi, foile vechi s-ar putea sa nu mai fie la indemana peste
cativa ani, in spitale diferite sau in caz de urgenta si se poate sa nu se intrebe
de ea daca pacientul nu a inteles problema (posibil cazul majoritatii
pacientilor). În al doilea rand, o nota scrisa poate fi data pacientului, dar nota
poate fi pierduta sau uitata si in mod sigur nu este disponibila in caz de
urgenta. În al treilea rand rudele apropiate pot fi informate despre problema
dar aceasta metoda prezinta toate limitarile prezentate pana acum. În al
patrulea rand, si cel mai bine pentru timp indelungat este sa i se dea
pacientului o bratare de avertizare medicala. Desi aceast fapt pare, pentru unii,
exagerat, consecintele lipsei de comunicare ale acestei probleme, la fel ca in
cazul HM, trebuie sa convinga ca aceasta este cea mai indicata actiune.
În concluzie, algoritmul ASA a functionat in ultimii cinci ani . A existat o
reducere importanta (30-40%) a numarului cazurilor de procese de malpractis
datorate aparatului respirator, a numarului de leziuni cerebrale si moarte
atribuite anesteziei doar in ultimii patru ani. Totusi, un numar de articole au
indicat faptul ca algoritmul ASA poate fi imbunatatit si acest curs discuta
problemele ridicate de aceste articole. El include rolul anesteziei regionale in
intubatia dificila, definirea momentului cand trebuie sa te opresti in folosirea
laringoscopiei conventionale si a ventilatiei pe masca, definirea intubatiei
traheale dificile, confirmarea intubatiei traheale in timpul stopului cardiac,
reconsiderarea optinuilor CVCI si atasarea bratarei de avertizare medicala la
pacientii care au experimentat intubatia dificila amenintatoare de viata astfel
incat la viitoarele anestezii sa nu se repete aceiasi experienta si sa apara
acelasi risc. Consideratiile acestui articol trebuie sa faca algorimul ASA mai
specific clinic si mai functional.
ALEGEREA HIPNOTICULUI ŞI A OPIOIDULUI PT INDUCŢIE RAPIDĂ

S. Lavazais, B. Debaene
Alegerea hipnoticului şi opioidului pt inducţie rapidă şi folosirea
premedicaţiei sunt influenţate de alegerea relaxantului muscular. Agenţii
186

anestezici au o influenţă majoră asupra calităţii intubaţiei atunci când o

inducţie rapidă este obţinută fără relaxant muscular. Premedicaţia este
importantă, împreună cu doze mari de propofol (2,5 mg-kg) şi opioizi de
acţiune scurtă ca alfentanil (30-40 µg-kg) sau emifentanil (până la 4 µg-kg). S-
a demonstrat că lidocaina i.v. poate îmbunătăţii condiţiile de intubaţie. Atunci
când un relaxant muscular este folosit, alegerea agentului anestezic depinde
de durata de instalare a acţiunii relaxantului. Cu un compus cu instalare
rapidă cum ar fi rocuronium la doze de 0,6 mg/kg agenţii hipnotici necesită
suplimentar doar cu doză mică de opioide, de exemplu alfentanil 10-20 µg/kg.
Atunci când succinilcolina, rocuronium 1mg/kg sau rapacuroniu 1.5 mg/kg
sunt utilizate condiţii excelente de intubaţie se obţin prin doze relativ mici de
agenţi hipnotici chiar fără opioide; totuşi modificările de presiune intraoculară
şi de hemodinamică sunt mai bine controlate când se administrează doze mici
de opioide.
Introducere
Inducerea rapidă a anesteziei, uneori denumită inducţie “crash” este în
principal folosită pt a proteja căile aeriene atunci când există un risc de
aspirare a conţinutului gastric. Această tehnică este de aceea folosită larg în
anestezia în obstretică pt operaţia cezariană şi de asemenea pt intervenţii de
urgenţă Poate fi folosită şi la pacienţii care nu sunt urgenţe dar la care există
un risc crescut de aspiraţie cum ar fi în cazul obezilor, refluxului gastro-
esofagian sau a diabetului zaharat. Tehnica inducţiei rapide implică
preoxigenare, administrarea unui hipnotic, aplicarea presiunii pe cricoid şi
prevenirea ventilării cu presiune pozitivă înaintea securizării căilor aeriene cu
sondă endotraheală cu balonaş. De aceea intervalul de timp între pierderea
conştienţei şi amplasarea corectă a sondei traheale rămâne o perioadă cu risc
crescut de aspiraţie. Obiectivele majore ale protocoalelor anestezice în aceste
situaţii sunt reducerea acestei perioadei de timp şi existenţa unor condiţii
excelente de intubaţie. Un agent blocant neuromuscular cu durată de instalare
scurtă este de obicei administrat pt a obţine condiţii bune de intubaţie. Un
agent anestezic potrivit pt folosit în inducţia rapidă trebuie să inducă pierderea
conştienţei în 60 sec să producă apnee doar de scurtă durată pt cazul unei
intubaţii dificile neaşteptate, să inhibe reflexele laringiene, să nu inducă
bronhospasm, laringospasm sau rigiditate musculară, să prezinte o minimă
varietate interindividuală şi să nu determine instabilitate hemodinamică.
Alegerea hipnoticului şi opioidului pt inducţie rapidă fără relaxant muscular
Thiopentalul a demonstrat că asigură condiţii adecvate de intubare încă
din 1948. Totuşi propofol pare să inhibe reflexele laringiene şi esofagiene mai
eficient, 12 din 20 de intubări au arătat a fi simple şi uşor de efectuat după
premedicaţie cu diazepam şi droperidol, şi propofol 2,5 mg/kg. Totuşi această
tehnică poate fi asociată cu condiţii suboptime de intubare şi răspuns
hemodinamic nedorit la unii pacienţi necesitând folosirea adjuvanţilor. Într-un
studiu dublu orb ce compara patru diferite combinaţii (propofol 2,5 mg/kg +
ser fiziologic, propofol 2,5 mg/kg + alfentanil 20 µg/kg, propofol 2,5 mg/kg +
alfentanil 30 µg/kg, şi propofol 2,0 mg/kg+ alfentanil 30 µg/kg) combinaţia
propofol 2,5 mg/kg + alfentanil 30 µg/kg a permis condiţii satisfăcătoare de
intubaţie la 79% din pacienţi şi a prevenit complet răspunsul cardiovascular la
intubaţie. Premedicaţia cu temazepam şi administrarea de lidocaină 1mg/kg
cu 2 min înainte de propofol şi alfentanil îmbunătăţeşte suplimentar condiţiile
datorită, în principal, reducerii incidenţei tusei. În timp ce este general
187

acceptat faptul că condiţiile de intubare sunt mai bune cu propofol unele studii
au arătat că thiopental mai curând decât propofol în combinaţie cu alfentanil
poate determina condiţii de intubare mai favorabile. Totuşi condiţiile sunt mai
eficiente cu o combinaţie de thiopental, alfentanil şi succinilcolină. De aceea o
doză mică de alfentanil fără lidocaină poate să nu fie recomandată pt
inducerea rapidă fără folosirea unui relaxant muscular.
Doza de propofol folosită la inducţie poate fi scăzută dacă doza de
alfentanil este crescută; totuşi un asemenea protocol poate determina efecte
secundare hemodinamice, cum ar fi bradicardia şi hipotensiunea. Condiţiile de
intubare nu au fost diferite la folosirea propofolului 2,0 mg/kg cu alfentanil 40
µg/kg şi lidocaină 1 mg/kg comparat cu thiopental 4 mg/kg şi succinilcolină 1
mg/kg. Totuşi presiunea arterială scade semnificativ comparat cu valorile de
la preinducţie şi rămâne scăzută chiar după intubaţie. Folosind etomidate 0,3
mg/kg în loc de propofol cu aceiaşi doză de alfentanil şi lidocaină condiţiile de
intubaţie sunt comparabile dar cu o mai mică scădere a presiunii arteriale.
Intubarea traheală a fost încercată la 90 sec după injectarea anestezicului
ceea ce poate fi prea lent pt o inducţie rapidă. Creşterea dozei de alfentanil la
50 µg/kg cu propofol 2 mg/kg asigură condiţii acceptabile de intubaţie la
pacienţii premedicaţi chiar fără lidocaină dar determină o scădere cu 30% a
presiunii arteriale medii. Acestă tehnică poate deaceea să nu fie adecvată pt
persoanele în vârstă sau la pacienţii hipovolemici sau la cei cu afecşiuni
cardiovasculare sau cerebrovasculare.
Remifentanil este un opioid nou cu un timp de instalare rapid şi cu
durată scurtă de viaţă şi la care, în contrast cu alfentanil, timpul de recuperare
nu este influenţat major de doză. De aceea avantajele clinice ale
remifentanilului în inducţia rapidă sunt evidente. Un studiu recent a comparat
condiţiile de intubare la 60 sec şi efectele hemodinamice după propofol 2,5
mg/kg precedat de remifentanil 3-4 µg/kg după premedicaţie cu diazepam.
Toţi pacienţii au primit atropină 0,01 mg/kg imediat după inducţia anesteziei.
Frecvenţa condiţiilor excelente de intubaţie a fost semnificativ mai mare la
pacienţii ce au primit remifentanil 4 µg/kg comparat cu alfentanil (55 vs 20%).
Totuşi mulţi pacienţi au prezentat mişcări. În ciuda folosirii atropinei alura
ventriculară a rămas mai scăzută după intubaţie traheală decât după inducţie
dar nici un pacient nu a manifestat semne de rigiditate indusă de opioid,
probabil datorită ratei scăzute de injectare a opioidelor, premedicaţiei cu
benzodiazepine şi administrării de propofol imediat după opioide. În alt studiu
rata condiţiilor excelente de intubaţie a fost între 95 şi 100% după propofol 2,0
mg/kg şi remifentanil 3 sau 4 µg/kg. Diferenţa poate fi datorată administrării
remifentanilului în infuzie lentă de peste 90 sec, propofolul fiind injectat în 5
sec în loc de 20 sec şi laringoscopia fiind efectuată la 90 sec după propofol în
acest ultim studiu. Totuşi aceasta nu reprezintă o inducţie rapidă adevărată şi
scorul de intubare folosit a fost diferit. Durata apneii a fost mai mică de 5 min
indiferent de doza de remifentanil folosită fiind comparabilă cu cea a
succinilcolinei.
Nu este surprinzător faptul că condiţiile de intubaţie la 60 de sec după
propofol nu sunt întodeauna excelente sau acceptabile. Timpul de
înjumătăţire al propofolului este de aproximativ 2,7 min concetraţia efectivă la
60 de sec va fi de 4 µg/ml sau mai puţin, fiind inadecvată pt a obţine
profunzimea anesteziei adecvată unor condiţii clinice de intubaţie
corespunzătoare la toţi pacienţii. Pare logic recomandarea premedicaţiei cu
188

midazolam. Deci propofol 2,5 mg/kg cu lidocaină 1-1,5 mg/kg şi alfentanil 30

µg/kg pot aduce condiţii acceptabile de intubaţie fără deteriorare
hemodinamică atunci când intubaţia este efectuată fără relaxant muscular.
Alternativ propofol poate fi utilizat cu remifentanil.
Alegerea hipnoticului şi opioidului pt inducţie rapidă folosind succinilcolină
Scopurile administrării unui hipnotic şi a unui opioid atunci când succinilcolina este
folosită pt facilitarea intubaţiei în inducţia rapidă este de a evita trezirea, efectele
hemodinamice secundare brutale şi de a creşte calitatea intubaţiei. Succinilcolinei îşi
exercită acţiunea în 60 sec, hipnoticele şi opioidele având o influenţă mai mică
asupra condiţiilor de intubaţie.
Avem nevoie de opioid în inducţia rapidă facilitată cu succinilcolină? Un
studiu a examinat răspunsul hemodinamic la intubare traheală după inducţia
anesteziei cu thiopental 4 mg/kg, etomidate 0,3 mg/kg sau propofol 2,5 mg-kg,
cu sau fără fentanil 2 µg/kg şi folosind succinilcolină 2,5 mg/kg. Intubaţia
traheală a fost efetuată la 60 sec după injectarea relaxantului: presiunea
arterială după thiopental şi fentanil a fost semnificativ mai mică doar înainte
de intubaţie, decât după thiopental singur. Presiunea arterială după intubaţie
traheală după admistrarea de fentanil şi thiopantal creşte cu o curbă similară
cu cea după thipental singur dar nu depăşeşte valorile de la preinducţie.
Tipare similare au fost observate după etomidate-fentanil şi propofol-fentanil.
S-a concluzionat faptul că folosirea fentanilului a fost asociată cu o reducere a
presiunii arteriale şi alurii ventriculare, şi răspunsul la intubaţie şi laringoscopie
nu a fost brutal.
Instalarea rapidă a acţiunii opioidului, de exemplu alfentanil sau
remifentanil, poate fi mai eficientă pt prevenirea sau tratarea episoadelor
perioperatorii de stimulare a sistemului autonomic. Recent a fost demonstrat
că alfentanil 30 µg/kg asigură o atenuare completă a răspunsului
catecolaminic şi cardiovascular la intubaţie traheală la pacienţi sănătoşi,
premedicaţi, anesteziaţi cu thipental 4 mg/kg şi succinilcolină 1,5 mg/kg.
Creşterea dozei de alfentanil peste 30 µg/kg poate aceantua scăderea
presiunii arteriale. Combinaţia de afentanil şi propofol poate fi de asemenea
folositoare înatenuarea creşterii presiunii intraoculare după intubaţia facilitată
cu succinilcolină.
Mai recent s-a demonstrat că un bolus unic de remifentanil 1,0 sau 2,5
µg/kg a fost capabil să controleze răspunsul hemodinamic la intubare traheală
în timpul inducţiei rapide la pacienţii nepremedicaţi ce au primit thiopental 5-7
mg/kg şi succinilcolină 1,0 mg/kg. Totuşi 35 % din pacienţi ce au primit 1,25
µg/kg remifentanil au suferit reduceri ale tensiunii arteriale sistolice,< 90
mmHg, în acelaşi timp în timpul studiului un pacient a dezvoltat bradicardie
<50bătăi/min.
De aceea pare logic să recomandăm folosirea opioidelor în timpul
inducţiei rapide când succinilcolina este administrată. De aceea la pacienţii
nepremedicaţi alfentanil 30 µg/kg cu thiopental 4 mg/kg, alfentanil 30 µg/kg cu
propofol 2 mg/kg sau thiopental 5-7 mg/kg după remifentanil 1,0 mg/kg
injectat ca bolus timp de 30 sec sunt adecvate. Influenţa agenţilor hipnotici
asupra condiţiilor de intubaţie la 60 sec este mai puşin clară când
succinilcolina este folosită datorită paraliziei complete ce apare la folosirea s-a
la nivelul muşchiului laringian în 60 sec. Agenţi ca midazolam sunt nepotriviţi
189

ca agenţi de inducţie pt inducţia rapidă din obstretică deoarece pot determina

depresie severă la nou-născut şi au o durată lungă de instalare a acţiunii.
Alegerea hipnoticului şi opioidului pt inducţia rapidă cu relaxanţi musculari
nondepolarizanţi
Doi relaxanţi musculari non-depolarizanţi, rocuronium şi rapacuronium
au fost propuşii pt a înlocui succinilcolina în inducţia rapidă. Gradul de bloc la
60 sec (timpul obişnuit pt intubaţie în timpul inducţiei rapide) este mai
pronunţat după rapacuronium decât după rocuronium. De aceea influenţa
agenţilor anestezici asupra condiţiilor de intubaţie este mai marcată atunci
când este folosit rocuronium. Mai multe studii au avut acestă problemă la
folosirea rocuronium la o doză moderată de 0,6 mg/kg. Folosind ketamina 1,5
mg/kg ca agent de inducţie condiţiile de intubare au fost punctate ca
excelente sau bune la 20/20 pacienţi ce au avut operaţie cezariană, această
rată fiind semnificativ mai mare decât cu thiopental 5 mg/kg. Nici un opioid nu
a fost administrat şi intubaţia traheală a fost efectuată la 45-50% paralizie a
muşchiului abductor al policelui. Rezultate similare au fost obţinute în alt
studiu cu pacienţi ce au suferit chirurgie electivă. Frecvenţa condiţiilor de
intubaţie excelentă la 60 sec la pacienţii nepremedicaţi a fost semnificativ mai
mare (94 vs75%) după propofol 2,5 mg/kg decât după etomidate 0,3 mg/kg.
Condiţiile cu etomidate au fost îmbunătăţite prin adiţia de alfentanil 10 µg/kg.
Răspunsul diafragmatic la intubaţie a fost semnificativ scăzut după etomidate
şi alfentanil comparat cu thiopental şi alfentanil (44 vs 80%) datorat probabil
unui mai rapide instalari a blocului determinat de rocuronium când folosim
etomidate. Adăugarea de alfentanil 20 µg/kg îmbunătăţeşte condiţiile de
intubaţie cu propofol şi thiopental.
Creşterea dozei de rocuronium la 1,0 mg/kg îmbunătăţeşte calitatea
intubaţiei deoarece gradul de bloc obţinut la 60 sec este mai pronunţat
comparativ cu doze mai mici. De aceea rata de condiţii clinic acceptabile nu a
fost semnificativ diferită comparat cu succinilcolină când anestezia a fost
indusă cu propofol 2,5 mg/kg singur sau cu o combinaţie de thiopental 5
mg/kg cu fentanil 1-2 µg/kg.
Condiţiile de intubare după rapacuronium 1,5mg/kg sau succinilcolina
1,0 mg/kg au fost comparate după inducţia anesteziei cu fentanil 2-3 µg/kg şi
thiopental 3-6 mg/kg; alfentanil 20 µg/kg şi propofol 1,5-2 mg/kg; fentanil 2-5
µg/kg şi propofol 1-3 mg/kg. Frecvenţa condiţiilor clinice aceaptabile nu a fost
influenţată de medicamentele anestezice folosite pt inducţie. Condiţiile de
intubaţie folosind doze mari de rapacuronium (2,0 sau 2,5 mg/kg) au fost doar
puţin mai bune de 60 sec.
O problemă cu folosirea rapacuronium este apariţia efectelor
secundare respiratorii, de exemplu creşterea presiunii în căile aeriene sau
bronhospasm. Fleming&coll. au observat acestea la 3% din pacienţii din
studiul lor în timp ce studiul lui Sparr & coll. raportat la 10 % din pacienţii din;
frecvenţa creşte alarmant după doze mari (13,5 % şi 18,5 % după 2,0 şi 2,5
mg/kg ). Stuctura nici unuia din aceste studii nu a permis detrminarea cauzei
exacte a efectelor secundare respiratorii deşi pare că acestea sunt mai
frecvente în inducţia rapidă şi la fumători sau la cei cu căi aeriene iritabile.
Este probabil ca rapacuronuim să nu fie recomandat pt folosire în timpul
inducţiei rapide.
Concluzii
190

În concluzie alegerea hipnoticului şi opioidului pt inducţie rapidă şi

folosirea premedicaţiei este ghidată de alegerea relaxantului muscular.
Influenţa agentului anestezic asupra calităţii intubaţiei este importantă când
inducţia rapidă este încercată fără relaxant muscular. În aceste circumstanţe
premedicaţia este folositoare şi opioidele cu acţiune scurtă ca alfentanil 30-40
µg/kg sau remifentanil (până la 4 µg/kg) trebuie să fie folosite împreună cu un
agent hipnotic; lidocaina iv îmbunătăţeşte condiţiile de intubare. Alegerea
agentului anestezic depinde de viteza de instalare a relaxantului muscular,
când acesta este folosit. O doză mică de opioid, de exemplu alfentanil 10-20
µg/kg, este probabil necesară atunci când folosirea unui asemenea agent ca
rocuronium în doze modeste (0,6 mg/kg). Condiţii acceptabile de intubare pot
fi obţinute chiar fără folosirea opioidelor când folosim succinilcolină,
rapacuronium sau rocuronium în doze mari. Totuşi adiţia de opioid ajută la
atenuarea efectelor hemodinamice nedorite.
ALEGEREA RELAXANTULUI MUSCULAR PT INDUCŢIE RAPIDĂ
H. J. Sparr
Rezumat
Relaxanţii musculari sunt administraţi în cadrul inducţei rapide pt a facilita intubaţia
traheală. Dintre toţi relaxanţi musculari succinilcolina este singura cu instalare (≈ 1
min) şi recuperare rapidă. De aceea este cel mai frecvent utilizat relaxant muscular
folosit pt inducţie rapidă în ciuda efectelor secundare bine cunoscute. Durata scurtă
de acţiune a succinilcolinei nu este, totuşi, un substitut pt managementul agresiv al
căilor aeriene în cazul unei intubaţii dificile pt a prevenii hipoxia. O asigurare
preoperatie a căilor aeriene este obligatorie la toţi pacienţii şi poate indica nevoia de
a folosii tehnici de intubaţie fără relaxare musculară. Rocuronium în doză mare (de
exemplu ≥ 1 mg/kg) este o alternativă la succinilcolină în inducţia rapidă clasică sub
anestezie relativ superficială. În intubaţia traheală rapidă, principiile timing şi priming
dose oferă puţine avantaje la folosirea de rocuronium în doze mari (≥ 1 mg/kg) şi o
anestezie superficială faţă de folosirea în doze de 0,6 mg/kg în combinaţie cu o
tehnică adecvată de inducţie (de exemplu opioid).
În contrast cu rocuronium folosirea de rapacuronium în inducţia rapidă a fost
asociată cu efecte secundare respiratorii dependente de doză care limitează
folosirea lui în doze mai mari de 1,5 mg/kg pt această indicaţie.
Introducere
Timpul între inducţia anesteziei şi intubaţia traheală trebuie să fie cât
mai scurt posibil la pacienţi consideraţi că pot avea risc de regurgitare sau
vomă (ex traumatisme, pacienţi cu abdomen acut, obezitate, pacienţi
obstretici) sau aspirarea pulmonară de conţinut gastric. Tehnica anestezică
folosită în acest scop este cunoscută ca inducţie rapidă. Componentele
tehnicii de inducţie rapidă folosite astăzi sunt preoxigenarea, inducţia
intravenoasă, aplicarea presiunii pe cricoid şi evitarea ventilării cu presiune
pozitivă până la asigurarea căilor aeriene.
Relaxanţii musculari sunt administraţi ca parte a inducţiei rapide pt a
facilita intubaţia. Conform tratatelor de anestezie succinilcolina este relaxantul
muscular de preferat pt inducţia rapidă. Totuşi nu sunt date despre riscul
aspiraţiei dacă tubul este introdus în trahee la 60-120 sec în loc de 60 sec.
Folosirea unui relaxant muscular, chiar unul cu durată foarte scurtă de
instalare şi durată scurtă de acţiune, cum ar fi succinilcolina, nu e o regulă de
excludere a complicaţiilor care pot apare în timpul inducţiei rapide incluzând
191

regurgitaţia şi eşecul intubaţiei traheale. Relaxanţii musculari nu trebuiesc

administraţi în nici un caz dacă intubaţia dificilă poate fi anticipată, şi metode
alternative de asigurare a căilor aeriene cum ar fi folosirea intubaşiei cu fibră
optică, intubaţie cu pacient treaz, traheostomie.
Incidenţa aparenţei clinice a aspirării este relativ scăzută, şi aspiraţia
pulmonară pare să fie comună mai curând urgenţelor decât chirurgiei
elective.Warner şi colegii au raportat o incidenţă de 1:895 şi 1:3886 în urgenţă
şi respectiv cazuri elective. Rezultatele unor studii mai recente au arătat totuşi
că aspiraţia apare de două ori mai fecvent în chirurgia electivă decât în
urgenţe. Doar 56% din aspiraţii au loc în timpul inducţiei anesteziei,
regurgitaţia pasivă apare de trei ori mai rapid decât stare de vomă de fapt. Din
131 de incidente raportate, 118 (90%) apar în anestezia cu mască facială sau
cu mască laringiană.
Există o tehnică standard pt inducţia rapidă ?
Thwaites & col. au publicat recent rezultatele unui chestionar care a avut
drept scop efectuarea inducţiei rapide în obstretică de către anesteziştii din UK.
Studiul a confirmat faptul că inducţia rapidă nu este o tehnică standard şi că există
variaţii considerabile în timpul şi aplicarea presiunii pe cricoid, alegerea şi doza de
medicamente folosite şi timpul administrării lor. Există cel puţin 2 tehnici distincte de
inducţie rapidă, o tehnică “rapidă” unde o doză fixă din agentul de inducţie (de
obicei thiopental) este administrat rapid urmat imediat de relaxantul muscular şi o
tehnică “lentă” unde anestezaicul iv este injectat lent sau titrat împotriva răspunsului
şi unde relaxantul muscular nu este administrat până când somnul nu este confirmat.
Altă problemă importantă în inducţia rapidă este aplicarea presiunii pe
cricoid. Un articol recent indică că nu sunt studii care să demonstreze că aplicarea
presiunii pe cricoid este benefică, totuşi sunt dovezi că este frecvent ineficientă şi că
poate creşte riscul eşecului intubaţiei şi al regurgitaţiei.
Succinilcolina pt inducţie rapidă
Printre relaxantele musculare succinilcolina este singura cu instalare
foarte rapidă (1 min) şi o recuperare foarte rapidă. Dezvoltarea unor condiţii
de intubaţii la 60 de sec după administrarea de succinilcolină nu depinde de
profunzimea adecvată a anesteziei. Nu este de aceea surprinzător că
majoritatea tehniciilor de inducţie rapidă folosind sucinilcolină sacrifică
profunzimea anesteziei pt rapiditatea intubaţiei traheale şi securitatea călor
aeriene, în ciuda faptului că intubaţia traheii este mult mai stresantă pt pacient
decât incizia chirurgicală a pielii. În contrast cu succinilcolina, toţi, chiar
relaxanţi musculari nondepolarizanţi cu instalare rapidă (ca rocuronium şi
rapacuronium) depind mai mult sau mai puţin de o profunzime adecvată a
anesteziei pt a obţine condiţii de intubaţie adecvate în 60 sec.
Succinilcolina are mai multe efecte secundare nedorite şi
ameninţătoare de viaţă multe din care pot fi atenuate prin pretratament cu
relaxante nondepolarizante (precurarizare). Fasciculaţiile şi contracţiile
musculare necoordonate de intensitate variată sunt evidente în timpul
instalării acţiunii succinilcolinei şi pot determina o creştere a presiunii
intragastrice (până la 40cmH2O) la adulţi şi în tonusul muşchiului maseter.
Acesta din urmă este maximal când fasciculaţiile se opresc şi condiţiile de
intubat cu succinilcolină nu sunt optime decât la 20-30 sec după întreruperea
fasciculaţiilor muschilor facili. Fasciculaţiile abdominale sunt diminuate de
dozele a relaxantelor musculare nondepolarizante. În plus tonusul sfincterului
192

muşchiului esofagian inferior este crescut în funcţie sau mai mult decât
presiunea intragastrică. În general regurgitarea nu este aşteptată să apară
înainte de creşterea presiunii intragastrice peste 28 mmH2O. Totuşi la unele
grupuri de pacienţi (femei gravide, pacienţi cu ascită, obstrucţii de intestin sau
hernie hiatală şi vârstnici) competenţa sfincterului esofagian inferior poate fi
diminuată şi regurgitarea conţinutului gastric după succinilcolină poate fi o
posibilitate distinctă. Precurarizarea pt a preveni fasciculaţiile sau folosirea
relaxanţilor nondepolaizanţi sunt măsuri de precauţie la aceşti pacienţi.
Ocazional defasciculaţia ca şi priming doses de relaxanţi musculari
nondepolarizanţi pot influenţa semnificativ funcţia neuromusculară la pacienţii
sensibili, în particular la vârstinici.Studii recente pe voluntari umani indică că o
raţie TOF < 0,9 care este obţinută la indivizii sensibili după priming doses
poate slăbii funcţia muşchiului laringian şi mecanismele de protecţie ale călor
aeriene.
Durata scurtă de acţiune a succinilcolinei la majoritatea pacienţilor este
considerată a fi unicul avantaj, notabil în acele situaţii rare a unei intubaţii
dificile neaşteptate. Totuşi în asemenea situaţii hipoxia nu poate fi prevenită
prin aşteptarea reapariţiei ventilaţiei spontane dar trebuie prevenită prin
inserarea precoce a măştii laringiene sau alte măsuri care sunt recomandate
în algoritmii de intubaţie dificilă. În plus un model matematic a arătat că
desaturarea critică a hemoglobinei (mai jos de 80 %) apare înainte ca funcţia
musculară să se recupereze complet după succinilcolină,în particular la
pacienţii cu rezerve de oxigen reduse cum ar fi obezitatea morbidă, copii şi
pacienţii critici.
Relaxanţii musculari nondepolarizanţi cu timp de instalare a acţiunii intermediar pt
inducţia rapidă
Atracurium şi vecuronium au fost primii relaxanţi musculari nondepolarizanţi
cu durată intermediară de acţiune. Instlarea efectului a de două ori ED95 a
acestor compuşi a fost totuşi prea lentă pt a fi potrivită pt inducere rapidă.
Căutatea de alternative de relaxante nondepolarizante în locul succinilcolinei
a condus la 3 tehnici distincte de folosire a atracurium:
1. folosirea dozelor mari;
2. principiul priming doses;
3. principiul timing.
Doze mari de atracurium sau vecuroniu

De şase ori doza de ED95 a atracurium şi vecuronium determină condiţii
adecvate (excelente spre satisfăcătoare) de intubaţie în 60 sec. Totuşi durata clinică
a acestor doze de atracrium şi vecuronium sunt în medie 83, respectiv 71 min. În plus
dozele mari de atracurium sunt asociate cu hipotensiune moderată datorită eliberării
de histamină.
Principiul priming doses
În această tehnică doze mici, subparalitice, “priming doses” sunt
administrate cu câteva minute înainte de administrarea dozei mari de la
intubaţie. Aceasta determină ca timpul de instalare să fie mai scurt şi intubaţia
poate fi efetuată mai uşor. Această scurtare a timpului de instalare nu a putut
fi demonstrată de către toate studiile. Cu vecuronium se recomandă priming
doses de 0,01 mg/kg, urmat de o doză de intubaţie de 0,1-0,14 mg/kg.
Ocazional priming dose poate determina slăbiciune musculară subiectivă şi
193

chiar provoca aspiraîie. Priming dose nu este o abordare sigură mai ales la
vârstnici.
Principiul timing
Această tehnică constă într-o singură administrare în bolus de relaxant
muscular urmată de agenţi de inducţie imediat ce pacientul se plânge de
slăbiciune. Pacientul poate recunoaşte slăbiciunea musculară şi scăderea
amplitudinii respiraţiilor daca hipnoticul nu este injectat la momentul optim sau
dacă acesul venos este pierdut. Principiul timing a fost aplicat cu succes pt a
obţine condiţii bune de intubaţie cu atracurium, vecuronium şi mai recent cu
rocuronium.
Relaxanţi musculari nondepolarizanţi cu timp rapid de instalare a acţiunii pt
inducerea rapidă
Rocuronium
Rocuronium a fost primul blocat neuromuscular nondepolarizant cu durată
rapidă de instalare (1-‐2 min). Instalarea blocului la muşchiul adductor al policelui
după administrarea de rocuronium este de 2,5 ori mai rapidă decât după o doză
echipotentă de vecuronium sau atracurium. În cazuri elective condiţii bune sau
excelente de intubaţie sunt obţinute la 60-‐90 sec după administrarea de rocuronium
0,6 mg/kg (2xED95) în condiţii variate la adult.
Muşchiul adductor al laringelui şi diafragmul sunt mult mai rezistente la
efectle rocuronium decât adductor al policelui. Chiar atunci când sunt
administrate în doze mari timpul de instalare al rocuroniului la nivelul
muşchiului laringian este mai lent decât al succinilcolinei. Deci atunci când
rocuronium este folosit în inducţia clasică rapidă la nivele relativ uşor plate ale
anesteziei semne de bloc incomplet la nivelul corzilor vocale sunt observate
mai frecvent decât după succinilcolină.
Un chestionar recent a arătat că majoritatea (97%) din anesteziştii din
obstretică din UK nu folosesc opioide (nici chiar în doze mici) ca parte a
inducţiei rapide în cazuri elective de operaţie cezariană. La pacientele ce
suferă o intervenţie cezariană doza de thiopental a trebuit crescută de la 4
mg/kg la 6 mg/kg şi intubaţia a fost începută la 80 în loc de 60 secunde pt a
obţine condiţii bune sau excelente de intubaţie la 90% din pacienţi după
rocuronium 0,6 mg/kg. Când anestezia este indusă cu thiopental singur la
adulţi nepremedicaţi condiţiile de intubare produse de rocuronium 0,6 mg/kg
sunt de fapt mai puşin favorabile decât cele produse de succinilcoliniă.
O tehnică anestezică ce include un opioid poate de aceea fi esenţială
atunci când folosim rocuronium 0,6 mg/kg pt a obţine condiţii bune de
intuibaţie în 60 de secunde. În plus nu există dovezi că condiţii satisfăcătoare
de intubaţie după rocuronium 0,6 mg/kg pot fi obţinute rapid după propofol
sau ketamină decât după thiopental sau etomidate. După rocuronium 0,6
mg/kg condiţii satisfăcătoare de intubaţie se pot aştepta la 90% din pacienţi în
61 sec şi 101 sec respectiv folosind propofol 2,5 mg/kg sau thipental 5 mg/kg.
Rocuronium ≥ 1 mg/kg trebuiesc administrate pt a facilita intubaţia traheală în
clasica inducţie rapidă la adult, folosind anestezie relativ uşoară fără opioid
sau doar cu doze mici de opioid (de exemplu fentanil 1-2 µg/kg). Dozele de
rocuronium pînă la 2 mg au fost administrate în inducţia rapidă fără efecte
cardiovasculare semnificative.
Dacă rocuronium este o alternativă potrivită pt succinilcolină în inducţia
rapidă este încă o problemă în dezbatere datorită în principal duratei lungi de
194

acţiune în doze mai mari de 1 mg/kg. Cademy descurajeză puternic folosirea

rocuroniului pt inducţia rapidă şi în loc recomandă folosirea dozelor mari de
opioide cum ar fi alfentanil (20-60 µg/kg) şi propofol dacă este de dorit
evitarea succinilcolinei. Engbaek prin contrast scoate în evidenţă faptul că o
inducţie sigură a anesteziei la pacienţi cu risc crescut de aspiraţie pulmonară
trebuie nu numai să se adreseze întrebării rocuronium vs succinilcolină dar şi
judecăţii anestezistului.
Rapacuronium
Rapacuronium a fost folosit clinic în SUA din 1999. Ca şi rocuronium
este un relaxant muscular aminosteroid cu o instalare rapidă a acţiunii, dar
durata sa de acţiune este scurtată datorită unei potenţe chiar mai scăzute ca
rocuronium (ED95 de aproximativ 0,75 mg/kg). Specificitatea joasă a legării
de receptor a relaxanţilor musculari de potenţă scăzută determină apariţia de
efecte secundare mai numeroase. Rapacuronium a arătat că determină o
scădere moderată a tensiunii arteriale şi o creştere concomitentă a frecvenţei
cardiace datorită efectelor vagolitice şi proprietăţii de blocare a canalelor de
calciu. În contrast cu rapacuronium, vecuronium nu are efecte secundare
cardiovasculare, iar rocuronium slabe.
O limită a dozelor de rapacuronium a fost evaluată pt intubaţia rapidă la
copii, aduţi şi vârstnici ce au suferit intervenţii chirurgicale elective. Condiţii de
intubaţie acceptabile pot fi obţinute în 90 sec la majoritatea adulţilor şi
pacienţiilor vâstnici cu rapacuroniu în doze egale sau mai mari de 1,5 mg/kg.
Eficacitatea a de 2-3 ori ED90 rapacuronium în inducţia rapidă a fost evaluată
în 2 studii europene. Primul din aceste studii a comparat condiţiile de intubaţie
la 50 sec după rapacuronium 1,5 mg/kg şi succinilcolină 1 mg/kg în inducţia
rapidă la adult. Condiţii clinice acceptabile de intubaţie au fost obţinute mai
puţin frecvent după administrarea de rapacuronium în acest studiu, frecvenţa
generală a condiţiilor acceptabile (bune sau excelente) de intubaţie a fost între
89,4 şi 97,4% după rapacuronium şi succinilcolină. În al doilea studiu care a
fost bazat pe rezultatele primului studiu rapacuronium 2,0 şi 2,5 mg/kg a fost
comparat cu succinilcolina în inducţia rapidă cu thiopental şi fentanil la 602
pacienţi incluzând 109 urgenţe. Condiţiile de intubare au clinic acceptabile în
91,8 % din pacienţii la care s-a administrat succinilcolină şi 84,1 şi 87,9 la
pacienţii cu rapacuronium 2,0 şi respectiv 2,5 mg/kg.
Principala problemă a folosirii rapacuronium în doze mari este
incidenţa relativ mare a efectelor secundare pulmonare (bronhospasm şi/sau
creşterea presiunii în căile aeriene). Frecvenţa cardiacă creşte de asemenea
semnificativ în timpul primelor 5 minute după intubaţia traheală când
rapacuronium a fost folosit. Efectele secundare pulmonare ale rapacuronium
par să fie dependente de doză şi au fost observate la 10,7 – 18,5 % din
pacienţi după rapacuronium 1,5-2,5 mg, comparat cu incidenţa de 4% după
succinilcolină. O anestezie superficială predispune la bronhospasm după
intubaţia traheală. În studiul lui Blober & coll. Pacienţii nu au fost premedicaţi
şi au primit thiopental şi relativ doze mici de fentanil la inducţie. Această
tehnică anestezică poate contribui la o incidenţă relativ mare a efetelor
pulmonare secundare observate după rapacuronium. În contrast, după
rocuronium răspunsul cardiovascular la intubaţie după anestezia cu thiopental
suplimentată cu alfentanil 10 µg/kg nu a fost dependent de doză, care a variat
între 0,4-2 mg/kg, până la 7 ori ED95. În plus nu există nici o dovadă în
195

literatura anestezică pt efectele pulmonare secundare administrării de

rocuronium în inducţia rapidă.
Concluzii
Succinilcolina sau rocuronium, mai curând decât rapacuronium trebuie
considerate ca relaxanţi de preferat în timpul inducţiei rapide. Prin contrast cu
rocuronium folosirea rapacuronium în inducţia rapidă a fost asociată efecte
secundare respiratorii dependente de doză care limitează folosirea în doze
mai mari de 1,5 mg/kg.
Rocuronium când este administrat în doze mari (≥ 1 mg/kg) pare să fie
un medicament care poate fi folosit în locul succinilcolinei în inducţia rapidă
clasică, sub anestezie superficială. Se poate argumenta că durata lungă de
acţiune a rocuronium poate fi dezavantajoasă în cazul unei intubaţii dificile
neaşteptate. Totuşi o evaluare preoperatorie a căilor aeriene este obligatorie
la orice pacient şi poate indica alte tehnici de intubare care nu se bazează pe
folosirea unui relaxant muscular, incluzând succinilcolina.
Cu respectul intubaţiei traheale rapide, princiile timing şi priming doses
nu oferă nici un avantaj faţă folosirea rocuronium în doze de două ori ED95 în
combinaţie cu o tehnică adecvată de inducţie (care să includă şi un opioid)
sau folosirea unei doze mari de rocuronium sub anestezie relativ superficială.
33. Perioada postanestezica imediata.Salonul de trezire
Criterii de externare postoperator:

- pac perfect constient si capabil sa-si mentina caile aeriene (chiar daca pare
adormit)
- resp adecvate
- stabil hemodinamic cu drenaj minim la nivelul interv chir
- fara durere
- cald. fara frison
Salonul de trezire – echipament:

- masca O2
- aspiratie
- monitor EKG
- pulsoximetru
- TA noninvaziv
- echip cai aeriene – canule + masti, sonde IOT, laringoscop, bronhoscop,
mandren
- echip de ventilatie
- echip CV – defibrilator, medicatie vasoactiva,
- medic
Complicatii postop:
1. Hipoxemia
- cea mai importanta complicatie
- cianoza ap la PaO2<55 mmHg, SpO285%
Factori
- Hipoxemia alveolara
- obstructie cai aeriene
196

- depresie SNC → medic anest

- hipotermia
- AVC hemoragic/ischemic
- fact ce ingreuneaza ventilatia → durere, NDMB
- pntx, hemotorax
- Dezechilibru ventilatie / perfuzie
- Hipoxia de difuzie
- NO2 absorbit in timpul anesteziei trebuie excretat in timpul recuperarii
- e insolubil in sg → difuzeaza rapidin alveole unde ↓ conc de O2 →
hipoxemie
- trat: O2
- Defecte de difuzie pulmonara
- FiO2 ↓
2. hTA
- Hipovolemie
- ↓ perfuzie periferica
- tahicardie
- hTA
- Dz < 0,5 ml/kg/h
- trat: O2, cristaloide, coloide, sg, oprire hemoragie
- ↓ contractii mioc
- cel m frecv b ischemica
- clinic: ↓ perf periferica, tahic, tahipnee, distensie jugularem creptatii,
tuse productive
- trat: poz sezanda, O2 100%, monit EKG, TA, SpO2
- test umplere
- Vasodilatatie
- anest epid/IT
- chirurgie prostata
- trat: cristaloide, coloide, vasopresori
- Aritmii cardiace
- frecv la pac cu hipoxie, hipovolemie, hipercarbie, hipotermie, sepsis, b
cardiaca, anom electrolitice, hipo/hiperK, hipoCa, modif acidobazice, inotropi,
antiaritmice, bronhodilatatoare
- tahic sinusala → durere, hipovolemie
- O2, incalzire, anagezie, fluide
- daca persista – doza ↓ de β blocant
- tahic supraventric – FiA
- AV 100-150/min → cardioversie + amiodarona 300mg IV intr-o h
- AV < 100 → amiodarona 300mg IV intr-o h
- bradicardie sinusala
- doza inadecvata de anticolinergice
- aspiratie excesiva
- tractiune viscere
- extindere bloc IT/epidural
- IMA
- β blocanti pre/postoperator
→ O2, Atropina
197

3. HTA
- Durere
- Hipoxemie
- Hipercapnie
- Confuzie/delir
- Hipoermie
→ VD, β blocant, O2, incalzire, analgezie
4. PONV (postoperative nasea & vomiting)

Risc ↑: - femei + copii
- chir abdominala, ureche medie, fosa posteriora
- analgezie opioide
- etomidat, N2O
- dilatare gastrica
- hTA in anest IT/epid
Trat: - Antihistaminice – cyclizine 50 mg la 6 ore
- Antag 5HT3 – Odansetron 4-8 mg IV/OR la 8 ore
- Antag Dopamina – Metoclopramid 10 mg IV/IM/OR la 6 ore
- Deriv Fenotiazine – Proclorpromazina 11,5 mg IV la 6 ore
- Anticolinergice – Atropina
- Steroizi – Dexametazona 8 mg IV
Terapie postop cu lichide

- 1,5 ml/kg/h daca nu isi reia aportull oral la 4-6 ore postop
Chirurgie minora:
- 1000 ml primele 4 ore
- 1000 ml urmatoarele 6 ore
- 500 ml urmat 4 ore
Chirurgie majora:
- volumul se creste cu 10% daca pacientul e febril
- inlocuit pierderi GI, sg
- incalzire periferie
Analgezie postoperatorie:
1. Evaluare durere acuta
→ Fara - ↓ dozei, trecere pe analgezic m slab
→ Usoara – continuare trat cu reevaluare
→ Moderata – continuare tratament, adaugare analgezie simpla (paracetamol,
NSAID)
→ Severa - ↑ dozei de opioid/incepere opioid, adaugare tehnica alternativa
(epidurala)
2. Analgetice folosite postop

- Opioide
- Morfina
- Diamorfina
- Fentanyl
- Oxycodone
- Opioide slabe
198

- Codeina OR 30 – 60 mg la 6 ore ± paracetamol

- Tramadol
- NSAID
Paracetamol – antipiretic, antiinflamator slab
- inh act PG m ales in SNC
- 1 g/6 ore, max 4 g/zi
COX Nonspecific COX2 Specific Ef SNC

Ruta
OR IBUPROFEN ROFECOXIB PARACETAMOL
200-400 mg/8ore 50 mg du 1 g/6ore
IV KETOROLAC PARECOXIB PARACETAMOL

10-30 mg la 6 ore 40 mg/12 ore 1 g/6 ore
max 90mg/24 ore
Efecte
Antiinflamator Da Da Nu
Analgezic Da Da Da
Efecte sec
↓ fluxul renal Da Probabil Nu
ulcer gastric Da Improbabil Nu
antiplachetar Da Improbabil Nu
intarzie vindecare os Posibil Improbabil Nu
3. Tehnici de analgezie postoperatorie

A. PCA = patient controlled analgesia
- siringa act de un procesor care livreaza o cant predeterminata de medic IV
- activare de pac
- poate avea o perf ↓ de background
Pt prevenire supradozare
4. doza bolus si perf de baza este prestabilita de medic
5. urmatoare doza nu poate fi adm decat dupa o perioada fixa
6. cant totala de medic pe o perioada e limitata
Morfina PCA - bolus 1 mg + interval 5 min
Eficienta PCA necesita

7. instruire pacient
8. doza de incarcare cu analgetic inainte de instituire infuzie
9. linie IV dedicata
Management supradozare PCA

10. stop PCA – resp <8, sedare
11. oxigen
12. naloxona
13. apnee – ventilatie
199

Avanaje PCA:
14. flexibilitate ↑ analgezie ce se muleaza pe perceptia pac asupra durerii
15. ↓ munca personal medical
16. elim inj IM
17. nivele plasmatice adecvate
Dezav PCA:
18. echip greu de obtinut + intretinut
19. necesita intelegerea sistemului de catre pacient
20. pacient fizic integru pt a declansa PCA
21. varstnici – intelegere ↓
22. potential de supradozare daca e incorect programat
B. Tehnici de analgezie spinala

- Blocare nerv periferic – inj, cateter
- Analgezie IT - morfina 0,1 -0,25 mg + anest local
- Analgezie epidurala
- abd T6-7
- sold L1-2
- conc de anestezic trebuie sa blocheze term senzitive fara a det bloc
motor
- PEV cont epidurala
- toracic 4 ml/h
- lombar 8 ml/h
- analgezie inadecvata → se creste cu 3-4 ml/h
- > 60 ani → opioid ½
Complicatii analgezie epidurala

23. hTA – lichide, vasopresor, ↓ rata
24. depresie resp – opioid
25. sedare
26. prurit
27. retentie urina
28. slabiciune piciore – anest local
29. hematom canal vert
30. infectie
Urgente perioperatorii
1. Reactii la medicamente
- 1:10000 r. severe
- m frecv femei
Clinic: - hTA
- bronhospasm
- flush
- hipoxemie
- urticarie
- angioedem
- prurit, greata, voma
200

→ r anafilactica – elib de histamine, 5HT si asoc de subst vasoactive din

mastocite si bazofile dupa o expunere la o subst straina la care indiv a fost
sensibilizat – mediata IgE
→ r anafilactoida – declans de mec nonIgE, clinic identica
Cauze: - medic anestezica – relax mm (rocuronium, SCo, Tracrium,
Vecuronium) + thipental, propofol
- antibiotice
- fluide IV – coloide: hemacel, gelofusine
- latex
Trat: - intrerupere cauza
- protectie cai aeriene, O2 100%
-A – 50-100γ IV lent sub control ECG,
- fara control ECG 0,5 mg IM
- ventilatie
- suport hemodinamic
- fluide IV rapid
- monitorizare
- altele – Salbutamol
- Amiofilina
- Antihistaminica
- Steroid HHC 500 mg sau Metilprednisolon 2 g IV
Lab: - triptaza plasmatica imediat, la 1 ora, la 6 ore → confirma
2. Aspiratie continut gastic

- risc mare la inductie dar si la detub si postop
- complic ↑ >25 ml + pH < 2,5
Fact predispozanti: - obstretica
- golire gastrica intarziata
- medic – opioide
- trauma – TCC
- ocluzie int/irit peritoaneala
- sg in stomac
- stim simpatica
- stomac plin
- reflux gastro-esofagian/hernie hiatala
- obezitate
Clinic: - tuse la inductie sau trezire
- prezenta de cont gastric in faringe la laringoscopie
- hipoxie progresiva
- bronhospasm
- obstr resp
Trat: - mentinere cai aeriene
- cap pe p parte
- aspirare continut faringe
- nu se adm steroizi de rutina
- ATB conf shemei locale
Scenarii
NMBD neadministrati + NMBD neadministrati + NMBD administrati
chir non urgenta chir urgenta
- O100% - golire stomac cu SNG + - IOT
201

- recuperare pacinet adm 30 ml citrat sodiu - aspiratie traheala

- trat bronhospasm cu - anest regionala / - lavaj bronhoscopic cu
Salbutamol sau inductie rapida SF
Amiofiliina - dupa IOT aspiratie - golire stomac cu SNG
- RxCP traheala ± bronhoscopie
- monit ICU - trat bronhospasm
- postop RxCP
- eventual VM postop
3. Esec IOT
A. Chirurgie de urgenta – stomac plin, inductie rapida, preoxigenare, presiune
cricoid, Sch
- ajutor
- mentinere pres cricoid
- O2 100% pe masca
- vantilat usor pt ↓ distensie gastrica
- ventilatie dificila → ↓ presiune cricoid
- oxigenare + ventilatie bune
→ chir esentiala – continu aanest cu inhalatoare, mentiinere cai
aeriene cu LMA, Combitube
→ chir neesent – recuperare cu mentinerea oxigenarii
IOT esent pt chir → golire stomac + bronhoscopie
B. Chirurgie electiva –stomac gol
- O pe masca si ventilatie buna
→ IOT esential – bronhoscopie cu IOT / ventilatiei si recuperare
→ IOAT neesentiala – LMA, Combitube, anest regionala
Failed IOT, failed ventil

- ajutor
- cricotiroidotomie
- mentinere oxigenare cu recuperare
- chir urgenta → tehnica alternativa – traheostomie, bronhoscopie
4. Obstructie cai aeriene

→ pacient constient – efort resp, tiraj, stridor, tahic, HTA
→ pacient inconstient – ef resp minim, misc paradoxala torace, MV diminuat,
hTA, cianoza
→ anest – obstr ventilatie, obstr cai intrinseca (bronhospasm), obstr cai
extrinseca (pntx)
5. Astm acut sever

- resp paradoxake, MV=0, cianoza, tahipnee > 25resp/min, tahic > 110/min,
PEF 30-35%
Amenintator de viata daca:

- ef resp important
- PEF<33%
- SpO2<92%
- PaO2 <60 mmHg
- PaCO2 N
202

- cianoza
- bradicardie, hTA, aritmii
- coma, epuizare
Trat imediat:
- flux ↑ O2
- β2 agonist in doze ↑ nebulizare
- Salbutamol 5 mg
- Terbutalina 10 mg
- bromura ipatropiu 0,5 mg nebulizare
- prednison 40-50 mg OR sau HHC 100mg IV
Monitorizare:
- PEF
- SpO2
- EAB
- RxCP
203

Ulterior
→ imbunatatire - O terapie
- HHC 100mg la 6 ore sau 40-50 mg OR
- salbutamil + ipatropiu la 4-6 h nebulizat
→ agravare - O terapie
- nebulizare la 15-30 min cu ↑ dozelor
- ipatropiu 0,5 mg la 4-6 ore
- sulfat de Mg 1,2 – 2gIV PEV lenta
- β agonist IV sau miofilin
- IOT + VM
6. Pntx in tensiune
- ! adm N2O
- oprire adm N2O
- O2
- ac in sp 2 IC pe linia medioclaviculara
- drenaj sp 5 IC pe linia medioclaviculara
7. hTA severa
→ ↓DC - hipovolemie
- pozitie
- obstructie mecanica (emboli)
- ↓ contractilitatea miocardului
- modif AV
→ ↓ RVS - ↓ tonus simpatic
- sepsis
- anestezice
- lez coloana spinala (>T5 → bradicardie)
- eliberare histamina
8. Hipertermia maligna
34. Farmacologia anestezicelor locale
Cm = conc min de anestezic local care blocheaza conducerea nervoasa

MLAC = minimum local analgezic concentration = conc de analgetic local
medie efectiva in 20 ml volum pt analgezia epidurala in std I de travaliu
MEAC = conc la care anestezicul spiinal produce anestezie chirurgicala in 20
min la 50% pacienti = min efective anesthesic concentration
Doza Δt instalare Δt actiune Comentarii

XILINA 3 mg/kg max Rapid 60-180 min fct adm: topic, infiltratii,
200 mg tehnica bloc nerv, IRVA,
6 mg/kg + A epidural ,IT
max 500 mg
BUPI 2 mg/kg max bloc nerv pana la pana la 24h adm: bloc nerv,
VACAINA 150 mg ± A la 40 min epidural, IT
4 ore Epid 15-20 min 3-4 ore fct doza relativ cardiotoxic
IT 30 sec 2-3 ore fct doza
LEVOBUPI m putin cardiotoxic →
VACAINA se folosesc doze mai
204

↑ ca la bupivacaina
ROPI 3 mg/kg pana Similar la conc ↓ bloc m putin
VACAINA la 200 mg intens fata de
bupivacaina
EMLA
- mixtura entactica de xilina+pilocaina
- anest de supraf in 60 min
Ametop
- 4% amethocaina
- similar EMLA
Adrenalina
- ↓ rata de absorbtie anest locale
- ↓ toxicitate anest locale
- extinde durata de actiune a anest locale
1: 80.000 sau 1:200.000
- niciodata la extremitati → ichemie
35. Analgeticele morfinice utilizate in anestezia regionala
Opioid epidural Solubilitate in Doza Onset Peak Durata Rata infuzie

lipide min min h
MORFINA 1 2-5 mg 15-30 60-90 4-24 0.3-0.9 mg/h
FENTANYL 600 50- 5-10 10-20 1-3 25-50 γ/h
100γ
MEPERIDINA 30 25-75γ 5-10 15-30 4-6 5-20 mg/h
SULFENTANIL 1200 20-50γ 5-15 20-30 2-6 10-25 γ/h
METADONA 80 1-5 mg 10-15 15-20 6-10 0.3-0.5 mg/h
HIDROMORFONA 1.5 0.75- 10-15 20-30 6-18 0.1-0.2 mg/h
1.5 mg
36. Tehnici de anestezie regionala (anestezia locala, anestezia regionala intravenoasa,
blocaje de nervi periferici)
Avantaje anestezie locala

- analgezie + anestezie in teritoriu dorit
- mentinere RS la un pac cu b pulm cr
- control m bun al bolilor existente – Dz
- reflexe fund gat preervate la cei cu stomac plin
- imbun confort chirurgical
- ↓ pierderile de sange cu hTA controlata
205

- ↓ echip + cost anestezie

- poate fi folosit impreuna cu AG
- poate fi cont postop ca analgezie
- complic postop ↓
Infiltratiile
- xilina 0,5 % pt proceduri scurte
IRVA = Bloc Bier

- anestezic local injectat in mb exsanghinat printr-un garou arterial
- instalare in 10-15 min
- manseta sup umflata
- 25 ml X 0.5% antebrat
- 50 ml X0.5% brat
- 100 ml X 0,5% coapsa in 2-3 minute
- anestezie ~ 10 min → dupa 30 min umflate manseta distala, desumflata
proxiala, se tolereaza inca 15-20 min
CI bloc periferic
- pacient necooperant
- diateza hemoragica
- infectie
- toxicitate anestezic local
- neuropatie periferica
Conc anest locale pt blocuri periferice

Lidocaina 1.5-2%
Meperidina 2%
Bupivacainan 0.5 %
Levobupivacaina 0.5%
Ropivacana 0.5%
37. Blocaje de plex brahial
Axilar
- tipuri de abordare bloc axilar
- transarterial
- parestezie
- stimulator nerv
- ultrasunete
- infiltrare perivascualra
Interscalenic
Infraclavicular
Supraclavicular
MIidhumeral
38. Blocaje regionale centrale (subarahnoidian si peridural)

206

- densitate LCR = 1003-1008
Anestezia neuroaxiala necesita oprire

- ticlid 14 zile
- plavix 7 zile
- abciximab 48 h
- epifibatide 8 ore
Inlaturare cateter 1 h inainte/4 ore dupa UFH
LMWH - evitare manevra sangeroasa 24h
- inlaturare cateter 2h inainte / 10 h dupa
Factori ce influenteaza imprastierea anest local in inj IT:

- importanti: - baricitatea
- folosirea de solutii hipertone
- pozitionare pacient in timpul/imediat dupa injectare
- crestere doza
- nivel injectare
- altii: - varsta
- LCR
- curbura coloana
- volum medicament
- pres intraabd
- directie ac
- inaltime pacient
- gravide
CI epidurala + IT
- hipovolemia
- DC ↓, fix – StAo, St Mi severa
- sepsis cutanat local
- coagulopatie
- ↑ pres intracraniene
- alergie cunoscuta la anestezice locale
- pac necooperant
- b concomitenta SNC
- anestezie spinala ant/anomalii de coloana
39. Complicatiile locale, focale, regionale si sistemice ale tehnicilor de anestezie
regionala
Complicatii frecvente anest IT

- hTA + bradicardie
↓ TA > 25% → O2
→ cristaloid/coloid IV
→ vasopresor - efedrina
→ atropina
- greata + voma – hipoxemie + hipoxemie + stim vagala
- cefalee post-punctie - pozitionare
207

- analgezie
- hidratare OR/IV
- cafeina
- epidural blood patch – 10-15 ml sg autolog
Raspuns fiziologic exagerat:

- retentie urina
- bloc inalt
- anest spinala totala
- stop cardiac
- sd a spinala ant
- sd horner
Complicatii cateter:
- trauma – dur spate, punctie dura
- lez nerv – MS, radacian, sd coada cal
- sangerare – hematom intraspinal/epidural
- deplasare – anestezie inadecvata, bloc subdural, bloc arahnoidian, injectare
intravasculara
- rupere cateter + retentinare
- arahnoidita
- meningita
- abces epidural
Toxicitate
- sistemica
- sd neurologice tranzitorii
- sd coada cal
Toxicitate:
Datorita - absorbtiei rapide a unei doze normal safe
- injectare IV
- supradozare
Usoare + initiale - parestezii circumorale + limba
- perturbari vizuale
- incoerenta
- hTa
- bradicardie
Severe + tardive - convulsii urmate de coma
- depresie respiratorie
- colaps CV
40. Anestezia regionala la copii (indicatii, tehnicii, incidente, si accidente specifice)
41. Anestezia in ambulatory

208

42. Anestezia in chirurgia pediatrica
Necesar lichide copil – mentinere

4:2:1 → 4 ml/kg/h pt primele 10 kg
→ 2 ml/kg/h pt urmatoarele 10 kg
→ 1 ml/kg/h pt fiecare kg in plus
43. Anestezia in chirurgia de urgenta (soc stomac plin, hemoragie etc)
44. Analgezia si anestezia in obstetrica. Reanimarea nou-‐nascutului. Terapia

intensiva a patologiei obstreticale
La gravide creşte debitul cardiac, creşte volumul sanguin cu aproximativ 1500

ml, scade rezistenţa vasculară sistemică, creşte fluxul sanguin renal şi
filtrarea glomerulară. Deci vom avea un volum iniţial de distribuţie crescut şi o
eliminare crescută.
Transferul placentar este important pentru gradul de afectare a fătului de către
medicament. Transferul placentar are loc prin difuziune pasivă şi este crescut
la medicamentele care se leagă slab de proteine, lipofilice şi neionizate cu
greutate molecualră mică.
Raport Doza de
feto-placentar inducţie (mg/kg)
Tiopental 0,7-1 4
Ketamina 1 1
Etomidat 0,58 0,2-0,3
Propofol 0,7 2,5
N2O 0,8
Halotan 0,8
Entitati
1. Hipertensiunea gestationala = Cresterea TA>140/90 mm Hg
diagnosticata prima data dupa 20 de saptamani de sarcina si neacompaniata
de proteinurie
2. Preeclampsia = TA>140/90 mm Hg nou aparuta si proteinurie (>0,3
g/24h) dupa 20 de saptamani de sarcina la femei anterior normotensive
3. Eclampsia = Preeclampsie + convulsii
209

4. Preeclampsia suprapusa unei hipertensiuni cronice = Crestere brusca

a proteinuriei, TA, trombocitopenie sau cresterea enzimelor hepatice dupa 20
de saptamani de sarcina la femei cu HTA preexistenta
5. Hipertensiunea cronica la gravida = HTA prezenta inainte de sarcina sau
diagnosticata prima data inainte de 20 de saptamani de sarcina
6. Hipertensiune tranzitorie la gravida = Hipertensiune ce dispare dupa 12
saptamani postpartum
Preeclampsia
= b multisistem caracterizata prin HTA sistemica si proteinurie
= placenta anormala reprezinta patogenia centrala
= disfunctia endoteliala
- precede HTA si este responsabila pt modificarile din diverse organe
- peroxidarea necontrolata a lipidelor si deportarea membranei
sincitiotrofoblastului mediaza disfunctia endoteliala
= apare activarea Nf si Tr
Criterii minime:
HTA = TAs > 140 mmHg
TAd > 90 mmHg in a doua parte a sarcinii
PROTEINURIE > 300 mg/24h sau ≥1+ dipstick
Criterii certe: - TA>160/110 mm Hg
- proteinurie 2 g/24h sau ≥ 2+ dipstick
- creatinina serica >1,2 mg/dl
- trombocite<100000/mm3 - ↑ LDH (hemoliza microangiopatica)
- ↑ TGO,TGP
- persistenta durerilor de cap, tulburari vizuale
- persistenta durerilor epigastrice / hipocondru dr.
Severitate PE Medie Severa – internare STI

TAD <100 mm Hg ≥110 mm Hg
proteinurie 1+ 2+ sau >
tulburari vizuale - +
durere de cap - +
durere abdominala - +
oligurie - +
convulsii - + (eclampsia)
creatinina N ↑
trombocitopenie - +
enzime hepatice ↑ minim ↑ marcat
retard de crestere fetala - frecvent
EPA - +
Incidenta
- 5% din femeile gravide
- predominant primipare in trim III
- asociata cu: - sarcina multifetala
- hidrops
- HTA cronica
210

- b renala coexistenta
- DZ
- talasemie
- incompatibilitate Rh
- istoric familiar de PE
- mola hidatiforma
- 25% din decesele la gravida sunt legate de HTA
Factori de risc: - factori imunologici: - primipare

- parteneri multipli
- inseminarea artificiala
- factori fiziologici:- varsta >35 ani
- originea etnica
- status social
- factori materni: - obezitate, DZ
- HTA prin nefropatie cronica - trombofilii:
- sdr. Antifosfolipidic
- factori ambientali: - fumat
- altitudine
- stress
- factori asociati sarcinii: - sarcina multipla
- anomalii congenitale
- anomalii cromozomiale
- anasarca fetala
- mola hidatiforma
- infectie urinara
- antecedente de PE
Fiziopatologie:
1. Factori genetici
- disfunctie a adaptarii normale imunologice la prezenta unui Ag strain (Fatul)
- argumante - m frecv asoc cu mola hidatiforma
- poate apare la multipare ce schimba partenerul
- diferenta etnice ale incidentei
- asoc cu unele tipuri de HLA
- gena T 255 estrogen-relatedangiotensin creste incidenta PE
2. Invazia trofoblastica anormala si patologia placentei
- placenta = patogenia centrala
- trat PE = scoatere placenta
- ↓ perfuziei uteroplacentara
- PE – migrarea trofoblastului endovascular si in vazia este limitata la
segmentul decidual al a spiralate ( normal si segmentul miometric) → a
spiralate raman musculare → ↓ fluxul uteroplacentar
- alte leziuni: incarcarea cu lipide a celulelor intimei, necroza peretelui vasului,
ocluzia luminala cu fibrina
3. Disfunctia endoteliala
- markeri ai lez endoteliale: fibronectina, fact von Willebrand, trombomodulina,
activatorul plasminogenului tip 1
- disfunctia endoteliala apare in : a spiralate ale placentei, rinichi, ficat, vase
ombilicale, creier
211

4. Activarea Tr si Nf
Etape fiziopatologice
- Vasospasm
- Activarea sistemului coagularii
- Stress oxidativ
- Raspuns inflamator crescut
- Ischemie
Clinic
Renal: - Proteinurie
- GFR ↓
- Creatinina pl. ↑
- Endotelita glomerulocapilara
- IRA - necroza tubulara ac.
- necroza corticala
Hepatic: - Alterare teste hepatice

- Necroza hepatica periportala
- Hemoragii subcapsulare
- Depozite de fibrina
- Sindrom HELLP
Fat: - IUGR
- Nastere prematura
- Abruptio placentae
Cardiovascular: - Volum plasmatic ↓
- SVR si TA ↑
- PCWP ↓ sau ↔
- CVP ↓
- Contractilitate=N
- gravida normala : - creste DC si scade RVS – TAM scade cu 10-20 % pana
in S16-22 apoi creste pana la valori anterioare sarcinii
- RVP, PVC, PAWC nemodificate
- PE: - variaza de la DC crescut cu RVS scazute la DC crescut cu RVS
crescute
- PVC si PAWP prost corelate (datorita diferentei in presarcina cordului
stang si drept)
- predispusa la EPA ( accentuat de Pco ↑, spraincarcarea cu fluide, ↑
permeabilitatii capilare pulmonare)
Cerebral: - Encefalopatie HT
- Ischemie si infarct
- Vasospasm
- Edem
- Convulsii
Pulmonar: - EPA
- ARDS
Hematologic: - Trombocitopenia izolata apare in 18% din cazuri
<100000/mm3 – severa
Cauze: - activarea plachetara
212

- agregare
- hemoliza microangiopatica
- CID - 11% in PE/E
-Abruptio placentae - subst. procoagulante
- subst. tromboplastinlike
- Monitorizare:- D dimeri, TAT, PAI 1 ↑
- fibrinogen, AT ↓
Tratament
- tratamentul HTA severe
- profilaxie convulsii de preferat cu MgSO4
- anestezia epidurala de preferat daca nu exista coagulopoatie
- singurul tratament eficient - nasterea (cea mai efic vaginala)
Screening:
- monitorizare TA
- orar: glicemie, creatinina, K
- ! ↑ ALT (disfunctie hepatica) si clonus (neuro)
- FO – hemoragii retina
- coagulare : timp trombina , D dimeri
- Hb – hemoliza
- SpO2 – EPA
- US – circulatie materno fetala, fat
Controlul TA
- obiective TAM < 125 mmHg, TAD < 110 mmHg
Hidralazina:
- Cel mai folosit antihipertensiv
- ↑ DC → ↑ FS renal si placentar
- Efect direct de relaxare a musculaturii netede arteriolare
213

- Nu modifica fluxul plasmatic renal

- Pastreaza perfuzie periferica adecvata
- Metabolizata in ficat de N acetiltransferina
- efect maxim in 15- 20 minute, durata actiune 6-8 ore
- Doza: - 5mg bolus, ulterior 5 – 10mg iv la 20 de min. (TAD ≥
90mmHg)
- 5 mg scade TAM cu 12 mmHg (10 – 15 mmHg) – de obicei necesar
cam de 3 bolusuri pt normalizare TA
- poate det tahifilaxie
- ef sec: tahicardie (β blocant), eritem, cefalee, tremor, greata
Nitroprusiat de sodiu
- Mecanism actiune: - dilatarea vaselor sangvine de rezistenta si
capacitanta
- Doza 30 - 500µg/min.
- ! hipotensiune, intoxicatie cu cianid
Nitroglicerina
Labetalol
- α1 – β blocant
- VD arteriolara fara tahicardie seminificative
- efect benefic pe ,aturarea pulmonara fetala
- fara efecte adverse pe FS retroplacentar
- Doza: - 20mg repetat la 15 - 30 min pana l a80 mg.
- ! - poate det bronhospasm
- ! - poate masca simptome de hipoglicemie
Nifedipina
- 10 mg OR
- inhiba fluxl de Ca intracelular prin can lente de Ca
- det VD si ↓ RVS
Clonidina
- Actioneaza la nivel central prin stimulare α adrenergica
- Efecte adverse - hipotensiune posturala
-retentie de sodiu
-criza hipertensiva la oprirea brusca
Diuretice
- Contraindicate
- Administrate doar pentru tratamentul EPA
Inhibitorii enzimei de conversie

- Contraindicate
- Asociati cu efecte teratogene la fat
Metildopa
- Utilizata in tratamentul cronic
- Actiune centrala prin stimularea Rc α adrenergici
- Actiune periferica inhiba dopa-decarboxilaza
214

Profilaxie convulsii
- balanta Mg vs Fenitoin – de preferat Mg
Sulfatul de magneziu
- Blocheaza rec NMDA neuronali
- Efect inhibitor la nivel jonctiune neuromusculara
- Creste sinteza de prostaciclina endoteliala
- Efect relaxant pe musculatura neteda uterina si vasculara
- Potenteaza relaxantele musculare
- Doza:- de incarcare 4-6 g iv in 20 de min.
- de intretinere 2 g/h pev continua
- Nivel terapeutic: 4 – 8 mg/dl
2 - 2,5 mg/dl in insuficienta renala
>8 mg/dl disparitia reflexului patelar
>12 mg/dl respiratie deprimata
- Ca gluconic 1g iv
- stop adm. MgSO4
>15 mg/dl oprire cardiaca
- mentinere trat 24 ore dupa ultima convulsie
- primul semn de toxicitate pierderea reflexelor osteotendinoase
- monitorizare trat : reflex patelar si SpO2
- convulsii recurente MgSO4 + Tiopental + Diazepam → IOT + VM IPPV
Administrare lichide - Hipovolemia

- Corectare volum intravascular – principii: mentinere balanta stricta a
fluidelo, monitorizare hemodinamica, ↑ Pco plasma, terapie diuretica doar in
EPA
- Permeabilitate capilara ↑ risc EPA noncard
- Presiune coloid osmotica ↓
- cristaloizi 1-2ml/kg c/h iv cu ajustare fct. de
PVC
debit urinar
cateterizarea artera pulmonara
Anestezia in preeclampsie/eclampsie
Anestezia locoregionala
- De electie in preeclampsie
- de preferat anestezia epidurala pt cezariana nu rahianest (poate det hTA
severa)
- Opioizi si anestezice locale – adm. continua
- Hidratare 1-2 ml/kgc RL (monitorizare PVC)
- CI trombocitopenie <100000/mm3
- Hipotensiune → monitorizare fetala
- Bupivacaine 0,5%
- Ropivacaine 1% + Fentanyl 50µg
Anestezia generala
Indicatii: - paciente ce refuza an. locoregionala
- stenoza aortica
215

- hipertensiune pulmonara
- hemoragie / sepsis
Probleme: - intubatie dificila → sonda de intubatie mai mica
- risc de aspiratie
- raspuns presor exagerat la laringoscopie
- prevenire salt hipertensiv la intubatie si detubare
- coagulare afectata larigoscopie → sangerare
Inductie: - Thiopental 3 – 5 mg/kgc
- Succinilcolina 1 – 1,5 mg/kgc (MgSO4 atenueaza fasciculatiile)
Mentinere: - doza scazuta de an. volatile
- opioizi
Particularitati Eclampsie
- convulsiile apar dat VC cerebrale localizate si hipoxiei
- principii tratamentŞ nasterea, controlul convulsiilor, trat HTA, corectare
hipoxie
- poate apare pana la 10 zile dupa nastre
- DD: encefalite, meningite, sevraj, modif metabolice, intraogen (xilina, oxiton,
fluide ↑)
Complicatii
- CID - hematomul hepatic este o complicatie rara
- tratamentul trombocitopeniei doar la Tr < 50000
- PPC pt coagulopatie
- scop trat : normalizare PT, PTT, fbgen > 1g/dl
- HELLP
- Hemoliza + Elevate Liver enzymes + Low Platelets
- poate apare frecvent i nabsenta preeclampsiei
- 2 clase de severitate in fct de nr de Tr - cls 1 < 50.000
- cls 2 50.000-100.000
- clinic: greata, dur epigastrice/hipocondrul drept, edem, cefalee , HTA
- apare anemie hemolitica microangiopatica (schizocite pe frotiu sg
periferic)
- ficat: hemoragie periportala, necroza focala de parenchim, hemoragie
subcapsulara, ruptura hepatica
- nn din gravide cu hellp au leucopenie si trombocitopenie
- lab: frotiu sg perif, LDH, bilirubina, TGO, TGP, Tr, PDF, AT III,
Fibrinogen
- trat: nastere preferabil vaginal, HELLP persistent (>48 ore dupa
nastere)
- plasmafereza, steroizi ante+postpartum (dexametazona S24-37),
monitorizare balanta lichide, transfuzii PPC, Tr
- daca cezariana se prefera incizie mediana pt evaluare hematom
hepatic
- IRA
- EPA
- tranzitoriu - orbire
- AVC
- ARDS
- Deces -! in resuscitare uterul spre stanga
216

CID Gravida
Cauze: - embolie lichid amniotic
- ruptura placenta
- preeclampsie/eclampsie
- HELLP
- sd de retard fetal
- retinere de prod de conceptie
- avort
- ginecologice: - cancer ovarian, uterin, san
- sd paraneoplazice Fiziopatologie:
1. activare procoagulanti
2. activare fibrinoliza
3. inhibarea consumului
4. dovezi biochimice de insuf /disfunctie de organ
Teste lab:
- PT
- PTT
- Fibrinogen
- ATIII
- Fibrinopeptida A
- D Dimeri
- PDF 1+2
- proteina precursoare a trombinei
- trombocite
! Lichidul amniotic activeaza direct FX si Endotelina

Management embolie lichid amniotic:
1. Trat insuf resp – cai aeriene protejate, VM
2. Trat soc : vasopresori, digoxin, fluide, electroliti, linie centrala
3. Trat hemoragii+CID : heparina/LMWH, antitrombina, MER, PPC, Tr, evac
continut uterin, contract. uterine, prostaciclina
45. Anestezia in neurochirurgie
Preanestezie
1. Starea de constienta GCS
- se poate deteriora f rapid
- alterare → tuse inadecvata, aport hidric inadecvat
2. Ex neurologic complet
- evidentiere HTIC - cefalee + varsaturi
- HTA ± bradicardie
- ± deviere GO
- ! trat edem cerebral secundar tumori cerebrale cu dexametazona
→hiperglicemie, glicozurie, HDS, tulb hidroelectrolitice, ↑ risc infectii
3. Manifestari sistemice
- ↑ PIC → HTA+bradicardie
217

- hemoragie subarahnoidiana → puls neregulat, modif ECG

- lez compresiva infratenctoriala → tulb resp, apnee
- tum hipofizara → tulb electrolitice
- trat antiepileptic (fenitoin, fenobarbital) → inductie enzimatica
- blocante de H2 adm pt corticoterapie - ↑ blocului det de curare
Premedicatia
- opioide + scopolomina de evitat deoarece altereaza st de constienta +
deprima resp
- butirofenone – droperidol , haloperidol
- benzodiazepine – rol amnestic
- anticolinergice – dezav ↑ vascozitatea secretiilor
- β blocante - pt a prevenii reactii hemodinamice cu ↑ PIC la IOT
Inductia
- thiopental cel mai utilizat, asigura ↓ PIC si atenueaza rasp la IOT
- xilina – pt atenuare rasp la IOT
- metohexital – de evitat la epileptici, procese inloc de spatiu → conv
- ketamina – de evitat - ↑ PIC
- propofol – in bolus hTA cu ↓ PPC mai ales la cei cu tumori
- succinilcolina - ↑ PIC, dar ramane deelectie pt urgente/stomac plin
- atracutrium sau vecuronium cele mai folosite
- hiperventilatie pt a evita hipercapnia
- IOT doar la relaxare completa, de preferat tuburi armate datorita pozitiei
Pozitionare
- caracteristici - camp operator accesibil
- sa nu impiedice drenaj cerebral
- regiunile supuse la presiuni sa fie protejata
- cap ridicat la 150
- pozitie f stabila
- decubit ventral
! - extensie excesiva mb si gat
- ischemie retina prin compresie GO
- alte regiuni: axile, sani, crete iliace,vase inghinale, penis, genuchi
- cap ridicat → risc de embolie gazoasa
- decubit dorsal
- decubit lateral
- pozitie sezanda
Mentinere
- AG volatile + IV
- N2O + isofluran - nu sunt ideale dar se utilizeaza (pot ↑ PIC prin
vasodilatatie)
- halotan de evitat - ↑ FSC chiar in prezenta hiperventilatiei
- dezav volatile: trezire lenta + ↑ PIC → evitare pana la deschidere dura
- N2O – ef stimulator cerebral si vasodil – de evitat daca exista risc embolie
/colectii aeriene intracraniene
- AG IV – trezire rapida + efecte cerebrale favorabile
218

- propofol - ↓ PPC, ↓ PIC, ↓ FSC fara sa afecteze autoreglarea si reactivitatea

la CO2, de evitat daca exista hTA
- tracrium
- fentanyl
- Abord venos
- PEV metinere 100 ml/h – mentine osm plasmei la limmita sup → previne
edem hipoosmolar postop; se evita sol hipotone sau G5%
- pierderile de sg – primul litru se inloc cu cristaloide/coloide → hemodilutie →
↓ rezistenta casv cerebrala + ↓ vascozitatea
Alte metode de ↓ PIC:

- canulare ventricul lateral
- drenaj lombar cu cateter intratecal → risc angajare
- manitol 1g/kg adm rapid
- furosemid 0,5 mg/kg
- dexametazona – preop deoarece ef max in 6 ore de la adm IV
- hiperventilatie cu PaCO2 = 26-30mmHg
Monitorizare
1. parametrii ventilatori – MV,, Pinsp, FR
2. Endt CO2, FiO2, SaO2, PaCO2, PaO2
3. ECG →modif AV, ritm, morfologie QRS
4. TA noninvaziv/invaziv (in poz sezanda sau in chir neurovasculara)
5. PVC – apreciere hidratare/medic vasoactive/aspirare aer AD in caz de
embolie
6. Eco doppler / TEE – embolie aer
7. PAP – estimeaza vol emboliei gazoase
8. monit bloc neuromuscular
9. Dz orar
10. To centrala + htermie usoara 34-36oC
11. SvjugO2 + diferenta a-v continut O2 cerebral (5-7 ml/dl - >9 = ischemie
cererbala globala; < 4 = hiperemie cerebrala) dar reflecta modificarile globale
12. monit noninvaziva a elib O2 la nivel cererbal → spectroscopie infrarosu
13. eco doppler trasncranian ; monit FSC in diferite arii cerebrale + decelare
spasm arterial
14. EEG – FSC brusc inadecvat → ↓ amplitudinea undelor + ↑ activitatea de
tip β si apoi δ (influentat si de volatile, opioide)
15. Potentiale evocate
- somatosenzoriale – 100 socuri el mici N tibial post/ n median, sezori pe
craniu + vert 2 cervicala →monit op MS, supratentorial, fosa post. Timp de
conducere central normal = 5,2 ms (↑ in hemoragia subarahnoidiana si revine
cu ameliorarea + ↑ in lezarea nerv intraop)
- auditive - 2000 mici pocnituri CAE – senzori mastoida + mediocraniu →
monit neurinom acustic + carotide
- vizuale - 100 flash luminoase → n optic, chiasma optica, hipofiza,
meningeom aripa sfenoid
219

46. Anestezia la bolnavul cu suferinte cardiace (coronian, valvular, cu tulburari de
ritm si conducere, cu insuficienta cardiaca etc)

BOALA CARDIACA ISCHEMICA SI CHIRURGIA NON –CARDIACA

-prezenta la 30% din bv supusi interventiilor chirurgicale non cardiacein SUA.
-manifestarile cele mai frecvente ale BCI sunt angina pectorala cu toate
formele ei, infarctul miocardic si moartea subita cardiaca consecinta a
aritmiilor care apar in cadrul BCI.
-aritmiile aparute la pac cu BCI reprezinta principala cauza de moarte subita.
ANGINA PECTORALA
Angina pectorala apare ca o consecinta a alterarii balantei dintre oferta si
consumul miocardic de oxigen la nivel miocardic.
Testele de evaluare in AP:

-EKG standard
-EKG de efort
-teste imagistice noninvazive
-coronarografia si cateterismul cardiac
1. EKG standard pote fi normala sau poate arata modificari ce semnifica AP
-subdenivelarea segm ST
-supradeniv segm ST.
-modificarea undei T.
2. EKG de efort:
-util pt aprecierea functiei VS si pt aprecierea prognosticului.
Criteriile minime de pozitivare a testului de efort sunt:
-subdenivelarea segm ST< sau egal de 1 mm.
-supradenivelare aparuta in timpul efortului sau in primele 4 min dupa
efort
Prognosticul este prost daca modificarile de faza terminala aparute la testul
de effort se asociaza cu AP, cu scaderea capacitatii de effort, cu scaderea TA
sistolice in timpul efortului.
3. Angiografia coronariana.
Indicata de obicei in AP rezistenta la tratament pt a se pune indicatia
de angioplastie sau chirurgie cardiaca.
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

-apare prin ocluzia trombotica a arterelor coronare producindu-se o
necroza a ms cardiac in teritoriul irigat de coronara ocluzata.
Ruptura placii de aterom din coronara respectiva trigerizeaza raspunsul
coagularii respectiv productia de trombina .
Diagnosticul in IMA se pune pe prezenta a cel putin 2 criterii:
-istoric clinic de AP
-modif EKG seriate sugestive de IMA
-modificari enzimatice.
Prognosticul pe termen lung depinde de:
-prezenta si severitatea IVS
-ischemia reziduala
-aritmiile ventriculare maligne
220

EVALUAREA PREOPERATORIE A BV CU BCI

La pacientul propus pt interv chirurgicala noncardiacaexista 6 fact predictivi pt
complicatii cardiovasc perioperatorii:
1.Interv chirurgicale cu risc mare
1. Anevrism abdominal
2. Op vasculara periferica
3. Toracotomie
4. Op abdominala majora
2.Boala cardiaca ischemica:
1. Istoric de IM
2. Istoric de test de effort pozitiv
3. AP curenta
4. Utilizarea nitratilor
5. UndaQ prezenta pe EKG
3.Insuficienta cardiaca congestiva:
1. Istoric de ICC
2. Istoric de EPA
3. Istoric de dispnee paroxistica nocturna
4. Raluri prezente bilateralsau prezenta zg de galop
5. Rx pulmonara cu redistributia vascularizatiei pulmonare.
4.Boli cerebrovasculare
1. Istoric de AVC
2. Istoric de AIT.
5.Diabet zaharat insulinodependent
6.Disfunctie renala ,creatinina >2mg/dl preoperator.
Riscul preoperator - estimat si pe baza tolerantei la effort.
ANESTEZIA LA PACIENTII CU BCI

Preoperator va fi facuta o evaluare si vor fi identificati pacientii cu risc crescut
Cel mai importantindicator pt aparitia complicatiilor c-v postoperatorii este
ischemia miocardica aparuta la mai putin de 48 ore postop.
Pacientii cu risc crescut beneficiaza de tratam antiischemic, antihipertensiv ,
anxiolitic.
Medicatia antiischemica tb continuata periop.de altfel intreruperea brusca a
unuia dintre drogurile antiischemice importante(betablocantele)sau
intreruperea medicatiei antihipertensive poate determina un important efect de
rebound.
β blocantele sunt eficiente ca tratam antiischemic, s-a dovedit ca scade

mortalitatea bv cu BCI cu aproximativ 50%. In ceea ce priveste asocierea β
blocantelor cu sub anestezice volatile nu s-a evidentiat faptul ca β blocantele
ar potenta efectul inotrop negativ al volatilelor , de aceea se accepta
continuarea tratam cu β bloc periop.
Blocantele de calciu prezinta un ef inotrop negativ care este potentat de

anestezicele volatile, insa clinic nu s-a obs o depresie miocardica
semnificativa care sa contraindice asocierea acestor droguri.
221

Blocantele de calciu de asemenea pot potenta ef relaxantelor musculare

depolarizante si nondepolarizante iar antagonizarea farmacologica a blocurilor
neuromuscularepoate fi alterata in prezenta blocantelor de calciu prin
diminuarea eliberarii presinaptice de acetilcolina.
Managementul intraoperator
Obiective:
-trebuie mentinut un control hemodinamic
-tb prevenita aparitia ischemiei miocardice
-mentinerea in conditii optime a balantei aport/.consum de oxigen prin
evitarea tahicardiei, a HTA, a stimularii simpatice, a hipotensiunii, a
hipoxemiei.
Tahicardia poate produce mai fregvent ischemie decit HTA in special la o AV
ce depaseste 110 bat/ min, cind av este sub 110 bat/min ischemia mioc este
rara si daca apare este nelegata de BCI.
Ischemia aparuta in conditii de tahicardie se produce prin scaderea timpului
de perfuzie miocardica datorita scaderii duratei diastolei .
-se va evita intraoperator hiperventilatia si hipocapnia ce determina
consecutiv vasoconstrictie.
Monitorizarea intraoperatorie
1.EKG:
1. Atentie la modif segm ST, supra sau subdenivelare >1mm.
2. DII si V5 releva cele mai multe modif ale segm ST.
1. DII-lez ale coronarei dr.
2. V5 lez pe descendenta anterioara
1. DII, DIII, AVF – lez ale coronarei dr
2. DI, AVL – lez ale arterei coronare circumflexe care iriga peretele leteral
al VS.
3. V3 –V5 –lez ale descendentei stg-peretele anterolateral al VS.
2. Cateterizarea arterei pulmonare.

-ischemia miocardica intraop se poate manifesta ca o crestere acuta a P
wedge prin modificarea performantei sistolice si a compliantei ventriculare
Cateterizarea AP este utila in ischemia miocardica pt a aprecia statusul
volemic al pacientului si necesarul de fluide iar in plus ne releva date
importante despre DC, RVS, RVP, Pres in AP.
Aceste masuratori sunt esentiale pt a evalua raspunsul la medicatia
vasopresoare, vasodilatatoare si inotropa.
3.Echocardiografia transesofagiana
La bv care ezv ischemie miocardica modificarile de cinetica ventr. Apar ininte
ca modificarile ischemice sa fie evidente pe EKG.
Totusi modificari de cinetica a VS pot apare si in hipovolemia acuta, la pac cu
IVS coexistenta sau la cresterea acuta de postsarcina.

Inductia anestezica
1. Ketamina este CI.
1. IOT prin laringoscopie directa facilitata de adm unui relaxant muscular
depolarizant, trebuie sa fie cit mai scurta <15 sec,
222

2. Cind se anticipeaza ca laringoscopia se prelungeste peste 15 sec se

va atenua raspunsul presor prin adm de
-xilina laringotraheal 2mg/kgc inainte de IOT,
-xilina iv 1,5 mg/kgc adm cu 1 min ininte de IOT,
adm de esmolol100-300microg/kgc/min in pev continua
inainte si in timpul laringoscopiei.
Adm de doze mici de opioid.
Mentinerea anesteziei
La pacientii cu functie a VS normala tahicardia si HTA sunt raspunsuri
probabile la diferiti stimuli in acest caz este utila depresia miocardica
controlata prin adm de ag volatili.
Ag volatili vor putea fi folositi singuri sau in asociere cu protoxid de azot.
sau/si cu opioid.
Ag volatil are atit ef benefic prin scaderea necesarului de O2 al miocardului cit
si efect nedorit prin scadetea TA si implicit scaderea perfuziei coronariene.
La pacientul cu IVS ca anestezic de mentinere se prefera opioidele
Se pot folosi doze mari de opioid iar daca opioidul nu asigura amnezie
adecvata se poate adauga protoxid , benzodiazepinesi volatil in doze mici.
Anestezia regionala.
1. Se poate efectua atit rahianestezie cit si tehnici combinate rahi-peri
anestezie
2. In cazul anesteziei regionale tb amendata orice scadere cu mai mult de
20% a TA
Tb facuta o repletie volemica adecvata prin adm de sol cristaloide, coloide.
mentinerea unui status normovolemic si amendarea rapida a scaderilor
tensionale pt a nu scadea perf, coronariana.

BOLNAVII HIPERTENSIVI SI CHIRURGIA NON-CARDIACA
HTA esentiala determinate de :

-cresterea activitatii simpatice
-cresterea retentiei de Na si vasoconstrictie
-cresterea aportului de Na
-cresterea secretiei de renina
-scaderea vasodilatatoarelor naturale: prostaglandine , oxid nitric
-aparitia DZ , a obezitatii.
HTA Secundara - cea mai fregventa fiind cea renovasculara
RELATIA TA – VOLEMIE
Cresterea acuta a TA depinde de interactiunea a 3 sist de control:
-sist nervos simpatic
-sist renina angiotensina – aldosteron
-vasopresina
Sist nervos simpatic este de obicei activat de stimuli nociceptivi in cadrul
anesteziei de manevra de intubatie etc.
223

Sist R-Ag II este activate de scaderea umplerii venoase prin urmare in starile
hipovolemice sau in cadrul anesteziei generale sau spinale prin efectul
vasodilatator pe vasele de capacitanta.
Activarea SRA depinde de volumul sanguine efectiv.
La pac normovolemic TA este mentinuta fara activarea SRA, la pac
hipovolemic insa, TA este mentinuta prin 2 actiuni ale Ag II:
-vasoconstrictia pe vasele de rezistenta si capacitanta.
-prin refacerea volumulyui circulant.
La pac. Hipertensiv tratat cu IEC sau inhibitor de receptor de enzima
deconversie TA devine dependenta de volum deoarece nu mai exista
macanismele fiziologice care contracareaza hipovolemia (SRA).
La acesti bv scaderea intoarcerii venoase interfera marcat cu debitul bataie
determinind aparitia hipotensiunii
Ag II este principalul stimul pt aldosteron determinind cresterea volemiei prin
cresterea retentiei de Na.
PREOPERATOR
Se mai pun intrebari in legatura cu oprirea sau nu a medicatiei antiH.
Pacientul preoperator tb sa fie normotensiv deoarece s-a obs ca incidenta
hipotensiunii si a ischemiei miocardice pe EKG este crescuta la pacientii care
ramin hipertensivi inainte de inductia anestezica, nu s-a obs insa o crestere a
incidentei complicatiilor cardiovasculare la pacientii hipertensivi care au suferit
o operatie programata.
Terapia antihipertensiva
Un motiv de a continua medicatia antiH in perioada periop. este ef de
rebound care poate apare dupa intreruperea acestei medicatii.
AntiH care actineaza independent de SNVegetativ nu se asociaza cu rebound
la intreruperea tratamentului. Ex IEC, insa clonidna sau βblocantele se
asociaza cu ef de rebound la intreruperea tratam, din acest motiv se va
continua medicatia antiH la acesti bv.
INTRERUPEM SAU NU IEC PREOPERATOR ?
Intreruperea tratam cu IEC preoperator la pac in tratam cronic nu produce

salturi tensionale semnificative la intubatie sau intraop IEC ne-avind nici un
rol in prevenirea cresterilor tensionale induse de stimulii nociceptivi,si de
esemenea nu exista rebound la intreruperea tratam.
La pac. care primesc cronic IEC la efectul hipotensor al acestora se sumeaza
si ef hipotensor al premedicatiei si al anesteziei prin scaderea raspunsului
vasoconstrictor simpatic crescind astfel nacesarul de de vasopresor.
Aceasta scadere tensionala daca nu este amendata imediat prin umplere
volemica (In cadrul unui status cardiac adecvat) si prin adm de sub
vasopresoare poate contribui la reducerea filtrarii glomerulare prin
vasoconstrictia preponderant a arteriolei eferente.
Astfel este preferabil ca IEC sa se intrerupa cu cel putin 24 ore preop. Iar
daca nu au fost intrerupti la timp trebuie acordata o grija speciala umplerii
volemice.
224

Trebuie subliniat faptul ca la bv cu IRC are loc acumularea IEC mai ales a
enalaprilului si a lisinoprilului astfel are loc o blocare mai prelungita a sist
renina-Ag cu toate consecintele ce deriva de aici.
In cazul pac tratati pe termen lung cu IEC si la care nu s-au oprit preoperator
a fost obs o scdere a efectului agonistilor simpatici.
In acest caz tratamentul hipotensiunii trebuie facut prin activarea celorlalte
sist presoare care nu au fost inactivate - in principal sist vasopresinei-
terlipresina este un analog sintetic al vasopresinei, dupa adm este lent
convertit la lizin-vasopresina producind vasoconstrictie prelungita arteriolara
si venoasa, fara afectarea functiei VS.
Adm de terlipresina are effect preelungit si potenteaza efectul catecolaminelor
endogene.
In cazul adm de inhibitor de receptor de Ag II episoadele de hipotensiune
care apar la inductia anestezica sunt mult mai fregvente comparative cu IEc
iar raspunsul presor la adm de vasopresoare conventionale este mult mai mic
sau chiar inexistent.
INDUCTIA
Dupa cum se stie in momentul inductiei poate apare un episode de
hipotensiune acest lucru insa este mult mai frecvent la un pacient hipertensiv
in momentul inductiei. Aceasta reflecta vasodilatatia periferica in prezenta
unui volum intravascular scazut si de asemenea hipotensiunea apare la
pacientii la care nu s-a oprit tratam cu IEC.
Inductia se poate face cu anestezicele iv uzuale cu exceptia ketaminei care
are un efect presor pronuntat.
Un puternic stimul nociceptiv care provoaca salturi tensionale la inductie este
laringoscopia directa, in acest moment TA poate creste chiar si la pacientii
care au primit medicatie antiH preoperator.
Cresterea exagerata a TA determina aparitia ischemiei miocardice prin
cresterea pres diastolice intracavitare in VS presiune care comprima
arterele coronare in portiunea subendocardica.
Din acest motiv este necesar sa selectam bv cu risc crescut de ischemie pt a
creste conc de anestezic sau pt a adauga un opioid potent inainte de
laringoscopie.
Opioidul va fi adm in asa fel incit ef de virf sa fie in momentul executarii
laringoscopiei si intubatiei.
In acest sens alfentanylui siremifentanylul au un timp de actiune mai rapid
decit fentanilul si sulfentanylul.
In ceea ce priveste inductia cu ag volatilieste necesara o conc de 1,5 MAC pt
blocarea raspunsului simpatic, acest deziderat putind fi atins cu ag volatili mai
putin solubili cum ar fi sevofluranul in comparative cu ag mai solubili ca
izofluranul.
Durata laringoscopiei este f importanta trebuind sa fie cit mai limitata.
De asemenea adm topica de Xilina 2mg/kgc inainte de intubatie poate atenua
raspunsul presor.
Daca laringoscopia depaseste 15 sec se recomanda adm de:
-nitroprusiat de sodiu1-2microg/kgc iv.
-esmolol 100-200 mg iv cu 15 sec inainte de inductie avind avantajul
ca va scadea atit AV cit si TA.
225

MENTINEREA ANESTEZIEI
Obiectiv: minimalizarea fluctuatiilor tensionale.
In acest sens pt mentinere sunt preferate anestezicele volatile care permit o
ajustare rapid
Isofluranul si sevofluranul produc o scadere dependenta de doza a TA
sistemice reflectind scaderea RVS si mai putin depresia miocardica si
scaderea concomitenta a DC.
Intre sevo si izofluran este preferat sevo datorita solubilitatii mai mici permitind
astfel modificari mai rapide ale conc alveolare
Tehnica protoxid-opioid este acceptata insa se poate folosi si ag volatile in
conc mai mici atunci apar cresteri nedorite ale TA sau cind stimulul
chirurgical este mai intens.
Hipotensiunea intraop. Tb tratata prin:
-reducerea conc de volatile
-adm de coloide si cristaloide
-adm de simpaticomimetice
POSTOPERATOR
Aparitia HTA necesita tratam prompt pt a scadea riscul dev aparitie a
ischemiei miocardice a aritmiilor, insuf cardiace, si singerarii postop.
Daca HTA persista in ciuda asigurarii analgeziei este necesara adm unui
vasodilatator - hidralazina2,5-10mg iv la 10-20 min sau labetalol 0,1-
0,5mg/kgc.
ANESTEZIA REGIONALA
Tehnicile anesteziei regionale pot fi folosite la pacientul hipertensiv , blocul
simpatic produs de acest tip de anestezie evita cresterile tensionale care ar fi
putut fi produse de stimulul chirurgical.
Desigur poate fi folosita oricare dintre tehniciL
-anestezia rahidiana
-anestezia peridurala
-anestezia combinata rahi-peri aceasta din urma asigurind si un bun
comfort postoperator prin asigurarea analgeziei peridurale continue.
-anestezia combinata generala + peridurala In cadrul acestei anestezii
analgezia fiind asigurata prin peridurala.
Desigur in toate aceste tehnici trebuie asigurat un status volemic adecvat
stiind faptul ca de obicei pacientii hipertensivi prezinta deseori omhipovolemie
marcata in ciuda unor valori tensionale peste limita superioara a normalului.
O alta tehnica de anestezie regionala care poate fi folosita mai ales la
pacientul virstnic la care doza anestezicului local trebuie f bine titrata pt a nu
determina prabusirea RVS este anesezia spinala continua .

INSUFICIENTA CARDIACA
- afecteaza 1% din pop. adulta

- mortalitate mare 40% in primii 4 ani de viata dupa dg.
226

= stare patologica care rezulta din alterarea relatiei functionale dintre cord si
circulatia periferica, practicapare o perfuzie inadecvata tisulara initial la effort
apoi si in repaus.
Cauza principala este alterarea capacitatii coedului de a se umple sau goli.
Disfunctia care apare la niv cordului poate fi:

-sistolica
-diastolica
-sistolodiastolica
Aceste disfunctii afecteaza atit cordul dr cit si pe cel stg insa initial disfunctiile
apar pe inima stg, de obicei nu este o regula.
Insuf cardiaca sistolica

Rezulta de obicei dintr-un defect localizat de contractie preponderent in cadrul
ischemiei mioc., in timp ce in cardiomiopatie apare o disfunctie globala a VS.
De asemenea HTA si valvulopatiile produc o suraincarcare de pres sau volum
a inimii stg determinind aparitia disfunctiei initial sistolice si apoi si diastolice.
Un marker patognomonic pt IVS este scaderea FE si este strins legata de
cresterea volumului VS, iar masurarea FE prin eco cuantifica severitatea
disfunctiei sistolice.
Simptomele care sugereaza o IVS asociate cu o FE sub 45% certifica
existenta unei IVS.
Disfunctia diastolica a VS
- reprezentata de scaderea compliantei VS, se manifesta prin alterarea
umplerii VS in diastola
- prevalenta disfunctiei diastolice este dependenta de virsta crescind
de la 15% la tineri, sub 45 ani pina la, 35% la adultii peste 65 ani.
In disfunctia diastolica datorita scaderii compliantei VS nu se poate umple
normal in diastola la pres de umplere diastolice normale
Factorii care predispun la scaderea distensibilitatii miocardice sunt:
-edemul miocardic
-fibroza miocardica
-hipertrofia miocardica
-virsta pac.
-cresterea postsarcinii VS.
BCI , HTA si StAo sunt cele mai frecv cauze de disfunctie diastolica a VS.
PARAMETRII PERFORMANTEI VENTRICULARE
In ICC congestiva parametrii hemodinamici care sunt alterati sun in principal
DC si implicit FE a VS si de asemenea are loc o crestere importanta a pres
enddiastolice a VS.
DEBITUL CARDIAC = Volum bataie x alura ventriculara.
VOLUMUL BATAIE dependent de:

-presarcina
-postsarcina
-contractilitate
PRESARCINA: - presiunea de umplere telediastolica

227

- dependenta de intoarcerea venoasa, durata diastolei,

contractia atriala.
POSTSARCINA: - tensiunea din peretele VS in timpul contractiei
izometrice
Parametrii care realizeaza SV sunt contractilitatea miocardica postsarcina si

cel mai important dintre ei presarcina adica intoarcerea venoasa
Pierderea contractiei atriale determ scaderea cu 20–30% a DC tocmai prin
scaderea de presarcina. Efectele hemodinamice date de pierderea pompei
atriale sunt mult mai severe la bv care prezinta si o scadere a compliantei VS.
In cadrul IVS DC in repaus poate fi normal dar incapabil ca in timpul efortului
sa asigure o perfuzie tisulara adecvata, iar in IC severa DC scade atit de mult
incit poate afjunge la valori sub 2,5l/min.
Datorita faptului ca DC nu se poate adapta la efort in ICC, cresterea nevoilor
de O2 in periferie se face prin cresterea ratei de extractie a O2 din singele
venos.
In cadrul valvulopatiilor supraincarcarea cordului se face prin cresterea vol de
singe care tb ejectat (postsarcina), sau prin cresterea rezistentei impotriva
careia tb ejectat un anumit vol de singe(HTA St Ao.)
Cordul pt a mentine un DC in limite acceptabile pt org recurge la mecanisme

adaptative insa aceste mec adaptative au anumite efecte care la rindul lor pot
determina aparitia fen de IC creindu-se astfel un cerc vicios.
Relatia Frank-Starling - descrie cresterea debitului bataie ca fiind

acompaniata de cresterea progresiva a volumului enddiastolic in VS, crestere
de volum care este strins legata de cresterea presiunii enddiastolice in VS.
SV creste deoarece tensiunea dezvoltata de muschiul cardiac contractat este
mai mare atunci cind lungimea de repaus a ms cardiac este crescuta, practic
SV creste prin cresterea tensiunii de repaus a fb miocardice.
Cind contractia mioc este scazuta precum in ICC un SV scazut este atins cu
orice pres de umplere a VS
Constrictia vaselor de capacitanta produce centralizarea circulatiei ceea ce
ajuta la mentinerea DC.
STATUSUL INOTROP
1. descrie practic velocitatea contractiei dezv de miocard
2. Cind avem un inotropism crescut ca in prezenta catecolaminelor avem
o velocitate mare a contractiei si invers scade contractia scade si
velocitatea contractiei ca in IC.
3. Dintre drogurile anestezice ag volatili afecteaza velocitatea contractiei
acest sfect fiind aditiv scaderii velocitatii contractiei in cadrul IC.
4. In practica clinica rata cresterii pres intraventriculare DP/Dt este
similara Vmax si este utilizata pt a aprecia statusul inotrop al cordului.
5. ICC este asociata cu depletia catecolaminelor miocardice avind loc
astfel o scadere consecutiva de contractilitate miocardica.
6. Mai rau in contrast cu depletia catecolaminelor miocardice conc
plasmatica si urinara a catecolaminelor este crescuta determinind o
serie de efecte pe care le vom vedea in slidul urmator.
228

De asemenea apare o scadere a densitatii receptorilor beta din musculatura

cardiaca si implicit o scadere a raspunsului inotrop la beta stimulare.
Postsarcina reprez de tensiune care tb dezv de ms cardiac pt a deschide v Ao

sau V pulm.
Postsarcina creste prin cresterea in orice fel a RVS prin urmare SV la pac cu
ICC poate fi crescu prin adm de vasodilatatoare periferice.
ALURA VENTRICULARA
La un coed normal timpul de umplere ventriculara depinde foarte mult de AV,
la un cord insuficient modificarile AV in sensul cresterii ei se asociaza cu
scaderea SV si scaderea DC prin scaderea diastolei si a timpului de umolere
ventr.
In ICC cu DC scazut SV este relativ fix deoarece orice crestere a DC este
dependenta de AV.
In IC tahicardia care apare reflecta activare SN simpatic.
HIPERTROFIA MIOCARDICA SI DILATATIA

-reprezinta un mec compensator care se dezv ca raspuns la o crestere
cronica de postsarcina (St mitrala , St Ao HTA , HTP).
HVS ajuta la invingerea supraincarcarii de pres a cordului, dar are anumite
limite deoarece miocardul hipertrofiat functioneaza la un status inotrop mai
scazut decit miocardul normal.
Dilatatia cardiaca determ cresterea compensatorie a DC pin relatia F-S, insa
cresterea tensiunii din oeretele cardiac produsa de cresterea razei
ventriculare se asociaza cu o crestere a necesarului de O2 miocardic si cu o
scadere a eficacitatii miocardice.
ACTIVITATEA SIST NERVOS SIMPATIC.

In ICC pt mentinerea TA sistolice in ciuda scaderii DC are loc constrictie
arteriolara iar cresterea tonusului venos deplaseaza singele din situsurile
periferice catre circ centrala crescind astfel intoarcerea venoasa si mentinind
DC.
Mai mult constrictia arteriolara produce redistributia singelui din rinichi, org
splahnice, ms scheletali, piele pt a mentine perfuzia cerebrala si coronariana,
in ciuda scaderii generale a DC.
Scaderea fluxului renal la 25% din normal produce cresterea absoebtiei
tubulare renale de Na si apa determinind cresterea vol de singe si a DC.
Acest raspuns compensator periferic desi eficient in compensarea statusului
hipovolemic(pierderea acuta de singe din timpul interv chirurgicale) ,poate
produce un cerc vicios in prezenta IC.
Retentia de fluide creste intoarcerea venoasa si creste postsarcina impunind
un effort mai mare unui miocard insuficient in acest fel scazind DC.
Intreruperea acestui cerc vicios sta la baza rationamentului pt care bv cu ICC
primesc vasodilatatoare si IEC.
RASPUNSUL MEDIAT UMORAL.

Factorul natriuretic atrial - depozitat in ms atrial, este eliberat caraspuns la
cresterea pres atriale (tahicardie si hipervolemie).
229

Acest hormon creste rata filtrarii glomerulere determinind cresterea diurezei si

a natriurezei, si in plus determ scaderea secr de renina si implicit angiteonsina
care la rindul lor sunt responsabile de scaderea secretiei de aldosteron.
Dpdv clinic una din manif de temut este reprezentata de EPA.
-reprezinta manifestarea retrograda a pres crescute in AS, aceasta
repercutinduse asupra capilarului pulmonar .
-practic apare transudarea lichidului in alveolele pulm.
Preventia EPA:
- scaderea presiunii in capilarul pulmonar prin reducerea returului venos.
- scaderea postsarcinii, pt a scadea efortul VS.
- imbunatatirea contractilitatii miocardice.
- prevenirea aparitiei aritmiilor cardiace.
TRATAMENTUL IC
Obiective pe termen scurt:
-reducerea simptomatologiei congestiei circulatorii
-cresterea perfuziei tisulare.
Trat farmacologic:
-in cazul aparitiei aritmiilor cardiace cu exceptia FV nu se recomanda
adm de antiaritmice , se prefera defibrilarea electrica.
-IEC sunt adm pe termen lung in IC. Enalaprilul adm la pac cu FE
scazuta chiar si in absenta semnelor clinice de ICC.
Ameliorarea simptomatologiri si cresterea tolerantei la effort poate necesita
doze mai mari de IEC decit dozele uzuale.
-diureticele: amelioreaza congestia circulatorie, scad pres diastolica
atriala si ventr. Si stresul diaastolic din peretele VS, si previne distensia
cardiaca perssistenta care interfera cu perfuzia coronariana subendocardica.
-sub vasodilatatoare: scad rezistenta la ejectia VS si cresc capacitanta
venoasa,la pac cu VS dilatat cresc SV si scad presiunea de umplere
ventriculara.
-adm de digitala: creste inotropismul si scade activ SN simpatic si a sist
R-Ag-aldosteron, si de asemenea restabileste efectul inhibitor al
baroreceptorilor cardiaci.
-adm profilactica de digitala la pac care urmeaza sa fie supusi interv
chirurgicale este controversata, dezavantajul major al acestei adm este
fereastra mica dintre doza terapeutica si cea toxica.
In ciuda acestui dezavantaj pac cu rezerve cardiace limitate pot beneficia de
adm de digoxin preoperator, astfel adm de digitala in doze bine divizate 0,75
mg per os in ziua dinaintea op si 0,25 mg inainte de inductia anestezica scade
incidenta fibrilatiei atriale la pac virstnic.
Digoxinul adm profilactic scade disfunctia cardiaca la bv cu ischemie
miocardica recuperat din anestezie.
Prin urmare la pacienti selectionati beneficiile adm de digoxin depasesc
riscurile potentiale, de fapt nu exista date care sa sustina intreruperea
digoxinului preoperator in soecial daca a fost adm pt controlul AV.
ANESTEZIA IN PREZENTA IC
- ketamina este utila in inductie
230

- anestezicele volatile vor fi adm cu precautie tinind cont de prezenta

depresiei miocardice dependente de doza
- Opioidele, benzodiazepinele, etomidatul sunt acceptate deoarece au un
efect minim pe depresia miocardica, insa tb retinut ca asocierea
opioid+benzodiazepine sau opioid + protoxid au un efect deprimant pe ms
cardiac.
Propofolul determina scaderea TA sistemice in mai mare masura decit
tiopenthalul insa mai mult prin vasodilatatie periferica decat prin depresie
miocardica.
In cazul ICC severe utilizarea opioidelor ca anestezic unic pt mentinerea
anesteziei este justificata.
Ventilatia cu pres pozitiva la un pac cu ICC poate fi benefica prin scaderea
congestiei pulmonare si prin imbunatatirea oxigenarii .
De asemenea tb anticipate anumite interactiuni medicamentoase:
-succinilcolina poate creste activ. sist.nervos Parasimpatic determinind
efecte aditive cu digitala.
-betaagonistii si pancuroniul pot creste riscul aritmiilor cardiace la bv
digitalizati.
ANESTEZIA REGIONALA
- acceptata intrucit scaderea moderata a RVS secundara blocajului simpatic
permite cresterea DC la bv cu IC.
- totusi scaderea RVS nu este predictibila si usor de controlat.
ANESTEZIA IN INTOXICATIA DIGITALICA

- op elective amanate
- nu ketamina
- halotanul
- trebuie evitata hiperventilatia pulmonatra.
- adm de calciu, scade legarea digitalei de tes. cardiace
- hiperpotasemia - nociva.
ANESTEZIA LA PACIENTII CU BOLI VALVULARE
La acesti pacienti riscul periop. depinde de tipul lez valvulare.

Aprecierea riscului periop. Se face prin
-anamneza si ex fizic
-EKG pt analiza existentei Rs si a hipertrofiei mioc.
-echocardiografie pt determ FE si gradului valvulopatiei
-Rx pulm pt aprecierea dimens cordului so a congestiei pulm.
Aprecierea tolerantei la efort f importanta, exprimarea capacitatii la effort se

face prin echivalenti metabolici: o toleranta scazuta la efort = sub 4 MET.
Natura procedurii chirurgicale este un alt factor important pt aprecierea
riscului periop.
STENOZA AORTICA
231

- prezinta risc crescut, a.i. chirurgia noncardiaca electiva in prez unui bv cu

St Ao strinsa va fi aminata, pacientul beneficiind mai intii de protezare
valvulara aortica.

STENOZA AORTICA reprezentata prin un anumit grad de rezistenta la ejectia VS

Manifestarile hemod. Ale St ao apar daca aria valvei aortice scade sub 0,4cm2
sau daca gradientul de presiune depaseste 50 mm Hg.
CURBA PRESIUNE –VOLUM IN STENOZA AORTICA.

Obstructia de la nivelul sigmoidelor aortice determina o pres ventriculara mai
mare pt ejectia singelui iar efortul cardiac este crescut asa cum se observa si
din cresterea ariei curbei pres-vol.
Cordul se adapteaza la cresterea efortului prin hipertrofie concentrica(prin
cresterea masei musc a VS la un volum normal.Din pacate cresterea masei
musc nu este insotita de cresterea nr de capilare deter map ischemiei
miocardice la effort
Pt a atinge un vol enddiastolic dat este necesara o pres de umplere mai mare
Pres endiastolica mare creste riscul de aparitie a ischemiei miocardice care la
rindul ei determ. tulb de relaxare miocardica
Aceasta scadere a compliantei VS face ca contractia atriala sa aiba un rol f
important pt umplerea VS, ceea ce inseamna ca pierderea RS poate fi
catastrofala.
Pres de umplere crescuta se poate reflecta in circ. Pulm. Determinind
congestie pulm.
Obiective anestezie St Ao sunt:
-mentinerea unei frecv cardiace normale
-mentinerea RS
-umplere volemica adecvata
-RVS la limita superioara a normalului.
ANESTEZIA IN STENOZA AORTICA

In cadrul premedicatiei pacientului cu St AO trebuie evitata pe cit posibil scaderea
RVS.
Inductia poate fi realizata cu anestezicele uzuale iv. La inductie tb evitata
bradicardia atribuita adm de succinilcolina, se poate adm anterior inductiei
sub anticolinergice.
1. cel mai fregvent se face cu protoxid,volatil,opioid
2. un dezavantaj al ag volatil este depresia automatismului nodului
sinusal ce poate conduce la ritm jonctional si la pierderea pompei
atriale
3. in St Ao severe tb evitata orice depresie miocardica de aceea ag volatil
va fi utilizat cu precautie.
4. Isofluranul si sevo produc scaderea marcata a RVS
5. Se recomanda mentinerea anesteziei numaincu protoxid si opioid sau
numai cu opioid in doze mari.
232

6. Daca apare bradicardie intraop(ritm jonctional)tb tratat prompt cu

atropina iar pt tratam ttahicardiei persistente se vor adm
betaantagonisti-esmololul
Anestezia regionala
Rahi-peri-anesteziadetermina un bloc simpatic care nu este de dorit la bv cu
St Ao.
La acesti bv scaderea RVS determina aparitia rapide a hipotensiunii
concomitent cu scaderea perfuziei miocardice pe un cord hipertrofiat ceea ce
conduce la aparitia ischemiei miocardice.
Ischemia miocardica va duce la agravarea disfunctiei ventriculare care va
determina iarasi hipotensiune.
Anestezia regionala de preferat este peridurala deoarece produce o scadere
mai lenta a RVS.
Ca o alternatica la bv virstnici este anestezia spinala continua unde dozele se
pot titra f bine pt a evita scadarea brusca a RVS.

STENOZA MITRALA
-‐ reprezinta ingustarea orificiului mitral
O reducere a ariei irificiului mitral sub 1,5 cm2 determina cresterea pres in AS si in
AP insa la effort este totusi posibila o crestere de DC. Daca aria orificiului mitral
scade sub 1 cm2 se dezv un gradient semnificativ intre AS si VS iar pres in AP este
marcat crescuta. La pacientii cu St mitrala severa are loc reducerea DC si in repaus.
Astfel parincipala manifestare a St mitrale estereducerea rezervei de presarcina si
alterarea influxului pt VS.
Cresterea presiunii in AS determina aparitia fibrilatiei atriale al carei debut
produce scaderea si mai accentuata a DC prin pierderea umplerii active
atriale a VS iar asocierea tahicardiei adica fibr atriala cu AV rapida reduce
timpul de umplere al VS.
ANESTEZIA
Obiectivele sunt similare cu cele din alte boli stenotice cardiace:
- fregventa cardiaca normal scazuta
- mentinerea ritmului sinusal
- presarcina adecvata
- RVS normal crescuta
Controlul AV este principalul scop pt a asigura suficient timp de umplere
ventriculara iar daca este posibil este de dorit mentinerea RS.
Intraoperator aparitia tahicardiei sau a FiA cu AV rapida necesita tratament
agresiv cu β blocante, verapamil s a.
In FA poate beneficia de cardioversie imediata daca FA este recent instalata
iar cardioversia nu este contraindicata (tromb in AS,imagine de contrast
spontan in AS).
In cadrul anesteziei generale trebuie ca atit presarcina cit si postsarcina sa fie
tinute la limita superioara a normalului. Deoarece presarcina inalta ajuta la
umplerea ventriculara prin valva stenotica iar postsarcina crescuta este
necesara deoarece cordul nu poate creste DC daca RVS este redusa.
Prin urmare pierderile de volum necesita o repletie rapida iar vasodilatatoarele
trebuiesc utilizate cu precautie sau evitate.
In stadiile tardive ale bolii functia VS devine importanta si trebuie monitorizata
PVC si pres in AP intrucit trebuie evitata orice crestere de pres in AP.
233

Inductia:
- agenti de inductie iv cu exceptia ketaminei care este CI.
Mentinerea anesteziei:
- se vor utiliza medicamente care modifica minim AV, RV sistemica si
pulmonara si nsa nu scada marcat contractilitatea.
Aceste obiective pot fi atinse folosind protoxid opioid si doze reduse de volatil.
Protoxidul desi produce vasocomstrictie pulmonara este totusi utilizat
deoarece dimensiunea acestor modificari nu justifica evitarea acestuia insa in
HTP severs protoxidul nu va fi utilizat. Se vor folosi relaxante musculare cu
minim efect pe AV, nu se va folosi pancuroniu deoarece creste AV.
Anestezia superficiala si stimulul chirurghical pot conduce la cresterea TA
determinind astfel scaderea DC Prin cresterea RVS., in acest caz se va adm
nitroprusiat care este util in cresterea SV in conditiile unei HTP severe sau
cind St coexista cu insuficienta mitrala.
CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA OBSTRUCTIVA

-obstructie dinamica la ejectia VS.
-asimetria hipertrofica a SIV.
-presiune crescuta in VS.
Obiective anestezie:
-frecventa cardiaca normala
-mentinerea ritmului sinusal
-incarcare volemica adecvata
-RVS la limita superioara a normalului.
-scaderea contractilitatii ventriculare.
INSUFICIENTA AORTICA
- regurgitarea singelui in diastola din Ao in VS producind incarcarea de vol a
VS.
Aceasta incarcare de volum nu depinde numai de deschiderea v aortice ci si
de gradientul de pres dintre Ao si VS si de asemenea de durata regurgitarii
care este direct proportionala cu durata diastolei.
Caracteristicile insuf. Ao sunt

- pres de umplere scazuta la un vol enddiastolic crescut(B reprez o
complianta mare a vS). Aceasta incarcare cronica de volum este mult mai
bine tolerata decit incarcarea de pres din St Ao.
- cei mai multi bv au o scadere compensatorie a RVS ceea ce ajuta la ejectie.
In insuf Ao acuta cordul nu are timp sa se adaptezela supraincarcarea de volum si
dezvolta rapid fen de IC (o lez de temut care produce insuf Ao acuta este disectia
acuta de Ao cu insuf Ao functionala, lez care necesita de urgenta tratam chirurgical).
Obiective
- frecventa cardiaca crescuta
- umplere volemica normala
- rezistente vasculare sistemice scazute
- mentinerea contractilitatii
Managementul intraoperator
234

- VS va trebui tinut in conditii optime de umplere,

- o AV rapida va scurta distola si va reduce gradul regurgitarii
- de asemenea scaderea RVS vor scadea gradul regurgitarii.
- cresterea brusca a TA conduce la decompensarea acuta cardiaca prin
cresterea regurgitarii
- VS trebuie sa aibe o contractilitate satisfacatoare in acest scop vor fi evitate
concentratiile mari de volatil.
- cresterea tensionala perioperator poate fi evitata prin adm de
vasodilatatoare ca nitroprusiatul, nitroglicerina acesti ag vasodilatatori insa
pelinga efectu benefic de a scadea RVS au insa si un efect nedorit acela de a
scadea intoarcerea venoasa , din acest motiv in timpul anesteziei la un bv
care prez insuf Ao trebuie facuta o umplere volemica adecvata
- Exista cazuri in care bv odata ajuns in sala sa prezinte fen de insuf cardiaca
si astfel sa nu aiba un raspuns satisfacatir la madicatia vasodilatatoare , la
acesti bolnavi este necesara o crestere a DC prin adm unui agent inotrop +,
ca dobutamina sau un inhibitor de fosfodiesteraza.
Inductia
-droguri iv - ketamina poate fi avantajoasa prin calitatea de a creste AV insa
are si un efect nedorit prin cresterea RVS, poate fi folosita cind se
suspecteaza un grad de hipovolemie. Trebuie evitata aparitia bradicardiei la
succinilcolina.
- se poate face in absenta IVS severe cu protoxid+volatil +opioid.
- cind functia VS este sever afectata se recomanda folosirea de opioid in doze
mari, in abs IVS protoxid + opioid + volatil
- ventilatia mecanica intraanestezica tb ajustata astfel incit sa mentinem un
PaCO2 normal.
INSUFICIENTA MITRALA
- reprezentata printr-un grad de regurgitare in timpul sistolei ventriculare prin
valva mitrala incompetenta, acest lucru datorindu-se rupturii de
cordaje,rupturii de ms papilar,dilatarii inelului mitral.
Cea mai fregventa cauze de insuf mitrala este ischemia miocardica sau
infarctul de miocard (> 40% din bv cu IMA posteroseptal) - pres insuf mitrala
acuta.
Regurgitarea mitrala produce o incarcare de volum a VS dar in acelasi timp
se produce si o dilatatie cronica a As acesta din urma devenind foarte
compliant, lucru care in mare masura ajuta la protejarea capilarului pulmonar
de o presiune crescuta.
Pe curba de pres/vol nu apare o faza izovolumetrica a contractiei ventriculare
deoarece peste 50% din vol VS poate fi ejectat in As ininte de deschiderea
sigmoidelor aortice. Acest mecanism reduce postsarcina Vs si caurmare
apare numai o hipertrofie moderata a VS in aceasta leziune valvulara.
Din punct de vedere anestezic atitudinea in regurgitarea mitrala cronica este

similara cu cea din insuf Ao
Este necesar de mentinut un grad de vasodilatatie periferica si trebuie
crescuta presarcina pentru a creste partea efectiva a SV si pt a mentine fluxul
de regurgitare cit mai mic.
235

La acesti bv este greu de estimat presarcina pt ca in stadiile tardive ale bolii

cind complianta AS este maxima si deci practi AS a ajuns la gradul maxim de
dilatatie ,exista intotdeauna riscul congestiei pulmonare.
Astfel pt bv cu insuf mitrala severa supusi unei interv chirurgicale majore este
foarte utila montarea unui cateter Swan-Ganz pt monitorizarea presiunii de
umplere.
In std tardive presiunea in AP este intotdeauna crescuta si tocmai din acest
motiv trebuiesc evitati factorii care cresc pres in AP:
-hipoxia
-hipercapnia
-presiunile ventilatorii mari
-acidoza.

Obiective anestezie:
- evitarea scaderii bruste a AV.
- evitarea cresterii bruste a RVS.
- depresie miocardica minima
Mentinerea unei AV normale sau usor crescute este de dorit deoarece SV

este dependent de AV iar bradicardia brusca determina supraincarcarea
brusca de volum a VS.
Totodata cresterea brusca a RVS produce decompensarea acuta a VS
DC poate fi imbunatatit prin cresterea modesta a AV si scaderea RVS.
Inductia
- droguri iv+ volatile
- se va evita aparitia bradicardiei.
Mentinerea anesteziei.
- in absenta IVS se va adm protoxid + volatil, volatilul pt a atenua cresterea
nedorita a TA sistemice si a RVS determinata de stimulul chirurgical.
- cind functia cardiaca este sever afectata este de preferat adm unui opioid
care va minimaliza depresia miocardica.
Relaxantele musculare - pancuroniul care va creste usor AV este de ales.
Controlul hemodinamic - se poate aprecia ca in lez stenotice tb sa avem o
presarcina crescuta, alura ventriculara sa fie scazuta adica sa evitam
tahicardia, RVS in St Ao tb sa fie crescuta iar in St mitrala tb tinuta la limita
superioara a normalului, RVP tb scazuta in St mitrala iar contractilitatea
miocardica sa fie normala.
In insuficiente tb sa avem o presarcina de obicei crescuta, AV este benefic sa
fie crescuta, RVS va fi scazuta, RVP tb scazuta in insuf mitrala iar
contractilitatea tb mentinuta in limite normale.
Managementul hemodinamic in suferintele valvulare
Valvulopatia Presarcina AV RVS RVP Contractilitatea

StAo ↑ ↓ ↑ → →
CMH ↑ ↓ ↑ → ↓
StMi ↑ ↓ →↑ ↓ →
IAo ↑↓ ↑ ↓ ↓ →
IMi ↑ ↑ ↓ → →
236

PROFILAXIA ENDOCARDITEI IN VALVULOPATII

Profilaxia endocarditei trebuie avuta in vedere practi la toti valvulopatii cu
toate ca nu exista studii asupra eficacitatii
profilaxiei perioperatorii , toate recomandarile fiind bazate pe teorii.
In primul rind se pune problema de a fi depistati pacientii cu risc crescut ,
apoi care sunt procedurile cu bacteriemie semnificativa si in al treilea rind ce
antibiotice folosim.
RECOMANDARI PT PROFILAXIA ENDOCARDITEI
(dupa American Heart Association si German Society of Cardiology)
1. Risc crescut :
- protezare valvulara cardiaca
- endocardita in antecedente
- boli congenitale cardiace complexe(tetrada Faiiot etc)
2. Risc moderat:
- boala valvulara cardiaca dobindita
- cardiomiopatie hipertrofica
- prolaps de valva mitrala cu regurgitare mitrala
3.Risc minor:
- defect septal atrial
- bypasss coronarian in antecedente
- prolaps de valva mitrala fara regurgitare
- pacemaker cardiac.
REGIMUL ANTIBIOTIC PT PROFILAXIA ENDOCARDITEI

1. INTERV. OROFARINGIENE,TRACT RESPIRATOR SI ESOFAGIENE:
- standard - amoxicilina 2g (copii 50mg/kgc) per os cu 1 ora preop.
- ampicilina 2g (copii 50mg/kgc) iv cu 30 min preop.
-alternativ: - clindamicina 600mg per os (copii20 mg/kgc)
- cefalexin sau cefazolin iv
- eritromicin per os.
2.INTERV. GASTROINTESTINALE SI GENITOURINARE:
-ampicilina + gentamicina (2g+1,5mg/kg) iv dupa 6 ore ampicilina 1g iv, sau
amoxicilina1 g per os.
-alternativ – vancomycin + gentamicina (1g+1,5mg/kg) cu 1-2 ore preop. Copii
20 mg/kgc + 1,5 mg/kgc.
RECOMANDARI PT PROFILAXIA ENDOCARDITEI IN FUNCTIE DE

INTERVENTIA CHIRURGICALA
DA NU
Proceduri dentare cu singerare Proceduri dentare fara singerare
adenoidectomie IOT , bronhoscopia

tonsilectomia endoscopia
Iterv pe lez ce intereseaza mucoasa histerectomia
Scleroterapia varicelor esofagiene nasterea naturala, op cezariana
Chirurgia tractului biliar cateterizarea vezicala in abs
infectiei.
237

cistoscopia, dilatatia uretrala

chirurgia prostatei
Boli valvulare
→ dg: - traditional – cateterizare cardiaca

- actual –ecografie
→ gradul de stenoza – formula lui Gorlin
A= F / (CxV)
A = aria valvei
C = const
V = velocitate
F = fluxul aortic valvular = (CO/per de ejectie sistolica) x HR
StAo
3 etiologii majore
- malformatii congenitale – tineri, valva bicuspida cea mai frecv → are tend la
calcifiere precoce
- b reumatica valvulara – Mi
- degenerescenta/calcificarea valvei aortice N - calcificare senila-mortalitate↑
→ StAo critica - gradient p>50 mmHg

- A ≤ 0.75 cm2
- fluxul de sg este initial mentinut prin hipertrofie ventriculare
- ↓ brusca a TA → ↓ DC → stop cardiac
- simpt init: angina + dispnee + sincopa
- murmur sistolic ce iradiaza in baza gatului cu pattern
crescendo/descrescendo
Diag
- ECG - hipertrofie VS cu anomalii de repolarizare
- RxCP - calcificari
- ecografia
- cateterizare cardiaca – LVEDP ↑, apasat ↓ DC, ↓ fractia de ejectia
Tratament
1. Chirurgie
A. instalare simptomatologie criterii de interv chir
FE ↓ → ``true aortic stenosis`` - stress excesiv sistolic al peretelui

(postsarcina)
→ ``pseudo AoSt`` - anomalii intrinseci de contratii miocardice →
beneficiu minimal operatiei
- evaluare ``true`` - ``pseudo`` - ecografie cu stress la dobutamina

238

→ true → ↑ DC, ↑ gradient transvalvular dar aria valvei ramane

constanta
→ pseudo → creste aria valvei
B. Dezvoltare fen de IC
7. Diuretice - ↓ congestia pulmonara

8. Nitroprusiat – poate fi folosit - ↓ postsarcina
9. Dobutrex
- ! la ap hTA
6. Digitala, IEC (ACEIs)
7. Valvuloplastie cu balon percutan – rata crescuta de restenozare la 6 ore →
sol temporara pt soc cardiogen/pacient cu b noncardiaca
8. Valva implantabila percutan
CMH
Etiologie
- b genetica a m cardiac
= hipertrofie miocardica disproportionata fata de stresul hemodinamic
- obstructie dionamica la ejectie S
- disfunctie diastolica VS
- poate mima StAo
- de obicei hipertrofie sept + perete ant-lat VS

- ap IMi (hipertrofie de sept)
- poate ap FiA (dilatare AS) cu deteriorare acuta a CMH
Clinic
- angina la exercitiu
- dispnee
- oboseala
- sincopa
- tahicardie
- FiA
- pierdere brusca sg → EPA/colaps
Diagnostic
- ECG – anomalii ST si T, hipertrofie VS, Q ↑ in inf si lat,
- RxCP – cord ↑
- Eco cord – diagnostic definitiv (sept > 20 mm), miscare ant sistolica a valvei
mitrale, inchidere prematura Ao, IMi
Tratament
!EPA - initial diuretice, dar ↓ excesiva a presarcinii poate accentua gradientul
ejectiei VS
- β agonisti – CI – determina ischemie, ↑ gradientul, precipita aritmii
- digitala – evitata – doar pt tratarea FiA
- β blocanti - la pac cu EPA, trat de inceput
239

- ↓ AV, previn ↑ gradient → AV scazuta pana la cea mai mica

valoare care e tolerata
- Verapamil 360-480 mg
- Disopiramida
- Amiodarona – ef si β blocant
Chirurgical - miotomie septala

- inlocuire valva Mi
- ablatie septala percutana cu etanol
Risc ↑ de moarte subita
IAo
Etiologie
- valvulari: RAA, endocardita infectioasa, trauma, valva bicuspida, mixom
- dilatare bulb Ao – disectie Ao, HTA, b congenitala (Marfan), artrite
seronegative, RAA, sifilis
→ Acuta – urgenta, chir precoce → 3 cauze frecvente:

- endocardita infectioasa
- disectia de Ao
- ruptura/prolapsul unui cuspe
→ Cronica – fara tratament pana cand disfct ventriculara devina evidenta
- Ao cea mai frecv traumatizata in trauma de torace

- performanta cardiaca depinde de adaptarea VS la cresterea de volum. In
IAo cronica VS se dilata treptat.
- IAo acuta o ↑ mica de volum det ↑↑↑ pres distolice a VS → EPA
Clinic Acuta Cronica

Prezentare EPA Congestie cardiaca
gradata
TAS N/↓ ↑
AV N ↑
VS N dilatat
Sm periferice absente prezente
Diagnostic
IAo acuta - ECG N
- Rx - EPA
- ecografie
- TEE – in caz de suspiciune endocardita sau disectie Ao
- cateterizare cardiaca – PAWP ↑, HTP, SV N/↑
Tratament
- EPA fulminant - diuretic de ansa
- inotrop – valoare ↓ - cord de obicei hiperdinamic
- vasopresori – CI - ↑ RVP si ↑ regurgitarea
- balon contrapulsatie – absolut CI
240

- vasodilatator – imbuntatirea volum bataie pt

vasodilatator → nitroprusiat
- stabilizati - terapie VD pe termen lung →
- hidralazina
- ACEIs
- β blocanti
- chirurgical – mortalitate perioperatorie ↑
StMi
Etiologie
- RAA – principala cauza, degenerare progresiva
- calcificare – varstnici, IRC
- aria N 4-6 cm2 → simptomatologie la < 2 cm2

→ < 1 cm2 val critica → ↑ p AS → HTP
- ↑ AV → ↓ timpul de umplere distolica + ↑ p AS → simpt init FiA + EPA
- p pulm > 70mmHg → dilatare + insuf VD
Clinic
- asimptomatic ani
- simpt init la exercitiu
- VS de dimensiuni N
Diagnostic
- ECG - dilatare AS
- FiA
- Rx - dilatare AS
- AP proeminente, VD ↑
- Eco – doming – caracteristic pt StMi
- Cateterizare cardiaca pt verificare severitate
- presiune AS prin punctie transseptala
- PCWP – supraestimeaza valoarea PAS
Tratament
- EPA – diuretice - ↓ congestia pulmonara
- FiA – control AV: digoxin + β blocant + Ca blocant
- esmolol/diltiazem IV preferat
- ritm sinusal – β blocanti
- anticoagulant pt prevenire TEP – INR = 2-3
- Chirurgical – la instalarea simptomatologiei
- comisurotomie
- inlocuire valva mitrala
- comisurotomie cu cateter pecutan – RAA
CI: - IMi severa
- tromb AS
- morfologie de valva nefavoabila
- St mitrala usoara
IMi
Etiologie
241

10. cuspe: RAA, endocardita, trauma, LES,mixom, defect congenital

11. inel: dilatare VS, calcificare inel
12. cordaje: mixom, endocardita, trauma, ruptura spontana
13. m papilar: disfunctie (IMA), ruptura (infectie, trauma)
IMi acuta - VS neumplut, ↑ umplerea diastolica initiala a VS → ↑ FE +

contractilitatea miocardului
- VS se dilata rapid
- FE < 40% disfunctie cardiaca severa cu risc operator crescut
- complianta AS determina manifestari clinice si hemodinamice
- FiA prezenta invariabil
Clinic
- IMi cronica: simpt ap dupa ap insuf de VS → simpt de DC↓, congestie
pulmonara, FiA
- IMi acuta: EPA, DC ↓, simpt ischemica (de obicei etiologia IMi acuta este
IMA)
Tratament
- ↓ postsarcinii: VD + CPAP noninvaziv
- TA ↓ - dobutamina
- diuretice
- digoxin – in disfct VS + FiA
- reducere cronica a postsarcinii: ACEIs
- Chirurgie - urgente: ruptura de mm papilar, ruptura cordaje, IMi traumatica,
IMi severa asociata cu endocardita
- IMi cronica – cand devine simptomatica sau la asimpt cu FEVS
< 50%, ap HTP, endsistolic volum index > 50ml/m2
→ reparare valva
→ inlocuire valva
Valve prostetice
Valve:
- mecanice – material sintetic
- biologice – valve aortice porcine / valve pericard bovin
Biologice:
- risc ↓ trombembolism – anticoagulare doar in primele luni
- durabilitate ↓: calcificare, fibrozam degenerare ( mai ales la tineri si la cei cu
alterari metab Ca)
- la 15 ani 50% din valve sunt defecte
Mecanice
- incid m mare a TEP Mi>Ao
- poate fi intrerupt regimul anticoagulant cateva zile preoperator fara risc –
inlocuit cu LMWH/FH postop pt INR 2,5-3,5
→ tromboza in sp la valvele tricuspide
→ endocardita precoce (in primele 60 z) sau tardiva
- profilaxie ATB: dentist, bronhoscopie, endoscopie, cateterizare vez urinara,
incizie/drenaj tesut, nastere vaginala – Amoxicilina/ Cefalosporina/
Vancomicina + Gentamicina
242

ENDOCARDITA
Risc ↑ infectii intravasculare:

- hemodializati,
- cei ce folosesc droguri injectabile,
- b cong cardiace,
- HIV
I. Infectii IV in absenta unui corp strain

Endocardita pe valva nativa
- pasaj bacterian sanguin tranyitoriu urmat de aderenta bacteriilor de
suprafata endocardului si multiplicarea bacteriilor intr+un strat de trombocite si
fibrina unde sistemul fagocitar al organismului nu penetreaya
- probabilitate de aparitie depinde de
→ durata pasajului sg bacterian
→ specia si conc bacteriei
→ prezenta ATB in ser
→ caracterul endoteliului
- frecv - Stafilococ auriu – aderenta ↑
- Streptococ viridans – flora orofaringiana
- Pseudomonas (gram neg au aderenta ↓)
- ICU – cea mai frecv cauza CVC
- clinic: febra, mialgii, artralgii, cefalee, dur spate, delir, murmur, petesii, noduli
Osler, hemipareza, coma
- 40% emboli septici – SNC, splina, rinichi → frecv afectare mitrala, vegetatie
mare, Stafilococ, b embolica existenta
- lab: anemie, tromcitopenie, leucocitoza, ↑ ratei de sedimentare a Et,
hiperγglobulinemie, hematurie, proteinurie
- diag
- hemocultura - cel mai important
- 5-10 % anaerobi, Coxiella, Legionella, Chlamydia, HACEK
(haemophilus, Actinobacilus, Cardiobacterium, Eikinella, Kingella)
- ecografia – TEE 60% m sensibila
- Trat
Indicatii incepere trat: - b critic
- ATB necesar pt o boala infectioasa
- inlocuire precoce valva
- endocardita suspecta clinic
Risc ↓ MRSA - Nafcilin 2 g la 4 ore
- Ampicilina 2 g la 4 ore
- Gentamicina 1mg/kg la 8 ore
Risc ↑ MRSA – Vancomicina
- preferabiladm IV, atb bactericid, 2-4 S
Indic pt inlocuire valva

- IC
- obstructie valva
- endocardita fungica
243

- terapie ATB ineficienta

- valva instabila
Prognostic prost
- Staf auriu – distruge valva complet
- valva mitrala
- IC severa
- soc, MODS
- emboli artere mari
- formare de abcese miocard
Profilaxie ATB
- extratii dentare
- chir periodontala
- proc GI joase
- proc geintourinare
Anevrisme micotice
= dilatari anevrismale ale arterelor deteminate de infectia peretelui vasului
- frecvent la pacienti cu endocardita – extindere bacterii din lumen la perete +
embolizare vasa vasorum
- apare dupa bacteriemie tranzitorie cu insamantare pe o a mare anterior
lezata – placa de aterom aorta
- frecv a femurala
- aceiasi ag ce determina endocardita
Clinic:
- intracranian cel mai frecv – asimp in absenta rupturii → hemoragie
intracerebrala
- manifestari in functie de organ
Dg:
- CT cererbal + angiografie
- abd: febra persistenta, bacteriemie, CT, arteriografie
Trat
- intracranian – clipare anverism periferic / anevrisme profunde ATB 4-6 S sau
2-4 S dupa interv chir
- abdominal – chirurgie cu rezectie AAo
Tromboza sinus cavernos

- rezulta din extinderea bacteriei dintr-un situr infectact
- extindere prin: - tromboflebita septica a v oftalmice de la celulita optica
- plex pterigoid din abcese peritonsilare
- osteomielita maxilar de la abces dentar
- plex carotidian int de la ureche medie
- 60 -70 % Stafilococ auriu, in rest Straptococ, anaerobi
- clinic: - oftalmoplegie, edem periorbital, chemosis, meningism, alterare st
const, paralizii n cranieni
- diag difential: - celulita orbitala,
- ficomicoza rinocerebrala
- diagnostic: - eco orbita
- CT/RMN
- angiografie carotidiana, venografie orbitala
244

- punctie LCR – 80% sterila cu patern inflamator

- hemocultura – 70% +
-trat: ATB 2-4 S
- prognostic prost
Sepsis postangina
= bacteriemie datorata anaerobilor ce complica faringite
- invazie bacteriana a mucoasei faringe posterior cu extensia tromboflebitei
supurative in v jugulara
- clinic: febra, frison, durere gat, icter
- diagnostic: CT – tromboflebita v jugulara interna
→ Fusobacterium
→ Bacteroides
- trat: ATB antianaerobi 4S sau 10 z dupa rezolutie semne, chirurgie cu drenaj
Tromboflebita septica v pelvine

- la 1-2 S de la interventie ginecologica (nastere naturala, avort septic,
endometrita postcezariana)
- clinic: febra, frison, anorexie, greata, voma, dureri abdominale
- 80% pe p dreapta
- complicatie – embolie pulmonara
- rar bacteriemie
→ Peptostraptococi
→ Peptococi
→ Bacteroides
→ EColli
→ Klebsiella
→ Enterobacter
→ Streptococ A, B
→ rar Stafilococ
- dg: CT, eco
- trat: ATB, heparinoterapie – 4S
Pileflebite
= tromboza septica a v porte si rr ei
- complicatie rara a supuratiilor abdominale
3 faze: 1. sm + simpt abdominale
2. bacteremie portala cu invazie si tromboza VP
3. formare de abcese in ficat
- dg: - CT, transaminaze ↑, bacteriemie inconstant
→ E colli
→ Klebsiella
→ Enterobacter
→ anaerobi: Bacteroides, Fusobacterii, peptostreptococ
- trat: ATB preluingita, drenaj chirurgical
II. Infectia unui dispozitiv intravascular

Endocardita pe valva prostetica
Endocardita precoce
245

- inoculare intraoperatorie sau dupa bacterimie tranzitorie postoperatorie

- factori de risc: endocardita acuta pe valva nativa, valava mecanica, medic IV,
timp ↑ CEC
Endocardita tardiva
- la > 12L dupa insertie
→ Stafilococ epidermidis
→ Stafilococ aureus
→ gram negativi
- clinic – similar endocarditei pe valve native dar cu complicatii cardiace mai ↑

- dg: - hemoculturi (+ pt Stafilococ in primele zile postoperator →
endocardita)
- hemoculturi la un interval de timp din locuri de punctie diferite
- eco – vegetatii
- TEE
- trat - acelasi
- indic relative interv chir: PVE precoce, PVE tardiva non Streptococ,
scurgeri panprostetice
- 6-8 S indif de inlaturarea protezei
Infectie pacemaker
Pacemaker:
- trasnvenoase si epicardice temporare cu generatoare externe
→management CVC
- trasnvenoase si epicardice permanente
- factori de risc: DZ, cancer, terapie steroizi

→ precoce 3-6 luni – contamnare plaga
→ tardive – electrod intravascular – bacteriemie tranzitorie cu aderare de
electrod
→ Stafilococ aureus
- dg: febra, frison, bacteriemie persistenta, implantati in VD → asoc

endocarditei cu det emboli sistemici, TEE
- trat: inlocuire PM + 2 S ATB postinlocuire
- 4-6 S ATB IV
Infectii ale ap ventriculare

Ventricular assisted devices = VAD
- 25-50% complicate cu infectii
→ Stafilococ auriu
→ Pseudomonas
→ Candida
Infectii grefe arteriale

- mortalitate 50%
246

→ Stafilococ auriu
→ E colli, Pseudomonas, Proteus
- ATB 6-8 S
III Abordarea pacientului cu febra + suspiciune dispozitiv infectat

- hemoculturi obligatorii
- dispozitiv temporar → inlaturat + ATB IV pt 1-2 S
- dispozitiv permanent – inlaturat in fct de dispozitiv
- hemoculturi pozitive in absenta dispozitivului intravascular si fara semne
evidente de infectie → abces intravascular
- febra + hemoculturi negative → intrerupere ATB dar dureaza 1-2 S
pozitivare hemoculturi
< 15colonii/cat vascular → excludere sepsis cu punct de plecare acel cateter
DISECTIA DE AORTA
- incidenta 10-20/1.000.000
- mortalitatea la 3 luni fara tratament 85-90%
Patogenie
- ant → anevrism disecant
- hematom care separa intima si p intena a mediei de p ext a mediei si stratul
adventitial → sangele invadeaza media formand un lumen fals + se poate
rupe in pericard (tamponada) sau in pleura (hemotorax) + ocluzie rr aortice
sau prolaps valva Ao sau IAo
- ruptura apare prin
- slabire perete Ao – degenerare medie(necroza, sd Marfan, sd Enlers-
daulos, ectazie anuloaortica, v bicuspida Ao, leziune iatrogena
- stres al peretelui →↑ tensiunea perete → disectie
Clasificare
Timp: - acuta < 2 S
- cronica > 2 S
Localizare: - A – Ao ascendenta
- B – Ao descendenta (sub a subclavie stg)
A - risc m ↑ de moarte subita
- 65% din disectii
- comlicatii: tamponada, IAo severa, tromboza coronara in sp pe a
coronara dr
B: - trat conservator
Hematom intramural Ao
- hemoragie in perete Ao cu rupere intima
- DD: disectia de Ao
- 80% se rezolva intr-un, dar poate ramana anevrism sacular
- complicatie la pacienti cu diam Ao > 45 m
Clinic
- A - suflu nou de IAo
247

- durere – retrosternal/interscapular/epigastric, ascutita, nu cedeaza la opioide,

instalare brusca
- scaderea perfuziei – soc, , IMA prin implicaare coronare/hipovolemie prin
ruptura in pericard sau pleure
- sm de ocluzie ale rr aortei – 1/3 pac au fluxul compromis pe o rr majora, de
obicei avanseaza in jos, astfel incat plex celiac, mezenterica sup, si a r
dreapta raman intacte
- a nenumita – AVC carotidian dr
- diferenta a brahial >20mmHg = predictor al disectiei
- implicare vase renale - mortalitate 41%
- B – a Adamkievicz intre T9-L2
Paraclinic
- leucocitoza usoara
- EKG – hipertrofie VS datorata HTAcr, ischemie acuta
- RxCp – mediastin largit
- RMN – sensibil, dar dureaza ↑↑
- eco – TEE
- angiografie
Eco → CT spiral → angio RMN
Monitorizare
- TA invaziv, CVC, Dz, param hemodinamici si ischemia de organ
Tratament
1. Control TA
Mecanism Doza
Labetalol - blocare α1β1 β2 1. Bolus 0.25 ng/kg in 2
- ↓ RVP fara a ↑ AV min se poate repeta la 10
- act in 5-10 min min
- Δt1/2 = 5-8 ore 2. PEV cont 1-2 mg/min
Esmolol - β blocare – selectiv β1 1. Bolus 500 γ/kg in 1
- ↓ AV + contractilitate min
- act 2 min 2. PEV cont 25-200
- Δt1/2 9-10 min γ/kg/min
Nitroprusiat - relaxare mm neteda perete PEV cont 0.5-8 γ/kg/min
vascular
- ↓ RVP si presarcina
- act 1-2min
- Δt1/2 3-4 min
Propranorol - blocant β Bolus 1-3 mg in 2-3 min,
- ↓ contractilitatea miocardului si se poate repetala 2-3 min
RVP
- act 1-2 min
- Δt1/2 2-3 h
Trimetafan - blocant gg autonomic PEV cont 3-4 mg/min
- relaxeaza direct mm neted
vascular
248

- ↓ RVP
2. Analgezie
3. Chirurgical
- complicatii chirurgicale: IMA, sd debit cardiac ↓ ( TAS <() mmHg cu PCWP↑),
aritmii, sangerare, complicatii respiratorii, AVC, IRA
47. Anestezia la bolnavul cu suferinte pulmonare
Anestezia generala si interventia chirurgicala, fiecare in parte produc altrarea

functiei respiratorii. Interactiunea lor pe un pacient cu functie respiratorie deja
afectata este responsabila pentru aparitia CPPO
Principalele complicatii postoperatorii:

- pneumonia nosocomiala
- bronhospasmul
- atelectazia
- pneumonia de aspiratie
- insuf resp postop
INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA POSTOPERATORIE
Este o complicatie frecventa la pacientul cu afectare coexistenta a functiei

respiratorii.
In functie de momentul aparitiei IRA-PO este :
- imediata (in prima ora)
- precoce (in primele 6-8 ore)
- tardiva (dupa primele 6 ore)
Insuficienta respiratorie acuta postoperatorie imediata la trezire

Sfarsitul interventiei chirurgicale si emergenta din anestezie la un pacient cu
functie respiratorie afectata, solicita la maxim abilitatea anestezistului, fiind un
moment crucial in evolutia postoperatorie a functiei respiratorii.
Dupa mecanismul de aparitie IRA-PO imediata este :

De cauze anestezice: hipoventilatie alveolara de cauza centrala, prin
blocaj neuromuscular restant, IVS nesesizata decompensata la intreruperea
VM cu presiuni pozitive
De cauze chirurgicale: dupa rezectii pulmonare, pntx intraoperator, soc
hemoragic (ARDS)
Insuficienta respiratorie acuta postoperatorie imediata in primele 6 ore

postop
- hipoventilatie alveolara de tip central prin redistributia opioidului
- obstructie de CRS - OSA, varsatura + aspiratie
249

- obstructie de CRI – hipersecretie bronsica
IRA-POp tardiva (peste 6-8 ore)

- reprezinta decompensarea oricareia dintre complic postop (atelectazia,
pneumonia nosocomiala, bronhospasmul sever, obstructia de cai aeriene);
- necesita suport ventilator;
- prelungeste durata sederii in TI deci cresc costurile spitalizarii;
- posibilitatea aparitiei ei trebuie avuta in vedere la toti pacientii cu patologie
respiratorie asociata
Minimalizarea riscului aparitiei complicatiilor pulmonare postoperatorii

tine de evaluarea corecta a factorilor determinanti si anume :
- Factori de risc care tin de pacient

- Marii fumatori cu istoric de tuse cronica productiva;
- BPOC;
- Astmul bronsic;
- Pacientii varstinci (>80 ani, se considera pierderea elasticitatii
tesutului pulmonar);
- Obezitatea morbida (determina modificari de tip restrictiv);
- Mari deformari ale coloanei vertebrale sau ale cutiei toracice;
transsectiuni medulare inalte (cervicale);
- Afectiuni neuromusculare (MG si sdr. miasteniforme)
- Factori de risc care tin de interventia chirurgicala - cel mai important factor
predictiv al riscului aparitiei complic postop este locul inciziei. Riscul creste pe
masura ce incizia se apropie de diafragm
- interventiile chirurgicale de etaj abdominal superior ;
- interventiile de chirurgie toracica (in particular rezectiile pulmonare
totale sau partiale);
- pozitiile prelungite de litotomie, decubit lateral si Trendelenburg;
- chirurgia in urgenta.
- Factori de risc care tin de tehnica anestezica

- riscul scade in ordinea : A.generala>A.neuraxiala>A.regionala;
- anesteziile generale cu durata mai mare de 3 ore;
- anestezia pe un singur plaman;
- folosirea curarelor cu actiune lunga.
Evaluarea preoperatorie a pacientului

- aprecierea gradului de afectare a functiei respiratorii;
- punerea la punct a strategiei anestezice.
Anamneza
- Pacient fumator (peste 10 tigari pe zi, de mai mult de 10 ani);
- Tuse cronica, productiva, mai mult de trei luni pe an, mai mult de doi ani
consecutiv;
- Dispneea de effort, de repaus, agravarea ei in timp, determinarea modificarii
stilului de viata;
250

- Sforaitul in timpul somnului (sugestiv pentru sleep apnea).
Efectele fumatului asupra aparatului respirator

- Cresterea productiei de sputa concomitent cu scadrea activitatii mucociliare;
- Accentuarea reactivitatii musculaturii netede a cailor aeriene la stimuli
determinand cresterea gradului de obstructie bronsica;
- Cresterea concentratiei carboxihemoglobinei pana la 8-10% (fata de aprox.
1% la nefumatori); intreruperea fumatului cu 24-48h preoperator duce la
scaderea concentratiei acesteia pana aproape de normal, totusi reluarea
activitatii mucociliare necesita cel putin 3-4 saptamani de abstinenta;
- componenti din fumul de tigara produc un dezechilibru intre proteaze si
antiproteaze la nivel pulmonar (unii cresc activitatea elastazei, altii inactiveaza
a1-antitripsina), responsabil pentru aparitia distructiilor de tesut pulmonar.
Examenul clinic
- Atitudine (respira linistit, culcat sau cu greutate, in sezut, folosind
musculatura respiratorie auxiliara)
- Vorbire (tradeaza dispneea)
- Coloratia tegumentelor
- Ampliatia excursiilor costale
- Asimetrii sau deformari ale cutiei toracice
- Obezitatea sau abdomenul marit de volum
- Jugularele turgescente
- Prezenta si calitatea edemelor la membrele inferioare
- auscultatie: - Raportul inspir/expir
- Prezenta ralurilor bronsice
- Prezenta ralurilor alveolare
- Frecatura pleurala
- Cord : Z II intarit in focarul P,
Examene paraclinice
- Rx cord/pulmon
- EKG
- Determinari ale gazelor sangvine (totusi de obicei pulsoximetria este
suficienta);
- Explorarea functionala respiratorie :
- spirometria;
- testul de efort (Vo2);
- scintigrama V/Q;
- explorarea pulmonara regionala (bronhospirometria, ventilatie
in poz. laterala)
Masuratorile spirometrice
- se indica efectuarea lor de rutina preoperator la toti pacientii candidati la
rezectii pulmonare;
- sunt utile la pacientii candidati la chirurgie abdominala superioara care se
prezinta cu simptomatologie sugestiva : tuse, dispnee, intoleranta la efort;
- masurarea inainte si dupa administrarea de bronhodilatator (agonisti
selectivi B2) cuantifica gradul de reversibilitate al obstructiei bronsice.
251

Cei mai utilizati indici spirometrici

- Forced vital capacity (FVC);
- Forced expiratory volume in 1 sec. (FEV1);
- Maximal voluntary ventilation (MVV);
- Masuratorile portiunii de mijloc a expirului (FEV25-75, FEF25-75);
- Volumul rezidual (RV), capacitatea pulmonara totala (TLC)
Factori predictivi pentru aparitia complicatiilor pulmonare la un pacient

candidat la chirurgie abdominala superioara se considera cu
Risc mediu daca are urmatorii indici spirometrici :
- FEV1 intre 1-2 L
- FVC sub 50% din valoarea standard
- Raportul FEV1/FVC intre 35-50% din valoarea standard
- FEV25-75% sub 50% din valoarea standard R
Risc mare daca are :
- FEV1 sub 1L
- FVC sub 1,5L sau sub 20 ml/kgc
- Raportul FEV1/FVC sub 35% din valoarea standard
- FEV 25-75% sub 1L
- MVV sub 50% din valoarea standard (sau sub 50L/min).
- Retentie cronica de CO2
Factori predictivi pentru aparitia complicatiilor pulmonare la un pacient

candidat la chirurgie toracica orice pacient programat pentru toracotomie
trebuie evaluat ca si un potential candidat la pneumectomie si prezinta un risc
mai mare perioperator, astfel:
- FVC sub 50% v.s. sau sub 2L se asociaza cu o rata a mortalitatii de
aprox. 28%
- FEV1 >2L – mortalitate 10%
<2L – mortalitate 20-45%
<0.8L – inoperabil
- MVV sub 50% v.s. – mortalitate pana la 32%
Testul de efort
- permite aprecierea interactiunii cord-pulmon;
- util mai ales inaintea rezectiilor pulmonare
- cresterea presiunii sistolice in artera pulmonara in timpul probei de efort este
de prognostic nefavorabil si se coreleaza cu abilitatea pacientului de a
supravietui unei rezectii pulmonare;
- masurarea consumului maxim de O2 (VO2max) - <60% v.p. se asociaza cu
prognostic nefavorabil)
Riscul aparitiei complic postop dupa ch. toracica si abdominala (Shapiro)

Spirometrie (vol.expiratorii) N: FVC% + FEV1/FVC% >150 0
FVC% + FEV1/FVC% =100-150 1
FVC% + FEV1/FVC% < 100 2
Preoperator FVC<20 ml/kc 3
Post br-dil. FEV1/FVC< 50% 3
Sistem Normal 0
cardiovascular HTA controlata, IMA>2 ani 0
Dispnee de effort, ortopnee, edeme mb.inf., ICC,
252

angina 1
Sistem nervos Normal 0

Confuzie, agitatie, spasticitate, discoordonare,
sdr.bulbar 1
Slabiciune mm excesiva 1
Valorle gazelor Acceptabile 0
sangvine PaCO2>50 si/sau PaO2<60 a.atm 1
PH>7.5 sau <7.3 1
Recuperarea Se da jos din pat < 36h 0
post-operatorie Tintuit la pat > 36h 1
REZULTAT :
0 pct. = risc scazut
1-2 pct. = risc mediu
>3 pct. = risc mare
INTRAANESTEZIC
Mecanismele aparitiei hipercapniei intraanestezic
- calcia saturata;
- hipoventilatia;
- hiperproductie (febra, frison, hipertiroidism);
- ventilatia de spatiu mort.
Mecanismele aparitiei hipoxemiei intraanestezic

- malfunctia masinii de anestezie;
- intubatia bronsica;
- hipoventilatia;
- hiperventilatia ;
- scaderea DC (oferta de O2);
- cresterea consumului de O2;
- inhibitia HPV
- scaderea FRC
Dupa chirurgie abdominala superioara FRC postoperator = 50% FRC

preoperator. Rezulta : alterari majore ale rap. V/Q + hipoxemie
Scaderea FRC intraanestezic este mult mai accentuata si cu rasunet clinic la

pacientul cu afectiuni pulmonare asociate:
- pozitia supina;
- inductia hipnozei;
- paralizia farmacologica;
- aplicarea departatoarelor;
- cresterea rezistentei in caile aeriene (prin scaderea volumului);
- imobilizarea prelungita;
- administrarea lichidelor in cantitate excesiva;
- aplicarea de FiO2 mari;
- afectarea drenarii secretiilor
Apare o disfunctie a diafragmului intra si mai ales postoperator fiind rezultatul
unei inhibitii reflexe la nivelul nervului frenic, ducand la o discontinuitate a
253

descarcarii impulsurilor si o dis-sinergie a contractiei fibrelor diafragmului.

Este un mecanism foarte important de scadere a FRC.
Strategii postoperatorii de reducere a riscului aparitiei complicatiilor

pulmonare
- Inainte de extubare se fac manevre de recrutare alveolara;
- Manevrele de reexpansiune alveolara si drenaj al secretiilor - trebuie
instituite cat mai precoce;
- Analgezia eficienta; evitarea sedarii;
- O2 terapia - dovedita ca scde cu 50% greata, voma, infectia sec. de plaga,
melioreaza HTP deci hemodinamica; scade travaliul mm respiratori;
- Mobilizarea precoce (scade ileusul si pres. abd. creste FRC)
Manevre de reexpansiune alveolara si drenaj al secretiilor

Terapia de reexpansiune alveolara
- inspir adanc
- incentive spirometry
- pozitionare si mobilizare
- IPPB
- CPAP/ASB pe masca
Terapia de igiena a secretiilor bronsice

- nebulizari
- tuse comandata
- tapotaj
- drenaj postural
- bronhoaspiratie pe sonda IOT
- bronhoaspiratie dirijata (bronhoscopic)
ANESTEZIA IN BPOC
Afectiune pulmonara cronica caracterizata prin

- sindrom obstructiv de cai aeriene mici, incomplet reversibil;
- modificari distructive la nivelul parenchimului pulmonar cu pierderea
elesticitatii si a arhitecturii alveolare;
- colapsul cailor aeriene mici in expir;
- cresterea rezistentelor la flux ;
- hiperinflatie dinamica cu cresterea volumelor reziduale.
Consecintele functionale BPOC :

- alterari ale raportului ventilatie/perfuzie pe zone intinse
- cresterea ventilatiei de spatiu mort determina scaderea eficientei eleminarii
CO2 cu necesitatea cresterii semnificative a minut-volumului iar in faze mai
avansate cu retentie cronica de CO2;
- aparitia dispneei de diferite grade de severitate reflectand un travaliu
respirator crescut necesar invingerii rezistentelor la flux si scaderii reculului
elastic al plamanilor
Tipurile functionale de BPOC

254

Carcteristica Tip Bronsitic Tip Emfizematos

Mecanismul obstructiei Scaderea lumenului cailor aeriene prin Colaps premetur in expir
bronsice mucus si inflamatie prin scaderea reculului
elastic
Dispneea Moderata Severa
PaO2 Scazuta (<65 mmHg) Moderat scazuta
(blue bloater); det. (pink puffer)
Vasoconstrictie hipoxica importanta,
CPC
Pa CO2 Crescuta (cronic, peste 45 mm Hg)
Capacitatea difuziva Normala Scazuta (dat. distructiilor
mari de pereti alveolari)
Hematocritul Crescut (stimulul hipoxemic) Normal
Efectele pe sistemul HTP (prin hipoxemie si acidoza Rar dezvolta CPC
cardiovascular respiratorie) – CPC – Insuf. Ventriculara
dreapta cu edeme periferice, staza
hepatica, jug. Turgescente
Prognostic Rezervat (supravietuire <5 ani de la Bun
primul episod de insuficienta respiratorie)
Evaluare clinica preoperatorie

- fumator cronic >20 tigari pe zi de >10 ani;
- tuse productiva si dispnee progresiva, agravata in perioadele de acutizare
infectioasa;
- tahipneic, cu expir prelungit, foloseste musculatura respiratorie accesorie;
- auscultatoriu pulmonar MV este diminuat si sunt prezente raluri ronflante si
sibilante.
Factori de gravitate
- tahipneea;
- efortul respirator marcat (tradat prin vorbire sacadata);
- cianoza tegumentelor si mucoaselor;
- semnele decompensarii cordului drept (jugulare turgescente, edeme
periferice, congestie hepatica);
- PaO2<60 in aer atmosferic, PaCO2>45;
- FEV1<70% si FEV1/FVC<65% din val.predictiva
La acesti pacienti, o incizie supraombilicala este aproape intotdeauna
asociata cu
insuficienta respiratorie postoperatorie si necesitate de ventilatie mecanica.
Strategii de reducere a incidentei CPPO la pacientul cu BPOC

Preoperator Goal directed therapy :
- optimizarea functiei respiratorii
- incurajarea intreruperii fumatului cu cel putin 8 saptamani inaintea unei
operatii planificate;
- oxigenoterapie (canula nazala, 2l/min) - foarte eficient in scaderea
RVPulmonare si a eritrocitozei excesive, deci in ameliorarea hemodinamicii;
- tratamentul obstructiei bronsice (de electie in BPOC sunt anticolinergicele -
Br de ipratropiu);
- tratamentul antibiotic al acutizarii infectioase.
Intraoperator
- folosirea tehnicii laparoscopice (mai putin invaziva, nu altereaza
coordonarea musculaturii respiratorii);
255

- anestezia locoregionala este preferata AG;

- evitarea curarelor cu actiune lunga;
- evitarea interventiilor mai lungi de 3 ore;
Anestezia loco-regionala la pacientul cu BPOC

- este o alegere indreptatita pentru interventiile la nivelul extremitatilor,
precum si pentru cele abdominale extraperitoneale sau de etaj abdominal
inferior;
- pentru etajul abdominal superior probabil ca cea mai potrivita este o tehnica
combinata (BP+AG) care are avantajul asigurarii analgeziei po de calitate;
tehnicile neuraxiale care produc anestezie peste nivelul T6 pot avea efecte
nedorite cum ar fi :
- scaderea capcitatii functionale a musculaturii respiratorii auxiliare;
- scaderea eficientei tusei.
Anestezia generala la pacientul cu BPOC

- inductia - trebuie avuta in vedere o buna hipnoza pentru manevra de
intubatie care poate precipita bronhospasmul, intrucat acesti pacienti prezinta
o reactivitate crescuta a cailor aeriene;
- toate drogurile anestezice (anestezicele i.v , opioidele) sunt asociate cu un
grad mai mare de depresie a drive-ului ventilator la pacientul cu BPOC;
- anestezicele volatile sunt avantajoase intrucat induc bronhodilatatie si se
elimina mai rapid decat opioidele (scazand astfel efectul depresiei ventilatorii);
- protoxidul prezinta cateva contraindicatii:
- HTP severa (poate precipita o ICDr. acuta)
- prezenta bulelor de emfizem (risc de aparitie a
pneumotoraxului)
Principii de ventilatie intraoperatorie a pacientului cu BPOC

- volume tidal mari 10 ml/kc;
- fluxuri inspiratorii mai mici pentru minimalizarea turbulentei si a inegalitatilor
ventilatie/perfuzie;
- frecventa de control mica 8-10/min. pentru a minimaliza hiperventilatia
(asociata cu alcaloza metabolica) si air-trapping-ul;
- Pplat. sa nu depaseasca 35-40 mbar pentru evitarea barotraumei (bule de
emfizem);
PEEP-ul - controversat in ventilatia controlata : accentueaza hiperinflatia dar
reduce atelectaziile.
Postoperator
Cheia profilaxiei complicatiilor pulmonare postoperatorii este :
- instituirea precoce a terapiei respiratori
- mobilizarea precoce;
- evitarea sedarii acestor bolnavi.
Toate aceste obiective sunt realizabile in conditiile unei analgezii

postoperatorii
de foarte buna calitate.
Postoperator Goal directed therapy : FRC

256

Terapia respiratorie :
- oxigenoterapie;
- toaleta secretiilor bronsice (tapotaj, tuse comandata, drenaj postural);
- manevre de reexpansiune alveolara (deep-br. exercises, incentive
spirometry, CPAP pe masca faciala, nasal BiPAP);
- nebulizari cu bronhodilatatoare.
ANESTEZIA IN ASTM BRONSIC
Afectiune pulmonara cronica caracterizata prin

inflamatie cronica a mucoasei cailor aeriene
hiperreactivitate bronsica caracterizata obstructie reversibila ca raspuns la
diferiti stimuli (alergeni, substante chimice, efort); reversibilitatea este o
caractristica a sdr. obstructiv din AB (in BPOC sdr. obstructiv este ireversibil
sau partial reversibil)
functional : scad vol. expiratorii fortate FVC, FEV1, raportul FEV1/FVC<0.75,
scad volumele portiunii de mijloc a expirului, cresc RV si FRC
Grade de severitate
SEVERITATE FEV1 % FEV25-75 Pa O2 Pa CO2

pred. % pred.
Medie 65-80 60-75 >60 <40
Moderata 50-64 45-59 >60 <45
Mare 35-49 30-44 <60 >50

Status astmaticus <35 <30 <60 >60
Evaluarea preoperatorie
Scopul evaluarii - determinarea tipului de AB si a severitatii acestuia. Se
urmaresc :
- varsta debutului;
- factorii declansatori, alergii cunoscute;
- prezenta simptomatologiei la momentul consultului (factor de gravitate) :
wheezing, tuse
- prezenta sputei (!aspectul mucopurulent impune instituirea tratamentului AB
preoperator)
- medicatia curenta a pacientului - nu trebuie intrerupta
Testele functionale se indica in formele severe, cand exista dubii in privinta

oxigenarii si ventilatiei eficiente
- Spirometria - inainte si dupa administrarea de bronhodilatator (aerosoli)
- Analiza gazelor sangvine
- Masurarea fluxului expirator cu peak-flow meter-ul; permite monitorizarea
gradului de obstructie si raspunsul la tratament.
Medicatia preoperatorie
- foarte importanta este continuarea medicatiei bronhodilatatoare pe care
pacientul o lua acasa
257

- instituirea tratamentului AB in cazurile selectionate (sputa purulenta, sindrom

inflamator)
- corticosteroizii parenteral NU se indica de rutina la pacientii cu AB decat
daca :
- preoperator era in tratament cronic cu corticosteroid altul decat
inhalator (nu suprima axul Hipot-Hipof-CSR);
- exista simptomatologie obstructiva la momentul operatiei
Premedicatia
- Atentie la antagonistii RecH2 (antisecretoriile)
RecH2 - mediaza bronhodilatatia
RecH1 - mediaza bronhoconstrictia
- Atentie la aspirina si alte AINS care pot declansa reactii alergice
Anestezia
De fiecare data cand este posibil se prefera anestezia locoregionala pentru ca
evita instrumentarea cailor aeriene.
PRECAUTII:
- atentie la manifestarile alergice legate de anestezicul local (esterii au ca
metabolit acidul p-NH2-benzoic)
- anestezia cu nivele inalte (toracic superior) teoretic determina blocaj
simpatic la nivel pulmonar cu aparitia bronhospasmului (practic nu se intampla
asa) si bloc motor la nivelul mm respiratorii
Anestezia generala
- tinta conducerii AG este prevenirea aparitiei bronhospasmului la intubatie
sau intraoperator;
- este bine sa se evite substantele care produc eliberare de Histamina
(Morfina, Thiopentalul, Atracurium - in bolusuri mari);
- anestezicele volatile sunt toate bronhodilatatoare potente;
- masca laringiana se asociaza mai rar cu aparitia bronhospasmului
comparativ cu sonda IOT
Cel mai important factor de precipitare a bronhospasmului la pacientul cu AB

este
manevra de intubatie la un pacient la care NU s-a realizat un grad adecvat de
hipnoza/anestezie. Mecanismul de producere a bronhospasmului la intubatie
este prin reflex vagal si este cupat cel mai bine prin anticolinergice +
adancirea gradului de anestezie/hipnoza.
Anestezicele intravenoase
- Propofolul si Etomidatul par a fi asociate cu frecventa cea mai mica a
aparitiei BS (! Proteina din ou, metabisulfitul - alergeni) ;
- Ketamina prin efect S-mimetic determina relaxarea musculaturii netede
bronsice si scaderea rezistentei in caile aeriene;
- Thiopentalul este mai frecvent asociat cu aparitia bronhospasmului
(stimuleaza descarcarea Hist.);
- Opioidele : Morfina in doze mari (adm. bolus) descarca Histamina; Fentanyl-
ul mult mai putin.
258

Metode de prevenire a instalarii bronhospasmului la manevra de intubatie:

- hipnoza cu Propofol 1.5 - 2mg/kc sau Ketamina 1-2 mg/kc sau alt agent
(Etomidat, benzodiazepina);
- dupa instalarea hipnozei - ventilatie pe masca cu O2 + volatil (toate volatilele
potente sunt Bdil.)
- opioid (Fentanyl>Morfina);
- miorelaxant
- anestezic local pe corzi si pe sonda: Xilina 1 - 1.5 mg/kc iv cu 1-3min. inainte
de intuatie
Poate apare hipotensiune severa la intubatia crizei de BS precipitata de
combinatia dintre: - deshidratarea severa a pacientului in criza;
- epuizarea rezervelor endogene de CA;
- PEEP-ul intrinsec.
Blocantele neuromusculare
- Succinil-cholina - fara probleme
- non-depolarizantele care determina descarcare de Histamina (compusii de
tip benzil-izochinolinic) sunt (teoretic) de evitat : Atracurium, Mivacurium;
practic este nevoie de doze f.mari (5XED95) pentru a observa un efect clinic;
- inhibitorii de colinesteraza pot precipita bronhospasmul prin +RecM2
postganglionari; este preferata asteptarea recuperarii sub monitorizarea
blocului neuromuscular.
Ventilatia intraoperatorie la pacientul cu astm bronsic

- Preferabil VM cu control in presiune sau cu control in volum cu Peak airway
press.<40 cm (barotrauma);
- Vtidal mici (5-7 ml/Kc);
- frecventa contr. mica (8-10/min) cu expirul suficient de lung pentru a preveni
air-trapping-ul (I/E > 1/2);
- PEEP<5 cm; PEEP poate avea efecte nedorite in cazul VM controlate
(accentueaza hiperinflatia); nu in Vspont. unde PEEP trebuie sa fie
>PEEPintrinsec.
- umidificarea si incalzirea aerului inspirat este importanta mai ales la subiectii
cu exercise-induced asthma.
Extubarea
Preferabil sa se faca inainte de trezirea completa la pacientul cu
hiperreactivitate a cailor aeriene; eventual sub perfuzie continua de Lidocaina
1 - 3 mg/kc/h
Tratamentul bronhospasmului intraoperator

- adancirea nivelului anesteziei (preferabil cu volatil);
- se va evita ventilatia cu presiuni mari;
- hipercapnia permisiva in favoarea oxigenarii;
-administrarea de B2-S-mimetic inhalator prin nebulizare pe ramul inspirator
- corticosteroizi parenteral - actiunea lor nu se instaleaza inainte de 3-4 ore
Diagnosticul diferential al bronhospasmului si wheezing-ului intraoperator

- Obstructie mecanica a sondei (secretii, cudare etc);
259

- Insuficienta profunzime a anesteziei (pacientul face eforturi expiratorii

active);
intubatie unilaterala;
- aspiratie in caile aeriene;
- pneumotorax;
- embolie pulmonara;
- atac acut de bronhospasm
Anestezia epidurala toracica inalta la pacientul cu AB este bine tolerata si

nu se insoteste de cresterea rezistentelor in caile aeriene. Efectului blocului
motor al musculaturii respiratorii : scaderea semnificativa FEV1; reactivitatea
bronsica la AcCh este diminuata de anestezicul local (amida) absorbit in
circulatia generala (bupivacaina).
Chirurgia de urgenta la pacientul cu astm bronsic

Apare conflictul intre protectia cailor aeriene la un pacient cu stomac plin si
riscul declansarii unui atac de bronhospasm prin intubarea unui pacient
insuficient anesteziat;
insuficient timp pentru optimizarea tratamentului bronhodilatator preoperator;
anestezia locoregionala este preferabila
ANESTEZIA IN AFECTIUNI PULMONARE RESTRICTIVE
Afectiuni pulmonare restrictive:

- extrinseci
- obezitatea, ascita, sarcina
- deformari ale cutiei toracice, volet costal
- afectiuni neuromusculare
- intrinseci
- sd de alveola plina: EPA, ARDS
- infiltrare pulmonara: fibroza pulm, sarcoidoza
- pleurale si mediatinale
- revarsat pleural
- pneumotorax
- tumori mediatinale
Caracteristici generale
- scaderea proportionala a tuturor volumelor pulmonare (important: RV,
FRC,VT);
- rapid shallow breathing pattern;
- scaderea ventilatiei alveolare;
- scaderea capacitatii de difuziune a gazelor; retentie cronica de CO2 si
hipoxemie;
- hipertensiune pulmonara si CPC;
- scaderea eficientei drenarii secretiilor, atelectazii, pneumonie;
- scaderea compliantei sistemului TP (pana la 20ml/cmH2O);
Evaluarea preoperatorie
- Aprecierea severitatii bolii :
- clinic (dispnee de effort)
260

- paraclinic (spiromrtrie, peak-flow meter, analiza gazelor sg.)

- CV <15ml/kc (N=70), retentie de CO2 - sugereaza risc mare de CPPO;
- Tratamentul factorilor reversibili (infectia pulmonara, obstructia de cai
aeriene, insuficienta cardiaca)
Managementul anestezic al pacientului cu afectiune pulmonara restrictiva

- anestezia generala trebuie sa se soldeze cu minimum de depresie a
centrului respirator;
- folosirea N2O este limitata (mai ales daca suspectam pneumotorax, HTP
severa);
- anestezia neuraxiala este preferata de multe ori dar blocurile toracice
superioare se asociaza cu insuficienta ventilatorie;
- incidenta IRePO este mare la acesti pacienti; detubarea la sfarsitul operatiei
trebuie analizata riguros
Criterii de sevrare de VM
- CV > 15ml/kc
- A-aDO2 <350mmHg la FiO2=1
- PaO2 > 60mmHg la FiO2 <50
- Pinsp.max.> -20cmH2O (la ocluzia cailor aeriene)
- pH arterial normal
- frecventa respiratorie <20/min.
- Vd/Vt <0.6
PACIENTUL CU OBEZITATE MORBIDA
Definitie:
G > 200% din G.ideala
BMI > 40
Functia respiratorie in conditii de repaus la pacientul cu obezitate morbida

este intotdeauna alterata, chiar in conditii de repaus acesti pacienti manifesta
dispnee.
Caracteristic:
- sindrom de hipoventilatie (Pickwick), hipoxemie si hipercapnie cronica;
- scaderea volumelor pulmonare FVC, FRC, TLC, ERV (forced-vital, functional
residual, total lung, expiratory reserve);
- reducerea compliantei sistemului toraco-pulmonar (sindrom restrictiv -
intereseaza mai ales tesutul p.);
- cresterea rezistentei in caile aeriene secundara reducerii volumului pulmonar
Functia respiratorie intraanestezic la pacientul cu obezitate morbida

- reducerea volumelor pulmonare este paralela cu cresterea in greutate; FRC
scade cu aprox.50% fata de valoarea preanestezica;
- consecutiv, se accentueaza scaderea compliantei pulmonare si cresterea
rezistentelor in caile aeriene;
- se accentueaza hipoxemia datorita alterarilor raportului V/Q (creste fractia
de shunt)
261

Intubatia la pacientul cu obezitate morbida - factorii de dificultate sunt

reprezentati de:
- hipoxemia de repaus a acestor pacienti;
- scaderea FRC - deci preoxigenarea nu este foarte eficienta;
- imposibilitatea ventilatiei pe masca;
- riscul mare de aspiratie a continutului gastric (orice pacient obez este
potential stomac-plin);
Se prefera intubatia vigila eventual sub ghidaj fibroscopic.
Ventilatia mecanica la pacientul cu obezitate morbida - principiul ventilator de

baza la acesti pacienti este “keep the lung open”. Parametrii de ventilatie au o
foarte mare importanta in preventia CPPO.
- volume tidal mari (15-20 ml/kg G.ideala);
- includerea de ampliatii inspiratorii largi (sighs);
- aplicarea PEEP dupa orice manevra de recrutare; intraoperator se poate
folosi PEEP=10cm H2O care deplaseaza curba V/P la dreapta, pe o portiune
cu complianta mai mare.
Functia respiratorie postoperator la pacientul cu obezitate morbida

Goal directed therapy : FRC
Managementul functiei respiratorii postoperator la pacientul cu obezitate

morbida
- kineziterapie respiratorie, incentive spirometry;
- ventilatie non-invaziva cu presiune pozitiva (CPAP sau BiPAP);
- continuarea VM invazive in primele 24h postoperator pe principiul “open
lung”;
-analgezie postoperatorie de foarte buna calitate (epidurala are avantajul
scaderii presiunii intraabdominale prin stimularea peristalticii).
OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA
Semne clinice sugestive pentru sindromul OSA:

- sforaitul excesiv;
- perioade de apnee/hipopnee nocturna (>5/h);
- somnolenta diurna;
- circumferinta gatului >40 cm;
- BMI >30 kg/m2;
- HTA;
- barbat 30-60 ani, eventual supraponderal;
- prezenta anomaliilor faringiene (faringe ingust, hipertrofie tonsilara, palatul
moale lung)
Atitudinea preoperatorie la pacientul cu OSA

- OSA este o provocare pentru anestezist intrucat combina factori de risc
proprii (intubatie dificila, obstructie de CAS) cu afectiuni asociate care trebuie
evaluate: HTA, hipoxemia, HTP/CPC, obezitatea;
262

- Chirurgia electiva trebuie amanata 2 saptamani pentru a ne asigura de

complianta pacientului cu tratamentul : nasal-CPAP, care se continua pana in
ziua operatiei;
- premedicatia cu sedative este prohibita.
Complicatii perioperatorii la pacientul cu OSA

Sunt citate doua complicatii posibile :
1. Intubatia dificila;
- Se intalneste cu o frecventa de 15-40% la pacientii cu OSA
(comparativ cu 1-3% in populatia generala);
- caracteristici anatomice sugestive : retrognatie, micrognatie,
macroglosie, tesut faringian in exces, gatul scurt si gros;
- nu se coreleaza intotdeauna cu gradele Mallampati;
- relatia inversa este de asemenea valabila : orice pacient cu
intubatie dificila trebuie suspectat de OSA si investigat corespunzator
(polisomnografia).
2. Obstructia de CAS postoperatorie.
- somnul, sedarea, morfinomimeticele - toate au efect pe
scaderea tonusului musculaturii faringiene care colapseaza in timpul somnului
postanestezic;
- efecte : scaderea SaO2, hipoventilatie, insuficienta respiratorie
postoperatorie;
- tratament : nasal-CPAP
Analgezia postoperatorie la pacientul cu OSA:

- se recomanda analgetice non-opioide (AINS);
- PCA cu morfina este contraindicata;
- analgezia epidurala (fara opioid) sau regionala sunt alternative elegante

Cauze complicatii resp postoperatorii:

1. anestezicele – discoordinare
2. disfct toracice
3. incizia chirurgicala
4. durerea postoperatorie
5. tractiunea de viscere poate det ↓ impulsului nervos al n frenic
6. stimularea reflexa in timpul IOT
7. ↓ transp mucociliar de catre anestezice
8. ↓ fct cel inflam pulm in anest prelungita
Management
1. Preoperator
Evaluare
- status fizic general (b pulm, cardiace, neurol)
- spirometrie
- RxCP
- gaze arteriale
263

- intrerupere fumat
- tratarea oricarei componente reversibile (ATB, bronhodil, corticosteroizi)
- amanarea interventiilor elective daca functia pulm se poate imbunatatii
- educare pt resp profunde postop
- strategii de pain management postop
Plan anestezic/chirurgical
- anest regionala ideala pt controlul durerii
- interv chir cat mai scurta
- folosirea tehniciilor laparoscopice
2. Intraoperator
- masca laringiana in sp la cei cu bronhospasm
- ! la relax mm cu durata lunga de actiune
- folosirea anest locale pt infiltrarea campului op
- hidratarea adecvata pt a permite mobilizarea secretiilor
- VM – manevre de recrutare pt a mentine un SpO adecvat
- FiO2 scazut pt a reduce atelectazia de resorbtie
- hipercapnie permisiva, evitarea volumelor mari (barotrauma, volutrauma)
3. Postoperator
- mentinerea IOT pana la reversia completa a blocului neuromuscular
- terapie multimodala: NSAID, anestg locala pt analgezie
- terapie postop resp
- mobilizare rapida
- continuare hidratare adecvata pt mobilizare secretii
BRONHOSPASMUL
FIZIOPATOLOGIA BRONHOSPASMULUI
- Conceptul conform caruia contractia muschiului neted este cauza cresterii
rezistentei cailor aeriene la pacientii cu cai aeriene reactive este mult
simplificat. În timp ce un raspuns bronhoconstrictor exagerat la un factor
declansator este caracteristic pentru astm, cresterea reactiei la factorii
declansatori consta intr-un raspuns complex incluzand edem al cailor
respiratorii, cresterea secretiilor, si contractia muscului neted. Studiul
calibrului cailor aeriene la pacienti cu astm in stare foarte grava (aproape de
moarte) a aratat un marcat edem al submucoasei, iar studiile recente au
demonstrat ca inflamatia este prezenta chiar la pacientii cu astm usor. Lavajul
bronhoalveolar a demonstrat de asemenea o crestere a celulelor inflamatorii
de la nivel pulmonar la pacientii cu astm. Peter Barnes, un promitator
cercetator in domeniul astmului, chiar a sugerat sa redefinim astmul clinic ca
obstructie aeriana ce cedeaza la glucocorticoizi. Din momentul in care ce
calibrul cailor aeriene este redus de o asemenea inflamatie, datorita
constrictiei sau secretiilor poate determina cresterea marcata a rezistentei. În
plus, hiperreactivitatea bronsica pare sa fie crescuta de inflamatia cailor
aeriene.
264

ROLUL INFECTIEI RECENTE

Dupa o infectie virala a cailor respiratorii superioare, in special cu virusul
gripal, chiar pacientii normali pot prezenta o crestere a reactivitatii cailor
aeriene. La pacientii cu astm, exacerbarile sunt cel mai frecvent legate de
infectii virale. Exista dovezi care arata ca anestezia dupa o infectie reenta a
cailor respiratorii superioare determina o crestere a incidentei problemelor
legate de reflexele aeriene.
MEDICATIE
1. Agonistii ß-adrenergici
Agonisti ß-adrenergici au fost traditional considerati principalul tratament acut
si cronic al pacientilor cu reactivitate a cailor aeriene usoara sau moderata.
Siguranta lor este in general subestimata de anestezisti datorita anecdotelor
despre cresterea incidentei mortilor in UK dupa administrarea de isuprel
inhalator. Este clar ca medicamentele existente actual sunt foarte sigure in
administrare acuta. Agonisti ß-adrenergici administrati inhalator, incluzand
albuterol, terbutaline, fenoterol, pirbuterol si salmeterol au gradul de marime
LD50 mai mare decat dozele lor terapeutice. Raman controverse
semnificative privind existenta efectelor negative ale folosirii cronice ale
agonistilor ß-adrenergici in special ale medicamentelor cu potenta ridicata
cum ar fi fenoterol. Recent, cativa clinicieni au inceput sa foloseasca
corticosteroizi inhalatori ca prima linie de terapie, cu agonistii ß-adrenergici
rezervati pentru folosirea PRN.
2. Teofilina
Desi teofilina are actiune bronhodilatatoare, nu aduce imbunatatiri
suplimentare la efectele agonistilor ß-adrenergici in cazurile acute. Interesante
sunt demonstratiile cu caini in care amiofilina nu a determinat bronhodilatatie
la cainii anesteziati cu halotan atunci cand bronhospasmul a fost provocat de
histamina. Rolul sau primar pare sa fie profilaxia atacurilor acute la astmaticii
cronici si preventia episoadelor nocturne de bronhospasm. La pacientii cu
boala pulmonara cronica efectele sale asupra clerance-lui mucociliar si
contractiei diafragmatice pot contribui la imbunatatirea starii clinice. Efectele
toxice sunt observate la nivele sub nivelele necesare pentru efectele maxime
terapeutice. Teofilina pare de asemena sa creasca incidenta aritmiei in timpul
inductiei anestezice cu halotan, desi efecte similare nu sunt observate la
sevoflurane sau isoflurane.
3. Corticosteroizi
Cresterea reactivitatii cailor aeriene, la fel ca in boala inflamatorie, a condus la
o apreciere mai mare a importantei steroizilor in controlul incidentei atacurilor
si in tratarea atacurilor acute. Studii recente indica faptul ca durata efectelor
terautice este de cateva ore, determinand ca steroizii sa fie folositori ca
medicatie preoperatorie la pacientii cu astm moderat sau sever si cu istoric de
necesar (consum) de steroizi in trecut. O singura zi in care se administreaza
doze mari de steroizi nu afecteaza semnificativ vindecarea plagii. În fata unui
pacient cu weezing, programat pentru interventie chirurgicala, o terapie cu
steroizi timp de o saptamana (sau saptamani) inainte de operatie poate fi
folositore. Preocuparea legata de faptul ca steroizi vor creste rata problemelor
legate de plaga operatorie sau infectiile asociate nu este fondata. Un studiu
recent al astmaticilor tratati preoperator cu steroizi nu a descoperit nici o
265

crestere a incidentei problemelor legate de vindecare sau de infectii ale

plagilor operatorii. Pentru anestezistul care cauta un suport pentru
administrarea de steroizi la astmatici 1991 NIH Expert Panel arata ca un FEV1
mai mic de 80 % este predictiv pentru administrarea peroperatorie orala de
steroizi.
4. Medicamentele anticolinergice
Mecanismele colinergice joaca un rol major in medierea reflexelor de
bronhoconstrictie, iar medicamentele anticolinergice determina reducerea
acestora. Totusi, ei nu par sa aduca beneficii suplimentare la pacientii
astmatici fata de agonistii ß-adrenergici. La pacientii CODP au un rol
important. Pentru a atinge concentratii terapeutice suficiente la nivel pulmonar
fara efecte sistemice secundare, aceste medicamente sunt administrate prin
inhalatie. Atropina sau glycopyrrolate pot fi administrate prin nebulizare sau
bromura de ipatropiu prin doze inhalatorii fixe. Bromura de ipatropiu este o
amina cuaternara fara o absortie sistemica sau efecte secundare
semnificative.
OPRIREA FUMATULUI
Parerea ca oprirea fumatului inainte de operatie este benefica, este numai
partial adevarata. Studiile indica faptul ca oprirea fumatului pe termen scurt
aduce putine beneficii reale, mai multe saptamani de oprire a fumatului fiind
necesare inainte ca pacientii sa beneficieze de aceasta.
ALEGEREA ANESTEZIEI
A. ANESTEZIA REGIONALA
Din moment ce intubatia traheala reprezinta factorul declansator major al
weezing-ului in timpul anesteziei, orice masura pentru evitarea intubatiei este
folositoare. Shnider si Papper au descoperit ca 6,4% din pacientii astmatici
dezvolta weezing in timpul anesteziei generale dupa intubatie, desi mai putin
de 2% au dezvoltat weezing in timpul AG fara intubatie sau in timpul AR. O
critica adusa blocului neuraxial la pacientii cu boala bronhospastica este
aceea ca este posibil ca un bloc inalt sa scada puterea muschilor respiratori
accesori. Schimbarea majora a functiei pulmonare, observata la blocurile
spinale inalte, este o reduce medie de 48% a volumului expirator de rezerva
care se traduce clinic prin tuse. La pacientii cu bronsita cronica sau infectie
curenta de cai aeriene superioare aceasta poate fi o problema, dar pentru
majoritatea pacientilor cu cai aeriene reactive, AR este ideala. Probleme
privind blocul inalt ce conduce la blocarea simpaticului si consecutiv la
bronhospasm par de asemenea a fi nefondate. Un studiu efectuat la pacienti
cu astm nu a demonstrat existenta de diferente intre pacientii cu anestezie
epidurala inalta (T2-T4) si cei cu anestezie generala la care s-a administrat
ketamina/isofluran. Un studiu, pe voluntari cu reactivitate bronsica
documentata, a aratat ca anestezia epidurala inalta nu altereaza rezistenta
cailor aeriane si atenueaza raspunsul la acetilcolina inhalatorie. Atenuarea
raspunsului poate fi datorata absortiei sistemice a anestezicului local, mai
curand decat orice efect direct al anesteziei epidurale. Doua studii publicate in
ultimii ani in Japonia au descoperit amandoua o incidenta scazuta a atacurilor
de astm la anestezia epidurala fata de AG. Totusi, este important de notat ca
in cateva cazuri in ASA Close Claim Study pacientii au primit anestezie
266

regionala. Scenariul uzual era esuarea anesteziei regionale urmata de

intubatie. Probabil, aceasta este o situatie in care anestezia usoara este des
folosita cu iritatie a cailor aeriene aditionala. În mod similar, cateva cazuri OB
au aparut dupa esecul anesteziei regionale.
B. AGENTII DE INDUCTIE
1. Thiopentalul
Thiopentalul nu induce bronhospasm, totusi datorita faptului ca el asigura
doar o mica parte a anesteziei, intubatia traheala in timpul anesteziei cu
thiopental singur poate declansa bronhospasm. Experimental, pe cai aeriene
izolate de oaie, thiopental determina contractia traheei si relaxarea bronhiilor.
2. Ketamina
Ketamina produce relaxarea muschiului neted atat direct cat si prin eliberarea
de catecolamine. La pacientul cu weezing este agentul de inductie preferat,
frecvent usurand situatia.
3. Lidocaina
Lidocaina previne reflexele bronhoconstrictoare si are o toxicitate scazuta la
doze de 1,5 mg/kg administrata la 3 minute inainte de intubatie. Spray-ul cu
lidocaina administrat direct poate declansa reactii ale cailor aeriene si trebuie
evitat in favoarea administrarii intravenoase.
4.Propofol
Administrarea la astmatici a 2,5 mg/kg propofol in timpul inductiei determina o
incidenta semnificativ scazuta a weezing-ului dupa intubatie traheala, atunci
cand este comparat cu administrarea la inductie de 6 mg/kg thiamylal sau de
o doza echivalenta de methohexital. Un studiu al spitalului nostru a gasit ca la
pacienti, administrarea de propofol la inductia anesteziei determina scaderea
rezistentei cailor respiratorii dupa intubarea traheala, mai mult decat
thiopental sau etomidat.
C. AGENTII INHALATORI
Studiile mai vechi ale lui Hirshman efectuate pe caini cu bronhospasm indus
de antigene ascaridiene au demonstrat ca halotanul si isofluranul au fost in
mod egal eficiente in reducerea bronhospasmului. Totusi, un studiu mai
recent la caini cu bronhospasm indus de histamina a demonstrat ca la o doza
mai mica decat 1,7 MAC halotan este un mai bun agent bronhodilatator decat
isofluran. În plus, in timpul inductiei pe masca, un nivel mai scazut de halotan
determina scaderea incidentei tusei. Din moment ce tusea poate determina
bronhospasm, multi anestezisti inca prefera halotan ca agent dupa o doza
initiala de medicatie intravenoasa. Sevoflurane in experientele preliminare din
spitalul nostru sugereaza ca este o alege excelenta pentru pacientul cu cai
aeriene reactive.
ANALIZA UNEI CRIZE DE BRONHOSPASM
A. DE CE CRESTE PEAK-UL PRESIUNII DIN CAILE AERENE ?

Cea mai simpla explicatie este accea ca bronhoconstrictia creste rezistenta.
În plus, pacientul frecvent tuseste. Secretiile si edemul mucoasei contribuie
suplimentar la problema. În cateva cazuri, poate apare auto-PEEP (vezi mai
jos). Toracele devine supradestins si mai putin compliant.
267

B. CE ESTE AUTO-PEEP SI DE CE ESTE O PROBLEMS ?

Datorita cresterii rezistentei, cresterea timpului inspirator este frecvent
necesara pentru a un avea volum tidal adecvat. Scurtarea timpului expirator
combinat cu compresia cailor aeriene in timpul expirului poate determina un
expir incomplet. Din punct de vedere clinic aceasta poate fi observata la
spirometru ca un expir continu in momentul in care ventilatorul initiaza
urmatoarul inspir. Manometrul in-line nu este de ajutor din moment ce
presiunea in circuit poate fi aproape zero in timp ce aici este inca o importanta
presiune pozitiva in torace. Aceasta apare deoarece efectiv aici exista o
rezistenta intre alveole si circuit (caile aeriene). La pacientii la care volumul
este la limita, o crestere doar de cativa centimetrii ai presiunii intratoracice
poate scadea foarte mult intoarcerea venoasa si determina hipotensiune.
Tratamentul hipotensiunii care apare in aceasta situatie este discutat mai jos.
C. DE CE OXIMETRUL ARATA O SATURATIE ÎN SCADERE ?
Concluzia evidenta este ca secretiile si spasmul determina bronhoconstrictie si
scaderea ventilatiei cailor aeriene perfuzate. Totusi, hipoxia nu este in general o
problema majora in boala pura de cai reactive. Problema poate fi foarte bine una a
unei perfuzii inadecvate determinand o citire falsa a oximetriei. Amintiti-‐va ca o
saturatie scazuta este insotita de hipotensiune. Încercand sa tratam saturatia scazuta
cu PEEP putem doar sa inrautatim lucrurile.
D. DE CE CRESTE PaCO2 SI SCADE PETCO2 ?
Diferentele in rezistenta determina supradistensia unor unitati pulmonare,
vetilatie scazuta a altora, si o crestere generala a dicordantei ventilatie-
perfuzie. Alveolele supradestinse pot sa nu fie perfuzate de loc, in special
cand apare hipotensiunea, determinand o crestere marcata a spatiului mort.
De o importanta egala, si frecvent nerecunoscut, in ciuda schimbarilor
setarilor minut ventilatiei la monitor, este faptul ca in general minut ventilatia
poate scadea cand presiunea in caile aeriene creste. Aceasta apare pentru
cateva motive. Volumul compresibil al circuitului tipic de anestezie este destul
de mare pentru ca ventilatia pierduta sa fie frecvent de 7-10 ml/cmH2O. De
aceea, daca presiunea urca spre 60 mmHg, o jumatate de litru din fiecare
respiratie setata poate sa nu fie trimisa pacientului. Alta problema este
incapacitatea ventilatoarelor comune de anestezie de a mentine un flux
continuu atunci cand creste impedanta respiratorie. La presiuni crescute
incercarile de a creste ventilatia minut volum sunt frecvent fara motiv.
Schimbarea pe un tip ICU mai puternic de ventilatie poate fi o mai buna
abordare.
RASPUNSUL LA CRIZA
A. ÎNCERCARILE DE VENTILATIE MANUALA

Initierea ventilatiei manuale determina o imbunatatire a minut ventilatiei la
presiuni scazute in caile aeriene.
B. ANESTEZIA PROFUNDA
Chiar cand exista o scadere a presiunii sanguine, o anestezie mai profunda
este folositoare, in special pentru ca poate scadea presiunea intratoracica si
imbunatatii intoarcerea venoasa. Paralizia va scadea impedanta respiratori.
Dovezi experimentale sugereaza faptul ca halotanul poate fi o alegere mai
buna decat isofluranul, in special la nivele scazute ale MAC.
268

C. NU EXAGERATI CU ß-2 AGONISTI

Cum am discutat mai sus, acestia sunt agenti siguri. Spre deosebire de
teofilina, agonistii ß adrenergici nu par sa determine o bronhodilatatie
suplimentara in timpul anesteziei cu halotan in studiile efectuate pe oameni si
animale. Desi se pare ca aceste medicamente pot fi administrate prin inhalatie
la pacientii cu bronhospasm, studiile efectuate pe pacientii din camera de
garda au aratat ca calea inhalatorie este la fel de eficienta ca si terapia
parenterala, dar cu mai putine efecte secundare. Traditional, nebulizarea a
fost calea de administrare a medicamentului dar folosirea dozei inhalatorii fixe
cu adaptori T a devenit mai comuna. Ei sunt usor de folosit, i-au putin timp
pentru instalare, si pot fi tinuti pe masa de anestezie deoarece ocupa putin
spatiu. Un asemenea sistem administreaza medicamentul cu o eficienta
relativ mica. Mai degraba decat cei 2 puff-uri uzuali administrati la majoritatea
pacientilor, se poate administra 10 puff-uri prin sonda de intubatie traheala si
adaptor T pentru a compensa depozitarea medicamentului la nivelul sondei.
Spacer-urile sunt mai eficiente decat adapterele si pot necesita mai putine
puff-uri.
Un studiu recent efectuat pe pacienti intubati si ventilati mecanici in sectiile de
terapie intensiva a demonstrat ca beneficiul maxim apare dupa 15 puff de
albuterol administrati cu spacer, nici un pacient nu a prezentat beneficii dupa
administrarea suplimentara de mai multe puff-uri. Terbutalina este disponibila
ca preparat subcutan, dar nu exista dovezi ca aceasta cale de administrare
este superioara celei inhalatorii. Agonistul ß adrenergic salmeterol are o
durata de actiune mai lunga si este folosit de multi astmatici profilactic. Este
important de cunoscut ca acest medicament trebuie sa nu trebuie folosit in
situatii de urgenta datorita faptului ca este nevoie de 20 de minute pentru a se
instala actinea sa. Un medicament cu o instalare mai rapida trebuie sa fie
folosit in fata unui atac acut.
D. KETAMINA
O doza crescuta de ketamina poate un mod rapid de mentinere a presiunii
arteriale, asigurarea unei anestezii rapide si profunde si evitarea problemelor
legate de administrarea unui anestezic inhalator la un pacient cu o ventilatie
proasta.
E. ADUCEREA UNUI VENTILATOR ICU

O situatie neobitnuita apare atunci cand plamanii pacientului cu spasm sever
nu pot fi ventilati in OR, dar imbunatatirea apare rapid in ICU. Nu se schimba
de fapt nimic in realitate. Este datorita faptului ca aparatul de anestezie nu
este destinat pacientilor cu insuficienta respiratorie. Chiar cu cel mai puternic
ventilator, un circuit anestezic are un volum compresibil prea mare pentru a
efectua o ventilare adecvata in fata unei impedante crescute. Cu un ventilator
ICU presiuni de 120 cmH2O sunt posibile. Cu un volum compresibil scazut,
putina ventilatie este pierduta in circuit. Fluxul mare permite un timp inspirator
scurt cu un timp adecvat pentru un expir prelungit si un auto-PEEP scazut.
Aceasta determina frecvent imbunatatirea circulatiei. În experimente cu un
plaman de test cu o rezistenta simuland bronhospasm sever, s-a descoperit
ca ventilatorul Siemens 900C poate distribui de doua ori minut volumul la un
auto-PEEP scazut. Dezavantajul major al ventilatoarelor ICU este necesitatea
269

de a schimba anestezia inhatorie cu anestezie intravenoasa. Aparatul de

anestezie Siemens 900D combina un ventilator tip ICU cu vaporizoare si
mixere si poate fi ideal pentru aceasta situatie.
48. Anestezia la bolnavul cu suferinte renale, endocrine, hepatice, hematologice
RENAL
ENDOCRIN
Feocromocitom
= tum vasc a tes cromafin ce produce si secreta NA + A
- dg - ac vanilmandelic urinar ↑
- NA, A, metanefrine urinare ↑
- fenoxibenzamina
- intraop – iv fentolamina, labetalol
- evitare: - Sch → fasciculatii → ↑ Pintraabd → elib CA
- medic asoc cu elib de histamina
- halotan – sensibizeaza cord la CA
- ketamina – Smimetic
- anticolinergice – imbalanta S autonom
- pancuroniu
- droperidol
HEMATOLOGIC
FICAT
Evaluare risc operator :
Child-Pugh Score 1 2 3
Bilirubina (totala) µmol/l <34 34-50 >50
(mg/dL) (<2) (2-3) (>3)
Albumina serica g/L >35 28-35 <28
INR <1.7 1.71-2.20 > 2.20
Ascita Nu Supresata cu medicatie Refractara
Encefalopatie hepatica Nu Grad I-II (Supresata cu Grade III-IV (Refractara)
medicatie )
Clase A = 5-6 Supravietuire15-20
B = 7-9 Candidat pt transplant
C = 9-15 Supravietuire 1-3 luni
Clase A = 5-6 Mortalitate perioperatorie 0-10 %
B = 7-9 Mortalitate perioperatorie 4-31 %
C = 9-15 Mortalitate perioperatorie 19-76 %
Contraindicatii pt interv chirurgicala programata la pac cu b hepatica:

- hepatita virala acuta
- hepatita alcoolica acuta
270

- insuf hepatica fulminanta

- hepatita cronica activa (simptomatica)
- CH cls Child C
- coagulopatia severa: PT necorectabil, Tr < 50.000
- b asoc: ICC, IRA, hipoxemie
Anestezice independente de metabolizarea hepatica:

- Sch → pseudocolinesteraza
- Esmolol → esteraza eritrocitara
- remifentanyl – esteraza nespecifice
- atracurium – elim hoffman
- cisatracurium
Anestezice iv
- injectarea unei sg doze de anestezic (cu exc ketamina)→alterare minima in
conc plasmatica a medic
- opioizi - spasm sfincter Oddi (!colangiografie) → trat: naloxona, atropina,
NTG
- vol de distributie const, ↓ metabolismul → clearance plasmatic ↑
- legarea de prot a medic este alterata suplimentar de bilirubina ↑
- BZD ↑↑ fractia libera → ↑↑ efectul
- tiopental – clearance palsmatic + volum de distribuite nemodificat → nu se
prelungeste durata de actiune
- fractie de extractie hepatica ↑
- ↑ fractiei libere a medic → ↑ activitatea in inductie → ↑ incidenta
reactiilor nedorite in inductie
- curare → fractie nonionizata ↑ → ↑ vol de distributie → rezist la doza din
inductie
- ↓ PCE → rar semnif cl cu prel ef Sch
Inductia
- de ob crush induction – cu protectie gastrica ant
- se poate folosi orice medic utilizat de obicei cu dif ca doza trebuie titrata
atent pana la obtinere ef scontat
- se pot utiliza curare depolarizante
- se pot utiliza cur nondepol – adesea doza de inductie trebuie ↑ pt a
compensa ↑ vol de distributie ↑, este de dorit titrarea ef cu neurostim
Mentinerea
- evitarea hipoxiei celulare hepatice ce se paote realiza la 4 nivele
1. hipoxemie hipoxica (FiO2 ↓, hipoventilatie)
2.. hipoxemie anemica
3. hipoxemie circulatorie
- colaps sist CO↓, TA ↓
- ↓ FSH – manipulare ficat, subst vasoconstr endogene (SRAA, SNS,
ADH)
4. rar hipoxemie histotonica prin interferarea anestezicului cu transp de electr
la nivel celular
271

Regula principala
- mentinerea ventilatiei adecvate
- metinerea functiei cardiovasc adecvate → DC, vol sg, pres periferica
- hTA moderata → relativ bine tolerata deoarece reducerea fluxului sanguin

portal → comp prin ↑ sg a hepatice → inj hepatica rara
- pac cu CH nu au acest mec compensator → hTA duce la deprivarea
hepatica de oxigen → trebuie evitata
Anestezia regionala – trebuie sa evite hipovolemia, hTA
Anestezice inhalatori - isofluran

- N2O de rpeferat sa fie evitat la pac cu boli hepatice
datorita efctelor sale simpaticomimetice → alt O2 tisul hep
Opioide – fentanyl cel mai indicat - ↓ Cl + ↑ timp de eliminare, nu ↓ oferta

hepatica de oxigen
- cea mai safe combinatie Fentanyl + Isofluran daca se metine ventilatia + DC

+ TA
Curare – orice curara, atracurium clearence + timp de elim nemodficat
Disfunctia hepatica postoperatorie –etiologie

- deprivarea hepatica de O2: - hipoxemia, ↓ TA sau ↓ DC, ↓ fluxul sg
hepatic
- hepatita virala acuta
- agravarea unei hepatite cronice: - depresie imunitara dat anest/act
chirurgical, depresie circulatorie sau resp, alterarea autoreglarii fluxului a
hepatice, supradozaj
- hepatita fulminanta halotan indusa
- radicali liberi produsi prin metab hep
- terapie medic specifica
- trasnfuzii de sg
- infectii
Icter postop – etiologie

1. Supraproductie de bilirubina
- trasnfuzii
- anemie hemolitica
- resorbtie hematoame
- proteze valvulare
2. Lez hepatocleulare
- hepatita virala
- agravarea unei lez cronice
- hipoxemia
- indusa de droguri
3. Colestaza
272

- intrahepatica – infectii, sd Gilbert, medic

- extrahepatica – pietre, lez cai biliare, pancreatita
49. Grupele sanguine (metode de determinare, principii de compatibilitate)
Determinare sist ABO

Regula de baza in determinarea gr sang: 2 determinari, 2 metode diferite, 2
tehnicieni diferiti, 2 reactivi
Se utilizeaza 2 metode - metoda Beth Vincent (globulara)
- metoda Simonin (serica)
1. metoda Beth Vincent → sepun in r Et donatpr cu ser test (αA, B; αB, αA)
2. metoda Siomonin → pune in r serul/plasma pac + Et test (Ag A, B, AB)
3 probe martor:
a) Martor autolog – Et pac + ser pac , urmareste daca b are/nu autoAc;
pozitivitatea reactiei (observarea aglutinarii) sugereaza prezenta
autoanticorpilor activi la To laboratorului (autoAc la rece); martorul negativ
confirma absenta acestor autoAc
b) Martor heterelog (ALLO) → Et O test + ser pac; pozitivarea r arata ca
pacientul are Ac antieritrocitari impotriva altor Ag decat Ag A,B; valideaza
metoda Simonin
c) Martor AB – Et pac + ser AB→ pot apare fenomene de falsa aglutinare, fen
de rulouri (hematii aglutinate in fisicuri); apare in special in MM (determinarea
grupului trebuie realizata prin metoda serica) si valideaza metoda BV
Determinarea Rh
Sist Rh – antigene Cc Ee
Se determina prezenta factorului D – prezent la 75% din populatie → Rh +
Ser anti D + ser pac → aglutinare Rh +
→ nonaglutinare Rh -
Metoda Beth Vincent Simonin

Grup Ser test Eritrocite test
O A B O A B
anti AB antiB antiA α β
O - - - - + +
A (α) + - + - - +
B (β) + + - - + -
AB (αβ) + + + + + +
ABO - RH
→ Et p
+ AcαA
+ AcαB
Ser p + Et AgA
+ Et AgB
→ Et p + AcαD
Ser p + Et D+
Crossmatching → Etd + Ser p
273

Screening Ac → Coombs indirect Ser p + Et Ag
Reguli clasice ale compatibilitatii ABO:

- transfuzia in care donatorul si primitoril lau acelasi gr ABO sunt intodeauna
compatibile si ar trebui sa fie o rebula de cate ori e posibil
- eritrocitele de gr O pot fi transfuzate primitorilor de gr A, B, AB; denumirea
de donator universal este valabila doar pt MER, sg total de gr O neintrand in
aceasta categorie datorita donatorilor universali O periculosi
- primitorii AB pot primii eritrocite A, B si O deoarece nu au in ser nici un Ac al
sist ABO
Probe de compatibilitate:
Majora
- se efectueaza intre serul primitorului – eritrocitele donatorului
- dinamica
- evita conflictul Ag-Ac ce paote avea loc in org primitorului cu unitatea care
se transfuzeaza
Pt efectuare: plasma de la primitor recoltata pe anticoagulant sau ser nu mai
vechi de 24 ore
Pt fiecare transfuzie la interval de 3-5 zile este necesara o plasma proaspata
de la pacient pt a surprinde aparitia Ac de imunizare sau ↑ titrului unor Ac deja
existenti si stimulati de transf care se efectueaza
Se efectueaza:
1. La 37oC pt Ac de tip imun completi/incompleti/la cald
2. La 22oC pt Ac iregulari naturali/la rece
2 tehnici - enzimatica
- test Coombs indirect (ser antiglobulinc)
1. ser pac + sg donator + 1 pic papaina
2. ser pac + sg donator
Lipsa aglutinare = compatibilitate
37oC cald 22oC rece Interpretare rezultate

- - = compatibil
+ - = exista Ac care se imunizeza
= greseala de Rh la pers imunizata
- + = exista Ac de tip la rece
= greseala de gr (se reface)
= incompatibila
False reactii
- pozitive +
- dupa PEv cu subst macromoleculare → depozitare in fisicuri a
eritrocitelor care apar ca aglutinare
- hiperγglobulinemii: BW, MM, CH → depozitare in fisicuri a Et. Se
dilueaza serul pac ½ → 1/5 si determinarea se face cu acest ser diluat
- tulb de coag cu TC ↑↑↑: fibrina sechestreaza Et → falsa r de
aglutinare, se aduga putina trombina in eprubeta
- anemiile hemolitice autoimune
In urgenta
274

- recolt proba sg pacient`→ lab

- adm substituenti de volum
- pt anemie MER O- (daca nu avem MER O- se poate adm sg O-
Minora
Alt ABO donor fat de Ag primitor
- fara imp in c% limitate (400 ml)
- diluati in plasma primitorului
- absorbiti de elementele plasmei si celulele endoteliale ale vaselor sg
- F imp si periculos - Donator O periculos
- Transfuzii masive
50. Transfuzia de sange si fractiuni
Obiective terapeutice:
1. restabilirea volumului de sg circulant
2. restabilirea capacitatii de trasnport a O si a perfuziei tisulare
3. prevenirea afect metabolice/complicatiilor (coagulopatii, acidoza, ↓ To)
precum si SRIS postresuscitare
Obtinerea componentelor
Sange total centrifugare → MER (Ht 70%)
→ plasma imbogatita in tromboxcite – centrifugare
→ Masa troambocitara
→ PPC - utilizata pt a obtine albumina 5%
- colect fractiuni proteice insolubile la 0oC – CPP = FVIII,
FvW, fibrinogen, fibronectina
1. Sange integral
- eritrocite + proteine plasmatice + factori de coagulare
- 510 ml
- Ht 35-45%
2. MER
- Et fara plasma
- 250 ml
- Ht 60-75
- 1 u MER ↑ Hb cu 1 g/dl si Ht cu 2-3%
Indicatii - restabilirea capacitatii de trasnport a O2
- O2 marea majoritate circula legat de Hb, o micaparte este dizolvat in plasma
- P50 = pres partiala a O2 la care SaO2=50%, este o masura a afinitatii O2 =
26 mmHg
- febra, acidoza, 2,3 DPG ↑ → ↓ afinitatea Hb pt O2 → ↑ eliberarea O2 la
tesuturi in cond de cerere ↑
CaO2 =
Valoarea optima a Ht
- dpdv reologic Ht~30% → cea mai buna preop intre capacitatea de transport
a O2 si fluxul sg legat de vascozitate
275

- patol cardiace, pulmonare Ht>36%

- tineri, sanatosi Ht 20-22%
Depozitare
- sg proaspat cald restabileste cel mai eficeitn masa eritrocitare, volumul
plasmatic, Tr, fact de coag
- se stocheaza la 4oC
- anticoagulare se realizeaza cu CPD (citrat, fosfat, dextroza) + ADSOL (CPD
+adenina, glucoza, manitol, NaCl)
3. MER deleucocitiza
- 300 ml
- Ht 50-70%
- Lc inlaturate prin filtre de celuloza
Indicatii - pacienti cu r febrile repetate posttransfuzionale,
- pacienti cu risc ↑ de transmitere a unor infectii virale asoc transfuziilor
– femei gavide, imunodeprimati, prematuri
Avantaje: - ↓ riscul de supresie imuna + ↓ riscul de transmitere a unor infectii
virale
4. Concentrat trombocitar
- 50 -60 ml (55x109 Tr)
- 4 unitati → ↑ cu 30-40.000 mm3 Tr
- se poate obtine de la mai multi donatori/PPC centrif → PP inbog → MTr/de
un sg donator → centrifugare → sunt pastrate Tr si returnate restul elem
- nr Tr pe 1 u intre 4x1010 – 15x1010
Indicatii:
- nr Tr 50.000-60.000 este bine tolerat de tineri, nu se recomanda transf de
MTr daca nu se preconizeaza interv chir
- ≤ 20.000/mm3 → MTr oricum
- pac cu Tr<50.000 si programat pt interv chir/catetere → transf MTr
- interv chir in sp mici (ochi, creier) → Tr > 100.000
- politrauma la Tr<75-80.000
- hipotermie, acidoza, hemodilutie → se altereaza fct plachetara si fact de
coagulare → tranf + corect acidoza metabolica + incalzire pacient
5. PPC
- plasma separata de la un singur donator si congelata la – 18oC 6 ore
- 200-250 ml
- fact de coagulare N cu exceptia FVIII
- F VIII 70%
Indicatii:
-inlocuirea deficitelor izolate de factori de coag (II, V, VIII, IX, X, XI)
- trat supradozajului cu anticumarinice
- sursa de ATIII in deficit ATIII
- PTT
- coagulopatia din transfuzii masive (>vol sg total in cteva ore)
Nu este indicata ca expander volemic + sursa nutritionala

276

6.Crioprecipitat
- din PPC a > 10 donatori → risc crescut de infectare
- cant ↑ de FVIII, fibrinogen, fibronectina
- 1 u CPP = 100 U FVIII + 250 mg fibrinogen
1u FVIII = cant de FVIII ce se gaseste in 1 ml de plasma
- 1 u CPP ↑ activ FVIII cu 2 % → se rec adm a 8-10u CPP
- inclazit la 37oC se inactiveaza FVIII
Indicatii:
- hipofibrinogemie (fbgen<100 mg/dl)
- hemofilia A
- b v Willebrand
7. DDAVP = desmopresina = desamino8Darginin desmopresina

- ↑ TS la pac cu vW, uremie, alterari plachete, ingestie NSAID
- ↓ riscul de sg intra si postop
- 0.3-0.4 µg/kg ↓ TS la N la < 1 h de la adm la >75% din pac uremici
- ef adv: tahifilaxie, hipoNa (dat ef adiuretic), HTA moderata/usoara
PERFLUROCARBONATI (PFC)
1. hidrocarburi maxim fluorinate
2. au o solobilitate mare în gaz sunt biologic inerti, nemiscibili în apa,
3. emulsiile apoase de PFC pot absorbii, transporta si elibera oxigen si
CO2 deci pot fi folosite ca alternativa la hemoglobina
4. Perflunafene (perfluorodecalin) are capacitate de transport a O2 de 30x
mai crescuta ca H2O la 370 C si atunci cand este echilibrat cu aer
poate disocia 10 ml O2/dl (1/2 din capacitatea sangelui)
5. PFC sunt excretati primar respirator, dar se pot distribui si tisular în
special în reticulul endoplasmic
6. Fluosol-DA (perfluafene + perfluamine – perflourotripropilamina)
emulsifiat cu surfactant Plutonmic F-68 pt a avea dimensiunea picaturii
stabila de 0.2 µm. Se pare ca nu are toxicitate renala si asupra reticului
endotelial asociat altor dimensiuni sau compusi de surfactant
7. vascozitatea emulsiei 20% este mai scazuta decat a sangelui si are
dimensiune mai scazuta decat eritrocitul deci permite ajungerea la
tesuturile ischemice mai bine decat sangele. E aprobat pt folosire în
angioplastia coronara percutana transluminala. Alte actiuni potentiale:
sensibilizarea tumorilor maligne hipoxice înainte de radio si chimio
terapie, scaderea leziunii de reperfuzie dupa ischemie/infarct (ex IMA)
8. limitele actule ale solutiilor ca expander plasmatic sunt puterea
emulsiei si toxicitatea surfactantului
Hemoglobina
9. disociere 2,3 DAG determina formarea de catre hemoglobina de
monomeri care sunt toxici (determina leziuni reanle. HTA)
10. monomeri + piridoxin fosfat/dextran determina cresterea dimensiunii cu
cresterea timpului de viata. Eventual polimerizarea solutiei de
hemoglobina bovina + 2,3 DAG + Cl- pt a mentine forma tetramerica
Aspecte tehnice
- MER poate fi diluat cu SF 0.9% pt o adm mai rapida
277

- transf de urgenta ↑ → nu se poate astepta grupul →e adm grup O – daca se

adm > 4 u gr O se redetermina gr sang inainte de adm sg izogrup
- tehnica sigura – se continua adm de O
COMPLICATII TRANSFUZII
1. Reactii de incompatibilitate
→ r. majore hemolitice – prin incompatibilitate majora de gr ABO
- clinic: frison, febra, dureri lombare, toracice, tahicardie, hTA, microhemoragii
difuze, Hburie
- trat: - oprire adm sg
- trat asociat al socului
- confirmarea incompatibilitatii trasn prin test COMBS DIRECT
- monit Hb sg + urina, monit fct renala
→ r posttransfuzionala nonhemolitica febrile – apar ca urmare a r Ag-Ac la
leucocitele din sg transfuzat, pot fi inlaturate prin adm de sg deleucocitizat
2. Transmiterea de b infectioase
- cel m frecvent VHC – dozeaza AcαVHC
- VHB – AcαVHB, AgHBs, AcαHBc
- HIV – αHIV1, αHIV2
- HTLV
- sifilis
3. Imunosupresia
- obs la pac cu trasnplant renal ce au primit trasnf sg in preoperator au
prezentat o suprav mai buna a grefei → potential rol imunosupresiv al trasnf
sg
- ARDS indus de trasnfuzii masive prin embolizarea de microagregate in
circulatia pulmonara/ transf de Ac leucocitari
TRANSFUZIA LA PAC CU TRAUMA

Tipul de sg transfuzat / verificarea donorului
Indic clinice pt transfuzia sg imediate:

- TAS < 70 mmHg si soc hipovolemic evident clinic
- TAS < 90mmHg dupa incarcare cu 2 l cristaloide
- Ht< 25% + hTA + hemoragie activa
Mortalitatea se coreleaza cu durata socului / invelul Hb

In gen cand este necesara transf sg imediata:
- femei, copii O –
- barbati O +/-
Transfuzia: - imediata → sg O +/-
- f urgenta → sg izogrup, neverificat (r incrucisate)
- urgenta → tipare + screening Ag majore
- chirurgie electiva → tipare + r incrucisate de compatibilitate
efect la rece
278

Daca se respectaprotocolul r hemolitice de incompatibilitate sunt rare, mai

frecv sunt r de incompatibilitate slabe ini grupele Kidd, Kell, Rr insa riscul
aparitiei manif clinice ale acetora este ↓.
Monitorizarea transfuziei
Pac candidati la trasnf masive trebuie identificati rapid pin
- modif fiziopat (hTA persist, recurenta)
- soc clinic mai putin sver + marker traumatic major (fract bazin,
hematom retroperitoneal)
Monit clinica/lab:
- Ht, PT, aPTT, Tr
- electroliti – Ca
- To, acidoza
Deoarece prelungirea timpilor de coagulare apare cand activitatea F coag ↓ <
20 trebuie monit atent aparitia: sg microvasculare chirurgicale, situsurilor IV,
rani, plagi
Protocol de transfuzie masiva (PTM)

Activare
Indicatii generale pt activarea PTM
- hTAS <90mmHg recurenta/persistenta dupa 2 uMER
- anticiparea unui necesar trasnfuzional > vol sg total
Indicatii generale pt trasnf imediata si activarea PTm
- orice evidenta clinica asocului hipovolemic
- TAS init <70mmHg
- TAS < 90 mmHg dupa 2 l cristaloid
- Ht initial <25% + hTA + hemoragie activa
Monitorizare coagulare
- la sosire: HLG, PT, aPTT, fibrinogen, gr sg
- la fiecare 30 min pian cand PTM se sfarseste: Ht, Pt, aPTT, fibrinogen
Parametrii transfuzionali
- Ht<30%
- PT >17 sec sau PT < 15 sec in chir ochi, creier, hemoragii cai aeriene, deficit
FVIII/IX
- Tr<75000 sau > 100000 in chir ochi, creier, hemoragii cai aeriene, deficit
FVIII/IX
- fbgen < 100mg/dl
Administrare transfuzie
- celule: sg inegral sau MER la Ht<30%
- PPC: 1 u /1000 m l volum sg estimat initial in bolus, reevaluare - se va
continua cu adm PPC + MER in raport 1:2 pana cand PT-ul este controlat
- Tr: bolus 1u/1000 ml volum sg estimat; revaluare – se continua cu Tr + MER
in rap 1:1
COAGULOPATIA POSTTRANSFUZIONALA
- mare majoritate a pac cu trauma severa (cap, ficat) prez coagulopatiei de la
internare; cel mai frecv se datoreaza eliberarii tromboplastinei tisulare din
aceste tesuturi
- trauma cerebrala GCS <6 → 80% dezv CID; GCS≤3-4 → 100% CID
279

- cel mai frecv mecanism al coagulopatiei dilutionale = trombocitopenia

dilutionala (prin adm excesiva de sol cristaloide) → diluarea F coagulare +
vascozitatea sg → exacerbarea efectrelor trombocitopeniei deja existente
- sg microvasc se datoreaza adesea si tulburarilor metabolice coexistente
(hipotermie + acidoza)
- adm de Ca nu este necesara, Ca mobilizandu-se rapid din os → sg, se
estimeaza ca un adult bine perfuzat poate tolera adm a 1 u sg la fiecare 5
minute fara aparitia unei coagulopatii severe
- odata ce problemele de coagulare duc catre initierea PTM, se vor transfuza:
- 1 u PPC la fiecare 2 u MER
- 1 u MT la fiecare 1 u MER
- hipotermia: inhiba factorii de coagulare enzimatici, ↑ fibrinoliza, ↓ nr de Tr,
altereaza functia plachetara
51. Autotransfuzia (indicatii, tehnici)
= transfuzia la un pacient cu sange propriu
Avantaje
- se realizeaza o economie de sg (1/3)
- se asigura efectuarea interv chir in conditiile unei penurii de sg
- ↓ costul interv chir
- se asigura o minima securitate trasnfuzionala – trasnmiterea bolilor
infectioase, evitare conflicte imune
- asigurarea interv chir chiar pt grupe rare de sg
- realizaeza o stimulare imunologica
CI absolute
- refuzul pacientului
- varsta < 3 ani/↑↑
- vene greu abordabile
- boli maligne
- hemopatii maligne
- insuf medulara
- Hb<11g/dl, Ht < 34%
- anomalii ale coagularii
- HTA in tratament
- IRen
- focare de infectie in desfasurare
- boli de piele
CI relative
- varsta <5-6 ani
- greutate < 30 kg
- anemia temporara
- sarcina
- stari febrile
Tehnici
1. Donare preoperatorie si predepozitare sg 4 S preoperator
280

- procesare: CPDA + stocare sub forma lichida → 35 zile

- separare PPC + RBC → 42 zile
- complicatii – reactii vagale, aritmii, sincope, hTA,
- ↓ RBC cu 10-20 % → ↑ activitatea eritropoetrinei de 2-3 ori – se poate
adm rHbER
2. Hemodilutie acuta normovolemica (HAN) preoperator

= recoltarea de sg de la pac chirurgical imediat inainte/ dupa inductie si
inlocuirea lui cu sol nonsanguina
→ hemodilutia acuta preop limitata normovolemic → Ht = 28%
→ hemodilutia acuta preop extrema → Ht < 20%
- 0,5 – 1,5 l sg inlocuiti cu coloid
Agvantaje:
- evita trasnmiterea boli inf, r transf, ef imunomodulant
- sg recoltat nu sufera modif asociate cu "lez de stocare"
- pierderea sg intraop ↓ deoarece Ht este ↓
- ↑ perfuzia tisulara datorita ↓ vascozitatii sg
Fata de celelalte tehnici de autotransfuzie:

- autotransf progr → mai dificile de realizat in timp
- mai putin costisitoare
- pac cu b sistemice → mai bine monitorizati
- bacteriemia, malignitatea → nu mai sunt Ci
Selectare pacienti
- orice pacient cu Ht adecvat care se preconizeaza ca va pierde 2 u sg
intraoperator
- ind in special in chirurgia vasculara, protezare sold, CV
Ci:
- anemie <11g/dl
- IRen (poate fi alterata secretia fluidelor)
- coronarieni
- disfunctie hepatica cu afectarea fact de coagulare
- acces vascular, monit inadecvata
Tehnica
Cant de sange recoltat depinde:
- vol sg estimat al pacientului
- Ht pacient
- Ht dorit
V=
- se reinfuzeaza cristaloide (vol sg x 3) + coloide (vol sg)
- se recolteaza de pe v centrala, v periferica, artera
- monitorizare: TA invaziv, CVC, Dz, SpO2
- sg se mentinen in sala de op la aceiasi temp pt a se conserva calitatea
trombocitelor, daca se prevede ca se va utiliza > 8 ore → refrigerat - sg
refrigerat va fi utilizat in 24 ore sau aruncat
- sg se reinfuzeaza odata cu stoparea pierderilor sg, se retranfuzeaza in
ordinea inversa colectarii
Complicatii
- ischemia coronariana /tahicardia
281

- hipoxia cerebrala
- coagulopatia dilutionala
3. Cell savers intraop

- ap cu centrifugare de flux semicontinua
- sg recuperat → colectat intr-un rezervor cu filtru → sg filtrat este pompat intr-
un vas de spalare cu centrifuga (5000rpm), odata vasul plin continutul este
spalat cu sol salina → RBC resuspendate in sol salina sunt pompate in punga
de reinfuzie → pacient
- mare majoritate a leucocitelor, Tr, fact de coagulare activati, Hb plasmatica,
fragmente celulare, detritus celular sa arunca
Caracteristici sg procesat:
-Ht 50-60%
- capacitate de transp O2 + suprav Ht superioara
- 2, 3DPG ↑
- in sg nespalat pot exista Leuc, Tr, TNFα, elastaza plasmatica → prin spalare
sun indepartate
- heparina folosita la spalarea liniilor este de obicei in cantitate ↓ si nu induce
tulb de coag
Complicatii
- embolie gazoasa/grasoasa
- ARDS consecutiv infuziei de sg nespalat
- coagulopatie
- disfct renala (dat Hb libere)
- sepsis
- diseminarea celulelor maligne
- hemoliza
- coagulopatie dilutionala
- sg contaminat cu continut intestinal nu trebuie transfuzat
- sg nu trebuie transfuzat daca in plaga se utilizeaza subst ce nu sunt permise
pt utilizare parenterala
Aplicatii clinice
- pierdere sg anticipata dintr-o leziune curata, sg ce poate fi aspirat fara
hemoliza
- chir: cardiovasculara, ortopedica, trauma, transplant hepatic
- sg neprocesat – se ↓ costurile – chir vasculara
4. Cell saver postoperator

- chir cardiaca → sg mediastinal
- chir ortopedica → artroplastie genuchi
52. Raspunsul neuroendocrin, metabolic si inflamator la agresiune
Raspunsul metabolic si endocrin la stres - etape

1. Faza catabolica (faza adrenergic corticala)
- necesar metabolic creste
- excretia urinara de azot – perte valorile dininanitia simpla (catabolism proteic
↑)
- adm unei cant mici de glucoza produce modificari minore sau nu produce
modificari
282

- este stimulata lipoliza

2. Faza anabolica precoce
- metabolismul revine la anabolism in 3-8 zile dupa chir electiva necomplicata
sau in S in caz de sepsis...
- dureaza 1-2 zile, dar poate dura S-L, dependet de capacitatea de
ingestie/administrarea unei nutritii adecvate
- se reduce excretia de N
- balanta N este pozitiva (indicand sinteza proteica cu formare de masa
musculara
- cant de azot castigata in aceasta faza este egala cu cant de N pierduta in
faza precedenta
3. Faza anabolica tardiva
- dureaza cateva S-L (in caz de leziuni severe)
- se refac depozitele adipoase
- se echilibreaza balanta azotata
Hipermetabolismul
- caracteristica RĂSPUNSULUI METABOLIC la injurie este accelerarea
metabolismului întregului organism.
HIPERMETABOLISMUL = fenomen generalizat, iniţiat şi susţinut de o

combinaţie de stimuli umorali, neurali şi de mediu, proporţional în intensitate
cu severitatea injuriei.
- á EE
- á catabolismul proteic
- á utilizarea lipidelor (“combustibil” oxidativ)
- alterarea metabolismului glucidic
3 faze
1. “EBB Phase” (REFLUX) -24-48h
2. “Flow Phase” (FLUX) - 5-7 zile
3. Metabolism normal
Răspunsul metabolic al bolnavului critic
Faza “EBB” Faza

“Flow”
Consum de oxigen â á
Debit cardiac â á
Temperatură â á
Pierderi de azot - á
Glicemie á á
Producţie de glucoză - á
Insulină â á
Rezistenţă la insulină á á
Lactat á -
Acizi graşi liberi á á
283

Catecoli, glucagon, cortizol á á

Producţie de citokine - á
Faza “EBB”
1. faza “de şoc sau de resuscitare”
2. transport de oxigen inadecvat la nivel tisular
3. tendinţă la hipotermie
4. activarea SNS şi a axei hipotalamo-hipofizo-adrenergică
5. tendinţă la creşterea glucozei, cu excepţia copiilor (depozitele hepatice
de glicogen sunt rapid epuizate)
6. nivele serice de insulină subnormal
Faza “FLOW”
1. faza “postresuscitare”
2. începe la şfârşitul primei săptămâni
3. debitul cardiac creşte, cu normo/hipervolemie
4. flux sanguin regional (rinichi, ficat) crescut
5. creşte metabolismul de repaus (accentuat în caz de stress chirugical
sau infecţie)
6. scăderea în greutate începe să devină evidentă, deşi poate fi mascată
(mai ales la vârstnici) de scăderea excreţiei de Na+ şi apă
7. consumul de oxigen tinde să rămână în platou în săptămâna a 2-a de
la injurie
8. creşte eliminarea urinară de azot, sulfaţi, fosfaţi = manifestare a
creşterii catabolismului proteinelor musculare şi nu ca o consecinţă a
resorbţiei ţesutului lezat/necrotic
9. glicemia este normală/crescută, cu intoleranţă la carbohidraţii exogeni
à “diabetul de injurie” (Black, 1982)
10. scade ţesutul adipos, prin oxidare şi mobilizare
Metabolismul proteic
1. catabolismul muscular scheletic este neomogen
2. depinde de compoziţia biochimică (multe proteine contractile – actină,
miozină) şi de funcţia fiziologică (activitate intermitentă sau continuă)
3. inactivitatea musculară favorizează catabolismul (40% din pierderile
urinare de azot se datorează atrofiei musculare)
4. contracţiile musculare active, chiar şi cele pasive (exerciţii, terapie
fizică) limitează pierderile de azot la pacientul critic
Glutamina
= aminoacid nonesenţial
1. important pentru diviziunea şi diferenţierea celulară la nivelul
enterocitelor intestinale; menţine funcţionalitatea mucoasei intestinale
şi previne translocaţia bacteriană
2. important pentru toate tipurile celualre cu proliferare rapidă: măduvă
osoasă, celule imune, celule de la nivelul plăgilor, etc
3. precursor al producţiei de NH3 în rinichi (rol în excreţia acizilor)
4. rol în gluconeogeneză prin conversia la intermediari ai ciclului Krebs
5. determinant al ratei catabolismului proteic şi al sintezei proteice
284

6. la nivelul tractului gastrointestinal este convertită în alanină = cel mai

important precursor pentur producţia hepatică de glucoză (concentraţia
sa în ficat creşte de trei ori după injurie)
Metabolismul carbohidraţilor
1. “diabetul de injurie” à hiperglicemie, intoleranţă la glucoza exogenă
2. White et al, 1987 – model septic – statusul hiperglicemic se datorează:
1. rezistenţei la insulină;
2. creşterea producţiei hepatice de glucoză;
3. creşterea utilizării periferice de glucoză;
4. creşterea lipolizei.
1. în faza “flow”:
1. stimularea producţiei hepatice de glucoză (Kinney – răspuns
“adaptativ”)
1. glucoza este substrat pentru
1. sinteza glicoproteinelor de fază acută
2. sinteza de glicozaminoglicani şi fibroblaşti din
structura ţesutului conjunctiv
3. alte tipuri celulare implicate în vindecarea plăgilor
2. dublarea ratei de oxidare a glucozei
1. “reciclare” – prin oxidare se formează lactat care cu
aminoacizi (alanina) reconstituie glucoza
1. creşterea producţiei de glucoză se corelează la pacienţii critici cu
creşterea VO2, deci cu severitatea injuriei
1. traumă şi sepsis - producţia hepatică a glucozei a crescut de 6 ori mai
mult decât la cei doar cu traumă
2. gluconeogeneza responsabilă de producţie hepatică de glucoză:
1. 93% - sepsis+traumă
2. 87% - o singură injurie
3. 46% - sănătoşi
Metabolismul lipidic
Caracteristici hipermetabolice la bolnavul critic
1. chiar în prezenţa unor cantităţi crescute de glucoză, lipidele constituie
sursa energetică principală pentur majoritatea ţesuturilor, cu excepţia
eritrocitelor şi a creierului
1. acizii graşi liberi încep să crească în “flow phase” – ziua 8-14
postinjurie
1. lipoliza se corelează cu:
1. severitatea injuriei
2. nivele circulante de catecolamine
3. nivelele de glucagon şi cortizon în anumite condiţii
1. insulina – stimulează lipogeneza prin preluarea de către ţesutul adipos
a glucozei şi a acizilor graşi liberi
Răspunsul metabolic la injurie depinde de:

1. Vârstă
2. Severitate injurie
3. Sex
4. Tip constituţional
285

(masa celulară, masa musculară, etc.)

1. Suport nutriţional
2. Predispoziţia genetică
3. Boli asociate
Activarea neuro-endocrină
Creşte concentraţia de hormoni contrareglatori (catabolici) – cortizol,
glucagon şi catecolamine (adrenalină şi noradrenalină)
1. Catecolaminele – rol în hipermetabolism
1. turnover catecolamine şi hipermetabolismul sunt scăzute prin a
şi b blocare
2. insulina (a stimulare â, b agonişti â)
Adrenalina à b-efecte ⇒ scade cantitatea de glucoză eliberată
prin stimulare insulinică şi creşte preluarea de glucoză de către ţesuturi
1. Cortizol – intoleranţă la glucide, retenţie de Na+, oboseală musculară
1. Glucagon – stimulează producţia hepatică de glucoză

1. Insuficienţa adrenală relativă – poate fi explicată prin deficitul unor
“ corticotrophin releasing peptides” ca vasopresina
1. Reversibilă după atenuarea inflamaţiei
2. vasopresina poate fi “ vinovată” de nivelul inadecvat de ACTH la
bolnavii cu şoc septic posibil prin acţiune directă asupra glandei
suprarenale
1. Nivelul plasmatic al vasopresinei scade?

1. Depleţia depozitelor neurohipofizare de vasopresină în şocul
septic (Sharshar, Crit Care Med, 2002)
2. Activitate plasmatică- nedetectabilă
Tiroida
1. Euthyroid syck syndrom:
1. â T3
2. á rT3
3. N/â T4
4. â TSH
1. rareori dezvoltă un hipotiroidism semnificativ clinic, însă
dacă apare are o rată de mortalitate crescută
2. dopamina - induce /agravează această condiţie
- determină supresia secreţiei de TSH
STH
1. are secreţie fazică, cu variaţii diurne (la om sănătos)
2. nivel crescut în sepsis
3. variaţii diurne pierdute
Calcitonina
1. creşte în sepsis
2. vasodilatator, inotrop pozitiv şi cronotrop
Procalcitonina
1. aminoacid ce nu e precursor al calcitoninei
286

2. la om sănătos = â
3. endotoxina = á
4. nu este eliberat de virusuri, alergie, inflamaţie non-bacteriană
5. diferenţiază sepsis de SIRS – marker de severitate
53. Modificari imunologice la bolnavul critic. Modalitati imunomanipulare
Sistemul imun ↔ sistemul neuroendocrin
H hipofizari ant importanti pt reglarea metab celular + homeostazie

imunologica
Hormoni:
- imunostimulatori - prolactina
- estrogenii
- dehidroepiandrosteron (DHEAS)
- hormon de crestere (GH)
- IGF-1 (insulin like growth factor)
- imunosupresori - ACTH
- glucocorticoizi
- progesteron
- testostesron
- leucocitele si gl endocrine pot sintetiza si secreta hormoni similari, Lc pot

sintetiza "releasing hormoni" care pot stimula variate glande endocrine (CRH,
LRH, TRH..)
- desi Lc elibereaza o cantitate mai mica de hormoni/leucocit, nr leucocite > nr
celule pituitare → per ansamblu Lc pot produce o cant ↑ de hormoni > cel
hipofizare
- mec paracrine + autocrine sunt implicate in reglarea interact dintre sistemele
endocrin si imun
- la pacientul critic:
- ↓ T3, T4, TSH - ↑ A, NA
- ↓ LH, FSH - ↑ dopamina
- ↓ testosteron - ↑ cortizol
- ↓ prolactina, estradiol - ↑ GH
- ↓ IGF1 - ↑ glucagon
Hormonul de crestere GH ↑
4 catabolism persistent - ↓ sinteza proteica
- depletia celulara de proteine vitale
- ↑ morbiditatea/mortalitatea
287

GH → secretat in hipofiza ant, normal secretie pulsatila care se pierde la pac

critic
Hipotalamus → GHRH → hipofiza ant → GH
→ marea majoritate a efectelor metabolice ale GH sunt produse prin
intermediul IGF1 (care are origine primara hepatica) – stimuleaza anabolismul
proteic, stim lipoliza, rezistenta la insulina → hiperglicemie
- pierderea efectului anabolic al Gh la pac critic se paote datora unei
rezistente castigate la GH in timpul patologiei critice, deci utilizarea GH pt trat
catab acut la pac critici nu este recomandata
- rezistenta castigata la GH – nivele ↑ de GH, nivele ↓ de IGF1
- Dopamina – inhiba secr GH ↓ , deprima axa tiroidiana → utilizarea
dopaminei la pac critici poate contribui la statusul hipercatabolic reducand
secretia maj hormonilor anabolizati
- ↑ performanta cardiaca in cardiomiopatiile dilatative ± ↓ GH
- GH, IGF1 sunt sintetizati de cel imunocompetente
- necesari pt ↑ timusului + sinteza timulinei
- productia de Ig
- activitatea citolitica a LfT
- activ celulelor NK
- diferentierea Nf produse de TNFα
- ↑ prod de rad liberi din Nf/Mf
- promoveaza supravietuirea granulocitelor/ monocitelor prininhibarea
apoptozei
- Concluzie: GH nu se rec pt utilizarea in trat pac critic
IGF1 ↓ (imunostimulator)
IGF1: - stimuleaza preluarea si oxidarea glucozei
- ↑ sinteza lipidelor
- formarea osoasa
- ↑ sinteza proteica, ↑ sinteza mielinei
- imbunatateste FSR
- imbunatateste contractilitatea miocardului
- imbunatateste fct celulelor imune
- imbunatateste suprav neuronala
- inhiba oxidarea lisiei
- ↓ catab proteica
- ↑ preluarea glucozei la arsi
Prolactina ↓ (imonostimulator)
- secretata de hipofiza ant in ritm circadian, pulsatil + limfocite
- secretia ↑ : adm de antagonisti dopaminergici haloperidol,
metoclopramid
↓: dopamina, opioizi, glucocorticoizi
→ prolactina poseda act importanta asupra sistemului imun (celule B,T, Mf)
Hipoprolactinemia (prin hipofizectomii, utiliz de agonisti dopa)
- ↓ formarea de Ac
- inhiba reactia de hipersensibilitate intarziata
288

- ↓ activarea Mf depedenta de Lf B/T

- ↓ proliferarea LfT
Bromocriptina (agonist dopa) – utilizat ca adjuvant in terapia imunosupresiva
abolilor autoimune si in transplant
Hormoni sexuali ↓
- estrogen
- progesteron
- DHEAS
→ in boli critice → supresia axei gonadale → ↓ LH, FSH, estrogeni,
testosteron, DHEAS
→ dopamina ↓ si ami mult productia hormonala
→ shift al h sex pe glucocroticoizi
DHEAS
- ↑ productia ILK-2
- ↑ citotoxicitatea cel T
- antagonizeaza ef supresive ale glucocorticoizilor pe proliferarea Lf
Androgenii si progesteronul
- atenueaza rasp imun → interfera cu maturarea LfB↓, ↑ fct LfTs
Estrogenii
- ↑↑ rasp imun
- ↑ fct LfB
- ↓ LfTs
- faciliteaza maturarea LfTh
- stim fct si maturarea macrofagului
Hormonii tiroidieni ↓
TSH → ↑ raspunsul proliferativ al LfT/B la mitogeni + ↑ productia de Ac
ILK1, ILK6, TNFα, IFNγ → ↓ TSH → ↓ T3, T4
ILK2 → ↑ TSH
Nivele ↓ T3/T4 in timpul bolilr critica → prognostic rezervat
→ hormonii tiroidieni regleaza centrii resp si moduleaza raspunusl ventilator la
hipoxie si hipercapnie, desi corectarea niv h tiroidieni imbunatateste statusul
respirator la pac hipotir nu imbun performanta resp la pac eutiroidian cu insuf
resp
Glucocorticoizi
- patol critica → ACTH, cortizol ↑ - se coreleaza negativ cu suprav
Glucocorticoizii:
- deprima fct imuna → inhiba f B/T, inhiba Mf, inhiba Nf
- ↓ eliberarea ILK1 si TNFα din Mf
- ↓ elib de IFNγ si ILK2 din LfT
- blocheaza act inflamatorie a ILK1
- ↓ productia ILK2 si proliferarea Lf
- imbunatateste prognosticul la pac cu insuf adrenala
- recom in stadiul fibroprolif al ARSD
- agent imunosupresiv intr-o serie de patol inflam
289

Interactiunea medulosuprarenala – sistem imun
B critice → stim eliberarea de CA din term nerv si MSR

CK elib din L → modularea activ anului hipotalamo-hipofizo-adrenal
↑ secr CA → impact pe fct sistemului imun → efect direct pe L + efect
indirect pe axa hipotalamo-hipofizara
Dopamina, A, NA, Inhibitori de PD → altereaza activ Lf, Mf, Nf, cel NK,
altereaza productia de citokine, altereaza rasp proliferativ leucocitar indus de
Ag
Dopamina
- 2-5 γ/kg → nivele plasm de 100-1000 → secr endogena
- nu traverseaza bariera hemato0encefalica, totusi exista rec dopa2 accesibili
la niv hipofizei ant + eminenta hipotalamica mediana
- suprimarea secr majoritatii hormonilor hipofizari ant → ↑ raportul hormoni
imunosupresivi/h imunostim, deprimare imunitate
- rec dopa2 la nivelul leucocitar → ↓ cAMP intracelular → ↑ prod de rad liberi
in PMN, ↑ sinteza IFNγ de MF, ↑ proliferarea Lf induse de mitogeni
Agonisti α adrenergici/ β adrenergici

- celule imune contin rec β adrenergici care regleaza fct imuna: ↓ activ rec β
adrenergici, ↓ sint Ac, ↓ proliferarea Lf indusa de mitogeni, ↓ activ citolitica a
LfT, ↓ sint C, ↓ nr L, nr LfT
Agonistii β adrenergici → efect β2 → inhiba adezivitatea Nf, chemotaxia,
fagocitoza, elib de enzime lizozomale
E, NE → ↓elib TNF,↑ elib IL10 (prin interm recβ1 leuc)
Agonisti α2 adrenergici → ↑ elib TNFα prin blocarea eferentelro simpatice
Inhibitori de fosfodiesterazxa
- ↑ nivelul intraleucocitari al cAMP efecte similare cu cele ale ag β2
- ↓ elib TNFα din monocit/Mf alveolar
- ↓ elib de IFNγ si ILK1 (in socul endotoximic)
- ↓ capacitatea de fagocitoza/bactericida a PMN/Mf
- ↓ elib rad liberi din Mf
- ↓ rasp proliferativ al LfT la mitogeni
- ↓ activitatea citotoxica a celulelor NK
- ↑ productia ILK6, ILK10
↑ nivelul cAMP intracelular → inhiba expresia moleculelor de adeziune
celulara endoteliala mediate de citokine
DECI: alterarile majore ce apar in fct celulara si asocierea utilizarii diverselor

medic (Dopamina, A, NA, Inhibitori PD) fav imunosupresia care pe de o aprtte
apara org de lez de organ mediate imun, dar imunosupresia prelungita
predispuune la infectie
290

Orientari terapeutice
- blocada mediatorilor antiinflamatori
- Ac monoclonali anti – LIPID A
- Ac. monoclonali anti - CD – 14
- Ac. anti - TNF
- receptori solubili pentru TNF
- IL – ra
- antagonisti de receptor PAF
- antagonisti receptor LT
- inhibitori de LO
- PgE1 lipozomala incapsulata
- PgI2 aerosoli
- hemofiltrare
- terapie antiadeziva
- Ac. monoclonali ICAM , E – sel , CD – 18
- imunomodulare
- dieta
- Factori de stimulare coloniala Gr - Mf
- interferon
- corticosteroizi
- pentoxifilin
- antagonism complement - inhibitori , Ac neutralizanti
- blocada mecanismelor procoagulante
- r TFPI
- F VII activat – inactivat
- AT III
- proteina C
- antioxidanti
- inhibitia FN – Kb
- expresia pe suprafata monocitelor a HLA – DR
- in CARS < 30 % - ter. imunostimulatoare
- endotelial cell replacement therapy
- hemangioblast - cel stem hematologica
- cel precursor endoteliala
Imunoterapie
- exista cateva tipuri de imunoterapii implicate in ter intensiva:

- Ac, fragm Ac = γglobuline sau fractiuni Ig Ag specifice
- plasmafereza
Fragm Fab de Ac antidigoxina

- in intoxicatia cu digoxin asoc cu aritmii si hiperK severe
- dupa adm Fab antidigoxina → ↓ rapid digoxinemia sub nivelul detectabil, ↑
nr complexelor Fab antidig-digoxina
1 f = 40 mg Fab antidig → leaga 0.6 mg digoxina
Cant adm =
291

- trebuie monit posibila aparitie a hipoK
Ac antiendotoxine adm in socul septic
Plasmafereza
= inlaturarea plasmei din org + reinfuzia celulelor + adm fluid de substitutie
- indic: - PTT
- sd Guillain Barre
- miastenia gravis
- macroglobulinemia Waldenstrom
- sd Good Pasteur
- complic: cele mai severe legate de cateter – infectii, hemoragii
- lich de subst: - PPC in PTT
- albumina 5% + fluide izotonice in b neurologice
- volumul infuzat = vol sg x (1-Ht)
unde vol sg = G (kg) x 70 ml
- complic: crampe mm (citrat din circuti), hipofibrinogemia, diselectrolitemii,

deficit proteic global
- monit leuc, fibrinogen, ionograma
Complicatii ale imunoterapiei:

- complic infectiose
- adm iv de Ig: mialgii, febra, dureri spate (– datorate activ C de complexele
de Ig – trat ↑ rata infuziei, adm de antihistaminice), hTA, anafilaxie
- adm de OKT3 (Ac monoclonal imunosupresiv) deprima selectiv LfT fiind
utilizat in trasnpl de org → se insoteste adesea de "citokine release syndrome
(prin elib sistemica de IFNγ + TNF)
- adm de ILK2 → sd de hiperpermeabilitate capilara – hTA, sechestrare de
lichid extracel, EPA – trat: ↓ rata de adm sau oprirea adm de ILK2, suport
cardiac vasopresor, corticosteroizi
Imunoterapii majore
- medic imunosupresive
- corticosteroizi
- chimioter citotoxica
- metotrexat
- ciclosporina, azathioprina
- medic imunomodulatoare levamisol
- Ac: - Ig, Ig umane hiperimune
- ser snimal hiperimun
- globuline antimiocitice
- OKT3
- Fab fragm antidigoxin
- ec pt integrine antiplachetare
- citokine si fact de crestere
- IL2 → cancer
- TNFα → cancer, hepatite
- IFNγ → granulomatoza, dif infectii
292

- IFNβ → sleroza multipla

- GDSF → prevenirea inf si neutropeniei fb dupa chimioterapie
- GCMSF → reconst mieloida dupa transpl de mad ososa
Strategii anticitokine
- corticosteroizi → ↓ productia de IL1 si TNFα
- pentoxifilin → ↓ productia de TNFα
- TGFβ, IL6, IL10 → ↓ inductia TNF, IL1
- ICE-i (inh conversie enzimatica: enzima de conversie activeaza IL1
- Ac anti TNF → eficienti cand se adm inainte de sepsis/ 30 min dupa
- IL1Ra - singurul antagonist coompetitiv natural descris
- eficient si adm si dupa debutul sepsisului
- 2 mg/kg/h iv pev cont 72 h → ↓ Mo cu 6%
- rec solubil pt TNF = TNF binding protein (TBP)
- 2 tipuri de rec: TBP1, TBP2
- RTNF se gasesc in aproape toate tipurile de celule
- rec solubil pt IL1 – rec tip 1 (LfT, fibroblast) si tip 2 (LfB, monocit)
- L-NMMA – LNmonomeltil arginina = substrat inactiv pt NOS
- Ac antirec CSF
- GM-CSF = granulocit – Mf CSF
- produs de LfT, Mf, Ma, fibroblast
- stimuleaza diferentierea + maturarea precursorilor mieloizi
- stim fct celulelor mieloide mature – eozinofile, neutrofile, monicite
- ter in anemia aplastica, transplant mad osoasa, mielodisplazii, LAm
Citokine inflamatorii versus citokine antiinflamatorii

Citokine proinflaamtorii:
- IL1 - ↑ lent cu peak la 180 min, act sinergic cu TNFα
- TNF α - ↑ rapid cu peak la 60-90 min
- IL8 - masa molec 8 kD
- recrutare si activare Nf
- chemotaxie pt limfocite
- angiogeneza
→ det amplificarea rasp inflam local si lez tisulara
endotoxina + IL1 + TNF α → stim cel endoteliale, fibroblasti, L mononucleate

→↑ sint de IL8
Citokine antiinflamatorii
- IL6 - unul dintre cei mai importanti markeri citokinici ai rasp inflamtor la om
- endotoxina + IL1 + TNF α → stim monocit, Mf, cel endoteliala,
fibroblast, keratocit, cel T → ↑ sinteza IL6
- induce febra si ↑ reactantilor de faza acuta
- stimuleaza productia de cortizol
- ↓ productia de IL1, TGFα
- stim activarea si proliferarea Lf B si T
- faciliteaza productia de IgG din LfB
293

- TGFβ
- IL1Ra – eliberat din monocit, macrofag, fibroblast
- inhiba specific efectele IL1, inclusiv SIRS dat endotoxinei
Nivelul citokinelor antiinflamatorii este un marker mai bun al act inflam decat
cel al citokinelor proinflamatorii
PAF
- efectele LPS si PAF sunt similare
- este implicat in inflaamtie, ischemie, soc
- cantit de PAf ce induce socul este de 500-1000 x < LPS → indica faptul ca
endotoxina isi exercita efectele prin elib de PAF
- elib de Mf. Nf, cel endoteliala, Tr
- produce: hTA, HTP, vasoconstr coronariana, ↑ permeabilitatea capilara,
agregare trombocitara, bronhoconstrictie, ↓ nr Tr
54. Fiziopatologia generala a starii de soc

Socul = sindrom multifactorial rezultând din perfuzie şi oxigenare tisulară inadecvate
afectând multiple organe şi sisteme
Procalcitonina ( pct )
1996
-‐ in sepsis -‐ indusa de lps bacteriene
-‐ produsa extratiroidian : mf / mo , ficat , leucocite , cel. neurocrine
din plaman , intestin
-‐ t ½ ore , nu se transforma in calcitonina
-‐ identifica -‐ infectii bacteriene severe + sirs
-‐ infectii fungice severe + sirs
-‐ marker -‐ diagnostic
-‐ severitate
-‐ prognostic
-‐ succes terapeutic
-‐ nu creste in -‐ infectii bacteriene localizate / organ
-‐ af. virale
-‐ b. autoimune
-‐ b. neoplazice
-‐ semnificatie functionala
-‐ modele soc (animale ) -‐ Ac anti PCT↓ mortalit.
-‐ moduleaza productia de tnf si il 6 endotoxin stimulate
-‐ ↓ formarea de iNOS
-‐ reglarea vasomotilitatii ( speculativ )
-‐ ↓ / ↑ Ca , ↑ ph -‐ serice
294

55. Socul hipovolemic (cauze, mecanisme, tratament)
Soc hipovolemic – se refera la o cond medicala sau chirrugicala in care

pierderea rapida de fluide det insuf acuta de organ datorita cant inadecvate de
volum sg circulant si a scaderiii perfuziei organelor.
Cel mai frecvent - sec pierderii rapide de sg (soc hemoragic).
Cele mai frecv cauze de soc hemoragic – pierderile de sg acute externe prin
truame penetrante si hemoragiile gastroint severe
Cele mai frecv cauze de pierderi sg interne sunt leziunea unui organ solid si
ruptura anevrismului de aorta.
Soc hipovolemic sec pierderii altor fluide in afara de sg – gastroenterita
refractara si arsurile
Fiziopatologie
- corpul uman raspunde la hemoragia acuta prin activare urmatoarelor
sisteme fiziologice majore: hematologic, cardiovascular, renal, neuroendocrin
Hematologic
- activarea cascadei coagularii si contractura vaselor lezate (prinintermediul
elib locale de TxA2)
- activare plachetara si formarea de cheag imatur la niv sursei de sangerare
- vasele lezate expun colagen care det depozitarea de fibrina si stabilizarea
cheagului
- este nevoie de aprox 24 ore pt maturarea cheag
Cardiovascular
- ↑ AV, ↑ contractilitate miocardica, vasoconstrictie periferica (sec elib de NA
si ↓ tonusului bazal vagal)
- centralizare circulatie
Renal
- ↑ secretiei de renina → ATII → vasoconstr mm neted arteriolar, stim secr de
aldosteron cu ↑ reabs de Na si de apa de la niv renal
Neuroendocrin
- ↑ eliberare ADH ca raspuns la ↓ TA si la ↓ conc de Na
- ADH det ↑ reabs de apa si sare de la niv tubului distal, duct colector si ansa
henle
Clinic
- istoric – det cauzei
- slabiciune, confuzie, letargie, modif status mental
- monitorizare sm vitale
- durerea poate indica sediu
- HDS – hematemeza, melena,
- istoric de ingestie alcool, NSAID, coagulopatii
- in sfera ginecologica daca este sursa de sg – ultima menstruatie, sarcini
ectopice, sangerari vaginale, test sarcina
- stabilizare airway, breathing, and circulation

- TAS nu este un indicator fidel al starii de soc (existanta mec compensatorii)
→ atentie pe puls, frecv resp, perfuzie piele
- pac βblocati nu prez tahicardie indif de gradul de soc
295

Clase hemoragie:
Cls I: - pierderi 0-15% volum sg
- in abs complicatiilor doar tahicardie minima
- fara modif TA, frecv resp
- o intarziere in umplerea capilara de aprox 3 sec coresp unei pierderi
de volum de aporx 10%
Cls II: - pierdere 15-30% volum sg
- tahicardie (AV>100/min), tahipnee, intarziere umplere capilara, piele
rece + umeda, anxietate usoara
- ↑ nivele de CA ceea ce det ↑ RVP si ↑ TAD
Cls III: - pierdere 30-40% volum sg
- tahicardie si tahipnee marcata, ↓ TAS, oligurie, modificari
semnificative ale statusului mental (confuzie, agitatie)
- la pac fara alte leziuni pierderea peste 30-40% din vol sg determina ↓
TAS
- maj necesita trasnfuzii sg
Cls IV: - pierdere > 40% din volumul sg
- tahicardie marcata, ↓ TAS, TAD↓↓, Dz↓↓, coma
- pierdere de sg amenintatoare de viata
- la pac cu trauma hemoragia se presupune ca este de obicei cauza ap

socului, dar trebuiesc excluse si alte cauze: tamponada cardiaca, pntx in
tensiune, lez maduva spinarii
- sunt 4 arii ce determina hemoragii amenintatoare de viata
- torace – miocard, vase, pulmon
- abdomen
- coapse – fractura femur, lez a femurala
- sangerari ce se exteriorizeaza
- la pac fara trauma – sursa principala de sg este abdomenul
Cauzele socului hemoragic

- traumatice – rezulta din traume penetrante sau contuzii – ruptura miocard,
vase mari, org abd solide, fracturi femur sau pelvis, laceratii scalp
- vasculare – anevrism, disectii, malf arteriovenoase
- gastrointestinale – varice esofagiene rupte, ulcer peptic sangerand, sd
Mallory-Weiss, fistula aorto-intestinala
- genitale – ruptura sarcina ectopica, placenta previa, abrution placenta
Diagnostic Diferential
- Abruptio Placentae
- Placenta Previa
- sarcina ectopica
- hemoragie postpartum
- trauma gravida
- Aneurism Abdominal
- Aneurism Toracic
- Fractura Femur
- Fractura Pelvis
- ulcer peptic asu gastritaGastritis and Peptic Ulcer Disease
296

- soc hemoragic
- soc hipovolemic
- toxicitate fier
- sangerari gastrointestinale
- trauma penetranta
Paraclinic
- HLG, ionograma, uree, creatinina, glicemie, PT, APPT, EAB, sumar urina,
test sarcina
- grup sanguin
- pac instabil – init stabilizat apoi investigatii

- susp HDS – plasare SNG + lavaj gastric
- ecografie abd
- RxCP
- EDS – pt dg sursa digestiva
- disectie toracica – eco transesofagian, aortografie, CT torace
- lez traumatica abd – eco abd sau CT daca pac e stabil
- Rx mb daca susp fracturi
Tratament
Prespital
- transport rapid
- presiune directa pe vasele sg ce exteriozeaza
- imobilizare col cervicala
- ABC
- linie IV + fluide IV
- MAST ? = military antishock trousers – nu mai sunt rec
Spital:
3 scopuri trat:
1. Maximizare adm de oxigen
- oxigenoterapie
- trat cauze pulm – pntx
- suport ventilator
- cateter venos cu lumen larg
- linie arteriala pt monit TA si Eab
- lichide 1-2 l bolus initial cu revaluare dupa si adm sg
- daca pac muribund cu hTA marcata – sg O de la inceput
- imbunatatire circ: ridicare picioare, poz trendelenburg nerec (risc aspiratie),
poz gravida pe p stg
- autotransfuzie (hemotx)
2. Controlul pierderii de sg
- interv chir
- tractiune fracturi
- HDS – vasopresina iv, blocanti H2, somatostatin, octrotid, sonda
Sengstaken-Blakemore
- toate cauzele ginecologice necesita trat chirurgical
3. Repletia volemica agresiva
297

- coloid / cristialoid ? - NaCl 0.9%, Ringer lactat, NaCl hiperton, albumina,

fractii de proteine purificate, PPC, dextran 70, HAES, gelatine
- coloidele ↓ riscul de EPA, se adm o cant mai ↓, coloide artif nu tracin
sp interstitial → ↓ edem interstitial
Complicatii
- sechele neurologice
- IMA
- deces
Prognostic – in functie de cant de sange pierduta
!
- varstnicii au toleranta ↓ pt hipovolemie
- prevenire hipotermie ce apare in adm ↑ de fluide (artimii, coagulopatii)
- pac cu βblocanti, Ca blocanti, pacemaker – nu react cu tahicardie la
hipovolemie
- coagulopatia ap la pac resuscitati cu cant ↑ de lichide prin dilutie plachete si
fact de coagulare → adm de Tr + PPC
56. Socul traumatic (fiziopatologie, trataent)
57. Socul cardiogen (cauze, mecanisme, tratament)
- sd complex = ↓ performantei cardiace ce det ↓ critica a fluxului sg efectiv

necesar pt mentinerea pev tisulare adecvate si satisfacera cerintelor metab si
de O a tesuturilor
- insuf severa de pompa
- hTA – TAS < 90 mmHg pt o durata de cel putin 30 min = persistenta dupa
corectia cond extracardiace (hipovolemie, hipoxemie, tulb metabolice = EAB+
electroliti, aritmii)
- index debit cardiac = CI < 2,2 l/min/m2
- PAWP > 15 mmHg
- sm de hipoperfuzie tisulara: oligurie, confuzie, vasoconstr perif, cianoza
- mortalitate ↑ 80-90% care ↓ la 50-60% prin tehnici de revasc (tromboliza,

angioplastie, chirurgie)
Fiziopatologie
298

CO=SVxHR
SV depinde de:
1. Presarcina
Legea Starling = forta de contr ventriculara este dependenta de lungimea

fibrelor miocardice dinaintea contractiei → ↑ lungimii acestora (pana la un
nivel) → ↑ v de scurtare a fibrelor → ↑ contractilitatea → SV
- sensibilitatea troponinei C la Ca → ↑ v de cuplare/decuplare a filamentelro

de actina/miozina → ↑ tensiunea dezvoltata in fibre
Interactiunea optima actina-miozina in intervalul 2-2,2µm.
Presarcina este dependenta de:

- intoarcerea venoasa – dep de volumul sg circulant efectiv + tonusul venos
- p intrapericardica → ↑ p in caz de tamponada/pericardita constrictiva
- p intrapleurala → ↑ p in caz de colectie pleurala semnif, VM cu pres pozitive
sau PEEP
- p diastolica a ventriculului depinde de proprietatile elastice ale fibrei

miocardice, relaxarea ventriculara, gradul hipertrofiei, fact extriseci (constr.
pericardica) + fct de umplere a ventriculului opus
- contractilitatea atriala - in mod normal nu influenteaza umplerea

ventriculara (pasiva)
- are rol cand ↓ complianta V sau ↑ AV
- pierderea functiei atriale (FiA, disociatia AV, ritm
jonctional) → ↓ CO
2. Postsarcina depinde de:

- rezistenta vasculara periferica
- rezistenta arteriala elastica (complianta arteriala)
- volum telediastolic ventricular
- vascozitate sanguina
- + componenta extracardiaca (ex pres pleurala: ex – in inspir spontan → ↑ p
trasnmurala)
- ↑ postsarcina → ↓ v de contractie + ↑ VES (endsistolic) → ↓ CO →entinerea

CO necesita ↑ travaliului → ↑ consumul de O
- ↑ postsarcina brusc (↑ impedantei Ao) → ischemie subendocardica prin ↑
marcata a pres end diastolice
3. Contractilitate
- depind de nr sediilor ocntractile, generat de F, activ prininflux Ca
- ↑ F contractila → ↑ v de scurtare fibre + ↑ SV → ↑ FE + ↓ VES (end diastolic)
- ↑ contactilitatea
→ stim simpatica (CA endo/exogene)
→ tahicardie moderata
→ imbunatatirea oxigenarii miocardice
299

- ↓ contractilitatea → ↓ CO → tulb de aport mtab + O2 (hipoxie , ischemie)

→ droguri inotrop negative
4. Ritmul cardiac
- ↑ AV → det ↑ contractilitatii miocardice prin ↑ influxului de Ca prin sarcolema
(ef Bowlitch)
- ↑ AV exagerat (>150/min) → ↓ perioadele diastolice → limiteaza/anuleaza
cresterea CO (prin ↓ umplerii V + ↓ pev coronariene)
- insuf de pompa → ↓ CO → ↓ pev organe + tesuturi
- ↓ pev coronariana → ↓ capacietatea contractila + relaxarea
miocardica → tulb ritm + conducere → accentueaza ↓ CO
Mecanisme compensatorii
- incearca mentinerea CO si pev tisulare adecvatte
- pe termen scurt eficiente, pe termen lung det modif patologice nedorite
1. ↓ CO → stim barorec din arcul aortic → activare SNS → ↑ CA

→ ↑ AV + ↑ contr miocardica
→ activ sist renina-angiotensina
→ ↑ rezistenta periferica → ↑ postsarcina (prin rec α)
→ ↑ necesarul de O miocardic
- pe termen lung ↓ rasp miocardic la inotropi endo/exogeni prin dezactivarea
rec (down reg) + epuizare rezerve de NA → ↓ densitate rec β
2. Nivel ↑ de CA + ATII → efect vasoconstr renal → ↓ RFG → activare

aldosteron (↑ reabs de Na si H2O la nivel tubular) → ↑ vol circulant efectiv →
↑ presarcina → ↑ SV + ↑ contractilitatea
- pe termnen lung → edem interstitial → ↓ difuziunea gazelor la nivel
pulmonar si tisular → se agraveaza hipoxia tisulara
3. Efect vasoconst prelungit (prin CA) → stim sinteza de prot miofibrilare →

hipertrofie miocardica cu ↑ consumuluii de O2 + ↓ fct diastolice. Daca procesul
e prelungit → tensiune transmurala ↑ → chiar fibroza miocardica
Etiologie
I IMA
1. IMA cu pierdere > 40% din masa fct a VS/VD
2. complicatii mecanice acute ale IMA – IMi acuta, DSV, ruptura de perete
liber
3. complic mecanice tardive → anevrism
4. IMA cu tulb de ritm, hipo/hipervolemie
II Fact mecanici obstructivi/compresivi
- valvulopatia StAo, StMi, IMi, IAo acuta
2. Mixom, trom intracavitar
3. EP acuta masiva
4. Colmatari de proteze
5. Tamponada cardiaca
III. Afectiuni cu disfct miocardica grava
- cardiomiopatie, miocardite, contuzii miocardice
IV Transplant cardiac
300

V Tulb grave de ritm
IMA
Clasificare Clinic Incidenta Mortalitatea

Killip = clinica
cls I nu exista ICC 40-50% 6%
cls II raluri + S3 30-40% 17%
cls III EPA 10-15% 38%
cls IV soc cardiogen 5-10% 80%
Clasificarea IxC PAPW Mortal. Incid Tratament

Forrester = l/min/m2
hemodinamica
cls I >2 <18 3% 25% sedat
nu necesita
monitorizare invaziva
cls II >2 >18 9% 25% oxigen
cong dobutamina (inotrop+)
NTG/diuretic (! sa nu ↓
DC)
monit invaziva
controversata
cls III <2 <18 23% 15% monit invaziva
hipoperf obligatoriu corectare
hipovolemie (proba de
umplere)
cls IV <2 l >18 51% 35% oxigenare
cong + hipoperf inotrop +
IMA VD
→ dg clinic
→ insoteste in prop de 50% IMA inf
- hTA + turgescenta jugulare, s Kussmaull
- ECG deriv drepte(V3R-V5R), ↑ ST > 1mm (sensib 70%)
- ecocord: dilatatie VD + tulb de motilitate
- angiografie radionuclid – tulb de motilitate, ↓ FE (sensib 90%)
- hemodinamic ↑ PAD, ↑ PTD-VD, ↓ PAP, ↓ DC
- rezistenta la umplere = aspect de √ al curbei dep diatolica (~
pericardita constrictiva, tamponada, CMP restrictiva)
- frecv se asociaza cu tulb de ritm, tulb de conducere
→ tratament
- asigurarea suport circulator
- expansiune volemica (mentinerea pres de umplere)
- Dobutamina (inotrop + vasodilatator) → in principal ↑ contractilitatea
VS ameliorand fct sistolica a VD
- conversia FiA
- digitala este controversata chiar in prezenta FiA
301

NU se adm: - nitrat
- vasodilatatoare
- diuretice
Defecte mecanice
IMi ac
- afectare: → inel – dilatare, calcifiere, Marfan
→ valva - endocardita
→ cordaje – endocardita, mixom, Marfan
→ muschi papilari – ischemie, disfct /ruptura
Ruptura valva:
- rar
- in ziua 305 de la debut IMA
- clinic suflu redus, descrescendo, intins la baza, iradiat spre gat
- ecocord: AV + VS de dimens normale, FE ↑ = status
hiperdinamic, valva Mi prolabeaza in AS, doppler – cuantifica IM, exclude
suntul intracardiac
- sn – unda v ↑
DSV
- z 3-5 dupa IMA
- rar 0.5-2%
- irigat de ramuri septale perforate din descendenta ant
- prabusire hemodinamica
- suflu sistolo-diastolic (dat gradientului de pres dintre cei 2 ventriculi)
- eco 2D, Doppler, ecocontrast → sunt intracardiac
- Swan - ↑ oxigenarii cu 10% in V fata de AD, abs undei v pe traseu wedge
- trat: IABD, chir
Ruptura perete , tamponada
- ~8 % (1/3 in primele 24 ore) → peak z 5-7
- VS in zona border de tes normal-tes infarctizat
- asoc frecv cu ↑ incidentei rupturii – tromboliza + corticosteroizii
- det frecv disociatie electromec → deces
- tamponada - eco – lichid in pericard + colaps VD in diastola + deplasarea
septului in inspir
- egalizare PAD = PVD = PAPdiast= Wp
- trat - pericardiocenteza
- suport presiune
- chir
- NU diuretic, morfina, NTG, hemodializa → ↓ tonusul venos ce mentine
returul venos → ↓↓ DC
- trebuie realizata repletie volemica agresiva pt ment presarcinii
Anevrism VS
- 15% din IMA
- clinc: tulb de ritm, embolie, disfct sistolica
- ECG – supradenivelare de ST persistenta in abs miscarilor enzimatice
- ecocord
- angiografie → distensie paradoxala in sistola
- trat – rezectie + grea
St Ao
302

- poate ap ca soc cardiogen la tineri cu valva bicuspide/varstnici cu lez de

calcificare
- HVS
- ↑ rigidiate VS → tulb de relaxarea VS
- ↑ perioada de ejectie a VS → ↓ durata diastolei + comprimarea vaselor
coronare de catre miocardul hipertrofiat → ischemie
- trat: de preferat inlocuirea chirurgicala a valvei, la pac cu risc ↑ (ex MODS)
balon de valvuloplastei percutana
IAo
- etiologie: endocardita, dehiscenta acuta a protezei valvulare, disectie de Ao
- ↓↓ SV, ↑ VTDVS, ↑ PAOP, ↑ PAP
- sm fizice ↓ sau absente
- IAo severa – urgenta chirurgical
- trat medical - ↓ postsarcina – nitroprusiat
- suport inotrop in scopul ment unei pev perif adecvata + PAOP
15-18 mmHg
- IABC = CI
Cardiomiopatia hipertrofica
- VS noncompliant → tulb de relaxare
- obstructie dinamica la flux
- pac dependenti de presarcina + de sistola atriala pt umplerea ventriculara
- ↓ presarcinii → soc cardiogen
- adm de inotrop este CI deoarece ↑ contractilitatea VS deja hipercontractat:
accent miscarea sistolica ant a v mitrale, ↑ obstructia dinamica la flux, ↑ cant
de sg regurgitat → ↓ suplimetar DC, ↑ consumul miocardic de O, comprima
vasele coronare cu ↓ perf coronare→soc
- trat: - restabilirea vol sg circulant prin corectarea deficitului lichidian
- restabilirea ritmului sinusal prin cardioversie. ↓ AV
- ↓ contractilitatii cu β blocante
Embolia pulmonara
- ↑ acuta a pres in cav drepte
- dialtatie acuta cavit drepte
- ↓ presarcina VS
- miscare paradoxala a SIV
- dg: ecocord (miscare paradoxala de sept)
- trat: - rtPA + UHT sau numai UHT
- repletie volemica
- suport inotrop
Tratament
Scop
1. optimizarea pres de umplere
2. optimizare postsarcina
3. ↑ contractilitatii: inotrop + si amaeliorare raport cerere/oferta
→ ↑ DO2, ↓VO2, ↑ SvO2, ↓ cEO2

303

Urmarire clinica
- status mental
- jugulare
- raluri
- zg cardiace, sufluri
- oligurie
- ECG
- RxCP
- EAB
- ecocord
I. Limitare infarct
- nitrati
- β blocanti
- blocanti Ca
- antioxidanti (scavenger RO-)
- GI K
- hialuronidaza
- IEC
- tromboliza
- heparina
- PTCA
- bypass coronarian de urgenta
II. Ameliorarea hemodinamicii

1. Farmacologic – simpatic/parasimp, digitala, glucagon
2. IABP
3. Bypass
4. LVAD
III. Corectare defecte mecanice

- IMi Ac – vasodilattori + inotrop → chir
- DSV – chir
- Ruptura de perete - nu exista trat medic acceptabil,
- greu de recunoscut clinic
- pericardocenteza temporara
- Anevrism VS → tulb de pompa
- medical
- IABP
- chir
Nitrati
- mecanism a+v dilatatie
- modif metab prostacicliina
- topic, Sl, oral
- venodilatator → ↓ Rv → ↓ Wp → ↓ vol VS → amelioreaza pev
subendocardica + stresul la perete
- ↓ RV sistemica → ↓ impedanta la ejectia VS
- coronarodilatator → ↑ fluxul de sg coronarian
304

- iv – a+v balantat – cand TAM ↓ cu 1-% → ↓ extensia infarctului, ↓re,odelarea

postIMA, ↓ incidenta ICC, amelioreaza FE, redistribuie sg catre endocard (Nu
face furt ca NP-NA)
Blocanti de Ca
- ↓ RVS →↓ consumul de O2
- ↑ fluxul sanguin coronarian
- beneficiu nedeterminat in ↓ marimii infarctului → nu sunt indicate in trat IMA
(Nifdipin, Verapamil)
- Diltiazem – ar fi benefic in IMA nonQ, ↑ Mo la pac cu iMA + cong pulm → CI
in ac caz
β blocanti
- conotropi -, inotropi - → ↓ consumul de O
- antiagregant
- ↓ HVS
- antiaritmic - ↓ riscul de moarte subita prin ↑ pragului de FiV
- metoprolol. atenolol - ↓ dimensiune IMA, ↓ riscul de moarte subita, ↓
mortalitatea
Antioxidanti
- SOD
- caalaza
GI K
- ↓ marimea infarctului prin tulb ale metab AGL
→ 300 g glucoza
50 u Insulina
80 mEq K
1 l H2O → 1,5 ml/kg/h
- amelioreaza mortalitatea, amelioreaza FE, ↓ mortlaitatea
Hialuronidaza
- activitate antiinflamatoare
- moduleaza raspunsul imun asociat IMA
IEC
- ↓ evol spre ICC in IMA ant cu FE < 40%
Tromboliza
- rtPA
- Streptokinaza
- mai efic in socul cardiogen daca se adm intracoronarian
- adm iv → mortalitatea ramane ↓ deoarece:
- DC e ↓ → pev coronara ↓ → ↓ oferta de trombolitic in cheag
- acidoza lactica → modif conv plasminogenului → pplasmina → ↓ liza
cheagului
- incapacitatea de a mentine potenta vasculara dupa tromboliza –
instabilitatehemod, hTA persistenta, supradenivelare ST persistenta, ↑ CK →
PTCA/by-pass coronarian
305

PTCA/by-pass coronarian
- indic soc cardiogen ce nu raspune la repletie + inotrop
- daca se face dupa tromboliza risc ↑ de hemoragie intima/medie/adventice pe
coronare, transformare IMA ischemic → IMA hemoragic
IABP
- diastola → balon inflat → ↑ pev coronara (↑ p in diastola)
- sistola → balon deflat → ↓ postsarcina → ↑ DC, ↑FE, ↓ consumul de O2, ↓
tensiunea la perete
+ tromboliza nu creste suprav, dar risc ↑ de comlic hemoragice
+ bypass ↑ suprav
- in hTA efci slaba
- ± utilizare inotrp in DSV, IMi ac
- nu beneficiaza batrani, v vasc perif severa, IMA > 40 %
LAVD
II. Agenti farmacologici ce amelioreaza hemodinamica

Dopamina
- stim α si β dose –dependent
- stim dopa 1 – postsinaptic → dilatatie coronariana, renala, mezenterica
- stim dopa 2 – presinaptic → inhiba elib CA din depozite intraneuronale
→↑ FG, ↑ FSR, ↑ NaU
- ef β1 - sec elib de NA
- ef stim α2 → ↑ RVP
Dobutamina
- actioneaza direct
- stim β1 – miocard, NSA, NAV
- stim β2 – arteriodilatatie → ↓ RVS, pulmonar → bronhodialtatie
NA
- stim α+β → ↑ consumul de O2, redistribuie fluxul sg → oligurie, azotemie,
tulburari de ritm
Isoprotenerol
- stim β1 – cronotrop + , inotrp +
- stim β2 → ↓↓ RVS
- dar creste consumul de O2 → relatie detrimentiala
→ se indica numai in bradiartimii
Digitala
- controversata in socul cardiogen ± FiA
- actiuni: inotrop +, ↓ conducerea AV, ↓ tonusul simpatic periferic, ↑ vag,
reseteaza sensibilitate barorec, Naureza (± dat ↑ DC)
Inhibitori de fosfodiesteraza
- inotropi + vasodilatatori → ↑ DC, ↑ SV, ↓ PTD
- cronotrp + → ↑ moderat AV
306

- vasodilatatie sistemica/pulmonara Amrinona > Dobutamina

- ! hTA cu necesitate adm concomitent de stim α – NA
- alre ef greata, varsaturi, diaree, trombocitopenii
Enoximona → ↑ DC, ↓ PTD dreapta cu impact minim pe RVS, AV,
trombocitopenie
Milrinona – inotrop +, relaxare ventriculara
Glucagon
- mec de actiune: ↑ glicogenoliza. ↑ lipoliza, ↑ cetogeneza
- det ↑ DC, ↓ RVP, consumul de O ↑ mai putin decat NA
- are avantajul ca nu actiuoneaza pe rec β pt act inotrop +
- indic: lipsa de raspuns la alti agenti
- r adv: tulb de ritm
- 4-6 mg iv → 44-12 mg/ora
Suportul hemodinamic in socul cardiogen consta in:

- restabilirea sau mentinerea unei presarcini adecvate
- balonul de contrapulsatie → mentine pev coronariana, ↓ postsarcina
ventriculara, ↓ consumul minc de O, ↓ necesarul de vasopresor, metine RS
- corectarea tahi/bradiaritmiilor
- corectarea tulb metabolice
- mentinerea unei oxigenari adecvate
58. Alte forme de soc (anafilactic, anafilactoid, neurogen, endocrin)
SOC ANAFILACTIC
Soc anafilactic = reactie alergica severa cu instalare rapida ce poate det

moartea. De obicei sm predominante cutanate si CV.
- sd complet include urticarie ± angioedem cu hTA si bronhospasm .
- 2 forme: - F clasica implica sensibilizarea anterioara la un alergen cu
expunere ulterioara, producand simptome prin mec imun.
- R anafilactoida produce un sd f similar clinic dar care un este
mediat imun. Ambele au tratament similar
Fiziopatologie
- Instalare rapida a cresterii secretiilor de la niv mucoaselor,
- ↑ tonusului mm bronsice,
- ↓ tonus m neted vascular,
- ↑ permeabilitatii capilare.
Aceste ef sunt produse prin eliberarea de mediatori – histmaina, leucotriena
C4, prostaglandina D2, triptaza.
In forma clasica eliberarea de mediatori apare cand antigenul (alergenul) se
leafa de IgE specifice atasate de bazofilele si cel mastoide sensibilizate
anterior. Mediatorii sunt eliberati aproape imediat cand se leaga antigenul.
In r anafilactoidaexpunerea la o sunst determina eliberarea directa de
mediatori, un proces care nu este mediat de IgE. Cresterea secretiilor
mucoase si cresterea tonusului mm bronsice, ca si edem al cailor aeriene
307

contribuie al simptomatologia resp. Ef cardiovasculare rezultate din ↓

tonusului vascular si ↑ permeabilitatii capilare. Eliberarea de histamine la niv
pielii determina urticarie .
Cauze comune:
- ATB parenterale (in sp penicilinele si NSAID),
- subst de contrast – pretrat cu antihistamine si corticosteroizi si folosirea de
agenti LWM ↓ rata r anafilactoide
- ciupitura de insecta
- anumite alimente (alune, peste, scoici).
Clinic
- istoric sugestiv
- urticarie, eritem, prurit, angioedem
- congestie nazala, tuse, senz de sufocare, stridor, weezing, edem buze +
limba
- hiperemie conjuctiva oculara
- dispnee, hipoxie
- hTA, tahicardie sau bradicardie in r severe
- simpt abdominala, greata, voma, diaree
- Angioedem
- AnxietateAstm
- Corpi straini
- EpiglotiteIMA
- Embolism pulmonar
- Intoxicatii
- Urticarie
Paraclinic
- dg nu se pune pe teste de lab ci pe istoric + clinica
- triptaza elib de cel mastoide in ambele tipuri de reactii - vf la 1 ora de la
instalare simpt
- monitorizare CV + pulsoximetrie
- teste de sensibilitate la peniciline/cefalosporine
- test iv cu 0.001 mg din medic ales – la 10 min se ↑ doza 0.001-0.005-
0.01-0.05-0.1-0.5-1-10-50-100mg- doza completa cu observarea pac
Prevenire reactii la subst de contrast iv

- considerare alternative pt investigatie
- antihistamine + corticoizi profilactiv
- folosire subst cu osmolaritate scazuta
- folosire bloc H2 nu si-au dovedit eficacitatea
- protocol HHC 200 mg iv → 2 ore → investigatie → imediat dupa
difenhidramina 50 mg im
Regimuri de desensibilizare
- efic pt ATB – dureaza aprox 6 ore → inef in urgenta
308

- incepere adm ATB cu 0.01mg cu ↑ la 10-15 min si urmarire reactie pacient

pana la doza completa
Tratament
- O2
- monitorizare CV
- acces iv
- asigurare cai aeriene la pac cu edem sau bronhospasm
- β-agonisti inhalator
- fluide - de preferat cristaloizi - volume mari la hipotensivi
- corticosteroizi
- miofilin - in cazurile cu bronhospasm
- antihistamine - blocanti H1 - difenilhidramina - se cont 2-3 zile dupa episodul
acut
- blocanti H2 - cimetidina - nu se considera prima linie de terapie
- efedrina - pac βblocati pot sa nu raspunda → glucagon
- nu se adm la alergii usoare, doar cand exista soc, obstr cai aeriene,
bronhospasm
- adm de obicei IM/SC
- soc refractar - pev cont
Tratament Indicatii Doza Obiectiv

R. cai aeriene sau cutanate
Adrenalina bronhospasm, 0.3-0.5 mg IM la mentinere patenta
edem laringian, 10 min cai aeriene, ↓
hTA, urticarie, extravazare fluide
angioedem
Oxigen hipoxemie pana la 100% mentinere
SaO>90%
Albuterol bronhospasm 2 puff la 15 min mentinere patenta
cai aeriene
Difenilhidramina urticarie 1-2 mg/kg ↓ prurit
antagonizare ef
histamina
Metilprednisolon bronhospasm ↓ efectele de faza
tardiva
R. cardiovasc
Adrenalina hTA 1-10 γ/min mentinere TAS >
90 mmHg
Fluide iv hTA 1000 ml SF 0.9% mentinere TAS >
la 20-30 min 90 mmHg
Ranitidina
Terapie secundara
Noradrenalina hTA 2-12 γ/min mentinere TAS >
90 mmHg
Glucagon hTA refractare 5-15 γ/min ↑ AV si CO
309

SOC NEUROGEN
- determinat de pierderea brusca a controlul SNS de catre mm netezi din

peretele vasc
- rezultata din lezarea SNC sau MS
- determina relax mm neteda vasc cu ↓ RVS, VD si hTA
Clinic
- hTA, bradicardie,
- extremitati calde si uscae
- VD periferica
- umplere venoaza
- poikilotermie
- priapism dat stim SNPS
- ↓ DC (in lez cervicale si toracice)
Tratament
- poz Trendelenburg
- volume mari de fluide pot fi necesare pt a restaura fct hemodinamica
- inotropi
- vasopresori
- atropina
CRIZA ADRENALA – Insuf CorticoSupraRenala
- aparitie - brusc: distructie extensiva adrenal (hemoragie sau infarct)

- stres major: interv chir, infectie, trauma la pacient cu
insuficienta primara nerecunoscuta
- "doza stres" inadecvata: la pacient cu insuf cunoscuta sau
suspectata (trat corticosteroizi cr, chiar la doze mici)
- soc septic: poate cauza singur insuf adrenaal realtiva
- mineralocorticoizi – asigura volumul intravascular

- glucocorticoizi - asigura ronusul vascular
Etiologie
- distructie adrenala masiva
- hemoragie, anticoagulare, coaguopatie, postop
- tromboza venelor adrenale dupa truamtism lombar, microangiopatie
trombotica (CID, )
- tumori metastatice
- sepsis – meningococ, pseudomonas
- adrenalite autoimune: idiopatic, sd insuficientei poliglandulare
- inf granulomatoase: BK, histoplasmoza, fungi
- HIV
- medic: supresie adrenala (corticoizi, megestal, acetat metoxiprogesteron),
inh sintezei de cortizol (ketoconazol, etomidat), degradare accelerata cortizol
(fenitoin, rifampicina, barbiturice)
310

- apoplexia pituitara – insuf sec (doar glucoccorticoid)
Clinic:
- soc: hipovolemic + distribuitiv, disproportionat fata de gravitatea b acute si
refractar la fluide si vasopresor pana cand nu se substituie hormonal
- gastroint: greata, varsaturi, anorexie, dur abd
- SNC: letargie, confuzie, coma
- fb, hiperemie mucoase, hieprpigmentare (in insuf adrenala primala)
- gl SR marite/calcificate pe CT
- lab: ↓ Na, ↑ K (↓ aldosteron), ↑ uree, ↑ creatinina, ↓ glu, ↑ Ca, ↑eozinofile
Insuf adrenala sec difera prin:

- ACTH scazut- normal
- Nu hiperpigmentare
- activitate minerocorticoida (Nu HK)
- hNa prin crestere centrala de ADH
- hipoglicemia estte comuna
Dg:
1. Stimulare cu doze mari ACTH 250 µg iv
- cortizol ≥ 18-21 µg/dl bazal sau la 1 h de la injectare → excludere
insuficienta adrenala → cronica, severa
- criteriile pot lipsi partial sau insuf este recent instalata, mai ales la pac critici
2. Insuf adrenala relativa: dozare de nivel cortizol
- la pac cu b critice (in sp soc septic) paote aaprea insuf adrenala relativa ce
contribuie la hipotensiune
Nivel cortizol → < 15 µg/dl → clar anormal la pac critici
→ 15-34 µg/dl → stimulare ACTH → raspuns incremental
→ > 34 µg/dl → suficient
- utilizeaza init dexametazona → nu interfera cu testul de stimlare ACTH
3. Nivelul de ACTH
- pt a determina boala primara (ACTH>>N) de cea secundara sau tertiara
(ACTH↓ sau N)
Etape Trat:
1. Resuscitare volemica
- 30-50% din volumul intravascular normal, tipic 2-3 l SF titrat fct de PVC?EPA,
- repeltie glucoza, K
2. Determinare nivel bazal cortizol + ACTH
3. Dexametazona
- 4 mg iv la 6-8 ore pt a restabilii tonusul vasc
4. Test stimulare ACTH
5. HHC
- 50-100 mg la 6-8 ore
- ↓ gradual cu 50% pe zi de dupa stabilizare
- repletia separata de mineralocorticoizi de obicei nu este necesara
- flucrotizon se adauga cand doza de HHC < 100 mg/zi
6. Identificare + trat b precipitanta
7. Daca insuf este primara → repletie cronica
→ HHC 20-30 mg/zi in 2 prize
311

→ fludrocrotizon 0,1 mgx4/zi cu titrare K
Teste pt dg ICSR
59. Infectie, sepsis, soc septic (cauze mecanisme)
Sepsis = infectie + manifestarile sistemice ale infectiei

Sepsis Sever = sepsis + disfct de organ indusa de sepsis sau hipoxie tisulara
hTA indusa de sepsis = TAS <90 mm Hg sau TAM <70 mm Hg sau o ↓ a
TAS cu mai mult de 40 mm Hg sau <2 sd sub normalul pt varsta pac in
absenta altor cauze de hipotensiune
Soc Septic = hTA indusa de sepsis ce persista in ciuda resuscitatarii
adecvate cu fluide sau conc lactat >4 mmol/l
Hipoperfuzie tisulara indusa de sepsis = soc septic, lactat crescut, oligurie
SIRS - T > 38ºC / < 36ºC
- AV > 90/min
- FR > 20/min / paCO2 < 32 mmHg
- L > 12000/mm3 / < 4000 mm3 / > 10 % benzi imature
Criterii diagnostice pt sepsis

Infectia, documentata sau suspectata, + unul din urm variabile:
Generale
- HTo > 38.3
- hTo < 36
- AV > 90/min sau 2 as peste val normale
- tahipnee
- edeme importante sau balanta lichide pozitive (>20ml/kg/24h)
- hiperglicemie (glicemie > 140mg/dl) in abs DZ
Inflamatorii
- leucocitoza > 12.000
312

- leucopenie < 4000

- Nr Lc normal dar > 10% forme imature
- PCR > 2 sd peste val normale
- procalcitonina > 2 sd peste val normale
Hemodinamice
- hTA TAS <90 mm Hg sau TAM <70 mm Hg sau o ↓ a TAS cu
mai mult de 40 mm Hg sau <2 sd sub normalul pt varsta pac
Disfunctia de organ
- hipoxemie arteriala PaO2/FiO2 < 300
- oligurie acuta Dz < 0.5 ml/kg pt 2 ore in ciuda adm adecvate de
lich
- creatinina ↑ > 0.5 mg/dl
- anormalitati coagulare INR >1.5, aPTT>60 sec
- ileus (absenta zgomote intestinale)
- trombocitopenie Tr < 100.000
- hiperbilirubinemie BrT > 4 mg/dl
Perfuzia tisulara
- hiperlactacidemie
- ↓ reumplerii capilare
Criterii sepsis sever = sepsis + disfct de organ indusa de sepsis sau hipoxie
tisulara
- hTA indusa de sepsis
- hiperlactacidemie
- oligurie acuta Dz < 0.5 ml/kg pt 2 ore in ciuda adm adecvate de lich
- ALI PaO2/FiO2 < 250 in abs penumoniei ca sursa de infectie
- ALI PaO2/FiO2 < 200 in prezenta penumoniei ca sursa de infectie
- creatinina > 2 mg/dl
- bilirubina > 2 mg/dl
- Tr < 100.000
- coagulopatie INR > 1.5
60. Tratamentul socului septic
I. MANAGEMENTUL SEPSISULUI SEVER
A. Resuscitarea initiala – Early goal directed therapy
1. - tratamentul trebuie initiat imediat dupa diag hipoperfuziei - nu trebuie

intarziat pana la admisia in ICU
- in primele 6 ore de resuscitare scopurile resuscitarii initiale a hTA induse de
sepsis sunt: - PVC 8-12 mm Hg – la pac vetilat mecanic sau la cel cu
complianta ventriculara scazuta PVC = 12-15 mm Hg
- MAP ≥65 mm Hg
- Dz ≥0.5 mL/kg/h
- ScvO2 sau SVmixtaO2 = ≥70% sau ≥65%
2. - daca aceste obiective nu sunt atinse in primele 6 ore de resuscitare a

sepsisului sever sau a socului septic se ia in considerare:
- continuare adm lichide
313

- transfuzie MER pt Ht ≥ 30% si/sau

- dobutamina 20 µg/kg/min
B. Diagnostic
1.- obtinerea de culturi inaintea initierii ATB

- cel putin 2 hemoculturi recoltate inainte de ATB cu cel putin una recoltata
percutan si una prin fiecare acces vascular (daca abordul vasc a fost instalat
> 48h).
- Daca acelasi microorg apare in ambele culturi este probabilitate ↑ ca
sursa de sepsis sa fie acel microorg.
- Daca hemocultura din abordul vascular este pozitiva inaitea culturii
din sangele periferic (> 2 ore), abordul vascular este sursa infectiei.
- culturile cantitative din cateter si sg periferic sunt deasemenea de
folos in stabilirea cateterului ca sursa de infectie. Vol de sg recoltat ≥ 10 ml.
- culturile din alte sirusuri (preferabil cantitative) – urina, LCR, plagi, secretii
traheale...- ce pot fii sursa de infectie trebuie obtinute inainte de adm ATB
2. - efectuarea de studii imagistice pt stabilirea sursei potentiale de infectie
C. Tratamentul ATB
1. - initierea trat ATB IV cat de curand posibil in prima ora de la aparitia

socului septic sau a sepsisului sever.
- recoltarea culturilor nu trebuie sa intarzei adm de ATB
- alegerea ATB - ATB ce se adm in bolus pot oferii un avantaj daca abordurile
vasculare sunt limitate
2. - ATBterapie initiala cu spectru larg ce include toti patogenii probabili (bact

si/sau fungi) si care sa penetreze in conc adecvata la nivelul sursei
presumptive de sepsis
- alegerea ATB depinde de istoric pac, intoleranta medic, afectiuni subiacente,
germene comunitar/intraspitalicesc
- evitare ATB folosite recent
- selectia antifungic (fluconazol/amfotericina/echinocandin) se bazeaza pe
prevalenta speciilor de candida si pe adm anterioara de azoli. De asemenea
trebuiesc luati in considerare factorii de risc pt candemie
- ATB selectat initial trebuie sa aibe un spectru larg a.i. sa acopere toti
micropatogenii posibil implicati pana la identificare
- pac au frecv disfct renala sau hepatica → au volume anormale de distributie
→ monitorizare concentratie serica ATB
3. - reevaluare zilnica a trat ATB pt optimizare, prevenire dezvoltare rezistenta,

↓ toxicitate, ↓ costuri. ↓ spectru ATB si reducand durata terapiei ATB se ↓
probabilitatea dezvoltarii unie suprainfectii cu microorg rezistente cum ar fi
Candida species, Clostridium difficile, sau vancomycin-resistant Enterococcus
faecium.
- terapie ATB combinata daca se suspicioneaza infectie cu Pseudomonas

- neutropenici cu sepsis sever – terapie ATB empirica combinata
314

- cand se foloseste terapie ATB empirica pt pac cu sepsis sever tebuie folosita
terapie combinata pt >3-5 zile. Dez-escaladarea la monoterapie trebuie facuta
dupa cunoastere profil germene implicat
4. - durata terapiei tipic 7-10 zile, durata mai ↑ pt pac cu raspuns clinic lent,
situsuri de infectie nedrenabile, deficite imunologice (neutropenici)
5. - oprirea terapiei ATB daca simptomatologia este neinfectioasa pt a ↓

probabilitatea ca pac sa devina infectat cu un germene multirezistent sau sa
dezv ef adv de la ATB
- ! hemoculturile sunt negative in 50% din cazurile de sepsis sever sau soc
septic
D. Controlul sursei
1.- infectia diag anatomic necesita controlul de urgenta al sursei in primele 6

ore d la prezentare
- toti pac cu sepsis sever trebuiesc evaluati pt prezenta unui situs de infectie
ce se poate preta la control (drenaj abces, debridare necroza, inlat dispozitiv
infectat)
- daca sursa de infectie este necroza peripancreatica – se asteapta pt
interventie pana la demarcarea tes viabil
2.- se incearca interventia cel mai putin invaziva (ex: drenare percutana mai
curand decat chirrurgicala a abceselor)
3.- dispoz intravasculare ce pot fi sursa de sepsis trebuiesc inlaturate dupa ce

s-a stabilit alt acces venos
F. Terapia cu fluide
1. - resuscitarea se poate face cu cristaloide/coloide

- adm de albumina este la fel de eficienta si sigura ca si cea de cristaloide
- adm de HAES poate ↑ riscul de IRen acuta la pac cu sepsis
- volumul de distributie este mai mare pt cristaloide decat pt coloide →
resuscitarea cu cristaloide necesita un volum mai amre si paote det edem, dar
cristloidele sunt mai ieftine
2. - target PVC ≥ 8 mmHg (12 la pac ventilat mecanic), dar terapia cu lichide
este necesara si duap atingerea acestui target
3.- proba de incarcare cu lichide trebuie aplicata asociat cu imbnatatirea

hemodinamicii (TAS, AV, Dz)
- proba de incarcare la pac suspectat cu hipovolemie trebuie inceputa cu ≥
1000ml cristaloid sau 300-500 ml coloid in 30 min. Adm mai rapida/cant mai
mare la pac cu hipoperfuzie indusa de sepsis
- rata adm de fluide in proba de incarcare sa fie ↓ cand pres de umplere
cardiaca (PVC sau PCWP) creste o data cu imbunatatirea hemodinamicii.
315

Proba de incarcare cu fluide trebuie separata de simpla adm de lichide – este

o tehnica prin care cant mari de lichide sunt adm intr-o perioada limitata de
timp sub monitorizare atenta pt a aevalua raspunsul pac si evitarea dezv de
edem pulmonar/
F. Vasopresori
1. obiectiv: mentinere MAP ≥ 65 mm Hg

- adaptare MAP in fct de pac (HTA necontrolta anterior, tanar fara APP..)
2. administrarea de NA/Dopamina ca vasopresor de prima intentie pe
corectarea hTA in socul septic de preferinta adm pe CVC
- dopamina ↑ MAP si CO prin ↑ volum bataie si AV
- NA ↑ MAP prin vasoconstrictie cu modif minime de AV si volum bataie
- NA mai efic ca dopamina in reversarea hTA
- dopamina mai efic la pac cu fct sistolica compromisa dar det tahicardie si
este mai aritmogena + poate influenta raspunsul endocrin prin inter axei
hipotalamo- pituitara + are ef imunosupresive
3. Adrenaluna, fenilefrina, vasopresina nu trebuie adm ca vasopresori nitiali
- vasopresina 0,03 u/min poate fi adaugata la NAcu anticiparea unui efect
achivalent cu NA singura
- adrenalina det tahicardie + ef pe circ splahnica si hiperlactemie
- fenilefrina - ↓ volum bataie
- doze mici de vasopresina pot fi eficiente in ↑ TA la pac refractari la alti

vasopresori
- terlipresina – ef similar vasopresinei dar cu Δt m ↑
- deficienta relativa de vasopresina = la pac cu soc septic conc initial ↑ de
vasopresina dar care ↓ in urmatoarele 24-48 ore cu toate ca in prezenta hTA
valorile vasopresinei ar trebui sa fie ↑
- doze ↑ de vasopresina sunt asociate xu ischemie cardiaca, splahnica,
degete
- adrenalina – primul agent administrat la pac in soc septic care nu raspund la

NA sau dopamina
- dopamina in doze mici nu se foloseste pt protectie renala
- toti pacientii la care se adm vasopresor trebuei sa aiba monitorizare invaziva

TA
F. Inotropi
1. Se recomanda administrarea dobutamina in prezenta disfct miocardice
sugerata de presiuni de umplere ↑ si CO ↓
2. Nu se rec ↑ indexului cardiac la valori supranormale
- dobutamina este inotropul de prima intentie la pac cu suspiciune de CO↓ in
prezenta pres de umplere in VS adecvate si TA adecvata
- pac cu sepsis ce raman hTA dupa resuscitare cu fluide pot avea CO N/↓/↑ →
se rec combinare inotrop+vasopresor: dobutamina + NA/dopamina
H. Corticosteroizi
316

1. HHC se adm numai la adultii cu soc septic dupa confirmarea faptului ca

hTA este prost responsiva la resuscitare cu fluide si vasopresori
2. Testul de stimulare cu ACTH nu trebuie folosit pt identificarea adultiilor cu
soc septic care ar trebui sa primeasca HHC
Test ACTH (responderi si nonresponderi)

- cei care nu raspund la adm de ACTH (nu se atinge cortizol plasmatic >9µg/l
in 30-60 min de la adm ACTH) pot beneficia de adm de steroizi mai bine
decat cei care raspund la adm de ACTH
- masurare cortizol total plasmatic (legat de proteine si liber)
- etomidat supreseaza axa hipotalamo- pituitaro-adrenala
3. Pacientii cu soc septic sa nu primeasca dexametazona daca se poate adm

HHC
- propusa a fi adm pana la efectuarea stim cu ACTH dar in cond in care nu se
mai rec testare la ACTH se adm direct HHC
- in plus dexametazona det o supresie mai prelungita a axei hipotalamo-
hipofizo- adrenala
4. Adaugare de Fludrocortizon OR 50 µg daca HHC nu este disponibil si daca
steroidul adm nu are activitate mineralocorticoida semnificativa.
Fludrocortizon este optional dacas e foloseste HHC
5. Retragere treptata a suportului corticosteroid cand vasopresorul nu mai
este necesar
6. Nu se folosesc doze de corticosteroizi mai mari de 300mg/zi in socul septic
7. Nu se adm corticosteroizi in sepsis in absenta socului
I. Proteina C umana activata recombinata (rhAPC)
1. Pacientii adulti cu disfct organica multipal indusa de sepsis cu risc ↑ de

deces cu APACHE ≥ 25 sa primeasca rhAPC daca nu exista contraindicatii
2. Nu este indicat la pac cu sepsis sever si risc ↓ de decea sau APACHE ≤ 20
sau doar cu o disfct de organ
- studii PROWESS, ADDRESS, ENHANCE
J. Adm de produsi de sange

1. Administrare de MER cand Hb <7.0 g/dL avand ca target Hb 7-9 g/dl la
adult
2. Nu se recomanda administrarea de Eritropetrina pt trat anemiei din
sepsisul sever, dar poate fi adm la pac cu IRen ce compromite productia de
eritrocite
3. PPC nu trebuie folosita pt a corecta tulb de coagulare in absenta
sangerarilor sau a interv invazive
4. Nu se rec adm de ATIII pt trat sepsisului sever sau a socului septic
5. Trombocite se adm cand Tr<5000/mm3 fara sangerare aparenta. Se i-a in
considerare si cand Tr 5000-30000/mm3 si exista sangerare semnificativa. Tr
> 50.000/mm3 pt interventii chir sau proceduri invazive
317

II. Terapia suportiva in sepsisul sever

A. Ventilatia mecanica in ARDS/ALI induse de sepsis
1. Volum tidal target < 6 ml/kg la pac cu ARSD/ALI
2. Masurare presiune de platou si targetul initial al pres de paltou la pac
ventilat sa fie ≤ 30cmH2O. Complianta peretelui toracic trabuie avuta in
vedere la evaluarea pres de platou.
- nu exista un mod ventilator mai avantajos in privinta strategiei protective
pulmonare
3. Hipercapnie protectiva pt minimalizare pres platou si volum tidal. Folosirea
hipercapniei este limitata la pac cu acidoza metabolica si este contraindicata
in prezenta PIC ↑
4. Setare PEEP asfel incat sa fie evitat colapsul cailor aerine mici la sf
expirului (de obicei >5 cmH2O). 2 optiuni pt titrare PEEP
- titrare PEEP (si Vt) in concordanta cu masuratoriel compliantei
toracopulmonare avand ca obiectiv obtirea celei mai bune compliante –
reflecta recrutarea si overdistensia
- titrare PEEP in fct de sevveritate deficit de oxigenare impreuna cu
FiO2
5. Pozitia prona poate fi aplicate la pac cu ARDs c
Blood pressure and oxygenation should be monitored and recruitment discontinued
if deterioration in these variables is observed. A PEEP >5 cm H20 is usually required
to avoid lung collapse.[155]
1. We suggest prone positioning in ARDS patients requiring potentially injurious
levels of Fio2 or plateau pressure who are not at high risk for adverse consequences
of positional changes in facilities that have experience with such practices (grade 2C).
Rationale. Several small studies and one larger study have shown that a majority of
patients with ALI/ARDS respond to the prone position with improved
oxygenation.[156-‐159] One large multicenter trial of prone positioning for
approximately 7 hrs/day did not show improvement in mortality rates in patients
with ALI/ARDS; however, a post hoc analysis suggested improvement in those
patients with the most severe hypoxemia by Pao2/Fio2 ratio, in those exposed to high
tidal volumes, and in those who improved CO2 exchange as a result of proning.[159] A
second large trial of prone positioning, conducted for an average of approximately 8
hrs/day for 4 days in adults with hypoxemic respiratory failure of low-‐moderate
acuity, confirmed improvement in oxygenation but also failed to show a survival
advantage.[160] However, a randomized study that extended the length of time for
proning each day to a mean of 17 hrs for a mean of 10 days supported benefit of
proning, with randomization to supine position an independent risk factor for
mortality by multivariate analysis.[161] Prone positioning may be associated with
potentially life-‐threatening complications, including accidental dislodgment of the
endotracheal tube and central venous catheters, but these complications can usually
be avoided with proper precautions.
318

6a. Unless contraindicated, we recommend that mechanically ventilated patients be
maintained with the head of the bed elevated to limit aspiration risk and to prevent
the development of ventilator-‐associated pneumonia (grade 1B).
6b. We suggest that the head of bed be elevated approximately 30-‐45° (grade 2C).
Rationale. The semirecumbent position has been demonstrated to decrease the
incidence of ventilator-‐associated pneumonia (VAP).[162] Enteral feeding increased
the risk of developing VAP; 50% of the patients who were fed enterally in the supine
position developed VAP.[163] However, the bed position was only monitored once a
day, and patients who did not achieve the desired bed elevation were not included in
the analysis.[163] A recent study did not show a difference in incidence of VAP
between patients maintained in supine and semirecumbent positions.[164] In this
study, patients in the semirecumbent position did not consistently achieve the
desired head of the bed elevation, and the head of bed elevation in the supine group
approached that of the semirecumbent group by day 7.[164] When necessary, patients
may be laid flat for procedures, hemodynamic measurements, and during episodes
of hypotension. Patients should not be fed enterally with the head of the bed at 0°.
1. We suggest that noninvasive mask ventilation (NIV) only be considered in that
minority of ALI/ARDS patients with mild-‐moderate hypoxemic respiratory failure
(responsive to relatively low levels of pressure support and PEEP) with stable
hemodynamics who can be made comfortable and are easily arousable; who are able
to protect the airway and spontaneously clear the airway of secretions; and who are
anticipated to recover rapidly from the precipitating insult. A low threshold for
airway intubation should be maintained (grade 2B).
Rationale. Obviating the need for airway intubation confers multiple advantages:
better communication, lower incidence of infection, reduced requirements for
sedation. Two RCTs demonstrate improved outcome with the use of NIV when it can
be employed successfully.[162,165] Unfortunately, only a small percentage of patients
with life-‐threatening hypoxemia can be managed in this way.
1. We recommend that a weaning protocol be in place and that mechanically
ventilated patients with severe sepsis undergo spontaneous breathing trials regularly
to evaluate the ability to discontinue mechanical ventilation when they satisfy the
following criteria: a) They are arousable; b) they are hemodynamically stable
(without vasopressor agents); c) they have no new potentially serious conditions; d)
they have low ventilatory and end-‐expiratory pressure requirements; and e) their
Fio2 requirements could be safely delivered with a face mask or nasal cannula. If the
spontaneous breathing trial is successful, consideration should be given for
extubation (Appendix E). Spontaneous breathing trial options include a low level of
pressure support, continuous positive airway pressure (~5 cm H2O), or a T-‐piece
(grade 1A).
Rationale. Recent studies demonstrate that daily spontaneous breathing trials in
appropriately selected patients reduce the duration of mechanical ventilation.[166-‐169]
319

Successful completion of spontaneous breathing trials leads to a high likelihood of
successful discontinuation of mechanical ventilation.
1. We recommend against the routine use of the pulmonary artery catheter for
patients with ALI/ARDS (grade 1A).
Rationale. While insertion of a pulmonary artery catheter may provide useful
information on a patient's volume status and cardiac function, potential benefits of
such information may be confounded by differences in interpretation of results,[170-‐
172]
lack of correlation of pulmonary artery occlusion pressures with clinical
response,[173] and absence of a proven strategy to use catheter results to improve
patient outcomes.[174] Two multicenter randomized trials, one in patients with shock
or acute lung injury[175] and one in patients with acute lung injury,[176] failed to show
benefit with the routine use of pulmonary artery catheters in patients with acute
lung injury. In addition, other studies in different types of critically ill patients have
failed to show definitive benefit with routine use of the pulmonary artery
catheter.[177-‐179] Well-‐selected patients remain appropriate candidates for pulmonary
artery catheter insertion when the answers to important management decisions
depend on information only obtainable from direct measurements made within the
pulmonary artery.
1. To decrease days of mechanical ventilation and ICU length of stay we recommend
a conservative fluid strategy for patients with established acute lung injury who do
not have evidence of tissue hypoperfusion (grade 1C).
Rationale. Mechanisms for the development of pulmonary edema in patients with
acute lung injury include increased capillary permeability, increased hydrostatic
pressure, and decreased oncotic pressure.[180,181] Small prospective studies in
patients with critical illness and acute lung injury have suggested that less weight
gain is associated with improved oxygenation[182] and fewer days of mechanical
ventilation.[183,184] Use of a fluid-‐conservative strategy directed at minimizing fluid
infusion and weight gain in patients with acute lung injury based on either a central
venous catheter or a pulmonary artery catheter along with clinical variables to guide
treatment strategies led to fewer days of mechanical ventilation and reduced length
of ICU stay without altering the incidence of renal failure or mortality rates.[185] Of
note, this strategy was only used in patients with established acute lung injury, some
of whom had shock present. Active attempts to reduce fluid volume were conducted
only during periods free from shock.
B. Sedare, analgezie, si blocarea neuromusculara in sepsis
1. We recommend sedation protocols with a sedation goal when sedation of critically
ill mechanically ventilated patients with sepsis is required (grade 1B).
Rationale. A growing body of evidence indicates that the use of protocols for
sedation of critically ill ventilated patients can reduce the duration of mechanical
ventilation and ICU and hospital length of stay.[186-‐188] A randomized, controlled
320

clinical trial found that protocol use reduced duration of mechanical ventilation,
lengths of stay, and tracheostomy rates.[186]
A report describing the implementation of protocols, including sedation and

analgesia, using a short-‐cycle improvement methodology in the management of
critically ill patients demonstrated a decrease in the cost per patient-‐day and a
decrease of ICU length of stay.[187] Furthermore, a prospective before-‐and-‐after
study on the implementation of a sedation protocol demonstrated enhanced quality
of sedation with reduced drug costs. Although this protocol also may have
contributed to a longer duration of mechanical ventilation, ICU discharge was not
delayed.[188] Despite the lack of evidence regarding the use of subjective methods of
evaluation of sedation in septic patients, the use of a sedation goal has been shown
to decrease the duration of mechanical ventilation in critically ill patients.[186] Several
subjective sedation scales have been described in the medical literature. Currently,
however, there is not a clearly superior sedation evaluation methodology against
which these sedation scales can be evaluated.[189] The benefits of sedation protocols
appear to outweigh the risks.
1. We recommend intermittent bolus sedation or continuous infusion sedation to
predetermined end points (e.g., sedation scales) with daily interruption/lightening of
continuous infusion sedation with awakening and retitration if necessary for
sedation administration to septic mechanically ventilated patients (grade 1B).
Rationale. Although not specifically studied in patients with sepsis, the
administration of intermittent sedation, daily interruption, and retitration or
systemic titration to a predefined end point have been demonstrated to decrease
the duration of mechanical ventilation.[186,189,190] Patients receiving neuromuscular
blocking agents (NMBAs) must be individually assessed regarding discontinuation of
sedative drugs because neuromuscular blocking drugs must also be discontinued in
that situation. The use of intermittent vs. continuous methods for the delivery of
sedation in critically ill patients has been examined. An observational study of
mechanically ventilated patients showed that patients receiving continuous sedation
had significantly longer durations of mechanical ventilation and ICU and hospital
length of stay.[191]
Similarly, a prospective, controlled study in 128 mechanically ventilated adults

receiving continuous intravenous sedation demonstrated that a daily interruption in
the continuous sedative infusion until the patient was awake decreased the duration
of mechanical ventilation and ICU length of stay.[192] Although the patients did
receive continuous sedative infusions in this study, the daily interruption and
awakening allowed for titration of sedation, in effect making the dosing intermittent.
Systematic (protocolized) titration to a predefined end point has also been shown to
alter outcome.[186] Additionally, a randomized prospective blinded observational
study demonstrated that although myocardial ischemia is common in critically ill
ventilated patients, daily sedative interruption is not associated with an increased
occurrence of myocardial ischemia.[193] Thus, the benefits of daily interruption of
sedation appear to outweigh the risks. These benefits include potentially shorter
321

duration of mechanical ventilation and ICU stay, better assessment of neurologic
function, and reduced costs.
1. We recommend that NMBAs be avoided if possible in the septic patient due to the
risk of prolonged neuromuscular blockade following discontinuation. If NMBAs must
be maintained, either intermittent bolus as required or continuous infusion with
monitoring the depth of blockade with train-‐of-‐four monitoring should be used
(grade 1B).
Rationale. Although NMBAs are often administered to critically ill patients, their role
in the ICU is not well defined. No evidence exists that maintaining neuromuscular
blockade in this patient population reduces mortality or major morbidity. In addition,
no studies have been published that specifically address the use of NMBAs in septic
patients.
The most common indication for NMBA use in the ICU is to facilitate mechanical
ventilation.[194] When appropriately used, NMBAs may improve chest wall
compliance, prevent respiratory dyssynchrony, and reduce peak airway
pressures.[195] Muscle paralysis may also reduce oxygen consumption by decreasing
the work of breathing and respiratory muscle blood flow.[196] However, a randomized,
placebo-‐controlled clinical trial in patients with severe sepsis demonstrated that
oxygen delivery, oxygen consumption, and gastric intramucosal pH were not
improved during profound neuromuscular blockade.[197]
An association between NMBA use and myopathies and neuropathies has been
suggested by case studies and prospective observational studies in the critical care
population.[195,198-‐201] The mechanisms by which NMBAs produced or contribute to
myopathies and neuropathies in critically ill patients are presently unknown. There
appears to be an added association with the concurrent use of NMBAs and steroids.
Although no studies exist specific to the septic patient population, it seems clinically
prudent based on existent knowledge that NMBAs not be administered unless there
is a clear indication for neuromuscular blockade that cannot be safely achieved with
appropriate sedation and analgesia.[195]
Only one prospective, randomized clinical trial has evaluated peripheral nerve
stimulation vs. standard clinical assessment in ICU patients. Rudis et al.[202]
randomized 77 critically ill patients requiring neuromuscular blockade in the ICU to
receive dosing of vecuronium based on train-‐of-‐four stimulation or clinical
assessment (control). The peripheral nerve stimulation group received less drug and
recovered neuromuscular function and spontaneous ventilation faster than the
control group. Nonrandomized observational studies have suggested that peripheral
nerve monitoring reduces or has no effect on clinical recovery from NMBAs in the
ICU.[203,204]
Benefits to neuromuscular monitoring, including faster recovery of neuromuscular

function and shorter intubation times, appear to exist. A potential for cost savings
322

(reduced total dose of NMBAs and shorter intubation times) also may exist, although
this has not been studied formally.
C. Controlul glicemiei
1. We recommend that following initial stabilization, patients with severe sepsis and
hyperglycemia who are admitted to the ICU receive intravenous insulin therapy to
reduce blood glucose levels (grade 1B).
2. We suggest use of a validated protocol for insulin dose adjustments and targeting
glucose levels to the <150 mg/dL range (grade 2C).
3. We recommend that all patients receiving intravenous insulin receive a glucose
calorie source and that blood glucose values be monitored every 1-‐2 hrs until
glucose values and insulin infusion rates are stable and then every 4 hrs thereafter
(grade 1C).
4. We recommend that low glucose levels obtained with point-‐of-‐care testing of
capillary blood be interpreted with caution, as such measurements may
overestimate arterial blood or plasma glucose values (grade 1B).
Rationale. The consensus on glucose control in severe sepsis was achieved at the
first committee meeting and subsequently approved by the entire committee.
(Appendix G presents the committee vote.) One large randomized single-‐center trial
in a predominantly cardiac surgical ICU demonstrated a reduction in ICU mortality
with intensive intravenous insulin (Leuven protocol) targeting blood glucose to 80-‐
110 mg/dL (for all patients, a relative 43% and absolute 3.4% mortality reduction; for
those with >5 days in the ICU, a 48% relative and 9.6% absolute mortality
reduction).[205] A reduction in organ dysfunction and ICU length of stay (LOS) (from a
median of 15 to 12 days) was also observed in the subset with ICU LOS >5 days. A
second randomized trial of intensive insulin therapy using the Leuven protocol
enrolled medical ICU patients with an anticipated ICU LOS of >3 days in three
medical ICUs.[206] Overall mortality was not reduced, but ICU and hospital LOS were
reduced associated with earlier weaning from mechanical ventilation and less acute
kidney injury. In patients with a medical ICU LOS >3 days, hospital mortality was
reduced with intensive insulin therapy (43% vs. 52.5%; p = .009). However,
investigators were unsuccessful in predicting ICU LOS, and 433 patients (36%) had an
ICU LOS of <3 days. Furthermore, use of the Leuven protocol in the medical ICU
resulted in a nearly three-‐fold higher rate of hypoglycemia than in the original
experience (18% vs. 6.2% of patients).[205,206]
One large before-‐and-‐after observational trial showed a 29% relative and 6.1%
absolute reduction in mortality and a 10.8% reduction in median ICU LOS.[207] In a
subgroup of 53 patients with septic shock, there was an absolute mortality reduction
of 27% and a relative reduction of 45% (p = .02). Two additional observational
studies reported an association of mean glucose levels with reductions in mortality,
polyneuropathy, acute renal failure, nosocomial bacteremia, and number of
323

transfusions, and they suggested that a glucose threshold for improved mortality lies
somewhere between 145 and 180 mg/dL.[208,209] However, a large observational
study (n = 7,049) suggested that both a lower mean glucose and less variation of
blood glucose may be important.[210] A meta-‐analysis of 35 trials on insulin therapy in
critically ill patients, including 12 randomized trials, demonstrated a 15% reduction in
short-‐term mortality (relative risk 0.85, 95% confidence interval 0.75-‐0.97) but did
not include any studies of insulin therapy in medical ICUs.[211]
Two additional multicenter RCTs of intensive insulin therapy, one focusing on
patients with severe sepsis (VISEP) and the second on medical and surgical ICU
patients, failed to demonstrate improvement in mortality but are not yet
published.[212,213] Both were stopped earlier than planned because of high rates of
hypoglycemia and adverse events in the intensive insulin groups. A large RCT that is
planned to compare targeting 80-‐110 mg/dL (4.5-‐6.0 mmol/L) vs. 140-‐180 mg/dL (8-‐
10 mmol/L) and recruit >6,000 patients (Normoglycemia in Intensive Care Evaluation
and Survival Using Glucose Algorithm Regulation, or NICE-‐SUGAR) is ongoing.[214]
Several factors may affect the accuracy and reproducibility of point-‐of-‐care testing of
blood capillary blood glucose, including the type and model of the device used, user
expertise, and patient factors, including hematocrit (false elevation with anemia),
Pao2, and drugs.[215] One report showed overestimation of arterial plasma glucose
values by capillary point-‐of-‐care testing sufficient to result in different protocol-‐
specified insulin dose titration. The disagreement between protocol-‐recommended
insulin doses was largest when glucose values were low.[216] A recent review of 12
published insulin infusion protocols for critically ill patients showed wide variability
in insulin dose recommendations and variable glucose control during simulation.[217]
This lack of consensus about optimal dosing of intravenous insulin may reflect
variability in patient factors (severity of illness, surgical vs. medical settings) or
practice patterns (e.g., approaches to feeding, intravenous dextrose) in the
environments in which these protocols were developed and tested. Alternatively,
some protocols may be more effective than others. This conclusion is supported by
the wide variability in hypoglycemia rates reported with protocols.[205-‐207,212,213] Thus,
the use of a validated and safe intensive insulin protocol is important not only for
clinical care but also for the conduct of clinical trials to avoid hypoglycemia, adverse
events, and premature termination of these trials before the efficacy signal, if any,
can be determined.
The finding of reduced morbidity and mortality within the longer ICU length of stay
subsets along with acceptable cost weighed heavily on our recommendation to
attempt glucose control after initial stabilization of the patient with hyperglycemia
and severe sepsis. However, the mortality benefit and safety of intensive insulin
therapy (goal to normalize blood glucose) have been questioned by two recent trials,
and we recommend maintaining glucose levels <150 mg/dL until recent and ongoing
trials are published or completed. Further study of protocols that have been
validated to be safe and effective for controlling blood glucose concentrations and
blood glucose variation in the severe sepsis population is needed.
324

D. Terapie de substitutie renala
1. We suggest that continuous renal replacement therapies and intermittent

hemodialysis are equivalent in patients with severe sepsis and acute renal failure
(grade 2B).
2. We suggest the use of continuous therapies to facilitate management of fluid
balance in hemodynamically unstable septic patients (grade 2D).
Rationale. Although numerous nonrandomized studies have reported a

nonsignificant trend toward improved survival using continuous methods,[218-‐225] two
meta-‐analyses[226,227] reported the absence of significant difference in hospital
mortality between patients who receive continuous and intermittent renal
replacement therapies. This absence of apparent benefit of one modality over the
other persists even when the analysis is restricted to only randomized studies.[227] To
date, five prospective randomized studies have been published.[228-‐232] Four of them
found no significant difference in mortality.[229-‐232] One study found significantly
higher mortality in the continuous treatment group,[228] but imbalanced
randomization had led to a higher baseline severity of illness in this group. When a
multivariable model was used to adjust for severity of illness, no difference in
mortality was apparent between the groups.[228] Most studies comparing modes of
renal replacement in the critically ill have included a small number of patients and
some major weaknesses (randomization failure, modifications of therapeutic
protocol during the study period, combination of different types of continuous renal
replacement therapies, small number of heterogenous groups of patients enrolled).
The most recent and largest randomized study[232] enrolled 360 patients and found
no significant difference in survival between the two groups. Moreover, there is no
current evidence to support the use of continuous therapies in sepsis independent of
renal replacement needs.
Concerning the hemodynamic tolerance of each method, no current evidence exists
to support a better tolerance with continuous treatments. Only two prospective
studies[230,233] have reported a better hemodynamic tolerance with continuous
treatment, with no improvement in regional perfusion[233] and no survival
benefit.[230] Four other prospective studies did not find any significant difference in
mean arterial pressure or drop in systolic pressure between the two
methods.[229,231,232,234] Concerning fluid balance management, two studies reported a
significant improvement in goal achievement with continuous methods.[228,230] In
summary, current evidence is insufficient to draw strong conclusions regarding the
mode of replacement therapy for acute renal failure in septic patients.
Four randomized controlled trials have addressed whether the dose of continuous
renal replacement affects outcomes in patients with acute renal failure.[235-‐238] Three
found improved mortality in patients receiving higher doses of renal
replacement,[235,237,238] while one[236] did not. None of these trials was conducted
specifically in patients with sepsis. Although the weight of current evidence suggests
that higher doses of renal replacement may be associated with improved outcomes,
325

these results may not be easily generalizable. The results of two very large
multicenter randomized trials comparing the dose of renal replacement (ATN in the
United States and RENAL in Australia and New Zealand) will be available in 2008 and
will greatly inform practice.
E. Administrarea de bicarbonat
1. We recommend against the use of sodium bicarbonate therapy for the purpose of
improving hemodynamics or reducing vasopressor requirements in patients with
hypoperfusion-‐induced lactic acidemia with pH ≥7.15 (grade 1B).
Rationale. No evidence supports the use of bicarbonate therapy in the treatment of
hypoperfusion-‐induced lactic acidemia associated with sepsis. Two randomized,
blinded, crossover studies that compared equimolar saline and bicarbonate in
patients with lactic acidosis failed to reveal any difference in hemodynamic variables
or vasopressor requirements.[239,240] The number of patients with pH <7.15 in these
studies was small. Bicarbonate administration has been associated with sodium and
fluid overload, an increase in lactate and Pco2, and a decrease in serum ionized
calcium, but the relevance of these variables to outcome is uncertain. The effect of
bicarbonate administration on hemodynamics and vasopressor requirements at
lower pH as well as the effect on clinical outcomes at any pH is unknown. No studies
have examined the effect of bicarbonate administration on outcomes.
F. Profilaxia troombozei venoase profunde
1. We recommend that patients with severe sepsis receive deep vein thrombosis
(DVT) prophylaxis with either a) low-‐dose unfractionated heparin (UFH) administered
twice or three times per day; or b) daily low-‐molecular weight heparin (LMWH)
unless there are contraindications (i.e., thrombocytopenia, severe coagulopathy,
active bleeding, recent intracerebral hemorrhage) (grade 1A).
2. We recommend that septic patients who have a contraindication for heparin use
receive mechanical prophylactic device, such as graduated compression stockings or
intermittent compression devices, unless contraindicated (grade 1A).
3. We suggest that in very high-‐risk patients, such as those who have severe sepsis
and history of DVT, trauma, or orthopedic surgery, a combination of pharmacologic
and mechanical therapy be used unless contraindicated or not practical (grade 2C).
4. We suggest that in patients at very high risk, LMWH be used rather than UFH as
LMWH is proven superior in other high-‐risk patients (grade 2C).
Rationale. ICU patients are at risk for DVT.[241] Significant evidence exists for benefit
of DVT prophylaxis in ICU patients in general. No reasons suggest that severe sepsis
patients would be different from the general patient population.
Nine randomized placebo-‐controlled clinical trials of DVT prophylaxis in general
populations of acutely ill patients exist.[242-‐250] All nine trials showed reduction in DVT
326

or pulmonary embolism. The prevalence of infection/sepsis was 17% in all studies in
which this was ascertainable, with a 52% prevalence of infection/sepsis patients in
the study that included ICU patients only. Benefit of DVT prophylaxis is also
supported by meta-‐analyses.[251,252] With that in mind, DVT prophylaxis would appear
to have a high grade for quality of evidence (A). Because the risk of administration to
the patient is small, the gravity of the potential result of not administering is great,
and the cost is low, the grading of the strength of the recommendation is strong. The
evidence supports equivalency of LMWH and UFH in general medical populations. A
recent meta-‐analysis comparing UFH twice daily and three times daily demonstrated
that UFH three times daily produced better efficacy and twice daily produced less
bleeding.[253] Practitioners should use underlying risk for VTE and bleeding to
individualize choice of twice daily vs. three times daily.
The cost of LMWH is greater and the frequency of injection is less. UFH is preferred
over LMWH in patients with moderate to severe renal dysfunction.
Mechanical methods (intermittent compression devices and graduated compression

stockings) are recommended when anticoagulation is contraindicated or as an
adjunct to anticoagulation in very high-‐risk patients.[254-‐256] In very high-‐risk patients,
LMWH is preferred over UFH.[257-‐259] Patients receiving heparin should be monitored
for development of heparin-‐induced thrombocytopenia.
G. Profilaxie ulcer de stress
1. We recommend that stress ulcer prophylaxis using H2 blocker (grade 1A) or
proton pump inhibitor (grade 1B) be given to patients with severe sepsis to prevent
upper gastrointestinal (GI) bleed. The benefit of prevention of upper GI bleed must
be weighed against the potential effect of an increased stomach pH on development
of ventilator-‐associated pneumonia.
Rationale. Although no study has been performed specifically in patients with severe
sepsis, trials confirming the benefit of stress ulcer prophylaxis in reducing upper GI
bleeds in general ICU populations would suggest that 20% to 25% of patients
enrolled in these types of trials have sepsis.[260-‐263] This benefit should be applicable
to patients with severe sepsis and septic shock. In addition, the conditions shown to
benefit from stress ulcer prophylaxis (coagulopathy, mechanical ventilation,
hypotension) are frequently present in patients with severe sepsis and septic
shock.[264,265]
Although there are individual trials that have not shown benefit from stress ulcer
prophylaxis, numerous trials and a meta-‐analysis show reduction in clinically
significant upper GI bleeding, which we consider significant even in the absence of
proven mortality benefit.[266-‐269] The benefit of prevention of upper GI bleed must be
weighed against the potential effect of increased stomach pH on greater incidence of
ventilator-‐associated pneumonia.[270] Those severe sepsis patients with the greatest
risk of upper GI bleeding are likely to benefit most from stress ulcer prophylaxis. The
rationale for preferring suppression of acid production over sulcrafate was based on
327

the study of 1,200 patients by Cook et al.[271,272] comparing H2 blockers and
sulcrafate and a meta-‐analysis. Two studies support equivalency between H2
blockers and proton pump inhibitors. One study included very ill ICU patients; the
second study was larger and demonstrated noninferiority of omeprazole suspension
for clinically significant stress ulcer bleeding.[273,274] No data relating to utility of
enteral feeding in stress ulcer prophylaxis exist. Patients should be periodically
evaluated for continued need for prophylaxis.
H. Selective Digestive Tract Decontamination (SDD)
The guidelines group was evenly split on the issue of SDD, with equal numbers
weakly in favor and against recommending the use of SDD (Appendix H). The
committee therefore chose not to make a recommendation for the use of SDD
specifically in severe sepsis at this time. The final consensus on use of SDD in severe
sepsis was achieved at the last nominal committee meeting and subsequently
approved by the entire committee (Appendix H provides the committee vote).
Rationale. The cumulative conclusion from the literature demonstrates that

prophylactic use of SDD (enteral nonabsorbable antimicrobials and short-‐course
intravenous antibiotics) reduces infections, mainly pneumonia, and mortality in the
general population of critically ill and trauma patients[275-‐286] without promoting
emergence of resistant Gram-‐negative bacteria. Post hoc subgroup analyses[287,288] of
two prospective blinded studies[289,290] suggest that SDD reduces nosocomial
(secondary) infections in ICU patients admitted with primary infections[268] and may
reduce mortality.[288] No studies of SDD specifically focused on patients with severe
sepsis or septic shock. The use of SDD in severe sepsis patients would be targeted
toward preventing secondary infection. As the main effect of SDD is in preventing
ventilator-‐associated pneumonia (VAP), studies comparing SDD with
nonantimicrobial interventions, such as ventilator bundles for reducing VAP, are
needed. Further investigation is required to determine the comparative efficacy of
these two interventions, separately or in combination. Although studies
incorporating enteral vancomycin in the regimen appear to be safe,[291-‐293] concerns
persist about the potential for emergence of resistant Gram-‐positive infections.
I. Consideration for Limitation of Support
1. We recommend that advance care planning, including the communication of likely
outcomes and realistic goals of treatment, be discussed with patients and families
(grade 1D).
Rationale. Decisions for less aggressive support or withdrawal of support may be in
the patient's best interest.[294-‐296] Too frequently, inadequate physician/family
communication characterizes end-‐of-‐life care in the ICU. The level of life support
given to ICU patients may not be consistent with their wishes. Early and frequent
caregiver discussions with patients who face death in the ICU and with their loved
ones may facilitate appropriate application and withdrawal of life-‐sustaining
therapies. A recent RCT demonstrated reduction of anxiety and depression in family
328

members when end-‐of-‐life meetings were carefully planned and conducted, included
advance care planning, and provided relevant information about diagnosis, prognosis,
and treatment.[297]
III. Pediatric Considerations in Severe Sepsis
While sepsis in children is a major cause of mortality, the overall mortality from
severe sepsis in children is much lower that that in adults, estimated at about
10%.[298] The definitions for severe sepsis and septic shock in children are similar but
not identical to the definitions in adults.[299] In addition to age-‐appropriate
differences in vital signs, the definition of systemic inflammatory response syndrome
requires the presence of either temperature or leukocyte abnormalities. The
presence of severe sepsis requires sepsis plus cardiovascular dysfunction or ARDS or
two or more other organ dysfunctions.[299]
A. Antibiotics
1. We recommend that antibiotics be administered within 1 hr of the identification
of severe sepsis, after appropriate cultures have been obtained (grade 1D).
Early antibiotic therapy is as critical for children with severe sepsis as it is for adults.
B. Mechanical Ventilation
No graded recommendations.
Due to low functional residual capacity, young infants and neonates with severe
sepsis may require early intubation.[300] Drugs used for intubation have important
side effects in these patients; for example, concerns have been raised about the
safety of using etomidate in children with meningococcal sepsis because of adrenal
suppression effect.[301] The principles of lung-‐protective strategies are applied to
children as they are to adults.
C. Fluid Resuscitation
1. We suggest that initial resuscitation begin with infusion of crystalloids with
boluses of 20 mL/kg over 5-‐10 mins, titrated to clinical monitors of cardiac output,
including heart rate, urine output, capillary refill, and level of consciousness (grade
2C).
Intravenous access for fluid resuscitation and inotrope/vasopressor infusion is more
difficult to attain in children than in adults. The American Heart Association and the
American Academy of Pediatrics have developed pediatric advanced life support
guidelines for emergency establishment of intravascular support encouraging early
intraosseous access.[302] On the basis of a number of studies, it is accepted that
aggressive fluid resuscitation with crystalloids or colloids is of fundamental
importance to survival of septic shock in children.[303-‐308] Three randomized
controlled trials compared the use of colloid to crystalloid resuscitation in children
329

with dengue shock.[303,307,308] No difference in mortality between colloid or crystalloid
resuscitation was shown.
Children normally have a lower blood pressure than adults, and fall in blood pressure
can be prevented by vasoconstriction and increasing heart rate. Therefore, blood
pressure by itself is not a reliable end point for assessing the adequacy of
resuscitation. However, once hypotension occurs, cardiovascular collapse may soon
follow. Hepatomegaly occurs in children who are fluid overloaded and can be a
helpful sign of adequacy of fluid resuscitation. Large fluid deficits typically exist, and
initial volume resuscitation usually requires 40-‐60 mL/kg but can be much higher.[304-‐
308]
However, the rate of fluid administration should be reduced substantially when
there are (clinical) signs of adequate cardiac filling without hemodynamic
improvement.
D. Vasopressors/Inotropes (Should Be Used in Volume-‐Loaded Patients With Fluid

Refractory Shock)
1. We suggest dopamine as the first choice of support for the pediatric patient with
hypotension refractory to fluid resuscitation (grade 2C).
In the initial resuscitation phase, vasopressor therapy may be required to sustain
perfusion pressure, even when hypovolemia has not yet been resolved. Children
with severe sepsis can present with low cardiac output and high systemic vascular
resistance, high cardiac output and low systemic vascular resistance, or low cardiac
output and low systemic vascular resistance shock. At various stages of sepsis or the
treatment thereof, a child may move from one hemodynamic state to another.
Vasopressor or inotrope therapy should be used according to the clinical state of the
child.
Dopamine-‐refractory shock may reverse with epinephrine or norepinephrine

infusion.[309]
1. We suggest that patients with low cardiac output and elevated systemic vascular
resistance states (cool extremities, prolonged capillary refill, decreased urine output
but normal blood pressure following fluid resuscitation) be given dobutamine (grade
2C).
The choice of vasoactive agent is determined by the clinical examination. For the
child with a persistent low cardiac output state with high systemic vascular
resistance despite fluid resuscitation and inotropic support, vasodilator therapy may
reverse shock.[310] When pediatric patients remain in a normotensive low cardiac
output and high vascular resistance state despite epinephrine and vasodilator
therapy, the use of a phosphodiesterase inhibitor may be considered.[311-‐313] In the
case of extremely low systemic vascular resistance despite the use of norepinephrine,
vasopressin use has been described in a number of case reports. There is no clear
evidence for the use of vasopressin in pediatric sepsis.[314,315]
E. Therapeutic End Points

330

We suggest that the therapeutic end points of resuscitation of septic shock be
normalization of the heart rate, capillary refill of <2 secs, normal pulses with no
differential between peripheral and central pulses, warm extremities, urine output
>1 mL • kg-‐1 • hr-‐1, and normal mental status[290] (grade 2C).
Capillary refill may be less reliable in a cold environment. Other end points that have
been widely used in adults and may logically apply to children include decreased
lactate and improved base deficit, Scvo2 ≥70% or SV□o2 ≥65%, central venous
pressure of 8-‐12 mm Hg, or other methods to analyze cardiac filling. Optimizing
preload optimizes cardiac index. In terms of identifying acceptable cardiac output in
children with systemic arterial hypoxemia, such as cyanotic congenital heart disease
or severe pulmonary disease, arterial-‐venous oxygen content difference is a better
marker than mixed venous hemoglobin saturation with oxygen. As noted previously,
blood pressure by itself is not a reliable end point for resuscitation. If a
thermodilution catheter is used, therapeutic end points are cardiac index >3.3 and
<6.0 L • min-‐1 • m-‐2 with normal coronary perfusion pressure (mean arterial pressure
minus central venous pressure) for age.[290] Using clinical end points, such as reversal
of hypotension and restoration of capillary refill, for initial resuscitation at the
community hospital level before transfer to a tertiary center was associated with
significantly improved survival rates in children with septic shock.[305] Development
of a transport system including publicizing to local hospitals and transport with
mobile intensive care services significantly decreased the case fatality rate from
meningococcal disease in the United Kingdom.[316]
F. Approach to Pediatric Septic Shock
Figure 1 shows a flow diagram summarizing an approach to pediatric septic
shock.[317]
Figure 1.
Approach to pediatric shock. *Normalization of blood pressure and

tissue perfusion; **hypotension, abnormal capillary refill or extremity
(Enlarge coolness. PALS, Pediatric Advanced Life Support; PICU, pediatric
Image) intensive care unit; CI, cardiac index; ECMO, extracorporeal membrane
oxygenation.
[ CLOSE WINDOW ]
Figure 1.
Approach to pediatric shock. *Normalization of blood pressure and tissue perfusion;
**hypotension, abnormal capillary refill or extremity coolness. PALS, Pediatric
Advanced Life Support; PICU, pediatric intensive care unit; CI, cardiac index; ECMO,
extracorporeal membrane oxygenation.
G. Steroids
331

1. We suggest that hydrocortisone therapy be reserved for use in children with
catecholamine resistance and suspected or proven adrenal insufficiency (grade 2C).
Patients at risk for adrenal insufficiency include children with severe septic shock and
purpura,[318,319] children who have previously received steroid therapies for chronic
illness, and children with pituitary or adrenal abnormalities. Children who have clear
risk factors for adrenal insufficiency should be treated with stress-‐dose steroids
(hydrocortisone 50 mg/m2/24 hrs).
Adrenal insufficiency in pediatric severe sepsis is associated with a poor
prognosis.[320] No strict definitions exist, but absolute adrenal insufficiency in the
case of catecholamine-‐resistant septic shock is assumed at a random total cortisol
concentration <18 µg/dL (496 nmol/L). A post 30-‐ or 60-‐min ACTH stimulation test
increase in cortisol of ≤9 µg/dL (248 mmol/L) has been used to define relative
adrenal insufficiency. The treatment of relative adrenal insufficiency in children with
septic shock is controversial. A retrospective study from a large administrative
database recently reported that the use of any corticosteroids in children with
severe sepsis was associated with increased mortality (odds ratio 1.9, 95%
confidence interval 1.7-‐2.2).[321] While steroids may have been given preferentially to
more severely ill children, the use of steroids was an independent predictor of
mortality in multivariable analysis.[321] Given the lack of data in children and potential
risk, steroids should not be used in children who do not meet minimal criteria for
adrenal insufficiency. A randomized, controlled trial in children with septic shock is
very much needed.
H. Protein C and Activated Protein C
1. We recommend against the use rhAPC in children (grade 1B).
Protein C concentrations in children reach adult values at the age of 3 yrs. This might
indicate that the importance of protein C supplementation either as protein C
concentrate or as rhAPC is even greater in young children than in adults.[322] There
has been one dose-‐finding, randomized, placebo-‐controlled study performed using
protein C concentrate. This study was not powered to show an effect on mortality
rate but did show a positive effect on sepsis-‐induced coagulation disturbances.[323]
An RCT of rhAPC in pediatric severe sepsis patients was stopped by recommendation
of the Data Monitoring Committee for futility after enrollment of 399 patients: 28-‐
day all cause mortality was 18% placebo group vs. 17% APC group. Major
amputations occurred in 3% of the placebo group vs. 2% in the APC group.[324] Due to
the increased risk of bleeding (7% vs. 6% in the pediatric trial) and lack of proof of
efficacy, rhAPC is not recommended for use in children.
I. DVT Prophylaxis
1. We suggest the use of DVT prophylaxis in postpubertal children with severe sepsis
(grade 2C).
332

Most DVTs in young children are associated with central venous catheters. Femoral
venous catheters are commonly used in children, and central venous catheter-‐
associated DVTs occur in approximately 25% of children with a femoral central
venous catheter. Heparin-‐bonded catheters may decrease the risk of catheter-‐
associated DVT and should be considered for use in children with severe
sepsis.[325,326] No data on the efficacy of UFH or LMWH prophylaxis to prevent
catheter-‐related DVT in children in the ICU exist.
J. Stress Ulcer Prophylaxis
Studies have shown that the rate of clinically important gastrointestinal bleeding in
children occurs at rates similar to adults.[327,328] As in adults, coagulopathy and
mechanical ventilation are risk factors for clinically important gastrointestinal
bleeding. Stress ulcer prophylaxis strategy is commonly used in mechanically
ventilated children, usually with H2 blockers. Its effect is not known.
K. Renal Replacement Therapy
Continuous veno-‐venous hemofiltration (CVVH) may be clinically useful in children
with anuria/severe oliguria and fluid overload, but no large RCTs have been
performed comparing CVVH with intermittent dialysis. A retrospective study of 113
critically ill children reported that children with less fluid overload before CVVH had
better survival, especially in those children with dysfunction of three or more
organs.[329] CVVH or other renal replacement therapy should be instituted in children
with anuria/severe oliguria before significant fluid overload occurs.
L. Glycemic Control
In general, infants are at risk for developing hypoglycemia when they depend on
intravenous fluids. This means that a glucose intake of 4-‐6 mg • kg-‐1 • min-‐1 or
maintenance fluid intake with glucose 10%/NaCl-‐containing solution is advised.
Associations have been reported between hyperglycemia and an increased risk of
death and longer length of stay.[330] A recent retrospective pediatric ICU study
reported associations of hyperglycemia, hypoglycemia, and glucose variability with
length of stay and mortality rates.[331] No studies in pediatric patients (without
diabetes mellitus) analyzing the effect of strict glycemic control using insulin exist. In
adults, the recommendation is to maintain serum glucose <150 mg/dL. Insulin
therapy to avoid long periods of hyperglycemia seems sensible in children as well,
but the optimal goal glucose is not known. However, continuous insulin therapy
should only be conducted with frequent glucose monitoring in view of the risks for
hypoglycemia.
333

M. Sedation/Analgesia
1. We recommend sedation protocols with a sedation goal when sedation of critically
ill mechanically ventilated patients with sepsis is required (grade 1D).
Appropriate sedation and analgesia are the standard of care for children who are
mechanically ventilated. Although there are no data supporting any particular drugs
or regimens, it should be noted that propofol should not be used for long-‐term
sedation in children because of the reported association with fatal metabolic
acidosis.[332,333]
N. Blood Products
The optimal hemoglobin for a critically ill child with severe sepsis is not known. A
recent multicenter trial reported similar outcomes in stable critically ill children
managed with a transfusion threshold of 7 g/dL compared with those managed with
a transfusion threshold of 9.5 g/dL.[334] Whether a lower transfusion trigger is safe or
appropriate in the initial resuscitation of septic shock has not been determined.
O. Intravenous Immunoglobulin
1. We suggest that immunoglobulin be considered in children with severe sepsis
(grade 2C).
Administration of polyclonal intravenous immunoglobulin has been reported to

reduce mortality rate and is a promising adjuvant in the treatment of sepsis and
septic shock in neonates. A recent randomized controlled study of polyclonal
immunoglobulin in pediatric sepsis syndrome patients (n = 100) showed a significant
reduction in mortality and LOS and less progress to complications, especially
disseminated intravascular coagulation.[335]
P. Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)
1. We suggest that use of ECMO be limited to refractory pediatric septic shock
and/or respiratory failure that cannot be supported by conventional therapies (grade
2C).
ECMO has been used in septic shock in children, but its impact is not clear. Survival
from refractory shock or respiratory failure associated with sepsis is 80% in neonates
and 50% in children. In one study analyzing 12 patients with meningococcal sepsis in
ECMO, eight of the 12 patients survived, with six leading functionally normal lives at
a median of 1 yr (range, 4 months to 4 yrs) of follow-‐up. Children with sepsis on
ECMO do not perform worse than children without sepsis at long-‐term follow-‐
up.[336,337]
334

Although the pediatric considerations section of this article offers important
information to the practicing pediatric clinician for the management of critically ill
children with sepsis, the reader is referred to the reference list for more in-‐depth
descriptions of appropriate management of pediatric septic patients.
Although this document is static, the optimum treatment of severe sepsis and septic
shock is a dynamic and evolving process. New interventions will be proven and, as
stated in the current recommendations, established interventions may need
modification. This publication represents an ongoing process. The Surviving Sepsis
Campaign and the consensus committee members are committed to updating the
guidelines regularly as new interventions are tested and published.
Although evidence-‐based recommendations have been published frequently in the

medical literature, documentation of impact on patient outcome is limited.[338]
However, there is growing evidence that protocol implementation associated with
education and performance feedback does change clinician behavior and may
improve outcomes and reduce costs in severe sepsis.[20,24,25] Phase III of the Surviving
Sepsis Campaign targets the implementation of a core set of the previous
recommendations in hospital environments where change in behavior and clinical
impact are being measured. The sepsis bundles were developed in collaboration with
the Institute of Healthcare Improvement.[339] Concurrent or retrospective chart
review will identify and track changes in practice and clinical outcome. Software and
software support are available at no cost in seven languages, allowing bedside data
entry and allowing creation of regular reports for performance feedback. The SSC
also offers significant program support and educational materials at no cost to the
user (www.survivingsepsis.org).
Engendering evidence-‐based change in clinical practice through multifaceted

strategies while auditing practice and providing feedback to healthcare practitioners
is the key to improving outcomes in severe sepsis. Nowhere is this more evident than
in the worldwide enthusiasm for phase III of the SSC, a performance improvement
program using SSC guideline-‐based sepsis bundles. Using the guidelines as the basis,
the bundles have established a global best practice for the management of critically
ill patients with severe sepsis. As of November 2007, nearly 12,000 patients had
been entered into the SSC central database, representing efforts of 239 hospitals in
17 countries. Changes in practice and potential effects on survival are being
measured.
61. Solutii inlocuitoare de volum sanguin
Administrare de fluide intraop

335

1. Deficit dobandit – voma, hemoragie, febra

- N necesar 1,5 ml/kg/h
- NaCl 0,9%, Ringer → doar 30% raman IV
- pierdere ~1000 ml sg → transfuzie
2. Necesar intraop
- 1,5 ml/kg/h
- daca op > 2 ore sau intarzie reluare aport oral pana la 10 ml/kg/h
Tranfuzie daca:
- INR 1,7 - 2
- Fibrinogen < 0,5 g/dl
- Tr < 50x103/l
Na K Cl Ca HCO3 pH Osm
mmol/l
Hartman 131 5 112 4 29 6,5 281
NaCl 0,9% 154 0 154 0 0 5,5 300
G 5% 0 0 0 0 0 4,1 278
Hemacel 145 5 145 6,2 0 7,3 350
Gelofusine 154 0,4 125 0,4 0 7,4 465
Albumina 130 -160 2 120 0 0 7,4 270 –
300
HAES 154 0 154 0 0 5,5 310
Resuscitatea cu coloide sau cu cristaloide în condiţii de şoc ?

Deşi distribuţia fluidelor perfuzate între diferitele compartimente ale
corpului nu este uşor de estimat clinic, distribuţia actuală poate fi de
importanţă majoră pt efectele generale hemostatice ale tratamentului şi de
aceea pt recuperare. În absenţa unor studii clinice randomizare, prospective,
destul de mari care să tragă concluzii despre regimul optim de resuscitare a
şocului este evident că controversa cristaloid-coloid rămâne de disputat, mai
mult în SUA decât în Europa.
Dezavantajele resuscitării bazate pe cristaloide în managementul
pacientului cu şoc şi traumă este slaba persistenţă vasculară a cristaloidului,
doar o stabilizare hemodinamică tranzitorie este obţinută chiar la infuzia unui
volum mare de fluid. Presiunea oncotică (COP) a plasmei este redusă, ceea
ce determină creşterea hidratării interstiţiale şi poate apare riscul
hiperhidratării şi formării edemului tisular. Atunci când se utilizează coloide
scopurile terapeutice pot fi obţinute prin infuzia unui volum moderat de fluid şi
din moment ce gradientul COP este menţinut mai bine este un risc minim de
hiperhidratare interstiţială. În plus, perfuzia capilară este crescută mai mult de
coloide decât de cristaloide. Dezavantajele unui regim de resuscitare bazat pe
coloide sunt costul şi un potenţial risc de reacţii anafilactice.
Resuscitarea bazată pe cristaloide
336

Un regim terapeutic bazat pe cristaloide poate iniţial restaura debitul

cardiac în timpul resuscitării, dar datorită unui rapide scurgeri a fluidului în
ţesuturi este insuficient pt menţinerea unui suport hemodinamic adecvat.
Volumul intravascular eficace este doar de 0,15-0,20 l pe litru de cristaloid
infuzat, de aceea aproximativ de 4-5 ori volumul deficitului intravascular
trebuie infuzat pt a obţine normovolemie. Din moment ce 75-80% din volumul
infuzat va migra în compartimentele extravasculare este clar că resuscitarea
şocului bazată pe cristaloizi va determina întodeauna formarea de edem
tisular. “Excesul” de fluid pare să se acumuleze majoritar în ţesuturi cu
complianţă crescută cum ar fi pielea şi ţesutul conjuctiv dar o parte din fluide
vor migra de asemenea în plămâni şi creşterea lichidului pulmonar
extravascular din moment ce reducerea COP în răspuns la resuscitarea cu
cristaloide va influenţa pragul presiuniii hidrostatice la care apare
supraîncărcarea cu lichide a plămânului. De aceea, resuscitarea cu cristaloide
poate conduce la creşterea susceptibilităţii infecţiilor pulmonare.
Edemul generalizat rezultat din resuscitarea cu cristaloide poate
comprima capilarele punând în pericol fluxul sanguin microvascular şi
perturbând transportul de oxigen şi nutrimente la ţesuturi. Edemul tisular
determinat de resusucitarea cu cristaloide în exces este reflectat de o creştere
semnificativă în greutate şi a fost considerat că determină o mai prelungită
nevoie de tratament respirator, împiedică vindecarea plăgilor şi prelungeşte
internarea în STI. Efecte adverse tardive după o resuscitare iniţială cu cantităţi
mari de cristaloide pot fi supraîncărcarea circulatorie “de a treia zi”
determinată de redistribuţia ulterioară a edemului tisular.
Resuscitarea bazată pe coloide
Adăgarea unui coloid, chiar în concetraţii scăzute reduce considerabil
necesarul de volum de fluid pt o resuscitare adecvată a şocului. Soluţiile
coloide conţin, în grade variate, molecule mari, oncotic active care nu trec
uşor membrana capilară. Această capacitate mare a coloidelor de a rămâne
în spaţiul vascular include o mai eficientă expansiune a volumului plasmatic
inteavascular şi riscul supraîncărcării ţesutului extravascular este de aceea
redus. O mai bună persistenţă intravasculară a coloidului va reduce
semnificativ timpul de resuscitare, deci timpul necesar pt a normaliza şocul
hemodinamic pacienţii cu traumă. Resuscitarea cu coloide va îmbunătăţii
transportul de oxigen şi de aceea va creşte metabolismul tisular de oxigen
mai eficient decât resuscitarea cu fluide cristaloide.
Volumul şi concentraţia soluţiei de coloid, deci doza de coloid
transfuzat, sunt fără importanţă pt suportul volumului intravascular şi pt
supravieţuire. Se pare că 2-3% din soluţiile coloide sunt optime pt a echilibra
normalizarea perturbărilor induse de şoc asupra echilibrului fluidelor între
diferite spaţii ale corpului. Volumul plasmatic este mai degrabă normalizat
rapid de o asemenea concentraţie de coloide şi destul fluid va ajunge în
spaţiul extravascular şi intracelular pt a compensa fluxul fluidelor endogene.
Alegerea coloidului
Coloidele naturale şi sintetice sunt comun folosite în resuscitarea
iniţială a pacientului cu şoc. Grupul dominant al coloidelor artificiale sunt
dextranii, gelatinele şi preparatele cu hidroxietil amidon. Plasma ca şi soluţiile
de albumină sunt principalele coloide naturale pt expandarea volumului
plasmatic.
337

Alegerea coloidului trebuie să se bazeze pe documentarea eficacităţii

clinice a substituţiilor de plasmă pt reversia perturbărilor homeostatice induse
de traumă sau de şoc. Factorii care trebuiesc consideraţi sunt capacitatea de
suport a plasmei, persistenţa intravasculară, prevenirea activării cascadei
sistemice, efecte hemoreologice şi siguranţa.
Tabelul1. Relativa eficienţă şi siguranţă a diferitelor colide frecvent folosite pt
suportul volumului plasmatic.
Susţinerea Persistenţa Prevenirea Efecte Riscul (%) al

iniţială intravascular activării hemoreologi reacţiilor
volumului ă sistemului de ce anafilactice
plasmatic cascade
Coloizi articiali
Dextran Bună Prelungit Semnificativ Pronunţat 0001*
HES, Bună Prelungit Moderat ? Considerabil 0,006
pentastarch
Gelatine, Proastă Prost Limitat Limitat 0,038
poligeline
Coloizi
Plasma Moderată Moderată Limitat Limitat Semnificativ
Albumina Moderată Moderată Moderat Moderat 0,003
*la pretratament cu hapten-dextran
Dextran
Expandarea iniţială a volumului plasmatic obţinută cu dextrani este
bună datorită capacităţii mari de legare a apei de aproximativ 20-25 ml-kg
dextran. Persistenţa intravasculară depinde de preparatul de dextran.
Moleculele mici de dextran sunt relativ rapid eliminate în urină în timp ce cele
mari (>55000 daltoni) rămân în compartimentul intravascular şi susţin volumul
plasmatic pt o perioadă mai prelungită de timp. Preparatele de dextran 70 6%
şi dextran 60 3% par amândouă valoroase pt tratamentului şocului decât
preparatul dextran 40 10% datorită unui mai eficient efect de suport a
volumului intravascular şi o persistenţă intravasculară mai de durată a
preparatelor cu masă moleculară mai mare.
Dextran a arătat că modulează influenţele mediate de monocite asupra
imunocompetenţei şi a hipercoagulabilităţii. Efectul antitrombotic al dextran
este probabil semnificativ important pt prevenţia unei activări a sistemului în
cascadă mai extinsă la pacienţii cu trauma hipovolemică şi pacienţii septici. În
plus, sarcina suprafeţei endoteliale a capilarelor este alterată de dextran şi va
apare ca rezultat reducerea de dextran a interacţiei celule endoteliale-celule
sanguine ceea ce poate explica o semnificativă creştere a refluxului
microvascular şi îmbunătăţirea metabolismului tisular atunci când dextran este
folosit pt resuscitarea şocului. Totuşi trebuie avut în vedere că dextran
mediază modularea sistemului hemostazic dependent de doză. Efectul
benefic al dextranului în hipercoagularea indusă de şoc poate la o infuzie
iniţială mai mare de 1,5 g/kgc include un risc de reducere a competenţei
hemostatice şi creşterea sângerării. De aceea doza de dextran pt resuscitarea
iniţială a şocului trebuie să nu depăşească 1,5 g/kgc.
Este bine cunoscut că perfuzia cu dextran poate fi asociată cu reacţii
de hipersensibilitate. Totuşi este posibil prin preinjectare de dextran 1 sa
338

aplice principiul inhibiţiei haptenelor în practica clinică pt prevenirea reacţiilor

secundare ale dextranului. De aceea, cu inhibiţia haptenelor dextran pare să
fie cel mai sigur substituent de plasmă în practica clinică curentă.
Hidroxietil amidon (HES)
Capacitatea de legare a apei de către HES este de aproximativ 20-‐30 ml/kg.
De aceea preparatele de HES au o capacitate bună de expandare a volumului
plasmatic ce durează 12-‐24 ore pt HES cu greutate moleculară mare şi 8-‐12 ore pt
HES cu greutate moleculară mică. După perfuzia de HES este iniţial o metabolizare
rapidă dependentă de o amilază şi o excreţie urinară de 40-‐50% din doza
administrată în 24-‐48 ore. Hetastarch GM mare (450000 daltoni) când este perfuzat
ca soluţie 6% s-‐a dovedit eficace pt resuscitarea pacienţilor hipovolemici. Totuşi
interacţiunea celule endoteliale-‐leucocite, şi fluxul sanguin microvascular, poate să
nu fie aşa de eficient redusă de HES faţă de dextran. Soluţiile de HES cu GM mare pot
de asemenea interfera cu hemostaza normală prin inducerea unui sindrom von
Willebrand-‐like şi prin interacţiunea cu funcţia plachetară. De aceea pt a evita
sângerările se recomandă ca doza de HES să nu depăşească 20ml/kg. HES 200000
exercită efecte mai puţin pronunţate pe hemostază şi o doză mai mare de coloid
poate fi de aceea administrată. O valore clinică potenţială a modularii mediată de
către HES a cascadei coagulării în resuscitarea iniţială a pacientului cu şoc pt
reducerea incidenţei insuficienţei de organ indusă de traumă, aşa cum este arătat pt
dextran, nu a fost documentată. Nu este nici o evidenţă pt existenţa anticorpilor
preformaţi împotriva HES la oameni, dar reacţii alergice la HES sunt raportate.
Gelatine
Gelatina a fost primul substituent de plasmă folosit în practica clinică pt
tratamentul şocului. A fost introdus încă din 1915 şi folosit extensiv în primul război
mondial. Substituenţii de plasmă pe bază de gelatină sunt preparate prin hidroliza
colagenului bovin urmată de mai multe proceduri de modificare. Sunt mai multe
produse comerciale folosite ca gelatine din care gelatin cross-‐linked de uree 3,5% cu
conţinut crescut de calciu şi potasiu (haemacel) a dominat piaţa mondială.
Conţinutul crescut de Ca face ca haemacel să fie nepotrivit în anumite situaţii cum ar
fi pacienţii digitalizaţi şi pt perfuzie în combinaţie cu sânge total. Folosirea de
gelofucine (gelatină succinilată) a crescut din moment ce gelofusine are un conţinut
scăzut de calciu şi potasiu.
Preparatele de gelatină au o greutate moleculară medie de aproximativ
35000 daltoni conţinând o porporţie mare de componente cu greutate
moleculară mică care sunt prost reţinute în compartimentul vascular. De
aceea, persistenţa intravasculară este slabă şi un efectul de suport plasmatic
mai prelungit este nesemnificativ, deci între una şi două ore efectul este
similar cu al cristaloizilor. Efectul slab al gelatinelor asupra volumului în
combinaţie cu rata crescută a reacţiilor anafilactice prin eliberare de histamină
limitează valoarea regimului terapeutic bazat pe gelatine în şoc. Watkins a
comentat recent folosirea gelatinelor după cum urmează: “Departe de a fi
substanţe inerte gelatinele pot rapid iniţia o reacţie anafilactică, ameninţătoare
de viaţă. Ele pot determina de asemenea şi complicaţii hemoragice.
Gelatinele nu sunt substanţele idele pt creşterea volumui plasmatic şi nu
trebuiesc folosite de rutină doar pe baza costului.”
Plasma
339

Efectul de creştere a volumului plasmatic şi persistenţa intravasculară

a plasmei nu sunt aşa de bune ca cele ale Dextranului sau ale HES. Aceasta
se datorează conţinutului de substanţe vasoactive din plasmă care pot afecta
tonusul vascular şi permeabilitatea capilară. Perfuzia de plasmă poate
determina suplimentar creşterea riscului de insuficienţă de organ post
traumatism din moment ce pot creşte activarea cascadei sistemice prin
iniţierea activării endogene a complementului. Considerând riscul adiţional al
produselor de sânge de transmitere a infecţiei şi efecte posibile asupra
imunocompetenţei este clar că plasma nu este coloidul optim pt iniţierea
resuscitării pacientului cu şoc.
Albumina
Soluţiile de albumină, pot cel puţin teoretic fi considerate fluidele oncotice
ideale pt infuzie din moment ce albumina este un coloid natural la concentraţii
fiziologice fiind responsabilă pt 60-‐80 % din COP. Albumina este în plus un îndepărtor
al radicalilor liberi şi are proprietăţi anticoagulante prin inhibarea agregării
plachetare şi creşterea inhibării factorului Xa de antitrombina III. În ciuda
caracteristicilor unice ale albuminei folosirea sa în practica clinică pt expandarea
volumului intravascular la pacienţii critici este pusă sub întrebare.
Eficacitatea creşterii volumului plasmatic de către albumină este primar
determinat de echilibru dinamic între polul intravascular şi extravascular al
albuminei. Datorită schimbului rapid cu polul extravascular creşterea
volumului plasmatic exercitată de albumina 5% este mai puţin pronunţată
decât cea observată după infuzia de HES sau dextran. Durata efectului
asupra volumului plasmatic este de aceea mai curând de scurtă durată, 1,5
până la 4 ore şi depinde de permeabilitatea capilară. Schimbările induse de
şoc în permeabilitatea capilară vor determina o creştere a fluxului transcapilar
de albumină şi reduce capacitatea de creştere a volumului plasmatic a
albuminei. În acelaşi timp conţinutul extravascular de albumină este crescut şi
albumina “capturată” se consideră că va creşte conţinutul fluidului
extravascular. Lucas&all au raportat efecte negative ale albuminei asupra
funcţiei pulmonare la pacienţii cu traumă ca răspuns la “capturarea”
interstiţială de albumină. Înrăutăţirea diurezei saline după resuscitarea cu
albumină a fost considerată un important component al efectelor detrimente
ale albuminei asupra funcţiei pulmonare. De aceea albumina nu este coloidul
de ales în tratamentul iniţial al pacienţilor cu şoc din moment ce resuscitarea
bazată pe albumină nu pare să ofere nici un avantaj clinic aparent care să
justifice creşterea de cost.
Resuscitarea hipertonă-hiperoncotică
Soluţia salină hipertonă (HS) în şocul hipovolemic este considerată
avantajoasă din moment ce HS a arătat experimental şi clinic că creşte
presiunea arterială sistemică, debitul cardiac, perfuzia periferică şi rata
supravieţuirii. Este utilizată soluţia NaCl 7,5% (2400 mosm/l) (cu sau fără
coloid). Volumul perfuzat în tratamentul şocului şi hipovolemiei este mic, de
obicei de 10% din deficitul sanguin estimat sau 4% din greutatea corporală.
Acest principiu al volumului mic trebuie să fie comparat cu volumul mare de
fluid necesar de 4-5 ori mai mare faţă de deficitul sanguin care trebuie
administrat atunci când sunt perfuzate soluţii cristaloide izotone în tratamentul
hipovolemiei şi al şosului.
Tratamentul cu HS determină un suport rapid al hemodinamicii centrale
prin mobilizarea fluidelor din spaţiile intra şi extra celulare în compartimentul
340

intravascular. Hemodiluţia care apare după redistribuţia dinamică a fluidelor

indusă de HS oferă avantaje hemoreologice din moment ce fluxul sanguin prin
patul vascular terminal este îmbunătăţit şi întorcerea venoasă este crescută.
De aceea există o restaurare eficientă a perufziei organelor după perfuzia cu
HS, în special când este folosită o combinaţie de lichide hiperoncotice-
hipertone decât în cazul soluţiei HS singure. Efectele benefice ale HS asupra
fluxul sanguin microvascular sunt probabil multifactoriale. Scaderea aglutinării
celulelor sanguine şi a celulelor endoteliale va apare după perfuzia de HS
suplimentar faţă de efectele vasodilatatorii ale HS.
Efectul de creştere a volumului determinat de HS este trazitoriu şi într-‐un
anumit grad de durată scurtă. Microcirculaţia prin patul microvascular terminal, şi de
aceea fluxul sanguin nutriţional, pare de asemenea să fie restituită de soluţii
hiperosmotice-‐hiperoncotice. Date ale studiilor de supravieţuire ale pacienţiilor cu
leziuni severe arată eficienţa regimurilor terapeutice similare ce combină
componente de fluide hipertone şi hiperosmotice. Coloidul de ales pt al combina cu
HS a fost dextran 60 sau 70 sau HES.
Concluzii
Eficienţa regimurilor de fluide bazate pe cristaloizi pt resuscitarea
şocului este mai curând slabă datorită slabei capacităţi de creştere a
volumului plasmatic a cristaloizilor şi sechestrarea extravasculară importantă
determinând formare de edeme tisulare. Adăugarea unui coloid chiar în
concentraţii mici va reduce marcat necesarul de volum de fluid. Alegerea
coloidului trebuie să se bazeze pe capacitatea de creştere a volumului
plasmatic, persistenţa intravasculară, modularea activării cascadei sistemice,
proprietăţiile hemoreologice, şi siguranţa resuscitării cu coloide.
Coloidele naturale, plasma şi albumina nu oferă nici un avantaj faţă
coloidele artificiale în tratamentul iniţial al şocului. Dintre coloidele artificiale
valoarea clinică a preparatelor de gelatinelor este limitată de prosta capacitate
de suport al volumului şi de incidenţa crescută a reacţiilor anafilactice prin
elibeare de histamină. HES şi dextran îndeplinesc amândouă scopuri
terapeutice definite pt o resuscitare cu fluide optimă a pacientului cu şoc.
Totuşi dextranii par asociaţi cu efecte inhibitorii mai bine documentate ale
activării cascadei sistemice şi ale interacţiilor celule endoteliale – leucocite la
pacienţii cu şoc decât HES. Datorită inhibiţiei haptenelor dextranul este
considerat cel mai sigur substituent plasmatic din practica clinică curentă.
Resuscitarea şocului cu volume mici de fluid salin hiperton pare să fie
de valoare din moment ce are rezultate rapide şi redistribuţie eficientă din
surse celulare şi interstiţiale în compartimentul intravascular. Rezultatul
hemodiluţiei şi al reducerii vâscozităţii va îmbunătăţii stabilitatea
hemodinamocă. Efectele HS sunt totuşi de durată scurtă. De aceea un
tratament cu fluide bazat pe soluţii hipertone ca şi hiperoncotice pare mai
avantajos datorită unei mai bune menţinerii a stabilităţii hemodinamice şi o
mai bună restituţie a fluxului sanguin nutriţional în timp ce edemul tisular este
în principal eliminat. Dextran sau HES sunt amândouă coloide care au fost
folosite în combinaţie cu soluţiile saline hipertone pt resuscirea şocului.
62. Droguri cu actiune cardiotonica si vasoactiva utilizate in starile de soc
Anticolinergice
341

= medic ce blocheaza competitiv legarea Ach de rec muscarinici prevenind

activarea rec
Rec muscarinici
- M1 neuronal
- M2 cardiac
- M3 glande
- doze normale blocheaza doar rec muscarinici

Atropina Scopolamina Glicopirolat
Tachicardie +++ + ++
Bronhodilatatie ++ + ++
Sedare + +++ 0
Antisialagog ++ +++ +++

Efecte
CV: - blocheaza rec M in nodul sinoatrial → tahicardie, reversie bradicardie
determinata de ef vagale
- doze ↑ → dilatare vase cutanate (Atropine flush)
Resp: - inhiba producerea de secretii in caile resp
- relax mm neteda bronsica
SNC: - depresie, halucinatii
GI: - ↓ secr salivare
- ↓ secr gastrice
- ↓ peristaltismul
Oftalmic: - midriaza
- cicloplegie
Genitourinar: - ↓ tonus vezica urinara
- ↓ tonus uterin
0
T ↑ → atropine fever
Atropina
- amestec racemic
- ipatropriu bromide - derivat de atropina
- adm cu atentie in - hipertrofie prostata
- glaucom cu unghi inchis
- obstr vezica urinara
- Δt actiune = 30 min
Scopolamina
- IM
- rau de miscare
Glicopirolat
- doza = ¼ doza atropina
- nu trece BHE
- Δt actiune >2-4 h
Agonisti adrenergici
342

Medicament 1 2 1 2 DA1 DA2
Fenilefrina +++ + + 0 0 0
Metildopa + + 0 0 0 0
Clonidina + ++ 0 0 0 0
Dexmedetomidina + +++ 0 0 0 0
Adrenalina ++ ++ +++ ++ 0 0
Efedrina ++ ? ++ + 0 0
Fenoldopam 0 0 0 0 +++ 0
Noradrenalina ++ ++ ++ 0 0 0
Dopamina ++ ++ ++ + +++ +++
Dopexamina 0 0 + +++ ++ +++
Dobutamina 0/+ 0 +++ + 0 0
Terbutalina 0 0 + +++ 0 0
Medicament AV TAM CO RVS Bronho Flux sg

dilatatie renal
Fenilefrina 0
Adrenalina /
Efedrina
Fenoldopam / 0
Noradrenalina / 0
Dopamina / 0
Dopexamina / / 0
Isoproterenol /
Dobutamina 0
Fenilefrina
- vasoconstrictie periferica cu ↑ RVS
- bradicardie reflexa
- tahifilaxie
343

- 50-100 γ (0.5-1γ/kg bolus + 0.25-1γ/kg/min pev cont
Metildopa
- α2agonist, analog de levodopa
- ↓ eliberare de NA + ↓ tonus S → ↓ RVS → ↓ TA
- HTA gravide
Clonidina
- α2 agonist
Cale adm Doza

oral 3-5 γ/kg
iv 1-3 γ/kg
im 2 γ/kg
epidural 1-2 γ/kg
intratecal 75-150 γ
transdermal 0.1–0.3 mg released per day
- rebound la intrerupere trat

- ↓ MAC, analgezie, sedare
- ↑ durata blocului regional
- ef sec: bradicardie, hTA, sedare, depresie resp, uscare gura
Desmetomidina
- ef sedative
- afinitate m ↓ α2
- ↓ necesarul de volatile
Adrenalina
- ↑ CO, ↑ contractilitatea, ↑ consumul de O2, ↓ AV
- ↓ fluxul sg splahnic + renal
- VD in mm scheletici → ↓ TAD
- bronhodilatatie
- complicatii: hemoragii cerebrale, aritmii ventriculare, ischemie coronariana
- principalul trat in soc anafilactic, FiV
- doze 2-20γ/min
Noradrenalina
- α1 stimulant fara act β2 → VC arteriala si venoasa, ↑ TA dar fara ↑ CO
- 2-20 γ/min
- indic: soc refractat pt mentinere perfuzie
Efedrina
- ↑TA, ↑ AV, ↑ CO, ↑ contractilitatea
- bronhodilatatie
- Δtactiune m ↑ + stim SNC
- indic: vasopresor in anestezie
- doza: 2,5-10mg bolus
Dopamina
→ < 2 γ/kg/min – ef dopa DA1 – VD vase renale, ↑ Dz
344

→ 2-10 γ/kg/min – β1 stimulare - ↑ contractilitatea, ↑ AV, ↑ CO

→ 10-20 γ/kg/min - ↑ RVS
→ > 20 γ/kg/min – ef asem NA
Isoprotenerol
- agonist β pur
- ↑ AV, ↑ CO, ↑ contractilitatea, ↓ RVS, ↓ TAD
Dobutamina
- β1 selectiv
- 2-20 γ/kg/min
Dopexamina
- analog structural dopamina, dar cu efecte β1(antiaritmogenic) si α
- 0.5 γ/kg/min → 6 γ/kg/min
Fenoldopam
- selectiv DA1 agonist, fara ef β sau α
- 0.1 µg/kg/min ce poate fi ↑ la 15-20 min
Antagonisti adrenergici
Drug 1 2 1 2
Prazosin – 0 0 0
Phenoxybenzamine – – 0 0
Phentolamine – – 0 0
Labetalol – 0 – –
Metoprolol 0 0 – –
Esmolol 0 0 – –
Propranolol 0 0 – –
Selectivity for 1- ISA 2-Blockade Hepatic t1/2

Receptors Metabolism
Atenolol + 0 0 0 6–7
Esmolol + 0 0 0 –1/4
Labetalol 0 + + 4
Metoprolol + 0 0 + 3–4
Propranolol 0 0 + 4–6
345

Blocanti α
Fentolamina
- blocare reversibila a rec α
- hTA + tahicardie reflexa
- hTA posturala
- indic in feocromocitom, elib excesiva de CA
- doza: iv bolus 1-5 mg sau pev cont
Blocanti mixti
Labetolol
- blocheaza α1, β1, β2 (ratie blocare α:β = 1:7)
- ↓ TA, fara a ↑ AV sau a ↓ CO
- ef max la 5 min de la adm
- ef adv: IVS, bronhospasm, HTA paradoxala
- doza 0.1 – 0.25 µg/kg adm iv in 2 min urmat de bolus 0.25-0.5 µg/kg la 10
min sau pev cont 2 mg/min
- Δt actiune 5 h → nu e rec pt pev prelungite
Blocanti β
Clasificare in fct de:

- activitate simpato-mimetica intrinseca (intrinsic sympathomimetic activity
ISA)
- locul metabolizarii
→ metabolizati hepatic - metoprolol
→ elim renal nemodif - atenolol
→ hidroliza plasmatica - esmolol
Esmolol
- β1 agonist selectiv
- ↓ AV si mult mai putin ↓ TA
- la doze mici cardioselectiv, la doze ↑ inh si β2 din mm neteda bronsica si
vasculara
- durata de act ↓ - Δt elim 9 min
- metab prin hidroliza de esteraza eritrocitara
- CI la pac cu AV↓, bloc AV gr II/III, soc cardiogen
- bolus 0.2-0.5 mg/kg iv pt ef de scuta dur
- pt ef de lunga durata bolus 0.5mg/kg + pev cont 50 µg/kg/min (poate fi ↑
pana la 200 µg/kg/min
Proranolol
- blocheaza nonselectiv β1 + β2
- ↓ TA prin ↓ contractilitate miocardica, ↓ AV, ↓ elib de renina
- ↓ CO si cerere de O2 miocardica
- indic in ischemie mioc datorata ↑ TA si AV
- blocheaza ef β in tireotoxicoza + feocromocitom
- ef sec bronhospasm, ICC, bradicardie, BAV, accentueaza depresie mioc
indusa de anest volatile
346

- intrerupere trat – la 24-48 ore HTA, tahicardie, angina (upregulation - ↑ nr -

rec β1)
- metab hepatic, Δt elim = 10 min
- doza 0.5-1 mg bolus pana la 0.15mg/kg
Agenti hipotensivi
Nitroprusiat de Na
- relaxant mm art + venos ← NO
- 0.5-10γ/kg/mi
→ cianHb (meth+CN) → toxicitate acuta: AcM, aritmii, ↑ continutul venos in
O2 (inabilitate de a utiliza O2)
→ tahifilaxie
- fen de furt la nivel coronar
- aboleste autoreglarea cererbala → ↑ PIC
- dilata vasele pulm → previne vasoconstr pulm hipoxica
NTG
- relaxant venos>arterial
- adm iv, sl, transdermic
- risc methHb
- reduce necesarul miocardic de oxigen si ↑ aprovizionarea mioc cu O2 prin:
- ↓ intoarcerea venoasa si presarcina → ↓ Penddiastolica ventric
- redistribuie fluxul sg coronar spre zonele ischemice din subendocard
- ↓ spasm coronar
- ↓ agregare plachetara
Hidralazina
- 5-20 mg iv - dur 2-4 h
- pev 0.25-1.5 γ/kg/min
- HTA gravide
Adenozina
- ↓ TA, ↓ conducerea AV (↑ interv PR)
- ↓ RVpulm, ↑ suntul intrapulm, ↓ SaO2
- vasocoantr renala
- adm iv pt TPSV → FiA
Fenoldopam
- VD prin stim rec dopa D1
- ↓ TA , ↑ AV, ↑ P intraoculara
- instalare ef in~ 15min
Organ effects Nitroprusside Nitroglycerin Hydralazine

Trimethaphan
Adenosine Fenoldopam

Heart rate
Preload 0 0 ?
Afterload
347

Cerebral blood flow, 0 ?

intracranial pressure
Kinetics
Onset 1 min 1 min 5–10 min 3 min < 1 min < 15 min
Duration 5 min 5 min 2–4 h 10 min 1 min 1 h
Metabolism Blood, kidney Blood, liver Liver Blood? Blood Liver
Dose
Bolus 50–100 µg 50–100 µg 5–20 mg NA 6–12 mg NA
Infusion (µg/kg/min) 0.5–10 0.5–10 0.25–1.5 10–100 60–120 0.01–1.6
Relative cost2 Low Low Low Moderate High Very high

Agent Dosage Range Onset Duration

Nitroprusside 0.5–10 g/kg/min 30–60 1–5 min
Nitroglycerin 0.5–10 g/kg/min 1 min 3–5 min
Esmolol 0.5 mg/kg over 1 min; 50–300 1 min 12–20 min

g/kg/min
Labetalol 5–20 mg 1–2 min 4–8 h
Propranolol 1–3 mg 1–2 min 4–6 h
Trimethaphan 1–6 mg/min 1–3 min 10–30 min
Phentolamine 1–5 mg 1–10 20–40 min

min
Diazoxide 1–3 mg/kg slowly 2–10 4–6 h

min
Hydralazine 5–20 mg 5–20 4–8 h

min
Nifedipine 10 mg 5–10 4 h
(sublingual) min
Methyldopa 250–1000 mg 2–3 h 6–12 h
Nicardipine 0.25–0.5 mg 1–5 min 3–4 h
5–15 mg/h
Enalaprilat 0.625–1.25 mg 6–15 4–6 h

min
Fenoldopam 0.1–1.6 mg/kg/min 5 min 5 min
hTA controlata
= ↓ electiva a TA – avantaj minimalizare pierderi de sg
- pozitionare – ridicare plaga
- ventilatie - ↑ Ptoracica
- medic hTA – volatile, blocanti Ca, vasodilatatoare perif, antag S NTG,
inh angiotensina
- bloc epidural
348

- CI - anemie severa
- hipovolemie
- b CV aterosclerotica
- glaucom necontrolat
- complicatii - tromboza cerebrala
- hemiplegie
- necroza tubulara acuta
- IMA
- necroza hepatica
- stop cardiac
- nivel inf - tineri pot tolera MAP ~50-60 mmHg
- HTA cronica – 20-30% din nivelul de baza
- monitorizare in timpul hTA controlate
- TA invaziv
- ECG
- Dz
- PVC
63. Sindromul de disfunctii organice multiple (cauze, mediatori, efecte la nivelul
sistemelor de organe)

MODS = prezenţa unei alterări funcţionale organice la un pacient cu boală
acută la care homeostazia nu poate fi menţinută fără intervenţie
PIRO =
P – predispoziţie la sepsis
I – infecţia ca şi cauză fiziologică de sepsis
R – răspunsul la infecţie
O – insuficienţă organică
Epidemiologie
1. În SUA, MODS se dezvoltă la 15% din totalul admisiilor în STI
2. Mortalitatea prin MODS:
- 30 – 100% (Rippe, 2003)
- 50 – 70% (J.L. Vincent, Refresher ICU 2004)
3. În populaţia cu risc crescut, frecvenţa MODS este similară în întreaga
lume.
4. În SUA, MODS se dezvoltă la 15% din totalul admisiilor în STI
Mortalitate MODS:
- creşte cu numărul de organe implicate
Nr disfunctii Mortalitatea
in fct de nr
disfct
0 0.8%
1 6.8%
349

2 26.2%
3 48.5%
4 68.8%
5 83.3%
- creşte cu durata
- creşte cu tipul disfuncţiei:
- respiratorie - > 50 % mortalitate MODS (Goris, 1985; Fulkerson,
1996)
- renală – creşterea mortalităţii de 10 ori la pacienţii cu IRA faţă de cei
fără IRA în cadrul MODS (Levy, 1996)
Clasificare şi stadializare
- Early MOF – 72 h de la insulta iniţială
- Late MOF – 6-8 zile după injurie, cu patogenie predominant infecţioasă
- MODS primar = rezultatul direct al unei insulte bine definite, în care

disfuncţia organică apare devreme şi poate fi atribuită insultei
- MODS secundar = se dezvoltă ca o consencinţă a răspunsului gazdei la
distanţă de insultă şi este identificat în context de SIRS
Faze clinice (Carrico, 1986/Hall 2000)

Stadiul 1 (Şoc - Hall):
1. pacient uşor agitat, cu necesar volemic crescut
2. alcaloză respiratorie uşoară
3. oligurie
4. hiperglicemie
5. necesar crescut de insulina
Stadiul 2 (Resuscitare – Hall):
1. status hiperdinamic
2. tahipnee, hipocapnie, hipoxemie
3. disfuncţie hepatică moderată (creşte bilirubina, creşte PT)
4. pacient letargic
5. pot exista anomalii hematologice
Stadiul 3 (Hipermetabolic – Hall):
1. şoc + azotemie severă + tulburări EAB severe
2. icter clinic
3. ileus
4. anomalii de coagulare semnificative
Stadiul 4 (MSOF 14-21 zile – Hall):
1. dependent de vasopresori
2. oliguric sau anuric
3. funcţie gastro-intestinală compromisă (colita ischemică)
4. acidoză lactică
5. atrofie musculară severă
Criterii de disfuncţie organică – Dorel sandesc

Neurologic
- alterarea acută a statusului mental
Respirator
350

- PaO2 / FiO2 = 250 fără pneumonie

= 200 cu pneumonie
Renal
- debit urinar < 0,5 ml/kg/min
Hematologic
- trombocite < 80.000 mm3 sau o scădere a trombocitelor cu 50% faţă de cea
mai mare valoare înregistrată în ultimile 3 zile
Metabolic
- acidoză metabolică: pH = 7.3 sau BE = -5 mEq/l şi lactat plasmatic > 1.5 x
valoarea normală
Cardiovascular
- şoc cardiovascular: hipotensiune sistolică < 90 mmHg sau o reducere cu 40
mmHg sub valaorea de bază, în ciuda resuscitării lichidiene adecvate şi cu
prezenţa deficitelor de perfuzie
MODS = disfuncţie a cel puţin 2 organe pentru > 24 h

MOF = insuficienţă a două sau mai multe organe pentru > 24 - 48h
Criterii de disfuncţie organică - Marshall & Meakins

1. Respirator
- Scor de injurie pulmonară ≥ 1
2. Renal
- Creatinina serică > 1.8 mg/dl (160 µmol/l)
3. Hepatic
- Bilirubină totală > 2.5 mg/dl (40 µmol/l)
- Creşterea transaminazelor sau fosfatazei alcaline > 2 x normalul
4. Cardiovascular
- PCWP > 16 mmHg şi necesar de Dopamină, Dobutamină, Adrenalină şi/sau
Noradrenalina pentru a menţine TAS > 80 mmHg
5. SNC
- GCS < 10 în absenţa sedării
6. Coagulare
- Trombocite < 60.000/mm3 şi creşterea PT sau APTT > 1.5 x valoarea de
control, în absenţa anticoagulării
7. Metabolic
- Necesar de insulină > 5 u/h
8. Gastro-Intestinal
- Aspirat gastric > 300ml/zi şi ileus (nechirurgical),
- Hemoragie digestivă superioară
Criterii de insuficienţă organică Criteriile Apache II modificate
Cardiovascular 1. AV ≤ 54/minut
(unu/mai multe) 2. TAM ≤ 49 mmHg (TAS ≤ 60 mmHg)
3. tahicardie ventriculară/fibrilaţie
ventriculară
4. pH seric ≤ 7,24 cu PaCO2 ≤ 40
mmHg
351

Respirator 1. FR ≤ 5/minut sau > 49/minut

(unu/mai multe) 2. PaCO2 ≥ 50 mmHg
3. (A-a)O2 ≥ 350 mmHg
4. dependenţă de ventilator sau CPAP
după > 24h
Renal 1. diureză ≤ 479 ml/24h sau ≤ 159 ml/8h
(unu/mai multe) 2. uree serică ≥ 100 µg/100ml ( > 36
µmol/l)
3. creatinină serică ≥ 3,5 µg/100ml ( >
310 µmol/l)
Hematologic 1. leucocite ≤ 1000/mm3
(unu/mai multe) 2. trombocite ≤ 20.000/mm3
3. hematocrit ≤ 20%
Neurologic 1. GCS ≤ 6 în absenţa sedării
Hepatic 1. bilirubină serică > 6 mg/100ml
(ambele) 2. PT > 4 secunde peste valoarea de
control în absenţa anticoagulării
Scoruri:
- APACHE – Acute Physiological and Chronic Health Evaluation
- SAPS – Simplified Acquired Physiological Score
- MPM – Mortality Probability Model
- MODS – Multiple Organ Dysfunction System
- SOFA – Sepsis – related Organ Failure Assessment
- LODS – Logistic Organ Dysfunction System
- au fost descrise cel puţin 20 de scoruri

- nu există încă nici un motiv pentru a favoriza un scor faţă de altul
- Scorurile clasifică disfuncţia organică
- prezentă/absentă
- folosesc o scală gradată de apreciere a disfuncţiei
Scorul total
- masoară severitatea MODS
- prezice mortalitatea
- nici un scor nu arată dacă disfuncţia este sau nu reversibilă
APACHE - doar la internare, la 24h şi 48h

MODS - cuantifică severitatea disfuncţiei şi face previziuni
- zilnic, cu cele mai nefavorabile determinări
- introduce o nouă măsură – PAR = AV x PVC/MAP
SOFA - descrie şi cuantifică gradul de disfuncţie
- nu face previziuni asupra evoluţiei
LODS - unele disfuncţii au o semnificaţie prognostică mai mare
Scor MODS 0 1 2 3 4
PaO2/ FiO2 >300 226-‐300 151-‐ 76-‐150 ≤75
225
352

Creatinina (mcmol/l) ≤100 101-‐200 201-‐ 252-‐ >500

350 500
Bilirubina (mcmol/l) ≤20 21-‐60 61-‐120 121-‐ >240
240
PARpressure adjusted heart <10.0 10.1-‐15 15.1-‐ 20.1-‐ >30.0
rate -‐ HR*CVP/MAP 20.0 30.0
Trombocite >120 81-‐120 51-‐80 21-‐50 ≤20
tys tys. tys. tys. tys.
Glasgow 15 13-‐14 10-‐12 7-‐9 <6
MODS 9-‐12 = 25%
13-‐16 = 50%
17-‐20 = 75%
>20 = 100%

Scor SOFA 1 2 3 4
PaO2/FIO2 < 400 300 < 200 < 100
Platelets, 103/µL < 150 < 100 < 50 < 20
Bilirubin 1.2– 2.0–5.9 6.0–11.9 > 12.0
1.9
Hypotension MAP < Dopamine 5, or Dopamine > 5, or Dopamine > 15, or
70 dobutamine epinephrine 0.1, or epinephrine > 0.1,
any dose norepinephrine 0.1 or norepinephrine >
0.1
Glasgow coma 13–14 10–12 6–9 < 6
scale
Creatinine mg/dL 1.2– 2.0–3.4 3.5–4.9 > 5
1.9

Apache II Valori crescute Valori scãzute
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
o 0 o o o o o o o o o o
Temperatura rectalã ≥41o 39 -‐40,9 38,5 -‐38,9 36 -‐38,4 34 -‐35,9 32 -‐33,9 30 -‐31,9 ≤29,9
o
o
( C)
Presiune arterialã ≥160 130-‐159 110-‐129 70-‐109 55-‐69 ≤49
medie (mmHg)
Frecvenþã cardiacã ≥180 140-‐179 110-‐139 70-‐109 55-‐69 40-‐54 ≤39
(alurã ventricularã)
Frecvenþã respiratorie ≥50 35-‐49 25-‐34 12-‐24 10-‐11 6-‐9 ≤5
(cu sau fãrã ventilatie
asistatã)
Oxigenare A-‐a DO2
sau a PaO2 (mmHg) ≥500 350-‐499 200-‐349 <200
1. FiO≥0,5: PO2>70 PO261-‐70 PO255-‐60 PO2<55
se
înregistrea
zã A-‐a DO2
2. FiO<0,5: se
înregistrea
zã numai
PaO2
pH arterial ≥7,7 7,6-‐7,69 7,5-‐7,59 7,33-‐7,49 7,25-‐7,32 7,15-‐7,24 <7,15
Sodiu seric (mmol/L) ≥180 160-‐179 155-‐159 150-‐154 130-‐149 120-‐129 111-‐119 ≤110
353

Potasiu seric ≥7 6-‐6,9 5,5-‐5,9 3,5-‐5,4 3-‐3,4 2,5-‐2,9 <2,5

(mmol/L)
Creatininã sericã ≥3,5 2-‐3,4 1,5-‐1,9 0,6-‐1,4 <0,6
(mg/100ml)
(Punctele se dubleazã în
caz de IRA)
Hematocrit (%) ≥60 50-‐59,9 46-‐49,9 30-‐45,9 20-‐29,9 <20
Numãr de leucocite ≥40 20-‐39,9 15-‐19,9 3-‐14,9 1-‐2,9 <1
3
(total x 1000/mm )
GCS Scorul = 15-‐
scorul actual
A. SCORUL FIZIOLOGIC TOTAL( SFA) Suma celor 12 parametri
Bicarbonatul seric (sânge ≥52 41-‐51,9 32-‐40,9 22-‐31,9 18-‐21,9 15-‐17,9 <15
venos) doar când nu se
pot
determina gazele din
sânge arterial
B. VÂRSTA ÎN ANI PUNCTE
≤ 44 0
45-‐54 1
55-‐64 2
65-‐74 3
≥75 5
C. PUNCTAJUL ÎN FUNCTIE DE PREZENTA NOR AFECTIUNI CRONICE:
a. pentru pacienþii inoperabili sau operaþi de urgenþã – 5 puncte
b. pentru pacienþii operaþi fãrã existenþa unor contraindicaþii operatorii – 2 puncte

Scorul APACHE II = A + B + C

APACHE II Mortalitate
5-‐9 8%
10-‐14 15%
15-‐19 25%
20-‐24 40%
25-‐29 55%
30-‐34 75%
>34 85%

Cauze de mods:
Obişnuite
- Sepsis
- Trauma
- Aspiraţie de conţinut gastric
- Pancreatită acută
- Arsuri
- Şoc de diverse etiologii (în general, deficite de perfuzie generalizate)
- Endocardita infecţioasă
- Vasculite sistemice
- Poliarterita nodoasă
- Granulomatoza Wegener
- Boli de colagen
- LES
- Status postoperator în chirurgia cardiovasculară (valvulari, disecţie/ruptură
aortă)
- Status postoperator în chirurgia abdominală (malignităţi gastro-intestinale,
boli inflamatorii gastro-intestinale
Mai puţin obişnuite
- TBC diseminat
- Sd. antifosfolipidic
354

- Purpura trombocitară trombocitopenică

- Infecţii microbiene neobişnuite
- Malaria cu Plasmodium falciparum
- Intoxicaţii/Toxine
- Arsenic
- Etilen glicol
- Organofosforice
- Mercur
- Metanol
- Ciurpeci – amarita
- Muşcătura de scorpion, şerpi
- Mixom atrial
- Feocromocitom
Factori de risc
Rippe, 2003
1. Severitatea bolii
2. Vârstă > 65 ani
3. Deficit DO2 persistent după resuscitarea şocului circulator
4. Focar de ţesut devitalizat
5. Traumă severă
6. Operaţii majore
7. Insuficienţă hepatică, în stadiul terminal
Hall, 1997
APACHE II ≥ 20, APACHE III > 30 – la admisie
Vârsta > 55 la traumatizaţi
Sepsis/infecţie – la admisie
Hipotensiune > 24h de la admisie
Clampare aortă > 1,5h (by-pass cardio-pulmonar)
Abuz cronic de alcool
Fiziopatologie
- Dezvoltarea MODS depinde de echilibrul injurie - răspuns individual
Cele 5 stadii în dezvoltarea DOM

- Insulta determină un status proinflamator local şi apoi sistemic.
- Pe lângă reacţia proinflamatorie masivă, răspunsul compensator
antiinflamator contribuie la debutul MODS.
1 raspunsul local
2 systemic spillover
3 sirs
4 cars
5 dezorganizare imunologica
Factori ce determină efectul SIRS asupra gazdei

1. Severitatea răspunsului inflamator iniţial
2. Persistenţa SIRS > 1 zi după injurie
1. > 2 zile după traume severe/arsură à creşte rata
complicaţiilor
355

2. SIRS în primele 24h după traumă sau arsură nu este un

predictor al mortalităţii
3. Capacitatea de adaptare a gazdei
1. vârste extreme
2. boli coexistente
3. genetic
CARS = Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome

1. stare relativă de imunosupresie
2. după traume majore, arsuri, status postseptic
3. susceptibilitate crescută la complicaţii infecţioase
MARS = Mixed Antagonists Response Syndrome
Mecanisme fiziopatogenice
1. Ipoteza intestinală – intestinul “motorul” MODS
Studii clinice ce susţin ipoteza intestinală:
- Doig – relaţie excelentă între creşterea permeabilităţii intestinale la
admisia în STI şi apariţia ulterioară a MODS
- O’Boyle – 15% dintre pacienţii cu laparatomie au avut translocaţie
bacteriană şi un risc semnificativ crescut pentru complicaţii septice şi
MODS
- Marik – la pacienţii septici pH-ul intramucos gastric scăzut a fost asociat
cu apariţia MODS
- Kirton – după injurie traumatică, insuficienta resuscitare splanhnică nu a
normalizat pH-ul intramucos gastric şi a crescut incidenţa MODS
- Mythen & Webb – intraoperator (chirurgie majoră), un pH intramucos
scăzut a fost asociat cu dezvoltarea ulterioară a MODS
Monitorizarea perfuziei splanhnică (regională)
a. Tonometria gastro-intestinală
Sensibilitatea tractului gastro-intestinal la hipoxie:
- injuria vililor intestinali – 20 minute
- distrucţia vililor – 60 minute
- gangrenă transmurală – 8-12 ore
Creşte PgCO2 reprezinta un dezechilibrul regional dintre producţia şi

eliminarea de CO2 prin:
- scaderea perfuziei mucoasei
- creşterea metabolismului regional
356

The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red
x still appears, you may have to delete the image and then insert it again.
Microvascularizatia sublinguala
b. Permeabilitatea gastro-intestinală (testul “triple sugar”)

- se observă asocierea creştere permeabilitate - MODS
- funcţia barierei intestinale la diferite nivele
- zaharuri în urină prin HPLC (high-performance liquid chromatography)
- nu este disponibil la patul bolnavului
- este îndelungat ca durată
c. Metabolismul lignocainei
- test al funcţiei hepatice
- limitat de dependenţa sa faţă de fluxul sanguin variabil
- nu se poate efectua la patul bolnavului
- interpretări greşite ale perfuziei splanhnice prin interferenţă cu droguri
(analgetice, sedative, antibiotice, antiacizi) şi cu variabile de laborator
(hiperbilirubinemia)
- doar experimental
d. Clearance-ul indocianinei verzi

- diagnostic precoce al disfuncţiei hepatice (şi/sau al perfuzei splanhnice)
- prin metodă noninvazivă: puls densitometria
- prin metodă invazivă: concentraţia indocianinei verzi în plasmă
- măsoară rata de dispariţie din plasmă a indocianinei (PDR – ICG)
- PDR – ICG = marker al disfuncţiei hepatice ce se corelează cu rata de
supravieţuire în STI
- este disponibil la patul bolnavului
- este rapid
e. Tehnici de studiu experimental (electromagnetice, Doppler, cu

microsfere)
f. Concentraţia plasmatică de ADMA (inhibitor NOS)

- ADMA = dimetil arginina asimetrică
- inhibitor endogen a tuturor isoformelor de NOS: endoteliale, neuronale,
induse
- pacienţii critici au nivele crescute
357

- predictor puternic pentru evoluţie (mortalitate crescută - de 17 ori – la cei cu

nivele mari)
- determinant principal = insuficienţa hepatică
2. Ipoteza endotoxină – macrofag
- activarea macrofagului prin legarea LPS-LBP de receptorii săi de

suprafaţă, CD14 sau TLRs
- NFkB liber intră în nucleu, se leagă de ADN-ul genei ţintă şi prin ARNm
declanşează sinteza citokinelor proinflamatorii: TNFα, IL-1, IL-6, IL-8
- ca răspuns, se descarcă în circulaţie citokinele antiinflamatorii: IL-4, IL-10,
IL-13, TGF-b şi antagonişti ai citokinelor: IL-1ra şi sTNFr
3. Ipoteza hipoxie tisulară – microvascularizaţie
- macrovascularizaţia (afectata de hipovolemie, anemie, hipoxemie,

insuficienţă miocardică
- microvascularizaţia – tromboză microvasculară întinsă (sepsis)
→ ofertă de o2 celular inadecvată → mods
Detectarea hipoxiei tisulare

a. Acidoza metabolică
b. pHi
- evidenţă a hipoxiei mucoasei gastrice
- Acidoza din mucoasă rezultă şi prin alterări hemodinamice asociate cu
inegalitate cerere-ofertă de oxigen a mucoasei gastrice, cu sau fără o
reducere absolută a fluxului sanguin global hepato-splanhnic.
- Creşterea fluxului sanguin hepato-splanhnic cu agenţi vasoactivi poate
să nu restabilească valorile normale ale pHi.
- pHi este o variabilă calculată şi nu măsurată; poate fi influenţată de
modificările acidobazice sistemice independent de perfuzia splanhnică.
c. O2ER
- Distribuţia regională a DO2 este vitală: dacă pielea şi muşchii primesc
fluxuri mari de sânge, dar teritoriul splanhnic nu, intestinul devine hipoxic
în pofida ofertei global mărite.
- Microcirculaţia, difuzia celulară şi factorii celulari influenţează statusul
oxigenării celulare, măsurătorile globale pot eşua în identificarea
hipoxemiei tisulare locale.
- DO2 supranormal nu poate compensa problemele de difuziune dintre
capilar şi celulă, nici insuficienţa metabolică din interiorul celulei.
- Când estimăm relaţia DO2/VO2 trebuie utilizate măsurători directe pentru
a evita erorile datorate calculului matematic.
- Strategiile de a reduce rata metabolică pentru a îmbunătăţii oxigenarea
tisulară trebuie luate în considerare.
Răspunsul metabolic celular la hipoxie

358

1. respiraţia mitocondrială are o mai mare eficienţă în obţinerea de

energie din glucoză faţă de glicoliza anaerobă
2. hipoxia activează mecanisme conservatoare de ATP şi induce căi
anaerobe alternative de sinteză a ATP-ului
3. necesarul PaO2 pentru funcţionarea mitocondrială normală este doar
de 0,2-0,4kPa (1,5-3 mmHg)
4. hipoxia induce distrugeri celulare prin insuficienţă energetică:
1. distrugere de canale ionice
2. pierderea integrităţii membranare
3. modificări în homeostazia calciului intracelular
4. modificări la nivelul enzimelor oxigen-dependente
5. toleranţa celulară la hipoxie implică strategii de „hibernare” pentru a
permite continuarea metabolismului:
1. reducerea ratei metabolice
2. creşterea O2ER
3. adaptare enzimatică
6. adaptativ, transportul ionilor prin canalele ionice şi sinteza proteică sunt
diminuate
4. Ipoteza integrată
Etapele mecanismului de apariţie al SIRS/MODS

Declanşarea procesului inflamator
- prin lezarea directă şi indirectă a celulelor şi formaţiunilor interstiţiale, a
vaselor sangvine, a terminaţiilor nervoase
Etapa moleculară
- eliberarea şi activarea de „mediatori de inflamaţie”, cunoscuţi şi sub
denumirea de „reactanţi de fază acută”:
1. proteine de fază acută
2. complementul
3. sistemul coagulării
4. sistemul kininic
5. sistemul fibrinolitic
6. amine biogene
7. factorul globulinic de permeabilitate
8. lipide biologic active
9. PAF
10. citokine
11. radicali de oxigen
Etapa celulară oxidativă
- vasoconstricţie pasageră
- hiperemie activă
- vasoplegie
- hiperpermeabilizare-exudaţie
-aflux celular (chemotactism, diapedeză,
migrare, ardere, fagocitoză)
-alterări metabolice locale
Etapa sistemică
359

EVENIMENTE SISTEMICE – DISFUNCŢII DE ORGANE
Sistemul nervos central şi periferic

1. encefalopatie metabolică,
2. alterarea statusului mintal (de la confuzie la comă):
1. unul dintre primele semne de deteriorare
2. pronostic defavorabil
3. termoreglarea
1. febra – mediatori ai inflamatori
2. hipertermia – acţiunea citokinelor la nivel diencefalic
3. hipotermia
1. mecanism mai puţin înţeles
2. mai frecvent - vârste extreme
4. imunosupresie
1. pronostic defavorabil
5. polineuropatii şi miopatii în evoluţii prelungite
Sistemul cardiovascular
1. Hipotensiune
1. prin hipovolemie, alterarea tonusului vascular, disfuncţie
miocardică
2. compensator à tahicardie
2. Hipovolemie - prin pierderi lichidiene
1. ABSOLUTE
1. prin endoteliu
2. prin creşterea permeabilităţii membranare
3. aport scăzut
4. pierderi renale crescute
5. vărsături, diaree
6. pierderi insensibile prin febră
2. RELATIVE
1. mărirea compartimentului vascular, datorită:
1. NO
2. IL-1
3. PG
1. PAF
3. Edeme
1. creşterea permeabilităţii vasculare
2. scăderea albuminemiei
Depresia miocardică
1. cu debit cardiac â/N/á
2. SIRS modifică proprietăţile elastice ale ventricului stâng à
scade complianţa distolică şi limitează aplicare legii Frank-Starling pentru
îmbunătăţirea debitului cardiac prin creşterea presarcinii
3. disfuncţia ventricului drept se produce în paralel cu cea a
ventriculului stâng, existând o interdependenţă: disfuncţia ventriculului drept
limitează presarcina ventriculului stâng
360

4. dilataţia ventriculară apare devreme în sepsis şi este mai

pronunţată la supravieţuitori
Cauze depresie miocardică

1. edemul miocardic secundar pierderilor capilare difuze;
2. TNFa, IL-1, PAF, NO;
3. boli ischemice preexistente.
Disfuncţia barierei endoteliale à Disfuncţia microcirculaţiei

1. determină “emigrarea apei” şi macromoleculelor (protein, etc) din spaţiul
intravascular în spaţiul interstiţial
- se datorează distrugerilor structurale şi nu modificărilor
presionale hidrostatice/osmotice din compartimentul vascular
- fenomen neuniform şi neomogen distribuit la nivleul organelor
2. creşterea permeabilităţii microvasculare este corelată cu acumularea de
leucocite (neutrofile, în particular) (Wash et al, 1991)
Caracterizarea anatomo-patologică a microcirculaţiei în MODS:

1. injurie endotelială
1. edem endotelial (urmat de necroză)
2. separarea joncţiunilor celulare
3. creşterea permeabilităţii capilare
4. micşorarea diametrului capilar
5. edem interstiţial
2. tromboză microvasculară difuză
3. modificări reologice
1. deformarea eritrocitelor
2. creşterea agregării leucocitare (sechestrare leucocitară)
Redistribuţia regională a fluxului sanguin:

1. â - miocard + muşchi scheletici
2. âââ - stomac, duoden, intestin subţire, pancreas
3. prezervată - creier, rinichi
Disfuncţie hematologică
a. Leucocitele
1. leucocitoză cu neutrofilie
2. ocazional, creştere extremă, de peste 50x109/L (reacţie
leucemoidă – creşte vâscozitatea sangvină)
3. mecanismul:
1. demarginaţie
2. creşterea eliberării din măduva osoasă
3. creşterea producţiei
4. deplasare la stânga a formulei leucocitare - număr mare de
forme mieloide, prin creşterea producţiei şi mobilizarea rapidă din măduva
osoasă
5. neutropenia este specifică mai ales copiilor
1. epuizarea precursorilor din măduva osoasă
2. oprirea maturării liniei granulocitare
3. inegalitatea dintre extravazare şi producţie
361

6. Neutropenia este asociată cu un prognostic defavorabil

7. pe frotiu, apar granulaţii toxice, vacuolizări, corpusculi Dohle
b. Eritrocitele
1. pierderea deformabilităţii - se pare că sunt implicate ROS
derivate din leucocite şi ţesuturile ischemice - creşte timpul de circulaţie şi
reduce fluxul sanguin, ceea ce are impact negativ asupra distribuţiei
oxigenului, contribuind la MODS
2. stimularea agregării eritrocitare, cu creşterea ratei de
sedimentare
3. creşterea distrucţiei - hemoglobină liberă - corelată cu
accentuarea mortalităţii în timpul endotoxemiei (haptoglobina leagă Hb liberă,
protejând gazda)
Anemia - rezultat al scăderii sintezei şi creşterii distrucţiei - este hipocromă,

microcitară
Mecanismele anemiei:
1. mediatori inflamatori (TNFa, IL-1, INFg)
2. deficite nutriţionale (fier, folat)
3. hormoni (hipotiroidism, scăderea eritropoietinei în insuficienţa
renală)
4. toxine şi oxidanţi
5. creşterea activităţii macrofagului pe membrane celulare distruse
6. pierderi de sânge (hemoragii, iatrogen – flebotomie)
c. Trombocite
Iniţial trombocitoza, apoi, trombocitopenia
Trombocitopenia
1. incidenţa ei este de peste 20% pentru admisiile cazurilor
medicale în terapie intensivă şi 35% pentru cele chirurgicale
2. este predictor de mortalitate
3. anticorpi antiplachetari nonspecifici sunt detectaţi la mai mult de
30% din pacienţi
4. Mecanismele implicate în apariţia trombocitopeniei, sunt:

1. în pseudotrombocitopenie anticorpi EDTA – dependenţi care
aglutinează plachetele
2. scăderea producţiei
3. creşterea distrucţiei şi/sau sechestrării
Renal
Cauze
1. hipotensiune
2. ischemie
3. toxine
→ distrugerea celulelor tubulare formare de cilindrii →obstrucţie, scade
filtrarea glomerulară
Mecanism
362

4. endotoxina à vasoconstricţie vasculară renală

1. interferă cu autoreglarea venovasculară
5. oxidanţii (prin activarea neutrofilelor) migrează în interstiţiu
6. efecte toxice directe
1. antibiotice
2. AINS
Pierderea capacităţii de concentrare a urinii – expresia injuriei hipoxice

medulare
Criterii de IRA Criterii de RFG Criterii de debit urinar
Risc Creşterea creatininei serice x Dz < 0,5 ml/kg/h x 6 ore Sensibilitate

1,5 sau scăderea RFG > 25% mare
Leziune Creşterea creatininei serice x Dz < 0,5 ml/kg/h x 12 ore
2
sau scăderea RFG > 50%
Insuficienţă Creşterea Dz < 0,3 ml/kg/h x 24 ore

creatininei serice x 3 sau anurie x 12 ore
scăderea RFG > 75% sau
creatinina serică x 4 mg/dl
Pierdere IRA persistentă = pierdere completă Specificitate

a funcţiei rinichiului > 4 săptămâni mare
ESKD Boală renală în stadiul final

(> 3 luni)
Gastro-intestinal
1. hipoperfuzie splahnică
1. scade motilitatea tubului digestiv à ILEUS
2. ulceraţii
3. alterarea funcţiei barierei mucoase à TRANSLOCAŢIE
BACTERIANĂ
2. disfuncţie hepatică
1. scăderea fosfatazei alcaline
2. scăderea transaminazelor
3. hipoalbuminemie
1. rata de sinteză alterată
2. TNFa şi IL-6 reduc rata de transcripţie genetică şi sinteza
4. hepatita ischemică a fost raportată în şocul septic (cauza,
probabil NO)
3. colecistita acalculoasă
1. infrecvent
2. probabil subdiagnosticată
3. mai ales după traumă şi chirurgie biliară
Respirator
- ALI/ARDS
363

PROGNOSTIC NEGATIV, corelat cu creşterea mortalităţii

1. alterarea statusului mintal
2. hipotermia
3. nivele scăzute de AT III
4. hipotiroidism
5. scăderea STH
6. neutropenia
7. deficit de seleniu
8. concentraţii crescute de IL-8 în BAL în ARDS

64. Tratamentul sindromului de disfunctii organice multiple

A. TERAPIA ANTIINFLAMATORIE
Blocarea mediatorilor inflamaţiei
1. Inactivarea citokinelor
- insucces; beneficii clinice nesatisfăcătoare
explicaţia: inhibarea unei singure citokine dintr-o „cascadă” inflamatorie nu
blochează răspunsul inflamator, inhibarea unui proces dintr-un lanţ poate
avea efecte neaşteptate asupra celorlalte; uneori poate fi dăunător
- cei mai studiaţi: sTNFR şi anticorpi monoclonali anti TNFa
- antagonişti ai receptorilor IL-1, anti-bradikinină, antagonişti ai receptorilor
PAF nou, în studiu experimental: FR167653 = supresor al producţiei de TNFa
şi IL-1
2 .Hemofiltrarea
1. teoretic, strategie de îndepărtare a mediatorilor inflamatori din circulaţie
364

2. studii – a crescut clearence-ul mediatorilor, în particular a IL-6, însă

concentraţia plasmatică a IL-6 nu s-a redus
3. problemă - scoate şi mediatori antiinflamatori (GM similară)
4. ineficientă până în prezent, rol încă necunoscut, nu sunt date care să
confirme scăderea morbidităţii sau/şi mortalităţii
3. Antagonizarea complementului
1. Ac anti-C5a:
1. efect protectiv împotriva ALI indus de LPS (endotoxină)
2. previne neutropenia şi apoptoza induse de C5a
3. scade incidenţa bacteriemiei
4. îmbunătăţeşte supravieţuirea la primate
2. rămâne de dovedit utilitatea clinică (trialuri)
4. Terapia anti-endotoxinică
1. cu Ac monoclonali
2. au arătat scăderea incidenţei MODS
3. încă în studiu
5. AINS
1. inhibitori de ciclo-oxigenază şi prostanoizi (Ibuprofen); reduc producţia
de TxA2, prostaciclină, PGE2
2. au eşuat în a scădea rata de mortalitate
6. Corticosteroizi
Diagnosticarea si tratarea insuf adrenale

The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it
again.
1. Glucocorticoizii inhibă secreţia de vasopresină

2. Administrarea de doze ” fiziologice” de hidrocortizon la bolnavii cu şoc
septic va reduce şi mai mult depozitele de vasopresină
3. Administrarea acută de GCS - inhibă răspunsul la vasopresină în
cursul stress-ului hemodinamic la animale
365

4. Administrarea exogenă de vasopresină poate reversa parţial

insuficienţa adrenală/sau creşte secreţia de catecolamine prin
stimulare directă a medulosuprarenalei! - subiect de cercetare
7. Antioxidanţi
a. Inhibitori de NOS
- faza a III-a a trialului pentru NMMA (NG-monometil.arginină) -
1999 - a fost oprită atunci când rapoartele au demonstrat creşterea ratei de
mortalitate
- evidenţă că inhibarea izoformelor NOS constitutive (neuronale,
endoteliale) este nefavorabilă în sepsis şi MODS
b. Substanţe ce conţin grupuri thiol libere (NACC, glutation-redus)

NACC
1. experimental s-au dovedit multiple efecte:
- creşte contractilitatea miocardului în situaţii de ischemie
- blochează producţia de TNFa şi IL-8
- creşte fluxul sanguin splanhnic
- îmbunătăţeşte funcţia ficatului
- previne insuficienţa renală şi disfuncţia endoteliului renal
- îmbunătăţeşte oxigenarea sistemică şi reduce necesarul
ventilator
2. mortalitatea în sepsis sau incidenţa MODS nu au fost semnificativ
îmbunătăţite
3. momentul administrării? – benefic în primele 24h de la debutul sepsisului
4. doza??? – 150mg/Kg în 250ml Glc5% în 15min, apoi pev cu 12,5mg/Kg/h în
90min a îmbunătăţit perfuzia şi funcţia splanhnică
c. Seleniu
1. deficitul său a fost raportat la peste 40% dintre pacienţii critici şi este
corelat cu mortalitatea
2. suplimentarea îmbunătăţeşte câteva funcţii ale celulelor
imunocompetente:
1. fagocitoza
2. activitatea celulelor natural killer
3. proliferarea limfocitelor T
4. sinteza Ig
3. Angstwurm şi colab.(1998) – studiu prospectiv, randomizat –
îmbunătăţirea evoluţiei clinice a pacienţilor cu SIRS care au primit
seleniu
d. Manitol (utilizează radicali hidroxil)

e. Inhibitori de xanthin-oxidază (allopurinol)
f. Vitaminele C, E
8. Imunomodulaţia
- pentru faza tardivă de evoluţie, să stimuleze imunitatea înnăscută:
- interferon-7 (activator de macrofag)
- IL-12 (stimulant imun şi Th1 inducer)
366

- Ac anti factor inhibitor al migrării macrofagelor
Imunoglobulinele
- efecte benefice mai ales în:
- sepsis postoperator
- şoc septic cu endotoxemie
- sdr. septic la pacienţi cu leucemie neutropenică
- copii cu sepsis meningococic fulminant
- şoc toxic streptococic
- scopul administrării este atingerea limitei superioare a normalului şi chiar
depăşirea ei
9. Prostaciclina
- inhibitor al agregării plachetare
- inodilatator
- reduce aderarea PMN la endoteliu şi interacţiunea lor cu trombocitele
- reduce eliberarea de TNFa din monocitele LPS-stimulate
- creşte sinteza de IL-10 (antiinflamator)
- Iloprost, 1ng/Kg/min, îmbunătăţeşte semnificativ indexul perfuziei splanhnice
şi funcţia hepatică
10. Agenţi anti-apoptotici

11. Substituţia de celule endoteliale

B. BLOCAREA MECANISMELOR PROCOAGULANTE
rhAPC (XIGRIS) – drotrecogin alpha

- previne generarea de trombină prin inactivarea factorilor Va şi VIIIa
- rol anticoagulant şi antiinflamator
- efecte antiinflamatorii directe prin blocarea producţiei de citokine de către
monocite şi blocarea adeziunii celulare
- acţiune anti-apoptotică
- singurul antiinflamator dovedit eficient pe termen scurt şi lung (APACHE
II≥25, sepsis sever, şoc septic, ARDS septic)
- trialul PROWESS (Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis) –
îmbunătăţirea supravieţuirii la 28 zile cu aproximativ 20%, reducere a riscului
absolut de mortalitate cu 6,1% (NEJM, 2001)
- complicaţia majoră = sângerarea (Warren et al, NEJM, 2002 – 3,5%
hemoragii intracraniene grave vs 2% placebo)
Concentrate de AT III
- îmbunătăţirea supravieţuirii la 90 de zile
TFPI recombinant
C. TERAPIA NESPECIFICĂ, DE SUPORT A DISFUNCŢIILOR DE ORGANE

1. Early Goal - Directed Therapy
- studiu unicentric randomizat – Rivers E. et al, NEMJ, 2001 à primele 6 ore
de resuscitare sunt capabile să reducă mortalitatea la 28 zile
367

Target:
- PVC = 8-12 mmHg (12-15 la pacientul ventilat)
- PAM ≥ 65 mmHg
- Diureză ≥ 0,5 ml/kg/oră
- SvO2 sau saturaţia venoasă centrală ScvO2(VCS) ≥ 70%
- Dacă nu se pot obţine SvO2/ScvO2 ≥ 70% sau PVC ≥ 8-12 à MER

transfuzat pentru Ht ≥ 30% sau/şi Dobutrex 20 mg/kg/min
2. Terapie cu fluide
1. nu sunt evidenţe pentru a favoriza un anumit tip de fluid
2. pentru acelaşi “end-point” cristaloizii:
1. volum de distribuţie mai mare
2. necesită o cantitate mai mare de lichid
3. produc edeme mai frecvent
3. nu se poate aprecia necesarul cu raport I/O
1. suspiciunea de hipovolemie à în primele 24 ore – 500-1000 ml
cristaloizi sau 300-500 ml coloizi în 30 miunte şi repetare în
funcţie de răspuns (á TA, diureză) şi toleranţă (semne de
hipervolemie)
3. Vasopresori
1. se administrează în hipotensiune chiar dacă resuscitarea lichidiană
este în curs şi hipovolemia nu a fost încă corectată
Noradrenalina/Dopamina pe linie venoasă centrală = prima alegere

Dopamina low-dose nu trebuie utilizată pentru protecţia funcţiei renale
Vasopresina
1. 0,01 – 0,04 U/min à numai dacă terapia cu fluide / doze ááá
vasopresori a eşuat
2. 24-48 ore după debutul şoc nivelele de vasopresină scad (Sharshar T.,
Critical Care, 2003) = deficit de vasopresină
> 0,04 U/min à ischemie miocardică
à ââ DC, â SV
à stop cardiac
1. toţi pacienţii ce necesită vasopresină să aibă monitorizare invazivă de
tensiune de arterială
4. Inotropi
Dobutamina = primul drog ales în caz de DC â + presiune de umplere
a ventriculului stâng adecvată
1. dacă PAM â - se asociază vasopresor noradrenalina/Dopamina
2. nu este recemandată administrarea arbritară pentru a creşte
indexul cardiac (Gattinoni L., NEJM, 1995)
Inhibitorii de fosfodiesterază (milrinona, enoximona)

1. inotrop pozitiv, vasodialtator
2. atenuează răspunsul mediator: scade eliberarea de TNFa şi IL-1
3. reduc efectele adverse ale catecolilor sau ale endotoxinei
4. îmbunătăţesc perfuzia hepato-splanhnică
368

5. experimental pe animale efect glicogenolitic

6. enoximona 2,5-10 mg/kg/min = se creşte la maxim SWI cu
îmbunătăţirea perfuziei splanhnice
5. Administrarea de produşi de sânge

1. transfuzia de MER doar la Hg < 7 g/dl cu target Hg = 7-9 g/dl şi Ht =
30%
1. pacienţii cardiaci tolerează valori de 9-10g/dl (scăderea de
viscozitate determină scăderea postsarcinii, a întoarcerii
venoase şi îmbunătăţirea debitului cardiac
2. Herbert et al. au arătat că pacienţii cu 7-8g/dl de Hb au un trend
nesemnificativ de scădere a mortalităţii şi o semnificativă
scădere a incidenţei MODS, în comparaţie cu cei care au Hb >
12g/dl
2. eritropoietina nu e recomandată în tratamentul anemiei decât în condiţii
de insuficienţă renală
3. nu se recomandă administrarea de rutină a PPC în absenţa
sângerărilor sau a procedurilor invazive programate sau a
coagulopatiilor documentate
4. administrare de CT doar la:
1. trombocite < 5000/mm3 fără semne de sângerare
2. trombocite = 5000-30000/mm3 cu risc semnificativ de sângerare
3. trombocite ≥ 50000/mm3 dacă necesită intervenţii chirurgicale
6. Hemodializa
1. hemodializa intermitentă este mai greu tolerată de pacienţii instabili
2. hemodializa continuă oferă un management mai bun al balanţei
hidroelectrolitice
7. Administrarea de bicarbonat
1. două studii ce au comparat administrarea de soluţie salină vs
bicarbonat la pacienţi cu pH ≥ 7,13-7,15 nu au demonstrat existenţa
unor diferenţe ai parametrilor hemodinamici sau a necesarului de
vasopresor
8. Profilaxia trombozei venoase profunde
9. Profilaxia ulcerului de stress şi nutriţia

1. începerea nutriţiei enterală la 36 ore de la admisia în STI reduce
complicaţiile infecţioase cu suplimentare parenterală
2. decomtaminarea selectivă a tractului digestiv pentru prevenirea
translocaţiei bacteriene
3. suplimentare de glutamină şi seleniu (Rippe, 2003)
4. inhibitorii receptorilor H2 mai eficienţi decât sucralfat
10. Suportul ventilator

1. ventilaţie cu volume tidal mici
2. hipercapnie permisivă
3. conceptul “open lung”
4. prone position
369


11. Controlul glicemiei
1. meţinerea glicemiei între 80-110 mg/dl

2. glucoza exogenă administrată simultan cu insulina
3. monitorizare glicemie orar
4. risc hipoglicemic!
12. ATB
1. intravenos
2. început în prima oră de recunoaştere a sepsisului sever
3. iniţial empirică
4. reevaluare la 48 şi 72 ore
5. durata tipic 7-10 zile
6. ghidaj clinic al răspunsului
7. fără confirmare de laborator oprire promtă pentru scădere dezvoltării
patogenilor rezistenţi sau a suprainfecţiilor
13. Sedare şi Analgezie

1. protocoale pentru pacienţii ventilaţi
2. blocanţii neuromusculari evitaţi la pacienţii septici – risc de bloc
neuromuscular prelungit
D. ANESTEZIA ÎN MODS
Intervenţii programate:
1. schimbarea meşelor
2. lavaj şi second-look al abdomenului septic
3. stabilizarea fracturilor
4. traheotomia
5. jejunotomia de alimentaţie
6. excluderea fistulelor traheoesofagiene sau bronhopleurale
Intervenţii neprogramate (de urgenţă):

1. colecţie septică
2. urgenţe hemoragice
3. colecistita acalculoasă
4. scoaterea instrumentarului, ghidajelor, tampoanelor uitate
370

5. ischemia acută a membrelor

6. excizie şi grefare de piele arşi
Pacienţi cu risc anestezic şi chirurgical crescut!
Consideraţii preoperatorii
1. de obicei prezintă ileus à risc de aspiraţie în perioperator;
2. majoritatea fiind intubaţi sau traheostomizaţi, nu necesită oprirea
alimentaţiei enterale cu 6 ore înainte de intervenţie;
3. TPN continuă à risc de hipoglicemie la oprirea bruscă a nutriţiei;
4. se recomandă montarea unui cateter intraarterial pentru monitorizare
intraoperatorie şi a unui abord venos central (în caz că nu există),
opţional cateter Swan-Ganz;
5. cea mai bună metodă pentru asistarea intraoperatorie a contractilităţii
miocardice şi a volemiei este ecografia transesofagiană;
6. intervenţia chirurgicală nu trebuie amânată în caz de valori scăzute ale
Hb, însă trebuie să ne asigurăm de disponibilitatea produşilor de sânge.
Majoritatea pacienţilor din terapie intensivă se situează la niveluri ale
Hb de 7-8g/dl şi chiar pacienţii cardiaci tolerează valori de 9-10g/dl.
Aceasta pentru că scăderea de viscozitate determină scăderea
postsarcinii, a întoarcerii venoase şi astfel, îmbunătăţirea debitului
cardiac. Nu se cunoaşte nivelul la care un pacient critic trebuie
transfuzat. Transfuzia ar fi necesară dacă nivelul scăzut de Hb ar fi
asociat cu:
1. PVC foarte scăzut,
2. acidoză lactică persistentă,
3. SvO2 scăzut,
- PCO2 în mucoasa gastrică crescut.
Transportul spre blocul operator

1. cu respectarea tuturor regulilor de transport al unui pacient critic
2. în condiţii de funcţie respiratorie controlată şi hemodinamică stabilă
3. hipovolemia trebuie corectată, pacienţii hipovolemici având o mai slabă
toleranţă a condiţiilor de transport
4. se evită transportul în condiţii de hipotensiune, cu surse de sângerare
necontrolate
5. pacientul cu ARDS necesită o evaluare atentă înaintea transportului
Intraoperator
1. în general anestezie generală
2. nu există tehnici specifice de inducţie şi menţinere la pacienţii septici
sau/şi cu MODS
3. mai importantă decât alegerea drogului este alegerea dozei, care
trebuie scăzută
1. circulaţie hiperdinamică (sepsis sever);
2. volum de distribuţie alterat;
3. concentraţie de albumină scăzută.
4. sepsis-ul este asociat cu scăderea necesarului anestezic
Inducţia
371

Marea majoritate a hipnoticelor deprimă miocardul şi, astfel, se poate

desconspira o disfuncţie cardiacă la limită.
Etomidatul
1. efecte deprimante cardiace relativ minore, se recomandă la pacienţii
instabili hemodinamic
2. s-a observat că utilizarea repetată şi prelungită determină supresie
adrenocorticală, ba chiar o scădere a sintezei steroidiene după o
singură doză
3. ar trebui evitată folosirea sa la pacienţi cunoscuţi cu insuficienţă
adrenală
Ketamina
1. alegere pentru pacienţii instabili hemodinamic
2. menţine tonusul simpatic
3. evită o scădere bruscă a SVR
4. efect benefic prin supresia producţiei de citokine proinflamatorii (nu se
cunoaşte relevanţa clinică a acestui efect)
Propofolul
1. inhibă NOS
2. creşte nivelul de TNFa
3. depresie miocardică importantă
4. este de evitat
Succinilcolina
1. folosire controversată
2. mediatorii din MODS pot induce receptori extrajoncţionali
3. risc de hiperkaliemie (sepsis, arsură, traumă, insuficienţă renală etc.)
à riscul descărcărilor de K+ ale Lysthenonului este teoretic la pacienţii
cu sepsis intraabdominal prelungit ( Baxter F., Can. J. Anaesthesia, 1997 )
1. raport risc – beneficiu înainte de administrare
Menţinerea
Volatile à cu excepţia Enfluranului
Relaxanţii musculari:
1. Pancuronium - menţine activitatea simpatică
2. Atracurium şi Cisatracrium - nu necesită o funcţie hepatică sau
renală bună pentru metabolizare
3. Vecuronium şi Rocuronium -cei mai stabili din punct de vedere
cardiac
Opiozii:
1. Morfina
1. funcţie renală sau/şi hepatică adecvată pentru
metabolizare şi excreţie
2. predispune la instabilitate hemodinamică
3. prudenţă în utilizarea ei intraoperatorie
372

2. Fentanylul şi Sufentanylul – stabilitate cardiovasculară

3. Remifentanylul
1. t1/2 scurt
2. metabolizare independentă de funcţiile hepatică şi renală
3. metaboliţii săi sunt inofensivi
4. poate produce vasodilataţie
5. este scump
Postoperator
- chiar dacă funcţia respiratorie nu este afectată, se recomandă ventilaţia
mecanică dacă instabilitatea hemodinamică persistă sau necesită în
continuare suport inotrop

65. Controlul infectiei in terapia intensive
66. Riscul de infectie la personalul medical in A.T.I
67. Antibioterapia
Antibioticele
→ timp dependente - β lactamidele
- macrolidele
→ Cpl x 2-4 MIC → imunocompromisi ½ Δt
→ imunocompromisi Δt 100%
→ concentratie dependente
Gram negativi AUC/MIC90 >125
Cmax/MIC90 > 8-10
AUC = Cpl x t
68. Nutritia parentala si enterala

Energie: capacitatea de a muncii
Producerea de energie: definită în termeni de unitate de energie standard
produsă pe timp, sau oxigen consumat pe timp, deoarece oxigenul este
necesar pentru producerea de energie.
Consumul de energie: energia folosită/timp (kcal/h sau ml O2/min)
Kilocalorie: măsură standard a cantităţii de energie obţinută din nutrienţi
(frecvent denumită calorie) (ex 1 g carbohidraţi produce 3.3 calorii).
Producerea de energie: termen folosit pentru a cunatifica cantitatea de
energie generată în timp. Din moment ce 95% din oxigen este folosit pentru
373

producerea de enegie, oxigenul consumat poate fi folosit ca măsură a enrgiei,

ca kilocaloria.
Energia consumată: cuantifică energia folosită. Energia consumată, sub
formă de oxigen folosit sau calorii arse, este folosită pentru a determina
necesarul nutritiv al pacientului.
Metabolism: suma totală a tuturor reacţiilor chimice necesară funcţionării
celulei. Proces ce necesită energie.
Hipermetabolism: creşterea ratei metabolice peste normal pentru un nivel
specific de activitate.
Anabolism: metabolism constructiv: sinteză proteică şi formare de ţesut nou
Catabolism: metabolism destructiv: distrugere de proteine protein, degradare
tisulară.
Compoziţia corpului poate fi divizată în componentă cu grăsime şi fără

grăsime (lean mass).
Lean mass. Conţine proteinele. Majoritatea proteinelor din lean mass se află
la nivelul muşchilor scheletici. Restul este cuprins în piele, sitemul imun,
structura organelor viscerale. Pierderea de proteine, nu de grăsime , produce
complicaţiile malnutriţiei. Proteinele sunt responsabile pentru activitatea
metabolică şi structura organismului esenţiale pentru supravieţuire. Sinteza
proteinelor este de asemenea esenţială pentru repararea tisulară. Există un
drive metabolic continuu pentru a conserva lean mass ca proces self-
protective dacă pierderea proteică este importantă. Totuşi activarea
„răspunsului la stress” va determina blocarea acestor răspunsuri adaptative şi
depozitele de proteine vor diminua.
Complicaţiile de corelează cu procentul de pierdere din lean mass ideală.
Frecvent pacienţii cu disfuncţie respiratorie acută sau cronică au deja pierderi
ale LBM ca rezultat al infecţiei sau leziunii ce a determinat bola respiratorie.
Majoritatea pierderilor în greutate în stres sunt mai curând din LBM decât din
grăsime, de aceea gradul de IWL ca procent din total poate fi folosit ca marker
pentru piederea de LBM.
Mecanismele adaptative la aportul inadecvat sunt :
- conservarea energiei
- utilizarea depozitelor de lipide ca sursă principală de energie
- prezervarea LBM;. minimizând pierderile proteice
Raspunsul metabolic si endocrin la stres - etape

1. Faza catabolica (faza adrenergic corticala)
- necesar metabolic creste
- excretia urinara de azot – perte valorile dininanitia simpla (catabolism proteic
↑)
- adm unur cant mici de glucoza produce modificari minore sau nu produce
modificari
- este stimulata lipoliza
2. Faza anabolica precoce
- metabolismul revine la anabolism in 3-8 zile dupa chir electiva necomplicata
sau in S in caz de sepsis...
- dureaza 1-2 zile, dar poate dura S-L, dependet de capacitatea de
ingestie/administrarea unei nutritii adecvate
- se reduce excretia de N
374

- balanta N este pozitiva (indicand sinteza proteica cu formare de masa

musculara
- cant de azot castigata in aceasta faza este egala cu cant de N pierduta in
faza precedenta
3. Faza anabolica tardiva
- dureaza cateva S-L (in caz de leziuni severe)
- se refac depozitele adipoase
- se echilibreaza balanta azotata
MALNUTRIŢIE PROTEIN CALORICĂ (PEM protein-energy malnutrition ):

definită prin aport inadecvat enegetic, şi malnutriţia proteică este cea mai
comună formă în leyiunile acute, bolile cronice sau populaţia cu disfuncţie
respiratorie. PEM este foarte crescută la pacienţii cu insuficienţă respiratorie
dependenţi de ventilator şi este frecvent responsabilă pentru inacapacitatea
sevrării. Simptomele iniţiale de oboseală (criyă energetică celulară) sunt
urmate de pierdere în greutate progresivă, care include lipide, dar
predominant este pierdută lean mass.
Rezerva energetica teoretica a unui om de 70 kg

Substrat G (kg) Energie (kcal)
Grasime 15 141.000
Proteine 12 48.000
Glicogen (muschi) 0.5 2.000
Glicogen (ficat) 0.2 800
Glucoza (lichide 0.02 80
extracelulare)
Total 191.000
La individul normal se mentine un echilibru intre anabolism si catabolism

astfel incat concentratia plasmatica a metabolitilor ramane relativ constanta –
postprandial predomina anabolismul pentru a stoca substratele energeticelela
nivel celular (glicogen, trigliceride, peptide). Postraumatic faza catabolica este
exagerata, necorectata poate fi sursa de complicatii.
Cauze pentru malnutritia asociata bolilor:

- reducere apetit
- impiedicarea digestiei sau malabsorbtiei
- accentuarea pierderilor la nivelul plagilor
- inhibitia anabolismului si hipercatabolismul prin hormoni de stre
- pierderile proteice (exudate, trasnudate, fistule, plagi)
Inanitia:
In cursul perioadelor de inannitie cand prin oprirea aportului alimentar apare
un dezechilibru intre necesar si aport, pentru o vreme balanta energetica este
mentinuta prin mobilizarea depozitelro tisulare. Sunt mobilizate depozitele
hepatice si musculare de glicogen, iar apoi ac grasi sin depozitele de
trigliceride ale adipocitelor – ac grasi sunt utilizati ca sursa alternativa de
energie pt celulele care pot oxida lipoide. Dupa epuizzarea depozitelro
celulare de glicogen (in 24-48 ore), daca inanitia ocntinua glucoza este
375

produsa prin procesul de gluconeogeneza (sintezade glucoza din substraturi

neglucidice – aminoacizi, glicerol, lactat, piruvat). Absenta aportului exogen va
determina depletia depozitelro proteice. Creierul se poate adapta treptat sa
utilizeze ca principala sursa de energie corpii cetonici in locul glucozei –
reprezinta un mecanism adaptativ prin care se reduce cererea de glucoza si
se scade gluconeogeneza limitand catabolismul proteinelor de la nivel
muscular.
Mecanismele adaptative se afla sub control hormonal. Hormon anabolici –
insulina + STH. Hormoni catabolici – glucagonul, cortizol, catecolamine.
Modificarile endocrine care apar in malnutritia protein calorica sunt date de:
- reducerea nivelului insulinei si a cortizolului data de hipercatabolism si
depletia depozitelor proteice
- modificari in functionarea ATP-azei membranare Na-K dependente cu
modificare consecutiva a potentialului de actiune ce duc la scaderea nivelului
intracelular al K si cresterea nivelului intracelular al Na → anomalii musculare
si fatigabilitate
Inanitia simpla sau marasmica este rezultatil incetarii partiale sau totale a
aportului de energie. Organismul adapteaza la inanitie prin utilizare rezerve de
grasime si proteine si prin mecanisme care reduc consumul energetic si
conserva proteinele.
Inanitia de scurta durata (< 72 ore) este intalnita la majoritatea pacientilor

chirurgicali. Scade nivelul insulinei si creste secretia de glucagon si
catecolamine ducand la glicogenoliza si lipoliza. Hidroliza trigliceridelor in
tesutul adipos elibereaza in circulatie ac grasi si glicerol care sunt trasportato
la organen ( muschi scheletici, ficat, rinichi miocard) ca suport energetic.
Glucoza necesara creierului si eritrocitelor (singura lor sursa de energie) este
obtinuta initial din glicogenoliza (primele 24 ore) si apoi din gluconeogeneza.
Inanitia prelungita (> 72 ore). Dupa 72 ore nivelul insulinei scade in continuare,
glicogenul este consumat si glucoza este obtinuta din gluconeogeneza.
Deoarece ac grasi nu pot fi convertiti la glucoza, gluconeogeneza desfasurata
in ficat si rinici depinde de continua aprovizionare cu aminoacizi precursori de
la muschi, cu glicerol de la tesutul adipos si de lactatul format in mm prin
glicoliza anaeroba. In cadrul gluconeogenezei din aa lantul de carbon
urmeaza calea gluconeogenetica si gruparea amino este convertita la uree si
excretata ducand la un bilant azotat negativ si o pierdere de pana la 75 g de
proteine (300 g muschi) zilnic. Acest proces este incetinit si proteinele sunt
conservate in doua feluri: prin micsorarea ratei metabolice cu 10-15 % si prin
reducerea cererii de glucoza cand creierul (care consuma 20% din totalul
enegetic) se adapteaza folosind cetone ca substrat energetic.
Accentuarea β oxidarii ac grasi pe durata inanitiei si diminuarea oxidarii
glucozei duce la cresterea productiei hepatice de corpi cetonici (acetona,
acetoacetat, βhidroxibutirat) care pot fi utilizati si ca sursa de energie de catre
SNC si mm. Aceasta adaptare a creierului (utilizare cetone in loc de glucoza)
duce la o reducere de 2/3 a catabolismului proteinelor musculare pentru
gluconeogeneza.
Pe masura ce sunt utilizate sursele endogene de energie se modifica
considerabil compozitia corpului: scade gerutatea corporala, masa de grasime
376

si masa musculara, cresc fluidele extracelulare. Reducerea greutatii are drept

consecinta diminuarea costului energetic pentru miscare. Termogeneza
produsa de alimente se reduce. Concentratia de albumina ramane
neschimbata desi proteinele plasmatice cu Δt1/2 scurt au nivele mai mici.
In inanitia prelungita scad debitul cardiac si presiunea arteriala, simultan cu
afectarea functiei renale. Apar deficiente majore la nivelul limfocitelor si al
sistemului complement, scade productia de citokine la nivelul macrofagelor,
cu reducerea rezistentei organismului la infectii si cresterea frecventei
infectiilor cu Gram negativi.
Inanitia de stres (Kwasiokor sau malnutritie hipoalbuminemica). Raspunsul

organismului la stresul chirurgical si la trauma este caracterizat printr-o reactie
neurohormonala mediata de catecolamine, glucagon si cortizol care initiaza
catabolismul.Hemodinamic cresc AV, contractilitatea cordului si CO, ca si
consumul global de oxigen al organismului. Sepsis – la 3-4 zile de la instalare
pacinetul intra intr-o stare de hipercatabolism persistent care poate dura zile-
saptamani ducand la epuizarea depozitelro proteice musculare.
Inanitia de stres evolueaza ca raspuns la combinatia de inanitie cu inflamatie.
In cadrul unei inflamatii acute severe se paote instala in cateva zile, in timp ce
pacientul cu proces inflaamtor cronic dezvolta depletia gradat in cateva
saptamani sau luni.
Simptomul cel mai caracteristic este hipoalbuminemia care induce aparitia de
edeme. Citokinele eliberate in cadrul inflamatiei produc o crestere a
permebilitatii vascualre permitiand electrolitilor dar si albuminei sa difuzeze in
compartimentul extravascular conducand la scaderea nivelului albuminei.
Cresterea permeabilitatii vasculare face ca resuscitarea hidro-electrolitica sa
agraveze edemul prin acumulare extravasculara si prin dilutia albuminei.
Eliberarea de aldosteron si ADH ca raspuns la hipovolemie duce la retentie de
apa si sodiu care se acumuleaza marindn edemele.
Nivelul adrenalinei, glucagonului si cortizolului creste ca reactie la inflamatie.
efectul lor catabolic consta in lipoliza, gluconeogeneza si proteoliza. IN plus
cresc rezistenta la insulina determinand hiperglicemie.
Inflamatia → ↑ permeabilitatea vasculara → extravazeaza electroliti +

albumina → edeme
Inflamatia → ↑ adrenalina + glucagon + cortizol → lipoliza + proteoliza +
glicogenoliza + ↑ rezistenta la insulina
Catabolizare proteinelor elibereaza glutamina necesara cicatrizarii plagilor sar

si sistemului imun. La pacientii denutriti glutamina se consuma rapid si
deficitul duce la diminurea functiei imune, la impiedicare cicatrizarii plagilor si
la cresterea permeabilitatii intestinale. La pierderea a 20% din proteinele
corpului functia respiratorie si musculara scade rapid, iar supravietuirea este o
problema la pierderea a 50% din proteine si 95% din grasime.
CK (Ils, TNF) sintetizate ca raspuns la inflamatie au si ele un important efect
catabolic si consuma energie in exces rezultand o pierdere progresiva de
masa celulara
Inanitia simpla Inanitia de stres (faza

acuta)
377

Albumina Normal Scazuta

Parametrii inflamatori Normal Crescuti
Transferina Moderat scazut Mult scazuta
Prealbumina Moderat scazut Mult scazuta
Greutate corporala Scazuta Normala sau crescuta
Grasime Scazuta Scazuta
Proteine Diminua lent Diminua rapid
Apa extracorporala Crescuta Mult crescuta
Bilant azotat Negativ Negativ accentuat
Patologie Anorexie, malabsorbtie Inflamatie severa, sepsis,
arsuri, TCCC
Consecintele malnutritie
- toate organele, cu exceptia creierului, prezinta o reducere a masei.
- Stresul accentueaza catabolismul muscular pentru eliberarea de aminoacizi
pentru gluconeogeneza si pentru sinteza de proteine vitale (anticorpi,
regenerarea plagilor). In cele din urma sunt catabolizate si proteinele din
viscere ceea ce conduce la reducerea capacitatii lor de a rezista la stres si
impiedica raspunsul imun si rezistenta la infectii.
- Slabiciunea musculaturii respiratorii si compromiterea imunitatii conduce la
aparitia complicatiilor infectioase respiratorii. Doar cu infometare
supravietuirea este posibila 2-3 luni, dar cand se asoc cu stres si alte afectiuni
supravietuirea este mult scurtata.
- scad stocurile de glicogen, ATP si creatinfosfat musculare.
- Scaderea fosforului, Mg, Ca si a K antreneaya diminuarea contractilitatii si
fortei musculare. Metabolismul este diminuat (scade consumul de O2 si
productia de CO2), hipercatabolismul agravand aceasta stare.
- deficitul de vit (B1, B12..), Ca, fosfat duce la afectarea functiei cerebrale.
- Pierderea de masa miocardica, proportionala cu pierderea in gerutate, duce
la ↓ DC, bradicardie , hTA. Deficitul de B12 produce insuf cardiaca, iar tulb
electrolitice aritmii.
Activitatea centrilor resp este deprimata , dimnueaza sinteza de surfactant,
deficitul de Cu, Fe, Se, Zn, vit C si Educ la alterarea sist antioxidant pulmonar
si la ↓ activitatii antiproteazelor
- afectarea ventilatiei prin ↓ masei diafragmului si ↓ tonusului mm respiratori
- atrofia cel intestinale, ↓ absorbtia lipidelor, a dizaharidelor si a glucozei, ↓
secretia gastrica si pancreatica
- afectarea functiei de bariera a tubului digestiv
- aparitia hipotermiei
- alterare functie imuna mediata celular (↓ limfocite, ↓ proliferarea limfocitelor
T) si umorala (↓ IgA, ↓ complement seric0, atrofie timus
- intarzie cicatricizare plagi
Diferenta de raspuns in cazul afectiunilor acute intre pac bine hraniti si

malnutriti
Catabolism proteic Adecvat Insuficient fata de nevoi
Tonus muscular Adecvat Inadecvat
Complicatii serice Rar Frecvent
Escare Rar Frecvent
Cicatrizare Normal Intarziata
378

Durata spitalizarii Normal Prelungit

Potentialul refacerii Normal Diminuat
EVALUAREA STATULUI NUTRIŢIONAL
Teste antropometrice
1. Pierderea de greutate in ultimile 6 luni si
- 5 % din greutate în 30 zile şi a 10% în 6 luni
- pierderea de greutate 15% to 20% - malnutritie calorica moderata, > 20%
malnutritie calorica severa.
2. Indexul masei corporale

IMC = G/H2 = 20-25
- < 18 = malnutrit
- > 30 = obezitate
- sub 10-12 = supravieture critica
3. Circumferinta bratului in 1/3 medie – estimeaza masa musculara
Circumferinta Normal 90% 80% 70% 60%

bratului
M 25.3 22.8 20.2 17.7 15.2
F 23.2 20.9 18.6 16.2 13.9
4. Dimensiunea pliului cutanat la nivelul tricepsului – arata rezervele de

grasime ale organismului
Pliul cutanat Normal 90% 80% 70% 60%

M 12.5 mm 11.3 mm 10 mm 8.8 mm 7.5 mm
F 16.5 mm 14.9 mm 13.2 mm 11.6 mm 9.9 mm
5. Examen fizic (dermatite, cheratoze, ulceratii, osteomalacie, alcaloza

metabolica, tetanie, glosita, parestezii, hepatomegalie)
Teste functionale ale fortei musculare

1. Dinamometria fortei strangerii pumnului – se coreleaza cu statusul
nutritional prezivand evolutia chirurgicala
2. Evaluare m. adductor al policelui
3. Functia respiratorie – FEV1 forta insp si expiratorie - la malnutriti scade
ventilatia voluntara maxima si presiunea maxima transdisfragmatica
Teste imunologice
1. Teste cutanate de reactivitate intarziata - antigene oreion, streptokinase-
streptodornase, Candida, si Trichophyton – arata alterarea raspunsului imun
2. Limfocite < 1000/mmm3 (1200-2000 = depletie nutritionala moderata, < 800
= deficit nutritional sever)
3. Sensibilitatea la dinitroclorbenzen
4. Raspunsul limfoblastic
379

Normal Denutritie Denutritie medie Denutritie severa

usoara
Limfocite 2500/µl 1500-1800 900-1500 <900
Albumina 35-55 g/l 35-30 30-25 <25
(Δt1/2=18 zile)
Transferina 200-300 mg/dl 200-180 180-160 <160
(Δt1/2=8 zile)
Teste laborator
1. Albumina serica (42± 2 g/l) – predictor bun al riscului chirurgical, reflecta
severitatea bolii si nu malnutritia
- Δt1/2 = 18 zile
- ↓ prot plasmatice cu 1 g = pierdere 300 g proteine tisulare
2. Prealbumina (310±35 mg/dl)
- Δt1/2 = 2 zile
3. Transferina (2.8±0.3g/dl), capacitatea totala de legare a Fe
- trasnferina Δt1/2 = 7 zile
4. Proteina ce leaga retinol (protein binding retinol) (62±7 mg/dl
5. Creatinina
- creatinina serica - reflecta functia renala, dar si masa musculara
- indexul creatinina–greutate = creatinina excreatata pe 24 ore/excretia
asteptata in functie de sex si greutate – predictor sensibil al LBM cand functia
renala este normala (dieta, trauma, infectia, varsta, exercitiile fizice, stresul
afecteaza excretia de creatinina)
- index creatinina serica/inaltime = 100x creatinina urinara/talie – estimeaza
masa musculara
- excretia de creatinina – predictor bun al LBM
6. Bilantul azotat
- aport azot – eliminari urinare de azot
- uree urinara = 4/5 azot aliminat
7. HLG cu formula leucocitara si frotiu sg periferic
8. Glicemia
9. Electroliti – Na , K, Mg, Ca , Cl, fosfat, bicarbonat
10. Conc. proteine totale
11. Uree sg
12. Trigliceride, colesterol, ac grasi
13. Fibronectina
14. Oligoelemente
Indexul prognostic nutritional - i-a in calcul transferina, albumina serica,

pliul cutanat, teste de reactivitate cutanate
Subjective global assessment (SGA) – foloseste parametrii ca istoric,
semne fizice, simptome.
Alte metode : RMN, activitate neutroni, conductanta si impedanta corpului
Corpii cetonici:
- acetona
- acetoacetat
- β hidroxibutirat
380

CALCULARE NECESAR ENERGETIC

BMR = energia necesara pt efectuarea muncii fiziologice in cond de repaus
intr-un status postabsorptiv si termoneutru
1. Estimare simpla
35kcal/kg/zi
sau
1 kcal/kg/h cu ajustare: pentru femei se scad 5-10%, se adauga coef fct
activitate si stres
2. Calorimetria directa
3. Calorimetrie indirecta - masurare VO2 si VCO2, pierderi urinare N2
- se refera la consumul de O2 in conditii metabolice bazale de repaus fizic si
psihic complete, pe nemancate la o To apropiata de confortul termic
1 l O2 consumat = 4.8 Kcal = echivalentul energetic al O2
DER = (3,94 x VO2 + 1.11 x VCO2) x 1.44
Coeficientul respirator = RQ = raport CO2 produs / O2 consumat =

VCO2/VO2
RQ glucoza = 1
RQ lipide = 0.7
RQ proteine = 0.6
4. Ecuatia Harris Benedict

MB (M) = 66.5 + 13.8 x G + 5 x H – 6.8 x varsta
MB (F) = 655.1 + 9.6 x G + 1.8 x H – 4.7 x varsta
- adaugare factor stres 29-54 % datorat cresterii necesarului energetic
patologic
SUBSTRATURI ENERGETICE - MACRONUTRIENTI

Carbohidrati
- prezenti in circ sub m ai multe forme:
- glucoza circulanta
- glicogen hepatic – eliberat in circ sub forma de glucoza (prin
glucogenoliza)
- glicogen mm – folosit in contractia mm
- depozite glucide in ficat, muschi ~ 500-800 g
- 1 g = 4 kcal, RQ glucoza = 1
- Glucoza poate reprezenta 50% - 60% din numarul de calorii administrate
zilnic (2 to 5 g /kg /day).
- ↑ productia de CO2 – poate afecta pacientii cu disfunctie respiratorie
- Hiperglicemia determina anomalii ale adeziunii granulocitare, chemotaxiei,
fagocitozei, intracellular killing.
- este de dorit o glicemie < 225 mg/dL .
- exista o limita superioara a utilizarii glucozei la pacientul critic, limita peste
care oxidarea glucozei si sinteza de proteine inceteaza = < 5 mg/kg/min
Lipide
- 25% din greutatea corporala, 40% din necesarul energetic zilnic
381

- trigliceride, fosfolipide, vitamine liposolubile (A, D, E, K) - dupa digestie

intestinale acesti constituenti sunt incorporati in enterocit in chilomicroni
eliberati ulterior in limfa si prin ductul toracic in circ venoasa. Exceptie o fac ac
grasi cu lant mediu (MCFA) care sunt trasnportati direct in sangele portal la
ficat.
- 3 ac grasi esentiali: linoleic, linolenic, arahidonic
- 1 g lipide = 9 kcal, RQ lipide = 0.7
- 1 g tesut adipos = 7 kcal
- Lipidele sunt stocate in adipocite sub forma de trigliceride (esteri de glicerol
cu 3 acizi grasi).
- 30-50% din calorii nonproteice
- Acizii grasi omega6 polinesaturati trebuiesc administrati pentru a prevenii
defienta de acizi grasi esentiali.
- MCT si LCT in ratie dependeta de ruta de adm si de produs.
- nu se adm emulsii lipidice la pacienti cu hiperttriglicerinemie marcata (TG >
350-450 mg/dl), si cu rata mica (< 0.1 g/kg/h pt LCT si sub 0.15g/kg/h pt o
mixtura MCT/LCT) monitorizand nivelul plasmatic al TG.
Emulsiile lipidice pt adm IV au fost create pe modelul chilomicronilor intestinali,

cu un nucleu format de trigliceride si vitamine liposolubile si suprafataformata
de colesterol liber si vitamine liposolubile. Aceste emulsii nu contin insa
apoproteine si colesterol esterificat, dar primesc rapid apoproteine dupa ce
ajung in sange. Metabolizarea emulsiei lipidice are cateva etape:
- hidroliza trigliceridlor prin actiunea lipoprotein lipazei (LPL) la nivelul
endoteliului celor mai multe tesuturi extrahepatice, reduce marimea
particulelor la particule reziduale in timp ce ac grasi liberi eliberati sunt preluati
imediat de tesuturi si trecuti in circulatie
- schimbul lipidelor neutre (trigliceride si colesterol esterificat) cu LDL si HDL
endogene bogata in colesterol care imbogateste particulele reziduale cu
colesterol
- particulele reziduale sunt captate
Fiecare din aceste etape este influentata de compozitia in TG si FL. Formula
care s-a impus este emulsia de ulei de soia cu fosfolipide de ou. Este
important continutul in ac grasi saturati, nesaturati si polinesaturati si raportul
dintre acizii grasi esentiali ω6 si ω3 ca si continutul in antioxidanti (α tocoferol).
Emulsiile contin relativ multi acizi grasi polinesaturati (in sp ω6) dar relativ
putin antioxidanti. Pt modularea reactiilor metabolice se prepara emulsii mixte
de TG cu acizi grasi cu lant lung (LCT) si cu lant mediu (MCT), TG formate
atat cu ac cu lant lung si mediu in aceiasi molecula sau aditionarea cu α
tocoferol.
MCT: - trigliceride cu lant mediu

- sunt hidrolizate la MCFA mult mai repede decat LCT
- nu se incorporeaza in chilomicroni, sunt transp la ficat direct prinsist
port
SCFA = ac. grasi cu lant scurt

- absorbiti rapid, asigura 5 % din necesar energetic, potenteaza
absorbtia de apa si sare
- principala sursa de energie a mucoasei colonului
382

- stim proliferare celule mucoasa, productia de mucus si fluxul sanguin

colic
- principala sursa de acetil-coenzima A pt sinteza lipidelor si a
constituentilor celulari necesari mentinerii integritatii mucoasei
- butirat stim proliferare cripte
- SCFA in TPN accelereaza vindecarea in colita si anastomozele colice
- ef trofic si pe intestin subtire
MCFA = ac grasi cu lant mediu

- sursa de energie, nu sunt sursa de ac arahidonic
LCFA = ac grasi cu lant lung
Proteine
- 1 g proteine = 4.3 kcal
- 1 g muschi (75% apa) = 1 kcal
- necesar zilnic 1,2-1,5 g/kg/zi.
- 1 g N2 = 6.25 g proteine
- aa esentiali: valina, leucina, izoleucina, lizina, fenilalanina, treonina, triptofan
- aa conditionat esentiali: metionina, arginina, histidina
- aa neesentiali: glicina, alanina, serina, cisteina, aspartat, glutamat,
hidrolizina, cistina, tirozina, prolina, hidroxiprolina
- aa cu lanturi ramificate: valina, izoleucina, leucina (BCAA)
- cheltuiala endogena de N = 40-50 mg/kg/zi (2 mg/kcal) reprezentata de
transaminari si formarea de uree, creatinina si ac uric
- enteral se adm produse ce contin aa sau polipeptide mici care sa nu
necesite digestie laborioasa
- reducerea proteinelor la uree>100 mg per dL sau cand cresterea uremiei
determina encefalopatie.
Glutamina
- cea mai mare cantitate produssain mm scheletici si tes gras
- poate fi transformata in glucoza, sursa de glucide ce nu necesita insulina
- principala sursa energetica pt limfocite si macrofage,
- sursa de energie pt rinichi si epiteliul intestinal
- precursor de glutation
- importanta pt recupararea postoperatorie – promoveaza anabolismul,
- impiedica ef catabolizant al glucocorticoizilor
- la pac critic devine aa conditionat esential – creste preluarea sa de catre
rinichi, cel imune si mucoasa intestinala
Arginina
- ↓ incidenta imbolnavirilor
- stim secretia de GH si somatomedina (impreuna cu ornitina)
- modulator al sistemului imun
- grabeste procesul de refacere
- induce eliberarea de somatotropina (GH) si prolactina din hipofiza
- ↑ elib de insulina din pancreas, glucagon somatostatina, polipeptid
pancreatic si catecolamine
- potenteaza producerea de IGF1
383

- sursa de NO si precursor de factori de crestere (putresceina, spermina,

spermidina)
Cisteina
- poate fi produs din metionina si serina
- din el se produce taurina, precursor de glutation
- NACC – ef antioxidant
Cistina – antioxidant
Histidina – antiinflamator, antioxidant, imp in eritropoeza
Taurina
- sintetizata de metionina si cisteina
- rol in metabolism + crestere musculara
- sustine ef glutamina
- ef similar insulina: ↓ nivelul glicemiei si stimulind utilizarea sa in celule, stiim
anabolism proteic
Alanina - sursa de glucoza, regleaza nivel glicemie, principalul component al

tes conjunctiv
Fenilalanina – se sint NA
Serina – sinteza Ach, Ig
Glicina – rezerva de N pt trasnaminaze, constituent al citocromilor
Lizina si vit C formeaza L carnitina neceasara transferului ac grasi cu lant > 8

atomi in mitocondrie pt a fi utilizati ca sursa de energie
Prolina – sinteza colagen, sursa de energie
BCAA
- esentiali
- pot fi utilizati de mm ca sursa de energie
- pot sa stim direct sinteza de proteine
- cresc secretia de Gh si pot oprii catabolismul proteic
Bilant azot
- rezuma metabolismul proteic global
= diferenta dintre aport si eliminari de N
BN = aprot N2 – pierderi N2(urinar + fecal + dermic)

= proteine intrate/6.25 – N2 ureic urinar
N2 urinar = ureea din 24 ore/2 (1 molec uree – 2 atomi N2) + 20% N2
ureic urinar (N neureic)
- pierdere prin: - transpiratie, descumare = 0.3 gN2/zi
- bilantul azotat poate fi:

384

→ pozitiv = retentie de azot ca in cresterea activa)

→ negativ = pierderi de azot
→ zero = echilibru azotat
METODE CALCUL NECESAR ENERGETIC

- se prescrie 1,2-1,5 g/kg/zi proteine, apoi 15% to 20% din caloriile totale sub
forma de lipide, iar pt ce ramane se adm glucide.
- max 5-6 mg/kg/min glucide
- se adauga necesarul de vit si electroliti, oligoelemente
- pe vena periferica se administreaza solutii cu osmolaritate < 900 mOsm/l
Energie Corf resp RQ

Glucide 1g = 4 kcal 1
Lipide 1g = 9 kcal 0.7
Proteina 1g = 4 kcal 0.8
Alcool pur 1g = 7 kcal
MICRONUTRIENTI SI LICHIDE
- apa total = 60 %G = 40% IC + 20% EC
- intestin subtire 8-9 l, cec 1500 ml, fecale 150 ml
Piederea zilnica de electroliti:

mmol/L × volumul de lichide eliminat pe 24 ore (in L) = mmol/24 ore
Distributie Plasma Interstitiu Intracelular Urina

electroliti
Na 142 141 10 150-160
K 4.5-5 4.1 150 50-54
Ca 5 7.1 -
Mg
Cl 103 115
HCO3 24-26 29.5 10
Proteine 17 (15.5-19.5) 40
SO4 3 3.5 150
Secretie Na K Cl
Saliva 44 20
Gastrica 70-120 10 100
Intestin subtire 110-120 5-10 105
Bila 140 5 100
Pancreas 140 5 75
Diaree 56 21 55
385

- apa endogena = apa formata prin metabolizarea completa a principalilor

nutrienti: - 1 g glucide = 0.6 ml apa
- 1 g lipide = 1.05 ml apa
- 1 g proteine = 0.4 ml apa
Bilant hidroelectrolitic
- intrari: aport hidric + apa endogena
- iesiri: 17 ml/kg (12 ml/kg pierderi insensibile + 2 ml/kg scau) + diureza
Necesar
- 25-35 mL de lichide/kg/zi
- suplimetari 500-700 ml pt fiec grad temp peste N
- 1.5 mEq Na/zi
- 0.7 mEq K/zi
Vitamine liposolubile
1.Vit A – β carotenul (provitamina A) este transf in vit A in ficat
- participa la sinteza Ig
- stim sist imun
- protejeaza mcoasele
- necesar 3000-5000U/zi
2. Vit C = ac ascorbic
- ef antioxidant
- stim sist imun (cresterea LTso LB)
- activeaza sisteme enzimatice ,
- accelereaza vindecarea plagilor, regenerarea tesuturilor
- faciliteaza absorbtia Fe
- stim maturare eritrocite
- necesar 0.3-2 g/zi
3. Vit D
- asig echilibru fosfo-calcic
- necesar 200-400 u/zi
4. Vit E
- protejeaza vit A si ac grasi nesaturati de oxidare prevenind ateroscleroza
- antioxidant
- protejeaza miocardul post infarct, accelereaza vindecare plagilor
- armonizeaza sist imun
- necesar 50-600 u/zi
Vitamine hidrosolubile
1. Vit B1 = tiamina
- rol in metab glucidic
- absolut necesara pt functionarea mm si SNC
- deficit: disfct cardiaca, encefalopatie metabolica, ac lactica, neuropatie
periferica
- necesar 2-5 mg/zi
2. Vit B2 = riboflavina
- fixeaza Fe in hem
- rol in sinteza proteinelor si in catabolismul lipidic si glucidic
- necesar = 2 – 55 mg/zi
386

3. Vit B3 = niacina = vit PP

- rol in procese de oxidoreducere, metab lipidic si glucidic
- indispensabila fct normala tub digestiv, SNC, integritate mucoase,
tegumente, sint hormoni (testosteron, estrogeni, insulina)
4. Vit B4 = ac folic
- fav absorbtia Fe, participa la metab aa, sinteza ac nucleici, rol in sint
hemoglobina si eritrocite
- necesar 0,5-2 mg/zi
5. Vit B5 = ac pantotenic
- catabolism lipidic si glucidic, rol in r enzimatice
- fct normala gl supraenale
- necesar 10-20 mg/zi
6. Vit B6 = piridoxina
- metabolism aa, ac grasi
- ef diuretic
- necear 10-15 mg/zi
7. Vit B7 = biotina = vit H
- componenta a unor enz din metab prot, glucidic, lipidic
- necesar 2-5 mg/zi
8. Colina = vit B8
- fav impreuna cu inozitol legare ag grasi liberi
9. Inozitol = vit B9
- sint fosfolipide cu colina
- necesar 100- 500 mg/zi
10. Ac para aminobenzoic = PABA = vit B10
- metabolism Fe, eritropoeza, favorizeaza sint ac folic, absorbtia ac pantotenic
11. Vit B12 = ciancobalamina
- rol in sinteza proteinelor, metab glucidic, ac grasi liberi, eritropoeza
- mentinerea fct normale a SNC
- necesar 10-20 µg/zi
Minerale
Fe
- sinteza hemului din hemoglobina si mioglobina si a citocromilor
- stim imunitatea, ajuta regenerarea epidermului
necesar 2,5-10 mg/zi
Ca
- functionare ap CV
- Ca det absorbtia Fe, rol in trasnmitere impulsuri nervoase si in contractia
musculara
- necesar = 800-1200 mg
Mg
- SNC + mm
- rol in metab glucidic, lipidic, proteine, ac nucleici, vitamine
- necesar 0.05 – 0.1 g
Zn
- controleaza act metabolice, activitate enzime
- mentine integritate celulara
- sint proteine si ac nucleici
- accelereaza vindecare plagi, metinere echil acido bazic, sinteza insulina
387

- necesar = 15 mg/zi
Cr, vanadiu
- metab lipidic, proteine, glucide
- necesar 15-20 µg/kg
Cobalt – eritropoeza
Cu – inglobare Fe in Hem, necesar 0.5-2 mg/zi
I – fct gl tiroida, necesar = 0.15 mg
Mn – activitate enzime gastrice , necesar 0.1-5 mg/zi
Mo – metab glucidic si lipidic, elim toxine, necesar 10-150 µg/zi
Se – antioxidant, fct secretorie pancreas, necesar 0.07-0.2 mg/zi
P – constituent compusi energetici (ATP, CP), sisteme tampon, oase, necesar
0.8-1.5 mg/zi
Fibrele dietetice
→ polizaharide: celuloza, hemiceluloza A si B (solubile)
→ lignina (insolubila)
→ oligozaharide: inulina, fructooligozaharide = FOS, glucooligozaharide =
GOS (solubile)
- mentin functii normale tract intestinal

- loc de actiune colonul unde fibrele solubile sunt fermentate si cele insolubille
cresc volumul scaunului
- fermentatia carbohidratilor produce ac grasi cu lant scurt SCFA (acetat,
propionat si butirat) si gaze
Probiotice
= suplimente alimentare cu microorganisme active metabolic care
influenteaza benefic organismul gazda prin imbunatatirea echilibrului
microbian intestinal
- flora benefica: bifidobacterii, lactobacterii, E coli Nissle, Saccharomyces
- adera la suprafata luminala a epit intestinal scazand supraf de atasare pt
bacterii patogene
- sint subst antimicrobiene, stim cresterea cel epiteliale, stim secretia de IgA,
fagocitoza si producerea de mucus
Prebioticele = fibre ingerate si proteine complexe, cel mucoase, mucus,
secretii gastro-intestinale, bacterii, fermenti metabolizati de bacterii care sustin
flora probiotica. Bifidofibrele = carbohidrati greu digerabili care stimuleaza
cresterea bifidobact si lactobacililor. Glutamina prebiotic la limita- stim dezv
epiteliului intestinal si favorizeaza absorbti nutrientilor.
Sinbioticele = amestecuri probiotice si prebiotice care influenteaza benefic
organismul prin implamtarea microorgaismelor in tubul digestiv.
Beneficii utilizare pre, pro, sinbiotice:

- raportul bacterii anaerobe/aerobe creste ca rezultat al administrarii
probioticelor, si scade nivelul seric de endotoxine - ↓ translocatia bacteriana
- combaterea constipatiei
- stimularea cresterii si acumularii de masa musculara
- intensificarea absorbtiei mineralelor
388

- ameliorarea producerii endogene de vitamine cu efect anabolizant si

metabolic: B1, B2, B6, B12, niacina, ac folic
- inlaturarea fenomenelor digestive aparute la utilizarea antibioticelor cu
spectru larg
Carnitina
= βhidroxi- γ-trimetilaminobutirat
- se gaseste in mitocondrii, 95% in miocard si mm
- sintetizata hepatic si renal din lizina si metionina
- depozitata in tes muscular
- rol in metabolismul energetic – transport ac grasi cu lant lung (>8 at C) prin
mb mitocondriala interna pt a fi metabolizati
- stabilizare mb celulare
- faciliteaza metabolismul aerob al carbohidratilor
Antioxidanti
Vit A – βcaroten
Vit E
Seleniu
Glutation
Zinc
NACC
Taurina
Acid α lipoic (AAL)
Radicali liberi = specii atomice sau moleculare capabile sa existe

independent si care contin unu sau mai multi electroni nepereche.
- Se pot forma in cadrul proceselor metabolice normale (mitocondrii) sau din
surse externe (fumat, radiatii, UV)
- radicali activi: peroxid de hidrogen, acid hipocloric, ozon, radical superoxid,
radical lipid peroxil, radical hidroxil, radical oxid nitric
- enzime antioxidante: glutation peroxidaza, superoxid dimutaza, catalaza
RUTE DE ALIMENTATIE
NUTRITIA ENTERALA
= aportul nutritional complet la nivel enteral pe sonda nazo-enterala sau
stoma si/sau completarea ratiei alimentare pentru sustinerea nevoilor
metabolice crescute.
Contraindicatii:
- afectiuni digestive cu varsaturi incoercibile
- obstructii gastrointestinale
- hemoragii gastrointestinale masive
- intestin nefunctional
- relativ: sd diareic, sd malabsorbtie, sepsisul inttraabdominal, pancreatita
severa complicata, fistulele enterocutanate cu debit mare
Avantaje:
- este calea fiziologica de adm a alimentelor
389

- nutrientii adm enteral ajung intii la ficat unde sunt metabolizati corespunzator
si apoi circula catre tesuturi
- reduce infectile
- prezerva integritatea intestinului ca bariera si ca functie imuna.
- mentine profil hormonal normal
- cost scazut
- mentine structura si functia mucoasei enterale
- ↓ translocatia bacteriana
- reduce atrofia vilozitatilor intestinale
- impiedica aparitia ulcerului de stres
- evita riscurile canularii venoase, nu necesita sterilizare
Cai de administrare:
- sonda nazogastrica
- sonda nazoduodenala
- sonda nazojejunala
- gastrostoma chirurgicala
- gastrostoma endoscopica percutana (PEG)
- jejunostoma
- esofaostoma
Este de preferat. Se initiaza cst se poate de repede dupa resuscitarea
pacientului (pacient stabil hemodinamic).
1. aspiratul gastric trebuie verificat orar – volum > 150ml determina
modificarea ratei de infuzie, suplimentarea alimentatiei enterale sau
nutritie intestinala.
2. Atonia gastrica sau ileus colonic – agenti promotilitate ca eritromicina,
metoclopramid
3. Nutritia dinolo de pilor nu necesita prezenta sunetelor intestinale, pasaj
de gaze
4. Diareee sau distensia addominala determina reevaluare
5. se poate adm
- continuu – dupa testare toleranta si cu infizomat 24 ore
cu minim 2 pauze de 30 min (4-6 pauze cu masurare aspirat gastric - <
150 ml/zi.). Avantaje: toleranta digestiva buna, risc ↓ diaree, absorbtia mai
buna. Dezav: mai dificil de realizat controlul glicemiei la diabetici, cost ↑
- bolusuri – 4 bolusuri la interval de 5-6 ore (max 300 ml
la adult). Cerificare aspirat gastric zilnic (<150 ml/zi). Avantaje: ieftin, se
paote contiinua schema de insulino-terapie la diabetici. Dezav: risc mai ↑
de diare, varsaturi, constipatie, se poate folosii doar pe cale gastrica
- intermitenta – 16 ore/zi continuu cu pauza 8 ore
(nocturna)
Dezav: toleranta redusa datorita osmolaritatii mari, necesita adm continua
Complicatii:
- pneumotorax,
- malpozitie,
- aspiratie,
- greata, voma,
- perturbari motilice gastreointestinale,
- diaree (>4 scaune moi/zi), sd malbsorbtie
- deshidratare,
- anormalitatii elictrolitice,
390

- infectii
- leziuni de decubit ale sondei
- hiperglicemie prin controlul prost al ratei de adm
NUTRITIE PARENTERALA
Indicata la toti pacientii care necesita suport nutritional iar tractul digestiv nu
este disponibil sau trebuie pus in repaus.
Creste riscul de complicatii infectioase. Formule de nutritie nu sunt la fel de
complete ca pentru nutritia enterala.
Contraindicatii:
- lipsa unui abord venos adecvat
- restrictiile lichidiene severe
- intoleranta severa la glucoza
- insuficienta hepatica severa
Avantaje:
- control precis asupra cantitatii de nutrieti adm
- utilizarea formulelor cu osmolaritate ridicata
- toata cant adm ajunge la celule
- scurteaza intervalul in care se incepe suportul nutritional
- asigura suport nutritional complet
- evita aspiratia, diareea
Dezav:
- abord venos central pt sol cu osm ridicata
- scumpe
- adm nutrientilor se face nefiziologic cu suntarea tubului digestiv, metab
hepatic si intestinal
- favorizeaza atrofia muc intestinale
- risc crescut de infectii
- risc de complic metabolice
Complicatii:
- pneumotorax,
- malpozitie de cateter,
- infectii,
- intoleranta la substrat
- tulburari hidroelectrolitice
- tromboza vena centrala.
IMUNONUTRITIA
= nutrienti nu doar pt nutritie dar si pt scopuri farmacoterapeutice
= sustine si potenteaza functia imuna la pacientul critic
Arginina
- aa esential
- ef timotrofic, ef benefice in trauma, sepsis, cancer
- stim proliferarea limfocitelor T
- aminoacid care participa la sinteza de oxid nitric, sinteza ureii, proliferare
limfocite, imbunatateste imunitatea celulara si ↑ vindecare plagi
Glutamina
- 61% din masa musculara
- solutiile de aminoacizi nu contin glutamina deoarece este instabil.a in solutii
apoase
391

- Imbunatateste metabolismul si balanta azotului celulei intestinale, creste

functia de bariera
Hormonul de crestere
- influenteaza adaptarea intestinului, creste oxidarea grasimilor si sinteza
proteica, raspunsul imun.
Nucleotide
- nu sunt considerati nutrienti esentiali deoarece pot fi sint endogen, dar
sinteza lor necesita energie care poate fi economisita prin adm lor exogena
- accelereaza recuperarea ficatului si intestinului dupa diverse leziuni si
moduleaza exprimarea genelor
- ef pe LimfT
- nucleotidele si ac grasi ω3 ↓ rata de infectii prin act pe Limf T si macrofage
Acizii grasi ω 3 – ulei peste
- impact benefic emulsiile care contin ac grasi ω3:ω6 = 1:3
- ac eicosapentaenoic (EPA), ac decosahexaenoic (DHA), ac linolenic (ac
gras esential)
- efect protector impotriva r inflamatorii si trombotice
- mentin perfuzia tisulara dupa trasnplant
- protejeaza impotriva aritmiilor cardiace
- DHA: - maturarea SNC si retina
- intra in compozitia fosfolipidelor de membrana: ↑ fluiditatea mg, moduleaza
deschidere can ionice, modifica recunoasterea + functionalitatea rec si
enzimelor, EPA intra in competitie cu AA, moduleaza rasp celular la diversi
stimuli si regleaza procese metabolice intracelualre
- moduleaza factori de trasncriptie nucleara
- influenteaza expresia genelor
- atenueaza rasp inflamator, imbunatateste act antioxidanta si ↑ oxidarea
grasimilor
- ef asupra proliferarii cel imune este mai degraba inhibitor
Ac grasi ω 6 – ulei fl soarelui
- ac linoleic (55% din uleiul de soia) = ac gras esential
- raport emulsii lipidice MCT/LCT soia/ TG ulei peste = 5/4/1 = elimplasmatica
favorabila
Ac grasi ω 9
- ac oleic
Antioxidanti
Vit E, β caroten, seleniu, zinc – ef antioxidant + act pe Limf T si macrofage
Fibre
Ac eicosapentaenoic = EPA
- inhiba agregarea plachetara , ↓ reactivitatea vasculara
- ↓ prod de TxB2 si prostanoizi
Ac dihomo γ linoleic = DHLA
- produce TxA1 cu ef proagregant slab
MOINTORIZARE NUTRITIE
- zilnic: greutate, bilant lichide, glicemie (initial la 4 ore), uree, creatinina,
electroliti
- saptamanal: albumina serica, teste hepatice, coagulare, colesterol si TG
- examinare loc insertie cateter pt nutritie parenterala + toaleta zilnica
392

Coeficient respirator mai mare de 1 indica overfeeding.

Sd overfeeding:
- steatoza hepatica
- hiperglicemie
- alcaloza respiratorie
- modif electrolitice
- disfct macrofag
Coeficient respirator = CO2 produs/O2 consumat
Balanta azotului = N2 produs – N2 elimiant urinar si in scaun
Ajustare rata adminsitrare lipide pentru a mentine trigliceridele < 500 mg / dL
→ 10 ml CaCl 10% = 272 mg Ca2+

→ 10 ml Ca gluconat = 93 mg Ca2+
Refeeding syndrome – hranire rapida la malnutriti:

- hipopotasemie
- hipofosfatemie
- incarcare de volum
- ICC
NUTRITIA IN PANCREATITA ACUTA

- reechilibrare volemica
- pancreatita usoara sau medie – reluare alimentatie normala in 5-7 zile
- toleranta ↓ la glucoza
pancreatita acuta severa: energie 25-35 kcal/kg/zi, proteine 1.2-1.5 g/kg/zi,
glucide 4-6 g/kg/zi, lipide pana la 2 g/kg/zi
NUTRITIA IN B HEPATICE
- hipoglicemie + pattern anormal al aa serici
- proteine 0.5 g/kg/zi
- suplimentare cu BCAA (leucina, valina, izoleucina – nu necesita metab
hepatica) pt a ↓ riscul aparitiei encefalopatiei
- cant ↓ de aa aromatici, metionina
- marire aport caloric la cirotici
NUTRITIA IN B RENALE
- pac cu IRA este frecv catabolic, malnutritia fiind frecv intalnita
- se adm 1-1,2 g proteine/kg G ideala
NUTRTIA POSTOPERATORIE
NUTRITIA IN FISTULE DIGESTIVE
NUTRITIA IN B RESPIRATORII
393

- excesul de calorii nonproteice induc lipogeneza cu ↑ coef resp la 1 si ↑ prod

de CO2 →impiedicarea procesului de sevrare
- la pac ventilat, hipercapnic → de preferat masurarea consumului energetic si
↓ ratiei calorice precum si modificarea raport CH:L
- diete cu carbohidrati ↓ →↓ timpul de VM

69. Organizarea generala a sistemelor de medicina de urgenta
70. Tehnici folosite in medicina de urgenta (mijloace de transport medicalizat al unui
bolnav critic, evaluarea primara a unui bolnavcritic in afara spitalului, analgezia si
sedarea bolnavilor critici pe parcursul unui transport medicalizat, tehnici de abord al
cailor aeriene si de ventilatie artificiala
71. Evaluarea primara si resuscitarea unui politraumatism (in afara spitsului si la
sosirea in spital)
Initial Evaluation of the Trauma Patient

David J Dries, MSE, MD, FACS, FCCP, FCCM, John F Perry, Jr, Professor of Surgery,
Professor of Anesthesiology, University of Minnesota; Assistant Medical Director for
Surgical Care, Department of Surgery, HealthPartners Medical Group
Updated: Aug 19, 2008
Introduction
The initial evaluation of a person who is injured critically from multiple traumas is a
challenging task, and every minute can make the difference between life and death.
Over the past 50 years, assessment of trauma patients has evolved because of an
improved understanding of the distribution of mortality and the mechanisms that
contribute to morbidity and mortality in trauma.
Mortality can be grouped into immediate, early, and late deaths. Immediate deaths
are caused by a fatal disruption of the great vessels, heart, and lungs or a major
disruption of body cavities.1 Immediate mortality occurs at the scene of injury (see
Media file 1). Early deaths may occur anytime from minutes to hours after the injury.
These patients frequently arrive at a hospital prior to death, which usually occurs
because of a cardiovascular and/or pulmonary collapse. Late trauma mortality peaks
from days to weeks after the injury and is primarily due to sepsis and multiple organ
failure. Organized systems for trauma care are focused on the salvage of a patient
from early trauma mortality, while critical care is designed to avert late trauma
mortality.2
Early trauma deaths result from failed oxygenation of the vital organs, massive
central nervous system injury, or both. The mechanisms of failed tissue oxygenation
394

include inadequate ventilation, impaired oxygenation, circulatory collapse, and

insufficient end-‐organ perfusion. Massive central nervous system trauma leads to
inadequate ventilation and/or disruption of brainstem regulatory centers. Injuries
that cause early trauma mortality occur in predictable patterns based on the
mechanism of injury; the patient's age, sex, and body habitus; or environmental
conditions.
Surgeons' recognition of these patterns led to the development of the advanced
trauma life support (ATLS) approach by the AmericanCollege of Surgeons.3,4 ATLS is
the standard of care for trauma patients, and it is built around a standardized
protocol for patient evaluation. This protocol ensures that the most immediate life-‐
threatening conditions are actively identified and addressed in the order of their risk
potential. The objectives of the initial evaluation of the trauma patient are as
follows: (1) to stabilize the trauma patient, (2) to identify life-‐threatening injuries and
to initiate adequate supportive therapy, and (3) to efficiently and rapidly organize
either definitive therapy or transfer to a facility that provides definitive therapy.
For excellent patient education resources, visit eMedicine's Skin, Hair, and Nails
Center. Also, see eMedicine's patient education article Bruises.
Triage and Organization of Care

The objective of triage is to prioritize patients with a high likelihood of early clinical
deterioration. A triage of trauma patients considers vital signs and prehospital
clinical course, mechanism of injury, patient age, and known or suspected comorbid
conditions. Findings that lead to an accelerated workup include multiple injuries,
extremes of age, evidence of severe neurologic injury, unstable vital signs, and
preexisting cardiac or pulmonary disease.5
When performing a triage with patients having different types of injuries, the
priorities of the primary survey (see Initial Assessment) help to determine
precedence (eg, a patient with an obstructed airway receives greater priority for
initial attention than a relatively stable patient with a traumatic amputation). In
trauma centers, a team of providers evaluates patients who are critically injured and
simultaneously performs diagnostic procedures (see Media file 2). This parallel
processing approach can dramatically reduce the time required to assess and
stabilize a patient with multiple injuries.6
The team approach to trauma is resource intensive; however, the available
personnel and resources can become overwhelmed quickly in nonhospital settings,
in smaller institutions, and in mass casualty situations. Under these conditions,
additional factors affect the triage process, including the number and skill levels of
available providers, the available equipment, and the provider's estimate of the
clinical probability of each patient's survival. The triage objective becomes how to
maximize the number of patients who are salvaged under the prevailing conditions.
This process can result in bypassing seriously injured patients until less critical
395

patients have been stabilized. Triage under conditions of limited resources is
difficult.7
Regardless of the clinical setting, the care team should be organized prior to patient
arrival. Leadership and unity of command are essential for directing a rapid and
efficient workup. In larger institutions with dedicated trauma services, general
surgeons form the core of the trauma team in close cooperation with the emergency
department staff. A physician from either service who is experienced in the care of
trauma patients serves as the team leader and directs evaluation and resuscitation.
Additional physicians or midlevel providers are responsible for managing the airway,
conducting the primary and secondary surveys, and performing other procedures as
needed. Nurses and technicians monitor vital signs, gain intravenous (IV) access, and
obtain blood samples. Respiratory therapists and radiology technologists also should
be present. As consultants, neurosurgeons and orthopedic surgeons must be
available immediately to the trauma team. Early consultation with a neurosurgeon is
mandatory when significant central nervous system injury is present. Specific
procedures performed by both neurosurgeons and orthopedists can be lifesaving.
Initial Assessment
The initial evaluation follows a protocol of primary survey, resuscitation, secondary
survey, and either definitive treatment or transfer to an appropriate trauma center
for definitive care. This approach is the heart of the ATLS system, which is designed
to identify life-‐threatening injuries and to initiate stabilizing treatment in a rapidly
efficient manner. Absolute diagnostic certainty is not required to treat critical clinical
conditions identified early in the process. When resources are limited (eg, one
clinician), do not perform subsequent steps in the primary survey until after
addressing life-‐threatening conditions in the earlier steps.
Primary survey
The steps of the primary survey are encapsulated by the mnemonic ABCDE (airway,
breathing, circulation/hemorrhage, disability, and exposure/environment).
The airway is the first priority. Assess it by determining the ability of air to pass
unobstructed into the lungs. Critical findings include obstruction of the airway due to
direct injury, edema, or foreign bodies and the inability to protect the airway
because of a depressed level of consciousness (see Media file 3). Treatment simply
may be secretion control with suctioning or may require endotracheal intubation or
placement of a surgical airway (eg, cricothyroidotomy, emergent tracheostomy).8
Next, evaluate the breathing to determine patient ability to ventilate and oxygenate.
Critical findings include the absence of spontaneous ventilation, absent or
asymmetric breath sounds (consistent with either pneumothorax or endotracheal
tube malposition), dyspnea, hyperresonance or dullness to chest percussion
(suggesting tension pneumothorax or hemothorax), and gross chest wall instability
396

or defects that compromise ventilation (eg, flail chest, sucking chest wound). Treat
pneumothorax, hemothorax, tension pneumothorax, and sucking chest wounds with
a tube thoracostomy. Initial treatment for a flail chest is mechanical ventilation,
which frequently is required for other injuries.
Evaluate the circulation by identifying hypovolemia, cardiac tamponade, and

external sources of hemorrhage. Inspect neck veins for distension or collapse,
determine whether the heart tones are auscultated, and determine whether the
external hemorrhage is identified and controlled. Initiate treatment of hypovolemia
by rapidly infusing a lactated Ringer solution via 2 large-‐bore, peripheral, IV catheters.
Place them preferentially in the upper extremities. Treat cardiac tamponade by
pericardiocentesis, or place a subxiphoid pericardial window, followed immediately
by surgery to explore and repair the source of bleeding.9 Control any external
hemorrhaging with direct pressure or surgery.
Determine the disability of the patient by performing gross mental status and motor
examinations. Determine whether a serious head or spinal cord injury exists. Assess
the gross mental status using the Glasgow Coma Scale. Examine the pupils for size,
symmetry, and reactiveness to light. Obtain an early assessment of spinal cord injury
by observing spontaneous movement of the extremities and spontaneous
respiratory effort. Pupillary asymmetry or dilation, impaired or absent light reflexes,
and hemiplegia or weakness suggest impending herniation of the cerebrum through
the tentorial incisura due to an expanding intracranial mass or diffuse cerebral
edema.10 These findings indicate the need for emergency treatment of intracranial
hypertension, including administration of IV mannitol, hypertonic saline, sedatives,
and paralytics, after the establishment of a definitive airway. Urgent neurosurgical
consultation is mandatory.
In the absence of a depressed level of consciousness, paraplegia or quadriplegia
indicates spinal cord injury. Possibility of a spinal cord injury requires full spinal
precautions and administration of IV corticosteroids, if within 8 hours of injury.11,12 In
some circles, this standard is controversial.13 If inspiratory efforts are weak or when a
high cervical cord lesion is suspected, perform an endotracheal intubation.
The final step in the primary survey includes patient exposure and control of the
immediate environment. Completely remove patient clothes for a thorough physical
examination. Simultaneously, initiate treatment to prevent hypothermia, a condition
that is frequently iatrogenic in the exposed patient in an air-‐conditioned emergency
department. Treat prophylactically with the administration of warmed IV fluids,
blankets, heat lamps, and warmed air-‐circulating blankets as needed.
Other procedures
Perform several monitoring and diagnostic adjuncts in concert with the primary
survey. Place ECG and ventilatory monitoring leads, and start continuous pulse
oximetry as soon as possible. Monitors provide data that are critical to guiding
resuscitation. Once the airway is secured, perform a gastric intubation to
397

decompress the stomach and to lessen the likelihood of aspiration of gastric
contents. During the resuscitation phase, insert a Foley catheter to facilitate
measuring the response to fluid resuscitation. Placement of a Foley catheter is
contraindicated if urethral injury is evident. Signs of urethral injury include blood at
the meatus, ecchymosis in the scrotum or labium majora, or a high-‐riding prostate,
which can be identified during a rectal examination. Any of these findings mandate a
retrograde urethrogram to exclude urethral injury prior to bladder catheterization.
Resuscitation and Comprehensive Assessment

Resuscitation phase
During the primary survey, when making diagnoses and performing interventions,
continue until the patient condition is stabilized, the diagnostic workup is complete,
and resuscitative procedures and surgeries are complete. This ongoing effort
involves monitoring patient vital signs, protecting the airway with assisted
ventilation and oxygenation as required, and providing resuscitation with IV fluids
and blood products.
Patients with multiple trauma may require several liters of crystalloid over the first
24 hours to sustain intravascular volume, tissue and vital organ perfusion, and urine
output. Administer blood for hypovolemia, which is unresponsive to crystalloid bolus.
If ongoing blood loss is not controlled by direct pressure and transfusion with blood
or blood products, surgery is required to attain hemostasis. The endpoints of
resuscitation are normal vital signs, absence of blood loss, adequate urine output
(0.5-‐1 cc/kg/h), and no evidence of end-‐organ dysfunction. Parameters, such as
blood lactate levels and base deficit on an arterial blood gas, may be helpful with
patients who are severely injured.14
Secondary survey
Formally begin this survey after completing the primary survey and after starting the
resuscitation phase. At this time, identify all injuries by conducting a thorough head-‐
to-‐toe examination.
Review the patient's vital signs, and perform a quick repeat of the primary survey to
assess patient response to the resuscitation effort and to identify any deterioration.
Then, review the patient's history, including reports from prehospital personnel and
from family members or other victims.
If the patient is awake, collect critical data, including preexisting medical problems,
current medications and allergies, tetanus immunization status, time of last meal,
and events surrounding the injury. These data assist with focusing the secondary
survey by identifying the mechanism of injury, the likelihood of cold or heat injury,
and the patient's general physiologic status.
398

Subsequent physical examination
The dictum "fingers or tubes in every orifice" guides this examination.
Examine each region of the body for signs of injury, bony instability, and tenderness
to palpation.
Evaluate the head and face for maxillofacial fractures (see Media file 4), ocular injury,
and an open or closed head injury, including a basilar skull fracture.
Perform a detailed cranial nerve examination as part of a thorough neurologic
evaluation.
Inspect the neck anteriorly for evidence of airway or great vessel injury, and palpate
posteriorly for bony abnormality or tenderness suggestive of cervical spine injury.
In patients with blunt trauma and patients with an unknown mechanism of injury (eg,
"found down"), observe full spine precautions until injury to the spinal column is
excluded.
Chest examination
Palpate the chest wall for tenderness, instability, or crepitation, followed by
auscultation of the lungs and heart.
In the patient with penetrating trauma, perform a thorough search for additional
entry or exit wounds, including examining the axillae and back.
Assess chest tubes for output and air leaks, and use the portable chest x-‐ray to
evaluate for bony abnormalities, persistent pneumothorax, evidence of mediastinal
injury, and placement of tubes and lines.
Abdomen and pelvis examination
Inspect the abdomen for distension or other evidence suggesting gross intra-‐
abdominal bleeding or injury.
In patients with penetrating trauma, locally explore low-‐velocity wounds to

determine if the muscular fascia is penetrated.
Urgently explore high-‐velocity penetrating injuries in the operating room.
Palpate the iliac crests once for instability to detect significant pelvic fractures. Use a
portable anteroposterior (AP) radiograph to aid in detecting these fractures. If a
fracture is diagnosed, avoid additional manipulation of the pelvis to prevent
exacerbation of pelvic bleeding, which is notoriously difficult to control.15,16
399

Inspect for evidence of bleeding (ecchymosis) on the perineum, gross blood on the
vaginal and rectal examinations, and urethral injury, followed by placement of a
Foley catheter.
In patients with a suspected spinal cord injury, record the anal sphincter motor tone.
Extremity evaluation
In this evaluation, identify long bone fractures that require stabilization, may cause
vascular compromise, and show evidence of a major nerve injury.
Perform plain x-‐ray films to identify deformity, tenderness, or instability.
Conduct temporary splint stabilization prior to moving the patient from the
emergency department.
Immediately act on any evidence of vascular compromise, since ischemic injury to an
extremity can become irreversible in hours.
Neurologic examination
The elements of the neurologic examination frequently are completed during the
regional portions of the secondary survey; however, include a formal assessment of
the spine to complete the neurologic assessment.
Log roll the patient with an inline stabilization of the head and neck.
Inspect the entire spine from the occiput to the sacrum for bony abnormalities,
deformities, and tenderness. At the same time, perform a detailed survey of the back
to identify penetrating injuries, ecchymoses, or other injuries. Back injuries
frequently are missed.
Vital signs
An abundance of standard vital sign data guides the evaluation of the injured
patient.
The Committee on Trauma for the American College of Surgeons has long published
categories of shock that allow the clinician to predict the likelihood of significant
blood loss and to anticipate the type and amount of fluid requirements.3
The shock classification, as shown in the Table below, allows the clinician to
characterize the patient's response to injury, as blood loss associated with injury
progresses, mental status deteriorates, heart rate increases, blood pressure falls, and
oliguria is apparent.3 The patient with persistent vital sign evaluation suggesting
hypotension is at significant risk for loss of 30-‐40% of blood volume on presentation.
400

Table. Estimated Fluid and Blood Losses Based on Patient's Initial Presentation3

Class I Class II Class III Class IV
Blood Loss (mL) Up to 750 750-‐1500 1500-‐2000 >2000
Blood Loss (% blood Up to 15% 15-‐30% 30-‐40% >40%
volume)
Pulse Rate <100 >100 >120 >140
Blood Pressure Normal Normal Decreased Decreased
Pulse Pressure (mm Normal or Decreased Decreased Decreased
Hg) increased
Respiratory Rate 14-‐20 20-‐30 30-‐40 >35
Urine Output (mL/h) >30 20-‐30 5-‐15 Negligible
Slightly anxious Mildly Anxious, Confused,
CNS/Mental Status
anxious confused lethargic
Fluid Replacement Crystalloid Crystalloid Crystalloid and Crystalloid and
(3:1 rule) blood blood

Intriguing, early preclinical work suggests that more sophisticated evaluation of vital
signs may allow prediction of patient decompensation before changes in traditional
vital sign patterns, as described above. Multiple groups report that reduction in
heart rate variability measured during the initial hours in the hospital reflects
deterioration of autonomic nervous system function and loss of physiologic
reserve.17,18,19,20,21
In initial clinical data, loss of heart rate variability outperforms other factors
predicting mortality, such as age, injury severity, transfusion requirements, and
severe traumatic brain injury. Because the predictive effect of low heart rate
variability remains incompletely characterized and most teams lack the
sophistication to make heart variability measurements, investigational
characterization of this autonomic dysfunction in the face of injury continues.
Imaging and Laboratory Studies

Radiographic imaging studies provide crucial diagnostic data that guide the initial
evaluation. The sequence and timing of these studies are important. Stage the
imaging studies so that lifesaving interventions identified in the primary survey and
resuscitation phases are not impeded. Also, ensure that the patient is
hemodynamically stable enough to tolerate transfer to the radiology suite.
Anteroposterior radiographs
The AP chest radiograph is the most common imaging study performed on trauma
patients (see Media file 5). It can be easily obtained during the resuscitation phase,
401

and it provides information on the presence of a hemothorax, pneumothorax, or
pulmonary contusion. The AP chest radiograph also aids in the placement of chest
and endotracheal tubes, which are critical to the resuscitation effort and the primary
survey.
For patients with blunt trauma, a portable AP pelvis film can easily be obtained
during the resuscitation phase. This film can help confirm the presence of significant
pelvic fractures, which are often the sites of hemorrhage that require external
fixation and/or angiographic embolization for control (see Media file 6).
Focused abdominal sonogram
The focused abdominal sonogram for trauma (FAST) complements the portable
chest and pelvis films.22 A trauma clinician who has been formally trained in the
technique quickly and easily performs this portable ultrasound examination in the
trauma resuscitation room. It is used solely to identify free fluid in the peritoneal
cavity.22 Because of its speed, sensitivity, and noninvasive character, FAST largely has
supplanted diagnostic peritoneal lavage for rapid assessment of unstable trauma
patients. This technique requires a major commitment to attain proficiency;
therefore, it is not frequently used outside of major trauma centers.
Generally, do not perform diagnostic studies if the capability to act on the
information gained is not immediately present. For example, patients with blunt
trauma initially transported to small rural emergency departments frequently have
indications for FAST or CT scans. If an appropriately trained surgeon is not present in
the institution, then these studies are of questionable value, since they may delay
the transfer of the patient to a trauma center. Consequently, stage imaging studies
and prioritize them based on patient stability, the practical utility of the data to be
obtained, and the imperative need for early transfer to obtain definitive care.
CT scan
The CT scan is the definitive radiographic study in most patients with trauma. CT
imaging of the abdomen, pelvis, chest, and head is the most sensitive and accurate
noninvasive diagnostic tool for identifying soft tissue injury (see Media file 7).
Obtain a CT scan of the head to identify intracranial bleeding and to guide
neurosurgical intervention (see Media file 8).23 Obtain a head CT scan for trauma
without IV contrast, and perform it first when indicated, prior to the injection of an
IV contrast for abdominal and pelvic scans. Many centers scan the cervical spine at
the same setting in patients receiving CT evaluation of the head.
Obtain a CT scan of the chest to evaluate mediastinal injuries.24 CT scanning is
replacing aortography as the state-‐of-‐the-‐art study for imaging mediastinal vascular
structures, particularly the aorta.25 CT scanning is also more sensitive than AP chest
radiography in the detection of pneumothorax, rib fractures, pulmonary contusion,
and hydrothorax. For most patients with trauma, CT scans of the head, chest,
402

abdomen, and pelvis are sufficient to guide operative and nonoperative
management of injuries in their respective regions of the body.26
CT scans of the abdomen and pelvis usually are performed together, using both IV
and oral contrast.27 Use this study to identify injuries to abdominal and pelvic organs
and to identify bleeding in the retroperitoneum and pelvis.
As the quality of CT scans continues to increase, the role of angiography continues to
focus to a greater degree on interventions rather than on diagnosis.28

A growing volume of data supports the aggressive use of CT scanning in the
evaluation of blunt trauma.29,30 For example, abdominal injury becomes more likely
with velocity changes of greater than 20 km/h. Extremes of age or extremity, head,
or spine injuries are predictive of abdominal trauma as well. The absence of
coincident injury decreases the risk of abdominal injury.31 A recent review of aortic
injuries reveals an increased risk with lateral impacts and lack of seatbelt
use. Associated injuries were poor predictors.32

Several recent reports from major trauma centers emphasize the value of CT
scanning to evaluate penetrating torso injuries. Patients requiring hospitalization or
extended periods of observation in the emergency department may now be sent
home with a late generation CT scan that demonstrates the benign track of a bullet
wound or stabbing injury.33,34,35,36 With increasing resolution, even small bowel and
mesenteric injuries are now readily identified. These injuries were previously
difficult to detect and can be a source of late morbidity for patients.37
A practice of early comprehensive multislice CT is rapidly evolving in urban trauma
centers. This use of advanced CT technology leads to a more accurate and faster
diagnosis with a reduction in resource utilization. Whether increasing radiation
exposure with the use of advanced CT technology will become a clinical and social
issue is unclear.

Spine evaluation
CT scanning is replacing plain radiographs in many patients being evaluated for spine
trauma.38,39 Current scanners offer the capability to reconstruct spine images at the
same time that scans are obtained of the chest, abdomen, and pelvis.40 Many
clinicians will scan the cervical spine in patients with other indications for scans of
the head or the head and torso. Orthopedic and neurosurgical consultants are
making increased use of CT in evaluation of the spine.
Obtain plain x-‐ray films of the spine in patients with high-‐energy blunt trauma and in
other trauma patients with known or suspected neurologic deficits if CT scanning is
unavailable or if a complimentary image is desired.41
403

For patients with a low likelihood of spinal injury, defer most or all of the spinal
radiograph series until the resuscitation phase is well underway and, if necessary,
after performing a lifesaving emergent laparotomy, craniotomy, or other operations.
If a greater-‐than-‐routine need to exclude cervical spine injury exists, perform a

portable lateral cervical spine (C-‐spine) film during the resuscitation phase. An
adequate lateral C-‐spine x-‐ray (eg, visualizing from the skull base to T1) helps identify
most C-‐spine fractures and subluxations. Ultimately, a full C-‐spine series (ie, AP,
lateral, and odontoid views) must be performed to exclude injury, and many
clinicians will request CT if any doubt exists.
The Advanced Trauma Life Support curriculum points out that, with identification of
a cervical spine fracture, the likelihood of another break in the spinal column is
10%. Controversy exists whether complete CT imaging is sufficient to rule out
cervical spine injury. If the patient cannot cooperate with a physical examination to
allow an assessment of ligamentous stability, many centers will perform MRI to rule
out ligamentous injury of the cervical spine, even if high-‐quality, multislice,
multidetector CT images fail to identify this injury.
For patients with a neurologic deficit but negative plain films and CT scans (formerly
called spinal cord injury without radiographic abnormality), conduct an MRI of the
spinal column and nerve roots. An MRI is the most sensitive method for detecting
this type of soft tissue injury, although its use is limited in the acute evaluation of the
vast majority of spinal column injuries.42
Angiography
Angiography can be both a diagnostic procedure and a therapeutic procedure, and it
is valuable in selected trauma patients. The most common indications for emergent
angiography in trauma are to exclude disruption of the thoracic aorta43 and to
identify and control arterial bleeding from pelvic fractures or in the retroperitoneum.
Contemplate emergent thoracic aortic angiography when plain x-‐ray films or a CT
scan of the chest reveals evidence of possible mediastinal bleeding. In these cases,
angiography is the historical standard for diagnosis and operative planning.44 With
suspected bleeding in the retroperitoneum and pelvis, an angiographic embolization
often is quicker and safer than surgical approaches in these difficult difficult-‐to-‐
access areas; however, this is only true with arterial bleeding, while the more
common case of venous bleeding remains a difficult management problem.45
Angiography also facilitates nonoperative management of injury to the liver, spleen,
and kidney following blunt trauma. Specific criteria for angiography and embolization
have not been agreed upon.46 A CT scan of the abdomen with intravenous contrast
frequently demonstrates areas of active bleeding, which may be targeted by the
interventional radiologist in the patient who is sufficiently stable to tolerate the time
delay required to obtain angiography and organ-‐specific embolization of bleeding
points.
404

Lab studies during the initial evaluation
The most important lab study is the type and crossmatch, which often can be
completed within 20 minutes of receipt of the blood sample.
Arterial blood gases are also useful in the initial assessment period, although their
use for serial monitoring has declined since the introduction of continuous pulse
oximetry.
A baseline hemoglobin or hematocrit determination is useful on arrival, with the
understanding that in acute hemorrhage, a fall in hematocrit may not be apparent
until autogenous mobilization of extravascular fluid or administration of IV
resuscitation fluids commences.
A dipstick urinalysis is useful to exclude occult hematuria. Urine screens for drugs of
abuse commonly are ordered in trauma centers. For similar reasons, check blood
alcohol and glucose levels to identify correctable causes of a decreased level of
consciousness. A recent review from the data of the National Trauma Data Bank of
the United States reveals a disturbing decline in substance use screening, despite the
importance of substance use as a contribution to injury.47 Early hyperglycemia has
been linked to an increased risk of infectious complications and mortality after
injury.48
For most trauma patients, serum electrolytes, coagulation parameters, cell blood
counts, and other common laboratory studies are less useful during the first 1-‐2
hours than they are after stabilization and resuscitation.
Special Injuries
The foregoing discussion is applicable to most trauma patients with either blunt
trauma or penetrating trauma; however, patients with burns, cold injuries, and
electrical injuries have special considerations that must be addressed during the
initial assessment and resuscitation.
Burns
An early imperative is to stop the burning process, especially in the case of chemical
burns, in which the continued contact of the agent with the patient's skin may not be
readily apparent. This process may require repeated testing of the patient's skin,
specific chemical neutralization, and extensive lavage of the affected areas. If full
thickness burns of an extremity or the thorax are suspected, escharotomies may be
required to prevent compartment syndrome and impaired ventilation, respectively.49
If the clinical history or the physical examination suggests that upper airway burns or
inhalation injury may be present, then early intubation and mechanical ventilation
are indicated.
405

Finally, patients with large burns require large volumes of IV crystalloid resuscitation
fluids. While this resuscitation can be delayed briefly while performing lifesaving
interventions, early commencement is beneficial.
Cold injuries
The dominant imperative is rapid rewarming, particularly in the case of systemic
hypothermia, but it is equally applicable to cold injuries to the extremities (eg,
frostbite).50 While mild hypothermia is managed as described above for the primary
survey (see Primary survey in Initial Assessment), treat severe cold injuries with
immersion in water warmed to 40°C. Administer IV fluids only as indicated, based on
the patient's physiologic status (not on the wound size). In the case of severe
hypothermia with cardiac arrest and/or apnea, do not stop resuscitation efforts until
the patient's body is rewarmed thoroughly.51
High-‐voltage electrical injuries
Although sometimes considered as burn injuries, high-‐voltage electrical injuries (eg,
lightning strikes, power lines) present a different set of problems.50 First, much of the
tissue injury from electrical injuries may not be apparent on physical examination.
Massive myonecrosis and damage to both soft tissue and bone may be concealed
beneath normal-‐appearing skin between the entrance and exit wounds; therefore,
maintain a low threshold for measurement of compartment pressures and
performance of decompressive fasciotomies. Carefully and continuously monitor the
urine output for evidence of myoglobinuria, which can lead to acute renal failure if
untreated. Likewise, provide continual cardiac monitoring to the patient because of
the risks of direct myocardial injury and hyperkalemia arising from myonecrosis.
Perils, Pitfalls, and Controversies

A sudden, expected deterioration of an initially stable patient is a common problem
encountered during the care of multiple trauma patients. This situation is especially
problematic after performing thorough primary and secondary surveys and
instituting a resuscitation plan. The solution to these crises lies in the ABCs (airway,
breathing, and circulation) of the primary survey. Injuries can evolve from subclinical
to clinically apparent over the course of a rapid trauma workup, and even the best
diagnostic workup is not perfect; therefore, it is necessary to ensure that the airway
is clear, that ventilation is adequate, and that the blood pressure and end-‐organ
perfusion are sufficient. By rapidly rechecking the elements of the primary survey
first, easily corrected problems (eg, malpositioned endotracheal tubes, tension
pneumothorax, unsuspected hemorrhage) can be rapidly identified and addressed.
Nevertheless, the survey may miss injuries, especially in seriously injured patients
who require intensive resuscitative and/or surgical procedures to stabilize. This
tendency is exacerbated by the focused priorities of the primary survey and
resuscitation phase. A simple remedy for this problem is frequent and thorough
reassessment. Perform a formal tertiary survey within 18-‐36 hours after admission. It
406

consists of a thorough head-‐to-‐toe examination in conjunction with a review of all
laboratory data and imaging studies obtained since admission. While the tertiary
survey does not reduce the incidence of injuries missed during the primary and
secondary surveys, it decreases their morbidity and mortality by earlier identification
and treatment.
A difficult aspect of treating multiple trauma patients is prioritizing between
competing injuries in the same patient. The 3 examples that follow illustrate clinical
dilemmas in decision making faced by surgeons caring for trauma victims.
Patient 1
A relatively straightforward example is an individual with a posterior dislocation of
the knee joint and concomitant vascular compromise below the knee. In this case,
the competing interests are the orthopedic repair of the knee joint versus the repair
of damaged vessels, presumably including the popliteal artery. Although a disrupted
knee joint is clearly an urgent problem, especially if the joint space is open, the short
viability of a devascularized limb (3-‐4 h) and the increasing risk of compartment
syndrome with increasing time of ischemia are the paramount issues. Therefore,
vascular repair usually is performed first, followed by the orthopedic repair.
Patient 2
A more difficult dilemma occurs in the unstable hypotensive patient with abdominal
and head injures. The need for operative exploration and control of abdominal
hemorrhage must be balanced against the need for a head CT scan to identify and
localize potentially fatal intracranial mass lesions for neurosurgical drainage. A rule
of thumb in situations such as these is that blunt head trauma alone usually does not
cause hypotension, and hypovolemia is the probable culprit. Preserving the blood
pressure and cerebral perfusion is essential to prevent secondary brain injury; thus,
measures to control hypotension and intra-‐abdominal bleeding often are prioritized
earlier than head injuries, which are prognostically more serious.
Patient 3
A final example lies in the timing of operative versus angiographic treatment of blunt
pelvic trauma with known or suspected hemorrhage from pelvic fractures. The safety
and efficacy of angiographic embolization must be balanced against the knowledge
that most causes of pelvic hemorrhage are venous in origin and, therefore, are not
amenable to angiographic embolization. Furthermore, the resuscitation of the
unstable patient is much more difficult in the angiography suite than in the ICU. No
simple rules apply, and only the good judgment of the senior clinician responsible for
the patient can identify the best approach in each case.
72. Evaluarea secundara si transferul unui politraumatism

407

Critical Care Considerations in Trauma

Lewis J Kaplan, MD, FACS, FCCM, FCCP, Director, SICU and Surgical Critical Care
Fellowship, Associate Professor, Department of Surgery, Section of Trauma, Surgical
Critical Care, and Surgical Emergencies, Yale University School of Medicine
Daniel M Roesler, MD, Fellow in Trauma and Surgical Critical Care, Yale University
School of Medicine
Updated: Aug 18, 2008
Introduction
Trauma has been dubbed the forgotten epidemic and the neglected disease of
modern society. Trauma annually impacts hundreds of thousands of individuals and
costs billions of dollars in direct expenditures and indirect losses. Trauma care has
improved over the past 20 years, largely from improvements in trauma systems,
assessment, triage, resuscitation, and emergency care.

However, an Institute of Medicine report identified a US crisis in access and
distribution to emergency care that may impact trauma system efficiency and
effectiveness. Similarly, a predicted deficit in critical care practitioners may similarly
degrade the post-‐emergency department care of the critically injured patient. The
American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS-‐COT) and the American
Association for the Surgery of Trauma (AAST) acute care surgery initiative is designed
to integrate trauma, emergency general surgery, and surgical critical care and to
bolster new trainee interest in this field. Its impact on postinjury care is unclear as
beta sites are now being recruited.

Work must still be done to continuously improve trauma care nationally, regionally,
and institutionally, and the ACS-‐COT applies rigorous standards to performance
improvement prior to verifying US trauma centers. For this improvement to occur,
the ongoing application of the unique principles and practice of intensive care
medicine is necessary.
Trauma Systems
Patient outcomes after major trauma have improved in regions where
comprehensive trauma systems have evolved. Crucial components of such a system
should include a coordinated approach to both prehospital care and hospital care
and to training providers in both areas. Paramedics and medical staff should be
provided with a clear and objective framework for assessing patients, establishing
and engaging treatment protocols, following triage guidelines, engaging in
transportation and communication protocols, and implementing ongoing
performance improvement programs. It is essential to recognize that care of the
significantly injured patient is critical care in that critical care is a concept, not a
408

location.

Triage

The most seriously injured patients must be identified in the field and safely
transported to a designated trauma center where appropriate care is immediately
available. This is the principle of triage and is subject to both under-‐triage and over-‐
triage. Clearly, from a patient-‐centered view, over-‐triage is preferable, but, from a
system perspective, over-‐triage may be problematic in an overcrowded and
oversubscribed emergency department.

Trauma scoring

Trauma scoring systems describe injury severity and correlate with survival
probability. Various systems facilitate the prediction of patient outcomes and the
evaluation of aspects of care. The scoring systems vary widely, with some relying on
physiologic scores (eg, Glasgow Coma Scale [GCS] score, Revised Trauma Score), and
others relying on descriptors of anatomic injury (eg, Abbreviated Injury Score, Injury
Severity Score). No universally accepted scoring system has been developed, and
each system contains unique limitations. This limitation has resulted in the use of a
number of such systems in different centers around the world.

Initial Assessment
Principles involved in the initial assessment of a patient with major trauma are those
outlined by the AmericanCollege of Surgeons (ACS) in their Advanced Trauma Life
Support (ATLS) guidelines or those of the AustralasianCollege of Surgeons in the
Early Management of Severe Trauma guidelines. The principles involved consist of
(1) preparation and transport; (2) primary survey and resuscitation, including
monitoring, urinary and nasogastric tube insertion, and radiography; (3) secondary
survey, including special investigations, such as CT scanning or angiography; (4)
ongoing reevaluation; and (5) definitive care.

Preparation and communication

Trauma-‐receiving hospitals should receive advance communication from emergency
medical services care providers about the impending arrival of seriously injured
patients. The patient's mechanism of injury, vital signs, field interventions, and
overall status should be communicated. This allows for the in-‐house trauma team to
be called and for the emergency department staff to make appropriate preparations.

The trauma team members vary based on world geography but incorporate many
similar elements, including representation from emergency medicine, trauma,
critical care, with or without anesthesia, nursing, respiratory therapy, blood bank,
radiology, social services, and registration. A team leader is identified, and it is the
409

team leader's responsibility to ensure that the resuscitation proceeds in an organized
and efficient manner through the diagnostic and therapeutic protocols. Additional
consultants may be engaged in response to specific injuries. In addition to this team,
many trauma centers also have a trauma care coordinator (usually a nurse), who
follows the patient through his or her hospital course.

On the patient's arrival, a concise transfer of the patient from the paramedics should
occur. One person should be talking, while everyone else is listening; this is crucial
information for the whole team. In many trauma centers, the team leader is a senior
or chief resident in surgery or emergency medicine, with close supervision from
appropriate attending staff. Increasingly, mid-‐level practitioners (eg, physician
associates, nurse practitioners) may serve in this role as well.

Most trauma centers use a system of prehospital triage that characterizes patients
into those with physiologic derangements and those who have a suggestive
mechanism of injury. Those patients with obvious derangements should prompt a
full team response, while patients with less injury may be cared for by a modified
team complement.

Primary survey

The primary survey aims to identify and treat immediately life-‐threatening injuries
relying on the ABCDE system. This system comprises airway control with stabilization
of the cervical spine, breathing (work and efficacy), circulation including the control
of external hemorrhage, disability or neurologic status, and exposure or undressing
of the patient while also protecting the patient from hypothermia. These elements
are explored below.

Airway with control of the cervical spine

Airway assessment should proceed while maintaining the cervical spine in a neutral
position. The latter is achieved by using a rigid cervical immobilization collar. Airway
clearance maneuvers are extensively described elsewhere and are not reviewed in
this article.
When the airway is in jeopardy, or when the GCS score is less than 8, an artificial
airway is essential. Airway control is commonly achieved by means of rapid-‐
sequence orotracheal intubation (OETT) performed with in-‐line stabilization of the
cervical spine. Correct placement of the endotracheal tube is confirmed (1) by the
aid of an end-‐tidal carbon dioxide monitoring device, (2) by observation of the tube
passing through the vocal cords, and (3) by auscultation of the chest.
Several well-‐defined options for achieving airway control must be established in the
event that OETT placement is not able to be achieved. These options include
laryngeal mask airway (LMA), intubating LMA, fiberoptic intubation, percutaneous
cricothyroidotomy, and surgical cricothyroidotomy (tracheostomy in children).
Tracheal inspection is essential to determine if there is peritracheal crepitus or
410

deviation from the midline indicating potential direct airway injury or intrathoracic
pulmonary or major vascular injury.

Breathing

One must next assess the adequacy of gas exchange. This is most readily
accomplished by visual inspection of thoracic cage movement, palpation of the
thoracic cage movement, and auscultation of gas entry. One is assessing for
inequalities from one side to the other, crepitus, and local movement asymmetry as
in paradoxic thoracic cage movement in flail chest. One is also evaluating for signs of
impending respiratory failure, such as uncoordinated thoracic cage and abdominal
wall movement, accessory muscle use, and stridor.

Inadequate ventilation may result in hypoxemia, hypercarbia, cyanosis, depressed
level of consciousness, bradycardia, tachycardia, hypertension, or hypotension. As a
general rule, until stability has been assured, administer high-‐flow oxygen by mask to
all patients to abrogate the potential for hypoxemia.

Classic signs of a tension pneumothorax, hemothorax, or combined
hemopneumothorax include tracheal deviation, jugular vein distension, hypoxia,
tachycardia, and hypotension. Intrathoracic tension physiology is a clinical diagnosis
and requires immediate decompression. This is initially commonly accomplished with
a 14-‐gauge catheter-‐over-‐needle assembly placed in the second intercostal space
(ICS) midclavicular line (MCL). Patients treated in this way should have a tube
thoracostomy placed to manage simple pneumothorax and to evacuate thoracic
cavity blood when present. Life-‐threatening hemorrhage identified when placing a
tube thoracostomy may be managed with a resuscitative thoracostomy.

Circulation and hemorrhage control

Emergent treatment of patients with exsanguinating hemorrhage or shock can be
life-‐saving. This assessment includes identifying and managing rapid external
hemorrhage. This can often be achieved with a simple pressure dressing, but surgical
intervention may be required. As more experience is gained with procoagulant
dressings (used principally by the military), external hemorrhage control may gain
pharmacologic support embedded in dressings.

Shock in trauma patients, defined as inadequate organ perfusion and tissue
oxygenation, is most commonly caused by hemorrhage leading to hypovolemia, but
many other causes are readily identified, including cardiac tamponade, tension
pneumothorax or hemothorax, and spinal cord injury. Signs of shock include
tachypnea, tachycardia, decreased pulse pressure, hypotension, pallor, delayed
capillary refill, oliguria, and a depressed level of consciousness. In patients with
hypovolemia, the neck veins may be flat. A normal mental status generally implies an
adequate cerebral perfusion pressure, while diminished mentation may be
associated with shock with or without intracranial trauma.
411

ATLS readily identifies 4 different classes of shock. Class I and II shock generally does
not need red cell mass restoration and is well managed with asanguineous fluids for
plasma volume expansion. Hypotension and disordered mentation generally indicate
at least class III shock and should prompt plasma volume expansion and red cell mass
repletion if the hypotension fails to resolve after an initial 2000-‐cc crystalloid bolus,
according to ATLS.

A systematic approach for detecting the source of hypovolemic shock should
consider 5 sources of ongoing hemorrhage, as follows: (1) external (eg, from the
scalp, skin, or nose), (2) pleural cavities, (3) peritoneal cavity, (4)
pelvis/retroperitoneum, and (5) long-‐bone fracture. Fracture alignment and
stabilization is essential in limiting blood loss. Pelvic fractures may be initially
stabilized with a pelvic binder or a wrapped sheet secured with a towel clip as a
means of reducing pelvic volume to limit hemorrhage.

Disability

During the acute resuscitation period, a brief assessment of neurologic status should
be performed. This assessment should include the patient's posture (ie, any
asymmetry, decerebrate or decorticate posturing), pupil asymmetry, pupillary
response to light, and a global assessment of patient responsiveness.
A recommended system is the AVPU method, as follows: A = Patient is awake, alert,
and appropriate; V = Patient responds to voice; P = Patient responds to pain; U =
Patient is unresponsive.

A complementary assessment using the GCS should be made at this time, during the
secondary survey, and at any time that the patient's mental status appears to
change. A more detailed assessment of the patient's neurologic status is to be made
during the secondary survey.

Exposure

Patients should be completely disrobed during the initial assessment and the
subsequent secondary survey. This helps ensure that significant injuries are not
missed. At the same time, efforts to prevent significant hypothermia, using a warm
ambient room (28-‐30°C), overhead heating, and warmed IV fluids, should be
instituted. The patient's temperature should be measured on arrival at the
emergency department, and strenuous efforts should be made to avoid significant
hypothermia during resuscitation and therapeutic intervention.

Ancillary monitors

Urinary drainage catheters are commonly placed to assess for genitourinary system
hemorrhage and to monitor urine flow. Precautions to avoid urethral injury should
be taken for patients with pelvic trauma and for those who have blood at the
urethral meatus. Digital rectal examination to identify a high-‐riding prostate should
precede catheter insertion. Abnormal findings from the rectal examination or
412

concern as to the continuity of the urethra should prompt a retrograde
urethrocystogram to identify a urethral injury. If identified, a suprapubic catheter
should be inserted, and a urologist should be consulted.

Gastric drainage tubes should be orally inserted into all major trauma patients
requiring endotracheal intubation. Even in the absence of brain injury, oral gastric
tube insertion is preferred to decrease the likelihood of sinusitis from drainage
pathway obstruction. Children, in particular, are prone to gastric dilatation, which
can significantly impair their respiration and lead to hemodynamic compromise.
Immediate decompression may be life-‐saving. Ongoing monitoring of pulse rate,
blood pressure, respiratory rate, oxygen saturation, and temperature is a standard of
care in the US.

Radiology

Initial imaging in the resuscitation room should be limited to a portable
anteroposterior (AP) chest radiograph plus an AP pelvic image if the patient was
involved in a high-‐speed motor vehicle collision or a fall from a height. Prior
recommendations for lateral cervical radiography have been supplanted by routine
pan-‐cervical imaging with image reformation using CT scanning, especially if the
patient will undergo a brain CT scan.
Definitive clearing of the neck is managed in different ways in different institutions,
but certain common features are identified. Patients with a clear sensorium and no
distracting injuries may be clinically cleared if there is no neck pain on palpation and
active flexion/extension/rotation. Patients with a normal CT scan but an abnormal
mental status should remain in a rigid cervical immobilization device until they may
participate in a physical examination or they undergo early (<72 h postinjury) MRI to
detect the presence of ligamentous injury.

Chest radiographs should be assessed for the position of tubes and lines, the
presence of treatable life-‐threatening conditions, including space-‐occupying lesions,
mediastinal widening, lung parenchymal injuries, and injuries to the thoracic cage or
vertebral column.

A high-‐energy pelvic fracture identified on physical examination or pelvis film may
substantially contribute to shock. Persistent hypotension suggests the need for early
operative external stabilization, operative extraperitoneal pelvic packing, or
angioembolization. Technique selection depends on the facility's resources and
practitioner skill set.

Secondary survey

The secondary survey follows in the wake of correction of immediately life-‐
threatening injury and completion of the primary survey. Thus, the secondary survey
may not occur until after an emergency operation has been completed. The
secondary survey includes a detailed history, complete physical examination,
413

additional radiologic examinations, and special diagnostic studies. Many institutions

include the focused assessment with sonography in trauma (FAST) examination as
part of the primary survey rather than part of the secondary survey.

The history should include an assessment of the following items, which can be
remembered by using the AMPLE acronym: A = Allergies; M = Medications; P = Past
medical, surgical, and social history; L = Last meal; and E = Events leading to injury,
scene findings, notable interventions, and recordings en route to the hospital.

Detailed examination

Head and face and neurology

Palpate the entire cranium and face evaluating for injury and instability. Sutures,
staples, or Rainey clips may be helpful in controlling bleeding from large scalp flaps.
Palpate for facial crepitus and a mobile middle third of the face as a clue to potential
difficulty in airway control. Hemotympanum and the presence of bruising around
the eyes (ie, raccoon eyes) and mastoid process (ie, Battle sign) suggest basal skull
fracture.

Recheck the pupils, and repeat GCS scoring. Evaluate the cranial nerves, peripheral
motor and sensory function, coordination, and reflexes. Identify any neurologic
asymmetry. Patients with lateralizing signs and those with an altered level of
consciousness (GCS score of <14) should undergo cranial CT scanning. Patients with
traumatic brain injury (TBI) are particularly susceptible to secondary brain injury, in
particular from hypoperfusion, hypoxia, hypercarbia, hyperglycemia, hyperthermia,
and seizure activity. While primary brain injury and primary brain damage (induced
apoptosis after primary brain injury) are beyond the clinician's control, secondary
injury is a preventable complication with careful attention to detail.

Neck

Maintaining cervical spine stabilization when removing a rigid cervical immobilization
device is imperative. Penetrating injuries of the neck may require angiographic,
bronchoscopic, or radiologic examination depending on the level of injury (ie, zone I,
II, or III). In particular, zone II injuries that violate the platysma may be readily
explored, while those injuries in zone I or III benefit from additional investigation
because of the difficulty in identifying and controlling injuries in those zones.

Chest

Reexamine the chest. Initiate further investigations as indicated by physical
examination findings or radiography results. While aortography was previously
identified as the criterion standard investigation to identify aortic transaction, CT
angiography has essentially replaced intra-‐arterial contrast
injection. Transesophageal echocardiography using an omniplane probe may be
safely used as well but suffers from difficulty with technology access after hours,
414

dependence on user skill set, problematic probe insertion in patients requiring
cervical immobilization, and blind spots at the aortic arch.

Abdomen

Inspect, percuss, palpate, and auscultate the abdomen, noting tenderness and
examining for fullness, rigidity, guarding, or an obvious bruit (rare). Remember that
blood is not always a peritoneal irritant, and hemoperitoneum may occur without
obvious external signs.

Inspection of the abdomen may be confounded by distracting injuries and impaired
consciousness from TBI, intoxicants, or prescription medications. FAST scans are
routine in most emergency departments and serve to establish the presence or
absence of fluid in 4 distinct domains: pericardium, right upper quadrant, left upper
quadrant, and pelvis. Diagnostic peritoneal lavage is now rarely used. Extended
FAST scanning may also interrogate the thoracic cavity for evidence of
pneumothorax. The practitioner should be aware that FAST scanning is not organ-‐
based imaging, and FAST scanning should not be used to establish the presence or
absence of solid organ injury. Hemodynamically acceptable patients with a positive
FAST scan generally undergo CT scanning to establish the source of presumed
hemorrhage. Patients with a positive FAST scan who are unstable generally proceed
to operative intervention in the emergency department (cardiac tamponade) or the
operating room (intraperitoneal hemorrhage).
FAST scanning does not evaluate the retroperitoneum, and a normal FAST scan may
coexist with substantial retroperitoneal hemorrhage. Also, a positive FAST scan may
indicate ascites instead of blood, especially in those with renal or hepatic impairment.

Limbs

Inspect, palpate, and move the limbs to determine their anatomic and functional
integrity. Pay attention to the adequacy of the peripheral circulation and integrity of
the nerve supply. Arterial insufficiency in patients with a displaced fracture or
dislocation requires immediate treatment, generally fracture reduction and/or joint
relocation. Pulse inequality should be assessed by means of an ankle-‐brachial index
with diagnostic intervention reserved for those with an absolute ABI difference of
0.2 or greater from one side to the other. Liberal use of diagnostic plain radiography
is essential in excluding extremity fracture in patients with mixed mechanisms of
injury and in those who cannot participate in an examination because of significant
TBI, intoxicants, or other causes.

Log roll

The log roll refers to the slow controlled turning of the patient to each side to assess
the dependent part of the supine trauma patient. Care must be taken to avoid
secondary injury from an as-‐yet undiagnosed unstable fracture. This examination
concentrates on the back of the head, neck, back, and buttocks, and it includes a
415

rectal examination. The log roll also provides a convenient time to remove the long
immobilization board. The board has not been shown to prevent injury in the
presence of an unstable vertebral fracture, but it is highly correlated with pressure
ulceration in patients who remain on the board for prolonged periods of time (ie,
until diagnostic intervention is complete).

This procedure should be carried out by at least 4 people. The first person stabilizes
the head and neck, the second and third persons turn the patient, and the fourth
person examines the patient's dorsum and performs the digital rectal
examination. At the completion of the examination, and if the patient is not on an x-‐
ray film bearing stretcher, the chest x-‐ray plate is readily positioned behind the
patient. Spine imaging most commonly proceeds as part of the CT scan using
reformatted images. This technique has been demonstrated to have equal, and in
some studies superior, efficacy to AP and lateral thoraco-‐lumber spine imaging for
fracture identification.

Reevaluation

During the secondary survey, the ABCDE system should be used to constantly
reevaluate the patient, and an ongoing diagnostic and therapeutic plan should be
revised, as indicated, by the patient's response to intervention and diagnostic test
results.
Prolonged Emergency Department Management

The Institute of Medicine identified an emergency department crisis in US health
care. Emergency departments are overcrowded and understaffed for the
overutilization by those with and without insurance. Additionally, with the decline in
subspecialty coverage, critically injured patients are increasingly being transferred to
regional resource trauma centers (ie, Level 1 centers). This regionalization further
stresses an already stressed emergency medicine system. Exacerbating this problem
is the overcrowding of the current intensive care unit (ICU) beds in the trauma
facilities. Thus, it is expected that prolonged emergency department length of stay
will occur in the oversubscribed trauma facility. An increasing role is therefore
anticipated for the emergency medicine practitioner in the prolonged emergency
department management of the trauma patient.
The initial management and injury identification detailed above initiates multiple
pathways for the trauma patient that may lead to discharge home, transfer to a
specialty facility (ie, burn center), hospital admission (general ward, step-‐down unit
[intermediate dependency unit], ICU [high dependency unit]), operating room, or
angiography suite. The specific management is beyond the scope of this article, but
management of the injured patient is often collaborative because of the nature of
the injury complex, as well as manpower limitations.

With the rise of acute care surgery, as promulgated by the American College of
Surgeons Committee on Trauma and the American Association for the Surgery of
416

Trauma, the trauma surgeon increasingly covers trauma, surgical critical care, and
emergency general surgery. Therefore, the emergency medicine practitioner who is
resident in the emergency department needs to assume a larger role in the
management of trauma patients who are awaiting a destination bed for ongoing
management.
Generation of jointly agreed upon guidelines for management is essential in ensuring
smooth, high-‐quality care for the injured patient. Often, subspecialty input is of
significant benefit in guideline generation (ie, management and clearance of the
cervical spine). Additionally, several guidelines have been generated by the Eastern
Association for the Surgery of Trauma (EAST; www.east.org) that address injured
patient management in general as well as with regard to specific injury complexes.
Subsequent Critical Care Considerations

The information presented thus far describes the initial evaluation of the patient
sustaining serious injury. The wide multitude of individual injuries precludes
describing each on in detail. Instead, the critical care considerations that are
important in the subsequent care of the critically injured patient are explored. They
are conveniently grouped into the following domains: neurologic injury, acute
respiratory failure, organ failure, anemia, coagulopathy, thermal dysregulation,
sepsis, unnecessary fluid administration, damage control sequelae, and acid-‐base
imbalance.
Neurologic Injury
Traumatic brain injury (TBI) occurs commonly in the setting of major trauma and
significantly contributes to poor outcomes. Despite advances in all aspects of trauma
care, severe TBI carries a mortality rate of approximately 30%. Conservative
estimates place the incidence of TBI at 200 cases per 100,000 patients.
Outcome prediction is usually straightforward in those with minimal injury as well as
in those with severe injury. Prediction is difficult for those with moderate and severe
injury but not unsurvivable injury patterns. Survivors of severe and moderately
severe head injuries are likely to be left with some degree of disability. These
disabilities may vary from subtle changes in behavior, including depression or loss of
independence and earning power, to major cognitive, sensory, or motor deficits.
Some patients unfortunately progress to or never awaken from a chronic vegetative
state. It is in these patients that end-‐of-‐life discussions to establish a goal of therapy
are perhaps most useful. Quite often, consultation with an ethics team or a
palliative care team is helpful for both the critical care team and the family.
Treatment principles

The principles of treatment of a patient with TBI apply equally at the time of initial
assessment as they do during ongoing inpatient care. These principles are aimed at
417

preventing secondary brain injury. Secondary brain injuries include but are not
limited to hypotension, hypoxemia, hypercarbia, fever, seizure, uncontrolled
hyperglycemia leading to cerebral hyperglycosis, acidosis, severe alkalosis, and
hyperthermia. Sound prehospital care has a significant impact on patient outcome.
This involves adequate oxygenation and ventilation and the maintenance of an
adequate cerebral perfusion pressure as measures to avoid secondary brain
injury. Primary brain injury occurs at the time of the trauma and is not modifiable by
the practitioner.
Secondary brain damage is different from secondary brain injury. Secondary brain
damage is the term applied to the apoptosis that is identified in the injured but not
irreparably damaged cells after a primary brain injury. Thus, the practitioner is
limited at present to avoiding secondary brain injury as the others are not subject to
control.
Prehospital assessment
The initial assessment is the same as for any trauma patient. Immediate protection
from secondary injury by avoiding hypoxia and hypotension and by preventing
hypercarbia improves patient outcome. Early airway control in patients with a
clinically significant depressed level of consciousness (GCS score of 8 or
acute decreased in GCS score by 2) is essential in supporting outcomes and in
avoiding secondary brain injury.

Hospital assessment
Hospital assessment involves the history of trauma, physical examination, evaluation
of posture and pupillary responses, and additional investigations.
The history of trauma is gained from the patient, witnesses at the scene, attending
ambulance staff, and knowledge of the mechanism of injury.
The severity of the injury is defined by carefully examining the patient's mental
status by using the GCS score, posture, and pupillary responses.
The GCS score quantifies the patient's neurologic status and enables the rapid and
uniform communication of the initial assessment of the patient's possible neurologic
injury. The GCS score is a familiar descriptor used in the emergency department. It is
derived from observation and responses to eye opening, best motor responses, and
best verbal responses (see the Table below).
In the absence of confounding factors, such as illicit and prescription drugs and
alcohol use, a low GCS score is a strong predictor of a poor prognosis. Of the 3
parameters assessed following injury, the best motor response elicited appears to be
the most accurate prognostic indicator. A GCS score of 3-‐8 indicates a severe head
injury, whereas a GCS score of 14-‐15 is mild. A GCS score of 15 is normal. A GCS score
of 8 defines coma.
418

GCS Score
Eye Opening (E)

Spontaneous 4
To loud voice 3
To pain 2
None 1
Best Motor Score (M)
Obeys 6
Localizes 5
Withdraws 4
Abnormal flexion 3
Extension 2
None 1
Verbal Response (V)
Oriented 5
Confused, disoriented 4
Inappropriate words 3
Incomprehensible sounds 2
None 1
Assess the patient's posture and pupillary response. In patients who are comatose,
note any decerebrate or decorticate posture and pupillary responses to light (normal
response is constriction).
Operative versus nonoperative treatment in the setting of head trauma

Typical indications for operative intervention are as follows: (1) extra-‐axial
collections with mass effect, (2) significant mass effect from contusion or
hemorrhage resulting in a shift of intracranial structures, (3) penetrating head injury
with necrotic foreign body tracks, (4) removal of a foreign body if it compromises
neurologic function, and (5) significantly depressed (>1 cm) skull fractures.
Nonoperative or medical therapies are aimed at avoiding secondary brain injury. The
2 major management philosophies following TBI are as follows: ICP management
versus cerebral perfusion pressure (CPP) management. The ICP management
theorists argue that all efforts should be made to keep the ICP at less than 20 mm
Hg. The CPP proponents argue that the ICP may be greater than 20 mm Hg if the CPP
is greater than 60 mm Hg. CPP can be estimated by subtracting the ICP from the
mean arterial pressure (MAP). It is likely that both schools of thought have merit,
and the optimal strategy is a combination of both.
Major management techniques used in the ICU are described below.
419

1. PO2 of greater than 100 Torr to avoid cerebral tissue hypoxia
2. PCO2 of 35-‐40 Torr to avoid cerebral hyperemia or excessive vasoconstriction
and induction of cerebral ischemia
3. Maintenance of a neutral cervical spine position to avoid impairment of
cerebral venous drainage
4. Avoidance of jugular venous lines on the ipsilateral side of a brain injury
5. Drainage of CSF with an external ventricular drainage (EVD) catheter when
the ICP is greater than 20 mm Hg
6. Isovolemic dehydration for patients with cerebral edema and a high ICP
7. Avoidance of any unnecessary glucose for the first 48 hours after injury
8. Avoidance of hyposmolarity to prevent increasing cerebral edema

Controversy surrounds nursing patients in the head-‐of-‐bed up position, as this may
decrease cerebral oxygen delivery.
Mannitol is generally avoided in the patient without cerebral edema because of the
risk of hypovolemia from excessive intravascular volume loss. The use of
craniectomy is controversial in the management of cerebral edema. Interrogate for
intra-‐abdominal hypertension in the patient with intractably elevated ICP, as there
are reports of successful management with abdominal decompression.
ICP can be measured by various routes and devices; however, the criterion standard
is considered to be a fluid-‐coupled ventriculostomy catheter inserted into a lateral
ventricle (normal ICP <15 mm Hg). Other devices may be placed into the brain
parenchyma, such as the fiberoptically tipped parenchymal pressure monitoring
catheter. Some of these devices are also coupled with a tissue oximeter probe to
measure cerebral parenchymal tissue oxygen tension. Their use in enhancing
outcome is not yet clear. Moreover, these devices do not afford the ability to
remove CSF as part of the treatment for elevations in ICP.
Acute Respiratory Failure

Acutely injured patients often present with hypoxemia, hypercarbia, and an
unsupportable work of breathing, leading to urgent or emergent airway control. The
causes of acute respiratory failure are multitudinous, but they all require
management of both oxygenation and ventilation. Acutely hypovolemic patients
may suffer severe hypotension with positive pressure ventilation, and they will need
vigorous plasma volume expansion to address hypovolemia.

As patients age, COPD is an increasingly prevalent comorbid disease process. Thus,
the clinician must be ready to adjust mechanical ventilation to address the expected
abnormalities of gas exchange that characterize different pulmonary conditions of
reduced compliance, increased resistance, or restriction. The clinician should decide
what minute ventilation (VE) is desired for a given patient, and then the clinician
should decide on the respiratory rate based upon the desired tidal volume derived
from the patient’s ideal body weight (VE = VT X RR).
420

Acutely injured patients without acute lung injury (ALI) or acute respiratory distress
syndrome (ARDS) do not need to be managed along a specific ventilatory pathway,
but all means of mechanical ventilation should ensure that lung injury is not
initiated. This means specifying PEEP, flow rate, and waveform, and assessing the
resultant peak and plateau pressures for each patient. An initial ABG is ideal to
assess whether the targeted minute ventilation was correct with regard to CO2
clearance. Avoid establishing a “one ventilator prescription fits all” method of
managing acute respiratory failure (ie, AC 14, VT 700, 100%,+ 5 for all), as ventilator
prescription, like fluid prescription, should be individualized to optimize pulmonary
dynamics.

Similarly, each clinician should have a well-‐designed rescue plan for patients who are
unable to be adequately oxygenated on their initial ventilator mode once the
settings have been optimized. Available options include pressure control ventilation,
airway pressure release ventilation, high frequency oscillation ventilation, and prone
positioning in conjunction with volume cycled/pressure cycled/APRV modes. No
single mode has demonstrated superiority with regard to outcome, but certain
modes offer unique advantages versus other modes.
The author prefers APRV, as it is a modified form of CPAP that allows for
spontaneous breathing at 2 different pressure levels, affords for reduced sedation,
and has been demonstrated to enhance cardiac performance and to abrogate basilar
consolidation. The interested reader is referred to established works describing this
mode in detail.
The established trauma patient may develop respiratory failure in-‐house from
pulmonary embolism or pulmonary sepsis, and the clinician should be keenly aware
of the timing of acute respiratory failure to structure an appropriate differential
diagnosis.

The longer a patient is mechanically ventilated, the greater is the likelihood that the
patient will develop ventilator associated pneumonia (VAP). VAP reduction bundles
have demonstrated efficacy in reducing VAP incidence and include head-‐of-‐bed
elevation of greater than 30 degrees, oral hygiene measures, spontaneous breathing
trials to assess liberation from mechanical ventilation readiness (if not
contraindicated), infection control practice adherence, and, promisingly, silver
impregnated endotracheal tubes to address biofilm-‐related promotion of tracheal
colonization leading to infection.
Of course, appropriate antibiotic prescription practices that reduce induction

pressures for resistant pathogen genesis aid in reducing hospital associated
pneumonia (HAP) and health care associated pneumonia (HCAP), as well as VAP. In
several studies, the invasive diagnosis of VAP has been demonstrated to be more
cost effective than traditional diagnostic criteria (fever, bronchorrhea, leukocytosis,
and radiographic infiltrate), principally by establishing confidence in the diagnosis of
“no pneumonia” and by eliminating treatment of a diagnosis that is not present. This
also curbs selection pressure for resistant pathogen genesis, and most notably
421

influences prevalence rates for MRSA, VRE, and ESBL producing gram-‐negative
rods. Acute respiratory failure is often a prelude to other organ failures in the
critically injured patient.
Multisystem Organ Failure

Acute renal injury and acute renal failure

While prior literature was replete with widely varying definitions of renal failure and
renal insufficiency, the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI; www.ADQI.net) and
the Acute Kidney Injury Network (AKIN) proposed and then validated a new set of
specific diagnostic criteria to characterize renal perturbations in a precise fashion.
The criteria are known as the RIFLE criteria (R = Risk, I = Injury, F = Failure, L = Loss, E
= End-‐stage renal disease). Importantly, the RIFLE criteria also correlate rather
closely with mortality in hospitalized patients. The most recent ADQI Consensus
Conference (ADQI 5) specifically addressed whether fluid therapy created or
mitigated the risk for acute kidney injury (AKI).

AKI, like the remainder of the RIFLE definitions, weds a period of oliguria with a
measurable but small increase in serum creatinine concentration. Larger increases
and more persistent oliguria define acute renal failure. ADQI 5 identified that the
most consistent risk factor for AKI is a period of hypoperfusion and that there is
some animal data and lesser human data that hyperchloremia plays a role in AKI
initiation when plasma volume expansion is used to treat hypovolemia. Other
important causes of acute kidney injury and acute renal failure (ARF) and progression
along the RIFLE pathway include radiocontrast nephropathy and rhabdomyolysis.

Radiocontrast nephropathy (RCN) appears to be an issue in discrete patient
populations. Risk factors include preexisting chronic kidney disease, hypovolemia,
hypotension, diabetes, and iodinated contrast exposure dose. Trauma patients
receiving multiple diagnostic studies are at particular risk for RCN because of
repeated iodinated contrast material exposure; for example, an initial CT scan, a
carotid/vertebral CT angiogram, and then perhaps a traditional celiac angiogram for
angioembolization, all within a 24-‐hour period.
Prophylactic regimens have explored plasma volume expansion with a variety of
fluids and electrolyte compositions, most recently NaHCO3 based solutions, coupled
with N -‐acetyl cysteine (NAC) plus ascorbic acid. The most robust data support the
use of NaHCO3 (D5 W+150 mEq/L NaHCO3) plasma volume expansion prior to and
following radiocontrast material administration. It is unclear whether the effect is
unique to bicarbonate as an anion, to the simple abrogation of HCMA when present,
or to an absolute or relative reduction in chloride concentration. At present, no
convincing data support the use of NAC or vitamin C. There is no role for mannitol in
RCN prevention, and mannitol may be injurious by inducing dehydration and a
hyperosmolar state. No outcome benefit has been identified for prophylactic dialysis
for RCN prevention.
422

Trauma patients are also at risk for rhabdomyolysis following various injuries, most
notably a crush injury, and oxygenated reperfusion of a limb with more than 6 hours
of warm ischemia time. The current recommendation is vigorous plasma volume
expansion to establish urine flows of approximately 1.5 cc/kg body weight (BW) per
hour. Patients who received aggressive, early therapy had lesser degrees of renal
injury than those receiving lesser amounts of fluid therapy. If a patient is able to
achieve the above urine output target, then urinary alkalinization is unnecessary and
will not confer an outcome advantage. Patients who cannot reach the target may
benefit from alkalinization using NaHCO3.
At present, there is no evidence-‐based role for mannitol in managing rhabdomyolysis,
and there is evidence of potential harm from inducing hyperosmolarity. Avoidance
of inducing HCMA is a supportive goal based on experimental data identifying that
hyperchloremia can decrease renal blood flow and glomerular filtration rate in an
independent fashion.

It is likely that a more precise understanding of AKI/ARF and progression of renal
disease will await large-‐scale studies of the natural history of renal biomarkers in
serum (cystatin) and urine (kidney injury marker-‐1, N -‐acetyl-‐b-‐D glucosaminidase
[tubular damage], glutathione transferase-‐a [proximal tubular damage], and
neutrophil gelatinase-‐associated lipocalin [putative indicator of renal ischemia]).
Similarly, understanding the precise relationship among endothelial glycocalyx

integrity and plasma volume expander selection, dose, and timing requires a more
in-‐depth investigation into the molecular underpinnings of that particular system
and its behavior in the low oxygen tension environment of the renal medulla.

Hepatic failure

A common organ to fail besides the lungs and the kidneys is the liver. Hepatic failure
is a marker of the patient's overall status. It is not uncommon to identify
hyperbilirubinemia with concomitant sepsis, but acute hepatic failure, identified as
hypoproteinemia, coagulopathy, jaundice, and ascites, is a grave sign. The clinician
should look for treatable causes of fulminant hepatic failure, including acute portal
vein thrombosis, hepatic vein thrombosis, intoxicants, medication reactions,
undisclosed cirrhosis, blood transfusion incompatibility, hepatic artery injury, and
acute viral hepatitis.

Adrenal insufficiency

Adrenal insufficiency, absolute or relative, may accompany adrenal hemorrhage
after injury, but it appears to do so less frequently than as a result of sepsis.
At present, no consensus exists as to how to diagnose adrenal insufficiency (absolute
cortisol level vs stimulation test vs clinical scenario without testing), as to how to
treat (glucocorticoid alone vs the addition of mineralocorticoid), or as to how to
423

terminate therapy once it is initiated (abrupt cessation at 7 d vs taper over a total of
10-‐14 d).

Glycemic control failure

Hyperglycemia may be considered another endocrine system failure in that the
native system is unable to meet the demands placed upon it in those without
preexisting diabetes. Current data support glycemic control by a continuous infusion
of insulin in patients requiring mechanical ventilation as a means of improving sepsis
relevant as well as other outcomes. The target range is currently unclear and spans
110-‐150 mg/dL. Increasing data documents the deleterious effects of hypoglycemia,
in particular in those with TBI, when engaging in tight glycemic control (intensive
insulin therapy; IIT). It is currently unclear if the benefits ascribed to tight glycemic
control are time limited (ie, only realized over the first 2-‐7 d) or whether benefits
accrue over prolonged periods (ie, the ventilated patient spending 3 mo in the ICU).

Anemia/bone marrow failure

Injured patients may commonly develop anemia as a result of external losses (eg,
scene hemorrhage, intraoperative losses), underproduction, and excessive blood
sampling. Hemolysis is a much less common cause of anemia following injury. It is
clear that patients who are bleeding should be transfused with packed red blood
cells for restoration of red cell mass and with fresh frozen plasma, as required, for
coagulopathy correction. The optimal target hemoglobin level has yet to be
established. Current evidence documents that a hemoglobin level of 7 g/dL may be
safely maintained in the critically ill without untoward effects on mortality or cardiac
appropriate outcome variables compared to a hemoglobin level of 9 g/dL.
The reader should note that these studies excluded patients with active myocardial
ischemia, but they did include patients with known coronary artery disease. It is clear
that red blood cell transfusion is associated with unfavorable immunomodulation,
especially with older banked blood, and it has been strongly correlated with an
increased risk of infection and ALI. While most of the blood in the United States is
leukoreduced, it is not WBC free. The absolute impact of leukoreduction is less clear
than one might like but has become established as a standard. All blood transfused
in the European Union is leukoreduced by law.

Anemia management with erythropoiesis stimulating agents (ESAs) has drawn
intense scrutiny and criticism, polarizing clinicians and patients. The latest trial of
ESAs in trauma patients (EPO III) noted a significant improvement in trauma patient
survival when treated with erythropoietin. It appeared that the effect was separate
and distinct from the hematinic effect of the delivered erythropoietin dose. This
suggests another mechanism of action for erythropoietin that merits investigation.
Nonetheless, EPO therapy is not inexpensive and has not been universally adopted
mainly based on cost analysis.

Skin failure
424

Patients in the ICU after major trauma are often total body water and salt
overloaded. They may or may not have concomitant intravascular volume overload;
hypovolemia commonly coexists with total body water and salt excess.
In this set of patients in particular, one finds an increased risk of pressure
ulceration. Despite routine turning and repositioning, patients may develop
pressure ulceration. None of the pressure ulceration risk scoring systems were
developed to address this unique patient population. Rather, the scales were
developed for general ward patients and have thus been applied to a patient
population in which they were not originally validated. Therefore, it is not
uncommon to identify patients with a lower score who nonetheless develops an
"unanticipated" ulcer.
Rigid cervical immobilization devices and TLSO braces present another significant risk
for pressure ulceration in the trauma patient. Thus, early clearance of the cervical
spine, when feasible, is an optimal manner in which to reduce ulceration. Careful
attention to TLSO brace fit is essential, as many patients undergo significant body
habitus alteration with large changes in total body fluid (acutely) or total body mass
(more slowly, especially after a major septic episode).
Coagulopathy and Massive Transfusion

Trauma patients are at risk for coagulopathy via several mechanisms.
First, patients with hemorrhagic shock will lose clotting factors. This loss will be
further compounded by plasma volume expansion leading to dilution of clotting
factors. Second, hypothermia impairs the enzyme kinetics of the serine based
proteases. (Clotting factors are enzymes.) Major efforts are devoted to the
maintenance of intraoperative normothermia, and normothermia has been
associated with reductions in surgical site infection. Third, acidosis also impairs the
enzyme kinetics of those same proteases.

Surgical hemorrhage should be differentiated from microvascular
hemorrhage. Surgical bleeding requires a physical repair to correct. Microvascular
hemorrhage requires restoration of clotting factors, correction of hypothermia,
correction of clotting cofactors (eg, calcium, magnesium, oxygen), abrogation of
thrombocytopenia, and correction of acidosis. Microvascular hemorrhage control
also commonly requires cavity packing and is further augmented by procoagulants,
like recombinant activated factor VII (rfVIIa).

The reader should note that different doses have demonstrated efficacy for different
conditions. There is no single agreed upon dose to be used for trauma-‐associated
hemorrhage. Moreover, since rfVIIa has a half-‐life of approximately 2.5 hours, it is
unclear whether patients should be routinely redosed or await a clearly defined
need.

425

Also, the discordance between correction of PT and aPTT and the clinical resolution
of hemorrhage is not an infrequent report. Nonetheless, rfVIIa has become an
integral part of the massive transfusion protocols at many trauma centers. With
massive transfusion, the trauma patient is at risk for alloimmunization, major and
minor histocompatibility reaction, hemolysis, and, with transfusion of fresh frozen
plasma, transfusion-‐associated lung injury (TRALI). TRALI requires supportive care
and does not respond to steroids or antibiotics.
Sepsis
Sepsis is a ubiquitous condition throughout ICUs worldwide.
Trauma patients are no different than other patients with regard to sepsis
management, source control, adherence to sepsis bundles, and outcome, with one
exception. In the immediate peri-‐injury period, and particularly with major solid
organ injury (AAST Grade III and greater) or with intraaxial or extraaxial central
nervous system injury, the use of activated protein C is problematic. The major
limitation of activated protein C is hemorrhage risk. The individual practitioner must
weigh the risk of hemorrhage based on the time postinjury compared to the benefit
of activated protein C.
Attention should be paid to antibiotic selection in that patients hospitalized for more
than 4 days, especially in an ICU, should be covered for nosocomial pathogens
according to the local antibiogram instead of community acquired pathogens.
As hospital acquired, health care associated, or ventilator associated pneumonia is a
common infection leading to sepsis in trauma patients, one should address the
diagnosis using bronchoscopy and bronchoalveolar lavage instead of the traditional 4
criteria (ie, fever, leukocytosis, bronchorrhea, and radiographic infiltrate). An
invasive approach has been demonstrated to be more sensitive, more specific, and
more accurate leading to confidence in the diagnosis of “no pneumonia” and
reductions in total care cost and the incidence of multidrug resistant infection.

The Surviving Sepsis Campaign has made a number of recommendations for best
practices in ICUs to avoid and manage sepsis. These recommendations are
conveniently grouped into time-‐sensitive bundles. Importantly, these
recommendations address timely antibiotic administration, appropriate cultures,
goal-‐directed fluid administration, glycemic control, head-‐of-‐bed elevation, oral
hygiene, and regular reassessment of the appropriateness of weaning, as well as the
appropriate use of activated protein C. Adherence to the bundles is less than
uniform, but adherence is strongly associated with enhanced survival from sepsis.
Plasma Volume Expansion Considerations

Recently, significant attention has been focused on the sequelae of plasma volume
expansion. In the wake of the negative press devoted to the pulmonary artery
426

catheter, many companies developed less invasive monitoring techniques that have
shifted monitoring attention from a pressure-‐based system to a flow-‐based
system. Examples include the LiDCO and PICCO systems with routine monitoring of
stroke volume. In fact, anesthesia guidelines in the United Kingdom require start
and end of case monitoring and recording of stroke volume in operating room cases
requiring monitoring. Similar extensions to the ICU or high-‐dependency unit are
anticipated. Accordingly, these techniques allow one to determine the point at which
additional plasma volume expansion will not lead to a further increase in cardiac
performance (ie, no further volume recruitable cardiac performance).

When plasma volume expansion proceeds, despite no increase in flow-‐based
parameters, edema is a predictable result. In multiple venues (eg, colon, biliary
surgery), excess fluid administration has been associated with increased
postoperative pain, weight gain, lung injury, ICU and ventilator length of stay,
postoperative nausea and vomiting, diplopia, skin bullae, diuretic use, and fluid and
electrolyte abnormalities. One study demonstrated a reduced incidence of
intraabdominal hypertension when using colloids instead of crystalloid fluids
for plasma volume expansion. The reduced intraabdominal hypertension was
ascribed to a reduced total fluid need based on the increased efficacy of colloids
compared to crystalloids.
Damage Control Surgery Sequelae

In 1993, Rotondo coined the term “damage control” to describe a salvage philosophy
for patients suffering from exsanguinating hemorrhage.1 This technique uses field
recognition of hemorrhagic shock, abbreviated initial laparotomy (hemorrhage
control plus contamination control), planned or unplanned re-‐exploration (relief of
abdominal compartment syndrome when necessary; restoration of GI continuity,
enteral access, definitive or temporary abdominal wall closure), definitive
reconstruction for those with a nondefinitive closure method that was initially used,
and ultimate rehabilitation. Using damage control techniques will leave a large
number of patients with an open abdomen that requires management. These
patients are at risk for enterocutaneous fistula formation, tertiary peritonitis, large
volume transperitoneal fluid loss (artificially reduces plasma creatinine by serving as
a modified form of peritoneal dialysis), and GI injury during re-‐exploration.

Moreover, despite having a temporary abdominal wall closure with one of a number
of techniques, these patients are at risk for recurrent abdominal compartment
syndrome (ACS). ACS is defined by the World Society for Abdominal Compartment
Syndrome (www.wsacs.org) as an intra-‐abdominal pressure of greater than 20 mm
Hg with an attributable organ failure. Trauma patients are at risk for primary (usually
related to hemorrhage or visceral edema) and secondary abdominal compartment
syndrome (usually related to visceral edema or ascites). Decompression is the
criterion standard for management. This may be done in the operating room or at
the bedside in the ICU. Increasingly, abdominal re-‐exploration is also performed at
the bedside with no acutely identified negative sequelae.

427

The earlier the patient’s abdomen is closed, the less the ICU length of stay and
accrued risk for complications. Previously, patients with open abdomens were
routinely heavily sedated and neuromuscularly blocked. Currently, sedation without
neuromuscular blockade is the norm and avoids prolonged neuromuscular blockade
syndrome and a host of other well-‐documented complications.
Vacuum-‐assisted closure (VAC; KCI Corporation) and the Wittmann patch are 2
techniques that are useful to help achieve primary fascial closure. For those who are
not able to be closed, either Vicryl mesh (2 thicknesses) with an overlying split-‐
thickness skin graft or skin flaps will achieve a temporary closure that leaves the
patient with a planned giant ventral hernia. A waiting period of 6-‐12 months is
generally undertaken prior to reconstruction.
Alternatively, abdominal wall closure with AlloDerm (human acellular dermis; LifeCell
Corporation) has been increasingly used as a regenerative matrix. Mixed results
were initially achieved because of improper placement techniques and improper
tensioning. Currently, underlay techniques and proper tensioning guidelines have
helped make this a successful strategy for abdominal wall reconstruction, both
acutely and in those with a planned giant ventral hernia. Many other options exist,
including permanent meshes and component separation of parts techniques.
Metabolic Acid-‐Base Imbalance

In the United States, the standard for plasma volume expansion is crystalloid fluids,
principally as lactated Ringer's solution, but 0.9% NSS is also commonly used for part
of the resuscitation (especially with packed RBC transfusion).
In the late 1990s, the distinct entity of hyperchloremic metabolic acidosis (HCMA)
was identified as a consequence of plasma volume expansion with solutions rich in
chloride relative to human plasma. Acute sequelae include the need for increased
minute ventilation to buffer the induced acidosis, immune activation, altered
intracellular communication, induction of a cytokine storm, RBC swelling, and
induced coagulopathy. Increasingly commonly, buffering of HCMA occurs by using a
nonchloride maintenance fluid, such as D5 W+75 mEq NaHCO3/L at a body weight
calculated maintenance rate. One review noted that there is a discrete and
increased mortality associated with HCMA that is different from the mortality rate
for lactic acidosis.

Currently, the best available data establish that resolution of lactic acidosis
correlates closely with survival. It is also clear that many trauma patients have an
elevated lactate level without an explainable acid-‐base abnormality. These patients
have hyperlactatemia, not lactic acidosis. The elevated lactate level is related to
increased endogenous catecholamines that increased carbon moiety flux through
the glycolytic cascade producing lactate and pyruvate in a normal ratio. No pH
changes accrue, but the lactate level is readily measurable. The major error stems
from believing that the elevated lactate represents hypoperfusion and providing
additional plasma volume expansion. The end result is to increase plasma chloride
428

leading to HCMA as above.

Metabolic alkalosis is uncommon as a presenting acid-‐base disorder, except in those
with comorbid diseases who are managed using loop diuretics that induce metabolic
alkalosis (ie, furosemide). In general, alkalosis is a late finding and reflects either
deliberate buffering of HCMA or induced alkalosis from diuretic therapy managing
the increased total body water and salt that remains from the initial
resuscitation. Most alkaloses are chloride responsive and provision of either KCl or
salt in enteral feeds. Since the average 70-‐kg person needs 1-‐2 mEq Na+ per kilogram
of body weight (BW) per day, the average person needs less than the 9 grams of Na+
per day. Each liter of NSS has 9 grams of sodium chloride, and a regular diet has 9
grams of sodium chloride. Thus, one may add salt tablets (3-‐ to 9-‐g aliquots) to tube
feeds to repair metabolic alkalosis.

Avoiding HCMA is a readily achievable goal. Using fluids with physiologic
concentrations of chloride for resuscitation eliminates HCMA. However, since LR and
NSS have supraphysiologic concentrations of chloride, one must usually compensate
for the increased chloride load. In particular, using a "custom" fluid, such as ½
NSS+75 mEq NaHCO3, as resuscitation fluid works well instead of LR or NSS.

Colloid plasma volume expansion also works well since one delivers one third less
chloride per cc of plasma volume expansion because of intravascular retention. The
reader should note that despite the current but unsubstantiated concern that starch
resuscitation in sepsis leads to acute kidney injury or acute renal failure, no such
concern exists for hemorrhagic shock.

The Trauma Score assesses key physiologic parameters after injury to help in the
triaging of patients.
Parameters:
(1) respiratory rate
(2) respiratory expansion
(3) systolic blood pressure
(4) capillary return
(5) Glasgow Coma Score (GCS)

Parameter Finding Points
respiratory rate >= 36 per minute 2
25-‐35 per minute 3
10-‐24 per minute 4
0-‐9 per minute 1
absent 0
respiratory expansion normal 1
shallow 0
retractive 0
systolic blood pressure >= 90 mm Hg 4
70-‐89 mm Hg 3
429

50-‐69 mm Hg 2

0-‐49 mm Hg 1
absent pulse 0
capillary return normal 2
delayed 1
none 0
Glasgow Coma Score 14-‐15 5
11-‐13 4
8-‐10 3
5-‐7 2
3-‐4 1

trauma score =
= (points for respiratory rate) + (points for respiratory expansion) + (points for
systolic blood pressure) + (points for capillary return) + (points for Glasgow coma
score)
Interpretation:
• maximum score is 16
• minimum score is 1

Trauma Score Probability of Survival
16 0.99
15 0.98
14 0.95
13 0.91
12 0.83
11 0.71
10 0.55
9 0.37
8 0.22
7 0.12
6 0.07
5 0.04
4 0.02
3 0.01
2 0
1 0

Trauma scoring systems

To evaluate trauma management and outcome one needs to assess
430

1. Input
1. Anatomical scoring systems
1. Abbreviated injury score
2. Injury severity score
2. Physiological scoring systems
1. Glasgow coma scale
2. Trauma score
3. Revised trauma score
4. TRISS methodology
2. Treatment
1. Individual patient
2. System of patient care
3. Outcome
1. Morbidity
2. Mortality
Injury severity score
1. Used to assess patients involved in traffic accidents

2. Makes use of the Abbreviated Injury Scale (AIS)
3. Its value correlates with the risk of mortality
4. Patients with immediately or rapidly fatal injuries are excluded.
5. Injuries are assigned to five body regions
1. General
2. Head & neck
3. Chest,
4. Abdominal,
5. Extremities & pelvis
6. Each type of injury encountered is assigned a value from 1 to 5, with:
1. Minor injury
2. Moderate injury
3. Severe but not life-threatening injury
4. Life-threatening but survival likely
5. Critical with uncertain survival
Examples of AIS scores
System Severity Example
st
General 1 1 degree burns
rd
General 3 50% 3 degree burns
Chest 3 Haemothorax
Chest 4 Pericardial injury
Abdomen 5 Ruptured liver
1. Highest score, indicating the most severe injury, for each region is selected.
2. Ranked from the highest to lowest value.
3. Three highest values are then used to calculate the injury severity score.
431

2 2
Injury severity score = (highest region score) + (second highest region score) +
2
(third highest region score)
1. Minimum score: 0
2. Maximum score: 75
3. Mortality rate increases with score and age
Morality (%) according to ISS and age
Mortality (%) Mortality (%) 50-

Score Mortality (%) >70
<49 69
5 0 3 13
10 2 4 15
15 3 5 16
20 6 16 31
25 9 26 44
30 21 42 65
35 31 56 82
40 47 62 92
45 61 67 100
50 75 83 100
55 89 100 100
Revised trauma score
1. Used to rapidly assess patients at the scene of an accident
Parameter Finding Points

10-29 per
Respiratory rate 4
minute
> 29 per
3
minute
6-9 per
2
minute
1-5 per
1
minute
Nil 0
Systolic blood
>89 mm Hg 4
pressure
76-89 mm Hg 3
50-75 mm Hg 2
1-49 mm Hg 1
432

Nil 0
Glasgow Coma
13-15 4
Score
9-12 3
6-8 2
4-5 1
2 0
Revised trauma score = (points for respiratory rate) + (points for systolic blood
pressure) +(points for Glasgow coma score)
1. Maximum score (indicating least affected) = 12

2. Minimum score (indicating most affected) = 0
TRISS methodology
1. Trauma and Injury Severity Score (TRISS) was designed to evaluate

trauma care
2. Calculates expected survival based on patient characteristics.
3. Intended to be used to compare outcomes from different treatment centers.
Components
1. Weighted Revised Trauma Score (RTS)

2. Injury Severity Score (ISS)
3. Score for patient’s age
4. Coefficients based on blunt versus penetrating trauma
Limitations
1. Some researchers have found problems with the accuracy of the TRISS
method.
2. May be necessary to develop different coefficients for different populations
of patients
73. Terapia intensiva a traumatismelor cranio-‐cerebrale
Neurotrauma: Management of Acute

Head Injuries
Christopher J. Lettieri, MD, MAJ, MC, USA
Published: 08/16/2006
433

Epidemiology
Regardless of improved preventive measures, neurologic trauma, specifically head

injuries, remains a common and often devastating occurrence. Each year, 1 million
Americans (200-‐400 per 100,000) seek medical attention for acute head injuries, 27%
of which are moderate or severe.[1-‐5] Head trauma results in approximately 70,000
deaths, 80,000 long-‐term disabilities, and 60,000 new seizure disorders each year.[1-‐5]
These injuries most often occur in individuals who are 15-‐24 years old and are twice
as common in men.[2,3] Causality is bimodal with vehicular accidents being most
common in those under 25 years and falls in those over 75 years.[1,2,5] Nearly half
involve intoxication with drugs or alcohol.[5,6]
Head injuries represent 2% to 3% of all-‐cause deaths and 26% to 68% of trauma-‐
related deaths.[1-‐5, 7] Mortality following severe head injuries may be as high as 30%
to 50% and is predicted by the initial Glasgow Coma Scale (GCS), older age,
hypotension, the development of secondary injuries/insults, and the depth and
duration of coma.[4,5, 7-‐9] Among survivors, neurologic impairment is unfortunately
common and the socioeconomic consequences related to prolonged hospitalizations,
need for rehabilitation, and permanent disabilities are tremendous.[8,10]
Mechanism of Injury
Blunt Trauma
The majority of head injuries occur as a result of blunt trauma (falls, assault, motor
vehicle collisions, etc).[4,5,8,11] A sudden acceleration/deceleration injury pattern
produces shearing forces within the cerebral parenchyma, which can result in
contusions, axonal injuries, or hemorrhagic lesions. Contusions often develop
adjacent to the site of injury (coup contusion) as the brain accelerates against the
fixed skull, resulting in disruption of the underlying cerebral parenchyma and blood
vessels. This is followed by a sudden deceleration and subsequent recoil of the brain,
resulting in contralateral lesions (countercoup contusion).
Penetrating Injuries
Although less common, penetrating injuries are frequently associated with

significant damage and neurologic dysfunction.[4,9,12] This form of injury results in
direct lacerations of brain tissue. Penetrating wounds from high-‐velocity projectiles
(ie, gun shots) produce a temporary cavity along the primary missile tract, which
creates more extensive tissue disruption. Penetrating trauma also carries an
increased incidence of central nervous system (CNS) infections because the injury
introduces bacteria and foreign bodies and creates a portal for infection.[12] As such,
surgical debridement of contused and devitalized brain; removal of foreign bodies,
skull fragments, and hematoma; and restoration of dural integrity are essential to
prevent acute and delayed infectious complications.
Specific Diagnoses and Management

434

Closed Head Injury
Mild concussions, often resulting from falls or blunt trauma, are the most common
head injury and are caused by sudden deceleration of the brain against the fixed
skull.[11] Mild concussions are not associated with underlying parenchymal damage
or long-‐term sequelae. More significant concussions, however, may cause a
postconcussion syndrome that is manifested by amnesia, impaired memory, light-‐
headedness, vertigo, depression, and chronic headaches. More serious closed head
injuries may produce cerebral contusions (as above) that can be complicated by
cerebral edema and increased intracranial pressure (ICP).
Intracranial Hemorrhage
Intracranial bleeding may result from blunt trauma, falls, or penetrating injuries and
may be associated with skull fractures or concomitant parenchymal contusions.
Enlarging hematomas may produce a masslike effect and compress the adjacent
vascular structures resulting in further ischemic insults or distort surrounding brain
tissue causing increased ICP and further neurologic deterioration. Intracranial
hemorrhages are intra-‐axial or extra-‐axial. Intra-‐axial injuries occur within the brain
(intraparenchymal and intraventricular hemorrhages). No specific management is
required, and efforts should be directed to prevent or reduce secondary injuries.
Extra-‐axial, however, occur between the brain and skull (subdural, epidural, and
subarachnoid hemorrhages) and represent true surgical emergencies. Rapid
evacuation of the blood collection through a burr hole or craniotomy is often
required and is directed by the size, location, evolution, or degree of neurologic
impairment. Types of injuries include the following.
Epidural hematoma: Lacerations of the middle meningeal artery cause bleeding
between the skull and dura mater and appear as a lens-‐shaped blood collection with
a convex medial border. Patients may present with a brief lucent interval followed by
loss of consciousness. Epidural hematomas are potentially very serious and require
emergent evacuation because arterial bleeding may rapidly accumulate, leading to
increased ICP and compression of the surrounding structures. Epidural hematomas
carry a 15% to 20% mortality rate.[13]
Subdural hematoma: Sudden deceleration injuries result in tearing of the bridging
veins in the subdural space causing bleeding between the dura and arachnoid mater.
Radiographically, these appear as crescent-‐shaped "lentiform" blood collections with
a concave medial border. These injuries are often associated with underlying
cerebral contusions and may lead to increased ICP, uncal herniations, focal
neurologic deficits, and death.[14] Small subdurals may be clinically followed, but
larger or evolving hemorrhages are associated with increased mortality and require
urgent surgical evacuation.
Subarachnoid hemorrhage (SAH): Trauma is the most common cause of SAH (ie,
bleeding between the arachnoid and pia mater). SAH can lead to death or severe
disability, even if recognized and treated early. Severe headaches, mental status
435

depression, and focal deficits are common. SAH from traumatic or preexisting
aneurysms require surgical clipping or intravascular coiling.[15] Thirty percent to 50%
develop cerebral vasospasm, which may cause further ischemic injuries.[16] Because
of the high prevalence of vasospasms, serial monitoring with transcranial Doppler or
angiography is recommended. Treatment involves maintenance of intravascular
volume (hypervolemia), mean arterial pressure (MAP) to ensure adequate cerebral
perfusion pressure (CPP; hypertension), and hemodilution ("triple H" therapy).[17]
Nimodipine does not reduce the incidence or severity of vasospasm but has been
shown to improve outcomes and is recommended.[18]
Diffuse Axonal Injury
Diffuse axonal injury results from deceleration and shearing between the different
densities of gray and white matter with resultant axonal injury. Axonal edema and
degeneration may continue for the first 2 weeks following injury. Diffuse axonal
injury is suggested by an immediate loss of consciousness followed by persistent
neurovegetation. Clinical symptoms are disproportionate to radiographic findings.
Commonly, neuroimaging may be normal on presentation with delayed
development of edema, atrophy, and small petechial hemorrhages at the gray-‐white
junction. Treatment is supportive with an emphasis on prevention of secondary
injuries. The prognosis is poor, with the majority experiencing a persistent
neurovegetative state.
Intracranial Hypertension
Intracranial hypertension (ICH) is an unfortunate consequence of severe head
injuries. As explained by the Monro-‐Kellie hypothesis, the skull is a fixed volume
containing blood, cerebrospinal fluid (CSF), and brain tissue.[19] Because the skull is
unable to expand, increases in one of these components must be balanced by
removal of another, otherwise elevations in ICP occur. Injury-‐induced edema,
hyperemia, and hemorrhage disrupt this balance, causing ICH. ICH, in turn, reduces
cerebral blood flow (CBF) with subsequent ischemic insults.
Measuring ICP has been shown to improve survival in patients with ICH.[20] Currently,
accurate monitoring requires invasive devices. Parenchymal pressure monitors (eg,
Camino or Codman) measure ICP via a fiber-‐optic monitor placed in the
subarachnoid space. Intraventricular catheters placed via ventriculostomy allow for
both measurements of ICP and drainage of CSF. This device offers a therapeutic
advantage over subarachnoid monitors but carries a higher incidence of infection.[20]
CBF is maintained through adequate CPP, which is determined by the mean systemic
arterial pressure minus ICP (CPP = MAP -‐ ICP). In the uninjured brain, CPP is
maintained over a wide range of systemic blood pressures (approximately 50-‐150
mm Hg) to ensure the adequate delivery of oxygenated blood to the cerebral
parenchyma. Systemic hypotension or relative hypotension (insufficient to maintain
adequate CPP due to increased ICP) leads to poor cerebral perfusion and ischemic
insults and worse outcomes. In head injuries associated with ICH, the CPP should be
436

maintained above 60 mm Hg.[21,22] However, CPP may be nonuniform with variable
CBF to areas of injury. Given this, and to allow for variability in MAP, most clinicians
try to maintain the CPP above 70 mm Hg.[21,22]
Once identified, ICH must be aggressively treated with immediate interventions
aimed at lowering ICP and increasing CPP. Sustained ICP ≥ 20 mm Hg for more than
10 minutes is associated with poor outcomes, and treatment is recommended.[20-‐22]
Interventions include:
1. Airway and ventilatory management[21, 23-‐25]: Obtunded patients, especially

those with a GCS ≤ 8 require intubation for airway protection. Mechanical
ventilation will also facilitate deep sedation and hyperventilation.
Hypercarbia should be avoided because it causes vasodilation and may
further increase ICP. Therapeutic hyperventilation reduces ICP through
vasoconstriction and reduced hyperemia. Although it is controversial,
hyperventilation is rapidly effective but may lead to vasoconstriction with
reduced CBF and may not be a reasonable long-‐term strategy. Therefore, it is
recommended to maintain the PaCO2 at the low end of normal while more
definitive strategies for reducing ICP are attempted.
2. Maintenance of adequate CPP[21-‐23, 25]: Every attempt should be made to
optimize CPP. This is accomplished by reducing the ICP and ensuring
adequate MAP. MAP should be maintained at a level resulting in a CPP > 60-‐
70 mm Hg with intravascular volume resuscitation and, if needed,
vasopressor support. Aggressive control of MAP has been shown to improve
outcomes.
3. Osmotic diuresis[21,23,26,27]: Mannitol is a rapid and effective method for

reducing ICP. It is given as a 0.5-‐ to 1-‐g/kg bolus and repeat every 6-‐8 hours
to maintain serum osmolarity at > 310 mOsm/L. Mannitol results in an
osmotic diuresis. The altered osmolar gradient facilitates fluid shifts and
reduces cerebral edema. Similarly, furosemide increases intravascular oncotic
pressure via hypoosmolar diuresis, which reduces cerebral edema and CSF
production and is synergistic with mannitol. These agents should be used
with caution because hypovolemia and hypotension may result, further
impairing CPP. Urine output should be matched with crystalloid replacement
to maintain intravascular volume.
4. Hypertonic saline[21-‐23, 28,29]: Hyponatremia portends worse outcomes, and

serum sodium should be maintained at the upper limits of normal. As such,
sodium chloride is the resuscitative fluid of choice. Hypertonic saline
solutions increase serum osmolarity, which both expands intravascular
volume improving CBF and facilitates removal of cerebral edema via an
altered osmotic gradient.
5. Sedation/analgesia[21-‐23, 25,30]: Pain and agitation increase ICP and should be
avoided. Benzodiazepines and propofol have the added benefit of increasing
the seizure threshold. The short half-‐life of propofol facilitates serial
437

neurologic exams and is the preferred agent. However, excessive sedation
and analgesia may mask exam findings and prolong the course of mechanical
ventilation.
6. Hypothermia[23,31]: Hyperthermia increases ICP and should be prevented.

Therapeutic hypothermia reduces ICP and may mediate apoptosis. Risks
include coagulopathy and electrolyte abnormalities. Shivering may occur,
which will increase ICP.
7. Neuromuscular blockade[32,33]: Therapeutic paralysis reduces ICP and

prevents shivering if induced hypothermia is attempted. However, it may
mask seizure activity, negates the physical exam potentially delaying early
signs for deterioration, prolongs ventilation, and increases the risk for
pressure ulcers and venothromboemboli. Deep sedation may be safer while
providing similar benefits.
8. Barbiturate coma[34]: Barbiturates are less effective than mannitol at lowering
ICP and have unproven benefits. They may cause hypotension and pupillary
dilation, which can confuse the neurologic exam. They may be considered in
refractory cases or in those with uncontrolled seizures.
9. Postural drainage: To facilitate venous return, the head of bed should be
elevated at 30° and neck maintained in a midline position. Intrajugular central
lines and improperly positioned C-‐collars may impede venous drainage and
should be avoided when possible.
10. Glycemic control[35]: Hyperglycemia has an adverse effect on outcomes in
severely head-‐injured patients and should be aggressively avoided.
11. CSF drainage[19,36]: As above, removal of CSF through an intraventricular
catheter reduces ICP. Drainage should be continued to maintained the ICP
between 5 mm Hg and 15 mm Hg.
12. Craniectomy[37]: Although drastic, bone and potentially brain removal are
extremely effective in reducing ICP. In our unpublished experience,
craniectomy greatly facilitates ICP management and may improve outcomes
and is recommended if other therapies are not effective.
Secondary Injuries and Other Considerations
One of the primary goals in the management of the head-‐injured patient is
prevention of secondary injuries and insults. These phenomena are, unfortunately,
common and often contribute to morbidity and mortality.[25]
Ischemia
Ischemia may result from the primary injury or be the consequence of ICH or
reduced CBF. Vasospasm, hemorrhage, and edema may impair adequate blood flow.
438

Prevention of secondary hypoxic injuries or minimizing the extent of the primary
ischemic region may improve outcomes.[22]
Infection
CNS infections are a common cause of morbidity and mortality in head-‐injured
patients. As mentioned, penetrating lesions represent a significant risk, especially
with disruption of the dural integrity.[11] Brain abscesses, meningitis, or ventriculitis
may occur as a consequence of blood collections or invasive ICP monitors. CNS
infections may also result from systemic infections related to prolonged intensive
care unit care, which is common to these injuries. CNS infections represent an often
devastating complication because they are often difficult to treat, add further insult
to the already damaged parenchyma, and may further impair adequate CBF due to
systemic hypotension.
Stress Gastritis
Mechanical ventilation requirements and ICH are associated with an increased
incidence of stress gastritis and ulcers.[38] Prophylaxis is recommended but must be
weighed against the increased risk for pneumonia.
Venothromboemboli
Prolonged hospitalization and immobility are well-‐established risk factors for the
development of deep venous thrombosis and subsequent pulmonary emboli.[39]
However, the benefits of preventive anticoagulation must be balanced with the risk
of intracranial bleeding. Similar to other trauma centers, our protocol, which
employs sequential compressive devices initially with the addition of low-‐molecular-‐
weight heparin 48-‐72 hours after injury in the absence of ongoing bleeding, has not
resulted in further hemorrhagic complications.
Seizures
Seizures are not uncommon consequences of head injuries and may result in further
neurologic impairment.[40] Seizure prophylaxis, often with phenytoin, is commonly
used despite little data showing its benefit. Per our protocol, seizure prophylaxis is
given for 1 week in the absence of seizures and for 3-‐6 months if seizure activity is
noted. Prophylactic therapy may reduce the incidence of seizures in the immediate
postinjury period but may not prevent long-‐term seizure disorders, and its use must
be balanced with adverse effects on cognition associated with phenytoin.[41]
Malnutrition
Severe head-‐injured patients are often hypermetabolic/catabolic and frequently

require prolonged hospitalization and ventilatory support.[42] Critical illness
polyneuropathy and neuromuscular weakness are common. Early and adequate
nutritional support, preferably enteric, is critical to improve neuromuscular strength
and reduce ventilator dependency.
439

Electrolyte Disturbances
Normal homeostasis may be impaired following head injuries, with altered sodium
regulation being the most common and significant abnormality. Prompt recognition
and restoration of normal serum sodium is imperative to prevent osmotic gradients
and further cerebral edema. Cerebral salt wasting presents with hyponatremia due
to impaired reabsorption of sodium.[43] Diabetes insipidus presents with a
contraction hypernatremia and hyperosmolarity resulting from large amounts of free
water loss as dilute urine. The resulting intravascular volume depletion may impair
CBF, and the serum hyperosmolarity may cause further fluid shifts in the brain
parenchyma.[44] This consequence typically signals underlying ICH and is often a
preterminal event.
TCC
Injurie cerebrala primara

- apare in momentul impactului
1. Faza rezultate de la eveniment initiator ce provoaca contuzie, laceratie si
injurie axonala
2. Faza evolutiei leziunii primare
- nu exista trat imediat al distructiei tisulare cerebrale → trebuie protejat de
aparitia lez secundare si ↑ ICP
Injurie cerebrala secundara
- se refera la leziuni aditionale ce pot aparea in ore/zile dupa injuria primara
- este principala cauza de deces intrasp
- princ cauza de leziuni secundare hipoxia si hipertensiunea
- alte cauze hipo/hipercapnia, hipo/hiperglicenia, hematoame intracraniene
(subdural, epidural, parenchim), edem cerebral, crize convulsive
Mecanisme prin care TCC ↑ ICP

1. ↑ de masa prin formarea de hematom intracranian
2. edem cerebral prin disruptia BHE
3. ↑ volum sg prin pierderea autoreglarii
4. ↑ volum LCR prin obstructia de flux dat edemului sau cheagurilor
Principii tratament
5. Management si protectie cai aeriene
6. Ventilatie controlata pt a avea CO2 dorit
7. intrerventie chirurgicala precoce (4 ore) dupa injurie
8. mentinere flux sg cerebral
9. tratarea ICP ↑
10. evaluare modificari sistemice
Tratament specific pt prevenirea injuriei cerebrale secundare

1. mentinere TA, ICP <20 mmHg, CPP >70 mmHg
2. ridicare cap 300 → promoveaza drenajul venos
3. hiperventilatie pt PCO2 ~ 28 – 30 mmHg
440

4. manitol 0,5-1 g/kg la 4ore pt a mentine o osmolaritate serica 295-315

mOsm
5. furosemid 0,5 mg/kg pt a ↓ productia de LCR (! evitare deshidratare)
6. drenaj LCR – cateter de ventriculostomie (mai efic in hidrocefalii
obstructive)
7. decompresie chirurgicala cu inlaturare hematoame
8. coma barbiturica (pentobarbial) la pac stabil hemodinamic
9. profilaxie crize convulsive
10 preventie leziuni secundare
11 suport nutritional
12 steroizi ?
13 profilaxie TEV

Tratament ICP
1. IOT + VM
2. IOT cu lidocaina
3. ridicare cap 300
4. hiperventilatie pt PCO2 30
5. sedare + relax mmm
6. drenaj LCR
7. manitol 0,5 – 1 g/kg (osmolaritate <320)
Lista agentilor farmacologici folositi pentru protectie cerebrala:

Blocanti ai canalelor de Ca2+
Barbiturice
Blocanti ai rec. N-metil-D-aspartat
Agenti hiperosmolari
Radicali liberi
Agonisti si antagonisti de opiacee
Steroizi
Gangliozide
Isofluran
Dilatin
Lidocaina
Inhibitori de prostaglandine
Chelatori de ioni
Propanol
Butandiol
Fluosol D-aspartat
Dimetilsulfoxid
Adenozina osmolari
Trauma MS
Metilprednison 30 mg/kg prima ora apoi 5,4 mg/kg 23 ore in primele 8 ore de
la leziune
Criza Epilepsie
11. Diazepam 0,1 mg/kg bolus + <2 mg/min
12. Fenitoin 20 mg/kg <50 mg/min
13. Fenobarbital 20 mg/kg <100mg/min
441

74. Arsuri (Terapia Intensiva in primele 72 de ore)
Nivelul energiei termince pt a se produce efecte (injurie

- severitatea injuriei este dependenta de timp si durata contactului. O sursa cu
To<45oC nu se va produce injurii indiferent de durata. Odata cu ↑ temp durata
de expunere pt a produce injurie ↓. Expunere la apa cu 54oC pt 30 sec
produce o arsura partiala in grasime
Prioritar in managementul initial:

- oprirea procesului (stingere flacari, indepartare- spalare comp chimici,
indepartare pacient din mediu)
- ABC – CPR standard
- intoxicatia cu CO trebuie presupusa la orice pac cu arsuri + sp inchis → O2
100% pe masca fara recirculare
- apa rece din abundenta- pungi cu gheta aplicate in primele 15 min de la
injurie pot ↓ amplitudinea distructiei tisulare
- arsurile pe mari suprafete nu pot fi tratate in acest fel dat riscului hipotremiei
- toti pac trebuie acoperit – pierderi de caldura
- transport prompt spital
- daca transp nu se face < 45min →start fluide IV la locul acc
- resuscitarea se incepe cu cristaloide cu monitorizare atenta Dz
- trat celorlalte lez amenintatoare de viata
- extensia si profunzimea leziunilor vor fi ultreior estimate → calc resuscitare
cu fluide
Caract profunzimii arsurilor

LA50 = extinderea arsurii asociata cu deces la 50% din pacientii cu arsuri pe
aceea suprafata
Traditional 3 grade → se poate aprecia:nevoia/tipul de asistenta medicala,
timpul de vindecare, necesitatea de grafting ± rezultate cosmetice
Grad1: - cel mai superf, intereseaza doar epidermul,
- asuri solare simple
- piele roz/rosie, uscata ± vezicule
- vindecare1 S
Grad 2: - impartite in superficiale si profunde
- superf - produse de expuneri scurte la lichide fierbinti/flacari
- piele rosu aprins si umeda
- vezicule si hipersensibilitate
- vinddecare 10-21 z
- profunde - expunere prelungita
- piele rosu inchis sau albicioasa0 galbena cu bule de amri
dimensiuni
- vindecare lenta > 3S
- apar cicatrici hipertrofice
Grad 3: - expunere prelungita obiecte/flacari/ curent electric voltaj ↑/chimicale
concentrate
- intreg derm distrus
- arsura uscata, piele cu vase trombozate, hipoalgezie
442

- nu se reepitelizeaza → necesita grafare
Estimare extensie leziuni → se ignora leziunile de grad1

- pt adulti se foloseste regula lui 9 (9 % cap, 9% mb sup, 18%torace+abd ant,
18% mb in)
- la copii cap + gat au procent mai mare, mb inf procent mai mic fata de adult
- pt acuratete mai mare → masurare (cartografiere)
- arsuri mici si dispuse neregualt → pot fi evaluate luand ca masura palma
pac = 1% din Scorp
Indicatii pt internare in centru specializat:

- gr 3 > 5% TBSA
- gr 2 > 20% TBSA la pac > 10 ani , < 50 ani
- gr 2 > 10% TBSA la pac < 10 ani , > 50 ani
- arsuri semnificative ce implica fata, maini, picioare, org genitale, artere mari
- arsuri seminificative electrice, chimice, inhalare (arsuri muc resp)
- boli preexistente/trauma concomitenta ce paote complica trat sau ↑ortalitatea
Resuscitare:
Formule hidratare arsi
PARKLAND 4 ml/kg/%TBSA
BROOKE 2 ml/kg/%TBSA
- ambele estimeaza necesarul de fluide in primele 24h

- ½ din cant estimata in primele 8 ore de la arsura
- ½ din cant estimata in urmatoarele 16 ore
- se adm Ringer lactat
- se monitorizeaza Dz orar → formula serveste pt stabilirea ratei infuziei
initiale; se ajusteaza pana se ajunge la o Dz orara de 30-50 ml la un adult de
70kg
- daca se intarzie >2 ore adm in STI si resuscitarea volemica → necesar > in
primele 8 ore fata de formula
- Nu se adm coloizi in primele 24 ore deoarece exista pierderi capilare
importante si coloizii pot trece in interstitiu facand managementul ulterior al
fluidelor si mai dificil
Fact de prognostic
3 majori: - extinderea arsurilor
- varsta
- prezenta / absenta lez de inhalare
- ↑ supravietuirii prin resuscitare lichidiana adecvata, terapie ATB topica,
excizie precoce, grafting, suport nutritional
- principala cauza de deces: complicatiile infectioase - pneumonia incidenta
mai mare decat infectarea arsurilor propriu zise
Principii de tratament – 3 stadii:

1. stadiu prechirurgical: principalul tel = ↓ incidentei infectiilor la nivelul plagilor
(ag topici)
443

2. stadiul chirurgical: este excizat materialul necrotic si se face acoperire cu

graft de piele autolog sau cu substituenti biosintetici
3. stadiul dupa acoperirea ranilor: principalul ob: minimalizarea % de pierdere
a grefelor, prevenire contracturi, maximizarea reabilitatii fizice si ocupationale
Agenti antimicrobieni
Initial
- asigure cai aeriene
- inceperea resuscitarii
- evaluare lez asociate
- trat propriu-zis al arsurilor: spalre, indepartare necroze, debridare
Principiu: controlul infectiei pana cand apare vindecare spontana/chirurgicala

- tes afectate + cele neviabile: sunt predispuse la colonizare si infectare
ulterioara a tes viabile, nu permit aportul prin sange de ATB adm sistemic →
ATB topic: - mafenide acetate (sulfanylon) – acoperire buna pe G neg,
persistenta buna in escare, ! durere cand se aplica pe arsuri gr II, det ac
metabolica secundara inhibarii anhidrazei carbonice
- silver sulfadiazine (silvadene) – fara durere la aplicare,
acoperire mai slaba pe G -, penetranta mai slaba intes, toxicitate mieloida -
granulocitopenie
Diagnosticul infectiei: febra, tahicardii, intoleranta glucoza, leucocitoza

- suport mic pt dg deoarece aceste modif sunt comune, rasp normal la injuria
prin arsura inabsenta infectiei. Mai important observarea acestora in evolutie
- deoarece nu exista indicatori sistemici sepcifici → inspectia zilnica a arsurilor
+ detectarea precoce a semnelor de inf sistemica invaziva
- modif arsurilor: - decolorare focala a arsurii
- conversia brsuca gr2 → gr 3
- separarea parida a escare (decolarea)
- culturile din plaga nu sunt semnif → tehnica de confirmare= examinare
histologica a plagii prin biopsie
Suspiciune inhalare
- pacient cu status mental afectat
- trauma
- arsuri ce s-au produs in spatii inchise
- 30% din cei cu lez de inhalare → spatii deschise → nu exclude afect pulm
- cel mai sensib semn: arsurile faciale
- alte sm sugestive: inflamatia mucoasei ror-faringe, stridor, wheezing, raluri,
ardere piramida nazala, raguseala
- sputa cu reziduri carbonizate = inhalare
Confirmare – bronhoscopie → eritem sau ulceratii ale trahei
Leziuni de inhalare - cai aeriene sup
- cai aeriene inf
- ambele
- EAB + RxCP normale la internare → rol scazur
- grade mici de edem cai aeriene – aer uminidficat + adrenalina
- management CR inf = integral suportiv, trat EPA + pneumonie
- ATB + corticoterapie profilactice – nu si-au dovedit eficienta
444

Intoxicatia cu CO
- CO afinitate de 20x mai mare → ↓ capacitatea de transport a O2 → hipoxie
tisulara
- clinic: - SNC: confuzie, agitatie, pierdere constienta
- cord: depresie miocardica
- sm clasic – cherry red lips
- confirmare: EAB cu detectare carboxiHb
- Trat: - O2 100% pe masca/IOT inceput de la locul incidentului
- O2 hiperbar – accelereaza eliminarea
- alte: convulsii, injurie pulmonara, afect imnitate
- pulsoximetria ineficienta in detectare CO – poate arata nivele fals ↑↑
Escarotomia
- sub escara arsura grad3 apare edem → ↑ p venoasa → afectare perfuzie
tisulara
- indicatie – eco doppler- absenta /diminuarea fluxului pulsatil in arcul palmar
asu in terit a tibiale post
- la pat, fara anestezie
Solutii de acoperire
- cand arsurile sunt extensive zonele de al donator limitate → alte materiale
biologice
- allogrfe, xenogrefe (porc), homogrefe (cadavre)
- analogi de piele pe baza de colagen, CEA cu keratinocite
Arsuri chimice
- injurii provocate de energia termica produsa de acizii/bazele tari la reactia cu
tes
- spalare abundenta – indepartare agent – acizi 30-60 min irigatie cu apa,
bazele au afinitate tisulara mare lavaj ore
- fosfor alb – particulele restante se pot aprinde la contact → CuSO4
impiedica aprinderea (Cu absorbit poate produce hemoliza + IRA) –
identificare cu lumina UV
- pulberile se indep prin periere
Arsuri electrice
- injurie prin conversia curentului electric in caldura
- efectul depinde de voltaj, tip curent (alternativ/continuu), locul actiunii si
durata contactului
- curent alternativ mai periculos dat ef tetanic → potential stop cardiac
- lez cutanate – locul de intrare + loc iesire
- frecv subestimat necesarul de fluide (si arsuri interne)
- rabdomioliza cu risc de IRA – Dz orara 70-100 ml/h la adult + de considerat
alcalinizare pt a prevenii precipitare mioglobina in tubi
- injurii profuunde → sd de compartiment → fasciotomii
- consecinte sistemice – pattern bifazic – initial hipofunctie, tardiv hiperfunctie
Necesar nutritional arsi:

Calorii = 25 kcal x kg + 40 kcal x %TBSA din care 20-25% proteine
445

- vitamine + minerale suplimentare de 2-3 x fata de dozele rec zilnic

- prefert nutritie enterala
Complicatii:
- pneumnonia
- ulcer Curling (ulcer stres stomac + duoden)
- colecistita acalculoase
- sepsis
75. Oprirea circulatorie (cauze, forme, bazic si advanced life support)
76. Accidente de submersie
Imersia in apa – efecte fiziologice - efectele sunt determintre de densitatea

apei > densitate aer si de presiunea hidrostatica:
- ↓ volumul de gaz toracic
- ↑ DC
- ↑ Dz
- ↑ volumului sanguin intratoracic cu 20% → hipervolemie detectata de

baroreceptori → alerteaza hipotalamusul → diureza (varf in 1-2h) +
natriuureza (varf in 4-5h)(↓ reabsorbtia tubulara de Na) → restrictie de fluide +
vasopresina
Gaze alveolare
- in coborare O2 si CO2 ↓ alveolar datorita trasferului mai mare al acestora in
capilarul pulmonar comparativ cu N2
- in urcare O2 si CO2 ↓, la suprafata PAO2 ~ PACO2
Decompresia
- fomare de bule ce contin cantitati crescute de N2
- clinic – in functie de cresterea bulelor
- articulatii – tip I DCS
- maduva spinarii + SNC → tip II DCS
- sistemul audiovestibular, plamani
Barotrauma pulmonara = supradistensie pulmonara → distructie parenchim
pulmonar
Embolism venos + arterial
Tratament: - pozitie trendelenburg
- ventilatie O2100%
- corticoizi parenteral
- lidocaina
Terapia de recompresie: - recompresie
- O2 hiperbar
INNECUL
= cauza de deces secundara asfixiei prin imersie in lichid sau care apare in
primele 24 ore de al imersie
= proces datorat imersiei intr-un mediu lichidian orin care rezulta o disfunctie
respiratorie primara
446

Plaman: - initial obstructie a cailor aeriene superioare cu fresh water FW

(apa dulce) sau saline water SW (apa mare) care determina la contactul cu
mucoasa tractului respirator laringospasm
- aspiratie SW/FW → obstructie mecanica cu componente de
aer, agravata de bronhoconstrictie, edem al mucoasei si detritusuri din
apa/continut gastric
- aspiratia de apa ↓ complianta pulmonara + apar zone de sunt
→ pierdere surfactant
→ leziuni epiteliu alveolar + endoteliu capilar
→ inundare alveole
→ hipoxie pulmonara cu sunt in trapulmonar
- 48% din innecati dezvolta ARSD in primele zile
- pneumonie poate aparea tardiv cu germeni atipici
→ apa dulce: - atelectazie datorita ↑ tesiunii de suprafata
- bronhoconstrictie
- EPA noncardiogen
- inactiveaza surfactantul in alveole
- leziune pneumocit de tip II, ↓ si productia de surfactant
→ apa sarata: - hipertonica → atrage apa din plasma in alveole → EPA
- ef osmotice pe pneumocistul tip II
Creier: - moarte cerebrala prin hipoxie severa
- prognostic bun apa rece → ↓ metabolismul cerebral
Cord: - aritmii A+V → in special FiV (hipoxie + acidoza respiratorie si
metabolica + exces CA)
Rinichi: - oligoanurie determinata de necroza tubulara acuta
- rabdomioliza si CID
Hematologic: - apa dulce – hemodilutie + hemoliza → CID
- apa sarata – hemoconcetratie
Tratament
1. Masuri generale:
- ! boli asociate (IMA, aritmii, convulsii, hemoragie subarahnoidiana) si
consum de droguri, alcool
- leziuni SNC si MS
2. Management ICU
- indicatie admisie: insuficienta respiratorie, stop cardiac, aritmii, alterarea
starii de constienta
- clinic: cianoza, tahicardie, h/HTA, hT0, dispnee cu sputa rozata, raluri difuze,
weezing
- laborator: acidoza metabolica (lactat↑), hipoxemie, electroliti in gen N, frecv
hipoglicemie, hemoliza, rabdomioliza
- EKG – aritmii, ischemie
- RxCP – infiltrate difuze bilateral
3. Managment respirator
- Atelectazie, EPA , ARDS, corpi straini (bronhoscopie), bronhospasm
- PEEP f important
- ventilatie protectiva cu volume mici
- poarta de intrare pt bacterii → pneumonie la 2-7 zile ( frecv Klebsiella,
Pseudomonas, E colli, Proteus, Stafilococ, Candida, Aspergilius)
- ATB profilactica nu imbunatateste supravietuirea
447

4. Resuscitarea cerebrala
- leziunea cerebrala e influentata de varsta, temperatura apei, timpul de
submersie, leziuni coeexistente, b preexistente
Categorii:
A = constient recuperare completa
B = stuporos
C = comatos C1 Decorticat
C2 Decerebrat
C3 Flacid
HYPER : hiperhidratare
hiperpirexie
hiperexcitabilitate
hiperrigiditate
→ diureza osmotica
→ hiperventilatie
→ coma barbiturica
→ relaxante musculare
→ hipotermie
→ evitare corticozi sistemici
5. Lavajul pulmonar terapeutic
- innec controlat – in fibroza chistica, proteoliza alveolara pulmonara
- complicatii – inundare plaman controlat, hipoxemie, hidropneumotorax,
pneumonie
77. Accidente prin electrocutare

Clasificare:
- fulgere, voltaj ↓/↑
- leziuni ce necesita CPR/nu
Fiziopatologie:
- electroni ce urmeaza o cale anormala prin organism → leziune/deces prin
depolarizare mm/neuroni → ritm electric anormal creier, cord + arsuri electrice
int sau ext prin caldura sau porare (gaurire mb cel)
- creier (voltaj ↑/↓) – pierdere constienta prin depolarizare neuroni
- AC produce FiV → calea de trecere implica toracele (brat → brat, brat→
picior, cap→ picior/brat)
- se produce mionecroza, mioglobinemie, mioglobinurie
- se produc arsuri electrice ce det distrugerea unei cantitati masive de tesut
- arsurile termice prin `electrical flashes` sunt considerate injurii electrice desi
nu implica un circuit prin organism
Fulgere:
- supravietuire < 5%, frecv insotite de stop cardiac
- in caz de stop cardiac CPR prelungita poate reusii dar ↑ probabilitatea de lez
cerebrale definitive
Voltaj ↓:
448

- < 600 V → arii domestice/industriale

→ cu stop cardiac –
→ fara stop cardiac - frecv la copii ce musca cabluri electrice → arsuri la
nivelul cav bucale
Voltaj ↑:
- > 600 V
- in gen nu fac stop cardiac, dar au lez extensive (arsuri), mioglobinurie, aritmii
Difera caracterul si natura arsurilor:

- arsuri flash sau termice – observate la unde de voltaje ↓ , ocazional la
voolaje ↑, aceiasi tehnica ca la arsuri – diagrame pt severitate
- arsuri in arc electric cu pacientul in circuit – o zona parcelara, centrala,
uscata + zona de congestie in jur, important aprecierea extinderii leziunilor
interne si a traseului circuitului
- arsuri de contact – mai limitate ca supraf fata de cele flash –
diferentiere piele paroasa – cele cu flash au paru ars, cele de contact nu
Lab:
- HLG
- electroliti
- creatinina
- sumar urina
- Ck
- mioglobina urinara + serica
- RxCP – trauma torace, dispnee, CPR
- Eco/CT – susp lez interne
- ECG – daca apar aritmii sau voltaj ↑ → monitorizare cont
- EEG
Tratament
- protectie cai aeriene, oxigenoterapie
- hidratare IV – folosire reguli pac cu arsura obisnuita
- trat edem cerebral
- diuretic (mioglobinurie → necroza tubulara acuta) manitol + furosemid
- fasciotomie – arsuri externe cu voltaj ↑
78. Anatomia si fiziologia respiratorie
ANATOMIE
Functie ap resp
14. aprovizionare celule cu O2
15. eliminare produsi de metabolism – CO2
CAI RESPIRATORII SUPERIOARE

Rol:
- protejare CRI de corpuri straine
449

- incalzire aer inspirat

- filtrare aer inspirat
- umidificare aer inspirat
1. Pasaj nazal
- functie olfactiva
- incalzeste, filtreaza, umidifica aer inspirat
- inalveola aer 100% saturat cu vapori de apa
- in VM aceste functii sunt ocolite
2. Sinusuri
- camere de rezonanta
- paranazale – frontal, etmoidal, sfenoid, maxilar → sinuzite
- mastoide → mastoidita
3. Faringe
- de la cav nazala pana le diviziunea spre larigesi esofag
- 3 diviziuni - nazofaringe: tub eustachio + adenoide
- orofaringe
- hipofaringe = p laringiana
4. Laringe
- corzi vocale → fonatie
- sfincter → rol in prevenirea aspiratiei
- cartilaje - tiroid
- aritenoid
- cricoid
Glota= spatiul dintre corzile vocale
CAI RESPIRATORII INFERIOARE
Traheea + Bronhii + bronhiole + bronhiole terminale = sp mort anatomic = 150

ml
1. Traheea
- anterior cartilaj
- posterior m neted
2. Bronhii
- m neted + catilaj dar circular
- bronhia dreapta - mai verticala → risc mai ↑ de aspiratie
- 3 bronhii lobare: sup, mijl, inf
- bronhia stanga - 2 bronhii lobare: sup, inf
3. Bronhiole terminale
- 1-16 = zona conductionala
- broniolele nu au cartilaj, doar fibre elastice + mm neted
- se mentin deschise prin tractiunea exercitata de fortele elastice ale tesutului
pulmonar → sunt susceptibile la bronhospasm
450

4. Alveole
Bronhiole resp (17-19) → Ducte alveolare → Saci alveolari → Alveole = Acin
= 5 mm distanta = 3000 ml
- 300 milioane unitati capilo-alveolare

- distanta alveola-capilar este < decat o hematie
- alveolele sunt inconjurate de capilare
Pori Kohn = mici orificii in peretele alveolar ce determina distributia gazului
Cel alveolara tip I – epiteliu scuoamos intr-un singur strat celular care fac
schimburi gazoase si previn transudarea lichidelor in alveole
- sensibile la O2 + agenti inhalatori
Cel alveolara tip II – produce surfactant
Macrofagele alveolare – indep resturi celulare, fagociteaza particule straine
→ endoteliu cel capilare

→ mb bazala capilar
→ sp interstitial
→ mb bazala alveola
→ cel epiteliala alveolara
Surfactant
16. previne colapsul bronsiolelor + alveolelor in special in expir prin ↓
tensiunii superficiale
17. ↑ complianta pulmonara → ↓ work of breathing
18. sangele trece rpin capilar in aprox ½ sec dar schimbul gazos are loc la
traversarea doar a ¼ din distanta
Distanta de difuziune + timpul de difuziune cresc in:

→ congestia alveolara
→ edem alveolar + interstial
→ fibroza pulmonara
→ Respiratie externa – schimbul gazos la nivelul mb alv-capilare

→ Respiratie interna – schimbul gazos intre capilar si celule
INERVATIE
- PS – n X – stimulare prin iritare laringiana → bronhoconstrictie in principal a
cailor mici
- S – β – stimulare → bronhodilatatie
VASCULARIZATIE
→ bronsica – a bronsice (2% din DC)
→ pulmonara – a pulmonare – pereti f subtiri cu f putin m neted
LIMFATICE
- reabsoarbe excesul de fluide din sp interstitial pulmonar, peribronsic, pleural
451

- ↓ concentratie de proteine din sp interstitial → ↓PCO2 → previne formarea

edemului pulmonar
- filtreaza bacteriile + alte substante daunatoare in noduli limfatici
PLAMANII
→ drept - 55% din functia pulm
- lobi: sup, mijl, inf
→ stang - lobi sup (p inf lob sup = lingula), inf
- impartiti in segmente , fiecare cu unitatea sa arteriala + venoasa + aeriana
PLEURA + SP PLEURAL
→ viscerala – nu are inervatie
→ parietala - rec pt durere
- cel pleurale produc o solutie aprox 10 ml care lubrefiaza suprafta pleurala,
dezvolta tensiunea superficiala ce mentine pleurele lipite si previne colapsul
pulmonar
- sp intrapleural = p = - 5 mmHg
- pleura stg-dr – complet separate
CUTIA TORACICA
- col vert
- stern
- coaste (24)
MM RESP
→ Diafragmul - n frenic C3-C5
- p centrala fibroasa = tendon central
- atasat – proces xifoid, ultimele 6 coastte, coloana vertebrala
- 70% din Vt
→ mm intercostali externi – n intercostali T1-12
→ mm accesori - m scalen – C4-8
- m trapez – C3-4, n XI
- scm - C2-3, n XI
→ mm intercostali interni
→ mm abdominali T7-12, L1
- oblic int + ext
- drept abd
- transvers abd
MECANISME PROTECTIVE
- Tusea – stim mecanici, chimici, fizici init tusea prin mecanism colinergic
vagal reflex – rec in CRS
- Stranut – stim rec V + I
- Clearance – ul mucociliar
Fact ce infl clearance-ul:

- fumat
- hipoxia/hiperoxia
- hipercapnia
452

- lipsa umiditati aerului inspirat

- deshidratare sistemica
- cai resp artificiale
- anestezice inhalatorii
- narcotice
- sedative
- alcool
- infectii acute ale CR
- aspiratia trah cu distrugere celulara
- inhalarea de fum
- denervarea (trasnplant pulmonar)
- varsta ↑
- somnul
- sistemul mucociliar – cel ciliate + mucus → 100 ml/zi (cel paroase + gl

sudoripare)
→ Ig A
→ Enzime
→ Macrofage alveolare
→ Sist. limfatic pulmonar
→ Clearance mucociliar
CONTROLUL VENTILATIEI
-primar controlata prin stimuli chimici in centrii reglatori din tr cerebral
Controlul voluntar
- cortex motor: lob frontal, aria limbica
- este limitat controlul cortical asupra celorlalti centrii respiratori
Controlul involuntar – bulb, punte, periferic

- Input – proprioreceptori + chemoreceptori periferici prin n IX si X
- Output – n frenic (diafragm) + n toracici (m intercostali)
Bulb - centru principal coordonator pt input-uri
- 2 subcentre: inspirator si expirator
Punte - 2 centrii - apneustic – act pe bulb pt a det inspirul profund
- pneumotoxic – inhiba insp trimitand impulsuri la centru
insp bulbar → det ventilatie ritmica limitand inspiratia
Rec periferici - arcul aortic – IX
- bifurcatia a carotide – X – chemoreceptori sensibili la conc de
O2, CO2, H din sg
Controlul hormonal
- resp controlata primar prin mecnism de feedback ce implica stimuli chimici
ce actioneaza pe chemorec in tr cerebral + periferic
Chemorec centrali: - in bulb – influentat de conc de H (pH) a LCR
- PaCO2 – determina ↑ maximala a conc H in LCR
deoarece nu exista buffer proreina
- ↑ conc H → ↑ profunzimii si frecv respiratiei
- nu raspund la PaO2
453

Chemorec periferici: - ↓ PaO2 - ↑ act rec periferici → ↑ frecv + profunzimea

ventilatiei
- raspunde si la PaCO2 si H dar mai putin sensibili
Reflexe mecanice
Rec de intindere
- localizati in m neted bronsic
- stim prin hiperinflatia plamannului → n X → centru respirator → ↑ timp
expirator → limiteaza inflatia = Reflex de inflatie Hearing Brener
Rec de iritatie
- intre cel epiteliale
- mediat de n X: bronhocontrictie, ↑ frecv respiratorie
Rec J
- in perete alveolar langa capilare
= rec juxtacapilari
- inervati de n X → resp superf pana la apnee
- stimul – lich in alveole
Alti receptori:
- Propioreceptori din articulatii
- frecv rec din mm intercostali + diafragm
- rec durerii, temp
- barorec aortici + carotidieni
FIZIOLOGIE
VENTILATIA
Ventilatia = aduce gaze proaspete pt a fii schimbate la nivelul mb

alveolo-capilare
Principiu = trecerea de la o conc mare la o conc mica sau de la o presiune

mare la o presiune mica.
Presiunile fiziologice legate de ventilatie
Inspir Expir Sf Expir

P atmosferica 760 mmHg = 0 cmH2O 0 cmH2O 0 cmH2O
P alv (intrapulmonara -1 - -2 cmH2O +1 - +2 cmH2O 0 cmH2O
sau intraalveolara) = p
din bronhii + alveole
P intrapleurala -8 - -9 cmH2O -4 cmH2O -5 cmH2O
intratoracica = p din sp
pleural = subatm sau –
dat tend plam de a se
colaba
P transpulmonara + 7 cmH2O +5 cmH2O +5 cmH2O
transmurala = p alv – p
intrapl = det de
elasticitatea
454

pulmonara, ↑ in I der
fluxul de aer in plamani
I – proces actriv, consuma energie

- continua pana cand presiunea din alv egaleaza pres atm
E – preoces pasiv
- ap dat reculului elastic al plamanului
- ↑ negativitatii Ppl determina fluxul de aer in plamani si promoveaza
intoarcerea venoasa in inima dreapta
- ventilatia cu presiune pozitiva → pres toracica devine pozitiva → afecteaza
distributia gazelor, tulburari hemodinamice (prin ↓ presarcinii inimii drepte)
SPIROMETRIE
VT = volum tidal = 500 ml = 5-8 ml/kgc

= volum alveole + sp mort anatomic (2 ml/kgc)
= 350 ml + 150 ml
IRV = volum inspirator de rezerva

= volum ce poate fii inspirat la sf unui inspir N
ERV = volum expirator de rezerva

= volum ce poate fii expirat la sf unui expir N
RV = volum rezidual
= volum ramas in plam dupa expir maxim
= FRC – ERV
FRC = capacitatea reziduala functionala

= mas indirect prin - test de dilatatie cu He
- spalare cu N2
- pletismografie
IC = capacitatea inspiratorie
= IRV + VT
= volumul maxim care poate fii inspirat dupa un expir fortat
= mai fidel ca IRV
VC = capacitate vitala
= IRV + VT + ERV
= volumul de gaz expirat dupa un inspir profund
= indicator al sevrarii de VM
FRC = capacitatea reziduala functionala

= ERV + RV
= volumul de aer ramas in plamani la sf unui expir normal
= volumul la care schiimbul gazos are loc constant
TLC = capacitatea pulmonara totala

455

IRV
3000
= IC + FRC IC
= volumul maxim de aer din plamani VC un I maxim
3500dupa
4700
TLC = IC + FRC VT
TLC
= VC + RV 500
6000
= IRV + VT + ERV + RV
ERV
IC = IRV + VT 1200 FRC
VC = IRV + VT + ERV 2500
FRC = ERV + RV
RV RV
1300 1300
Closing volume = volum de inchidere

= CV
= volumul in expir la care caile aeriene incep sa se inchida
=N
= 10% din VC
CV = 10% VC
- ↑ cu varsta + cu boli care ↓ elasticitatea pulmonara → ↓
ventilatia alveolara
- nu poate fi masurat cu spirometrie
- caile aeriene din baza pulm se inchid mai repede decat
cele de la vf deoarece gradientul P transpulmonare este mai ↓ in baze ( P
pleurala mai putin negativa)
FACTORI CE AFECTEAZA VENTILATIA
1. COMPLIANTA
- masurarea distensibilitatii tesutului pulmonar
- elasticitatea tes pulmonar este primar determinata de compozitia interstitiala
in elastina si fibre de colagen
456

→ elasticitate – intoarcerea tes la pozitita de repaus dupa intindere

→ distensibilitatea – capacitatea de intindere a plamanului
- complianta este o masura a distensibilitatii pulm
Ctl = Modif volum/Modif pres
Ctl = Cperete toracic + C tesut pulmonar
C ↓:1. b ale tesutului pulmonar

2. b ale sp pleural
3. b ale peretelui toracic
→ ARDS, pneumonie, EPA, fibroza pulmonara, pntx, hemotx
↓ C – afecteaza ventilatia cu ↓ Vt + modifica distributia
Complianta statica
Cst = Vt expirat / (Pplatou – PEEP) = 70-100 ml/cmH2O
- complianta adevarata a tes pulmonar

- masurata cand nu exista flux de gaze in plamani
Pplatou
- pauza inspiratorie de 2 sec la inceputul inspirului ( in aceste conditii nu
exista flux de gaze in plamani)
- reflecta P dat fortelor elastice de intoarcere asupra volumului de gaze din
plaman fara a masura P datorata fluxului de gaze
- cand se masoara P platou PEEP-ul trebuie retras
- fara IOT – prin masurarea P pleurale care reflecta P alveolara cu ajutorul
unui balon esofagian
Cst ↓: - anomalii ale parenchimului pulmonar, sp pleural, perete toracic

Cst ↑: - procese ce distrug tesutul elastic pulmonar – emfizem
Complianta dinamica
Cdyn = Vt expirat / (Pinsp vf – PEEP) = 50-80 ml/cmH2O
- masurata cand gazul intra in plaman

- masoara complianta tesutului pulmonar + rezistenta la fluxul de gaze
- nu este o masura pura a C pulmonare
Cdyn < Cst deoarece P platou < Pvf
Cdyb ↓: - ↓ C pulmonara
- ↑ rezistenta
2. REZISTENTA
- masurarea opozitiei la lfuxul de gaze ce trece prin caile aeriene
- 2 tipuri:
457

- R tesutului – frecarea tes in I si E = 20%R

- R aerului = Raw = opozitia la fluxul de gaze det de frecarea dintre
perete si moleculele de gaz + vascozitatea molec de gaz
Raw = (Pvf – Pplatou) / Flux = 0.5 – 3 cmH2O/l
Rata fluxului = viteza la care circula gazul

= volumul de gaz dat intr-un anumit timp
= l/min
Fact ce afecteaza Raw:

- lungimea cailor aeriene - ↑ - ↑ Raw
- radiusul cailor aeriene - ↓ - ↑ Raw
- rata fluxului - ↑ → ↑ Raw
Rata fluxului ↑ → ↑ P in cai aeriene datorita patern-ului de flux creat
→ flux laminar – P ↓
→ flux turbulent – flux ↑ + Raw ↑
→ flux tranzitional – mixt
↑ Raw - fact legati de pacient: bronhoconstrictori, secretii, edem

- fact leg de circuitul ventilator: muscare sondei IOT, apa in tuburi
3. CONSTANTA DE TIMP
Time constant = R x C
- exista diferente const de timp pt diferite zone ale plamanului
TC ↑ (↑R/↓C) → unit pulm au nevoi de mai mult timp pt inflatie
frecv ↑ → numai unit pulm cu TC↓ se vor ventila → maldistributia ventilatie →

↓ ventilatia alveolara
Inversarea raportului I:E → imbunatateste ventilatia in unit pulm cu TC ↑
4. WORK OF BREATHING
→ lucru mecanic – efectuat de mm resp

→ lucru metabolic – consum de energie
LM = F x d = P x V
WOB = oxigen cost of breathing – N 5% din consumul de O2 din repaus

(poate ↑ pana la 25%)
WOB ↑ → R ↑ + C ↓
PERFUZIA
Z1 458
PA>Pa>Pv
↑
- distributia perfuziei nu este
Z2 uniforma in plamani datorita a 2 factori
distanta
- pres arteriala,
Pa>PA>Pvvenoasa, alveolara
- pres gravitationala
- distributia sg depinde de pozitia corpului
- ortostatism – distributie
Z1 mai mare in baze flux sg →
- decubit dorsal - distributie
Pa>Pv>P A
mai mare in z post
- decubit lateral - distributie mai mare in plamanul dependent
WEST
P alv ramane constanta i plamani, in timp ce apare un gradient gravitational al

Part si venoase
Zona I: - zona apicala, deasupra cordului

- nu f bine perfuzata
- PA>Part
- PA ↑ (PEEP) sau Part ↓ (hTA) → zona nu e perfuzata
Zona II: - zona medie
- perfuzia depinde de P art pulm – P alveolara
- perfuzie f buna
Zona III: - Pv>Palv
- perfuzia depinde de dif pres arterio-venoase
- perfuzie buna datorita fortelor gravitationale
REZISTENTA VASCULARA PULMONARA
- circulatia pulmonara un sistem cu volum mare + presiune mica
Part pulm S = 25 mmHg

Part pulm D = 8 mmHg
MPP = 15 mmHg
PVR = rezistenta vasculara pulmonara

= (PA – PCWP) x 80/CO = 250 dynxSxcm-5
459

Mec ce mentin pres ↓ in sist vasc pulmonar : - recrutare capilare (alterare nr

vase) + distensie capilare (alterare cant perfuzie)
VASOCONSTRICTIA HIPOXICA
- raspunsul la modificarile tensiunii gazelor respiratorii
- modif PO2 si PCO2 opuse efectelor circ sistemice
→ ↑ PO2 → dilatare vase pulmonare
→ ↓ PO2 → vasoconstrictie pulmonara → = vasoconstrictie pulmonara
hipoxica
→ ↑ PVR → ↑ lucru mecanic inima dreapta
VC in arii cu PO2↓ → dirijeaza sg spre alveole oxigenate → adapteaza
perfuzia la ariile pulmonare mai bine ventilate → imbunatateste schimbul
gazos
Factori ce afecteaza PVR
↑ PVR ↓ PVR
PO2 ↓ in alveole O2
Hipercapnie Hipocapnia
Acidoza Alcaloza
Hipotermia Agonisti β adrenergici
Stim simpatica Izoprotenerol
Agonisti α adrenergici Dobuamina
NA Nitroprusiat de Na
↑ fluxului sanguin NTG
↑ P cai aeriene PGE1
embolism pulmonat Teofilina
ATIII
DIFUZIA
= miscarea moleculelor de gaz din arii cu pres partiala ↑ in arii cu pres partiala
↓
- forta ce conduce moleculele este gradientul de pres de-a lungul mb alveolo-
capilare
Factori ce afecteaza difuzia:

- suprafata totala a mb alveolo-capilare (70m2)
- grosimea tesutului prin care gazul difuzeaza
- coeficientul de difuzie al gazului
- diferenta de presiune partiala a gazelor intre cele 2 fete ale
membranei
- CO2 difuz 20x mai repede ca O2

- schimbul de gaze = 0.3-0.4 sec
Patm = 760 mmHg = O2 + CO2 + N2 + P vapori apa

21% 47 mmHg
159 mmHg
460

VENOS ARTERIAL
Pv O2 = 40 mmHg Pa O2 = 95 mmHg
PvCO2 = 46 mmHg PaCO2 = 40 mmHg
pH = 7,36 pH = 7,4
SvO2 = 65% SaO2 = 95%
ALVEOLA
PAO2 = 100 mmHg
PACO2 = 40 mmHg
PN2= 573 mmHg
PH2O = 47 mmHg
TRAHEAL
PO2 = 150 mmHg
PCO2 = 0.3 mmHg
PN2 = 563 mmHg
PH2O = 47 mmHg
INSPIR
O2 20% = 159 mmHg
CO2 0.03% = 0.3 mmHg
N2 79% = 600 mmHg
H2O 0.5% = 4-5.7 mmHg
Sangele oxigenat ajunge in inima stg unde se amesteca cu sangele venos din
circ bronsica neoxigenat → ↓ PaO2 fata de PAO2 = gradient alveolao-arterial
(A-a) = sunt anatomic = 10 mmHg
RELATIA VENTILATIE – PERFUZIE
Distributia ventilatiei si a perfuziei in plamani
→ Ventilatie alveolara V
→ Flux sg pulmonar Q
- raportul determina compozitia gazelor ce parasesc plamanul
Ideal V/Q = 1 , dar ventilatia si perfuzia nu sunt distribuite uniform in plaman
Pintrapleurala: - 10 cmH2O la vf
- 2 cmH2O la baza
→ apex – ventil mai ↑ V/Q = 3
→ baze – perf mai ↑ V?Q = 0,6
Ventilatia alveolara – 4 l/min → V/Q = 7/5 = 0.8 global, pe tot plamnul
CO = 5 l/min
Inegalitate V/Q
1. Sunt
- ap cand sg intra in circulatia arteriala fara a perfuza ariile ventilate ale
plamanului
Sunt: → anatomic – vase pulmonare (coronae, pleurale) care aduc in AS sg

venos – 2-5 % din CO
→ fiziologic – fluxul sg pulm este adecvat dar alveola nu e ventilata
461

- cea mai comuna cauza de hipoxemie

- adm supliment de O2 nu imbunatateste oxigenarea
- cauze: - atelectazia
- procese infiltrative
- bronhospasm
- vasodilatatori pt vasoconstrictie hipoxica
Qs/Qt = (CcO2 – CaO2)/(3.5 + CcO2 – CaO2)
a-vDO2 = 3.5 mol%
Qs/Qt = (CcO2 – CaO2)/CcO2 – CvO2)
CcO2 = conc in O2 a sg capil pulm

CaO2 = conc in O2 a sg arterial
CvO2 = conc in O2 a sg mixt
Qs = sg din sunt = 2-8%

Qt = flux sg total
Gradient alveolo-arterial PA-aO2 = N 10 mmHg la FiO2 21%

100 mmHg la FiO2 100%
- ↑ cu varsta = 2,5 + (0.43xvarsta)
- ↑ indica un sefect de oxigenare
2. Spatiul mort
- ventilatie prezenta, dar alveola prost perfuzata
= ventilatie de sp mort → ↑ PCO2
Sp mort: - anatomic - cant de aer din caile aeriene
- 2 ml/kg = 150 ml
- fiziologic - ventilatie N, dar perfuzie inadecvata
Cauze: -embolie pulmonara
- ↓ perf pulm (CO↓, HTP acuta)
- VM cu Vt↑ sau P↑ ce supradimensioneaza alveola → pres
alv>pres capilara
- CID
INDICI DE SCHIMBURI GAZOASE CE ESTIMEAZA SUNTUL

1. Raportul arterial/alveolar (a/A ratio)
PaO2/PAO2 = a/A ratio
PAO2 = FiO2 (PB – PH2O) – PaCO2/0,8
RQ= coeficient respirator = 0,8 = CO2 produs/O2 consumat
Sunt - moderat = 0.5 – 0.8

- semnificativ = 0.25 – 0.5
- critic = < 0.25
462

a/A ratio – raman stabila cu schimbarea FiO2
2. Raport PaO2/FiO2
- N = 550 pt FiO2 = 1
[(PaO2 pt FiO2 = 1)/100 – (Raport PaO2x100/FiO2) / 100] x 5%
Estimat pt PaO2/FiO2 ratia 500 – Sunt 5%

300 15%
200 20%
3. Gradient A-a (O2 100%)

= PAO2 – PaO2
- pacientul primeste O2 100% pt 15 min pt a elimina alte cauze de gradient A-
a in afara de sunt
- ideal PAO2 = 670 si PaO2 = 550 - fiecare 20 mmHg diferenta reprezinta 1%
sunt
MASURAREA VENTILATIEI SP MORT
1. Gradientul arterial/alveolar PCO2 (a-A PCO2)
a-A PCO2 = PCO2 arteriar – PCO2 alveolar = 2 mmHg
2. MInute ventilation (VE) – PaCO2 Disparity

- asocierea ↑ VE ce nu det ↓ PaCO2 → ↑ sp mort exceptand ↑ ratei metabolice
(↑ producerii de CO2)
3. Spatiu mort/Tidal volum ratio
Vd/Vt = (PaCO2 - PECO2) / PaCO2 = 0.25-0.4
Vd/Vt > 0.6 – sevrare de ventilator imposibila deoarece rezerva ventilatorie va

fii depasita de crestere necesara a VE
Efectul pozitiei corpului asupra V/Q

→ good lung down
- pt perioade lungi de timp poate apare ↓ oxigenarii in principal prin atelectazii
La pac VM 3 factori:
- ↓ miscarii plam dependent dat greutatii mediastinului
- ridicarea diafragmului dat greutatii abdomenului
- imobilitatea relativa a peretelui toracic al plam dependent
TRANSPORTUL OXIGENULUI IN SANGE
2 cai de trasnport - dizolvat in ser – PaO2 – 2-3 % din O2 total transportat

0.0031 ml O2 dizolvat in 100 ml sg pt fiecare 1 mmHg O2
- in combinatie cu Hb – SaO2
1g Hg transporta 1,34 ml O2 pt fiecare 100 ml sg
- O2 se leaga reversibil de portiunea hem a Hb
Total
100 463 20
Hb Dif (a-v)O2
80
SaO2% Curba de disociere a hemoglobinei CaO2 ml/dl
60
10
40
5
20
20 40 60 80 100 600
PaO2 mmHg
↑ afinitatea ↓ afinitatea
-↓H -↑H
- ↓ 2,3 DPG - ↑ 2,3 DPG
- ↓ To - ↑ To
P50 = pres O2 necesara pt a satura 50% din Hb
79. Evaluarea functionala respiratorie
PFT = pulmonary function test = masurare standardizata a fluxului de aer al

pac (spirometrie), volume pulmonare si capacitate de difuzie pt CO (DLCO)
- val sunt raportate ca procent din valoarea normala calculata pe baza varstei
si a greutatii
- in combinatie cu istoric, ex fizica, analiza gaze sg si RXCP → poate clasifica
b respiratorie in obstructiva/restrictiva/mixta
Obiective:
- recunostere pac uc risc ↑ pt complicatii pulm respiratorii
- identificare pacienti care pot beneficia de terapie pulmonara
perioperatorie si pe cai la care este CI interv chirurgicala
Alti fact de risc pt complic pulm postop

- varsta >70 ani
- obezitate
- chirurgie toracica / abdominala
464

- istoric de b pulmonara
- fumator > 20 pachete ani
- rezectie mediastin anterior
Valorile predictive PFT sunt bazate pe rezultatele de la indivizi sanatosi si

variaza conform varstei, inaltimii, sexului si grupului etnic. Testele necesita
cooperare pacient si tehnician cu experienta.
Vt = volumul de aer inspirat si expirat cu fiecare respiratie normala

IRV = volumul de aer maxim inspirat peste Vt
ERV = volumul de aer maxim care poste fi expirat peste Vt
RV = volumul de aer care ramane in plaman dupa expiratie maxima
TLC = IRV + Vt + ERV + RV
VC = IRV + Vt + ERV
IC = IRV + Vt
FRC = RV + ERV
TLC 600
VC 4700 RV 1300
IC 3500 FRC 2500
IRV 3000 TV ERV 1200 RV 1300
500
Tehnici masurare FRC:

- heliu equilibration/dilution
- nitrogen washout
- pletismografie - cea mai fidela pt pac cu COPD
Spirometria - masurare in timp a volumelor expirate

- FVC
- FEV1 - volumul expirator fortat in 1 sec
- FEV1/FVC
- MMF25-75 - fluxul intre 25 si 75 % din FVC
MVV = ventilatia voluntara maxima

MBC = capacitatea respiratorie maxima
- test spirometric care masoara volumul maxim de aer pe care un
pacient il expira intr-un minut prin effort voluntar
- ↓ MMV poate prezice mortalitatea si morbiditatea la pac cu chir
toracica

465

DLCO - masoara rata de recaptare a gazelor nonfizilogice (CO)

- CO pt ca are afinitate ↑ pt Hb si reflecta capacitatea de difuzie a
gazelor fiziologice O2 si CO2
- depinde de capacitatea de difuzie a mb si de vasculatura pulmonara
→ masura a functionarii unitatii alveolare capilare
- predictor pt rezectia pulmonara si predictor al morbiditatii in chir
pulmonara
- DLCO ↓ in orice afect ce compromite unitatea alveolo-capilara
- b pulm obstructiva
- b interstitala pulm
- b pulm vascualra
- DLCO ↑ in ↑ conc de Hb
- ICC
- astm
- hemoragie pulm difuza
! mb timpanica perforata poate artefacta masurarea CO prin
scapari la acest nivel
466

B pulmonare obstructive
- astm, bronsita cronica, emfizem, fibroza cistica, bronsiolita
- ↓ fluxul expirator si implica caile aeriene distal de carina
- FEV1 ↓, FEV1/FVC ↓,
- FEF25-75↓ - prezice colaps cai aeriene mici - indicator sensibil al
obstr cai aeriene precoce
- FVC N/↓
B pulmonare restrictive
- configuratie anormala cutie toracica, slabiciune mm resp, pierdere
spatiu alveolar (fibroza pulmonara, pneumonie), inlocuire sp pulm de b ale
pleurei (lichid, tumori)
- ↓ volumele - TLV, VC
- fluxurile de aer pot fi normale sau ↑
Flow-volume loop (curba flux-volum) – folosinf valorile de la spirometrie flow-

volume loop ajuta la identificarea localizarii anatomice a obstructiei cailor
aeriene. Fluxul inspirator si expirator fortat la 50% din FVC = FEF50 si FIF 50.
Normal FEF50/FIF50=1
- leziuni cai aeriene superioare (stenoza trahee) sunt fixe – platou inspirator +
expirator, ratia FEF50/FIF50 este nemodificata
- obstructie extratoracica – aplatizare curba flux-volum in inspir →
FEF50/FIF50>1
- obstructie intratoracica – aplatizare curba flux-volum in expir →
FEF50/FIF50<1 – leziunea det colaps cai aeriene in expir
Criterii ale functiei pulmonare ce sugereaza cresterea riscului pt chirrugia toracica si
abdominala
Abdominal Toracic
FVC <70% prezis <70% prezis sau <1.7 L
FEV1 <70% prezis <2 L -‐ pneumonectomy.
<1 L -‐ lobectomy.
<0.6 L -‐ Segmentectomie.
FEV1/FVC <65% <35%
MVV <50% prezis <50% prezis sau <28 L/min
RV <47% prezis
DLCO <50%
VO2 <15 mL/kg/min
VO2max = consumul max de O2 pe care un pac il atinge intimpul exercitiului.

- reflecta functia pulmonara, cardiaca si vascularizatia perifeirca.
- folosit pt a prezice complicatii pulmonare postop dupa rezectie pulm
Nici o valoare de la spirometrie nu CI absolut interventia chirurgicala

467

80. Insuficienta respiratrie acuta
New Antibiotics for Healthcare-‐

Associated Pneumonia
Elizabeth A. Neuner, Pharm.D.; David J. Ritchie, Pharm.D.; Scott T. Micek, Pharm.D.
Abstract and Introduction
Abstract
Current antibiotics available for the treatment of healthcare-‐associated pneumonia

(HCAP) may result in clinical failure due to resistance development, side effect
intolerance, or poor pharmacokinetic-‐pharmacodynamic profiles. New agents active
against common HCAP pathogens are needed. The mechanism of action, spectrum of
activity, pharmacokinetics, adverse effects, and clinical efficacy of seven new agents
in clinical development or recently approved with either methicillin-‐resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) or pseudomonal activity are reviewed. They include
doripenem, a new antipseudomonal carbapenem; ceftobiprole and ceftaroline, two
anti-‐MRSA cephalosporins; iclaprim, a selective dihydrofolate reductase antagonist;
and three glycopeptides, dalbavancin, telavancin, and oritavancin.
Introduction
The American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America
recommend empirical treatment with broad-‐spectrum antibiotic therapy targeted
against multidrug-‐resistant pathogens, including methicillin-‐resistant Staphylococcus
aureus (MRSA), Pseudomonas aeruginosa, and other resistant gram-‐negative bacilli
in patients with proven or suspected healthcare-‐associated pneumonia (HCAP).
Choice of empirical therapy may include vancomycin or linezolid plus an
antipseudomonal cephalosporin, carbapenem, ß-‐lactam/ß-‐lactamase inhibitor,
and/or a fluoroquinolone or aminoglycoside.[1] Despite the breadth of available
antibiotics for the treatment of HCAP, clinical failures due to the development of
resistance, intolerance due to adverse effects, or reduced penetration at the site of
infection still occur. Several alternatives for the treatment of HCAP are under
investigation or are newly approved by the U.S. Food and Drug Administration (FDA).
The mechanism of action, spectrum of activity relating to HCAP pathogens,
pharmacokinetics and dosing, adverse effects, and clinical efficacy of these
compounds are reviewed.
Doripenem
468

Doripenem is a new parenteral carbapenem that has bactericidal activity against
many gram-‐positive and gram-‐negative aerobic organisms encountered in patients
with HCAP. Data from in vitro evaluations suggest gram-‐positive activity similar to
imipenem, including methicillin-‐sensitive S. aureus (MSSA) and Streptococcus
pneumoniae. Like imipenem, doripenem is inactive against MRSA.[2] Doripenem has
in vitro activity against a broad scope of gram-‐negative HCAP pathogens that is
similar in nature to meropenem. Importantly, doripenem demonstrates potent
bactericidal activity against P. aeruginosa and often retains activity against isolates
resistant to imipenem and meropenem.[3] The high binding affinity of doripenem to
PBP-‐2 and -‐3 is felt to enhance its activity against drug-‐resistant P. aeruginosa. [4]
Doripenem has in vitro activity similar to imipenem against wild-‐type isolates of
Acinetobacter baumannii. [3] Doripenem, like other carbapenems, is stable to the
extended-‐spectrum ß-‐lactamases (ESBLs) produced by Escherichia coli and Klebsiella
species.[5] In addition, doripenem is stable to AmpC ß-‐lactamases and does not select
for AmpC-‐derepressed mutants from inducible populations of organisms, including
Enterobacter species, Serratia species, and Citrobacter fruendii. [5]
Doripenem also has activity against other pathogens associated with HCAP, including
non-‐AmpC ß-‐lactamase producing Enterobacteriaceae and Haemophilus influenzae.
[2,6]

Although doripenem is stable against many ß-‐lactamases, it is vulnerable to certain
acquired ß-‐lactamases, including the class B metallo-‐ß-‐lactamases produced by some
P. aeruginosa isolates and carbapenemases produced by some Enterobacteriaceae
and Acinetobacter species.[5,7] Additionally, P. aeruginosa isolates that do not possess
the porin OprD have increased minimum inhibitory concentration (MIC) values for
doripenem. Fortunately, pseudomonal resistance to doripenem requires multiple
resistance mechanisms to be present; typically, loss of membrane permeability
combined with functioning AmpC ß-‐lactamases or overexpression of multidrug efflux
pumps.[7] The propensity to select for resistant P. aeruginosa mutants in vitro was
lower for doripenem than for the other carbapenems.[8]
The volume of distribution for doripenem is 17 L, approximating extracellular fluid
volume, and the protein binding (8.9%) is comparable to meropenem (2%).
Doripenem distributes to many body fluids and tissues, including peritoneal fluid and
bile; distribution into lung epithelial lining fluid is unknown.[9] The estimated
elimination half-‐life of doripenem is ~0.95 hour, and 75% of the drug is excreted
unchanged in the urine.[10] In subjects with renal impairment, drug exposure was
increased, necessitating reduced dosing.[11]
In a neutropenic mouse-‐thigh infection model, the pharmacokinetic-‐

pharmacodynamic (PK-‐PD) parameter that correlated best with efficacy of
doripenem was the proportion of the dosing interval for which drug concentrations
exceed the MIC of the targeted microorganism (T > MIC).[10] In a Monte-‐Carlo
simulation, the dose of 500 mg intravenously (IV) every 8 hours as a 1-‐hour infusion
resulted in > 99% probability of achieving the target attainment (T > MIC > 35%) for
organisms with MIC values ≤ 2 mg/L.[10] For organisms with higher MICs, extending
469

the duration of the infusion without increasing the total daily dose increased the
likelihood of achieving the target PK-‐PD parameter.
Doripenem has low affinity for the γ-‐aminobutyric acid (GABA) receptor compared
with other carbapenems and produced no convulsive activity in preclinical animal
studies.[12] However, seizures were reported in 1.1 to 1.3% of patients in clinical trials.
Allergic reactions ranging in severity from rash and urticaria to anaphylaxis and
severe hypersensitivity have occurred with doripenem.
Doripenem received FDA approval based on data from clinical trials demonstrating
noninferiority to levofloxacin for the treatment of complicated urinary tract
infections and meropenem for intraabdominal infections.[13-‐15] Additionally, recent
studies evaluated doripenem for the treatment of hospital-‐acquired pneumonia
(HAP). The first randomized, open-‐labeled, phase III trial compared doripenem to
piperacillin/tazobactam for the treatment of nosocomial or early-‐onset (< 5 days)
ventilator-‐associated pneumonia (VAP).[16] Patients were randomized to receive
doripenem 500 mg IV every 8 hours as a 1-‐hour infusion or piperacillin/tazobactam
4.5 g IV every 6 hours as a 30-‐minute infusion. Step-‐down therapy to oral
levofloxacin was allowed after ≥ 72 hours of study drug, for a complete treatment
course of 7 to 14 days. The clinical cure rates in the clinically evaluable (CE)
population were 81.3% (109/134) and 79.8% (95/119) and in the clinical modified
intention-‐to-‐treat (cMITT) population were 69.5% (148/213) and 64.1% (134/209) in
the doripenem and piperacillin/tazobactam arm, respectively (p = NS). Overall
microbiological cure rates were 84.5% for doripenem and 80.7% for
piperacillin/tazobactam.
A second randomized, open-‐labeled, phase III trial in patients solely with VAP
compared doripenem to imipenem.[17] In this trial, patients received doripenem 500
mg IV every 8 hours as 4-‐hour extended infusion or imipenem 500 mg IV every 6
hours or 1000 mg IV every 8 hours as standard infusions for 7 to 14 days. The clinical
cure rates were 68.3% for doripenem versus 64.2% for imipenem and 59.0% for
doripenem versus 57.8% for imipenem in the CE and cMITT populations, respectively.
Doripenem met the predefined criteria for noninferiority to imipenem for the
treatment of VAP. In a subgroup analysis of patients with P. aeruginosa, there was a
nonstatistically significant trend toward higher clinical cure rates with doripenem
80.0% versus imipenem 42.9%.
The broad gram-‐positive and gram-‐negative activity, in addition to supportive clinical
trial data, gives doripenem appeal as a first-‐line empirical agent in combination with
an anti-‐ MRSA drug for HCAP. Alternatively, doripenem could be reserved for HCAP
caused by resistant gram-‐negative organisms, including P. aeruginosa. The optimal
dosing strategy for doripenem in the treatment of HCAP remains to be determined.
Ceftobiprole
Ceftobiprole is an investigational "fifth"-‐generation cephalosporin with a broad

spectrum of activity encompassing both gram-‐positive and gram-‐negative organisms.
470

Like other ß-‐lactam antibiotics, ceftobiprole prevents cell wall formation by binding
to and inhibiting penicillin binding protein (PBPs). However, ceftobiprole is
structurally engineered to allow binding to PBP-‐2a expressed by the mecA cassette in
MRSA isolates, which typically confers ß-‐lactam resistance.[18] As a result,
ceftobiprole has bactericidal activity against methicillin-‐sensitive and -‐resistant S.
aureus. [19] Ceftobiprole is also active in vitro against vancomycin-‐intermediate S.
aureus (VISA) and vancomycin-‐resistant S. aureus (VRSA).[20] The strong binding
affinity of ceftobiprole to PBP-‐2x provides enhanced activity against penicillin-‐
sensitive and -‐resistant S. pneumoniae and other streptococci.[21]
The development of ceftobiprole resistance in S. aureus was reported in a low
frequency in early in vitro single-‐passage studies; however, in serial-‐passage studies
with a high inoculum of organism, resistance to ceftobiprole mediated by mutations
in PBP-‐2a has been observed.[22] The implications of in vitro generated resistance are
unclear in the clinical setting.
Ceftobiprole generally exhibits potent activity against Enterobacteriaceae with the

exception of Proteus vulgaris. [19] The antipseudomonal activity of ceftobiprole is
similar to cefepime, displaying identical MIC50 and MIC90 in in vitro studies, although
cefepime covers 1.5 to 5% more isolates. Elevated MIC values were reported to both
ceftobiprole and cefepime for ceftazidime-‐resistant strains.[19,23] Ceftobiprole is a
weak inducer but poor substrate of AmpC ß-‐lactamases, and therefore retains
activity against organisms producing these enzymes.[23] Like other cephalosporins,
ceftobiprole is inactive against ESBL-‐producing isolates.[23] Ceftobiprole also lacks
activity against many nonfermentative gram-‐negative bacilli, including Acinetobacter
spp., Burkholderia cepacia, and Stenotrophomonas maltophilia. [24] There are
currently no published data regarding resistance development in P. aeruginosa.
After intravenous administration, the prodrug ceftobiprole medocaril is rapidly

cleaved by plasma esterases to active ceftobiprole. The volume of distribution of
ceftobiprole approximates the extracellular water compartment, and the estimated
free fraction in plasma is 62%.[25] Ceftobiprole is predominantly excreted unchanged
in the urine, has an elimination t ½ of 3 to 4 hours, and requires dosage adjustment
for renal impairment.[25]
Ceftobiprole exhibits concentration-‐independent killing, and the PK-‐PD index

predictive of clinical efficacy, as with other cephalosporins, is the T > MIC. Based on
Monte-‐Carlo simulation, the proposed dosing strategy for complicated skin and skin
structure infections (cSSSIs) (500 mg every 12 hours) has a high probability of
achieving target PK-‐PD parameters for potential gram-‐positive pathogens, including
MRSA.[25] Using the pneumonia dosing (500 mg every 8 hours as a 2-‐hour infusion) in
the gram-‐negative organism analysis, the probability of target attainment varied by
pathogen.[25] Target attainment was high for most Enterobacteriaceae; however, the
probability of achieving bacteriostatic and near bactericidal effect was substantially
lower for ESBL-‐, AmpC-‐producing organisms, and P. aeruginosa.
471

Ceftobiprole was generally safe and well tolerated in clinical studies. Frequently
reported adverse effects included taste disturbances, nausea, and vomiting. There
was no difference in ceftobiprole's effect on the QTc interval compared with
placebo.[26]
Ceftobiprole has completed two phase III investigations for the treatment of cSSSIs
demonstrating efficacy and noninferiority to vancomycin.[27,28] Ceftobiprole 500 mg
IV every 8 hours as a 2-‐hour infusion was also compared with ceftriaxone with or
without linezolid for the treatment of CAP in patients requiring hospitalization.[29]
The clinical cure rates in the clinically evaluable population with moderate-‐severe
diseases were 87% for ceftobiprole and 88% for ceftriaxone ± linezolid. For the
treatment of HAP, a recently completed trial randomized patients to receive
ceftobiprole 500 mg IV every 8 hours as a 2-‐hour infusion or ceftazidime plus
linezolid for a total of 7 to 14 days.[30] The primary end point of clinical cure was
reached in 69% of the ceftobiprole arm and 72% of the combination therapy arm,
which met the predefined criteria for noninferiority. This trial included a subgroup
analysis of patients with VAP in which the clinical cure rates were lower with
ceftobiprole and noninferiority could not be established; further analysis of this
subset of patients is ongoing.
Compared with cefepime, ceftobiprole has an expanded gram-‐positive spectrum

with anti-‐MRSA activity but appears to be similar in gram-‐negative activity. The
combination of the gram-‐positive (including MRSA) and gram-‐negative activity of
ceftobiprole makes empirical monotherapy for HCAP an option for the first time.
Ceftaroline
Ceftaroline is another broad-‐spectrum cephalosporin with activity against MRSA.
Like ceftobiprole, ceftaroline inhibits bacterial cell wall synthesis and has enhanced
binding affinity for PBP-‐2a resulting in anti-‐MRSA activity. Ceftaroline possesses
potent bactericidal activity against many staphylococci, including both MSSA and
MRSA.[31,32] In addition, ceftaroline retains activity against S. aureus with
heterointermediate resistance to vancomycin (hVISA) and VISA.[31,33] Ceftaroline is
active against S. pneumoniae, including penicillin-‐intermediate and -‐resistant
strains.[31]
Ceftaroline is active against many common gram-‐negative respiratory pathogens,

including Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Salmonella spp., Citrobacter
freundii, Morganella morganii, Proteus mirabilis, and Klebsiella pneumoniae. [31,32]
Importantly, ceftaroline does not possess activity against P. aeruginosa and exhibits
reduced activity against E. cloacae, P. vulgaris, and Providencia spp compared with
ceftobiprole.[31] Unlike cefepime and ceftobiprole, ceftaroline is vulnerable to AmpC
ß-‐lactamases, ESBLs, and some classical penicillinases. This, along with the inoculum
effect, which can trigger rising MICs, limits the utility of ceftaroline when targeting
many gram-‐negative organisms causing HCAP.
472

Using single-‐step and multistep passages, no resistant mutants were selected with
ceftaroline in staphylococci, pneumococci, or H. influenzae. [32] In contrast, resistant
mutants of E. cloacae and E. coli were readily selected with phenotypes of AmpC-‐
derepressed and TEM ß-‐lactamase producers, respectively.[32]
In human plasma the prodrug ceftaroline acetate rapidly undergoes hydrolysis to the
active compound ceftaroline. Ceftaroline has limited protein binding (1 to 19%) and
achieved good lung penetration (~40%) in a rabbit model.[34,35] The major route of
elimination is renal excretion and the average t ½ is 2.6 hour.[36] In patients with mild
renal impairment, no dose adjustment is necessary; however, further study is
required to determine the appropriate dosage adjustment for moderate and severe
renal disease.[37] The PK-‐PD profile of ceftaroline is similar to that for ceftobiprole
and the other cephalosporins.[38] In animal models, dosages mimicking a human dose
of 600 mg every 12 hours achieved the target PK-‐PD parameters for maximal efficacy
for most organisms and validated the use of this dosing strategy in further
research.[38]
Ceftaroline demonstrated similar clinical cure rates to vancomycin ± aztreonam in a
phase II study for the treatment of cSSSIs.[39] Phase III studies for the treatment of
community-‐acquired pneumonia and cSSSIs are currently under way.
Pharmacokinetic studies in animals demonstrate ceftaroline achieves good lung

penetration, and pending results from ongoing clinical trials will impact whether
ceftaroline has a role as monotherapy in serious CAP or HCAP infections where
MRSA is a potential etiologic organism. The lack of activity against P. aeruginosa,
ESBLs, and AmpC-‐producing Enterobacteriaceae limits its use as monotherapy for
the empirical treatment of HCAP.
Iclaprim
Iclaprim, a synthetic diaminopyrimidine, is a selective inhibitor of the enzyme

dihydrofolate reductase (DHFR), similar to trimethoprim. A racemic mixture of two
equipotent enantiomers, iclaprim prevents the production of tetrahydrofolic acid by
interrupting the bacterial biosynthetic pathway.[40] As a specific and selective DHFR
inhibitor, iclaprim preferentially prevents the synthesis of bacterial DNA and RNA.[41]
Iclaprim has in vitro activity against S. aureus, including methicillin-‐resistant strains,
and a single VRSA strain.[42,43] Against penicillin-‐sensitive and penicillin-‐resistant
pneumococci, iclaprim demonstrates more potent activity than trimethoprim.[39,44]
Iclaprim is also active against trimethoprim-‐resistant staphylococci and
pneumococci.[44] Iclaprim is active against the respiratory pathogens H. influenzae
and Moraxella catarrhalis. [45] Unlike trimethoprim, iclaprim exhibits activity against
the intracellular pathogen C. pneumoniae. [46] In addition, iclaprim is active against
the atypical pathogen Legionella pneumophila. [47] The activity of iclaprim against
Enterobacteriaceae is generally comparable to trimethoprim.[45] Iclaprim is not active
against P. aeruginosa isolates and displays variable activity against Acinetobacter spp.
and S. maltophilia. [45] Although iclaprim exhibits significant in vitro synergy in
473

combination with sulfonamides, it is currently being developed as monotherapy due
to its potent intrinsic activity.[48]
Compared with trimethoprim, iclaprim has a low propensity for the development of
resistance in S. aureus. [49] Serial passage experiments suggest an unstable resistance
mechanism for iclaprim compared with the DHFR gene mutation for trimethoprim.
Iclaprim displays linear pharmacokinetics. The protein binding of iclaprim is 92 to
94% and the half-‐life is 2 to 4 hours.[49,50] In a pulmonary distribution study, iclaprim
concentrations in the epithelial lining fluid, alveolar macrophages, and bronchial
mucosa exceeded the MIC90 for MRSA, S. pneumoniae, and C. pneumoniae for up to
7 hours.[50] These data suggest iclaprim achieves the necessary respiratory
concentrations to be efficacious for the treatment of pneumonia. An oral
formulation of iclaprim recently completed phase I clinical studies demonstrating a
bioavailability of ~40% for both a solution and capsule formulation.[51] To date, there
are no published reports analyzing the pharmacodynamics of iclaprim.
Iclaprim's effect on the QTc interval was assessed in a phase II trial for cSSSIs.[52] In
this study, the mean maximal prolongation of the QTc was 6.3 millisecond for
iclaprim and 1.2 millisecond for linezolid. In the iclaprim arm only one patient
showed a QTc interval exceeding 500 millisecond, and two patients experienced an
increase > 60 millisecond from baseline. There were no cardiac events attributable to
QTc prolongation.
A new drug application (NDA) for iclaprim in the treatment of cSSSIs was submitted
to the FDA based on data from two phase III studies (ASSIST-‐1 and -‐2) demonstrating
iclaprim 0.8 mg/kg every 12 hours was noninferior to linezolid.[53] A phase II trial of
iclaprim for the treatment of HAP, VAP, or HCAP suspected or confirmed to be due
to gram-‐positive organisms is currently recruiting. The trial is designed to assess the
safety and efficacy of two different dosages of iclaprim compared with vancomycin
in a randomized, double-‐blinded fashion. Early preclinical data suggest iclaprim may
have a role in the treatment of HCAP due to gram-‐positive pathogens, and clinical
trials are under way. With an oral formulation of iclaprim in phase II of clinical
development, the option of an IV to PO switch would be appealing.
Dalbavancin
Dalbavancin, a lipoglycopeptide, is a semisynthetic derivative of a teicoplanin-‐like

natural glycopeptide. Dalbavancin binds to the terminal D-‐alanyl-‐D-‐alanine of the
pentapeptide chain, which inhibits peptidoglycan cross-‐linking and leads to cell
death. However, unlike vancomycin and teicoplanin, the lipophilic side chain of
dalbavancin anchors the molecule to the bacterial membrane.[54] This interaction is
theorized to account for the increased binding affinity of dalbavancin to the target D-‐
ala-‐D-‐ala with resultant potent antimicrobial activity.
Dalbavancin's activity is solely against gram-‐positive pathogens. Dalbavancin has

slow bactericidal activity against S. aureus, both methicillin-‐sensitive and -‐
474

resistant.[55] Against S. aureus with reduced susceptibility to vancomycin and
linezolid, dalbavancin generally retains activity; however, MIC values are
elevated.[55,56] The increased potency of dalbavancin against staphylococci, especially
coagulase-‐negative staphylococci, is due to the monoamide substituent at the
peptide carboxy group.[54] Dalbavancin exhibits bactericidal activity against
pneumococci, regardless of penicillin sensitivity.[54]
Dalbavancin has a low propensity for in vitro resistance development in
staphylococci compared with the other glycopeptides.[54] Direct selection of single-‐
step high-‐level resistance was not observed during in vitro experiments. In serial
passage studies, the dalbavancin MICs increased twofold in S. aureus compared with
four-‐ and eightfold for vancomycin and teicoplanin.
A unique attribute of dalbavancin is its long half-‐life of 123 to 210 hours, which
supports a once-‐weekly dosing regimen.[57] Steady-‐state concentrations are generally
achieved in 2 to 3 days following administration. Single doses ≥ 500 mg provided
plasma concentrations above the minimum bactericidal level for MRSA for at least 7
days. Approximately one third of dalbavancin is excreted unchanged in the urine,
suggesting nonrenal routes of elimination. No dosage adjustment is required for
patients with mild to moderate renal impairment; however, those with severe renal
disease may require an adjustment to avoid increased drug exposure.[58,59]
The area under the time curve (AUC):MIC and maximum concentration (Cmax):MIC
ratios were the PK-‐PD indices that best predicted dalbavancin activity against S.
aureus and S. pneumoniae in the neutropenic murine thigh infection model.[60] An in
vitro pharmacokinetic system predicted free drug AUC24:MIC value of 200 to 300 to
be the best PK-‐PD target for patients with moderate to severe infections.[60]
Dalbavancin appears to be safe and well tolerated by patients in clinical studies. The
most commonly reported adverse events included pyrexia, headache, and
gastrointestinal symptoms. No auditory or vestibular toxicity, or "red man"
syndrome was observed in study subjects. Dalbavancin has been shown to be devoid
of major ecologic effects on normal intestinal microflora.[61]
Dalbavancin achieved noninferiority to linezolid for the treatment of cSSSIs in a
phase III trial and was similar to vancomycin in a phase II study of the treatment of
catheter-‐related bloodstream infections.[62,63] There are no clinical studies published
to date evaluating dalbavancin for the treatment of HCAP. However, its broad
spectrum of gram-‐positive activity, including MRSA, makes it an option for further
investigation. Although dalbavancin is widely distributed in rat lung tissue, the
penetration into the epithelial lining fluid in humans is unknown.[64] Without
preclinical pharmacokinetic, animal model, or clinical data, the role of dalbavancin
for the treatment of HCAP is unknown.
Telavancin
475

Telavancin is another investigational semisynthetic lipoglycopeptide derivative of

vancomycin that inhibits cell wall synthesis by binding to peptidoglycan precursors
containing the terminal D-‐ala-‐D-‐ala residue and preventing cross-‐linking. Enhanced
binding affinity of the lipoglycopeptide to its target binding site and a second
mechanism of action of perturbing the bacterial cell membrane may be responsible
for its enhanced gram-‐positive potency relative to vancomycin.[65] Telavancin is
highly active in vitro against both MSSA and MRSA and in time-‐kill assays
demonstrates rapid, concentration-‐dependent bactericidal activity against
staphylococci.[66] Against S. aureus with reduced susceptibility to glycopeptides,
telavancin retains some activity but with elevated MICs.[67] Telavancin is active
versus S. pneumoniae independent of penicillin susceptibility.[66]
The selection of spontaneous mutants resistant to high levels of telavancin has not
occurred in in vitro testing.[68] In addition, serial passage experiments with telavancin
failed to produce any resistant mutants of S. aureus.
Telavancin possesses approximately linear pharmacokinetics that support once-‐daily

dosing.[69] Telavancin is highly protein bound, estimated at 93% in human plasma.
Telavancin is distributed into lung tissue with epithelial lining fluid concentrations of
approximately two-‐ to eightfold above the MIC90 of S. aureus for 24 hours.[70] The
primary elimination route is renal, and the elimination half life is 8 to 9 hours. It is
anticipated that patients with moderate to severe renal dysfunction will require
dosage adjustments. Unlike other glycopeptides, telavancin exhibits concentration-‐
dependent activity. The PK-‐PD parameter best predictive of efficacy in an in vitro
model was the AUC:MIC ratio.[71] A target AUC:MIC ratio of 50 resulted in
bactericidal activity and prevented regrowth, whereas an AUC:MIC ratio of 400
achieved maximal killing.[71]
The effect of telavancin (7.5 mg/kg and 15 mg/kg doses) on the QTc interval was
assessed in 160 healthy subjects.[72] Telavancin produced statistically significant
prolongations in the QTc interval compared with placebo, but no subjects
experienced a QTc > 500 millisecond nor were any adverse cardiovascular events
observed. In phase II clinical trials, the mean QTc prolongation in the telavancin
groups was 6.4 to 12.5 millisecond. Reported adverse events from clinical trials
include taste disturbances, nausea, headache, and insomnia.
Two phase III studies (ATLAS-‐I and -‐II) demonstrated noninferiority to vancomycin for
the treatment of cSSSIs.[73] In addition, two phase III, randomized, double-‐blind trials
(ATTAIN-‐1 and -‐2) investigating telavancin for the treatment of HAP are
completed.[74] In these studies, 1503 patients with HAP or VAP due to gram-‐positive
pathogens were randomized to receive telavancin 10 mg/kg every 24 hours or
vancomycin 1 g every 12 hours for a total of 7 to 21 days. Concomitant treatment
with gram-‐negative antibiotics was allowed for polymicrobial infections. Telavancin
was noninferior to vancomycin in a combined analysis of the primary efficacy
outcome of clinical cure, 82.7% versus 80.9%. For patients with MRSA infections, the
cure rates were 82% for telavancin versus 74% for vancomycin. In a subgroup
analysis of patients with VAP, there was a trend toward higher clinical cure rates
476

with telavancin compared with vancomycin, 80.3% versus 67.8%. The potent activity
of telavancin against gram-‐positive organisms including MRSA in addition to the
preliminary clinical trial results in the treatment of HCAP due to gram-‐positive
organisms are promising.
Oritavancin
Oritavancin is a third glycopeptide in clinical development. In addition to inhibiting
peptidoglycan synthesis, a second recently identified mechanism, involves the rapid
disruption of both membrane potential and permeability.[75] These combined
activities provide oritavancin with potent activity against a wide spectrum of gram-‐
positive organisms. Oritavancin demonstrates activity against both MSSA and
MRSA.[76] Importantly, oritavancin possesses activity against VISA and VRSA
isolates.[77] Oritavancin has bactericidal activity against pneumococci, irrespective of
the degree of penicillin resistance.[76] Resistance studies with vancomycin-‐
susceptible and nonsusceptible S. aureus suggest the resistance potential for
oritavancin is low.[78]
Distribution of oritavancin is best described by a three-‐compartment

pharmacokinetic model that suggests rapid tissue accumulation and prolonged
retention.[79] Oritavancin is slowly distributed into the epithelial lining and alveolar
macrophages, and the epithelial lining fluid (ELF) concentrations are similar in
magnitude to vancomycin.[80] Approximately 87% of oritavancin is bound to plasma
proteins, elimination occurs slowly through renal clearance, and the estimated t1/2 is
195 hours.[79] Activity of oritavancin is concentration dependent, and T > MIC is the
PK-‐PD parameter best predictive of efficacy in S. aureus bacteremia.[81] In a PK-‐PD
study of oritavancin, a target of free-‐drug T > MIC of 22% was predictive of
microbiological efficacy.
The high intracellular accumulation of oritavancin was shown in vitro to cause
alterations in animal lysosome activity suggesting oritavancin has the potential to
cause a mixed-‐lipid storage disorder; however, the clinical significance to humans is
unknown.[82] Other adverse effects reported include transient elevations in hepatic
transaminases and injection site reactions.
Oritavancin was compared with vancomycin in a phase II study for S. aureus
bacteremia and displayed noninferiority to vancomycin/cephalexin for the treatment
of cSSSIs.[83,84] Although preclinical studies show distribution into pulmonary tissue
comparable to vancomycin, there are no studies evaluating oritavancin's safety and
efficacy for the treatment of pneumonia. Activity against MRSA and S. aureus with
reduced susceptibility to vancomycin, along with the intrapulmonary concentrations
of oritavancin, lend support to the further investigation of oritavancin for the
treatment of pneumonia.
Conclusions
477

With the addition of these investigational and newly approved compounds to the
antimicrobial armamentarium (Table 1), deciding the optimal role of each agent in
the treatment of HCAP is important. With its broad spectrum of activity and
supportive clinical trial results doripenem will likely become a new option for the
treatment of HCAP. The optimal dose and role as an empirical agent or definitive
therapy for resistant gram-‐negative organisms is debatable. Ceftobiprole is the first
cephalosporin to possess MRSA activity in addition to antipseudomonal activity,
affording it the potential for empirical monotherapy for HCAP. Clinical trials for the
treatment of both CAP and HAP have recently been completed, and full publication
of the results, including details regarding the subgroup analysis of patients with VAP,
are eagerly anticipated. Although ceftaroline possesses anti-‐MRSA activity, its
narrow gram-‐negative spectrum and lack of pseudomonal coverage will limit its use.
The DHFR inhibitor iclaprim is currently being investigated for HAP, VAP, and HCAP
due to gram-‐positive pathogens, including MRSA, because of its in vitro activity and
pharmacokinetic profile. These early clinical studies will help determine the safety
and efficacy of iclaprim and its future role. Many questions regarding the lung
penetration, safety, and efficacy of the long-‐acting dalbavancin remain unanswered,
and no conclusion regarding its role in the treatment of HCAP can be made at this
time. Telavancin is a lipoglycopeptide with more promising potential for HCAP. The
potent activity and noninferiority clinical trial data suggest telavancin may
potentially be an alternative to vancomycin or linezolid as empirical treatment for
gram-‐positive HCAP. Oritavancin has the infrastructure of intrapulmonary
distribution and potent MRSA activity for future study for the treatment of
respiratory tract infections.
[ CLOSE WINDOW ]
Table 1. Spectrum of Activity of New Antibiotics for HCAP
Doripen Ceftobipr Ceftarol Iclapri Dalbava Telavan Oritavan

em ole ine m ncin cin cin
HCAP Pathogens
MSSA + + + + + + +
MRSA -‐ + + + + + +
VISA/hVISA/V -‐ + + + + + +
RSA
Enterobacteria + + + ± -‐ -‐ -‐
ceae
Pseudomonas + + -‐ -‐ -‐ -‐ -‐
aeruginosa
AmpC + + -‐ U -‐ -‐ -‐
producers
ESBL + -‐ -‐ U -‐ -‐ -‐
478

producers
Acinetobacter ± -‐ -‐ ± -‐ -‐ -‐
spp.
Stenotrophom -‐ -‐ -‐ ± -‐ -‐ -‐
onas
maltophilia
Other pathogens of interest
Enterococcus ± ± -‐ ± + + +
faecalis
Enterococcus -‐ -‐ -‐ ± ± + +
faecium
Streptococcus + + + + + + +
pneumoniae
Gram + + + + -‐ + + +
Anaerobes
Gram -‐ + -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐
Anaerobes
U, = unknown.
± = in vitro results conflicting, clinical utility unclear.
Gram-‐positive anaerobes including Peptostreptococcus spp., Proprionibacterium spp.
Gram-‐negative anaerobes including Bacteroides fragilis, Prevotella spp.
ESBL = extended-‐spectrum ß-‐lactamases (ESBLs); HCAP = healthcare-‐associated
pneumonia; hVISA = heterointermediate resistance to vancomycin S. aureus; MRSA =
methicillin-‐resistant Staphylococcus aureus; MSSA = methicillin-‐sensitive
Staphylococcus aureus; VISA = vancomycin-‐intermediate Staphylococcus aureus;
VRSA = vancomycin-‐resistant Staphylococcus aureus.

www.medscape.com

From Seminars in Respiratory and Critical Care

Medicine
Community-‐Acquired Pneumonia: The

U.S. Perspective
Michael S. Niederman, M.D.
479

Abstract
Community-‐acquired pneumonia (CAP) is a common and serious problem in the
United States, and the sixth leading cause of death in those over age 65. Not only has
short-‐term mortality been evaluated, but 1-‐year mortality may be as high as 40% in
Medicare patients who have been admitted to the hospital with CAP. In the United
States, guidelines for CAP management have been available since 1993, with the
most recent version published in 2007 as a joint effort of the Infectious Diseases
Society of America and the American Thoracic Society. The current U.S. guidelines
take into consideration unique bacteriologic patterns in the United States,
particularly focusing on the role of drug-‐resistant pneumococcus, atypical pathogens,
and methicillin-‐resistant Staphylococcus aureus, which explains why U.S.
recommendations for therapy differ from those in Europe and the United Kingdom.
Notable differences in the U.S. approach to CAP compared with elsewhere include
not only a unique set of bacteriologic considerations and therapy recommendations
that follow these concerns but also a different approach to assessing severity of
illness and recommended diagnostic testing, as well as the inclusion of performance
measures to optimize disease management. Compared with European and British
guidelines, the U.S. therapy of CAP has a greater emphasis on the role of atypical
pathogens, a more defined role for fluoroquinolones as first-‐line therapy, less
reliance on oral therapy for hospitalized patients, and less regard for the value of
certain ß-‐lactam agents.
Introduction
Community-‐acquired pneumonia (CAP) is a common illness worldwide, and

guidelines for management have been developed in many countries in the past 15
years following the initial development of CAP guidelines in North America in 1993.
The most recent guidelines for the United States were published in 2007 as a joint
effort of the American Thoracic Society (ATS) and the Infectious Diseases Society of
America (IDSA).[1] Although the guideline group included members from outside the
United States (Canada and Europe), the majority of the committee were from the
United States, and the guidelines reflect unique management considerations that do
not always apply outside North America. This review highlights the specific
epidemiology and bacteriology of CAP in the United States and how the
recommended management in this country differs from management guidelines
published elsewhere, particularly in Europe and the United Kingdom.
Epidemiology of CAP in the United States
In 2004, pneumonia, along with influenza, was the eighth leading cause of death in
the United States, the sixth leading cause of death in those over age 65, and the
number one cause of death from infectious diseases.[2] In the United States, patients
480

with CAP are primarily managed out of the hospital, but those admitted to the
hospital consume the greatest proportion of economic resources. In a study using
insurance and Medicare data from 1994, investigators found that over 5.6 million
people were diagnosed with CAP in the United States, but the majority, 4.6 million,
were treated out of the hospital.[3] Data from 2005 showed that there were 1.3
million hospitalizations for pneumonia in the United States, more females than
males, and ~60% of those who were hospitalized were over the age of 65.[2] The cost
of care for patients with CAP in the United States was been estimated to be over $40
billion in 2005, including both direct and indirect costs.[2] The elderly account for a
disproportionate amount of this cost, largely because they often require inpatient
treatment, reflecting their high frequency of comorbid illness. Although those over
age 65 account for only about one third of all cases of CAP, they are responsible for
60% of those hospitalized with CAP. Thus, in one study, the elderly were responsible
for more than half of all costs for this illness.[3] In this country, many elderly
individuals live in nursing homes or come into frequent contact with the healthcare
environment (dialysis, home infusion therapy, repeated hospitalization), and when
these individuals develop pneumonia, they are now classified as having healthcare-‐
associated pneumonia (HCAP) and have a unique approach to therapy that was not
included in the current American CAP guidelines.[4]
The reported mortality of CAP varies with the population being evaluated, ranging
from less than 5% among outpatients, to approximately 12% among all hospitalized
CAP patients, but rising to over 30% among those admitted to the intensive care unit
(ICU).[5] The elderly have both an increased incidence of pneumonia and an increased
mortality, compared with younger populations. In a large, 1-‐year, community-‐based
study in a single county in Ohio, the overall incidence of CAP was 266.8 cases per
100,000, but those aged 18 to 44 had an incidence of 92 cases per 100,000
population, compared with a rate of 1014 cases per 100,000 in those over age 65.[6]
The mortality of CAP was 8.8% overall but was only 4.5% in those aged 18 to 44 years,
compared with 12.5% in those over age 65. Recently, a Medicare-‐based study in the
United States highlighted not only the short-‐term but also the long-‐term mortality
impact of CAP in older individuals.[7] In that study over 150,000 Medicare patients
admitted to the hospital for CAP were compared with Medicare patients admitted to
the hospital for other diagnoses, with five controls for each pneumonia patient. The
CAP patients had a higher inpatient mortality than the controls and also a higher 1-‐
year mortality rate. In fact, whereas the in-‐hospital mortality rate for CAP patients
was 11%, at 1 year, these Medicare patients had a > 40% mortality rate.[7]
Bacteriologic Considerations in the United States
Atypical Pathogens
One of the major differences between U.S. and European CAP management is the
recommendation in U.S. guidelines that all patients receive empirical therapy not
only for pneumococcus but also for atypical pathogens, which include Legionella
pneumophila, Chlamydophila pneumoniae, and Mycoplasma pneumoniae. The
frequency of these organisms as CAP pathogens has varied in studies, with recent
481

data from North America and elsewhere suggesting that they may be present in up
to 60% of CAP episodes, and that they can serve as co-‐pathogens, along with
bacteria, in up to 40% of patients.[6,8,9] When mixed infection is present, particularly
with C. pneumoniae and pneumococcus, it may lead to a more complex course of
illness and a longer length of stay than if a single pathogen is responsible. In patients
with severe CAP, atypical pathogens can be present in almost 25% of all patients, but
the responsible organism may vary over time. In one series, Legionella was the most
common atypical pathogen leading to severe CAP, but in the same hospital a decade
later, it had been replaced by Mycoplasma and Chlamydophila infection.[10] Whereas
atypical pathogens have been thought to be most common in young and healthy
individuals, the population study from Ohio mentioned earlier showed that they are
present in patients of all ages, including the elderly, and even those in nursing
homes.[6]
The importance of atypical pathogens has been suggested by several studies of
inpatients from the United States, including those with bacteremic pneumococcal
pneumonia, showing a mortality benefit from therapies that include a macrolide or
quinolone, agents that would be active against these organisms.[11-‐16] In one study,
the benefit of adding a macrolide only applied if it was added to a cephalosporin but
not if it was added to a ß-‐lactam/ß-‐lactamase inhibitor combination.[11] Most of the
data on this issue have come from studies of Medicare patients, but at least one
large study included nearly 15,000 patients less than age 65 and reached the same
conclusions.[12] Atypical organism pneumonia may not be a constant phenomenon,
and the frequency of infection may vary over the course of time and with geography.
In one study of Medicare patients evaluated over 3 calendar years, the benefit of
providing empirical therapy directed at atypical pathogens was variable, being more
important in some years than in others.[17] Differing views about the importance of
atypical pathogens have led to disparate recommendations about whether they
should be covered by empirical therapy, with U.S. guidelines recommending routine
need for therapy, whereas a different view applies, particularly in the British
Thoracic Society guidelines.[18]
Pneumococcus
In the United States, there are several considerations for pneumococcus that differ
from thinking elsewhere. First, although as many as 40% of pneumococci may be
penicillin resistant in this country, current levels of resistance are relatively low, and
resistance rarely leads to an adverse clinical outcome.[19] In addition, unlike the
situation in many countries in Europe, macrolide resistance is more often efflux
mediated than ribosomal mediated, and thus macrolide resistance is at a lower level
in the United States than in Europe.[20] This explains why U.S. guidelines allow some
select patient populations (young, no cardiopulmonary comorbidity, no recent
antibiotic therapy, no recent hospitalization) to still receive macrolide monotherapy.
Finally, several studies, some from North America, have shown that if pneumococcal
bacteremia is present, dual initial therapy is associated with a reduced mortality
compared with single-‐agent therapy.[13-‐16]
482

Drug-‐resistant Streptococcus pneumoniae. In the United States, a large number of
penicillin-‐resistant organisms are of the "intermediate" type and are not highly
resistant. Recently, the U.S. definitions of resistance have changed for nonmeningeal
infection, with "sensitive" being defined by a penicillin minimum inhibitory
concentration (MIC) ≤ 2 mg/L, intermediate as an MIC of 4 mg/L, and resistant as an
MIC ≥ 8 mg/L.[21] Although the clinical impact of resistance on outcomes such as
mortality has been hard to show using older definitions, with the new definitions of
resistance, very few pathogens will be defined as resistant, but those that are may
affect outcome. In fact, one large study in this country of 5837 patients with invasive
pneumococcal infection found that when those who did not die in the first 4 days
were excluded, penicillin resistance did not increase mortality unless organisms had
a penicillin MIC of ≥ 4.0 or a cefotaxime MIC of ≥ 2.0, both of which were exceedingly
uncommon.[19]
In early studies, resistance was defined as intermediate with a penicillin MIC of 0.1 to
1.0 mg/L, and high-‐level resistance as an MIC of at least 2 mg/L. Using these
definitions, there was no impact of resistance on mortality in the mid-‐1990s,
especially after adjusting for severity of illness, but later studies have shown that
higher levels of resistance can affect outcomes such as mortality and the
development of suppurative complications such as empyema.[22,23] In a group of
patients with pneumococcal bacteremia, of which more than half were positive for
human immunodeficiency virus (HIV), organisms with an MIC of at least 2 mg/L were
associated with mortality.[24] In another U.S. study using both a cohort and matched
control methods, severity of illness, and not resistance or accuracy of therapy, was
found to be the most important predictor of mortality.[25]
Macrolide-‐resistant pneumococcus is also occurring with increasing frequency, and

up to 40% or more of organisms may be resistant to these agents in vitro. However,
it is important to understand that most macrolide resistance in the United States is
low level, and due to an efflux mechanism, a type of resistance that may not be
clinically relevant, because local concentrations of macrolides at respiratory sites of
infection may be adequate for effective therapy. However, some resistance is higher
level, especially in Europe and is due to an inability of the antibiotic to bind to its
ribosomal site of action, and this form of resistance is more likely to be clinically
relevant. Reports of macrolide failures in CAP have appeared in North America, and
resistance is more common in this setting than the presence of sensitive organisms,
but such failures are not always associated with an increased risk of mortality.[26]
Even patients without macrolide-‐resistant pneumococcal infection can fail macrolide
therapy, but they tend to be older individuals with serious underlying disease. On
the other hand, in one U.S.-‐based study, patients with organisms harboring in vitro
macrolide resistance, even if bacteremic, have been reported to recover with only
macrolide monotherapy.[27]
Resistance of pneumococcus has even been reported to the quinolones, which are
ordinarily a reliable class of antibiotics for these organisms. In general, one
important risk factor for resistance is repeated use of a given agent in the same
patient. In fact, in one North American study, pneumococcal resistance to ß-‐lactams
483

(penicillins and cephalosporins), macrolides, and quinolones was more likely if a
patient had received the same agent in the past 3 months.[28] With these data in
mind, new U.S. guidelines have suggested that CAP patients not receive the same
antibiotic as in the recent past, with the cutoff of defining this time interval as being
within the past 3 months.
Need For Dual Therapy of Pneumococcal Bacteremia. In several retrospective
studies, most from North America, the use of dual therapy for pneumococcal
bacteremia has been associated with a lower mortality than therapies with a single
agent.[13-‐16] One of the earliest studies came from West Virginia, and evaluated a 20-‐
year experience with pneumococcal bacteremia and included 328 adults, with the
group as a whole having a mortality rate of 20.3%. However, those older than age 50
who were treated with a macrolide combined with a penicillin or cephalosporin had
the lowest case fatality rate -‐-‐ only 6%.[14] Waterer and colleagues from Tennessee
conducted a retrospective review of 225 patients with pneumococcal bacteremia
and observed that 99 received single effective therapy, 102 received dual effective
therapy, and 24 received more than dual effective therapy.[15] Even though multiple
drugs were given to sicker patients as reflected by Acute Physiology and Chronic
Health Evaluation (APACHE) score and the pneumonia severity index, the odds ratio
for death was threefold higher for those who received single effective therapy.
Those who got dually effective therapy generally received a ß-‐lactam plus either a
macrolide or quinolone. The mechanism for benefit of combination therapy
remained unclear from the data analysis, with possibilities being atypical pathogen
coverage in the setting of coinfection, synergistic effects of the two drugs, or an
antiinflammatory effect of macrolide therapy.
Three other studies have also shown the benefit of combination therapy for
pneumococcal bacteremia.[13] In one study that retrospectively analyzed
prospectively collected data from a multicenter study, combination therapy had no
impact on the mortality rate of the 844 patients with pneumococcal bacteremia.
However, when the 94 critically ill patients were examined, combination therapy
dramatically reduced mortality from 55.3 to 23.4%.[16] When combination therapy
was used, it was almost always with a ß-‐lactam, but the second agents included
macrolides, aminoglycosides, vancomycin, a quinolone, trimethoprim-‐sulfa,
chloramphenicol, or even a second ß-‐lactam. Other studies from outside the United
States have reported similar findings.[13,29] The problem with all of these studies is
that they were retrospective analyses, and there was no existing protocol for when
to use dual therapy. In addition, the implications for continued therapy once blood
culture results are known is unclear because the studies only looked at outcomes in
relation to initial empirical therapy.
Community-‐acquired Methicillin-‐resistant Staphylococcus aureus
In the United States, some patients with CAP have been affected by a severe
necrotizing bilateral pneumonia caused by community-‐acquired methicillin-‐resistant
Staphylococcus aureus (CA-‐MRSA), a pathogen that seems more common in the
United States than in Europe. Although this pathogen has primarily caused skin and
484

soft tissue infections, it can also cause severe CAP. CA-‐MRSA is a clonal disease,
emanating from the USA 300 clone of S. aureus and is clinically and bacteriologically
different from the strains of MRSA that cause nosocomial pneumonia.[30] In addition,
it can infect previously healthy individuals, and the classic clinical presentation of this
pathogen causing CAP is as a complication of a preceding viral or influenza infection.
The illness is characterized by a severe, bilateral, necrotizing pneumonia, which may
be related to staphylococcal virulence factors such as the Panton-‐Valentine
leukocidin (PVL). Because the pathogenesis of pneumonia due to this organism may
be related to toxin production by the bacteria, therapy may need to involve both an
antibacterial agent and an antitoxin-‐producing agent.[30] The frequency of this illness
is still relatively low, but it does occur sporadically, with certain geographic areas
having a high frequency, especially during influenza season. In the latest IDSA/ATS
CAP guidelines, there was a recommendation to consider this pathogen in patients
with severe CAP and a compatible clinical picture, but there was no recommendation
to routinely cover this organism for all ICU-‐admitted patients. The role of this
organism may expand in future years in the United States, but its role in Europe is
yet to be determined.
Prognostic Scoring for Community-‐acquired Pneumonia Patients
The two best-‐studied and most widely used prediction rules for pneumonia severity
are the pneumonia severity index (PSI), which was developed by investigators in the
United States, and the CURB-‐65 rule, a prognostic score developed by the British
Thoracic Society using confusion, blood urea nitrogen, respiratory rate, blood
pressure and age ≥ 65.[31,32] Although some have suggested that the former approach
is an American one, and the latter not, current guidelines in the United States
recognize the important role and validity of both approaches for assessing patient
prognosis and for guiding in the site of care decision (care at home, admission, or ICU
care).[33]
The PSI uses multiple demographic and historical findings, physical findings, and
laboratory data, each assigned a point score, and the total score is used to categorize
patients into one of five classes, each with a different risk of death. This tool was
developed to define mortality risk but has been applied with variable success in
predicting site of care. It is limited by its complexity and its failure to always
recognize the most severely ill patients, especially if they do not have underlying
comorbid illness.[33] The CURB-‐65 rule is simpler, using only five assessments:
confusion (due to the pneumonia), blood urea nitrogen > 7 mmol/L, respiratory rate
≥ 30 /min, blood pressure of < 90 mm Hg systolic or ≤ 60 mm diastolic, and age ≥ 65
years. Each of the five criteria receives 1 point, and the score falls between 0 and 5,
with mortality risk rising with the score.[32] In recent studies, both tools have worked
equally well to identify patients at low risk of dying, but the CURB-‐65 has been more
discriminating in recognizing patients who need ICU care (score of at least 3) and
who have the highest risk of death.[33,34] On the other hand, the CURB-‐65 does not
specifically account for patients with decompensated chronic illness that results from
the presence of CAP. Neither prediction models includes "social factors," and clearly
these issues need to be included in patient assessment, paying attention to whether
485

the patient has a stable home environment for outpatient care, an ability to take oral
medications, the absence of acute alcohol or drug intoxication, and stability of other
acute and chronic medical problems.
There is no specific rule for who should be admitted to the ICU, but in the current
U.S. guidelines, criteria for ICU admit include the presence of one of two major
criteria or three of several minor criteria.[1] The major criteria are need for
mechanical ventilation and septic shock. The minor criteria are PaO2:FiO2 ratio < 250,
respiratory rate > 30/minute, confusion, multilobar infiltrates, systolic BP < 90 mm
Hg despite aggressive fluid resuscitation, BUN > 20 mg/dL, leucopenia (< 4000
cells/mm3), thrombocytopenia (< 100,000 cells/mm3), and hypothermia (< 36°C).
Other findings in severe pneumonia are hyponatremia (< 130 mEq/L) and an arterial
pH < 7.3, the latter being one of the most important indicators of need for ICU
admission.
Recommended Diagnostic Testing
In the current U.S. CAP guidelines, there is limited diagnostic testing recommended
for outpatients, but for all patients, a chest radiograph should be used to establish
the presence of pneumonia, and every effort should be made to obtain this test,
even in outpatients. In addition, for all patients, the history should focus on
epidemiological clues that could alter empirical therapy by increasing the suspicion
of infection with specific pathogens. Sputum Gram stain and culture should be done
prior to therapy, but only if the sputum is of good quality and can be rapidly
transported to a microbiology laboratory. For those with severe CAP, blood cultures
should be done, but blood cultures should not be collected routinely for patients
who are not severely ill. However, they should be considered for those with cavitary
infiltrates, leucopenia, active alcohol abuse, chronic liver disease, severe chronic
obstructive pulmonary disease (COPD), asplenia, and pleural effusion. Finally, those
with severe illness and those who have failed outpatient therapy should have
Legionella and pneumococcal urinary antigen testing, and if intubated, an
endotracheal aspirate should be sent for culture. Routine serum serologic testing is
not recommended.[1] The recommendations of European guidelines are similar, with
the exception of the recommendation to do blood cultures in all hospitalized
patients in the European Respiratory Society guideline.[35] In addition, guidelines
outside of the United States place importance in results of C-‐reactive protein
measurements to guide the decision about whether to treat with antibiotics.
The recommendation to limit the use of blood cultures is based on a large Medicare
study of 13,043 patients, which showed that it was possible to define risk factors for
a true positive blood culture, and that blood cultures should only be drawn in
patients with multiple risks, to prevent the drawing of samples from patients whose
incidence of false-‐positive results exceeded the incidence of true positives.[36] These
risks for a positive blood culture were absence of prior antibiotics, comorbid liver
disease, systolic BP < 90 mm Hg, fever < 35° or > 40°C, pulse > 125/min, BUN > 30
mg/dL, serum sodium < 130, WBC < 5000 or > 20,000 mm3. Patients with 0 or 1 risks
had an incidence of true-‐positive results of 5% or less, whereas those with 2 risks had
486

an incidence of 16% true positives. Prior antibiotic therapy can reduce the yield of
both blood cultures and sputum culture.
Specific Therapy Recommendations in U.S. Guidelines
The current IDSA/ATS guidelines for CAP divide patients into three groups:
outpatients, those admitted to the hospital but not the ICU, and those admitted to
the ICU. For each group of patients, there is a list of likely pathogens, and the initial
empirical therapy is chosen with these organisms in mind (Table 1). If a specific
pathogen is subsequently identified by diagnostic testing, then therapy can be
focused. In this scheme, it is also important to identify patients with healthcare-‐
associated pneumonia (HCAP), and to exclude them from CAP management because
these patients require their own management approach, with some needing therapy
similar to CAP, whereas others require therapy that is similar to that for nosocomial
pneumonia.[4]
[ CLOSE WINDOW ]
Table 1. Common Pathogens Causing Community-‐acquired Pneumonia in Specific

Patient Populationsa
Outpatient, No Cardiopulmonary Disease or Modifying Factors
1. S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae (alone or as mixed infection),
H. influenzae, respiratory viruses, others (Legionella spp., M. tuberculosis,
endemic fungi)
Outpatient, with Cardiopulmonary Disease and/or Modifying Factors; or Healthcare-‐

associated Pneumonia with no Resistance Risk Factors
1. All of the above plus DRSP, enteric gram-‐negatives, and possibly anaerobes
(with aspiration)
Inpatient, with Cardiopulmonary Disease and/or Modifying Factors; or Healthcare-‐

associated Pneumonia with No Resistance Risk Factors
1. S. pneumoniae (including DRSP), H. influenzae, M. pneumoniae, C.

pneumoniae, mixed infection (bacteria plus atypical pathogen), enteric gram-‐
negatives, anaerobes (aspiration), viruses, Legionella spp., others (M.
tuberculosis, endemic fungi, Pneumocystis jerovici)
Inpatient, with No Cardiopulmonary Disease or Modifying Factors
1. All of the above, but DRSP and enteric gram-‐negatives are not likely
487

Severe CAP, with No Risks for P. aeruginosa
1. S. pneumoniae (including DRSP), Legionella spp., H. influenzae, enteric gram-‐

negative bacilli, S. aureus, M. pneumoniae, respiratory viruses, others (C.
pneumoniae, M. tuberculosis endemic fungi)
Severe CAP, with Risks for P. aeruginosa; or Healthcare-‐associated Pneumonia with
Resistance Risk Factors
1. All of the pathogens above plus P. aeruginosa.
a
In order of decreasing frequency.
In choosing empirical therapy of CAP, certain principles should guide therapy, but in
North America, these principles are not the same as those used in parts of Europe
and the United Kingdom.[1,18,35,37] The principles that apply to empirical therapy in
U.S. guidelines are to give the first dose of therapy rapidly and before the patient
leaves the emergency department; all patients should be treated for atypical
pathogens and pneumococcus, plus other pathogens based on risk factors;
monotherapy with macrolides can be used but should be limited to selected
inpatients and outpatients with no cardiopulmonary disease or recent antibiotic
therapy; antipseudomonal therapy should only be used for patients with
pseudomonal risk factors; MRSA therapy (vancomycin/ linezolid) should be used
cautiously; and no ICU-‐admitted CAP patient should receive monotherapy. The
greatest differences from European guidelines are the recommendation for routine
atypical pathogen coverage in North America, and a trend to use penicillins and to
avoid quinolones in the United Kingdom.[37] In addition, macrolide monotherapy is
recommended more widely in the United States than in Europe. These national
differences reflect variability in the frequency of atypical pathogens and of drug-‐
resistant Streptococcus pneumoniae (DRSP) in different countries (Table 2).
[ CLOSE WINDOW ]
Table 2. Antibiotic Therapy for Community-‐acquired Pneumonia: American

Guideline Recommendations that Differ from European Guideline
Recommendations
1. All patients require therapy for atypical pathogens
2. Oral therapy should rarely be used at the time of admission
3. Macrolides still have a role
1. Usually with a ß-‐lactam

488

2. In selected patients as monotherapy
4. Certain ß-‐lactams are not commonly used or recommended (e.g.,

cefuroxime, penicillin G)
5. Quinolones can be used widely as first-‐line therapy
6. Selected patients with severe CAP require empirical therapy for MRSA
7. Performance measures should be developed and used
1. Importance of time to initial therapy
8. HCAP should be separated from CAP, especially in those with pseudomonal
risk factors
CAP = community-‐acquired pneumonia; HCAP = healthcare-‐acquired pneumonia;

MRSA = methicillin-‐resistant Staphylococcus aureus.
In North American guidelines, for outpatients with no comorbid cardiopulmonary

disease and no history of recent antibiotic use, therapy can be with an advanced
macrolide (azithromycin or clarithromycin) or doxycycline. Although erythromycin
has been used for these patients, its value is limited by its lack of coverage of
Haemophilus influenzae, and a higher frequency of intestinal complications (nausea,
vomiting) than with the newer macrolides. If the patient has comorbid illness or a
history of recent antibiotic therapy (in the past 3 months), then DRSP is a concern,
and therapy should be with a selected oral ß-‐lactam (amoxicillin,
amoxicillin/clavulanate, cefuroxime, or cefpodoxime) combined with a macrolide or
doxycycline.[1] Alternative therapy for these patients at risk for DRSP would be an
oral fluoroquinolone as monotherapy (gemifloxacin, levofloxacin, or moxifloxacin). If
the patient has received an antibiotic in the past 3 months, then ideally an agent
from a different class should be chosen to avoid the risk of repeated use of the same
agent, which can promote the emergence of pneumococcal resistance. In contrast to
these recommendations, European and British guidelines rely more on oral
penicillins for these patients and place less emphasis on the need for macrolides
while discouraging the routine use of quinolones.[18,35]
For the non-‐ICU inpatient, therapy could be with an intravenous macrolide
(azithromycin) alone, provided that the patient has no underlying cardiopulmonary
disease, and no risk factors for infection with DRSP, enteric gram-‐negatives, or
anaerobes. However, very few patients of this type are admitted to the hospital, and
this regimen is rarely used, although its efficacy has been documented in this
population.[27] The majority of inpatients will have cardiopulmonary disease or other
risks for DRSP, and sometimes gram-‐negatives, and they should be treated with
either a selected intravenous ß-‐lactam (cefotaxime, ceftriaxone,
ampicillin/sulbactam, or ertapenem) combined with a macrolide or doxycycline, or
alternatively they can receive monotherapy with an intravenous antipneumococcal
489

quinolone (levofloxacin or moxifloxacin).[1] In U.S. guidelines, cefuroxime is not a
recommended intravenous ß-‐lactam choice because of concerns of failure in the
setting of in vitro resistance. This is not a concern in guidelines outside the United
States.
The antipneumococcal quinolones are being widely used in North America, possibly
in situations where they are not needed. Quinolones have become popular because
as a single drug given once daily it is possible to cover pneumococcus (including
DRSP), gram-‐negatives, and atypical pathogens. Quinolones penetrate well into
respiratory secretions and are highly bioavailable, achieving the same serum levels
with oral or intravenous therapy. These agents can be ranked from most to least
active (as defined by minimum inhibitory concentration) as gemifloxacin (available
only in oral form), moxifloxacin, and levofloxacin, and the current guidelines suggest
that there may be a lower likelihood of both clinical failures and the induction of
pneumococcal resistance, if the more active quinolone agents are used in place of
the less active agents[1] Although oral agents, particularly quinolones, may be as
effective as intravenous quinolones for admitted patients with moderately severe
illness, in North America most admitted patients receive initial therapy intravenously,
with switch to oral therapy once the patient shows a good clinical response. In
European and British guidelines, oral therapy is used more often for hospitalized
patients who are not severely ill.
In the ICU population, all individuals should be treated for DRSP and atypical
pathogens, but only those with appropriate risk factors (corticosteroids, broad
spectrum antibiotics for more than 1 week in the past month, malnutrition, or
structural lung disease such as bronchiectasis) should have coverage for
Pseudomonas aeruginosa. In addition, no ICU-‐admitted patient should receive
monotherapy with any agent, including a quinolone. Limited data comparing
quinolone monotherapy to combination therapy in severely ill patients have shown
that monotherapy (with levofloxacin) may not be as effective as combination
therapy for patients in shock and for those treated with mechanical ventilation.[38] In
addition, in one study of patients with more severe illness (PSI class V), quinolone
monotherapy had twice as high a mortality as the use of a ß-‐lactam/macrolide
combination.[39] For patients without pseudomonal risk factors, therapy should be
with a selected intravenous ß-‐lactam (cefotaxime, ceftriaxone, or
ampicillin/sulbactam), combined with either an intravenous macrolide or an
intravenous quinolone (levofloxacin or moxifloxacin). For patients with pseudomonal
risk factors, therapy can be with a two-‐drug regimen, using an antipseudomonal ß-‐
lactam (cefepime, imipenem, meropenem, piperacillin/tazobactam) plus
ciprofloxacin or high-‐dose levofloxacin (750 mg daily if normal renal function), or
alternatively, with a three-‐drug regimen, using an antipseudomonal ß-‐lactam plus an
aminoglycoside plus either an intravenous nonpseudomonal quinolone or macrolide.
There are no good studies of severe CAP regimens in patients who are penicillin
allergic, but the general recommendation for severe CAP without pseudomonal risks
is to use aztreonam plus an antipneumococcal quinolone. If pseudomonal risks are
present, then the same severe CAP regimens as described earlier should be used,
replacing the antipseudomonal ß-‐lactam with aztreonam.
490

In addition to the therapy regimens discussed, some patients with severe CAP,
particularly after an episode of influenza, need added coverage for S. aureus,
including MRSA. However, not all patients with severe CAP require this therapy, but
most experts recommend that this organism be targeted empirically in patients with
severe, necrotizing CAP, following a viral illness, particularly influenza. Optimal
therapy has not been defined, and vancomycin alone may not be sufficient and has
led to clinical failure, presumably because it is not active against the PVL toxin that
accompanies community-‐acquired MRSA. For that reason, it may be necessary to
add clindamycin to vancomycin or to use linezolid (with rifampin in severe illness)
because both of these latter agents can inhibit toxin production.[30] The current
guidelines do not offer a specific recommendation on the need for antitoxin agents if
community-‐acquired MRSA is being treated. This organism is not common in Europe,
and it is not included in severe CAP recommendations from those countries.
Patients with HCAP are a heterogeneous group, with some at risk for multidrug-‐
resistant (MDR) gram-‐negatives and MRSA, and others not, with the risks for drug-‐
resistant pathogens in this population, including recent antibiotic therapy and poor
functional status, as well as severe illness.[4] There is no consensus on the best
therapy of HCAP, but probably given the heterogeneity of the population and the
variable frequency of risks for drug-‐resistant organisms, therapy should be
individualized.[4] Although the concept of HCAP is new and evolving, patients from
nursing homes, those who have recently been hospitalized, and those from dialysis
centers are not separated from CAP patients in the approach to therapy that is
outlined in European and British guidelines.
Performance Measures
In the United States, a recent development has been the promotion of publicly
reported performance measures for hospitalized patients, intended to assure a
minimum standard of care. The latest IDSA/ATS guidelines have addressed these
performance measures, endorsing some but rejecting others, particularly the
standard related to the timing of antibiotic administration.[1] For patients with CAP,
Medicare (Center for Medicare Services, CMS) has developed a set of "core
measures" that are collected for every hospital and reported on the Hospital
Compare Web site, with the implication that hospitals with the best performance are
providing the highest level of care (Table 3). The core measures include timely
administration of antibiotics, measurement of oxygenation, selection of the correct
antibiotics in the hospital and in the ICU, collection of blood cultures in seriously ill
patients prior to antibiotic administration, provision of smoking cessation advice, and
offering of pneumococcal and influenza vaccines to at-‐risk individuals.[1]
[ CLOSE WINDOW ]
Table 3. Community-‐acquired Pneumonia Performance Measures Defined by

Medicare
491

1. First dose of antibiotics within 6 hours of arrival at hospital
1. Exempt if diagnostic uncertainty when first evaluated
2. Oxygenation assessment within 24 hours of admission
3. Correct antibiotic choice for admitted patients (HCAP patients exempt)a
1. Non-‐ICU
2. ICU
4. Includes no monotherapy with any agent, including fluoroquinolones
5. Blood cultures within 24 hours for all patients admitted to ICU
1. Blood cultures before antibiotics for those drawn in ED
6. Smoking cessation advice
7. Evaluation of need and offering of pneumococcal and influenza vaccines to
all appropriate candidatesa
ED = emergency department; ICU = intensive care unit; HCAP = healthcare-‐acquired

pneumonia.
a
Endorsed by the 2007 IDSA/ATS CAP guidelines.
This approach has led to a variety of adverse, unintended consequences, best
illustrated by the previous standard of requiring all patients to receive their first dose
of antibiotics within 4 hours of arrival to the hospital, a standard that has now been
modified to extend to 6 hours. Although retrospectively collected data have shown a
lower mortality for patients given therapy within 4 hours compared with those given
therapy later, the explanation may not be timely administration alone.[40] It is
possible that delay in therapy may be a surrogate marker for patients with diagnostic
uncertainty and of patients with impaired host responses who have indistinct clinical
presentations and thus are not easily recognized as having pneumonia.[41] In addition,
when hospitals have increased the number of patients getting early antibiotics, in an
effort to comply with core measures, there have been some data to suggest that
there are more patients who are given timely therapy who do not actually have
pneumonia, than in the period before such an effort at timely therapy was made.[42]
In addition, some of the patients given this timely therapy, and who do not have
pneumonia, have developed antibiotic complications such as antibiotic-‐associated
colitis.[43]
Although the standard for pneumococcal vaccination seems appropriate, when the
vaccine has been used in children it has led to unintended consequences, some
useful, and some not. Initially, widespread use of the seven-‐valent conjugate vaccine
in children led to "herd immunity" in the older caregivers of vaccinated children,
492

with a decline in the frequency of infection by vaccinated strains.[44] However, more
recently, in the children who have been vaccinated, there has been an emergence of
"replacement strains," with infection being caused by pneumococcal strains that are
not included in the vaccine, some of which lead to necrotizing pneumonia. One
recent study has shown that the use of the vaccine has led to vaccinated patients
having a higher frequency of necrotizing pneumonia than prior to the widespread
use of vaccination, with most of the necrotizing pneumonias being caused by
nonvaccine strains.[45]
Guidelines outside the United States have not formally included performance
measures, and the value of these standards needs careful consideration. The 2007
U.S. guidelines endorse four performance measures, which do not include all of the
Medicare core measures.[1] These are use of empirical therapy that is consistent with
guideline recommendations because these therapies have been shown to reduce
cost, length of stay, and mortality; giving the first dose of therapy in the emergency
department, after establishing the diagnosis of CAP, but there is no endorsement of
a specific time period for administration; collecting data about CAP mortality and the
need for ICU transfer after admission to a medical ward; determining how many at-‐
risk patients receive pneumococcal and influenza vaccine.

81. Injuria pulmonara acuta (ALI) -‐ Sindromul de detresa respiratorie acuta (ARDS)
ARDS
- caracterizat prin apariţia de reacţii imunologice ce conduc la leziuni alveolare
difuze tromboze microvasculare pulmonare, agregare de celule inflamatorii,
stagnarea fluxului sanguin pulmonar cu creşterea permeabilităţii capilare +
hipertensiune pulmonară + apă extravasculară în exces
Definiţie
1971
- dispnee
- tahipnee
- cianoză refractară la administrarea de oxien
- scăderea complianţei pulmonare
- infiltrat difuz pe Rx
- atelectazii + hemoragii + edem pulmonar + membrane hialine
1988
Scală cu 4 puncte
1. nivelul de PEEP
2. raportul PaO2/FiO2
3. complianţa statică
4. gradul de infiltrat pe Rx
493

1994
5. ALI raportul PaO2/FiO2 < 300
6. ARDS raportul PaO2/FiO2 < 200
+
7. instalare acută
8. infiltrat bilateral pe Rx
9. presiune de wedge<18
Histologic
10. iniţial edem (lichid de edem f bogat în proteine) cu presiune scăzută
(Pwg < 18) apoi colaps alveolar şi consolidare cu proliferare fibroblaste
şi depozite de colagen
Faza exudativă 0-72 h
11. iniţial se distrug pneumocitele tip I
12. leziunea alveolară este mai importantă ca cea endotelială
13. apare acumulare de lichid în interstiţiu şi în alveole
Faza de proliferare iniţială < 7 zile
14. apare proliferare celule tip II
15. se formează membrane hialine din proteinele plasmatice + detritusuri
celulare + fibrină + surfactant
16. proliferează fibroblastele, leucocitele
17. apar leziunile capilarelor pulmonare
18. microatelectazii + colabare alveole
Faza de proliferare tardivă 7- 10 zile
19. fibroză la nivelul ductelor şi alveolelor
20. consolidare
Etiologie
- frecvent: - infecţii pulmonare
- aspiraţie (pH<5)
- contuzie pulmonară
- innec
- inhalare de toxice
- indirect: - sd septic
- traume severe nontoracice
- transfuzii multiple
- bypass CP
- abuz droguri (cocaina, heroina)
Factori de risc asociaţi cu ARDS

a. Principali: - sepsis
- aspiraţie
- transfuzii multiple
- contuzii pulmonare
b. Pacienţii cu traumă - femei
- vârstă > 70 ani
- APACHE > 20
c. Alţi factori: CID, pneumonie, fracturi oase lungi, arsuri, bzpass, bacteriemie
Clinic:
494

1. Faza acută 0-6 h

- tahicardie
- tahipnee
- alcaloză respiratorie
2. Perioada latentă 6- 48 h
- hiperventilaţie
- hipocapnie
3. Insuficienţa respiratorie acută
- tahipnee, dispnee
- scăderea complianţei pulmonare
- Rx cu infiltrate
4. Anomalii respiratorii
- hipoxemie neresponsivă la tratament
- creşterea şuntului
Scor ARDS
Rx fără consolidare 0
consolidare 1 cadran 1
consolidare 2 cadrane 2
PEEP ≤5 0
6–8 1
9 – 11 2
12 – 14 3
≥ 15 4
Complianţă ≥ 80 0
60 – 79 1
40 – 59 2
20 – 39 3
≤ 20 4
PaO2/FiO2 > 300 0
225 – 299 1
175 – 224 2
100 – 175 3
< 100 4
Fiziopatologie
1. surfactant este secretat de celulele de tip II (in ARDS apar anomalii
cantitative şi calitative) are rol de a scădea tensiunea superficială şi de
a menţine alveola deschisă
Diferenţa între ventilaţie şi perfuzie este unul din indicii importanţi din
ARDS. La nivel pulmonar, regiunile cu raport normal ventilaţie / perfuzie (V/Q)
coexistă împreună cu regiuni care au rapoarte mici sau mari ale V/Q. O
proporţie mare a regiunilor pumonare pare ventilată la radiografia de torace şi
tomografie nu este perfuzată de loc sau slabconstituind spaţiu mort alveolar.
În acelaşi timp o bună parte a zonelor neventilate continuă să fie perfuzate
datorită insuficienţei vasoconstricţiei vasculare pulmonare (HPV), un reflex
care pare să limiteze fluxul pulmonar sanguin perfuzând slab psaţiile alveolare
495

oxigenate. Volume tidale mari şi consecutiv presiuni mari în căile aeriene sunt
necesare pt a menţine PaCO2 normal în faţa creşterii spaţilui mort alveolar.
Hipertensiunea pulmonară acută este frecvent observată la pacienţi cu
ARDS. Este rezultat al vasoconstricţiei pulmonare caracterizând stadiile
iniţiale ale ARDS şi remodelarea alveolară a vasculaturii pulmonare observate
în stadile finale ale bolii. În schimb, vasoconstricţia pulmonară poate fi datorită
vasoconstricţiei pulmonare reflexe sau mediatorilor chimici cum ar fi
tromboxam A2 şi factorul de activare plachetară. Remodelarea anatomică
cuprinde hipertrofie musculară, microtromboză, fibroză şi distrucţia vaselor
pulmonare.
Teoretic, constricţia selectivă a vaselor pulmonare la nivelor zonelor
neventilate sau dilataţia selectivă a vaselor în zonele ventilate trebuie să
scadă diferenţa V/Q. Administrarea de vasoconstrictori pulmonari selectivi şi
vasodilatatori pt a obţine obiectivele de mai sus formează baya abordării
farmacologice a hipoxemiei. Aceste medicamente vasoactive trebuie să aibă
un efet predominant asupra circulaţiei pulmonare şi efecte minime sau nicci
un efct asupra circulaţiei sistemice. NO şi prostaciclina în doye mici
administrată pe cale inhalatorie produce vasodilataţie pulmonară la nivelul
regiunilor pulmonare ventilate. Almitrine şi diclofenac (inhibitori de COX)
acţioneayă prin îmbunătăţirea vasoconstricţiei polmonare hipoxice reflexă în
regiunile neventilate.
2.
Tratament
1. Măsuri generale
1. Fluide - restricţie
2. Nuriţie : - bogată în proteine şi lipide
1. carbohidraţi puţini (CO2 mare)
2. în principal enterală pt a împiedica translocaţia
3. cu arginină, RNA, omega 3
2. Ventilaţie mecanică
presiune de deschidere
alveole
normal 0
colaps în caile aeriene mici 10 - 20
colaps alveole 20 - 30
consolidare ∞
INIŢIAL CPAP pe mască cu PEEP = 5-10 cmH2O şi FiO2 = 0.5

VENTILAŢIE DACĂ PaO2 < 50-60 mmHg sub FiO2 = 0.5
PaCO2 > 50-60 mmHg
3. presiunile crescute pot determina pneumotorax, pneumomediastin,

emfizem subcutan, chiste de aer, dilatarea căilor aeriene terminale,
hiperinflaţie, leziuni capilare
4. concentratie mare de O2 → toxicitate O2 → O2 la niv supranormale
5. PEEP în ARDS determină recrutare alveolară dar şi direcţionarea
ventilaţiei în ţesutul nomal cu supradistensie
496

6. mai curând o ventilaţie controlată în presiune decât în volum cu Vt

= 6-8ml/kg şi o presiune superioară de 25-30 cmH2O
7. volumul end-expirator pulmonar să fie limitat pentru a evita
supradistensia alveolară
8. PEEP trabuie să fie suficient de crescut pentru a evita derecrutarea
end-expiratorie
9. iniţial ventilaţie controlată în presiune, apoi asistată în presiune
10. recrutari
11. hipercapnie permisiva
12. pozitie prona
Abordări PEEP
Conceptul open lung
13. PEEP este de la început setat la 2 cmH2O superior LIP (8-15 cmH2O)
14. LIP se determină curbă constriută prin creşterea vt de la 100 la 1000
notând presiunea după pauya inspiratorie la PEEP 0 )
15. curbă de la PEEP 10 la 15 iar PEEP ideal este cel la care nu există LIP
16. iniţial PEEP mediu 17 cmH2O
Conceptul least PEEP
17. PEEP crescut brusc la 15 şi FiO2 la 1 cu monitorizare SpO2
(hipotensiune rardatorită creşteri lente a presiunii pleurale) apoi după
ce SpO2 este 90% FiO2 se scade treptat la 0.6, după care se scade
PEEP cu 2.5 cmH2O la 15 minute mentinându-se SpO2>90%.
Metode de scădere a peak-ului presiunii

1. Hipercapnia permisivă - PaCO2 75- 80 mmHg
2. contraindicaţii: leziuni cerebrale, acidoyă respiratorie, aritmii cardiace,
insuficienţă cardiacă
3. creşterea PaCO2 determină: creşterea debitului cardiac şi scăderea
pH-ului cu mutarea curbei Hb la dreapta şi creşterea aportului de
oxigen la ţesuturi
4. se poate face infuyie de NaHCO3
5. IRV
6. APRV
7. BIPAP
8. HFV
3. Medicamente vasoactive
TGI
NO şi prostaciclina
NO este toxic în concentraţii mari şi limita superioară pt expunerea la NO este
de 25 părţi pe milion(ppm). NO este oxidat la dioxid de azot (NO2) în prezenţa
oxigenului.
NO poate fi administrat împreună cu gaze inspiratorii şi când trece de
membrana alveolo-capilară şi ajunge în sânge la nivelul vasculariyaţiei
pulmonare este preluat şi eliminat de hemoglobină înainte de a ajunge în
circulaţia sistemică
- NO inhalator a arătat că reduce presiunea arterială pulmonară la pacienţi cu
hipertensiune pulmoanră severă fără inducerea nici unui efect sistemic
- NO poate fi administrat în circuitele respiratorii fie înainte fie după ventilator
Administrarea înainte de ventilator
497

Administrarea înainte de ventilator de NO are amrele avantaj al

concentraţiilor de NO fiind absolut uniforme şi constante indiferent de
modificările volum sau pattern respirator. Dezavantayele sunt numărul
mărcilor de ventilatoare care sunt necesare să fie modificate ceea ce poate fi
costisitor şi schimbă proprietăţile ventilatorului într-o manieră nedorită.
Administrarea după ventilator
1. continuu
2. sincroniyat cu inspiraţia
Atunci când administrăm NO după ventilator, chiar dacă aceasta este în

partea inspiratorie la distanţă de ventilator sau la piesa în Z, o problemă
majoră este combinaţia de NO continuu într-un flux intermediar în timpul
ventilaţiei. Dacă NO este administrat contiuu în partea inspiratorie va fi o
conectare de NO/N2 gay format în tub în timpul expiraţiei. Dimensiunea
acestei conectări va fi în funcţie de durata expiraţiei şi de fluxul de NO.
Almitrine şi diclofenac
4. ECMO/EC CO2R
5. Ventilatie cu lichide
6. Surfactant
Aspiratia pulmonara
= inhalarea de fluide/ corpi straini in bronhii si plaman
Sd de aspiratie:
- Sd Medelson
- Aspiratia de corpi straini
- Pneumonia bacterina + abcesul pulmonar
- pneumonia chimica
- pneumonia recurenta
- fiboza cronica interstitiala
- bronsiectaziile
- pneumonia cu mycobacterii
- traheobronsita
- innecul
→ sunt determinate de - materialul aspirat

- cantitatea aspirata
- statusul imun al pacinetului
Leziuni ↑: - volum ↑
- fluide hipertone
- nutritie enterala
- formule hrana copil
Protocol diagnostic:
1. Istoric
2. Examen clinic
498

3. RxCP
4. Endoscopie pt evaluare inghitit
5. Studii CRI: ex sputa, LBA, periaj bronsic, biopsie pulmonara
6. Studii GI sup: bariu, endoscopie, motilitate gastrica, scintiscan, monit pH
gastric/24 ore
7. Monitorizare aspiratie la pacientii hraniti enteral
Sd Medelson
= ARDS determinat de inflamarea parenchimului pulmonar cauzata de
aspirarea unui volum mare de continut gastric
- trat - VM
- corticoizi parenteral – nici un beneficiu
- ATB doar daca se complica cu infectie
82. Mentinerea libertatii cailor aeriene (intubatia traheala, traheotomia, intubatia

traheala prelungita vs. traheotomie)
83. Insuficienta respiratorie cronica acutizata
Respiratory Failure
Ata Murat Kaynar, MD, Assistant Professor, Departments of Critical Care Medicine
and Anesthesiology, University of Pittsburgh School of Medicine
Sat Sharma, MD, FRCPC, Professor and Head, Division of Pulmonary Medicine,
Department of Internal Medicine, University of Manitoba; Site Director, Respiratory
Medicine, St Boniface General Hospital
Updated: May 20, 2009
Introduction
Background
Respiratory failure is a syndrome in which the respiratory system fails in one or both
of its gas exchange functions: oxygenation and carbon dioxide elimination. In
499

practice, respiratory failure is defined as a PaO2 value of less than 60 mm Hg while
breathing air or a PaCO2 of more than 50 mm Hg. Furthermore, respiratory failure
may be acute or chronic. Although acute respiratory failure is characterized by life-‐
threatening derangements in arterial blood gases and acid-‐base status, the
manifestations of chronic respiratory failure are less dramatic and may not be as
readily apparent.

Bilateral airspace infiltrates on chest radiograph film secondary to acute
respiratory distress syndrome that resulted in respiratory failure.

Classification of respiratory failure
Respiratory failure may be classified as hypoxemic or hypercapnic and may be either
acute or chronic.
Hypoxemic respiratory failure (type I) is characterized by a PaO2 of less than 60 mm
Hg with a normal or low PaCO2. This is the most common form of respiratory failure,
and it can be associated with virtually all acute diseases of the lung, which generally
500

involve fluid filling or collapse of alveolar units. Some examples of type I respiratory
failure are cardiogenic or noncardiogenic pulmonary edema, pneumonia, and
pulmonary hemorrhage.
Hypercapnic respiratory failure (type II) is characterized by a PaCO2 of more than 50
mm Hg. Hypoxemia is common in patients with hypercapnic respiratory failure who
are breathing room air. The pH depends on the level of bicarbonate, which, in turn, is
dependent on the duration of hypercapnia. Common etiologies include drug
overdose, neuromuscular disease, chest wall abnormalities, and severe airway
disorders (eg, asthma, chronic obstructive pulmonary disease [COPD]).
Distinctions between acute and chronic respiratory failure
Acute hypercapnic respiratory failure develops over minutes to hours; therefore, pH
is less than 7.3. Chronic respiratory failure develops over several days or longer,
allowing time for renal compensation and an increase in bicarbonate concentration.
Therefore, the pH usually is only slightly decreased.
The distinction between acute and chronic hypoxemic respiratory failure cannot
readily be made on the basis of arterial blood gases. The clinical markers of chronic
hypoxemia, such as polycythemia or cor pulmonale, suggest a long-‐standing disorder.
Pathophysiology
Respiratory failure can arise from an abnormality in any of the components of the
respiratory system, including the airways, alveoli, CNS, peripheral nervous system,
respiratory muscles, and chest wall. Patients who have hypoperfusion secondary to
cardiogenic, hypovolemic, or septic shock often present with respiratory failure.
Hypoxemic respiratory failure
The pathophysiologic mechanisms that account for the hypoxemia observed in a
wide variety of diseases are ventilation-‐perfusion (V/Q) mismatch and shunt. These 2
mechanisms lead to widening of the alveolar-‐arterial oxygen difference, which
normally is less than 15 mm Hg. With V/Q mismatch, the areas of low ventilation
relative to perfusion (low V/Q units) contribute to hypoxemia. An intrapulmonary or
intracardiac shunt causes mixed venous (deoxygenated) blood to bypass ventilated
alveoli and results in venous admixture. The distinction between V/Q mismatch and
shunt can be made by assessing the response to oxygen supplementation or
calculating the shunt fraction following inhalation of 100% oxygen. In most patients
with hypoxemic respiratory failure, these 2 mechanisms coexist.
Hypercapnic respiratory failure
At a constant rate of carbon dioxide production, PaCO2 is determined by the level of
alveolar ventilation (Va), in which VCO2 is ventilation of carbon dioxide and K is a
constant value (0.863).
501

(Va = K x VCO2)/PaCO2
A decrease in alveolar ventilation can result from a reduction in overall (minute)
ventilation or an increase in the proportion of dead space ventilation. A reduction in
minute ventilation is observed primarily in the setting of neuromuscular disorders
and CNS depression. In pure hypercapnic respiratory failure, the hypoxemia is easily
corrected with oxygen therapy.
Ventilatory capacity versus demand
Ventilatory capacity is the maximal spontaneous ventilation that can be maintained
without development of respiratory muscle fatigue. Ventilatory demand is the
spontaneous minute ventilation that results in a stable PaCO2. Normally, ventilatory
capacity greatly exceeds ventilatory demand. Respiratory failure may result from
either a reduction in ventilatory capacity or an increase in ventilatory demand (or
both). Ventilatory capacity can be decreased by a disease process involving any of
the functional components of the respiratory system and its controller. Ventilatory
demand is augmented by an increase in minute ventilation and/or an increase in the
work of breathing.
Pathophysiologic Mechanisms in Acute Respiratory Failure
The act of respiration engages 3 processes: (1) transfer of oxygen across the alveolus,
(2) transport of oxygen to the tissues, and (3) removal of carbon dioxide from blood
into the alveolus and then into the environment. Respiratory failure may occur from
malfunctioning of any of these processes. In order to understand the
pathophysiologic basis of acute respiratory failure, an understanding of pulmonary
gas exchange is essential.
Physiology of gas exchange
Respiration primarily occurs at the alveolar capillary units of the lungs, where
exchange of oxygen and carbon dioxide between alveolar gas and blood takes place.
Following diffusion into the blood, the oxygen molecules reversibly bind to the
hemoglobin. Each molecule of hemoglobin contains 4 sites for combination with
molecular oxygen, 1 g of hemoglobin combines with a maximum of 1.36 mL of
oxygen. The quantity of oxygen combined with hemoglobin depends on the level of
blood PaO2. This relationship, expressed as the oxygen hemoglobin dissociation
curve, is not linear but has a sigmoid-‐shaped curve with a steep slope between a
PaO2 of 10 and 50 mm Hg and a flat portion above a PaO2 of 70 mm Hg. The carbon
dioxide is transported in 3 main forms: (1) in simple solution, (2) as bicarbonate,
and (3) combined with protein of hemoglobin as a carbamino compound.
During ideal gas exchange, blood flow and ventilation would perfectly match each
other, resulting in no alveolar-‐arterial PO2 difference. However, even in normal lungs,
not all alveoli are ventilated and perfused perfectly. For a given perfusion, some
alveoli are underventilated while others are overventilated. Similarly, for known
502

alveolar ventilation, some units are underperfused while others are overperfused.
The optimally ventilated alveoli that are not perfused well are called high V/Q units
(acting like dead space), and alveoli that are optimally perfused but not adequately
ventilated are called low V/Q units (acting like a shunt).
Alveolar ventilation
At steady state, the rate of carbon dioxide production by the tissues is constant and
equals the rate of carbon dioxide elimination by the lung. This relationship is
expressed as PaCO2 = VCO2 x 0.862/Va. This relationship signifies whether the
alveolar ventilation is adequate for metabolic needs of the body.
The efficiency of lungs at carrying out of respiration can be further evaluated by
measuring alveolar-‐to-‐arterial PaO2 difference. This difference is calculated by the
following equation:
PA O2 = FIO2 x (PB – PH2 O) – PA CO2/R
For the above equation, PA O2 = alveolar PO2, FIO2 = fractional concentration of
oxygen in inspired gas, PB = barometric pressure, PH2 O = water vapor pressure at
37°C, PA CO2 = alveolar PCO2, assumed to be equal to arterial PCO2, and R =
respiratory exchange ratio. R depends on oxygen consumption and carbon dioxide
production. At rest, VCO2/VO2 is approximately 0.8.
Even normal lungs have some degree of V/Q mismatching and a small quantity of
right-‐to-‐left shunt, alveolar PO2 is slightly higher than arterial PO2. However, an
increase in alveolar-‐to-‐arterial PO2 above 15-‐20 mm Hg indicates pulmonary disease
as the cause of hypoxemia.
Pathophysiologic causes of acute respiratory failure
Hypoventilation, V/Q mismatch, and shunt are the most common pathophysiologic
causes of acute respiratory failure. These are described in the following paragraphs.
Hypoventilation
Hyperventilation is an uncommon cause of respiratory failure and usually occurs
from depression of the CNS from drugs or neuromuscular diseases affecting
respiratory muscles. Hypoventilation is characterized by hypercapnia and hypoxemia.
The relationship between PaCO2 and alveolar ventilation is hyperbolic. As ventilation
decreases below 4-‐6 L/min, PaCO2 rises precipitously. Hypoventilation can be
differentiated from other causes of hypoxemia by the presence of a normal alveolar-‐
arterial PO2 gradient.
V/Q mismatch
V/Q mismatch is the most common cause of hypoxemia. V/Q units may vary from
low to high ratios in the presence of a disease process. The low V/Q units contribute
503

to hypoxemia and hypercapnia in contrast to high V/Q units, which waste ventilation
but do not affect gas exchange unless quite severe. The low V/Q ratio may occur
either from a decrease in ventilation secondary to airway or interstitial lung disease
or from overperfusion in the presence of normal ventilation. The overperfusion may
occur in case of pulmonary embolism, where the blood is diverted to normally
ventilated units from regions of lungs that have blood flow obstruction secondary to
embolism. Administration of 100% oxygen eliminates all of the low V/Q units, thus
leading to correction of hypoxemia. Hypoxemia increases minute ventilation by
chemoreceptor stimulation, but the PaCO2 level generally is not affected.
Shunt
Shunt is defined as the persistence of hypoxemia despite 100% oxygen inhalation.
The deoxygenated blood (mixed venous blood) bypasses the ventilated alveoli and
mixes with oxygenated blood that has flowed through the ventilated alveoli,
consequently leading to a reduction in arterial blood content. The shunt is calculated
by the following equation:
QS/QT = (CCO2 – CaO2)/CCO2 – CvO2)
QS/QT is the shunt fraction, CCO2 (capillary oxygen content) is calculated from ideal
alveolar PO2, CaO2 (arterial oxygen content) is derived from PaO2 using the oxygen
dissociation curve, and CVO2 (mixed venous oxygen content) can be assumed or
measured by drawing mixed venous blood from pulmonary arterial catheter.
Anatomical shunt exists in normal lungs because of the bronchial and thebesian
circulations, accounting for 2-‐3% of shunt. A normal right-‐to-‐left shunt may occur
from atrial septal defect, ventricular septal defect, patent ductus arteriosus, or
arteriovenous malformation in the lung. Shunt as a cause of hypoxemia is observed
primarily in pneumonia, atelectasis, and severe pulmonary edema of either cardiac
or noncardiac origin. Hypercapnia generally does not develop unless the shunt is
excessive (>60%). When compared with V/Q mismatch, hypoxemia produced by
shunt is difficult to correct by oxygen administration.
Frequency
United States
Respiratory failure is a syndrome rather than a single disease process, and the overall
frequency of respiratory failure is not well known. The estimates for individual
diseases mentioned here can be found in the appropriate eMedicine article.
Mortality/Morbidity
The mortality rate associated with respiratory failure varies according to the etiology.
For acute respiratory distress syndrome, the mortality rate is approximately 45% in
most studies; this percentage has not changed over the years. 1, 2 Acute exacerbation
504

of COPD carries a mortality rate of approximately 30%. The mortality rates for other
causative disease processes have not been well described.

Race
The relation between acute respiratory failure and race is still debated. A recent
work by Khan et al suggested that no differences in mortality exist in patients of
Asian and Native Indian descent with acute critical illness after adjusting for
differences in case mix.3 Moss and Mannino, in a 2002 manuscript, showed worse
outcome for African-‐Americans suffering from acute respiratory distress syndrome
(ARDS) as compared with whites when adjusted for case mix.4

As more prospective association studies are performed, we will have a better
knowledge of the impact of race on the outcome of respiratory failure.
Clinical
History
The diagnosis of acute or chronic respiratory failure begins with clinical suspicion of
its presence. Confirmation of the diagnosis is based on arterial blood gas analysis.
Evaluation of an underlying cause must be initiated early, frequently in the presence
of concurrent treatment for acute respiratory failure.
1. The cause of respiratory failure is often evident after a careful history and
physical examination.
1. Cardiogenic pulmonary edema usually develops in the context of a
history of left ventricular dysfunction or valvular heart disease.
2. A history of previous cardiac disease, recent symptoms of chest pain,
paroxysmal nocturnal dyspnea, and orthopnea suggest cardiogenic
pulmonary edema.
3. Noncardiogenic edema (eg, acute respiratory distress syndrome
[ARDS]) occurs in typical clinical contexts such as sepsis, trauma,
aspiration, pneumonia, pancreatitis, drug toxicity, and multiple
transfusions.
Physical
The signs and symptoms of acute respiratory failure reflect the underlying disease
process and the associated hypoxemia or hypercapnia. Localized pulmonary findings
reflecting the acute cause of hypoxemia, such as pneumonia, pulmonary edema,
asthma, or COPD, may be readily apparent. In patients with acute respiratory
distress syndrome (ARDS), the manifestations may be remote from the thorax, such
as abdominal pain or long-‐bone fracture. Neurological manifestations include
restlessness, anxiety, confusion, seizures, or coma.
505

1. Asterixis may be observed with severe hypercapnia. Tachycardia and a variety
of arrhythmias may result from hypoxemia and acidosis.
2. Once respiratory failure is suspected on clinical grounds, arterial blood gas
analysis should be performed to confirm the diagnosis and to assist in the
distinction between acute and chronic forms. This helps assess the severity of
respiratory failure and also helps guide management.
3. Cyanosis, a bluish color of skin and mucous membranes, indicates hypoxemia.
Visible cyanosis typically is present when the concentration of deoxygenated
hemoglobin in the capillaries or tissues is at least 5 g/dL.
4. Dyspnea, an uncomfortable sensation of breathing, often accompanies
respiratory failure. Excessive respiratory effort, vagal receptors, and chemical
stimuli (hypoxemia and/or hypercapnia) all may contribute to the sensation
of dyspnea.
5. Both confusion and somnolence may occur in respiratory failure. Myoclonus
and seizures may occur with severe hypoxemia. Polycythemia is a
complication of long-‐standing hypoxemia.
6. Pulmonary hypertension frequently is present in chronic respiratory failure.
Alveolar hypoxemia potentiated by hypercapnia causes pulmonary arteriolar
constriction. If chronic, this is accompanied by hypertrophy and hyperplasia
of the affected smooth muscles and narrowing of the pulmonary arterial bed.
The increased pulmonary vascular resistance increases afterload of the right
ventricle, which may induce right ventricular failure. This, in turn, causes
enlargement of the liver and peripheral edema. The entire sequence is known
as cor pulmonale.
7. Criteria for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome
1. Clinical presentation -‐ Tachypnea and dyspnea; crackles upon
auscultation
2. Clinical setting -‐ Direct insult (aspiration) or systemic process causing
lung injury (sepsis)
3. Radiologic appearance -‐ Three-‐quadrant or 4-‐quadrant alveolar
flooding
4. Lung mechanics -‐ Diminished compliance (<40 mL/cm water)
5. Gas exchange -‐ Severe hypoxia refractory to oxygen therapy
(PaO2/FIO2 <200)
6. Normal pulmonary vascular properties -‐ Pulmonary capillary wedge
pressure of less than 18 mm Hg
Causes
These diseases can be grouped according to the primary abnormality and the
individual components of the respiratory system, as follows:
1. Central nervous system disorders

1. A variety of pharmacological, structural, and metabolic disorders of
the CNS are characterized by depression of the neural drive to
breathe.
2. This may lead to acute or chronic hypoventilation and hypercapnia.
506

3. Examples include tumors or vascular abnormalities involving the brain

stem, an overdose of a narcotic or sedative, and metabolic disorders
such as myxedema or chronic metabolic alkalosis.
2. Disorders of the peripheral nervous system, respiratory muscles, and chest
wall
1. These disorders lead to an inability to maintain a level of minute
ventilation appropriate for the rate of carbon dioxide production.
2. Concomitant hypoxemia and hypercapnia occur.
3. Examples include Guillain-‐Barré syndrome, muscular dystrophy,
myasthenia gravis, severe kyphoscoliosis, and morbid obesity.
3. Abnormalities of the airways
1. Severe airway obstruction is a common cause of acute and chronic
hypercapnia.
2. Examples of upper airway disorders are acute epiglottitis and tumors
involving the trachea; lower airway disorders include COPD, asthma,
and cystic fibrosis.
4. Abnormalities of the alveoli
1. The diseases are characterized by diffuse alveolar filling, frequently
resulting in hypoxemic respiratory failure, although hypercapnia may
complicate the clinical picture.
2. Common examples are cardiogenic and noncardiogenic pulmonary
edema, aspiration pneumonia, or extensive pulmonary hemorrhage.
These disorders are associated with intrapulmonary shunt and an
increased work of breathing.
5. Common causes of type I (hypoxemic) respiratory failure
1. Chronic bronchitis and emphysema (COPD)
2. Pneumonia
3. Pulmonary edema
4. Pulmonary fibrosis
5. Asthma
6. Pneumothorax
7. Pulmonary embolism
8. Pulmonary arterial hypertension
9. Pneumoconiosis
10. Granulomatous lung diseases
11. Cyanotic congenital heart disease
12. Bronchiectasis
13. Adult respiratory distress syndrome
14. Fat embolism syndrome
15. Kyphoscoliosis
16. Obesity
6. Common causes of type II (hypercapnic) respiratory failure
1. Chronic bronchitis and emphysema (COPD)
2. Severe asthma
3. Drug overdose
4. Poisonings
5. Myasthenia gravis
507

6. Polyneuropathy
7. Poliomyelitis
8. Primary muscle disorders
9. Porphyria
10. Cervical cordotomy
11. Head and cervical cord injury
12. Primary alveolar hypoventilation
13. Obesity hypoventilation syndrome
14. Pulmonary edema
15. Adult respiratory distress syndrome
16. Myxedema
17. Tetanus
Differential Diagnoses
Acute Respiratory Distress Syndrome Pneumonia, Viral
Apnea, Sleep Pneumothorax
Asthma Pulmonary Edema, Cardiogenic
Atelectasis Pulmonary Edema, Neurogenic
Cardiogenic Shock Pulmonary Embolism
Cardiomyopathy, Diabetic Heart Pulmonary Fibrosis, Idiopathic
Disease
Cardiomyopathy, Dilated Pulmonary Fibrosis, Interstitial
(Nonidiopathic)
Cardiomyopathy, Hypertrophic Pulmonary Hypertension, Primary
Cor Pulmonale Pulmonary Hypertension, Secondary
Cyanosis Respiratory Acidosis
Diaphragmatic Paralysis Restrictive Lung Disease
Emphysema Shock, Distributive
Myocardial Infarction Ventilation, Mechanical
Myocardial Ischemia Ventilation, Noninvasive
Pneumonia, Aspiration
Pneumonia, Bacterial
Pneumonia, Community-‐Acquired
Workup
Laboratory Studies
1. Respiratory failure may be associated with a variety of clinical manifestations.
However, these are nonspecific, and very significant respiratory failure may
be present without dramatic signs or symptoms. This emphasizes the
importance of measuring arterial blood gases in all patients who are seriously
ill or in whom respiratory failure is suspected.
508

2. A complete blood count may indicate anemia, which can contribute to tissue
hypoxia, whereas polycythemia may indicate chronic hypoxemic respiratory
failure.
3. A chemistry panel may be helpful in the evaluation and management of a
patient in respiratory failure. Abnormalities in renal and hepatic function may
either provide clues to the etiology of respiratory failure or alert the clinician
to complications associated with respiratory failure. Abnormalities in
electrolytes such as potassium, magnesium, and phosphate may aggravate
respiratory failure and other organ function.
4. Measuring serum creatine kinase with fractionation and troponin I helps
exclude recent myocardial infarction in a patient with respiratory failure. An
elevated creatine kinase with a normal troponin I may indicate myositis,
which occasionally can cause respiratory failure.
5. In chronic hypercapnic respiratory failure, serum thyroid-‐stimulating
hormone should be measured to evaluate the possibility of hypothyroidism, a
potentially reversible cause of respiratory failure.
Imaging Studies
1. Chest radiograph
1. Chest radiography is essential because it frequently reveals the cause
of respiratory failure. However, distinguishing between cardiogenic
and noncardiogenic pulmonary edema often is difficult.
2. Increased heart size, vascular redistribution, peribronchial cuffing,
pleural effusions, septal lines, and perihilar bat-‐wing distribution of
infiltrates suggest hydrostatic edema; the lack of these findings
suggests acute respiratory distress syndrome (ARDS).
2. Echocardiography
1. Echocardiography need not be performed routinely in all patients
with respiratory failure. However, it is a useful test when a cardiac
cause of acute respiratory failure is suspected.
2. The findings of left ventricular dilatation, regional or global wall
motion abnormalities, or severe mitral regurgitation support the
diagnosis of cardiogenic pulmonary edema.
3. A normal heart size and normal systolic and diastolic function in a
patient with pulmonary edema would suggest acute respiratory
distress syndrome (ARDS).
4. Echocardiography provides an estimate of right ventricular function
and pulmonary artery pressure in patients with chronic hypercapnic
respiratory failure.
Other Tests
1. Patients with acute respiratory failure generally are unable to perform
pulmonary function tests (PFTs). However, PFTs are useful in the evaluation
of chronic respiratory failure.
509

1. Normal values of forced expiratory volume in one second (FEV1) and
forced vital capacity (FVC) suggest a disturbance in respiratory control.
2. A decrease in FEV1 -‐to-‐FVC ratio indicates airflow obstruction,
whereas a reduction in both the FEV1 and FVC and maintenance of the
FEV1 -‐to-‐FVC ratio suggest restrictive lung disease.
3. Respiratory failure is uncommon in obstructive diseases when the
FEV1 is greater than 1 L and in restrictive diseases when the FVC is
more than 1 L.
2. An ECG should be performed to evaluate the possibility of a cardiovascular
cause of respiratory failure; it also may detect dysrhythmias resulting from
severe hypoxemia and/or acidosis.
Procedures
1. Right heart catheterization

1. This remains a controversial issue in the management of critically ill
patients.
2. Invasive monitoring probably is not routinely needed in patients with
acute hypoxemic respiratory failure, but when significant uncertainty
about cardiac function, adequacy of volume resuscitation, and
systemic oxygen delivery remain, right heart catheterization should be
considered.
3. Measurement of pulmonary capillary wedge pressure may be helpful
in distinguishing cardiogenic from noncardiogenic edema.
4. The pulmonary capillary wedge pressure should be interpreted in the
context of serum oncotic pressure and cardiac function.
Treatment
Medical Care
Hypoxemia is the major immediate threat to organ function. Therefore, the first
objective in the management of respiratory failure is to reverse and/or prevent
tissue hypoxia. Hypercapnia unaccompanied by hypoxemia generally is well
tolerated and probably is not a threat to organ function unless accompanied by
severe acidosis. Many experts believe that hypercapnia should be tolerated until the
arterial blood pH falls below 7.2. Appropriate management of the underlying disease
obviously is an important component in the management of respiratory failure.
A patient with acute respiratory failure generally should be admitted to a respiratory
care or intensive care unit. Most patients with chronic respiratory failure can be
treated at home with oxygen supplementation and/or ventilatory assist devices
along with therapy for their underlying disease.
1. Airway management
1. Assurance of an adequate airway is vital in a patient with acute
respiratory distress.
510

2. The most common indication for endotracheal intubation (ETT) is

3. ETT serves as an interface between the patient and the ventilator.
4. Another indication for ETT is airway protection in patients with
altered mental status.
2. Correction of hypoxemia
1. After securing an airway, attention must turn to correcting the
underlying hypoxemia, the most life-‐threatening facet of acute
2. The goal is to assure adequate oxygen delivery to tissues, generally
achieved with a PaO2 of 60 mm Hg or an arterial oxygen saturation
(SaO2) of greater than 90%.
3. Supplemental oxygen is administered via nasal prongs or face mask;
however, in patients with severe hypoxemia, intubation and
mechanical ventilation are often required.
3. Coexistent hypercapnia and respiratory acidosis may need to be addressed.
This is done by correcting the underlying cause or providing ventilatory
assistance.
1. Mechanical ventilation is used for 2 essential reasons: (1) to increase
PaO2 and (2) to lower PaCO2. Mechanical ventilation also rests the
respiratory muscles and is an appropriate therapy for respiratory
muscle fatigue.
4. Ventilator management
1. The use of mechanical ventilation during the polio epidemics of the
1950s was the impetus that led to the development of the discipline
of critical care medicine.
2. Prior to the mid 1950s, negative-‐pressure ventilation with the use of
iron lungs was the predominant method of ventilatory support.
3. Currently, virtually all mechanical ventilatory support for acute
respiratory failure is provided by positive-‐pressure ventilation.
Nevertheless, negative-‐pressure ventilation still is used occasionally in
patients with chronic respiratory failure.
4. Over the years, mechanical ventilators have evolved from simple
pressure-‐cycled machines to sophisticated microprocessor-‐controlled
systems. A brief review of mechanical ventilation is presented as
follows.
5. Overview of mechanical ventilation
1. Positive-‐pressure versus negative-‐pressure ventilation: In order for air
to enter the lungs, a pressure gradient must exist between the airway
and alveoli. This can be accomplished either by raising pressure at the
airway (positive-‐pressure ventilation) or by lowering pressure at the
level of the alveolus (negative-‐pressure ventilation). The iron lung or
tank ventilator is the most common type of negative-‐pressure
ventilator used in the past. These ventilators work by creating
subatmospheric pressure around the chest, thereby lowering pleural
and alveolar pressure, and thus facilitating flow of air into the
patient's lungs. These ventilators are bulky, poorly tolerated, and are
511

not suitable for use in modern critical care units. Positive-‐pressure
ventilation can be achieved by an endotracheal or tracheostomy tube
or noninvasively through a nasal mask or face mask.
2. Controlled versus patient-‐initiated (ie, assisted): Ventilatory assistance
can be controlled (AC) or patient-‐initiated. In controlled modes of
ventilation, the ventilator delivers assistance independent of the
patient's own spontaneous inspiratory efforts. In contrast, during
patient-‐initiated modes of ventilation, the ventilator delivers
assistance in response to the patient's own inspiratory efforts. The
patient's inspiratory efforts can be sensed either by pressure or flow-‐
triggering mechanisms (see Triggering mechanism, below).
3. Pressure-‐targeted versus volume-‐targeted: During positive-‐pressure
ventilation, either pressure or volume may be set as the independent
variable. In volume-‐targeted (or volume preset) ventilation, tidal
volume is the independent variable set by the physician and/or
respiratory therapist, and airway pressure is the dependent variable.
In volume-‐targeted ventilation, airway pressure is a function of the set
tidal volume and inspiratory flow rate, the patient's respiratory
mechanics (compliance and resistance), and the patient's respiratory
muscle activity. In pressure-‐targeted (or pressure preset) ventilation,
airway pressure is the independent variable and tidal volume is the
dependent variable. The tidal volume during pressure-‐targeted
ventilation is a complex function of inspiratory time, the patient's
respiratory mechanics, and the patient's own respiratory muscle
activity.
6. Interface between patient and ventilator (mask vs endotracheal intubation)
1. Mechanical ventilation requires an interface between the patient and
the ventilator. In the past, this invariably occurred through an
endotracheal or tracheostomy tube, but in recent years, an increasing
trend has occurred towards noninvasive ventilation, which can be
accomplished by the use of either a full face mask (covering both the
nose and mouth) or a nasal mask (see Noninvasive ventilatory support,
below).5
2. Care of an endotracheal tube includes correct placement of the tube,
maintenance of proper cuff pressure, and suctioning to maintain a
patent airway.
3. Following intubation, the position of the tube in the airway (rather
than esophagus) should be confirmed by auscultation of the chest and,
ideally, by a carbon dioxide detector. As a general rule, the
endotracheal tube should be inserted to an average depth of 23 cm in
men and 21 cm in women (measured at the incisor). Confirming
proper placement of the endotracheal tube with a chest radiograph is
recommended.
4. The tube should be secured to prevent accidental extubation or
migration into the mainstem bronchus, and the endotracheal tube
cuff pressure should be monitored periodically. The pressure in the
cuff generally should not exceed 25 mm Hg.
512

5. Endotracheal suctioning can be accomplished by either open-‐circuit or

closed-‐circuit suction catheters. Routine suctioning is not
recommended because suctioning may be associated with a variety of
complications, including desaturation, arrhythmias, bronchospasm,
severe coughing, and introduction of secretions into the lower
respiratory tract.
7. Specific modes of ventilatory support
1. Pressure support ventilation (PSV): PSV can be categorized as patient-‐
initiated, pressure-‐targeted ventilation. With PSV, ventilatory
assistance occurs only in response to the patient's spontaneous
inspiratory efforts. With each inspiratory effort, the ventilator raises
airway pressure by a preset amount. When the inspiratory flow rate
decays to a minimal level or to a percentage of initial inspiratory flow
(eg, 25% of peak flow), inspiration is terminated. During PSV, the
patients are free to choose their own respiratory rate; inspiratory
time, inspiratory flow rate, and tidal volume are determined, in part,
by the patient's respiratory efforts. This mode of ventilation should
not be used in patients with unstable ventilatory drive, and care must
be exercised when the patient's respiratory mechanics are changing
because of bronchospasm, secretions, or varying levels of auto–
positive end-‐expiratory pressure (auto-‐PEEP).
2. Intermittent mandatory ventilation (IMV): IMV is a mode whereby
mandatory breaths are delivered at a set frequency, tidal volume, and
inspiratory flow rate. However, the patient can breathe
spontaneously between the machine-‐delivered breaths. Most modern
ventilators have synchronized IMV (SIMV), whereby the ventilator
attempts to deliver the mandatory breaths in synchrony with the
patient's own inspiratory efforts. In essence, the ventilator allows the
patient an opportunity to breathe. If the patient makes an inspiratory
effort during a window of time determined by the IMV rate, the
ventilator delivers a mandatory breath in response to the patient's
inspiratory effort. However, if no inspiratory effort is detected by the
ventilator, a time-‐triggered breath is delivered. Compared with IMV,
SIMV may improve patient comfort and may limit dynamic
hyperinflation, which may occur when a preset breath is delivered
immediately after the patient's spontaneous inspiratory effort (ie,
prior to exhalation).
3. Assist-‐control ventilation: In assist-‐control ventilation, patients receive
a fixed tidal volume and inspiratory flow rate with each inspiratory
effort, regardless of their respiratory rate. However, a "back-‐up rate"
is selected that guarantees that the patient receives a minimum
number of breaths per minute. If the patient's respiratory rate falls
below the back-‐up rate, the ventilator delivers the number of breaths
necessary to reach the back-‐up rate; such breaths are delivered
independently of any inspiratory effort by the patient.
513

4. Volume-‐control: In this mode, respiratory rate, tidal volume, and

inspiratory flow rate (or inspiratory time) are fixed. This mode is used
most often in heavily sedated or paralyzed patients.
5. Pressure-‐control: In contrast to volume control, in pressure-‐control
mode, airway pressure is raised by a set amount at a fixed number of
times per minute. The physician or respiratory therapist also sets the
inspiratory-‐to-‐expiratory (I:E) ratio or the inspiratory time. This mode
is used most often in heavily sedated or paralyzed patients.
6. Pressure-‐control inverse-‐ratio ventilation (PCIRV): PCIRV is a variation
of simple pressure-‐control ventilation. In this mode, inspiration is set
to be longer than expiration. The I:E ratio should rarely, if ever,
exceed 3:1.
8. Triggering mechanism: pressure versus flow triggering
1. In patient-‐initiated (assisted) ventilation, the ventilator must sense
the patient's inspiratory effort in order to deliver assistance.
Ventilator triggering may be based on either a pressure or a flow
change.
2. With pressure-‐triggering, the ventilator is set to detect a certain
change in pressure. The ventilator is triggered whenever airway
pressure drops by the set amount. For example, in a patient on no
positive end-‐expiratory pressure (PEEP) with a trigger sensitivity set at
1 cm water, a breath is triggered whenever airway pressure falls
below -‐1 cm water. In a patient on 5-‐cm water PEEP with the same
trigger sensitivity, a breath is triggered whenever airway pressure falls
below +4 cm water.
3. In flow-‐triggering, a continuous flow of gas is sent through the
ventilator circuit. In some ventilators, this continuous flow rate may
be set by the physician or respiratory therapist, whereas in other
ventilators, the continuous flow rate is fixed. A flow sensitivity is
selected, and the ventilator senses the patient's inspiratory efforts by
detecting a change in flow. When the patient makes an inspiratory
effort, some of the gas that was previously flowing continuously
through the circuit is diverted to the patient. The ventilator senses the
decrease in flow returning through the circuit, and a breath is
triggered. One problem with flow-‐triggering is that autotriggering
sometimes results from leaks in the ventilator circuit.
9. Positive end-‐expiratory pressure
1. By maintaining airway (and hence alveolar) pressure greater than zero,
PEEP may recruit atelectatic alveoli and prevent their collapse during
the succeeding expiration. PEEP also shifts lung water from the alveoli
into the perivascular interstitial space and helps with recruitment of
alveoli. However, it does not decrease the total amount of
extravascular lung water.
2. In patients with disorders such as acute respiratory distress syndrome
(ARDS) or acute lung injury, PEEP is applied to recruit atelectatic
alveoli, thereby improving oxygenation and allowing a reduction in
FiO2 to nontoxic levels (FiO2 <0.6). Applying PEEP of 3-‐5 cm water to
514

prevent a decrease in functional residual capacity in patients with

normal lungs is a common practice.
3. In an ARDS Network trial, higher PEEP produced better oxygenation
and lung compliance but no benefit to survival, time on ventilator, or
nonpulmonary organ dysfunction. Although sufficient PEEP is essential
in ventilator management of patients with acute respiratory distress
syndrome (ARDS), this level varies from patient to patient. Ideal PEEP
helps to achieve adequate oxygenation and decrease the requirement
for high fractions of inspiratory oxygen without causing any of the
harmful effects of PEEP. Current evidence does not support routine
application of high PEEP strategy in people with ALI or acute
respiratory distress syndrome (ARDS).
4. PEEP causes an increase in intrathoracic pressure, which may
decrease venous return and cardiac output, particularly in patients
with hypovolemia.
10. Inspiratory flow
1. In volume-‐targeted ventilation, inspiratory flow is a variable that is set
by the physician or respiratory therapist. The inspiratory flow rate is
selected on the basis of a number of factors, including the patient's
inspiratory drive and the underlying disease.
2. Two flow patterns are used commonly: (1) a constant-‐flow (ie, square-‐
wave) pattern and (2) a decelerating-‐flow pattern. With a constant-‐
flow pattern, inspiratory flow is held constant throughout the breath,
whereas with a decelerating-‐flow pattern, flow rises quickly to a
maximal value and then decreases progressively throughout the
breath.
3. In pressure-‐targeted ventilation, the inspiratory flow rate is a
dependent variable that varies as a function of the preset pressure
and the patient's own inspiratory effort. Because airway pressure is
held constant while alveolar pressure rises during inspiration, the
pressure difference between airway and alveoli decreases, leading to
a decelerating pattern of inspiratory flow.
11. Determinants of ventilator-‐associated lung injury
1. Mechanical ventilation is associated with a variety of insults to the
lung.
2. In the past, physicians focused on barotrauma, including
pneumothorax, pneumomediastinum, and subcutaneous and
pulmonary interstitial emphysema. The manifestations of barotrauma
likely occur because of excessive alveolar wall stress. Excessive airway
pressure by itself does not appear to cause barotrauma. In critically ill
patients, the manifestations of barotrauma can be subtle. For
example, the earliest sign of pneumothorax in supine patients may be
the deep-‐sulcus sign or a collection of air anteriorly along
cardiophrenic angle.
3. More recently, lung damage indistinguishable from acute respiratory
distress syndrome (ARDS) has been recognized to possibly be caused
by certain patterns of ventilatory support. Early experiments in
515

animals showed that mechanical ventilation employing high peak

airway pressures and high tidal volume led to the formation of
pulmonary edema. The mechanism was thought to be due to direct
parenchymal injury and altered microvascular permeability secondary
to high peak alveolar pressures. Recently, other investigators have
shown that excessive tidal volumes resulting in alveolar
overdistension are the most important factor in ventilator-‐associated
lung injury.
4. A strategy of using low tidal volumes in patients with acute
respiratory distress syndrome (ARDS) who are on mechanical
ventilation has led to a reduced incidence of barotrauma and
improved survival rates in recently published clinical trials.
12. Mechanical ventilation in specific diseases
1. General guidelines
1. The mode of ventilation should be suited to the needs of the
patient. Following the initiation of mechanical ventilation, the
ventilator settings should be adjusted based on the patient's
lung mechanics, underlying disease process, gas exchange, and
response to mechanical ventilation.
2. SIMV and assist-‐control ventilation often are used for the
initiation of mechanical ventilation.
3. In patients with intact respiratory drive and mild-‐to-‐moderate
respiratory failure, PSV may be a good initial choice.
2. Supplemental oxygen
1. The lowest FiO2 that produces an SaO2 greater than 90% and a
PaO2 greater than 60 mm Hg generally is recommended.
2. The prolonged use of FiO2 less than 0.6 is unlikely to cause
pulmonary oxygen toxicity.
3. Acute respiratory distress syndrome
1. The primary objective is to accomplish adequate gas exchange
while avoiding excessive inspired oxygen concentrations and
alveolar overdistension.
2. The traditional ventilatory strategy of delivering high tidal
volumes leads to high end-‐inspiratory alveolar pressures (ie,
plateau pressure).
3. Many investigators currently believe that repeated cycles of
opening and collapsing of inflamed and atelectatic alveoli are
detrimental to the lung. Failure to maintain a certain minimum
alveolar volume may further accentuate the lung damage.
Furthermore, transalveolar pressure (reflected by plateau
pressure) exceeding 25-‐30 cm water is considered to be an
important risk factor for stretch injury to the lungs.
4. Patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS)
should be targeted to receive a tidal volume of 6 mL/kg.
Importantly, remember that the set tidal volume should be
based on ideal rather than actual body weight. If the plateau
516

pressure remains excessive (>30 cm water), further reductions

in tidal volume may be necessary.
5. ARDSNet, a prospective randomized clinical trial,
demonstrated a striking reduction in hospital mortality in
patient with acute respiratory distress syndrome (ARDS) who
were ventilated with 6 mL/kg predicted body weight
compared with 12 mL/kg. Patients who received the lower
tidal volume strategy also had more ventilator-‐free and organ
failure-‐free days. In the lower tidal volume group, the target
tidal volume was 6 mL/kg of predicted body weight. This
strategy may lead to respiratory acidosis, which requires either
high respiratory rates and or sodium bicarbonate infusion.1
6. Application of PEEP sufficient to raise the tidal volume above
the lower inflection point (Pflex) on the pressure-‐volume curve
may minimize alveolar wall stress and improve oxygenation. A
pressure-‐volume curve can be constructed for an individual
patient by measuring plateau pressures at different lung
volumes. Pflex is the point at which the slope of the curve
changes, indicating that the lung is operating at the most
compliant part of the curve.
7. A lung-‐protective strategy in which the PaCO2 is allowed to rise
(permissive hypercapnia) may reduce barotrauma and
enhance survival.
8. In some patients with acute respiratory distress syndrome
(ARDS), the prone position may lead to significant
improvements in oxygenation; whether this translates to
improved outcome is unknown.
4. Obstructive airway diseases
1. In patients with COPD or asthma, institution of mechanical
ventilation may worsen dynamic hyperinflation (auto-‐PEEP or
intrinsic PEEP [PEEPi]). The dangers of auto-‐PEEP include a
reduction in cardiac output and hypotension (because of
decreased venous return) and barotrauma.
2. The goals of mechanical ventilation in obstructive airway
diseases are to unload the respiratory muscles, achieve
adequate oxygenation, and minimize the development of
dynamic hyperinflation and its associated adverse
consequences.
3. Following the initiation of mechanical ventilation, patients
with status asthmaticus frequently develop severe dynamic
hyperinflation, which is often associated with adverse
hemodynamic effects. The development of dynamic
hyperinflation can be minimized by delivering the lowest
possible minute ventilation in the least possible time.
Therefore, the initial ventilatory strategy should involve the
delivery of relatively low tidal volumes (eg, 8-‐10 mL/kg) and
517

lower respiratory rates (eg, 8-‐12 breaths per min) with a high
inspiratory flow rate.
4. In the absence of hypoxia, hypercapnia generally is well
tolerated in most patients. Even marked levels of hypercapnia
are preferable to attempts to normalize the PCO2, which could
lead to dangerous levels of hyperinflation.
5. Patients often require large amounts of sedation and
occasionally paralysis until the bronchoconstriction and airway
inflammation have improved.
6. If a decision is made to measure trapped-‐gas volume (VEI), as
recommended by some investigators, an attempt should be
made to keep it below 20 mL/kg. The routine measurement of
VEI is not recommended because measurement of plateau
pressure and auto-‐PEEP provide similar information and are
much easier to perform.
7. Patients with COPD have expiratory flow limitation and are
prone to the development of dynamic hyperinflation. Here
again, the goal of mechanical ventilation is to unload the
respiratory muscles while minimizing the degree of
hyperinflation. The use of extrinsic PEEP may be considered in
spontaneously breathing patients in order to reduce the work
of breathing and to facilitate triggering of the ventilator. Care
must be exercised to avoid causing further hyperinflation, and
the set level of PEEP should always be less than the level of
auto-‐PEEP.
13. Facilitating patient-‐ventilator synchrony
1. During mechanical ventilation, many patients sometimes experience
asynchrony between their own spontaneous respiratory efforts and
the pattern of ventilation imposed by the ventilator. This can occur
with both controlled and patient-‐initiated modes of ventilation.
2. In order to achieve synchrony, the ventilator must not only sense and
respond quickly to the onset of the patient's inspiratory efforts, it also
must terminate the inspiratory phase when the patient's "respiratory
clock" switches to expiration. Asynchronous interactions, commonly
referred to as "fighting the ventilator," may occur when ventilator
breaths and patient efforts are out of phase. This may lead to
excessive work of breathing, increased respiratory muscle oxygen
consumption, and decreased patient comfort.
3. Patient-‐ventilator asynchrony should be minimized, and a variety of
ways is available to achieve this. Modern ventilators are equipped
with significantly better valve characteristics compared to older-‐
generation ventilators. Flow-‐triggering (with a continuous flow rate)
appears to be more sensitive and more responsive to patient's
spontaneous inspiratory efforts.
4. Patient-‐ventilator asynchrony often occurs in the presence of auto-‐
PEEP. Auto-‐PEEP creates an inspiratory threshold load and thereby
518

decreases the effective trigger sensitivity. This may be partially offset
by the application of external PEEP.
5. Sometimes, additional sedation may be necessary to achieve
adequate patient-‐ventilator synchrony.
14. Noninvasive ventilatory support
1. The application of ventilatory support through a nasal or full face
mask in lieu of ETT is being used increasingly for patients with acute
or chronic respiratory failure.
2. Noninvasive ventilation should be considered in patients with mild-‐to-‐
moderate acute respiratory failure. The patient should have an intact
airway, airway-‐protective reflexes, and be alert enough to follow
commands.
3. In clinical trials, noninvasive positive-‐pressure ventilation (NPPV) has
proven beneficial in acute exacerbations of COPD and asthma,
decompensated CHF with mild-‐to-‐moderate pulmonary edema, and
pulmonary edema from hypervolemia. Reports conflict regarding its
efficacy in acute hypoxemia due to other causes (eg, pneumonia). A
variety of methods and systems are available for delivering
noninvasive ventilatory support.
4. The benefits of NPPV depend on the underlying cause of respiratory
failure. In acute exacerbations of obstructive lung disease, NPPV
decreases PaCO2 by unloading the respiratory muscles and
supplementing alveolar ventilation. The results of several clinical trials
support the use of NPPV in this setting.
5. In a large randomized trial comparing NPPV with a standard ICU
approach, the use of NPPV was shown to reduce complications,
duration of ICU stay, and mortality.6 In patients in whom NPPV failed,
mortality rates were similar to the intubated group (25% vs 30%).
6. Plant and colleagues recently published the largest prospective
randomized study comparing NPPV with standard treatment in
patients with COPD exacerbation. NPPV was administered on the
ward; the nurses were trained for 8 hours in the preceding 3 months.
Treatment failed in significantly more patients in the control group
(27% vs 15%), and in-‐hospital mortality rates were significantly
reduced by NPPV (20% to 10%).
7. In addition, 3 Italian cohort studies with historical or matched control
groups have suggested that long-‐term outcome of patients treated
with NPPV is better than that of patients treated with medical therapy
and/or endotracheal intubation.
8. In acute hypoxemic respiratory failure, NPPV also helps maintain an
adequate PaO2 until the patient improves.
9. In cardiogenic pulmonary edema, NPPV improves oxygenation,
reduces work of breathing, and may increase cardiac output.
10. When applied continuously to patients with chronic ventilatory failure,
NPPV provides sufficient oxygenation and/or carbon dioxide
elimination to sustain life by reversing or preventing atelectasis
and/or resting the respiratory muscles.
519

11. Patients with obesity-‐hypoventilation syndrome benefit from NPPV by

reversal of the alveolar hypoventilation and upper airway obstruction.
12. Most studies have used NPPV as an intermittent rather than
continuous mode of support. Most trials have used inspiratory
pressures of 12-‐20 cm water; expiratory pressures of 0-‐6 cm water;
and excluded patients with hemodynamic instability, uncontrolled
arrhythmia, or a high risk of aspiration.
15. Weaning from mechanical ventilation
1. Weaning or liberation from mechanical ventilation is initiated when
the underlying process that necessitated ventilatory support has
improved. In some patients, such as those recovering from
uncomplicated major surgery or a toxic ingestion, withdrawal of
ventilator support may be done without weaning. In patients who
required more prolonged respiratory therapy, the process of
liberating the patient from ventilatory support may take much longer.
2. A patient who has stable underlying respiratory status, adequate
oxygenation (eg, PaO2/FiO2 >200 on PEEP <10 cm water), intact
respiratory drive, and stable cardiovascular status should be
considered for discontinuation of mechanical ventilation.
3. Over the years, many criteria have been used to predict success in
weaning, including a minute ventilation of less than 10 L/min,
maximal inspiratory pressure more than -‐25 cm water, vital capacity
more than 10 mL/kg, absence of dyspnea, absence of paradoxical
respiratory muscle activity, and agitation or tachycardia during the
weaning trial. However, recent studies suggest that the rapid-‐shallow
breathing index, ie, the patient's tidal volume (in liters) divided by the
respiratory rate (breaths per min) during a period of spontaneous
breathing, may be a better predictor of successful extubation. In a
recent study, a daily trial of spontaneous breathing in patients with a
rapid-‐shallow breathing index of less than 105 resulted in a shorter
duration of mechanical ventilation. A spontaneous breathing trial of
only 30 minutes appears adequate to identify patients in whom
successful extubation is likely.
4. In patients who are not yet ready to be liberated from the ventilator,
one should focus on the cause of ventilator dependency, such as
excessive secretions, inadequate respiratory drive, impaired cardiac
function, and ventilatory muscle weakness, rather than the type of
ventilator or the mode of assistance.
5. The weaning protocol could be designed with assist-‐control
ventilation, with gradually increasing time spent in trials of
spontaneous breathing or by gradually reducing the level of PSV.
6. SIMV appears to result in less rapid weaning than PSV or trials of
spontaneous breathing.
7. Patient-‐ventilator desynchrony is an important component in a
carefully designed weaning protocol.
520

8. Attention must be directed toward patient comfort, avoidance of

fatigue, adequate nutrition, and prevention and treatment of medical
complications during the weaning period.
9. Ventilator monitoring: Peak inspiratory and plateau pressures should
be assessed frequently. Attempts should be made to limit the plateau
pressure to less than 25 cm water. Expiratory volume is checked
initially and periodically (continuously if ventilator-‐capable) to assure
that the set tidal volume is delivered. In patients with severe airflow
obstruction, auto-‐PEEP (PEEPi) should be monitored on a regular basis.
16. Monitoring of patients with acute respiratory failure
1. A patient with respiratory failure requires repeated assessments,
which may range from bedside observations to the use of invasive
monitoring.
2. These patients should be admitted to a facility where close
observation can be provided. Most patients who require mechanical
ventilation are critically ill; therefore, constant monitoring in a critical
care setting is a must.
3. Cardiac monitoring, blood pressure, pulse oximetry, SaO2, and
capnometry are recommended. An arterial blood gas determination
should be obtained 15-‐20 minutes after the institution of mechanical
ventilation. The pulse oximetry readings direct efforts to reduce FiO2
to a value less than 0.6, and the PaCO2 guides adjustments of minute
ventilation.
17. Treatment of underlying cause
1. After the patient's hypoxemia is corrected and the ventilatory and
hemodynamic status have stabilized, every attempt should be made
to identify and correct the underlying pathophysiologic process that
led to respiratory failure in the first place.
2. The specific treatment depends on the etiology of respiratory failure.
3. In Medication, a brief discussion of medications used to treat
common causes of respiratory failure, such as cardiogenic pulmonary
edema, chronic obstructive pulmonary disease, and asthma, is
provided.
4. The reader is recommended to review the article specific to the
disease for the workup and management of the various disorders, all
of which progress by different means but ultimately converge on a
final common pathway of respiratory failure.
Consultations
1. Consultation with a pulmonary specialist and an intensivist are often required.
2. Patients with acute respiratory failure or exacerbations of chronic respiratory
failure need to be admitted to the intensive care unit for ventilatory support.
Activity
521

Patients generally are prescribed bed rest during early phases of respiratory failure
management. However, ambulation as soon as possible helps ventilate atelectatic
areas of the lung.
Medication
The pharmacotherapy of cardiogenic pulmonary edema and acute exacerbations of
COPD is discussed here. The goals of therapy in cardiogenic pulmonary edema are to
achieve a pulmonary capillary wedge pressure of 15-‐18 mm Hg and a cardiac index
greater than 2.2 L/min/m2, while maintaining adequate blood pressure and organ
perfusion. These goals may need to be modified for some patients. Diuretics, nitrates,
analgesics, and inotropics are used in the treatment of acute pulmonary edema.
Diuretics
First-‐line therapy generally includes a loop diuretic such as furosemide, which
inhibits sodium chloride reabsorption in the ascending loop of Henle.

Furosemide (Lasix)
Administer loop diuretics IV because this allows for both superior potency and a
higher peak concentration despite increased incidence of adverse effects,
particularly ototoxicity.
Dosing
Adult
10-‐20 mg IV for patients symptomatic with CHF not already using diuretics
40-‐80 mg IV for patients already using diuretics
80-‐120 mg IV for patients whose symptoms are refractory to initial dose after 1 h of
administration or who have significant renal insufficiency
Higher doses and more rapid redosing may be appropriate for patients in severe
distress
Pediatric
Not established
Interactions
Metformin decreases concentrations; conversely, furosemide interferes with the

hypoglycemic effect of antidiabetic agents; also antagonizes muscle-‐relaxing effect of
tubocurarine
522

Auditory toxicity appears to be increased with concurrent use of aminoglycoside and
furosemide; hearing loss of varying degrees may occur
Anticoagulant activity of warfarin may be enhanced when taken concurrently
Increased plasma lithium levels and toxicity are possible when taken concurrently
Contraindications
Documented hypersensitivity, hepatic coma, anuria, state of severe electrolyte

depletion
Precautions
Pregnancy
C -‐ Fetal risk revealed in studies in animals but not established or not studied in
humans; may use if benefits outweigh risk to fetus
Precautions
Monitor for electrolyte imbalance; caution with coadministration of nephrotoxic

drugs

Metolazone (Mykrox, Zaroxolyn)
Has been used as adjunctive therapy in patients initially refractory to furosemide.
Has been demonstrated to be synergistic with loop diuretics in treating refractory
patients and causes a greater loss of potassium. Potent loop diuretic that sometimes
is used in combination with Lasix for more aggressive diuresis. Also used in patients
with a degree of renal dysfunction for initiating diuresis.
Dosing
Adult
5-‐10 mg PO before redosing with furosemide
Pediatric
Not established
Interactions
Thiazides may decrease effect of anticoagulants, sulfonylureas, and gout

medications; anticholinergics and amphotericin B may increase toxicity of thiazides;
effects of thiazides may decrease when used concurrently with bile acid sequestrants,
NSAIDs, and methenamine
523

When coadministered, thiazides increase toxicity of anesthetics, diazoxide, digitoxin,

lithium, loop diuretics, antineoplastics, allopurinol, calcium salts, vitamin D, and
nondepolarizing muscle relaxants
Contraindications
Documented hypersensitivity, hepatic coma, encephalopathy, anuria
Precautions
Pregnancy
D -‐ Fetal risk shown in humans; use only if benefits outweigh risk to fetus
Precautions
Exercise caution with hepatic and renal disease, diabetes mellitus, gout, and
systemic lupus erythematosus
Nitrates
These agents reduce myocardial oxygen demand by lowering preload and afterload.
In severely hypertensive patients, nitroprusside causes more arterial dilatation than
nitroglycerin. Nevertheless, due to the possibility of thiocyanate toxicity and the
coronary steal phenomenon associated with nitroprusside, IV nitroglycerin may be
the initial therapy of choice for afterload reduction.

Nitroglycerin (Nitro-‐Bid, Nitrol)
SL nitroglycerin and Nitrospray are particularly useful in the patient who presents
with acute pulmonary edema with a systolic blood pressure of at least 100 mm Hg.
Similar to SL, onset of Nitrospray is 1-‐3 min, with a half-‐life of 5 min. Administration
of Nitrospray may be easier, and it can be stored for as long as 4 y. One study
demonstrated significant and rapid hemodynamic improvement in 20 patients with
pulmonary edema who were given Nitrospray. Topical nitrate therapy is reasonable
in a patient presenting with class I-‐II CHF. However, in patients with more severe
signs of heart failure or pulmonary edema, IV nitroglycerin is preferred because it is
easier to monitor hemodynamics and absorption, particularly in patients with
diaphoresis. Oral nitrates, due to delayed absorption, play little role in the
management of acute pulmonary edema.
Dosing
Adult
524

Nitrospray: 1 puff (0.4 mg) equivalent to a single 1/150 SL; may repeat q3-‐5min as
hemodynamics permit, not to exceed 1.2 mg
Ointment: Apply 1-‐2 inches of nitropaste to chest wall
Injection: Start at 20 mcg/min IV and titrate to effect in 5-‐ to 10-‐mcg increments q3-‐
5min
Pediatric
Not established
Interactions
Aspirin may increase nitrate serum concentrations; marked symptomatic orthostatic

hypotension may occur when coadministered with calcium channel blockers,
adjustment in dose of either agent may be necessary
Contraindications
Documented hypersensitivity, severe anemia, shock, postural hypotension, head

trauma, closed-‐angle glaucoma, cerebral hemorrhage
Precautions
Pregnancy
Precautions
Caution in coronary artery disease and low systolic blood pressure

Nitroprusside sodium (Nitropress)
Produces vasodilation of venous and arterial circulation. At higher dosages, may
exacerbate myocardial ischemia by increasing heart rate. Easily titratable.
Dosing
Adult
10-‐15 mcg/min IV; titrate to effective dose range of 30-‐50 mcg/min and a systolic
blood pressure of at least 90 mm Hg
Pediatric
525

Not established
Interactions
Patients receiving other hypertensive therapy may be more sensitive to sodium
nitroprusside
Contraindications
Documented hypersensitivity, subaortic stenosis, optic atrophy, tobacco amblyopia,

idiopathic hypertrophic, atrial fibrillation or flutter
Precautions
Pregnancy
Precautions
Exercise caution with increased intracranial pressure, hepatic failure, severe renal
impairment, and hypothyroidism
In renal or hepatic insufficiency, levels may increase and can cause cyanide toxicity
Has potent effects on blood pressure (use only in those patients with mean arterial
pressures >70 mm Hg)
Analgesics
Morphine IV is an excellent adjunct in the management of acute pulmonary edema.
In addition to being both an anxiolytic and an analgesic, its most important effect is
venodilation, which reduces preload. Also causes arterial dilatation, which reduces
systemic vascular resistance and may increase cardiac output.

Morphine sulfate (Duramorph, Astramorph, MS Contin)
DOC for narcotic analgesia due to reliable and predictable effects, safety profile, and
ease of reversibility with naloxone. Morphine sulfate administered IV may be dosed
in a number of ways and commonly is titrated until desired effect is obtained.
Dosing
Adult
526

2-‐5 mg and repeated q10-‐15min IV unless respiratory rate is <20 breaths per min or
systolic blood pressure is <100 mm Hg
Pediatric
Not established
Interactions
Phenothiazine may antagonize analgesic effects of opiate agonists; tricyclic

antidepressants, MAOIs, altered mental status, and other CNS depressants may
potentiate adverse effects of morphine when used concurrently
Contraindications
Documented hypersensitivity, hypotension, potentially compromised airway with

uncertain rapid airway control, respiratory depression, nausea, emesis, constipation,
urinary retention
Precautions
Pregnancy
Precautions
Exercise caution with atrial flutter and other supraventricular tachycardias; morphine
has vagolytic action and may increase the ventricular response rate; due to addictive
nature, abuse also is a possibility, although this is not a significant concern in a
critically ill patient
Inotropics
Principal inotropic agents include dopamine, dobutamine, inamrinone (formerly

amrinone), milrinone, dopexamine, and digoxin. In patients with hypotension
presenting with CHF, dopamine and dobutamine usually are employed. Inamrinone
and milrinone inhibit phosphodiesterase, resulting in an increase of intracellular
cyclic AMP and alteration in calcium transport. As a result, they increase cardiac
contractility and reduce vascular tone by vasodilatation.

Dopamine (Intropin)
527

Stimulates both adrenergic and dopaminergic receptors. Hemodynamic effects

depend on the dose. Lower doses stimulate mainly dopaminergic receptors that
produce renal and mesenteric vasodilation. Cardiac stimulation and renal
vasodilation are produced by higher doses. Positive inotropic agent at 2-‐10
mcg/kg/min that can lead to tachycardia, ischemia, and dysrhythmias. Doses >10
mcg/kg/min cause vasoconstriction, which increases afterload.
Dosing
Adult
5 mcg/kg/min IV and increase at increments of 5 mcg/kg/min IV to dose of 20
mcg/kg/min
Pediatric
Not established
Interactions
Phenytoin, alpha-‐ and beta-‐adrenergic blockers, general anesthesia, and MAOIs

increase and prolong effects, thus, lower dosage
Contraindications
Documented hypersensitivity, pheochromocytoma, ventricular fibrillation
Precautions
Pregnancy
Precautions
Closely monitor urine flow, cardiac output, pulmonary wedge pressure, and blood
pressure during infusion; prior to infusion, correct hypovolemia with either whole
blood or plasma, as indicated; monitoring of central venous pressure or left
ventricular filling pressure may be helpful in detecting and treating hypovolemia

Norepinephrine (Levophed)
Used in protracted hypotension following adequate fluid replacement. Stimulates

beta1-‐ and alpha-‐adrenergic receptors, which in turn increases cardiac muscle
contractility and heart rate, as well as vasoconstriction. As a result, increases
528

systemic blood pressure and cardiac output. Adjust and maintain infusion to stabilize
blood pressure (eg, 80-‐100 mm Hg systolic) sufficiently to perfuse vital organs.
Dosing
Adult
0.05-‐2 mcg/kg/min IV titrated according to hemodynamic response not to exceed 10
mcg/kg/min
Pediatric
0.05-‐0.1 mcg/kg/min IV titrated according to hemodynamic response; not to exceed
1-‐2 mcg/kg/min
Interactions
Atropine sulfate may enhance the pressor response of norepinephrine by blocking
the reflex bradycardia caused by norepinephrine; effects increase when
administered concurrently with tricyclic antidepressants, MAOIs, antihistamines,
guanethidine, methyldopa, and ergot alkaloids
Contraindications
Documented hypersensitivity; peripheral or mesenteric vascular thrombosis because

ischemia may be increased and the area of the infarct extended
Precautions
Pregnancy
D -‐ Fetal risk shown in humans; use only if benefits outweigh risk to fetus
Precautions
Correct hypovolemia before administering norepinephrine; extravasation may cause

severe tissue necrosis; therefore, administer into large vein; use with caution in
occlusive vascular disease

Dobutamine (Dobutrex)
Produces vasodilation and increases inotropic state. At higher dosages, may cause
increased heart rate, thus exacerbating myocardial ischemia. Strong inotropic agent
with minimal chronotropic effect and no vasoconstriction.
Dosing
529

Adult
2.5 mcg/kg/min IV initially; generally therapeutic in the range of 10-‐40 mcg/kg/min
Pediatric
Not established
Interactions
Beta-‐adrenergic blockers antagonize effects of nitroprusside; general anesthetics

may increase toxicity
Contraindications
Documented hypersensitivity, idiopathic hypertrophic subaortic stenosis, atrial

fibrillation or flutter
Precautions
Pregnancy
Precautions
Following an MI, use dobutamine with caution; correct hypovolemia before using
Bronchodilators
These agents are an important component of treatment in respiratory failure caused
by obstructive lung disease. These agents act to decrease muscle tone in both small
and large airways in the lungs. This category includes beta-‐adrenergics,
methylxanthines, and anticholinergics.

Terbutaline (Brethaire, Bricanyl)
Acts directly on beta2-‐receptors to relax bronchial smooth muscle, relieving
bronchospasm and reducing airway resistance.
Dosing
Adult
0.25 mg (0.25 cc of 1-‐mg/mL concentration) SC; not to exceed 0.5 mg SC q4h
530

Pediatric
Not established
Interactions
Concomitant use with beta-‐blockers may inhibit bronchodilatory, cardiac, and

vasodilatory effects of beta-‐agonists; coadministration of MAOIs with beta-‐
sympathomimetics may result in severe hypertension, headache, and hyperpyrexia,
which may result in a hypertensive crisis
MAOIs also may potentiate activity of beta-‐adrenergic agonists on vascular system
Coadministration of oxytocic drugs (eg, ergonovine with terbutaline) may result in
severe hypotension
Contraindications
Documented hypersensitivity, tachycardia resulting from cardiac arrhythmias
Precautions
Pregnancy
B -‐ Fetal risk not confirmed in studies in humans but has been shown in some studies
in animals
Precautions
Caution in coronary disease; through intracellular shifts, may decrease serum
potassium levels, which can produce adverse cardiovascular effects; however,
decrease usually is transient and may not require supplementation

Albuterol (Proventil)
Beta-‐agonist useful in the treatment of bronchospasm. Selectively stimulate beta2-‐
adrenergic receptors of the lungs. Bronchodilation results from relaxation of
bronchial smooth muscle, which relieves bronchospasm and reduces airway
resistance.
Dosing
Adult
5 mg/mL of solution for nebulization, usually mixed as 0.5-‐1 cc with 2.5 cc of water
and nebulized prn in acute setting
Pediatric
531

Not established
Interactions
Beta-‐adrenergic blockers antagonize effects; inhaled ipratropium may increase

duration of bronchodilation induced by albuterol; cardiovascular effects may
increase when coadministered with MAOIs, inhaled anesthetics, tricyclic
antidepressants, and sympathomimetic agents
Contraindications
Documented hypersensitivity to albuterol, adrenergic amines, or related products
Precautions
Pregnancy
Precautions
Caution in hyperthyroidism, diabetes mellitus, or cardiovascular disorders

Theophylline (Theo-‐Dur, Slo-‐bid, Theo-‐24)
Has a number of physiological effects, including increases in collateral ventilation,
respiratory muscle function, mucociliary clearance, and central respiratory drive.
Partially acts by inhibiting phosphodiesterase, elevating cellular cyclic AMP levels, or
antagonizing adenosine receptors in the bronchi, resulting in relaxation of smooth
muscle. However, clinical efficacy is controversial, especially in the acute setting.
Dosing
Adult
Target concentration: 10 mcg/mL

Dosing = (target concentration -‐ current level) x 0.5 (ideal body weight); alternatively,
1 mg/kg results in approximately 2 mcg/mL increase in serum levels
Pediatric
Not established
Interactions
532

Aminoglutethimide, barbiturates, carbamazepine, ketoconazole, loop diuretics,

charcoal, hydantoins, phenobarbital, phenytoin, rifampin, isoniazid, and
sympathomimetics may decrease effects; effects may be increased by
coadministration with allopurinol, beta-‐blockers, ciprofloxacin, corticosteroids,
disulfiram, quinolones, thyroid hormones, ephedrine, carbamazepine, cimetidine,
erythromycin, macrolides, propranolol, and interferon
Contraindications
Documented hypersensitivity to theophylline, xanthines, or related products;

uncontrolled arrhythmias; hyperthyroidism
Precautions
Pregnancy
Precautions
Caution in tachyarrhythmias, hyperthyroidism, and patients with compromised

cardiac function; do not inject IV solution faster than 25 mg/mm; patients diagnosed
with pulmonary edema or liver dysfunction are at greater risk of toxicity because of
reduced drug clearance

Ipratropium bromide (Atrovent)
Anticholinergic medication that appears to inhibit vagally mediated reflexes by
antagonizing action of acetylcholine, specifically with the muscarinic receptor on
bronchial smooth muscle. Vagal tone can be significantly increased in COPD;
therefore, this can have a profound effect. Dose can be combined with a beta-‐
agonist because ipratropium may require 20 min to begin having an effect.
Dosing
Adult
0.5 mg/nebulizer treatment
Pediatric
Not established
Interactions
533

Albuterol and ipratropium together are more efficacious than either one alone
Drugs with anticholinergic properties (eg, dronabinol) may increase toxicity
Contraindications
Documented hypersensitivity
Precautions
Pregnancy
in animals
Precautions
Not indicated for initial treatment of acute episodes of bronchospasm; caution in
narrow-‐angle glaucoma, prostatic hypertrophy, and bladder neck obstruction
Corticosteroids
Have been shown to be effective in accelerating recovery from acute COPD
exacerbations and are an important anti-‐inflammatory therapy in asthma. Although
they may not make a clinical difference in the ED, they have some effect 6-‐8 h into
therapy; therefore, early dosing is critical.

Methylprednisolone (Solu-‐Medrol, Depo-‐Medrol)
Usually given IV in ED for initiation of corticosteroid therapy, although PO should
theoretically be equally efficacious.
Dosing
Adult
The optimal dosage is uncertain

125 mg IV q6h often administered for the first 24-‐48 h of therapy
Pediatric
Not established
Interactions
Clearance may decrease when coadministered with estrogens; when coadministered

with digoxin, may increase digitalis toxicity secondary to hypokalemia; phenobarbital,
534

phenytoin, and rifampin also may increase metabolism of glucocorticoids; therefore,
consider increasing maintenance dose; monitor patients for hypokalemia with
concurrent use of diuretics
Contraindications
Documented hypersensitivity; viral, fungal, or tubercular skin infections
Precautions
Pregnancy
Precautions
Hyperglycemia, edema, osteonecrosis, peptic ulcer disease, hypokalemia,

osteoporosis, euphoria, psychosis, growth suppression, myopathy, and infections are
possible complications of glucocorticoid use
Follow-‐up
Complications
1. Pulmonary
1. Common pulmonary complications of acute respiratory failure include
pulmonary embolism, barotrauma, pulmonary fibrosis, and
complications secondary to the use of mechanical devices.
2. Patients are also prone to develop nosocomial pneumonia.
3. Regular assessment should be performed by periodic radiographic
chest monitoring.
4. Pulmonary fibrosis may follow acute lung injury associated with acute
respiratory distress syndrome (ARDS).
5. High oxygen concentrations and the use of large tidal volumes may
worsen acute lung injury.
2. Cardiovascular
1. Common cardiovascular complications in patients with acute
respiratory failure include hypotension, reduced cardiac output,
arrhythmia, pericarditis, and acute myocardial infarction.
2. These complications may be related to the underlying disease process,
mechanical ventilation, or the use of pulmonary artery catheters.
3. Gastrointestinal
1. The major gastrointestinal complications associated with acute
respiratory failure are hemorrhage, gastric distention, ileus, diarrhea,
and pneumoperitoneum.
535

2. Stress ulceration is common in patients with acute respiratory failure;
the incidence can be reduced by routine use of antisecretory agents
or mucosal protectants.
4. Infectious
1. Nosocomial infections, such as pneumonia, urinary tract infections,
and catheter-‐related sepsis, are frequent complications of acute
2. These usually occur with the use of mechanical devices.
3. The incidence of nosocomial pneumonia is high and associated with
significant mortality.
5. Renal
1. Acute renal failure and abnormalities of electrolytes and acid-‐base
homeostasis are common in critically ill patients with respiratory
failure.
2. The development of acute renal failure in a patient with acute
respiratory failure carries a poor prognosis and high mortality. The
most common mechanisms of renal failure in this setting are renal
hypoperfusion and the use of nephrotoxic drugs (including
radiographic contrast material).
6. Nutritional
1. These include malnutrition and its effects on respiratory performance
and complications related to administration of enteral or parenteral
nutrition.
2. Complications associated with nasogastric tubes, such as abdominal
distention and diarrhea, also may occur.
3. Complications of parenteral nutrition may be mechanical due to
catheter insertion, infectious, or metabolic (eg, hypoglycemia,
electrolyte imbalance).
Prognosis
1. The mortality rate for acute respiratory distress syndrome (ARDS) is
approximately 40%. Younger patients (<60 y) have better survival rates than
older patients. Approximately two thirds of patients who survive an episode
of acute respiratory distress syndrome (ARDS) manifest some impairment of
pulmonary function 1 or more years after recovery.
2. Significant mortality also occurs in patients admitted with hypercapnic
respiratory failure. This is because these patients have a chronic respiratory
disorder and other comorbidities such as cardiopulmonary, renal, hepatic, or
neurologic disease. These patients also may have poor nutritional status. For
patients with COPD and acute respiratory failure, the overall mortality rate
has declined from approximately 26% to 10%.
Patient Education
For excellent patient education resources, visit eMedicine's Lung and Airway Center.
Also, see eMedicine's patient education article Acute Respiratory Distress Syndrome.
536

Miscellaneous
Medicolegal Pitfalls
1. Risks of oxygen therapy are oxygen toxicity and carbon dioxide narcosis.
Pulmonary oxygen toxicity rarely occurs when an FiO2 of less than 0.6 is used;
therefore, an attempt to lower the inspired oxygen concentration to this level
should be made in critically ill patients.
2. Carbon dioxide narcosis occasionally occurs when some patients with
hypercapnia are given oxygen to breathe. PaCO2 increases sharply and
progressively with severe respiratory acidosis, somnolence, and coma. The
mechanism is primarily the reversal of pulmonary vasoconstriction and the
increase in dead space ventilation.
3. Respiratory failure is a common and a life-‐threatening condition that
demands prompt diagnosis and assessment and appropriate management.
4. Failure to visualize an obvious abnormality on chest radiographs in
hypoxemic respiratory failure suggests the possibility of right-‐to-‐left shunting.
5. The vast majority of patients in acute respiratory failure due to cardiogenic
pulmonary edema respond to measures to reduce preload and afterload.
6. Those with acute respiratory distress syndrome (ARDS) require early elective
intubation because the duration of respiratory failure is longer.
7. Hypercapnic respiratory failure occurs secondary to a variety of causes,
including an increased respiratory muscle load, impaired neuromuscular
function, or decreased respiratory drive caused by CNS depression.
Clasificare COPD
Stadiu
0 la risc Spirometrie N
Simptomatologie cronica
( tuse, sputa)
I COPD FEV1/FVC <70%
usoara FEV1 ≥ 80%
± simp cronica
II COPD FEV1/FVC < 70%
moderata 30% ≤ FEV1 ≥ 80%
± simp cronica
IIA 50% ≤ FEV1 ≥ 80%
IIB 30% ≤ FEV1 ≥ 50%
III COPD FEV1/FVC < 70%
severa FEV1 < 30% sau
FEV1 < 50% + sm de
insuf resp/IVD
537

84. Terapia intensiva in boala asmatica

Criterii
- frecv > 30
- folosire mm accesori
- AV > 120/min
- puls paradoxal
- PEF < 50%
- hipoxemie/hipercapine
From Continuting Education in Anaesthesia, Critical

Care & Pain
Management of Life-‐Threatening Asthma

in Adults
David Stanley, MRCP, FRCA; William Tunnicliffe, FRCP
Introduction
Asthma is a disease of predominantly reversible airway obstruction characterized by
a triad of bronchial smooth muscle contraction, airway inflammation, and increased
secretions; it is a major health problem for all age groups. For the majority, control of
asthma symptoms is readily achieved; however, in a small minority, asthma may
cause death. Although the mortality rate for asthma in those aged less than 65 yrs is
now falling, there remain around 1400 asthma deaths in the UK each year
(http://www.laia.ac.uk/kf_asthma_03.htm). Most of these occur in the pre-‐hospital
setting and, in retrospect, the majority is considered potentially preventable. Factors
associated with asthma death include disease severity, inadequate treatment,
inadequate monitoring, the under use of written asthma management plans and
adverse psychosocial and behavioural factors
(www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/63/index.html).
Levels of severity of acute asthma exacerbations have been defined. The features of
acute severe, life-‐threatening, and near fatal asthma are listed in Table 1 . Of note,
patients with life-‐threatening asthma may not appear distressed and might only
display one of the features listed. Life-‐threatening asthma tends to occur as two sub-‐
types.[1] Most commonly, there is a history of progressive worsening of symptoms
over several days; the majority of patients in this group report nocturnal dyspnoea in
the previous three nights. As a result of greater bronchial inflammation and mucous
538

secretion, this group (occurring more frequently in females) tends to respond more
slowly to treatment. In contrast, a smaller sub-‐group, more frequently male,
presents with a rapidly progressive condition with highly reactive airways. These
patients have intense bronchospasm that often responds more rapidly to
bronchodilator therapy.
[ CLOSE WINDOW ]
Table 1. Features of Acute Severe Asthma
Near fatal asthma Raised Paco2 and/or requiring mechanical ventilation with
raised inflation pressures
Life-‐threatening Any one of the following in a patient with severe asthma
asthma
PEF <33% best or predicted
SpO2 < 92%
PaO2 < 8 kPa
Normal PaCO2 (4.6-‐6.0 kPa)
Silent chest
Cyanosis
Feeble respiratory effort
Bradycardia
Dysrrhythmia
Hypotension
Exhaustion
Confusion
Coma
Acute severe Any one of:
asthma
PEF 33-‐50% best or predicted
Respiratory rate ≥ 25 min-‐1
Heart rate ≥ 110 min-‐1
Inability to complete sentences in one breath
In February 2003, The British Thoracic Society together with the Scottish
Intercollegiate Guidelines Network published guidelines on the management of
asthma (http://www.brit-‐thoracic.org.uk/asthma-‐guideline-‐download.html). They
were updated in November 2007. In common with other recommendations, these
give guidance only up to the commencement of intensive care. Evidence for
therapies in intensive care from randomized controlled trials remains sparse.
539

Ongoing management of life-‐threatening episodes (Figure 1) is often difficult with
rapid and dynamic changes in physiology. Complications of treatment are frequent.

Figure 1. Management of acute severe asthma in adults.

Pathophysiology
The pathophysiological feature of life-‐threatening asthma is gas trapping with
dynamic hyperinflation and the generation of intrinsic positive end-‐expiratory
pressure (PEEPi). This arises due to disproportionate increases in resistance to
expiratory gas flow, rapid respiratory rates, changes in pulmonary elastic recoil, and
asynchronous respiratory muscle activity. The consequences include impaired gas
exchange, increased work of breathing with respiratory muscle fatigue, and
540

increased risk of barotrauma. Hyperinflation may be so severe that lung volumes
approach total lung capacity. Diaphragmatic flattening at such volumes reduces the
efficiency of ventilation as inspiration becomes primarily by intercostal muscles
rather than the diaphragm. Together, these factors reduce CO2 elimination while
increasing production. At a point, production will match and then exceed rate of
elimination progressing to respiratory failure when there is inadequate alveolar
ventilation. In addition, airway closure causes mismatches in ventilation-‐perfusion
leading to hypoxaemia.
Large negative intrathoracic pressures generated by the augmented inspiratory

effort, as well as PEEPi through its effects on right atrial filling, can impede cardiac
output. Dehydration from reduced intake and increased respiratory losses, along
with the development of hypoxaemia, hypokalaemia, and acidosis may further
exacerbate this.
Management of Life-‐threatening Asthma
Initial Management
A rapid ABC assessment should be undertaken and actioned. Many patients will be
hypoxaemic, hypovolaemic, acidotic, and hypokalaemic.
Oxygen. Patients with acute severe asthma are hypoxaemic. This should be
corrected urgently with high concentrations of inspired oxygen aiming to achieve
oxygen saturations >92%. A FiO2 of 0.4-‐0.6 is often sufficient but, in general, start
high and then titrate the FiO2 down. It is important to note that asphyxia remains the
most common mechanism of death in severe asthma and should never be
underestimated.
Nebulized β2 Agonists. Short-‐acting β2-‐agonists (e.g. salbutamol) should be given
repeatedly in 5 mg doses or by continuous nebulization at 10 mg h-‐1 driven by
oxygen. Importantly, duration of activity and effectiveness are inversely related to
severity of asthma; continuous administration is more efficacious in severe asthma.
However, even under ideal circumstances only 10% of the nebulized drug will reach
the bronchioles.[2] Administration should continue until there is a significant clinical
response or serious side effects occur, these include tachycardia, arrhythmias,
tremor, hypokalaemia, and hyperglycaemia. Inhaled longer acting β2-‐agonists have
no role in management of acute severe asthma and may increase mortality in this
setting.
Nebulized Ipratropium Bromide. This should be added to nebulized β2 agonists
treatment for all patients with life-‐threatening asthma (500 µg 4 hourly) as it has
been shown to produce significantly greater bronchodilation than β2 agonists alone.
Side effects are minimal.
Steroids. Systemic steroids in adequate doses should be given to all patients with
life-‐threatening asthma, as early as possible in the episode as this may improve
541

survival. Steroid tablets (prednisolone 40-‐50 mg daily) have been shown to be as
efficacious as intravenous steroids in acute severe asthma, provided tablets can be
swallowed and retained. If in any doubt, the intravenous route should be used
(hydrocortisone 200 mg stat followed by 100 mg 6 hourly). Inhaled/nebulized
steroids do not provide additional benefit.
Intravenous Magnesium Sulphate. A single intravenous dose of magnesium sulphate

1.2-‐2 g over 20 min has been shown to be safe and effective in acute severe asthma.
Magnesium is a smooth muscle relaxant, producing bronchodilation. Rapid
administration may be associated with hypotension. Anecdotal evidence suggests
repeated doses or infusions may be of benefit (dose limited by twice normal serum
magnesium concentrations); however, hypermagnesaemia is associated with muscle
weakness and may exacerbate respiratory failure in spontaneously breathing
patients.
Intravenous Bronchodilators. Parenteral β2 agonists, in addition to nebulized β2
agonists, should be considered in ventilated patients and those with life-‐threatening
asthma; intravenous salbutamol (5-‐20 µg min-‐1) or terbutaline (0.05 µg kg-‐1 min-‐1)
should be titrated to response. Lactic acidosis will develop in 70% of patients after 2-‐
4 h therapy, requiring careful monitoring with subsequent reduction or cessation of
therapy. In extremis, salbutamol 100-‐300 µg can be given as an intravenous bolus or
via an endotracheal tube.
An additional or alternative intravenous bronchodilator is aminophylline. Some

patients with life-‐threatening asthma gain benefit from its intravenous use (5 mg kg-‐1
loading dose over 20 min unless on maintenance oral therapy, then infusion of 0.5-‐
0.75 mg kg-‐1 min-‐1). Concern and controversy about its use arises from its side effects
(arrhythmias, restlessness, vomiting, and convulsions) related to a narrow
therapeutic window. Trials showing little overall benefit in lesser degrees of asthma
may not be relevant when faced with impending asphyxia. Plasma aminophylline
concentrations should be monitored frequently (therapeutic range 10-‐20 µg ml-‐1).
Epinephrine. The additional use of epinephrine (adrenaline) should be considered in
patients not responding adequately to the measures outlined above via the
subcutaneous (0.3-‐0.4 ml 1:1000 every 20 min for three doses), nebulized (2-‐4 ml of
1% solution hourly) or, in extremis, the intravenous route (0.2-‐1 mg as a bolus
followed by 1-‐20 µg min-‐1).
Mechanical Ventilation
Who Should Be Intubated, and When and How Should Mechanical Ventilation Be
Initiated? The initiation of invasive ventilation in life-‐threatening asthma is a bedside
clinical decision based on an assessment of the balance of risks and benefits. It can
be life saving, but has a higher incidence of complications relative to other causes of
respiratory failure. Absolute indications are coma, respiratory or cardiac arrest and
severe refractory hypoxaemia. Relative indications include an adverse trajectory of
response to initial management, fatigue and somnolence, cardiovascular
542

compromise, and the development of a pneumothorax. Prior to initiation, vigilant
observation is mandatory as fatal apnoea can occur suddenly and unexpectedly.[3]
Hypercapnia per se is not an indication for mechanical ventilation.
In life-‐threatening asthma, the induction of anaesthesia, tracheal intubation, and

initial ventilation are all extremely hazardous as dramatic changes in physiology
occur with the induction of anaesthesia, and with the switch from high intrinsically
produced negative intrathoracic pressures to high positive pressures from extrinsic
ventilation. Half of the life-‐threatening complications occur at or around the time of
intubation in patients mechanically ventilated for asthma; consequently, intubation
should be performed by the most senior and experienced member of anaesthetic
staff available with the help of appropriately trained assistance. Where possible, pre-‐
oxygenation should be performed diligently followed by a rapid sequence induction.
Hypotension at the initiation of ventilation should be anticipated and attenuated by
fluid pre-‐loading. Vasopressors should be immediately available for use post-‐
induction. Hypotension can be severe enough to result in complete loss of cardiac
output or mimic that occurring with a tension pneumothorax. Causes of hypotension
are multifactorial, including vasodilatation and reduction in sympathetic tone on
induction, absolute hypovolaemia and reduction in venous return consequent to
high intrathoracic pressures precipitated by ventilating against high airway resistance.
Initial hand ventilation is often over-‐enthusiastic and contributory; it should follow
the principles outlined for the mechanical ventilation below and be kept to a
minimum; rate should be kept low and no PEEP should be applied. If profound
hypotension does occur when assisted ventilation has been initiated, consideration
should be given to disconnecting the patient from the circuit (possibly with the
addition of pressure on the chest wall to assist expiratory flow) to allow full passive
expiration A chest x-‐ray should be performed following intubation when it is safe to
do so, to assess correct positioning of the endotracheal tube and exclude
pneumothoraces.
What Are the Initial Goals of Mechanical Ventilation and How Are They Achieved?
The initial goals of mechanical ventilation are to correct hypoxaemia, reduce
dynamic hyperinflation and to buy time for medical management to work.
Adequate sedation is vital and typically would be morphine and midazolam with
ketamine. Morphine has a potential for histamine release so is avoided by some.
Propofol and fentanyl, and ketamine plus midazolam alone are alternatives. The
attraction of ketamine (0.5-‐2 mg kg-‐1 h-‐1) is its action as a direct bronchodilator.
Evidence of benefit is equivocal; use maybe limited by its effects on respiratory tract
secretions and its sympathomimetic properties in a patient already in a heightened
sympathetic state.
Initial neuromuscular blockade is often required. Rocuronium or pancuronium is the
agents of choice. Atracurium is associated with histamine release. Some concern has
been raised over the relative likelihood of developing a neuromyopathy with
vecuronium in this setting (high-‐dose steroids, mechanical ventilation, and severe
543

asthma), though the evidence is limited. The use of neuromuscular blockade should
be discontinued as soon as possible.
Initial ventilator settings should adopt relatively low rates (12-‐14 breaths min-‐1), tidal
volumes of 4-‐8 ml kg-‐1, FiO2 sufficient to maintain adequate oxygen saturations
(>92%), relatively long-‐expiratory times (I:E 1:4) and little or no PEEP (<5 cm H2O). If
using volume controlled ventilation, appropriate goals would be to achieve a P plat
<35 cm H2O with pH > 7.2. If P plat > 35 cm H2O, minute ventilation should be reduced
(V t and/or rate), if pH < 7.2 and P plat < 30 cm H2O, minute ventilation should be
increased (rate), if pH < 7.2 and P plat > 35 cm H2O no change may be appropriate.
This guidance principally derives from Tuxen and Lane's[7] observations of volume
controlled ventilation in asthma, namely that minute ventilation is the most
important determinant of hyperinflation (inspiratory flow and shape of pressure
wave-‐form being of much lesser importance), and that while increased-‐expiratory
times are beneficial, the effect of increases above 3-‐4 s are minimal. In addition, the
role of PEEPe to counter PEEPi in controlled mechanical ventilation has no rationale,
although recently potentially beneficial effects of PEEPe have been reported in
'obstructive lung disease' (as opposed to asthma) suggesting that a trial of variable
PEEPe may be required in some cases.[5]
Achieving the goals of a pH > 7.2 with a P plat < 35 cm H2O will often not be possible
and requires ongoing clinical assessment. High airway pressures should prompt the
exclusion of endobronchial intubation and pneumothorax, along with the re-‐
evaluation of the adequacy of sedation.
Plateau airway and end-‐expiratory pressures generally reflect the degree of gas
trapping in severe asthma; in addition, total exhaled volume during an apnoea for
20-‐60s gives a measure of the degree of hyperinflation.[6] Not all airways remain
patent throughout expiration, any measurement will tend to be an underestimate
and clinical assessment remains vital. Of note, barotrauma in the mechanically
ventilated asthmatic including the risk of pneumothorax is proportional to end
inspiratory lung volume.
Additional complications of mechanical ventilation in life-‐threatening asthma include

profound hypotension, cardiac stunning, arrhythmia, rhabdomyolysis, lactic acidosis,
myopathy, and CNS injury. Cardiac stunning is thought to be consequent to massive
sympathetic activation, arrhythmias generally tend to be benign, rhabdomyolysis is
rare and is thought to stem from hypoxaemia in combination with extreme exertion;
lactic acidosis in severe asthma is poorly understood.
Management of Hypercarbia. Permissive hypercapnia is a well-‐proven protective

lung strategy for limiting the deleterious effects of barotrauma in many causes of
respiratory failure. During the mechanical ventilation for life-‐threatening asthma, our
ability to correct hypercapnia is generally limited and fraught with hazards. Although
calling it 'permissive' might be a misnomer, hypercapnia is generally well tolerated,
and there are numerous case reports in the literature of asthmatic patients with
profound respiratory acidosis of several hours duration with no significant adverse
544

effects. The exception is in those with cerebral anoxia secondary to a respiratory
arrest. Control of intracranial pressure requires management of hypercarbia; urgent
consideration should be given to extra corporeal CO2 removal in these circumstances
(see later).
Where respiratory acidosis is extreme and its ventilatory management impossible,
buffering can be considered acutely. Tromethamine (THAM) has some theoretical
advantages over bicarbonate. Use with either agent is usually complicated by
metabolic alkalosis on resolution of the acute bronchospastic episode. Measures to
limit CO2 production, such as anti-‐pyretics and/or active cooling, should be
considered as adjuncts or alternatives.
Ongoing Ventilatory Management. The use of neuromuscular blockade and deep
sedation should be discontinued as soon as the clinical situation allows and the
return to spontaneous ventilation should be achieved as soon as is practical. During
this process, patient ventilator interactions become more important and the use of
PEEPe and the selection of appropriate trigger sensitivities assume important roles in
reducing the work of breathing.
The ventilator care bundle approach should be considered and, if not already
involved, advice from a respiratory physician should be sought with a view to
planning the patient's ongoing management in hospital and in the community.
Additional Management Methods
Inhalational Anaesthetic Agents. Volatile inhalational anaesthetic agents (e.g.

isoflurane and sevoflurane) are effective bronchodilators and their use is associated
with reductions in PEEPi and Paco2 within hours. Increased benefit may occur with
earlier administration and their use should be considered in patients with life-‐
threatening asthma not responding to standard treatments. Hypotension is their
principal side effect. The delivery of volatile anaesthetic agents can be difficult in the
intensive care unit setting and may force the use of a lower fidelity ventilator in a
sub-‐optimal environment. In line devices for use with high fidelity ventilators are
available, but scavenging and agent monitoring are absolute requirements.
Extra-‐corporeal Support. Case reports of the use of extra-‐corporeal membrane
oxygenation in life-‐threatening asthma suggest that this may be successful, but its
limited availability and the risk profile limit its applicability. In contrast, the
development of less complex systems of extra-‐pulmonary gas exchange that
facilitate CO2 clearance (e.g. Novalung) brings extra-‐corporeal CO2 removal (ECCO2R)
within bounds. Their use should be considered particularly where the control of
hypercarbia is imperative.
Bronchoscopy. Bronchoscopy has a limited role in managing patients with persistent
shunt consequent to mucus plugging. Lavage of the obstructed lung segments and
the removal of mucus plugs may reduce the duration of ventilation, but is often
complicated by bronchospasm. In general, patience and persistence with standard
545

therapies and meticulous attention to the hydration and humidification are as
effective.
Antibiotics. The majority of episodes of acute severe asthma that has an infective
precipitant follow a viral infection. The routine use of antibiotics in life-‐threatening
asthma has no rationale and they should be considered only in selected cases.
Non-‐Invasive Ventilation. Although there is a sound evidence for the use of non-‐
invasive ventilation (NIV) in acute exacerbations of chronic obstructive lung disease,
its use in asthma is controversial. Objective evidence of benefit is very limited; a
recent Cochrane review[7] could only find one well-‐conducted prospective,
randomized trial of just 30 patients that showed improvements in the respiratory
rates in asthmatics with mild to moderate exacerbations when NIV was added to the
standard medical care. Currently, the use of NIV in even mild to moderate
exacerbations of asthma cannot be recommended outside the randomized
controlled trials. NIV has no role in the management of life-‐threatening
exacerbations of asthma.
Heliox. Heliox (oxygen in helium) reduces the density of the gas mix to improve
turbulent gas flow. Use has been reported in less severe acute exacerbations of
asthma where, in spontaneously breathing patients, it may reduce the work of
breathing. This use is not, however, supported by an evidence base and its utility is
further limited by a maximum oxygen fraction of 0.4 making it unsuitable for those
with life-‐threatening asthma. Use of heliox with a mechanical ventilator is complex,
requiring the recalibration of the pneumotachographs and the use of density
independent spirometry of exhaled gas flows.
Leukotriene Antagonists. Currently available leukotriene antagonists (Montelukast,

Zafirlukast) have no role in management of life-‐threatening asthma.
Monoclonal Anti-‐IgE Antibodies. Omalizumab is thought to be effective at reducing
the number and possibly the severity of acute exacerbations of asthma in adults with
moderate to severe allergic asthma that is inadequately controlled by inhaled
steroids. It is a preventative measure and has no role in the management of acute
life-‐threatening episodes.
Sidebar: Key Points
1. The primary pathophysiological problem in life-‐threatening asthma is

expiratory gas-‐flow limitation.
2. Always be wary of normocapnia and consider it in clinical context; it may be a
sign of patient deterioration or exhaustion.
3. Initiation of invasive ventilation is a clinical decision.
4. The safety of permissive hypercapnia is well established. Striving for
normocapnia is likely to produce significant morbidity.
546

[ CLOSE WINDOW ]
References
1. Wasserfallen JB, Schaller MD, Feihl F, Perret CH. Am Rev Respir Dis (1990)
142:108-‐11.
2. Tuxen D, Leong T. Acute severe asthma. In: Oh's Intensive Care Manual.—
Bersten A, Soni N, eds. (2003) London: Butterworth Heinemann.
3. Davidson C, Treacher D. Respiratory Critical Care. (2002) Arnold.
4. Tuxen D, Leong T. The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airway
pressures, and circulation in mechanical ventilation of patients with severe
air-‐flow obstruction. Am Rev Respir Dis (1987) 142:872-‐9.
5. Guerin C, Milic-‐Emili J, Fournier G. Intensive Care Med (2000) 26:1207-‐14.
6. Stather DR, Stewart TE. Clinical review: mechanical ventilation in severe
asthma. Crit Care (2005) 9:581-‐7.
7. Ram FSF, Wellington SR, Rowe B, Wedzicha JA. Non-‐invasive positive
ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute
exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev (2005)
ArtNo.:CD004360. DOI: 10.1002/14651858.CD004360.pub3.
[CLOSE WINDOW]
Authors and Disclosures
85. Terapie respiratorie adjuvanta
Lung expansion therapy
→ Respiratii adanci
→ Incentive Spiromatry
→ Pozitii si Mobilizare
→ IPPB = Intermittent Positive Pressure Breathing
- pres pozitiva in instpir
- indicata pt reversia atelectaziei in inspir profund
- in respiratie spontana
CI - pntx nedrenat
- chirurgie pulmoanra/trahee
- instabilitate hemodinamica
- necooperant
- P ~ 15-20
- sensitiv 1-2 cmH2O
- la 2 ore
- < 20 min
Complicatii: - hiperventilatie
- hipotensiune
- disconfort
- inf nosocomiale
547

- secretii mobilizare
- pntx/pnmediastin
→ CPAP noninveziv
- in expir
- I: - hipoxemie dat atelectaziei
- CI: chirurgie traheala/esofagiana recenta
- dezavantaj: - insuflare gatrica
- disconfort, eritem
- claustrofobie
- ↓ DC + hTA
- retentie CO2 (↑ sp mort)
- pntx
- alte indicatii - BPOC
- ALI
- EPA
- Imunocompromisi
- chirurgie pulm
- pn comunitara
- insuf resp postdetubare
- weaning
- pacient ce nu trebuie intubat
- criza de astm bronsic
→ CPAP prin IOT cu valva de PEEP
- recrutare alveolara + ↓ atelectaziei
- 2,5 – 12,5 cmH2O
→ IPPB
Tehnici de inlaturare a secretiilor

→ tuse comandata, tapotaj
→ aspiratie pe sonda IOT– complicatii: aritmii → stop cardiac, hipoxemie,
stimulare vagala, trauma mucoasa, atelectazie, infectii, ↑pres IC
→ fizioterapie
→ drenaj postural
→ bronhoscopie – complicatii: bronhospasm, raspuns vagal, sangerare, febra
postprocedura, aritmii, pntx
→ nebulizari
86. Tehnici de suport ventilator artificial (indicatii, aparatura,tehnici conventionale,

moduri de ventilatie, tehnici nonconventionale)
Obiective fiziologice VM:

- manipularea schimbului de gaze pulmonar – ventilatia alveolara
(normocapnie, pH) + oxigenare arteriala
- mentinere volum pulmonar
- reducere ttravaliu resp
- ↓ disconfort pacient
- ameliorare balanta O2 miocaridc
- ↓ PIC
548

- stabilizare perete toracic
Indicatii majore
1. Insuficienta respiratorie acuta
- PaO2 < 60 mmHg sub FiO2 < 0.5
- PaCO2 > 50 mmHg cu pH < 7,25
- frecv ↑
- Vt ↓
- travaliu respirator ↑
- dispnee
→ insuficienta ventilatorie – necesarul ventilator (MV) depaseste ventilatia

oferita
- hipercapnica
- defect: SNC, SN periferic, cai aeriene
→ insuficienta hipoxemica → sunt
2. Chirurgie majora
3. HTIC
Ventilatia cu presiuni pozitive

- mecanism care impiinge aerul in plamani in timpul inspirului, expirul are loc
pasiv la Patm sau la nivelul setat de PEEP
Faze ventilator: -I
- I – E changeover
-E
- E – I changeover
1. Faza I
- P in alveole, cai aeriene si pleura devin + (exact opusul resp spontane)
2. Faza I-E - 4 mecanisme de ciclare:

- volum → Vt→ rata flux A, Ti A, Pm M → limitat in P
- timp → Ti → rata flux A, Vt M, Pm M → limitat in flux
- presiune → Pm → rata flux A, Ti M, Vt M
- flux → rata flux → Ti A/M, Vt M, Pm A
Vt = flux x Ti
3. Faza E
- variabila de baza – P
- expira pasiv la o P de baza controlata
P = Patm
= PEEP → imbunatateste FRC prin recrutare alveolara
Expiratory retard - ↑ rezistenta la flux in expir prevenind colabare cai aeriene,
asigura expir complet
4. Faza E-I – mod

→ asistat – initiat de pacient
→ controlat – initiat de ventilator
549

- variabila masurate de vantilator – se numeste variabila de trigger

→ trigger timp - triggerizeaza dupa un timp det de frecv respiratorie
→ trigger presiune – in respiratie spontana
Senzitivitate = wfortul negativ in inspir pe care pacinetul trebuie
sa-l exercite
→ trigger manual
Setari ventilator
1. FiO2
- daca este necesat FiO2>0.6 → luat in considerare PEEP
- 20 min dupa modif, apoi EAB
2. Vt
- 10-15 cc/kg – volume mai mari fata de respiratia spontana pt a prevenii
colapsul alveolar
- atelectazii la cei care resp constant fara resp adanci intermitente →
ventilator cu aplic intermitenta de sigh = Vt + ½ Vt
Vt ↓ - bronhospasm
- complianta ↓
- ARDS (Vt ↑ det maldistribuite)
Vt expirat = EVt – cel mai fidel

- EVt > 100 ml fata de volum setat → probleme
Complianta circuitului 2-4 ml/cmH2O
3. Frecventa
- 10-20 bpm
MV= Frecv x Vt
→ f ↓ BPOC → ↑ timp de expir si nu apare air trapping

→ f ↑ ARDS → ventilatie cu volume mici pt a prevenii barotrauma
Sensibilitatea = variabila de trigger
1. Pressure – trigger
- setari sensibiliate = cant de P ce ↓ sub linia de baza pe care pac
trebuie sa o dezvolta in circuitul ventilatorului pt a initia fluxul de gaze
- 2 cmH2O m putin de end expiratory pressure
→ senzitivitate ↑ → ↓ efortul pac de a triggeriza aparartul - ! autociclarea
→ sensibilitatea ↓ → effort m ↑ pt a initia resp → ↑ travaliul respirator
1. Flow – trigger
2. base flow
3. flow sensitivity – cat din fluxul expirator trebuie scazut de pacient pt a
determina ventilatorul sa elibereze gaze proaspete
4. = 0,7 – 2 l/min
5. cat m ↓, dar ap autociclarea
6. fluxul + sensib trebuiesc ↑ daca se foloseste PEEP
550

Rata fluxului
= viteza cu care Vt este furnizat
- l/min
- 40-60 l/min
→ > 60 l/min → ↓Ti → util BPOC, dar ↑ PIP si fluxul devine mai turbulent
→ 20-50 l/min → ↑ Ti, flux mai laminar, imbunatateste distributia gazelor
FLOW WAVES
- patrat – vf fluxului este furnizat imediat la inceputul inspirului si terminat
abrupt la sf expir – este cel mai folosit
- sinusoid - accelerat si oprit gradat – poate creste PIP, mimeaza ventilatia
spontana
- ascendent
- descendent – imbunatateste distributia gazelor alveolare, ↓ SM, ↓ PIP, ↑
tensiunea arteriala in O2
RAPORTUL INSPIR – EXPIR

= durata inspirului comparativ cu expirul
N = I:E = 1:2 → 33% inspir

→ 66 % expir
→ scurtarea Ti determina ventilatie de SM prin supradistensia alveolara

→ cresterea Ti - ↑ Pmedie → instabilitatea hemodinamica
I:E = 1:3 / 1:4 → BPOC → creste expirul si scade air trapping-ul
↑ frecventa → ↓ Ti + ↑ I:E – pt a ↑ Ti trebuie sa ↓ flow rate
Inverse I:E ratio
I:E = 1:1 2:1 3:1 4:1

- pt plam cu distributii neomogene pt imbunatatirea oxigenarii
- scade suntul si sp mort, previne colabarea alveolelor
- ↑ MAP (mean airway pressure) → ↑ recrutarea alveolara
PEEP intrinsec – autoPEEP → datorita ↓ E alveolele ne se golesc complet →

previne colapsul alveolar end expirator,
- se adauga la PEEP setat
- pentru masurarea autoPEEP – pauza end expiratorie
Pauza end inspiratorie

= plamanii tinuti inflati la presiune/volum setate pt o anumita perioada (<2 sec)
la sf inspirului
= inflation hold = platou inspirator
→ ↑ timpul necesar distributiei gazului inspirat (↓ SM, sunt ↓) → ↑ MAP dar ↓

TA (↓DC)
551

→ monitorizarea Compliantei + Rezistentei
Sigh = suspin
- N 10/min
- contracareaza inchiderea cailor aeriene mici ce apare daca Vt este constant
PEEP
- aplicarea unui presiuni astfel incat la sf expirului presiunea in caile aeriene
nu ajunge niciodata la 0
- 5 – 20 cmH2O
→ recrutarea alveola atelectatice
→ redistributie apa pulmonara
→ ↓ suntul intrapulmonar, ↓ distanta de difuziune pt O2, ↑ capacietatea
reziduala functionala, ↑ C
→ imbunatateste oxigenarea
Indic: - previne atelectazia

- stabilizeaa peretele toracic
CI: - b pulmonara unilaterala → supradistensie alveolara cu ↑ SM
7. inrautateste Pntx, fistule bronhopleurale, hipovolemie, sunt intracardiac,
pres intracerebrala
PEEP – pt ventilatie mecanica asistata sau controlata in volum/ presiune

CPAP – la pacientul in respiratie spontana
! - ↓ DC → ↓ O2 tisular
MODURI VENTILATORII
Aparat – cycled mandatory breath

- cycled assisted breth
Pacient – cycled supported breath
- cycled spontanous breath
CMV = total controlat, Vt mandator

A/C = Vt mandator, initiat de pacient dat Vt controlat
IMV = RS + VM, Vt mandator, nu se sincronizeaza cu resp pac
SIMV = RS + VM, Vt mandator, se sincronizeaza cu resp pac
CPAP=
PS = flow cycled, P limited
NIPSV – flow trigger
PC = time cycled - machine cycle + mandatory breath
- machine cycle + asistes breath
Ventilatia
1. Generare inspir – factor de control
552

→ flux – patrat, sinusoid, accelerat, decelerat

→ presiune
2. Trigger – initiere inspir – variabila faza
→ timp – numai VC
→ presiune – numai asistat
3. Limitare inspir
→ presiune PCV, ASV, BIPAP
→ volum A/C, IPPV
→ flux A?C, IPPV
4. Ciclare = terminare inspir
→ timp
→ volum
→ flux
→ pacient trigger
Moduri ventilatorii
- Conventionale - control in volum: IPPV
- control in pres: PSV, SIMV, BIPAP
- asistat in presiune CPAP
- Mixte SIMV, BIPAP
- Duale
- Adaptative: ASV, PAV, NAVA
- Aditive
Alternative:
- VAPS – volume assured pressure suport
- PRVC – pressure regulated volum control
- APV – adaptativ pressure ventilation
- PAV – proportional asisted ventilation
- NAVA
- ASV – adaptive suport ventilation
- Biologically variable (fractal) ventilation
Criterii clasificare moduri VM
Generare Initiere Limitare Ciclare

flux P T Pc flux V P V T flux Pc
IPPV/CM + + + + +
IPPV/CMV + + + +
VACV(A/C) + + + + + +
IMV + + + +
(V)-SIMV + + + + +
MMV + + + +
MiMMV + + + +
PCV/PCMV + + + +
P-SIMV + + + +
CPAP + + + +
BiPAP + + + +
553

APRV + + + +
PSV/ASB
VAPS + + + + +
PRVC + + +
VSV + + +
ASV + + + + + +
PAV + + + +
SIMV+ASB + + + + + + + +
PSIMV+ASB + + + + + +
PSIMV+ASB+APV + + + + + + +
PCMV+APC + + +
Mecanisme de producere inspir IPPV/CMV

Control Initiere Limitare Ciclare
1. flux timp volum volum/timp
2. flux timp flux timp
Parametrii de setare (variabile independente)

1. 2.
Vt Vt
FR f
I:E Tip = timp insp presional
Фmax= flux max inspirator
Variabile dependente
1. 2.
Фmax= flux max inspirator I:E
Pmax= pres max Pmax= pres max
Pplat= pres platou Pplat= pres platou
Pmedie= pres medie Pmedie= pres medie
Tip = timp insp presional Tis = timp de insuflatie
Tis = timp de insuflatie
Mecanisme de producere inspir A/C

control flux timp volum/flux volum/timp
asistare flux pacient volum/flux volum/timp

control asistare
Vt Vt
FR f
ΔP/ΔФ trigger Фmax= flux max inspirator
ΔP/ΔФ trigger
554

control asistare
Mecanisme de producere inspir SIMV

Inspir controlat flux timp volum/flux volum/timp
Inspir flux pacient volum/flux timp
sincronizat

Inspir controlat Inspir sincronizat
Vt Vt
FR f
Inspir controlat Inspir sincronizat

Mecanisme de producere inspir PCV

presiune timp presiune timp

Pcontrol= pres de control
f
I:E
Vt
Tip = timp insp presional
555

Mecanisme de producere inspir ASB

presiune pacient presiune flux

Pas= pres de asistare
ΔP/ΔФ
ETS = procentul de flux xare declanseaza ciclarea
Vt
I:E
f
Tis
Mecanisme de producere inspir CPAP

presiune pacient presiune pacient
Mecanisme de producere inspir BIPAP

presiune timp presiune timp

f
Pmax = pres nivelului de CPAP inalt
Pmin = pres nivelului de CPAP inferior
I:E
Vt
Tipuri BIPAP: PCMV-BIPAP, IMV-BIPAP, A/C-BIPAP, CPAP, genuine BIPAP,

APRV-BIPAP, IRV-BIPAP, SIMV-BIPAP
PROTOCOL DE VENTILATIE MECANICA IN URGENTA

I . CRITERII DE INSTITUIRE A VENTILATIEI MECANICE

A . DATE CLINICE : -‐ polipnee ( FR > 35 respiratii / min )
-‐ bradipnee ( FR < 8 respiratii / min )
A . VM NONINVAZIVA A . VM CONTROLATA
B . VM INVAZIVA
556

1. Pacient cu instabilitate hemodinamica severa ( hipotensiune – TA s < 90 mmHg – in
• CRITERII DE d Ee XCLUDERE • CRITERII DE INCLUDERE
conditii support vasopresor / inotrop m 1.axim -‐ D Esec opamina
VM n>oninvaziva
15 µ g/kg/min dupa , un
1. Alterarea
Dobutamina starii > d2e 0 µ
constienta g.kg/min .s au Adrenalina
) s au i nstabilitate e lectrica .
2.2. Secretii t raheale
a bundente
. -‐ travaliu trial respirator
de maxim important
2 ore .
Hipoxemie / hipercapnie refractare in conditii 2. de Criterii
VM asistata
d e e .
xcludere ale VcM toracice
3.3. Obezitate m
Instabilitate
arcata
p osttraumatica
. a c utiei
t oracice
-‐ afectare majora a mecanicii
. noninvazive .
utiei
4.
4.
Stomac p lin
Bronhospasm . s ever
n eresponsiv
l a t erapie
-‐ encefalopatie farmacologica h. ipercapnica ∗
5. Interventii
c hirurgicale
B . D ATE rPecente
ARACLINICE : -‐ p aO2 / aFlterare
iO2 < d2e 00
5. Realizarea hipocapniei terapeutice la pacientul cu trigger respirator .
pe etajul abdominal superior .
6.
6. Status
Pacient necooperant .

e pilepticus

n eresponsiv
l a

t erapia
a nticonvulsivanta
-‐ a cidoza r espiratorie
. pH ≤ 7 , 20
7. Chemodinamica
Instabilitate . REALIZAREA . HIPOCAPNIEI TERAPEUTICE
8.
Bronhospasm sever neresponsiv
II . M cODALITATI
la terapia onventionala D .E ∗ CONECTARE

• CRITERII DE INCLUDERE

1. BPOC .
2. EPA cardiogen .
3. Infectie pulmonara acuta severa
fara c riterii de excludere .

III. MODURI VENTILATORII

B . VM ASISTATA
1 . FCiO2
. In c≤onditii 0 , 5 de hipoxemie refractara la modurile ventilatorii de mai sus
2si
. lV a
T c resterea
C: u 6 e-‐ xceptia 8 m FiO2 l / c k azurilor
sg e c rorp ecomanda i n
de A lLI a /p ct.
A
VRDS
M A I,N
m Podul OZITIE 557 PRONA . ∗
ventilator preferat este

8 -‐ 1 0
m
l /V M
kg ccu orp ASISTARE in celelalte IN P RESIUNE
situatii .

3. PIP ( presiune inspiratorie maxima ) ≤ 35 cm H2O

4. PRESIUNE PLATOU ≤ 25 cm H2o
5. PEEP -‐ c el mai mic nivel ce asigura paO2 > 60 mmHg la FiO2 ≤ 0,5
-‐ 0 -‐ 4 cm H2O la pacientii cu hipertensiune intracraniana ( cu
mentinerea paO2 > 60 mmHg )
-‐ 85 % din PEEP i la pacientii cu hiperinflatie dinamica
6. RAPORT I / E -‐ conventional 1 / 2
-‐ crescut ( 1 / 1 , 2 / 1 ∗ ) in hypoxemia refractara
-‐ scazut ( 1 / 3 , 1 / 4 ∗ ) in hiperinflatia dinamica severa
7. FRECVENTA RESPIRATORIE : 10 – 25 respiratii / min avand ca
obiectiv mentinerea unui paCO2 in limitele terapeutice fixate

IV. PARAMETRII DE SETARE RECOMANDATI LA DEBUTUL VM

V. MONITORIZARE

1. CLINIC
2. GAZOMETRIE -‐ EAB ORAR pana la stabilizarea pacientului .
3. MECANICA PULMONARA -‐ Complianta ( masurata doar la
pacientul curarizat )
PROTOCOL
PROTOCOL DE HIPERCAPNIE
DE ABORDARE PERMISIVA
IN HIPOXEMIA SEVERA
558
HIPOXEMIE SEVERA 1. L IMITARE ( paO2 < 6 0 V T m mHg LA l a 5 F–iO2 6 = m 0 l , 5/ kg , PEEP corp = 8 )
2. FRECVENTA RESPIRATORIE 20 -‐ 24 respiratii / min
CRESTEREA 3. P p EEP aCO2 IN T REPTE = 5 5 -‐S UCCESIVE
6 0
m mHg
C U , 2 m
p H ≥ P ANA
barr 7 , 2 0
L A
-‐ M
RAX.
ezistenta
15 mbarr

4R. pH ≤ I / 7E , C2 RESCUT
APORT
0 → A LCALINIZARE
-‐ PIP
= 1 / 1 , 2 / 1
-‐ Presiune de platou

CRESTEREA F iO2 L A : -‐ 0 , 6 -‐ P ENTRU
-‐M AX. PEEP
12 , P
OEEPi RE
D.
I MAGISTICA
-‐ R x. -‐ 0g ,rafie 8 -‐ P ENTRU pulmonara MAX. 6la O debutul VM .
RE
-‐ R
-‐ epetare
1 -‐ PENTRU Rx. grafie pulmonara ± CT toraco-‐
M AX. 4 O RE
pulmonar ∗ in conditiile agravarii functiei
POZITIE PRONA -‐ MAX. 6 ORE ∗
respiratorii .
-‐ Rx. grafie pulmonara dupa instituirea
drenajului pulmonar .
-‐ La pacientii cu ARDS investigatia imagistica
de electie este CT toraco – pulmonar .

87. Tehnici de ”intarcare”
Sevrarea este un proces continuu, delimitat in timp de un moment

initial, ce coincide cu decizia de initiere a sevrarii si un moment final ce
coincide cu decizia de a intrerupe ventilatia mecanica (deconectarea de
ventilator).
559

Obiectivul principal al sevrarii este reducerea treptata a suportului

ventilator, sevrarea adresindu-se de fapt insuficientei ventilatorii in remisie.

COMPLICATIILE ASOCIATE CU INTUBATIA ENDOTRAHEALA SI
VENTILATIA MECANICA:
1. Complicatiile legate de sonda traheala:
Malfunctia sondei traheale – dopuri de mucus, balonas desumflat
Malpozita sondei traheale
Autodetubarea
Necroza nazala sau orala
Pneumonie
Edem laringian
Eroziune traheala
Sinuzita
2. Complicatii legate de ventilatia mecanica
Hipoventilatie / hiperventilatie alveolara
Atelectazie
Hipotensiune
Pneumotorax
Leziuni alveolare difuze
3. Efecte asupra altor sisteme si organe
Hipomotilitate gastrointestinala
Pneumoperitoneu
Gastropatie de stress si hemoragie gastrointestinala
Aritmii
Retentie de sare si apa (↓ANF datorita PEEP)
Malnutritie
CRITERIILE PENTRU INCEPEREA UNUI TRIAL DE SEVRARE

1. Rezolvarea (sau imbunatatirea semnificativa) a cauzei care a dus la
necesitatea de ventilatie mecanica
2. Stabilitate hemodinamica (absenta ischemiei miocardice, fara
necesar vasopresor, fara aritmii recent instalate sau potential
amenintatoare de viata)
3. Oxigenare adecvata (PaO2>60 mmHg cu FiO2<0,4 si PEEP<5
cmHg)
4. Status neurologic adecvat (fara depresie SNC sau agitatie)
5. Posibilitatea de protectie a cailor aeriene si drenaj al secretiilor
traheale
6. Nivel acceptabil al hemoglobinei (inclus de unii autori)
7. Absenta febrei (inclus de unii autori)
Cel mai frecvent mecanism al esecului sevrarii este insuficienta pompei respiratorii,
produsa de un dezechilibru intre capacitate si cereri. Mai rar, insuccesul sevrarii
apare din cauza disfunctiei cardiovasculare, hipoxemiei sau dependentei psihologice
de ventilator.
560

Determinantii fiziopatologici ai rezultatelor sevrarii sint:

1. Schimburile gazoase adecvate.
Incercarile de reluare a respiratiei spontane dupa o perioada de ventilatie mecanica
pot duce la hipoxemie ca urmare a schimburilor gazoase neadecvate, hipoventilatiei,
sau continutului scazut de O2 in singele venos. Torres si colab. folosind tehnica
gazului inert multiplu, la pacientii ventilati mecanic au gasit ca reluarea ventilatiei
spontane a fost asociata cu aparitia de anormalitati ale raportului ventilatie-‐perfuzie.
In ciuda anormalitatilor raportului ventilatie-‐perfuzie, o scadere a PaO2 a fost
prevenita prin asocierea cresterii debitului cardiac.

2. Performanta pompei musculare respiratorii
Insuficienta pompei muschilor respiratori este probabil cea mai frecventa cauza de
esec al sevrarii de ventilatia mecanica. Acesta poate avea drept cauza:
A. Capacitatea neuromusculara scazuta
1. Scaderea drive-ului respirator central –
In timpul unui trial de sevrare care esueaza, apare de obicei acidoza
respiratorie, ceea ce ridica posibilitatea ca drive-‐ului centrilor respiratori sa fie scazut.
Aceasta poate apare in sedare, hipnoza, hipotiroidism,etc.Totusi, indicii de drive,
cum ar fi presiunea de ocluzie a cailor aeriene in 0,1 secunde (P 0,1) sau fluxul
inspirator mediu (VT/TI) sint de obicei peste normal la astfel de pacienti. Mai mult, a
fost observata o crestere a VT/TI cind apare hipoventilatie alveolara severa in timpul
unui trial de sevrare fara succes. Astfel ca este indoielnic ca debitul neadecvat al
centrilor respiratori sa fie responsabil pentru esecul sevrarii la majoritatea
pacientilor
2. Disfunctia nervului frenic
Disfunctia nervului frenic trebuie sa fie suspectata la pacientii care au suferit
o operatie de bypass coronarian, daca sevrarea se dovedeste dificila in perioada
postoperatorie. Mai multe grupe de cercetatori, au gasit paralizie hemidiafragmatica
la 10% dintre acesti pacienti, in special dupa grefa arterei mamare interne.
Majoritatea leziunilor sint datorate hipotermiei prin racire topica si sint mai
frecvente cind nu se foloseste un cimp de izolare a pericardului in timpul operatiei.
Disfunctia nervului frenic a fost raportata si dupa transplantul pulmonar si in
interventiile neurochirurgicale la nivelul coloanei vertebrale cervicale. Paralizia
diafragmatica unilaterala este rareori amenintatoare de viata dar poate face dificila
sevrarea in primele zile dupa operatie. Un numar mic de pacienti dezvolta paralizie
diafragmatica bilaterala ducind la dependenta de ventilator prelungita.
3. Scaderea transmiterii neuromusculare – miastenia gravis, botulism,

toxicitatea aminoglicozidelor
4. Scaderea fortei si / sau andurantei musculaturii respiratorii

1. Hiperinflatie
2. Sepsis
3. Scaderea ofertei de oxigen
561

4. Hipoxemie
5. Disfunctie cardiovasculara
6. Disfunctie de organ cu “efect de furt”
7. Malnutritie
8. Tulburari electrolitice
9. Tulburari acidobazice
10. Tulburari endocrine
11. Neuro / miopatie indusa medicamentos
12. Oboseala musculaturii respiratorii
13. Atrofie de repaus sau leziuni musculare

B. Supraincarcarea pompei muschilor respiratori
1. Necesitati ventilatorii crescute
1. Productie crescuta de CO2 (febra, sepsis, acidoza metab)
2. Ventilatie crescuta a spatiului mort
3. Drive respirator crescut neadecvat (anxietate, durere)
2. Lucru mecanic crescut
1. Sarcina rezistiva crescuta (bronhospasm, secretii in exces,
rezistenta impusa)
2. Sarcina elastica pulmonara / a peretelui toracic crescuta (edem
pulmonar, hiperinflatie, fibroza pulmonara, distensie abdominala,
obezitate, trauma perete toracic, deformitati toracice)
3. PEEPi crescut

C. Combinatie a celor doi factori

3. Disfunctia cardiovasculara

4. Factorii psihologici
MODIFICARILE PRESIUNII INTRATORACICE LA TRECEREA DE LA

VENTILATIA MECANICA LA RESPIRATIA SPONTANA
VM - ↑ presiunii pleurale:
1. ↓ intoarcerea venoasa la inima dreapta ⇒ ↓ presiunea transmurala a
AD ⇒ ↓ presarcina VD ⇒ ↓ volumul bataie al VD
2. ↓ postsarcina VS ⇒ ↑ volumul bataie al VS
RS - Presiunea pleurala devine negativa:
1. ↑ intoarcerea venoasa sistemica in inima dreapta ⇒ ↑ presiunea
transmurala a atriului drept (masura a presarcinii VD) ⇒
↑ volumul bataie al VD
1. ↑ postsarcinii VS ⇒ ↓ volumul bataie al VS
In timpul unui trial de respiratie spontana, variatiile presiunii esofagiene (care

masoara presiunea intratoracica) au fost mult mai mari la pacientii la care nu
a reusit trialul de sevrare decit la cei care au fost sevrati cu succes. Mai mult,
aceste variatii ale presiunii esofagiene au crescut progresiv de la inceputul
pina la sfirsitul trialului.
562

Aceste alterari ale presiunii intratoracice pot avea un impact defavorabil

asupra functiei cardiace.
Modificarile transportului O2 sint opuse intre pacientii la care trialul de sevrare
a avut succes si cei la care a esuat si se datoreaza in cea mai mare parte
modificarilor indexului cardiac. Primii si-au crescut transportul O2 prin
cresterea indexului cardiac.
Cresterea indexului cardiac este raspunsul asteptat la intreruperea ventilatiei
mecanice la bolnavii cu functie cardiovasculara normala si este larg mediata
de cresterea presarcinii.
Mecanismele scaderii indexului cardiac la bolnavii care esueaza trialul

de sevrare:
1. ↓contractilitatii cardiace
- secundara - hipoxemiei
- acidozei respiratorii
- ischemia miocardica (documentata ca poate apare in timpul sevrarii,
dar apare mai ales la bolnavii cu boala coronariana documentata)
1. ↑presarcinii VS
- datorita scaderii mai mari a presiunii intratoracice
1. ↓transportului O2
- la bolnavii care esueaza trialul de sevrare poate afecta de
asemenea si functia muschilor respiratori. La bolnavii critici, costurile
respiratorii de O2 sint mai mari de 20% din consumul total de O2 al
organismului
Este extrem de dificil de masurat consumul de O2 al muschilor respiratori
(costurile respiratorii de O2). In loc de acesta se masoara:
•travaliul respirator (WOB) – dar lucrul mecanic poate subestima substantial
substantial consumul de O2 de catre muschii respiiratori
•produsul presiune – timp (PTP) – se coreleaza mai bine cu consumul de O2 al
muschilor respiratori decit lucrul mecanic
-‐ la sfirsitul trialului este crescut la
cei care au esuat, indicind un consum energetic crescut. Daca transportul O2 nu este
adecvat, poate sa nu intruneasca necesitatile crescute ale muschilor respiratori si
poate apare boseala musculara
•indexul tensiune-‐timp (TTI) – cuantifica magnitudinea si durata
contractiei m.m.respiratori si pare sa fie cel mai bun pentru evaluarea riscului de
aparitie a oboselii musculare. Din studiile efectuate s-‐a stabilit un prag de 0,15,
valoare peste care apare oboseala musculara. Oboseala musculara poate produce
distructie musculara severa si singura cale de recuperare din acest tip de oboseala
este repausul muschilor respiratori.
Consecintele deconectarii de ventilator a pacientilor pregatiti pentru

sevrarea de ventilatia mecanica:
- DC↑ semnificativ (prin ↑intoarcerii venoase)
- Fara modificari semnificative ale PaO2
- Fara modificari semnificative ale P(A-a)O2
563

- Fara modificari semnificative ale raportului amestecului venos (venous

admixture ratio)
- PvO2 (venos amestecat) ↑semnificativ datorita ↑DC
- DO2 ↑semnificativ
- VO2 (princippiul Fick) nu a↑
- MV a ramas nemodificat
- FR ↑
- VT ↓semnificativ
- ↑considerabila (procentuala) a fluxului sangvin in zonele cuVA/Q scazut
- ↑dispersiei ventilatiei (inrautatire)
- ↑heterogenitatii globale a VA/Q (inrautatire)
- Suntul intrapulmonar
- Dispersia fluxului
- Spatiul mort
Consecintele deconectarii de ventilatia mecanica a pacientilor cu BPOC

sever si boala cardiovasculara recuperati din decompensare
cardiopulmonara acuta si care nu au putut fi sevrati:
- Alterare semnificativa a VA/Q in special in zonele bazale pulmonare
- Alterare semnificativa atit a PaO2 cit si a PCO2
- ↑ DC si deteriorare hemodinamica cu PAOP
- ↑ VO2
- Necesitatile crescute ale acestor pacienti influenteaza negativ PaO2 final,
anulind astfel efectele pozitive ale cresterii DC asupra CvO2
-‐ Factori aditionali care au contribuit la esecul sevrarii:
-‐ boala cardiovasculara preexistenta
-‐ ↑presiunii gastrice in timpul respiratiei spontane cu cresterea
consecutiva a fluxului sangvin splanhnic
-‐ ↑VO2 de catre muschii respiratori in timpul intreruperii ventilatiei mecanice
poate produce modificari ale distributiei fluxului sangvin regional, care duc la
scaderea circulatiei splanhnice si acidoza mucoasei gastrice (evaluata prin
tonometrie gastrica)
-‐ pacientii care nu s-‐au putut sevra aveau pHi (intramucosal) ↓ chiar inainte
de deconectarea de ventilatia mecanica (totusi diferentele intre pHi pacientilor care
s-‐au putut sevra si a le celor care au fost sevrati nu sint semnificativ diferite, astfel ca
tonometria gastrica nu a inlocuit sau imbunatatit valoarea predictiva a indicelui de
respiratie rapida si superficiala).
CONSECINTELE DECONECTARII PREMATURE DE VENTILATIA

MECANICA
1. Alterarea schimburilor gazoase
-hipoxie
-hipercapnie
1. Deteriorare hemodinamica
2. Ischemie miocardica
3. Aritmii
4. Travaliu respiratior crescut cu aparitia oboselii musculare (in timp
leziuni ireversibile)
564

5. Deteriorare as statusului neurologic

6. Diaforeza
7. Agitatie
PARAMETRII DE SEVRARE
Parametrii de sevrare sint criterii obiective folosite pentru a evalua pregatirea

pacientilor de a sustine cu succes ventilatia spontana si de a mentine
oxigenarea. Mai mult, acesti parametrii permit observarea mecanismului
dependentei de ventilator la fiecare pacient relevind cauzele specifice ale
insuficientei ventilatorii (ex. competenta neuromusculara redusa, elastanta
crescuta, rezistenta la flux crescuta). Deoarece oxigenara pacientului se
observa repede din analiza gazelor arteriale sau pulsoximetrie, majoritatea
parametrilor de sevrare se concentreaza asupra capacitatii de a mentine un
PCO2 acceptabil. O metoda mai directa de estimare a pregatirii pacientului
este simpla initiere a unui trial de respiratie neasistata. Vezi criteriile pentru
inceperea unui trial de respiratie spontana.
FUNCTIA NEUROMUSCULARA
Capacitatea muschilor respiratori de a lucra impotriva sarcinilor mecanice si
metabolice depinde de functia neuromusculara intacta – de la centrul de
control bulbar, la maduva spinarii nervii frenici si muschii respiratori.
Parametrii de sevrare pot masura functia neuromusculara la mai multe niveluri.
Paramertii care indica o functie slaba pot sugera un posibil esec al sevrarii,
dar functia normala nu prevede neaparat succesul, in special daca se
insoteste de sarcini excesive.
1. Presiunea inspiratorie maxima (MIP, PImax, forta inspiratorie negativa,

NIF) = presiunea maxima generata printr-un efort inspirator
voluntar (sau involuntar) de la nivelul capacitatii reziduale functionale,
este folosita pentru testarea fortei muschilor respiratori. Masurarea
PImax necesita efort si coordonare din partea pacientului si este dificil
de realizat la pacientii necooperanti sau dezorientati. In consecinta, in
practica clinica presiunea masurata nu este neaparat presiunea
maxima inspiratorie. Intr-un studiu o PImax mai mare sau egala cu 25
cm H2O a fost asociata cu succesul sevrarii, pe cind o PImax mai mica
de 22 cm H2O a fost asociata cu esecul sevrarii. Alt studiu nu a gasit
nici o diferenta intre PImax ale pacientilor detubati cu succes si
respectiv ale celor la care sevrarea a esuat, concluzia fiind ca la
pacientii care se recupereaza dupa insuficienta respiratorie valoarea
predictiva a Pimax este mica. Desi PImax nu poate fi folosita pentru
predictia sigura a rezultatelor sevrarii, ea este utila pentru identificarea
pacientilor la care slabiciunea musculara potential tratabila contribuie
semnificativ la insuficienta ventilatorie.
2. Presiunea de ocluzie a cailor aeriene (Po,1). P0,1 este presiunea

masurata la deschiderea cailor aeriene 0,1 secunde dupa inspirul
impotriva unor cai aeriene inchise. Acest indice masoara teoretic drive-
ul respirator; drive-ul anormal de crescut in timpul respiratiei spontane
565

poate sugera o functie neuromusculara neadecvata. Intr-un studiu,

pacientii cu P0,1 > 4,2 cm H2O nu au putut fi sevrati, iar cei cu P0,1
mai mica sau egala cu 4,2 cm H2O au purut fi sevrati cu succes. In alt
studiu, pacientii cu BPOC care nu au putut fi sevrati aveau P0,1 > 6 cm
H2O, in timp ce aceia care au fost sevrati aveau P0,1 < 6 cm H2O.
Alte studii nu au putut confirma utilitatea P0,1. P0,1 nu si-a dovedit
inca utilitatea in predictia sigura a rezultatelor sevrarii.
3. Capacitatea vitala. Capacitatea vitala este frecvent folosita pentru

evaluarea performantei muschilor respiratori printr-o singura respiratie,
iar o valoare mai mica de 10 ml/kg s-a sugerat ca ar fi asociata cu
esecul sevrarii. Totusi, alte doua studii au aratat ca, capacitatea vitala
nu este utila pentru predictia rezultatelor sevrarii. Totusi, o capacitate
vitala mai mica de 10 ml/kg ste de obicei folosita ca o valoare prag
pentru intubatie si ventilatie mecanica la pacientii cu boli
neuromusculare agravate (ex. sdr. Guillain – Barre, miastenia gravis).
4. Ventilatia voluntara maxima (MVV). MVV a fost propusa ca un test

pentru evaluarea pregatirii pentru sevrare si a rezervei muschilor
respiratori. Intr-un studiu, pacientii al caror minut volum de repaus (VE)
a fost mai mic de 10 l/min si al caror MVV a fost mai mare de doua ori
decit VE de repaus au fost desprinsi cu succes de ventilatia mecanica.
Totusi, un numar de pacienti care nu si-au putut dubla minut volumul
de repaus, au fost deasemenea sevrati cu succes. Astfel, valoarea
discriminativa a MVV ramine nedemonstrata.
5. Costurile respiratorii de oxigen Costurile respiratorii de oxigen pot fi

estimate scazind consumul total de oxigen in timpul ventilatiei
controlate din cele masurate in timpul respiratiei neasistate.
Presupunerea principala este ca acea crestere a consumululi total de
oxigen in timpul sevrarii este legata de activitatea musculaturii
respiratorii. Un studiu a sugerat ca costurile respiratorii de oxigen au
reprezentat un procent mai mic din consumul total de oxigen al
organismului la pacientii care au fost desprinsi cu succes de ventilatia
mecanica, comparativ cu cei care au esuat. Alte studii nu au putut
demonstra diferente semnificative intre cele doua grupuri de pacienti. O
potentiala problema care poate explica rezultatele diferite obtinute cu
aceste masuratori este aceea ca pacientii pot realiza un travaliu
semnificativ al muschilor respiratori in timpul ventilatiei mecanice
asistate. Nu s-au facut studii prospective pentru examinarea
caracteristicilor predictive ale costurilor respiratorii de oxigen. Mai mult,
monitoarele folosite pentru costurile metabolice nu sint disponibile pe
scara larga; astfel, utilitatea masurarii costurilor respiratorii de oxigen in
sevrare ramine sub semnul intrebarii.
ALTI INDICATORI AI FUNCTIEI MUSCULARE

1. TI/TT (timpul inspirator/timpul total al ciclului) - masoara
necesarul de energie
1. WOB (travaliul respirator)
566

2. PPT (produsul presiune-timp)

3. Raportul high-low
4. Raportul cutie toracica/volum tidal
5. Presiunea transdiafragmatica la stimularea electrica a
nervului frenic
1. Pdi/Pdimax (raportul presiune transdiafragmatica
medie – presiune transdiafragmatica maxima)
1. PTT (produsul tensiune-timp)
2. Coeficientul de efort inspirator
3. Rata maxima de relaxare
MASURAREA SARCINII MUSCHILOR RESPIRATORI
1.Minut volumul (VE).

PaCO2 este proportionala cu VCO2/VA, iar VA=VE-‐VD, unde VCO2 este productia de
CO2, VA este ventilatia alveolara, iar VD este ventilatia spatiului mort. Orice proces
care creste VCO2 sau VD creste minut volumul necesar pentru a mentine o PaCO2
normala, crescind astfel sarcina muschilor respiratori. VCO2 este determinat de rata
metabolismului intregului organism, si creste cu:
-‐efortul fizic
-‐unele cazuri de sepsis
-‐arsuri
-‐febra
-‐insuficienta multipla de organ
-‐agitatia
-‐hipertiroidismul
VCO2 nu este prin el insusi un bun predictor al sevrarii, dar un VCO2 mare incarca
muschii respiratori. Similar, o fractie mare a spatiului mort creste VE necesar pentru
a mentine VA, dar aceasta nu diferentiaza succesul de esecul sevrarii. Un VE < 10
l/min a fost asociat cu succesul sevrarii. Valori mari ale VE (mai mari de 15-‐20 l/min)
pot ajuta la identificarea pacientilor care nu au sanse de a fi desprinsi de ventilatia
mecanica.
2.Complianta respiratorie. Valorile discriminative ale compliantei statice si

dinamice nu sint adecvate pentru predictia sevrarii .
3.Rezistenta in caile aeriene Teoretic, unele limite superioare ale rezistentei in

caile aeriene pot fi utile in identificarea pacientilor care nu pot fi candidati la
sevrare decit dupa bronhodilatatie. Nici un studiu nu a examinat daca exista o
valoare a rezistentei in caile aeriene care sa prevada sevrarea cu succes.
Totusi, se considera ca pacientii cu astm nu pot fi sevrati pina cind rezistenta
in caile aeriene nu scade sub 40 cm H2O/l per secunda.
MASURAREA EFECTELOR PROCESULUI DE SEVRARE ASUPRA ALTOR

ORGANE
1. Acidoza intramucosala gastrica
La pacientii cu insuficienta respiratorie, sarcinile respiratorii sint frecvent
crescute si eficienta musculaturii respiratorii poate fi redusa. Tranzitia la respiratia
spontana creste proportia din oferta totala de O2 a organismului (DO2) necesara
567

pentru muschii respiratori. La pacientii cu rezerva cardiopulmonara la limita,
sevrarea poate necesita atit de mult dintr-‐un DO2 atit de limitat, incit sa determine
“furt” din fluxul sangvin al altor tesuturi si organe. Aparitia acidozei intramucosale
gastrice in timpul sevrarii poate identifica acesti pacienti. pHi (pH-‐ul intramucosal)
gastric nu se modifica in timpul sevrarii la pacientii care au reusit, dar a scazut la cei
care au esuat. Aceasta tehnica trebuie sa fie studiata prospectiv in continuare.
INDICI INTEGRATIVI
1. CROP (complianta, rata, oxigenare, presiune inspiratorie)
-‐ este un indice care integreaza masuratorile compliantei dinamice a sistemului
respirator (Cdyn), frecventa respiratorie spontana, rapartul dintre oxigenarea
arteriala si oxigenarea alveolara (PaO2/PAO2) si presiunea inspiratorie maxima
(Pimax), prin ecuatia:
CROP = Cdyn x Pimax x (PaO2/PAO2)/frecventa
Yang si Tobin au gasit ca un CROP ≥ 13 are o sensibilitate de 0,81,
specificitate de 0,57 si o valoare predictiva pozitiva de 0,70.
Totusi CROP este dificil de folosit in practica clinica, necesitind masurarea a 5
variabile, si nu este practic, cind avem la dispozitie o alternativa mult mai simpla si cu
o acuratete mai mare.
2. F/VT, RVR (raportul frecventa respiratorie – volum tidal)

-‐ pare sa aibe valoare predictiva superioara altor parametrii utilizati de obicei. f/VT
masoara raportul dintre frecventa respiratorie si volumul tidal (respiratii/minut per
litru) in timpul unui trial de respiratie spontana cu durata de 1 minut. Pragul pentru
predictia sevrarii este de 105 respiratii/min/l. Principalul defect al acestui indice este
ca poate fi fals pozitiv (pacienti cu f/VT <105 respiratii/min/l si care au esuat
sevrarea). De aceea, un f/VT <105 resp./min/l nu inseamna neaparat ca pacientul
este sevrat, ci trebuie inceput un trial de respiratie spontana cu durata de 30-‐120
minute pentru evaluarea pregatirii pacientului pentru a fi sevrat.

METODE DE DESPRINDERE DE VENTILATIA MECANICA

DESPRINDEREA BRUSCA

Pacientii care au primit suport ventilator pentru o scurta perioada, in special
pacientii aflati in perioada postoperatorie, pot fi de obicei detubati fara trialuri de
sevrare prelungite. Intr-‐un studiu prospectiv randomizat pe 38 de pacienti care au
suferit operatie de bypass al arterelor coronare, nu s-‐a observat nici o diferenta in
morbiditatea cardiorespiratorie la pacientii care au fost detubati la 2 ore de la bypass
fata de cei care au fost detubati la 18 ore dupa bypass.

TRIALURILE DE RESPIRATIE SPONTANA

Capacitatea de sustinere a respiratiei spontane poate fi testata in timp ce
pacientul respira printr-‐un sistem cu tub in T sau printr-‐un sistem cu flux continuu
(flow-‐by) disponibil la unele ventilatoare. Cind este folosit un sistem cu tub in T,
568

fluxul sursei de gaze in ramul inspirator trebuie sa fi cel putin dublu fata de minut
volumul spontan al pacientului, pentru a intruni rata fluxului inspirator de virf a
pacientului, si ramului expirator trebuie sa i se ataseze o extensie pentru a preveni
antrenarea aerului atmosferic. In timpul unui trial de respiratie spontana, statusul
clinic al pacientului trebuie atent monitorizat de catre medic si asistenta. Daca la
examinarea clinica apar semne de deteriorare trialul se opreste si este reinstituita
ventilatia mecanica pentru cel putin 24 de ore. Motivul pentru care aceasta se
realizeaza doar o data pe zi este ca muschii respiratori necesita o perioada de repaus
prelungita pentru a se recupera dintr-‐un efort stressant.
Numerosi pacienti, in special cei care primesc suport ventilator pentru
perioade scurte, pot fi detubati fara trialuri de sevrare prelungite. Dupa cum s-‐a
aratat in studiile lui Esteban, Ely, Brochard si colab., majoritatea pacientilor tolereaza
fara nici o dificultate prima tentativa de intrerupere a suportului ventilator. In fiecare
dintre aceste studii, pacientii au fost observati pe o perioada de 2 ore de respiratie
spontana si au fost detubati daca au ramas fara suferinta respiratorie.

VENTILATIA MANDATORIE INTERMITENTA

Pacientii care primesc ventilatie mandatorie intermitenta (IMV) pot respira
spontan si primi periodic respiratii cu presiune pozitiva cu un volum si o frecventa
presetate din ventilator. Cind pacientul este pregatit pentru sevrare, frecventa IMV
este redusa treptat, de obicei cu 1 – 3 respiratii pe minut la ficare treapta. Daca
pacientul nu prezinta deteriorare, frecventa IMV se reduce pas cu pas pina se atinge
o frecventa IMV aproape de zero.
La pacientii care primesc IMV, s-‐a presupus ca efortul pacientului se reduce
proportional cu numarul de respiratii oferite de ventilator. Totusi, unele studii au
aratat ca o scadere a ratei IMV este insotita de o crestere a efortului pacientului nu
numai in timpul respiratiilor spontane, dar si al respiratiilor asistate. Observatia ca
indexul tensiune-‐timp este de obicei deasupra pragului oboselii atit pentru respiratia
spontana, cit si pentru cea asistata, sugereaza ca practica obisnuita de utilizare a
nivelelor scazute de IMV poate ingreuna recuperarea satisfacatoare din oboseala
muschilor respiratori si in consecinta poate intirzia timpul pina la detubare. Prin
comparatie, Leung si colab. au demonstrat ca produsul presiune-‐timp a fost redus
intr-‐o masura mai mare in timpul ventilatiei assist-‐ control decit in timpul IMV; de
asemenea, cind a fost exprimat in procente din nivelul maxim de suport, cercetatorii
din urma nu au gasit nici o diferenta intre gradul de reducere a sarcinii intre suportul
in presiune si IMV.

VENTILATIA CU SUPORT IN PRESIUNE

PSV este considerata de unii mai confortabila decit modurile ventilatorii
conventionale deoarece pacientii isi pot controla profunzimea, lungimea si profilul
fluxului fiecarei respiratii. Inainte se credea ca PSV poate fi util pentru “compensarea”
sarcinii rezistive legata de sonda de intubatie in timpul trialurilor de sevrare. Totusi,
Straus si colab. au demonstrat ca travaliul respirator in timpul trialurilor de respiratie
spontana si respectiv cel dupa detubare erau practic identice; in consecinta PSV nu
trebuie aplicat in acest scop. Sevrarea din PSV poate fi realizata prin scaderea
569

gradata a nivelului PSV in trepte de cite 3 – 6 cm H2O in functie de toleranta
pacientului, si detubarea poate fi realizata la un nivel PSV de 5 cm H2O.

COMPARATIE INTRE METODELE DE DESPRINDERE DE VENTILATA MECANICA

Brochard and colab. au fost primii care au realizat un trial controlat
randomizat foarte atent al diferitelor tehnici de sevrare. PSV a fost superior
rezultatelor combinate ale sevrarii cu tub in T si IMV, ducind la o durata de sevrare
mai scurta si o perioada mai scurta de sedere in STI; in acest studiu, PSV nu a dus la o
sevrare mai rapida decit in trialurile numai cu tub in T.
Esteban si colab. au condus un studiu comparativ prospectiv randomizat a
patru strategii de sevrare implicind 130 de pacienti care au fost ventilati in medie 7,5
zile si care nu au raspuns la un trial initial de respiratie spontana. Timpul pina la
detubarea cu succes a fost mai mic (3 zile) in grupurile la care au fost realizate trialuri
de sevrare cu respiratie spontana fie o data pe zi, fie intermitent (multiple) zilnic,
decit in grupurile randomizate fie cu IMV (5 zile) sau PSV (4 zile). Desi concluziile au
diferit, studiile realizate de Esteban si respectiv Brochard pot fi privite ca fiind
complementare prin aceea ca ambele au demonstrat ca pasii sevrarii depind de
maniera in care este aplicata tehnica; de asemenea, ambele studii au fost de acord
ca IMV este metoda de sevrare cea mai putin eficienta.
Introspectia cistigata din aceste studii a fost extinsa intr-‐un studiu controlat
randomizat de catre Ely si colab. care au investigat daca indicii prospectivi combinati
cu un trial de respiratie spontana ar grabi pasii spre sevrare. Pacientilor li s-‐a realizat
in fiecare dimineata un screening pentru 5 factori: PaO2/FiO2 > 200; PEEP < sau egal
cu 5 cm H2O; f/VT in jur de 105 respiratii /min per litru; tuse prezenta la aspiratie; si
absenta sedarii sau a administrarii agentilor vasopresori.

Studiu Ely si colab.: CRITERII PENTRU INITIEREA UNUI TRIAL DE RESPIRATIE
SPONTANA
Screening-‐ul zilnic (inca de la instituirea ventilatiei mecanice) al functiei
respiratorii a pacientilor ventilati mecanic urmat de trialuri de ventilatie spontana
inainte de extubare, poate reduce durata ventilatiei mecanice. El propune 5 criterii
simple pentru initierea unui trial de sevrare:
1. PaO2/FiO2>200
2. PEEP<5 cm H2O
3. Reflexe adecvate ale cailor aeriene
4. Raport f/VT<105 bpm/I
5. Fara suport vasopresor si fara sedare
Pacientii care intrunesc aceste criterii vor urma un trial de respiratie
spontana cu durata de 2h.

CRITERIILE PENTRU TOLERAREA TRIALURILOR DE SEVRARE
1. Oxigenarea (PaO2≥60 mmHg sau SaO2≥90% sau FiO2≤0,4 – 0,5)
2. Ventilatia (PaCO2↑≤10 mmHg sau pH ↓≤0,10)
3. T.A. (TAS≥90 sau ≤180 mmHg; ↑ sau ↓ ≤ 20%)
4. A.V.(≥50 sau ≤140 batai/min; ↑sau↓≤20%)
570

5. Frecventa respiratorie (f≤35 respiratii/min)

6. Absenta semnelor de travaliu respirator crescut (absenta respiratiei
paradoxale, respiratiei alternante, sau actiunii musculaturii respiratorii
accesorii)
1. Absenta diaforezei, agitatiei, deprimarii statusului mental, sau oboselii

Pacientii din grupul de interventie care au intrunit toate cele 5 criterii au fost
supusi unui trial de respiratie spontana in aceeasi dimineata. Daca nu au aparut
semne clinice de deteriorare, in concordanta cu criteriile studiului lui Esteban si
Brochard, trialul a fost considerat un succes. Grupul de control a fost supus unui
screening zilnic, dar nu si trialurilor de respiratie spontana. Desi pacientii din grupul
de interventie aveau suferinte mai severe, cu scor APACHE II mai mare si scoruri de
injurie pulmonara acuta, durata medie de ventilatie mecanica a fost 1,5 zile mai
mica decit la grupul de control, si ratele complicatiilor, reintubare, si costuri STI, au
fost mai mici.
Orice proces de VM poate fi considerat “in extremis” un caz particular al

strategiei de sevrare
1. Interval de sevrare“0” - Caracterizeaza intreruperea directa a VMI, fara

sevrare propriuzisa
- Recuperarea postanestezica a functiei respiratorii
- Antagonizarea drogurilor ce deprima respiratia
- Ventilatia mecanica a edemului pulmonar acut
2. Interval VMI “0” - Procesul de sevrare începe din momentul instituirii

ventilaţiei mecanice
- VM dupa sedare profunda
- Insuficienta ventilatorie prin oboseala musculara
- Crize de astm bronsic ; uneori, in BPOC acutizat
3. Intervale de sevrare multiple - Sunt componente ale unui singur proces de

sevrare
- Tentative de verificare a RSF
- Persistenta/agravarea pneumopatiei de baza
- Sevrare nereusita cu deconectari premature
Sevrarea se poate practica cu orice mod de ventilatie in care sunt permise

respiratiile spontane: SCMV/VACV, IMV, MMV, (V)SIMV/P-SIMV, PACV/P-
SCMV, PSV/ASB, VSV, VAPS, ASV, PAV/PPS, CPAP
Dezavantajele modurilor mixte care asigura un numar variabil de respiratii

mandatorii:
1. Suprapunerea inspirului mandator pe inspirul spontan al pacientului (cu
exceptia SIMV)
2. Oboseala musculara prin activarea expirului activ
3. Apare frecvent desincronizarea de ciclare
571

4. Prin furnizarea respiratiilor mandatorii se asigura un suport ventilator

la care pacientul se adapteaza, lasandu-se preluat de ventilator
5. Retragerea suportului ventilator necesita reducerea continua a
frecventei respiratiilor mandatorii
6. Cand frecventa respiratiilor mandatorii devine “0” s-a realizat de fapt
comutarea pe un alt mod de ventilatie
Avantajele ventilatiei mecanice noninvazive

Aplicare intermitenta a ventilaatiei mecanice
Deglutitie si hranire normale (per os)
Umidificare fiziologica a cailor aeriene
Tuse fiziologica
Exprimare verbala posibila
Absenta instrumentarii cailor aeriene superioare
Contraindicatiile ventilatiei mecanice noninvazive

Instabilitatea hemodinamica
Pacient necooperant
Coma
Hemoragia gastrointestinala
Chirurgia recenta pe abdomenul superior
Aspiratia traheala frecventa
Secretii traheobronsice abundente
Aplicarea unor presiuni inspiratorii prea mari
EFECTELE CARDIOPULMONARE ALE VENTILATIEI CU PRESIUNE POZITIVA SI ALE

INTREPUPERII EI

EFECTELE PULMONARE. Ventilatia cu presiune pozitiva (PPV) este cel mai frecvent
mod de ventilatie mecnica folosit la pacientii critici. PPV poate furniza plaminilor un
volum sau o presiune inspiratorie si poate furniza presiune pozitiva end-‐expiratorie
(PEEP). PEEP reduce posibilitatea colapsului alveolar end-‐expirator, conservind astfel
capacitatea reziduala functionala. Cind sint folosite corect, PPV si PEEP contribuie la
mentinerea omogenitatii raportului ventilatie-‐perfuzie (V/Q) si pot imbunatatii
oxigenerea. PPV sau PEEP-‐ul excesive pot reduce omogenitatea V/Q prin cresterea
spatiului mort fiziologic. Intreruperea ventilatiei mecanice creste tendinta la
atelectazie, in special la pacientii cu slabiciunea muschilor respiratori, fiziologie
restrictiva (obezitate), sau depresie respiratorie. La pacientii cu injurie pulmonara,
depletia de surfactant si modificarile pulmonare ultrastructurale cresc posibilitatea
colapsului alveolar. Astfel, intreruperea PPV sau PEEP poate duce la atelectazie si
hipoxemie. In plus, tranzitia la ventilatia spontana este frecvent asociata cu
intoarcerea venoasa crescuta, care poate precipita edemul pulmonar si hipoxemia. In
cele din urma, pentru pacientii cu dezechilibru necorectat intre sarcina sistemului
respirator si competenta neuromusculara, intreruperea ventilatiei mecanice va
precipita semnele si simptomele insuficientei ventilatorii recurente.

EFECTE CARDIOVASCULARE. Efectele principale ale PPV si PEEP sint de reducere a
presarcinii biventriculare si postsarcinii ventriculului sting. PPV si PEEP pot
572

deasemenea sa creasca postsarcina ventriculului drept prin cresterea volumelor

pulmonare. Cind pacientii incep sa respire spontan, presiunile intratoracice care erau
pozitive in inspir in timpul PPV si PEEP, devin acum negative. In consecinta, tranzitia
de la PPV si PEEP la respiratie neasistata produce o crestere acuta a intoarcerii
venoase si a postsarcinii ventriculului sting. La pacientii cu cord normal, aceste
modificari circulatorii sint de obicei bine tolerate. Totusi, la pacientii cu disfunctia
ventriculului sting, cresterea intoarcerii venoase si a postsarcinii duce la cresterea
peste normal a presiunilor de umplere ale inimii drepte. In plus, cresterea sarcinilor
cardiace in timpul sevrarii poate precipita ischemia la pacientii cu boala arterelor
coronare. Deci, tranzitia de la PPV la respiratia spontana este insotita de numeroase
evenimente care pot conduce la insuficienta ventriculara stinga si edem pulmonar
cu soc cardiogen.

SEVRAREA DE VENTILATIA MECANICA
(MECHANICAL VENTILATION AND INTENSIVE RESPIRATORY CARE-‐ Lynelle, Pierce-‐ D.
Bandrabur)

Sevrarea de ventilatia mecanica reprezinta procesul de retragere a suportului
ventilator mecanic intr-‐un mod treptat. Pacientii care au necesitat suport ventilator
numai pentru o scurta perioada si nu au tulburari respiratorii semnificative
subiacente in general nu necesita un program extensiv de sevrare; de exemplu, la
pacientii care au necesitat suport ventilator postoperator dupa anestezie generala,
suportul ventilator poate fi intrerupt simplu odata ce acestia se trezesc suficient si
recapata suficienta forta musculara pentru a respira singuri. Adevarata sevrare este
necesara la pacientii la care muschii respiratori sint slabiti si neantrenati. Incercarile
repetate de sevrare pot esua si pot fi complicate de numerosi factori cum ar fi:
malnutritia, stressul si imobilitatea. Scopul unui program de sevrare este de a facilita
forta si anduranta muschilor respiratori necesari sa sustina ventilatia spontana. Acest
scop poate fi realizat printr-‐o buna nutritie si prin aplicarea unui program planificat,
bine monitorizat de exercitii pentru muschii respiratori.

FUNCTIA MUSCHILOR RESPIRATORI
Aplicarea principiilor fiziologiei exercitiului fizic la reantrenarea musculaturii
respiratorii necesita intelegerea tipurilor de muschi care se antreneaza. Muschii
respiratori sint muschi scheletici si astfel pot fi clasificati in fibre lente (tip I) sau
rapide (tip II), termeni care se refera la durata contractiei musculare. Muschii
respiratori sint muschi micsti; de exemplu diafragmul contine aprox. 50% fibre tip I si
50% fibre tip II.
Durata contractiei unui muschi scheletic este, in general, adaptata functiei
acelui muschi. In general, muschii lenti (fibrele tip I) sint adaptati pentru travaliu
prelungit si sint cei mai rezistenti la oboseala; ei prezinta o mai mare anduranta.
Fibrele lente sint mai mici, produc cel mai scazut nivel de forta cind sint activate, si
au o vascularizatie capilara mai abundenta si mai multe mitocondrii decit fibrele
rapide. Ele sint primele recrutate in efortul muscular. Ele contin deasemenea
mioglobina, o substanta asemanatoare cu hemoglobina prin aceea ca se poate
combina cu oxigenul, stocindu-‐l in celula musculara pina ce acesta va fi necesar
pentru mitocondrii. De aceea, fibrele lente sint ideale pentru activitatea de
573

anduranta, de joasa intensitate cum ar fi in respiratia linistita, au o capacitate
oxidativa mare, si sint specializate pentru energia aeroba. Totusi, daca sint supuse
unei activitati submaximale sustinute, fibrele lente sint deasemenea primele care isi
epuizeaza rezervele de glicogen si prezinta oboseala. Fibrele tip II (rapide) au un
reticul sarcoplasmic mai extins; astfel calciul poate fi rapid eliberat si preluat,
permitind o contractie rapida. Ele ating tensiunea de virf intr-‐un timp foarte scurt, si
cind este necesara o activitate respiratorie de intensitate mai mare, cum ar fi tusea
puternica, sistemul nervos central recruteaza fibrele rapide pentru ca ele sint
adaptate pentru forta. Totusi, spre deosebire de fibrele lente, ele au capacitate
oxidativa redusa si sint foarte susceptibile la oboseala cind sint activate repetat.

FIZIOLOGIA EXERCITIULUI FIZIC APLICATA LA ANTRENAMENTUL MUSCHILOR
RESPIRATORI
Dupa cum bine stim, simpla folosire a musculaturii noastre nu inseamna
exercitiu fizic chiar daca previne atrofia de repaus. Pentru a reantrena muschii
respiratori, trebuie conceput un plan de antrenament fizic, cu componente de
antrenare a andurantei si a fortei. Un efect de antrenare poate fi obtinut numai daca
este aplicata muschilor respiratori o sarcina suficienta, in termeni de intensitate,
durata si frecventa. Durata perioadei de exercitii se bazeaza pe toleranta pacientului
si prevenirea oboselii. Scopul unui program destinat readucerii in forma a muschilor
respiratori este o imbunatatire a performantei musculare, evidentiata prin
capacitatea de a sustine respiratia spontana pentru perioade din ce in ce mai lungi.
Forta musculara este capacitatea de a dezvolta forta impotriva rezistentei
intr-‐o singura contractie. Forta musculara este dezvoltata atunci cind este aplicat un
exercitiu rezistiv sau izometric. Imbunatatirea fortei este obtinuta prin scurte
activitati intense sau repetitii rare ale unui stimul de intensitate mare, cum ar fi
trialurile de respiratie spontana sau cu tub in T la pacientul aflat in proces de sevrare.
Acest tip “in forta” de activitate musculara produce cresterea dimensiunilor
muschilor (hipertrofie). Fibrele musculare individuale (sarcomerele) cresc in
diametru, rezervele lor nutritive cresc, si chiar le poate creste numarul de
mitocondrii. Cresc atit puterea lor motrice cit si mecanismele lor nutritive pentru a
sustine o putere motrice crescuta.
Imbunatatirea fortei muschilor respiratori se obtine cu travaliu cu presiune
mare si volum redus. Travaliul cu presiuni mari necesita cai aeriene largi si modificari
mari ale presiunii intrapleurale pentru a realiza modificari minime de volum in
plamini. Deasemenea el necesita cheltuieli energetice mari. Cind travaliul cu
presiune mare este aplicat persoanelor cu functie pulmonara normala, acestea pot fi
capabile sa genereze suficienta energie pentru a realiza volume adecvate. Totusi,
persoanele cu compliante sau rezistente anormale sau care respira printr-‐un circuit
ventilator cu rezistenta crescuta, pot fi coplesite de cantitatea de energie necesara
pentru a sustine ventilatia si obosesc. In aceste conditii, devine necesara limitarea
duratei perioadelor de exercitii sau implementarea de strategii destinate scadderii
travaliului respirator.
Anduranta este capacitatea de a efectua exercitii fizice pentru perioade
prelungite inainte de aparitia oboselii. Imbunatatirea andurantei este obtinuta prin
numeroase repetari ale unei activitati de intensitate scazuta, cum ar fi folosirea unui
mod ventilator cu suport in presiune la pacientul in proces de sevrare. Aceasta
574

activitate musculara mai putin intensa sustinuta pentru perioade lungi promoveaza
anduranta musculara, nu hipertrofia. Ea promoveaza stimularea mitocondriala si
creste enzimele oxidative, mioglobina, si chiar numarul de capilare sangvine pentru a
sustine cresterea preluarii de oxigen si a metabolismului muscular.
Anduranta este promovata prin exercitiu usor si prelungit. Specific
musculaturii respiratorie, ea este obtinuta cu travaliu cu presiune scazuta si volum
mare.
Cele trei principii de baza ale antrenarii muschilor scheletici sint suprasarcina,
specificitatea si reversibilitatea. Suprasarcina inseamna ca muschii trebuie solicitati
pina la limita capacitatii lor astfel incit sa le creasca dimensiunile si abilitatea
functionala. Specificitatea inseamna ca antrenarea trebuie sa fie aplicata specific
caracteristicilor functionale ale muschiului, adica anduranta versus forta.
Reversibilitatea implica faptul ca daca antrenamentul inceteaza, capacitatea de
performanta a muschiului va scadea treptat.

OBOSEALA MUSCHILOR RESPIRATORI
In timpul sevrarii, oboseala provocata de travaliul excesiv trebuie evitata.
Oboseala musculara reprezinta incapacitatea muschiului de a continua sa dezvolte o
forta suficienta pentru a realiza o anumita sarcina particulara. Oboseala este
reversibila prin repaus. Oboseala muschilor respiratori duce la incapacitatea
muschilor respiratori de a continua sa dezvolte suficiente schimbari de presiune
pentru a mentine o ventilatie alveolara adecvata.
Prevenirea oboselii musculare necesita mentinerea unui echilibru intre
factorii de cerere si oferta care afecteaza muschii respiratori. Factorii de cerere
includ travaliul respirator si intensitatea contractiilor musculare, in timp ce factorii
de cerere includ stocurile si utilizarea substraturilor energetice necesare, cum ar fi
fluxul sangvin muscular, continutul de oxigen din singe, statusul nutritional general,
rezervele de glicogen si capacitatea muschilor de a utiliza energie (mediul metabolic).
Oboseala muschilor respiratori se poate manifesta in urmatoarele conditii:
1. Scaderea fortei musculare din cauza factorilor care afecteaza functia
neuromusculara. Cauzele pot include deficiente ale contractilitatii ca o
consecinta a atrofiei (celulele musculare devin mai mici), sau ca o consecinta
a pierderii de masa musculara, ca in malnutritie. Bolile neuromusculare cum
ar fi miastenia gravis intra in aceasta categorie de conditii care duc la
slabiciune musculara, contribuind astfel la aparitia oboselii musculaturii
respiratorii.
2. O crestere a cererii de energie care depaseste capacitatea de a produce
travaliu. Astfel de dezechilibre apar cu cresterea rezistentei in caile aeriene,
scaderea compliantei pulmonare, hipoxemie si cresterea volumului sau
presiunii abdominale.
3. Un dezechilibru intre oferta si cererea de energie. O reducere a ofertei de
energie catre muschi apare in timpul hipoxemiei, anemiei, scaderii debitului
cardiac, hipofosfatemiei, dezechilibrelor electrolitice (in special sodiul,
potasiul si clorul), si inanitiei. Fluxul sangvin diafragmatic scade in conditiile
unui debit cardiac scazut si cind contractia diafragmatica este foarte intensa.
Necesitatile energetice crescute ale muschilor aflati in travaliu, pot
ddeasemenea duce la depletia rezervelor musculare de energie, glicogen, si
575

adenozin trifosfat (ATP). O astfel de depletie s-‐a dovedit ca se asociaza cu
oboseala musculara.
4. Acumularea de produsi finali de metabolism care inhiba sau reduc contractia
musculara. Acumularea de produsi toxici pentru contractia musculara, in
special acid lactic, contribuie si mai mult la aparitia oboselii musculare. La un
pH mai scazut este nevoie de o cantitate mai mare de calciu pentru a produce
o anumita tensiune in muschi, iar cantitatea crescuta de ioni de hidrogen
exercita un efect negativ direct asupra procesului contractil.

SEMNELE CLINICE ALE OBOSELII MUSCULARE
*pattern respirator disfunctional:
-‐tahipnee
-‐respiratie superficiala
-‐minut volum (VE) > 10 l/min (dar in ciuda VE crescut,ventilatia
alveolara este scazuta deoarece majoritatea fluxului inspirator crescut ventileaza
spatiul mort anatomic)
*apoi, pe masura ce bolnavul continua sa respire in conditii de oboseala a
muschilor respiratori, apar:
-‐bradipnee
-‐apnee centrala
*semne clinice aditionale care pot indica oboseala muschilor respiratori:
-‐alternanta respiratorie (alternanta intre respiratia toracica si cea
abdominala)
-‐asincronia (diferenta intrre frecventa miscarilor cutiei toracice si cele
ale abdomenului)
-‐respiratia abdominala paradoxala (retractia abdominala in timpul
inspirului si expansiune in expir) care indica o contractie anormala a diafragmului
Aceste semne clinice de mecanica anormala a respiratiei preced o crestere a
PaCO2; astfel cresterea PaCO2 este un semn tardiv al disfunctiei musculare.
Totusi, studiile efectuate in continuare au aratat ca miscari anormale ale
cutiei toracice si abdomenului se intilnesc atit la pacientii care au putut fi sevrati cu
succes, cit si la cei la care sevrarea a esuat. Deoarece exista o suprapunere
importanta intre cele doua grupuri, miscarile toraco-‐abdominale anormale nu sint un
bun indicator al oboselii musculare sau al esecului sevrarii.
Cauze aditionale de asincronie toraco-‐abdominala:
-‐ obstructia partiala / completa a cailor aeriene
-‐ eliminarea incompleta a anestezicului volatil (reduce selectiv
miscarile cutiei toracice)
-‐ bloc neuromuscular rezidual
Cind pacientii prezinta slabiciune musculara, antrenarea nusculaturii
respiratorii este utila. Daca insa cauza slabiciunii musculare este oboseala
musculaturii respiratorii, este necesar repausul, nu antrenamentul.

FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI RESPIRATORII ASOCIATA CU SEVRAREA (MANCEBO)

9.1. Introducere
In general, esecul sevrarii este legat de :
576

-‐incompleta rezolvare terapeutica a afectiunii care a determinat

nevoia de suport ventilator
-‐aparitia complicatiilor asociate ventilatiei mecanice
-‐aparitiei unor noi probleme
Etiologia esecului sevrarii este multifactoriala, si rareori poate fi identificat un
factor izolat.
Indiferent de etiologie, tulburarea de baza care sta la baza insuficientei
respiratorii asociata sevrarii este o scadere a capacitatii neuromusculare respiratorii
(Tabel 9.1) , o sarcina excesiva a sistemului respirator (Tabel 9.2), in special a
muschilor respiratori, sau ambele. Pattern-‐ul respirator la acesti pacienti este de
obicei rapid si superficial.

9.2. Dezechilibrul intre capacitatea neuromusculara respiratorie si sarcina muschilor
respiratori
S-‐au realizat doua studii. Vassilakopulos si colab. (1998) au studiat 30 pacienti
cu BPCO (n=10), ARDS (n=10) si alte categorii incluzind traumatisme si pneumonii
(n=10) care au fost ventilati mecanic timp de 14-‐20 de zile inainte de studiu si care au
avut un interval mediu de 9 zile intre trialul de sevrare esuat si cel reusit. In timpul
trialului de sevrare esuat pacientii aveau o sarcina a muschilor respiratori foarte
crescuta, care a scazut treptat in timpul trialului urmator reusit. Sarcina crescuta a
musculaturii respiratorii a fost reflectata de cresterea PEEPi, rezistentei maxime a
sistemului respirator (Rmax), si a raportului intre presiunea medie si cea maxima in
caile aeriene (PI/PImax); pacientii prezentau deasemenea scaderea PImax (care s-‐a
imbunatatit in timpul trialului reusit), hiperinflatie dinamica alterind cuplarea
expansiunii diafragmului si a cutiei toracice si producind un volum tidal (VT)
neadecvat si respiratie rapida si superficiala (Tabel 9.3). Dezechilibrul intre sarcina
muschilor respiratori si capacitatea neuromusculara a condus la cresterea
necesarului de energie , estimata ca indicele tensiune-‐timp (TTI) al musculaturii
respiratorii globale. TTI in timpul trialului esuat s-‐a situat in pragul critic (0,15-‐0,18),
deasupra caruia apare oboseala musculaturii respiratorii. Acesti cercetatori au
demonstrat ca TTI si raportul f/VT au fost principalii determinanti fizio patologici ai
esecului sevrarii.
In cel de al doilea studiu, Capdevila si colab. (1998) au determinat sarcina si
respectiv capacitatea musculaturii respiratorii la 17 pacienti dificil de sevrat care au
fost ventilati mecanic pentru perioade prelungite , in medie 20 de zile, si care erau
traheostomizati. 11 din pacientii care initial au esuat la triallul de sevrare,au putut in
cele din urma sa sustina respiratia spontana, cu un interval mediu de 19 zile intre
trialuri. Acest studiu a permis comparatii intra-‐ si intergrup ale sarcinii si functiei
muschilor respiratori (Tabel 9.3). Similar celuilalt studiu, TTI mediu initial de 0,34,
valoare care s-‐a incadrat in pragul lor critic predeterminat pentru oboseala muschilor
respiratori (TTI de 0,27-‐0,43) a scazut la 0,1 in timpul trialullui de sevrare reusit. In
acest studiu, PI medie (pentru calcularea TTI) a fost derivata din masurarea presiunii
de ocluzie a calor aaeriene (P0,1) in care PI=5 P0,1 x timpul inspirator (TI). In grupul
care a ramas dependent de ventilatia mecanica,indicii de sarcina a muschilor
respiratori (PI), necesitatile energetice (TTI), si P0,1 au ramas crescute, iar pattern-‐ul
respirator a fost deasemenea mai rapid si mai superficial decit la cei ce au putut fi
sevrati cu succes (Tabel 9.3).
577

Tabel 9.3. Sarcina muschilor respiratori si raportul frecventa respiratorie / volum tidal in
timpul trialurilor de sevrare esuate si respectiv reusite

Vassilakopoulos Capdevila
si colab. si colab.

PEEPi (cm H2O) Esec 6,1±2,5 Na
Succes 3,9±2,7 Na

Rmax (cm H2O/l/s) Esec 14,1±4,9 Na
Succes 11,2±4,0 Na

PI (cm H2O) Esec 22,3±1,3 28,1±9,1
Succes 17,9±1,5 19,7±5,5

PImax (cmH2O) Esec 48,4±13,3 47,7±13,7
Succes 57,6±14,6 54,0±15,4

PI/PImax (cm H2O) Esec 0,46±0,1 0,59±0,7
Succes 0,31±0,1 0,36±0,4

TTI (PI/PImax xTi/Ttot) Esec 0,16±0,03 0,34±0,20
Succes 0,10±0,02 0,10±0,10
F/VT (min/l)
Esec 98±38 93±30
succes 62±21 56±21

PEEPi=presiunea pozitiva end expiratorie intrinseca, Rmax=rezistenta maxima a
sistemului respirator, PI=presiunea medie in caile aeriene, PI/PImax=raportul intre
presiunea medie in caile aeriene si presiunea maxima in caile aeriene, TTI=indexul
tensiune-‐timp, f/VT=raportul dintre frecventa respiratorie si volulmul tidal. Na=nu
sint date disponibile.

9.2.1. SARCINA MUSCHILOR RESPIRATORI

Ambele studii de mai sus au demonstrat clar ca determinantii majori ai
esecului sevrarii sint sarcina excesiva a muschilor respiratori, impreuna cu o scadere
a capacitatii lor. O scadere a sarcinii impuse muschilor respiratori, o reducere a
necesitatilor energetice si un pattern respirator mai eficient au condus la succesul
sevrarii. La pacientii cu BPOC la care sevrarea a esuat, o mare parte din efortul
578

muscular inspirator era folosit pentru invingerea atit a PEEPi (20%), cit si a sarcinii
rezistive (42%), si intr-‐o mai mica masura pentru invingerea sarcinii elastice non-‐
PEEPi. Similar, la pacientii cu ARDS, au contribuit la travaliul respirator total PEEPi
(19%) si sarcina rezistiva (55%). A fost deja demonstrata rezistenta crescuta la flux la
pacientii cu ARDS,aceasta datorindu-‐se mai degraba volumului pulmonar scazut si
posibil scaderii proportiei volumului pulmonar ventilat decit ingustarii cailor aeriene.

9.2.2. CAPACITATEA MUSCHILOR RESPIRATORI

Este important sa se raspunda la urmatoarele intrebari:
Contribuie scaderea drive-‐ului neuromuscular central la scaderea capacitatii
neuromusculare?
Concluziile studiilor Jubran si Tobin (1997) – pe 17 pacienti cu BPOC, la care s-‐au
masurat presiunile esofagiene inspiratorii (Pes) – si respectiv Capdevila si colab.
(1998) – pe 11 pacienti la care s-‐a masurat P0,1 – au fost concordante: se pare ca
pentru majoritatea pacientilor la care sevrarea a esuat, capacitatea redusa a
muschilor respiratori nu rezulta din deprimarea dive-‐ului neuromuscular central.
Contribuie disfunctia nervului frenic la scaderea capacitatii neuromusculare?
Din ultimele studii, Sander si colab. (1999) – studiu retrospectiv – si respectiv Leijten
si colab. (1996) – studiu prospectiv – a reiesit ca scaderea capacitatii muschilor
respiratori nu pare sa se datoreze disfunctiei nervului frenic.
Cresterea TTI pina la pragul critic indica oboseala muschilor respiratori?
Oboseala muschilor respiratori este definita ca o stare in care muschii respiratori sint
incapabili sa dezvolte forta si / sau velocitate in conditiile unei activitati impotriva
unei sarcini, si ea este reversibila prin repaus. S-‐au descris doua tipuri de oboseala
contractila: oboseala la frecvente inalte si oboseala la frecvente joase. Oboseala la
frecvente inalte reprezinta scaderea fortei contractile a unui muschi la stimularea cu
frecvente de 50-‐100 Hz si apare rapid dupa expunerea la o sarcina foarte mare. Dupa
indepartarea sarcinii, capacitatea muschilor de a genera forta se recupereaza rapid.
Se crede ca oboseala la frecvente rapide este rezultatul acumularii intracelulare de
ioni de hidrogen, fosfat anorganic si modificarii concentratiilor calciului in reticulul
endoplasmic sau tubii T care pot interfera cu propagarea potentialului de actiune.
Oboseala la frecvente joase apare dupa expunerea pentru o perioada prelungita la o
sarcina scazuta. Frecventa descarcarilor motoneuronilor intercostali parasternali si
scaleni in timpul respiratiei normale este de 7-‐14 Hz la pacientii sanatosi si 8-‐19 Hz la
cei cu BPOC (Gandevia si colab. 1996). Similar, frecventa descarcarilor
motoneuronilor frenici este de 9-‐12 Hz la pacientii sanatosi si de 14-‐22 Hz la cei cu
BPOC (De Troyer si colab.1997). Aparita oboselii musculare la frecvente joase
necesita o perioada mai lunga pentru recuperare, mai mult de 24 ore (Laghi si colab.
1995). Se crede ca acest tip de oboseala musculara este rezultatul leziunilor induse
de sarcina, care la rindul lor ar putea fi mediate prin productia de radicali liberi de
oxigen (Anzueto si colab. 1994), prin disruptia mecanica a sarcolemei si / sau
reticulului endoplasmic, cu intrarea consecutiva a calciului in citoplasma, activarea
enzimelor proteolitice care degradeaza membrana fosfolipidica si proteinele
miofilamentelor (Armstrong si colab. 1991). Indiferent de mecanism, sarcini chiar
modeste ale muschilor respiratori, comparabile cu acelea de la pacientii cu boala
pulmonara obstructiva severa, pot induce deteeriorari musculare substantiale (Zhu si
579

colab. 1997).Totusi, desi este tentant sa speculam ca in diafragm apar leziuni induse
de sarcina si ca ele sint asociate cu dificultati in sevrare, dovezile inca lipsesc.
Indicele tensiune-‐timp (TTI) a fost propus ca o alternativa la produsul presiune-‐timp
pentru cuantificarea magnitudinii si duratei contractiilor musculare. Unii autori au
gasit pragul critic al TTI, deasupra caruia apare oboselala musculara avind o valoare
de 0,15 (Bellemare & Grassino 1982), altii 0,33 (Capdevila si colab.). TTI deasupra
pragului critic ar indica oboseala muschilor respiratori. Totusi TTI are limite si nu
poate fi inca acceptat c o dovada definitiva a oboselii. Oboseala de tip “frecventa
joasa” a musculaturii respiratorii poate fi responsabila de scaderea capacitatii
neuromusculare la pacientii care nu au putut fi sevrati.

9.3. PATTEREN-‐UL RESPIRATOR RAPID SI SUPERFICIAL IN TIMPUL ESECULUI SEVRARII

Majoritatea pacientilor la care sevrarea a esuat prezentau imediat dupa
deconectarea de ventilator un pattern respirator rapid si superficial, iar raportul
frecventa respiratorie / volum tidal (f/VT) a fost folosit ca cel mai simplu indice
pentru predictia rezultatelor sevrarii. Respiratia rapida si superficiala nu reprezinta o
strategie de evitare a oboselii musculare, existind o slaba corelatie intre f/VT si TTI
(Jubran si Tobin 1997). Deasemenea, se pare ca respiratia rapida si superficiala nu
este nici o manifestare a oboselii musculare. Mecanismul fiziopatologic responsabil
pentru pattern-‐ul respirator rapid si superficial este necunoscut; poate fi rezultatul
sarcinii mecanice crescute, stimularii chemoreceptorilor, volumelor pulmonare
crescute, reflexelor cu origine in plamini si muschii respiratori, alterarii descarcarilor
motoneuronilor respiratori, resimtirii efortului respirator de catre pacienti, sau
influentelor corticale. Consecintele pattern-‐ului respirator rapid si superficial sint:
scaderea volumului tidal produce o crestere a spatiului mort fiziologic, ducind la
cresterea PaCO2; cresterea frecventei respiratorii este asociata cu o scadere a
timpului expirator care la rindul lui, lasa un timp insuficient plaminilor sa elimine
aerul, ducind la hiperinflatie si aparitia PEEPi. Respiratia rapida si superficiala si PEEPi
ambele pot duce la cresterea travaliului respirator. Daca acesta mai departe duce la
oboseala musculara trebuie sa fie studiat in continuare.

In concluzie, mecanismul insuficientei respiratorii asociata cu sevrarea este
dezechilibrul intre sarcina muschilor respiratori si capacitatea neuromusculara
respiratorie. Scaderea capacitatii muschilor respiratori poate fi datorata oboselii
muschilor respiratori. Inca nu exista o metoda practica si fidela de detectare a
oboselii muschilor respiratori la pacientii critici, dar cu posibilitatea stimularii
magnetice a nervului frenic, realilzarea unei asemenea metode poate sa nu fie prea
departe.

INTERACTIUNILE CARDIOPULMONARE SI SCHIMBURILE GAZOASE IN TIMPUL
SEVRARII DE VENTILATIA MECANICA

Sevrarea de ventilatia mecanica reprezinta o perioada critica in evolutia
pacientilor internati in STI. In succesul sevrarii este implicata rezolvarea a doua
importante probleme care privesc functia pulmonara. Intii, la inceputul respiratiei
spontane este necesara o mai mare activitate a muschior respiratori, crescind astfel
580

necesarul metabolic al organismului (cresc consumul de O2 si productia de CO2) care
trebuie compensat printr-‐o eficienta crescuta a plaminilor in realizarea schimburilor
gazoase. In al doilea rind, modificarile ventilatorii si hemodinamice care insotesc
trecerea de la ventilatia mecanica la respiratia spontana lasa loc unei profunde
remodelari a interctiunilor intre factorii intra-‐ si extrapulmonari care determina
presiunile partiale ale gazelor respiratorii in singele arterial.

11.2 FACTORII CARE DETERMINA PaO2
Spre deosebire de parerile mai traditionale, mecanismele hipoxemiei sint
acum clasificate in intrapulmonare si extrapulmonare (Tabel 11.1.). Folosirea tehnicii
eliminarii multiple a gazului inert (MIGET = multiple inert gas elimination tehnique)
pentru evaluarea factorilor intrapulmonari ai schimburilor gazoase anormale
reprezinta o descoperire conceptuala majora pentru intelegerea fiziopatologiei
bolilor pulmonare. MIGET are trei avantaje majore:
a) estimeaza pattern-‐ul fluxului sangvin pulmonar si al ventilatiei alveolare si
calculeaza discordanta dintre ventilatie si perfuzie;
b) separa diferenta alveolo – arteriala a PO2 in componentele : sunt,
inegalitate VA/Q si limitarea difuziei O2
c) separa si imparte proportional oxigenarea arteriala in componente
intrapulmonara si extrapulmonara
De o mare importanta este posibilitatea de a realiza masuratori la orice nivel
al fractiei inspiratorii de oxigen (FiO2) fara a perturba tonusul vascular si al peretelui
bronsic, deoarece nu este necesara modificarea FiO2.

Tabel 11.1. Factorii care determina hipoxemia arteriala

Intrapulmonari Extrapulmonari

Tulburari VA/Q Majori: ↓ ventilatiei alveolare
Suntul ↓ debitului cardiac
Limitarea difuziunii O2 ↓ PiO2
↑ consumului de O2

Secundari: ↓ P50
↓ Hb
↑ pH

VA/Q = raportul ventilatie – perfuzie; Hb = concentratia hemoglobinei; P50= PO2
corespunzatoare unei SO2 de 50%.

FACTORII INTRAPULMONARI

581

Tulburarea raportului VA/Q – cauza cea mai importanta de hipoxemie la marea
majoritate a bolnavilor in timpul sevrarii de ventilatia mecanica
-‐ principalul mecanism al hipoxemiei la pacientii cu
insuficienta respiratorie secundara exacerbarilor in bolile pulmonare obstructive
(BPOC, astm bronsic) pe toata perioada exacerbarii.

Cresterea suntului intrapulmonar (perfuzia unitatilor alveolare neventilate, cu VA/Q
= 0) – rol secundar si minor ca mecanism al hipoxemiei la inceputul exaceerbarilor
BPOC din cauza obstructiei cailor aeriene periferice provocata de retentia de mucus
si dopuri cu insuficienta compensare prin ventilatie colaterala
-‐ niciodata > 10% din debitul cardiac
-‐ chiar in ARDS, in care cresterea suntului intrapulmonar este
mecanismul major al hipoxemiei arteriale, acest mecanism nu joaca un rol vital in
timpul sevrarii de ventilatia mecanica
-‐ ocazional, redeschiderea foramen ovale asociata cu cresteri abrupte
ale hipertensiunii pulmonare cronice poate provoca hipoxemie secundara suntului in
timpul exacerbarilor acute ale bolii, dar aceasta este rara in timpul sevrarii

Limitarea difuziunii O2 – neglijabila in timpul sevrarii

FACTORII EXTRAPULMONARI

Ventilatia alveolara –considerata un factor extrapulmonar pentru ca ea este
determinata de: -‐ VT
-‐ spatiul mort fiziologic
-‐ FR, modulata in parte de mecanismele de control al ventilatiei
-‐ efectele ventilatiei alveolare asupra gazelor respiratorii din singele
arterial:
*Cind VA/Q sint normale:↑ PaO2
↓ PaCO2
Fara modificari semnificative ale CaO2, datorita curbei
de disociere a hemoglobinei
*Cind VA/Q sint modificate sever, cresterea ventilatiei alveolare este mai
eficienta in scaderea PaCO2 decit in cresterea PaO2

FiO2 -‐ ↑FiO2 are un mare impact asupra PaO2 si CaO2 in tulburarile distributieiVA/Q
caracterizate prin cresterea perfuziei in zone cu VA/Q < 1 (intre 0,01 – 1)
-‐ cind VA/Q este normal, ↑FiO2 e asociata cu ↑PaO2, dar datorita curbei de
disociere a oxihemoglobinei, impactul asupra CaO2 este minim
-‐ cind hipoxemia este produsa de o crestere a suntului intrapulmonar (VA/Q=0,
ca in ARDS), ↑FiO2 nu este asociata cu o crestere semnificativa a PaO2

DC -‐ poate influenta oxigenarea arteriala prin 3 mecanisme:
1°) Cel mai important se datoreaza relatiei intre DC si CvO2 corespunzator
principiului Fick: VO2 = DC x (CaO2 – CvO2). Daca necesitatile metabolice ramin
constante, o scadere a DC va fi insotita de o crestere a extractiei de O2 in periferie
582

pentru a mentine un VO2 constant; astfel, CvO2 si PvO2 (in singele venos amestecat)
vor scadea, iar PvO2 este un important determinant al oxigenarii arteriale
2°) In acele conditii (emfizem pulmonar, fibroza pulmonara) in care cresterea
DC (ex. in timpul efortului fizic) nu este insotita de o recrutare eficienta de capilare
pulmonare, timpul de tranzit al eritrocitelor prin capilarul pulmonar va scadea,
facilitind astfel intr-‐un parenchim pulmonar afectat hipoxemia datorita limitarii
difuziunii alveolo-‐capilare a O2 .
3°) Redistributia intrapulmonara a fluxului de singe in asocierea dintre DC
crescut si suntul pulmonar
Modificarile VO2 pot modula PaO2 prin relatia Fick intre CvO2 si PvO2. PaO2
este mai putin sensibil la modificarile VO2 in tulburarile care produc predominent
cresteri ale suntului intrapulmonar (ex. ARDS) decit in cele care produc alterari ale
VA/Q cu cresterea perfuziei la nivelul unitatilor alveolare cu raport VA/Q scazut (ex.
BPOC).

Efectele cresterii ventilatiei alveolare asupra oxigenarii arteriale

VA/Q =1 (normal) VA/Q <1 (alterat)
↑PaO2 ↑↔
↓PaCO2 ↓PaCO2
↔CaO2

Efectele cresterii FiO2 asupra oxigenarii arteriale

VA/Q = 1 (normal) 0 < VA/Q <1 VA/Q = 0
(sunt, ex.ARDS)
↑PaO2 ↑PaO2 ↔↑PaO2
↔CaO2 ↑CaO2 ↔↑CaO2

11.3 FACTORII CARE DETERMINA PaCO2

Factorii care determina hipercapnie

Intrapulmonari Extrapulmonari

Alterari ale VA/Q ↓ventilatiei alveolare
Modificarile echilibrului acidobazic
↑productiei de CO2 (VCO2)

FACTORII EXTRAPULMONARI
Scaderea ventilatiei alveolare – trebuie avute in vedere tulburarile mecanicii
ventilatorii care duc la oboseala muschilor respiratori:
583

-‐ deformarile cutiei toracice

-‐ tulburari neuromusculare
-‐ tulburari ale controlului ventilatiei asociate cu modificarile pattern-‐ului
respirator
Modificarile EAB: -‐ alcaloza metabolica poate produce deprimarea drive-‐ului
respirator chiar la persoane cu plamini normali
Cresterea productiei de CO2 (VCO2):
-‐ efort fizic
-‐ febra
-‐ nutritie parenterala cu aport crescut de carbohidrati
-‐ chirurgia laparoscopica cu pneumoperitoneu folosind CO2, in special la
pacientii cu boli pulmonare

In concluzie, exista mai multi determinanti care guverneaza PaO2 si PCO2 la
bolnavul critic. Cei mai importanti factori intrapulmonari sint tulburarile VA/Q si
suntul intrapulmonar; llimitarea difuziunii O2 joaca un rol minor. Cei mai importanti
factori extrapulmonari sint: FiO2, ventilatia globala, DC, consumul de O2.
De remarcat ca cei trei factori intrappulmonari plus unul din determinantii
extrapulmonari (consumul de O2) nu se afla sub controlul direct al clinicianului.
Prin manipularea ventilatiei mecanice, clinicianul poate controöa cu usurinta:
FiO2, pattern-‐ul si cantitatea ventilatiei totale si DC, in special cind se foloseste PEEP-‐
ul sau cind pacientul prezinta un PEEPi semnificativ. DC poate fi deasemenea
inflluentat direct prin folosirea agentilor farmacologici.
PaO2 poate scadea, chiar daca factorii intrapulmonari ramin nemodificati,
prin: -‐ ↓ FiO2
-‐ ↓ventilatiei globale
-‐ si/sau ↓DC
-‐ si/sau ↑consumului de O2
PaO2 poate creste, indiferent de modificarile factorilor intrapulmonari,prin: -‐
↑FiO2
-‐ ↑↑ventilatiei globale
-‐ si/sau DC
-‐ si/sau ↓consumului de O2
In cele din urma, modificarile factorilor minori care inflluenteaza curba de
disociere a oxihemoglobinei pot deasemenea determina PaO2, desi minim, asa cum
modificarile statusului acido-‐bazic si/sau productia de CO2 pot influenta semnificativ
nivelul PaCO2.
De aceea, PaO2 si PaCO2 devin variabilele finale ale interactiunii tuturor
acestor determinanti intrapulmonari si extrapulmonari ai schimburilor gazoase.

SCHIMBURILE GAZOASE IN DIFERITE SITUATII CLINICE

Caracteristicile schimburilor gazoase in injuria pulmonara acuta (ALI)

ARDS Pneumonie
Principalele mecanisme
Suntul Sever Sever
584

Alterari VA/Q Absente/usoare Usoare/moderate

Limitarea difuziunii O2 Absenta Absenta

Efectele O2 100%
↑PaO2 Usoara/moderata (≤300mmHg) Marcata (≥400 mmHg)
↑suntului Usoara sau moderata Absenta
Raspuns vascular hipoxic Absent Crescut

Caracteristicile schimburilor gazoase in pneumopatiile obstructive (BPOC, astm
bronsic)

BPOC Astm
Mecanismele principale
Suntul Usor Absent
Alterari VA/Q Sever (pattern neuniform) Sever (pattern uniform)
Limitarea difuziunii O2 Absenta Absenta

Efectele O2 100%
↑PaO2 Marcata (≥400 mmHg) Marcata (≥400 mmHg)
↑suntului Absenta Usoara/moderata
Raspunsul vascular hipoxic Crescut Crescut

585

FACTORI REVERSIBILI CARE POT CONTRIBUI LA INSUFICIENTA VENTILATORIE SI
CORECTIA LOR PENTRU GRABIREA RECUPERARII PACIENTULUI

REDUCEREA SARCINII RESPIRATORII

Rezistenta -‐ Bronhodilatatoare inhalatorii
-‐ Corticosteroizi
-‐ Indepartarea secretiilor in exces
-‐ Tratamentul obstructiei cailor aeriene superioare
586

Elastanta (complianta) -‐ Tratarea pneumoniei

-‐ Tratarea edemului pulmonar
-‐ Reducerea hiperinflatiei dinamice
-‐ Drenajul revarsatelor pleurale mari
-‐ Evacuarea pneumotoraxului
-‐ Tratarea ileusului
Minut ventilatia -‐ Detectarea PEEPi
-‐ Bronhodilatatoare
-‐ Antipiretice
-‐ Tratarea sepsisului
-‐ Tratamentul pentru trombembolismul pulmonar
-‐ Mentinerea celui mai mic PEEP posibil
-‐ Corectarea acidozei metabolice
-‐ Resuscitarea socului
-‐ Prevenirea hipovolemiei
-‐ Evitarea supraalimentarii ( excesul de carbohidrati)

IMBUNATATIREA FORTEI RESPIRATORII

Suplimentarea K+, Mg+, PO42,Ca++ -‐ pina la valori normale
Tratarea sepsisului
Suport nutritional evitind supraalimentatia
De avut in vedere intreruperea aminoglicozidelor

Trebuie excluse: -‐ Boli neurologice / convulsiile oculte
-‐ Hipotiroidismul
-‐ Sedarea profunda
-‐ Miopatia pacientului critic / polineuropatiile

AUTO-‐PEEP-‐UL SAU PEEP-‐UL INTRINSEC (PEEPi)

OBSTRUCTIA ACUTA A CAILOR AERIENE

Importanta fiziologica a hiperinflatiei dinamice in practica clinica zilnica a fost
luata in considerare relativ recent. Hiperinflatia dinamica apare de cite ori timpul
expirator prea scurt impiedica decompresiunea toracelui pina la volumul “de
echilibru” sau de repaus la sfirsitul expirului tidal fara (sau in ciuda) efort muscular.
Presiunea alveolara end-‐expiratorie apoi depaseste presiunea de deschidere a cailor
aeriene si fluxul de aer continua de-‐a lungul expirului pina cind este intrerupt de
urmatorul ciclu inspirator. “Auto-‐PEEP-‐ul” sau PEEPi, diferenta pozitiva intre
presiunea alveolara end-‐expiratorie si PEEP-‐ul setat, ce caracterizeaza hiperinflatia
dinamica, depinde de: rezistenta expiratorie la flux, complianta sistemului respirator,
timpul de expir si volumul de la care incepe expirul.
Consecintele hiperinflatiei dinamice sint legate de modificarile asociate ale
volumelor pulmonare si presiunii pleurale. In timpul exacerbarilor bolilor obstructive
587

pulmonare cronice, presiunea pleurala medie este frecvent mai mica decit normal la
pacientii care realizeaza efort respirator in respiratie spontana, in ciuda air traping-‐
ului. Astfel, hiperinflatia dinamica nu implica in mod necesar o presiune medie
intratoracica (intrapleurala) crescuta sau o scadere a intoarcerii venoase. Contractia
musculaturii expiratorii poate mentine pozitiva presiunea intrapleurala chiar pina la
sfirsitul expirului, producind presiuni pozitive intrapleurala si alveolara fara
hiperinflatie dinamica si fara consecintele negative ale acesteia.
In cazul unei ventilatii foarte crescute, in circuitul respirator poate apare o
rezistenta expiratorie substantiala in special la nivelul sondei de intubatie si a valvei
de expir a ventilatorului (la ventilatoarele fara valva de expir activa). Desi inovatiile
tehnice recente au redus aceasta rezistenta impusa, circuitele ventilatorii sint inca
imperfecte.
Desi PEEPi a fost descris si in alte situatii clinice (cum ar fi ARDS) si poate
apare de cite ori minut-‐volumul este foarte mare, hiperinflatia dinamica apare cel
mai frecvent in timpul obstructiei severe. In aceasta situatie, rezistenta expiratorie
este adesea de citeva ori mai mare decit rezistenta inspiratorie, in special la sfirsitul
expirului. Rezistenta expiratorie este frecvent atit de mare incit limitarea fluxului
expirator apare in timpul expirului tidal.
PEEPi poate exista fara hiperinflatie dinamica cind fluxul end-‐expirator este
dirijat de musculatura expiratorie, si fara limitarea fluxului in timpul expirului tidal,
in ciuda bolii cailor aeriene. Totusi, cel mai frecvent, PEEPi este asociat atit cu
hiperinflatia dinamica, cit si cu limitarea fluxului tidal. Hiperinflatia pulmonara
disproportionata fata de PEEPi masurabil, apare de obicei la pacientii cu o atit de
severa obstructie a fluxului, incit caile aeriene care deservesc zonele pulmonare cele
mai compromise se inchid complet in cursul expirului. Fara indoiala, acest
comportament de “valva-‐ ventil” explica, cel putin partial, hiperinflatia care nu poate
fi explicata prin nivelele de PEEPi inregistrate in timpul status astmaticus si
acutizarilor BPOC. Desi frecvent este uniform repartizata, inchiderea cailor aeriene
este probabil prevalenta in regiunile dependente pulmonare. Astfel, desi clinicianul
masoara numai o valoare care reprezinta media contributiilor tuturor cailor aeriene
deschise, nivelele PEEPi variaza foarte mult intre diferite zone pulmonare la pacientii
cu boala obstructiva “difuza”.
Consecintele fiziopatologice ale PEEPi si raspunsul la PEEP-‐ul adaugat de clinician
depind de tipul de obstructie. Daca hiperinflatia pulmonara produce cresteri ale
presiunii medii intratoracice importante d.p.d.v. hemodinamic, depinde de
activitatea muschilor respiratori ai pacientului.

CONSECINTELE PEEPi

SECHELE CARDIOVASCULARE
Consecintele hemodinamice observate la pacientii cu hiperinflatie pasiva sint
cele are au adus pentru prima data in atentie fenomenul PEEPi. Intr-‐adevar, impactul
negativ al PEEPi asupra debitului cardiac este cel mai mare atunci cind efortul
respirator spontan este minim sau absent. Supradistensia alveolara creste
postsarcina ventriculului drept, si cind distensia apare fara efort muscular viguros,
presiunea pleurala medie creste, opunindu-‐se intoarcerii venoase. PAOP transmurala,
588

ca o masura a presiunii de umplere a ventriculului sting, scade pe masura ce PEEPi
apare in conditii pasive.
Modificarile conditiilor umplerii cardiace explica aparitia frecventa a
hipotensiunii cind pacientii cu air trapping aflati in respiratie spontana sint sedati,
intubati si ventilati mecanic. Presiunea medie intratoracica creste pe masura ce
ventilatia spontana a pacientilor inceteaza. (Hipotensiunea este improbabila cind
respiratia spontana continua dupa intubatie, chiar cind aceasta respiratie este
asistata de ventilator.) Respiratia spontana viguroasa produce atit scaderea presiunii
medii intratoracice cit si cresterea presiunii intraabdominale in timpul expirului,
mentinind astfel diferenta de presiune ce favorizeaza intoarcerea venoasa. Debitul
cardiac este mentinut la un nivel relativ crescut datorita stress-‐ului si travaliului
respirator adaugat. Mai mult, presiunea intratoracica redusa creste postsarcina
ventriculului sting si accentueaza tendinta la edem pulmonar, un factor important la
pacientii deja predispusi la insuficienta cardiaca congestiva. La pacientii cu obstructie
severa, respiratia spontana necesita cresterea debitului cardiac, creste necesarul de
oxigen si predispune la edem pulmonar.

TRAVALIUL RESPIRATOR
Hiperinflatia dinamica creste necesarul de O2 al muschilor respiratori in
timpul respiratiei spontane si creste presiunile de ventilatie necesare in timpul
respiratiilor asistate. La initierea unei respiratii, pacientul cu hiperinflatie pulmonara
intimpina o sarcina inspiratorie prag care trebuie contrabalansata inainte ca inspirul
sa poata incepe. In timpul ciclurilor respiratorii asistate de ventilator, PEEPi scade
sensibilitatea de triggerizare efectiva, iar in respiratie spontana PEEPi adaauga o
componenta “elastica reziduala” la componentele “tidal elastica” si “frictionala” ale
travaliului respirator.
Hiperinflatia deasemenea compromite pompa ventilatorie care trebuie sa
faca fata unei asemenea suprasarcini crescute. Actionind dintr-‐o pozitie de
hiperinflatie, fibrele muschilor inspiratori scurtate au o pesarcina insuficienta pentru
a genera o tensiune maxima. Cutia toracica hiperdestinsa are un recul spre interior
(opunindu-‐se expansiunii) pe tot parcursul inspirului tidal, si nu spre exterior (cum
este normal) pentru a favoriza expansiunea pulmonara. Coastele orizontallizate isi
pierd actiunea lor normala, compromitind si mai mult eficienta contractiei musculare.
Cu timpul, remodelarea fibrelor musculare diafragmatice ajuta la recapatarea
presarcinii eficiente, dar acest proces decurge lent. Mai mult, diafragmul aplatizat
este dezavantajat geometric. In fine, hiperinflatia ingusteaza sau inchide “zona de
apozitie” cu peretele toracic, care in mod normal ajuta la expansiunea ultimelor
coaste in timpul inspirului. Din toate aceste motive, hiperinflatia dinamica poate
dezechilibra relatia sarcina-‐capacitate.

INFLUENTA PEEP ASUPRA HIPERINFLATIEI DINAMICE SI PEEPi
Cind PEEP este adaugat deliberat, hiperinflatia poate sa se inrautateasca sau
nu in functie de mecanismul generarii PEEPi. PEEP-‐ul adaugat la un pacient cu
hiperinflatie dinamica fara activitate a musculaturii expiratorii sau limitare de flux va
creste si mai mult volumul pulmonar crescind sarcina si compromitind pompa
respiratorie. Pentru unii pacienti, totusi, PEEP sau CPAP ofera un contraresort
589

impotriva caruia muschii expiratori stocheaza energie elastica pentru a o elibera in
timpul inspirului timpuriu permitind “divizarea travaliului” intre grupurile musculare
inspiratorii si expiratorii. Daca minut ventilatia nu se modifica, acest mecanism de
divizare a travaliului devine ineficient in prezenta limitarii fluxului tidal pentru ca
efortul expirator exacerbeaza obstructia si nu ajuta decompresiunea. In aceasta
situatie, adaugind un PEEP mai mic decit nivelul original al PEEPi ingusteaza diferenta
dintre presiunea in caile aeriene la sfirsitul expirului si presiunea alveolara, crescind
putin presiunea alveolara, sau deloc.
Common protocol for daily spontaneous breathing trials (SBT) agreed upon by the
Partnership for Excellence in Critical Care in Miami:
590

88. Oxigenarea extracorporeala si eliminarea extracorporeala de CO2
EMCO = extracorporeal membrane oxigenation
- folosit din 1970

- perfuzarea unui membrane pulmonare poate corecta hipoxemia si
hipercapnia → timp pt palman afectat primar sa se refaca
591

- pe durata trat FiO2 + parametrii ventilatori pot fi ↓ → ↓ posibilitatea injuriei

pulmonare dar exista cale de resp cu acces rapid pt aspiratie traheal, lavaj..
- aditional perfuzarea veno-arteriala asigura si suport hemodianmic
Indicatii nn:
- sd aspratie meconiu
- HTP
- sepsis sau pneumonie
- b mb hialine
- hernie diafragmatica congenitala
Adulti – studii ce arata diferente semnificative fata de ventialtia conventionala

singura → probabil exista subgrupe de pacientii ce pot beneficia de EMCO
VA – EMCO
- dreneaza sg venos prin canula plasata in AD
- retur sange oxigenat in sist arterial – a carotida comuna
- ofera suport circulator mecanic 80-150 ml/kg/min
- tot CO2 produs e metabolizat si eliminat
- dezav: ligaturare la nivelul a carotide dr, risc de embolie aerica, ↑
postsarcina VS
VV-EMCO
- canulare vv jugulare , femurale
- prezerva a carotide
- mentinere flux arterial normal, pulsatil
- perfuzeaza plamanii cu sg oxigenat
SaO2 uzual VV < VA
ECCO2 = eliminare extracorporala CO2

LFPPV = low frequency positive pressure ventilation
- metoda diferita pt folosirea circuitului de bypass doar pt eliminarea CO2
- circuit de bypass low flow + membrana cu suprafata ↑
- tinta – eliminarea de CO2 + ↓ FR + ↓ pres de ventilatie
- oxigenarea se mentine prin utilizarea de niveluri amri de CPAP, LFPPV sau
oxigenare intratraheala
Echipament
- pompa roller ocluziva
- unitatea pompei
- monitor de retur venos
- unitate de incalzire
- membrana (membrane mounting board)
- oxigen blender
- rezerva CO2 (CO2 tank)
- monitor flux O2/CO2 (flowmeters)
- masurare temp
- masurare SO2
592

Sangele este drenat din AD intr0un mic rezervor distensibil (venos), previne
presiunea negativa directa de aspirare aplicata direvt in AD. Daca returul
venos ↓ → rezervorul intra in colaps si se opreste pompa. Dupa ce sangele
paraseste rezervorul intra o pompa ce ofera forta de miscare a sangelui prin
membrana oxigenatoare. Gazele traverseaza mb → ↑ PO2 si se inlatura CO2.
Sangele este incalzit la temp corpului si ajunge in AD (VV-ECMO), arcul Ao
(VA-ECMO). Exista o punte inre canula arteriala si venoasa ce asigura
circulatia extracorporeala cand canulele sunt clampate.
Canulare vasculara
1. - v jug int + a carotida comuna in VA-ECMO
- un drenaj venos sendar se plaseaza in bulbul jugular pt a asigura un drenaj
aditional si previne hipertensiunea venoasa cerebrala
2. nn VV ECMO – cateter dublu lumen 14 F in AD pe calea VJI. Portiunea de
retur "arterial" a canulei se pozitioneaza astfel incat sa incurajeje fluxul prin
valva tricuspida si sa minimalizeze recircularea in AD. Poate fi folsit un drenaj
venos suplimetar
3. VA/VV ECMO la copii mari/adulti – similar nn
- canule percutane comerciale
- in functie de marime pacient si regimurile in fluxuri estimate → cai
jugulare/femurala sau ambele femurale
- VA la pacienti mari → a femurala comuna poate fi folosit in locul carotidei
Anticoagulare – Heparina (↓ formarea de trombi, ↓ evenimente embolice) –

circuite preheparinate (impregnate) → ↓ necesarul de anticoagulare sitemica
Trombocitopenia comuna prin expunerea sg la circuit
CT indicat la Tr < 100.000/mm3 sau <150.000 cu sangerare evidenta
Mentinere si intrerupere ECMO

- uzual se incepe cu fluxuri ↓ pt a minimaliza schimburile rapide de lichide,
hipercapnia
- fluxurile se ↑ gradat la 80-4150 ml/kg/min
- SvO2 este marit cont in circuitul ECMO si mentinut in jur de 65 %
- sevrare – se ↓ nivelul de suport extracorp pana la 10-20ml/kg/min sau la 20-
30% din fluxul initial.
- max mentinut 117 zile
Complicatii
- sangerare
- coagulopatie
- crize convulsive
- hemoragie intracraniana
- deficite neuropsihice
Indicatii
FiO2 × Pmediecaiaerine ×100

IO = index oxigenare =
PaO2( postductal )
NN
593

IO ≥ 40 pt 4 ore
IO > 25 pt o periodade 12-24 ore
Adult:
- Insuf resp primara reversibila
- soc cardiogen reversibil
- fara contraindic datorate coagulopatie
Excludere:
- G<2000g
- < 34S
- hemoragie intraventriculara
- deficit neurologic sever
- b cardiaca cianogena incompatibila cu supravietuirea
Excludere adult:
- b letala ireversibila
- b sistemice severe (cancer diseminat, imunosupresive)
- lez cerebrala ireversibila
- relative: sangerare
89. Echilibrul hidroelectrolitic si acidobazic normal si patologic
Hipersodemie
- Na N → Diabet insipid central
→ Diabet insipid nefrogen
- Na ↓ → digestiv – diaree – Naurinar <10
→ renal – diureza osmotica – Naurinar >20
- Na ↑ → solutii hipertone
→ hiperaldosteronism primar
→ sd Cushing
Hiposodemie
- Na N → SIADH
→ hipocorticism
→ hipotiroida
- Na ↓ → digestiv – diaree, voma
→ renal - diuretice,
- nefropatii cu pierdere de sare,
- hipoaldosteronism
- Na ↑ → Insuf cardiaca
→ Ciroza hepatica
→ sd nefrotic
Diabet insipid central
Diabet insipid nefrogen

594

SIADH
ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC
- pH-ul fluidelor extracelualre este reglat N = 7.36-7.44

- sist tampon cel mai important = bicarbonat – repservare 2 mec;
- reabs HCO3 filtrat, majoritatea in tubul proximal
- elim 50-100 mEq H format metabolic in fiecare zi, secr de-a lungul
nefronului si tamponat de tampoanele filtrate HPO4 si amoniac
Acidoza metabolica = ↓ anormala a pH-ului plasmatic acompaniata de ↓

conc HCO3
AG = diferenta intre conc cationului predominant (Na) si conc anionilor (Cl,

HCO3)
AG = Na – (Cl + HCO3) = 6-12 mmol/l
Acidoze cu AG↑
- apar cand acizii organici se acumuleaza in palsma
- acidoza lactica
- fiecare molec doneaza un H si se titreaza cu 1 anion HCO3
- lactatul = anion nemasurat (nuapare in calculul AG), cresterea sa det
o ↑ aparenta a AG
- lactat > 4 mmoli/l = dg de acidoza lactica
- cetoacizi (diabey, alcool, cetoza de foame)
- acizi din insuf renala – grup heterogen de deseuri acide organice ce se
acumuleaza in statusul uremic
- intoxicatii - in sp alcooli: metanol, isopropanol, etilenglicol
- GAP osmolar este prezent in acest caz
Acidoze cu AG N = hipercloremice
- ↓ HCO3 plasmatic este insotita de ↑ Cl
- supraincarcarea HCl - colestiramina – schimb intraintestinal Cl pt HCO3
- alim parenteala – incarcare cu HCl exogen
- pierdere de HCO3 - acidoza tubulara renala tip 2 (ATR2) – reabsorbtie
inadecvata HCO3 in TCP
- diaree – pierderi intestinale de HCO3
- retentie H - ATR 1 – insuf pompei de H din TCD
- ATR 4 – hipoaldosterolenism – prod amoniu netamponati
Substitutie Cl/HCO3
- incarcare exogena Cl – expandare volemica SF, nutritie parenterala total
- pierdere HCO3 intestin/renal - ATR 2
- retentie H – ATR 1
Clinic:
- resp Kussmaul
- hTA, hipovolemie – prezente des in acidoza severe
- HK - cand e prezenta reflecte efluxul de K din celula in timp ce H intra
595

Dg: - EAB (pH + HCO3)
Compensarea respiratorie
- cauzata de stimulare chimica a centriloor resp
- pt a determina compensarea gradul asteptat:
Expected PaCO2 = 1,5 x HCO3 + 8
- Gap anionic urinar

UAG = Na + K + Cl
- negativ in acidoza metabolica dat cant ↑ de amoniu excretat urinar ca
si tampon, actioneaza ca si cation nemasurat
- netru / pozitiv l apac cu acidoza = problema in aciodifierea urinara sau
amoniageneza
Trat
- trat cauzei generatoare
- suplimentarea cu HCO3 numai daca pH<7.20 sau HCO3<12 mEq/l (chiar in
aceste ocnd poate sa nu fie util fara corectare cauza)
Deficit HCO3 = LBM x 0.5 x (24 - HCO3actual)
Modificari acido-bazice multiple
Acidoza + alcaloza metabolica

- pot aparea simultan - pac care vomita ↑↑ cand dezvolta cetoacidoze
- deoarece cele 2 modif acidobazice tind sa se compenseza reciproc, pe
ansamblu pH + HCO3 sunt ~N
- acidozei este relevata de AG↑
- alcaloza sugerata de istoric cu varsaturi se manifesta cu un nivel de HCO3
seric mai mare decat ne-am astepta pt AG atat de ↑
- astfel magnitudinea ↓ HCO3 (ΔHCO3) rezultata din acidoza este mult mai
mica decat marire AG (ΔAG)
Δ/Δ ratio = raportul dintre ↑ AG si ↓ HCO3

- uzual >1 – chiar intr-o AcM simpla
- > 1,6 → dezechilibru mixt
- cand AlcM se suprapune peste AcM, PaCO2 este mai mic decat ne-am fi
asteptat in cazul unei compensari respiratorii simple, pH este mult mai
aproape de N
Acidoze metabolice multiple suprapuse

- pac. cu diaree dezvolta cetoacidoza → prezenta simultana a acidozei
hipercloremice cu AG = N (dat diareii) si acidoza cu AG ↑ (dat cetozei) → ↓
HCO3 mult mai mult decat indica AG
- dg modif suprapuse: AG – pH – HCO3 – PaCO2
PaCO2 HCO3 pH ΔHCO3 vs

596

ΔAG
AcM + AlcM ~N ~N ~N ΔHCO3<ΔAG
compound ↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓ ΔHCO3<ΔAG
AcM
AlcR + AcM ↓↓↓ ↓↓ ~N -
Alcaloza metabolica = pH ↑ + HCO3 ↑

Patogeneza
1. Faza generativa
- pierderea H in sucul gastric sau urina
- incarcare exogena cu bicarbonat
- pierdere de fluide cu raport Cl/HCO3 mai amre decat al fluidului extracel
(corectie alcalotica)
2. Faza de mentinere
- excesul de HCO3 este rapid indepartat, cea mai comuna cauza de esec in
corectarea surplusului de bicarbonat
= hipoK + hipovolemie
Alcaloza clor-responsiva
- rapid tratabila prin repletie cu sol Cl (SF0.9%) mai ales cand problema
cauzala a fost tratata
1. Diuretice
- diuretice de ansa si tiazidele act elim de Na din segm cel mai distal al
nefronului unde are loc schimb Na/H. In prezenta aldosteronului, stimulat de
diuretic, acest schimb este potentat. Ionul de H pierdut este excretat
preferential cu Cl. Daca rat diuretic este oprit se rezlva si alcaloza cu reechi
Na, K, Cl
2. Varsatura + aspiratul gastric
- sucul gastric este bogat in H, Cl. Pierderea acestuia duce la ↑ HCO3 direct.
In plus prezenta H in dd stimuleaza secretia pancreatica de HCO3 in intestin
3. Alcaloza posthipercapnica
- un exces tranzitor de HCO3 dupa rezolutia AcR compensate. Nivelele de
HCO3 ↑ in hipercapnia prelungita, cand aceasta se rezolva excesul de HCO3
se elimina urinar. Pana cand acest proces devine complet exista un status de
alcaloza metab
Trat
- rar urgenta, doar cand depaseste pH7,55
- repeltie volemica cu SF 0,9% deoarece coexista des cu hipovolemia
- corectare deficit de K existent la maj pac
- daca persista varsaturi → bloc H2 (↓ secretia gastrica)
- alte optiuni
- acetazolamida 250 mg IV/OR 1-4x/zi
- HCl 0.1N in caz de alcaloza severa – se adm doar pe vena centrala
cu rata de max 100mEq/6ore
- amoniu si arginina
- alcaloza severa + IRen → dializa cu sol bogate in clor
Exces HCO3 = 0,5 x G x (HCO3obs-HCO3dorit)

597

Alcaloza clor- rezistenta

- este intalnita in pierderea obligata de H sau Cl in urina
1. In urma trat diuretic
2. Exces mineralo-corticoizi
- hiperaldosteronism, sd Barter – activarea schimbului Na-H la nivelul tubilor
distali. Pac cu sd Barter are o insuf intrinseca de reabs a Cl
Trat
- adm KCl este in general necesara
- trat definitv = trat cauzei
Clinic
- alcaloza este relativ fara sm clinice
- spasme mm, parestezii, slabiciune mm – frecv asociate diselectrolitemiilor
Cand alcaloza metabolica coexista cu acidoza metabolica → HCO3 poate sa

nu fie ↑ → concentratia urinara Cl face diferentierea cauzelor
< 15 mEq Cl in urina > 20 mEq Cl in urina

Cl responsiva Cl rezistenta
varsaturi status cu exces de mineralocorticoizi
aspirare SNG incarcare exogena cu alcaline
folosire recenta de diuretic hipoK severa
posthipercapnie Sd Bartter
incarcare exogena cu alcaline
90. Insuficienta renala acuta (prerenala, renala intrinseca, postrenala -‐ obstructiva)
UAG = Na + K + Cl
- negativ → secretie ↑ de NH4Cl – pierderi extrarenale de HCO3
- pozitiv → secretie ↓ de NH4Cl – acidoza renala tubulara
July 23, 2009 — A new laboratory test for urine neutrophil gelatinase–associated
lipocalin (NGAL) helps predict whether patients in intensive care will develop acute
kidney injury (AKI), according to the results of a study reported online July 23 in the
Journal of the American Society of Nephrology.
"As a stand-‐alone marker, urine NGAL performed moderately well in predicting
ongoing and subsequent AKI," senior author T. Alp Ikizler, MD, from Vanderbilt
University Medical Center in Nashville, Tennessee, said in a news release.
A second study in the Journal of the American Society of Nephrology showed that
urine NGAL may also be a useful diagnostic marker for HIV-‐associated nephropathy
(HIVAN), which occurs primarily in black Americans and black Africans.
598

"NGAL was very specifically expressed in renal cysts — generating the new idea that
NGAL may control the development of cysts in [HIVAN]," wrote senior author
Jonathan Barasch, MD, PhD, from Columbia University in New York City. "We and
Prasad Devarajan, MD, identified NGAL in the kidney 10 years ago and its translation
into a clinical entity in such a short time is quite a story. Almost every paper is
positive for the association of NGAL and renal dysfunction/disease."
The Vanderbilt study of intensive care unit (ICU) patients prospectively evaluated a
heterogeneous population of 451 critically ill adults, of whom 64 (14%) developed
AKI within 24 hours of enrollment and 86 (19%) developed AKI within 48 hours of
enrollment.
Compared with those who did not develop AKI within 48 hours, those who did had
higher median urine NGAL at enrollment (190 vs 57 ng/mg creatinine; P < .001). For
the relationship between urine NGAL level and development of AKI within 24 hours
and 48 hours, the areas under the receiver operating characteristic curves were 0.71
(95% confidence interval [CI], 0.63 – 0.78) and 0.64 (95% CI, 0.57 – 0.71), respectively.
The increase in urine NGAL in patients who later developed AKI occurred before any
change in serum creatinine level, which is typically used to diagnose AKI.
After adjustment for age, serum creatinine level closest to enrollment, illness
severity, sepsis, and ICU location, urine NGAL remained independently associated
with the development of AKI. However, adjusted urine NGAL only marginally
improved the predictive performance of the clinical model alone. Urine NGAL was an
independent predictor of severe AKI during hospitalization, according to the results
of a Cox proportional hazards model using time to first dialysis, adjusted for Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation II score (hazard ratio, 2.60; 95% CI, 1.55 –
4.35).
"Although a single measurement of [urine NGAL] exhibited moderate predictive

utility for the development and severity of AKI in a heterogeneous ICU population, its
additional contribution to conventional clinical risk predictors appears limited," the
study authors write. "The role of [urine NGAL] in predicting more important
measures of AKI severity, including dialysis provision or mortality, remains to be fully
explored in larger cohorts."
Limitations of this study include a lack of data on incidence of death or need for
dialysis, lack of data regarding renal function at baseline, and prediction models
based on a single assessment of urine NGAL. In addition, creatinine measurements
were made based on clinical decision-‐making and were not protocol-‐driven.
NGAL for HIVAN Diagnosis
HIVAN is defined histologically as a collapsing focal segmental glomerulosclerosis

with prominent tubular damage and is characterized clinically by nephrosis and a
rapid decline in renal function. The goal of the second study was to assess whether
NGAL is a useful marker for noninvasive diagnosis of HIVAN.
599

Compared with HIV-‐positive and HIV-‐negative patients who had other forms of
chronic kidney disease, expression of urinary NGAL was much higher in patients with
biopsy-‐proven HIVAN. An HIV-‐transgenic mouse model of HIVAN showed an
abundance of NGAL mRNA in dilated, microcystic segments of the nephron, which
are characteristic features of HIVAN. In contrast, urinary NGAL was not associated
with proteinuria in human or mouse models.
"These data show that marked upregulation of NGAL accompanies HIVAN and
support further study of [urine NGAL] levels in large cohorts to aid in the noninvasive
diagnosis of HIVAN and screen for HIVAN-‐related tubular damage," the study authors
write.
Limitations of the human component of the study included small sample size.
"If our results are confirmed, measuring urine NGAL might help triage patients into
different risk categories," Dr. Barasch concludes.
The Vanderbilt ICU study was supported by the National Heart, Lung and Blood
Institute from the National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney Diseases, and a
Clinical Translational Science Award from the National Center for Research Resources.
One of the study authors was partially supported by the National Kidney Foundation
Research Fellowship Award and the Vanderbilt Mentored Clinical Research Scholar
Program. The HIV study was supported by grants from the Emerald Foundation, the
March of Dimes, and the National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney
Diseases. Columbia University and Cincinnati Children's Hospital Medical Center
received licensing fees from Biosite and Abbott Diagnostics. The collection of patient
specimens was supported by the National Institutes of Health and by the Clinical
Research Center of the Mount Sinai School of Medicine. The study authors have
disclosed no relevant financial relationships.
91. Insuficienta renala cronica (probleme de anestezie si terapie intensiva)
92. Metode de epurare extrarenala
- toate tehnicile se bazeza pe principiul obt indepartarii de apa si solviti printr-

o mb fie artificiala (HD, HF) fi enaturala (dializa peritoneala)
- principalele mec de trasnport sunt:
- difuziunea = pasaj sol prin mb din compartimenetul cu cont ↑ in cel
cu conc ↓
- convectia = trasnp subst printr-o mb semipermeabila impreuna cu
solventul printr-un mec de filtrare ca rmare a gradientului de presiune trasnmb.
Transp este dependent de rata de filtrare si permabilitatea mb
- ultrafiltrarea =
600

Indicatii absolute
- situatii amenintatoare de viata legate de diselectrolitemii (HK, acidoza)
- supraincarcarea cu lichide si aparitia oliguriei/anuriei (ICC + hipoxie)
- supradoze potential letale (Li, teofilina, acetaminofen)
- complicatii severe dat uremiei (efuziune pericardica, modif status mental)
Indicatii relative:
- supraincarcarea cu fluide
- uremia cu BUN > 100mg/dl
- disfct palchetara clinica datorata uremiei
- hipo/hipercalcmeia, hiper MG, hiperuricemia
Indicatii pt initiere terapie de subst renala la pac ICU

- oliguria (Dz<200ml/12ore) – anuria
- azotemie (uree >30 mmol/l, creatinina )
- HK (K>6,5 mmol.l)
- acidoza severa (pH < 7.1)
- edem pulmonar
- pericardita, encefalopatia, miopatia, neuropatia uremica
- hipo/HiperNa (115<Na>160)
- Anasarca
- toxine ( litiu, vancomicina, metanol, procainamida, salicilati, etilenglicol)
- hipertermie
Indicatii pt subst renala continua = CRRT = continous renal replacement

therapy
- toate indicatiile substituire in general + fact aditional: instabilitatea
hemodinamica
- pac varstnici - nu suporta fluxuri mari necesare in HD si dezvolta hTA si
aritmii
- pac cu HTIC - nu tolereaza HD datorita schimbului rapid de fluide + BUN →
dar pot tolera CRRT
- alte indic CRRT fara dovezi clare:
- management hipertemie + rabdomioliza
- inlaturarea citokine inflamatorii din SIRS
- management fluide la pac instabil hemodinamic
- in chir transplantului de ficat, intraop SCUF (Slow Continuous
Ultrafiltration) pt a inlatura fluidele la pac cu anurie/oligurie
Modele de terapie de substitutie renala

Intermitente
- PD = dializa peritoneala
- IHD = hemodializa intermitenta
- PUF = ultrafiltrare plasma
Continue
- SCUF = ultrafiltrare continua lenta
- CAVH = hemofiltrare cont arterio-venoasa
- CAVHD = hemodializa cont arterio-venoasa
- CAVHDF = hemodiafiltrare cont arterio-venoasa
- CVVH = hemofiltrare cont veno-venoasa
- CVVHD = hemodializa cont veno-venoasa
601

- CVVHDF = hemodiafiltrare cont veno-venoasa
Hemofiltrare = plasma trece printr-o mb cu permeabilitate mare odata ce este

antrenata intr-un circuit cu gradient presional mare → flux convectiv
Hemofiltrare = in timp ce fluxul sg de o parte a mb semipermeabile curge intr-
o directie, solutia de ddializa curge in directie opusa pe celalta parte a mb; se
promoveaza o difuziuune a apei si electrolitiilor de-a lungul mb ca rezultat al
unei diferente de gradient de conc
Hemodiafiltrare = foleste simultan fortele ce guverneaza cel 2 proc ant
Hemodializa – foloseste mb cu pori mici si procesul de difuzie, mai degraba

decat convectie (convectia principalul mod de operare pt CAVH si CVVH).
CAVHD si CVVHD
CRRT - mb cu pori largi ce permit trecerea moleculelor de 20-50 kD.
= forma de dializa ce functioneaza continuu (>24 ore) pt a asigura un
removal treptat al fluidelor dsi solvitilor
Dif HF – HD:
HF= pierderea de plasma prin proces de convectie de-a lungul unei mb f
permeabile. Substitutia renal, definita ca clearence de solutii si corectia
electrolitilor, apare in HF prin pierderea de lichid si inlocuirea plasmei cu o
solutiie cu conc corecta de electroliti.
HD = foloseste fluxul contracurent pt a ajusta conc electrolitilor din plasma
prin trecerea plasmei in contracurent cu o solutie de dializat ce contine
eletrolit variati.
Teste de laborator – de efectuat regualt la pac cu CRRT

- Na, K, HCO3, Ca, fosfat: se pot modifica rapid la pac critici
- hiperfosfatemie apare in IHD datorita unui clearance ineficient
- hipofosfatemie apare des in timpul CRRT
- ↓ Mg poate aparea mai ales cand acesta este legat de citrat
Modificari nutritionale de considerat in CRRT:

- glucoza - se poate pierde semnificativ prin volumul filtrat (>40-60 g/zi),
depinzand de volum, aceasta pierdere trebuie calculata in balanta nutritionala.
Fenomen opus in cazul dializei peritoneale; fluidul folosit contine conc ↑ de
glucoza (1240-3600 mg/dl) → poate provoca hiperglicemii si ↑ aportului
- aminoac – se pierd atat in HD cat si in CRRT, aa cu conc plasmatice cele
mai amri si au rata de eliminare cea mai mare; glutamina are pierderea ce
amai pronuntata. Suplimentare ↑ cu 0.2 g/kg/zi pt a compensa pierderile prin
terapia de substitutie renala
- peptide mai mari de 20-50 kD nu sunt filtrate prin CVVH, par papatide mai
mici cum ar fi CA si mediatori se pot pierde – totusi sunt pierderi mici
comparativ cu metab propriu
- vit hidrosolubile – se pierd atat in IHD cat si in CRRT. Vit C are pierderi ↑ si
trebui suplimetata, se pare ca exista si deficit ↑ de vit B1
- vitamine liposolubile sunt legate de prot plasmatice → molec mari, nu
filtreaza
Criterii pt alegerea solutiei de substitutie

602

Scop - clearance
- compensarea acidozei
- eliminare fluide - daca tolereaza statusul hemodinamic al pac
CVVH = plasma filtrata → waste, soltia deinlocuire aleasa de medic
CVVHD = dializat (solutii tampon: lactat, bicarbonat, acetat) cu flux const →
clearance aditional
Rol CRRT in insuf hepatica

- poate ajuta in trat complic IHep (encefalopatie, HTIC, edem cerebral)
Rol CRRT in socul septic

- controversat
- teoretic toate molec cu greutate molec mica implicate in raspunsul
inflamator(IL1, IL6, TNFβ, C, LT3,PG) sunt eliminate prin CRRT. Clearance
agresiv al acestora poate ameliora raspunsul pac fata de efectele acetora.`
- se pare ca ↓ necesarul de vasopresor
- efectul s-ar datora mai degraba ramanerii moleci nfiltru decat clearence-ul
convertiv, si de aceea schimbare frecventa a mb ar fi efic
Anticoagulare in dializa
- sg in contact cu o supraf nonbiol → activeaza cascada coagularii
- se poate face fara anticoag dar apar cheaguri mai ales la lumenul de acces
al cateterului, hemofiltru, rampa venoasa a circuitului
- anticoag previne formarea cheagurilor in cicuit s filtru si maximizeaza
capacitatea de clearence a mb
- anticoag nu se adm sistemic, ci in prefiltru, desi maj ramane in filtru poate
trece si in circ venos si ajunge la pacient
- UHT bolus/pev cont in refiltru 5-10u/kg/ora (ACT>50%N)
- UHT prefiltru + protamina postfiltru (1 mg protamina = 100 u heparina) –
cand este necesara o anticoag mai agresiva
- LMWH
- citrat trisodic - la pac la care se contraindica heparinarea (trombocitopenia in
dusa de heaprina) - postfiltru PEV cu Ca pt a reversa efectele si minimaliza
hCa
- prostaciclina (hTA sistemica)
- spalare frecv a liniilor de circuit
Complicatii ale terapiei de substitutie renala

- legate de oobtinerea abordului venos
- embolie aerica
- supraincarcare cu lichide / hipovolemie
- diselectrolitemii
- modificari echil acidobazic
- hipotermie
- hipotensiune
Dozare medic in cursul terapei de subst

- filtreaza ↑ prin filtru CRRt comparativ cu porii ↓ ai IHT:
- Heparina
- Vancomicina
603

- Metronidazol
- Amikacin
- Mioglobina
- Hemoglobina
- clearence medic pe timpul CRT este dificil de prezis datorita interactiunilor
aditionale cu clearance hepatic, perfuzi ehepatica, legare de proteine
- rec: doza initiala se calculeaza plecand de la premiza ca pac are un
clearance la creatinina de 14 ml/min (care se obtine prin CVVH cu o rata de
filtrare de 20l/zi) apoi se verifica nivelul plasmatic pt a ghida dozajul
Rolul dializei peritoneale la pac critic

- contraindicata la pac cu interv chir abd recenta + infectie/afectiuni intraabd
- aditional ↓ excursia diafragmului, tahipnee, dificultati resp, insuficient
clearence, control limitat al hiperK, fav peritonite, lfuctuatii incontrolabile ale
glicemiei
- la pac cu coagulopatie, instabilitate hemodinamica, PVC↑ → raspund prost
la schimburile rapide cu fluide din IHD, dializa peritoneala poate fi o
alternativa cand nu e disponibil CRRT
Rol IHD
- dezav: determina perioade de hTA, supraincarcare volemica intermitenta,
clearance solviti rpaid si se depaseste trasnp acestora din ICF→ECF (edem
cerebral), complicatii mai multe
- avantaje: removal pt solviti mici si fluide mai ↑ decat CRRT
Ultrafiltrarea (PUF)
- indicata cand se doreste inlaturarea diin circulatie a lichidelor, nu exista lfux
de dializat prin dializor, lich fiind indep prin aplicarea unei p neg trasnmb
(convectie). Se pot extrage 4-6l in 3-4 ore la pac stabil hemodinamic,
- indic: ICC rezistenta la diuretic, sd nefrotic ci PU severa si anasarca, pac cu
truma/postchir cu repletie volemica agresiva si care nu rasp la diuretic
Hemoperfuzia
- indic intox acuta, insuf hepatica
- expunere sg la un filtru ce contine particule de carbune activat care
absoarbe o gama larga de particule
Nutritia
- se prefera nutritia enterala – o cant mai mica de fluide comp cu nutritia
parenterala, inlatura risc bacteriemie, metine integritate muc intestinala,
disponibile formule cu cant ↓ de electroliti
- nutrtia parenterala – adm de aa esentiali
- se recom la pac dializat proteine 1.2 g/kc/zi si necesar energetic 25-35
kcal/kg/zi cu cresterea valorii daca pac prezinta sepsis/MSOF
93. Anestezia si terapia intensiva in transplantul renal
Factori ce afecteaza evolutia postoperatorie:

- conditiile subiacente ce au dus la insuf de organ preoperatorie
- calitatea grefei
604

- hemodinamica intraoperatorie
- complicatii tehnice
- reject
- imunosupresia
- reactii adverse medicamentoase
- recurenta bolii
I. Primele 48 ore: chirurgia donorului si a priimitorului. Ca regula grefa este

organul cel mai afectatde perturbari hemodinamice → functia buna a graftului
va promova imbunatatirea starii clinice. Disfct grefei necesita analize si
sortarea contributiei: statusului preop al primitorului, evolutia IO, calitatea
organului donat si posibile complicatii tehnice
II. Prima saptamana – rejectul acut: datorat pasilor numerosi in cascada
diferentieirii limfocite T → semne clinice detectabile ale rejectului acut nu apar
mai devreme dupa trasnplant. Atata timp cat complicatiile tehnice au fist
elimiante → disfunctia la acest moment se atribuie uzual rejectului → trat
empiric cu ↑ imunosupresiei
III. Dupa 6 luni – probleme cronice. Riscul infectiilor oportuniste ↑ prin
expunerea primitorului la trat imunosupresor. Infectiile cu germeni ne-uzuali
sunt tipice pt perioada postop tardive, mai ales daca au fost mai multe pusee
de reject cu imunosupresie ↑ repetat. Disfunctia tardiva a grefei ↑ spectrul
recurentei bolii sau a rejectului cronic → pot agrava disfunctia organului
transplantat.
Infectiile la transplantati
- cele amenintatoare de viata – sunt mai probabile in primele 6 luni de la
operatie
- in aceasta periaoda este prezenta o imunosupresie maximala
- expunere lal germeni nosocomiali + graft-versus-host-disease (GVHD)
- bacterii (G+/G-), fungi (Candida + Aspergilus), virusuri (CMV de la grefa sau
produsi de sg), protozoare, paraziti, mycobacterii
- febra in absenta localizarii situsului este prima manifestare a infectiei

- ATB pt o scurta perioada se administreaza inainte si dupa trasnplantul
organelor solide
- metabolizarea Ciclosporinei prin sist citocrom P450 → poate fi ↑ sau ↓ prin

adm de ATB + Ciclosporina – nefrotoxica
- prima luna - uzual aceiasi germeni ce provoaca infectii la pac PO
imunocompetenti. Infectia precoce post trasnplant este uzual nosocomiala,
apare la situsul chirurgical (prezenta catetere + IOT)
- 1-6 luni infectia virala + oportunista (pneumonie cu Pneumocistis +
Aspergillus)
- dupa 6 luni – depind de gradul de imunosupresie si expunere in mediu –
germeni oportunisti: Pneumocistis carinii, Listeria, Aspergilus, Criptococcus
neoformas
Strategii profilactice
- Biseptol – doze ↓, timp ↑ - eficient pe Pneumocistis carinii
- Ganciclovir, aciclovir – in perioadele de imunosupresie ↑ - EBV si CMV
605

- procedurile invaziv ↑ riscul inf bacterian
Masuri preventive
- minimalizarea imunosupresiei
- evita IOT prelungit
- evita cateterizarea
- corecteaza malnutritia
Deoarece imunospuresia amputeaza semnele uzuale ale inflamatiei →

supraveghere atenta si diagnostic precoce + culturi de rutina (2x saptamana –
sputa, urina, bila, lichid de drenaj, plaga) + RxCP zilnic la VM
Imunosupresia
- combinatii → ↑ imunosupresia + ↓ ef adverse
1. Ciclosporiina + Tacrolimus (FK506) – inh de calciuneurina
- cel target specifica = limfocit T (cel imuna principal responsabila de reject) →
protocoale curente de imunosupresie
- T poate fi inceput perioperator si mentinut pe termen lung oral
- ambele sunt nefrotoxice
- alte efecte adverse: hipertensiune, hiperK, hiperglicmeie, neurotoxiciitate,
hiperuricemie
2. Agenti antilimfocitari (OKT3, ATG) – act pe cel T, dar se adm doar IV
- uzual se adreseaza trat rejectului acut rezistent la steroizi
- pot fi folosite la pac cu IRA postop pt intreruperea Ciclofosfamidei
- trat repetat periculos
3. Agenti antimetabolici – Nicofenolat, Azathioprina
- inhiba sinteza ADN/ARN si asfel blocheaza proliferarea limfocitara
- doza trebuie redusa in caz de leucopenie, trombocitopenie, anemie
4. Corticosteroizi
- imunosupresie nespecifica
- doze ↑ IV de metilprednisolon sunt initiate in ziua transplantului si reduse in
zilele 4-5 la doze de mentinere, apoi prednison OR
Steroizii de stres – din momentul in care primesc corticoterapie, pacientii
trebuie sa primeasca doze suplimentare in cazul interventiilor chirurgicale
majore HHC 100 mg/8ore in ziua op si urmatoarele 3 zile. In acestaperioada
mentinerea imnosupresiei se face cu prednison OR sau metilprednisolon IV .
TI transplant renal
Primitor - risc pt complicatii CV deoarece DZ este indicatia comuna pt

transplantul renal si HTA si Hipercolesterolemia complica des IRA.
Complicatiile CV sunt totusi rare in postop imediat, deoarece exista screening
agresiv pretransplant (+ trat tintit) daca se descopera o b coronariana.
Donorul – caract acestuia (varsta, hTA terminala sau prelungita, necesitatea
adm de vasopresor) sunt inalt corelate cu necroza tubulara acuta (ATN)
posttransplant. Rar, atata timp cat grefa are un parenchim subiacent rezonabil
(stabilit prin biopsie) → recuperarea este de asteptat. Intarzierea in
functionalitatea grefei este mai usor de manageriat in cazul rinichiului decat in
cazul ficatului dat dializei. ATN este rara in cazul donatorului viu.
606

Chirurgia primitorului – graftul este implantat in pelvis, anastomoza a si v

renale cu vasele iliace. daca ureterul este implantat in vezica urinara →
cateter Foley lasat pr loc 5 zile pt a prevenii distensia vezicii si tensiunea in
anastomoza. Daca se preactica ureterostomie (dupa nefrectomie nativa), nu e
necesar drenaj vezical. In alte cazuri se lasa pe loc un drenaj Jackson-Pratt.
Evolutia imediat postop

1. Functia imediata a grefei este insotita de diureza masiva ce necesita
repletie gresiva cu lichide (Dz orar + 30 ml dar limitat la 400 ml/'h pt a prevenii
↑ diureyei suplimetar) + monitorizare electroliti
2. Oliguria este cauyata de ATN )in PO precoce= → reversibil , dar de obicei
trebuiesc excluse complicatiile tehnice
Oligurie → Spalare sonda Foley (cheaguri) → indigo carmin daca drenar ↑
(stagnare urina → revizie stant) → CT contrast/Eco (fara flux vascualr →
nefrectomie)
Evolutia tardiva
- o crestere a nivelului Creatininei → nivel de imunosupresor nefrotoxic (↓
dozelor pt a ↓ nefrotoxicitatea) sau ↑ doze de imunosupresor pt a prevenii
rejectul
- trat empiric: - ↑ nivel seric creatinina in S1 posttransplant cu nivel seric N de
ciclosporina → tratat ca reject acut
- ↑ nivel seric creatinina + sm de toxicitate (HTA, HK, tremor) +
nivele seric de ciclosporina ↑ → ↓ doze
Anestezie trasnplant renal
Preoperator
- maj afectiunilor ce au indic de transplant renal sunt factori de risc pt BCI
- pac depind de dializa – trebuie dializati inaintea op (minimalizare efecte HK
intraoperatorie)
- graft cadavru – pot fi tranplantati in cond de siguranta la 24 ore timp de
ichemie rece
Protocoale intraop
- in general anest gen cu inductie rapida (pac diabetici cu gastropareza)
- CVC , sonda urinara
- incizie – abd inf de – faciliteaza palsarea in fosa iliaca dr
- mentinere flux sanguin renal → TAS > 90 mmHg, TAM > 60 mmHg, PVC >
10 mmHg – de obicei fara vasopresoare , doar fluide izotone si ajustare doze
anestezice
- curara de obicei cisatracurium
- dupa prima anastomoza se initializeaza diureza (Manitol +Furosemid )
- la diabetici insulina pt a mentine glicemia ~ 80-110 mg/dl
- PCA pt analgezie postop, NSAID contraindicati
94. Diabetul zaharat (forme clinice, comele cetozice si noncetozice, hipoglicemia)

Trat perioperator in DZ
607

Clasificare DZ
- tip 1 – nec insulina - imunologic
- idiopatic
- tip 2 – rezistent/secretie deficitara insulina
- alte tipuri: pancreatita, def genetic de cel β, endocrinopatii, indus medic
- gestational
Tratament DZ tip 1:
- conventional – inj mix scurt + intermediar insulina 1-3 /zi
- intensiv – 1-2 intermediar/lung + scurt pt mese
- pompa
Tratament DZ tip 2:
- inhibitori α glucuronidaza (acarboza)
- biguanide (metformin)
- sulfonilureea
- glitazone (rosiglitason)
- glinide (repaglinide)
Obiectiv glicemie 80-160 mg/dl

- controlul glicemiei la 2 ore
- retragere medicatie in ziua op → glicemie necontrolata fara medic → instit
insulina periop
- chirugie majora – insulina inceputacu 1-2 z preop
Biguanidele – acidoza lactica

- trat cu insulina – inainte de op doar insulina intermediara/lunga
- tineri – risc de cetoacidoza
- pompa – reduce cu 30-50% a ratei bazale
- chirurgie majora – glucoza/insulina/K
1 u insulina → ↓ glicemia cu 10-30 mg/dl
Δt ½ insulina IV = 5 min
Influenta anesteziei:
- toate anestezicele influenteaza metab + nivelul glicemiei
- anestezia regionalan – risc ↑ de infectii datorita deficientei imune
- anest gen inhal inhiba secretia pancrasului de insulina → hiperglicemie in
DZ tip 2
- opioide – efect minim
Management DZ Bolus PEV

Preoperator G 5% 1,5 ml/kg/h G 5% 1ml/kg/h
NPH insulin (1/2 doza regular insulin
obisnuita) u/h = glicemie/150
Intraoperator insulina regular G 5% 1ml/kg/h
regular insulin
u/h = glicemie/150
Postoperator insulina regular G 5% 1ml/kg/h
608

regular insulin
u/h = glicemie/150
Controlul glicemiei in ICU
Trauma → ↑ gluconeogeneza → ↑ glucoza produsa

- ↓ nivelelor glicemiei imbunatateste marcat supravietuirea
Terapia prelungita cu insulina

- ↑ prevalenta infectiilor
- prelungeste inflamatia
- IRA
- polineuropatie
- VM prelungita
CRIZA HIPERGLICEMICA
Cetoacidoza diabetica Status hiperglicemic

(DKA) hiperosmolar (HHS)
Tip DZ 1>2 1<2
Evolutie ore→zile zile→ saptamani
Deshidratare medie→moderata moderata→severa
Glucoza plasmatica > 250, uzual <800 >600, poate fi > 1000
pH arterial usor 7.25 >7.3
moderat 7.0-7.24 (70% au anoin gap
sever <7.0 moderat/usor)
HCO3 usor 15-18 >15
moderat 10-15
sever <10
Cetona pozitiv urme
Osmolaritate serica variabila comun (25-50% cazuri)
(uzual <320 mOsm /l)
Stupor sau coma variabil in fct de severitate comun (25-50% cazuri)
Mortalitate <5% 15%
Factori precipitanti:
- infectii (30-60% din cazuri)
- DZ nou descoperit
- lipsa complianta /trat inadecvat
- AVC, IMA
- pancreatita
- abuz alcool
- medicamente (steroizi, tiazide, simpatomiimetice)
- acces indecvat la lichide
Clinic:
- poliurie
609

- polidipsie
- pierdere ingreutate
- slabiciune
- greata, varsaturi
- durere abdominala
- letargie, confuzie, coma
- pliu cutanat persistent
- resp Kussmaul
Laborator
- ↑ anion GAP (DKA)
- ↑ osmolaritate
- ↑ Lc
- ↑ amilaze in absenta pancreatitei
- Na, K variabile (↓ cu 1 mEq/l pt fiecare 40-60 mg/dl crestere a glucozei)
Tratament
1. Tratament cauza ce a determinat decompensarea

2. Fluide – deficitul de volum ajunge la 3-6 l in DKA si 8-10 l HHS
- 1 l SF 0.9% in prima ora
- terapia cu fluide duce la corectia deficitului volemic + expansiunea volemica
imbunatateste clearance-ul renal al cetonelor (DKA)
- tipic - deficit usor- moderat: 500 ml/h SF 0.9% – 2-4 ore apoi 250 ml/h
- soc hipovolemic: 750 – 1000 ml/h SF 0.9% 2-4 ore apoi 500ml/h
- dupa resuscitarea volemica initiala
→ reevaluare - Na seric corectat = Na seric masurat+ [1.6x(Glu-100)]
- osmolaritate
- status volemic
- daca Na corectat → N/↑ → schimbat fluide cu NaCl 0.45%
→ ↓ → continua cu NCl 0.9%
3. Insulina
- start 10ui iv bolus apoi 0.1 mg/kg/h
- repeta bolus sau ↑ rata daca glicmeia nu ↓ cu 50-100 mg/dlh
- insulina continuu este necesara pt a corecta acidoza si dupa normalizarea
glicemiei
- < 250 mg/dl (DKA) + < 300mg/dl (HHS) continua cu doze ↓ 0,05-0,1 ui/kgc/h
dar adauga G5% la fluidele IV pt a mentine glicemia 200-250 mg/dl
- doze SC insulina rapida trebuiesc date cu m putin 1 h inaintea opririi PEV
4. K
- cont totala K este scazuta dar valoarea serica = varibila
→ K< 5 =20-40 mEq KCl la 1000 ml SF (daca Dz este adecvata)
→ K< 4 = 40-60 mEq KCl la 1000 ml SF
→ K< 3.5 adm inainte K , si apoi insulin
5. Bicarbonat
- indicat doar pt acidoza severa (pH<7) au hiperK simptomatica (HK)
- 50-100 mEq NaHCO3 → tinta pH 7,15-7,2
5. Fosfat
- cat totala ↓, nivel seric varibil
610

- repletia nu are valaore terapeutica daca nu apare: disfunctie cardiaca,

depresie resp sau cinc serica <1mg.dl
Laborator monitorizare
- glicemie fiecare 1-2 ore
- electroliti, fosfat, pH la 2-6 ore
Complicatii
- hipoglicemie – supradozaj insulina
- hiperglicemie rebound (intrerupere precoce insulina)
- hK sau hfosfatemie severa
- acidoza hipercloremica (fara anion GAP) urmate resuscitarii cu fluide
- EPA non cardiogen – hipervolemie
- edem cerebral – comn la prima prezentare DKA/HHS; in special daca
volumul si deficictul de Na sunt corectate prea repede (>3 mOsm/kg/h)
HIPOGLICEMIA
95. Terapia intensiva in hemoragiile digestive superioare
Hemoragia g-i severa = hemoragie documentata – hematemeza,

hematochezie, melena, lavaj n-g – asociata cu
- hTA ortostatica/soc
- ↓ Ht cu > 8%
- trasnf > de 2 uMER
→ mortalitate globala = 10%
Apreciere initiala a b cu hemoragie g-i severa

Evaluare
- istoric
- semne vitale
- examen fizic
- lavaj n-g
→ recoltare sg pt grup + HLG + coagulograma + biochimie
Mangement initial:
- monit TA la 5 min la pac instabili, la 1 h l a pac stabil
- monit AV
- sonda urinara
- HLG la 4-6 ore
1. 2 aborduri venoase largi
2. resuscitare volemica adecvata cu sol cristiloide – TAS >100, AV<100
3. transf MER → Ht >30%
4. transf PPC/MTr → PT <15 sec, Tr > 60.000
5. PVC <10 cmH2O la pac susp de varice esofagiene
6. cateter Swan-Ganz cu monit PCWP la pac instabil cardiac, ICC
7. se va intarzia endoscopia pana cand pac devine stabil hemodinamic
8. se adm vasopresina + NTG in caz de susp varice esof
611

9. consult chirurgical
10. pac > 60 ani se va monit ECG si nivel enzime (Ck → ischemie
mioc)
Localizarea hemoragiei
- HD superioara – hematemeza, zat de cafea, lavaj n-g cu sg proaspat/zat
cafea
- aspirat n-g clar – nu exclude HDS
- bila pe SNG → HDS improbabila sau sangerare intermitenta
Endoscopia
→ 90% din cazuri sunt diag cu endoscopie
→ esec: hemoragie masiva/cheag ce obstr vizibilitatea
→ pacientul trebuie sa fie
- stabil hemodinamic TAS >100, AV<100
- alterarea statusului mental, hematemeza continua, insuf resp → CI pt
EDS
- corectate coagulopatia, trombocitopenia
→ hemoragie activa → EDS de urgenta dupa reechil
→ hemoragie masiva cu soc → EDS in sala op
→ hemoragie limitata → EDS in primele 12 ore
- se rec - lavaj pe SNG cu solutii saline

- metoclopramid 10 mg la 3-4 ore pt accelerare golire stomac
- complicatii
- perforatia ce apare frecv la nivelul cricofaringe sau jonct pilorodd
- hemoragia – sd Mallory-Weiss indus de EDS prin voma excesiva
- aspiratia
- reactii la medic adm
- hTA
- hipoxie – frecv la pac cu BPOC (hipoventilatie prin sedare, obstr
partiala cai aeriene cu endoscopul, aspiratie)
- bacteriemie
- aritmii cardiace (hipoxemie, stim simpatica)
- indicatii pt EDS de urgenta
- varsta > 60 ani
- istoric de hepatopatie cronica
- sg rosu proaspat in scaun cu hTA
- trasnf > 4u sg in 6 ore
- contraindic:
- suspiciune de perforatie tub digestiv
- perf stomac/dd → pneumoperitoneu + peritonita
- perf esofag → pneumomediastin + emfizem subcutan
Angiografia, std radionucleare, chir

→ sangerari masive = angiografie de urgenta
- debitul de sg trebuie sa fie > 0.5-1 ml/min – 85% din a gastrica stg
→ studii radionucleare – rar
612

Cauze HDS
- ulcer peptic
- varice gastro- esofagiene
- angiom
- sd Mallory-Weiss
- tumori
- eroziuni
- esofagite
- altele
Ulcerul peptic hemoragic

Factori de prognostic prost, utilizati pt identificare pac cu risc ↑ de
resangerare
- varsta>60 ani
- boli asociate: ICC, aritmii, AVC inAPP, neoplasm, b pulm, renale,
hepatice
- soc sau hTA ortostatica
- debutul sangerarii in spital (ulcer de stress)
- necesita trasnf ↑↑
- sange proaspat pe SNG
- coagulopatie prezenta
- ulcer cu dim ↑ pe mica curbura (adiacent a gastrice stg)
- ulcer dd bulbar posterior (adiacent a gastrodd)
- sg arteriala sau vas vizibil endoscopic
Tratament medicamentos
- nu exista trat medic care sa ↓ tansf, ↓ rata resg, ↓ interv chir, ↑ suprav la pac
cu ulcer peptic hemoragic
AntiH2
Inhitori pompa protoni
Tratament endoscopic
- in fct de aspectul EDS se stabileste rata de resg:
- rata de resg ↑ - sg activa arterial
- vas vizibil nesangerand
- cheag aderent nesangerand
→ beneficiaza de hemostaza endoscopica
- rata de resg medie - sg fara vas vizibil
→ trat controversat
- rata de resg ↓ - ulcer cu baza curata
→ trat medic + dieta
- hemostaza endoscopica - coagularea sau trombozarea vasului sg → se
realizeaza prin proceduri termale sau inject de subst (epinefrina, alcool,
polidocanol)
- ulcerele sangerande de stres nu raspund la fel de bine la trat endiscopic
precum cele din mediu extraspitalicesc → prognostic prost este legat de
MSOF si intarzierea vindecarilor plagilor, in gen aceste leziuni sunt
613

manipulate medicamentos, ele incepand sa se vindece odata cu ameliorarea

statusului gen al pac
Tratament chirurgical
- 4 indicatii majore
- ulcer ce nu poate fi trat medicamentos
- resangerare ce apare dupa > 2 sedinte de hemostaza endospica
- sangerare ce e apreciata de endoscopist ca fiind greu de abordat
- ulcer malign sangerand
Varice hemoragice
→ Varice esofagiene hemoragice = sm de HTP
- mortalitate acuta la fiecare episod de sg = 30%
- suprav la 1 an = 40%
- suprav la cei ce nu beneficiaza de transplant este mai ↑ in Child A si B decat
in Child C
→ Varice gastrice hemoragice
- nu raspund la majoritatea trat nonchir
- exc: varice gastrice fara varice esof care ridica susp de tromboza de v
splenica ce apare in: pancreatita acuta, cancer pancreas, trauma abd, status
hipercoagulant
- dg: eco doppler + angiografie
- trat: splenectomie → se opreste hemoragia
Trat medical
→ Vasopresina
- ↓ presiunea portala prin vasoconstrictia patului arteriolar splahnic,
- ↓ rata de resg,
- nu ↑ supravietuirea
- se insoteste de VC generalizata
- complicatii
- minore: dureri abd, greata, voma, HTA
- majore: aritmii cardiace, IC, EPA, IMA, AVC, ischemie mezenterica
- 20 u bolus apoi 0,4-0,6 u/min pt 24 ore si ↓ treptata in alte 24 ore
- se asoc cu nitrati la pac coronarieni/ b aterosclerotica
→ Somatostatina=Octreotid
- vasoconstrictor selectiv splahnic fara complic cardiaca
- octrotid → analog cu act lunga al somatostatinei
- pare medic de ales ca adjuvant al trat endoscopic
- somatostatin 250 µg bolus apoi 250 µg/h PEV cont 5 zile
- octreotid 50 µg bolus apoi 25-50 µg/h PEV cont 5 zile
→ β blocanti - nu se recomanda in episoadele acute de sangerare
Tamponarea cu balon a varicelor

- rareori utilizata, rezervata hemoragiilor ce continua dupa trat cu vasorepsin
si scleroterapie
- 3 tipuri de sonde cu balonas
- Sengstaken-Blackemore - 2 baloane gastric + esofagian si port de
aspirare in stomac
614

- Minnesota - 2 baloane gastric si esofagian + 2 porturi de aspirare in

stomac si esofag
- Linton - Nicholas - 1 sg balon in stomac + 2 porturi de aspirare in
stomac si esofag
Cea mai folosita - sonda Sengstaken-Blackemore :

- se umfla balonul gastric cu 30 ml aer, se confirma Rx pozitia si apoi se umfla
complet (pozitia lui gresita in esofag → ruptura esofag)
- balonul esofagian se umfla pana la 35 mmHg (>p din varice)
- se desumfla dupa 48 ore, se lasa pe loc inca 24 ore; daca sg nu reapare se
scoate, daca apre se reumfla dar temporar pana la efectuarea unuei terapii
definitive (sunt)
- resangerare 21-61%
- complicatii: pneumonia de aspiratie, ruptura esofagiana, obstr cai aeriene
Scleroterapia endoscopica a varicelor

- se inj subst sclerozante in varice → tromboza vaselor submucoase +
necroza tesuturilor adiacente
- EDS se repeta la 4 zile dupa prima sedinta pt a se aprecia ulceratia; daca
aceasta este profunda se va amana a 2 -a sedinta cu 1 S
- 3 sedinte in spital la 10 zile interval apoi 1 sedinta la 1-3 S, trat dureaza luni
- complicatii: ulcer esofageal, stricturi esof, mediastinita, efuziuni pleurale, pn
de aspiratie, ARDS, dureri stern, febra, bactriemie
- CI: sg gastrica ↑↑, varice duodenale
Ligatura endoscopica a varicelor

- la fel de efic ca si scleroterapia in oprirea initiala a sg + reducerea epis de
resg
- necesita mai putine sedinte decat scleroterapia
- incidenta pneumoniilor si stricturilor esof este mai redusa
- se ligatureaza varicele cu o banda ce prod tromboza → fibroza
Suntul transjugular intrahepatic portocav

- printr-o procedura interventionista radiologica se monteaza un stent din
metal expandabil intre v porta / v hepatica
- indicat - b hepatica cu HTP portala
- pare eficient pt controlul pe termen scurt al sangerarilor din varice
- complic: 50% se ocluzioneaza dupa 1 an + 20% agravarea encefalopatiei
hepatice
- nu prelungeste supravietuirea, este limitat la pac ce nu raspund la EDS
Suntul chirurgical portosistemic

- ↓ rata de resg
- nu ↑ supravietuirea
- insuf hepatica progresiva este agravata de ↓ fluxului sg portal
- indicatii:
- Child A/B ale caror semne vitale nu pot fi stabilizate ptin trat medical
- pac ce sg continuu > 48 ore in ciuda scleroterapiei si a tamponarii cu
balonas
615

- pac ce prez al 3-lea epis de sangerare acuta in siuda scleroterapiei

ant
- pac necomplianti la scleroterapie
Alte sangerari la nivelul TD sup
Esofagite
- trat de electie medicamentos: anti H2 + omeprazol
- trat chir: ulcer esofagian sg
Sd Mallory- Weiss
- dilacerati ale muc + submuc la jonctiunea gastro-esof legate de efortul de
voma
- de obicei sg se opreste, daca nu → trat endoscopic
Ulcer Dieulafoy
- a mare, aberanta, submicoasa ce se rupe la niv TDS
- de obicei situat la 6 cm de jonct gastro-esof si este caract prin HDS recurent
- EDS: nu exista sursa de sangerare/sangerare activa/vas vizibil
- terapie EDS – succes ↑ daca este izolata leziunea
- daca apre resangerare – rezectie chir
Angiodisplazia
- vase ectatice, submucoase (pete rosi)
- etiologie – b Rendu Osler, IRC, stenoza Ao
- pac prezinta frecv anemie dat sg oculte
- hemoragie acuta → EDS
Tumori g-i
- hemostaza EDS pt oprire sg si apoi rezectie chir
Fistule Ao-entrice
- la pac ce au suferit chir reconstructiva de Ao abd
- de obicei graftul se situeaza la nivelul DII
- in patogenia fistulei → rol imp → inf graftului
- manif initial un epis hemoragic limitat urmat de exsanghinare
- dg: CT, angiografie
- interv. chir de urgenta cu bypass-area fistulei
616



96. Terapia intensiva in ocluzia intestinala
Mecanisme ocluzii: - obliterare

- strangulare
- functionale
- ischemice
Sediu - 3 tipuri: - supravateriene – Sd Darrow (alcaloza metab, hipoK,

HiperNa) – dezechilibru supraacut, varsaturi incoercibile, fara distensie abd
617

- ocluzii ale int subtire – acidoza metabolica +

dezechilibre mixte, rapide
- ocluzii colon – deshidratare lenta, distensie abd ↑,
varsaturi tardive, toxicitate, sepsis, acidoza
Elemente patogenice majore:
1. motilitatea intestinala
2. obstructia lumen intestinal
3. viabilitate intestin
4. afectare secretie si absorbtie intestinala
5. afectare sist mesageri → rec → efectori
1. Acumulari de gaze rezultate din aer inghitit, difuziune sg, fermentatii, metab
bact
2. Acumulari de lichide – secr gladulara, transudare plasmatica, ↓ abs
intestinale
3. Crsterea pres intraluminala de la 2-4 cm H2O la 20-40 cmH2O
Efecte locale:
- distensie intestinala
- pierderi – hidroelectrolitice, plasma, sg
- proliferarea bacteriana
- perforatii intestinale → peritonita
Efecte generale
- hipovolemie
- deshidratare celulara
- bacteriemie
- soc septic
- hipoventilatie – ascensionare diafragm
4. Motilitatea → contractii izo si anti peristaltice initial, ulterior atonie

- blocarea motilitate se produce prin:
- decuplarea receptorilor (acidoza)
- ionizare rec
- intrerupere transmitere sinaptica
- epuizare rec prin toxine/endotoxine
- intrerupere chirurgicala/tumorala/cicatriciala
- exista rec nespecifici (barorec, chemorec) si specifici (de tip visceral)
5. Tulb de permeabilitate
6. Lez ischemice intestinale prin hipoxie → metab anaerob + depletie depozite
ATP → lez de tip inflamator, atonie intestinala
- se opresc ssit enzimatice + pompe ionice + sinteza proteine → acumare de
metaboliti intermediari → acidoza metabolica + hipoosmolaritate celulara
7. Lez inflamatorii la distanta prin sinteza de mediatori ai inflamatiei
- complement C3a, C5a
- enzime lizozomale
- eicosanoizi
618

- PAF
- histamina, serotonina, kinina
- βendorfine
- catecolamine, angiotensina
- vasopresina
- FXII
8. Proliferarea bacterii in cavitatea peritoneala → circulatie generala → soc
septic
- E Colli
- Clostridium
- Streptococi nehemolitici
- Proteus
9. Pierderi hidroelectrolitice – varsaturi, sechestrari sp III, trasnudat (7-
8l/24ore) → deshidratare - Hipertona cu deshidratare celulara
- hipotona cu hiperhidratare celulara
→ hTA
- plasmoragii in lumen + cav peritoneala
- pierderi sg/24 ore = 30-40% din volemie
Deshidratare hipertona (se pierde Na>H2O) – sete, tulb nervoase, urina

concentrata, hemoconcentratie, uree↑
Deshidratare hipotona – tahicardie, hTA, oligurie, ↓ Na, Cl, K
In ocluziile inalte (sd Darrow) - hipokalemie < 3 mEq/l

- hipocloremie < 85 mEq/l
- alcaloza metab pH>7,4
- hiposmolaritate
- hiperhidratare intracelulara (Na intra in cel)
- acidoza tubulara paradoxala prin produse
suplim K/H
- tulb neurologice → coma
- BE ↑
10. Modif echil acido-bazic
- Acidoza metabolica prin - pierderi lichid cu continut ↑ in HCO3/biliar,
pancreatic
- hipercatabolism cu acumulare de AG
- ischemie tisulara → acidoza lactica
- I renala satelita
- sepsis
- Alcaloza – mai rar – in ocluzii inalte
11. Durere → p socului
Tratament
1. Reanimare preoperatorie
A. Reducere distensie - aspiratie sonda gastrica/duodenala/jejunala
- inlatura distensia abd
- ↓ intensitatea tulb circulatorii
- apreciaza pierderile
619

-↓ tulb respiratorii
- ↓ pericol de aspiratie si varsaturi
- ↑ confort operator
B. Reechilibrare hidro-electrolitica parenterala

- obligator CVC
- in momentul aparitiei sm Rx daca nu exista varsaturi – pierderi ~ 1500 ml
- aparitia varsaturi → pierderi > 3000 ml
Apreciere deficit hidric:

- facies tras + pliu cutanat persistent → pierderi > 4% din G corp
+ 400-800mEq NA
- hipotensiune: pierderi > 6% din Gcorp – 800 – 1200 mEq Na
- <3% G → moderata (<2 l pt 70 kg)
- 3-6% G → severa (2-4 l)
- > 6% G → critica (>4 l)
In general se perfuzeaza ~ 3000 ml G 5-10% + 300 mEq Na initial + 30-50

mEq K cu urmarirea reluarii diurezei
In st grave → 6000 – 7000 ml in cateva ore - control prin Dz orara (20-40

ml/h), TA, AV → normalizare → interventie
C. Incepere preoperatorie a trat antibiotic

D. Combatere soc
- prod sg
- macromolec
- A – agraveza lez ischemica

- se prefera vasodilatatoare + repletie volemica
E. Durata reanimarii
- 2-4 ore = compensare 50-60% din pierderi in deshidratarea moderata (>3%)
cu Dz = 30-40 ml/h, fara soc
- 3-6 ore = deshidratare severa cu oligurie si debut soc
2. Intraoperator
- rehidratare
- compensare pierderi sanguine
- reevaluare pierderi digestive
3. Reanimare postop
- mentinerea aspiratiei digestive pana la reluare tranzit
- nutritie (parenterala totala ?), aport caloric ↑, echilibrare precoce
- compensare pierderi digetive (fct ionograma)
- cantitativ → pierderi mari > 6% 4 g NaCl/l 48 mEq/l
1 g KCl/l 13 mEq/l
→ pierderi mici 3 g NaCl/l 36 mEq/l
2 g KCl/l 26 mEq/l
- modif ionograma urinara sunt sugestive:
620

- Na, K urinar ↑ → intoarcere la echil hidric extracel

- ↑ diureza si Naureza , preced cu putin reluarea TI
97. Terapia intensiva in perforatiile acute ale tractului digestiv
Perforatii TDsup - libere → peritonite difuze

- localizate → dat pereti org inconjuratoare (ulcer dd
penetrant in pancreas)
Perforatii TDinf → contamnare intraperitoneala (apendicite, diverticulite)
Etiologie
- lez penetrante torace inf sau abdomen – intest subtire cel mai frecv lezat
- lez nepenetrante abd
- ingestie NSAID – la pac cu b diverticulara risc ↑ de perforatie colon
- ulcer peptic, apend acuta, diverticulita acuta, diverticul mekel inflamat
- EDS/ERCP/colonoscopie
- migrare/dislocare stenturi cai biliare
- punctie intestinala ca complicatie a laparoscopiei
- inf bacteriene – fb tifoida
- IBD, b crohn
- ischemie intestinala
- radioterapie
- tumori
- vasculita necrotica – granulomatoza Wegener
- ingestie subst caustice
- corpi straini
Fiziopatologie
- vezi peritonite
Clinic
- istoric trauma, ingestie medic, endoscopie...
- durere abdominala epigastrica, severa, ascutita → ulcer peptic perforat,
durere abd inf → apendicita, diverticulita
- voma – durerea o precede cu 3-4 ore in apendicita, invers gastroenterite
- sughit
- exam , palpare, percutie, ausc abd
- tahicardie, febra, hTA
- TR, TV
DD:
- boala ulceroasa
- gastrite
- pancreatita acuta
- colecistite, colica biliara
- endometrioze
- gastroenterite acute
621

- b inflam pelvina
- torsiune ovar
- fb tifoida
- colite
- b Crohn, IBD
- constipatie
CI inter chir:
- cintraindicatii anestezie si chirurgie majora – IC severa, Iresp, MSOF
- refuz pacient
- confirmare cu subst de contrast a inchiderii perforatiei
- nu exista sm de peritonita generalizata
Paraclinic:
- leucocitoza – abs la pac varstnici
- Ht ↑ prin hemoconcentrare
- teste functie hepatica si renala
- RxCp toraca-abd – excludere cauze pulm + pneumoperitoneu/nivele

hidroaerice/colectii lichidiene
- Rx bariu
- Eco abd – descrie colectiile, eval si celelalte organe cavitare
- CT abdominal – dovada localizarii perforatiei, modif inflamatorii periperforatie,
abcese focale
- laparoscopie
- pct abd / pct lavaj abd
Tratament
- urgenta - linie venoasa

- nu se adm nimic oral
- ATB IV cu spectru larg la pac cu sm de sepsis
- Metronidazol 7.5 mg/kg IV before surgery + Aminoglicozid Loading
dose before surgery: 2 mg/kg IV; thereafter, 3-5 mg/kg/d divided tid/qid.
- Cefotetan (Cefotan) - Second-generation cephalosporin - 2 g IV once
before surgery.
- Cefoxitin (Mefoxin) – Second-generation cephalosporin 2 g IV once
before surgery, followed by 4 doses of 2 g IV q4-6h.
- Cefoperazone sodium (Cefobid) - Third-generation cephalosporin - 2-
4 g/d IV divided q12h.
- preop: - corectare dezechil hidroelectrolitice

- monitorizare PVC - mai ales la varstnici
- ATB
- aspirare pe SNG pt a golii stomacul
- monitorizare diureza
- analgezie
- trat principal este chirrugical - Scopuri trat chirrugical
622

- corectarea problemelor anatomice

- corectare cauza peritonita
- inlaturare mat strain
- postop - repletie hidrica - monitorizare PVC si Dz
- drenaj SNG - pana cand drenajul devine minim
- ATB - cu spectru larg pana la rezultatul culturilor recoltate intraop
- scopul ATB terapiei este atingerea la niv situsului infectiei CMI
pt germenele prezent
- ATB IV deoarece oral nu sunt eficace- afect tub digestiv
- daca nu se imbuantateste starea pac dupa 2-3 de ATBterapie
trebuie sa luam in considerare: - procedura chirurgicala a fost inadecvata
- au aparut complicatii
- nou situs de sepsis
- doza de ATB inadecvata/nu acopera germenii implicati
- analgezie - morfina
Complicatii - infectare plaga - se coreleaza cu incarcatura de germeni de la
niv organului lezat si cu trat antibiotic
- dehiscenta plaga - fact asociati: malnutritia, sepsis, uremia, DZ,
teraoie corticosteroizi, obezitate, tuse, hematom de plaga
- abcese abdominale localizate
- MSOF si soc septic - mai frecv gram - decat gram +
- IRen, dezechil HE si acidobazic
- obstructie intestinala mecanica - adeziuni postop
- hemoragie mucoasa GI
- elir
Risc ↑ mortalitate:
- varsta ↑
- prezenta unei b suplim
- malnutritia
- cauza primara a perforatiei
- aparitia complicatiilor
98. Peritonitele postoperatorii
Peritonite acute difuze
PERITONEU
Caracteristici anatomice si functionale
- peritoneu: mb celulara de tip mezotelial de cca 2 m2 supraf la niv careia
prezinta numeroase vilozitati
- parietal
- visceral
- acum lich patologice se face in z declive: fund de sac Douglas, jgheaburile
parieto-colice, spatii inalte subhepatice + subdiafragmatice
- in anum ocnd patol – saci herniari
Secretie peritoneu
- N peritoneu = 75-100 ml cu dens cel = 2000- 2500 elem/mm3 (in sp Mf)
623

- acumularea unor cantitati mari de lichid de ascita

→ transudat - ↑ pres in sist port sau cav inf
→ exudat - + elem cel + leuc + histocite
- ingrosare exudat prin aflux celular abundent si mai ales fibrina → alipire
interviscerala sau visceroparietala prin aderente inflaamtorii → limitare
expansiune proc septic + fixare viscere
- aderentele inflaamtorii: - pot det compartimentarea sp peritoneal →
abcese inchistate sau peritonita localizata
- sufera o organizare fibroasa → bride → patologie
postinflamatorie tardive de tip conjunctiv
Absorbtie peritoneu
- mb perritoneu e permeabila pt apa, electroliti, uree, toxine exog + endog,
microorg
- schimbul de ioni si molecule → cav peritoneala este folosita pt ralizare
dializa peritoneala
- peritoneu abs si gaze patrunse prin laparatomie, pneumoperitoneu – mai
repede O2, CO2, mai lent aer
Durerea peritoneala
Sensib tactila + dureroasa a peretelui parietal ant e f mare, in patura
submezoteliala exista term nervoase libere + incapsulate (Maissner, Paconi)
stimulii senzitivi fiind preluati de ultimii 6 nervi intercostali → infiltrarea
anestezica a sp subseros este oblig pt inter chir executate cu anest locala
Peritoneul parietal post + pelvian + diafragmatic au sensib mai ↑
Capacitatea peritoneului parietal ant de a rasp prin durere vie la inflaamtie
permite aprecierea sediului proc inflam. prin proiectia parietala coresp. Inflam
in centrul diafrg → durere in umar + reg subclaviculara
Iritatia perioteneala → contractura musc abd supraiacenta
Peritoneul visceral mai putin sensibil, rasp mai ales la stimuli de distensie +
tractiune.
Mecanisme de aparare peritoneu

- peritoneu e specializat in lupta antiinf prin mec celulare, fizice, chimice
- mec de limitare a exp proc septice: paralizia mm netede a int acoperit de
seroasa inflamatorie + atragerea spre locul inflam a viscerelor mobile acop de
peritoneu prin formarea aderente fibroase
- propr aderentala – imp in realizare etanseitate suturi
Explorari paraclinice cav peritoneala

1. Rx
- initial RXCP pt a elimina proces toracic (pn bazala...)
- Rx abd simpla - pneumoperitoneu → perforatie ( de ob ulcer g-d, rar
cancer gastric sau colonic)
- modif intest – pareza, ingrosari, dilatatii
- lichid peritoneal
- Rx abd cu contract – dg morfol prel anormale – diverticuli
- confirmare hernie
2. Punctia peritoneala
- centrifugarea lichid punctie → dd ascita carcinom –exudat-transudat
624

- punctie diagnostica pt - sangerare in peritoneu

- lich exudativ purulent
- lichid intestinal in perf intest
- bila
- amilaze/lich hemoragic → pancreatita
- urina → perf vezica
- CI: distensii gazoase mari ale intest, sarcina, ocluzie int, multiple op abd in
APP
- se poate asocia cu lavaj peritoneal in caz de pct simpla negativa
3. Scintigrafia
-galiu – scinti la 48 + 72 ore urmarind fixarea in zonele cu abcese
- leucocite autoloage amrcate cu Ir rradioactiv – scinti la 4 si 24 ore
4. Eco abd
- poate decela abcese, alte format abd, dif lich accita/hematom
- poate ghida pct
5. CT ± subst contrast
Peritonite acute
→ aseptice – lich inflam fara germeni sau cu germeni f putini
→ microbiene – inflam se dat contmanarii masive microbiene
→ primitive (<5%) – inocularea seroasei se face de la distanta in absenta unui

proces patologic intraabd
→ secundare (95% - germeni de la un proc patologic al viscerelor abd sau de
la niv unei plagi a peretelui
→ difuza sau generalizata

→ localizata
PERITONITE SECUNDARE DIFUZE
Cauze
→ externe: - trauma abd cu plagi penetrante, contuzii cu rupturi se org
cavitare, plagi perforante
- iatrogenice – manevre medicale, interventii chirurgicale cu
introd germeni din afara (mat nesteril) sau deschidere organ septic
→ interne – efractarea unui viscer infectat de ob cavitar: gangrena apendic,
ulcer g-d perforat, in f genitale femei, obstr cai biliare, TM perforate, diverticul
mekel perforat, necroze int, b Crohn, perf intestin/gg abcedati
Peritonita amicrobiana det iflam prin calitate lichid revarsat – aciditate suc
gastric, irit dat saruri biliare, act autodigestiva a enz pancreatice → se
infecteaza in cateva ore
Majoritatea peritonitelor – microbi de la inceput prin efractia florei normale +

patogene a segm perforat; diag dif intre perit sec si primitiva – polimorfismul
florei microbiene din peritonita sec
Aerobi - E Colli
- Enterobacter
625

- Streptococ
- Klebsiella
- Pseudomonas
- Staf auriu
- Proteus
Ciuperci
Anaerobi - Bacterroides
- Streptococ anaerob
- Stafilococ anaerob
- Clostridii
Flora difera in fct de sediul perforatiei digestive:

- sus - flora orala predom coci G-, enterobacter, bacteroides
- nr germeni 104 g/ml in suc gastric
- pe masura ce coboara spre colon – flora fecale – anaerobi (coci, clostridium),
predom bacteroides, bacil G-, nr 108-9 g/ml colon
Fiziopatologie
- paralizia mm netede → dilatare TD, ↓ peristaltica, acumulare lich plasmatic
- inflam peritoneu parietal diafragm cu alterare fiziol resp
- hipovolemie, deshidratare (pierderi intraabd si varsaturi) → oligurie → IRen
cu ↑ azotemiei
- exo so endotoxine absorbite de la niv peritoneu → afectare miocardica,
vasomotricitate, accent hipovolemia
Clinic
- debut brutal/ etapa finala a unei boli deorgan care s-a agravat progresiv
- durere brusca f violenta/ progresiva inital periomb si epigastric, apoi difuza in
tot abdomenul
- varsaturi – initial reflexe (continut gastric apos sau alimentar), apoi paralitice
(continut intestinal ce stagneaza in anse dilatate)
- febra
- ex fizic – palpare abd – durere provocata, aparare musculara, contractura
mm adiacenta
Sm blumberg = durere la decompresia brusca a abd = inflam perit localoz prin
proc inflamator
- percutie abd – dispare matitate hepatica , tartiv – timpanism dat de anse
dialtate
- ausc: abd paralitic, fara zg hidroaerice
- TR/TV
- tahicaride, muc uscate, hTA, anemie
Paraclinic:
Rx abd in ortostatism, decubit dorsal. decubit lat sup
- pneumoperitoneu
- nivele hidroaerice segmentare/ difuze
- lichid intraperit
Lab:
- leucocitoza (18000-20000)
- hemoconc
626

- uree↑
- amilaze serice si urinare ↑ → pancreatita
- modif electrolitice
- init alcaloza hipocloremica, ulterior acidoza mixta severa
- ECG – pt excludere IMA
DD: - b febrile – toxinf alim, viroze cu adenita mezenterica

- pneumonie, embolie pulm, IMA ac
- herpes zoster n intercostali
- porfirie acuta, saturnism acut
- pancreatita acuta, colecistita ac, ischemie mezenterica la debut
- apendicita ac, torsiuni viscere, ocluzia mecanica, hemoragia intraperit
Forme clinice
Peritonite hipertonica
- eval rapida
- sm generale de soc septic + hipovolemie
- intensitate redusa a sm abdominale
- febra lipseste
- nu are contractura abd, durere ↓
- leucocite ~ N
- insuf resp
F frusta
- un episod dureros abd, event tratat medical
- dg pus retrospectiv
Peritonita postop
- contaminare intraop - diseminarea unei colectii purulente preexistente
- raspindirea continut septic a unui org cavitar
- mai frecv postop - dehiscenta unei suturi sau anast viscer cavitar
- perforarea altui organ in afara celui operat
- aparitia si evolutia unei peritonite postop depinde de cond locale:

- dehiscenta mica + drenaj bun → fistula ext
- dehiscenta mare + drenaj bun → fistula int → peritonita localizata
- dehiscenta mica + drenaj ineficient → peritonita difuza
- functie de timpul de la op:
- in primele zile → peritonita difuza
- 5-6 zile = aderente postop → peritonita localizata
→ fistule ext pe tub/plaga
- uneori dehiscenta completa a plagii op → evisceratie (in sp la pac tarati,
varstnici)
- clinic – cu sm clare/caract atenuat/ lipsa sm (trat ATB, analgezie...)
- sm indirecte:
- nereluarea tranzit digestiv sau reluare staza gastrica dupa o evol init
favorabila (aspirat SNG > 1000 ml/24 ore) + apar varsaturi
2. Tulb resp – polipnee, dipnee, evol spre insuf resp
627

3. Aparitia IRA → oligurie
Evolutie – fara rezolvare cauza – continua, progresiva spre deces in 3-5 zile
de la debut prin soc septic
Tratament
Reanimare
1. Punere in repaus tub digestiv
- SNG - ↓ distensia gastrica, ajuta la mentinerea imobilit peristaltice intestin cu
evitare rasp gastric, stabilire bilant pierderi
- SNG supriimat la reluarea fct motorii + absortive a TD
2. Compensare hidrica, energetica –alim parenterala
3. Prevenire si combatere IResp acuta
- nursing – poz semisezanda, oxigenoterapie, tuse controlate, tapotaj toracic,
rotire poz lat pac pt evitare focare atelectazie
4. ATB-terapie
- init spectru larg, apoi fct culturi
- minim 1 S
5. Suport hemodinamic, fct renala
6. Modulare rasp inflamator
7. Trat chirurgical
Scop - suprimare sursa de contaminare – inchidere directa perforatie, drenaj
ext perforatie, rezectii
- curatare cav peritoneala –spalare cu ser, evacuare debozite
fibrionoase, exudat, rest cont intest + drenaje cav peritoneala (drenaj declv,
drenaj de vacinatate)/ abdomen deschis
- trat b de fond ce a det peritonita
Evol postop – complicatii

- contaminarea masiva sau interventia tardiva → pac evolueaza spre deces in
2-5 zile
- 7-8 z → abcese reziduale unice /multipel ce evol ca peritonita localizata
- 8-15 z → ocluzie intest mixta (mecanoinflamatorie): aglutinarea anse int prin
depozite fibrinoase ramase dupa interv chir
- >3S → ocluzie mecnica prin bride sec
PERITONITE SECUNDARE LOCALIZATE
Etiopatogenie
- aceiasi cu perit difuze
- cauze paticulare: abcese reziduale, postop, perit localizate prin transf
septica a unor colectii sg sau de alt anatura (pseudochist pancr infectat)
- limitarea proc inflamator e consecinta unei inoculari cantitativ ↓ ce da timp
mijl de aparare locala sa blocheze progresia septica
- localizari predilecte
- abcese pelvine – in micul bazin - prin org de proximitate perforat sau
colectare decliva in fund de sac douglas
- abcese fosa iliaca – frecv perf apendic
- abcese subfrenice – forg de vecinatate
628

- abcese centriabd submezocolice – anse int

Clinic
- dupa localiz proc septic se produce o atenuare a sm locale
- sm fct localizare
1. Abces pelvin
- dureri pelvine precoce
- simpt de iritare a organelor vecine
- tenesme rectale (scaune false cu diaree apoasa + mult
mucus/connstipatie rebela la trat)
- tulb vezicale cu disurie, polakiurie
- TR: bombare sp Douglas initial consistenta apoi fluctuenta → pct douglas →
dg + evac colectie
2. Abcese subfrenice
- durere in umar, fosa supraclaviculara prin iritatie n frenic
- tuse iritative, seaca, dispnee
- in caz abcese de vecinatate g, dd → staza g cu greata, varsaturi,anorexie
- Rx: lichid pleural, ridicare cupola diafr, imag hidroaerice cu nivel,
- Rx bariu – deplasare/ compresie g, dd
- diag dif al abcesului intrahep cu abces interhepatic – scintigrama hepatica ce
arata depalsarea fc catre colectii
- punctie – cand aspectul Rx nu permite localizare clinica
3. Peritonite submezocolice
- colectii ce au contact cu peritoneul parietal det dur locale, aparare,
contractura gen
- apare edem cutanat si subcut, hiperemie teg, temp locala ↑
- tulb de tranzit
- semne generale: fb, frison, tahicardie,alterare st gen
Paraclinic
- leucocitoza
- anemie
- hiprotenemie
- IRA cu ↑ moderata uree, creatinina
- hemoculturi
Evolutie
- Fistulizare interna – vindecare spontana prin deschidere colectie intr-unul din
segm TD (abces apendic → cec)
- fistulizare externa
Complicatii
- casexie
- ruptura abces in cavitate peritoneala → peritonita gen grava
- soc septic
Tratement
- stabilire moment chirurgical – se poate astepta pt maturare colectie si mai
buna organizare a aderentelor
629

- drenajul + aspiratia percutana ghidat CT sau eco – dezav nu trat focarele

septice multiple, nu rezolva cauza abces
- preop – corectare deficite, tranfuzii, ATB, imunostimulare
- evolutia postop favorabila dupa drenare, uneori fistula → reinterventie
III. PERITONITE ACUTE PRIMITIVE
= inf monobacteriene ale cav peritoneale in care ocntaminarea nu se face prin

efractia peritoneului parietal sau visceral, focarul de infectie este situat la
distanta
Etiopatogenie
- incidenta mare - copii - nefrotici
- adulti – ciroza postnecrotica
- cai - genital ascendenta (vagin→uter→ trompe)
- hematogen
- limfatica transdiafr (dincav pleurala)
- trasnmurala
- urinara
- germeni - Staf auriu
- Enterococ
- Aerobacter
- E colli
Clinic
- debut frecv acut cu durere, fb, frison
- diaree de iritatie
- abd destins, dureros la palpare, fara zg hidroaerice
Paraclinic
- leucocitoza
- decomp hepatica
DD: peritonita sec de origna apendiculara, enterite, invaginatie intestinala,

perforatiei int
Evol – fulminanta pt Streptococ, mai lent pneumococ, coli
Trat
- principal medical ATB + masuri genra;e
- laparatomie – se recom apendicectomie + toaleta amanuntita peritoneu

Regiunea Cauze de peritonite secundare
Esofag perforatie
tumora
trauma (frecv penetranta)
iatrogenic
Stomac perforatie ulcer peptic
630

tumora (ADK, limfom, gastrointestinal stromal tumor)

iatrogenic
Duoden perforatie ulcer peptic
trauma (contuzie sau penetranta)
iatrogenic
Tract Biliar colecistita
perforatie calculi din vezica biliara sau duct comun
tumora
iatrogenic
chist coledoc (rar)
Pancreas pancreatite
trauma (contuzie sau penetranta)
iatrogenic
Intestin subtire ischemie intestin
hernie incarcerata (internal si external)
Obstructie ansa
b. Crohn
diverticul Meckel
tumora (rar)
Colon si apendic ischemie intestin
diverticulita
tumora
colita ulcerativa si b Crohn
apendicita
volvulus colonic
iatrogenic
Uter, trompe, b inflamatorie pelvina (salpingo-‐oophoritis,absces tubo-‐ovariane ,
ovar chist ovarian)
tumora (rar)
trauma (rar)
Microbiologie peritonite primare, secondare, tertiar

Peritonite Organisme Etiologice Terapie ATB
Clasa Tip bacterie
Primara Gram-‐negativ E coli (40%) Cefalosporine gen 3
K pneumoniae (7%)
Pseudomonas (5%)
Proteus (5%)
Streptococcus (15%)
Staphylococcus (3%)
Anaerobi (<5%)
Secondara Gram-‐negativ E coli
631

Enterobacter Cefalosporine gen 2

Klebsiella Cefalosporine gen 3
Proteus Penicilline cu act anaeroba
Gram-‐positiv Streptococcus Quinolone cu act anaeroba
Enterococcus Quinolone + metronidazol
Anaerobi Bacteroides fragilis Aminoglicozide + metronidazol
Bacteroides -‐ altii
Eubacterium
Clostridium
Anaerobi
Streptococcus
Tertiara Gram-‐negativ Enterobacter Cefalosporine gen 2
Pseudomonas Cefalosporine gen 3
Enterococcus Penicilline cu act anaeroba
Gram-‐positive Staphylococcus Quinolone cu act anaeroba
Fungi Candida Quinolone + metronidazol
Aminoglicozide + metronidazol
Carbapenemi
Triazoli sau amphotericin (fungi) (Trat
fct culturi)
Clasificare plagi si riscul Exemple Incidenta infectiei

de infectie a plagii plagii chirurgicale
chirurgicale (%)
Curata Chirurgie electiva fara deschiderea <2
intestinului sau a unui sp infectat
Curata contaminata Chirurgie electiva intestin (intestin 5-‐15
preparat, mecanic si antibiotic)
Contaminata Chirurgie de urgenta intestin (intestin 15-‐30
nepreparat, scurigeri minore) sau
drenajul unui spatiu infectat
Murdara Plaga intens contaminata, continut >30
intestinal, tesuturi devitalizate
Gradele sd de compartiment abdominal prin masurarea presiunii transvezicale

Grad Presiune vezica Recomandari Terapeutice
urinara (mm Hg)
I 10-‐15 Mentinere normovolemie. Observare clinica
II 16-‐25 Resuscitare hypervolemic.Monitoriyare pres veyica
urinara si functie renala.
III 26-‐35 Decompresie abdominala.
IV >35 Decompresie abdominala de urgenta si explorarea
chirugical a cauzelor potentiale
632

633

634

PERITONITA BACTERIANA SPONTANA
( PSB)
CLINICA PSB FACTORI DE AGRAVARE PSB
Ascita 100% Bilirubina > 8 mg/dl
Febra 50-‐80% Creatinina > 2.1 mg/dl
Dureri abdominale 60% Albumine < 2.5 g/dl
Aparitia/inrautatirea encefalopatiei 60% Encefalopatie hepatica
Absenta manifestarilor abdominale 50% Sd. hepato-‐renal
Sensibilitate la palpare 50% HDS
Absenta semnelor clinice 10-‐33%
Hipotensiune 5-‐15%

99. Pancreatita acuta
Pancreatita = boala inflamatorie a pancreasului care apare cu o incidenta de

10-40/100.000/an in UK.
Tipuri:
- pancreatita acuta usoara apare in 80% din cazuri si de obicei se rezolva cu
tratament suportiv in 3-5 z
- pancreatita acuta severa (PAS) = pancreatita acuta asociata cu disfunctie de
organ sau complicatii locale sau regionale
Complicatii locale ale pancreatitei acute

Necroza parenchim pancreas (sterila sau infectata)
Necroza grasime peripancreatica
Pancreatita hemoragica
Pseudochist pancreatic (fluid pancreatic inconjurat de un perete format din
tesut fibros sau granulos) – dupa 4 S
Absces (colectie circumscrisa) - dupa 4 S
Complicatii regionale ale pancreatitei acute
Colectii lichidiene (intra-abdominale si pleurale)
Tromboza v porta si HT portala
Tromboza venoasa sistemica
Pseudoanevrism (aorta, splenic, a gastroduodenale)
Hemoragii masive (retroperitoneal, peritoneal, sau digestive)
- majoritatea mortalitatii e data de sepsis si MODS

- mortalitatea la pancr necrotica infectata 25-30% vs 10-12 % in pancr
necrotica sterila
Anatomie si fiziologie
- pancreasul este un organ secretor cu functie exo si endocrina

- unitatea functionala principala este celula acinara – productul exocrin
secretat intr-un sistem tubular → ductul principal Wirsung care se uneste cu
635

calea biliara principala → ampula Vater ce se deschide in duoden prin

sfincterul Oddi
- duct pancreatic accesor variabil se deschide separat in duoden
- suc pancreatic = 1500 ml/zi = mixtura alcalina de electroliti (HCO3↑) si
enzime proteolitice digestive: - proenzime: tripsinogen, chemotripsinogen,
proelastaza, procarboxipeptidaza
- enzime: lipaza si amilaza pancreatica
- celule endocrine formeaza insulele Langerhans ce secreta in circ portala:
- cel ß – insulina
- cel α – glucagon
- cel δ – somatostatina
- cel F – polipeptidul pancreatic
Etiologie
Obstructive
Coledococolilitiaze: macrolitiaze (calculi biliari) sau microlitiaze ('sludge' biliar)
Neoplasm: cap pancreas, peri-ampular, metastaze (renale, gastrice, san,
ovarian, plaman)
Alcoolism cronic (secretii pancreatice groase, proteinacee)
Fibroza cistica
Anomalii congenitale: pancreas divisum, choledochocoele
Parenchim local si regional
Trauma – leziuni abdominale penetrante sau nepenetrante
Operative (laparotomie)
Dupa ERCP, ES sau manometrie
Ischemia (emboli colesterol, vasculite)
B autoimuna (colangita sclerozanta)
Deficienta de α1-antitripsina
Global
Hypoxemie/ischemie: SIRS, chirurgie cardiaca
Toxine: alcool, medicamete (estrogeni, steroizi, furosemid, sulpfonamide,
azatioprina)
Hipotermia (varstnici)
Hiperalimentatia (nutritia parenterala)
Hipercalcemia / Hiperparatiroidism
Virusi (HIV, CMV, oreion, coxsackie B, hepatice)
Hiperlipoproteinemia (tip I si V)
Muscatura scorpion (Tityus trinitatis si Tityus serrulatus) si sarpe (vipera)
Idiopatica
Patogeneza
- mecanismul – eliberare inadecvata si activare a proteazelor din cal acinare

pancreatice
- Nf si Mf infiltreaza pancreasul si elibereaza propriile lor proteaze, radicali
liberi si citokine det lez tisulara si inflamatie
- in plus proteazele pancreatice eliberate in sg pot activa Nf si Mf la distanta
de pancreas det aparitia SIRS si a lez de organ
Clinic
636

- simptome: durere epigastrica constanta severe ce radiaza in spate si pe

flacuri si varsaturi
- semne: febra, distensie abdominala, peritonita, echimoze: flancuri (sm Grey-
Turner), periombilicale (sm Cullen), lig inghinal (sm Fox)
- sm si simpt de MODS – ARDS, soc, oligurie, icter, delir
- evolutia clinica are 2 faze

1. S1-2 – SIRS, MODS, pancreas inflamat sau necrotic. Se poate
rezolva sau progresa la faya 2
2. S3-5 – sepsis det de infectarea necrozei pancreatice sau a tes
peripancreatic – fara interv chir faza 2 are mortalitate ↑↑.
Investigatii
Sange:
- amilaze - 3xN = pancreatita (300IU/l)
- creste rapid in primele 12 ore, val N in 3-5 zile
- nonspecifica, nu se coreleaza cu severitatea bolii sau cu
prognosticul
- creste si in perforatii intestinale, ocluzii, ischemie mezenterica,
cetoacidoza diabetica, pneumonie, neoplasm
- lipaze - de ales
- crescuta pana in Z14
- mai sensibila si mai specifica fata de amilaza
- valoare cut-off 600UI/l
- tripsinogen urinar – dg de confirmare + indicator de severitate
- acidemie
- uremie
- creatinina ↑
- hipocalcemie
- hipomagnezemie
- hiperglicemie
- enzime hepatice: transaminaze ↑, Br ↑
- hematologic: anemie, neutrofilie, CID
Imagistica
Modalitate Pertinent findings

Rx abd Ileus, pierdere umbra m psoas, ansa santinela,
calcificari pancreatice, calculi biliari calcicificati
Rx CP Revarsat pleural (mai frecv pe stg), infiltrate pulmonare
US torace Revarsat pleural, ghidare drenaj pleural
US abd Superior fata de CT pe detectare calculi in vez biliara
sau canale biliare, poate fii dificil de vizualizat pancreas
in sp in prezenta ileus, lichid peritoneal
Endoultrasonography Combination of endoscopy and high-frequency US;
useful if abdominal US/CT fail to detect CBD stones;
useful when CT/MRI are not available/feasible
Renal tract US If oliguric, to rule out obstruction/pyelonephrosis
637

Contrast-enhanced Contrast deficit indicating necrosis, local pathology, e.g.

CT abscess, acute fluid collections (pseudocysts/abscesses
usually form after approximately 4 weeks),
haemorrhage, thrombosis, pseudoaneurysm; can guide
interventional procedures (FNAB and drain placement)
MRI/MRCP May be of use in the stable patient in whom CT contrast
is contraindicated; can delineate necrotic areas;
excellent at assessing biliary tree
Angiography Haemorrhage localization and guided endovascular
management
- US tract biliar recomandat ca evaluare initiala in toate cazurile de pancreatita

acuta
- pleurezia – indice de gravitate
- CT – daca dg este ambiguu, pt a exclude complic intraabd, pt a detecta si
stadializa complicatii regionale
Prognostic
Criterii Ranson
La Admisie: In primele 48 Hours: Interpretare

Varsta > 55 ani ↓ Ht cu >10% Scor 0-2 = mortalitate minima
Lc > 16,000/ul Uree > 8 mg/dl Scor 3-5 = 10%-20% mortalitate
Glicemie > 200 mg/dl Calciu seric < 8 mg/dl Scor >5 = > 50% mortalitate si este
asociat cu complicatii sistemice
LDH seric >350 I.U./L PaO2 < 60 mm Hg
SGOT (AST) > 250 I.U./L BE > - 4 meq/L
Sechestrare lichide > 600 ml
Scor Balthazar
Scor CT Puncte
Balthazar
Grad A CT normal 0 puncte
Grad B Marire focal sau difuza a pancreasului 1 puncte
Grad C Glande pancreatice anormale si inflamare peripancreatica 2 puncte
Grad D Colectie lichidiana intr-o singura locatie 3 puncte
Grad E 2/mai multe colectii lichidiene sau bule gaz in/adiacent de pancreas 4 puncte
Scor necroza
Procent necroza Puncte
Fara necroza 0 puncte
0 - 30% necroza 2 puncte
30 - 50% necroza 4 puncte
> 50% necroza 6 puncte
Management ICU
- 50% din pacientii cu PAS vor dezvolta MODS → obiective: Surviving

Sepsis Campaign
Indicatii admisie ICU:
638

- nevoia de resuscitare lichidiana

- varsta > 70ani
- BMI > 30kg/m2
- prezenta indicatorilor de b severa: - necroza > 30% pancreas
- revarsat pleural
- ≥ 3 criterii Ranson
- CRP >150 mg dl-1 at 48 ore
1. Administrare lichide - ! PAS frecv hipovolemici dat ↓ aportului (greata), ↑
pierderilor (voma + febra) si extravazarii (hipoalbuminemie, permeabilitate
capilara ↑)
2. Vasopresoare – NA, Dobutamina
- montare CVC – vasopresoare fct de PVC
3. Control glicemie
4. IRA - ! nefrotoxice
5. Nutritie enterala
- teoria "nu se adm nimic pe gura" a fost infirmata
- se poate incerca nutritie jejunala - ! ileus
- daca dupa 5-7z nu se reuseste nutritie enterala – nutritte parenterala bogata
in glutamina
6. Profilaxie ulcer de stress
7. Profilaxie ATB – nu se mai adm ATB de rutina pt prevenirea infectarii
necrozei pancreatice
- ATB nu mai daca se suspicioneaza sau confirma infectia sau este dovedit
sepsis
- carbapenemi (imipenem and meropenem) – penetranta pancreatice si
spectru larg
- ofloxacin, gen 3 de cefalosporine – penetranta pancreatica buna
- aminoglicozide – penetranta pancreatica proasta
- antifungice
8. Inhibitori de proteaze – Aprotinin
- abandonat – nu imbunatateste mortalitatea – eventual perfuzie selectiva in
trunchiul celiac
9. Antioxidanti (NACC),
10 .Antisecretoare (somatostatin)
11. Controlul durerii – morfina face constr sf Oddi
Management chirurgical
Rolul chirugiei:
- inlaturarea obstructiei biliare
- minimalizarea leziunilor de organ regionale si de la distanta
- inlaturarea necrozei pancreatice
ERCP (retrograde cholangiopancreatography) ± ES (endoscopic
sphincterotomy) – indicata in primele 72 ore de la instalare icter obstructiv sau
colangita acuta
- alte indicatii – persistenta transaminazelor ↑, duct biliar dilatat
- interventiile chirurgicale precoce (S1-2) sunt asociate cu mortalitate f

crescuta → se intervine chirurgical in S3-4 pt necresectomie, apoi laparatomii
periodice pt lavaj, irigatii continue inchise ale retroperitoneului
639

- la laparatomie eventual si colecistectomie chiar daca nu exista calculi in

vezica biliara
- necroza sterila de pancreas nu constituie indicatie chirurgicala
100. Fistulele digestive externe postoperatorii
Fistula = comunicare anormala intre 2 suprafete epitelizate.

- maj fistulelor apar ca si complicatii ale chir abd (75-85%), restul apar
spontan ca rezultat al infectiilor/inflam intraabd
Clasificare
Anatomica
- fistule interne – comnicari anormale intre viscere vecina -de ob implica
intestinul si alt organ – vezica, uretra, vagin, alte reg ale TD, vase –
enteroenterice, enteerovezivale, nefroenterice, enterovaginale, enterouterine,
aortoenterice
- fistule externe (enterocutanate) – enterocutanate - comunicari anormale intre
TGI si tegument
Fiziologica
- debit scazut < 200ml/zi
- debit moderat 200-500 ml/zi
- debit mare > 500 ml/zi
Etiologie
- traumatice – postop, ingestie corp strain, trauma penetranta
- infectioase – diverticulite, apendicite, actinomicoza, TBC
- inflamatorii – b crohn
- maligna
- radice
Fiziopatologie:
- fistule gastrice sunt iatrogene in maj cazurilor, sau sunt consecinta Rx,
tumori, inflamatie, ischemie – ex dupa rezectie gastrica
- maj fistulelor de intestin subtire sunt complicatii ale chirurgiei
intraabdominale – desfacere sutura (flux sg inadecvat, anast inintestin bolnav,
abcese perianastomotice
- b Crohn (frecv fistule interne det de ulcerele atrofice), tumori, ulcer peptic,
pancreatite – det fistule intestin subtire
- fistulele colonice consecinta in principal a inflam intraabd (diverticuli, b
inflamatorie a intestinului, tumori,apendicita) si interv chir
- fistule AO-entrice – dupa chir AO cu graft
Fistule - gastrice
- NaCl 0.9% + 20 mEq/l KCl
- alcaloza metabolica, ↓ K
- duoden + jejun
- 3-5 l/zi
640

- acidoza metabolica
- Ringer + NaHCO3
- biliar + pancreatic
- 500 – 800 ml
- acidoza metabolica
- Ringer + NaHCO3
- ileal
- Na, Mg
- Ringer
- colon – inchide spontan
Lichide Na K Cl HCO3
Gastric 500-1500 60 10 130
Duoden 100-2000 140 5 80
Bila 350-500 145 5 100 35
Pancreas 200-800 140 5 75 115
Intestin 1000-3000 140 5 104 30
Colon 60 30 40 15
Clinic
- difera in functie de segm TD implicate – asimpt → durere abd, pierdere in G,
diaree, febra, sm malnutritie, dezechil hidroelectrolitice
- pierderi de mat fecale/lichide la niv pielii
- sangerari rectale
- hTA la pac cu fistule Ao-enterice
Cauze
1. interventii chirurgicale pt cancer, b inflam intestinala, ulcer peptic,
viscerolize
2. b inflam a intest (IBD), b Crohn, colite ulcerate
3. diverticulite
4. radiatii
5. cancere – in sp ginecologice si pancreatice
6. apendicita
7. perforatie ulcere duodenale
8. trauma abdominala – impuscaturi, injunghieri
9. anevrism Ao, graft Ao infectat, chir Ao anterioara fistulei
Diag diferential:
- abcese abdominale
- anevrism AO abd
- diverticulite
- ulcere duodenale
- trauma abd
- apendicita
- malabsorbtia
- b inflam a intest
- infectare plagi fara fistule
- obstr colon
- cancer colonic – ADK
- malformatii arterio-venoase
641

- infectii tract urinar
Laborator
- albumina , prealbumina
- uree, creatinina
- electroliti
- leucocitoza
- anemie
- cultura abcese (predom E Colli) – culturi din fistule netrocutane nu sunt

relevante dat contaminarii cu flora intestinala
- sumar urina + urocultura – pt fistule colovezicale
- CT abd + pelvis – de electie pt b Crohn si pt fitule – chiar daca nu identifica

traiectul fistulei arata inflam perifistula, etiologie, abcese
- Angiografie- pt fistulel Aoenterale
- RMN – artefacte
- fistulografie – Rx + subst contrast - arata extensia si comunicarile fistulei
-eco- abcese, colectii
- Rx bariu- identifiacare diverticuli, cauza formare fistule
- cistografie – pt fistule enterovezicale
- adm orala de markeri neabsorbabili – rosu COngo/ carbune – postop pt a
vedea drenajul fistulei
- endoscopie/colonoscopie
- fistuloscopie endoscopica – poate fi plasat undren terapeutic pe traiectul
fistulei/ adm de fibrinas pt inchidere
- cistoscopie
- injectare subxt de contrast – albastru metil
Tratament
1. Tratament conservator pe perioade de pana la 3 luni (dupa 3 l se pare ca

nu se mai inchid spontan)
- fact care ↓ sansa de inchidere spontana: tumori, corpi straini, obstr distala,
tract fistula scurt cu epitelizare, abcese nedrenate, enteriata radica, IBD activa,
fistula cu debit mare, adm de steroizi
2. Nutritie
- malnutritiea cauza semnif de mortalitatre si morbiditate in sp pt fistulele
enterocutanate → important mentinere status nutritional adecvat
- TPN – terapie esentiala in intestinul nefunctional
- fistule - debit ↓ <200 mL/24 h - chelt energetica normala + 1-1.5
g/kg/zi proteine + lipide 30% din necesarul caloric
- debit ↑ >500 mL/24 h 1.5-2 x necesarul caloric + 1.5-2.5 g/kg/zi
proteine + 2x ratie normala lipids.
- nutritie enterala – oral sau cateter plasat distal de fistula cu monitorizare
debit fistula
3. Mentinere echil hidroelectrolitic
4. Blocare farmacologica secretie gastrica si intestinala
→ inh rec H2 - famotidina
642

→ Octreotid – inhiba eliberarea de GH si TSH, hormoni GI (gastrin, CCK,

secretin, motilin, VIP, GIP) → ↓ golirea gastrica, ↓ contractia mm netede si ↓
FSintestinal
- doze 250 µg/h IV sau 100 µg SC tid
- ef adv: poate ↓ ef ciclosporina, pac cu insulina atidiab orale, β blocanti si
bloc can de calciu necesita revizuire doze
→ antiinflamatori
→ agenti imunosupresori
- Azathioprine (Imuran)
- Infliximab (Remicade)
5. Decompresie nazogastrica
6. Drenaj controlat, dispozitice cu vacum – ↓ inflam tes inconjurator
7. Evitarea aparitiei infectriei + sepsisului, protectia pielii inconj
8. Drenajul abceselor – eventual ghidat radiologic
9. Interventie chirurgicala doar pt complicatii – peritonite difuze, hemoragie,
abcese, obstructii distale, inlat corpi straini
- chir definitiva pt reparare fistula dupa catevaluni cand se restaureaza
deficitele fiziologice si ↓ inflamatia intraabdominala
Indicati abdomen deschis:

- lipsa peretelui abdominal
- dehiscenta fascie
- pancreatita necrotica
- peritonita difuza persistenta = peritonita tertiara
Complicatii:
- pierderi de lichide si electroliti
- sepsis
- malnutritie
- hemoragii
- lez organe adiacente
- recurenta fistula
- sd de intestin scurt
Evolutie Favorabila Nefavorabila

Organul de origine Esofag Stomac
Pancreas duoden lateral
Cai biliare jejeun (prox de lig Treitz)
jejun Ileon
Colon
Etiologie Postop (desfacere Maligna
anastomoza) IBD
Apendicita
Diverticulita
Status nutritional Nutritie buna malnutrit
Transferinen serice > Transferinen serice <
200mg/dl 200mg/dl
Sepsis Absent Prezent
Debit ↓ < 200 ml/zi ↑ > 500 ml/zi
Status intestin continuitate intestin b intestin adiacent
643

absenta obstructiei abcese ↑

defect perete intestin <1 obstructie distala
cm discontinuitate intestin
iradiere anterioara
defect perete intestin > 1
cm
Traiect fistula > 2 cm < 1cm
SINDROMUL DE INTESTIN SCURT (SIS)

- rezectia intestinului duce la deficite actuale sau potentiale
- dimensiune intestin restant pt a asigura absortie principii nutritive – minim
100cm sau 50 cm intestin subt + 1/2 colon
- rezectia a 75% din intest subtire afecteaza statusul nutritional
- clinic: diareee intratabila, steatoree, ↓ ponderala, deshidratare, malnutritie,
malabsorbtie lipide/vitamine/electroliti, hipovolemie, hipoalbuminemie, acidoza
matabolica
- important prezervare valva ileocecala – incetineste tranzitul intestinal,
previne colonizare bacteriana a intestin subtire, creste absorbtia de fluide si
electroliti, ↑ capacitatea de absorbtie a intestinului subtire
- rezectie: - jejunala – diaree moderata
- totala ileon – malabsorbtie, diaree importanta
- complicatii: - hipersecretiea acida gastrica rezultatul pierderi de hormoni
inhibitori GIP, VIP secretati de jejun
- acidoza lactica – la pac cu SIS si continuitate colonica datorita
fermentatie lactozei la nivelul colonului
- nefrolitiaza – oxalat reabsorbti la nivelul oclonului
- colelititaza
- adaptarea intestinului subtire continua ~ 1 an – hiperplazie viluozitati, ↓
absortia de nutrieti si lichide, cresterea activitatii enzimelor de la nivelul
marginii in perie
- ingrijire: - aport hidrolelectrolitic
- terapie antiacida
- terapie antimotorie intestinala
- nutritie parenterala – suplimetare Na, K, Mg, Ca, suplim lichide,
vitamine
- trasnplant intestin
101. Insuficienta hepatica acuta
Principii:
- glicemie 3-6 ore
- evitare sedative
- limitare lichide – bilant hidric optim
- mentinere TA, AV, PVC, Dz
- G 10-20 % + 3 mmol/kg KCl
- lactuloza 3-4 lg
- cimetidina
- vit K 1 mg/zi
644

- ATB – tratare agresiva infectii

- diuretic
- trat suportiv renal
- prevenire ulcer de stres
- suport nutritiv
- manitol
- oxigen
- culturi
Insuf hepatica acuta (IHA) = instalarea encefalopatiei hepatice si a

coagulopatiei in mai putin de 26 S de icter la un pacient fara b hepatica
preexistenta.
insuf hepatica fulminanta = instalarea encefalopatiei hepatice in mai putin de
8 S de la instalarea icterului
- un sd mai curand decat o boala reprezentand manif finala a numeroase
etiologii
- edemul cerebral principala cauza de mortalitate la pac cu IHA
Principale cauze:
- hepatite virale – A si B in principal, C rar, alti virusi: Cytomegalovirus,
Hemorrhagic fever viruses, Herpes simplex virus, Paramyxovirus, Epstein-
Barr virus
- acute fatty liver of pregnancy, sd HELLP
- toxicitate acetaminofen
- toxicitate alte medic:
- ATB (ampicillin-clavulanate, ciprofloxacin, doxycycline, erythromycin,
isoniazid, nitrofurantoin, tetracycline),
- Antivirals (fialuridine),
- Antidepressants (amitriptyline, nortriptyline),
- Antiepileptics (phenytoin, valproate),
- Antidiabetics (troglitazone),
- Anesthetic agents (halothane),
- Lipid-lowering medications (atorvastatin, lovastatin, simvastatin),
- Immunosuppressive agents (cyclophosphamide, methotrexate),
- Nonsteroidal anti-inflammatory agents, Salicylates (Reye syndrome),
- Oral hypoglycemic agents (troglitazone),
- Others (disulfiram, flutamide, gold, propylthiouracil),
- Ecstasy (3,4-methylenedioxymethamphetamine [MDMA]),
- Cocaine (may be the result of hepatic ischemia)
- alte toxine: Amanita phalloides mushroom toxin, Bacillus cereus toxin,
Cyanobacteria toxin, Organic solvents (eg, carbon tetrachloride), Yellow
phosphorus
- b metabolice: Alpha1 antitrypsin deficiency, Fructose intolerance,
Galactosemia, Lecithin-cholesterol acyltransferase deficiency, Reye syndrome,
Tyrosinemia, Wilson disease
- Autoimmune disease (autoimmune hepatitis)
- cauze maligne: Primary liver tumor (usually hepatocellular carcinoma, rarely
cholangiocarcinoma), Secondary tumor (extensive hepatic metastases or
645

infiltration from adenocarcinoma, eg, breast, lung, melanoma primaries

[common]; lymphoma; leukemia)
- altele: Adult-onset Still disease, Heat stroke, Primary graft nonfunction (in
liver transplant recipients)
Clinic:
- istoric – timpul de la instalarea icterului/encefalopatiei, fact de risc, expunere,
ingestie subst toxice, det ap complicatii
- icter prezent/nu, durere hipocondrul drept, edem cerebral (edem papilar,
HTA, bradicardie), hematemeza, melena
- dezv ascitei
- tulb metabolice: hipoglicemie, hiponatremie, hipopotasemie, hipofosfatemie,
acidoza lactica, alcaloza respiratorie
Grade encefalopatie
Paraclinic
- trombocitopenie
- PT/INR ↑
- enzime hepatice TGO↑, TGP ↑, fosfataza alcalina paote fi N
- bilirubina ↑
- amonemie ↑↑
- hipoglicemii
- lactat seric ↑
- hipoxemie, hiperventilatie. hipercapnie
- creatinina ↑ → dezv sd hepatorenal
- hemoculturi – risc ↑ de sepsis in sp cu fungi
- cupremie – sd Wilson
- fosfat seric ↓
- serologie virala - ! fereastra serologica
- markeri autoimuni
- ecografie abd
- CT abd + cererbal
- EEG
- monit ICP
- biopsie hepatica – confirma etiologia + determina gradul necrozei
hepatocitare (necroza 70% → mortalitate 90% fara transplant)
646

Management general
- tratament specific pt IHA doar in intoxicatia cu paracetamol
- NACC - administrata si la 48-72 ore de la ingestie
- OR 140 mg/kg doza de incarcare + 70 mg/kg la 4 ore
- IV 150 mg/kg pt 15-60 min + pev cont 12,5 mg/kg/h pt 4 ore
apoi 6,25 mg/kg/h
- adm pana cand exista dovada imbunatatirii fct hepatice
(rezolutia encefalopatiei, INR<1,5, ↓ transaminaze
Management complicatii
Encefalopatia hepatica si hiperamonemia

1. Lactuloza
- distensie abd, precipitare megacolon
2. ATB neresorbabile – rifampicina, neomicina (neomicina - risc
nefrotoxicitate)
Profilaxie infectii
- infectiile = principala cauza de deces la pac cu IHF
- cel mai frecv plaman, tract urinar, sg
- cel mai frecv germeni implicati:
- coci Gram + (Staphylococci, Streptococci)
- bacili Gram – enterici
- Candida
- ATB profilactica nu imbunatateste supravietuirea
- se adm empiric ATB:
- culturile de rutina arata prezenta unui germene
- progresia sau stadiu tardiv (III/IV) de encefalopatie
- hTA refractara
- SIRS (T>38oC sau<36oC, Lc > 12000 sau < 4000/mm3, AV > 90/min)
→ cefalosporine genIII
→ vancomicina pt sepsis legat de cateter iv si/sau fact risc de infectie
cu Stafilococ MRSA
→ antifungic daca nu ap imbunatatiri dupa introducere trat ATB
→aminoglicozidele nu sunt rec dat nefrotoxicitatii
Sedare si analgezie
- agitatia psihomotorie, durerea → ↑ HTIC la pac cu IHA
647

- ! propofol si BZD ↑ trasnmisia prin GABA → exacerbeaza encefalopatia

hepatica
- opoide- preferat ag cu dur de act scuta
- morfina si meperidina nu sun trec la pac cu IHA si Iren datorita acumularii de
metaboliti activi, iar meperidina ↓ pragul copnvulsiilor
Corectie diateza hemoragica

- pac cu IHA - coagulopatie + disfct plachetara calitativa + cantitativa
- hipofibrinogemie prin ↓ sintezei + ↑ catabolismului
- deficienta vitK
- adm de vit K rec empiric la toti pac cu IHA 10 mg IV (abs orala este proasta)
- de preferat mentinere INR < 1,5 + Tr > 50.000/mm3
- PPC profilactic nu imbunatateste coagulopatia, nu ↓ riscul de sangerare,
modifica eficacitatea PT ca marker de prognostic, ↑ riscul de incarcare cu
fluide
- antifibrinolitice la pac cu status hiperfibrinolitic (sangerari mici mucoase +
plagi) si cu analize de lab ce confirma aceasta (timp de liza cheag ↑) – ac
aminocaproic
- rFVIIa – adm cand PPC nu reuseste sa corecteze PT/INR sau inainte de
interv chir cu risc ↑ de sangerare. PPC adm inainte de rFVIIa pt a aduce
ceilalti factori ai cascadei coagularii + CPP daca fibrinogen <100 mg/dl. rFVIIa
40 γ/kg trebuie adm imediati inaie de procedura planificata, procedura trebuie
efectuata in 30-60 min (ef FVII aprox 2 h). Poate creste riscul complicatiilor
trombotice mai ales in doze ↑ (90γ/kg) sau in adm repetate. CI: IMA, AVC,
angina <2S, TVP.
- plasma exchange – daca tulb de coagulare persista dupa adm PPC si nu se
paote adm rFVIIa
- inh H2/inh pompa protoni pt a ↓ incidenta HDS
Evaluare prognostic si criterii transplant

Criterii critice:
1. varsta ≥ 18 ani
2. durata de viata fara transplant < 7 zile
648

3. instalarea encefalopatiei hepatice in mai putin de 8 S de la primele simpt de b
hepatica
4. necesitatea trat in ICU
5. absenta unei b hepatic epreexistente
6. cel putin un criteriu din urmatoarele: dependenta de ventilator, necesar de dializa
renala, INR>2

Nutritie
-‐ IHA = status catabolic cu balanta de N2 negativa si imunodeficienta
-‐ nutritie enterala de cate ori este posibil cu cont ↑ energetic si evitare adm exces
lichide sau subst hiposmolare (risc exacerbare edem cerebral)
-‐ nutritie parenterala (35-‐40 kcal/kg/zi) cand exista CI la nutritia enterala
-‐ monitorizare glicemie (risc ↑ hipoglicemie – mentinere glicemie 100-‐150 mg/dl) +
adm Glucoza iv 1,5-‐2 g/kg/zi
-‐ folosire aa ramificati
-‐ lipide iv sunt rec ca sursa concnetrata de calorii la pac incarcat volemic

Profilaxie convulsii
-‐ majoritatea pac cu IHA au act electrica
-‐ nu exista date pt adm profilactica de fenitoin
-‐ infuzia propofol + BZD folosita pt sedare are si proprietati anticonv
-‐ efectuare EEG in caz de
-‐ encefalopatie grad 3/4
-‐ deterirorare brusca a starii neurologice fara explicatie
-‐ aparitia de mioclonii
-‐ titrare terapie in cazul folosirii comei barbiturice pt trat edemului cerebral

Tratament disfunctii circulatorii
-‐ la pac cu IHA + hTA – evaluare volemie si corectare hipovolemie inainte de adm
vasopresoei
-‐ vasopresori rec pt hTA severa (TAS<90mmHg, TAM <65 mmHg) sau pt mentinerea
pres de perf cerebrala (PAM-‐ICP) 50-‐80 mmHg.
-‐ rec NA sau dopamina, preferat NA (↑ pres de perfuzie cerebrala mai eficient si mai
predictibil decat dopamina)
-‐ nu este rec dopamina in doza renala
-‐ A -‐ ↓ fluxul sg mezenteric si poate compromite FSH
-‐ nu este rec vasopresina si analogii – pot det VD cerebrala si ↑ HTIC

-‐ insuf corticosuprarenala relativa apare frecv in IHA si poate contrinui la colaps cv –
HHC 200-‐300 mg/zi la pac cu sepsis si IHA ce nu rasp la vasopresor
-‐ date insuf pt rec prostaciclinei sau NACC

Management edem cerebral si HTIC

-‐ CT cerebral rec la toti pac IHA care progreseaza la std 3/4 de encefalopatie si
prezinta modif acuta de status mental sau inaite de palsare monitor ICP

649

-‐ plasarea catetermonitor ICP – nu exista date pt rec palsarii la toti pac cu IHA –
considerat la pac inrolati pt transplant cu encefalopatie std 3/4. Complicatii
hemoragice apar dupa monitor ICP la 10-‐20% din pac dar de ob sunt usoare
-‐ dat risc de sangerare monit ICP cu cateter nu este rec la pac cu encefalopatie grd
1/2 sau cu evidenta clinica de herniere diencefal/HTIC intratabila

-‐ minimalizare stimuli ext, manevre de aspiratie bronsica blande
-‐ cap 300
-‐ hipocapnie indusa prin hiperventilatie – pac cu IHA in gen hiperventileaza → nu se
trateaza
-‐ eutermie (36.5-‐37.5°C), trat febra – nu NSAID, paracetamol datorita ef pe muc
gastrica, renala sau hepatica.
-‐ hipotremie la pac cu ICP refractara la manitol?

-‐ edemul cerebral din IHA este in principal citotoxic → nu rasp la corticoterapie →
corticoizi nu sunt indicati pt trat edem cerebral

-‐ rec (ca la pac cu trauma) ment ICP < 25 mmHg si PPC intre 50-‐80 mmHg
-‐ HTIC severa (> 40 mm Hg), sustinuta, refractare la terapor sau cu PPC ; 40 mmHg pt
2 ore este asociata cu recuperare neurologica proasta dupa trasnplant

-‐ manitol – cand ICP ≥ 25 mm Hg pt > 10 min -‐ 0.25-‐1.0 g/kg bolus iv cu mentinere
osmolaritate serica < 320 mOsm/L
HTIC refractoare la manitol:
-‐ ser NaCl hiperton -‐ 23.4% NaCl (30 mL) si 7.5% NaCl (2.0 mL/kg) bolus repetat la
fiecare 2-‐3 ore cu monit ionograma
-‐ hipotermie noderata (32-‐33°C)
-‐ coma barbiturica
-‐ pentobarbital 3-‐5 mg/kg iv bolus + 1-‐3 mg/kg/h pev cont
-‐ thiopental 5-‐10 mg/kg bolus + 3-‐5 mg/kg/h
-‐ ef adv: hipotensiune, hipotemie, imunosupresie, hipopotasemi
-‐ indometacin 25 mg iv in 1 min

Alte proceduri
Ventilatie mecanica
-‐ rec pt insuf resp, protectie cai aeriene in encefalopatia gr 3-‐4
650

-‐ frecv pac cu IHA dezvolta ARDS → limitare Vt + Pmax (6 ml/kg si respectiv
<30cmH2O)
-‐ mentinere nivele PCO2

Terapia de substitutie renala

-‐ sumar urina – Naurinar < 10mEq/l in azotemie preerenala si sd hepatorenal si ↑
NTA
-‐ proba de incarcare pt excludere azotemie prerenala (cristaloid/coloid 1-‐1,5l)
-‐ pac cu IHA tolereaza dializa prost de aceea se prefera CRRT chiar si la pac stabili
hemod
-‐ indic de CRRT se pune in funct de statusul metabolic, incarcarea cu lichide, anom
electrolitice
-‐ risc ↑ de sangerare la adm de heparina in circuit → se rec citrat
-‐ evitatre hipoNa deoarece agraveaza edemul cererbral
-‐ metinere euvolemie

Suport artificial hepatic

1. Metode conventional de epurare renala – HD, HF = eficienta limitata in
ameliorarea encefalopatiei si prognosticului
-‐ HD conventionala poate amliora encefalopatia din IHF prin reducerea amonemiei
(mb semipermeabila) si prin ↓ edemului cerebral
-‐ de preferat CRRT (CVVHF) pt ca in IHA fecv IRA → suport renal artificial de preferat
continuu dat instab hemodinamice
2. ECLP = perfuzie hepatica extracorporala – mai efic pt evolutia pe termen lung
3. Sistem hibrid bazat pe culturi hepatocite
-‐ scopul sist este de suport artificial-‐ elimianre efic a toxinelor circulante
-‐ sursa toxine intestin (amonemia) sau chiar ficat necrotic
-‐ apreciere eficienta = imbunatatirea statusului mental
4. Hemoperfuzia – utilizate in coma hepatica dar cu rata ↑ a complicatiilor
(leucopenie, trombocitopenie, hTA, embolie pulm)
5. Bilogic -‐ DT = Liver dialysis unit
6. Biologic – DTPF – filtrarea plasmei cu un absorbant care inconjoara mb "push-‐pull
pheresis system)
7. MARS – sistem de reciclare cu absorbant molecular (ipoteza legarii de albumina a
produsilor toxici
8. PROMETEUS – dispozitiv tip "all-‐in-‐one" combina plasmafereza cu absorbtia si
hemodializa cu flux mare in scopul eliminarii tuturor deseurilor

Transplantul

-‐ singura metoda efic in IHA
-‐ solutie adaptata – transplant de lob hepatic de la pac viu inrudit

651

102. Insuficienta hepatica cronica si ciroza hepatica
- P in vena porta = 7-10 mmHg

- sfinct. postsinusoidale → determina rezistenta la nivelul circulatiei portale
- musculatura neteda din peretii venulelor → regleaza complianta si vol sg,
complianta si rezistenta fiind controlate prin rec α adrenergici
- ficatul = rol vital de rezervor sg
- aceasta functie este mediata in principal prin intermediul SNS
- in timpul unui episod hemoragic ficatul poate arunca 500ml sg in circulatia
sistemica, mec este blocat intraanestezic datorita simpaticolizei, precum si in
CH (sensibilitate ↓ la CA) → lipsa de vasoconstr → sg nu poate fi
redirectionat din circ splahnica si m scheletici catre cord si creier
Circulatia arteriala hepatica

- princip site de rezistenta : arteriolele al caror tonus este reglat in principal
prin mecanisme locale si intrinseci → ajustarea fluxului hepatic arterial fct de
fluxul sg prin v porta (fenomen denumit raspuns tampon art)
Autoreglarea fluxului sg arterial hepatic se realizeaza prin mec
- neurale
- miogenice
- metabolice
Fen wash-out: la nivel hepatocitar se secreta adenozina
↓ fluxul sg portal → ↓ wash-ul de adenozina → vasodilatatie a hep
↑ fluxul sg portal → ↑ wash-ul de adenozina → ↓ fluxul prin a hep
Homeostazia fluidelor
- ↑ minime ale p venoase hepatice → cantit ↑ de lichid transudeaza in limfa
→ purtate catre supra hepatocit → capsula → peritoneu
- ac fluid contine 80-90% din continutul plasmatic de proteine
- rez - circ portala → sfincterele postsinusoide

- circ arteriala → arteriole hepatice
Functiile metabolice hepatice

Metabolism glucidic
1. stocare glicogen
2. conversie galactoza, fructoza in glicogen
3. gluconeogeneza
4. formarea unor produsi imp din prod intermediari de metabolism ai CH
- fct de tamponare a glucozei

- prin calea fosfogluconatilor → se formeaza NADPH
Metabolism lipidic
1. rata f mare de βoxidare a AGL si cu formare de acid actoacetic
2. sinteza de lipoproteine
3. sinteza de colesterol si fosfolipide
652

4. conversia unor mari cantitati de glucide si proteine → grasimi
Grasimi (TG) → glicerol

βoxidare
→ AGL ⎯⎯ ⎯→ acetil CoA → ciclul Krebs
⎯
→ cetogeneza: ac acetoacetic
β hidroxibutirat
acetoacetat
β oxidare cu formare acetilCoA are loc in toate celulele org dar in hepatpcit →
rata f mare, ficatul nu poate utiliza toata cant de acetilCoA formata → conv in
acid acetic → fluid extracelular → absorbit de celulele org → reconv in
acetilCoA → sursa energetica pt alte celule
Colesterol - 80% → saruri biliare → bila

- 20% → lipoproteine → sg → alte celule
Fosfolipide → sunt sintetizate si trasnp si ele tot sub forma de lipoproteine
Colesterol, fosfolipide → formeaza mb celulara + structuri intercelulare
→ sinteza de grasimi din glucide, proteine → apoi transp in lipoprot la tesutul
adipos pt stocare
Metabolism proteic
1. deaminarea aa
- este realizata inainte de
- utilizarea aa ca sursa de energie (ciclul Krebs)
- transportarea lor in CH/lipide
- un procent f mic → deaminare in rinichi, inrest ficat
2. formarea de uree pt inlaturarea amoniacului din org
- amoniac rezultar din deaminare si cel abs
3. formarea prot plasmatice
- marea majoritate a prot plasmatice
- albumina
- fact de coagulare fara FVIII si FvW
- fact II, VII, IX, X – necesita vit K pt formare
- PCE
- inhibitori proteaze (ATII, α2antitripsina, α2 antiplasmina)
- prot de transport (ceruloplasmina, haptoglobina, transferina)
- complement
- α1 acid GP
- PCR
- amiloid A
4. interconversia intre aa si alti compusi inportanti pt procesele metab ale org
Etiologie insuficienta hepatica

- CH - cel mai frecvent
- hepatita cronica activa
- tromboza de vena hepatica (sd Budd Chiari)
- hiperplazia nodulara regenerativa
653

CIROZA HEPATICA
CH = cale finala histologica comuna a unor mari varietatide afectiuni hepatice.

- histologic = proces hepatic difuz carat prin fibroza si conversia arhitecturii
normale hepatice intr-o structura nodulara anormala.
Cauze de ciroza
- hepatita C, B
- b hepatica alcoolica
- hepatite autoimune
- ciroza biliara primara
- ciroza biliara secundara (asoc cu obstr cronica de duct hepatic)
- hemocromatoza
- b Wilson
- def α1 antitripsina
- b granulomatoase (sarcoidoza)
- b hepatica indusa de medic
- obstr venosa (sd BuddChiari)
- IC dreapta
- Insuf treicuapidiana
Functia cardiovasculara in CH (status hiperdinamic)

1. ↓ rezistenta vasculara (vasodilatatie perif, ↑ sunturile a-v)
2. ↑ volumul de sg circulant
3. ↑ debitul cardiac
4. mentinerea TA, p de umplere, AV
5. cardiomiopatie etanolica
6. ↓ diferenta O2 a-v cu ↑ cont venos in O2
7. ↓ raspunsul la CA
8. ↑ fluxul sg splahnic (- hepatic), pulmonar, muscular, cutanat
9. ↓ fluxul sg portal catre F
10. mentine/↓ fluxul sg arterial hepatic
11. metine/↓ fluxul sg renal
Hipoxemia in CH
1. depalsarea catre dr a curbei de disociere a Hb
2. tulburari V/Q (alterarea vasoconstrictie hipoxice)
3. hipoventilatie datorata ascitei
4. ↑ capacitatii de difuziune pulmonara dat ↑ ECF
5. sunturi intrapulmonare dr-stg
6. Alterarea mec vasoconstrictiei hipoxice dat subst vasoactive circulante
Ascita in CH 2 mecanisme:
1. Concenptul traditional
↓ volumului efectiv → ↑ reabs de Na la nivel tubular → ↑ volumul ECF →
ascita
2. Ipoteza overflow
654

reabsorbtie renala tubulara de Na ( primara ) hiperaldosteronism → ↑ volum

plasmatic → translocatia fluidului in afara circuitului splahnic → ascita
Prognosticul sever este dat;

- disfunctia hepatica existenta
- capacitatea de a dezvolta complicatii inf multiple
Patologia ce aduce CH in ICU

- hemoragii varicela
- peritonita bact spontana (PBS)
- sd hepato renal
- encefalopatia hepatica
Mecanisme ascita
- hipoalbuminemie
- HTP
- extravazare lichid bogat in proteine din limfa → peritoneu
- reabsorbtie ↑ Na + H2O la nivel renal
Sunturi porto sistemice:

- gastroesofagian
- hemoroidal
- periombilicale
- retroperitoneale
Ascita = acumulare excesiva de lich in sp peritoneal

Cauze de ascita
- hipertensiune portala intrahepatica - ciroza, insuf hepatica fulminanta, b
venoocluziva,
- hipertensiune portala extrahepatica - obstr v hepatice (sd Budd-Chiari), ICC
- hipoalbuminemia - sd nefrotic, enteropatie cu pierdere de proteine,
malnutritie
- mixedem, tum ovariene, ascita pancreatica
-ascita maligna - mezoteliom peritoneal, sec altor tum
- perit granulomatoase - TBC,inf fungi, paraziti, sarcoidoza, corpi straini
- vasculite - LES,
- b Wipple, endometrioza
Child-Pugh Score 1 2 3
Bilirubina (totala) µmol/l <34 34-50 >50
(mg/dL) (<2) (2-3) (>3)
Albumina serica g/L >35 28-35 <28
INR <1.7 1.71-2.20 > 2.20
Ascita Nu Supresata cu medicatie Refractara
Encefalopatie hepatica Nu Grad I-II (Supresata cu Grade III-IV (Refractara)
medicatie )
Clase A = 5-6 Supravietuire15-20
B = 7-9 Candidat pt transplant
C = 9-15 Supravietuire 1-3 luni
655

Model for End-Stage Liver Disease = MELD

= 3.8xLognat serum bilirubin (mg/dL)s + 11.2xLognat INRs + 9.6xLognat serum creatinine
(mg/dL)s + 6.4
Scor MELD Listing Status Comments
<24 3 CPT score = 7 to 9; too early
for transplantation
24 - 29 2b CPT score ≥10; end-stage
chronic liver disease; severely
ill pt, not requiring
hospitalization
≥30 2a CPT score ≥10; end-stage
chronic liver disease; severely
ill pt, hospitalized in an ICU
MELD Score Recertify every Lab Values
>25 7 days <48 hrs old
24 - 19 30 days <7 days old
10 - 19 90 days <14 days old
>10 year <30 days old
Hemoragii variceale
- varice = dilatatia submucoasa a venelor

- varice - esofagiene - de obicei se rup deasupra jonct g-e
- gastrice - cand sunt neinsotite de v esof → tromboza de v splenica
Abordare varice esofagiene;
1. protectie si asigurare cai aeriene
2. acces iv, fluide, sg si produsi de sg
3. octreotid 50µg bolus, apoi 50µg/h
4. endoscopie
- confirmare dg
- ligatura sau sclerozare
Reuseste endoscopia oprirea sangerarii:

5. Initiere trat pe termen lung
a. sedinte de ligatura/sclerozare endoscopica
b. propranorol
c. sunt portosistemic chirurgical/transjugularintrahepatic
d. trasnplant hepatic
Nu reuseste endoscopia oprirea sangerarii:

6. sonda S-B pt stabilizare pacient
7. terapia definitava
a. sunt portsistemic chirurgical
b. sunt portosistemic transjugular intrahepatic
c. transplant hepatic
Paracenteza
- in cazul ciroticilor cu ascita in tensiune evac lich de ascita ↓ presiunea la
nivelul varicelor
- ar putea fi utila in controlul episoadelor de sangerare la ac grup de pac
β blocanti
- reduc riscul aparitiei primului episod de hemoragie
656

- ↓ rata resg singuri sau in asoc cu ligatura/sclerozarea endoscopica

- se adm ~ 160 mg/zi propranorol pt a ↓ AV cu 25%
Transectiunea esofagiana
- utilizata la pac la care scleroterapia a esuat in special cei ce sunt candidati la
transplant hepaic
- resg dupa 6 S
Peritonita bact spontana
PBS = infectie lichid de ascita preexistent ce apare in absenta unei perforatii

viscerale existente
- mortalitate 50%
Calea de infectie
- sanguina
- limfatica
- migrare intestinala transmurala a bacteriei
- invadarea prin contiguitate de la infectie vecina
Surse de bacteriemie
- endoscopia
- proceduri rgf
- biopsia hepatica
- catetere iv
Germeni:
- cel mai frecvent bacili G- - E Colli
- Klebsiela
- Streptococi
Manif clinice
- febra
- leucocitoza
- dureri abdominale
- ↑ de volum a ascitei
- encefalopatie
- frecv debut insidios: alterarea fct renale, diaree, encefalopatieneexplicabila,
hipotermie
Diagnostic:
- analiza fluidului de ascita
- PMN > 250/mm3 = cel mai sensibil indicator
- pH < 7,35 cu dif pH(A-AoF) >0,1
- conc de lactat >25 mg/dl
- culturile din lichidul de ascita confirma dg, dar ele pot fi si negative
- culturile sg concomitente
- se va investiga posibilitatea unei infectii abdominale secudare (peritonita
secundara) daca:
- infectare polimicrobiana a lichidului de ascita
657

- lipsa de raspuns la trat ATB

- ↑ nr de PMN in lichidul de ascita
- glucoza lich de ascita < 50 mg/d
- LDH lich de ascita > 225 U/l
- conc de prot lich de ascita > 1 g/dl
Tratament:
- daca PMN > 250/mm3
- frotiu gram
- debut empiric a trat ATB cu Cefotaxim 8g/zi + Aminoglicozid
- cultura negativa
- PMN > 500/mm3 → infectia este f probabila → trat empiric continuat
- PMN < 500/mm3 + suspiciune clinica ↓ → se opreste ATB → daca
statusul pac nu se impunatateste in 48 ore → repetare paracenteza
Prevenire
- la pac cu risc ↑ se poate face profilaxia PBS cu
- trimetoprim-sulfametaxozol 1 tb/zi 5 zile/S
- ciprofloxacin 750 mg 1/S
- norfloxacin 400 mgzi
- daca sub profilaxie apare totusi PBS, aceasta este rar cu germeni rezistenti
la quinolone
Sd hepato-renal
- frecv complicatie letala a CH, reversibil doar cu trasnplant hepatic

- precipitat de - interventii medicale – paracenteza, diuretice ↑, inhibitori PG
(NSAID)
- agravarea CH – hTA, sepsis, hemoragii variceale
Fiziopatologie
- vasodilatatia arteriala periferica din CH → ↑ nivelul plasmatic de renina,
aldosteron, ADH si NE → vasoconstr renala intensa stimulata si de endotelina
(sint in catitate ↑ in CH) → retentie de apa si Na → agravare edeme, ascita
- PG vasodilatatoare renale sunt secretate tardiv in CH → pacineti cu CH sunt
f sensibili la adm de inhibitori de PG
Rol important
- sist renina- angitensina- aldosteron
- sist kalikrein kinina
- SNVS
- endotoxine
- PG – mentiin fct renala la pac cu boli hepatice → adm de NSAID la pac cu
CH → ↓ FSR → ↓ RFG → precipita IRA
Dg
- azotemie si oligurie
- lichid de ascita in tensiune
- presenta uneia din factorii precipitanti prezentati ant
658

- trebuiesc excluse - hipovolemia

- necroza tubulara acuta
- hipovolemie → cateter S-G sau proba de incarcare

- NTA – precipitata de aminoglicozide, subst de contrast, hTA – dg il da ex
urinar:
IRA prerenala Sd HR NTA

NaU <10 mmol/l < 10 mmol/l >20 mmol/l
creat u/creat pl > 30 > 30 <20
osmolaritate cu cel putin 100 cu cel putin 100 egala cu Osm pl
urinara mOsm > Osm pl mOsm > Osm
pl
sediment urinar normal nesemnif cilindrii tubulari,
resturi celulare
Criterii de dg :
1. b hepatica conica sau acuta cu IH si hipertensiune protala
2. ↓ RFG, creatinina ↑, clearance < 40 ml/min
3. absenta sepsis, pierderi excesive fluide (HDS), soc, trat cu medic
nefrotoxice
4. lipsa de raspuns la proba de incarcare cu 1,5 l lichide
5. proteinurie <0,5g/zi fara date eco de suferinta tract urinar
6. criterii aditionale: Dz < 500 ml/zi, Na ur <10mEq/l, Osm ur > Osm pl,
eritrocite urinare < 50/camp, Naseric < 130 mEq/l
Trat
- rar pac pot raspunde
- spontan
- sunt porto-cav
- sunt peritoneo-venos
- dializa – trateaza uremia dar nu vindeca → punte la trasnplant renal
- diureticele + subst vasoactive – adesea ineficiente
- ornipresina
Encefalopatia hepatica
4 mecanisme:
1. interferarea metab energetic cerebral
2. alterarea neurotransm cerebrali
3. tezaurizarea Mm in encefal
4. ↑ susceptibiliate creier la noxe
1. Interferarea metab energetic cerebral

- amoniu
- mercaptani
- acizi grasi cu lant scurt/mediu
Amoniu
- ↓ metab energetic prin mecanisme multiple:
659

- ↑ permeabilitatea BHE → faciliteaza acesul subst toxice din colon +

aminoacizi aromatici la niv cerebral
- interfera cu ciclul acizilor tricarbonilici (ii blocheaza la nivelulac
αcetoglutarici)→ alterare metab energetic neuronal
NH 3 NH 3
ac α cetoglutaric ⎯⎯
⎯→ ⎯⎯ ⎯⎯⎯→ acglutamic ⎯+⎯
ATP ∩ ADP+ Pi
⎯→ gluta min a
- exista 4 surse de amoniu (NH4)

- colonul → ~ 4g/zi → ficat → ciclu urogenetic → uree
- provine din - prot ingerate
- prot din sg in caz de HDS
- din ureea ce se elimina prin difuziune prin
mucoasa colonica si care este scindata de ureaza mucosale sau bacteriene la
amoniu
- celula renala tubul distal
- in cond trat cu diuretice de ansa tiazidice → depletie de K → ↓
nivelul de K de la nivelul celulei renale tub distal → nu se mai poate face
schimbul Na-K pt a se asig reabs Na
Mec adaptativ: NH4 → NH3 + H
NH3 difuzeaza rapid in sg
H va fi eliminat la schimb cu Na → alcaloza metab
- stomac: prin scindarea ureii sub actiunea ureazai prod de
helicobacter pilori
- muschi striat: NH3 + ac glutamic → glutamina
Mercaptani
- proveniti in colon din scindare metionina
- inhiba metab energetic cerebral
AGLS/AGLM
- iau nastere in colon din polizaharide sub actiunea florei bacteriene
AGLS ac acetic (C2)
ac propionic (C3)
ac butiric (C4)
AGLM ac hexaenoic (C6)
ac heptaenoic (C7)
ac octanoic (C8)
- reduc metab energetic celular prin inhibarea ATP-azei Na-K si ↑ conc Na
intracelular
2. Alterarea neurotransm cerebrali

- falsi neurotransmitatori
- tiramina
- octapamina
- βfeniletanolamine
- GABA: ? nivele de GABA ↑ ce traverseaza BHE care este mult mai
permeabila in CH si interact cu rec postsinapici GABA supersensibilizati
660

- nivele cerebrale de neurosteroizi ↑ - se leaga de rec GABA si ↑

neurotransmiterea inhibitorie
Clinic
Grad 0 - subclinic, status mental normal, dar modificari minime de memorie,
concentrare, functii intelectuale, coordonare
Grad 1 - Confuzie usoara, euforie sau depresie, ↓ atentie, ↓ abilitatea de a
efect teste mentale, tulb de patern somn
Grad 2 - letargie, modif evidente de personalitate, comportament inadecvat
Grad 3 - somnolent, incababil sa efect teate mentale, dezorientat in timp si
spatiu, amnezie, vorbire incompresibila
Grad 4 - coma cu sau fara rasp la stim durerosi
Paraclinic
- amonemie ↑
- modif EEG nespecifice
- CT /RMN cerebral pt dg diferential cu procese intracerebrale
Fact precipitanti
- terapia diuretica
- insuf renala
- sangerari gastrointestinale
- infectii
- constipatia
- dieta bog in proteine
- medic: opioide, BZD, antidepresive, antipsihotice
Diagnostic diferential
- lez intracraniene
- infectii (meningita, encefalita..)
- encefalopatie metabolica (hipoglicemia, modif electrolitice)
- encefalopatie toxica (intoxicatii, medicamente)
- encefalopatie postconvulsii
Tratament
- evitare medic ce deprima SNC
- corectare cauze ce au precipitat encefalopatia
- lactuloza - stim pasajul amoniului in lumenul int si inhiba producerea int de
amoniu - 30 ml OR x2/zi cu cresterea dozai pana cand pac prezinta 2-4
scaune/zi
- solutii lavaj colon
- neomicina/ metronidazol/vancomicina/quinolone OR - ↓ conc colonica de
bact amoniogene. Neomicina 250-1000 mg OR x2-4/zi
- rifampicina ↓ conc colonica de bact amoniogene - 200 mg OR x 3/zi
- L-ornithineL-aspartat - ↓ nivelul sg de amoniu
- sodium benzoat - ↓ nivelul sg de amoniu
- dieta ↓ in proteine - aa ↑ nivelul de falsi neurotrasm cerebrali tiramina si
octopamina
Hipoxemia in CH
661

- datorata tulb V/Q sau tulb de difuziune → vasodilatatie ↑ a vaselor mici

pulmonare
- in ciuda tulb V/Q unii pac cu CH nu prezinta hipoxemie, ei compenseaza prin
hiperventilatie + ↑ DC
- tratamentul initial ↑ FiO2, definitiv transplant hepatic
- RxCP- infiltrate pulm nodulare coresp vaselor dialtate, sunturilor a-v
- dg: scaning pulmonar cu alb marcata, angiografie
HEPATECTOMII PARTIALE
- adm de albumina de rutina postop este controversata

- nutritie: AAR
Complicatii:
- icterul postop frecvent in mod normal dispare in aprox 14 zile
- daca icterul persista > 14 zile → colestaza intrahepatica/posthepatica →
ERCP/reinterv
- fistula biliara: pe tuburile de dren se asteapta o cant ↓ de bila in patul hepatic
→ ↑↑ = fistula
- sepsis – colectie in pat hepatic
- coagulopatii, sangerari ↑
- daca se adm 4-5 U sg postop → probabil exista un deficit de hemostaza
chirurgicala
SD BUDD CHIARI = TROMBOZA V PORTA
- debut acut: dur abd, ascita, hepatomegalie, insuf hepatica

- debut insidios: ascita, varice sangerande
Dg: - venografie hepatica cu masurarea p venoase deasupra/dedesuptul
ficatului si pAD
- biopsie hepatica - congestie centrolobulara, necroza minima →
interv poate fi temporizata
- congestie ↑, necroza extensiva → intr de urgenta

103. Defecte acute de hemostaza (Trombocitopenia, CID, Fibrinoliza acuta)
Heparin-‐Induced Thrombocytopenia in

Intensive Care Patients
Kathleen Selleng, MD; Theodore E. Warkentin, MD; Andreas Greinacher, MD
662

Abstract
Objective: To summarize new information on frequency of heparin-‐induced

thrombocytopenia (HIT) in patients treated in intensive care units (ICU),
developments in the interpretation of assays for detecting anti-‐PF4/heparin
antibodies, and treatment of HIT patients.
Study Selection: All data on the frequency of laboratory-‐confirmed HIT in ICU
patients were included; for laboratory testing of HIT and treatment of patients, this
review focuses on recent data that became available in 2005 and 2006.
Data Extraction and Synthesis: HIT is a potentially life-‐threatening adverse effect of
heparin treatment caused by platelet-‐activating antibodies of immunoglobulin G
class usually recognizing complexes of platelet factor 4 and heparin. HIT is more
often caused by unfractionated heparin than low-‐molecular-‐weight heparin and is
more common in postsurgical than in medical patients. In the ICU setting, HIT is
uncommon (0.3-‐0.5%), whereas thrombocytopenia from other causes is very
common (30-‐50%). For laboratory diagnosis of HIT antibodies, both antigen assays
and functional (platelet activation) assays are available. Both tests are very sensitive
(high negative predictive value) but specificity is problematic, especially for the
antigen assays, which also detect nonpathogenic immunoglobulin M and
immunoglobulin A class antibodies. Detection of immunoglobulin M or
immunoglobulin A antibodies could potentially lead to adverse events such as
bleeding if a false diagnosis of HIT prompts replacement of heparin by an alternative
anticoagulant. For treatment of HIT, three alternative anticoagulants are approved:
the direct thrombin inhibitors, lepirudin and argatroban, and the heparinoid,
danaparoid (not approved in the United States). Recent data indicate that the
approved dosing regimens of the direct thrombin inhibitors are too high, especially
in ICU patients.
Conclusions: HIT affects <1% of ICU patients even though 30-‐50% develop
thrombocytopenia. The choice of the optimal alternative anticoagulant depends on
patient characteristics. Many ICU patients require lower doses of alternative
anticoagulant than those recommended by the manufacturer.
Introduction
Heparin-‐induced thrombocytopenia (HIT) is one of the most important adverse drug
events encountered by physicians. It is a life-‐ and limb-‐threatening immune-‐
mediated, prothrombotic complication that occurs with unfractionated heparin
(UFH) and to a lesser extent with low-‐molecular-‐weight heparin (LMWH).[1-‐6] HIT
must be distinguished from other causes of platelet count reduction as it often
induces new thrombosis. The fundamental paradox of HIT results from a platelet-‐
activating immune response triggered by the interaction of heparin with a specific
platelet protein, platelet factor 4 (PF4). Venous thrombotic complications, especially
deep-‐vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism, are more common than
arterial thrombotic events,[1,4,7,8] although the latter are more frequent in patients
with arteriopathy, such as cardiovascular surgery patients.
663

In the intensive care unit (ICU), patients with HIT can present in three situations. The
first is a patient admitted with life-‐ or limb-‐threatening thrombosis such as
pulmonary embolism, limb ischemia, stroke, myocardial infarction, or cerebral
venous (dural sinus) thrombosis. Here, the primary challenge for the clinician is to
include HIT in the differential diagnosis at patient entry into the ICU. Inquiring about
recent heparin exposure, determining whether the platelet count has decreased by
≥50%, and, most important, avoiding heparin in favor of an alternative nonheparin
anticoagulant are crucial events. A second scenario is the referral to the ICU of a
patient in whom the diagnosis of HIT has already been made. But the most common
situation is when a critically ill patient develops thrombocytopenia during treatment
with heparin that can be explained either by the underlying illness or by HIT. We will
give special consideration to the last group of patients.
Thrombocytopenia and Thrombosis in HIT
Clinical features of HIT that help distinguish it from other forms of thrombocytopenia
include the timing of onset, the severity of the thrombocytopenia, and the presence
of thrombosis or other sequelae.[8,9] A decrease in platelet count associated with HIT
typically begins 5-‐14 days after starting heparin (first day of immunizing heparin
exposure = day 0). One also needs to consider heparin treatment before ICU
admission, particularly in the recent past. However, in postcardiac surgery patients,
major perioperative platelet count declines are universal due to
hemodilution/consumption. Moreover, many cardiac surgery patients have a recent
prior heparin exposure during angiography or for treatment of acute coronary
syndrome. However, in our experience, this is an infrequent (<1%) trigger of clinically
significant HIT antibodies. Thus, HIT is a very unlikely cause (<1%) of platelet count
decrease in the first four postoperative days.[10,11] In contrast, HIT is a relatively likely
explanation (>50%) for a platelet count decrease of ≥50% (from the postoperative
peak platelet count) that begins between postoperative days 5-‐14, a time period in
which the postoperative platelet count typically is rising.[10,11]
Another problem is that patients admitted to the ICU may have been exposed to
heparin within the previous 100 days. In these patients, clinically significant HIT
antibodies may still circulate[12,13] and can therefore cause an abrupt platelet count
decrease upon restarting of heparin. Some of these patients develop acute
inflammatory (e.g., fever, chills) or cardiorespiratory (e.g., hypertension, tachycardia,
dyspnea, chest pain, cardiorespiratory arrest) symptoms and signs within 30 mins
following an intravenous heparin bolus.[14,15] These reactions can mimic acute
pulmonary embolism[16] and strongly suggest acute in vivo platelet activation
secondary to HIT. The platelet count should be promptly measured, as an abrupt
platelet count decrease in this clinical context supports the diagnosis of HIT.
Furthermore, the platelet count decrease is frequently transient, and thus a delay in
determining the platelet count, especially if heparin is stopped, may lead to missing
the diagnosis.
Upon heparin discontinuation, platelet counts will generally start to recover within 4
days but may take ≥2 wks in patients with high-‐titer HIT antibodies. The severity of
664

thrombocytopenia in laboratory-‐confirmed HIT (median platelet count, 50-‐70 ×

109/L) is typically not as marked as in other immune thrombocytopenic disorders
such as drug-‐dependent immune thrombocytopenia or posttransfusion purpura
(platelet counts often <15 × 109/L).[8]
In clinical studies, approximately 50-‐75% of patients with HIT developed

symptomatic thrombosis.[7,8] In some patients (≈15%), thrombosis can occur even
when platelet counts remain >150 × 109/L.[8] Analyzing a large database of >400 HIT
patients, we recently found that the risk for HIT-‐associated thrombosis correlates
with the magnitude of decrease in the platelet count,[7] with a greater decrease in
the platelet count associated with a higher risk of thrombosis. Another finding of this
analysis is that in about 20% of HIT patients, the thrombosis occurs 1-‐3 days before
thrombocytopenia first manifests.[7] Considering the high prevalence of low platelet
counts in ICU patients (about 30-‐50%),[17-‐19] new symptomatic thrombosis is a better
variable indicating possible HIT than an uncomplicated decrease in the platelet count.
For example, in our clinical practice, recurrent occlusion of filters during renal
replacement therapy is regarded as a marker of possible HIT in ICU patients.
Paradoxically, the finding of adrenal hemorrhage in a thrombocytopenic ICU patient
can be a sign of HIT and is the result of adrenal vein thrombosis that leads to adrenal
necrosis with secondary hemorrhage. When bilateral adrenal necrosis occurs,
corticosteroid therapy will be required to prevent death from adrenal crisis.[15,20,21]
Overt (decompensated) disseminated intravascular coagulation occurs in about 10-‐
20% of patients with HIT.[15] A diagnosis of HIT is also suggested by the presence of
necrotizing or erythematous skin lesions at heparin injection sites.
Recently, an easy-‐to-‐apply scoring system using clinical criteria for HIT has been
introduced[22] ( Table 1 ). The evaluation of this scoring system in two settings in
Canada and in Germany (n = 318; 44.6% surgical patients, 38.7% nonsurgical patients,
16.7% ICU patients) showed that it has a high negative predictive value. In the
Greifswald ICU patient population, none of the patients with a score <4 points had
platelet-‐activating HIT antibodies, making HIT very unlikely.[23] This indicates that the
high negative predictive value of the scoring system may also apply to ICU patients,
although this requires further evaluation.
[ CLOSE WINDOW ]
Table 1. Pretest Scoring System for Heparin-‐induced Thrombocytopenia (HIT): The
4 T's
A rare but important manifestation is delayed-‐onset HIT. Affected patients typically
were exposed to heparin in the very recent past (last 2 wks) and present with new
thrombosis and low platelet counts. In such patients, very high titer anti-‐PF4/heparin
antibodies are usually found, which activate platelets even in the absence of heparin
(thus mimicking platelet-‐activating autoantibodies). Patients usually require high-‐
665

dose and prolonged alternative anticoagulantion to control massive thrombin

generation.[13,24,25]
Frequency of HIT in the ICU
Only a few studies have assessed the frequency of HIT in ICU patients. Two Canadian
reports indicate that HIT is rarely the reason for a decrease of platelet counts in ICU.
In one study in which 40 of 267 medical-‐surgical ICU patients were clinically
suspected of having HIT, only one of 32 patients tested gave a serologic profile
indicating probable HIT (0.39%; 95% confidence interval, 0.01-‐2.1%).[26] The second
prospective study on risk factors for DVT in medical-‐surgical ICU patients included
261 patients of whom >85% received UFH and 4.0% received LMWH.[27] In 33
patients in whom HIT was suspected and testing for antibodies performed, none had
serologic evidence for HIT.[17,27]
In our hospital in Greifswald, Germany, during a 2-‐yr period (2003-‐2004) with 3,559
medical-‐surgical ICU patients, HIT was suspected in 143 patients. However, in only 17
of those patients was a positive result obtained in any of the assays (functional assay
and PF4-‐heparin immunoassay), indicating that the frequency of HIT could have been
as high as 17 of 3,559, or 0.48% (95% confidence interval, 0.25-‐0.7%). It should be
noted that this figure most likely still represents an overestimate of the true
frequency of HIT. This is because the high frequency of antibodies generated in
patients receiving heparin, and the inability of the tests to distinguish clearly
between pathogenic and nonpathogenic antibodies, mean that a non-‐HIT disorder
could still have been the major explanation for the thrombocytopenia or any other
clinical event that prompted diagnostic testing for HIT antibodies.
Within the ICU population, cardiac surgery patients appear to be at a relatively high
risk for HIT. Pouplard and coworkers,[10] summarizing an 8-‐yr experience of
thromboprophylaxis postcardiac surgery, found a striking difference in HIT frequency
depending on which type of heparin received: Of 437 patients receiving UFH
postcardiac surgery, 11 (2.5%) developed HIT, compared with only 8 of 1,874 (0.4%)
patients who received LMWH (p < .001). However, the nonrandomized methodology
makes a definitive conclusion on reduced risk of HIT with LMWH tentative. In general,
a platelet count decrease before day 5 after cardiac surgery is rarely HIT, whereas a
platelet count decrease after day 5 usually indicates HIT.[10,28] The frequency of HIT
postcardiac surgery (if UFH thromboprophylaxis is given) is estimated at 1-‐3%, with
at least half of affected patients developing symptomatic thrombosis.[28,29] In
patients with stroke, HIT occurred more frequently in those treated with UFH
compared with LMWH in non-‐ICU patients.[30,31] These studies suggest the possibility
that use of LMWH instead of UFH for thromboprophylaxis could reduce the
incidence of HIT in some patient populations, although the nonrandomized
methodologies of these studies make this speculative. There is evidence that in (non-‐
ICU) medical patients, UFH and LMWH may be associated with a similar risk for HIT
(about 1%).[6,32] Data on the incidence of HIT in ICU patients receiving LMWH are not
available.
666

Laboratory Assays for Diagnosing HIT
Laboratory assays for HIT antibodies are helpful to refute a clinical suspicion of HIT
(high negative predictive value). However, not all anti-‐PF4/heparin antibodies are
pathogenic. An iceberg model illustrates the interrelationships of positive laboratory
tests with clinical features of HIT.[33] The model indicates that only a subset of anti-‐
PF4/heparin antibodies (detected by an immunoassay) have platelet-‐activating
properties (hence, detectable in a platelet activation assay). Furthermore, only a
subset of the latter group of patients will evince thrombocytopenia (the part of the
iceberg above the waterline) and even fewer will develop thrombosis. Often, anti-‐
PF4/heparin antibodies are not clinically significant.[33] Patients should therefore not
be screened for antibodies unless their clinical profile suggests HIT.
Both the functional platelet activation assays and antigen assays are very sensitive
for detecting HIT antibodies. Particularly given the common occurrence of
thrombocytopenia among heparin-‐treated ICU patients, these assays have limited
specificity for clinical HIT in this clinical setting.
Platelet activation assays that use washed platelets, such as the serotonin-‐release
assay and the heparin-‐induced platelet activation assay, exclusively detect platelet-‐
activating antibodies of immunoglobulin (Ig)G class, rather than the non-‐platelet-‐
activating IgM and IgA class antibodies (only IgG antibodies can activate platelets via
their FcγIIα or IgG-‐receptors). Therefore, they have a much higher specificity for
detecting clinically relevant (pathogenic) antibodies than the commercially available
antigen assays. However, performance of these functional assays requires
experienced staff and is restricted to a few reference laboratories.[11,34]
The antigen assays such as the PF4-‐dependent enzyme-‐linked immunoassays (ELISA)
are very sensitive for detecting all antibody classes (IgG, IgA, IgM) to the PF4-‐heparin
complexes but are much less specific than functional assays for detecting clinically
relevant antibodies. The specificity of these assays for clinical HIT increases in
relation to the magnitude of a positive test result (expressed in optical density units,
especially >1.0 units).[35] The most specific laboratory result supporting a diagnosis of
HIT is when clear positive results are seen in both functional and antigen assays.[36,37]
Two recent studies showed that anti-‐PF4/heparin antibodies of the IgM and IgA class
did not predict clinical HIT[38,39] and that laboratories using the commercial anti-‐
PF4/heparin assays for diagnosing HIT most likely overdiagnose HIT by 100%; that is,
about half the patients with positive immunoassays do not have clinical HIT.[39,40]
One of these studies[38] showed that including detection of IgM and IgA antibodies
worsened test operating characteristics (reduced specificity without improved
sensitivity). In a recent study of >100 patients on cardiac assist devices, we provided
further evidence for a strong correlation between a positive functional test and high
risk for thrombosis, whereas the thrombotic risk of patients who were positive only
in the antigen assay did not differ from those who were antibody-‐negative.[41]
HIT is a clinicopathologic syndrome; that is, the diagnosis is based on one or more
clinically evident features (most often, thrombocytopenia with or without
667

thrombosis) and the detection of anti-‐PF4/heparin antibodies with platelet-‐

activating properties. In ICU patients who have multiple potential explanations for
platelet count decrease, it is especially important to determine whether antibodies
are present, ideally including a functional assay. The routine practice by some
clinicians to repeat ELISA testing if the first test is negative is not warranted, in our
view. This is because the ELISA has very high sensitivity for HIT (≈97%), and in our
view repeat testing is much more likely to identify subsequent clinically irrelevant
seroconversion than to correct the initial negative test result. This is especially the
case in postcardiac surgery patients: Repeat testing will result in detection of
clinically irrelevant antibodies in ≥50% of patients after day 5. Of course, repeat
testing (by ELISA and, ideally, a functional test) is warranted if either thrombosis or
recurrent/progressive thrombocytopenia occurs.
Treatment of HIT
General Measures
If there is high clinical suspicion for HIT (e.g., score ≥6, indicated by platelet count
decrease >50% between day 5 and 10 of heparin treatment, associated with
thrombosis, and for no other obvious reason) ( Table 1 ), all heparin should be
stopped, including heparin used to flush intravascular catheters. To avoid accidental
re-‐exposure to heparin, we suggest indicating a heparin allergy in the patient file and
posting a sign HIT-‐no heparin at the bedside. Although the immediate cessation of all
forms of heparin in patients with strongly suspected HIT is recommended, stopping
heparin alone is not adequate.[8,42] Indeed, the highest risk for new, progressive, or
recurrent thrombosis is during the first few days after stopping heparin. Accordingly,
alternative, rapidly acting, nonheparin anticoagulant therapy should be initiated
promptly once a clinical diagnosis of HIT has been made. When treatment was
delayed pending laboratory confirmation of the diagnosis within a clinical trial
setting, the incidence of new thrombosis was approximately ten-‐fold higher than
during the subsequent period of treatment with a direct thrombin inhibitor
(DTI).[43,44] As the risk of venous thrombosis is very high in HIT, and DVT is often
asymptomatic in ICU patients, we recommend investigating for lower limb DVT by
ultrasonography in all patients in whom HIT is considered likely.
[ CLOSE WINDOW ]
4 T's
Platelet transfusions are not recommended in nonbleeding patients with HIT, as the
transfused platelets can be activated by HIT antibodies, further provoking
thrombosis.[11]
668

Selection of the appropriate nonheparin anticoagulant depends on several

considerations ( Table 2 ), such as availability, clinician experience and preference,
concomitant liver or renal disease, and planned invasive procedures. As the strong
prothrombotic stimulus in HIT lessens within several days,[44] the anticoagulant
dosing may need downward adjustment over time to reduce bleeding risk.
[ CLOSE WINDOW ]
Table 2. Which Drug for Which Intensive Care Unit (ICU) Patient in Decreasing
Order of Preference
In the ICU, where HIT is much more frequently suspected than confirmed, it is more
likely that the platelet count decrease does not reflect a prothrombotic process;
hence, treatment with any of the nonheparin anticoagulants in therapeutic doses
can impart high risk for major bleeding. Our practice in ICU patients with low or
intermediate clinical probability for HIT (e.g., score <6, Table 1 ) is to use danaparoid
in prophylactic doses (750 units twice or three times per day) pending clarification of
the diagnosis by laboratory testing for HIT antibodies, provided there is no other
reason (such as acute thrombosis) that mandates therapeutic-‐dose anticoagulation
(in which case an alternative anticoagulant would be chosen according to patient
and drug characteristics, ( Table 2 ). This approach bears a comparable risk of
bleeding as LMWH in prophylactic dose, has a minimal risk for HIT antibody cross-‐
reactivity,[45] and may also reduce medicolegal risk as this agent is approved for HIT
in certain non-‐U.S. jurisdictions (e.g., Canada, European Union, Australia).
[ CLOSE WINDOW ]
4 T's

[ CLOSE WINDOW ]
Table 2. Which Drug for Which Intensive Care Unit (ICU) Patient in Decreasing
Order of Preference
Based on theoretical considerations and favorable case reports, fondaparinux

(available in the United States) may also be useful in prophylactic doses in this
patient population, as there is no cross-‐reactivity with HIT antibodies in vitro.[46]
Furthermore, successful therapeutic anticoagulation with fondaparinux of HIT
patients with thromboembolic complications has been described.[47] However, the
long half-‐life of this drug (17 hrs), its renal elimination, uncertainty about optimal
669

dosing in patients with suspected or proven HIT, and minimal experience in the ICU
setting are important considerations. Whether ICU patients with a low or
intermediate pretest probability benefit from the use of DTIs or whether bleeding
complications outweigh the benefit of preventing new thromboembolic
complications is unresolved.
Based on considerations of HIT pathogenesis, we outline our approach for managing
several different clinical scenarios in the ICU.

1. HIT is very unlikely: In a patient without thrombocytopenia or other clinical
features of HIT, a positive HIT antigen test (ELISA) is reported. Background:
Only a subset of patients who develop anti-‐PF4/heparin antibodies develop
clinical HIT. Thus, the mere presence of anti-‐PF4/heparin antibodies in an
otherwise nonthrombocytopenic and asymptomatic patient does not require
change of anticoagulation. Action: Maintain heparin and watch platelet
counts. Avoid testing for antibodies in low pretest probability situations in
the future.
2. HIT is very unlikely: In a patient who presents with thrombocytopenia and/or
new thrombosis, a negative ELISA is reported. Background: There are
numerous non-‐HIT explanations for thrombocytopenia or thrombosis in ICU
patients. Action: Check for other possible reasons for platelet count decrease
(e.g., order blood cultures, investigate for disseminated intravascular
coagulation). Ensure sufficient levels of anticoagulation if thrombosis
occurred while on heparin (e.g., anti-‐factor Xa levels). Do not repeat HIT
antibody testing unless thrombocytopenia worsens or recurs or new
thrombosis occurs.
3. HIT is not ruled out: Patient presents with a decrease of platelet counts, which
may also be explained by comorbidity, but has a weak positive ELISA (optical
density <1.0 units), and a negative functional assay (or functional assay is not
available). Background: The positive predictive value of a weak positive ELISA
(optical density <1.0 units) for HIT is relatively low, especially if an ELISA is
used that also detects IgM and IgA antibodies. Although HIT is not ruled out,
other reasons are more likely the cause of thrombocytopenia and the patient
could be at an enhanced bleeding risk. Action: Switch to an alternative
anticoagulant, preferably in prophylactic doses (if danaparoid is available,
refer to Figure 1); if DTIs are used, start with a low dose (25-‐50% of the
expected maintenance dose) and adjust dose according to the activated
partial thromboplastin time (aPTT). Further treatment decisions should then
be based on the clinical course after change of anticoagulation; for example,
prompt increase of platelet counts argues for HIT. Confirm HIT with a
functional test, if available (usually requires referral of the blood specimen to
a reference laboratory).
4. HIT is probable: Patient presents with a decrease of platelet counts with no
other definite explanation and a strong positive ELISA (>1.0 optical density
units). Background: A strong positive ELISA is more often associated with HIT
670

than a weak positive ELISA. HIT is likely, and the prothrombotic risk most
likely outweighs the bleeding risk. Action: Stop heparin and start alternative
anticoagulant preferentially in therapeutic dose; in case of high bleeding risk,
reduce dose accordingly. Confirm HIT with a functional test, if available
(usually requires referral of the blood specimen to a reference laboratory).
5. HIT is very likely: Patient presents with new thrombosis and
thrombocytopenia with temporal features consistent with HIT, without other
obvious explanation, and with a positive ELISA. Background: These patients
are at very high risk for further life-‐ and limb-‐threatening thrombosis. Action:
Stop heparin and start alternative anticoagulant in therapeutic dose. Confirm
HIT by a functional test, if possible.

Figure 1. Flow chart to suggest decisions for diagnosis and treatment of patients in
whom heparin-‐induced thrombocytopenia (HIT) is suspected. In countries in which
danaparoid is not available for anticoagulation in prophylactic dose, fondaparinux in
prophylactic dose might become an option for anticoagulation in prophylactic dose,
if data become available. AC, anticoagulation; t.i.d., three times per day; plt, platelet.
Although scenarios 1 and 2 do not require alternative anticoagulation, in scenario 3,
alternative prophylactic-‐dose anticoagulation seems appropriate, whereas in
scenarios 4 and 5, therapeutic-‐dose alternative anticoagulation is indicated (Figure 1).
Heparinoids
Danaparoid. The heparinoid danaparoid[48] is approved for prophylaxis and

treatment of thrombosis in patients with HIT in the European Union, Australia, and
Canada. Danaparoid inhibits thrombin generation primarily by inhibition of activated
factor X (FXa). Its anti-‐FXa activity has a half-‐life of ≈24 hrs. Its bioavailability is nearly
100% after intravenous as well as subcutaneous administration. Dose-‐response
relationship is predictable, and monitoring of treatment in therapeutic dose is
required in patients with severely impaired renal function, very low or high body
weight, life-‐threatening thrombosis, unexpected bleeding complications, or severe
illness. Like heparin, danaparoid requires antithrombin for its major anticoagulant
effect. Monitoring of danaparoid requires assessing anti-‐FXa activity; the aPTT,
prothrombin time/international normalized ratio, and activated clotting time are not
appreciably prolonged. There is no antidote for danaparoid. An algorithm for dosing
and monitoring of danaparoid is given in Figure 2.

Figure 2. Suggestions for dosing and monitoring of danaparoid in regard to renal
dysfunction and special aspects of the patient. b.w., body weight; t.i.d., twice per
day; s.c., subcutaneous; i.v., intravenous; HIT, heparin-‐induced thrombocytopenia;
anti-‐FXa, anti-‐factor Xa.
671

In vitro cross-‐reactivity of HIT antibodies with danaparoid is of minor clinical
relevance.[49] Treatment can be started without cross-‐reactivity testing. Clinical signs
of potential cross-‐reactivity (new thrombosis, persistent thrombocytopenia beyond 4
days) should prompt investigation for in vitro cross-‐reactivity and, possibly, a switch
to another anticoagulant.
Direct Thrombin Inhibitors
Three DTIs are available, of which two, lepirudin and argatroban, are approved for
the treatment of HIT and associated thromboembolic disease. No antidote reverses
DTI action. Comparing the prospective studies of lepirudin and argatroban in HIT
patients is difficult, as there are considerable differences in study design.[11,34,50-‐53]
Argatroban and bivalirudin are both approved for anticoagulation during a
percutaneous coronary intervention (PCI),[54] with the latter agent also sometimes
used for off-‐label treatment of HIT.[55]
Lepirudin. Lepirudin is a recombinant bivalent DTI. Since the elimination of lepirudin
is primarily renal, its dosing must be greatly adjusted downward in patients with
compromised renal function, particularly the elderly and in ICU patients.[56]
The approved dosing regimen of lepirudin for HIT is a bolus of 0.4 mg/kg of body
weight, followed by 0.15 mg/kg/hr continuous infusion.[56] However, based on
secondary analysis of the prospective lepirudin trials[43,53,57] and real-‐world
experience,[58] this approved dosing regimen of lepirudin is too high even in patients
with compensated renal dysfunction. We therefore recommend major dose
reduction and close aPTT monitoring when treating ICU patients (Fig. 3). We usually
start with a very low dose of 0.005-‐0.01 mg/kg/hr, if there is evidence for renal
compromise, and 0.05-‐0.10 mg/kg/hr if renal function is normal, in both situations
omitting the initial lepirudin bolus. This still allows for upward dose titration, if
necessary, and reduces risk of overdosing.[56] In case of fulminant thrombosis, an
initial bolus may still be appropriate.

Figure 3. Suggestions for dosing and monitoring of lepirudin in regard to renal
dysfunction and special aspects of the patient's clinical conditions such as bleeding
risk and prothrombin deficiency. ECA, ecarin chromogenic assay; aPTT, activated
partial thromboplastin time; DTI, direct thrombin inhibitor. §Consider using another
direct thrombin inhibitor; *for example, liver impairment, disseminated intravascular
coagulation, previous treatment with vitamin K antagonists; **depending on
laboratory dose response curve.
Lepirudin can induce antibodies in about 40% of patients (70% with reexposure),[59]
which may reduce elimination of lepirudin by prolonging its half-‐life, thus enhancing
its pharmacologic activity. However, in most cases, no adverse effect is seen. Rare
anaphylactic reactions to lepirudin have been reported, which likely can be avoided
by omitting bolus dosing.[60]
672

Bivalirudin. Bivalirudin provides an interesting option for HIT in ICU as this bivalent
DTI is cleaved by thrombin. This avoids major drug accumulation in case of either
renal and/or hepatic impairment. It is approved for PCI (including PCI in patients with
HIT)[54] but not for HIT in non-‐PCI settings. As with argatroban, thrombin inhibition by
bivalirudin is reversible. The drug has a short half-‐life of approximately 30 mins; 20%
of the drug is eliminated by the kidneys, so that patients with moderate (creatinine
clearance 30-‐60 mL/min) and severe (creatinine clearance <30 mL/min) renal
impairment need dose adjustment. The half-‐life in dialysis-‐dependent patients is
prolonged to 3.5 hrs. No dosing guidelines for the treatment of HIT patients are
established. In a retrospective cohort study, bivalirudin was evaluated in 18 HIT
patients with multiple organ dysfunction.[61] Bivalirudin did not cause severe
bleeding complications, if started in ICU patients with hepatic dysfunction with a
continuous infusion of 0.14 mg/kg/hr. In patients with renal or combined hepatic
and renal dysfunction, including patients on continuous renal replacement therapy,
bivalirudin was successfully used at a dose of 0.03-‐0.05 mg/kg/hr.[61] Monitoring by
aPTT is possible, with a target of 2.0 times baseline.[55] As bivalirudin is degraded by
thrombin, based on theoretical considerations the risk of accumulation might be less
than with other drugs in multiorgan dysfunction (although lack of approval for HIT is
a drawback).
Argatroban. Argatroban is a synthetic monovalent DTI with a half-‐life of

approximately 45 mins. Argatroban is eliminated primarily through the liver.
Argatroban is approved for prophylaxis and treatment of HIT-‐related thrombosis and
for patients at risk of or with HIT who are undergoing PCI. Dosage regimen and
monitoring are summarized in Figure 4.[50,51] Argatroban treatment is monitored by
aPTT (1.5-‐3× baseline). ICU patients often have a decreased perfusion of the liver,
which requires downward dose adjustment.[62] Therefore, the approved starting
dose (2.0 μg/kg/min) should be reduced to 0.5-‐1.0 μg/kg/min (even lower in case of
severe liver impairment, e.g., serum bilirubin >25 μmol/L or 1.5 mg/dL)[63] and then
adjusted according to aPTT to reduce the bleeding risk (Fig. 4).

Figure 4. Suggestions for dosing and monitoring of argatroban in regard to hepatic
dysfunction and special aspects of the patient's clinical conditions such as bleeding
risk and prothrombin deficiency. ECA, ecarin chromogenic assay; aPTT, activated
partial thromboplastin time. #Hyperbilirubinemia, if hemolysis is excluded; §to
recognize overdosing early, steady state will not be reached before 4 hrs; *for
example, liver impairment, disseminated intravascular coagulation, previous
treatment with vitamin K antagonists.
Anticoagulation in Extracorporeal Circuits and HIT
Danaparoid, argatroban, and lepirudin have been used successfully for renal
replacement therapy; lepirudin and bivalirudin have been used for cardiopulmonary
bypass surgery. Both danaparoid and lepirudin have a long half-‐life in case of severe
renal impairment. Dose adjustment of lepirudin is particularly difficult in the phase
of deteriorating or recurring renal function requiring very close monitoring (every 4
673

hrs). Argatroban has been used at doses ranging between 0.7 and 1.7 μg/kg/min for
renal replacement therapy.[64-‐66] Table 3 summarizes current dosing protocols.
[ CLOSE WINDOW ]
Table 3. Dosing and Monitoring Regimens for Extracorporeal Circuits in Patients
With Heparin-‐induced Thrombocytopenia
Monitoring of DTIs
DTI effects on the aPTT are dependent on the reagent and the clotting device
used.[67] For lepirudin and argatroban, at higher concentrations the dose-‐response
curve flattens, and even major changes in plasma levels cause only a minor change in
the aPTT. Therefore, we recommend that each laboratory should generate its own
standard DTI dose-‐response curve for its PTT reagent using spiked plasma. This
defines the range over which the aPTT reliably reflects changes in the DTI plasma
concentration.[56] At concentrations above this range, the ecarin clotting time is
more reliable for DTI monitoring, which is why ecarin clotting time monitoring is
used for high-‐dose therapy (e.g., during cardiopulmonary bypass surgery).
Low prothrombin levels, as can occur with disseminated intravascular coagulation,
hepatic dysfunction, or warfarin therapy, can result in falsely elevated aPTTs in the
presence of DTIs, prompting inappropriate dose reductions.[68] In this situation,
lepirudin may be better monitored by direct measurement of lepirudin levels by
ELISA[69] (therapeutic range 0.5-‐1.0 μg/mL). Recently, the ecarin chromogenic assay
has been introduced, which provides a linear dose-‐response curve for all DTIs
independently of prothrombin concentration.[70,71] This commercially available,
automated assay seems to overcome the inherent problems associated with
monitoring of DTIs by aPTT and ecarin clotting time.
The DTIs have different effects on the INR. Whereas lepirudin and bivalirudin have
minor effects, argatroban causes substantial international normalized ratio
prolongation.[44,72,73] This can cause interpretative confusion, potentially triggering
inappropriate plasma transfusions and complicating transition to warfarin, if
required. The explanation for argatroban's disproportionate prolongation of the
prothrombin time/international normalized ratio relates to its much higher molar
concentrations required for aPTT prolongation (about 15-‐ to 20-‐fold, compared with
lepirudin). High molar DTI concentrations especially prolong the PT assay.[73]
Table 4 and Table 5 summarize measures aimed at reducing adverse effects of DTIs.
[ CLOSE WINDOW ]
Table 4. Important Adverse Events Associated With Lepirudin

674

[ CLOSE WINDOW ]
Table 5. Important Adverse Events Associated With Argatroban
Vitamin K Antagonists in HIT Patients
Warfarin requires approximately 5 days to decrease procoagulant vitamin K-‐

dependent clotting factors, particularly prothrombin, to therapeutic levels. The initial
effect of warfarin, however, is a rapid reduction of the anticoagulant factor, protein
C, resulting in a transient procoagulant effect, which is exacerbated in the intense
thrombin-‐generating milieu of HIT. Thus, the recent American College of Chest
Physicians guidelines[11] recommend the following: a) Do not start warfarin therapy
in acute HIT as long as thrombocytopenia persists, as the risk for warfarin-‐induced
microthrombosis (e.g., venous limb gangrene and skin necrosis syndromes) is high;
b) initiate warfarin only during overlapping alternative anticoagulation; c) begin with
low maintenance doses of warfarin (maximum first dose 5 mg, phenprocoumon 6
mg); d) discontinue the DTI (or danaparoid) only after a minimum 5-‐day overlap and
only after the platelet count has reached a stable plateau; and e) vitamin K is
recommended to reverse the effects of warfarin if HIT is recognized only after
warfarin has already been commenced (to reduce risk of microthrombosis as well as
to prevent underdosing of DTI therapy because of aPTT prolongation by warfarin).[74]
Conclusions
The low frequency of HIT in the ICU (about 0.3-‐0.5%) and the high frequency of non-‐
HIT thrombocytopenia (about 30-‐50%) means that there is the potential for
overdiagnosis of HIT and inappropriate use of nonheparin anticoagulants, with
potential for high bleeding risk. Nonetheless, some clinical scenarios, such as a >50%
decrease in platelet count that begins after day 5 following cardiac surgery and in the
absence of another plausible explanation, are sufficiently specific for HIT to justify
initiation of an alternative nonheparin anticoagulant. The initial clinical suspicion of
HIT can be confirmed if there are high-‐titer anti-‐PF4/heparin antibodies of the IgG
class and/or a positive functional assay. In patients with strong clinical suspicion of
HIT, alternative therapeutic-‐dose anticoagulation is indicated before obtaining HIT
antibody test results. Lepirudin, argatroban, and danaparoid are approved
alternative anticoagulants. Bivalirudin and fondaparinux might become useful
treatment options. In patients with a low clinical suspicion for HIT and no acute
thromboembolic complications, maintenance of heparin or switching to alternative
prophylactic-‐dose anticoagulants is appropriate. Low-‐dose danaparoid is the
preferred option for this situation (where available). Theoretically, fondaparinux and
reduced-‐dose DTIs should also be options, although experience in this setting is
minimal.
675

Disseminated Intravascular Coagulation

Marcel M Levi, MD, Chair, Department of Medicine, Division of Internal Specialists of
the Academic Medical Center, University of Amsterdam, the Netherlands; Chair,
Netherlands Society on Thrombosis and Hemostasis
Alvin H Schmaier, MD, Robert W Kellermeyer Professor of Hematology/Oncology,
Case Western Reserve University School of Medicine; Chief, Division of
Hematology/Oncology, Case Western Reserve University
Updated: Nov 17, 2008
Introduction
Background
Disseminated intravascular coagulation (DIC) is not a specific diagnosis, and its
presence always indicates another underlying disease. There are many diseases that
may lead to the occurrence of disseminated intravascular coagulation (DIC) (see
Causes).
Disseminated intravascular coagulation (DIC) is characterized by a systemic

activation of the blood coagulation system, which results in the generation and
deposition of fibrin, leading to microvascular thrombi in various organs and
contributing to the development of multiorgan failure.1 Consumption and
subsequent exhaustion of coagulation proteins and platelets, due to the ongoing
activation of the coagulation system, may induce severe bleeding complications,
although microclot formation may occur in the absence of severe clotting factor
depletion and bleeding.2
Derangement of the fibrinolytic system further contributes to intravascular clot
formation, but in some cases, accelerated fibrinolysis (eg, due to consumption of
alpha2-‐antiplasmin) may cause severe bleeding. Hence, a patient with disseminated
intravascular coagulation (DIC) can present with a simultaneously occurring
thrombotic and bleeding problem, which obviously complicates the proper
treatment.

For excellent patient education resources, visit eMedicine's Cuts, Scrapes, Bruises,
and Blisters Center. Also, see eMedicine's patient education articles Bruises and
Wilderness: Bleeding.

Related eMedicine topics:
Consumption Coagulopathy
Disseminated Intravascular Coagulation [in the Emergency Medicine section]
676

Hemolytic Anemia
Hemostatic Disorders, Nonplatelet
Related Medscape topics:

Resource Center Hemodynamic Monitoring
Resource Center Resuscitation
Specialty Site Hematology-‐Oncology
CME/CE High Fiber in Pregnancy Cuts Risk of Preeclampsia
CME The Spectrum and Treatment of Gastrointestinal Disorders During Pregnancy
CME Strategies for Preventing and Treating Uncontrolled Perioperative Bleeding
(Slides With Transcript)
Pathophysiology
Several simultaneously occurring mechanisms play a role in the pathogenesis of
disseminated intravascular coagulation (DIC). The main pathways leading to fibrin
deposition are (1) tissue factor-‐mediated thrombin generation and (2) dysfunctional
physiologic anticoagulant mechanisms, such as the antithrombin system and the
protein C system, which insufficiently balance this thrombin generation.

A third pathway in addition to enhanced fibrin formation is impaired fibrin removal
due to depression of the fibrinolytic system. This impairment of endogenous
thrombolysis is mainly caused by high circulating levels of the fibrinolytic inhibitor
PAI-‐1. As mentioned earlier, in exceptional forms of disseminated intravascular
coagulation (DIC), fibrinolytic activity may be increased and contribute to bleeding.
These mechanisms are outlined in more detailed as follows:
Thrombin generation and tissue factor
Thrombin generation is detectable at 3-‐5 hours after the occurrence of bacteremia
or endotoxemia. Ample evidence exists for a pivotal role of the tissue factor/factor
VIIa system in the initiation of thrombin generation.3

Abrogation of the tissue factor/factor VII(a) pathway by monoclonal antibodies
specifically directed against tissue factor or factor VIIa activity resulted in a complete
inhibition of thrombin generation in endotoxin-‐challenged chimpanzees and
prevented the occurrence of DIC and mortality in baboons that were infused with
Escherichia coli. Indeed, in most patients with disseminated intravascular coagulation
(DIC), tissue factor antigen is detectable in plasma. Hence, activation of coagulation
in disseminated intravascular coagulation (DIC) is tissue factor–driven, whereas the
intrinsic pathway of coagulation was shown not to play an important role.
An unresolved issue concerns the actual source of the tissue factor: Tissue factor
may be expressed on mononuclear cells in vitro, and tissue factor expression on
circulating monocytes of patients with severe infection has indeed been
demonstrated. In addition, tissue factor may be expressed on endothelial cells,
677

although the importance of endothelial cell tissue factor expression in vivo and its
role in the pathogenesis of disseminated intravascular coagulation (DIC) is disputed.
Another source of tissue factor may be its localization on polymorphonuclear cells
and other cell types, although it is unlikely that these cells actually synthesize tissue
factor in substantial quantities. Based on the observation of transfer of tissue factor
from leukocytes to activated platelets on a collagen surface in an ex vivo perfusion
system, it is hypothesized that this "blood borne" tissue factor is transferred
between cells through microparticles derived from activated mononuclear cells.
Impaired coagulation inhibitor systems
An impaired function of various natural regulating pathways of coagulation

activation may amplify the further thrombin generation and contribute to fibrin
formation. Plasma levels of the most important inhibitor of thrombin, antithrombin
III, are usually markedly reduced in patients with disseminated intravascular
coagulation (DIC). This reduction is caused by a combination of consumption, due to
ongoing thrombin generation; degradation by elastase, that is released from
activated neutrophils; and impaired synthesis.

Low antithrombin III levels in disseminated intravascular coagulation (DIC) are
associated with increased mortality. The fact that low levels of antithrombin precede
the clinical manifestation of sepsis in prospective studies suggests that antithrombin
is indeed involved in the pathogenesis of this disease and associated organ
dysfunction.4
In addition to the decrease in antithrombin III, a significant depression of the protein
C system may occur. This impaired function of the protein C pathway is mainly due
to downregulation of thrombomodulin expression on endothelial cells by
proinflammatory cytokines, like tumor necrosis factor-‐alpha (TNF-‐alpha) and
interleukin 1b (IL-‐1b). The downregulation of thrombomodulin has been confirmed
in studies in patients with meningococcal sepsis. This, in combination with low levels
of zymogen protein C (due to similar mechanisms as described for antithrombin),
results in diminished protein C activation, which will enhance the procoagulant state.
Animal experiments of severe inflammation-‐induced coagulation activation

convincingly show that compromising the protein C system results in increased
morbidity and mortality, whereas restoring an adequate function of activated
protein C improves survival and organ failure. Interestingly, experiments in mice with
a 1-‐allele targeted deletion of the protein C gene (resulting in heterozygous protein C
deficiency) have more severe disseminated intravascular coagulation (DIC) and organ
dysfunction and a higher mortality than wild-‐type littermates. Besides being
implicated in the physiologic regulation of thrombin formation, activated protein C
probably also has important inflammation-‐modulating effects, which may be of
relevance in the pathogenesis of disseminated intravascular coagulation (DIC).
678

The third significant inhibitor of coagulation is tissue factor pathway inhibitor (TFPI).
The role of TFPI in the pathogenesis of disseminated intravascular coagulation (DIC)
is not completely clear. Experiments that show administration of recombinant TFPI
(and thereby achieving higher than physiologic plasma concentrations of TFPI) blocks
inflammation-‐induced thrombin generation in humans and the observation that
pharmacologic doses of TFPI are capable of preventing mortality during systemic
infection and inflammation suggest that high concentrations of TFPI are capable of
modulating tissue factor–mediated coagulation. However, the endogenous
concentration of TFPI is presumably insufficiently capable of regulating coagulation
activation and the downstream consequences during systemic inflammation.
Defective fibrinolysis
Experimental models indicate that at the time of maximal activation of coagulation,
the fibrinolytic system is largely shut off. Experimental bacteremia and endotoxemia
result in a rapidly occurring increase in fibrinolytic activity, most probably due to the
release of plasminogen activators from endothelial cells. However, this
profibrinolytic response is almost immediately followed by a suppression of
fibrinolytic activity due to a sustained increase in plasma levels of plasminogen
activator inhibitor, type 1 (PAI-‐1).

Of note, strategies that are able to completely block the endotoxin-‐induced
thrombin generation, such as anti-‐tissue factor antibodies or recombinant hirudin (r-‐
hirudin), were without any effect on the activation and subsequent inhibition of
fibrinolysis, suggesting an independent regulation of these 2 processes.
Rare cases of disseminated intravascular coagulation (DIC) are characterized by a
severe hyperfibrinolytic state on top of an activated coagulation system. Examples of
such situations are the disseminated intravascular coagulation (DIC) that occurs as a
complication ofacute myeloid leukemiaM-‐3, according to the French-‐American-‐
British [FAB] classification) or the disseminated intravascular coagulation (DIC) that
may occur secondary to some forms of adenocarcinoma (eg, prostatic cancer).
Although hyperfibrinolysis predominates in this situation, disseminated thrombosis
is still found in a considerable number of patients at autopsy. Clinically, however,
these patients suffer from severe bleeding.

In general, patients with disseminated intravascular coagulation (DIC) should not be
treated with antifibrinolytic agents, because this may increase the fibrinolytic deficit
and may result in increased thrombosis.
Mortality/Morbidity
Obviously, the clinical importance of a severe depletion of platelets and coagulation
factors in patients with diffuse, widespread bleeding or in patients who need to
undergo an invasive procedure is clear. In addition, the intravascular deposition of
fibrin, as a result of the systemic activation of coagulation, contributes to organ
failure and mortality.
679

Histologic studies in patients with disseminated intravascular coagulation (DIC) show
the presence of ischemia and necrosis due to fibrin deposition in small-‐ and mid-‐size
vessels of various organs. The presence of these intravascular thrombi appears to be
clearly and specifically related to the clinical dysfunction of the organ. Specific
thrombotic complications that are sometimes seen in the framework of
disseminated intravascular coagulation (DIC) are acral cyanosis, hemorrhagic skin
infarctions, and limb ischemia.
Secondly, experimental animal studies of disseminated intravascular coagulation

(DIC) show fibrin deposition in various organs. Amelioration of disseminated
intravascular coagulation (DIC) by various interventions appears to improve organ
failure and, in some but not all cases, mortality.
Lastly, disseminated intravascular coagulation (DIC) has been shown to be an
independent predictor of mortality in patients with sepsis and severe trauma. The
presence of disseminated intravascular coagulation (DIC) may increase the risk of
death by 1.5 to 2.0 in various studies. An increasing severity of disseminated
intravascular coagulation (DIC) is directly related to an increased mortality.
Race
Disseminated intravascular coagulation (DIC) occurs in all races.
Sex
No particular sex predisposition exists for disseminated intravascular coagulation

(DIC).
Age
Disseminated intravascular coagulation (DIC) affects individuals of all ages.
Clinical
History
The symptoms of disseminated intravascular coagulation (DIC) are often those of the
underlying inciting condition (see Causes). In addition, symptoms of thrombosis,
embolism, organ dysfunction, or bleeding may be present.
1. Sepsis/severe infection (any microorganism)

2. Trauma (eg, polytrauma, neurotrauma, fat embolism)
3. Organ destruction (eg, severe pancreatitis)
4. Malignancy
1. Solid tumors
2. Myeloproliferative/lymphoproliferative malignancies
5. Obstetric calamities
680

1. Amniotic fluid embolism

2. Abruptio placentae
6. Vascular abnormalities
1. Kasabach-‐Merritt syndrome
2. Large vascular aneurysms
7. Severe hepatic failure
8. Severe toxic or immunologic reactions
1. Snake bites
2. Recreational drugs
3. Transfusion reactions
4. Transplant rejection
Physical
1. Acute disseminated intravascular coagulation (DIC): The physical findings

associated with disseminated intravascular coagulation (DIC) are
usually those of the underlying or inciting etiology; however, patients with
the acute disease (ie, hemorrhagic variety associated with excess plasmin
formation) have petechiae on the soft palate and legs from
thrombocytopenia and ecchymosis at the venepuncture sites. These patients
also manifest with ecchymosis in traumatized areas.
2. Chronic or subacute disseminated intravascular coagulation (DIC): In patients
with so-‐called chronic or subacute disseminated intravascular coagulation
(DIC) whose manifestation is thrombosis from excess thrombin formation,
the symptoms and signs of venous thromboembolism may be present.
Causes
Several disease states may lead to the development of disseminated intravascular
coagulation (DIC). In general, 2 major pathways may cause disseminated
intravascular coagulation (DIC): (1) a systemic inflammatory response, leading to
activation of the cytokine network and subsequent activation of coagulation (eg, in
sepsis or major trauma); and/or (2) release or exposure of procoagulant material
into the bloodstream (eg, in cancer or in obstetric cases). In some situations, both
pathways may be present (eg, major trauma or severe necrotizing pancreatitis).
Some of the most frequently occurring conditions are outlined below.
1. Bacterial infection, in particular septicemia, is commonly associated with

disseminated intravascular coagulation (DIC). No difference exists in the
incidence of disseminated intravascular coagulation (DIC) in patients with
gram-‐negative sepsis or gram-‐positive sepsis. In addition, systemic infections
with other microorganisms, such as viruses and parasites, may lead to
disseminated intravascular coagulation (DIC) as well.Factors involved in the
development of disseminated intravascular coagulation (DIC) in patients with
infections may be specific cell membrane components of the microorganism
(lipopolysaccharide or endotoxin) or bacterial exotoxins (eg, staphylococcal
681

alpha toxin). These components cause a generalized inflammatory response,

characterized by the systemic occurrence of proinflammatory cytokines.
2. Severe trauma is another clinical condition frequently associated with
disseminated intravascular coagulation (DIC). A combination of
mechanisms—including release of tissue material (fat, phospholipids) into the
circulation, hemolysis, and endothelial damage—may contribute to the
systemic activation of coagulation. In addition, solid evidence indicates that
cytokines play a pivotal role in the occurrence of disseminated intravascular
coagulation (DIC) in trauma patients as well. In fact, systemic cytokine
patterns have been shown to be virtually identical in trauma patients and
septic patients.
3. Both solid tumors and hematologic malignancies may be complicated by
disseminated intravascular coagulation (DIC). The mechanism of the
derangement of the coagulation system in this situation is poorly understood.
Solid tumor cells can express different procoagulant molecules, including
tissue factor and a cancer procoagulant, a cysteine protease with factor X–
activating properties. Cancer procoagulant is found in extracts of neoplastic
cells and in the plasma of patients with solid tumors.Some tumors are
associated with a form of disseminated intravascular coagulation (DIC) that is
characterized by severe hyperfibrinolysis on top of an activated coagulation
system. For example, this is the case in acute promyelocytic leukemia and
some forms of prostatic cancer. Although clinically bleeding predominates in
this situation, disseminated thrombosis is found in a considerable number of
patients at autopsy.
4. Acute disseminated intravascular coagulation (DIC) occurs in obstetric
calamities such as placental abruption and amniotic fluid emboli. Amniotic
fluid has been shown to be able to activate coagulation in vitro, and the
degree of placental separation correlates with the extent of the disseminated
intravascular coagulation (DIC), suggesting that leakage of thromboplastinlike
material from the placental system is responsible for the occurrence of
disseminated intravascular coagulation (DIC).Although the coagulation
system may be activated in patients with preeclampsia, and HELLP (hemolysis,
elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome, clinically significant
disseminated intravascular coagulation (DIC) only occurs in a small
percentage of patients, usually with secondary complications.
5. Vascular disorders, such as large aortic aneurysms or giant hemangiomas
(Kasabach-‐Merritt syndrome), may result in local activation of coagulation.
Activated coagulation factors can ultimately "overflow" to the systemic
circulation and cause disseminated intravascular coagulation (DIC) but more
common is the systemic depletion of coagulation factors and platelets as a
result of local consumption.
6. Other causes of disseminated intravascular coagulation (DIC) include severe
toxic or immunologic reactions (eg, transfusion reactions) or severe
inflammation (eg, acute pancreatitis).
Differential Diagnoses
682

Hemolytic-‐Uremic Syndrome
Hemostatic Disorders, Nonplatelet
Immune Thrombocytopenic Purpura
Thrombotic Thrombocytopenic Purpura
Other Problems to Be Considered
1. Hemostatic disorders
2. Heparin-‐induced thrombocytopenia – Heparin-‐induced thrombocytopenia is
not associated with disseminated intravascular coagulation (DIC). Although
the platelet count is decreased, the plasma thromboplastin time (PT),
activated partial thromboplastin time (aPTT), and fibrinogen are within the
reference range. Platelet activation, not activation of the plasma coagulation
system, causes thrombosis in heparin-‐induced thrombocytopenia.
3. Thrombotic microangiopathy (includes thrombotic thrombocytopenic
purpura [TTP], hemolytic-‐uremic syndrome [HUS], but also chemotherapy-‐
induced or stem cell transplant–associated microangiopathy,human
immunodeficiency virus (HIV)–induced TTP)
Workup
Laboratory Studies
1. No single routinely available laboratory test is sufficiently sensitive or specific
to allow a diagnosis of disseminated intravascular coagulation (DIC).
2. Specialized tests
1. In a specialized setting, molecular markers for activation of
coagulation or fibrin formation may be the most sensitive assays for
disseminated intravascular coagulation (DIC). A number of clinical
studies show that the presence of soluble fibrin in plasma has a 90-‐
100% sensitivity for the diagnosis of disseminated intravascular
coagulation (DIC), but unfortunately the specificity is low. Another
problem is that a reliable test for quantifying soluble fibrin in plasma
is not available, and one study showed a wide discordance among
various assays.
2. The dynamics of disseminated intravascular coagulation (DIC) can also
be judged by measuring activation markers that are released upon the
conversion of a coagulation factor zymogen to an active protease,
such as prothrombin activation fragment F1+2 (F1+2). Indeed, these
markers are markedly elevated in patients with disseminated
intravascular coagulation (DIC), but, again, the specificity is a problem.
3. In addition to these shortcomings, most of the sensitive and
sophisticated tests described above are not available to general
hematology laboratories. Although these tests may be very helpful in
clinical trials or other research, they often cannot be used in a routine
setting.
3. Routine tests
683

1. In clinical practice, a diagnosis of disseminated intravascular

coagulation (DIC) can often be made by a combination of platelet
count, measurement of global clotting times (aPTT and PT),
measurement of 1 or 2 clotting factors and inhibitors (eg,
antithrombin), and a test for fibrin degradation products (FDPs). It
should be emphasized that serial coagulation tests are usually more
helpful than single laboratory results in establishing the diagnosis of
disseminated intravascular coagulation (DIC). A reduction in the
platelet count or a clear downward trend at subsequent
measurements is a sensitive (although not specific) sign of
disseminated intravascular coagulation (DIC).
2. The prolongation of global clotting times may reflect the consumption
and depletion of various coagulation factors, which may be further
substantiated by the measurement of selected coagulation factors,
such as factor V and factor VII.
3. Measurement of coagulation factors may also may be helpful to
detect additional hemostatic abnormalities (eg, those caused by
vitamin K deficiency).
4. Measurement of fibrinogen has been widely advocated as a useful
tool for the diagnosis of disseminated intravascular coagulation (DIC),
but, in fact, it is not very helpful. Fibrinogen acts as an acute-‐phase
reactant and is, for example, also increased in pregnancy, and, despite
ongoing consumption, plasma levels can remain well within the
normal range for a long time. In a consecutive series of patients, the
sensitivity of a low fibrinogen level for the diagnosis of disseminated
intravascular coagulation (DIC) was only 28%, and hypofibrinogenemia
was detected in a very small number of severe cases of disseminated
intravascular coagulation (DIC) only. Sequential measurements of
fibrinogen might be more useful and provide diagnostic clues.
5. Tests for FDPs (eg, D-‐dimer) may be helpful to differentiate
disseminated intravascular coagulation (DIC) from other conditions
that may be associated with a low platelet count and prolonged
clotting times, such as chronic liver disease. Most laboratories will
have an operational test for FDPs. FDPs may be detected by specific
enzyme-‐linked immunosorbent assays (ELISAs) or by latex
agglutination assays, allowing rapid and bedside determination in
emergency cases. However, some of the available assays for FDPs
cross-‐react with FDPs, which may cause spuriously high results. The
specificity of high levels of FDPs is therefore limited, and many other
conditions, such as inflammation or recent surgery, are associated
with elevated FDPs.
6. More recently developed tests are specifically aimed at the detection
of neoantigens on degraded cross-‐linked fibrin, such as D-‐dimer. D-‐
dimer levels are high in patients with disseminated intravascular
coagulation (DIC), but they poorly distinguish patients with
disseminated intravascular coagulation (DIC) from those with trauma
or recent surgery.
684

4. Disseminated intravascular coagulation (DIC) scoring system

1. A scoring system that uses simple laboratory tests that are available in
almost all hospital laboratories has been established by the
Subcommittee on disseminated intravascular coagulation (DIC) of the
International Society on Thrombosis and Haemostasis (see Image 1).5
The presence of an underlying disorder known to be associated with
disseminated intravascular coagulation (DIC), as listed previously, is a
condition sine qua non for the use of the algorithm.
2. Based on a retrospective study, a score of 5 or more is considered to
be compatible with disseminated intravascular coagulation (DIC).
Initial prospective validation studies show a high accuracy of this
scoring system for the diagnosis of disseminated intravascular
coagulation (DIC). The sensitivity of the DIC score for a diagnosis of
DIC is 91%, and the specificity is 97%. Other analyses show that the
DIC scoring system is a strong independent predictor of a fatal
outcome in intensive care unit patients. These studies show that
patients with sepsis and disseminated intravascular coagulation (DIC),
according to the scoring system, have a mortality of more than 40%
compared with about 25% in patients without disseminated
intravascular coagulation (DIC).
3. For each disseminated intravascular coagulation (DIC) point in the
system, the odds ratio for mortality is 1.29, whereas, in comparison,
for each Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE)
classification system point, the odds ratio for mortality is 1.07.
Imaging Studies
1. Imaging studies are useful only to detect an underlying etiology; the diagnosis
of disseminated intravascular coagulation (DIC) is made by combining the
clinical impression and laboratory abnormalities.
Procedures
1. No specific procedures help to diagnose disseminated intravascular

coagulation (DIC). However, all procedures may help to diagnose the
underlying etiology.
Histologic Findings
1. Grossly, hemorrhage into all tissues (eg, brain, adrenal, lung, kidney) can
develop in acute hemorrhagic disseminated intravascular coagulation (DIC). A
review of pathologic specimens reveals evidence for fibrin deposition in
vessels and thrombosis.
Treatment
Medical Care
685

Treatment of disseminated intravascular coagulation (DIC) is controversial.
1. Underlying disease
1. The first step is to treat the underlying disease. For example, if
infection is the underlying etiology, the appropriate administration of
antibiotics and source control is the first line of therapy.
2. In case of an obstetric catastrophe, the primary approach is to deliver
appropriate obstetric care, in which case the disseminated
intravascular coagulation (DIC) will rapidly subside.
2. Adjunctive treatment strategies
1. Platelet and plasma (component) transfusion
1. Low levels of platelets and coagulation factors may increase
the risk of bleeding. However, plasma or platelet substitution
therapy should not be instituted on the basis of laboratory
results alone; it is only indicated in patients with active
bleeding and in those requiring an invasive procedure or who
are otherwise at risk for bleeding complications.The
suggestion that administration of blood components might
add "fuel to the fire" has in fact never been proven in clinical
or experimental studies. The presumed efficacy of treatment
with plasma or platelets is not based on randomized
controlled trials but appears to be rational therapy in bleeding
patients or in patients at risk for bleeding with a significant
depletion of these elements.
2. Coagulation factor concentrates, such as prothrombin complex
concentrate, will overcome this obstacle, but these
compounds lack essential factors, such as factor V. Moreover,
in older literature, caution is advocated with the use of
prothrombin complex concentrates in disseminated
intravascular coagulation (DIC), because it may worsen the
coagulopathy due to small traces of activated factors in the
concentrate. However, whether this is still relevant for the
concentrates that are currently in use is not clear. Specific
deficiencies in coagulation factors, such as fibrinogen, can be
corrected by administration of purified coagulation factor
concentrates.
3. Repeated measurement of global clotting tests, such as aPTT
and PT, might be useful to monitor the coagulation defect. In
case of a (relative) vitamin K deficiency, administration of
vitamin K is required.
4. Platelet transfusion may be considered in patients with
disseminated intravascular coagulation (DIC) and severe
thrombocytopenia, in particular, in patients with bleeding or in
patients at risk for bleeding (eg, in the early postoperative
phase or if an invasive procedure is planned).The threshold for
transfusing platelets depends on the clinical situation of the
patient. In general, platelet transfusions are administered to
686

patients who bleed and who have a platelet count of <50 ×
109/L. In nonbleeding patients, a much lower threshold for
platelet transfusion is used (usually <10-‐20 × 109/L), which is
based on randomized controlled trials in patients with
thrombocytopenia following chemotherapy.
3. Anticoagulant therapy
1. Experimental studies have shown that heparin can at least partly
inhibit the activation of coagulation in cases of sepsis and other
causes of disseminated intravascular coagulation (DIC). Uncontrolled
case series in patients with disseminated intravascular coagulation
(DIC) have claimed to be successful. However, a beneficial effect of
heparin on clinically important outcome events in patients with
disseminated intravascular coagulation (DIC) has never been
demonstrated in controlled clinical trials. Also, the safety of heparin
treatment is debatable in patients with disseminated intravascular
coagulation (DIC) who are prone to bleeding. Therapeutic doses of
heparin are indicated in patients with clinically overt
thromboembolism or extensive fibrin deposition, such as purpura
fulminans or acral ischemia.
2. Patients with disseminated intravascular coagulation (DIC) may
benefit from prophylaxis to prevent venous thromboembolism, which
will not be achieved with standard low-‐dose subcutaneous heparin.
Theoretically, the most logical anticoagulant agent to use in
disseminated intravascular coagulation (DIC) is directed against tissue
factor activity. Potential agents, which are under evaluation in clinical
trials, include recombinant TFPI, inactivated factor VIIa, and
recombinant nematode anticoagulant peptide (NAPc2), a potent and
specific inhibitor of the ternary complex between tissue factor/factor
VIIa and factor Xa.
4. Restoration of anticoagulant pathways
1. These strategies comprise administration of recombinant human
activated protein C or antithrombin concentrate.
2. In experimental sepsis studies, activated protein C was shown to be
effective in reducing mortality and organ failure. A beneficial effect of
recombinant human activated protein C was demonstrated in 2
randomized controlled trials. Administration of recombinant human
activated protein C in a large phase III randomized controlled clinical
trial resulted in reduction of mortality to 24.7% compared with 30.8%
in the placebo group (relative risk reduction 19.4%, 95% confidence
interval, 6.6-‐30.5). In line with the beneficial effect on mortality,
coagulation, and inflammation, organ function scores were
significantly lower (ie, less organ failure) in the activated protein C
group compared with the placebo group.
3. Another study showed that patients with disseminated intravascular
coagulation (DIC) in particular have the highest benefit of activated
protein C treatment. Importantly, administration of activated protein
C was effective in patients with a protein C deficiency at study entry
687

as well as in patients who had normal protein C levels. This finding
may underline the importance of administering activated protein C
rather the zymogen protein C in patients with disseminated
intravascular coagulation (DIC) .
4. A nonrandomized comparison between heparin and activated protein
C in patients with disseminated intravascular coagulation
(DIC) showed a more rapid resolution of disseminated intravascular
coagulation (DIC), although the study was too small to demonstrate
effects on organ failure and mortality.
5. Because antithrombin is one of the most important physiologic
inhibitors of coagulation and based on successful preclinical results,
the use of antithrombin III concentrates in patients with disseminated
intravascular coagulation (DIC) has been studied relatively intensively.
Most of the randomized controlled trials concern patients with sepsis
and/or septic shock.In the more recent clinical trials, very high doses
of antithrombin concentrate to attain supraphysiologic plasma levels
were used. A series of relatively small trials showed a modest
reduction in mortality in antithrombin-‐treated patients. However, in
none of the trials, the effect reached statistical significance.
1. A large-‐scale multicenter, randomized controlled trial to
directly address this issue showed no significant reduction in
mortality of septic patients who were treated with
antithrombin concentrate. In this trial, 2114 patients with
severe sepsis and associated organ failure were included.
Surprisingly, subgroup analyses indicated some benefit in
patients who did not receive concomitant heparin, but this
observation needs prospective validation.
2. In another study that evaluated the effects of antithrombin III
in 23 patients with disseminated intravascular coagulation
(DIC) diagnosed by the based on the Japanese Association for
Acute Medicine (JAAM) criteria (a newly developed diagnostic
criteria for critical illness), patients were treated with either
high-‐dose (60 IU/kg/d; 12 patients) or low-‐dose (30 IU/kg/d;
11 patients) antithrombin concentrates for 3 days.6 On day 0,
the patients' backgrounds and antithrombin activity were
identical in both groups. However, on day 7, the JAAM DIC
score and PT ratio were significantly improved when compared
with those on day 0. However, mortality at 28 days and
interaction within the administered antithrombin doses
showed no difference.6 There were also no differences in the
time course of the platelet counts, coagulation and fibrinolytic
markers, and DIC scores in the 2 groups. The authors
concluded that the effects of antithrombin on prognosis and
coagulation and fibrinolytic parameters are independent of
the doses administered in patients with systemic inflammatory
response syndrome (SIRS)/sepsis-‐associated disseminated
intravascular coagulation (DIC).6
688

Surgical Care
Surgical treatment is limited to primary treatment for certain underlying etiologies in
cases of disseminated intravascular coagulation (DIC).
Medication
The goals of pharmacotherapy in cases of disseminated intravascular coagulation
(DIC) are to reduce morbidity and to prevent complications.
Anticoagulants
Heparin is the only currently available antithrombotic drug that has a role in the
treatment of patients with disseminated intravascular coagulation (DIC). Although
most experience is with standard heparin, low molecular weight heparins (LMWHs)
are increasingly used. Moreover, although low molecular weight heparin usually
does not require laboratory monitoring, it may be advisable to check anti-‐factor
Xa levels in critically ill patients with serious renal failure.

Heparin
Augments activity of antithrombin III and prevents conversion of fibrinogen to fibrin.
Does not actively lyse but is able to inhibit further thrombogenesis. Prevents
reaccumulation of clot after spontaneous fibrinolysis.
Dosing
Adult
4-‐5 U/kg/h IV continuous infusion, adjust dose q4h prn
Pediatric
Not established
Interactions
Digoxin, nicotine, tetracycline, and antihistamines may decrease the effects; NSAIDs,
aspirin, dextran, dipyridamole, and hydroxychloroquine may increase heparin
toxicity.
Contraindications
689

Documented hypersensitivity; subacute bacterial endocarditis; active bleeding;

history of heparin-‐induced thrombocytopenia; recent history of surgery, stroke, or
peptic ulcer disease
Precautions
Pregnancy
in animals
Precautions
Caution in the presence of severe hypotension and shock

Drotecogin alfa (Xigris)
Indicated for the reduction of mortality in patients with severe sepsis associated with
acute organ dysfunction and who are at high risk of death. Recombinant form of
human activated protein C that exerts antithrombotic effect by inhibiting factors Va
and VIIIa. Has indirect profibrinolytic activity by inhibiting plasminogen activator
inhibitor-‐1 (PAI-‐1) and limiting formation of activated thrombin-‐activatable-‐
fibrinolysis-‐inhibitor. May exert anti-‐inflammatory effect by inhibiting human tumor
necrosis factor (TNF) production by monocytes, blocking leukocyte adhesion to
selectins, and limiting thrombin-‐induced inflammatory responses within the
microvascular endothelium.
Dosing
Adult
24 mcg/kg/h IV continuous infusion for 96 h; ideally, initiate within 48 h of sepsis
onset
Pediatric
Not established
Interactions
None reported; coadministration with drugs that affect hemostasis may increase the
risk of bleeding (eg, warfarin, heparin, thrombolytics, glycoprotein IIb/IIIa inhibitors)
Contraindications
690

Documented hypersensitivity; severe thrombocytopenia (platelet count <30 × 109/L);

increased risk of bleeding (eg, active internal bleeding, recent hemorrhagic stroke,
recent intraspinal or intracranial surgery, recent or current trauma, presence of
epidural catheter, intracranial neoplasm, cerebral herniation, severe head trauma)
Precautions
Pregnancy
Precautions
Bleeding is the most common serious adverse effect; caution with conditions that
increase the risk of bleeding, including an INR >3, concurrent therapeutic heparin
(>15 U/kg/h), within 6 wk of GI bleeding episode, within 3 d of thrombolytic therapy,
within 7 d of platelet inhibitors administration, within 3 mo of ischemic stroke,
intracranial arteriovenous malformation or aneurysm, known bleeding diathesis,
chronic severe hepatic disease; stop the infusion if clinically significant bleeding
occurs
Follow-‐up
Further Inpatient Care
1. If unclear, a diagnostic workup in search of the underlying condition causing
disseminated intravascular coagulation (DIC) should be initiated.
Complications
1. Death is the most serious complication in cases of disseminated intravascular
coagulation (DIC).
2. Organ dysfunction and limb ischemia may occur.
3. Bleeding, which can be excessive, may seriously complicate the clinical course
of a patient with disseminated intravascular coagulation (DIC).
Prognosis
1. The prognosis of disseminated intravascular coagulation (DIC) depends on

the underlying disorder. If the underlying condition is self-‐limited or can be
appropriately handled, the disseminated intravascular coagulation (DIC) will
disappear, and the coagulation status will normalize.
Miscellaneous
Medicolegal Pitfalls
691

The following can lead to medicolegal pitfalls in cases of disseminated intravascular
coagulation (DIC):
1. Failure to recognize the underlying etiology

2. Failure to understand that a good patient outcome is more dependent on the
nature of the underlying etiology than on the disseminated intravascular
coagulation (DIC) itself, such as the following:
1. A patient with acute hemorrhagic disseminated intravascular
coagulation (DIC) that is associated with metastatic gastric carcinoma
likely has a lethal condition, one that does not alter patient demise,
regardless of treatment.
2. Alternatively, a patient with acute disseminated intravascular
coagulation (DIC)associated with abruptio placenta needs quick
recognition and obstetric treatment; the disseminated intravascular
coagulation (DIC) resolves with the treatment of the obstetric
catastrophe.
104. Terapia cu anticoagulante, antiagrenante si terapia fibrinolitica
Contraindicatii tratament antitrombotic:

1. Fact de risc general
- tulb de coagulare preexistente
- lez ulcerative inaccesibile (ex lez tub digetiv)
- lez SNC (AVC, trauma, interv chir)
- anestezie spinala sau pct lombara
- hipertensiune maligna
- endocardita bacteriana
- retinopatie avansata
- varsta > 70 ani
- b neoplazice
2. Specific anticoag orale
- sarcina precoce/tardiva
- pacient necooperant
- alcoolism
- risc profesional de trauma
3. Specific pt fibrinolitice
- chirurgie recenta 10 zile abdomen + torace, 2 luni SNC
- AVC recent (2 L), trauma 10 z, neoplasm sau malf art-venoase
- sangerare interna activa
- HTA severa: TAS ≥ 180, TAD ≥ 110
- coagulopatii
- proceduri invazive anticipate (pct arteriala, biopsie, linie centrala)
- sarcina
- disfct hepatica severa
- pericardita acuta
- trat concurent anticoagulant orale sau inh GPIIbIIIa
Inhibitori ai functiei plachetare

692

Functia fiziologica plachetara

- trombul plachetar se formeaza ca raspuns la injuria vasculara
- plachetele adera la proteinele expuse la niv endotelial (colagen, FvW) prin
rec glicoproteici specifici
- GPIaVIIa, GPVI pt colagen
- GPIb, IX, V pt fvW
- legarea ligandului la GP plachetare initiaza o cascada de semnale
intracelulare care in final det modif formei Tr, expunerea rec
fibrinogen(GPIIbIIIa), secr TxA2 si continut granular
- elib de TxA2 si ADI (adenosin difosfot) continut in granule secretorii conduce
la recrutarea altor plachete care agrega prin legarea fibrinogenului la rec
IIbIIIa
- acest tromb plachetar friabil este ulterior stabilizat prin formarea unui polimer
de fibrina, produsul fiind al coagularii
Inhibitorii functiei plachetare intra in 3 categorii
1. Inh TxA2 – Asp si deriv sai
2. Antagonisti activare plachete mediate ADP – Ticlopidina, Clopidrogrel
3. Inh GPIIbIIIa – Abciximab, Tirofiban, Eptifibatide
Aspirina si deriv sai

Farmacologie:
- Asp inhiba activitatea COX1 + COX2 prin acetilare ireversibila
COX1 - este exprimata de o serie de tesuturi inclusiv Tr
- este necesara pt sinteza PGprecursori ai TxA2
- ef antitrombotic al aspirinei
COX2 - enz indusa se stimuli inflamatori
- implicata in principal in generarea PG mediatori ai inflamatiei
- ef antiinflam ale Asp
- ef antitrombotic este in principal mediat de COX1 care este inhibata rapid si
saturabila cu doze mici de Asp
- dozele mari de Asp sunt necesare pt inhibarea COX2 → ef antinflam
- Asp nu afecteaza alte fct plachetare (adeziune, legare fibrinogen, raspunsul
secretor la agonisti)
- desi Δt1/2 Asp este f scurt (15-20 min) efectul sau pe Tr este imediat (20
min) si ireversibil, afectand Tr pe toata durata vietii (5-10 zile)
- NSAID difera de Asp prin inhibarea reversibila a COX cu durata de actiune
variabila de la un agent la altul
Monitorizare:
- timpul de sangerare (un timp global pt Tr si peretele vascular) poate fi
afectat de Asp si NSAID
- deoarece TS este specific si clinic nu este predictiv pt efectele antitrombotice
si hemoragice ale Asp → monitorizare Asp sau NSAID nu este rec
Utilizare clinica
- Asp este indic pt preventia primara si secundara in b aterosclerotice
- doze mici de Asp (≤ 75 mg) sunt rec pt profilaxia primara la indivizi > 50 ani
care au cel putin un fact de risc major de b aterosclerotica (fumat, DZ, HTA,
hipercolesterolemie, AHC)
- pt pac fara CI pt Asp doze de 75-165 mgsunt rec pt pac cu IMA activ sau
antecedente de IMA, angina instabila, angina stabila , AVC, AIT
693

- Asp + alti ag antitrombotici pot prevenii TVP, dar nu este superioara

heparinelor
Complicatii
- sangerarile nu ↑ in terapia cu Asp daca pac nu are un defect de hemostaza
coexistent
- intreruprea Asp sau NSAID nu este rec perioperator sau pt proceduri
regionale (CVC, pct lombara)
- incid sg digestive ↑ prin utilizare doze mari de Asp (325 mg) – riscul de sg
cu Asp tamponata pare similar celui cu Asp simpla
- efectul Asp pe plachete este permanent → recuperarea fct plachetare
depinde de sinteza si eliberarea Tr de catre megacariocite (neafect de Asp)
- recuperarea a 50% din functia plachetara este asteptata la 5-6 z dupa ultima
doza de Asp
Deriv de tienopiridine – Ticlopidina, Clopidrogrel

- inh fct plachetara prin efect selectiv, ireversibil pe activarea Tr mediata de
ADP (prin legarea de rec ADP)
- spre deosebire de Asp efectul pe fct Tr nu este imediat necesitand 3-5z pt a
atinge inhibitia max
- ambii agenti interfera cu adeziunea plachetara la niv subendoteliului vasc,
inhiba secr granulelor plachetare si reduc raspunsul la agonisti – ef ce nu apar
la Asp
- sunt metab de citocrom P450 in ficat
- ticlopidina 250 mgx2/zi Δt1/2 = 96 h
- clopidrogrelul 75 mg/zi
- ambele preluungesc TS desi monitorizarea nu este de obicei realizata sau
recom
Utilizare clinica
- ticlopidina mai efic ca Asp in reducerea complicatiilor de stroke dupa AIT, ↓
mortalitatea vasculara legata de AVC tromembolic, ocluzie trombotica a grefa
bypass coronarian si ↓ complic vascualre la pac cu b vasc periferice
- ticlopidina + Asp – mai efic decat Asp singura sau Asp + wafarina in
prevenire reocluzie dupa stent coronarian
- clopidrogrel mai efic decat Asp in ↓ complic vasc legate de b vasc periferice
si este recomandat dupa AIT, AVC noncardioembolic sau IMA pt pac ce nu
tolereaza Asp
Complicatii
- incidenta hemoragiilor dupa ticlopidina sau clopidrogrel esteminima si
similara cu cea det de Asp
- se rec totusi intreruperea acestora inainte de proceduri elective
- r adv nonhemoragice la ticlopidina in principal digestive – diaree, greata,
varsaturi, rash cutanat
- r adv severe rare la ticlopidina – neutropenia, anemia aplastica, PTT
- efectele hematologice sunt de obicei reversibile dupa intrerupere trat
- clopidrogrel mai putine r adv si mai rare (neutropenie, rash, diaree) – PTT
poate ap rar la 2 S de la initiere trat
Inhibitori GPIIbIIIa
- aprobate numai pt utilizare iv
694

- Abciximab – Ac monoclonal uman la GPIIbIIIa

- Epifibatide – heptapeptida ciclica
- Tirofiban – nonpeptida
- dozele de Abciximab care ocupa > 80% din rec (0.25mg/kg bolus) conduc la
inhibitia aproape completa a agregarii plachetare cu efecte antiplachetare in
declin pe o per de 12-36 h de la intrerupere trat
- Epifibatide, Tirofiban sunt agenti mimetici care competitioneaza cu
fibrinogenul pt legarea la rec GPIIbIIIa
- ambii leaga GIIbIIIa cu afinitate mai mica si durata mai scurta de act, cu
refacerea agregarii plachetare la 4 h de la intrerupere
- desi ↑ TS si agregarea plachetara anormala cu GPIIbIIIa monit terapiei nu
este rec
Clinic
- utilizate interschimbabil in interventiile coronariene percutane (angioplastie
cu balon, aterectomie directionala, stent)
- reduc mortalitatea cu 1.5-6.5% la 30 zile, ↓IMA si repetarea revascularizarii
- Epifibatide + Tirofiban sunt aprobate pt trat sd coronariene acute (↓ rata
reinfarctizarii si mortalitatea la 30 z)
- antagonisti GPIIbIIIa cu adm orala: Sibrafiban, Orbofiban – dar sunt inferiori
Asp in prinvinta eficacitatii s sangerarii
Complicatii
- rata sangerarii similara cu heparina
- antag GPIIbIIIa se adm la 15-18h dupa tromboliza sistemica sau la 4-6 h
dupa heparina
- se intrerup dozele pt interv chir sau proceduri elective cu 12-24h pt
Abciximab si 4-6 h pt Eptifibatide
- in sangerarile severe reversarea terapiei poate fi realizata prin oprirea trat
urmata de trasnfuzie de Tr – momentul transfuziei Tr trebuie sa tina ocnt de
clearance-ul medic din plasma (10-30 min Abciximab, 2h Epifibatide +
Tirofiban) pt a nu inanctiva noile Tr
- ef nonhemoragice: trombocitopenie reversibila (se rec monit Tr la 24h dupa
initiere trat cu antag GPIIbIIIa)
Alti agenti antiplachetari

Dipiridamol
- inh fct Tr prin cresterea nivelului de AMPc prininhibarea fosfodiesterazei si
blocarea recaptarii adenozinei
- rol limitat in b cv
- dipiridamol 400 mg + Asp 580 mg la pac cu AIT/AVC
Cilostazol
- inh fosfodiesteraza cu proprietati antiplachetare si vasodil
- util in trat simp legate de claudicatia intermitenta
Terapia anticoagulanta
Fiziologie coagulare:
- prin injurie vasc + activvare Tr este initiat sistemul coagularii prin expunerea
proteinelor plasmatice la fact tisular subendotelial
- fact tisular formeaza un complex cu FVIIa in prezenta fosfolipidelor si
cliveaza FX si FIX la forme active
695

- complexul protrombina constand in FXa + FVa este asamblat pe o

membrana fosfolipidica (tipic plachetara) si cliveaza protrombina = FII → FIIa
= trombina
- trombina este unul din cei mai potenti activatori ai hemostazei primare
(mediata de Tr) si sec (mediata de fact de coag), potentand in cont
coagularea prin:
1. clivarea fibrinopeptidelor A si B fibrinogen astfel permitand polimerizarea
fibrinei
2. activarea rec plachetari
3. activarea endoteliului
4. conversia FV FVIII si FXI in formele lor active (amplificand coagularea pe
calea intrinseca)
5. activarea FXIII conducand la cross-linking –ul fibrinogenului
6. activarea enzyme thrombin activated fibrinolytic inhibitor care previne
degradare fibrinolitica prematura a fibrinei
- anticoagulantele exercita efectele prin
- inh directa a formarii trombului – inh trombina
- ↑ cailor inhibitorii → antitrombina sau prot C activata
- principalul reglator inhibitor al coagularii in plasma este antitrombina III care
mediaza inactivarea FIIa, IXa, Xa, XIa
-legarea trombinei la trombomodulina accelereaza activarea prot C care
cliveaza FV si VIII activate si limiteaza generarea in continuare de trombina
- alti inhibitori specifici ai fact de coag activati:
- cofactorul II heparina (inactiveaza FIIa)
- inhibitorul fact tisular (TFPI)
Inhibitorii indirecti ai trombinei - heparina si deriv sale

Mec actiune
- heparina (UFH) si deriv sale (LMWH) sunt glicozaminoglicani naturali
preparati din tes bovine sau porcine
- toate heparinele isi exercita efectul anticoagulant prin legarea la ATIII si
alterarea conformatiei aceteia cu producerea rapida a inactivarii FIIa, IXa, Xa,
XIa
- regiunea de legare a ATIII pe heparina este limitata la o secventa unica
pentozaharidica
- UFH este heterogena in compozitie continand lanturi polizaharidice de
dimensiuni diferite
- inactivarea trombinei (FIIa) de catre complexul heparina – AT este depend
de lungimea lantului de heparina, cu fractiuni de heparina > 18 u zaharidice
necesare pt legarea complexului heparina – ATIII cu enzima
- heparinele mai mici (heparinele fractionate cu greutate molec <5400) nu pot
forma acest complex tertiar si de aceea sunt mai eficiente in inactivarea FXa
decat FIIa
UFH
- raspunsul anticoagulant la UFH este variabil depinzand de calea si doza
adm (tipic adm iv si sc, absorbtia po redusa)
- proteinele care leaga heparina in plasma (fact 1 plachetar, glicoproteine
bogate in histidina, fvW) si rec celulari (endoteliu si Mf) reduc nivelul de medic
adm iv si trebuie depasite rpin adm initiala de bolus
696

- heparina este eliminata in principal prin captare celulara, cu elim variind

invers cu doza (bolus 25 u Δt1/2=30 min, blous 100 u Δt1/2=60min)
- cresterea clearence-ului heparinei apare in TEp, tromboflebita, insuf
hepatica, CID datorita fluctuatiilor proteinelor de faza acuta sau nivelului
circulant de ATIII
Clinic
- UFH: cost scazut, cai de adm convenabile (sc, iv), Δt1/2 scurt, exista ag de
reversare
- indic - prevenire si trat tromembolism venos
- managementul anginei instabile si IMA
- acticoag in bypass cardiopulm, angioplastie coronare, circuite dializa
- mentinere graft , stent, patenta cateter
- trat unor pac cu CID
1. Trombembolismul venos
- profilaxie TVP si TEP 5000 ui sc la 8-12h sau doze mici de UFH ajustata
- trat TVP 5000 ui bolus iv + 32000 ui/24h iv sau 35000-40000 ui/24h sc
ajustate pt mentinere APTT terapeutic
2. B coronariana
- angina instabila, IMA fara tromboliza bolus 5000 ui iv + 32000 ui/24h pt
APTT terapeutic
- IMA dupa tromboliza 5000 ui iv bolus + 24000 ui/24h pt APTT terapeutic
Doza initiala UFH 80 u/kg bolus + 18 u/kg/h

APTT< 35 s 80u/kg bolus + 4u/kg/ora
APTT35-40 s 40u/kg bolus + 2u/kg/ora
APTT45-70 s -
APTT70-90 s ↓ cu 2u/kg/ora
APTT> 90 s oprire 1 ora + ↓ 3u/kg/ora
Monitorizare
- efectul anticoagulant al UFH este monitorizat cu APTT ( activated partial
thromboplastin time) care este sensibil la inactivarea trombinei
- intervalul terapeutic pt heparina in gen 1.5-2.5 x APTT control
- APTT este influentat de multe variabile legate de lab si ac (reactiv
tromboplastina, echip monit, componente plasma pac)
- monit nivelului antiXa nu depinde de reactiv tromboplastina sau sensibilitate
prot din plasma
Complicatii
1. Hemoragiile – complic principala – sangerari fatal 0-3%
- corelate cu intensitatea anticoagularii, utilizarea concomitenta a inh
GPIIbIIIa, tromboliza, postop, alte afectiuni, def hemostatice concomitente
- pt proceduri elective dooza terapeutica de heparina se intrerupe cu 4 h

inainte de procedura si se masoara APTT care ajunge la normal in cele mai
multe cazuri. Daca APTT ramane crescut se masoara din ora in ora pana
ajunge la valoarea bazala
- doza terapeutica complate poatre fi reluata la 12 h dupa interv majore chir –
va fi intarziata daca sunt evidente de sg
697

- in caz de sg cu risc vital ef UFH poate fi reversat cu Protamina sulfat (prot

sperma peste)
1mg → 100 u heparina (4 ore)
- pt pacientii care primeau heparina pev se ia in considerare doza adm in 2-
2,5h.
- daca doza de UFh nu este cunoscuta, doza maxima de protamina tolerata
este 50 mg adm lent in 10 min, urmata de masuratori seriate de APTT
- r adv ale Protaminei includ r de hipersensibilitate, anafilaxie, hTA, HTP – mai
frecv alergii la cei care au mai fost expusi la protamina sau au sensib la peste
2. Trombocitopenia indusa de heaprina 1-5%

- heparina induce trombocitopenie cu tromboza – b mediata imun, care apare
la 5-7 de la expunerea la heparina
- se dezv trombocitopenie si ulterior tromboza cu risc vital
- inh directi de trombina sunt trat de ales
3. Osteoporoza – risc de fracturi vertebrale dupa tratament > 1L
LMWH
- fragm depolimerizate de heparina care pastreaza activitatea antiXa
- sunt obtinute prin clivare chimica sau enzimatica
- greut molec 4000-6500 da
- au afinitate ↓ pt proteinele plasmatice (spre deosebire de UFH) LMWH
manif cresterea biovalabilitatii si clearence-ului care sunt independente de
doza
- calea principala de elim renala
- in gen nu necesita monitorizare terapie datorita nivellor predictibile obisnuite
cu adm sc
- monitorizarea este rec in sarcina, obezi, insuf renala – monit nivel antiXa asa
cum rec producatorul pt un nivel tinta antiXa 0,6-1 u/ml
- dozele de LMWH depind de formula si de indic clinica
Reviparin = Clivarin Xa/IIa = 3.25

1ml = 5672 u αXa – 7000 u
0.25 ml = 1432 uαXa – 1750 u
0.6 ml = 3436 uαXa – 4200 u
Enoxiparin = Clexane Xa/IIa = 3,6

1mg = 100 u αXa + 28 u αIIa
1 mg protamina → 1 mg Clexane
0.2, 0.4, 0.6, 0.8, 1 ml
1 ml = 100mg
Deltaparin = Fragmin
2500 uαXa/ml
Nandroparin = Fraxiparin Xa/IIa = 3.2

0.3 ml = 2850 uαXa
0.4 ml = 3800 uαXa
0.6 ml = 5700 uαXa
698

0.8 ml = 7600 uαXa

1 ml = 9500 uαXa
Tinzaparin = Innohep
0.3 ml = 3500 uαXa
0.45 ml = 4500 uαXa
0.5 ml = 10000 uαXa
0.7 ml = 14000 uαXa
0.9 ml = 18000 uαXa
Clinic
- LMWH sunt superioare heparinei in preventia TVP dupa artroplastia de sold,
dar in cele mai multe alte situatii cu risc inalt (chir gen, AVC) LMWH par
echivalente cu UFH pt tromboprofilaxie
- LMWH sunt la fel de efic ca UFH pt trat TVP si TEP in ambulator
- alte situatii in care LMWH poate substituii UFH sunt: angina instabila, IMA
anterior cu unda Q, IVS, tromb mural, ICC, TVP la gravida
Complicatii
1. Hemoragia este complicatia majora, dar nu are incidenta mai mare fata de
UFH
- pt cele mai multe proceduri LMWH adm la doze profilactice pot fi continuate
in siguranta fara complic hemoragice excesive
- pt pac care primesc doze terapeutice de LMWH si sufera interv elective sau
anest reguinala se rec amanarea cu 24 h de la ultima doza de LMWH
- similar, LMWH doza terapeutica nu va fi inceputa 24 h dupa o procedura
majora sau anest enuroaxiala
- protamina este numai partial eficineta in reversarea efectului antiXa al
LMWH cu o neutralizare de 60-70%
- pt suspiciunea de supradoza sau hemoragie cu risc vital producatorii LMWH
rec Protamina in doza de 1 mg pt 100 antiXa ui LMWH, urmata de a 2-a doza
0,5 mg pt 100 antiXa ui daca APTT este prelungit
2. Trombocitopenia ap de 10x mai putin la LMWH dar este reactivitate
incrucisata
3. Osteoporoza – mai rar ca UFH
Heparanoizii = Danaparoid sodiu

- similar cu heparina, glicozaminoglican
- mediaza efectul anticoagulant prin legarea la ATIII si accelararea inactivarii
FXa
- elim renala, Δt1/2~24h adm sc, iv
- ef terapeuticemonitorizate cu nivel antiXa
- utilizat ca o alternativa de anticoag in trombocitopenia trombotica indusa de
heparina
- in profilaxia trombozei dupa artroplastie de sold
Inhibitori directi de trombina

- analogi de hirudina
- Lepirudin
- Bivalirudin
699

- Argatoban
- agenti care inactiveaza trombina circulanta sau legata de tromb
- alternative la promitatoare la heparina datorita duratei scurte de actiune,
raspunsului predictibil, monitorizare usoara utilizand APTT
Lepirudina
- forma recombinata de hirudina
- inh potent al trombinei prin formarea unui complex ireversibil
- Δt1/2 ~ 80 min
- eliminare renala
- sangerari majore frecvente
Bivarudin
- Δt1/2 ~ 25 min
- a fost aprobat pt pacienti care sufera interventii percutane in angina instabila
Argatoban
- component mic, se leaga necovalent de trombina
- Δt1/2 40-50 min
- elim hepatica
- Lepirudin, Argatoban – aprobate FDA pt trat trombocitopeniei trombotice

indusa de heparina
- desi inh directi de trombina prelungesc atat APTT cat si PT, prelungirea
APTT cu 1.5-2.5xnormal este considerata terapeutica
- nu exista antidor pt reversare fct anticoag
- lepirudin, bivarudin pot fi indepartate prin dializa
Anticoagulante orale
Farmacologie
- derivati cumarinici (wafarina) blocheaza lantul metabolic al vit K prin antag
reductazei vit K si limitarea formei reduse si active a vit K (vit KH2)
- fact de coagulare inclusiv FII, VII, IX, X precum si protienele anticoagulante
C si S necesita carboxilarea N terminal al aa glutaminici de catre o
γcarboxilaza care are ca cofactor vit K
- exita forme parenterale de wafarina, dar are absorbtie buuna digestiva
- se leaga ↑ de proteine cu o activitate reziduala datorata formei nelegate
- Δt1/2 36-42 h dar efectul anticoag este mai lung dat inactivarii unor fact de
coag cu Δt1/2 lung, in sp FX (36h) si F II (60-72h)
- metab hepatic, citocrom P450
- ef anticoag dependent de doza al wafarinei variza f mult de la indiv la altul
(fact genetici, dieta, medic concomitente, b asociate)
- necesita monit frecv la initierea terapiei pana cand se atinge un nivel
plasmatic constant in cateva S
- in ciuda limitelor PT este exprimat ca INR este utilizat pt monitorizare
INR = PT plasma pacient/PT plasma normal
- pt cei mai multi pac INR terapeutic = 2-3, exc pac care necesita INR = 2.5-
3.5 (in sp valva mecanica in poz aortica, Ac antifosfolipidici)
- indic in utilizarea pe termen lung a anticoagularii cu warfarina este benefica
in reducerea evenimentelor trombotice intr-o serie de boli incluzand
700

tromboprofilaxia primara si sec pt pacientii cu FiA sau proteze valvulare si

antecedente IMA
Complicatii
- hemoragiile – cea mai imp complic si sunt corelate cu intensitatea
anticoagularii, durata terapiei, b asoc..
- reversarea rapida a ef anticoag se face prin adm de PPC la doza 15-20
ml/kg – ½ din doza de PPC poate fi repetata la fiecare 4-6 ore pt repletie FVII
pana cand INR <1,5
- vit K 1-2,5 mg or poate ↓ INR in 24 ore - ! r anafilactice la adm iv, absorbie
tardiva in adm sc
- pac cu risc mic de sangerare pot ef interv chir majore cu INR 1.3-1.5
- rar necroza cutanata la wafarina manif tipic in prima sapt de trat si este asoc
ciu tromboza venulelor si a capilarelor in tes adipos subcutan – apare mai
frecv la pac cu deficit de prot C si la cei cu trombocitopenie trombotica indusa
de heparina care primesc numai heparina fara alt anticoag
INR tratament
3.5-4.5 fara sangerare oprire 24 ore + ↓ doza
4.6-10 fara sangerare vit K 1 mg OR
10-20 fara sangerare vit K 5 mg OR
> 20 sangerare moderata 2-4 u PPC + vit K 10 mg SC
sangerare importanta PPC + FIX + vit K 10 mg SC
Terapia fibrinolitica
- conversia plasminogenului la plasmina cu ajutorul activatorului tisular al

fibrinogenului si urokinaza activator plasminogen initiaza procesul care
produce disolutia trombului si refacerea patentei vasculare – poate dura
cateva zile pana la formarea trombului
- plasmina, ca si trombina, amplifica propria productie prin clivarea unei
peptide legata la plasminogen pt a genera lys-plasminogen care este
susceptibil la activarea in continuare de catre activatorul tisular al
plasminogenului
- in plus plasminogenul care este inconjurat in trombul de fibrina este acivat
de activatorul tisular al plasminogenului pt a genera local plasmina activa
- in afara de clivarea fibrinogenuli si fibrinei la produsi de degradare plasmna
act pe multiple alte substraturi, inclusiv FV, VIII, proteine complement, h de
crestere, glucagon
- principalii reglatori ai fibrinolizei sunt α2antiplasmina + PAI
Farmacologie
- fibrinoliza terapeutica este atinsa prin utilizarea activatorilor plasminogenului
la doze farmacologice care sa promoveze conversia plasminogenului in
plasmina si sa creeze o stare de hiperplasminemie
- agentii fibrinolitici:
- activatori nespecific ai plasminogenului – Streptokinaza, urokinaza
- activatori specifici – t-PA recombinat si variantele sale reteplase,
tenecteplase
- toti se adm iv
Streptokinaza
701

- enzima derivata din Streptococ βhemolitic grup C

- leaga si altereaza conformatia plasmnogenului
- Δt1/2 = 20 in
- metab hepatic
Anistreplase
- anisoylated plasminogen streptokinse activator complex
- SK modif chimic cu miez acyl in situsul catalitic plasminogen ceea ce o ii
determina o specificitate mai mare pt fibrina
- necesita deacetilare inainte de activare → Δt1/2 mai lung = 100min si poate
si adm in bolus in doza unica
Urokinaza
- activator al plasminogenului natural
- sintetizat de rinichi
- cliveaza direct plasminogenul la plasmina si conduce la degradarea
nespecifica a moleculei de fibrinogen si fibrina
- metab hepatic
- Δt1/2 15-20 min
t-PA, reteplase, tenecteplase
- forme de sinteza ale unei proteine produsa natural de endoteliul vascular
- t-PA are selectivitate mai mare pt plasminogenul legat de fibrina si nu
produce depletia ca SK sau UK
- Alteplase – t-PA recombinat , Δt1/2 scurt = 5 min si inactivare rapida de
PAI1 circulant → se adm bolus + pev
- Reteplase – t-PA recombinat, specificitate ↓ pt fibrina dar cu Δt1/2 15-18
min permitand bolus la interval de 30 min
- tenecteplase – varianta de t-PA cu specificitate mai mare pt fibrina , Δt1/2
mai lung – 20 min, si rezistenta crescuta la inactivarea PAI1
Tromboliza terapeutica
- asoc cu o serie de anomalii de lab
- ↓ timp de liza euglobulina
- ↑ produsi de degradare fibrinogen
- ↓ niv virculant plasminogen si fibrinogen
- ↑ timp de sangerare
- ↑ timp de trombina
- alterarea acetor teste nu este predictiva pt riscul hemoragic si monitorizarea
de rutina a trombolizei nu se efectueaza
- screening pac pt CI
CI : Absolute: - AVC hemoragic sau ischemic instalat de timp necunoscut
- AVC ischemic in ultimele 6 luni
- leziune / neoplasm SNC
- trauma majora/chirurgie/TCC in ultimele 3 S
- sangerare digestiva in ultima luna
- diateza hemoragica cunoscuta
- disectie Ao
Relative: - AIT in ultimele 6 luni
- terapie anticoagulanta orala
- sarcina + 1 S postpartum
702

- punctie necompresibila
- resuscitare trumatica
- HTA refratara (TAS > 180 mmHg)
- b hepatica avansata
- ulcer peptic activ
- indicatii
- beneficiu terapeutic IMA
- AVC - ↓ mortalitatea si imbunatateste perf in zonele de penumbra
- ocluzia arteriala periferica (<14z) – infuzie localizata intraarteriala este
mai efic decat adm sistemica
- TVP – beneficii pe termen scurt,
- TEP – imbun perfuzia, ↓ HTP , dar nu ↓ mortalitatea + risc ↑ de
AVC hemoragic
→ rec pt pac cu TEP masiv si soc sau pt pac cu tromboza ileo femurala
intinsa
Complicatii
1. Hemoragia majora + fatala
- hemoragiile intracraniene ap in 24h de la trat si au mortalitate 60%
- predictori pt hemor intracraniene sunt varsta > 65 ani si HTA (TAD mai mult
decat TAS)
- evitare proceduri si interv chir, inj im la pac trombolizati
- hemoragia cu risc vital sau in cazul interv vhir de urgenta
- intrerupere fibrinolitic
- CPP 100 u/5 kg greutate pac sau ppC 15-20 ml/kg
- infuzie MTr
- deoarece nivelul de plasminogen nu se reface pt 24-36 h de la intrerupere
fibrinolitic aceste masuri corectoare sunt rec daca interv are loc in 24 h de la
intrerupere
- infuzia de ac ε aminocaproic sau Aprotinina poatea fi utilizata daca activatorii
plasminogenului sunt inca prezenti in plasma
2. Alte efecte – dezv de Ac antistreptococ la SK si APSAC care pot prod r
alergice la ambele medic si neutralizare efecte
- pt a depasii efectul Ac trebuiesc adm doze mari de incarcare de SK + HHC
- UK si t-Pa sunt prot umane → r alergice rare
- la pac cu placa aterosclerotica moale a fost raportata embolizarea cu
colesterol dupa trat
DVT/TEP IMA AVC

Streptokinaza 250.000 Ux30min 1.500.000Ux20min
100.000 U/hx24h
Urokinaza 4400 u/kgx10 2000.000 u bolus
4400 u/kgx24
Alteplase 100 mg in24h 600 mg x1h 0.9 mg/kg
Antifibrinoliticele
Ac aminocaproic, ac tranexamic
703

- interfera cu formarea plasminei – blocheaza situsul de legare a

plasminogenului
- indic in sangerari si la pac cu hiperfibrinoliza
Aprotinina = Trasylol
- tripsina din pancreas de bou
- inh proteaze serice – tripsina, chemotripsina, plasmina, kalicreina (prin
kalicreina inh fomrarea de FXIIa
- indic in chirurga cardiaca cu pierderi imp sg si in trasnplant hepatic
- r adv: anafilaxie, tromboze, IRenAc, IMA, insuf cardiaca, AVC, encefalopatie
- retras de FDA in mai 2008 – exc. cercetare
ACT = timp de coagulare activat = 90-120 sec = eval coag intrinseca
DDAVP
- creste nivelele de vWF + F VIII
- 0.3 γ/kg IV
Novoseven
- FVIIa recombinat
- 90 γ/kg la 2 ore
FVIII 1u/kg → ↑ 2%
F IX 1u/kg → ↑ 1%
XIGRIS
Antitrombina
Unitati necesare (la 8 ore) = (Nivel dorit – Nivel initial) x 0.6 x G (kg)
105. Edemul cerebral (tipurile de edem cerebral, cauze, mecanisme, diagnostic,
monitorizare, tratament)
Types
Four types of cerebral edema have been distinguished[1]:
[edit] (1) Vasogenic cerebral edema
Due to a breakdown of tight endothelial junctions which make up the blood-‐brain
barrier (BBB). This allows normally excluded intravascular proteins and fluid to
penetrate into cerebral parenchymal extracellular space. Once plasma constituents
cross the BBB, the edema spreads; this may be quite fast and widespread. As water
enters white matter it moves extracellularly along fiber tracts and can also affect the
gray matter. This type of edema is seen in response to trauma, tumors, focal
inflammation, late stages of cerebral ischemia and hypertensive encephalopathy.
704

Some of the mechanisms contributing to BBB dysfunction are: physical disruption by
arterial hypertension or trauma, tumor-‐facilitated release of vasoactive and
endothelial destructive compounds (e.g. arachidonic acid, excitatory
neurotransmitters, eicosanoids, bradykinin, histamine and free radicals). Some of the
special subcategories of vasogenic edema include:
[edit] Hydrostatic cerebral edema
This form of cerebral edema is seen in acute, malignant hypertension. It is
thought to result from direct transmission of pressure to cerebral capillary
with transudation of fluid into the ECF from the capillaries.
[edit] Cerebral edema from brain cancer
Cancerous glial cells (glioma) of the brain can increase secretion of vascular
endothelial growth factor (VEGF) which weakens the junctions of the blood-‐
brain barrier. Dexamethasone can be of benefit in reducing VEGF secretion[2].
[edit] High Altitude Cerebral Edema
High altitude cerebral edema (or HACE) is a severe form of (sometimes fatal)
altitude sickness. HACE is the result of swelling of brain tissue from leakage of
fluids from the capillaries due to the effects of hypoxia on the mitochondria-‐
rich endothelial cells of the blood-‐brain barrier[3].
Symptoms can include headache, loss of coordination (ataxia), weakness, and
decreasing levels of consciousness including disorientation, loss of memory,
hallucinations, psychotic behavior, and coma. It generally occurs after a week
or more at high altitude. Severe instances can lead to death if not treated
quickly. Immediate descent is a necessary life-‐saving measure (2,000 -‐ 4,000
feet). There are some medications (e.g. dexamethasone) that may be
prescribed for treatment in the field, but these require proper medical
training in their use. Anyone suffering from HACE must be evacuated to a
medical facility for proper follow-‐up treatment. A gamow bag can sometimes
be used to stabilize the sufferer before transport or descending.
Climbers may also suffer high altitude pulmonary edema (HAPE), which
affects the lungs. While not as life threatening as HACE in the initial stages,
failure to descend to lower altitudes or receive medical treatment can also
lead to death.
[edit] (2) Cytotoxic cerebral edema
In this type of edema the BBB remains intact. This edema is due to the derangement
in cellular metabolism resulting in inadequate functioning of the sodium and
potassium pump in the glial cell membrane. As a result there is cellular retention of
sodium and water. There are swollen astrocytes in gray and white matter. Cytoxotic
edema is seen with various intoxications (dinitrophenol, triethyltin, hexachlorophene,
705

isoniazid), in Reye's syndrome, severe hypothermia, early ischemia, encephalopathy,

early stroke or hypoxia, cardiac arrest, pseudotumor cerebri, and cerebral toxins.
[edit] (3) Osmotic cerebral edema
Normally cerebral-‐spinal fluid (CSF) and extracellular fluid (ECF) osmolality of the
brain is slightly greater than that of plasma. When plasma is diluted by excessive
water intake (or hyponatremia), syndrome of inappropriate antidiuretic hormone
secretion (SIADH), hemodialysis, or rapid reduction of blood glucose in hyperosmolar
hyperglycemic state (HHS), formerly hyperosmolar non-‐ketotic acidosis (HONK), the
brain osmolality will then exceed the serum osmolality creating an abnormal
pressure gradient down which water will flow into the brain causing edema.
[edit] (4) Interstitial cerebral edema
Occurs in obstructive hydrocephalus. This form of edema is due to rupture of CSF-‐
brain barrier: permits CSF to penetrate brain and spread in the extracellular space of
white matter. Differentiated from vasogenic edema in that fluid contains almost no
protein
[edit] Treatment
Treatment approaches can include mannitol, diuretics and corticosteroids
Medical Management of Cerebral Edema

Ahmed Raslan, M.D.; Anish Bhardwaj, M.D.
Abstract
Cerebral edema is frequently encountered in clinical practice in critically ill patients
with acute brain injury from diverse origins and is a major cause of increased
morbidity and death in this subset of patients. The consequences of cerebral edema
can be lethal and include cerebral ischemia from compromised regional or global
cerebral blood flow (CBF) and intracranial compartmental shifts due to intracranial
pressure gradients that result in compression of vital brain structures. The overall
goal of medical management of cerebral edema is to maintain regional and global
CBF to meet the metabolic requirements of the brain and prevent secondary
neuronal injury from cerebral ischemia. Medical management of cerebral edema
involves using a systematic and algorithmic approach, from general measures
(optimal head and neck positioning for facilitating intracranial venous outflow,
avoidance of dehydration and systemic hypotension, and maintenance of
706

normothermia) to specific therapeutic interventions (controlled hyperventilation,

administration of corticosteroids and diuretics, osmotherapy, and pharmacological
cerebral metabolic suppression). This article reviews and highlights the medical
management of cerebral edema based on pathophysiological principles in acute
brain injury.
Introduction
Cerebral edema, simply defined as an increase in brain water content (above the
normal brain water content of approximately 80%) and invariably a re sponse to a
primary brain insult, is commonly observed in a variety of brain injury paradigms,
including TBI, SAH, ischemic stroke and ICH, primary and metastatic neoplasms,
inflammatory diseases (meningitis, ventriculitis, cerebral abscess, and encephalitis),
and severe toxic– metabolic derangements (hyponatremia and fulminant hepatic
encephalopathy). In the clinical setting, cerebral edema is a frequent cause of
morbidity and death in patients with neural injuries.
Cerebral edema has traditionally been classified into three major subtypes: cytotoxic,
vasogenic, and interstitial (hydrocephalic)[7,11,12,36,71] (see the Underlying Mechanisms
of Edema Formation section for more details). This classification is highly simplistic,
given that it pertains to complex pathophysiological and molecular mechanisms, but
is valuable as a simple therapeutic guide for treatment of cerebral edema. Most
brain insults involve a combination of these fundamental subtypes of edema,
although one can predominate depending on the type and duration of injury.
Cytotoxic edema results from swelling of the cellular elements (neurons, glia, and
endothelial cells) because of substrate and energy failure, and affects both gray and
white matter. This edema subtype is conventionally thought to be resistant to any
known medical treatment. Vasogenic edema that results from breakdown of the BBB
due to increased vascular permeability, as commonly encountered in TBI, neoplasms,
and inflammatory conditions, predominantly affects white matter. This edema
subtype is responsive to both steroid administration (no tably edema associated with
neoplasms) and osmotherapy. Other causes of vasogenic edema include tissue
hypoxia and water intoxication that maybe responsive to osmotherapy but resistant
to steroid administration.[7,11,12,35,71] Interstitial edema, a consequence of impaired
absorption of CSF, leads to increases in transependymal CSF flow, resulting in acute
hydrocephalus. This edema subtype is also not responsive to steroid administration,
and its response to osmotherapy is debatable.[12]
Most cases of brain injury that result in elevated ICP begin as focal cerebral edema.
Consistent with the Monroe–Kellie doctrine as it applies to intracranial vault
physiology, the consequences of focal (with or without ICP elevation) or global
cerebral edema can be lethal and in clude cerebral ischemia from compromised
regional or global CBF and intracranial compartmental shifts due to ICP gradients,
resulting in compression of vital brain structures ('herniation' syndromes; Table 1 ).
Prompt re cog nition of these clinical syndromes and institution of targeted therapies
constitutes the basis of cerebral resuscitation. It is imperative to emphasize the
importance of a pa tient displaying cerebral herniation syndrome without
707

increments in global ICP; in these cases, elevations in ICP may or may not accompany
cerebral edema, particularly when the edema is focal in distribution.
[ CLOSE WINDOW ]
Table 1. Summary of The Clinical Subtypes of Herniation Syndromes*
Diagnosing and Monitoring Cerebral Edema
Determining a definitive contribution of cerebral edema to the neurological status of
a patient can be challenging. Serial and close bedside monitoring with a focus on the
level of consciousness and new or worsening focal neurological deficits is imperative
and frequently requires ad mission of the patient to the ICU. Serial neuroimaging (CT
scans and magnetic resonance imaging) can be particularly useful in confirming
intracranial compartmental and midline shifts, herniation syndromes, ischemic brain
injury, and exacerbation of cerebral edema (sulcal effacement and obliteration of
basal cisterns), and can provide valuable insights into the type of edema present
(focal or global, involvement of gray or white matter).[70] Monitoring of ICP is helpful
in patients in whom neurological status is difficult to ascertain serially, particularly in
the setting of pharmacological sedation and neuromuscular paralysis. The Brain
Trauma Foundation guidelines recommend ICP monitoring in patients with TBI, a
GCS score of less than 9, and abnormal CT scans, or in patients with a GCS score less
than 9 and normal CT scans in the presence of two or more of the following: age
greater than 40 years, unilateral or bi lat eral motor posturing, or systolic blood
pressure greater than 90 mmHg.[12] No such guidelines exist for ICP monitoring in
other brain injury paradigms (ischemic stroke, ICH, cerebral neoplasm), and decisions
made for ICP mon itoring in this setting are frequently based on the clinical
neurological status of the patient and data from neuroimaging studies. The reader is
referred to the Imaging and Monitoring section for details of ICP monitoring
techniques.
Medical management of cerebral edema (with or without ICP elevation) involves a
graded algorithmic approach, from general measures (optimal head and neck
positioning for facilitation of intracranial venous outflow, avoidance of dehydration
and systemic hypotension, and maintenance of normothermia) to specific
therapeutic interven-‐ itions (controlled hyperventilation, administration of
corticosteroids or diuretics, osmotherapy, and pharmacological ce rebral metabolic
suppression).
General Measures for Managing Cerebral Edema
Several general measures that are supported by principles of altered cerebral
physiology and clinical data from patients with brain injury should be applied to
patients with cerebral edema; these measures are focused on limiting cerebral
edema that may or may not be accompanied by ICP elevations. The primary goal of
708

these measures is to optimize cerebral perfusion, oxygenation, and venous drainage;
minimize cerebral metabolic demands; and avoid interventions that may disturb the
ionic or osmolar gradient between the brain and the vascular compartment.
Optimizing Head and Neck Positions
Finding the optimal neutral head position in patients with cerebral edema is
essential for avoiding jugular compression and impedance of venous outflow from
the cranium, and for decreasing CSF hydrostatic pressure. In nor mal uninjured
patients,[45] as well as in patients with brain injury,[22] head elevation decreases
ICP.[58,75,77] These observations have led most clinicians to incorporate a 30DE
elevation of the head in patients with poor intracranial compliance. Head position
elevation may be a significant concern in patients with ischemic stroke, however, be
cause it may compromise perfusion to ischemic tissue at risk.[74] It is also imperative
to avoid the use of restricting devices and garments around the neck (such as devices
used to secure endotracheal tubes), as these may lead to impaired cerebral venous
outflow via compression of the in ternal jugular veins.
Ventilation and Oxygenation
Hypoxia and hypercapnia are potent cerebral vasodilators and should be avoided in
patients with cerebral edema.[20,71,85] It is recommended that any patients with GCS
scores less than or equal to 8 and those with poor up per airway reflexes be
intubated preemptively for airway protection.[7,20] This strategy is also applicable to
patients with concomitant pulmonary disease, such as aspiration pneumonitis,
pulmonary contusion, and acute respiratory distress syndrome. Levels of PaCO2
should be maintained that support adequate rCBF or CPP to the injured brain, and a
value of approximately 35 mmHg is a generally accepted target in the absence of ICP
elevations or clinical herniation syndromes. Avoidance of hypoxemia and main
tenance of PaO2 at approximately 100 mmHg are recommended.[20,71,86] One major
concern is the deleterious role of positive-‐pressure ventilation (which may be
required to maintain adequate oxygenation) on cerebral edema that re sults from
elevations in central venous pressures and impedance of cerebral venous drainage.
Delivery of PEEP greater than 10 cm H2O in patients with severe TBI has resulted in
elevated ICP.[4] In patients with SAH, slight in creases in ICP have been documented
with PEEP greater than 5 cm H2O without clinical deterioration.[48] Therefore, careful
monitoring of clinical neurological status, ICP, and CPP (mean arterial pressure – ICP)
is recommended in mechanically ventilated patients with cerebral edema with or
without elevations in ICP. Blunting of upper airway reflexes (coughing) with
endobronchial lidocaine before suctioning, sedation, or, rarely, pharmacological
paralysis may be necessary for avoiding increases in ICP.[24,44]
Intravascular Volume and Cerebral Perfusion
Maintenance of CPP using adequate fluid management in combination with
vasopressors is vital in patients with brain injury, irrespective of origin. Systemic
dehydration and the use of hypotonic fluids should be avoided at all cost. Euvolemia
709

or mild hypervolemia with the use of isotonic fluids (0.9% saline) should always be
maintained through rigorous attention to daily fluid balance, body weight, and
serum electrolyte monitoring. The recommended goal of a CPP level greater than 60
mmHg should be adhered to in patients with TBI,[9] and, simultaneously, sharp rises
in systemic blood pressure should be avoided. The maximum blood pressure
tolerated in different clinical situations of brain injury is variable and controversial,
particularly in a patient with early large ICH.[65] Judicious use of antihypertensives
(labetalol, enalaprilat, or nicar dipine) is recommended for treating systemic
hypertension. Potent vasodilators (nitroglycerine, nitroprusside) are to be avoided,
as they may exacerbate cerebral edema via accentuated cerebral hyperemia and
CBV due to their direct vasodilating effects on cerebral vasculature.[20,99]
Seizure Prophylaxis
Anticonvulsants (predominantly phenytoin) are widely used empirically in clinical

practice in patients with acute brain injury of diverse origins, including TBI,[97]
SAH,[105] and ICH,[10] although data supporting their use are lacking. Early seizures in
TBI can be effectively reduced by prophylactic administration of phenytoin for 1 or 2
weeks without a significant increase in drug-‐related side effects.[34] The use of
prophylactic anticonvulsants in ICH can be justified, as subclinical seizure activity
may cause progression of shift and worsen outcome in critically ill patients with
ICH.[106] Yet the benefits of prophylactic use of anticonvulsants in most causes
leading to brain edema remain unproven, and caution is advised in their use in ICH
and other clinical subgroups (such as in brain tumors).[32]
Management of Fever and Hyperglycemia
Numerous experimental and clinical[20,33,62] studies have demonstrated the

deleterious effects of fever on outcome following brain injury, which theoretically
result from in creases in oxygen demand, although its specific effects on cerebral
edema have not been elucidated. Therefore, normothermia is strongly
recommended in patients with cerebral edema, irrespective of underlying origin.
Aceta minophen (325–650 mg orally, or rectally every 4–6 hours) is the most
common agent used, and is recommended to avoid elevations in body
temperature.[20] Other surface cooling devices have demonstrated some efficacy (see
section on hypothermia).
Evidence from clinical studies in patients with ischemic stroke,[33,62] SAH,[1,59] and
TBI[78] suggests a strong correlation between hyperglycemia and worse clinical
outcomes. Hy perglycemia can also exacerbate brain injury and cerebral edema.[11,31]
Significantly improved outcome has been re ported in general ICU patients (including
20% of pa tients with TBI and all patients undergoing craniotomies for all other
indications) with good glycemic control,[104] although larger studies focused on
specific brain injury par adigms are forthcoming. Nevertheless, current evidence
suggests that rigorous glycemic control may be beneficial in all patients with brain
injury.
710

Nutritional Support
Prompt institution and maintenance of nutritional support is imperative in all
patients with acute brain injury. Unless contraindicated, the enteral route of
nutrition is pre ferred. Special attention should be given to the osmotic content of
formulations, to avoid free water intake that may result in a hypoosmolar state and
worsen cerebral ede ma.[7,20,74]
Specific Measures for Managing Cerebral Edema
Controlled Hyperventilation
Based on principles of altered cerebral pathophysiology associated with brain injury,
controlled hyperventilation remains the most efficacious therapeutic intervention for
cerebral edema, particularly when the edema is associated with elevations in ICP. A
decrease in PaCO2 by 10 mmHg produces proportional decreases in rCBF (and
decreases in CBV in the intracranial vault), resulting in rapid and prompt ICP
reduction.[20,74] The vasoconstrictive effect of respiratory alkalosis on cerebral
arterioles has been shown to last for 10 to 20 hours, beyond which vascular dilation
may result in exacerbation of cerebral edema and rebound elevations in ICP.[55]
Prolonged hyperventilation has been shown to result in worse outcomes in patients
with TBI,[54] although its effect in other brain injury paradigms is un clear.
Overaggressive hyperventilation may actually result in cerebral ischemia.[95]
Therefore, the common clinical practice is to lower and maintain PaCO2 by 10 mmHg
to a target level of approximately 30–35 mmHg[24,44,74] for 4 to 6 hours, although
identifying the correct strategy for achieving this goal is unclear in terms of adjusting
tidal volumes and respiratory rate. It should be noted that controlled hy
perventilation is to be used as a rescue or resuscitative measure for a short duration
until more definitive therapies are instituted and maintained that are tailored
toward the particular patient (osmotherapy, surgical decompression, and others).
Caution is advised when reversing hy per ventilation judiciously over 6 to 24
hours,[20,24,44,74] to avoid cerebral hyperemia and rebound elevations in ICP secondary
to effects of reequilibration.
Osmotherapy Use
Historical Perspective
The earliest description in the literature of the use of osmotic agents dates back to
1919.[110] While studying the transport of salt solutions into the neuraxis, Weed and
McKibben observed that intravenous ad ministration of a concentrated salt solution
resulted in an inability to withdraw CSF from the lumbar cistern due to a collapse of
the thecal sac. This serendipitous observation was followed by an elegant set of
experiments in an animal model in which they demonstrated (under direct
visualization via a craniotomy) egress of the brain away from the cranial vault with
intravenous infusion of hypertonic saline solutions and herniation of brain tissue
with administration of hypotonic fluids. This set of observations has formed the basis
711

for osmotherapy. Concentrated urea was the first agent to be used clinically as an
osmotic agent.[7,8,25,35,60] Its use was short-‐lived and is of historic interest only
because of several untoward side effects (nau sea, vomiting, diarrhea, and
coagulopathy).[20,60] The in terest in elevating plasma oncotic pressure as a strategy
to ameliorate cerebral edema with the use of concentrated human plasma proteins,
which appeared briefly in 1940, was short-‐lived due to several concerns, including
cost, short half-‐life, cardiopulmonary effects, and allergic reactions.[60] Glycerol was
possibly the second osmotic agent to be used clinically and is, interestingly, still used
by some physicians in continental Europe because of tradition.[60] Mannitol, an
alcohol derivative of simple sugar mannose, was introduced in 1960 and has since
remained the major osmotic agent of choice in clinical practice.[7,8,35,60] Its long
duration of action (4–6 hours) and relative stability in solution have enhanced its use
over the years. The extra osmotic properties of mannitol have been studied
extensively and may provide additional beneficial effects in brain injury, including
decreases in blood viscosity, resulting in increases in rCBF and CPP, and a resultant
cerebral vasoconstriction leading to decreased CBV,[76,81] free radical scavenging,[2]
and inhibition of apoptosis.[42]
Renewed interest in hypertonic saline solutions reappeared in the 1980s, when they
were used in small-‐volume resuscitation in patients experiencing hemorrhagic
shock.[7,8,35,66,79,114] These studies demonstrated that prehospital restoration of
intravascular volume improved morbidity and mortality rates and physiological
parameters (such as systemic blood pressure, cardiac index, and tissue perfusion) in
this subset of patients.[66,79,114] In subsequent studies, cerebral effects of these
solutions were investigated in well-‐controlled experimental studies in animal models
of acute brain injury. Like mannitol, hypertonic saline also possesses unique
extraosmotic properties, including modulation of CSF production and resorption and
accentuation of tissue oxygen delivery.[7,8,35,60] In addition, ongoing ex perimental
studies suggest that hypertonic saline may modulate inflammatory and
neurohumoral responses (arginine-‐vasopressin and atrial natriuretic peptide)[13]
following brain injury that may act together to ameliorate cerebral edema. These
studies continue to provide evidence for the potential use of these solutions in the
clinical domains.
Therapeutic Basis and Goal of Osmotherapy
Put simply, the fundamental goal of osmotherapy is to create an os motic gradient to
cause egress of water from the brain extracellular (and possibly intracellular)
compartment into the vasculature, thereby decreasing intracranial volume (normal
brain volume 80%, normal blood volume 10%, and normal CSF volume 10%) and
improving intracranial elastance and compliance.[7,8,35,60,74,79,114] In healthy individuals,
serum osmolality (285–295 mOsm/L) is relatively con stant, and the serum Na+
concentration is an estimate of body water osmolality.[7,8,35,60] Under ideal
circumstances, serum osmolality is dependent on the major cations (Na+ and K+),
plasma glucose, and blood urea nitrogen. Be cause urea is freely diffusible across cell
membranes, se rum Na+ and plasma glucose are the major molecules in volved in
altering serum osmolality.[7,8,35,60]
712

The goal of using osmotherapy for cerebral edema associated with brain injury is to
maintain a euvolemic or a slightly hypervolemic state.[7,8,35,60,67 ]As a fundamental
principle, a hypoosmolar state should always be avoided in any patient who has an
acute brain injury.[7,8,35,60,74] A serum osmolality in the range of 300 to 320 mOsm/L
has traditionally been recommended for patients with acute brain injury who
demonstrate poor intracranial compliance;[7,8,35,60,74] however, values greater than
320 mOsm/L can be attained with caution, without apparent untoward side
effects.[18]
An ideal osmotic agent is one that produces a favorable osmotic gradient, is inert
and nontoxic, is excluded from an intact BBB, and has minimal systemic side
effects.[7,8,35,60,79,114] The ability of the intact BBB to exclude a given compound has
been quantified (reflection coefficient s) by biophysicists.[7,35,42,60,67,114] Very
simplistically, compounds with s approaching 1 (completely impermeable) are
considered to be better osmotic agents because they are completely excluded by an
intact BBB, and conversely less likely to exhibit 'rebound' cerebral edema during
withdrawal of osmotherapy.[7,35,42,49,60,67,114] With mannitol (σ = 0.9) use, the
potential for rebound cerebral edema exists as a result of a reversal of the osmotic
gradient between the brain and the intravascular compartment in areas in which the
BBB is disrupted.[60] This observation is consistent with the data showing that
mannitol appears in the CSF with levels of approximately 12% of the corresponding
plasma concentration 8 hours following its intravenous bolus administration,[46] and
rebound increases in ICP have been well documented with its use. Similarly, glycerol
(σ = 0.48) and urea (σ = 0.59) are less than ideal agents for osmotherapy because
their osmotic effects are transient and they are only partly excluded by the intact
BBB; therefore, equilibration between the brain and in travascular compartment can
occur rapidly.[60,114] Because sodium chloride has a reflection coefficient of 1.0, it has
been proposed to be a potentially more effective osmotic agent.[60,114]
Based on these theoretical concepts and observations, a number of experimental
studies have demonstrated the efficacy of osmotherapy in the treatment of cerebral
ede ma. A comprehensive discussion of these studies is beyond the scope of this
article. Based on these experimental studies, however, several prospective clinical
studies, particularly in the TBI paradigm, have demonstrated the beneficial effects of
mannitol use for the treatment of elevated ICP. It should be noted that although
many of these trials focused on ICP effects and changes in physiological variables in
the acute phase, the literature contains few reports regarding their effects on long-‐
term outcomes.
Mannitol and Hypertonic Saline
In an uncontrolled case series, treatment with an intravenous bolus of mannitol
attenuated ICP to 34% of pretreatment values in patients with poor intracranial
compliance.[51] In a prospective ser ies of patients with elevated ICP and diverse
intracranial diseases, bolus mannitol decreased ICP, with a mean reduction of 52% of
pretreatment values.[39] In an uncontrolled series of patients with TBI, 0.25 g/kg of an
intravenous bolus of mannitol was sufficient to attenuate elevated ICP.[47] In studies
713

of patients with severe TBI treated with mannitol, ICP was significantly reduced, with
im provement in rCBF and CPP.[50,53] Although the immediate response to mannitol
was beneficial (ICP reduction) in a prospective, randomized trial in 80 patients with
TBI,[94] long-‐term functional outcome was not affected in this subset of patients. A
recent metaanalysis of all studies in the literature to date suggests that high-‐dose
mannitol treatment may be preferable to conventional doses for acute TBI.[108]
Given the aforementioned theoretically greater benefits of hypertonic saline

compared with mannitol, investigators describing results from several laboratory-‐
based ex perimental studies have reported the antiedemic effects of hypertonic
saline in a variety of brain injury paradigms and postulated the mechanistic bases for
these observations. An exhaustive review of these studies is beyond the scope of this
article, but a few are notable. The use of hypertonic saline solutions in animal
models of hemorrhagic shock (without neuroinjury) resulted in lower ICP, decreased
cerebral edema, increased rCBF, and improved oxygen delivery.[19,80] In a rat
cryogenic brain injury model of contusive TBI, the administration of 23.4%
hypertonic saline (8008 mOsm/L) produced both a greater and more sustained
reduction in ICP (< 8 hours of observation) than did equiosmolar doses of
mannitol.[52] In an animal model of elevated ICP (using inflation of a balloon in the
epidural space), boluses of 7.5% hypertonic saline reduced ICP and cerebral edema
to the same extent as mannitol.[26] In a focal brain lesion (epidural balloon inflation
model in rat), a mixture of 7.2% NaCl and 10% dextran-‐60 produced similar
reductions in ICP, compared with equimolar doses of 20% mannitol. The water
content in the damaged hemisphere increased with hypertonic saline, however, and
was unchanged with mannitol in this study.[6] In an experimental ischemic stroke
model, the benefits of hypertonic sa line in stroke-‐associated cerebral edema have
been studied and reported.[100–102] For example, in a rat model of transient (2-‐hour)
cerebral ischemia, continuous intravenous infusion of 7.5% NaCl/acetate begun 6
hours after the is chemic insult demonstrated attenuation of water content in the
ischemic and nonischemic hemispheres (serum Na+ maintained at 145–155 mg/L),
compared with a bolus of high-‐dose mannitol (2 gm/kg intravenously every 6
hours).[102] Treatment with continuous intravenous infusion of 5 and 7.5% hypertonic
saline in a model of permanent focal ischemia attenuated brain and lung water to a
greater extent than did mannitol.[100,101] In an experimental canine model of ICH,
treatment with isoosmolar 3 and 23.4% hypertonic saline boluses attenuated ICP to
a greater extent and was sustained for a longer duration than ICP treated with
standard doses of mannitol.[69] In an experimental model of brain tumor, a
continuous intravenous infusion of 7.5% hypertonic saline was more effective in
attenuating brain water content than high-‐dose mannitol or furosemide.[103]
The use of hypertonic saline solution in the treatment of cerebral edema and
elevated ICP in the clinical setting is largely based on an extension of laboratory-‐
based research, a few prospective studies in humans, and anecdotal case reports.
The first report to demonstrate the efficacy of hypertonic saline in patients with
TBI[113] involved two patients with elevated ICP refractory to mannitol who were
treated successfully with a single intravenous bolus of 30% saline, after which ICP
decreased and systemic perfusion improved. Continuous intravenous infusion of 2.5
714

and 5.4% hypertonic saline enhanced CPP and improved somatosensory evoked
potentials after brainstem trauma.[29] Likewise, in an uncontrolled, nonrandomized
study,[111] reductions in ICP were noted with the use of 7.5% hypertonic saline
treatment following TBI. In a double-‐blind crossover study, in which 3% hypertonic
saline for TBI was used in a pediatric population, ICP was re duced by approximately
5 mmHg for 2 hours compared with ICP in patients who required equal volumes of
isotonic saline.[23] In an uncontrolled, nonrandomized, retrospective clinical case
series, the beneficial effects (clinical and radiographic evidence of improvement in
midline shift) following treatment with 3% hypertonic saline were documented in
patients with TBI and postoperative cerebral edema but not in patients with ICH or
ischemic stroke.[68] In a prospective, randomized trial in 34 patients with TBI, both
hypertonic saline and hypertonic lactated Ringer solution were effective therapies in
controlling ICP.[88] In a prospective, randomized, controlled study in children with
severe TBI, hypertonic saline therapy lowered ICP and augmented CPP with fewer
complications than lactated Ringer solution, resulting in a shorter ICU stay.[90] In a
retrospective case series, 30 ml of an intravenous bolus administration of 23.4%
hypertonic saline reduced ICP and augmented CPP for up to 3 hours in patients with
intractable elevations in ICP from diverse origins that were refractory to all
conventional therapeutic modalities (hyperventilation, mannitol therapy, and
barbiturates).[96] A retrospective review of 13 patients treated with a 23.4%
intravenous bolus of hypertonic saline or mannitol documented a much longer
duration of ICP lowering with hypertonic saline than with mannitol (96 hours
compared with 59 minutes) without complications.[109]
Few studies have made direct comparisons between man nitol and hypertonic saline.
In a prospective, randomized comparison of 2.5 ml/kg of either 20% mannitol (1400
mOsm/kg) or 7.5% hypertonic saline (2560 mOsm/ kg) in patients undergoing
elective supratentorial procedures,[30] ICP and intraoperative clinical assessment of
brain swelling were similar in both treatment groups. In a pro spective, randomized
trial of hypertonic saline with hy droxyethyl starch (for more prolonged action),
hypertonic saline was shown to be more effective than equiosmolar doses of
mannitol in lowering elevated ICP and augmenting CPP in patients with ischemic
stroke.[87] Like wise, intravenous bolus injection of 10% hypertonic saline was shown
to be effective in lowering ICP in patients with ischemic stroke who failed to show
such a response to conventional doses of mannitol.[86] More recently, in a small
prospective study, isovolemic intravenous infusion of 7.5% hypertonic saline was
more effective in the control of ICP following TBI, compared with mannitol
treatment.[107] In a prospective, randomized, controlled, cross over trial in 20
patients with TBI, treatment with 7.5% saline and 6% dextran solution was more
effective than equiosmolar doses of mannitol in controlling ICP.[5] In summary, the
literature supports the use of hypertonic saline as a therapy to decrease ICP in
patients following TBI and stroke and to optimize intravascular fluid status in
patients with SAH-‐induced vasospasm.
Treatment Protocol for Osmotherapy

715

The conventional osmotic agent mannitol, when administered at a dose of 0.25 to
1.5 g/kg by intravenous bolus injection, usually lowers ICP, with maximal effects
observed 20 to 40 minutes following its administration.[60] Repeated dosing of
mannitol may be instituted every 6 hours and should be guided by serum osmolality
to a recommended target value of approximately 320 mOsm/L; higher values result
in renal tubular damage. This therapeutic goal is based on limited evidence, however,
and higher values can be targeted provided that the patient is not volume
depleted.[18]
A variety of formulations of hypertonic saline solutions (2, 3, 7.5, 10, and 23%) are
used in clinical practice for the treatment of cerebral edema with or without
elevations in ICP. Hypertonic saline solutions of 2, 3, or 7.5% contain equal amounts
of sodium chloride and sodium acetate (50:50) to avoid hyperchloremic
acidosis.[7,8,35,67,79,114] Po tassium supplementation (20–40 meq/L) is added to the
solution as needed. Continuous intravenous infusions are begun through a central
venous catheter at a variable rate to achieve euvolemia or slight hypervolemia (1–2
ml/ kg/hr). A 250-‐ml bolus of hypertonic saline can be ad ministered cautiously in
select patients if more aggressive and rapid resuscitation is warranted.
Normovolemic fluid status is maintained, guided by central venous pressure or
pulmonary artery wedge pressure (if available). The goal in using hypertonic saline is
to increase serum sodium con centration to a range of 145 to 155 mEq/L (serum
osmolality approximately 300–320 mOsm/L), but higher levels can be targeted
cautiously. This level of serum sodium is maintained for 48 to 72 hours until patients
demonstrate clinical improvement or there is a lack of response despite achieving
the serum sodium target. During withdrawal of therapy, special caution is
emphasized due to the possibility of rebound hyponatremia leading to exacerbation
of cerebral edema. Serum sodium and potassium are monitored every 4 to 6 hours,
during both institution and withdrawal of therapy,[7,8,35] and other serum electro
lytes are monitored daily (particularly calcium and magnesium). Chest radiographs
are obtained at least once every day to try and find evidence of pulmonary edema
from congestive heart failure, especially in elderly patients with poor cardiovascular
reserve. Intravenous bolus injections (30 ml) of 23.4% hypertonic saline have been
used in cases of intracranial hypertension refractory to conventional ICP-‐lowering
therapies; repeated injections of 30 ml boluses of 23.4% saline may be given if
needed to lower ICP. Administration of this osmotic load, to lower ICP and maintain
CPP, may allow extra time for other di ag nostic or therapeutic interventions (such as
decompressive surgery) in critically ill patients.[90,96]
Potential Complications of Osmotherapy
Safety concerns with mannitol include hypotension, hemolysis, hy perkalemia, renal
insufficiency, and pulmonary ede ma.[7,8,35,60,67,79,114] Thus far, no Phase 1 trials have
been con ducted to investigate the safety of hypertonic saline solutions; however,
clinical experience suggests that the side-‐effect profile of hypertonic saline is
superior to mannitol, but some theoretical complications that are possible with
hypertonic saline therapy are notable ( Table 2 ). Myelinolysis, the most serious
complication of hypertonic saline therapy, typically occurs when rapid corrections in
716

serum sodium arise from a chronic hyponatremic state to a normonatremic or
hypernatremic state. Experimental studies suggest that for myelin injury to occur,
the degree of rapid change in serum sodium is much greater from a normonatremic
to a hypernatremic state (change of ap proximately 40 mEq/L), but further study
with neuro imaging techniques is required.[35]
[ CLOSE WINDOW ]
Table 2. Summary of Theoretical Potential Complications of Using Hypertonic
Saline Solutions*
Loop Diuretics
The use of loop diuretics (commonly furosemide) for the treatment of cerebral
edema, particularly when used alone, remains controversial.[20] Combining
furosemide with mannitol produces a profound diuresis; however, the efficacy and
optimum duration of this treatment remain unknown.[20] If loop diuretics are used,
rigorous attention to systemic hydration status is advised, as the risk of serious
volume depletion is substantial[98] and cerebral perfusion may be compromised. A
common strategy used to raise serum sodium rapidly is to administer an intravenous
bolus of furosemide (10 to 20 mg) to enhance free water excretion and to replace it
with a 250-‐ml intravenous bolus of 2 or 3% hypertonic saline. Acetazo la mide, a
carbonic anhydrase inhibitor that acts as a weak diuretic and modulates CSF
production, does not have a role in cerebral edema that results from acute brain
injuries; however, it is frequently used in outpatient practice, particularly for the
treatment of cerebral edema associated with pseudotumor cerebrii.[20]
Corticosteroid Administration
The main indication for the use of steroids is for the treatment of vasogenic edema
associated with brain tu mors or accompanying brain irradiation and surgical
manipulation.[71] Although the precise mechanisms of the beneficial effects of
steroids in this paradigm are un known, steroids decrease tight-‐junction permeability
and, in turn, stabilize the disrupted BBB.[61,91] Gluco cor ticoids, especially
dexamethasone, are the preferred ster oidal agents, due to their low
mineralocorticoid activity. The ther apeutic role of steroids in TBI and stroke has
been studied extensively. In TBI, steroids failed to control elevations in ICP or to
show any benefit in outcome, and they may even be harmful.[17,72] In stroke, steroids
have failed to show any substantial benefit[64] despite some success in animal
models.[93] Given the deleterious side effects of steroid use (peptic ulcers,
hyperglycemia, impairment of wound healing, psychosis, and immunosuppression),
until further studies are published, caution is advised in the use of steroids for
cerebral edema unless absolutely indicated. The role of steroids in the treatment of
bacterial meningitis and postinfectious encephalitis is beyond the scope of this
article.
717

Pharmacological Coma
Barbiturates. Barbiturates were introduced in the therapeutic armamentarium in the
1960s, and have gained acceptance for the treatment of cerebral edema associated
with intractable elevations in ICP that are refractory to other therapeutic modalities.
Barbiturates lower ICP, principally via a reduction in cerebral metabolic activity,
resulting in a coupled reduction in rCBF and CBV.[74] Yet their use in clinical practice is
not without controversy. In patients with TBI, barbiturates are effective in reducing
ICP[21] but have failed to show evidence of improvement in clinical outcome.[84]
Evidence is limited for the utility of barbiturate treatment in cerebral diseases that
include space-‐occupying lesions (such as tumor and ICH) and ischemic stroke. When
used in the acute setting, pentobar bital, a barbiturate with an intermediate
physiological half-‐life (approximately 20 hours) is the preferred agent rather than
phenobarbital, which has a much longer half-‐life (approximately 96 hours) or
thiopental, which has a much shorter half-‐life (approximately 5 hours).[20,74] The
recommended regimen entails a loading intravenous bolus dose of pentobarbital (3–
10 mg/kg), followed by a continuous intravenous infusion (0.5–3.0 mg/Kg/hr, serum
levels of 3 mg/dL), which is titrated to sustain reduction in ICP or achieve a 'burst-‐
suppression pattern' on continuous electroencephalographic monitoring.[24] It is
recommended that a barbiturate coma be maintained for 48 to 72 hours, with
gradual tapering by decreasing the hourly infusion by 50% each day.[44] Longer
periods of induced coma may be necessary, however, to reverse the underlying
disease causing cerebral edema and ICP elevation. Several adverse effects of
barbiturates that limit their clinical use are to be noted, including sustained
vasodepressor effect (lowering of systemic blood pressure and CPP),
cardiodepression, immunosuppression leading to increased risk of infection, and
systemic hypothermia.[63,83] Vaso pres sor support and ionotropic agent use are
frequently re quired. Perhaps the most important limitation with barbiturate coma
treatment is the inability to track subtle changes in a patient's clinical neurological
status, which necessitates frequent serial neuroimaging.
Propofol. Because of the potential side effects of barbiturates and their long half-‐life,
propofol emerged as an appealing alternative, especially due to its extremely short
half-‐life.[71] In addition to propofol's efficacy in controlling ICP in patients with TBI, it
also has antiseizure properties and decreases cerebral metabolic rate.[41] Although
propofol use continues to become more popular due to these properties,
hypotension can be the limiting factor to its use in the clinical setting. Other adverse
effects of propofol use include hypertriglyceridemia and increased CO2 production
due to the lipid emulsification vehicle;[3] careful monitoring of serum triglycerides is
recommended with its use. Cases of "propofol infusion syndrome" that can be fatal
have been reported, particularly in children, when propofol is used over a long
period of time at high doses.[15]
Analgesia, Sedation, and Paralysis. Pain and agitation can worsen cerebral edema
and raise ICP significantly, and should always be controlled. Judicious intravenous
doses of bolus morphine (2–5 mg) and fentanyl (25– 100 mcg) or a continuous
intravenous infusion of fentanyl (25–200 mcg/hour) can be used for analgesia. A
718

neuromuscular blockade can be used as an adjunct to other measures when
controlling refractory ICP.[40] Nondepolarizing agents should be used, because a
depolarizing agent (such as succinylcholine) can cause elevations in ICP due to in
duction of muscle contraction.[56]
Therapeutic Hypothermia
Whereas robust data from experimental and a few clinical studies clearly support the
fact that hyperthermia is deleterious to brain injury, achieving normothermia is a
desirable goal in clinical practice. The beneficial effects of therapeutic hypothermia
observed in the experimental setting have not translated into the clinical setting,
however, and have not resulted in improved neurological outcomes. The therapeutic
goal of instituting and maintaining hypo thermia and its specific effects on brain
edema are emerging. Two recent trials of therapeutic mild hypothermia (32°C)
following out-‐of-‐hospital cardiac arrest, accomplished within 8 hours and maintained
for 12 to 24 hours, improved mortality and functional outcomes.[37,38] The role of
hypothermia in TBI is less clear. The hypothermia trial[14] of the National Brain Injury
Study did not improve long-‐term outcome in patients with TBI, but it is plausible that
a subset of patients with brain edema that results in ICP elevations may benefit from
this intervention.[89] The present consensus is that adverse effects of therapeutic
hypothermia outweigh the benefits in TBI.[28] A few small clinical series of patients
with hypothermia in ischemic stroke are encouraging,[43,82] but definitive results from
larger trials are awaited. From a practical standpoint, external cooling devices (such
as air-‐circulating cooling blankets, iced gastric lavage, and surface ice packs) are the
most commonly employed for hypothermia, although the efficacy of endovascular
devices is currently being investigated.[16] At present, no consensus exists regarding
the duration of hypothermia to use in patients with ischemic stroke, the method to
be used (active versus passive), or the duration over which rewarming is to be
employed.[20] The adverse side effects of induced hypothermia are substantial and
require close monitoring; these include an in creased incidence of systemic infection,
coagulopathy, and electrolyte derangements.[20] Shivering, a common treat ment
accompaniment, can be controlled with pharmacological neuromuscular blockade or
meperidine in combination with enteral buspirone.[20]
Other Adjunct Therapies
Other complementary therapies for cerebral edema that are prevalent in continental
Europe but have not been incorporated into clinical practice in the US are worthy of
mention. One such therapy is THAM, a buffer (pKa ~ 7.8) introduced in the 1960s,
which has been shown to ameliorate secondary neuronal injury and cerebral edema
in experimental animal models,[57] as well as in patients with TBI[27] (presumably by
ameliorating tissue acidosis). A randomized, controlled clinical trial of THAM in TBI
demonstrated its beneficial effects on lowering ICP; however, it did not demonstrate
an improved neurological outcome.[112] Nevertheless, this agent holds potential as an
adjunctive therapy for treatment of cerebral edema.
719

Further investigation is warranted of the use of hyperbaric oxygen for the treatment
of cerebral edema, based on a clinical trial (100% oxygen at 1.5 atmospheres for 1
hour every 8 hours) that demonstrated enhanced survival in patients with TBI.[73]
Although the mechanisms are poorly understood, indomethacin treatment has been
shown to attenuate increases in ICP in TBI;[20,92] diminishing rCBF and fever
prevention have been postulated as plausible mechanisms for this beneficial
action.[92] Although numerous pharmacological neuroprotective agents have shown
benefit in experimental models, their translation to the human brain injury paradigm
has yet to provide clinical benefit. Nevertheless, the search for these
neuroprotective agents continues.
Conclusions and Future Perspectives
Cerebral edema, irrespective of the underlying origin of brain injury, is a significant
cause of morbidity and death. The treatment of cerebral edema involves an
algorithmic approach (Fig. 1) based on principles of altered cerebral physiology in
brain injury. Application of general principles and selective, timely, targeted
therapies can help pa tients with devastating consequences of cerebral edema that
may or may not be associated with elevations in ICP. A prospective clinical trial of
mannitol compared with hypertonic saline will address the relative efficacy of these
osmotic agents. Future experimental studies that investigate the optimal timing,
duration of treatment, and serum osmolality in a variety of brain injury paradigms
will aid in developing a therapeutic protocol for osmotherapy. In vestigative studies
of novel mechanisms, such as the role of aquaporins and neurohumoral responses,
may aid in developing new pharmacological therapies and targets for the treatment
of cerebral edema.

720

721

Lista agenþilor farmacologici folosiþi pentru protecþie cerebralã

Blocanþi ai canalelor de Ca2+
Dimetilsulfoxid
Barbiturice
Blocanþi ai rec. N-metil-D-aspartat
Agenþi hiperosmolari
Radicali liberi
Agoniºti ºi antagoniºti de opiacee
Steroizi
Gangliozide
Isofluran
Dilatin
Lidocaina
Inhibitori de prostaglandine
Chelatori de ioni
Propanol
Butandiol
Fluosol D-aspartat
Adenozina osmolari
Mecanismele prin care blocanþii canalelor de Ca2+ exercitã efectul protectiv

cerebral
Previn intrarea Ca2+ în celulã
Previn sechestrarea Ca2+ de cãtre mitocondrie
Vasodilataþie
722

Înlãturarea radicalilor liberi

Previne agregarea plachetarã
Previn creºterea vâscozitãþii sanguine
Mecanismele prin care barbituricele exercitã efectul protectiv cerebral

Înlãturarea radicalilor liberi
Suprimarea convulsiilor
Redistribuirea fluxului sanguin cerebral
Inhibiþia efectelor aminoacizilor excitatori
Scãderea transmiterii sinaptice
Stabilizarea membranelor
Scãderea edemului cerebral
Alterarea metabolismului acizilor graºi
Supresia hiperactivitãþii induse de catecolamine
106. Fiziologia si fizopatologia termoreglarii (hipotermia indusa si accidentala,

mijloace de control ale echilibrului termic perioperator, hipertermia maligna, socul
caloric)
Temperatura corpului = echilibru intre producerea de caldura si pierderea de

caldura
N = 36,6 ± 0,38 oC cu peak la 6 pm
Producerea de caldura
- 28oC mediu neutru
- energie eliberata din disocierea legaturilor de energie inalta in timpul
metabolismului
- repaus – viscerele + trunchiul 56% din caldura corpului
- viscere – muschi 90%
Pierderea de caldura
- prin gradient termic in mediu: radiere, conductie, convectie, evaporare
Sistemele de control ale temperaturii

Tractul Spinotalamic lateral → hipotalamusul preoptic ant
Daca hipotalamusul sesizeaza o crestere a temp:

- creste pierderea de caldura prin evaporare prin gl sudoripare
- VD cutanata
- ↓ tonusul muscular
Daca hipotalamusul sesizeaza o scadere a temp:
- ↓/se opreste secretia gl sudoripare
- VC cutanata
- ↑ tonusul muscular si apare frisonul
Modulatori ai hipotalamusului anterior:

3. monoamine
4. baroreceptori
723

5. Ca, Na hipotalamic
6. CK inflamatorii (IL1, IL6, TNFα)
HIPOTERMIA NEINTENTIONATA
Hipotermia < 35oC

- mortalitate 12-73%
→ 32,2 – 35 oC = usoara
→ 28 – 32,2 oC = modeata
→ < 28 oC = severa
Cauze
- varsta – batrani
- expunerea la frig – apa < 24oC
- drugs: - alcool
- fenotiazine
- barbiturice
- curare
→ scad aferentele senzoriale
→ hipotalamus
→ raspuns efector
→ inhiba producerea frisonului
- penicilina
- eritromicina
- bromocriptina – afectare centru dopaminergic
- disfunctii endocrine
- cetoacidoza diabetica
- coma hiperosmolara
- hipoglicemia (glicemian< 60 mg → T<35oC)
→ scade concentratia de glucoza intracerebrala
→ fct hipotalamus
- hipotiroidism
- coma mixedematoasa (deficienta cerebrala de TSH)
- panhipopituarism + insuf adrenala
- B ale SNC
- AVC
- metastaze cerebrale
- sarcoidoza, glioza, lues
- intox CO
- def de tiamina
- Anorexia
- Sectiuni ale MS
- B de piele cu VD + pierdere de apa transpiele
- Trauma
Fiziopatologie – initial VC periferica

2 faze: 1. Frison - intre 30-35oC
- producere intensa de energie de catre depozite
2. Nonfrison - < 30oC
724

- incetinirea drastica a metabolismului

- in timp MODS
Efectele hipotermiei
7. depletia metabolica
8. aritmii
9. hTA
10. hipopnee
11. deshidratare
12. coma
13. granlocitopenie
14. clearance alterat al medicam
15. anemie
16. trombocitopenie
17. ileus
18. pancreatita
19. hiperglicemie
20. pneumonie
21. sepsis
→ metabol: - ↑ metab granulocitelor → ↑ nivelul serice de glicol, grasimi

neesterificate, cetone
- metab anaerob → ↑ nivelul de lactat
- ↑ nivelul de cortizol
- <30oC - metab ↓
- ↓ consumul de O
→ CV: - ↓ conductanta + automaticitatea
- ↓ perioada refractara
- unde J (la T< 35oC, dar tipic la 25oC)
- FiA este frecventa
- FiV < 28oC
- ↓ DC
→ pulmonar: - putin modif
- la ↓ T → ↓ frecv + MV → apnee
→ renal: - ↓ GFR dar se mentine Dz → cold diuresis – defect de reabsorbtie
tubulara (dens ≈ 1002 specific)
→ neurologic - coma
- efect protectiv al frigului prin ↓ CMRO2
- ↓ FSC
- modif EEG - ↑ β + θ
→ hematologic - ↓ Lc, ↓ PMN
- ↑ Ht (contractie splenica + deshidratare)
- trombocitopenie (sechestrare splenica)
- TVP + CID
- ↓ eliberarea de insulina de catre pancreas + ↑ rezistenta la actiunea
insulinei
Clearance medicamente
22. ↓ DC
23. deshidratare
725

24. ↓ GFR
25. filtrare tubulara anormala
26. alterare disociatie medic-proteine
27. flux biliar incetinit
hT usoara hT moderata hT severa

SNC Confuzie Letargie pierdere autoreglare
Amnezie Halucinatii SNC
pierdere reflexe activitate EEG ↓
pupilare coma
anom EEG
CV tahicardie bradicardie ↓ TA
↑ DC progresiva ↓ DC
↑ RVS neresponsiva la FiV
atropina asistola
↓ DC
↓ TA
aritmii ventriculare
Resp tahipnee hipoventilatie edem pulmonar
bronhoree ↓ consumul de apnee
oxigen + productia
de CO2
pierdere reflexe
tuse
Renal diureza rece diureza rece ↓ perf renala + ↓ GFR
oligurie
Hemato ↑ Ht
↓ Tr
↓ Lc
CID
GI ileus
pancreatita
ulcer stres
disfct hepatica
Metab ↑ rata metabolica ↓ rata metab
hiperglicemie hipo/hiperglicemie
MM ↑ frison ↓ frison pseudo rigor mortis
rigiditate mm
Diagnostic:
- temp intrarectal
- istoric expunere
- coma
- unda J, QT/PR prelungit
- To oral/nazofaringe nu reflecta corect
- ↑LDH, CK, CKMB, TGO, uree, creatinina
Diagnostic diferential:
726

→ cauza hipotermiei
→ meningita, abdoment acut….
Tratament
- morbiditatea variaza in functie de bolile concomitente + To
- factori agraventi: → K > 10mEq/l
→ uree > 259 mmoli/l
→ fibrinogen < 50 mg/dl
Initial:
- CPR (!orice miscare poate produce FiV)
- resuscitare volemica – CVC + lichide hipotone cristloide incalzite la temp
camerei
- vasopresor
- Swan – Gantz (temp vase centrale)
- aritmia nu raspunde la soc/tratament, doar la incalzire
- lidocaina – ef ↓
- de ales: Bretilium
- SEE – improbabil sa fie eficient la To<30
- EAB cu pH mai ↓ si PaCO2 mai ↑decat in realitate
- pt 20oC un pH normal este 7,65
- PaO2 mai ↑ decat realitatea (7,2% pentru fiecare grad< 37oC)
- FiO2= 1
- IOT
Tratare cauze hipotermie
Prevenirea complicatiilor
- antibiotic controversat
- SNG + lipsa alim
- nu heparina SC (absorbtie proasta)
- degeraturi
Trat suportiv: rabdomioliza, sd de copartiment, ARDS, IRA, CID
Metode de incalzire:
1. Incalzire pasiva externa
- cea mai putin invaziva + lenta
2. Incalzire activa externa
- paturi incalzite, aer incalzit, imersie in apa calda
- controversata - control scazut asupra ratei ↑ To
- àcidoza
- VD periferica + soc
3. Incalzire activa centrala
- O2 umiificat si incalzit
- lavaj gastric cu ser cald, peritoneal, pleural
- hemodializa, CEC
4. Alte metode: fluide IV la T crescute (65oC), diatermia
HIPOTERMIA IATROGENA
- postop To ↓, dar ajunge rar <35oC

- intentionat: - cancer
727

- ↓ toxicitate sepsis
- previne alopecia din chimioterapie
- amputatii
- leziuni cerebrale posttraumatice
- chir cardiotoracica
- stopul cardiac
- IMA: limiteaza marimea si extinderea IMA – raciere in timpul
PCI si 3 ore dupa
- AVC – reduce leziunea
- encefalita ischemica-hipoxica a nn
Perioperator datorita:
- ↑ pierderii de caldura
- ↓ producerii de caldura
- termoreglare compromisa
- 0,3oC/ora pierdute la 21oC
- ↓ DC
- consum O2x5 nivel baza
- ↑RVS
- ↓SvO2
- frison + rigiditate mm
- chir abd/cardiaca
- interventii > 4 ore
- varsta > 60 ani
HEAT STROKE
- termoreglare ineficace in conditiile unei depresii a SNC

- T>40oC + anomalii biochimice + fiziologice
→ exercitional → tineri cu effort fizic la T ↑
→ nonexertional = clasic heat stroke → varstnici + bolnavi
2 cauze:
1. ↑ productiei de caldura
- exercitiu fizic
- febra
- tireotoxicoza
- amfetamine
- halucinatii
2. ↓ eliminarii de caldura
- T ambianta/umiditate ↑
- control voluntar ineficient
- lipsa de aclimatizare
- deshidratare
- b CV
- cond speciale: b piele, fibroza chistica, lez SNC, varstnici
- hipoK
728

- medic: anticolinergice, fenotiazine, butirofenone, barbiturice,

antiparkinson, diuretice, β blobante, alcool
Fiziopatologie:
- T> 42oC = maxim termic critic → deteriorarea functii celule
→ mm: - necroza + degenerare, rabdomioliza
→ CV: - CO ↑, RVP↓, hTA cu tahiaritmii
→ SNC – coma, edem cerebral, convulsii
→ renal – IRA (deshidratare, hTA, rabdomioliza)
→ TD – necroza hepatica, sangerari digestive
→ HLG – LC ↑, anemie, CID
→hipoglicemie
Criterii diag: - T>40oC

- coma/alterare st constienta
- CK ↑
- istoric adecvat
DD: - alte cauze de hipertermie
- infectioase (menongita, encefalita, sepsis)
- endocrinopatii (tiroida, feocromocitom)
- SNC: hipotalamus, hidrocefalie acuta
Tratament:
- racire lenta (evaporare, lavaj)
- ↓ termogenezei
- oxigenoterapie
- electroliti
- clorpromazina 10-20 mg IV pt frison in timpul racirii
- aritmiile supraventriculare raspund la racire, nu necesita tratament medical
- evitare digitala (dat hiperK)
- hTA: SF, Isoprotenerol,vdopamina de evitat dat VC periferice
- diazepam pt convulsii
- EAB – pacienti mai acidotic si mai putin hipoxemic decat valorile indicate
- pt fiecare 1oC > 37oC - ↑ PaO2 cu 7,2%
- ↓ PaCO2 cu 4,4%
- ↓ pH cu 0,015
- manitol
- NU steroizi + ATB profilactic
HIPERTERMIA MALIGNA
= sd hipermetabolic indus de medic/stres caracterizat princontractura mm,

cresterea T si colaps
Incidenta HM
-‐ afectiune mostenita a musculaturii scheletice
-‐ incidenta HM intre 1:4500 (atunci cand este administrata succinilcolina) si 1:60000
de anestezii.
729

-‐ incidenta variaza in functie de prevalenta genei (sau genelor) pentru HM in toate
ariile geografice si afecteaza toate rasele.
- HM este rara la sugari si copii mici, incidenta scade dupa 50 de ani;
majoritatea cazurilor apar la copiii si adultii tineri, iar sexul masculin este mai
frecvent afectat.
- HM este observata in asociatie cu anumite afectiuni miopatice cum ar fi
miopatia nucleara centrala, distrofia musculara Duchenne si sindromul King
Denborough. Asocierea cu alte defecte musculare, sindromul mortii subite al
sugarului, sindromul neuroleptic malign si moartea subita la adult sunt
controversate.
- mortalitatea este de aproximativ 80%, dar datorita utilizarii tratamentului cu
dantrolen, aceasta a scazut la aproximativ 10%.
- Aproximativ 50% din indivizii HM susceptibili (HMS) au suferit o anterioar
anestezie fara a dezvolta HM (temperatura mai scazuta din sala de operatii,
folosirea unor anestezice care intarzie instalarea HM (cum ar fi thiopentalul
sodic, opioidele sau relaxantele musculare non-depolarizante), intervetiile
chirurgicale scurte)
Genetica HM
- transmitere autozomal dominanta cu expresie variabila - mutatii au fost
demonstrate pe cromozomul 19, 3, 7, 17
Factori declansatori
- anestezicele inhalatorii (incluzand servofluran si desfluran) si succinilcolina.
Clinic
- raspuns hipermetabolic la administrarea de agenti anestezici.
- reactia poate fi variabila ca instalare si severitate, cresterea producerii de
CO2, cresterea consumului de O2, tulburari acido-bazice si disfunctie
musculara sunt prezente in grade variate.
- Instalarea poate fi acuta si fulminanta sau intarziata si mascata de alte
afectiuni.
- HM poate apare in timpul anesteziei in orice moment si poate apare cel mai
tarziu la 24 de ore postoperator.
- Trismus, sau rigiditatea muschiului maseter (RMM) este asociat cu HM la
50% din pacientii ce efectueaza testul de contractura.
- recoltarea CK serice seriate la fiecare 6 ore timp de 24 ore - corelare
importanta cu testul de contractura pozitiv cand varful concentratiei CK (care
apare de obicei la 12-18 ore) depaseste 20000 UI/l.
- Semnele clinice si simptomele de HM reflecta cresterea metabolismului:
- Cresterea CO2 end-tidal
- Tahipneea
- Rigiditate musculara
- Rabdomioliza
- Hipertermie - apare de multe ori tardiv
- Complicatii tardive:
edem muscular
edem cerebral
stop cardiac
insuficienta renala
730

- Hiperactivitate simpatica: tahicardie, aritmie, transpiratii, hipertensiune

- Primele semne de HM includ cresterea nivelului de CO2 end-tidal, tahicardie
si tahipnee.
Testele de laborator
- Analiza gazelor sanguine din sange venos mixt si arterial
- Creatininkinaza serica din 6 in 6 ore 24 ore
- Mioglobina - in ser si in urina
- K+, Ca2+, lactat seric
- PT, aPTT, FSP
- afectiuni ce pot mima HM: feocromocitomul, hipertiroidismul, intoxicatia cu
cocaina si sepsisul
Fiziopatologie:
- scaderea controlului intracelular al Ca2+ rezultat din eliberarea din depozite
de Ca2+ liber ionizat - receptorul ryanodine de la nivelul reticulului
sarcoplasmic
Tratament
- Factorii declansatori trebuiesc intrerupti
- hiperventilat cu O2 100%
- instituirea tratamentului simptomatic
Racire
Suprafete (gheta, paturi reci)
Central
Perfuzii cu ser rece
Lavaj nazogastric si rectal
Lavaj intraabdominal
Bypass cardiac
Bicarbonat de sodiu pentru acidoza metabolica
Antiaritmice
Tratamentul hiperkalemiei - insulina/glucoza
Diuretice - mannitol, furosemid
(dantrolen contine 3 g de mannitol per sticla)
- Dantrolen (declupleaza mec excitatie-contractie la niv mm striate si ↓ conc

de Ca mioplasmica) trebuie administrat rapid atunci cand este suspectata HM.
Doza initiala este de 2,5 mg/kg, doza care poate fi repetata la nevoie pana la
scaderea in intensitate a semnelor de HM. O doza totala de 10 mg/kg este
recomandata,desi aceasta cantitate poate depasii doza sigura. Efectele
secundare pot include greata, schimbari de dispozitie, slabiciune musculara si
iritatie la nivelul locului de administrare datorita pH-ului crescut al substantei.
Dupa doza initiala, este recomandata administrarea de dantrolen in doza de
1 mg/kg i.v. la 6 ore timp de 24 de ore. Blocantii canalelor de Ca2+ nu
trebuiesc administrati impreuna cu dantrolen datorita riscului aparitiei
hiperkalemiei.
Anestezia pentru pacientii HMS

- Pretratamentul cu dantrolen intravenos nu mai este recomandat ca prioritate
la inducerea anesteziei.
731

- Prepararea aparatului de anestezie trebuie sa includa indepartarea tuturor

vaporizoarelor, inlocuirea tubulaturii si a mastii, si spalarea aparatului cu flux
crescut de O2 (10 l/min) pentru 10 minute.
- Monitorizarea standard intraoperatorie este recomandata, incluzand CO2
end-tidal si temperatura centrala.
- Monitorizarea prin cateter venos si arterial se adauga ca indicatie in functie
de procedura chirurgicala si starea clinica a pacientului.
- Anestezia regionala este o alternativa buna cand este potrivita procedurii
chirurgicale.
- Agenti anestezici si medicamente pentru resuscitare ce pot fi folosite la
indivizii HMS: - Barbiturice
- Opioide
- Etomidat
- Propofol
- Ketamina
- Relaxanti musculari non-depolarizanti
- Protoxid de azot
- Anestezice locale
- Adrenalina/noradrenalina
Evaluarea susceptibilitatii
- CK seric este nu este specific si sensibil, totusi CK poate fi crescuta la 70%
din indivizii HMS si este frecvent inalnita in cadrul aceleiasi familii. Acest test
trebuie efectuat cat mai rapid si in absenta unei traume musculare.
- Testele de contractura cu halotan sau cafeina pe preparat muscular de la
nivelul muschiului vastus lateralis este singurul test descoperit pana acum
pentru diagnosticul HM. Sensibilitatea este mai mare de 95% si specificitatea
este de 80-85%. Muschiul de la individul HMS este mult mai sensibil la
cafeina si dezvolta contractura importanta la halotan si ryanodin fata de
indivizii normali.
- examinarea histologica a muschiului fara testul de contractura,
- elecromiografia,
- depletia plachetelor de ATP,
- preluarea de Ca de catre preparatele de muschi.
CLINICAL GRADING SCALE - CGS = un sistem de scor care evalueaza

importanta variabilitatii clinice a crizei de HM ca efect muscular, temperatura
si acidoza si pune diferite note la aceste modificari. Scorul este adunat si
impartit in 6 grupuri diferite. Aceste premit o orientare asupra deciziei
dignostice de HM.
SINDROMUL NEUROLEPTIC MALIGN
- este indus de abuzul cronic de medicamente psihoactive, in particular de

fenotiazine, litiu, butirofenone, inhibitorii monoaminoxidazei sau combinatii ale
acestor substante.
- Pare sa fie determinat de blocarea receptorilor dopaminei de la nivelul
sistemului nervos central, blocare determinata de o dereglare a nucleilor
732

bazali si a hipotalamusului cu aparitia unei imbalante dintre

neurotransmitatorii centrali
- Tabloul clinic seamana cu HM, desi acest sindrom se dezvolta lent in zile-
saptamani. - Este prezenta tahicardia, aritmiile, cresterea presiunii arteriale,
tahipnee, transpiratii si febra. Pe masura ce progreseaza pacientul dezvolta
pierderea constiintei, scaderea functiei motorii cu rigiditate musculara si
simptome extrapiramidale.
- Complicatii: insuficienta renala acuta, edem pulmonar si coagulopatie de
consum.
- Mortalitatea atinge 20%.
- tratament: intreruperea agentilor neuroleptici,tratament simptomatic
(cresterea presiunii arteriale si a tonusului muscular, perturbarile
hemodinamice si lichidiene), dantrolen controversat, agonisti dopaminergici
(bromocriptina, amantadina, levodopa), terapie cu electroconvulsii
- Recuperarea de obicei apare in cateva zile datorita timpul lung de viata al
neurolepticelor.
- Aplicarea suplimentara de dantrolen poate fi necesara in cazuri cu
metabolism muscular crescut si rabdomioliza.
- sindromul neuroleptic malign nu poate fi declansat de succinilcolina si nu
este mostenit.
HIPERTERMIA INDUSA DE MEDICAMENTE
- Aspirina, amfetamine, Cocaina, Ecstasy, Ac lisergic, IMAO, fenciclidina,

AD3C (amitriptilina, doxepin, imipramina), Inh de recaptare a serotoninei
(zoloft, prozac)
- sd serotoninei – alterare nivele centrale de seroronina
- patogenie: contractura mm, hipermetabolism
- Tratament: minimalizare toxicitate medicamente, racire externa,
management fluide, curarizare, dantrolen
- ! hiperK, acidoza, mioglobinurie
107. Starile de coma (metabolice, traumatice, infectioase, tumori, vasculare -‐ anoxice
-‐ ischemice, toxice exogene)
TRATAMENTUL HEMORAGIEI INTRACEREBRALE
ICH = revarsare acuta + spontana de sange in parenchimul cerebral

- 10-30% din AVC
- mortalitate la 6 luni 30-50%
Etiologie:
- primara: - ruptura spontana a unei arteriole mici
- lez arteriolara prin HTA cronica, angiopatie amiloida
- secundara: - trauma
- ruptura anevrism/malf arteriovenoasa
- coagulopatii
- conversie hemoragica a AVC ischemic
733

- tromboza sinusala
- neoplasm intracranian
- angiom cavernos
- fistula arterovenoasa in dura
- angiom venos
- cocaina, medic simpatomometica
- vasculita SNC
- frecv: barbati, varstnici
Fact de risc:
- HTA – 60-70% din cazuri, tipic: gg bazali, punte, cerebel, subst alba centrala
- angiopatia amiloida – depozit peptid β amiloid in vasele mici si mijlocii, tipic:
hemoragie spontana lobara la varstnic cu declin cognitiv
- consumul de alcool
- hipocolesterolemia
Clinic:
→ ½ ggl bazali (putamen, talamus, nc. caudat)
→ 1/3 emisf cerebrale
→ 1/6 tr cerebral/cerebel
28. 40% hemor intraventriculare → hidrocefalie cu ↑ ICP (prognostic prost)
29. instalare rapida a deficituli motor, tulbureri constienta, greata,coma
30. febra, hiperventilatie, tahi/bradicardie
Diagnostic:
- clinic
- confirmare CT – metoda estmare dimens ABC/2 (diam hemtom in 3
dimens/2)
- RMN
- Angiografia – pt cauze vasculare de ICH sec
Fiziopatologie:
Cresterea rapida a hematomului
- ↑ brusca a ICP → modif tesut local → intreruperea anatomiei normale →
sangerari multifocale
- ischemie tranzitorie
- ruperea BBB
- coagulopatie locala
Leziune cerebrala perihematom
-deteriorarea neurologica este maxima in ziua hemoragiei si ulterior scade
progresiv
- ↑ edemului pe CT dupa z1 nu infl major clinica neurologica
- penumbra ischemica in jurul ICH – leziune neuronala secundara + edem
citotoxiv (se pare ca rasp inflam perilezional indis de hematom este important
– activare mediatori – terapie antiinflamatorie impotriva lez cerebrale sec
Prognostic:
- mortalitate 50% in primul am – ½ in prima zi
SCOR ICH PUNCTE Mortalitate la 30 zile

734

Glasgow 3-4 2
5-12 1 5+ = 100%
13-15 0 4 = 97%
ICH volum (ml) >30 1 3 = 72%
<30 0 2 = 26%
Hemoragie DA 1 1 = 13%
intraventriculara NU 0 0 = 0%
Varsta >80 1
<80 0
Origine DA 1
infratentoriala NU 0
Management:
1. Cai aeriene
- IOT + VM
- complicatii: aspiratie, hipoxemie, hipercapnie → VD cerebrala → ↑ ICP
- propofol/etomidat + NDMR
- target pCO2 ≈ 35 mmHg
pCO2 < 28 mmHg → ischemie, vasoconstrictie
2. TA
- HTA corectata imediat pe a ↓ expansiunea hematomului + metine CPP
CPP = MAP – ICP
- MAP < 130 mmHg TAS > 90 mmHg
- craniotomie MAP < 100 mmHg CPP > 70 mmHg
Medic Mecanism Doza CI

LABETALOL antag α1, β1, β2 - 10-20 mg bolus - bradicardie
la 10 min pana la - ICC
300 mg - bronhospasm
- 0,5-2 mg/min
PEV
ESMOLOL antag β1 - 0,5 mg/kg bolus - bradicardie
- 50-300 µg/kg/min - ICC
- bronhospasm
NICARDIPINE blocant can Ca tip 5-15 mg/h PEV - StAo severa
L - IMA
ENALAPRIL inh AT - 0,625 mg bolus - rasp variabil,
- 1,25-5 mg la 6 rapid in HTA cu
ore status renina ↑
FENOLDOPAM agonist DOPA1 0,1-0,3 µg/kg/min - tahicardie
- cefalee
- greata
- flushing
- glaucom
- HTportala
NITROPRUSIAT VD art si venos 0,25 µg/kg/min - ↑ ICP
- rasp variabil
- IMa
- toxic cianid
735

3. Trat ICP de urgenta

- cap la 300
- manitol 20% 1-1,5 mg/kg in bolus
- hiperventilatie pt asig pCO2 = 28-32 mmHg
4. Terapie hemostatica
→ Eptacog α = fact VII activat recombinat = rFVIIa = Novoseven
- trat pac cu hemofilie rezistenti la adm de FVII, dar se pare ca este efic si la
pac fara coagulopatii
- 20 - 40 – 80 – 160 µg/kg
→ Ac aminocaproic – nici un beneficiu
5. Reversia anticoagularii
- 15 % ICH – consum warfarina - rapid ↓ INR < 1,4
→ PPC
→ concentrat protrombina
→ vit K
→ rFVIIa 10-90 µg/kg
- LMWH/Heparina → protamina
- trombocitopenie/disfunctie trombocit → desmopresina (DDAVP), transfuzii Tr
- anticoagularea la pac cu indic (valve…) reincepe la 10-14 z dupa ICH
Warfarina - FFP 15 ml/kg 4-6 u (200 ml)

- conc. compl. 15-30 u/kg risc CID
protrombina onset mai rapid ca
PPC
- vit K 10 mg 24 h pt norm INR
Warfarina + interv + rFVIIa 20-80 µg/kg CI: b tromboembolica
neurochir acuta
Heparina/ LMWH Protamina 1 mg protamina - flush, bradicardie,

= 100 u hep hTA
= 1 mg enoxipar - o singura doza
Disfct trcit, CTr 6u 4-8 u ≈ 100000
trombocitopenie
DDAVP 0,3 µg/kg - o sg doza
Management TI:
- Pozitionare pacient cap 300
- Fluide
- izoton SF 0,9% 1 ml/kg/h
! SF 0,45% sau G 5% → hipotone → pot ↑ edemul cerebral
- G de evitat (daca nu exista hipoglicemie)
736

- Profilaxie convulsii - acut – lorazepam 0,05 – 0,1mg/kg, apoi incarcare cu

fenitoin (15-20 mg/kg), ac valproic ( 15-45 mg/kg), fenobarbital (15-20 mg/kg).
Profilaxie 1 luna.
- Controlul febrei – prognostic prost, paracetamol + hipotermizare externa la

T>38
- Nutritie – inceputa in primele 48 ore
- Profilaxia TVP
- Management ICP
- monitor ICP
- drenaj ventricular extern – obiectiv ICP < 20, CPP > 60
- adm intraventr de urokinaza (5000-25000IU) si altepase (1-3 mg la 6-12 ore)
pt grabire reabsorbtie cheag, scade ocluzie cateter, dar ↑ riscul de sangerare
- sedare: propofol, fentanyl
- management hTA, HTA
- hiperventilatie
- NU corticosteroizi – det: hiperglicemie, imunosupresie, ↓ vindecare plagi,
catabolism proteic
- Chirurgie – hemoragie > 3 cm diam
Protectie cerebrala
108. Aspecte medicale si legale ale mortii cerebrale
Dg de moarte cerebrala este un dg clinic, se bazeaza pe anumite date luate

anterior (stabilirea cauzelor si excluderea reversibilitatii) si semne clinice. Este
necesara documentarea scrisa a 2 medici competenti.
- Intreruperea fct cerebrale - coma profunda GCS=3, nereceptiv si
neresponsiv la nociceptie,
- Intreruperea functiei trunchiului cerebral – lipsa reflexelor de tr cerebral
(pupilar, cornean, maseterian, inghitire, tuse, grimasare, sughit-cascat) + lipsa
oricarui tip de miscare spontana sau indusa a GO combinata cu persistenta
apneei. Daca nu se pot efectua teste de confirmare → observare in ATI 12
ore, daca se suspicioneaza injurie axonala → observare 24 ore.
Conditii pt declarea mortii cerebrale

1. Cauza injuriei cerebrale trebuie cunoscuta: poate fi det clinic prin
anamneza + ex fizic.
2. Exclusa depresia SNC toxica sau metabolica – cauze reversibile
3. Trebuie demonstrata lipsa functiei cerebrale
Demonstrarea intreruperii functiei tr cerebral
1. Raspunsul pupilar la lumina – pupile fixe, midriatice, pe linia mediana,

fara raspuns la lumina
737

2. Reflex oculocefal – ochii raman in urma cand capul e rotit brusc intr-o
parte
3. Reflex oculovestibular – irigare can auditiv extern pe rand la 5 min unul

de altul cu 10 ml apa rece (normal nistamus) absenta miscare ochi
4. Functie medulara – absenta reflexului de tuse + faringian
5. Test apnee - nivel PCO2 recomandat 44 – 60 mmHg

a. ventilatie cu cel putin 20 min pt a avea PCO2 37-40 mmHg si hiperoxie
(fio2 100) inaintea deconectarii
b. dupa deconectare se mentine un flux O2 100% printr-o piesa atasata la
sonda IOT sau canula prin sonda
c. apnee continua 5-10 min sau pana cand apare hipoxie, hipotensiune sau
aritmii ventriculare. Nivelul PaCO2 va creste cu 2-4 mmHg/min
d. Se monitorizeaza PaCO2 cu EAB pe a documenta PaCO2 > 60 mmHg sau
o crestere a PaCO2 > 20 mmHg sau pH < 7.24 fara aparitia respiratiei
spontane
Miscarile mb nu exclud moartea cerebrala. Exista reflexe si automatisme

asociate mortii cerebrale:
- reflex de intindere musc
- flexor plantar
- reflex de retragere
- reflexe abdominale
- miscari ondulatorii de flexie a halucelui
- miscari mioclonice pleoape/limba/fata
Teste de confirmare pt moartea cerebrala: teste ce documenteaza pierderea

activitatii bioelectrice si teste ce documenteaza pierderea fluxului sanguin
1. Angiografia de contrast – test pozitiv ``no flow``
2. Imagistica cerebrala cu radionuclizi
3. Doppler transcranian
4. EEG
Manifestari CV ale mortii cerebrale

- se pierde variabilitatea AV (pierdere functie vagala)
- pierdere raspuns cardiac la medic atropin-like
- modif ECG – largire complex QRS , prelungire QT, modif nespecifice ST
- stadii avansate: bradicardie, anomalii de conducere, FiA
109. Boala coronariana (forme clinice, diagnostic, tratament de urgenta, terapia
intensiva a complicatiilor)
Angina instabila – IMA fara ↑ de ST
Angina pectorala stabila → Angina pectorala instabila (= lez severa dar nu

100% ocluzie) → IMA cu ↑ ST (=100% ocluzie)
738

AP = disconfort (rar duere) torace/brat asociat cu stres ce trece dupa 5-15 min
de repaus / adm de NTG
AI = AP ce apare in repaus si dureaza > 20 min + severa si nou instalata < 1 L

+ pattern crescendo
Clasificare Braunwald
Severitate: - cls I – nou instalate sau accelerata

- cls II – angina la repaus in ultima luna, dar nu in ultimele 24 ore
- cls II – la repaus
Circumstante: - A (angina II) in prez unui cond extracardiace care intensifica
ischemia miocardica
- B (angina I) in absenta cond extracardiace
- C (postIMA) in primele 2 S dupa IMA
Tratament
- 3 grupuri - in absenta trat pt angina cronica stabila
- in timpul trat pt angina cronica stabila
- in ciuda trat antiaritmic maximal
ECG - cu / fara modif tranzitorii de segment ST in timpul durerii
Fiziopatologie
a. Ruptura placa aterom -
- poate fi precipitata de: - disfunctia endoteliala,
- cont in lipide al placii,
- gradul local de inflamatie,
- tonusul a coronare,
- disfct trombocit,
- status coagulare
b. Inflamatie / infectie
- Chlamydia pneumoniae
- Inflamatia joaca un rol cheie in ateroscleroza
c. Tromboza
TIMI = thrombolisis in myocardial infarction
Hemostaza primara → adeziune Tr prin rec GPIb si fvW → activare Tr cu
modificare conformationala Tr + degranulare cu eliberare TxA2 si serotonina +
expresie rec GPIIb/IIIa cu activare rec ce leaga fibrinogen → agregare Tr –
fibrinogen se leaga de GPIIb/IIa
→ Asp - ↓ formarea de TxA2
→ Clopidrogrel – inh calea ADP a activarii Tr
→ inhiba GPIIb/IIIa – inh agregarea Tr
Hemostaza secundare – activare sistem coagulare plasmatic → FX
→Trombina – comverteste fibrinogen la fibrina, stim agregare Tr, activeaza
FXII ce stabilizeaza cheagul de fibrina
d. Vasoconstrictia coronariana – obstructie dinamica

739

1. Angina Prizmetal – spasm intens focal al unui segment al a coronare

epicardice – hipercontractilitate a m neted vascular
- durere in repaus cu ↑ tranzitorie de ST
2. In formarea placii de aterom in special la trombus supraadaugat
- vasoconstrictie datorata eliberarii de VC locali – serotonina si TxA2,
disfunctie endoteliu cu ↓ producerii de NO
3. Sd X = angina microcirculatorie
- VC vas intramural
e. Obstructie mecanica progresiva

- restenozare dupa PCi
f. Angina secundara instabila

= angina instabila precipitata de conditii extrinseci a coronare la pac cu
stenoza coronariana anterioara si angina cronica stabila
- ↑ consumului de O2 miocardic - tahicardie, febra, tireotoxicoza, status
hiperadrenergic, ↑ postsarcinii VS (HTA, StAo)
Diagnostic + Clinic
1. Durere ischemica
→ disconfort/presiune (rar durere) presternala uneori in epigastru frecvent
iradiat in gat, brat, mana stanga
→ aparitia la efort sugereaza ischemia
- semne de ischemie: transpiratii, paloare, tahicardie sinusala, 4 zg cardiace,
raluri bazale
ECG - depresie ST
- crestere tranzitorie ST
- modif unda T
→ ST > 0.5 mm in 2 deriv ECG
→ T > 3 mm
UA/NSTEMI → b coronara
→ NSTEMI + markeri biologici (CKMB, TT/TI
→ Ecocord – modif de cinetica
→ coronarografie
Clase de risc
Risc crescut - durere prelungita la repaus
- depresie ST > 0.1 mm
- troponina +
- hTA/IC
TIMI III B – ischemie recurenta

→ segment ↑ pe ECG
→ istoric de angina familiar
→ folosirea ant de asp/heparina
→ varsta ↑
→ PCI de prima intentie
Subgrupe cu risc crescut

- Varstnici - recuperare proasta
740

- tromboliza mai ineficienta in IMA cu ↑ ST

- in UA-NSTEMI – efic trombolitice noi + PCA
- Clexane beneficiu mai mare
- Diabetici – trat agresiv
- Adm ant de asp " aspirine failures"
ECG - risc crescut - BRS

- ↑ ST > 0,5 mm
- ↑ ST > 0.5 mm mortalitate m ↑ decat modif unda T (studiul GUSTO)
- ↑ ST marker al mortalitatii
Markeri cardiaci
- Troponina T/I ↑ → mortalitate ↑
PCR ↑ → ↑ mortalitatea
→ > 1.55 mg/dl – mortalitate 5,6% fata de 0.3% la pac cu PCR N
Scor TIMI:
- > 65 ani
- > 3 factori de risc pt b coronariana
- b coronariana documantata la angiografie
- ↑ segm ST > 0.5 mm sau m mare
- m mult de 2 episoade de angina/24 ore
- folosirea ant a asp
- markeri cardiaci ↑
→ stratifica riscul + identifica pac care ar beneficia mai curand de Enoxiparine
vs UFH (↑ riscul → beneficiu mai mare al Enoxiparine)
Tratament
Obiective pt UA/NSTEMI
→ stabilizarea lez coronare
→ trat ischemiei reziduale
→ preventia secundara pe termen lung
- Terapie antitrombotica
- previne formarea viitoarelor cheaguri
- permite fibrinolizei endogene sa dizolve trombul si sa ↓ gradul
stenozei coronariene
- continuata atat cat gradul trombozei este ↓ si progresia la ocluzei
completa a a coronare este prevenita
- Trat antiischemic (β blocant / nitrati / antagonisti Ca) - ↓ necesarul de O
miocardic
- Revascularizatia coronara – frecvent necesara
- Trat factorilor de risc pt ateroscleroza – hipercolesterolemie, hipertensiune,
intrerupre fumat → stabilizeaza placa de aterom si vindeca endoteliu
1. Asp
- beneficiu clar – scade mortalitatea cu 50%
- orice doza > 75 mg
- ef sec: sangerare gastrica ↑ cu cresterea dozei
- 75-80 mg – doza optima
741

- periPCI in trat acut 325 mg

- CI: alergie, sangerare activa, b trombocit
2. Clopidrogrel
- derivat thienopiridin ce inhiba agregarea plachetara, ↑ timpul de sangerare, ↓
vascozitatea sangelui
- inh legarea ADP de placheta
- ticlopidina comparabila cu Asp in preventia evenimentelor secundare post
UA/NSTEMI + eficienta in combinatie cu ASP in prevenirea troombozei si a
ischemiei recurente la pac cu PCI
- clopidrogrelul beneficiu imediat + pana la 1 an
- clopidrogrel + ASp → ↑ riscul de sangerare
3. Heparina
- ↑ supravietuirea
- cel m ↑ beneficiu pe parcursul terapiei cu rebound dupa oprire
- heparina + Asp ↑ supravietuirea
Rezistenta la heparina
= variabilitate in ef anticoagulant al heparinei datorat heterogenitatii
moleculelor de heparina si neutralizarea heparinei de factori circulanti
plasmatici si de proteine eliberate de Tr activat
- monit aPTT dupa normograma standard
Dozare: 5000 u bolus + 1000 u/h titrat fct aPTT

- ajustarea dozei in fct de greutate pac nu aduce beneficii
Therapeutic range: limita minima 1,5 x control

- aPTT ↑ → risc ↑ de sangerare
Recomandari: 60u/kg uramt de 12u/kg/h cu monit aPTT la 6 ore pana la

obtinerea dozei target apoi la 12-24 ore cu titrare heparina pt aPTT 1,5-2x
control (50-70sec)
4. LMWH
- inh trombina IIa + FXa
- IIa/Xa = 1:2 dalteparine
= 1:3,8 enoxiparine
Avantaje vs UFH: - inh trombina + activarea sa + generare

- inhiba eliberarea fact tisulari
- nu sunt neutralizati de f4 plachetar
- biodisponibilitate ↑
Studii
- FRISC – dalteparin + asp ↓ mortalitatea vs asp
- Fragminn in Unstable Coronary Disease – nici o diferenta intre UFH –
Dalteparina
- Fraxiparine in ischemia syndrome – nadoparine vs UFH nici un beneficiu
742

- ESSENCE, TIMI II B – enoxiparine a ↓ortalitatea, IM si ischemia recurenta

vs UFH
- ACC/AHA 2002 Enoxaparin preferat heparinei clasa de indic IIB
5. Inh directi de trombina - rec FDA: anticoag la pac cu trombocitopenie

indusa de heparina si b tromboembolica asociata
- Hirudina – se leaga direct de trombina
- Argatroban
- Bivalionedin → angioplastii
6. Anticoagulare orala
- warfarina + asp (INR 2-2.2)
7. Trombolitice in UA / NSTEMI
- poate det ef protrombotic
8. Inh GPIIb/IIIa
- previn etapa finala a agregarii plachetare mediata de fibrinogen prin legarea
plachetelor cu rec GIIb/IIIa
- aprobat pt PCI + UA/NSTEMI
- Abciximab
- Tirofiban
- Epifibatide
RA: - ↑ sangerare
- trombocitopenie
Mec: - duc la rezorbtia trombusului si ↑ fluxul TIMI in a coronara

- ↓ severitatea evenimentelor recurente
- beneficiu ↑ in initierea rapida a trat si la pac cu risc ↑
9. Nitrati
-managementul acut
- init Sl, dupa 3xSL + initiere β bloc daca durerea persista → NTG IV
10. β blocanti
- ↓ IMA + ischemia recurenta
→ ↓ dimensiunea IMA
→ ↓ reinfarctizarea
→ ↓ mortalitatea
- CI : bradicardie, BAV, hipertensiune persistenta, EPA, istoric de

bronhospasm
11. Blocanti canale Ca

- ef VD + ↓ AV
- dupa initiere β bloc + nitrati
- la pac cu CI β bloc
- nifedipina daunatoare IMA daca nu e adm cu β blocant
743

→ folositi doar la pac cu functie ventriculara stg pastrata si fara ICC

→ ischemie recurenta in ciuda adm β blocant
→ cand sunt CI β blocanti
12. IEC
- beneficiu la pac dupa IMA cu FEVS < 40 % sau cu ICC
- fara beneficiu la pac cu UA/NSTEMI
→ indic: - disfct vs
- ICC
- pac cu risc pt b coronara
13. Terapie ↓ lipide

- beneficiu la pac cu UM/IM
- profil lipidic in primele 24 ore de la admisie cu target pt lipoprot C cu
densitate ↓ < 100 mg/dl
14. Tratament interventionist
2 abordari
1. Strategie " early invasive "

- cateterizare de rutina si angioplastie/bypass
2. Strategie "conservative"
- trat medical initial si cateterizare + angioplastie pt ischemie recurenta
PCI vs Bypass
- b a coronara stg semnificativa → chirugie precoce
- diabetici mai bine bypass
CABG - b a coronara str principala
- implicarea a mai multe vase, fct VS alterata
CABG – mai eficient in ↓ anginei
PCI – mortalitate init m ↓ dar cu rata ↑ de repetare a procedurii
Sindroame Coronariene Acute – referat
Fluxul de sânge către miocard este sigurat de 2 artere coronare care au

originea în rădăcina aortei. Artera coronară dreaptă (1/7 din volumul sanguin)
asigură de obicei o mare parte a vascularizaţiei VD, iar a. coronară stângă
(2/7 din vol sanguin) vascularizaţia VS.
Extracţia de oxigen a miocardului în reapus este de 60% (maximal), creşterea
fluxului de sânge coronar este singura cale de a creşte oferta de oxigen
miocardic când cererea creşte.
Fluxul de sânge coronar este de 250 ml/minut în repaus.
Etiopatogenie
1. Ruptura plăcii de aterom – activare şi agregare plachetară cu
obstrucţia parţiala sau totală a vasului
744

- initial ruptura/eroziunea unei placi aterotrombotice

- plachetele adera la endoteliu (la colagenul subendotelial) si se activeaza
de catre diversi factori locali (adenozina, colagen, trombina) → modif
conformationala a plachetelro cu secretia continutului granulelor α:
- promoveaza VC + formare cheag
- exprima rec GPIIb/IIIa cu act de legare ↑
- obstrueaza complet a epicardica cu lez transmurala si ↑ segm
ST
- distinctia cu unda q/fara unda q este tardiva si nu are importanta in
managemtnul initial al pacientului
Cauze nonaterosclerotice
1. Vasospasm coronarian (angina Prinzmetal, amfetamine, cocaina)
2. Hipertrofie ventriculară (LVH, IHSS, boala valvulară)
3. Emboli coronari (endocardită, aer)
4. Arterita
5. Anevrism al a. coronare
6. Disecţie de aorta cu implicare a. coronare
7. Traumatism de perete toracic
Categorii
1. IMA cu supradenivelare ST (STEMI)
- > 0.1 mV in 2 derivatii adiacente mb
- > 0.2 mV in 2 deriv V
- BRS nou instalat
1. IMA fără supradenivelare ST (NSTEMI) – risc crescut pacienţii cu:
1. DZ,
2. instabilitate hemodinamică,
3. negativare segment ST
- ↑ troponina T/I
1. Angina instabilă (UA) – troponina negativa
Frecvenţa
1. În US:
1. Approximativ 1.3 million cazuri de IMA nonfatal/an
2. Incidenţa anuală de 600/100.000 persoane
3. a crescut progresia pacienţilor diagnosticaţi cu NSTEMI
comparativ cu STEMI
2. Internaţional:
1. 12 milioane de morţi anual datorită bolilor cardiovasculare
Mortalitate/Morbiditate
1. 500,000-700,000 decese în US datorită bolii cardiace ischemice
2. 1/3 din pacienţii cu IMA mor în primele 24 ore de la instalarea ischemiei
3. > 1/2 din pacientii mor în prespital
4. 10 % din pacienţi decedează în primul an de la IMA
5. Prevalenţa - sex masculin între 40-70 ani
6. Peste 70 ani nu mai există prevalenţă legată de sex
7. Risc crescut cocainomani, diabetici insulino-dependenti,
hipercolesterolemia, istoric familial de boală coronariană
745

Evaluare clinica
1. Istoric – 69% au durere
2. Anamneza
1. durere cu caracter de constricţie sau presiune retrosternal cu
iradiere în abd sup, umăr, braţ, gât, mandibula
2. Dispnee, greaţă, vărsături, palpitaţii , sincope
3. simp atipice: varstnici, femei, DZ
3. Factori de risc:
1. Vârsta (masculi>45 femei >55)
2. Hipertensiune
3. Diabet
4. Fumat
5. Istoric familial
6. Fracţie HDL scazuta
4. Examen fizic
1. Tahi/bradicardie
2. Hiper/hipotensiune
3. Insuf cardiacă stângă sau dreaptă
Paraclinic
ECG
1. Creştere ST semnificativă > 0.10 mV măsurat mai mult de 0.02
secunde în două derivaţii ale membrelor sau > 0.20 mV în derivaţii
precordiale:
1. II, III, aVF – IMA inferior
2. V1-V3 – IMA antero-septal
3. V1-V6 – IMA anterolateral
4. I, avVL, V4-V6 – IMA lateral
5. RV4, RV5 – IMA VD
1. Unda q apare la 8-12 – 24-48 ore după instalarea simptomatologiei
1. BRS recent instalt însoţit de durere precordială
Markeri laborator
- mai importante in IM fara ↑ ST
- pt IMA cu ↑ ST: comfirmare diagnostic, prognostic, succes terapie reperfuzie
- mioglobina + troponina ↑ inainte de terapia de reperfuzie - risc de deces mai ↑
1. CPK – creier, muşchi, inimă
2. CK-MB
1. aproape exclusiv în miocard
2. Subunităţi: MB, MM, BB
3. Troponina
1. Troponina T specific cardiacă – test calitativ
2. Troponina I cardiacă- test cantitativ
4. Mioglobina
1. prima care apare
2. cea mai puţin specifică
Marker Creştere iniţială Timp mediu până la Timpul de

după IMA valoarea maximă normalizare
746

Mioglobina 1-4 h 6-7h 18-24h

Troponina T 3-12h 12-48h 5-14 yile
Troponina I 3-12h 10-24h 3-10 yile
Ck-MB 4-12h 10-24h 48-72h
Alte investigaţii
1. Radiografie cord plaman
2. Ecocardiografie
3. Scintigrafie cu Tecneţiu-99 – identifică infarctul la pacienţii cu
prezentare atipică sau la pacienţii cu EKG neinterpretabil
4. Scintigrafie cu taliu – se acumulează în miocardul viabil
5. Scintigrafie de perfuzie – evaluarea riscului după IMA şi măsurarea
dimensiunii infarctului în vederea evaluării terapiei de reperfuzie
6. CT
7. RMN sau angioRMN
1. Infarct miocardic
2. Angina instabilă
3. Stenoza aortică
4. Disecţia de aorta
5. Pericardita
6. Endocardita
7. Durere de perete toracic
8. B pulmonară
9. TEP
10. Sindrom psihogenic
11. Colica biliară
12. Pancreatita
13. B gastrointestinală
Tratamentul iniţial al sindroamelor coronariene acute – MONA
1. Monitorizare cardica continuă

2. Acces IV
3. Morfina
1. pt durerea neresponsivă la nitraţi
2. reduce presarcina şi consumul de oxigen prin venodilataţie
3. 2-4 mg IV la 5-10 min
4. Oxigenoterapie
1. cel puţin 2-3 ore
5. Nitroglicerina
1. daca nu e contraindicată de hipotensiune
2. 0.4 mg NTG la 5 minute sau aerosoli 1 puff SL la 5 min
3. PEV IV 10-20 γ/min - crescută cu 5-10 γ/min la 5-10 minute
4. Obiective: scăderea TAM cu 10% la normotensivi si 30% la
hipertensivi
5. oprire/scădere la TAS < 100 mmHg
6. Aspirina
747

1. reduce mortalitatea cu 25%

2. 162-325 mg mestecată
3. Clopidogrel la alergici iniţial 75-300 mg, apoi 75 mg
4. Aspirina 80 mg + clopidrogrel 75 mg la cei cu ischemie
recurentă în ciuda adm de βblocanti şi nitraţi
Clasificarea tratamentului în funcţie de EKG

1. Durere tip angina + supradenivelare segment ST ≥ 1 mm în 2 derivaţii
succesive sau BRS nou instalat – reperfuzie imediată cu trombolitice
sau angioplastie
1. Durere tip angină + subdenivelare ST – terapie fibrinolitica
1. EKG normal - evaluare cu enzime seriate, test efort, determinare
ecografică a funcţiei ventricului stâng
Pacienţii cu NSTEMI şi UA cu risc crescut de deces sau evoluţie spre IMA au

cel puţin 1 din următoarele:
1. Durere de repaus > 20 minute
2. Creşterea troponinei (TnT sau TnI > 0.1 ng/ml)
3. Subdenivelare ST nou apărută
4. Tahicardie ventriculară susţinută
5. Edem pulmonar
6. Regurgitare mitrală nouă sau agravată
7. Zgomot S3 nou/agravat
8. Hipotensiune, bradicardie, tahicardie
9. Vârsta >75 ani
Tratament UTIC:
1. O2 pt minim 3 ore
2. 2 aborduri venoase mari
3. Tratamentul suportiv pentru durere - Morfina
4. Aspirina
1. simptomatologie clinică sau suspiciune de IMA
2. ↓ mortalitatea cu 25%, ↓ reocuzia cu 50%
3. ef aditiv la fibrinolitic
4. CI: alegie la aspirină sau sângerare gastrointestinală activă
5. Doza: 160-325 mg oral
5. Inhibitori de receptori adenozin-difosfat - clopidogrel 300mg, apoi
75 mg/zi timp de 12 luni
6. Inhibitori glicoproteine IIb-IIIa
1. Abciximab (ReoPro)
2. Eptifibatide – ajustare funcţie de clearance crestinină
3. Tirofiban – ajustare funcţie de clearance crestinină
4. la pacienti cu risc crescut, durere refractară, markeri cardiaci cu
nivele mari, modificări în dinamică ale segmentului ST, în caz de
PCI sau bypass.
5. RA: trombocitopenie severa
6. CI: AVC, intervenţie neurochirurgicală în ultimele 6 luni, tum
intracerebrală, sângerare chirurgicală sau gastrointestinală,
trombocite<100000
7. Dozare
748

1. Abciximab 0.25mg IV in 2 min apoi 0.125 γ/kg/min (max

10γ/min) pentru 1 2ore
2. Eptifibatide 180 γ/kg IV in 2 min, apoi 2 γ/kg/min pentur
24-48 ore. 1 γ/kg/min dacă creatinina este > 2mg/dl sau
clearance creatinină < 50ml/min
3. Tirofiban 0.4 γ/kg/min pentru 30 min apoi 0.1 γ/kg/min IV
pentru 24-72 ore. Reducere doza cu 50% daca clerance
< 30 ml/min
1. Trombolitice
1. Toţi pacienţii cu durere ischemică şi creştere de ST în primele 6
ore de la instalarea durerii, < 75 ani
2. Recomandări
1. RETEPLASE 10 U IVP in 2 min x2, a doua doză la 30
min după prima.
2. TENECTEPLASE
1. < 60 kg : 30 mg IVP
2. 60 – 90 kg 35 mg
3. 70 – 79 kg 40 mh
4. 80 – 89 kg 45 mg
5. > 90 kg 50 mg
3. T-PA (ALTEPLASE) 15 mg IV în 2 min apoi 0.75 mg/kg
(max 50 mg) IV în 30 min apoi 0.5mg/kg (max 35 mg) IV
în 30 min
Agenti Alteplase Reteplase Tenecteplase Streptokinase

fibrinolitici
Selectivitate +++ ++ ++++ -
fibrina
ΔT ½ 5 min 14 min 17 min 20 min
Doza 15 mg bolus + 2 x 10 u bolus 0.53 mg/kg 1.5 mil u in 30-
0.75 mg/kg in la 30 min bolus 60 min
15min
0.5 mg/kg in
60 min (max
100mg)
Ajustare fct kg partial nu da nu
Heparina da da da da
Alergii nu nu nu da
Flux TIMI 2-3 80% 80% 80% 60%
la 90 min
Flux TIMI 3 la 55-60% 60% 55-60% 32%
90 min
Eficacitate vs NA Similar Echivalent 1% ↑
aTP mortalitate
Siguranta NA Similar Similar ICH ↓ ICH
↓ nonICH ↓ sang
bleeding
Cost +++ +++ +++ +
749

- adm de Streptokinaza evitata pt cel putin 4 ani

- combinatia cu GPIIb/IIIa si ↓ dozei de fibrinolitic
- ag fibrinolitici promoveaza direct si indirect activarea plachetara →
contribuie la rezistenta la fibrinolitic prin secretia inhibitorului 1 al activarii
plasminogenului si promovand retractia cheagului deci limitand penetranta
fibrinoliticului in tromb
- abciximab
1. Heparina
1. administrare concomitent cu tromboliticul, optimal pt STK
2. preferat in ultima vreme LMWH
3. CI: sângerare activă sau AVC hemoragic
4. Recomandări: 60U/kg (max 4000 U) bolus, apoi 12 U/kg/h (max
1000 U/h) PEV continuu timp de 48 ore cu aPPT 50-70 sec
2. Enoxaparina – 1mg/kg IV urmat de 1 mg/kg SC x 2/zi
3. Warfarina – la fel de eficienta ca Asp in preventia IMA sec
- la pac cu FiA + disfct importanta de VS post IMA
- INR 1,5x
4. Nitraţi
1. toţi pacienţii cu durere tip ischemic
2. dilata a coronare mari + arteriolele, v periferice si mai putin
arteriolele periferice
3. VD ↓ presarcina → ↓ necesarul de O2 al miocardului si simp de
EPA
4. NTG in primele 24-48 ore la pacient cu: IMA + CHF, IMA +
ischemie recurenta, IMA + hipertensiune
5. CI: hipotensiune, atenţie în IMA VD
6. 0.4 mg NTG iniţial la 5 minute până la 3 doze sau aerosoli 1 puff
SL la 5 min
7. PEV continuu NTG 10-20 γ/min
5. β blocanţi
1. toţi pacienţii diagnosticaţi cu IMA în primele 12 ore
2. adm precoce ↓ dimensiunea si previne IMA recurent si
mortalitatea
3. ↓ riscul de ruptura cardiaca
4. CI: BPOC sever, hipotensiune, bradicardie, bloc AV, edem
pulmonar, şoc cardiogen
5. Recomandări:
1. Metoprolol 2.5 - 5 mg IV la 5 min maxim 3 doze, apoi 25
mg ORx2/zi
2. Atenolol 5 mg iv la 5 min 2 doye
3. Esmolol 50gama-kg-min initial apoi 200-300gama-kg-min
6. Statine – funcţia endoteliala, vasodilataţie, scade agregarea plachetară,
stabilizare placă aterom
7. Inhibitori de enzimă de conversie
1. toţi pacienţii cu IMA la 24 ore dupa IMA
2. previne remodelarea VS (proces prin care ventriculul ia forma
globulara si se dilata), episoadele ischemice recurente (inh m
neted, Mf, mononucleare, ↑ fibrinoliza endogena)
750

3. CI: stenoză bilaterală de a. renale, angioedem det de trat

anterior
4. Recomandari:
1. Lisinopril 2.5-5 mg/zi până la 10-20mg/zi pt o TA
>100mmHg
2. Valsartan 40 mg x2/zi până la 160 mg x2 /zi
8. β blocanti canale Ca
- VD coronara + periferica
- ↓ contractilitatea miocardului, frecventa nod sinusal + atrioventricular
Nifedipina
- fara blocare nod sinusal + atrioventricular
SR – act scurta → periculos datorita fluctuatii hemodinamice
LR – act lunga – in loc de β blocant
Amlodipina – tahicardie reflexa mai putina
- la pac cu IMA ce raman hipertensivi dupa β blocant si IEC
Diltiazem - ↓ AV, ↓ contractilitatea miocardului
Verapamil – nu influenteaza mortalitatea
PCI
1. Este preferant terapiei trombolitice dacă este efectuată de centre
specializate în procedură – flux mai bun decât tromboliză, rate mai
scăzute de reocluzie şi ischemie postinfarct şi sângerare intracerebrală
decât terapia fibrinolitică
2. Pacienţii trimişi la centre speciale PCI sunt cei cu:
1. risc crescut de mortalitate,
2. disfuncţie severă de VS
3. vârsta > 75 şi semne de şoc cardiogen,
4. edem pulmonar,
5. TAS < 100 mmHg
3. Valabil în primele 90 min – recomandată pentru toţi pacienţii, mai ales
la cei cu risc crescut de sângerare determinat de tromboliză
4. PCI de rutină trebuie considerată ca parte a terapiei invazive după
fibrinoliză
5.
Terapie conservatoare faţă de terapie initială intervenţională
1. Terapie initială intervenţională are beneficiu la pacienţii cu factori de
risc intermediari sau crescuţi (nivele mari de troponină, modificări de
segment ST sau inversie de unda T, vârsta >75 ani, diabet, scor TIMI
crescut)
1. La pacienţii cu risc scăzut nu e recomandată decât dacă este durere
persistentă sau recurentă în ciuda tratamentului antiischemic cu nitraţi
si bblocanţi
1. Benefic pentru pacienţii cu nivele crescute ale markerilor cardiaci,
depresie semnificativă a segment ST, angină recurentă şi
simptomatologie de insuficienţă cardiacă, test de efort anormal,
intervenţie recentă PCI , CABG anterior
CABG
1. Eşecul PCI cu durere persistentă sau instabilitate hemodinamică la
pacient cu anatomie corespunzătoare intervenţiei
751

2. Ischemie recurentă refractară la terapia medicamentoasă care are o

arie semnificativă de miocard la risc şi nu sunt candidaţi pentru
fibrinoliză sau PCI
3. Reparare ruptură sept interventricular sau insuficienţă valvulară
4. Şoc cardiogen < 36 ore la pacient < 75 ani cu leziune multivasculară
5. Aritmii ameninţătoare de viaţă în prezenţa a mai mult de 50% reducere
a coronarei stg sau boala tripluvasculară
Alte măsuri
1. Controlul stict al glicemiei – pev cu insulină la pacienţi cu STEMI (nivel
de evidenţă B)
2. Deficienţa de magneziu documentată trebuie corectată (nivel de
evidenţă B)
3. Blocanţi de canale de calciu sunt indicaţi la pacienţii la care βblocanţii
sunt ineficienţi sau contraindicaţi
4. Tratarea anxietăţii şi depresiei
Complicaţii
1. Tahiaritmii
1. Tahicaria sinusală are prognostic prost - indicator de disfuncţie
ventriculară
2. Ritmul idioventricular este cea mai comună artimie de reperfuzie,
este bine tolerată şi de obicei nu necesită tratament
2. Bradicardii
1. BAV grad I – IMA inferior
2. BAV grad II IMA anterior
3. Bloc de ramura
3. Şoc cardiogen
1. 80% mortalitate
2. Tromboliza/PCI, balon intraaortic, CABG
4. Insuficienţa valvulară
5. Insuficienta caridaca congestiva
6. IMA VD
1. ST > 1 mm in V4R
2. mortalitate 30%,
3. beneficiază de reperfuzie, evitare nitrţi şi vasodilatatoare, tratare
hipotensiune cu fluide
7. Ruptura ventriculară
1. sept sau perete VS.
2. mortalitate > 90%.
3. frecvent la femei, hipertensivi, la cei care primesc NSAIDs sau
steroizi
8. Alte complicaţii: pericardite, anevrism ventricul, trombus mural
Complicatii electrice IMA
Complicatii Prognostic Tratament

TV/FiV
- primele 24-48 ore bun cardioversie, xilina, β blocant
752

- dupa 48 ore prost cardioversie, holter/pacemaker,

amiodarona
Bradicardie sinusala excelent atropina
BAV II
Mobitz I excelent atropina
Mobitz II de urmarit pacemaker temporar
BAV III
IMA inf bun pacemaker temporar
IMA ant prost pacemaker temporar urmat de
permanent
FiA prost
Măsuri invazive la pacientul cu IMA

1. Monitorizarea invazivă a. pulmonară
1. Hipotensiune progresivă neresponsivă la administrarea de fluide
sau administrare de fluide este contraindicată
2. Suspiciune de complicaţii mecanice IMA dacă ecografia nu a
fost efectuată
3. Şoc cardiogen
4. Edem pulmonar sau ICC neresponsiv la tratament
5. Administrare de agenţi vasopresori sau ionotropi
1. Monitorizarea presiunii arteriale invaziv
1. Hipotensiune severă
2. Administrare de agenţi vasopresori sau ionotropi
3. Şoc cardiogen
Prognostic
1. Depinde de un număr mare de factori legaţi de timpul şi de natura
intervenţiei, dimensiunea infarctului, managemetul post IMA
2. Prognostic bun este asociat cu :
1. Reperfuzie precoce de succes
2. Prezervarea funcţiei ventricului stang
3. Tratament pe termen lung cu beta-blocanţi, aspirină, IEC
3. Prognostic prost este asociat cu :
1. Întârzierea reperfuziei
Funcţia ventricului stâng este cel mai bun predictor pentru recuperarea
pacientului cu IMA
IDEAL : DOOR-TO-NEEDLE TIME = 30 minute

DOOR-TO-BALLOON TIME = 90 minute
Sd coronariene acute – ERCG
→ STEMI = IMA cu ↑ ST : - > 0.1 mV in 2 derivatii adiacente mb

- > 0.2 mV in 2 deriv V
- BRS nou instalat
→ NSTEMI = IMA fara ↑ ST - ↑ troponina T/I
753

risc ↑: - DZ
- ↓ ST
→ UAP = angina pectorala instabila – troponina --
Diagnostic:
- durere anginoasa tipica
- ECG – indicator de PCI
- markeri: troponina T + I, CK, CKMB, mioglobiona
- atipic - varsnici, femei, DZ
Tratament: MONA = MorfinaOxigenNitroglicerinaAspirina

1. Nitrati
- tratament eficient pt durerea anginoasa
- ef hemodinamica benefice – dilata v de capacitanta, a coronare, a periferice
- indic: TAS > 90 mmHg + durere anginoasa
- CI: - pac cu hipotensiune (in special insotita de ↓ AV)
- IMA inferior
- IMA VD
2. Morfina
- dilata v de capacitanta
- analgetic
- benefic in EPA
- 3-5 mg IV repetat
3. Oxigen
- 4-8 l/min la pac cu SpO2< 90% sau EPA
4. Ac acetilsalicilic
- 75-325 mg + 300 mg Clopidrogrel
EKG → ↓ durerii: NTG ± Morfina + trat antiplachetar:

- STEMI: → Tromboliza – daca nu exista CI
- PCI dupa 90 min
- terapie adjuvanta UFH, LMWH
→ PCI - indic - la < 90 min de la instalare
- CI tromboliza
- durata durere > 3 ore
- soc cardiogen
- terapie adjuvanta UFH, Gp IIb/IIa
- NSTEMI sau UP
→ Strategie invaziva: UFH (APTT 50-70)
Gp IIIb/IIa
→ Conservator: UFH/ LMWH, Tirofiban, Epifibatide
5. Reperfuzie
- aplicata in primele 12 ore reduce mortalitatea si morbiditatea
- preferabil in primele 3 ore de la debutul simptomelor
- reperfuzia pecoce limiteaza dimensiunea IM, imbunatateste disfct VS si
supravietuirea
- aceste beneficii apar partial si datorita restaurarii precoce a fluxului de sg in
arterele apropiate de IMA (infarct related artery – IRA)
754

- persistenta ↑ ST – recuperare proasta a zonei de infarct

A. Fibrinoliza
- aplicata in afara spitalului ↓ mortalitarea cu 17% → timpul mediu castigat 60
min
- eficienta maxima in primele 3 ore de la instalarea simptomelor
- in spital imediat daca nu exista acces la PCi in 90 min
CI : Absolute: - AVC hemoragic sau ischemic instalat de timp necunoscut

- AVC ischemic in ultimele 6 luni
- leziune / neoplasm SNC
- trauma majora/chirurgie/TCC in ultimele 3 S
- sangerare digestiva in ultima luna
- diateza hemoragica cunoscuta
- disectie Ao
Relative: - AIT in ultimele 6 luni
- terapie anticoagulanta orala
- sarcina + 1 S postpartum
- punctie necompresibila
- resuscitare trumatica
- HTA refratara (TAS > 180 mmHg)
- b hepatica avansata
- ulcer peptic activ
B. PCI primar
- prima linie de tratament pt STEMI
- la < 90 min de la primul contact cu pacientul beneficiu dovedit
- STEMI < 3 ore – nu este clar daca fibrinoliza / transfer pt PCI, dar in intre 3-
12 ore PCI
- studii vechi – nu fibrinoliza + PCI
- studii noi, dar pe loturi mici – fibrinoliza + transfer pt PCi in primele 24
ore
- transfer pt PCI pt: soc cardiogen (m ales < 75 ani), instab
hemodinamica, simptomatologie ischemica dupa tromboliza
6. Socul cardiogen
~ insuf VS severa
- complica ACS
- mortalitate > 50%
- nu contraindica fibrinoliza in STEMI, dar se prefera PCI
- revascularizatie rapida la cei cu soc in primele 36 ore dupa instalare simpt
ST>1 mm in V4R → IMA VD – mortalitate 30%

- beneficiaza de reperfuzie
- evitare nitrati / VD
- tratare hTA cu fluide
7. Terapie adjuvanta
A. Heparina
UFH - ef enticoagulant nepredictibil
- adm IV
755

- necesita monit aPTT

- induce trombocitopenie
LMWH (enoxaparin) - ↓ mortalitate + zona de infarct + revascularizarea daca
este adm in primele 24-36 ore fata de heparina in NSTEMI / UP
- incidenta ↑ a sangerarilor minore
- preferat in NSTEMI / UP
- de considerat UFH daca reperfuzia este programata in 25-36 ore de
la instalarea simptomelor
- aPPT 50-70 sec
- evitat schimbarea UFH/LMWH datorita ↑ riscului de sangerare
LMWH in STEMI:
- ↓ frecv complicatiilor ischemice administrat in primele 6 ore de la
instalarea simptomelor
- ↑ sangerarea intracraniana > 75 ani
→ UFH → > 75 ani
→ revascularizare
- dupa fibrinolitice cu act ↓, dar nu dupa Streptokinaza (ef fibrinolitic ~ 48 ore)
B. Inhibitori GPIIb/IIIa
→ Eptifibatide
→ Tirofiban
NSTEMI / UP - ↓ incid mortalitatea + ischemiei recurente cand sunt adaugati

la ASA si UFH/LMWH la pac cu risc ↑ reperfuzati mecanic
→ durere persistenta
→ modif ECG acute/ in dinamica
→ ↑ troponinei
- nu ↓ mortalitate in NSTEMI fara reperfuzie mecanica
- abciximab ar ↑ mortalitatea
STEMI - nu ↓ mortalitatea, dar ↑ riscul de sangerare la > 75 ani
- abciximab ↓ mortalitatea la pac cu STEMI si PCI programat dar nu are
beneficiu la PCI primar, nu e recomandat in combinatie cu fibrinoliza
C. Clopidrogrel
- inh ADP plachetar ireversibil
- nu ↑ riscul de sangerare comparativ cu ASA
- imbunatateste supravietuirea in primele 4 ore de la prezentare in combinatie
cu ASA si Heparia
→ 300 mg OR doza de incarcare, ca standard, la pac cu ACS daca au ↑
markerii cardiaci sau modif ECG
→ 300 mg in loc de ASA la pac cu suspiciune de ACS care au intoleranta la
ASA sau sangerare digestiva
7. Interventii de preventie primara si secundara

A. β blocant
- adm cat de repede se poate
- ↓ mortalitatea + ↓ incidenta reinfarctizarii si rupturii miocardice + ↓ incidenta
VF si aritmii supraventriculare
- urmat de terapie orala
- CI: - hTA
756

- bradicardie
- BAV grad II/III
- ICC moderata / severa
- b resp reactiva
- administrat indif de indic de reperfuzie
B. Antiaritmice
- nu exista dovezi pt profilaxie
- profilaxia cu Xilina ↓ incidenta VF dar ↑ mortalitatea
- Mg, mexiletin, verapamil
C. IEC
- ↓ mortalitatea indif de terapia de reperfuzie
- beneficiu cert: IMA anterior + EPA / FEVS < 40%
- nu la TA < 100 mmHg
- adm in primele 24 ore ORAL nu IV (↑ mortalitatea)
- intoleranta la IEC → blocant de rec ai angiotensinei (ARB)
D. Statine
- ↓ incidenta ef CV majore
- in primele 24 ore
- nu se intrerupe
110. Terapia intensiva in tulburarile de ritm si conducere (forme clinice, diagnostic,
tratament)

ARITMIILE CARDIACE
FIBRILATIA ATRIALA
- cea mai frecventa aritmie intilnita intr-un seviciu de urgenta
- Poate apare fie sub forma paroxistica fie ca afectiune cronica
757

- fibrilatia atriala reprezinta un factor de risc important pt aparitia accidentelor

vasculare trombotice in special TEP si AVC - riscul de accident trombembolic
aflati in FA este direct proportional cu virsta ajungind maxim 7-9% in jurul
virstei de 80-85 ani
- Studiul Framigham arata ca riscul annual la un pacient cunoscut cu FA
nonvalvulara este de 4,2%, iar pt pacientii cu FA si si alti fact de risc aditionali
riscul creste la 7-10%
- Dupa tratam anticoagulant riscul de accident trombembolic scade la 1,5%.
- Factorii de risc aditionali pt accident trombembolic sunt:
-virsta peste 65 ani
-diabet zaharat,
-HTA
-AVC in antecedente,
-IC,
-boala mitrala reumatica,
-protezare valvulara
ANTICOAGULAREA IN FIBRILATIA ATRIALA IN FUNCTIE DE TIPUL FA.

Atitudinea este diferita in functie de tipul fibrilatiei atriale:
-FA nou descoperita
-paroxistica
-persistenta
-FA recurent paroxistica.
Anticoagularea in FA recurent paroxistica.
In acest caz pacientii indiferen daca prezinta simptomatologie minima sau
nu,vor fi anticoagulati chiar daca nu necesita un tratam antiaritmic specific.
In cazul FA nou descoperite :
-in FA paroxistica , recenta nu se va initia un tratam anticoagulant in
primele 48 ore , timp in care se poate face cardioversia farnmacologica sau
electrica fara un regim anticoagulant prealabil.
- in FA persistenta acceptata si care nu poate fi convertita la RS se
face un control al AV si se va efectua un tratam anticoagulant pe termen lung.
-in FA persistenta peste 48 ore indiferent daca se va face sau nu
cardioversie se va incepe un tratament anticoagulant , dupa care se va putea
face cardioversia.
REGIMUL ANTICOAGULANT IN FUNCTIE DE PACIENT.

Pacientii asimptomatici sub 65 ani cu FA dar fara alti fact de risc aditionali ,
prezinta risc scazut de accident trombembolic, nu necesita tratam sau se
poate adm aspirina 325mg/zi.
Pacientii asimptomatici intre 65-74 ani cu FA si fara fact de risc aditionali au
un risc moderat de accident trombembolic si trebuiesc tratati cu
anticoagulante orale (Warfarina) necesitind pt eficienta tratamentului in nivel
al INR de 2,5-3.
Pt pacientii asimptomatici peste 75 ani cu FA fara alti fact de risc se va face
tratament anticoagulant oral , iar mentinerea unui INR sub 2 cu varatii intre
1,6-2,5, este acceptata pt a scadea riscul aparitiei hemoragiilor.
Pt pacientii asimptomatici peste 80 ani cu FA dar fara alti fact de risc aditionali,
aspirina 325mg/zi este preferata anticoagularii pe termen lung, deoarece
aceasta din urma ar putea produce hemoragii fatale.
758

Anticoagularea nu este indicata la pacientii cu riec crescut de hemoragii si

este CI in urmatoarele cazuri:
-pacienti necomplianti.
-endocardita bacteriana
-dependenta de alcool.
-boli hepatice.
-tumori maligne
-leziuni singerinde.
-retinopatie cu risc crescut de singerare.
-coagulopatii diverse.
-trombocitopenie.
CONVERSIA ELECTRICA SI ANTICOAGULAREA.

FiA < 48 h nu necesita anticogulare. FA peste 48 ore exista risc de formare
de trombus in AS si este nevoie de anticoagulare sistemica.
In FA > 48 ore neanticoagulati conversia electrica tb intirziata luindu-se in
acelasi timp masuri pt scaderea riscului de TEP. Pac va fi anticoagulat oral
pina la un niv al INR de 2-3 pt cel putin 3 sapt anterior conversiei electrice.
sau farmacologice iar dupa conversie pacientul va mai fi anticoagulat pt o per
de 4 saptamini..
Riscul de aparitie a hemoragiei la pacientii anticoagulati conic in comparatie
cu beneficiul adus de anticoagulare la pac cu FA.
Practic incepind de la un INR de 3 riscul de singerare intracraniana
creste semnificativ fara a se obtine beneficii suplimentarein ceea ce priveste
scaderea riscului de accident trombembolic.
Antiaritmice
Pacienţii pot lua medicaţie antiaritmică pentru supresia cronica a
tulburarilor de ritm. Aceste medicamente au o influenta minima asupra
cursului anestezie si trebuie continuata administrarea pana la inductia
anesteziei. Surprinzator, tratamentul cronic al aritmiiilor ventriculare
simptomatice sau asimptomatice cu flecainide sau encaimide dupa IMA este
asociat cu o crestere substantiala a mortiisubite in studiul CAST.
Majoritatea aritmiilor cardiace care apar in timpul anesteziei nu
necesita terapie. Aritmiile cardiace, totusi, necesita tratament atunci cand:
1. nu pot fi corectate prin inlaturarea cauzei
2. functia hemodinamica este compromisa
3. tulburarea predispune la modificari serioase de ritm ulterioare
In timpul anesteziei antiaritmicile sunt admistrate IV.
Mecansimul disfunctiei cardiace poate fi diferit in cadrul si in afara
anesteziei. De exemplu aritmiile cardiace legate de anestezie au fost date de
activitati anormale de pace-maker caracterizate prin supresia nodului
sinoatrial, cu aparitia unui pace-maker latent la nivelul/sau sub nodul sinoatrial.
In plus, dezvoltarea circuitelor de reintrareeste probabil importanta pentru
mecanismul aritmiilor cardiace care apar in timpul anesteziei. Anumite
anestezice, in particular mediamentele inhalatorii au efect asupra sistemului
de conducere cardiac.
CLASIFICARE
759

Antiaritmicele sunt clasificate in 4 clase pe baza mecanismului lor de

actiune. Drogurile difera prin farmacocinetica si eficacitate terapeutica in
tratarea tipurilor specifice de aritmii.
Clasa Mecanism Exemple R adv

I Stabilizatori de membrana -
blocanti ai canalelor de Na
IA Conducere lenta- moderata Quinidine tulb gi,
Procainamide trombocitopenie,
Disopyramide toxicitate hepatica,
LES like,
agranulocitoza, ↑ QT
IB Conducere lenta- usoara Lidocaine confuzie, convulsii
Tocainide
Mexiletine
Phenytoin
IC Conducere lenta- marcat Flecainide cefalee, ameteala,
Encainide confuzie
Lorcainide
II Antagonisiti β adrenergici Propranorol letargie, atenueaza
raspunsul la
hipoglicemie,
bronhospasm
III Prelungirea repolarizarii Bretiliu VD, hTA, tremor,
ataxie, fibroza
pulmonara
IV Blocanti canale de Ca Verapamil constipatie, hTA
Diltiazem
STABILIZATORI DE MEMBRANA
Sunt impartiti in 3 categorii. Proprietatile electrofiziologice dominante
ale grupului IA (quinidine, procainamide, disopyramide) sunt legate de
proprietatea de a bloca rapid fluxul de ioni de Na in timpul fazei 0 de
depolarizare. Acest efect determina o scadere a nivelului responsivitatii
membranei si o conducere incetinita a impulsurilor. In plus la incetinirea
conducerii impulsurilor, aceste medicamente scad rata depolarizari spontane
din faza 4, determinand reducerea automaticitatii. Grupul IA induce un bloc
bidirectional si de aceea intrerupe reintrarea.
Grupul IB (lidocaine, tocainide, mexiletine, phenytoin) scade
automatismul prin reducerea ratei depolarizari spontane din faza 4. Spre
deosebire de eIa au un efect mic asupra resonsivitatii membranei. Ca rezultat,
conducerea anterograda poate avea loc si de aceea intrerupe reintrarea.
Grupul IC (flecainide, encainide, lorcainide) au un efect depresiv
selectiv asupra canalelor rapide de Na. De aceea ele scad Vmax si
potentialele de actiune in fibrele atriale si ventriculare si incetineste marcat
conducerea impulsurilor.
IA. Quinidine
Este eficienta in tratamentul aritmilor acute si cronice supraventriculare.
O indicatie frecventa este prevenirea recurentelor tahiaritmiilor
supraventridculare sau suprimarea contractiilor ventriculare premature. De
760

exemplu, este frecvent admnistrata pentru a incetinii frecventa atriala in

prezenta FiA (25% din pacienti se ocnvertesc la RS). Tahiaritmiile
supraventriculare asociate cu sd WPW sunt suprimate eficient de chinidina.
Se administreaza frecvent inainea digitalei in tratamentul FiA deoarece
pacientii ocazional pot manifesta crestere paradoxala a frecventei ventriculare
atunci cand este admnistrata chinidina. De interea este ocazional un pacient a
carui concentratie plasmatica de digoxin creste rapid atunci cand chinidina
este adaugata acut la regimul de tratament. Aparent chinidina determina
deplasarea digoxinei de pe depozitele miocardice si din tesutul periferic. O
reducere asociata a excretiei renale a digoxinului este datorata scaderii
secretiei tubulare renale de digoxin.
Chinidina este frecvent admnistrata oral in doze de 300-500 mg de 4
ori pe zi. Absorbtia orala este rapida cu un varf al concentratiei palsmatice la
60-90 minute si un timp de injumatatire de 5-12 ore. Nivelul sanguin terapeutic
este de 2- 8 mg/ml. Injectarea intramusculara nu este recomandata datorita
durerii asociate locului injectarii. Admnistrarea IV este limitata datorita
vasodialtatiei periferice si depresiei miocardice care pot apare.
Mecanism de actiune. Chinidina este isomerul dextra al chininei, si ca
si chinina are proprietati antimalarice si antipiretice. Spre deosebire de chinina,
chinidina are un efect improtant asupra cordului. De exemplu chinidina scade
panta fazei 4 de depolarizare, explicand eficacitatea in suprimarea aritmiilor
cardiace determinate de cresterea automatismului. Chinidina creste pagul
fibrilatiei la nivel atrial si ventricular. Conducerea determinata de chinidina prin
fibrele normale si anormale poate fi responsabila de abilitatea chinidinei de a
convertii ocazional fibrilatia atriala la ritm siusal. Acest drog poate abolii
aritmiile prin reintrare prin prelungirea conducerii impulsurilor la nivelul ariei
lezate de aceea convertind o conducere blocata intr-un sens intr-o conducere
blocata in ambele sensuri. Reducerea ratei atriale in timpul fluterului sau
fibrilatiei poate reflecta incetinirea conducerii, un efect prelungit pe perioada
refractorie in atrii, sau ambele mecanisme.
Metabolism si excretie. Chinidina este hidroxilata in ficat la metaboliti
inactivi, care sunt excretasti prinurina. Aproximativ 20% din chinidina este
excretata nemetabolizata urinar. Inductia enzimatica scurteaza semnificativ
durata de actiunea a chinidinei. Ca rezultat al dependentei sale de excretia
renala si metabolismul hepatic acumularea de chinidina sau de metaboliti ai
sai poate apare in prezenta afectarii functiei acestor organe. Aproximativ 80-
90 % din chinidina din palsma este legata de albumina. Chinidina se
acumuleaza rapid in majoritatea tesuturilor cu exceptia creierului.
Medicamente Mecanismul Legarea de Timp de Concentratii

principal de proteine injumatatire plasmatice
eliminare terapeutice
Quinidine Hepatic 80-90 5-12 2-8 µg/ml1
Procainamide Renal/hepatic 15 2.5-5 4-10 µg/ml
Disopyramide Renal/hepatic 15 8-12 2-4 µg/ml

Lidocaine Hepatic 55 1.4-1.8 1-5 µg/ml
Tocainide Hepatic/renal 10-30 12-15 4-10 µg/ml
Mexiletine Hepatic 60-75 6-12 0.75-2 µg/ml
Phenytoin Hepatic 93 8-60 10-20 µg/ml
761

Flecainide Hepatic 35-45 13-30 0.3-1.5 µg/ml

Encainide Hepatic/renal 70 1-3 0.3-0.6 µg/ml
Propranolol Hepatic 90-95 2-4 10-30 µg/ml
Bretylium Renal <10 8-12 75-100 µg/ml
Amiodarone Hepatic 96 8-107 days 1.5-2 µg/ml
Verapamil Hepatic 90 4.5-12 100-300 µg/ml
Efecte secundare. Chinidina are o rata terapeutica mica, si efectele

trapeutice sunt previzibile daca concentratia plasmatrica devine prea mare.
Cresterea concentratiei plasmatice peste 2 mg/ml, determina prelungirea
intervalului PR, complexului QRS si a intervalului QT, accentuand importanta
EKG in monitorizarea pacientului tratat cu chinidina. O crestere cu 50% a
duratei complexului QRS necesita o reducere a dozajului chinidinei sau a bloc
cardiac va apare. Ocazional unii pacienti tratati cu chinidina pot experimente
sincopa wswau moarte subita in ciuda concentratiilor scazute plasmatice.
Sincopa determinata de chinidina poate reflecta aparitia aritmiilor ventriculare
datorate intarzierii conducerii intravetriculare. Persoanele cu prelungire
preexistenta a intervalului QT sau dovada EKG de bloc atrio-ventricular nu
trebuie tratate cu chinidina.
Chinidina poate determina hipotensiune semnificativa, in particular
daca o administram intravenos. Acest raspuns reflecta mai probabil
vasodilatatia periferica datorata blocarii α adrenergice. Concentratii
plasmatice mari deprima contractilitatea miocardica, si aceasta este
accentuata de hiperkalemie.
Pacientii cu RS tratati cu chinidina pot prezenta o crestere a frecventei
cardiace care este determinata probabilfie de actiunea anticolinergica si/sau
cresterea reflexaa activitatii SNS. Aceasta actiune atropin like a chinidinei
este opusa actiunii sale direct depresante pe nodul sinoatrial si atrioventricular.
Febra poate acompania administrarea de chinidina si poate disparea
cand medicamentul este retras. Trombocitopenia apare rar si este datorata
complexelor drog-trombocite care sunt determinate se productia de anticorpi.
Intreruperea chinidinei poate determina reintoarcerea la numarul normal de
trombocite in 2-7 zile. Greata, voma, diareaa apar la 1/3 din pacienti.
Ca si celelalte alcaloide de cinchona si salicilati chinidina poate
detrmina cinconism. Simptomele includ tinitus, scaderea acuitatii auditive,
incetosarea privirii, afectare gastro-intestinala. In cazuri severe pot fi dureri
abdominale importante si confuzie.
Deoarece chinidina este un medicament blocant α adrenergic, poate
interactiona in plus cu mediamente care detrmina vasodilatatie. De exemplu
nitroglicerina poate detrmina hipotensiune ortostatica exagerata la pacientii
tratati cu chinidina.
Chinidina interfera cu transmiterea neuromusculara normala si poate
accentua efectul blocantelor neuromusculare. Recurenta recurarizarii a fost
asociata cu administrarea de chinidina.
Procainamida
Are indicatie terapeutica similara chinidinei. Contractiile ventriculare
premature si tahicardia paroxistica ventriculara sunt suprimate la majortiatea
macientilor in cateva minute de la administrarea intravenoasa. Eficacitatea
procainamidei impotriva aritmiei atriale este comparabila cu cea a chinidinei.
762

Procainamida 3-6 mg este eficient absorbita dupa adminstrarea orala,

ajungand la concentratia de varf in 45-75 minute. Concentratia plasmatica de
procainamida asociata cu efecte antiaritmice este de 4-10 mg/ml. Toxicitatea
poate apare atunci cand concentratia depaseste 8 mg/ml. Admistrarea
intramusculara si intravenoasa de procainamida este acceptata. De exemplu,
procainamida poate fi administrata in doze de 1,5 mg/kg IV timp de 1 minut si
repetata la fiecare 5 minute pana ce aritmia este controlata sau doza totala
ajunge la 15 mg/kg. Doza totala de incarcare nu este niciodata atinsa de o
singura injectare intravenoasa deoarece poate detremina hipotensiune. Atunci
cand aritmia este controlata, PEV cu rata constanta este folosita pentru e
mentine nivele plasmatice terapuetice. Desi procainamida si chinidina au un
spectru de efcte antiaritmice diferit de lidocaina, ele sunt rar folosite in timpul
anesteziei datorita efectului hipotensiv.
Mecanism de actiune. Procainamida este eliminata prin excretie
renala si metabolism hepatic. La oameni 40 -60 % din procainamida este
excretata nemodificata de rinichi. La nivel hepatic, procaina ramasa este
acetilata la N acetil-procainamida (NAPA), care este eliminata de rinichi.
Acest metabolit este cardioactiv si probabil contribuie la efectele antidisritmice
ale procainamidei. In prezenta insuficientei renale concentratia plasmatica de
NAPA poate atinge nivele periculoase. Eventual, 90% din doza admnistrata
este recuperata ca medicament nemodificat sau ca metaboliti.
Activitatea Nacetiltransferazei, enzima responsabila pentru acetilarea
procainamidei este determinata genetic. La acetilatorii rapizi timpul de
injumatatire al procainamidei este 2,5 ore, comparat cu 5 ore la acetilatori lenti.
Nivelul sanguin de NAPA depaseste pe cel al procainamidei la acetilatorii
rapizi, dar nu si la cei lenti.
Spre deosebire de analogul sau, procaina, procainamida este foarte
rezistenta la hidroliza de catre colinesterazele plasmatice. Intradevar, doar 2-
10 % din doza de procainamida administrata este recuperata nemodificata in
urina ca acid paraamino benzoic.
Doar 15% din procainamida este legata de proteinele plasmatice. In
ciuda acestei legari limitate, rpocainamida este legata puternic de proteinele
tisulare cu exceptia creierului
Efecte secundare. Incidenta efectelor secundare este mare atunci
cand procainamida este folosita ca antiaritmic. Injectarea rapida IV poate
determina hipotensiune, in timp de concentratii plasmatice mari incetinesc
conducerea impulsurilor prin nodul atrioventricular si sistemul de conducere
intraventricular. Asistola ventriculara sau fibrilasia pot apare atunci cand
procainamida este administrata in prezenta blocului sau asociata cu
toxicitatea digitalei. Depresia directa miocardica care apare la concetratii mari
plasmatice de procainamida este exagerata de hiperkalemie. Ca si cu
chinidina, aritmiile ventriculare pot acompania concentratii mari plasmatice de
procainamida.
Un sindrom asemanator LES, mai frecvent cu artralgie si
hepatomegalie, poate acompania administrarea cronica dar nu si cea acuta.
Anticorpi antinucleari sunt prezenti, si preparatele de celule lupice sunt
frecvent pozitive. Acetilatorii lenti sunt mai afectati decat acetilatorii rapizi.
Simptomele dispar la intreruperea procaiamidei.
Febra poate forta intreruperea admistrarii dprocainamida.
Agranulocitoza poate apare. Iritatie gastrointestinala este mai putin frecventa
763

decat la chinidina. Simptome SNC pot apare dar mai putin probabil ca la
lidocaina.
Disopiramida
Este eficienta in controlull aritmiilor atriale si ventriculare. Doza orala
este de 100-200 mg OR. 90% din doza admnistrata oral este absorbita, cu
varful concentratiei plasmatice la 1-2 ore. Timpul de injumatatire este de 8-12
ore.
Disopiramida seamana cu chinidina cu exceptia efectului asupra
duratei potentialului de actiune cardiac si responsivitatii membranei.
Determina o mica modificare a ratei ventriculare, modificarii ale intervalului PR,
complexului QRS, intervalului QT mai m ici decat chinidina.
Aproximativ 50% din disopiramida este excretata renala nemodificata.
Ca rezultat timpul de injumatatire este mai prelungit in prezensa IR. Este
dealchilat la un metabolit cu activitate antiaritmica si atropin like mai scazute.
Disopiramid are actiune anticolinergica. Potentialul de depresie
miocardica directa, 2n special la pacientii cu disfuntie preexistenta miocardica,
pare sa fie mai mare decat la chinidina si procainamida.
IB. Lidocaina
Lidocaina este folosita in principal pentru supresia aritmiilor ventriculare,
avand un efect minim asupra aritmiilor supraventriculare. Acest medicament
este eficient in particular in aritmiile prin reintrare, cum ar fi contractiile
ventriculare premature si tahicardia ventriculara. Valoare profilactica pentru
fibrilatia ventriculara post IMA nu a fost documentata.
Administrarea rapida IV 1-1.5 mg/kg aduce efecte antiarimice ce
dureaza 15-60 minute. Aceasta durata scurta de actiune este legata de
redistribuirea tisulara rapida si metabolismul lidocainei. Mentinerea
concentratiei terapeutice de lidocaina la 1-5 mg/ml dupa o injectare unica IV
anterioara este mai frecvent obtinuta prin infuzie continua de 15-60 mg/kg/min.
Scaderea fluxului hepatic produsa de anestezice, soc, sau ICC poate scadea
cu 50% din necesarul de lidocaina IV pentru a mentine nivelele plasmatice.
Avantajele lidocainei comparate cu chinidina si procainamida includ un
onset mai rapid si disparitia prompta a efectelor atunci cand infuzia continua
este oprita. Aceasta permite o titrare buna. LIdocaina pt IV difera de cea de
locala prin faptul ca nu contine preservativ.
Lidocaina este absorbita dupa administrare orala dar este metabolizata
la prima trecere hepatica. Doar 1/3 din medicamente ajunge in circulatie,
determinand concentratii plasmatice scazute si frecvent nepredictibile.
Absorbtia intramusculara de lidocaina nu este completa. In situatii de urgenta
lidocaina 4-5 mg/kg IM va produce nivele plasmatice in aproximativ 15 minute
si acest nivel este mentinut pentru aproximativ 90 minute.
Mecanism de actiune. Lidocaina intarzie rata fazei de depolarizerev 4
spontane prin prevenirea sau diminuare scaderii gradate a permeabilitatii
pentur ionul de K care apare normal in aceasta faza. Doze mari de lidocaina
determina incetinirea fazei O de depolarizare. Acest efect esteprobabil
datorita inhibitiei curentului de Na spre interiorul membranei. Acesta este
similat cu efectul produs de blocarea conducerii in nervii periferici. Lidocaina
reduce diferenta in durata potentialului de actiune la celule miocardice
normale si ischemice si de aceea imbunatateste imprastierea uniforma a
764

depolarizarii la nivelul miocardului. Conducerea retrograda este inhibata si

reintrarea nu apare.
Eficacitatea lidocainei pentru supresia contractiilor ventriculare
premature se reflecta in abilitatea sa de a scade rata de depolarizare
spontana in faza 4. Ineficacitatea lidocainei impotriva aritmiilor
supraventriculare rezulta probabil din inabilitatea sa de a altera rata
depolarizarii spontane in faza 4 la nvelul celulelor cardiac.
Metabolism si excretie. Metabolitii lidocainei au efecte antiaritmice.
Efecte adverse. Lidocaina este total lipsita de efecte pe EKG sau efecte
cardiovasculare atunci cand concentratiile plasmatice raman sub 5 mg/ml. De
exemplu, in contrast cu chinidina si procainamina, lidocaina nu altereaza
durata complexului QRS si activitatea sistemului NS nu este modificata.
Concetratiile plasmatice tioxice (mai mari de 5-10 mg/ml) produc vasodilatatie
periferica si depresie miocardica directa deterinand hipotensiune. In plus
incetinirea conducerii impulsurilor cardiace manifestata ca bradicardie, un
interval PR prelungit si complex QRS widened.
Principalul efect advers al lidocainei este asupra SNC. Stimularea SNC apare
legat de doza, cu simptome aparand la concentratii plasmatice mai mari de 5
mg/ml. Convulsiile sunt posibile la concentratii de 5-10 mg/ml. Depresia SNC,
apneea, stop respirator sunt posibile la concentratii mai mari de 10 mg/kg.
Pragul convulsiv pentru lidocaina este redus de hipoxemie, hiperkalemie,
acidoza, de unde cresterea importantei monitorizarii acestor paramentrii in
timpul perfuziei cu lidocaina.
Tocainide
Este un analog aminic al lidocainei eficient oral, flosit pentru supresia aritmiilor
ventriculare simptomatice. Aditia aminei la grupul lateral determina ca
tocainida sa evite prima metabolizare hepatica. Doza de intretinere pentru
adult este de 800-2200 mg in trei doze divizate.
Mecanism de actiune. Electrofiziologic, tocainide este similara lidocainei
producand scaderea perioadei refractre efective si a duratei potentialului de
actiune fara modificarea complexului QRS.
Metabolism si excretie. Absorbtia de la nivelul tractuluigastro-intestinal este
rapida si completa. Aproximativ 40% din medicament este excretat
neschimbat in urina, si restul este supus metabolismului hepatic la metaboliti
inactivi. Concentratiile plasmatice terapeutice sunt de 4-10 mg/l si timpul de
injumatatire este de aproximativ 1,5 ore.
Efecte secundare Un efect modest inotropic negativ si agravare potentiala a
insuficietei cardiace. Cefalee, tremor, parestezie, ameteala si iritatie
gastrointestinala sunt frecvente si pot devenii intolerabile. Este posibil ca
lidocaina, administrat IV in perioada perioperatoriepentru tratareaaritmiilor sau
pentru a aduce protectie impotriva stimulilor noxici, are un efect aditiv cu cel al
tocainidei circulante.
Mexiletine
Este o amina de administrare orala analog cu lidocaina care este
folosita pentru tratamentul simptomatic al aritmiilor ventriculare.
Phenytoin
Este in particular eficient in supresia aritmiilor ventriculare asociate cu
toxicitatea digitalei. Acest medicament nu este eficient in supresia tahicardiei
atriale si fibrilatiei. Fenitoin trebuie administrat oral sau prin injectari
intermitente. Absorbtia intramusculara este prea neregulata pentru
765

tratamentul aritmiilor. Doza intravenoasa este de 1,5 mg/kg la 5 minute pana

arimia este controlata sau 10-15 mg/kg au fost administrati.
Mecanism de actiune Efectul fenitoinul asupra automacitatii si velocitatii
conducerii impulsurilor este asemanator cu al lidocainei. Are un efect minim
asupra EEG. Conducerea impulsurilor prin nodul atrio-ventricular este
imbunatatita, dar activitatea nodului sinusal poate fi depresata. Interactia
posibila cu anestezicul volatil care poate deprima nodul sinoatrial trebuie sa
fie tinuta minte daca se considera administrarea sub anestezie generala.
Metabolism si excretie. Fenitoin este hidroxilay si apoi conjugat cu acid
glucuronic pentru excretie urinara. Timpul de injumatatire este de 24 ore.
Efecte adverse. Cel mai proeminent efect al fenitoinului este cel pe SNC.
Simptomele toxicitatii SNC include nistagmus, sedare si ataxie. Simptomele
neurologice sunt de obicei indicativ al concentrtiilor plasmatice de fenitoin mai
mari de 20 mg/ml. Aritmiile cardiace care nu au fost suprimate la acesta
concentrtie sunt improbabil sa raspunda la o crestere ulterioara de doza.
Flecainide
Este un anestezic local fluorinat, analog al procainamidei care este eficient in
supresia aritmiilor ventriculare nesustinute la pacienti cu functie ventricularea
jormala sau aprox. normala. Controversat, pacientii cu tahicardie ventriculara
sustinuta sau fibrilatie ventriculara pot experimenta o exacerbare a aritmiei.
Tratamentul cronic al aritmiei ventriculare cu flecainida dupa infarct miocardic
nu este recomandat datorita cresterii incidentei mortii subite la pacientii tratati.
In contrast cu procainamida, flecainida prelungeste intervalul PR si QRS.
Aceste modificari sugereaza posibilitatea conducerii atrioventriculare sau
infranodale. In plus poate deprima functia nodului sinusal asemanator
blocantelor de Ca. Pragul de declansare este crescut, accentuand folosirea
acestuia la pacienti cu pacemaker.
Absorbti orala este f. buna si timpul de injumatatire prelungit determina doza
de 100-200 mg de doua ori pe zi. Aproximativ 25% din flecainida este
excetata nemodificata de rinichi. Vertij si dificultate la acomodarea visuala
sunt efecte adverse comune.
Encainide
Este un atiarimic care combina efecte electrofiziologice ale chinidinei si
lidocainei pentru a suprima aritmiile centriculare. O caracteristica distinctiva a
encaimidei este cresterea QRS care apare de obicei la concentratii
terapeutice si este datorata blocarii canalelor de Na care incetinesc
conducereas impulsurilor. In contrast cu chinidina, acest medicament nu are
efecte vasoditlattie periferica sau efect inotrop negativ direct cu ar fi alterarea
TA. Tratamentul cronic al artimiei ventriculare cu encaimida dupa IMA nu este
recomandat datorita incidentei crescute a mortii subite.
Encaimida sufera metabolizare hepatica, formand metaboliti activi care
contribuie la efectle antiaritmice ale medicamentului. 7% din populatie au
genetic deficiente in metabolismul encaimidei. Timpul de eliminare este la
acsti acienti de 8-12 ore comparativ cu 0.5-4 ore la cei ccare metabolizeaza
medicamentul la rata normala.
Beta-Adrenergic Antagonists
Deprima automaticitatea si conducerea impulsurilor cu acest ultim efect
dependent de gradul de activitate al SNS. La doze foarte mari anumiti
antagonisti βadrenergici ca propranorolul, au actiuni depresive pe membrana.
766

Propranolol
Este folosit in principal pentru a incetinii raspunsul ventricular la
fibrilatie atriala sau TPSV. Contractiile ventriculare premature sunt suprimate
de propranorol. Este medicament folosit pentru supresia sd de interval OT
lung. Aboleste aritmia ventriculara indusa de digitala dar este asociat cu o
incidenta crescuta a efecteleor secundare decat fenitoin sau lidocaina.
Este administrat oral pentru tratamentul de lunga durata al aritmiilor. Pentru
urgente poate fi administrat IV cu monitorizarea TA si EKG. Doza este 5-15
mg/kg pana la o doza totala de 1-3 mg. Concentratia plasmatica terapeutica
de propranorol poate varia de la 10 la 30 ng/l. Timpul de injumatatire este de
2-4 ore desi durata efectului antiaritmic este de 6-8 ore.
Mecanism de actiune. Efectul antiaritmic al agonistilor βadrenergici reflecta
cel mai probabil blocarea raspunsurilor receptorilor β de la nivelul cordului prin
stimularea SNS si catecolamine circulante. Ca rezultat , rata fazei 4 spontane
este scazuta si rata descarcarilor sinoatriale este redusa. Pragul electric al
atriilor si ventriculilor este minim alterat de propranorol. Exista o crestere
substantiala a perioadei refractare efective a nodului atrioventricular datorata
blocatei βadrenergice. Aritmiile prin reintrare sunt prevenite prin cresterea
perioadei refractorii a nodului atrioventricular.
In plus blocadei βadrenergice, propranorol determina alterarea activitatii
electrice a celulelor miocardice. Acest efect asupra membranei celulareeste
probabil responsabil pentru unele efecte antiaritmice. Dextripropranorol care
are activitate agonista βadrenergica este un antiaritmic eficient.
Metabolism si excretie. Propranorol administrat oral este metabolizat extensiv
de ficat si primul pasaj hepatic este responsabil de variiatiile in concentratia
plasmatica a propranorol. Principalul metabolit al propranorol este 4
hydroxypropranolol care are activitate antagonista β adrenergica. Acest
metabolit activ contribuie probrabil la activitatea antiaritmica dupa
administrarea orala de propranorol.
Efecte adverse. Prelungeste frecvent intervalul PR, cu un efect minim asupra
complexului QRS si interval QT. La pacientii cu insuficienta cardiaca cronica
un nivel ridicat al activitatii sistemului nervos simpatic este esentiala pentru
suportul cardiac. Tratamentul aritmiilor cardiace la acesti pacienti cu
propranorol reduce mecanismele compensatorii vitale si poate determina
accentuare insuficientei cardiace. Folosirea propanorol in prezenta blocajului
atriventricular preexistent nu este recomandata.
Medicamente care prelungesc depolarizarea

Medicamentele antiadrenergice care prelungesc repolarizarea prin cresterea
duratei potentialului de actiune la nivelul ventricululi si a fibrelor Purkinje sunt
eficiente in tratarea aritmiilor ventriculare. Absenta acestor efecte asupra
duratei potentialului de actiune al muschiului atrial este in concordanta cu
ineficacitatea acestor medicamente in tratarea aritmiilor supraventriculare.
Bretylium
Este eficient unic in tratamnetul tahicardiei ventriculare si fibrilatiei ventriculare.
Doza uzuala este de 5-10 mg/kg IV si durata de actiune este de 8-24 ore. Cel
ami important efect electrofiziologic al bretiliu este prelungirea potentialului de
actiune ventricular si a perioadei refractare, explicand eficacitate acestui
medicament in suprimarea aritmiilor ventriculare. Bretiliu initial determina
eliberare de noradrenalina din terminatiile simpatice postganglionare care pot
767

tranzitoriu sa conduca la hipertensiune. Prezenta bretiliu in terminatiile

nervoase previne eliberarea de noradrenalina si poate ocnduce la
hipotensiune ortostatica si bradiardie.
Timpul de injumatatire al bretiliu este de 8-12 ore ceea ce este direct legat de
clerancel renal. 70% din medicament este excretat nemodificat in urina in
primele 24 ore si dupa 48 ore 98% din medicamentul injectat initial este
recuperat. Metabolismul hepatic nu a fost demonstrat pentru bretiliu. Efecte
prelungite sau cumulative sunt predictive atunci cand este administrat la
pacienti cu functie renala alterata.
Conversia TPSV Contractii Tahicardie

fibrilatiei atriale ventriculare ventriculara
premature
Quinidine + ++ ++ +
Procainamide + ++ ++ ++
Disopyramide + ++ ++ ++
Lidocaine 0 0 ++ ++
Tocainide 0 0 ++ ++
Mexiletine 0 0 ++ ++
Phenytoin 0 0 ++ ++
Flecainide 0 + ++ ++
Encainide 0 + ++ ++
Propranolol + ++ + +
Bretylium 0 0 + ++
Amiodarone + ++ ++ ++
Verapamil + ++ 0 0
Amiodarone
Este administrata pentru prevenirea
1. TPSV recurente cum ar fi FiA care apare cu WPW
2. recurentele deTV sau FiV
Doza folosita la adult este de 3-5 mg/kg. Instalarea dupa doza orala este lenta
si efecte antiaritmice complete pot sa nu apara cateva zile. Administrarea timp
de 2-5 minute a unei doze de 5 mg/kg IV produce un efect antiaritmic imediat
care dureaza pana la 4 ore.
La intreruperea trataemntului efeectele amiodaronei pot persita perioade
prelungite. Administrarea cronica determina un timp de eliminare de 29 de zile.
Efectul farmacologic dureaza mai mult de 45 de zile de la intrerupere. Datorita
efectelor adverse serioase este recomandata doar atunci cand celelalte
medicamente sunt contraindicate.
Este un derivat benzofluran cu o structura chimica asemanatoare toxinei. Ca
si bretiliu prelungeste curata potentialului de actiune la nivelul muschiuli
ventricular fara a altera potentialul membranar de repaus In depolarizarea
efectiva. Perioada refractara efectiva este crescuta. Amiodarona scade functia
nodului sinoatrial si atrioventricular si incetineste conducerea impulsurilor prin
nodul atrioventricular. La majoritatea pacientilor cu sd WPW creste perioada
refractorie a caii accesorii, cea ce detrmina eficacitatea in aceasta boala.
Produce blocarea canalelor de Na estimata de rata cresterii potentialului de
actiune. Acesta blocare a canaleolor de Na apare in rpincipal in timpul fazei a
768

2-a si parte din faza 3 a potentialului de actiune cardiac. Ca rezultat

amiodarona are un efect mai important asupra tesutului depolarizat (ca in
ischemia miocardica), tesut cu o faza 4 scurta (ca in tahicardie) si tesut cu
repolarizare prelungita.
Amiodarona actioneaza ca un antianginos eficace prin dilatarea arteriolwelor
coronare si crestrea fuxului sanguin coronar. Eefectele antiadrenergice ale
amiodaronei reflecta cel mai probabil blocarea noncompetitiva a receptorilor β
si α adrenergici.
Metabolism si excretie. Amiodarona este dependenta minim de excretie
renala fapt reflectat de timpul de injumatatire neschimbat in absenta functiei
renale. Principalul metabolit, desmethylamiodarone, are un timp de eliminare
mai lung decat medicamentul parenteral, dar nu este cunoscut daca acest
metabolit este activ farmacologic. Legarea de proteine este importanta si
medicamentul nu este eliminat prin hemodializa. Exista o relatie inconsistenta
intre concentratia plasmatica de amiodarona si efectele sale farmacologice.
Concentratia medicamentului lanivel miocardic este de 10-50 ori ami mare
decat in plasma.
Efecte secundare. Sunt dependente de doza aparind mai ales cand doza
zilnica este mai mare de 200 mg. Efectele depresive pe cord sunt minime,
desi un studiu pe animale sugereaza ca amiodarona este deprima direct
miocardul. Alura ventriculara de obicei scade si intervalul QT este prelungit.
scaderea AV este rezistenta la atropina si responsivitatea la catecolamine si
stimularea SNVS este redusa ca rezultat al inhibitiei receptorilor α si β
adrrenrgici. Efectele antiadrenergice ale amiodaronei pot fi crescute in
prezenta anesteziei generale manifestate ca oprirea nodului sinusal, bloc
atriventricular, debit cardiac scazut, sau hipotensiune. Medicamente care
inhiba automaticitatea nodului sinoatrial cum a fi halotanul pot accentua
efectele amiodaronei si creste probabilitatea de stop sinusal. Nevoia
potentiala pentru pacemaker temporal si administrarea de simpatomimetice
cum ar fi isoprotenolol trebuie avuta in vedere la pacienti tratati cu acest
medicament si programati pentru interventiei chirurgicala. Amiodarona poate
actiona ca vasodialtator coronarian si periferic arterial si venos. Administrarea
IV poate determina hipotensiune si bloc atrioventricular. Anormalitati
neurologice, incluzand scaderea fortei musculare proximale, tulburari de mers
tremor, neuropatii periferice au fost raportate.
Fibroza pulmonara si scaderea capacitatii de difuzie a CO2 pot apare. Exista
dovezi ca pacientii cu toxicitate pulmonara indusa de amiodarona au risc de
dezvoltare a ARDS dupa interventie chirurgicala care necesita bypass
cardiopulmoanar. Mecanismul pentru acest raspuns este necunoscut dar
poate reflecta o forma de toxicitate a oxigenului. In mare, pacientii cu boala
pulmonara preexistenta pot fi improbabil candidati pentru terapia cu
amiodarona, si ce ce primesc medicamente care sunt frecvent monitorizate cu
RxCP si determinarea capacitatii de difuzie.
Administrarea cronica de amiodarone este asocianta cu o alterare a functiei
tiroidei determinand fie hipotiroidism sau hipertiroidism la 2-4 % din pacienti.
Hipertiroidism apare pana la 5 luni dupa intreruperea amiodaronei. Pacientii
cu disfunctie anterioara de tiroidapar mai frecvent sa dezvolte alterari ale
functiei tiroidei legate de amiodarona. In ciuda raritatii disfunctiei de tiroida
semnificativa clinic amiodarona invariabil induce alterarea rezultatelor testelor
de sange(creste concentratia de tirotoxina).
769

Depozite corneene apar dupa cateva saptamani la multi pacienti.

Fotosensibilitate si rash apar la 10% din pacienti. Rar, poate apare o
decolorare cianotica care persista dupa ce medicamentul a fost intrerupt.
Tranzitor pot apare cresteri usoare ale concentratiei plasmatice a
transaminazelor si infiltrare grasa a ficatului. Amiodarona deplaseaza
digoxinul de pe situsul de legarela proteine si ii poate creste concentratia
plasmatica cu pana la 70%. Doza de digoxin trebuie redusa la cel putin 50%
atunci cand este administrat in prezneta amiodaronei. Amiodarona poate
deprima direct factorii dependenti de vitamina K.
Blocantii canalelor de calciu

Inhiba specific intrarea de calciu prin membrana celulei.
Verapamil
Este unicul eficient in supresia tahiaritmiilor supraventriculare reintrante. Doza
uzuala este de 150 mg/kg IV administrata in 1-3 minute urmata de perfuzie
continua cu 5 mg/kg IV.
Doza orala necesara pentru activitate antiaritmica este de aproximativ 10 ori
qdoza IV accentuand efectul rpimei treceri hepatice . Durata de actiune este
4-6 ore ceea ce se coreleaza cu timpul de injumatatire de 4.5-12 ore
Mecanismul de actiune. Verapamil incetineste faza 4 a depolarizarii la nivelul
nodului sinoatrial si atrioventricular. Actiunea verapamilului este legata de
inhibitia influxului de Ca. in plus durata potentialului de actiune cardiac si
repolarizarea sunt scurtate. Blocantii canalelor de calciu sunt relativ ineficienti
in supresia activitatii pacemakerilor ectopici ai celulelor ventriculare.
Metabolism si excretie. 70% din doza injectata este eliminata de rinichi, in
timp ce panp la 15% poate fi prezenta in bila. Un metabolit norverapamil,
poate contribui la efectele antiartimice.
Efecte secundare Blocul atrioventricular este mai probabil sa apara la pacienti
cu defecete areexistente ale conducerii impulsurilor cardiace. Depresia
miocardica directa si scaderea debitului cardiac sunt probabil sa fie exagerate
la pacienti cu funcsie ventriculara stanga proasta. Vasodilatatia periferica
poate contribui la hipotensiune. Poate exista o potentarea depresiei
miocardului indusa de anestezice, iar efctul blocantelro neruomusculare poate
fi prelungit.
Clinical Use
1
Agent Route Dosage Half- Angina Hypertension Cerebral Supraventricular
life Vasospasm Tachycardia
Verapamil PO 40–240 mg 5h + + +
IV 5–15 mg 5h + +
Nifedipine PO 30–180 mg 2h + +
SL 10 mg 2h + +
Diltiazem PO 30–60 mg 4h + + +
IV 0.25–0.35 4h + +
mg/kg
Nicardipine PO 60–120 mg 2–4 h + +

770

IV 0.25–0.5 mg/kg 2–4 h + +
Nimodipine PO 240 mg 2h +
2
Bepridil PO 200–400 mg 24 h + +
Isradipine PO 2.5–5.0 mg 8h +
Felodipine PO 5–20 mg 9h +
Amlodipine PO 2.5–10 mg 30–50 h + +
Pacemaker Code
Pozitie I II III IV V
Categorie Camera Camera Raspund la Programabil Functie
paced sensed stimul moduleaza rata aritmie
Litera O = non O = non O = non O = non O=non
A = Atriu A = Atriu T= triggerd P=progem simplu P=pacing
V = ventricul V = ventricul I=inhibat M=multi prog S=shock
D = dual D = dual D = dual C=comunicant D=dual
(A + V) (A + V) (T + I) R=modularerata
111. Embolia pulmonara (diagnostic, tratament)

Trombembolismul pulmonar
- complicatie a TVP → management TEP este legat de profilaxie + diag + trat

TVP
- incidenta 1/1000 persoane/an spitalizati
Patogeneza
- staza faluxului sg
- lez perete vascular
- activare sist coagulare
- trombofilii dobandite
Fiziopatologie
- formare de microtrombi la niv stazei venoase / leziunii → impiedica fluxul +
determina lez ulterioare vasculare favorabile formarii de trombi → creste so se
propaga spre o vena proximala de unde embolizeaza circulatia pulmonara
- maj trombi picior sau pelvis, in ICU datorita plasarii de catetere
Schimburile gazoase
- obstructia AP → spatiu mort in segm deservite
- datorita ↑ MV ap ↓ PaCO2
771

- N EndTCO2 ~ PaCO2 → TEP – EndTCO2 mixtura a gazelor alveolare

PACO2 ~ PaCO2 dar si a sp mort unde PCO2 ~ Pinsp CO2 adica 0 →
EndTCO2 ↓ preoperator si nu mai aproximeaza PCO2
- gradient fix alveolo-arterial pt CO2 → face DD cu BPOC la pacientul cu insuf
respiratorie acuta
- ↑ gradientul alveolo arterial pt O2, dar deoarece pac cu TEP hiperventileaza
PaO2 nu e ↓
Multiple inert gas elimination technique = MIGET

- suntul nu ap la toti pacientii datorita unui foramen ovale patent, cand p ↑
dupa TEP → sunt dr – stg intracardiac
- nepotrivire V/Q + ↓ DC → ↓ ScvO2
- hipoxemia e responsiva la oxigenare
- hipoxemie refractara la O2 fara sm de hipoperfuzie → foramen ovale patent
Circulatie
- obstr vaselor pulmonare → ↑ postsarcina VD → tahicardie → ↑ consum de
O2 VD → VD se dilata, ↑ tensiunea in perete → ↓ perfuzia coronara →
insuficienta VD = cord pulmonar
TEP masiv
- postsarcina VD ↑ - VD se dilata
- DC ↓ cu ↑ presiunii AD + VD
- sunt dr-stg datorat ↑ Patriu drept prin foramen ovale patent → hipoxemie
refratara
- impingere sept interventricular spre stg → ↓ umplere diastolica VS → ↓ DC
suplimentar
Clinic
- dispnee
- durere toracica
- agitatie
- tuse
- hemoptizie
- palpitatii
- siuncopa
- majoritatea nu au simpt de TVP – tahipnee, tahicardie, febra (rar >38,5),

emboli ↑↑ → sm de soc (hTA, perf periferica ↓), sm de TVP
- rar CID, ARDS, emboli sistemici
- majoritatea hipoxemie, gradient (A-a) PO2↑
RxCp - oligemie – sm Westermark

- excludere pneumonie, pntx, disectie Ao
- nespecific: atelectazii bazale, ridicare diafragm, efuzii pleurale
ECG - axa la dreapta
- BRD
- tahicardie
- S1Q3T3
772

CO2 expirat
CKMB ↑
AVDSf = (PaCO2 – EndTCO2)/PaCO2 = fractia sp mort alveolar
AVDSf < 0,15 + D dimeri negativi → excludere TEP
Cateterizare AP
- ↑ PAD
- ↑ PVD
- ↑ PAP
- ↓ DC
→ N Penddiastolica in AP ~ PWCP
→ obstructie pat vascular → apare gradient de presiune
Ecografie – nespecifica
- VD dilatat
- VD cu contractie proasta
- regurgitare tricuspidiana
- HTP
- deplasare la stg a septului interventricular
- dilatare AP
- tromb in AD, VD sau AP
- pierderea variatiei cu respiratia a VCI
Factori de risc:
1. Epidemiologici: obezitate, TEP anterior, varsta ↑, malignitate (ADK),
chimioterapie (talidomida), estrogeni
2. Staza venoasa: imobilizare, paralizie, vene varicoase, ICC, calatorii
prelungite, relaxante musculare
3. Leziune: postchirurgical, trauma, postpartum
4. Status hipercoagulant:
- deficienta PC, PS, ATIII
- rezistenta la PC activata
- sd Ac antifosfolipidici
- policitemie
- macroglobulie
5. Linii venoase – CVC, Swan
Diagnostic
→ Gold standard = Angiografie AP
→ Angiografie CT spiral
→ RMN
- Studii noninvazive mb inf

- pletismografie de impedanta
- Doppler venos
- flebografie
- scan ultrasunete mod B
773

- Scanare pulm ventilatie – perfuzie – specificitate 85 %

- D Dimeri – sensibilitate 95%, foarte multi cu D Dimeri +
- SpO2 + Complianta statica
- Capnografie
Tratament
→ previne re-embolizare
→ rezolutie cheag
→ tratament suportiv
→ anticoagulare
→ intrerupere VCI - filtru

→ tromboliza
→ administrare fluide
→ adm subst vasoactive
→ embolectomie chirurgicala
Tratament suportiv
→ oxigenare, VM
→ imobilizare la pat
→ sedare
Tratament specific
1. Anticoagulare
UFH
- ↓ mortalitatea cu 25%
- aPTT minim 1,5 x control (maxim 2,5 x)
- bolus 80u/kg apoi 18 u/kg/h PEV cont
- complicatii: - hemoragie – transfuzie ineficienta
- trombocitopenie indusa de heparina
- osteoporoza
- hipersensibilitate
- hiperpotasemie
Protamina 1 mg = 100u heparina

- Δt ½ heparina = 90 min
- ef protamina: hTA + dispnee + HTP → administrare lenta ≤ 50 mg/10 min
LMWH
Trombocitomia indusa de heparina → nu pot fi folosite UHF + LMWH → se

folosesc: - inh selectivi de FXa
- inh directi de trombina
- anticoagulanti cumarinici
Inh selectivi Xa: Fondaparinux
Inh trombina:
→ hirudina, lepirudina, bivalirudin
774

- aPTT 1,5 – 2,5 x control

→ argatroban, melagatran, ximelagatran
Anticoagulanti cumarinici – warfarina 5 mg po in primele zile apoi ajustat pt

INR 2-3 si continuare suprapunere cu heparina timp de 5 zile
2. Intrerupere VCI
Indic: - CI la anticoagulare
- hemoragie dupa anticoagulant
- esecul anticoagularii
- profilaxia pe termen lung la pacientii cu risc ↑
3. Tromboliza
- clinic la 7 zile similar cu cei cu UFH
→ Urokinaza 4000 u/kg bolus + 4400 U/kg/h pt 24 ore

→ rtPA
→ Streptokinaza
- la intreruperea tromboliticului → heparina
CI absolute: - punctie necompresibila recenta

- sangerare activa/recurenta interna
- diateza hemoragica
- HTA necontrolata (TA>180 mmHg)
- lez intracraniana activa / interventie neuroch recenta
- hipersensibilitate la Streptokinaza/folosire in ultimele 6 luni
- retinopatie hemoragica diabetica
- pericardita acuta
- nastere
- istoric AVC
CI relative: - trauma (CPR) in ultimele 10 zile
- gravida
- probabilitate de tromb in AS
- varta ↑
- b hepatica
Complicatii – sangerare in sp intracraniana

→ CPP
→ PPC
→ Trcit
→ medic fibrinolitica → Ac ε amino caproic
4. Fluide
- doar la pac clar hipovolemic
5. Subst vasoactive
- Dobutamina 5 γ/kg/min
- NA 2 γ/min → 30 γ/min in fct de raspuns
-A
775

- Oxid nitric - ↓ PAP, ↑ DC, imbunatateste oxigenarea
6. Embolectomie
- mortalitate 30-40 %
Sarcina + TEP
- scanare ventilatie – perfuzie → risc ↓ pt fat
- ! cumarinicele sunt teratorgene
- VCI deasupra v renale (v ovariana stg sursa din renala)
Factori de risc pentru tev la paciente cu operatie cezariana
- Varsta peste 35 ani
- Obezitate
- Paritate>3
- Varicozitati venoase severe
- Infectia
- Hipertensiunea indusa de sarcina
- Histerectomia
- Istoric de TEV personal sau familial
- Cezariana de urgenta
Profilaxia universala cu LMWH previne riscul si la gravidele subapreciate, fara

efecte secundare
BPOC + TEP
- risc ↑ TEP
- dispnee, dur toracica, tuse anxietate, hemoptizii, edem mb inf
- PaCO2 ↓ → se i-a in considerare dg
B coagulare/trombocitopenie
- IRC → (exc. sd nefrotic) → risc ↓↓ de VP
- TEP ap si daca exista tendinta la sangerare
Profilaxie
- LMWH
- UFH
- Asp
- cumarinice
- dextran
- fitru VCI
- mas pneumatice
Embolia cu aer
Fiziopatologie
aer → vena → AD → plaman → ↑ PAP
Surse
- trauma
776

- incizii chirurgicale
- catetere IV
- CPR
- endoscopie
- barotrauma
- ventilatie cu presiuni pozitive
- scufundari
Consecinte circulatie
> 100 ml aer pt ap stop cardiac
- hTA
- HTP
Consecinte respiratorii
- embolizare capilare pulmonare → interfata aer-sg determina denaturarea
proteinelor plasmatice → activare Lc ce determina injurie capilare pulmonare
→ EPA noncardiogen
- bronhoconstrictie
- hipoxemie
- hipercapnie
Manifestari sistemice
AD→ foramen ovale→ AD→ manifestari cerebrale, cord, piele
- RxCP – infiltrate difuze

- ↑ MV, ↑ PaCO2, ↓ EndTCO2
- Eco Doppler precordial
Tratament
- prevenire embolizare
- asigurare suport resp + circ
→ ↓ PEEP
→ O2 100% (grabeste reabsorbtie aer)
→ trat standard al ARDS
→ corticosteroizi
→ trat hiperbaric
Embolia cu grasimi
- disfunctie respiratorie, manifestari neurologice, petesii

- tipic: dispnee + confuzie
Cauze:
- traumatic: fracturi oase lungi, chirurgie ortopedica, liposuctie, biopsie
maduva, trauma organe (hepatica)
- nontraumatic: pancreatite, DZ, infuzie lipide, arsuri, CEC, decompresie,
corticoterapie, ciclosporina, osteomielite, ficatul gras al gravidei + alcoolic
Fiziopatologie
777

- nontraumatic – PCR determina aglutinare + elib ac grasi din depozite

- traumatic – eliberare grasimi de catre fractura
Clinic:
- interval latent de 12-72 ore
- ARDS, dispnee, hipoxemie, leziune hepatica difuza
- obnubilare, coma → afectare cerebrala
- petesii torace, gat, fata
- trombocitopenie, anemie
Tratament:
- profilaxie: fixare precoce fracturi, tehnici chir ortop speciale,
- corticoterapia controversat
- trat ARDS
Embolia cu lichid amniotic
- instalare brusca a soc, iritabilitate SNC, agitatie, dispnee

- complicatii ↓ cu mortalitate ↑
- varstnice, multipare cu fetus ↑, travaliu prelungit
- intra in circulatie prin rupturi ale andocervixului, segm inf uterin si placenta
- frecv CID
TVP
- 50-85 % asimptomatica
- frevent edeme mb inf, extindere proximala a simpt, redoare
- dg US color Bmode, venografie
Sindroame
1. Flegmatia Cerulea Dolens
- instalare acuta a edemuluio, cianozei, durerii in extremitatile inf
- obstr trombotica a v ilieofemurale, femurale, popliteotibiale
- fara tratament → gangrena in 7-8 zile
- trat: ridicare pic. fluide, heparina, trombolitice, filtru VCI
- daca nu se rezolva in 24-48 ore → chir – trombectomie
2. Calf Vein Trombosis
- frecv TEP
- anticoagulare 3 luni
3. Tromboza profunda extremitati sup
- primara sau secundara
- sd rezidual posttrombotic – durere cronica, redoare, edem, slabiciune, misc
limitate, modif culoare
- anticoag heparina apoi 3 luni ACO
4. Sd postflebitic
- varice superf, obstrcutie vv prof
- disconfort, greutate
- pigmentare → dermatita → ulceratii
Tromboza venoasa la gravide

778

- risc de 5x ↑ - ↑ staza venoasa, nivele ↑ de factori II, VII, X, PS ↓

- fact de risc: obezitate, cezariana, istoric de TVP, trombofilie mostenita, ↑ Ac
antifosfolipidici, antilupici, anticardiolipidici
- trat: LMWH
STARILE DE HIPERCOAGULABILITATE
= Supraactivarea sistemului de coagulare

Hipercoagulabilitate = stare PROTROMBOTICA = trombofilie ( in special
cauze genetice)
STARE PRETROMBOTICA=tromboza subclinica
BOALA TROMBOTICA
Triada Virchow:
A . Anomalii ale fluxului de sange
B. Leziune endoteliala vasculara
C. Anomalii ale sangelui (hipercoagulabilitatea )
Clasificare
1. Trombofilii ereditare
- sindromul de rezistenta la proteina C activata
- Mutatia G20210A din structura protrombinei
- Disfibrinogenemia
- Hiperhomocisteinemia: cauze
2. Trombofilii ereditare si dobandite:
- Deficit de AT III
- Deficit de proteina C
- Deficit de proteina S
- Anomalii ale sistemului fibrinolitic
3. Trombofilii dobandite
- Anticorpii antifosfolipidici
- Sindroamele mieloproliferative
- Neoplazii
- Coagularea intravasculara diseminata
Sindromul de rezistenta la proteina C activata

Deficitul Leiden (92-95%)= gena F V are o mutatie punctiforma( G -> A la
pozitia 1691)Arg e inloc de Glut la pozitia 506 al FV – cea mai frecventa
trombofilie ereditara in populatia caucaziana (10-15%).
- Alte cauze de rezistenta la proteina C activata (5- 8%):Mutatia Cambridge,
Hong Kong etc
- Riscul pentru tromboembolie venoasa creste in asociere cu factorii
favorizanti: TEV recurenta, idiopatica, cu determinari neobisnuite
- Avorturi spontane recurente (trim. II / III )
- Varsta < 50 ani
Mutatia G20210A din structura protrombinei

- Incidenta:2-3% in popul. caucaziana
- Inlocuirea A cu G in pozitia 20210 a genei pentru protrombina
- Risc de TEV: de 2-6 ori mai mare
779

- in sarcina creste de15×

- anticonceptionalele cresc riscul de 16 ori,in special TEVcerebral
Disfibrinogenemia
- Boala foarte rara
- Genetic: leziuni structurale ale fibrinogenului - fibrina anormala, rezistenta la
fibrinoliza
Hiperhomocisteinemia
- Mutatii majore la nivelul genelor care codifica enzimele implicate in
metabolismul homocisteinei (defect de CBS )
- tromboze masive arteriale, venoase
- Mutatii minore in genele MTHFR / metionin sintetaza / CBS
- Deficit de cobalamina, B6, Folat,
- Fiziologic: nivel crescut la varstnici, barbati, femei postmenopauza, fumatul,
cafeina, insuficienta renala
- Induce leziune endoteliala vasculara si inhiba oxidul nitric ( vasodilatator si
inhibitor al functiei plachetare )
- Homocisteinilarea proteinelor (prin -SH) disfunctia acestora, inclusiv factorii
de coagulare si ai fibrinolizei.
Deficitul de AT III
Cauze:
- Scaderea sintezei:
- cauza ereditara
- cauza dobandita: boli hepatice, contraceptive orale
- Cresterea consumului(CID )
- Proteinurie ( sdr. Nefrotic)
- Stari hipercatabolice
- deficitul de AT III In populatia generala: 0,02 %, in populatia cu accidente
trombotice: 3-8%
- TEV la varste tinere 10-35 ani, rar tromboze arteriale( vv. membre inferioare,
iliofemurale, vv cave,mezenter., renale,retiniene)
- Apar la sub 75% activitatea AT
Deficit de proteina C
Incidenta: 0,2 – 0,4 % in populatia
generala
5 – 10 % din populatia cu
tromboze
TE pulmonar cu debut precoce
(<40 ani)
Forme dobandite: CID, Tromboza acuta, PTT, Boli hepatice
Deficit de proteina S
- Incidenta: necunoscuta in populatia generala, 3- 13 % in populatia cu
tromboze
- Homozigoti: - moarte in utero, purpura neonatala fulminanta
- TEV la varste tinere
- Tromboze arteriale(25%)
780

- Cauze dobandite: CID, boli hepatice, sepsis, contraceptive orale, sdr.

nefrotic, sarcina
Cauze plachetare de hipercoagulabilitate
Sticky platelet syndrome (ereditar):

- Plachete hiperadezive si hiperreactive la agregare.
- Det. tromboze arteriale declansate de evenimente emotionale (eliberare de
norepinefrina)
Trombocitemia esentiala (dobandit):
- Boala mieloproliferativa clonala
- Productie de plachete peste 450000/mm³
Anticorpii Antifosfolipidici
- Trombofilie autoimuna dobandita
- aPL=Familie de Ac cu specificitate pentru fosfolipidele incarcate negativ,
deci pentru complexele proteina-fosfolipide. aPL se leaga de celule si induc
activitate procoagulanta.
- Determina tromboze arteriale si venoase, avorturi spontane recurente
- Trat. cu antivit K ineficient, se adm. antiagregante pana la negativarea aPL
timp de 4-6 luni
Diagnostic boala trombotica

Clinic:
- consecintele trombozei
- ischemie/infarct; edem; embolie
Imagistic:
- eco Doppler,
- ultrasonografia de compresie-CUS (vv. proximale)
- venografia cu rezonanta magnetica
- scintigrafia V/Q
- angiografia cu abord brahial
- metode cu Fbg marcat (I 125)
- TC-spiral
Teste pt status pretrombotic (indica evolutia ireversibila spre tromboza) sau

tromboza constituita :
- TMF
- nivelul PDF
- D dimerii-propus ca test screening de TVrecur.
- Fibrinopeptidele A
- fragmentele 1 + 2
- complexe trombina / antitrombina
- complexe plasmina / antiplasmina
- Consum de anticoagulanti( AT,PC,PS) !Dgn.dif.
- Teste de faza acuta - crestere de: Fbg, FvW, F VIIIc,PAI 1

PREVENTIE TROMEMBOLISM
781

Chirurgie generala Risc ↓, procedura minora, mobilizare precoce

varsta<40 ani
Risc intermediar, 40-60 LMWH LDUH ES IPC
ani, chir minora sau chir
majora + < 40 ani
Risc ↑ LMWH LDUH comb cu
ES sau IPC
Ginecologie proc usoara, b benigna mobilizare precoce
majora cu risc aditional LDUH
extensiva pt malignitate LDUH x2/zi
LDUH + EP, IPC
Urologie Transureteral mobilizare precoce
Desch majora LDUH, LMWH, ES sau
IPC
Risc ↑ Farm + EP/ICP
Fractura/proteza LMWH sau ACO pt INR
2-3 + Ep/IPC
Neurochir IPC, ES
LMWH, LDUH au risc de
sangerare, nu sunt CI
Trauma Init ES/IPC apoi LMWH
Lez coloana LMWH
112. Hipertensiunea pulmonara si cordul pulmonar cronic (terapie intensiva)

Clasificare clinica a HTP
I. HTP arteriala
1. Idiopatica
2. Familiala
3. Asociata cu
-‐ b tes conj
-‐ suntri congenitale sistemico-‐pulmonare
-‐ HTPortala
-‐ inf HIV
-‐ medicamente si toxine
-‐ afectiuni tiroidiene, b stocare glicogen, hemoglobinopatii, sd
mieloproliferative, splenectomie)
4. Asoc cu modificari semnificative capilare sau venoase
-‐ b pulm veno-‐ocluziva
-‐ hemangiomatoza capilara pulm
II. HTP asociata cu boli ale cordului stg
-‐ ale AS sau VS
-‐ b valvulare cord stg
782

III HTP asociata cu b pulm si/sau hipoxia

-‐ BPOC
-‐ b interstiala pulm
-‐ tulb resp in timpul somnului
-‐ hipoventilatie alveolara
-‐ expunere cronica la alt ↑
IV HTP datorata trombozei/emboliei

BPOC are un efect considerabil asupra functiei cardiace, incluzandVD si VS si vasele
pulmonare.
Cord pulmonar = hipertrofia VD rezultata din boli ce afecteaza functia si/sau
structura pulmonara, exceptand afectarea primara a inimii stg din b cardiace
congenitale
BPOC -‐ cea mai comunea etiologie pt cordul pulmonar
-‐ hipertens arteriala pulm (HTP) – principala complicatie cardiovasculara
intalnita in BPOC
-‐ prevalenta PAH in BPOC ↑ cu agravarea clinica a BPOC, pAH este prezenta
la 40% din pacinetii cu FEV1<1l si la 70% din pac cu FEV1≤0,6l

PAH = pres arteriala pulm de repaus < 20 mmHg

-‐ cordul pulm poate varia clinic de la modificari minime al functieie VD la ICdreapta

Fiziopatologia cordului pulm cronic sec BPOC:
1. VD in BPOC
-‐ la adult VD are perete subtire, este mai putin capabil decat VS sa genereze presiune,
este mai degraba o pompa de volum decat o pompa de presiune si se adapteaza mai
bine la modificarile de presarcina decat la modif acute de postsarcina
-‐ in gen PAH in COPD progreseaza lent si permite VD sa se adapteze la ↑ postsarcinii
-‐ RVI si pres enddiastolica RV raman normale la maj pers cu COPD, dar pot ↑ in
timpul exercitiului pt a compensa ↑ PAP
-‐ poate fi ↓ FEVD prin ↑ postsarcinii VD
-‐ complianta VD ↓ prin hipertrofie pereti + impiedicarea umplerii diastolice a RV
2. Circulatia pulm in COPD
-‐ vasele pulm au 1/10 din rezistenta vaselor sitemice
-‐ patul vascular pulmonar poate acomoda ↑ fluxului doar cu o ↑ mica a presiunii,
proprietate atribuita:
-‐ peretiilor subtiri ale a pulmonare care se pot destinde mai mult
-‐ arteriolele pulmonare isi pot modif calibru ca raspuns la modif de colum sg
(rezervor de sg)
-‐ suprafata f mare alveolo-‐capilara
-‐ circulatia pum are N rezistenta ↓ + complianta ↑ → la N CO trebuie sa ↑ de 2,5x
pt a ↑ PAP
-‐ in COPD PAP si RVP ↑ la exercitiu, cu agravare COPD sunt ↑ si in repaus
3. VS in COPD
783

-‐ functia primara a VS este sa genereza presiune suficienta pt a depasii rezistrenta
vasc sistemica crescuta. VS are volum mic fata de supraf pereti, si se adpateaza mai
repede ↑ postsarcinii decat ↑ presarcinii.
-‐ unele studii arata ca VS ramane normal la pac cu COPD, altele arata disfunctie VS
datorata in principal hipoxiei, acidozei, b coronarian concomitenta, interdependenta
ventriculara (sept comun VD-‐VS → VD dilatat → ↓ presenddiastolica VS→ ↓
intoarcerea venoasa → ↓ CO), modificari ale pres la nivel toracic (pres neg ↑ → ↑
PAP si ↓ volum bataie VS dat interdependentei ventric)

Etiologia Cordului pulm cronic sec COPD
-‐ dezvoltarea HTP la pers cu COPD este atribuita mai multor factori printre care:
1. Hipoxemia si hipercarbia
-‐ exista o corelatie negativa intre PAP si SaO2 la pers cu COPD
-‐ in plus fata de vasoconstrictia hipoxica, hipoxemia arteriala in COPD poate det mai
multe modificari ale vasleor pulmonare, incluzand ↑ cel mm netede de la nivelul
intimei, ingrosarea arterilelor musculare, necroza fibrinoida a peretiilor vaselor.
-‐ aceste modif structurale ale vaselor pulmonare, mai degraba decat vasoconstrictia
hipoxica, sunt responsabile pt ↑ sustinuta a PAP in COPD
-‐ vasocoantrictia indusa de hipoxemie e amplificata de acidoza
-‐ hipercapnia produce o ↑ in PAP prin imbunatatirea rasp vasoconstrictiei hipoxice
sau prin hiperventilatie
2. Distructia patului vascular pulmonar
3. Modificari in subst pulmonare vasodilatatoare intrinseci
-‐ NO, fact relax derivati din endoteliu, endotelina1
-‐ hipoxemia ↓ prod si elib de NO → modif de tonus vascular pumonar si remodelare
vasculara
4. ↑ vascozitatii sg – policitemie det de hipoxie cronica
5. Alterare mecanica respiratorie – ↑ rezistentei in caile aeriene det ↑ RVP

Evaluarea fct cardiaca in COPD
1. Clinic
-‐ pletoris facial dat policitemiie
-‐ v jug proeminente
-‐ palpare VD la niv epigastru
-‐ puls paradoxal
-‐ modif zg cardiace – IPulm, ITric
-‐ hepatomegalie, ascita, edem periferice
2. RxCP
-‐ ↑ diam AP dr > 16 mm pe incidenta poste-‐ant + ↑ diam AP stg > 18 mm pe
incidenta lat-‐stg
-‐ hipertrofie VD
-‐ nu poate estima severitatea HTP
3. ECG
-‐ sensib mai ↑
-‐ unde T inversate/bifazice/aplatizate
-‐ complex QRS la dr
784

-‐ depresie ST in DII, DIII, aVF

-‐ BRD
Studiu → predictori de deces:
-‐ patern S1S2S3
-‐ supraincarcare VD
-‐ gradient alveolo-‐arterial > 48 mmHg cu O terapie
4. Ecocord
-‐ trasnmitere proasta la pac cu hiperinflatie
5. Ventriculografie radionuclid – tecnetiu 99
-‐ det FEVD
6. Single photon emission computed tomography scanning
7. MRI
-‐ cea mai buna metoda pt estimare dimensiune VD

Tratament
Scopuri:
-‐ reducere PAH
-‐ crestere performanta VD
-‐ imbunatatire simptomatologie
-‐ imbunatatire supravietuire

1. Oxigen
-‐ nu toate studiile au dem un rasp hemodinamic favorabil dupa suplimentare cu O
-‐ O poate ↓ vasoconstrictia pulmonara cu ↓ PAP si RVP sec ↑ ef simpatic si ↓
intrarii Ca in celula si ↑ cant de O livrata catre creiei, cord.
-‐ se pare ca imbunatateste suprav la pac la care RVP a fost ↓, si nu influenteaza
suprav la cei cu RVP ↑
2. Almitrine
-‐ stimulant respirator
-‐ efect pe schimburile gazoase (↑ PaO2 si ↓ PaCO2), CI, FE.
-‐ mec de act neclare: modif ale paternn resp, ↑ raspuns la hipoxie al chemorec
periferici, ↓ alterarile ventilatie-‐perfuzie sec iimbunatarii vasoconstr hipoxice
3. Blocanti α adrenergici
-‐ fentolamina, prazosin, urapidil
-‐ det vasodil pulm cu ↓ PAP si RVP
-‐ ef sec -‐ ↑ dispneea, ↓ SaO2
4. Amrinona
-‐ ↓ PAP medie si PPCW fara o modif concomitenta a CO, TAS sau gaze arteriale adm
iv 1 mg/kg bolus
5. Agonisti β adrenergici
-‐ modificari minore ala PAP, dar pot ↓ RVP , ↑ CO si ↑FEVD
-‐ terbutalina -‐ ↑ FEVD, FEVS, CI si ↓ RVP
-‐ ef bronhodilatator
-‐ salbutamol (ventolin) – ef cronotropic pozitiv si vasodil incirc pulm si sistemica
6. Digitala
-‐ nu exista dovezi pt adm acesteia la pac ci cord pulm decat daca exista disfunctie si
de VS
785

-‐ imbunatateste fct VD doar la cei cu FEVS ↓

7. Diuretice
-‐ pot imbunatatii PAP si lucrul mecanic VD prin ↓ volum sg pulmonar
-‐ folosire in exces → alcaloza metab si hipercapnie ce ↓ fct VS
8. Metildopa
-‐ ↓ usor RVP in repaus si la efort
-‐ ef adv: hTA posturala
9. NO
-‐ ↑ oxigenarea (5ppm), ↓ PAP medie, ↓ RVP, ↑ FEVD (20 ppm)
10. PG
-‐ PGE1, PGI2
-‐ ef vasodil pulm, ↓ PAP, ↓ PVR, ↑ CO si DO2
10. Teofilina
-‐ ↓ putin PAP si RVP, ↑ fct sistolica de pompa a VD si VS prin ↓ postsarcinii
ventriculare si ef inotrop pozitiv
-‐ ef bronhodilatator
-‐ imbunatateste FEVD
11. Vasodilatatori
-‐ ↓ usoara a PAP si RVP
-‐ bloc can Ca, nitrati, hidralazina, IEC
-‐ ef pe termen scurt
12. Flebotomia
-‐ ↓ hematocrit la ~ 50% imbun hemodinamica prin ↓ vascozitatii
13.Altele:
-‐ anticoagulare orala
-‐ antagonisti rec de endotelina 1 – Bosentan, Sitaxsetanx, Ambrisertan
-‐ inhibitori de fosfodiesteraza 5 – Sildenafil (Viagra)

Istoric natural in absenta trat a cordului pulm
-‐ HTP progreseaza lent cu o crestere medie a PAP 0.5mmHg anual
-‐ PAP poate creste acut in timpul episoadelor de insuf resp acuta, efort, somn
-‐ ↑ PAP ar putea fi in legatura cu acentuarea hipoxemiei si a hipercapniei

Prognostic cord pulm sec COPD
-‐ dezvoltatarea HTP influenteaza prognosticul COPD, PAP este legata invers
proportional cu rata de suprav
-‐ HTP nu este direct responsabila de cresterea mortalitatii dar poate reflecta
severitatea COPD
113. Suport circulator mecanic (balon de contrapulsie, sisteme de asistare
ventriculara)
IABP
- Cateter flexibil plasat de pe femurala cu un balon alungit al carui vf distal se
afla inAo descendenta toracica.
- Balonul se umfla cu He – uzual 40 ml.
786

- umflare – inceputul diastolei (cresterea presiunii aotice in diastola si

cresterea fluxului sanguin coronarian), dezumflare inceputul sistolei (reduce
pres aorta si postsarcina)
- la umflare are loc o dislocatie de 40 ml sg in Ao determnand ↑ PAo + ↑ fluxul
sg diatolic (augumantare diastolica)
- desumflarea rapida det ↓ efic a PAo → ↓ postsarcina VS
- ↑ fluxul sg coronarian + ↓ consumul miocardic de O2, ↑ Co, ↑ fractia de
ejectie, ↑ presiunea de perfuzie coronara, ↓ AV, ↓ PWCP, ↓ RVS
- trigger – EGC (trigger unda R – umflare mijl undei T – dezumflare inainte de
sf complex QRS), unda arteriala (unda dicrota) sau rata intrinseca a pompei
- sincronizare – de obicei ratie 1:2
Indicati
- Socul cardiogen
- Angina instabila – imbunatateste rap oferta –cerere O2
- Perioperator in chirurgia cardiaca
- Punte transplant – disfct miocardica grava in asteptarea transplantului
- Suport profilactic – pac cu boala cardiaca severa in timpul efectuarii unor
manevre noncardiace
Contraindicatii
- Insuficienta Ao
- Anevrism Ao
- Ateroscleroza severa
- Stadiu terminal b cardiaca
Montare: avantaje: plasare relativ usoare, se paote monta in afara blocului

operator
- loc punctie – a femurala, canlata percutan printehnica Seldinger sau
denudare chirurgicala, rata complicatiilor similara pt loc de insertie cu CVC
- dimesiunea balonului se bazeaza pe talia pacientului → aprox diam Ao –
ideal balon 85-90% ocluziv si capatul proximal trebuie sa fie deasupra originii
a renale
Complicatii
- In timpul insertiei - disectie Ao
- injurie a ileo-femurale
- in timpul pomparii - trombembolism
- pierdere puls periferic
- ischemie mb
- complicatii infectioase
- ruptura bolon
- trombocitopenie
- sepsis
- embolizare
- in timpul scoaterii - dislocare placa ATS
- blocare
Sevrare:
- modificarea ratei de asistare 1:1 → 1:4 → 1:8 in cateva ore cu testare
tolerantei sau ↓ volumului de inflatie in balon
787

- cand rap este 1:8 sau volumul este ↓ cu > 20% → ↑ riscul de tromboza
Sm de intoleranta la sevrare
1. ↓ Dz
2. ↓ CO > 20%
3. aritmii noi
4. semne de hipoperfuzie sistemica
Table 1. Summary of Haemodynamic Effects of IABP Therapy
Aorta ↓systolic pressure, ↑diastolic pressure

Left ↓systolic pressure, ↓end-‐diastolic pressure, ↓volume, ↓wall
ventricle tension
Heart ↓afterload, ↓preload, ↑cardiac output
Blood flow ↑→ coronary blood flow
INTOXICAŢIA CU ALCOOL METILIC
Tratament
1. Lavaj gastric (la 1-2 ore de la ingestie)
2. Alcool etilic:
788

- încărcare 0,8 mg/kg

- menţinere 66-130mg/kg/h În timpul hemodializei 250-350 mg/kg/h.
Admistrarea IV-Alcool 5-10 % (în glucoză)
** greutate specifică alcool etilic 0,8 g/dl
Monitorizare
1. alcoolemie – optim 100-150 mg/dl
2. glicemie – risc hipoglicemie
3. Bicarbonat de sodiu
4. Hemodializa – nivel seric (toxic) > 50 mg/dl
1. acidoză metabolică refractară
2. alterare status mental
3. ingestie > 30 ml
4. leziuni organ ţintă
5. Diureză forţată
6. Calciu clorat
7. Leucovorin 1 mg/kg (max 50 mg) apoi
Acid folic 1 mg/kg (max 50 mg) la 4 ore – 6 doze.
THAM
Contine trishidroximetil aminometan 36,6 g/l (300 mEq/l) si NaCl 1,72 g/l (29
mEq/l). Spatiul de difuziune este 55-60% din greutatea corporala (spatiul lichidian) iar
alcalinizarea intracelulara este mai marcata decat la alte solutii.
Mecanismul de actiune se poate explica pe baza formulei reactiei: baza aminata +
CO2 = HCO3-. Hidroliza THAM depinde de pH-ul mediu si, deci, de capacitatea de
tamponare. 1.000 ml THAM 0,3 M la pH 6,9 formeaza 270 mEq HCO3+ pe cand la pH
7,4 formeaza 210 mEq de HCO3-. La molaritate egala puterea alcalinizanta a THAM
este ceva mai mica decat cea a HCO3-.
THAM este eliminat rapid renal (nu se reabsoarbe).
Efecte:
1. deprima respiratia prin scaderea concentratiei H+ in celulele care controleaza
respiratia, fapt pentru care este contraindicat la pacientii cu insuficienta
respiratorie
2. efectul osmotic al cationului THAMH+ (desi solutia contine putin Na+) conduce la
cresterea osmolaritatii mai ales intracelular unde disociaza mai bine si cresterea
osmolaritatii este mai accentuata la cei cu filtrat glomerular scazut. De aici
contraindicarea sa la pacienti cu insuficienta cardiaca, insuficienta renala si
hipertensiune.
3. poate produce necroza hepatica
4. lezeaza endovena
Doza recomandata este de 250-500 ml (75-150 mEq) intr-o perfuzie de 1-2 ore. 1 ml
THAM neutralizeaza 1 nM de CO2.

789

790

Clinical pulmonary 0 1 2
infection score CPIS
Temperature (ºC) ≥ 36.5 and ≤ 38.4 ≥ 38.5 and ≤ 38.9 ≥ 39 and ≤ 36
Blood leukocyte, ≥ 4000 and ≤ 11000 < 4000 or > 11000 < 4000 or > 11000 +
mm3 band forms ≥ 50%
Tracheal secretions Absence of tracheal Presence of non-‐ Presence of purulent
secretions purulent tracheal tracheal secretions
secretions
Oxygenation: 240 or ARDS ≤240 and no ARDS
PaO2/FiO2, mmHg
Pulmonary No infiltrate Diffuse (or patchy) Localised infiltrate
radiography infiltrate
Progression of No radiographic Radiographic
pulmonary infiltrate progression progression (after CHF
and ARDS excluded)
Culture of tracheal Pathogenic bacteria Pathogenic bacteria
aspirate cultured in rare or cultured in moderate
light quantity or no or heavy quantity or
growth Same pathogenic
bacteria seen on
Gram stain
A score > 6 at baseline or at 72 hours was considered suggestive of pneumonia

Lung Injury 0 1 2 3 4
Score
1. Chest Xray No alveolar Alveolar Alveolar Alveolar Alveolar
Appearance consolidation consolidation consolidation consolidation consolidation
confined to 1 confined to 2 confined to 3 confined to 4
quadrant quadrants quadrants quadrants
2. Hypoxemia >300 225-‐299 175-‐224 100-‐174 < 100
score
PaO2/FIO2 (kPa
divided by
fraction)
3. PEEP score <5 cmH2O 6-‐8 cmH2O 9-‐11 cmH2O 12-‐14 >15 cmH2O
cmH2O
4. Respiratory >80 60 -‐ 79 40 -‐ 59 20 -‐ 39 <20
system ml/cmH2O ml/cmH2O ml/cmH2O ml/cmH2O ml/cmH2O
compliance
score
The final value is obtained by dividing the aggregate sum by the number of
components that were used
No lung injury 0 Mild to moderate lung injury 0.1 -‐ 2.5
Severe lung injury (ARDS)>2.5

791

.

INSULINA
50 u/50 ml 1 u/h = 1 ml/h

HEPARINA
25.000 u/ 50 ml 500 u/h = 1 ml/h

NITROGLICERINA
15 mg/50 ml 5 γ/min = 1 ml/h
30 mg/50 ml 10 γ/min = 1 ml/h

ADRENALINA
10 mg/50 ml 10 γ/min = 3 ml/h

NORADRENALINA
8 mg/50 ml 10 γ/min = 3.8 ml/h
16 mg/50 ml 10 γ/min = 1.9 ml/h

DOBUTAMINA
250 mg/50 ml 5 γ/min/70 kg = 4 ml/h
10 γ/min/70 kg = 8.2 ml/h
DOPAMINA
792

250 mg/50 ml 3 γ/min/70 kg = 2,5 ml/h

5 γ/min/70 kg = 4 ml/h
10 γ/min/70 kg = 8.2 ml/h
15 γ/min/70 kg = 12,2 ml/h
10 γ/min/70 kg = 16,4 ml/h
FORMULE
F
Aria valvei Ao =
44.3 ΔP
F
Aria valvei Mi =
37.7 ΔP
CO
Flow =
DFPorSEp
793

DFP = diastolic filling period

SEP = sistolic ejection period
UNa PCr
FENa = × × 100
PNa UCr
Uk × Posm
TTKG =
Pk × Uosm
Glu BUN etilalcool

Osmolaritatea = 2 Na + + +
18 2.8 4.6
TBW = G x 0.6
⎛ Naseric ⎞
TBW exces in hNA = TBW × ⎜1 − ⎟
⎝ 140 ⎠
⎛ Naseric ⎞
TBW deficit in HNA = TBW × ⎜ − 1⎟
⎝ 140 ⎠
CO2 asteptat = [1,5 × HCO3 + 8]± 2
Anion Gap = Na – [ Cl + HCO3]
Urinar AG = (Na + K) – Cl
HCO3 defitar = LBM(0,5)(24 – HCO3masurat)
RBF = 1200 ml/min

GFR = 125 ml/min
RPF = RBF x (1-Ht) = 660 ml/min
GFR
FF = = 0.18-0.2
RPF
Clcreatinina =
(140 − var sta )× Greutate
72 × Crplasmatica
PaCO2
PAO2 = ( PB − PH 2O )× FiO2 −
RQ
PAO2 – PaO2 = gradient (A-a)O2 = 100-92= 8 mmHg
VT
Cstatica = = 60-100 ml/cmH2O
Pstatica − PEEP
794

frecventa
Index rapid shallow bresthing = = < 105
VT
Ecuatia harris benedict
M REE = 66.5 + 13.75xG + 5xH – 6.76xV
F REE = 66.5 + 9.56xG + 1.86xH – 4.68xV
Energy expediture – ec Weir

= [VO2x3.941 + VCO2x1.11] x 1440
VCO 2
RQ = = 0.7-1.2
VO 2
Aportproteic
Balanta N2 = − (N 2urinar + 2 − 4)
6.25
OxyHb
SpO2 =
OxyHb + Hb
OxyHb
Saturatie O2 fractionata = SaO2 =
OxyHb + Hb + [HbCO + HbMet + ....]
CO
CI = ≥ 2.8-3.6 l/min/m2
Suprafata
CO
SV= ×1000
AV
SV
SI = = 20-65 ml/batai/m2
Suprafata
MAP − PVC
SVR = × 80 = 770-1500 dynes/sec/cm2
CO
MPAP − PAWP
PVR = × 80 = 20-120 dynes/sec/cm2
CO
LVSVI = 0.0136(MAP− PAWP)xSI = 46-60 g/batai/m2
RVSVI = 0.0136(PA − CVP)xSI = 30-65 g/batai/m2
O2 delivery = continutul arterial O2 x CO = 600 ml/min/m2
continutul arterial O2 = PO2 x 0.0031 + Hb x SaO2 x 1.34 = 19-20 mlO2/dl
continutul venos O2 = PO2 x 0.0031 + Hb x SvO2 x 1.34 = 14-15 mlO2/dl

795

VO2 = CO x (CaO2-CvO2) x 10 = 180-280 mlO2/min
AVDO2 = CaO2 – CvO2 = 4-6 ml/dl
CaO 2 − CvO2
O2ER = = 24-28%
CaO 2
O2 consupsion = 150 ml/min/m2
continutul mixt in O2 = 15 ml/dl

tensiunea mixta in O2 = 35-45 torr
SmixtaO2= 70-75%
ICP = MAP – CPP < 10 mmHg
Δ 1 mmPaCo2 = Δ CBF 1,75 ,l/1g/min
Fick ecuation = VO2 = Qx(a-v)DO2 = 3 ml/kg/min
TLC = IC + FRC
= VC + RV
= IRV + VT + ERV + RV
IC = IRV + VT
VC = IRV + VT + ERV
FRC = ERV + RV
VT = volum alveolar + sp mort alveolar
V exp irat
Cst = = 70-100 ml/cmH2O
Pplatou − PEEP
Vt exp irat
Cdyn = = 50-80 ml/cmH2O
Pinspirvf − PEEP
Pvf − Pplatou
Raw = = 0.5-3 cmH2O/l
Flux
Time constant (sec) = RxC
QS Cco2 − Cao2 Cco2 − Cao2

= = =2-5%
QT 3.5 + Cco2 − Cao2 Cco2 − Cvo2
VD Paco2 − PE co 2
= = 0.25 − 0.4
VT Paco2
SpO2 − SvO2
O2EI =
SpO2
796

1 − SpO2
VQI =
1 − SvO2
TAS + 2TAD
MAP =
3
IOT
var sta
diam tub = 4 +
4
var sta
lungime tub = 12 +
2
PORFIRII
5. Porfiriile sunt boli moştenite sau dobândite datorate unor defecte ale
enzimelor specifice implicate în procesul de biosinteză a hemului. Sunt
clasificate ca hepatice sau eritropoetice, în funcţie de locul iniţial unde
are loc supraproducţia şi acumularea de porfirine sau precursori
porfirinici.
6. Fiziopat - In procesul biosintezei hemului intervin 8 enzime: prima şi
ultimele trei se găsesc în mitocondrii, iar celelalte patru în citosol.
Defecte ale acestora pot determina diverse forme de porfirie.
7. De obicei pacienţii sunt asimptomatici până când sunt expuşi la factori
care cresc producţia de porfirine (steroizii, drogurile porfirinogenice,
alcoolul, fumatul, dieta)
8. Apar mai frecvent la femei (65%) decât la bărbaţi (35%)
9. Debutul rapid cu simptome neurologice este caracteristic pentru
porfiriile hepatice acute; în timpul unui atac pacienţii au concentraţii
crescute de ALA şi PBG in plasmă şi urină.
10. Majoritatea dezvoltă dureri abdominale. Neurotoxicitatea apare prin
concentraţia crescută în plasmă şi ţesuturi a precursorilor porfirinici
(ALA şi PGB), care au structuri chimice asemănătoare
neurotransmiţătorului inhibitor GABA.
11. Diagnosticul porfiriei se face prin spectroscopie şi analize biochimice:
sânge , urină şi scaun. În general, determinarea urinară a
porfobilinogenului (PBG) este prima măsură în cazul suspiciunii de
porfirie acută.
12. Uneori este necesară repetarea testelor, deoarece acestea pot fi
normale intercritic. Screening-ul urinar poate da rezultate fals negative.
Probele trebuie recoltate în timpul crizei de porfirie şi trebuie protejate
de lumină.
13. Teste ale organelor afectate: EMG pentru neuropatie, ecografie

abdominală (ficat). Testele de laborator pot ajuta în identificarea unei
boli hepatice, a carcinomului hepatocelular.
797

14. Cea mai întâlnită formă de porfirie acută este porfiria acută intermitentă.
Prevalenţa este de 1 la 10000 in populaţia generală, poate fi de 1 la
500 la pacienţii cu probleme psihiatrice.
15. PAI este de 5 ori mai frecventa la femei decât la bărbaţi.
16. Manifestări clinice
1. Durere abdominală: de obicei primul semn al unei crize, precedă
neuropatia
2. Neuropatia: simetrică sau asimetrică
1. Motorie: poate fi severă – stop respirator
proximal > distal
2. Senzitivă: pierderea sensibilităţii moderat, distal,
simetric
durere difuză proximal şi distal; abdominală
3. Reducerea ROT
4. Autonomic: simpatic şi parasimpatic
- circulator: tahicardie, tensiune arterială
- retenţie urinară
- GI: constipaţie; greaţă, vomă; diaree
1. Nervi cranieni: facial; disfagie
3. Sistem nervos central
1. Psihoză, depresie, demenţă
2. Convulsii
1. În cazul suspiciunii de porfirie este necesar tratamentul empiric,
deoarece atacurile pot fi fatale.
1. dietă bogată în carbohidraţi
2. Hematin şi hem-arginate sunt medicamentele de elecţie în
porfiria acută. Acestea trebuie administrate foarte rapid pentru a
fi eficiente; pot reduce durata şi intensitatea crizelor. Aceste
substanţe inhibă ALA-sintetaza şi acumularea de precursori
toxici.
1. Tratamentul convulsiilor este dificil:

1. trebuie evitate barbituricele
2. benzodiazepine
3. gabapentin
798

Subiecte Ati (1) - 1 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Subiecte Ati (1) - 1 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

1

1. Fiziopatologia durerii acute si cronice .................................................................................................. 4

51. Autotransfuzia (indicatii, tehnici) ................................................................................................... 279

96. Terapia intensiva in ocluzia intestinala .......................................................................................... 616

1. Fiziopatologia durerii acute si cronice

Durerea acuta = raspunsul normal al corpului la stimuli noxici cu exprimarea

Durerea cronica = sensibilizare SN care raspunde mai rapid la stimuli noxici

Mecanisme generare durere:

→ explica efectul analgeziei induse de stimulare – fibrele largi ↓ semnalul de

Evaluare durere cronica

Tehnici subiective de evaluare a durerii

- excludere cauze specifice: prolaps disc intervertebral, tum os, infectie MS

Metadona (ieftină) are o potenţă care nu poate fi anticipată, titrare dificilă,

Tratament durere cronica

Scala OMS durere

3. Analgetice centrale (morfinice)

Opioide – clasa de medicamente care au actiune morfin- like

- opioide endogene = endorfine – proenkefalina, proopiomelanocortina,

Mecanism – rec opioizi la nive SNC + alte tesuturi

Rec Clinic Agonist

- act rec opioizi inh eliberarea presinaptica si rasp postsinaptic al

- constrictie sfincter Oddi

Agonisti puri Ruta Doza Timp Timp actiune Comentarii

0,5-2µg/kg/min 30-60 s PEV dep

Opioid OR Δt1/2 Onset h Durata h Potenta Doza Interval

NSAID – inhiba COX 1 + 2 si previn transformarea ac arahidonic in PG

Δt1/2 onset h Doza mg Interval Doza max/zi

Ruta Act Act Doza Δt1/2 h

indometacin este reversibilă la întreruperea administrării. O inhibare

injuria mecanică/imună/chimică duc rapid, în ţesutul afectat, la generarea de

COX-2 este responsabilă de generarea PGs care se produc în cadrul

Mulţi dintre membrii acestei clase produc sau exacerbează ulcere şi

Clasificarea NSAIDs valabilă în Marea Britanie

medicamentului în exces, metabolitul se poate acumula până produce

5. Somnul si anestezia

Măsurarea profunzimii anesteziei

RĂSPUNSUL MOTOR la stimuli dureroşi este tipic în cadrul reflexelor

Administrarea anesteziei generale necesită titrarea drogurilor.

Nivelele anesteziei generale

et all au stabilit aceste valori prin măsurarea cotecholaminelor plasmatice).

Patternul respirator (în condiţiile în care pacientul este lăsat să respire

Somnul = proces determinat de ↓ imprulsurilor SRAA

Somnul paradoxal = REM – rapid eye movements

- FR, AV, TA oscileaza

Somnul – inhibitie corticala de proiectie

Barbituricele pot aboli r de trezire indusa de Adrenalina

Cele mai importante caracteristicei fizice şi farmacologice ale anestezicelor IV

- derivaţi ai acidului barbituric (2,4,6 trioxohexahidropirimidina) care se

- thiobarbituricele au solubilitate in lipide mai ↑ → potenta mai ↑, onset mai

Doza de thiopental (mg/kg)

initiale rapide. Doza de inducţie a thipentalului ar trebui să se bazeze pe

Excretie thipental renala, metohexital se excreta si in scaun

relativ nemodificată datorită scăderii proporţionale a rezistenţei vasuculare

Agent Use Route Concentration Dose

3 agonşti ai receptorilor benzodiazepinelor sunt folosiţi în anestezie:

de distribuţie este crescut deoarece medicamentul trece din plasmă în

Drug Name Distribution VdSS Legare de Clearance Elimination

Acţiunea midazolamului asupra tensiunii arteriale este mai pregnantă decât a

Midazolam Diazepam Lorazepam

Inducţie 0.05-0.15 mg/kg 0.3-0.5 mg/kg 0.1 mg/kg

Sedare 0.5-1 mg repetat 2 mg repetat 0.25 mg repetat

Premedicatie 0.07-0.15 mg/kg IM 0.2-0.5 mg/kg OR 0.053 mg/kg OR

Flumazemil este un antagonist benzodiazepinic competitiv reversibil cu mare