E

.:..
s..
fl}
:
......
u
Cuprins

Part ea I Notiuni de flzicii, fiziologie i 12.Opioidele 209

formacologie lurie Aca /ovschi
Nopum de fizica pentru anestezic 3
Tudor Cris/ea, Cristian Alexa 13. Relaxantele musculare 2 41
Leo H.D.J. Booij
2. Fi1iologia sistemulu1 nervos 23
/11rie Acalovschi 14. Medicalia sistemu lui
nervos vegctativ 263
3. F1ziologia cercbral11 39 Leonard A:amfirei
Clwuliu Zdrehu$
15. Aparatul de anestezic 283
4. F1liologia resp1ra1ici 57 Radu Simionesc11
Tudor Cristea
16.Sistemele rcspiratorii anestezice 297
5. Fiz1olog1a cardiovascularl'.I 87 Radu Simionescu
D11m1tr11 Zdre11ghea. Elena G/igor
17 Venulatoare anestez1ce 319
6 riz1ologia s1stcmului renal Radu S1mionescu
101
Consta111i11 Bodo/ea
18 Evaluarea preoperatorie i
7. hziologie matemli ineonatala premedicalia 329
1 13
Adriana Miclescu Aurel Mogo$ea1111.
Dore/ Siindesc
8. Pnnc1p11 de farmncolog1e
Brian J. Pollard 127
19 Anestclfa in raport cu
afecrmnile
coexistente 345
A.Atrcea Chiorean11.
Partea 11 A ncstezie gencralli
Sanda Copo1oiu. Joana Ghi/escu
9. Mecanismul ·dmamica ancstcz1e1
genera le 147 20. Abordarca ca1i respiratorii 389
lurie Aca/01•schi Stanco A s:a/os

I 0. Anetel1ccle inhalatorii 161 2 1 .Tehn1c1 de anestez1e generala 403

Laclt s/011 S:egedi George lilarc:ek
I I . Ancstez1cele intravenoasc 183 22. Monitonzarca mtraancstezica 427
Daniela Ionescu Co11sta111i11 Bodo/ea
23. Compl ica\ iile anesteziei gencrale 457 32. A ncstczia in ollalmologie 677
Serban Harinescu Sanda Negru/iu,
lul'le Acalm·schi
24. U nitatea de ingrijire postoperatorie 479
A 110 .\.faria J fu111ea11u 33. Ancs1czia in chirurgia 010-nno
l.m ngcana 691
Parlea ill A nestezia loco-rcgiona lli Claud111 Zdre/111$

25 Anestez1cele locale 34. Ancstczia in ortopcd1c-traumatologie 705

505
Tudor Crisrea Victor C11/ma11
26. Anestez1a regionala 35 A nes1c1ia in chirnrg1a orala 1
523
Florin Coswndache. s1omatolog1c 715
Cristina Ber1ea1111 R11xa11dra Cwacii

27. Tratamentul durcrii poscopera1ori1 36. Anestcz1a in ch1rurg1a maxilo-fac1ala 721

573
Marcel Vercauteren Rww11clra Cioaca

37. Ancstczia in chirurgia urologica 727

Pa rtca IV Anestezia in spccialitafile lurie .lcalo\'Schi
chiru rgicale
38. Anestezia i analgczia in obstetrica 737
28. Anestuia in ncuroch1rurgie 587 -ldrw11a \licle!iCIJ.
Cla11diu Zdre/111. I urie •Icalovschi

29. Anestez1a in ch1rurgia cardtacli 609 39. Anc tczia in pcd iatne 767
Natalia Hagau C cl/in J firr e

30. Anestezia in ch1rurgia vasculara 649 40. Anestezia cu hipotcnsi unc 795
Naralia lf agiiu controlata
J '/orea Purcaru

31. Ancstezia in ch1rurgia 1orac1cf1 663 41.Anc!>lczia in chirurgia ambulatonc 807

lune Acalm·schi, John Lytle
Adria n Semenescu
Index 815
PARTEA I

Notiuni de fizica, fiziologie i farmacologie

 1. Notiuni de fizica pentru anestezie

Tut/or Cristea, Cristian Alexa

Anestczia $i 1crap1a intensivii sunt domenii ale Tabcl I.IMllnmilqi unilJile fundamcntale
activ1tlitii mcd1calc care nu pot ti pracucate cficient
Iara oaparatura core:;punzlitoare Labaza construc1iei :\llrimea Notal lll Umta1-,a Denumuea
1 functionlirii apar.uurii medicate se afla princ1p11 ale
lung1mea f m metru
fi1icii. in1etegerca func1ionliri1 diferitelor aparate $i
masa m kg k ilogram
mstrumcnte utilizate presupune cunoaterea unor
no\1un1 clcmcntare de fiz1cli.in acest c<!pitol
timput
lc:mpcrnturn
I
T ' K( C) secunda
Kelvin
prezent!m
pe scurt bazclc lizicc ale constructiei. funq1onam $1 86Kr.' "•
cxploatiirii aparaturii folosite in ATL Masa este proprietntca comurilor de a se opune
schimbarii stfuii lor de micn!.!:;_Kilogramul cstc
masa unu1 Cllmdru de platinll-iridiatl! plistrat la
DEFlNI REA MARl l\lILOR I Sevres, in Frania.
UNITATILOR iN FIZICA
Fiz1ca opereazl\ cu difcnte milrimi: lung1mc,masfi,
limp, v11cl.ii, accelcra11c, forii\. energie etc. Pe parcursul
dezvoltiirn fiz1c11 s-au mtrodus diferite s1stcme de
unitd!i pentru exprimarca mdrim1lor fizice. in prezcnt
se folosctc $i in practica mcdicalli Sistemul
lntema1iona1 (Sl) de unitilti, cu cxccpim unitii\li
pentru prcsiunca artcriala. care se exprimii in "mm
Hg" $i a prcsiunilor mici de gaze Pres1unca vcnoasd
centrala se mdsoara de regulli in cmH20 La baia SI se
aflli pte miirmu ;
unitiififund ame111a/e Cclelaltc mlirimi fizice.
$1 unirAfile
lor de mura, se numesc dern·ate 1 pot Iiexprimate,
pe baza fonnulelor, pnn mtcrmed1ul celor
fundamentale. in tabclul I.I prczentlim mllnmtle $i
unitAtile funda mentalc.
Mllnnule $1 unillltile fundamentale sedefinesc
dupA cum unneazA:
Lungimea este d1stan1a intrc douli puncte.
Jlerrul este lungimea egaJli cu 1.650.763,73 lungimi
de undA ale radiatiei rou-orange emist\ de atomul
 intensitatca curcntulu i ,, Amper
elc"nc
in1c:ns1tatea lummi1 cJ Candela
k ilomol
canuuuea de subst•nt4 m m K mol
Timpul cstc 1n tcrvalul d111trc douii
evenimentc succes1vc Se-Z:undn rcprczin tll
intcrvalu l de t1mp 111: 1>.<;ar pcnuu a nvca loc 9.1 92
631,77 oscila111 in aromul 113cs.
Tempera111ra cste m:irimca fizicll cc caracterizcaz!
L_ garea de indllz1re -., unu i corn a nat_in
ech.ilib.oJ tcrmod1nam ic. Kefrinul rcpre£in tli
incervalu l de
atura dintrc tempcrarurilc nom10le de top1rc a
gbe\1i (273 I5 Kh1 ficrrc aapci (373 15 K), implirt1t
in
· I 00 pllrt1 cgalc Ca valoarc I 0c (grad Celsius) = I
K. Torui tcmperatum unui corp cxprimata in °c
4 Aneste:ie clinicii
/111ensifa1eo lummii em1se de o \Ur:.a
rcprezinrli fluxul lummos em1s in unitaiea de unghi
solid. Candela e te intens1tntea luminoasa cm1sll in
dircc1ia norrnalei de suprafa cu ana de J /60 cm2 a
unu1 corp ncgni afiat la tempcratura de solidificare a
plutmc1 la pres1unea de 1,0 I 3x105 ncwtoni/m 2.
Penlnl definirca celci de-a aplca mllri mi i u
nila\i fundamentale 1rcbu1c sl! prcc111\m urmJ1oarcle
. atomii
$i moleculele fiind foartc m1c1 masclc lor nu pot fi
masurnte prin camJnrc. iar k1logramul cstc 0 unitate
prea mare pt!ntru a exprima masa lor. De aceea, s-a
introdus unitateo otamicti dc: mmti (u}. U n11atea
atomicli de masll cstc cgala cu I / I 2 din mnsa
a1omulu1 izotopulu1 1:!c al carbonului I /1 = 1.67 I
0-7 Kg
Se nume$te masa ot'micii rc:lat11•ft a unui
clement
masa a1omulu1 clcmcntulu1 rcspccll\ cxpnmatli in
u.
Masa atomicll se notcaz!I cu A .
Se nume$te masii mr/ec11/arci relativci a unei
substan1e masa molecu lc1 suhsta n tci respecti ve
exprimat.A in 11.
Tabel 1.2 Mllnm1 ·um1A11 dcrwa1c
Mllnmca Fonnula de dcfini11c Dcfin11in
nu cste
egal cu cca cxprimatA in K, pcntru cli ongmea estc
difenu. Originea scalei pentru K es1e zero absolut, in
timp cc originca scalei pcntni 0c cste temperatura de
topire a ghep1, adicli T0 = 273, l 5 K = 273 K. Sc
poatc
trece de la o unitatc la alta cu aJutorul rclapei T (K) =
273
+ t (°C).
lruens1tatea curenrulu1 electric reprezmtli
sarcina electncli ce trece in unitatca de limp pnn
scc\iuncn transvcrsa l!l a un u1 cond uctor. A m
perul cste intensitatea curentulu1 care trcbuicsll
treac:i prm doi conductori rectilinii, paralcl i, inli111t
de lungi. ana1i in vid, la un metru d1stanili unul de
nltul, pentru ca forta magneticA de interac1iune
dintrc c1 s:i fie egalA cu 2 x 107 N pe umtatea de
lungime.
kilomolara (molJrll), se noteaza cu M $i arc unitatea
de masur.i Kg. Kmol (g!mol).
Dupii Avogadro numllrul de molecu le cupnnse
intr-un Kmol este acelil$1, md1ferent de natura substan
iei. Accsta cstc num11rul Avogadro: NA=6,023.1026/
Kmol (6,023.1 023/mol). in tabelul 2 prezentllm cateva
din marimilc derivate int51111te pe pa rcursul expunerii.
Obscrvllm, dm tubclul 1 .2. ca umta\ile de m!lsu
rll ale miinm1lor derivate pot fi expnma te prin cele
ale manmllor fundnmenlnlc. Unele din aceste unitllli
au cap!ltat insn dcnu mm 001 Astfel, u ni tatea
forte•, Kg.m.s·2 sc nume$1C newton $i se noteaza
cu N
Unitatea lucrului i a energ1e1, N.m = Kg.m.s·2.m se
nume$tC Joule $i sc notcaza cu J etc.
Cum am spccdicat deja, in practica medicala se
mentine pentni cxprimnrca pres1unii (tensiunii)
arteriale unitatea mmHg. dclintt!I pc baz.a inalimii (h
=760mm = 0,76 m) la care sc ridicll mercurul dincr-
un vas deschis. aflat tn almosfern. in tubul lu1
Toncelh v1dat. Deoarece pe suprafata S a scc11un11
bazei tubulu1 ac1ioncaz!I
Unnatc de milsuril
vlteza v • ( It d11an1a parcursil in unuatca de 1imp m. I
accelcra11a a•v11 \ aria\iil v11e1c1 in um tatea de t1mp m.s·2
foqa F•m a cauz.-i \art&tic1 vitezei unu1 corp Kg.m l(N)
lucrul mccanic L•F.f produul dintre forta aplicatfl corpului $i 1fotan1a N m -J(joulc}
pc care C>IC Jcpl43t corpul
coerg1a W: F.f capacitatca unu1 corp de a efcctua Juc-ru
puterea P-\\ t lucrul ef"tUllt in unitatea de ump W(watt}
prcsiunea p FS forta care &C'Jioncaz.l normal pc unllatc de m·-Pa (Pa>eal)
densilatea p = m/ V suprafa11 m:asa umta1ti de \olum a unci sub,1an1e Kg m 1

De exemplu, masa atom1ca relauvii a h1drogenulu forta de grcutatc G n coloanei de mercur de deasupra,
1 este I. Molecula de hidrogen fiind compusll din conform delini11c1, presiunea este
doi
atomi (J 12) are masa molecu lar!\ rclativll 2. Ana
log,
oxigenul (02) are masa atomicl'I relativll 16 $i masa G m.g p.V. p.h.S
moleculara relativll 32. Protoxidul de azm (N20) are masa P = = p.g.h,
g .g
molccularo rdativl cgalll cu 2 x 14+ 16= 44. s s s s
Ki/. m:;/ul este cantltatea de substan1a a carei
masn. expnmat3 in lolograme. este numeric egala cu unde g=.9.81 m s·2 este acceleraµa
masa moleculara rclath !Ia substan1e1 respective. ( I gravita11onnlll. Folosind valoarca dens1t!lt11
Kmol = I 03 mol) Deci. 1 Kmol de ludrogen mercurulw, p = 13.600 Kg/ m3, obtinem valoarea
reprezinrli 2 Kg de hidrogen. I Kmol de ox1gen pres1unii atmosfence (la nivelul marii):
reprezmt1i 32 Kg de oxigen p = 13.600 Kg ml .9.81 m.s 2x0.76m = l ,013x J 0S
I Kmol de protoxid de azot reprezintll 44 Kg protoxid Pa
de azot etc. Masa unu1 Kmol (mol) se nume$te (I Pascal - m2 - I atrn}.
masli
 No(itmi deji: ica pe 11tru aneMezie 5
cncrgic cmetica murc, sli parlhea,cii suprafo\a
Dacii in c:'l.pcrin\a l u1 Toncl.'llt sc folosetc apa hch1dului $1 si\ trcadi in faza de
in loc de mcrcur. a cilrct dcns11atc (f) l 000 Kg.m·J ,·apori. Ace:-t proccs se numctc mporizare. Prm
) cstc mai mica de 13,6 on <lccat a mcrcurului.
coloana <le apa
din tubul 'tdat. care -chi hhrca7.A prc,iunca
aunosfcric5. este de 13,6 on mai inaltj, .111ngan<l I
0,336 mH,O =
1033.6 cmH.,O. Unitatca SI pcntru prc ...iunc c:.tc-
prca mica pcntru
(implica
a Ii fo)o,lla m pr.ictica tm:<licahi
numerc prea mari ) i d..: accca sc folo...cte kPa, care
C)tc mai mare de o mic de ori dcciit Pa ,3u bar-ul
care C!>te mai marc dC l) utii dc ori dcciit kPa: J b:ir=
IOOkPa. Rdapa inlre un11ll1t1c de mhuri\ ale
prc:.iunii :.um:
I atm = 760mmllg •0.76ml lg= I0.336mH20=
760top ( ltoP"" Imml lg)
l.013.l05Pa •l.Ol3.1<>2).;Pa
1.013 bari:: I bar
r.1-c...

ST1\RILE OE \ GREGARE AL
E 5L BST\'.\ IEl
Suhs1an1a poatc cxi ta in trci s1ari de
ngrcg:trc : soliJa. .iclzidii i ga:oasii. S13rilc de
ngregarc difora in1rc ele pri n 1i1r ia foqclor de
i ntcrac\iunc cc sc manifcsta intre atorni nu molt-culc.
forte caredc1cnnina amploarea }i c:iractcrul mi$dirii
a1om1lor sau rnolcculclor componente.in solidc, unde
internc1iune;i intcratomicA e"te mare. atomn c:i.ccutli
doar o miscare o:.cilatoric in jurul pozi1iilor lor do.:
cchilibru - mxh111lc rc\clei cri:.taline. in gaze. undc fortdc
imcra1omicc :.:1u imcrmolcc;ularc sum fo:irte slabc.
paniculclc componcnte e:\ccutil o micare complct
haotidl. nccorclat6 ipo.: di<\lan\e m:icroscopicc .in
hchrdc, rnolcculclc 'c c.kplascMj mat liber decat in
solidc, piistrjnd ins5 o anumi15 corclarc, o anumna
or<linc lllcuhi.care durc<11J pu\in in ump i sc exu
nd e doa r pc c:itcva d1,1.1n1c in tl.'nllom t cc.
Propncta1ea de curgcn.: confod ga1clor t lichtddor
numclc comun dcjl11icle. Lkh1dclc sunt incompro.:sibile
t la 1cmpcraturu cuns1t1111fl oc;up:1 llrl volum th l
uiuul fom1a rccipicntulut in care so.: a lla Gn1clc nu
uu vol um fix. sum pu1em1c comprc,ibilc ·ocupa
intrcgul 'olum a l recipientului r re ..: a llfi.
0 '>Ubstan1a oarccarc po:uc trccc dmtr-o 1.1rc
de agrcgare in a ha prin inciilzirc :.au r!
kirc.indilz11c.1 unui lichid detenninii crctcrc:1cncrgio.:i
ci11cticc a rnoleculclor lui pcrm11and unorn , cu

vaporizarc scade 1emperuura lichtdulut ramas in
vas, deoarccc moleculelc cc ics din hch1d au
energrc mat mare dccat media. Rlicm:a unu1
hchtd poate duce. in anumt tc condip1, l:i
sohdifica rea l u1 Cohzr unea moleculclor
ga.zclor.aflate in m1 aleatorie. cu pere\ii
rec1p1entului in care se afla determina presiunea
cxercnata de gaz asupra pcre11lor recrpientuluL
Gazul ideal
Gazul ideal e'te un model al gazclor reale. a
carui comportarc decrie derul de exact
comportarea gazelor rcale al1atc la presrune
scazuta t temperaturJ nd1cata . Ecua1ia
fundamemala care descne transforma rea general3
a gazului ideal cste ecuo1ia Clopeyron
Menddccv:
PV = /1 R =constant,
T
undc /1 c:.tc numjrul de Kmoli de gaz, Meste
mnsa
unui kilomol din garol dat. 1ar R =8.31
HPJK.rnot·1 K·t
• cstc con:.tanta gazelor perfecte Pemru un
6 A11este;,ie cliuicii
in transformarea izobara, volumul gazului
vanaza d irect proportional cu temperatura sa.
Transformarea izocora (V = constant) este
descnsa de legea lui Charles:
P = k3T (k3=nR/V )
in transformarea izocora. pres1unea gazului
variaza direct proportional cu remperatura.
Comportamentul unui arnestec de gaze lnchis
intr un rec1p1en l este descris de legea lui Da
lton. a presiunilor partiale. care stabilete c rntr-un
amestec
de gaze presiunea exercitata de fiecare gaz in parte
este
aceca)>i cu presiunea pc care ar exercita-o gazul,
daca ar ocupa singur intreg recipientul.
Temperatu ra critica
kilomol de g37 (11 = I ). aflat in condi111 standard
de presiune 1 temperatura (TPS). p0 •Iatm i T0
273,15K. avem
p y ,. = R ·
Tu
unde V0µ - 22,41 m 1 Kmol = 22.4 1 litn/mol.
este volumul unut Kmol (mol) dtn orice gaz, aflat in
condi111
TPS. \vogadro a stabilit ca i·o/ume egale de ga=e
dift:ritc ajlatc la ucet·a i temperatura $1 presiune
co11f i11 ace/a·; numiir cle molecule • numaru l l
ui Avogadro.
Dinccuapa Clapeyron-Mcndclcc\ ro.:iulta ecuatiilc
transfonnanlor panic.ularc
Trtm.\j(Jrmarea 1:ott•rmii (T = constan t) este
dcscnsa de lcgca Boylc-Monotte
in tnmsfonnarea ii'otcnn:i, pn>. siunca gazului
.,..ariaz.a im crs proportional cu volumul sau.
Tranefonmm.!a i':ol>ani (p = constant) este
1
descrisa de lcgca Ga>·Luss:ic:
V = k2T (1•2 = n R p)
0
existii 11= m/ 1=3000 '44 moll de N.,O. Cum un
mol (din orice gaz in condi1ii TPS) ocupa volumul
V0µ; 22.41 l itri. prin vaporizarea celor /1 rnoli
rczulta volumul de
gaz ,/
vi
V0 =-11.Voµ =(3000144).22.41 htri:: 1528 litri TPS )
•
Pres1uncaintr-un c1hndru plin cu oxigcn
comprima1, folosit in anes1ezie, este de regula 137
ban, fata de presiunea atmosferica. (Trebuie
specificat, in mod expres. dad\ pres1unca estc
absolutii sau raponata la presiunea atmosferica.
Presiunea absoluta, care include
i presiunea atrnosterica. cste rnai mare cu I bar
decAt '
in general, gazele pot fi l ichefiate prin racire i
presarc simultana. Toi. exisca o cemperatura. num1tii
temperatura criticii , caracteristicii ficca ru i gaz,
tleasupra ciireia gazu l nu poatc fi l ichefiat, oriciit de
mare ar fi presiunea lacare estesupus. Presium:a minima
necesarii licbefieru unui gaz la temperatura sa cntica
se numete presi1111e critica. in rabelul 1.3
prczentam tcmperatura critica i presiunea critica
pentru cateva gaze uzuale. La temperaturii critica i
prcsiune mai mare dccac cca critica in container
coexista stari lc gazoasii i lichida ale gazuluL
Tabel 1.3
cea relaciva). Daca cilindrul se golcte la tempcrarurii -0
constanta, pres1unea in cilindru scade l iniar cu masa ...
{) gazulu1 ramas in cilindru. in pracuca, nu este
respectata riguros aceasta rela1ie. pentru ca In golirca
cilindrulu1 gazul se destinde mn1 mutt adiabatic (ffira
sch1mb de caldura cu mediul extcnor) deca1 1zo1em1,
proces in care tempcrarura scadc.Sprc deoscbirc de
aceasta, la gol ire<1 / unu 1 cilindru cu pro1ox1d de
azot lich1d presiunea in i
cilindru ramanc rclativ Constanta atata limp Cal in _..
cil indru cocxista fazclc l ichida i ga7oasa ale gazului.
Numai dupa ce tot protox1dul de azm lichid s-a
vaporizat arc loc o scaderc l in iara a prcsi uni i
din cilindru, proportionala cu masa g:.l7l1l ui ramas
In cil indru.

Raportul de u mplcrc
Grndul de umplere al unui cilindru cu protoxid de
azot l ichcllat (sau alt gaz licheliabil) se cxprima prin
raportul dintrc masa de protoxid din cil ndru i masa de
Gazul t.,(°C) p.,(bar)
ffe
Oxigen -1 18 S0,8 apa pe care o poate contine ci l indrul I n mod normal,
Azot - 147 33.9 un cilindru cu protoxid de azot estc urnplut la un
H1drogen -239,8 1 2,94
Ac:r -14 1 37,2
ruport de umplerc de 0,67. La o astfel deumplcrc, la
D1ox1d de carbon 31 73,8 temperaturn camerei, cilindrul cu protoxid
Proto:1.1d de azor 36,4 72.4 deazotcontine aproximati v 90% N 20 l ichid, restul
de 10% fiind gazos. Umplcrca
incompleta a cilindrulu i cste necesara pentru n cvita o
pos1bita explozie. Dacii acest cilindru ar fi complet
plin, dilatarea 1crm1ca a l ich1dulu1 ar putea produce

Aplicapi clinice ale legilor

gazelor
explozie.
-rt 'c I? {J-
Cu ajutorul accstor date se poatc calcula, de
exem
En tonox lJ't (, I ';!.
:
plu, volumul de gaz rezultat dintr-o anum ita rnasa Entonox-ul este numele subcare se
de protox1d de azot l ichid disponibil intr-un comercializeazii un amestec gazos fom1at din 50%
comamer.Ne imereseaza caµ Licri de pro1oxid de ox1gen i 50% prolox1d de azot, compnmat la 137
azot in condi1ii TPS se obf in dintr-un container ce ban. Protoxidul de azot dm entonox ramane
contme masa m - 3 Kg de protox1d de azot. nelichefiat la aceasta presiune, pentru ca la pres1unc
Ocoarccc masa molecu lara a protox1dului de azot nd1caui cele douii gaze din amestec sc dizoh a unul
este M = 44 g/rnol, in container in celalalt. Cu alte cuvinte, prezenta
 No{iu11i def izica p entru a11estezie 7
Hetdbnnk.
oxigenului reduce lcmpcralura cntid1 a protox1dulu1
de azot. Tcmperatura critica n accstui amcstcc cstc
de -7
0c. Rticirea cilindru lu 1 cucntonox la o tcmpcmturn
sub
-7 °c detcrminu ltchclicrca 1 scpararca din amcstcc
a
protoxidu lui de azot. La util izarcu unui cilindru cu
entonox la inccput 1ese dm cil mdru un amestec
bogat in ox1gcn, um1at apo1 de un amestcc h1po\ic.
ma1 bogat in protox1d de azot. De aceea. se
recomanda ca arunci cand cilindrul cu entonox a
fos1piistml ump indelungai
la tempcraiun scilzu1e sii tic 11nu1 in
poz1111:ort1ontalu . 1impde eel pu\Ul 24 h, la o
tl..'111pcra1ura de 5 °c sau mai
mult. inalJlh!de-a Ii folosn. De asemenea.
ciltndrul crebuic ri:.tumat de ciitc\ a on inamtc de
utillzare.

Vah ele de uprnpresiu nc

Vahde de suprapres1unesunt dcs1matc
mcnpnerii. la o anumiia valoare prestabtli1a a
presmn11 dmtr-o inci nta. \'alva He1dbn nk,
comuna mu ltor s1s1cme respiratori1 uulizatc in
anestezie, funcponeazfi astfel: presiunea P d in
1111erioru l s1stemu l u1 anestcz1c ac\loncaza
asupra suprafc1c1 diafragmc1 a cu o anum11a
roiµ F = p .a .Daca aceasla for\a. de JOS in SUS.
cstc
mat mare decal foria prcslabtlJlii j, C\CfC:J lati\ de SUS
in jos de arcul care mentme diafragma in poz11ia
inch1s. diafragmn sc ridica i din s1stem 1csega:t
(Fig. I I ). La sistcmul Magill ane:;tez1stul poate
modifica forta / a arcului. controland in acest fel
presiunea din s1stcm.

fig.I .I Yaiva de cvacuare


aceastii valoare. evitandu -sc deteriorarea parplor
componcn te ale aparatul ui. Ventilatoarele
m odern e contin o valva de suprapresiune
similara, reglalii la
Valvele rcductoare de presiu n e
Valvele reductoare de presiune au doua
func1i i importante::
E!) rcduc prcsiunea inalta a ga7elor
comprimate. de
la pres1unea dm cilindrul in care sum pastrate.
panii la pres1unea la care pot fi utilizate:
Q) rcduc fluctua\i ile pres1unii gazelor pe
durata
ut1lizarii. penrru a nu necesira interventia
frecventa a med1culm la debumetru pentru a regla
deb1tul de gaz.
Aparatclc de ancstezic moderne opereaza la o
pre!-1une de 3-4 bari. De regula, spitalele au sratii
de d1stribupe a ox1gcnului care furn1zeaza in
Apamtele modcme de anestez1e folosesc o mare
vanetate de val ve de suprapresiune. care as1gura
cvacuarea gazului cand pres1unea a tinge nl\ elul
prestabLlit ,!- aracul de anestez1e lucrc;mi le l ic •
· o presmne e 35 ·Pa. Val va de suprapres1une
estc
reglatii in a fel incit prcsiunea sii nu creasca peste
8 Aneste:ie cli11icii
I n mod similar func11onea1a Jispo1.ithch! de
avcni1are atatc ahmcntant cu ox1gen a aparatulu1
de ancstc11c. Cand prc..1unca de ahmentarc cu
oxigen se rcJucc sub n1vclul de siguran\a. un arc
impinge in JOS o J1afragma mica pnn care 1csc
oxtgenul produciind un
:-.cmnal ucu-.11c. ca un flu1cr
l\ta u rarca pre iu nii in fluide
Pnn ddimpe, se numetc llu1d o '>Ubstan1a
care poa1c curgc ·care ia forma 'asulut in care.:
sc afla. Ga1clc i lichtdclc curg $i iau forma
vasulu1 in care se alU. dcci sunt flu1de
Gu:,ele
Ccu mt11simplii metodi\ pcn1ru mihurarca prcsa
unii in ga1c cs1c u1il 1zurcu unui manomctru .
sala de a11cstcz1c ox1gen la o presmne de 4 bari,
dec1 nu este ne\'01e de reductor intre sistemu l de
distribuie $1
.1par.1tul de anestczic. Pc de allii parte, gazclc
medicate (ox1gen. pro1oxid de azot etc) comprimate
in butelii se aflii la presiuni mult mai mari i este
ncccsar ca intre ctlindru 1 dcbitmc1ru sa existc o
valva reductoarc de pres1une .
Aces1e 'a I ve rcd ucroa re functioneazii pri n
comraba lansarea forte• pe care o excrcita un arc
asupra
unei d1afragmc, de ciilrc forf<l presiunii P2 din
aparatul du ancslczic. f ndata ce scade presiu nea
redusa P2
scadc i forta de jos in sus asupm diafragmei i arcul
impinge diafrugmu injos (Fig.1.2). Coborarea
diafragmei antrcncazll o tija care deschide o valva
mica prin care pfllrundu sub <liafrugmii gaz din
cilindru, la presiunea
mare P 1• Fo11a prcsiunii P 1 impinge in
sus diafragma, i liJU lcgutJ solidar cu ea. inchiziind
valva indata ce prc
s1unca sub diafragma capatii 'aloarea prestabilitii P2.
.. c: t :>.:
lr,.
:• ..w-- ,-.... ,•: •=====- P""''--r•:r-1 i"Z
_J
rig. I.!Valva rcduc1oarc de presmne.
MnnomcLml potttc ti umplut cu mcrcur pcntru
mi'isurarca prcsiun1lor mat man (pani! la l bar) sau cu
apfl pcntru a mJsura prcs1uniJoasc (mcrcurul este de
13,6ori mai dens dcdit apa).in proctica clinica, unde
1rebu1e masurnte pn. ium pc'tc Ibar. m:momctrclc
cu hchtd nu sunt aJcc\·atc. in pra1.:11ca anes1e11ca
sc utilizcaza un d1spo1i1i\·de tip Bourdon, in care
gu1ul aflat la prcs1unc ridicata patrumlc intr-un tub
mctahc clos11c, in forma unu1 arc de ccrc.Foria de
prcs1unc dctcm1ma inJrcpt.1rca pari1alii a tubului,
1ransmi1<ind micarca tubulu1 unui ac indicator al carui
''arf gl isca1a pc un caJran gnadat ( F1g.l.3).
D1sp011t1vul Bourdon estc un manomctru aneroid (a
ncros •lani ltch1J).
 exercitata c.le strarul de acr de c.leasupra
suprafc1ci pamantulu1 c.la natere prcs1un11
atmosfoncc, tm a.1 aqiunca fortc1de grav1ta11c
asupra unu1 strat hch1d J11 natcrc une1 presiu n1 a
caret 'aloare c.lcp1nJc de inal1imca coloane1
lichidulu1 deasupra punctului c.lc masurar.: Pe acest
princ1p1u sc bazeazli utilizarca manomcm:lor cu
flg.l.J \l:momc:trul Bourdon
mercur $i cu apa. I kPa = I 0,2 cml 120
=. 7,5 nunl lg(Fig. 1.4).
lid1ide/ e
P.:ntru monnori73rca circula1ici in .111cs1c1ie
..l. _I
este n\."Cesara m-urarca pre)iunii m l •'P.'
hch1dc .Prt:s1un1lc mici, cum cstc presiunea
\Cnoa.-.a central§. !'C mli oara cu manometrul cu
apa. La tel cum forta c.lc gra\'itatic

Hg.1.4 \lanomc1rul cu apJ imanometrul cu mcn.:ur.

Pentru masurararea presiuni1 aneriale se utilizcani :

I .Sfig111oma11ometna. Seaphca un mann
gontlabil pe mcmbrul superior ·se ndtca pre!i1unea
in el, sufland cu o "para", pana dind ince1caza
scurgerea siingclui pn n artcra brahiala.
Pres1unea d i n manctli ctc masuratli fil! u un
manomcrru cu mercur, fie cu un manomctru
.inero1d. Desch1zand lenc robinct ul manonului
sc monuorizeaza reapania fluidului sangvin mai jo-.
Jc manon \fonnonzarea poate Ii realizat:1 pnn:
a}palparca ancrc1radiate,
b) auscultarca anerei brahiale:
c) aplicarca unui debirmetru Doppler pcsce anera
brahiala:
d) foJo,irca plctismografului digital:
e) u1ili1area unui manon special dublu incor
pora t in t r-u n d1spoz111" denumi t
oscilotono mc1n1
2 Mi\surarca d1rectli a prcsmmi cu un
traductor clcc1ronic concctat la canula snuata in
s1stemul ancnal prin in1cnncJ1ul unei coloane de
lih1d

Cuqcrca n uidclor
In.11lUmi1c condifti, 11uiule curg Curgcrca
nu1dclor poatc Ii laminarii (la \'itczc ale moleculelor
nu prea mari) .1u 111rli11lt•nui (cand vit1 1.a
moleculelor dcpcte o anum1tA '11czli). Linia din
fluid pe care se dcplast:aLii o mokcula Jc tluid se
numetc linie de curent.
di...tribu11e1v11e1clor celulclor). iar singelc con,crvat
'>C ingroaa (crctc 'iiscoz11atea) proportional cu
Curgerea /ami11ar ii timpul de depozitarc . Viiseozitatca
in curgerea lamanara, l iniilc curentului sunt paralele
(nu SC inter-.cctcaz;l) . La curgcrca nuiddor prin
conducte, \'ltcza molcculclor e....1c maximll pc awl
conduc1c1 1 cgala cu 7cro pc perctcle ci. Lichidul
in curgere sc poatc 1magina ca liind fom1a1 d111
stratun cilmdncc care aluneca unul fa1a de ceH11alt.
in Fig. I 5 pre1enm tabloul \. ite7elor moleculelor
unu1 nu1d c.:1rc curge laminar printr-o conducta
c11indncA.

..
..
I l.1• -. .. .. ..

.. .. ..
Flg. 1.5 Curgi:r..: lam111ani.

Raponul dmtre d11Crcn1a '11czclor molec:.ulelor

din doua straruri de fluid i distania dantrc cclc doua
..1ra1uri. (\. 1-\ 2> x, rcprc7tnt3 gradiemul \'lle7ci
pe d1reciia perpendicularj curgerii.Curgcrca
laminar.I a lluidelor depinde de ,·asco111a1ea
lor. VciH. 'o=iwtea e-.ie propnctatca llu1delor de-
a se opunc curgcrii Datorit.1 vascoz11.lpi sir.uuri le
de llch1d aciioneaza unul asupra cclu1lalt cu o for)a
F opu:.a \.llezci, analoaga fo11e1 de
freca.re, num11afi>r/ci de wisco=itatc Ruponul FIA.
unde A esce aria suprnfo1e1 de contac.t mtrc
straturi. se n umc te te11 H111w l'Ciscoa.\ci 1 arc
d11111:11:;1unca pres1unii. Tcns1unea \ a\COasj c....te
direct prupo111onalii cu gradicmul vitezei. ad1ca
F \'. - V
= ri·-
A x
undc constnnta d1.: propo11ionali tatc, 11. dependenta
de natum lluluulu1 scnumetc coeficit•111 dc
whco;:itate. Un11a1ca de miisura SI pemru
\':hcot.ll<llc sc numele d£•capo1H. ! I dccapo1se
IPascal 'I'ccunda. Ilu1dele
care rcspcctil aceasta formula sum num11c nu1de
ne\\10nicne i ll eslc o constanta pentru lice.Jn
tlu1d. Uncle nuide biolog1ce SC comporta in
dtfont De e'emplu, 'ascoz11a1ea siingelu1 sc
mod1lidl cu ,.kbuul (ca rezullllt al modilic5rii
No{itmi defi :,i<:ti pe lltru aneste-:,ie 9 curgcn:a cte mai
probabil lamma.r.i
lichidclor -.ende cu crtcrea temperarum. in ump ce
\'ii.scozitatea g.l7elor crctc cu crctcrca Curgereu j111itle/or pri11 orijidi
tcmpcrJturii . Conl(>nn formulc1 llagcn-Poiseu1lle. La nivelul unu1 onfic1u d1amctrul caii lluidului
dcb11ul O de fluid printr-o conductli c1lmdrica cu depasetc lungimea cubulu1 1 curgerca Jcpindc de·
diamctrul interior d te direct propo11ional cu
!',1"3dien1ul pre ...iunii in lungul
conductei, < r 1-p.? ) L. cu putcrea a patm a
d1amctrului
conduc1e1 )I in\ crs propoqional cu 'iiscozitatca
tluidulu1

Q- 7t( p p 1) d
I28T1L
Fonnula l lagcn-Po1u11lc aplica numai la
tluidde nc\\1onienc
C11rgerea t11rb11/e111ti
Daca '11c1.a de curgcrc a nuidulu1 pnn
conducta creste peste o anum iti'I l i mita, curgerea
lum111arf1 sc 1ransfonnll in curgerc turbulema in
curgcrea turbulcntil, tlu1dul nu sc deplasca7il in
stratun ordonate. c1 inlr-o mamer.i dezordMata.
producand \ aneJun in care v11eza moleculelor
lluidului Jl<late fi perpcnd1cularll ,au chiar opa
direqiei de curgcrc. De accea, pentru unul i
aceli fluid fo11a de rc1i'>tentu la curgere c:.te mai
mare in curgcrea turbulcmli decal in cca laminara.
Reynolds
3 1ab1lit ca in tuburi trcccrca de la curgerca
laminarii la cea rurbulenta (sau invcrs) depinde nu
numa1 de \. llcl3 medic de curgcre, c1 ·de
natura llu iJu lu1 ( pnn
,·asco1i1a1c i densitatc) 1 de J1amctru l
1ubulu1 Curgerea turbulenta cste inOucniata, de
fapt, mat mult de dcnsitatca tluidului Jeciit de
'iiscoz1tatea Im Oupa Re) nolcb trecerca de la
curgerea lammara la cca turbu lenta. sau imcrs. are
loc ciind raportul adimcn-.ional. num11 numarul lui
Reynolds,
vpd
Re :2000 '
'l
unde ' c:.tc v i tcza. d • diamctrul 1ubu lu1,
p - densitatea. 1an1- dscoz1tatca llu1dulu1.
i. dacl!..!!umaru l Reynolds depasctc
20.QQ.. curgerea cste mai probabil turbulcnta. iar
daca numarul nOTJs cstc ma1 mic de 2000
IO A11estezie clillicti
I)radacina patratii a difercntei de prcs1une dm
tnh.:
riorul iextcriorul orificiuJui;
2) piitrarul diamerrului orificiului:
3) densitatea nu1dului (curgcre prin orificii
prcsupu nc un grad de turbulenra).
Debiwt
Prin dcbn SC in1elege cantllatea de nµ1d care!
CCCI! prin sec1iunc!]!lsvccsrun a_un_ c1 conducte in
valoare numerica ca i diametrul caii aencne exprimat
in mm. Cu alte cuvinte, curgerca gazul u1 anestezic
intr-un rub cu diamctrul interior de 9 mm dcvine
turbulema cand debitul dcpe$1C 9 l itri/min in cailc
respirawrii ;1lc pacienrului. gazcle anestezice sunt
umcdc, contin dioxid

un1ta deum i - D1sringcm debi111/

111nsic. expnmm in Kg m111u1. care rcpre7mta
masa fluidului care crecc in unitatca de Lim p pnn
sec\iunea conductei i debi111/ l'olumic, cxprimat
in liui/minut, care repn:z.intii volumul fluidulul care
trcce in unitatc.:a de Limp prin seqiunc.:a com.luctc1.
in cazul gazelor. trcbuit: prec1zala slarca ga7u lu1
(pres1unca i temperatura) , cli.:oarecc volumul gazclor
este in functie de prcsiune 1 tcmperatura . De
rcgula. se are in wdere deb1tul volum1c in cond1111
TPS.

Aplicatii ale curgerH in practi ca

an estezicii
Tubulatura folosita in ancstezie pcmru
alimcntarca bolnavul u i cu oxigen. sangc i solup1
perfuzabile, precum i caile n:sp1racorii sunt
conduc1c prin care curg fluide. Cum am arutut,
trecercu de la curgerea larmnaru la cea rurbulcntii
depinde de viteza g:uului cure. lu riindul e1. depmde
de miirimea debitului , de diamc.:irul tubularurii i
adiilor acriene. Obstrucpile. oncat t.le m1ci, in
1rac1ul respirator superior conduc inevitabil la
curgere rurbulenta, in care rezistcnµi la curgerc este
mai mare.in consccmlii. pcntru acela 1 efon
respirator, volumul nuxului $i refluxului lie aer esic
mai mic deciit in cazul curgerii laminare. Turbulenta
curgcrii poatc fi redusa prin mic:>ornrca denslliiu
gazulu1 folo:.11. De obicei, cliniciem 1
admmisircaza un amestcc de hcllll 'it oxi en in loc
de oxigen pur (densitatca oxigenului cste 1.3,iara le
iului 0.16).
Valoarea tlmului la care se produce tmnzi1ia
larnmar turbulcnt dcpi nt.le de gazele prczente. La
::w0c c..lcbnul
volumic critu.: ul unui amcstec de N.,O 60% iil 0,,
la care nuxul devine turbulen t. are -aceea i
 de carbon i au cempcnnura inlre 34 i 37°C:
efecrul global cstc cretl!rea cu pana la I0% a
debitul u i critic, ma1 ales datorita scadcni Jcris iiajli
gazululia incalzir..:. lod ifica rca bruscii a
t.liametru lu1 LUbu rilor
-,i-.tcmclor nm:.stczice respim1orii s11u curbarca
putcmica a accstora. poate dctcrm11rn trecere:i de
In curgerea lamm:m:l la cca turbuknta. Tuburilc
trahealc i aJ1e tubun utilizatc pemru vcorilape
1rebuie sa a1ba o
suprafor5 intcrn:i netcdi'i, curbunle lor sa lie line, sa
nu a1ba constnc1ii 1 sa fie cat ma1 scurte.
Rcz1sten1a la venttlai1e cslc mull ma1 mare cand sc
utilizcaza un tub traheal de t.l1am1:1ru m1c
l\ L\SURA REA VOL Ul\I ELOR
OE
CAZ
piromct rele
Spi romct rele sun ! de doul'i tipu r1: "uscat
e"' (sp1rometrul V1talograph) (Fig. I 6) sau
..umedc" (spiromerrul Benedict ROLh) (Fig. I.7).
Ambclc masoar:i volume degaz de ordinul
litrilor.Volume mai mari degaz pol fi masuratc cu
Umczcn ln nfcc1eaza funqionnrca corecra
a ap:m11ulu1, dcoarccc face- c:i ncul 111d1cator
s3 e Mli pca cl\" de d1cul inrei 1ra1or. in \ nr
innta inrcgi 1r:lni clcc1ronic.:, unghiul de rota11e a
palcrc1 e'te
m.i ur.11 eh crron1c. co::ca cc climinft cro:m:a
c:mznia 1.h:
conJcns.11 ·.1 apci .
...
Hi:.1.6 Principiul apar:11ulu1 \'11alograrh
ajutoru l gazrnetrului uscat, folosiL uzual la
masurnrea volumului gazclor consumate in
locum1e. 0 modal itatc convcnabdii pencru
m:lsurarca vol u mclor de gaze in aJ1estezic cs1c
respi rometrul (volumerrul) Wnght (f1g. l.8).
\.lontat. de rcgula. pe ramura exp1ru1one a
eircu1tului anestez1c el11nina in nucn1a asupra
debitu lu1 volumic cxpirat a pierderilor
de gaz din rnmura inspir:uorie. El trebuie plasut cat mat
aproape de tubul trahcal pentru a reduce efcctelc
··c1.:t.lftrilor" sistemului asupr.1 corcctitudinii runc\ioruiri1
lui.
Principiul de func1ionarc a resp1rometrulu1
\Vright cstc urmatorul: se urmiire tc m1carea pa
letei dm in1cnoru l unui cilindru prevazut cu
fame.Rolul fanrelor langcntialc cste de-a impnrna
gazului in intcnorul cilmdrulu1 o m1care circularJ
as1fcl incat curentul de aer sii antrencze pnlcta in
1111care de rota{1cdctcrnlinand rota1ia paletei.
Rotatta paletc1 se rransnute prin mtcm1ed1ul
rorilor dm\ate acului 111dica1or Dcviatia acuJui
indicator este proporpona l5 cu vol umul gazu l u i
ce trcce pri n resp1romerru. uza
inert.iei palctei. aparate sa dea eron in plus la
volume mari de gaz 1 crori in minus In volume mid .
--
a hut J flltitu-'
qr;if.cfl
I I
.! J • '\.
t:-:= -
]
l'iJ.:. I.7 Srirom<!1rul Benedict Ro1h.
 \o(iu11i tit•ji:, icti pe11tru a11e te:.ie Jcbitul cstc propo111onal cu presiunea din pro\imitatca
orilidul ui fix, J ·c1 onJa de presiune c...tc
JJ c1alonatli in unit.iii Jc Jchit.
DL'hitm l'trt• (jluxmetre) cu orijiciu 1'l1ria/Jil
J .\")L n \ lU \ DEBIT lJ L I Dcb11, nc1rcl cu unlic1u 'anabll pol Iic.u b1hi :-Ju l.'U
L\l:hu r:tn:a ckbitulu i gazelor mosor. l.11 dcbnmetr clc cu bil3 citirca debitului ...c
I.. ........:ntcle dc,t inate miisurani debttclor foce
.!'>e nu111c:.\. dcb1t111ct1c F,\i:-ta doua upun de Jcb la miJlocul bilci, inr la cdc cu mo...or la
tmcrr1.:. 1:u onli1:1u \ 1n.1bil ( prc...iune const<tnlfi) t C\lrcrnitntca
cu ontk1u li x ( prcs1unc varn1b1h-1) 'uperioarii n mo orului. Dcbinnc1rclc cu mo or ...unt
cuno cute sub numcle de ror:imc1re :)i !>Uni eel
Debitmt•trt• m orijiciu ji't.: mai util i1.11tc (l-lg.1.9) Bobm:i ro1amerrulu i
Dch1t111dr u l de JLC"t ti p. ut iliza t in pracr pre7.111t:i mici fanrc c:ire foe ca neml s5 o
ica antreneze in micare de rotatic.Rotap.1reduce crorile
:me rezicl\, i11c11rp11rcaza o sonda de preiunc Jc cawa1c de frccarea dmtrc perc1ii lltbu lu i i bobin;1
tip Bourdon c:irc m.1soorn prc-.iunl!:l intr-un oriticiu Pcn1ru J n:ducc incarcarca electrns1at ic11 i "lipircn"
mic, in mosonilu1 de tub. tuburile deb1tmcl rclor mndcrnc !-
...p:uck cliniia prcs1unca nu \'ariaza mull.in >Ullt acopente in interior cu un
::icc...1caz ...1rat ...ub1m.: de o\ iJ de !.taniu.

,-- -.,
k.,
I I I
I
_,,: I

I I
I •I I

D.! .
I
I II
C rr I I
' I /
v I r,ua·1""'
·, \._..,
I
I
I
I
C11irr

I I I
I I
I \.. ./
A B

l1g.I .Y flu.\metrc cu onfic1u vanabll.

Pre 1unca de JO' in ...u pe 11'oor 3 aerului.

rii.:.1.8 Rcr1ro111c1rul \\'riht .
J2 A11estezie clinicii
de gaz crete mosorul urea in rub i gros1mea
spo\iului inelar crete, devenind mare coruparat iv
cu inaltimea mosorului. In acest caz, spaliul
inelar se comporta ca un orificiu i curgerea este
rurbulcn14l La valori mici ale dcbirului mosoru l
coboara in tub, grosimea spatiului inela r scade.
Spa\iul inclar se comporta ca un tub i curgerea este
laminara. Deci la valori mici ale debit11lu i, pozi tia
rclati,· corhtantli, Jii nater.: une forte cgale cu
grcutarea mo...orului. cure-I men1inc supcndat in gu
i111rc moor
i pere1ii tuhului c\ istJ un ra1iu inclar. C and
dcbitul
mosorului este determiuatii de vascozitatea
ga7ului in timp ce la valori mari ale debitului
devine mai important efectu l densitii!ii gazului. in
consecinlii. dcbitmetrele trebuie calibrate pentru
fiecare gaz in pane. Mai mult, este de dorit a se
folosi debitmetre difcrite pentru masurarea debitelor
mici, rcspectiv mari. Pcntru a indica debitul corect
tubul debitmerrului trebuie mentinut in pozitie
vcrticala.
Un alt debitmetru care functioncazii pe principiul
oriliciului variabil cste debitmetrul de varf,
Wright, destinat masurarii dcbiruJui expirator
maxim.in acesta,
gazul expirat de pacient este directional spre o pa
leta rotitoarc. in urma rotirii paletei, se deschide
o fanta circulara, la ba7a apararului,prin care gazul
iese afora. Rotatiei paletei i se opune un arcspiralat
fixat pe axul
paletei . La celalalt capat al axu lui este prins acuJ
indicator care deviaza proportional cu debitul
aerului expimt. Dimensiunea orificiului crete pana
la valoarea ccruta de debit, iar la debitul de varf
paleta ajungc la rota\ia maxima, undceste retinuta
de o picdicii. Paleta sc elibereazii dupa citirea
debitului de viirf, prin apiis:irea unu i buton. DebituJ
de varf al unui adult este intre 400 i500 litri/minut,
dar la un pacient cu emfizem poate sclldea pii.na la
100litri/minuL
Pneumotachograf11l
Pneumotachograful este un instrumen t
destinat masurani continue a volumului respirator i
deb1tului de aer. Capul de miisura al acesmi
instrument contine un obstacol sub forma unui
ghem de tifon, cu chametm l destul de mare pentru
ca prin el curgerca siifie larninarii (Fig. I .I 0).
Ghemul de tifon ac{ioneazaca o rezistentii la
curgere pe caresecreeaza o cadere de presiune.
Caderea de presiune estc masurata de un traductor
i convertita in semnal electric, 1arsemnalul electric se
inreg1streaza continuu pe un lnregistrator.
Pncumotachografu l poateinregistra varia ile rapide
in respira1ia pacicnplor.eliminand, inacelai
timp,orice rezistenta la rcspirat ie. Deoarece
curgerea laminarii depindc de vascozitatea gazului,
iar cea turbu lenta de
l liitth••1.(;lt;.1
Fie. 1.10 Pncumotachograful.
densitatca lui, schimbarea tipului de gaz este
insotita de erori in mllsurare. De asemenea,
variatiile de temperatura sau adaugarea gazelor
anestezice pot afecta calibrarea aparatului. Pcntru
inlaturaren inn uentei tempcrnturii, capul de
masura al pneumotachografului se menfine la
tempcratura const:anta cu ajutorul unor elemen te
de inca lzi re. Prin aceasra se evita i
condensarea vaporilor de apa incapul de masura .
Mlisurarea debit ului lichidelor
Exista mai mu Ire cai demasurare a debirului
sangelui in circulatia sanguinii.
I . Pletismografia . Aceasta tehnicli simpla
<le masurarc n debiru lui sanguin tn membre
presupune ocluzia tem orara a fluxu lui venos d
in mcrnbrul respecti v. Creten:a rci.u tatii a
volumuJu i mcmbrului corespunde debitului
arterial i poate ti evaluata fie din volumu l de apa
dislocuit intr-un vas cu apli (in care esre introdus
membrul), fie din creterea circumferinJei membrulu
i, mlisuratii cu un dispozitiv special.
2. Principiu/ Jui Fick. Acest principiu poate
Ii uti lizat pentru masurarca debituJui sanguin prin
diferite visccre incluzand inima, creierul, ficatul i
rinichiul. Debitu l card iac poa te fi miisura t
prin apl icarea principiulu i Jui Fick la pllimlin.
Confonn ncestu i princi piu, ea de subslantii
sau trasor captata sau elirata de un organ in
unitatea de timp este egaHi cu produsu l dintre
deb1ful sangum pnn organul respect iv i d1feren1a
<le concentrafie a substantei la intrare; i leirea
din acesta:
 unde A semnifica aneria l, iar V semnifica venos.
=debitul x diferenta de continut (A-V),
1imp
unde p este densitatea fluidului , v -viteza lui, iar
p presiunea statica in fluid.
Debitu Icardiac (Qt) poatc fi calculat prin Din ecuatia lu i Bernoulli, rezultii ca In portiunile
masurarca consumului de oxigen (V02) cu ajutorul condu ctei cu diametru mic, unde viteza fluidului este
unui .spirometru mai mare, prcsiunea staticaln fluid este mai mica. Pcntru
i a con\inutuJui in oxigcn din siingclc arteria l un diametru suficient de mic presiunea statica poate
(Ca02) i sciidea sub cea atmosferica. in aceasta situa{ie, daca
venos (Cv02) reco!tat simultan din artera radiala i peretele tubului este gaurit indorneniulingustat. aerul
artera pulmonara: (sau alt gaz) lapresiunea atmosferica inrra in cub $i este
antrenat in curentul de fluid din tub. Pentru cii in tubul
Venturi poa te fi injectat, in modul descris, un gaz
oarecare, acesta se mai numc$1einjector (Fig. 1.1 1).
Qt = (Ca01 - Cvo2)
sau cu valori tipice
S rlri/
1 . 250 mVmin
mm= (200 • 150) ml/li1ru
1?J Fluxmetrul eleccromagnetic. Acest
instrument
fuiicr1oneaza dupaprincipiul induc!iei electromagnet
ice.
Micarea siingelui (care este conductor electric)
intr un camp magnetic induce 0 tensiune electrica
propor tionala cu debitul sangelui.
'@Ftuxmetre ultrasonice. Aceste dispoziti ve
ofera infom1ati i cal itative i nu cantitative
11l
dcspre debit.
Tehnica dilu(iei i termodilu/ iei. Acestc
tehnici sunt utilizate clinic pentru masurarea
debin1lu i cardiac.
/njecwrul
lnjectoruJ este numit i tub Venturi, dei pri
ncipiul care sta labaza Jui a fost formulat de
Bernoulli in 1778. La curgerea prin conducte,
debitul fluidului trebuie sa fieacel1prin orice
secpune aconductei.In consecinP, diiefCOriducta
are gatu1tun, v 1teza de curgere trebuie sa fie mai
mare unde diametrul conductei este mai mic.
Curgerea laminara a fluidelor prin conducte
orizontale este descrisii de cul!{ia lui Bernoulli:

__ + p = constant ,
2
No(iuni de fi zicii pentru anested.e 2. Pulverizatoarele
Acestea sunt utilizate pentru antrenarea
apei dintr-un rczervor; apa antrenat:'i este
J3
dispersata in particule fine de viteza mare a
gazului.
3. Aspiratoare le portabile
4. Cort11rile deoxigen
5. Ca forta de drenare In vent ilatoare

Fig. l .J 1.Principiul dispozitivuJui Venturi.

in practica anestezica injcctorul poatc fi

intalnit in urmatoarelesirua\ii:
1. Oxigenoterapia
Exista mai multe tipmi dernati Venturi
care asigura pacientu lui un debit de aer
lmbogii\it In oxigen. La un debit de oxigen
de peste 4 litri/min efectul de antrennre a
aerului devine important, astfel incal
debitul total rezultat dcpae$le debitu l
inspi ra tor maxi m a l
pacientului . In acest fel, concentratia
inspiratorie a
ox:igenului ramane constanta j se previne
CfC$lCrea spatiului mort care poatc apa re l
a u til izarca dispozitivelor cu debit redus.
(Fig. 1 .12)

N:r .Jrt" n.ll

7,
pv

Fig. l.12. Masca de oxigcn Venturi .

14 Anestezje clinica
Presoune redusa

;,
C:1 ,•l!t•1.i.Jltf'-"
,,

I
Fig.1.13 Efectul Coandll.
,:.,1:;aL•. 1e
s.•
EfectuJ Coanda i;cr·rlk
t

in
Efcctul Coaodii consta infenomenu l de diviz.arc
partimegale a debitului de gaz rint r-un tub
IA
reviizut cu oua ruburi Venturi inY(Fig.1.13). Gazul
tinde sa fie
Cfeviat numai spre una dm ramuri.Acest efect este portiunea inferioarii a coloanei de mercur, care
utilizat l a ventilatoare le "fluid ice".Aplicarea unci impiedica revenirea mcrcurului in bulb,c.at.a vreme
mici presiuni, la distant:'I de 0 zona cu diametru tennometrul nu este scuturat (Fig. 1.14).
redus, pennite dirijarea debitului printr-o ramura sau
alta a tubului.

CALDURA SITEMPERATURA
Temperatura masoara energia cineticii a
moleculelor unui corp $i tendinta corpului de-a ceda
sau de-a primi ciildura. Caldura reprezinta eoergia
care poate fi transferata de un corp cu ternperaturii
mai mare unui corp cu temperatu ra mai mica.
tlP ·
Term om etrie fJ\....
Cum am adltat deja. unitatea SJ pencru
temperatura este Kelvin (K).Punctul zero al scalei
Kelvin este numit zero absolut. 0 alta scala de
1emperatura util izatii este seala Celsius.
lntervaJelede temperatura pe cele doua scale sunt
idenLice (1.K = 1°C), dar temperatura unui corp
exprimataincele douii scale este diferitii. Relatia
dintre cele doua scale de temperatura este
unnatoarea:
Temperatura (K)=273, 15 +Temperatura (0C)
in practica, pentru masurarea temperaturii se
uti lizeaza unnatoarele tehnici:
1. Termometrul cu mercur (de sticlii) se bazeaza
pe modificarea volumulu i mercu ru lu i in funqie
de temperatura i este utilizat cu succes In
laboratoare $i lapatul bolnavului. Tennometrul cu
mcrcur are avantajul ca inregist:reaza temperatura
maxima a corpului.datorita unei garui turi in
Fig. L.14 Termometru i cu mercur care inregistrcaza
1empcraturn maxirn11.
Dezavantajele tennometru lui cu mercur sunt
timpu l rclativ lung, (2-3 minute), necesar pentru
realizarea echilibrului rennic tnrre mercur $i mediul
inconjurator i rigiditatea accstuia care facedificila
imroducerea lu i in diverse ori ticii. In plus, existii
riscul de spargere a tennomecru lui $i producerea
de leziuni l a paci enL
2. Termistorul este un "griiunte"semiconductor
a ciirui rezislenfa electrica scade exponentia l cu
creterea temperaturi i. Avantajul principal al
lermistoru lu i este dimensiunea sa foarte mica i
foptul ca temperatura poare fi o:ansfonnatii intr-un
semnal electric ce poate ti lnrcgistrat.
3. Termocuplul se bazeaza pe efecnll Seebeck.
Efecrul Seebeck este fenomenul de aparitie a
·r. _1ca--t d
Caldu ra spec1 Ik9&• ._
Caldu ra spccilicli a unei substantc rcprczmta
caotitatca de caldurii necesara ri<licliri i temperarurii
unui kg di n ubstanta respect iva cu 1 K; in
Sl caldura specifica se miisoara in jou li/Kelvin
Kg(J.K-
1.Kg-1).
Capacitatea caloricii - masa x ci'ildura specifica.
Caldura latenla
Pentru 1ransfom1area unei subMan1e din faza
de lichid infaza de vapori saudin faza solidii in faz.a
lichida este neccsar<l o camitatc de clildur.i. chiar
dacli accasta transformare are loc la tempcratura
constanta. Caldura necesara transfonnlirii se
numetc caldura latcntli de vaporizarc, daca
transfonnarea estedin Iichid in vapori, sau caldura
l a1en1I1de topire, daca un solid setmnsfonna in
lichid . La transformarea inversa, din vRpori in
lichid prin conde11sarc, sau din lichid insolid prin
solidificarc se el ibcreazfi ciildur 1latenta.
Caldura /ate111a :;µeci[ica a u nci substa nt e
reprcz.intii cantitatea de caldura necesara
1ransfom1iirii unui kilogram din subtanta rcspectivli
dmrr-o fozii in alta la temperarura
transfom1are.Avem .dcc1.cflldura Latentii specificil de
topirc (egala cu cea de solidificarc), de vaporizare
(egata cu cea de condcnsare) sau de sublimare
(desublimare) pentru traosformarea direcla a
solidului in vapori sau i nvers. Unitatea SI pentru
unei tensiuni el ectrice intre capctele a doi
conducrori de natura diferiLa atunci cand sudura
este incalzita. in practica. conductorii se sudeazii in
doua locuri, una din suduri menfinandu-se La
temperatu ra constanta (in
amestcc de apa cu gheaii care are temperatura egalii
cu o0C). Tensiunea electrica generara de
tem1ocuplu
este proportionala cu diferenfa de temperaturii intre
cele doua suduri. Timpul de raspuns al
termometrelor electrice depinde de masa acestora i
cste cuprins tntre O,l s i l5 s.
/
Capacitatea calorica j /k ·
Capaci ta tea calorica a unui corp reprezintii
cantitarea de caldurii necesarii crererii temperarurii
corpului respect iv cu I K; in SI capacitatea
calorica se masoara injouli/Kelvin (J.K- 1).
ciildura latenta specifica este J Kg-1•
Aplicatii cJinicc ale tcmperal u rii i
caldurii
Temperatura pac1cntului cste in legarur:\ direct.'i
cu starea de siinatate a acesruia. Tempcratura
pacien\ilor poate fi masurata in cavitatea bucalii,
axilii sau reel cu ajulorul unu i tcrmomctru cu
mercur. Miisurarea tcmperaturii recta le la copii se
face mai rar datoritli riscului de perforatie a rectului i
rimpul1.1i indelungat de echi l i brnrc cu
tcmperatura corpu l u i . Scnzoru l termometrelor
electrice poate fi incrodus in cavitatea nazala, ureche
suu esofagu l inferior sau poate fi aplicat pe
tegurnent. L<l bolnavii in stare criticii scaderea
temperaturii cutanate la nivelul extremi1ll1ilor se
coreleaza cu gravitatea ocului.
Capaci tatea ca lorica a corpului pacientului
i
caldura specifica a tesururilor este de interes pentru ca
de
No{i1mi deJizicli p entru anestezie 15
in anestezie sun tcm preocupaii de men\ inerca
temperaturii opti me a corpului pacientilor in stare
de incontien\a.
Pacientii pot pierdc caldurli prin:
l .conductie
2. convec\ie
3. radiatic
4.evaporare
Caldura specilica a gazelor estt;deaproapc I
000 de ori mai mica decat cea a lichidelor. In
consecinta, pentru menµnerea tempcraturii
pacienrului estc mai elicient ca bolnavul sa inspire
gaze umidificatc dcc5t gaze neumidificate
incnlzite; in plus, utilizarca ga7clor umidilicate
reduce substantial picrderea de cl\ ldura dacorili'i
evaporarii fluidului din caile rcspiratorii.
Pierdcrile de caldum prin radia\ ie pot ti redusc prin
utilizarea foliei de aluminiu reflcctante. Deoa
rece valoarea medie a culdurii speci fice a
1esuturil or umane poate fl aproximat11 la 3,5 kl/
kgK-1,capacitatca calorica a Ul1lli pacient cu o
grcutate de 70 kg este de aproximativ 245 k.JK-1.
in proccsul vaporiznrii. anc:stezicdc volatile i$i
iau caJdur:\ latenUi de la lichidul riimas
16 Anestezie clinicii
de atrace reciproca. Unele molecule pot avea insa
viteze mult mai marl decat viteza medie. Daca astfel
de molecule ajung i'n apropierea suprafetei
lichidului ele pot invingc fortele de atractie din
panea moleculelor l ichidului $i tree in faza de
vaporL Cu cre$terea tcmperaturii Iichidului cre$te
numllrul moleculclor cu energie cineticfi mare care
parascsc l ichidul. Pe masura ce moleculele ccle mai
rapide pariisesc licl1idul $i tree in faza de vapori
viteza medie a molcculelor riimasc in l ichid se
reduce,deci scade energia $i temperatura fazci
lichide.
1ntr-un recipient inchis care contine lichid $i gaz
se stabile*te un echilibru dinamic, situa\ie In care
numarul de molecule care piiriisesc lich idul este egal
cu numarul de molecule care reinrra in lichid.
La echilibru concentratia vaporilor din recipient
este saturatii la temperatura rcspectiva. Presiunea
vaporilor saturanti de deasupra lichidelor este
independenta de presiunea mediului ambiant,dar
cre$te cu cre$terea temperarurii. Temperatura de
fierbere (puncrul de ficrbere) al unui licfiid esle
invaporizor $1de la perefii vaporizorului, dctenninand
scadcrea tcmperaturii acestora $i reducerea prcsiunii
vaporilor saturan1i ai anesrcziculu1 volatil.
Consecin1a directa a sciiderii remperaturii este
reduccrea cantitaJii de anctcz1c vaporizat. Pentru
evitarea acestui fcnomen vaporizoa rele modernc
sunt prcvazu te cu d ispozit iv de termostatare.
Daca o butclie umpluta cu prOloxid de azor lichid
este lasata sa sc golcasca rapid poate fi observat
un alt efect al calduri i latcnte de vaporizare .
fn acest caz, transfonnarea N20 lichid din butelie in
gaz necesit:a ciildura latcnta pe care o ia de la protoxidul
ramas in butel ic i de la perc\ii bu tehei. Temperarura
butclici scade detenninand condensarea sauinghctarca
vaporilor de apa din acr pe suprafata buteliei.
Datori la scaderii tempera turii scade prcsiunea
vaporilor din butelie, i nd i cata de manometru ;
dupa inchidcrca robinetului buteliei presiunea
indicatil de manometru revint: la valoarca
precedema.
VAPORlZARE I VAPORIZOARE
lntr-un l ichid moleculele se afla in mi$carc
hnotica continua,datoritil temperarurii i fortelor Van
dcr Waals,
tempcratura la care prcsiunea va orilor
uranfi evme ega a cu pres1unea rnediulu i ambiant.
Vaporizoarcle
Vaporizoarele sunt de doua tipuri:
I.Vaporizoare "drawover". 1n acest tip, pacientul
inspira gazul prin vaporizor creand in vaporizor o
presiune sub cea atmosferica. Rezistenta la curgcrc a
vaporizorului "drawover" trebuic sa fie deci foarte mica.
2. Vaporizoare "plenum". in acest lip, gazul cste
impins foqat prin vaporizor de calTe presiunea
gazului
proaspat fumizat.
Ambele vaporizoare funcioneaza pe baza aceluia$i
principiu, iar concentratia Caanestezicului inamestecul
gazos care iese din vaporizor depinde de:
I . Presiunea vaporilor saturanti ai anestezicului
l ichid din vaporizor.Concentratia unu i agent
anestezic foarte volatil, cu presiune mare a vaporilor
saturan\i , cum este eterul,va fi mule mai mare decat a
unui agent mai pu\in volati l,cum cste halotanul.
2. Tempera111ra agentului ancstezi c lichid, care
detennina presiunea vaporilor satu11101i ai acestuia.
 3. "Raportul de divizare ", adica raportul dintre
de bitul degaz care trece prin camera de vaporizare
i debi tul de gaz care crece prin $tml (by
pass).Manjera obisnu
ita prin care anestezi stul comrolcaza concentraiia
agentu l u i anestezic la iesirea din vaporizor estc
modificarea raportului dedivizare.
4. Suprafa(a agemului anestezic lichid din vapo
rizor. Daca suprafata esterelativ midi curgerea
gazulu i prin camera de vaporizarc poate fi prea
rapida pentru a reali za sarurarea complera a
ga:zului de deasupra lichi du lui cu molecule de
anestezic.
5. Durara utiliziirii. Pe masurace lichidul din
came ra de vaporizare sc evapora temperatura
ipresiunca vaporilor sai saturanti scad,ceea ce
reduce concentra\ia de aucslezic la ieirea din
vaporizor.
6. Caracterisricile curgerii gazului prin camera
de vaporizarc. Este posibil ca amestecul gazul ui ce
trece prin camcm de vaporizarecu vaporii agcntului
anestezic sii nu fie completii din cauza
caracteristicilor curgerii. Amestecul estc dependent
de debit.
SOLUBILITATEA
Gazele se dizolvii, mai mult saumai puµn,
inlichide. Fara oxigenul dizolva1 in apa nu ar fi
posibila via\a subacvaticii. Cantitatea de gaz
dizolvata intr-un licbid depinde de mai mulri
factori: natura gazului :si a lichidului ,
temperaturii,prc siunea partiala agazului atlat
inechilibru cu Jichidul.
Confonn legii Jui Henrypantitatea dintr-un
anumit gaz dizolvata intr-un anumit lichid_,_la o
temperatura constantii, este direct proportional a cu
presiunea pa11iala a gazului aflat In echilibru cu lichidul.
Deexemplu, azotul i altc gaze inspiratc la presiune
mare de ciitre scafandrii carese scufundii la mare
adancime se dizolvii in tesutttri, iar dadl revenirea la
presiunea atmosferica se face prea rapid, azotul din
tesuturi este eliberat in articulatii i Inrestul
organisrnului sub forrna unor bule mici producand
"boala de decompresiune". Legea lui Henry se
aplica numa i la temperatura constanta. Dacii
temperatura lichidului cretecantitatea de gaz
dizolvata 'in unul iacela$i volum de lichid scacle.
Pe de alta parte, solubilitatea depinde de natura
gazului ,i a Iichidulu i Iuate in discue. De exemplu,
la 370c$i presiunea partiala deechilibru de Ibar
(IOOk.Pa). un I itru de apa dizolvii 0,391.itri de
protoxid de azot, dar
 numai 0,014 l itri de azot. in acelea$i condiµi ,
lntr-un litru de sange se dizolvii 0,47 litri de
protoxid de azot.
Pentru descrierea solubilita!iidiverselor
substante in altele s-au introdus ni$te coeficienti
de solubililate.
 Nofi uni de fizica pentru anestezie 17
Daca solubil itatea solidelor in l ichide sc exprima
sange. Ce! mai solubil illulei este halotanul, 224, urmat
idJ=t..
convenabil prin numfiruJ demoli (sau milirnoli)
desolvat
de eter, 65, $i apoi de N20, 1,4. Cu cat este mai mare >.(
dizolvat intr-un litru de sol vent, pentru solubilitatea in ulei a unui anestezic cu atat anestezicul if
caracterizarea solubilitatii gazelor este mai respectiv este mai potent. Aceasta relatie intrc e, r /
convenabil siise exprimc cantitatea de gaz dizolvat solubil itatea in u lei i potenta fonneaza baza teoriei >
prin volumu l salL Toru i, volumul gazelor Meyer-Overton a an;steziei. C
aresemniticatie exacta numai dacii sunt
;
precizate temperatura ipresiunea gazului. in activitatea 1

decercetare, se considera volumul gazului in masoara mult mai u:;;or, acesta este folosit in mod obinuit
condip ile standard (TPS). pentru masuratori. Solubilitatile In ulei ale ctcrul u i ,
Coeficientul de solubilitate Bunsen rcprczinta halotanul u i i protoxidu lui de azot nu descresc In aceeai
volumul de gaz corectat la TPS care se dizolvii in ordine ca in
unitatca de volum de lichid la temperatura data, cand
presiunea par{iala a gazului de deasupra lichidului
esre egala cu Iatmosferii.
In practica anesteziei se prefera coeficientul de
soJubilitate Ostwald, care nu se detine:;;te In
conditii TPS.
Coeficientul de solubilitate Ostwald reprczinta
volumul de gaz care se dizolva In unitatea devolum
de lichid la otemperatura data.Coeficientul de
solubilitate Ostwald este independent de presiune.
Cuejicientul de parti/ie este definit ca .raportul
dintre cantitatea dintr-o substanta prezentii intr-o
faza comparativ cu cea prezenta in cealaltii fazii,
cele doua faze fiind de volume egale i in echilibru.
pe exemply , coeficienh1l de partirie sange-gaz
pentru N:P la 37°C este 0,47 litri/ I litru = 047,
identic cu coeficientul de solubilitate Ostwald . Sa
observam ca este importanta ordmea mcare prec1zam
fazele. lntr-adevar,coeficientul
de partifie gaz-singe pentru Npeste l litru!0,47
litri =
2,1.
La 370c eterul are coeficientul de solubilitatc
Ostwald in sange 1.2, mult mai mare decat halothanu
l (2,3) ori protoxidul de azot (0,47). Datorita
solubilitatii mari in singe, eterul este extras d in
plamani (de clitrc sange) mai rapid decat balothanuJ
i protoxidul deazot. De aceea, concentra\ia ctcrnluj
In aerul alveolar crete mai lent decat concentrafia
halotanului sau protoxidului de azot.
Grasimea reprezinta o componenta irnportanta a
mu Itor \esuturi fiindprezenta in mcrnbranele
celulare i In neuroni .Cum grasimilese aseamana
mult cu uleiul, iar solubilitatea gazelor In ulei se
 DIFUZIA IOSMOZA bioxidul de carbon
Prin difuzie intelegem procesul prin care
moleculele unei substanfe piitrund pri n
tre moleculele altci substante sau tree
printr-un strat sau suprafata cum ar
fisuprafata unei solutii. In plamani, gazele
difuzeazii in acest modprintr-obariera gaz-
lichid. Gazul din alveolele pulmonare
difuzeaza prin membrana alveolo-capilara
de unde ajunge tn sange. Fenorncnul de
difu2ie are toe numa i dacii In substanta
existii un gradient de concentratie a
moleculelor.
Conform legii Jui Fick, aplicabilii
numai difuziei intr-o singurii. faza
omogenii, fluxul de particule prin unitatea
de suprafata, datorat difuziei unei
substante. csteproporiional cu gradientul
de concentratie. Pentru difuzia gazelor
prin suprafat.a de separarc gaz - lichid
tluxul de difuzie prin uni tatea de
suprafaa este proportional cu gradientulde
tensiune. Tensiunea unui gaz dizolvat intr-
un lichid repn::zintli presiunea partia la
a gazului respectiv deasupra
lichidului,aflatin echilibru cu acesta. Vom
folosi deci termenul de tensiune in locul
tennenului depresiune parfialii. Fonna
modificata a legii lui Fick este mai
relevant.a In anestezie, deoarece se aplicii
in toate cazurile cand i'ntre doua gaze,
intre douii lichide sau intrc un gaz i un
lichid exista o membrana sau o interfa!<]..
in cazul difuziei, prin membrana alveolo-
capilar;J
gazul trece in faza lichidii.Ajuns in faza
lichida, fluxul difuziei gazu lui pri n
lichid depinde de gradientul tensiunii sau
concentratiei gazului in licbid. Cu cat este
mai mare solubilitatca gazului in lichid, cu
atat este mai mare gradienrul
concentratiei lntre stra turile de la
suprafa\a lichidului i cele mai adanci in
lichid. Cu alte cuvinte, cu cat gazul estemai
solubil,cu atat el difuzeaza mai repede in
interiorul lichidului. Difuzia gazelor p1in
membrane spre i dinspre lichid este
deci proportionalii cu solubi l itatea
acestora in lichid; insai solubil itatea mare
mcntine un gradient de tensiunc lntre
gaz i suprafata lichtdului. De exemplu,
 18 Anestezie clinicli
difuzeaza mai rapid in lichidele tisularc de cat
oxigenuJ deoarece este mai solubil inacestea.
Siingele are nevoie de 0,75 s peorru a traversa
capilarul pulmonnr in timp ce bioxidul decarbon
seechilibreaza in mai pu{in de 0,I s, iar echilibrul
oxigenului este complet cflnd siingele a traversal
jumiHate din capilarul pul monar. in cazul limitarii
capacita\ii de difozie, poxia este mai probabila dccat
hipercapnia . Existii tor sufic1entfl rezerva de
timp pentru ca oxigenul sii atinga echilibru l,
lnaime ca sangcle sa paraseasca capilarele, asr.fel
ca limirnrea moderata a difuziei nu produce sirnptomc
in mod nonnal.
Rela\ia dintre greutatea moleculara a molcculclor
i tluxu l de difuzie este precizata de legea difuziei a
lui
Graham, care stabilete ca fluxul de difuzie este invers
proportional cu radacina patrata a greutapi
moleculare a gazului.
Osmoza
Sa presupunem ca lntrc o solutie i solventu l pur
exista o mcmbrana semipcnneabila carepermite
crecerea molccu le l or ma i m ici a le solventu lui d
i ntr-u n compartiment in celalalt, dar nu permite
trecerea molecu lelor mai mari ale sol vatul ui
(substan1ei dizolvate), atlal incompartimentul din
dreapta (Fig. 1.15). in compartimentu l cu solutie,
coocentratia moleculelor solventul ui este mai mica
decat Incompartime ntul cu solvl!ntu l,din cauza
prezenei aici ia solvarului. Ex istii deci un gradient
de concentratiepc membrnn ii. Confonn legii Jui Fick,
moleculcle solventului difuzeaza prin membrana
spre compartimenrul din dreapta, cu solu\ia, pana
cand se egaleaza concentrati.ile solventulu i incele
doua compartimente isestabil te unechilibru.
Rezulta doua efccte: l)cre nivelul lichidului
incompartimentul cu solutia i scade in eel cu
solventu l, la echlibru diferenta de njvel fiind h; i
2) in starea de echilibru
presiunea pe membrana, din partea moleculelor
<
.I - .:·-
•
'
compenseaza reciproc, dar ramiine necompensa tii
presiunea pe care oexcrcir.3 moleculele solvarului
asupra membranci. Presiunea exercitata de molecu
lele solvatulu i asupra membranei semiperrneabile
sc numete presiu ne o.smoticii.. in solu1iil e slabe,
in care concentratia moleculelor solvatului este
mica i se poate asimila solvarul cu un gaz perfect
presiunea osmotica se poate calcula cu ecua\ia
Clapeyron - Mendeleev:
posm = vRT/Y,
undc v este numarul molilor de solvat in solu\ie.
Calculand presiunca oc;motica pentru un mot de
solvat aflat in conditii TPS ob1inem:
1 1
P = I RT0 Noµ=(l mol.8,3J.mol: .K·.273K)/
22.4l.10-3m3 I 0I ,32k:Pa,
adicii exact o atmosfera standard. SolLq ia
molara a unei substante ale carci molecule
disociazli In doi ioni (rezulta 2 moli de ioni)
exercita o presiune osmotica dubla celei exercitate
de solutia molara a substan(ei care nu disociazii.
Dacii solupa conine dizolvate mai multe
substante, moleculele fieciirei substante exercita o
presiune osmotica egal a cu cea pc care ar exercita-
o daca ar fi singura. Cu alte cuvinte, esteva labila
legea prcsiunilor paftialea Jui Dalton, ca illcazul
gazelor. Pentru presiunea osmotica generata de mai
multe substan!e se uti l izeaza
tem1enul de osmolaritate care sugercaza ca presiunea
osmotica totala este data de suma molaritatilor
rururor substantelor din solutie. Acesca este cazul
fluidulu i organismului uman in care sunt dizolvate
simultan:
131mmoVlitru -sodiu
5 mmol/litru -porasiu
2 mmoVlitru -calciu
29 nm1olflitru -lactat (totaJ ionizat)
131 mmol/litru -clor
=P · _ "t ea
 o osmolaritate de aproximativ 300 mosmoli licru·
solventu lu i , este aceea:?i d!:! ambele par i >?i
se
.. .._ .... l
r,;:...,"1n11r..-i
. \
Fig.1.15 Principiul osmozei .
presiune osmot ica pri n membranele celu lare
care dctenuina difozia fluidului in celule i cterca
prcsiunii bidrostaticc in acestea.
Osmolaritatea se refera la numarul de
osmoli/litru de solutie, iar osmolaPirarea
reprezinta numilrul de osmoli/l kg de apli sau de
alt solven t.
Pentru masurarea osmolaritafii urinei sau
plasmei se utilizeaza osmometrul al carui principiu
se bazeaza pe faprul ca puncru l de inghetare a
unei solu!ii scade proportional cu osmolaritatea ei.
De excmplu, un mo) dintr-o substantii adaugar la
l kg de apii coboara puncrul de inghcJare cu 1,86°
C.
Un ah cfect aJ substantei dizolvate este
rcducerea presiunii de vapori a solvemului.
Legea Jui Raoult stabileh!ca reduccrea pre ·iunii
de vapori a solvcntu lui este proporiiona la cu
concentrari:i molnrii a substantei dizolvate.
lJMIDLTATEA SI U M JDJFICAREA
Umidiratca absolwii reprezintii masa de vapori
de apa existcntii inlr-un anumit volum
Osmolaritatea totala este de 278 mosmoli/litru .
Plasma i majoriratea Ouidelor organismului au
1
i se datorcaza, in proportie de 99%, electrolitilor
sod i u, clor i bicarbonat, con tribu{ia proteinei
plasmatice (presiunea oncoticii) fiind abia Imosmol/
licru. Trebuie ca fluidele administrate pacientilor sii
fie izotonice cu plasma, adica sa aiba osmolaritatea
in
jur de 300 mosmoli/litru. Daca unui pacient i se
admi
nistreazii flu ide hipotonice, apare un gradient de
deaer.Scexprimii in mg/litru sau gtml; acesre doua
unitati de masura sunt numeric
idcnticc.Cantit.atea maxima de vapori de apa pe
care o poate con1ine un volum dat de aer depinde
de temperarurii. Cantitatea de vapori de apii
prezenta
!ntr-un vol um dat crete cu creterea temperaturii.
Intr-un m3 de aer saturat cu vapori de apa exista
17 g apa la 20°c i 44 g apa la 37°c.
Umiditarea relativii este raportul dintre masa
de vapori deapa existenta intr-un volum de aer dat
$i masa de apa neccsara pentru a satu ra
volumul de aer. respectiv, la aceeasi temperatudi.
Umiditatea relativa seexprima in procente.
De exemplu, la 20oc umiditatea relativa a aerului
ce con1ine 17 g apa intr-un m3 de aer este de
I00%.Prin incalzire la volum constant piina la
37°C umiditatea relativa scade la (17/44) 100=
39%, in timp ce umiditmca absoluta riim 1ine
acecasi, 17 g/m 3.
Masura rea umiditafii
Cele mai mu ltc instrumente mAsoara
umiditat ea relativa . Higrometrul cu par (Fig.1 .
16) indica direcr umiditatea rclativa si sc bazeaza pc
contmctarea lw1gimii frrului de par ciind crcste
umiditatca mediului in care se afla. Are avantaju l
simpl icitat i i cons1ruc1iei i al acuratetei Nofiu11 i defi zica p eutru anestezie
rcmarcabila pentni umid1tiifi cuprinse intre 300/o
i900/o. 19

Fig.l.16 H1grometml cu par.

Un alt tip de higromctru util izat peotru
masurarca uClid itatii relative este higrometru l
cu bu l b sau psychromem 1/. Estc fomlat din doua
tennometre cu mercu r identicc, alaturatc, bu lbul
unuia fiind infntm\I intr-o cfu-pa curata i introdus
In apa disti lat11. O:ica aerul con1inc vapori de
apa nesarurnti, se evapora apa d i n cfi rpa, luiind
ciil dura neccsara de l a bulbu l
termometrului. in consecinfa, rermometrul cu bu lbul
in carpa umeda ara1a mai putin decat celiilalt.
Diferen(a intre indicatiile eelor douil
tcnnometreeste cu atat mni mare cu cat diferii mai
mult presiunea vaporilor de apii din aer decea a
vaporilor sa1uran1i la remperatura data. Umiditatea
relat1va cste propo11ionala cu diferen1a de presiune
indicata de tennometre.
Un instrument mai prccis estc higrometrul
Regnault (Fig.1.17). Cu aju1orul higromctrului
Regnault se stabilete remperatura la care vaporii
de apll din ner devin saturant i, numita "punctul
de rouii ", Acesta consta dintr-un rub din argint
care conrine eter. Prin barbotarea aerului in eter
acesra se racete i pe fata cxterioarli stralucitoare
a tubului apare condensu l.
Cunoscand punctul de roua si presiunea vaporilor

( I I
i
I I I
j
t =-· !
,,..,
l..
1• •

tll'<
 Fig.J.17 lligromcrrul Regnauh.
20 Anestezi,e clinica Fig.1.18 Schimbatorul de ciildura i umictitate ("Nas
artificial'').
saturanti (este data in tabele) se poate calcula atiit
umiditatea relativa cat i cea absoluta la
temperatura
mediului.
Umiditatea absoluta poate fi rnlisurata i de
traductoare bazate pe variaia rezistentei electrice a
unui material ciind acesta absoarbe apii din
atmosfera.

Aplicapi clinice ale umiditaµi

Aerul inspirat de pacient prin nas este incalzit i
saturat cu vapori de apa, inainte de-a patrunde in
trahee. Dacii se ocolte nasul cu ajutorul unui tub
traheal sau a unei traheostomi i, in traheepatrunde
aer uscat i rece care usuca secretiile prezente tn
trahee, favorizand formarea dopurilor de mucus i
inhiband activitatea ciliarii. Efectul de racire al
gazelor uscate se datoreaza caldurii latente cedate
de mucoasa in procesuJ de evaporare aapei
necesare umidificarii gazelor inspirate. ln mod
nom1al, aerul care intra in traheea superioara
conline vapori de apa pana la 34 glro3, ftind aproape
complet saturat la temperatura de 34°C. Cea mai
simpla metoda de umidificarea a gazelor inspirate
ar fi introducerea de piciituri de apa direct in
trahee, dar
este cea mai putin satisfiicatoare i nu se recomanda
a se folosi de rutinii.
Schimbatorul de caldurii i umiditate (nas
artificial sau suedez) (Fig.l.18) este un mijloc mai
eficient de lncalzire i umidificare.Acesta are o
intrare io ieire care secupleaza impreuna prin
filetare, scrangand lntre ele o plasa metalica sau alt
material potrivit (hartie, buret e sau spuma
impregnata cu o substanta higroscopica cum este
clorura decalciu,clorura de litiu sau gel de silica).
C8nd tree prin plasa, gazele calde i umede expirate
sunt racite i apa din ele condenseaza, In timp ce
plasa este incalzitii de caldura latentii
 inciiltamintea purtata de personal sunt confectionate
din materiale antistatice care au impedanta mare la
cedatii de apa ce condenseazii i de gazele expirate. curent.
Pe durata inspiratiei are loc un proces
'invers:umezeala se evapora, umidificiind aerul
inspirat, iar plasa lncalzita In timpul expiratiei
lncalzete aeruJ inspirat. Acest dispozitiv poate
asigura o umiditate a aerului inspirat de pana la 25
g/m3.

ELECTRICITATEA
Med icul anestezist vine in contact cu
numeroase echipamente actionate de curenti i
tensiuni electrice intre care monitoarele, aparatele
de ventilatie mecanica, aspiratoarele,
defibrilatoarele, dispozit'ive de diate1mie etc.
InRomania , curentul electric cste fumizat la o
tensiune de 220 V, fund un potenial pericol dadi
trece prin pacient sau anestezist, deoarece corpul
este conductor relativ bun. Conform Jegii Jui
Ohm intensitatea curentului care traverseaza un
corp cu rezistenta electrica R, la capeteleciireia
exista tensiunea electrica U, este

u
I=
R
1n cazul curentului alternativ, care la noi are
frecventa de 50 Hz, in loc de rezistenta se
utilizeaza termenul de impedanii. La o intensitate
de 1 mA a curentului altemativ princorp apare
prima senzafie,sub formii de inlepaturii.. Creterea
intensitatii curentului prin corp peste ImA produce
durere, iar la 80-100 mA apare spasmul muscular,
aritmii cardiace i tibrilat ia ventricuJarli. Conform
legii Jui Ohm,marimea curentului este invers
proporionala cu valoarea impedantei corpului la
curgerea curentului electric. Amploarea
distrugeri i tesuturiJor de catre curentul altemati
v depinde de densitatea curentului; un curent ce
trece printr-o suprafata mica a corpului este mult
mai peri culos decat acelaicurent ciind ITece
printr-o suprafata mult mai mare.Aparitia
fibrilatiei ventriculare depinde mult de durata
curentului i de frecventa sa. frecventele radio nu
produc fibrilatii.
Riscul ca un curent sii afecteze personalul din
sala
de operatic se reduce mult daca pardosea la i

Existii 3clase de izolare electricii destinate
diminuari i riscului ca pacientul sau medicul
anestezist sa devinii parte a circuitului elect:-ic
format intre echipamentul electric i pamant:
1. Echipament de clasa f-a. Cablul de alimentare
are 3 fire: faza, nulul i pamantarea. Toate pa11ile
conduc toare ale echipamentului sunt legate la
pamiint. incazul unei greeli care detennina aparitfa
unui scurt-circuit curentul se scurge In piiman t.
2. Echipament de clasa II-a. Acestea nu au
proteciie prin pamantare,deoarece cablul de
alimentare arenumai 2 fire: faza i nulul. In acest
caz, carcasa aparatuluj trebuie sa fie confectionata
din material izolator.
3. Echipament dclasa a Ill-a. inacest caz, alimen
tarea cu curent se face de la transformator de
coborare secundar, situat la distan\ii de aparatul
respectiv. Tensiunea la echipament nu depete 24
V in curent alternativ, respectiv 50 V in curent
continuu.
INCENDllSIEXPLOZil
Dei in ultimii zeci de ani s-a redus mult utilizarea
anestezicelor inflamabile 'in unele !Ari se util izeaza
incii eterul. i alcoolul utilizat pentru sterilizarea
tegumen tului este inflamabil. Deci pericolul aparitiei
exploziilor
nu trebuie neglijat. Se tie ca pentru izbucnirea
focului
sunt necesare 3 conditii:
1. existenta combustibilului;
2. existenra oxigenului sau a altei substantecapabile
sa lntrefinii arderea;
3. existenta sursei de aprindere, adica a w1ei
surse de ciildura suficienta pentru a ridica
temperatura combustibilu lui la temperatura de
aprindere.
Combustibili
Anestezicele volatile cele mai utilizate (halotan,
enfluran, isotl uran) nu sunt nici inflamabile n
ici
explozibile in amestec cu aer sau oxigen. in
schimb, uleiurile $i vaselina, fiind derivate ale
petrolului, combustibili excelenti i se pot aprinde
spontan in
Nopuni dejizi ciipentru anestezie 21
prezenta oxigenului, protoxidului de azot sau a
aerului la presiune mare.
Unele substanle neanestezice, cum sunt alcoolul
sanitar $i metanul,prezent in intestin, sunt de
asemenea inflamabile. Eterul pur arde incet inaer,
dar amestecul de protoxid de azot,oxigen i eter este
explozibil.
Suportul combustiei
Probabilitatea aprinderii unui combustibil $i
riscul de explozie crete cu creterea concentratiei de
oxigen. Pentru ca i protoxidul de azot sustine
arderea este inlocuit in chirurgia laparoscopicii,
pentru producerea pneumoperitoneului ,cu bioxidul
de carbon care nu este inflamabil.
Surse de inceodiu
Exista doua surse mai importante de incendiu in
sala deoperat-ie: electricitatea statica i diatennia
.Sar cinile electrostaticepot aparea prin frecare pe
materiale izolatoare cum ar fi saltele de cauciuc,
diverse mate riale sintetice sau componente ale
aparatul ui de anestezie.
Diatennia nu trebuie sa fie utilizata In prezenta
agentilor inflamabili.
BlBLIOGRAFIE
I . Atkinson RS, Rushman GB, Davies NJH . Lee's
Synopsis of Anaesthesia. Butterworth Heinemann,
Oxford, 1994.
2. Davey A, Moyle JTB, Ward CS. Ward's Anaesthetic
Equipment. WB Saunders, Philadelphia, 1994.
3. Davis PD, Parbrook GD, Kenny GNC. Basic
Physics and Measurement in Anaesthesia .
Butterworth Heinemann, Oxford, 1995.
4. Scurr C,Feldman S, Soni N. Scientific Foundations
of Anaesthesia. Butterworth Heinemann, Oxford,
1990.
5. Smith G. Basic physics forthe anaesthetist. In: Textbook
of Anaesthesia. Aitkenhead AR. Smith G (red.),
Churchill Livingstone, Edinburgh, 1996.
20 Anestezie clinica
Fig.1.18 Schi mbiitorul de caldura i umiditate ("Nas
artificial").
saturanii (este data in tabele) se poate calcula atiit
umiditatea relativa cat i cea absoluta la temperatura
mediului.
Um id itatea absoluta poate fi masurata i de
traductoare bazate pe variatia rezistentei electrice a
unui material cand acesta absoarbe apa din
atmosfera.

Aplicatii clinice ale um iditaµi

Aerul inspirat de pacient prin nas este incalzi t i
saturat cu vapori de apa, inainte de-a patrundein
trahee. Daca se ocolete nasul cu ajutorul unui tub
traheal sau a uoei traheostomii, in trahee patrunde
aer uscat i rece care usuca secretiile prezente in
trahee, favorizand fonnarea dopurilor de mucus i
inhiband activitatea ciliara.Efectul de racire al
gazelor uscate se datorea:zA caldurii latente cedate
de mucoasii in procesu l de evaporare aapei
necesareurnidificarii gazelor inspirate.
In mod normal, aerul care intra in trabeea
superioara
confine vapori de apa panli la 34 glm3, fiind
aproape complet saturat la temperatura de 34°C. Cea
mai simpla metoda de umidificarea a gazelor
inspirate ar fi introducerea de picaturi de apa direct
in trahee, dar este cea mai putin satisfiiclUoare i nu
se recomanda a se folosi de rutina.
Schimbatorul de caldura iumiditate (nas
artificial sau suedez) (Fig.1.18) este un mijloc mai
eficient de incalzire i umidificare. Acesta are o
intrare o ieire care secupleaza impreunA prin
filetare, striingand intre ele o plasa metalica sau alt
material potrivit (hartie, burete sau spuma
impregnata cu o substa n pi higroscopica cum
esteclorura de calciu,clorura de litiu sau gel de
silica). Cand tree prin plasa, gazele calde i umede

·--
expirate sunt racite iapa din ele condenseaza, in
limp ce plasa este incalzita de ciildura latenta

....---,' ., .:----........
I

t
1• • ./
·...,::::i:... -:(_:;·;
'·-··
 de opera\ie se reduce mult daca pardosea la i
inciiltaminlea purtata de personal sunt confectionate
cedatii de apa ce condenseaza i de gazele expirale. dm materiale antistatice care au impedanp. mare la
Pe durata inspiratie i are toe un proces invers: curent.
umezeala se evapora, umidificand aerul mspirat.
iar plasa inciilzitii in timpul expira\iei inciilzete
aernl inspirar. Acest dispozi t iv poate asigura o
umid itate a aeruJui inspirat de pana Ja 25 g/m3.

ELECTRICITATEA
Medicul anestezist vine 'in contact cu
numeroase echipameme actionate de curenti' i
tensiuni electr ice intre care monitoarele, aparatele
deventilafie mecanicli, aspiratoarele,defibrilatoarele,
dispozitive dediatermje
etc. 1n Romania , curentul electric es1e fumizat la
o
tensiune de 220 V,fond un potential pericol dadi
trece pri n pacient sau anestezist, deoarece corpul
este conductor relat i v bun. Conform legi i Jui
Ohm intensitatea curentuJui care traverseaza un
corp cu rezistenta electrica.R, la capetele clreia
existii tensiunea electricli U, este

u
I= -
R
In cazul curentului altemativ, care la noi are
frecventa de 50 Hz, in loc de rezistenta se uti l
izeaza tennenul de impedan\a. La o intensitate de
l mA a curentului altemativ prin corpapare prima
senzape, sub formii de infeparura.. Creterea inlensi
la{ii curentului prin corp peste I mA produce
durere, iar la 80-100 mA apare spasmul muscular,
aritmii cardiace i fibrilaia ventricularii. Conform
l.egii lui Ohm,miirimea curentului este invers
proportionala cu valoarea impeda ntei corpu Juj
la curgerea curentului electric. Amploarca
distrugerii tesutu rilor de ciilre curentul
allemativ depinde de densitatea curentului; un
curent ce trece p1intr-o suprafatii micii a corpului
este mult mai peri culosdecal acel i curent cand
trece printr-o suprafa mult mai mare. Apariiia
fibrilafiei ventriculare depinde mult de durata
curenruJui i de ftecventa sa.Frecventele radio nu
produc fibrilafii.
Riscul ca un curent sa afecteze personalul din
sala

Existii 3 clase de izolare electrica destinate
diminillirii riscului ca pacientul sau medicul
anestezist sa devinii
parte a circuitului electric fonnat intre echipamentul
electric ipamant:
I. Echipament de clasa I-a. Cablu1dealimentare are
3 fire: faza, nulul i pamantarea .Toate paqile
conduc toare ale echipamentu lui sunt legate
lapamant ln cazul
unei greeli care determinii aparitia unui scurt-circuit
curentul se scurge in pamant.
2. Echipament declasa TI-a. Acestea nu au
protecfie prin pamantare, deoarece cablul
dealiment.are are numai 2 fire: faza i nuluL in acest
caz, carcasa aparatului trebuie sa fie confectionata
din material izolator.
3. Echipament d clasa a Ill-a. in acest
caz,alimen tarea cu curent se face de la
transformator de coborare secundar, situat la
distanfa de aparatul respectiv. Tensiunea la
echipament nu depaete 24 V in curent alternativ,
respectiv 50 V incurent continuu.
INCENDII I EXPLOZil
Dei in ultimii zeci de ani s-a redus mult
utilizarea anestezicelor inflamabile in unele iiri se
utitizeaza inca eterul. $i alcoolul util izat pentru
sterilizarea tegumen tului este inflamabil. Deci
pericolul apari\iei exploziilor nu trebuie neglijat. Se
tie ca pentru izbucnirea focului sunt necesare 3
conditii:
l. existenta combustibilului;
2.ex:istenia oxigeuului saua altei substante
capabile sa intretina arderea;
3. existenta sursei de aprindere, adica a unei
surse de caldura suficienta pentru a ridica
temperatura combustibilului la temperatura de
aprindere.
Combustibili
Anestezicele volatile cele mai utilizate (halotan,
enfluran, isofluran) nu sunt nici inflamabile nici
explozibi le in amestec cu aer sau oxigen. Jn
schi mb,
uleiurile i vaselina, fund derivate ale petrolu lui, i
combustibi li excelenfi i se pol aprinde spontan in
Nopuni defi zicii p entru anestezie 21
prezenta oxigenu lui, protoxidului de azot sau a
aerului la presiune mare.
Unele substante neanestezice, cum sunt alcoolul
sanitar $i metanul, prezent in intestin, sunt de
asemenea inflamabile. Eterul pur arde 1ncet in aer,
dar amestecul deprotoxid de azot,oxigen i eter este
explozibil.
Suportul combustiei
Probabilitatea aprinderii unui combustibil l?i riscul
de explozie cre$te cu cre$terea concentra?ei
deoxigen. Pentru ca i protoxidu l de azot sustine
arderea este lnlocuit in chirurgia laparoscopica,
pentru producerea pneumoperitoneulu i, cu bioxidul
de carbon care nu este inflamabil.
Surse de incendiu
Exista doua surse mai importante de incendiu in
sala de operatie: electricitatea staticli t?i diatermia.
Sar cinile electrostatice pot aparea prin frecare pe
materiale izolatoare cum ar fi saltele de cauciuc,
diverse mate riale sintetice sau componente ale
aparatului de anestezie.
Diatennia nu trebuie sa fie utilizata in ptezenta
agentilor inflamabili.
BlBLIOGRAFIE
I . Atkinson RS, Rushman GB, Davies NJH. Lee 's
Synopsis of Anaesthesia. Butterworth Heinemann,
Oxford, 1994.
2. Davey A, Moyle JTB, Ward CS. Ward's Anaesthetic
Equipment. WB Saunders, Philadelphia, 1994.
3. Davis PD, Parbrook GD, Kenny GNC. Basic Physics
and Measurement in Anaesthesia. Butterworth
Heinemann. Oxford, 1995.
4. Scurr C, Feldman S, Soni N . Scientific Foundations
of Anaesthesia.Butterworth Heinemann, Oxford,
1990.
5.Smith G. Basic physics for the anaesthetist. Jn: Textbook
of Anaesthesia. Aitkenhead AR, Smith G (red.),
Churchill Livingstone,Edinburgh, 1996.
2. Fiziologia sistemului nervos

lurie Acalovschi

Sistemul nervos (SN) asigma mecanismul care traversata din loc 111 loc de molecule de proteine.
pennite organismului sa reactioneze la pennanemele
scbimbari care au loc in med iul siiu intern sau extern
. De asemenea, el controleazi'i i integreaza diferitele
activitati ale corpulu i (de ex. alecordului
iplamanilor). Structural, SN este impartit in sistem
nervos central (SNC) i sistem nervos periforic (SNP),
iar, din punct de vederc functional, In sistem nervos
somatic i sistem ncrvos autonom.
SNC este fonnat din creier i maduva spinarii i
contine 109-1012 neuroni, fiecare inconjurat de
cclule gl iale. Proprietafile fundarnentalc ale
neuron i !or constau In generarca i conducerea
impulsurilor
nervoase. Excitabilitatea , care reprezima
capacitatea materiei v ii de a raspunde prin
manifestiiri specifice (fizice, chimice, electrice etc.)
la actiunea unor stimuli, estemaxima la nivelul
sistemului nervos. Sub acfiunea stimulilor,seproduc
inneuron anumite modificiiri fizico chimice carestau
la baza generarii impulsulut nervos. Pentru a
produce un impuls nervos, stimulul trebuie sa aiba o
anumita inrensitate numita prag. Stimulii cu
intensitate inferioara pragului,subliminari, nu
produc un impuls nervos, iar stimulii cu intensitate
superioara pragului , supraliminari, nu declan$eaza
un impu lg mai puternic decat stimulii prag. Aceasta
caracteristicii este cunoscutii sub deuumirea de
legea "totul sau nimic".

STRUCTURA MEMBRANE.I SI
POTENTIAL UL ELECTRIC
TRANSMEMBRANAR
Neuronu l,similar celorlalte cclule, areo rnernbrana
fonnata dintr-un dublu strat de fosfolipide cu gmparile
polare hidrofile la exterior $i cele hidrofobe Ininterior,
Dublul strat lipidic este aproapc impcrmeabil pentm
apa i substantele hidrosolubile precum ionii i
glucoza. Substanrele liposolubilc, precum oxigenul
i C02 traverseaza U$Or rnembrana.
Asociat proteinelor structurale (m icrotubu l
i), proteinele ata$ate membranei l ipidice se
impart in protei ne de transport, care
functioneaza ca pompe (ATP-aza Na +tK+') $i
proteine cu functie decanale pasive pentru ioni,
care pot fi deschise sau 1nchise de
modificarileIn confonnaa proteinei. Mai exista
proteine care funcioneaza ca receptori (pentru
fixarea neurotransmif.atorilor) i altelc care
functioneaza ca enzime (adenilat-ciclaza), pentru
catalizarea reactiilor la suprafafa membranei
celulare.
Jn conditii de repaus, membrana neuronala
este
polarizata, fiind lncarcata pozitiv pe fata sa extema
i negariv pe faJa intema, datorita repartitiei inegale a
Na+ i K+, de o parte i de cealalta amembranei.
24 Anestezie clinicii
nismelor membranare. Accste mecanisme expulzeaza
pennanenr Na+patruns in celule$i rcintroduc K+ ,
care iese lent $i pasiv din celula datoritii
gradientului de concentratie dintre mediul celular si
eel extracelular. Deoarece membrana neuronalli
este impcnneabita pemru cei mai multi aniorti din
celula, iar etluxul K+ din celuli'i este superior
influxului de Na+, rnembrana se rnentine iJ1 stare
polarizata, cu fa\a extemli poz itivr1fap de cea intema,
negativa.
Aplicarea unui srimul cu iatensitate prag cree
brusc permeabi l itatea membranei neuronale
inspecial pentru Na '",determindnd depolarizarea ei $i
micsorarea diferentei depotential cu-20 mV; ca
unnare a accentuarii influxu lui de Na+, polaritatea
membranei se inverseaza, devenind negat iva pe fata
extema i pozitiva pc cea incemA (+40 mV) $i se
declan$eaza un poten/ial de aC(i1111e care se
autopropaga de-a luogul membranei neuronale.
Repolarizarea se declaf1$eaz prin scaderea
penneabilitati i membranei i a influxului pcntru Na+,
concomitent cre$terii efluxului de K+,restabilindu-se
astfel echilibrul ionic initial.
Poten\ialul de actiune reprezinta deci schimbarea
rapida a poten(ia lului transmembrana r, unuata de
o i'n toarcere la potentialul membranar de
repaus. Propagarea potentialului de aqiune de-a
lungul intregii lungimi a unui axon sau a unui
miocir sta la baza capacitafii de traasmi tere a
Concentratia Na+ este mult mai mare in lichidul
extracelular decat in celula, in cimp ce pentni K+
situatia este inversa. Distributia c1- este similara cu a
Na+, dei gradientul de
concentra\ieestemai mic. lnrre fatacxtema a membranei
neuronalc i interiorul celulei exisra o diferen!fi de
potenal de aproximativ -65 mV, denumita poten/ial
membranar de repaus, mentinuta prin activicatea unor
mecanisme membranare, care functioneaza cu consum
energetic.
Gradientul de concentra\ie transmembranar al Na+
genereaza un potentia l Nemst de +61 mV. Potentialul
Nemst reprezinta potentialul electric care se opune
deplasarii ionului confonn gradientului deconcentratie.
lntrucat potentialuJ membranar de repaus este de -65
mV, este de a$teptat ca in repaus, in baza potentialului
Nemst, Na+ sa trcaca In celu ta. Acest lucru nu se
intampla, lntrucat canalele transmernbranare pentru Na+
sunt lnchise, iar cantitatile mici de ioni care traverseaza
membrana sunt redistribuitc prin intervenJia meca -
semna l ul ui celulelor nervoase i pem1ite celulelor
nervoase sf1se contracte simultan.
Canalele de ioni pot ti dependente de voltaj (reglate
de potential ul de membra n ii) sau dependentc de
mediator (reglate de legarea cu un oeurotransmitfltor).
intimpul unui potential de acfiune, canalele ionice de
sodiu dependente de voltaj se deschid rapid pentru
o perioadll scurta, permitand unei mici cantitiiti de
sodiu extracelu lar sa pa tru nda in i n teri orul
celulei, depolarizand astfel mcmbrana celulara.
Perioada Incare canalu l se ment·ine deschis este
scurta. Accsta incepe
sa se inchida lent (se inactiveazil) chiar daca depo
larizarea se mentine. In scbimb caaalul pentru
potasiu este deschis lent de depolarizarea
membranei, dar nu se inchide pe toata durata
depolarizani .
Efluxul ionilor de potasiu prin canalele ionice
de potasiu dependence de voltaj ajuta la
repolarizarea membranei celulare. Canalele ionice de
sodiu suportii tranzitii intre starile de conduce ionics
(cru1al deschis)

i una din cele doua stari de non-
conduc\ie,cunoscute sub numele de forma de
repaus $i Jonna inacriva. Canalele ionice in srarea
de repaus pot fi activace la canale ionice deschise,
in timp ce canalele inactive trcbuie in primu] rand
sa Suporte 0 traOLitic inspre Slarea de repaus.
Aproape intreaga perioada a poten tialulu ide
actiu ne, mcmbrana celulara este complet
refractara la o vi itoare stimulare. Acest fenornen se
nume$te perioada refractarii absoluta $i se
datoreaza prezcnlei unui procent mare de canale
ionice de sodiu inactive. in timpul uhimei porjiuni
a potentialului de ac1iune, un stimul mai puterruc
dcciit eel normal poatc evoca un poten{ial de
aqiune secundar.
Un dericit al ionilordecalciu in l ichidul
ex.1racelular impicdicii caoalele ionicc de sodiu sa
se inchida intre potentialele de ac1iune. Rezulrii un
influx prclungit de sodiu care contribuie la
depolarizarea sus1inuta sau la descarcarea rcpeti tiva
a membranel or eelulare (tetanie), Dimpotriva,
concentra ile ridicate de ca++ produc o scadere a
permeabilitatii membrane lor nervoase.
Concentra1iile sdlzute ale ionilor de potasiu in
componenµi ncrvilor nemieliniza este inconjural $ide
o teaca de cdule Schwann. In cazuJ fibrelor
nervoase mielinizace, celulele Schwann specia l
iza te care inconjoara axonul produc mai multe scraturi
demielina care se inrerpun intre axon $i
citoplasma celulei Scbwann. Aceasta teaca de
mielina nu este continua, ci se!ntrerupe periodic la
nivelul a$a-zisel or noduri Ran vier, unde axonul vine
In contact direct cu 1ichidul extracelular (LEC).
Avand o lungime de 0,5t i dispuse la d istan e intre
0,5 $i 2 mm, noduri l e Ranvier concentreaza
canalele pentru i oni ca.re strabat axolema.
In axonii cu teaca de mielina, ca.re au diametrul
intre
Isi 25 µm. conducerea impulsurilor depinde de fluxul
circular de curent. Miclina fiind un bun izolator electric,
nu pennite scurgeri de curent$ deaceea, depolarizarea
esre posibi la numai la nivelul nodu rilor Ranvier.
Potenrialu l de aqiune se va deplasa saltatori11 de la
un nod Ranvier la urmiitoru l. Prin conducerea
salratorie, vitcza deplasari i impulsurilor nervoasc
crete foarte mult ;axoni i mielinizati cu diametrul
mai more conduc deaprox.imativ 50 deori mai rapid
lichidul extracelular cresc negativitatea
potentialului mern branar de repa us, ducand la
h iperpola rizarc $i excitabilitarescazutA a
membraoei celulare. Sliibiciunea musculaturi i
scheletice care insotc$te h ipopotasemia, probabil ca
reflecta hiperpolarizarea membranelor muscu
lah1riischclctale. Anestezicele locale diminueazil
pem1eabiliuuea membranelor celulelor nervoase la ionii
desodiu, impiedicand realizarea potenti aJului-pmg care
este necesar pentru formarea unui potential de
actiune. Blocarea canalelor cardiace ale ionilor de
sodiu prin anestczice locale poate provoca
o conducere alterata a impulsurilor cardiace $i o
scadere a contractilita\ii miocarclice.
PROPAGAREA IMPULSU RlLOR
PRIN AXON I
Funqia primara a neuronilor este de aoferi infomuipi
lntrc periferie $i SNC. Un neuron consta din
corpul celulei sau soma, dendrite $i o neurofibra
sau axon. Dendritelc sunt ex.teasii ale corpului
celular.
Structura axonului cuprinde o membrana (axolema)
care limiteaza in interior axoplasma i o varietate de
organite, microtubu l i i neuroftlamente . Axonul din
decat cei nemieljnizai. Conduccrca influxului nervos
prin a.xoni esre un proces activ care se realizeaza cu
consum enrgctic. Energia se elibereaza in special prin
oxidarea glucozei i necesita un aport crescut de 02; de
aceea In lipsa 02
conductibil i tateu nervoasa dispare in cateva ore.
Conducerea saltatorie conservii encrgia necesara
restabilirii diferenelor deconcenLTafie transrnembranara a
ionilor de Na+ i K+, Intrucat numai nodurile Ranvier
se depolari zeaza.
Mecanismul propagarii potenri alului de actiune dc
a lungu l fibrelor nervoasc cste reprezentat de
deplasarea sarcinilor elcctrice pozitive, din zona situata
imediat inaintea celei depolarizate, in zona de electro
negativitate detcrminata de porentialul de actiune.
Poten\ialul de ac1i u ne aparut lntr-o zona excitata se
propaga in ambele sensuri. 1n organism conducerea
impulsurilor nervoase este unidireqionala dutorita
sinapselor care permit i mpulsurilor sa treaca doar intr
un anumiL sens.
TRANSMISIA SINA PTICA
0sinapsa rcprezinlii locuJ unde membmnele a doua
celule excitabile sunt suficient de apropiate Fiziologia sistemului 11ervos 25
casapennica transmiterea infonna\iei. Axonul unui
neuron se tcnn ina (face sinapsa) cu dendrite le unui alt neuron
(sinapsii intemeuronala) sau cu celula unui organ
efector (fibrii muscularii, celulll glandulara).
Ex tremita1i l e unui axon se numesc terminof
ii presi11ap1ice. Spa1iul dintre tenninaiile
presinaptice, denumite i butoni tcrminali, $i corpul
celulei sau dendritele urmiitoru lui neuron este
cu noscut sub denumirea defantii si11aptica.
Transmisia impulsurilor intre neu roni la nive lul
sinapsei esce med iata in majoritatea cazurilor de
cliberarea presi naptica a unui med iator ch imic
(neurotransmirator), cum sunt noradrenalina sau
acetilcolina. Acest raspuns medial chimic difera de
transmisia eleccrica a impulsurilor de-a lungul
axonilor. Membrancle neuronilor postsinaptici conrin
reccptori care leaga neurotransmi torii eliberati de
catre tem1inalclc ncivoase presinaptice.
Potcn1ialul de aciiuue, ajuns la nivelul butonului
termina I, detcrmi na depolarizarea mem branei
presinap1 ice care desch ide cana lele pcntru ca+
+ dependentc de voltaj, rezultand un influx de ca+
+ in ariile presinaptice. Aceasta determi nii
fuzionarea veziculelor (in care se gasete mediatorul)
cu portiunea
sinaptica a mcmbranei, urmata deruperea veziculelor
i cliberarea mediatorului in fanta sinapticii
(exocitoza). Cu cat intensicarea impulsului neivos
esle mai mare, cu atat se va desciirca o cantitate mai
mare de mediator.
Mediatorul cbimic eliberat difuzeaza rapid (0,5
ms) la membrann postsinaptica §i detennina o modi
ficare a potenalului membranei poslsinaptice'in func\ie
de tipul canalelor ionice pc care aceasta le contine.
Astfel se produce 0 depola rizare locala, iar cand
potenrialu1se modificii cu 20 mV fa.ta de
poten\ialul de repaus se produce un poLcnlial
postsinaptic excita.tor (consecinfa depolarizarii) sau
inhibitor (prin hiperpolarizare), care va avea ca
rezultat propagarea sau blocarea impulsului la nivel
sinaptic.
Rapid dupa producerea depolarizarii, med iatoru l
cbimic este inactivat de enzime specifice $i
polaritatea sinapsei revine la starea de repaus. La
nivelu l tiecarei sinapse impulsul nerves intarzie 0,4-
0,7 ms.
Uo efect inhibitor poate fi reatizat i prin
inhibilia presinaprica a eliberarii de
neurotransmitatori din butoni i terminali. Aceastii
inhibitie presinaprica se datoreaza unor sinapse
"presinaptice", aOate pe fibra nervoasa urmator. Se presupune ca activarea acestor
terminala inainte de con tactul sau cu neuronul
26 Anestezie clinica nivelul membranei postsinaptice.
Un exemplu este acetilcolina, un neurorransmi1a1or
sinapse reduce capacitatca de descbidere excitator care interactioneaza cu receptorii muscarinici
canalelor decalciu ale tem1inariei .Concemrariile
mari de Mg++ i uncle antibiotice pot sa reduca
eliberarea presinaptici'i de acetilcol inli. Aminogl
icozidele, polimi xina i retracicline le produc·un
bloc neuromuscular printr-o combinatie de efecte
pre- i postjoncponal e.

NEU ROTRANSMITATORU
Neurorrwismi{iitorii sunt mediatori chimici care
sunt eliberari in fanta sinapticli drept raspuns la
apariyia unui potenial de actiune la nivelul
terminatiei nervoase. Ace$1ia pot ft exciratori sau
inhibitori, in raport cu modificiirile deconfiguratie
proteica pe care le produc la nivelul membranei
postsinaptice. Proteine le din componenra
membranei posrsinaptice con\in douii
componente: a) o componentii de legarc cu
neurotransrnifatorul, care proemina in fanta sinaptica
i b) un ionofor care strabate membrana postsinapticii,
rcprezentat de un canal ionic activat cbimic sau de
o enzimii ceactiveaza omodificare metabolica
ininteriorul cefulei.
Prin internc unea unui neurotransmitlitor excitator
cu receproru l rczulta o cretere a pcnneabi litatii
peutru cationi, in timp ce raspunsur ile inhibitori
i retlectA creerca selectivii a penneabiLiUifii pentru
ionii de clor. Un receptor postsinaptic poate fi
excitat sau inhibat, reflectand existen{a ambclor
tipuri dereceptori in acela}i neuron postsinaptic.
Mai mult decat atilt, accla$i neurotransmitator
poatc fi inhibitor lntr-o anurnitli zona
$i poate provoca exci tafie in al tii zona. U ni i
neurotransmipitori functioneazii ca neuromodulatori,
i nfluentand sensibilitatca receptorilor pentru al ti
neurotra nsmiratori.
Substantelc care indepli nesc cri t crii le de
neurotransmitiitori se impart in doua grupe:
mediatori cu molecula mica ineuropeptide cu
molecula mare.

Mediatorii cu molecala mica

Acestia apart.in unor clase diferite de
substan1e chimice (Tabelul 2.1).Sinretizate si stocate
inveziculele sinaptice din axonul terminal, ele
actioneaza rapid asupra canalelor ionice de la

$i nicotinici din SNC. Acetilcolina este sintetiza1a
in soma din acetil coenzima A si colina si estc
livratii butonilor tem1inali prin mecanismul de
transport axonal. Dupa elibcrarea din vezic ule in
fanra sinapticii, moleculele de acetilcolina se
fixcaz.li pe receptorii din membrana postsinaptica
pentru realizarea efectului. Acesta este de scurtii
durata, intrucat , in decurs de milisecu nde,
acetilcoli na este degrada ta de acct ilcol
i11csteraza in acetat si col ina. Colina este
transportata activ inapoi in butonul terminal,
unde servete la sinteza de noi molecule de
acetilcolina. Daca in SNC acetilcolina are un
efect excitator, la nivel ul sistemului
nervosparasimpatic periferic produce efccte
inbibitorii, marind selectiv permeabili tatea peotru
K+, unnata de h ipcrpolarizarea membranei
postsinaptice .
Tabclul 2.1Med iotorii cu molccula
mica Clasa I
Acetilcolina
Clasa II: Aminelc
Noradrenalina
Adrenalina
Dop:imina
Serotonina
Histamina
Clasa Ill:Aminoacizii
Acidul gama-aminobutiric
Giicina
Giutrunatul
Aspartarul
Clasa IV
Oxidul nitric
(dupli Guyton AC. llall JE ..Textbook of
medical phisiolOb'Y", Saunders. Philadelphia.
1998)
Dintre aminoacizi, glutamatul i L-aspartatul
ac1ioneaza la nivelul sinapselor excitatorii, iar acidul
gama-amino-butiric si gl icina aciioneaza la
nivelul sinapselor inhibitorii.
Glutamatul este neurotransmifiitorul excitator eel
mai important din SNC. Receptorii care raspund la
gluramat se ana concenlnl!i mai alesin hipocamp,stratul
exterior al cortexului cerebral i substanta gelati
noasii a miiduvci. Glutamatul este sinretizat prin
dezaminarea glutaminei prin incermediul ciclului
acidului tricarboxilic i pe unna eliberat in fanta
sinaptica drept raspuns la depolarizarea nervului
terminal presinaptic. Eliberarea glutamatulu i din
termi nalele presinaptice este dependentii de
deschiderea canalelor pentm ca++.Ca

Fiziologia sistemufui 11ervos 27

i multe alte sistemc de neurotronsmisie centrala,
GABA
actiunilc glutnmatului la ni vclul fantei sinnptice sunt

· n·Q r--"' -
roc:np1or11I
terminate de o utilizare sodium-dependenta. b.
ReceptorU pentru glutamat sum de douli catcgorii: Cl
ian1Jtrapi i metaMtl"Jpi.
.
Recepr -:-rii i':J1t':llropi sunt canale ionice Cilnillul pl Cl .... 2:;
dependente
\ ,, )I ,
de mediator. Sunt cl ru;ifica1i in AM PA i NMDA.
lieceptQrul NMI:A are o mare contribu1ie la 1ecept0<uJ --·•· ...
mecanismul anesteziei. De asemenca, JOac!I un rol pl I
I
I
'

imponant in nocicep1ic, in particulnr 'in

platiciuuca ncuronala
asociata cu durerca cronicli, leziunile tisulare i
suirile inflamatorii.Reccptr,111/ AMF-A este conecrac la
canalele ionice pcotru Na+ i K+,iar reccptorul NM
DA pcmtite In plus pemieabilizarea canalului pcnrru
Catt (Fig.2.1). La potentialul de rcpaus nl
membranei, receprorul N M DA este blocat de M
g'-+. Glutarnatu l eliberat presinaptic nu poatc
ac1iva nuxul ionic prin canal cata vremc mcmbrunn
postsinupricl\ nu cste suticicn t de dcpolurizalii pentni
a 'in<li.:p!\11a bl ocut rnal izat de Mg++. lndepartarca
Mg1-1- se produce consccutiv depol arizarii
barhotunce
. mr.Of)lo<ul nl ru
nzn<11ilZl'p•n:i
receptori lor AMPA snu a n l tor rcccptori cxcitatori.
Dintre ancstczi<.:<.:, Kct:unina uc1ioneaz prin blocarea
receptorulu i NMOA.
Receptorul NM DA joaci\ un rol cheie In
facilitarea rcOcxclor nociceptive spinaJe $1 rea lizarea
hiperalgeziei.
in situatiile de durere cronicii cu impulsuri aferente
cu
frec\'ent1i inaltii sau sus\ in u te, se produce o
depolarizare prelungita a membranci postsinaplice
urmata de indcp:lrtarea Mg++ de pe receprorii NMDA
spinali. Are Joe acrivarea NMDA 1 un influx de Ca
crescu1, care fac ca la fkcarc stimulare consecutiva
raspunsul neuronilor din comul posterior s:l creascA
in intensitate. Acest fenomen cunoscut in litcratura
sub dcnumirea de "wind-up'' poate Ii redus prin
blocarea selectiva a receptorul ui N MDA cu
kctaminl\.
r x 1rac1:1lu l t1 aorbituric:c
Benzodiazcr inc Glutomat
Prnpofol (?) N Ml)A K"
fig. 2.2 Rc-ccptorul GABA A: :i.Rcla11 cu n:il I
pe1ru_CI.
b. Rcla1ia cu receptori 1 penttu benzod 1azcpinC$I barb1runce.
RecepLorii metar r;rrr,pi sunt receptori
t ransm em branari legati de guanin-proteinc (G).
Acetia se cupleaza cu sistcrnelcintrncelulare alecelui
de-al doilea mesager, putand sl'l determine
modiftcarea calciului intracclu lar i activarea
proteinkina zci C sau ac1i varca adenilciclazei.
Ke1amin:'i La nivelul SN C pr i ncipu l u l ncu
rotransmittor excitator cste L-glutamat1.1l core acti
vcaz1!. rcccptorii AMPA i NMD A. Cel mai
important ne\trotransmitator inhibitor esce acidul
gama-om inobut iric (GABA). Se considera ci\ pana
la o 1reimc din sinapselc din creier sunt GABA-
ergice. Exist a doui\ catcgorii de receptori:
GABAA i GABA 13. Receptoril GAeAA sunt ataa!i
canalului ionic pentru clor. Cand doua molecule de
GABA sunt legate de receptor. canalul ionic pcntru
c]or Se deschidc j pcnnlte IOntlOr de clor Sa
plitrunda
in neuron, tacandu-1 sa devin!i hipcrpolarizat. 0
mcmbrana celulara biperpolariwta es1e mai
rczistcntli la excitarea neuron ala. Medicamcnte
anestczicc. incluziind barbituricelc, benzodiazcpinele,
etomidatul i propofolul se ataeazil de rcceptoru l
GADAA $i amplifica inhibitia mediatU GABAA
pri n modularea alosterica a functici reccptorului
(Fig.2 .2). R cccptorul
GABA este un receptor legal de proteina G prin care
- ++ + •
se cup ea za la ca nalelc pen tru Ca sau K . nJ
c-0mpa ratie cu reccptorul GABA A conLribu i e in

_
midi

..
Gl\U I\

_ .,. ,_ ;1 1·,- "

masura la mecan ismul ancstczi ei. Al li neurotrans
mitatori cu efecL inhibitor suut <lopamina i glicina,

I,- . .:I ; .._ _

E1c 1 1 nid11l ( 'I}
'I ', :
-- .-, iI ;· .. 1· 1tMllAAllJI • u l tima in hi band transmitcrca ncrvoasn la n ivel u

--i.--1 . r
l maduvei .
·- '
y - - rt
..1.
. Nu·c:i-
Cl Neu rop eptid ele
h11rilcel u l.i1
A Mediatorii chim1ci de tipul neuropeptidelor nu sunt
Fig.2.1 Reccptorii ino1rop1 NMOA i sincetizati in tennina\iile prcsinaptice. ci in soma
GABAA.
28 A11estede c/inicii
neuronalii, o data cu sinteza de noi vezicule. Apoi
acestea sum transportate pana la capatul fibrei membranar) este cunoscut sub denurnirca de
nervoase prin curentul axonal al axoplasmei, cu converrire de semnale. Mesagerii chim ici (prim ul
viteza foarte mica, de numai cativa centimetri mesager, mediatorii) i$i exercica efectele in mod
pezi.lncele din urma, aceste vezicule i i elibereazA n om1al prin creterea concentrafiilor mesagcrilor <le
confinutul ca raspuns la poten\ia lul de acliuoe. in gradu l al 2-lea (cAMP, ionii de Ca) din celulele
acelai mod cu veziculele continand mediatori cu tinta.
molcculii mica. Tabclul 2.2 Proleinele excitabilelr.insmembranare implicate
in comuoic3rea in1raceluJarli (dupa Stocltiog, 1999)
Printre cele mai importance neuropeptide e numiird:
- Factorii de eliberare hipotalamici. Acetia sunt Tipul de proreina Exemple
hormon i care detem1ina clibcrarea honnon ilor proprii excitabila
ai hipofizei . De exemplu, TRI-I (hormonul de Canale ionicc Sodiu
ellberare a tirotropinei) este pro<lus in hipotalamus depcndcnre de Polasiu
i transmis adeno-hi pofizei, unde stimuleaza volr:ij Cakiu
eliberarca TSH (tirorropina),astfel controland Clor
funcfia glandei tiroide. Canale ionice Receptori colincrgici nieo:inici
- Pcptidele hipofizare: care sunt eliberate la dependen te Recepton amino-aciz i
nivelu l hipofizei posterioare. Vasopresina de mediator Acidul gamn-umino-butirit: (GABA)
(hormonu l anti diuretic), de exemplu, estc absorbita N-metil-0-aspar rat (NMDA)
din neurohipo tiza in sangc $i transponatii la rinicbi,
unde va produce
retenfia renala de apa. Procesu l de
- Peptidele somnului; care eliberate la nivel ul trad ucere a i n forma\ iei coda te In hormoni ,
regiunilor cerebrale bawle, actioneaza asupra altor neurotransmitatori $i med icamente intr-un
neuroni pentru a induce somnul. nispuns celular(cel mai adesea o modificare a
voltajului trans-

RECEPTORJI $1COMUNTCAREA
lNTRACELULARA
Terminati ile axonului comunica cu un alt
neuron (sinapsa intemeuronala), sau cu oceluHi
efectoare (fibra
muscu lara, celulii glandularli). 1n afara de receptorii
neurotransmitatorilor, ccl u lelesun t previizute $i cu alte
modaLitati de comunicare cu mediul exterior. Aceasta
se real izeazii prin stimularea sau inhibarea
receptorilor transmembranari, dar i a receptorilor
citoplasmatici $i · a sistcmelor enzimatice
citoplasmatke. Majoritatea medicamentelor $i
hormon ii secretati endogcn i$i mediaza efectele
prin intenned iul unuia dimre cele trei tipuri de
protcine transmembranare excitabile (Tabelu l 2.2).
Receptorii t ran smembra na r i l ocaliza t i in
membrancle lipidice celulare interaconeaza cu mesageri
chimici endogeni (horrnoni, neurotransmitiitori) sau cu
compui i exogeni (medicarnentele), rezulland
initieren unei cascade de schimbari biochimice care
due la riispunsuri celulare (efccce fiziologice).
Receplori rrnns- Rcccptori adrencrgici (alfa, beta!
membranari Receptori cotinergici muscarinic1
(convenori d..- scmnale) Opioizi
Scrotoninii
Dopaminli

Transferu l inform a ti ei inscrisa generic d i n

neurotransmitlitori i honnoni la celula cu realizarea
unui raspuns este un proces complex. in raport cu
tipul de recepcor avem mai multc ruodalitii\i de
transfer.
incazul reccprorului rcprczcntat de un canal ionic
con inuc in proteina membran:ira (de ex. rcccpcoru l
GABA}, transfentl infonnaiiei este realizat de insui
transferul ionic (al ionului clor) prin canal (Fig.2.1).
Efectul rea lizat este de tip inhibitor.
Un al doilca tip de receptor implica cuplarea a eel
putin trei componentc separate - proteina reccpto:fre.
o protei na de legatura guanin-nucleotidica (proceina
G) i un mecan ism efector. Proteina reccptoare
functioneaza ca o zona de recu noatere care este
stimu l ata sau inh ibata de un mediator. Proteinele G
stimulatoare sau inhibitoare leaga zona de
recunoatcre de mecani smu l efcctor (zona catalilicii).
Acestcproteint: G sunt proteinele eel mai desintalnite
increier.Zona de recunoatcre se afla la extcriorul
membranei celularc lipidice pentru a facilita accesul
mediatorilor endogeni hidrosolubili i al
medicamentelor exogene, in timp ce zona catal itica
sc afla pe fata interna a membranei 'in
contact cu interiorul celulei. In acest tip de receptori,

Receptor
MUSCARINIC
Membrana
celulara
Fig.2.3 Rcccplorul. muscarinic.
un mesagcr de ordinul al doilca poate sau nu sa lie
general. Un exemplu cste receptoru l muscarinic
situat in contact cu mediul extracelular. Srimularea
acestuia de catre acctilcolina activeaza proteina G
care marete conductan1a ionilor de potasiu printr-
un canal ionic (Fig.2.3).
in. mod a hernativ, stimularca rec.eptonilu i de
pe
extcriorul membranei modificaprin ink:tmediu l
proteinei G activitatca uoei enzime pcntru a genera
w1mesager de gradul al doilca . Un exemplu sunt
rccept orii adrcnergici care regleaza activitatea
adenil-ciclazei, responsabilii de transfonnarea ATP
lacAMP. Activarea de catre med iator a rcceptori
lor beta-adrenergici stimul eaza activitatea
adenilcidazei prin intcm1ediul unei proteine G
stimulatoare (Gs), pe cand st im u larea
receptorilor alfa-2-adrcnergici reduce activitatea
enzimci prin intennediul unei protcine G inhibitoare
(Gi) (Fig. 2.4}. Acesta reprezinta rnecanism u l
prin care cste controlat conrinutul intracclular de
cAMP.
Receptori
ADRENERGICI
beta alfa2
/1
ATP cAMP
Fig. 2.4 Reccptia adrcncrgica cuplatii cu adenilciclaza
(<lupil Maze M, 1990).
Fiziologia sistemului nen1os 29
alfa 1
- -f F ifi
I FJ
Fig. 2.5 Rccc:p\ia adrencrgica cuplal1cu fosfolipaza
C(dupa Maze M, Anesthesiology l 990).
Alta enzima asociatii membranei, asemanatoare
adenilciclazei, este fosfolipaza C, care cataJizeaza
reac\ii
urrnate de producerea de mesageri de ordinul al
doi lea (diacilgliccrol i inozitol tri fosfat). In accst
caz, reccptonil este adrenergic al fa I, care in
contact cu
agon i stu l acliveaza prin intermediul prote inei G
fosfolipaza C, care va hidroliza fosfatidili nozitolul
bifosfatin inozitol trifosfati diacilgliceroL care la
randul tor vor activa proteinkinaza C (Fig.2.5),
importanta pentru eliberarea intracelulara a ionilor
de calciu.
U n mediator cste agonist, daca activeaza un
receptor penlru convertirca semnalului,sau
amagonist, cand substa n ta i n teract ion eaza cu
receptoru l determinandu-1 sa ramana inactiv i prin
ocuparea acesruia,diminucaza sau el imiua efectul
agonistulu i.
Receptorii din mcmbrane le celulare nu sunt
componente statice. in cazul unor concentraµiin
exces de mcdiatori speci fic (de exemplu de
noradrenal ina l a
bolnavi i cu feocromocitom), are Joe o sciidere a
numii rului receptori lor beta-adren ergici din
membran ele celularc ("reglare injos ''sau "down-
regulation"). Dim porri vii, antngoniza rea
medicamentoasii de durata a reccptorilor beta-
adrenergic i rezuJta intr-o densir.ate crescuta a
receptori lor din membranele celulare ("'up
regulation"),cu posibili1a1ea unei activita\i
exagerate a sisiernului ncrvos simpatic in cazul in
care medicamcnrul antagonist beta -adrcnergic este
intrerupt brusc, de exemplu in perioada
preoperatorie.
Redu cerea densit.ati i receptori lor membranari
prin actiunea prelungita a agonitilor presupune la
inceput sechesrrarea receptorulu i in vezicule
inn·acelu larc, de unde poate ti readus la suprafata
membranei celulare daca stimularea agonistultii
inceteaza, in decursul a minute-ore.Daca
stimularea pcrsista mai mult timp (ore
30 Anestezie clinica
pana la zile) seproduce distmgerea receptorilor urmare, o modi ticare a diferentei de potential
seches trati ("down-regulation"). transmcmbranar.
Acesta este imecan isrnul desensibiliziirii Stimularea mecanoreceptorilor este receprionatii
recepco rilor: de la o simpla decuplare a
re(:eptorului de proteina G, pana lasechestrarea
ichiar distrugerea receptorilor ("down-regulation").
Modificarile in densitatea unor receptori pot sa
reprezinte cauza unor sufcrine
ncrvoscentrale.Astfel, la bolna vi i cu tu lburarea
afectivita tii, densitatea receptorilor colinergici cste
crcscutii. Pe de alta parte, la cci cu boa la Alzheimer,
deficitul colinergicreprezinti. ceamai severa
rulburarc.
in insuficicnta hepatica crete nurnaru l
reccptorilor pentru GABA, glicina i
benzodiazepine la n ivelul neuroni l or
postsi naptici , contribu i nd la declan$area
encefalopatiei hepatice.

SISTEMUL SOMATOSENZITIV
Cailc nervoase senzitive transmit im pu lsu
rile (poteniialu l de actiune) de la periferie spre
SNC.

Receptorii senzitivi
Poten{iaJul de aqiunc cste ini{iat de stimularea
rcccptorilor scnzitivi perifedci. Acetia se impart In:
-mecanoceptori,care detecteaza defonnarea
fizicii. a membranei reccptorului sau a esutului din
imediata vecinatate a receptorulu i;
- temzoceptori, care detecreaza schimbarile de
tem peratura (rece sau cald) la nivelul receptorul ui;
- nociceptori, care detecteaza prezenta leziunilor
chimice sau fizice l a nivelu l receptorului sau a
esutu l u i lnvccinat acestuia.
Pentru receptionarea stimulilor senzoriali de la
nive lul organelor de simt, avemfotore ceptorii
(receptori electromagnet ici) care detecteaza fotoni i
ce ajung pe retina ichemoreceptorii rcsponsabili
pentru senzaria de gust i miros, precum i pen trn
dete.ctarea ni vclelor
santr,ui ne ale 02 si C02 $i ale osmolarita\i i
tluidelor risulare.
Independent de natura sa mecanica, chimica sau
ftzica (deex. cald,rece, lumina)convertirea stimularii In
impulsnervosare la baza o modificare a
permeabilitaiii mcmbranei receptorului $i ca
sub forma senzatiilor somaricc tactila i proprio Fibrele nervoase aferentesunt clasificate inA, B i
cep tiva. Sunt cuprinse senzatia tactila fin ii C, pe baza diametruJui fibrei i a vitezei de
(epicritica) i cea grosiera (protopatica), senza1ia conducere a
de presiune, vibratie i scnza?ileasupra pozitici
statice $i a mi carilor corpului, incluse 'i'n renneoul
comun de propr iocep{ie.
Ex istii asc tipu ri de recepcori cacrili:
- terminatiile nervoase Jibere; se gasesc in
toate straturi lepietii$i in comee;
- corpusculii Jui Meissner sunl rcccptori
incapsu lafi, siruafi In zonele bpsite depilozitate
precum varful dcgetelor i buze,zone clcoscbit de
sensibile la cea mai uoara stimulare;
- discurile lui Merkel; dispuse in pielea paroasa
a capului, dar tntr-un numar mai redus i In alte
zone tegumenrare paroase. Ace ti receptori se
adaptcaza relativ lent $i se pare ca semnaleaza
contactul continuu al obiectelor cu pielea;
- te1mina(iile la radacina firnJui depar;:5Unt ll'l
Contact cu baza fiecarui fir de par de pe suprafafa
corpului . Se adapteaza rapid $i detectcazii
nlicarca obicctelor pe suprafara piel i i, care
deplaseaza piiru l;
- termina\iile Ruffini; sunt tem1i naiii
lncapsulalc localizate in piele iin tesuturile
profunde, inc lusiv in capsula articulara.
Elesemnaleaza scnzatia de atingere ipresiune
cutaoa $i mi carile articulare;
- corpusculii Pacini ; sw1t prezent i in pielc i
in
csuturi profunde, precum fascia. Se adapteaza
foarte rapi d isunt impo1tan1i pentru detecta rea
vibratiei si a altor schimbari rapide instarea
mecanica atesuturi tor. La detectarea vibratiei
participa i alii reccptori tactili. Corpusculii Jui
Pacini detecteaza vibratiilecu frec ven{a lnalta
(lntre 30 i800 cicli/sec), In timp cc cor pusculii
lui Meissner i ceilalti receptori tactil i dcrcc teaza
vibrafiile cu frecventajoasa (panii ta 30 cicli/scc).
Scnza\ia de gadilare sau de mancarime (prurit)
cSte produsa de stimularca terrninaf iilor nervoase
foarte sensi b i le, ra p i d adaptati ve, situ ate 111
stra turi le superficiale ale pielii. Aceste scnzati i se
transmit prin
fibrelc C.

Fibrele nervoase aferente

Ceea ce ne permite sa diferent'iem tipul
senzatici es te locul in SNC unde stimulul
estecondus sau sctcnni na. Intervine de asemenea
i tipul fibrelornervoa se ca re conduc
sti mulul,existand o specializare inacest sens.

i mpulsurilor nervoase (Tabel u l 2.3). Fibrele A cu
diametru I eel rnai mare suntimpalfite in alfa, beta,
gama i delta. Tipul de fibre A-alfa ineJVeaza
musculatura scheletica isunt fibre motorii. Receptorii
senzitivi tactiIi (co1puscul ii l ui Meissner, receptorii
parului , corpusculii Jui Pacini), transm it scmnale prin
ti pul de fibre A-beta. Fibrele A-gama sunt disrribuite
catre fusul muscular scheletic i transmit senzaiia
proprioccptiva. Durerca rapida i senzatia de
tcmperatura (rece) sunt transmise de fibre de tip A-
delta. Fibrele de tip C transmit durerea lentil, prnritu l i
senzatia de tcmperatura (cald). Fibrele de tip A iB
sunt mielinizate,sprc dcoscbirc de ccle de tip C.
Rezulta ca senzatia dureroasa este transmisa pe dou a
cai: fibrele A-delta pentru d urerea acuta,
circumscrisa,cu caractcr deintepatura, care se propagii
rapid (6-30 m/sec) i fibrele C pentru durerea surdii,
difuza, care sepropagii lent (0,5-2 ni/ec). Ambclc fibre
patrund In maduva prin radacinile posterioare, unde
fibrele A-delta fac sinapsa cu neuron ii din lamina J i
V a comului posterior, iar fibrclc C fac sinapsa cu
ncuronii di.n substanta gelatinoasa.
Tabelul 2.3 Clusificarca fibrclor ncrv i lor pcrifcrici
Tipul fibrei Diamc1rul Vi1cw de
(µm) conducere (mis)
A-alfa 1 2·20 70- l 20
A-beta 5- 15 30- 70
A-gamma 6-8 l 5-30
A del!u l-4 12-30
B 1 .3 3- 1 5
c 0,5·l.5 0.5-2
Cornul posterior al miidu vei
Cu cateva excepi i, informatia scnzorialii
lrans portata de fibre.le nervoase de la suprafafa
corpului (in afarii de faa) patnmde in maduva
spinarii prin coamele postcrioare. Cornu l posteiior
este u n centru de procesare a informatiei care
nj unge la accst nivel. Comul posterior este fonnal
din 6 straturi (!amine) distincte de neuroni
diferen\iati morfologic $i funqional, descrise de
Rexed. Strarul I estc denum it strat marginal ; stratul
IIsubstan\a gelatinoasa, iar straturile III panii la
VI nucleus proprius. Aceasta stiuctura se rnentine
Fiziologia sistemului nervos 31
Lamina T este un strat subtire, situat la ni velul
proeminenei laterale a comului posterior. Primete o
mare concemrarie de afercnre nociccptivc i multi din
corpii sai neuronali au specificitate nociceptiva (sunt
sensibili numai la aferente nociceptive). Alte aferente
la lamina I includ tractul lui Lissauer, precum i, prin
neuroni asociativi, aforentele in straturile mai profimde
alecomului posterior. Neu ron ii specializati In
nociceptie din lamina I primesc aferentele rnusculare i
cutanate i aceasta convergenta este responsabilil de
hiperestezia cutanata asociata cu stimuli durero$i
musculari. Alte celuleprimesc afcrente de la rcceptorii
tcnnici,iar allele pri mesc de la neuronii multireceptivi
("wide dynamjc range neurons") care riispun d la
stimul i de intensitate obil?nuita , cftt $i la stimuli
nociccpt ivi. Eferentele de la lamina I seproiecteaza
prin tracturi lungi (neuronul T transmitiitor) $i
interconcxiuni scurte cu alte segmente medulare.
Lamina ll este subimpartita In stratul intern (Hi) i
extern (lle). Cclulele Ile raspund !a stimuli
nociceptivi , iar cele din II i la stimuli tlctil
i .Afercntclepe celulelelle
Inefl'atia/Fu nqia
Fusul motor primar al muchilor scheletici
Aforcn1c cutanute tactik i pcntru prcsiune
Afcrcn{c proprioceptive de la tendoane i
articulatii
Af.:rcn\c nociccptivc ipcntru tempcrarurii ( rece)
Fibre sirnpatice pregaaglionare
Akrcn\c nocicc.ptivc $i pcniru rcmperaturi! (cald)
Fibre simparice po>t-ganglionare
de-a lungul maduvei spinarii.
sunt celc nociceptivc si cele reprezeotate de axonii
inh ibitori descendenti. Celu lele lie au interfara
(concxiuni) cu celulele laminei I,cu alte celuledin
lamina II i cu lamina IU. Proiectiile spre lamina I,
impreuna cu diverse modalita!i de dcscarcare toruca,
fac ca lamina 11
sa fie implicata In influentarea impulsuri lor aferente.
Laminele UI i IV trim it proiecii ascendeme i in
coloanele dorsale. Aferentele lor par sa provina de
la recept0rii mecanici cutanati cu prag scazut (care
nu sunt nociceptivi) si de la oeuronii multireceptiv i.
Lamina V prime te aferente prin fibrele
nociceptive A-delta $i C i trimiteproiectii
intracrurile spinotalamic
32 Anestezie clinicii
$i spinomezencefalic. Aferentele nocicept ive pot fi se
viscerale, musculare sau cutanatc . conecteaz3 cu proprioceptorii din muschi, oase si
Densa retea deconexiuni intemeuronale din anicularii, iar axonul unneaza aceleasi cai intrand m
comul medular posterior a fumizat substratul mad uva undc sc scpara in fibre care conduc sensibili-
morfologic pearru teoria "ga1e control" a l ui
Melzack $i Wall.

Orne asccnden t e
Principalele cai de tran smiterc a sc1ru13Jelor
soma tosenzitivc (extcroceptive $i proprioceptive
) sunt fasciculele dorso-rnediale- lemniscale si
fasciculele aaterolaterale. Sensibil itatea
interoceptivil (viscero ccptiva) este condusa prin
substanta re1iculata din juru l canalului ependimar,
in care existii cai nespecifice si prin eaten
spinotalamica, impreu na cu excitafiile
somaticc.
Caile ascendente speci fice. proprii ficciinii tip
de sensibi l itate, sunt constiruite numai din trei
ncuroni. Ele conduc impu l su ri cu ro l in
pcrccperea i
discriminarea fina a stimul ilor care ac1ioncaza
asupra unui anumit camp receptor $i au proiec\ie
corticala intr ozona limilata.
To:ue fibrele care cond uc sensibilitatca
extero ceptiva au protoncuron u l (primul neuron)
si tuat in ganglionul spinal. Dendrita acesru ia
fonncaza sau este coneccata cu receptoni cutana1i
(termici. durcro i. tactili), iar axonul in t di in
mliduva pri n riidaci na posterioara a ncrvilor
spinali.
Fibrele sensibilitati i tennice, dureroase i
tactile gro iere (protopatica) fac sinapsa in comul
posterior cu deutoneuronul cliii (al doilea neuron),
al carui axon trece in cordonul lateral de partea
opusa formand fasciculu l spinotalamic lateral
(tennic-dureros). sau in cordonul anterior -
fasciculul spinotalamic anterior (tactil).
Fibrelc care cond uc sensibilicatea tactilu fina
(epicri 1ica) intra in maduva direct in comul
posterior formand fasciculele spinobulbare (Gol 1-
Burdach) i fac sinapsi:i in bu lb cu deutoneuronu l
caii.
Toate caile extcroceptive au al 1reilea neuron
In talamus, iar axonul acestuia se proiccteaza In
cortex (zona de integrare a sensibilita\ii genenile).
Pentru sensibilitatea proprioceptiva, protoneuronul
este local izat lot in ganglionul spinal , dendrita
 tatea proprioccp1iva incon$tienta i fibre care Acesla reprezinla s1a1ia tem1inus a
conduc sensibil iratea proprioccptrva constienta . afcrcn1clor senzitive. lmpulsurile somatosenzitive
in afara fascicu lel or pinot.1lamice se mai provcnite de la o parte a corpului sunt proiectate
descriu tractul spinorcticu lar $i tractu l pc conexul contra-
spinomezcncefalic.
Tractul spinoretic11/ar este u n component a
l rctlexelor nocifcnsive.intrucat face legarura directii
intre centrii de vcghc/tre1irc reticu lari si comul
posterior (neuronii spinoret icular i). Pri n
aceasta , tractu l spinoreticu lar se implica in
renexele dureroase suprasegmentale, precum
renexel eautonomc.
Fibrele trnct11hn spi11ome=encefalic se
dispun paralel i lateral de tracrul spinorel
icular.Corpii celulari sunt locali1..ari
predominant in lamina Isau V i par a fi inJegaturii
cu nociccptia.Tenninafiile ajung in sub.t:in\a
cenu$ie periapedu cta la :>i la nuclei ai trunchiu
l u i cerebral. Estc rosibil ca tracrul
spinomczencefalic sii activeze un sistem
de!.cendem inhibitor al durcri i .
0clasificarc propusa de Mehler reuncte
tractwile spinomezencefal ic, Spinor<!licular Si
spinolalamic 'U proiectie mediala. in tractul
pnleospi 11otnlamic, iar tractu l spinotalamic cu
proieclie latcra15 este denum il tractul
neospinotalamic. Tracrul n\!ospinotalami c ar
conduce impulsurile nociceptivc rapide si
locali7atc $i face conexiune cu talamusul
ventrobazal $1 cu nucleii talamici posteriori de
uncle pleaca un alt rclcu de fibre spre cortex.
Traccul paleospinotalamic cu proiectiilesalc spre
sub:.tan!a ccnuic periapeductala. hipotalamus ,
nucleii lalamici medial si intralaminar si sistemul
reticular este responsabil de raspunsurile afcctive
la durere, ca o vagii senzatie de ncplacere,
stimulare emo\ionala. reflcxe autonome si
raspunsuri endocrine.

Ta lam usul
Talamusul reprezintll o static releu pentru
caile senzit ive asccndcnte. Toale fibrdc
ascendente 11le sensibilira1i lor speci fice fac
sinapsa direct cu neuroni i talamici, care consti
tuic al treilea neu ron al cailor respectivc.
Exceptic fac fibrele nnn l izatorulu i olfuct iv, care
nu au rcleu talamic ifibrclesensibilita\ii visccralc,
care ajung la talamus dupa ce au racut sinapsi'i
In hipota lamus.

Cortexul cerebraJ
 Fiziologia sistemului nervos 33
lateral. in girusul postcemral din lobul parietal (aria raport cu nucleii de origine din trunchiul cerebral s-:iu
somescezicii. 1) se aflii zona in carese proiecteaza tlcsciis fasciculele: tcctospinal (din coliculii
fibrele talamice care conduc impulsuri le scnsibilicafii cvadrigcmen.i), mbrospinal (din
cutanatc
$i propriocept i ve conlicnte, fiecare zona a corpu
lui avand o proieqie corticala (homunculus
senzitiv). In peretele superior al antu.Iui lateral s-a
descris o arie
somesrezicii secundara (II) unde se face, probabil.
proicctia sensibili1a1ii protopaticc
Aferentelc scnzoriale au ari i de proieqie diferite:
vizuala in lobul occipital. auditiva in lobul tempora
l, gustativa In (lpropicrea zonei de proiecie
somestezica a fctei, olfactivii. pe faia mediaIii a
emisferelor cerebra le.

SISTEMUL MOTOR
lmpulsurile motorii pleacii de la neuronii morori
inferiori reprezcnta\i de celulele din substanta cenu$iC
a coarnelor anterioare ale maduvei (motoneuroni)$i
de nuclei i unor nervi cranieni.
Controlul micarilor esterealizat de neuronii
motori superiori situari la nivelul cortexului sau a
tnmebiului cerebra l , de unde pleaca tracturile
piram idal $i extra piram idal concctatc la neuronii
motori inferiori.
Motilitatea voluntara este declan ata pe caile
piramidalc, iar cca involuntara, stercotipa-automata,pe
caile exrrapiramidale.
Tracwl piramida / i$i are originea In girusul
precentrn l al cortcxu lui cerebra l,de undcare un
traseu descendent prin trunchiul cerebral. Caile
pirnmidale ajung la motoneuronu din coarnele
anterioare dupa incrucisarea la nivel
medular(fasciculul piramidal direct) sau dupii
incrucisarea la nivelul bulbului (fasciculul
piramidal incruci,sa1) . 0 pane din Cibrele traetul
u i piramidal traversenza trunchiul cerebral pentrn
a se tennina innucleii motori ai nervilor cranieni IIl-
VTI, IX
$i X (llbrele COtiiconucleare).
lmpulsurile conduse prin caile piram idale
ini1iaza m iscari le fine, volu ntare. Sectionarea lor
deasupra incruei arii produce para lizia contralaterala
a mu$chilor voluntari, cu lipsa de indcmanare i
dificultate in cfcctuarea misc5rilor voluntarc.
Sistemul extrapira111idal are neuronii de
originc in ctiferile regiuni ale !iCoartei cerebrale si In
diferi!i nuclei subcorticali i din trunchiul cerebral. in
pendunculii ccrebrali), olivospinaJ,vestibulospinal
(din bulb) $i reliculospinal (din substan1a reticu
lata a trun ehiului cerebral).
Toate sunt cii.i motorii secundare care
conduc impu lsuri care controleaza tonusul postura
l, midirile automate $i stereotipe asociare cu
mersul, vorbirea, scrisul, imbr;icarea ,alimentatia
iunele stari afectivo emotionale.
Caile
extrapiramidal eacompaniazii.ca ilepiramidale in
parcursu l lor medular spre neuronii motori
inferiori care mai sunt influentai pe calereflexa $i
de impulsurile senzitive.
in esen1a, activitatca exrrapi ram idala este de
tip inhibitor, de aceea leziun ile de la nivelul
nucleilor din trunchiul cerebral produc o
cre$tere a tonusului postural $i o tendinta la
spasticitate cu aparit]a de tremurnturi i mi$cii.ri
neconrrolate.
SISTEMUL NERVOS A UTON OM
Sistcmul nervos autooom (SNA) controleaza
activicatea viscerala, incon$t ientii. Exercita un
control asupra TA sistemicc, motilitafii i
secretiei gastro intestinale, golirii vezicii ur
34 A11estezie cli11icti
cele 22 de perechi de ganglioni ce compun Jantul
paravertcbral simpatic, ele parliscsc radacinile ante
rioare formand ramuril ccomunicante albe. Axonii
ncu ronilor preganglionari sunt fibre detip B slab
mielini7.ate. Al 2-lea neuron trimitc fibre (post-
gangl i onare) spre organele peri ferice pecalea
ncrvilorspinali. Fibrele post ganglionare sunt
nemielinizate ,de tip C, care reintra in nervi ispinali,
constituind comunicanta cenuie. Distri butia nu esre
insa segmentara corespunzatoa re nervi lor spinali,
intrucat fibrele simpatice urea sau coboari:i In lan1u l
paravertebral simpatic. Unele fibre preganglio narc nu
se opresc in lantul paravertebral simpatic, ci doar
i1traverseaza, pentru a realiza si11apsa inal gan g!
ioni para vertebrali (ex. ganglionul eeli ac). 0 parte din
neuronii postganglionari i i trimir axonii spre
viscere. Cealalta parte,care reintni in consritu!ia
nervilor spinali, va influena tonusul mm;chilor
netezi vasculari iactivi tarea muchilor piloerectori i
a glandelor sudoripare. Jn pri ncipa l , neurotransm
i tatorul el ibera t de tcrmin ati i le fibreIor post-
gang Ii onare este noradrena lina. Sintetizatii la acest
nivel i depozitatA in veziculele sinnptice,
noradrenalina este cliberatii de potentialul de actiune
inare, transpiratiei $i temperaturii corpu lui.
Dei SNA este individualizal periferic, la nivelul
fonnatiun ilor nervoase superioare exista o stransii
imbinare intre funcriile vegetative i cele somatice.
Centri i care acti veaza rii.spun sul viscera l
sunt local izati in hipotalamus, considerat centrul de
integrare al stimulilor visceral i, in trunch.iuJ cerebral
$iin maduva spinii.rii. De aici, impulsurile sun!
conduse pe calea sistcmuJ ui nerves simpatic si
parasimpatic. Ace$lia functioneaza ca an.tagoni$ti
fiziologici, fiecare viscer
primi nd o inervape vegetat iva dubla si antagonica.
tn
realitate, ccle doua componente vegetative ac!
ioneaza complementar, lo sensul ca stimularea unui
component vegetativ este insotitli de diminuarea
acrivitatii celuilalt.
Sistem ul oervos simpatic
Este constituit dindoi neuroni .Primul neuron, situat
in coamele laterale ale miiduvei, :;egmentele Tl-L2,
trimite fi bre la periferie pe calea radacinilor
anterioare ale nervilor rahidieni . Tntrucat fac si
napsa cu neuronul al 2-lea in lantul gangl ionar
simpatic, poartii. denumirea de fibre preganglionare.
Pentru a piitrunde intr-una din
$i ionii de calciu. Totui. fibrele postgan glionare
care inerveaza glandcle sudoripare !?i unele vase
sanguine elibereazii aceti lcolina ca neuron-ansm i
Jator. Acetilcol ina este neurot:ransm itatorul el iberar la
nivelul tenninatii lor preganglionare (Fig.2.6).
ORGl\.NllL
EFECTOR
 de calciu.Pentm aceasta. inainte de aparitia
potenrialului de acriune are loco depolarizare initiala,
parasimpatice sacrate sedistribuie prin radiicini le care pcnnire influxul Ca i-+ .
rahi diene sacrate 1-4 la colonul inferior,
rect,vezica urinara, portiunea inferioara a urerului Receptorii ad renergici i colinerg.ici
$i organelegenitale. Noradrenalina i acctilcol ina aqioneaza asupra
Sinapsa cu neuronul postganglionar are loc in receptorilor specifici localizafi in membrande
imed iata vecina tate a organului incrvat sau chiar lipidice celulare.
in peretele organului. Din acest motiv, axonii Receptorii adrenergici se impart In receptori alfa
neuronilor posrgangl ionari sunt foarte scurti, in $i
contrast cu axonii neuroni lor postganglionari beca, cu subdiviziunilelor (Tabet 2.4). Receptorii
simpat ici (Fig2.6). Ncurotransmitatorul dopa minergici seimpart,de ascmenea.
preganglionar $i postgangl ionar este acctilcolina. indopaminergic 1 i dopa mincrgic2 . R cceptorii
Aceasta este sintetizala l a nivelul tenninariei pres inaptic i alfa2 si dopaminergic2 exercita un
nervoase din colina i acetilcoenzima A sub efect de tip "feed-back" negativ. Astfcl. stimularca
aqiunea colinacetiltransfe razei. Pcntru a se acestora inhiba eliberarea
produce eliberarca acerilcol inei ca raspuns la un neuro-transmi\ lHorului din termi na\ia presinaptica
poten!ial de acriune este nevoie de prezenta ioni lor
aCOU,'C:Oi111
a
(Fig.2.7). Receptori i alfa2 local izafi postsinaptic
sum dispu i perrombocite i in SNC. Stimularca lor
SIAlt'M'I<
[
GANGL ION produce agregare trombocitara, iar in SNC, sub
:.co1ffcoli11,a
:u11'H'iallna actiunea unor
medicamente de lipul clonidinei $i dexmedetomidinei
-1------t-<----- norod1ono1Ji,,
crete conductanta pentru K+, cu hiperpolarizarea
mcmbra nei neuronale, ava nd ca cfect scad erea
necesa1ului de anestezice.
Ta belul 2.4 Clasificarea reccptorilor adrcnergici i
C'i l\l\GUON dopamiaergici
Fig. 2.6 Prezcntarea comparntiv5 a cailor afercme
simpacicc Rc:ccp1orul Locat i7.a rc
$i parasimpatice .

Alfo-adrcncrgic
Sistemul nervos parasimpatic - alfo 1 Posisinaptic
·al fa2 Prcsinaptic'
Are o dubla origine: i'n maduva sacrata $i in - alfa2 Pos1sinap1i c
Bcra-adrcncrg1c
SNC, fibrele preganglionare intrand in componenta - beta! Postsiap1ic (cardiac)
nervilor cranieni ill,V. VlJ, IX, X. Nervul vagcontine - b<:ta2 Pos1sinap1ic
aproximativ 75% din 101alita1ea fibrelor Dopaminergic (noncardiac)
- DA-I
parasimpaticc $i inerveazii Postsinapric
majoritatea organelor toracice $i abdomina lc. - OA-2 Prcsi 11n p1ic
Fibrele
 Fiziologia sistenmlui nervos 35
Termina1ia nervului
(fibra postganglionarii) Organul efector nea cu receptorul M2 cre$te condu ctanra pe11tru
(fibrn mu;;cularii netcd)
K +, se produce h iperpolarizarca membranei celulare
C:\
V.::.J lnocrop1
Cl'Ont>ti'o/JI<
$i efectul.este inhibitor.

®
e
refoxare

contrActifl
MEDULOSUPRARENALA
Este parte componenta din sistemul andrenergic.

e
() "mtr1ai.e
relaxare
Fig. 2.7 Localizarca pre- i postsinaptica a receptorilor
adrenergici i dopaminergici. NA=noradrenalioa.
Interactiunea neurotransmitatorului cu receptoml
produce activarea sau inhibitia unor enzime efectoare,
c.a adenilciclaza sau altereaza fluxul ionilor de sodiu i
potasiu prin canalele ionicc membranare.
Efectulacestor modificari este transfomiarea stimu
lilor extern i in semnale intracelu lare.
AstfeJ, activarea receptori !or beta I , bcta2
i dopaminergic l stimuleaza adenilcic l aza i
producerea de cAMP,care In calitate de mesager de
ordin 2 initiaza o serie de reaqii in tracelulare
(cascada reacfiei de fosforilarc prorcica i
stimularca pompei de sodiu potasiu). Stimularea
receptorilor alfa l faciliteaza patrunderea Ca++
in celulii i hidroliza pol ifos foinozitolului.
Receptorii alfa2 i doparninergic2 inhiba ad
enilciclaza. Pen rru activarea sau in h iba rea
adenilciclazei este nevoie $i de prezenfa proteinelor
G stimulatoare sau inhibi toare.
Receptorii col incrgici seImpart in nicotinici $i
rnus carinici, fiecarc cu cate doua subgrupe (Tabelul
2.5).
Tabelul 2.5 Clasificarea recepco1ilor colincrgici
Reccptoru l Localizar
Colinergic nicotinic
- NJ lan1u1 ganglionar simpat ic
- N2
Colinergic muscarinic
jonc!iunea neuronm scularli
·Ml lan1ul ganglionnr simpa1ic }i
· M2 SNC
cord i glandele salivare
in contact cu receptornl colinergic, acetilcolina
produce modificari in permeabi litatea canalelor ionice
proteice care traverseaza membrana celulara. lnterac
fiunea cu receptorul M I reduce conductanfa pentru
K+ $i rezultii un efcct excitator. Dimpotriva,
Embriologic este derivata din tesut nervos, fiind
analoaga cu un neuron postgangl ionar. Este inervata
de fibre sinapticcpreganglionare care traverseaza
lan(ul ganglionar simpatic rarasinapsii la aceInivel.
Stimularea sistemului nervos simpatic declaneaza
elibcrarea de catre medulosuprarenala de
adrenalina (80%) $i noradrenalina, care au funqia
de honnoni i nu de neurotransmitatori. Eliberarea
de adrenali na $i noradrenalina este produsli de
activarea acetilcolinei, mediatorul fibrei sinaptice
preganglionare care incrvcaza
medulosuprarenala. In comparatie cu noradrenalina
produsii de tem1inatiile simpatice postganglionare,
catecolamincle eliberate din medulosuprarcnalii au o
duraul deactiunc mull mai lunga. De asemenea,
adrena lina $i noradrenali na provenite din
medulosupra renala pot stimula zone ale corpul ui
care n u sunt d irect inervate de sistemul nervos
simpatic.
DUREREA
Durerea (nociceptia) estelm mecanism de proteqie,
care survine cand tesuturile sunt pe cale de a fi lezate.
Inaceli timp,durerea poate safavorizeze vindecarea,
impiedicand efectuarea mi$ciirilorin regiunea lezata.
Durerea este produsii de stimularea receptorilor
pentru durere (nociceptorilor) situati in tegument,
\esurul musculoschclctic $i viscere. Nociceptori i sunt
tenninatii l ibere ale fibrelor afcrcnte A-delta i C, care
transfonnii stimulii mecanici , termici sau chi mici in
poten\:iale de ac\ iune care se propaga spre miiduva.
1n tegument au fost descrise trei caregorii de
receptori pcntru durere: mecanosenzitivi i meca
notennici, care transmit impulsuri prin fibrele A-delta
i polinodali care raspund la stimuli mecanici, tcrmici
interactiu-
 i chimici i transmit impulsurile prin fibrele ina $i leucotriene. Spre deosebire de ali receptori
C.Stimulii chimici sunt reprezentati de senzitivi, receptorii pentru durere nu sufera un
acetilcolinii, bradikinina, prostagland ine, hjstam proces de adaptare la stimulare cu
36 Anestezie clinica
reducerea intimp aperceptiei dureroase. Tn cazul {.';,,
I
durerii produse de ischernie, debutu Iacesteia este inti
condifionat de intensitatea metabolismului din
j
CtlVf t j uJ 11lt1
C5·;;:
tesutul supus ischemiei.Durcrca data de ischemia
muchiului apare mult mai rapid, in comparaf iecu
durerea provocata de ischemia tegumentulu i.
Stirnu lii nocicept i vi se trans m i t la coa rnclc
posterioare ale maduvei prin fibrele A-delta , care
fac sinapsii. In laminele I $i V (nucleus proprius) $i 1/1•
prin
fibrele C, cu sinapsa in laminele TI $i nr (substanfa Iii
gelatinoasa ). Fascicolele spinotalamice i alte cai
ascendente sunt responsabile pentru transmisia circumstanie se deschide pentru a pem1ite trecerea
impul surilor nociceptive la talamus i la aria stimulilor durero$i sprecentrii superiori. Stimu larea
somatosenzitiva a cortexului cerebral. fibrelor subtiri deschide poarta, iar stimularea
In raport cu calea de transmisie, se descriu douii
tipuri de durere: durerea rapida i dmerea lenta.
Durerea rapida este circumscrisa, de scurta durata,
cu caracter de intepatura i se transmite prin fibrele
A-delta cu o viteza de 12-30 m/scc. Durerea lentt'i se
transmite prin ftbrele C (0,5-2 m/sec), are caracter de
arsura $i este prosr delimit.atii.

MODULAREA DURERll LA NIVEL

SPINAL
in coarnele posterioare, fibrele aferente A-delta
$i C fac sinapsa cu neuronii multireceptivi din
laminele I i V, cu neuronii specific-nociceptivi din
substanta gelatinoasii. i cu colateralele axonilor
groi, mielinizati d in constimtia cordoanelor
posterioare . Transmisia durerii se realizeaza cu
ajutorul neurotransmiatorilor excitatori detipul L-
glutarnatu lui isubstantei P,elibera la nivelul
tem1inatiilor aferente.
La transmiterea durerii contribuie fibrele din
consti tu[ia cordoanelor posterioare, care rrimit
colaterale ce fac sinapsa In lamina IV. Acestea
exercita o influenta inhibitorie asupra transmisiei
impulsurilor din substanta gelatinoasa, contribuind
la realizarea mecanismu lui controlului de poarta.
Conform tcoriei Jui Melzack iWall,stimularea
nociceptiva a receptorilor periferici activeaza aliituri
de fibrele subtiri A-delta i C i fibre groase A-beta i
gamma. La nivelul cornului posterior al rniiduvei ar
exista o poarta (sinapsa) care in anumite
Fig. 2.R Mecan ismu l controlului de poana. Afercntcle
nociccptiv c pc calea fibrel or sub1iri excitli neuronii
transmi\iilori (T) din lamina I. Aceleai afcrentc cxcita
imemeuroni i cxcitatori (A) i inhibitori (B) din lamina
Ile. Stimularea interncuronu lui excitator u-ansmite
impulsul ia neuronul T (deschidc poa11a). Stimularca
intemeurooulul
inhibitor genercaza un control inhibitor(feed-forward)
asupra neuronului T (lnchide poarta). Caile inhibitorii
descendente ac1ioncaza direct asupra ncuronu lui T
sau indirect, prin excitarea unor intemeuroni inhibicori
(D) (dupa WaU PD,
Mclzack P. 1994.
fibrelor grease o inchide, deprimand transmisia
sinaptica a stimulului nocicepriv. Prin teoria
mccanis mului controlului de poarta se explicii
atenuarea durerii prin frecarea zonei dureroasc.
In prezent, se aprcciaza ca mccanismul
controlului
depoartil este mult mai complex. Existii posibilitatea
ca stimul area fibrelor sub!iri prin excitarea unor
neuroni intercalari inhibitori sa inchida poarta. De
DUREREA VlSCERALA
Sedescriu douii fonne clinicede durere: nociceptiva
i neuropatica. Durerea nociceptivli c:.te produsa de
stimularca rcccptorilor pcriferic 1somatici i visccrali
i riispunde la analgeticele opioide i nonopioide.
Durerea neuroparica este cauzatii de afectarea cailor
ncrvoase aferen te, la ni vcl pcrifcr ic sau centra l
i nu este influenr ati'.I de analgeticele opioidc.
Durereu visc:ernlii survine in urma st imu
larii receptorilor din v1scere, dar numai daca
stimularea este suficienr de intensu i specific.1. De
exemplu.miocardul cste sensibil la ischernie. dar nu
la stimulnrca mecanica. lnlestinul poatc Iitaiat ..au
an: farii sii provoace durere. dar rrac1iunea,
distensia i contract iilc in fota unu i obstacol
produc durere severii. in general, seroasa este
sensibila 111 trac(iunc, d istensie i iritatie chirnidi,
iar mucoasa este sensibil la intlama\ic. La
nivelu l visccrelor cnvirn rc, cauza durerii est e
d istcnsia viscerului prin im indcrea tesuturilor $i,
posibi l. ischerniu produsii de compresiunea vaselor
consecutiv hiper distcnsici. Cauzcle durerii la nivelul
viscerelor parenchi matoase includ ischemia.
lntinderea l igamentelor. spasmul muscularurii
nerede.
Durerea viscera/ii estc difuza, greu de localizat.
perccputa ca o durcre surda, spre deocbire de
durerea somaticii, care cstc ascu1i1ii,
sfredel itoa rc $i bioe localii.ata. Fibrele nociceptive
viscerale inerveazii ozona mult mai extinsa clecat
asemenea, interneuroni i inhibitori pot fi excitati i
de ciii le descendente demodulare a durerii
(Fig.2.8).
Efectul inhibitor al cailor descendence se
manifesta prin blocarea eliberiirii de substanta P i
de a lf i neurotransmi Fitori excitatori la nivelu l
sinapsci cu neuronul T.
Cel mai important sistem inhibitor pare sa porneasca
de la nivclul substantei cenu i i periapeducta le i
elibereaza serotonina i noradrenahna.
AJti neurotransmi\ato ri i nhibitori implicati
sunt glicina i GABA. Eliberarca substantei P este
impie dicata ide endorfioele endogene care sc
fixeaza pe receptorii opioizi de la nivelul
terminatiilor ce contin substanta P. Receptorii
pentru opioide, precum i endorfine se gasesc i in
substanta cenuie periape ductala a tnmchiului
cerebral. Analgezia indusa de stimularea electrica
(TENS) produce eliberarea endor finelor la acest
nivel.
aferen1ete somatice $i suprafetele receptive se
suprapun in mare parte. 0 all.ii explicatie este raponul
diferit intre fibrele A i C de I:I0 pentru aferentelc
visccrale $i I :2 pentru celc cuca natc.
0 caractcris1tca a durerii viscerale estc
asocierea cu manifest.Uri din panea SNA, cu
transpira1i1, gre!Uri. varsaruri, hipotcnsiune $i brad
icardic.
Durerea viscerala produce durere refer(lf ii. Este
durerea care iradiaza $i poate ft reforata la ozonii de
pe suprafata corpului aflala la distanta de visccru l
dureros. Astfcl, initial, durcrcn din apendicit
este periombicala . Aceasta deoarecc a fcreniele
viscerale de la seroasa intestinului subiire tree prin
ganglionul cel iac i nervii splanhnici la lantul
gangliom1rsimpatic i comunican ta ccnu$iC ca sii
inLrc in maduva aproximativ la ni velul TI 0. Ca
urmare, durerea este pcrceputa la nivelul
dermatomuluJ TI 0. Pe masur:l ce apendicita evolueaz.a,
durerea se local izeaz..1in fosa iliaca drcapta, deoarece
inflama{ia prinde peritoneul parietal. Acesta arcacei
 Fiziologia sistemului 11er llos 37 regulation . Br J Ancsthe:.ia 1993; 71: 77-85.

inervafie ca i structurile soma lice adiacentc $i

durerea este pcrceputa in dennatomul $i miotomu
l inervat de nervul corespunzacor.
Durerca l'\!fcratlt poate fi explicata prin
convergen\a fibrclor noc1ccptive viscerale i
somauce la nivelul coarnelor posterioare, a
talamusului $i a cortexului sen zitiv.0alta
explicatic ar ft prezenta in gangl ionul spinal a
unor neuron i cu axon bi furcat, cu o ramurli spre
piele i aha spre viscere i mu chi.
Cand proccsul innamator s-a extins la
peritoneu, durerea viscerala ini\iaza contrac\ia
rcflexa a muchilor invecinati. responsabilil pcntru
contracrura peretelui abdominal.
Durerea referata se poate asocia de
hiperalgezie secund a ra, o sen si bil itate
crescu ta la ni vclul dcrmatomului convergent.
Se produc mod ific5ri in neu rochimia comulu i
posterior al mi'idu vci, care declaneazri o stare
de excitabil itate crcscuta i
prelungita,in special a neuronil or mul tircccplivi .
Durerea somat ica provine de l a ni vclu l
tegumentulu i , mU$Chi lor scheletici $i
peritoneului parietal. Se incadreaza aici durerea
produsa de incizia chirurgica la, de iritaJiu
peritoneala $i durerea din stadiul al doilea al naterii.
l ncizia chirurgicala a peritoneului parietal este
dureroasa, in ttmp ce incizia pcritoneului visceral
nu estc insotita de durere.

BIBLIOGRAFIE
I. Guycon AC, H all J E. Textbook of Medical
Physiology. W.B.Saunder.., Philadelphia, 1998.
2. Lawson NW, Meyer OJ Jr. Anatomic nervous
system: physiology and pharmacology.in:Clinical
Anesthesia . Barash PC, Cullen BF.Stoelting RK
(red.). Lippincon Raven, Philadelphia , I 996.
3. Marshall BE. Clinical implicationsof
membranereceptor function in ancsthcsin.
Anesthesiology 198 1; 55: 160·
168.
4. Maze M, Tranquilli W. Alpha-2 adrenoccptor
ugon ists. Defining Lhc role in clinicaJ
anesthesia.Anesthesiology 1991: 74: 581-605.
5. Scbwimm DA.Adrenoceptors as models for
G·protem
-coupled reccp1ors ·structure. function and
 3. Fiziologia cerebrala
in ultimii zece ani s-au realizat progrese mari
In tratamentul pacien{ilor cu afectiuni
neurochirurgicolc. Tra ta rea cu succes a acestor
pacien{i rezulta din cunoaterea ilntelegerca
mecanismelor fiziologicc $i fiziopatologice
cerebrate, a efectelor anesteziei i a posibilittilor
decontrol aletensiunii arteriale.presiunii partialc a
C02 (PaC02) i a presiunii parfiale a 02
(Pa02). 0 tchnica anestezica dcficitara insoti ta de
hi pot ensi une, bipcrtensiune exagerata ,
hipoxie,
hipercarbie i tuse sus1inuta, poate cauza leziuni
cerebrale grave. Rezultatc mai bWle se pot obtine
printr o monitorizare riguroasa i atenrie la detal iile
simple decat prin diverse intervenrii fannacologice.
Creienil, spre deosebire de rinichi, ficat sau
mu$chi, este foartc pufin rczisrent la ischemie. De
aceea, Ouxul sanguin cerebral (FSC) trcbuie men{inut
in permanenfl'l pentru a asigura un aport constant de
oxigen i glucozl'l la celu la nervoasii $i clim
inarea produ ilor de metabolism. Menrinerea
flux.ulu i sangu in cerebral depinde de cchilibrul
dintre prcsiunile din interionil
cutiei craniene, presiunea intracraniana (PIC) ;;i
,; tensiuncaaneriala medic (TAM). Este foarte
important
ca FSC sa se mcntinl'l constant. Chiar daca
tensiunea
arteria lri scade, exisrli mecanismc fiziologice care
previn ischemia prin mentinerea FSC. Acest proces
tiziologic de mentinere a FSC se nume;;te autorcglare
$i estc explicat In detaliu mai dcparte. De
asemenea,
atunci cand TA cre$te exccsiv, aceleai mecanismc
impiedica creerca FSC pcste anumite Iimite.Dacll
FSC cre$te exagerat aparc edemul cerebral,
creicrul crete in volum pe seama cre$tcrii
volumului sanguin din anerele cerebrate.
Claudiu Zdrelt 11$
va cre$Le considcrabil. Daca volumul creicrul ui
crete, pcntru a evita cre$terea prcsiunii intracraniene
volumul sanguin sau al LCR trebuie sli scada. Daca
accasta nu se poatc rea liza, apare o cresterc rapidli a
PIC faµi de valorile normale de 5-13mmHg. in
cazul cre$lerii volumului cerebral sau sanguin,
mentinerea PTC se
realizcaza prin drenajul LCR sprc spafiul
subamhnoidian spinal.
J)inamica pr esiunilor intracraniene
Continu tul cutiei crnnicne este impiirfit 1n trei
comparrimentc reprezentatc de materia cerebrala i
apa
intracelularli (80-85%), volumclSangum al G
_§_%) i l ichidul cefalorahidian - LCR (5-1
So/q),
Dcoarece aceste com partimen te sun t practic
necomprimabile, orice modificare de volum a unuia
dintre elc are ca rezu ltnt i modificarea volumului
celorlalte doua, astfel incat presiunea intracraniana
(PIC) sa ramana constunta. Cauzele de cretere a
volumului intracranian sunt reprezentatc de ederuul
cerebral, hemoragia cercbrala, cre$tcreu volumului
LCR sau a volumului sanguin cerebral i de tumorile
cerebrate. (Tabelul 3.1).
Tabd 3.1 Compartimentelc iutracranienc i 1eh11icilc
de
manipularc a volumului lor
Companimcnt ,\ifctode de control al volumului
Presiunea int de I600ml. Dael! vol umul
racraniana curiei cran iene cre$le, d i n
Volumul total al cauza compliantei
cutiei cranicnc este foarte scazute, presiun ca din
 interiorul srm Celular (include ncuronii.
nevrogli:l.lumori
i s:lngele extravazat)
Licbidian i111ra
i eiciracclular
Lichi<lul cefalorahidian
Vascular
Polul aneri:il
Polul venos
Evn<•uure chirurgical&
Oiuretice
S1eroi2i (cdcmul perirumor.11)
l)rcnaj
Scllderea fluxului sanb'llin cerebral
imbunll!ll irea drcnajului venos
cerebral

40 Anestezie clinica
Dinanri ca /icllidului cefalorahidian
Produca de LCR este relativ independenti
fara
de PIC i este putin peste 0,3mVmin, ceea ce duce
la schimbarea acestuiaaproximativ de rrei ori/zi. La
adult cantitatea de !&&estede aproximativ J1.Qml,
din care
jum atate in cutia craniana i cealalta jumata te in
canalul vertebral. LCR este produs de
plexurilecoroide
_, i difuzeaza transependimar din interstitiul
cerebral
] in sistemul ventricular.Are rol de prol:ectie a SNC
$i rol excretor.
Treccrea LCR din craniu la nivel spinal. care
cste un spatiu mai compliant, i reabsorblia sa la
nivelul a rahnoidei reprezinta mecanismul initial
?IC=I0-15mmHg
major de com pensarea creterii volumului
intracranian (Fig.3.1).
ca apoi sa se produca un colaps capilar rczultand
ischemia cerebra la. Colapsul venelor tribu tare
sinusuJui sagital are drept consecinta creterea
presiunii in patul capilar, unnata de creterea PIC
(princreterea volumului sanguin cerebral) i de
agravarea edemu lui cerebral.
Localizarea i rata de expansiune a lcziuni i
intracraniene sunt de asemenea import ante
pcntTu capacitatca de compensare prin mecanism
dependent de LCR. in cazu l leziunilor
intracraniene rapid expansive sau cu localizarea
de asemenea maniera incat sa obtureze caile de
drenaj ale LCR, presiunea intracraniana crete
rapid.
Anestezicele infl uenteaza atat secretia, cat i
absorbtia LCR.(Tabelul 3.2).
Tabet 3.2 Efectele anestezicelor asupra secre{iei
iabsorbtiei LCR

llalotan En fluran Izofluran Fentanyl Etomida t

AR TPR A VFNA
Secretie .J..
i 0 0 .J..
Absorbtie .J.. .1. i i i
RA

compensare aditionalii este realizata de creterea

Fig.3.1 Rcprezentarea schematica a con\inutulu i cutiei
cra.niene. Siigeile indicA direcJia lluxului LCR. SSAS
= spa{iul subarahnoidinn spinal; FM = foramen magnum;
PC = plexurile coroide; RA ..reabsorbµa arahnoidianii.
in cond itii patologice, expansiunea
compar timent elor intracraniene, celular i
vascu lar, este urmata de trecerea uoei cantitati de
LCR prin foramen magnum in spa\iul
subarahnoidian spinal care este mai distensibil. 0
reabsorbfiei LCR la nivelul arahnoidei. Acest
mecanism de compensare este dependent de
valoarea PIC actionand pana la limita de 30mm Hg.
to cazul in care crete PlC, reabsorbia LCR poate
sa se produca i la n ivelu l ventriculilor
transependimar. Atunci cand mecanismele de
compensare dependente de LCR sunt depaite, apare
un mecanism patologic de compensare. Acesta
consta in reducerea volumului sanguin cerebral,
manifestand u-se in itia l prin com primarea
sistemului venos (presiunea venoasa scade),
 Aceste efecte se instaleaza lent. in cazul in
care se practica o craniotomie sau o
ventriculostomie acestc modificari sunt
irelevante. Devin importante aruuci cand se
practic o interventie cu craniul inchis la un
pacient a carui complianta craniana este redusa.
Efectul eel mai nociv este eel de cre$tere a
secre1iei i de scadere a absorbfiei LCR. Singurul
care produce acest efecteste en tluranu l i de
aceea nu seadministreaza la pacien{i cu
hipenensiune intracraoiana.

Compliaota intracraniana
In cursul compensari.i initiale, cre$terea
volumului intracranian (prin tumori sau
hemoragie) detennina cre$terea U$Oa ra a PlC.
Creterea ini\ialii a PIC este compensata priu
reducerea unuia d intre celelalte compartimente
intracraniene, de obicei prin scader.ea volumului
LCR intracranian. Nivelul PIC i rata sa de
modifica re sunt determinate de: gradul $i rata
de expansiune a l eziunii intracranieoe, com
pliania spatiului LCR intracraniao $i rata de
absorb\ie a LCR.
1nabsenfa unei patologii intracraniene, o mica
cre$tere a volumu lui intracranian nu detennina
creterea PIC.

Atunci candcomplianta spa\iului LCR intracranian
este depaita, creterca in continuare a volumulu i
intracranian duce la creterea progresiva a PIC. Dac/1
PlC este deja crescuta, cea mai mica cretere a volu
mului intracranian duce la creterea marcata a PIC. in
aceste situatii, medicamentele anestezice i tehnica
anestezica uti lizate pot influenta semnificativ PlC
prin modificarile pe care le detem1ina asupra
volumului sanguin cerebral. Curba compliantei
intracraniene (rela!ia volum-presi une intracraniana)
variazli de la individ la i nd ivid fiind dependerita
de volu rnul, localizarea i rata de expansiune
aleziunii intracraniene. Curba compliantei
intracranicne cstc influentatA i de marimea
deschiderii cutiei craniene i a hemierii tesutului
cerebral, valoarea tensi unii a rteriale i presiunea
partiala a C02 din sangele arterial (PaC02).
PRESIUNEA DE PERFUZIE
CEREBRAL<\
Presiunea de perfuzie cerebrala (PPC)
estedefiniUI ca fiind diferenta dintre tensiunea
arteriala rnedie (TAM) i presiunea intracraniana
(PIC). Tensiunea arteriala medie este presiunea
diastolica plus 113 din d iferen ta dintre tensiunea
arteriala sistolica i tensiunea arteriala diastolica.
PPC = TAM -PIC
Valoarea normala a presiunii de perfuzie
ccrebrala este de 80 mmRg, iar atunci cand
valoarea sa scade sub 50 mmHg apare o ischemie
cerebrala evidenta i o activitate elcctrica cerebrala
redusa. Studiile efcctuate pe loturi mari de pacienti
cu traumatisme craoiene severe au a1iitat ca o
scaderc a PPC sub 70 mmHg arc ca rezultat creterea
mortalitatii. 0 alta metoda de a monitoriza starea
PPC la pacien ti i cu rise este monitorizarea
continua a saturatiei oxigenului din sangele venos
la nivelul bulbului jugular, cc se gasete la baza
craniului. Valoarea normala este de 65%-75%. Dac!
i fluxul sanguin cerebral scade substantial, apare o
scadere a satura\iei venoase a oxigenului. Pentru ca
fluxul sangu io cerebral i aportul de oxigen sunl
reduse, creierul, pentru a-i mentine oxigenarea,
extrage mai mult oxigen din sange i, astfel, scade
saturaµa in oxigen a sangelui venos.
Fiziologia cerebra/ii 41
De aceca In cursul anesteziei Ja un bolnav cu
PIC crescuta, orice scadere a tensiunii arteriale
trebuie evitata, iar dac1'1aceasta apare trebuie tra.tata
de urgenta prin aport volemic sau catecolamine. Este
de asemenea important ca la un pacient cu traumatism
cranio-cerebral PPC sa nu scada sub 70 mmHg. Ideal
este ca PJC sa fie monitorizata, dar de cele mai
multe ori acest Jucru nu este posibil. Se poatc totu$i
estima valoarea PIC la pacien i cu trauma!isme
craniene astfel:pacient ameit
$i confuz (scor Glasgow 13- 1 5) PIC=20m mHg;
trawnatism sever(scor GJa<;gow <8) PlC=30mmHg.
BARJERA HEMATOENCEFALICA
La majoritatea capilarelor din organism mtre
celulele endoteliului capilar exista fenestratii de 65A0•
Eudoteliul capilarelor cerebrale are spat.ii intercelulare,
doar de 8A0 cu exccptia plexurilor coroide,
capilarelor din hipofiza
$i a ariei postrema. Datorita acestui fapt, moleculele
mari $i majoritatea ionilor nu patrund 1n interstitiul
cerebral ,aceasta constiruind bariera
hematoencefalica (BHE). Anestezicele nu altereaza
10 mod direct integritatea BHE, dar o
hipertensiuoe brusca poate detem1ina ruperea BHE
$i anestezicelepot facilita acest fenomen.
EPILEPTOGENEZA
Unele anesteziceutilizate 1n mod curent au un
efect epileptogen, ma i ales la pacien\ i i pred
ispu$i comitial itatii. Periculos este faptul ca o
activitate convulsivanta poate aparea fara a fi
recunoscuta la pacienfii anestezia\i $i paralizati. Ca
urmare, pot aparea leziuni neuronale cxtinse daca
cererea de substrat energetic (RMC>400%)
depete aportul pentru o perioada mai lunga de
limp. Un alt pericol iiconstituie aparitia crize.lor
epileptice imediat postoperator, in perioada in care
pacientul este mai putin supravegheat. Crizele
epileptice spontane in timpul sau dupa anestezie
sunt extrem de rare. Totu$i, la pacienti i cu rise
comitia l este bine sa evitam anestezicele proconvu
lsivante. Anestezicele con trai ndicate In aceste
circumstante sunt enfluranul, rnetohexitalul, ketam
jna,, etomidatul $i atracurium. Administrarea de
opioide nu are efecte neurotoxice sau procon
vulsivante.
42 A nestezie cli11icii
FLUXUL SANGUIN CEREBRA
L pot fi clinic foarte imporrante la pacien\ii cu boli
Volumul sanguin cerebral reprezinra
aproximali din dcbitul cardiac, iar vasculariza!
ia creierului cste reprczentatli in principal de artera
carotida intemii (cc asigura 2/3 d i n volu mul
sangu in) i de a rcercle vencbra le (ce asigu ra
1/3 d i n volu mu l sangu in cercbr:.i l). A rte111
bazilarl\, formatii prin anastomozarea cclor doua
artere vertebralc, impreun cu cele llouii arterc
carotide intemc forrncaza pol igonul lui Willis
situa1 la baza crnniulu i. Arterelc cerebra le emerg
din poligonul lui Willis.
Venelc cerebrale au pcrefii foane sub)iri i
sunt l ipsi1e de valve. Ele dreneaza sangele in
smusurile venoase cerebrate care, fiind i'nvcl ite
de dura maier, sunt protcjate in oarecarc masura
de schimbrile presiunii in1racru11iene . De la accst
nivcl, sangele trcce in vcnele ju gu l;ue i nterne sa u
in plex u l vcnos venebral.
Fluxul sanguin cerebral (FSC) normal cste de
45- 50 ml/ JOO g/min, cu va lori cuprinsc i'ncre 20
(FSC) ia ratei metabolismul u.i cerebral (RMC)
neuro chirurgicale. Anumite medicamcnte $! tebnici
anestczice pot afecra negativ creicrul suferind $i pot
impieta asupra tehnicii n eurochirurgicale .Totu$i,
efectelc aneste7ici gcnerale asupra FSC$i RMC
pot fi astfel ajustate incar sa obtinem 0
lmbunlitatire a evolu1ici intra i post operatorii a
pacicntilor cu a fec1iuni ncurochirurgi cale.
Creierul uman dint5re$te la adult oximativ
135.0 de grame si reprezint aproxima tidin
greulnlea corporalii. Torui. creierul primete
incre 12 $i 15% d1n debitul cardiac. Acest debit
sanguin cerebral mare rcflecta o rata de
metabolism ridicara.in repaus creieruJ are un
consum mediu de 3.5 ml 02 / IOOg {eslllcerebral I
minut. inrregul consum c1:rebral de oxigcn (
13.5 x 3,5 = 4 71111/min) rcprezi nt5 aproxi mati
v 20% d i n consumul total de ox.igen al corpului.
V:ilorile nonnule ale FSC, RMC $i al a ltor
variabile liziologice sunt prezentate in Tabclul
3.3.

·
ml/ IOOg/ nun in subl>lanta alba i 70ml/100g/min Tabcl 3.3\'alorile norm:ilc ale parametrilor fiziologici ccrcbrali
In substanta ,
cenuie. lncircumstante nonnale,cand FSC cadc
sub
Global -15-.SS ml/ IOOg/0110
IWornl/ IOOg/min, activitacea electrica M areria ccnus1c 70-110 ml/ I
fiz1ologica a (cortic31)
cclulelor incepe sa devina insuficientii. De Sub:.1nn1a aln OOg/min 20 ml /
(subcor11cal)
asemenca., o crcrc:re sau o scddcre a FSC va Q RM IOOg/min
determina o cretere sau o o;ciidl!re a volumului •RvC (re7is1en1a
arterial cerebral datorita dila tari isau constrictiei a \'DCulurJ!
J-J,5 ml 0,/100!!\/01111
l.5-2,l mni°HgJ IOOgiminlml
rteria le. in felul acesta. in ca7.ul unei sufer i111e crebral:i)
intracraniene, cre$1erea sau scadcrea FSC va dctcm1ina • PO, in sangclc vcnus
--'"cerebra l 32-44 mmHg
o semni ficativa cre$tcre sau scaderea pre siuaii
intracranienc. De ascmenea, existli medica ·..S..J.o--,:(saturo1ia in 55-70%
0.,
mente care pot induce o vasodjlatatie arteriala $i
eel mai adesca este vorba
mari de
de concentratiile • PIC
in vl!oa jugular3)
8- 12 mmllg - b
anestczicc volatile. VI"-
zie suu l acompaniate de modifid.'l ri ale n ux ulu i
sangu i n cerebral, a ratei me1abolismului cerebral $i a
funC\iei elccrrofiz1ologice {elcctroencefalograma $1
REGLAREA FLUXULU l SANGUIN raspun surile evocate). Modificarile lluxului sanguin
cerebral
CEREBRAL
Anestezicele determi na altera\ ii reversibile i
dependcnte de doza ale functiei SNC, avand ca
rczulint dispari\ia starii de con$tien1a $i analgezia.
Ahenirile fu nc1iei creierul u i indu se de ancstc
 0 mare proportic din energia consumata de rotransmi\litorilor. Cc mai ramiine din energia
creicr. consumatii de crcier este utilizata in ac1ivi1a1ile
aproximativ 60%, este utilizata pencru bomeostaziei neurona le. ce include i men1increa
asigurarea functiei elcctrotiziologice. integrita11i membranei neuronale. Valorilc FSC i
Activitatea de depolarizare RMC in diferitc zone ale creierului nu sunt
$i de repolarizare. rencctaia de EEG, necesita aceleasi, amandoua fiind de aproximativ 4 ori
energic pentru mentincrca $i restaurarea mai mari in substanta cenu sic decat in substana
gradi entelor i oni ce, cat i pcntru sin t eza , alba. De aseme-
tra nsportul $i resi n tcza neu
TAM.FSC este dependen t de presiu nea sangui na
i variaza direct proporriona l cu presiunca de perfuzie
nea. popu!a1ia celulara a creierului este heterogenii cerebra l a ( PPC). Chiar intrc limitele intre care
in ceea ce privetc nevoilc de oxigcn. Celulele gliale, autoreglarea FSC este prezenta in mod nom1al,
care reprezinta mai mull dejumiirate din volumul o schimbare rapida a TA poate duce la ahcrari
creierului, consuma mai pu1ina energie decat tranzitori i de 3-4 minute a le FSC.
neuronii. Mecanism ul prin care se realizeaza aceastii
Cercrea mare de energie a creierului trebuie sn autoreglare este inca insuficient cunoscut. Pare a ti
fie supl i n i ta de un aport adecvat de oxigen i o curacceristicii intrinsecii a musculaturi i nctede a
glucoza prin fluxul sanguin. Totu i. spa{iu1 inchis vaselor
ddimi tal de craniu i meninge, cu compl iania
exrrcm de scazuta , nu permitc crercrea in exces
a fluxului sanguin cerebral. De accen, cxi sta
multi ple mecanisme ce partici pa la reglarca FSC.
Dei se cunosc multe din efcctele asupra FSC,
mccanismelc prin care diferifii factori influen1eaza
FSC sunt mai pu1i n cw10scute. Cerccta1ile
receme sugereazii rolul central pe care-I define
sistemul arginina-ox id nitric-2 ,3 uanozin
monofosfatul cic 1c m sc tmbarea tonusului
vascular cerebral. Oxidul nitric (ras,eunzator de
vasodilatatia produsa de uitroprusia tul diSodiu i de
nitroglicerinii) esfc un mediator al vasod1latatie i
cerebrn l e determinatii de hipercapme, agenp volatili
ide s1imularea unor nuclei implicaii in controlul
neurogenic al tonusului vascula r cerebral.
Deocamdata, pentru clinicieni aceas1a rcprezinta doar
o problcm a intcresanLa de fiziologie, deoarcce nu
avem incii posibilitatea de a inrerveni in modularea
cfectelor mediate de oxidul nitric aleagenplor
farmacologici administra\i. Totui. aceasta arie de
cercetare ne duce rot ma i aproape de inelegerea
mecanismelor ce intluenrearii circulaiia cerebrala.

Reglarea miogena - Au toreglarea

Autoreglarea reflecta capacitatea intrinseca a
circulatici cerebrale de a-i ajusta rezistenta, aslfel
incat sa men1ina un FSC constant in l imirelc unor
largi variaf i i ale tensiunii arlerialc medii. La subiecri
i norma li, limi tele autoreglarii FSC sunt
cupri nse lntrc valorile tensiunii arteriaJc med i
i de 50 i I 50mmHg. Peste i sub uceste valori ale
 Ffr.iologia cerebraf ii 43
cerebrale. Autoreglu rea este afectarii In cazul
suferin felor cerebrale din tumorile intracraniene,
traumatismele cerebra lc $i hemoragia
subarahnoidiana, dar i de vasodilatatoarele
cerebrale i de anc:. ez:icele \'Olatile.
Rcglarea chi mica
Mai mul ti factori pot dctermina modificari
ale mediului biochimie cerebral avand ca rezultat
ajustii.ri ale FSC. Prin tre acc$tia se in clud
mod i ficarile m etabolismu lui cerebral. ale P
- -
aC01 $i PaO, ,.
- -
Rata metabolismulu i cerebral
Crcterea activitiifii ncuronale are ca rezultat
o cretcre a metabolism u lu i local cerebra l .
Aceasta crecere a ratei metabolismulu i cerebral
(RMC) cste asociatli de o crctere proportionala a
fluxului sanguin cerebral. In cursul acciviirii unor
regiuni specifice din creier, masuriitori le regionale
ale FSC $i RMC la om au dcmonstrat o "cuplare"
strict locala a FSC $i RMC. Micarilc miiinilor,
de exemplu. derem1inii cretcrea rapid a $i simul
44 Anestezie dinica
An estczicele
in general, anestezicele deprima RMC, cu o
singura exceptic i anume ketamina. Componeota
metabolis mu lu i cerebra l asupra d\rcia
acfioneaza cste cea rcsponsabilli de functia
electrofiziologidi. Creterea concen1r.11iei
plasmatice a unor medicamente anestezice
(barbiturice. izofluran, etomidat) determfoa o depri
mare progresiva a activitat ii EEG i concomitcnr o
reducere a RMC. Creterea in continuare a concentra
tiei plasmatice a substantei anestezice peste nivelul
la care apare linia izoelectrica pe EEG nu are ca
rezultat reducerea in continuare a RMC. Proportia
din RMC necesara menrinerii homeostaziei celulare
este, aparent, nealtcrata deanestezice.Exceppe face
xiLina administrara in doze mari la caine (
160mg/kg). Aceasta s-ar purea datora faprulu i ca
efectul stabilizator de membrana al xilinei reduce
necesita tile energetice penlru mentincrea
homeostaziei celulare.
Ciind se administreazl barbih1ricepana la atingerea
t.a ni.i a FSC regional, cat $i a ratei metabolismului
cerebrn l al 02 (R MC02) rcgionalii in
aria corticala contrnlaterala corespunzatoare. Ajustarile
FSC local se crede ca apar ill urma deschiderii sau
inchidcrii sficrerului capilar ca raspuns lo
altcrarile locale ale metabol ismului cerebral. Dei
se cunoate ca factorii metabolici locali joaca uo
rol major in ajustarea FSC §i de asemenea di
oxidul nitric (NO) este mediacorul vasodilataiiei
care apare, totui. mecanismul prccis a l cupliirii
debit sangu in -metabo lism rarnane necunoscut.
Se considera ca o varietatc larga de produi de
metabol ism aqioneaza ca inrermedia ri. Aceasta
include: conccmratia ionilor de hidrogen, potasiul
extracelu lar sau/ i concentratia ioni lor de calciu.
produse ale membranei fosfolipidice (tromboxan,
unele prostaglandine), adenozina.
La un bolnav neuroch irurgical, rata metabol ismului
cerebral poate fi in Ouentata de starea func ·ionala a
SNC, de med ica men tele anestezice i de
temperacura corporalii .
Stnrea functionalli a SNC
Rata metabol ismului cerebra' scade in cursu1
somnului i crete in cazul unor stimulari
senzoriale, activitate mentala sau stare de excitafie
de orice natura.
punctului izoelectric se obtine o scadere uniforma a
FSC i RMC in creier. Ll1nd administram izoOuran
pana la punctul izoelectric obtinem o scadere a FSC i
RMC mai mare in neocortex decat in alte regiuni ale
creierului. Exista, aadar, diferente lntre diferitele
medicamente ancstezice in privi nta potenfialu lu i
protccti v asupra SNC.
Tem peratura
RMC scade cu 6-7 procenle la reducerea cu Igrad
celsius a temperaturii corpora le. EEG dcvine
izoelectrica la aproximativ 20°C. Dar, spre deosebire
de ancstezice, scadcrea temperatur i i sub valorile ce
produc EEG izoelectrica duce la scaderea
incontinuare a R.MC. Dcci hipotermia detennina
scAderea proportionala a ratei de util izare a energiei
atilt pentru functia electrofiziologica ,
cat i pe11tn1 mentinerca integritat}i.celulare. RMC02 la
I 8°C este mai m ica cu l0% fata de valoarea sa din
normotcrrnie. Aceasta explica toleranta creierului la
perioade scurte de oprirc circulatorie la temperaturi
joase .
H ipertermia are influen ta contrarll asupra
parametri lor fiziologici cerebra Ii. intre 37°C i 42°C
FSC i RM C cresc. Totui pcste 42°C apare o
reducere
dramatica a RMC02, ceea ce indica un efect toxic al
hipertermiei datorat degradarii proteice i enzimatice.
Presiunca partiala a C02
FSCvariaza direct proportional cu PaC02.FSC se
modifica cu 1-2 ml/lOOg/m in la modificllri cu I
uun
Hg a PaC02, fatll de valoarea normala. Acest raspuns
este mult diminuat la valori ale PaC02 sub 25 mm I-
lg. Modificarile FSC cauzatc de variatiile PaC02
sunt aparenl dependente de alterarile pH-ului
spa1iului interstitial al creierulu i i are drept
mediatori NO i
AMP-ul ciclic. PH-ul spa\iului interstitial i
consecutiv FSC se modifica rapid la variatia
PaC02 pentru ca CO, d ifuzeaza liber prin
endoteliul capilaru l u i
cerebral. In conlrast cu acidoza respiratorie, acidoza
metabolicfl are un efect mai mic asupra FSC pentru
ca bariera hemacoencefal ica nu permite
patrunderea ionilor de hidrogen in spaul
pcrivascular. Variatiile FSC nu sun t de duratli
pentru ca modificarea pH-ului lichidului i
nterstiriaJ este compeosata renal (prin eliminarea
de bicarbonat). Astfel se expl icll posibi .l i
tatea ca dupli hiperventilatie normalizarea brusca a
PaC02 sa aiba ca rezu ltat o acidoza semniftcativa a
LCR (posth ipocapnica ) sau alcaloza (dupa
bipercapnie). Ca unnare se poate produce o cretcrc
brusca a FSC i creterea coocomitenta a PIC, ceea ce
duce la rise de ischemie cerebra la.
La subiec\i inormaii, i schemia cerebra la nu apare
ta valori mai mari de 20 mm Hgale
PaC02.Daresteprudent
sa limitam reduccrea PaC02 la maximu m 25mmH g la
persoanele care au fost anterior nonnocapnice. Un
creier nonnal nu va ti afectat deasemenea valori
scazute ale PaCO,, dar efectul asupra w1ui creicr
suferind poatc sa fie no-ci v. Dupa traumatism e
cran iene i dupa hemoragie subarahnoidiana , foarte
des, apare o scadere precoce a FSC la limita de
siguran\li, de aceea scliderea In continuare a FSC
prin bipocarbie poate determina lcziuni ischemice.
Hiperventilatia, ca orice alta fomia de interven ie
terapeutica, trebuie indicata numai in anumite cazuri
(hipertensiuoe intracraniana,necesitatea de a asigura
confort in ciimpul operator) i trebuie evitata cand
nu mai este ind icata; nu trebuie sa constitu ie o
componenta automata a unei neu ro anestezii.
Presiu nea parpala a 02
Modifidlrile Pa02 intre valorile de 60mmHg i
300mmHg nu intluenteaza decat foarte putin FSC,
dar valori ale Pa02 sub 60mmHg determina cretcrea
nume roase mcdicamente cu efecte vasculare inrrinseci.
Aces tea includ, pc !Unga anestezice, i numeroase
rapidli a FSC. Mecanismul care mediazil droguri
vasodilatatia cerebralli in htpoxic nu este pe deplin
elucidat. Sunt incri mi na te infl uente!e neurogene
genera te de chemoceptor ii peri ferici i efcctul
direct hipoxic vascu lar mcdiat de acidoza lacticii.
Valorile mari ale
Pa02 detcrmimi scaderi modeste ale FSC. La Pa02 de
Iatm FSC sc reduce cu doar 12%.

Rcglarea n eu rogena
Vasele cerebra le au o bogatii inerva1ic.
Densitatea incrva1ie1 scade cu calibrul vaselor ceca
cc aratii ca cca mat m:irc influenta neurogena o
sufera vasele de calibru mare. Aceasta inervatie
include fibre coliner gicc , libre adrenergice.
serotonincrgicc a de origine intra i cxt rancvraxia
lii. Efectele vasoconstricti ve mediate simpatic, de
exemplu in ocul hemoragic, deviazli limita
infcrioara a placoului de aucoreglare spre drcapta.
Rezultli astfel un flux sanguin cerebral mai mic la 0
tensiune data decal atunci cand hipotensiuneu se
datoreazli drogurilor simpaticoliticc. De asemenea,
incrva1ia simpatica cerebralaimpinge spredrcapta
limita superioara a platoului de autoreglare ceea ce
confera protcq1eimpotriva ruperii barierei
hema1ocncefalice in caz de hipertensiune .

Efectclc vascozitaf ii sanguine

FSC poatc fi i ntluentat de viiscozitmea
sanguinii, iar eel mai important parametru care o
dcscric este hemaiocritul. La subiectii sanatoi
varin1iile hemato critu lui intre 33% i 45% au ca
rczultat modificfui minimc ale FSC.Yalon le mai
scazute ale hematocritului due la modificari
substaniale ale FSC. in anemie. rezistenia vasculara
cerebrala este scazuta. ceea ce determina creterea
FSC. Aceasta poate aparea ca raspuns nu numa1
la reduccrea vascozicatii, dar ' la scaderea
capaci1a1ii sangclui de transport al oxigenului.Yn
cazul ischemici cerebrate focale, sciiderca
hcmacocritului i
hemodiluria au ca rezu l tat cre$terea FSC in
1critoriul ischcmic. Men\inerea unui hematocrit intre
30 $i 34%. in caz de ischemie cercbrala focata,
asigurli o elibernre optima de oxigen la nivel
cerebral.

Med icamenlele vasoactive

fn practica anes1ezica actuals sc utili.£caza
 Fiziologia cerebra/ii. 45 Beta agonitii
Agonirii P-rcceprorilor au efecre minimc asupra
vasoacrive utilizate in principal pentru
vaselor cerebrate in doze mici, dar in doze mari pot
manipulare hemodinamica .
Vasodilatatoarele sistemice
Majoritatea medicamemelor utilizace pcntru a
reali7.a hi potensi u ne nrt eria la (nitroprusiatu l
de socl i u, nitroglicerina, hidralazina i blocamele
canalclor de calciu) rca lizca7.l1 ivasodilatatie
cerebrali'i. Ca rczultat, FSC crete snu este mentinut
la valorile de din11i ncea hipotensiun ii. FSC este
men\inut la valori scazute ale TA M dind
hipotensiunea este indusa cu vasod ilata toare
cerebrale $i nu este menfinut cand hipotensiunea
estc produsli de o hemoragie sau indusll de
hipoLen soare care nu produc vasodilatatie
cerebralii (lrimeta fanu l). Efectele drogurilor
vasodilaratoare asupr:i presiunii intrncranicne sunI
mai putin dramaricc atunci cand h ipotcnsiunca este
inclusa lenc.
Ago11i ·tii # a11tago11i§tii catecolaminici
Nume roase d rogu ri cu efecte agon istc sau
antagon iste asupra reccptorilor catecolami n ici
sunt utilizare astazi in practica clinica. fn Tabelul
3.4 sunt
prezentare efcctelc agonitilor catecolamimc1
asupra FSC i RMC.
Alfa I ago11i$lii
De cclc mai rnultc ori cxista o rerinerc in
admi nistrarca mcd icarnentelor cu efect a l (fen
ilefrinu, noradrcnalina) datorita prezumt iei ca
accstca ar putea detcrmina reducereu FSC.
Studiile efecruate pe om i
pri mate au a rli 1a1 ca injectarea norad renal i nci
intracarot1dian. dci duce la o cretere a TA M, nu
are ca rezulcat mod11icllri ale FSC. Noradrena lina
poate derermi na creterea FSC, daca
mecanismele de autoreglare sunt alterate sau cu
timitele depaite, cum ar ti anoma l iile barierei
hematoencefahce (BllE). Noradrenalina, prin
efecrul . ar putea determina o crtere a
metabolismului i.inparalel, o cretere a FSC atunci
cand p11trunde In nivelul parenchimului cerebral
prin BHE rupti:i.
in concluzie, r1lfa I agon i$tii administrat i
intravas
cular nu au sau au un cfcct minim asupra FSC la
om, cu exceplia noradrenalinei care poate cauza
vasodila raµe cerebr3la atunc1 cand BHE esre
rupt11.
46 Anestezie c/inica
detennioa o cre$terc a RMC i ulterior $i o cre$tere a fenomcn se retlecta In distruc1ia ncuronala progresiva
FSC. Sc pare ca aceasta aciiune cste mediatii de I ce apare cu inaintarca in varstii.
receptori. Efectele sunt potenta te de creterea
permeabi li ta\i i BHE. Ad m i n istra rea continua
intracarocidiana de adrenalin a in doza de 6µg/rnin EFECTELE A NESTEZICELOR
nu a dus la modificari ale TAM. Administra rea
ASUPRA FLUX ULUI SANG U CN
unor doze mai mari de adrenalinii -37µg/min i.v.
(doz.ii ce a crescut TAM cu 20mmHg) a determinat CEREBRAL SI ASUPRA
creterea FSC $i RMC02 cu 22-24%. Ace13$i lucru METABOLlSM ULUl CER EBRAL
s-a intamplat i la admi nistran:a de S tg/m in
adrcnalina, cand au crescut Anestezicele inh ala torii
atat FSC, cat i RMC. Deci peste o anumjtil. doza
agonitii detcrmi na creterca FSC i RMC, iar A 11estezicele volatile
ruperea Anesu:ziccle volatile dctennina gesterca FSC $i
BH E d1Jce la exagcra rca efectului. a vol um ulu i sangu in cerebral (VSC), cu
Tabel 3.4. Efectele agonitilor cntecolam inici asupra FSC i cresterea
RMC
consecutiva pnn t r-un efect vasod ilatator
Agon ist FSC RMC cerebral. Ordinea descrescatoare in can:produc efectul
vasodilatator cerebral cste: halotan, eniluran, izofluran. a.1-e-
D·
Pur
al 0 0 Scvofluranul i desfluranul au cfecte
n2 0 ;. ascman:u izofluranu l asupra vaselor
p + ccrebrale, determ inand moruficari similare ale
I (BHE rupta) ..+ -i '1"
FSC. metabolismului cerebral i PlC.Toate
-i·+
M Dopamina ++ 0 anesrezicele volatile produc o reducerc :i RMCin
ll(t func\ie dedoza, darTn acela i tiinp, rea lizeaza o
Norndrcn nlina 0 0
Noradrenalina(BHE rup1) ... Viirsta
Adrnalina + + Pc masu ra inaintil rii in va rsta, inccpand d i n
Adrcnahna(BtlE rup1) ... + + -.- ... copilarie, FSC i RMC0 2 scad progresiv. Acest

Beta blocamele
Rcduc foa rte putin FSC i RMC i nu au efecte
adverse la pacien1ii cu patologie intracraniana.
D opami11a
Este des utilizata pentru tratamenrul tulburarilor
hcmodinamice, peotru a crc$te TAM (pe lii11ga
celelalte metodc) $i a combate vasospasmul din
ischemia cerebrala focala. Efectul predominant al
dopaminei asupra circulatiei cerebralc normaleeste
vasodilatatia cu modil:ica rea m inima a RMC. dar
poate realiza va oconstric1ie cerebralii la doze
mari.
Alfa2 ago11i tii
Produc predomin ant reducerea FSC prin
actiunea asupra unor zone ccntrale (locuscenileus)
detem1inand vasoconstrictic mediatii neurogen.
cretere a FSC. dcci volatilele modifica raporrul
FSC/
RMC , d eterm i n iind cre$terea
acesruia d i rect proportional cu MAC-
ul.
Halolanul produce modiliciiri relativ
omogenc In creier, FSC flind global miirit
i RMC global scazuta. Izofluranul produce
modificari hcierogenc, derenni nand
CfC$Lerca FSC, mai ales In ariile
subcortica le $i palcocortex decat in
neocortex. Reduce maj mult RMC in
neocortex decat In subconex.
Efectul vasodilatator al izoOuranulu i
tiind mai mic decal al halotanulu i,
izofluranul esre de prcferat la un bolnav
cu hipertensiune intracran iana. Totu$i. nu
se poate spunc di halotanul este
contraindicat la ace6 boJnavi, pentru ca
creLcrea presiunii intracranien e Se poatc
prcven i printr-o hiperventila1ie inainte de
expunerea la halotan.
Efectul volatilelor asupra FSC este
depcndenr de timpul de expunere la
volatil. fnHial apare o crc$tere a FSC
pentru ca apoi valoarea FSC sa scada
trcptat. Mecani smul nu estc pe dcpLin
cunoscut,dar s-a stabilit ca nu esre legar
de modifica rile pc care le sufcra In
timpul anestcziei autoreglarea $i pH-ul
LCR.
Crcterea FSC determinatii de
anestczicele volatile esre direct legata de
creterea VSC.Creterea P!C aparc
 Fiziologia cerebra/a 47
Raspunsul la concentra1ia de C02 se mcntine In
de obicei la inceputul unei anestezii cand. pe liinga ancstezia cu protoxid de azot.
efecru l anestezicclor, ac\ioneaza istimulul f Dei controv crsat, N 2 0 sc _poate u t i l iza in
chirurgical. Efcctele dect-C$tereale FSC,VSC • neurochi rurgie, ma i a les ca adjuvant in anestezi a
imodificariledinamicii LCR determinate de volati le,
daca se instaleaza lent .au mai pulin riisunet clinic.
In cursu l ancsteziei cu volat i le, raspunsu l
la
concentratia de C01 sc mentine, dar dimpotriva la
cre$1eri tcnsionale estc irnpiedicata autoreglarea FSC.
Eu nuranul we unicul ancstczic volati l at1a1 in
praffica clinica ce are polcnt iu l epileptogcn. ln
cursul anest ezici cu en fl u rn n, hi poca pn ia
pote n t uaza descii rca rile cp ileptogc 11c.
lnducerca act ivica ri i comi\ialc de ciitrc cntluran
este asociata cu o cre$lCre marcata a FSC $i
RMCO.,, mai ales in hipocarnpus, sistemul limbic,
axul cortico-calamic. Scpresupune ca aces1c rcgiuni
ar fi la originea ac1ivita1ii comi\iale.
Dci izofluranul poate produce mioclonii, cl nu
este asociat cL1 o acri v i tatc epileptogcna ca In
cazu l enflurnnu l u i. Dimpotriva. izonuru n ul se
po:ite 11t il iza in conlrol u l crizclor com irG°tc in
cazu l u n u i status cpilepticus rcfrac tar la nltc
tratameme.
Sevonu ra nul arc aceleai efectc asuprn FSC,
Rvi tCO , iPIC ca iizotlurnnul.
Dcsfluranu l deterrni na creterea prcsiuni i LCR
la
n i vel lombnr mai mult ca izotluranul, ceea ce
impunc precau1i i la util izarea destlurnnul ui la
pacicn\ i cu hipertensiune i ntracranianii. De
asemcnea. trezire:l rapidii dupa anestczia cu
desflurnn in neurochirurgie
:lre en rezu l ta t cre$terea ri!tcu l u i apari tici
unei hipertcnsiuni arccriale cu sangcrnre i edem
cerebral consecutiv. Cu toate acestea, administrarea
de c.les flurtln In neurochi rurgie nu c:st e
contraindicata.

Protoxidu l de azot
Detennina cre erea FSC $i a PlC, dar mat,>,
nitudinca acesrui efcct difera in functie de prezcnta
sau absen\a unui alt agent anestezic. Cand este
administra t singur apare o crC$tere substan\ia la a
FSC i PTC. Cand insa se asociazi1cu un pnestezic
intravenos - barbiturice, benzod i azepine, op
iacee sau p ropofo l , cfec1ul sau vasodilatator
cerebral este mutt diminuat. sau ch1ar complct
inhibat. Dacii se asociazii un astezic volatil
re7.UltaClll este creterea aditionalii a FSC.

incravenoasa. dar i cu volatile cu exceptia siruaµilori11
care PIC este persistent crescuta 1 cfunpul operator
se \/ men tine sub presiu ne, cum se in tarn plii
in cazu l
bolnavilor cu tumori cerebrale mari, cu boala
cardiaca grava, cu t raumat1sme
craniocerebraleSeVeresaua DOiruivilor ce
necesita cliparea unui anevrism cerebral.
Anestezicele intravenoase
Anestezice le intravenoase au, In general,
efect de reducere pa raleta a RMC i FSCcu
excepfia ketam inci care arc efecte inverse.
A<lm inistrarea ancstezicclor intravenonse
detennina o scadcre semnificari va a RMC,
iar la atingerea punctu lu i izoelectric apare
vasoconst rictia vaselor cerebrate cu o
subsran1iala diminuarc a FSC.
Autoreglarea $i riispunsu l la modificarile
C02 sunt pastrate In urma adminislrarii de
anestezice i ntra
venoasc.
Barbi tu dcele
Detennina reducereaf SC i RMC lntr-o
proport ic dcpendenta de doza admiuistrata.
48 A11estezie cli11icii
$i 120mmHg la cei anestezia\i cu morlina 2mg/kg $i
70% N20.
Fe11tanyl11/ realizcazli o reducerc moderata a FSC$i
RMC. Riispunsul la PaC02 $i autoreglarea sunt
neafectate , ca de altfel $i raspunsul hipercmic la
hipoxie.
Alfe11ta11il11/ modifica foarte putin FSC $i RMC, iar
autoregla rea $i raspunsul la C02 $i hipoxie sunt
men\inute.
Sufe11ta 11i/11l reduce global FSC $i RMC in
funcie de doza.
Fcntanylul, alfentanilul $i sufcntani lul au acele!a$i
beneficii in neurochirurgie pentru ca ele nu modifica
PIC $i aspectul cilmpului operator, atata timp car se
rneo\ine o TAM constantii.
Re111ife11ta11il11/ este recent introdu s in practica
medicala, are un timp de iojumata1ire fonrte scurt $i
nu intluen1eaza PIC la valori constantc ale TAM.
Benzod iazepinelc
Detcrminil reducerea in paralcl a FSC $i RMC. S-
Odatii cu i nstalarea anestezici FSC i R MC02 se
reduc cu > 30%. Cand se
administreaza doze mari de tiopental ( 10-55mg/kg) i
EEG.devine izoelectric, FSC§i RMC sufcra o reducere
cu Creterea in coritinuare a dozelor de barbituric
pcstc do7.a care duce la atingerea punctului
izoelectric pe EEG, nu are ca rezultat un cfcct
adifional asupra RMC. Dcci, adminisrrarea
barbiruricelor reduce mctabolismu l cerebral , cti
efecte m i n ime asupra componentei metabolice
ce participa la men 1inerca homeostaziei celu
larc (men t inerea integritiif i i membranare, a
Lransporrului ionic etc.). Toleranta la adm in
istrarea de barbi tu rice se dezvolta rapid, men ti
nerea unui pacient Fara acti vi tate electrica
necesita doze progresiv crescute.in cursul anestezici
cu barbiturice, autoreglarca i riispunsul la
modificiirile C02 se mentin .
Opioidele
Morfi11a. Administrarea de morlina In doza de I
mg/ kg a avut ca rezultat sciiderea RMC02 cu 4 I
%, dar
fiirii efecte asupra FSC global. Sciidcrca FSC seproduce
in timp, dar este surprinzator di sciiderea FSC n u sc
realizeaza simultan cu scaderea
RMC02.Autoreglarea se menine intacta la valori
ale TAM cuprinse lntre 60
a dcmonstrat ca administrarea a 15 mg de diazepam la
un bolnav cu TCC a determinat scaderea FSC $i
RMC02 cu 25%. Admi n istrarea de 0.15 mg/kg
midazolam la pacicnti cu in tegritate cercbra la a
determinat scaderea FSC cu 30-34%. Efecrul de
reducere a FSC $i RMC produs de benzodi azcpine
esce incre eel al barbituricelor $1 eel al opioidelor.
Autoreglarea $i raspunsul la concentra\ ia de C02 se
menne.
Benzodiazepinelc se pot administra in siguranp la
bolnavii cu hipercensiune intracran iana, cucondiria ca
depresia respinstoriecu cretcrea concentrariei de C02
sa nu se produca.
Flumazenilul
Este un an tagon ist specific al receptorilor ben
zodiazepi n ici . Com ba terea sedarii be nzo
diazepioice cu flumuzenil are ca rezul tat crc tcrea FSC
$i RMC.Dar nu oumai ca combate efectul de sdidere a
FSC i RMC detcnni nat de bcnzod iazepi ne, da r
t determiaa $i o crctere a FSC cu 44-56% i cre$terea
\ prcsiuni i intracraniene cu 180-217% faa de va lorile
• ex1stente ina mte de ad111inlstra rea ""benzod iaze
pinelor. RMC nu crete pesle valorile initiate, ceea ce
araui ca intcrvinc $i un mecaoism mediar neurogen .
Oeoarece crete pre iunea intracraniana, la pacien\ ii
cu TCC care au primit midazolam pentrn scda re,
flumazenHul trebuie utilizat cu precau{ie. La fcl,
pemru antagoni.wrea sedarii indusc de benzodia
zepi ne la pacien1ii cu tul burari de complianta
intracraniana.

0roperidoluI
Nu este un vasodilatato r cerebral $i are efecte
minime asupra FSC i RMC. Daca dupii administrarca
de droperidol se constala o cretcre a P IC, aceasta se
datoreaza scaderii TAM ce detennina o autoreglare
mcdiata de vasodilatatic.

Propofol u l
Efectul propofolului usupra FSC $i RMC estcsimilar
cu eel al barbituricelor.Determinll deascmenea scaderea
presiunii intracranieuc, dar i a presiuni i de perfuzie
cerebrala cu aproxima tiv 10%. Scadcrea PPC se
datoreaza scadcrii rczisten ei vascu larc pcriferice.
Atat raspunsul la concentra1ia de C02, cat i
autorcglarea se mentin ncalterate in cursul ancsteziei
cu propofol. Dup5 induc\ia cu propofo l pentru terapie
electrocoovulsivanta, descarciirile cpileptoide au fost
mult mai scurte dec5t dupa inductia cu metohexital.
Aceasta demonstreaza cfectul anticonvulsivant al
propofolul ui. Mai mult. dupli administrarea propo
rorului pentru sedare in vederea rezec\iei focarelor
epileptogene la bolnav treaz nu s-a pus in eviden\a
accivitate epileptoida pe EEG.

Etomid atul
Efectul etomidatul ui asupra FSC $i RMC estesimilar
cu eel al barbituricelor. Determiud o scadere paralel:'i
a FSC i R MC, In general ncompaniata de o
progresivii inhibare a EEG. Nu aparc o rcdu cere mai
mare a FSC, daca cr t em doza peste cca ca re
detcrmi n u izoelectricitate. Reduce PIC probabi I pri
n cuplaren metabol ica cu reducerca FSC. Pe cand
barbitu ricelc determina o scadcre globala a RMC,
scaderca RMC determinat:'i de; etomidat variaza in
diforitele regiuni ale creierului.
React i vicatea la concentrat ia de C02 i
autoreglarea su nt pastrate. Datorita hemoliei
J detenni nate de etomidat se eliberea ¥ a
' h era care se leaga de oxidul nit ric endotelial i
brala .

lfliiiUtate§te evolu1ia unui pacien! cu suferinta cere Ketamina

 Este singurul anestezi.c intravenos care activeaza
funC{iite cerebra le Ccs1e RMC) in cursu!
anesteziei. Creede asemcnen $i FSC printr-un
mecanism cuplat cu RMC. Derennina creterea PIC,
dar reactivitatea la concenrrafia de C02 se meniine
intacta peotru ca 'l!penensiunea jntracraniana
determinata de ketamina p9are fi scazuta prin
hipervent1Ja1je.
Xili na
Admi nistrata in bolus intravenos cons1ituic un
bun adjuvant pen tru prcvcni rca sau tratamentu l
unei creteri acute a PIC. Din acest motiv, se
recomanda util i zarea ei in terapia intcnsiv!I pen
tru preveni rea creterii PlC la cfectuarca
J manopcrclor de intubatie tra- heala sau de aspirn1ie
traheala. Deoarece in doze mari xilina are un efect
convulsivant, nu sc administreaza
• bolusuri intravcnoase mai mari de I ,5·2mglkg.
Relaxa ntele mu sculare ... 'LC-U IC-4.v\i.l\1.
Relaxo11tele musculare 11011depo/arhallle
Singurul efcct prin care relaxantele musculare ooo-
depolarizante acsioneaza asupra vaselor sanguine este
acela de eliberare de histaminli. H is1amina eliberata
poate detenni na sc1iderea presi un1i de perfuzie
cercbralii datoritli crestcn i PIC cauzat.ii de vasodi
lacaria cerebralii si scaderii concomi1ente a TAM
prin vasod ilatatie periferidl . Relaxantul muscular
care elibereaza cnntiratea cea mat mare de
histamioa cste D-Tubocurarina. Metocunna,
orracurium $i mivacu rium elibercaza his1amina in
cantitafi mai mici. fara semn ificatie cl i nica, cu
excepria cazurilor in care acesrea se admi nistreaza
in cant i tiiJi mari pentru obtinerea conditiilor de
inrubaie rapida. Relaxantele musc.ula re pot avea
aqiune asupra circu laJiei cercbrale si indi rect. De
exemplu, .flancu roni um, care crete tensiunea
arteriala , poate dctcnnina cn.:$1erea PIC, dacii TAM
creste brusc sau at unci cfind mccanismul de au
toreglare esre inopcrnnt da t ori til u n u i proces
patologic intracranian .
Vecuronium adminis1rat in doza de 0, I -O,I 4m k
poacc determina scaderea modesta a Pl i a TAM, dar
fiW modificari semniticative ale PPC.
Fiziologia cerebra/a 49
De$i atracurium nu modi fic1i St!mnilictttiv PIC,TAM
sau PVC, un mc1aboli1 al sau, si anume laudanozina,
are efecce epileptogene.
I n concluzie, pu tcm af irma ca vecuroni um,
atracurium, mivacurium. metocurina si pancuronium
(dacli crterca TA M es1e prevenita la administrarea
acestuia d i n urmii) sc pot utili za in siguranta la
pacienJii cu hipenen s1une intracraniana . Dozele
de metocurina, atracurium si mivacurium lrebuie
adaptate, astfel inca t sa nu produca
hi po1ens1une d upii administrare. Tubocurara
rrebuic administrata lent $i in doze mici i repelate
penrru a evita o eliberare masiva dehistamina.
Succinilcolina
r
f 0nJl\.iCA4 Nl')w'>b"'ll.
Poate produce retcrco ific lo pacicntii cu
anestczie superficialll . Dei s-a ob(i nut preveni rea
fascicula1ii lor si a crestcrii PIC prin admjn jstrarea
prealabilii de tYCcuroniumwsnu mctocnrina. defasci
cularca cu pancuronium nu a prevenit creterea PIC.
Problema majoni nu o constituic faptu l cii cste ut
iliz.ata, ci modul in care cste utili1nrA. Nu apnr
accidente daca
putem controla PaC02 ,TA i profunzimea anesteziei i
daca preveoim fascicu la1iile cu metocuri na . In
conseci ntii, succi nilcol ina se poa te u t iliza in
neuroanestezie,mai ales daca avem nevoie de o relaxare
rapida incaz de stomac plin .
)';OTIUNI DE FI ZIOPATOLOG IE
CEREBRA LA
ISCHEMIA CEREBRALA
'
Fiziopatologie
Creieru l are o mare rata de uti lizare a energiei.
dar o capacitate de stocare a ei foarte limitata . De
aceea, este foarte sensibi l la 1ntreruperca aportulu i
de oxigen sau glucoza . Se pare cd in pntogen eza i
schemiei cerebrale rolul centrol estc dctinut de ionul
de calciu. Calciul este prezenl in neuroplasmii unde
indeplineste anumite funci (de exemplu de coenzi ma
snu r_nesager
secundar). Calciul patrundc in citoplasma prin
canalele de calciu dependente de voltaj i canalclc
dcpcndeatQ, de ligant (ncurotransmitlltorul glutamina)
si este stocat
la nivelul reticolu lui cndoplasmat ic s1 la nivcl ul
micocondriei. Concentra1ia pla smatica normala a
 50 Anestezie clinica
calciului este reglata de mecanisme cu consum ATP i poate lntarzia sau lmpiedica distrugerea i
energetic. Aceste mecanisme au rolul de a-1elimina reversibi la a membranei neurona le. Aceasta
din celu la, a-I restoca la nivclul mitocondrii lor i al disrructie neuronala
reticolului endoplasmatic ;;i ,de asemenea, de a
inhibafactorii care ti el ibereaza de la locurile de
depozitare.
lschernia ccrebrala are doua influente majore asupra
accstor proces@uce la eliberarea in exces la nivel
sinaptic a neurotransmi{atorilor care activeaza infl uxul
de ca lciu i, imediat dupii accea, impicdica
eliminarea calciului din citoplasma din cauza Lipsei
de ATP (acesr proces fiind consumator de
encrgic). Una d in t re functi i lc normale ale
calciului intracelular este aceea de a activa diferite
enzime, lipaze, nucleaze i prolcazc. Concentratii le
crescute de calci u intracelular due la activarea
sustinuta a acestor enzime In cursu l ischemiei
cerebrate. Astfcl apare, pe langa leziuni s!
ructurale, i o el i berare masiva de acizi grai liberi
din membrane. Un acid gras liber este i acidul
arahidonic care constituic substratul pen tru
generarea, sub ac\iunea ciclooxigenazei i
lipooxigenazei, a variatelor tipuri de prostaglandine i
leukotricne, idcntificati cu
titlul generic de ecosanoizi . Aceti ecosanoizi pot
dctcrmi na vasoconstrictie, vasodilatatie, leucotaxis,
precum i alterarca permcabilitatii mem branclor,
fenomene cc contribu ie la progresrn leziunilor
cerebrale.
in plus, radical ii liberi care apar datorita proceselor
de
reperfuzie contribuic la dcgradarca li pidclor i a
altor structuri mcmbranare. -
@Acidul lactic form at ca urmare a glicol i zei
anaerobe In lipsa aportului de oxigen are i el rol
patogenetic. Scaderea pH-ului duce In continuare la
deteriorarea funcfional ita\ii celulare. ,Valorile
crescute ale glicemiei preischemice accelereaza
glicoliza anaeroba.
Oxidul nitric, care este mediatorul modificiirilor
pe care lesufera FSC, in cazul unui status fiziologic
nonnal, are i el un rol patogenetic illiscbemia
ccrebrala. Poate fiprczcnt sub fonna de radical liber
i folosit ca i "19!( de catre macrofage.
In funqi.e de lntinderea ischemiei i de repercu
siunile asupra functiei membranarc variaza $i lcziuni-
Je ceapar.In cazul ischemiei cerebrale focale (din
infarcml cerebral) debitul sanguin rezidual poate
sil asigure suficient oxigen pcntru formarea de
 1
poate apiirea in cateva minute in cazu l hipotermiei se datoreaza i altor mecanisme
tabilizeaza membrnna
ischemiei cerebrale globale (ca cea de dupa
ameliorand penneabilitatea ioniciiasigura refacerea
stopul card i o respirator).
smtczei proteice postischem ice;:iprevine a ltera
Ca unnare a scadcrii aponului de oxigcn.
functia neuronala se degradeaza progresiv. rilc
Raman e o rezerva
funct ionala i dupa scaderea FSC sub ni vel u l
· considerat normal (>50ml/ lOOg/min). Scmnele
de
ischemie pc EEG apar cand FSC scade la aproxi
mativ 22m l/I OOg/m in. Ciind FSC aj unge la
va lori de aproximativ 15ml/lOOg/min. EEG
devine izoelectric, iar cand FSC este redus la
aproximativ 6ml/ J OOg/m_.ii1 apare 0 distrugere
ireversi bi!a a membra nelor acuronalc cu moartc
ncuronala. Rcgiunilc din creier cu FSC cuprins
inrre 6 i lSml/1OOg/m in constituie enumbra
ischcmica , adica rcgiuni din creier In care functia
neuronali\, e1abolita esre potential reversibila. In
aceste zone, moartea neuronala poate surven i,
dad\ FSC nu cste restaurat In dccursu l a c:iteva
ore.

Protecfia cer·ebraHi
Tschemia cerebrala impl ica procese in care
aportul scade sub nevoile energetice, mediul
intracelular se dcgradcazii (cre$tC calciul
intracclular i scadc pH ul), se lezeaza membrana
neur mala i sunt iniiiate procesele ce due la
agravarea leziunii neuronale (formarca de
ecosanoizi i rad ical i liberi). Astfcl, s-au impus
modali tati le de proteqie neuronam in pri ncipal
adresate fiecaruia d intre mecanismele
patogenetice impl ica te. Tratamcn ru l d e
pro1eqie ne-urona la (ccrcbra!a) cste mult mai
eficient, dacii sc institu ie inainte de aparitia
ischcmiei, dar exist.'\ i unele masuri care au
eficien\a certa chiar dupa aparifia ischemiei sau a
fenomenului de reperfuzie cerebralil (Tabelul 3.5).
Hipotermia este principala telmici'i de
protecpe cerebrnlii, mai ales In cazurile de
oprirc cardiaca, deoarece crete foarte mu lt
toleranta la ischernie a creierului . Accst efcct se
datorcaza In cea mai mare pane reducerii RMC.
S-a demonstrat ca hipotermia U$Oari'i (34-
36,5°C) si modcrata (28-33,5°C) nu numai di
protejeaza imporri va leziunilor neurona le, dar i
imbunata\ete substantial evoluia unui bolnav cu
ischemic cerchrala focala sau globalii. Pe
langa
reducerea RMC,proteci ia neuronala a
ca:
 Fiziologia cerebra/ii 51
Tabelul 3.5 Mecanismele fiziopatologicc ale ischcmiei cerebrate $i miisurile de protectie ccrcbrala

Mccanismul
pa[ogenetic Protcctia ncccsara Msuri tcrapcutice

' Aport nergetic Sd1dereii ncccsarului energetic. scaderea RMC ·Hipotermia

· insuficicnr Crc1crca aportului energetic. cre$terea FSC Barbiturice
Prevenirea cre$terii nevoilor energcticc A lte anestezi ce
·Hipertensiunc artcr iala indusa
Hemodilu[ie
Manito !
Tromboliza
·Profilaxia $i controlul crizelor epileptice

). . Crelerca Prevenirna elibcrari i de ncurotransmi )atori ·Hipotermia .

calciu lu.i Blocarca rcccpt0rilor pentru neurotransmifatori Alfa2 agoni$ti i ·-et1 -o,?
citoplasmatic Blocarea formiirij mesagerilor sccundari ·Anragoni ti dopaminergici /
Blocarea intrarii calciului In celule Anragoni$ti ai glicinci
i\ntagoni$ti ai serotoninein
·lnhibitori ai fosfol ipazeiMtt q
·Blocantc ale canalelor de catciu "fLL/rrwtr )rv'<J{
rcRj
? .Acidoza
intracc l Evitarea biperglicemiei / ·Limitarea administrarii de solutii glucozate
ularli Administrarea de .insuliua pentru
nonnalizarea gliccmiei

Lf. Lezarea lnhibarea fonnarii de rndicali liberi ·Chelarori de tier (desfcroxamina)

membranei E!iminarea radicalilor libcri lnhibitori de xantinoxidazil (allopurinol)
neurona le Anrioxid an1i ·Superox id-dismutaza
Stabilizatori de membranil Catalaza
Dimetiltfoureea
·Aminostcroiz i
Vitamina E
·Gangliozide

5. Leziunilc lnhibarea formarii de prostaglandine

i
/ -lnhibitori de lipooxigenaza, ciclooxigcnazll i
! tromboxan-sintetaza
mediate de
acizii grai leucotriene

d eterm inate <le creati nk inaza; r.e<l uce resuscitare cerebrala sunt reprezcntacc de nonnalizarea pH-ului
formarea produilor de perox idare ff - dica i inhiba sistemic, prevcnirca i tratamentu l crizelor ep1lepftce,
radica l ii liberi controlul PJC si PPC.
· e oxigen, reduce ruptura BHE. ·
·--s:-a demonstraf Ca cret erea g!ucozei Serice
inainte de episoadele de ischemie cerebralii a dus la
agravarea
leziunilor neurologice. De aceea se limiteazii
adminis tra rea de solu!ii de glucoza in situa1iile
In care este prezentii sau ar putea apiirea o
ischemie cerebralii. Insulina nu se ad min
istreazii, daca glicemia nu depaete l 75-200mg
%.
Alte posi bi l ita i tera peut ice de protecf ie i
 lschemia cerebrala focala
Apare o putemica reacie inflamatorie
imuna de c!anata de influxul masiv de
calcru m celula i de producerea de rad
icali l iberi de oxigen ca i de alti radicali
liberi. inrre masuri1e de protec\ i e cerebra!
a barbiturice1e au o cficienia doveditii. Dei
produc o redjsttibu\ie a fluxului sanguin
cerebral i o iuhibare a radicalilor libc1i,
cfectul lor protector cerebral cste atiibuit In
principa l sciiderii RMC. Reducerea RMC
este benefica in acele regiuni ale crcicrului
In care aportul de oxigcn a fost insuficient
pentru necesitati , dar suficient pentru
miuime activitiiti EEG.
lzotJuranu l areefect protector cerebral
prin scaderea RMC, mai ales la nivelul
cortexului.
52 Anestezie cli11icii
Etomidatul i propofolul pol scadea RMC la o Exista arii in care FSC este crescut i altele in care
FSC valoa re asemiina toare cu cea d ctcrmi nata de este sclizut. iar stabil izarea FSC regional i
RMC barbituricc. Cu toate acestea. nu s-a demonsLrat ca regional are toe la aproxirnativ doua
saptiimani dupa etomidarul ar avca efecte de protec1ie cerebralli , iar AVC. in pcrioada imediat
urmatoare unui AVC. sepicrde efectelc de protectie cerebra Iii alepropofolului sunt de controlul vasomotor
normaJ (raspunsul la concemra1ia
mica amploare. Lazaroiziicare sunt stcroizi modificati C02 i autoreglarea) care poate persista uncori chiar
fiira activitatc c0rticoida, inhiba peroxidarea l ipidelor mai mull de doua sdptamani. Anoma liile U HE pol
mem branarc i astfel ··blocheaza decla n arca persista aproxi mat iv 4 saptaman i, ia r rezol ut ia
vasospasmul ui i limiteaza extensia infarctului . Mai histologicii completa a unui infarct cerebral
serealizeaza mu t t, preparatu l Tirilazad el i mioa rad ical ii liberi abia dupa cilteva !uni. Din aceste
motive, este bine sa hidroxil i stabilizcaza membrana cclulara. amii.oam o intcrvenric de elecfie 6
saptamani dupa AVC,
Dmtrc blocamele canalelor de calciu nimodi ina i Limp necesar pentru recupcrarea-func11c1de autorcgl arc,
Jj
nicardipina amelioreaza evolu\ia pacient1lor care au a raspunsului la concemraria de C02 i a
m1egrica1ii suferit un7..VC ischemic sau o hcmoragic subarah- BHE.Accasta perioadll depindei de
extensia leziunilor noidian l\ prin efectul de combatere i ameliorare a cerebrate, fiind de preferat
oamanarc cu incl\ 6 saptiimani
vasospasmului. De asemenea, un efect bcnefic asupra a unci interven\ii de electic dupa atingerea unu i
starus Starii nouropsihice la pacienfii care au fost o pcrioadii neurologic smbil.
pe circulatie extracorporealll o are administrarea i.v.
continua a nimodipinei. lschcmia cerebrala gJobala (consccu tiva
Masurile terapeutice desemnate sa crcasca FSC sunt stopului cardiac)
de asemenca i m portante pentru ell pot prelungi Tulburarea majora este reprezentata de pcrturbarea
supravieruirea neuronala. mai ales in zonele de ischemie functiei membranei neurona le cu creterea Lreptara
a d i n penu mbra. Menri nerca unei PPC la l im i tcle conccntrat iei calc1u l u1 c1tosol1c. Cauza
acestei superioa re a le normalu l u1 imbu nat11te te t1u x ul modificari cste peroxidarea
lipidelor rnembranare sau/ sangu in colaceral i amel ioreazli ::istfel parametrii i
oxidarea protcinelor membranare care modulea.7.ll neurotiziologici, inclusiv functia neuronalii . Tonii
canalele i pornpa de calciu. De asemenea , un rol
cretorca FSC pt!ntru pcriode ma i mari de ri m p important II arc cliberarea de proteinkinaze i
fosfataze. prcdispune la riscul agravilrii edemu lui cerebra l j Ca urma re a creterii
calciului intracelular, crete i apari\iei infarcrului hemoragic. concentra1ia calciu lui in m
icocondrii cu o masivll Trebuie men1inuta nonnocapnia sau h!,eocapnia prin produccrede radica li liberi •
in pnncipal de oxigen,carc hiperventilatie moderata. Hipercapnia poate determina duce la moartca
cel ularii . De asemenea, un rol furl intracerebral i inriiuta{irea pH-ulu1 intracelular.
patogeneric important este acordat fosfolipazeiA2 i
Hcmodilulia face parte din arsenalul terapeucic cascadei imflamatorie/imuna
dacii ischemia este asociara cu vasospasm . He- Men\inerea unei PPC adecvata dupii 0 oprirc
macocritul oplim cc trebuie mentinut cste de 30-35%. cardiaca este de importanta majora. o hipotensiune
De fapt. trauimentul ischemiei cerebrateToeiiiese
arteriala poatc agrava tulburarile microcirculatorii i
bazcaza pe exisrenra adoua "ferestrc" farmacologice. vasospasmu l , cxti nzand leziunile cerebra le.
Poatc
Prima cste mai ingusta i estc reprezenrala de o perioadii • PIC 1 1 d It" ·· ·
scurtii ( 13-3 ore) in care este eficienta administrarea de apdarea 0
crbetcre .3
3 rezdu tat evo ru unui
. ., ._ ,_ ,.. ., d d '
glutam a t sa u b locante ale canalelor e so 1 u e em ra.1 • e . etlo1og1e atal vbasIoii-
. .
·ca1c1 u. c•ere_ .gener.a1tz_at '
rrea5cmenea,cficientli in aceastll fereastra de timp, spast1ca, cat ·c1totx1ca, mso1t de neroza cer ra .
f
este i trifl uoroperazicare blocheazA activitatea fosfo- Controlul edeulut cerebraJ c erap1e smottca nu
lipazcil\2.Cea de a doua fereastra. mult mai mare, se ') esce foae cfic1ent. ca de.aJtfl mc1p.roteca
euronal caracterizeaza prin eficienta imunosupresoarelor ( determ matll de ba rbttunce .
N1mod1p10a, de1
(ciclosporina A) ia a-fenil-tert-outi l-nit rat (PBN). imbu.natii(cte FSC, nu are rezultate spectaculoase
in Trcbuic tiut ca la un pacieot care a suferit un AVC evolu1ia neurologica. Alte posibil itiiti
terapeutice
In antecedente FSC sufera modificllri importante. adjuvante ar fi mentinerea unei tensiuni arteriale
Fiziologia cerebralil 53
normale, nonnocarbia, normal izarea pH-ului Hipertensi unea inrracraniana (HTIC) reprezin o .
sisLemic, evitarea b1pertermiei ·prevenirea..si crestere su 1i nuta a PT C ce depaeste1.Q_mmtlg ( <f-
mu.area crizelor epileptice. 0 eficicn1a promi\iitoarc IJ. (masurata in clinostatism). Cu alte cuvinte aceasta
o are $1administra rea de ciclosporin a A, care
inhibii cascada inflamaiiei . J,y valoare a PIC reprezintA "praguJ patologic" al sisle- ·
mului nervos centra l. Creterea de scurta dur.itl'i a
PIC, chiar pes1e valori de 30mmHg, este bine
HIPERTENSIUNEA ARTERIA LA tolerata de creier, fara consecin1e $i apare frecvent
CRON ICA in cur!.ul tusei, stranutu lui,mancvrei Vulsalva ia
efortului fizic intens. Ca o consecin\A n lezi unilor
inhipertensiunea arteriala cronica. ambclc limite inlocuitoare de spaiiu, apare o compresie vasculara
ale autoreglarii, alat cea inferioara, cat si cea i o ischemie regionalfi consecuLiva. Daca procesu
superioara, sunl impinse spre dreapta. ln practica l eX"pansiv este destul de mare, apar diferen{e
clinica, foarte importante la un pacient cu de presiune intre diferitele comparti mente
hipertensiune artcrialli cronicli sunt nivelurile la in1racraniene urmate de hern ierea
care hipotensiunea este acceptabilA. Nu cxista tesurului nervos si disfunctii neurologice
lilnite standardizate care sa poatii ghida un dependente de ariile cerebrate care sufera
anestezist in a determina limitele pennise de compresiuni. Ln sladiile
sciidere a tensiunii a rterial e. Curba autoregliirii avansate de HTIC, datorita creterii continue a PIC

ki
fii nd in intregime impinsil spre dreapta, ar putea i scaderii TA sistemicc , apare o ischemie
fi acceptata i bine tolcrata o scadere a tensiunii ccrebrall\ globala (generalizata) .
nrteriale cu plina la 50mmHg fa!ii de ten siunea Existii mccani sme compensatorii care restabilesc
arteriala medic initialii. -'fhS-1 - O perfuzia cerebrnla in mod temporar. dacii PIC
cretc. Presiunea de perfuzie cerebralii este
reprezcntatA de diferen1a dintre tensiunea
HJ PERTENSIIDlE arteriala medie i presiunea inrracraniana . Ca
A l urma re a creterii PIC, printr-un mecanism de
TRACRANIAN A autoreglare,aparc o scadere a rezistcntei
vasculare cercbrale. Vasodilataria produsa prin
Hipert ensiu n ea intracranian a
acest mecanism autolimitant, de fapt, duce la
progresivi cre$terea volum u l u i san gui n intracranian i
Cau zele care determ ina creterea presiu n ii
deci duce la creterea PJC. 0 cre tere abrupta a
intracranicne sunt aratate in Fig.3.2. PTC, care dureaza mai mult de I 0- 15 minute i
este acompania1r1 de

Enccfalopatia biptrte.nslvi

AVC Tumori

lnfcct11
 Enccfolopatie metabolic lschemie posthipoxic

Complicatii dialitice
Dczechihbre osmotice

Pseudorumo ri
H1droccfahc

tnsuficienta respiratorie acut3 sau cronica

Fig. 3.2 Cauzele intracrnnienc si sistemice ale hipertensiu nii intmcraniene.

54 A11estezi.e clinicii intracelular. In acesce cazuri. BHE este integra, dar
se perturbii profund transportul ionic exacerbat $i de
tulburari neurologice, poare fi manifestarea acestui stimuJ area pri n aminoacizi i excitatori el i berai din
raspuns autorcglat la ischemia cerebrala incipienta. astrocitelc edemaiace. Clinic, edemul cerebral
Modificari ale rensiunii arteriale i ale pulsul u i celular apare in encefalopatii, accidence vascula re
sunt frecvent asociate cu Ouctuatiile episodice ale cerebra le in sradiul i ncipient, hidrocefalia obstruc
PIC $i pot Ii singurele semne extracranicne care tiva, intoxicatia cu hexaclo roten 1 a lte toxi ce. 0
indica moditicari dinamice ale PIC la pacientii fom1a pa rticulara de edem cerebra l apare cand
comato$i sau paralizat i fannacologic. Cre$terea osmolaricatea creierului da$C$le osmolaritatea seru!ui i
teusiuni i arterialc sistemice detem1ina $i cre$terca apa trece in intersti1iul cerebral. Cele mai frecvente
presiunii de perfuzie cercbra la, dar, in acela$i t situaJ ii in care apare acest tip de edem cerebral osmolar
imp, poate determi na accenruarea cdemului sun1' reprezentate de in toxicafia cu apa $i reducerea
cerebral, deoarcce determina trecerea proteinelor
prin bariera hematocncefalica.
fn stad ii avansate, se maresc ariile cu
iscbemie cerebrala $i acidoza tisulara in care
aucorcglarea vasculara este pierduta. Aceasta
decompensare, numita parali zie cerebro-vascularii, se
manifesta clinic prin
·triada CUsbing - hipertensiune i ntracraniana,
hr tensiune artenala $i bradicard1e reflexa. In acest
stadiu, chiar modificari mici ale TA pot rn 1tia
ischemie cerebrata focala sau globala sau pot sa
determi ne cre$terea FSC $i a VSC, favorizand
edemul cerebral $i cre$tereain continua re a presiuni
i intracranienc.

Edemu l cerebra l
in mod obi$n u i t , edem ul cerebra l
inso\e$te procesele pacologice cercbrale. Acesta este
dcfin it de crete-rea coutinutulu i in apa al creierulu
i i are mai mu! te forme, in functic de starea baricrei
hemato-ence falice.
\D Edemul cerebral celular: Se prefer11 termenul
de ' cel ular•·In loc de "citotoxic" pcntru ca
edemul iotracel ularnu apare in mod uzuaJ ca
raspuns la coxine. Cn principiu, edemul celular
poate aplirea Fara o crctere a apei sau a
solventilor djn creier doar prin trecerca flu idului
d in spa ii ul extracelular In eel

brusca a glicemiei din comele lliperglicemjce
non cetozice.
/j;)Edemul cerebral vasogenic. Estc fom13 cea mai
'rfccventa de edem cerebral. Ca mecanism,
implica ruperea barierei hema toencefalice, mai
exact a endotel iului capilaru lui cerebral, care in
mod nonnal impiedici\ extravazarea proteinelor $i
a majoritatii ion ilor, determinand extra
vazarea acesrora In parenchimul cerebral.
Bariera hemaroencefalica poate fi lezata prin
mecanism fizic -hipercensiune arteriala,
hemoragie cerebrala, traumatisme cran io-cerebrale
- sau ch imic ca In cazul tumorilor eliberatoare
de amine vasoactivc i compui tox ici pentru
endoteliul vascu lar cum sunt n eu rotra nsmi
ti'itorii exci ta tori, acid ul arah idonic,
eicosanoizii, brad ik inioa, bistamina $i radicalii
liberi. lmediat ce constituenti i plasmatic i tree
BHE, edemul cerebral se extinde, uneori cu
repeziciune i cx1racelular la substanta alba, in
lungul traiectului fibrelor nervoase.
Stabil irca gradului r?i local iziiri i edemulu i
cerebral esce foarte importanta i sc realizeaza prin
tomografie computerizata cerebrala sau prin
ta trebu ie atent aleasa pentru a nu produce
hipoten siune arterialli la un pacicnt care poace
fi bi po volcmic.
Hipotensiunea arccriala, daca aparc, trebuie tratarii
agresiv cu perfuzie rapida de coloizi i/sau sange i.
daca cste neccsar, cu vasopresoare pe calc
inrravenoasa (efedrina 3-6mg, methoxamina 1-3mg).
TUMORT LE CEREBRALE
in general, tumoriJe cerebrate au un FSC mai sciizul
in comparatie cu creiernl norma l. A utoreglarca este
tmeori prezenta, iar raspunsul la concentraiia de C02
este des intalnira la nivelul tumorilor cerebrate. De
cele
mai multe ori avem un edem cerebra l considerabil
asocial. Acest cdem cerebra l per i ru mora l poatc
ti ameliorat in decurs de 6 ore de steroizi, ca
iBHE, a ciirci functie se imbun:itiitete.
COMA $1EPILEPSIA
rezonanta magnetica nucleara.
TRA UMATISMELE
CRANIOCEREBRALE
in unna unui traumatism craniocerebral apar douii
tipuri de leziuni cerebrale: pr imare i secu ndare.
Leziunile primare se datoreaza trawnatismului in sine,
1ar leziun1le secu ndare su nt cauzate de ischemia
cerebrala ce apare consecutiv edernului cerebral rapid
instalat i hipotensiunii. Orice pacient care este
incontient poate prezen ta obstruc1i a cailor aeriene cu
apari{ia consecuti va a h ipoxie.i , h iperca pnie i.
hipotcnsiunii i cre$terea presiunii i ntratoracicc.
Pe langa accstea, durerea datorata altor leziuni
traumatice, chiar dacii pacientul este incont ient,
determina crcterea FSC ca urmare a reactiei
hipertensive i vasodila ta riei locale <li n ariile
scnzorialc cerc brale.
De accea, tratamentu1 imediat al unui traumatizat
cranian, carenu poate sa- i mentin a calea aeriana,
cste intubatia traheal ii ihiperventila{ia dupii
admini:;trarea unui anestezic intravenos $i a unu i
opioid , peotru a atenua raspuasul nociceptiv la
intubatie. Doza utiliza-
Fiziologill cerebra/ii 55
o presiune de perfuzie cerebral li, o oxigenare i o
ventila c adecvate, dar crizele epileprice continua pen
tru o perioada mai Junga de timp. se pot produce leziuni
neuronalc i reversibi le. Terapia vizeaza in1reruperea
crizclor i restaurarea uneibalante n ormaJeintre nevoile
metabolice $i aportul energetic, prin asigurarea unui
t1ux sanguin adccvat.
BIBLIOGRAFIE
I. Barker FG , Ogilvy CS. Eflicacy of prophilactic
nimodipine for delayed ischemio deficit after sub
arachnoid hemorrhage: A rnct:ianalysis. J Neurosurgery,
l996: 84: 405-41 I.
Coma este asiociata cu reducerca meiabolismului
cerebral. In caz de aparitie a unor leziuni la nivclul
sislemului reticu lar activator ascendcn t,
reducerea RMC reprezinta o aJaptarc fiziologica
normala la redu
cerea activitii\ii cerebrale. in caz de crize
cpilepuce generalizate, FSC i RMC pot cre$te

dramaric, sunt lnsotite de acidoza cerebrala i
sistcrnidi unnata de o
rcducere a oxigenarii arteriale, o creterc a PaC02 §i
acidozii lactica . Daca crizele epilepticc nu sunt lratate
poatc surveni hipotensiunea $i moartea. Se impune de
obicei pe langa tratamentul specific, cururizareapacien
tulu i pentru a-i asigurn o buna ventilatie i oxigenare
$i deasemenea corectarea acidozei. Chiar daca
asiguram
2. Chan KH, Miller JD, Dearden NM. Andrews PJD.
Midgley S. The effects of changes in cerebral per
fusion pressure upon midd le cerebral artery blood
llow velocity and jugu lar bulb venous oxigen
saturation after severe brain uauma. JNeurosurgery
1992; 77:55-
61.
3. Drnmmond JC, Shapiro HM . Cerebral Physiology. in:
A nest hesia. Miller RD (red.). Churchill Livi ngstone,
New York, I 994: 621-658.
4. Drummond JC,Shapiro HNI. Ncurosurgical anesthesia.
in Anesthesia. Miller RD(red.). Churchill
Livingstone, New York, 1994: 1737-1790.
5. Hartung J, Collrcll JE. Mild hypothermia and cerebral
metabolism. J Neurosurgical Anesth 1994; 6: 1-6.
6. Turner JM.Anaesthesia for neurosurgery. fn:A Practice
of Anaesthesia . Ilcaly TEJ. Cohen .PJ (red.). Arnold,
London, 1996: 1039-1060.
7. Wailers fJM. lntracran iaJ pressure and cerebral blood
flow. Update in Anaesthesia 1998; 8: 18-23.
8. Warner DS, Hindman BJ ,Todd MM, Sawin
PD.Kirclmer J, Roland CL, Jamerson BD. l
ntracranial presure and hcmodynamic effects of
remifentanil versus a lfen ta n il i n pa t ien t
undergoi ng supratentorial craniotomy. Aoesth Analg
1996: 83: 348-353.
4. Fiziologia respirapei

Tudor Cristea

Funcaprincipala a sistemului respirator consta in .dlgest1v, multe dintre reflexele aferente zonei fiind
realizarea schimburilor gazoase (oxigcn idioxid de destinate protect iei caii aeriene. Aceste reflexe pot ft
carbon) intre sange$i gazul respirat, sarcina indeplinita
cu eficienta atat In conditii de repaus, cat $i in cursul
unor solicitiiri metabol ice de natura $i amplitu-dine
variabila. Cele patru procese fondamentale legate de
schimbul de gaze la nivel pulmonar sunt: ventilat,ill -
intrarea $i ie$irea aerului 1n $i din plamani:distributia
gazelor ventilate in lobi i, segmentele $i lobulii
pu lmonari, difuziunea gazelor prin membra na
aJveoJocap ilarii I rfuzia sangelui p1in capilarele
circu laiei pu lmonare. Acestc procese se armonizeazii
pentru a conferi randament maxim funcfiei pulmonare,
iar prezentarea lor va evidentia faptuJ ca este dificila
inclusiv o descriere separatii a fenomenelor.Schimbu l
gazes la nivel pulmonar este completat de transportu l
sanguin al gazelor respiratorii lntre p!aman $i tesuturi.
in mod secundar, plamanu1 participa la metaboli
zarea unor compu$i, sinteza $ieliberarea unor
honnoni vasoactivi, controlul balantei acido-bazice.
Plamanul prime$te intregu l debit cardiac prin
intenncdiul circulatici cardio-pulmonare i
actioneazii ca filtru pentru intreg sangele venos.
Afectarea functionalitiifii sistemului respirator are
un impact major i imcdiat asupra lntregului
organism.
Intelegerea fiziologiei aparanilui respirator,precum
$i a modificarilor cc apar in cursul anesteziei sau a
starilor critice necesita trecerea tn revista aunor
notiuni fundamenta le de anatomie functionala.

NOTIUNI DE ANATOMIE
Caile aeriene superioare sunt constituite din fosele
nazale, faringe i laringe. Faringele este comun cu
tractul
abolile sau diminuate in cursul administrarii
anes tezicelor sau sedativelor, generandu-se
problemcle din cursul anestezici in urgenta. Caile
aeriene superioare suut men\ inute deschise prin
contractii periodice sincrone i nspira\iei, ale
muscu l aturii adiacente $i aceasta activitate este
deprimata de catre majoritatea anestezice Ior.
Fosele nazale
Fosele nazale parti cipa la incalzirea,
umidifierea i filtrarea aerului pr i n intermedi ul
m ucoasei vascularizate abundcnt, i n filtrata l
imfo i d, care sangereaza u;;or la agresiune
mecanica . Mucusul secretat, impreuna cu particul
ele de praf retinute din curentul de aer, estc drenat
i'n faringe. Congestionarea mucoasei In diverse
conditii (infectii, alergeni) spore;;te considerabi l
rezistenta aeriana nazala;aceasta cre$te ;;i In
decubit. Deoarece calea nazala este predilecta in
58 Auestezie clinicii
faringian retrolingua l i fovorizeaza obslructia caii
aeriene. Scaderea tonusului muscular, i'n special
In prezen 1a faccorilor ce favorizeaza obstruc1ia,
impune observarea pennanenta a pacientului.
Laringcle
Lanngele are trei tUnc1ii majore:
fonaa,controlul fluxului gazos inspirat sau expirat
i protectia faµi de gazele toxice, fata de solide i
licbide. La aduJt, zona dintre corzile vocale
reprezinta sectiunea cea mai ingusra a c!it aeriene
supcrioare. Controlul fluxului de aer este realizat
prin abductorii corzilor vo (cricoaritenoizii
posteriori )care secontracta ininspir, deschizand
fan t a gloticii, proportional cu efortuJ
inspirator.in cxpir, aceli muchi se relaxeazii
progresiv. Paralizi a lor prin sec\iunea nervului
laringeu recureot (ramura vagnla) nu impiedica
respira\ia de repaus, dar
compromite serios respira1ia la efort (in succesiunea
stridor, hipoxie, stoprespirator). In expir, la
inchidcrca
fantei glotice inrervin i muchii tiroaritenoizi
.Ambii mu chi au rol important in fonntic i tuse,
dar i In controlu l volu mu lui de la sfiiritul
expir ul u i i, implicit, al CRF (capacitatea
reziduaJa functionata) prin limitatea expirului. Mai put
in in cazul adultului,dar marcat In cazul nou-nliscu
tului , care cslc predispus colapsului alveolar in
expir, muchii mcntionati realizeaza un
PEEP/CPAP (positive end expiratory presure/
cursul respiratiei fiziologice, blocajul foselor
nazale (tarnponament, chirurgia palatulu i) poate
genera apnee de somn, hipoxie, uneori. deces.
Faringele
Faringeleeste portiunea cea mai afectatft de scaderea
tonusului muscular in cursu l anesteziei, ulterior
consumului de a\cool, in cursul somnului fiziologic
profund ori a perioadei postoperatorii . Faringele estc
mentinut deschis decatre dilatatorii faringelui (muchii
sti lefaringian , stiloglos, tensor palatin) , dar i prin
ac1iunea mud1ilor ce tractioneaza anterior limba
(genioglos) sau mandibula(pterigoidul medial).Tonusul
tuturor acestor mu$chi cre$te sincron cu inspiratia .
Relaxarea lor produce obstrucfia paf1ialii sau totala a
ciiii aeriene superioare. Flectarea gatului, Ii
voluminoasii, mandibu la de dimensiuni reduse, un os
hioid plasat mult inferior ori obezitatea reduc spatiul
continuous positive auway pressure)fiziologic prin
inchiderea fantei glotice. l otubatia trahealii poate sa
genereze, ca i consecinJii, reducerea CRF in cazul
nou -nascu1ilor i al copiilor. In cazul adultilor cu
anumite boli pu lmonare efectul de PEEP/CPA P este
augmenrar prin cxpirul cu buzele apropiate.Protectia
fata de solide i lichide impllcii un grup increg de m
uchi activ<q i prin reflexe bu l ba re primit ive
tilogenetic, involuntare, necontrolabile. Reflexelesunt
declan atedestirnul i foringieni, cpiglotici, laringieni i
due l a inchidcr en fantei glot ice. La bol navu l
traheostomizat, lari ngele nscensioneaza cu dificultace in
cursul deglut i t ici i inchiderea caii aeriene este
incomplcta, motiv pentru carese recomanda umtlarea
man on ul ui canulei trahea le in cursul a · ·• - ·i o
navu ui. eflexu l de tuse, paq ia l cont ro l a
bil voluntar, este declan at de stimuli laringieni i
traheobronici (iritanti , corpi strflini). ReOcxul este
predominant vagal, are cent ri de control la nivel
bul bar, iar efectorii cuprind atiit muchi lariogieni,
cit i toracic1 i abdominali.
 Traheea =- 11i Uk... L II tC-llrV
Presiunea intratorncic in timpu l tusei poate Traheea adulrului areaproximativ 1.8 cm
depi I 00 cm H.,O iar viteza aerului expirat dtametru 1 1 cm lungime; seintinde de la laringe
poate produce lezarea mucoasei traheale pfina la nive
(hcmoragie}. emfizcm sub cutanat sau l ul carinet, undc se termini! pri n d i vi ziu nea
pneumotorace. Tusea este mai eficienta c:lnd in doua bronhi i principn le; aceasta b1furcare este
amplitudinea inspi rului este mai mare-msea prima din cclc viziuni dihotomicc alecaii acricnc pfina
paciemulut cu msufic1cn1a rcsp1ratone poatc la oivclul sacilor alvcolari. Dispunerca anatomica
dcveni mai eticicnta in conditii de asistare a bronhiei principale drcpte favorizeaza
mecanicii, cind pllimanul este insuOat cu un alunecarca accidentala :i sondei de intuba1ic in
volum de aer corespW1- zator. Stridorul mod preferential pe acest tra iect. De notat ca,
imediat dupa emergenta bronhiei dreptc din
inspirator la adult nparc in obstructii de peste
trahce, din bronhie se desprinde in direc)ie
70- 80% ale ciiii aeriene superioare (laringe, ascendenti! bronhia lobarii corespunza toare
trahee), adc ca lit nd ncccsara lobului superior drcpt , fapt care capata impor
traheostomizarca paciennilu i in cazul in care tan ta In cazu l intu ba \ iei vol unlore select ive a
obstruc1ia nu este solu{:io o:ita urgenr prin alte plamanului drept. Sprc dcoscbirc de cartilaju l
metodc. cricoid, artilajclc trahcalc sunt incomplete,
Canilajul cricoid , situut lu limita inferioarh partea posterioara f11nd 1nch1sa de csut muscular.
larin gelui, este un inel cartilagi nos com let, Mucoasa traheala, constltu lla dm cclulc ci liate $i
siogurul ce poate fi utilizac in caclru l mancvrei mucosecretorii, arerolul dea capta particulclc de praf.
. e · '..rum!!:U compres1a oc uz1vii a csqf ogulu j. accstca fiind inglobacein mucus i dirijaLe cu
Ci'iile aeriene inferioare sunt consti tuite din ajutorul cililor spre laringe, iar apoi expectorate .
trahee, arbore bron ic i Act i vitatea cil iara este i nhi bata de
alveole pulmonare.Deoarcce noiunile de anatomie mcdicamentele aneste7icc ·anulata in cazul uscarii
descriptiva sunl accesibi le in tratatele de mucusulu i prin inhalarca unor gaze neumid i
specialimtc, vom aminti doar cateva elcmcntc ficatc.
care prezinta o importanta deosebiUi pentru t Umflarea mansonu lui sondei traheale peste
anestezist. presiunea
au tcnd inta spre colaps J u prcsiuni transmura l c
pestc 50 cm H,,O i prin aceasta imervin in limitarca
de perfuzie capilara n mucoasei produce ulccra rca tluxului expirat·or foriat.
Ilo cala a accsteia i stoparea ac1ivi1a1ii cil iare In
zona Bronhiilc mici
, rcspectiva , cu rise crcscut de infecJie subjacenta. 13ronhiile gi:ncra1ia 5- 11 dffera decele mari doar prin
La fumatori. mucoas:i craheala estc hipcrsccretanta, diametru . La accst nivcl , :.uprafa1a sec1ionala
activi- ratea ciliara este redu!\a, iar traheca tocalii a caii aeriene cretc muh, vitez.a aerului
colonizata adesea cu Haemofilus influcnzac i mspirat scade semnificativ. iar tluxuJ turbulent devinc
Strepcoccocus pneumo niae.Traheoscomia se flux laminar.Este creditatii ca fiind zona principalii de
exccut.'i deasupra inelului tra heaJ 4 datori ta rezistenia la flux-ul aerian.
raponurilor anatomice cu ciroida i vasculariza1ia Bronhiolcle genera1ia 12-16 nu mai pre7.inca inele
accstcia, la copil trnheea este foar1e apro piata cartilagino:ise isunt mcn1inu1e deschise prin tract:iunea
deplcurii. exbrand riscul lez5.ri1 domului pleura l in clasticll exercitata de clltre parenchimul pulmonar. in
cursul traheoscomizarii. consccinta. desch1dcrca c5ii aeriene este dependcntii
de volumulpu llnonnr tota l. Peretele conti ne fibre
Bronhiile ma ri musculare c::ire pot modula rezistcn\a la lluxul acrian
Bronhiilc gcncra\ia 1-4 dcscrvcsc lobi sau Lotui, contrar conccplt1lu i clasic. doar I0-20% d i n
segmen rezislcnt totalll la fl ux este datorntfl acesn1i sector.
te pulmona re, por ti explorme fibrooptic, cartilajele Bronhiolclc rcsplrut orli prczi nt1i alveoli.:
!or sunt circularc, iur epileliul Lruheal cilindric sc tran murale care participa l a schimburi lc gazonsc;
s formii Lreptat In cpitcl iu cuboidaf. Aceste bronhii rnusculatura este ind\ prezcn ta, dar pu\i n dezvolta1
. Ouctcle i sacii alveolari sunt strncturi llsem:'l Fiziologia respira(iei 59
ni'itoare, delimitate de alveolc pulmonare , cc se
deschid larg spre interior; ductul alveolar sc comunica intre ele prin pori ai perctelui (pori
tem1ina cu un sac alveolar. Kohn).In pozi{ie vertica la, la viirful pll:imanului
alveolele sunt mai largi decat la baze, dar in inspir
Alveola pulmonara d1ferenta de volum tinde
Alveola estc unitatea de bau\ a schimbului sa scada. Alvcolele unt inconjurate de o circula1ie
2azos. Suprafa\a totalli alveolar:i este de 50-100 m.:?. capilara abunden1a, pane a circula1iei pulmonare.
Alv olcle transferuJ de gaze rcalizandu-se prin membrana
ah·eolo capilar.1. Accasru strucrura are o grosime de
0.4 - 2 mm
lii cste constituica din ep1tchu :ilvcolar $i cndoteliu
capilar, dispuse de o pane 1 de alta a unei
membrane bazaJe comunc.
Arhitecrura alvcole1 esce as1mctricii : o parte
din perete preziota o mcmbr:ina al veolo-capilarii
extrem de subiirc, adaptata total schimbulu i gazos,
in tirnp ce celcilahc parJ i ii corcspundc o
membrana ceva mai groasii. La acest nivel sc
giiscsc otilt nucleii celulari, cat $i un spa\iu
intersti1ia l care cnntine elastina, cola gen $i posibil
fila1m. ntc n crvonsc.Zona 1m1i groasa are
$i un rol suportiv pcntru n lveolA. Spre deosebire
de epitel iul alvi:olar, cn<lotel i u l capi l a r este
rela tiv pem1eabil la albumina, accastu put and fi
detectatli in interstiriu . Macrofagelc $i ncutrofilele
circulante pot
strabate ambele straturi cclularc. in conditii
pmologice (exemplu sind romul d dclrcsa respi
ratorie acuta ARDS), grosimea mcmbranei nlveolo-
capilare poate crc,tc foarte mult prin acumulare de
lichid in spa!iul intersciial, ceea ce duce la
ingrcunarea substanriala a schimbului gazos.
Rc1caua capilara este structurata, astfel incat
ericrocitele ajung sa parcurga 2-3 alveole inainte
dea plirasi zona de transfer gazos. Flu.xul sanguin
capilar se desfa$oarii la prcsiuni relativ scazute $i
este influeniat atfll de gravita{ic, cal i de volumul
alveolar: alveolelc bazalc au un flux capilar mai
bogac dec5t cele apicalc. Epiteliul alveolar prezinta
celule de tip ,spccial izote in schimbul gazos $i
ceJule de tip JI, mai pu\in permeabile, impl ica te
in susti ncrea geomctrici a l veo l n.re i care
secreta surfactantul. Parcnchimu l pul mona r este
bogat in macrofage.
responsabile cu fagocitoza bactcriilor $i a
microparti culelor ajunsc in alveolc; cnzimcle
proteolitice macro fagice por fi elibcratc in tcsul in
conditi i patologice,
contribuind la lcziunile membrane i alveolo-
capilare (exemplu ARDS).
Al veolele sunt men1inute deschise de prczenta
s111facta11tu/11i care diminueaza foqele de
tensiuoe superficiala incraalveolare; surfacmntul bazale. Deficienta de surfactant (nou nascut, AR
este esenal pentru prevenirea atclccwziei DS) expune la colaps
alveolelor de volum redus din zonele pu lmonare
60 A nestezie clbrica ventilate, realizandu -se un unt care genereaza
hipoxie aneriala.
alveolar. Arhitectura pulmonara mcntine la randul ei
alveolele deschise, tcndin{a la colaps fiind Circula tia puJmon ara
contraca rata de ariile invecinate prin elasticitate i
Plamanul este deservit de doua circulati i: bron$ica
intercone xiune. Productia de surfactant scade in
$i pulmonara.Circulatia bron ica estc pnrtc a circulaei
soc, ventilatie mecanicirp relungitii, bypasscardiopu
lmonar, adrninis trare de oxigen in concentratii
ridic atc, bsrn1ctreVaS culadl locata cu
hipoperfuzie , in atelectazie si in cazul aparitiei de
revlirsate alveolare.Surfactantul are proprie
at1 anttbactenene si opsonizante, fiind activ pe ger-
mcni gram pozitivi,dar relativ inactiv pe gram
negativi.
Un alt aspect important este prczenia vaselor
limfatice in spatiiJe interstipale: acestea dreneaza
in pennanen1A surplusul de lichid acumulat intre
alveola si capilar. Presiunea hidrostatica capilarl
estc mai mare deciit cea interstifia la, favorizan d
extravazarea lichidiana; presiunea coloidosmotica
capilara este si ea mai mare decat cea interstitiala,
ceea ce are un cfect invers - per ansamblu Iosa,
exista o usoara tendinta fiziologica de acurnulare
lichid iana in interstitiu. t:urilancele dreneaza
eficient acest lichid, iar la nevoie tluxul Lim fa tic
poate creste decateva ori far!de condit:iile bazalc.
Primul semn almcarcarii pulmonare lichidiene este
vizualizarea radiologica a traiectelor lim fatice sub
forma de ingrosari perivasculare $i peribronsice,
cu aspect de edem interstitial. In clipa in care acest
meca nism de drenaj este depli$it, are toe o
decompensare brusca prin i nversarea grad
ientelor presionale i urnplerea 11lveolelor cu lichid.
Edemu l pu lmonar poate
fi rezultatu creterii presiunii h idrostatice in
capilar (insuficienta ventriculara stangli,
administrare excesi va de cristaloizi),_.scaderii
presiunii coloid-osmotice in capilar (ma lriutritie,
sindrom nefrotic, ciroza hepatica) sau a 11rm
eabilitarii crescute a endoteLiului capilar (ARDS -
le:zare endotel ialli prin mecanism inflamator). in
ARDS, orice cretere a presiu11ii hidro statice in
capilar, asociata permeab ilitatii patologice
a membranelor,agraveaza sfruatia. Yn edemul
pu lmonar, schimbul gazos, ingreunat ini al doar
de Tngroarca mem branei alveolo-capilare,
inceteaza o data cu inundarea alveolei. Aceste
alveole continua sa fie perfuzat e fiira a fi

sistemice si susfine ncvoile metabolicc 1raheobron
ice pflna la nivelul bronhiolclor respiratorii -sub acesc
nivel
\esutul pulmonar este deservit de gazul alveolar
si circulaia pulmonara. Artera pulrnonarii
pomitii din ventricul ul dr..:pl se divide in doua
rarnuri pri ncipale. cale una peotn1 tiecare plaman .
Sangel eneoxigenat din artera pulmonara ajunge
in capilarele pu lmonare ce
inconjoarii alvcolele-aici are loc climinarea C02
din sange In al vcolli i lncarcarea acestuia cu 02
. Saugele oxigenat estc retuma l cordul ui pri n
patru vene
pulmonare mari (doua pentru fiecare plaman) care
se varsa in atr i u l sla ng. Rezistenrele vascula
re i presiunile de perfuzic in circula ia
pulmonara sunt de asc ori mai mici decat la
circulaia sistemica. lnlre Circula(m brons1di i cea
pulmonara exfata comunidiri dirccte, cu treeerea
<le sange neox igenat din venele bron ice in
cele pulmonare. In caclrn l circula\ici
pulmonare exista, de asemeaea, comuniciiri d
irecte arteriovenoase, cu umarea capilarelor al
veolare. In conditi i fiziologice, unturile sunt
nesemnificative tolalizand 3-5% din debi rul
cardiac, dar ele pot devcni importance in anumite
interiorul cutiei toracice$i diafragmuJ (pleura
parietala). intre foitele pleura leexistA un spatiu
virrual intcrpleural ce con\ine o pelicu la subtire de
lichid pleural :datoritii acestui Iichid pleura
viscerala aluneca U$Or pe cca parietala, dar
forj:ele de tensi une superficiala nu pennit
clezlipirea plamanului de cutia toracicii. tn cond
Hi i patologice. spaiul pleural se poate umple cu
aer sau lichicle biologice desolidarizand plamanul
de torace $i generiind tulburari pronun\ate de
dinamica respiratorie. Elastici tatea coastelor $i a
cartilajelor costalc confera mobii itate pcretelui
toracic'in tirnp ce contractia ritmica a mu$chi l or
inspiratori asigura cxcursiile cutiei toracice
$i implicit expansiunea plamanului.
Mu$chii inspiratori sunt intercostal i i exremi
$i
diafragmul. Diafragmul este eel mai imponant
mu$Chi
snsp1rator,excursiile sa gurand cea mai mare
stiiri patologicc . in acesl mod, sangclc care ajunge
in atriul srang va ti intoldeauna
cu anurni te cantitati de sange venos.
MECANlCA RESPIRATIET
Tennenu l de r·espira/ie (care, in sens strict, se
refor<i la toral iratea proceselor legate deschimbul <le
g1:12c intre organism i mcd iu) este adesea
substituil celui de venrila/ie. Ventilatia pulmonara
se rcal izeazii prin rn icarilc ritmice executate
deplaman i cutia toracica. Plamanul i peretcle
toracic sunt structuri aflate in echilibru dinamic.
Expuse independent la prcsiunea atmosferica, cutia
toracica aretendin a la cxpansiunea generata de
tonu sul muscbilor toracici in limp ce plam iinul
estc tractat spre hilul pulmonar de catrc fibrele
saleelastice i fortele de.tensiune superficia la
alveolarc. Tendinta la colap a pliimii nului estc
contrabalansata
de rendin1a la cxpansiune a cutiei toracice. In cursul
proccsului activ de inspir echilibrul este
tempornrabolit, toracele se expansioneaz.ii, dar revine
apoi la pozi1ia de echilibru in cursul expirulu i care
sc realizeaza pasiv. Plam:inul i peretele lOracic
sunt men\inute In contact pri n adeziunea foielor
pleurale, una tapetand exteriorul plamiinu lui (pleura
visceralii) iar ccalal ta
Fiziologia respira fi ei 61
!or abdominali (cfe$terea presiuni i
intraabdomioale se propagii i la nivel int
ratoracic prin intermediul diafragmulu i).
Musculatura abdominala are un rol important in
stabilirea capacitatii reziduale functionalc prin
mentinerea pozitiei de repaus a diafragrnului.
Musculatura laringelu i se contracta sincronizat
cu fluxurile deaer care intra i ies din plaman.
in cursul inspirului are lac expansiunea
plamanului cu real izarea unei presiuni suba
tmosferi ce 1n cai le respiratorii: aeru l este
aspirat In alveolele pulmonare. In expir.
presiunea int.rapu lmonara crete peste cca
am1osfcrica, aerul fiind cxpulzat in exterior.
Procesul este c1chc i sedesr oara datorita
oscilatiilor presiunii
iotraalveolarc de o parte i de alta a presiunii atmos-
fl:b /.,..
feri ce: con ven\ional, aceasta va ti notatii ca avand
1 ..,
parte a inspiratiei de repaus ). Diafragrnul este
inervat de n crvi i frenici, cu origi ne cervica
la (C3-C5) . Diatragmul asigurii expansiunea pfu1ii
inferioare a cutiei toracicc $i expansiunea
pulmonadi In directia cavitatii abdominale in timp
ce intcrcostalii asigura expansiunea porfiunii
superioare a cutiei toracicc.Fona decontracfie a
diafragmului cste scazuta in afeqiunile care
mentin un plaman hiperexpansionat (emfizem,
astm), in ven tilatia cu presiuni end-expiratorii
pozilive excesive, in malnutri tie.Aminofilina poatc
imbunatii!i perfonnarua diafrai',lllului la pacientii cu
rezervii ventilatorie minima. De$i au un rol
secundar, activitatca mu$chilor inlercos tali estc
cvidenta in anumitc situatii patologicerredu
cerea capacitatii rczicluale func la inducia
anes· tez1ei 11i curarizarc se datoreaza partial
inacrivarii acestor mu$chi i poxemia din timpul
somnulu i unor pacienti cu boli pulmonarc
cronice sc poate datora maldistribu\iei vcntilapei
consecutiv scadcri i tonusu lui mu$chilor
intercostali. in cazul unui inspir profund sau a unui
efort respirator crcscut (obstrucfia caii aerie ne,
efort fizic), intcrvin i muchii respir atori accesodi:
scaleni stemocleido-m astoidieni i . i Rectoral i i.
Expiml cste, in mare parte , un proces pasiv
in dccursul caruia diafragmul $i cutia toracica
rcvin la normal sub acfiunea foqclor de
irac\iune elastica exercitate deelasticitalea
plllmanului;daca iospirul este
suticient de profund sc adaugii inial i
compresiunea cxercicatA de elasticitatca cmiei
toracice. In cursul expirului forJal,a tusei !
Wlll:;tranutului, intervine in mod
suplimentar conlraqia itcrcostalilor intemi si
aromi-
valoare zero i reprezinta presiuneaiunintraalveolara la
staitul inspirului i expi111lui.Pres ea intra alveolara
f.;u/;J
estc totdeatma ma i mare deca t cea intra p leurala
':>fJ (intratoracicrt) exceptand situatia in care
pliimiinul /
este colabat. Presiunca transpulmonarii cste egala cu
d i feren t a incre presiunea i utraa lveolara i
cea iorrapleurala:
P transpulmona ra P alveolara -P intrapleurala
La sfar i tul expirului, P intrapleurala cste
de aproximativ -5 cm H:P·deci P transpulmonarii
esce +.1_ cm H.,O. Expa nsiunea cutiei toracice
i coborarea
diarriigmului in inspir scad presiunea intrapleuralii la •
-L5 cm H2 0,cu rnennerea celei
trmLspulmonare, ceea
cefaceca cea alveolarii sa scadii la -2 cm H20,generand
un gradient presional fata de caile aeriene superioare:
aerul estc deplasat in plamiin paoii la atingerea
unei presiuni intraalvcolare egala cu zero. In acest
moment. presiunea transpulmon ara devineegaliicu
+7,5 cm H.,O i sus1ine pliimanul expansionat. in
expir,'muscularura inspiratorie sc relaxeaza ceea
ce detennina revenirea la presiuni inrrapleurale
de repaus (-5 cm H20) care nu mai pot sus ine
plamiinul expansionat. Elasticitatea acestuia
produce o presiune intraalveolara pozitiva, cu
expulzia aerului din alveole i reven irea la
pozitia de repaus. ln cazul expirului fortat,
intervin i muchii expiratori (abdominali,
incercostal i interni) care cresc presiunea
imratoracica. De remarcat faptul cii, inciuda
complianrei crescute a bazelor pul monare,
datorita gravita(iei care influen teaza i presiunea
intratoracidl,
· entilarea varfurilor pu lmonare este superioara; din
62 A11estezie clinicii
accli motiv alveolele bazale au dirnensiuni mai reduse, Volumul de aer inspirat prin efort inspirator
mallim,dupa iar caile aerieue de labaze tind sa colabeze in expir. inspirul volumullli curcnt, este
vo/umul inspirator de
in timpul anesteziei, contributia toracica la acnil@.rezerva (Vl R): in mcdie cste de 3000 ml la adult
inspirator scade, iar concribua muscuJanuii abdominaJe Volumul expi rat prin cfort ex pirator maxi m,
<.lupa la actul expirator cretc - aceste modificiiri cont"era expirnl volumului curent, cste vo/umul
expirator de aspectul caracteriscical miciirilor respiratorii spontan rezerwJ (VER). VER cste in mediede
II00 ml la adult $i din cursul anesteziei. scade marca1 cu varsta.
1n cursul venti h1fiei mecanice cu prcsiune inter· Volumul de aer ramas in plamiin dupa un
efo11 mitent pozitiva (lPPV) are loc insufl area aerului in& expirator maxim rcprezinl.ii volumul rezidual
(VR). Dupa plaman la presiuni pozitive,cu expansiunea p!amanului acingerca YR expirul nu mai poate
continua, deoarcce
i a curiei toracice; inexpir arc loc revenirea la pozitia caile aericne rnici colabeaza, iar aerul ramas in
alvcolc c repaus. Cu excep\ia perioadei de echilibrn din repaus, nu se mai poate elimina. Valoarca medic a

U
VR este de presiunile intraalveolare unt inpcm1anen1a mai mari 1200rn1.
decat cea atmosferica. Volumul de acr care nu participii la sch imbu1i
le Avand marimi diferite, cei doi pliimiini preiau in moc& gazoasc reprezint5 volumuJ paeiulu imort (VD.
dead inegal funqia ventilatorie: plamanul drept. mai mare, volume 'in limba englez;'i). Acesta este constin1it
<.!in coostimit din rrei lobi, asigurii 55% din vencilaie, iar volumu l de acr af1at in ciiile aerienc si din
volumul eel stang, bilobat, 1( -= orcspunzator alveolelor ventilate. dar ncperfuzm e.
VD
- iinfiuenta sa asupru eficientei funcrici pulmonarc vor
fi analizate uhcrior.
VOLU MELEPULMONARE @ Volumul alveolar (V.A l v.) re prezi nta suma
Volurnele icapacitatile pul monare sunt volumelor curent, inspirator i expirator de rezerva i
parametri imporcanti in practica clinica. Capacita zidual.
1ite pulmonare rcprezintii suma a douli sau mai Capacitatea pu/monara 10ialii (CPT) cste suma
multe vol ume pul monarc. in figura alaturata su nt ntrc volumul alveolar i volumul spaiiului mort
prezentari aceti parametri (Fig.4. 1): anatomic. Li general, CPT se aproximcaw prin volumul
alveolar, deoarece in condifii nom1alc volumul
spatiulu i mort reprczinta sub 5% din total. CPT are
va lori de 3-6

VIN
VIN er CV CPT cu greutnteapacienrului.CPT scade in bolile ce
limiteaza expansiunca pulmonara $iin bolile
vc pulmon:ire restrictive. CPT scade u or cu viirsta.
v
c @ Capacitatea vita/a (CV) este suma volumclor
CRF
VER
VER
CR diferenra intrc CPT i volurnul rezidual -ea reprezinta
F VR
VR cursul unei rcspiratii de amplin1dine maxi malii. CV
nonnala este de 60-70 ml/kg Cin medie 4000-4500 ml}$i
Fig.4.1 Volurnelc pulmon :ue staticc i relatia dintrc elc. Tidal (VT). Valoarea VC estedeaproximativ 6-8 ml/kg,
tn medie 500 ml laadult.
0 Volumul curent (VC) este volumul de aer care pa·
trunde in pl runan tn fiecare inspir nom1al (sau care
iese din pliiman inficcare expir normal). In literatura
anglo· saxona acest volum estc dcnumit volum
sc::i de In d cformari le cu tiei toracice, in bol ile i volumulu i de sange in circulatia pulmonara.
ncuromuscu lare si cele pu lmona re restri ctive. sub I0 m l/ kg ind ica o insuficientfi
In clinostatisrn, CV scacle cu pana la 500 rnl respiratorie marcata, incapacitantii, iar valori sub 3
datorita mllkg necesitii suport ventila tor. CV scadc
compresiun i i d ia fragmatice si in u rma cre$teri usor cu varsta.
Ffr.iologia respira(iei 63
Daca CV este cu 25% mai mica decat valorile ------- -----
corespun ziitoarc varstci, scxului, greut:i\ii i
iniil\imii pacientulu
e vorba dcspre o boala pulmonara rcstricriva.
CV Capacitatea i11spirotorie (CI) reprczinta
suma
volumclor curcm iinspirator <le rczerva. CI c;cadc
.
""
odat:a --f nce p crca inchi derii rii llor neriene
cu viirsta.
@Ct1pacitatea rezid11alii fi111c/io11alii (CRF)
este suma volumclor expirator de rezerva i
rczidual; CRF reprezintii volumul de aer care
rllmanc in plaman dupii
un expir nonnal. Valoarea medie la adult esre de
mr. La ace:,I volum are loc echilibrarea fortci 'ol u m Cnpncitat
c de
dt• inchl·
clastice CR dcre inchi·
in'i.rinseci, care tinde sa colabeze plamanul, cu F d ere
Corra elastica excrclla ta de cutia toracica. -- -- ---
c::ire menrine plamanul expanionat. Valoarea RV
CRF are o importanfii majora in funC\i.onarea Volum
plamanului, influcn\and rravaliul respirator, compl
ianta pu lmonara, rezisten\a la flux i,
implicit, performantele rcspiratori i.CRF scadein pul monar
...1--- ......._, cro
cazul creterii presiuni i abdomim1le asuprn 1..--1

diafragmu lui i in
cazul scadcrii complianwi plamanu lui $i a cutiei Amfiz.cm pulmonar,
toracicc: Capacitatea de i11chidere (sau closing capacity
avansarea in viirsta. pozi tin de dccubi t, -
postoperator In cn zu l in1crven1i t!or pe
abdomen $i torace, intraanestcz1c, in edcmul
pulmonar, tibroza pulmonarii,, obc'\tc.
defom1ari ale cutiei mracice. ton us muscular
scazut, sarc1na, asci tii sau tumon a
bdominale
inoase.La inductia anesteziei CRF scade
cu 15-
20% (400 ml) la care se adauga sclidcrea
datorata decubi tu l ui l;i. in mod facultativ,
sdideri datorate relaxarii diafragmului sau poziici
Trendelenburg. Rcducerea esre accenrualli de
blocul neuromuscular. CRF cte in cazul creterii
pres1unii inrratoracice (PEEP, CPAP) sau in
situa\iilc in care scad fo11ele elastice
rlspunzatoare de tendinta plamanului la colaps
Fig.4.2 Rcla\ia intre CRF, volumul icapacitatca
de inchidcre.
accentueaza datoritii presiunii externe exerci
tate vo\untar. Tendinta la colaps estc mai
pronun1a1a In zonele baza leale plamiinului i
diminucaza sprevarfu:ri. Cailc aerieoe inchisc
se pot rcdcschide la unnatorul inspir nom1al,
dar unelc necesita un jnspir profund suspin)
pentru a ti redeschise. Durerea postoperatoric
i utilizarea opioidclor reduc amplitudinea ;.i
CC) a caii respirntorii este volumul pulmonar la
care
caile aerimici colapseaza in t impul expinilui.
CC
@a1 {era de voill11111/ de inchidere (dosing volume),
care
reprl!Zinti\ volu mul care mai poate (i expirat din
clipa In care primelc cai aeriene cola seaza )ani\
la atin° ea v umu lll rcz1 I . Rela\ia dintre
aceste volume este pn!zentata in figura 4.2.
La CC, fortele de tractiune elastic care
menfin bronhiolele deschise dcvin prea mici
pcntru a conrra cara tendin1a la colaps indusa de
scadcrca presiunii aerulu i din caile respiratorii
in timpul expirului.
in cazul expirului fonat, 1endm1a la colaps se
64 Anestezie cli11icii
tazie prin absorbtia gazului sechestrat In
alveolele nevenlilate (exemplu: ARDS). 1o
tendin\a la atelectazie este mult accentu ata de
venrilaia cu concentra1ii crescute de oxigen, gaz
ce se.absoarbe din alveole mu lf ma1 rapid
decat azorul. Prevenirea atelectaziei sau
recrutarea zonelor atelectatice se face prin
aplicarea PEEP cu suspin. Agravarea A RDS
necesita venrilatie cu va lori crescande ale PEEP i
VC. CC crete substantial in emfizemul pulmonar,
bron itii.
n astm, expirul fortat determioii o
marire
suplimenrara a CC, adicii o inchidere mai rapida
a caii aeriene. Copiii prezint a o instabilitate a
cailor aeriene
mici-cle se inchid mai repcde, iar CC este
crescuta.
Volumele i capacita\ile dcscrise rcprezinta
valori masurate tn cursul unor rcspiratii normale,
de repaus; pentru practica clinica sunt
frecventa suspinului. Relatia inrre CC i CRF
cste importanta,
Cleoarece o,cc i mar; di:cat CRF, in caia inchi?crea
crulor resptraloru m1c1 mamtc deexpLrUI mtregulu1 YC,
cu sechestrarea aerului in alveolc-in accst fcl va
creste numarul alveolelor pcrfuzate. dar
necorespunzator ventilate, cu altcrarca raportului
ventilatie I perfuzie 01/Q).Consecinta cste
hipoxem ia. De asemcnea. este
rizata aparitia ntelectaziei in aceste zone. CC eSte c
rnai mare decat VR si, in mod normal. substan\ial mai
cc.c::
mica dedt CRF,dar crete odata cu inainrarca in varstii
-acest fcnomen este probabil corelat cu scaderca
Pa02 la batrani .inmedic, dupi4S <le ani CC ati
nge 'ln decubit
valoarca CRF, iar dupii 65 de ani aceasta sc
pctrcce si in ortostatism. CC poate dcvcm ma1
mare decat CRF si
Prfu sclid a CRF prin factorii men\ion:.iti antenor. in
cursu\ anestetie1 CC si CRF scad intr-o
proportie comparabila ceca cc face ca suntul
intrapulmonar a
nu creasca marcat (excep1ie fac bolnnvii obezi).
In cond iti ile in care CC ajunge sa eg::i leze
sau sa depeasca suma CRF si YC creste tendinta
la arelec-
securitate. VEMSsub0,8 J itri (valori no1maleuproximativ
3 litri) implicii llll rise crescut de compl icatii respiratori
i
intra $i postanestczice.
@ Capacitatea (debitul) respiratorie maxima sau
vemi/afia volrmtarci maxima (VVM) estc volumu l de
aer cc poate Iiventilat de catre lamani In decurs de 1
m 1nu , 1n cursul u nor respi ra!ii voluntare de
;nprrrudine $i frecven\ii maxima. VVM normalii este
de I 30-170 litri/minut 9i scade atat in bolilerestrictive,
cat $i in celc obstructive.
in ARDS toate volumele $i capaciti.1ile
pulmonare \J
scad (exccp1ie ccJ cumcn1iune special5 pentru Y!
E.
VER i CRF. Scadcrca CRF induce i creterca umului
C
importanre i volumele pulmonare
"dinamice",masurate In cursulrespiratiilor
fortate,cand rezistcn1e l e la flux difer3.
 @ Capacitatea vita/ii fo rfatii (CVF) esre
volumu l
expirat prin efon expirator de vitezii i
amplitud ine
maxima,surveoi t dupa un inspir maximal. Adesea
CYF difera deCY ca valoare ifumizeaza
informa\i i asupra CC i asupra rezisten\ei la flux
in ciiileaerienc.De notat toi faptul cii unii
autori nu fac delimitarea intrc CV i CVF. Volumu
® l expirat in prima secundii a unui astfel de expir
reprezinta volumul expiralor maxim pe secundii
(VEM S ,jorced expiratory volume/sec FEY 1).
CYF i VEMS depind de fort.amusculara
cerealizeazacomprcsia pliimanului, de calibrul i
predispozia lacolapsa cailor respimtorii, de
rezisten\a la fluxul de aerex-pirat. Factorul limitant
este obstructia caii aerieoe sau compresia dina
miciia ciiilor aeriene exercitatii de presiunea
intratoracicii crescutii. Raportu l VEMS /CV da
informatii asupra
gradului de obstructie a caii aerienc. Valorile
nonnale ale YEMS/CV sunt de 70-80%. in bolile
pulmonare
strictive, VEMS i CY scad relativ paralel,
proportio na l, iar raportul VEMS/CV se
pilstreaza apropiat de normal. ln bolile
obstructive, VEMS poate sa scadii substanpal,cu
piis orilor normale ale CY
- in aceste boli (astm, bronitii cronica, emfizem)
raporrul VEMS/CY scade marcat. VEMS/CV
egal cu 50-60%se intalneLe in insuficienta
respiratorie din iile moderate.
V EMS/CV sub 500/o chiar iin urrna tcrapiei
bronhodilatatoare con feri"Un rise major
chirurgiei
litri penrru a proceda la chirurgie toracica
inconditii de
toraci ce; este recomaadata obtinerca mm VEMS
>l 5j
j ·. m anulu i: compliante scazute i mplln presiuni de
insuflat ie crescute , iar compliante crcscute impun
Compl ianfa pulmonara se gasete in relatk
prcsiuni de insuflaiie scazute. Per ansamblu, exista o
directa cu prcsi unea necesa ra dest i nderii pla
stransa interconexiune intre complianta, volum
intrapulmonar. Veatilat.ia mecanica cu
PEEPdiminuea1J1 l (
aceste efccte.
l
.'I I.
COMPLIANTA PULMONA RA
Elasticitatea pliimanului i a cu1iei 1oracice
cs1e mi'isurata de catre compl iana (C); accasra
cuan ti tic.\ moditicarca de volum a structtll'ii o
data cu modificarea presiunii care o destinde.
Spre deoscbi re de rezistcn{a la1hL"wl deaer.
careesteo miirime mai curfu1d dinamica,
complianta este o marime care se refeni la retaiia
volum pulm onllr - presiune <le insutla\ic. Deoarece
forµi clastica gcnerat5 de structurile mentionate
variaza o data cu modilicarea volumului ,
co:nplian\cle vor varia la randul !or in fonqie de
volumul la care incepc exercitarea presiuni i :
este mai dificil sa destinzi o srructura deja
dcstinsa intr-o oareca re masura. ln cazul
plamanului , la volume extreme complianta tinde la
zero un plamiin hiperdestins estc pract ic
incapabil deexpan siune $i cre$teri minime de
volum necesita creteri sem ni ficative alepresiunii
intrapu lmonare; plamanul colabat prezintii
ciiiaericae inchise,cai a ciiror deschidere necc sitii
exercitareaunei presiuni de insutla{iecrescute, nere
flcctate ini1ial in modificare de volum. Aceste
aspecte confera o mare importantfi. CRF
fiziologicc,volumul pu l monar la care inccpe
inspirul nonna l i la care, in mod
fuiologic,complianta globaliicste maxima.
Modificarea CR.F modifica presiunile neccsare
distensiei pulmonare, compl ian\a i, implicit,
forta $i traval iul respirator.
caderea compliantei detennina cre$terea traval
li
iulu] espirator, mecanismu1compensator prin care
pacienrul
piratorii asociata cu sciiderea VC.
)Cearca sa limiteze rraval iul include cre terea frecventci
es
pulmonar i prcsiunca di n caile respirator ii (Fig.4.3).
s Erniizem
Fi;!:iolugk:
,
!
'
0 o.,..c;;;;......
10 20 30
Presiunea transpul monara (cmH20)
Fig.4.3 Varia\ia compli<m!ei i'n funqie devolumu l
pul monar (plaman normal i patologic).
Complianta varia7.a de la ozonii la alta a
plamanului fiind In mod nonnal mai mare la bazc,
unde alvcolele se dcstin<l mai mult la variati i
presionale similare; acest fapt nu inseanmii di
var furi lc pulmonare n u sun t ventilate, ci doar
ca variatia de volum a alveolelor In
cursul inspi rului este mai mare la baze, aerul
inspirat fiind directionat mai uor Inaceasta direc\ie.
':'._arfurile pulmonarc pot fi uneori
ventilatesuoerjor bazelor i'n ciuda complianrei
inferioare.Daca CRF se reduce lntr-atat incf\t
bazele pul monare colabeazii, complianta bazclor
sereduce dramatic, iar ventilatia se produce
preferentiai la vi\Jforilc pulmonarc. Oistributia
ventilatiei depinde covar itor de complianfa zonelor
pulmonarc. Complianra pulmonara este influenratii
de prezen\a surfactantului, de circulatia pulmonarii,
de caracterele iesutu lui pu lmonar: fibroza
pulmonarii, edem ul pulmonar, di latarca vasc
lor circ ulaf iei pulmonarc, avansarea illvarstii cu
scaderea elasticita\ii pu lmonare determi na red
ucere<1 complian ei. Compliana variaza in timpu l
inspirului dupa o curba diferitii de cca a compliantei
intimpul cxpirului (Fig.4.4), In prim ul rand da
torita prezentei surfacta ntului .
lcomplianta i distributiaventil atiei sunt modificate
Fiziologia respira fiei 65
Prezcnta surfactantului crete complianta pulmonara
prin scaderea tensiunii superficiale alveolare care
tinde siicolabeze pliimanu l.
.50
.25
..._...._-1--- -'- -'--
-4 !!I -6
Presiunea pJeurata (cm H10)
Fig.4.4 Varia\ia compliantei pulmonare in inspir $i expir.
Mod ificarile patologice ale geometriei sau
elasticitatii cutiei toracice (cifoscolioza, ondilita
anchilozanta, boli musculare asociate cu rigiditate
Sau S.Pasticitate) determina scaderea com pl iantei
toracice icreterea presiunilor de insuflafie. Edemul
pu lmonar scade complianta pu lmonara prin
alterarea calitatii $i canti tafii surfactantul ui , dar
$i prin modificarea geometriei alveolare $i
elasticitaii peretilor alveolari.
. revarsatele pleurale $i eericard ice scad
complianra prin scaderea CRF; fibroza pleurgla
sau interstitiala scad complianta prin scaderea
CRF $i a 'etasticitii( ii resutului pulmonar; atelectazia,
pneumonia
$i embolia pulmonara scad compliantasecundar
scaderii CRF i
apro<luceide surfactant;bronhospasmul unnat de
obstructia caii aeriene scad complianta secundar
sci'iderii CRF.Afectiunile abdominale care
determina ascensionarea dlafragmului, decubinil
dorsal i poziti.lJ Trendelenbur , obezitatea morbida
determin a scaderea complianfei prin scaderea
CRF. Compl ianta cre e. i'n anumite limite, in
emfizemul pulmonar.
Anestezia generala scade complianta prin
scaderea CRF. Relaxarea adecva ta a bolnavului
in cursul ventilatiei mecanice crete complianfa
cutiei toracice i scade presiunea necesara insu
fliirii plamanului.
de] utilizarea PEEP sau CPAP prin modificarea
(cre$terea)
CR F; 1n cursu l IPPV distr ibu\ia aerului se
 face preferential spre zonele nedeclive ale elastic, complianta pUimanului i a cutiei toracice
pliimanului. au valori
La volume apropiate de cele de echil ibru
66 Anestezie cli11icii.
asemaniicoare, egale cu aproximariv 200
r ml/cmH,o:
unde ilP cste gradicnn1l presional, r i Isunt
raza, respectiv lungimca tubului iar l'J vascozilatea
plamiinul se destinde cu 200 ml la 0 cre$tere a fluidului.
presiunii Rezistentn la fluxul laminar estemai mica decat rczistenta
:\_ intrapulmonare de I cm H20.CompIianta toracica la flux turbulent. De remarcat cu injumata\irea razei
rotaIii cste de aproximativ 100 ml/cmH20, fiind ) detc:nnina sdiderca de 16ori a fluxuJui acrian
obrinutli din ecua\ia: (importania majora mai alesin cazul bronhospasmului la
copii, unde ciiile au un calibru redus).
---+ uxul rurbulente conformeaza ahei ccuaiii:

in condifiile dinamice ale respiratiei exisra o y2 = M'd '

lcgatura striinsa lntre complianta pulmonara i K
rczisten{<\ la tluxul de aer fncaile respiratori i.
undc K esre o consrantli corelata cu rS iar d
esre densitatea fluidulu i. Flux ul turbu lent
REZISTENTA LA FLUX genereaza rezistenra mai mare la curgcre i se inta l
ne$lC la vitezc
Aerul care patiunde in plaman intampina o anumitii de curgcre rnari, in ciiile de diarncrn1 mare, in
cazuJ rezistenta in curgerea sa spre alveole, fiind necesar un obstacolelor pe calea aeriana sau la
bifurcapile arborclui gradient presional intre buze i alveole pentm a deplasa bron ic. Ca forma
incennediara intre cele doua tipuri de
aerul inspre ptaman. In mod similar,expirul se realizeazii flux exist.a $i ocurgercde tip I,la vitcze reduse,
tot sub gradient presional $i impotriva rezisten!ei din in caimici,dar cu pereti neregulati. Orientativ,
tipul de ciii le aeriene. Rezistenia la flux este dependenta de flux intr-o cale aeriana poate
tievaluat prin coeficientul
,viteza aerului, calibrul $i lungimea cailor,,.tipul de flux, indicele Reynold (Re)" tO a /q Qn....
-L i
, volumu l pulmonar, ,tonusul muscu laturii bron ice, · - "-l "'- \T\J
<fllJ I
_ vascozi tatea pulmonatii. Rezis1enta este definilii ca 2rTvl d ,
fiind presiunea nccesara patrunderii 1n plamiin a \ Re
tmitat.ii de volum fu unitatca de timp,iar valorile ::
nonnale sesitueazii
intre J -3 cmH 0/litru/minut. RezistcnJa este gencrata unde r este raza, v este viteza medie de curgcre, iar
2
defortcle de frecare a aerului in caile respiratorii, cat $i d i 11 sunt deositatea respectiv vascoziratea
gazului.
de inertia plamanului $i cutiei toracice _ de altfel, Re> 2000 corespunde fluxurilor turbulente, iar Re <
I 000 rezistenta totala la flux estc in final 0 sumii a acestor t [tluxurior lamiare. Fluxurilc gene.rate in
cu l ven.tilafici componente. Exprimand doar relat.ia volum-presiunc, mecamce sunt m general lluxun
turbulente, 1ar rezistenta
este necesara 0 presiune de aproximntiv 15 cmH o• la flux este mai mare decat In respirae spontana.
penlrn a insufla un velum de 1000 ml aer in plamaul Asocierea N20 gazu lu i i nspirat cre$te densitatea
unui adult noana l (rezistenra tota lii ;; 15 cmH.,O/Litru). gazului i favorizeazii fluxul turbulent. Obstructi
o
ile caii Cu aproximaJic, sunt necesari care 5 cmH pentru aeriene genereaza fluxuri rurbulente.
 Scaderea rezis- invingerea fiecarui factor rezistiv: rezistent; la flux in tenrei la flux turbulent se
poate realiza prin adau- calca aerianii, rezistenta elastica a plamanlui $i cea a garea de Heliu
(He) la aerul inspirat, parametrii fizici ai cutiei toracice. acestui gaz inert favorizand curgerea
amestecului. Se
Fluxul gazelor prin caile respiratorii poate fi laminar pare ca rezistenta la OuxuJ de aer este
dependentii de sau turbu lent{fluxu aminar apare la vitcze mici de efort cretc) i ail e aeriene
ma.ri $i i nependeuta de
curgerc, in cat e 1ametru redus i se confoimcazii efort m cele nnc1. Cretere:i rez1sten{e1 la flux crec
ccuaiiei Poiseuille: travaliul respirator i poate cauza dispnce,
Inspecial in
expir.
y == Pnr 4 Aa cum s-a mcnt ional in scctiunea de anatomic
, funqionala, sediul rezistentei maxime la fh1xul acriun

811.f
cchipamentului ancstczic (malfuncti i, dimcnsiuni
inadecvate ale tubulaturii) sau altor faccori patologici
cste la oivelul bronsiilor demiicime medie, prin (laringospasm. bronhospasm, obscruc\ia cai i res
crcterea substan1iala a secJiunii totale a ciii i piratori i.pncumotornce). Oricntativ,daca presiunile de
acricne; aici viteza tluxu lui scade. Un alt factor insutla1ie necesare vcntilat iei mecanice crcsc rapid
decisiv este activitatea musculaturii bron ice: trebuie suspectata o obstmcrie a cai i acriene, edemu l
bron hoconstric1ia crete rezistenta Ia flux ia pulmonar sau dezvoltarea unui pneumotorace, posibi l sub
timp ce bronhodilata\ia o scade. MusculHtura se tcnsiunc. Valorilc absolu te a le presi trnilor de
contracta reflex Tn unna stimulari i parasimpaticc insufla\ic au o valoare diagnostica mai mica dccat
pc cale vagalii, initiata de stimulii chlmici i fizici evolutia lorin dinamica.
prt:zenr i la nivelul laringelui, trabeei, bronhiilor (iri
tan\ i, acr recc, efott ftzic) - actiunea este mediata
de ace1ilcolina. Stimularea simpatica {receptori
beta 2) provoaca bronhodilata\ie. Histamina.
leucotrienele, beta blocantclc provoaca
bronhoconstric 1ie. Multe dimre curarizante
elibereaza h istamina. Edemul, inflama a sau
ingrorea mucoasei respiratorii (bronta cronicii,
iritani. alergii), secre1iile excesive cresc
rezistenta la flux i provoaca curgere turbu lcnta.
---
Poate eel ma i irnportan t factor fiziologic
determinant al rez1sten1ei ca iiaeriene la flux esre
yolumul puhnpnar. Cre;ierea volumului pulmonar
provoaca prin tractiune elastidl largirea cailor
respiratorii )ii sciidcrca rezistentei. Adesea,
pacientii avand rezistcn1e crescute la flux real
izeaza un auto-PEEP prin cxpir cu buzele apropiatc
sau iau pozi\ie $CZanda pencru a-$i crtc CRF,
rcspectiv volumul pulmonar la care incepe inspiru l.
Rezistenta in caile aeriene cre)ite semnificativ in
cursul anestez1ei; in acela$i li mp, volatilele ha
logenatl'. au u n efect compcnsat·or prin
bronhodilatatie. Prnctic, cre)iteri lc observate ale
rczistcntci laflux se datorea1.3de celc mai mu lte
ori nu al'iil anesteziei 'in sine, cat problemelor
 Fiziologia respira(iei
energetic in timp cc cxpiru l este un proces pasiv
ce nu necesita travaliu. Din punct de vcdere f12ic,
traval iul L -:.
este un produs intre forta $i distan pe
care ca este apl icata; in cazul ptamanului,
travaliul respirator poate
ft exprimat ca un prod us complex intre variaiile de efcctuat ininspir este inmagazinat sub fonna de
volum (/i
$i cele presionale din timpul inspirn lui -
acest produs se exprima in aceleai uni ta ti
demasura cu al e lucrului mecanic
(Newton x metru) i se poare calcu la pe
cliagramele volum -presiune ce descriu rcspira(ia. activ la efort sau in condi\ii patologice care
In inspir, musculatura inspiratorie
efectueazii lucru mecanic impotriva
elasticitatii plamaaului i a curici
toracice, impotriva rczistenfei la flux in
cailc acriene, cat i irnpotriva fortclor de
frecare intratisulare {vasco zitatca
pulmonara).Ullimttl factor are o importan{.3
redu sa in conditii fiziologice, dar poate
crete in afccpun.i pulmonare. in rcspiratia
de repaus, cea mai mare pane a traval iu lui
se realizeaza impotriva elasticitatii stn1cturilor
$i numai o m ica parte impotriva
rezistentci la flux. in cursul hipervl!
6 ntilafie i (efort), cand aerul se deplaseaza in caile
respiratorii cu vitcze mari, traval iul impotriva
rezisten1ei la nux CfC$1C substantial. Travaliul
respirator estc crescu1 cand fluxul in caile
respiratori i cste turbulent, Tn conditiile sciiderii c-
0mpliantei pliimanului sau a pereldui toracic, in
majoritatea bolilor pulmonare. 0parte din travaliul
energie potcntiala elastica in structurile
pHimanuJu i i ale cutiei toracice.Aceasta energic
cste, in cond i\i i nom10le, suficicntii pentru a
invingc Iara travaliu suplimentar rezistcnfa din caile
aeriene in timpul expirului. Expirul poate deveni
cresc rezistenca la fluxul de
; musculatura expiratorie efectucaza in aceasta
! sirua1ie lucru mccanic. . iteta- crescuta in
e.ir dc1ermin $i
cre$terea travali_uh,ii inspirator, dcoare.ce
\ --
Z: fn-rnod adaptativ crc$tc CRF: plfunnJ.11 cstc
···- . . -- - -
nevoit a
·tucrezc la vol ume mai mari (cu acelai volum curent) in
) §?puifnmagazinari iunei energii poten\ialc ela.stice
QlJ.;i
!!1.3ri· Pacientii avand,,complianra pulmonararcdus.1tind 1
1> 4
'sa diminucze travaliul impotriva fortelor elastice prin
S.£adcrea amplituQinii $i crterea frecventei respiratorii
?
l

in timp ce pacientii aviind rezistente la flux crcscute

TRAVALIUL RESPIRATOR
f n cadrul respiratiei nonnalc fiziologice
i!'spirul se realizeaza prin efecruarea de lucru
mecanic )ii
68 Anestezie cli11icii
sub forma de caldura) consumu l de energie i oxigen
este relativ ridicat. fn condi\ii fiziologice, respira1ia
neccsitii 3% din consumul energetic total; acest
procenl se mentisclzut C?%e) $i in cursu l efortu lui
fizic suspnut al omului saniitos OC$i, in valoare
absoluta, traval iul
respirator poate ctede 20-30 de ori. Bolite pulmonare
cresc travnliul prin mi ·reiten1ei In flux. a
vliscozita!ii pu lmona rc $i scaderea complian1ei
pulmonare -in acestecondit1i respiratia necesita
plinii la 30% din consumul energetic total. Tinand
scama di pla;;'inul bolnav genercazll o capacitate
l IJ 1 '
tind spre respiraJii mai ample i mai rare.Datorilii
faprului cii musculattira inspiratorie func1ioneazacu
randament scazut( l 0% din travali u csre eficient,
restuI estc disipat
cu efort inspirator marcat au adesea indicatie de
intub:11ie i ventil atie mecanica. De remarcat foptul c:iJ
bolnavul cuplat In ventilutor, dar cnre respira in mod
spontan efectueaza un traval iu suplimcntar datoritii
rezis1en1ei la nux generata de circuitul aparatului. direct
[
proporiional a cu lungimea tubulaturii.
redusii de schimb gazos $i scaderea tu turor
performantclor respiratorii, uneori simpla ctere a
travaliului respirator poate fi cauza de decompcnsa re
metabolica $i deces. Orientativ, pacientii care pa r
a dcpu ne un oarecare efort respi rator au un traval iu
dublor, iar cei care respirii cu maredificultareau un
travaliu triplat pen t:ru ficcnrcciclu respirator. Daca
la aceasta se adaug!i frecven 1e respimtorii triple
fata de normal travaliul va deveni de 9-1O ori mai
mare decat eel fiziologic.Organismul nu poatc
sus1ine un asemenea efort mai mull de cateva ore
tarii a dezvolta o insuticienlii respiratorie acutli, cu
stop cardiorcspirator consecutiv.
Randamentul musculatu rii inspiratorii scade in
genera l o da ta cu creterea eforrului inspiraLor,
:uingandu-se un punct in care suplimenrul de
oxigen fumizat de hipcrventilat ic este consumat
doar de musculatura inspiratorie. Sub aspect clin
ic, decom pensarea ventilatorie survine decelemai
multe ori rclativ
:ibrupt i nu gradual. in cazul in care intervine o
suferinf.ii precum anemia sau insuficienta cardiac!\,
organismul
estc incapabil sa fumizczc ffill$Chilor respiratori oxigenul
ncces:iractivitiitii lor crescutc, iar decompensarea
poatc
survcni
Orice chiar i in condiJ iile unui plaman sanatos.
crelere substantialli sau de durati! a rravaliul ui
respirator necesita un suport nutritional
(energetic) adecvat - pacicntul ui Clitraval iu
respi111ior -cresut
trcl,iiiesii i seasigure odie1a3 d'!_at i care, in
masura posibilitatilor, sa nu solicite In mod
suplimcntar sistemul respirator.in cazul pacicn1ilor
venlila1i mecanic,travaliuJ respirator este preluat de
catre aparatu l de ventilatie - organismu l este astfel
degrevat de un cfort de care uneori este
incapabil. Pacien 1ii a caror frecventa
respiratorie depete 30 cicluri/minut i se
asociazA
iar valoarea PEC02 este o medie a presiunii pa¢ale a
SPATIUL MORT
Volumul de ar car nu part ipa _la sc. imburi.lc
gazoasereprc;ii11a volumul spatiului mort (notat
cu s
·sau-cu VO. de Ja termenul anglo-saxon dead
volume).
i cazul subicqilor sanatoi, pcste 213 din \ic
afunge
fo alveolelc perfuzate i ia pane la schimburile gazoase,
constituind ventila\ia alveolara eficicntl'i. Rcstul VC nu
ia parte la schimburile gazoasc, constituind spn\iul
mort total sau tiziologic, Spa\iul mort fiziologic 11rc
doua componente: spatiu l mon anatomic $i spa\iul
mort alveolar.
pa1iul mon anatomigeste volumul deaercare umple
caile aencne; valorile nom1a le al e acestui volum
sunt de aproxim::itiv2mi/kgl:atculul milrimii spaului
mon anatomic (VD anatomic sau V Oa) se face
con form ecuatici Bohr:
(PAC02 - PETC02) PAC02
PAC0 2 este presiunc.:a paqialii a C02 in
al vcole irnediat inainte ca aerul sa paraseascii
alveola pri n
expir, dupii ce schimbul gazos s-a realizat. Aerul
din alveole estc ultimul care icsc din plilman la
expirul VC,
astfel ca estc in general denumita prcsiunca
PAC0
end-tidal
C0 2 sau ETC0 , dupii cum este
(P
2 ETC02 2
expn m ata in u ni tati prcsionalc sau in procen te
volumice). PAC02 sau ETC02 este masurabila cu
ajutorul capnometrului. PACO., di fera de la
oalveol3la
alta in functie dcechilibru l ventila1ie/ rfuzie JV/Q)
in fiecare alveol3: valoarea masu rata a PACO
estc o medie la nivelul intregu lui pliiman, dar
reOectii cu destula fidelitate func\ia globalii a
pliimiinulu qPE@ reprezinta presiunea pa11iala
medic a C02 in lntrcgu
VC expirat, care include i aerul din spa\iul mort anacomic
(particula E provine aici de la termenu l expiratory.
C02 In aerul alveolar i in caile aeriene).
A doua com onenta a spa!iului mort fiziologic cste
· atiul mort a l veolar. Acesta este volumul de aer
care ventilcazii alveolele neperfuzate i care, dei ajunge
la nivel alveolar, nu beneficiaza <le schimb gazos.in
sens strict,la acest volum se adaugii o frac\iune
dinvolumul alveolclor ventilate. dar hipoperfuzate ,
orice zonii pulmomu-a in care raportul V/Q > lfiind
gcneratoare de spatiu mort - aici schimbuT gazos
nu se realizeaza cu dicicnta maxima datoritii
dcficituloi relativ al perfuziei cal' · ·re fata de
volumul de aer proaspiit disponibil. in1r-:g vol
umul de aer alveolar care estc expirat fiira a
participa la schimbul gazos este inclus in volumu l
spatiului mort alveolar. La subiectul sanatos aflat In
decubit dorsal, raportul V/Q este optimizat, alveolele
sunt perfuzate relativ uniform i suficicnt; in consecint-
3 spatiul mort alveolar este minim, iar eel fiziologic
(total) este aproximativ egal cu eel anatomic. In
ortostatism perfozia varfurilor pulmonarc este in tl
uenra tii negativ de catre gra.vitatie i este
insuficieota raporta t la ventilaria zonci respective
(V/Q > I ), unele alveole fiind practic neperfuzare;
In aceste coudi\ii spatiu l
mort alveolar poate ajunge la 60-80 ml. lo concluzie,
spatiul mort fiziologic are 1111 vol um de
ci rcafl5o2so]
·- .
'-- -- ·
ml functie de greu ta tea, lnal timca, pozi ia
io
pacientului.
ln ceea ce privete cre$tcrea spatiului mort ftzio
logic, efectul principal este reprezentat i:le cre$tcrea
presiunii pariale a C02 In sangele arterial care para·
sc$tc plamanul (PaC02)- accasta datorita diminuarii
schimbu l ui gazos prin scaderea rnportu lui V /Q.
Corelatia intre PaC02 $i spaf iul mort fiziologic (VD)
este exprimatil. de o alta variantii a aceleia$i ecuatii
Bohr:
VD (PAC02 •
PEC02) VC PAC02
VI!..
Fiziologia respirafiei 69
ecuarie valorilede 40 nunHg pentru PaC02 i 28
mmHg penuu PEC02.Cre$terca VC de la200 ml la
1500mleste i'nsotita de cretere proportional mai mica
a VD, iar la minut-volum constant marirea VC duce
la creterea ventilatiei alveolare. Atunci cand
patologia nu impune un alt regim ventilator,
ventilaa alveolara seamelioreaza mai eficient prin
crC$terea YC deciit prin cre$terea
frecventei respiratorii. Scaderea VC sub 200 - 250
ml favorizeaza fluxul laminar ceea cepoate duce la
scade1i marcate ale VD, cu mentinerea aceluia$i
rapo1t VDNC;
s-a constatat ca aerul oxigenat ajunge inalveole chiar
$i la VC 1njurul a 50-60 ml. Eficienta ventilatici
mecanic;e cu volume mici $i frecvente lnalte se
explica partial prin modificari alecompo11amentului
VD.La VC pe!>te l500 ml areloccre$terea accentuata
a VD prin dilatarea cailor aeriene $i modificari la
nivel alveolarale raportu lui V/Q. Raportul VDNC
este mai relevant pentru evaluarea funcfiei
pulmona.re dccat valoarca absoluta a YD. Jn
conditiile cre$terii patologice a VD (spre exemplu in
embolia pulmonara) are loco cretere a raporlui VD/
YC piina la 0,6-0,7, ceea ce altereazA profund
eficienta functiei pulmonare. Valori ale VDNC
peste 0,7 sunt
practic incompatib1le cu supravieiuirea . In aceste
cond1tii,crete
PaC0 2 P(A·a)C0 semnificativ diferenta intre PAC02 $i
2, ex.istiind o corelaf ie buna intre
variatia VD i cea a PA- atata timp cat difuziunea
aC02
gazelor prin membrana alveolo-capilara este relativ
conservata .Daca marimea VD este constanta, PaC02
variaza lin iar i invers propor\ional cu ventitaiia
alveolara: astfel, dadi o ventilatie alveolara de 4
litri/
min asigura o de 40 nunHg, ventilarea cu 2 litri/
PaC0
2
min vor asigura PaC02 de 80 mmHg, iar 8 l itri/min o
o
PaC02 de 20 mm Hg. Aparitia hipercapniei este strans
legata de prezenta b jpoyentj laliei a I vea!Rre. YR_s.r
inortostatism,in hipovoletnie (prin sciiderea
pcrfuziei), la_ siagaluG!?.P}olose_ tic)!
&ielor, 1n embolia pu lmonar i alte variate boli
pulmonare.
Raport\.iTVD/YC crete progrcsiv, odata cu varsta. In
ceea ce prive$te ventilaiia mecanica , P.:P.. rete VD.
iar circuitul aEaratulu i de anestezie duce raportu l
VD/
 v_c..... J.a...0-
fn conditii fiziologice, cand schimbul gazos are ,40..·s-··.1.. cazul - en-i£1a ei pes-·---·da-
ei1d o .i1:a·h la
.,, '
.. ' . . .. ...
$i pana la 0,6 In cazul ventilatiei pe masca faciala.
eficienta maxima, iar VD este minim,PaC02 estepractic
egala cu PAC02 ceea cc face ca cele doua variante Acest fapt devi ne-semnificat iv l'n cazul aO"esteiiei
masca
pe
ale ecuatiei Bohr sii se suprapuna.
facial ii, in respiratie spontana. Tocu i , sonda de t
Yaloarea normala a raportu lui VD I VC cste
intubatie per sereduce notabil VD prin micorarea VDa.
aproximativ egala cu 0,3 $i se poate obtine lnlocuind
' Spatiul mart se masoara la nivelul piesei In Y
in
70 ;fo estezie clinicii.
a circuituJui anestezic inspre pacienr; orice vent ilati e superioara perfuziei. in zonelc
prelungire a circuitului intre bolnav i piesa in Y bazale presiunea a(veo)arii eSte ioferioarf
Cr(!$tC VD. VD scade cand respira 1ia se ce'lcitde prfLie . (a1teriala i venoasa), iar fluxul
deSfii$Oara pe canu la trahea la. este continuu, asigurand
o buna corelare intre ventilape iperfuzie. in decubit
dor
CIRCULATIA PULMONARA sal neconcordantele descrise se estompeaza. in
ansam blu, flwml sanguin pulmonar este putemic
influen{at de ri1micitatca actului respirator dar i
de cea a con trac-
lncazul tieciirui plaman, artera puJmonarase divide \ici cardiace; datorita presiun ilor m ici la care
se des-
succesiv pana la nivelul bronhiolelor tcrmi nale, rami- fci$oara circulaµa pulmonara, zonele
pulmonare dcscri- tica1ulc fiind suprapuse diviziunilor $i traiecru lui ciii- se an1erior variaza ca
extindere intre sistola i dia- ler acrienc. Vasele pu lmonare au un perete subtire, stola..
relativ sArac in muscul atura neteda $i sunt uor disten- Volumul de sange din circulaia pulmonara
la un sibilc. Calibrul vaselor pulmonare poate Iimodificat de moment dat variazii intre 500 i 1500 ml.
Cresterea tonusul musculaturii intrinseci, dar este influcntat debitu lui cardiac estc absorbil cu
schimbiiri presionale decisiv de echilibrul dintre presiunea intralurninala i relativ mici, prin d
ilatarea vaselor pu lmonarc $i cea exercitalii din exterior, corcspunzatoarc prcsiunilor deschiderea
capilarelor colabate. Creteri moderate ale intraalvcolarc. La nivelu l tcLiolelor exis ta receptori
presiunii de perfozic due la recrutarea capi.la relor, iar simpatici al fa i bet In ceea ce prive$te
efectele cele ceva mai marcate dccem1ina distensia vaselor parasim patice. ele par a fi - Presiunea
medie ID pulmonare; presiunile deperfuzieexcesive, ID special circulatia pulmonara este de
aproximativ\TS mm Hjl cu insta.late abn.i pt, due la aparitia transudatelor intersti- valori sistolice d
15-25 mm Hg $i diastolice de 5-10 iale. Dilatarea vaselcr $i rccrutarea alveolelor face ca
O,..flliti · :presiunea inaoiul dre.£_t estcde 0-5 mmH_g iar in la crete1i aledebih.1lui cardiac$i ale presiunii de
perfuzic
veutricutu l drept 15-25 mmHg insistola $i 0-5 mm Hg in reziS1en vasculara pulmonara sa ramana
constanta "If'3J diastoU\: presiunea ID capilarul i venele
pul este sau sa scad ii; anerele pulmonare sunr
mult ma i h O{ de aproximativ 5- 10 mm H g. Datori ta
gravitafiei, compliance decat cele sistemice iar valoarea
mcdie a
presiunca de perfuzie la varfu l ptamiinilor este mull rezisten1ei vascufore pulmonare esre de I0 ori mai
mica
-if-lo inferioara cclei de la baze astfel c:i existii o difereota decat cea a circula1iei sistemice. in condi tiilc
apari\iei substan\ialii inrre cantitaiile de sange ce perfuzeaza vasoconstric\ieL periferice, circuta1ia
pulmonara poate varful plamanului $i baza acesruia: fluxul sanguin cre;;te prelua prin vasodiJatafie
volume sanguine mari, iar in progresiv dinsprc zonele pulmonare superioare inspre conditii de
vasodilatatie periferica are loc un proces cele declive. M ai mull, este posibi l ca presiunea invers.
Sciiderea debitului cardiac induce scaderea imraalveolara sa depaeascli prcsiunea de perfuzie in
presiunii de perfuzie, inchiderea unor capilare i
zonele superioare ale plamanu l u i, determin aod reduccrea distensiei vasculare; rezisten\a
vasculara comprcsia i colabarea vaselor sangu ine. In treim pulmonarii crcte. Vasoconstric pa

l
activii este prezcnta
- .2aii. in ortostatism, presiunea a lvcolara at uoci cand, pe fondu l unui debit cardiac sclizut,
depe$te atat presiunea pu lmonara arterial11, cat i pe prcsiunea de perfuzie $i rez1stenra vascularii
pulmonarii cea vcnoasa determinand intremperea perfozarii,
cresc. iar Cretcrea concomitenta a celor
doi parametLi rezultatul este crearea de spatiu mort alveolar. Feno- menonati favorizeaza aparipa
infiltratelor edemat0ase menul este accentuat de hipovolemie sau de apITCarea In in terstit i u 1 pul
monar i se asociaza adesea PEEP, CPAP.ln zona mijlocie a plamiinului, presiunea insuficieofei
c
respiratori i i ARDS . Vasodilatatia alveolara eStc m imare dei:a't vn ..dar mai mica pulmonarii
activa este prezenta atunci ca d,pe fondu l decat ceaartcrialiicxistaod un flux sangui n intennitent,
creterii debirului cardiac, re7.istenta vascu larii abseot in inspir$i in cursul diastolei -rezullatu l
este o pu lmonarii scade concomitent cu scaderea presiuni i

de perfuzie (spre exemplu, administrarea de
nitroprnsiat de socliu produce vasodilatatie
sistem.ica $i crc$terea debituJui cardiac aM>ciate cu
scaderi ale prcsi unii de perfuzie iale rezistenrei
vasculare pulmonarc).
Rezistenta vasculara In circulatia pu lmonarii cste
influenara devolumul pulmonar:rezistcn\,a cste minima
!a CRE. La volume m:1i mari decat CRF lungimea vaselor
pulmonare cre$te, iar t:alibrnl $i elasti.ci tatea lor
scade, ceea ce duce la crcterea rezisten ei
vascuiare. La volume inferioare CRF vasele devin
sinuoase, iar diametru l lor scade prin dimi Duarea
suportului elastic conferit de wsutul pulmonar.
Vasele sc pot oclu7.iona complet cand pliimanul
colabeazii fiind apoi necesarii o presiune criticii de
perfuzie pentru redesc hiderca tor. Vasoconstric ia pu
lmonara hipoxica la nivclul unui plamiin redus In
volurn concribuie In masura eel pufin egala la
crq1erea rezistenrei vascularc. Accstc aspecce devin
rclevante In condi[i i de tcrapie intensiva sau in
cursul anestcziei, anmci cand afectiunea pu lmonarii,
rnanopera chi rurgicala sau nccesitafile anestezice
detennina mod ificari substan!iale ale vol umului
pu lmonar. Cre$terea rezistenfei in circulatia pu lmonara
l
f are consecintc direcce asupra functiei cordu lui
putfind
ti de dccompensare
cauza cardiaca.
Valori extreme ale presiunii deperfuzie in realizarca unui echilibru global intre vencilarie i
circula{ia pu lmonara (spre exemplu, In hipervolernia perfuzie, deoarece dcviaz".i fluxul circulaiiei pulmonare
accentuatii, dinspre zonel c hipoxlce'inspre cI a;· te; est
vasoconstrictie pu lmonara, bol ipulmonare
-orb
restrictive
cu reducere marcata a patului vascular, embolie reactic
0despr'e 0
pulmonara, stenoza mitrala stri\nsa, uneori chiar i in
cazul plamanului dccliv tata de n ivelul atriului
drept) pot provoca transudarca fluidelor din vase In
interstiu. Ptin compresiunca pe care inrerstitiul o
va exercita asupra vaselor distributia fluxului
sanguin pulmonar va fi modificat
scmnificativ.Transudatul cenu mai poatc fidrenat de
limfatice se acumuleaza iniiial peribronho vascular i
ajunge sii determine colabarea vaselor pulmonarc
cxtraalveolare. Fenomcnul cste cu atat mai grav, cu
cat se localizcazii cu predilectie in zonele
pulmonare inferioarc, si ngurele 'in care, in condirii
Fiziologia respira(iei 71
ba7.e are consecinte fiziopatol ogice iclinice
profund negative . f n ARDSo aparitia edemulu i
pulmona r favorizat iatrogen priu incarcare
lichidiana excesiva agraveaza decompensarea
fuuqiei rcspiratorii . Un fenomen In esen\a
asemanator, generator de cdcm pulmonar, poate
surveni In condi!iilc unui plaman de
vo l u m rcdus I n care su portu l elastic al vaselor
pul monarc cste eliminat. Provocarea unor presiuni
intraplcuralc excesiv negative, transmi se a lveolelor
$i intcrstiti ul ui. are efecte similare, de aceasti'i data
prin scaderea presiunii inrerstifiale: lichidul
imravascu lar tra nsudeaza In interstif i u i sc prod
uce cdem u l pulmonar (aspiratie pnlmonara cu
presiuni mari, i nspira( i e spontana vi,guroasa In
condifiile obstructiei
,ciij i aeriene..:prin tumori, edem giotic,
laringospasm, paral izie de corzi vocale). --
Vasoconstric(ia pulmo11arii ltipoxic ii (VPH).
Hipoxia alveolara bilatcra!a, unilatcraJa , lobara sau
lobu larii, generata de hipoventilatie a lveola ra,
atelcctazie, concentrafii reduse de oxigen sau
concentratii crescute de azot inaerul
inspirat,cauzcaza apari\ia vasoconstricrie i pulmonarc
localizata la nivelul zonei hipoxice. Acest mecao
ism are o importanta
deoseb itii 1n minimalizarea untului inu-apulmona r i
adap wiva, eficier;ta in
blile pulmo
f12iologice fluxul sanguin este capabil sa echilibreze
eficicnt venti lafia al veolara. inafectiunile care decurg
cu cre terea spatiului mort in zonele pu lmonare
superi oare, apariia unei insuficiente circulatorii la
nare, intubatia sclectiva, chirnrgia pulmonarii.
Fenome nul este de importantii re<lusa Tn cazul
pliimanului nonnal,dar are amplitudine In cazul
plamf1nului bolnav.
. t!mul ul principa l al VPH este sc:_a91: J2!_imi_i
prtiaJe a oxi geriulu i In alveola pulmonara.(
92), dar modul in carese realizeazii rspunsul nu
este pe deplin elucidat.
Seprcsupune ca este vorba despre modificari in
sinteza i echilibrul anumi tor factori ce intcrvin
direct 'in medierea efectului: oxidul nitric
(vasodilatator), prosta
glandine, prostacicli e(vasociilatatoare) i l.e
o;i )1 . (v·asaconstti.ctor"e); presiunea partiala a
oxigenului la nivelul fibrelor musculare netcde din
structura vaselor pulmonare ar avea, de asemenea,
o implicare directii. La altitudine, scaderea Fi02
(fraqia de 02 in aerul in
spirat) iPA02 determina vasoconstrictie pulmonarii,
 72 A11estezie cli11icii.
crterea presjunii de perfuzie i intcnsificarea pulmo nar unilateral, etc) are compl iania rcdusa, iar
perfu7.i ei varfuri lorpulmonare, ceea cc duce ventilatia se desoara preferential la nivelul celui
la scaderea spaf:iu lui mort i a difercniei alveolo- siinatos. in cazul in care pliim iinu l bolnav este
arteria le a prcsiunii par iale a oxigenului P(A-a)02. decliv. prin crcs terea perfuziei (gravitational) $i
H ipertensiun ea vasculara scaderca vemilatiei se mare$te discrepan1a \ntre
pulmonara gencrata de valori sciizutc ale PA02 are ccle doua componentc. in cazul acestor pacienti
rol are insii loc i o Y PH ndaptativa la nivelul
major in dezvoltarea cordului pulmonar cronic. pllimanulu i bolnav ; in acesre cond i\ii.
Descrierea detaliata a VPH, prccum i modifi
ciirile acestui raspuns In diferite siruaiii clinice
nu face subiectu l acestui capitol, dar vor fi
mentionatc in cont i nuare cateva aspecte
relevante In pract ica. Hipercapn ia amplifica
VPH , in timp ce h ipocapnia are
·;dect invers:Toate anestezicele inhalatorii din1inueaza
amplirudinea VPH;la fCt mediean1'etele

iiara1ore
precum i gUcerin, n p !at:i,il_!ie socjiu.
p3id ni tric administra t pe cale inhalatori e
are cfcct vasodil atator, reduce hipertensiunca
pulmonara i diminueaza VPH (flira a modifica
rezistenta vasculara
in circulatia sistemica). Se pare ca b c_a:i i
bet agoniti i precum izoproterenolul ori salbutamolul
reduc
\IT>l{iii limp ce liidralazina0 laminofi1i; 3 r;u
All \Cun
cfect in acesl sens:·rn- bolil;-p-;:;-imo a;er
cr;;ni-;
obslructive (astm, pneumonie) . ad m i nistrarea
vusod i l a tatoarelor pu lmona re (n it rogliceri
na, ni troprusiat) neacom pania ta de amcliorarea
bronhospasarnlui , a obst ructiei caii aerienc sau
a afectiunii de fond, determina d1minuarea VPH in
zona afectata, avand drept consecinta cre$terca
untului
i ntrapul monar $i scaderea Pa0 2 . d.rcna l!n i: si
fenilefrina produc vasoconstrictie la nivelul zonelor
normoventilate favorizarid fluxul sanguin in
zonele hipoxice $i creterea untu lu i intrapu
lmonar. Studii recente indicii un efect
vasoconstrictor pulmonar redus aJ dopaminei, ceea
cc face ca ea sii poata fi ut ilizata ca stimulant
cardiovascular in acest context. Amrinona pare a
conserva VPH. Muire din dacele prezentatc se
atla inca in dezbatere,dar ele sum irnportantc incazul
a numero$i bolnavi de terapic iotensiva sau ch
irurgie cnrdiotoracica.
Plamanul bolnav (pneumonie, traumati sm
<Jdministrarca unor medicamente care inhiba YPH
la nivel ul pla mii nu l u i bol na v intre\ ine exist
cnta dezech ilibrelor mentionate. Orice scadere a f
i02 In
p!U milnul sanatos determina ocre tere a wnusului
vas
cular la acest nivcl i redeviereu a fluxului spre
pliimanul bolnav.A$3dar.venri larca ambilor plamani
cu o mixtura hipoxicii_ sau hip9. ' ntiiaii.a
"ah colara (frecventi'i i"n asemenea ci rcumstante)
1
ioduc 0 vasoconstric tie mai acccntuata la nivelul
plamiinului sanatos crescarid asr fel $Untul
intrapulmonar; de nscmenea, este fovorizata apari
tia edernuTui intcr ti{i I in plarnanul bolnav prin
creterca 'pcrfuzarii sale. Administrarea unor conccn
tralii crescule de oxigen tind e s5 abolcasdi
vasocons
triq.la de pe ambii plamani. Aplicarea sdcctiva a
l;:f
pe plamnnul saniiros dct.:nnina cre$terea rczis1en1ei
vascu larc pulmonare J:i <1cst nivcl (de aceastii
<lut1 pri n mod iticarea vol umulu i pul monar i
creterea presiunilor i ntrapulmonare) i rcdirection
are<i fluxul ui spre plamfinul bolnav :are toe astfel
<:rC$terea untu lui intrapulmonar. Ventil apa cu
frecven\einaltc a pU\ma:
nuiu santoS"cste asocliii& CU0
prcsiuni']1\rrapulrnonarc
relativ scazute, rczistl:!nte scazute la nux in
ta schimburile gazoase, inlocuindu-1 cu aer
proaspn. oxigenat: 1enncnul se refera doar la
vemilarca alveolelor, nu i a spaiului mort
anatomic. in conditii fiziologicc , pcste 213 d i n
VC csre dcstinat ventilatiei alvcola re, iar
valoan::t1 ventilatiei alveolare in cursul unui minut
(VA) estcdirect proporiionata cu valoarea minut-
volumu lui respirator (MVR VE, Vmin) i
dcpinde de frccven1a
respiratorie ,(;_::!2;_: ...,
MVR = VC x f
VA = (VC-VDa)
xf
Frecvcnµt respiratoric fiziologica cste de 12
respira (ii/nilnut I:!adulL, MYR injurul a 6 litri/minu
tiar
; jurul a 4-5 l itri/minut. MV R sub 1,5
litri/minut sau K...fMlrecven te sub 4/minut sunt
tolera te doar scurtc perioade de rimp.
Hipoventilatia alveolar5 reprezinta
aceasta regiune$i amplificarea VPH la nivelul
plamanului bolnav. Dupii cum s-a mcn1i0Jl:lt m<1i
sus, VPI-1 este un fenomcn indusde scadcrca PAO.,
$i local iznt la n ivelul zonei respective. Creerea sau
sc dcrea Pa02 iPaC02
au. la rfindu l lor, un efecr global a•mpra circu la\iei
pul monare. Spre deoscbi rc de efectul cxcrcicat
in eerifeie j la_n.j\;el_cereb"rai. h iI?Crpni;t
dtem1iQa vasoconstriqie pul monara , iar h
ipocapia, vaso difafii(ie. Hipcroxemia detenii11a
vas_pconstric1ic atac
pulrno1)ara:·cat' $i pcri feric, iar h_ipoxcml a ind uce
vasod lluiatf c·.Bolna ii u-llip·e tensiun
p1lmonn1iatl mdlcarle
mentinerea unor
de hipcrventila1ie, dar cu
valori nonnale ale Pa02. Exista ialte situa\ii
clinice (edem cerebral, infarct rniocardic) In care
rcgimul ventilator poate ameliora situatia organul
ui sol icilal (creier, cord). pe c<1!ca modific(lrii
gazdor sangnine i a rezistcntclor vasculare.
V ENTfLATIA ALVEOLARA,
OISTRIBUTIA VENTILATTEI SI
RA PORTUL V/Q
Ventila/ ia a/ veo/ ara rcprezinta procesul prin
care plamanul evncucaza din alveole acrul care a
participat
una dintre cauzelc majore ale hipoxiei i
hipoxemiei, fiind prczenta in majoritatea formelor
de insufic1entii respiratorie. MVR poare crelc pe
calea creterii YC, a creterii frecven\ei rcspiratorii
sau a arubelor.Frccven1e pestc 30/minut, In
special asociatc cu VC care tindc spre CV, pot
fisus\inutc doar timp de catcva minute.
La o anumira frccventii respira.torie, VC poate fi
motlifical in doua moduri (care se porcombina) i anumc:
C!)prin crelcrea tl uxului inspirator, la o va loare
lixa a duratci inspirului, raporrul dumra inspir I
durata expir (rrtul l/E) fiind ncmodificat - in
aces\ mod are loc o modificarc a componemei
"driv1n "a res iratiei;
.......+ pnn crecerea duratei inspjrulu i in detrimentul
expirului. fluxul inspirator i frecvenia respiraiorie
tfo.ld constanle - in accsr mod se modifica
compon cnta
··lTi1il'ilg··a respiratiei. Cele doua componcnte
ale
rcspira\ici ('"timi ng" i "driving..) se poc
modilica independent sau concomitcnt, rezultatul
fiind uiferite modeJc, tiparc ("pattcrn"-wi) rcspi
ratori i.
fn sens mai larg, notiunea de "pattern
respirator" se refcrii nu do:ir la modificarile
descrise ale ciclul ui respirator, ci i la mocl
ificarile sau varia!iile periodice ale frec,·cnfei
respiratorii. Tiparul respirator este, intr
Fiziologia respirafiei 73
fizic, fonatia , deglutitia , componenta djetei
{prin rnodificarea cocficientului respirator i,
impl icit, a neccsitiiiilor ventilatorii), tipul de
afectiune pulmonara (dupa cum se descrie in
paragrafu l referitor la traval iul respirator).
Aviind in vedere modificariJe fiziopatologice
din d iverse boli pu lmonare i corch1fia stransa
dintre acestca i modificiiri le specifice ale
1·iparului respirator, tratamentul afecliunii, in
special atunci cand implica
ventilaa mecanica, trebuie sa tinu seama de
avantajele sau dezavantajele aplicarii diversclor
tipare ventilatorii . Schimbul de gaze la nivel
pulmonar are eficienta maxima atunci cand
zonele ventilate sunt in egalii rnasura perfuzate
$i invers, respectiv cand raportul ventilafie I
per/irzie (VJQ) este unitar. In mod normal, la ni
velul intregu lu i plaman, perfuzia este uor Yr>:
spcrioara ventilafici, raportul V/Q fiind situat inrre 0,8
i!j.Q:ventil atia alveolara este de aprox1mativ iJitri/
IIi't minut. iar pcrfuzja deaprox.imativ 5 litri/minuL
Lanivcl
c alveolar, dalorila ncunifonnitatii dTstribu\i ei ventilapei
.S
i perfuziei, raportul V/Q d ifera inlre alveole $i
variaza intrc zero (alveola neventilata) l$i
infinit (alveola neperfuzata). Atat ventila1ia, cat
i perfuzia favorizcaza zone!cdeclive a le
plamanului, la acest nivel schimbul gazos ti ind
superior comparativ cu aIre zone pulmonare
(Fig.4.5).
0,1
5
.
.
.
.
.
.
c
.
.
C
J
i
:a::
.?Q.10
· ....
a
:
:: o
.::
 Vtnhlatit Cl
iu
c·=
.,0.05
>
·-X
':'!:
'I> -;:;

::I ()

un anumit sens, un element ce tine de controlul i t;'.

> Bu• Virfutt pulmonart
regla rea respirariei, dar imponanra sa In contextul pulmonue

vcntila1iei
alveolarc a impus definirea sa in acesc paragraf. Fig.4.S Varia\ia raporrului vemila\ie I perfuzic indiversezone
Multe dimre afec\ iunile pulmonare sc asociazii pulmonare.
cu tipare respiratorii specifice, adaptative;
acestea au uncori Distribu\ia perfuziei a fost descrisi'i in paragrafu l
,·aJoare d iagnostica . Tiparul respira tor precedent. fn ceca ce privcte distribufia ventila?ei,
dcpinde de factori muhipl i dintre carccei mai
importanri sunt cfortul
 74 A11estezie clinicll
accasta depinde de compl ia n1a d iversel or zone se asociaza cu scaderca PaC02 in umrn hiperventilatiei
pulmonare, cat i de rezistcnra la flux. in zonele induse reflex. in pl u:;, creterea PaC02 in venele
pulmonare superionrc, alwolele sunt relativ bine aerace, pulmonare cc p:irasesc o zonii hipovcntilata poate ti
dar au un volum cvas.i.maximal, iar complianta lor este compcnsata de scaderea accemuatii a PaC02 in
celc
scazma - aceasta face ca aeru l sii patrundii aici mai care piiriiscsc o zona hiperventi Iara - aceasta
se
dificil decat In zonele bazale, a ciiror compliantl! este datoreaza vitezei i capacita{ii mari de difuziune a
C02 superioa ra. Da tori ra perfuziei redusc a zonelor prin membrana alveolocapi lara. Trebui c remarcat
ca un pul monarc superioare, ventilatia este aici excedentara rnport V/Q subunitar in anumite zone
pulmonare estc pcrfuziei chiar i in condiiiilc descrise, iar zona este generator depresiuni scazutc ale
oxigenului in sfmgcle generatoare de spaJiu mort, avand un V/Q supraunitar. care paliisete zona
rcspectiva: accste scaderi ale Pa02 in contrast, zonele decli prezinta alvcole mai mic:i, n u pot Ii
compensate de zoncle In care V/Q estc U$Or distcns161lc. compl ianta este mare. iar acrul supraun itar.
deoarcce la un raport V/Q unitar saturarca patrunde cu uurin\ii; raponul V/Q este uni tar sau m,;or sdngel u
i cu ox i gcn este aproape maxi ma la. r n

subunitar. lconsecinra, _scii derea Pa02 in vene lc pu lmonare

In cazul unei poziii TrendelenbW"gaccentuate, atat e:?"enite din zoncle hirowntilate sc rellecta intr-o
- compliantelc, cat $i distribu1ia vcnri larici $i pcrfuzici in scadcre a Pa02 la niYelul atriului st:lng. Scadcrca
·- CR.f
sens cranio-caudal au tendinta la invcrsare. ln pozitie ' asociata cu un dezechil ibru marcat al rnportulu i
V/Q dedecubit lateral, la pacientul treaz $i saniltos, plamiinul este considerata ca fiind cauza cca
mai frecventa i mai decliv prezinlii un raport VIQ mai bun dccat eel al importanta a al terarii
gazelorsanguine la bolnavii a1lati ptllmanul ui superior.fiind mai bine pcrfuzat ivcntilat. in seciia de
terapie intensiva. Crterea VD sau a In cursul anestcziei, plamanu l superior devine mai
untului pulmon ar sunt unnate invariabi l de apariria
compliant i mai binc vend lat decat eel decliv. hipoxemiei. in cursul anestcziei generale, PaO., are
Afimu:itiile privitoare la valoarea raponului V/Q in t endin1a la scaacre. iar PaCO., la creterc; compensarea
<liverse zone ale plamanu lu i trebuic privit c prin prism a dczechi librelor sepoatc corecta in rnajoritatca cazuri
lor faptulu i ell unelc studii pe subiecti nonnali au evaluat prin crcterea Fi02 administrara peste 0,3.
variatia acestu i raport lntre 2,0 la vftrfu l plamanilor i
0.3 la baze. Cuplara eficieota a ventila\ iei cu perfuzia
estc demonstrata de faptul di,in general, diferenta ia UNTUL PULMONA R
trc
Conceptu l de "$Unt" se refcra la t reccrea sangelui
PAO., i PaO.,, nornt a · -a)02, nu cste mai mare
f
de IO nuriHg. ( ft-- f O IUJv._ • venos, neoxigcnut, de In nivelul alriului drepl la nivelul
in condi tii de vc. rilatie cu frecvent atriu lui stang f5rii. fi saturat cu oxigen in al vcolelc
crescuta, a
rezistcn1a la tluxul de aer devinc mult mai la atclectazie.
importanta, Consecinra imediata a neconcordantei inlre
iar curba compl ianei sufera anumite modificl'iri - distribu1ia perfuziei 9i cea a venti latiei este
distributia nonnala a aerului se modifica fovorizfmd scaderea Pa02 i, posibil. creterea PaC02.
ventila{ia ariilor pul monare nedcpendente (nedeclive).
Scaderea Pa02
in cursul anesteziei, ventih1tia spontana se asociaza stimuleaza \'entilatia iilveolara, ceea cefaceca modi
cu alteriiri aleraportului V/Q, iar acestea se fica
accentueaza in cursul venli la[iei mecan ice prin rea PaC02 in sensul cre$tcrii acesteia sa apara
reducerea venci lariei piirtilor dcclive i predispozitie tardiv i rareori: dimpotriva. eel mai frecvcn1,
scaderea PaO, pulmonare. Efcctul imediat al acestui proces estc
scaderca confinutului in oxigen al sangelui ce parasc
te alriul stang in directia circu la1iei sistem ice,
respectiv scaderea Pa02 i CfC$lerea progresiva a
diferentei P{A-a)02 peste valorilc fiziologicc, para
l elcu crelerea
untului.
$unti.il poatc ti clasificm Inabsolut i relariv. Suntu
I absolut se refcra la unturile anatomice $i la eel
general Oezonelc in care ventilaria este absenca
(VIQ=0). untul relariv se rcfera la ari ile in care
ventilatia este prezenra tii relativ la perfuzie-Y/Q<
1.Clinic,hipoxemia
datorata untulu i relat.i.v, respectiv hipovcntila!iei
alveolarc, poarc ficorcctara prin cretcrea
concentraiei de oxigen inspirat. Hipoxem ia
gcnerata de zo11cle

neventilate poale (i uncori paJ\ial corectata prin apl
icarea PEEP sau CPAP, care recruteaza spatiu
a lveolar ateleclatic. Sunllll anaromic genereaza o
hipoxemie necompensab i!a prin administrarea de
oxigen in concen tratic mare: explicaria sta in
faptul ca hemoglobina care travcrscaza zonclc venti
late devinc saturata compl et, iar creteri
suplimen tare ale concentraJ:iei oxigenului inspirat
nu mai pot produce creteri semnificative,
compensatorii, ale continutului 'in oxigcn al
sangelui ce parasete capilaml.
untul anatomic estc rcprczentat de numeroase
comunicari directe dreapta -stanga. Venele tebesiene
drencazil. in cordul stiing sange venos provenit din
ir igarea miocardului. Venele bron$ice i pleurale
ve1rsa sange neoxigenat tot inspre cordul stang
-Incondiii fiziologice acestea constilllie principal a
sursa a untuJui anatomic, dar untul totalizeaza sub 3-
5% din debitul card iac. ln condifii patologice
(bronira cronicii., pleurita) $Untul gcnerat de
conexiunile mentionate poate atinge I 0-15% din
debitul cardfac. Exista i anastomoze arterio-venoase
inrrapulmonare, inchise in COnditi i fizioiogice; ele SC
deschid in cazul hipertensiunii pulmonare acute
(cmbolie pu l monara), accentuand notabil $untul
dreapta - stanga. Foramen ovate este anatomic
inchisii la 70-80% din populati e, dar este inchisa
numai fw1qional la restul subieqilor - fiziologic,
prin ca nu trece sange In direca dreapta-stanga, dar
acest fapt sepoate petrece In conditii de
hipertensiune pulmonara $i crereri ale presiunii in
atriui drept. Rezultatul este hi poxcmia i. posi b i
l, ernbol i i le paradoxale. Pri ntre cauzele ce pot
induce aparitia
$1.lntului la nivelul foramen ovale rnentioniim: nivele
ale PEEP,,embolia pulmonara,,hiperten
pulmonariifbo li pulmonare cronice obstructiverstcnoza
valvulara pulmonara 1insuficienta cardiaca
con,
· arile postpncumectomie ; chiar i,ceaqia la
prezenta
sondei trahea le incursu Itrezirii di n
anestezieestecitata
in acest context i poatc provoca desatu rari severe
la
bolnavii cu foramen ovalc patent.
Alta cauza importauta ce poate genera $Unt
dreapta stanga este ingro$a rea rnembranei
Fiziologia respirafiei 75
relativ, asociat cu oxigenare insuficienta, sepoate
vorbi i in cazul unor stari hiperdinamice, in care
viteza de tranzit a sangclui prin capilarul pulmonar
esteprea mare pcntru a perm ite echilibrarea
presiunilor partiale ale ox.igenului intre alveole i
capilar.
Ampl itudi nea untului este cuantificata de ciitre
fraqia de §Unt Qs/Qt, descrisa de u1matoarea ecuatie:
\ Qs / Qt = (Cc07 -Ca02) / (Cc02 -Cv0i\
ste dcbi tul cardiac total iar dcbitu l cardiac
untal; Qs este o marime vi rtualii (unt vi rtua l)
reprezentand fraqi unea din debitu l card iac care,
ocolind plamiinul, ar generaaceeai diferentil. P(A-
a)02
pe care o genereaza totalitatea fenomenelor de :>unt
prezente la pacienrul respectiv (atat untul absolut
cat i eel relativ). Cc02 este conii nutul in oxigen al
sangelui capilar ideal la ieirea din alveola; la acest
nivcl, hemoglobina este considcrata saturata
complet, iar presiunea parfiala a oxigenul11i este
aproximatii cu
cea din alveola (PA02).CO este coninutul
inoxigen al sangclui arterial la nivelu l cordului
stang i se
miisoara prin recoltare de sange arterial. CvO,, este
conrinutul in oxigen al sangelui venos la
niveiUI'arterei pul.monare iS\.! masoara din probe
recoltatc pe cateter pulmonar; recoltarea pe cateter
venos central este consideratii incorecta, dar,
totui, satisfiicatoarc . Saturatia In oxigen la nivelul
cavei superioare este asemanatoare cu cea din artera
pulmonara (70-75%), dar inferioara cclei din cava
inferioara; se considera ca, la oivelu l atriului drept,
aportul de sange veoos intens desaturat (Sv02 35-
40%) drenar prin sinusul coronar ech ilibreaza
saturatia mai mare asangelui proven it din cava
inferioara. Masuratorile pentru evaluarea untului se
fac in cursul administrarii de oxigen la Fi02 de 0,4.
Cc02, Ca02 , Cv02 se ca l cu leaza conform
ccuatiilor de mai jos:
Cc02 = 1,34 x H + , a 2
alveolocapilare cu tulburari consecutive de difuziune
(ARDS, f pulmonara, cdem pulmonar) - dei
venti latia cste prezentii ea nu poate fi valorificata,
 iar sangele ce perfuzeazii alveola rii.mane ncoxigenat
sau insuficient oxigenat (unt relativ). Tot despre un
fcnomen de unt
76 Anestezie clinica
capacitatea hemoglobinei de a fixa oxigenul {1 mg
Hb ff 1,34 -i b_i); .Q0. 3ml 02·/ (d[ saiige x
mmHg) reprezinta coeficientul de solubiliuite al
ox.igcnul\li in
pjasma, resp tiv Ct}IB-tea e xige!1. izlvta 'in
foo
ml sfutge la presiunea de I rnmHg:In aceste ecuaiii.
con1inutul de oxigen este exprimat ca suma diatrc
cantitatea de oxigen fixata pe hemoglobinii $i cea
dizolvata in plasma-seobservl!. cii ultimuJ tennen are
valori aproape neglijabile comparativ cu primul tcrmen .
La Fi02 de 0,4, PA02 este de aprox.imativ 240
mrnHg, iar la Fi02 de 0,2 deaproxirnativ 100-
105nunHg; valoarea
Pa02, Pv02, Sa02 i Sv02 sunl fumizate de analiza
gazelor sanguine in probele recoltate. Spre exemplu.
la
Hb de 15 mg/dl, Sa02 de 98% i Pa02 de 95 mmHg
con pnutul in oxigen al sangelui arterial es1e de
aproximativ 20 ml 02/ l 00 mlsange. La debit cardiac
i consum tisular deoxigen nom1aJe,diferenfa in
con\inut C{a-v)02 este de aproximativ 5 ml 02 / dl
sange; in starile de oc valoarea scade spre 3 ml
02/d l.
Calculul estimativ al fractiei de$UDt se poate
face i dupa o fonnulii simplificata incazul bolnavilor
cu debit cardiac normal i avand Pa02 peste 150-170
mm Hg:
I Qs P(A-a)02
lQt 20
0 data cu cre:;terea debitului cardiac, untul
asocial unei anumite diferenie P(A-a)02 va crcte
progresiv, fopt cese poate deduce din ecuaria de
baza a fraciiei de
unt; in cazul unui debit cardiac in limire fiziologice,
slingele t inde sli perfuzeze cu precadere ariile
pulmonare bine ventilate in timp ce la debite
Ca02 = L,34 x Hb x Sa021100 + 0,003 Pa02
Cv02 = 1,34 x Hb x SvOzll 00 + 0,003
Pv02
Unitafile demasura sunt urmiitoarele: Cc02,Ca02,
Cv02 -ml 02 / di sange; PA02,Pa02,Pv02 (presiunile
partiale ale ox1genulu i In alveola, sange arterial,
sange venos) - mmHg; Sa02 , Sv02 (satu ratia
hemoglobinei in sa-;;geiearrerial,respecriv vcnos)
sunt
valori proce:ntuale; J ,34 m lO/mg Hb rcprezinti'i
_ _ .... .....W . -- ., ..... ....._....._....,.... . ••• ..., .... ,• .r• • - • 0 • • •• - ...
in general, se considera ca marimea untulu i
iJJtrapulmonar cuantifica cu dcstula acuratefe
disfunqia pulmonara a pacientilor cu insuficienfii
respiratorie acuta, iar fracpa de unt Qs/Qt are atiit
valoare diagnostica in ceea ce privete instalarea
ievolutia insuficicntei respiratorii, cat i valoarc
orientativii in ceea ce privete tratamentu l indicat.
Yalori ale Qs/Qt sub 5% sunt considerate
inlimite fiziologice: sum%:' untul cste in general
nesemnificativ clinic - un w11 de I 0% estcadesca
prezent 'in cursul anesteziei datorita modificaritor
respiratorii induse de accasta; vaJori futre 15-30%
necesitii terapia gradual agresiva a insuficientei
'respiratori i, incluzand suport ventila tor, utilizarca
conccntra\iilorcrescu tedeoxigen i PEEP (PEEP indicac
in special in cazul pacientilor septicrori traumatizati).
Un raport Pa02/Fi02 <200 indica ingeneral un $lint
20%. Valori ale unrului peste 30-35% sunt In genera l
patibile cu supravietuirea chiar $i tn condiJii
de terapie intensiva, dcoarece, a$acum se vede
indiagrama aliiturota, peste un anumit prag al
untului tratamenrul cu oxigen in concentra\ii
crescute pierde abrupt din cficacitate (Fig.4.6):
0 10%
60
kP• mmHll Kb 10.14 g/dl
5%
P•co J.3 .5.3 Pa
400 2
300
..
cardiace
;;;
20%
mari ,o mare parte a sangelui va trece prin
ariiventilate deficitar. ln acest context, se poate
afirma ca ovaloare scazuta a PaO., la pacicnii cu
debit cardiac redus semnifica o disfunciie
pulmonarii mult mai consistentii decat aceeai Pa02
La pacienfi cu debit cardiac crcscut.
De aici deriva i conceptul indexului de :;uni ( unt
index Sl), egal cu rapom1I dintre Qs/Qr exprimat in
procente i valoarea indexului cardiac (Cl) exprimat
iu litri/minut/m2.
[sr = (Qs/Qt) I c:)
Spre exemplu, la un Qs/Qt egaJ cu 0,2 - respectiv
20%, asocial cu un index cardiac de 3 litri/minut/m 2,
Sl
rezultat este egal cu 6,6.Pacieni avand SI mai mare
de
5,0 necesita de obicei suporr
veoulator.
CONTROLUL RESPlRA TIET
Respira1ia spontana este rezultatul activitiitii ritmice
?esf3$Ule la nivelul centrilor nervo$i re pir:i.tori
aflati m trunch1ul cerebral. Acl ivitatea neuronala
bazala este modificat:i de stimuli provcni1i din
alte.one nervoasc cen.tral coicale, subcortica le).
dar $i de la receptori penfenc1. AJuscarca
respirafiei are ca scop atat men
ncrea hoeostaziei gazelor sanguine, respect iv a
Pa02, PaC02 $1a pH-ului sanguin, cat i adaptarea
la variate sol!ctari l a care este supus organi
rnul. Tot prin
acttv1ta1ea ccntrilor respir:llori are loc $i
modularea tiparului respirator (amplicudine,
frecvcn1li) in scopul optimitilrii cravaliului respirator
indiverse sicuatii clinice ori in scopul efectuarii
anumitor activi1a1i precum vorbi rea, ingest ia
a l imen tel or, efortu l fizic.
Cenlrii respiratori sunt situati in bu l b i sunt
con titui\ din uouri grupe de ncu
roni,.inspiratori i expmnon, cc Cormcaza un
sistem bipolar aflat In echilibru. Neuronii
inspiratori posedli n uLOmatism
i n tri nsec $i desca rca per iod ic impu lsu ri
spre uscu latu.ra inspiratorie, in special sprc
diafrab'ffi $i mterco .ra h, ceea ccprovoaca inspirul.
Stimulii proveniti de la d1afragm $i structurilc
toracice care se destind detennina activarea
grupelor oeuronalc expiratorii care
'C
t:;
JO
0
0.. 200
25"
w
10
0 0
20 30 40 so 60 70 80 90 100
Concen1ra1in de oxigen in aerul inspirat (%)
Fig.4.6 Diagramele de ualreflecw conccntratiilc
deoxigen in aerul inspirat necesare atingerii anum.itor
valori ale Pa0 in cazul existcn1ei unor unruri deDiagramele
diverse
marimi .
1
iau in calcul o diferen1a arterio-venoasa a coninutului de
ox.igen de 5 mVdl , Hb= 10-14 gldl $i o PaC0 2egala cu 25-
40
mmHg.
:xercita un cfect inhibitor asupra neuronilor
inspiratori. Io fapt, expirul estc un proces
activ doar in situatii de efon respirator;
activitatea neuronilor expirarori este redusa in
condifii bnzale, respira1ia tii nd axata pe
decrcarile ritmice inspira tori i. in cxpirul
fortat, act1v1.tatea neuroni l or expiratori devine
importantll iji
datonta descarcarii de impu lsuri spre muscu
latura expiratorie. Centrii pontini apneustic $i
pneumotaxic par a juca un rol redus In cursul
respiraiiei normalc; ccntrul pncumotaxic pare a
ti implicat in accclemrea ritmulu i inspirator $i
scurtarea inspirul u i. Reflexut Heri!!S-Brcuer,
inhibitor al expiru lui, declan$at de dis tensia
strncturilor pu lmonare, sc manifesta doar la
volume tidal peste 1500 ml i, in ansamblu, arerol
extrem dercdus la subicc1ii umani. in anumite
siniapi, muscu latura respiratorie poate trece sub
control cortical.
Gaile eferente prin carese rcalizeaza controlul
res pira1iei sum constituite din fibre motorii
descendeme motoneuroni spinal i $i fibre motorii
ce se distribui; musculaturii efeclOare (intercostali,
scalcni, pectoral i, stemoclcidomastoidieni). Exista
trei grupuri de moto neuroni @ un grup raspunzator
de micarile respiratorii
 Fiz iologia respira(i ei 77
ricmice, regulate, involunrare;@un grup raspunzator
de mi$c8rile respiratorii involuntarc aritmice (ruse,
striinut, sughil) $© un grup ce prime$tC $i stimul i respiratori, la fel ca toata musculatura scheletica,
de
originc corticala. implicat in mi$c:lri voluntare
ce modu leaza respira1ia in scopul vorbirii. Efercntele
spre diafragm sunt trnnsmisepecalea ncrvilor frcnici
(origine C3-C5) $i a ultimilor 5 ncrvi intercosta li.
Alte eferente sunc directionate spre ciiile aeriene
supcrioare $i intrapulmonare.
Ciiile aferente ccntrilor respiratori (except.and
pe celecortico-bu lbare) sunt tot medularc.Stimulii
genera tori de impulsuri destinate ccntri lor respiratori
au ongine variata. StimuJij iritanp ce actioneaza pe
receptori bron
$ici, traheali, lnringien i, faringieni, nazah induc obstruc1ia partial!\ a caii aeriene.
reflcxe de ruse, stranut, obstructie a glotei; iritantii
supraglotici u in gn.eral u efect d.ewesor nsuprn
resp1rape1, ui ce 1ntant11 1nfraglot1c1au efect
$'JUXtaa lveolan mduc orespiraJie rapida,
superficialii sau ch1ar apnee; receptorii sum
stimulnt i in edemul pulmonar sau in iritatia
plamanului din cursul emboliei griisoase. Mu$Chii
poseda fusuri neu ro-muscularc cc intervin in
modularea forici decontractie corespunutor sarcinii
aplicate; intinderea fusulu i determina stimu
larea receptori lor aoulo-spi ral i i inchidcrea unu
i reflex medul ar rapid, avand ca finalitate
crc$tCrea fo'1ei de conrracµc. Mecanismul este
important in adaptarea contraqiei la cre$terea
rczistentei la fluxul acrian. Reflexul estc dimiouat,
darconservat in cursul anesteziei (chiar $i in conditiile
unei curarizari p8J1iale) $i pacieotul poate compensa
crcteri ale rezisrenf ei la flux generate de mici
imperfcctiun i ale circuicu lui anestezic ori de
Tusea este un act reflex important, atlat paqial
sub contol v?lntar. Tusen este declan$ala de
iritan1i $i corp1stram1 traheo-bron ici sau
1

stimulant. Stimul ii proveniti de la proprioceptorii laringicn i; ea poate fi provtli exclusiv destimuli

musculari informeaza asupra pozitiei $i mi$cari lor, corticali.dar in majoritatea cazunloreste un reflex
vagaJ, involuntar.Refle.xul const:a in succesiunea
av:ind rol i mportant in adaptarea ritmului
inspir profund. inchiderea glotei, contrac{ia
respirator $i a minut-volumulu i la efort fizic; in
foriatA a diafragmului, a ITIU$Chilor expiratori
accst caz. intervin $i impulsuri de origine corticaJa. abdominali $i toracici - aceasta provoaca
Relcvanta reflexu lui Hering-Breuer a fost presiuni
o;>:olionatA.Slin li proveruti de la receptorijuxtacapilari
78 Anestezie cli11icii
intratoracice de panii la I 00 cm H20: la de. proba contrarie. Creterea tempcrarurii organismului
chiderea brusca a glotei acrul cste evacuat sub stimuleaza respiratia. Elbnul fitic stimuleaza respira{ia
presi unc i cu mare vitcza, antrenfind mucus i aLat pe calca aferentelor corticale, cat $i pe ceo a
corpii striiini iritan!i. crcterii nivelului saoguin al C02.
Concom itent arc toe comprcsi unea dinarnicii Cei mai importan\i stimuli ai rcspiratiei sunt scaderca
a bronhiilor i traheei, ceca cc cre$te viteza de PaO,, scaderea pH-ului sangyin $i mai ales
evacuare a acruJui. Mecanico rcncxului de tuse a crc§terea PiC'0 : ac(iunea se exerci ta pri n i
1
fost descrisa i in sectiunea referitoare la n termed iul Chemoreccpto rilor cntroh, ana1i in
anacomia funqionala a laringelui. Tu ea poate fi podeaua venlricu
declantii $i de srimuli iritan!i lului I V sau a celor periferici de la nivelul glomului
de origine pleurala (tusca pleumla) . Pemru ca tusea
sa
fie cficienta, ea necesita un volum inspir:nor
suficient,
forta cxpiratorie adccvata $i o glota funqionata.
carotidian
arcului (; (inervnt de nervul glosofaringian) $i ai
se inchide brusc; st1ghitu l este declanaL de stimularea
r
Str{mutul este un reflex dcclan$al de iritan\i ai receptori lor diafragmatici (intindere, iritan1i) sau are
mu coasei naza le $i constii dintr-un efo11 expirmor origine centrala.
cu glota deschii;a, aerul fiind hlocat ternporar de lari11gospas111ul este gencrat de un reflex primar ce
valul palatin care apoi lasa brusc Joe evacuarii sub protcjeazii pliimiinii de inhalarea unor substante nocivc;
presiune. este declanat de stimul;irca chimicA sau ractilii a recep
Sughi/1tl este o contraqie diafragmatica spasmo torilor supra i subglotici; rcflexu l e te diminuat la
dica care gencreaza u n inspir in tirnpu l caruia glota varstnici .
 Apneea sau obstructia ciii aeriene pot induce
trezi rea din somn sau superficializarea gradului de aonic (inervat de nervul vog). Chemoreceptori i i
raspund la variati ilc PaCO i ale pH-ului.
sedare: acesta ete unul din renexele complexe ale
Receptorii perife i r;Jspund l::i vana111Te Pa02 $i
rcglarii func1ici apararului respirator. ReOexul este
declanat de pH, dar numai in mica masura la varia\iile PaC02.
S1im11/ul ltipercapnic. Vnlori ale PaCO, pcste 45
de sciiderea Pa02 i este diminuat decaire
administrarea de opioide sau de sedareu profunda. mmH • def ines i ·rc::i nin, iar cele sub 35 mmHg
Apneea de somn poatc fi:@ obstn1ctiv1'i, insotita efinesc hipocapnia. Hipcrcapnia acfionea7.ii as11pra
uneori de desaturari marcate ale hemoglobinei, chemoreccptorilor cenLruli prin intcnned iul
repelalc in cursul somnului modifie<1rilor de pH ale lCR. Bariera
sau de tip central, ncobstruct ivii, lega ta de hematoencefal ica cste foartc permeabila la CO,,
d isfunctionalita\i in nct1vitatea ritmica a dar pu1in penncabita pcmru ionii
centrilor respirntori sau a sensibilitatii bicarbonar;capaciiatea LCR de a tampona cre$teri
chemoreceptori lor la 02 ale conce111rn1iei H.,. esLe sd\zuUi $i echilibrarea se
rcali zcaza lent. Spredeosebire de variati ile nivelului
$i C02. sanguin
Hipotensiunea dctcrmina intensiticarea ventilafiei
prin stimularea baroceptori lor carotidieni . al HC03 ,variatiile PaC02 se renectii in LCR exrrem
de rapid (sccunde) dctenninand cre$terea
Emo\iile pmemice (frica, furic). prin descarcarea de concenLra1iei
catecolamine, intensificii ventilatia concomi tent ionilor H.. la aces! nivcl. respectiv scaderca plf-
cu stimularea cardiovasculara. Sepsa esce un stimul ului. Scadcrea pH-ului stimulca:cl chemorcceptorii
extrem deputemic al centrului respirator - injectarea central i detem1inand cre$terea ventil:l11ci alveolare
de endotoxina in LCR detennina hipcrvcntil::i1ic (cre terea frecventei $i amphrudinii respiratiilor)
cx1rem5. Pacien\ii care incep sa hipen-entilezc fiirii $i, in final,
ocauza evidcnta trebuic suspec readucerca PaC02 in limitc fiziologicc prin
tati de hipoxemie, sepsa ori embolie pulmonara pana eliminarea C02.Rcla1ia intre PaC02 i minut-
la volum este relativ Jiniara la valori ale PaC02
cuprinse intre 40 $i 90 mmHg. fotre acesre valori
are toe o crtere a minut-volumu lui
cu 2 litri/min.Stimularea maxima este alinsa la
valori ale PaC02 de 90- 100 mm Hg; peste aceste
valori
PaCO., are efect deprcsant res irato · · · eaza
arcoza cu :i·Revenirea la ventila\ia baznla dupa
stimularea acesteia de crC$1eri ale PaC02 se
realizeaza lent , cu o perioada de latentA (ore).
Rspunsul ven t i lator la PaC02 cste prompt,
dl!oarece mici variatii ale PaC02 (respecriv ale pH-
ului sanguin) determina variatii importante i rapidc
alepH
ului LCR. Nivele cronic crescute a le PaC02 nu
se concreti;:eaza insa in stimulare nclimitata in limp a
venti taiiei alveolare, deoarece, treptat (36-48 ore),
continutul
in HCO·3aJ LCR incepc sli creascii, are loc cnmpooarea
al respi ratiei ramane scaderea Pa06 -aceastn
contrain dica terapia cu concentratii sau
volumeman de ox1gen
concenlratiilor de H+ i normalizarea pH-ului i crterea Pa02 peste 60- 70 rnmHg. Scaderea
LCR. PaC02
Astfel, la bolnavi i cu retentie cronicii de C02 ·cre$lerea pH-ulu1 LCR au efect invers
(PaC02 crouic crescut peste va lorile normale) dctem1inand
singuru l stimul scaderea ventilafiei alveolarc.0 situatie
paradoxala o reprczinta pacientii cu atcalozii
rcspiratorie severa, la care PaC01este scazuta $i ar
fi de ateptat o depresie a venti lariei; la ace$ti
pacienti va lodlemult scazutc ale PaC02 detennina
vasoconstrictie cercbrala unnata de
acidoza locala scaderca pH-ului LCR, ceea cc
provoa
ca stimularea centrilor respiratori i acccntuarea
hipervcntilatiei - soluria intreruperii cercului vicios
o reprezin ta rein halarea din aerul expira t
pana l a normalizarea PaC02.
Acidoza metabolica deplaseaza lnspre sranga curba
raspunsu l u_i ven tila t or la modificari lc
PaCO., (accentucaza raspunsul) i stimuleaza
ventila1ia chia; i in lipsa modifica rilor PaC02 .
Sca<lcrca Pa02
augu men teaza rlispu nsu l ventilator ta st
imulul
hipercapnic . Anestezicclc volatile deprima
raspunsul la crcterea CO;;i 'in manicra
dependenta de doza;
barbituricele, benzodiazepinele (in special
administrate
'in bolus i.v.), fenotiazinele, in doze ce induc
sedarc
substanpala au acel i efect. Oeioidele deprim:i
puternic raspunsul la C02, in special dadi
seasocia7.a cu starea de somn ( I 0 mg morftna
injumatatcsc amploarea
riispunsul ui). Ketamina, droperidoh1I ;;i N 20
nu afecteaza raspunsu l la creterea CO,. Orice
scadcrea
for1ei musculare, a compliantei pulmonarc sau
a rezisteniei la flux scad raspunsuJ efectiv (volum-
minutul) la creterea PaC02 dei centrii rcspiratori
sunt stimuJati
corespunzator.
Stimulttl hipoxic. Scaderea Pa02 stimu lcazii
chemorcccptorii glornusu lui carotidian
determinand augumentarca venrilatiei, dar
raspunsul este de ampli
Fiziologia respil'af iei 79
Pa02. Raspunsul este putem ic la Pao? sub 45
mm.Hg, dar dirrunueaza substanial la PaO, pesce
50-60mmHg. Stimulul h ipoxic devine important
in condiiile de
ascensiune la altitudine, hipoventilarie, apnee
(volun tara sau de somn) sau la bolnavii cu
nivele cronic crescute ale PaC02.Cre cerea
concomitenta a PaC02
augumenteazA putemic riispunsul la scaderea Pa02
(deviere la dreapta a curbei de raspuns).
Anemia i intoxicaria cu moooxid de carbon nu
dccurg tntotdeauna cu scaderi accenruate ale Pa02
i,
In consecin1a, nici cu stimul area respiratiei.Jlawun su I
la scaderea Pa02 este mult diminuat de
anestezicele volatile {abolirea reflexu lui se petrece
la concentrafi i subaoestezice, de O, l -0,2MAC).
Raspunsul scade
substantial in cursu l somoul ui REM. Sedat
ivele modifica in mica masura raspunsul la scadcrea
PaO,.
Chirurgia carotidiana bilateral a (endarte rectom ic)
poate
duce la eliminarea cornpleta a reflexului declan
at de hipoxemie.
SCHIMBUL DE GAZE
Schirnbul de gaze la nivel pulmonar este bawl
pc d ifuziune i estc strans corclat cu presiunil e
partiale
In sange i alveola.
ale 02 i
C02
tud ine mult mai mica rapoitar la eel indus de
stimu lul h ipercapnic. Celulele glomusului
carotidian au un consum crescut de oxigen i o
mare sensibilitatc la
scadcrea Pa02,dar §i la scaderea tensiunii a11eriale
me dii (scaderea acesteia sub 70-80 mmHg are efect
stimu lator asu pra centril or respiratori). A
ugumentarea
ventilatiei este direct proportionala cu scaderea
nive lului oxigenului arterial- vcotiJaria crete l i
niar cu sciiderea Sa02 i variaza conform unei curbe
cu nivclul
 Difuziunea oxigenului i a dioxidului decarbon intre
aJveola i capilar se realizeaza pri n membrana
alvcolocapilara, sub actiunea gradicncelor de
prcsiune pa!lialii agazelor i:n aer i plasmii. Conform
legilor fizicii (Dalton). presiunea unui amescec
gazos cste suma prcsiunilor partialc ale gazelor
componente.Prcsiunea partiala a unui gaz din
amestec este presiunea pe care
.!lcest gaz ar exerc1ta-o in cazul tn care ar ocupa
singur intreg volumul ocupat de amestcc i reprezinta
cm atatea proccnte din pre.smnea totala cfite
rocente re rezintii gazul in ca rul amestecul ui.
Difuziunca se realizeaza dinspre pres1uniparfiale
superioare spre cele inforioare. panii la cgal izarea
presiunilor de o parte i de alta a membranei
alveolocapilare. Gradientul presional alveolo-
capilar (gradientu l de difuziune pulmonarii) este egal
cu diferenta dintre presiunea parriata a gazului in
alveola i cea din sangele capilar.Difuziunea unui
gnz din mediu gazos in medju lichid i invers
depindc nu doar de gradientuf de difuzitme
pulmonara, ci i de solubilitatea gazului
inrespectivul I ichid: cu cat solubi litatea este mai
mare, cu atat trecerea din medjy! gazos
 80 Anestezie clinicii
in eel lichideste mai rapida. Trecerea gazului din transferului fiind capacita[ea de difuziune prin
alveola In saage se face pnn riiembrana membrana a gazului
alveolocapilara, constituita in propoflie de 80% din '.'.O Acesca este cazu 1 monox idu I ui decarbon.La poJu I
apa; solubili1atea opus
11 ._ se gaste Np,carenuseleagi'de1-fi):tot
1 C02 ta apa este mu Lt mai mare dccat a 02 ceea ce
face ca viteza de traversare a membranei sa fie gazul ajuns
proporponal :·in capilar ti ind dizolvat - are loc scadere rapida i
mai mare in cazul C02.Cu alte cuvinte, coeficienrul anularea gradientului presional. Noi moleculede
de difuziune (D)al C02 estemllltm!'limare(de N 20
aproximav vor trece in sange doar in clipa In care fluxul
O de orj) decaeel al O:z: Coeficientu l de difuziune sanguin
al gazului este echivalent cu volumu l de aer ce di
fuzeaza prin membranaalveolocapilara .in decurs de
lminut, la un grad ienc de presiune parfiala de
1 mm Hg.
Coeficientulde difuzi une al_01este de 1 minlm!l!
H&,iaral C02 de 400-450 mVmin/mmHg:
Legea difuziun i i enuntatii de catre Fi.ck
cuantifica
rata de difuziune a gazelor printr-o membranii ca cea
alveoJocapila ra : volumu l de gaz care difuzeaza
in unitatea de timp (V) este direct proportjona l
cu suprafaia membranei (A), gradientu l de
presiuue punialii intre alveola i capilar P(A-a) i cu
coeficientuJ specific de difuziune al gazului (D),
dar in vers proportional cu osimea membranei d .
V = D x A x P(A -a)/ d
in condi{ii 1z10Log1ce, presiunile partia le ale
02 (Pv02) i C02 (PvC02) in sangele venos ce sosete
la niveluJ alveolei sunt de aproximativ 45 mmHg
pentni fiecare dintre cele douii gaze; intraalveolar
presiunile partiale sunt de 95-105 mmHg (PA 02),
respect.iv 40 mmHg (PAC02). Se observa un
gradient presional de
aproximativ 50-60 nunHg in cazul 02 $1unul extrem
de redus (5-6 mmHg) in ca'ZUL C02. Chiar $i In
aceste condijii, datorita coeficientului dedifuziune
mare,C02 traverseaza membrana mai U$Or decat 02.
Difuziunea unui gaz prin membrana alveolo-
capitara
este l imitata fie de capacitatea sa de difuzjune
prin membrana,fiede perfuzia capilara. 1ncazul
compu$ilor careau afinitate marepentru
Rb,moleculele cepiitrund
din alveolii \'n capilar se leaga rapid de H b
ramiinand foarte putine molecule dizol vate in plasma
• cam vreme
aceste molecule dizolvate genereaza presiuneapartiali'i
a gazu lui, conseci nta esle mentinerea unui gradient
presional important, unicul factor limitant al
capilar spala molecule l e deja dizolvate, restabilind
gradientul presiona l. Transfeiul deoxigen reprezin ta o (
situarie intennediara (legarea de Hb.esle mai slaba decal
incazul CO) fiind ingeneral limitat deperfuzie; inconditii
normale, limitarea este relativa. 0 limilare reala poate
ti
\'nsa impusii dedifuziune incondipjle incaremembrana
alveolo-capilanl se lngroa (fibroza pulrnona ra,
edem interslipal sau intraalveolar,ARDS) sau
scadesuprafata de transfer (emfizem pulmon ar, boli
restrictive). 0 alta
limitare poate survem Illcazul unui timp detranzit
capilar extrem de redus caresa nu pennitii saturarea
Hb (<khl,t
card iac mult crescut). Transforu l de_gg2 ,este limitat tot
\\": dedifuziune,dar la aceasta Limitareseajunge mai tarziu
decat in cazul oxigenului; C02 este mult mai putin
susceptibil la alterarea membranei. Yn consecin ii, in
cazul bolilor menponatc, hipercapnia apare mai tarziu
decar hipoxemia.
incr-un caz ideal, presiunea paJtiala a oxigenului in
sangele capilar ce pariise$te alveola ar fi egala cu cea
alveolarii; in realitate, exista o diferenta intre Pa02 in
sangele care ajunge in atriul slang $i PA02. Valoarca
diferentei alveolo-arter iale a presiun ii pa qia le a
oxigenului, P(A-a)O,,este un bun indicator aJ
eficicutei
O'> consumat decatre organism in unitatea de timp
(RQ
ex}Jrima in fond raportul intre vohunele gazoase ale
02 i C02 care traverseaza membrana alveolocapilara).
RQ depinde decompozitia dietei alimentare, avand
ovaloare
medie de 0,8 in conditii de repaus i dietii echilibratii:
consum 250 ml OJmin i productie 200mJ C02/min.
RQ poate varia intre 0,7 In cazul consumului exclusiv
de Iipi de i I,0 In cazul consumului exclusiv de
glucide - acest fapt devine important in cazul bo l
navilor critii nutri!i parenteral cu mari cantitati de
lucoza, deoarece C 2 se produce in cantitiit:i sporite,
fapt ce solicita suplimentar funct ia respirato .
Diferenta int·re PAC0 2 i PaC02 (presiunea
paqiala a C02 In sangele arterial) esteextrem de mica
datocitii difuziuni i eficiente a C02 prin membrana
alveolo capilari:i.; ecuafia de maisuspoate firescrisi:i
sub o fonnii
altemativii, uti la din punct de vedere clinic:
R
schi:mburilor gazoaS'e sau al prezentei unei
afectiuni pulmonare.
Presiunea parfialii a 02 in aerul atmosfcric
este egala cu 2 1% din 760 mm.Hg (presiunea
atmosferica),
adica 159 mmHg. Prin umidificare in caile aeriene
superi oare, aerul inspirat ou-i modifica presiunea
totala, dar se imbogiitete cu vapori de apii saturap, a
ciiror presiune paJ1iala la 37°C este de 47 mm Hg.
ln consecinta, presiunea paJ1iala a 02 in aerul
inspirat
(Pi02) va fi 21%din 713 mmHg, adicii 149mmHg, La
altitudine, unde presiunea atmosferica este mai mica
de 760 mmHg, Pi02 va ti in mod proportional mai
mica de 149 mmHg. Pi02 difera depresiunea
partiala a 02 in aerul alveolar(PA02), deoarece, o
data ajuns In plaman, aerul inspiral se amesteca cu
volumul rezidual $i al spaiului mort anatomic care
au o altii compozitie. 0 ecuatie care aproximeaza
PAO este urmatoa rea:
PAC0 2 este pre pa 1a a a 2 m aerul alve-
olar la debutul inspirului, iar RQ este coeficientul
respirator, egal cu raportul volumic intre C02 produs i
in aceste conditii i conform ecuaiei, la o PaC02 egala cu
40 mmHg i FiO'> (fractia inspiratorie a oxigenului) egala
cu0,2 J (aer atmosferic), PA02 devine
I00-105mmHg.
Presiunea partiala a oxigenului in sangele ce ajunge la
alveolii (Pv02) este , dopa cum s-a mentiona t, 45 mm
Hg(valoarea este orientativa i depinde direct de o
multitudine de factori, de la consumul tisular de oxigen, la
fixarea 02 pe Hb). latrecerea prin capilarul pulmonar, oxigenul
difuzeazii dinspre alveola sprecapilar confonn gradientului de
presiune paftiala, pana la egalizarea presiunilor.Ideal, ar
trebui ca Pa02 la intrarea in atriul
stang sii fie 100-105 mmHg. Totu1, chiar $i in cazul unei
difuziuni eficiente, datorita $Unturilor fiziologice
$i a faptului ca raportu l V/Q nu este unifom1$i ideal per
ansamblul plamanu lui, Pa02 In atriul stang este de
aprox.imativ 95 rrunHg. Valoarea nonnalaa difcrcntei P(&_
fl)Q2_este 4e5:15!llml-Ig(in rr.iie, I 0.mm :Aceastii
valoare cre$te progresiv o datii cu lnaintarea in varsta,
datoriti:i scaderii CRF $i a diferentei intre CC $i CRF;
astfel, in conditii fiziolog1ce, Pa02 poate fi aproximata (Iara a
fimasurata) de urmatoarea ecuatie:
 Fiziologia resp irafiei 81 dar, In ansamblu,
P(A-v)02 se micoreaza. y E .'.:1..P.(-a).92.c,upr.ne
Diferenfa P(A-a)0 poate crete la 50-60 intre 35 i 55 g den_o.ta o di f.\lf!ti p!Jlrpoaril:
nmlHg la lnceputul2 administrarii de 02 meoie tri timp ce valori peste 55 mm}-lg s reg&ses_c
100%, fiind lnsa vorba despre o cre$tere a In disfunqii severe .
PA02 i nu despre o scadere a Pa02. lnspirul
I
- Trebuie subliniat ca cele expuse reprezinta o
de 02 100%determ ina eliminarea din alveolea
descrieremult simplificatii: compozifia gazelor alveolare
azotului i realizarea uneidiferente P(A-v)02 depinde $i dealti factori decat cei mentionati mai
mariunnata de cre$terea ratei de difuziune a 02
sus,in special de dinamica ventitaiiei imodificilrile
din alveole in capilar; consecinJa este golirea
a lveolei de gaz $i aparitia volumelor pulmonare in condifii fiziologice sau
atelectaziei (complicatie a terapiei cu oxigen ill patologice .Rclatia intre ventilatia alveolara (VA) i
Pa02, respectiv PAC02, este prezentati11n figura 4.7.
concentrape crescuta).Cre$tenle P(A-a)02
asociate cu scaderea Pa02 sunt patologice $i Se observii ca in conditii de hipoventilaie
se datoreaza fie alterarii rnembranei extrema PA02 se prabuete; hipoxemia apare, de
alveolocapilare cu reducerea regu la, la
di.fi.tziunii gawase,fie crtcrii peste limitele volut-i1e-minut sub4 Litri. Creterea PA02 se realizeaza
fiziologice ale fracei de unt (Qs/Qt),fie mult mai eficient prin creteri uoare ale Fi02 decat prin
alterarii raportului V /Q (mecanisme le au mii.rirea volum -minutulu i venti lator. In aceste conditii,
fost detaliate in paragrafe l e precedente). 0 un volum-minut de 3-4 litJ.ila FiO;i 0.3-0 4.elimina
alta cauza este sciidcrca gradientului practic rlsculde hipoxie,faptul avand implicatii majore
P(A-v)02,ccea ceduce la sciiderea ratei de in cursul anesteziei sau a pacientilor deprimati
difuziune a oxigennlui prin membrana respirator (postanestezic). Pe baza Fi02, ecuatia
alveolo-capilara; aceasta se petrece in cazuJ oxigenuJui
unei extractii tisulare de oxigen sciizute (crete alveolar se poate recrie:
Pv02) sau in cazul hipoventilatie i alveolare. 0
situatie particulara o reprezinta urcarea la
varsta (ani)
altitudine, PA0
cand \ PA02 713 • fi01
2 scade= atilt
I 02 PA0
-- 2, cat - i Pv02,
3 RQ
82 A11estezie clinicii.
al celui de-al trcilea gaz (! .,Ospreexemplu}, carSJ2Q.fil.C
determina sciidcn tranzitorii marcate ale PAO la rrezir>a
din anestezie sau crC$leri ale PA02 la inductic.
-; lS
'"
J Preiunea paJ1ialii a C02 insiingele arterial poate ti
1 cvaluatfi
.. numeric in func\ie de produc1ia de C02 a
It
0
10 ,_ - lOO
:
organismului (YC02 - ml/min) i de ven1ilntia alvcohm1
§ ... (VA -I/min):
<
I 0
"ii .. I 0
vco..,
so (( Pa02 - K x
VA
\
w o::=::;===;:::::::!::> ========:;;==== VC02 liziolog1c este de 200 mVmin. VA de 4
o 1S
I/min.,
iar constanta K:0,84.PaCC}, dedus cste deaproximativ
40-42 mmHs,Dublarca VA injumlita\C$1C PaC02,
l50
con form curbei prczentate anterior (Fig.4.7).
Considerand ell VA poate ft expriroatii $i in func\ic de
•..
15
;;;
r volumul/minut (MVR)$i raportul VDNC corcspunzaror

;!!
100 E
! 1 10 0
..
spatiu l u i mort , ccua\ia se poate rescrie:
<..
f so
OLil.IL.L...l-L..L. .l..- J- ,00
lb)
Ventila\ie atvcolar3 (l i1ri/m1nut)
Fi g.4.7 Varla\in PaO.l i PACO, in func1ic de vcnti J a1ia
alveol nra .Crc$tcri mini me ale Fio;due la cretcri
subscaniialc
ale PAO, i rnOr
0 alta aproximarc utila clinic propunc ob\inerea
valorii PA02 prin multi licarea cu 6 a concentra{iei de
oxigen inspirat: PA02 = Fi02 x 600.
in condit ii e creere a consumului de 02 $i a
produc1ici de C02 (frison. efort, stAri hipercatabolice),
men\inerea unei PA02 (rcspectiv Pa02) corcspunza
toarc impunc anit evacuarea eficicntA a C02 din alveole
pentru II face Joe gazuJui proaspat, cat j men\inerea
uoei PaC02 1n limite normale .Difuziunca C02 nefi ind
un factor limitant. eliminarea acestuia depinde in primul
rand de vcntila\ia alveolara; pe g.rnfic se observii di
dublarea ven1ila1iei alveolare determina injuma1a1irea
PaC0 2 .lnconsecinµl, mennerea PA02 impune miirirea
ven1ila1iei alveolare, in cazcontror avand loc crterea
PAC01 i scaderea PA01; concomitent sc asigura i
aportui crcscut de oxige-n. Tot legat de compozifia
gazului alveolar trebuie amintit icfccrul de concentratie
Din cei aproximaliv 20 ml02 existenti in cond ili i
fiziologicc in I 00 ml sange, marca majo1i1a1eeste legat3
de Hb (98,5%), forma dizolvara avand o pondcrc
cxtrem de rcdusa ( 1 .5%). Totui. accasta din unna
esle forma care genereaza presiunea partiata a gazului
in sange.
Hcmoglobi na cstc o molccula consti tuita din 4
subunitati hem i 4 subunita\i proteice. Hcm-ul contine
ioni de tier bivalent (Fe++), singurn l capabil sa lcge
rcven•ibi l atomi i de oxigcn. Ficcare Hb poate transpoita
in mod teoretic 1,39 ml02; practic, accasta caotitate
este ceva mai mica (IJ4 m102).1nteractiunea complcxii
intre subunita!ile moleculei de Hb face ca incarcarea
Hbcu oxigen, condiionata de Pa02, sa varieze ncliniar
raporrar la Pa02.Saturarea Hb cuanciiica gradul in care
Hb Jeaga oxigenul i este exprimatii in proccntc fa\a de
cant.i tatca totala de oxigen pc care o poatc Jega Hb.
Tn cazul sangelui arterial,
'S c, vcei
< Pao., K x MVR(l -VONC)
Cl
<>.
\
in aceste condi\ii. cre$1eri ale raportului VDNC de }
{ la 0,3 la 0,6 (eveniment cureotin ARDS) impun dublarea
minut-volumu lui pcntru a se mcn\ine aceea$i PaC0 1. '
PAC02 $i PaC02 crcsc in condi\ii de scildcre u
minut-vo lumul u i sau de cre$tere a spa\-iu l u i mort ori a
produ c1iei de C02. ETC02 este un bun indicntor ul
eliminririi C02 prin plaman. Scliderea relati v bruscll
£TC01.sugerealA obstruca ciiii aeriene. hipoventilaie, ,
aj
cre$terea spa iului mort sau o diminuare acutii a
d 1 ui cardiac. Scaderea lenta a ETC02
ugereaza modificari graduate ale funcei pulmonare ,
iar crcsicrea
ETC% se corelcazli cu stari hipennetabolice.
TRANSPORTU L SANGUJN AL
GAZELOR RESPIRATOIUJ
Transport11/ oxigenului se realizeazu sub dou5
forme@ dizolvat in plasma prin legarea rcvcrs1bila
de molcculcle de hcmoglobina Calculul cantitiitii de
oxigen tran sportate in unitatea de volum sanguin s-
a efecruat in paragraful referitor Ia untul pulmonar,
in cazul sangelui arterial ecuatia este:
Ca02 = 1,34 x Hb x Sa02'100 + 0,003 Pa02
Fiziologia respira(i ei 83
In po11iunea sa iniiiala, curba arc o panta putin
accentuata. deoarece. din considerente tizico-chimice,
legarca oxigenului se realizeaza mull mai rapid dupl!.
cc fib a captat prim ii atomi de oxigen. inportiunea
superi oara, curba se aplatizeaza din nou datorira
diminuarii numarului de receptori l iberi carepot lega
oxigenul. La Sa02 peste 90% creterile Pa02 nu sunl
urmate de creteren proportionala a Sa02;cretcri ale
Pa02 peste 100 mm Hg induc modificari minime ale
Sa02• valori apropiate de l00% necesitand Pa02 de
pesto 300 nunHg.1ncondipi tiziologice, Pa02 estcde l 00
mmHg,
Sa02 de 97-98%,in timp ce Pv02 este de 45 nunHg. iar
Sv02 de 75%. Avand in vederc procentul redus
reprezenrat de oxigcnul dizolvat, creterca Pa02 peste
I00 mml-lg are efect minim iasupra Ca02.Arata timp
cat afinitatea H b pentru 02 nueste modificata , obiec
tivul terapiei 'lrebuie sil fie men{inerea Pa02 In juni l
valorii idealede 90-100 mmHg sau deeel pu\in 60 mmHg.
 Sa02 =
(%)
Hb02]xlo
[Hb02}- [Hb)
La numitor se adauga concenlfa1iilc me1hemoglo
binei ia carboxihemoglobinei In cazul prezcntci aces
rora In sangc (fiziologic, concentrajiile lor sunt negli
jabilc). in figura 4.8 esteree i:!:.t.!l su..illl!.d.san.u-
are/
diso c iere a h e moglobinei_gi
·- ·· ..
fu.ru.:1.iMe.Y.ariati.a..P..a.01·
··"" "' ...-· _ ,.. ...
"'l1.o1f1+ 1ll
1hrOlfll1l lC
......... 80 c:L1 oro
s 10
Pa02(K Pa)
Fig.4.8 Curba de disocierc a hcmoglobinei ideplasarea ei
spre stang:i s:iu spre drcapta in diverse coudilii patolog,ice functjonale" in cursul intoxicaei cu monoxid de carbon.
(cu modificarca valorii P50%).
84 Anestezie clinica
nedetectabila prin analiza gazelor sanguine, dar poare
Ii detectata pri n determinarea Sa02 cu BJUloru l
pulsoximetrelor perfonnantc ce emit si in frecventele
4 de absorbtie ale HbCO. Disocierea HbCO
poate fi
accelerata de utilizarea terapiei cu oxigen hi crbar.
4Met emog o tnem1a poatc fi dim i nua ta pri n
administrarea de acid ascorbic sau albasrru de merilen.
Devicrca sprc stanga a curbei impune o perfuzare
superioara a tesuturi lor penrru aportul aceleii
cantitati
de oxigen. Trebuie mentionat ca modificarilc cronice
ale echilibrului acido-bazic (ale pH-ulu i) induc
mod1ficari compensamrii ale nivelului 2,3-DPG, cu
tendin1a de revenire acurbei la pozi\ia bazalii (48
Presiunii partiale a 02 de 60 mmHg Ii corespundc o
\ Sa02 de 90%: aces1 punct al curbci este semnificativ,
deoarece aici panta curbei devine abrup1ii, scaderi
minime ale Pa02 gencr.ind desanmiri importantc unnate
de prabu irea cantitai totaJe de oxigen transportate de
sange insprc \CSUlUri.
Un alt punct important al curbei este reprezentat de
Pa0 la care 50% din Bb escc saturata; valoarea se
2
noteaza cu P50 i este situata In juru l a 27 mmHg.
Modificarea acestci valori in sensul scaderi i sau
'
crctcrij sale dctlnete E'!l .Jasarea urbei de diocia/i'!
q_ t!. spr Bl)Ji!.!l, cpc_riy_pre q!_:eapt .
Deplasarea spre stiinga (scaderea P50) scmnifica
necesitatea unor PaO"> mai mici pentru realizarea
aceleiai SaO.,, respectiv o afinitate crcscuta a Hb
pemru 02; practic, devierea la slfutga presupune o
prcluarl! mai uoara a oxigenului la nivcl pulmonar.dar
o cedare mai dilicila a ace!;tuiala nivcl tisular, ceea cein
ansamblu este dezavantojos. Deplasarea spre stanga a .
curbei este detem1inata de scaderea temperat\1rii, a
PaCQ.i, a 2,3-DPG, de cre§terca pH -ului (alcaloza), de
prezen \a hemoglobi nei feta le (copi ii mici sunt pred
ispu§i hi poxiei tisu la re) sau de prezen ta
hemoglobinelor anonnale (HbCO, MetH b, siclcmic).
IS onoxidul de carbon are o afinitate cxtrem e mare
pentru Hb, ceea ce determina apari{ia unei "anemii
Prezen[a monoxidulu i nu mod ificii Pa02 i este
Pa0 , a nivel ulu i Hb sau a dcbitul ui cardiac
2
reprezinta cauzele majore ale DO, insuficient. Bolnavu l
critic sau politraumatiwt i in scial eel septic necesita
00 2peste 500-600 ml/minim su rafa a co orala.
ciiderea Pa02 sau a Hb poate fi compensata pana la
un punct de creterea debitului cardiac.
Consum11/ tisular de 02 (V02) este cuantificat de
ecua\ia Fick:
_v_o_ -= c_v_o_)--J.
Q_x_(Ca_o_
ore). Nivelu l 2,3-DPG are un rot compensator
important In cazul pacientilor cu anemie cronica,
precum si in situai de hipoxie, ischemie.Scaderi ate
2,3-DPG sunt asocia te
 .scpsei, m a lnutritiei, hipofosfatemiei, trnnsfuziei de 2 2 2
sangc si intoxicatiei cu monoxid de carbon. Valorile fiziologicc ale V02 sunt deaproximativ 250
.. Ocvierea la dreapta a curbei este dcfinilii de ml/min, difcren\a (Ca02 -Cv02) se sin1eazll la 5
creterea P50 si presupune modificari inverse celor mlOf dl sange, extr.ica tisular.ideoxigcn fiind
descn e mai sus, avand consecin\e favorabile in deaproximauv
privin\a ced!rii 02 la nivel risular. terea temper.irurii 25%. Cv0 fiziologic estede 15mt0 /dl, Sv0 de 75%,
2 2
(asociatA intensificani metabolismului ), sciiderea pH dar accste2 valori se modifica in conditii patologice.
ului, cresterea 2,3-DPG (asociala metabolismului . Extrac\ia tisulara de O, cretc peste 25% atunci cand
anaeroSj, cortizolu l, aldosteronu l si cresterea PaC°-2 necesira\i le tisulare cresc sau cand debitul cardjac sc:idc
detennin1(deplasarea curbci spre drcaptn. Efccrul (are loc sciiderca Cv02. Sy02 si PvO,,).
I n cursul perioadei postanestczice, frisonul ctc un
evcnimenl comun i cauzea7li cresteri marcate ale
consumului cisular de 02• Debi rul cardiac nu el>tc
capabil lntotdeauna sii asigure aportul necesar de 02
i arc t oe o scadcre a Pv02 consecut iva cretcrii
extrac1iei t isulare de oxigcn: sciidcrea Pv02 sc
supr:ipune untulu i i n tr:ipul monar :-;i a lt ediri lor
raportului V/Q afercnte anestcziei, cresciind impactu l
scadcrii pl 1-ului este mai important la n ivclul acestora asupra Pa0 2 si creiind un cerc vicios.
sangelui
venos, ceca ce favorizeaza cedarea 02 in 1esun1ri rara a lntraanestczic pot aparea atat altcrari ale ga1elor
moditica saturarea Hb la nivel pulmonar. sanguine, C:il l>i scadcri ale debitului cardiac. acestea
Corelarea curbei de saturatie a I fb cu valoarca din urma detcrmina nd dimi nuarea 002. Totu i.
PuC0 2 are importanta atiit in plaman ,cat i in reducerc-.i ratei metabolismu lui asociata ancsteziei tinde
tcsururi.
La nivel pulmonar, captarea 02 pe Hb intensifica sa compenscze reducerea 002• Scaderca PaC02
elibcrarca CO, din eritrocit i eliminarca sa Ccinsccutiv unci hiperventilatii accidenialc 111ducc
Haldane). in periferie, creterea cantita1ii de C02 i alcaloza i reduce supl irncntar aportul t isular de O., prin
iegarea acesruia de Hb creste eliberarea de oxigcn dcvierea la stiinga a curbei de disocia\ie a Hb; aso
de pc Hb spre \esut (efect Bohr). Ulterior, icrea vasocons tric\iei augumenteazil efectul.
cliberarea ox igenulu i este unnatii de creterea Va lori SvO, sub 60% semnifica un a 011sciizt
captiirii C02. Fcnomenu l este important In al 0 m f>Cn ene oc cardiogen, hipoxem je) say
conditii de hipox ie si cx.tractic
2
acidoza. crcscuta {scari hipcrmetabolice. frison, convulsii).
Cantitatea totalii de oxigen /ivrutii fe .mturi/or Extractia tisulara a 02 este limitata dc,.aringcrea unor
(00 ) depinde atat de Pa0 ,de ruvelul Hbsi de Sv0 de aproximat iv 40%;pes1e aceasta hmita sctrece
gradul 2
2
2
e1 de saturare, cal i de valoarea debitului cardiac la metabol ism anaerob. Creterea Sv07 peste 0%
(Q):

( 002 -= Qx Ca02 semnifica o livrare crescuill de oxigeo in eriferie

La un debit cardiac de 5 I/min, capacitatea de
transport este de aproximativ I 000 ml02/min.
Scaderile
u rulburari respiratorii sau cardiovasculare.
mitocondrialc (intoxicatie cu cianuri) determina
scadcrca utilizarii 02 in periferie, sdidcrea extrncpei
cterea Sv02.Datorita acriunii intricate a mai multor
factori, prezcnia unei Sv02 normale nu exclude grave
(liipcrox1gcnare, 1 ., mare ,debit cardiac crcscut.
ncvoi tisu are scazute hi otermie anestezie) sau
consum usu ar scilzut (oc septic). Blocarea act i
vi tat11
Rezervele de oxigen ale organismu lui prezinta
importanta in cadrul anesteziei. Io condi\i i de apnee,
organismu l consuma oxigen din re7.erve, epuizarea
acestora ducand la hipoxie tisulani.Rezervele liziologice
de O,::de adultului sunt de aproximativ 1500 ml, aparent
foari lativ la consumul de 250mVmin.Cei 1 500 ml includ
 insa nu doar oxigenul de pe Hb (50%), ci i eel existent
in plamiini (30%) sau fixat pe mfoglobina (20%). Fiziologia respiraf iei 85
Oxigenul de pe mioglobina ieel ramas pe Hb la o Sa02
de 50% cste cedat doar dupa aparitia hipoxi ei severe. conformea za ecua\iei H enderson - Hasselbaeh.
in consecin\a, disponibiJitatea imediatii nu depa te Fonnarea acidului carbonic este relativ lenra §i este
750-1000 ml02, fiind acoperil'a o apnee de maximum 3 catalizata de anhidraza carbooica aflara ineritrocite. 0
.In condiiile in cares-a res.pi rat aer aunosferic. mica fraciune a C02 se hidrateaza §i disociwIn plasma,
generand ioni bicarbonici plasrnatici . Marea majoritate
'Hipoxemia scvera poate ti prezcnta i c.lupa 90 de
piitrunde in eritrocit, se hidrateaza i disociaza in ioni
secunde de apnee. Oxigenarea tisulara scade rapid claca
'apncca este consecutiva unei opriri cardiace sau a fost bicarbonici. fonii gcncrari in eritrocitdi fuzea:tii inexterior, la
precedatli de inhalarea uoei mix:turi gazoase hipoxice schirnb cu ionii plasmatici de clor care pi'icru nd In
care auulcuza rezerva de oxigen inlrapul monara. celulii (fenomenu l Hamburger).La nivel pulmonar,
lnexisten1a mioglobinei la oivel cerebral i consumul procesu f se desfiioarii in sens invers, cu eliberarca
crescur de oxigen in acest sector detenninii pierderea C02 din eritrocit i el iminarea sa prio membrana
alvcolocapilara. Hemoglobina are capacitatea de a fixa
coll.}tienici in I 0 secunde, daca sunt intrun ice condifiile
§i tampona o buna parte din ion i i H+ generati de
de mai sus. Administrarea de oxigen 100% inaintc de disocierea acidului carbonic. In sfilit, omica fractiune
apnee cre$tC rczerva la 4000-4500 ml, in primu l rand
pnn creterea rezcrvei intrapulmonare §i face posibi la a C02 piitnms in eritrocite se fb,eazii pe Hb formand
carbaminohemog lobina; reactia este faci l itata de
o apnee de pana la 7-10 minute (dwendent de V07)
'eliberarea oxi gcnulu i de pe Hb (efect Haldaoe).
tara aparitia hipoxiei t isulare. Principiul preoxigenarii
o relatie neliniarii intre PaC0 icont inutul
pacientului la inducfia anesceziei sc bazen:tii pe faptele totalExistll.
de C02 al sangelui. Comparativ cu 2situatia curbei
expusc mai sus. de sarurare a I lb cu oxigen, curba ce cuaotifica reta{ia
7/·ansportttl dioxidului de carbon sc real izeaza sub PaC0 - con\inut sanguin de C0 indica modificiiri mai
2 2
3fonne@dizolvat In plasmaQDsubfonna de bicarbonat importante ale con1inutului de C02 la varia\ii relativ
§rofixMpe protcinc (Hb), illcompui carbnminit:i .Suma mici ale PaC0 , fapt accentuat de scaderea saturarii
2
cclor trei fonnc ale C02 reprezinta conti nuru l tota l al hemoglobinei.
C02 in sfingc. Solubil itatea C02 §i difuziunea dinsprc
1csun:ri spre sange sunt mult supcrioare celor ale 02,
dar forma dizolvata reprczintii §i in acest caz doar cateva
proccnte di n total (5%).
FUN CT IA NERESPIRATORIE A
l onii bicarbonici (HC03") sunt raspunzatori de
PLAMANULUJ
transportuf a panii la 90% dtn CO,§i se fonneaza prin Filtrare.Plamanul primete intrcgu l debit cardiac i
htdratarca C02 (H20+ C02 t!.H2C03) umiata de diso actioneaza ca filtru peotru particulele ce depli§esc
cicrea acidului cnrbonic in H+ i HC03 ( H2C03 W+ diametrul de 7-8 mm al capiJarelor pulmonare . Pasajul
HC03 ). Disocierca H2C03 este pH-dcpcndenta i se uoor particule mai mari poate ti explicat prin prezenta
nturilor arteriovenoase lanivel pulmonar.Obstruarea unor
vase mici cu particulele filtrate esle compensata, in
anumite Iimite, prin deschiderea alter vase icapilare
pulmonare, fiira cre$terea brusca a presiunii in circulaa
pulmonara. Plamanul poseda sistemeproteoliticc active,
trombii sechestrati fiind dizolvati mai rapid decat In
circulaJia sistemica.
Pliimanul joaca un rol important in functionarea
sistemului decoagulare-fibrinoliza.El contine cantita
importante de beparina i tromboplastina ; unele studii
sugereaza sinteza acestor compui i la nivelu l
endoceliului pulmonar.Endoteliul secreta §iun activator de
plasmina care faciliteaza transfonnarea plasmino gen ulu
i in compus activ. Ace$ti faccori, asocia{i
86 Anestei;ie clillicii
enzimelor proteoli t ice secretate de plaman ,
determinii li7..a trombilodil trati $i a cheaguri l or
defibrina. Metabolism.Plamanul contine muhe din
enzimele hepatice. dar In canti tii\i rcduse. Existli
indicii ca anumite anestezice localesufer<l o
metabolizarc partiala prin oxidare la nivel pulmonar..
Plamanul inacti vcaza bradikinina , acetilcolina,
noradrena lina, serotonina, prostagla ndinelc E $i
F2, leucotriene. Adrcnaliua i h1stamina nu sunt
inactivate la acest nivel; histamina poate fi ch iar
sintetizata in plaman i eliberata lncursul reactii lor
alergice. Celulcle alveolare tip Irsintetizeaza
surfactantu l alveolar. Angiotensina (compus inacti
v) este transformat la acest ni vel in angiotensina
Il (compus activ). Sinteza factorilor fibrinolitici a
fosr mentionatii mai sus. Plamiinul participa la
mecanismelc de aparare i munhara prin secreiia de
IgA la nivelul cpiteliului bron$iC $i prin activitatea
macrofagelor $i limfocitelor. Concomitent se produc
alfa-1-ant itripsina
$i supcroxid-dismutaza care inactiveaza enzimele
proteolitice, rcspectiv radicalii superoxid produ i de
macrofage incursul activitati ibactericide.
Echilibrul acido-bazic. Avand in vedere cii pl::l-u l
sanguin este dependent de PaCO,(pH-ul scade odata
cu cre$terca PaC02), plamanui poate intervcni tn
mentmerea echil ibrului acido-bazic i a pH-ului
san
guin prin eliminarea CO,. Scaderea pH-ului sanguin
st i rnuleaza centrii respiratori, crescand ventila(ia
alveolara $i elirninarea CO.,: aceasta arc drept
conse cinta creterea (restabilirea) pH-ului sanguin.
fn aces1
mod. acidozele de origine metabolica pot ti
compen sate respirator prin hiperventilatie
(exemplu cetoaci doza diabetica). Situafia inversa
apare in cazul alcalo zei metabolice. cand se poate
lnregistra hipoventilatie
cu cre1erea compensatoric a PaC02 (llipopotasemie,
f
varsaturi persistente). Relatia straosa intre compo-
f °' f -,\
ncnta respiratori e i cea metabol ica in reglarca cchil
i bmlui acidobazic este evidcnta i'ln modificarile ce
apar in cursul ascensiuni i la altitudini mari:
sciiderea Pa07 induce hipervent ilatie cu scaderea
cronica a PaC02 - i1'l rlispuns, rinichiu l el im i na
bicarbonat restabil ind echilibrul. Cre$terea cronica
a PnC02 in bolile pulmo nare cronice sau in
insuficienta respiralor ie determina rctcn ia
bicarbonatulu i la n ivel rena l. Descricrea
extensiva a acestor mecanismc cornplex.e repre7.i
nta subiectul unor capitole separate de fiziologic.
Nu Tn ultimul mnd, plamanul poatc juca rol ul
de rezervor sanguin pentru circulaia sistemica, aa
cum s-a men1ionat anterior.
BIBLJOGRAFIE
I .Aitkenhead AR. Smith G.Tex1book of Anaesthesia
Ed. a 3-a. Chur. hill Livingstone, Edinburgh, 1 996.
2. Ganong WF.Revicw of Medical
Physiology.Appleton and Lange, New York.1 995.
3. Guyton AC.Textbook of Medical Physiology. Ed. a 7-
a. W B Saunders, Pltiladelphia, l986.
4. Martin L. Pulmonary Physiology in Clinical Practice.
CV Mosby Co, New York. 1987.
5. Miller RD (red.). Anesthesia. Ed. a 3-a.. Churchill
Livingstone, Edinburgb, 1990.
6. Morgan GE, M ichail A R . Clinical Anaesthesia.
Appleton and Lange, New York, l992.
7. Nimmo GR. An::ictbesia.. Ed .a 2-a. nlackwel,
Oxford, 1994.
8. unn JF. Nunn's Applied Respiratory Physiology. Ed.
a 4-a.. Buttcrworths Heinemann, Oxford. 1993.
9.West JB.Respiratory Physiology -Lhe esse111ials. ed. a
4-a .. Williams and Wilkins. Sidney, 1990.
10. Wilson RF.Cri1ical Care Manual. FA Davis Co,
New York. 1992.
5. Fiziologia cardiovasculara

Dumitru Ztlrenghea, Elena Gligor

SISTEMU L VASCU LAR PERlFERI C care, adaptate functiei, poseda un peretc vascular
gros (comparativ cu venele) i un flux sanguin rapid.
Componentcle sistemulu i vascular.Sistemul
Din
car cliovascular este alcaruit din vase de sange
aezate in succesiune i in circuite paralele, in care
pompa esre reprezemata de inima stanga i
dreaptn.Fiecarui organ ii este repartiza l un anume
procent de sangedin debitul

r
r&irrfoir (F'i11 'i 1)

15%

Fig.S.l Rcprezcntarea schematicl a circula1iei singclui

i
procentu l careiircvinc fiecarui organ din debitul cardiac.
Vasele care transportii sange sub presiunc mare
(de la in ima spre organe) sunt denumite arlere
arterele mari se desprind arterele micl, care se
continua cu aneriolele i,In final,cu cnpi/are/e.
Sangele capilar curge pre venule, venc mici i
mari. Funqia esentia lii avenelor este de a asigura
transportu lsangelui de la tesuturi inapoi catre
inima. dar i de a servi ca
rezervor de stinge. Dincauzii ca presiunea in
sistemu1
venos estc scazu ta, pere\ii vene lor sunt subti ri.
Din volumu l de sange total, circa 84% se atla in
circulat:ia sjstemica (64% in vcne, 13%in artere $j
7% in sistemut arteriolelor $i capilarelor), 7% in
inima,iar 9% in vascle pulmonare.

PRESIUNEA ARTERIALA (PA)

Presiunea arteriala se refera la fort:a exercitata
de sange pe unjtatea de suprafata a peretelui
vascular $i se apreciaza In nunHg, kPa sau,
uneori, 1n cm H20 (I mmHg= l,36 crn H20). PA
variaza indiversele sectoare ale circulafiei (in
aorta presiunea medie este de I 00 mmHg). Din
C8U7..A ca pomparc<l sangelw decatre inima este
pulsatila, presiunea arteriala fluctueaza intre uo
nivel sistolicde 120 mmHg (16,0 kPa) i tm nivel
diastolic de 80 mmHg ( J 0,6 kPa).La cm-gerea
sangelui prin vasele circula1iei
sistcmice,presiunea scade Inmod progresiv pana
in juru l valorii de 0 mmHg (la varsarea venelor
mari inatriul drcpt). Presiunea in capilarele
sistemicc variaza inirc I0-35mmHg. Tn artera
pulmonara,presi unea este pulsatila (la fel ca tn
aorta), dar mult mai scazutii (presiunea sistolica
Injur de 25 mm Hg,iarcea diastolicii 8mmHg).
Factorii care influ enteaza presiunea
sangelui
in evaluarea valorilor presiona1e (sistolica i
diastolica), se tine cont de variafiile individuate
(determinate genetic), cat i de faprul ca ele pot
fi in11ucn1atc de diveri facrori. Printre acetia se
numara
88 A11estezie cli11icii
scarilc de stres,care pot detennina in mod acul o ''arlere 1er111i11ale" i pot fi giisite in miocard, creier,
crc$tere a va lorilor presionale cu pana la 40 mmHg
(5,3 kPa),
stimuJii extemi (frigul, ciildura. zgomotul),durerea $i
cei a limentari. Activitatea fizica poatc modifica
valorile presionale: la cre$lerca efortului. crete i
presiunea sist0lidi, in ti mp ce presiunca diastolicli
ramane constanta. Datoritii acestui fapt, are loc $i
cre$terea presiunii arteriale medij (TAM}, ceea ce
contri buie la o mai buna irigat ie a musculaturii
scheletice.

MICROCIRC ULATIA SI
CIRCULATIA TERMINAL.\.
Conccptul de microcircu/afie implica toate vasele
sanguine mici (diametrul < 250 mm), lmprcuna cu:
curentul sangu in terminal, iesutul interstipa l din
jur
$i cu celc mai mici vase ale sistemului l imfatic.
Total itatea celor mai mici vase sanguine din acest
sistem este desemnatii ca "circu/a/ie lerminalii".
Microcirculatiei ii revine un rol esen1ial in: schimbuJ
direct de gaze, transportu l substan telor nutritive,
preluarea metaboli(ilor. Arhi tecrura vascu lara esre
specifica fieciirui organ $i adaptata cerin1elor acestuia.
Apartin tnicrocircu latiei urmatoare l c tipuri de
vase:
- artcriolele;
- artcriolele terminale;
- metaaneriolele;
- capilarele:
- venulele postcapilare;
- vencle colectoare;
- venele mici.
Capilarele impl icate major i11 schimburile tisulare
expun in organism o suprafata cstimata la circa 600
m2., formand adesea 0 rerea trid imensionaHi (observa
bilii la microscopul electron ic), alimentatii de multe
artere mici cu colateralele lor(anastomoze). in obstruc
tia unei artere. circulatia sangelu i prin rereaua de
capilare estc alterata, iar vascularizatia zonei tisu lare
arondata poatc fi asiguratli prin colaterale. fo situat
ia
dezavamajoasii, cand 0 retea de capilare este
alimen
tata doar de catre o singurii arterii i cand aceasta este
obstruatli, sc ajunge la distrugeri tisulare. Astfel de
artere, care iriga singurc un teritoriu , sunt denumite
rinichi. Yn unele \esururi, metaarteriolele se
deschid in venu lele post capi lare (ocolesc patul
capil ar), consti tuind "canale prefereniiale"
(canaJc centrale de flux), rare pot dirija sangele
arterial direct spre sistemul venos. intre arterele
mici $i venele mici pot xista legaturi dirccte
(aoastomoze artcriovcnoase), prezente mai ales In
pietea extremitatilor (degete) sau in rnuscu latura,
cu rol mai ales In tem1oreglare.
1n repaus, sunt vascu larizate, de regu!A, circa
30%
dintre capilarele existente intr-un fesut. Daca
perfuzia capilarel or din creier i ficat sufera varia!
ii mini me, in musculatura schelcticii varia tiile
sunt insemnate.Une ori, pot fi observate i variarii
ritrnice ale perfuziei capilare. de circa 6- 12
ori/minut , in care fazelc cu circulafie continua
(libera) $i lntreruptli (intermitenta) se succed
continuu ("flux $i reflux"). Este ceea ce se numete
vasomotricitale secundara vasoconstric\iei
intcrrnilente a metaarteriolelor i a sfincterului
preca pilar.
LEGILE CURGERII iN SISTEMUL
VASCULAR
puterea patru, astfol ca la 0 dublare a diametrului,
mari mea fluxului crete de 16ori.
FOR.ME DE CURGERE
In mod fiziologic, In aproapc toate
set,1,mentele vascu lare, curgerca este laminara. In
aceasta formii de
curgere, viteza particulelor de lichid care se
deplasea;ca este d ifcriti'.!; particulele din imediata
veci niitate a peretelui sunt practic stationare, pe cand
curentul axial areviteza cea mai mare (forma
parabolica ) (Fig.5.2).
2r - ·····-····-- ··-·
l vlt-ezA
In baza structuri i peretel u i , vasele
sanguine arteriale prezintii elasticitate, astfel
'incat calibrul lor variaza pt:m1ancn t,In funce de
presiunea din interior. Forta motrice pentru
curgerea unui lichid esle ciiderea de presiune,
pentrn a servi la invingerea rezistentei de curgere.
intr-un sistem rigid (cu peretii netezi), volu mul
de lichid care curge printr-o sectiune rransversalli a
tubului inunitatea de timp este direct
proportion ala cu diferenta de presiune D. P de la
cele doua capete ate tubuJui, conform relaJiei
(analoga legi i Jui Ohm):
p
Q = --- (I)
R
unde: R= rezistenta de curgere.Aceasta (R)
depinde de lungimea "I" i raza ''r" a ru bu lu i, cat
$i de vascozi tatea"rj" a lichidului (R=8T} Vm4).
Din combi narea celor doua relatii rezult a legea
lui Hagen Poiseuille:
Q= (2)
8111
Din relatia de mai SUS,SC poate constata ca marimea
fluxului este direct propoftionalii, cu raza interioara la
Fizio/ogia cardiovascularii. 89
medic de presiune (6P) i flux (Q) dintre 2 puncte ale
unui l ichid care curge printr-un tub, confonn rela!iei:
6P
R= --
Q
Aplicabilitateaacestei simpleecua}i.i la fluxul
pulsatil din patul vascular estc discutabila. Totui,
rezistenta vascu lara calculara 1n acest mod a devcnit
o practica standard in laboratoare le de hemodinam
ica , iar calcularea rczistenfelor astfel obtiuute ofera
informatii clinice importante. lnlocuind valoarea lui
Curcnl
·-n int
 Fig.5.2 Profilul vitezei de curgere a particulclor din marile vase dti sauge in curgerca laminara
in vasele sanguine mari, elementele celulare se
deplaseaza axial icu viteza mai mare decat plasma,
care se deplaseaza In straturi apropiate peretelui
vascular. In anurnite conditii, curgerea laminarii
poate deveni turbulenta (fom1eaza vartejuri), situatie
1n care particulele de fluid se mi$cii nu numai
paralel, ci i transversal pe axul vascular, ceea ce
aplatizcaza profi lul de curgere. Rezistenta de
curgere in asemenea condi\ji va cre$te, detenninand
o suprasolicitare a inimii.
Curgerea turbulenta depinde de mulri parametri $i
este redata prin numarul lui Reynold (Re):
I\lj)
Re.=
---
ll
undc: r=raza vasului, v=viteza medie de curgere,
p=densita1ea fluidului iri=vascozitatea fluidului.
Cand acest numar (Re) depae$te valoarea de l
000- 1200, se instaleaza condi\ii pentru aparitia
unei curgcri rurbulente.
REZISTENTA VASCULAR.\
Rezistenta hidraulica (R) este definita prin
analogie cu legea lui Ohm, ca fiind raportul
dintre variaiia
il11rbulcnta.
Q din legea lui Hagen-Poiseuille, se poate observa
ca rezistenfa (R) cste direct proporfi onala cu
lungimea tubului, cu vfrscozitatea fluidului $i invers
propo11ionala cu raza hibului la puterea a 4-a,
coofonn rclaiei:
t.P 8T)l
R =-= --
Q n:r4
Reducerea ariei de sectiune transversarn a vasului
cste eel mai putemic determinant al rezistcn(ci la flux.
Din cauza ca fluxul sanguin cstc pulsatil ica paturi le
vasculare au proprietati capacitive i elastice neliniare,
(3) a fost ut ili za t conceptu l impedan!ci vasculare
.
Rezistenta vasculara variaza continuu cu presiunea i
cu flmrnl sangu in.Valoarca considerata nonnala pentrn
rezistenfa vascular;) sistemica este apreciata la
1170±270 dyne.sec.cm-5 , iar pentru cca pulmonara
este apreciata la 67±30 dync.sec.cm-5.
PROPRIETATILE SANGELUI
CIRCULANT
In microcircularie,peIanga numaml vasclor irigate,
al ca librulu i accstora, structu ra pereiilor, un
90 Anester.ie clinica
rol csenriaJ iiare vascozitatea siingelui ,
dependenta,in principal, de celulele sanguine
circulantc (hematii) i mai put in de nivelul
protcinclor plasmatice. Vascozitatea imprimll atat
fonna, cat i forta de curgere (Fig.5.3).
1 Pu:o....Hw 1.
; C.1lll1lJ
. Tvt11lt.•·•
- initial ide 26 mmHg (3.5 kPa)
' \/ul.'ottltJJI
·!f\llh •Jl\Jut I
l
Flg.5.3 Factori i reologici activi (modilica1i dupa
Schmidt Schonbcin}.
SCHlMBUL DE SUBSTANTE
I e
LICHIDE LA NIVELUL
MlCROClRCULATIET
Schimburile prin difuziune. Gazele respimtori i,
(02 C02), care sunt liposolubile. difuzcaza prin
intreaga suprafatA a capilarelor spre lichidul
incersti\ial i celule.
Substantclc hidrosolubile (Na+, c1-, glucoza) sum
transportate prin <lifuziunc prin porii plini cu
apa,prin "crliplituri" sau prin lacunele de substant
din peretele capilar. Deoarcce difuziunea
parti cu lelor priotr-o mernbrana permeabilaestc
lcgatll i de transportul unui solubilizant, are Joe un
schirnb continuu de apa intre plasma ilichidul
interstitial, estimat peotru o persoana adult.A la
circa 60 I/min, pentru lntreaga suprafa\a a
capilarelor.
f iltrarea i reabsorhtia. Schimbul de fluid i de
molecule mici se face prin difercnta de presiune
dintre spatiul intravascular i eel interstitial. in acest
mod se filtreazll cantitari de lichid relativ mici (I 0-
15 ml/min). in ambele direC1ii. Dupa Starling, in
condiii simplificate (capilare continue ,
impenncabilitatea peretelui capilar pentru proteine),
- presiu nea siingclui in capilare (prcsiunea
hidrostaticA din capilarc), Pc;
- prcsiunca tisulara (presiunea hidrostatica in
Li chidul interstilia l), PT;
- presiuneacoloid-osmotica a plasmci sanguine nc;
- prcsiunea coloid-osmotica in lichidu l interstitial
nT.
Prcsiunea sanguina, factorul principal n l fil trf1rii,este
la capacul initial al capilarului de circa 32 mmHg
(4,3 kPa), iar la capatul tem1inal decirca I 7 mmHg
(2,3 kPa). Actiunca acesteia se estompeaza din
cauza presitmii interstitialecare i se opunei care
estcdecirca 3 mmJ lg (0,4 kPa). Factoru l principal
al reabsorbf iei este presiunea coloid osmotica a
plasmei, care cstc de 25 mmHg(3,3kPa) la capatul
lacapatul tenninal al capilan..lui. Acesrui tip de pre!>iune
i se opune cca coloid osmotica di n l i chidul
interstitial (circa 5 mmHg: 0,6 k.Pa) (Fig.5.4).
Fil.TR.AA£ R£ASSORBTIE
Proteine
Pro1e1n
J7Qll
Jg.1
...
I
/
transporml de substanll depinde de urmAtorii factori:
...
! ... ...... ·-··:',:--,-
·
C.pilW' hmflltc
Fig.5.4 Schimbul de lichide la nivclul cnpilarului
:circuitul de reintoarcere a apei in vas i concentratia de
protcine ia intersri1iu $i in capilarul limfatic.
Astfel, la capatul inipal al capilarului, prcsiunc.1.
efoc civa de filtrare este data de relatia :(Pc-PT) -
(nc-7tT) = (32-3)-(25-5}= 9 mm Hg (1,2 k.Pa), pe
cand la caplitul venos, pr esiunea efectivii de
reatsorf.(ie va ti de: (17-3)-(26-5)=-7 mmHg(-0,9
kPa), lncare semnul negativ
indicll direc1i11 spre lumenul capilar.in segmentul
inipal al capilarului Pc: - PT este mai mare decat nc
- n,- , iar
l ichi<lu l cste filtral in spaiiul interstitial, asrfel
ca, la accst nivel. ajun ge la aproximativ 0,5% din
volu
mul plasmatic care curge prin capilar (circa 15
ml/min; 20 l/zi). La capiitul distal, Pc - PT < nc-
n,-. fapt care volumul de Iichid filtrat (per total,aproximativ 18
determin!i reintrarea in capilar a 90% di[l l/zi). Prin vase-
este redusa. Simpaticul are efect
vasoconsrrictor.Aceasta influenta vasoconstrictoare
le limfatice se reincoarce doar 1110 din lluidul este mcntinuta pem1anent, astfel ca
61trat (drenaj limfatic).

REGLAEA CIRCATIEI: w

LOCALA , UMORALA, NERVOASA

Rcglarea locala a iriga pci sanguine
In general, lluxul sanguin local dintr-un ogan este
dependent de activitatea sa metabol ica. Modificfuile
calibru lui vascular modiftca i fluxu l sanguin i,
prin aceasra, irigatia 1esu1urilor.
Tonusu l vaselor sanguin e. Chiar in rcpaus,
peretele vascular prezinta un anumit grad de
tensiune, denumit "tonus de repaus", cu douii
componence: tonusul bazal i tonusul neurogeo.
0 scadere a toousului vascular conduce la
vasodil at atie.Tonusu/ bazal este determinar de
descarcarilc sponcane i ritmice ale unor celule
"iniiatoare" din muscularura oeteda a vaselor, prin
care masa celulelor musculare este moderat
contractata ("tonus miogen''). Aceasta stare de
contracebaz.ala se menrine i dupa dcnervare
regiona la sau dupa i'odepiirtarca influenrei
bonnonale. Tonusul neurogen se suprapune celui
bazal i este datora r i n n ue nfelor pcrman ente
cort icale, prin sistemul nervos autonom (SNA).
Reglarca miogenii a calibrului vascular.In
unele organe, starea de stimulare spontana a
mu sculaturii netede a vaselor se manifesta in
functie de presiunca dio interiorul vasu lui i cu
aceasta i tonusul bazal. 0 cretere a presiunii
conduce la vasoconstriclie, iar o scadere la
vasodilata!ie (efectul Bayliss): acest efect ar avea
la baza o schimbare a starii de dcpolariza re a
membranelor fibrelor muscu lare la creccrca sau
scadcrea intindcrii parierale .fcnomenul este
cunoscut ca "autoreglare prin irigatie".
Reg/area vasomotricita/ii
I. Controlul nervos al vasomotricitii/ii
Vasele sangu ine se afla sub controlul SNA,
i nfluenra pr incipala asupra vasomotr icita\ii fiind
exercitata de fibrele simpatice care ioervcaza
toate vasele sanguine, exceptie fiicand capilarcle i
venulele postcapi lare; i n tluenta parasi mpatica
 Fiziologia cardiovascu/ara 91
tonusul de repaus al vaselor este datorat
acestei activitati simpaticc (1-3 impulsuri/s), fapt
care explica apari1ia vasod ilatapei dupil
denervarea simpatica crururgicala
(simpatcctomie). 0 cretere a numiirului de
irnpulsuri in fibrele nervoase vasocons1ric1oare
are ca efect (in teritoriu l vaselor arteriale de
rezistenta) o vasoconstrictie pucemica (maxima la
8-10 irnpulsuri/ s). lnvers, o scadcrc a numiirului
de impulsuri conduce la scaderea tonusului
vascular i la vasod ilata\ie.
2. Cm1tro/11/ prin.facw ri locali al
vasomotricitii/ii (pri11 mecanisme metabolice)
Factorii local i diver i pm influenta vasommrici
tatea, prin modificfui rapide in constriciia
arteriolara, metaarteriolara, a sfincterelorprecapi
Iare, pcntru doar cateva secu nde sau mi nute,
ceea ce determina modificiiri importanre In
fluxul sanguin local din tesut. Dintre ace$ti factori
se pot enumera:
- modificari m rata metabolismului tisular;
- sci'iderea prcsiuni i par[iale a 02 (P02);
- cretcrea presiuni i par(iale a C02 (PC02) in
1esut ;
- scaderea pH-ului loca l, cre$terea
metabolitilor,
cterea C02 $i -H+;
92 A nesteziecli11icii
lare netede din peretcle vascular. GM!> c conduce
la scaderea concentraJici i ntracclulare de calciu,
ta depolarizarea lan\lJrilor de miozina u oarti i.in
final, la relaxare i vasodi latarie.
Sub aspect hemodinamic, ED.RF ar fi
responsabil de men1inerea flu id itaf i i sangelui,
de adaptarea diametrnlui vascular la condi\iile de
flux sanguin, de citoprotecie i de inhibarea
proliferari i musculaturii netede a vaselor.
Prostaciclina PGI2, fonnata primar in celu lele
cndotcl iale, poate determina rclaxarea musculatu
rii
nctede a vasului, prin activarea adcnilat ciclazei i
creterea intracel ulara a nivelului de AMPc. Cei mai
multi dintre stimulii care decermina producerea de
NO In clule, cresc i productia de prostaciclinu.
lnlumen,
prostaciclina libern ar avea o ac\iuue antitrornbotica,
prin inhibarca agregari i plachcta re. Mccanismul
fundamental de cretere a relaxarii la prostaciclina In
prezen\a endoteliul ui poate impl ica eliberarea de
- creterca ratei de formare a unor substan1e
(adenozioa, ADP.K+,acid lactic).
3. Rolul e11doteli11/11i in reactivarea vasculara.
Relaxarea si constricfia endotelio-dependentii
Endoteliu l vascu lar are o pozitie anatomica
strategicfi. Celulele endoteliale constilu ie o sursa
de substan1e vasoacti ve implicate in reglarea
tonusului vascular, a coagullirii $i a activitati i
celulelor sanguine sau pot indeplini $i alte roluri
(senzor de flux sau senzor pentru oxigen). in
reglarea tonusulu i vascular, endotel iul intervinc
prin doua categorii de factori, care
induc vasoconstrictie sau vasodilatatie.
a) R.elaxarca endotelio-dependenta
Principali i factori implicafi In relaxarea endotelio
dependcnta sunt: EDRF ("endotel ium derived
relaxing
factor"), prostacicli na-PG I 2 $i, posi bil ,
EDHF ("endotel ium deri ved hyperpolari zing
factor").
EDRF, identificat de c5tre R.Furchgott i
L. lgnarro ca oxid nitric (NO), estc considerat a fi
eel mai impor tant mediator implicat in relaxarea
endotelio-depen deotfi. Sintetizat din L-arginina
prin intorveniia NO sintetazei, esre considerat a fi
singurul mediator endo gcn CllllOSCUl a exercita 0
actiune de Slimulare a guanilatciclazei,cu creterea
GMPci'n celulcle muscu-
NO, ca i internctiunea acesruia cu suprafuta muscu
laturii netedc vascularc.
b. Contractia endotelio-dependen ta
Sunt acrualmente descri$i $i factori Cll aqiune
vasoco nstri ctoare: endotel ina, prostagland i na
endoteliala-H 2, tromboxanul-A 2, radicalii de oxigen
i sist.emul renina-angiotensina endotelial.
Endotelina exista sub rrei izofonne (endotelina-
1,2 i 3). codificate fiecare de catre o gena. Endorel
ina-1 este bine studiata (nivel plasmatic de circa I
pg/ml) i bogat exprimata In multe organe (inima,
creier, rinichi, plamiin, intestin). Este un peptid
vasoactiv puterruc care, legat de recepto r, induce
creterea calciului intracelular.Aceasta interaqiunese
face prin i nterventia fofolipazei C, cu form area de
inozitol tri fosfat, responsabil de mobilizarea
calciului i de diacil glicerol, care stimuleaza
proteinkin aza C. Concomitent, crcte activitatca
fosfolipazei A2,cu elibcrarea unor mediatori
(PG, tromboxan Ai)· Altc cvenimente care au loc la
legarea endotelinei de receptor sunt: scaderca
activitatii ATP-azei Na +-K+ dependente i stimularea
pompei de Na+1t1•.Concentrati i plasmaticc inalte
au fost sesizate in patologia cardiovascularii (ocul
cardiogen, In prima faza a infarctului miocardic,
hipertensiune secundara cu feocromocitom i In
sindromul Raynaud).
Prostagland i nele endoteliale. Dupa activarea
fosfolipazei Ai pe calea ciclooxigenazci , la nivelul
celulelor endoteliale, se fom1eaza PG-H 2,
tromboxanul
A2 i radical i i liberi de oxigen - toµ factori cu
actiune vasoconsllictoare.
Radicalii de oxigen. Pe calea ciclooxige nazei
cclulele endoteliale pol genera radicali de oxigen.
Printre acetia se numarii nnionu l superoxid (02-),
considerat ca factor de contractie a vaselor sanguine,
derival din endoteliu.
Sistem u l rcn ina-an giotcnsin a. Ca suport a l
"enzi mei de conversie", cclulele endotelialejoaca
un rol esenfial 1n activarea angiotensinei I la IJ.
Alti factori care produc contractie endotelio
dependentii ar fi: bipoxia i anoxia. Hipoxia este
acompaniata descaderea producerii de cGMP, de
unde afirma1ia cii bipoxia/anoxia cauzeaza
contractie endocelio-dependenta. In virtotea scaderi
i producerii de NO in celul ele endotcl ialc. accscea
fiind doar unul dintre rnecan ismele care ar
explica procesul de contractie.
Reglarea um oralii a circulatiei
Yn reglarea umorala a circulariei, sunt implicate,
in special, substantele secretate de diverse
structuri (hormoni) sau absorbite (ioni). Actiunea
accstora poate fi vasoconstric1oare sau
vasodilatatoare.
I. Substanf ele vasnco11strictoare
Catccolaminele circulante (noradrenal ina NA)
l;ii (adrenalina A). La stimularea sistemu lui
nerves simpatic 1n strcs sau efort, cerminaiiile
nervilor simpatici elibereaza NA, care stimuleazti
structurile aforente (artere, vcne, inima). Nervii
simpatici arondati medulosuprarenalei determina
secretia de A i NA In sangele circulant.
Ajunse In curen tu l sangu in, catecola m inele
intluenteaza starea de contrac1iea musculaturii
netede
a perctelui. In mod obi nuit, la o eliberare de
catecola
mine, concenrratia de A atinge 80%, iar cea de NA
20%, situa\ie modificata lnsa de scaderea putemica a
presiunii siingelui (crc rata de cliberare a NA).
Daca NA are efect predominant vasoconstrictor, A
areefecte vasculare partial vasoconstrictoare,partial
vasodilata toare, in funcie de tipul receptorilor
adrenergici.
Angiotensina I ( este peptidul cu cea mai
putemica actiune vasoco nstrictoare (a mmoana
parte dintr-un gram poate crete presiunea
sangelui uman cu 50
mmHg sau chiar mai mult). Efectul sau se manifestll pe arteriolele mici (induce cre$terea
vasoconstrictor rezistentei periferice totale $i a presiunii arteriale).
vasculari locali.

Vasopresina esre. alaturi de angiotensina 11, 3. Interve11ria ionilor # a a/tor fac

un putcrnic agent vasoconstrictor . Produsa in tori chimici In reg/area vascu/ara
hipoia lamus, ea cste transponata pe cale axonala lonii, alaturi de al(i factori, pot interveni (in
in neurohipofiza ,de unde va fi elibcrara,dupii mica masura) in reglarea circulapei. Astfel. cre$terea
necesim1i.in sange. Un ii cercetatori sunt de concen-
paren. ca vnsopresina ar nvea un rol mic in
controlul vascular, dar ca in timpul hemoragiilor
severe poate cre$re lnsemnnt. dctcrm inand creterea
presiunii arteriale cu mai mutt de 60 mrn Hg.
Vnsopresina esre irnplicara 1ncontrolu l reabsorbtiei
apei in rubii renali.
2. Substan( ele vasodilatatoare
Kioincle plasmatice.Kininele sunt
polipepridemici care apar in sange $i in fluidcle
tisula.rc prin aqiunea unor enzimc proteolitice
asupra arglobulinclor (din plasma sau din
fluidele tisuJare). 0 asrfel de enzima este
kalic:reina, prezenta sub fonna inactiva in aceste
fluid e ale organism ulu i. Oupii activnrea accs1cia
(prin cfcct fizic sau cbimic), ea va ac1iona
imediat pe o:, globulina, eliber.ind kalidina,
convcrtitii apoi de ciitre
enzimelc tisulare in bradiki11inti:dupa cateva
minute, accasta va ti inactivata prin imervenria
carboxi peptida=ei Sau prin enzima de
com'ersie.Bradikinina determina o pulemicii
vasodilatatie aneriolara i o crc$hre a
pem1eabilitatii peretclui capilar.
Scrotonfoa (5-HT). Scroionina este prezcma
in concemra1ie mare in plachete, in rcsurul
crornalin din intcst in i in al te strucruri.
Substan1a poate avea un efect vasodilalator, sau
vasoconstrictor, dependent de conditiile sau de
aria de circula\ic.
Hista mina cste eliberata in unna distrugerilor
tisu lare, in inflamatii sau in reacpile alergice. 0
cant ilate marede histamina este eliberota din
mastocite (in 1esu turi le lezatc) $i din bazofiJe (in
sange).Actiunea sa es te de a induce dilatarea
Jocala a arteriolelor ivenule lor, pe langa o
cre$tere a penncabiliiarii capilarclor.
Proslaglnndinele (PG) pot fi elibcrate in
fluidele tisulare $i in songe, in conditii fiziologice
ipatologice. PG pot detcrmina vasoconstric 1ie sau
vasodila tatie,
interveniod i'n controlul circulatiei doar ca agenµ
 Fiziologia cardwvascularii 93 lui sanguin, prin intermediul eliberarii de ADH,
comri buind as1fel la mentinerea unui biJan1 hidric
trapci de Ca..- poate induce vasoconstricpc, normal.
prin stimulnrea con1rac1iei mll$chiului netcd din
peretele vaselor, pc cand crc:;terea K+ i Mg..,.
conduce la vasodilata\ie (inhibarea contractiei
01U$Chiu lui neted) . Creterea Na+de1e1minadiJatarca
aneriolara. similar creterii osmolarita\ii siingelui.
cauzaHi de cre$terca can1itatii de glucoz11 sau a
altor substan1e nonvaso active. La fel, cre$terea
concentra\ici de J1+ (sdiderea pH-ului)dcterminli
dilatare arteriolara.0scMere oarli.
a acestui ion detennina constricrie arteriolara , iar
una pronuntaia, vasodi latatie. Cretcrea
conccntra1iei de C02 detennina vasodila1a1ie
moderatli in multe resururi i pronunra1i\ In cre1er.

Reglarea nervoasa a circulatiei

Sistcmul nervos estc implicat major in procesul
de reglare a circulatiei prin popula1iile neuronale ce
apartin sistemul ui n ervos central (prin "centrii de
reg/are"). Acesti centri de reglare primesc
infonnafii de la baro
si chemoreceptori,pentn1ca, la randul tor, sa transmita
impulsuri neuronilor care apa11in sistcmului
nervos simpat ic si parasimpatic , peotru 0 rcglare
prompta a acliviliitii cardiovasculare.
Baroreceptoril sunt situati in adventitia $i
media pcretelui aortei si carotidei si coneclali cu
cenrrii de reglarc prin nervi (glosofaringian si
vag). Stimularca receptorilor determinfi reflex
sca<lerea tonusului vascu lar, rcducerca prcsiunii
sangelui, prin sciidcrca rczistcntei pcrifericc si a
debitului cardiac. Inmod invcrs, o scadere a activi
t:itii barorcceptorilor conduce la vasocons1ric1ie
gencral izata, la cresterca frecven1ei cardiacc, a
fo11ei de contrac\ic a inimii, la con1rac1ia
rczervoarclor venelor mari.
Chemoreceptorii - periferici i centrali - sun1
localiza1i la nivelul glomusu/ui carotidian, aortic$i
1n
lrunchiul cerebral. Chcmo.receptorii periferici
sunt activa1i pri n hipoxemie, iar st.ructurile
ce01ra le chemo tabile prin hipercapnie si prin
acidozil. in general, activa rea chcmoreceptoril
or conduce l a cresterea aclivitiilii simpaticc. in
inima si la nivelul vaselor mari, au fost descrisi
receplori de iittindere, cu rol inca incomplet
preciz.at Stimulnrea receptorilor arteriali determ inli
cre$terea activitil\ii simpaticului - cres1erea
presiunii arteriale si a dcbitului cardiac. Al{i
receptori atriali ar fi implicati in reglarea volumu
94 A11estezie cli11ica
Dupa localiwre, centrii de reglare sunt: potentialu l de repaus dcscreste spontan, sau ca
medulari , hipotalamici $i corticali urmare a transmiterii potcn\ialului de

SISTEMUL NERVOS AUTONOM -

Sistcmu l nervos controleaza circulatia pri n
intennediul sistemului nervos autonom (simpatic $i
pnrasimpatic).
Sistcmul nervos simpatic {SNS). Toate vasele
sanguine, cu excep\ ia capilarelor, a sfincterelor
precapilare a majoritatii metaarteriolclor sunt
inervate de catre fibre nervoase simpatice. lnerva\ia
arterelor mici $i a artcriolelor face ca !.timularea
s1mpatica sii creascii rezistenta la nivclul acestoni
$i. prin aceasta, tluxul sanguin in {esut sft scada.
f nervatia arterclor mari , Inparticular a venelor, face
ca stimularca si111patica sa scad! volumul acestora
$i, prin aceastu, volumul sistemului circulator
periferic. Volumul de sange poate
fi translocat in inima $i, prin aceasta. sa imervina
In
reglarea func1iei card iovascu lare. Fibrele
nervilor simpatici careajung la inima crcsc activiratea
cardiaca. istemul ncrvos parasimpatic (SNP). SNPe
1emai
put in impl icat In reglarea circula1iei dccf1t S S.
Rolul sau important este in conrrolul fllnctiei
cardiace prin fibrclc parasirnpatice care ajung la
inima prin nervul vag. Efcctele stimu larii
parasimpaticu lui detennina scadcrca frecven\ei
cardiace si a contractilitatii.

INIMA
Elcctrofiziologi a inimii
Apari1ia potentialclor de actiune in celulele
cardiace este cea care determina activarea inimii si
ini1iaza comrac\ia.
Atat in celulele miocardice de lucru (farii
activitate de pacemaker), cat si In celulele tesutului
cxcitocon ductor(cu proprietii\i de pacemaker) exista
un potential de repaus de aproximativ-90m V.
Po1en1ialul de repaus este constant pe parcursul
di tolei electrice in celulele miocardice de lucru, dar
descre$te U'eptat in celulele 1esurului
exc1toconductor. datorita asa-numitei depolariziiri
diastolir:e spo11tane. in momenrul in care
aqiunc la celulele invecinate, pana la valoarea de
-75 mV (potcn1ial prng).!'e declanseaza un nou
potcn1inl de actiune.Acesta este constituit din 4
fa7.e (Fig.5.5), faza 0 a poten1ialului de actiune
reprezentand potcnti:ilul de actiune propriu-zis si
fiind real izatii de intrarea in cclula, pentru o
scurta perioada de timp, a curenrului rapid de
sodiu.Urmeaza fuza l apoten1ialului deac\iune,
secund:ira intrllrii in celui'ra ionilor de clor $i,
In cont inuarc, platoul potentialului de actiune
(faza 2), dctcnninat11 prin intrarea in cclula a calciu
lui (curentul lent de calciu) $i iesirea
concomitenta din celula u potasiului .La sfirsitul
fazci 2 a potenfialului de ac1mnc.
in celula cstc stopatr . pe patruntlcrea calciului
cand iC$irea in contmuarc a potasiului detemtina
scaderea rreptnu1 a potcn1ia lului de actiune (faza
J}, panli la poten1ialul de repaus. Unncaz:i faza 4 a
potenrialu lui de actiune care, aa cum am aratat
anterior, cste st:.ibila in celulclc miocardului de
lucru, dar,pe parcursul accstciu, se realizeaza
dcpolarizarea d iastol ica spontan in celulele cu
proprieta\i de pacemaker, initiind un nou potenial
de aqiune.

T rt•V

Fig.5.5 Fazele potenlialului deactiune din celulele

1csutului specific (sus) i in cclulclc miocardice "de
lucru"(jos).

Activa rea inimii

Se rcalizeaza prin intermediul tesutului
excitocon ductor, rcprezenta t de fibre muscularc
special izare care au proprietatea de pacemaker,
respectiv de a initia poten1iale de actiune.
Tesutul excitoconductor are mai mulle
compo nente.Nodul sinoatrial se aOa in peretele
atrial drept. In apropierea orificiului de varsare a
venei cave superi oare. Este conectat, prin caile
intemoda le, cu nodul all'ioventricular, aflat la
limita dintre alrii i vl!ntricule, in poniunca
superioar a seprul u i interventricular.

Nodul atriovenrricular este continuat cu fasciculul
lui His cart:, ulterior. sc divide in ramura dreap t
ramura stiinga. cu doua fascicule, anrerosuperior i
postero inferior.Fasciculele se connnuacu rcwaua
Purkinjecare asigunl conexiunea cu celulclc
ven1ricu lare de lucru.
in mod nonnal. nodul sinoarrial emi1e eel m:li
mare numar de potcntiale de ac1iune pe minut (60-
100/min), ceea cc ii a igura functia de pacemaker
dominant al inimii. in cazul in care functia nodu lui
sinoatrial este deprimata, conducerea activita(ii
elec1ricc a inimii poare fi preluata de cenrri i
inferiori, care emit insli progresiv
un oumlir mai mic de poteniialc de ac1iunc pe
minut (40-50 pentru nodul atrioventricular. 10-30
penrru ramurile fasc1cu lului His sau re1eaua
Purkinje).
in mod nonnal , impulsurile electrice iau na$tere
In
nodul sinoatria l,de unde sc transmit. pe de o parte
prin caile intemodale la nodul atriovcntricul ar, iar,
pe de alta partc, prin cllile interatrialc, la cel ulele
atria le de lucru. La n ivelul nodulu i atrioventricu
lar, impulsu l cstc transmis lent (intarziat),
asigurand sincronismu l de conlrac\ie atrioventricu
lara (vezi maijos). ltnpulsul sc transmi te in
continua re prin fasciculul lui Hiss i ramurile sale,
rcteaua Purkinje, ajungand in final l:l celulele
miocardului de lucru.
Electroca rdiogra ma
Suma potcntia lelor de acti une produsc in
legatur<l cu bataile cardiace i lnregistrate de eleciroi
tixati la nivelul pielii, rcprezintii electroct1rdiogramn
.
Aspecrul electrocardiogramei depindc de ampl
itu dinea potentialelorde aciune i de modul in care
vcctorii electrici sunt proiecta\i in planul dtver clor
dcrivaiii la nivelul carora este colectat po1en1ialul
de nctiune.
:- I1j-_i-l:::H
·-1 -...- ,_-.__J ,_-1 -• ·RI
1: I I I I I : IJ I.'
I '
·f- il'qLI±r J:J _ -
1 1 - ,-1 '
- ·r·"1 ·r 'l• · ...11
·T ·! . . .
·-..._r ,-- rr -t-1. !.·f
••
1
-n-·· ·1 • r
• 1 ..
- r .
+-..
, a diastolci cstc de 630 ms,durata totala a ciclulu i
I t - T . I '
Fiziologitz cardiovascularti 95
Pe electrocardiograma (Fig.5.6), unda P
reprezinu depolarizarea atriala, intcrva lul PQ (PR)
rcprezinta aproximativ intarzicrea transmiteri i
atriovenrriculare a impulsului , complexul QRS
reprezinta depolanzarea ventricularu. iar unda T
reprezinta rcpolarizart:a venrriculara.
Segmcntul ST.foarte important pentru diagnosticul
ischemiei miocardice, reprezinta aproximativ
platoul potenJialului de actiunc ventricular.
Cu plarea excitatiei cu contrac\_ia
Ca um1are a activarii celulelor miocardice,
consc cutiv poten1ialelor de ac1iunc, caJciu l estc
elibcrat din reticulul sarcoplasmic i cste tixat pe
rroponina C. Ca urmare a acestei fixil ri, till capiit
a l moleculei de tropomiozina se deplnseaza din
pozi\ia i n i(ialli, llisand descoperite locusurilc de
aqiunc d i ntrc actina i
miozina.Tn continuare. cu consum de energie, se pro
duce un i rea dintre capetele puntilor de legfltura
ale miozinei i actinci, la n ivel u l locusuri lor de
1ciiune i, Incontinuare, capetele puntilor de legarura
ii moditica direca, rea ltzand alunecarea
filamcntclor de actimi printrc filamentele de miozina
sprecentrul sarcomerului, rezultand scu11arcu
acestuia i contrac\ia miocard ica (mecanismul de
contractie prin alunccare). Fapt important.
intensitatca contrac1ici dcpinde de numarul ionilor
de calciu disponibili pcntrU conrraciic. Calciul
patrunde in celule cu ocazia fiec!lrui nou po1cn1ial
de actiuoe, in timpul platoului accsruia $i de intcn
sitatea curenrului lent de calciu dcpinde intcnsitatea
concrac1id determ i na te de unnatont l poten\ial de
aqiune.
Ciclul ca rdiac
Ciclul cardiac ete reprezentat de sistola i
diastola
.
mccanica. La o l'recvcn\a cardiaca nom1ala, de apro
ximativ 70 bAtai/minut ,<lura1a sistolei este de 22 ms,
-· iar
- i-
cardiac
I
 . - _._ _ _ .. . iTTT" i"I rl ··-·i--.-·y .. tiind de 850 ms.
.. Fazele ciclului cardiac sunt redatc in Fig.5.7.
Dorim sa mcntionam faptul ca, datorita
1·
p \
r -I T
L_!_
I I .-
I ,ii
'
l-.--r .
intiirzierii

._.._ "I - ,. ,I_ j:-....,>- l ' : fiziologice a impulsului la nivelul nodului atrio

-.,.i
•=....;;,. I - ventricular.sistola atria la precede sistola
ventriculara

._ uw • +-! rf -f 1 ·-• cu 0,12-0,20 s, fapt care asigura o umplere

--...... venrriculara
1 1 1 ·- • rQ 1£ -,-,. r-rrT-r
rr · r1H- eficienta (presarcina). tara a expune ven1riculul pe
+-.-r- rt-I n
I1 ; : :
t-.-.... H -.-

1
1
r -
I
r·H-r-t--
-r+rcoata
r- perioada diastolei u nei presiu ni d iastol ice
crcscute.
-H
Fig.S.6Schema elcctrcx:ardiogramc1 nonnale .
96 Anestezie clinicii pe
parcursul careia presiunea intraventriculara scadcpana
c;,Y . In nivelul presiunii intra-atriale. In acest moment, se

.. dcsch id valvele atrio-ventriculare, u rmand faza

diastoli propriu-21sa. Aceasta are o fazii de umplere
c-_; Aona

v '·-J'

V VI
Ot..a•toia

Fig.S.7 Ciclu cardiac. -contractia izovolumi:l ca; Jl-e;cx:!i; Fig.5.8 Presiunile si satura\ia de oxigcn io ioima si
111-relnxarca 1zovo!e1mcil;IV-umplerea ventTJcular!I raprda; vasele mari.
U-Umplerea ventricular;! lenta; Vl-contrnctia; PAo-curba
presiunii aorticc; PV-curba presiunii venlricularc tangi;
PA curba presiunii atriale stangi; DS-deschidercu
sigmoidelor: DAV-deschiderea valvelor atrioventriculare.
Sistola ventriculara debuteaza cu inchiderca
valve lor arrioventricu lare. Ea areo faza de
contrac\ic izome trica, pe parcursul careia presiunea
intraventricularii
crelitC piina la nivelul presiunii diastol ice aortice i
pulmonare. In momentul in care aceasta presiune
estc
depa$ilA, se deschid sigmoidele aortice si pu
lmonare
i. IJl continuare, In faza de con1Tac1ie iwtonica, se
realizeaza ejectia ventricu lara.
Spre situ l sistolei incepe relaxarea
vemricularii,
care initiaza diastola, deburul acesteia fiind marcat
de inchiderea valvelor sigmoide aortice si
pulmonarc.
Diastola are o faza de relaxare izovolumctrica,

ventriculara rapidli. unnata de umplerea ventricu
lara lenta si, in final, de conrracpa auiala, dupa
care ciclul se reia.
in cazul unei contractii normale i ul unei func1io
nari nonnalc a valvelor cardiace, prccum i in absen
unor sunn1ri 1ntrecavitatilecardiace,in cord se menJ
in presiunil e i saruraliile de oxigen redale in
fig.S.8.
Oebit ul cardiac i perform anta card iacii
Rezultatu l conrractici miocardice estc dcbitul
cardiac. in mod normal , dcbirul cardiac stang i
debirul ventricular drept sunt egale.
Valoarea debirului cardiac la un individ de
grcu tate medic estede aproximativ 5 I/min, el
rczuhand dm
debirul sistolic x frecvcn\a cardiaca. In general, valorile
debi rului cardiac se raponeazii la suprafaia
corporala, rezul tiind aa-numiru l index cardiac,
ale caru i valori nonnale sunt peste 2,S
litri/minut/m2.
Realizarca unui debit cardiac normal, rcspcctiv
o perfom1anta cardiaca nonn:ila, depinde de o
scric de factori, pe care ii vom expune maijos.
Dorim intai sa aminlim doua dintre legile inimii
care cond11ioneazii
Presarcina este conditionata de mai multi faccori,
cl intre care esen\iali sunt lntoarcerea venoasli i
contracfia atriala. Pierderea contractiei acriale condi1ce
la reducerea debitului sistol ic cu 25-30%, Tn\elegfindu
sc U$Or efectul detrimental al fibrilafici atriale.
Pos1sarci11a sau wall-stress-ul sis1olic, este definita
ca rezistenta lmpotriva ciireia se efecmeazii
ejec1ia ventricularii. Ea depinde de mai multi
factori, factorul principal ti i nd reprczentat de
rezistentele periferice.
lntervin, de asemenea, vascozitatea sanguinii,
rezisten{a la nivclul valvelor sigmoide aortice sau
pulmonare i rezistenta la nivelul aortei.
Tnfluenra pre $i postsarci11ii asupra perfonnanJei
cardiace explica efectul benefic alvasodilatatoare lor
la botnavii cu insuficienta cardiaca acutii sau
cronica.
Cel de-al treiJea factor important estc
co111rac1i/i tatea, <lefinita ca rapiditatea i foqa
scurH\ri i fibrei miocardice in absenta influenjei
pe care o au asupra accstora pre i postsarcina.
Parametrul care definete eel mai bine
contractili tatea esre Af>/AT,rcspectiv rapiditatea cu
performanta cardiaca.
Prima estc /egea l11i Starling. care stabiletc
relatia dintre intinderea tibrei miocardice in debutul
contractiei sale i forJa de contrac1ie, existand o
rela\ie direct proport ionala intre int inderea fibrci
miocard ice lii intensilatea contractici.
Cea de-a doua lege, /egea /11i Laplace,
prccizeaza
ca tensi unea la care esre supusa fibra miocardic5,
tensiunc direct proport ionala cu consumul de oxigen
miocardic, estc direct proportionala cu raza
vcntriculari.I i invcrs propor\ ion ala cu grosi mea
pcre1ilor veotricula ri. Aceasta lege ofera explica\ia
pentru care hipertrofia ventricularii neinsopta de
dilatarc este mult mai bine tolerata decat hipemofia
ventriculara insotita de di Iatare venrriculara.
Cei 4 factori principali care conditioneaza perfor
man\a vcntriculara sunt reprezentati de presarcina,
postsarcill(i, contractilitate i .frecvenfa cardiac:a.
Presarcina. definita si prin wall-srress-11/ dlasrolic,
statuteazli relatia dintrc umplerea ventriculara la finalul
diastole1 si fo11a contractiei ventricularc, respectiv
debirul sistohc. Pana la o anumita intindere a fibrelor
ven t ricu lare, umplerea vcntricu lara estc d i rect
propo11ionala cu contrac{ia i debitul sistolic. Pes1e
o anumitA valoare, creterea umplerii vent:ricu lare nu
mai conduce la cresterea debituJui sistolic, crescand
insa in continuare consumul miocardic de oxigen.
care sc modi fies presiuoea intraventricuJara (cretc)
in unitatea de rimp.
Contractilitatea, 3$8 cum s-a aratat ianterior, de
pinde in prirnuJ rand de cantitatea de calciu
dependenta pen t ru con traciie i de n u miirul
locusurilor de interactiune dintre actinii $i miozina in
mod fiziologic, contractilitarea este controlatii de
sistemul nervos simpatic prin intcnnediu l
noradrenalinei eliberatii intramiocardic sau existentii
la nivel sanguin.
Ul tirnul factor important in controlul perfonnantei
cardiace este frecvcnfa cardiacii. Debitul cardiac crete
in paralel cu frecvenia cardiacii pana la frecvenla maxi
mala teoreticii., de 220-vfirsta in ani pentru barbati i
2 I 0-varsta inani pentru femei.Peste aceastA frecven\ii
teoretica, scunarea excesivii a diastolei duce la scade
rea umplcrii ventriculare i adebitului cardiac. Frccven
ta cardiaca este controlata tot prin mecani sm simpatic.
Estede meationat ca,tnconditii fiziologice, controlul
debitului cardiac se realizeaza, in primul rand, prin
frecven1a cardiaca i prin contracti l itatc. In cazu l
depunerii unui efort in ortostatism, i ntervine i
creterea presarcinii, dar in clinostatism prcsarcina este
deja maxima in repaus, incat ea nu mai poate contribui
In efort la creterea debitului cardiac. in ceea ce
privete postsarcina, ea se reduce In mod fiziologic in
cursul efortulu i, favorizand cre$terea debitului Fiziologia cardiovascularii 97
cardiac.
Pent ru asigurarea unei perfonnanie card iace
nonnale este necesara asigurarea unui debit
sanguin miocardic adecvat, tinand cont ca consumul
miocardic de oxigen. direct proportiona l cu wall-
stress-ul sisto\ic, contracti litate $i frecventa card
iaca, este crescut, de aproximativ lI ml/min/ IOOgr
1esu1, in comparatie cu debitul muchiuJui
schele1al care este de 8ml/min/ I 00 gr {esuc.

Ci rcula tia coronariani

Consumul miocardic de oxigen este asigurat de
catre debitul coronarian care este in repaus de
aproximativ 80 ml/min/I 00 gr tcsut i poate cre$te
incursul stresului (efortului) paoa la valori de 400-
500% faµi de valorile de repaus.
Fluxul coronariao este asigurat de cele doua artere
coronariene, artera coronara stanga cu ramurile sale,
interventricu lara anterioara $i circum:flex a,
$idecoronara drcapta. Teri Lori iJe de d istribu\ie a
acestor artere se suprapun in parte, indeosebi in
irigarea pcretelui posteroinfcrior al ventriculu lui
srang.
ln evaluarea debirului coronarian i debitului mio
cardic trebu ie tinut cont de doua
particularitiiti.Prima dintrc ele se refera la accea ca
debitul subendocardic cste in general mai redus
decat debitul subepicardic, datorit11 comprimarii
ramurilor temiinale ale arterelor coronare la nivel
subendocardic . Acest fapt explica suscept ibilitatea
deosebita a subendocardu lui la ischernie,
modificiirile ischemice, inclusiv electrocar
diografice, aparand ini\ial in aceastii zona. Cea de-
a doua particu l ari tate se refera l a debitul
coronari an sistol ic $i diastolic. Datorita compresiunii
exercitate prin contractia musculara miocardicii in
sistola. debitul coronarian sistolic are valori foarte
recluse sau este chiar inexistcm, debitul miocardi-:
fiind asiguratcvasi exclusiv pe parcursu l diastolei.
Aceastii actiune este valabi la indeosebi pentru
ventriculul stang, la nivelul camia presiunea
intramioca rdicii rea lizata pe parcursul sisrolei este
mult crescuta fata de cea notata la ventriculuJ
drepl.
in cursul stresului, debituJ coronarian poate
crcre prin mai multe mecanisme, reprezenrate in
principal de crecerea debitului cardiac. din care
un anumit procent revine circulatiei coronariene i
de vasodila tatie coronariana. in shimb, creterea
extract iei tisu lare de oxigen, cu rol important la
nivelul muscu
la turi i pcriferice, n u esce operanta la n ivelu l
98 A nestezie cli11icii
miocardului, ca fiinJ deja cvasimaximala in condiii
de repaus.
Reglarea circuh11iei coronanene in condirii de
seres
sc rcalizcazli pri n facton ncurogcni, metabolici.
miogeoici i endoteliali (Fig.5.9). Cd mai importan!i sum
factorii me1aboltc1, cure dctennina autorcglarea
circula1ici coronanene. Acll foctori rnetabolici sum
eliberati inconditii de 1:.chem1e miocardici (fiziologicii
in dcbutul contrac1iei miocardice) i sunr
reprczcmaµ in principal de adeno:zi11ii .
Elibcrarea adenozinei dctcnninli vasodilatatie
coronariana, conduciind la echilibrarca dintrc
consumul i aporrul miocardic de ox.igen.
Evaluarca performa ntei cardiace
In clinica. este importanta dctenninarca perfonnan
\ei cardiace.Acta poate fidetenninarli prin mijloacc
ncinvazive, eel mai mult utilizate, sau prin mijloace
invazive. care sunt cele mai fidcle.
Dinlre mijloacele neinvazive sc prefera ecocardio
grafia, care pcnnice in modul M sau B calcularea
performan\ei s1stolice. Pri ncipalu l factor global de
evaluare a perfonnan1e1 sistolicc a ventriculului
stang i drept estc reprezentat de frac1ia de ejec1ie,
ale carei valori nonnalc sunc de pe:.te 50%.
Ecocardiografia in modul B pem1i1c, de nsemenea,
cvaluarea perfonnan1ei scgmema re evident i ind tu
l bun'\rilc de kinetica

.
F.mctabolici
/\den oi:ine F cndotcli:11i
EDRr

... /\uro

. ..
re gla re

Reglarea .:ircula1iei
coronarienc

F.neurogcni

t limorah
C:uccolaminc
S1mp1. 11c PJr.i1mparic

1- g.5.9 Reglarca circul:ipei coronaricnc

Cont rolul pcrforman tei cardiace stresulu i vasoconstriqie, ata t peri fcrica, cat i
in controlul performan1ci cardiace, inclusiv al coronaria nli. Aceasta vasocons1r ic1ie estc insa
debituJui coronarian, in condi1ii fiziologice imervi n anihilata la nivcl m1ocardic sau la nivclul grupelor
in primul rand factorii ncurogeni, respecriv musculare in activitate, prin vasodilata1ia realizata prin
sistemul nervos simpatic i parasimpat ic. Aclivarea factorii metabolic1. respecuv adenozina pencru mhiul
simpatica detem1ina cretcrcu frecven\ei carJiace si miocarchc.
cre terea cont ractilita\ii, conducilnd la cre$terea
debinilui cardiac. f n schi mb. sistcmul ncrvos
parasi mpatic scade frecventn can.linc1i, scacle
contracti Iitaten $i determi na vasodi lma 1ic pcrifcricn .
Trebu ie mentionnt en activarea si mpatica , atat
neurogcna, cat i umorali'i. detcrminfi pe parcursul
segmentara, respecc i v hipoki11e::ia. akine:zia sau Raspu nsu l cardiovascular in condifii
diskine:.ia. patologice
Cateterism11/ cardiac ; ve11tric11/ografia in conditii p:nologice, atat raspunsul cardiac. cat
determi mi o cvaluare mai fidela a pcrfonnanici i vasomotrici tate3 per i ferid\ sun t modi ficate,
ventriculare stangi. Sc iau in considcrarc, in primul cunoterea modificarilor acestom fiind cseniiala
rand, presiunile telediastolice in ventriculul stfulg pentru o intcrven1ie terapeutica adecvatli.
nom1al (sub 12mmHg) iventriculul drept nom1al
(sub 8 m111Hg) i aceeai fractic de ejectie (pestc I11sujicie11{a cardiacii
50%). Cand debitul cardiac scade datorita unei anorma l
iiaii a funciici cardiace, i ntervin ca mccan isme
stenozal sau obstruat, apare, In condi1ii de stres
(efort) sau chiar in repaus, discrepanta dimre
compensatorii hipertrofia. dilararea # creterca consumul i aportul miocardic de oxigen. Nivelul
frecven(e1 cardiace, proporyia in care mtcrvin fiecare consumului de
dintre accstc mecanisme fiind dependentli de oxigen m1ocar<lic (MV02) la care aparc aceasta
boala de baz.ti . discrepantii poarta denumirea de prag ischemic. sau
in momcntul in care mccani smelc prag angmos. in acest moment, in tcritoriul respec1iv
compcnsatorii sum tlep:'l$i te, dcbitul cardiac de apar conscci n1e le ischemiei, acestea fiin<l i nitial
rcpaus $i indeosebi de cfort scade. In aceste mcta bol ice, u lterior conduca nd la sciiderca sau
conditi i, u ncl e d i n tre mcca n ismelc abol irea contractil itatii, la tu lburari clectrofiziologice
compensacori i, respectlv dilatnrca $i crc$terea
frecvcntei cardiace sunt "suprasolicitate" si devin
detrimenlale. De aserncnca. prin activarea
simpatica a sistemului renina-angiotcnsi nll
se produ ce vasoconstrictie periferica $i cterea
post rcinii care, pe de o pane crcsc consumul
miocardic de oxigea. iar pe de alta purte rcduc in
continuare debitul cardiac.
Activarea simpat ica prelungita arc i efecte
ncfavornbile asupra iibrei miocardice $i
determina rcdu cerca mu niiru lui de betareceprori
miocardici. ceea cc conduce la sc.'\dt:rea in
continuare a concracti litaii. De asemcnca.
cre$1erca excesiva a prcsiunii crete consumul
miocardic de oxigen, tnrti a determina cre$tCrea
debitului cardiac.
Datorit3 acestui fapt, medicamcntde care
reduc pos1sarc111a i presarcina sunt utile, dcoarcce
cresc dcbitul cardiac i. in acelai timp, rcduc
consumul miocardic de oxigcn.
De o import1m1a deosebita cste redncerca
frecvcntci cardiace, care poa1c fi rea l izaca prin
digital!\, betablo cance sau amio<larona.
in schimb. crcsterea contractilita1ii (cu exceptia
celei rca l iaite de digiralii) se insoteh!de
cre$terea consumului miocardic de oxigen ·.pe
tcnnl'n lung, poate agrava insuficienta cardiaca.
Cardiopatia ischemicii
in curd iopatia ischemica, intr-o nnu111ita zona
miocardica. corespunziitoa re unui trunchi conrnarian
 Fiziologia cardiovascularli 99
(tulburan de riun) i la modi£cari morfologicc ale
ECG. Atunci cand pe parcursul unei ischemii
acute (de regula infarct rniocardic acut)
contractilirntea a peste 30% din rnasa miocard
ica este compromisli. poatc
apli:rea tnbloul clinic al ocului cardioge11.
Tulburlirile de ritm
Tulburiiril e de ritm rapid compromit
pcrfo1111aJ1tn cardiaca, prin componeota
diastolicii a acesteia. Se reduce excesiv diastola,
ceea ce conduce la reducerea umpleni
ventriculare. presarcina neadecvata $i . in
consecinia. debit sistolic sciizut. care nu poate
Ii compcnsat prin frecvenra cardiaca scazutii.
Penferic, se noteaza sciidcrea presiunii arteriale, in
anurnite situ atii pana la valori care ating limita
ocu lui cardiogen.
De asemenea, se pot prcci pi ta fenomene
de i nsuucientA vcntriculara stanga acu1a, pan ll la
edem pulmon:ir acut.
Terapcutic. se actioneaza pe de o partc prin
reduce rca frecvcntei l'ard iacc prin med
icamentc sau. de preferat, conversi:i tulburarii
de rinn Ia ritm sinusa l prin medicamente sau
J 00 Anestezie clinica
tilitatea, scad debitul sistolic i debitul cardiac de
efort. De asemenea, ele scad presiunea arteriala
sistolica. Efectul brad icardizant este util in cazul
ritmurilor tahicardice, dar este negativ la bolnavii
cu ritmuri bradicardice de fond.
Medicamentele antiaritmice intluenteaza favorabil
hemodinamica cardiaca i vasculara, prin retrocedarea
tulburarilor de ritm. Ele au insii de muJte ori efecte
proaritmice, respectiv favorizeaza unele tulburiiri
deriun, inclusiv ventricula.re severe, fapt de care
trebuie sa se
tina cont to uti lizarea clinica. De asemenea, mulre
din aceste medicamente auun efect cardiodepresor,
putand conduce La alte.rareacontractilitatii cardiace, la
scaderea debitului cardiac i la hipotensiune aneriala.
Anestezicelc au un efect direct deprimanl asupra
miocardului. Ele reduc contn1ctilitatea miocardu lui.
iar unele reduc i stimularea simpaticii a sistemului
vascular. Rezultarul este o scadere a debitului
cardiac, asociara cu vasodilatal ie, care impreunii
produc bipotensiune. Aceasta scadere a tensiunii
arteriale poate compromite perfuzia organelor vitale,
conversie electricll.
in sch1mb. in tu lburarile deritm rar, respect iv
boala de nod sinusa l si blocu l :itrio-vcntricu lar,
debitul sistolic esre crcscut, ::iviind in vedere
diastola lunga $i umplcrca vcntricu larii. De cele
mai multe ori, debitu l cardiac de rcpnus i.:ste
rneniinut, dar dcbi n.il cardiac de efort este scazut,
prin imposibilira tea cresteri i frecvcn1ci cardiace.
Presiunea artcriola i.istolidi este de cele mai multe
ori crescuta. consccinµi a dcbitului siscol ic crescut.
Efect11/ medicamentelor # a11estezicelor
Mcd icamcntelc simpaticomimetice crcsc con
tracti l i ta tea, crcsc presi u nea aneria lll sisrolica
$i presiunea artcria la diastol ica prin vasocons tric\
ie perifericii.
Ele mcn1in sou norrnalizeaza statusul
hemodina mic, dar cu pretu l unui consum
miocardic crescut, in anumite sirua1ii cu prefUI
aparifiei rahicardici $i cu riscul declnn$'1rii unor
tulburari de ritm. De asemenea, in timp, pri n
cre$terea MV02, srarea contractila cardiaca este
dctcrioratii $i se favorizeazA apari1ia sau agravarea
i nsufic1en1ei cardiace.
Betablocantele. rnu lt utilizare in ischcm in m
iocar dica sau chiarin insuficienta cardiaca,deprim
contrnc-
in special incursul inducfiei anestezice la
bolnavu1hipovolemic. Unele anestezice, precum
ketamina ieterul, dimpotriva, cresc activitatea
simpaticii, ce seopune efectului deprimant direct i. tn
felul acesta, debitul cardiac i tensiunea arteriala se
menin.
Anestezicele volatile reduc descarciirile din nodu
lul sinoatrial cu posibilitatea instalarii ritrnului jonc-
\ional. Anestezicele locale deprima conducerea
intra cardiaca.. Acest efect poate fi terapeutic
pentru trata mentul a1itmiilor ventriculare. Totui.
In concentra\ie mare, prin injectarca accidentala
i.v., anestezicele locale pot produce oprirea
cordului.

BIBLIOGRAFlE
I . Braunwald E (red.). Heart Disease. WB Saunders.
Philadelphia, 1996.
2. Gligor E, Predcscu D. Vulcu R. Vulrur A,Zdrenghea
D. Disfunc1ia endoteliala in palogeneza cardiopat
iei ischem ice. Acta Medi ca Transilvanica J 997;
119:3-4.
3. Guyton AC. Textbook of Medical Physiology.
WB Saunders. Philadelphia , 1996:209-215.
4. Olin ic N, Zdrenghea D. Cardiopatia ischemica.
EcLClusiwn, Cluj-Napoca, l998.
5.Schmieder RUE, Schabel HP.Is endotelial dysfunction
reversible? Am J Cardiel 1995; 76: I 17A-121A.
6. Thews G, Mutscheler E, Vanpcl P.Anatomic,
Physiologic, Pathophysiologie des Menschen . Wiss
Ver-Ges, Stuttgart, 1991: 171-187.
7. Zdrenghea D. Disritmiile cardiace. Ed.Dacia, Cluj
Napoca , 1991.
8. Zdrenghea D.Progresc incardiologie.Ed.Clusium,Cluj
Napoca, 1996.
9. Vanhoutte M. Other Endorhelium-Derived Vasoactivc
Factors.Circulation 1993;87:9-12.
6. Fiziologia sistemului renal

Constantin Bodolea

i nefroni juxtarnedu lari ( 15%)cu ansa Henle lungii

NOTIU NI ELEMENTARE DE care coboara profund in zona med u ladi d upa
care
Ai'lATOMIE IMORFOLOGTE
RENALA
Rinichiul este un organ rerrope.ritonea l pereche
situal in abdomenu1 superior de-o parte si de alta a
coloanei vertebrale intre vertebrele T11-L2
(rinichiul drept este uor mai coborat din cauza
greutarii pe care o exercita asupra sa lobul drept
hepatic). La un adult normoponderal tiecare
rinichi cfultarete 150-175 g, avand 0 lungime del0-
12cm, 0 llitime de
5-6cm i o grosimede 3-4 cm. 0 secuoe
longitudinata prin rinichi relevii douii zone
distincte: una extema, numitA corticala i cealalta
intemii, medulara. Zona corticala prezinta doua
regiuni: corticala propriu-zisii de I O mm grosime
situatii imediat sub capsula renala i coloanele renale
care se insinueazii printre piramidele medularei
spre pelvisul renal. Zona medularii este structural!
d in 8- 18 formatiun i conice denumite piramide
renale care sunt directionate cu varful spre pelvisul
din hilul renal. Mai multe piramide se deschid iotr-
un cal ice minor care la randul tor se u11esc i
constitu ie calicele majore care se varsa In bazinet
sau pelvisul rena l.

Nefron uJ
Reprezinta unitatea functionalii a rinichiului; este
format din glomeru l,tub contort proximal ,ansa Henle,
tub distal i tub colector. Fiecare rinichi con1ine 1.0-
1 .5 mil ioane de nefrooi, distrugerea a 75% dintre ci
fiind suportata fiira consecinte func1ionale din
partea organismului. Exist.ii doua tipuri de popula\ ii
nefro nale dupa localizarea in arhill!ctura
rinicbiului:
nefronj corticali (85%)cu ansa Henle scwta care
ramane
in zona corticaJii sau eventual atinge zona medulara

asceosiooeaza din nou in corticala
renala.Glomerulii renali sunt structuri sfericecu
diametrul de 200µrn care contin un ghem de
capilare fonnat prin divizarea arteriolei aferente,
primre care se afla un suport tisular numit mei.angiu.
Capilarizarea intensa din glomeruli oferii o suprafaa
de filtrare de 0.75 m2 pentru fiecare
rinichi.
Aparatul juxtaglomerular
Aparatul juxtag lomerular este situat in hilu1
glome rulului, in zona de contact dintre arteriola
aferenta, eferenta i tubul contort distal. Este format
din 3 componente: macu la densa, celulele granulare
i celu lelemezangialeextraglomerulare{denumite i
polkissen) cu rol de sustinere.Macula densa este
alcatu ita dintr-o aglomerare de celule epiteliale
cuboidale deri-vate din tubul distal, capabile sa
detecteze concentratia ionului declor.Celulele
102 A11estezie clinicii
eferente a le nefronilor jux tamedulari se desprind aa
numitele "va sa recta" cu un traiect rectiliniu spre
medu larii. in para lei cu anscle Henle (Fig.6.1), avand
un rol important i'n concentrarea urinei. Fluxul
sanguin rnal Ja adult estede 1000-1200ml/min.,
adicii 500-600 m l/m i n ./rin ichi, respecti v 20-
25% d i n d ebitu l cardiac.Consumul de 02 al
rinichiul ui estc oarecum neconcordant cu un flux
sanguin atlt demare,diferenta arterio-venoasa de 02
fiind de I.7 ml/di, adica 30-40% dincea a altor
1esururi.La nivcl renal, consumul de 01 se coreleaza
mai ales cu modificiirile ratei filtriirii glomerul are
i este propoJ1.iona l cu cantitatea de Na+
reabsorbica (proces activ, consurnator de energie).
Tub contort
dlota.I
Tub co1ec1or
Vtn•
IJ'CUlta
v...
reeta Potv ••
Fig.6.1Strucrura funqionala a nefronulu1.
granulare(denumite i juxtaglomeru 1are) sunto
varietate de miocite netede, diferentiate din peretii
arteriolei aferente i elaboreaza granule care confin
reninii inactivata.
Vascu larizapa renaHi
Fiecare artera reoala urmeaza c:iteva divizari
succesive pana la nivel de artere interlobare, care la
nivelul jonctiunii cortico-medulare se <livid in anere
arcuate.Din acestca se desprind arterele interlobulare
care urea dinspre medulara spre corticala i dau oatere
arteriolelor aferente care se capilarizeazli in
glomcruli.La iirea din glomerul capilareleseunesc
formfind arteriola eferenta ca.re se va recapilariza
peritubular.Astfel rinichiu l arc doua paturi capilare
ara njate in serie:capilarele glomerulare, aflate sub
presiune inalra necesara f1llr3rii glomcrulare i
capilarele perirubuJare, situateinjurul tubilor i atlate
la presiunejoasa.Accastii particularil'ate anatomo-
fiziologica permite ca volume
marl defluide sli fie filtrate i reabsorbite. Din arteriolele
MECANLSMUL FILTRARll
GLOMERULAR E
Factorii determinani ai filtrarii glom
erulare
Lichidu I carese filrrcaza din glomeml prio
membrana glomerulanl constituie filtratu l
glomerular.Membrana glomerulara este in mare parte
identica cu cea a aJtor capilare, prezentand insa
3slrnturi: l) endotclial alcatuit din celule endoteliale
separate prin spa\i i numire fenestre, 2) membranii
bazala $i 3) stratul celulelor epiteliale situat pe
suprafa1a extema a glomerulului care examinat in
microscopia electronicii prcz.inta ni$tc
spaiiile intercelulare denumite "slit pore", fante cu
diametrul de 200-400 A (Fig.6.2).

Celula endotelial:i capllara
: Membrana bazal:i
• : Celuli\ ep1tellala
I I I glomerulare care
Plasma @ £; 5-- Filt•at
--+
--+
/ Spa\lu mlercelular
Fenestra
Fig.6.2 Structura funcJionala a mcmbranei glomerulare
(dupa Guyton AC et al-Textbook of
Physiology, WB Sawiders. 1986).
Filtrarul glomeru lar pascaza prin ccle trei
straturi, fiecare dintre aceste straturi fiind de diteva
sute de ori mai pem1eabi1decat o membrana
capilara obi$nuiti'i. Aceasta penneabilitate este insa
inalt selecciva in func iedemarimea moleculci careo
traverseaza. Deexemplu, compii cu o GM <5000 $i
omarime a moleculei de< 15
A paseazii liber membrana avand un coeficient de
permeabilitate =1, pc cand molecu lele mai grele
produc l 25ml/min de ulrra tiltrat. valoarea fractiei
de fillrnre fiind de 1/5 sau 20%.Firrn lizarea procesu
lui de filcrareglomerularii este consccinta unui joc
de presiuni, pe de-o parte uncle care tine.I sa
realizeze filtrarea, iar pe de alta partc allele care se
opun liltnirii. Presiunea glomerulara este presiunca
d in capilanrl glomerular i are o vatoare m ediede
60mmHg cu variatii extreme in difcrite condi
ii.Prcsiunea din capsuJa Bowman este de
aproximativ J 8 mmHg, iar presiunea coloid osmotica
din capilarul glomerular areo valoare medie de
32mm.Hg (fiind ma i mare spre capatul tenninal al
arteriolei
eferente). In consecinta, presiunea de fi l trare este
diferena dintre presiunea gl omeru larii i presiunile
capsulara icoloid osmoticli., avand o valoare
medicde I Omml-l g.Coeficientu l de filtrare (J<t-)
definte rata tiltniri i glomerulare a rinichilor pentru I
mmHg presiune de tiltrare $i are ovaloaredel
2.5ml/rnin/mmHg.Dcci la o presiune de liltrare medic
de I OmmHg rata fi ltrarii pcntru rinichi estede 125
ml/m in.
Controlul fiJtrlirii glomerula re
(albumina cu GM=69.000) sau mai mari de 38 A
-
craverscaza membrana glomemlarli intr-o proportie
de sub 0.5%. Aceasta selectivitate de filtr.are nu
este conferitade maiimea porilormembran ei
la dimensiuni de 80 A ar trcbui sa permita 1recerea
moleculelor de albumina. lntervin insa o scrie de alre
rare d i n @
ba riere de filt---+
fonrte important mai
tre ca re gl icoprotci nele
electronegative ale membranei bazale au un rol
alesin impiedicarea
1
trecerii albuminelor i'n filrratul glomerular (ambele
ftind electronegative se
resping). inplus fenesrra1iilese opun trecerii elemente
lor figurate, iar podoci1cle trecerii prot inelor electrone
gat ive, aa !neat u ltrafiltraru l glomcru l ar nu
contine hcmatii, iar canti tatea de protei ne este de
Medical
aproximativ 0,03% din totalul
proteinelorplasmatice.Cantitatea de electroliti sau
al\i solvip este asemanatoare cu cea a licbidului
interstitial. Cantilatea de filtrat glornerular
fom1at infiecare minut de ambii rinichi reprezinta
rata filtratului glomeru lar care la un adult siinatos
este de 125 mVmin, adica aproape 180 litri /zi, din
care peste 99%este reabsorbit tubular.Fractia din
fluxul plasmatic renal care se transfonna in filtrat
glomcrularcons1iruie fractia de filtrare, adidi din 650
ml/min de plasma se
in esen1.a, canlitatea de tiltrat glomerular est.e
detenninata de presiunca de filn·are, coe:ficicntu l
de tiltrarc fiind afectat numa i i'n sufcri11\e
renalcsevere.Pc de alta pane presiunea de filtrare este
influent:ata de 3 facrori: I ) presiunea glomeruJara,2)
presiunea coloid osmotica a plasmei $i 3)
presiunea din capsula Bowman.Miirim ea tluxului
sanguin renal influentcaza categoric canti tatea
ftltralului glomerular:cre$terca debitului arteriolar
cretc presiunea glomerular.1 i volumul de urina
primara.Constrictia arterioJei aferente scade fluxuJ
sanguin glomerular $i rata filt rar i i glomeruJare,
pe cand constrictia arteriolei efercnle marete
presiunca glomcrulara $i rcalizeaza crcterea uoarii a
filtrarii glomerularl!.Cand vasoconstrictia aneriolei
efrente estc incensa s:.iu dedurata, se produce o fillrare
glomerulari'i sporita careare drept consccinta o cre$terc
exagerntii a prcsiunii coloidosmotice in capa tul
postglomerulaq;i care va induce inmod paradoxal -
printr-un mecanism putfil inteles - sciiderea ratd lilcrarii
glomcru larc.Yo condiiii de stimul are simpatica,
constrictia imeresea7Ji cu predi lec1icaneriolele a.ferente,
producandu-s c astfel o reducerc pana la suspendare a
liltrarii glomerulare. Cand se produce o cretcre a
1ensi unij arterialc, in mod nom1al. ne ateptiim la o
cre tere propo11iona ta a ratei filtrarii glomerulare,
 Fiziologia sistemului renal 103
dar acest proccs este practic l imitat de mecanismul
<le auloreglarc al fluxu lui sanguin renal, in care
apnrc o constrictie reflexa a aneriolei aforente
printr-un meca nism de tip miogenic. lnvcrs, cand
SC inregistreaz.a 0 scaderc a tcnsiunii artcria leun
raspuns miogenic similar permite creterea fluxului
prin dilatarea arteriolei afc rente.fn afam acestui
mecanism, volumul filtratu lui glomcru lar mai
este controlat de catre al t mecanism de tip
autoreglator cunoscut sub num 1.1Jc de teed back
rubuloglomerular .Gratie acestui mecanism sc
asigura o valoare fiziologidi a filtratului de I
25ml/m in pentn1 amb Li rinicl1i.Fieca rc nefron
este i'nzesrra t cu doua mecanisme speciale de
autorcglare de tip feed back: I ) mccanism de
feed back vasodilatator al anerioki aferente i 2)
mecanism de feed back vasoconstrictor al
arteriolei eferentc.Fiecare dintre aceste mccanisme
estc in Iegatura cu volumul de urina care trece
prin tubi i distali, vol um care poate intlucnta prin
feed back tonusu l arteriolelor afereme $i
eferente.ln cadrul acestui mecanism de autoreglarc
tubu loglomerular, un rol important ijoac5
complex u l juxtag lomeruJar In cazul scadcrii
filtrarii glomerulare rezul ta o i11cetinire a Ouxului
in interionil tubu lui renal. La njvc lul ansei Henle
reabsorbtia ionilor de Na+ $i Cl· In poriunca
ascendcnta este prclungira i.ca urmare, le scadc
conccn rratia din lichidul tubu1ar care ajungc la
nivelul tubului distal. Fenomenul fiind dctectat
de macula densa va avea doua consecin{c:
- deelan area unui scmnal care produce
dilatarea arteriolci aferente cu creterea fluxului i
a presiunii glomerulare;
- eliberarca de renina care prin imcnnediul
angio tensinei II produceconstrictia arteriolei
efereute,crete presiunea intraglomerulara $1deci
rata filtrari 1i glome rulare.
Angiotensina I I produce i o stimulare a
sccretiei de aldosteron cu retentie consecutiva de
npa ;;i sodiu, i creterea volumului sanguin.
Accste mecanjsme se deruleaza concomitent ,
asigurind o rara constanra a filtniri i glomcru lare
la o variatie a tcnsiuni i arteriale sistolice intre 75
j 160mrnHg.

REABSORBTIA SI SECRETIA
TUBULARA
Reabsorbtia joaca uo rol important in procesul for-
104 Anestezie clillicii
mUrii urinii,pe cand secreiia In optimiza rea
concentraei de 1-1-.K · i altesubstan\e care sc ehmin
ii urinar. Mcca nismele de ba711ale absurbpci i
secreriei tubulare sunt si milare in esenta cu
mccanismele care stau l a baza transportului
transmembranar din al re csuturi ise reali zcaza prin
procese de transport activ sau pasiv. Epiteliul rubular
se divide i'ndou/i pfirTi distinctc:apicala (lumjna la)
unde celulele prcziota jonc1iuni !1. rilnsc i latero
bazala, care con\in pompa Na -K-'- ATP depcndentii.
Transportul actjv transtubu lar
Se real izeazii pcntru NaT, glucoza. aminoacizi
, Ca , K..., c1-. iooi de bicarbonat, fosfat i urat.
Transportu l activ al ionului de Na... se real
i7.eaza grape unui mecanism combinat dcnumit
gradien t elecrrochimic care are doua coinponence:
- pc de-o parte, difozcaza Na+ din lumenul
tubular in celula tubulara (transport apical)
- pe de alla parte, Na+ cste transportat activ din
celula tubulara In capilarul peritubular (transport
laterobazal), mcntinandu-se auit un potential intrace
lular foarte negaliv (-70 m V ), cat i un gradient de
concentratie intlil: cclula i lumenul tubular.
Este imponanrde meniionat di aminoacizii i
gluco7.U sunt cot raasportati cu ionul de Na-< . iar
d in cclula tubulara tree mai dcpartl! incapilarul
peritubular printr
\m proccs de difu7je faci l itata (prin lcgare de o
proteini\ "carauii").Exi ta i substan{esecretatc
activ, celc mai importante fond ionii T-r+, K+ i urat.
Absorbia pasiva a apei
Cand difcri1i solviti sunt transporta\i din tubi i
re nali concentratia lorscadeln lumenul tubulflf, dar
cr te in inti;:rs ti1iul renal, produdindu-se astfel
difcrente de concentralie care cauzeaza difuzia apei
in directia spre core au Jost rransporta1i solvi\ i i.
Foarto important estc faprul ca permeabilitatcu
tubilor esre selectiva pentn1 apii: foa rte mare tn tubii
proximali i aproape absenra
in cei d istal i, lucru escufi:il pentrn mccanismul
de concentrare al urini i.
Absorbtia pasivii a u reei
Dupa reabsorbpa apei prin osmoza inaiote amin
tita. ramanerea ureei i'n rubii renali produce o
diferen\a de coneentra\ie intre lumen i interstiiiu
fapt care esre urmat de di fuzia pasiva a u reei
din lumen spre
capilarul peritubular. Tnsa perrncabil ilatea membrane
i rubu lare pentru uree cste mull mai mica dccat
pcntru apa. astfel ca pe!ile 50% din ureea intratil in
rubi cste el im inata urina r. Membrana tubula ra
nu este perme abilii penrru crea tinina. inulina,
sucroza i manit ol, dcci eliminarea acesiora din
tubii renali este integrala in conditii fiziologice.
Capacitatca de absorbf ie $i secretie la
diferile scgmcnte ale tubilor renali
Tubul proximal
Aproximativ 65% din proccsel t: de absorb!ie i
secretie se dcsfiioara in acest segment al rubilor renal
i. Cclulek epiteliale ale acestci port iuni tubu lare
Sllnt adaptare schimburilor intense. prezcntand un
aparat mitocondrial i o margine "in pcrie", binc
reprczen rate.Rata oetli de absorbrie la acest nivel
cste crescuta, mai ales atunci cand presiunea din
capilarul peritubular este scazuta sau ciind
presiunea coloid osmotica din capilar este mare.
Ansa H enle -segmentul sub(.ire
Cdulelc acestui segment au activitate metabolica
rcdusa, Lipsind marginca "in perie·• $i avand un
apait mi tocondrial slab c.l ezvoltat . Portiunea
descendenta est c foane pcrmeabi lii pen tru apa i
mod erat pcrmcabilU pentru urec, Na•$i ii l i electroli!
i.f>o11iunea ascendenta .sub\irc a ansei Henle este
mai pu(i n permeabi lii pentru apa, dar mai
pem1cabila pentru urce, lucru i uportant pcntru
proccsul de concentrare al urinci .
Ansa He11/ e-segmentul gros
Porriunea ascendenta g1oasa continua segmentul
sub\ire i seintindepana la complexuljux:taglomerular
. Celulcle epitelial esunt adaptate pen1ru transponul
activ de Na+. K... $i c1·din lumen spre interstitiul
renul. Aceasta portiune cste aproupe impenneabila
pcntru apa i urec, 3$a indt aproape 3/4 din
elcctrolitii care ajung la acest nivel se reabsorb
inioterstitiul peritubu lar, pc cand apa i ureea
raman in lota l irare In tubi,
trecand mai dcparte sprc rubi i distali.
Tubul distal
incepe b ,,, •mplexul juxtaglomerula r $i se
intindc pana la cubu 1 .:vlector. Funciional, se
imparte in doua segmente: de dilutie $i portiunea
tenninala. Partca de dilu1ie se comportii func1ional
asemanator cu segmentul
 Fiziologia sistemului renal 105
gros al an:.;ei Henle, absorbind aproapc in
inrregimc Tubal colcctor 9.3%
ionii itiind impermeabil penlm apa iuree. Urina fina l a 0.7%

Tuhul colector Acestc valori oscilcaza Infunqie de patologia re

Din puncL de vedere functional poqiunea nala asociata i in special in situaliile cand rinichiul
tenninala a tubului distal i tubul colectorsunt formeaza o urina fie foarte concentracii. fie foane
identice. Cclulele cclor doua structuri sum aproapc diluat.
impenneabile pentrn uree, reabsorb Na....- sub Substante cu 1•aloare nutritiva
controlu l aldostcronului- prin schimb act i v cu
Cele cioci substan(e cu valoare nutri1jva care
K.,.Accastii secreic urinar5 a K+ dcpcndenta de
Lrec in filtracu l glomeru lar sun t glucoza,
aldostcron este principalul mijloc de comrol al
proteinclc , aminoacizii,ionul acctoacetar ivi
concenLra1iei de K+ din fluidele cxtracelularc ale
taminele. Acestea, In mod fiziologic , sunt
organismului. De asemenea. cclc doua structuri
rcabsorbi tc complel sa\I aproape comple1 in tubul
nibubre sunt penncabile pentru apa numai in
proximal printr-un proces activ. Proteinelc
prezen{a hormonului antidi uretic (ADI!). Cand se
plasmatice ale tiltramlui glomerular (aproximativ 30
eli bercazii c.. n1itati mari de A DH apa este
grnme/zi) sunt reabsorbitc in celulclc tubului
reabsorbita in intcrstiriul medular reducfindu-se
proximal printr-un proccs de pi noci toza.
volumul de urinii care in final va Iimai conccntrata
Tnrracelul11rsuferii o dcgradare lizozomala la aminoaci7.i
in substan1clc eliminate prin urina. 0 mica
i constitulivi care moi departc tree In nuidu l
cantitate de urec este totu i rea bsorbi tl1 i'n
pcrin1bulnr. La un proccs similar cstcsupusa i
intcrsti{iul mc.'.Cluiar de unde se rcintoarce in ans<1
molecula de insul ina aa inciir la diabctici
Henle, proces stimulat de prezenta ADI I.
necesarul de insulina diminua progresiv o data cu
0 caracteristica importantli a rubului colecror
insta larea sau agrava rea unci suferinre rcnale.
este capacitarea de a secrcta H+ impotriva unui
gradienc ionicridicat. Glucoza, aminoacizii, ionii de fosfat i sulfat sun l
cxcmple de substan \e cu ''prag de climi nore". Rata
maxima de 11reabsorbtie care poatc ti atinsii pcmru
Reabsorbtia i secretia individ ualizata a
fiecare substana se numce transport
substan tclor in diferite scgmeolt! ale maximal (T De exemplu Tm pentru glucoza este in
).

tubilor renali junll valorii de 200 mg/dl la adullii ncdiabetici .

Apa Ureea $i creatinina
Reabsorbtia activa sau difuzia diferiti lor solvii Ureea estc sintetizatii in fical en produs al
din ultrafil tratul glomerular spre intcrstiriu rea l metabo lismului proceic i ascmenea acidului uriceste
izeaza gradiente elcctrochimice care antnmeazii in eliminata exc.:lusiv prin rinichi. Reabsorbtia ureei
mod pasiv difuzia apci din 1ubi spre de-a lungul tubi !or rena li este pasi va, are toe in
inlcrstipu,astfol incat vol u muJ tubular de apa d proportie de 50% $i variaz....'1 i nvers cu rata flmmlu i
imihua ck-a lungul sistcmului tubular. ur inar, cantitatc<1 ureei excremtc crescand cu
De-a lungul rubilor renali rnta fluxului de urina diureza. Creati nina nu este reabsorbila din tubii
arata astfel: rcnali, iar un procent de 10-I 5% cste chiar sccretata
in lich idul rubular.
Filrral g.tomeru l 25 !on11l de sodi11
lar Ansa Henle mI/min Peste 99% din Na+ filtrat in rubi este reabsorbic in
Tubul distal 45 ml/m in Singe, in urina finala climinindu-sc40-60m£q/I.
Tubul colector 25 ml/min Daca perfuzia rcnala sau ingesti:i de sodiu este
Urin5 finala 12 ml/min redua absorbria tubu Iara de Na+ crete incat natriuria
Iml/min
Proccnt11I de apa din filtranil glomerular care Ansa Henle 15%
este Tubul distal 10%
reabsorbit in tiecare segment tubu lar estc
urmarorul : Tubul proximal 65%
se reduce la <I0-20mEq/1. Aproximativ 2/3 din o data cu Na-r se resoarbc c1- i bicarbonat. Sunr
Na+ fil tral este reabsorbi r de tubul proxima l, descrise 3 mcca nisme principale de resorbtie a
iar pentru meniincrca electronel!rralica ·i i tubului ionului deNa .. in nefro-
I 06 A uestezie cli11ica
nu l proxi mal: a) transporl ac1i v unidi rec1ional vlirsarun induce o eliminare scazuta la nivcl renal
dependemde ATP-aza Na /K .b) scl11mb Nat-/H+ capiJarul. lonul de clor este imponanl pentru
$i c) cuplal cu absorbtia ionului de c1- .in pastrarea capacita\ii rcnale de a concentra unna . in
porpunea distal.a scgmentul
a 1ubilor se resoarbe can1iia1ca rcsuin1a de sodiu, gros al ansei I lcnle impermeabi l penn1l apa. unde
in func\ie de incarcatura in Na+ a lichidului care 20- 30% din Na $i ct· sunt reabsorbite, ionii de
pasea7ii tubul. Sistcmul renina angiotensina clor sunt transporta\ i act i v, fenomcn ca re
aldostcron (RAA) detine un rol primordial in con1ri bu ie l a
reglarca absorbtici sodiului. Aces1sis1em este mecan ismul de conccntrare a urinii.
ac1ivat de eel pu\in 4 factori:
-scUdcrea presiunii in aneriola afcrcntfi (via /onul bicarho11at
renina); Bicarbonarul imprcuna cu Na-$i Cl sunt
- cre1crca :ictivi1a1ii simpa1oad renergice reabsorbii la nivelul rubulu1 proximal, iar ionii de
(via remna); H+sunl secretati in lumenul rubular prin schimb cu
- h1perpo1as mia (via a\dostcron); iomi de sodiu. Daca spa{iul ex1mcclular <liminua
- scaderea concentratiei de Na• la nive\ul prin pi\!rdeii de sodiu $i clor sau daca C'lista un
maculei densa (via renina). deficit mare de K+ cantitatea de sodiu $i bicarbonat
in afarn de sistemul RAA mni intervine factorul
nbsorbitii va crC$lC (proces dcnumit alcaloza de
natriuretic atrial care produce mmi urie tn
contrac1ie). Administmrca de solue salina
momentcle expandurii spatiul ui extracclu lar,
i potasiu reexpandeaz compartimeniul 1.:xtrnce
independent de m5ri mca lluxu lui sanguin lular, iar absorb\iu de sodiu ibicarbonat rcvine la
glornerular suu a concentruiiei plasmaticc de
normal. in tubii dis1ali C02 produs endogen sau
aldosteron.
uJus de dltre
lonul de potasiu hematii formenza cu H20 in prezcn\a anh iJrazei
C'antitaica de K''·picrduta zilnic prin urina este carbonice H care disociaza in 11+ $i HC03-.lonii
in C0
2 3
mare partc dcpendenui dediuret'..a ipolle varia aldostcron este influen\ata de sistcmul RAA i de
in funqie de aportul de potasiu. mod1ficarile acido- potasemie.
bazice i excre1ia de Na .In contras! cu eliminarca lonul de clor
de natriu cea de pota l>iu este aproapc obligatorie
Clorul este absorbit pasiv in functie de cantitatea
$i chiar in hipopotascmii acute pierdcrile de K+
de sodiu reabsorbita in mod ac1iv. Pierderea de ci-
prin urina pot ajunge la 30-40mEql\. Daca
prin
potasiuria e:.tc <I 0-20mEq/ Ide obicci cauza cste
un h ipouldosteronism sau un deficit cronic de
potasiu . in mod ob1 nuit, intreaga cantitale de
pocasiu filtratii este absorbita In tubul proximal,
apoi sccretata in port1unea descendenta a ansei J
lenle, rcabsorbit inpof1iunea ascendema a ansei
Henle 1 dcopotnva secretat $i absorbit in oefronul
distal. Per ansamblu 93% din canl1tatea de K+
filtratii es1e reabsorbita $i consi.:rvata. Secre\ia
intratubuJara de potasiu esle proportionalii cu
absorbtia de sodiu. Aldosteronul cre$lC rata
sccre\iei tubu lare de K.,. prin mai mul te mecan
isme: u) crc$\ C perrneabil itatea mcmbrnnei
lumlnale pentru K+, b) crc$tC rata reab sorb\iei
sodiului. iar prin aceasta accentueaza elec
tronegativitatea lumcnului tubular (care
..atrage"ionii de potasiu) i c) intensilicll activitatea
ATP-azei Na+/ KT depcndcntli. Rata secre\iei de
de 11... i K-+ din celu l:i tubu lara sum Acizi i haze orgrmice
secrctati Secretia de acizi organici are loc in cu bu
intraluminal prin schimb electroech1valen1 cu Iproxima l. Un num1ir mare de antibiot icc snu allc
sodiul care reabsorbit se va combina cu HC03•. in medicamen te (diuret icc do ansa) util izeaza prin
orice sirua\ie in care se produce acidoui "imprurnut" acest mecanism in vederca climinarii
intracelulara apare cre$tcrea sccretiei de H... In tor.Probcnecidul care inhiba :icest sistem de
lumenul tubular $i a absorbpei de eliminare poatc crete durara de
sodiu $i ion HC03• in celula tubulara . ln mod :iqiune a antibioticelor(a pcnicilinelor in
normal bicarbonatul cste reabsorbil aproape in special).Tubul proximal reabsoarbe de asemenea
totalitate $i
ionii de magneziu, calciu i fosfa1. De asemenea.
practic poa1e lipsi din urinii, dar In si1ua\1ile in
la acest ni vel, se sintetizeaza amoniac, utilizat
care crte in plasma ,dudspatiul extrncelular
inprocesul de excretie a ionilor de 11-sub fom1a
estccxpandar sau daca cxista o hiperpotasemie
ionilor de amoniu(NH . in mod ascmanator,exist3
(care se inso{C$lede alcaloza intracelu lara)
un sistem de excrcieal bazelor organicc 101la nivelul
reabsorb\ ia cubu lara de bicarbonat diminua $i
tubului proximal.
urina va fi mai alealina.
ii nal va reduce osmolari ta tea urinii p3nii la 65-70
mOsm/I (Fig.6.3).Estc important de tiut cii procc:.ul
Meca uismul de dilutie $i concentrarc al de
u rinii dilu\ie al urinii se destaoara inabscn1a A DH.
Una d mtrc func(iilc imponante ale rinichiului b.A1eca11ismu l de co11ce11trare al uri11ii
cstc pamciparea sa la controlul osmolaritaJii mediului (11111ltiplicator co11trac11rent)
intern. Cand osmolaritatea scadc rinichiul cxcrcra apa Procei;u l cnre rcalizeaza com:cntrnrea urinii se
in e.xccs prin urina, care va deveni mai diluata i
invcrs, cimd osmolurirntea mcdiu lui intern crcte ri
nichl ul conserva apa, iar LLrina v 1 Iimai
concentrati!. Un rol imporrant In acest proccs
iidc\inc A DH, sccrcmt de catre h1poliza potcrioara
cind osmoJarilatca mediului intern crte peste
valorilc nom1alc.Jn absen1a ADI Irinich1ul elunma
o urina diluata care crte osmolaritatea mediului
intern prin elimmarca apei in exces.
a. Nf eca11ism11/ de excre(ie al 11ri11ii
diluate
Filtratul glomcrular are oosmolarita1e apropiatft cclei
plasmatice, de aproximativ 300 mOsm/I.
Pentru a excrero o uri na diluam . bogara In apa ,
cste
necesar ca propo11ia de solvi1i renbsorbita sa tie
mai mare deca1 cea de apa. ln procesul de
eijminare :ii w1ei urini diluatc este 1mponanta
porpum:a asccndcnta a
ansei Henle imprcun5 cu segmcntul dedilutie al
tubului colector care sunt impcrmcabi le pe111ru a
pii. De cmenea, sunt In fel de imponanii tubii
colectori din rcgiunea conicala, prccum i ductclc
colecroare carein absenta ADH sunt aproape
impcnneabile pcntru apa. in scgmenrul gros al
poniunii asccn<lentc a ansci 1lenlc rea bsorblia de
Na -r, c1· i K+ este intcnsii. incat osmolaritatea
rubulara scadc pana la I00 mOsmJI. ln tubii
colcctori conicali i ductclc colectoarc .;e mai
realtzeaza o rcabsorbic suplimentara de sodiu care in

Fi:iologia sistemului renal 107
Zona
medularlt
e>t1erna
Zona
medu·ara
1nlemli
Ansa Tut>
Henle Fluid
nume te mecan ism contracurent idcsraurnrea lui nu
este la fel de stmpla ca i a celui de dilu\ie.Acest
mcca nisr.1 poare avea loc graric aranJamentului
anatomo
histologic al ansclor Henle apartinand ncfronilor
juxtamcdulari $i a "vaselor recta".
Datonta acestui proces sc produce o
com;entrare progrcsiva a urin11 pe masura cesunt
parcurse srn1cturile medulare profunde. incar de la o
osmolaritate de 300
I 08 A nestezie clillicii
2) trnn ·ponul activ de iom (in special sodiu)
din
ductul colcctor in intersti\iul renal;
3) d1fuzia pasiva a ureei d in ductul coleccor in
111tcrst1\iul renal;
4) 1rn11sportul probabil pasiv de Na + i Cl-
din
segm cnt u l su b\i rc al a11sei Henle 'in i n
terstifiu l medularei inreme.
Pmccsu l de conccntrare i creter..: u
osmolaritatii
lluidului intcrsti\ial medular pani'I la valori de
l200- l400m0 m/I este posibil numai in prezentn
ADH,care se prt>supune ca prin activarca
adenilcicln7.ei mcmbra nare si crtcrea AMPcinduce
omarirea pcmleabilitatii mcmbr.mci celulelonubi lor
distali pi!nt ru aprt. Reali7..arca
$i mcn\inerea unei osmolarita\i crcscutc a
intersti1iului medulurei nu cstc posibiJa rarll
prczcn10 unui siscem vacular de tip special, care
prezinta tloua caracteristici importantc: a) fluxul
sanguin mcdular cstc rclativ sct\1.ut, aprox imati
v 1-2% din flux u l renal i in con ecm1a
exrragerea de solvi\ i cste ascfel minima $i b)..\•asa
colec101
mters1t 1a1
Fig 6.3 Mecnnimul fonnaril uriuil di luatc.
mOsm/1 din cort icali'i sc ajunge la 1200-1400
mOsrn/lin zona pelvisului renal (Fig.6.4) Ccl putin
4 factori participa La rcali1area conccntrari1 urinii
in cAdru l mecanismului conrracurent:
320
Corticoll'l
400
Medular-1
externa
Vas Ansa I I Tub
a Fluid Henle Fluid colector
reet
a
mterstilia in1erst1tial
l
Fig.6.4 Mecimismul multiplicator conrracureut deconccntrare
a unnu .
I ) transponul activ de Na ."-+ i Cl·din
scgmenntl gros al poqiunii ascendcnte al ansei Henle
in 1ntersti(1ul medul:irei extcme renale;
recta" func\ioneaza in rcgi m de schimb cont
r:icurcnt mi nima lizand ast fel spol ierea c.le
elcctroli\i din meduJarn rcnala . Aceasta caracteristica
impon:lntii csrc confcriti de i::1stemul de 11p ..U"al
ansei va....culnrc cu doua brate paralclc i permeabilc
imre
care apa i elecrrol iti i pot lischimba\i in mod facil. in
Fig.6.4 se pm1tc conslilla ca, pe 111t\surf1cc nnsa vasu
lui rccrn cubnarii so<liul. clorul iun.:cn parasesc
interstitiul i mtrfl in sange. inti.m p ce :Jpa difuzeaz1\
in intcrstitiu, cresc5nd pro&rresiv osmolaritatea
port1uni1 decli, e a
anse1 capilare la 1200 mOsm/I. in portiunca ascendcnta
a ansc1 capilare Na.._ i c1· pir.isc:sc capilurul i
rcintra in inters111iu, iar apa reintra in capi lar,
astfel incit sangele care pii riisetc medu la ra extcrnii
are o omolaritate or mai crescutii dccat ouvca la
intrarea in mc<lu lara. in conseci ntfl. sungch: care
puriiscte
mcdu loru tninsporta cantita\i mi nore de clectroliti.
TESTE ALE FUNCf lEI RE ALE
Te-;tele renale cele mai frecvent urili1.ate sunt
exame nul compozi1iei urinii. dctcnninarea
concentm\ici san guine in uree i creatinina.
Detem1in1. rea diferi1elorclca runcc-un, a frac.:ici
de filtrare 1a tran sponului tubular. dc$i sunt mai Debit ul u rinar
rar utilizate, au o valo:irc dingnostica importan1a. Estc probnbil eel mai ut il izat test func\ional
renal dar misurarea unica nu prezinta decit ovaloare
clinica redusn. Pacie1111 cu insuficienta renalii
scvcra pot avea tm debit urinar normal , iar pe de
alta pane un debit uri nar scr1zut nparut la pacicnri
in stare critica in ciuda i nc5rcari i volemice, a
suportu l u i i nl)tropic $i a diurencelor indica o
Funcfie renala serios afectata. Valoarca deb1rului
urinar la un adult cu o fu11c1ie renala intcgra estc
0.5-1ml/kglh.Oliguria sc define$te ca o duninuare
a dcb1rului uri:rar la <0.2Sml/kg/h sau mai put in de
240mVm2/1i, iarpri.n anuriescintdcge scaderea
deb1rului urinar la <2ml/h sau mai putin de
SOmlhi. Acestc va lori trebu ie rcconsidcrn t e in
situa iia pacien1ilor n Oa\i In stare critica, undc
cste necesar un debit u1inar ini ni rn mai mare de
1.5-2 ori dccat valonrca
norma 15 pcntru excretia produ$ilor catnbolici. La
ace$ti p<u icn\i cscc necesar un debit urinar de eel
pu\in I ml/ kg/h. 1ar daca p:icienrul este
hipcrcatabol ic chiar de I.Smllkg/h.

nali1,a compozipei urinii

a) Deusitatea 11ri11ii
Ofer!\ dale desprc abilitatea func\ ii!i tubu l are
de com.:entrnrc a urinii i vatoarea normn ln oscileuza
intrn
1.0 I O i 1.035. Sc:iderea <1.005 aparc in d iabetul
insipid, iar valori mai mici sau cgale cu ale fil
lrantlui glomerular sunt caracteristice inufic1en1ei
renale cu un numi.ir foan redus de nefroni
func1ionali. Trcbuie cunoscut faprul ca eliminarea
urinar.1 de proteine, mamtol, dextrnn i,substaore
de contrast solubile u alte substan\e
macromolecularc pot creste densitatea urinarii in
ciuda capacitiilii renale de concenlrare
prabu itll.
b) Osmolarittltea uri1wra
Reprezintii o miisurli-fi.dela a func\ici l\lbulnrc
.Valoa rea Olln1olari1arii urinarc poate fi mai mica
decat cea a serului sau poatc depasi 1400
mOsm/1la aduli ttneri, pc ciind In varstnici sau cei
cu afectarc rennla nnichiL
nu poate concenrrn urina la peste 600 mOsm/I. I n
l!cncral. osmolaritatea urinara trebu iecorclatii cu cea a
plasmei. Oacu osmolaliratea plasmatidl este midi.
osmolalitatea urinii trebuie sa fie fou rt c mica (50-
1OOmOsmlk g), iar cand pacicn tul cstc dcshidratat

osruolaritatca urinara poatc crc:>te foarte mult. La
pacienru l oltguric raportu l osmolantate
urina.tplasma mai mic de I .I tndica prczenta
insufic1en{ei renale organice. in timp cc o valoarc
a raporrului de pcstc 1.5 sugereazli o hipovolemic.
Altc itua1ii care pot afecta abilitaien rcnnlii <le
concemrare a urinii sunt:insuficienta cardiaca
congesti va, hipotiroidismul, utilizan:a cronica a
diurcticclor, glicozuria. inani tia, h ipopotasernia
severa i hipcrcalcemia.
c) Co11sti111eTt(ii c/1imici 11ri11ari
pH-ril urinur Urina este in mod obinui t acida
avand un pl Iintre 4 j 6. 0 urina alcal inii poare
sugera o infectie urinara. poateacomp:mia oalcalemic
sau poate aparen in acidoza tubularii rcna lo cauzatil
de reabsorb\ia incomplc16 de bicarbonat sau secretia
insuftcientii de H'". 0 urina acid5 in prezenra unci
a lcalcmii caractcri zcaza aciduria paradoxala care
selnsoteste cu h ipopota scmia i depletia scvcrii <le
clor.
Glucoza. f n conditii de nonnalirarc, urina
coninc
glucoza in cantitati neglijabi le (mai pu1in de 250mg%).
Cand aponul de glucoza cstc mult crcscut, in prezen
diabctului £aharat, au ciind transponul tubular estc
rcdus din dfferirc cauze, glicozuna devine semnificativii.
Corpi cetnmci. Prezen{a corp1lor cctonici in urina
sugereaza un metabolism lipidic cxccl>iv cu cresterea
cantitatii de acctona, aci<l acetoacetic i acid -hidro
xiacetic in sange. Cetonurin netnso\ita de glicozurie
denota un aport glucidic inadccvat (cctozii de
..foame"). iar cand scasociaza cu glicozurie sugereaza
un diabet zaharc11dezechilibrat i complicat cu acidoz.3
mctabolicii. Proteine. Protei nuria semnifica t i va sc
referii la eltminarea urinara a pestc IOOmg proteine
in 24 ore. Daca protemele eliminate au o greutate
molccular;i mare (>55.000 daltoni) de rcgula cxi-;ta o
af"t-crare a membranci baza leglomcrulnre, inr daca
au o greulatc moleculurll mici\ indica o injur ie n1bu
lar5 (nccrozii tubu laro sau infeqie). Protcinuria care
depilcte 3.5g/
24 ore este sugcstivii pentru sindromul ncfrot ic.
Bi/iruhi11a. in mod fiziologic, bil inibina nu
este detcctabila in urinli. Prezen{a ei in urina
tlcnota o disfunc1ie a .isremului excrctor biliar sau
hepatic cu creterea bil irubinei conjugate in pla:.mii.
Stinge. Prezcn\a silngerarit oculte nee..:.it.a
examina re microscopica a urinii. Sunt acceptate 2-3
cntrocite pe camp de examinare.Dctcc1<1rea
cilindrilor hematici
Fiziologia siste11111/11i renal 109
indica 0 picrdere de sange la nivel glomeruJar i in
con di\u de nonnal itatt: este neobisnuita. Eliminarea
unci urini deculoare brun5 tara eritrocite la cxamcnul
micro scopic este sugesuva pcntru mioglobinurie .
Natriu. Eliminnrca cotidianu la un adult cu
rinchii sanatosi. in condi11ile unut aport de lichide i
sarc nor mal este intre 40-801111=.q. La un pacicnt
oliguric d:icii natriuria es1e< IOmEq/I sc punc
problema unei tulburari deperfuzie rcnala. Sodiul
urinar > 40mEqll inprezcn1a oliguriei sugereaza o
msuficicn\a rcnall'i organica.
Potasiu. Eliminarea obi 11uita este de 40-SOmEq
·z.i. Jn gcncml. exista doua mnri cauzc de picrdcrc <le
potasiu pe cale urina ra: hipcraldos t eron ismul i
acidoza metabolica cu crctcn:a excre1iei de corpi
cetonici.
d) Eleme11tele sedime111u/11i uri11tt1'
Examinurcn u rinii la microscop pennilc in cond
iti i normale identificarca n 2-J leucocite, 0-2
eritrocite si eventual u catorva cilindri hia lin i.
Prczcn\n ci li n<lrilor leucocitari dcnotii o afrctare
in flamatorie renala. a cil indrilor cpiteliali leziuni
rubulare, iar corpii ovali griisosi apnr in sindromul
ncfrotic. Lcucocituna cu neutrofile cu sau fiirii
bactcriurie indica o infectie a tracrulu1 urinar. pe
cand prezenta eozinofilelor poatc iodica o ncfritii
intersti\iala. Cristalclcde oxnlat decalciu pol indica
o hipcrcalccmic u prczcnra und liriaze renale
calcice, cristalelc de umti pot iiapnra in
hipen1ricemie, jar cele de fosfat adesea sugereazfi
prczcnia unci infcctii a tmctului uri nnr.
Concentra t ia de u rcc serica
Dei creterea uree1 scncc cstc in mod obinuic
asociatil cu o disfttnctie renala, mai ex i).ti\ 1al11
facrori
care ii pot mod 1tica nivclul scnc. Daca pacicnrul
pre zinta o suferintii hcpa1ica severii ureea va rinde s1i
scada. deoarecc ficutul cs1e i nabil sa o simeuzeze.
Prezenta san gelu i in tracru l i n test i na l , d eshid
rn ta ren sau
nccrozcl c t ilitt l:1re pot crere azoremia pana la 50m g%
in prezen\a unei func(i i rcnale normale.Ca reguln
gene ra la, raportu l dintrc concentrntia scricii uc
urcc i crea tinina este aproximativ I 0:I .Cterea
rapor11.1lui la pcstc 20: I sugcreaza cretcn!a ureei prin
cnuzc prcrcnalc, cum ar ti pierderea de apa i
deplefia de sare sau o raca cres cuta a catabolil>rnului
proteic. De mene:i. h1poalbumi ncm ia, <l isfunc1ia
ventricu lara stanga, siingerarea gastrointestinala,
ternpia steroidiana i zone mari de distrugcrc tisu
l ara pot crete accsr l"J' pOrt In vnlori de
I 1O A11estezie c/inicii
pe 1c 20: 1. Situa1iilc in care n•portul mai sus
aruintit scade sunt: inanitia, boli hepatice grove,
dializa intensa, diarcca SC\ era 1anumitc dcficicn1e
enzimalice (omilil tl11nscarbamaza) .
Concen rrat h1 de crcatini n a serica
Nivelul plmatic al creatininci cste un indicator
mai fidd al func11c1 renalc decal ureea serica.
Cteri uoare ale crca1111inei serice pol aparea
iningcstii mari de came. exercilii li.£1cc in1cn:;c,
dis1ruqii tisularc i
!itiiri de dl.!shidr:itarc cxtrocetulara. Sc pot
inregistra valori nonnnle la pcrsoancle varstnice
isinbe in ciuda rcducerii importanrc 11 clearnncc-u lu1
crea1ininic.l ucru explicat prin sdi<lcren masei
muscu larc. a i ngesciei de carnc i l ipsn nc1ivi tu 1ii
ftzicc. Relntia dintre nivelul crcatin i nei sericc i
clcuru nce-u l crenti n i n ic cstc neconcordan1:'l hi
p<tcien\ ii scptici la care valol:l rea c learam:c-u l u i
poaie fi mull scazuta in condifiile unej crcalin ine
serice normalc.
Probe de clearance rcnalc
Tenncnul de clearance a fost u11liza1 prima data
de Van Slyke i detinC$1C volumul de plasma
epurat de o anume substnn)a in limr de IminuL
Clearance-uJ plas ma11c al unei i>Ub:.tante poate ti
cakulat prin fo:-mula: Cl=U V 1P.unde U reprez.mt3
conccntra1ia substantei in urinll exprimat!i in mg
%,V=volumul de urina excretata per minu1, iar
P:concentra1ia substanci in plasma exprimati'i in
mg°/o.
a) Cleara11ce-ul cremi11inic (Clc,J
Detcnnina mtn fi1Lra1ului glomcru
lar.deoarece creati· ninn este prezenta in sange la un
niveJ constant, estc fi lrrarti libcr la n ivel
glomcru lar i nu cste reabsorbita cubu lar, dimpotri
v5 in proporiie de I0- 15% este secre tatri inr rnn1bu
lnr, de uccea Cler es1e maimare inrcalitate
<lecflt cantitatcu filt rnt u l u i glomerular.Cu toutc cii
Cler 14l tincrii f\1,n iitoi cs1c ln juru l va l orii de 125
m l/mjn., o valonre superioaro a 1.\0 ml/min. este
satisfiiciitoare.
Aprecierea corccta ii Cl 1inc cont de grcutat<:a iniiJti-
cr - ' ·
mea i :\cxul pncicntuh1i fiind cunoscut ca femeile
au
un vol um al filtrarii glomerulare mai mic cu I0-15%
dccat barbarii . Cu o valoarc orientativa sc poate
determina valoarca Cler uti liziind fonnula
Cockcrofti Gault:
Daca pacicnta cslc de sex fcmin111 rezul Latu l
se irunul1ctc cu 0.85.
Acest mod de calcul cs1c inexact in suferinre
renale i la pacientii cu '>cptic, unde rota filtrari1
glomcrularc scadc, iar r.11!>ecre1ici rubulare ctc
pentru creatinina. inciit la o creatinmll :.cnca mm
mare de 3 mg0,.o Cler poate supr:ics11mo filtmrca
glomrulara cu 30%.
bJ C/eara11ce-1d de imt!inii
lnu lina spre dcoscb1rc <le cre:itin ina nu
este secretata la nivclul rubilor renali, de acc<.'.3
valoarea cleamnce-ului inulinic rcnccUi rnai fidel
rara filtrarii glomcrulare. Valoare:1filtrarii glomcrulare
cvaluatii prin Clin este 1 30± 18 ml.mi n·1 la un adult
de sex mascuJin in varsla de 30 ani, accastii vu
loare diminuandu-sc cu aprox im<i tiv 1 0ml.m in·1
per dec:ida de via1a.
c) Cleurc/ll('e-ul os111ulur i al apel lihere
Cl carancc-ul apd Ii bc:rl.! (Clupc) rpre7into
diferen1a dintreflux11l 11rinar (V-m l/min)
iclearance-ulosmular (C'losmJ:
Clapci = V • Clo.m
Closm reprezinll! volumul de plasma
complet epurata de cori solvi1ii osmot ic activi in
unna1c de timp, c.ste egala cu Uosn 1xVIPO\l1l i este
1pol1.!UC rota Ouxului urinar In siruaria in care urina
ar ti isoionica.Va loarea Closn 1
este de aprox11n<111v 1 ,51111/min, iar a Cl9 ·ide -0,5mU
min daca conider.im un debit urinar de ! I/min.
d) Clcara11n:-11/ m:idu/111 para-amino hipuric
Refkcta rata Ouxului plasmatic rt:nal, reduccrea
lui corelcindu-se cu sc3dcrca fluxului renal din afec
{illlli renalc sau cu depnmarea funcriei secretorii
tubulare. Valoarca fiziologica estc de circa 625 ml/
min. La pacienti i scp1ici !>111 sever traumatiznti
unde se constata en un procent important din
fluxul renal pl asma1ic un1cazli ci rculatia
glomcrulara, determi
narea accstu i clearance ofem mni degraba
valoarea t1uxului plasmatic rem1l "efectiv" decal a
celui totnl.
Fractia de 111trare rcnal:l
Reprczintli raporm l dimre rnta fi ltrarii glomcrularc
( 140-varstn) x Greutatea ideala (kg)
Cler-
72 x crcatinina serica
 i tluxul plasmatic renal ·are o valoare de dcoarccc sc produce vasodilatqia aricriolei aferenle
aproximativ i constrictia celei eferente.
1.1. Dacii nuxul plasmatic scade chiar cu 30% inafectarea mcmbranci glomerulare frac1ia de filtr.lre
fihratul glomerular nu scade proportional. scade. pe cind la hipenens1vi din cauza vasoconstriciici
Fiziologia sistemului renal 111
renale seproduce scadcrea fluxului plasmatic UNa
renal i deci fracria de fil trare va crete peste 0.3. UR= -··
Ucr- Per
Ca i1ncazul EFl'a ,un lf.R <I implica o cauza
Transportul tubular maximal (Tm) prere-
Reflecta capacitatea secretorie a tubilor dependenta nalii a oliguriei, pe cnd un UR >2-3 apareIn insufo;ienta
de imegritatea lor anatomo-fuuc\ionala. De exemplu, rena!a organica.
T111 pcntru PAH (T ,PAH) cu o vl:lloa rc normata de
11
85 mg/min se reduce lajumatate In hipertensiunea
maligna BIBLIOGRAFIE
i la mai putiu de 10 mg/min illuefritele severe. I. Guyton AC. Textbook of Medical Physiology. Ed.a 7·
Alt test a l funqiei tubularc cstc dclcrminarea a. W.8.Saunders, Phi ladelphia, 1986: 393-424.
excretiei fractionate a unci substante (EF 5
) obtinut 2. M organ GE, M ikhail M. Cli.nical
prin impartirca clearance-ului substantei respecti Ancsthcsi olpgy. Appleton & Lange, New York, J
ve la clearance-ul fLl trarii glomernlare, de 992:509-523.
exernplu eel al creatininei: 3. tviuravch ick S. TI1c Anc.stbetic Plan: from
physiologic prin cipl es to clinical strategies. Mosby
EF5(%)= Cl/Cler x 100% Year 11ook. 1991: 287-294.
Excretia fractionata de sodiu (EFN11) considerata ca 4. Stewart P.Anaesthesia aud chronic renal failure. Update
fiind eel mai bun test de difcren\icrc intre oliguria of Anaesthesia 1998; 9: 24-28.
prerenalii inecroza tubulara acuili, in mod 5. Wa lls J. Omlines of renal physiolQ&ry. in:
fiziologic este mai mica decal I %, creLe dupa Textbook of Anaesthesia. Ed. a 3-a. A itkcnhead AR,
ingestia de sodiu, diurcticc sau afcctarc rcna!a Smith G (red.). Churchill Livingstone, New York, J
tubulani. 996: 33-46.
f nde>.'.UI de i n sufici entii renaHi (IIR) cstc 6. Wilson FR. Criticalc Care Manual, Applied
oarecum similar EF:-.la' dasnu rine conede crearinina Physiology and Principles of Therapy. Ed. a 2-a. FA
urinarii: Davies, Philadelphia, 1992:567-605.
7. Fiziologia materna i neonatala
In timpul sarcinii, In organismul matern sc produc
modificari anatomice ifiziologicecare r<lspund
creterii nevoilor nutritive i metabol ice datoratc
prezcntei fi'itu lui. Multe dintre aceste adaptari
dicteazii modifi carea telmicilor anestezice obinuice.
Honnonul rcsponsabil de aparitia celor mai multe
modificari fiziologi ce din sarcinii este progesteronul
(Fig.7. I ) care detemlina relaxarea mucl1iului neted i
vasodilatatie, prccum i stimularca respiratiei .
Prin creterca nevoilor metabolice ale tatului ,
uterului i placentei, precum i prin creterea muncii
cardiace i respiratori i, consumul de oxigen crete cu
30-40% in timpul sarcinii.
RESPIRATIA
Modificari anatomice
Prin crcterea in marLme a uterului , diafragmul
ascensioneazii, dar respiratia diafragmatica ramane
nemodificatii . Ascensionarea diafragmului au
duce insa la modificarea volumului intern al cutiei
toracice, deoarece compensator se produce o
cretere a diame trului toracic antcro-posterior.
Cre$terea volumului lichidului extracelular $i
vasodilata\ia dete1minate hormonal nu due numai la
aparitia edemelor la nivelul extremitatilor,
cicompromit
$i calea aeriana superioara. Respiratia nazalii devine
dificita, iar epislaxisul este frecvent.
Implica.(ii auestezice. lntuba/ia tralteala.
Cauza principala a deceselor mateme datorate
ancsteziei la gravide, este intubatia trabcala dificilii,
care nu esre rccunoscuta anterior prin modificar i
anatomice vizibile. lntroducerea laringoscopului se
reaJizeaza CU greutate prin CfC$terca ID volum a
sanilor, necesitand utilizarea Jaringoscopului cu
maner scurt, sau ridicarea umeri lor.
Adriana Miclescu
Edemul corzilor vocale asociat preeclampsiei ,
proliferarea capilarelor mucoasei care reduc
diametrul interior a l trahcei, impun utilizarea unor
sonde endotraheale dedimensiunii mai mici (6,5 mm)
.
Vasculari7..atia bogat.a a mucoasei tractului
respirator In sarcina, face ca traumatismele minore
din timpul manipularii cailor aeriene sa ducii la
siinger.ari masive nazal e sau fari.ngieue.Astfel
intubatia nazotraheala se evita la gravide datorita
riscului de epistaxis.
Mecanica respiratorie
Progesteronul in special, dar $i rela.xina ,
determina di latati a cailor aeriene. lmagi nea rad
iograficii a plamanilor nu se modifica in sarcina.
Functia cliilor aeriene mari nu este alteratii,astfel
ca nu apar modjficari ale fluxului expirator maxim
lntr-o secunda (VEMS) sau In raportul VEMS I
capacitatea vitala fortata (Tabel 7.1). Inspirul
gravidelor la tennen este aproape in totalitate
diafragmatic.
Volumele i capacitatile pulmonare
Volumul curent cre$te cu 45% $i, de$i frecventa
respiratorie este nealterata, acest lucru conduce la o
cre$tere a ventilatiei pe minut. Capacitatea
functionala rezidualii incepe sa scadli din luna a
cincea de sarcina datorita ascensionarii diafragmului
( prin scaderea volumului expirator de rezervii$i
avolumului rezidual ). Capacitatea inspiratorie cre$te
cu 15% in timpul trimestrului trei prin cre$lerea
volumului curent $i a volumului inspirator
derezerva.Volumul expirator de rezcrva scade, iar
capacitatea vitalii este nemodificat'a .
/mplica(ii a11estezice. Oxige11area
materna
Scadcrca capacitiitii reziduale ti.mctionale
(reducerea oxigenului dinpJarniini ),creterea
consumulu ideoxigen din sarcina, scadcrea
debitului cardiac in supina\ie (cu
114 A11esle:)e c/illic:ii

PROGESTEROI'-

_ I
.-- -1......
Rcla'Glmt m5Ch•ulu1 ncreJ
---------- Dila1a1ie 3rtenulil I -.........._
------- L __ -- ....
.- I
.. \'otumul >.angum S1imul3rc:a respira11i
....
R.:2istcn1u vesculara ir.:mica t \ oll;mul cuTI:nt
J.
I
I
.. ..
Rezisten \ a;;culJ1il pulmonam
I
J. inunut \ O lum

II rnco, J,.
•
iDcbirul card1oc r,,, i
.... /
t FLUXUL SANGUl. /

-_J

Fac1liturca 1ransferulu1 placc111ar nl O.

Scm:11c de HCO , rc n3l pcntru mentinerca homcos1:121c1 mah:rnc
' --------------
Fi:,:.71 Pnncipalclc ac11um ale proges1eronului : COO - curbl Je di:.oc1aric a oxihemoglobme1, I\, - prc:.1une.i par1ia
la a ox1gcnulu1 dnd hemoglobina .:st.!50% sa1ura1ii la uo pH de 7.4 i 1cmp.:rawr:i <le 37°C;
1
I !CO bicarbona1:
PaCO:-
prciu11ca ancrial6 a b1ox1dului de carbon. •

o extraqic tisular:i mai mare a oxigeoului). facca hipoxia Progestcronul cretc sen ibil i tatca ccntru lui
respi- i hipercapnia sa sc 1nstaJe11: mar rapid la gr:widelc cu rator la biox1d de carbon $i ac11oncazii ca
un stimulent obstruqic de clii aeriene sau apnce fa\a de persoa nele rcspira1or direct.
anate in afara sarcinii.
Ast fel, gruvide k devin bipoxcmice dupa 3 Cre.-1ere3 Yentila\ ici pe miout si a ventila\iei
minute de apnce, in limp cc pacientii obisnui\i i$i al\eolare se datoreaza modificiirilor hormonale si
pot meniine un PaO., > 100 mm Hg timp de 7 crercrii produc1iei de co.
minute. Deoarecc 'in rimpul inniba\iei rnpide Pa02
scatle dubJu l a gravide
fora de valori le femcilor aflaic In nfara sarci n
ii,
preoxigcnarca Lrebuie sa prcceadli intotdcauna
induqia anesteziei $i pcrioud ele de upnec sa lie
foarte scurte.
Prin sdiderca capaci \ii funqionale rezidualc i
cretcrea vcntila\iei pc minm. deni trogcnarea este
atinsa mai rapid la gravidc.

Ven tila1ia m:i ternii

 Gazcle san gu ine
Inca de la 12 saptam1l n1 de gc1a1ic, PaC02
scade la 30 mmHg prin cresrcrca vcntila\iei pc
minut. Prcsiunea paqiald a oxigcnulu 1( Pa02 )
crete,fiind de 107 mm Hg in primul rri mcstni i
1 OJ mmHg in t ri mestrul trei. prin reduccre;i
suntulu1 fiziologic si a diferentei arterio venoase a
oxigcnului.
A lcaloza rcspira1orie se asociazii cu o scadere
a concentratici bicarbona tul ui plasmatic prin
excretie renala. fara insa ca pH-ul arterial sa
sc modificc
semnilicativ : progcsteronul cre te conccntra{ia de
anhidraza carbon ica in hcmatii , care scadc
PaC02
indiferent de modificarea vcntila1iei .Curba de
disocicre
a oxihemoglobinci estc deplao;atii la dreaprn pri n
 Fiziologia 1mlternii $i neonatalil 115
Tabclul 7.J. Efcctclc sarcinii asupra respiratiei (dupa Conkl in KA. 1991 )

Parametru
Modificare

Mecan icii Excursia diafragrnulu i Crescuta

Rezistenia pulmon ara Sczuta (cu 50%)
VEMS Nemodi ficat

Volume pul monare

Velum inspirator de rcz.- i(+ 5%)
rva Volum curent i(+ 45%)
Volum expiramr de rezerva .L (- 25%)
Volum rczi<lual J, (·I 5%)

Capacita\i pulmonllrc Capa.:icate inspiratorie i(+

Capacitate fu11crio11ala rc7.iduala 15%)
Capacitate vita la J, (- 20%)
Capacitate pulrnonuni total:i Ncmodifica1a
J, (- 5%)
Spatiu mort
T <- -<5%)
Frccvcnta n:spira1orie
Nemo<l i
\'cmilaie Vcmi l a\ia pc minut
ficali\ I (+
Vcntilatia u hit:olani
45%)

r c+ 45%)
Gaze PaC02 (mmHg) .L (30)
sanguine (40) iau nemodilicat (103-107)
Pa02 (mmHg) (100) i(7,44 )
pH (7.40) .!. (20)
f-1('0.' ·(mEq/L)
(24)

cre*tcrca 2,3-difosfogliceratulu i,ast tel inciit aportul rapida a anestezicului inhalator inalveole.
de Modificarile fiziologice din sarcina, adica nivelul
02 i rransferul de C02 din tesuturi sunt favorizate. crescut al progcsteronu l ui , activarea sistemulu i
endorfinic, creterea activitatii scroconinergice a SNC,
lmplica{ii anestezice
fac ca MAC -ul ancstez icelor ha logenate sii se
a. Ve111ila1ia fn anestezie genera/ii
reduca cu 2040%.
intimpu l ancsteziei generale, venri la\ia materna
sc ajusteaza cu parametrii care rcal izeaza o vcnr i
la\ie pc mi nut de 121 ml/kg.Imin. inude 77
ml/kg/min.,ca la al{i pacien\i, In vcderea atingerii
uuui PaC02 "" 30 mmHg.
Hi pervenri laf ia sub accastii va l oarc a
PaC02
determina hipoxic fetala, acidoza, scoruri Apgar
mici,
prin vnsoconstriqia arterei ombilicnlc i dcplasarca la
stanga a curbei de disociere a oxihemoglobinei .
b. Aneslezia inhalatori'.e
Se instaleazii mai rapid In sarcina, dcoarcce prin
hi perventilape sc produce creterea aportu lui de
anestezic In a lveole. Reducerca capacitiiti i
functionale reziduale intervine pri ntr-o cretere mai
 HEMODIN AMICA
Pa rametrii hemod inamici
Sistemu l card iovascu lar prezinta moditicari
in sarcina, pentm a face fa!acreterii consumului de
oxigen datorat necesitatilor metabolice crescure.
Uiil izarea cateterelor pulmonare a dus la
evaluarea
obiccriva a modificarilor hcmodinarnice din sa.rcina.
lncil. de l:i I 0-12 siiptiimil.n i de sarcina crC$terea
volumului sa11guin va fj fnso\ita de o crC$tCre a
dcbitul ui cardiac cu 1,5 I/min. din trimestml trei
debitul cardiac cre$te cu 44%, pe seama creterii
frecvcntci cardiacc ( 1 7%) i a dcbitu lui bataie
(27%).
In ciuda creterii volumului sanguin i a
circula1iei
hiperdinamice, prcsiunca de ocluzicdin capilarnl
pulmo nar(POCP) i presiunea venos centralii
(PVC) nu cresc. Progestcronul, prostaciclina i
honnonii estrogen i determ i na vasod ilat ati e, cu
scaderea rezisten1ei vasculare sistemice i
pulmonare. Scaderea rczistente i vascu lare permite
adaptarea volumului sanguin crescut
la presiuni vasculare nonnale.
Volumul end-diastol ic ventricular stang crete
In t impul sarcinii., in ti mp ce volumu l end-
sistol ic ventri cular sting ramane nemodificat.
Frac?a deejeqie
116 A 11estezie cli11ica
crete (Tabet 7.2). Discrep:m1a dintre presiunea
de umplere ventricularll stanga i volumul end-
diastolic se cxplica prin hipertrofia i dilata\ia
cordului, uo veotricul d1lam1acomodiindu-se la un
volum maimare
tara creterea pre iuni1.
Tabel 7.2 Modilicllri hemodinamice in snrcina
Param e1ru
Debit cardiac
l>cbir bataie
Frecven1il cnrdiac3
LVEDV (volum vcntncular s1iln1:1 c11d diastolic)
LVESV (volum \'Cntriculnr tung end sistolic)
Fractia de cjcc111:
POCr (prc:iiuncu de ocluzie
a capilarului pulmonar)
PVC (prciun ea venos centrala)
Rczisrc111a vasculuru sistcmlcl!
Rczistenia vuscularli pulmonar4
l1rcs1uneu coloid-osmot1cl'I
Examinarea cord ului
Prin hipenrofia i dilata\ia camerelor inima crcte
in dimensiuni i cste ascensionata de diafragm .
La auscului1ie poate apiirea un zgomot trci. un
suflu sistolic de ejeef ie i un suflu diastolic.
Elcctrocardiograma indica o deviatie axi:ili'i
stangii, ocazionn l ST subdenivelat, unda T plaid sau
inversata. Pot ap:irea ariunii cardiace, frecvente fiind
exrrasistolele atrialc i vcntriculare.
cretere tcmporara a tcnsiunii mtcriale deasupra ei i o
rcducerea fluxu lui sanguin la utcr i mcmbrele
inferioare. cu sc1lderea tensiunit arterialc fcmurale.
Compresiunea aorcei intrc utcrul gravid i corpurile
vertebrate esrc cunoscuta ca cfect Poseiro.
lmplica{ii 1111estezice - combaterea
co111presi1111ii twrto-cave
La I 0 dm 12 grm ideaflate in !.upmarie
Mod11icare compresiunea
i(+ 50%) utcrului gravid asupra venc1 cave infcrioare se
T c--- 25%)
T (+ 25%) ao;octaza "sind romului de vcna cavil" care se
T exprimii clinic prin hipotcnsiunc arterialll i
Nemodific3t bradic•1rdic. L:i toatc pacicntele gravide a t1ate in
T supina1ic sc produce rcducere:i fluxului sanguin
Ncmodificatll urerin, cu afecmre fetala.
Astfcl, inccpnnd de la J 8 sapiamflni de sarcina.
Ncmodificata
in timpul cransponului gravidclor. in limpul
.I. naterilllr pe cale vagin:i lii snuopcrntiei cezuricne sc
.I.
inu miisuri de combarere a compresiu n ii aono-cave
J.
prin prcvenirea decubitului dorsal.
Masurile de cornbatere a compres1unii norto-cave
constau In poz11ia de dccub1t lateral, ridicarca cu un
sul a oldului drept snu utllizarca unui dispoziti v
care
Tor in supina1ie. incepand din ultimele luni de
sarcina, utcrul gravid poa te compri ma si aorta
abdominala . Accastli compresiune se asociazii cu o

Tensiu nea arteriala

Tensiunea ar1eriall! sistolica este mi nim
afectatii, prezcntand o sciiderecu 6-8% In trimestrul
unu si doi i
o revenirc la nom1al la gravida la tennen.
Tensiune:i arteriala diastolicii seadecu 20-25%.dar
revine la normal
la termen.

Com presiunea aorto-cavii

Studiile angiograficc cvidentiaza in supina\ ie
obsrructia completa sau aproape completa a venei cave
interioarc, prin compresiunea acesteia de catre ureru
l gravid. inccpand inca de la 13-16 saptamiini
desarcinii.
impinge uterul la stanga. (Acestc dispoziti ve sunt Modificiirile hernodinamicedin timpul n terii
mai putin eficienic. deoarecc nu inlatura sum da1orate cretcrii progrcsive a activicatii
componenta aonica a compresi ci vascul:Jrc .) sistemului nervos simpatic, care detcrminii creterea
reziscentei vasc u la re sistu mi ce. a in toa rceri i
Remodina mica la natere venoa sc i a comractilit:itii miocardice. Un al t facror
Debitul cardiac: crete in ti mpul oaterii. intre carecontribuie la mod ificiiri le hcmodina m ice de
conrracl!ile uterine. debitul cardt:ic cretc cu 10% la naterc este "auto1ransfuz1a... adica eliberarea in
in prima perioada (de la debutul trnvaliului la timpu l £ieciirei contracii uterine a 300-500 ml de
dilataric m:ixima) i cu 40% in pcrioada a doua (de sange din spatiul iniervilos.
la dilata!ie complctn la expulLic). In timpul Jmplica{ii anestezice - a11a/geva la
contractiilor uterine, dcbitul cardinc 5i dcbitul
11a tere
biitaie crcsc cu incil I0%. pana la 25% in expub:ie.
Clinic, se constata in tjmpul naterii o crctere a ten-
asccnsionarca stomacului i cu aceasia se modifica
pozi\Ja segmcnt ului intraabdominal al csofogului
siunu artenak sistolice idiastolicc, a prc-.iunii venos care ajungein tomcc. /\ceste m odi tit;iiri auntornicc
centralc, prccum $i tabicardic. cauzeaza o rcduccrc n lonusu lui sfincterului
Mccan1:.mul modificiirilor hemodinarruce de la esofagian inferior i o crcs.cre a presiunii intragastrice,
ntere, exphca de cc analgezia peridurala care care predispun 1a apari\ia refluxului gastro-csofagian
reduce raspunsul sistcmului nervos simpatic, scade . Volurnul gastric, aciditatt:a sucului gastric nu se
debihll cardinc in 1impul ml$terii, previne tnhicard mod1ficll la gravidc nici maear in 11mpul naterii.
Evacuarca gastrieii esce iotarziatii in umpul naerii
ia, creterile tcnsiona le.
datorita dureni. anxietlifii, admi nistrliri1 de opioide.
Hemodina mica in Jauzie Tranzicul intest inal este inceti ni t pn n inhibarea
de i.:at rc progesteron a con1rnetili1a1ii gastro-in
lmediat dupa o nrere pe cale vagina Insc
testinale.
rcalizeaza o hipcrvolcmie rclaciva, prin rcducerea
capacitaµi va.sculare matemc $i favorizarea
intoarceni vcnoasc datorat3 abntci compresiurui pc
vcna cava. Paramecrii hcmodinamici se modificii i
mai mult prin crrerea cu aproximativ 75% a
debitului cardiac, a debirulrn baraie, a prcsi unii
vcnos cemralc, fa\ii de valori lc antcrioare naterii.
Val orik accstor panimetri hemodinamici lncep sa
scodil dupa prima ora de la ntere, atingtlnd vulorile
aoteriosre 11aterii la 48 de ore in postpartum i
valori le normalc untcrioare sarcinii la 12-24 de
spc11mani in postpartum .
/mplico(ii a11estezice - edemul pu/m
onar
Gr-.ividele sunt mai predispuse dezvoltarii
edcmului pul monar prin scaderea presiunii coloid
osmotice. Perioada periculoasa dczvolliirii cdcmu lui
pulmonar la gravidelc cu afec1iuni cardiace snu cu
un sistern rigid vascular, prccum i la cele cu
preeclampsic cste imediat postpartu m, pri n
creterea prcsurci n i i, dn torata hipervolcmici
relative.

MOOIFICARJ GASTRO
INTE TINALE
Crcterea In marime a utcrului gravid determina
 Fiziologitl maternii -$i 11eo11atalii JJ
7 Efecrul nteni nsupra evacuani gastricc i apari1ia
lmplica(ii a11esf ezice - ustomncul plin"
Cu toatc ca volumu l gastric i acidttatea
sucului gastric nu se modificil in timpul arcinii,
gravidele prezintli rise de regurgila re prin
scaderea barierei presionale a sfincteru lui
esofagian inferior. Acest rise justilica rne1odclc
fam1acologice de reduccrc a sccretiei gastrice
(antagoniti ai receptorilor H2), n aciditii!ii
gastrice (antiacide - citrat de sodiu), de
favorizarc a evacuarii gastrice (metoclopramid).
50-80% dintre gravide prezinta ··arsuri
retrostemale
-pirozis" carecstc corespondentul clinic al rdluxu
lu i gascro-ofogian. Hidramniosul, sarcimle
gemclare, obez:itatea predispun la aspiratia
continutului gastric intimpul anestczici generale,
prin reducerca b:inere1 de presiune.
Din aceste motive gravidclc sunt considerate
ca avand "stornac plin". necesitand in timpul
induc\ici anesceziei lu ;m:a mfistuilor de
lasromacul pl in .Sc evita precurarizarea la
gravide, deoarcce tntarzie debuhll, reduce
intensitatea $i scurtcaza durata blocului neuro
muscular mdus de succinilcolina, ceea cc duce
118 Anestezie c/inicli
muscular nu seobserva la atracurium, carenu
unneaza o cale deetiminare bepaticii.
FlJNCTIA RENALA
R inich ii sc mil.resc in dimensiuni in timpul
sarcinii, revenind la dimensiunea initiala la 6 luni
poscpartum. Prin acfiunea progesteronulu i se
dilata uretcrclc $i pelvisul renal inca de la sl'flr$itul
primului trimestru.
FluxuJ sanguin renal crete cu 85% in sarcina, iar
rata fillrari i glomcrulare cu 50%. Creterea filtriirii
glomem lare scade conccntra1ia sanguina a ureei i
crentininei. Poate aparea glicozuric ( 1-10 g/24 h) In
absenra hipergLicemiei, deoarece capacitalea de
rcabsorbtic tubulara.este depaita de creterea filtrarii
glomemlare.
MODlFICARl ENDOCRINO
LOGICENEPLACENTARE
la intfuzierea incuba\iei traheale.
refluxului gastro-esofagian, fac ca riscul de
rcgurgitare a continutului gastric sil persistc 18 ore
pos1opern1or.
FlCATUL$1COLECISTUL
Miirimea ficatului , morfologia i fluxu l sunguin
nu se modi Iica in timpu l sarcinii, apar insa modi
licdri ale enzimelor care sunt implicate in
meiabolizarea hcpatica aunor medicamente.
Bilirubina serica, ALAT,ASAI, LOH cresc la
limira supcrioarli a nonnalului,tn timp ceaci:ivitatca
fosfatazei alcaline se dubll!nzfi prin producerea
acesteia de c1'.itre placentli.
Bila line.l e sa SC concentreze in colecist, astfel
ca
sarcin H predisp unc la fom1area calcul ilor.
lmp/ica( ii a11este:.ice - medicame11te cu
metabo/izare hepaticii
Efeccul medicamcntelor cu metabolizare hepatica
se acccntucaza in timpul sarcinii. Estecazul
vecuromulu i i pancuroniului care determina la
grdvide i lauze un bloc ncuro-muscu lar prelungit,
comparnuv cu alt i pacienli. Acea ta prel u n gire
a b locu l u i neu ro-
cu 50% mai mare faia de valorile amerioare sarcini
i. Crterea volumului plasmatic estc mai mare
in sarcinile gemelare.
Hormonii matemi i fetali sunt impl icati
u1aceste
modificari. Estrogen i i crcsc a ctivita tea ren inei
plasmaticc, cu reabsorbfia de sodiu i rctenia de apa
prin act i varea sistcmu lu i ren i n ii-a ngiotensi
oa aldosteron. Progesteronul favorizeazfi
producerea de al<lostcron , dei inJ1ibii acfiunea
aldostcronului asupra rubi lor renali.
Tabel 7.3 Pardlllelrii hcmatologici la ogmvid la tem1cn
Parame1ru Modificare
Voh11n si1oguin i(+ 45%)
VC'llum pl asmatic i(-1 55%)
Volumul hc111a11itor i(+ 30%)
Hemoglobina 1 1,6 g/<IL
t lc111a1ocri 1 35,5%
Hema tiile
Glanda tiroida sc marete In timpul sarcinii prin
hiperplazie foliculara i crtcrca vascularizatiei. T3
i crescute de eritropoietina, efectelor critropoie tice
T.1 cresc cu 50% djn primul rrimestru.
Crete cortizolul libcr piin crelerea productici
i hematiilor, se produce o scadere a concentratiei de
scaderea clearance-ului.
Sarcina sc asociaza cu o reducere a sensibilitatii
la inst1Jina, datorata unor hormoni sccrcta1i de
placenta (laclogenul placentar). Efectul diabetogenic
al acestora duce la o gl icemie mai mare dupa
incarcare cu glucozii la gravide fata de negravidc.
Aceste modifidiri dispar la 24 de ore dupa narere.
Datorit a consumului crescut
de glucoza al w1itarii feroplaccmare. glicemia ajeun
la
grnvidele aflate in ultimul trimestm. este mult mai
mica fnia de negravide.
HEMATOLOGlli
Volumul sanguin
Atiit volumul plasmatic, cat imasa erirrocitara
cresc in sarcina, dar creterea vol umul u i plasma
tic o depiiete pe cea a hematiilor, ducaud la o
concentratie mai mica a acestora (Tabel 7.3).
Volumul plasmatic inccpe sa i;reascii intre 6-12
saptamani de sarcina, ajungand sa fie in trimestrul
doi
administrate i.ntravenos. Este cazuJ tiopenta lului, a
carui doza treb uie red usa cu 35%, deoa rece prezi
n ta modi ficari famiacocincticc cnracterizatu prin
creterea T 112 de eliminare pe seama creterij
volumu lui de
distributic. Fannacocinetica propofolului nu se
moditica
insa.
Tnbcl 7.4 Pruteincle plasmutice in sarcina
l'nrnmc1ru normal Moditicorc in
ultimu l 1rimcstr1.1
l'ro1cmc totalc (g%)
L7
7,8 Albumina ( %) 4.5
J. 3.3
Globulina (g%) 3.3
Raron nlbuminfi!globulind 1.4
r 3.7
.l. 0,9
Coline;teraza plasmalici\ (nc11vitate)
!cu 2S
- X
% Fnctor X I
Prcs1une coloii.l osmoticu (mml lg) 27 J, 22
Volumul hemati:ilor crete ca raspuns la nivelele
ale progesteronu lu i , prolacri nci. Deoarece vol
umul plasmotic crete mai rapid decat eel al
hemoglobina (11;l g/dL) ;;i a hcmntocrirului (34%),
rcali zind "anem ia fiziologicfi desarcina".Termenul
nu esre corcct, deoare ce anemia nu poate fiprevenita
prin administrarea profi Jactica de tier care
favorizeaza hemacopocza. Hemodi lu1ia din sarcina
estecsenliala pentru mcntincrea unui flux anguin
adecvat in patul uteroplacentar.
Proteinele plasmatice
Concentra\,ia totala de proteinc plasmatice estc
redus5'in sarcina(Tabel 7.4), reducere reaJiz.ata in
special re seama albumi nclor. Prin aceasta rcduccre
este afcctata capacitatea de legarc a medicamentelor
decatre proteinele plasmatice. Presiunea coloid-
osmoticii scade ca u rmare a reducerii concentratici
de proreine plasmatice. Concentratia colinesterazei
plasmatice scadecu aproximativ 25% Inprimul
trimestru, rfunanand
la acest nivcl pana la sfliinil sarcinii.
Tmp/ica{ii anestezice
t1. A11es1ezice
intravenoase
Modificarea hemodinamici.i, darin special
crcterea volumului plasmatic altereaza distributia
anestezicelor
Fiziologia matemii i 11eonatalii 119
exrinderca coagulari i intravasculare discminate la
gravide.
Creterea factori lor de coagu larc i sciidcrca
concen trn\iei de antitrombinii llI l. .igercaza
activaren rapida a cascadci coagularii (Tube! 7.5).
Tabet 7.5 Modificari decoagulare in sarcina
Paruml!tru Modific:m:
Fibrinogcn T
fJncror I I i
actor V 1
i
Fac1nr VIL
i
Facior
VIII F:ictor
IX Factor T
T
,{.

h. S11ccinilcoli11a
in sarcina SI! reduce cu 25% activitatea
colincs terazei plasmatice, carenu afecteaz.'i timpul de
eliminare sau durata clinica de aqiune a succinilcol
inei la fcmei cu enzimc gcnotipic nonnale, ci
numai la cele cu o reducere marcatil a activi1a1ii
enzimatice.
La 1-2 zi le postpartum, fam1acocinetic 1
succin il colinci sc modificii prin scaderea activiuiii
colinesterazci plasmatice ia volumului plasmatic.
ModificariJe din postpanum se asocia7Jt cu un timp
de recupcrare mai lung dupii administrarea
succinilco linei.
COAGULAR EA
tumod oonnal, exis13 un ccbilibru inrre
mecimismele hcmo:.talicc i sistemul tibrinol itic. In
rimp ce sarcina se nsociaza cu o hi
percoagulabiliiate i o sctidere a activita\ii
ubrinolitice, ca 0 adaptarc penrru s:ingerarca din
parul placentar la natcre.
Pe de alta pa rte, bipercoagulabil i tatea
predispune la aparitia trom bozelor profunde i a
coaguliiri i inlfavascu lare diseminatc.
in sarcina fibriaogcnul plasmatic crctc de la
Jg/L
l a S,5g/L la termen. Factorii decoagulare Vll,VII I
(factor antibemofilk), IX (factorul Christmac;) i X
cresc in sarcina. Activitatea fibrinol itica se
relntoorcc la no1mal la o ora dupa expulzia
placente i. Scadcrea activitii!ii fibrinol itice poate i
ntluen concenrra1ia de prodi de degradare ai
fibrinei (PDF), care rcflecca mai pufin
I 20 A11estezie cli11icti
IMUNITATE
Leucocitc lc cresc progrc.iv in t impul sarcinii
prin crterca polimorfonuclearelor. ajungand la
9000 - 11
OOO/mm3 in arcina. i la 15 OOO/mm3 in prima
zi poscparturn .
Crctere.1VSI1-ului la 55-80 nunfh i a
leucocitelor
fac ca acestea sa aiba o valoare diagnoMica mai
mica in
sarcma.
Altcrnren func11c1 lcucocitelor polimorfonucleare
dctermina crctcrea inc1den\e1 i11fec1iilor in timpu
l sarcinii, dar in acelat limp i o imbunatatire a
simptoma1ologie1 bolilor autoimune.
FllclOr X I I i
Factor J,
Xlll .!.
A n1i 1 rombi na 111 .J.
Factor activutur ul rlaminogenului i
Fa1:1or inhibi1or al plasminogenului
Pierderca de sange In na tere
Pierclerea de ::;angc inrr-o natcrc pe cale vagina
Iii
iIn liiuzia imediata totalizeaza aproxi mativ 600 ml.
Pierd ereu de saoge in opcra\ ia cez:iria na este de
aproximativ IOOOml Tipul deancstezienu arc un
impact major asupra cantitaii de s::inge picrdure.
deoarcc hemat0critul a fost similar dupii anestezic
generala i rcgionala.
Mccanismele de coag11lare su n t activate in ti
mpul dezlipirii placcnrei, iar activi tatea fibrinolitica
revioe la nonnal la scmt timp dupi'i na5tcrc.
lmplica{ii a11este:Jce - ad111i11ir;;trarea de
sii11ge la na!jlere
Docoritacre tcrii compensarori i a volumului
sanguin 'in timpul sarcinii, pierdcrea de sange de la
nacere nu sc asociaza cu hipovolemie i nu necesita
inlocuire. Dupa na$tere apare hemoconcentraiie
prin sciiderea volumului plasmatic de la 85 ml/kg la
tennen. la 65-70 ml/kg in postpartum, in Limp ce
volumul hematiilor ramane constant.
Men\inerea stabilita\ i i hemodinamice In na teri
le asociate cu pierdcri mai mari de sange decal
cclc consi derate nonnale in sarcina, se face la
i'nceput prin inlocui rea volumului pierdut cu
cristaloide $i coloi<.lc.
SlSTEM UL NERVOS
Colonna vcrtcbralii
In timpu l sarcinii sc acccntueaza Jordoza lombara.
Prin comprcsiunc:.i wcrulu igravid asuprn venei cave i
pri n efoct1.1l vasodilal:.llor al progcsteronului se produce
dilata\ia venelor pcridurn k La gravidclc aflate la
1crmen. presiuneu spa(iu lui peridura l lombar este
poziLiva in pozi1ie latcrala i eziiad:i, crescand i
mai mull in supina11c . Prestunea spa1iului peridural
se retmoarcc la valorile antenoarc :.arcinii, adica
devine
ncgari' a, la 6-12 ore pc>:.tparrum. in timpul contraqiilor
uterine crcte mat pres1unea spa1iului peri<lural, cat i
cea a l1cl11Julu1 ccfalo-rnhid1an.
 lmplica(ii ane ·rczice -
tmestezia regio11a/ii
Acceniuarca lordozei lombarc care reduce
spafiul dirllrc vcrtcbre crecaz:'i d i licullfili
tehnice pentru rcali7.an:a ancstc1iei regionnle.
Pentru detecrnrea spn\iului peridura l se
ucilizeaza tchnica picrdcrii rczistcntei i nu cea a
picarurii aspirate, duoarecc prcsiuncu spatiu lui
perid urn l poate deveni pozit i vi'i in timpu l sarcinii.
ln anestczia subarahnoidiana se constata o
viteza nonnalii <le scurgerc a LCR prin ac. PresilUlea
LCRcre$te in ti mpul cont ract i ilor uteri ne. mot i v
pe:i rru care aneste?icul local sc injcctcazn i'ntre
comrnqii. indecubit lateral. prin lrtrgirea pclvisului i
pozitionarea i'n jos a capulu1 gra\'idei, se produce
r 1sp:indirea rostralii
a anc::.teziculu i local hiperbanc injectat subarah
noidian.
Sistem nervos simpa lic
Dependen1a de i.btcmul nervos simpatic
pentru mentinerca stabilitotii hemodtoamicc crete
progresiv In timpul sarcinii, ajungand la un
maxim la termco. Astfel, simpatcctomia
formacologicii la gravide determina o
hipotensiune arteria la rnarcata .
Implicarii Q1teste:ice
a. Hidratarea in a11ejfe=1a regionalci
Deoarece arcina crcte dependen1a sistemului
nervos simpmic pentru men1ineren intoarcerii
venoase, gravidcle necesim un volun1 mai mare de l
ichide pentru
meniinercaslal>ili1u1ii hcmodinamice m timpul anesteziei
regionale. Postpanum la 48 de ore, necesarul <le lichide
revjne la valorile anterioarc.
I>. Vasoac1ii'Ple
Sarcina se asoc iazil cu o mod ilicare a
raspunsului la agoni tii a-adrenergici. ast fol
c[1rezisten\a sistemica vasctt lara crclc ma i pu t i
n pri n ad mi nistra rea adrenalinci, norndrennl inei
$i fenilefrinci. De asemeuea, deoan.-. ce in sarcinc'.\
se produce o reducere a dispunsului cronotropic la
i.zoprotcrcnol i adrenalina, ace$ti ngenti sum mai
pu1i n eficien t i ca ma rkeri a i injectiei
intn1vasculnre i'n t irnpul ancste..dei regionale.
Analgczia indu a de sarcina
in cadrul modifle<irilor SNC. se dcscric in
sarcina o CTC$1Cre a -endorfi nelor. 0 scadere a
ni veJu lui subsran1e1 P.c:ire, asociate cre$terii
progesteronului, vor contribui la aa-numitul
fenomeo de •·analgezie indusa de surcinii".
lmplica(ii tmestezice - a11este:ic:e locale
Scnsibil itatca tibrei nervoasc la anestezice locale
cre$tC dntoritli m od ificlirilor in conform:itia neuro
hom1onala din sarci11il. Dcbmu l anesceziei estc mai
rapid i durata anesteziei este mai 1ungl1 dec.:ilt la ul
Iipacienti Do7.ele pentni anestezia subarahnoidiona se
reduc
cu 33% datorita crc$1Crii scn sibil itaji i nervoase la
anestczicc localr i reduceri i volumului LCR.
Dozele mari de ancs1ezic local administrate
peridural de1em1inii aceea$i exten sie a ancst eziei
peridurale la gravidc ca $i la al1i pacicn1i.
Grav1dclc prczinra insa o extensie mai mare a
dozclor mici deanestczic loc:.il (a dozei necesarc
pentro un metamer), datorita creerii sensibilitaJii
fibrci nervoase.
3. Cretcrca rcristentei vasculare uterine apare
prin:
Vasoconstrictoareendogcoc (catccolaminc)
FLUXU L SANGUlN UTE.RO :Vasoconstrictoare exogenc (adrenalina,
PLACE TAR fenil efrina).
Fluxul sanguin uter<rplacentur realizeazfi
transportuJ oxigenulu i i substantelor nutritive la I.
in timpul sarcinii, fluxul uterin crctc de la 50- 100
ml/min., iar inainte de sarcina la mai mult de 700
ml/min. la tetmen. Aprox inintiv 70-90% din
fluxul utcrin sc distribu ie in spa\iile i nterviloase.
reprezentand fluxul placcntar. Dael! inainte de
debutu l sarcinii fluxul sangu i n uterin reprczintll
5% din debicul cardiac. la tenncn acesta reprezint5
12%.
Cretcrea nuxu!ui sanguin utcrin, cxplicara
prin rel:ixa rcu select iva a anere1 uterine. se
datoreaza eliberarii din endoteliul vascular a
unor substanrc vasodtlatatoare (PGl 2 ioxid nitric),
prcc.:um i prezenta
unor conccntra1ii mari de emogeni local i care
scad
nct i vita tca unor cnzime intracclulare care
mcdiaza vasoconstric\ia.
Fluxul !otanguin uteri n depinde de presiunea
de
perfuzic i de rezistenta vasculara dupa formula:
Prcsiunca arterialli
uterina - prciunca
venoa uterina
Flux sanguin uterin =
-----------
Rezistenra vasculara uterina
Oupli cum seobserva din fonnula de mai sus,
nuxul sangui n utedn scade prin:
1. Rcduccrca presiuni i arteria l e uterine
2. Crc$terea presiunii veooase uterine
3. Crctcrea rezistentei vascu larc uterine
I .Rcduccrea presiunii artcriale uterine se
datoreaza hiporensiunii arteriale, ale carei cauze
sunt:
_ Comprcsiunea aorto-
cava I lcmoragia
Ihipovolcmia
_ l hpo1ensiunea indusa medicamentos
lBlocul simpatic
2. CrC$1Crea presiunii venoa se u terine
se datoreazii compresiunii pe vcna cavl:\ prin:
C Contmctii uterine
Hipertonie merinA (oxistin)
_ H ipertonia musculaturii schclcticc (convulsii,
ma nevra Valsalva)
 Fiziolog ia maternii i 11eonatala 121
Factorii detenrunanri in modificariJe fluxului s1.
nbruin utcrin sunt: tcns1unca arterialli sistem1cl:\,
pres1unca venoa utcrini'i si rczistenra \asculara
uten ni'i. Admt nistrarea de v:isodilatatoare
sistemice (nitrogl icerina, nitroprusiat de sodiu.
hidralazina) nu 1-au dovedit eficicn1a in rclu x
urca sclecti va a urterci uteri ne. Administrnrca
de sulfat de magneziu induce o cretere a fluxului
sang11in uterin , actiooand ca un v1sodilacator pe
artera ulcri n11.
lmplica(ii aneste<.ice - efectul te/111ici/or
onestezice a upra jTILw lui 11terill
Analgczia regionall'! la ntcrc arc un cfcct
bcnefic asupra nuxului Ulerio, detenninand cre$terea
lui .Acel>I efect se realizeati\ prin combaterea durerii
de la na.$tere, prin sirnpaticolizll $i anularea
hipervent1latiei materne. S-a c.:onsta t at c1. in
abscnia hipotcnsi 1111ii arterialc, anestezia spinali\
"per se" nu modific:l lluxu I sanguin utcrin in
ti mpul natcrii sau opcratid ceznriene. La
grnvidclc unatc in afom cravaliului. analgc.lia
pcridurala CTe$1e fluxu( sanguin uteropJacentar.
Etecrul nefovorabil al anesteziei regiona le
asupr.i fluxulu1 uterin const(}in hipotensiunca
anenaU1pc care opoate induce. Administrarea din
122 A nestezie clinicii
PLACENTA
Placenta e!)fe organu l care rcalizeazii
scbimburile tizfologice dintre circut a1ia matema ,i
fetala. aviind in acelai timp functii honnonalc
iimunologioe.
Pntologia placentci Se rasfr:inge asupra
sanaro1ii fiitului.
Ana tomic
Partea Ietala a placente1 estecompusa din
membrana amniouca. mcmbrana coriala,
trunchiurilc viloasc ( Fig.7.2). Mcmbrana amniot
ica acopera fata fera lri. Membrana cori:lla este
formata din tcsut conjunctiv i'n care se nunifica
anerele ivende ombilicalc, care lritnic ramifica1iilc
lor in lnlnchiurile viloase. Trunchiurilc viloasc snnt
ramificaJii din corionul bazal. care strabar grosi
rnea placcn1ei (spn t i u l in 1er vi los). Un itu tca
struc1urall1 de baza a placentei fetale cstc
vilozitatea conaln a c:"1rei structurj hist ologica
consta dintr-un
inveli cpuel ia l formu1 d i n tr-un strat ex tern
gre$ealll in1rnvascu lara deadrenalinll sau
anesceziceJocalc in umpul nncstc zici peridurolc,
n.:ducc t ranznoriu flmml sanguin u1erin .
La pacientcle obste1ricale, vasopresornl de
elec1ie in tratanient u l h i potensiunii arterialc
este cfedrinn. Comparativ cu ngoni 1ii cx2-
adrcnergici, efcdrinn nre avantaju l de u Cl'C$1e
tensiunea arteriala pri n creterea debitului cardiac,
cu un efect vasoconsmctor m:ii mic asupra
fluxulu1 uterin. in urgenele card1ovasculare insa
alegerea vasoprcsorului sc face dup<l cficicnta sa
$i nu dup:l difercntcle care exista i'ntre cle privind
act iunea direct:\ asupra nuxului sanguin uterin.
A 11estezia ge11eralii
Dozclu cl inice de agenti anestezici genern l i nu
un efoct minim nsupm tluxului sanguin
uterin.Mecnnismu l indirect prin careaceti agenti pot
reduce fluxul san!r,uin utcrin con!>H\ in
hipotensiunea pe care o pot induce (ex. tiopentnl,
agen\i halogenati inhalatori). lnn1ba\ia cralleal in
timpu l unci anestezii superficiale dctcnnin!I
eliberarea decatecolamine, cu efecte nefavorabile
asupl'3 fluxului uterin. H iper\'entilafia matema cu
prcsiu nc: imennitent pozitivti um1ara de
h ipocapnie reduce de asemenea tluxul sanguin
uterin.
- sinci1io1rofoblas1 - cu o structura care mare
Le supra fa1n rcspinitoric a placentei, un stra t intern
- ci1orrofobl11s1 -care esle dotat cu activiwte
endocrino mctabolica 1mponama. fnconstituria
'ilozitiitii coriale mai i ntra un ax vascu lar in marile
uunchiuri viloasc. fom1ai dinlr-O artera Si 0 vena,
precum j O Stroma conjunctiva.
Parcea ma1ema es1e mull mai rcdusa ca volum fara
de placenta fc1ala $i constii din placa bazala i din
spaiile interviloase.
Vena 0111h11tc31
M=br:m3cono1unnoo11c3
• Pbc3 onon1c:1

Circularia la nivclu l plucen tei
La nivelul placentei cxisia doua sisteme
circulatorii. ianumc: :.i:.tcmul circulator matcrn
dcschis (utero placenrar sau lntervilozitar) si :.1
temul cjrculator fetal deschis (coriocmbnonar sau
intraviloz1tar) . Aceste doua sisremc circulatorii
:.um !>Cpara1e dedoua strmuri celularc
(sinci1iotrofoblast i citotrofoblast), adica de
inveliul epitelial al v1lozitii1ii coriale, srr.:11 care
scade in gros1me la tcrmen. La acc:.t mvcl, se
reali7caza schimburilc mernbolice intre sangdc
mat..:m care cedeazii oxigcn i substa111e
nutritive fiitu lui i preia bioxidul de carbon i
catabol i1ii din sang.ele fowl.
Vilozicarite coriale conti n ramuri ale arterelor
\'i
vcnclor om bil ica le incon,i u ra ic de singe
marern proven ind din artcrck spirolnte. fn
timpul sarcinii, adaprari lc an:uomice dcterminil
Spa11ul Amn1os:
incrvilos
Dccidu•
b;iz.1li
\IH.lln('U\I
fig.7.2 Vasclc matemc $• fctaleal.: pl..irentei
. lemoglobina fetala (HbF) are oafinitatc mai mare
hemoglobina adultului (HbA). Alinitatca maj
mare a HbF pentru oxigcn sc expl ica prin
scaderea 2.3- difosfoghcerJtului (2,3-DPG).HbF
poatc lega mai mult oxigcn dcciit HbA. Curba de
<.Ii ociu\1e a HbF este devanta la stiinga.
Transferul placenta r al mcdicamentelor
Factorii cure intluen1caza transfcrul plucentarsunt:
caracteri:it1cile lil1co-chim ice ale rnedicamente!or,
concentrariu tor in plasma matema , proprieta
ile placentei i a hemodinamicii din unitatea feto-
matema Agcn1i1 nnc:.tcLici din c1rcula1ia matcmii
travcrseaza placenta prin d1fuz1unc simplli, proces
guvemar de factori fizico-chimici exp1imatin legea lui
vasodilatatia unen.:lor spirnlatc, rea l izilnd uu sector
vascu lar rn rczistenrfi sdizuta. care pcnn1te treccrcu
sflngcl ui 111 pl:.iccnla. Astfel. tluxul sanguin
plncent :ir normal dcpinde de men1inerea unei
prcsiuni arteriale normak.
Fiziologic
F1111c{iile place11tei
Placema es1e o barier.i impcrfectfi. deoart-cc
1>ennite trecerea !)ub:.tan1clor.a bemmiilor chiar
intre celedoua circu11e. Expunerca fctala este
res1ransa prin prczeata in placenta a izoenzimelor
citocromului P450• legarca
unor subswntc de 1esu1ul placentar ; dcpinde de
grosimea membranei.
in afarli de functi:i de baricd'.i. plocema detine o
func iic honnonala. Astfel , en7.imelc pluce otare
rronstbrma precursori i stcroidien i in eslrogeni si
progestuon.
Placenta produce laccogcnul plocentar (somatotropina
coriouica umanii), gonadotrofina corionicii umanii.
Funqia im unologica n p lacen tei arc rol in
modiiicareasistcmulu i imun al mnmei i al fatulu i
pentru prevenirea rejetul11i fetal. Aceste modificfui
imuoologice pot ti cauza extcn!.ici rapide a
cancerului in timpul snrcin ii :ji agrovn rca unor
afec1iuni virale.
Transportu l gazelor rcspiratori i este cea ma i
importa n til funqie a placentei. Scl1imbu I <le gaze
intre mam i fat arc loc in spatiul intcrvilos, ftind
guvernar
di.! lcgile difuziun ii i ajutat de afinitiiti lediferite
pcntru ogen alehemoglobinei matcmc $i fetale. I
pentru oxigcn decat
Fick. Raca de difuziune cstc in funct ie de grad ienru l
de conc.:cntratie a l substan\ei li bere intrc sfingele
1m1tern i fetal, suprafatn destinnti\ transfen1Jui $i
grosimca membranc i. Rela\ia Sl'cxprim11 prin fonnuln:
K x A x Cm - Cr
 Fiziologia matemii $i 11eonatalii 123 placcniar i transfcru l su bstan\elor lipo<;0lub1lc .
transfoml placentar (de ex. anesteziccle local.:
cu greu1ati moleculare intrc 220 ' 325 de dnhoni)
liposoluhiIitatea
Subs1an1elecu liposolubilitate mru mare
t.ra\'Cr!.caza mai rapid mcmbranclc biologicc.
Mcmbra na placentara este permc:abila
pcntru substan1ele liposolubilc care um1cazil un t
ransfer ce depinde de grndicntul de concentra1 ic
$i de fluxul san guin de ccle doua parti.
Hipocensiunea maiema reduce fluxul sangu in
Q/t =
D Transferul transplacentar dcpindc de gradienrul
undc
: ionizare
Qlt =rata de d1fuziune
A aria suprafe1ei de transfer
Cm :: concentraria substan1ci l ibcrc in
s:ingele matcm
Cr conccmratia substan1ei libcre in siingelc fetal
D =grosi mea membranci
K = constama de difuziune a substan1ei prio
mcm
brana (care dcpinde decaractens1ici fizico-chimice
cum sun1 gn:u1a1ea moleculari't. liposolubililatea.
gradul de ionizare)
Difu1iunca estc direct propoqionalii cu
gradientul de concen1ra11c matcmo-fetal, suprafota
placentei care ia parte la transfer i invers
proportionala cu grosi mea placcmci. Liposolubi l
itatea, gradul de ionizare $i legarea de proteine n
fcctea:z5 transfeml placenlar, la fcl i doza, calea de
nd1ni ni strare,impn:un a cu absorbtia, distribufia
imctabolismul mamei.
Caracteristicile fi1.ico-chimice de care
dcpind c t ransfcru l placentar
Greututen 1110/ec11/arii
Compu ii cu o grcuuue muleculara mai mica de
500 dahoni traverseaza placenta. Multe dmrre
substan1clc anestezicc au o greutatc molccula ra
care permite
Grndul de iuni=are
Forma ncionizatii a u nei substa n1e are o
liposol ubili tatc mni mare decat fonna ionizn t a.
Gradul mai mic de ionizare (mai mu lea substant•'i in
fonna libt.:rI, neionizata, la pH tiziolugic) ul unei
sub!:-lunte crete di fuziunca.
M em brana placcntarii cste incilrc:1tii
t:dectric, molecuklc ionizaic cu aceeai sarcina
electridi sunl rcspinsc ,in timp ce acelea cu sarcini
opuse sum atrasc.
dintre pH-ul matcm i fcuil, dcoarece gradul de
dcpindc de pl I. in panea placentara maicma, gradul
de ionizare al une1 subsun1e cu un pl Iacid cstc mai
mare
decal in partea ICtala.Pcn1ru substan1ele cu pH baz1c
lucrurilc. c pctrcc i nver..
Legaren de pro1ei11e
Subsrnntele care se leaga putemic de protcinc
traverseaza mai greu bariera placcntar . Lcgarca
de proteine depindc de pH. asifel acido1.a reduce
legarea de protci ne a anestezicelor loca le.
Red ucerca concenrra1ie1 de albumma Cl'C$tc
proportia de substanra libera, nelcgata de proteine.
in afarll de caracterist icilc fizico-chi m ice a
le substantclor, tmnsfenil placentar depinde de
grosimea cpitel iului trofoblastic care se reduce l a
1cm1en, prccum ide hcmodinamica marcmii.
Tra11sf eml pla ce11tar al tmestezicelor
Aneste=ice i11ltala torii
Liposolubilitatca i grcutatca molccu ladi mica
a accstor Agen1i faciliteaza transferul rapid
cransplaccntar (Tabel 7.6). Prclungirea intervall:lui
dint re induqia anes1ezie1gcncr.ile i ex1rac1ia
flitului detemuna scoruri Apgar mai mici.
Ane. re::ice imravenuase
Tiopentalul cstc un ncid lab cu liposolubilitate
124 A11.ester}e clinicii
mare, legat in propo£lie de 75% de 3Jbumina respira{iei
plasmaiica, carelraverseaza variabil rnembrana
placentarA (media valorilor raportului fetal I
matem lntre 0,43 i 0,7). Benzodiazcpincle sun t
agen\ i ancslezici cu liposolubil iLate i grad de
ionizare mare, care in mod nonnal nu seadministrenz
mamei in operau cczarian/1 sau natere datorilii 1

efectelor dcprimantc respiratorii ac;upr.i tatului

(Diazepam F/M"'I ;Midazolam F/M=0,76).
Ketumina, dci are o l iposolubil italc mai midi
deciit t iopenta lul, are un raport tntre concentra \ia
fetala i cea matema de 1,26, 1.Jcci rraverseazli
rapid placenta.
Tabel 7.6 Transferul placemar al ancstezicelor

Ancstezic Raportul F/M in1rc

circula11:i fotuld i
ma1cma a
am:stezi.:ului

Ancstc2ice l lnlotan 0,87

inhnhuorii Enllurnn 0.6
lso nu ra11 0.91
Proto,\ id d atot 0,113
A 11estczicc Tiopcn1a! 0,4 - 1.1
intr:ivenoasc Kctaminll 1 ,26
rropofol 0.65 -0,85
E1om ida1 0,5
Diazepain I
Lorazcparn I
M1da 7.0Jam 0,76
0µ1oide Pccrdina I
Morfin a 0,92
Fcntan yl 0,57
i\ lfcntanil· 0,30
Sufenlani l
Botorfan ol 0.84
Nalbufinl! 0,97
Ancstezicc Bupiv:icain 0,3
locale Etidocaina 0.3
X il i 11A 0.5 - 0:1>
Mcpivacai n 0,6 -0,7
f'rilocaina >I
Ropivacain!I 0,2
Relaxantc Succinilcolina
D-Tubocurari nil 0. 12
Pancuronium 0,19 -0.26
Vt:curonium 0.11 -0.12
A1racurium 0.07
An1icolinergicc i\tropini'i 0.9J
Scopolaminfl I
GI icopirolat 0,22

0pi-:,idele
Peridina ramane opioidul eel mai ut1liza1,dei
admi nistrarea sa se asocicu dcpresia SNC i a
neonata le. La 90 de secundc de la a dministrarea Obstetrics.Ed.a 2-a.Blackwell, Oxford, L992.
i ntravenoasa, petidina traverseaza rapid bariera.
Petidina are o liposolubilitate intennediara lntre
fentanyt i morfinli. Morfina, un opioid cu
hidrosolubilitatc mare
i liposol ubili tate mica, slab legatli de al -
acid giicoproteina, traverseaza placenta chiar in
adminis1mre subarahnoidiana (F/ M=0,92).
Concentratia feta lii absoluta este sub aceea care
cauzeaza complicarii fetale i nconata le. Fenianylul
face parte din grupa opioidelor cu liposolubilitate
mare, legal puternic de albumin a cu un rapon
F/M=0,57, intimp ce alfentanilul are un rapon Fflvt
0,30. Admrnistrarea sufentan ilului peridural,
opioidul cu liposolubilitatca cea mai nulrc,nu a dus
la detcrminarea sa 'in sfingele vcnos ombil ical,
ceea cc H recomanda ca opioid deelectie
inadministrarea spinala
in obstctricli.
Relw:ante musc:ulare
Sunt siiniri cuatemare de amoniu, puLemic
ionizatc, care nu traverscaza bariera placentarlL
Administrnrca unei singure doze de succinilcoli na
nu se detectcaza In sangele venos ombil i ca l l a
na t ere, ci n uma i adminisrrarea unei doze mai mari
de 300 mg. Rclaxanrcle nedepolariza nte (d-tubocu
rarina, pancuron i u m, vecuroni um , atracurium)
determina rapo11uii mici f/M.
A11es1ezice J;;cale
Sunt baze slabe cu un grad mic de ionizare, cu
o liposolubilitatc de la intennediara la crescutii i
legare variabill'l de cd -acid glicoproteioa, al
cllror transfer estc dependent de nuxul snnguin.
Raportu l F/M este intl ucntat in cca mai mare
par1e de legarea de aI -acid glicoproteina,
ancslezicele locale legate putemicavand un transfer
transplaccntarredus (bupivacaina F/M=0,3; xilina
F/M=0,5-0,6; pril ocaina> I). Ropivaca ina are
raportu!F/M de 0,2, iar cloroprocaina determi n a
nivele putin adecvatc la fat.
Anticolinergice
Dintrcanticolinergicc, eel mai mic tnmsfer al
barierei placentarcii are glicopirolatul, in limp cc
atropinn i scopolamina traverscaza placenta.

BIBLIOGRAFIE
l . Dobre A . Anestczia in obste Lricll. Ed. Med ica
la.
Bucureti, 1983.
2. Hyuen FE. Chamberlain G. Clinical Physiology
in
8. Principii de farmacologie

Brian J. Pollard

Farmncologia clinica cstc un element centr&l 1926. 1927). Cu toate ca fusesc stabi l it conceptul de
In practica ancs1ezicfi. Adminis1rare 1 unui receptori de :rnprafata, 3Ce$tia UU ramas 0 Ceorie pana
medicament pe cale i.v. dc:termina un raspuns llan j j 1970, cand tehno-
rapid, fapt valabi l at51 pen1ru efectele
de:zirabilc, cat i pentru cele indczirabile. Efcctele
observate a le unu i medicament nu reprezima rezu
ltatu l direct al prezentei accstu ia, ci raspunsul la
prezenta !_;a in orgilllism. La ll\Ceput S a apreci:l r
c:l accst l ucru se datoreazil unei intcraeliuni fizice,
med icamentul combin andu-se cu celula pentrn a
genera o modificare fizica in cclula, ca de
exemplu mod iticarea tensiunii supcrliciale sau a
presiun i i osmorice. Cercetiirile de pionicrat ale
lui Sanglery i Eh rlich de la lncepu ru l seco!til u
i XX au impus conceptu l exisrentei u nor
siwsuri pe suprafo a celulelor care ar avea
proprietatea de a siabili legahiri spccifi cc cu
molcculclc exteme. Ul terior s-a dovedit ca
medicamentclc i nteractioncaza cu aces1e siwsuri
de suprafn{a ale celu Jelor, iar Ehrlich le-a
denumit "rcccptori".Stud ii ale lui A.J. Clarke, de
ascmenea la inceputu l secolulni XX. s-au
concentrat pc rclaia canli tativa dintre
concentratic i ac\iune. Clarke a examinar
r;ispunsul la creterea gradata a concentrariei de
acetilcol ina. Graficul care descrie relatin dimre
concentraria de acetilcolina i efcctclc prodi.1se
are fonna unei curbe (Fig.8. J ) care poate fi
c:o1primaca 111aremaric prin fommla:
y
X = ----K ,
H:O-Y
unde X = concentratia de acetilcol i na; Y =
efectul exprimat ca procente din cfcctul maxi m
posibi l ; K =
constanlii.
Cea mai simpla explicaric a acescei rela1i i a
fost existen\a unei reactii reversibile
macromolecula intre doua cntitati: medicament i
un situ unic de legatura aflat pe celuta (Clarke
logia :ivansalfl a microscopiei electronicc a
pcrmis vizualizarca lor. Dez.voltarca ultcrioara a
bioch imici a pennis ca receptorii sa poatii fi izola
i i purifica.chiar sa fie iotrodi in membrane
lipidice anificialc. Dezvol tarca td1nicil or de
stabilire a lgiiturilor imu11ologice a ajuta1
In efoc1uarca de cercetiiri suplimcntare.
..
'
128 A11estezie clinicii
iniliaza un lanf de evenimente care conduc la un
efect (sau la o parte din efect dad!esce necesara
depairea unui prag). Ace tia trebuie deosebi de al
tc situsuri
care leaga medicamente. dar fiira sa rezulte un
raspuns,
de exemplu, proteinele plasmacice. Acestea din
urmii sunt numice "'acceptori". Prezenta i
concentratia acestor acceptori i nactivi pot
influen ra In mod considerabil actiunea unui
medicament , fie prin inliiturnrea sa din biofa7.a
accivll, micorand In fclul acesta efecrul aceptat, fie
ac1ionand asemeni unui Joe de depozitare avand
posibi li tatea potentia la de a pre)ungi efectul.
Un receptor are trei proprietati: scnsibilitate,
selectivitate ispecificitate. Un riispuns produs nurnai
de un grup redus de substan1e avand o scructura
chimica similan"i define te selectivitatea. Raspunsul
l a un agent agonise care actioneazii pe oricare set
de receptori este intotdeauna acclai pentru ca
cclulele
tnsele II determina (spec:ificitatea).
Receptorii sunc de obicei clasifica
corespunziitor sisremelor tinta cu care se
inrudcsc (de exemplu colinergic,adrenergic). in
majoritatea sistemclor, studii detaliate cu ajtnorul
unor agoniti i antagoni ti de lnaltii selectivitate
au evidential multe subdiv iziuni: de exemplu,
sistemul adrenergic ex I ,a2, 1,(32.
0alta clasificarc rezulta din localiz.area anatomica a
Do.i:a sau concemra11n.
Fig.8.1Relniin do1a-cfo.:r.idenlica cu nccca dcscris;lde
Clarke.
Trebuie s5 rerincrn ca, in ciuda acccptarii lorgi
a reorici BC\iuni i med icamcntulu i asupra r<!ccptoru
lui, existii un nuirn r mic de substan\e care pot
aqiona, cbiar nu mai paqial, prin m ijloacc fizice.
Agen\i i ancstczici gazoi-··· volatili--simt
i -----·- - --considerati
a aqjona Inaces1mod. cu tome ca numeroi ali agenti
aneste?.ici antrcncaz.l\ proba bi I sistcmele de
reccptori (ex. barbituricele i bcnzodiazepinele).
RECEPTO RI
Rccept orul este o cnti mte care se ·icaga de
uo medicament Sall o subsranta cu rol de m ediator
11i c:irc
receptorilor, tesuturile pc care se afla reccptori i fiind
folosite pentru a-i clasifica: de exernplu. receptorii
colinergici muscarinici se pot atla pe muchii netezi
sau in te.sutul glandular. 0clasificare recenta
utilizeazii noutatile biologiei molecularc. Jzolarea i
studiul receptori lor a perm is doterminarea
secvente i aminoacizllor din cadrul acizilor
nucleici;in prezent, receptorii pot ii clasi fica)i
tcoretic ill mod foartc deta liac, corespunzator
secvenfei genetice care codifica receptorul.
LEGATURA MEDICAMENT
RECEPTOR
Legaturile chimice care uncsc medicamentele i
receptorii pol fi impartite in doua tipuri principale:
covalente i elcctrostatice, ambele avand subtipuri.
Legiitu ri covalen te. Acesrea sun t legaturi
puternice generate pri n u til izarea in comun a
electronilor de pe orbitele exterioare a doi atomi.Un

excmplu estc legarura dintre carbon Iii hidrogcn (C-
H). Lcgaru1ilc duble su nt formate pri11 utilizarea111
comun a doua perechi de electroni , iar Jeg:iturilc
triple pri n punerea in comun a trei perechi de
clectroni, Cand sum implicai doi atomi
diferi.puncrea in comun nu sepontc face in mod
egal .iar rezult1:1tul va fi acela ca un u l va avea o
midi incardilura electricii pozitiva ,iar celalalt o
inciircatura identica, dar negativii. Dipolul r<--
zultacpoare ti amplificat de ca1re atomi sau grupc de
atomi local i.
astfel incat pot sa aparJ incarcaturi electrice
imponante
in anumite puncte ale molcculei. Se poate realiza
un dipol de magni tudi nc suficienta pentru a
perm i re molecule lor sii creeze leg:Huri pe
baza forte l or electrostatice.
Lcgaturi clcctrostaticc {valen te). Aceste
lcgaturi sunt fonnate prin atractia exercitatii de
sarcini electrice opuse $i apar curcnt in cazu l
legiHurilor mcdicament receptor. l n Lensi ta tea
legii tu rilor stabilitc intre molecule depindc de
sarcioile electrice implicate. Cand incarcarea
eleccricii este slaba (de exemplu cstc fom1ata
numai prin distribuiia incgala a electronilor intr-o
legiiturii covalenta), atunci legiiturile vor fi slabe.
SLructura macromolecular.la ADN-ului. precumia altor
proteine complexedepindede prezenta unui numarmare
de legaruri de bidrogeo. Legiiturile Van Der Waals
sum i mai slabe i rezulta din distorsiunea orbitelor
de electroni af1ate la periferia atomilor situafi in
imediata apropiere.Ele fumizeaza foqe electrostatice
foarte slabc, dar capabile sa intareasca alte legiitu
ri i sii ajute la stabi l izarea an umi ror stru cturi
sau l nteraciiun i moleculare.
RELATIA STRUCTURA-AC'f
UNE
Receptori i sum strucruri specifice de pe
suprafata cclulclor. Exista un numar mare de
receptori diferiti, oviind liecare cilte o familie de
medicamcnte cu care i ntcraqioncaza. in general,
reaqiile incruciare cu 111ed icamente din famil ii
separate sunt pu1ine la numar sau absente. De
excmplu, rubocurarinn se leagii de recepl'orii
nicoti ni ci pen tru acetilcolina, iar d iazepamul
de receptorii benzodiazcpinici . dar nici unul nu
are efect pe celiilalt receptor. Tubocurarina i
in aceste circumstante va fi posibil ca moleculelc ii
se ata eze una de alta numai cand se apropic
foarte mull . lmplicarea accstei categorii de valen1e
in lcgarea medicamentului de receptor este de
asteptat, dcoarccc fonna majoritatii medicamentclor
cste foa rte specificii si complemen tara celei a
rcceptorilor. A na logia prezcnta aici cste de tip
broasca i cheic.
Catigarea sau pierderea unui proton (atom de
hidrogen) va avea ca rezullat, la nivelul entita t i i
, incarcarea electrica pozitiva sau negativa.
fonizarca creeazii o incarcare electrica mai
putcrnicii, dependenta de pH-ul med icamentuluj i
de PK.i-ul moleculei. incarcarea electriciipute:rnicii
joaca un rol important in cazul legaturi lor
nespecifice ale medicamemu lui cu locusuri care nu
reprezinta caracte1isticileunui receptor, cu t0nte ca
pot fi prezcnte i in cazul legaturilor tip
medicament-receptor.
Valen(ele hidrogenului sunt de lip ionic i sunr
foarte slabe. In accst caz specific, valenra este
rezultatul existen{ei unu i d ipol iden tic sau al
unei legat uri covalente care implica un atom de
hidrogcn. Valcn\clc hidrogenului servesc in primul
rand la intarirea altor tipuri de legatur1 ionice.
lmport anta va len1elor hidrogcnului insistemele
biologice este considerabila .
diazcpamul difcn'i foartc mult prin scructura !or chimicii.
Rezullli ca pentru o actiune pe un nnumit sistem
de
receptori este nevoie ca molecula sa aiba o anumita
fonni'i i/sau miirimc. Atarea de receprori poate sa
irnplice doar o mica parte a molccu lei. De exemplu,
gallamina, pancurooiul i atracurium au accla$i efect
asupra rcceptori lor n icotinici penrn1 acetilcolina ca $i
lubocurarin a. Pe de al ta parte, midazolamuJ, temaze
pamu l $i lorazcpamul se leaga Loti de receptorii benzo
diazepinici. In ambele cazuri structura individuala a
fiecarui componem aJ seriei difer;\.dar existii similaritap.
in intcriorul moleculclor.Trcbuie sa existe cateva pliJ1i
componente a le fiecarei molecule care sa fie
comune seriei i care sc pot combina cu receptorii,
aceasta fiind bazn relatiei stmctura-acriune .0 buna
analogiepentru
ac\iunea tulUi medicamenr asupra unui receptor estc
accca a sistem u l ui bro asca (receptor) i cheie
(medicament ). Aceasta ana logie, de$i grosolana,
demonstrcaza anumite componcnte importaote:
- cheia (mcdicamentul ) este capabila sa actioneze
asupra broa$tei (receptor) $i deschide U$8 (raspuns);
- broasca (receptorul) este specifica uoui aoumit
tip de cheic (medicament):
 - broasca (receptoni l) poat fi rotita de catre
alte chei (medicamente), dei acestea nu sunL
similare celei
Principii defa rmacologie J29
corecte (cheie •·schclet",agoni$ci sintetici etc.). 0cheie
··incorecla" (agoni$t i sintetici) poat e actiona
accidental asupra a ltor broate (se poate ataa de
alD reccptori);
- broasca (receptorul) poate fi blocata prin
lncroducerea unei chei grc;;ite (antagonist) $i
acest lucru ponte opri folosirea chei i corecte
(raspuns blocat).
Studiul rela1ii lor dintre structu ra i ac\iune
ne-a pennis sa deducem un numar de factori
referitori la moleculelc receploare.Aceti factori
includ situsurile de legarura, configurnt ia for
spa(iala, narura probabila a fortelor de legiimra,
precum i necesillilile pcntru activarea lor. Noile
tebnici computerizate, care presupun gra.tice
perfectionate, au adaugat previziuni referitoare la
energiile de legatura i conformatia stari l or de
cupla re i decuplare. Rea l iza r i le In tehnologia
de producere a ADN-ului recombinat au permis
copierea structurii prin1are a receptorilor.

IZOMERISMUL
ln practica clinicii existii putine mcdjcame nte
cu structuri foarte simple, posibil cu exceptia
agentilor ancstezici gazoi $i volatili. 0 data cu
creterea complexitl'itii moleculare se marete i
posibilitatea aparitiei u nei varietati mai mari de
molecule cu deosebiri structura le subtile. Accsta
este izomerismu l care, dei poate aparea i la unele
molecule simple, este mai comun molecu lelor
complexe.
lzomcrii sunl encita\i moleculare unicc formate
din aceii constituenti chimici, de exemplu
enfluranul i isofluranul. Stcreoizomerii reprezinta
un caz specific la care aromii sau grupurilede atomi
difera ca aranja ment spatial. 0 macromolcculii ce
con1ine o dubl a legatura sau un inel heterociclic
(nonaromatic) are posibilitatea fonnari i de izomeri
geometrici (Fig.8.2 i Fig.8.3). Considerand structura
inelului $i rigiditatea sa, anumite grupari chimice pot
sapenelreze suprafata superioara, in timp ce altele
pe cea inferioara, produ cand $i mai multa
asimetrie (Fig.8.3).Doua molecule avand aparent 0
structura ch imica identicii, pot exista in mai multe
configurati i spaiale $i se pot comporta ca
substanre diferite cu proprietati fizico-chi micc
diferite.
lntorcandu-nc la conceptul de specificiate, ar tre-
130 A11estezie di11ica 1-1 H
 c ..:.·-- ..:.._:- :.:...·c
CH5
H C H.
/ trebuic sa difere. all fel esce probabil ca actiunea
H specific sau ci'i legarca medicamentul ui de receptor
Fi:,:.8.2 OmulecuJii simplf1 (bu1cna) con{inand odubl!I
leg;'itur:i inllc 2 atomi de.: carbon care dcmonstrea zii
izomcrismu l geometric. Rigiditatea 1cga1urii duble
tlelcrminll cxisten1a a do11a posibile contigura\ii
structuralc:a) ambdcgrupiiri met il
sum de l.lc:eca i parte (fonna ci5); b) grnparilc metil sunt
dco p:.t11c ide altc atlubll!i kgaruri (fomta trans).
I /_
I c
ti
Fig.8.3 Un incl simplu hclCTOciclic: de 6 alomi decarbon
care evidcnia:ta contigura\ici tie ''sc::mn"
ide "barca··.Ficcare din lcgihu rile ncmarcatt: vor conint:
un atom de hidrogcn. Molccu lde dcrno!1streazil
prc7.enia asimctrici da 1orate gruparilor adi\iouale A $i
B. ieite In afora de pe supra fa{a supe1ioara a molecu lci
i gruparilor C i 0, de pc partca inlhioruii a molcculci.
bui su fie clar cil mul1i receptori suOL inah
spccializafi i se combina cu anumi ti agenri chimici
numai in
anumik conforma1ii. Nu csce greu de observat ca
numai unul dintre izomer.ii geomctrici dintr-o
pcrcche poate fi capabil sa sc combine cu un anumit
receptor. l'\atura procesel or de sinteza determi ni'i
de obicei fonnarea unu i num5r aprox.imativ egal
din ficcarc
st ructura posibi li'i ( tOtu$i, anumite molecu k sunt
capabile sa tread dintr·O anum ita forma structurala
tn al ta). Mc<licmnentu l care este injectat cste, de
obicci, un umestec al tuturor izomcrilor posibili,
din care nu ma i u nu l este activ. Observarca a ct
iv i ra1i i iudividuale a stercoizomerilor cstc
interesancA . Daca estc inreresat un receptor
biologic specific, atunci activimrea fiecarui i?omer
mcd icamentului sa nu Iiinteresar un receptor
este mai pu1in specifica.
Exisca un lntere.s crescut in ceea ce pri vc te
izomerismul optic, siruatie in care eel purin doi
dintre izomeri i.unc optic activi. Ace$ti compui
prezinta anumi te centre de .isimetrie oplica (centre
chiralc) rczul tate din asimetria conformarionala a
unor zone molecu l:.i re. Chira l i tu tca poate fi d
cxtrogi ra sau lcvogira. Molccule le core poscdi:i
un centnt chiral exista In doua fonne
(enanriomere) care n u se pot distinge in privin1a
majoritaii i proprieta(ilor lor chimice sau fizfre
(exemplu:temperatura de fierbere, liposolubilitatea
etc.). 0 molecula chirala se constituie, de obicei,
lrljurul unui atom de carbon (Fig.8.4), dar fosfontl.
sul ful iazotul pot forma deasemenca centre chiralc.
x
"
I
l
I I
c c
/ ' / '
y h l z Ii y
Fig.8.4 0 molcculii chiralA simpHi. Cele doua fom1c
su111 imuginca in oglindii una a celeilolt.;:.
Un amestec de parii egale dia fiecare
emmtiomer rcprezinta un amestcc nicemic . Daca
exiscft mai mull de un cenlrll chiral 'fntr·o molccula.
aceasta ponte avca patru sau mai multe conftgura\ii
diferi te. eare se numcsc Jiastereoizomcri. Acestea
pot avca proprierafi
fizicc $i chimice difcrite. Diferen a ddinilorie int re
doi izomeri chira li perech e se refera la capacitacea !
or de a roli plan ul luminii polarizate la staoga (sens
anti ornr "I ") sau la dreapta (sens orar "d"+').
C1:1pacitatea unci molecu le de a roti planul lu m
ini i polarizate rerulta din proprierariJe elcctronice
ale molcculei !;ii

pentru a se evita confuziilc. o alta conven1ic a fosc
sta bilica i anume convenria R.S. Grupa rile d in
jurul ccntru lui chiral sunt aranjate corc!'punzator
numarului atomic i,in raport dc ordine. sunr acribuitc
dcnumirii R (rectus) sau S (sinister). in termcni
genemli, toti cnan·
tiomerii de acdai lip dintr·O serie vor n activi. De
cxcmpl u,dac;!i fomrn d (+) <t unci substante este
acliva, inscamml ca luatc formele d (+) ale tuturor
celorlalte substante d in uca scric vor fi de
ascm..:nca active.
Sistemele biologice sunt formate in principal din
molecu le chira lc (optic act i ve). Cci ma i mu l{i
aminoacizi sunl de forma I , iar majorirncea
glucidelor de fonnii d.Deaceea, nu esre surprinziltor ca
numeroasc med ica mcn tc prczinta stereoselcct i
vi tate In interac\ i u nea l or cu rc.ccptori i.
Esh: stabiJ it ca stcreoselectivilatea aqinni i
mcdicame1Helor st.: rcfcra nu numui I n rcccptori,
daqi la cunak i onice iem:imc. Tradi t ional , med
icamcntelc sun t privitc ca agenfi unici care produc
cfecte singularc. Cu roate acestea, un ameslcc
raccmic csteformat din difcrl te "medica mente".
Sunt posibile deci ma i multe consccinte
farmacologicc, in raport cu actiunca farmacologica a
fiecarui 1.:nantiomer:
a) inLre3ga activirate poatc Ii datfl de un singur
i;i:omt!r. ceilal ri putand fi compler inactivi cu tcate
cu esce neobi nuit pcntrn ccil::llti izomeri u fie
complet inactivi. A l fa·mecildopa reprczi nla until
dintn.: puti· nelc cxcmple de medicamente ale carui
efcc1e uori ti:
sunt datorate unui singur izomer optic, i7.omcrul·• t":
b) un izomer poate deiine lntrcaga activiuir.: in timp
ce rcstul au aciuni fannacologice al tcmative. Acestea
pot include reacti i antagoniste primului izomer, total
netnrudite cu acesra, sau potcnial toxice. Labctalolul
cstc un amcstcc de patru diastercoizomeri. pornind
de la cele doua centre de cbiral itate. R R cste beta
bloca11t, iar izomeru l SR este alfa blocant. in cimp
ce fonnelc RS :;i SS par a fi inactive. Kctamina este
un amestec raccm ic, dei ar fi avantajos sti nu
fie comercia l izat astfcl. Enantiomeru l S (-) este
de aproximativ 3 sau 4 ori mai putcmicdeciit
en::intiomeiul R (+), iar efoctele secundare ncdorite
sum date in principal de enamiomeru l R {+).
Dezvoltarea exclusiva a enantiomerului S (-) ar putea
conduce la un ane!>1czic mai acceptabil;
c) ambii (sau t0p) izomerii pot ovca aceeai
actiune, dar de intensitiiJi diforite. Propr:molol ul,
veropamilul i warfarina rcprczintiiexcmplece apartin
accscei categori i.
Principiidefar macologie J31
S-a apreciat ca util i7.area ames1ecurilor racemice
ale accstor agen!i va crea foarte puiine problt:me.
Acest lucru nu esce insa vaJabil 'intotdcauna.
Mcdicamen tele au tcnd inta de a prczeota scereo-
select ivi tate nu numai in intenicriunile cu
receptorii, dar iin legaturile Jor cu proteinele
plasmatice, in metabolis111ul i In imeracriunile
lorc11 alte medicamente. Daca dispunerea
farmacocinetica a izomeri lor estc diferit5, uciunea
fanmicodinamica poate varia foartemult de la
w1bolnav la altul, ichiar la acelai pacicnt in momcn
re de 1jmp diferite;
d) ambii (sau toti) izomerii pot fi egali inprivinta
acliunu. Aceasta cste o situatic rani Cei dot izomeri
aj promctazioei au actiune anrihistam inica egala.
Izomeri i proprnoo l olu l u i eviden\iaza un
fenomcn in reresu nl, cfcctu l f or asupra secreliei
insu li nice ncfiind selecriv (toti izomerii sunl
acrivi), cu toacc ca aqiu nca bcrn b locanta cste
ina l t sel cctiva, fii nc.J caracteristica uuui singur
izomer.
Diforiti izomeri aiunui medicament sc pot diferen1ia
in funqic de absorbtie, legarca deproteincle
plasmatic<.', distnlmtie, metabolism, eliminare
renala , interacuni medicamcntoase
ifarmacogenetica. Estc posibil, de a<;cmenca, pcntru
unele rnedicamente, de a trcce dintr o fonna
izomcrici'! in aha in vivo (e.xempln: ibuprofen).
Producatori i de mcdicamentc au recunoscut
avantajul
utilizi'iri iunui ingur izon1er fara de urilizare:1amcstccului
rncem ic, cu toatc ca separan::a izomerilor poatc fi un
proces complex $i neav:rntajos comercial. Cu toate
accstca. devine evident ca pentru en un compus sa tie
sigur $i eficien t, cstc necesar sii sc i'ntelcaga
actiunca ifanrnicocinetica fiecfuuia d in enamiomerii
siii. Este
clar ca in viitor se vor utiliza In clinica tot ma i multe
mcdicameme ce sc prezinta sub fonna unu i ingur
izomcr.
ASPECTE CANTlTATIVE ALE
fNTEJlACTIUNLI MEDICAMENT
RECEPTOR
Acest capitol se refcra la rehqia dintre
conct>ntrnia
medicamentuJui i rapunsul observat. Cel mai simplu
model, derivat din Jegca ac!iunii masclor, spune ca
doua
entilili (medicament i receptor) se combiru\ intr-o
maniera reversibila pentru a forma un a l trcilea.
Combinarea unui medicament cu un receptor poatc fi exprimata prin ecuaia:
132 Anestezie clinicii
[Medicament]+ [R eceptor]¢::> concentra1ia receptorilor ocupati [MR].Astfel , EMAX
Complex[Medicament- Receptor] Efect este proportional cu RToT· iar E este proportional
Trebuie rciinut ca, daca nu se formeazA o cu [MR). Prin unnare:
legatura E (MR] [M]
ireversibila cu receptorul (ceea ce este neobinuit),
atunci reaciia este bidirecr ionala. Viteza de reactie
(viteza formarii complexu lui medicament-receptor)
este cunoscuta ca fiind K 12 i depinde de
concentrafia medicamentului (M] i concentratia
receptorilor [R). Aceasta este ecuatia unei hiperbole rectangu lare
Rata disocierii complexului medicament-receptor (K.21) (Fig.8. J ). Cfmd nu este prezent nici un agonist nu
depinde de concentratia complexulu i [MR]. Vitezele va aparea nici un efect, de exemplu [MJ=O,
acestor doua reaqii pot fi de aceea rezumate astfel: E=O.Cand [M] este foarte crescut. el va fi mult mai
- viteza fonruirii (reacpa directs) = K 12 [M] [R] mare dcdit KM, iar E va fi aproape egal cu EMA',i
- viteza de disociere (reac1ia inversa) = Ki1 {dar niciodat egaJ). Cand efecrul este 50% din
(MR) maxim, KM=[M].
E [MR] [M]
- in stare de ech.ilibru K 12 [MJ [R)= Ki1 [MR].prin - = --- = 0,5

[M) [R] K21 [MR] [M]

[MR) K 12
KM este cunoscut ca ft.ind constanta de Cand toti rcceptorii lR-roTJ sunt ocupali de ago
disociere, cu toate ca este mai corect safiedescrisa niti, va rezulta efeccu l maxim EMAX· Cand nu este
ca o constantii ocupat nici un receptor, nu se va ob\1ne nici un efect.
de asociere, fiind definita mai bine prin lermenii de Intre aceste extreme, efectul E va fi proportional cu
asociere a medicamentului cu receptorul decat prin
disocierea acestora. Se considera ca in accst
cazreacpa este total reversibila , ca to1i rcceptori i
au aceea$i afinitate pentru medicament, ca
legaturile cu anumi!i
receptori nu afecteaza legaturile cu alt ii $i ca nu
exista
alte sedii de legaturi nespecifice. Este evident ca
aceasta este sicuafia idealii , nu aceca care apare in
majoritatea cazurilor clinice. La echil ibru. suma ruturor
receptorilor liberi R i a tuturor receptorilor ocupati
MR trebuiesa fie egalii cu totalul receptorilor
disponibili
(R TOT).
Astfel, [RToTl =[RJ +[MR]
Subsriruind in legea actiunii maselor, rezuhA:
[M][RrnT - MR)
KM =
MR
care poate ft aranjata in continuare:
 Constanta de disociaie KM este de accca ega la
cu concentrafia medicamentului necesar pentru a
produce 50% din efecrul maxim. Tntorcandu-ne la
ecua\ia de baza, partea stanga reprezinta proporia
receptori lor ocupati de medicament:
[MR] [M]

,+ [MJ
Ra spunsu l masu rar depind e de proportia
receptorilor ocupati i:
£ [MR] [M]
--- =
EMAX [RTOr] KM + [M)
Dacii E/ EMAX este notat cu '"r" (raspun s). arunci:
[Ml r
r = ---- sau [M] = KM--
1 -r
Ultima ecuaiie este identica cu cea dcterminata de
A.J. Clarke cand a aratat ca:
y
X = K ---
100 - y
undc K este o constanta, iar 100 i Y sunt valori
procentuale. Yn mod obinuit, expresia relatici
intrc concentratia medicamenru lui iriispunsul
observat se evidentiaza grafic. 0 hiperbola
rectangularli cste greu de constru il $i de utilizat.
De aceea, estc comun sa expunem datele ca loga
r itm a l dozei {sau a l concentraf iei
medicamentului) raportata La raspuns. unde
raspunsul este evideoiiat ca procent din rlispunsul

maxim. Acestea creeazii un grafic de fonna
sigmoidalii (Fig.8.5). Aceastii transfom1are cste in
mod particular utilii. 1mrucat segmentul ce cuprinde
20 panii la 80% din raspunsul maximal este
reprezentat de o linie dreaptii, estc posibiH.i
vizualizarea efoctelor produse de o categorie Jarga
de concentrafii ale medicamen rului i este mai uor
sa se compare efectele diferitilor agoni ti i
amagon i$ti . Teorctic, daca doi agoniti actioncaza
in acelai fel asupra unui sistem receptor, atunci
curbele riispunsu lui doza-efect expri mat
Jogaritmic trcbuie sa fie paralele, iar dacii nu suot
paralele, atunci mecanismul lor de actiune nu poate
fi acelai. Rationamentul nu este valabil i invers:
dadi doua curbe de raspuns sunt paralele, nu
1nseamna ca rnecanismul de aqiune al
medicamentelor este identic. Graficul care ilustrcaza
logaritmul dozii-riispuns este greu deutilizat in
afara portiuni i cuprinse intre 20-80%
din raspunsul maxim, pentru ca nu este liniar. Dacii
datele pot fi!imitate in zona liniara centra la, analiza
statisticii devine mult mai simpla. Calculele
matematicc suplimentare pot face posibila folosirea
unei categorii mai largi de doze. Dacii se logari
tmeaza ambele componente ale ecuatiei, aceasta
devine:
r raspunsul ca fiind datoratunei sumatii statistice de
Log[M] = Log KJ\11+ Log
1-r
80
eo ·
" demi'irime ale mai multor medicamente este o
o.
.
::>
<>::
20
/ probabile sau \rn grafic care sa aiba marcata o
Q.: 10
Log.doza sau log.cuncentra\ie
Fig.8.5 Relaiia logaritm/doz'.i ·raspuns.
Principii defarmacologie 133
Astfel, un grafic fomrnt pe coordonatele Log[M]
raportat la Log r/1-r va produce o linie dreapta, orice
punct de intersect ie cu aceasta dand valori ale Log
KM. Ace.asta corelatie este cunoscutii ca diagrama
Hill. Termenul Log r/ 1-r este cunoscutii de
asemenea i ca transformare logistici'i (logit),
frecvent folosita in prelucrarea datelor biologice.
Aceasta transformare logit are ca efect extinderea
extremitati lor scalei Jui "r" i pennite extinderea
punctelor de intersectie pe suprafata cuprinsa intre
aprox imativ 1%-99% din curba rJspunsul.ui.
Logaritm i i corespunzatoti valorilor lui "r"de 0, 0,5
i1,0 SWlt - infinit, 0, +infinit. Cil.nd ne referim la
raspunsul biologic, pe masurii ce concentraJia
agonitilor crete, se atinge punctul In care se produce
efectul; ulterior efectul crete pil.nii ciind se obtine
efectul maxim. Cele douii puncte extreme 0 i 100%
trebuie excluse din doua motive:
a) infinitul nu poate fi tigurat pe un grnfic;
b) teoretic, se poate determina concentratia
agoni$tilor care gencreazii efectul maxim ( I 00%),
dar aceeai valoare a efectului poate ft obmlta i de
o concentraie mai mare a agoni$tilor.
0 altemativii accesibila este cunoscuta ca
analiza de probabilitate. Aceasta considera
probabilitiiti, conform carora un medicament i un
receptor se vor combina pentru a iniria un efect.
Axa raspunsului este inlocuitii cu o axa ce
reprezinta proportia (sau procentajul)
interactiunilor pozitive alereceptomlui pentru doza data
Receptorul crete panii la a tingerea punctulu i
reprezentiind 50% din raspuns.
Creterea propoytionala araspunsului pentru
fiecare unitate de cretere a dozei diminuii la creteri
ulterioare ale dozci, dei munarul total de receptori
ocupa{icrete. Distributia frecvenfei raspunsurilor
distributie normala de tip
ga ussian. Conversia riispunsul u i la va loarea
sa
probabi la necesitii metode matematice complcxe i
este mai uor sa se foloseasca o tabelii de valori
scala de probabilitati. Probabilitatile
corespunziitoare valorilor lui "r" de O; 0,5; I sunt -
! infinit, 5, + infinit. Efectul
00 analizei probabilitiitii este aproape identic cu eel al
analizei logistice in aceea ca extinde capetele scalei
raspunsurilor i transforma relatia sigmoidiana dintre
logaritmul concentratiei i riispuns 1ntr-o linie
d reaptii.
134 Anestezie c/i11icii
Si in aceasta analiza se apl icii acceai Limitarc compelitiv sau necompetitiv.reversibil sau
pentru ireversibil. Poatc avea loc sau la n ivclul accluiai
punctelc 0 i I 00%. receptor ipoatc impl ica mai mu l te procesc
Teh n ica transforrnarii de tip arc sin (funq ie simultan . Fiecarc are propriilc sale 1rasaturi
crigonometrica sau invers hipcrbolicii) sc aplica cnracterist ice.
ocazional datelor biologice. /\ccusrn presu pun
e apl icarea ecuatiei y = sin·1x , u nde x Antagonism ul competit iv
repre7.in tii radacina patrata din variama origina la. An1agoni$cii compctiti vi concu ra cu agon itii
Cand variabila origina15 crcte de la 0 la I ,
pcntru un situs comun de legarurii cu un receptor.
crcteril.c de la o0 la 90° i modificarile egale ale Simultan, au loc um1acoarcle rcactii:
Jui x corespund unor modificiiri mai mari ale lui y K:vi
catre sfclritul scalei. De accca. rczultatul este (M] + (R] ---;[MR] -t raspuns
convertirea unei curbc sigm oidalc (care poatc ti
privita ca o sectiunc a und unde sinus) lntr-o i.J..
linie drcaptii.
actiunea agonisru lui. Antn gonistul unui medicament
poate ft
TEOR ll REFERJTOARE LA
INTERACTIUN lLE
MEDI CAMENT-RECEPTOR
Principalelt: douii teorii referitoare la
inlcruc[iunile dintre med icament i receptor sunt
reprczencate de teoria ocuplirii i teoria vitezei .
Tcoria ocupli.rii arata ca rasplU1sul observat este o
fhnqie dire<.:ti\ a numaru lui rl.!ceptoril or ocupati
de medicam ent. Teoria vitezei recunoatc faptul ca,
pentru a ob{ine u n raspu ns. reccptori i trebuie sa
fie ocupa\i de catre un medica ment. dar in acelru;;
i timp considera ca medicamentul sc atla intr-o relatie
de asocicre-disoci ere pe1manenu1 cu rcceptorul.
De aceea. raspunsul trebuic sii. fie o funqic a vi
tezei de ocupare a reccptorilor.
Teoria ocupari i i$i are originea in lucrarea Lui
AJ Clarke. care arata ca exista numeroase situa\i i
in care
cfocrul medicamcntu lui este direct proportional
cugra dul de ocupare a receptorilor. De asemenca,
raspunsu l max im este atins cand toti receptorii
sunt ocupa\i de ngoni$1 i.Tcoria vi tezci de acriuuc
a medicamcntelor a fost avansa1a de catre Paton in
1961 .Poatc ti demoos trnt matcmalic ca accastii.
teoric prevc<le acclea$i fom1e de rcprezentare
graficaa relaµilor dintre dozci iraspuns
$i intrc logaritmul de doza i raspuns.

Agon i ti i aotagoni ti
Agonistul este o substanta care se combinii cu
un receptor pentru a produce un raspuns. A
magonislltl este substania care inhiba sau blocheazii
 K1
{I) + (R) --7 [JR)
Conccntra t ia receptorilor cs1e comuna
ambelor ecuaf ii, de excmplu ainbele reacti i
presupun implica rea aceluiai fond comun de
receptori. Extioderca antagonismuh1i compctitiv
este dependcnta atilt de conce ntra 1ia agon ist u l
u i i de const anta sa de
<lisocia1ie, cat $i de concentra1ia antagonistului $i
de constanta sa de disocia1ie. In prezcnta
iohihitoru lui competitiv, raporrul deocupare
LMR)IRTOT va scildea. Darori ta faptu l u i ca i n
teractiun ilc su nr de ti p competiLiv, cre$tcrea
concentra !iei agon i$Li lor [MJ poa• tc totu$i
produce acelu i raspu11s maxim cn i In absenta
antagonistulu i . Un exces (imporra111) de
agoni$ti conduce ccua\iilein dircctia carefavorizeazli
un raf.puns normal, iar combinarea antagoni$tilor cu
receptori i este redusii la un nivel la care efecwl
an1agonisrului nu se mai evidenfiaza. Raportarea
gralica a logaritmului dozei de agonist fa\ a de
raspuns produce o familie <le curbe
sigmoidienc, una pentru fiecare dozii (concentrarie)
de antagonist.Toate accste curbe sunt paralde i
deplasate spre dreapta, pc masura ce concentm1ia
antagonitilor competitivi crC$1C (Fig.8.6).
Antagonismul n ecom petitiv
A nragonj$Lii necompeti t\vi sc ala$caza la un
receptor sau la un grup apropiat $i i'mpiedica
recepcorul sa initieze un rii.spuns. indifercnt daca
estc sau nu act ivat.
Pri mele doua ecua1ii se aseamana In aparenta
cu ccua1iile pentru inhibitorul competitiv (de ma i
sus). A tre ia reac\ i e poate tOtU$i Sii SC produ ca
caod med icamentu l [M] se poate combina cu
receptoru l

Principiidefa nnacologie 135

Alte caracceristici ale gmticului, de exemplu
10
0 EMso vor fi aadar acelcai; doza care produce
50% din raspunsul maxim este aceei. dei
reprezfota 50% dintr-un maxim d i feril. Crescii
a nd concen tratia agonistului, nu se v3 obtinc un
o raspuns peste eel maxim posibil. Rnponarea
logariunului dozei de agoniti fata de raspuns va
'
§
-
. eo
produce o familie de curbe (Fig.8.7).

. 0.
'

.::! -40

20

0
0.1 10 100 1000 104
Log. Dozll suu log. ConccntraJic

Fig.8.6 0 fnmilie do.: curbc logarill)1 uozii.r:ispuns.

Cuib:J A rcprczintacfcctu l agonistului singur.In prczcn1a
unui amagonist compc1iriv oxis1A o deplasarepnralcla ciitrc
drcapta (8). Daca concemra1ia antagonis1ului competitiv
cre$lc in continuare, curba sc deplase:uil mui depnrlc
clitrc drcapta (C}.
inaccivat (IR] cu acelai KM ca i in cazul in care
se combina cu reccp1or1 normali. cu cxcep1ia ca 0.1 10 100
nu
maiseobtine un raspun . Log. Dou sau los. Concentrapc
KM K,
(I) [M]-[RJ --}[MR] -+ raspuns (2) (I] + [R) [I R] receptor inactivat
"'J. j.J, K
 M
(3) (M] -r [IR] -+ (MR I] nu sc ob1ine
raspuns
Antagon itii nu modifica neaparat capacitatea
med ica mentu lu i (agon i sl) de a se com bi na
cu receptoru l i, in consccintil, mcdicamentul
poate sa se combine atat t:u rcccptoru l norma l .
cat i cu eel i nactivat. In consccin ti'i . prezen ta
antagon istului reduce In mod efectiv numarul
rcccptor ilor activabili disponibili i pcnt ru ca
ruspunsu l depinde de numarul receptorilor nct ivat
i. raspunsul maxi m posibil este
diminuat Cu c51 antagonistii necompetit ivi sunt
mai prezcnti , cu atat mni mare va fi reducerea
raspunsului maxim posibil. Totll$1, mcd1camcntu l
trebuie sa se combine cu rcceptorul (normal sau
inactivac) cu aceea$i afinitate {KM es1c occcai).
Fig.8.7 0 familie d\!curbe.dozli-r:hpun Curb:i A
n:prezin!A cfccrul agonisrulw smgur.In prezen1a
concentnl\jei cresclnde a antagonistului necompc111iv,
forma generals a curbei se
pastreaza, dar r.\spunsul maxim pos1bil se reduce progresiv
(B) i(C).
A ntagonismul i reversibil
lnter act i u n ile an1agon iste compet1u ve i
necompeti t ive descrisc mni sus nu presupus
reaCJii reversibile. Daca antagonistul reactiooeaza
intr-un mod ireversibil cu receptorul, acesta va fi
permanent indepartat din fondul comun si probabil
va Iineccsar
sa se astepte fonnarea unor noi rcceptori .Totui, seva
mentine rela\ ia nonnalli d intrc logaritmul dozei i
raspuns, dar rlispunsul maxim posibil va fi mai
mic (Fig.8.7).
AJte mecanisme
Este posibil ca antagonismul sa fie rezultatu l
unui mecanism care sli nu aiba legl!tu ra cu
blocarea receptorilor. Exemple ar pucca
Ii;inhibarea celui de-
136 Anestetie clinicii
al doilea mesager, care este activat de receptor, sau
alterareu excitabilitiifii celulare de ciitre a!te cauze.
ABSORBTIA MEDI CAMENTELOR
Este unul din factorii princir> al i care
detennina concentraJ ia medicamenn1lui la nivelul
loculu i de acti une. Calea de adminisLrare, vireza
admi nistrarii , doza, proprietale fizico-chimice ale
medicamentelor influcnteaza rata de absorb\ie.
Absorba medicamentelor este descrisa inmod cu
rcnt prin tenneni care exprimii aparitia sa in sangc.
ln jectarea i.v. a unui medicament hidrosolubil
estecazul eel mai simplu $i. prin definitie, reprezinta
o absorbtie completa i i nstantanee. Aile cai de
admi nistrare produc o cretere mai lentil a niveluri
lor plasmatice, nivelul plasmatic maxim fiind
detenninat de stabili rea unui ecttil ibru intre absorb\
ie, distribuiie i eliminare.
Cai de admioistrare
1. lntravenoasli. Aceasta cale asigura l i vrarea
aproape instantanee carre locul de ac1iune. Viteza
injeclarii este importanta pentru viteza de distribuire
in tesutu ri. Eliminarca cstc, de asemenea. rapidil,
iar mentinerea unui nivel plasmatic constant
necesita administrarea in perfuzie. Doc11 nua de
pcrfuzare corespundc clearanc.e-ul ui plasmati c al
substa.ntei, atunci se va asigura un nivel stabil.
2. (ntramuscular sau subcula nat.Rata absorbtiei
depinde de rata de difuziune de la Jocul injectari i i
este guvemata de urmatorii factori:
- fluxul saoguin local (temperarura zonei);
- prezenta sau absenta vasoconstrictiei;
- efectul vasoactiv al med icamentului insui;
- volumul injectat;
- conccntratia soluiiei injecLate;
- forma de prezentare : un agent hidrosolubil va
fi absorbi t mai rcpedc decat unul liposolubil
(formulele depot);
- adaugarea hialuronidazei .
3. lntrat ccal, intraa rticu lar etc. Aceste ciii
sunt folosite pemru a obine efectul loc:i l. Este
important ca fonnula sa lie corespunziitoarc (de
exemplu, sa nu contina conservan\i daca se
injecreazii in LCR).
4. Su blingua1, bucal. Este o cote convena bila
pentru medicamente le care sunt distruse daca sum
inghi\ite. Numai med icamentele liposolubile i cu
grcutate moleculara mica sunt in mod cert absorbite
pe aceasHI cale.
5. A plica t i i topice. Calea folosita pen tru ad
ministrnre locala pe suprafete restransc, ca de exem
p lu ochiu l sau mucoasele. Sunt folosi te pentru a
obtine concentratie localii inalta pentru un efect
predominant local. Poate aparea absorbtJe sistemica
importanlli..
6. Tra nsdermica. Pielea este o barierii relat iv
impermeabi la avand u o flux sangu i n scazut.
Medicamentele cu o i'na1ta liposolubilitate, aplicate
pe piele 'intr-o concentrafie destul de mare, pot fi
toi absorbite cu o surprinzatoare eficienta.
Aceasta cale reprezintii un real pericol in
cazulexpunerii la anumiµ solven organici din
mediul industrial. lnteresul pentru administrarea
transdennicii a crescur in ultimii uni, iar tehnicile
care s-au dezvoltat permit adm inistrarea cu
ac.uratetc a unui numar de medicamente incluzand
nitrogl icerina, fentanylul i nicotina.
7. Rectalii. Med icameotele Uposolubi le suot
absorbite in mod eficient la nivelul rectului. Sangele
care iriga rectul nu trece to totalitate prin ficat, astfel
!neat medicamentele care sunt inactivate la primul
pasaj hepatic pot fi administrate pe aceastii cale.
Este potrivitii.pentru medicameotele care au efect
sistemic, cat i pentni agenJii cu actiune locata.
8. lnhalatorie. Suprafara intinsa a plamanilor i
debitu l sangu in lnalt asigura absorb1ia sistemicii
rnpidii. Mcdicamentele liposolubile se absorb foarte
rapid. Esre principala cale de administrare a
agentilor anestezici inhalatori. Aceasta calepcnnite
deasemenea administrarca aerosolilor unor
substan\c cu efect la nivelul apararului respirator,
ca de exemplu bronho dilatatoarele.
9. lntra nazata. 0 absorbtie rapida poatc ti atinsa
pri n cpitel i u l naza l. Este cu n oscu t faptu l cli
toxicomanii prizeaza cocaina pentru un efect rapid.
Unele peptide (de excmplu insulina) i steroizi i pot
fi admin istrafi pe aceasta calc. Nifedip ina poate fi
administrata pe cale intranazala in cond iliile terapiei
intensive. De asemenea , vasoconstrictoarcle pot fi
administrate astfel pentru efectul lor local.
10.OraI.Estecea mai comuoa i mai convenabila
cale de administrare pentru majoritatea medicamen
telor. Tractul gastro-iotestinal contine membrane
l ipidice i de aceea liposolubilitacea este o necesitate

pentru absorbtic dadi nu exista un sistem altcmativ.
Proprietatilc caracteristice ale rubului digcstiv. ca de
exemplu aciditatea crcscuta din stomac i pepsina
din intestinuJ sub1ire, trebuie luate in considerare
ciind se administreaza un medicament pc cale
orala. Unele substante. ca de exem plu pept idc lc,
n u pot fi admin istrate pe aceastii calc. Exista
unumite condi{ii importante pentru absorbtia pe
cale ornlil:
- fonnularea:solutia apoasa va fi absorbica eel
mai repede, iar suspen sia eel mai lent Tabletclc
trcbuie sii se dezin tegreze ina i nte ca med
icamenlU I sa fie absorbit, existand standarde ale
ratei de dizolvare a tabletelor. CapsuJele pot fi
fonnulatc, astfcl inciit sa elibereze medicamentul
lent, timp de mai multe ore. Mmmea particulelor
medicamenrului influcnieaza de asemenea rata de
absorbtic;
- acid itatea gastrica: medicamcntclc instabile
in mediu acid vor fi distruse inainrc de a fi
absorbite. Acoperirea tabletei cu o substanta care
rczista la aracul aciditii\i i gastrice, dar care
se dezintegrcaza in intestinul subti re, poate preveni
acest lucru;
- ionizarea : PK-a - constanta de ionizare a
unui
med icament va detennina ionizarea so in diferitele
puncte ale tubuluj djgestiv. Un medicament acid va
fi predominant ncionizat in stomac i de accea va
Ii absorbit preferential din stomac. Situapa inversa
este
valabila pentru medicamentul bazic, cu toate ca
trebuie
sA nu se uite ca suprafata de absorbtie a intestinului
subtire este mult maj mare dccat a srornacului;
- prezenta alimentelor in stomac: golirea stomacuJu
i va fi int.arzialli $i deaccca absorb1ia va Iiinuirziata.
Un pranz gras va incorpora un medicament
hposolubi intarziindu-i absorbtia;
-motilitatea gastro-intestinata: once medicament sau
afectiune care accelereaza golirea gastricii va
accelera
absorbtia i invers;
- agenti i de legare sau chcl:ltori: prezcn\a unui
alt medicament , aliment sau substantil chimica ce
leaga medicam entul va intar.lia sau chiar va
impiedica absorbtia acestuia;
- fluxul sanguin splanhnic: medicamentch! sau
fenomenele care modificii tluxul sanguin splanhnic
vor mod.ifica absorb1ia i transportul in circulatic;
- sistemele de transport activ: un numllr mic de
substante sunt transportate prin mucoasa gasrro
Pri11cipiidefar macologie 137
foloseto:: ncel sistem (de exemplu substratu l
natural) va inhiba absorb1ia . Toxindc metabohce
locale vor reduce sau vor imp1cdica ubsorbiia:
- metabolismul de pasaj hepatic: odat absorbite,
toate med1camentele ajung la ficat. M ulte medica·
mente sufera un grad de inactivarc la trccera lor prin
ficat. U nelc mcd ica mcntc sunt mc1abol i1.ate in
propof\i\! considerabil:i.astfel!neat numai o
canticate rcdusa i n trii in c1rcula rie. Acest lucru
necesita admin istrarea unei doze mull mai mari
deciH ar ne\!esita in cazul administrarii simultane a
unei enzime
inb1bitorii sau utilizarea unei ahe cai de admiruscrare.
BlODISPONIBILTTATEA
Acensta se refera la cantitatea de medicament
absorbita d intr-o doza admin istrata i care at inge
locul de actiu ne. Adm i nistr§nd rapid i .v. u n
bolus de substan1a, disponibilitatea cstc de I 00%.
J>cntru altc ciii de admin istrare, biodisponibil
iu11ea estc mai mica de I 00%. Biodisponibilitatea
este decerm inaca prin administrarea unet doze pe
calca alcnsa $i recoltarca de probe de siinge in
serie, in care se determina concen1ra1ia
medicamenru lui. Datelc sunt folosi te pentru a
coni.t rui o curba grafica a conccntra1iei
plasmatice raportata la timp (Fig.8.8). Oaca acccai
doza este ulterior administrnta pe cale
i.v.,construindu se alla curbii a concen1ra1iei
plasmat ice in funcfie de tirnp (Fig.8.8),
bio<.lisponibilitatea cste reprczent ata de raportul
dintre ariile cuprinse sub curbc. Oaca nu estc posibil
sa se administreze acccai doza pc ambelc cai, arunci
biodispombilitatea relativa poatc ti calculata astfel:
Biodisponibil itatea = (AUC r:1 /A UC .v.) x
0 1 1
(Dozai.v./Oo1.a0ra1
),
intestinala prin i n termediul unu i sistcm act i v de
tram1>0rt. Prezcn1a unei alte substan{e chimice care
 unde AUC reprezinta valoarca aric1 del imitatc DISTRIBUTIA
de curba grafic1i. Existil o mu hitudine de factori
Trecerea mcdicamentulu i din siinge in
care infl uen teazi\ biod isponibi li tarca i accria
1esu1uri depinde de capacitatca sa de a strabatc
sunt prezenta\i in Tabclul 8.1.
mcmbranele celula rc lipid ice. Un med icament
cu inalta liposolubil itatc va travcrsa rapid mcmbra
nelc prin
138 A11estezie c/i11icli medicamente sunt acizi slabi sau baze slabe. Constanta
de ionizare (pK) i pH-ul inconjurator vor detcrmina
100
gradu l de ionizare i. in conseci n{a,
l iposolubilitatea, corespun1.3tor ecuatiei Henderson
Hasselbach:
pl! = pK 3 - log[acid) I [baza]

Administnre on.Ia

iunp

Fig.8.8Gralicul rcprezintll raponul conccntr:ifici

plasmaticd timp pentru adminisirarea i.v. i oml11.
Biodisponibil iatea cste data de raportul dintre ariilc
a flah!'!Ub curbe.

Tabcl 8.1Fnctorii care innucn1eazil biodisponibilitaten orala

doza
pH g11s1ric
inveliul cnlcric: al tablc1ei
J"Ka (1ndic:clc de ioni1arc:) a medicamcntului
liposolubilit.11ca med1camen1ului
mot1hta1ca g:l!>lridl
prezenta alimcntc:lor in stomac
metubolismul de prim pos.ij
pre2cn1a :1gcn11lor chelaton sau de lcgare
nuxul s:inguin splanhn ic

difuziune pa.iv11, corcspunziitor gradienrului sau de

concentra1ie i seva raspandi in intreg organismul.
Un astfel de medicament va patrttnde rapid in creier,
dar In acela i timp se vn fixa in 1csurul adipos,
fonnfutd un depozit. Rara trccerii medicamenrului
prin membrane va Ii determinalli de gradiemul de
concentraiie, de suprufaa membranei care porticipa
ta schimburi i de coelicienrul de pani1ie lipide/sange
(ulei/apa). Aceasta estc corelatia d i ntrc l iposolubil
itatea i potenta anestezicelor care formeaza baza
tcoriei lui Meyer Ovenon refcritoare la UC\iunea
anesrezicelor. Nurnai formcle ncionizate ale
medicamentelor pot strabate membrana l ipid ica.
Gradu l rela ti v de ionizare va inOuenta, de aceea,
absorbtia, distributia i eliminarca. Numeroase
 $i ratei de transport in d iferitele com pa nimen te .
Distributia nu corcspunde exacl comparcimentclor
in punclul in care pH - pKa, mcdicomentu l
va fi ionizat in proportie de SOo. Modi ticari mici
ale pH u l u i vor deccrm i no mod i ficii ri
impona n tc ale liposolubilitaf ii i, in
consec101a. di.t riburia i eliminarca
medicamcntului. mai ales daca p cste foane
apropiat de pl I.
Anumite mcdicamcnte cu greuuue molecular.i
foru1e mica (GM < 150) sunt dcseori capabile sa
tra\ crsezc
membrane biologicc treciind prin porii acestora.
Trecerea lor pome fi facilitatil sau ingreuiata de
forta i tipul indirciiturii ionice pe care o au. Uncle
molecule foarte mari pot travcrsa membranele prin
pinocitoz.cl; celula incorporeaza molecula de o
pane a mcmbranei 1 o transpona prin citoplasma in
interiorul unei vczicule care o va depu111: rle
ccala ltn ptirte a membrand .Acest proccs estc
consumator de cncrgie.
Transpom1I celu lar cxccutat de caraui;,i se
face, de asemenea.cu consum de encrgie. 0 pro1ci
na-ci1riiu$ se leaga de medicumcnt in interiorul
mcmbranei i ii deplaseaza prin membrana in
intcriorul celulei. Accst proccs este In mod obinuit
dependent de energi. penlru ca Lransporti'i 0
substanta impotriva gradicn tului sau de
concentrafie. Un mccanism pasiv de transport cu
njuroru l carliu$i lor. ncdependent de consurnul
de encrgie. poate :ivea loc doar cand se face
corespunzAtor gradienru lui de concentraiie
(difuziunc facilitata).
lnhibilorii merabol ici (de excmplu cianurile)
pot bloca sistemclc Lransportoare active. Ei au
specificicate
$i selectivitatc inalta numai pentru unul din
izomerii familiei. De ascmenea. pot Iisubiecrul
unor inhibi1ii competi ti ve. produsa de aaalogi
st ruct u ra li ai substrarului nonnal. Exemple de
medicamente care sunc tra nsportate activ sunl L-
Dopa (pri n m ucoasa intestinala) i penicilina
(prin tubul renal).

Farmacocin etica d istributiei

Organi smul cst c format din 111ai mul tc
compru1i mente separate identilicabile, de
exemplu plasma, lichidul extracclular, l ichidu l
int racel u lar. Exista i subdiviziuni ale acestor
companimente, elc depinzand de caracteristicile
tcsururilor $i barierelor biologice. Unele dintrc ele
se modifica In prezenta unor boli. 0 dara
administrate. mcdicamentele SI! vor distribui in
intreg organismul. corcspunzator solub1lit5pi lor
 Prbzcipii deftmnacologie 139
anatomice cunoscute. Spre exemplu, tiopentalul are medicamen t o data administrat este distribuit ntr-
liposolubilitate inalta; o doza administrata In bolus un singur compartiment , in care este total i
Ya trece rapid io creier d ator i til. nu n uma i uniform repartizat, In timp ce elirninarca sa arc loc
liposolubilitatii sale, dar i datorita proportiei mari conform
din debitul cardiac care irigii creiernl. Concentraia
in creier crete rapid , scazan d u lter ior da t orita
redistribu!iei . 0 data redistribu it in intregime, se
va atinge un nivel stabil de ecbilibru care ulterior
va sdidea lent, cu o viteza corespunziitoare
metabolizar ii sau el iminarii. Daca masuriim
concentratia plasmatica in punctul nivelu lu i stabil,
consecutiv redistributiei complete, putem calcula
volumu l red istribufiei in litri, cunosciind doza
administrarii initial. Acesta este
'olumul de distribuiei (V0), cxprimat fie in litri,
fie in litri/kg corp.Nu trebuie uitat ca biodispon ibil
itatea ,
calea de ad min istra re, procesu l con t inuu de
metaboliza re i eliminarc pot modifica YD. Ar
trebui
sa fie evident ca V0 nu corespunde exact unui spafiu
anatomic cunoscut i nu reprezinta, de fapt,un volum
real.
Dacii distri butia medicamentulu i ar fi complet
resminsa la curenntl sanguin, V 0 ar fi egal cu
volumu l
sanguin (aproximativ 5-6 I sange penrru un adult).
Transferul catre alte tesuturi se produce totu i, iar V
0 va fi. aproape intotdcauna, mutt superior
volumului sanguin total, datorita legarii in tcsuturilc
pcriforice.
\'0 poate fi defmit ca "volumul care ar fi ocupat
de medicament daca concentrafia din lntreg
organismul ar fi egala cu concentraria sangu
ina". V 0 este determinat de gradul ionizarii mcd
icamentului (pK 3
i pH), cocficienn1l de partie intre sange i diverse
compartimente ale organismu lu i, de legarea de
proteinele plasmatice, cat i de alte proteine
tisulare,
precum i de volumul de lichide ale organismului .
Warfarina este legata de protcinele plasmatice In
proportie de peste 99% i este aproape exclusiv
limitata la sange, cu un VD de aproximativ 7 litri. Pe
de aIra parte, digoxinul este larg distribuit ciitre
muchi
i tesut adipos i are un V 0 aparent de aproape 600
litri .

Distribupa compa rtimen tala

Farmacoci netica de baza. presupu ne ca u n
 unei dinamici definite de constanta k (constanta
ratei deeliminare) (Fig.8.9).Decclc mai multcori (i
probabil mai corect), aceasta constanta este notata
cu k 10 (indicele Iindicand compartimentul
central,iar indicele 0 compartimentul periferic)
pentru a fi deosebiff1de alte constante. 0 ecuatie
exponen1iala simplii poate fi uti l izata pentru
definirea relafiei dintre concentraria plasmatica,
timp, constanta ratei de eliminare i volumul de
d.istributic, iar ca urmare acestea sunt u or de
determinat.
functic
de k 12 i k21. Conccnrratia medicamenru lui In cele
doua compartimente constituie forta motrice
p1incipala. Se
prcsupune ca eliminarea se face din comparti mentul
cenrral, conform constantei decliminare k 10.Exista
un numarredus de medicamente la care eliminarca se
face
i dintr-un compartirncnt secundar (atracurium).

Fig.8.9 Modelul uaicompartimcntal.

De celemai multe ori medicamentele
se conformeaz,'l in modele incluziind 2, 3 sau ch
Fig.8.10 Modelul bicompartimental.
iar ma i mul tc compartimente de distributie.
Modelul tricomparti mental este reprezcntat in
Sistemele de acest tip sunt reprezentate prin
mod uzual ca In Fig.8.11 (a), dar poate exista
patratclc intcrconecrate prin sage1i bidirec(ionale
care indidi faptul dimedicamen tul poate circula
i conform
In ambelc sensuri. In modelul cu 2 Fig.8. l 1 (b). In ambele modele, se presupun eca
compartimente (Fig.8. I 0), mcdicamcntul circu lii imrarea
lntre cele doua compartimente Inambeledirectii in i eliminarea medicamentelor se face din comparti
mentul centra l. In primul din aceste sisteme, (a).
140 A 11estezie clillicii A 3 (b) v,
ccle doua compartimentc secundare sum alimencate
din compartimentul ccntrul, in rirnp ce in al 2-lea
sistem,
(b). mcdicamentu l trebuie sa inlre in eel de-al 2-
lca
comparrimcnt inaime de a pULea fi clisrribuil in eel
de-al 3-lea. Circu la{ia ini re compart imentele
adiaccnte dcpinde, lnprimul rand, de COncentratie !?i
de Constante
k ce potfi dclinite. ln praciid\, cele 2 sisreme sc
comporta
ln mod similar.

A 3 (a)
 plasmatica A = consranta
a= constunta ratei de
C Ae-<11 cl iminare r = timp
in care: Ecuat iile corcspunzatoare und descreteri bi- sau
C =concentra1ia triexpouen1ialc vor Ii:

.Fig.8.11 Moclclul Lricompartim ental :a) compartimentele sccundare suot concomitcnl alimentate din compartimentu J central:
bJ alimemarea succesiva a compartimcntclor secundare.

Mudificarile in concentraTia plasmatica C =Ae-W + Be·l3r

(comparti mcntul central, VI) vor urma un model
C = Ae-¢1 + Be·l3t + Cc··ft
uni, bi sau tri cxponential, tn functie de numarul de
in care:
comparti mente implicate.
B, C = constante
Trebuic reamintit ca distriburia unui
[3, y = constantele de ordin 2 sau 3 ale ratclor de
medicamenr lntre diferite {Csururi nu este
eliminarc
instantanee. iar com partimenteh! m1 se comporta
ca i cum arIiconstant l?i unifom1 rcpa1iizalc. f n C/ e{f rance
reali1ate, exista o nrnlli111dine de Ckaranc:e-ul unui medicament descric unu l din
rnicicompartimcnte $i subcompart imente (cu muJt aspectelc rntei de t!liminare a mcdicarnemului dintr-
mai multe decal 3), ficcare cu volumuJ de un companiment specific. de obicci eel plasmatic.
distriburie i cinetica transferului de med icament Estc definit ca volumul complet epurat de
spccilica. A portul de medicament in sang" medicament in uni tatea de timp iestc exprimat in
(perfuzia) sau transferul in$i din tcsuturilc adiaccnte mod obisnuii in Ji h sau ml/min.
(difiJziunea) pot fi. de asemenea, facrori importanf i . Clearance-u l poa te fi rczu lt:iml metaboli zi'irii,
Totu i. se considerii ca o ustfel de complexitate nu eliminarii i al oric:irui Lip de combinarie a accstora
cste neccsara, pentru ca majoritatea ucestor factori i poate reprczenta suma mai multor cai simultane
produc in final o medie, rezultand un de epurare. Clearance-ul poate 1i in nuen1ar de
numar mic (de obicei pana la maximum 4 sau 5) num eroi factori, spre exemplu clearance-ul
de medicameutu lui metabol izat in intregime de ciitre
compartimcnte aparentc. Yn practica , este ficaL va ft controlat de nuxul sanguin hepatic, iar eel
neobi$nuit ca modelul sf\ neccsite o ecua!ie cu care e te in intregime
mai mu lt de 3 facrori.
Fig.8.12 ilustreaza o curba descendenta monoexpo- · indpiirtat de rinichi va fi controlat prin
imennediul
nc111iala. careia ii corespunde ecuaJ:ia: circulatiei renale.

u
Presupunand un med icament mJministraL si
..
apoi 1mediat dis1ribuil intr-un compani mcnl,
concenrraria
Q.
sa va incepe sii scadd cu e> ra1a
11 50
0

care dep1nde de indepartan:a sa prin redis1ribu1ic, -

8
climmare sau alre procest::. Micsorarea
c:
conccmra1iei va urma o rela1ie exponen11ala (
Ftg.8.12).
8

100
 Priucipiidefar macologie J detem1ina durata de acunc a acestora.
41
i mai Wjor de elimi nat de catru rinicht. Nu trcbuie
uirat ca in unele cazu ri bio1ransformarea
produce un medicament care estc la fel de ac1iv
sau ch1ar mai activ deciit med icamentu l ini11al.
capabil sa produca un efcct secundar sau sii fie
mu ll mu1 tox.ic. Put ine mcdicamente sum
eliminate netransfonnatc i de accca
biotransformarea este in mod obinuit cca care
Timp
llDlp de injum11n1ire
Fig.8.12 Sddcrca cunccn1r:i1iei plasm:itice in fimc\ie de
timp atunci ciind demi se admimstreaza in bolus i.\ .
Gralicul unncaza un 11parexpo11cn1wl
Timpul d1.: inJmnflti11ire a medicamemului este
limpul nc.:esar pcnrru ca concc111raiia sa scadii la
jumiitat e din conccn1ra1ia 1ni1ialil Simplific 11:i.
ecua1ia T1 2 este
T 2 = Ln 2 l( kc) = 0.693/kc
. in care k<1cle conslanta ratci de
eliminare.
Mai frecvt.:nl. d i!>tr i bu1ia med icamen tu l u i
sc realizeaza confonn unui model bi sau
tricompanimcn tal. in accstc cazuri .sc1\derca
concentraiiei plasmaLice
,.a unna un model exponent ial m ulti plu si
orice constantil rnasuratii a rn tei de scaderc va 1i o
rezuhanca a curbelor cxponcn ri ak cure expri ma
constantele rat<!lor individualc.
Pri n co11ven1ic, aceasta este notatii cu 13. iar eli
minarea asociata timpului de lnjum:'lta\i re estc T
112 .
810TRA1'SFOR!VIAREA
Scopul bicwa11sfom1iirii este ::iccla de a
trnnsforma un medicament in produse inactive mai
hidro olubile
142 A11esJezje clinicii
curicele, rifampicina, fenilbuta7..ona, griseofoJ.vina,
unele bidrocarburi aromatice. Rezultatul cste
creterca m a rcata a capacita t i i de metabol
izarc a a l ror medicamente i,ca
um1are, o reducere a etectulu i clinic al accstor
Mcdicamen telc care sum inactive In momenntl
administrarii i care se transfom1a in form activii in
organism. posibil la locul aciuoi i, sunt cunoscute ca
pro-mcdicamen1c. Me1abolismul medicamentelor
arc toe de obicci in ticar, dar angele, ri nichi i.
plami111i i i apar:.itu l digest iv sun!, de ascmcnea,
importtnte in cadrul procesulu i. Reac1iile
implicate in metabolismul medicamentului sunt
frccvent clasificate in fan1I(oxidare, rcducere i
hidroliza) i faza U (conj11gure). Faza Iprecede
de obicei faza 11, da1 uu intotdeauna.
OXLDAREA
Sis1emul citocromului P-150 (cu rol oxidaiiv)
cstecel mai imponant s1stcm al ox1darii
medicamcntelor .Estc rcprcz.entat de un grup
decn7.inie inmdite, c:ire se ga!>t:c
in fraqia microzoma la (dcrivat 5 d i n rct icu l u
l endoplasmatic) a mai mu ltor 1esu1uri. in special
a ficatului.Majoritatea proteinelor conrin locuri de
legare aoxigcnului. iarrcacriase realiica71i in prezcnta
NAOPH. Rcacti ile catal iz:Jte de accsl sistern includ
deacet ilarea, de7.aminarca oxidativa. hidroxilarca,
dehalogcnarea i oxidan.-a direc1a.
Faprul ca cit ocromul N50 exis1;i ca o familie
de
izoenzime, are impl icatii fonnacologice i toxico-logice
irnportante. Diforenf ierilc indi vidualc c:ire apar
in ut ilizarea med icamcntelor lint in pnrte
datorare djfercnclor din accst siscem.
Diferen\ clc inclividua lc pot rczulrn d i n
cornbim1rea mai mullor foetori:varsli\, sex.
ras.genotip individual. Factori i externi, incl uziind
i nOuen1ele mediu l u i inconjuriitor, varia\ i ile
d iu rne i prezcnra ahor medicamente pot Ii,de
ascmcnea, importante (exernplu: benziprenul ,
prezent in fumul de tigara va ampl i tiCl'.I ac1iunea
citocromului P450)
Fenomcn u l de induc pe med ica mentoasa a
citocromului P450 este b1ne cunoscut.
Medicamcntele care induc actiunea citocrornului
P450 mclud barbi-
medicamente cu necesitatea suplimentarii dozelor.
Daca inductorul enzirnatic este apoi recras, existii
riscul cre terii niveluJui plasmatic al celui de al 2-
lca med icament, cu apari{ia 1oxiciU\iii in condirii le
nereduceri i concomitente a dozci acestuia din unna.
l nhibarea citocromul ui P450 va produce cfectul
opus: se reduce capacirntea de metabol izare
ieste necesara adminisrrarea unor doze mai
mici pemru a prcveni toxicitatea. Cnnd
inhibitorul este rctras, doza cclui de-al 2-lea
medicament va trebui crescuta, pentru a se
meniine efectul terapeutic. l nhibitorii citocromu l ui
P450 includ cimet idina, ciclofosfamida, izoniazida
i cloramfenicolul.
HIDROLlZA
Enzimele hidrolitice sunt larg raspandite, cea
mai cunosculii dintre ele fi i nd colinestera7.a.
Colinesceraza p l asma tidi cs1c importan tii in
metabolizarea succinilcolinei, mi vacuriumul u
i i anesrezicelor locale cu strucrura estcrica.
Absenfll sa congen itata sau activita tca sa
scilzuta vor determina un bloc neuromuscular
prclungit dupa administrarea de succinilcol ina
ori mivacurium. Exista i altc esteraze cu rol In
distrugcrca allor medicamcnte, cum este cazul
remifentanylu lui .
Aminoox idazel c
Monoaminooxidaze lesunt prezente
in terminatii k nervoasc simpalice, m ucoasa
inteslinala i ficat. Prezenta Jor In mucoasa
i ntestinala are rol ul de a lmpiedica patrunderea in
circulatie a aminelor active la nivel card iovascu
lar. Terapia cu IMAO va face i neficienta
aceasta funqie prorcctoare i de aici necesitatea
restriqiilor diereticeatunci cand este unnat un
tratament cu !MAO.
Dehidrogenazele
Alcool dehidrogenazaexista in mucoasa gastrica
i in ficaL Eadistruge ecanolul, precum i o gama
larga de alte alcooluri. incluzand metanolul i
etilengl icolul. Aceasta enzima cste rapid
saturatii, asfel ca inacti-
varea etanolului are o cinetica deprim ordin.
Rezultatul distnigeri i alcoolilor decatre alcool
dehidrogenazfi cste produ ctia de aldehide,
poteniial toxice. Acestca sunt distruse de catre
aJdeh id-dehidrogenaze nespecifice. La o anumilli
proportic a populat iei asiatice, aldehid
dehidrogenazele normale sunt inlocuite cu uncle
avand o afinitate mai mica. Rezultatul este
intolerania acestor perso<mc fata de alcool.
manifestata prin cefalee, eritcm, palpita ti i
(reactiedis11lfiram).
CONJUGAREA
Conjugarea implicii atat medicamente implicate
iniial, cat i produse ale reac1iilor de primli. faza.
Trnnsferazele catal izcaza combinarca medicament elor
cu un alt component, de obicei glucoz::i . Scopu l estc
producerea unui compus polar, hidrosolubil, ca re.: sa
se eliminc uor pe calc renala. Principalele reaqii
de conjugare sum glicozilarea, sulfonarea,
acctilarea. mct ilarea i conjugarea cu glutation
sau glici na. Rezultantii conjugiirii sunt inactivi, cu
cateva except ii notnbi l c, cea mai cunoscu ta
fiind 6-glicu ronid morftna, careare
aproape aceea$ipotenta ca i mortina. Tu lbu riirile
cu caracter ercditar cuprinse in cadrul bolii Gilbert
sunt reprezcnta te printr-o activitate anormal de
sciizuta a UDP-glicuron id transferazei. Aceasta
i mpieteaza conj ugarea normalli a b i l i ru bi
nci endogene, i nactiv:i rea pa racetamolulu i $i a
unor analgezice opioide.
ELlMlNAREA
Eliminarea medicamentelor netransformate,
precum i a prin cipalilor metabolit:i are loc prin
rinichi . Substantele chimice volatile vor ft
excretate prin plamani, iar o alra parte vor fi
secretate in lranspira{ie, sal i va, lapte $i lacrim
i. Exista u n numar de medicamcnte care sunt
secretateactiv prin bila $i tree in duoden. Esre
posibil ca acestea sa poalli fi partial resorbite
(ciTcuitu l hepatoenterohepa tic). Daca un
medicament nu este absorbit din intestin, va fi
prezenl in fecale; in cazul unor diarei severe,
medicamentdc vor trece in fecale, dei in mod
normal acest lucru nu se produce.

BIBLIOGRAFIE
I. Brittain RT, Drew GM. Levy GP. The alpha and beta
adrcnoccptor blocking properties of lnbetalol and its
andi\ idual stcrcoisomers. Br J Pbarm:icol
1982:77:105- 1 14.
2. Clarke AJ. The factors dccermining tolerance of
glucosides of the digitals series, J Phannacol Exp
Thcr 1913; 4: 399-424 .
3. Clarke AJ. The reaction between acetylcholine and
muscle cells. Part I.J Physiol 1926; 61:530-546.
4. Clarke AJ. The reaction between acc1ylcholine and
muscle cells.Pan I.J Physiol I 926; 64: 123-I43.
5. Ehrlich P. On immunity with special reference to cell
life. Proc Roy Soc Lond B 1900: 66:424-44 8
6. Gillespie L. Oates JA. Grant JR. Sjocrdsma H.Clinical
and chemical studies with alpha mcthyldopa in
patients wirh hypertension .Circulation 1962; 25:281-
291.
Principii defarmacolo gie 143
7. Langley JN. On the contraction of muscle cbicOy in
relation 10 the presence of ''re<:eptivc" substnces.Part
2 : On the mutual antagonism of atropi ne and
pilocarpine ,ha\1ng especial reference to their relatioru.
in the submaxillary gland of the cal.J Physiol 1878: I :
339-369.
8. Langley JN.Croonian Lecture 1906 - On nerve endings
and on special excitable substances in cells. Proc Roy
Soc Lond B 1906;78:170-194.
9. Langley JN. On the contraction of muscle chiefly
in relation 10 the presence of "receptive"
substances. Part 4:The effect of curari and of
someorhcr substances on the nicotine response of
the sartorius and gastrocncm1u smuscles of the
frog.J Physiol 1909;39: 235-295 .
I0. Paton WDM . A lheory of drug action based on the
rate of drug-receptor combinat ion. Proc Roy Soc
Series B 1961: 154: 21-69.
PARTEA II

Anestezie generala
9. Mecanismul i dinamica anesteziei generale
Anestezia generala poate ti definita ca o depresie
reversibila a SNC indusa medicamentos, manifestata
prin pierderea perceptiei i a raspunsu lu i la top
stimulii extemi. Din piicate, accasta definitie nu este
adecvata din douii motive. in primul rand, nu este
suficient de
cuprinzatoare: anestezia nu estedoar o stare de
dezafe rentare in raport cu med iul extern; amnezia
i incontienta sullt componente importante ale
aneste ziei. Pe de alta parte, definitia este prea larga,
lntmcat anestezicele generale nu produc o
deprimare egata a tuturor tipurilor de sensibilitate.
Barbituricele, de exemplu, sunt considerate
anestezice, dar nu au aqiu ne analgezica.
In 1987, Prys-Roberts a definit starea de
anestezie
ca o pierdere de cunotinra indusa medicamentos, In
care pacientu l nu percepe i nu memoreaza durerea.
intrucat l ipsa percepti ei sen zitive ar fi u n ica
caracteristica comuna tuturor anestezicelor generate,
se sugereazii ca abolirea acesteiamarcheaza
momentul instalarii anesteziei confom1Jegii "totul
sau nimic".
Numeroase date contrazic definitia enuntata mai
sus. Pierderea cunotintei nu este un fenomen de tipul
"totul sau nimic".Studiul situaf.iilor de trezire intra
anestezica sau "awareness" a aratat exisrenta mai
multor etape de instalare a starii de incontientii. Au
fost descrise:
I .Trezirea contienta cu rememorare "recall".
Pacicntu l are memoria explicita a evenimentelor
intraoperatorii inclusiv a durerii stiportate.
2.Trezirea contienta cu amnezie. Pacientul aflat
sub anestezie riispunde la comenzi verbale
executand mi cari, dar nu- i a mintete postoperator
de cele intamplate. Lipsa memoriei explicite nu
exclude o
memorie implicita a evenimentelor care va produce
modificari ale performanfei sau comportamentului
ulterior al pacientului.
lurie Acalovschi
stimulii dureroi. Dei nu-i amintete nimic postope
rator, un grad de memorie implicita se pastreaza
in subcontient cu posibile consecinte nefavorabile.
4.Absenta trezirii intraanestezice. Pacientul este
incontient i nu raspunde la stimulare.
Kissin a definit anestezia ca modalitatea de
prevenire, cu ajutorul diferitilor agenti fannacologici,
a efectelor adverse psihologice i somatice produse de
interventia chirurgicali'i. Starea de anestezieeste
creata de un spectru larg de actiuni fannacologice
incluzand analgezia, anxioliza, amnezia, incon
tienfa, suprimarea raspunsul u i motor somatic i a
raspu nsu rilor hemodinamic i hormonal la
stimularea chirurgicala. De altfel, practica anesteziei
presupune administrarea mai multor medicamente
diferite pentru realizarea componentclor anesteziei.
EfecruJ obtinut este infiuentat i deali factori,
printre care terenul pacientu lui, tipul i amploarea
interventiei chirurgicale. in cazul unor operatii
minore, unii pacienti necesita doar o sedare uoara In
rimp ce alfii au nevoie de o sedare profunda sau
chiar de o anestezie. Nevoia de anestezic este mai
mica pemru inrerventii parietale toracice
(mastectom ie) decat pentru interven tii
intraabdomina le. In concluzie anestezia trebu ie
individua lizata In raport de pacient i operatia la care
este supus.
Tndiferent ce definjtie utilizam, anestezia
exprima moditiciiri induse medicamentos
incomportament sau perceptie. Din punct de vedere
clinic, consideram anestezia o stare trecatoare de
incontienta, asociata cu analgezie i amnezie.
LOCUL DE ACTlUNE AL
'
ANESTE R
3.Trezirea subcon$tientii cu amnezie. Pacientu I nu
raspunde la comenzi, dar reactioneaza prin midiri la
 ZICELO
Deprimarea activitaf i i SNC sub influen{a
anestezicelor nu este unifonna, fiind afectate
anumite zone din creicr i maduva.
148 Anestezie clinicii
l poteza potrivit careia anestezicele deprima
substanfa reticulata din trunchiul cerebral cu rol in
conditionarea starilor de veghe/somn nu ma i este
acceplata. S-a dcmonstrat ca trezirea intraanestezica
(awareness) nu este elimu1atii de abla ia
substan1ei reticulate. Pe de alta parte, anestezicele
pot inhiba raspunsul motor la stimulare in absenta
trunchiul ui cerebral.
La ni velu l maduve i, nnestezicele deprima
potentia lele excitatori i postsinaptice din caile
ventrale, dar l?i neuronii din coamcle posterioare, in
special din lamina V, cu rol tn integrarea
stimulilor nociceptivi. Experiente pe animale aduc
dovezi pentru contribu\fa maduvei la realizarea
tablou lui stiirii de anestezie. S-a demonstrat ca
anestezicele volatile ii pastreaza capacitatea de a
suprima raspun sul motor la stimularea nociceptiva
$i dupli sec\ionarea maduvei sau in cazul unei
decerebrari precolicuJare.
La niveluJ eocefalului, anestezicele actioneaza
predominant asupra cortexuJui cerebral, aJ cortexulu
i olfactiv i asupra bipoca mpusului. Alterarea
activitatii electrice corticale este evidentiata de
modi ficarea tiparu lui EEG in cursul anesteziei.
Modifici'irile EEG difera lnsii io raport de
anestezicul adrnioistrat, sugerand posibililatea mai
mul tor mecanism e de actiune. Jn fiecare zona
existli un numar limitat de neurooi sensibili la
actiunea anestezicu lui . S-a
demonstrat cii anestezicele volatile inb.iba transmisia
num ai In anumite sioapse ale cortexului olfactiv. La
nivelul hipocampusul ui, transmisia exciratorie este
inhibata in unele sinapse i potenrara la nivelul altora.
f ntreruperea activit atii sistem ului nervos este
urmarea actiunii aoestezicelor asupra neuronului.
Exista doua posibilitai de intrerupere a activitatii
SNC: prin reducerea excitabilitiitii neuronale i prio
reducerea comuniclir ij intre oeuroni. S-a domonstrat,
la nivel celular,cii anestezicele actioneazii in
principal
asupra si.napsei i in mai mica masura asupra
axonului. Exista dovezi ca anestezicele nu
influenteazii canalele pentru sodio dependente de
voltaj i prin uanare, nu inhibii propagarea axonala a
potentialelor
de actiune.
Principalul loc de actiune este siuapsa, unde
Procesul transmisk:i sinaptice pr..:supune eliberarea
unu i neurotransmi \:i tor d in term i nat ii le nervoase
pres inaplice in fa n ta sina pt ica. i n terac(i u nea
molecu lelor neurot ransm itatM1.ilui cu receptorii
specifici de pe meml:mma postsinaptidi i depolari
zarea (modificarea conductuntci ionice) a membranei
postsinaptice.
A neste7.icele aqioneaza in masura mai redusil
asupra membranei presinapt ice. principa la ac1i une
avand loc la nivelul membranei postsinaptice. Nu
exercita n ici o intluenµl asupra neurotransrnipHorulu i
propriu-zis.
La n ivel presinaptic, anestezicele pot inhiba
eliberarea neurotransmitatori lor at1it excitatori, cat
i inhibitori. Mecanismul constii in inhibarea
neurose cretiei prin impiedirea patrunderii ca++ in
celule (blocheaza deschiderea canalelor pentru ca+
+).
La oiveluJ membranei postsinaptice, anestczicelc
modifi es raspunsu l postsinapt ic la a qi unea
neurotransmitiitoru lui. Membrana postsfoaptica cste
formata dintr-un dublu strat de fosfolipide, cu grupul
polar hidrofil in exterior i eel hidrofob la interior.
Din loc in loc membrana lipidica este penetrata de
proteine compuse din mai multc fractiuoi inegale
(Fig.9.1). Acestca delimiteaza un canal interior, a
carui deschidere permite rrecerea ionilor prin
membraoa celulara. Proteina in poqiunea sa
rransmembranara
poate avea func!ia de receptor; estc portiunea
hidrofoba cu prelungire in extra i intracelular.
1n alte cazuri, o zona din portiunea
transmembranara a protcinei con1i ne o coleciie de
incarciituri electrice cu rolul de senzor de voltaj.
fn func1ie de aceasta, canalele ionice se impart in
doua categorii: canale
cf
.:11tiif_P!fft:ft;;: . }
1 ':-J
.r....- f.IY ,. ·· .
= ) .< - ' ='-:f··: :t;:_:>
...... '" ,/ ·- •• .r·
.·.· y
--:r··;.. (>' -:.
·;::::·.·· .:.;\.. :·..: .·::... ·.
. ) ;=.t. '<::>- "-.. ;·
(l • ;;., ....;.,;,:,;,. : ,r:
·{·:· .J.:r• ;/"
• • r:··

.
\•
'L
·· "·' ·.', .
'I .:.·
"·.").-'.''.
anestezicele act i oneaza specific, pri n inhibarea traosmisiei sinaplice excitatorii sau prin
stimularea transmisiei sioaptice inh ibitorii. Proicina

Fig.9.1Structura membranei neuronale.

 Mecanismul $idinamica anestezieige11erale 149
ionice care pot fi deschise de cuplarea pe receptor
asupra canalelor ionice. Cand se at inge un grad
a unui mediator sau a unui medicament, denumue
critic de expansiune, canalele sunt obstruate i
canale ionice dependente de mediator i allele
excitabi litatea ncuronala inhibata.
deschise de modifi carea de po1en1ial electric al
membranei, dcnumite canalc ionice dependcntc
in sprijioul ipotezei volumului critic de expan-siune
vine posibi l itatea anularii efectului aneslezk
de voltaj.
prin aplicarea unei presiuni ridicatc. S-a
dcmonstrat ca
$Oarecii anest eziat i cu ha lotan intr-o camera de
:\1ECAN ISMUL MOLEC U LAR AL presiune. se trezesc daca prin adaugare de heliu
A ESTEZIEI GENERA LE presiunea din camera cre$te la 50 atm, de$i
presiunile La nivelul mcmbranei postsinapttce. anestezicele partialeale halotanului $i oxigenului roman
neschimbate. afecteaza funcpooalitatea canalelor ionice depen- Este o dovadli ell exista un volum
molecu lar critic, deote de med ia tor. cu inhibarca flux ul ui ionic expansionat de anestezic $i
contractat de prcsiunea transmembranar.De-a lungul timpului. s-au elaborar mai ridicata.TolU$i. s-
a demonstrat ca la valori foarte ridicate multe teoni ale mecanismului deproducere al anesteziei de
presiunc nceasUI relatie nu se mentine $i in plus, nu generale. toii agenti i anestczici sunt
influcntati la fcl de presiunea
Starea de narcoza poate fi indusli de un nurnar mare ridicata.
de agcnti, de I a gaze i nerte la compu$i organici. (i1;) Ipotcw fluidizarii membranei considera stratul
dublu Diversitatea naturi i molccule lor care pot produce fosfol ipide din jurul
canalelor ionice dispus ordonat starca de na rcoza i lipsa unei corclatii structura- i In stnre de gel.
Moleculele de anestezic perturba fuoc1icexclud posibil iratea unui rnecarlism de acfiune
dispuncrea ordonatii a molecu lelor de I ipide, cu de
tipu l intcrac{iunii medicamen 1-receptor. realizarea unei tronzitii de la starea de gel la cea fluids.
Confonn teoriei clatra/ilor (Paul ing $i Miller). Starea Ouida, dezvoltand un volum mai mare, va
Yancstezicclc ar actiona la nivelu l rcgiunilor bJdrofile tmpiedica deschiderea canalu lui ionic sub acpunea
ale membranci. Teoria se bazeaza pe existena mediatorului (Fig.9.2).
molecu lclor de apa in cons1i1u1ia mcmbranelor (in lpotcza Ouidizarii membranei este contrazisa de
proteinele hidrofilc) unde gazul sc hidrateaza, formfuld influen1a tcmperaturii corpului asupra
profunzimii microcristalc de gaz ancst czic hidrata t. Accste ancsteziei. 0 crctere a temperarur u
corporale cu 1°C microcristale ar ocluziona porii rncmbranei. acestea crete Ouiditatea rnembrnnei in
aceea$i masura ca $i de\'in ma i rig1dc i scade coduc1an1a \esutu lui concentratiile clinice de
anestezice inhalatorii.Totu$i, cerebral. 1n prczcnt, teoria clatratilor nu mai este cre$terea temperaturii
nu accenruea.zA anestezia, ci acceptata, intruciit potenta anestezicclor nu secoreleaza dimpotriva ,
o diminueaza. Pede altii pane, hipotennia
,...cucapacitatea de a fonna clarra1i . potenteaza anestezia.
Jll Teoriile lip1dice (ltidrofobe) Sc bazeaza pe Din ce in ce mai multe dovezi pledcaza pentru
J.U) ofunstatarea racuta cu aproape I 00 ani in unna de H.H. /ctiunea anestczice lor pe.proteinel e membraoare.
Con
Mcycr i E. Overton in legurura cu corel<1tia directa (II fonn tcoriei pungilor hidrofobe, moleculele de aneste
. intre potcnta anestezicelor inhalatorii i sol ubilitatea /zic s-ar ataa de zonele la interfata h idrofobii dinrre
I accstora in ulci . Accasta sugercazil ca ancstezicele proteina care st rabule 1.ncmbrana i matricea
lipidica
actioneaza in lipidele creieru lui i anumc la nivelul sau pe pungile hidrofobe din constitutia
protei nelor membran eIor fosfolipidice a le n<.'uroni lor. lnconjurate de lipide. in aceste
pungi s-ar gAsi proteina Exista doua ipoteze privi tor la corelafia dintre G, un guanin nucleotid
care ar controla inchiderea i liposolubilitate i rcalizarca cfectu l u i ancstezic:
descbiderea canalului ionic. Legarea anestezicului la
ipotcza expansiunii volumu lu i (volumul f£Lic de acest nivel detenninii plierea proteinei $i
 prin aceasta
anestezic) i ipoteza fluidizAm membran teza cste afectara pcnneabilitalea canalului ionic.
expansiunii vol u m u l u i posLu lcaza u n efect de in concluzie,mecanismul nan:ozei este condi(.ionat
expansiune al tratu lui de lipidc in care au patrons de ac1iunea anesteziculu1 asupra celor 2
componente molcculele de anestezic, cu cre$terea presiunii laterale ale membranei oeuronale: lipide
i proreine.
150 Anestezie clinicii
I AA.-.t•HC-.
.., ln.h111bt•'"
Fig.9.2 .llustrarea ipo1ezci fluidizarii membranei.(Dupa Trudell Jr.Anesthesiology
1977; 46:6-10).
Se pare ca interacJi unea cu proteincle este mai
importanta i afecteaza functionarea ca11alelor ionice
dependente de mediator. Canalul pentru clor depen
dent de GABA este principala inta pentru acunea
ru1es1ezicelor. Aproxima1iv o treime din sinapsele
din SNC suot de tip GABA. Anesteziccte potenteaza
ras punsul la actiuoea GABA, fie prin creterea
atinitatii GA BA fa de receptor, fie prin
augmeotarea conduc tantei penrru clor, ambele
producand o intensiticare a transmisiei sinaptice
inhibitori i.
Dcpresia SNC este i rezul tatul inhibarii
transmisiei sinaptice excitatorii. Un astfel de efecr
este reatizat de ketamina, care deprirnii riispunsul
la nivelul recep torilor NMDA. Exista purine
dovezi privind actiunea anestezicelor asupra
receptorilor merabotropi lega1i
<le guan i n-proteine i sistem u l celui de al-2-lea
mesager.0 exceptie este efectul hipnotic/anesrezic al
dexmederomidinei, care aconcaza asupra
receptorilor alfa 2 postsinaptici activand o proceina
0 inhibitorie care crete cond uctan ta pentru ionu l
potasi u. Se produce o hlperpolariza re a
membranei, unnata de deprimarea excirabilita\u
ncuronale.
DJNAMICA ANESTEZJEI
GENERALE INHALATORII
Instalarea anesteziei este condi ionata de rea
lizarea unei anumite concentratii motcculare a
anestezicu lui
: :·
in tesutul cerebral. Conteaza au tipu/ de molecule
prezent, ci 11umanlf de molecule dizolvate la acel
nivel. Concentratia molara de anestezic din (esutul
cerebral dcpinde de presiunea partiala a gazul u i
anestezic din tesut, dependentii de presiunea partiala
a gazului d in sangele care ajun ge la creier $i mai
departe de presiunea gazului d in alveola.
inamestec gazos sau in solutie, moleculele de
gaz sunt in continua mi$carc. Molecul el e dintr-uo
amestec
gazos bombardea7..a peretii confinatoru]ui, cele
aflate in solu\ie tree in atmosfera deasupra lichidului
in care au fost dizolvate sau traverseaza membrana
care separa solutia in care sunt dizolvate de o alla
solutie.
intr-un amestec gazos, presiunea paf1iala a uneia
dintre componente estc egala cu produsul di11tre
concentratia coro ponentei par\iatc i presi u nea
atmosferica totala. La presiunea almosfericii de 760
mmHg, prcsiunea part iala a concentratiei de I %
hatotan in aerul alveolar va fi de 7,6 mmHg,
confonn formulei:760 x 11100 = 7.6
Presiunea partiala a gazului ia lichide ca sangele
sau in 1esuturi va fi egal!l cu presiunea parti ala pe
care o exercita gazul i11 amestecul gazos cu care
lichidul sau {esutul se aflii in ech i libru. Presiunile
partiale se echilibreazA dupa ce transferul
moleculelor de gaz prin diferitele faze ale corpului
se echiljbreaza. Transferul de molecule de t a o .faza
la aha (aparat de anestezie la plaman; plaman la
sange; sange la feSuturi) Se face
 1l1eca11is11111/ idinamica anestezieigenerate 151
numai daca existi'i un gradient de presiune de ln o Tabcl IJ.1 Concentra1ia 1lveolara minim.l (MAC) a uncstc
fazil zicdor inhalatorii
la alta.
Creicrul se echilibreaz:i cu prcsiunea partiala MAC (• la l aun i37tq
a
ancstezicelor tnhalatorii din siingele arterial 1 mai
departe din ah cola. Rezultl\ ca prcsiunea paqialii Proto'<id de 37.0t 101
alveolara (PA) reflecta prciunea partiala a aneste llalolnn 0,76
Ennuran ',68
zicelor inhalatori i din creier i poate fi utilizatli in bolluran 1.20
aprecierea profunzi mi i a nes1ezici i a potentei Dcsnuran 6.60
anestezicu Iu i. Sevonurnn 1.80
Eur d1e1ilic 1.92

CONCENTRATJA ALVEOLA RA in rractica clinicll , concentra1ia alveolara a

'
MIN IMA MAC )
(
M AC este unitatca de m1\sura pentrn
pu1crea ancstezica a agenti lor anestezici
inhalalOri. lnstularea mircozei d epi ndc de
renliznn.:a u nei a11u mi1e concentrati i molar<:
de gaz a nestezic in 1csutul cerebral. Cu cii1
concenrrn\ia molara ncccsara pcntru instalarea
ancslcLit!i este mai mica. cu atlit puterea
(poten\a) ancstczicului este mai mare. Ori
concentrafia molarii din tes11t depinde de presiunea
pariiala a gazului
i in ultima instan!ii de concen1ru1ia gazu lui in
alveola. MAC ("minimum alveolar
anestezicul ui se poatc cxpri ma pri n multiplu l sau
frac1ia MAC-ului individual. Astfel, o concentra\ie
alveolara de 1,54% halotan este exprimatii ca 2
MAC halotan sau concentrat.ia olvcolara de 0,85%
enfiu ron ca 0,5 MAC en Ouron .Cftnd se utilizeaza o
combim:itit.: de ancstczice inhalatorii efectul
ancstczic exprimat pri n M AC este adi1i v.
Excmpl u : o concentra1ie ulveolara de 70% N O
(0,7 MAC} i o concentratic alveolara de 0,25%
lalotan (0,3 MAC) va impiedica reacpa la durere
a 50% din pacien\i.
PROTOXIO OE AZOT /;7
XENON

conccntr.ition'') este concentratia alveolara

minim:'.i de gaz anestcz1c la o presiune de
oatmosfera care produce odepresie a SNC
suficienta pentru a impied1ca 50% din pacicnti sa c-
o CICLOPROPAN
c
r<lspunda prin micari, ca raspuns la incizia 3 10
• ·t } FLUROX
tegumen rului. Aceasta rcprezinta (500/u din if
;;
• Jr.
zr.
EN ETER 1't'
doza eficace).

.
Pentru realizarca unui - conccntrntia alveolara .
0
care impicdic3 reactia mo1orie la 95%din subicc1ii ')_
HALOTA K"'\.4
supi unui stimul chirurgica l, cstc ncvoie de i
creterea MAC
0
..
;;- o
N

standard cu 20%. !. r,3

"!;"
METOXIFLURAN

Valoarcn M AC d i fcrli <le la un anestczic l '.'II I

a altul.(fabel 9.1) Unele anes1ezicc inhalaiorii
(halotan_
cter) realize<lla dcpresia SNC la valori sc<i7.ule ale
concentra\i ci nlvcol arc in li m p cc a l tele (Nl))
l a concentraJi i foartc mari. Difcrcn\clc sum
-1---L-L. I _, , l-'- l
1·1 '-' .; ::. H:,ir.• J-> sc.r a r.·,: "'·!•
condiionate de liposolubilitatca anestezicului,
cxisuind o rela\ie l i nia ra de inversa
propoqionahtate intrc M AC i codicientul de

partirie ulci/ga1.(Fig.9.3). Un ancstezic putemic sol
ubt l parrunde mni uor pri n membra na
ncuroaului , bogata in lipidc i cfcctul anestezic se
rca l izeaza la valon scazute ale M AC, in timp
cc anestezicelc cu coeficient de partitic ulei/gaz
mic necesira concentr:i1i i alvcolare ridicate.
Coeflclent do partltle wl•llgu:
Fig.9.3 Relatiadintrc coefichmtul de:par1i1ic ulci/gnz iMAC
a unor anesrezic inhnlc11oril.
Exist:i numeroi foctori care influcnteaza
valoarea MAC a anestez1celor inhala1orii.
Hipotermia i administrarca de analgetice opioide
rcduc valoarea MAC. Un alt factor care
influen1eazli va loarea MAC este varsta pacicntu
l ui. Astfcl , pcntru halotan de excmplu. valoarea
I MAC cstc de 0,76% la adult, de 0,64% la
vfu'stnicu l de 80ani i de 1.200/o la copilul intre I i 6
luni. Alti factori care reduc valoarea MAC sunt
hipoxcmia severa (Pa02 <40 mm Mg), hipercapnin
152 A11estezie cli11icii b. solubi l itatea anestc1iculu i in sange ( A.), c. debitul
car diac, confonn formulci:
severii (PaC02>90 mrnl lg), anemia scvera (Ht< IO preluarea = A x Q x (P,,-PvYpres.alm
%), sarcina i premed ica1io. Adminisrrarea
mcdicamentelor care in terfcrcaza cu cl ibcrarea
centra la de nurotrnnsmitatori (catecolamine) pot
sii innuenieze valoarea MAC: cele care
favorizeaza elibcrarea de catecolamme cre:.c
MAC, pe dind ccle care impiedicii clibcrarea
:icesrora (clonidina, rezerpina) scad valoarea MAC.
Au fost <lcscrisc i ahc tipuri de MAC: M AC-
£150 (cndotrahea l intubation) este concentratia
alveolar.\
mi nima care impiedica reaqia motorie la
inrubatia trabeala la 50% <lin pacien1i : valoarea sa
corespunde in mcdie la 1,30 din valoarea MAC
standard. MAC BAR50 cstc concen1ra1ia alveolarii
neccsarii pentrn a bloca rasponsul adrcnergic la
stirnularea dureroasii la SO<Vo din pacien1i ;
va loarea sa corespunde la 1,50 MAC stanuard. M
AC-a wake50 esre concentrafia
alveolarii la care boluavul deschide ochii la
comandii
la 50% din bolnnvi; valoarca sa corespundc in
medie la 0,5 MAC standard.

PRELUAR EA SI DISTRJ BUTIA

A NESTEZJ CU LUf IN HA LATOR
(11 DUCTIA ANESTEZ IEJ)
Aacum a rciclldin cele de mai us. pentru
aseins tala starea deaneste7ic trcbuie a se re.11izezc
o anumita conccntra1ie a aneste7.icului in alveola
(MAC sau muJ tiplu de MAC). i apo1 in baza
gradientelor de presiune intre alveola. siingcle
arteria l i creier sc produce cchilibrarea
concentra\ici din creier cu cca dm alveola. Presiunca
paqialli a anestcicul ui in alveola (PA),
de care depinde, in ultima instan\a, prcsiunea
parriala a acestuia in creier (Per), este determin:11a
de fumizarea de anesre7.ic catrc nlvcolli minus
pierderea de ancstczic din alveola in snngele nrtcriol
(Tabet 9.2 ). Furniz..area <le imcstczic dcpinde de:a.
prcsiunea par{iata a ancstezicu lui in aerul inspirat CPI
), b.vcntilat ia alveolnrii i c. carac teristicile circuirului
respirator al aparatului de anestezie. in plus, PA este
inllucn1ata i de CRF a pacicntului.
Prcluarca anestez1cu l ui inhalat din alveola in
siingele capilar pul rnon::ir depinde de trci factori:
a. difcrcnia al veolo-vcnoasli a presiuni lor partiale,

Transfcrul anestezii:ului inh:1la1 dm opar:uul de am:stczic
in nlvcoh'I (nponut de 11nes1c11c)
rr1unca partiald msp1ra1onc
·V..:n11la1ia alveolar.\
Carnc1cris1idlc c1ttu11ului .inclczic al apara1ulu1
·C11paci1a1cn rcz1dunlil func11onaHI
Transfcrul nnes1cz1cului inhalur din alvcote in sangcle
pulmonar (pii:rdcrea de une)lczic)
Coeticicntul de par111ic sange-gaz
·Dcbirul cardinc
01feren\J de prciune par1u11a alveolo-veno:1si
Trnnsferul oncs1czicului inhula1 din sangele arterial in
creicr (p1erdcrcn de :incstez1.:)
·Coeficicn 1ul de: pani11e cn:icr
sange Fluxut sanguin cerebral
· D i fcrcn1a de pn: siunc parpalll urtcrinl -ve n oasft
Fiind un produs i nu o suma, inseamnii
ca daca una d in com ponente sc apropie de
0, atunci i preluarca anestezicului in sange
se apropic de 0 i in lipsa unor forte care sa
se opuna, ventilatia va crete foarte repede
conccn tra1ia alvcolara puland u·se ajunge
la un raport FA/Fl= I.
in srarit. transfcrul ancstezicului din
M ecanismul idinamica anestezieigenertlle
1.00 FE/F,
0.90
0.80
0.70
J de concentrare
0.60
o.50 '--''--''--'--'---'---'--'.-.l.--'"-'---
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tlmp (ln rnanute)
Fig.9.4 lnfluen1a conccntratie i aneste7jc11lui inh;ilat asupra ratei
de cretere a raportului FA/FI. (dupa Eger El , 1963).
deoarccc, dupa ce conccntratia alveolara a inccpul sa
creasca e creeaza un gradient de presiune pa11ia!a
inlre alveo!a $i sangele capilar pulmonar $i in baza
acesrui gradient moleculele de anescezic incep sa
sangele arterial in creier cstc condi1iona1 de
solubililatea ancstezicului increier, gmdul de
irigatie al acesruia i diferen1a de prcs1unc partialii
anerio-venoasa.
Presiu oea pa rtiali'i inspiratorie i efectu l
d e concen tra pe
Cre$lCrca PL care exprima concentratia sau
frac\ia de ancstezic inhalat (f l) vu dctermina
cretcrca PA, respectiv concentratia sau frac\ia de
anestezic ajuns in alveota (FA). Cu clit concentratia
inspiratorie (FT) va fi rnai mare, cu atilt concen tratia
alveolara (FA) va ti mai mnre11i deci echi l ibrul
lntre FA i FI sereal izeaza mai rapid . l rnpactul PI
asupra ritmului de crctcrc al PA a unu i
anestezic i n ha lat este cu noscu t sub denumirea
de efecru/ co11ce111ra/iei. Cand anestezicul
este admini trat in concentra1ie mare, PA cte mai
-f11i repcde, decal daca sc utilizcaza o concentra1ie
mai k""fi
mica. Echilibrarea inrre conccntratia inspiratoric i cca
/Y;
alvcolara se rea lizeazii dupli o curba exponeniia la: la
"
inceput rapid, pentru ca ulterior cre$terea
raponului FA/Fl sa fie lenta $i, practic, o
ecbilibrare complcta. egala cu I , nu se atinge
niciodata (Fig.9.4). Aceasta
153
amestecul de gaze din trahcc trcce in alveole $i con
tribuie In cre$terea concentra\iei .
Efectu l celui de al 2-lca gaz
Eft:ctu l celui de al 2-lea gaz rcflccta capnc.:itatea
pe care o are trecerea i'n sfinge a unui volum mare
dinrr-un gaz anestezic (primul gaz), de a crc$tC vi tcza
de cretere a PA a u n u i a l 2- l ea gaz anestezic
ad m i nistrat concomitenl. De exl.!mplu , prcl uarea
sanguina a um1i volum mare de , 2 0 pri n efectul
accelercaza cretere.1concentrafiei alveo!are a gazdor
de acompaniamenr (02 i anestezicul volaci!) (f ig.9.5).
Ventihltia a lveolara
lreaca 'in sangc.
Efecrul de concenrraµe este rezultatu l a doi
factori: efectul de conceot rare $i crc$tcrea tluxului
tr
uxu m spirac or .
Cand ju marate din volumul alveolar trecc in siinge,
conccntra\ia alveolarii a gazului anestezic ramas nu
se injum atatete. Prin efectul de conccntrare, i'ntr-un
volum pulmonar injumatatit conccnlrf1tia anestezi
cului inhalat ramas va cre$te. Datoritil vidul ui creat, Ventilatia a tveolarii contribuie la efecrul de cou
centra\ i e. Creterea ven ti latici a l veolare 11ccele
I% al 2-lca gaz ¥. A reaza crclerca PA ciitre va loarea Pl i, astfel, in!>talnrea
1,1°/o anesleziei. 0 vcnt i laiie alveolarii diminuatn intarzie
al 2-lea gaz il stabi l irea PA necesare pentru creterea Per i prelun
02 gete induqia ancsteziei.
Pria efectu l dcprimant doza-dependen l asupra
ventilatiei alveolare, anestezicele in halatori i pot sii
previnii aprofundarca t:xcesiva a anesteziei cauzatii
de adm in i strarca unu i FI anestezic foarce mare.
Deprimarea ventilatiei reduce aportul de anestczic $i
are loc o redistributi e a anestezicului din 1esuluri :
de la tesuturi lc unde se afla in coocentra\ ic mrtrt:
(creier) spre eek cu concentrapemai mica (muchi).
Anestezia se superficializeaza, efectu l depri mant
vent ilator ccdeaza i Uvra rea de ancstczic in
pliimiini incepe sii creascii din nou. Accst mecanism
protectiv lmpotriva aprofundiiri i excesive a
anesteziei este an u lat de
B
1%
al 2-lea gaz
19% ....
O;i
>- 31.7%
· N,O
lnspiratia ; - i40% 0,4%
N20 al 2-tea g32
80% Este > 66.7% Con:inand .... .
7.6%
preluat 80% N.O n..
50% din 19% o;si [ 20
]
N10 1% din al 32%
2-lea gaz
Fig.9.5 Efectu l celui de al doilea gaz. A.Elapa de conccntrare ;B.Et apa aspirarii in alveole :.i gaZtJlui din trohee. (dupA Sloelting
RK, Eger EI, 1969).
154 A nestezie cli,,icli

. ... .. .
inlocuirca vcnt ila1ici spontane cu veoti1a1ia me- FA /l"t

canica. \ 0 ·•
O
......._ ...
Caractcristicilc circuil ului respirator •
• ·• Oo!)Uurnn
Circuirul respirator al :iparntului deanestezie 0.8
influ enreaza viceza de crtere a PA prin trci faccori: T 9 --9-- --.;
r.- -•
.t;f .J?" Sovollumr.
volumul circuirului. solubiliza rea anei,ieziculu i "'1---o
06 •?'?-'? --"'1l
inhaiat in cauciucul sau plasticul componemdor Uuran•

circuirului $i ,y·'l ----

----
tluxul de gaze fumizat de aparatul de anestczie.
a.icat
04
.. ..... .... . -·· Holo1an

volumul citcuirului este mai mare, cu atiit PA cte 0. . -

mai lent. Un flux de gaze crescuc (5- J 0 I/min.) 2
favorizcaza creterea J>A; solubi lizarea
a ne:,tczicu l u i in componentele circuitului
aneste;dc intarzic inducµa anesieziei i in acelai
timp prelunge te trczirca.
0 O•----.- -
0 io 20 30
Solubilila tcn ancstezicu l Mlnuto
de 1uJrnh'llat rarv
ui
Solubilitacea ancstczicelor inhalatorii In angc fig.9.6 Raia crctcrii rupunului FA/fl a
$i resuturi cstc expri mat prin coeficientul de di wrs1:luruns1e.dcc mhalatorii, in rnpo11 cu ol11bi li1n1ea
parti\ie. (Tabcl 9.3 ). Solubil ir.otca i11sange a in si1ngc. (dupa Y<isucJa N icolab., 1991 ).
anestezicului este expri marn prin coeticientul de
partc, daca anestezicul este pu\in solubil in sange.
partiJ ic sange/gaz. 0 valoare mare a accsn1i11
anes tezia sc va instala rapid.
intfirzic cchil ibrarea presiunii parriale a gn7.ulu i din
in:ilimca raporrului FA/Fl la care se realizeaza
siinge cu prcsiunca din alveole, intruciit o mare
parte din molecu le sum sustrase procesului de echi l ibrul inirc presiunile pa rJiale (umaru l
echil ibrare prin solubilizarca in plasma. curbei) depindc desolubilitatea anestezicului in
Coeficientu l de partitie sange/gaz indica de fapt sangc (Fig.9.6). Cu ancstczicclc pu1in solubile
capacitatea celor doud fa7.e de a inmagazina (N,O. desOu-ran, sevoflurao) raponul FA/fl crete
molecule de anesrezic (pe unitatea t.le masura) la ma(repcde deca1 cu anestezicele solubile (halotan).
valoarea de echil ibni a presiunilor pariiale. De
exemplu. cccruJ are un coeficient de pani1ie Debitul card iac
siingelgaz cgal cu 12.Aceasta Creterea debirului cnrdiac va miiri ca111j1a1ea
insemna ca in momenrul ech1librjrii prcsiunilor de anescezic susrras:'I alveolei (indcpiinata din
pa11iale. plaman) lji astfel va impiedica creterea
I m l sange poate con1ine de 12 ori mai multc conccntratiei alveolare (raport FA/Fl mic). lnduc1ia
molecule de ecer decat I ml de aer alveolar. nncstcziei va ti lntarziatii. Dimpotriva , scaderea
debi rul ui cardiac ($OC hipovo lemic) poate gr:lbi
Tnbel 9.3 Solubih 1a1i.:a:uw:.1e£icelor inhalatorii instoh1rea anestczici. Sustragerea redusa de
molecule de anestczic de ditre fluxul sanguin
i\nCSlCZICUI Codicicnrul Coeficienrul
de part1t c de parti\ie
SJi 11ge/gu£ ulci/ga7.
Proco11.id ul du Desfluran 0.46 1 ,4
11w1
12 970
Meiox iflurnn
2,54 224
Halo13n
1.90 98
Enfluran
1 ,46 98
lsoflurnn
0,69 55
Scvoflurnn
0.42 pu lmonar vcnoasa a preslu nilor partiale
favorizeazi\ Aceasta este produsli de prel uarca anestezicu lu
18.7 cretcrcn PA. i la nivcl ul 1csu1Urilor. Daca nu exista preluare
tisulard, saagele venos se intoarce la plaman cu
Diferen ta aceeai concen1ra1ic in anestezic cu care a pariisit
alveolo- plamanul. in
Un coeficient de pani1ie mare va produce o mai acest caz. 1ransferul de gaz alveolli-sange sisteaza.
mare preluare de gaz decatre singe, deci un raport Preluarea anestezicu lui la n1vel tisular depinde de
FAl FI mic i anesiezi:i va in1arz1a s".i se instaleze. trei factori: l .solubilitatea in 1esut (coeficientul de
Pe de alta panj e
 J l.f ecanismul $i dinamica anestezieige11erale 155
iesullsange); 2.irigafia 1esutului respectiv; 3. difercnia
sange-tesut a presiunilor pa11iale ale gazului anestezic. 75% din debitul cardiac. Accesul la un nux
in cazul 1esuturilor moi, coeficientul de panipe sanguin mare pennite preluarea tisu lara a unui
1esullsinge nu difera de la un tesut la altul. volum mare de anestezic in primcle momcnte ale
inductiei. intrucar volumul accstor 1esururi este
Anestczicele u acec1afinitate pentru siinge ca i
redus, cchil ibrarea cu presiunea par11alli a
pentru tesuturiJc moi, deci va loarea
coeficientului de parti1ie este apropiata de I. gazului din singe se realizcaza rapid. in 4-8
Eventual in w1clc tcsuturi afinitatea estc mai minute echilibrarea este completa peste 90%. Dupa
mnrc. Daca coeficicntul de partitie sange/gaz difera 8 minute numarul de molecule preluatc este prea
mic ca sa influen1eze concentratia al veolara a
foane mutt (ex. de la 0.42 pentru desnuran pana la
aoeste:zicu lui.
I5 pemru mctoxifluran), cu exccp1ia g_rlisimii
cocficicnrul de partitie tcsut/sange variaza intrc 1 Tabel 9.5 C:irac1eristici!e grupclor tisulare (dupi Eger
i El, 1990)
maximum 4 (Tabet 9.4 ).
Tabet 9.4 Cocficicmul de pani1ic 1csutls5ngl!
Grupu l tiu lar
Bogat vuscu- Mu$chiul Or3simca S!ub ,ds-
lnri7al culnriza1
AneMe1icul Coeficienrul Coelic1enn1! CocficicnttJI
ntU$Chi/iingc grsime/ angc Procentu !
crder/sange din
--- masa corpu!ui I0 50 20 20
·
Protox idul I.I l.2 2,3
de uzot Perfuzia ti11lard
Ouran
MCIOl\i 2 1,3 48.8 raponatd lu uebllul
Hnlolan 1.9 3.4 51 , I cardiac (%) 15 19 6 0
En nuran 1.5 1.7 36.2
Jsonuran 1.6 2.9 44,9
Se"onur:in 1.7 3.1 47.5 b. Muscularura i ccgumentul. Au aceleasi
Dcsnuran 1.3 2.0 27,2 teristici de 1riga11e i solubilitate. Desi rcprczinta 500/o
din masa corpului, numai 19% din debirul cardiac
Tesuturile difera insii in privinta iriga1iei se clasificli in patru catcgorii (Tabel 9.5).
(perfuziel gram de tesut), adicii volumul de a. Grupul cu vascularizatic bogatii. care include
1esu1expus la sangele care trece prin el. Cu cat crcieru l, cordul, zona splaohnica, inclusiv ficatul,
este mai binc irigat organul, cu atiita va fi mai rimchiul i glandele endocrine. Dei reprezintii I0%
mic volumul de 1csu1 expus i dcci cchilibrarea sc din masa corpului perfuzia acestor viscere utjlizeaza
v11 face mai repede. Dacfi 1esutul e mai putin
ingat. deci cu un volum tisul:ir mare fafii de nuxul
sanguin, diferenta de presiune paniala sangc/
1csul se va mcn1ine timp mai indelungat. Creicrul se
va echilibra mpid. Muchiul, care arc a 20-a parte
dio perfuzia cricrului, are ncvoic de un limp de 20
de ori mai lung pcntru echil ibrare. Preluarca
anestezicului de catrc muchi va continua i dupii ce
preluarea de ci'itre crcier s-a intrerupt. Grasimca arc
o mareafinitate pentru nnestczice. Presiunea
partiaH'i a anestezicu lui in griisin;ie va crete
ince1 ·n1rucat griisimea c slab
irigtl!. l 7 bo 't.
Inmpon cu vascularizati:l i solubilitatea, tcsu-
tunle
asigura iriga1ia acestu i grup de tesururi care
primesc aproximativ II/min. flux sangujn.In
consccin1a, timpul neccsar pentru cchilibrarea
presiun i lor partinlc ale anestezicului la acesc
nivel este muJt mai lung.Din acest motiv, multii
vreme dupa ce grupul viscerelor s-a ecbilibra t,
muchi i contin ua sa preia can titat i
substantia te de anestezic. La acest nivcl,
echilibrarea se realizcaza in 1-4ore.
c. Grasimea. La u n normoponde ra l grlisi
mea reprezinta 20% din greutatea corpului si
este irigata de 6% din debirul cardiac, ceca cc
reprezinta 300 ml/ min.fntruca t camitmea de
grasime estemai rcdusii faa de masa musc1llarn, I
00 ggrasime primcsc aproximativ aceca$i cant ita'le
de sfingc <.:a I00 g muschi . Griisi mea pretinta insil
o ma i mare afinitatepentni anestezice i
aceasta prelungetc timpul de echi librare
comparativ cu muschiul.
d. Grupul tesu turi lor slab irigate
(ligarnente, tendoane. oase, canilagii) reprezinta
20% din grcutatc. intrucat iriga11a lor este extrem
de redusa sau absentii, aceste tcsuturi nu panicipii
la distributia anestczicului In corp.
156 A11estezie clinica
Pe masura ce concentratia alveolarii crete, se acestuia din plamanva modifica $i conccntrafia
produce o difcrena alveolo-venoasa igazul alveo1ar alveolara.
i'ncepe sa trcaca in sange.In cele din wma se
stabilete un cchilibru lnt re gazul adus In alveolii Efcctul modi11carii ven tilatiei
prin ventiJa1ie Cresterea \'entilaiei va accelera raca de cre$lcre a
i eel pierdut prin preluare In sangele venos FA/Fl in mod diferi t. dupa naru ra anestczicului.
pulmonar. fnal mea raponulu i FNFJ la care se
stabilc$1e acest
ecb i l i bru este cond i t i onala d e solu b i litatea
ancstezicului in sange. 0 solubil itate mare
produce prduarca unei canticati mai mari de
anestezic, deci echil i bru l sc va stabi li l a o inal
ti me mai j oasa a raportului FNFI.
Accsta estcprimul genunchi al curbei.
Concentratia alveolara nu se stabilizeaza aici,
dcoarece in condi iile in cure ventilalia sementine,
gradientul alveolo-venos
incepe sa scada i aceasta duce la o crctere
probrresiva
a concentratiei.
De ce scadc gradienml? Deoarece dupa
aproximaliv 8 minute dupa ce tesuturile bogal
vascularizate au preluat anestezicul i au fosc
sarurace, 3/4 din debitul cardiac care se intoarce la
plam5ni (reprczentan<l sfingcle care provine din
viscere) con!inc aproapc tot atata anestc7.ic cat a
prclual. Dcci presiunea partiala a gazului in sangcJe
venOS creste j gradienruJ SC reduce. Astfet,
concen c:raiia a lveolara (FA/FT) crete i se
realizeaza al doilea genunchi al curbei. ln
continuare,
cresterea concent ratiei alveolare $i a raportului
PA/Pl eStC detcrrninata de Hmploarea SChi
mburik)r sangc ITI U$Chi i sangc-grasi me. Mod i
ficarea leota a gradientului de presiunc intre sangele
arterial $i muchi sau grasime face caportiunca
tem1in al a a curbei PA/Pl sa tie rclativ stabila ;darln
final, dupa ce mu$chiul s-a echilibrac, ea va marca
al 3-lea genunchi. Dupa accst moment. preluarea de
molecule de gazde catre sangcle vcnos pulmonar
va depinde numai de gradientu l sange rutcria l-
grasime.

FACTORIJ CARE MODIFICA RATA

DE CRE$TERE A FA/Fl
Alterarea ractorilor care influen eazii furnizarea
de ancscez ic catrc pla man sau indepi\rtarea
 0 crtere a venrilatiei de la 2 la 8 I/min Se recoroanda atenf ie l a utilizarea
cripleaza concentrafia alveolara de eter, dubleaza
concentratia de balotan $i modifica prea putin
concentratia de N20. Cu un agencpu1in solubil
ca N20,cre$lcrea concen crafiei alveolare escc
rapida cbiar In conditi i de bipoventilat ie. FA
este foarte aproape de FI i nu mai ramanc spa\iu
pentru 0 noua cretere sub influenra ventilatiei. in
schimb ancsteziccle solubilc sunt preluace din
alveoli! $i dublarca venlilatiei poate dubla concen
cratia. Aceasta inseamna ca schi mbarea regimului
vent ilator, de pe ventila1ia spootana pe
ventilatia controlata va expune la riscul de
supradozare cu anestezicele mai solubile.
ln cazulancstezicelor volatile halogcnate (halotan,
enfluran, isofluran) care sunt deprimante
respiratorii, dublarca conccntra\iei inspirate nu
dubleaza in mod obligator concentralia alveolarli.
La un anumit punct, respirnt ia se dcprima
si concentratia alvcolara nu mai cre$fe, prin cfect
feed-back ncgativ. Pastrarea ventila- 1iei sponrane
ma.rc$te securitatea anesteziei.

Efectele schimbarilor in debitul cardiac

0 crestere a debitulu i cardiac (lluxu l
sanguin pul monar) martC preluarea j 'impic<lica
CfC$terea raportului FA/FL f nstalarea anesteziei
cste intarzia1a. Ca i in cazu l vent ilatici, va fi
afecrata concent.ratia alveolara a gazelor
solubile si mai p u lin a celor insolubile.
in cazul N.,O, scaderea dcbicului cardiac nu
va crete prca mu ti concentrati a alveolara, care
este dej a crescuta la l imita superioara. In•scbimb,
la anestezicele solubile scaderea debitului
cardiac poate crete concentraf ia alveolara aproape
la dublu.
Un bolnav In stru·e de $OC, ventilat cu
anestezicc putemic solubile, va fi expus riscului
supradozArii. ln oc i n tervi ne i efcctul vcn
tilatiei, scaderea TA asociindu-sc cu
hiperventilarie. Scaderea debitului cardiac i
crerercn ventilatiei vor accelera cre$terca
FA/FI. 'intrucat influenfeazAin mai mica masura
c1erea FA/Fl, N,O este preferat i'n $OC.
An estezicele influenteaza circulatia. Prin
cfectul deprimant cardio-vascular elc exercita un
efect feed back pozi1iv. Spre deosebirede depresia
ventilatiei, care are efect feed-back negativ,
depresia ci rculafici favorizeaza cre$lerea
concentratiei alveolare. Aceasta deprima $i mai
mult cordul i lo final asistam la un sfarsit letal.
 Meca11ism11/ $idi11amica a11estezieigenerate 157
anes1ezicelor solubile (halo1an, enflurnn), care crebuie ancstczicului in sange. Se creeaza as1fel o diferenta de
admmistrate cu prudcn1a. in spcciul daca \"Cntilatia prcsiunc pa11iala.
este controlata.

Efectu l modificarii concomit en te de

ventilaf ie $i perfuzie
Ceca cc am prczental refcri 1or la ventiJatic
sau perfuzic (tlcbitul cardiac) a prcsupus ca
numai una din aceste variabile estc modi ficata.
ccnlo lta fiind men1inu1a constanta. De fap1
ventilu1ia i perfuzia pulmonarii se modifica
concomitent.
Daca ambcle functii cresc propor1ional, s-ar
putea aprecia ca raponul FA/Fl nu se modifica,
deoarcce actioncaza i'n sens con1rar: vent ila\ia
aducc gaz In
alveola , iar !inngel e scone gazul din n l vcola.
Mai i ntervine insil difcrcn 1a presiun ii paqiale a l
vcolo venoasc. Dupii ce s-a echilibrat cu tesuturile,
sangele se intoarce la plamlin cu o incarc5tura
mare in ancstezic i accasta face ca diferenta
presiunii paqialc alveolo venoasc sa sc reduca. in
aceste conditii, dei debitul cardiac a crescut, nu va
mai sustragc la fel de mult gaz i conccntratia
alvcolara va crc$te.
Aceasta depinde de modul in care sc distribuie
debitu l cardiac crescuL Daca se dlSlribu ie
proportiona l la toa1e tesuturile, nu vom asista la o
creterc prea mare aconccntratiei alveolare (ex.in
cazde hipenerrnie sau tireotoxicoza) . Dacil debitul
cardiac crescut este indreptat spre organele
bogat i rigate (grupa I a organelor bogat
vascularizate), atunc1cfcctul va fi mai evident.
Un astfel de efect de accclerare a cretcrii
FA/FT poate fi vazut la copii dacil comparnm
curba FA/Fl fa{a tie a adultului. Copiii, in special
p5n5 la un an, au o perfuzie rela t i v crescutii a
organelor bogat vasculari7..ate i in consecintii
raportu l FA/Fl crcte mai repede. Rezu ltatu l cl inic
cste instalurea mai rapidii a anesteziei la copii.
intrucfit creienil este mai bine irigat, in continuarc
anestezin se va aprofunda rnai rapid.

Efectul alterarilor raporlul ui vent iJatic/

perfuzie
in cazul existc111ei la nivel pulmonnr a unor
alterari ale raportului ven1ila1ie/pcrfuzie seproduc
doua l ucruri: crte presiunea partiala a ancsteziculu
i in alveola i scade prcsiunea partiala a
 Aceasta depinde de solubilitatea anestezicului. Cu
un anest czic pu1i n solubi l, presiunca paqiala
a ancs1ezicului in alveola crcce foarte pu1in.
in schimb presiunea paqinl5 a anestezicului in
sange scadc foarte muJt. lovers cu celc putemic
solubilc:pre:;iunea par{iala alveolara cste crcscuta,
iar In sange oormala.
Cum se explica acesce d iferen \c?
Alterarea raporrului ventilalic/perfuzic crete
ven1ila11a fata de perfuzie in unele alveolc, iar
in altele vcntilatia este scazuta fa1a de pcrfuz i a
normala . Cu un anestczic solubil. in zonclc
hiperventilate concemra1ia alvcolara cre$te $i.
consecutiv, crete $i concentratiu in san gele
care le pariisete. Acest con1i11u1 crescu t in
anestezic plcca t de la alveolele hiperventilatc
va cornpensa l i psa de prcleva re la nivelu l
alveolelor hipoveot ilare.
f n cazu l anestezi cu lui sl ab solubi l (N 2 0)
cre$1erea ven t i l a t i ei 1rn va determ ina
cre$1erea mare a concentra1ici N 20 in
alveola sau in sangcl care
parase$lC alveola. in zonele in care vcntila1ia scade
fata de perfuzie (atelectazie), Sangcle Care
paraSC$lC aceste segment va IiIipsi t deanestczic. El
seva amcsteca cu resrul s..U1gelui ·in final va
scadea pres1unca partiala a ancstczicului in siingele
158 Anestezie clinicii
concentra1ia furnizata de aparatul de anestezie,
necesitatea de a umple circuirul ancste7ic, pierderile
de anescczic p1in fo'<are in componentele
circuitului i prczenta sau absenta fenomenulu i rci
nha larii gazelor.
l.Necesitatea de wuplere a circuitului. Pentru a
1ncepe anestezia circuitul trebuie sa fie spalat cu
aroestecul anestezic. Volumul ci rcuitului csre de 7
1 (3 l bal onul, 2 I canistra cu calce i 2 I tubunlc
gofrate). Cu un flux de 1-5 Vmin. se!!area in
propoaie de 75-
100% screalizeaza in 10 minute. Da.cii utilizam
flu'.<uri
roa1 mari, putem crete concentra\ia inspiratli (Fr) i
astfel $i inducria aneSleziei.
2. Pierderile deanestezic prin
fixare in componentele circuirului. 0 parte din
anestezic se poate fixa In cauciucul sau plasticul
din componenfa circuitulu i .
Cel mai solubil este metoxitluranul, mai purin halotanul
i isot1u ranul, a oi desfluranul i sevoflura 1
ce ma i puf i n N 20. Si calcea soatli poate fixa
anerial.
lmpactul uutu lui intracardiac sau
intrapu lmonar
Inprezenia unui $Uni intracardiac sau
intrapulmonar drea pta-stanga, sangele un tat va
dilua s:ingele proveni t de l a alveole. cu
scaderca presiun i i anestezicului in sangele
anerial (Pa) i inrarzierea instalarii anestcziei.
lnfluenta $Untu l u i asu pra Pa depindc de
solubil itatea anestczicului. Cre$terea Pa cMe intarziata
mai mulr in cazul anestezicelor cu solubilitote
redusa
$i mai putin in cazul ancstezicelor solubilc.
Aceasta, intru c{1t prel u arca In cantitale mare a
anestezicel or solubile compenscazii efectul d ilu!
ional rcalizat de
$Uni. Di m porr iva, pre luarea anestczicclor puf
i n solubile este mini ma, ceca ce face evident
efectu l diluponal.
Rolul circuitu lui anestezic
Instala rea anestcziei depinde de
concen1ra1ia alveolari'i a anesteziculu i , care
depinde de fractia inspirata . La rJndu l sau, aceasta
estc conditionara de:
ancstezicu l cand dcvine uscata. I n cazul sevo
fluranului,calcea i1descompune (distruge) partial. Fl
sc reduce cu cantitatea fixata in componentele
circuirului.
3. Concentra\ia de anestezic inspirata.(Fl) poate
fi redusa in cazul reinhalarii gazului expirat (circuit
i'nchis sau sem ilnchis). Oazul reinba lat continc o
concentra\ie mai mica de anestezic $i va contribui la
rcducerea Fl. Reinhalarea va diminua Fl mai ales In
cazul anestez:icelor solubile i rnai pu\in In cazul celor
mai pu\in solubile.
Acest efect poate fi dim inuat prin reducerea
reinhal!rii. Aceasta se realizeazA prin creterea f1uxului
de gaze. La o ventilae de 5 Vrnin., reinhalarea poate
fi abolita daca fluxul de gaze proaspete este de 5 V
min. Cu t1uxuri mari (5 I/min. sau mai mari) se poate
avea ccrtitudi nea unei anumite concentrntii inspirate
(FI). Uti lizarea fluxurilor mari are Ins dezavantajul
cscpicrde gaz anestezic (costisitor) i crete poluarea
atrnosferica.
·
EFECTUL N O ASU PRA SPATIJLOR
iNcmsE - ·
 in cursul anesteziei cu N20,acesta se poate
deplasa in spati ile aeriene inchise.
Coeficientul de partitie sange/gaz al N20 (0,46)
este de aproximativ 34 ori mai mare decat al azotul.u
i umplute cu aer de 34 ori mai rapid dcciit ozotul care
(0,0 14). Accastll. diferenta de solubilitate face ca
N20 sli poatli plirlisi sangele i sa intre in cavitliti
trece din
cavitatc in sange.
Existli doua categorii de spafii acriene inchise:
compliante i necompliante . Trecerea N 2 0 intr-
o cav1tatea aerianli l im itata de un perete
compliant
(gazele din intesrin, pncumotorace. bule de aer ID
circula1ia sanguinA) produce expansionarea
spa\iului aerian .Ptninderea N 20intr·o cavitate
aeriana I imitaca de un perete necomplianc (urcchea
medie, ventriculii cerebrali) produce o crctere a
presiuui i intracavitare. Creterca volumul u i sau a
presiuni i aericne este in tl ucnfatA de presiunea
partia la a N:P·durata adm inistrarii N 20 i
ifigaiiacav1cut11 aenene. Trecerea N20 se face In
baza gradienlll lui de prcsiune pa11iala. Volumul
acrian va crete pana cand presiunca partial&
a N20 din spatiu va egala prcsiunea paniala a N20
din alveola. 0 concentrafie alveolara N20 50%1
poate dubla volumul de gaz al spafiului, in timp ce o
concen
tratie 75% produce o cretere de 4 ori a volumului
spatiului.
Aceste limite calculate teoretic se realizeazli cand
echilibrul este repede atins, ca in cazul pncumo
toracelui sau 1;1.! emboliei gazoase. Adm inistrarea
de
75% N 20 in prezenra unui pneumotorax ii dubleaza
volumu l in I 0 minute i ii tr ipleaza In 30 minute.
Acesta va afecta serios func\ia cardio-vasculara i
rcspiratia, i util izarea N20 la bolnavul cu pneumo
torax este contraindicata.
0expansiune i mai rapida de volum arc Joe daca In
timpul unei anestezii cu N20 se produce o embolie
gazoasll. in decurs de secunde, volumul emboluJui
crete foanc mull $i produce decesul. De aceea, se
recomandli utilizarea cu pruden ta a N20pentru
operafii cu rise de embolii gazoase (cran iotomii
de fosa
posterioa rli, laparoscopii). Se sugereazri ca
adm in istrarea N 2 0 sa fie imcdiat intrerupta daca
i'nregistrarea Doppler detecteazA o embolie gazoaslt
i o maneta de n1b traheal umpluta nonnal cu
aer poate sa se expansioneze incursul anesteziei cu
N20. Daca in juru l maetei se creeazA 75% N20,
volumul
acesteia se poate dubla sau tripla.
 in privin1a spa\ ii lor necompliante,
pa trunderea N 20 in urechea medie poate
produce ruptu ra timpanului, in special daca
penneabilitatea trompei
lui Eustache este compromisa prin inflamatie sau edem.
 Mecanismul ;diuamica auestezieigeuerale 159
Patrundcrea N20 cu o viteza mai mare deca l vitcza durata anesteziei.
de 1e$irc a aerului va crle prcsiunea In acest
spatiu cu 20-50 mmHg. Pe de aha parte, oprirea
administriirii N,O poate dezvolta o presiune
ncgativil in urechea md ic care favori7.eaza aparitia
unei ocite. crouse. Din aces• motiv, nu se
recomanda utilizarea N,O pentru
Limpanoplastii .0 cxcep1ie estc operatia deridica
re a mcm branei tim panice atelectat ice, ad eren
ti'i de O!:cioarele urechii medii.

TREZmEA DIN ANESTEZTE

Aproape toti factorii care influen\eaza "itcza de
mstalare a anesteziei intervin i la trezire.
Administ rand I 00% O, circuit ul anestezic §i
pl:imanii sunt spalati rapid de anestczic. Sc creeazii
grnd l enr de presume parfiala in sens i nvers
sange alveolfi. Viteza climinarii ancste7.icului din
crcier este rapida. imrucat anestezicele inhalatorii
nu sunt foanc
•olubile in creier $i creierul prime$te o frac1ie mare
a debitu lui cardiac. El iminarca va fi mai rnpida
cu ancste7.icele mai putin solubile (N">O) i mai
lent:i cu cele foanc solubile, care s-au acuulat in
s:inge.de unde sc elimina progresiv, rimp indelu
ngut. Deci rapid i ta tea rrcz i rii depinde in mare
musura de solubilitatea anestezi cul ui.
Dc$i cxista similitudioi intrc viteza induc\iei $i
a trezirii, reflectate in modificarea PA a
nnestczicului inhalat, intrc cete douu procese sc
descriu totw;;i diferente importante:
JJtn contrast cu induc\ia aneste7.iei. care J)Oate fi
acceleratii prin efectul de concenrrafie, 1r zireu nu
poate ft grabita prin acest mecanism.
(tLa incepuru l induc\iei, toate 1esutunlc au
aceea$i presi une parifata de ancstezic, adica zero.
in schimb la tre1.irc, numai cele bogat vascularizate
nu prcsiunea par\ia lli ega la cu presiunea paf!ial i'i
a l veolara. Yn momentul lntrerupcrii admin
istr;Jrii, anestezicu l se va dcplnsa dinspre resutu
rile bogat vasculariza1e spre alveota, dar nu $i de
la celclalte tesururi tgrasirue. ffiU$Chi).
Dimpotriva, cat timp presiunea parpala a
anestezicului din sangele anerial va Iimai mare dl!
cac in mu$Chi $i grasimc, se va produce
concomitent $i o depl asarc de anestezicspre nlll$Chi
$i griisimc. Accasta favorizeaza trezirea, care va
Iimai rapida decal induc1ia Totu i.trezirea depinde de
 0 anestczie mai lunga umple $i rezervoarclc I. Eger El t i. Uptake and distribution . in:
mu$chi $1 gnlsi me, care vor ac\ iona la trezire /\nci.thcsia. Miller RD (red.) vol. l , Churchill
prin livrare de anestezic cam:pl 1imani $i aceasta Livingstone, Ntm York, 1990:85-103.
va face ca trc..drea sa fie de mai lunga duratti.
j)Trc1irca cste influentata $i de solubilitntca
in sange. Trczirea este mai rupida cu anestcziccle
mai putin !>Olubile (N20,sevoflura.n,dcsnuran) $i
mai lemi1
cu cele solubilc (halotan, isofluran) cares-au
acumulat
in sange, dl! unde se elimfoll progresiv.
0)mpactu l circuitul u i anestezic. Aceia$i
factori care l imitea711 inducfia pot limita trezirea.
Fixarca de anes1ez1c in componentcle circuin1lui
$1 rcinhalarea guului exp1rat \'Or intarzia scadcrea
PA i trezirea din ancstez1e . Pcnt ru a gr:ibi trczi
rea se recomandii ucilizarea unor fluxuri inalte
de ox.igen (S I/mi n. sau mai mnri), care vor
preveni rcinhalarea.
0Jmpac1u l rneraboLismu l u i . Incazul
ancstczicclor cu o ruta ridicata de metabol izarc,
tre7.irea cstc mai
rapidli .Ha IotanuI este mai solubil (coeficient de
parti1ie sangc/ga7 mai mare) decal ennuranul 5i
iso11u ranul. Totui, trezirea la halotan estc mai
rapida. deoarece halotanul sc metabolizcaza In
proporiie de 20%. iar enfluranut 2-3% $i
isoAuraoul sub I%.

Hipoxcmia prin difuziune

Preluarea de catre sangelc pulmonar a unor
volume l.'.rescute d1.: N20 la induc\ic creeaza
fenomcnu l de conccn1nqie iefectul celui de al 2-!
ca ga7.. la trezirc.
icirea/eliminarca u nor cantitati ma i mari de
N20 produce hipoxemia de difuziune. intreruprca
brusc:l a administr;\rii ·20 iovcrseaza gradientul
de presiunc par\iaJu $i detem1ioa lrecerea
anestczicului din sangc
in ahcoH\. Volumul mare de 20 dilueaza PA02 i
detenninll i.cilderea PaO.,. in plus, se produce
diluarca
PACO., care scadc s1i1nularea cenrrilor
resp1ratori . Pericoitil de h ipoxemic este maxim
in primele 1 -S minute de la intrcruperea
administriirii ancstcziculu i. Pen tru prcvcn i rea h
ipoxemi ei sc recomanda administrarea 02 I
00% in primele S-10 minute de
trezire. 5 }11 i·
-
BIBLIOGRAFIE
10. Anestezicele inhalatorii
Anestezicele inhalatorii sunt gazoase i volatile.
Substa ntele anestezice produc depri marea
sistemului nervos central i au fost utilizate inca din
timpuri stravcchi, prima lor utilizare pierzandu-se in
antichitate. Cea mai veche referinpi scrisa asupra
anesteziei se considera a fi cea din tratatul "De
rrinitate" al lui Saint Hilaire de Poitiers din anuf
850: "sujletul poate fi /recur in somn cu ajutond
medicamentelor care inving durerea i produc in
minre o stare de uitare a puterii sale de a sim/i ...".
Primu l anestezic inhala tor descopcrit a fost
protoxidul de azot de ciitre Joseph Priestley in 1776,
folosit in medicina de Horace Wells in 1844.Eterul
era cunoscut d i n secolu l 16 de Valerius
Cordus i Paracelsiu s. Acesta din urma a
observat ca eterul produce gainilor 0 stare
desomn,cu trezire ro unuari. in anuJ 1846,
Wiliam Thomas Green Morton a efectuat prima
demonstraiie publica a unei anestezii cu eter i esre
considerat inventa t oru l i descopcri torul
anesteziei prin inhala{ie. Totl1$i, cu 4 ani in urma,
in anul 1842, Crawford W. Long a adrninistrat eter
unor pacienfi, dar nu a publ icat observatiile sale. Tn
1846,
1. W.Holmes a sugerat denumirca starilor produse
de
adm.inistrarea acestor agenii: anestezie,
anestezic,
anestezia1.
In sens etimologic, narcoza este egalii cu
stupoarea,
dar are i un inreles mai general biologic: o stare
caracteriza ta printr-o paral izie reversibila a activiraii
celul:ire. in afara de analgezie i hipnoza , narcoza
trebuie sa realizeze i a lte conditii necesare pentru
Ladislau Szegedi
mente anestezice pcntru fiecare component§ a aneste
ziei inparte $i vorbim, In acest caz, de anestezie com
binata pe pivot de anestezic volatil, sau intravcnoasli.
FAZELE ANESTEZIEI GENERALE
INHALATORil
!n instalarea anesteziei se descriu o succesiun e
de perioade i faze, revenirea flicandu-se in sens
invers.
Fazele anesteziei pot fi infelese eel mai bine prin
aprecierea modului de actiune al anestezicelor
generate inhalatorii. Acesta consta dintr-o paralizie
atipicli, descendenta a sistemului nervos central.
Termenul de "atipic" este utilizat in sensul anatomic
i se refera la faprul ca in cursul paralizlirii
descendeote, bulbuJ este, in mod temporar, rnai
pufin profund influentat decat maduva spiniirii.
Daca aceasta nu ar fi astfel, s-ar produce o iohibare
grava a centrilor respiratori vitali
din bulb, inainte ca reflexele maduvei spinari i sa fie
suticient de i n h ibate pentru a realiza relaxarea
musculaturii striate. Jn aceste conditii, anestezia
generalii ar fiimposibila.
Anesrezicele inhalatorii inhiba mai intfil scoarta
1
5
cerebra Iii,apoi ganglionii bazali $i cerebe u $i dupa .J rl
1
6
aceea miiduva spmiint.In primUI rand sunt influentate re
s11ntunle $1 apo1 funct1ile motorii, probabil de jos i
MS
sus. In cele din um1a este cuprins bu lbul, iar paralizia
¢Hi·
efectuarea in bune conditii a interventiei chirurgicale:
relaxare musculara i asigurarea homeostazi ei.
Componentele anesteziei generale $i, in prirnul rand,
 hipnoza. analgezia i relaxarea erau rcalizate, in trecut,
prin administrarea uaui singur agent anestezic
inhalator, ca eteruJ dietilic, ciclopropanul, clorofonnul.
Tehnicilc modcrne de anestezic utilizeaza rnedica-
I 61 Anestezie clinicii
( CJ) Faza de analgezie sau de conhen\ii
centrilor vasomotori $i respiratori, de importan1a
vitalli, reprezinta cauza obisnuitii a mortii prin
concentratii toxice. Este evident ca functiile cele
mai dezvoltate ale sistemului nervos sunt cele dintai
inhibate, iar cele mai vechi din punct de vedere
filogenetic, funciioneazi'i pana la slarit. Daca se pne
seama de aceastii schema anatomica, se inteleg mai
or semnele subiective i obiective ale diferitelor faze
ale anesteziei.
Desi diviziunile sunt intrucatva arbitrare, fazele
anesteziei sunt 'in numilr de 4, dupl'.I cum unneaza:
miote faptul ca bolnavul mai este contient in

th .
modificata. Accasta csre faza corcspunzatoare aceasta faza $i m:buie sa aiba grija de ceca ce
actiunii agentului se spune $i cc se fac.e to prezen\a sa.
,anestczic @Faza
asu2!care
faza ccnrril or ir
e dcl cortical i superioci.,
sau xcitarie. Aceas1a este
1 d Simptome Bolnavul simte osenzatiede
in cazul
subiective:
_ rczu lta din ac\iunea inhibitoare a ancsrezicului
asupra 1. Faz:i de analgezie sau de
centrilor superiori , cu o eliberare consecuti modificare a
va a mecani smclor mororii ioforioare automate. cunotintei
Bolnavul este
·inconcient in accasta faza ·din aceasta cauza nu Prima fazfi incepe cu prima i nhal.are de
existii anestczic $i dureaza panii ciind disparc
, nici un fe!de simptome subiective.Primele 2 con$lien ra. Ch irurgu l. asistcma i
fazecuprind anes1czistul trebuie sa aiba pennancnt in
\_ceca ce sc numcte perioada de i nductiel Tubcl u l I O.l Proprietatil c fo:i1.:e ale
@ Faza deanestezie chirurgicala. Acca$ta estc anestciicelor inhalatorii
faza in umpul carcia aqiu nea agentul ui
anestezic sc manifcsta asupra maduvei spinari i.
Reflcxe le. spinale sunt i nhi bate i,' prin
aceasta, se obti ne relaxarea musculaturii
striate. Retlexclc trunchiului cerebral ,
cuprinzand 1racruriJc ncrvoase motorii craniene,
sun! de asi;:menea influenatc.
®Faza deparaJizie bulbara. Accasra estc
faza care corespunde actiunii paral itice a
anestezicului asupra functi ilor vitale ale
buJbului i ale tmnch iului cerebral. Trcbuie
multa pmdcn\a ca aceasta sa nu sc produca,
dt>oarcce insuficienta respiratorie, asociata cu
colapsul vasomotor, duce repedc la moarte.
Fazeleanc'.iteziei diterii lntrucacva in ceca ce
privete caracterul i durata, dupa bol nav, dup3
tipu l $i concl:ntra\ iile agcnfilor util iza\ i,dupa
tchnica folosita, medicafia an te1ioara, viteza
insca lari i anesteziei $i indcmanarea nncstezis
tului. Clasic stadiile anesrezici sum dcscrise la
mooonnestczia cu cter (Fig. !0. 1).
caldura care ct1prinde corpul in lntregime.
anestezicelor irirante, deci i a cterului , poate aparea o
senzarie de sufocare. Aceasta iefectelc iritante locale (
lacrimare, salivatic $i secrc\ie in exces de mucus in
caile respiratorii :;uperioare) pot altera cooperarea cu
bolnavul.
in curlind,boln avul i$i simte corpu l rigid, 1ipsit de
flexibilitatc sau parand ca plutete In mod ciuda1. Unii
bolnavi au senzatia ca sunl azvarli\i in spariu. ldeile
sw1t tu l buri i necontrolabile, iar arricularea cuvi ntel or
devine dificila i lipsi ra de claritate.
Haluci natiilc sum frecvente; bolnavul aude adcsca
zgomote putcrnice si poate vc<lea lumi ni srralu citoare.
Unneazii rrep1a1 nnalgena, estomparea senza\i ilor de
durere $i a celor tactile. in stadiul tardiv al acestei faze,
incizia cu bistur iu l da 0 scnzarie cxclusiv tactil ii.
Estomparca $i pierderea sensibilitaii mai intai la nivelul
pielii spatelui $i extremit:ii\ilor, se lnt inde la organele
genitale $i apoi la restul corpului, cuprinzand , in
cele din unnll, 1eritoriile de distribu{.ie senzitiva
perifcr ica alenervilor cranieni. Durerea
este suprimata total lnainte de instalarea incon$ticn
rei.
Functi ile senzitive dispar mai repede decat functi
ile motorii, atat ale scoa11ei ccrebraJe, cat i ale
maduvci spina r i i. Nu se recomanda inceperca
inr: :':. .nJiei.. chirurgicalcln aceastii i'! i.L
Sem11ele obiecrive: In timpul fazei Ipielea este
de
culoare roz, iar la nivelul fefei $i gatului
devine congesr i va. Pu pi lele au d imensiuni
norma lc i reaqioncaza la lumina, apoi se dilata
pe masura cc bolnavul incepe sa treaca in faza
a doua . Pulsul este

Formula Agcmul Solubiliuue Solubili1atea Puncrul PVS MAC MAC

siingc-gaz i',Tiisimc-gaz de: tierbcrc (0C) (mmHg) .(Ol 100%) (N10
-----·
:\.0 Pro1ox 1d de azo1 0.47 1.4 -89 3900 105
CHCIOrCF1 Halotuo 2.4 220 50,2 243 0,75 0.29
CHCJFCFpCFiH Enfluran 1,9 \18 56.5 180 1,68 0,57
CF1CHCIOCF1 tl lsotluran 1 .4 97 48,5 250 1,15 0.50
H:fCOCl l(CF,)i Scvon uran 0.6 53 58,5 160 2,1 0.6 t64%
CF,Ct IFOCF:H Desnurnn 0.4.:! I S.7 22,8 660 6,1 2,83(60%

PVS = prl!siu nc:a 'aporilor salurap

 Anestezicele inhalatorii J 63

Fa ----1-R-cs_p_ a1i_a _-·-----·l···--'_,u_r_i l_c_lc -+--0R, llc3._xrec_l_c--+-rR-

z--
a ecs_np_icrx_act·_olerici a'i_lo_r_;--Eim·x_ce_mrv_pe_1le11idi echi rmgicalc_

j 1. Analgc7.ic Rcgulatii Primul Stadiu

f---···- Volum mic L.._,_ _\!_) 1----- 1--------+--a_l_n_a _rc_'r_ii

_ _-;

l. E _ci•a_p_' e__., N_'crc·ul··a· ---;-----'/J --,. ...--,f'"<h:cr.r-,,...-1-- -------·· '.i--'.ntc

: - c --;

J. /\n cstczic J. Rcgulata Chirurgie tornc i d,

Pl3nul I Volurn 11iarc / a 1iroi<lci. crcicrului.
opera\ie cezariana

., ,--------+-------b,.--,:'tt:i--1-Fi
Planul If . Regulatil f:'Yi , 'll /\rticula\ii. h1rin2c,
i- ---·-····r _vo_l_u_n1_e_1_na_r_i +-- \._.!_J,;_._.J_.,,.,·_ - ::_:1_1_-1--------+-
r_ec_1_,_o_p_er_af_i_e _a1_;d_o_1n_e_11_ ,
Planul Jll f
! RegulatO, dcvine Laringea l Vnele operarii
i <l iu frngmuucii dcprimat pc abdomen
Velum mic
-----f------·- --- ------+------1-------- ..',
I

+----
Planul IV Ncr
Dia cgulntil CarinaI
Vol frngmatica Jeprimar
unw mici Ii

A
p1
4. Dr paralizie -----r-------1-- ----'-------1---------
buIbara
·- ··-.. -1
---'-----(IilJ\ , _ _ _ __. ---
j__
Fig.I 0.1 Fazclqi planurilc auesle<ciei (dupa Ai Lkenhead iSmith , 1996).
Aceasra faza se intinde de la pierderea cuno tin \ei
intruciitva accelera r, iar prcsiunca arterialii poate ti pana la lnceputul anesteziei chimrgicale, aceasta din
crescuta, mai ales datorita excirntiei. 0 cretere a unna fiind obiectivata de pierderea reOcxclor palpcbralc
presiw1ii sangelu i, de 20 - J 00 mmHg se intalnetc i instalarea respiraiiei regulate automate. Faza a doua
adesea, chi:irlnainte de induc\ie. Rcspirati a poatc fi poare l ipsi cu totul, mai ales la copii i mici. in aceasta
accelerata i neregulata , iar dadianestez icul este faz!1orice stimul poate exagera starea de excita\ ie.
iritant , poate fi lntrcrupta de bolnav.Este important sa Semnele 0Nective: in aceasta faza tonusul muchi
se obtina coopcrarca activa din partea bolnavu l u i, lor striati crete. Exci raria i activitatea motori e
in scnsul mentine1ii ritmului i a unci prufunzim i egale involuntara apar ln aceasta perioada, datorita
a respiratiei. Retlexele profunde i cele superficia paraJiziei centrilor motori supcriori i eliberari i
lesunt inracre. consecutive a

JI. Faza de delir sau cxcitaiie

 mecan ismelor motorii reflexe inferioare. BoInavu!
cstc agitat psihomotor. Caractcrul cxcitatiei
difera dupa vireza induqici, du pa intensitatea
de actiune a substan\ci uti l izate i dupii personal
itatea bolnavului. Del irul poate aparea mai U$Or
la bolnavii cu metabol is mul bazal crescm,cat $i la
alcoolici.
Respira{ia : Poate fi ncrcgulatil, reflexele
respirato ri i declanate de vapori i anestezici
i.Jitanti sau de alfi stimuli provocaud apnee, Luse
sau perioadc altcrnante de rcspi ratie
superftc.:iala sau profunda. Respi ratia
neregulata duce la un rirm neregulat de absorbfic
a anestezicului 'in torentul circulator. Dupa o
pcrioada de apnee, respiratia dcvine profunda i
rapida, iar prin aceasta o conccntratie primcjdios
de mare deanestezic poate patru nde brusc In
sange. Descarcarea de substa n- te simpato-
adrenergice , consecu t i va senza{iilor durcroasc
datoratc manevrel or operatorii premature, poate
contri bui la instalarea fibrilariei ventriculare i
de aceea, operatiile tacute in aceasta faza de
anesceziepartJala sunt deosebit de periC:_ulo
- iartrebui evitate tara exceQ!iajoritatea deceselor
prin anestezice s-au produs i'n timpu l fazei a doua.
164 A11estezie clinica
De aceea, este important ca faza a U-a sa a poate fi recuooscuta dupa urmatoarele semne :
fiecondusii cu prudent.a. Daca instiruirea anesteziei 1) neregularitatea respiratorie a fazei a ll-a dispare
este brutala, intreaga perioadii ulterioarii a i se instalea.U o respiratie regulata, deoarece lipse!!C
anesteziei chintrgicale poate fi nesatisracatoare $i influentelepsihice, iar ciiile voluntare sunt paralizate;
agitata. Daca respiratia permite, bolnavu l trebuie
sii parcurga rapid faza a n-a. La sfar$ihll fazei a
doua respiratiile devin din nou regulate $i
profunde.
Viirsiiturile: Sepot produce mai ales dacii
bolnavul este meoµnut instadiul de induqie.Adesea,
deglutitia
$i eructap_ileanun\ii apropiere vomei. Capul
bolnavului trebuie cobordt imediat $i lntors pe o
parte, pentru a cvita aspiratia lichidului de varsatura
in caile aeriene.
Analgezia: Este prezenta lu timpul fazei a ll-a,
dar reflexele spinale suot inca active $i, ca urmare,
nu se intfilne$te relaxarea musculara. Manevrele
dureroase sunt periculoase, deoarece raspunsul la
astfel de stimuli este exagerat $i poate duce la
reactii fizice violente.
PupileLe: tncep sasedilate la inceputul fazei a II-
a, raman dilatate pana cand bolnavul intra in faza
aill-a, moment incare elesecontractA piina la
normal.Dilataa pupilelor in faza a 11-a este de natu
ra retlexa, spre deosebire de dilatatia paralitica din
faza a IV-a. Reflexul fotomotor esteincA prezent in
faza a JT-a . Daca se produc mi$CAri aleglobilor
oculari, elesunt rapide $i neregulate. Culoarea pie /ii:
Difera dupa anestez icul uti lizat.
Pielea este de obicei de culoare roz $j este calda
atunci
cand se uti lizeaza eter. Pulsul este accelerat i
puternic, iar presiunea sangelui cste crescuta. Toate
rctlexele superticiale i profunde sunt prezente.
Conducerea corecti'i a fazei a 11-a de anestezie
conslii, in principal, in supravegherea bolnavulu i,
in evitarea stimulilor dureroi. intr-o perioada
deinductie scurta $i in atentie la respiratic $i la
permeabilita tea cailor respiratorii.

Ifl. Faza de aoestezie chirurgicala

Faza a IH-a se mtinde de Ia sraitul fazei a II-
a, pana Ja disparitia respiratiei spontane, datorita
unci concentratii toxice a substantei anestezice in
sistemul nervos central. Tranzitia catre faza a ill-
astfel respiratia se desfii$oar pe o baza complet respirati_ei abdominale$i intiirzierea efortului
auto mata; respirator toracic, acesta din urma reflectiind
2) reflexele palpebrale$i conjw1ctivale sunt inceputul paraliziei mu$chilor intercostali.
absente; @rrecerea de la planu l 3 la planul 4 este marcatii
3) tonusul muscular este abolit, membrele de paral izia inlercostala completa. Bolnavul trebuie
supe rioare sunl na$te, capul poate fi rotit uor, 18.sat sa treaca dincolo de planul 3;
fara rezistenta;
4) daca anestezistul crete brusc concentratia
vaporilor anestezici, reflexul respirator se opre$te
$i nu semai produce deglutiria, spre deosebire de
faz.a a 11-a, to care pot fi provocate amandouii.
aceste reacii reflexe: deasemenea, stimulii cutanati
dureroi nu mai provoaca reaciii retlexe;
5) mi clirile de rotire ale globilor oculari
sunt caracteristice pentru lnceputul fazei a In-a.
Planurile (gradele) anester,iei
Sernnele nzice din cursul anesteziei
chirurgicale depind de fiecare plan al ancsteziei.
Faza a IJT-a este imparfita in 4 planuri,
numerotatede la 1 la 4 (Guedcl, 195l), in ordinea
Incare cre$tC profunzimeaanestezi ei . Diferentele
principale intre semnele fizice ale di feritelor planuri
se refera la:
I aracteml respiratie
2) racterul mi$ciirilor globilor oculari;._
3 prezenta sau absenta anumitor
reflexe ;
4) imensiunea pupilelor.
Utilitatea semnelor fizice de mai SUS pentrn
apre cierea planului deanestezie poate fievaluata
din studi erea figurii I 0.1 $i poate fi ilustrata
illcateva exemple:
@o respiratie complet regulata $i automata,
care
are,in mod egal, cai-acler abdominal i toracic,
asociata
cu rotirea globi lor oculari, inforn1eaza pe
an estezist de fap ca bolnavul esie tncii tn planul
I.
(VAnmci ciind respiraliile regulate, insii cu
am pl itud ine mai mica, coincid cu fixarea
globilor ocu lari, anestezistul $tie ca profunzimea
anesteziei a atins
planul 2.
@ fnceputul planului 3 este indicat de
CTC$terea
 Anesteucele inhalatorii 165
@ntreruperea completa a oricarei respirai mar cursul anestczici. La inceput poate fi observat un n
chcaza lrecerea de la plauuL 4 la faza a IV-a. istagmus lateral. Penduliirile extreme ale globilor
Planurile 1 i 2 sunt impar\ite in 2 juma liiti, ocu lari scad panii caod devin minime, iar in acest
supe rioarli i ioferioara, care pot ti deosebite uor moment bolnavu l sc gasete la limita inferioara a
de un anestezist experimen tal. Pe langli caracterul
miclirilor globilor oculari, planul I superior difera
de planul J inferior.prin prezenta reflexelor cutanate
i faringiene. Planul 2 superior difera de plaoul 2
inferior prin prezenta retlexelor peritoneale i
comeene.
Respira fi a: in timpu I celei mai mari parti a
aneste ziei chirurgicale, respira{ii le sunt complete i
regulate, uneori incetinite, ca in somnul (iziologic.
Mentinerea cailor respiratorii pem1eabile reprezinta
una din cele mai importante sarcini ale
anestezistului.
Atunci cand urmeaza planul 3, miciirile rcspiraiorii
toracice raman in um1a fa\A deceleabdominale.
Aceasta
duce la o retrac{ie a toracelui la incepurul fiecarei
inspiratii diafragmatice. Pemasura cepamlizia 1nu
chilor intercosta li avanseazli, aceasta retractie
devine mai pronuntata i duce la un Lip de respiraiie
cu caracter de "tangaj de barca".Obsrruarea cailor
respiratorii poate simul.a acesttip de respiratie,
precum i celelalte semne rcspi ra torii. Excurs ii l e
d iafragma t ice crescu te compenseaza scaderea
motilitatii toracice.
fn planul 4,datorita paraliziei complete a muchilor
intercosta l i, spatiile intercostale sepot rerracta
in timpul inspiratiei. Intreaga respiratie diafragmaticl'i
este sacadatli i inspiratiile scurte fortate sunt urmate
de expirafii prelungite. Volumul pe minut este mult
scazut.
in cele din unna frecvenra respiratorie scade. Pe
masurii
ce se adancete paralizia bulbara, amplitudinea
veotila{iei scade treptat. Se produce o faza de
respiratii profunde tip gasping, la care participa din
nou micarea costala, deobicei imediat ioaince de
oprirea completa a
respiratiei , fenomen care marcheaza instalarea fazei
a IV-a.
Pupile/e: Modificarile obi nuite ale
dimensiuuilor pupilare in diferite planuri ale
anesteziei chirurgicale pot fi nnarite in fig.LO.I.
Aceste modificari sunt influenate de medicapa
preanestezica.
Mi$clirile globilor ocu/ari: Activitatea globilor
oculari reprezinta un semo iizic foartc important in
planului I . Planul 2 a fost atins atunci cand
ioccteaza toate mirile oculare. Tipul exact de
activitate motorie a globilor oculari este tara
importan\ii, inschimb, gradul mi dirii globilor
oculari servete drept indicator penlru profimzimea
anesteziei.
Reflexele senzitive:Pierderca progresiva a
reflexelor cutanate, corneene, peritoneale,
faringiene i laringiene, pe mlisura cc devioe mai
profundl'i anestezia, este prezenta t i.\ In figurii
I 0.1. Es1e evident faptul ca majoritatea
operatiilor abdomina le nu pot ti executate uor,
inainte sa fi atins planul 2, reflexele comeene,
genitale i peritoneale dispar relativ tarziu, lnrr-
o perioada io care centrii motori refleci din
miiduva spinarii sunt completparalizati.
Rejlexele tractului respirator: Acestea dispar
intr o ordine anatomic descendenta. Reflexul
faringian dis pare In piano! I i nferior; rdlexul
laringian (reflexul de tuse,"alarma" laringiana)
dispare in cursul planului 2 superior;reflexul
carinal (tuse prin stimularea bifur caµei traheei)
dispare in planul 4; "reflexul glotic" (tendinta
coardelor voca le de a se tnchide intr-un spasm
adductor, ca raspuns la stimuli, cum ar Ii
tractiunea pe viscere) se produce dupa ce a
J 66 A11esteziec/i11icii
IV. Faza de paralizie bul bara
Aceastii fazii um1caza planului 4 din faza a llf
-a. Ea incepe de indata ce rcspira\ia deprimata, in
cursul planu lui 4, se opre$1C complet, $i se
term ina cu insuficicn1acirculacorie. Faza a IV-a se
caraccerizca zii
prin paralizie bulbarii , pri n oprirca respirati ei $i
olans vasomotQC. Daca exisru vreo indicatie ca
bolnavul ati ge planul 4, toalc celelalte maneve
dcvin imediat
cu totul secundare fafa de necesitarca de a
reduce anescezia.
REVENI REA DIN ANESTEZIE
Viteza rcvenirii din anescezia chirurgicala
depinde de substa111a utilizata , mai mult deca r
de--auraia anestcz1e1. Pcrioada de revcnire este
relativ lunga dupa ecer. Dupll utilizarea cterului,
revenirea la o stare de concienra completa necesita
intre o jumntate de ora pfina la 2 ore sau mai mult.
Hiperpneca accelereaza revcni rea d in anestczia
disparut reflexul laringian i poate persista chiar in
cursul planului 3.
Presiunea arterialii ;frecve nJa pu/sul ui: Aceti
indicatori cardio-vasculari sunt practic nemodificaii
in cursul planurilor I i 2. Pulsul este de obicei plin
i
intrucatva accelerat. In cu.rsu I planului 3, atat frecventa
batailor inimii, cat i presiunea arteriala, pot fi
temporar crescute, insll.aceasta din urmii scade
curand, dacii anestezia este men\ inuta la niveluJ
acestui plan.
incursul planului 4, presiunea arteriala scade brusc, iar
pulsul,dupa un interval de accelerare
compensatorie, devine slab i.incele din urmii, nu se
mai poa1e percepe. Respirat iile se intrerup inai nte
de oprirea batai lor inimii.
Temperatura corpului: scade progresi v in
timpul operatjj(o r chirurgicale. Aceasta se datorte
activitatii musculare reduse, pierderi i crescute de
caldura datorita dilataf iei vaselor periferice, precum
i inhibarea regllirii fine a temperaturii corpului de
catre sistemuJ nervos central. Astfel,bolnavul
care sufera o anestezie, trebuie protejat tennic.
-
Sci'iderea medie a temperaturii rectale, in timpu l
pdmei ore de anestezie cu eter, este de
aproximaliv l,1°C.
produsa de substa ncle volatile.
Reflexclc revin, in esen\ii, in ordinea inversa a
dispariiiei lor. Respiratia se accelercaza pc masura ce
sc red uce anestezia ch i rurgica l a. Mi cii rile de
deglutifie apar i ele i se poate produce voma, mai
ales daca s-a util izat cter. Bolnavu l poate trece
printr o scurta perioada de excita\ie lnainte de
rrezire. Aceaslii excitarie de iire din anestezie
este, de obicei, mai slabii, incomµararie cu cea din
perioada de induqie a anesteziei. Somuul
postanestezic urmeaza adesea reveni rii cunotintei
ipoate dura multe ore, mai ales dupii eter.
ANESTEZICU L INHALATO R
IDEAL
La modul ideal, un anestezic inhalator rrcbuie sa
indepl ineasca um1atoarele cond iii.;.
(}) .!_itate in siinge scazuta:de a ici
dccurgiincl instalarea iterminarea r:ipida a
efectului.
(J> uurin1a administrarii:cu aparate simple, sa nu
iri te caile respiratori i, Iimita de siguraota
mare. te adverse minime.
t 4.1Tox1c11a te rn.1mma.
JJ'1etabolizare mina.
(6)Siguranta la toare grupele de viirslii.
?J)sa fie puternic, permi1aud adminisrrarea cu
Fi02 ridicat
@Sa tic un bun analgezic.
Sa aiba stabil itate chimica, sa nu fie afcctat
de
luminii i oxigen:- compatibil cu calcea sodata, cu
metalele i plasticul din aparatul de anestezie.
@.sa nu polueze mediul inconjurator, cand este
eliminat in atmosfcrd, sa nu afectcze pernona lul
din sal opcra1ie.
S:i nu produca aritmi i cardiace in asociere cu
cataminele.
®Sa nu fie in tlamabil cu amcstecuri lc gazoasc
imba1itc In oxigcn.
j])c:aracteris tici fizice favorabile:
- n ct\!.L.Q.Lfi.c.i:.b..er.e_!.i.UP-erio r._.t
.o:wra turji ambientc. ceea ce favorizeaz5
depozitarea fiira complicatii $i utilizarea sa in
vaporizatoarc;
- ciildura latenta de vaporizare scazuta.i.. ceea
ce simplificii constructia vaporizatorului .

FARMACOClNET ICA
A NESTEZTCELOR INHALATORTI
Conditii n ccesarc pcntru administrarea
pe cale pulmonara (prin inhalatie)
@Amplitudinc adecvata a vemila\ie i i un numar
de m i$cii ri respira torii adecvat (m inu t-vo!u m
respirator). Este foartc important de am iotjt faptul
ca aoalgezicele opioide i cei mai multi agenti de
induc\ie imravenO$i deprima respira1ia. Cei mai
multi agenti inhalatori produc depresie rcspiratorie,
In special in concentrari ile ridicate utilizate pentru
inductie. Doze moderat crescute pot produ ce o
acidoza rcspiratoric
severa. 0cre$tere moderat:'.i a co2• peste 50 rnmHg,
in
aerul expirat, este observata de obicei in aoestezio
inhalacorie cu espirn( ie spontana
@ oistribu1ia norma l a a s.angel ui $i gazelor
in plaman. AcccsuJ gazulu i in plamiin poatc ti
total impiedicat de un colaps lobar dat de corpi
straini, neopl:ismc sau dopuri de mucus. in
emfizemul sever atat amestecul gazelor, cat $i
perfuzia pulmonara sunt anormale. Ciind CRF
scade sub va loarea critica a volumului de
inch iderc (closing volum) in timpu l expirulu i,
Mod ificarile raportulu i ventilatie/pl!rfuzi e
pot fi partial compensate prin cn: tcrca
concentra1iei de oxi en $i de vapori
ancsiezici in l. al
, . suprafata alveolaril nonna la (-90 m2 la
adult).
Suprafara efectiva este rcdusa in colapsul
pulmonar dat de revarsatul pleural. presiuoea
subdiafragmica crescuta sau obstruct i11 bron
ica. Difuziunea prin peretclc alveolar cste
diminuata i de lichidul de edem (bloc alveolo-
capi lar).
@Reglarea adecvara a concentratiei in
piratorii
de vapori inhalafi.
@Evitarca cre$terii spatiului mort prin
cchipament respirator impropriu sau n ux de
gaze proa spelc inadecval.
Ava n tajele u tiliza rii
ancstezicclor in balatorii
/t)sc obtine rapid un nivel sanguin efect iv.
Excrea se produce in special prin plfunan
i.;i nu esre modi ticata de perturbilrile metabolicc
sau renale.
&vaporii anestezici $i gazcle nu lezeaza
epiteliul ci11ar, dei activitatea ciliaril cstc
deprimata .
Deza van
taje
Conccn
iritante tratiile ridicate de vapori pot Ji
pentru caile aeriene i pol determina
pcrturbarea
respiratici in timpu l inducpci . Vaporii de eter
provoaca
hipcrsecre\ie bro1ca, care poate fi cupata cu
atropina.
Eliminarca ancstczicelor inhalatorii
(Excretia)
Pla mii nii reprezi ntit , ala turi de ri nichi,
ca ile principalc de excre1ie. Dei vaporii
anesteziei sunt
excretati predominant prin plamani. trcbuie
amintita
pot sii se prod uca atelectazii. multi ple.
An estezicele i11halatorii / 67
/f}cocticientul de solubil itate sange-gaz
(solubi l it vaporilor in siinge). Daca
aceasta este mare. trezirea va fi mai lentil,
comparmiv cu anesteziccle care au un
coeticient de panipc siingc-gaz mai scazut.
rJ) Factorii care a ltt>reaza raportul ventilatie
pe'rtfuie pu lmonara :
obstructia cailor aeriene: astm, corpi
straini. nplasm, compresie extemll
·
(anevrism);
reducerea suprafo\ei alvcolare: emfizem;
-7 hipoventilatie prin factori mecanici:
slabiciunea IDUSCUlar:i, para lizie rezidualli,
obczitate, cre$tCrea prcsiunii abdominale:
depres1a cencrilor resp1ratori :
administrarea de opioide, ancstezia profunda:
$lint vascular: in atelectazie, colaps lobar
i in mod i ficll ri le posru ra l e i m pusc de
chiru rgie i anestezie.
FARMACODI N AM IA
ANESTEZICELOR IN HALATO RJI
Sistemul 11ervos central
Apure dcpresia progrcsiv a funqiilor nonnale in '
correx, gangl ionii bazali , ccrcbel, nervii motori i
.-h)-lf0
senzitivi spinali, centrii respiratori i vaomotori.
W€.
Pierderea cfectelor mhi bi torn centra le pcrmi te
' '
validarea activira1ii cxcitatoni (deluium. spasm
larm- gian).!n ane 1ezia profundli ,cnfluranul
produce modi- ficiiri EEG $i anume spike-uri
caracteristice activitaµi convulsive.
Sistem11/ 11ervos vegetativ • .
In general apare depres1a funqiilor nonnatc, dar pot
-ft.ab
aparea i dezechilibre. ex. brndicardia vagalli produsa
--t. ,
 posibilitalea unui grad variabil de de haJotan.
metaboli7..are.
m;
Aparatul
'\/> .J), cardiotia:,·cular .J )) J
plarnftn i deplnde
de:
Proportia de gaz sou de vapori indeplirtala Contr:icriJi t atca miocardu lu i cste
prin deri ma1a i'n ordinca /{mnuran > halotan >
isoOuran: jxcitabili1a1ca miocard u l ui l a
<'.:!) Vent ilatia alvcolur5, can!cste catecolami nc csre accentuatli de
influeniata de frecven ja i ampli t udi nea respi anestezicele halogenate: efectul fiind
ra \ iei. Marimea volumu l ui curen t esle un accentuat de acidoza respirntorie.
factor foarte important. deoarece spatiul mon Tensiunea arter iala scade paralel cu
fiziologic devine proportional mai mare paralcl crc$terea profunzimii anesteziei in
cu sclldcrea volumului curenl. La ordinca:§lluran > 1iaiot;>
•frecven1e respiratorii ridicaie volumu l cun.•nt 1soflufiirl.Debitul cardiac scade cu crtere.a profunzimii
scade; elimi ua rca anestczic ului cste inceri anesieZfei, pcrfuzia creierului i.;i cordului
ni ta i daca oxigenu l i nspirat n u va fi
crcscut. se i nsta leaza hipcrca a i hipoxia.
I
J 68 A11estezie c/i11icii
fiind mentinute pn n rcduccrca nuxului catrc Mctabol ismul halotanului a constituit subicct de
ficat, intestin, rinich i, piclc. I .
. . I t f"'.r.,
controversd i sntdii, datorita apari \iei ocazionale a
, toxicitil\ ii halotanice. Un srudiu nafional efectuat in
Aparatul respirator ..J,rv / ':/:> 1 )
SUA n roportat incidenµi hcpatitci halotanice la I :
'At ·
35000
Frecven\a !?i ampli tudinca vcntilat iei scad In de anestezii. Din cazurlle raportatc 85% au suferit
respira1ia !>pontand. CO, aheolar crescand pc masura anestezii multiple cu halotan. uhima, oe obicci,
La
scaderii profunzimi i ventila{iet. Scade capacitatea interval de mai pu\in de 0 tuna, iar 33% au
prezentat reziduaJa functiona lli, ceca cc duce la alterari ale febr:i inexplicabila urmand unei
anestezi i cu halotan. raportului ventih1\ic-perfuzie, 2e aceca creterea fi02 Debutul a fost mai rapid in
cazurile expuse la ane tezi i este obligatorie. repetate. Un total de 75% au prezentat febra, 50%
M uscu/awra sclt e/ eticii ..J,-.{. !1.Q.!:exic, s_rea{a. varsaruri. 30% eozinofili_. I 0% au
Scade tonusul m uscu la tu rii schclctice. dar prczentat erup\ii tcgumentare i durcri artic.
.
din depmnarea . dtrecta
. a Joncpun11
. .. neuromusculare aparelnsuficienta hcpatica
. a..produ decesul
. . dinf:20-50%b. .
·• r. t -• I i _
numa1
d m anes cz11 1e pro u cazun. Factorn.pr.ognosuc 1 e :1Vora . 111nu 1ost:
n e. varsta
·, !t ·0 - pcste 40 de am•.t11neul de prot rombma_p

Func(itl re11a/1I _..J,

10..§.e.•
T5f...J )
.+-dF-
I J:.bl!n•b_i rica a!:l g_209..!!'!1].9. H
Scadc n ux u l s:rn gu 1n rena l , ceea cc d uce la MaJ Ontatea cazunlor au l-Ost be7.!1 70% au fost fe
sciidcrea filtriirii glomenilare. Crctc eliberarea de Copiii s-au dovedit a Ii mai putin susccptl6ITl.S-
au
ADH . cu aparitiu olJ:.kj. & propus trei mecanismc posibile:
. -· . I a) metabolismul reductiv. care produce un
electron Fw1c(1a lt epaltca covalent oepercche i apoi ii transforma in I
Pe masura ce sc aprofundeaza ancstezia, scad t iber. Accasta detemiina pcroxidarea lipidelor la
acizi
dcbitul sangu in i ac1ivira1ea metabolica hepatica. grai cu Ian! lung, lezand celulele direct sau printr-
un
Efectelesunt exacerbate descliderea tensiuni i
arteriale sau scadcrea sarura1ici in oxigen. , k.
Reg/area temperaturii ..J, 5C
Tennorcglarea este dcprirnata i aparc picrdere
de caldura datorita vasodilatatiei tcgumentare .
TOXIClTATEA AN ESTEZICELOR
INHALATORll
Primul anestez1c inhalator recunoscutca fiind
toxic a fost cloroformu l. Toxicitatca i ntrinseca s-
a crczut a Ii ncobi:jnuita, piinii cfi11d s-a descoperir
ca aceasta se datoretc procesului de metabolizare,
rneraboliii fiind
toxici. Pana la 75% d i n metoxi tlu ran poa te
fi
biotransfonnat, cu elibcrarea de ioni de nuor.
Nivelul scric de 50% mmol/I de ion nuor lezeaza
celulele 1ubu lare renalc, prod ucand
i nsuficienta renalii roliurica. De accea, a fo!>t
impusa limita de 2,5 MAC/ ora (exceptand copilul,
care stocheaza nuorul in oase). Enfluranul se
mctabolizeazii in proportie de 3%, dar nivclu l de
fluor l ibcr nu atinge nivelclc de toxicitate
observate pana la 9,6 MAC/ora.
cl i n icii datorita riscului de explozie in contact
cu Oaciira (bisturiul electric).
A, [ Eterul dietiliJ
Vi rtual abandonat In µiri lc industrializate,
ctcrul dietil ic ramane ancstczicul de preferat in
comunita\i le mai puti n dezvoltate, datori ta
pre\u l ui scazu t i securitutii pc care o conferii
anestcziei, ma i ales In rnilini neexperimentatc .
Proprietii(ijiz ico-chimice
Etcrul cstc un lichid volatil, incolor, cu un
miros caracteristic i cu urmiitoare le proprietap
fizico chimice:greutatea molecularii 74,densicarea
vaporilor 2.6, punctu l de fierbere 35°C,
presiunea vaporilor saturati 425 mmHg la 20°C,
coeficientul de parcitie sange-gaz 12, la 37°C i
coeficicnru l de partitie ulci apa 3,2.
Eterul este i ntlarnabil in aer, in conccntratie
de 1 ,8-36,5%, iar In oxigen in concenn·arie de
2-82%. In timpul utilizarii. este esen\ial sii se
meconism imun;
b) raspunsul imuno-alergic. S-a demonstrar ca
me1ablol111 vapori l or t.nhala\i sc pot fixa covaknt
de protcinele hepatice, prod ucand antigeni.
Toxicitatea hepatica indusa prin mecanism imuno-
alcrg ic poate fi lega tii de metabolizarc, riscu l
descrescand In ordinea: halotan -en nuran -
isofluran:
c) deprimarea raspu nsulu i imun, in special
in perioada de incuba1ie a hcpatitci virale. produce
fonna acutii de boola, care estc h1stvlogic
nediferen1iabila de hepalita indusa de halot :m .
ANESTEZ I C.ELE VOLATILE
UTlLf ZATE lN PRACTICA
CLI N lCA
De-a l ungul timpului, numeroase subsL:.tnte au
fost folositc ca anesteztce: etcrul dieti l ic, eterul
divinilic, metilpropileteru l. clorofonnu l , clorura de
ctil, clorura de izopropil, halopropan, nuoromal.
tetrafluoro propan. tefluran, triclorctilcn,
metoxynuran. Dintre acestca. cterul dietilic ramane
un anestezic sigur pcmru bolnav, dar din ce in ce mai
putm urilizat in practica
evite diatennia.
Farmacologie
Etenal dietilic nu cste un anestezic dcoschit
de putemic (MAC= 1,92%),dar confcra o analgezie
foartc buna, care persistii i 1o postoperator.
Pre/11a ret1 i di.'ltribu(ia
Solubil itatea etcrului dietilic In u lei estc
de 3 ori mai mare decal cea In apa. Tn
compara\ie cu alte
anestezice volatile, eterul este mai solubil in
apa iin sange. Pcntru ca eterul are o
solubilitate relativ
crcscuta in siinge, rata de echilibrarc a
concentratiei alveolare cu cea inspirata, este
lenta. In plm;, cterul
este irita.nt pentru caile respiratorii, deci
concentraia inspiratorie tre buie crescuta lent.
Yn conseci nfa induc\ia anesteziei este
prelungita i revenirea lenta.
Sistemul 11ervos cen/r(l /
Eteru l deprima cortexul cerebral. intrucat
inductia cu ctcr cstc lcntii. pot fi urmarite fazele
i planurilc de profunz.ime descrise de Gucdcl.
Depresia centrului respirator o precede pe aceea
a centrilor vasomotori.
Aparat ul respir ator
Dcoarece eterul estc foarte solubil,
factorul
!imitator al inductiei este venti la\ia alveolara.
Eterul stimulcaza rcspiratia i minut volumul
crete o data cu
A 11e:;tezicele inltalatorii 169
profunzimca anesteziei , pana cand se aringe
anestezia chirurgicala. Yentil a1ia lncepe sa
se deprime pc 1Tu1.surii ce se atinge planul 4 al
stadiului 3. Etcrul este iritant pen tru caile
rcspiratorii i daca concentni(ia csce crcscuta
prea rapid, poate sa apara tuse sau apnee.
Secretia sal ivarli. esce stimulatii, La tel i cca
tral1eo bron$ica $i sc recomanda premed icat.ic cu
atropinii sau h ioscina. Eteru l produce di latatia
bron$iilor i a bro.n iolelor.
PaC02 cste mentinuta la nivele nonnale, pilna
cand se aring planurilc profunde ale ancstezici chi
rurgicale,
momen t in care aparc depresia respi ratorie,
care precede deprcsia cardiovasculara. Totui.
daca se folosete premed icatia opioida, in
timpul inductici anestczice minut volumul scade i
PaC02 cre$Ce.
Aparll/11/ cardiovascular
in vitro, ctcrul este un dcprimant miocnrdic
direct. Torui. In vi vo, apar modificari mai
cornplcxe. Dcpresia mioc:irdica cste contracarata
de stimularea simpatica. De aceea, eterul trcbuie
folosil cu precau\ie l a pacien(ii care primesc
betablocantc sau blocantc ganglionarc sau tn
combinalie cu anestezia spinalli sau extraduraJa.
In general, nu exista o scddere a debitului
cardiac, pana cand nu se ating nivelele
profunde a le anesceziei sau pana cane.I
sistcmul simpatic n l pacientul ui nu este
compromis.
Si.'ltemul muscular
Etcru l relaxea za musculatu ra pri n
depresia reflexelor spinalc i actiunea
antidepolarizanta la nivelul placii motorii.
Aparatul digestiv
Eteru l deprima musculatura netedii a i
ntcstinului, in functie de concentratia sa sanguinii. El
produce vomi'i prin 2 mccanisme :
•d i zolva rea in saliva,, care estc ing.hitita i
produce iritaa stomacului
c. stimul a_::-.<.:t i.Dui voml·
Metabolismul
Pacienii pot dezvolra acidoza respiratorie,
dacii ventilat ia cste deprimatii. Eteru l stim
uleazii gluconeogcncza iinduce
hiperglicemie.La pacienfii la care depozitelc de
glicogen sunt afectate, se pol forma corpi cetonici,
cu acidoza metabolica secundarii. Eterul se eli minii
J 70 Anestezie clinicii
nemodificat. Aproximativ 4% este metabolizat in
ficat, in acetaldehida i alcool.
Srudiile efectuatc au demonstrat ca eteru \ a
fost unul dintre cele mai sigure anestezice, cu cca
mai mica rata de leziuni hepatice i de rn01tali1ate.
in propor?e de 85-90% prin plilmani ,
Sistemu/ 11en1os central
Halotanul creste fluxul sanguin cerebral i>i
scade rezistenta vascula racerebral a, care apar
inprczenta wlei
presiuni nonnale a CO.,. Ca urmare,sc produce o
cres tere a presiunii LCR i crcte presi unea
in t ra-

6.; IHalotanul \
Halotanul cste o fluorocarbura hidrogcnata ,
care a fost introdus in practica clinica in 1956.
Utilizarea lui s a raspandit rapid, datorita eficientei
sale, faptului ca nu cste intlamabil i uurinci in
folosirc. Faprul ca inca este In uz, denoca
siguran1a iflcxibil itatea lui. Pana de Curand,
halotanul reprezenra standarduJ in raport Cll care
sc apreciau toi agentii anestezici inhalatori , rol
care acum a fost prcluat de isofluran .
Proprietilfi fizi co-chimice
Ha lota nul (Fluoth ane) este o h idrocarbura
halogenata, cu denumirea chimica de I -brom- l
-clor- 2,2.2-crifluoretan i formula cmpirica
CHC!BrCF3.
Fluorocarburile suot ine1te chirnic, datorita
legaturii
puternicc dimrc carbon i fluor; in mod
particular, gruparca CF3 a halotanului a fost
considerara foartc st.abilii si cu un grad rnic de
toxici tate.
Halotanul este un lichid incolor, cu un
miros neushtrator. El confine 0,0I% timol, pencru a-i
conserva stabil itatea. Are o greutate moleculara
de 197,4 si un punct de tierbere la 50,2°C, la
760 mmHg. Ciind este expus la lumina timp de
mai rnulte zilc, sc descompune la HCI, HBr,
radical i liberi de clor si brom si fosgen. Prezcnra
timolului ajutli la prevenirea el iberJrii de brom liber.
Presiunea vaporilor dehalotan este de 241 rnmHg,
la20°C.
Halotanul
valoare are la
care scade MAC
0,64%depeste
1 ,08%
varsta la
de copii,
80 de
ani. Protoxidul de:
azot (70%) din amestecul auestezic, poate reduce
MA<; la 60%..Ancstezia poate ti uor indusa prin
inspirarea unor concentra\ii de 2-4% halotan i
menrinutii cu concenrrapi de 0,5-2,5%. Jn general,
respi.ratia spontanii va creste concentra1ia inspirata
; vcntilatia asjsrata si op1oidele vor avea un etect
opus.
 hipoxemia care apar ca urrnare a depresiei
respiratorii. Au fost publicate
craniana, in special in prczen\a unei leziuni intracra
nienc ocupantc de spa{iu. Acestc cretcri pot fi
prcvenite prin menri11crea unei hipocapnii
moderate, inainte de adaugarea halotanulur.
Aparatul respirator
Halotanul nu este iritant pcntru caile
respiratorii i poate fi folosit pentni inducerea
rapida a anesteziei. Nu stimuleaza secretia sal
ivara sau bronsica. In concentratii mari,
dimi nueaza reflexele faringiene i laringiene,
facilitand inrubalia traheala. Halotanul arc u11 cfect
bronhod ilator marcat, ceea ce 11 face dcosebit de
potrivit pentru pacicn i cu bron itc cronice i astm.
In schimb,dcprima func1ia mucociliara ifavorizcaza
reteniia de sputa.
Halotanul estc un deprimant respirator.
£1altereaza controlul respiratiei $i tahipneea csteo
caractcrist ica la pacicnrii care nu au pri mit
opioidc. Creterilc in continuare ale
conceotrae halotanului inspirat,conduc la o
scadere a volumului respira\iei, mai curand dccat a
frecventei accstt!ia. Aceasta este mai rnarcata
in prezenia administrarii de opioidc, fieca premedicaie,
fiein timpul opera1iei.
Aparatul cardiovascular
Haloranul dcprimii contractilitatea miocardului i
reduce dcbitul bataie $i debitul cardiac, inpofida
unei cre$leri a presiunii venoase. Produce o
sdidere a frecventei cardiace si a prcsiunii
sangui ne arterialc. Rezistenta periferica sistemica
totala este afectati!. Depresia miocard ica este
direct dependentii de profunzimca ancsteziei cu
halotan. Efectul halotanului va fi de reducere a
secretiei $i activltiilii nor.idrcnalinei la nivelul
tcnnina\iilor nervoase simpatice din miocard
$i, in acelai timp, de sensibilizare a terminaf iilor
nervoase parasimpatice, ducaod la bradicardie. Aceasta
ampl ifica efectul hipoten sor al halotanului.
Anestezia cu halotan produce o vasodilatatie
persistenta la nivelul vaselor cutanate $i
muscularc, cu scaderea presiunii arteriale i a
rezistenrei vasculare. Halotanul In sine nu arc o
actiune dirccta asupra peretelui vascular, ci
acrioneaza ma i curand prio blocarea efectelor
noradrenalinei (cfect alfa-blocan t).
Aritmiile care apar in timpul anesteziei cu
halotan sunt direct legate de hipercapoia $i
 Anestezicele inhalatorii 171
cazuri de aritmii cxtrasistol ice ventricu lare
asociate uneori cu stop cardiac dupii infil tratii cu halotan. In incercarea de a lamuri unele d intre
soltqii cu continut in adrenalina in cursul anesteziei aceste controverse, in SUA a fost initiat, in 1963,tin
cu halotan . Adrenalina poare fi folosita tOtu$i tara studiu la nivel naponal, ale carui concluzii finale au
riscuri In prezenta halotanului, cu condi1ia ca fost publicate In 1969 (vezi Toxicitatea anestezicelor
doza totalii i concenrratia folositii. sii. nu inhalatorii).
depiicasca I0 m Isolutic I:I00 000 $i ca pacientul sii Expunerea anterioarii la balotan i manifestiirile
nu prezi nte hipercapnie sau hipoxie. cl in ice care i nclud febra, eruptii cutanate, artra lgii
i eozinofi lie, sugereaza un raspuns media t-imun.
Aparatul genital F<:ctorii de rise sum scxul fcminin, varsta mijlocie,
Anestezia cu halotan relaxeaza musculatura obezitatea si expunerile repetate la halotan. Cea rnai
uterinli, In relaie directii cu concentrafia inspiratii, evidenta dovadii pentru un mecanism mediat-imun
iar studiile in v itro sugereazii ca accasta scpoatc cstc prczcnta anticorpilor circulanti@a eel pu\in
datora stimuliirii directe a [3-rcccptori lor de la n i 70% din pacienrii etichetafi cu hepattta halotanica.
velu l uteru lui. La conccntratii peste 0,5% halotan, Ace ti ant icorpi sunt direqiona{i impotriva
relaxarea uteri.nii poate produce hemoragie protci nclor hcpatice rnicrosomall.! uc pe suprafaia
postpartum. La fel ca majori tarea anesrczic<.!lor, hepatocitelor, modificate pentru a fonna un neo
ha lotanul traverseazii U$Or bariera placentara. antigt:n de catre .t r i tl .oracet i l!. un mcta boli t
al haloranului. Acest concept se bazeaza pe faptul
Sistemul muscular
ca, In timpul metabolizarii oxidative la nivelul
Ha lotan u l are o a ctiune inhibitorie neuro ficatul ui, un mic procent de acid trifluoroaceti_c
musc.ularil minima, lnsa poten\eaza actiunea (TFA) inclet
agentilor nedepolarizanp, in timp ce antagonizeaza - metabe>lizat se l eaga covalent cu ito.<;:rm_1:1l
efectele miorelaxantelor depolarizante. lncidcnfa li,5_0._
fri50anclor dupa anestezia cu halotan este, La unele persoane, -acest--TFA haptena proteica
probabil , legata de efeccele vasod i lata corii a l e aqioneaza ca un i munogen, provocand formarea de
halot anu lu i $i de tempcratura ambianta. anticorpi i un raspuns inflamator sever la nivelu l
Aparatu/ excretor ficatului.
Efectele renale sunt tranzitori i in timpul in priv inta efectelor halotanul ui asupra
circulaiiei hepacice, cele mai multe srudii au
anesteziei i nu existii. dovezi de afectare renala. demonstrat ca fluxul
Studiile ini \iale, folosind tehnici de clearance, au sanguin po11al scadc in timpul ancslcziei cu
ariitat ca, la fol ca $i cclelalte anestcz.icc volatile, halotan i ca aceastii sciidere este proporrionala cu
halotanul reduce fluxul sanguin renal. Torni, srudi i sciiderea presiunii sanguine arieriale i a debitului
u ltcrioarc folosind tclm ici de masurare directa, cardiac. S-a demonstral ca, in timpul anesteziei
au aratat ca, in doze clinice, halotanul scade generale cu halotan, debitu l cardiac este factoru l
rezistenfa vasculara renalii, tara sa afectezc fluxul determinant al t1uxul ui sanguin porta l. fluxul
sangu in t'Cnal total. Astfcl, se pare ca autorcglarea sangu in hepatic este sub conlrolu l autorc.glator al
este mcntinuta In ti mpul anesteziei cu halotan i, la raspunsul ui tampon arte1ial hepatic. Aceasta
presiune sangu inii normalii, d istributia intre pem1ite reducerea fluxul ui sanguin portal tara
conic.a la i medulara este ncafcctata. Metabol afectarea fluxului hepatic total, datorita capaci tiiti
izarea halotan u l u i nu produce com pu i i de cornpensare a arterei hepalicc prin creterea
intennediari nefrotoxici. tluxu lui ei. Totui, in timpul anesteziei cu halotan ,
Ficatu / aceastii reciprocitate arteriala hcpatica estc picrduta
Datorita st1ucturi i sale similare tmor $i efectu Inet estc o rcduccrc a fluxului sanguin
hcpatotoxicc cunoscute, cum sunt clorofonnu l $i total.
tetracloru rn de carbon, in li teratura au api'irut
rapoarte anecdotice dcspre !ezi un i hepaticc
sccu ndare an esteziei cu
C, l Enfluran ul \
Entluranul, ca i izomeml lui stntctural isofluranu
 l, cstc un meti I cti I ctcr. A fost descoperi t In
1963 $i i ntrodl1s In ancstcz:ia clinica ill 1966.
172 A11estezie clinicli
prin faptul ca este rnai putin rcactiva i astfel cste
mai putin metabolizata (aproximativ 2.5%). Din
aces! rnotiv, atat el, cal i isofluranul au devenit
agentii volariLi preferaJi pencru administrare rcpetata.
Propfi etii{i ji zico-cllimice
Enfluranu l (CHF20CF2CHFCI) este 2-cloro- I
,l,2- trifluoroeti l-difluorometil erer. Structura l ui
chimir..:a
i cateva din proprietatile lui fizice au fost
prezentate in Tabelul I 0.1 . Dei, din punct de
vedere ch imic, amintete de rnetoxifluran,
propritiiJile lui fizice sum mai apropiare de ale
halotanului.
Enfluranu l estc un l ichid volati l clar, cu un
miros uor de eter, stabil in prezenJa metalclor,
alkalilor, lumini i nalurale indirecte. Nu necesita
conservant. Ca i halotanul, este solubil in cauciuc
i aceasca poate prelungi inductia i recupcrarea
dupa anestezie.
MAC a entluranului in oxigea I 00% este de 1 ,
68% la adulti, pe jumatate atdt de potent ca $i
halotanul (0,75%). lo protoxid de azot 70%, valoarea
MACscade la aproximat iv 0,6%. A nestezia poa
te fi indusa folosind en fluran 3-5%, vaporizat In
oxigen sau procoxid de azot $i, de regula, poate
fi rnentinuLa ucil i7.a nd vapori cu o concentratie
de 0.4 -0,3%. Coeficieatul desoluhi litatc grasime-
gazestc 98.5. Are o presiune a vaporilor d<.:: 184
mmHg l a tempc r:mml camerei :>i un punct de
fierberc la 56,5°C.
Cocficientul de solubilitate sangc-gaz este 1,8.
Astfel , en11uranu 1 este relativ insolubil in sfingc i,
in aceste condiii, permite o inducfie i revenire
dupii
ancstezie, relativ rapide.
Sistemul uervos central
0 caracteristicii a enfluranuJui este capacitatea
Lui de a induce unde frecventc $i cu voltaj crescut
la nivelul electroencefaJogramei (EEG), care
adeseori progreseaza sprc o actiyjta te simila ra
cu cea inregistra ta i'n cursul convulsiilor.
Episoade de activitate paroxistica i peri oade de
supresie brusca EEG se lnregistreaza in timpu l
ancstezici profunde cu entluran (pcste 2 MAC) sau
cand hiperventilatia scade
Molecula de enfluran sc deoscbC$tC de cele ale
precedesorilor Lui
i nu exist11 nici o dovadii ca enfluranu l poate
produce o su ferin \a permanenta a SNC.
Enfluranu l nu exacerbeaza o susceptibilitate
preexistenta la convul sii la pacientii cpileptici, in
timpul normocarbiei. Toh.1i. la copii scnsibil
itatea cercbrala este mai mare i aceasta, in asociere
cu hipocarbia i concentrati ile mai mari de
anestczic, poate induce crize epilepticc
gcneralizate de tip grand mal.
Enfluranu l poa te altera hemod inamica
intra craniana. In caz de normocarbie, I MAC
entluran
abolete autoregJarea cerebrala lii crelitc tluxul
sauguin cerebral i presiunea intracraniana. H
i percarbia potenieaza aceste efccte. Hipocarbia
UliOara pri n hiperventi h1tie reduce aceste efccte.
Capacitatea anestezicului de a cretc prcsiunea
intracrnniana i potentialul lui epileptogen, in
special In ti rnpu l hipocarbiei, face din enfluran
o alegere proasta acih pentru neurochirurgic, cat
lii pentru pacicn(ii cu epilepsie, in general.
Aparatu l respira tor
EnfluranuJ nu este iritant pentru cil.ile rcspiratorii
$i nu cre$te sccretii le sal ivare i bron ice i n
concenlra\i ile folositc in clinica. Tn concentratii
mari poate produce tuse i laringospasm.
Enfluranul este un deprimant respirator putemic i
produce apnee la o conccmrat}c mai putin de 2
MAC.Efcctul deprimam respirator este mai puternic
decat al isofluranului sau halora1mlui . Se produce o
scadere considerabila atar a volumului curent,cat ia
minu t volumului
, i o cretere
a PaC02 dar nici o rnodificarc a frccventci respi ra
PaC02 sub 30 mmHg. Activitatea EEG poatc sa lie
insotita de fascicu la{iitonico-clonice ale musculaturi
i scbeletice la nivelul fetei i a extremitaii lor. Acest
riispu ns poate fi abolit rapid p rin restabilirea
normocarbie i i prin reducerea concenrrat iei de
enfluran. Pacientii i i revin dupa anestezie fara
unnari
corii.
Enfluranul deprima rcspfratia atilt prin
inhibarea cenrrului respiracor, cat lii printr-o
ac\iune marcata de tip curara asupra musculaturii
respiratorii. Are un efcct bronhodilatator
comparabil cu eel al halota1mlui i, asemcnea
celorlalle anestczice volatile, deprim 1i
raspunsul ventilator atat la C02, cat i la hipoxie.
100
..
Aparat ul cardiovascular
Ca i ceilal!i agenti halogenati, enfluranul produce
o scadere dozii-dependenta a contracri l itati i
miocar dice. DebituI cardiac, debitul bataie,
presiunea arteriala sanguinii i rezistenfa vasculara
sistemicii prez inta scaderi marcate. Hipotensi
unea estc mai exprimata decat a izofluranului i
halotanului i poate fi inso1ita de tah icardie reflexa
compensatorie.
A11estezicele inhalatorii J 73
aportul hepat ic de oxigen mai bine decal halotanul,
cand sunt folositc in do7c cch1potente .

.i..
80 Aparatul excretor
Biotransformarea enfluranului duce la apari\ia
bonur:in
> 60
.. unor concentra\ii plasmatice scazute (15 mmo VI) de
gi
"
5 .
:
. ,'
ioni de f1uor. S-a dcmonstrat ca nefrotoxicitatea
subcli nica a aparu t la "olu n tart i carora Ii s-a
administrat 9-10 MAC ump de mai muhe ore,
_ .. _ :,,"'
40
·g
" O

....
-- . de§i concenrra1iilc plasmauce de nuor nu au
depit 35 mmol/I. Concenrra1ii mai mari de tluor apar
..
20 _ _ _ _ _ _ ..- ••••••
la pacien!ii obezi, probabil datoritn unui metabol ism
crescut.
Fluxul sanguin renal scadc direct proponiona l cu
0\ ·3• · 4·
··· 7
scaderea debirului cardiac, iur vu lorile rcvin rapid
MAC
5 la normal dupa intreruperea ancstcziei.
10

Fig.10.2 Doza <le adn:mtl inll ncccsan\ pen 1ru metllbolizarc esrc sci'izu t (2,5%), riscu l de hepacita este
induccrca extrasisrclor vcn1ricul:1rc la bolnuvul
normoca rmic supus anesreziei cu l ,25 M AC halotnn, redus.
isonuran , ennuran (dupa Aitkcnhcad, Smith 1996). in ti mpul ancstezici cu enfluran exista, de reguJa ,
Efectul hipotcnsor poate ti dimi nuat de
hipcrcap nia modera11\ i nstnlartl la pacientu l
care respira spontan.
Comparativ cu halotanul, incidenta aritmiilor estc
mai redusa {Fig.I 0.2) ca i scnsibilizarea
miocardului la catecolaminc.
Ficatul
Posibilitatea leziunilor hepatice, pnntr-un mecanism
similar hcp1ui1c1 halotanicc estl! valabila i
pcntru ancstezia cu ennuran . Ennuranul este
metabolizat de sistemu l citocomului P-450, cu
producerea acidului tritluoracetic {TFA) i a ionilor
de nuor anorganic. TFA metabolizat incomplet
poate forma o haptena proteica, care, apoi, po:lte
actiona ca un imunogeo, declanand el iberorea de
anticorpi. Ex i stii posibili tatca unei sensibili7ari
incruciatc inlre toa te anestezicele halogenate,
dar poten1ialul lor toxic este in functie de gradul
lor de mct nbo li zurc. i11trucu t procentu l de
 Sistemul m11sc11/ar
En fl u ra n u l potcn \ eazA aqiunea
relaxantelor musculare nedepola rizante i11tr-u11
grad mai mare dccat ha lotanul, la doze cchiva
l cntc. Accst efect est e ma i pu\in marcat cu
atracurium.
Apur atul genital
EnOuranuJ produce o rclaxare dozo-
depende nta a musculaturii netedc uterine .
ConccntraJii mai mari de 3% pot inhiba act
ivitatea cont ract i l a indusa 9e oxnocina. Maa
multc stuaii3udemonstrat c5 dozele mic1 de
ennuran nu proJuc crctcrea p1erderilor de saoge
o cretere a nuxu lui arteria l hepatic. Cant.!
cnfluranul
este admin iMrat in doze ·uficiente pentru a
reduce
debitul cardiac cu 33%, lluxul arterial hepatic este
bine menpnut $i scade numai cand debirul cardiac se
reduce cu 50%. Anali za datclor existentc
sugereaza ca enfluranu l menti ne lluxul sa ngu
in splanhnic $i
172 Anestedeclinicii
prin faptul ca este mai pu\in reactiva i asrfel cste
mai pu 1in mctabolizara (aproximativ 2,5%). Din
acest motiv, atat el, cat i isofluranul au devenit
agentii volatil i prefern\i pentru administrarc
rcpetata.
Propl'ieta(i fi zico-chimice
Enfluranu l (CHF20CF2CHFCI) este 2-cloro-
l,l,2- trifluoroetil-difluorometil eter. Structura lui
chimica
i cateva din proprietafile lui fizice au fost
prezentate in Tabelul 10.l. De$i, din punct de
vedere cbimic, aminte te de metoxifluran.
propritalilc lui fizice sum mai apropiate de ale
haloronului .
Enfluranul este un lichid volaLil clar, cu un
miros U$Or de eter, stabi l in prezen1a mctalclor.
alkalilor, l uminii naturale indirecte. Nu necesita
conservant. Ca i halotanul, este solubil in cauci.uc
i acasta poate prelungl inductia i recuperarea dupa
anesrezie.
MACa cnfluranului in oxigen I 00% este de
1,68% la adul \i, pe jumatate atat de potent ca i
halotanul (0,75%). ln protoxid dcazot 70%,
valoarea MAC scade la aproxima tiv 0,6%. A
nestezia poa te fi indusa folosi nd enfluran 3-5%,
in timpul operatiei cezariene i nu au efectc
adYerse asupra cop1lulu1 EnnuranuJ poate fi folosit
intimpul sarcinii i nu au fost demonstrate nici un
fcl de efecte reratogene asupra fatului.
A ,\ 1sotluranu
rsonuranul , un i70mcr structural a l cnn uranu lu
i, a fost descoperit in l 965. Tcstclc cfcctu:a tc pc
animalc au arataL ca ison uran u l cstc un ancstezic
excelen t, fiira o toxicitatc scann i ficnti vil $i cu mai
multe avantaje fara de anestczicele existemc.
Proprielti(i ji -:,ico-c:liimice
lsotluranu I (Cl l F 0CHCICF ) cste I -cloro-2.2,2-
2 3
trifluoreri l difluorometil eter.un metil ctil cter nuorinat.
Cei 3 atomi de fluor d in gruparea ctil carbon
terminal.a, Ii con fer:i o stabilit ate moleculara $1
eficicnpi considcrabila .
lsonuranul este un lich1d clar. mcolor, cu un miros
uor inteplltor de eter. Nu necesita conscrvan\i. nu
vaporizat in oxigen sau protoxid de azot $i, de
regula, poate fi mentinuta uri l iziind vapori cu o
concen tratic de 0,4-0,3%. Coeficientu l de
solubilitatc grasime-gaz este 98,5. Are o presiune a
vapori lor de 184 mmHg la rempera tura camerei $i
un punct de fierbere la 56,5°C.
Cocficienrul de solubilitate sange-gaz este l,8.
Astfel. entluranul cstc relativ insolubil in sange $i,
in aceste conditii, permite o inductie $i reveni re
dupa anestezic. relariv rapide.
Sistemul nervos cenh·a/
0 caracteristica a enfluranului este capacitatea
lui de a induce unde frecvente i cu vol taj crescut
la nivclu l electroencefa logramei (EEG), care
adeseori progreseaza spre o acti vi tate similara cu
cca inregistrata In cursul con vu l sii l or.
Episoade de activitate paroxistica i perioade de
supresie brusca EEG se inrcgistreaza intimpul
anestczici profuncJe cu ennuran (peste 2 MA C) sau
cand hipcrvemilatia scade PaCO, sub 30 mmHg.
Activitatea EEG poate sa fie insotitA de fasciculatii
tonico-clonice ale musculaturii schelelice la nivelul
fetei $i a extremitafilor. Acest raspuns poate fi
abolit ra pid pri n restabilirea normocarbie i i pri n
reducerea concentratici de enfluran. Pacientii i$i
revin dupa anestezie fiirii urmiiri

i nu exista 01ci o dovada ca enfluranul poate
produce o su ferin(A permanen tii a SNC.
Enflura nul nu ex.acerbeaza o susceptibilitatc
precxistenta la convul si i la p11cienti i
cpi1epti ci, In timpul n onnocarbiei .
Totu$i, la copi i sensibilitatea cerebrals estc mai
mare i ace11sta. in asociere cu hipocarbia i
concenrratii le mai mari de ancstczic, poate
induce crize epileptice generalizate de tip grand
mal.
Enfluranul poate alrera hem odinamica
intra craniana. in caz de normocarbie, I MAC
enfluran abolete autoregJarea cerebraIii i cre$tC
fluxul sanguin cerebral $i prcsi unca intracra
niana. Hipercarbia potcn1eaza aceste efecte.
Hipocarbia U$Oarii prin hiperventilatie reduce
aceste cfecte.
Capacitatea anestezicului de a cre$te
presiunea intracranianii $i potentialul lui
epilcptogcn, in special tn timpul h ipocarbiei,
face din eniluran o alegere proasta atat penrru
neurochirurgie , cot $i pentru pacien\ ii cu
epilepsie , in general.
Apora tu/ respirator
Enfluranul nu esre iritant pentru caile respiratorii
..
100
..
80
$i n u cre$te secreti ile salivare $i bron$ice in
concentrafiile folosi te in clinidi. In concentra\ii
mari
poate produce tuse :;;i lari ngospasm . Enflu ranul
este un deprimant respirator putemic $iproduce
npnee la o concentratic mai putin de 2 MAC. Efcctu
l deprimant respirator estc mai putern ic decat al
isofluranului sau halotanul ui. Se produce osciidere
considerabila atat a volmnulu i curent, cat $i aminut
volumului $i o cre$tere a PaC02, dar nici o
modificare a frecventei respira
torii.
Enfluranul deprima respiiatia atat prin
inhibarea ccutrului respirator, cat $i printr-o acfiune
marcatii de tip curara asupra muscu laturii respiratori
i. Are un cfect bronhodilatator comparabi l cu eel a
l ha lotanului i, asemenea celorlalte anestezice
volati le, deprima raspunsu l ventilator atilt la
C02, cat si la hipoxie .
Apurat ul cardiovascular
Ca $i ceilalti agcnti halogenati, enfluranul
produce o scadere doza-dependenta a contractilitiit
ii miocar dice. Debitul cardiac,debitul baraie,
presiunca arteriala sanguina i rezistenta vascuJara
sistemicii prezinta sciideri marcate.
Hipotensiunea cste mai cxprimata decal a
izofluranulu i i balotanulu i ipoate Iiinsotita de
tahicardie reflexa compensatorie .
Anestezicele inhalatorii 173
aportul hepatic de oxigen mai bine decat halotanul
, cand sun! folositc in doze echipotenLe.

. . . Apa ratul exc:retor

Biotransforma rea enfluranului duce la apari1ia
> . .i unor concentra\ji plasma rice scazute (15 mmol/I) de
..
lsoflunln
ioni de fluor. S-a dcmonstrat ca nefrotoxicitatea
.
60
w"' subclinica a apflru t la volun 1arii carora l i s-a
" '
, ., 4
,,
.i...,,'
;
adminiscrat 9-10 MAC timp de mai multe ore, de$i
·::; concentra\iile plasmatice de fluor nu au dcpait 35
-=
20
----
--.....,,.,,.,.-.?' mmolil. Concentralii mai mari de fluor apar la pacien i
obezi, probabil datorita unui metabol ism crcscut.
....·
_.: Fluxul sanguin renal scade direct proportional cu
F..nfluran

··3··4 Efecrul hipocensor poate fi diminuat de hipercap

01
MAC
Fig. 10.2 Doia de adrcnrili na ncesara pen tru
iuducerca extrasistelor ventriculare la bolnnvul
nonnocapnic supus anesteziei cu 1,25 MAC holotan,
isofluran, cnfluran (dupa Aitkenhead, Smith 1996).
nia modcra ta insta l uta la pacien tul care respi ra
spontan.
Comparativ cu ha lotanul, inciden\a aritmiilor este
mai redusa (Fig. I 0.2) ca i sensibilizarea miocardului la
catecolamine.
 Fic:at11/
Posibil itatea leziunilor hcpatice,printr-un mecanism
similar hepatitei balotanice este valabila i pcntru
anestezia cu enfluran. Enfluranul este metabolizat de
sistemul citocomului P-450, cu produccrca
acidului lrifiuorncetic (TFA) i a ionilor de fluor
anorganic. TFA metabolizat incomplet poate fonna o
haptenii proteica, care, apoi, poate actiona ca un
imunogcn, declanand el i bcrarea de ant icorpi.
Ex istii posib il itaka unci sensibilizari incruciate
int re roate an estezicele halogenatc, dar
potenria lu l l or toxic estc in func!ie de gradu l lor
de metabolizare. Intrucat procentul de
metabolizarc cste scazut (2,5%), riscul de hepatita
este redus.
In timpu l anesteziei cu cnfluran cxista, de reguli:i,
o crc$tere a fl uxului anerial hepatic. Cand en
fluranul
este administrac 'in doze suficiente pentru a
reduce
debitul cardiac cu 33%, flux ul arteria l hepatic este
bLne men\inut $i scade numai cfrnd debirul cardiac
se reduce cu 50%. Analiza datelor existente
sugercaza ca enflu ranul meniine nuxul sanguin
splanh nic $i
174 Anestezie cliflica
reac{ioneaza cu metalele i este stabil io prezenta
lumini i u lrraviolcte. lso!luranul nu estc i nflamabil
in aer. protoxid de azot $i oxigcn.
lsofluranu l are 1m coeficicnt rela civ scazut
de sol u bil i tale sange-gaz ( 1,4) $i aceasia ii
ofera posibilitatc unci induc1ii itre7.iri rapide.
Totui. v[tew induqici este lim itat de ac1iunea sa
iritanta care impune a<lm i n istrn rca i n
concen t ra( 11 m ic.i.
scaderea debirului cardiac, iar valorilc revin rapid In
norma l dupa intreruperea anesteziei.
Sistemul 11111sc:11/ar
Entl u ninu I potcn teaza ac1i.unea
relaxantelor musculare nedepo larizante iJ1tr-un grad
mai mare decat halotanul , la doze echiva leme.
Acest efect cste mai putin marcat cu atracurium.
Aparatu l genita l
EnfluranuJ produce o relaxare dozo-dependenci:i
a musculaturi i netede uterin e.Concentrapi mai mari
de 3% pot inhiba activi tatea contractila indusii
_9e ox1tocma. Ma1multe studllau demoriSo1lr ca
dozele mic1 de enfluran nu produc creterea
pierderilor de saoge in timpul operatiei cezariene
i nu au efecte adverse asupra copilului. Enfluranul
poate fi folosit in timpul sarcinii i nu au fost
demonstrate nici un fol de efec1e teratogene asupra
tatului.
n, \Isoflu ran u
lsofluranul, un izomer s1ructura l al cntluranului ,
a
fosl descoperit in 1965. Testcl c cfcctuate pe
anima le au aratat ca isofluranul este un anestezic
excclcm, tara o toxicitatc scmnificativa i cu mai
multe avimtajc foµi de anestezicele existenk:.
Proprietl1(i ji zico-chimice
lsof1uranul (CHF 0CHCICF ) este l -cloro-2,2,2-
1 3
trifluoreti l difluorometi l etcr, metil etil eter fluorinat.
un
Cei 3 atomi de fluor din gruparea eti l carbon
tem1inala. ii con fera o st abi I i tale moleculara
i eficientii considcrabilL
lsofluranul cstc un lichid clar, incolor, cu un
miros U$Or lnfeplitor de eter. u ncccsiti:i
conservanp, nu
Solubilitatea Jui rcdusn illsiingc i gr<lsime µcrmite o
eliminare rapida la sffiritul anestezici. Aproximativ
0,2% din isoOuran cste metabol izar i accst fapt,
lmprcuna cu eliminarca l u i rapida, lnsea mua un
poten1ial redus de toxici talc.
lsoflu raoul are greutatea mokcular:i 184 i un
punct de fierberc la 48,5°C. Prcsiunen vapori lor sa1uro1i
cste de 250 mm.Hg i MAC, la pacicntii tineri (intre 1
8-30 ani). cste 1,28. Adaugarca proroxidului de azot
reduce MAC, In accti pncien1i, la 0,56%. Ca i pentru
cedalt1 agent1 u1hafaton, MAC scade cu va rsta i
tjunge la 1,05% (in oxigen) la pacien(ii cu varste
mni
C02 ete 30% d i n eel al pacien\ilor cootien\i, la
concentraria de 1 M AC i 1 4% la conccnu·aria de
1 .5
MAC. Raspunsul ventilator la hipoxie este
profund deprimat. lsotluranul creste frecvcnta
respiratiei i scade volumul curent, in faza de
anestezie superficiala. Creterca conccn traii ei
deccrmi na sciiderea 'in contiouare a volumului
curem, tara modificari a le frccvcn rci respira
corii . St imu larea chi rurgicala an tagon izeaza
deprcsia respi ra torie produsa de isofluran.
Tonusul bronhomoror este redus in t impu l
ancsceziei cu isof1uran, dei accst efect este mai
pu\in pronun\at decat in cazul halotanului.
Efectul isofluranului asupra circulatiei pu
lmonarc estc minim, produdind 0 usoara mod i
ficare a presiuni i 'in ancra pulmonnra , presiunca
capilara pulmonara i rezisten\a \'asculara
pulmonan'i. l sofluranul poate fi un vasodilatacor
pulmonnr.
Apa ratul cardiovascular
Miocurdul :1i debitul cardia<:
lsotluranul este un deprimant miocardic direccr"'/
. ,
mari <le fs de an!. De regu\11. mentinerea
anesteziei .;
Ca i celelalte anestezice inhalatorii, isotluranul esre
un deprimant respirator. in aceasta privinTii., el pare sa
poat.: fi rl!alizata cu concentro\ii 0,75-2,0%.
fi e mai pu ternic deciit halotan u l $i mai slab deciir
Rcvellirea dupa anestczja cu isotlurau cste rnpida
ennu ra nu l (Fig.10.3). RAspu nsul venti la tor la
;;i anestczicul cste potrivii pentru uuita1ilc de
chirurgie de zi.
lsofluranu l este mai puternic decat en nuranu l,
dci ambele au aceea$i afini rate fo(il de lipidc.
Sistemul 11ervos central
La pacien\i i anesteziati cu isotluran nu sau pus
in evidenta modificari ale EEG sau aparipa de
convulsii. in concen1raf i i mici $i in conditi i de
normocarbie, isonuran u l nu modifica Ouxu l
sangu in cerebral. Totui, in conccntralii mai mari
crete fluxul sanguin cerebral, prin reducerca
rezistentei cerebrovascularc . Accasta se daroretc
unei vasod ilata tii d irccte sau in<lirecte. Creterea
fluxu lui sanguin cerebral poate fi contrnbalansati
pri n hipervcntilajie. Daca In t impul anesrezici cu
isofluran apareo cretere a presiunii intrn craniene,
aceasta poatc ti rcdusa prin hiperventilaric, spre
deoscbire de anestezia cu halotan , ciin<l hiper
vcn1ila1ia cste mai pufin eficace.

Apu ratul respir11lor

[}ebitul card iac scade predom i nant pri n
sdiderca
debitulu i biirnie. Adm i nistrat la voluntari ti neri
a
µrodus sciidcrea dozo-dependenta a 1ensim1ii
arteriak mcdii, dar clebitu \ cardiac a fost
putin afectat. La pacienti i ill varsta situatja a
fost intnicacva diferita , prin faptul di alal
debiml cardiac, ciit $i presiunea sangu i n ii
artcriaHl med ie au scazur, datori t ii
incapacitiii ii pacien(ilor in viirst5 de a
compensa prin crc$terca frecven{ei cardiacc.
Comparativ cu halotanul ,
Paco,
mm Hg KPa
80
Ennuran
10
70
9

60 8

7
50
6
40
6

0 I 2
MAC

Fig.10.3 Efcctul anesteziei cu cnfluran,isofiur.m $i

N,O asupra PaCO, la pacien1ii care respira spontan
(dupa Ailkcnhead. Smirh.1996).
 Anestezicele brhalatorii 175
isoflu ranul este un depresor mai slab al conrract halota n (1.25 M AC). Potenarca blocajului per
ilitatii miocardice i ejeqici vcntricularc: stangi. neuromuscular de catre isotluran mit
Pent ru ca produce o vasod ila tafie peri feridi e
considerabilii, isofluranul arc tcndinia de a reduce fol
posrsarcina i;;i sa scadi"t consumul miocardic de osir
oxi gen. Pacicnti i c;u cardiopatie ischemica pot ea
beneficia de pe urma scaderi i !ucrul u i ini mii (i uno
t pri n ac;casta, a necesaru lu i de oxigen). Acest
beneficiu poate fi
r
doz
contracarat de o cretere a frecven1ei cardiace/c:are e
va mari lucrul inimii i necesarul de oxigen .fn plus, mai
studii!e mic
pe caini au dcmostrat ca isotlura nul, in concentratii i
clinil:e, poare deruma sangele coronarian oxigenat de
de la nivelu l resuttt l u i miocardic ischemic sau blo
potential ischem ic. Accst fenomen de "furt" eJ;te can
similar celui obscrvat la nivelul circula\ici ccrcbra!c, te
undc a1iilc de ischemie datorate unci ncu
vasoconstrictii loca le, pot fi private ;;i mai mult de ro
sange §i oxigen de existen 1a unei vasodilatatii in mu
alt tcritoriu. Totui. a lte studii nu au reu it sa sustina scu
aceasta teorie, iar concluzia cercetarilor t1lterioare a larc
fost ca, In prn ctici\, cei mai multi pacient i cu :.
cardiopatie ischemica,can_,ra Ii s-a administrat In
isolluran, nu prezinta fenomene de ischemie con
rniocardica. ccn
Ritmul cardiac trat
ii
Ancstezia cu isofluran produce tm ritm cardiac
apr
stabil i nu crete sensibilitatea m iocardului fata opi
de efectele catecolaminelor. lnc:ct i nin.:a conduccri atc
i impulsurilor cardiace la nivel atriventriculai:, sau
fascicu l u l u i His-Purkinje i ventril:tilar, maxi mii car

I
in ca7.ul folosirii ba lota nului, este redusa in caw! e
isot1u ranu lui. La pacicn\ii tineri isofluranul dep
poare crete frccvcnfa card iadi, mai ales d u pa a
ad m1n istrarca unor mcdicamen te cu efect esc
vagoliric (atropinii, -pa.-n curomum). 2
Ritmul cardiac stabil In cursu l anestezi ei cu M
isotluran n:prezinta u11 mare avau taj, mai ales tn AC
prczenta unui execs de catecolamine circulante. ,
lsoflu ranul a fost folosi t pentru ancstezia isot
pacientilor operati de feocromocitorn . lura
nul
Jonc(imzea neuromuscularfl poa
Atat relaxantele musculare depolarizante, cat §i te
cele nedepolarizante produc un blocaj asi
neuromuscular mai profund la pacie11Iii anestcziaii gur
cu isofluran (1 ,25 MAC), decat la cei anestezi ati cu a o
relaxare m uscu l ara su ficien rn, flira sa mai fie
ncccsura administrarea de blocante neuromusc.ulare .
Totui, aceasta se rea lizcaza cu riscul scadcrii stabil
itati i cardiovasculare.
Ca i celela lte anestezice volatile, isotluranul nu
trebuie adminisrrat la pacientii susceptibili de a face
hipcrtcrm ic.
Aparatu l genital
lsofluranuJ , .inconce1matie de 1,5% MAC, deprimii
contractilitatea muscu laturii uterine la 41%, frecvcnp
contr::icti ilor la 71% i tensiunea dezvoltatu la 58%
din valorile de control . Depresia neonatalii apare la 1- 1
,5 MAC, ca rczultat al cfrctu lui narcotic direct al
isofluranu l ui.

?,/
remru operaria cezariana, 0,75% isofluran Ui50%
protoxid de azot i ox igcn asigurii ancstc;,:ia i, In
aceasta concentrarie, nu produce o depresie neonatala
apreciabi!a sau o crctcre a pierderilor de sange in
tirnpul operatiei.
Aparat ul excrelor
Datoritii biotransforn1arii minime Intluor anorganic,
isotlun:mul nu produce anomal ii funqionale sau lcziuni
patologice renale. Mod ificari le fnnctiei rena !e sum
moderate i revin la nonnal in momenml intTernperii
ancstczici. lsofluranul scadc rata filtrarii glomcrularc cu
30-50% ;;i fluxul sanguin renal cu 40-60%; rata
fluxului urinar scade cu 34% fatii de va lo1ile de
control; nivelclc scricc ale sodiul ui, crcatininei i urcci,
precum i osmolaritatea serulu i riim an neafoctate, cu o
u oarn scadere a potasiu!ui scric.

Ficatul
Hcpatotoxiciratt:a dupa anesteiia cu isofl uran este
rara.Probabil ca isot1uranul esremai putin toxic penrrn
ficat dcdi.t ha lotanul i enlluranul , pentru ca, datoritii
coeficientului de parti!ic sange-gaz scazut, el este
disponibil pentru biodegradar e un timp mai scurt, iar pe
de alta parte el suferii o biodegradare mai redusa (0,2%
dintr-o dozii administratii).
Studi i recente au demonstrat ca produ ii de
metabolizare ai eterilor balogena\i pot sa actioneze ca
i munogen i capabili sii inducii necroza hepaticii.
176 Anesterie clinica
Halotanul , enfluranul $i isotlw-anul pot sa produca
complexe proteine-metabol iti. Demostrarea aparitiei
anticorpilor fafa de trifluoracetil reprezinta un test
diagnostic pentru necroza hepatica masiva, descrisa in
cazul anesteziei cu halotan, enfluran $i, ocazional,
isotluran .
Recent, identificarea reactiilor bepatice minore la
agentii inhalatori a fost imbunataiita prin dezvoltarea
unor teste hepatice specifice, in special testu l ELISA,
metodii de determinare a glutation S-tran ferazei
hepatice 1o p lasma. Concentratiile glu tation S
transferazei (OST) cresc in cazuJ lcziunilor hepatice
induse de substanre straine organismu lui, in special m
cazul inloxicatiei cu paracetamol $i unele anestezice
inhalatorii. Concentratia GST nu semodifica in timpul
idupaan estezi a cu isofluran , spre deosebire desituaa
Tntalnita in cazul anesteziei de scurta durata sau
preluogita cu halotan. Acest test este mult mai specific
$i rnai sensibil pentru leziunile hepatice induse de
anestezie, decat detcrrnina.rea transaminazelor
standard. Ca $i ceklalte anestezice inhalatorii,
isotluranul detenninii o scadere a fluxialui venos
portal. Spre deosebire de halotan, isofluranul, in
doze clinice. menti ne nuxul arteria l bepatic.
Efectul net es1e
mentinerea nuxu lui sanguin arterial hepatic total.
L \Desfluranul)
Proprietil(i fi zico-chimice
Desflurauu l (CF2CH FOCF2H) este u n metil
eti l ester fluorinat, cu o greu ta te moteculara de
168. El difera de isoflurao nu mai prin in
locuirea unui atom de Cl cu unul de F, la nivelul
gruparii carbon alfa-etil. Datorita elimarii atomilor
de Cl $i Br, anestezicu l este neinflamabil. Aceasta
substitufie detem1ina o solubilitate sange-gaz
echivalenta cu a protoxidului de azot (0,42). Yn
acest mod , desfluranu l este anesrezicul inhalator eel
mai putin solubil. Folosirea fluorinarii in locul
clorinarii, determina creterea presiunii vaporilor.
Pentru c!i presiunea vaporilor de desfluran
depii$e$te l atmosfcra la 23°C (punctul de tierbere),
tehnologia de vaporizare conceputa penrru
administrarea halotanului , eofluranului i isoflu
ranului nu poace fi folosita pentru desfluran. Practic,
desfluranu l fierbe in ciiu$Ul palmei, producand o
conceotratie nereglabilii e 100%. Aceste proprietafi
au facut necesara i nventarea unci noi tehnici de
vaporizare. La persoanele cu varste lntre 30-60 de ani,
desfluranul arc MAC=6,0±-0,09. Ca i in cazul celorla
l te anestezice putemice. MAC scade cu varsta, cu
sciiderea lemperaturii corporalei cu administrarea
concomitenta a altor deprimante ale SNC.
Sistemul 11ervos ce11tral
Desflu ranu l determinii o scadere a ratei
metabolismului cerebral pentrn oxigen (RMC02),
similara celei observate dupa isofluran. S-a observat
o reducere a RMC02 de aproximativ 50%, la
concen tra1ii apropiate de 2 MAC. Destl uranul
produce o reducere sernniiicativa a rezisten1ei
vasculare cere brale $i o cretere a flux-ului sanguin
cerebral, la doze intre 0,5 i 2 MAC. S-a mai
observat o cre$tere semn ificativa a presiunii
LCR. Desfluranul supri ma semnificativ activitatea
EEG, in mod comparabil cu ce'1 observata dupa
doze echivalcnce de isofluran. Concetra ile
anestezice -norrnale de desfluran nu abolesc
potentialele evocate sornatosenzoriale sau
raspunsul cerebrovascul ar la moditicarile PaC02•
Apa rahtl respirator
Desflu ranu l produce o deprcsic respi ratorie
dcpcndenta dedozii, similara cclei observate dupa
toate celelalte anestezicc volatile. Frccventa
respiratorie crete, rnsa nu suficient pentru a
compcnsa scadcrca
volumului curenl. Efoctul net este o creterc a
PaC02.
Apneea poatesa apara laconcentratii de 1,5-2,0 MAC.
Deoarece este iritant al cailor rcspiratorii superioarc,
nu poate fi uti lizat peotru induc1ia anesteziei.
Aparat 11/ cardiovascular
Efectele cardiovasculare ale dcsfluranului pot fi
impartire in doua :efectele directe ale anestezicului
$i un raspuns tranzilor, dar sernnificativ, care i.mpl
ica activarea sistemului ncrvos simpatic. Efectele
direcce aledesfluranului asupra aparntului
cardiovascu lar sum asemiinatoare cu cele determi
nate de isofl uran. Desfluranul scade presitmea
sanguina arteriala rnedie, rezistenta vascularii sistem
icii, debitul cardiac i contractilitatea miocarduJui.
TOtll$i. rn.agnitudioea acestor mod iftcari este mai
mica decat cea int.alnita in cazul administrarii unor
concentra i MAC echivalente de isotluran. La caini,
sangu in m1ocardic mai bine dccdt halotanul sau
isolluranul, dar scade fluxul coronarian colaceral, in
pane datori ta uoui mecanism de furl. Exisca inca
indoiel i asupra faptului ca desfluranu l produce un
fenomcn de furt la pacien\ii cu cardiopat ic ischemica.
Sprc deosebire de isotluran , frccvcnta cardiaca nu
crc$le In prezen ta unei concentrati i de l MAC
desfluran. Totui. inductia anestczici cu desfluran
poat e fi asocia ta cu o cre$tcre tranzi torie, dar
se01mfica1iva, a frecventei cardiace $i a presiunii
sanguine arteriale. De regula, aceste modificari
cardiovasculare apar in cazul in care concentrafia este
crescuta rapid cu 0,5 l\1ACsau mai mult, de la un
nivel egal sau mai mare de I MAC. Crc$1Crea
frecventei cardiacc $i a presiuni i sanguine arteriale
cste paralela cu crestcrea catccolaminelor, vasopresinei
plasmatice
$i a activita \ ii reninei plasmat i cc. Motl i ficarile
cardiovasculare apar la 30 de secunde de la inceperea
admi nist riirii desfluranu lui $i sc datorcsc stimularii
directc a creierului cu crcsterca activilAtii sistemulu i
nervos s1mpatic$i stimularea consecutiva a apararului
cardiova:.cular. Administrarea intravenoasa de xilina
nu previne creiferea catccolaminclor. iar clonidi
femanylul, esmololul i pro_pgfolul..bloch £.3aiaJ
nceasta stimulare. Etomidatul $i dexm_!! !O.":! ina nu
_ sunt cficiente.
Timind cont de magnitud inea stimularii
simpatice, se rccomnnda evitarea administrilrii
clcsfluranulu i la pacicntii la care tahicardia i
hipertensiunea arteriala nu sunt de dorit.
Jonc(iunea 11e11ro11111sculara
Desn u ra nul este un dcpriman t puternic al
jonc1i u Qi i neu romuscu lare. Ca $i isofluraoul.
desfluranul accentuezii blocajul neuromuscular produs
a1i11 de 111imlaxantele dcpolari1.antc, cat i de
cele nedepolarizante.
Metaholizarea # toxicitatea
PutP.rca mai mare a legatu rii carbon-fluor face
desfluranul mai puti n vulnerabil la biodegradare,
deciir analogul sau clorinat. isofluranul. Singura
dovada a metabol izarii desfluranului este punerea
in evidenia a u nor concen1rap1 masu rabi le de
1rifluoroacetat seric i urinar. Expuncrea prelungitii la
desfluranul mentine n uxul
Anestezicele 177
r
i11halatorii
evoOuranul }
Proprietii(i ji zico-c/1imice
La lcmpcratura i presiunea camerci, scvofluranul
este un lichid clar, neinflamabil, cu un miros u or
in\eplitor. SevofluranuJ este un isopropil metil eter
(H2FCOC1l(CF3)2), cuun punct de fierbere la
58,5°C,
o presiunc a vaporilor saturati de 157 mmHg la 20°C
$i o greutate molecu lara de 200, ceca ce permite
administrarea sevofluranului folosind tehnologia
conven\ionala de vaporizare.
Coeficientu l de partiiie sange-gaz de 0,6
asigurii o inductie i o trezire rapide. Sevofluranul
are un coeficient l ipide-sange relativ crescut. de
47.5, in comparatie cu eel al desfluranului de 27,2.
Sevofluranul nu are miros intcpator, nu iri ta ciiile
aeriene i are un efect bronhodil atator similar cu al
isofluranului. Din aceste motive, sevofluranul, ca i
ha lotanu l, poate fi utiLizat ca agen t u nic pentru
inductia anesteziei in special la copii.
Si temul 11ervos ce11tral
Sevofluranul scade rata metabolismului cerebral
pentru oxigen (RMC0 ). in mod similar
isofluranului, 2
insa spredeosebire de acesta, el nu Cfe$1efluxul sanguin
conccntra\ii anestezice de desfluran nu determinii
creterea tluorului seric sau urinar.
cerebral. Totu$i, sevofluranul poatc sa dilate vasele
sangu i ne cerebra t e, pu tand determinn creterea
presiunii intracraniene. Sevofluranul inhibii activitatea
EEG i nu favorizeaza aparifia convulsiilor.
Aparatul respira tor
Sevofluranul produce o depresie respiratori e legatii
de dozli. La pacientii sanatoi, el produce o scAdere,
legatli de doza, a volumului curent, a pantci curbei
raspunsului la CO,,in pofida unei CfC$teri a
frccventei respiratorii. La co'Occntratii scazut e, gradu l
dcprcsiei respiratorii csle ecbivalenr celu i
obscrva t dupa administraren de halman, insa la l ,
4 MAC efectul deprcsor respirator al sevoflurnnulu i
a fosl mai mare decat eel detenninar de doze ech iva
lcnte de halotan. Bronhodila taiia cste ecbivalenra
celei dctenninate de en fl u ran si iso n u ran.
Sevoflu ran u l inhi bii vasoconstrictia pu lmooarii
hipoxica de o maniera similara isofluranu lui.
Aparatu/ cardiovascular
Ca i in cazul celorlalte anestezice vol ntilc,
anestczia cu sevofluran produce o scndere a prcsiunii
 J 78 Anestezie clinicii
sanguine arteriale sistolice ia dcbitului cardiac, dar consecintii. nu poate stimula formarea de
imr-o proportie ma i mica decat cca cu ison uran . anticorpi
Sevon uranu l d ila ta arterelc coronare. dar, spre t antiprotcine rri tl uorace tilatc. Di n acesl punct
deosebire de isofluran, nu este un dilatator de
prefcrenpal al artcrelor coronaricne mici. El nu pare
sa produca fenomcnu l de "furl" coronarian, iar
fluxul sangu in colateral cste binc men1iout.
Scvofluranu l produce un ritm cardiac stabil,
lnsa au fost ubservate cretcri ale frecventei
cardiace de ordinul a I 0- 15 batiii pe minut , cand
conccntra\ia depascte 1,2 MAC. Sevofluranul estc
un vasodilata ror sistemic prin tr-u n meca n ism de
rela xare a cn<lotel iu lui vascu lar. in p lus. spre
deosebire de isonuran. scvofluranul pare si\ fie uo
vasodilatacor al arterci pulmonare .
Sevon uranul detenni ni\ o scadere a fluxului
sanguin splanhn ic i venos porta l ; rotu i tl uxul
sanguin aricrial hepatic este ncafectat , cu
meri'a fluxi.tlui hepatic t otal.
Jouctitmea 11eurom u.\·c11farii
Sevofluranu! este un deprimam pucernic al
functiei ncuromu sculare $i accentucazii blocul
neuromuscular produ::. de relaxanlcle mu sculare
. depolarizante i ned epoh.irizantc.
r
i.
Studiile efoctuate au aratat cii sevoOuranul poatc
dccl:m$a hipertermia maligna $i, din acest punct
de
vedcre, nu ofera avanraje fata de celclal te
anestczice
f inhnlurori i .

Metaboliz flrea $i toxicitatea

A proxima cjv 5% din scvofluran cste
biotransfor mal la nivelul ficatulu i in fluor organic !
ii anorgani c, prin imennediul sistcrnului cicocrom
P-450 2£1. De asemenca . degrada rea bcpa t ica a
sevoflu ranu lui produce hexa fl u oroisopropan ol,
care cste rapid glucuru n i zat i excrctat pri n ri n
ichi sub forma glucu ronoconjugata. Datori ta
glucuronoconjugarii sale ri!pide,
bex atluoroisopropanolul nu a re efectc
h1:pa101ox ice. i n timpu l anescezici cu
f scvot1uran , nivclele fluorului anorganic cresc
semnificativ.
Mctabo!izarea scvofl uranul ui n u <letermi na
\ formarca de proteinc hepatice tTifluoracctilate $i in
vedere. sevonuranul d i fera de ha l otan, enfluran,
isofluran $i deslluran care au aceru ta capacitate de
mctabolizarc cu potential de hepatotoxicitate si de
sensibilitate incruciata intre ele.
Spre deosebi re de celelal tc anestezicc volatile
sevofluranu! cste degradat de bazcle puternice din
componenia calcei sodate. Cel mai important produs
de degrad are este 11uoromcri l -2,2-d i f1u oro I
(crif1uoro111etil) vinil eter (cornpusul A). La $<)bulani
compusul A esc ncfroroxi c, produciind lczarea tubului
contort proximal. Camitatea de compus A produs in
conditi i de ancstezie clinidi esle m ull sub concen
trnri ile care produc ncfrocoxicirnte In animal. La copi i
o anctezie cu sevofluran cu durata de 4 ore. cu un flux
de gaze proaspcte de 2 I/min. a produ o conccntra tie
de compus A< I 5ppm i absenta oricarei d isfunqii
renalc.
Efectele reuale
Fl uoru l anorga nic rezu ltat din m t!tabo!i za rca
sevofluranului acinge concentratii plasmatice mai mari
dccat dupa o doza comparabila de enfluran. Cu toare
acestea, dupa anestezii pre!uugitc cu sevofl uran
func{ia de concentra \ ie renala nu este influen ta ta.
ANESTEZICELE GAZOASE
Protox1dul de azot. xenonul, ciclopropanul ,
etilcna si acetilcna poseda proprietati aneMezice. De,i
primele 4 au fost folosite in practica clinica, astazi
numai protoxidul de azot cste In uz. Elc au cateva
propri t 5ti comunc. Toate trebuie depozitatc in faza
lichid11, in cilindri, sub prcsiune moderara la
ternpcratura camerci (sub J 0°C in cazul etilenei).
Prin detinie, avand o presiune a vaporiJor peste
prcsiunea ambicnrn la la temperatura camerei,
toate pot fi administrate in concentratii de pW la
az1 .Juo/.
100%. Ele sunt pu1in solubile in sange si debutu Isi
inceterea efcctelor lor es1crapida.
A."\ Protoxidu l de Oz .
Propri etli(i fh ico-chimice
Protoxidul de azot este un gaz nnorganic incolor,
cu un miros usor dulceag, nei ritan 1, cu o greutate
molccularli de 44 si o greutate specifica de 1,53. Are
u n punct de tierbere la -89°C. Coeficientu l de
solubilitatc gasime-gaz estc 3,2, coeficicn tu l de
solubilitate sange-gaz este 0,47. Gazul nu este nici
innamabil, nici explozibil. dar va intre\ine ardcr\!a
Totu i , exisla dovezi ca la conccmra\ ii de f1uor
aoorganic >SO µmol/I crete cxcreria urinarii de bi!
ta-N acctilgluco.amidaza (NAG), considcratil un
in<licaror al lcziunilor acute ale tubu lui renal
proximal. in pl)fiua acestor modificari. n i ve l u l
pl asma t ic de urec i crcatinina nu se modifidl i se
aprcciuza ca la pacienrii tara suferin \a rena la
asociaca . adm i n istrarcn de scvofluran nu
afectcaza functia ri nichiului. Aceeai lipsa de
nefrotoxicitate s-a constatat i la bolnavii cu su
ferinta renala cronica, supus i anesteziei cu
scvotluran .
Sc pare ca pen tru efcctul nefrotoxic estc mai
impo11anta produqia intrarcna!a de Ouor anorgan
ic, deca l creterca fluoru l u i plasmat ic in urma
metaboli7.iiri i hepaticc a sevofturnnului. Metoxiflura
nul i cnfluranul supo1ta o ma i mare metabolizare
intraren ala, pe cand scvofluranu l cste metabol
i7.at predominant hepatic. Aceasta explica de ce
bolna vii care au primit se\'of1uran manifesta o
suferinra renal:l mutt mai redusa comparativ cu cei
cu ancstezie cu enfluran i un n ivcl de tluor
plasmatic mai sca7.ut.
altor agenti, chiar in absen\a oxigenu lu1; peste 450°C
se descompune in oxigen i azot.Solubilitatea scilzuta
in sange pcnnite egalizarea rapida a prcsiunii paqiale
din 1esutt1ri cu cea alveolara. Dupa I0 min de inhalare
sangele arterial cste sacurat in proporric de 90%.
Elimi nnrca cste continua, chiar dupa administrarca
prelungi t5, gazu l fi ind excretat rapid la nivclu l
pllimanilor, iar o mica pane eliminandu-sc prin piele
$i urioa. Desi nu csce sigur ca la ruvelu l organismului
are loc biotransfonnarea protoxidului de azot, ex i ta
u nele dovezi care sugcreaza accasta la ni velul
intestinului uman.
Tram;ferul fo cavitlif i fnchi se
Protoxidu l de azot este de aproximaciv 34 de ori
mai solubil in ange dccat azotul $• vn difuza in orice
cavitate care contine aer mai rapid decal moleculcle
de azot, intr-o propoqie dependenta de presiunea
partiala . In timpul ancsteziei cu protoxid de nzot.
orice ca vitate a organismu l u i con tinand aer fie
e va expans1ona, fiepresiunea gazulm din interior va
cte, in func1ie de complianta peretilor cavi t a\ ii
(vezi Cap. 9).
 A nestezicele i11halatorii J 79
Siste11111/ 11ervos central
Protoxic.J ul de azoc cstc un anestezic -.lab, cu
o valoare a MAC de I04%. De;;i rcafoarea
anes1ezici este posibila cu un amestec dc_80%
[>rotoxid de azot
. i 20 !?!!1• anestczi:i chirurgicala nu_ poate li
indusi\ numai cu acest agent, fiira un anumll grad de
hipoxie la prcsiu nea atmosferica ambiantll. La o
presiune de 2 ori mai mare decat presiuncn utmosfe
rica, un amestec de 50% protoxid de azot in oxigen
cste sulicient pcntru a ob\inc anestezia
chirurgica la. Protoxidul de azot este folosit in
combinape cu anestezice vola ti l e mai pu
ternicc , l a care, i n concenrratie de
66KferedliCccu 213v [oarca-M
- in plus, datoritil preluarii rapide, exista un etec1
al celui de al 2-h!a gaz i, de asemcnea, un efect
de concentraf ie care, i'mpreun a, accelere:iza prclu
area celuilalt anestczic i vitezn i ntluctiei uncstcziei.
N20 altereaza pragul senzorial pentru
percepti a tactila, termica, vizuala i auditivii; de
asemcncu,
afecteazii percepiia 1impului si memoria rccenta
. Concen1ra1iile scazu1e conduc la disocicrca
persoanei d e mcdiul inconjurator; doze mai mari
produc sedan:. amereh si amnc<:1e. De asemenea.
J 80 A11estezie cli11ica
de azot, fluxul sanguin cerebral $i presitmca
intracra niana pot cre$te in mod dramatic. Efectel e
pot fi $i mai puternice la paci en\i i cu complian\a
intracraoianii scazutii.
Aparatul respir ator
Protoitidul de azot scade volurnul curent $i cte
frecventa respiratorie $i venrilaiia pe minut,
presiunea C02 tinzand sa ramana in litnite nonnale.
Combinat
cu un anestezic volatil , N20 depri ma ma i put in
vcntilatia $i crC$te mai putin PaC02 decal aceea$i
concentratie MAC a anestezicului volatil administrat
singur.
Colapsul alveolar, prin absorbtia gazelor la
nivelul unui segment pulmonar obstruat, poatc sa fie
mai rapid in prezenta protoxidu lui de azot decat In
prezcnfa
azotului, datorita solubilitatii mai mari a pri mului.
ln
scade sensibilitatea la stimuli i abilita1ea sau
dorinµl subicctului de a raporta percep\ia unui
stimul ca dureros. Cand estc admin istrat in doze
subaoestezice (de regula 50% in oxigen), protoxidu l
de azot cste un algezic puternic .
Probabil ca protoxidul de azot ac1ioneaza pri n
inbib:irea directu a transmisiei spinale a
impulsurilor,
<lesi poate fi activat si sistemul supraspinal i
nhibitor. Poate sii existe un mecanism comun de
ac1iunc pentru opioide si protoxidul de azot. care sa
exphce efecrul
analgczic. N20 poate interac1iona selectiv cu sistcmul
receptorilor pcntru endorfina . El poate stimula centrii
supra!>pinal i pentru a ac1iva elibcrarea opioidelor la
nivelul neuronilor medulari, care inhiba transmisia
impu lsurilor generate de stimul ii dureroi. Accasta
ipoteza cste sus\inuta de faptul ca naloxonul, de regula._
dar nu intotdeaunn, inliirura a!'liilefectuJ a_!gctic al .
protox 1 uJm de azot. Este probabil ca i altc
mecanisme
iiiliibitom ale sastcmului nervos central sa participc
Ju
acpunca analgezica a N .,O.
Protoxidul de azot.-in concentratie de 50-70%.
dilata vasele sanguine cerebrale i poate crete
presiunea intracraniana. in functie de tipul de
ancstezic inhalatorie sau in1ravenoasa, prin ad itia
protoxidul ui
plus, protoxidul de azot inhibii fluxul mucociliar $i
chemotaxia neutrofilelor.Toti ace$ti factori predispun
la compl icatii respiratorii postoperat orii. in timpul
reven i r i i dupa anescez ia cu protoxid de azol,
elirninarea rapida a gazului din plamSni va produce
diluia altor gaze, mai ales a oxi genului $i acea.sta
poate detem1ina hipoxie (l1ipoxie de dilutie).
Ap aratul cardiovascular
Protoxidul de azot are atar un cfec1 deprimant d
irect, cat $i u nul simpa ticomimet ic asu pra
miocardutui, ultimul, probabil,datorita aqiunii asuprn
ariei suprapontine cerebra le.Efectul stimulant tinde
sa-1 echilibreze pe eel deprimant, rezultatul net fiind
o foarte mica deprimare cardiovasculara. Actiunea
dcprimanta asupra miocardului este mai evidenta la
persoanele cu card iopatie ischemica. Adaugarea
protoxidului de azot in timpul anesteziei bazate pe
doze mari de morfina sau fentanyl,produce o scadere a
debitulu i cardiac i a frecventei cardiacc, datorita
blocului indus de opioide asupra stimuluri i centrale
mediate adrenergic. ln conditii In care deja exista o
 puternicii stimulare simpatica, cu m ar ft hipoltia ,
efectu l net a l protox idului de azot poate fi, de
asemenea, cardiodeprimant.
De regula, protoxidul de azot cre$te presiunea
venoasa centrala i, de$i aceasta urmeaza dupa
deprimarea miocardul u i, este mai probabil sa se
·datoreze unei creteri a tonusului vcnos, cu o scadere
consecutiva a compliantei venoasc. De asemenea,
apare i creterea rezistentei vascular<: pulmonare, in
special in prezenta unei hipertensiuni pu lmonare
precxis1ente, iar aceasta poate contribui la cretcrea
presiuni i in atriul drept.
Prin expunerea unor probe de siinge la o con
centratie de 50% proroxid de azot, apare o dcplasare
la stiinga a curbei de disocia1ie a oxihemoglobinei.
Aparatul digestiv
Protoxidul de azot produce grefuri i varsaturi,
probabil atat printr-o actiune centrala, cat i prin una
periferica, ultima datorita d istcnsiei inrestinului prin
transferul rapid al pro1oxidului de azot in gazele deja
cxistentc in intestin, in special la pacientii nnxio$i. la
care aerul 'inghifit dctennina un volum intestinal rnai
mare. Torui. in ocl.uzia i ntestinala, un aport sciizut
de sange la nivelul segmentului intestinal afcctal
poat.e face transferul prot oxidului de azot atat de
lent, incilt folosirea J u i, pra ct ic, nu afecteaza con
<l i tii le intraoperatorii sau evolu1ia postoperatorie.
Sistemul muscular
Protoxidul de azot crele acti vitatea musculaturii
schcletice (probabil un efect supraspinal) i nu pare
sa aiba nici un efect asupra blocului neuromu scular
pro dus de rclaxantclc neuromusculare
nedcpolarizante. in doze> l MA.C (administrat in
camer:I hiperbara )
N20 poate produce rigiditat emusculara. in baza
acestui efect, N,O accentueaza rigiditatea musculara
iod a_.
de oeioide.--
Efectele toxice
0expunere de cateva ore la protox.id de azot
produce o inactivare aproapetot.ala a metilcobala-minei
(vitamina
B ),printr-o ox:idare ircversibila la nivclul cobaltului,
21
converti nd cobalamina monova-lenta in forma ei
bi va lenta. Ca urmare, scudc activitatea cnzimelor
dependente de vitam i na B12 (metionin-si ntctaza i
timidi lat-sintetaza).
Me1ion in-sintetcza convertete homocistei na
in metionina care este neccsara pentru formarea mie
linei. Timidilat-si nteteza este importantii pemru
convcrsia deoximidinei in deoxitimidina o componentii
escn\ iala a sintezei AON. l nterferenta cu formarea
mielinei i sinteza de AON pot avea efecte asupra
dezvolt!rii fatul, manifestate prin avo!1Uri srudiile care au
spontaue i anoma lii congenitale. Totui 1oace
(aparatul Entonox). 0 alta indica{ie este asigurarea

cautat anomalii fetale dupa anestezia cu N20 au fost

negative.
lnhibarca accstor cnzimc sc poate manifesta i prin
deprimarea func!iei maduvei osoase i prin tulburari
neurologicc. l nterfcren!a. cu sinteza de ADN este
responsabi!a pentru modificarile megaloblastic.:e i
agranulocitoza care pot aparea dupa administrarea
prelungitii de protoxid de_a
Dupa o expunere de{J2-24)de ore la protoxid de
azot, pot fi decectate llioaif1cari megalobla stice
rcvcrsibilc la n.ivelul macluvci osoase, cu deprimarea
formarii granulocitelordupa 24 deore. k ulocitopcnia
periferica aparc dupxpunere d 3 zil i agranu-
locitoza apare dupa\5-7 zji le, lapcrso e siinatoase.
Folosirea protoxiaului de azot peste 24 de ore pare
o contraindicatie absoluta, dei sc poate obtine o
protectie, la cei mai mul ti pacienti, dar nu la toti. prin
adrninistrarca de acid folinic (5-formilrerrahidrofolat),
care este convertit in 5, 10- metilentetrahidrofolat $i
restabilete calea metabol ica implicata In si nteza
ADN.
Dcoarccc inhibarea metionin sintetazei esterapida,
iar revenirea este lenta, expunerea repetatii la protoxid
de azot, la intervale mai mici de 3 zile, poate avca un
efect curnulativ.
Efcctele neurologice sunt prudu sc de afcctarea
sintezei m iet i nei, avand ca rezultat dczvoltatea
insidioasa a unei neuropatii periferice. Pol incuropatia
senzoria!a i motorie se asociaza adescor i cu
degenerarea coamelor laterale ale maduvei spinarii
ln terferen \a cu sinte7.a ADN rid ica problcma
posibil itii\ii efectclor mutagene, carcinogenetice ale
protoxidului de azot. Un numar enom1 de pacienfi
sunt
expui la protoxid de azot infiecare an, aa ca cea mai
mica posibil i tate a unei activi tii\i mutagene sau
carcinogenetice estede o importanta considerabila.
Din fericire, pana 1nprczent, nu exisla nici o dovada
inacest sens.

Utilizare cliuica $i contrabulico(ii

Principala utilizare a N20 este pentru anestezia
generaHi combinatii, analgeticii sau pe pivot de volatil.
Asocierea cu N20 asigura o mai btma analgezie $i
reduce valoarea MAC-ulu i ancstezicului halogenat.
Protoxidul de azotamai fost utilizat pentru analgezie
obstetricala, in amcstcc In propor(ie cgalii cu oxigenul
 Anestezicele ililtalatorii 181 14-18.
4. Cristea I, Ciobanu M. Ghid dcancstczie-terapie intensiva,
Ed. Medicalii, Bucurcti, 1978.
analgczici in chirurgia dentara, administrat pe
5. Cuparencu B. Farmacologie pentm medici.Vol. l . Ed.
masca nazalii. Dacia, Cluj-Napoca, 1987: 95-121.
Datorita riscului de embolie gazoasa 6. Eger El. New inhaled anesthetics. Anesthesiology
administrarea 1994; 80: 906-922.
N 2 0 nu este recomandatli in chirurgia urechi i
rned ii, neurochinirgie cu pacientu l in pozitie
ezand, in
transplantul hepatic i chirurgia cardiaca cu
circulatie extracorporala.
De asemenea, nu se recomanda administrarea
N20 la bolnavi i cu complianta intracranianii
diminuata , sau traumatizaii toracic cu rise
depneumotorax. 0altii
contraindicatie a util izarii N 20 o reprezintli
bolnavii cu perforatia timpanului in an
tecedente sau cu
trompele Eustache impc1meabile. Deficitul Invitamina
B 12 man ifesta t printr-un sindrom neuroanemic
constituie o contrainclicatie relativa.

8. \xenonul I
Xenonul este un gaz inert cu proprietati
anestezice
similare protoxidului de azot. Xenonul are un
MAC de 71% sugerand o potenta mai mare ca a
N20 (MAC 104%). Coeftcientul de partitie
sange/gaz de 0,14este mult ma i mic
comparativ cu N20, desfluran sau sevofluran. Ca
unnare, trezirea din anestezia cu xenon
csre de trei ori mai rapida. Se pare ca asigurli
conditii cardiovasculare mai stabile 1n timpul
interventiilor chiru rgicale, fiirii nici o cretere a
concentrat iei plasma tice a adrenatinei i ca
estemai putin toxic fotal. Costul de productie
ridicat impiedica introducerea xenonului in
practica clinicli. Acest deza:vantaj poate fi intr-o
oarccare masura depit prin util izareaxenonului in
circuit inchis, cu nux.uri rn ici de gaze proaspetc.

BIBLTOGRAFTE
1. Ai1kenhead A. Smith G.-Textbook of Anaesthesia.
Ed.
a 2-a. Blackewell, London, 1991.
2. Brown BR. -Sibboletbs andjigsow puzzles: lhc
fluoride ncphrotoxicity enigma. Anesthesiology
1995; 82: 607- 608.
3. Cahalan MK. Hemodynarn ie effects of
inhaled ane.sthetics (review courses). Cl eveland,
International Anesthesia Research Society, I 996:
 11. Anestezicele intravenoase
ld cea admin istrarii u nor substa n te pe cale
i n travenoasa apa r\i ne cerceta t ori lor Perceva l
Christopher Wren $i Daniel Johan Major, care au i
lacut primele experien\e cu opium administrat i.v.
lstoricul aneste7.iei intravenoase inccpe iosii in
solul al XIX- lea, o data cu ucilizarca
cloralhidratului de catre Ore i continua cu utilizarea
bedonal ului in J 909 si a barbituricc lor io l921 .
Pri ncipa la ULil izare a agenJiJor anestezici
administraii pe cale intraveooasa cste inductia
aneste
ziei, cunoscut fiind faprul ca inductia intravenoasa
estc mai rapida $i mai placuta decal cea
inhalatorie. Aire util iziiri ale agenfilor
anestezici intrnveno i includ: mentincrea
anestezje cand pot fi utilizati singuri sau in
combinaf ie cu protoxidul de azot, scdarea in
cursul anesrezici regionalc, sedarea in l'erapia
intensi va, sedarea in cursul rnanopcrclor
endoscopice i a unor maooperc ch irurgicale.
Tal>el ul 11.l. Clasificorea anestczicelor intravcnoase
(dupa
Aickcnhea d iSmith 1996)
Cu acfi1111e scw ·tiJ
f , llarbi1uricele Mc1ohcxital
Tiobarbi1uTice: tiopentn
l. 1iami1al
·Compu$i irnidnzolici J.( Combino\ie
Alch ilfcnol i neurolepticl!
JI Stcn.>idici
Cu acf iune de /11ngu tl11r-
a1ti
I Ke1nmin.a
j .Den1odiazepine
Opioidc in doze mari
Daniela lonesc1i
introtlus in practica metohexital ul, dupa care au
unnat compu i i steroidici (ulterior retra i din cuuza
reacfiilor alergice), ketamina, ctomidaml i'n 1974,
iar in 1984 propofolul. Tn prczcnt atenia se
concentreaza asupra com puilor steroid ici, in
specia l asu pra 5- pregnanolonei. 0 clasi Iicare
a ancstezicelor i.v. este prczt!nlata In tabelu l 1 1.1.
Toate aceste substante au fost, de fopt, incercari
de a gasi agentul intravenos
ideal.
PROPRlETATlLE AGENTULUI
ANESTEZIC J NTRAVENOS IDEAL
Anestezicul i n travenos ideal ar trebui sa aiba
unna toarelc proprieUi{i:
(J)Debut de ac/iune rapid. Accasta proprietate
este pre7-enlii la anestezicele predom inant neion izate
la pH
ul siingcl ui i care au o liposolubilitate crescutii.
Aceste camcieristici pennit traversarca rapid.a a
barierei hemato encefalice.Nu trebuie uitat insa ca i
bariera hemato
encefal ica poate fi depaitii prin ad ministrarea unor
cantitilti mari deagenti ancste:r.ici (cu includerea
riscului efec1clorsecundare). De asemenea. hipoxem ia
arteriala i traumat ismele cranicne pot leza bariera
hemato enccfolicii.
Etomidat
Propofol Ellunolone
Dia1cpnm, llunitrncpom,
mklazolam
Opioid + neurolep1ic
 (!)Safie urmat de o compatibile cu a anestezicului. Calitatea trezini estc <letennfoata i
zrezire rapidii. Timpul trezirea. Aceasta de rata metabolisrnu lui anestezi cului;
necesar trezirii dcpinde scadere a concl! substantele cu o ratii scazuta a metabolismului
de viteza cu care scade ntra\iei plasmatice fiind asociate cu efecte sccundare la trezire i cu
coocentratia plasmatica este produsa de fenomenul de cumulare la reinjectiiri repetate sau
panii la valori redjstribu\ia rapida la
Tiopentalul a fost primul agent folosit, atat administrarea in perfuzie continua pentru
penLru induciie, cat i pentru menti ncrc. Ul men1increa anesteziei. Dintre agentii disponibil i in
terior a fost prezent, doar
184 Anestezie c/i11idi mai frecvent dupa ctomidat si ketamini\. Cea mai
scazutd incidenta sc constata dupa benzo<liazepinc.
_propofolu l , etomidatul $i merohexitalul 7. Sii 1111dea efectesecunclure la trezire ( oosmarwi,
indeplinesc satisfacator aceste critcri i, nu produc halucina i i).
cumulare $i "mahmurea la" posrancstezica. 8. Sii nu interac{ioneze cu blocuntele neuro
3. So confere analgezi£1 la concentra / ii musculare.
subanesrezice. Ketami na estc singurul anestezic 9. Sii 1111 determine dureri la i11jecrarea i11tra
imravenos care am aceasta proprietatc. ve11oasii $i efecre iritante asupra venelor. Etom idatuJ,
4. Sii determine depresie respirutnrie i metohexiralul, propofolu l $i fonnula cu solvent or
cartliovciscu/arii minima. ganic a diazepamulu i produc dureri la injecta rea
o.J !E-i v J· A nestezicul i.v. nu trc
bu i sa aiba efccre directc asupra contract ili
tatii miocan.lice, sa determ i ne vasodilata e
perifericii
minima $i sa meniina fluxu l sanguin regional. De
asemenca, modificilrile produse asupra frecvcntei
car diacc $i tensiunii aneriale trebuie sii fie
minime.Dintre agcnti i curcnc folositi, etomidatul
detennina cele mai mici modificari ale censiunii
arrerialc, iar tiopcntalul
$i propofolul pot produce sdiderile cele mai
accentuate ale tensiunii arteriale , ajungand pana la
40% in unele studi. Ketamina produce cre$lerca TA.
--{ ist_:mu l !"_e_spirator. Caracteristici le de dorit
sunt deptesia minimii a respiratiei, pastrarea
penneabilitatji caii <1erienc $i absenia efectclor
secundare minore ca tusea $i sugbitul. Cei mai mu l
{i d incrc agen tii dispon ibili sunt asociai cu un
grad d"-' d eprcsie respiratorie, care dctcrmina
sdiderea volurnu lui curcnt, a rni nut-volumu lui $i
diminuarea raspunsutui la C02.
Propofolul $i barbin1ricele sunt asociatc 1.:u cea mai
mare i ncidcnta a depresiei respi ratorii. u rmate de
etomid at $i benzodiazepine. Ketnmina are efectul
eel mai redus asupra respira1iei.
S. Sii nu aibii efecte emerizante. Cea mai mare
i nciden\a a gre1urilor $i vii rsa turilor apare dupa
etomidat $i este minima dupa propofo l. S-a
demonstrnt
ca propofo lul are chiar efecte antiemeticc.
6. Sa nu determine efecte exciratorii la induc/ie
(ruse, sughit, miscdri invol untare). Acestea apar eel
 tul periferic anestezicele vor fi eliminate din
organism (clearance) tot cu ajutonil
i.v. Tromboza venoasli apare cu oarecarc compartimentului central sau, direct, din eel
regularitate dupa diazepam. periferic.
10. Sa 1111 determine complica/ii la injecrarea
accidemalii intraarterialii.
1 1. Sa 1111 aibii efecte toxice asupra a/tor
organe, iar poten\ialut produccri i modificarilor
biochimice i hemacologice sa fie redus.
12. Sii nu elihereze hisramina i sii nu determine
r£1ac(ii alergice. fnciden\a eliberarii de histamina
este rdativ scazura 'in prczent pentru 101i agcnti i,
dar s-au inregistrat reac\i i alergicc pentru ficcare
dintre ei. Jnciden\a cca mai mica !HIconstatat
pentru etomidat.
Nu trebu ie u i ta t n ici poten\i a l u l a lergiznnt
a1
substantelor util izate pentru solubilizarea
agcni.ilor de in<lucie .au ca i conservanti. Din
acest potential decurge i urmacoarca proprktate.
l 3. Sii fie hidrosoluhil $i stabi/ in so/ufie
pe111ru 1m hmp illde!tmgat. Barbitu ricele,
ketami na i midazolamul sum h idrosolubi le. Alli
agenfi dcvin sol ubili pri n prepa rarea in emulsii
(propofo!ul i diazepamul) sau lrrtr-un solvent
organ ic (etomidat).
14. S11bs1anfa rrehuie sii fie compatibilii cu
alte medicamente la injectare. Aceasta este o
problema asociata admiJ1istrarii d tior1!_al i -
iorelaxa_nt :_ 15. Agenwl trebuie siifie sigur 1i1
cazulpaci e11(ilor
cu porfirie. Dupa cum este lcsne de obscrval, (tabclul
1 1.2) nici unul dintre agen1ii util iza\i 1n prczent
nu intrunete toate aceste conditi i.

FARMACOC lNETICA
AGENTILOR I.V.
Notiu ni geoerale
Fannacocinetica anesrezicelor intrnvenoase
cste mai uor de dcscris daca se pleaca de la
premisa ca organismul ste o swnii de
compru1imente binc definite, reprezentand spa\ii
teoretice de volume ca!culabilc. Astfel. in modelul
bicompartimental , organismul este compus d i n tr-
un compa rtiment central i unul peri[eric.
lnjectarca i.v. a anestezicului presupunc
introducerea sa direct in compartimentul centra l,
de u nde pri n redist ri bu1ie, acesca ajunge
in com pa rtimen tul peri feric. Din comparti men
 Anestezicele intravenoase 185
Tabet l 1.2. Principalii agenti de induc1ic i ntraveno$i $i caracteristicilc Jor cl inice

Propric1:tti Tiopentol Mc1ohcxi1a l Propofol F.1omida1 Kctumina

Ir.due)in
Fcnomcne cxcitatori i ,.-i + ++
Cardiovascular
L Hipotcnsiunc + + .J.
--'-
f. Ihpcnensiune +
Deprimant respirator + + + ±
/\nalgezic r 1'

/\ntiannlgc:dc + +
Gm11i\ $i vomi'l postOp<!rator (combatc GVPO) + ++
Fcnomcnc exci1a1orii ..+
la 1rc1irc
(delirium de rremc}
Sigurc in porfirie + +
Cumulare + +- +
OVPO: grea\ll i vomit postoperator

Compart i mentul central i ncl ude 11uidele concentrntia sanguina inifialli este mai mare decat
imra venoase i 1esu1urilc bine vascularizate cea ateptata i efecrnl anestezic poate fi tardiv,
(plilmani, inima, creier, rinichi , ficat). Acestc dar augmcnta1.
tesuturi primesc aproximativ 75% din debitul
cardiac, dar constituie numai aproximativ I 0% d 2. Legarea de proteinele pla smatice
in masa corporalli. Pcn tru majoritatea subsrantclor injecia te, o
Compartimentul periferic esrc mult mai ext ins proporrie variabila a substanrci injectate se va lega
ca volurn i olcaruit din resuturile i organele mai de proteinele plasmatice. Substantele acide se lcaga
pufin vascul3rizate i cMre care se face redistri butia <le
aneste zicelor. .albuminc, 'in timp ce ele bazice I
Lntervn l ul de timp intrc i njectarea i .v. a de glicoproteinele a.I . Lcgarea de proteinele
anestezi celor i apari\ia efectelor clinice este timpul plasmurice esfe 1mportant8pentrn ca numai
necesar transportului substantelor de la locul de i fraqiunea nelegata de proteinc a substan(elor
njectare catre locul de actiune (biofaza).De i injectace va traverSH bariera hcmatoe n cefa lica.
injcctarea se face direct in compartimentul central, De asemenea , vol u mul de distri bu1ie,
aceasta intarzierea aparipei efectelor clinice cicarance-ul i filtrarea glomcrula ra a
sugereaza ca plasma nu este locul de ac1iune a substa111elor depind de legarea de proteinc.
anestezicelor, ci numai ruta prin care accstea ajun g Legarca de proteinc poate fi redusa prin scaderca
la nivelu l biofazei. concentrafiei proteinelor plasma t ice sau prin d i
Efectele clinice ale anestezice lor sunt consecin locarea de pe protein e a anescezicului de c.:aLre
1a difuziun i i ncestora dinspre sange l e a rt erial alte substan1e, ceca cc delermina un efect
clHre sistemu l nervos centra l (creier), prin bariera anestezic accelerat.
hemato encefalicli. Faetori i care detenni na ritmu Modificarea legarii de proteine este importanta
l acestei difuziuni sunt: in special pentru substan\ele care sc leaga <le
proteine in proponi e ridi caca. De exempl u, daca
l. Fluxul sa11g ui11 cerebral legarea de proteiuele plasmatice se face in
Scadcrea fluxului cerebral (stenoza carotidiaoli) procent de 98%. o sca<lere a acesnii procen t la
detennina scaderea fluxului de agent anestczic 96% va dubla fractiunea nelegata de proieinc a
catre creicr. Trcbuie mentionat lnsa ca, daca fluxul substantei, ceca ce detem1iua creterea efcctclor
cerebral este scazut d in cauza reducerii debi tul farmacologice. Daca legarca de protei ne se face
u i cardiac, in procent de 70%, o scadere a procentulu i de
legare la 68% va crete frac\i unea
J 86 Anestezie clbzicii
nelegalli asubstan\ei cu nwnai 7%. Legarea de
proteine depinde, de asemenea, i de modit:icar ea
pH-ulu i. Astfcl, h iperventilatia (alcaloza) reduce
Jegarea de
proteini cret e efcctuTanc s teziC.
---- -
--- _ _.. ._
,..
- -·--·--· -· -·
3. pH-11l st1ugelui $i pKt1-11l
substa11(ei
Bariera hematoencefalicli este traversata nwnai
de fractiunea non-ionizata a substan ei, astfel ca
potcn\a depi nde de gradul de ionizare a agcntului
anestczic la pH-ul siingelui l;ii de pKa.
Substan{cle acide, ca de exem,e_l u barbituriccle,
sunt puternic <lisoclarelapfi
·a·lc·it(rijpcesubsian1e te
baz1cc:cadeexemplu
opioidele i anestezicele locale sunt puternic
disociare
la pH- .- _ ------··---
ncOi ····- -
4. Viteza de injectare
Administrarca i.v. rapida determina crecercu
concentraf iei ini\ia lc. Aceasta dctermina
creLcrea vicezci ioduct ici, dar i ampli tudi nea
efoctelor secundare cardiovasculare i respi ratorii.
fn final, trebuie aratat ca orice factor care
crete concentratia plasmatica a substantei libere
(nclegace), ca de excrnplu scaderea legari i
proteice, scaderea dcbitu lui card iac, determ ina
in acela i tim p i 111nplificarea efectelor
sccundare.
poare contribui la trezirea pacientului ..La reinjectiiri
sau administrare i.v. prelungica, tesururile unde se
face redistribuiia devin saturate, context 'in care
trezirca se face predominan t pri n metabol ism
--
i n u pri n
redistributie.
NOTIUNI GENERALE DESPRE
IN DUCTLA JNTRAVENOASA
Inductia i. v. este produsa prin rea Iizarea
unei concentrarii efectivc lu nivclul reccptorilor
SNC. Doza necesarii pentru a produce somnul
este, in general,
masurata !n mg/kg (masa muscu lara). Timpul neccsar
pen tru a induce somn ul esrc timpu l scurs incre
concentratia plasmatica scade pana la sau sub
nivelul de trezire i.astfcl, incervine trezirea, ehiar
daca o anumi ta propoqie a substan ei ma i
persista in organism.
Metabolismul celor mai multi dintre agen1i i
anestezic i i.v. este predom inant hepatic i daca
acesta se face rd' pid (substane cu T 1/2 de
eliminare scurt),

Distribu fia ditre altc tesutu ri

Dupa injeccarca 1.v. a nneslczicelor, organcle
binc vascu lariza re (inima, creier. rin ichi, ficat)
primesc o mare cantitatc din subscanta injectatii.
Pe masura ce anestezicele se disrribuie acestor
organe, conccntratia lor plasmatica scade i
substantele se vor redistribui catre tcsuturile mai
pup.n vnscu larizate,ca de exemplu musculatura
scheleticii i resutul ad ipos. Tesutul adipos
contribule in mica rnasura la dist1ibuirea initiata a
substantelor sau la redistributie , dar stocheaza o mare
partc din doza injecrata; de exemplu , pentru t
iopental, 65-75% din cantitatea ramasa in
organism la 24 de ore este stocata In tesutul
adipos. Trebuie menonnl ca, o data cu
redistriburia anestezicelor, aa cum s-a aratat,
inceputul injectarii i pierderea cunoiintei i estc.
frecvcnc descris ca un timp circulator bra\ - creier.
Doza
$i timpul necesar pentru ind'uctie sunt influen\ate
atat de factori care \in de pacient. cftt i de
variabilcle agentului i.v. discutate mai sus.
in evaluarcu induc1iei , primul factor apreciat
este hipnoza. Pcnl ru aprecierea instalarii
hipnozei s-au folosi t diverse semne clinice ca:
pierderca reflexului ci l iar, pierderea contactului
verbal cu paciencul, lncela rea nu mara rii de
catre pacienc, i'ncetarca strangerii in mana a
unei seringi de Caire pacicnt, acceptarca matii
anestczice pc fata etc.
Reproductibilitatca acestor semne variaza
cu agemul ales. Spre exemplu, pierderea retlexu lui
ciliar este relativ consistenta i constanta la
utilizarea tiopentalului, dar in cazul propofoluJui
la obezi. la cure clearencc-ul nu cste modificat, dar
volumul aparenl de distribu{ic esce crescu1.
Vtirsta
Doza de induqic scade cu vars1a, cu meninerea
variabilillitii intre pacienti, ind iferent de varstii.
Reducerea dozci poate fi explicata. paqial. prin
modificiiri fannacocinecicc dc1cnnina1c de varsta.
care rezulta din reducerea volumului de distribu1ie i
a ratei distribuei dinspre compar1imenrul central. S-
a sugerat ca exista i modificari fam1acodinamice
care detennina
creterea sensibi l i1a1i i la anestczice la varstnici.
in general, indiferent de va rstli, bilrba\i i necesita 0
do7..i u or mai mare dec31 fcmcilc, dar acest fap1
are o semn i fica t ic cl i nicil rcd us il .
Farmacocinetica tiopentalului lu copi i cste, se pure,
diferitri de a adultului, cu un Tl/2 mai scurt i un
c.lcarance crescut. Oricum, pentru induc\ie la copii
doza ncccsara estc mai mare.
Debit11/ cardiac
Distribu1ia dozci de i nductie dcpindc pentru oricc
age111 i de debirul cardiac, cfcc1cle cardiodeprimante
aJe unor agen\i putand altera ritmul redistrlbutiei, In
special la vars1nici i la pneien1ii tara1i .
Premedicaf ia
Doza de induc11c poatc fi rcdusa de
prcmcdicaiie. Administrarea orala a unor sedative,
de exemplu a benzodia7.epinelor sau administrarea
variabi l itatea sa este destul de mare. Pierderea
contacrulu i verba l cu pacientul este mai
reproductibila la propofol. Ooza necesara pe.ntru
acceptarea mtii faciale cste mai mare decat pentru
altc semne, in cazul copiilor.
Factori care inOuenteaza doza de
inducfie
Greutatea
Doz.a necesara pentru inducrie poate fi cstimata
in relatit.: cu greutatea corporala. fi.ind in general
cuprinsii intr-un interval de doze necesarc, de
exemplu 4-5 mg/ kg pentru tiopental. La obezi ,
doza trebuie ca lculata tn functie de masa rnuscu
lari.i a pacienlulu i i nu io func1ie de greutatea
corporala. Debutul anesteziei, In schimb, nu este
afectat de ditre obezitate. Timpul de 1njumataire
(TJ/2) al anestezicelor poate fi prelungit
i.m. a opioidelor cu 1 -2 oreinaintca induc1iei.
de1e1mina rcduccrea dozci de inducie pentru 101i
agcn1i1 anestezici i.v.Acest efect de reducere a dozei
de induc\ie es1e eel mai accentuat dupa opioidc, care
pot determina reducerea cu 20-30% a doz.ei de
i11duc\ic.Un cf'ec1 similar poate fi detcnninat
$i de administrarea i.v. a opioidelor. de exemplu a
fentanylului , cu 4-5 minute i11aintc de i nducrie.
Aceasta combinatie im re opioizi cu ac\iune scurca
iagentul de induqi este ln rg folosilll, avand in
vedere ca adrninistra rea opioidelor dctennina
reducerea dozei de induc1ic a agcntului i.v.,
rcductlud ast fel i efectele secundare sistemice ale
agcn\ilor de inductie. Mai nmlt, existen1a unui
interval de timp intre administrarea opioidului i a
agcntului de inductie determina o depresie
resp1ratorie ma i redusa decal in cazul administrari i
cvasiconcom1ten1c sau in ordine inversa, caz incare se
va folo ·1o dozl'i de induc1ic mai mare.
 An estezicele i11trave11oase
Viteza i11jecttirii
Estc un factor cxtrcm de important. care
detennina doza de induc1ie. Nenumaratc studii au
raportat rcducerea doze1 de induc11e prin scaderea
virezei de injeclare a agcn\ilor anestezici i.v. in
cazul propofo lului, de cxemplu. adminis1rat la
v5rstnici, folosind ca indicator pierderea
conUlctului verbal,doza de inducpe se reduce de la
2,5 mg/kg la 1,2 mg/kg reducand viteza de
injectare de la 20 ml/m inut la 5 ml/minut, cu
prelungirea timpului necesar de induc1ie de la
50 secunde la 102 secunde. Reducerea do7elor de
inducfic prin scaderea vitezei de injectare va
detem1ina, implicit, si rcducerea apncci si a hi
po1cnsiunii a11eriale.
Expl ieat ia accswi efcct cons1i'i in
ncrcspcctarea timpului de actiune a l agenrul u i
anestezic in cazu l folosirii unor viti:ze mai mori
de injcctarc, ceea ce duce la dcpiii rca dozelor
ncccsarc pcn Lru induct ie si realizarea unor
supradoze In locusuri lc de actiunc, cu
amplificarea efectelor sccundarc. A pare deci
logicii folosirca unor injcc1iiri lcntc, in special la
vars111ici, pentru a permite atingeren timpulu i
188 A11estezie clinicii
0 H
I
II i Mecanism11/ de ac{iune
R
C5 / N
2c = o
J/
R _...../
4.
c N
I
""'
0 R
l'i.g.11.1Strucrura inclului barbituric.
I. Substituirea oxigenului de la atomul de
carbon din pozitia 2 cu su lf
2. Adaugarea unui radical CH3 la atomul de azot
din pozifia 1. Aceasta substituire a conferit i o
poten\iala activi tate convulsivan tii i a crescut
incidenra efectelor secundare excitatorii.
Creterea nurnaru lui de atomi de C in pozjiia 5
crete potenta agentu lui.
187 de ae1iunc al agentului de induc11e i a
concentra1ici efective la locusurile de actiunc.
Fixarea de p roteille/e plasma/ice.
Modificarea leg:lrii de pro1cinclc plasmacice. a
cum se intampla in rnsuficienta renala cronicii sau in
afectiuni bepatice severe, c5nd scade concentra\ia
proteioelor plasma1ice. poate produce scaderca
dozei de induc1k De excmplu, in cazul
tiopenUllului, care circuJa legal io special de
albumine, doza de inducfie este redusa coosiderabil
la pacien1ii cu insuficienra rena!a cronica . Rezuha,
de aici. ncccsitutca rcducerii dozei i a vitezei de i
njcctarc lo pn eicn\i i cu afec1iuni hcpalice i renaJe.
FARMA COLOGIE $1UTILIZARE
CLINICA
Barbitu ricele
Barbicuricele sunl deriva1i ai acidului barbituric
lipsit deaclivitatea ta nivclul SNC(Fig. II.I).
Primelepreparate utilizate (pentobarbitalu l i
amilobarbita lul) aveau o durata Junga de ac\iune.
Modtficarcn inelului acidului barbituric a pennis o
durata ma1 scuria de ac1iune prin:
cu gust amar $1 u or 01iros de usroroi. Este stocat In
azot pentru a preveni reactia sa ch.imica cu C02
Tinta de aciune a barbituricelor este complexu l
receptor GABA. Efectttl asupra acestui receptor apare
la concentratii clinice i este stereospecific. Receptorii
GABAA sunt canale pentru cJor dependen te de
mediator.
Barbi turicele stimuleazii i mimeaza aqiunea
GA BA. Prin lcgarea de receptor, barbiturice le scad
rata discocierii GABA de pc receptorul sau i
prelungesc durata deschiderii canalelor pentru clor
activate de GABA. La concentra1ii uor mai mari,
barbituricele activeaza direct canalele pentru clor,
chiar in absenra GABA. Augmen tarea acf iunii GA
BA de catre barbiturice poate fi responsabita pentru
efoctele lor sedativ-ltipnotice, in timp ce efectul
GABA mimetic intalnit la concentraJii mai mari,
poate fi responsabil pentru anestezia barbiturica.
[TlOPENTA LUL J
 Proprieta{i fi zico-chimice atmosferic i amestecat cu carbonat de sodiu anhidru
6% pentru a-i cre$te hidrosolubilitatea. Disponibi l
Tiopentalul de sod i u, ana logu l sulfu rat al
sub forma de flacoane cu doza unica de 500 mg
pcntobarbitalului este o pu lbere de culoare galbenii,
sau flacoane multi -doza care contin 2,5 g, se
dizolvl!. in apii distilata penrru a obiine o solu\ie
2,5% (25 mg/ ml), solu t ie cu pH= l 0,8; aceasta
solutie este ll$Of hipotona. Solu ia proaspa t
prcparata poate fi pilstra ta 24 de ore. Coeficien tu
l de part i tie u l ei/apii a l tiopentalului este de 4,7,
iar pK0 de 7,6.
Farmacocineticii
Tiopemalul este liposolubil $i sufera o
redistributie rapid a catre tcsuturi . Fannacocinet ica
sa este descrisa de ca l re modele l e bi $i
tricompartimen ta le. in contcx tu l modelului
t ricom pa r timenta l, T l /2 de distributie este de
3-8 m inute, TI/2 secundar de distribufie este de
45-60 minute, iar T 1/2 de eliminare este estimat
la 5-12 ore. Volumu l inipal de distributie
este aproxirnativ 20 litri, iar eel total de 80-170 litri.
Clearance-ul total este de aproximativ 250 ml/min.
Tiopenta lul este legat de proteinele plasmatice In
proce nl de 60-80%, in special de albumine, iar
fractia l ibera crete la pacieoii i la care
albuminele sunt scazute: ex. afectiuni rena le i
arsuri. Aceasta determina crtcrea volumului de
distribu\ ie, dar i clearancc-ul fractJ.ei Jibere cste
crescut, rezu ltand o modificare minima a Tl/2.
in dozele folosite pcntru anestezie, tiopentalu l
are o cinetica de rang intiii ,ceea cc inseamna ca un
procent constant d in cantitatea ramasa in organism
este metaboli zat in unitatea de timp. S-a sugerat ca
In doze mai mari (peste 30 mg/kg) apare o cinetica
de ordin zero, ceea ce inseamna ca o cantitate fixa
de substana este metabolizata in unitatea de timp.
M etabolism
Tiopentalul este metabolizat hepatic, iar meta
bolitii cxcretati inurina.0 cantitate redusa este
elimi nata nemodificata in urina. Calea metabolica
prin cipala este oxidarea la acid carboxilic a
tiopentalului. La doze mai mari poate apiirea
desulfurare. Meta bolitii nu au activitate
fannacologica. fractia de extrac- 1ie hepat icii a t
iopenta l u lu i este relat i v scazuta (<02%).
TiopentaluJ determina hipnoza in mai pu{in
de 30 secunde de la injectarea i.v., diointarziere
Farma cologie clinica este posibilii la pacientii cu debit cardiac scazu
Sisremul nervos central t. Depresia SNC este progrcsiva i include
reflexele medulare. Starea de contienra
 reapare, de obicei, dupa 5- lO minute dupa
injectarea unui bolus i.v.
Yn concentra1i i _ subanestezice, barbituricele
pot exagera raspunsul l a·durere (efect hipera
lgezic). In prezen1a dureru. inspecial ta vars1nici 1
f ncaluTpoate mduce excitatie in loc de sedare,
probabil prin deprimare centrilor inhibitori din
SNC. De aceea, in prezenia durerii, utilizarea
barbituricelorin scopul sedarii nu este
a indicatii. 1n concentrati i anestezicc, clc pot avca
efect
antinocicc1:>tiv la nivel spinal.
Tiopentalul produce depresia EEG [n maniera
dozaj dependcnt.1. Ooze m ici de barbituricc admi
nistrate i.v. favorizeazii aparitia undelor cu
frecven1a mare i voltaj scazut, al caror
corespondent clinic cstc apari\ia starii de
somnolenta .La crerea dozelor, pe EEG apar undele
cu voltaj mare i frecvenfa joasa (<4 cicli/
secunda), pattern similar somnului fiziologic;
trezirca la stimuli chirurgica l i inteni este
posibila in aceasta etapa . 0 u lterioara cre$tcre a
dozelor detennina scaderca $i mai accentuata a
frecventei undelor EEG, urmnta apoi de un traseu
izoelectric. 0astfel de I inie izoclcctricii a EEG poa
I te fi mentinuta cu o administrare continua in doza
de 4 mg/kg/ora. in aceasta faza, de EEG
izoclectric, necesaru l de oxigen (nu $i eel metabol
ic) esk rcdus cu 55%. Hipotennia este singura
condirie care scade
arul metabolic. in plus. se produce $i o
scadere a fluxul ui sanguin cerebral a presiunii
intracraniene,
lucru favorabil la pacienti i cu hi pcrtcns1une intra
craniana. Presiunea de perfuzie cerebrattfnu este
compromisii, deoarece presiunea intracranian scade
;naJ"iiiUitdecat TAM.Aceste modifid'ili sunt
favorabile pacientilor cu lcziuni intracraniene,
filciind din tiopental o substanta potriv ita
interventiilor neurochirurgicale. Tiopenta lul este
mil $i pentru monitorizarea potenfialelor
somatosenzoria le evocate. Componenta evocata a
potentia lelor persistii $i dupii ce s-au adminis
tra t doze care deprima EEG.
Barbituriccle, inclusiv tiopentalul, sunt agenfi
de inducfie adecvari interveniilor oftalmologice,
inclusiv in cazu l l eziu nilor cu desch
iderea globi lor
Anestezicele i11trave11oase
189
oculari. Presiunea intraoculadi scade cu 8..(?l'OX.
40% dupa o dOU1 de inducfie cu tiopental sau
metohexitar Daca succinilcol ina se
admioistreazii imediat dupa openrat. eresluiiea
Jntraci la;a revineTavaio.ilie anterioare induiei,
iar la administrarea dupa 2 mmuie
cteiatTOeental, ceasta depa;;ete valori le
;nterioare
J]®L
··-
Tiopentalu l are bune proprictati
anLiconvulsivan te, iar miscarile involuntare In
cursul induciici apar la mai putin de I 0% din
pacicnri.
Sistemul cardiovascular
Dupa administrarea de barbiturice, scaderca
globala a TA este de 10-20%, principalul
mecanism fund venodilata\ ia, unnatii de stocarea
sangelui la periferie. Contractilitatea miocardica
estede aseruenea deprimata, dar aceasta clepresie
apare la doze mai mari sau la injcctare rapidii. .
In prezen ra hi povolemiei sau a su fcrin tei
card iovasculare , mecanismele com pensator i i
de crestere a rczistentci vasculare periferice $i
tahicardia. care apar In mod nom1al la un pacient
siinatos, sunt mai putin e.ficien te sau cbiar
absente, iar efectele hipotcnsi unii sunt
marcate. Fluxul coronarian si consumul de
oxigen miocardic sunt crescute duf:lii incluctie.
dar fluxul cerebral scade cu 30-50%. Aritm iile sunt
rnre tn induciia cu liopcntal, claca nu existfi
hipoxie sau hipercapnie. Barbituricele nu
sensibilizeaza cordul la catecolamine.
Sistemul respirator
Barbituricele determinii depresie
respiratorie centrala, natura si durata acesteia
depinzand de doza, ritmul injectarii, ipul $i
doza premedica{iei si p:itand volua panli la
aenee. rncidenra apneei variaza intre 50-80% in
d iverse studii, cu dnrntii, de obicei. scurta, sub
30 secunde.
Desi respiratia revine dupa·maximum cateva
minute, raspunsul respi rator la hipoxie si
hipercapnie este deprimat pe o durata mai mare
detimp.
 Deprimarca insuficientii a reflexelor si reOexul de tuse nu sunt deprimate de dozele
laringiene pcrmire declanarea laringospasmu lui UZt1ale de induqie. Tiopental l!I i agen1ii volatili
sau a bronho spasmului la insertia sondei deprima (spre deosebire de propofol)
traheale. stimularea chirurgicala sau prezenia
sccretiilor i a corpilor straini. Reflexelc laringicnc
190 A11estezie di11ica de la inductia cu tiopental sau ketamina. Condifia
ratului esce ai buna dupli inductia cu tiopentaJ,
clearence-ul mucociliar al particulelor striiine la comparariv cu cea cu midazolam.
nive'lul mucoasei traheo-bron ice. Atiit Presiunea intraocularii
tiopeotalul, die i metohexitalul sunt sigure pentru
Este redusa cu aproximativ 40% dupa inductia
pacien\ii astmatici, dar nu suprimii
bronhoconstrictia, aa cum face ketarnina. cu tiopental. I nitial se inregistreaza midria7.il i
apoi
Efecte metabolice
gas trointestinale, hepati ce $i renale
Dei se inrcgistreaza o u mini cretere a
glicemiei, clinic nesemnificativa , nivel ul seric
de jpsulina ramnne nemodificac. Pierderi l de
ciildura pol rezulra a1n vasodilatatia ioregisrra ra
la nivelul vaselor cutanate i cele ale musculaturii
schclctkc, ceca c poate determina frisonu l
postoperator. Tiopenta lul scadc concentratia mu1
plasmaticii de cortizol. da r
-.,-......,---' ->--:- - ··-
previ ne stimularea corticosuprarena lei deciHre stressul
ciiiru;:gical. Tiobarbituricele determ inli eliberarea
ae histamina, tn maniet'a dozaj-dcpend enta, dar
aceasta eliberare are rar consecinje cl inice. Puncii i
le hepaticii i rcnalii sunt temporar afecrate de
administrare.a de
t iopental. Acesra dctcrmi na induciia cozimclor
microsomale hcpat ice, ceca cc poare imensifica
mctabolismul i eliminarea altor subscaote.
Efectele asupra functie reoale sc produc mai mutt
prin scadcrca dcbi tul u i sanguin renal in unno
scaderii rensiuni i arti::ria le. Fuoctia hcpa t ica
pOl'ltC fi afccta ta de asemcnca prin scaderea
debirului sanguin hepatic, dar afectarea cste tranzi
torie.
Efecte obs-tetrica/e
Tiopcntalu l nu modifica tonusul uteru lui
gravid. Administrat penLru inductia ancstczici in
operatiile cezariene, in doze de piinli la 6 mg/kg.
nu dliuneaza Iatu lui: la doze de 8 mg/kg deprima
fiitu l. Factorii circulatori placenta ri, plus
redistributia tiopentalului la nivelul marnei i ratu
lui proc.ejeaza creierul fetal de a t ingerea u nor
concentrati i ma ri de subsrnnra i expl ica de cc
concentratia de tiopental din cordonul ombil ical
la natere este 1/2 din cea a sangelui marem.
Extnic(ia in siguran{ii a 1atului pri n opcratia
cczariana este posibila dacii se face in I 0 minute

mioza, reflexul pupila r ramane prezen r pana
la atingerea anesteziei chirurgicale. Reflexele
cornean. conjunctiva(, palpebrnl i cil iar sum
abolite.
Doze §i administrare
Administrarea i.v. a tiopcntatului sc face sub
forma de sotu\ ie 2,5%. Concentra[ia de 5% folosi
ta Inca de unii anestezi$1i cre$te riscu l
complica\iilor majore $i nu cste recomundata. 0
variantil a administri'iri i o constituie injectarea
unei cautitaii n::duse (circa 2 ml) pcntru a vcrifica
daca pacientul nu simtc durcrc ta injectare , dupa
care se injecteaza restul de substanfa. Doza ncccsarii
pcntru induc1ic cste variabi la $i nu trebuic uitat
riscu l dcprcsici cardiovasculare i11cazul folosiri i
unor doze excesive. La adulti i .sanatO$i o doza initiata
medie de 4 mg/kg {intre 3-5 mg/kg) se poate
administrn in 15-20 sccunde, iar daca reflexul cil
iar nu d i spare in 30 secunde se pot ad ministra
doze supl imcntarc de 50-100 mg lent, pii na la
picrderea cunotin\t:i. La copii, doza ncccsara cste,
in general, mai mare de 6 mg/kg. Varstn icii
necesita, de obicci, doze mai mici, de 2,5-3 mg/kg:
dozele se vor reduce
de asemenea la bolnavii tarap, hipovolcmici.
lnducia este, in general. placuti'i, lentil i poaie
delor sau la asocierea premcdicatiei cu opioide. Din
cauza acestui rise, administrarea tiopentalului
impunc prezen \a aparatul u i de ven t ila1ie
mccan ica i a personalului calificat.
.( , Hipo1e11 siunea. la pacien\ i i normovolem
ici, administrarca i.v. a 5 mg/kg tiopental
determina scaderea temporani a 1ensiuni i arteriale
cu I0-20 mmHg $i crqterea cu 15-20 biitiii/minu1 a
frecvenrei
cardiace, fara a produce depresie miocardica. in
absenra meca n ismelor compensa tori i ncrvos
simpat icc, administrarea tiopcntalului poate
produce stocarea sangelu i la periferie. unnatii de
scaderea debitului ca rd iac i a tensiun i i
artcriale. Accstc fenomcne apar in special la
pacicnri i hipovolemici, la care hipotensi unca dupa
barbiturice poate fi sevcra.
Administrarea len til i.v. a tiopc11cu l ul u i
permi te aqiu nea meca n ismelor retlexe
compensa 1ori i :;;i reduce hipotensiunea, in special
ti
prccedatli de un gust de usturoi. Adminisrrarea
trebuie facuta l ent, depresia card iovascula ril
fiind propor(ionalft, printrc allele, $i cu vi tcza
injectarii.
Tiopeucalul n u se amestecii cu nici u n a
lt medicamen t la i njcctare. Relaxantele musculare
nu se vor admini tra innintea instalarii ancstczici, iar
canula
i.v. va fi spa latii cu ser inain tea ad mi n
istrarii vecu roni ul u i $i atracuriumulu i pen
tru a evita precipitarea.
Sub fom1ii de sotutie 5% sau I 0% tiopentalul
poatc fi administrat intrarectal pentru ioducerea
narcozei la copii. Doze de 40-44 mg/kg pot induce
somnu I In I 0- 15 minute, tehnica putand fi
folosit5 pen tru sedurca copi i lor nccooperanti
lnaintca anesteziei. Totui, nu
trebuie uital ca astfel de doze pot determ ina
obstructia
caii aeriene, iar copii i trebuie supravegheaii de
c5tre personal inscruj1.
Efecte sec1111dare
f . Depresia respiralarie. Se produce prin
depresia dozaj dependenta a centrilor bulbari $i
ponti ni ai respiratiei . R iscul depresiei crC$CC la
folosirea uoor
doze excesive, ta adrninistrarea concomitenta a opioi-
la hipovolemici. Se pare ca la n orm ovol cm ici vi
te7.a adm in ist riir i i tiopentalului nu are o mare
inJluenta asupra scMcrii tensi uni i :.irteriale.
.:?. lnjecwrea i11traarteria!a. Dt: obicei es1e interesa
ra
artera brahiala s:m artera ulnara aber.anta, la nivclul
fosci antecubi ta le. Pacicntu l acuzii, de obicei.
durere
intensii, cu caractlo!r de nrsura, care trebu ie sa impuna
oprirea admi nistriirii substantei. Durerea poa1e fi
unnaca de paloarea amebra\ului si mainii i de aparitia
de flictene in aceasta regiune. J njecra rea
intraaneriala a tiopcntal ulu i detennioa
vasoconstrictic purcrnica prin eliberarea locala de
noradrenal inii. La aceasta se adaugii fonnarca de
cristale de tiopenrnl in arreriole urma1a de reactie
inflama1oric (arrcrita). Combinapa dintre tromboza
detcrm inata de endaneritii. elibernrea
<le ATP din cntrocitele lezate $i agregarea tromboci
Lara detcrmina formarea de cmboli care pot cauza
ischemia sau gangrena par{iala a a ntebrarului ,
mainii sau degetelor. Lcziunile nu sunt cauzate de pH
alcalin al solutiei de tiopcntal.
 In aceste conditi i, acul sc lasii pe loc ise
adminis
treazii un (ex. papa veri na 20 mg)
Bloc:tiul gangl ionului srelat sau al plexului brahial
poate reduce spasmul arterial. Se mai admin is
treaza heparina i.v. i anticoagu lanie .2r.a_k._dupa
opera!ie. 'Riscu l le7.iunilor ischemice sccundarc
in jectiirii intraaneriale este mule mai mare la
folosirea soluiei 5%, motiv pentru care accastii
concentraf ie trebuie evitata.
Anestezicele intravenoase 191
.I/. Necroza tisular<i localii. Aceasta apare ca
urmare a injectarii perivenoase. Nervul median
poatc Ii lczal la extravazarea tiopentalului in fosa
antccubitala: astfel ca administrarca sa in aceastii
7.onii nu este de incurnjat. la inject:irea
perivenoasa, acul trebuie lasat pe Joe i pe accst ac
sc va injcct:l hia luronidazii. Lcziunilc tisulare sunt
mai accentuate in cazul folosirii solutiei 5%.
f. Spas111ul lari11gia11. Cauzele sak au !Ost
discutatc
mai sus iconsrau in m:inopere cxecutate in
uneste7.ie superficiala.
(,. Bro11hospas11111/. Rar intalnit, poatc Ii prccipitat La
pacientii astmatici, intrucat tiopenl3lul crete
tonusul musculaturii bronice.
-:/-. Reac(.ii alergice. P{)\ ·.:ari a dt! la rah-u l cutanat
pana la reaC\i i anafilactice severe, acestea din
um1a Ii ind rare (aprox.1 la 30000), frecvent la
pacientii ato pici care au mai primil barbiturice in
antecedente. S-au inregistra t, de ascmcnca. i rcacti
i anatilactoidc. Tra tamcntul acestor reacri i trebuie
s:i tie extrem de prompt
i agresiv, inclusiv admin isrrarea de adrena li na i.v.
J. Tromhojlehita. Estc rdat iv rnri\ la folnsirca
solutici
2.5'Yo i se produce probabil tot datorita depunerii
cristalelor barbin1rice In pere\i i venelor.
'} Afectarea func fiei 11e111rofl/c/o1: La
concentratii c3rc dctcrminii efectc cl in icc.
1iopentnlul, ca $i midawlamul ,altereazii funqiile
neutrofilel or, fapt care poate favoriza infectiile
bacteriene.
lndica( ii
f , lnduC{ ia unesteziei. Din acest punct de
vedere, tiopentalul riimane eel mai ut ifaat agent de
inductie. Nu trebuic uitale insii siwaliilc care impun
precautii in administran:a sa: bolnavii hi povolcmici,
oca\i etc.
J. M en(inerea a11es1e:ziei. Tiopcntalul cstc <lctinat
proceduri lnr scune, deoarece la repctarea dozelor
apare fenornenul de cumul<1re.
3- Trata111e11tul s1at11s11/ui epileplh;, cfind al ti agenti
anticonvulsivanf i au C$tllll.
Jf . Reducerea presiunii i11tra cranie11e.
Co11tr"indica(ii
/. Reac/ii tie hiperse11sibili1a1e anlerioare. A$a
cum s-a aratat, reac1i ile alergice la tiopental , ctei
rare, pot Iiextrem de severe.
J. Pacienwl cu porflrie
 J .Obslrucfia cailor respiratorii . lnduciia i.V. cu pcntal nu se va alege dacii se anticipeaza dificulti:'lti
tio in

192 Anestetie clinicii varste extreme, la pacientul cu aslm bron$ic sau

insuficienta corticosuprarenaliana.
menfincrea cliii aericoe: epiglotitA, tumori orale
sau faringiene etc. l METOHEXITALUL son@
Precau(ii Proprictiti fizico-chimice
Tiopentalu l se va administra cu precautie in Este un oxibarbituric metilat, utilizat clinic sub
wmatoarele situatii: forma de sare sodicli. in structura sa chimica existli 2
/. Bolile cardiovasculare: pacieniii bipovolemici,
cei cu afec\ iuni miocardice, stenoze valvulare sau
pericardita constrictiva pcntru riscuJ de
bipotensiune. Totui, administral cu multli
precautie, tiopentalul poate fi lipsit de rise i la
aceastli categorie de pacienti.
J. . Afec(iuni hepalice severe. deoarece
reducerea
legarii de proteine detenninli concentratii crescute
ale
medicamentului liber.
J Afec/iuni renale. Tn insuficienta rena lii cronidi
legarea de proteine poatc ti redusli, dar eliminarea
nu estealterata. Ca i in cazul afectiunilor bepatice,
doza administratii poate Ii normalli, daca
administrarea se va face lent.
1. Afec fiuni musculare. Depresia respiratorie este
exageratli la pacien,i i cu m iastenia gravis sau
distrotie
miotonica .
5. Reducerea ratei metabolice. Pacienti i
care prezinta
mixedem sunt, in mod special, sensibili la actiunea
tiopentalului.
- Obste1rica. in aceste conditii, doza administrata
trebuie sa fie suficientA pentru a avea certimdinea
unei
anestezii adccvate a mamci. Doze excesive pot insa
determina depresia rcspiratorie sau cardiovasculara
la
rat
1.Anestezia in chirurgia ambu/atorie. Dei
rapida,
trezirea este prelungitli in comparaiie cu alti agenti
anestezici (ex. propofol). Elim ina rea len tii a
tiopentalului poate determina somnolent! pana la
24- 36 de ore, fapt care are implicatii in capacitatea
de a conduce automobilul sau a manipula
aparatura. Tot in aceasta perioadi:t sunt potentate
efectele alcoolului sau ale sedativelor.
Tiopentalu l se va administra cu precaue la

atomi decarbon asimetrici, ceea cc determina
existenia a 2 perechi deenantiomeri. Enantiomerul
a este utilizat clinic. 13-enantiomerii au, de
asemenea, proprietat i hipnotice, dar produc
mi$Cari involuntare excesive $i convulsii.
Esteprezenl sub fonna de pulbere alba in
amestec cu 6% carbonat desodiu anhidru. Solutia I
% rezu!tata prin diluare (l0 mg/ml) arc un pl I de 1
1,1 $i un pKa de 7,9. Solutia este stabilli penrru 24
de ore.
Farmacocin cticii
Vol umu l de d istribu tie cste sim i lar cu al
tiopentalulu i. Tl/2 de eliminare este mai scurt,
intre 2,4-4 ore dupli d iver$i autori.
Metabolismul este hepatic i fract ia de extrac1ie
hepat ica este de aproximat i v 0,5%. Clearance-
u l hepat ic a l mecohexitalului este de 3-4 ori
mai mare decat al tiopentalului. Calea principa la
de metabo lizare este oxidarea lantului lateral cu
fonnarea unui metabolit inactiv. Legarea de
proteinele plasmatice apare in proportie similarli
la mctohexital $i tiopeotal $i este de aproximativ
75%, tn special de albumine pentru metobexital.
TA de aproximativ I 0% i o crcstere
compensatorie a frecventei de I 0-20%. Accstc
modificari sunt in principal rezultatul scaderii
rezistentei vasculare periferice si respect iv
scadcrca act ivi tat i i baro receptorilor. Aceste
efecte se ment in si in cursul perfuziei continue
cu mctohexital.
Aparatul respirator
EfectuJ deprimant respirator aJ metohexitaJului
este similar cu al tiopentalului . AccastA depresie
este dozaj depeadeota , pana la apnce de scum
duralii.Incidenta apneei este mai redusa decal in
cazul tiopenraJului. lncidenta allor efecte
rcspiratorii ca tusea, sughitul si
_laringospasmu l este mai mare decal cu alti
agenti si pot aparea la 20-50% dm pacien\i.
Alie sisteme
l Efectele hepatice si renale sunt similare cu
ale
\ tiopentalu lui. Metohcxitalul declanscazli atacul
de
, porfirie acutli intermitenta.
FarmacoJogie clinica
Sistemul nervos central
Metobex.italul produce rnodificliri aleEEG in maniera
similarii cu alte barbiturice. lncidenia fenomenelor
ex.citatorii la inductie estc relativ mare, de pa111'i la
35%, inciden!A carescade la pacientii premedicati.
Mi$carile excitatorii nu sunt insotite demodificari ale
EEG. Totu$i, activitatea anticonvulsi-vantli a
metohexitalului nu este clar definita: el are
proprietati anticonvu lsivante ca $i alte
barbiturice,dar s-au raportal $i convulsii la pacienti i cu
EEG anterior normala. Metohexitalu l nu este
recomandat lapacientii cu istoric deepilcpsie.
fiipnoza se produce, in general, dupii 15-30
secuode de la admin istrarea i .v., iar trezi rea
apare ma i repede comparativ cu tiopentalul,
survenind dupa 2-3 minute. Senzatia de somnolenta
poate pcrsista insa cateva ore, ceea ce face ca
metohexital ul sa nu fie adecvat pacien!'ilor din
chirurgia ambulatorie.
Apa ratul cardiovascular
Metohexitalul are un efect mai pu1in marcat
asupra TA decat tiopentalul. lnduc a esteasociatli cu
scaderea
Efecte secundare
Reactiile aJergicesunt rare. Durerea la
injectareapa re la 18-40% din pacien\i si
depinde de locul injectarii, dar trombofleb ita
estc rarA. Efcctclc cxcitatorii si micarile
spontane apar la aproximativ 35% din pacien.
Dozaj
Metohexitalul este folos1t inspecial ca solu\ie
1%, iar doza standard de induc1ic este de 1-
1,5 mg/kg. Ca si in cazul tiopentalu lui, doza
cste crescuta la copii si scazutii la varstnici.
MetohexitaJul a fost folosit si pentru
mentinerea ancstczici prin bolusuri intennitente
sau perfuzie continuii pentru manoperc de
scurta duratii.Trebuie tinut cont ca poate sa
apara fenomenul de cumulare la administ:rnrca
unei doze tota le de 600 mg sau la o pcrfuzie
cont inua pcste 2 ore.
Jndica(ii I. r)
lnduc{ia anestezici,in tcrapia
elcctroconwlsivantli i_r:ntna proceduri de
scurta duratA.
Contraindica(ii
Similare cu a le tiopcntalu lu lui. fn plus,
nu este recomandat la pncientii cu isloric de Anestezicele intravenoase 193
epilepsie.
anestezic to 1980 $i introdus in practidi in 1986.

AGENTI DE INOUCTIE NON Structura cliimica

BARBlTU RI CI 2,6-Di-izopropilfenol
L!'ropofo@.!j Proprieta(i ji zice i pre zentare
Derivat de feool,a fost identificat ca poten al PropofoluJ are o mare liposolubilitate si o
agent foane redusli hid rosolubilitatc . Ini t ial
formulat in CremophorEL, a detenninat odcstul
de mare incidenta a reacfiilor anafilactoide $i de
eliberare a histami nei, ceea ce a determinat
prepararca sa u ltcrioara intr-o emulsie alba,
apoasa, conliniind ulei de soia $i fosfatida de ou
purificata. Fiolele contin 200mg in 20 ml (10
mg/ml), iar flacoanele 50 sau I 00 ml de solutie
I% sau, mai nou, 2%.
Mecanism de ac/iune
Se presupun e cli propofolul ii exercita
efectele sedativ-hi pnotice prin i n teraqiuno
cu GABA , principalul neurotrasmitato r inh
ibitor la nivelul SNC. Ln teraCf i u nea din tre
propofol i componentele specifice
ale receptorului GABA A dctennina scAderea
ratei de disociere a GABA de pc receptori,
crescand durata descbiderii canalului de clor cu
hiperpolari zarea consecutivli a membranei
neuronale.
Farma cocineticli
Distributia este rapidA. iar concentrafia
sanguina, dupa o injectare in bol us, scade
exponen tia l. Clearance-u l plasmatic este mai
mare decal acela corespunziitor unui metabolism
exclusiv hepatic, ceea ce duce la ipoteza unor cai
de metabolizare extra bepaticli (posibil
pulmonara). Metabolifii propo folului (in
special glicuron idul) se elimina pe cale renala i
numai 0,3% se eliminii ncmodificat. Tl/2 de
eliminare este de 0,5- 1,5 ore dar TI/2
dependent de context pentru perfu;:iile cu
propofol panli la 8 oreeste sub 40 de minute.
Datoritli clcarance-ului metabolic rapid al
propofolului,T/2 dependent de context nu este
influen\at de durata perfuzici. La oprirea
perfuziei, sdiderea concentraJ iei plasmatice nu
este intarzi atii, intrucat tesuturile au mai li
vrcazli propofol prin redistribut ie. Distribu\ia i
clearcncc-ul propofolului sunt aherate de
admi ni st rarea concomitenta a fentanyluJui.
Elirninarea sa r;\maneconstantii chiar dupa
administrarea timp de cateva zile. Ciroza hepatica lnsufic i enia rna l a nu - . j_fc- c
i earance.:EJ propofolului.
19.J A nestezie cli11icii rea de propofol, rensiunea arterialii scade 'in
propoqie mai mare dcciit dupa tiopental,
Farm acologie ci'iderca eel mai frecveot raponata liind de 15-
clinicli 20% din valorile preanestezicc. Aceast:i
sciiderc n tensiunii artcriale poatc ajunge la
Si tcmul 111!T1'"" 40% Tn special la pacicntii hipovolcmici,
central hipertensivi sau la administrarea rapida.
A nes1ezia este indusa in 20-40 secunde H ipotensiunea poatc ti considerabil rcdusa
de la admi11is1r.irea i.v. la adulf ii sniltoi. prin administrarca lenta sau in perfuzic
Dupii adminis tran.:a de propofol.di:;pari1ia continua pc durata induqiei i prin folosirea
reflexului ciliar folosita ca sernn :ii pierderii pierdcrii contacru lui verbal ca indicator al ati
contien\e1 in cazul barbiruricclor es1c uor ngerii stadiului de anestel1e.
intiirzia1d, de aceca. in cazul propofolului, un
semn clinic mai dicat -Eim!_9zeic
p1erdcrea con1ac1u l u i verbal. Propofol u l
scade con umul de 0.., metabolic. flu.xul
sanguin cerebral i presiunca m1racraniana.
Doze mari de propofol pot insa
detem1ina scadcrea presiunii de pcrfuzie ccrebrata
i; daioril5 scnderii marcate a TA. Autorcglarea
circulatiei cerebrale i reglarea fluxului sanguin
cerebral in functie
de presiunca paqi:tl11 a C02 nu sunt afeclate
de admini:marea de propofol. Dupn
adrninifitrnrea de
propofol , frecven1a EEO scade, iar
amplirudinea undelor cres1e, la fel ca in cazul
administrarii de t iopcmal. Deascmenea.
propofolul detenninii reducerea com pone n tei
prccoce a 1>oten \ialelor evocat e soma
tost:nzor ia l i motor, dar nu i n flue nteaza
componenta precocc a poten1ialelor evocate
auditiv. Propololul reduce <lurata convulsiilor
detenninate de tcrapia clectroconvu lsivantii. Cu
10:-ne acc!'tea. exista observarii privind apari1ia
convulsiilor dupa propofol, lucru care
1mpunc admmistnirea cu prudenia a acesruia la
ep11cptici. Propofolul are $i cfect protector
cerebral, accsta rcduciind riscul i ampl itudinea
leziunilor neurona lc consecutive ischcmiei, pri
n rcducerea necC-)arului de 02 metabolic. Acel i
efecl protector
sc inregi. creaza §i in cazul mtcrventiilor
neurochi
rurgic_! ..£ .ujin.ari vasculare.
- re.!irea este rapid - iefcctcle secundare la
trezire sunt minime.
Aparatitl cardio-
vascular
Ln pocien ii slln!\ toi , du pfi ad mi ni !ltra

Mecanismcle prod ucerii h i porensi unii
sunt vasodilata\ia care se datorcaz5 in special
inhibitiei librelor vasoconstrictoarc impaticc,
dar $i efecrului de blocan:a canalelor de calciu
de tip a. Efccrul inotrop negariv este minim i sc
datoreaza scllderii calciulu i intracelular prin
inhibi1ia influxului 1ranssarcolemal de calciu.
Modificiir i le frccven\ei cardiace sunt
adesea minimc, cu tendinta la brauicardie. S-au
raportat insa i bradicardii cvere i chiar asistol
ic dupii inductia cu propofol , ceea ce impu
ne ad mi nistrarca de anticol inergicc la
pacicn t ii la care este posib i la stimu !area
vagala.
Raspunsu l presor la intubnt ie cste mull
ma i atenua1 in cazu l pro pofol u l u i dccat in
cazul tiopeota lului. De asemcne;,i, propofolu l
ateoucaza
rftspunsul hipcrten si v la plasnrea mil§tii laringicne,
• fiind agentu l de electic in acest caz.
Efecrul dcpresor
cardiovascu premedica1ic sau
asocicrca de opioide.
Aparut11/ respirator
Dupa i nd uc1ia cu propofol, apneea
apare la aproximativ 25-35% din pacicnti si
tiopentalul. Fluxul sanguin hepatic este redus
prin reducerea TA i scaderea debitului cardiac.
Testele funcionale hcpat ice n u sun t a lrera te
dupa adrnioistrarea propofolului in perfuzie
continua timp de 24 ore.
lnsuficienta renalii cronica iciroza nu
modifica fam1acocinetica propofolului.
Uterul ·iplacenta
Propofo l ul nu afectcaza tonusul i
contrac(iile uterine inu crete pierderea de sange
intraoperalotie, ln dozele folosite pentru inducf ic
detcnnina o trczire ma i rapidii i red uce mai
rnul t decat tiopental ul raspunsul prcsor la
intuba(ie. Dupii unele studii, nou nascutii d io
cezarienele la care induqia s-a tacut cu propofol
au un scor APGAR mai mic, dei Ingeneral.
A se aprcciaza ca acesta nu deprima nou-nascutul
mai
mult dcdlt tiopenralu l.
Efecte endocrine
Propofolu l nu are efecte importante ::isupra
functiei adrenocorticale. Dupa 30 m inute de
este de durata mai lunga dccut in cazul t
iopentalului. in cursul injectiirii. volumul curcnt
scade, iar frccvenra respiratorie cre$1C comparaliv
cu starea de vcghe. Raspunsul ventilatici la CO
este mult diminuat Aceastli deprcsie resp1ratorie
es1e mai acccn tuata la asocierea opioidelor
snu sedativclor.
Propofolu l nu afectcaza tonusul m uscularurii
broicc, iar laringospasmul cste extrem de
rar.Exista studii care au raponat producerea
bronhodila1atiei dupa propofol si sclldcrca
incidenfei whcezing-ului intraoperator l a pacientii
cu astm bronsic ..Suprimarea reflexclor laringicne
dctennina o incidcnta scazuta a \ tusei sau la r
ingospasmu l u i la insertia masti i
laringienc, astfcl incfit propofolu l estc agemul de
elecie pentru folosireu miil'ii laringiene.
Apara111/ digestiv
in studii lc pe animale, pr:opofolul nu are I
efecle asupra motilitiitii gastrointestinale. Srudii
receme au raportat ..Qi mi nuarco pcristal1icii
intest i na le dupa administrarea de propofol.
probabil prin mecanismuJ de blocare a canalelor
de calciu.
Fun c(iile lrepato-r enlllli
Functia rcnalii e te temporar diminuata, dar
aceastii diminuarc este mai redu, a decal cea
asociara cu
anestezie cu propofol, cortizol u l plasmatic
scade, iar la 3 ore dupii induc\ie acesta revine
sau depaete valoarea ini!iala. Tndiferent de
durnta adm inistriiri i, propofol ul nu inhiba
raspunsul co1iicosuprarena lei la ACTH.
Presiu11ea i11traoc11/arii.
Propofolu l red uce semn i ficat i v presi u
nea incraoculara imediat dupa adminiscrare,
reducere care sc mentine i in cursul intuba\iei.
Proprietii(i amioxiduute
Propofolul are propri.eta\i antioxidante
putemice, similare cu cele ale vitami nei E.
Accsta rcac\ioncaza cu radicalii lipidici peroxil
i peroxinitr it:, fonnand compu$i stabili, care nu
mai dcgradeazii membranelc
\ celulare. in accst fol se poate explica, eel pu\in
partial,
• fectu l neu roprotector al propofolulu i. De
asemcnea, acest efect ar putca fi util la pacientii
cu ARDS.
Doze $i admillistrare -lt>T-t/f"l'f.).,J, .
La adul!i i ti ncri, nepremedica i, doza
 pentru induccrca anesteziei esre de 1,5-2,5 mg/kg.
Doza sc va reduce la varstnici, la care se
administreaza o doza in.itiala de 1 ,25 mg/kg $i
ulterior sc pot admin istra doze suplimentare de
10 mg pana la pierderea cuno$tin(ei. La copii,
doza cste mai mare de 3-3,5 mg/
\ g ni.ropofol u l nu este recomaodat co!
_r_su b
Anestezicele intrave11oase
195
Efectele card iovascu lare sun t recluse daca
aneste7.icu l este iojectat lent. Dozele prczentate
mai sus se reduc in cazul pacien!ilor premedica!i.
Pentrn sedare in cursul anesteziei rcgionalc sau
endoscopiei clozele sunt de 1,5-4,5 mg/kg/h. Doze
de pana la 15 m g/k g/orii sun t necesa rc pcn
tru a suplimenta
amestecul N20/02 in vederea atingeri i
ancstezici chirurgicale, doze care pot fi reduse
substantial la adaugarea de opioide, ele putand fi
cup1inse In aceasta
situatie lntre 6-10 mg!kglora.
Efecte
secundare
/. Depresia respiratorie. Apneea este mai
frccvem lntal n i ta i d e ma i l un ga d u ra ta d
ecat dupa adm inistrarea barbituricelor. Durata
ci dcpinde de prcmcdicapc, viteza administrarii,
doza iadministrnrca concom itenta de opioide.
. Depresia cardiovasculara . Cu excep ia
administrari i foane lente, depresia card
iovascularii dupa un bolus de propofol este mai
mare decat dupa un bo l us de tiopenta l.
Aceasta dcpresie poate determ i na h
ipoten.siune marca ta la pacien ti i bi
povolemici sau bipertensivi $i la cci cardiaci.
Depresia cardiovasculara cstc modesta la
administrnrea lentil. sau In perfuzie.
!>. Fenomene exciwrorii la ind uc( ie. Sunt
mai
frecvente decat dupa tiopcntal, dar mai rare decat
dupt metobexital, frecventa de apari{ie fiind de
14%. Refcritor la acest efect secm1dar, parerile
sum lmpfu!ite in I i tcratu rii: exista st ud i i care
sus\in efectu I anticonvu lsivant al propofolu l u i
$i observatii care descriu aparitia de convuls.i i i
de mioclonii asociare cu mcningism dupa
administrarea de propofol.
J..t ,Efecte secundare La trezire. Propofolu l
este
cunoscut in a detc1mina vise intraanestezice, a
caror aparitie se face cu o frecventa de pana la
43%, de cele mai multe ori fiind apreciate ca
placute. Prcmed icaria cu orioidc sau midazolam
scade incidenta viselor. Propofolul detenuina, de
asemenca, o stare de buua dispozi\ic care poatc
d11ce la dependenp.
.5. Durerea la i11jectare. Apare la pana la 40% din pa
cienti. Aceasta incidenra este redusa dacil. locul
injec tarii este o venii de calibni mare sau dacii se
196 Anestezie clinicii
G. Reac/iile alergice. Rash-ul cutanat poate
aparea ocazional. S-au raporta1 i reaqii
anafilactoide, dar nu mai frecvent decat dupa
tiopental.
1-· Prol iferarea bacteriana . Propofol u l
favorizeaza
crterea de E. Coli i Ps. aeruginosa, motiv pentru
care manipularea sa trebuie 1acuta in condifii de
stricta asepsie, iar fiolele deschise trebuie ucil izate
in maxim 6 ore.
adminis treazii l 0 mg Xiljna I% inainte sau
concomitent cu propofolul. La injectarea in
traarterialii accideuta la apare durere intensa, dar
nu $i spasm vascular i leziuni cndoteliale, spre
dcosebire de tiopental.
cu propofol estc unnata de o trezire promptli, fara
sedare reziduala $i cu o incidents foarte scazuca a
greturilor i varsarurilor.
·3 Anestezia illtrave11oasa totalli
Propofolul este eel mai potrivit agent existent in
acest scop, finand cont de Iipsa fenomenel or de
cumulare la administrarea prelungi tii $i de trezirea
rapida .

lndicapi

f . I11d11c/ ia a11esteziei
Doz.a de induciie este, a cum s-a ariitat, de 1,5-
2,5 mg/kg la adulii siinatoi. doza care determina
nivele sanguine de propofol intre 2-6 mg/ml.
Trezirea apare cand nivelul plasmatic este de 1-1,5
mg/ml. Propofolul este indicat in special cand
sedorete o trezire rapida. Di la 2 ore de Ja
inductiepar sa nu existe difercn\e din punct de
vedere al functiilor psih o-motorii lntre propofol i
tiopental, prima categoric de bolnavi nu prezinta
somnolenta in urmatoarele 12 ore de la anestezie.
Aceasta trezire rapida poate crel)te riscuJ de
awareness in cursul intuba tiei craheale dupli
administra rea miorclaxantelor nedepolari zante,
cu exceptia folosirii concomitente a agenilor
inhalatori. Datorita cal itiitilor trezirii. propofolul
este agentul anestezic eel mai indicac pentm
anestczia in ambulator.
Sedarea it1trai•e11oasli
J.. · Propofolul a fost folosit cu succes pentru
sedare in
cursul lehnicilor de anescezie regionali'i i in
cursul manoperelor endoscopice. Aceasta se dat
oreaza timpului scurt de injumatatirc dependent de
context, chiar dupa perioade lungi de administrare
continua . Trebuie precizat ca, in cursul sedari i,
controlul caii aeriene se poate pierde in orice
moment, motiv pentru care pacientii trebuie
supraveghea de catre anestezist, ia r echipamentu l
corespunzaLor trebuie sa fie la indemana. Sedarea
 arii corespondent clinic.

Tehnicile de TlVA $i mai noi, de TCl ("target

con tro!led infusion '·) $i de close-loop care permi
t men\inerea unui nivcl circulant eficient de
propofol, au redus considerabil, pe de o parte,
cfectelc sccund are de depresie cardiovasculara la
injectarea unor doze excesivc i, pe de alb1pane,
incidenta fenorneuclor de awareness atribuite
acestui tip de anestezie.
Jr. Sedarea fn terapia i11te11sivi'i
Propofolul poate fifolosit cu succes pentru
sedarca ti.mp de cateva zile a pacienilor din terapie
intensiva. Nivelul de sedarc, in acest caz este U$or
<le controlat, iar trezirea cstc rapida.
5. Folosirea mii§tii laringiene
Dacorita calitati lor inductiei i a suprimari i
retlexelor laringiene, propofol ul este agentu l de
induc1ie ideal pcntru folosirca mti i laringiene.
S-au raportat in literaturil cazuri in care
propofolul s-a folosit c s l a pacien rii cu
hipcrte!1 e i_gJl.a i myenia gravis (O'Flaherty
1992,McKenzie I 992)
$i la pacien tii cu porfirie acutA intermitentli'-9ei
la aCe$t i a din urmii Se inregistreazi° creterea
porfobilinogenului in perioa<la postoperatorie, !
continua etc.)
C. Efectele alltiemetice
lncidenta greturilor, varsaturi lor
pos1anes1ezice dupa propofol este de 2-3%. Mai
mult, exista tot mai mu lte stucl i i care cesteazi'i
efectul antiemeci c a l propofolului la doze
subhipnocice. lucru care 1-arputea
face util in combaterea greturilor i varsiin1rilor
dupa chimioterapie. in postoperator, dozele folosite
sunt de I0- 15 mg i.v. repetat sau de I0
µg/kg/m i n in
administrarea continua. Mecanismul acestu i efect
este inca necunoscut, insli se presapuoe o inhibi!ie
a centrilor subcorticali, inclusiv eel al vomei.
':/.. Efectul antipruriginos
· Reprezinta alta indicatie rerapeuticii
nonhipnotica a propofolului. in doze de I0 mg
i.v., propofolu l este eficien t in combaterea
pruritu l u i detenni nat de administrarea
opioidclor,inanestezia regionalii spinalii sau din
colestaza. Mai muJt, administrarea acestuia
nu afecteaza calitatea analgeziei. Mecan ismul de
producere al acesrui efect pare sa fiedepresia
activitafii rnliduvei spi narii, dat fiind faptul ca
adminis1rarea

opioidelor la nivel spinal produce prurit prin fETO iDATUL I

stimularea acrivitiitii unor centri medu lari. Prop rietiifi ji zico-chimice
Co111raindica(ii . Fonnula chimica sebazeaza pc un nucleu imidazolic
f . Obstruct ia..Jj!ji aer ne i hipersensibilitatea (imidazol carboxilat).Este moderat solubil in alcool i
cunoscuta la aceasta substaNa sau alergia mai puJ in solubil in apii. Pentru uti lizare clinica,
alimentara etomidatul este solubilizat in propilenglicol 35%, ceea
1 ce determina o inci<len\ii crescutii a durerii la inject are.
Ta ou consdtuii, probabil,sinbrure
l<Yc
CiiiiriiTnd1cati11n Soltttia are un pH de 8, I i un pKa de 4,1.
prezcnt, propofolul nu este indicat pentru Farmacocinetica
sedar.a indelunga ta a cop Etomidatul se redistribuic rapid In organism, ceea
.@illj1uen.iv?.din cauza raportamunor ce contribuic la trezirea rapid!. Aproximativ 75%
g!.L<l.vJb ardie severa circula legat de proteincle plasmatice, In special de
.). albuminc. Este meiabolizat prin hidroliza in princi pal
Precautii hepatica, dar i estcrazica plasmatica , iar metaboli i
sunt excretari prin urina; 2% este eliminat nemodificat
Sunt similare celor aratate la tiopental. prin urina. Frac\ia de extrnc\ie hepatica cste de 0,67.
Efectele secundarc carac1eristicc fac din propofol Timpul de 'inju matatirc este de 75 minu te. La
un agent mai puin indicat pacientilor cu afeciiuni repetarea dozelor cumularea este redusa. Clearance-ul
cardiovasculare severe, h i povolemici ere, cu etomida tului este de 5 ori mai mare decatcel al
exceptia administrarii extrem de precautc (doze tiopcntalului.Ca urmarc T in de eliminare este iel
reduse, administrare foarte lenta sau in perfuzie rnai scurr, de 2-5 ore. Distributia $i clearance-ul
etomidatu lui sunt modificate daca se administreaza Anestezicele intravenoase 197
concomitent fentanyl.
Farmacologie clinicii proprietaji an t iconvulsi vante l a oameni, dar
Sistemul 11ervos cemral · admi nistrarea sa poate d e! E: i_
cJ Oiifil modificari epileptiforme ale EEG.
Induct ia cu ecomidat produce un pattern EEG
Mecanismul produccrtlm oclonlilor
simi lar cu al barbit uricelor. Etomidatul pare
paresT"fie dezinh ibitia structurilor
sa aiba
subco11ical e care, in mod normal, suprima
activi tatea motorie extrapiramidala. Mi
ciirilemusculare involuntare asociate cu etomidatul
nu sunt intocdeauna asociate cu modifici'iri ale
EEG.Etomidatul determinii reducerea presiuni i
in tracran iene, a ratei metabo lismului cerebral
(cu 40%) i a fluxului cerebral (cu 30%). Se
presupune ca etomidatul, la fel ca benzo
diazepinele, barbi turicele $i propofolul,
produce depresia SNC prin intermediu1
augmentarii efectelor
GABA.
Aparat11/ cartliovascular
Dintre agentii de inductie i.v., etomidarul
produce cele mai mici modificari hemod
inamice. [nductia anestezi.ei determina o
reducere a TA cu 5-10%, cu o modificare
similara a cfebitu lui cardiac i a rezistentei vascu
l are periferice $i o minima modificare a
frecvenfe1 cardiace. Flux:ul perfuzia coronarianA
sum bme menfinute. Aceste modificari apar, de
asecnenea, la pacientii cu afecuni cardiovascu
lare, ceea ce a dus la folosirea etomidatului la
acesc grup de pacienii cardiaci, precum i la
pacientii cu rise crescut.
Aparatuf respirator
Etomi datu l produce.s!_epresie respiratorie mai puti n
..
e rim ata $i m a.i J?l!J}E...f!! -v n.t •.<!e.£ti!
l-5zul barbituricel or. lnductia anestezi ei
produce 0 scadere teinporara a frecventei
respiratorii, unnata ulterior de cre$terea acesteia
$i sciiderea volumului curent. lncidenia apneei
peste 30 secunde este de 20-30%.
· Tusea, sughitul $i laringo !D.!!l.s_upt rare.!_a
induqia cu ecomidat.
Alte efecte
Etom i datul produce inhibarca funcfiei
adre nocor1icale, prin i nhibarea activitatii
enzimelor I l
i 17 a hidrox i laza. Perfuzia prelungita de
etomi dat determina reducerea cortizolului
seric, ce nu mai raspunde iaadministrarea de
honnon adreno
corticotrofic.
 Etomidatul nu produce modificari ale Doze # admi11istrare
functiilor hepatica $i rena la. 0 doza medie de 0,3 mg/kg (0,2-0,4 mg/kg) este
suficienta pentru inducerea anesteziei . Substan\a se
J 98 A 11estezie clinicii
va administra, pe dicposibil, intr-o vena decalibru
mare, peotru reducerea incidenci dureri i la \ KETA Ml NA\
injectarc.
Efecte secu11dare -Dcrivat de fenciclidina, introdus in practica in
4. Supresia sintezei de cortizol, chiar la 1965 i care difcra de ceilalti agenli i .v. prin
administrarca producerea aoesteziei disociative i calitatile
in bolus w1ic. analgeticc.
J.. Fenomenele excitatorii. In cursul inductiei Ketamina esteinrudita structural cu
ciclohcxamina. Este folosita ca amestec racemic, dar
pot
forma Sare potenta ancstezicii de 3-5 ori mai mare
apilrea micari invol untare, moderate sau .severe,
fata de izomeml R $i este deja utilizntil clinic. Este
la pitnii la 50% din pacieo\i. lntr-un stud iu
hidro-solubi la i solubila in alcooL Kecamina cste
prezentat in Jiteratura, aceste cfecte excitatorii au si ntetizata sub fom1a de pulbere alba i estc
aparut la pana la 87% din pacienti , din care 69% disponibila clinic sub fom1ii desolutic clara cu
au fost miocloni i. Activitate EEG detipexcitator conccntratia de 1%, 5% sau I 0%. Solu\ia are un pH
apare la 22% din pacienti . Aceasra incidenta este de 3,5-5,5$i un pKa de 7,5 itrebuie protcjata de
redusa la pacienti i premedicati luminii.
cu un opioid sau benzodia zepine. PrcmcdicaJia cu Farm acocineticii
ntropina poatc suprima activitatca EEG de tip excirator. Variaria concentra1iei plamatice dupa o doza
bolus Tusea $i sughi rul apar la pana la 10% din pacienti. estc eelma i bi ne descrisadeun model
bicompanjmental.
) Durerea la injecta.re. Apare l a pana 80% din Timpul de 'injumatatire este de 2,5-4 ore. Clearance-ul
pacicnti, daca se admin istreaza intr-o vcna mica i la tota l este de aproximativ 1200 ml/min. Kctamina este
mai pu\in de 1 0% d'ind sc injecteaza intr-o vena mare in mctabol i7.ata hepatic, iar dupa administrare oral a
are o fosa an tecubi talii. lncidenp1 cstc redusa i la biodisponibil ita te de 16%. Legarea de proteinele
administrarea prealabila sau concomitenta de xiJina I % plasmatice variaili tntrc 20-50%. iar excre\ia se
face prin
IO mg. urina (90%). Caile de metabolizare sunt demetilarea,
)f Grea/a ·i voma. Tncidenta lor c tc de aproximativ hidrilarca, deshidratarea i conjugarea . Cef
mai
30%, incidenta care crcte la asocierea cu un opioid , i im porta nt metn bol i t cstc produsu l d emct i l iiri
i , care cstemult mai mare deciit in cnzul propofo lului . norketamina. Acesta poseda proprict ii!i
hipnotice i
j, £/ec tele secundare la trezire. l ncidenta agitati1ei probabi l anal getice (1/5-1/6 din cele ale
substantei
seve ·c sau a eliriumlui_in cursu l treziri_i cst_e mai mar 1ini tialc). Norketamina suporta i ea m era
oliz:ea d u pa etom1dat decal 111 cazul bnrb1tu ncelor sau ulteri oarii, sugerandu-se cii fenomcnc lc
exc1tatorn la propofolului. · trezire pot fideterminatede aceti metaboliti.
{, Tromboza venoasii este mai frecventa decat dupa . .
.
alt1 agenp .
. cei hemodinamic instabili, unde admiu istrarea sa
aduce avan taju l stabi li tati i ca rd iovascu larc.
fll dica(ii Jncidenta el ibcr:lri i de histamina este redusii,
f lnduc\ia anestcziei. Etomidatul estc adecvat In lucru care II face potrivit pacien\ilor cu alergii
special pacienfilor cu afectiuni cardiovasculare i la cunoscute sau suspectate.
 Comrai11dicafii Mecamsm de act·ume
f • administrare prelungita in perfuzie continua £foctul anestezic al ketamioci cstc dublat de un
sau putemic efect analgezic in doze subanestczice.
reinjectiiri repetate; Cele douii efecte pot ti mediate prio mecanismc
.).. .- obstructia caii aerienc; diforite. Ketamina interaqioneaza cu receptorii N-
j - porfirie acuta intermite111a; metil-D asparta c (NMDA), recep to r ii pentru
1.- insuficienia adrenoconicaUi. oQj_oid c:, monoaminergic i , muscarinici icanalele de
ca.!:_iu voltaj dependcnre. Kctamin€0interacti n
.:1.a cu..r: p!o!!i
GABA.
--;:f;iagoni:area NM DA. Rcceptorul NMDA,
membru al fomil iei receptori lor pentru glutamat
este un exenipl u de canal ion ic cu pr opri et
iili exci tatori i. Ketamina este un antagon ist
necompetitiv al
canalului de calciu cu rol de receptor NMDA. in plus,
ketamina reac ioneaza cu locusul pcntru fenciclidina al
produce anestezie disociati va, in care pacientul nu
riispunde la i;timulii din rnediu i la durere, fiira
reccptorului, ambclc mecanisme ducand la inhibarca picrderea aparent5 a consticn1ei.Acest efcct apare la
activitiilii rcccproru lui NMDA. Accasta Iminut dupa injectarea
intcraciiune este stcrcospecifica, izomerul pozitiv
aviiml cea mai mare atinitate.
Receptorii penrru opioide. Se pare di ketami na
imcractioneaza cu receptori i pentm opioide de tip µ.,
S, K.""'EXista i studii cure afim1ii ca fetam1na cslc
an
·tagonist al rcceptorilor µ i agonist a l rcceptori lor
k.
Receptorii monoaminergici. Actiunea
aorinocicep tiva a ketaminci poate sii implice
caile desccndente monoaminergice inhibitorii ale
durem.
Receptorii m11scarinici.Anestezia cu kc1aminf1 te
paq:ial antagonizaca de ant icol inesterazice. Faprul
ca kctamina produce cfecte oticolinergice (m
la rezire, bronhodilatatie, acune simpmicom
imetica), sugereazll un posibil cfoct an tagonTSt
la nivelul rcccptorilor muscarinici.
Famwcologie cli11ica
Siste11111/ nerv{)s central
Ketnmina este extrcm de l ipososlubila. Dupa
injcctare i.v. anestezia este indusa in 30-60 secund
e. 0dozii uuica i.v. produce picrdcrca cunotintei
pentru l0-15 minure iare o durata de acfiune de
15-25 min. Ketamina estc doar un slab bipnotic.
dar produce temica analgezie si amnezic. Actiunea
analgerica putemid'i se produce i l a concentrati i
subanestezice, ia r am nezia poate persista panii
la o ora de la reciipatarca contientei. Kelami na
 A nestezicele i11trave11oase 199
halucina\iilor se poace reduce prin evitarea
stimularii verbale si tactile a pacientului in cursul
rrezirii sau prin administrarea concomi ten t a
de opioidc, buti rofenone, benzodiazepine sau
fizostigmina, de$i visele neplacuce pot pcrsista. Co
mamri le sunt mai rare
la copii !)i lu varstnici. i"CXnLJ flA: ·
Efecte neurogrotectoarc . Ava nd in vedere
ca acti varea recptorilor N MDA a fost
implicata tn leziw1ile ccrcbrnle ischemice, efecntl
de antagonist al receptorilor NMDA al kctaminci
sugereaza un posibil efcct neuroprotectiv al acestei
substante, care ramline insa de dovedit.
Aparatul cardiovascular
Dupa admin istrarea de ketamina, TA crestecu
pana la 25% (15-30%) si ramane ridicat.a pana la
20 minute. Debiru l cardiac poate crete, iar
consumu l de oxigcn miocardic este crescut.
Sensibil itatea miocardulu i la adrena l i na este, de
asemenca crescut . Frecvenra cardiaca i tensi
unca in artera pulmonara sunt i ele
crcscutc in 1>ropof'\ie similara cu TA sistemica. Accste
efecte seproduc prin cre$tcrea activitafi i simpatice
ca u rma rc a st imula rii directe a SNC. Bloca
rca receptorilor NMDA ar pu tea produce
dcprimarea reflexului baroccp tor i activarea
consecutiva a sistcmului nervos simpatic. S-a
constarat cresccrea concentrntiei plasmat jcc de
adrcnal in5 $( nmadr.e. na lirnl Q. P. admi nist!n:
a i.v. de etJllQ}..i.., Stimularea simpatica
maschcnza efcctele cardi e directe inotrop
negative ale ketaminci. Kctamia· n se va fotosi la
pa cienci i cu afecriuni coroaarieae severe, avand
In
vcdcrca ca
miocardic $i produce creterea
la pacientii consumuleu pulmo-
cu hipertensiun i de 02

-
i.v. i la 5 minute dupa admioistrarca i.m.
nara.
Modificarile EEG asociaie administrarii de kctamina
difera de celc nsocia tc a ltor agenfi anestezici i.v. Aparat ttl respirator
si constau in
pierd erea ritmului alfa i p_redominan1a acLi in absentu prernedica{ie i cu opioide, kctami na
vitatii S-a observar activi tatc epileptiformil in nu
sistemul talami $i limbic, dar nu si activitare produce depresic rcspi ratorie. Daca anestezicul este
convulsiva ad mi n istra l rapid sau s-a incl u s u n opioid
corticala. Rata me1abol ismului $i consumu lui de_ In premed i cat ic, apneca poa te sa apara, dar
02 cerebral sunt crescuce in dlteva regiun1 ale este trecatoare , $i rcspi ratia spontana este
creierului, uherior bine conservata i poarc ft ch iar
i.;nuxul :uin cerebral, volumul san cerebr:aJ i stimulata. daca nu se administreaza doze
presi unea iotracraniana sunt crescutc. de nsemenea. l exccsive. in comparatie cu a lfi agent i , sun t
---Tiid;;ciiaeste linii, dar trezirea poatc Ii insot ita men tinute reflexcle fa ri ngiene $i
de delirium cu agitatic $i dezorientare.Tot la ·• ..l_a_r_i•.1..g::'::i.._e_n_e_
trczire i pe perioac.la a pana la 24 ore dupa trezire ,_i_..p__en_ne_a_b_i_h_·t_at_e_a_c__a i_i
se pot inregistra _a_c_r_ie_n_e. Tot U$i. prezen\a reflexelor nu
poate exclude neccsi tutea masuri lor de precautie
·
c o m a ruri liau h alucinatii. Tncidenta penrru men\inerca cai i acriene
-- --
dcliriumului si a
200 Ancstezie cli11icii
$i prevenirea aspirntiei. Ketamina are cfect bronho
dilamtor si a fost urilizatii cu succes In bolnavii cu
status ustmaticus. in cursul anesteziei cu kctamina.
salivatia cstc stimu latii, $i. in specia l la copii, este
nccesara ndrninistrarca unui antisialogog.
M11sc11/at11ra scheleticii
Tonusu l muscular este, de obicci, crcscut.
Mi$diri spontane pot aparea, dar mi$cill"i rctlexe
la stimulii chirurgical i sunl cu totul excep\ionale.
Place11ta $i uterul
Ketamina traverseaza rapid bariera placentci.
Conccntra\iile fotalc sunt aproXlmal iv egale cu
cele ale marnci.
Oc/1i11/
Presiunea intraoculara crete. de$i acest efect
este adesea pasage r. Mi$ciirile oculurc pcrsista,
adesea, in cursul anesteziei.
Alte sisteme
Kctamina nu mod ifica semnificati v testele
de laborator ale funciiilor hcparica $i renala.
Ketamina nu elibereaza histamina $i s-a u1il iza1 Iara
probleme la bolnavii cu porfirie $i la cei susceptibili
de hipertennic mal igna.
Dozaj # ad111i11istrare f 1G fv.1
Ketamina se poate administra atut i. cat i i.m. La
a<lulti doza medic de inductie este de 2 mg/kg i.v.
Pe cale i.m.,in special la copii, se administreaz.'.i 5-
10 mg/ kg. La unii pacienti pot fi necesarc doze mai
mari; la varst nici $i la $0Cat i dozelc SUnt
rna i mici . Adminis.trarea ancstczicului trebuie
facutii lent $i nu produce durere la injectare.
Reinjcctarilc in doza de 1-1.5 mg/kg sunt necesare la
5-10 minute. Menfinerea ane!>tcziei se face cu doze
inrre 20-40 lg/kg/min.. iar anal gczia tara picrderea
cuno$tintei cu doze lntre I5- 25 µg/kg/m in.
Colllbina!ia dintre ina $i propofo l poate
fi folosit.3 f)Cntru anetezia totala inrravenoa sa,
aceastii combina1ic oferind stabilicate hemodinamicil
$iCt'Ccic secundare rninime la trezire. Existl'i
catcva studii in li1era1urii privind administmrea
ketamme1 in spatiul peridural in doze de 4-30 mg,
unnata de analgezic poSioerarorie pana la 24 de
ore. De aserncnca, adminis1rarea ketaminei pentru
annlge7ia caudata la copii pare sa fie eficienlfl.
Rea<:fii sec1111dare
( Delirul la tre=ire. CO.f marurile # halucim1/iile.
Trczirea din anestezia cu ketamina poatc Ii
asociata cu halucinatii vizuale, auditive $i
proprioceptive care pot progresa pana la dclir.
Visele $i halucina1iile pot pcrsis1a pana la 24 de
ore dupa anestezic. Continutul viselor estc in
general morbid . Delinil de trezire pare sa apart\
secundar deprimarii coliculului inferior $i al nuclc u
l u i geniculac med i al. ceea cc produce
interpretarea eronata a stimulilor auditivi $i vizuali.
lncidenta manifestarilor psihice variaza de la 5 la
30%. Fac1orii care cresc aceasta inciden\a sum
varsta peste 15 ani, scxul fcminin. dozele peste 2
mg/kg, afec1iuni psihiatrice amerioare. locidenta
scade la util izarea repetara a ketaminei.
Preven i rea dclirului la trezire se poute face prin
adm i nisttarea benzod ia7.cp i ncl or in premed i9gi e
(midazola m) cu 5 mi nu te tnainte de injectarea
ke1aminei. Asocierca barbituricelor sau a agentilor
f
inhalatori poace reduce inciden1a ma111 fes1i'irilor
psihice. in schimb, premedica1ia cu atropina i
droperidol cresc incideflm_efectel2r secJ!.nc.tare.
Separe c:1 i discutarea efectelor secundarc $i
prcvenirea pacien tului asupra acestora la vizi1a
prcanc tezica ' diminueaza muh incidenta delirului
la trezire.
,,( / liperrensiunea arterialii $i rahicardia.Acestea
pol fi excesi ve la unii pacienJi §i sunr
dauniltoare la pacien1ii anterior hipertensivi §i la
aceia cu ischemie m iocard ica. Existii insi'i studii
in litcraturii care au raportat util izarea k.:taminei
impreun cu diazepam, mida£olam sau propofol la
pacienJii cardiaci.
!? Sa/iva(ia. Prcmedicafia ant icol inergicll este in
acest sens esenfiala.
.if Crefte rea presiunii intracra11ie11e. Poa te sa
survina sccundar cre$1erii tensiunii artcriale
diastolice, a fluxul ui :;anguin cerebral.
.J. R eac/ii a/ ergice. Dei ket11m i n a n u d ct crmina
elibernrc de histam ina, s-a raportat ro§ca\a tegu
mentclor i. mai rar.reaciii alergice mai pucemice.
Jndicaf ii
I Pacicntii cu rise rid icat. Keramina este
pa c1e111ii oca1i. Aceste siruatii includ pacientii cu
hipotcnsiune marcati'i , care necesi ta chirurgie de
urgen1a i vicri mele accideotelor care necesita
chirurgie la locul accidentului . Ketamina ment i ne
prelungita inso\ita de efecte secuodnrc.
Sc impun prccaui si la pacicn11i cu istoric de
tensiunca arteriala prin vasoconstriclie si reduce 'afec/i1111i p.\ihiarrice.De ascmenea. ketamina ou va
oecesarul de supon inotropic. fi
of. Anestezia pcdiatricii. Copii1 supui unor ·folosita ca agent unic ioperatii ale cavitlilii
proceduri bucale, faringcl u i suu ale cailor aeriene.
ch1rurgicale minore, investigatiilor (ex: ca1etcri m
cardiac), examcne lor oftalmologice sau
radioterapiei, pot fi ancs1czia1i cu ketamina,
administratA i.v. sau i .m.
.3. A nalgczic si sedarc. Acti u nea nn a lgetica
a
ketaminci poHc Ii folosita la schimbarea pansamcn
telor sau la pozirionarea pacien\ilor care au dureri
penrru efcctuarea anesreziei regionale. Ketamina a fosc
folo i ta si pcntru sedarea pacienplor ast matici
in sec1i1lede terapie iotensiva.
'f . Kctamina s-a adrninistrat larJ probleme la
pacicntii
susceptibil i la hipcrtennie maligna sau la pacicnti
cu porfirie.
Co111rui11tiica(ii
f. Presi u ne i ntracraniana crescul11. Existii insa,
in l itcratura, 101 mai multe srudii care
sugcreazii cii administrarca ketaminei la
bolnavii cu presiune intracraniana uor crescu ta.
ventilati mecanic si anestczia\1 nu modifica
hemodinam1ca cerebralii
o( Obstn1cia caii aeriene. Dei calea aenana este
mai
bi ne men1i nu1a cu ketamina decal cu alt i
agen\i, permeabil itatea ei nu poarc fi garantatii.
Daca se anticipea7..5 obstructia ciiii aeriene sc vor
folosi agcnti i inha latori .
Precau{ii
11 Afec(i1111i cardiovasculare . Kcra m i na nu
este adccva ta la pacienii cu hipenensiu nc
artcria lii precxisten tii, afcqi uni cardiace ischcm
ice sau decompensiin cardiace severe.
,,?, Admtnisrrarea repelalii. Din cau za rrezi rii
prclungite. kctamina nu este eel mai potrivit
:mesrezic pcntru reinjeclari frecvenre.
j Stl11111 /arcn viscera /ii. Kctam i11a suprim11 destul
de precar rlispu nsu l la st im u l areu visccra la.
Daca sc i111li u i pcu1.u stim u l area v iscera la
cstc ind icata suplimcntarea analgeziei cu un
opioid.
Anestezia in amhulator. Ketamina nu cstcudecvata
aeste.tiei in ambulator, av5od in vedcrc trezirea
 Anestezice le intravenoase 201 La cele nrAtate mai sus, diazepamul este, in
plus, slab hid rosol ubil i are u n pKa=3, 7.
ls- Pent ru
KETAiv°iiNA)
E te stereoizomerul (-r) al ketaminei introdus
in practica chni rclativ recent Mecanismul de
ac11unc este acela i cu a l k ctam inei, ad ica
inhi bnrea receptorilor N M DA (N-metil-0-aspartat).
Farmacocinetic/J
Eliminarca estc mult mai rapiuii dedit
aamcstccu l ui racemic, iar mctabolizarca la
norketamina este cu 20% mai rapida dcc:it a
amestecului.
Farma cologie clinicii
Aciiunea hipnotica este de doua ori mni putemica
decit a ketammei, iar trczirca mult mai rapida.
Efectul analgezic postopcrato r este se pare. mai
putemic, dupa unii, pan la de pntru ori fa!ii de
kctamina .
Efectele card iovascularc, inci <len \u viselor
$i secretia de hormoni sunt similare cu ale
kctnmi nci. Exci ta\iu psi homotorie este mai
redusl\, probabi l datoritii reducerii dozelor, aviind in
vederc uc1iunea hipnotica de doua ori mai putemica.
Doza de SC+)Ke1amina esce de lmg/kg.

BENZO OI AZEPlNE
Reprczema\ii cei mai imponan1i ai accstci clasc:
diazcparnu l , m idazolamu l i lorazcpu mul sun t
cu prccadcrc fol osi \i ca medica{ic prcopcratoric i
ca substuntc adju van te pentru efcctcle lor
anxiolitic, sedativ i omnestic.

Propr iet li\i fizico-chi mice

Moleculcle d1azcpamu l ui. lora7.epa mu lui
$i midazolamului sunt liposolubile la pH-ul
fiziologic . Midazolamul este eel mai liposol ubil
dintrc cci trei agen\i, dar in acc!lasi timp
hidrosolubil in fonnula sa tamponantki In mediu
acid {pH-3,5). in plus, i nclu l
im idazolic al m idazolamului esle responsabil de
s1abilita1c1.1 sn in solutie ;;i de metabolisrnu l rapid.
in scopul induc\iei anesceziei. au fosl utilizatc
diazepamul si midazolamul.

\i>TAZEPA M U!\
Propri etii{i Jh.ico-chimice
202 Anestezie clinicu
administrare i.v. este fonnulat fie ca emulsie (pH=6) medulari . Debutul aqiuni i diazepamulu i este lent i
cu acid gl icolic i leciti na, tie solubil i zat in pupn pred ictibil comparativ cu barbituricele.
40% propilcnglicol, alcool etilic !ii benzoat de
sodiu In acid benzoic.
Farma cocinetica
Li posolu bi l itatea diazcpamului fiind rid icata
traverseaza rapid baricra hemato-encefalica. Timpul
de injumiitarire are o variabilicace considerabila,
fiiud de 20-40 ore in cele mai multc !")t\Jclii i
putand ajunge la 70 ore 13varscnici. Clearance-ul
variazii intre 0,25-0,5 ml/mi n/kg. Diazepamu l estc
legat de pro lcincle plasmatice, fn specia l de
album ine inproporiic de p:ina la 98%. Frnc1i a de
cxtrac\ic hepatica cstc sdi7.utii, iar
biodisponibilitatea este aproape l 00% la
adminisrrarea orala.
Metabolismul estc hepatic, rezul.tand 3
mtaboliri activi: N-dcsmet ilcliazepam, oxazepam i
temazcpam. i cati va mecaboliti inacti vi. N-
desmctild iazepamul are un Ti/2 de I0-100 ore,
prezintA fcnomenul de cu mulare la r\!injeccari
repetacc !ii are un efect sedativ semnificati v.
Desmetild iazepamul este metabo lizal prin
hidroxilare la oxazepam care are TI/2 de I0- l 5 ore
!ii estc cxcretat renal dupii glicuronidare. Tcmaze
pamul are Tl/2 de aproximariv 12 ore !ii este
fiedeme- 1ilat la oxazepam, fie elimi nat dupa
glicuronidare.
Farma cologie cli11ica
Sist.e111ul 11ervos central
Diazepamal aqioneai:.i prin legarea de
reccpcorii pentru ben zodiazepine, pa rte componen
ta a reccptorului complex GABAA. ACC$li
receptori se gasesc 'in cortexul cerebral, hipotalamus,
sistem l imbic, cerebe1 i miiduva spinarii. BZD
cresc afin itatea receptorului GABA pentru
neurotransm iµitorul inhibitor cu facilitarea
deschiderii canal ului pentru clor i hiperpolarizarea
mcmbranei postsinapticc. Neuronul postsinaptic
devine mai rezistcnt la excita\ie i transm i11.:rc:<1
nt::rvua sa este inbibata . Di11zepamul poseda
actiunile clasice ale BZD, ad ica anxiol iza,
hipnoz.a. propriecar ile anticonvuJsivante i
relaxarea musculara. Amnezia este anterograda i
mai puti n marcatii decal in cazul midazolamului.
Rclaxarea musculara este mediata prin aciunca
centrala asupra trunch iului cerebral!ii a rcceptoriJor
 Aparat11/ cardiovascular
Cardiostabilitatea relativa conferita de diazcpam
i'n inducrie a dus la folosirea sa la pacientii
cardiaci. Inductia cu diazepam esteasociata cu o
uoara re<.lucere a TA i o U!iOara cre$1ere a
frecvcntci cardiace. Ac.estc efocte sunt amplificnte
de administrarea concomitenta a unu i opioid .
Flux ul sanguin cerebral i coronarian sunt,practic,
nemodi ficate.
Aparatu/ respirator
Efcctul asupra aparatului respirator estc mai
pu\in marcat decal in cazul altor agenti. La doze
mari sau la asocierca opioi<.lelor apare [os1i
depresia respiralorie. dei apncea este rar intfilnita.
Curba dspuosului fa C02 estc. de asemenea,
modilicata.
Alte efecle
La util izare:1 sa pencru induq ie,diazepamu
Ipare sa nu produca efectc sccuntlare asnpra
func\iilorheparica, renala sau modificari endocrine.
Efectesec1111 dare
Se pot intalni depresia SNC, insoµta de amcfcf
i, atax ie io stare de sf abiciune musculara care
persista in postope rator, motiv pentru care
in 1oute cazuri le, util izarea d iazepamu lui
este inlocuita in prczent de midazolam .
Co11trai11dica( ii
Diaze pamu l nu va fi folosit la anestczia In
ambulator di n cauza efectelor cerebrate prelungite.
De ascmcnea, se va folosi cu pmdentii la pacienti i
cu afect'iuni muscu lare preexistente , ca de
cxemplu rniastenia gravis. Util izarea sa la copi i
mai mici de 6 luni nu cf\te recomandata, <leoarece
enzimele impl icate in metabol izarc nu sunt complet
func\ionale.
Trccu tu l alergic consti tuie, de asemenea, o
contrnindicatie.
{Mt DAZOLAMUI:.)
Proprietii(i .fi zico-chimice
Miclazolamul este o dezvoltare a inclul ui clasic
benzod iazcpin ic prin includerca unui incl
irnidazolic. Aceastli scrucn1ra al tcrcaza
proprietiitile chimice ale ahor benzodiazcpine,
produc-<lnd uo agent rnai alcalin (pKa=6, 15),
diazepamul a fost inlocuit cu midazolamul.
lncidenta durerii la injcclare este scazuta (5%)
pentru fommlarea in emulsie,dar estc crcscuta
(>25%) la formularea cu propilenglicol, fonnulare
care da o i nciden{a crescura u trombofiebitelor.
Dozaj .'ji admi11istrare
Diazepamu l poate fi fol osit pentru induqia
anesteziei in specia l la varstnici ;;i la pacieoii i cu
traumatisme severe. Debutul ac\iunii este relati v
lenr , 1-2 minute dupa injectare i .v., iar doza
varia71i intre 0,2-0,6 mg/kg. Pemru sedare, <loza
cotala este de 0, 1-
0,2 mg/kg. Doza se reduce la varstnici pana la
50%.
Pentru sedare in T.f. se vor uriliza bolusuri de 5-
1 5 mg, iar ht status epilepticus I0-20 mg i.v. 'in 5
minute, cu repetarea dozei la nevoie.
lndica(ii
lnduqiaanesteziei. Astazi rar folosit,se
poa1eutiliza penrn1 induqia la varstnici i la
pacienfii tnrati cu afeqiuni cardiovasculare sall
traumatisme severe. Diazepamul mai poate fi
folosit pentru scdnrc in stomatologie, manopere
chirurgicale minore sau de diagnostic.
hiclrosolubil $i mai rapid metabolizabil. Este prczem
sub fonna unei solutii clare cu pH=3,5. Sc presupunc
cU, la acesr pH., structum aromatica se rupe,
dctcrminiind ca substania s::i lie hidrosolubila, pentru
ca, dupa injcctare la pH fiziologic, inclul sa se rcfaca,
detcrm i na nd lipofilici ta tca i acti vi ta tea benzodia
zcpi nica.
Farmacoci11eticii
Est e eel ma i bi ne descrisa de modelu l
bicompartimcntal. T112 este de 2,5 ore. Clearence-ul
este de 4-8 ml/kg/min. Micbwlamul este metabofizat
hepatic i circula legat de proteinclc plasmatice tn
propoqie mai mare de 94%. Biod isponibilitate::i
este cuprinsa intre 30-70%. Mctabol ismu l este
hepatic, prin hidroliza inelu lui imidazolic.
MetaboliJii I i 4-hidroximidazo lam pot poseda
activirate fonna cologica, dar ti s11feni o conjugare
rapidil lare le I i m i teaza oricc efect.
Farmacologie clillicii
Si.mm111/ 11ervos central
Mid azol amul arc o afini tate crescuta pcn tru
rcceptorii pcntru benzodiazcpine din SNC i poseda
proprietatilec ice hipnotice, anxiolilicc i amnestice
 A11estezicele intravenoase 203
Debutu l ac1iunii este mai lenr dccin in
cazul barbi tu ricelor. Midazolamu l produce
a mnezie anterograda marcata. Efectul sau
asupra presiunii intracranienc cstc minim.
Midazolarnul are o potentil de 3-4 ori mai mare
decal cca a diazepamlllu i. Trezirea ardivl'i compa
rati v cu alii agenti, cu Cieficite psihomotori i.
performan!:_ i uala d!!t $i
sedare postoperacoriE. a_prl.!!,l]_g_i .
Apt1rnt11/ cardiovascular
lnduc1ia cu midazolam prodllce o sdidere ini!
iala a TA cu 5-10% i cretere a frecve1ei cu I 0-
20%. Mod ifica rea debitul u i ca rdiac cste mi ni
ma , iar hipoteusiunea cstc rczul ta tul scaderii
rezistentci vasculare pcrifcrice i al depresiei
m.iocardice d i recte, ceca cc produce scaderea
contractil ita\ii.
Aceste din unna efecte apar, 1'n special, la
asocierea opioidelor sau la pacicntii hipovolemici.
Mi dazolam u l produce o U$Oa ra atcn ua re a
raspun sul ui la intubafie. Efcctul sau este similar
$i la pacienJii cu afcc\iuni cardiovasculare, ceea
ale acestora N este rcc9ma .vtic! 1t.
W.
204 Anestezie clinica
lncidenta durcri i la iojectare sau a m icarilor
i nvoluntare, incidenta gre\urilor i vhslirurilor este,
de asernenea, redusa. S-a sugcrat ca la folosirea
pentru sedare, in doze pestc 0,lmg/kg, midazolamul
poare produce vise, adesea de naturi'i sexuala.
Doze
Penlnl inductie, doza variaza intre 0, 15-0,3 mg/
kg. Dcbutul este mai lent decat dupa barbiturice. iar
raspunsul putin previzibil. Aceastii variabilitare
scade la administrarea premcdica 1iei.
Acestc dezavantaje au li tnitat folosirca sa ca
agent
de induc1ie.
Midazolamul este mai mult folosit penrru sedare
in cursul manoperelor chirurgicaleminore sau
procedurilor diagnostice, in doza de 0,05-0, 15
mg/kg (maximum 2,5-7,5 mg) i.v. in T.l. pentru
scdarea conti nua, doza este de 1-5 mg/ora sau
bolusuri de 2,5- 10 mg i.v.
br dica(ii
ce face din midazolam un agent de induc\ic
potrivit pentru ace$ti pacien\i.
Aparallll respirator
Midazola mu l prod uce d cpresie rep i ra torie
dcpcndcntii <le do7.a. Riispunsul la CO., estc dimi
nuat cu 30% timp de 15minute dupa admi ni;;trarea
dozelor minime de inductie de 0, 15 mg/kg. Apneea
aparc in induqie la 20-30% din pacien\i. Aceste
efecte apar mai frecvent la asocierca opioidelor, la
varstnici sau la pacicn1ii in stare critica.
Alie efecte
Miclazolamul nu detennina efecte secundare asupra
(unc\ iilor hepatics , rcnala sau endocri ne. in
insuficiena hepatica dozele trebuic rcdllSC i;;i nu se
recomanda adm in istrarea in perfuzie continuli
sau rcinjectarea repetata.
Efecte seculldare
La va rstn i ci sau la pa cien{ii c1.1 afecpu n i
respiratorii cronice, m idazolamul poate produce
depresie respiratoric. De asemenea. la hipovolemici
poate aparea in induc[ie hipotensiune arteriala. La
folosirea pentru sedare pot aparc ataxic $i o stare de
ameteala excesiva. Aceste efecre pot ti antagonizate
cu antagonistul specific tlumazenil.
/ lnducfia anesteziei. lnduct]a cu midaiolam este
relati v lenta, dar cardiosta bila . Aceasta a dus la
folosirea sa la induqie in chirurgia cardiaca i la
pacieutii ASA llI i IV.
J.. Menfinerea a11es1eziei. Mici<izolamul poate ti
utiJizar
pen tru TI VA in com binatie cu opioidele sau ca
suplirnent in anesrezia i nhala torie . Asocierea
midazolamu lui reduce necesarul de volarile ( M AC).
Trezirea din anes1ezie esre prelungitii, dar lipsita de
efccte secundare (greturi, varsaruri, stare deexcitatie).
Dupli o ora de la tenninarea operatiei, bolnavii sunt la
fel de treji ca i cei la care induqia s-a realizat cu
tiopental.
3 Sedarea. Midazolamu l este larg folosit pentru
sedarc in cursul manoperelor scurtc $i al
interventiilor slomatologice la pacien\ii anxioi, pentru
radiocerapie i manopcre diagnosrice.
Efecml amnestic marcat este un avantnj In toate
aceste cazuri.
CoJJtraindicatii
Nuex jstij conrrai?pecificc midjl lamullli,
cu excepfia celor valabile pentru !Oii agenii de
induqie (reacti i alergice, obstrucpa cliii aeriene etc).
Se va folosi cu pruden1a la pacicntii cu afecriuni \ S- f} -PREGNAN OLONE l
respirntorii cronice. I (ELTAN OLO NA)
Estc un agent anestezic aflat In faza trialurilor
cl in ice. E l tanolona este un metabol i t natural al
progesterooului, care s-a dovedit a fl de 3 ori mai
putemic decat propofolul $i de 6 ori decat tiopenta
lul. Ca i propofol u l, este putin solubil in apa i
estc formulae in emulsie cu inrralipid I 0%. Solutia
este izoronica, cu pH=7,5.
Caracteristicile sa le clinice par sa fie sim ilare
propofol ulu i, dar produce mai putin frecvcnt dureri
la injeciare i depresia respiratorie estc mai red\1sa.
lnductia anestcziei este mai Ienta cu cltanolona
dee.cit cu propofol, de aproximativ 1.5-2 minulc.
Tl/2 de elimin11re cste de 1-2 ore, iar clearance-ul
1-3 l/kg/ora. Metabolismul este predominant hepatic,
dar o anumita proportie nemetabolizata se
prcsupunc a. fi eliminata bi liar.Trezirca esteprompta,
cu puiine efect.e secundare la trezire, dar mai lentil
comparaliv cu propofolu l. Inciden{a fenomcnelor
excita1orii i a miciirilor involuntare este foartc
redusa. Incideara grcturilor i vlirs!lruriJor este
similara cu aceea observacil. dupa administrarea
propofolului.
Asupra aparatului card iovascu lar, admi
nistrarea eltanolonului determ ina modificarea
mini ma a TA (scadere intre 5-7%),insoptli deo
crtcre semni ficativa a frecve111ei cardiace de 25-
30%. in srudiile pc animale, eltanolooa pare a nu
modifica cormactilitatea atat pe cordu l normal, ciit
$i pe eel cu card iom iopa tie hipertroficii i nici
fluxu l coronarian . Totui. scaderea debitului cardiac
este mai pronuntata decat in cazul propofolul u i.
Doza necesara pentru inductie este de 0,5-1 mg/
kg (cu o medie de 0,75 mg/kg).

iDROPERIDOLU Y
Este un agent de inducfie i.v. util izal in trecut
pcntru rea I izarea tehn ici i neu roleptanestcziei.
in prezcnt, droperidolul ii gacte util izarea
inanestezie ca agent anticmetic. Totui. exista
unele centre de chirurgie cardiaca i
neurochirurgie unde neurolept anestezia continua
sa fie aplicata.
Oroperidolul face parte din clasa
butirofenonelor, folosi te ca neuroleptice, dar care
au i puternice proprietati antiemetice.
 Anestezicele i11trave11oase 205
Farmacoc inetica destinate neuroleptanestez iei, cunoscute sub
La pacienii anesteziati cu N 20-fe11tanyl , numcle de lnoovar sau Tbalamonal.
Tl/2 de elim i na re al droperidol ulu i este de Pcnlru premedicafie se recomanda doza de
104 minu te. 1,25 - 2,5 mg administrata ornl sau i .m.
Clearance-ul tota l (14, I ml/ kg/m i n) este
similar
flux u l u i sangu in hcparic, ceea ce subli n iaza Jndicatii
importanta m etabolismulu i hepatic 1n elit.ninarea I. Neurol;ptanestezia. Ncurolcptanalgezia.
Neuro- acestei substane. Efectele clinice prelungite ale leptanalgezia este caracteriza ta de 0
stare sim ilara droperidolului comparat.iv cu Tl /2 scurt, sugereaza transei in care pacicntu l
cste imobil i nu raspunde la fie disocierea lenta a acestu ia de pe receptori , fie stimulii extemi.
Ana lgezia este putemica, pcrrnifand retena sa cercbraHi.. Printre mecanismele de actiune
dcsfi1$urarca intervcn(ici chirurgicale. Administrat tn se numara i ocuparea receptorilor GABA,
meat)is }- combinatie cu fentany l, droperidolul nu dctcnni11a o
care justifica cl putin actiunea antiemetica.-/ l{/ analgezie mai putern ica, dar prelunge$te
du rata
H.1 ., ./li",...fv./ oltJf/ O.. a.. .,..-.(/u . VJJIJ:.'Plu7 . .
"' "0 J v I. -;--_,.........,.. aces 1e1a.
Farmacologie clinica V./i• J.. Efectul antiemetic. Reprezinta o indicafie
pentru
Efec1e t1s1tpra si.o;temului nervos centra/ uti l iza rea droperidol u l u i in premed icape.
Este
Folosirea!n pcrioada preoperatorie poate derermina recomandata o doza de 1,25-2,5
mg.Creterea dozelor disforie, caracterizata de 0 aparenta stare de linite ce nu ampl ifica efectul
anticmctic, dar poate lntarzia
mascheaza de fapt anxictatea generata de trezirea din anestezie.
actul chirurgical. Fi ind antagon ist dopa m i
nergic, droperidolul determina reacfii
extrapiramidale, care pot ti cupate cu AN STEZlA INTRAVENOASA
prometazina sau difenilhidramina . (IVA) SI TOTALA
Dropeddolul detennina vasoconstrjc\ ie INTRAVENOASA (TIVA)
cerebrala dar nu reduce rata metabolismului - Agentii i.v.de inducpc se pot folosi nu numai
cerebraCceea poate fi defavorabil pacientilor cu
afectiuni cerebro vasculare. pentru inductia anesteziei, dar $i pentru mentinerea
acesteia.
DroperidoluJ nu poate produce amne?'. $i
Avantajul consta in faptul ca, cu dozele necesare pentru
g_
mentinerea anesteziei, agenri i i.v. etcrmina
proprietari 1ticonvu]sivante. dcpresie cardiovasculara minima. in plus,
incomparatie cu cei
Efecte cardio-vasculare mai folosifi agenti inhalatori ,anestezia i.v. cu propofol
f,
Droperidolul poseda slaba actiune alfa-
blocanta,
care poate determina scaderea rensiunii 'i<:( "'?::
(singurul agent cu profi Ifarmacocinetic (,/.
arteriale. corcspunzaror)
Aceasta scadere este in gcncrnl minima, dar eliberarii de catecolamine.
poate fi marcata in administrarea i.v. la Efecte respiratorii
pacientii hipovo lemici. Contractilitatea m Droperidolul nu modifica raspunsul venti l ator
iocardica nu este modi fica ta. Droperidolul la
protejeaza cordul de efectcle aritmice ale C02,mai mult, administrat i .v., stimuleazii
 riispunsul respirator la hipoxemie, ceea ce t! ofera o trezire rapida, cu o buna recuperare a
recomanda pentrn premcdicatia pacientilor cu funcpilor psihomotori i.
BPOC. Anestezia intravenoasa (£VA) este dcfinita,
dupii cei mai m ul ti au tori, de
Doze
administrarea pentru rnentincrca anesteziei a
Pentru neuroleptanestczie : piina la I 0 unui agent intravenos i a _ Q!Oloxidului de
mg i.v. administrate in asociere cu fentanyl. azot_ illti mp ce anestezia intravenoasa totalii
Exista preparate tipizate de droperidol (TfVA) prci;upunc administrarca Inexclusivitate
-fentanyl in propoJ1ie de 50: I , a agennllui i.v., !ara adaugarea poroxidului dc t.
·---ln-accla--itimp, utilizarca Tl VA pennite
inspirarea unei concentrafii crescute de oxigen
In situati i In care apare hipoxcmic, ca de
exemplu anestezia tn p!aman unic, i are
cateva avantaje In procedee ca laringo
scopia sau bronboscopia, atu.nci cand
administrarea agen\ilor i nhalatori este
dificila din punct de vederc tehnic i risca
poluarca personalu lui operator.
206 A nestezie cli11ica Din puncrul de vcderc al anestczi$tilor, exi 1a
tcama ca dificultaLea stabil irii vitezei perfuzie1
TI VA se poatc, deascmenea, folosi penlru un anum11 pacient, sa nu determine crestcrea
in circumstante in ca re t rebu ac evital protoxid riscului de awareness la pacit:ntul curarizat.
yl de a zm ca de excmplu :chirurgia urechii meqii.
chirurgi! i_ntestJ.!!ala p_ngita i pacien\.ii_. Tehnici de administ ra re a agentilor i.v. in
£._u_ p,rcsiu l!!_i1!!racra11i_1 cu rsul men\ inerii aaestczici
a. De rcgula. la bolnavul supu:. unci I. lnjectarea i11ter111itc11tii. in nccaslii situ a!ie,
imef'\<entii chirurgicale, ancstezia inrravenoasa
trebuie sa contina conccntrati ile plasmatice a le substantei i efectul
si administrarea unui opioid i.\ sau sii fie sup! anestezic variaza considerabil, de aceca accasta
iment2ra. at1.1nci cand nu este contraindicat, cu modalitatc de adm i n istrare este potrivi1ii pentru
0. procedurile chinirgicale de scurta duratii., la pacieni
2
nccurarizap.
Pri ncipiilc anestezici in travenoase
Metodelc convcn\ionale de administrare a
agcn1ilor
i.v. au ca baza stabilirea de ciitrc anestczist a
dozci de administnll, iar concen t raria cerebralii
dcpinde de volumul i rala dislribupci.
solub11i1atea relativa a agcnrulu i in diverse
1esuturi i de rata de el iminare a substan1ci
pcn1ru ficcarc pacient. in consecinfa, iutrc
pacienti existu o mare variabil i1ate din punct de
vedcre al ritmului perfuziei continue neccsare
pentru a produce o ancstezie satisfacii toare,
aceasta variabili tate fiind
mai mare dedit in cazul concentra\iilor inspiratc
de agen\i volatili.
La acctia din um1ii, vaporizoarde cal ibrate
pennit srnbilirea unor cond ifii ancstezice
stabile, cu mici variatii in conccnm11ia agentului
anestc7.ic l ivraca In cursul operat1ei.

est ima folosind modclecim:tice
popula1ionale i relatia dincre clcarance-ul
pacientulu i $i media calculuta, dar
concentra1ia plasmatica real izatra poate fi mai
mare sau mai mica dec:Jt cca inten\ionatii.
Utilizarca unu1 ritm fix al pcrfu1iei escc
necores
punzat oarc, dcoarcce concentrn(ia serica
crete lent. Pentru atingcrea unci
eoncen1ra1i1 pla:.mntice de cchilibru este
ncvoic de timpul pentru 4-5 Tli2 ale
ancstezicului i.v. Pc de uha parte,
administrarea unui bolus, unnata de pcrfu7.ia
continua detcnnina iniial o concentrn1ic
serica exccsivii (cu crcten.:a inciden1ci
efecrelor sccundarc), um1ata de scaderea
concentratici sub cca doritu pcntru un
interval oarecan: de ti1p. panii la atingerea
starii de echil ibru.
in scopul iit ingerii u nei concentra( ii
plasmuticc
constantc, este necesar un sistcm de
perfuzare intrepte, care sa dimi nuczc
cantitatcu per fuzatti pe masura crc$rerii
J . Tel111ica de pe1ju: ie automata. Rnta de
perfuzie
necesara pentru at ingerea concentra\iei
plasmatice predetcrmi natc poatc fi calculata,
d:.ica se cunoatc clearance-ul plnsmatic al
subslan1ei, dupa fom1ula :rata perfuzici (mg/min)
"" conccntratia plasmatica (mg/ml ) x clearance
(ml/min)
?x Unul dincrc dezavantajcle acestei metode csre
acela
ca clearance-ul esh!'ariabal, iar valoarca sa se
poate
conccntra1iei plasma tice. Ast fol de "scheme"
cxisui pcntru propofol: i njectarea unei doze de I
mg/ kg, unnma de perfm:ia in ritm de I 0
mg/kg/ora 11mp de l 0 minute, apoi 8 mg/kg/ora
pentnt urmatoarele I 0 minute i un ritm de
in1retinere de 6 mg/kg orii. Tot pcntru propofol
mai cxista i altc domi variance de
adminbtrarecontinuli in mentinerea anestcziei: 12
mg/ kg/ora in pri me le I 0 m i n ute. 9 mg/
kg/ora in unnatoarcle I0 mi nute, apoi doza de
mentinerc de 6 mg/kg/ora sau 12 mg/kg1ori\ in
pnmele 30 minute unnata de 6 mg/kglora ul
terior.
Prima schcmli descris1'1 penlna propofol este
urmala de atingerea unei concenlra1ii plasmatice
de 3 mg/ml. concencra1ie eficientli pentru
as1gurarca unei anestczii satisracatoare la pacienli
i necurarizati cure primesc simultan N02 ,i
fenlanyl, doze mai mari de perfuzie
fiind occesa rc daca nu se adm in istreazli N02 i
fentanyl. Acesre pro1ocoale vor trebui insii privire ca
un ghid $i sevor ajusta in func1ie de scmncle
clinicc ale anestezici.
3 1'el111id de per.fide computeri=(l[i'J (TCI). Acestea
T.
se bazcuza pc faptu l era prin programa rca un u i
<"i1$,1
computer cu datelc farmacoci necice i ecu aiile
-./(I
adecvate, este posibi lil ca\cularea la intervale mici de
timp a ritmulu i de perfuz 1e, corespunzator
menti nerii unei conccntra1ii plasmat icc anterior
stabilite. lncadrul acestei tehnici, subsran\a cste
inject.ala de o scringli au toma ta . Pentru a t i
ngcrea u nei concentra\ i i plasmatice mai mari.
scringa injecccaza in itial foarte

rapid un bolus $i apoi progresiv mai lent. Dad se
progra meaza red ucerea concemraiei, seringa se
oprqte i n i \ ial $i apoi i njecreaza la u n r itm
corespunzator mentinerii noii concentra i p!
asmatice (dupi'i rccalcularea vitezei de injectare).
Ancs1czism l trebuie doar sa programeze
concentratia plasmaticii
doritii $i sa o mod ifice cand este ncccsar.
Avantaje le turni astfol de sistem sunt simpl
i tatea, rapidi tatea cu care concentratia plasma tica
poate fi
modificatii i faptu l ca anestczistu l nu lrcbu ie sa
efectueze calculele ca intehnicile anterior descrise.
Cu toate accstca, concentratia plasrnal'ica reala poate
fi cu pana la 50% peste valoarea programata (in
funqie de variabil itatea ind ividuaJa a pacientului),
iar aceasta poate fi reprogramata in functie de
scmnele clinice ale anestcziei (TA. puls etc.),
acesrea rrebuind luatc in considerare.
'1· Sistcme Cll ansa inchisa (close-loop). Sistemu
l I . Aitkcnhead AR.lnt.ravenous anaesthetic agents and
anterior descris - computerizat - poate fi folosit ca
parte
a sistemu lui In ansa lnchisa penrru a controla
profunzi rnca anesteziei. Pen tru di intr-un astfel
de sistem nu exista posibilitatea masurari i d i rccte
a concentratiei sanguin e a anestezicelor 111 curs
de injcctarc, este necesa ra folosi rca unor fonnc de
moni toriwre a profuuzimii anesteziei (ex: raspunsu l
la poteniale evocate, BIS) care vor cootrola viteza
iojectarii In sistern de feed-back.
Coind uctia
Conceptu l, destul de controversat in lireratura,
acceprat de unii autori. negat de al \ii, a fost dcscris de
Vinik, plccand de la combi narea midazolamului cu
a l ti agenti de inducic, pcmru realizarca aa-numitei
co-induct i i. Aceasta presupune administra rea a doua
An.estezicele intravenoase 207
sau mai mu lte ancstezice i.v. pen tru rea l izarea
induq!ei, bazat pe efectul sincrgjc al substanfelor
folosite. Avand In vedere acesr efect, <.lozcle
folosite din fiecare agent sunt rcdusc, efectele
secundare sunt rcdusc de asemenea , cu pretu l acel
uia$i rczultat i anume inc.lucria.
Autorii adep\i ai acestui concept dcscriu reducerea
cu pana la 75% a dozelor necesare de agent i.v.,
cu atenuarea efectelor sccundare i al pretu lui de
cost,
dc$i, dupa cum s-a aratat la capitolclc respective, o
reducere a dozei o poate dctennina lnsai i.njectarea
!e n tii a agen ml ui i ntravenos, cu di minua.r ea,
de asemenea, a efectelor sccundare.
Studii ulterioarc vor slabili, probabil , locul i rolul
acestui concept, precum i defin iria sa precisa in
contextul induqici anestezice.
BlBLIOGRl\FlE
dmgs used to supplement anaesthesia. in:
Text.book of Allacrhesia Ed. a 3-a. Church ill - Livi
ngstone, New York, 1996: 139- 1 59, 159-179.
2. Fragcn R, Avram M. BarbiLurates. In: A naesthesia.
Miller R D (red.).Ed.a 3-a. Churchill Livmgstonc,New
York. 1990: 225-243.
3 R aves JO. Glas l'. Nonbarbi turatc l ntraven
ou!'. Ancsthcrics. in:Anaesthesia. Miller R
(red.).Ed. a 3-a. Churchi ll Livingstone,New-York ,
1990: 243-281.
4. Stoelten g, R. Pharmacology and Physio logy 111
Anesthetic Practice. Ed a 3-a. Lippincott- Raven ,
Philade lphia, t 999: l 13-126, I 26- l 40, J 40-148.
5. Van Hemelrijck J, White P. Nonopioid l
ntravcnous Anaesthesia. in:Clinic.al anaesthesia.
Barash P,Cullen B, Stodteng R (red.). Ed. a 3-a.
Lippnicol t-Raven, Philatlclphia, 1997: J11-329.
12. Opioidele

Jurie Acalovschi

Opium estesucu I uscat obtinut n stof'!lE,- TabeI 12.J Clnsificarca opioidelor u1iliza1c in practica clinicii
. !.i..!£.c_O.£U!c:.2!(Papavcr somniferum). In grccete
opium lnseamna sue.Tenncnul de opiacee este folosit ·Opi<>ide agonis1e Alcaloizi naturali din opi
pentrn medicamentclc izulate din opium: primul izolat a '" 1"lorlina
ti ti ' 1803 d d . v • • - \ Codeina
ost m or 1 110 in • urmat e co ema I papavenna. \ Alcaloizi semisintct ici din opi 111
Sinteza medicamentelor cu propri eta\i morfinomimetice '. Diarn oriina (Heroina)
a consacrat termenul de opioid cu referire la toate \ Hidromorfon
substa111cle exogene, naturale i sintetice, care se leaga . Oxirnorfon
specific de rcceprorii pentru opioizi i produc eel puin "O!lioide sintctice
Petidina
catcva Jin cfcc1cle agoniste (morfin-l ikc).In raport Mctadona
• de
ac1iunca fall de receptori. opioidelc se impart in Propoxifena
agoniti. agon i Li-antagoniti i antagouiti (Tabelul Fcntanyl
12.1 ). Buprcnorfina cste un agonist partial, intrucat la Alfentanil
cre:>terea dozclorcfcctu l agon isl atingc un plafon, Sufentanil
Remifcntan il
peste care crcicrca dozei nu are efec1. Piri tramid
Opioitlclc joad. un rol cheie in practica anestezio- Tramadol
logica modcrna.ln afara de utilitatea !or ca analgezice
pentru tratamcntul durcri i pcrioperatori i,opioidele sunt . Opiide Buprenorfina
ugoniste u11·1·17..<tte t· ca un component aI anestez1·e1·genern l e. Cel
partia le
Pen1azocina
mai frecvent, opioidelc sunt utilizate in asocicre cu Opioide agoniste/ Nalbufina
anestezice le volatile, avand un efect de potentareC.. an1.ngonis10 Butorfanol
exprimal prin reducerea valorii MAC a auesrezicului Nalorfina
inhalat. Dezocina
Naloxon
b Opioide antagoniste Naltrcxona
Nulmefena
RECEPTORII PENTRU OPIOIDE
Analgezicele opioide li exercit!i activitatea prin (e) i sigma (cr) fixeaza opioidele, dar m1 sunt
intem1ediul receptori lor stereoselcctivi pentru opioide: considern[i recepcori adeviirati, intrucat pol stabili
subtipurile µ(mu),k (kappa) i 5 (delta) situati pre i legaruri chirnice i cu alte gnipiiri func{ionale (ex.
postsinaptic in SNC i In iesuturile periferice. Activarea Kctamina).
acestor reccptori de ditre ligantii endogeni (enkefaline,
endorfine i dinorfine) produce cfccte
antinociceptive. Analgezicele opioide mimeazii
aqiunea ligantilor endo geni rezuhiind o activare
asistemelor antinociceptive. Si subtipurile epsilon
 in tabclul I 2.2 sunt inregistrate efectele
farrnaco logiceproduse de stimularea diverilor
receptori opioizi. Receptorli mu mediaza cele rna i
mullt: dintre efec tele clinice ale compuilor
morfm-like $i reprezinta principalul receptor
opioid responsabil pentru anal gezia supraspinalii
i spinalli. Alte efecte considerate secundare suot:
mioza, bradicardia, hipotennia, depri marea venti
latiei i o staredeeuforiecare produce depen
den\a.
Seapreciaza ca existii doua subpopulatii de
reccptori mu: µ1 care produ c analgezie $i µ2
responsabili pentru
celelalte efecte.
210 A neste'declinicli
Tabe I 12.2 Efectelc stimularii farmacologice a reccptorilor opioizi

Efoctu l Mu I Mu 2 K uppa Delta

Analgezia supraspinala i spinahi spinal si sprnala i

pinal3 supraspinalii supraspinal5

D.:primurea venti la1ici nu da nu da

F t'cr:te nervns·ccntra l e cda re, euforic scdarc, disforic

elibcnuc de reac1ii ps1hoto-
prolactina mime11ce
{haluc inn\i i)

Efecre pupi ltt r m ioz;i

Efcctc cardiovascula re bradicard1e

Efecte gastro·intestinak ronstipa11e. COO$lipatic

grcruri, vnrsamri (minima)

Efcctc gcnito-urinnrc rcten \ie de urinA diure7.3

(inhibare;i eliherarii
de 1\Dll)

Prurit nu d;i nu da

Dependent6 lizicti nu da nu da

Receptori i mu sum local izn1i in wnele din cu agonitii mu, care produc euforie. De asemcnca,
cricr stimularea reccptorilor kappa produce scdare $i inr iba
{substan\a ccnuie periapcd uctala a lru nch i u
lui cerebral , amigdnla, corpul striat $i hipotal
amusul) $i din mad uva (substanta gelatinoa.c;ii) impl
icate in pcrccperea
$i i ntegrarea impulsurilor nocicept i vc.
Agonistul l!ndogen c!'te beta -cndorfina, iar
agoniti i exogeni includ morfina i opioidele
sintctice.
Rec eptorii kappa se gasesc concen traf i in
substanta gelatinoasa a rnadu vei, dar $i in
substan\a ccnu ie pcriaped uctalii i in talamu!\ .
Agonistul endogen specific csre dinorfina.
Stimularea receptoruJui kappa produce ana lgezie
In principal la nivcl spinal. in limp ce agonitii
receptorilor mu sunc analgezice eficiente pentru
toate tipuri le de stimul i nocicepliv i, incluzand
stimulii chimici. de prcsiune sau ciildura,
opioidele care se leaga de rcceptorii kappa au
capacitate limitata de a combate du rerea pr odusa
de stim ul i i termi ci. Rca qi i le psihotomi
metice $i d isforia confera agoni tilor kappa un
potentia l rcdusde a crca <lependen\iL in comparae
clibcrarea hormonului antidiureric, iar agonitii
kappa puri nuprovoacfl deprimarea rcspirafiei.
Receptorii delta su n t loca l iza ii spi na l i
supraspinal. dar au o d istribu\ic saraca In ariile
asociatc cu analgezia produsii de opioide.
Agonisrii endogcni spccifici sunt enkcfa l inele,
iar dintre cci exogeni. ana!geticelc supraspi
nale slabc. Pri ncipalul rol al receptor ilor delta
estc ti e modulare a act i vi t1Hi i receptorilor m
u. Con form conccptu l ui exisrenrei
complcxului de doi rcccptori, receprorii mu $i
Morfin:i Lcu..:nkfalin.1
Mucu 11b 111 de I J 1
curJnrc ' ------------
- Analgcz1c
Fig.12.1 lpotcza receptoru lu1 opioid complex (dupa hiperpolarizarea membranei neuronalc. Prin intennediuJ
Stoching, 1999).
receptorii sigma nu sunt receptori op1om, mernbrana dcvine mai greu dedepolarizat i transmitcrca
inLrucat cfcctele mediate de acria nu sunt
antagomzate de naloxon. Rcccptorul sigma are
afinitate mare pcntru fencicl idi nii. S-a
demonstra t ca rcccptorii sigma modulca zii cl
ibcrnreo. presinaptica o catccolamine lor, iar
acri varca tor detennina efectelc psi hotomi met
ice, precurn i tnhicard ie $i hipertensiunc,
observale la admin ist rarea de ketamina.
Receproni epsilon nu au fost decetn1i cu
certitudine in alte 1e u1uri in :ifara de vasdc
defcrcnte la $Obolan i ca umiarc nu mai sum
considerap receptori opioizi.
delta ar fonna o singura unitate, in care rolul
reccptonilui deha a r fi nu prod ucerea ana
lgeziei , ci mod ula rca mecanismului de cuplare
intre receptorul mu $i efeclontl sau (Fig. 12.J ). Prin i
ntcraqiunea cu receptoru l specific, agonilii delta ar
crete intensi rntca analgeziei mediate mu.
Agonitii receptorilor delta produc antinocicep1ie
in principa l impolriva stimulilortcrmici, spre
deosebire de agonitii kappa care sunt activi
impotriva nocicep1iei nontetmice.
in trecut. in clasificarea receptorilor opioizi au fost
iocl usi i receptorii sigma $i epsilon. S-a con stu!Ht d1
cat.re un agonist opioid produce modificliri biochimice
care conduc lo. o conductania crescura pentru K 1
(asociata de hiperpolarizarea mcmbranei) sau la blocarea
1
caaalelor pntru Ca " Ambclc<lete rmina hiperpol arizarea
celulei ireducere:i excitabil itiitii neuronulu i postsinaptic
(sau
o scurtarc a potentialului deaqiunc). lnhiban:u clibrarii
neurotrnnsrni\litorului (substa111a P) sc realiLenza prin
modifica rea Ca " intracclular. Activa rea receptori lor
opioizi modi ficii penncabilitatea canalelor pentru ioni
prin intermediul protcinei G.
Activarea rcceptorilor m u sau delta produce
proteinei G are loc creterea conductan1ei pentru K+,

MECAN ISM UL DE ACTIUNE

Opioidele activeaza rcccptorii opioizi local
iza\i in termina t ii lc protoneuronilo r afcrcnti,
dctcnnimind d imin uarca neu roW1nsmisici .
Accastll rcducere a 'fieiirOtrnnnlisiei SUJ'7ine
consccutiv inhibilici cliberarii
neurotransmi1atorilor
prcsinaptic . Exst
hibi po_stinaplice3
!a la nivcl
$i posibilitatca unci
_!1Cllv1wp1 evocate.
Lanh el intracclular,ocuparea receptt>rulUJ de
 Opioidele
2J I
sinaptica sc reduce. CanaJclc pcntru K+
sc de·chi<l cand nivelul de cAM P seade
in unna inhibllrii adenil ciclazc1 de catre
proteina G.
Si receptorii kappa utilizeaza proteina G
ca mecani!>m efeccor, dar mecnnismul de
aqiune esre di feri t i consra In blocarea
cnnalelor pentrn Ca++ dependente de
voltaj. Scadcrca l n fJ uxu l u i de ca+- i
n hi bli ol ibcra rca neurolra nsmitatoru
lui (substanta P) la nivelul termi nati i lor
nervoase aferente. Prin receptorii kappa
se real izeaza con1rolu l presi naptic a l
t rn nsm i siei nociccp1ivc
Recepcorii op1oizi sunt localizati atit
pos1sinapcic. unde hiperpolarwirea
membraoei po tsinapticc inhiba
transmisia ncrvoai.a, car i prcsinaptic.
und..: scaderea influxu lu i de calci u
inhiba eliberarea neurotrans mi(iitorului.
Receptorii opioizi se gasesc i la n ivelu
l rermiru1tiilor periferice nle protoneu
ronului afen::nt. Activarca lor impicdica
transmircrca sti mulului nociccptiv, fie
direct. prin diminuurea neurotransmisiei,
tie prin inhibarea eliberarii
neurotransmitatorului (substan1a P). Un
212 A 11estezie clinicii
C. Benzomorfoni1 D. Fcnylp1pcndinclt- E. Comp.tirnmina
Fig.12.2Confom1a1ia in fonnii de To molcculelor
opioidelor. in cazul morfinci (A) bara trnnsvcrsaHI este
reprezentata de inclul fcnilpipcridinic, iar nxul vertical de
inelul aromatic hidroxilat. Componenta tiraminll (E)
este aminopeptida tcnu1nal1i a Leu iMct -onkcfalinei.
exemplu de analgezie prin adminiscrare penferica
cie opio1de este injec1area imraarticulara de
morfina dupa chirurgia artroscop1ca a
genunchiului. Efectclc opioidc perifericc sun t mai
pronunrate in fesumrile inllamate.
Caracteristic pcntru mecanism ul de octiu ne al
opi oidclor cste piistrn rea fu nqiei de cond
uccre a nervilor periferici pen tru stimu l i i a
riispunsu l u i tennina1iilor ncrvoasc la stimularc.
Relatia structuxa-actiU:Q e " 'J'- .""
• Cl\.c 'iJ ?J :: 71/ !J.l,(,, \..:
'qI
Fan11acocin.1-.-.<fc6 i fannacodilkmica pioidclorsunt •
dependente#strucrura chimica inplus caracterisricile
fizice (pK:i. lipo:,olubilitate, lcgarea de protcinc .a.)
depind de structuro molecula ra.
Mortina i to(i alcaloizii analgezici naturnli au
o structura fcnnntren icii pariial hidrogcnatd, cu
5 inele. Modificurea grupi!rilor fuJ1c1ional e majorc
d in structura morfinci cu pii!.t rnreu schelerului
din 5 i nele (care nu este esen\ia l pentru acti
vitatea opioidii) dii nutere opioidelor
semisincetice. Cand s1ructura eclor 5 inclc este
modificata, rezultii opioidele sinterice. Cele 4 clase
de opioidc sintctice suntf.morfinaniidcn?omorfan
ii,
j piperidinele
hfenilpropilaminele.
Vnzute tridimensionul. majorita1ea opioi<lclor
uu ca trasatura comuna d ispu nerea i ncl u lui
I
pipcridi nic
perpe11di cula r pe inelu l aromatic, in forma de T
(Fig.12.2).
in <lctcrminarca activitat i i opioidelor catenele
laterale sunt mai importante decat scheletul molecular.
Astfel, poten\a opioidclor cstc condi\ionata de prezenta
unei grupllri fenol ice l ibcrc in pozi!ia 3. Mascarea
gruparii fenolice in aceasti'i pozi\ie reduce poten{.a
opioidu l ui. Potenia poate fi crescuta dacii se aeaza
o catena laterola mai mare in pozitia 6 (la grupul 6-
hidroil). Se pare ca in felul acesta cre$te lipofilia
opioidului, care facil1teazi trovcrsarea barierei hemato
enccfalice. Modificfiri profunde in activitatea opioida
se ob1in prin modificarea gruparii amino-bazice din
pozipa 17.inJocuirea grupani metil a morfinei deex. cu
un lant lateral al il da n3$terc na lorfinei, un
agonist antagonist. Mod i fici'iri importante se
obtin prin adaugarea unui substi tuent in pozi!ia 14-
hidroxil. Nalmefene, un antagonist opioid cu actiune
de lunga duratl'i. con1inc o gruparc mctil in pozitia 14,
in Jocul hidroxilului.

Farmacocinetic!l
Fannacocinetica opioidelor depinde in principal
de caracteristicile fizice: liposolubilitatc. lcgarca de
proteine i pKa. care la randul lor difcra in rapon cu
diferentele structurale ale opioidelor (Tabelul 12.3).
Absorb/ia Oat0rttn cfccrului primului pasaj hepatic
(roetabolizarc in mucoasa in testina la $i in ficat)
biodisponibil itatea op1oidelor admimscrate pecale oralii
este redusa: apromativ 200/o pentru morfinli, mai
mare pentru codeini'i (60%) i tramadol (68%).
Administrata intramuscular, b1odisponibi htatea
opioidclor cree la l00%. Concentrati:i plasma1ici'i de
vi\rf este atinsa dupa 7-20 minute pentru morftna i
dupl! 30-45 minutepentru petidina.
Distribu(ia si redistribu/ia. Oistribu1ia opioidelor
In SNC depinde de llposolubilltatc i gradu l do
ionizare i, in mica masurl'i, de afinitatca pcmru
proteine. Se$tie ca numai fractiunca li bora,
nclcgatA de proteine are
acrmne fnnnacologich. Proporpa rrac1iuiii i plasmatice
lt6ere espentru morfina (74-77%) i mai mica
pentru petidinli (30%) i fontanyl (16%).Totu i
morfina sedistribuie mult mai lent in SNC.intrucat
solubilitacea in lipide, proporrionalll cu procentul
formclor neionizate, este foanc sci'izuta In morfinii .
La pH-ul liziologic, mai put in de I 0%din morfina
scgasetc informa neionizma Ca urmare, morfina
este unul d inirc acelc opioide hidrofilice cu un
volum de distribu\ie relativ sci'izuL in schimb.
fentanylul estc deaproximativ 600 ori mai lipo solubil i
volumul sau de distribu1ie este mutt mai mare.
Opioi<lele cu J iposolubilitatc scazutli patrund mutt
mai Jent bariera hemato-cnccfa lica i debutul ac\iunii
este intarzi nt. lnjectata i.v. morfina rca l izeaza o
concentrnlie maxima in LCR dupa 15-30 minute de
la injec tare. Concentra1ia din SNC sc reduce Jent,
pe masura CC opioiduJ CSlC clim ina t d i n corp
prin
metabolizare i excretic. f n contrast, un opioid soJubi I
Tabel 12.3Constantele lizice, chimice ifamrncocinetice a opioidelor agunistc
Opioidul pK, Proccntul formei Fixarea Vss T,,20 T111p Cl Solubilitate
oeioni7.otc de proteine{%) (litn) (min) (ore) (Vmin) i11 lipide
(pll•7,40
)
Morfina 7. <J O 35 224 25 l,5-3,5 1,2 l,4
Peudina 8. <10 70 305 8 3.5 0,8 40
Fentanyl 8, <10 84 375 3 3.1 -6.6 1.0 810
Alfcnlanil 4
6. 89 92 27 2 1.4-l ,S 0.3 130
Sufcntan1I 8, 20 93 123 2.2-4,6 0.75 1800
 Rcmifcnt:inil 7,1 58 70 30 0.1 4,0 18
-0.6
La vfirstnici, fan11acoci11et ica opioidelor estc alterata
datorita scaderii clcarancc-lu i hepatic prin reducerea
in l ipidc ac1ioneazA rapid, deoarece transfcrul in fluxului sangu in hepa tic, scaderii concentratiei
SNC este rapid. Durata act1unii este insa scurtn,
intrucat concentrapile din crcier i sange scad prin
redistributia opioidului la alte 1csuturi bogat
vascularizate.

:\'tetabolism i climinare
Clearance-ul majori1a1ii opioidelor analgezice
cste in primul rand rczuhatul metabolism ului
hepatic. Morfma este metaboli23ta predom inant prin
conjugare de faza 11-a. Mctabolilii pri mari sunt
morfia -6- glicu ron iduli in proport ie redusa.
mor fi n-3- glicuronidul. Acesm din unna este un
mu agonist mai putemic dedit insai morfina. S-a
dernonstrat ca in administrare subarahnoidia na este
de 13ori mui potent dccat morfina.
Altc opioidc sum metabol izate hepatic prin
rt:actii de fa:za 1-a. Rezulta metabo l ili uctivi
precum norpetidina, in urm a metabolizatii petidinei.
Mctabolif,i fam1acologic act i vi mui furn izcaza
tramadolul , propoxifena i naltrexona .
Dupa doze mari, efectul opioidelor se menfine
panli ciind incepc sa scadli concen tra\ ia
plasmat ica, consecutiv eliminarii. De al tfel.
durata de ac1iune a
opioidelor cstc apreciata prin timpul de
injumatatire al eliminarii.
Rinichiul contribu1e la eliminarc. in cazul
morfinei . excre1ia renala repre.t:inta mai putin de
15% din climinarea totala. Este insi\ calea primara
deeliminare a glicuronizi lor rnorfine1. in cazul
petidinei, rin ichiul contribuiecu 200/o la
eliminare.Eliminarea renala depinde de pH-u l urinei
i cretc prin acidifiere.

Factorii care innuenf eaza

farmacocinetica
Vcitsta. Nou-nascuti i sunt mull mai
susccpt ibili la dcprcsie respiratorie dllpa morfina ,
futruc5t bariera hemato-encefa l ica cste mai
penneabila. De ascmenea, datorita nivelului scllzut
de gl icoproteine acicle din plasma , este crcscutil
fracti unea libera a opioidelor. Deoarcceconstituirea
receptorilor mu se facediforentiat,
cu inll'irzierea aparitiei rcceptorilor mu 1 ,nou-
nascutii sunt predispi la depresia ventilatiei
inaintea instalarii analgeziei.
 Opioidele legarca de proteine $i cre$te flux ul sanguin
cerebral. Ambele mecan isme pot determina
acumu larea morfinei in SNC i prelungirea
213
timpului deinjumatiitire la accst nivcl.
alburninci serice i creterii proportiei gnisirn ii
corpo rale. Ca unnarc, concentra\ia plasmatica
a opioidelor estesemnificativ prelungita la OPIOIDE AGONISTE
varstnici i riscul depresiei respiratorii cste mai
mare.
[§Tfuaj
Morfina este prorotipu l de agonist opioid fala
Alterarea fu ncf iei hepatice. Reaciiile de care secompara celelalte opioide. Morfiaa este o
metabolice defaza JI-a incluzand amina leJ1iara i o bazA slaba. Dei exista
glicuronida'rea se mentin piinl la stadiul de posibilitatea sintezei morfinei, produsul
msuficien{A hepatica tenninala . De aceea. comercializat se obline din sucul
afecfiunile hepatice de sevcritate medic nu
afecteazA semnificativ clearance-u l
morfine i .Aprox imativ I 0 % din glicuron
idarea mor finei are J oe in tesuturi
extrahepat icc (probabil in intcstin i rin ichi) i
In caz de insuficienra hepatica accastii
proportie crete la 30%. Spre deosebire de
reactiile de faza II-a. cele de faza 1-a sunt
Iimitate la ficat i sunt mult rnai putem ic
afcctnte
chiar desuferinte hepatice mai pu1in severe. Din
aceastA / categoric face partc petidina i
metadona al caror timp
deinjumata\ire a elm in m cste dublat in ciroza
hepatica ' severa .
Alrerareafimc/iei renale. Timpul de
tnjumtatire a eliminlirii opioidelor nu cstc
afectat de insuficienta rena la. in schimb se
reduce eliminarea metaboli\ i lor acescora.
Insuficicn{a renala produce acumularea
glicuronizilor morfinei, a cllror principala
cale de elirninare este prin filtrare
glomerulara. Acumularea
l icuroni.li l or in special a morlin-6-gl
icuronidufui xplicA depresia rcsptratorf
_preft§g_i_t ii_ '!1-i a observate la bolnavii
cu insuficienia renala cronica. in
cazul pe11ame1 se acurnuiea.di norpetidjna,
carepoate
produce manifestari nervoasc (iritab1litate,
agitai,ie, convulsii).
Dez echilibrele acido-bazice.
Farmacocinetica opioidelor este alterata atat
de acidoza respiratorie. cat i de alcaloza
respiratorie. Alcaloza crete frac\ia
neionizatli $i faciliteazA cransferul prin
membran cle lipofilice. Acidoza reduce
214 A nestezie clinic:ii
tiscat al capsulelor de mac (Papaver somniferum).
Sc u1ilizea7.<i. sub forma . ulforului de morfina.
Farmacocinetica
Administrata i.m. morfina es1ebinc absorbira.
Efectul apare dupa 15-30 minute $i este maxim dupa
45 p:ina la 90 minute . Durata actiunii estc de
uproximariv 4 ore. Dupa adminisrrarca i.v.
concentratia plasmatica crcte rapid, dar efcctclc
farmacologice (analgczia, dcprimarea ventila\ici) nu
apar imediat, datoritii intarzierii cu care c.tc
penerrata bmcra hemato-encefalica. Alcaloza i
acidoza respiratorie faciliteaza acumularea rnorfinei
in SNC.
Concentraiile plasmatice depind de metabolizare,
redistribu irca din 1esururi In cornpar1imcntul
vascular, cxcreiie $i o posi bila recirculatie
enterohepatica. Merabolizarca morfinei seproduce
predominant in ficat, unde sufera unproces de
dealkilare,oxidare i conjugarc cu glicuronid.
Principalii metabolili sunt mortin-3- glicuronidul
(75-85%) imorfin-6-glicuronidu t (5-10%).
Ultimul este fannacologic activ, producand
analgezie
i depresic respiratorie prin actiunc pc receptorii mu.
Timpul deinjumatatire decliminare al morfinei este
de 2-4 ore, darefectul clinic este mai lung, acribuit
prezentei morfin-6-glicuron idu lui, in specia l la
bolnavi i cu insuficienta rcnala.
Morlina traverseazi.\ placenta i produce
deprimarea respi ratiei l a fiit.
Efecte pe SNC
in a[ara efectului analgezic, consecutiv inhibiirii
elibcr5rii de substant.a P de-a lungul cailor durerii.
morfina dcprima activitatea SNC. Aceasta nu este o
depresie gcneralizatii, ca in cazul anestczicelor
volatile, ci ,Erin ac\iunea pc rcceptorii speciftci
opioizi. in plus, morfina contrffiiiie la inhibarea
cliberaril dopaminei i acetilcol inei in SNC. In
conseci nta, nu se constata tloprimarea profunda
EEG, ci un efect predom inant de trezi re,
neuroexcitator. De asemeneJ, modificarea
potentiale lor evocate sensorialc estc mini ma. Din
(chiar inprezenta durcrii, fricii. disconforrului) .Alaturi
deanalgezic,combaterea anxietatii este eel mai putcmic
efect al morline1.
Morfina deprima unij cencrii bulbari , precum
centrul respirator, cardio-vascu lnr i al tusei. fn
schimb, stimulcazii chemoceptorii zonei care produce
varsatwile i portiunea parasimparica (nucleul Edinger-
Westphal)
a ccntrul ui oculomotor, responsabilii de instalarca
miozei. Un all efect medial central cstc pruritu l.
A11 algezia
Morfina combate durerea viscerala i soma1ica
profunda (prin stimularea nociceptorilor din mu$chi,
ligamente, arriculaiii).Chiar daca cauza durerii
persisca, aceasta nu cstc pcrcepura , ntrucat morfina
ridicii pragul pentru durere. Durerea surda, continua
cste n1ai bine inOuen\ata. comparativ cu durerea
ascu\ita, intem1i tcnta. Ana lgezia este mai eficicota
cand morfina estc admiJlisLrara inainte de apari ia
sti mululu i dureros. Administrala dupa instalarea
durerii. modifica tiparu l acesteia. Durerea apare
disranta $i nu produce anxietate. Efectul analgczic
este potental de senzatia de euforie
$i somnolen1ii .Torui. in absenta durerii modina
poate produce disforie In toe de euforie.
Efecte as11pra respira(iei
Prin intennediul receptorilor mu 2 ,morfina dcprima
ac1ivi taten ccntrilor rcspiratori bulbari.
Diminueazii
nlspunsu l cemrilor respi ratori la CO?, retlectat
prio deplasarea curbci de raspuns la C02 spre
dreapta (Fig. l2.3).
f recven1a
resp ·rntorie
30
2'i
20
15
10
6
/ /

ace.st moti v morfi na $i opioidele in genera l

nu sunt /
considerate anestezice complete.rn schirnb,
/
0
40 50 EIO 70 fmmHgl
eief.educ
conceiiifa- 1a alveofiir.fmimrna@AC) a
anesteziceiOr

volatile. . - -- ---
···-- na afectcazii funcfiile men1alc
(estc rcdusii
capacitatea de conccntrare) $i poatc induce somnul.
Anxietatca este diminuata $i bolnavul devine
euforic
Efectul deprimant respirator cstc evident i la
dozele analgcziccminime. Depresia ventilatiei este
tipie asociata cu reducerea frecventei respiratiilor
i a tiparu lui venti lator: respira1ii rare, cu pauze
mari, i'ntarziere in
expiratie, respirafie neregulata. in doza mare
poate
produce apneea la pacientul conf$tient, dar cu
pasrrarca capacita1i i de a ventila la comanda.
Bolnavi i varstnici i in timpu l somnului sunt mai
sensibili la efectul deprimantrespirator al morfmci
(Tabelul 12.4). Morfina deprimii. activitatea ciliara
I din caile respiratorii iare un efcct an ti tusiv.
1ntrucat elibereazii histami na, administrarea
morfinei la astmatici trebuie facuta cu
' prudenta.
Tabel 12.4 Factorii care mo<lifica amploarea $idunua
depresiei
respiratorii produsc de morfina
5.3 &.& 8 9.3 lkP•l
Paco,
Fig.12.J Raspunsul ventilator la PaC02 dupa administrarea
de mortina . Curbs de raspuns la CO, este depl as:lla spre
drcapto $i mai aplatizata. ·
hipovolemic sau dupa administrare de
vasodilatatoare. La pacicntul no1movolemic, i'n
dccubit dorsal, tensiunea arteriala nu este
afectata.
Prin actiunea pe reccplorii opioizi din bu lb
morfina produce bradicardie, care reflecta
stimularea nucleilor vagal i i poate fi abol ita
prin vagotomie bilatera!a. Premedicatia cu
mortina favorizeaza apaiiia bradicardiei
'in cursul anesteziei cu volatile. 1n combinatie
cu N20 morfina are un efect deprimant
cardiovascular. Sciiderea
rczisten tei vascularc periferice i a tensiunii
aneriale poace sa apara $i la asocierea morfinei
cu bcnzodia zepinele.

I .Crc tcrea dozei

2.Administrarca int.:nnitenta (bolus} comparativ cu
administrnrea continua
3.Crc tcrea penetraliilitiltii cercbrnle pcntru morfin a
4.Red'uccrca rcdist. ·JU [iei din creier (alcalozii
respira1orie inrraoperatoric)
5.Sciidt<rea clear:mce lu i (rcduct:rca iluxului
$anguin hepatic in chirurgia in1raabdom ina lii)
6.Creterca formci ionizate la nivelul
receptorului (acidoza respiratoric postopcratori
c)
7.Somnul
8.Varsta inaintata (peste 60 nni)
9.Alcaloza metabolica

Efecte cardio-vasculare
Morfina poar.e produce vasodilata'tie
pe1iferica, predominant venoasa, ca unnarc a
deprimarii centrilor vasomotori, reduccri i tonusulu
i vasomotor simpatic i eliberari i de histarnina .
Scaderea intoarce1ii venoase $'i consecuti v a debitu
lu i cardiac produce sdiderea tensiunii arteriale.
Totui h.ipotensiunea nu apare decat la bolnavul
 Opioitlele 215
Efecte gastrointestiua/e
M orfina d im inucaza contractiile perista l t ice
propulsive la nivelul intestinului Sllbtire $i al
colonului i cre$!e tonusul sfincterului piloric. al
valvei ileocecalc
$i al stinctemlui anal. lncetinirea tranzitului intestina
l prin colon accentueaza reabsorbfia apei la acest
oivel
$i conduce la instalarea constipatiei. Evacuarea
gastrica e:.;tc intarziata, contribuind la producerea
viirsaturilor. Morfina poate produce spasmul
musculaturii netede la nivelul sfincternl ui Oddi, a
urcterului $i a sJincterul ui vezici i urinare.
Prin stimularea zonei chemoceptoare din planeul
vcntrico lul ui IV, morfina produce greturi i
varsiituri. Efectul emetizantesceconsecinta stimulflrii
receptorilor dopaminergici din zona chemoceptoare
trigger, morfina aciionand ca agonist partial pc
rcceptorii dopamincrgici. lntervine i o componentii
vestibu l aril a acf i unii morfinei, intrucat grcpirile
$i varsaturile survin rar la bolnavul culcat, ftind
declanate de mobil izarc.
Efectele asupra aparatului e.xcretor
Morfina are proprietati antidiuretice care pot ti
date de elibcrarca de ADH. Acesta apare doar ca
216 Auestezie cli11icii
Rigiditatea 111usc11/arii
Do7.ele mari anestezicc de morfi na pot sii
induca rigidi1a1c mu culara, fenomen care se
observii maj frecvent dupa fentanyl.
Are toe cr1erea ronusului muscular care
progrc seazii piina la rigidi1a1c, in special in
regiunea rnuchilor
tomcici :$i abdornina li, con1ribuind la sciiderea compli
an1ci pulmonare. a CRF i a vcn1ila1iei.
Mod de admillistrare, i11dica{ii,
co11trai11dicafii
in practica clinica, morfina cste uti lizata
pentru premedica1ic, ca i componcni al anesteziei
combinatc, ancstcziei analgezice cu doze mari de
opioid $i pentru analgezia postopcratorie. Pentru
anestezia combinatii
bala nsa ta in asocierc cu N2 0. morfi na se
poate admin istra in doze fraqionate pf111a la doza
tota la de 3 mg/kg. in pcrioad a postopera torie
se recomanda
raspuns la o i nterventie chiru rgicala efecmatii
1'n anestezie
superficiala. In l ipsa opcratiei, morfina nu
stimuleaza eliberareade ADH. In schimb poatc
lmpicdica miqiunca
prin cre$terea tonusului mU$Ch iului dermsor i al
sfincterului uretral, rezultii.od retenia acuta de urina.
Efectu/ asupra rasp1111sul11i
neuroe11d0Crill la stres
Morfina atcnueaza raspunsul metabolic
$iendocrin la stres. Chiar 1:n doze mici inhiba
eiiberarea de ACTH $i blocheaza eel p u tin par\
ial raspunsul hipofizo suprarenal la stres-ul
chirurgi(.,-al. Dozele anestez.ice (l- 4 mg1Kg)
i'mpiedica creterea cortizolului i a hormonului
somatotrop. Totui, morfina stimu leaza creterea
catccolami nelor In cu rsul ancstezici: i ndirect,
prin eliberarea de histamina sau prin stimularea
direcca a eliberarii catecolaminelor din
medulosuprarenala i din tCrminaiiih:: nervoasc
simpaticc.
Per ansamblu, efectul de reducere a
raspunsului endocrin la strcs cste modest $i amel
iorarea balan\ei azota te postoperator i i este
redusa. Scaderea rnetabolismu lui bazal $i
i ntcnsificarea pierderii de caldurii prin
vasodilatatie contribuie la i nstalarea hipotermici.
Codeina esre u n a nt itusi v l!ficace. actiunea
amirusiva reprezeoraod principala indicatie de
utilizare. Penrru traiamcnrul durerii oare I
moderate poate ti combi natli cu ana lgezicele
nonopioide. Efectele secundare prccum scdarea,
grefUrile, varsiiturile i constipat ia sunt minime.
adminisrrnren unordoze de 5-20 mg i.m. la 4 ore
interval. A lie i nd ica t ii sun t: tratamen t u l
durerii acute (lraumatismc, IMA ) :$i cronice
(neoplasme in scadiul tenninal). scdarea bolnavu
lui vent ilat mecanic in terapia imcnsiva,
tratamenrul dispneii asociatc cu insuficienta
\)'entriculara i edcm pulmonar acut.
A Administrarca morlinci es1ccontraindicara in
criza
de astm. bronica cronica i emfizem, prccum i la
obezi
$i scoliotici, intruc5.t cfcctul deprimant
respirator este agrava1. in t raumat ismclc cra
 nienc $i in abscnta venri latiei mecanicc. dcprimarca
respira1iei favorizeaza
vasodilatatia ccrebrala prin acumulare de C02,
cu cre$1Crca presiunii intracraniene.
I Codei mi l
Este un analgczic opioid slab. Pe cale oraill,
analgezia maxima este obtinutii cu 60 mg codcin:l.
lnjcctara i.rn.. 120 mgcodein:i produce un efcct
analgezic echivalent cu 10 mg morfinn.
Administrnrea i.v. nu este indicata, d:ilmitri risc11lui
de hipolcnsillllt'ClrlC'riu 1il prin eliberarea de histamin
ii.
Codeina are struclura chimica a morfi nei cu
substituirea grupani hidroxil din pozipa C3 cu
ogrupare metil. Prezen1a gruparii metil limiteaza
metabolizarea
hcpatica de prim-pasaJ a codcinci dupa
administrarea pc cale orala. Aproxi ma uv I0
% d i n codeina
administrata estc demetilarli in ficar la morfina,
care ii asigurfi efcctul analgezic.
Farma coci11eticii
Dupa injccuire i.v. conceotra1ia plasmntica
scade rapid.Timpu l de injumatat.ire de distribu1ie
(T 112a) este in medie de 8 minute, iar timpul de
injumlitafirc al
\ Diamorfina (beroj;)
Diamorfina (d iacctilmorlina) esre un derivat
scmisini..:tic de morlinii. Este uti liza1in Marea
Britanie pentru premed ica\ie $i i n traanes1czic
pen tru supl imcntarca analgez1ei. Este aproximativ
de douii ori rnai potenta declt morfina, datorita
liposolubilitiitii crescutc. Dupa dcacctilarc,
diamorfi na sc el irnina prin urina sub forma de
morfini'I libera $i conjuga1a. Produce mai pu1ine
grc(uri !)i vursi'lturi , iHr dcprcsia respiratorie cstc
ma i pu1i n pronun1ara . Efectele cuforizante $i
anritusive sunt mull mai putcmicc. Doza uzua la
este de 5-10 mg i.v. sou i.m.
1dromorfonu l csce un dcriva r de morfina,
aproximativ de 8 ori mai potent decat aceasta .
Durata de aqiune este pu\in mai scurta. Produce
sedare mai putemi ca, dar cste mai pu1in
cuforizant.
-, xim r o
Oximorfonul este derivat semisinteric de
morfina. in compara\ie cu morfina esre de I0 ori
mai potent $i confera o analgczic cu o durata de 4-
5 ore.
LPetidina 1
Es1e un opioid sintetic, derivar de
fenilpiperidina, agon ist pcntru rcccptorii mu $i
kapp:t. Stnicrural, petidina estc inrudita cu
fcntanylu l $i congcnerii sai (alfentanil, sufontanil.
rcmifcntani l). (Fig. 12.4)
o ;vr
6r'
0I
11)
Fenilpipcridina Pctidinli F.:ntanyl
f ig.12.4 S1ruc1ura schclcaului fcnilpiperidinc1 ia opioidelor
simetice petidioa i feotanylul.
eliminiirii (Tl/21}), intre 3 i 5 ore. Accstn din unnli
poate fi prelungit la vurstnic, la nou-n ascuc i la
copilu l mic. Comparativ cu morfina, petidina cstc
mai liposolubila i p1in11 l a 70°/r, lixata pe protei ne,
predominant pe a1
glicoprotcina acida (Tabelul 12.3). Clearancc-ul ri<licat
reflectA o rata inalta a fixarii bepaticc.Aproxinmt iv 90%
din petidin5 estc metabolizata in ficat prin dcmetilarc
la norpe1id1na i ulterior bidroliza In acid
norpcridinic. Ambii metaboliri suot conjuga\i i
excrc1a1i. Principala cale de eliminarc cste
rinichiul. Acidilierea urinii favorizeaza
climinarea norpetidinei, dar $• n pct idinei
nemodificate. La un pH urinar <5, 25% din
pctidina se elimina renal.
Norpetidi na manifcstii jum u latc d i n
potenta analgezic5 a petidiuci,asociata cuun cfeet
de stimulare a SNC. Au fost raportate semne de
1oxici1a1e dupli adm i nis1rare preluogita de
petidina i at ribuite oorpc1idinei, manifestate prin
agita1ic, tremuraturi . mioclonii. convulsii. Timpul
deinjumata1ire al eliminarii norpetidinei este mule
mai Jung (14-24h) comparativ cu al petidmei,
favorizand acumularea acetcia in cazul unor
adininistrari rcpctace sa.u prelungite, in special la
bolnavii cu sufcrinra renata.
A11alger.ia
Analgezia produsii depetidina estc de zccc ori
mai slaba comparativ cu morfma. Ana lgc?.ia se
instaleaza mai repede. dar are odurata mai scuna.
Este eficientii in combaterca durerii viscerale.
intruciit prezintli efecce anticolinergice i La pacienru l trcaz, dozcleanalgczicc de pctidina
relaxeaza mu scu latu ra netedii
_Aastxointcst joala si a cailor urinare. Ponte
Iiadministrata pent m cuparca col icilor renale.
Desi cretc presiunea d in ct\ile biliare, aceasta
este m ult ma i rcdusa comparati v cu efectele
morfinei si ale fentnnilului,
pennitand u Lilizarea petid inei pentru cuparen
colicii biliare. in practica ancstezica estc
utilizata penrru analgezie la naere si
tratamentul durerii postope
ratorii.
Petid1na arc si proprieta\i de anestezic
local. Administratli peri neural inhiba conducerea
impu!sului nociccptiv si produce analgezie. Acestc
proprietati o recomanda pentru administrare
periduralli si subarab-
Opioidele 2J 7
noidiana. in special in obstetrica. Tnjectmi
subarah noidian realizeaUI un bloc an Jc
com,e lel. <[e'CVat mtereii{iilorciuruilifcaJe
in etajul abdominal mferior, "pe peliii'Cmbrel e
inferioare.·-- --
·
--- ---.... - . ---
Efecte sec1111dare
Petidina estecficacc in cupareafriso 1111/ui<le
diverse cauze: <lupii uncstc7.ic (genera!a si peridura
lu), febra, reactie tran sfuzionala, injectarc de solu1ii
rcci rmu cu coo{iuut pirogcn. Efcctu l este medial
prin actiunea pe rcceptorii kuppa, intrucat dozele
echianalgez1ce e agoniti mu (fentanyl. morfina)
nu abolcsc frisonul. In schimb, butorfonolu l,
care este un kappa agonisr antagonist
iicupeaUl.Ca i morfina, dozele tcrapeuticc de
petidina produc sedare i euforie moderata .
Depresia respiratorie este !;imilarii cu cca produsa
de morfina in doze cch i analgczicc. Lipsete
insu cfectu l anti tusi v.
nu prod uc i nstabili tate hcmod inam idi. Prin
efecru l cbinidirJ.:!.i.kc. atribuil calitatilor de
anestczic local ale ei, reduce excitabitat_ea
miocardulu1 si incidcn1a aritrniilor ventriculare .
Totui la pacienrul hipovolemic sau cu suferlnta
wdiaca peudina poate produ ce h i potensi unc
arteriala ca rezu ltat a l vasodilatatiei venoase i
arteriale.Peridma clibereaza histamina, dar mni pu1in
in compara\iecu morfina.Efecrul hipotensiv poate fi
umiarea atectarii reJlexelor simparice compensatorii
. Dozcle mari de pctid ina dl'pri ma
contractilitatco muchiu lu i papilar izola1.
Efecru l depri mant m iocardic nu este
a otagoni za t de
administrarea de naloxon i escc atribuic cal itatilor
de} anestez1c local ale pctidinei. in contra.')! cu
morfina. petidina produce tahicardrin efectele
sale ! like. Senza1ia de gura uscaci este
expllcata tot pnn 'tlectul atropin-like. Accasta
cxplica si lipsa miozci, petidina avand tendinfa de a
produce miclria7... .
Petidina 1raverseaza rapid placenta si
concenrratiile de pet id ini\ din sllngelecordonului
ornbilic11l la nate e pot d epi1$i conccn trat iile
sanguine la mama. I n comparatit.: cu morlina,
constipa\ia $i retent in acuta de urina survin mai
rar.
Admin btrarea petidinei la un bolnav tratat cu
/MAO produce complica\ii severe. potential
letale, de la hipotensiunc $i dcpresie respiratorie
218 A11esteve clinicii
Mod de administrare ; doze
Doza analgezica la adul\i d ifera dupa ca lca
de administrare: 25-50 mg i.v. sau 100-150 mg
i.m. Conccntra\iile plasm<ltice minime eficace sum
0,1-0,2
µg/ml pctidina. Pentru cuparea durerii severe esre
necesarii realizarea unor concentratii inLr¢0,5 i0,8
µg/ ml. Pe1in-u combaterea frisonului se utilizeaza
25-30 mg petidjna i.v. Pentru administrare spinala in
vedcrea unui bloc anestezic subarahnoidi:in. se
recomanda o dozii care sa nu depaeasca 1 mg/kg
petidina .
la hipcrtensiune i hi perpirexie. Convulsiile i
coma se asociaza frecvcnt.
st:prelungete. in acesr caz, durata acp.unii cste
condi1ionatii de timpul de injumatiitire aJ elirninarii
opioidului,de 2-4 ore. mai Jung decat al morfinei.
Profilul fannacocinetic aJ fentanilului este influentat
decaptarea pul monara deprim-pasaj. Aproximat i v Jl
%
din fenta LinEt_'!.\_9li!.Llti.Q.u. tli1.PJ!!l2.a!
1i, care servescca depozit inactiv de stocare.
Clearance-ul fentanylului estc rezultatul mctabo
liziirii, care arc Joe in ficar prin N-demeti!are la
norfen-

lFen tanylu l j
Fentanyl u l este un opioid sinkric derivat de
fenilpipcridina , inrudit structural cu petidina.
Farmacncilietica
Oatoriti'i Jiposolubilitatii cxtrem de maii (T<ibelul
12.3) femanylul traverseaza uor membranele
biologice i estepreluat rapid de resururilc bogat
perfuzmc, precum
crcicml. plamanul i cordul. In consecin1a, dupa
administrare i.v., debutul efectulu i este rapid si
durata scuria. Declinu l concentratiei plasmaticc
urmeaza tnodeiul rricompartimcntal. cu o prima
distributie rapida. care durcaza 1-2 minute i a doua
distribu1ic. lcnta, de 10-30 minute. Coocentra\iu
fentanylului in creier sc cchil ibreaza cu conccntratia
plasmatica in aproximativ
I,5minute.Totui, efect:ul analgczic maxim estc
lntiirziat, datoritii preluari i fentanylu lui de catre
1csuwl grasos din SNC lipsit de reccplori. Este
recomandabilii administrarea fentanylului cu
aproximativ 5 minute inaintG de apl icarea
stimulului dureros. Durata scum
de acfiunc a fentanylu lu1, de 20-30 niinute,
rcflccta
redistribu1i a rapida in esuturi inactive precum
grasimea
§i mu chii scheletici.asociata cu_scadcrea
concentraci plasmaticc . Dupa adminisrriiri
i.v.repetate, sau in cazuJ infuzarii continue, are loc
sanmu-ea tesurnrilor inactive, concenrra\ia
plasmatica nu mai scade rapid iefectul fentanylului

tanyl. Nurnai 6% din fcntanyl sc climina
nemodificat prin urina. Volumu l mare de d
istributie consecutiv liposolubilitaiii ridicate
detcrmina preluarea rapida $i continua a fen
ranylului in tesutu rile perifericc $i limitcaza
aslfel accesul hepat ic i metabol i7.area. Sciiderea
tl u x u l ui sangu i n hepatic poate reduce
el iminarca fentanylulu i. Reducerca irigafiei
ficatului conformii. cu varsta i diminuarca
activitatii cnzimelor microzomalc ar putea explica
prelungirea ti mpului de lnjumatatire a el irninlirii
femanylului la varstnic. Mai poate contribu i
scaderca produqiei hepat ice de al buminii,
avand in vedere ca 80% d in fentanylul injcctat
se fixeaza pe proteinclc plasmatice. Particu lar
pcmru fenlanyl este legarca de hematji In
P!.2.PQ..t:\l t'. 40%. Fcntanylul din pl:isma se
kagii in pii.rti egalc pc
":lii)'li;nina $i a 1 gl icoproteinelc acide.
Analgez ia
Fentanylu l esre un agon ist mu, care produce
analgczie, depresie rcspiratorie $i scdare, iar in
doza mare, incontienia. Puterea analgetica a
fentanylului este de 100 ori mai mare decal a
care ar coincide cu reducerea sensibili tati i
ccntrilor respiratori la C02 . Un al doilca maxim al
concencrati.ei plasmatice ar putca fi corelat cu
sechestrarea fenta ny lu lui In celulele acidofilc ale
stomacu l u i (fcntanylu l are pKa 8,4) i absorbria
sa u!terioara din intestin. Stomacul ponte
sechestra pana la 20% din doza i.v. de fentanyl, via
acumularea forrnei ionizate in mediul activ a l
stomactdui (la pH acid fonna ionizata nu ccdcaza
H+). Trecerea ulterioara in mcdiul alcalin al
intestinului
favorizeaza disocierea §i forma disociara va
fiabsorbirii in sange.
Efecte cardio-vuscu/are
Fentanylul nu produce modifidiri cardio-vasculare
importante. ln practica clinica,injectarea unor
dozemari (pa na la 75 µg/kg) se asociaza de o
stabi l itate
hemodinamica remarcabila, fapt care a dus la
utilizarea sa in chirurgia cardiaca. ln cazul unui cord
norma l , toate constantele hemod inam ice riiman
morfinci . Poate sa realizeze analgezic
chi rurgicala . f entanylul reduce MAC-ul
ancstezicelor volatile.
Alte efecte nervoscentrale
Scdarea es.rodcstii,.J.n comparatie cu aceea
prndusii de mortina i petidi na. lnjectat rapid i.v.,
fentantanylul produce ruse, prin mecanism
insuficient elucidat. Pruri tul survine adeseori cu
locali zare predominant facf;Jii. Lnduqia cu doze
mari de femanyl produce rigid ilate toracica. Efcctu
l este mai i ntens la va rsrn ic1 i poa te sii se
asocieze de pi erd erea cunotintei i apnee.
Efecte a!mpr a respir a(iei
Depresia respiratorie este simi !ara cu a
dozelor ech ianalgctice de morfinii. Ampl
itudinea dcpresiei rcspi ratorii cste doza-
dependenta i crete dacii asocicm fentanylul cu
benzodiazepine (midazolam). Administrarea unor
doze mari de fentanyl impune asigurarca cond iti
ilor pentru controlul mccan ic al ventilatiei.
lnjectarea i .v. a unui bolus de fentanyl poatc
sa producii deprcsic respiratorie tardiva sau
recurenta. Explicatia ar fi apariia unui al doilea
varf in nivelul plasmaric al tentanylului in cursul
fazei de eliminarc,
nemodi ticate, ch iar dupii doze mari de k 1tanyl.
Totui, la coronarieni cu func1ia vcntricul ulu i stang
diminuata, fcntanylul poate sa determ ine o
hipotensiunc mo<leratii. Spre deosebi re de morfinii. i
pctidina , el ibera rea de histamina estc redusa ,
contribuind la stabilitatea hemodi nam ica.
Fentanylul produce bradicardie sinusata, prin stimulare
vagala.
Efecte gastroilltestina/ e
Fcntanylul lntarzic tranzitu l intestinal ievacuarea
gastrica i poatc produce greturi ivarsaturi, in special
la pacicntii ambulatori. Presiunca din cailc biliare crete
$i s-au semnalat spasme ale stincterului Oddi dupa
administra re defentanyl.
Mod de administrare, indica(ii
Cea mai frecventa uti l izare a fentanylulu i este de
suplimenr analgczic In cursul anesteziei generate.
Efcctul analgezic dcvine manifest la doze de J -2 µg/kg
i.v. Dozele pana la 100 pg pot ti (ldministrate $i la
pacicnn1l care respira spontan. in doze intre 3 i8 µg/
kg, fentanylul este asociat anestezicelor intravcnoase
pentru realizarea induqiei, in vederea cuparii reac1iei
hemodinamice declan$atcde laringoscopie i intuba\
ie trahealli. intarzierea insta larii cfcctului clin ic In
raport cu realizarca concentraf ieiplasmaticc impune
injecrarea fentanylului cu eel putin 3 minute inaintc
de laringo scopie.
Opioidele 219
f n cali tate de component analgczic al ancsteziei
combinate pe pivot de volatil sau in asociere cu N,O
i miorclaxant, fentanylul se administreaza i
nrenni:tent subfom1a de bolusuri de l -3 µg/kg la
intcrvale de 20 30 minute sau in perfozie continua 2-
10 Lg/kg/ora, dupa o dozi.i de lncarcare de 5-10
µg/kg. in combinatie cu dropcridol u l , N.,O i un
m iorelaxru1t , fentanylu l a as;gurat realizarea
neuroieptanestez iei. Dozele mari de fentany l (50-J
50 µgtkg) In asociere cu un curarizant au fost ui i l
izate pentru anestezia analgezica "pura" In
chirnrgia cordului. Du pa o doza de indircare de 50
µg/ kg se continua cu o perfuzie de 30 µg/kg/orii.Cu
aceasta tehnicii seobne o buna stabilitate
hcmodinamica, 'intrn cat fentanylul nu are efect
deprimam miocardic, nu sc elibereaza histamina i
raspunsu l cndocri n la srres este suprimat.Totui ,
calitatea de "anestezic" a fentany lului este
discutabila i incidenta trcziriT ·i!{t arui"cst7..ice
(awarcn css) este tecventr"cuaceasrarelillica.
De
a:serne;;ea, postoperator survine depresia vcnt i eC
0allii indicatie a utiliza rii fentanylului este
sedarea pacientului venti lat mecan ic, in
combinatie cu un agent hipnotic (midazolam sau
propofol).
Fentanyl u l a fost utili zar :;;i pentru real
izarea ana lgeziei postoperator sau l'n dmerea
cronica din neoplasme. Cu aceasta indicafie se
admioistreaza In infuzic i.v. continua, care se
recomandii sa fie controlata de pacienr (PCA).
Cu scop de analgezic, dar i pcntru premedicatie
(i'n special la copi i), fentanylul se poate administra
pe cale transmucoasa i mmscuranata.
\Alfe11tanihD
Alfcntanilul este un analog al
fentanylului,agonist pe receptorii mu.
Farmacocinetica
Dupa injectare i.v. distribut ia la tesutu ri este
rapida
$i efcctul clinic apare imcdiat, iar timpul de
lnjurnatiltire al climinl'iri i este scurt. Prin simu lare
pe calculator s-a
constatat ca alfcntan ilul atinge concentratia de varf
la
locul efectului (ideci efectul de varf) mai repede
dccat fentanylul sau sufenranilul (Fig.12.5). De
asemenea, conccntraiia alfentan ilului la locul
efectului incepe sa
scada lnai nte ca concen tratii le fentanylului i
sufcntanilului de la locul efectului sa seft
echilibrat cu plasma . Alfcntani lul cste sulicient
de l iposolubil ca sa
 220 Anestezie cli11icli
100 eliberarea cacecolaminclor declonaui de stimularea

.. "::::-- Fc111anyl
......_ .....,_
...._ ;; --.
ulfcntanil
nociccptiva . in altc si1ua1i i,in care insta larea
efectului fannacologic trebu1e sa fie mai putin
rapida, cum este cazul unc1 mduc1ii anestezice
progresive la un bolnav

,......A.. -.. ......... ....... ----- hemodinamic instabil, in locul alfentanilului

trebuie prefer.mi utilizarca fcntanylului sau
lfentanll Trcfenianil
sufentanilului. lnjeccarea rapida i.v.a 150 300
µglkgalfentanil produce
,------------- nociccptiv:l este acuta i impunc u<lministrarea unui
' analgczic cu timp de latentli seurt. Un cxcmplu cste
Rcmifcntanil util izarea alfenranilului pentru asigurar a!a£.ziej
necesara efocuiirii bloca-
0 t l ) 4 $ ' 1 a t lO 1t tl ll J• i
_ju lulular rctrobu lb r, sapcntru cuparea raSQRJ!
Fig.12.S Simularca pc c:ilculot"r a timpului necesar SUIJ.ti_
peatru atingcrca cfec1ului<le v11rfla locul deoctiunc pcntru
fcmanyL sufent:inil, ulfcntanil, rcmi fontnnil si trefema.iiil '!_cnsiv ··a - ia d_ii_d!a1_1§te_ e_i!
(dupa Egon, 1997). ia rraheala._0 doza de 30 µglkg alfemanil i.v.
impiedica
pcnetrcze rapid baricra hemo1ocncefalica, dar com
pnrativ cu fcntanylu l, coeficknru l de liposo l
ubilitate cstc mai 1nic. in co11scci11\a, un proccnt
mai redus de alfcnlanil cste dcpozit:il in tcsu turilc
cercbrale lipsite de rcceptori opioi1i. Aceasta ar
putca expl ica lipsa dccalajului in timp intrc
conccntraiia de viirf din plasma i reali1.area efecrului
de varf al alfentnnilului. Patrunde rea rapidil prin
bariera hcmmoencefal ica este favorizata i de pKa
sc5zut :ii alfentani lu lui, care face ca la pH
fiziologic aproape 90% din opioid sa se gaseasca sub
fom1 ne1omzam.Alfentanilu l are T 112 al eliminarii
scurt
$i un volum de dastributie de 4 ori mai redus
comparativ
cu fentanylul, ceea ce explica durata de ac1iunc
scurt:'i i dupa administrarca unor doze mari.
Alfcntanilul este 90% fixat de proteincle plasmatice,1
predominant pe a glicoprotcmn acid5 i metabolizat
in fical. Principalul metabolit c:.tc nomlfentanilul.
Numai I%alfentanil apare nemodificat in urina.
Accasta explicii lipsa cumularii dupii infuziiri
prclungite la bolnavul cu J R.A.
A 11algezia
A lfcntanilul cstc un unalgczic opioid mai puin
poten t dccfit fenlnnylul (o cincime pfmft J o o zecirne
din potenta) iaro o trcime din durntu accstuia.
Deburul $i terminn rca cfcctu l u i sunt foarte
rapidc. Accste caracterisrici ale ol fcntanilului sun
l folositc pcntru a asigura analgczia cfind stimularea
pierderca cuno1in1ei in aproximallv 45 secunde.
Oupa mducr1e,anesteZJa poate Iimen)inuta cu
oinfuzie rapida
de 25-150 µg/kg/ora , in co111bina1ie cu un
anestezic volatil. ---
Efecte secumlare
Depresia respiratorie survine la scurt timp
dupa administmrea alfentanilului i i111punc controlul
mecanic al vcn tilutici. Rccupcrnrca postopcratoiie a
ventilatiei spontane esre mai rapid i\ dupa al
fcntanil comparativ cu fentanyl u l. Depresia respi
ra torie este spontan rcversibilii .
Efectul deprimnnt cardiovascu lar cste niai
puternic comparnliv cu ul fontanylului, in special la
varstnici $i bolnavii cu afec1ium
asociatc.Alfcntanilul poate induce bradicardie
sinusalll. lnjectarea rapi a_ei <! e '!1
nil p !1ua_3}_l e_st?ziei, in
colsu alta stunularc vagalii (laringoscopia)$i
un miorelaxant cu proprieta_1i vagoton
Jsucli na ) a produca o brad icardie
extrema, urmata de oprirea cordulu1 in as1s1ola.
lliufentanilul]
Sufencanilul este un agonisl mu, derivat dieiil
de fentonyl.
Alli factori favonzanf t sunt:
tratamentul cu betablocante sau blocantc de calciu
$i adminisrrarca concomicentii de benzodiazepine .
M od de administrare, i11dica(ii
Datorita dcbutului rapid HI ac1iunii, alfentanilul
a fost ucilizac ca agent de induc1ie, singur sau
asociat cu
altc med icamcntc. La t1<.lultu l s5ni\tos, doza de 120
µgl kg produce incontientl'i in 2-2,5 minute. Puna la
doza totala de 500 µg, a l fentan i l ul nu dcprima
respirafia
$i pontc fi ndministrat la pcientul care respira spon
tan.
Ca supli ment analgezic la men\inerea anesteziei
generate. nlfontanilul este preferat pentm opcratii lc
de scuna duratli, in special in chirurgia ambulatorie.
0 do71i bolus de 5-10 µg/kg asigura o analgezie
buna pencru o pcrioada scurtii, cu recuperare rapida.
Pentru
operaii de lunga duracfi, este recomandabil sa se
administreze inperfuzie continua (30-60 µg/min) dupa
un bolus initial de 10-50 µg/kg.
Opioidele 221
Fntnnyl
"$.
c .,..

Farmt1coci11etica
Sufenranil u l estc de doua ori mai liposolubil
deceit
fentonylul. Datorita unui mai mare gr.id de
ionizare la pH-ul fiziologic i unci maiputemice
legliri deproteinelc plasmat ice. volu mul de
distribu1ic i t im pu l de injumllcli re de
eliminarc sunt mai mici comparativ cu fentanylul.
Ex1rac1ia hepatica a sufcntanilului 'Ste ridicata
i modificarca nuxului sanguin hepatic ii afecteaza
eliminarea. Sufentanilul cste mai putemtc legat
de rcccptorii mu decii1 fentanylul i se distribute in
foarte micii masura in 1esun1rile far<l rcceprie
opioida. Aceste propriet1iti, i'rnpreuna cu gradul inalt
de lixarc pi.: proteine i volumu l de distributic redus
expl ica de cc su fentanilul are un 1irnp de
injumatatire al eliminurii $i o durata a ethcrutui
mui scu1tc deciit fentanylul (Fig.12.6).
in comparafic cu alfentanilul, timpul de
injumatA\ire al eliminarii sufentanilului esce mai
mare.Toi. timpul de injumatat i re dcpcndenc de
context ("context scnsitive half-time") cs1e mai mic.
11
Alfentanil
,:.:>.
e
Timpu l de injumata(ire dependent decontext, adica
tim u l nccesar concentra1iei plasmaticc a opiQidu!u.i
sa SC'iidii cu 5 % di.n momentul opcirj j uncj infuzari
i.v., esrc un par:11netru care renecra mull mai tideI
modificarile famu1cocinctice. in figura 1 2.6 sunt
prezcnta1i timpii de injumiitntirc dcpendenti de context
ai fenranylului i congcncrilor sai. Se poate obscrva ca
nl fcntanilul, crcditat cu eel mai scurt rimp de
injumiitatirc al climioarii
er 112>. nu prezinta cea mai rapidii descrtcrc cu 50% a
concemra1iei plasmarice la inu-eruperi ale infuzlirii cu o
durara 1TU1i scurta de 8ore. Cea mai rapida descretcre o
are sufcntanilul, iar cea mai lenta. fentanylul.
Determi narea timpului de injumata\i re dependent
de context arc valoarc pentru practica clinic5. Daca in
fuzurea de opioid cste de duratii mai lunga i tlorim ca
la oprirea infu1.Arii efect ul sa dispara rapid , vom
alege un produs cu ti mp de lnjumiitaiire dependent
decontxt scurt (sufentanil sau alfentanil). In schimb,
pentru bolnavii ta caredorim men\increa intuba1iei
trahca le in camera de trezire i o analgezic
-6 - ----.-. -So-lf-cn-rn-ni-l
prelungit:i. vom alege fenranylul, care are un timp ---
deinjuma1a1ire dependent de context lung. a.
ll
A11a/ ger.ia _;. -----Trcfen11;.j -
Sufontanilul este m1analgezic opioid de Remifcn1n ni l
aprox1mativ
-oo no ).10 -:o lOO
Duraia infuzie1
(min)
Fig.12.6 T1mpul de injumll1a1irc dependent decontext
ixmru fcntanil. olfcnranil. sufentanil i remifeotanil.
Comexrul cstc durata infuziei opioidului . Simulnrca pc
cakula1or ornlli 111npul ncccsar pe111ru rcduccrc:a en 50% a
concentra{ici plasmmicc :t
opioidului in flmc1ie de du rata infuzici. Fcntanylul.arc
timul de inj11m:jt:l1in:dependent de con text eel m;i1
h111g, a n::mifont anilul eel mai scurt . Descretcrca
conccn1rnpe1 pl:ismatice a sufonr:milului estc mai
rapidli cClmprat!' cu alfenrnni lul. intruc5t arc un
compar11men1 pcrifcric de ech1librare mo1 mar.::.
care cominuf1 sa se umplc dup:i intrerupcrca mfuzie1
(dupli Egon, 1997).

IO ori mai putemic decac fentanylul. Efectele

analgezice sc manifest.a in administrarea
parenterala ispinnlii. Sufcntanilul reduce MJ\C-ul
anestezicelor volatile in raport cu doza.
in practica clinica, sufcntanilul estc milizat ca
i component al anestcziei balansatc. in doze marl ( I
0-30
µg/kg) a fost util i7.at pcorru realizarea anestezici analge
zicc "pure" In chirurgia cardiaca. Totui chiar in
doze / mari, dacll este utilizat ca agent anestezic
unic,sufenta- 4 nilul nu suprimii complet raspunsul
hemodinamic la
stimularea nociceprivil.
Efec te sec1111dare
Ca oricc agonist mu sufentanilul esteputemic
dcpri mant respirator in dozele analgczice. Deprcsin
respimto rie este acccmuata de asocierea cu
ancstczicclc volatile. Respira1io spontana se
recupereaza mai rapid la smirul operatiei in
comparatie cu fentanylul. Se pare ca. In
compara11e cu fentanylul, sufentanilul se asociaza
cu o depresic rcp1ratorie mai rcdusa i o analgezie
m:u buna In penoada imcdia1 postoperatorie .
lnduc\ia ancstezici cu sufentanil poate sa producii
rigiditate toracica t.lupa doze care depaesc 0,3
µg/kg.
Efectcle hcmodinam ice sunt minime $i ancstczia
cu sufentanil sc caractcrizeatii pri ntr-o
remarcabila
222 A11estezieclillicii
stabilitate hemod in3m ica. Totu:ii asocierea £!!_ Principallililictabolit rezu ltat din hidroliza estericii
vccuronium poate produce !!_TA In indl! este cxcretat pe calc rcnalii i es1c uproape
ctie, brad1card1c sinusala i chiar asislolie.
Mod de atlministrare si ilu/ica(ii
U ti lizat pentrn i nduc\ia anesrcziei combi
natc/ balansate, sufentanilul produce pierderea
cunotinei la doze int.re 1.3 i 2,8 µg/kg. l njcc1area
unei doze de 0,3-1 µg/kg cu 1-3 minute inainte de
laringoscopie poate s:i cupeze raspunsul
hemodina m ic la inrubatic. Pentru 1111.!ntincrea
anestezici combi nate, sufcntani lul poate fi administrat
sub fom1il de bolusuri repernte de 0, L-0,5
µg/kgsau in perfuziecontinua (0,35-0,5 µg/kg/or.1).

jRciiiife iluil
Remifentanilul eslc eel mai recent opioid din
clasa 4-an ilinopipcridinei, sintetizat in 1991 in scopu
l ob1inerii u n u i produ s cu ac(i u ne u l trascu rta.
Si n teza remifentanilulu i raspunde cerin\elor
anestezici modeme de utili7.are a medieamentelor
anesrezice cu un debut rapid i o tem1inarc
predictibilii a cfccrulu i in scopul asigurarii unei
bune ancste2i i i n lraoperator. cu rescabi lirea
prompta a con!;'ti cntci, respira\ iei spontane
$i a altor func\ii vi1alc la tenninarca operatiei.
Furmacocin erica
Proftlul fannacocinctic al remifentanilului este
unic. Dupa administrare, remifcntanilul este supus
unei hid rol ize extrahepatice sub aqiunea
esterazclor nespecificc sanguine $i tisulare. Pri
ncipal ul sediu de metabolizarc sunt hemati ile.
Dcbutul rapid al ae\iunii este similar cu al alfon t
anilulu i. Totu$i , vol umu l sau de distribuie este mai
mi c (20-25I),clearancc-ul mai mare (aproximativ 3
I/min.) i timpul de injumi\tat ire de climinare este
subscantial mai scun (aproximativ 35 min.). Timpul
de injumatafire dependent de context a fost de 3
minute dupii 3 ore de in fuzic (cu un ritm suficicnt
pentm a produce dcpresie respiratorie), cu
n:cupt:nm:a vi::nti la\iei spontane dupli 6-8 minute.
Existenia unci grupari escerin stmcllU'a
remifentanilului asigura metaboliz.area rapida $i
timpul de actiune foarte scurt. Tenninarea efectului
este rezultarul clcarance ului i nu al redistributici.
Clearance-ul remifentanilu)ui este afectat in mieil
masura de varsta i greuta tea corporala i este
independent de func\ ia hepatidi $i rcnalii.
i nacti v formacologic. Spre deosebi re de ceila l
\i congeneri ai fcntanylulu i, plflmanu l nu joaca
un rol importa n t pen tru clea ra nc1.1-u l sau
sechcst rarea remi fentanilului.
A 11algez ia
Rcmifent:milul produce analgezie doza-
dcpcndenta. Potenta remifentanilului este similarii
cu a fentanylului. Comparntiv cu alfentanilul,
puterea anaJgezica estc de 22-47 ori mai mare.
Durata analgcziei esre deaproximariv I 0 minute,
dupa o d o7li de 1 ,5 tg/kg. Efecrul analgczic
C.ste consecinta aqiunii putcrn ie agon istc pc
rcceptor ii mu, antagonizatii de naJoxon. fntrudit
durata ultraseurta de actiu nc cste rezul tatu l
metabolizari i i nu al rcdiscri bufiei . nu exista
riscu l de cu mulare prin
admin iwari repetate sau du(5U
mfiizteP'felu'ngita. Rcmifentanilul reduce MAC-uJ
anestezicclor volatilc i deprima EEG.
Debutu I rapid i durata scurta a acriuni i este optima pcntru
recomanda
remifentanilul pentru induct ia anestezici
generalc. Temlinarca efectului csterapida $i
predictibila .Wmilatia spontana sc rcstabiletc Jupa
5-6 minute, dar upari1ia durerilor impune
administl'area de analgezice indat:i ce perfuznrea
Astfel de situarii sunt manoperclc durcroase instaleaza rnpic.l, in decurs de I 0-20 minute.La injectarea
diag nosticc $i tcrapeurice cfcctuate in terapia de 10 mg metadona, durata ana l g.eziei este de
inrensivii sau camera de primirc a urgen\elor, aproximativ 4 ore, similara cu a morfinei. Dupil doze mai
chirurgia ambulatorie, neurochirurgia.
I Trcfen tanillllJ
Este un congener de fentanyl In stadiul de
ccrcctare clinica. Ca agonist, trefomauilul
dezvolta acclcai efecte fannacodinnmice ca $i
ccilal!i congeneri de tencanyl, inclusi v
analgezic. sedare $i depresie respiratoric.
Durata de aqiune este mai scurta docat a
alfen1anilului
$i rcstabilirea respirariei spontane este mai rapidii,
ceca ce reprezinta principala sa caJitatc.
lMetad on a)
Mctadona esre un opioid sin tet ic ngon isr
pc receptorii m u, cu proprietati fonuacologicc
asema niitoarc cu ale mo1fmei . Sprc dcosebire
de acensta este binc absorbi1 dupa aclm inistrare
remifcntanilu lui a fost lntrerupt:i. Trnta mcntu l
antialgic postoperator trcbu ie program at din timp,
inaintc de rem1inarca operniei.
Ef ecte secundare
lnjectarea rapida de rcmifentanil poa1e produce
o rigiditatc nmscularii severa urmata de apnce.
Efectul deprim ant respirator csrc sim i lar cu al a l
ft:n tanilulu i, dar de o durata mai scurta.
Rcmifen tanil u l poa te produce hipotensiunc i
bradicardie daca se asociaza cu un anestezic volatil.
Efcctul este doza-dependent. Hipotensiunea nu csre
produsii de cLiberarea de histamina. Remifentanilul.
en orice mu agonist, poatc produce gre{llri$i
varsaruri.
Mod de administrare si i11dic«(ii
Darori ra dura tei de ac\ i u ne extn.:m <l t:
scurte, rcmifenranilu l se adminislreaza in infuzie
continua. in tchnica anestezici balansa1c cu N20 i
curara. doza de i nfu zie de 0,3-1 µg/ kg/m i n
impiedicarea raspunsulu i hcmodinamic la
stimularea 1.:hirurgicala.
U tilizarea remi fentani l ului poate ti avantajoa:::a
in situatiile tn care este de dorit un efec1 opioid
profund, instalat rapid,urrmir derestabil irca rapida a
con$tientci.
orala, cu o biod ispo nibilitatc de aproximativ 90%.
Du pa administrare parentera la ana lgczia sc
mari sau rcpctate durara analgczici scprcl ungete, dar in
accca i masura i efectele secundare, inclusiv dcpresia
respiratici .
Datorita rimpului de!njumi\tiitire al elim inarii foarte
lung, metadona sc util izeaza pentru terapin antinlgjca
de l unga du rat:'i, iar efectul eufori za nt m i n im o
recomanda pentru mnamcntu I sindromu lui de sevraj la
opioide.
Pentru lcrapia durerii cronice se recomanda prepa
ratclc cu adminisrrarc orala, 5-10 mg la interval de 4 ore.
[!>ropoxifena]
Propoxifena este un opioid simetic cu structura
cbim ica similara cu a metadonei. Este utiltzat pe ealc
orala pcnt ru tratamentul dureri i uoare/moderare. 0
do:di de 90- 120 mg propoxifena produce nnalgczie
similnr:icu 60 mg codeina i650 mgaspirinA. Propox ifena
nu are un efect antjn1s iv . De asemcnca, nu pos
efecte antipirctie sau an_iint atii.
 Efectele secu ndare sunt .s_ fa rea. grell:!
rile,
Op ioidele 223
_yle $i vertiiµI. Supradozarca pTOauc:e
deprimarea respiraiici i convulsii.
l!iriamfcfa (Dipwoior) 1
Piritramida este un opioid sintctic agon ist
mu . Confera o analgczie puternica ( 15 mg
piritramida cchivalent cu l 0 mg martin.a)
prelungitii (6ore). Efccwl deprimant respirator
cstc redus i varsi:iturile survin rar. Principalul
cfect secundar este somnolenta. Se
recomand;1pen mitrntamentul durerii postopc
on 1 la pacien\ii cu teadinpi la varsaturi dupa
opioide

\Tra madolul \

Trnmadolul este un opioid sintetic cu afinilate

slab:'.! pe receptorii mu.Efcctclc analgezice pot fi
$i consecin capacitiitii trarnadolului de a inhiba
preluaren neuronala a mediatorilor noradren:ilina
$i serotoninfi. elibcrarca
seroroninei ii ind stiMta de tramadol. Nuloxonul - /
amagonizeaza numa din efectul tn:unado lului.
Tramad olu l este u n amestcc raccmic de
doi enanciomcri : u n u l , rc.sponsab il de i nh i
barea fixarii nonidrenal inei, iar celalalt,
responsabil penrrn inhibarea fixarii serotoninci i
facil itarca elibcrarii accstcia, excrcitand in plus
efect agonist pe receptorii mu.
Tramadolul esle util izat pentru tratamenrul
durcrii moderate/severe. Potenra analgezicii este
asem:in:ltoare cu a petidinei, l/ l 0 din potenta
mortinei. Fiind lipsir de
efecte sedative, nu cste indicata utilizarca sa In timpul
ancstczici pcntu asigurarea analge7.iei;e; fsiind risc\11
trez1ri i intraanestezice (awarelie.ssf -Un
alt.clezavant.aj est e inciden\a mare a grcfurilot
1viirsa1urilor.
in trncat riu produce toferan{a sau obi nu in1a.
tramadolul esre indicat in tratamentul dureru
cronice. Se poatc administra pe calc orala, i.m.
:ii i.v. Do7.a recomandata esre de 50-100 mg la
intervale de 4-6 ore.

UTILJ ZA REA OPJ OJDELOR

AGONlSTE iN ANESTEZIA
COMBlNATA/BALANSATA
Opioidul ideal pentru realizarea anesteziei
combi nate/balansate trebuie sa iodeplineasca
 urmatoarele conditii ;
/.-sa real izczc rapid efectul analgezic I
ancstczic;
.,t-sa impiedice aparitia riispunsu lui la
224 Anestezie cli11icii
j,-sa permitarelua rea spontanii a venti latiei
latermi narea operatiei;
G. sii asigure analgezie postoperatorie
rezidualii.
In cea ruai mare masura, conditiile
enumerate sunt indeplinite de fentany l $i
congenerii siii. Dintre ace$tia, alfentanilul 1ii
remifeotani lul au calitatea de a induce extrem
de rapid efectul farmacologic, avand un timp de
instalare similar cu al agentilor de inductie
anestezicii. De asemenea, aprofundarea anesteziei
se realizeazli mai rapid cu alfentanil $i
remifentani l decat cu sufencanil sau fentanyl. Pe
de alta parte, sufentanilul asigura o mai bunii
stabihtate hemodinamica i necesitii mai rar
suplimentare. in privinta condiJii lor de trezire,
cu reluarea unei ventilatii spontane adecvate $i
persistenta analgeziei, sufentanilul ialfentani lul
trebuie preferate fentany lului.
\ Daca scopul utilizarii opioidelor este asigurarea
1 unei
\ analgezii bazale (supliment analgezic in
\ anestezia
) combinata) i un preJ de cost sciizut, atunci
fentanylul
. este cea mai buna alegere. In cazul utilizarii
opioidelor
to
! calitate deagent "anestezic", sufentanilul,
al fentanilul
\Ji rem.ifentanilu l oferii avantaje fa\a de
fentanyl.
stimularea nociceptiva;
'lJ .-sa asigure stabilitate hemodinamica;
1.-sa nu nccesite suplimentare;
inaintea sau in urma unui ago
atenueaza
1
eficacitatea . De fapt, efec =dit: rit !
ra.e_c:iEllj_<?_ --o_pjslui
p_::.Combinarea unui agonist partial cu o
dozii mica de
agonist pur determina un efect aditiv, cu
cre$terea efectului agonisnilui pillf ial pana
la o valoare maxima. In schimb, in
asociere cu doze mari de agonist pur,
\· agonistul partial va acfiona ca un
antagonist.
Agonitii-antagoni ti au aceleai efecte
secundare ca i agonitii puri. ln plus, pot
produce disforie.Totui, depresia
respiratorie este limitata $i nu produc
dependenia .
0a!ta caracteristica este plafonarea
efectului, astfel ca creterea dozei nu mai
produce un efect aditional.

OPIOIDELE PARTIAL
AGONISTE
$1AGONIST-ANTAGONISTE
Di n aceasta categorie fac parte pen tazoci
na, butorfanolul , nalbufina, buprenorfina,
nalorfina i dezocina. Aceste opioide se fixeaza
pe receptorii@ unde produc un riispuns limitat
(agoniti partia l i) sau
lipsa raspunsu lui (antagoniti competitivi).
Concomitent, e -ex.eLcita. o acriune agonista
pe receptorii opioi ·. appa $i deltaJ Administrati
 _I
J
,_. _-1.
(! entazocina rD17 ru
Este un derivatde benzomorfon cu efcct agonist pe
receptorii kappa i delta i efect antagonist pe receptorii
mu.Antagonizeazii agonitii mu puri (morfina, petidinii,
fentanyl). Efcctul antagonist este slab, o cincime dli1
potenta nalorfinei. Efectele agonistc ale pentazocinei
pot ti antagonizate, dar numai de ditre un antagonist
pur (naloxon). Analgezia conferitii depentazocina este
mai slaba decat a morfinei (o patrime pana lajumatate
din analgezia morfinei) $i cu duratii rnai scurta. Se
administreazii pe cale orala sau i.v. penn·u combaterea
durerii moderate itratamentul durerii cronice, 'intrudit
nu produce dependcn1a. 0 alta cale de administrare
este injectarea in spafiul peridural, aqionand pe
receptorii kappa de la nivel spinal.
Activarea receptorilor kappa mai produce sedare i
disforie. Disforia, care dupa doze mari de pentazocina
poate siiseasocieze cusenzatia mortii iminentc, explica
absenta dependcnei la acest opioid.
Pentazocina stimuleazii eliberarea de catecolarnine
idetem1inatafil carale,'nfpertensTtme.c ie
i?"re iun
a1n artera pu ii i pres.iunea end-diastolica a
_".'._entriculu lui stang. CJ:eiterea nsumu.11.1i.Qe .Q.ig.
n_!l l miocardului poate sii exacerbeze iscnemia
miocardului. Comparativ cu morfina, pentazocina
nu cretc
presiunea din ciiile biliare i nu produce miozii. in
schimb, traverseazii placenta i deprima fiitul.
Efectul deprirnant respirator este redus. De fapt,
deprima respiraa, dar apare efectul deplafonare. Acest
efect este evident i in cazul analgeziei. Doza de 20-30
mg pentazocinii i.m. este echianalgczica cu doza de I
0 mg morfina. Cre.?terea dozei peste 30 mg nu
produce insa o cre$tere proportionalii a raspunsului.
in practica anestezica, pen tazocina poate fi
administratli la situl anesteziei combinate/
balansate in care s-a administrat repetat fentanyl.
Prin efectu! antagon ist mu, antago nizeaza cfectul
depresor respirator i nnalgezia fentanylului i confera
analgezie proprie prin efect agonist kappa. Daza
recomandata: 0,5- 1 mg/kg corp, cu pufin timp
Tnaintc de tenninarea operatiei.

[Butorfanolul 7
Butorfanolul este agonist kappa iantagonist mu.
Comparativ cu pentazocina, efectul agonist este de
aproximativ 20 deori rnai mare, iarefectul antagonist
de
 Opioidele 225
Spre deosebire de
10-30 ori mai mare. Se utilizeaza mnnai in ·pel1iaz0Cina ioutorfanor;·n-albuflrianu cre$te
administrare parenterala. Dupl\ injectarea i.m.a unei frecventa
doze de 2-3 mg butorfanol, ana lgczia se instaleaza cardiac.a. t-ens-iune-a-·artc-r-iala sistemi ci
rapid i devinc maxima dupii. aproximativ 60 minute. ipulmona OiO-
Durata de actiw1e este sirnilara cu a morfmei.
Butorfanolu l este un putemic
j deprimant respirator, chiar mai puternic decat
moffiila.
0 doza de 2 mg butorfanol real izeaza a.c eii
de_E. ie rcspiratotie ca I0mg morfinJt. La dozemai
mari,efectuJ depresor nu crete (efect de plafon).
Ca i pentazocina , butorfanolul crete
teusiunea arteriala, prcsiuneadi n artera pulm ra,
presiuneade e end-diastoflcTaventricolului sta.ng
idebitul cardiac.Alte efecte agorust ·sunt sedarea,
greturilc $i d iaforeza. Disforia l ipscto dupa
administrare de buto;f'ru,QJ. Spre deosebi re de
morfina i fentanyl,
butorfanolul nu crete pre iun din caile biliare.
Efectele antagoniste sunt slabe, de antagonizare
partiala a deprcsici respirat0rii indusa de fentanyl.
Bu_torfa nol u l este indicat pen tru edare i
tratamentul dureri i postoperatori. 0 doza de 0,5
mg produce sedare,dar doza analgezicli variaza lntre
0,5 $i 2 mg. Butorfanolul a fostutilizat ca supliment
ana1gezic ill anestczia combinatli, dar se asociaza cu
o depresie respiratorie postoperatorie accentuata.
Alre clii de administrare a butorfanolului: calea
peridurala $i transnaza!a.

\NaJhuniial
Na lbufi na e.ste un agon i st-antagonist lnrud it
structural cu oxirnotionul i naloxonul. Se tixeaza pe
receptori i mu , kappa $i delta, cu etect agonist
pc kappa
$i antagonist pe mu i delta. Studii recente Ii atribuie
nalbufinei efecte de agonist partial pe receptoni mu i
kappa .
Efectul agonist pc kappa, dar i pe mu, confera o
analgezie ega l a cu a morfinei ( l 0 mg nal bufina
eclilVaJent cu l 0 mg 1norfina). La doze mai mari
aceasta cchivalenta nu se mai pastreaza $i la peste
30 mg nalbufina (0,3-0,5 mg/kg) apare efectul de
plafonare. Dcbutul $i durata analgeziei sunt similare
cu alemorfinei. Comparativ cu morfina, nalbufina
prezinta o serie de avantaje: nu el ibereaza hi tamin!
h_confera stabil itate inamica, riscul de dependenta
est ms, grep.irile i varsaturile sunt mai rare.

acest motiv, nalbufina poate fi utilizata pentru sedare i
analgezie la bolnavii cardiaci, pentru efectuarea unor
manevre diagnostice (cateterism cardiac) sau
terapeutice.
Depresia ventilafiei estesimilara cu amorfinei, dozo
dependentli. cu acela$i efect de plafonare la depairea de
30 mg nalbufina i.m. Efectul deprimant respirator este
foarte probabil mediat prin receptorii mu.
Un efect secundar important es!e sedarea. Disforia
survine rar. Dupli administrare cronica, lntreruperea
brusca a administrarii nalbufinei produce fonomene de
sevraj, mai uoare comparativ cu morfina, dar mult mai
severe decat dupa intreruperea pentazocinei.
Efectul antagonist pe receptorii mu este mai putemic
ca al pentazocinei ,dar mai slabcomparativ cu nalorfina.
Nalbufina are o patrime din potenta nalorfinei ca
antagonist. Admin istrnta dnpa nn agonist mu,nalbufina
ii anuleaza efectele, inclusiv depresia respiratorie, dar
analgezia ramiine, conferita de nalbufina. Seutilizeaza
doza de l0piina la 20 mg i.v.,incepand cuo doza de 0, l
mg/kg.
In anestezie, nalbufina poate fi utilizataca suplimcnt
analgezic intr-oanestezie combinatii,in doza de 0,3-0,5
mg/kg. Pentru rOtervenf u clmurgicale ample (chirurgie
cardiaca) sunt necesare dozemult mai mari. Combinata
. ----'-"-·
cu 0,4 mg/kg diazepam, 50% N 20 in oxigen, o
doz'.l.
initiala de nalbufina de 3 mg/kg, urmata de reinjectari
cu 0,25 mg/kg pe parcursul operatiei, a asigurat o
anestezie de buna calitate,cu trezire Iara complicati
i. 0 alta indicarie este ca supliment analgezic la o
tehnica de sedare contienta (in asociere cu
midazolamul). in doza de 5- l 0 mg, nalbufina a
fost utilizata pentru antagonizarea prutitului
produsde injectarea peridurala i subarabnoidian a
demorfinli.
t'Buprenorfina 1.....f_
Buprenorfina este un opioid semisintetic derivat
d in alcaloidul de bpium tebaina. Buprenorfina
actioneaza ca un agon ist partial, avand afin it.ate
putemica pentru receptori i.JlllJ. Efectele pe
receptorii kappa i delta sunt minime.
Puterea sa analgezica estemare,0,4 mg
buprenorfu1a
_ tiind echianalgezica cu l0 mg morfina .Dei este
foarte liposolubila (de 5 ori mai liposolubila decat
morfina), asocierea $i disocierea buprenorfinei de
pe receptor
cste foarte lenta. Debutul efectului apare dupa aproxi-
226 Anestezie clinicii
mativ 30 minute, iar durata actiunii este de eel pu\in Efecntl agonist este putemk echipotent cu al
8 ore. Compa rativ cu fentanylul, al carui Tlf2u. este morfinei, dar nalorfim1 nu este uti l izatii ca ana
de 3 minute,buprenorfin a arc un Tl/2u de 166 minute. lgezic din cauza i ncidentei
Efectul crctc paralel cu creterea dozei, dar pana la
un punct, dupa care apare cfcctul de plafonarc.
Efectul analgezic sc plafoneazf1 i majorarea
dozei poate chiar sa cluca la llpsa efectului (curba
in clopot prin cfcct antagonist). 1n do:tc mari,
ac1illnea intrinsecfla ni vel ul receptoii.iftii (inhi barea
eiiberarii substan1ei P) se reduce, dar prin ocuparea
prclungita a rcccpwrului cstc impicd icata
aqiunea opioidelor endogene sau exogene.
l3uprenorfinei i sc pot allibui i calita!ide
antagonist,
care rcllccta capacitatea acesteia dea disloca
opioidele agoniste de pe receptorii mu.
Efecrele secundarc ale buprcnorfinci includ. o
lcnta, gre\urile, varsaturile i depresia respiratorie.
Depre piratoric sc instalcaza lent, da
prcl ungit4 i difici l de antagonizat cu naloxon chiar
In doze mali (clatorita actiuni i comparat iv mai
scurte a naloxonu.lni). Jn accst caz cstc rccomandabila
utilizarca doxapramu l ui, stimulator nespecific al
centrilor rcspirarori prin ac\"iune pe chemoceptorii
periferici. Efectu l de plafonare apare la dozele de 0,
15-1,2 mg buprenortina. Doze mai mari
nu accentueaza depresia respira torie . J n con trast
cu opioid clc agonist antagoniste, buprenorfina nu
produce disfoiie sau euforie.
Buprenorfina poate fi util izata pcntru
premcdicatie (0,3 mg i.m.),ca i component
analgezicalunei anestezii balansate i
pent111tratamentul durerii acute i cronice.
Administrara parenteral (0,3-0,6 mg i.v. I i.m.) sau
sublingual (tablete de 0,2 mg) poate sa combata
durerea de in tensitate modcrata/scvcra d i n
perioada postopcrarorie sau asociata cu neoplasme,
colica renaliL
I MA. In administrare peridurala, riscul depresiei
respiratorii tardi vc cstc rcdus, datoriui lipofiliei
ridicatc i afinitfl\ii crescute peniru receptorii opioizi.
In si tua\i ile in care aceasta survine. c!Cctul
deprimant respirator se i nstalea7li tarctiv.

fl\'alorfin;-''1

Este un agonist-antagonisr sintctic, util izat

pcntru an tagonizarea efectu l u i deprima n t
respirator al agoniJilor (frptanyl si congene5i).
crescute a disforiei. Producerea disforiei poarc
reflecta o actiunc pc rcccptori i sigma. aqiu nc
atrib u i ta opioidelor agonisr-antagon iste. Efectul
antagon ist pe receptorii mu reflecta capacitarea
nalorfinei de a disloca opioidele agoniste.
Se recomanda 1n doze de l-5 mg i.v. Durata de
ac\iunc estc similarii cu a morfinci. Utilizata
ingura, poate sa deprime respira \ia prin efect
agonist pe receptorii mu.
\Yezocina:)
Dezocina este Lm opioid agonist-antagonist cu
o putere analgezica comparabi!a. cu a mortinei.
Dupa o doza de 15mg i.m. absorbtia esre rapidii i
completa, cu instalarea analge:r.iei dupa 30
minute. Dupa injcctarea i.v.de 5-10 mgdezocina,
debutuJ efecnilui estescurtm la 15 m inute. Durata
ana lgczici cstc sim ilara cu a morfinei.
Dezocina arc o a tini taie marepentru receptorii
mu i o afinitate moderata pentru receptorii delta.
Prin fixare pe receptorii mu disloca rnorfina i aIii
agoniti opioizi. Intcractiunca cu reccptorii delta
facili teaza efectul agonist pe receptori i mu.
poate transforma In antagonist. Un exemplu
este naloxonul,dcrivat N-alkil de oximorfonii.
-}Ba!Oxonill
Naloxonul este antagonistul opioid eel mai
mult urilizat. Toate efectele opioidelor
administrate pe cale sistemica sunt antagonizate
de 1-4 µg/kg naloxon i.v., inclusiv analgezia. f n
doze reduse (bolusuri 20-40 µg,
respiratorie i sedarea excesiva, Iara ca sa
influen(eze
repetat), naloxonul poalc sa antagonizeze
depresia
analgezia. Administrarea i.v. continua de naloxon
5 µg/
kg/or.1 previne depresia respiratorie fara sa
altereze
analgezia produsa de opioidele administrate
spinal.
LMeptazinolu l]
Este un agonist partial cu sclccti vitate relativii
pe receprorii mu 1 • in conseci n\a, produce
analgezic farii sa deprimerespira[ia. Efectul
analgezic cste moderat
( l00 mg meptazi nol ech ivalent cu 8 mg morfina) i
sc instaleaza rapid . Durata analgczici cste sub 2
ore. M cpta zinol u l n u produce dependenta fizidi
i consripa\ie, iar mioza este minima. in schimb,
greturile i varsaturi le survin frecvent . --
OPIOIDELE ANTAGONISTE
Opioidele antagonistc sunt agoui$ti pe receptori i
mu, kappa i delta, pc care Ii ocupa dar nu ii
srimuleaza (sunt lipsiti de activitate intrinseca).
Prin atinitatca crescuta pentru receptori i
opioizi,disloca agonitii puri i;;i realizeazii
antagon.izarca acestora. Opioidele antagonistc
actioneaza pe receptorii din SNC, dar i pe rcccptori i
opioizi perife1ici. Structura chimica este apropiata
de a opioidelor agoniste. Prin inlocuirea gruparii
mcti l cu o grupare alkil un agonist opioid se
Opioidele 22
7
aqiune de aproximativ 30 minute. Durata scurtii
de aciune permite reaparitia depcesiei respisatori i
indusa de un opioid cu durata lunga de actiune
("renar cotizarc"). Este preferabila in acest caz
administrarea in infuzie,In doze intre 3 i I 0 Lg/kg
naloxon. Principala indicatie de util izare este tra
tamentul depresiei respiratorii indusa de opioide.
Rezul tate bune s-au obtinut illtratamentul
intoxicatiei voluntare cuopioide.
_ _ _ _c_atia_cu a.lco... o l _i_ba_ _r b i
i ill intox i -· · ,_ ..... ..
t_ur_ic,_ _e . -·
··
A na lgezia produ sii de opioidelc Spinale
poate fi
antagonizata numai cu doze mari denaloxon. ln
anumite
situatii, naloxonul poate antagoniza efecte mediate
de

Alte utilizari: pentru antagonizarea benzodiazepinelor
.....
t:@treiOna/
opioidele endogene. De exemplu, naloxonul
poate
a ntagoniza "analgezia de stres", produsii pri n
electroacupunctura, ca i analgezia produsa de
medica\ia placebo.
Naloxonul este medicame'l I de
I
s.:.ti.Ll).nt.ru
onizarea d e ..E!:.eiei resp! :- o!ji.no!:J.
n.as.c:ut,
t indusa de administrarca de opioid la mama.
Depresia
iCSpVatone. indusa de buprenortfoK-este zis
fenta. i:a naloxon datorita atlnTi tiTf'oa1te ma1Ta
-bup ·cnorfi@i_ fu\a de rcceptorii mu:.
··Anfagonizareabrusca i completa
efectelor opioidului poate produce modificari
cardio-vascular severe: irteiune, taiiicardie,
a,rirmii cardjace si ectem pulmonar acut, uneori
fataj; Modificarile cardio· vasculare retlectii
acrrviirCa slstcmului nervos simpatic, probabi l
consccu ti v an tagon izari i ana lgeziei i
perceperii brU$te adurerii.
Altc efecte secundare sunt grcturile i
varsaturil e, care apar dupa injectarea rapida a
unor doze mari de na'loxon. Naloxonul traverseazii
uor placenta. Din acest motiv, adm inistrarea de
naloxon l a o parturienta
/ dependentii de medicatia opioida poatc produce
un
i ? la_n_<?lJ-!_) sut. Na loxonu l
amelior.?Ji contractilitatea miocardului $i reface
cu
tensiunea arteriala
i;$i Ubiectii oc h!Povolemi·-·i fu ma ;a redusa
o cu
septic Efectu I apare dupa admini-strarea uno
doe ma.ri peste l mg/kg i.v. i este consecinta
antagonizari i efectului endorfinelorla nivelul
receptorilor delta.
Naloxonul actioneaza foarte rapid. Dupa
228 Anestezie clbiicii
tratamentu l durerii. S-a demonstrat ca analgezia
poate fi realizata prin blocarea locala a receptoriior
opioizi de la nivelul maduvei,dacli se injecteaza un
opioid In spatiu1 peridural sau subarahnoidian.
Este u n analog al naloxonul ui, cu
propriet{q·i farmacologice similare. Spredeosebire
denaloxon, este eficace in administrare orala.
Naltrexona are o duratii de actiune lungii (24
ore) i este utili zata pentru
.tra tamentu l depend enJL_ e_ioid . Doza de
e
injectare i.v., efectul se instaleazadupii un
minuc i are durata de
administrare este de 5-10 mg per os.
lNJrurl'e1\aj
Nalmefena este un antagonist opioid
echipotent cu naloxonul. Avantajul nalmefenei fap
de naloxoneste durata de aqiune mai 1unga.
Timpul de injumiita\ire al
nal mefenei este de aproximativ 1 1 ore i se
datoreaza unui clearance mai lent comparativ cu
na loxonuJ. Se recomaodii utilizarea unei doze
a
de 0,25 µg/kg i.v. administrata repetat la intervale
de 2-5 minute pana la obtinerea efectului dorit,
fiira sa se depii!?eascii doza totala de l Lg/kg.
lMetilnaltrexona/
Prezenta gru pari i metil cuaterna re asigura
o
putern icii ionizare a antagonistului i impiedica
patrunderea pri n bariera hemato-encefal ica. In
consecinta, metilnaltrexona este activa mai ales
la
nivelul receptorilor opioizi periferici.
Metil naltrexona atenueaza gre{11rile i
varsaturilc induse demortinii prin prevenirea
efectului inhibitor al opioidelor asupra golirii
stomacului .
UTILJZAREA OPIOIDELOR LA
NIVEL SPINAL
Descoperirea receptorilor opioizi Increier
imaduva spinari i a detenninat introducerea de noi
metode pentru
lnjectate subarahno idian, opioidele actioneaza direct
pe receptorii mu i kappa din substanta gelatinoasa i
inhiba eliberarea substantei P la nivel presinapric.
lnjectate peridural, opioidelctraverseaza rapid
meningele proportional cu gradul de liposolubilitate.
Dupa pMrunderea in LCR, distributia in senscefalad
este invers proportiona la cu liposolubilitatea. La
aceasta contribuic i alti factori. Soluiiile hiperbare
reduc cantita tea de opioid care ajunge in cisterna _pupa injectarea periduralii ,_a nlgezia_se 4m
bazala.in timp ce administrarea unor volume mari eel mai rapid dupa sufentanil, fentanyl i alfemanil, apoi
i niveleleinalte de injectare o maresc. a petidina $l m et $i tin1pul de latcnta eel
Aproape toate opioidele au fost administrate mai lung IIau buprenorfina, tramadolul i
prin una sau ambele cai spinale, dar calea morfina. [nvers, durata analgeziei peridurale
peridurala este eel ma i mu lt util i zata. ln general , esteceama·i sc·u-rti dupli aI. mai lungli dupa
preparatele care sunt putin liposolubi letrebuje sufentanil, fentany l , metadona $i petidina ,$i cea
admirustratein doze mai mici (relariv la dozele mai lunga dupli cramadol, bupreoorfina $i
sistcmice), comparativ cu agent.ii mai liposolubili morfinli.
(Tabelul 12.5). lnjectarea unor doze mari miirete Potenta opioidelor ldministrate pcridural se
incidenta efectelor secundare, intrucat se absorb poate mlisura in doua moduri fie raportan d doza
in circulatie in proportie mare. Ajunse in analgezica peridura!a la doza a al ezicii i.v.
circulaa sistemicli,opioidele se redistribuie la (£otena oalgezica relat ivli EPlD/I.V. · 'ie prin
creier $i maduva i amplifica cfectcle spinale i raportarea necesaru lui de op101 pendural la
supraspinale obtinute prin distributia locala a esarul de morfina peridurala (PA EPID relativ la
opioidelor pe calea LCR. Distributi a la morfina).Poten(a analgezica EPJD/LV. este cea
receptorii opioizi din coamele mai mare pentru morfina i cea mai redusa
posterioare ale mliduvei esteproporfionalli cu pentrn rnetadona $i sufencan il. 1n ad m inistrarea
lipofilia. Opioidele foarte liposolubile au o viteza periduralli suntsuficienre 10-20% din doza
de instalare i.v.demorfina pcntru a produce o analgezie
rapida, durata de actiune mru scurta (6-8 ore) $i excelenta. Dozele peridurale suot semnificativ
efecte mai reduse dedit doz.a sislem ica si pentru
secundare reduse. Cele putin liposolubi le au o restul opioidelor, cu excep\ia
latentli a efectu lu i lunga, o actiune prelung i t metadonei, sufentanilu lui si buprenorfinei. 1n cazul
li $i efecte secundare frecvente. sufentanilului, potenta analgezica relativli fa!ii de calea
Tubel 12.5 Dozele de opioide pentru sistem icii creste la adminiszr;;rea subarahno i diana.
administrare peridura la De altfel, dacii detem1ini'im P EP
$i subarahnoidianii
sufentanHul este opioidul c·I mai potent, In
urmatoarea i ordine descrescatoare:
Opioidul Calea de Bolus sufentanil>>fentanyJ....J.pi:_e-e 9 Unii
lnfuzie administrare >m_glfmuJum u1nil>met_adona >petid ina, tramadol.
Opioidele spinale sunt utilizate penlru
Morfina Subarahno- 0,1-0.S mg
tratamentul durerii postoperatorii si pentru
idion analgezja la nastere. Administrarea unui bolus
Peridural 2-5 mg 0.5-2 peridural produce analgezie timp de 6-12 ore, iar
mg/kg/oril perfuzarea continua pe catt:ter peridural singur
Pet idina Subarahno- O. l mg/1cg sau in amestec cu un anestezic local poace asigura
idian (I mglkg0 ) analgezie ncintrerupcli pe d urata administrarii.
Peridural 0,75 mg/kg
Administrarea subarahnoidianii asigura analgezie
Fentanyl Peridural l-2 µg/kg 1-2 de lunga durata, cu doze foarte mici deopioid.
µg/kg/oni Sufentanil Peridura l 0,05 mg Angezi a_p.5'._ . c__£ ar -!?:_mar: i nu.
Buprenorfi na Peridura l 0,3 mg
e asociaza cu blocul motor isimpatic,
- Dfiltre efectele secundare, cea mai
0
doia anestezic;i pcriculoasii este depresia respiratorie. Aceasta
survine mai rar, dupa administrarea unor doze
mici de opioide liposolubile, datoritli fixarii
acestora in substanta nervoasa la locul injectarii.
Cea mai mare incidenra s-a constatat dupa
opioidelepuin liposolubile, cum este morfina.
Depresia respiratorie survine tard iv, la
morfina in sens cefalad, spre bulb si trunchiul
cerebral. Disociapa IenIA a buprenorfinei de pe
re:ceptorul opioid poate contribui la debutul tardiv al
depresiei respiratorii in cazul buprenorfinei, la care
se poate adiiuga efectul opioidu lui absorbit in
circulaa sistemica. Instalarea depresici respiratorii
este favorizata de admin istrarea unu i opiokl sau a
unu i alt dcprimant respirator pe cale parenterala i
survine mai frecvent la varstnici. Riscul dcpresiei
respiratorii tardive impunc moni torizarea venti
la1iei pacieotului (pulsoximetric) pc o perioada de eel
putin 12 ore de la administrarea spinalii a opioidului.
Retentia acuta de urina apare in proportie
ridicara la barbati. cu deosebire dupa administrarea
subarahno idiao3 si cand se utilizeaza morfioa.
Administrarca pcridurald de metadonii, alfentanil
sau buprenorfina nu produce reten1ie de urina.
Greturile i vturilc survio frecvenl i incidenta
acesl'ora cste dozo-dependenta . fn schimb,
gruritul poatesA aparli indiferent dedoza
adminislrata.Cel mai frecvcnt, pruritul apare dupa
administrarea peridu rala de morfinli si nu a fost
semnalat dupa adminis1rareade buprcnorfina.
BIBLIOGRAFIE
I. A1cheson Q. Lambert DG .Update on Opioid
Receptors. Br J Anuesth 1994; 73: 132-134.
aproximativ 12 ore de la injectare ieste produsa
de deplasarea moleculelor de
Opioidele 229
2. Bailey P. Egan T. Fentanyl and congencres .
fn: lmmvenous Anesthesia. White PF (red.).
Williams & Wilkrns, BallJmore, 1997: 213-245.
3. Brown OV, Tuman KJ. Morphine compounds.
in: Intravenous Anesthesia . Wbice PF (red.).
Williams & Wilkins, Oalll more.1997 :191-212.
4. Chrubnsik J, Chrubasik S, Mather L.
Postoperative Epidural Opioids. Springer, Berlin,
1993.
5.Coda BA.Opioids.ln: Clinical Anesthesia. Gnnash PG
Cul len BF. Stoehing R.K (red.). Lippincoll-Ravcn,
Philedelphin, 1997:329-358.
6. Egan TD.Theclinical pharmacology of chenew
fcnumyl congcocres. Anesth Analg l 997; 85::31-
38.
7. Fee H.Drugs used Lo supplement
anaesthesia.in:Text book of nnacsthesia. Ailkenhead
AR, G Smith G (red.). Churchill Livings1one,New
York, 1996: 159-178.
8. Hughs MA, Glass PSA, Jacobs JR. Con1ext-
scositive half-lime inmullicompartiment pharmacok.i
nctic models for in1ravcnous anesthetic drugs.
Anesthesiology, 1992; 76:334-341.
9. Resow C. Remifcotanyl: a unique opioid
analgesic. Anesthesiology, 1993;79:279-285.
10. Shafer SL, Varvel JR. Pharmacokinetics.
phunnacody namics and rauonal opioid selection.
Anesthesiology, 1991; 74:53-63.
11. Stein C The control of pain in peripheral tissue
by opio1ds. N Engl J Med 1995: 332: 1685-1690
12.Stoelting RK.Phrumacology & Physiology in ancs!
hctic practice . Ed. n 3-a. Lippincott-Raven,
Philadelphia, 1999: 77- 1 12.
13. Relaxantele musculare
lntreruperea funqiei muscu larc pc d u rata
i nterveniici chimrgicale scrcal izeaza prin iutem1ediu
l blocari i transmi teri i neuromuscu lare, u ti l
iziind rclaxantele musc:ulare depolarizante sau
nedepolari zante. intelcgerea fiziologiei i
fannacologiei transmiterij neuromusculare este
esentiala pentn1 anestezist.
JONCTWNEA NEURO
MUSCULARA
Muscu latura schelet ica rea lizeaza contracµi
voluntare, ceea ce presupune ca este controlata de
sistemul nervos central. Aceasra inseamna ca un
stimul pomit de la creicr este transmis la mu$chi
via calea motorie centrala urmata de nervul motor.
Fiecare nerv motor estefonnat din I0-10.000 de fibre
nervoase, fiecare dintrc ele fiind in legiirura cu o
fibra muscu larii. 0 micarc este cu atat mai fina
cu cat sunt mai put.inc fibre rnusculare inervate de
o si ngura fibra nervoasa. 0 ftbra nervoasa
impreunacu fibra musculara inervata constituie o
unitate motorie .
lntrc tcrna\1a nervului i membrana fibrei muscu
lare exista un spafiu (fanta) dejonc une de 50-
100nm; aceste trei entitati formeaza
impretma jonct iunea neuro muscu Iara. La accst
nivel se real izeaza transm isia
-Ciifrnica cu eliberarea neurotransmitiitoruJui
--
acetilcolina. Fiecarc fibra musculara are o singura
rcgiune de contact cu neuronul motor
corespunziitor: placa neuromuscu l ara. Mcmbrana
muscular-a postjonct ionala i reumplute cu acetilcolina citoplasmatica, care
este pl iatii in rcgiunea placii sus1ine
neuromusculare
Leo H.D.J. Booij
acetilcolina. Rcceptoru l acetilcolinergic este
constituir din 5 subuni tati: 2a., 13, £, 8 pentru
rcce_ptori i ma_!Uri i
o
2a., 13,y, pentru rcceptorii imaturi. Celedouii subunitati
alfa l eaga accti lcolina la unul din capetele sale
cxtracclu lare. Receptorii sunt canale de ioni ligand
dependente, care initiaza dcpolarizarea membranei
postjonctionale.
Acetilcolina este sintetizata in tcnninatiilc
ncrvoase motorii i stocatii In vezicule. 0 parte din
aceste vezicu le fom1caza un depozit, de unde
acetilcolina poate fi mobilizata in evenrual itatca
unei stimulari de tnalta frecventa. in procesu l de
mobili zare receptorii accti !colinergici prejonctiona
li joaca un rol foarte i mportant. Celelalte vezicule
de acetilcol ina pennit eliberarea imediata a acesteia,
conse<:ut iv unei stimuliiri
nervoase. In terminariile nervoase existii locusuri
Speciale unde se realizeaza eliberarea de
acetilcolina,
denumite zone active. Veziculele localizate In zona
activii, fuzioneaza cu rnembrana prejoncfionaJa
printr un proces complex. Eliberarea de
acetilcolina este dcclanata de o mica cretere a
calciului intracelular la nivel ul tern1ina\i ilor
nervoase motorii. Fu7Junea unei singure vezicule cu
membrana prejoncponala elibereaza o cuan tii de
acetilcolina. Pcretele vezicu lar este incorporal in
axoplasma terminatiei nervoase i reinternalizat
apoi. Acetilcolina este eliberata in interiorul
fanteisinaptice i difuzeazi'i prioritar spre placa
motorie, unde are loc legarea de receptorii acetilcoli
nergici postsinaptic i. Vcziculdc sunt repede
este fie nou
sintetizata, fie provenita din recaptare de la nivelul fantei
receptori i pentrn acctilcolinii care sunt localizaJ i
pe umcrii crestelor formate prin pliere. Acet ilcolina
este eliberata din terminati ile nervoase sprc aceste
zone active. Regiunile profunde ale fantei jonqional
e sunt aproape lipsite de receptori. Fiecarc pl ac'.i:
neuromororie contine aproximativ I 0 mil ioanc de
receptori penrru
232 Anestezie clinicii.
sinaptice. Pe langii aceti lcol ina veziculara se
elibereaza i acetilcolin a citoplasmatica, dar!ntr-o
mani era n on cuantara i neinfluentata de stimularea
nervoasa.
Cand receptori i acctilcolinergic i sunt stimulati
de acetilcolina, apare un potentia l de pJaca
tenninata. Acesta se sumeaza, iar cand atinge o
valoare de prag
acetilcolinergici.

este ini1iat un potential de actiune cu depolarizarea Dezvoltarea i maturarea jonctiunii

membranei musculare 1>i initierea contractiei. Procesu! neuromusculare
este iniiiat de influxul de calciu care apare cand eel
Mioblasre l e au pufini receptori pentrn acetilcolina,
puti n 5-20% d.in canalele ionice sunt deschise.
totui, dupa ce fuzioneazii cu m iotuburile
Potenf ialul de ac(iunc al mucbiului este propagat
(microtubuli), nu.marul lor crete i receptorii se
activ de-a lungul tuburilor transverse, inii i nd
grupeaza. Fibrele musculare devin inervate de neuroni
contraqia m uscu larii. Fibrele musculare con t i n fi
multipli curand
lamen te lntrepatrnnse de actina i .iniozina, a ciiror
conectare este inhibatii de troponina. Cand dupa
depolarizarea mernbranei se creeaza o concentrae
crescuta de calciu, se realizeaza interac{iunea intre
actinii i miozina cu formarca puntilor i are loc
contraqia musculara. Posibil itatea de a produce
contraqie sau numai tonus muscular este modulata de
capacitatea de a recrnta mai multe sau mai putine
unitati motorii pe calea sistemului motor gamma.
Ac\iunea acetilcolinei se sraete prin disocierea de
receptor, cade inapoi In fanta sinaptidi, uncle
constituie substratul pentru actiunea col i ne
sterazei sau este rccaptata In tcrmina(ia nervoasa.
Transmiterea neuromuscular-a poate fi modulata
la nivel prejonctional printr-o inhibi\ie de tip
feedback negativ de catre acetilcolina endogcna.
Acest proces este mediat via autoreceptorii
prejonqional i pentru acetilcolina. Efecte similare
s-au raportat pentru transm i terea colinergica la n
ivelul creierului i musculatur ii netede bro119iale.
Aceti lcolina eliberata la nivelul fantei sinaplice
aconeaza aadar atat asupra
receptorilor posrsinaptici, cat $i a celor presinaptici.
Acetilcolinesteraza este responsabila de hidroliza
rapi<la a acetilcolinei In fanta sinaptica. Ea este
prezentii la nivelul jonc\ i unii neuromuscu lare In
imed iata apropiere a membranei posrsinaptice,
unde con ccntraf ia sa se afla In stransa
interdependenta de activitatea de la nivelul
nervului. Tnhibarea acetil colinesterazei perturba
transmiterca neuromusculari'i. Daca aceasta se
produce cronic, vor aparea rnodificari adaptative,
acompaniate de modificari in eliberarea aceti lcol i
nei i pri vind nu marul de receptori
 blocarea receptorilor postjonctionali pentru
acetilcolina. Aceasta blocare trebuie safiecontrolabila,
dupa formarea f or prin fuziunea celu lelor blasticc pasagera, reversibila i fiira efecte secundare majore.
cu miotuburile in cursul embriogenezei. Initial, Obicctivul administrarii relaxa11telo.r musculare
neuronii realizeaza un numar excesiv de mare de consta in realizarea unci relaxari m usculare rep
jonctiuni . in stadiile mai tardive ale dezvoltiirii, . . - -
numarul jonctiunilor descre te i siarete la un ro
singur contact jonqional pentru fiecare fibra. ·-d-u-c-
Aceasta eliminare este determinata deactivitatea
musculai-a. In cursul dezvoltarii, receprorii
acetilcolinetgici sunt la lnceput raspanditi pe
suprafata lntregii membrane musculare (receptori
extrajonc\ional i). Dupa maturarc el se acum
uleaza tanga placa neuromotorie (receptori
jonctionali) . Pc parcursu l matura\iei, canalele
seschimba de la caoale cu inchidere lentii la canale
cu inchidere rapida. Receptoii ijonc onali i non-
jonqiona l i se deosebesc prin conduccre i
proprietati de poarta, diferente datorate probabil
subunitii!ilor din care sunt construiti (2a, f3, y, o
la fiil i 2.a., f3, £, o pentru receptorii maturi).
Receptori i maturi
au un timp de injumatatire de aproximativ 2
saptamani, cei imanui mai purin deo zi. Receptorii
extrajonctionaJ i sunt mult mai sensibili la
agoniti i mai putin la antagoniti.
Daca mai tarziu muchiul.devi ne denervat i
privat de stimularea nervoasa, receptorii non-
joncriona l i reapar. Oricum, fonnarea unor
aglomerari extrajonc\io nale de receptori nu se
realizeaza. Rcccptori i non joncrionali sunt
implicati in unele dintre efectele adverse ale
relaxantelor.

INTERACTIUNI
FARMACOLOGICE CU
TRANS MITEREA
NEUROMUSCULAR.\
Paralizia musculara poatc fi tcoretic realizata
prin:
(i)) bloco_rea conducerii stimulului de-a lungul
nervului
motor,@ i nhibitia la n ivcl presi naptic a
sintezei,
mobilizarii sau eliberarii de acetilcolinaQ)
blocarea receptoiilor acetilcolinergici postjonciona
1(j)blocarea cuplarii excitatiei cu contractia muscu
lara. In practica
clinica curenta se utilizeaza numai blocarea
conducerii nervoase (a nestezia loco-regionali'i) i
 Relaxa11tele musculare 233
cu o instala re a ac1 i at se poate di: rapida, la eliberare de potasiu i o poten\ialf 1 hiperpotascm ie.
cu Medicamentclc depolari zante sunt. spre deosebire de
0 durata de acri ..P a i 0 antagonizae..:_a_pid acerilcolina, nescindatc de acetilcolinesteraza i prin
, unnare mentin receptorii
rarrerectc c d are n q<!_r!i .S J!l.! ?.t'l!
n.i.cu_ c medlcamen te sau stari .P.i!!.Qlggic.
..Acestc proprieta\i contureazi'i conceprulde
relaxant ideal. (Tabet J 3. 1). Oricum, nici unul
dintre preparatele disponibile la ora acruala nu
indeplinesc lntru totul aceste conditii.

Tabelul 13.1Ceriniele rclaxantuluj muscular ideal

I . Mccan ism de acjiune - m:dcpolarizant

2. lnstalare rapida a ac\iuni i
3. Durata de actiunc odccv3t
4. Res1abilirc r:ipid4
S. Necumulariv I adecvat pentru perfuzie continu!i
6. Fara efecte secundorc cordio-vasculare imponnnre
7. Far5 clibcrarc de histnminii
8. Efecre reversibi le
9. Lipsa internqiunii cu alto mcdicamente
I O. Prouu i de metabo lism inncr ivi
I I . Eliminn re indcpendcntiS de excrctia hcpatici\, rennla
12. Absen\ll efectelor nervos-centrale (la utilizarco in terapia
iith:usivis)
13. Absenta efectelor muscnlare (la utilizarea in tcrapi:i
intensiva)
14. Si:ibi l in s olut1e I formulu l prcgalil pentm
adminis1rare

La utilizarea cl inicii a relaxantelor musculare

se poate faceo alegere intre celc cu mecarusm de
actiune prin <lepolarizare i ccle non-<iepolarizame.
Aceasta diferen\a iotre mecanismelc de actiune
coincide cu difcrcntelc de profil fannacologic i
tipul efectelor adverse.

Rclaxautele m usculare depolariza nte

Relaxantele muscu lare depolarizanre se leaga de
receptorii penlru ace1ilcol ina in acela"iJfel
aCeiffcol ina i realizea -fuct iAfrisec. Can
25°/
dintre receprori suot ocupati de catre relaxan ul
muscular, canalelc ion i ce se deschid, rczu ltand
depolarizarea muscu lara !;i prin tt rm are contractia
musculara. Pentru ca l i zare!_te necQQrdonata,
accasta SC observa ma 1 curand sub fom1a
fasciculatiilor musculare decar ca o contrac\i
mus£_uJ lidf Cind ex1sta un numar mare de
rcceprori excrajonciionali. depolarizarea condu ce
ocupafi, deterrninand depolarizare persistenca i
relaxare musculara. Singurul rclaxanl muscular
depolarizant folosi1 in prezent este
succinilcolina, cu o structura similara cu cea
rezultaca prin cuplarca a doui'i molecule de
acetilcol ina.Inacesl tip de bloc, nu exista
ti<:_ pentru receptor intre agenrul blocant i
acetilcol ina, iar 6!0carea-nuesierevers1bilr ?
annacologic:-EroccuTde blocare sesraete 0
dara cu disocicrea succinilcolinci de receptor i
cu captarca acesteia In sange, unde estc
degradaui de catre colines1eraza plasmatica.
Relaxantele m uscula re nedepolarizant·e
Relaxantele muscularc nedepolarizante se
leaga de asemenea de receptorii pentru
acetilcolinii, insa f3ra efect intrinsec. Canalclc
ionice rarmin iochise, iar efe clinic este dep
rali?:i u ttl.fil.
Aproximativ'15o/i)
dintre receptori trebuiesa fieocupati decatre molccuTere
de relaxantnedepolarizant inaintecarelaxarea
musculara sa apadi.
Relnxantcle musculare nedepolarizante deuz
curent apa qin clasei benzilizochi nolinelor
sau clasei aminosteroizi lor. Efcccel lor pot fi
234 A11este zie clinica
aparitia prirnelor efecte vizibile;@nstalare (onset)
timpul scw-s de la injectare pana la apari tia
efecrulu i maxiin.§:tlurata clinica e aqiune sau
du 25 - timpul
scurs dela injectare pana la recuperarea a 25% din
T1,
(}) durata tota la de acti <lurata 90 sau TOF0,75)
-
timpul scurs de la injcctare pana la o recuperare de
90%
a pr imului rd5puns (Tl ) la stimuJ are sau timpul
scurs de l a injectare pana la un raport al suitei de
patru stimuliiri de 0,75; @rata (indexul) de
recu,eer are - timpul de
recuperare a Tl de la 25% piina la 75%.
Pentru ca ace$ti parnmetri fannacocinetici
depind de doza administrata, ei stint in general
raportali la o tfozii ce produce un bloc de 95% a
Tl (ED95J. Pentru
inrubaa endotrabea la este folosita in general o
doza
de doua ori E095. Penrru compararea relaxantelor
rnusculare intre ele se com para paramctrii descrii
antagonizate 2!'in administrarea de
antrcol mesterazice, care conduc la
.acumufare aeacetilci-c$terea compcriei pentm
reccptori. Efectele blocantelor neuromusculare sunt
variabile de la pacient la pacient atat ca intensitate,
cat i ca durata de ac1iune.ln afara factorilor
anatomici i fiziologici cum ar fi variabilitatea
interindividualii privi tor la: greutatea i
compozifia corporalii, maturitatea musculara
(varsta), sexul i variabi litatea in activitatcn
colinesterazei plasmatice,mai sunt mul\i nlti factori
im portan\i. lntre aceti factori sc include
inleracfiunea relaxante lor cu medicaria asociata i cu
terenu l pacientului. 0mare varictate destari
patologice cum ar fi insuficienta hepa1ica i renala,
dezecbili brele acido-bazice i elec1roli tice sau boli
le neuro musculare pot cauza modificari
farmacodinam ice sau farmacocinetice in
propriclatile relaxantului admi nistrat.
Parametril farmacodioamici ai
relaxaotelor m usculare
Efectele relaxantelor musculare sunt descrise
uzua l utilizand o serie de parametri(l). potena -
gradu l de blocare produs de administrarea unei
anumitc doze(2,,
. en!e{lag time) - tirnpul scursde la injectare pana la"
mai
sus, dupa administrarea unor doze echipotcnte din
musculorelaxantde de comparnt. Pentru cu efecrul de
rclaxare depinde $i de grupul muscular testat,
pentni compararearelax an Leior musculare se va uti 1iza
acelll$i ffiU$Chi.
Instalarea rela xarii muscuJa rc i
intubafia endotraheala
l nstalarea rapida a actiuni i, comparabila cu cea a
succioilcoline i, este importanta, deoarece reduce
riscul de regurgitare i aspiratie a cont inu tu lui
gastric. Aceasra reprezinti un moment periculos in
perioada de induciie a ancsteziei. Cand se produce
aspirafia se poace dezvolta un sindrom Mendelson,
corelat cu o mortalitate ridicata.
Deoarece succinilcolina are cea mai scurta durata
de instalare aactiunii, ea a (ost pcntru foarte mull
limp medicamentul de elcctie pcntru intubaa
endotraheaJa. Torui. datorita multiplelor sale
cfecte secundare, utilizarea sa In chirurgia
pediatricii de elec1ie a fosr i n terzisii In S'UA. in
scopul reduceri i utili ziirii succinilcolinei, s-au
preconizat o mare var ietate de metode care sa
miqoreze intervalu l dintrc momentul
administriirii de relaxant nedepolarizant $i inrubatia
endotrahea la. Fara indoiaJa, pentru fiecarc relaxant
nedepolari zant, timpul de instalare de,screte pe
masurii ce se miirete doza. Dar, o data cu
cretcrea dozei administrate, va cre$te i riscul
efectelor secundare nedorite. 0 problema majori'i la
adminisrrarea dozelor mari este existcnta
nedctectata a curariziirii reziduale
dctennina cca mai rapida instalare a relaxarii. intr-
(paralizic pariiala) la sfiiitul operatiei, fapt care
conduce la hipoxie, asfixie cu reac1ie de stres.
Administrarea relaxantelor muscula re cu actiune lunga
are drept consecinra o incidenta crcscuta a morbidi
tatii respi ratorii (atclecrazie. h i poxie,
pncurnonie) $i cnrdiovasculare (hipertcnsiune,
tabicardie, ischcmie miocardica), detenninatede
paralizia parjiala rezidua la. Aceata conduce la
necesitatea administrarii unor agenti
antagoniti.Administrarea de anticol ioesterazicc
cretc riscu l complica(iilor muscarini ce precum:
bradi cardia, peristaltism intestinal crescut, greata $i
voma
in tehnica cu utilizare_!! Rrinjpiu lui amorsiirii
sau al [![einje 1Jprimif!g>. o treime din doza
caicUTat ·dc relaxant este administrata inainte de
inductia aocstcziei, iarpanea care a ramas din doza
esre adminisrrata irnediat dupa i nductic. A fost
dcmonstrar ca ut i l izarea principiu lui preinjectarii
descre$te considerabi l timpu l de insta lare a
actiunii, dar exista un numar <le cfccte nedorite
care fac aceasta tehnica mai putin potrivita. La
toate relaxamcle apare diplopie. di ficultate in
respiratjc si indeglutitie.
A fost sugcrat ca, u t ilizand relaxantcle non
depolarizante, pentru a produce o rapida instalarc
a actiunii trebu ie administrat un numar mai mare
de molecule. S-a demonstrat ca, la administrarca de
doze
-!lliQ!clantel£_cu cca !!lai re_d_usa jioi
Ja
adevar, curarizantul eel mai pu1ln.po1ent-(Roc ron.
ium) are eel
mai scurt timp de insLalar. Acest principiu nu
este apl icabil ntunai pentru elaxantele muscularc,ci i
penll'U alte medicamentc cum ar fi anestez icele
locale de tip amid ic si analogii fentanyl ulu i.
Totusi, cre$terea concentraiei plasmatice a
relaxaotului reprezinta o posibilita te Limitatii de
reducere a timpului de instalare a blocu l u i,
datorita creterii paralele a incidentei efectelor
sccundare.
Admi nistrarea comhinMaii unor rclaxante
spccifice (cum ar fi panc uronium cu metocurina,
gallamina cu metocurina, rubocurina cu
pancuronium) conduce, de asemenea, la o mai
rapida instalare a relaxari i muscu lare dar, in aceli
timp, la o poteniare a efectelor secundare.
Dezavantaju l acestei tehnici csre depen denta <le De asemenea, efectele au o mare variabilitate inter
cantitatea exacta din fiecare relaxant adminis trat. iodividualii.
succinilcolinei ca relaxant pcnlru intuba\ie la cazurile
operate de elecie i pcn tru intervcnii chirurgicalc de
Dei relaxautclc musculare nedepolarizantc sunt dura ta scurta.
folositeasrazi pc scara larga pentru faci litarea inrubaiiei
endorrabcale, nici unul nu adovcdit un timp de
instalare aactiunii la fel de scurt ca eel al succinilcol
inci .Accasta ramane relaxanti.11 de eleqie
insiluaiile care impun o induqic rapida, dei rocuron
ium rea l izeaza conditi i apropiate.

FARMACOLOGIA
RELAXANTELOR DE UZ CLINIC
Profilul farmacologic al relaxantclor musculare de
uz clinic dcnota o mare variabil itate atiit Tn privinta
timpu lui de instalare a aqiunii, ciit i in privin\a
cfectclor fannacologice. Protllul farmacologic
cstcdctcrminat de mecanismu l de ac{iunc
(dcpolarizante sau nedepolari zante)§i de strucrurn
cbimi.cii a compu$ilor.

Rclaxantel e depolarizante
Dc$i in trecur au fost util izate decameronium ,
hexamctonium i succinilcolina, In prezent singurul
relaxant depolarizant Tn uz este succinilcolina.
f Su ccinilcoli11a( d.pll
Solutia apoasa de succinilcoLina sc hidrol izeaza
cu o rata crescuta pe miisura cc pH-ul, tempera tura
$i conccntratia solt11ici cresc. Cand succinilcolina nu
cste pastrata In frigider devine instabilii, instabi l
itate care cauzeaza o reducere a ac£ivi tati i sale
urmatii de efectc vaiatc. Soluiile alcaline (metohex
iral. bexobarbital) hid rol i zeazii rapid
succinilcolina, pri n urma re amestecarca
succinil£2.Enci _9!_ al t_g1bstan[Lesr contraind icata
Datorin'i instalarii rapide (I minut)$i duratei
scurre
de acfiunc (durata25 de 5-7 min l?i durata90 de 10-12
min dupa doza de intuba\ie) succinilcolina cstc folosita
in special pcntru i nrubatia cndotrahea la i pentru
relaxarc In timptlJ intcrventiilor
chirurg\1lciorulc..'ic.urtt:.. f1i..trecu t, succin i l col i
n a era folosi ta i pcn tru intcrven\ii le de lunga
durata, adm inistrati.i in perfuzie
continua.Dezvoltarea tahifilaxiei i a blocului de faza
11 au dus la abandonarca pe scara larga a accstci
tchnici. Inrrod ucerea atracuri umu lui, vecuron i u
m u l u i i rocuroniumul ui au marcat declinul
 Rela.xante/ e musculare
235
Toru i, ea este Inca frccvent folosira In multe
spitale penttu intubaria in urgenta (mai mule
utilizata in America decat In Europa).
Dei succin ilcolina estc relativ specifica
pentru receptorii acctilcol i nergici, ea nu are o
actiunc strict sclectiva pe rceptorii n i <:_ ti n
ici a i jonqi nii neuromuscu larc. Ea act ioneaza
i pe rceptS?_rii nicotinici di n gangl i oni[
Y.e_gtati_y_i (simparici sau para.SunpatTCi):.
p.recu;11 i pe rcccptorii..muscanniCi
(paraslmpailci) d in m !n. r_o._a._ -or,gat_e In
afara de 01\J Cht. Determ in prl n unnare
numcroasc efecte secundare i reac\i i adverse, care
au fost frecvent descrise In liwrmuru de
specialitate . Dintre efectclc sccundan.:,, cele mai
des mentionate sun! brdicardi_ _ apneea prelungita
i stopul cardiac,,_
- Din1re loatc rclaxantele musculare,
succinilcolina cstc eel mai des implicata in
stopul cardiac. Dupii administrarea
succinilcolinci pot aparea leziuni ale
rnu:>culaturii scheletice. Acesrea au fost
obscrvate la pacien tii saniitosi, dar de obicei
sunt mu l t mai prommtate la copii i cu bol i
236 A11estezie clinica
decrcterea numiirului receptorilor extrajonqionali
sum variate: dencrvare musculara, atrofic
muscularii, injurii termice, i n fecti i . E l
iberarca de postasiu dupii succinilco lina
crete u1astfcl de situati i.
_ Hipeq: enija asociata cu miogl.o_binu
rie i
cretcrca nivelului de crearin.fosfoJ.iw.za a
fost de
·asemenea observata dupa administrare de
succinil colina la pacieo1i i cu boli musculare
cum ar ti QUrpura fulminans, distrofia
Duchenne, miotonia distroficii,
. trn u mat ismele muse ;;- i aTrofraffiusc
iia;.i
Prcadmiuistrareaoerelaxante muscu lru
d;pl;i zame, dei reduce fascicu la{i ile, nu
prcvine eliberarea de potasiu. Nici premedicatia
cu midazolam nu previne
muscu lare (de obicci nediagnosticatc pana !n
momentul respectiv). Lezarea muscu laturi i se
manifesta cl inic prin : rabdomiol iza, b 1pcrpotasem
ie, [£ulobinurie, mialgii, S_P.asme, rigidi rare i
hipcnerm i m alir:i- Severitatei ;;stor rna n i testar i
estc dcpcndcn ta de d o7.a. lnciden1a mia lgiilor la
n ivelul giini!ui.umcrilor, n:giunii pectorale i m uscu l a
t uri i a bclomi na le supcr ioarc dupii
administrarea de sucdnik:olinii se situeazii lntre 0,2
i 89%. lnciden1a cstc mai mare la femei i la
pacienlii rapid mobi iizati dupfl ach.11 chirnrgical. Rarse
1ntiilnesc mialgi i la pacien ti i de vt'lrste extreme.
Dupa dcpolariza rca rcceptorilor acetilcol inergici
apa rc un ctlux de pota siu. La pacien\i i norma l i,
potasem ia crete cu aproximati v 0,4-0,6 mmol/l icstc
'i'nsotita de o cn:tcre a sodi!-_!lni de 2-3 mmol/ I. ln
111ll$Chii care "iinmesc o srimu larc ma i rcdusa
dccar norma l sc d..::zvol tii rcccptorii acct ilcoli
ncrgici ex rrajonc !ionali , raspftnd i1i pe i'ntreaga
suprafara a mu!ichiul ui. Recepto1iiextrajonctional i
sunt mult mai sensib ili la agcn\ii dcpolarizanti
<leciit receptorii jonc\iona li, dar mulr mai putin
sensibili la relaxantele nedcpoh1rizante. Ocuparea
receptori lor extrajonc(iona li poate cauza o eliberare
mai mare de potasiu i prin urmare o hipe1potasemic
mai acccntuata dccat In cazul ocuparii rcccptorilor
jonctionali. Simatiile acompaniatc
stimularca recepcorilor muscarinici cardiaci. Mai
mull. su ccini l colina _srct e co n cen trati
1.ll.f.1.!.i. noratlrenal inci.Stopul cardiac dnpa
succin ikolina ponte fi i consccinta eliberari i
masive de potasiu Ia pacicnt i cu miopatii.
in mod normal, 80% d i n succinilcol i na
este h idrolizata de colincsiernza plasmat1ci'i
(butiril colinesteraza) produsa in ficat. inainte ca
mcdic:imenrul sa atingii jonq iunea
ncuromusculara . Prin reducerea
acrivitatii colincsterazei. concentra\ia succi
nilcol inei crete, i durata de aqiunc sc
prelungc$tC. Si nteza de colinestcraza este
controlata genetic. Exista variante genetice cu
activitatc enzimatica redusa. La pacien\ ii
 . e succinilcolina - rcacrioneaza prin spasm. Consccinta

I
eliberarea de potasiu. in aceste suferinte, cu deficit genetic in colinesteraza pla smatica

mu§chiul poarc
masererare un componament particular la apiirea un bloc neuromuscular cxtrem de prclungit dupa
administrarea administrare de succinilcolina. in timpul sarcini
d i, /
/ este imposibilitaten descb1derii gurii pentru o activi tatea coli nestera zica dcscrete cu
perioada 25:}5%,
) de aproximativ I 0 minute, ceea ce impieclica Ot1l 1zarca conrraceptivelororii
intubatia
fereciUCc..oci·Ttit;a
lcndotrahcalii. La 5% din cazurile pcdiatrice, succini l ·cormesrerazica cti20%. Dupa bypass=-l'1f-cariio-
C colina realizeaza condi1ii imperfecte pentru asupra vasclor.
intubatie. /\ccst din urma efect estc mai frecveot
Contractura rnuscularii poate fi augmentata de rezultatul unor rcactii anafilactice i eliberarii
anestezia cu halotan. de histamina. Efectele eardiace sunt pe <'.le 0
La pacientii susceptibili, succinilcolina e,oate pa rle detenninaie de sti mu l area
activa hi pertemia ma lia .(h.ipertennje, : reccptorilor nicolinici d in gangl ion i i
1£ditate, ci dozii, hiperpotasemie,<lisritmie, vegetat i vi (simpacici i parasimpatici), iar
hipercapnie,mioslobinurie). Afeqi unea are
pc de alta parte de
fi:loaza o <1l terare c:o;geni tala a mctabolisrn
ului calciului sarcoplasmatic. lnciden1a sa este I :
50.000 ancstezi i. Succinilcol ina i
anestczicel e inhalatorii reprezimii cele mai
frecvente inductoare ale acesrui sindrom, care in
cele mai multc cazuri poatc fi
tratar cu succes cu dantrolen. ln mu lte
cazuri,expu neri ancstezice antcrioare acestui
eveniment au cvoluat tara
probleme.
La pacien1ii cu boli m ioton ice m
usculare, succinilcolina poate induce o crizii
miotonicii, in care vcntilarea pacientului cste
impos1btlii.. Liaceti pacicnti exista o
chemosensibil itate extrajonqionala, asociatii cu
o descrestere a act i vi ta t ii aceti lcol i
nesrerazei jonc on ale.
Succinilcolina afecteaza sistcmul cardiovascular
fie prin efect direct pe cord, fie prin efect
·pulmonar acuwatca cOTines l'i cstG rs;dus<!_maj_mult
de?ZiTe.Act1v1tatea de asemenea in ncoplazii
$i arsuri, in expuneri cronice la insectici<le,tii ocw
!. ic, in proceduri ml!aidecli:nplica iriiOcuiri
rcj)ctiic plasma. Ur1eien1ecifc:11n-;;nte Clllll ar fi
bambute;olul. steroi7.i i, estrogenii reduc de
ascmcncu acu vi ta tea
col inesrerazei ph1smatice.
Paramctrii farmacod inamici ai succinilcoli
nei, inchl7.lind gradul blocului, instalarca cfcr:tului i
durata sa, prezint:i o mare variabil itate. Reducerilc
uctivitati i
enzimatice, mar cal itati vc. cat i cantitari vc, <letermina
o crctere a potentci $i o prelungirc adunitei de ac\iune
pentn1succinilcol ina .
Reccptorii acetikolinergici expu i prclungi t
la succinilcol inii por deveni refracrari la
tet:anica ) in bloc de fa7.3TI,de nedepolarirc (cu
aparitia raspunsului de tip aplatizare). Dci un bloc
de tip U poate ti antagonizat cu ncostigmina,
reversibilitatea nu este prcc.Jictibilii.
/ Creterea presiuni i intraoc12 manifesta dupa
un minut de la administrarea succinik ol inei i
atinge
• v aloureu max ima la 2-4 minute; aceasta sc
datorea?.iiIn parte cretcri i tluxului sanguin
coroidal . Reducerea absorbtiei umorii apoase
datorita acriunii cicloplcgicc a succinikoli nei
contribu ie la crcterea presiunii incTaoculare .
La accasta mai contribuie i contracia muscularuni
cxtrinseci a globului ocular. Aceasta
musculaturii este foartc sensibi rn la
succinilcolina. Utilizarea succinjlcolinei in
interventii pe glob ocular dcschis ramanc
discutabitii.
Una dintre marilc probleme din timpul
induqici ancste7.i ei i i n tubatiei endotrahea le
cste riscul de regurgitare i :.ispirf ie a
con1inurul ui ga;triCe
-suspccTI:·aza ca cre$lcrca·preslti
nlilntraga.scrice contribuie l a accst rise.
Regurgitarea cu aspirarea silen1ioasa a
continutului gastric a fost rapona ta cu o
incidcn1a relariv crescu ta Dupa ndmi rustrarea
de succinilcol i na poate exista o cretere a
prcsiuni i intr:iabdorniualc iintragastrice, care cstc
rczu lratul pe de o pane al foscicu l:1!iilor
musculaturii abdomina le, ia r pe de nl ta parte
al efoctelor muscarinice ale succi nilcol inei
administrarca ad i t iona la de agonis t. Accsc
descr 1c
e fect se n umc;;t e desensibil izare.
Anestcziccle halogeoarc pot favoriza
descnsibilizarea , aqionond probabil prin
fosforila rea recepcorul11i proteic. Dupii cc la
lnceput au uvut un efcct agonisr, dedcschidere a
canalclor ionice.repecarea administriirii
molcculclor de succinilcoli nii blochcaza
canalclc.intrerupand fluxul ionic.Accasta
intcrforeaza cu depolarizarea mernbranci
musculare. Cand npare descnsibil izarea
rcccptorilor, caractcrisricile blocu lui neurom
uscular sc mo<li fica di n bloc de faza l, de
depolarizare, ( nici o aplatizare a rasp u nsu l
u i la stimularca de tip suita de parru stimuli sau
scimularea
asupra intestinului. in acord cu aceste
considerenlc, succinilcolina poatc crete riscul
de regurgitare i aspirare silcn1ioasa a conri11utului
gastric. Totui, instalarea rapida a actiu ni i face
posi bila o intubae rapida i riscul de rcgurgitare
este comracarat. Mul]i <l preciaza conditiile de
intuba1ie ofcrire de succinilcolin:'i ca liind
supcrioarc cclor oferite de
, relaxantclc 11edepolarizante. Majoritar ea apreciaza
ca
/ succinil col ina ofera o securicate mru mare pcntru
pac1en1
ineonalflilc 'irlcare.Trancc a n u poare
ITTnfubarli.
<.leoarecc sc considera ca pacienrnl lncepe sa
vcnrilcze
spontan la 5 minute dupa administrarca
succinilcolinei. Totu i , du rata de actiune a
succini l colinei dupa administrarea unei doze
de 0,75-1 mg/kg seaprcciaza la 8-15 miuut cu omai
mare incidenta in zona de 15minute
decat in cea de 8 minute. in plus, in mulre cazuri.
durata de aciiunc este prelungita datorita reduccrii
activitat i i colinestemzei plasmaticc. in condifiile
in care intubaa estc imposibita i pacientul nu poate
ti ventilat artificial, o astfel de pcrioada de 7-12
minute este suticienca
 Relaxa11tele musculare 237 este stocat inresuturile corpului i mobiliz.at i
excretatlent lnstalarea efecrelor d-tubocurarinei
pemru a produce le7.area h ipoxicii a crcicrului. du pa o doza ED95 este len til (7 minute
Accasta nu este cu nimic diferita de suferinta de la injectare), are o durata ciintcti de 90-100 minute i
hipoxicii ce ar purea ti realizata de relaxantelc
muscularenedepolari zante cu perioadii lungii de
ac!lune.

Relaxantele muscularc nedepolarizante

Rclaxantele musculare nedcpolarizanw sunt In
prezent utilizace de rutina In anestezie i in terapie
intensiva. Dei un numar mare de noi compui au
fost introdi tn uzul clinic, ccle mai utili7.ate in
prezenr sum: pancuronium, vecuronium, rocurooium
, atracurium, cisatr.Jcurium i mivacurium.
Efectele rclaxantel or nedepolarizamc depind de
funcria hepatica i renala . de prezcnta patologiei
asociate, utilizarea sinwhana a altor medicamcnte i
uneori i de varstn pacientului. Aceste cfcctc se vor
descrie in paragrafe separate.
Cei mai multi dintre agentii nedepolariznnti
prczinta strucl1.lra benzil izoch inol inica sau steroida
lil.

If f. Punctul
0 .Bendlizochinoli11ele
tic plecare pen tru uzul clinic
alrelaxantelor
musculare 1-a constituit sturuerea ocravii de pe varf-
urilc siigeilor folosite de unele triburi indicne din
partea nordica a Amcrici i tie Sud. otrava obfinuca
din plante din speciile Chondodendron i
Strychnos. /\lcaloizii (respeetiv chondocurina icoxi
ferinaI)cxtm$i din accste plante au servit pentru
dezvoltarea relaxantelor de tip benzi l izoch i nol i
nic (tu bocurara, a t racuri u m, cisatrncurium,
doxacurium, mi vacuri um ). Aceti compu i contin
doua grupiiri benzil izochinol i nice. in compu$ii
mai noi aceste grupiiri sunt separate primr-o punte
estericii. Scheletul benzilizochinol inic nu estc fix i
c:xista compui C<Jre pot poseda cariva
stereoizomeri. Benzi l izoch inolinele sunt
metabolizatc prin hidroliui
escerica, cu exccptia d-wbocurnrei $i metocurinei.
Caractcristici l e comune acesrui grup de compu i
sunt : l ipsa efectului vagoli tic, eliberarca de histam
ina direct propo rtiona la cu doza administrata,
reversibil itate la administrareade anticolinesteraze.
/. tl'u J)ocurar D-tubocurarina este un campus
monocuatemar,care cste excretat nemodificnt prin
urina, ficatul reprezentlind o a doua cale de
mctabol i7,arc. 0 parte din medicamentul injectat
 238 Anestezie dinica
o ta tota a de 120-_1_8.0m.imH .recupcmrea este =50 µg/kg) de 3-4 ori mai mare decal a atracuriului i
lema (45 mim;e). Doza de intubaiie uwalii esre de o evolu1ie similarii a producerii blocu l ui muscu
0.5-0.6 lar. lnstalarca aqiu n i i este uor mai len ta dcdit
.iardoza de !!lt: n:_c 0,l -0) m/kg.Comporta a atracuriului, iar condi!iile de inruba\ic s11111
mentul fannacocinet ic al d-rubocurannei a fost propo11ional mai slabc. necesitand un mult iplu ma i
srodia:t cxtcnsiv. Hipotensiunea i tahicardia care mare al ED95
apar se datoreazi.i el1berarii marcate de pcntru rea l izarea intuba\iei. Timpul cle actiune este
hisca:11i71ii i efeccu lui gang l iop legic. Poate similar cu eel a l atracuri ului .La u nii paci1.mti
apiirca rash tegu men ta r i bronhocons t riqie .compusul detennirni cl iberare de histamina,dar filni
lnjcctata du1)il "succii1lrcci"l in ii. d- semnele clinice corcspu n za toare i farii cfecte cnrd
• r{ib.ocyrarli1ii'proctuce n b l s.J?relm_1gh. Di n i ovascu larc. Cisatrncuriu m sc mctabolizeaza
acesr motiv, ut1lizarca sa s-a redus considcrabil. pri n dcgrada re
i- flu°r k\jracuri um]Atracurium se prezinta ca un Hoffirn:mn si hidroli11iesierica. Poarc fi utilizat in perfuzie
amcStec
raccmic de l0 stcrcoizomen . in insu ficicnta rcnala. inacestc situari i, l:iudanosina
majoritatc.1fannacologic activi. Ficcarl! dintre accti poatc avca etecte cxcitatorii asupra sistemu lui
izomeri poseda uu profil fam1acodinamic i un nervos ccnu·al. Totui. ast fcl de efecte nu au fost
comp(lrtnment farmacocinctic difcrit. Dupa descrise In practica clinica, prin unnare atracurium
adminisrrarea dozei ED95 (O. -mg/kg) deburu l este considcrat sigur la
acliunii este In 7 minute, duraun:muca a actiunii ··z ca dozelor cli ·
de 2·5-30 1in, dura 1atotal5 de cJb!1ie dc·35- ,, isatracurium Cisatracurium este unul dintre
Sr"1 iar cei I 0 stereoizomeri ai atracuriului, cu o po1cn1a
f;tarecuperai:iT este<le 12 miO:-ouri1o do71i de (ED95
inruba[ie
··ae"O;f-lT,51Ug7Kf,bTOcuTilcuromuscular se pow
mcnpne atfll r>rin adrninistrarea intermitcnta sub
forma de bolusuri (0, 1-0,l 5 mg/kg la 20-30
minute), cat i prin perfuzic continua cu rata de 0,3-
0,6 mg/kg/orii. Chiar i la pacienfii din sectiile de
terapic in1cn1:oiva este ll$Or de con trolat blocul
neu rom uscu la r. U n u l d i n tre principalcle
dezavantaje ale adminisirarii :macuriului cstc
eliberarca de histamin a mani festata prin flush
1egum1a. hi potens i une, ta hica rd ie $i bn)n
ho J.cjie. Administra rea lent5 i evita rca dozelor
mari prcvin aceste manifestari.Se considcra i.::1
metabolismul atracuriului, dependent de tcmpcratura
i pH, suporta di:gradarca spontana Hoffm ann spre
lnudanosiua. un acrilat i un ester monocuaternar.
care cstc ulterior degradat la o a doua molecula de
laudanosina si un ester acrilnt. S-a sugcrat, de
asemenea. ca hidrol iza estericii ncspecifica ar
juca un rol importan t In rnetabolismul
arracuriului. Tomi nici colincsteraza adevaratii, nici
cea plasmarica nu au influcn1ii asupra metabol
ismului sau efectelor atrncuriu lu i. Metabolitul
l au d anosi n a se poate cu m u l a, in specia l ,
la
a<lm i nistrarca de doze mari de atracur ium sau
continua cu o rata de 1,4µg/kg/mio pemru
mcnincrca unui bloc de 95%.
1\.!.'1i 03 Mi vacuri u m c tc u n rel nxa n t
ncuromu sci1lar bicuarernar. asem:iniitor structural
cu atrncurium . Con.sta din trei izomeri (trans-trans,
cis trans, cis-cis). dintre care eel ci.s-cis cstc In
mnjorit:ne inacti v. dar contri buic hotan1tor la rea l
izarea unu i timp de injumati:itire prel ungir al acestui
amcsrcc. Do7.a
ED95 (0,07-0,08 mg/kg) de rnivacurium detennin

------
5.pe parcursul unci ancsrczii balansate,o instalare a

-
efcctului

io min.o durata clinjdi de I f-20 minute, o duratn 5-8

_ totnla de 25-30 minute i o rata de recuperare de 5-7
mi nute. Ourata scurtii de actrune a mivacuriului
poate
:fi expl icutii printr-un clearance plasmatic rapid, prin
metnbolizare de catrc col incsteraza plasmaiica intr-
un mon oest cr cua t erna r inactiv farmacologic, u
n aminoali.:ool cuatemar si acid dicarboxi l ic.
Durata de act i u ne va ria za pri n u rma re cu a ct
ivi ra rea pseudocolines tcrazci iau fost publicare un
nwnar de cazuri de prclungirc a cfecrelor

l
mivacuriu lui . Doza de in1uba1ic este de 0.15-0.2
mg/kg. M i acuriu m se pretea7a la perfuzie
continua, cu o rata de 5-10 µg/kgt minu t. in doze
cl in ice, mivacurium nu prczintii efcctc
cardiovasculare. La doze mari apnre o minima
clibcrurc de histamina. Pretratamcnrul cu
mivncurium
an terior administrarii de succinilcolina condu ce la ·
efecte an tagonistc accentuate In dezvoltnrea
blocului indus d e succ i n i l col i nii . Totu i ,
adm i n ist rarca

.
succinilco l inei nu influent eaza efectele mivacuriul ui -,
administrat ulterior.
Rcvcrsibilitatea blocului produs de mivacurium
estcproblcmarica, deoarece ageutii care detenninii rcgrc
sia blocului inhiba colinestcraza i prin aceasta inceti
nesc metabolismu l mivacuriulu i . Totui, s-au
descris recent doua cazuri deutilizare cu succes a
colincstcrnzci umane purificate in aata_gQ!1 iz
- -
aren blocul ui n euro-
- ·
 Relaxantele musculare 239
muscular profund indus de miv11curium . de receptoml nicotinic din jonciunca neuromusculn
Eticienta edrofoniu lui este controversata. ra, in ti mp ce componenta aceti lcolin-likc a nucleu
:).tDoxacurium. IAccst compus bicuatcmar cstc lui A lcagii molecula dereceptorul muscarinic de la alte
eel
nivele. Pentru o potenta ridicata cstc probabil
mai potent relant disponibil l a ora actual a (ED95 esentiala existenia a doi atomi deazot in
::JO molecula,dintre careeel puri n unu l cuatcrnar. S-a
µg/kg), instalarea este lenta (7-9 min), durata deacfiune demonstrat ca ,relaxari u potenta joasa E!gint1! -12.-
este lunga (ac iunc cl i nica 70-90 mi nute, actiune [2- e instalarc a blocul1i lnu.itma·i scutt decat cel e
totalil 120-170 minute), iar rata de recuperare este £!!.P,o ..Combinare.
lenta (50 minute). Exista o larga variabi litate in a
gradu l $i durata rdax-anteiorsteoida!einteractioneaza prin sumarc.
blocului. Cond iti i bune pentru inn1ba1ie exista la
5
minute dupa administrarca a 2 x ED9s- Doza '· \ Pancuronium/ Pancuronium este unul dintre cele 'f<1.
ncccsara v..J.
de mentincrc cste de 0,005-0,01 mg/kg. Doxacurium schelet androstanic cu radicali L.2.. .amiruiakuo.L
con t inc t rei stereoizom eri, esce hidro l iza t d e in rrodu;;i st tiJn..11ucl eul steroida l Se
colinesteraza plasmatica cu o rata de 6% din cca a constituie astfel doua componcntc acctilcolin- likc. care
succinilcolinei,40% cste cxcrctat nemodificat prin urin prczinta importanta in interaqiu nca cu reccptorii
1 acetilcolioergici.. In relaxantele cu structura :;teroidala,
$i in cantilati mici In bila. Vireza arnagoniziirii sate componentclc aceti lco!in-like sunt prezente in ambele
de catre neostigmina variaza foartc muh. ioelc (A i D). Componenta acetilcolin- likc de pe inclul D
Doxacurium nu prezinta efecte cardiovascularc, chiar pare a fi rcsponsabilii de legarea moleculei de relaxant
la doze mari.Dqi administrarea dedoxacmium 1m se
[1SOciaza cu el iberare de histamina, s-a descris un
caz in care a aparut flush cutanat i hipolcnsi une.
Sulutia continc 0.9 vul.% benzi lalcool ca i
conservant. Nu este cornercializat \11 majoriratea
rarilor di.n Europa.
b-. -etocurin Mctocu rina este un deriv\>n;ietilat
al d-tubocurarinei. ED95 esre de 0,30 mgikg; tar
doza de meniinere este de 0,05-0, Img/kg.
lnstalarca aciiunii
este Len ta, iar d u rarn de aqiune i i ndex u l de
anlagonizare lung. Prezinta oarecare efec1e
secnndare cardiovascularc$i cauzeazii eliberarc de
histamin;:t, dar de intcnsi tate ma i redusa deca t d-
rubocura ri na. Metocurina se folosete.numai J'n
SUA.

Amillosteroizii
• n?r va era ex trasii d i n Malouet i
a bequacrtiana, planra care s-a consratat ca
produce paralizie. Din aceastii otrava s-a extras
malouctina, care a servi t ca baza pen tru rclaxa
ntclc stcroidalc (pancuronium , pipecuronium,
vecuronium,rocuronium, rapacuronium). Structura de
haza a m inrelaxantelor ncuromusculare
nedepolarizant.c stcroidalccon1ine un
 mai frecvent uti I i7.are relax ante rnusculare nedepo Pancuroni um cre§le al ura ventricula.nl, prca
tarizanie. atat In anestezie, cat i in terapia iutcnsi artcriala ; dcbitul cardiac. Esre vorba de un efect
va. simpaticom i m eti c i anticol i ne!];.ic. Ac.:csta
Dupa administrarea ED95 (0,06 mg/kg), i poatc COilaUcc la creterea consumul ui miocardic
n sralarca aqiunii cstc la 5 mi.trnre, durata de oxigen
clinica a efectului de $i la scaderea aprovizionarii cu oxigen a
30--t5 m i n., durnui totala de 60-90 min, iar miocardului. Efec1e l e si rnpalicom imetice pot
rara de recuperare de 35 min. Doza de afccta circu la \ia puhnonara cu realizarea unei
intubafie cstcde 0.08-0, I mg/kg. Pentru vasoconstriqii pulmonare iaherarea raportului
mcntinere seutilizeazii dozede 0.0 I-0,05 ventilar.ie/perfo7..ie. Accstc cfccte au fost i n special
mg/kg la fiecare ora. Pcntru pcrfuzic men riona te la no u-nascu \i. Pancuron ium nu
continua, rata de perfi.Jz ie este de 0,06-0, I detcrm inii clibcrare de histamina .
mg/kg111. ·Pa.ncurornu l mln bii. coli ncstcraza plasn1atici, pri n
Pa nc u ronium csre metabol izat unnn re prel ungete efoctclc $uccinilcolinei iposihil i
majoritar prin dezacerilare in ficat, apoi pe cele ale mivacuriului. ,.
cxcrctat in urina. Metabolirii (3-0H. 17-0H J _ \Pipecurom \ Pipecuro11ium este un relaxan t -
i3,17-d i-OH)au efecte rela:xam c rcdusc. musctd ar ned epola rizant cu structura steroidala
f ntrucat conc.:cntraia !or cstc scazuta, iar bicuaternarii i cu actiune de lungfi durata. ln
farmaco cinetica cornparabi la cu a ancstczia balansara , ED95 de 0,05 mg/kg detenTJ
pancuroniulu i, ei contribuie pu\in la inii o instalarc
realizarea blocului. Aproxi mativ 40-60% a cfcctulu i in 6,5 m i n, cu o durara de actiune iotalii
din de 85 m in. Profi lul farmacologic cste asernana1or
cu eel al pancuroniului, dar nu prezinta efccle
pancuronium est.:: exc !_l.!_£ri1: rin. hi $l L ! prin
cardio vasculare. Cu toate acestea, nu arc mulre
biHi. avantaje
240 Anesteue cli11ica produs nurnai in canlitati mici. Cand vccurooi
ul este administrat pe pcrioada lunga sau in
raportat la pancuronium, motiv pentru care a fost cantitap mari, accst metabolit contribuie l a real
retras izarca blocul u i. Aceasta trebuie apreciatii ca
de pe piacii in mu lte \ari. o cumulare, cu prelungirea timpului de
-u.Ji. ecuronium Vecuronium este un relaxam recupcrare.Aproximat1v 30% din vecuronium
muscular ne cpolarizant monocuateniar, care seexcre teaza ncmodificat in minil.. Vccurooiu l
administrat la o do1li ED95 de 50 µg/kg are o se pretcazii la perfu zie continua, la o ratii de
insi.al are a efecl1ilui In 4,5 .!..:?Jlg/W_!l1in.
min, o durata clinica de 20-30 min i o d,.!!I.a!UQtala t ff$V . [Rocu roo ocuronium este un relaxant
de muscular
30-45 min. cu o rara aerecuperare de 10-20 nedepolanzant. cu durata intermediara de actiune i
min .Dupa o doza initiala (de inruba1ie) de o,Q8-Q..l5 strucwra sceroidala monocuaternara. Estc, spre
mg/k g,, blocul poate ti men1inut prin administrare dcoscbire de vecuronium, stabil insolufie i blocu l se
inter.m..i! 1i.(O..Ql:_ instaleazii foarte rapid ( 1,5-2,4 min). Aceasta face ca
.0.04 mg[!cg la fie<;are 20-30 min) sau '!!1 perfuzie tubaJia,"aupii admi nistrnrea unei doze dubsa
continua_ (0,075-0.J 0mg/kg/..Qra).Chiar la doze ·1c posibilii in mai pupn de I minut. Doza ED
rnari,vecuronium ul te
1elibereaza his1ami na §.i nu efec aproximativ de 0.3--0,4 mg/lq_cu odurata cl
rdi2v.s1SC.Ulare.. inicii de20- 30 minute i 0 rata de recuperare a
Brarucarala0bservaca frecvent la induc1ia anesteziei bloculu1 de 20 mi11.
este rezu ltaru l efectelor brad icard i cc ale altor Nu prezinta efecte cardiovasculare 1 nu apar
medicamente, cum ar Ii opioidele sau anesrezicele semne de eliberare histamin ica. Clearance-u l
inrravenoase.Caprarea hepatica scade nivelul plasmatic se real izeaza in principa l p1in
plasma tic al vecuroniulu i, care esre metabol izat In preluarc hepatidi cu cxcrerie bi l iara,astfel incat
ficat prin de7.acetilare, In trei posibili metaboliti: 3- in'flu enf eA7ii rlurata efectului .Dupii
0H, 17-0H i 3.17-di-OH-vecuronium. Metabolitul 3- odoza de intubatie de0,6 m ' ldublu ED95),
0H are efecte relaxanre neuromu sculare, dar este condi!iile
de 1 a 1e nut..,sunr comparabile cu celc oferite
de succinilcolina la 95% dintre pacienti. in general,
rocuroniu m nu prezinta efecte cardiovasculare sau
eliberare de li1starti'iiill.Totu l,dozc -tnar(
poteauza
uoare-cre- teri .ale .frecvenfei cardiace
reduceri
semn ificative ale rensiuni i artcriale, proba.bil prin
mecan ism vagoli tic. Nu are efect asupra presiu11ii
intraocu lare. Rocuronium poate fi foloslt In perfuzie
continua pentrn a mcntine blocul neuromuscular. io
cazul anesteziei cu NO'l-opioid , eo. ;w necesara o rota
i de
eerZJe ¥.1 µi_ Ji1i1fo,_cCrinuran de-7E
sfrninJ iar in anestezia cu izo nura n de 6 L g/ kghn
i n . Recupcrarea in aneswz1a cu 1zolluran cste-mai
fCr1ta comparativ cu cea cu enfluran , care, la
rfindul sau este
mai lenta comparativ cu ancstezia balansata. Blocul
prod us d e rocu roni u m es1e revcrs i bi l a u1t
la
administrarea de edrofoniu. cal i de neost igm i na;
rotu1. ncostigmina este mai cficienta. Dci
rocuronium este preluat deficat i excrctat
m<tjoritarprin bila, rinichii par a juca un rol
important in farmacocinetica l ui, deoarece la
pacienti nomrnli 33% din rocuroniurn a fost
identificar excr a cmodifical in urina.
5, Rapacuronium Acesr compus. sintetizat in 1996.
se atla m etapa a m-a de studi u clinic. Estc disponibil
pentru utili zarc clinca in SUA dc la sfaitul anului
1999. Se caracterizcna printr-un debut rapid al
actiunii i o durata de ac\iunc scuna-intcrmccliara,
plasandu-se mai apro;1pe de succini!colina dccfit
orice alt relaxant mus cular nedcpolarizant. Sprc
deosebire de succinilcolina. nu ofera condiii de
intubatie bune i excelence in toatc cazurile i nu
poate ft ut il izat cand se pn supune o intu batie
dificila. Marek sau avamaj este revcrsibilitatea
rnpidii, chiar in stadi i avansate de profonzimea bloculu
i. Dezovantajele majore ale rnpacuroniului sunt
cfecrele pul monare secundare i capacitaiea de a
elibera histamine.
Alfi compu§i
J ' Alcuronium J Alcuronium , dcrivanil si ntctic a l
pro usu u 1 natural tox i feri na, cste u n com pus
bicuatemar.care nu sc: metabol izeaza,
cise excreteaza nemodi ficat 80-85% prin urinii.
iar restul prin bila. Farmacodinamia alcuroniului
este similara cu cca a pancuroniului, pipecuron
iului i doxacuriulu i. cu o insta l are lenta i o
durata de actiunc lunga . Doza de intubatie este de
0,2-0,25 mg/kg. Produce o oarecare vagohza 1 are
efecte mirume asupra rensiuni i arreriale.
Poatedctem1ina ouoara eliber.:ire de hisram ina. in
mu l re 1ari, alcuroni um nu se giiscste in uzul dmic.
;.\ Ga ll: unin Gallami na cste un compus sin1et i c
tricuatc:rnar caracterizat pri ntr-un efcct pu ternic
vagol itic. Doza de iorubatit..J>cntru gallaminii este
de 2 ,2-2.4 mg/kg. Administrarea dozcicste
 urm::ica de un d mi , o durata clini_s 49.:)J> usoarclor efectc s1mpaticomin1etice, gallamina estc
minuJ.e, o durati\ tola S ll!i!lli un ind?<:.9. folosita in prezent
<!.®lSO_n}zare la 45-mTiiule. Din cauza vagol izci si
Relaxa11tele musculare 241
aproape exclusiv ca agent prccurarizant adminislrat an curativ penlru diferite afectiuni, despre care se va

I terior succinilcolinci. Es1eaproape in totalitate cxcretata

renal Gallnmino este_£2!!raindicarA la paci.lli..£1
alergia iod. deoarece este o sare de io!!_:_
vorbi. lntcraciunile
relaxan1clemuscu lare pot
fannacocinetice
fi mediate
interferentele bolii cu volumul de distribu\ie al
cu
de

relaxantului, legarea sa de proteine, mctabolismul

FA RMACOCINETLCA
RELAXA NTE LOR MUSCULARE
Comportamentul fam1acocinetic al celor mai
multe relaxamc mu!>cularc poate Iidl!!>cris pc b:iza a
doua-trei modele compnrtimeOlale. Medicnmentul este
adminis crat in 1 excreta! din compartimcntul central
lnsta1area i rcgrc. in hlocului neuromuscular sunt
determinate de concentr:i1ia din biofazll. J\ceasr1\
concentratie este Inechilibru cu cea din plasmli.Existli o
foza de distribu\ie
rapida (l a) unnatii de o fazA de cl iii1mare lcnta
( prrn biotransfonnore i excretie. Volumul init
ial de
distributie al relaxamdor cstc limi tat la 80- 150
ml/kg datori t a hidrosol ubi li taf i i accsrora. Vo l u
mu l de distribu1ie in stadiul de echilibru esce intre
200-450 ml/ kg, undev::i i111rc volumul l ichidului
cxtracclular 1apa
Totala din organism. Volumul dedistnbu11e i clearance
ul rclaxantelor poatc ti afectat sever de anumite
patologii. Legarea deproteine a rclaxantelor variaza intre
30 i 85%.
sau excre1ia acesruia. Modificarile de
hemodinamica pot spre exemplu, sa modifice disrributia
in organism a relaxantului, precum i captarea i
metabolizarea sa hepatica sau renala. Un alt exemplu
este ctcrea volurnului sanguin care conduce la o
cretere a volumului initial de distributie, rezu ltand o
instalarc lenta a relaxarii muscu lare i posibi l un
grad mai redus de bloc neuromuscular. Admin
istrarca aJtor medicamente poate interfera cu
comportamentul fannacocincric al rclaxanrului
muscular, spre cxemplu via compe1i1ia pentru
legarea de protcinclc plasmat ice sau penn-u diferitele
cai rnetabol i.ce.
Efcctul afectiunilor renale asupra
relaxa ntelor musculare
Majori ta tea relaxante lor neuromusculare sunt
compu$i de amoniu cuatemar ionizari hidrosolubili i,
pnn urmare, rata f or de clearance depmde de filtrarea
g men:tara, re1ia tubul si reabsorhli ruuJar_a.
(Tabcl ul 13.2). Alrele suor me1abolizate i/sau
glicuronoconjugate in ficat i apoi excret ne rena l.
Tabclul 13.2 Calca decliminarc a miorclaxamelorde uzcuren1

I TERFER ENTELE PATOLOGIBI Eliminarc RcnalA % Biliari % Metsbolism

ASOCIATECU EFECTELE
RELAXANTELOR M USCULARE Succimlcolina 0 •:. I 00% hidrohz3tii
0 "· de pseudo
Mul te boli mtcrfcreaz5 cu formacodi namica i colincstcra?
fam1acocinctica reluxantelor muscul:tre. rezultiind o Alcuronium 80-90% 10% 0%
alterarc a scnsibil ita1ii i o modificare a timpului de Atracurium 6-1o•;, 0% 90'!/o degratlare
aqiune a occstora. Mecanismele prin care bol ilc Hoffmann ...
h1drolizA
interfereaza cu frnmucouinamica rclaxontc lor
Cis31rnc11r iu 111 n-10% 0% 90% dcgrndarc
musculare sunt varinte. Unck boli i nterfcrcaza cu Iloffmnnn t
gcncrarca i conduccren stimulilorln fibra nervoasa hidrolizii
motorie. Aceasta va conduce la modilic"' iin Doxacurn.im 25 50% 25-50% hitlrn lizA
eliberare:i acetilcolinei in joncfiunea Fazactinium 25 -60% 0%
neuromucul:lri'i. Alie boli intcrfcreaza In mod d Gall:irnina 95-98% 0% 0%
Me1ocurina 60-90% < 10% 0%
irect cu sinteza de acetilcolinii, mobil izarea,
 eliberarea sau metabolismul acestei:'t, sau cu Miacunum 100 h1drolizat
numarul %'
receptorilor postjoncrionali acetilcolinergici disponibili Pancuronium 60-90% 20-30"/t 35•;. in
(up- sau down-regulation). Rezulta o modilicare a Pipccuronium 30-40% 20..30"/t fica1 20% in
marjei de siguranta a transmiterii neuromusculare i o Rocuron ium 10-30% ;> SO% ficat
'f ubocurina 4"5-:6o% 10-40"/t 35o/o in tica1
alterare a cfectului relaxantelor. Astfcl de Vecuronium 20.30°. o
50-60"1. · -
intcrforcnte pot ft 35 '. in licat
descrisc i cu med icamentdc administrate in scop
242 A11esrezie clinicti insu ticienta n:naln, clearancc-ul plasmatic es1e sc[lzut. Toate
acestc rdoxantc au c.lumta c.le aqiunc prelungitil in insu

-
Gallamma cste dependentii complc1 Je excre1ia ficienta renalli .Clearancc-ul plasmatic al vecuroniului si
rcnalil. iur pancuronrnm, rubocurara $1 metocurina i'n atracuriulu1 uni minim afectatc de insuficienia renala.
cea mai m3re pane. NumaTSU'Ccmifc-olina-:almCuntim Atracunum cstc dependent di.! dcgrndurcn I loft-mann
$i mivuc.:urium (i imr-o anurnita m:isu ecuronium Cconditionata de tcmperarura i pl I ) i hitlrolizat nc
$i rocuronium) sunt mai mult sau mai pupn
specitic in plasma <le curboxilestcraz:1. Ffcctck sale nu
indcpcndcntc de funciia renala.
sum influeniate de insuficit:n!a renahi. c11ron1um cste
Ciind runc1ia rcna la sc rc::d ucc. conccn rra\ia
plasmaticii a rclaxantelor se ment in\! crt!scuta pcnrru
o lunga pcrioadil de limp daca nu exista i o uha cale
de eliminare. Dcscres1c de a cmcnea si el iminarea
unor substan\c cmlogene (uree, creatininii). care se
pot lega de locusuri le spccilice de legare a relaxantelor.
Aceasra va afecta clcarnncc-ul plamatic al
rclaxuntclor in en. ul
dim i nullri i distri bu tiei 1ran::;comp<1rti menrnle .
in
Jisfunctia rena l!\ exista si o serie de nl\i focrori care
joacii un rol important: altcrurca statu!iu lui l
ichidian, dczech il i bru l metabolic, mod i ticaren
concentratiei elwroli\ilor, Jt.!zechilibrclc acido-b:t:licc
iadminisuarea simu ltana lk mcc.l icamemc. Pc baw
tulUror accstor moti ve cStl.! de at eptat un rilspun::;
anormal la admimstrarea de relaxant muscular.
Efecrul ste in princip1u nealterat la
pac1en11 cc prczinta o afcctiunc rcnal/l 1zolata.Tolu$1,
la ac1... ti pac1en{1. succinilcohna poate conduce la
o eliberare mai pronunpt:1 de pow<.iu cu
consccin1e pciiculoase.Dacii exista alcaloza, efocntl
succmilcolinei este m:elungn la pacicn1ii rcnal i. iar
acidoza scurtenza cfectul. - -
Dintrc miorelaxaotele nedepolari7:inte eliminarea
gallaminei suft:rii eel mai mult. deoarecc acest relaxant
nu se ml'tabol izcaza i cslc aproapc in in1regime
depende nt de excreria renal il (>95%). Efectul
nibocurarei. excn!tata renal in proport1e de 25-60%. este
prcl u n gi t in insuficienta rcna lii . De asemcnca,
rocuronium 20-30% $i mecocurma 60-90%, excrttate
renal, au un cfcct prelungit la tm clcarcncc scazut.
Pancuron i um csle cxcretat ren al In propo11ic de 60-
90%,
i25-45% estc mai intai mctabolizm In ficat. Tn
 Efectele afl'cf iunil or hepa tice asu pra
in majorit:ucexcrctat prin bita, cu roate acestea relaxa u telor neu rom uscu larc
poare prezenta efecte cumulative la pacien1ii cu imruc:il rel:ixantele muscul:trc sun t compu$i
inuficient5 renalii. Accaia conduce la cfcctc prd hitlrosoluhili, lkatu l joaca un rol minor in excrctia tor
ungue, in special dupa administran repetate sau (Tabelul 13.2). Tol!l i. fica tul cste important in
in perfuzie conti nua. metabolizarea unora dimre ele. in special a
Tn uncle stud i i, inuficicn1a rcna lii pare sii nu rclaxantclor liicroidak. Pcntru ca me1:1bolismu l
intcrfcrcze cu ac1iunea rocuroniului. Totui. medienmentelor cstc afecrat de cclc mai multc ori doar
confom1 altar st uc.l i i, durata de acpune a in stndi i avansate ale cirozei. aceastfi boala nu
rocuron iul ui esce prelungiui , dar, l>pre modifidi in general durara bloculu1 neuromuscu lar.
deoscbirc de nl1i ngcnti, timpul de instaJare al Toi, colestazn irnpli<.:<i o caprare hepat ic5
ac(iunii cste neafcc1a1. Mivucunum C<;tc redusi'i. care reduce clearnnce-ul plasmatic i
mc1abol i.zat de c::olinesternza plasm:irica intr-o determ i nii o prelungire a cfcctulu i.
rata de 70-90° raponat l:.l cea a succinilcolmc1. ..!:liminarca hcpat i laxar:_t_:!_d 1 fl9.£.,!le_
Se 3$teapta ca ambcle sii fie mdependente de nu)JI sanl?11m h!J2tic.. acitatca de cxt ragcre _hSJ?!
integritatea funqiei renale. Totui. a fo!-.I raportnt jCli a Tefaxa n l u lu i i de legaren acest u i a de
un caz de insuficientii renala l a care o .,ingura protcinc::. Kitod1hc1rcu m:cstor fuctori va produce
tloza c.lc m i vacuriu m a detem1inat \111 efect difere de farmacocinctic" i dcci alterarea
CXlrcm de prelungi t. fannncodinnmici i.
l nsuficicn{l 1 rcna lli i mp l icli cfecLU I prelu ngi La pacienti cu afcc1iun i hcpatice, concentratia de
r a l majoritati i relaxantdor muscu lrm:, dur in aci.:lai colinestera.cl plasmaucil, de care depindc mctabolizarea
Limp i / succinilcol inci si mivacuriului, este fr sa.
1ccazicc].2!-. . Aceasta conduce la o sporirc a cfcctelor acescor
ace_ ca -ii9rsi2C.. ..l i va 'i-ecjl_rn ri iarji c.
_QJJ.Pii • Ficarul nu este implicat in eliminarca tracuri_0ui
admi n islrarl!a unticol i ncsLi.:rnzicc lor $i gallaminei ' are o minima importan\a in
sULIRLQJlpe jmposibila. elimmarea
I> •'fl 'I .p· f
T/I ·: -v;-JU :1
I Relaxa11tele fll llSClllar ' I uU
I 'C(.;J?t
.metocurinei. Numai un proccnt deaproximativ I 0% si antagonizate de aknloza respiratorie . Mai tarz iu s-
din aicuroniurn, pancuroniurn i tubocurarina sunt a demonstrat ca nu exista n ici o difercnta intrc
excretate prin bila. Aceastii frnc\ie poate Iicrescuta originea
in insuficicnta renalli. Ficatul este, tocus1, merabolica sau rcspiratoric a varia1ici pH-
important in metabolismu l pancuroniuJui (25-400/o) ului;scaderca pH-ulu i potenteaza rclaxan tele
si vecuroniului (20-35%),care monocuatemare (tub curarina _3j_ vecuronium),
suntexcrctate renal dupfi metabollzare hepaticii. dar antagonizeaza relaxantele bicuatemare
Bolile hepatice interfereazll cu aceasta (mctocurina §lpancuroniUrri). Din-accst -punct de
metabolizare si prin aceasta altereaza profilu l vedere, rocuro°i) -
farmacocinetic al rnedica mentelor implicate. cponeazii emanat _cu_ v curonium. iar pi
Pacien1ii cu patologie hepaticli cronica pccuronium cu
sunt rezistcn\1la unele relaxantc musculare,care pancuronium.
vor avea o instalare prelungi1a a ac1iunii. La --xrcarozarespira torie si metabol!f J.Yl de
pacienlii cirotici , aceasta se expl icfi pn n _ao oni e !! b L Q . W . ii1wus de
cresterca vol umu lu i de distiibu1ie, care an1icolin e f ilc:mr.ice.
conduce la o conccntratie plasmacicli mai rcdusa la
administrarca unei acclciasi doze. Acesc fcnomen Efectul tra umei prin arsu rli asupra
se poatc observa la eancuronium, tubo miorclaxantelor
Pacientii cu arsuri extinse su.fil..!)llllLmullS.ibilila....
 succinilcolina, libcrarca de pot::is iu putnnd cre§tc pfina
curarina i atracu rium, dar m1 si fi ia ll a m jn a. Cresterea _@... vel ce J.n u cc:.. stopuJ cr i ac. Accosta
apare
volumului de distri butie dclcrminfi si 0 dupa primele citeva zilc panil la Iuni dupa arsurll.
crestere a
GraduJ el iberari i potasi u l u i cste d i rect
ti mpulu i de 111ju mii1a1i re t ermi na l $i in
proportio na l cu extinderea arsurii. Se considcra
consecin\ii prelungirea duratei de ac1i unc. Pacicnti
ca accst fcnomen este produs d e cre§tcrca n u
i cu ciroza nu prezinta rezistcn1a la vecuronium, dar
maru l u i de rcccptori acctilcolinergici §i
durata de actiune a acestui relaxant este prelungit;L
discminarca lor pe in1rcaga suprafa\ii amembranei
De ascmenea, sunt prelungite distribu1in i timpul
de injum5tatire pentru pancuronium . Mivacurium musculare (cxtrajonciional).La pacientii cu arsuri
arc o durala de actiune prelungita, corelatli cu peste 30% suprafa ta corporalii a fost
scadcrca acriv1tntii colinesterazei plasmatice . dcmonstratli o re1istenta la relaxan1ele
Clearonce-ul pla ·mauc al rocuroniului sc musculare nedepolarizante . Accasta apare la
rcalizea?-<i majorit.ar prin captare hcpnticli i aproxi mativ o saptiimana dupa accident i
excre(ie biliara. La pacientii cu dtsfuncti i dureaza peste un an. in momenrul in care aparc
hepatice, durata sa de ac(iune cste preluogita iar :lee. t tip particular de bloc, concentra\ia
instalarca efecrului $i rata rccuperiirii plasma1ica a rclaxan1ulu1 c te crescuta, indicand
sunt lncct i ni te. In c1roza , dupli administ rare o diminuare a sensibilitatii. Originea acesrui efect
de o constituic mu lt i p licarcn §i impra§tierea
atracurium se real iuaLa o acumulare de laudanosina receptorilor acetilcohncrgic1 pc suprafata mcmbranci
muscu la re. Astfel de efecte au fost descrise
Efectele dezechilibrelor acido-bazice la ii_!J:q. CU riIup,metc)CI I rjQlflfIU.fi-tllOOG\iF<l
asupra relaxan telor muscul are rlAA-:-

Dezcchi l ibrele a ci <lo-bazicc i n terfereaza Efcctul bolilor neu rologicc i

cu relaxantele musculorc prin mecanisme variate cum
ueuromuscu h1rc asupra relaxa
ar fi: alterarea l egari i de prot cl n l\, mocl i ficare l In
d istribu a electrolitilor i in el iberarca de ntclor m usculare
acetilcolinii, etc. Efcctele succinilcoli nei Bolile neurologice i neuromusculare prezinta
sunt:mtagon izatc de acidoza respiratorie sau un mare numar de impl icali i asupro ancstczici. La
metabolica, in timp ce alcaloza rcspiratorie sau multi dintrc aceti pacienti sunt prezen te
metabolica Ii potenteazt'i efectele.Yn srudii mai vechi. disfuncti i ale sistemului nervos autonom. iar
a fost demonstrat cii efcctelc gallaminci sunt miocardul este §i el intcresat.
re<luse de acidoza respira1orie i sunt augmentate Exista, in general, o mai mare sens1bilitace
de alcaJoza la relaxanrele musculare cu un efixt prelungiL
rcspiratorie. Dimpotrivli. rubocurorina. pancuronium i compar:iciv
vecuronium sunt augumentalc de acidoza
respiratorie
 244 Anestezie dinica
cu pacientii normaJ i. Dupa admini trari de durata, con1racturi musculare la nivelul muchilor dcnerva!
concentra{ia relaxantu lui muscular atinge nivele i, sponran sau succesiv adl'Tfinistrarii de
importante in creier, i n terferand cu receptor ii succinilcolina . fn scleroza laterala amiotrofica,
acetilcoline rgici de la acest nivel. Aceastii succin ilcolina poate
posibilitate estc de luat in considerare in special la i nduce o con tractu ra musc u la ra asemllnatoare
pncientii ce prczintA alterari ale barierei hemato- miotoniei. in prima sau a doua siiptamiina ce
cncefalice (atat unneaza
datoratii diferitelor boli, cal iadministra.rii de marutol
sau alte lichide hiperosmo lare). Este cunoscut ca
rclaxantele musculare nedcpolarizante au un efect
excitator asupra sistemului nervos central.
in m ulte boli neurologice i neuromusculare
(hemiplegie. paraplegic,encefalite, lcziuni
intracraniene difuzc, rupturii de anevrism cerebra l,
neuropatie periferica i denervari periferice),
administrarea de
/ succinilcolina este insotita .9. elibcrari filv de
c .Potasiu cu hiperpoe. El iberarea de potasiu
se aatorcaza mai mult extensiei jonctiuni i
musculare (i
receptorilor acetilcol inergici) in afara pliicii
motorii termi na le i se nu me tc "hemosensi bi li
ta tea extrajonc\ionala' ·.
Leziunile ocuronulu i motor. Leziunile de
neuron motor central se asociazii cu !.e.zisten1a In
relaxantele muscu lare nedepolarizante pe partea
suferi nda i_c: h 1perpotasemie con secuti!...!.<. !
rriJn is.Wir.ii- ·de succinilcolina. Modificarile apar
deja la doull zile de la dcbutul heiplegiei. Expl
icaria o const ituie probabil inmugurirea axonilor
restanfi cu diseminarc:i i nwniirul crescut de
reccptori acetilcoli nergici. Lcziunile intraccrebrale
difuze, ruptura de anevrism cerebral i
traumatismele craniene inchise sc caracterizeaza de
asemenea pri n eliberari crcscu te de potasi u la
ndmi nist rarea de succinilcol ina i rczisten1a la
relaxantele nedepolarizante .Aceasta poate conduce
la
decese neateptate. in leiiunrl e de neu ron motor
periferic se observii totusi 0 cresterc a raspunsului
la
- ed...E£olarizance pc partea afectatii. Exisu'i o
sensibilitate acccntuata la succinilcolina care in
aceste situatii conducela hjperpotasemie. Efectele
care opnr in lcziunilc joase de neuron motor se
da1orea7a "inmuguririi" rcccptorilor
acetilcolinergici. Acest fenomen a fost raponat
chiar i dupa paraplegia crecatoare. Pot sa apara
 denervarii musculare (leziune a nervilor pcrifer ici) musculura . Conti nutul cuantal de acetilcolinil csrc
se dezvolt:l o chemosensibilitate extrajon ctionala nemodiftcat. Pacientii poseda o sensi bilitatc
cu scaderea activi tatii colines1ernzci plasmaticc.:. cre!.cuta la nte!:_ 9.rizan t:.
Prin um1are, aparc un rasptms acccnruat la Seasibilimtca crescura
succinilcol inil, asocial chiar cu comracturi
musculare miotonice. in denervure cxista un
ra:;puns normal la relaxantele ncdcpolanzantc.
Reinervarea rcstaureaza alat numarul de receptori
acetilcolinergici, cat i func\ia lor. astfel sensibi l
itatea la succinilcol ina sc normalizeaza. in
scleroza multiplii, administmrca desuccinilcolinfi poate
era \;Ontraccura i rabdomioliza.
l\liotonia.Administrarea succinilcolinei in
oricart! ere cclc trei grope de afoqiuni miotomce
(distrofica. congcnitalli i paramiotonia) induce crizc
miotonict;_9!
_hiperpotasemie si imposibilitatca !!!JUbatiei 1rabcale
Poa1e apare de asernenea i rabdomioliza. Efcctele
relaxantolor nedepol ur iza n tcsuilinorniiil e la
unii pacicn{i si llugmentate la al \ ii.
Administrarca de neostigmina. precum i tllil izarea
de stimulator de nerv, poate conduce de asement!a la
ocontracturn musculani
suJtinuta.
•? Distrofiu mu scularli. in d istrofia musculara
Duchcnnc adminis1ran:a succinilcolinei poatc
conduce krabd omioliz!. Poate apreaacidozii
.hipce (poate detennina chiar moartea
pacicnrului ). Pacien\ii paral izcazll uor la relaxamc
nedepol:irizantc, de aceea estc nccc.:sara ti trarea
acestora prin moni torizarea transmisici
neuromuscularc . Succinilcol ina a indus
hiperpotasemie la copii iadolc ·cen1i aparent
sana105i, 13 care s-a depistat ulterior o 111iopatie.
Monal ita rea a fosl d e 50% in acest e cazu ri. Ad
mi nistrarca succinilcolinei la bolnavii cu miopatie
m1tocondriala
,ale induce hipertennia maligg11.
>f l Polincuropatia perifcricit Pacientii cu poltncuro
patic periferica de orice etiologie (diabct. alcoolism.
insuficicn1a vascularii, deficien1c vilam i nice, tumori
, intoxica1ii cu meta le grele) sunt extrcm de
scnsibili la
laxonlele l urizonlc ir islcn\i la succinih otin
: ln smdromul Guillaio-Rarre succinilcol ina poate
induce horarmie:
-
5 lnd roamele miastenice. in miastenia gravis, un
proces autoim un <letermin a rcd uccrca func\ie1
rcccptorilor acctilcolinergici din jonctiunca neuro
 Relaxantele muscu/are 245
este 1ntr-o stninsa rela{ie cu ti tru l ind i vid ua l icc1or. S-a demonstrat ca bypa ss-ul cara1opu lmona r
al anticorpi lor antireceptori acetilcol inergici. scade activi tatea colinesterazei plasmatice cu 60%,
Seobserva independent de conditiile de nonno sau hipotermic.
i o rezisten - <;:s;lnJJc9li 1 ._Dupa administrare Dupa aproximativ
ae
repe tatii.
progresiva a
succinilcolinii apare 0 prelungire

blocului, care poatc trccc uorln bloc de faza

II.Totui. cand pacien(ilor Ii se a d ministreaza
tratament anticolinestcrnzic, apare o descretere a
colinesterazei plasmati ce. Ca urmare, cste de
ateptat o sensibilitate crescuta la succinilcolina.
Pacien{ii miastenici sunt mai sensibili la
nedepo larizante decal pacicntii normali. Pacientii
sunt de asemenea mai sensibili la m.ivacurium,
deiaccst relaxant depindc de activitatea
col incsternzei plasrnat ice. Cand b pacientii
miastenici se admi nistreaza inl1ibitori de
acetilcolinestcraza pentru a reversa blocul 11cdepo
J3rizant, poate sii apara un bloc depolarizant. Prin
unnare, antagonizarca blocului trebuie sa fie
efectuata foarte prudent j numa i cu indicaii
absolute. La pacientii miastenici, un mare numar de
medicamente, pri ntre care i antibioticcle, pot
produce para lizie. Aceasta estc o cxpresie a
reducerii marjei de securitate in tr3nsmitere.a
neuromusculara la aceti pacienri.
In sindromu l miastenic 0.!E.c!_i:oml;l L.'!
mbertk.!9.P)
numiirul rccertorilor nu este afcctat, dar cantitatea
de 3cetilcolina eliberara diminuli. Este rezultatul
producerii de au ioan ticorpi lmpotriva cana lelor
de ca lciu neuronate volrnj-depencleote. Pc langa
accasta, mai cxistii uncle modificiiri In morfologia
i fu nctia receptorilor acctilcolinergici. Pacientii
prczintii un raspuns exagerat atat la
succinilcolina, cat i la
·relaxantclc nedepolarizante · ·- · - -·- · · .
.. ·

Efectele J.educerii activitli pi

colinesterazei plasmatice asu pra
relaxa ntelor m usculare.
Colinesteraza pl asmatica este implicatli in mi!tabo
l ismul a numcroase relaxantc i deaceca o rnodificare a
activi tatii sale se repercuteaza asupra efecrelor
relaxantelor musculare. Colincstcraza plasmaricii nu
este scazuta numai la pacientii cu acipii
colincstcrazice ereditarc, ci i In bolile hcpatice,
l1isarcinli, 1n timpul bypass-ului cardiopu lrnonar, u
tilizarii medicamen te!or citotox1ce antlcoilnesiCra
 6 saptiiman i activitatea pseudocolinesterazei se
nom1alizeaza. Mai mult chiar, activitatea
col inesterazei plasmatice de la natere panli la
aproxim3tiv 6 luni este 50% din cea a adultului.
.Activitarea colinestcrazei plasmatice este
mai_t_lla_re la copii decat la adulti i descrete cu
varsta. Durata de ac\iune a succinilcolinei este invers
propof1iooalli cu activicatea colinesterazica a
pacientului, chiar i la pacientii cu genotip enzimatic
nonnal. intr-un studiu recen t a fost demonstrat ca
aceasta afinnatie este adevarata $i pentru potenta sa
(gradul blocului). Difercnfele interindividu3le
1nactivitatea colinesterazei reprezinta un factor major
implicat in variabil itatea raspunsului la
succinilcolina. lntrucar activitate3 colinesterazei
plasmatice este, 3$3 cum am mentionat inainte, scazu
ta intr-o varietate mare de situaiii. variabi litacea
efectelor este greu predictibila. Datorita bidrolizci
rapide subactiunea colinesterazei p1asm3tice, numai o
mica parte din succin ilcol ina injectatli atinge
jonctiunea neuromusculara. 0 cantitate atftt de mica
este totui eficienta, pentru ca num3i 25-30% dintre
receptorii acetilcol inergici au nevoie sa fie ocupati.
Reducerea activitatii colinesterazice, cu cretere3
sensibilitatii la succinilcolina i prelungire3 efectelor
acesteia, a fost demonstratii la pacienti cu sindrom
Churg-Strauss (vasculita alergica cu
JiranfilQ.mruQU)... tratati cu agenti im u.pr.es
Lvi. De asemenea,
icarnentele care.sunt scindatc de colinesteraza
piasmatica (procaina, proca inamida, ecotiopat)
interfereaza cu succinilcolina.
Mivacurium este metabolizat de coli nesteraza
plasmat1ca mtr-o proportie de 70-90% raportat la
succinilcolina. Metabolitii sunt inactivi. Exista o
relatie d e i n versa pro poqionali tate in tre activi
tatea col inestcrazei plasmatice i durata de actiune a
mivacuriului, prin urm3re efectul este prelungit la
pacieni cu pseudocolinesteraza atipica sau scazi.1ta.
De 3semenea, la varstnici mivacurium are o durata
de actiune mai Junga . Este cunoscut ca la acetia
activitatea colinesterazei plasmatice este redusa -
ra mane de demonstrat daca aceasta esre cauza
fenomenului mai sus men\ionat. S-a speculatca
blocul prel ungit la mi vacuri u m poate fi reversat
de neostigminli.
.Atracurium se met3bolizeaza spontan in
proportie de 40-50% prin degradare Hoffmann
(dependenta de
 246 A11estezie clinicii
morfologice nfl uen teaza actiu nea agenti lor
temperatura $i pH) $i hidrol iza esterica. La blocan ti ncuro usculari.
pacienfii cu activicatea col inestcrazei plasmatice
redusa nu s-a descris u n efect prelungit al
atracuriului, deoarece metabol ismul acestuia
implicii carboxilestcraza i nu colinesteraza
plasmatica.

Efectul tcmperaturii asupra relaxantelor

musculare
Hipotermia reduce forta de contractie musculara
chJar in lipsa unui relaxant muscular. Pc parcursul
anestezici, hipotem1ia poate aparca spontan sau
peace ft indusa de bypass-ul cardiopulmonar. in
condiriile bypass-ulu i cardiopulmonar s-a
demonstrat ca riicirea determinii o cretere a
potentei i prelungirea duratei de actiune pentru
pancuronmm $i vecuronium, prin
_erea·asuprif)<mcf E:n-ncuromi.: cu!t.:E-
J.1..!.i.£ modificarea farmacoc ineticii. Efectul
hipotermiei este revcrsibil la rcinciilzire. Date
similare in bypass-u l cardiopulmonar au fast gasite
pentru d-tubocurarina
i alcuronium. Si efectul atracuriulu i este poren at
de hipotermie. Racirea nu afoctcaza riispunsul la
"suita de patru stimul i".

UTILIZAREA RELAXANTELOR
MUSCULARE LA COPII SI
VARSTNICl
Multc funqii fiziologice se altercaza cu varsta,
lntre care cea hepaticii i rena la. Comportamen tu l
farmacocinetic al rclaxantelor musculare se poatc
moditica Cll varsta. Aceasta poate determina in
ultima instanta alterarea farmacodinamicii.

( Utilizarea Ja copii i nou-nascup

Tmediat dupii na$tere, transmiterea
neuromusculara
nu este Inca maturi'i . Acetilcolina eliberata d
in mernhrana presinaptica este Incantitate mai
mididecat la adult. Fenorncnul poate fi evidentiat
prin epuizarea spontana a raspunsului dupa
stimularea tetanica sau de tip suita de 4 stimuli.
Receptorii postjonctiona li
/ acetilcolinergici au o structura diferita, la nou-niiscut
· existand mai multi receptori localizati pe
membrana xtrajonctiona lii. Aceste deosebiri
/ sensibilitatii la blocantclc neuromusculare i
{ Comportamcnt u l farmacocinetic al relaxamclor
\ musculare este diferit pe diferite grope de vilrsta.
La nou-nascu!i i sugari, exista frecvent o
reducere a
\ clearance-ului plasmatic, cu prelungirea timpului de
I tnjumatiit i re de el im inare al agenf ilor relaxanti
'neuromusculari. Aceasta poate conduce la o paral izie
l prelungitii. Volumu l initial de distribut_e.$t !Tifil
mal! I la copii decat la nou-nascuti f : ceea ce
Q);lce lraoTeiisientararelaxantc:
demonstrnt
Fenomenul a fost
entru d-ttibocurar ina §i atrnc.
Utilizarca la pacientii in varsta
La pacienf ii in va rsta com portamen tu l
fannacocinetic alrelaxantelor musculare este modificat
comparativ cu adultii tineri du1mai multc motive,
printre care reduccrea functiei hepatice irenaJe,
modificarea compozitiei corpului i diminuarea
functiei cardio vasculare. In general, la pacicn{i i in
varsta se constata o reducere a apei totale, a masei
muscu lare i a legari i de proteine, ceca ce afecteaza
volumul de distributie i/sau clearance-ul plasmatic
al majoritatii relaxantclor. Din punct de vedere
farrnacodinamic, aceasta inseamna creterea
UT£L1ZAREA
RELAXANTELOR
M USCULARE PE PARCURSUL
SARClN IJ
Sarcina implicl'I , printrealtele, o
otale
$i o reducerc a conceici protei ncl i acrivitlijii
colinesteraze1 p1asmatice. Func riile hepatica i
rena la
5untae "£s(frffericamoCIBfcate. Acestc modificiiri
se
repcrcuteaza asupra farmacocinl!ticii i farmacod
ina micii relaxantelor nedepolarizante. inraport cu
femeia ncgravidli, la femeia gravida clcarancc-ul
plasmatic al
pan curoniulu 1 este mai mare. iar timpul de
injumataiire a l elimi niir i i este redus. Relaxan
te!e muscu lare t ra verseaza ba ri era fcto-J!
la..c.n.ll!rii. Trans fcru 1 transpl acenta·r- poare·fi
exprimat ca o fraqie intre conccntrat ia matema $i
prelungire a efectelor lor.De-asem.enea -niirtl'fu=ui
. unitat1 !or motorii pe mu chi este redus $i apare un
grad
de atrofie musculara. Aceasta reduce numaru l i
densitatea receptorilor acctilcolinerg:ici muscu!ari.
Reducerea dcbitului cardiac $i cre$terea timpului
de circulatie conduce la crc.}terea intervalulu i pana
Ia instala rea efectelor med ica1iei, incl usiv pentru
re.laxantelc musculare. Reducerea epuri'irii plasmatice
a relaxantelor prin reducerca functiei hepaticc $i
renale poate conduce la prel ungirea duratci de
aqiune. Deshidratarea i modificari le In compozitia
corpului determi nii o aparen ta crc$tere a
sensibilita{ii l a relaxante. Tolu$i, concentra(ia
plasmaticre pancuroniun:,v l)_.illt}l, uri n a, d-
buratil} doxacurium iatracurium detennioii acelasi
grad .\J .hlo.c
nu is.! .shforjta fa.l!.de_ientiJ tiri . Aceasta
indica
faptul ca ruiirirca sensibilita\ii este numai virtuala $i
nu existii diferenfa in afinitatea receptorilor pentru
relaxante. Indica numai foptu1ca concentratia
plasmatica a relaxantului,dupii administrarea unei
anumite doze, estc mai mare la pacicnri i In varsta
decat la cei tineri, fenomen cxplicat prin reducerea
volumului central de distributie la varstnici.
Relaxa11tele 11111sc11/are 247
descrc rerc a sensibi 1 i t a ti i receptorilor
pcntru relaxamele amagoniSte compe1itive. Teoretic,
elibemrea de potasiu ar trebui sa creasca dacii u
lterior s-ar administra succinilcolina. Studii
efectuate pe a lte
animalc de au sugerat ca dcncrvarca
experien1i1'
concentratia 'in vena ombilicala. Succinilcolina prezintii
un rapo1t flit:mama de 0,3; rata de transfer pentru
nedepolarizante este mai mica (Tabel u l 13.3).
Deoarccc nou-niiscu1ii sunt mult mai
i rezisten1i la relaxante muscu laredec:'itudu l\ii, relaxantul
t muscular nu are efecte detectabile la tat arunci cand
este administrat in doza oonnalli la mamll.
Tabelut 13.3 Transferul 1ransplace111ar al relaxantelor
muscularc
Rclaxan1 UV/MV
 Alcuronium 0,:?6 fannacologica prelungita (blocul neuromuscular) poate
Alrncuriurn 0,12
Mc1ocunn3 O.:? I
conduce la altcriiri morfologice ale placii
P:incuronium 0.21 ncuromus culare. Acrua lmente, relaxantele
Rocuronium 0.16 muscularesunt utilizate
Vecuronium 0,l I pe pcrioadc de pana la ciitcva aptamani la pacientii

UV - conccntraµa in vcna omb1ltcalA: / din unitiitile de cer:ipie imensiva. Recent

MV - conccn1ra1ia in siingcle venos ma 1em
A DMINTSTRAREA CRONICA A
RELAXANTELOR MUSCULARE.
El1'ECTUL RELAXANTELOR
MU SCULARE LA PACIEN'f ll
TRATATJ lNTE N SlV
A fost demonstrat pc
administrarea cronica a relaxante lor
neuromuscu l are produce fenomenul de re atio
,adicA creterea numarului receptorilor pentru
acetilcolinii i. in consecmra . 0
areflexia,
i disfunqia senzonala la pacientii cu
insuficienta . organidi mEhipla nu fQst atribuite a
!!_lid li:;ii durara a relaxantelor musculare.:
Oboseala musculara poate in uirzia sevraju l de
ventilacor, cauz5nd o
pol ineuropal ie la pcste 50% dintre paci cnti.
Tot u$i, semne de polineuropatie s-au observat $i
la alt i pacienti critici dirora nu Ii s-au ndministrat
obolani di relaxante musculare (neuropatia bol i l or crit i ce).
Jn acest e ca:wri, pc langa deficitul motor se
instaleazii i un deficit senzorial , dar EMG n u a
dcmonstra1 o a lterare a t ransmiterii
neurornusculare. Prin urmare,aceasta entiuue prezi nta
mai muhedintre caracterisrici le miopatiei dedit
dintre ccle ale neuropatici .
Ncuropatia indu1,i'i de rclaxantc la pacien1ii
din un itafile de terapie inrensivll este
oentitatediferita. in mod obi uit. este simecrica i
nu implica sistemI senzorial. lnrcgist rJrea EMG se
aseamana frccvcnt cu EMG-ul din sindromul
Guillain-Barre sau mionecroza, dar se aseamun11 i
cu inregistrarea EMG din blocul neuromuscular
rczidual. Majoritatea pacien\ilorcare au dezvoltat
paralizii prelungiteau fost desex feminin, au
prezentat acidoza membolica. insuficien1li renala $i
disfunqii hcpaticc.A llituri de rclaxantc. oscric de
alte medicamente uzualc administrate acestor t
ipuri de pacicn!i pot conduce la anormal ita\i
mu sculare i neuromuscu lare: aminoglicozidele,
polipcptidelc, lincosarnidele, prccum i
administrarea de Junga durata a corticosterni ;".i
lor.Ohoseala musculara se rezolva lent, in cateva
sapUimani pana la cateva luni de la oprirea
adminisrru rii relaxantu l ui. Confinnarea
efectelor neuropaticc i m iopatice a
miorelaxaotclor necesita efectuarca unor srudii
suplimentare.
Exista posibil i ta tea ca, dupa o adm inist
rare indelungata, miorelaxantde sa atinga o
conccntratie coosiderabila in creier 1 sa
interfereze cu receptorii acerilcolincrgici cerebral i.
Accasta posibil itatc trebuie
248 Allestezie clinicli
luata in considerare in special la pacienii cu
alterarea barierei hemato-encefal ice (generara de
boala ta sine sau de adm inistrare de maoilol sau
ahe flu ide hiperosmolare). Este bine cunoscut ci'.i
nedcpolarizan tcle au un xcitato.Lasupra
sistemului nervos central, cu miotonie,convulsii
imodifica1i autonomicc.
Prezenta relaxantelor i'n lich idul cefalo-rahidian dupa
admln1strareaaeaoze minafost de1no1istraia.
EFECTELESECUNDAREALE
RELAXANTELOR
NEUROMUSCULARE
Efectele secundare ale relaxantelor neurornusculare
apar nu nu mai la administra rea pe organisme
afectate de diferite boli, ci i la pacien1i sanato i. Se
cunoate,de exemplu,ca relaxantel e depol arizante pot
detemtlna aritmii cardiace, hiperpotasemie, mialgii,
mioglobinurie,cre cerea presiunii intraoculare, crtcrea
presiunii intracraniene , con t ractii sustinute ale
musculaturii scheletice.Unelerelaxante nedepolarizame
prezinta eliberare de histami na i efecte cardio
vasculare.
Efectul asupra presiu nii intraoculare i
in tracraniene
.Cre ter _ J! }un !i , . t.:::9cul_?E£..§i_i.!.!!!
Hlllien poace cauza leziuni severe i din acest motiv
trebuie evitata . 0 astfel de cre$tere poate fi mcd
iata prin
cre$terca fluxului sangu in sau d i rect, pri n efecte
fannacologice.
Arat administrarcade succinilcolina. cat i manopera
de intubatic endorraheala sum cunoscute ca factori
ce determin!i cre$terea presiunii intraoculare $i
intracra niene. Inrr-un srudiu recent efectuat la copii s-
ademons trat ca administrarea unei doze de
succinilcolinii de I mg/kg determina crctcrca
prcsiuni i intraoculare cu 84%, iar intubaf ia
endotrahcala mai adauga 5% la aceasta valoare.
Creterea presiun ii se mcntine o perioadii
semnificativii de timp i nu poate fi prevenitii prin
preadmini strarca de lidocaina 2 mg/kg i.v. Prin unnare,
succioilcolina este relativ contraindicatA la ci-enti
cu rraumatismeocufaredesehiSe·; 7u--
pre;i
mtraoculara crescuta (glaucom).Efectul de crtere a
esre
presiunii uraocu l are
- -
c"iW..iiin specia l deacunea cinilcolina cre t e ni ve l ul plasmatic d
cicloplegica a succinilcolinei $i nu de fasciculatiile
musculaturii extrinseci a globului ocular. Miorelaxatele
ne e olarj a_n C_!l_mare presin _ i1l!.!!9 !ra.
Creterea presiunii intracraniene trebuie prevcnit.a la
pacientii ce prezinta deja un nivel crescut u l acesteia
(traumatisme craniene, mmori cerebrale).
Dupa administrarM de succinilcoli na cre$te $i
presiunea intragastrica, care poate ampl ifica riscul
regurgitarii i aspirarii pulrnonare a continurului gasbic.
Succini Icol ina cre$te_2res iunea i ntragastric5 pri n
intermediul -fsciculatiilo-a:iii°sc-ufacurii scheletice. La
pacien\ i i cu sfincter esofagian integru. creterea
presiun i i intragastrice nu depii ete "ba ri era de
presiune". Creterea presiunii intragastrice poate fi,
totu i, un dczavantaj la pacicn!ii cu sfinctcr csofagian
inferior insuficient.
Tubocurarina crele mar p_rei1,m.ea_i_n
_cr._ry_i,a..::i:a. Atracuri mn\lprezlnif iiici un efoct
asupra presiuni i intracraniaoe. Totui, daca intervine
eliberarea de hiscamina, presiunea intracerebrala
poatc sa crcasca, ceea ce con stituie un alt factor de
rise. Pancuronium, vecu roni urn i atra curium nu
maresc presiunea intracraniana.
Efectele pe sistemul cardiovascular Majori
tat ca relaxan te l or sun t cu noscu tc ca
exercitand un raspuns cardiovascular la admi n istrare.
O mare varie Late de mecanisrne (efecl vagol itic,
gangl ioplegic, blocare:i recaptiiri i norad rcnergicc .
elibernre de hisramina) sunt responsabile de aceste
efecte $i au fost demonstrate aca t la animate de
experientii, cari la om (Tabelul 13.4).
Succinilco\ina poate elibera histamina , dar efeccele
hipotensive consecutive sunt mascare de stimularea
receptoril or muscarinici gangliooari i a receptorilor
muscarinicicardiaci.Ca rezultantii a acestor mecanisme
de aciiune sc observa bradicardie cu vasoconstricfic
perifcric.a.
Bradicardin aparc in special ciind succinilcolina este
utilizata in combinaiie cu doze mari de fentanyl sau
analogi.La doze mari apar $i efecte simpaticc gangl io
nare (musc:irinice) $i postganglionarc (nicotinicc),
generate de creterea nivelului plasmatic de cacecola
mine,cu tahicard ie $i hipertensiune.
S-a confirmat recent ca administrarca de
.. - - - - - ·-
e cat
· _ ecolamine {pre·
- ... ... .. -
 Relaxalltele musculare 249
Tahelu l I 3.4 £fectclc rclaxantelor musculare pe sis1emul ncrvos vcgetativ

Gang.liumi vege1a11v1 Recep1ori muscarioici Eliberure de his1aminli Raporrul bnm/cfcct vagal

• cardiaci

succin tlcolina stimularc s1imularc usoarl!

alcuron1um rara efec1 tara efect usou 5
a 1rucurium tara cfcc1 !'lira etect modern ta 25
cisutracurium fiirii efec1 filrll efec1 mi nima 27
doxacuri u1n fiira cfcc1 filra efect uoard 300
fnzadinium
gallumonu faril cfect bloc purcmic friru efec1 3-S
mctocurma bloc slab fiira efec1 U O;lra 17
mivacurium fiira cfec1 nici un efect medic 100
pancuronium ram efecl bloc slab ra ra efecl )
pipecuronium ffira t:fec1 fiira efect !arU efect 25
rocuronium Iara cfcct fiir.i efect tlrll cfcct 5
1ubocurnnnn bloc P.!rli cfcc1 puternic:l 1 -2
\'ccuronium fisra cfcct tare efect rara efect 50

* b11111 - hlocadn ncuromusculara pipecuronium. vecuromum $i rocuronrum nu

dominant noradrenalinii), care poate fi prcvcrin elibereat! histamina. Pancuron ium i ga llam i na
preadmini strarea de rel axtmus c u1 7-icd determinii tahicardie i hipertens iune prin blocarea
f?.olari_?a!!t. OtiUzarca succi nilcolinei estc receprorilor cardiaci muscarinici ;;i blocarea de tip II
acompaniata de multe i variate ari tmii (bradicardie a recaptarii
sinusa!a, ri1m noda l , cxtrasistolc ventriculare)
prin stimularea tuturor receptorilor colinergici
(nicotinici $i muscarinici), dar aciiooca7ii i prin
eliberarea decatecolamine in anestczia cu ha lotan .
Aceste aritmii pot avea conseci n{e
hemodinamice. Metaboli i succinilcolinei -
succinilmo nocolina i col ina - pot juca un rol In
geneza efectelor secundnre carcl iovasculare.
8enzjl izoch i nolinele (tu_bocurarina i, intr-un
grad mai redus. metocurina, atracurium i
mivacurium) prod uc ta hicard ie $i hipot
n special prin
eliberarea de hii1. amina. Doxacurium pare sli nu
elibereze
bistaminii la dozeleclinice uzuale. in cazul rubocurarinei,
$i mai pu1i n pentru metocurina. manifestarile sunt
i ntensificatc de blocarca gangl ion ilor vegetat i vi.
Benzilizochinolinele nu poseda proprictiiti vagolitice.
Eliberarc<l de histaminaeste ram la alcuronium, dar
acest
compus are slabe efecte vagolitice i
ganglioplegice, care cu mulute pot conduce la
hipotensiune i tahicardie. Gallarninviu poseda
proprietati ganglioplegice, dar prin blocarea
n.'.Ceptorilor muscarinici cardiaci 12oate produce
tahicard ie. Relaxantele steroidale pancuronium,

noradrena linei rniocard ice. Pdn urmare. acestc
medicamente vor fi evitate la persoanele
dependente de beroinii, deexemplu.Receptorii
cardiaci muscarinici M2 sunt afecrati de
rclaxantclc steroidale, dar numai pancuronium
poate avea efecte cardiace prin accst mccanism
la doze clinice. Efectele cardiovascu lare ale
pancuroniului sunt periculoasc la pacientii cu
stenozii aortica i pot fi daunatoare incondi\iile
existen1ei unei ischcm ii miocardice. Totu$i, de
multe ori, cfectele pancuroniului sunt mascate pe
timpul anesteziei prin adminisn-area dealte
medicamente,cum ar fi analgeticele opioide.
Efecte simpatice ale pancuroniu lu i sc pot
manifesta
250 Anestezie clinicli
Studii recentc au raportat ca rocuronium
determina 0 usoara crctcre a alurii ventricul11re si
0 crctere imponanta a rensiunii arteriale, probabil
pria mccanism simpaticornimetic.
Adm i nistrarea de a tracuri um poate accenrua
h ipertcnsiunea pacien!ilor cu fcocromoci tom.
Succimlcolina, rubocurur.1, pancuronium si
metocurina determina instabilitatc cardiuvasculara la
pacicntii cu feocromocitom. Paramecni cardio' asculari
sunt muiunai stabili dupa administrarc de vecuron 1um.
Efcclele asupra sistcm ului pulmona r
Relaxancele muscularc influcn1eaza roousul cailor
1 Apar in general reactii locale cum ar Iieritem i edem
acrienc prin douli mecanisme diferitc1 Primul
consta in eliberarea de histami ni! care poatc prtduce
constric\ia
cailor acrien<;ajil doi lea este aqiunca pe rcceptorii
muscarinici ai-;J-iusculatum nctcde a ciiilor acrienc.
Succin ilcol ina ponte cliberu h ista mina i prin
intcnnediul acesteia poatc detennina bronhoconstrictie
i reac(ii anafilncrice.
Toate relaxantele el iberatoarc de histaminii pot
sa ind uca bron hospasm . A fo Idemonstrat ca d
tubocurarina i atracurium crcsc semnificativ tonusul
muscularurii diilor acriene. Reac1ii analilactoide au
fost descrisl!dupi\ administrarca de gallamina l?i
alcuronium .
Eliberarea de histamina
Mnjoritatea reac1iilor anofilactoidc ce apar pc
parcursul anestcziei (80%) sunt c:mz:lie de
$i prin vasoconstric1ie pulmonarJ i alterarea raportu
lui ventilatie/perfuzie. Un astfel de efect a fost
notat in terapia intensiva a nou-nascutilor.
Vecuronium, pipecuronium $i doxac1J.rium..chiatla
doze mari, nu pa r a avea efecte card i ovascul are_,
-AtracurTUl11 la doze niari produce hipotensiune
prin eliberare de histamina. La pacientii cu
valvulopatie aort i ca sau mi t ra la, 1n special cu
stenoza aorti ca, mentffierea postsarcinii este extrem
de importanta. S-a dcmonstrat ca atracurium i
vecuronium sau combinatia de pa ncuronium i
metocurinii sun t favorabile la pacienti i cu stenoza
aortica, in timp ce la pacientii cu stenoza mitrala
vecuronium pare a fi de primii alegere. Chiar la
doze mari, pipecuronium i doxacuriurn nu au efecte
bemodi namice la pacieni cu valvulopatii $i
hipertensiunepulmonarii.
relaxantele muscularc. Rcactiile alergice la
rclaxanrele muscubtre sunt in majoritate datorate
potentialului lor histamino eliberator.
Eliberarca de histamina are la ba11i crci
mecanismc:
CD Eliberare mcdiati\ de antigen, ce determi nii
riispu nsuri card iovascu la re imed inte i tardivc. In
rnajoricatea ca7.llrilor, a avut loc o expunere antcr ioarii
la relaxant. Mecanismul impl id anticorpi de tip IgE.
ce i nrcrac1ionea7li cu ioou l amoniu .
(]Activarea complcmentului prin combinarea rcla
xantu l ui cu ant icorpi lgG suu lgM pc suprafa\a
mastocirului . Nu estc neccsuri\ o expunere anterioarii
pcntru :ipari\ia cfectelor.
@Acriunea directa a relaxanrclor pc mastocite.
la locul injectarii; in uncle situa1i i apare
vasodilatafie si bronhoconstric\ie. Accasta c te cca
mai frecventa

cauza deelibl!raredc histamina incazul utilizarii
relaxan telor musculare.
Tubocurarina este eel mai puternic
histamino elibera tor, u rmata de:iiracurlu
m,·metocurina i rclaxarca
_rnivacuriµrn. Oupaadmrni.strarea unor.d oze lice
de mivacurium, 15% dmtre pacien11 prezintii rOl?
cata tegumentara, cu duratn de trei pana la cinci
minute. Atnt succinilcolina. cat i alcuronium sunt
cunoscu1i ca h1stminoelibcru toarc. Relaxan tcle
steroida le: pancuron ium, pipecuronium ,
vecuronium irocuronium sunt cunoscute ca liind
lipsitc de efccte histamino elibcratoare.
Anticolinesterazicele pot produce elibcrare de
histamina, dar ace t1 compul?i prezinta si un efcct
muscarinic direct pri n intcrmedi u l caruia produ
c bronhoconstricfie.
Eliberarca de histamina nu are drept
consecinta numai reac1ia anafilactoidd la pacicntii
nunnal i sau alcrgici. ci poate dctcnnina
vasodila1a1ie ccrebrala cu creterea tluxului sanguin
cerebral la pacicnrii cu leziuni de bariera hemato-
cnccfalica, ceea ce va conduce la crcterca presiu n
ii i n tracran 1ene. Relaxantele eliberatoarc de
histmninii vor Ci evicatc In situatiile in care bariera
pacientii cu susceptibilitare, atracurium :;;i
rocuronium nu produc efecte nedoritc.
Succinilcolina_ detennin_ _ o mare inciden
miaigiilor postoperatorii, in special dupa
mobilizarea precoce a pacientului. S-a speculat ca
aceasta mialgie
este consecinta contractii lor necoordonate
datorate efectului agonist al succinilcolinei. Exista
o relatie lntre doza de succinilcolina i incidenta
mialgiei . Pentru prevenirea mialgiei induse de
succinilcolina, a fost utilizat pretratamentul cu o
mare varietate de medica mente: relaxante musculare
nedepolarizante, analgezice, benzodiazepine,
antiepileptice, anestezice locale. Numai nedepolar
izantele au dovedit capacitatea de a preven.i sau
reduce mialgia. Pe de aha parte, pretratamentul cu
aceste medicamente poate cond uce la depresie
respiratorie i prelungirea certa a blocul ui neuro
muscular. Rezultatele sunt echivoce $i
contradictorii, probabil In aparitia mialgiei fiind
implicati al\ifactori.
Aparitia mioglobinemlt:l!i!;!dministrarea
hemato-encefalica nu estc integra i presiunea
intracraniana estc crescuta. Pe de altii partc.
histamina induce h1potens1une. ceca ce derennina
rcducerca perfuzie1 cerebrate.
Efectc pe m usculatu ra, allele dccat
ConLrac\ia musculara su. 1inuta la adrn!.!!is_rrarca
de
5 a .IB p cie.n ji cµ miotonie.
Creterea tens1un11 bazale a mu$chilor masctcri estc
un raspuns
comun la admin istrarea de succinilcoliru'i nu numai
la copil, ci $i la adult. in special la copil. acest
fenomcn poate Iinotat de anestczist ca spasm
masetcrian. Acest spasm nu estc, conform unor
srudii, obligatoriu unnat
de o activitato hipcrmctaboliclt concctnta cu
hipertcm1ia maligna. Totusi, a fost dcmonscrat cl'i
testul halotan cofoina pc UlU$Chiul biopsiat la
pacientii cu spasm masererian cste pozitiv in 59%
din cazuri, indicand susccptibi litarea la hipertennia
maligna. 7% dintre pacientii cu spasm maseterinn
dezvoltii o h ipencrmie rnalignii..
La pacientii susceptibil i la hipertem1ie
maligna, suxametoni ul poate consti tui factoru l
trigger. La
de
..succinilcol ina sugereaza ca aceasta e
pr.Qdji9i_o
i IUn"ifriU'SCtilMfi ceas§j p- fic_t:..i.iL
J.'l..c.ogii, in sp ec ia l daca este util izat
- - -·
halotanul.
BLOCULNEUROMUSCULAR
CONTIN UU IN CIRCUIT iNCHIS
(CLOSEDLOOP)
Pentru un efcct constant i stabi i al medicamentu
lui (status de echilibru) este necesara o
concentratie plasmatica constanta a acestuia . La
administra rea intermitenta a medicamentu lui,
concentraria plasmatica variaza, crete i scade in
raport cu admi nistrarea bolusului. Adm.inistrarea in
perfuzie continua determina o concentra!ie constanta $i,
prin unnare, un efect stabi l. Datorita acestui fapt, tot
mai multe medicamente sunt administrate pe aceasta
cale io timpul anesteziei. Deoarece este important
sil. se poata face o ajuscare rapida In raport cu
gradul efectului, controlabilitatea administrarii
trebuie sa fie tnalt performa nta. Pentru un control
inalt performant este nevoie ca instalarea
efectului sa fie rapida, durata de ac\iune scurta i
antagonizarea rapida. Jn cazul relaxantelor
musculare,
aceasta este ech ivalentii cu un timp de
injumatatire al eliminiirii redus i un clearance
plasmatic mare. Clearance-ul plasmatic mare
este reali zat pri n redistributie rapida,
metabolism rapid sau excrerie
Relaxantele musculare 251
rapida. SucciniJcolina este un exemplu de relaxant
cu metabol ism rapid. Vecuronium i atracurium
sunt medicamente cu redistributie rapida i
metabolism secundar.Gallamina depinde majoritar
deexcre}ia renalii. Medicarnente le cu o durata
lunga de aqiune se acumuleazii, ceea ce conduce
la o prelungire aactiunii lor cand sunt
admi nistrate in perfozie continua. Cantitatea de
relaxant care trebuieperfuzata la un anumit pacient
pentru mentinerea blocului neuromuscular
depinde de un complex de factori care includ
greutatea pacientului, inaltimea, caracteristici le
fannacocinetice ale relaxantului , prezenta patologiei
asociate, utilizarea simultana a altor medicamente
(vezi subcapitolul apte). Stana de echilibru a
concentratiei (steady state) poate fi atinsii daca rata
de fumizare a relaxantului este egalii cu clearance-u
l sau plasmatic. 0 astfel de rata de per fuzie este
egalil. cu concentratia plasmat icii dorita,
inmultita cu clearance-ul. Jntervalu l de timp Incare
se atingc stadiul de echilibru este cinci panii la
apce ori timpul deinjwnatii re al medicamentului.
Acest interval de timp poate ti redus prin
administrarea initialii a unei doze bolus egala cu
concentratta plasmaucaaorira
inmi.iiJi!i.i cu :v.Qh!!Tiuf de<DtriJ>.!!tic, urniata de
inifierca
infuziei continue ime<liat dupa adniinistrarea
doreTIXifus.' Ca i in-actm inisfrare-ain bo1us,-
efectdeaaiiiioistrafii in
pcrfuzie continua a relaxantulu i muscular depind
de administrarea simultanii a agentilor
anestezici.Perfuzia continua a relaxantelor muscu
lare poate determina efecte adverse, dintre care
uncle au fost descrise in subcapitolul apte. Din
cauza acestor efecte adverse, precum i din cauza
variabilitafii interindividuale a efcctul ui , trebuie
eva luata period ic transmisia neuromuscularii.
Dupa opinia noastrii,o verificare prin intermed iul
su i tei de 4 stimu!ari sau a epuizarii raspunsului
la ficcare una-doua ore este uor de realizat in timpul
perfuzarii continue de relaxant muscula r,chiar i in
unitiifile de terapic intensiva. In sala de operatie,
monitorizarea continua a transmiterii neuromuscu
lare cu aceiai parametri este uor derealizat. Scopul
unnarit
trebuie sa fie meniinerea raspunsului la una dintre
cele
patru stimu!ari aplicate. in cazul perfuziei prelungite
a miorelaxantelor care se metabolizeazii, poate
aparea o interaqiune lncre produ ii de se acumuleze i sa determine uu bloc
metabolism i compusu l din care acetia deriva. neuromuscular ei iii, aa cum sc intiimpla la
De asemenea, este posibil ca aceti derivati sii vecuronium.
252 Anestezieclinicli cu circuit Inchis. Oupii o doza bolus initiala de
relaxant, se pomete infuzia continua intr-o aoumita
Folosind tehnica perfuziei continue, este rata. Ciind relaxantele sunt administrate in uoita\ile
posibil sa se realizeze un sistem in circuit inchis cu de terapie intensiva, de obicei doze mai recluse decat
feedback intre raspuns i rata de perfuzie. Sistemul cele uzuale sunt suficientc pentru a realiza o relaxare
in circuit lncbis sub contro l computerizat a fost musculara adecvata.
uti l izat pentru men tinerea u nu i anum i t grad
presetat de bloc neu romuscu lar. Masu ratorile
necesare pentru lnchid erea circuitu l u i se pot
realiza atat pri n electromiografie, cat iprin
mecanom iogratie (forta de contractie) sau
accelerometrie. La pornirea perfuziei, o doza de
inciin::are va fi administratii pentru obtinerea
rapida a blocului,apoi incepe administrarea
inperfuzie continua. Rata de perfuzie va fi
determ inata prin masurarea gradului de bloc.
Aceasta presupune ca, in functie de constantele de
timp ale unu i anumit relaxant administrat, vor
exista supradozari i subdozari. Cu cat constanta de
tirnp va fi mai scurtii (o instalare mai rapida a
efectu lui i o durata mai scurra), cu atat mai
pe1fonnant va fi sistemul In circuit inchis i mai
mici supra i subdozarilc. Recent a fost realizat un
sistem versa1i\ pentru administrarea in circuit
inchis a atracurru lui i vecu ron i u lui. Rocuron
ium a fost de asemenea administrat inperfuzie
continua intr-un sistem decircuit inchis cu con trol
prin feedback.
Modalita lede operare asistemelor cu circuit
incbis sunt:
I . propor(ion al, in care eliberarea coorrolata
este unifonu proporrionalii cu parametrii de
alimenrare (prin modificarea vitezei de perfuzie);
2. integral, actioneaza la un semnal de eroare
prin creterea raspunsului (doza eliberata);
3. derivativ, anticipeaza tendinlele semnalului
de eroare i aplica o corectie inainte de aparitia
erorii (control on-off).
Al1i autori au conceput sisteme care
insumeaza algoritmele farmacoc in etice pen
tru a atinge
concentraria plasmatica dorita. in aceste sisteme,
de
ccle mai mai multe ori nu existii un feedback
raportat la gradul bloculu i, prin urmare in cazuri
individuate se pot realiza ac,umulari cu prelungirea
efectelor.
Perfuzia continua este posibila i tara un sisrem
 anestezice intravenoase au un efect de potentare
(cum ar fi benzodiazepinele, ketamioa), dar care
INTERACTJUNEA rareori sepune in evidenta clinic.
Antibioticeledin clasa arninoglicozidelor,
RELA.XANTELOR
lincosa m ide!O r Polipeptideior ·i tetraciClmeior
MUSCULARE CU ALTE costitu-i-a!te
MEDICAMENTE exemptecieinedicamente care interactioneaza cu
Peste 250 de substan\e acf ioneaza / relaxantele muscu lare. Aceti compui pot
asupra transmiteri i neuromusculare i prin detennina
urmare interfereaza fannacod i na mic cu £_ecurarizare daca sunt administrati la mai putin de 4-6
relaxantele musculare. Alte medicamente ' ore de la antagonizarea completa a blocului neuro
interfereazi.i fam1acocineticcu metabolis mul muscular, cbiar dacli acesta a fost antagonizat cu
sau excre(ia relaxantelor. neostigmina sau piridostigmina. Polimixincle au efect
Efectu l succinil colinei este augm <:ntat asemanator anestezicelor locale, blocand canalele io-ni e
§.i 2rslu11Ri! purtatoare de receptor\ acetilcolinergici.Efecrul nu este
cand sunt adm i nistrate medicamente neutral izat de an1icolinesterazice i este oumai partial
care reduc acuvitatea colinesterazei neutra l izat de 4-aminopiridina. Am inogl icozidele
plasmatice(inlilbilori de MAO, ftdocama , descresc eliberarea de acetilcolina i reduc sensibilitatea
procama;erc:y- ---
- postjonctionala la acetilcolina. Neostigmina are Wl efect
Anestezicele inhalalorii cresc pote i de antagonizare redus asupra unu i astfel de
prelul?g durata 'f,Tocu lu i ..neurom uscular bloc. TetracicLinele interfercaza cu calciul, care este
at relaxantel or nedeiiolarizantc. Enfluranu l implicat ineliberarea de acerilcolina. Neostigmina
ae cel-mai putemic efect, apoi isofluranul, nu are nfoi un efect. Lincomicina i clindamicina
unnat dehalotan. Noiiagenti i.nbalatori, blocheaza canalele ionice i deprima
sevofluranul i desn uranul, potenteaza contracrilitatea musculara. Atat
neostigmina, cat i 4-aminopiridina au efect partial de
relaxantele. Aceste efecte depind de
concentraiia i de durata antagonizare a acestui tip de bloc. Trebuie sa ne
administrarii.Efectele sunt mai pronunµtte
larelaxantele cu durata lw1ga deac1iune decat la
Ireamintim ca la pacientii cu rniastenia gravis se poate
cele cu durat.ii scurta deac1iune. La fel, unele
Relaxantele musculare 253
dezvolta paralizia musculara la administrarea de nesterazicelor da anestezistulu i un nejustificat
antibiotice aminoglicozide, lincosamide i sent iment de siguranta. Agentii de antagonizare
polipeptide in afara administrarii de relaxante cresc concentratia de acetilcol i na la nivelu l
musculare. La fel se poateintampla dupa receptorilor colinergici (muscarin ici inicotinici), i
administrarea pentru tratamentu l prin aceasta detennina multe efecte secundare, care
aritmiilor cardiace a proca inamidei,_£_hJ.ni11f! sunt deseori mult mai pronunfate decat efectele
i.Sfil!._ chinidinei. - - -- secundare ale relaxantelor musculare. Nu exista nici
- 1es -c !-'. $_i ojustificare pentru alegerea unui relaxant muscular
iina_ii_b! - e} .<: !i.u _ interfereaza cu "curat'', dar scump i
transm iterea neuromusculara prin apoi antagonizarea efectelor sal e cu un compus
blocarea canalelor ionice deschise purtatoare de "murdar". Aa cw11 este valabil pentru orice
receptori acetilcolinergici. Blocarea prin inhibitoarc medica ment, i compuii cedetermina antagonizarea
ale canalelor de ca lciu (nifedipina, diltiazem) este blocu lui neuromuscular se administreaza numai la
reversibi!a la anticolinesterazice. indica\ie,
torii deJosfodiesteraza (am i nofful tlioa)._. monitori zarea transmiterii neuromuscufare ti.ind, in
potentaz- fe.S:.tlll uj!}*.QUt!i i antagonizeaza prejonctional.
rj(anteie pSl.depolarizante, Mecanismurpare sa fie Sulfatul de magneziu, frecvent utilizat in pre
crererea eliberarilor de acetilcolina pri n inhibarea eclampsie:?i eclampsiepreTli.ngete efectele nedepolari
fosfodiesterazei, care conduce la creterea de AMPc zantelor1ntr-omaniera directdependenta dedoz.a. Inhiba
efectele succinilcolinei.
Ciclosporina, u tilizata pentru prevenirea
rejetului in transplantul de organ, a fost raportata a
prelungi efectele pancuron iumului .
Pacientii cu epilepsie sunt tratari cronic cu
anticonvulsivante. in trecnt a fost descrisa
o rezistent! la relaxantele nedepolarizante (cum ar fi
pancuronium ,
vecuronmm ·metocunna) la pacientii care primesc
- ---""""' ........, - ri v
cronic carbam"'z nina.sau fenitoiniL '• .
-\/\t t1
·A.I
ANTAGONIZAREA BLOCULUJ
NEUROMUSCULAR
Exista practica, pe care o consideram
nejustificatii , de a antagoniza blocul neuromuscular
de rutina daca s-au folosit relaxantemusculare pe
parcursul anesteziei. Astfel de cazuri de
administrare nejustificatii sunt reprezentate de
existenfa la momentul antagonizarii a unui bloc
profund nerevers ibil sau a unui bloc deja
antagooizat complet. Administrarea
anticolinesterazi celor fiira detenninarea in prelabi l
a gradului de bloc este potential periculoasa .Blocul
profund determinat de majoritatea relaxantelor nu
poate fi antagonizat, 1n plus, insai administrarea
anticolinesterazicelor poate produce paralizie.
Administrarea de rutina a anticoli-
254 Anestezie clinicii
Inhibitorii de colinesteraza sunt de asemenea
ut ilizafi clinic pcntru creterea concentratiei de
acetilco lina la pacien i cu miastenia gravis. Penuu
antagonizarea blocului produs de relaxantele
musculare nedepolarizan te sunt utilizate uzual
neostigm.ina i piridostigmina. Cercetiiri clinice
au demonstrat ca ed rofonium, administrat In
doze suficient de mari,este un antagonist sigur, In
specia l pentru rela xantele musculare
nedepolarizante cu durata intermediara de actiune.
Blocul neuromuscu lar iodus de
oeostigrnina
Acu mu larea aceti lcol i nei prin red ucerea
opinia noastra, esentialii.
Mecanismul de actiune al
anticolinesterazicelor
f n prezent, d intre anticolinesterazice, numai
neostigmina ,piridostigmina i edrofonium sunt utilizate
clinicinacest scop. Ele leaga colinesteraza de la nivelul
fantei sinaptice a cailor de transm itere colinergica .
Aceasta conduce la creterea concentratiei de acctilco
lina i sporirea competitiei cu relaxantul muscu
larpentru receptori i at.at muscarinici, cat i nicotinici.
Aceti lcolinesteraza joaca un rol important in
transm i terea neuromuscu lara prin elim inarea
moleculelor de acetilcolina din fanta sinapt ica prin
transformare hidrolitica. Numai 50% din moleculele de
acetilcolina eliberate din tenn inatia nervoasa ating
receptorii postsinaptici, restul sunt hidrolizate. Efectele
anticolinesterazice lor nu se restrang numai la inhibarea
acetilcolinesterazei,ci includ iactiunea prejonctionala
de stimulare a eliberarii de acetilcolina, precum i;i
uncle efecte directe asupra receptorilor postjonctiona
li. in concentrati imari, pot ocluziona canalele ionice
operate de acetilcolina.Toti aceti factori contribuie la
realizarea efecrului de antagonizare a relaxarii.
Neostigmina prezinta cele mai puternice astfel de
efecte adi\ionale, urmata de piridostigmina i
edrofonium . Edrofonium are efecte mai pronuntate
prejonct ionaJ, urmat fiind de neostigmina i
piridostigmina.
Blocul de faza n indus de succinilcolina poate fi
antagonizat prin administrarea de anticolinesterazice
(nu este cazul, dacii epu izarea raspunsului la suita de
4 stimuliiri dupa adrninistrarea de succinilcolina
apare la pacieniii cu deficit de acetilcolinesteraza).
metabol izarii augmenteaza competitia intre acetilcolina
i relaxantul nedepolarizant pentru recepto1ii nicot:inici.
in prezenta unci cantitati mari deacetilcolina, va fi legata
o cantitate mai mica de relaxant. Aceasta sporete
difuziunea nondepolarizantului lnapoi din biofaza
spre sange$i accelereaza amagonizarea blocului.
inprezenta antico linesterazicului, timpul de
remanenFi a l
acetilcolinei se poate prelungi, dupa care ocuparea
repetatii a receptorilor acetilcolinergici duce la
redesch iderea canalelor ionice. Pcnu·u ca marca
majoritate a canalelor ionice sum deschise, apare
un rise crescut de blocare a acestora prin alfi
compu$i (amin ogl icozide). Cantitarea mare de
acecilcolina prezenta poate conduce i la ocuparea
receptorilor acetilcolinergici presinaptici, cu
diminuarea cliberarii de acetilcolina din butonii
terminali la scimularea nervoasa.
Fa rm acologia an ticolinesterazice lor
A fost demonstra t ca dozelc prea mici
de neost igmin c:.n_dyJ . ea::c al i
ciido f
P:.C ! £L9. ;s.igi:iina u.c:_pl_o_ n_ rou- u!_a.
r. Antagonistul trebuie deci sil. fie titrat printr-o
atenta monitorizare a functiei neuromusculare.
Cantitatea de
antagonist ce trebuie administrata depinde de
tipul anestezicului , de tipul relaxantuJui muscular
folosit i de gradul de aotagonizare spontana a
blocului neuromuscular. Daca blocul
neuromuscular este profund, antagonizarea va fi
lunga, indifereot de doza de neostigmina
administrata. in insuficienta renala,
efecteleneostigminei i piridostigminei sunt prelungite.
Edrofonium are eel mai slabefect anticolinesterazic,
urmat de piridost igminii, 1n ti.mp ce neostigmina
este
cea mai potentii .lnstalarea actiunii dupa
administrarea de doze echipotetlfe esfeii'ilii rapiola
edrofonium (1-2 minute), unnat de neostigmina (7-
11 minute) iin final
piridostigmina (15 minute). DW"ata de actiune este
totu;;i mai lunga la piridostigmina, unnatii de
neostigmina i apoi de edrofoniu. Durata de
actiune a antico.lineste razicelor administrate In
doze echipotente este similara clinic, i este de
aproximativ J-2 ore.
In general o doza de 0,06 mg/kg neostigmina pare
sa fie adecvata pen tru a ntagonizarea blocu lu i
neuromuscular.Pentru edrofonium doza este de 1 mg/
kg. Pentru piridostigmi na dozautilizata este de 0,3
mg/ kg. Poten\a anticolinesterazicelor este expri
mata de raportul neostigmina :piridostigmina
:edrofonium = J : 1/5: 1/12. La pacienti i In varsta,
durata efcctului ueostigminei i piridostigminei
este semnifi cativ crescuta, similar cu efectul
majorita\ii relaxantelor nedepolarizante. Totui,
efoctul edrofoniumului nu este prelungit. Aceasta
se coreleaza cu comportamen tul farmacocinetic
diferit la varste inaintace. Trebuie
reaminti t ca anticol inesteraza acti vcaza receptorii
aceticolinergici inmaniera in caremai mul\i re.ceptori se
vor gasi intr-un "starus deschis".Prin urmare,
blocarea canalelor de catre alle medicamente
(cum ar fi antibioticele) esce mult mai probabi
ladaca acestea sunt admi nistrate dupa
antagonizarea blocului cu anticolinesterazice.Este
bine cunoscut ca anticolines terazicele tnsele pot
produce bloc neuromuscular. Acesta apare In
special dupa administrarea repetata de
anticolinesterazice, nu numai cand se real izeaza
o supradozare, ci i la administrarea unor doze
nonnale
pentru antagonizarea unui bloc superificial. Se pare
ca
acest fenomen apare mai frecvent la administrarea
de relaxante nedepolarizante cu acfiune intennediara
l?i scurta, cum ar fi atracurinm i vecuronium. Din
aceste motive, in cazul unui bloc rezidual,
anticolinesterazicele ITebuie administrate numai in
doze reduse i dupa evaluarea gradului de bloc prin
stinmlarea nervului.
Anticolinesterazicele ,cu exceptia
edrofoniumului, nu inh iba numai colinesteraza
adevarata, ci i pseudoco l inesteraza
(colinesteraza pla smati ca). Aadar, dupa
administrarea lor trebuie anticipate efecte mult mai de pi ridostigmi na deciit dupa administrarea de
pronuntate l?i mai prelungite ale succinilcolinei. neo stigmina.
Efectele sunt mai pronuntate dupa administrarea
(convulsii, stimulare respiratorie).ln studii clinice,4-
AP are un efect relativ slab, care la dozele utilizate
Efectele adverse ale
anticolinesteraziceJor
Adm i nistrarea anticol inesterazicelor include ris..£!!!.
declanfuii sis!!"0.!}1J1t.!. oli_ rgic5 n_1!
_"l..Acesta este caracterizat prin trezirc intia_tii.?.
.S.i .yeli11i<:.i.. frecvent hipertcnsiune,
tahicar<!ie, .1.:Mri ,_r_ -ntL .. unnara. La
admi nistrari repetate de anticolineste azice poate
aparea un bloc neuromuscular prin depolaiizarea
trecatoare a reccptorilor i blocarea canalelor in pozi e
deschisii. Anticolinesteraziccle au puternice efecte
muscarinice asupra tractului gastro-intestinal. Cel pu\in
pentru neostigmina s-a demonstrat inciden!a crescutii
a greturi lor i viirsaturilo r In perioada imediat
postoperatorie . La pacien(ii cu hemipl egie, partea
afectata este mai sensibila la antagonizarca blocului
determinat de nedepolarizante decat partea neafectatii.

EfectcJe temperaturii asupra

antagonizarii blocului
Efectcle anticolinesterazicclor nu sunt
intluentate de modificari ale temperaturii. Aceasta
lnseamna ciinu este mult mai dificil de antagonizat
un bloc neuromus cular in timpu l hipoterm iei
decat in condipi de nonnotennie.

Ami nopiridinel e ca agenfi de

antagoniza re a blocului neuromuscular
4- aminopiridi na (4-AP) $i analogii sa i crcsc
el iberarile presinaptice de acetilcolina, care crc$te
competitia cu relaxantele ncdepolarizante pentru
receptorii acetilcol inergici postjonctional. De aceca
ar putea fi utilizate inantagonizarea blocului
neuromus cular. A minopirid inele au o varietate de
efecte fam1acologicc: faciliteaza transmiterea
sinaptieii la nivelul creiemlui $i maduvei spinani, la
nivelul ganglio nilor sistemului vegctativ $i jonc
iunilor neuroefec toare. Chiar el iberarea unor
hormoni (prolactina, calciton ina, parathormon )
este i n tensi ficata de aminopiridine. 4-AP
imbuniitiite te funC1ia neuro musculara in
afectiuni cum ar fi: sindromul Eaton Lambert,
miastenia gravis $i botulism. Pentm ca este o amina
teqiara 4-AP trece bari.era hernato-encefalidi $i
determina efecte l a nivelul sistemului nervos central
 Relaxa1ttele musculare 255
antagonizeaza numai parfial blocul neuromuscular.
Totu$i.• pare a fi capabila sa antagonizeze blocurile
induse de antibiotice. Mai mult, potenfeazii efectele
anticolinesterazicelor. 4-AP este capabilii sa antago
nizeze$i efoctul anestezic al ketaminei.

MONITORIZAREA BLOCULUI
NEUROMUSCULAR
Chiar de la introducerea relaxantelor musculare
in practica clinica a aparut problema predictiei
duratei de aqiune i a grad ului de profunzime a
blocului. Relaxantele rnusculare pot cauza
complicafii severe, ch iar moarte, acestea
realizandu-se in special in contextul Incare pacientul
prezinta opatologie asociata, condie in care trebuie
administrate cu maximum de precautie.Relaxantele
musculare sunt responsabi le de aproximativ 50%
dintre reacti ile adverse din timpu l anesteziei $i
dinperioada postanestezica i mediatii. Cele rnai
comune dintre aceste reaqi i sunt:.prelungirea
paraliziei, hiperpotasem ia, rigid itatea muscu lara,
interactiunilemedicamen toase. In special in cond!
ITTfe prelungirii pill-aliziei pa11i ale sau totale apar
complicati i respiratorii severe. Paralizia reziduala
nu numai ca induce riscu l depresiei respi ratori i,
dar reduce capaci tatea de a CU$i sau ofta $i
transportu l de mucus. Riscu l de dezvolta re a
atelectaziei i infeqi ilor pulmonare este mult mai
marepe un astfel de teren.
Monitorizarea transmiterii neuromu sculare servcte
mai multe scopuri:
·dctcrminarea marimii blocu lui neuromu scular
·determinarea ripului derelaxant administrat
·estimarea necesitati lor de administrare adit:ionala
·miisurarea gradulu i de antagonizare spontana
·eva luarea eficacitatii anticol inesterazicelor
·recunoaterea interactiunilor cu alte
medicamente sau boli
·diagnosticu l diferential al apneei
·instruirea In uzul relaxantelor ial antagonitilor
pe parcursu l specializfuii.

Metode de evaluare a tra nsmiterii

neuromusculare
Transmiterea neuromuscularii poare fi apreciata atiit
subiectiv, prin semne clinice, cat i obiectiv, prin
masurarea raspunsului la stimularea uoui nerv.
256 Anestezie clinica
Posibilitatea de a-i mentine capul ridicat titnQ d tactila a aplatizarii (oboselii) riispunsulu i la stimul
cinci secunde este echivalenta pentru pacient cu rea tetanic are o
securitatea ciiilor aeriene. Acesta pare sa fie ceCmai
sensibil semn clinic care indica o antagonizare
optima a blocului neuromuscular. De asemenea,
strangerea voluntara .si sustinuta a mainii sau
ridicarea antebraJ.Ului sunt teste bilepentru
determinarea gradului de antagonizare.
Totu.si ,aceste teste depind in mare parte de colaborarea
pacientului .si in afara de aceasta nu exista o garantie
absoluta amenfinerii unei r'Piratii eficiente .si a
libertlitii cailor aeriene. Mllsurarea parametrilor venti
latori cum ar fivolumul curent, capacitatea vitala,
ventilatia/minut , forta inspiratorie sunt alte metode
posibi le, dar de asemenea implica colaborarea
pacientului .si sunt dificil de efectuat in sala de
operafie sau camera de trezire.
0 metoda mult mai adecvata, ce nu necesitii
cooperarea pacientu lui, este evaluarea raspunsului la
stimularea nervulu i. 0 astfel de evaluare poate fi
calitativa sau cantitativa. Evaluarea calitativii implica
aprecierea vizuala .si tactila a riispunsului .si nu este
sigura. De.si pare simplu sa se aprecieze riispunsul in
acest fel, ambele metode tind sii subestimeze blocul
neuromu scular.Artrebui utilizate prin urmare mai mult
metodele cantitative.
Este general acceptat ca atunci .cand riispunul.
suita de 4 stimulrui este 0,75 sau mai mare,
exista l> antagonizare adecvata a blocului
neuromuscular.." Atunci riispunsul prin contractie
unica (tip secusii) este
de 90%. In timpul unui bloc neuromuscular foarte
profund, aprecierea tactila sau vizuala este adecvatii,
deoarece nu ex.istii nici un fel de riispuns la stimulare.
La blocuri mai putin profunde, aprecierea raspunsului
la suita de 4 stimulm este adecvata. Totui, la blocuri
i rnai superficiale, aprecierea adecvata a gradului de
depresie a raspunsululu i la stimularea unica sau la suita
de 4 stimulari este imposibila, necesitand o apreciere
obiectivii cantitativa. Evaluarea tactila sau vizualii a
raspunsului la suita de 4 stimuliiri este nesigurii, mai
ales comparativ cu cuantificarea obiectiva. Totu.si,
gre.seli le de interpretare par a fi mai pufin severe
daca utiliziim aprecierea tactila . Aprecierea tacti la
a riispunsului l a stimularea dublaTn rafalii (dule b
t) se poate face cu acuratete mai mare decat cea
obiinutii prin suita de 4 stimulliri, dar ramane
indoielnica in timpul trezirii. Evaluarea vizuata sau
acuratee acceptabila, totui, deoarece este un
stimul dureros, aceasta metodii nu poate fi aplicata
La pacientii care se trezesc, in timpul fazei de
recuperare. in plus, aplicarea frecventa a stimularii
tetanice interfereazii cu blocul neuromuscular
inmuchii stimulati, dar nu .si in ceilalti mu.schi.
Miisurarea cantitativa a blocului neuromus
ulr
utilizeaza electromia,afia , mecanomiogra a
.si accelerografia. In e . ·· miografief se
utilizeaza ca
expresie a gradului de transmisie fie amplitudinea,
fie suprafata ariei de sub curba potentia lului
electric muscular bifazic de actiune, exprimate
cantitativ. Nu exista nici o diferenµi in ceea ce
prive.ste rezultatele,
intre suprafaJa ariei i amplitudine. In cadrul acestei
metode, este util izat un interval de timp limitli
de miisurare, care trebuie meticulos ales .si
trebuie sii depinda de distanta dintre locul
stimularii i eel al culegerii cantitative a
riispunsurilor. 0 alra problemii a electromiografiei
este aceea ca,intimp. existii o tentativii de reducere
cu 20% a raspunsului.
A tat mecanomiografia, Jcat i
acceterografa' j utilizeazii fortadecontrace a
muchiului. Ele miisoara intregul proces de
transmitere, inclusiv contractilitatea musculara, care
este de importantii fiziologica clinica. in cadrul
tuturor celor trei metode, nervul poate fi
stimulat inmoduri diferite, riispunsurile fiind diferite
in functie de modalitatea de stimulare. Deoarece
rnasoarJ parametri diferiti, exista o diferentii in
rezultate intre metodele de evaluare cantitativii in
functie de modul individual de stimulare. Pentru
nedepola rizante, mecanomiograma este mai
aplatiz.ata deciit electro miograma; fenomen invers la
succinilcolina. La utlTrzafea dectromioliafiei, raportul
la su ita de 4 stiruuliiri tinde sii fie cu 10-15% mai
mare decat acela.si raport obtinut prin
mecanomiografie. Aceasta inseamnii cii, utilizand
electromiografia, raportul trebuie sii fie in jur de 0,8
(comparativ cu 0,7 la mecanomiografie)pentru a
tisiguri ca pacientu l este tn siguranta.
Mecanomiografia este critic dependentii de
mentinerea unei prelnciirciiri constante. Este
necesara fix.area bratului i apolicelui. La
accelerografie fixarea nu este necesarii. La
accelerografie, acceleratia miciirii ca rezultat al
contract:iei musculare este masuratii cu un traductor
special. Exista o relatie liniara intre forta de
contractie
i acceleratie. Utilizftnd accelerografia ,
are subestimare pe parcurs1 U- t -
\o
 Relaxantele musculare 257
potentiaJele riscuri legate de aceasta. Rezul tatele
sueraestimarc in timpul recupera rii. Atat electro obtinute cu elecrrozi de suprafatii adecva1i sunt la
·miografia, cat imecanom iografia sunt iilfluente de fel de buoe ca i cele obtinute cu
iemperatu-r-f."""Raspunsul tetanic nu poate fi
evaluat cu
-accelerografia, pentru ca aceasta metoda implica
micarea.

StimuJatoruJ de nerv i electrozii de

stim ulare
Stimulatorul trebuie sa produca stimuli gionof<J¥-icj
cu unda patrata la o aliment.are constant.a cu curent.
Dacii stimulii sunt bifazici ,acfiunea poate ti exploziva
(brutala). Este necesar un curent constant, deoarece
apare variafia in limp a impedantei pielii . Aceasta va
conduce ulteri or la modificarea fortei de stimuJare a
nervului i un raspuns inconsistent. Stimu lul trehuie
s.!.!!.e suprali mina r pentru a garanta recrutarea
n1turor fibrelor musculare. AceastA conditie este
realizata la o cretere de 2,5-3 ori a curentului de
stimulare prag. Xceasta 1mpune ca, in majoritatea
Clrcumsfantefor intensitatea maxima fumizata de
stimulator sa fie de
nim 60 mA, dar preferabil 80-100 mA, la
toate frecventele de stimulare. La majoritatea
pacienfilor, intensitatea necesara pentru 0 stimuJare
supramaximala este de ..La unii pacienfi (obezi, cu
edeme) este necesara ti intensitate mai mare.
Trebuie reamintit ca stimularea supramaximala
tetanica, suita de 4 stimulari
i stimuJarea dubla in rafala sunt dureroase.
Stimulatorul trebuie sa fie capabil sa produca
stinrnlare unica (secusa), suita de 4 stimulari,
stimulare tetanicA la 50 Hz i stimulare dubla in
rafala, aplicata atat o data, cat i repetat la intervale
potrivite. Este un avantaj daca aparatuJ
esteprogramabil,astfel incat, deexemplu,dupa o
contractun1 tetanica sa poata fi determinate automat
faci l itarea posnetanica i numararea posnetanica.
Durata fieciirui stirnul individual trebuie sa fie intre 0,
1- 0,2 msec. Electrodul negativ se plaseaza distal
faia de eel pozitiv.
Stimu li i pot fi administrati pacientu lu i
prin intermediu l unor electrozj de suprafata,
deasupra nervului ce unneaza a ii stimulat. Pentru
transferul stimululu i este importanta impedan1a.
Aceasta este detenninata in principal de contactul
dintre electrod i tegumem. in trecut se util izau
electrozi invazivi sub fonna de ace, cu toate

electrozi ace. Pledam peotru utiliz.area cJinicii de
rutina a electrozilor de suprafata cu gel de argint I
clorurii de argint. Suprafata de contact a electrozilor
nu trebuie sa fie prea larga,pentru ca se poate
produce dispersarea curentului. Daca suprafata este
prea mica, densitatea curentuJui poate fiprea mare,
ceea cepoate cauza leziuni ale te&rumen tului,
nervului sau altor fesuturi .Aceasta se poate
intlimpla i daca utiliziim electrozii aciformi
invazivi.Electrozii sub forma deac prezinta tn plus
un mai mare rise destimulare muscularii dircctil. De
acceo, noi folosim electrozi ECG de IDalta
calitate, de uz
pediatric pentru evaluarea clinica a transm iterii
neuromusculare. Electroz ii trebuie plasali
deasupra nervului care mediaza contracpa
muchiului ce va fi evaluat. La ut1l1zarea
electroz1lor aesuprafita, tegumentul va fi atent
pregatit (barbierit, degresat, indepartarea partia la
a depozitelor comificate) pentru a reduce i a
stabiliza impedanta tegumentarii. La obezi sau la
pacicnlii cu edeme, electrozii invazivi realizeazii
ostimuJare supramaximala mult mai adecvata decat
cei de suprafa{A .
Modalitati de stimulare
258 Anestezi.e clinica
Relaxa ntelc muscu l are descresc raspu n sul
ti
wii!J.
stirnularea Raspunsul incepe sa se atenueze cand
-80_% dintre receptorii acetilcolinergici sunt ocupaµ
Cle - Cand peste 90-95%dintre
receptori sunt ocupati apare blocu l neuromuscular
complet.1n cazul succinil olinei (relaxan t depolarizant)
fenomenele men 1onate se produc la ocuparea a
respectiv 90% dintrc receptori. Aceasta inscamnii ca,
utilizand nedepolarizantele, 70% dintre receptori mai
sum ocupa\i cand riispunsul l a stimularca unica
este complet recuperat Lacrtcrea frecvenfei de
stimulare, numarul receptorilor care sunt inca
ocupati cand raspunsul indica antagonizare
complcta, descrete. Reducerea raspunsului la
stimularea unica . exprimat PfOctmt\l:ildm amplitudin
a e control, exprima gradul b l ocuiui neuromus-
ctllar. Prin-urmare, ina.i nte de admiistrarea-
relaxantu lui, trebuie obfinut r punsul 1?.
pentru a putea cuantifica efectu l. U n raspuns
compl et l a stimularea unica nu garanteaza
recuperarea completa a contracei musculare.
Un numiir mare de tipare de stimulare, cu
parametri specifici, sunt ut ilizate in zilele noastre
pentru monitorizarea transmiterii neuromuscu lare,
cum ar ti:
.c1!!rfli unica (tiri'secusa)/contracfia la suita de
41
Stimu mt"ffarea ubla in rafaJa, stimularea tetanic3.J
Alti paramelri derivati din aceste modalitati de
stimulare sunt: numararea suitei de 4 stimulari,
facili tarea posttetanica , numararea posttetanica .
Tofi stimulii trebuie sa fie adrninistrati la un voltaj
supramaximal i intensitatc constanta a cu rentulu
i. Stimu larca supramaximala asigura contractia
tururor fibrelor muscuJare la fiecare stimulare, ceea
ce conduce la uo riispuns mai consistent Totui, a
fost demonstrat ca, in perioada postoperatorie,
stimularea sub.maximala conduce la raspunsuri
adecvate pen tru aprecierea recuperiirii .
StimuJarea unici tip secusa (si.ngle
twitch) -
Este un stirnul supramaximal cu qgda patrata cu o
duratA de0,1 msec i o frecventa de0,1-0, 15 Hz.
Durata stimulului tip secusa nu trebuie
sa depc30,2 msec, pentru a evita descarcarea
repetitiva a nervului.
Raspunsul la stirnularea urticii este folosit uzual
pcntru dcscrierea comportarnentului fannacodinamical
relaxantului, cum ar ti: potenia (gradul de bloc),
timpul de latcn1a, timpul de instalare a efcctului
,durata clinica totala, recuperarea. La o depresie de
75% n riispunsului incepe sa fie realizata o buna
relaxare muscu l ara, adccvata interventiei
chirurgicale.
Suita de patru stimulari (train-of-four
stimulation)
Aceas1a consta tntr-o succesiune de ITU stimuli
cu o frecvenul de 2 Hh fiecare stimul avand o durata
individualii de O,l msec. Suita se repeta la interval de
I 0-12 secu .
-i;p;;_;zcn1a unui miorelaxant nedepolarizant , o
frecven{a de stimu lare d peste 1,5 Hz produce o
aplatizare a raspunsutui (oboscala) la stimularea
repctata. Accasta estc rezultatul reduceri ielibcrarii de
acetilcolina. Aplatizarea dupa stimularea tetanka sau
suita de 4 stim u l ari este in pri ncipa l u n efect
prejonctional, pe cand suprimarca riispunsului la
stimularea unica este primar un efect postjonctional..
La frecventa de 2 Hz, aplatizarea maxima este atinsa
la eel de-a trule t1mul.
Facilitarea poststimulare, caracteristka pentru
stimuliirile tetanicc, nu se constata in aceastii
situatie.
Din acest motiv a fost aleasa frecvcnµi de 2 Hz
pentru suita de 4 stimulari, intervalul dintre stimulii
individuali din suita de 4 stimuliiri fiind important.
Trebuie utilizat acelai interval i'ntre stirnula.ri,
de..Q,4 secunde.
Raportul lntre amplitudinea primului i celui de al
pa trulea nispuns se de umete raportul suitei de 4, /
stimuliiri (TOF ratio)J'"Pentru raportu l su itei de 4
stimulari nu este oecesara o valoare bazala de control.
1
Raspunsu l la suita de 4 stimulari se considera a fi cea
mai adecvatA metoda de evaluare clinicli a blocului
neuromuscular. Exista o relae de dependenta intre
raponu l suitei de 4 st imuliiri i gradul deprimarii
contrac{iei musculare dupa stimularea unicli.
Aceasta se vizualizeaza mai bine cand unul sau mai
multe dintre cele patru raspunsuri dispar, exprimate
de numlirarea suitei de 4 stimulari Disparitia celui
de-al patmlca, al trei lea, al doilea riispuns este In
relatie cu reducecea la
60-70%,
stimularea70-80%
unica. Un$i rapott
80-90% a raspunsului
al suitei la
de 4 stimulari
de 0,7Jh 1
adductorului policelui in timpul recuperarii corespunde
Ciipaclt11ii pacientului de a -i mentine
ochffaescn.a
scoate limba i astrange mana, majoritatea pacien\i
lor putan<l sii-$• sustrna caput nd 1cat 5 secunde.
Este prezelrrcfe asemenea un raspuns sustinut la
stt mularea tetanica (50 Hz timp de cinci secunde)
la nivelul adductorului pol icelui. Aceasta are
importana cand raspunsu rile evocate sun t cuan t i
ficate pri n mecanorni ogra tie. Daca cuantificarea
se realizeaza cu electromiogratie cste necesar un
raport al suitei de 4 stimulari de 0,9 la nivelul
adductorului pol icelui. Rclatia dintrc riis la
suita de 4 stimulari $i gradul de deprimare a
raspunsu lui la stimularea unica depindc de tipul
anestezicu lui administrat. Oboseala, in special in
perioada de instalare a blocului , depinde de tipul de
relaxant utilizat, fiind mai pronun(atii la
tubocurarina i atracurium decat la vecuron ium $i
pancuronium. Aplatizarea (obosea la) este mutt mai
evidenta in timpul disparitiei decat In timpul instalarii
blocului.
Stimularea dL·:>ta in rafala
Jn cazul stimu larii dublein rafala sunt aplicate
doua pusee a cate trei stimuli cu o frecventa de 50
Hz la wi interval de 0,75 secunde. Rezulta douii
contracrii de durata scurtii, care sunt egale ca
putere la pacien i neparalizati. Pentm relaxantele
nedepolarizante, eel de al doilea riispuos este mai
slab decat primul. Este o
 Relaxalltele musculare 259
unitate de masura mult mai adecvata dedit suita de legatura cu relaxantul $i creterea comractilita\ii
patru stimulari. Este mult mai dureroasa decilt musculare.
aceasta, prin urmare nu va firecornandata pe durata Numararea posttetanica nu trebuie sii fie aplicata
revenirii in camera de trezire. Intervalul 1ntre doua mai mult deciit ojata la fiecare 5-6 minute, pentru ca
stimuli'iri duble
in rafola trebuie sa fie de eel putin 12 secunde.
---·--
Stimularea tetanica, potentarea
(facilita rea) posttetanica i
numararea post.teta nica
Ciind este administrata o succesiune de stimuli
supralimina li timp de 5 sccundc, cu o frccvcnta de
50 Hz, raspunsul individual se va suma intr-o
contractie
·nltisc su stinutii, cu dur@Eala cu a
intervalului de timp In care sunt apl icati stimulii.
-· La o STim ufare ·cu-Ofrecvenra de peste 5 Hz
sepoate
obscrva deja o asemenea fuziune a riispunsurilor
individuale, cu alte cuvinte o tetanizare. Cand sunt
administrate relaxante musculare nedepolarizante,
amplitudinea maxima a contractiei tetanice nu este
men\inuta i aparc aplatizarca (oboseala). Frccventa
de stimulare de peste 50 Hz poate genera o
aplatizare spontana a raspunsurilor, chiar in abseora
relaxantului muscular.
Daca imediat dupa cele cinci sccunde de
stirnulare tetanica se aplica o singura stimulare de
1.Hz,seobservi\
o potenfare a raspunsului pentru 90- l 9. secu
(fl.feflitarea ·posttetanica ).}Aceasta este rezultatul
mbbilizarii $i eliberarii crescute de acetilcolina. Cu
cat
blocul neuromuscular este mai profund, cu atiit este
mai putin probabil sa se observe im astfel de riispuns
posttetanic; prin um1are, apari\ia lui este o indicatie
pcntru superficializarca blocului. Superftciali zarea
blocu lui sc coreleaza i cu oumarul de raspuosuri
faciJ itate prin stimulareunica observatc dupa o
stimu!are tctan ica ( numararea postteta11ic ii) / Alte
caracteristici ale facilitarii posttetanice sunt o
reducere a aplatizarii raspunsurilor la suita de 4
stimuli $i la stimularca dubla in rafala, o reduccre a
perioadei de latentii intre debutul potential ulu i
muscular de actiunc i creterca tensiunii musculare.
Mecanismul facil itarii posttetanice i a numarari i
posttetanice este o cretere in eliberarea de
acetilcolina, cu eliberarea reccptorilor postsinaptici din
stimularea tetanica va gri'ib i antagonizarea efectului de cru\are respiratorie a relaxantelor nedepo
blocului la niveluJ muchilor stimulati. larizante. , Respiratia nu este Inca afectata in
Facilitarea posttetanica estc un fenomen momentul in care muchii miiinii sunt complet
presinapticAi deci depinde de relaxantul paralizati. Poteof a
a<lministrat. Spre exemplu, vecuron ium are
efecte presinaptice mai reduse decat atracuri
um, de aceea aplatizarca pc parcursul instalarii
bloculuj estemai putin marcata.
0 alta metoda de monitorizarc aprofunzimii
bJocului este stimu larea mu$chiul ui orbicular
a l ochiulu i. Aceasta metoda este totui mai
pi11111 sensibila dedit numararea posttetan ica.
Numararea posttetanica,adici'i interval ul de timp
pentru rcapari!ia raspunsurilor la stimularea
unica dupa ostimulare tetanica, depinde de
tipul de relaxant utilizat. Dei durata de
actiune a rel axantului muscular dcpinde de tipu
l de anestezic administrat, nu cxista nici un cfect
asupra timpului de latenta In numararea
posttetanidL
Existii o rela\ie lntre raspunsul ce apare la
variate tipare de stimulare i numarnl receptorilor
acetilco linergici ocupafi de relaxantul
nedepolarizant (Tabelul 13.5). To i nervii
superficial i pot ti uti l izati pentru stimulare, dar
raspunsu l muchilor inervati de acetia nu poate
fi corelat nici cu relaxarca chirw·gicala, nici cu
functia respiratorie. luarea bloculu i neuro
muscular, cea mai adecvata este stimularea
ne.i:vull!i_
ubital sau median in apropierea lncheieturii mii
.:.. Ace$ti nervi nu numai ca sunt1n celemai multe
cazuri uor accesi bili , dar exista o buoii
corelatie intre raspunsul muscular la stimularea
lor i capacitatea pacientului de a respira spontan.
Deoarece in rnajoritatea timpului anestezistu
l are acces In special la capul pacientu lui, s-a
utilizat pentm cvaluarea clinica a blocului
neuromuscu lar stimularea muchilor faciali.
Aceti mu chi sunt mutt rnai rezistenti la
relaxante decat adductoru l policelui, prin
urmare poate aparea o subestimare a relaxiirii
muchilor respiratori. _In acela$i sens, s-a
demonstrat ca mudiii faciali s-au recuperat
complet inainrea adductorulu i policelui i a
muchilor respi ratori. Aceasta conduce la
subestimarea blocului neuromuscular. Alte sedii
de evaluare sunt la nivelu l nervului peronier i a
nervului tibial posterior.
De mult tirnp este recunoscuta existen\a
260 Anestezie clinicii.
Tabelul 13.S Relatia tntre riispunsul la stimulare iocuparca receptori lor

Reccptori R.iispunsul lip Raponul umurnl Aplat1zarea (oboseala)

ocupa1i(%) secu.sa (%) TOF TOF (Ctanicii dupa fret:ven1

0 100 4 Nu exislii
30 100 4 200 l lz
so 100 4 I 00 II
75 99 0,75-1 4 50 117.
80 95 0.7-0.75 4 Aplatizare mn1 accentuat5
80-90 0,6--0,7 4 Aplali2are m31 ncccntuQl1i
25 0 3 30 Hz
90 20 0 2
95 10 0 I
95·100 0 0 0

pancuroni.umului asupra diafragmului estejumatate din favorabilc pent ru lari ngoscopie i intuba1ic
sunt cea exercitata asupra adductorului policelui. Mucbii asigurate ciind numararea sui tci de 4 estc
egala cu unu. intercostali i abdominal i au sensibilitate mai mare la Ridicarea capului incepe sa se poata

I
realiza la un raport pancuronium decat diafragmul. Acest fapt poate explica al suitci de 4 mai mare de 0,4;
la un rapo11de pcste 0,75 buna corelatie care exista intre relaxarea chjrun: icaia pacienru l deschidc och i
i, scoate limba, n.1ete. La un Cl§a cum este vazura de chirurgi. si relaxarea adduc- raport de peste 0,8
sau mai mult, capacitarea vitala i
torului oolicelui. Sepoate concluziona de asemenea ca for\3
inspiratorie sunt nonnale.Antagonizarea JuL monitorizarea adductorului policelui este 0
metoda neuromuscular prin administrarea <le anticolinesterazice
valabila, caregaranteazii atat relaxarea chirurgicala, cat nu trebme mceputa inainte de a se obiine un raspuns
•
i recuperarea adecvata a mucbilor respiratori. Pentru [a stunularca unica. - --- --
o relaxare adecvat:a intimpul chirurgiei b f!lin.1£, t_!! -Prin-urrn7rC," -nditii chirurgicale opt-irrie existii
1· suficienta de obicei o reducere de 80% o contractiei la un riispuns l a stimulare unica_i0tte5"'
12'.Sll"odcet d- stimularea unica la nivelul adductorului policelui sau control sau un num!lr al suitei
de 4 egal cu do.i sau unu.•. prezenta a unu sau doua rliSpunsuri la m11niirarea Elli f n aceste conditii,
antagonizarca blocului este Tntot-
supresie mai mare este inutila i poate pune deauna garantata.
anestezistul intr-o pozitie dificila 'in cazul in care A fosr dcmonstrat ca hipotemlia afecteaza contrac
antagonizarea blocului se impune tn mod nCCI§teptat. adductorului policelui, de accea trebu ic luata in
Pe musculatura patologica, raspunsul este variabi l, i considerare atunci cand se monitorizeaza blocul
de aceea ariile afectate trebuie evitate pentru monito- neuromuscular. n absenta relaxantelor mscular.fo1a
rizarea transm iterii neuromuscu lare.
de contracjie se reduce cu mai muliJ%pc fi c!:
G-
Atunci cand, dupa administrarea rela xantulu i descadere a temper<lturii centrale. Tn plus, in
hiporennie neuromuscular, raspunsul adductorulu i pol icelui la c-0mpor1arnentul fam1acocmetic i/sau
farmacodinamic stimularea un i.<?._3 descrej2.:J Qdi n !19f•l}gl, existi\ al rel axantelor se modifica.
Accasta conduce la uprofun- circumstante adecvate pentrularingoscopie i intubat}e darea i prelungi rea
duratei blocului neuromuscular . endotraheala. Musculatura abdominala este adecvat
Adminisrrarea in circui t i'nchis a relaxantelor
reJaxata pentru intervenpa chirurgicala abdominata
cand raspunsul reprezinta mai putin de 25% din eel
decontrol. 0 ridicare i sustinere adecvata a
c<ipului exista cand raspunsul este peste 90% din
eel de control. Relax.area adccvata a peretilor
abdominali existli cand la numiirarea suitei de 4 apar
mai putin de trei raspu nsuri. Conditii
muscula re uti lizeaza monitorizarea transm isici
neuromuscuJarc in scopul mentinerii unui anumit
nivel al relaxarii. intr-o astfel de situaie trebuie
'inleles ca o scadere a temperaturii In zona
monitorizaul intluentea71i raspunsul, de aceea
temperaLUra bra!ului t rebuie mentinuta peste
320c.
 14. Medicatia sistemului nervos vegetativ

Leonard Azamfirei

Sistemu l nerves vegetati v (SNV), denum it inclusiv la n ivelu l gan glion ilor simpat ici. De
$i sistem nerves autonom datorita automatismu asemenea acetilcolina med iaza transmisia intre fibra
lui pe carecele rnai multe dintre structurile simpatica preganglionara i meduJosuprarenala .
inervate iiposed asigura func1ionarea reflexa, La nivelu l efectorului periferic, receptorii pentru
involuntara a funcriilor vegetative (circu latie, acetilcolina sunt de tip muscarinic i medjaza
respira1ie, Lermoreglare, metabolism , secretii transmisia parasimpatica, dar $i transmisia prin fibre
endocrine etc.). postgangl io nare sirnpatice, care inerveaza glandele
Din punct de vedere morfologic, SNV este sudoripare i unele vase sanguine.
fonnat din aferen\e vegetative, centri oervO$i La ni vclul fibrelor sirnpatice postgangli onare,
vcgetati vi $i cai efereute vegetative. transmiterea nervoasa este mediata de t.!
In functie deefectele activitatii centrilor vegetativi, 2,radrenalina. Adrenalina sc gase$te tn cantitate
sistemul nervos vegetativ seimparte in sistemul nesemnificat iva la ina{iilor nervoase, fiind
nervos parasimpatic $i sistemuJ nervos simpatic eliberata in
(vezi Cap. 2). circulatie ca un hormon din medulosuprarenala
Efecru l fiziologic al stimularii simpa Lice $i lmpreuna cu noradrenalina. Actiunea
parasimpatice este rezultatul interactiunii carecolaminelor este mediata dereceptori specifici de
neurorrans· miratonilui cu recept0rii tip er. i (receptori adrenergici), cu subtipuri
specifici.Nerotransmitatoru l sistemului nervos specifice (Tabelul 14.2). Stimularea receptorilor
parasimpatic este acetilcolina care aconeaza pre $i adrenergici de pe suprafata membranei celulare
postgangliona r asurilor nicotinici $i determina activarea intracelu\ara a 3$3 nu1nitului
muscarinici (Tabelul J 4.1). sistem al celui de al doilea mesager care are l a baza
forma rea i n tracel u lara a adenozi n
Tabel 14.1Distributia receptorilor muscari11ici i nicotinici monofosfatului ciclic (AMPc).
Exista trei grope principale de medicamente cu
efectc asupra SNV: cu actiune asupra sistemulu i
Tipul de receptor Localizare
p Muscarinic parasimparic, cu actiune asupra sistemului simpatic $F
· sinapse par.1simpatice Muchi netezi cu aciune asupra ganglionilor vegetativi. In cadrul
Miocard
Glan<le endocrine fieciireia dintre aceste grupe. In functie de sensu l
- sinapse simpotice (Glande sudoripnre aqiun ii, agon isti:i sau antagonists se d isti ng:
( Creier simpatom imctice i simpatolitice , parasimpato·
m imetice si parasi rn pa tico l itice, nicot i n ice
si
Nicotinic Ganglioni vegctntivi
simparici $i parasimpatici
Sinapse neuro-efcctoarc
 somntice {placa ganglioplegice.
neuromusculnrd) Sinapscle colincrgice din SNC

SIMPATOMIM.ETICELE
La nivelul sinapselor intemeurona le receptori Simpatomimeticele includ catecolamine le
i pent111 acetilcolina sunt de tip nicotinic $i se narurale (endogene), catecolaminele sintetice $i
gasesc non carecolaminele sintetice cu actiune indirectii si
clirecta. (Tabelu l 14.3)
264 A nestezieclinica
Tabel 14.2 Clasificarea receptorilor adrenergici in functie de localizare $i de raspunsul efector

Rcceptorul adrencrgic Localiurc

Ae1iunc

eceptorii pos1sinaptici care regleazll Vasoconstric1ie..

- U
onusul musculaturii netede
(l- 1 rt.eriolare (circulatia sisteniic!
pulmonarll)
ris Dilata1je
ord Crc$ten:a contractilitlitii

a-2 Rcceptorii presinaptici care inhibA. Vasodilatatie

[ eliberarea de noradrenalinil din

t
musculatura ne1edl!
f}-1 Cord Cfeilcrea contrac1iei atrialc
$i vcntncu larc
Nodul sinoatrial Cre$1en:a fre<:vco .ei cardia.cc
Conducerca atrio-ventricula rl TC$1crca vitezei de cooduccre
Rinichi Elibcrarea de reninl

-- t
P-2 Musculatura netedli a ancriolelor Vasodilata
(sistemice $i pulmon are)
Bronhii Bronhodilatatie
Cord Cresterca frccventei
i
a contractil it1Jii

Structura i farmacocioetlca nivelul carbonului 3 i 4 al catecolaminei. Adrenalina

simpatom imeticelor are structurachimicii optima pentru aproduce atat efecte
Toate simpatomimeticele sunt derivate din 13- a. cat i p. Orice modificare a structurii chimice a
feniletilaminii . Prezenta unei grupllri hidroxil inadrenalinei va duce la obtinerea unui compus mai putin
pozitia 3 i 4 a nucleutui benzenic (dihidroxibenzen) activ asupra receptorilor adrenergici a i p.. Astfel,
al P-feniletilaminei (Fig.14.1) descmneaza, generic eliminarea gruparii hidroxiJ din pozitia 4 crete
categoria de substante numita catecol, iar medica- selectivitatea a-1 a substantei (cazul fenilefrinei), iar
mentele din aceasta familie se numesc catecolamine. existenta gruparilor hidroxil in pozitiile 3 i 5 confera
Non-catecolaminele sintetice includ structurile P- activitate agonista exclusiv J!i.
feniletilamioice, fiW gruparea hidroxil in pozitiile 3 •
i 4 a nucleului benzenic. l
Catecolaminele au o liposolubilitate limitati. Din
acest mot 1v, nu tree bariera hemato-encefatica inrr-o
Activitatea maxima areceptorilor a i j3- adrenergici asemenea maswi incat sa stunuleze sistemul
oeryos
depinde deci de prezenta acestor grupari hidroxil la central.
(' ---

00 -
1
00 --
-"o...
 .<.11.11-- - CATECOL ----<•.<.11.11-- -AMINE--••

Fig.14.l Structura chimica a simpatomimeticelor.

Medica{ia sistemului nervos vegetativ
Simparomirneticele iexercitiiefectele
farmacologice prin activarea directii sau indirectii a
receptorilor adrenergici (ex. $i 13) sau dopaminergici
(Tabelul 14.3). Receptorii adrenergici sunt membri ai
familiei..r. eceptori!or guanin-proteina . S-a identificat
codificarea genetica a 9subtipuri distincte dereceptori
adrenergici (Fig.14.2). Caracterul unui medicament
dea fiagonist selectiv sau antagonist se bazeaza pe
aceste structuri genetice.
265
in general, receptorii guanin-proteina sunt
proteine localizate in membraoa celu lara, cuplate
prin intermedi ul guaninei la efectorii membranari .
Efectorul este de obicei o enzima (adenilciclaza sau
fosfolipaza C) sau un canal ionic din membrana
celalara.In cazul catecolaminelor care stimuleaza beta
receptorii este stimulata adenilciclaza cu producere
de AMPc· Acesta va activa proteinkinazele, cu
fosfo rilarea substratu l u i $i cre$terea
influxului

Tabel 14.3 Clasificarea simpatomimeticelor i mecanismul !or de actiune

Efect a Efect ll-1 Efcct ll-2 Mecanism de actiune

Catecolaml.oe naturale
Adrenalina ? +. <±:!" _, Direct
+,_£:;
Noradrenalina +++ ++ 0 Direct
Dopamina + Direct

Catecolamine sintetice
lwproterenol 0 ++ +++ Direct
Dobutamina 0 0 Direct
Dopexamina ++ Direct

Non-cateco lamlne
si.ntetice
Efedrina

Mefentermina
8 ++ +
+ +
+
Indirect, uneori direct

Indirect
Amfetamina ++ + + Indirect
Metaraminol ++ + +

c;:>
Indirect, direct
Fenilefrioa c::O Direel
Metoxamina 0 Direct

(0, fara efect; +, crtere minima; ++, cretere moderatl'l; +++, cretere marcatii)

ADRENOCEPTORII

lal Il
lp
a1 a2 I
 ll fiI P2

alA
l
alB a C a2A a B a2C aw
Flg.14.2 Clasifiearea adrenoceptorilor.
266 A11estezie c/iJJ ica
intracelular de ioni de calciu. Se iotensifica astfel
contractia fibrei miocardice (efect 131) (Fig.14.3).
Di mpotri vii, activarea receptorilor 132 reflecta
hiperpol arizarea membranei celulare §i diminuarea
influxului ioni lor de calciu care are ca efect
relaxarea rnuscu latu r ii vasculare §i bron ice.
Stimu larea receptorilor al crte. de asemenea.
influxul de calciu ininteriorul celulei.
inscbimb,stimularea receptorilor a2 inhiba acti
vitatea adenilciclazei.
la si mpat omimeticele cu aciiune indirecra este
redus de medicamente le care scad activitalea
sirnpatica la nivelul SNC.
Simpatom imeticcle cu aqiune directa activeaza
direct receptori i adrenergici, iar raspuosul nu este
al terat de denervare sau de depleia in neuro
transmifator i.
Catecolaminele sum rapid inacti vate de catre
m onoa m inox idaza (MAO) i a cecol-0-met
il-

Noradrenalina Adrenalina H Acetilcolina

l
istamina

Membrana extema
Receptori
s
I A
R
c
Proteina G I ,Gp I 0
1_10 L
E

<,- M
A

C =adenilciclaza Lci Membrana intema

I
...... V.
ATP •lilli AMPc
Flg.14.3 Activarea celui de-al 2-lea mesagcr. Rolul reccptorilor guanin-protcinli.

Densitatea i distributia anacomica a rcceptorilor transferaza (COMT). Mctabolif ii metila!i inactivi

adrenergici a i este importantii in anumite situa\ii
patologice i influenieaza raspunsul fannacologic dat
de simpatornimetice. Administra rea prelun i ta a
agonistulu i va duce la sC'aaerea ens1t µ1
receptorilor oeta-adreaerg1c 1 din membrana
celulara ("down-
r on"). -=.
·
Simpatomimeticele cu actiw1e indirecta suot
non-
catecolam ine sintetice care act iveaza receprorii
ad renergici prin determ i na rea el ibera rii de
noradrenalina din term i natiile n rvoi§.e simp
tic
rezulta\i sum conjugat i cu acidul glucuronic i apar
Tn u rina sub forma de acid 3-metoxi-4-hidroxi
mandelic , metanefrina (derivatii din adrenalina) i
nonnetanefrina (derivata din noradrenalinii). In
pofida importanfei degradarii enzimatice a
catecolaminelor,
act iunile bio logice ale acestor substante dispar
.12.? ng 1onare. Denervarea sau depletia
neurotransmirator ilor (dupa doze repetatede efcdrina)
erodeaza raspunsul farmacologic nomrnl determinat
de aceste medicamente. Raspunsu l tensiuni i arteriale
indeosebi prin recaptarea lor la nivelu l te1minatiilor
nervoase simpatice pos1gangl ionare. lnhibia
acestui mccanism de recaptareproduce o potentare
aefectelor adrenalinei. Eficienta acestui mecanism
de recaptare in completarea meca bol izarii se
evidentia za pri n decelarea unei cantitati m inime
de catecolam i ne nemodificate in urina.
Concentratiile plusmatice ale dobutaminei si ale
adrenalinei nu sunt alterate de
 Medica/ia sistemuluinervos vegetativ 267
pasaju l puJmonar al acestora, pe cand noradrena lina Prin stimularea receptori t<@in piele,
§i dopamina sunt indepiirtate intr-o mare masura prin mucoase i teritoriul vascu l ar hepato-renal se
acest pasaj. produce vasoconstnctie intensii (fluxul sanguin
Non-catecolaminele sintetice, neavand gruparea renal este sernnificativ diminuat chiar iin absenfa
3-hidroxil, nu sunt afectate de COMT i astfel modificarilor de presiune arterialii).
metabolismul lor depinde de MAO. BolnavU tratati Activarea receptorilor etennina relaxarea
cu inhibitori MAO pot avea un raspuns exagerat musculaturii netede din caile aeriene, mai accentuata
cand Ii se administreaza non-catecolamine sintetice. ciind actioneaza pe un muchi aflat in stare de
Administrarea per oralii. a catecolaminelor nu este contractie.
efectiva, acest fapt reflectiind metabolizarea !or de
Efectele metabol ice mediate prin stimular<@e
catre enzimele din mucoasa gastro-intestinalii i din
manifesta prin stimularea glicogenolizei hepatice
ficat, inainte de a ajunge in circulatia sistemica. Din
(activarea fosforilazelor hepatice) i a Ii olizei tisu
acest motiv adrenalina se administreaza subcutan sau
lare (activarea triglicerid-lipazelor). Prin stimular e
intravenos, iar dopamina, dobutamina i noradrenalina
inhibii eliberarea de insulinii (aceasta este cauza
numai intravenos. Absenta uneia sau a celor 2 grupari
htperglicemiei d in perioada perioperatorie). Prin
.hidroxiI , caracteristica non-catecolaminelor
stimulare 132 este favorizat transfeni l potasiu lui In
sintetice creeyte absorbtia orala a acestor
sin1patomimetice. celule
(hipopotasem1e) ca urmare a activarii pompelor Na-K
dependente din musculatura scheletica.
otu Catecolaminele oaturale La nivel ocular, adrenalina produce midriazii prin
l
1. Ad renali na (Epinefrina) ..:,.' . contraqia musculaturii radia le a irisului.
Coagu larea Adrenalina este o catecolaihina endogenii care este acceleratii prin activarea factorului
V.
aqioneaza atiit pe receptorii ct ipe ceifiind£rl
r
Adrenalina produce scaderea ratei de absorbtie a
mai puternic activator al receptorilor a-adrenergici
terapeut ice parenterale, efectul predominant estc pe (de anestez icelor 1oc_ pre I ungind astfel durata

se utilizeazii in um1atoarele circums-

2-10 ori ma i putemic decat noradrenalina). La doze anesteziei i sciiziind riscul toxic1tatii sistemice.
Adrenalina
receptorii 11.,_ tante: resuscitareacardiorespiratorje.cresterea contrac-
Prin s'frniulare/B;) reste presi unea arterialii tilitatilmiocardice, tratamentul reactii lor alergice
grave sistemicii, frecvenVcard iaca si de..bitul cardiac. si ca aditiv la solutule anestezice locale
Cre$terea presiunii arteriale diastolice este modestll,_ Efectul clinic este conditional dedoza. Dozcle mici
fapt care reflectii vasodilatatia 1n IDU$cl1ii scheletici de adrenalina (1-2 µg/min i.v.) stimuleazii.ln principal
determinatii de activarea receptorilor 132 (distributia receptorii din vase l e periferice. Stimularea
preferentiala a debitului cardiac spre mu$chii scheletici). receptorilor(!!Jipare la doze mai mari (4 µg.lmin i.v.), in
Presiunea arteriala medie nu se modifica. semnificativ, timp ccdozele t4 arte mari ( l0-20 µg.lmin i.v.)stimuleaza
fiind putin probabil ca.baroreceptori i activati sa produca receptorii fa si be predorninand stimularea recep-
bradicardie reflexa. Frecven\a cardiaca creste in urma torilor alfa din patul vascular periferic, inclusiv din
accelerarii depolarizarii spontane din faza a 4-a. fapt circulatia renalli.
care cre te probabi l i tatea dec l ansarii aritm ii lor Prin stimulare directa si indirecta (eliberarea de
cardiace. reninii), adrena lina are un utern ic efe so-
FfiixuJ sanguin coronarian este crescut chiar daca constrictor rena . e aceea este frecvent asociata cu
presiunea din ao1ta nu creste. Aceasta se datoreaza in -\>"dozele renale" de dopaminii in vederea
preyenirii parte prel ungirii diastolei ey i In parte d i latafiei ischemiei renale.
coronariene ca raspuns la adenozina eliberata de 4 Adrenalina poate fi administrata i pc cale
inhalato
miocitele cardiace sub actiunea adrenalinei. Totu§i, in in scop bronhodilatator . Astfel, se utilizeazii
 special la bolnavii cu afeqiuni coronariene adrenal ina nebulizarea cu 02 a adrenalinei L%0 (!II OOQ) sau
aunui poate cre§te nevoia de oxigen peste cre§terea aportului amestec cu solutie salina (se dilueaza I
ml adrenalina
de02 miocardic. J %0 In 3 mL solufie salina). Seadministreaza 1-3
inha-
268 Anestezie clinica baroreceptorilor scade frecven[a
cardiaca. 1n doze mari, noradrenalina reduce nu
latii i se repeta la 5 min daca este xul
necesar.Frecventa administrarilor variaza de la 2 sangu in rena l i hepatic $i predispune la acidozA
la 6 ore. metaboltca. Pentru a ameliora efectele renale,
4 Adrenalina se poate aplica i local, pe se poate asocia dopamina in doze mici.
suprafa1a mucoaselor, pentru a scadea sange;;;rea Noradren alinase utilizeaza in terapia st1irilor de
intraoperatorie. De asemenea, pentru prelungirea $OC. in special ocul seetic, pentru combate rea
duratei anesteziei rezistentei vasculare scazute caracteristica acestui
.....-. peridurale sau locale, se asociaza anestezicului
tip de $OC.. Poate fiutilizatii $i pentm a contracara
local in proportic de 1/200.000 sau 1/ 100.000
efectul medicaci vasodilacatoare.
(O,I mg adrenalina I%0 dil uata cu 20 sau
10 mlanestezic local). Utilizarea adrenaJinei
impreunii cu digitala sau cu anestez:icele volati
le poa te produce aritm ii. De asemenea.
trebuie utilizata cu precautie la bolnavi i cu boli

_
cardiovasculare, HTA, diabet sau hipertiro idism,
precum $i la cei care primesc antidepresive
triciclice sau bretilium. Este contraindicata
asocierea cu anestezicele locale care urmeaza
a fiadministrate la
\ velUl organelor cu circulatie terminal a:
. degete,penis,
,. ureche.
Noradrenalina (Norepinefrina)
Noradrenalina esteo catecolamina narurala
eliberat1i din termina1iile nervoase simpatice post-
ganglionare , cu efect vasoconstrictor eriforic
putemic atat arterial , cat i venos (actiun a
adren ica . Acioneaza aproape exclusiv pe
receptorii alfa-adrenergici, dar este mai putin
potenta pe receptorii alfa comparaci v cu
adrenal " ste $i un stimulator inotropic al
cordului (actiunddrenergica), dar intr-o
miisura mai mica decat adrenalina sau
izoproterenolul. Nu stimuleazA receptodj 132
adrenergici din bronh ii i din vasele periferice.
Prin cterea rezistenµ:i vasculare sistemice,
scade intoarcerea venoasa i produce creterea
tensiw1ii arteriaJe, at§t sistoJ ica, cat j diastol ici\,
CfC$tC flux:ul coronarian. Debitu!cardiac riimane
nemodi ficat sau chiar se red uce, din cauza
vasoconstrict iei s1stemice, dar de obicei cre$te
la bolnavii hipotensivi pana la un nivel optim.
De asemenea, prin creterea activitiiJii reflexe a
 vasodilata'iirren-afa i mezenterica. Aceasta acune
este utilizata indeosebi In tratamentul insuficientei
Adm inistrarea simultana cu anestezice cardiace persistente asociata cu oreducere reversibila
volatile $i bretiliurn. precum $i adrninisrrarea la a contrac tilita\ii miocardice sau cu un raspuns
bolnavii cu hipoxie sau hipercapnie severii deficitar la diureticc ca urmare a vasoconstrictie i
(crete rezistenta vasculara pu lmonara) arteriale renale. Vasodi- \ lata1iadopaminergjca este
predispune la aritmi i cardiace. Efectul antagonizata de feootiazine (clorpromazinli) $i de
noradrena l i nci este potentat de inhibitorii butirofenone (haloperidol). Doza ' de 3- 10
MAO, antidepresivele triciclice, guanetidina si µg/kg/min stimuleaza receptoriQ.j).
ocitocice.
Dopamma
"U"opamina este o catecolaminii naturala,
precursorul metabolic imediat al noradrenalinei,
care are actiune
asupra receptor ilor q. si ggpamiper2ici
precu m si ac\iune r,,e, f . pri n a rea
de noradrenali na d jn depozjte. Greturile i
varsaturile duse de dopamina retlectii stimularea
receptorilor dopaminergici de tip 2. Plamarui
neutralizeaza 20% din
doz:a clinica a dopaminei.

I
Oopamina este singura catecolamina
capabila sa creasca simullan contracti Iitatea
miocardului , f.!!:2cu1 sangl1in renal,rata filtrarii
glomerularesj debitul urioar. Cre$terea excreti ei
de Na reflecta inhibarea de catre dopamina a
secretiei de aldosteron. De asemenea , h ipergl
icemia care apa re in cursul admin istrar i i
dopaminei este determinata deefectul inhibitor
asupra secrepei de insulina pe care ii are
dopamina.
Dopamina cdebjh1!cauiiac prin
stimularea receptorilor i prin favorizarea
eliberari i de adrenalina. Acest efect poate
predispune la aritmii cardiace, dar este ma i
pu t i n arit mogena decat adrenalina. Cre$terii
debitului cardiac i se asociaza $i creterea
frecventei cardiace, a presiunii arteriale §i a
?ezistentei vasculare periferice.
Aaministrarea i.v. a dopaminei interfereaza cu
riispunsul ventilator la hipoxemie, ceea ce
reflect3 rolul dopaminei de inhibitor al
oeurotransmitatorilor la , nivelul corpilor
carotidieni. Acest efect duce la deprimarea
respiratiei (a . o
Efectele dopaminei sunt dependente de
doza. La doze reduse (Q.,5-l µg/kg/min) sunt
stimulati
receptorii aA B ceea ce va
duce la
 Medicafi a sistenmlui 11ervos vegetativ 269
ceea ce va duce l a cre$terea contract i lirarii m.iocardice I. i produce relaxarea musculaturii netede bron$ice.
Este i a debitul u i card iac. Stimularea cardiacii este f de 2-3 ori mai putemi cil decat adrenalina In
stimularea detem1inata i de eliberarea de noradrenalina endogena receptorilor B.
ce apare la o dozA de 5 µ&'kg/min. La dozele mari de 10- ' Aceste efecte detennina creterea
debitului cardiac, 20 µg/kg/min sunt stimula{i atat receprori@:a1 $i cei a presiunii arteriale sistolice,
® dar $i scaderea presiunii situape in care nu mai apare beneficiu l asupra
diastolice.Reflexelebaroreceptoare compensatori i nu
c1rcu l a1iei rena l e apara nd totodatii tahicard ia, sunt efcctive laadroinis1rarea de izoprenalinii,deoarece
vasoconstrictia periferica $i cre$terea potentialului presiunea arteriala medie nu crete.
aritmogen. in toate situatiile,raspunsul bolnavilor este Efectul destimulare 31 este sernnificativ mai
putemic variabil $i dozajul lrebuie individual izat. decal eel determinat de stimularea 62, de$i efectul 32
Dopamina este frecvent utilizata in tratamenrul este mai putemic decat eel detem1inat de dobutamina.
$ocului §i al stfuilor crirjcecu fenomene de vasod ih1t afie, Efectul al fa este nesemnificativ. Efectele inotrop
$i ca in cazu l sepsisuluLEste utilizatii, de asemenea, cronotrop pozitive detenninii cre§terea consumului
de penrru Pi:2tecpa rin ichilor §i favorizarea diurezei, in oxigen al miocard11!11i, in conditiile in care
scaderea ocul cardiogen , tral_lmatic si hi povolemic (dupa tensiunii arteriale diastolice reduce tluxul
sanguin
u mplere volem ica) unde asocierea excesiva a / co r ooaria n la cor onarien L in consecinta,
este
simpalomimeticeloqi a efoctului simpatic fiziologicpot contraindicatii In ischemia miocardi ca.
lndicatiile altera functia renal a. Asocierea cu dobutamjna ip $OCul • izoprenal inei in practi ca cliica
sunt restranse l cardiogen (uneori §i cu vasodrlatatoare. de tipul tratmetul ronhspasmlu1,
cre§terea frecven1e1 nitroprusiatului}este mai eficienlli deciit: administrarea card1ace m blocul
atnoventncula r com.elet (pace-maker
· - d · ·
u n1 ca a opam1 ne 1. 0e asemenea, chimic), precum- si pen.tro sc. aderea .rez_istentei
.
asoc1 erea cu vascu..lare
dob utamma ·- · d " - 1a b . ·· t h ' d.. pulmonare dupa ch1rurg1a cardiaca la bolnavu cu
este in o1nav11 cu a 1car ru1 h . . - - ·d" ·
· 1pertensmne pu
1 monara0. a1ra in 1cape este
1cata
preexistcnte sau cu tendinte la aritm ii ventri culare. m;;ntinerea cordului imediat dupa transplant prin efecrul
Datorita timpulu i de lnjumallifire foarte scazut -
cronotrop pozitiv.
(sub
2 min), dopamina se administreazfi in perfuzie
continua
. n vcne cu calibru mare (extravaz.area poate determina Dobutamina
necroze tisulare). Administrarea concomitentii de Dobutamina este un analo intetic al dopaminei
fenito oate detennina convulsii, hipotensiune severii care are efecte predom i nan B Ea exista i'ntr-un i
bra icardie. Asocierea de anestezice volatile crete amesrec racem ic, ambele fo avand proprietati
riscul arinniilorcardiacc. farmacologice. Astfel, enantiomerul L stimuleaza
receptori i adrenergici a1 , iar enan tiomerul D
Catecolami nele sintetice muscularurii neteeiedin peretele vaselor de la nivelul
Trei catecolamine sintetice sunt utilizate In muschilor si de la nivelul tractului d jgest jy Se
pracrica clinica: izoprenalina, dobutamina produce astfel un efectl_notrop i cronotrop poziti v i
,dopexamina. o cre$tere a ratei de descarcare la nivel depace-maker
cardiac. De asernenea, izoprenalina scade rezi§tenta
lzoprena lina (/sop1•oterenol)
yasculadi sistemica si pu lmonarii, crete fluxul
lzoprenalina este o catecolaminli sintetica asemana
sanguin cerebral $i renal
toarc structural adrenalinei, dar care ac\ioneaza
aproape exclusiv asupra reccptorilor@) @de la
nivelul cordului,amusculaturii netede bronsice, a
stimuleaza receptorii adrenergici P 1 i B2•
Efectu@
vasodila tator al dobuta m inei redom inli
de
efecrul I vasoconstrictor. Totui. in situatia
blocarii prealabile a receptorilor f3-adrenergici
se manifeslli efectele o:, agoniste ale
dobutaminei cu creterea TA
tara creterea debitul ui card iac. Comparand-o cu
izoprenalina, dobutamina areun efect mai intens
inolr2f> decat cro n otrop. Efectul 132 este rnai
putin evident
decat la izoprenalinii, iar efectul a1 este mai
pu\in evident decal in cazul norndrenalinei. Spre
deosebire
de dopam ina, nu determ inli eliberarea de nora
drenal inli endogenii $i n u actioneaza pe
receptori i aopaminergici.
Do6utamina produce creterea bjtulyi card
jac dependenta de doza administrata i scaderea
presiunii .
 270 A nestezie clinicii
de umplere ventricularii, Iara o cre;;tere marcatii a masurii DA2. Dopexamma potenteaza aqiunea
siunii arteriale i a frecventei ca0iace. Rezistenta noradrena linei
vascu lara s1stem1ca scade moderat Prin cre$terea endogene prin inbibarea recapti.rii acesteia la nivelu
utomatismului nodului sinusal §i_ a conductibili l termina\iile nervoase.
tiilli prTn nod u l atri oven tricu lar, la bolnavii cu
fibrilatie
atriala poate aparea o tahicardie exces1vli.
· Dobutamina este uti lizata in insuficienta cardio
circulatorie )!i in infarctul miocarciic acut cnoJplicat
cu ebit card iac scazut. In cazurile de hipotensiune
arceriala severa poate fi ineficientii din cauza ef(!
{;telor
a1 presoare modeste. Utilizarea In ischemia
miocardica
este relativ sigura, 1ntruciit se pare ca nu mare)!te
aria
de infarctizare $i nu produce aritmii.Tahicardia nu
apare deobicei l a dozele desub 20 µglkg/min, dar
poate aparea in insuficientele cardio-circulatorii
severe. in aceste situatii, coasumu l receptorilor
13-adrenergici pol!te diminua efecruJ dobutaminei.
Neafect.and depozitele de noradrenalina , dobutamina
poate fi utila $i in starile
\ care evolueaza cu depletie catecolaminicii.
De)!i nu afecteaza direct vascularizat ia renala,prin
ameliorarea statusului cardiovascular dobutamina
cre$le debitul urinar !?i excretia de sodiu.
- Dobutamina este indicat in situatiile in care este
necesara cre$terea contractilitatii cardiace, in special
daca frecventa cardiaca $i rezistenta vasculara
sistemicii sunt crescute. Se administreaza in perfuzie
continua, In doza titratii care variaza de la 0,5 la
30µg/ kg/min (uzuaJ: 2,5-10 µglkg/min).
Administrarea preluagitii creeazii tolerantii la
efectele saJe hemodinamice, de obicei dupa w de
administrare, toleranta care poate fi dimiauatii prin
cre!?terea dozei.
La doze mari pot aparea aritmii $i
hipertensiune arteria!a. Este contraind icata in
stenoza subaortica hieertrofica idiopatica.
Asociere cu nitroprusiatu l crete debitu ! cardiac
$i scade presiunea capilara pulmonara .
Dopexami11a
Dopexamina este o catecolaminii sintetica, analog
al dopaminei, care este un putemic agonis cu efect
negl ijabil pe receptorii 131 $L lipsa oriciiru1 efect pe
receptori i a. Dopexamina stimuleaza de asemenea !?
i receptorii dopaminergici DA 1 $i in ro'artemica
 Efectele cardiace ale dopexaminei sunt mediate prin
trei mecanisme: stimularea directa a receptor i
lor adrenergici f3.k potentarea la n ivelu l
receptori l r adrenergici 131,a noradrenalinei
eli berati! nervo,s,prin mh ibarea captarii ei ,
st imul area i ndirecta B, prin intennediul raspunsu
lui reflex barorece tor de scadere a tensiunii arteria
e. ca erea rezistentei vasculare sistemice produsa
de dopexamina este predominant
med iata prin stimularea receptorilor adrenergici 132 !?i
intr-un grad mai redus intervine de asemenea stimularea
receptori tor vasculari dopaminergici.
Injectarea de dopexamina intr-o doza de-g:-8µg!
kli) min la vo]unlarl SanatO$i produce 0 CTC$tere
pro portionala cu doza a frecventei cardiace,
debitului cardiac $i a presiunii pulsului, cu
modificiiri minime atepresiunij arteriale medii. La
pacientii cu insuficien(ii cardiaca medie sau severa,
dopexamina determina reducerea proportional cu doza
a rezistentei vasculare sistemice $i pulmonare $i a
presiunilor de umplere cardiacii. Frecventa cardiacii,
debituJ cardiac, volumul bataie $i rata dezvoltai-ii
tensiunii miocardice cresc intr-o mlisura legata de
dozii. La doze piina la 2µg/kg/ min seobserva
modificari minime ale tensiuni i arteriale medii (>
endogeni'i), care stimuleaza receptorii adrenergic@i
{])Este rezistent l a metabolizarea de catre MAO i
COMT, ceea ce ii prelungeste durata de actiune.
Administrarea.i.v.·de efedrina detennina .
£resterea presiunii arteriale sistolice si diastolice (mai
mult cea sistolidi decat cea diastolica), cresterea
debitului cardiac si a .fluxului sanguin la niyelul
muschilor scbeletici, precurn si sci'iderea fluxului
sanguin renal si cerebral. Meca11isrnul pri nci pa l
al efectelor card iovascu lare este ere terea
contracti ita ii miocardice prin activarea ece torilo
in prezenta
{ B-b ocante or, e ecte e cardiovasculare ale efedrinei
• se modifica prin predominanta celor de tip ·0a doua
doza de efedrina produce un raspuns presional mai
putin intens decat prima doza (tahifilaxie) determinat
de blocarea persistenti'i a receptorilor adrenergici $i de
depletia noradrenalinei din stocuri.
Vasoconstrict ia este, de cele mai multe ori
contrabalansata de catre vasodilatatia mediati'i B2, ceea
ce face ca rezistenta vasculara sa fie putin influentati'i;
Sensibili tatea miocardului creste, ceea ce predispune
la aritmii. Totodata, efedrina produce pronhodilatatie,
10%). Sciideri mai importante se constatii la doze
peste4µg/kg/min .
Dopexamina mare$le fluxul sanguin hepatic $i
renal la pacientii cu insuficiena cardiaca. Aceasta
se produce fara modificari semnificative
aleperfuziei la nivelul membrelor inferioare, ceea
ce sugereaza redistributia preferenfialii a sangelui
la n ivelul circulatiei viscera!e. Efectele renale ale
dopexaminei sunt complexe.1n modelele canine
dopexamina reduce rezistenia vasculara renala $i
mare$te fluxul sanguin renal in mod selectiv.
Aceasta este media.ta de
stimularea recept.orilor DA 1 doar cu o treime din
poteni:a dopam inei, darse produce de asemenea $i prin
stimularea receptori lor J31 adrenergici. La nivel
tubular dopexamina activeazii eliminarea apei $i
electrol i\ilor
prin stimularea DA 1• Doza uzualii admin istratii in
perfuzie continua variazii intre 0,25-1 µg/kg/min. Se
utilizeaza in tratamentul insuficien\ei cardiace $i a
starilor cu debit cardiac scazut.
Non-catecolaminele sintetice
edrina":J_
fednna este o non-catecolamina sintetica cu
acf iune directa si indirecta (eliberare de noradrenalinii
cresterea tonusului sfincterelor (retentie urinarii) i
stimu lare cerebra l i'i (nu la fel d e intensa ca i
amfetamina). Principala indicatie a utilizarii efedrinei
este restabi lirea TA in cazul sciiderii tensionale produ e
de simpaticoliza (in anestezia regionala sau dupli
supradozaj de anestezice inhalatorii saui.v.). Pentru ca
nu are efecte de reducere a fluxului sanguin uterin.
efedrina este utilizata in combaterea hipotensiunii
arteriale la parturiente. Se administreaza In doza de 5-
Medica/ia sistemului nervos vegetativ 271 Determina cre$terea tensiunii arteriale sistolice si
diastoljce, dar $i bradicardie reflexa foarte
lndeosebi in al 3-lea trimestru al sarcinii, nefiind pronuntata, o data cu crterea tensiunii arteriale (se
recomandata la gravide. adm i n tstreaza atropina). Vasoconstrictia
Se administreaza i.v. sau i.m. in doza de 15-45 mg coronariana este neutralizata, in mare miisuri'i, de
(0,4 mg/kg) sau :in perfuzie continua, 0,2-5 mg/min cre$terea presiunii arteriale diastolice i a
(4- 100 µg/kg/min) in hipotens"iunile prelui1gite metabolismuiui cardiac, care vor stimula vasodilataia
(ocul cardiogen din lnfarctul miocardic acut). coronariana. Actiunea sa indirecta este diminuata
@etara'l>tinolul] prezenta tratamentului cronic cu rezerpina.
Metaraminolul este o non-catecolamina sinteticii Este indicat In tratamentu l hipotensiunii
care actioneaza direct $i indirect, sti:muJaod receptorii arteriale, atunci cand terapia lichidiana, pozi
!zsa
i adrenergici. Este preluat de tem1inatiile tionarea pacientului $i alte masuri corective
fibrelor simpatice postganglionare unde ia locul specifice (de exemplu, utilizarea inotropelor in
noradrenalinei, actionand ca un neurotransmitator. $OCul cardiogen) sunt ineficiente sau
Asupra aparatul ui card io-vascular produce contraindicate. Administrarea de 1,5-5 mg
vasoconstrictie perifericii mai intensii $i ostimulare mai metaraminol i.v. produce o crestere sustinuta a
redusa a activitiitii miocardice decat efedrina. tensiunii arteriale sistolice $i diastolice produsa
aproape exclusiv prin vasoconstriqie
20 mg ( 100-200 µg/kg) i.v. sau 25-50 mg i.m. Se poate . periferica. Vasoconstrictia reduce fluxul sanguin
renal
u ti liza i pe cale oraHi pen tru efectele sale · i cerebral. . f.: )
bronhodilatatoare de tip f32,in doze de 25-50 mg/3-4 lFenilefrinaj 1'ie.J)W ,-rJ·V.Q
ore. De asemenea are efect decongestionant, fiind Fenilefrina este o non-catecolamina sintetica care
utilizata pentru tratamenrol corize1. stimuleaza In principal receptori" ex- drener ici prin
LMefentermi11a7 actiune directa. Doza necesara pen stimulare a.1 este
Mefentennina este o non-catecolam.ina sintetica cu mult mai mica decat cea necesara stimuli'irii
actiune directii si iodirecta, care stimuleaza receptorii receptorilor
adrenergici Are actiuni asemanatoare efedrinei °'2· Actiunea indirecta de eliberare de noradrenalinii
determinand cresterea contractilitatii miocardire si a este neglijabilii. Actitinea pe 13-receptori este prezenta
debitului cardiac, ceea ce se va manifesta clinic prin doar laconcentratii foarte mari.
cre$terea presiunii arteriale, a frecventei cardiace i a Administrarea i.v. rapida produce vasoconstrictie
debitului cardiac si prin creterea rezistentei vas periferica dependenta de doza $i crterea presiunii
culare periferice. Creste fluxul vascular cerebral si arteriale. Prin stimularea sinusului carotidian se
stimu leaza SNC. Creste contra ctiile u ter ius:. produce bradicardie reflexa (mediata rin barorece
tori i sea erea e 1tu m cardiac. Nu are efecte
cerebrate
272 Anestezi,e clinica poate administra i i.m. sau s.c. in doze de 2-5 mg.
Intahiariunii seadministreaza doze mari de pana laJ.
i produce un anumit grad de bronhodilatarie , dar tarn mg i .v. Este utilii, de ascmenea, in asociere cu
valoareclinica. anestezicele locale, pentru prelungi rea blocului
Fenilefrina este u rilizata in tratamenllll hipo subarahn oidian.
tensiunii arteriale prio simpaticoliza ca i efedrioa, dar @etoxaminq l
nu are aceleai indicaiii asupra parturientelor . 0 Metoxamina este o non-catecolamina sintetica,
alta indicatie este tratamentul tah iarirm i ilor similarii fenilefrinei, care stimuleaza selectiv receptorii
supra ventriculare datorita efectelor vagale adrenergicL La doze mari poate avea i efecte Jt;.
reflexe.Aplicata topic, fenilefrina este sfimulatoare. Produce cre§terea prelungita a presiun1i
decongestionant nazal i produce arteriale sistolice si diastol ice, ca raspuns la
..,
:isonStricpa periferica.-Acfiunea sa prelungita este
Se administreaza i.v. in bolus de 40-100 g sau decerminata de faptul ca nu es\e jnacti vata de COMT
in perfu:rie continua p:;;ind de la 10-20 µg/min. Se §i nu este metabolizata deMAO. Nu are efecte directe
asupra cordului i poate produce bradicardie
reflexa secundara efectului bipertensiv.Scade debitul
cardiac la bolnavii cu insuficientii cardiaca prin
creterea postsarcinii. Nu are efect vasoconstrictor
asupra arterelor coronare i pulmonare.
Se administreaza i.m. sau s.c., in doze de 5-15
mg (pentrn efect prelun git) sau i.v. Jent 1-5 mg,
r;,zta
doza care se poate dupa 15 min.
fJ rqp!f!_ine&/
Amfetaminele, cu variantele sale: dextroamfe-tainina
imetamfetamina sunt non-catecolamine sintetice cu
mecanism de acune predominant indirecl, care produc
efecte cardiovasculare asemanatoare efedrinei dar,
din cauza stimulllrii semnificativea SNC,, nu au
aplicabilitate clinicii pentru terapia vasoactiva.
Agoniti ad renergici a2 selectivi
lOonidina""]J
Clonidina. un compus imidazolic, este
prototipul agonistului a2 adrenergjc.
Ciontdma este un antihipertensiv cu actiune
r
0
centrala care stimulea71i electiv reccptorii al
inJ1ibitori de la nivelu l SNC, detenniniind scf\derea
impulsuri lor sistemului nervos simpatic de la nivel
central ciitre periferie. ln unna acestui efcct se
produce scaderea presiunii arteriale, a frecventei
card 1ace i a debitului cardiac. Premedicatia cu
clonidina stabilizeaza riispunsul he'iUodln i stimuli:
laringoscoeie, imubapa oro-lraheala, incizia pielii prin
lnhibarea eliberiirii de catecolarnine de la nivel central
iperiferic (concentratia plasmatica a
catecolaminelor sea.de la 50%) §i scade neccsarul
de agenti anestezici inhalatori (pana l!,50%}.
Clonidina produce sedare, amciolizll i reduce
necesarul de opioide §i hipnotice. Administratii
peridural sau subarahnoid ian, clonidina produce
analgezie, prin activarea receptori lor
postsinaptici din substanta gelati noasa, urmata
de in 1 area eli berari i d e neurotransmitiit ori
(substani.a P). AdaugatA la soluiia de anestezic
loca l, clonidina prelunge te du rata anesteziei
subarahn1;1idiene. Clonidina i.v. cue:aza frisonul
prin inhibarea centrilor terrnoregliirii.
-ciOnidina se utilizeaza in tratamentu l
hiperten siunii arteriale esentiale, i'n diagnosticul
feocromocitomului (scade concentraria plasmatica
a catecolaminelor numai
la pacienfii nonnali),inatcnuarea simptomelor produse •
de intreruperca administrarii de opioide la consumatori i
croruc1, inanalgezia neuraxiala (nu deprima ventilatia),
inpremedica ie i intim ul anesteziei.
e adrn i nislreazii eer oral 0,1- J ,5 mghi sau
subl ingua l 0,2-0,4 mg/zi. ln spatiul peridural sau
subarahnoidian se administreaza 150-450 µg(I00-150
mg subarahnoidian i 200-300 µg pentru administrarea
peridurala).
!ntreruperea brusca a tratamentului antihipertensiv
cu clonidinii duce la o hipertensiun e de rebound, care
poate fi controlatii prin reintroducerea clonidinei
sau prin utilizarea unui vasodi latator.
l!lexmedetomidi11i..
Dexmedetomidina este un agonidrenergic
mull mai selectiv i mai specific decat\nfuidina, cu o
afinitate fata de receptorii de ri mai mare. Daca
in cazul clonidinei raportul activ1tatu fii fat.a de n 1 este
de 220: I, in cazul dexmedetomidinei raportu l crete la
1.620:1.
Ourata de acf iuoe a dexmedetomidinei este mai
scurta comparativ cu clonidina.
Asemanator clonidinei, pretratamentul cu dexmedc
tomidina atenueaza rlispunsurile hemodi namice la

Medicafi a sistemului nervos vegetativ 273

intubarea traheala, reduce concentra\ia plasmaticii a Agonitii 132 selectivi producrelaxarea
catecolarninelor intimpul anesteziei, reduce musculaturii netede din perctele bronhiilor $l a
uterului , tarn a avea efecte semnificative asupra
necesaruJ perioperator de anestezice inhalatorii i receptorilor Bi de la nivelul
opioide i miirte probabilitatea hipotensiunii
cordului.
.Dexmed etomidina reduce MAC-ul pentru
anestezicele volatile la animale cu > 90%, 'Albutero/11/
comparativ cu aproximativ >50% pentru clonidina . buterolul este un agonist B7 selectiv care
tn pofida efectului de sedare si analgezie legat de prodl!9e_!elaxarea musculaturu netede din peretele
doza al acestui medicament, se produce doar o bronhiilor i a uterului_Prin stimularea adenil-ciclazei. j
deprimare U$Oara a ventilatieL anator clonidinei, La unu pacienti determina insa i tahicardie i HTA. ,
dexmedetomidina a fost incriminat! ca fiind Este ut ilizat in prevenirea i tratamentul bron
eficienta in reducerea efectulut de delirium hospa smului la bolnavii anesteziati (un sistem de
postanestezic $i cardiostimulator al ketaminei. inhalare poate fi montat pe ramura inspiratorie a
circuitului anesiezic).
Agoni ti adrenergici 02 selectivi Ca aerosol se administreaza pana la 2 inhalatii la
fie.care 4 ore. Pentru nebulizare se prepara o solutie
A$a cum am mentionat mai sus, izoprenalina de 2,5 mg/2,5 ml soluf ie sali na la fiecare 6-8 ore.
este utilizata i'n tnitamenrul bronhospasmu lui pentn1 De asemenea, sc poate administra per oral sub
eFectele sale 132 stimulatoare, dar efectele adverse forma de
detenninate siro£._sau tablete. , .. f)
de act i v i tatea 61 l im iteaza util izarea acesteia.
Oezvoltarea agoni$tilor B2 selectivi permite utilizarea / Terb11tali.JJIJ J ''(j.'
Terbutal ina este un agomst B2 se1ectiv
acestui efect de$i selectivitatea 132 este relativa $i
sintetic utilizat pentru tratamentul bronhospasmulu i
poate in bolile pulmonare obstructive acute si cronice
fi pierduta la doze mari. De asemenea, prezenta
ipentru a inhiba
receptorilor 132 la aivelul aodului sinoatrial pot
contracpile uterine inpre-travaliu. Eaproduce relaxarea
detennina tahicardie. Structura acestor substante a
musculaturii netede a uterului i a bronhiilor, dar i o
fost rnodificata pentru a incetini metaboli smul lor,
vasodilatatie la nivelul musculaturii scbeletice.
a le prelungi efectul terapeutic $ia fiefective pe
Prin stimular@_la ozemari, terbutalina
caleorata. Adaugarea unor radicali ramificati Ja
detcnnina cre$terea frecven]ei cardiace, a_con
gruparea amino a
tractilitatii miocardulu i i a presiunii arteriale.
catecolaminelor le crete 132 selectivitatca, le scade Actiunea sa potenteaza efectul vasopresoarelor, iar .
afinitatea pentru receptorii-a. i le protejeazii de 13-blocantele
activitatea metabolicaa COMT (Tabel 14.4).
. neutralizeaza efectele terbutalinei. Perfuzia continua la
Aceste medicamente sunt administrate prcfereo
e detennina i tahicardie matemli,
ial prin aerosoli (inhalator) atatpentru o instalare
rapida a
efectulul, cat i pentru a minimaliza nivelul sistemic al nar,hip<>glicemie, h2goota,c;em je sjhjpoilicemie
I
mcdicamentului i efectele sale adverse. Cu toate 1neonatala .
acestea, utilizarea cronica a agonitilor 132 selectivi In scop bronhodila tator, se administreaz
crete hiperreactivitatea cailor aeriene. (singuru l agonist B2 care sepoate administra s.c.)
Tabel 14.4 Fannacologia comparatll a agonistilor 13 ·doza care se poale repeta la 15-30 min, dar flea a
selectivi i£:5 mg in 4 ore;sub foana de inhalatii (2respirafii
2
 Selectivitatea 6 separate de 60 sec, la 4-6 ore) sau per oral, 25-5 mg.
7 Durata de ac1iune (ore)
Pentru inhibarea na§terii premature,..se adminis
Mctaprotercnol +++ 3.4 t reaza in perfuzie continua I 0-80 µg/min (titrat),
Terbutnlina
Albutcrol
lsoctarina ++
CJ
2.3
menrinandu-se doza minima efecriva timp de 4 ore.
lRitodrina )
Ri1odrina ++++ Ritodrina este un 62 agonist adrenergic care crete
Bitollerol ++++ 5 nivelul AMPc in musculatura neteda
++, stimufore mirtima; +++, stimulare modera1n ; ++++, uterina.Relaxarea utenna estedeternuoatii dealterarea
stimu lare marcatA bilantului calciului celular. Are $i <;_fecte
BL(tahicardie, HTA) i produce
274 Anestezie clinica vasclor,bronhiilor,ureterulu i, contractia stincterelor de
la nivelul tractului digestiv $i al celui genilo-urinar,
supraindrcare hidrica prin creterea reteniei de Na $i precum i inhibarea eliberarii insulinei pancrcn t icc.
apa. Edemul pul monar poate fi insa secundar $i Principalclc cfecte adverse ale o:
tahicardie i excesive $i este favorizat de blocantelor sunt !l!potensiu nea arterials, tahicardia
adminjstrarea concomitentA de corticosteroizi. reflexa, constipatia, d!.disconfortul abdominaJ $i
Seurilizeaza pencru OE_nrea travahulw premacur in ti:ilOui=arile scxuale.
administrare in perfuzie continu!, 0,05-0,.3 mglrnin Mecanismcle de actiune a accstor substante au la
(titrat. crescand cu cate 0,05 mg l a fiecare I0 min baza capacitatea accstora dease)ega reversibi l
pana la obtiflerea efecrului dorit sau doza totala de (fentola mina, prazosinul,yohimbina) sau irc(yersjbjl
3,5 mg/min). Adminjstrarea i.v.se asociazA uneori cu (fenoxiben zamina) de receptorii a.-adrenergici.
cr terea nivelului plasmatic de glucoza, acizi gi. Aceasta lega tura se poate reahza intr-un mod
insulina $i cu scaderea potasiului. Traverscalli bariera oeselectiv la nivelu l
placentara, iar concentratia crescutli a insulinei poate
determina
hipoglicemie neonatalli.
l Metqproterenal l
·Metaproterenolu l este rnai putin !32 sel ectiv
decat albuterolul sau terbuta l ina. Se administreaza
pri n
inhalatii,nebulizarc sau pc cale orala.

SIMPATOLITICELE
(blocantele/antagoni UJ adrenergicl)
Antagonitii receptorilor ex i B-adrenergiciprevin
i nteracti u nea neurotransm i ta tori Ior endogeni
(noradrenalina) sau a simpatomimeticelor cu
receptorii adrenergici corespunzlitori, fapt care duce
la scaderea activitiitii sistemului nervos simpatic.

Antagoni tii receptorilor alfa

adrenergici
Antagoni$tii a-adrenergici previn efectul catecola
minelor i a simpatomimeticelor asupra cordului $i
con trabalanseazli efectelc stimulatorii ale adrenalinei i
altar simpaticomimeticc asupra rcccptorilor alfa
adrenergici. Stimul area a-receptori l or detem1ina
contractia muscu laturii netede de la ni vclul
 mg (0,J -0,2 mg! kg), arunci cand un simpnlomimeric
a fost administrat accidental exrravascular.
receptorilor o:1 postsinaptici sau cx2 presioaptici £;enoxibenuz minQ)
(fentolamina, fenoxibenzamina) sau selectiv, la nivelul enoxibenzamina este un blocant o:-adrenergic cu
a.1 receprori lor (subtipurile a, b,c) (prazosinul) sau act:iune inhibitoare irevcrsibi la, util lla'r pe cale
<Xi orala pentru tratamentul cronic al HTA la
receptorilor (subti)urile a, b, c, d] (yobimbina). bolnavii cu
{Fentolamina _ '°{{
Fencolamina este un -·blocant pur. de scurta
durata. care inhiba competitiv receptorii cx 1 si a2•
in urma bloclirii receptorilor e produce
vasodilata e
arteria l a i veooa sa i scadcrca presarci n i i i a
postsarcinii. Receptorii nt localizati indeosebi la
nivelul conexului cerebra a mliduvei, iar blocarea
lor detennina timularea eliberlirii de
noradrenalina $i
cre$terea activitatii simpatice. Existli receptori <Xi $i
la nivelul sistemului ncrvos penferic, dar rolul
acestora
nu este bine definit.
Blocarea receptorilor cx 1 detcrm ina lipsa r
.ispunsului la vasoprcsoare. Vasopresoarele care sti
muleazii atat receptorii a,cat i B interac\ioneazli cu
blocantii al $i
se comport.a in func\ie de intensitatea fiecarui tip de
stirnu lare. Adrenal ina, de cxcmplu, in doze mici
stimuJeaza mai mull receptorii B decit o:. Cand
este utilizata pentru trat:amentul bolnavilor care
primesc a blocante, hipotensiunea poate fi data
de efectul
vasodilatator produs de stimularca predominant 132
a adrenalinei.
Ladoz.ele uzuale predomina efectul vasodilataf9 r al
fentolaminei, ceea ce determinA scliderea presiunii
Tuerlate · mascbeazA efectul inotropic.
Rezistenta vasculara pulmonarli $i presiunea din
artera pulmonara sunt scazute. Fluxul sanguin
cerebral nu se modifica. Fentolamina cste utilizatli
in scop de diagnostic al feocromocitomului, precum i
in scopterapeutic, in criza hiperteosiva produsa de
acesta. In acest scop se
administreazA i.v.sau i.m. 2,5-5 mg (0,05-0, Imp/kB)
sau in perfuzie cofifi'nua,
µg/kg/min).
61- 1 mg/min (I0-20
In cazu l opcrat ici pentru feocromocitom, se
adrninistreazii S mg i.v. sau i.m. cu 1-2 ore inaintea
operatiei, iar intraoperator, 5 mg i.v., dad\ este
necesar controlul HTA.De ascmcnea, fentolaminn se
utilizeaza pentru infiltratii locale in doze de 5- 10
 Medicapa sistemului 11ervos vegetativ 275
feocromocitom. Durata medie deacune este de 24 ore, Tabelul 14.5 Caracteristicile comparative ale blocanfilor 6-
adrenergici
intilnindu-se metaboliti activi i dupA 48 ore de la
adrninistrare.
{Prazosin111 / -JJJrJ Clrdio- Activitatca Activit.atea Potenta
Prazosinul este un a tagonist inah selecli'::J selccti- simp:uomi- stabiliza- (Proprano-
care vi1atca meticii toare de lol•I )
determin1\ vasodilatape arteriala si venoasli.1. inrrinseca mcmbrana
prcsarcina li postsarcina cBidiaca. Este indicat in
tratamcntu l cronical HTA la bolnavii cu
feocromocitom, neavand efectul tahicardizant reflex
c;::>
Propranolol 0 0

-
0 Nadolol 0 0 2-4
caracteristic altor a-blocante. Efectul prazosinului Pindolol 0 6
ininsuficien\a cardiaca este llm1tat de dezvoltarea Metoprolol 0 I
tahifi laxiei dupi! cAtcva Iuni de administrare. Atenolol I
Acebutolol .!:: + 0,3
(rerazosinul ] Esmolol d) 0 0
Ierazosinul este un anatgonist sclcctiv care Sotalol 0 0 0 0.3
detemiinA, ca i prazosinul , vasodilata1ie artenalii Timolol 0 0 6
si venoas11 i scade resarcina i ostsarcina Oxprenol ol 0 C9 O,S-1
cardiaca. irnptomatologiaobstruct iei la nivelul vezicii Betaxolol G 4

urinare in adcnom de prostatiicste amelioratade

blocarea a1 care Anumite J3-blocante au i o actiune stimulatoare
dete1mina relaxarea muscu laturii netede, i'ndeosebi la B adrenergica moderata, ceea ce poate
nivelul colului vezicii urinare. Este utilizat pentru contrabalansa bradicardia ce apare la unii bolnavi.
tratamentul HTA i in hipertrofia benigna de prostata. Aceasta activitate paJlial agonista senum tc
{ )'o/iimbit1a activitatesimpatomimetica imrinseca .
Prin blocarea receptorilotB".J se prod uce i
Yohimbina esteun '!lblocant reversibil al
bronhoconstricpe, ceea ce va d'eferfuina creterea
recepto rilor adrencrgici ,utrnzaftn tratamentul
-rezistentei in caile aeriene, indeosebi la botnavii cu boli
impotcntei. pam ,. reactive ale cuilor aeriene (astm, broll§ita).
A n tagonitii receptorilor beta- Antagoni tii B-rcceptorilor adrenergici se clasilica
adrenergici 4 in: antagoniti neselectivi i amagoniti i pe
in general , antagoni tii receptorilor 13-adreuergici reccplori i 1 sau B2•
au o structura asemanatoare agonitilor, au o mare Pe bnza prezentei sau absentei activitiitii intrinseci,
afinitale pentru receptori, dar ou au activitate intrinseca exista nntagoniti cu activitate simpatomim etica
(sau este foarte redusa) i astfel inhibii competitiY-\,intrinseca, care determina depresie miocardica dircctA
efectul catecolaminelor narurale (antagonism compe- mai redusli i ofrecventa cardiaca mai putin diminuata
titiv) (Tabcl 14.5). Prin urmare, va fineutralizat efectul dec5t cea datA de medicamentele carora le lipste
simpatomimetice loqi a catecolaminelorasupra cordului aceastA activitate intrinseca. Antagoni tii paJ1ialt
pot i asupra muscularurii netede de la nivelul cailor aeriene fi mai bine tolera1i decat antagonitii puri de
catre
i a vaselor. Administrarca cronicii a antagonitilor bolnavii cu f\lnctie ventricularii stfinga mai altcratli.
B-adrer1ergici este asociata cu creterea numarului de O alta caracteristica a unor 13-blocante cste
reccptori B-adre11erg1ci ( "u -re ulatio11 "). .---. activitatea stabilizatoare de membran a. Ea se
Dlocarea receptori lo va determina scaderea manifestii prin actiunea cbinidin-like asupra nervilor i
frecventei cardiace i a contracrilitati i miocardului, a resutului excitoconddic. Astfel, prin
scaden.:a vitezei de conducere prin nodul sinoatrial si reducerea pantei din faza a 4-a a potenalului
deacriuoc atrioventricu lar, SEiiderea au1om:.1t ismu l u1 i a afibrei miocard1cescadeexcitabilitatea i
automatismu l
consumului miocardic de 010gen. acesteia (Tabel 14.6).
Blocarea receprorilor in anumitc situa1ii Efectelesecundareale beta-blocantelor se manifestli
2
detennina creterea rezistentei vasculare perifcricc dar, in prin cipal la nivelu l aparatului card io-vascu
lar
in ansamblu, detcnnina scaderea tensiunii arteria l e. (Tabelul 14.7).
276 Anestezie clbiicli
Tabel 14.6 Efectelc cardiovasculare ale fi-
blocantelor adrcnergice
{Propranolo/111)
Propranololu l este un beta blocant neselectiv,
Efect Mecanism antagonis
fiira
@ In proportii relativ egale,,
,activilate s1 patomimeticii intrinseca. Efectele sale
• Antiaritrnic . Scaderea descarcarilor la nivcl
sinusal
de antagon izare a receptorilor se manifesta
Scaderea conductibilitii\ii sistcmului prin scaderea frecventei cardiace ' a debitului
excitoconductor cardiac, l'ndeosebi In prezenta unei activit.liti
• Inotropic negaliv Antagonizarea catecolaminelor simpatice crescute. Blocarea e1?te rezistenta
0 Antianginos ( Sci!derea frccvenfei cardiace
vascu lara perifericii i coronariana. Deprima
.l Scaderea necesarului de oxigen
" Antihipertensiv \ Actiunc directii prin sclldcrea automatismul i conductibi litatea in miocard
debitul\Ji cardiac i necesarul de oxigen a l
Reducerea activitlitii ;'mpatice acestuia (prelungete ejecria sistolica $i dilatarea
Reducerea concentrafiei
reninei plasma1ice
ventriculului).
& Actiune indirecta asupra Datorita ratei inalte demetabolizare la nivel
rezistenrei vasculare J1epatic la primul pasaj,dozele oralc eficiente sunt
periferice mult mai mari. Legarea de proteine a proprauololu
• Activita1e
s1abilizaroare de
lu i este de tip extensiv. Ea poate ti crescuta de
merubraru'! heparina $i de hemodilutie.
Propranololul estecontraindicat in $OCuf
cardiogen_, bradicardia sinusala. in astmul bron$iC
Ele pot crete rezistenta din caile aeriene i in blocul atrio ventricular mai mare decat gradul
iproduc modificari metabolice .De asemenea, I. Se utilizeaza cu precautie la bolnavi i cu diabet
antagonitii beta adienergic\ traverseaza membrana i l a cei cu boli branhospastice non-alergice.
hemato-encefalica j placenta. Principala Cre$te riscul de ischemie sau de infarctizare la
ontraindicafie a administrarii beta-blocantelor bolnavii cu boli coronariene, daca tratamentul este
este prezenta biocurilor atrio ventriculare sau a brusc ln trerupt. Ad ministrarea concomitenta de
insuficicntei cardiace care nu e cauzata de adrenalina poate detennina creterea rapida a
tahicardie. Admi11istrarea la bolnavii tensiunii artcriale, asociata cu bradicardie.
hipovolernici cu tallicardie compensatorie Depresiamiocard ica excesiva consccutiva
produce prabu irea tensiun ii artcria le. admi.nistriirii propranololului se trateaza cu
Blocantele beta adrenergice pot masca atropina, izoprenalinii sau pace-maker transvcnos.
prezentahipoglicemiei la bolnavii cu d ia bet zaharat Pentm tratamentul crizei de HTA $i in aritmii
, iar cele neselective sunt contraindicate In se administrcaza i.v.0,5-3mg(J0-30/µglkg) la 2
suferintcle obstructive ale cailor aeriene. min,pana la maximum 6-l 0 mg. Conccntratia
Tabel 14.7 Efectelcadverse ale bcta-blocantelor terapeutica este de
50-100 ng/miln infarctu l miocardic acut se
adminis
I Aparatul cardiovascular Scaderea glicogenolizei
Bradicardie (bloc a1rio-ventricu l • Echilibru! hidro-electrolitic
ar) Scaderea comractilit tii Cretcrea concentraiiei potasiu!ui plasma1ic
miocardice (insuficienta cardiacii) Sistemul nervos
Modificarea etectului prcsor al adrenalinei f atigabilitate, letargic
Vasoconstric!lc periferica • lnteractiuni cu age.ntii ane tezici
, Aparatul respirator Depresie miocardica adit ionalii
Bronhospasm (mai al la cei cu boli
pulmonare obsiructive prccxistente)
, Me1abolism
treazi'i i.v. 1-3 mg (nu mai mult de
Img/min).Daca este necesar, se administreaza
o a doua doza dupa 2 min, apoi 180-240 mg/zi
impartite in 3-4prize,per oral .
Timololul
1mo o u este un beta-blocant neselectiv
utilizat pentru aplicare topica In sfera ocularli,
lnscopul tratarii presiunii intraocu lare
f!'in dololul )
Pindololul este un beta-blocant neselectiv
care poseda si activitate simpatomimetica
intrinseca, fapt care contracareaza bradicardia
minima restantA. Este utilizat ca agent hipenensiv.
Efecte asemanatoare au carteololul ipenbutololul.
{ivadololuJ
Nadololul este un beta blocant neselectiv unic
prin durata sa lunga de actiune, el eliminandu-se
ncmodificat pri n bi l a $i urinii. Se uti lizeaza in
tratamentul hipertensiu n ii arteriale, a anginei
si ari tmiilor,
administnindu -se in doza zilnica unica.
{§_otalolu/) -inJ ro v .
Sotalolul este un beta-blocant neselectiv utilizat
in ill'itm.ii. .D.e.t rmi na p_relungirea intervalului
clectro ardiografic Q-T i predispune la torsada
varfurilor.
crescute d in glaucom. El detennina rajucerea
fonnarii umorii apoase. Din cauza posibilitii!ii de
absorb(ie sistem ica de la nivelul conjun cti vei,
chiar la administrarea topica pot aparea semne de
beta-blocare sistemica (hipotensiune, bradicardie),
rcfTactare chiar la administrarea deatropina. De
asemenea, nou-nascutii tratati cu timolol pot
dezvolta apnee postoperatorie ; efecte similare are
si
levobunololul.
i.v. de atropi na, izoprenalina sau glucagon sau
prin pace-maker transvenos .
in scop an ti h ipertensi v sau a n tia ngi nos se
administreaza per oral, In doze de 50-200 rnglzi. In
infarctul miocardic acut se administreaza 5 mg i.v. in 5
min, urmate la I0 min de alte 5 mg, dupa care
seconhnua per oral cu I00 mg/zi .Administrarea
preoperatoric de atenolol la bolnavii coronarieni reduce
semniCicativ incidea1a ischemiei miocardice
postoperatorii.
/ M e1opr ololu1J '-'
Metoprololul este un beta-blocant cardioselectiv
care inh iba receptorii P t, determ inll.nd reducerea

Beta-blocan tele selective

tAtenololul)
Atenololul este un beta-blocant cardioselectiv
ram
activitate stabiJizatoare de membrana si fara
activit'Bte
simpatica intrinseca. Este antagonistul 1 adrenergic
eel mai selectiv, recomandat la bolnavii La care
mentinerea activitii{ii receptorilor 132 este
necesarii. Atenololul scade contracti l itatea
miocardu lui, frecven{?
card iaca $i eresiunea arteriata, ceca ce vae
necesarul miocardic deoxigen. Estc eel mai
hidrosolubil beta-blocant §' eel 1na1 dependent de
cleamnce-111renal. Eliminarea sadin tratament
seface foarteincet,indeosebi la bolnavii cu ischemie
miocardica. Se utilizeaza cu precautie la bolnavii
cu astm, insuficien cardiaca
$i bloc atrioventricular mai inall decal eel de
grad I. Manifestarile vagotonice $i depresia
miocardica se corecteaza pri n admin istrarea
Medicafia sistenmlui nervos vegetativ 277 electroconvulsivante (dozele mari de 200 mg
scurteaza durata convulsiilor) sau la bolnavii cu
debitului cardiac $i scazand eliberarea de ren feocromocitom sau tireotoxicozii. Nu produce efect
jnli Are efect antiari tm ic secund ar inotropic negativ adifional la bolnavii atla sub
reducerii activitatii simpatomimetice $i efect rratament cronic cu beta-blocante .Yn prezenfa
antianginos prin scaderea consumu l ui unci tahicardii compensatorii (hipovolemie,
miocardic de oxigen. Fiind lipofilic, insuficienta cardiaca, infarct miocardic) determina
difuzeaza mai bine intesutul ischemic decat hipotensiuae severii, refractarii. Poate masca
afenololul. Previne efectul inotropic i hipogLicemia din dfabetul
cronotropic determinat de sti mularea s1mpa
t1ctl, dar lasa 1ntac1e efectele
bronhod ilatator, vasodi latator $i metabolic produse
de stimularea receplorilor - Dozeleridicate de
metoprololJ j
pot lnsli schimba caracterul selectiv al
acestuia, traasfonnandu- 1intr-un beta-blocant
neselecliv.
in tratamentul hipertensiunii arteriale $i al angiuei
pectorale se admin istreaza per oral, in doza unica
sau
divizal:A de I00-450 mg/zi. Seincepe cu l00
mg/zi i se creste saptamanal cu dlte I00 mg.
In infarctul miocardic acut se 'incepe precoce
cu 3 doze de 5 mg administrate i.v.la intervale
de.cate 2 min (15 mg), apoi per oral,50 mg/6
ore tim de 48 ore unnate de 100 mg/12 ore.
'Esnrolo/11/
smo o ul este un 1 blocanl selectiv cu
instalare rapida $i timp scurt cfe actiune
(frecventa cardiaca revine la valoarea
anterioara administrarii medica mentului
dupa 15 min). Este hidrolizat rapid de catre
metil-esterazel in hematii. lnhiba
colinesteraza plasmaticii, prelungind astfel
durata de actiune a succinilcolinei. Produce
efecte inotrop si cronotrop negative, iar la
doze mari card ioselecti vi tatea
diminueaza, apiirand i blocarea receptori lor
f,32 de la nivel bronsi c i vascular. Efectul
antiari tmic este
rezultatul prelungirii timpului de recuperare a
noau lui sinusaJ si incetinjrii vitezei de
conducere in nodul sinusal. Aceste
caracteristici fac esmololu l util in
tratamentul hipertensiunii arteriale si al
tahicardiei (indeosebi al celei supraventricu
lare) care apar intraoperator ca raspuns la
manoperele nociccptive (inmbati e). 0 doza
de ISO mg esmolol administrata inainte de
laringoscopie si iutubatie, @evine apari\ia
tahicardiei sj a puse11!t1j hipeitensjv.Esmololul
previne tahicard ia din cursul terapiei
278 Anestezj.e cli11ica
Administrata in doze repetate, efectul se cumu
leaza, fapt care necesita oprirea medicatiei pentru
-"1,lt'ei' . refacerea rezervelor decatecolamine.
Betaxololul este un beta-blocnnt selectiv pentru
receptorii betn I de 9 ori mai pmemic deciit
a1enololul. Estc utilizat in tratamentul hipertensiunii
arteriale $i p d;>cyea Rresiunii intraocul ar ·-
f
"11° L-':''. - etr l-w1. - c . rw? J<A edN
Alfa-beta blocantele adrenergice
Labetalolu/
bc1alolul esteun blocant mixt alfa $i beta
adrener gic la care efecrele pe alfa Isunt
moderate ,predominand cele pe receptorii beta .
Dupa adm inist rarea intravcnoasa, raportul
blocarii alfa/bcta este de 1n. Labetalolul are 1/5-
1/10 din potenfa fentolaminei fa!ii de rcceptorii al [a
$i 1/4-1/3 din poten1a proprnn ololului fala de
rcccptorii beta. Determina scadcrca brusca a
presiunii arteriale prin diminuarea re isten{ei vasculare
perifcrice flira tahicardie reflexli si fnrli rcducere
mnificativa a frecventei cardiacc. Dctermina $i
brorihoconstnct1e prin blocarea a2 adrenergicd .
Este indicat in scopul atenuarii oric!lror
Cre$teri presiona lc sau de frecvena cardiaca cc
pot aparea in decursul sau dupa interventiiJe
chirurgicale, dar efectul hipotcnsor dureaza peste 6
ore. De ascrncnea, se poate administra in
hipertensiunea de rebound dupa sistarea brusca a
administrarii clonidinei, tn feocromocitom $i in
hipotcnsi unca COntro(ata, cand nu SC util izeaza
nitroprusialu l. Asocierea retcntici hidrice
irnpune administrarea concomitcntii a unui diure1ic.
Se administreazA i.v. un bolus de 2.5-20 mg
(0.25 mg/kg), lent, in decurs de 2 min, titrat in
funcJie de valon le tensiunii aneriale i se continua
cu perfozie conrinuii de 0.5-2 mg/min, doza maximli
cumulativli fiind de 1-4 mg/kg.Raspunsul la
administrarca i.v. apare in
35
- r'le.eR)lol - -ee k
N eurosimµatoliticele
[Reserpiii'ii)
Reserpma actioneaza prin reduccrca depozitclor
de catecolnmjn e de la nivelul rururor organclor.
jndeosebi de la oivelul medulosuprarenalei si al
miocardu lui. Detennina sClderea debirului
cardiac i a rezistentei vasculare pcriferice.
 Bolnavii cu atrofii nervoase au o sensibilitate
crescuta in zoncle respective la medica1ia activa
pc sistemul nervos (efect Cannon), cei trata1i
amerior cu reserpina fiind mai sens1b1li la
admioistrarea de catecolamine cxogene. Efecrul
reserpinei sc evidentiazii
atat prin sclld erca tensiun ii arterial cat i prin
diminuarca l'iispunsului la administrarea de
cfedrjn.U. De ascmenca, rcserpina determina
cresterea sccrctici
dastriul'i, sedare§i scaderea reflexelor compensatori
i cardiovascularc .
Doza utilli este de 0,5-5 mg la 4-6 ore
administrata intramuscular.
Gua11etidi11a
uanetidina este un blocant
postganglionar.care aconeaz.a exclusiv la nivelul
sistemului nervos simpatic c prin inhibarea cliberfuii
de ncurolransmitAtori
12res jn a pt j cj Prin unnare, efectul
vasoconstrlctor determinat destimularca simpatica
este blocat. Datorita depleiiei catecolaminice,
bolnavii au o scnzitivitate crescura la adrenal ina
§idobutamina, precum si un efect antagonist asupra
medicamentelor ce au actiu ne lii'directa de
eliberare de catecolamine (cfedrina). Dopamina,
careare actiune atat directa, cat $i i'iiCil'recta , poate
faciliteaza cumul area de acetilcolina la nivelul
recepto rilor. 1n felul acesta neurotransmisia
colinergica este
intensificata la nivelul tuturor sinapselor
colinergice, nicotinice i muscarinice. Printr-un
mecanism indirect, de inhibare a colinestcraze i,
anticolinesteraze le stimuleaza receptorii muscarinici
din viscere, stimuleazli gangl ionii vegetativi,
mui;chii scheletici i receptoru colinergici din
SNC (Tabelul 14.8). Totui. In doze terapeutice,
actiunea este limitata la viscere i placa
neuromuscularii.
Tabel 14.8 Efectele fannacologice ale
anticolinesterazjce lor
Efecle colinergice nico!in_ke
Stimularea ganglionilor au!onomi
S!imularea jonc\ iunii neuromuscularc
Efecte col inergice muscarin ice
..Bradieardie
,Hiperperistaltism (poale crctc incidenia
It utluatll continuu . Are capacitate redusa de a
strabate bariera hematoencefalici\ $i nu afcciea
.di medulosuprarenala . La sdiderea debitului cardiac
npar mecanismc cornpensaiori i de cre§tere a
volcmiei prin reducerea eliminarilor de apa, fapt care
poatc accentua o insuficienta cnrdiaca congestiva
preexistcnta.
Este utili7ata ca agent hipotensiv.
PARASIMPATOM.l.METICELE
Parasimpatomimeticele sunt substantcle care
produc efecte asemanatoare stimularii parasimpalicului,
fiind rezu ltnlc din activarea sinapselor
oeuroefectoare colinergicc. Etc pot avea o actiune
directa (acetilcolino
e)sau indirecta (ai tea
din urma fiind ccle cu 1mportana anestezici\ majora.
ce1ilcoli110111imeli cehj sau agonistii col inergici
cu acpune directa sunt pun utilizate in practica
clinica. Prezinta interes doar compusii cu acpune
selectivli pe receptorii muscarinici (carbacol,
pilocarptnii), u t ilizap pentru aplicarii intraoculare
la pacienpi cu glaucom .
111/colinesterazicele blocheazli acpunca acctil
colinesterazei a nivelul transmisiei col inergice $i
grc{Urilor i a varsaturilor)
Mioza i incapacitate de acomodare la ve<lerea de
aproup
Saliva)ie
Preparateleutilizate sunt: ftzostib>mina, neostigmi
na, edrofonium i piridostigmina. 4-aminopiridina nu
este un anticolinesterazic, produciind acumularea de
acetilcolina printr-un mecanism diferit.
/Jveostigmina J-
Mi
Neostigmina este un parasirnpatomimetic sintetic,
inhibitor reversibil al colinesterazei. intruciit contine un
amoniu cuaternar in structura sa, neostigmina .ID!.
traverseaza bariera 'hemacoencefalica §i efectele sale
sunt manifeste numai in periferie, unde actioneazii ca
anticol inesterazic,dar i ca agonist direct pe receptorii
nicotinici de la niveluljoncriuni i neuro-musculare.
Administrarea neostigminei este indicata penrru an
t.agonizarea blocului neuro-muscular (vezi Cap. 13).
@refo11i1i'iii)
Edrofon ium este un anticolinesterazic sintetic
derivat de amouiu cuatemar a carui pr incipalii
caracteristica este durata scurta de ac1iune. Are
efecte muscarinice mai reduse decal neostigmina
$i necesita rnai pu\ina atropina. Este uti l izat
pentru antagonizarea blocu ui n:uro nuscular.(vezi
C:W: ,3)?
li:1zoshgmmllJ -Qure.h?f. .
Fizostigm ina estc o anticolinesteraza care
spre deosebire de neosti gm i na, trecc bariera
hema.to e fal ji;.a, fiii1d utilizata in tratamentu l
sindromului
Medica(ia sistemului nervos vegetativ
279
linergic central (anxietate, confuzie, convulsii), dar
$i periferic (hiperpirexie, vasodilatatie,retentie urinara),
asoc iatii medicat iei anticoli nergice (atropin ii,
scopolamina, antidepresive triciclice). Detem1ina, de
asemenea, antagonizarea efectelor sedative al
benzodiazepmelor, fenotiaztdelor $i efectului de
depres1e ventilatorie al opioidelor.Reduce
somnolenta postoperatorie determinata de
anestezicele inhalatorii.
Nu se utilizeazii pentru reversia blocului
neuro muscular.inscopul antagoni.z.arii efectelor
colinergice
se administreaza 0,5-2 mg ( I 0-30 µg/kg) i.v. sau i .m .
lf iridostigmi1ta]
Piridostigmina este un parasimpatomimetic de 4
ori ma i pu ti n potent decat neostigrnina, cu
efecte muscarinice mai reduse (permite scaderea
dozei de atropinli) $i cu durata de actiune mai
lunga (util in antagonizarea blocului prelungit
produs de curara). Efectul de antagonizare se
instaleaza lent (in 15 min). Este uti lii in
tratamentul blocului neuromuscular pennanent din
miastenia gravis (vez1 Cap. 13)
Aminopiridina
- m inop1n na facili teaza acumu larea de
acetilcolinli prin inhibarea etluxului de K In faza
de repolanzare a membranei celujare istimularea
infliixutui de Ca la nivelul terminatiilor neuronale.
Are oactiune prelungita , antagonizand i blocul
datde antibiotice i anestezice locale. Scurteaza
trezirea din anestezia cu diazeparn i
ketaminii,precum i depresia respiratorie data de
fentanyl. Faci liteaza transmiterea neuromus culara
fn botu l ism i;i miastenie . N u are efecte
muscarinice i deci nu se asociazii cu atropina.
Este utilizata pentru antagonizarea blocului
neuromuscular (vezi Cap.13).
PARASIMPATOLITICE
Anticoliner gicele
Parasimpatoliticele (anticolinergice le)
antagooi zeazii competitiv efectele acetilcolinei
asupra recep
.torilor colinergici muscarin ici postganglionari de la
 ruvelul cordUlu1,glandelor sahvare, muscuJaturii otransmitatoruJ receptorilor nicotinici
neted postganglionari de la nivelul jonctiunii neuro-
a tractu u1 igestiv 1 geruto- muscu lare i a ganglionilor autonomi, dar dozele
urina1Acetilcolina este, de asemenea, new- uzuale de anticolinergice exercita un efect redus
sau nu au
280 Anestezie clinicii
nici un efect asupra receptorilor nicotinici, fapt care scopolarnina, fiind liposolubile, penetreazii
sugereaza ideea ca aceste substante sunt antimusca orbariera hematoencefalica spre deosebrre de
rinice selective (Tabel 14.1). glicopirolat care este pufin Liposolubil i care nu
Din punct de vedere structural, anticolinergicele produce efecte la nivelul sistemului nervos central.
(atropina, scooolamina) sunt esteri formati prin Atropi a
combinatia·dintre un acid (acidul tropic) i o baza tropina esteun inhibitor competitiv al
organicii (tropina sau scopina), efectele anticolinergice acetilcolinei. Ea inhiba tonusul vagal, ceea ceva
ft.ind date indeosebi de formele Ievogire. Anticoli duce la o cretere a frecvenei cardiace. Crete
nergicele sintetice (glicopirolatul) confin acid sinusa l i
automatismul nodului activitatea de pace-maker
,-----''---..,--:-
mandelic. a nodului atnoventricular, crete viteza de conducere la
Ambele forme contin o portiune cationica care acest nive_l i scade perioada refractara. Este utila In
interacfioneaza cu receptorii muscarinici. tratamentu l brad1card1e 1 apgrutii mai ales
Mecanismul de actiune al anticolinergicelor are intraoperator (lS-70 µg/ kg). in timpul anesteziei cu
la baza capacitatea acestora dea secombina volatile, doza necesara pentru a crete frecventa
reversibil cu receptorii colinergici muscarinici, ceea cardiaca poate fi mai mica decat la pacientul treaz,
ce va impiedica accesul acetilcolinei la aceste zone din cauza depresiei centrului vagal care are loc in
deja ocupate. Ca urmare, modificarile de la nivelul timpul anesteziei. La doze mici (sub 0,5 mg) se
membranei celulare nu apar In ciuda continuarii poate produce scadere tranzitorie a
eliberiirii de acetilcolina. Efectul anticolinergicelor frecvenfe1 cardiace\ m cauza une1 acf tuni agonist
poate fianihilat prin crterea concen tratiei de muscarinice. Administrarea i.v. inainte sau m combinape
acetilcolina in aria receptorilor muscarinici. cu anticolinesterazeleinvederea antagoniz.8.rii blocului
Exista mai multe subclase de receptori neuromuscular atenueaza raspunsul muscarinic
muscarinici, acetia avand o sensibilitate diferi ta la evidentiat prin bradicardie, hipersalivafie.
actiunea anticolinergicelor. Atropina, scopolamina i Efectele asupra tubului digestiv se manifesta prin
glicopiro latul actioneaza la nivelul tuturor scaderea secretiilor digestive, inhibarea secretiei
receptorilor muscarinici. Diferentele constau in gastrice de H+ (la doze mari), scaderea tonusului i
potenta anticoliner gica diferitii (Tabelul 14.9). motilitiitii digestive, inclusiv a t.Onusului
Tabel 14.9 Efectelecomparative ale anticolinergicelor sfincterulu esofagian inferior, reducea
spasmulu1sfiflcterului Oddi
ipdiis de op101cre.
Atropina Scopolamina Efectele asupra aparatului respirator se manifesta
Glicopirolat
prin scaderea secrepilor broice, relaxarea
musculaturii netede bro,nsice cu bronhodilatatie
Sedare + +++ 0 consecutiva,
Scade secretia
salivara + <0 ;caderea rezistentei in ciiile respiratorii,

e
-t+
Crete frvena
creterea '1atiului mort, dependente i de
gradul tonusului
cardiaca + + bronhomotor existent.
+ Aplicata local pe comee, atropina determina
Relaxeazii muscu-
9 blocarea actiunii acetilcolinei pe musculatura
circulara
latura neted3
Midriaza/ + ++
cicloplegie
Alterarea frecven-
+
G 0 a irisului (midriaza) i pe mucbii ciliari (cicloplegie).
Aceste modificari pot crete presiunea intraoculara la
tei cardiace fetale Q ?
0 bolnavii cu glaucom. Doza de atropina
administrata sistemic in premed icafie se pare
Q
Prevenerirea raului
de miare + ca este totui
Q 0
0
G insuficienta pentru acestemodificari .
Scade
setia
gastricli
H• de
in doze mari stimuleaza i apoi deprima centru
medulari $i cerebrali.
(0: absent; +: minim; ++: moderat; +++: marcat) in vederea premedica?ei i In scopvagolitic seadmi
nistreazii i.v. sau i.m.0,4-1 mg atropina (la copii: 10-
Anticolinergicele seabsorb insuficient pe caleorala 20
$i de aceea se prefera calea parenterala. Atropina i µg/kg). Seutilizeaza pentru tratamentul bradicardiilor
 Medicapa sistemului nervos vegetativ 281
reflexe si pentru preveoirea efectelor bariera hematoencefalica. lnhiba acliunea
cardiovasculare ale anticolinestcrazclor. Pentru acelilcolinei prin cuplarea reversibila cu
antagonizarea blocului neuromuscular receptorii muscarinici. Scade volu mul
seadministreaza 0,015 mg/kg i.v. asociat secretiilor gastrice $i aciditatea J jberi,
anticolinesterazicului. tn scop brOi\i\Odilatator se rontroleaza secretiile excesive faringiene,
pot utiliza inhalat)i 0,025 mg/kg la 4-6 ore.tn
intoxicaa cu organofosforice se pot admmistra e $i
intennitent sau in perfuzie continuli zcci-sute de mg,
pana la aparitia si mentincrea semnelor de
intoxica\ie atropin icli. De asemcnea, atropine este
utiLizatii i in efectuarea unui test de apreciere a
mortii creierului, care are la baza
circuia1ia cerebrala si efectul tahicardizam al atropinei
asupra centrului vagal bulbar. Administrarea de 2 mg
atropma J.,y., daca nu determina o crestere a
frecVCrijei ' cardiace i.ilS-10 mfu, are osemnificafie
pozitiva porela!A
umoartea creieru l ui tesiul la atro in ·· ).
Scopolamina
copo amma este un inhibitor de acetilcolina la
ni velu l tern1jnatiilor neryoase ,postga 0gl ioiiare,
actionand primordial ·asupra sistemulu i ncrvos
parasimpatic .
Efectele card iace sunt dependente de dozA:
bradicardie minimA prin stimutai'.e vagalA centralA
la mici (0,1-0,2 mg) si tahicardie la doze
ridicate.Efectele gastrointestinale includ: scaderea
secretiilor,
volumului gastric, scAderea motiliratii intestiaale.
La nivel respirator determina sciderea secretiilor si
bronhodilatatie.
Arc efecte antisialogoge §i oculare mai
intense decal atropina. Produce efecte sedative mai
mareate si de rnai lunga duratii decat atropine,

l
putfuld detennina si euforie, amnezie ·§i fatigabil
jtate . Previne raul de miscarc prin inhibitia
impulsurilor vestibulare catre sistemul nervos
central si prin acpune direct! asupra cii\iluj
yomej
Este utilizatli pentru sedarc, pcntru
diminuarea secre1iilor bron icc ica an"tivOinitiv
in perioada intra
$i postopcratorie. Se administreazA i.vJi.m ./s.c.in
do de 0,2-0,65 mg (copii: 0,006 mg/kg, doza
maximli 3mg). Actioneaza si transdennal, aplicara
retroauricular.
{GlicopiroJQ1ul J
Glicopirolatul cste un anticolincsemisintetic cu
o structurA intens polarizatii, carprin
broll§ice. Produce broohod ilatatie, inhibli tonusul $i
motilitatea gastrointestinalli, reduce tonusul sfincterului
esofagian inferior, creste presiunea intraocularl pria
audnaza.ESte liit deefecte sedative. lnscop vagoliric
se adminsitreazi i.v./i.m./s.cO,1-0,2 mg (copii: 4-6 µg/
kg).,.;_-----
Bromura de i .ratro iu . Trimetafanul;'Prototipul gangLioblocantelor, este
romura de 1pratropmm este un antagom st
colinergic selectiv la nivelul receptorilor M3 bronsici .
Are un efect bronhodilatator rnai evident cind este
administrat sub fonna de inhalatii 40-80 m.s:_ Efectele
sistcmice ale ipratropiumulu1lrihalat nu aper, fapt care
reflectli absorbtia sistcmica minima, sub I% din doza
inhalata. De$i nu estc un bronbodilatator de prima
alegere, se poate asocia in vederea tratamentului
bronhospasmului, cu beta agontii.
An ticolinergicele ganglioblocante
Neu rotransmisia colinergica de la ni velu l
ganglionilor vegetativi, inclusiv medulosuprarenala, $i de
la aivelul jonctiunii neuromusculare se reaLizeaza prin
reccptorii nicotinici. Din punct de vedere
farmacologic exista insa diferen\e intre receptorii
nicotinici ganglionari si cei ai placii neuromusculare .
282 A nestezie clillicii
reducerea initiala a tensiunii arteriale la pacientii cu
ancvrism aortic disccanL in plus, reducerea
deliberatA a tensiunii arteriale in timpul interventiilor
chirurgicale. cum ar fi in interventiile ortopedice.
reduce sangerarea intraoperator. La pacien i cu
rezistenili la nitroprusiatul de sodiu, se poate
adm.inistra trimetafan . Acesca se poate utiliza i in
tratamentul hiperretlexi ei autonome asociati'I cu
leziun i ale maduvei spinale supcrioare.
Blocarea ganglionarii generalizat5 poate produce
atonia vezicii urinare i a tractului gastrointestinal,
inhibitia transpiratiei, disfuncµi sexuale i rulburari
vizuale . f n part icular, medicamentele b locante
ganglionarc pol producem:idriaz.3 partialii icicloplegie
pronuntatli. La pacien!ii ambulatori se poate instala
hipotensiune posturalii sau sincopii.
Unele medicamente blocheaza selcctiv receptorii
ganglionari, in timp ce altele actioneaz! selectiv la
nivelul jonctiunii ncuromusculare. Ganglioblocan
tel e u t ilizate sun t : tri metafanu l,
mccaoilamina, fentolinium.
(irimetafanul J
un derivat de sulfonium. Efectele fannacologice
sunt consecin\a blocarii transmisiei nervoase la
nivelul ganglioailor ve etativi sim atici i
arasim
B ocarea ganglionilor simpatici pe cailc
raspl1Il2Atoare peotru vasoconstrictie produce
vasodi l atatie si scaderea tensiunii arteriale. Vasod
ilatatia este genera lizata, arteriolara si venoasii,
cu reducerea presarcmu 1scaderea debitului cardiac,
care contribuie astfel la scaderea tensiunii arteriale.
Trimetafanul elibereaza histamina, care nu
coatribuie insii la sclidcrea TA. Crelerea frecventci
cardiace secuactara administrarii trimctafanului ,reflec!
A blocarea ganglionara parasimpatica.
Efectul hipotensor al blocantelor ganglionare
poale
fiutil intratamentul acut al crizelor hipertensive $i pentru
BIBLJOGRAFIE
l. Barnell BD, Hudson SA. Physiology of the
nervous systeme in Textbook of Aoaes<Jiesia.
Aitkenhead AR. Smith G (red.). Ed. a 3-a.
Churchill-Livings1one. Edinburgh. J 996:47-77.
2. Omoigui S. The Anest hesia Drug Handbook. Mosby
Year Book, St.Louis, t 992.
3. Stem RJ .Orugs, Disl!ases & Anesthesia. Lippincolt
Ra"cn, New York , 1996.
4. Stocltin RK. Handbook of PhannacolOKY and
Physiology in Anesthetic Practice. Lippincou-Rnvcn,
·ew York ,1995.
5. Thomas SJ, Kramer JL. Manual of Cardiac Anes1hc
in. Ed.:i2-a.Churchill Livingstone, Edinburgh,
1994:315- 336.
 15. Aparatul de aoestezie

Radu Simionescu

J .- debitmetre
) e.,/ Aparatul de anestezie estedispozitivul carepennite oxigen,
specifice fiecarui gaz in parte:

Tadministrarea anestezicelor gazoase i volatile N2 0, aer, cicfopropan, C02 etc.;

bolnavului.
Aparatul de anestezi este alcatuit din doua
coponente majore:
{ - mina de gaze care realizeaza amestecul de
gaze i vapori anestezici i
· )-sistemelerespirato_i_denwnite impropiu icircuite
ailestezice,prin intennediul ciirora se asigura
trecerea amestecului anestezic de la maina de gaze la
bolnav. Realizarea aparatelor de anestezie se face
confom1 unor standarde nationale i intemaµonale
oblig-atorii
(ISO 5358, BS4272, ANSlZ-79 etc.).

MA$1NA DE GAZE
Schema generala a unei maini de gaze include
(Fig.15.1):
C.A.

R D v

Fig.15.I Schema mainii de gaze. B-butelia, R-reducror,

D dcbitmetre, CA-camera amcstcc, V-vaporizor, S-
supapa unidirect'ionala, SRA-sistem respirator anestezic.
/ - sursa de gaze med icinale - butelii cu
reductoare sau stat1a centralii de gaze;

. - a ra de a_stec d e;
"'/. - VP.<Jrizoarepentru fiecare anestezic volati l in
parte f - supapa unidirectiona la care nu pennite
revenirea amestecului anestezic inapoi;
C:- sistemul de distributie a amestecu l - presistemul
respirator.
Pentru fiecare gaz tn parte exista o baterie
compusa din butelie, reductor depresiune i
debitmetre. In cadrul acestei baterii existii o zona de
mare presiune butelie - reductor, unde exista riscul
de explozie daca accidental piitrund materiale
oxidabile i o zona dejoa sa presiune
- cca 4 atm - situata dupa reductor.
Butelia are ca parti principale:
/ - corpul alciituit din ofeluri Speciale cu con!inut
de mangan.cfom, molibden sau din aluminiu i
; -valva <Fig. l5.2) care pe1mite punerea in
contact a con\inutului buteliei cu exteriorul, prin
284 Anestezieclinicii.
{3uteliaseconecteaza laaparat prin intermediul unor
dispozitive care urmaresc evitarea unei conectari
greite:
/.- sistemul "pin-index" (Fig.15.3)utilizat labuteliile
mici, cu o capacitate de 1-5litri,carese bazeaza pe o
se rie de orificii plasate pe capul buteliei,carora le
cores pund oseriede cuie, ez.ate pejugul prin care
sefixeazii butelia la aparal Orificiile i cuiele
respective au totdea una opozitie specifica fieclirui
gaz inparte. Conectarea greitii devine astfel
imposibilii.1n acest caz, reductorul de presiune se
aflii tn interiorul mainii de gaze;
NzO
intermediul unui pivot cu filet lung i cu pas mic.
Multe butelii sunt prevazute cu un dispozitiv de
siguranta, alciituit din aliajul lui Woods:bismut,
cadmiu, plumb, cositor, care se tope§te la o presiune
sau Ja o temperatura anumi ta, punand in contact
interiorul buteliei cu exteriorul i evitiind astfel
xplozia buteliei.
Fig.15.2 Schema valvei buleliei. 1-tija mobi!a, 2-sertar
obturator, 3-canal evacuare, 4-dispozitiv sigurantii, 5-
aliajul lui Woods.
2r sistemul Diameter Index Safety System -
DISS - plasat la ieirea din reductor are, de
asemenea, filete diferite pentru fiecare gazin parte.
Butelia are tantat pe corpul ei:
- gazul ceseaflainiiuntru-in litere i formula
chimica;
- presiunea de testare a buteliei, in atrnosfere;
- presiunea de serviciu - presiunea maxima
admisi- bila in utilizare curenta; de obicei presiunea
de testare reprezintii 5/3 din presiunea de serviciu;
·data ultimei verificiiri;
-data expirarii ultimei verificliri;
-capacitatea apa abuteliei igreutatea buteliei
goale.
In funcie de calitatea buteliei, presiuoea la care
se
livreazii oxigenul estede 110-l40 atm.
Sisteme de identificare a contmutului buteliei:
- marcarea prin culoare, obligatorie iu Romania,
conform standardului ISO-R32/l 957 (internationa l
Standard Organization) i standardului roman STAS
9936111975
azot - negru oxigen - alb
heliu - maro protoxid de azot -
ciclopropan - portocaliu albastru bioxid de carbon
- gri
 Buteliile ce contin un amestec de 2 gaze se
vopsesc in culoarea gazului preponderent, gazul al
Flg.15.3 Schema sistemului pin index. doilea fiind marcat cu o banda vopsitli in culoarea
J... .- sistemul CGA (Fig. I 5.4) care are la niveluJ specifica ex. aer
buteliei un filet de conectare la reductor diferit pentru - negru (azot) cu banda albii (oxigen).
fiecare gaz in parte. Pentru gazele medicina le, pe corpul buteliei se va
marca i o cruce roie pe fond alb,lmpreuna cu formula
cbimica a continutului.
Din pacate unele tiiri nu au adoptat standardul
I ISO,
fapt carepoate crea grave confuzii in cazul importului
de aparate, tara ca acestea sa fie adaptate standardului
de marcare prin culoare rso,in vigoare '.in tara
noastrii.
?'9 Astfel pentru oxigen in loc de culoarea alba,
a. b. c. standardul gennan impune culoarea albastrii, iar
Fig.15.4 Schema sist. CGA i DISS. a-capul buteliei cu USA culoarea vcrde etc.(Tabet 15.l).
orificiu deconectare, b-niplu deconectare in orificiul buteliei,
c-piulita de strangere.
Tabel lS.lMarcarea buteliilor prin culoare in diferite tari
ISO Anglia Frania Gennania USA
Oxigeo alb alb alb albastru verde
Np
Aer
albastru
ncgru/alb
albasrru
negru/alb
albastru
negru/alb
gri
gri
albastru
galben
co 2
gri gri gri gri gri
Azot negru negru ncgru vcrde negru
Heliu maro maro maro gri maro
Ciclopropan oraoj oranj oranj rosu oraoj

Aparatul de anestezie 285

Aprecierea cantitatii de gaz din butelii Presiuoea dintr-o butelie cu gaz Jichefiat ramane
Fiecare gaz are un punct de solidificare i unul aceeai, atata timp, cat mai existii o picaturii de gaz
de fierbcre. ln functie de presiunea exercitatli lichefiat, cu coodiiia ca temperatura sa nu varieze
asupra gazelor, ele se pot atla In stare lichida, (Tabel
chiar deasupra pw1ctului !or de fierbere. Exista 15.3).
lnsii o temperatura critica deasupra careia gazele Tabel 15.3 Continutul unei butelii de 10 litri capacitate la
nu se mai pot lichefia, 20°C
ind:iferent de miirimea presiunii exercitate asupra lor Butolie Oxigen Np
(Tabel
heliu15.2). - 272 - 268 • 269
Prcs.(atm) l/gaz Pres.(atm) Vlichid Vgaz

azot15.2 Temperaturi
Tabel - 209
le de solidificare, • 147i
- 195 de ficrbere
aer Plina 120 1200 51 8 4240
critice ale unor substan{e - 194 . 141 3/4 90 900 37,S 6 3180
oxigen - 218 • 183 - 119 1/2 60 600 25,5 4 2120
etilen - 181 - 104
Tcmperatura de + 10 1/10 12 120 5,1 0.8 424
xenon solidificare - 108
fierbere +1 6
criticii Goalii 0 0 0 0 0
bioxid de carbon - 78 + 31
protoxid de azot • 120 - 89 + 35
ciclopropan - 127 - 32 + 124
c!orura de + 12 + 187
etiI 0 + 100 + 374
apa

La temperatura camerei, in functie de temperatura lor

criticii, unele gaze sunt permanent in stare gazoasa
to butelie: aer, oxigen, heJiu, xenon, etilen. La acestea.
cantitatea de gaz din butelie se poate estima volumul
de apii al buteliei x presiunea gazului din butelie.
intrucat presiunea gazului din butelie este
direct proporiionalii cu temperatura, conform
legii Gay Lussac, presiunea va crete cu I/273 la
fiecare I°C.
Astfelobutelie de oxigen care La 20°C are 120
atm, va avea la 60°C - 137atm.
Din aceleai motive, la gazele ne-permanente
(lichefiate In butelie la temperatura camerei), precum
bioxidul de carbon, protoxidul de azot, ciclopropanu
l, in butelie se afla un amestec de gaze lichefiate i
gaze sub presiune.
La acestea, cantitatea de gaz liche.fiat se afla
cantarind butelia iscazand tara acesteia. in acest
fel se atla cantitatea de gaz lichefiat. Se apreciaza
ca un litru de gaz lichefiat, prin decomprima re
furnizeazii unnatoarea cantitate de gaz:
N20 l litru = 530Iitri l kg= 509 litri
gaz gaz Ikg= 533
ciclopropan l litru = 530 litri litri gaz Ikg=
gaz 509 litri gaz
C02 1Litru =530 litri
gaz
286 A11estezj.e clinica
penni1and uneori scaparea uoei cantitati de N20
lichicl cu riscul realizarii unei concentratii hipoxice.
Incazul utilizlirii eotonoxului (500/o N 20 + 500/o
02)
care in mod nonnal se aflli In stare gazoasa, fiind
livrat
la 137 atm. iama existli riscul ca N 0 din amestec sa
inghete(-7°C) $i la inceputul ulilizarii 2,butelia respectiva
sa furnizeze doar oxigen, ulteriorpe masura
Cand temperatura variaza, aceiai butelie umplutii
cu N 20va avea presiuni diferite (Tabel 15.4):
Tabel 1 5.4 Variatiilc de presiune in funcfie de temperaturi\
Tempcratura Pres iunc Temperatura Presiune
- 89° c 0 atm. 20° c 51 atm.
- 10° c 25 atm. 35° c 72 aim.
0° C 31 atm. 37° c 76 atm.
JOO c 41 atm. 65° c 175 atm.
In cazul utiliziirii debitelor mari in cursul
anesteziei, temperatura N20 lichid din butelie
scade, intn1cat decomprimarea i evaporarea
lichidului necesitii
absorbtia unei mari cantitati de caldurii - efectul
Joule Thomson.
La un consum mare de gaz. temperatura in
butelie poate scadea sub - 20°C i In acest caz
presiunea citita pe manometru va fi de I8
atmosfere. Aceeai butelie pusa in repaos i lasatii
sa se inciilzeasca la 20° C, va avea din nou o
presiune de 51 atmosfere.
cand in butelia deN20nu maiex.ista licbid,
presiunea cititii pe manometru va scadea constant,
chiar dacii
temperatura nu variaza, pe masurii ce gazul seconsumii.
inacest caz, pentru estimarea gazului ramas Inbutelie,
se aplicii calculul descris la gazele pennaoente.
Spre a se evita riscul de explozie in cazul
incalzirii accidentale a unei butelii continand gaze
licbefiate, aceasta nu seva umple niciodata mai
mult de 65-77% din capacitatea sa de apa.
Daca in butelia de N20 se atlii accidental apa, o
data cu consumarea N20 i scaderea temperaturii
sub 0°C, vaporii de apii se transforma in gbeatii i
blocheaza
valva buteliei sau iogheata membrana reductoru lui,
dezghctlirii
N20,procentul acestuia poate cre$te mult, realizand
amestecuri hipoxice. Spre a evita acest rise, buteliilede
entonox se conservli la +10°Csau dacli au inghetat, se
lasa sA se dezghe{e $i se agitii de cateva ori inainte de
util izare, spre a omogeniza amestecul .
Riscurjl e majore ale manipularii defectuoase a
butel iilor sunt
- cooectarea greita aunei butelii;
- butelii cu alt continut decat eel rnarcat pe bucelie;
- butel ii cu valva defecta;
 - foe sau explozie prin oxidarea violenta a
materialelor combustibile aflate accidental i.ntre
valva buteliei $i reductor, In mod particular a
grasimilor, uleiurilor, parafinei, dar $ia prafului
continaod particule organice.
Reguli de manipulare a bmeliilor:
- capacul ce protejeaza valva va fi menti.nut incursuJ
transportului ;
- in fiecare butelie se introduce doar gazul marcat
pe bucelie;
- nu este pem1isii umplerea unei butelii de la alta,
intrucat exista rise de supraincalzi re $i de explozie;
- grasimile $i materialelecombustibilenu trebuie sa
vina in contact cu valva sau reductorul;
- inainte deconectarea reductoru lui, se va deschide
peocru scurt timp valva spre a cura1a eventualele
impurit3t i cear putea fi oxidate;
- deschiderea valvei se va face doar cu robinetul
sau cheia propric buteliei;
- cu excep ia ciclopropanu1ui , care se at13 in
butelie la o presiune de cca 5,6 atm., toate buteliile
cu gaze medicinale se vor conecta la aparatul de
anestezie, doar dupa o prealabila reductie a
presiunii din butelie, reduqie efectuata cu un
reductor speci fie gazului respectiv;
- dupii conectare, deschiderea robinetului butel iei
se va face lent, robinetele de reglaj ale debitmetrelor
fiind inchise spre a nu le sparge in caz de defecune a
reductorului;
- in cursul ut ilizarii valva buteliei va fi complet
deschisa i. la terminarea uti1izarii complet inchisii;
- buteli ile goale nu se vor pastra pe aparat;
- buteliile nu se vor acoperi cu hartie sau plastic,
existand rise de explozie in urma acumularii clectrici
tiiii statice.
INSTALATIA CENTRALA DE GAZE
Majorit:itea spitalelor beneficiaza a:zi de instalatii
de gaze medicina le central izate pentru oxigen, aer
comprimat , vacuum i uneori protoxid deazot.
Staria centrala de oxigen poate fi alimentatii de la
butelii mari cu capacitate deapa de40-50 litri sau de
la tancuri cu oxigen lichid (Fig. 15.5).
Spital
c
Q Q
------,-
r--
-- -
c
,-- Spital
0
Fig.15.5 Schema sta\iei centralc de gaze.A-cu butclii.a-baterii
de butelii, b-dispozitiv de reducere a presiunii, conectare
automata $i alannare, c-sistem de distribu\ie, (pipe line);B
eu gaze lichcfiate, d-tanc pentnt gaze Lichefiate $1
evaporare , a-baterii de rezervli. b-sistem deconectare
automatli a sau d, c-sistem de distribuiie.
Yn functie de consum, statia deoxigen areeel
pufin doua bateri i a 10-20 butelii fiecare, care
func1ioneaza alternativ, conectarea tacandu-se, de
obicei, automat la scaderea presiunii in sistem. Sunt
necesare sisteme de alarmare sonore i lurninoase,
care sa avertizeze in cazul defectiunilor, a sciiderii
presiunii etc.
 Aparatu/ de anestezie 287
Distributia de la statie seface prin intermediul in terap1a intensiva sa se afle
unor conducte decupru a caror dimensiune
trebuiecalculat.a In functie de consumul maxim
posibil. Trebuie avutii o grija deosebita i'n cazu l
reparaiiilor, 1ntrucat sunt cazuri cand s-au conectat
gre$it diversele conducte, rezultand grave accidente.
Obligatori u, conductele vor avea robinete de
lnchidere a diverselor tronsoane, spre a nu fi
necesarii lnchiderea intregii instalati i, in cazul
unei avarii localizate.
Utilizarea cistemelor cu oxigen lichid este mult mai
economica de la un anumit consum In
sus.Se estimeazii ca l litru de oxigen lichid
fumizeaza 750 litri oxigen gaz.
Cistemele pentru oxigen lichid au peretii
dubli,otel la exterior, cupru la interior, intre cei doi
pereii fiind realizatii o presiune subatmosferica
marcata. Astfel se realizeazii un container izolat
termic $i oxigenul l ichid, aflat, de obicei, la o
temperatura de circa - l60°C, nu fierbe $i nu se
evapora, fiind total lipsit de caldura necesara
acestor reactii. In conditii adiabatice •
impiedicarea transferului de caldura de la exterior -
se aplica legea lui Poisson "un gaz lichefiat nu se
evapora i nu fierbe dacii nu are ciildura oecesara".
Au fost realizate containere mici umplute cu
oxigen Lichid pentru transportul pacien1ilor i pentru
uz militar. Sunt prevazute cu dispozitive de reglare a
fluxului de oxigen.
Statiile centrale de gaze medicinale au robineti
terrninali de la care se face alimentarea aparatelor,
inclusiv a aparatului de anestezie. intrucat uneori se
fac conectiiri gre$ite cu rezultate dezastruoase, este
obligatoriu ca robinetii de distributie sa poata fi
identificati u or prin: marcarea cu culoarea indicata
de stass, prin tabli te cu numele sau formul a
gazului respectiv sau optim prin dimensiuni diferite
ale filetului robinetului - sistem D.l.S.S. (diameter
internal safety system).
Sistemele de cupIare rapida indeplinesc toate
aceste deziderate, avand $i avantajul cupliirii
aparatului intr un timpminim.
In general. presiunea de lucru In refeaua de
distributie este 1n jurul a 4 atm. Presiunea este
reglatii din statia centrala. Scaderea acestei presiuni
in cursul unui consum mare este datorata
diarnetrului insuficient al tevilor din reteaua de
distributie. Este de dorit ca in sali l e de operatie $i
manometre care sa indice presiunea din tevile de presiunea mica (Fig.15 .6).
alimentare ale terminalelor.
Unele aparate de anestezie sunt prevazute cu
concentratoare de oxigen, in loc debutelii. Acestea
se bazeaz.a pe faptul ca anumi\i compu$i de
siliciu, ca zeolita, au capacitatea de a absorbi
azotul din aer $i de a coocentra oxigenul paoli la
90-95%.
Conceotratorul de oxigen arenevoie de
electricitate spre a putea comprima aerul in 2
cilindri umplufi cu zeolita, cilindri care
functioneaza altemativ, fumizand maximum 4 litri
oxigen pe minut, dar $i un procent variabil de
argon, care insa nu are efecte toxice.
[ndiferent de modul de alimentare cu oxigen
A
a aparatului de anestezie - din stat.ie sau de la
butelii • aparatul va fi prevazut cu o sursa
secundara de alimentare cu oxigen, de obicei o
buteliefix:ata pe aparat.

Fig.15.6 Principiul unui reductor. A-aria de presiune mare,

REDUCTOARE DE
PRESIUNE
Perm.it trecerea unui gaz de la un regim
depresiune inalta, dar variabila (butelie), la o
presiune mai mica, dar cons1antii.
Principiul pe care se bazeaza este ca o presiune
mica poate contrabalansa o presiune mare, daca
se cre$te proportional aria pe care se exerseazii
288 Anestezie clinica
tn trecut seutilizau reductoare fixe, care
prezentau dezavaotajul ca furnizau uo debit
variabil , dupa presiunea existenta in cilindru.
Azi se utilizeaza doar reductoare variabile ce pot
contrabalansa scaderea de presiune din butelie prin
intermediul unuj arc reglabil, plasat de cealalta parte
a diafragmului, crescand astfel tensiu nea. Sun t
reductoarele cu o treapta de reduqie, care au o
camera de inalta presiune i una dejoasa presiune. in
ambele camere sunt plasate manomette de inalta,
respectiv joasa presiune (Fig. 15.7).
B- aria de presiune mic.
P x S = Pix Si
Daca o presiune de I00 atm/cm2 (103,3
kg/cm2) se exerci ta asupra unu i piston de 1
cm 2 , ea este
contrabalansatii de o presiune de 10 atm/cm2 (10,33
kg/cm2) care seexercita asupra unui piston de 10cm2.
lOO atm x I cm2 = lO atm x 10cm2
Fig.15.7 Schema unui rcductor cu o treapta. A-buteLie, B
camera depresiw1e inalta., C-tijacu sertar obrurator,0-camera
de presiunc joasd, E-membrana cu excursii Iimitate de arc.
Spre a se asigura un flux de gaz i mai stabil, s-au
construit reductoare cu 2 sau chiar 3 trepte de reductie.
Treapta Ireduce presiunea de la 120 la 50 atm.;treapta
a 2-a de la 50 la 25 atm. i treapta a 3-a de la 25 la 4
aim.

DEBITMETRE
Realizeaza o dozare precisa a gazelor, fluxul fiind
masurat in cc sau in ml pe minur.
Debitmetrelepotfi (Fig.15.8):

c
 -- ..:.._ -- IA}-c orificiul fix i presiuneva.!:iabila (Fig.15.8A).
ULiliz.ate
2
- / muJt in trecut, indiferite varianteconstruc tive
---
(acvame tre,barbotoare) sunt dificil de intretinutAzi
din aceas ta grupa se uti lizeaza rar doar debitmetre
© b
tip Bourdon ;
;1 - cu orificiu v,!'£!.a_bi!3i Qt:esilfilJ] Jfig.15.88),
Fig.15.8 Tipuri de debitmelre. A-cu orificiu fix i cele
presiune variabil!,B-cu orificiu variabi l iprcsiune foca.
/mai utffizaiefiind rotarnetrele. Sunt formate dioiru11
tub
.' desticla, preferabil antistatica i incasabilii,in fonna
de trunchi de con, in interiorul caruia un flotor se
poate mica Liber.Diametrul tubului crete progrcsiv
dejos in sus. Flotorul rea lizat de obicei din
aluminiu este previizut cu rizuri oblice i inel
stabilizator, astfel ca cl se poate roti in tub cu o
frecare minima.
Gazul trece tn jurul flotorului. prin spariul anular
creat intre acesta i peretele tubului. Cu cat flotorul
este mai sus, cantitatea de gaz ce trece prin
debirmetru este mai mare. Indiferent de inal1imea
la care se afHi notorul,presiunea in rotametru
ramane aceeai.
La acelai gaz, fluxul este dependent de patratu
l diametrului orificiu lui. Astfel la un 0=2cm
fluxul de gaz este de 4 litri/minut. dar la un
0=3cm tluxul de gaz devine 9 Iitri/minut.
Nu se poate utiliza aceli debitmetru pentru gaze
diferite intrucat fluxul depinde de vascozitatea
gazulu i respecti v. Astfel vascozitatea
ciclopropanu lui este de 0,83,iar a N20de 1,46.
Rezulta di prin aceli debitmetru
ciclopropanul curge mai repede de 1,75 ori, ceea ce
reprezinta o croare de 60%.
Obligatoriu rotametrele sunt calibrate manual,
fiecare in parte i numai pentru gazul respectiv, care
este marcat prin culoare i formula chimica pe sticla
debitmetrului.
Acelea i masuri de sigurantii se iau i pentru
robinetu l care actioneaza fluxul de gaz la
debitmetru:
marcarea robinetului prin culoare i fonnulii chimica.
Se recomanda ca robinetul pentru oxigen sa aibli o forma
diferitii de celclate.
Se considera d la debite mari trebuie tinut cont i
de densitatea gazului, in afara de vascozitate.
Spre a se evita blocarea flotorului, la caplitul de
sus al rotametrului se monteaza un arc ce limiteaza
excursia rotamctrulu i.
 Un rotametru de calitate
areoacuratetede±2%.Sunt posibile o serie de
cauze deeroare:pozitia defectuoasa, impurit.ap,
elcctricitatea statica, retropresiuoea exercitatii de
ventilatia mecan ica, temperatura excesiva etc.
Spre a seevita electricitatea statica, rotarnetrele
sunt lubrifiate in interior cu oxid de staniu .
 Aparatul de anestezie 289
Nu existii o unitate de vederi privitoare la
ordinea plasari i debitmetrelor: unii prefera oxigenul indiferent de:
la stanga bateriei de debitmetre , altii la dreapta ei, f - temperatura - tenno-compensare;
spre a evita amestecurile hipoxice in cazul ,- debitul de gaz ce trece pnn vaponzor $i
spargerii vreunui rotametru. caracterul fluxului (continuu sau intem1itent) - fluxo-
0 baterie de rotametre va avea obligatoriu un compensare;
2> . va riatiile pres.i uni i d in vaporizO.:-:
dispozitiv de blocareautomata a celorlalte gaz.e,
incazul sciiderii presiunii oxigenu lui. preiO: ·---
Este criticatliex:istenta a doua rotametremontate compen sare:
in serie pentni aceli gaz, unuJ pentru debit mic i .:/. - perfonnanfe constante in timp mp
aJtuJ pcntru debit mare. ,f ..rezistenfa minima la flux incat sa poata fi
Nonna( se plaseaza in ordinerobinetul utilizat in interiorul unui sistem respirator fiira a
,debitmerul i camera de amestec a gazelor, dupii cte rezistenta opusa la inspiratie, montaj draw-
care unneaza vaporizoarele. Sunt posibi le i alte over;
aranjamente, cum ar fi: debitmetru, robinet, camera . - sli poatli fi utilizat. pentru toale anestezicele •
de amestec,fapt care ar evita retropresiunea. polivapor.
·Sistemul Quantiflex pennite reglarea ·- Un astfel devaporizor ideal cste imposibil de
indepcndentii a procentului gazelor din amestec i reaJizat din cauza caracteristicilor fizice deosebite
separat a debitului de gaze total, cu corectarea alediverselor anestezice volatile utilizate.
automata a debitelor individuale.De asemenea Unanestezic volatil, situat intr-un container inchis,
exista uo sistem de securitate la o temperatura sub temperatura critica, se afla sub
cepermite blocarea automata a admisiei N20in fonnri lichidii, ca vapori sau ca un amestec de lichid $i
vapori.Temperatura critica a unui ic:_este .
cazca
e. peste care el ou mai poate exista sub forma
presiunea 02 scade sub o anumita limitii.
Toate aparatele sunt previizute cu un by-pass lichidii .
(robinerul de alirnentare de urgenta cu oxigen), care Gratre fo£lelor lu i van derwaleSO parte din
furnizeaza debite mari de oxigen • cca SO moleculele de anestezic,care au o eoergie mai mare
tree dio Licbid in gazulde deasupra,sub forma de
litri/minut. Acest debit mare de gaz va fi conectat
vapori, iar
totdeauna dupii bateria de rotametre i dupa
altele aflate sub forma de vapori ii pierd energia i
vaporizoare spre a evita patrundereajeru lui de
revin in lichid. Aceasta micare continua exercitA o
oxigen in vaporizor, fapt care ar duce la eliberarea
presiune asupra peretilor containeru lui - presiunea
accidentalii a unor mari cantitiiti de
partial! a vapori lor- estimatA, de obicei,la 20°C i
/ anestezic volatil. in cazul utilizarii by-
760 mmHg(Fig.15.9).
passului,'este
-.--,--------
·
respirator sii fie deschlsa,
spreaseeviurbID"ITTrnmmr.- ·
obligatoriu ca supapa de suprapresiune a s1stemului Presiune vopori Etron 174 rrm
Eter ltofluran
76 238 mmti<J
----•----- Holotan

T
-Fluxurile de gaze iivrate <fe-toafe 0 Eler 244 rnmkg
deoirmetiele-se amestecii intr-un spafiu comun
442rnmf+,i
pentru toate - camera de amestec - care precede
vaporizoarele. Pentru sigurania, camera de
amestec este prevazuta cu o supapa de
suprapresiune.
Spre a se evita patrunderea impuritafi lorln
aparatul
de anestezie, atat tn statie, cat $i la intrarea inaparat plaseaza filtre de bronz sinterizat ce retin aceste
se
 irnpuritii . Temperaturo 20·c

VAPORIWARE Fig.15.9 Schema ilustrarivli a pres. partiale a vaporilor la

Un vaporizor ideal trebuie sa asigure o tensiune 20°C.
constanta a vaporilor de anestezic ce ies din Oaca temperatura scade, saturatia vaporilor
vaporizor aneste zici scade; invers, daca temperatura crete,

i: -a
atunci crete i saturatia vaporilor.

t#J
290 Anestezie c/inicil
Daca presiunea din container cre te, tensiunea
vaporilorde anestezic va ti mai mica i invers.Sepoate umt
Presiune vapori
( 20 "C)
760 Torr(mmHg)

Torr: Punc:t fiertxre Et t H Eh

ridica o curbli a presiunii vaporilor in functie de

Etran 174 lso"-ircn 238
r:§
Halotan 244 Et@!' 41,2
Fig.15.11 llustrarea raportuJui volume % - pres. partia la a
temperatura (Fig.15. I 0). vaporilor la 20°C.
Aceasta caldudl este luatii din masa lichidulu i care
se riicete sau de la exterior. Cantitatea de caldura
760
oecesara pcntru a crete temperatura a Imlde lichid cu
I °Cse num leciildura specifica i seexprimA sub
forma de caVml/"C .
Aceasta not iune este importanta in alegerea
materia lulu i din care este confecf iona ta cuva
vaporizoru lui, spre a faciJita transferul decaldurli de
442
la
174 Eh:Et ran
I :lsollumn
exterior spre lichidul din cuva -conductibilitatea termica
H:Halotan Et - exprirnata In cal/sec/cm2f'C/cm.
Eter Conductibilitatea termica a unor materiale este
prezentata in Tabelul 15.5:
20 35 I.Bf> 1 56,5 •C
50,2 Tabel 15.S ConductibiJitatea tennicli a unor materiale
Flg.15.10 Curbele pres. paJ1iale a vaporilor in functie de
temperaturn. aer 0,000057 alama 0,260
sticli! 0,0025 aluminiu 0,504
Fiecare anestezic volatil are propria sa curbli a 01el 0,1 15 cupru 0,918
presiunii vaporilor infunctie de temperaturii i.din acest arginl 1.006
motiv, nu se poate realiza un singur vaporizor la fel de JOO
perfonnan t pentru orice tip de anestezic volatil. Deci
Rezul ta ca intr-un vapor izor inchis, la 20°C,
nu se poate realiza un polivapor real.
balotanul se ailii. la o presiune partiala de 243
Relatia dintre presiunea partialii. i volume la % sc
mmHg, ceea ce corespunde unei concentratii a
poate stabili:
vaporilor de 32%(Fig. 15.11).
Pres.Partiala x I 00
-------= Peotru ca Igram de lichid anestezic sa treacii sub
Vol % fonnii de vapori, fara a-i modifica temperatura, este
Pres.Totalii necesar un anumitnurnar de calorii - ciildurii latenta de
sau vaporizare - care Incazul halotanutuieste de 37 calorii
Vol % x Pres.Totala
-------- = Pres.Parfialii pe gram de lichid.
 Spre a asigura transferul optim de cii.ldura
incursul vaporizarii, termostabilizarea, cuvele
vaporizoarelor sunt voluminoase, fiind constru ite
din metale care actioneazA ca rezervoare decaldur;i i
previn modificarile rapide de temperatura in lichidul
anestezic.
Tinand cont de caracterele fizice deosebi te ale
anestezicelor volatile (Tabet 15.6) se ju sti fica
necesitatea construi:rii a elite unui vaporizor
pentru fiecare anestezic volatil in parte.
Evaporarea unu i anestezic lichid din cuva
Tabel 15.6 Caractcrcle uz.ice ale anesrezicelor volatile
vaporizorulu i depi nde de temperatura lichidului
aoestezic, presiunea vaporilor saturati, fluxul degaze
care trece prin cuva vaporizorului, suprafata de pe care
se face vaporizarea, caracterele fluxului degaz (laminar
sau turbulent ;continuu sau intermitent), durata utilizArii
i capaci tatea vaporizorului de a compensa rapid
pierderea de caldur.i
Vaporizoarele sunt prevazute cu un dispozitiv care
pennile divizarea fluxului de gaz. 0parte care trece prin
cuva de vaporizare i alta nu.
Apara tul de a11estezie 291
 Anestezic T.f.• P.Vap.n Saturatie" Cilld.lat.vaporiz"" MAC
"C mm Ilg vol.% caJ/g 1101 %

Desfluran 23,5 664 6,0

Eter dietilic 34,6 442 58 94,4 3,5 - 4,5
lsofluran 48,5 238, I 31 41 l , 15
Halotan 50.2 243.3 31 ,7 37,0 0,75
Enfluran 56,5 1 74,5 23 42 1,7
Scvofluran 58.5 1 60 1.7 • 2,1
Tricloretilen 86,7 64 ,5 7,5 57.0 0,20
MetoxiOuran 104,1\'i 23 0.16

•T.F. la 760 m111Hg

"Sarura\ie cu vapori la 20°C

r
...!' Vap. tu 20°C si 760 mm H
"" nr. cal. nccesare pi. evaporarea I g lichid flira a
schimba temperatura lichidului

ridI===">"
Partea degaz ce trece prin cuva se incarca cu
vapori anestezici i seune te apoi cu gazul care nu
trcce prin cuva, real izand amestecul final inhalat de
bolnav.

=
Cantitatea de anestezic volati l livrata de
vaporizor se exprima in procente % i este marcata
pe sca\a vapori.zorului (Fig.15.12).
% (:8,)1,l) .... N2Q
Oz v
Fig.15.13 Schema demontaj a wiui vaporizor cu debitmerru
special
l .Compensarea pierderii declldura,care se poate
fac baza :
(;Jprincipiulu i tennostatic (Fig.15.15.). Solu(ii
tchnice:
6
------_J 5
--------Ji,
fig.15.12 Schema generalli a unui vaporizor bazat pe 3 -----------
divizarea tluxului degaz.
3
Spre deosebire de vaporizoarele obinuite, 2t.--- -.2 f
vaporizo ru1 Kopper Kettle este alimentat de :£ 1 1 ..,
undebitm etru spe cial (Fig. 15.13). Debitul de gaz
mic, care iese din acest vapori.zor confine vapori 4 5 7 8 9 10
saturati de anestczic, peniru Flux - litri Iminut

----
temperarura data. Aces!flux de gaze seunte cu gazele
ce provin din debitmetrelc uzuale. Vaporizorul ... s
Kopper Kettle nu are seala i calculul procentului de 5
aneslezic inhalnt se realizei:za cu ajutoru l unor curbe 4 c
ce tin seama de debitele fumizate de ambcle c
0 '3
" 0.,
3 ..
debitmetre (eel special pentru vaporizor i eel J:.
.!
:2 2
general) i detemperatura. :c , 2.g·
Acurate(ea unui vaporizer este redata de curbele
de vaporizare exprimate in funqie de temperatura , 1
presiune idurata vaporiuirii (Fig. 15.14). Aceste scale 0
sunt l ivrate de constructor o data cu vaporizorul. unnatoarele deziderate:
In construirea unui vaporizor se va tine seama de
 16 1fl 20 22 21, 26 28 30 '3 34 36
mperotura •c
Fig.15.14 J lustrarca curbel or de vaporizarc In fuocie de
1empernturii §i fluxul de gaz (vaporizer Sigma-Penton).
292 Anestezieclinica
Sistemul de termocompensaremai poate fi realizat
cu ajutorul unui burduf metalic umplut cu eter, care
in functie de temperarurli se dilata sau se
contracta permitand reglarea fluxul de gaze ce intra
in cuva vaporizorului - vaporizorul EMO.
2. Mhirea suprafetei de contact (Fig.15.17)intre
lichidul anestezic i fluxul de gaze prin intennediul:

a b
Fig.15.J5 llustrarea principiului teanostatic .ava secontract!,permilfutd
decupru, uoei cantitati rnai mari sau maimici din fluxul de gaze
b-mann de apa, c-bronz sinceriza1.
sa
- incalzirea lichidului deasupra punctului intre in cuva.
defierbere, realizatA doar la vaporizorul Oxford fl; Lama bimetalica se poate afla la intrarea in cuva -
- manta tennostatica injurul cuvei de vaporizare: vaporizoarele M1E sau la ieire - vaporizoarele
chimicll - CaCl 2 $i apa la vaporizorul Oxford l, apa Cyprane Mark 2.
cu sare la OMV (Oxford Mini Vaporizer) sau
electrica la vaporizorul Vemitrol sau Obmeda Tee
6;
- cuve cu pereti foarte groi din materiale foarte
bune conduciitoa rede caldura - cupru, alama
ex.Vapor
Der,Kopper Kett le.
\.!'?/ principiul termocompensarii (Fig. 15. 16).
Posibili
tati tehnice:

A 8 c
Fig.15.16 Ilustrarea principiului termocompcnsarii .A-lama
bimetalica. B-burduf, C-tija metalica.
- compensarea automata a modificarilor de
tempe
rarura survenite in cuva de vaporizare, astfel ca
tensiu
nea vaporilor anestezici siinimana
constant!,indiferent de temperatura la care ajunge
lichidul anestezic.
Termocompensarea se face cu ajutoru l unui
dispozitiv care modifica automat, in functie de
temperatura din cuva, cantitatea din fluxul de gaze
care intra In cuva.
Dispozitivul poate fi realizat ca o lama
bimetalica alcatuita din doua metale cu coeficient
de diJatare termica diferit,care se dilata sau
 A B
Fig.15.17 Posibilitlili tehn ice de marire a suprafctei
de vaporizare. A-mese, B-bronz sau stictii sinterizati.
- injectlirii degaz in lichid -Kopper Kettle,
Siemens
- picurarea lichidului anestezic pe o placa
poroasii. sau de cupru
- barbotare - eter Boyle
- mee. site ce maresc suprafata prin capilaritate
-
OMV, Cyprane
3. Evitarea suprapresiuniiinvaporizor (efectul
de pompare) care survine gratie variatiilor de
presiune produse cu ocazia ventilaei
mecanice prin :
- intercalarea unei valve depresurizare,
care creeaza o rezisten\a la ieirea din vaporizor,
realizand astfel o presiune permanent pozitiva in
vaporizer. Astfel se anuleaza efectele variafiilor
de presiune, secundare venlila\iei mecan ice;
- intercalarea unui tub lung cu secf iune mica
intre vaporizor isistemul respirator.Astfel se creeaza
o mare rezistentli la flux capabila sa anuleze
variatiilc de presiune din sistemul anestezic.
Dupa modul de functionare, vaporizoarele pot
fi :
- plenum care au o mare rezistenta la flux
idin aceasta cauza nu pot fi introduse decal in
afara sistemului res irator (Fig.15.18).
Functionarea lor se ace cu uxul de gaz continuu
furnizat de debitmetre. Aceste vaporizoare pot
avea perfonnante stabile daca dispun de
mecanisme de compensare a pierderilor de
caldura i de evitare a presiunilorvariabile;
- draw-over - cu rezisten{iimica ta flux
(Fig.15.19),
care, de obicei, asate in interiorul circ.l!
in!.!Yi respirator i in acest caz sunt supuse
uoui regim de lucru inconstant. vaporizarea fiind
tlcuta de catre amestecul de gaze inspirat de
bolnav. Fluxul de gaze fiind intermitent,
vaporizarea va fi i ea inconstanta .
 Aparatul de anestezie 293
polivapor,termocompensate

Flg.15.18Schema sistemului plenum.

- --,K"",.....---- -'

_.. ,. . ..'f._; --....

Fig.15.19Schema sistemului draw-over.

Rareori vaporizoarele draw oversunt plasate inafa

ra sitemului respirator, vaporizarea fiind asigurata in
acest montaj de amestecul de gaze fumizat de
debitme tre. in aceste condiiperfonnanfele sunt mai
constante. Se considera ca vaporizoarele plasate in
interiorul sistemului respirator au performante
variabile intrucat:
- temperatura in cuva de vaporiza:re este diferita in
inspir iin expir
- fluxul de gazpoate fi linear sau turbulent i
variaza mult cavolwn
- vaporii de apa condenseaza in cuva
vaporizorului fonneai.A o pelicula deapa, careimpiedicii
vaporizarea. Oaca vaporizorul este plasat inioteriorul
unui circuit filtrant i canistra de calce se aOa
in partea inspiratorie, inaintea vaporizorului, atunci
caldura rezultatii din
absorbfia C02 de ciitre calce va crete canritatea de
lichid evaporat.
Daca insii vaporizorul se afla in partea
expiratorie, acest fenomen nu se produce, dar apare
condensarea vaporilor de apa expirati de bolnav la
suprafata anestezicului volatil din vaporizor, fapt
care va reduce evaporarea.
Criteriile declasificarea vaporizoarelor sunt diferite
de la autor la autor: dupa rezistenta la flux,calibrate
sau necalibrate, univapor sau
 sau termostatice, calibrate pentru coocentratie
sau pentru fluxul de gaz, dupa metoda de
vaporizare - injecpe de gaz in Lichid, barbotare
de gaz, flux de gaz deasupra lichidului etc.
Se va prezenta o clasificare a vaporizoarelor,
care incearca sli reuneasca majoritatea
criteriilor de clasificare. Yn fiecare clasa se va
exemplifica cu cate un vaporizor romercial mai
frecvent intalnit Descrierea amanunta a fiecarui
vaporizor este realizatii m tratatele de echipamcnt
anest.ezic_
Este insa imposibil de reunil la un loc sutele
de vaporizoare descrise in literaturli de la
ioabalatorul Jui Morton din 1846 i panii ast!zi.
Clasificarea vaporizoa relor
L DRAW-OVER
A. Necalibrate
@.Univapor - vaporizorul Goldman - halotan -
cuvli
· de stic!A
(§;Poli vapo r - Socsil - eter, haJotan,trilen,
pentran
- cuvli sticlA sau cupru, me - aci scala
gradata
294 Anestezie cli11icii
11. PLENUM
A.Necalibrale
0Univapor, dupa sistemul de vaporizare:
picura toare, barbotoare, injectoare.
Mult utilizal a fost vaporizorul de ecer Boyle,
care
avea cuvli de vaporizarc din sticta si o tija
care permitea ca fluxul de gaze ce trecea prin
vaporizor sa barboteze sau nu lichidul anestez ic.
Din cauza proaste i conductibi lita\i tennice a
sticlei, temperatura din cuva de:;ticl;i puten ajungc, la
dcb11e mari, la -25°C. fapt care reducea, inaceste
conditii, pcrfonnan1ele vaporizorului aproape de
zero.
B. Calibrale
filcu vapori 12artial s ra1i
i_d_e_vie!'un_e}piilji fluxulufde-gaze prin cuva
de ".P.2!:! :
·-@Jni vapor - -· - - -
- tennostatic - vaporizoarclc Abingdon (eter,
halo tan,peotran) termo-, preso-, nu:xo- si
cronocompensale. Cuva diu cupru si manta din apa
arbitrar.
B. Calibrate
rti; Univapor
'--::'termostatic - Oxford I- 3cuvecoocentrice: extemA
-eterdi-etilic, medie- clorura decalciu (fuziune la
30"C), interna - apli caldii. Probabil primul vaporizor
calibrat; i'o trecut utilizat de annata engleza;
- teanocompensat- EMO include un burduf
metalic etan umplut cu eter, care se dilalli sau se
contractli in funcpe de temperatura, variind
astfelproportia din fluxul de gaze ce plitrunde io
cuva de vaporiza re.
0 categorie aparte o formeaza inhalatoarele,
care sunt vaporizoare termocompensatc, urilizate in
analge ziaobstetricalli.
@J Polivapor
- termostatic - OMV - Oxford Mini Vaporizer -
cuvli otel, mee metalice i o manta tennostaticii
din apli + sare, scale inteanjabile pentru halotan,
trilen cloro fonn,pentran .Tenno-, fluxoi
cronocompensatla fluxuri depeste I litru/minut;
- termocompensat - Blease Universal - o
singurli cuva i l 0 butoane cu came care se
schimbli pentru fiecare anestezic volatil sau
amestec de anestezice in parte.Nu se mai fabrica
cu sare, mee ce maresc suprafata de vaporiLarc:
- teanocompensarc -TEC 3,TEC4, TEC
5(Cyprane
-Ohmeda). Vapor Drager 19.l , Ohio Calibrated,
Penlon PPV Sigma sunt vaporizoarc lermo-, preso-,
fluxo- Si cronocompensa te. Cuvele sum din cupru.
au mee i un dispozitiv, care in func1ie de
temperatura din cuva, pennite imrarea unei cantilAti
variabile din fluxul de gaze.
Vaporizoarele TEC poartA denumirea Fluotec,
Enflurantec. lzotcc, Scvofluratcc fiind numcrotate in
funce de model i anul de fabricape intre Nr. 1-Nr.5.
O situatie particulara o reprezinta Desfluran Tee 6,
caredin cauza caracteristicilor fizicc ale desOuranuJui
necesita caldu r!'i suplimentar fumizaca electric.
Lichidul anestezic este injectat in jetu l de gaz.
Aceastii grupi\ con\i nc vaporizoare perfom1ante,
chiar la debite mici.
@cu vapori sa tu ruti vehicul 0Ji!! r;i1i ii..r;antitate
de gaz, fumiz:it de un debitmcLru special :
§}Omvapor -----
- tennostatic - Unitrol Ohio arc ocuva de
vaporizare incalzita cu un termostal electric astfel
cii vaporii fumizaii stml complect suturati.
 Nu au oseal pentru conccntra\ ia vaporilor.
Concen
tratia se stabile$tC prin mtermediul unui calculator,
ce fixeaza debitele nccesare sprea ti fumizate de
cele doua rotametre (rotamctrul cu debit rnic $i eel
cu debit mare).
Sunr descrise vaporizoare Unitrol separate
pentru cter dietilic, halotan, etran etc.
&Polivapor
- termostmic - Copper Kettle, Vernicrol sunt
vaporizoare cu unlizare mult ipla, care funcfioneaza
de asemenea pe principiul fumizarii de vapori
satura{i i pe existen\a a douii rotamctrc. Procentul
de anestezic final estedetenninac cu ajutorul unui
calculator, special penl!U fiecare ancstez1c in pane.
Vaporizoarele constituic una din pM1i le delicate
ale mirui de gaze, care :iu cauzat multiple
accidente dacorate erorilor umane sau deficien1clor
tehnice.
Din acest motiv, este obl i gatoriu un service
perio dic, efectuat la intervalul indicnt de
constructor (6-12
!uni), care sa includa ungerea pari ilor mobile,
spalarea cuvei i schimbarea meselor, dar mai aks
veri ficarea etalonari i . Daci\ voporizorul este
dercglat, va fi reetalonat de ciitre fobricnnt.
Chiar cu un vaporizor corcct etalonat sepol produce
ero1i pri.n:
- monta re greita: inversarca intrari i cu ieirea.
vaporizoarc plenum montate in sistcmu l respirator:
- debit incorecl de gaz. Fiecare vuporizor este
livrat cu curbe de vaporizare in func11e de fluxul de
gaz. 1n general. este greu de ob1inut conccncratia
inscrisa pe scala la debitc sub 1 litru sau peste 15
litri;
- mi$carea vaporizorului in cursul utilizarii sau
imediac inainte produce o supradozarc;
• crearea unor varia1i1 de presiune in vaporizor.in
special in cursul ventila\id mccanicc. Sclderea
presiunii poate duce la aspirarea de lichid din
vaporizor.
- cond i!ii climatice speciale de tempera rura,
umiditate $i presiune, care pot genera mari variaii i
ale concentraiiei de vapori
- umplerea gre$illi a vaporizoa relor, cu un alt
anes
tezic, care poatc da grave supmdozari, intrucal
caractc risticilefizice ale anestczicclor sunt atat de
diferitc. Sprc a evita gre$ita umplerc, vaporizoarclc
sunt marcate peotru agentu l specific $i adesca ori
ficiul de umplere are un dispozitiv de siguran{a,
speci fic ficcliru i agent in parte;
- urnplerea vaporizoru lui pestc n ivelul maxim, care
genereaza supradozare.
In trecut, montarea vapori1orului pc mll$ina de
gaze se flicea prin fixare pe o barn metal idi.
Aparatek performante aveau baterii incluzand 3-5
vaporizoare montate in serie sau para lel.

Montarea 'in serie prezintii riscul trecerii
anestezi cului volatil dintr-ua vaporizorin altul.
Dinacest motiv, se preferii dispozitive, ca de
exemplu Selectatec, care pennit schimbarea rapida a
unui vaporizor cu un altul, astfel ca pe mina
degaze sase afleun singur vaporizor deodata.
Daca in trecut constructorii de aparate
deanestezie ii indreptau eforturile in realizarea unei
maini de gaze care sa livreze concentraJii precise
de anestezice, in epoca urmatoare, eforturile au
fost indreptate spre realizarea unor dispozitive de
control a perfonnantelor aparatului de anestezie.
S-au realizat monitoare i alanne peotru
concentra tiile de gaze i vapori livrate de maina de
gaze. De asemenea, au fost iostalate facilitati pentru
inscrierea automata a acestor date i pentru
completarea fiei de anestezie .
Ultimele aparate de anestezie nu au debitmetre
sau vaporizoare. Cantitatea de gaze i vapori
anestezici administrata este programata, in functie
de datele pacientului i de tipul de operatie. Exista
un sistem feedback ce mentine constanta
concentratia anestezicelor intr-un sistem inchis,
inlocuind automat
Aparatul de anestezie 295
pierderile ce survin prin fixarea anestezicelor de ciitre
tesutud.
Anestezicele volatile sunt injectate insistem instare
licbidii de catre nite dispozitive asemanatoare
siringilor. Aceste aparate sunt dotate cu o
serie de microprocesoare, cu un computer i cu o
claviaturii care tnlocuiete butoanele aparatului de
anestezie
(aparatul Physioflex).
BIBLIOGRAFIE
1. Adams AP.Anaesthetic Machines. In: Short Practice
of Anaesthesia. Morgan M, Hall G (red.). Chapman
& Hall Medical, London 1998.
2. Davies DP, Parbrook GD, Kenny GNC. Basic Physics
and Measurement i n Anaesthesia. Ed. a 4-a.
Butterworth & Heinemann, London 1995
3. Dorsch J, Dorsch S. Understanding Anesthesia
Equipment. Ed. a 3-a. Williams &
Wilkinks,Baltimore,
1994.
4. Hill DW. Physics Applied to Anaesthesia. Ed. a 3-a.
Butterworths, London, 1976.
5. Macintosh R, Mushin WW, Epstein HG. Physics for
the Anaesthetist Ed. a 2-a.Blackwell, Oxford, 1958.
16. Sistemele respiratorii anestezice
Sistcmele respiratori i anestezicc consti tuie un
ansamblu detuburi, rezervoare $i valve prin
intennediu l carora se adm in istreaza pacientu
lui amestecu l anestezic de gaze $i vapori format
de ma$ina de gaze. Se prefera tennenul de sistem
respira tor anestezic (SRA), $i lU eel decircuit
respirator sau circuit aneste zic, inrrudit doar la o
mica parte din SRA exist ente, amestecul expirat
revine In aceli loc de unde a fost inspirat inilial ,
realizand astfel un circuit adevarat. La
majoritatea SRA exista un mod unidirectional de
circulatJe al amestecu lui anestezic, intrucat amestecul
de gaze expi rat de pacient este eliminat spre exterior.
Un SRA fonneazii. impreuna cu ciiile
respiratorii ale bolnavului, un sistem convec1ional
comun, limitat la un capat de ma$ina de gaze $i la
celalalt de catre epitel iul alveolei pulmonare(Fig.1
6.1).
1i---- _ _ _ ,
i-----------
MASIN4
DE 'GAZE
l
,
51STEM
_..,,..
cir
[SPIRATOR RESPllWORll
PACENT
ANESTEZlC
Fig.J 6.1Schema sistem conveconal - SRA + clii
respiratorii pacieoL
in cadrul acestui sistem convectiona l se aplica
o serie de lcgi fizice de care trebuie tinul seamii
spre a putea realiza in cursu l anesteziei necesarul
de oxigen, eliminarea bioxidului de carbon $i
transferarea in $i din
Radu Simionescu
SRA $i capacitatea vitala torala apacientului,se produce
o importanta dilu tie, intruca t SRA pot avea capacit!
ti
imeme mari 2-4000 cmc, iar capacitatea vitala totala a
pacientului de 70 kgpoate fi estimat! la cca 6000 ml.
Deci cei 200 mJ oxigen introdll$i se dilueazi in cca 8-
10.000 ml gaz aflat in imeriorul sistemului conveconal
descris.
Cei cca l 60 ml/ min C02 produi de metabolismu l
160
olna lui n_esteZJ¥Slint -- s_111e11ea _d uat in / :{)
amestecul aflat inSRA, inainte de a fi climinat1. - - :
(_
Spre a intelege functionalitatea-unui SRA este
necesar a se revedea unele nofiuni sumare de fizicli
anestezica $i implicatiile lor clinice.
a. Rezistenta la flux opusa de un SRA este
determinata de modul de curgere al tluidului:
laminar, turbulent sau mixt.
Tipul de flux este determinat de numarul lui
Reynolds:
Vpr
Nr. Reynolds = -
Tl
V = flux, p = densitatea, r = raza tubului , Tl =
1 organism a anestezicului gazos sau volatil.
I ,i, Necesarul de oxigen al unui individ de 70 kg in
w&n ditii bl1ce tt'._ je_c a J4_0 t!}\.{!!li!l· ;:>ub
anestezie acest necesar se reduce cu 15-30%, 8$8 ca
putem coosidera consumul metabol icdeoxigen in acest
cazca ftind decca 200 mVmin.
Daca introducem acest necesar metabol i.cde oxigen
 intr-uo sistem convectional format din spafiul mort vascozitatea fluidului
al in functie de miirimea numarului Reynolds, fluxul
este:
laminar <1000
turbulent > 1500
mixt 1000-1500
Incazul fluxului laminar, rezistenta la flux in
caile aeriene este detem1inata de catre legea lui
Hagen
Poiseuille

R =
R = rezistenfa, Tl = vascozitatea tluidului, L =
lungimea tubului, r = raza tubului, 1t =3,14
298 Anestezie clinica
in cazul fluxului twbulent. rezistenta estedetermi b. Reinh alarea.Este periculoasa , mai ales in cazul
natli de ci.tre ecuatia Fanning SRA care nu au dispozilive capabile sa absoarbl!. CO.,
L x V2 x p expirat de bolnav, deci a SRA fiira calee sodatii. -
R = Reinhalarca este influentatli de:
r5 4 - fluxul de gaz_easpli_!..(f.GP). Ca regulli generals,
da a volumul acestuta este egal sau mai mare ca minut
R•rezistenia, L = lungimea tubului, V- flux, p =
volumul rcspirdtOr (MVR) al pacientului nu se produce
densitate, r = raza tubului reinbalarea. cu conditia ca sa existe posibilitatea elimi
Sc considerli ca exista o valoare criticli a fluxului la
nlirii nerestrictionate a amestecului expirat in atmosferli.
care, in functie de diamctrul tubului prin care se face La fiecare SRA se recomanda un anumit FGP care este
curgerea fluxului, acesta din laminar devinc turbulent
diferit in cazul respiratiei spontane sau al respiratiei
Flux critic de curgere
(flux laminar flux turbulent) c trolate;
- spariul mort mecanic_ tal SRA este acel
di:im.tub(mm) 2,5 5 7,5 10 15 20 s \iu ocupat de gazele care sunt reinhalate din SRA,
Flux (l / min) 3,5 7,1 10,6 14 21 28
Braa suferi modificliri in compozi1ia lor.
in genera l, intr-un SRA bine construit nu se Spaul mort (SM) ca terrnen generical complexu lui
realizeazA depli$irca volumului critic de curgere decat pacient + SRA are diverse subcomponentc:
eel mult locaUzat la nivelul constricfiilor, al curbelor i .- SM alveolar (SMAlv), aceaparte a volun1ului respi
mai ales al valvelor, astfel ca fluxul turbulent este rator curent (VC) care patrunde in alveoll!., dar nu
doar localizat. Pentru ca rezistenfa la flux a unui SRA p cipa arti la schimburiJe respiratorii;
sa fie M·- SM anatomic (SMA), volumuJ de gaz cuprins
cat mai micli. estenecesar ca lungimea sistcmului sa fie
in
micl.. diametrul intern fie maxim i nu existe coturi
sau variaf ii be in diametru. cl.tie respiratorii ale pacientuJui, de la gwi la intrarea in
0 rezistenta la flux mare poate jena mutt rcspiratia v fiziologic (SMF) alciituit din SM alveolar +
oSleM
;
spontana a pacientului, fapt care poate cre$le enorm realizatli la nivelul sondei de iotubafie i mai ales la
travaliul respirator. Acest fapl este de cea mai mare nivelul conectorului acesleia (Fig.16.2). Rezistenta la
importantli la copii in cazu !.'!'.r!ii_ .filrfiliei flux SCmasoara prin scliderea presiunii care trcce printr
ntanc ! rs_ll.. steiei. Nu existli un consens Wl SRA i seexprimli de obicei incmH20. Seconsidera o
asupra rczisten\ei acceptabile, in func\ie de varsta rczistentA acceptabita o diferentli de presiune de 2
pacientului, dar serecunote cli re:z.istenta maximli este cmH20 la un flux de gaz de 20 litri/minut.

Flg:l6.2 Ristenta la flux realizata de sondele trahellle: inspirator al SRA. SMMD este deci dependent de vitei.a
mm
•diamctrul mtcm al sondei de intubatie.
Valoarea Q.1. este constanta la adult ila copil, 'irl SRA sa nu ajunga la pacient.
cooditu normale fiind 0,3.
Pentru a determina valoarea SM efectiv s-a propus
ecuaa Rohrer:
SM efectiv = SM apa (1 - 0,25 VSM/MVR)
Jn practica inrereseazA coeficientul de ioeficacitate al
sistemului convectional format de carre SRA i caile poate fi defioit drept numarul de miLil itri de vapori
respirat0rii ale pacientului
VSM an3tomic +VSM masa ...VSM piesa in Y a SRA
Q.1.
-----------------
vc
c. Retentia de caldura i u miditat e. Gazele
proaspete ce vin de la mina de gaze sunt anhidre i cu gofrat de Im, care confine 47 ml cauciuc absoarbe 56 ml
atat mai reci cu cat debitul de alimentare a SRA este
mai mare. Pe de alta parte, gazele exhalate sunt la
temperatura corpului i saturate cu apa.
Daca SRA evacueaz.a gazele exhalate afara, ca In
cazul SRA semi-desch ise, arunci cu ficcare inspiratie
se introduc gaze reci i anhidre, fapt care are o actiune
nociva asupra mucoasei cailor respiratorii.
lnvers, daca SRA conserva In lotalitate gazele
expirate,dupa opurificare prealabila de C02, cazul SRA
inchise, atunci nu se produce o pierdere de caldura i
umiditate pe aceasta cale.
d. Absorbpa anestezicelor volati le i gazoase de
S anatomic;
SM mecanic static (SMMS), denumit $i SM apli,
constituie acea parte a SRA in care se amested\ gazul
expirat cu eel inspirat $i care poate fi determ inat prin
umplerea cu apa a spa\ iulu i comun expiratiei $i
in ira\iei;
- SM mecanicdinamic (SMMD) estede obicei mai mare
de at SM mecanic static. Pana ce valvele respiratorii
se inchid, o parte a gazului expirat reflueaz! in ramul
de tac\ie a valvelor respiratorii ale SRA respectiv;
- SM total (SMT) este reprezentat de sumarea SM
fi logic+ SM mecanic dinamic.
in practici'i este deosebit de important de cuooscut
randamentul ventila1iei, adica procentul din volumul
respirator curent (VC) care participa efectiv la schim·
burile respiratorii.
Randarneatul ventilatiei se estimeaza pe baza
coeficicntu lui de ineficacitate al ventilaei Enghof
(Q.I.) rezultat din ventilatia de SM (VSM) i minut
volumul respirator (MVR)
Q.l.= VSM I MVR
carte componentele SRA -cauciuc, plastic, metal, calee
sodata - face ca o parte din anestezicul ce plitnmde in
Fixarea este direct proportionala cu gradientu l de
concentratie intre amestecul anestezic i componentele
SRA, cu coeficienrul de repartitie, suprafaµi intema a
SRA, coeficientul de difuziune i rad!ci na patrata a
timpului.
Existli un coeficienr de repartitie cauciuc/gaz, care
anestezici care sunt absorbip de I 00 ml cauciuc, atunci
cand gazul este sarurat cu o concentrafie de 1% din
=
anestezicuJ respectiv.
Coeficientul cauciuc/gaz este 1,2 pentru N20, 45
pentru eter dietilic i 120 pentru halotan . Astfel un tub
vapori halothan .
Calcea sodata absoarbe o cantitate apreciabilii de
anestezic inhalator.
Aceastii fixare faceca la inceputul zilei, inductia cu
Ul\ agent inhalator sa fie intarziata, iar la sfaritul
 Sistemele respiratorii anestezice 299 Viirsta VC (ml) Factor Capacitate balon (ml)

NN 20 5 100
anesteziei SRA sa libereze ocantitate deanestczic, chiar I an 50 5 250
cu vaporizoru l incbis. 2 ani 90 5 450
e. Dilutia amestecului anestezic cu aeratmosferic 4 ani 150 5 750
8 ani 250 5 1250
se produce la SRA care comunica cu exteriorul, fara
valve interpuse, atunci cand debitul de alimentare al 10 ani 400 s 2000

SRA este mai mic decat MVR sau inferior unei inspiratii
maxime - fluxului inspirator de varf.
COMPONRNTRl ,F, UNUT SRA
Pfulile componente aleuoui SRA trebuie sii posede
o serie de calitati constructive i sa fie dimensionate
in functie decaracteristici le fiziologice ale
pacientului .
Balonu/ rezervor va avea o capacitate egalii cu 5 x
VC (Tabel 16.1) i va avea un 0 de 22mm la gatul de
ronectare la SRA. Un baton respirator disproportionat
de mare nu pennite vizualizarea ventilariei spontane a
unui copil. lovers, un balon cu capacitate mica nu
poate satisface un volum inspirator de varf i
creeaza 0 presiune negativa in SRA.
TabcJ.16.1 Capacitatca balonului respirator in func(ie de
varsta
300 Anestezie cli11icii
Canistra de calce sodata va avea un volum mai
mare decat VC + 1/2VC. (Tabel 16.2).
Tabel.16.2 Capacitatea canistrei de calce sodata in functie de
viirstii
Calitatea materialu lui din care este lacut balonu l se
apreciaza conform standardelor amcricane ASTM ca
fiind pentrn un baton cu o capacitate apa de 1,5 Icare,
destins cu aer la un volum de 4 ori mai mare, sa nu
depaeasca presiunea de 50 cmH20. Aceastii presiune
este mult superioara la baloanele dispozabile din plasric,
care sunt periculoase in caz de distensie accidentala a
SRA,lntrucat creeaz.11posibilitatea aparifiei barotraumei.
Tuburile go/rate transporta gazul spre pacient, dar
la uncle SRA au i rol de rezervor in locul balonului. Pot
fi realizate din cauciuc antistatic sau din material
plastic. Ele vor avea un 0de 22 mm la ambele capete.
Rezis1en1aopusa la flux'esteneglijab ila.
Pentru copiii mici se utilizeaza tuburi gofratc cu
diametre mai mici de 14 mm sau chiar de 7 mm icu o
lungimelntre 20 i50cm.
etc. Trebuie sa opuna o rezistentii minima la flux, sa
aiba o inertie minima i sa nu se blocheze, intrucat in
acest ultim caz pot genera retentia C02 i chiar hipoxie.

Yiirsta

NN
Ian
2 ani
vc (ml)

20
50
Capacitate apll (ml)Volumcalce
a canistrei

30
75
135
JO
25
(mli
granule
. i...----
r :q
90 75 1,

4 ani 150 225 125 obligatoriu ca dimensiune exterioara .22 mm - t!£

8 ani 250 375
In cazul unei canistre corect umpluta cu calce
standard volumu l granulelor propriu -zise constituie I/
3 din capacitatea canistre i, iar spatiul intergranular 2/3.
in cadrul unor SRA filtrante tip Sword se utilizeaza
canisrre mari cu o capacitate apa de 4-5 litri. Este
obligatoriu ca o canistra de cake sa fie transparenta
spre aputea observa momentul cand indicatorul calcei
ii schimbii. cu1oarea.
Piesele de conectare ale SRA la pacient vor fi rigide
din metal sau din material plastic dur i vor avea
145
masculin,iardimensiunea interioara 15 rmn - tip femini
ACeStedimensiuni, fixate de standardele intemationale ,
pennit conectarea exteriorului piesei la masca i a
interioru lui la conectorul sondei de intubatie.
Supapa de evacuare (SE), denum ita i supapa de
suprapresiune, pop-off, overflow,relief, blow-off valve.
Construita pe principiul Heidbrink areofimctiemultiplii,
variabilii incazul conservarii respiratiei spontane sau a
respirafiei controlate manual.
Este o supapa ajustabiHi care penni te evacuarea
excesului de gaz din SRA i totodata reglarea presiuni i
din SRA.
 Excesu l de gaz este evacuat 'in cazul respiratiei
spontane la slaitul fazei expiratorii i inca2t1I respira{iei
controlate la finele fazei inspiratori i.
Constn1ctiv o supapa desuprapresiune este fo1mata
dintr-un disc care este comprimat pe un orificiu al SRA
prin intennediul unui arc. Excursia discului poate fi
reglata sau blocata. Exista posibilitatea captari i i
evacuarii gazului eliminat din SRA (Fig. l 6.3).
Vaivele inspiratorii i expiratorii asigura circu latia
unidirectionala agazelor in SRA. Suntde diverse tipuri i
forme, fiind confectionate din mica, cauciuc, metal
11 jl
Fig.16.3 Schema supapei de evacuare Heidbrink.
Filtrele care pot fi ataate la un SRA sunt de 3
tipuri, dupa functiile lor:
- protectia pacientului de patogeni ,praf de calce,
particule in suspensie;
- protectia personalului fafa de gazele i vaporii
elimi nati din SRA care pot genera o patolog ie
profesionala specific-A;
- retinerea umiditatii i caldurii daca sunt plasate
intre pacient i SRA.
Miitile pot ti rea lizate din cauciuc sau din material
plastic. Au fost descrise nurneroase tipuri de mti,
variate ca formli i dimensiuni: Connell, Trimar, SCRAM,
Bridgeless, Ambu, Laerda l, Rendell-Baker -Soucek,
Flotex, etc. Totdeauna trebu ie aleasa o masca cat mai
adecvata confonnatiei anatomice a pacientului, spre a
reduce la minimum SMM.

Dezideratele un ui SRA ideal

- sa fie utilizabil inorice conditii
- echilibrarea rapida a concentratiei anesteziculu i
din SRA cu concentra\ia livrata de maina de gaze
- mentinerea unei Pa02 normaJe
- mentinerea unei PaC02 nonnale
-SMD minim
- rezistenta la flux redusa
- evitarea suprapresiunii In SRA
- evitarea modificarilor excesive de temperatura
- asigurarea unei umiditat i optime
- evitarea poluarii mediului ambiant
- economicitate - sa permita tehnicile low-flow
- sa permiti'i masurarea eficientei ventilatiei
- securitate tehnica maxima inexploatare
- uor de manipulat etc.
pe prczcn1a sau absenta:
- gazclor medicinale
Pana inprezen1, nici unul dintre cele pestc I 00 SRA - calcei sodate
irnaginate nu satisfac toate aces1c dcziderate. - va lvelor respiratorii
- d imcnsionarea adul1i sau copii
I. Fara gaze
CLASIFICAREA SISTEM ELOR I. picatura deschisli
RESPIRATORII ANESTEZICE 2. Iara valve
Criterii de clasificare a SRA 3.unidirec1iona l cu valve
SRA au fost clasificate dupe\ diverse criterii. Sum II. Cu gaze
cunoscute clasificlirile Dripps, Moyers, Collins.
A. Fiirli calce sod atii
Conway.Hall, McMahon, Baraka, Marini, ISO etc.
in cele ce unneazfi, vom adopla o clasificare bazata J. farii valve
- sist Mapleson A - Magill Sistemele respir atorii anestezice 301
- Lack
B - pentru copii - Forreger.
c Oameca, Ohio
D - Bain
E - Ayre+ modificari I. Sistemc respiratorii utilizate in
F - Jackson-Rees absenta gazelor medicinale
- Kuhn Se considcra ell administrarea ancsteziei generate, in
ADE - Humphrey absenµi gazelor medicinale ar fi desue1a, daca nu cumva
1. cu valve ar putea ft considerata ca fiind "mal practice". Din
- unidirec1ional cu valve simple pacate, chiar in epoca noastra, con nictele armate,
- Digby-Leigh dezastrele narurale sau cele provoca1e de oameni, fac
- Stephen-Slater adesea ca anestezti califica1i sau deocazie
- unidircc1ional cu valve autoocluzivc sa administreze nncstezii gcnerale, in conditii impropii,
- Ambu Pedi chiar la locul dezastrului.·
B. C11 calce sodatli 1.fa
in situa1ii dificile, adesea oxigenul l ipse$te i
existenta unor conccntratoare de oxigen, capabile sa-1
rii valve - Waters 1.cu
extraga din atmosfera, ramane doar uo deziderat.
valve - in piesa in Y
in litcratu ra exista numeroase rclatari a unor situa 1i
- la distania tip Sword
tragicc, in care aparate de anestezie excelente deveneau
- pentru adulfi inutil izabile in lipsa oxigenului i anestezi$1ii erau
obligap sa improvizcze tehnici sau chiar sli administreze
anestezice volatile prin picurarea pc compresli de tifoo.
Din aces!motiv este oecesar ca 101i anesteziLii sa
fie instruiti i in privinta tehnicilor de anestezie care pot
a fi administrate in afara gazelor medicinale.
I . Piciit11ra deschisii
Administrarea eterului dietilic, a clorofonnului sau
mai recent a halotanului pe o mascli de tifon, plasalii
eventual pe suponul me1alic al mtii Schiemmelbush
punea la grea iocercarc anestczistul de ocazie, care
primea indica1ia "doua picaturi la nas, douli la gura"
rara vreo alta infonnatie asupra anestczici generale.
Dezavantajele majore ale tehnicii picaturii deschise
sunt:
- anestezie de profi.mzime variabila, cu rise major de
supradozare, mai alesincazul administriirii clorofonnului
sau a halotanulu i;
- inhalarea de catre bolnav a unui amestcc anestezic
deosebit de rece, care provoaca iritarea cailor respiratorii
si secundar afcctiun i respiratorii. Se estimeaza cA
evaporarea a 220 ml e1er die1ilicnecesita 120 calorii i
scade temperatura sub masca de tifon la - 9°C. incazul
clorurii de etil se poate ajunge la o temperatura de
-20"C;
- condensarea si inghefarea vaporilor deapa exhalati de
bolnav, fapt care reduce posibilita ile de evaporare
302 Anestezie clinicii
a anestezicului volatil i totodatll crete mult balonul t ip Ruben, dimensional eventual pentru
rezistenla opusa de masca de tifon la respiratia copii.
spontanii a bolnavului ;
- consum mare de anestezic volatil, care trece in
mediul tnconjuratorinmare parte, fapt care cre$te
costu polucaza sala de operatie, genereaza
patolog ie profesionaHi etc.
2. Sisteme respiratorii fora valve
SRA tara valve. functionand in absen1a gazelor
medicinale, nu permit o corectii evacuarc a C02
expirat de bolnav daca se conserva respira(ia
spontana.
Un exemplu 1-a constituit masca Ombredanne,
utiliza!A in (ara noast:ra pan1i prin anii 1950. Cu un
astfel de aparat se realiza, la diviziunile mari ale
scalei, un SRA practic i'nchis, incare proceotul de
CO, cretea o data cu trccerea timpului $i se realizau
grave acidoze respiratorii.
3. Sisteme respiratorii unidirec(io"'lle
cu
valve
Sunt alcaruite dintr-un vaporizor draw-over $i un
dispozitiv capabil sa real izeze respira1ia controlata
(Fig.16.4). Aceste piese principale sunt l egate
tmreele prin tUbu ri gofrate. Spre a asigu ra
circularia unidirectionala a fluxului de gazin SRA
$i spre a evita astfel reinhalarea, sistemul este
prevazut cu una sau douii valve respiratorii
unidireqionale. in aceste SRA se utilzeaza
vaporizoarcle draw-over EMO {Epstein,
Macintosh,Ox.ford}, OMV (Oxford Miniature Vaporizer),
Afya sau PAC, vaporizoare cu rezistent!i minima la
flux i dotate cu sisteme termostatice i sisteme
automate de tennocompensare .

Fig.16.4 SchemA SRA draw over: a=vapori2.0r draw-

over EMO;b=burdufOxford cu supapc unidirec1ionale;
c=valva autoocluziva Rubeo.
Ca dispozitive de efectuare a respiratiei
controlate sunt ut ilizate burduful Oxford sau

Fig.16.5 Schema valva respiratorie simprn .
Dintre valvele respiratorii se pot alege fie
valve rcspiratorii !;imple (Fig.16.5), fie valve
autoocluzive tip Ambu El sau Ambu- Hesse
(Fig.16.6), care pennit i efectuarea respiratiei
controlate.
Fig.16.6 Schema valva respirntorie autoocluziva.
tiona l, cu condifia sli se efecrueze inrubatia traheala
i venlilatia mccanica manuala sau instrumentala .
II. Sisteme respiratorii utiJizabile
doar cu gaze medicinale
A. Sisteme fo ra calce sodatii
1.Fara valve
Sistemele MAPLESON sunt caracterizatc prin
absenta valvelor. lntrucat nu cxista o sepnrare intre
gazele inspirate i cele cxpirate, gazcle pot circula in
ambcle sensuri.
Singura posibilitate de a elimina C02 i a asigura
nonnocarbia este asigurarea unui flux de gaze
proaspete
(FGP) adccvat.
Toate sisternele Mapleson sunt alcl'itu ite din
aceleni componente: bnlon, tub gofrat unic, supapa
de evacuare tip Heidbrink, piesa bucalii, piese prin
care se face admisia.
Dupa modul de aranjare a acestor componenie i
dupa absenia unuia sau altuia dintre elementele
debazA, au fost descrise SRA Mapleson A, B, C, D.
E, F.
Exista posibilitatea de a aditiona oxigen la aceste
SRA draw-over. Cu u11debit de 1 litru/minut se
poate cre$te concentratia oxigenului inspirat la 35-
40%, iar cu 5 litri/m inut la cca 80%.
SRA draw-over au fost utitizate in marile
conflagratii armate din ulti mele deceni i,
dovedindu- i eficacitatea la diverse latitudini i in
conditi i climatice adesea deosebit de vitrege.
in cazul utiliza rii unor astfel de SRA la copil
este oecesar a se reduce la minimum SMM i se
prefera utiliz.area valvei AMBU-PEDI cu un
SMMde4 ml.
Se estimeaza greit ca administrarea anesteziei
generale inabsen gazeIor medicinale arfi
incompatibila cu asocierea rclaxantelor musculare.
in cazul administratij unei monoanestezi i cu
eterdi etilic, sprc a obtine relaxarea musculara
necesara interven1i ilor chirurgicale abdominale,
sunt neccsare doze de 6 ori mai mari decal cele ce
asigura bipnoza $i analgezia.
Studiilc efectuate au aratat insa ca la individul
nor mal cardiopulmooar, cu miorelaxaote se poate
realiz.a o anestezie excelenta, cu asigurarea unei
oximetrii satis racatoare, chiar in absenta administrarii
oxigenu lui adi-
Pentru fiecare variantli exista o mult:itudine
desolu\ii tehnice di fcritc, fiecare prezentand un
comportamcnt specific, diferit functional dupa FG
P i modul de venlilalie spontanii sau controlata. De
asemcnca, exista numeroase combinarii intre difcritele
variante principalc, acestea comportandu-se diferit in
func\ie de FGP i de ventilatie.
Din nceasta cauzA, FOP recomandate in
litcratura sunt uneori contradic1orii, in func\ ie de
parnmctrii experimentali. Singurul criteriu certde
estimarc al unui
flux corcct este monitorizarea PAC02 sau PaC02, fapt
care nu este totdeauna posihiJ.
a. Sistemul Mapleson A, denumit i Magill
(Fig.16.7)
Fig.16.7 Schema SRA Mapleson A (Magill).
A11ali=a fimc/ionalii
A. Respiratie spontanli
- in cursul cxpira\iei (E) patrund in SRA: gazul
din SMM, apoi din SMF$i in final din aerul alveolar
(M).
Sistemele repirat orii anestezice 303
Din cealaltii parte a SRA, FGP patrunde in halon i
de aici in tubul gofrat. Pe miisurii cc prcsiunea
cre$te in SRA se deschide supapa de evacuare (SE).
1n functie de mruimea FGP sunt 3 posibilitati:
FOP
mare$iseeliminticomplet AA, FGP mediu cu eliminare
parfialli a AA $i FGP mic, cu conservarea unei
bune p3.J1.i a AA;
-in pauza dintre E $i r ,SEselnchide $i FGP umple
balonul iplitrunde in tuhul gofrat;
- incursul inspiratiei, boln avul inhaleazA in
ordine restul de AA, dacii FGP a fost insuficient,
SMM $i f GP sau numai FGP.
B.Respiratie controlata
•in cursul E presiunea in SRA ramane mica
igazul expirat destindc balonul, tara a iei prin SE.
AA sc afla in totalitate in tubul gofrat $i partial in
halon;
- in pauza dintre E $i I, in SRA patrunde FGP,
care doar in cazul unui FGP foarte mare elimina
ccva AA prin SE. Cu FGP mici AA se acwnuleaza
inbalon;
- in cursul 1,pe masurii ce cre$te presiunea in
SRA, spre holnav tree in ordine AA, SMF $i ceva
FGP. Totodata se descl1ide SE.
Spre a evita reinhalarea, in cursu l respira1iei
controlatcefectuat.8 cu sistemul Magill, sunt necesare
FGP arat de mari, incat sa deschidii SEincursul
pauzci
dintre E $i I i sa evacueze complet AA.
Un calcul aratii ca sprea evacua complet AA dint
r
un tub gofrat de I m, cu o capacitate de 500 ml, in
decurs de 3 secunde - durata pauzei dintre E i1-
este necesar un FOP de I 0Jitri/minut.
Debitu/ de alimentare
- respirafia sponrana -FOP reprezinta 70%din
MVR sau 72 ml/kg/minut
- respiraJ ia controlatA- 2-3 ori MVR.
Majoritatca cercetatorilor considera sistemul
Magill ca fiind contraindicat in cazul respiratiei
controlate, tntrucat consumu l de gaze $i vapori
anestezici este ilogic de mare.
Spre a ameliora perforn1antele sistemul ui Magi ll
s.au propus numeroase variante dintre care men
ponam:
a. Sistemu/ Potter (Fig.16.8) la care piesa bucala
este septaui. astfel incat gazul cxpirat sa se
amestece
cat mai pufin CU eel inspirat. in partea expiratorie SC afln ovalva din cauciuc,cu rezistenta minim.care
asigura eliminarea gazelor expirate.
304 Anestezie clinicii

A
)-.Jvvv - -
- -\NV\--
l - -- -
:··\·:··:··
Fig.16.10 Scbem4 SRA Lack. varianta cu 2 tuburi
paralele.

Fig.16.8 Schema SRA Potter.

f3. Sistemul lack (Fig.16.9) realizat prin
modifica rca sistemului Mapleson A irealizarea unei
variante coaxiale. alclituita din 2 tuburi concenrrice cu
o lungime de 1,5 m.Tubul interior cu un 0 de 14
mm trebuie sii aiba orezistcnJa minima laflux. Tubul
exterior are un 0 de 30 mm i este prevlizuc la
capatul distal cu o SE ce pennite captareu
amestecului cvacuat din SRA.
SE
E

Flg.16.9 Schem!I SRA Lack.

Pacicntul inspira prin tubul exterior prin care se
produce i alimentarea cu gaze proaspete i expira
piin tubul interior. Rezisrcn{a totalli la un FGP de
30 I/min
este de 1,3cmH20.
Sistemul Lack este indicat in respira\ia spontana
i
relativ contraindicat inrespira\ia controlatli.
FOP recomandat in rcspirafia spontana este > 52
ml/kg/minut.
Versiunea cu 2 ruburi paralele (Fig.16. I 0)
este considerata ca fiind mai economica.

Fig.16.11 Schema SRA Mapli:i.oo B.
b.Sisre11111/ Map/e.<;u11 8 (Fig.16.1 1)
A11aliza jimcfio 11alii
A. Rcspiratia spontana
- in cursul E,in tubuIgofrat pacrund gazeledin
SMM , SMF i in final AA.La tinalul E, cand
balonul se umple, se elimina ccva AA $i FGP;
- in pauza dintrc E $i I, AA esre impins de FGP
spre
balon;
- in Ibolnavul inhalcaza con\ i nutul tubu lui
gofrat, care In functie de FGP poate fi mai mu ll
sau mai puiin contaminat cu AA.
B. R espiraiia conLrol:na
Comportrunc111ul este similar sistemu lui
Maplcson A, cu deosebirea unei mai bune eliminiiri
a C02, intrucat FGP seacumulcaza in capatul dinsprc
pacient al tubului
Se bazeaza pe un tub In T, deci pe o piesa
tubulara cu 3cai, lacare seconecteaza: admisia
FGP,tubul gofrat
$i pacientul. La capatul opus al rubului gofrat se
aflii
SE $i balonul.
Analiza fu11cf io11ala
A. Respira\ia spontana
- in cursul Eamesteculexpirat va coniine gazele
din SMM, SMF i AA. Pe masura creterii presiunii
in SRA sedeschide SE i seelimina.infunctie
de marimea FGP, mai mult sau mai putin AA;
- in pauza dintre E i I, AA din tubul gofrat este
impins spre balon, functie de .FGP;
- inIbolnavu l inspirii continutul tubulu i gofrat
care include mai mult sau mai pu\in AA.
Desigur clin cursul respiraei spontane
acumularea de C02 in SRA crete MVR i
compenseaza pana la un
punct reteotia de C02.
B.Respirafia controlata
- la inceputul E balonul este go! i presiunea
in sistcm este0. in aceste conditii, gazele din SMM.
gofrat.
Debitul de alimcntare
- respiratia spontana 2 x M VR sau I ,2 MVR
-resp1raria controlara 2 sau 2,5 x M VR
-- -
c
. Sistem 11/ M u ple so11 C (Fig. 16. 12)
Fig.16.12 S<:hema SRA Mapleson C.
Analiz.a func\ionalii indid un comportament
similar sistemului Mapleson B atat in respira\ia
spontanli, cat i in cea controlata.
Debi//f / de alime11tare
- respiraiie spontana : 2 x M V R
- rcspira\ie conlrolatd: 2,5 x MVR
d. Sistenml Mapleson D (Fig. 16.13)
fig.16.13 Schema SRA Maplcson D.
SMF,
$i partial AA piitrund in baton, restul de AA ramanand
in tubu Igofrat;
- in cursul pauzei dintre E i ,FGP spala tubu
Igofrat de AA. Este necesara o anumita va loare a
FGP spre a realiza aceasm spiilare:
- in cursu l Iin bolnav intra gazele proaspele
aflate in tubul gofrat, desigur in cond i t i ile unui
FG P satisl'acator. La s:far$itul Ise deschide E
eliminandu se AA din baton .
In conditiile ventilafiei mecanice, PAC02 cste
dependenta, in afara de FGP, $i de MVR.
Debit11l de a/imentare
- respiratia spontana: 2,S x MVR sau I00-300
ml/
kg/min.
- respira tia controlata: FGP °" MVR
Sistemul Mapleson D este considerat optim pentru
respiralia controlata i nu se recomanda pentrn
respi ratia spontana,intrucat necesita un nux marede
gaze. Sisten1u/1Jai11 (fig.L6. l 4) estederivat din
sistemul
Mapleson D.
Este un sislem coaxial in lungime de 1,8 m, tubul
exterior cu un 0de 22 mm, iar eel i.nterior 0 de 5
nun . Tubu l interior vehiculeaza FGP de la rnina Sistemele respirat orii anestezice 305
de gaze la piesa bucalii . Tubul exterior are rol de
rezervor i este prevazut la capatul distal cu un balon
io valva Heidbrink, cu posibilita\i de captare a
gazului expirat.

Flg.16.14 Schema SRA Bain .

Sistemul Bain prezinta avantajul ca poate fi

utiliz.at in respiratia controlata cu un ventilator
functionand in sistem semi-deschis ca Nuffield-
Penlon sau Pneupac, care la finalul expirapei,
evacueaza 1ntotalitate laexterior amestecul insuflat.
Conectarea ventilatomlui Ja sistemuJ Bain se
face prin intermediul unui tub gofrat de
minimum 1 m luogime, care are ocapacitate apa de
500 ml. Acesta se fixeazii in locul balonuJu i,roluJ de
rezervor fiind asigural de capacitatea tubului gofrat
de 1,8m, care estede cca 660 ml.Tn acest
felseevitA diluarea amcstecului aneste zic existent
in sistemul Bain, de catre aerul insuflat de
ventilator.
Pentru copiii sub 10kg exista ovarianta
constructiva la care tubul gofrat areo lungime de
20 cm, iar SE este inlocuita cu un balon a carui
extremitate distala este deschisa la exterior.
in ut il izarea sistem ul u i Bain exista riscul
deconectarii de la ma$ina de gaze a tubului
interior, care nu este vizibil din afara. in acest caz
se realizeaza accidentalun sistem inchis, in care
se acumuleaza mari cantitati de C02.
Sprc a evita acest inconvenien t se recomanda
ca lnainte de utilizarea SRA Bain siise faca testul
Pethick: se umple balonul cu gaze proaspete prin
ocluzarea piesei bucale;daca seelibereaza piesa
bucala, in conditi ile unui FGP mare, se produce
colapsul baloou lui, prin cfecc Bernou ll i . Dad
nu se produ ce colabarea balonului, rubu l interior
este deconectat.
Analiza fimcfionalii
A. Respiratia spontana
- Sistemul Bain func\ioneazii similar sistemu
lui Mapleson D, de la care provine. Totalilatea
amestecului
306 Anestezie clinica de 10 mm. La cele 3 capetc ale T se racordeazii
bolnavul, admisia si evacua rea. Se realizeazli
expirat trece in tubul gofrat, dcstindc balonu l, astfel un ram inspirator, altuI expirator $i altul de
crete presiunea in SRA $i sedeschide SE prin care concctare la mina de gaze.
se elimina in functie de FG P: SM M sau SM M- S-au descris peste 20 variante ale sistemului
rSMF sau SMM+SMF-rAA; Ayre.
- in pauza dintre E $i I este necesa r un FOP
foane mare,capabil sA spele interioru l tubului
gofrat astfel ca inlpac i eotul sii inhalczc doar
amcstec proaspiit
B. Respiratia controlata
- in faz.a E totalitatea amestecu lui expirat trece
in
tubuJ gofrat $i baton, 13ra a dcschide SE;
- inpauza dintre E $i I, FOP impinge AA spre
balon;
- in faza Iga2ul din tubul gofrat este impins spre
pacient si in func\ iede mlhimea FOP,cl con1ine sau
nu AA . Maximum de presiune se at.iltge la sirul
1, cand prin SE seeliminii in special continutul
balonului.
Debitul de alimentare
- respi ratia sponta n 5. Sistcmu l Ba in nu se
recomanda pentru 1:1cest tip de respira\ie $i nu
existli o unanimitate de pareri asupro FOP sigur,
eventual I00- 250 ml/kg/min.
0 anal iza comparativa a FOP optim in cursul
anesteziei cu respiratie spontanli indica: sistem
Lack - 52 m Vkglmin,sistcm Magill 72 mVkglmin,
sistem Bain 152 ml/kg/min.
- respira1ia controlatii: FOP optim 70 ml/l<g/min
la adult. La copil:panli la I 0 kg - 2 Vmin, intre I
0-35 kg -
3,5 Vmin i pcste 35 kg -I 00 mVkglminut
e. Siskmul Mapleso11 E (Fig. 16.15)
l
PACIENT
-E--- -- ---
IiI --lUBE:XRA
AOITIONAL
a F I

Fig.16.15 Schemli SRA Mapleson E (a) i sistcmul T-

Ayre
(b).

Se bazeaza pe piesa in T - AYRE, care are un 0

 Functionali
tatea acestui SRA este similara sistemului Mapleson
Se recomandli unnlitoru l compromis privitor E, cu deosebirea cli, pentru a efectua respira1ia
la capacitatea tubului expirator i la debirul de controlata, seobstrueaza,in cursul
alimentare (fabel 16.3). inspiratiei,orificiul exterior aJ ba1onului.
in privinfa ungh iului optim in care sli se
producli
alimeotarea sistemului Ayre s-a ajuns la concluzia
ca eel mai favorabil ar fi unghiul de 90°.
Tabel.16.3 FGP pcntru SRA Ayre in func1ie de v3rsta

Vanta Qipac1tatc tub Debit

(lilri/minut) cxpirator (ml)
0 - 3 luni 6 • 12 3-4
3 - 6 luni 12 .16 4-S
6 - 12 lunj 18 - 24 S-6
I. 2 ani 24 .42 6-7
2 . 4 ani 42 .60 7-8
4 - 8 ani 60 .72 8 -9

Analiza func/io na/ a

A. Respiratia spontanli
Pacientul inspirfi de fiecare datt'i amestec
proaspat, pe care ii evacueaza in totalitato la
exterior. ln cazul unu i VC mai mare dec!t FG
P, bolnavu l dilueazii
arnestecul anestezic cu aer atmosferic. Acest rise
este mai mare in cazul unei inspira1ii profundc
cand se rea1izeazli uo "peak inspiratory flow".
Dilu1ia poate fi evitati, fie prin Cfe$1erea FOP,
fie prin adi1ionarea unui spa!iu mort accesoriu - un
tub - la ramul expirator.
B. Respiralia controlata
Se poate realiza prin inchiderea intennitenta
cu degetu1 aramului expirator,caJitatea venn laci
rcalizate fiind dependenta deindemanarea
anestezistului.Riscul major in acest caz este
barolrauma, printr-o estimare clinica incorectA a
compl ian1ci copilului. in cadrul acestui sistem.
controlul ventila liei nu sepoate rea liz.a cu un
vo1umerru, c1 ooar prm ac1cm11narea Pa02 i a
PaC02.
f. Sistemul Mapleson F
Se deosebe$1e de sistemul Mnpleson E prin
adau garea unui baton prcvi\zut cu un orificiu de
comunicare cu exteriorul. Acest balon seplaseazii la
capatul ramuJui expirator al tubului lu i Ayre.
Dintrc variantele construc tive:
a. Sistemul Jackson-Rees (Fig. 16.16).
 Sistemele respiratorii anestezice 307
anestezii la copilul tnic,chiar daciiseconserva respiratia
spontana .
Jn sistemele Mapl eson A,B, C,D SEse deschide
in
finalul fazei Ein cazul respiratiei spontane i in
Flg.16.16Schema SRA Jackson-Rees. finalul fazei Iin cazul respiratiei controlate. Din
Debitul de alimentare in cursul respiratiei acest motiv, funcionalitatea aceluia i sistem este d
spontane FGP = 2 x MVR sau 0,8 x greutatea I 2. iferita in respiratia spontana ii'n oea controlata.
/3.Sistemul Kulm (Fig.l6. I 7) constituie o Rcinhalare Respiratie RespiraJie
variantaa m_ontanli controlatll
SRA Mapleson F in care alimcntarea patrunde panli Mapleson A + ++++
in piesa bucala. Pe ramul expirator se afla un B +++ +-1-
halon cu
orificiul lateral i un tub gofrat de 20-30 cm. c +++ +++
D ++ +
Debit alimentare Respiratie Respiraiie
spontana controlata
Mapleson A 700/oMV >3
B R MVR
2 MVR 2MVR
Fig.16.17 Schema SRA Kulm. c > 2 MVR 2MV1l
Debitul de a/imentare, atat in respira tia D > 3 MVR -1,5 MVR
spontana, cat iin n ..;piratia controlata FGP = 2 x ln incercarea de a realiza un SRA cat mai
MVR apropiat de dezideratele unui sistem
Ana.dnd comparativ sistemele Mapleson A, B, multifunctional au fost
C, D, E, F se poate aflrma ca nici unul nu prezinta realizate SRA combinate, care ar dori sa fie
dezide ratele unui SRA ideal: universal
- pentru respirafia spontana valoarea sistemului valabile.
scade A > D> F > E > C > B; g. SistemuL ADEHumphrey (Fig.16.18)
- pentru respiratia controlata valoarea sistemuJui Este prevlizut cu 2 leviere, prio intermediul
scadeD> F>E>B>C>A. carora se poatc modifica funconalitatea acestui
Sistemele Mapleson A, B, C, D fiind prevazute SRAcoaxial realizAnd:
cu SE prezinta o rezistenµi rnai mult saumai putin - in pozitia A un SRA asemaniitor sistemu lui
impor tanta la fluxul expirator, in cazul respiratiei Lack, indicat, deci pentru respiratia spootana. Optim
spontane , fapt care lecontraindica la copilul mic un FGP
sub I 0-15 kg. =50 ml/kg/tu.in
Sistemele Mapleson E i f neaviind SE - in poziia DIE un SRA similar sistemului
nuprezinta acest inconvenient i sunt ind icate in Bain, indicat in respiratia controlata. Optim un FGP
cazul uoei =70 ml/ kg/min
 VAlY4 8t.OCATA
E

©
Fig.16.18 Schemli SRA ADE
Humphrey.
308 Anestezie cliliicii
2. SRA cu valve
a. Cu valve simple 11nidirecpo11a/e
Yalvele simple unidirectionale (non-rebreaLhing)
au rolul de a direcfiona amestec1.1l de gaze
proaspete spre bolnav $i de a elimina in afarii Tip B
amestecuJ expirat.
Jn principiu sunt douA tipuri de valve unid
irec tionalc:
- pozitionale, care, pentru a functiona, trebuie sa
ramiina in pozitie orizontala i pentru a sc inchide
complet au nevoie de for{ll gravitationala (Fig.16.
19).

Fig. 16.19 Yaiva unidirectionala gravitationala

t
, . 4--r==
2

Principiu

- nepozifionale, care se inchid prin tensiunca
elastica a cauciucului din care sunl !acute sau au
un dispozitiv ale carui mi cari sunt !imitate de un
arc. Ele functioneaza in orice pozifie. in Fig.16.20
este ilustrat principiuJ i cele 4 tipuri consrn1ctive
ex.istente: A, B, C,D.
Debit de alimentare
Asemanlitor in respiratia 5pontana i in cea
controlatli cu condifia ca valvcle respiratori i sa
fie competente FGP = MVR
Yn ambcle cazuri, balonul SRA trebuie sa
ramana mediu umtlat in cursul pauzei dintre E i I.
Daca FGP este prea mare valvele se mentin
deschise permanent.

_: ==
Analiza func/ionalii
A. Respirafia spontana
Yal vele unidirectionale sunl construite in
general pentru a functiona 1n cursu l respiratiei t 2
spomane. Presiunea subatmosferica realizata Tip A
in cnrsuJ inspiratiei deschide valva inspiratoric i
inchide valva expiratorie.
Jn expira1ie, presiunea pozitiva din SRA incbidc
vulva 2-----,... ...........
inspiratorie i dcschide valva expiratorie.
B. Respiratia controlalii _,_ 11--.;_ - }L_ "-
La acest tip de valve, pentrn a rcaliza
respiratia controlata este necesara blocarea
Ti p C
manuala a valvei expiratorii in cursul inspiraiiei .

Ti p O
Fig. 16.20 Yaiva unidirectionala negravita\ionalii.
ba lonului produce blocarea valvei expiratorii i
amestecu l proaspat cstc impins prin valva
inspiratorie spre pacient. Cand presiunea pe baton
inceteazii, se debtochcazli vatva expiratorie, cea
inspiratorie seinchide j amestecul cxpirat este evacuat
la exterior.
Util izarea valvelor autoocluzi ve in respi rat ia
Flg.16.21Schema SRA Digby-Leigh. spontun5 nu estc indicata, intrucat accstc valve au o
b.Sistem11/ Digby-Leigh (Fig.16.21) rezistcn\i\ la flux mai mare decat valvelesimple.
Estc un SRA bazat pe doua valve unidircc\ionale
fiind utilizat doar la copi i. Pennite respiratia
spontana , dar i respiratia controlata cu conditia
blocliri i valvei expiratorii in cursul inspirafiei.
Serecomanda in ambele cazuri un FOP = MVR
Pc acel i principiu funcponeazA i alte SRA
dotate cu valve similare, dar realizate constructiv
diferit. Ex. Valva Stephen-Slater.
c.Cu valve a11tooc/11z ive (fiirii reiuha/ are)
Valvcle autoocluzive sunt rea l izate spre a
pemiite efectuareo respira1iei controlate, tarn a mai
fi necesara blocarea valvei expiratorii. Comprimarea
 Sistemele respiratori i anestezice 309
incur.ml rcspira ei controlate, valvele
autoocluzive sunt de preferat, intrucat permit
efectuarca rcspirat iei
controlate cu 0 singura mana.
Val velc autoocluzive prezinta riscu l blocarii
accidentale, fapt care poate genera barotraumc.
Prin i'ncorporarea valvelor autoocluzive Ruben,
Ambu-Hesse etc. au fost. realizate SRA
unidircc\ionalc pentru adulti.
La copii,cu ajutorul valvei Ambu-Ped i s-a rea lizat:
Sistentul Ambu-Pedi (Fig. I 6.22)
Este alcatuit in afara valvei Ambu-Pedi run trei ptese
fu T,douA tuburi gofrate cu 0 de I4 mm, un
manometru
iun volumetru.
Flg. 16.22 Schema SRA Ambu-Pt:di . Analiza func/io11alii
A. Respirn\ie spontana
- Copilul inspirli gazele proaspete din ba lon
prin intennediul unui tub gofrat inspirator i al valvci
Ambu Pedi, panea inspiratorie. Tot aici se afla si
un rnano metru.
-Gazul eitpirnl trece prin partea expiratorie
avalvei Ambu-Ped i, prin rubul gofrat expirator,
volumetru si este eliminat ,existfuid posjbiJitatea
dea-I capta.
Acest SRA este dotat cu o supapa de supra
presiune plasatA la nivelul celei de a 2-a piese in T.
B. Respiratie controlata
- Prin comprimarea balonulw gazele um1eazl:i
aceli drum, lnsli valva expiratoriea vaJvei Ambu-
Pedi fiind blocata gazele sunt obligate sa intre in
pacient
- La incetsrea presiunii pe balon, valva
expiratorie se deblocheazA si amcstecul expirat este
eliminat prin rubul expirator.
Debitul de alimentare m respiratia spontana si
controlata FOP = MVR.

Absorb(ia biuxidului de carbo11

Se realizew pc principiul neutralizlirii unui acid
de catre o bnza. Bioxidul de carbon formeaza cu
apn acid carbonic, care disociaza slab.
Capacitatea hidroxizilor de a se combina cu
acidul carbornc scadc in ordine, in seria Cs, Rb, K,
Na, Li,Ba, Ca, Mg.NaOH estecel mai
frecventutilizat hidroxid iar dintre metalele alcaline
se utilizeaza BaOH iCaOH. Produii finali ai
reactiei sunt apa i un carbonal
 In anestezie seintrebuinteaza ca absorbanti ai calcea sodata, hidroxid ul de bariu i. exceptional,
zeolita.
C02:
310 A nesteziecLi11ica Ca (OH) 2 + H2C03 ¢:> CaC03 +2H 0

Calcea sodata
Carbonatii de Na sunt saruri solubile, dar
Compoziria calcei sodate a variat in cursul carbonaµi de Casunt insolubili.Reactia el ibereaza
anilor. Acum se utilizeaza calcea umeda sau cu o apii i caldura, 13.700 calorii I mol de C0 absorbit.
umiditate crescutA. 2

Proccntual cuprinde: hidroxid de sodiu 4%

hidroxid de potasiu I%
apa 14-19%
hidroxid de calciu
-80% silicati $i
kieselguhr-unne
indicatori de cuJoare.
Apa este prezenta ca un film subtire la
suprafata granulelor. Umezeala este esenpali1,
intrucat reacfia dintre ioni se produce doar
inprezen1a apei. Umezeala inexces 2
incetine$ 1e
absorbtia C0 .
Calcca sodata este livrata sub fom1li de
granule, care au o suprafa1a neregulata spre a
oferi o suprafata maxima de
absorbtie.Granulelemai mici au o suprafata mai
mare de absorbtie, dar ele cresc rezistenta la flux
prin faptul ca distanta intre eleeste mai mica
Granulele
mari realizeaza o rezistenta mai mica la flux,dar
au o suprafa!A de absorbiie mai mica.
Dimensiunea optima a gra.nulelor estc intre I,S
$i 5 mm. Pentru a obtine granule cu aceste
dimensiuni, ele sum cemute prin mai multe site.
Densitatea ochiurilor sitei cste standardizata in
"mesh", care este o unitate de mlisura utilizata de
fabricanti $i care se rcfer;t la numarul de orificii
pe o suprafafa de un inch plitrat. Farmacopeea
USA recomandli granulele4- 8 mesh.
Pentru ca granulele de calce sodatA sa nu se
fragmcntczc $i sli produca praf, in compozitia
calcei se adauga compu$i de siliciu care cresc
duritatca granulelor.0cantitate prea mare de
siliciu obstrucaza porii granulclor, reducand
eficienta.
Absorbtia C02 se face in mai multe etape:
C02 + H20 ¢:> H2C03
H2C03 W + HC03- tt+ + co3 -
Na01I¢:> OH· + Na+
Ca(OH) 2 ¢:> 20H" + ea++
2NaOH + H2C03 ¢:> N32C03 + 2H 20
2

C3ldura nu afecteazA eficien1a absorbtiei.
Tempe ratura in interiorul canistrei poate atinge
60°C, dar, de obicei, nu dcpe$te 48-50°C.
Aceasta tempera tu ra produce o oa recare
descompunere aagentiloranestezici volatili cu
formarea posibila de substanlc toxice.
Cantitativ seconsiderii ca degradarea ar ti mai
mare la desfluran > cnfluran > izofluran.
Halotanul i sevofluranul ar timai stabilein
prezenta calcei sodate.
Sevofluranul in coocentrafie mare poatc
produce un produs de degradare nefrotoxic, dar
acest produs
DU este intalnit in anestezie la 001, chiar atunci cand
SC
lucreaza in sistem total iochis. Halotanul
gencreazA un produs de dcgradare toxic pentru
oarecc, dar nu la om.
S-au depistat concentratii mari de monoxid
de carbon incanistrele ncutilizate t"imp de 24 ore.
Acesta ar rezulta din reacfia cu calcea a unei
cantititi mici de anestezic volatil riimasa in calce.
In general, nu este permis a se depai SO ppm
CO timp de 24 ore. 0 com;entrafie de peste 200
ppm este riscanta pentru pacient. Concentratii de
Tabel.16.4 lndicatori de culoare pentru calcea
sodata
Indicator Culoarca cand Culoarcu can<!
calcea cstc proasp !tll ca!cea eMc consumatil
Fenolft:i\i;-ina alb
Ethyl violet alb
Galben Clnyton rou
Ethyl orange portocaliu
Mimoz:i Z rou
Virarea culorii calcei sodate se face, de obicei,
intai la exteriorul caniscre1. Nu este oconcordantii
perfect.a intre virarca cuJorii i consumarea calcc1.
Calcea nu poate ti utilizata I 00%. De obicei,
procenrul de utilizare este de 50-70%.
Teorctic, o molecula gram de hidroxid de Ca -
74 g- absoarbc 44 g C02 sau 22,4 litri C02, spre
a trece complet in CaC03.0 molecula gram de
NaOH - 40 g
absoarbc 22 g C02 sau 1 1,2 litri C02.
lncorecta umplcrc a canistrei poate duce la
crearea
I000 ppm/ora genercaza 300/o COHb.
Desfluranul,enfluranul $i izotluranul se dcscompun
in prezenia calcei $i dau mari concentratii de
CO; Sevofluranu l i halotanul se descompun mai
putin.Cea mai riscantii combinatie este Ba sodat
+ desfluran.
Pentru acest motiv este obl igatorie
vcntilarea prealabill'i a SRA inainte de prima
anestezie, mai ales atunci cand a ramas calcea
in sistem din zilele precedente .
Dupa un timp calcea sodata uti lizata
se regenereazA partial, fara a ajunge la capacitatea
sa de absorbtie inifia la. Regcnerarea sc produce
dupa reac1ia:
Na2C03 + Ca(OH) 2 2NaOH + CaC03
Carbonatul de Ca este insolubll, iar NaOH intra
din nou in reactic.
Calcea sodatli fixeazii la inceput o cantitate
relativ aprcciabilA deanestezic volatil, fapt
carepoate intarzia induciia anestcziei la primuJ
bolnav.
Pentru a cunoa$te momentu l cand calcea s-
a consumat se utiljzeazli indicatori care sunt
acizi sau baze carei i schimba culoarea la un
anumit pl I(Tabcl 16.4).
Sistemele respirat orii anestei;ice 311
A fost creat in 1923 de ciitre Ralph Waters ca o
necesitate in anestezia cu ciclopropan. spre a reduce
unor tunele intre granule. Amestecul anestezic trece
preferential prin aceste tunele, intrucat rezistenta la Owe
este mai redusa in aceste locuri. Acest bypass prin
roz
purpuriu canistrJ are drept efect oeutilizan:a calcei i
galben hipercapnie consecuti va.
galben Natura putemic caustica a calcei sodate i caldura
ulb
formatll in cursul reaqiei defixure a C02 au un
oarecare cfect gcnnicid.
Barill sodat (.Baralime)
Este alcaruit din 20% Ba(OH) 2 i 80% Ca(OH) 2.
Contine i o cantitate mica de KOH i un indicator.
Reactiilc ch1mice sunt similare celor produse in cazul
calcei sodnte cu diferenta ca BaC03 nu regenereazt\.
Baralimc estc tot at5t de eficace ca i calcea sodata.
B. Sisteme respirat,orii cu ca/ce S<J datli
1. Fara valve
 Siste11111/ dus-intors (Waters) (Fig. 16.13) riscul de exploz1c i pierderile de ciclopropan, care
era un gaz foarte scump.
Acest SRA include o canistra pentru calce
confec ponatii din metal sau material plastic.
Dimcnsiunile canistrci trebuie ca lcu late astfel ca
spariul dintre granulele de calcesa fie mai mareca
YRCaJ pacientuJui. Se considera cii spaul
Flg.16.23 Schema SRA dus-intors Waters. intergranular la calcea sodat.a, exprimat in ml, este
egal cu greutatea caJcei/2. Tntruciit SRA Waters este
1inut, deobice inmana ancstczisrului , nu se pot
utiliza canistre mari.
Balonul rezervor rrebuie sii aibii o capacitate de
cca
5 x VC.
Supapa de evacuare (SE) trebuie plasata
prcfcrabil langa masca in cazul conserviirii
respirapei spontanc i Jang!\ balon in cnz de
respiratiecontrolata. Admisia de gaze proaspete se
real izeaza langa piesa bucala .
A11aliza fu11c/io 11alii
Yn sistemul Waters, amcstecu l anestezic trece
prin calcea sodatA de 2 ori in cursul unui ciclu
respirator, o data in inspir ia doua oara in
expir.Oeci initial absorbtia C02 se face foarte bine.
Pe masura ce calcea se consuma, si accnsta se
produce incepand de liingii pacient, SMM crete i
epurarca C02 cste din ce in ce mai proasca .
fntruclit reactia de lixare a C02 cste asociata cu o
mare producere de caJdura i de apa. pacientul inspirll
gaze din ce in ce mai fierbinti, intrucat accstca nu au
timpul necesar sii se rAceasca pana ajung in caile
rcspiratorii.Umiditatea amestecului inhalat este
100°/o. Rezislenfa la Oux opusa de sistemul Waters
es1e mica , inrrucat sistcrnul nu are valve.
Sistemul Waters prezinla dezavantajul de a fi
rigid i de a fi obligatoriu cat mai aproape de
pacient.
Debitul de a/imenlare
Poate fi util izat orice FOP, inclusiv eel
echivalent cu consumul metabolic de oxigen.

2. Cu valvc
Sistemul circular Sword (Fig.16.24)
Prototip peotru SRA cu calce i valve a fost
imaginat in 1930 de catrc Brian Sword_ Este
denumit i circuit filtrant, fiind SRA eel mai
frecvent util izat. Are piir{i componente obligatorii
i altele optionale.
312 A11estezie clinicii

Valvele se pot bloca in pozitia deschis
din cauza umezelii sau a electricitatii
Fig.16.24 Scbemii SRA ci cular Sword.
Parfi ob/igatorii
(aj_canistra pemm ca/ce poate fi unica , dubla
sau paralela. din metal sau plastic. Exista chiar
canistre de unicA uti liz.are, care sunt umplute din
fabricii cu calee. Canisrrele mari. denumitejumbo,au
un diafragm la mijloc, care pennireo mai buna
distributie a fluxului de gazeprin calce. Unele au la
baza un spatiu. care pennire
acumularea apei de condens.
Exista apara te la care trecerea fluxu\uj de
gaze se poate face pe rand printr-o canistra lii apol pri
11 cealalta. De asemenea, exista posibi litari de
scurtcircuitare a
canistrci, pcnlru a pennite acumul area C02 la
sfiiilul ancste1iei i a favoriza inacesl fel reluarca
mai rapida a
respirae1.
Fluxul prin canisrra este pulsatil $i poate
fiincursul mspiratiei sau al expiraliei, dupa cum
canistra se afla pe pa inspiratoric sau cea
expiratorie.
<J!). Va/vele respiratorii unidirec/ionale sunl
plasate la distanf5 de bolnav, in apropleTea 'carii
strci de calce. Ele asigur11 circulatia unidirecfionala
a fluxu l u i degaz in sistem. Fiind locuri
de strangulare a sistcmului,ele genereaza un flux
turbulent localizat $i cresc rezistenta sistemului.
Valvele unidirectionale pot fi:
- gravita1ionale - discuri ce se micli in
interiorul unei cohvii
- negrav1ta1ionale realizate din cauciuc. plastic
in forma de c1uperca, bot de pete, membranli
etc.
Sunt denumite i valve fluture, valve dom,
valve clapa, valve nonretum etc.
statice, in special valva expiratorie. In funqie
depozipa valvei faJa de canistra decake, o valva
blocata impiedica circulatia gazului in
mod ci rcul ar i poate realiza un sistem dus-intors
care . . '
scunc1r calcca sodata, rea l izand hipercnpnie
cu1teaza
grava cu timpul.
Pentru acest motiv valvele trebuic aslfcl
plasate incat func1ionarea lor sii poata fi pennanent
observatl! de calre anestezist.
Valvele trebu ie sa fie oare, spre a nu crete
rezistenia la flux, dar totodaca rezisrente spre a
nu se defonna in cursul uttlizarii Timpul de reacrie al
valvelor t:rebuie sli fie minim spre a reduce SMM
dinamic la minimum.
Yn anumite SRA tip Sword, valvele rcspiratorii
sum plasate in piesa in Y. inacest caz,valvclc
Lllilizote sunt negravitafionalc putand ti simple sau
autoocluzive .
Acest tip de SR.A a fost utilizat pentru aparatele
de anestezie mobile, valvele purand func1iona in
orice pozitie.Valvelc respiratorii plasate inpiesa
in Y reduc mult SMM, dar sunt greu de
supravegheat continuu. Pentru acesl motiv, acest
mod de plasare a valvelor resp.lralorii nu mai este
utilizat.
Selector balon/aparat de ventila[le mecanicii
este un robinet cu 3 cai. care pennite coricctarea
la
sistemul Sword fie a balonului rezervor, tie a uuui
veator de uz anestezic.
&!)_ !!Papa de evacuare (SE) in genera l
de tip Heidbrink, plasala in apropierea balonului,
permile evacuarea gazelor in execs i evita
suprapresiunea $i barotrauma consecutivii.
Supapa esre gradata in cmH20. Aparatcle vechi
permiteaa blocarea supapei de suprapresiune, dar
in prezeot srandardele nu mai permit acest lucru.
U nelc SR A sun t prevazute cu 2 supnpe
de supraprcsiune: una in apropierea balonu lui i
alta in piesa in Y.
In cursu l respira1iei spontane se utilizeazA
:.up1:1pa din piesa in Y. iar in respiratia controlata
se prefera urilizarea supapei de la distania.
Evacuarea gazclor in
re.spira1ia spontanii se face Ja finele exp1ra1iei, iar in
resP,iraJia controlalA la finele inspiratiei.
{i )Piesa in Ypoate fi simpla sau prevazuta cu
SE. Ea face legatura dintre partea inspiratorie i cea
cxpiratorie a sistemului Sword. Pennite conectarca
sistemu lui la

pacienr prin intennediul couectorului exterior cu 0
de 22 mm,pentru mnsca $i a celui interior cu 0 de
15 mm pentru conectornl sondei de intubatie.
Piesa in Y va avea un SMM minim $i uneori ea
esce sepcata spre a reduce la minimum partea
comuna dintre ramu l expirator $i eel inspirator.
.{])Ad misia gaze/orproaspet e se face prin
interme diul
canistra de
uui conector plasatprefeiabi l lntre
caJce $i vaJva inspiratorie. Suntposibile alte
conectari, dar care modifica dinamica tluidelor in
sistem.
:i}_Tuburile gofi:;.!e fac legatura dintre pi esa in Y
$i sistcm. Au un 0 de 22 mm $i in general o
lungimede 1- 1,5 m.
Accesorii
Q Sensor de presiu ne in SRA_,_d e obicei u
n ar fi ca amestecul expirat sa nu treaca prin
manomet ru gra dat in cmH20, care perm i te $i
vizualizarea presiunilor subatmosferice (negative).
{i)Analizor de gaze i vapori anestezi<;i. Priza de
gaz rr'ebuTe asifel plasata incat s·a- at mai
fidel
siruatia din caile respiracori i ale bolnavului $i nu
din SRA.Oprim ar fi intre piesa In Y $i pacient.
@ Volumetru (respirometru) plasat totdeauna
pe
ramul expirator spre a putea evalua volumul de aer
expirat $i nu ceea ce livreaza ventilatorul.
Volumetru trebuie sa inregistreze VC $i MVR
rj)Filtre bacteriene, spre a putea elimina germenii
rama$ i m componentele SRA care nu sepot
steriliza
@J'aporizoar . Yn SRA se mon teaza nu ma i
vaporizoare draw-over.Azi insli s-a generalizat
util izarea doar a vaporizoa relor plenum plasatc tn
afara sistemului Sword.
{[J.Circu/atorul. Este un dispozitiv care asigura
mi.scarea continua a gazelorin sistemul Sword in
r,in E
$i in pauza expiratorie.
(j_Umidificarontl, plasat obligatoriu pe rarnul
inspirator al sistemului esteutil doar in cazul in care
se util izeaza FOP foarte mari. Altfel amestecu l
carecircula
prin sistemul Sword are o cu umiditate mare.
f& Valm PEEP, necesara uneori se plaseaza pe
ramul
Sistemele respirat orii anestezice 313
dilutiei compozifia amesteculu i inspirat nu
corespunde niciodata cu compozitia debitului ce a
l i menteaza sistemul.
S-au descris cca 60 variante posibile. Scopul
caucat este de a gasi varianta optima pentru :
-conseivarea insistem a FGP $i a gazului din SM
$i
eliminarea AA. Ideal ar fi ca amestecul inspirat sa
aiba compozitia FGP. Cu cat FGP este mai mic, cu
atat m ai important devine acest obiectiv. Viteza cu
care se face inductia este de asemenea dependenca
de acest deziderat;
- consum minim de calce sodata i pentru acest
scop amestecul eliminar prin supapa de
suprapresiune
trebuie sa aibii cea mai mare concentra!iede
C02.Ideal
caIce$igazul
evacuat sa nu fie diluat cu amestec proaspat;
- estimarea corecta de catre vol umctru doar a
amestecului expirat, deci FGP nu trebuie sii treacii
prin volumetru ;
- SMM minim, rczistenta minima, um idificare
maxima,contamioare bactcriana minima.
Din pacate nu existii un aranjarnent
caresasatisfaca toate aceste deziderate.
Aranjamentele favorabile pentru unele sunt nefa
vorabile pentru alte1e. De
asemenea, cee.a ce este favorabil in caz ca sisremul
este utilizat cuconservarea respiraei spontane,devine
nefavorabil in cazul respiratieicontrolate.
Debitul de alimentare
incazul sistemuJui Sword sunt posibile o
varietate mare de FGP (Tabet 16.5).
Tabel.16.S f'GP pentru SRA Sword
Denumirea FGP Valoarea FOP (ml/min)
expirator. mecabolic
minimal
mic (Low flow)
mcdi11
mare
foari.: mare
300
300- 500
Pentru copii au fost realizare SRA tip Sword ale
caror dimensi uni sunt adecva te viirstei ex. SRA
Boomquist, Ohio, Dameca etc.
Ara njame nru l componentelor sistemului
Sword influenfeaza mul l fu:ncponalitatea
sis1emului, care are un volum intern deosebit de
mare, astfel ca din cauza
500- 1000 3000-6000
1000-3000 > 6000
Considerand consumul de oxigen (V02) In cursul
anesteziei unui paciem nonnal metabolic ca fiind de
250 ml/ min, apare evident ca se faceo imensa risipa
de oxigen incursul anestezici generaJecu debite mari.
Desigur la bolnavii cu febra, tireotoxicoza, leucemie
etc.care au un metabolism crescut, necesarul de ox igen
314 Anestezie cli11ica
poate fidublu sau chiar mai roult. ConVlllsii le,
frisonul cresc. deasemenea, mult V02.
Productia bazala de C02 este in cazu l unui
coeftcicnt respirator de 0.8 de cca 160 ml/min.
Dadi in problema FGP recomandabi le pentru
sistemele farii calce exista un oarecare con sens,
nu acelai lucru se poate spune despre un FGP
minimal sigur (safe minimal flow) In cazul
sistemelor cu calce. Problema se compl ica prin
faptul cii atunci cand SC utilizeazii i N20, exista
riscul de hipoxie, daca se utilizeaza FGP
mctabo lice, minima le sau chiar mici. inabsenra
anal izoarelor de gaz montate In SRA.
Datele din literatura indicii "safe minimal flow''
variabile iotre 500-1000 ml/min. Aceste date coorra
dictorii pot fi eventual expl icate prin faptul cii In
diverse experimente au fost utilizate sisteme Sword
diferite, cu o capacitate apa de 2500-6000 ml.
Diferenta de capaci tate este data in special de
marimea canistrei de <"alee sodata.
Orice FOP furnizat de mina de gaze suferii o
importantii dilutie in sistcmul convectional fomrnt
de SRA i crule respiratorii ale pacientu lui.
Compozjia amcstecului existent In acest sistem
convec(ional depinde de:
- tluxul de gaze i vapori proaspe!i iotrodus in
sistem
- gazele i vaporii elimina1i dinsistem
- caracteristicile consLructive - arhitec1ura -
siste- mului
- solubilitatea anestezicelor in materiale!e din
care este fabricat SRA
- 6xarea tisularii a 02, N20$i a vaporilor
anestezici, confonn curbelor propu de fixare
- eliminarea devapori de
apii.C02,N,CO,rnercaptan etc.
- tipul de ventila\ ie etc.
Toti ace$ti factori sunt responsabili de viteza cu
care se face echilibrarea gazelor i vaporilor
anesreziei din amestecul introdus in sistem (FGP int)
cu amestecul inhalat de pacient (FGP inh).
Prinrr-o serie de artifici i cehnice se poate accelera
mult echilibrarea FGP int cu FGP inh §i implicit
sepoate
asigura mai rapid stabil i rea concentra1iei dorite
a anestezicelor in sange.
FGP mari $i foarte mari sunt irationale, intruciit
gaze $i vapori anestezici $i dacll se dore un astfel
de FGP este preferabi l a se alege un sistem farii
calce sodata.
FGP medii sunt celemai frecvent utilizate.FOP mici
sunt utilizabile flira clispozitive de analiza a
concemrariei gazelor. FOP minima le i meta bol ice
nu pot fi intrebuin1ate farii analizoare de gaze.
Dinamica concentra/iei com ponen1elor d i n
amestecul a flat intr-un sistem Sword este necesar a
fi studiatli pentru fiecare component to pane i in
tot cursul unei anestezii.
1. Azotul segasete inSRA, in momentul conectarii
pacientulu i, la o presi une partiala similara celei
atmosferice. De asemenea icsururi le se afla
inechilibru cu concentratia alveoJara de azot.
Daca, dupa conectarea pacientul ui la sisremul
Sword, se administreaza un amestec conpnand 80%
N20 existi! riscttl hipoxiei dedilufie.
Pent ru a evita acest rise este uecesarll o
desazotizarea prealabila a SRA, inainte de conectarea
sa la pacient. Desazotizarea se va face cu un debiu!e._
oxigen (FGP02) mare de pesce 5000 ml/min.lJirnp de
dteva minute. Spre a se asigura circt:lapa oxigenului
slsfettl,.se
Lil recomandii compresia repetata a ba
lonului
respirator in acest timp.
Dupli conectarea pacicntului Ia SRA, spre a se
asigura desazotizarea rapida a acestuia, se
recomanda un FGP02 de 5000 ml/min limp de Inca
3-5 minute. Se
obtine o curba exponenialii a desazotiz.3.rii (Fig. l
6.25)
in care fractiunea expirata de azot (FeN) este dupii
30 secunde 0.3, iar dupa 3 minute 0,03 i aproape 0
dupa
15 minute.
·-·- 5 L FLUX
-lOL FLUX
10
sisremul Sword a fost creat spre a face economic de
 o .....- . . . . -.-...... ........
30 60 90 120 150
SECUNDE
Fig.16.25 Curba dezazotizarii intr-un SRA Sword in
functie de FGP.
 '<YYf tr
71st.E'me/e rt!sp1ratori1
"\A(
. . rlillj
a11estez1ce 315
amestecul inbalat sunt acceptabile,rezulta importanta unei
Curba desazotizarii nu semodi.flea calce decalitate
semnificativ,daca seutiHzeaza un FGP02 de In cazul utilizarii debitelor rnici spre a putea asigura
10.000ml/min. homeostazia PaC02.
in practica, dupa 5 minute de utilizare a unui Descompunerea unor anestezice volatile de catre calce,
FGP02 cu realizarea unor compu$i toxici In cantitate realmente
mare sepoate trece la un FGP02 de 500 ml/min, nociva trebuie luatii inconsiderare In tehnicile
fapt care asigura eliminarea cantitatilor minimale
de N provenind din tesutu l gras.
2.Vaporii de apa se afla in aenil alveolar la o
presiune paJtiala de 47 mmHg, asigurand oumiditate
relativi\ de lOOo/o. Gazele provenin d din butelie sunt
practicanhidre i ca urmare a procesului de
decomprimare sunt reci.
in cazul utiJizarii unui FOP mare sau foarte
mare, pacientul inha leazli gazecu o umid
itaterelativa redusli i in cazul in care admisia de
gaze se face langa piesa bucalii, gazul poate avea o
temperatuni mull sub cea ambiantA.
Datele clin ice i experimenta le au dovedit ca
anestezia administrata cu debite mari i foarte mari
produce leziuni ale sistemului muco..ciliar din caile
respiratorii, din cauza uscliciunii i a temperaturii
recluse a amestecului inbalat de pacient.
Prin utiliza.rea tehnicii low flow seasigura
oumiditate relativa a amestecurilor inhalate de 80-
93%.
Desigur ca In afara reinhalarii unor gaze
complet saturate eliminate de pacient,mai intervine
i faptul ca in sistem se produce ap!, ca urmare a
procesului de
fixare a C02 de clitre calcea sodata.
3. Temperatura amestecului inhalat de pacient
crete datoritli reacfiei deabsorbfie a C02 de ciitre
calce.
Di temperatura in interiorul calcei poate
atinge60°C,
insistemul Sword nu exista rise de
hipertennie,introcat distania de J m dintre canistra
$i pacient asigura racirea amestecului.
4. Bioxidul de carbon aproximat la cca 160
ml/min este absorbit de calce. Teoretic, 1 kg calce
sodatli de calitate ar putea absorbi 265 litri C02 gaz,
deciar trebui
sA fie eficienta peste 20 ore, dar in practica eficienia
calcei se reduce la 4-5 ore.
Considerand di absorbtia C02 este efectiva atunci
cand calcea refine 90% din cantitatea ce 0
traverseaza i ca concentratii de 0,1-1% C02 in
 -1. Protoxidul de azot poate fi fixaL de tesuturi
lo flow, dar pana in prezent nu a fost dovedit confonn unei curbe exponeopale - curba optima
clinic sa experimental acest rise. de fixare - care a fost sintetizata In fonnula:
5.Substanfele volatile $i gazele eliminate VNp= IOOO t-0,5
pe cale r piratorie $i care seconcentreaza
Confonn acestei curbe, verificataprio detenninari
intr-un SRA perfect
practice VNPeste de cca 2600 ml mprimul minut,
• chisnu constiruie o problemii reaHi. Este cazul:
- CO rezultat din mctabolismul 880 ml in al doilea, 520 ml In al cincilea etc.
hemoglobinei in antitate de O,S ml/ora (Fig.16.26).
f - rnetanului resorbit din intestin,care reprezinta
cca
poo ppmtora.
6. Oxigenul introdus in sistem trebuie sa
asigure
pem1anent cei cca 250 ml/min, cat reprezinta
consumul metaboli cal unui bolnav anesteziat,
in afara unor stari patologice speciale care
cresc metaboli smul.
Acest deziderat poate fi U$OT asigurat daca
sistemul
a fost corect desa.zotiza t i daca este alimentat
cu un FGP02 eel pu{in ega l cu coasumul
metabol ic. Inocuitatea acestei metode a fost
dovedita de numarul
imens de anestezii cu eter i oxigen,
realizate cu conservarea respiratiei spontane,
La care sistemul Sword era alimentat cu un
FGP02 apropiat deconsumul metabolic.
Evitarea hipoxiei este greu de realizat in
absenta analizoarelor de oxigen, dacii SRA
este alimeni:at cu un
amestec de02 si N20 cu un FGP metabolic sau
minimal .
TnlrUciit consumul de oxigen (V02)este
relativ stabil in cursul unei anestezii, iar rata
de fOO!re tisulara a N20 (VN20) cste foarte
variabila, este greu de asigurat balanta intre
V02 i o concentrafie mcreu variabi la a N20in

I
amestecul inspirat.
Pent ru acest motiv se recomanda ca
dupa desazotizare sa se utilizeze amest !
0.9 !02 -t:_ 99
nlfN'20CareaSTgl.f·rro-secuniate -deplina ram
mai fi'
necesaraa riallz ..£ zetor dln.sistem. ·
-- De asemenea, la finalul unei.anestezii low
flow cu
amestec N 20102 se impune spalarea
sistemului convecfional SRA+ Pacient -
cu debit mare de oxigen, sprea-evlti
"filQ: .!<t.®..d°lm.iupJ. l:'. Durata acestei
sj)fil.irise redc-la.3-S minute cu un FGP02
= 5000 ml/ min. - --- - .. . .-· -
--
316 A11estezie clb1icii
2aIJ 7
diferita a eelor 2 gaze, un efect deconccotrare a
I- 2lltJ N20 in sistem,rezultand un FiN20superior
2(XJ) procentului de N20 introdus in SRA.
Acest FiN 0,superior procentulu i de N 0
intro
<_
0 1axi
2 2
1n { r dus, explicii efectul analgetic neteptal al eotoooxului
\ - 500/o N 20in 02 -care la o presiune al11\osferica
de I01 J k:Pa crte pragul durerii cu 71% i are un
:I iJJJ efecr anaJgetic lsuperior unei doze de 1,4 mg/kg
pctidina .
8.Aoestezicul volatiJ se fuc.eazii de tesuturi
conform unei curbe proprii de fixare. Forma
Fig.16.26 Curba optimli de fixare a Np. acestei curbe este similara curbci de fixare a
N20, dozel e fixate variazA
Saru.ratia totalii a organismului survinc dupa cca insa cu fiecare anestczic.
400 minute ise estimeazii ca capacitatea totaUi de Conform conceptiei lui Severinghaus "ftxarca
fixare a unui individ de 70 kg ar fl de cca 40 litri. unui aoestezic inhalator este functie de radacina
patrata a timpului". Dacli se cunoate capacitatca
Analizand comparativ Y02 i VN20in cursul maxima de tixare 'inprimul minut, atunci sepoate
uoei anestezii se observii cA ele evolueazA diferit,
putand fi descrise 3 pcrioadc distincte (Fig. 16.27): calcula rala fixarii In intervalul detimp ce urmea2l' i
confonn formulei
(.'2)
la VN20 > Y02. Pract ic nu se poate realiza In
U care eslc lixarea maxjmii posibilli in primul
inceputul acestei faze ofixare optima i apare o
"datorie de fixare a N20" rezul tand din difcrenla Fig.16.27 Analiza comparativll a curbelorde fiXMC ale 0
j
intre ftxarea optima posibilii reoretic i fixarea N 1
realii.Daca in aceasta
faza administrlim un FGP m1c, induclia
se prelungete mulr. De aceea este neccsara o perioada
de debir mediu, inainte de a se crece la uo debit
mic.
(!i)VN20-Y02. Este o faza foarte scwta de
interes teoretic.
{YVN20< V02• Este faia destabilitate
a anesteziei. V02 fiind mai mare decat VN20,daca
se administreaza un amestec de 50% N20 in 02
seobtine prin absorbtia
mVrrun
1(XX)
900
800
700
600
500
00
300
200 II I I Oz
1
L- :::= == NiO
l[JJ minute
 1
minut, iar l din t radllcina plltratA a
timpuJuj rad
exprimat inminute de l a inceperea
aclministrdrii.
Se considera ca U1ar fi:
halotan 126.36 ml vapori
isofluran 125.63 mlvapori
ennuran 199.84 ml vapori
Cantitatea de vapori de halotan obpnu1i dintr-
un
ml de balotan Lichid este de 226 ml.
Rata maxima a fixArii risulare poatc fi realizata
daca serete administrarca unui flux optim de
anestezic, in cazul haJotanului 126ml vapori
inprimul minut, 49 in minutele 2-4, 30 ml in
minutele 5-9 etc. conform curbei descrisa de Ernst
iLowe(Fig.16.28).
Un calcul simplu ne aratii ciivaporizoarele obi
ouite nu pot realiza conccntraii care sa permita
anestezia
conform curbei optimede fLXarc.
Pentru a obtine 120 ml vapori de halothan pe
minut sunt necesare urmatoarcle concentrat ii in
functie de debitul de gaz trecut prin vaporizor.
Concentratii Debit (ml/min)
4% 3000
12% 1000
24% 500
480/o 250
Este evideor ca nu se pot rcaliza astfel
de concentratii cu vaporizoarele obiouite
termo- i
 Sistemele respi ratorii anestezice 317

1ml halothan lichld: 226ml

vapori Practic, oJehnicli tow flow utilizabiH\ fara ana
lizoare de gaze a r presupu ne urmlitoarele sec
vente:
- desazotizarea SRA inainte de conectarea acestuia
la bolnav, care se va face timp de 5 minute cu un
FGP02 de 5000 mJ/min;
- desazotizarea pacientului prin administrarea
dupli conectare auni FGP02 de 5000 ml/min i
halotan 1,5% timp de 3 minute;
30 - accelerarea fidrii anestezicelor printr-un FGP
=5000 ml/min, cu compozi{i.a 2500 ml/min 02 +2500 mJ/
min N20 + 1,5 % h aJotan timp de 3 minute;
21 - mentinerea anesteziei FGP -= I 000 ml/min din
amestecul 50% N 20/02 i haJotan - l % din minutul
14 6 panli la I 0 minute inainte de finalul anestezie i;
o 4.....- 9r-- ,6 2s,......- - evacuarea halothanului cu un FGP =5000
J.6.,.. ml/min din amestecul 50% N20/02 din minutul I 0
0...
MINUTE minutul
5
lnainte de final;
Fig..16.28 Rata optimll de fixare tisularll a halotanului. S-a propus de asemenea ca anestezisrul sa
injecteze in sistem doze de anestezic volati l sub
fluxocompensate, gradate in general panli la 4% i
formli lichidli la intervale foarte precise. Pentru o
care spre a real iza aceasta performa nta necesita -
persoana de 70 kg sunt recomandate: halotan 0.6
confonn curbelor devaporiure livrate defabricant -
ml, izofluran 1.0 ml, enfluran 1.5 ml. lntervalul la
concentratii
care s-ar injecta aceste doze: D 1- minutul 0, 02 -
mari la uo flux de I 000 mJ/min. in acest
minutul I ,D3 - minutul 4, 04
caz este necesar
- minutul I 0, 05 - minutul 16, D6 - minutul 25 etc.
a se utiliza debite mari in primele minute $i abia
ulterior sli se treacll la debite mici. Numai in acest
fel se poate accelera inductia.
Cu vaporizoarele tip Copper kettle se pot real iza
astfel deconcentrafii, chiar cu debite mici. Solutia
opti mli s-a realizat la aparatul Physioflex , care
permite o narcoza cantitativa in sistem complet
inchis,profunzi mea ane-steziei fiind regla!A de un
dispozitiv automat - Closed-Loop-Feedback. Se
anal izeaza permanent amestecul din sistem $i se
injecteaza automat cantitlitile nccesare spre a
menrine constanta cantitatea prescrisli
de oxigen, N20, halotan etc. Aparatul nu are vapori
zoare, acestea fiind inlocuite cu dispozitive
asemlinA
toare siringilor, capabile sli injocteze anestezicu l 1n
sis tem sub formA lichida.
 - evacuarea N20 cu un FGP02 = 5000 ml/min
din minutul 5 pana la deconectarea pacientului de
sistem.
Tehnica low flow prezinta o serie de avantaje:
Pentru bofnav
- umidificarea amestecului anestezic inhalat
- incalzirea amestecu lui anestezic
- accelerarea inductiei daca se respecta curba
optimA defixare a anestezicelor
- mentinerea unui nivel optim al narcozei dacli
se utilizcaza d ispozi tive automate de
administrare a anesteziei.
J? ezisl
- reduce mult poluarea salilor de operape i
implicit pat.ologia profesionalli ce este generata
de aceasta
Un pacient dupa 6 ore de anestezie fixeazli 19
318 Anestedeclinicii
in USA, National Health lnstinite a elaboral un
standard valabil pentru s!lile de operafie: halotan -
2 ppm, N20- 25 ppm,ha lotan (+ N 20)-0.5 ppm.
ln caz de low flow, chiar in absenta instalatiilor
de
acr conditionat,poluarea salilor de operatie este In
limite acceptabilc. Yn caz de high flow, concentratii
mari sunt prezentein slll ilede operatie.
Pentru admi11is1ra/ia spitalului
- reduce costul anesteziei
Un studiu cfectuat la Northwic k Park Hospital
din Harrow, UK arata ca prin introduccrea
tehnicilor low
flow se pot economisi anual circa 27.000 £ numai la
capitolul aneslezice volatile.
in USA in 1977 s-au cheltuit 80milioane USO
pentru gazelei vapori i pierduti inutil.
mJ halotan lichid i 40 litri Np gaz.
- cu un FGP de I 000 ml/min. alcatuit din 50%Np
in
02 i I % halotan, maina de gaze livreaza in decurs
de 6 ore 180 I N20 iechivalentul a 15,84 mlhalotan
lichid.
·cu un FGP de 6000 ml/min din ai
compozitie sunt livraµ 1.440 l N20 i echivalencul a
85,04 ml halotan lichid. Rezultli un indice depoluare
(flux de gaz proasplit cumulat - fixare tisularli
cumulatli):
- la un debit de I 000 ml/min - zero halotan i l40
I
N20;
- la un debit de 6000 ml/min - 76 mlbalotan lichid
i
I.400 l N20.
BIBLIOGRAFIE
I .Davies PD. P:ubrook GD, Kenny GNC. Basic Physics
and Measurement inAnaesthesia Ed.a4-a. Butterworth
& Heinemann, London. 1995.
2. Dorsch J ., Dorsch S. Understanding Anesthesia
Equipment.Ed.a 3-a. Williams & Wilkins, Baltimore,
1994.
3. Hill OW. Physics Applied to Anaesthesia. Ed. a 3-a.
Butterworth s, London 1976.
4.Mapleson WW. The elimination ofrebrealhing in
various semiclosed anaesthetic systems. Br J
Anacsth 1954; 26:323-332 .
5.Sykes MK.Rebreathing circuits. Br JAnaeslh 1968; 40:
666-674.
 17. Ventilatoare anestezice

Radu Simionescu

DEFINlTJE Ven1ita1ia mecanica efectiva depindc atat

entiJatorul pentru anestezie esteomina deventila tor,cat $i decaracteristicilepliimanului
met:an.i automa care asigura carea gazului in i pacientu lui, care seestimea7,i pe baza complianfei
din phi min i care asista sau preia functia muchilor pulmonar e i a rczis tenteiin caile aeriene
respiratori (CPRCA).
incursul anesteziei.
Esteun component esential al ma inii modeme
de anestczic, intrucalazi la majoritatea pacientilor
aneste ziati se adrnin istreazA relaxante musculare
sprea favo riza realizarea procedurilorchirurgica le.
Pentru anestezia majorit<lµi bolnavilor
chirurgicali cu plaman i perete toracic normal este
suficient un ventilator siinplu care sarealizeze
ventilafie mecanica controlatii (VMC).
Exista o minoritate infima depacienti care
trebuie ventilati pcranestezic cu ventilatoare
sofisticate. ia aceastii categorie intra pacientii
ventilali preoperator in ternpia i ntensiva cu
i ventilatoare de perfonnanta.
Uncori cste nccesara realizarea unui PEEP ca de
cxemplu 'in chiruia ioracica spre a";;;ntinc voi';;;
ul
• plamanului d<m- _----- -
--
Trecerea de l a VMC la respiraria spontana l a
si llJI ancsteziei se realizeaza mai uor dacA
ventilalorul este prevazut cu SIMV sau suport
presional inspirator (SPI).
in cadrul unei ventilapi mecanice exista o serie
de notiuni intcrdependente:
• VC = flux x timp
- MVR = VC x frecventa
- Fluxul - diferenta de presiune I rezistenlli
- DifcrcnVi de presiune = volum I complianta
toracica totala
- Complianta = modificarea devolum I
modificarea de prcsiune

Este deosebit de greu sa se faca 0 clasificare a
ventilatoarclor. intrucat ele sunt realizate dupd principii
constructive foarte deosebite. Din acest moriv in
multe tratate ventilatoarele sunt descrise in ordine
alfabctica .
Analizarca pcrformantclorunui ventilator se va face
dupa:
/ - caracterist i ci l e fanctionale - mecanismelc care
produc fluxul de gaz i totodata diversclc faze ale ci
clului respirator.fn acest fel se poateprevedea
compor
tamentul ventilatorului indiferite circumstante;
J.- gract edstici le Qperaiionale - interacpunca dintre
ventilator, aparatul de aneste.zie, pacient i ancstezist,
incluzand mecanismele de control, rnodul de operare,
monitoare, alarme etc.
fn prezentarea unu i ventilator se va dcscrie
obligatoriu comportamcntul acestuia in cele 4 faze
ale unui ciclu respi rator (Fig.17.I):
320 Anestezieclinica
oJ - !_9-de e : realizarea unei presitmi
subatmos fice in exteriorul toracelui i
abdomenului, calea respiratorierfunanand la presiWlea
atmosfericii.Aceasta metodii, rar utilizatii in
anestezie, este realizabila cu ajutorul pliimanulu i de
otel sau a chiurasei;
b}. meto e inteme: aplcarea.uneiJ>res.iuni
intenniten
po21t1ve in calea resp1ratone, extenoru l toracelu 1
ramanand la presiunea atmosforica. Este metoda cea
mai comuna de realizare a ventilatiei per anestezice.
MIJLOACE TEHNICE DE
REALIZARE A UNUI CICLU
RESPIRATOR
Forts motrice a ventilatorului anestezic este in
majoritatea ca.zurilor pneumatica , fiind constituitii,
de obicei, din ge!} la o presiune de 4 atmosfere cu
o variatie posibila de ± 20%. Oxigenul este livrat
direct din buteli i sau prin intem1ediul instalatiei
centrale de gaze medicinaJe.
La unele ventilatoare, forta motrice poate fi
comprimat, inloc de oxigen. Aerul comprimat poate fi
Tlirmzat run bute l iile de aer comprimat sau de
catre compresorul instalatiei centrale de gaze
medicinale. Obligatoriu seva utiliza doar aer
comprimat medicinal, Iara impuritati (apa, praf,
F14X
insp1ra
E-1ciclare t-Eciclare
"--- Flux /
expirator
Fig.17.1Schema unui ciclu respirator.
- cum este produs fluxul inspirator (J)
- cum se termind fluxul inspirator $i mecanismul de
declarc a fazei expiratori i (ciclarea 1--+ E)
- cum se produce fluxul expirator (E)
- cum se termina faza expiratorie i mecanismul
de dee! a Ouxului inspirator UIJDiitor (ciclarea E I).
Ventita1ia mecan ica peranestezicA se poate
realiza prin generarea intermitenta a unui gradient
depresiune intre calea respiratorie i exteriorul
peretelui toracic (incluzand $i abdomenul). Acest
gradient sc poate realiza prin:
C02,CO etc).
Rar, forta motrice a ventilatorului anestezic este
constituita de un motor electric aflat de asernenea pe
aparatul de anesteile.ex. aparatul East-Radcliffe.
Putine ventilatoare anestezicWun di sp zitiv tip
Venturi, care perrnite cre$terea fluxului de gaz prin
·antrenarea aerulu.i atmosferic.
A. Cum se produce fluxul inspirator ?
Sunt descrise doua metode prin care este
furnizat gazul care este introdus in pacient:
Generatoare de.flux (GF), care genereaz.3 un flux
preaeterminat indiferent de CPRCA al pacientului
(Fig.17.2) ex.ventilatoarele Engstrom, Cape, Siemens
Servo 900.
Avantaje: menfinerea constanta a VC, indiferenl de
valoarea CPRCA, cu conditia ca sa nu existe pierderi
in sistem.
Dezavantaje: in cw.ti w1ei CPRCA patologice, este
crescuta mult presiunea In sistem iexista riscul
baro traumelor.
 l\ston

Fig.17.2 Generator de flux. M=motor, P=piston,

VU=valva unidirectionala, SRA= sistem respirator
anestezic.
rb.\Generatoare depresiune (GP), prin
intennediul un!>r'greu tafi i/sau arcuri este
gencrata o presiune pozitiva relativ scazuta, care
se transmite in calea respiratorie, (Fig.17.3).
Performantele realizate sunt dependente de CPRCA,
ex.Ea'it-Radcliffe,Manley,Bird, Bennett .

vIu -
Fig.17.3 Generator de presiune. M=motor;B=burdu( cu
o greuratc; VU=valva unidirec{iooala; SRA= sistem
respirator anestezic.
Avantaje: posibilitatea de control a presiunii de
vfuf din calea respiratorie i din alveole,
minimalizand astfel riscul de barotrauma. Menn VC
indifcrent depierderile din sistem. Realizeaza un VC
maxim pentru o anumitii presiune In calea
respiratorie. Umplerea precoce a plamanului poate
am.eliora schimbul de gaze.
Dezavantaje: illcazul unei CPRCA crescute,
reduc semmficahv vt':.

B. Ciclarea I E
Sunt posibile 4 metode de oprire a fazei
inspiratorii i de declaru;are a fazei expiratorii:
- cic/area manometrica - oprirea fazei inspira
torii se produce atunci cand s-a atins presiunea
maxi ma fixatii in sistem, indiferent de volumu1
introdus.
 Ventilatoare anestezice 321
datorita unui efort inspirator al pacientu.lui ventilat;
Un GPva livraun VC variabil infuncede CPRA, iar - prin trigger volumetric, atunci cand in sistem s-a
un GF acclai VC, indifereot de CPRA, dar durata
fazei inspi.ratorii va crete in functie de CPRA.
- ciclarea volumetricii - faza inspiratorie se
opreste cand s-a introdus volumul dorit, indiferent
de presiunea din calea respiratorie.
La GP volumul este fix, dar durata este
dependcota de CPRA, iar la GF durata va fi aceeasi,
independent de CPRA.
- ciclarea influx - utilizata rar.Oprirea fazei
inspira torii se face cand s-a atins uo anumit flux de
gaz Livrat de ventilator.
LaGP fluxul scadepe miisura ceplamanuJ se
expan
sioneaza. Durata depinde de CPRA .
- ciclarea fn timp (cronologicii) - faza
inspiratorie se oprete dupii un timp predeterminat,
indiferent de prcsiunea sau volumul obiinut.
Un GP ciclat in timp va livra un VC dependent
de LCAR., iar un GF aceli VC, indiferent de
CPRA.

C. Cum se produce Ou.xul expirator ?

La majorita tea ventilatoarelor de anestezie,
fluxul expirator se produce pasiv,datorita energiei
inmagazi nate 1n cursul fazei inspiratorii in
structurile elastice toraco-pu lmonare ale
pacientului. Fluxul expirator este dependent de
CPRA.
in trecut, ventilatoarele anestezice aveau
posibili
tatea extragerii active a arnestecului gazos din
plaman, incursul fazei expiratorii. prin intermediuJ
unui generator de flux special,functionand inexpirae.
S-a renunt la realizarea unei expirarii active, intrucat
pot ti generate presiuni subatmosferice tn calea
respiratorie, fapt care poate colaba uncle bron$iole,
producandu-se astfel zone de atelectazie.
Dacii tluxul expirator seeliminA p_ - Ill)diul
µiwi rezistor, atun se poa oQtin PEEP:..

.D. Ciclarea E I
Oprirea fazeiexpiratorii $i declan unui nou
ciclu ventilator se poate realiza:
- cronometric, atunci cand a trecut oanumitii
peri oada de timp de la terminarca expirafiei;
- prin trigger manometric, atunci cand insistem s-
a realizat o anumita presiune subatmosferica ,

realizat o mi$care aunui anumit volum de gaz,
datorita unui efort inspircltor al paci eatului ventilat;
- prin trigger de flux, atunci cand efortul
inspira tor al paci entu lui a atins un anumit flux de
gaz inspi
raL
Exista diverse posibilit!ti de combinare a
acestor mecaaisme de decl e a ciclului
respirator. Astfcl un ventilator utilizat doar pentru
ventilat}e mecanidi controlat!, poate avea o
declanare cronometrica a ciclului respirator. Daca
insa se dore$te SIMV, atunci declanarea ciclului
respirator se va face printr-o combinape de
triggermanometric$i de flux saude trigger
manometric $jvolumetric.
Triggerul de flux pare f!lai sensibil ca
triggerul2e presmne.
E. Mecanisme de control i alarmare
Un ventilator anestezic este obligatoriu prevazut
cu:
--+mecanisme decontrol al parametrilor
ventilatori: YC,MVR, f, fluxul degazproaspAt
(FGP), durata faz.elor ciclului respirator, raportul
I/E etc.;
·-t>al arme care informeaza asupra
322 Anestezie clinica
VARIANTE CONSTRUCTIVE
in decursul timpului, au fost fabricate $i
utilizate cateva sute de ventilatoare pentru
anestezie, care sunt imposibil de prezentat In acest
context. in vederea
ameliorarii perfonnantelor,constructori i au
imaginat o multitudine de variante constructive,
fiecare cu avantajele $i dezavantajele sale.
In cele ce urmeaza sunt prezentate unele din
principiile constructive mai frecvent utilizate:
@ burdu f _ l!!i_a_!_ do.. tat--
{.Manle)' Pu lmoventt Gazul comprimat ridica
burduful, iar forta
gravitatiei i greutatea imping gazul in plaman.
Dezavantaj - presiunea exercitata nu este constanta
in decursul fazei inspiratori i (Fig.17.4).
functionari i neadecvate a: presiunii de alimentare a
ventilatorului, presiunii excesive din sistemul
respirator anestezic (SRA), duratei anonnale a
presiunii pozitive, aparitiei presiunii subatmosferice,
flux de gaz neadecvat etc.; 4mecanisme de evitare
automata a suprapresiunii, a unei eventuate faze
subatmosferice etc.
Toate aceste mecanisme pot fi controlate:
-·\Jl:!mT1ffffiifcI - variatiile de presiune din
sistem controleazii modi.ficarile ciclului respirator;
-"il!!!!!!l- bazate pe "celule logice" ce sunt
canale,
siipate in1t-un bloc de material solid.Fluxu1de gaz
trece de la un canal la altul, In funcpc
depresiune,permitand astfel reglarea funcpilor de
control ale ventilatoruJu i.
Acest sistem nu arc probleme cu intcrferenta
electrica sau cu sarcinile statice, nu are parfi mobile
$i functioneaza la fel inconditii extreme de
temperatura, umiditate, vibrapi, radiatii etc. Poate ti
steriliz.at or. Are dezavantajul de a se bloca or prin
impuritap i de a consuma excesiv de mult gaz;
{ifiCiroiiil: - reglajul se face prin intennediul
unui microprocesor, alimentat cu curent electric. Un
astfel de venti lator necesita o alimentare dubla:
electrica pentru reglaje $i o sursa de gaz pentru a
asigura motilitatea ventilatorului.
SRA. Acest tub de cooectarejoaca rolul de
rezervor (Penlon Nuffield 200) (Fig. 17.7).
B
Fig.17.6 Schema ventilator cu burduf $i piston.
M=motor, P=piston, B=burduf, FGP=flwt gaze
proaspete, C=canistra calce sodatli.
FGP SRA
VIE.--i,.-..--
')J.
 TGR
Fig.17.7 Ventilator cu piston pneumatic.
VE=ventila tor, VIE=valva
inspiratorie/expiratorie,TGR=tub gofrat rezervor, FGP=flux
Fig.17.4 Ventilator cu burduf comprimat de o gaze proaspete, SRA=sisrem respirator anestezic Bain.
greutate. o.J>urduf prevazu t cu ar (i_:??.
:.v:_9Q0.): FACTORI CARE INFLUENf EAZA
Gazelecompnmate destind In cursul expiratiei burduful
$i tensioneaza arcul aflat in interiorul burdufului. PERFORMANf ELE
Energia potentiala a arcului face ca burd uful sa VENTILATOARELOR
se stranga incursul inspira!iei (Fig.17.5). Un ventilator este livrat de clitre constructor
cu o serie de curbe de pres iune-volum, care
indicli performantele minii (Fig.17.8). Aceste
perforrnante pot fi modificate de catre factori

'° !L3
dependenti de:

v 4 0

l l'llln 4 c::====-
Pw.
o o
20 t <
Presiune
la gurd
J)burduf
Fig.17.5ulVentilator
este solidar cu unf piston, care
cu se
arc.mi:?
ca grati·miui cu burdu
moto electriCce prevazut
P4 20 presiune
·rracfloneaz( (Engsy m
2001- Pistonul poate fi actionat $i de gaze
comprimate
cmttzo
f
0
1n alveole

(Penlon-Oxford) (Fig.17.6). V
@)gaze le livrate de ventiJator actioneaza ca Condi,tii Vo um
wipiston
SOOJ
ml 0
standard

Fig.17.8Curbe presiune/volum. Venlilator Engstrom 150.

pneumatic , care mica gazul In tubul de conectare la
A. Venti1ator
ty Complia11/a interna. In cursul
inspiratorii,
presiunea crete in sistem i 11uxul livrat de
ventilator unneaza 3 cai:
- majoritatea estecondusin caile nerienei
plamanii pacicntului;
- oparte va1iabilll se pierde la exterior,datorita
lipsei
de etan$eitate a SRA:
- o parte ramane comprimata in sistem.
Volumul de gaz comprimat cu fiecare inspiratic
este detenninal de prcsiunea de la sraritul
inspiratiei, de volumul SRA $i de elasticitatea sau
capacitatea de disteosie a SRA.
Relaa dinlre volumul de gazcomprimat $i
presiunea existenta in SRA poarta denumirea de
complian\a
.intema (C int.) a sistemului.
fazei Complianta intcma se poate diviza tn C int. a balo
nului sau burdufullli $i C int. a tuburilor.C int. a
majori tAtii ventilatoarelor este de 2 - I 0 ml/mbar.
Ex.: un adult ventilatcu un VC de 700 ml
$iofrecven- 13de 12min.va avea uo MVR de 8400
ml. Daca C int. a SRA este de 3 ml/rnbar i presiunea
de la sia itul inspira
tiei va fide 15 mbar, atunci gazul comprimat va fi de 3
x 15 = 45 ml/respirae $i 540 ml/minut .
Daca C int. a SRA esteinsa de 6 ml/mbar $i
presiunea de la STar$itul inspira 1ei tot de 15 mbar,
atunci gazul comprimat va fi de 6 x 15 =90
mVrespiratie i l080 mV minut,deci o pierdcre de cca
13 % din MVR.
Ulilizand acela$i montaj la un copil de 2 ani cu un
VC de 100ml, o frecventii de 20/minut i un MVR de
2000 ml, incazul unei C int = 3mVmbar aunei
presiuni de la sffu itul inspiraJiei de 15 mbar, volumul
comprimat va fi de 900 ml/mi.nut,ceea ce reprezinca
45 % din MVR . Daci'i losa C int.= 6
m1/mbar,atunci volumal comprirnat va fi de 1800
ml, deci 90 % din MVR.
Pentru acest motiv, vent:ilatoarele pentru adul{i
nu sunt utilizabile pentru copii i mfoi. i nou-
nascuµ. Se prefera ventilatoare speciale cu C int.
mica, ceau burdu fe mici, adecvate varstei, tuburi
mai scurte,mai inguste i mai pufin elasticc.
Cu cat complianfa este mai mare $i presiunea de
la sffir itaJ inspiraiei este mai mare, cu atat mai
mult gaz este comprimat In SRA ipacientu l
primete mai putina ventilatie.
0 metoda simpla penrru detenninarea C int. a
unui SRA: se blocheaza piesa in Y i orice alta sursa
de pier-
Ve11tilatoare anestezice 323
deri din sistem iventilatoml introduce in SRA un
VRC mic; se noteaza presiu nea existen ts in SRA
la finalu l inspiratiei. impaind VC ta presiuoea de la
fioele inspiratiei, se obtine C int. a SRA respectiv.
Vent i latoarele moderne calculeaza permanent
complianta, infunctie de varia ia paramecrilor
pacien cului vcntilat i compenseazii automat
valoarea acesteia, spre a mentine VC dorit.
Existenia C int explica de ce este necesar sa se
utilizeze valori mai mari ale MVR decat cele
indicatede nomograma Radford, spre a mentine
normocarbia in cursul ventilatiei mecanice.
!Z':) Efectul gaze/or proaspe ce as11pra VC
'-Majoritatea ma inilor de aneslezie sunt cu flux
continuu, adica livr continuu in SRA gaze i
vapori anestezici care se amesteca cu conrinutul
existent fn SRA. Aceste gaze se adauga la VC
furnizat de ventilator
$i facca volumul introdus inpacient s8 fie mai mare
ca VC livrat de ventilator.
Exista ventilatoare care decupleaza automat
fluxul degaz proaspat in cursul fazei inspiratorii
(Drager Cato) sau i1includ In calcu larea VC livrat de
ventilator (Datex Engstrom).
B. Pacient
Modificarea complianfei i a rezisten\ci in
sistemul convectional fom1at de SRA i pacient fac
ca sa se modifi ce substantial functional itatea
ven6latorului . Curbele de presiune velum obpnute,
f:lra a modifica reglajel venti latorului, difera foatte
mult, in condi!iile unu i CPRA normale i ale unei
CPRA patologice.
Se pot aproxima valorile obtinute in cazu l unor
param etri respi ratori patologic i , pr i n testarea
ventilatorulu i pe simulator, care pcrmite mimarea
unor valori difcrite ale CP i RCA .
CONECTAREA VENTILATORULUI
LA SISTEMUL RESPIRATOR
ANESTEZIC
Caracteristicile opera1ionale ale ventilatoru lui
vor determina tipul de SRA ce poate ft util izat.
Sunt posi bile·
(6) separarea completii a fluxului general de
ventilator de amestecul anestezic care circulii in SRA.
prin crearea a douii sisteme separate.
324 Anestezieclinicii
In primul sisrem convecional, fonnat din caile (D.vu l "bag-in-bou le" sau ''Mg-ir:i-
respiratorii aJepacientulu i i din SRA propriu - box", alcatu'itdintr-un baiOTiTntrOdii'Sfutr.-0
zis,circulii amestccu l anestezic. in al doilea incinrad
sistem, separat de primu l,circula fluxul de gaz pla'ltic transparent i inexteusibil (Fig.17.10).
livrat de ventilator. Balonul care face parte din SRA primete lo
Cele doua sisteme vin in contact prin cursul fazei expir-cltorii gazu l expirat pasiv
intermediul unui rezervor - baJon sau burduf - depacient i FG P. In cazul tn care cantitatea de gaz
care se dcstinde in cursul expiratiei i este depete capacitatea balonului se deschide
comprimat in cursul inspira(iei. supapa de suprapresiune i excesul estc evacuat la
Ininteriorul acestui rezervor estecolectat gazul exterior.
expirat in cursul fazei inspiratorii, nuxul de gaz livral
de pacient, la care se adaugii FGP livrat de de ventilator creeaza o presiune pozitiva in incirtta
ma$ina de gaze a aparatului de ancstczie. inextcn sibilii, fapt care comprima balonul i face ca
Aceste baloane sau burdufuri sunt introduse amestecul
intr o incintii rigida, de regula transparenta, de aici sa patrunda indiile respiratori i ale pacienlului.
astfel ca excursiile rezervorului sa poata fi Supapa de suprapresiune este blocata in aceasta
observate.Fluxul de gaze l ivrat de ventilator este fuza. In conditi i ideale, volumuJ degaz livrat
introdusillincinta rigida, in afara balonului sau a deventilator corespunde volumului de arnestec
burdufulu i (Fig.17.9). anestezic patruns
FGP ill cailc respiratorii ale pacientului.
4;: SR A Acest sistcm se inta lnele, intre altele, la
ventila toarele Datex EAS 90lOTM i Siemens
71OTM.
@ Dispozitivul "bellow i n bottle" ascendent in
B cursuJ--- -
A 4=FGP, 5=valva inspiratorie, 6=racord pacient, 7alva
expiratorie, 8=supapa evacuare(lnchisa in inspiratie-<leschisii
in expiro1ic), 9=canistr.i calce soda ti.
Flg.17.9 Schema unui dispozitiv cu circuit primar
isccundar. A=burduf-circuit primar, S..supapa
supraprcsiunc, FGP=Oux aze proaspete, SRA sistcm
respirator anestezic, B=contaiocr rigid-circuit
secundar. VE=gaz motor de la ventilator.
Dec sistemuJ primar este format dincai.le
respiratorii ale pacientuJui i SRA,care include i
interiorul baJo nului sau burdufului din incinta
inextensibi la. Sistcmul secundar include ventiJatornl
i incinta inextensibi lii propriu-zisa.
Constructiv au fost realizate mai multe

---
variante posibile dintre care:

.,_ -r- -.- -<.4

Fig.J 7.I 0 Dispozitiv ..bag in bottle". 1=conta iner rigid,

2=gaz motor, 3=balon de insuflare (FGP+gaz cxpirac),

Fig.17 .11 Dispozi t iv "bellow in bottle"
ascendent. l=containcr rigid, 2=gaz motor,
3=burduf de insuflarc, 4=FGP, S=valva iospiratorie,
6=racord pacient, 7=valva expiratorie, 8""supapa
eva.cuarc comandatl! de ventilator, 9=canistra
calccsoda1a.
Rezervorul sistemului primar este alciiruit
Fata de dispozitivul precedent, exista
posibilitatea de a estima cantitatea de gaz livraca de
vencilator, intru cat pe incinta transparema
inextensibila exista gradatii In ml, corespunzatoare
micarilor burdufului i volu mului degaz.
Unele ventilatoare din aceasta grupli nu
deasupra burdufului o greutate, carereali2eaza un
grad dePEEP, de obicei 2-4 cm H 20.
Jn aceasta categorie intra ventilatoarele
Siemens
Servo Anaesthesia TM, Ohmeda II TM, Obmcda
Excel 2lqtz800TM, Datex FleximaTM.
(Vbottle" descendent in
cursul hpira1ici (Fig.1 7.12)
---
-- - 1 %
Fig.17.12 Dispoziliv "bel!ow in bottle"
descendent. l =container rigid , 2=gaz motor, 3=burduf
de insuflare cu grcuiate!4=FG P, 5=rezervor pcntru
FGP in insutlare, 6=supapn evacuare reglata manual,
7:=supapa izolare balon reglatll de ventilator, 8=supapa
admisic acr ambiant (sc deschidc daci\ presiunea este
negativa ia sisteru). 9=valva inspiratorie, I O=racord
pacient , 1 1 =valva expiratorie, 12=supapa evacuare
comandata de ventilator, 13=canistra calce sodatll.
Rezervorul sistemului primar este un burduf
fixat pe plafonul incintei de compresie. El este de
obicei prevazut la baza burdufului cu o greutatc.
dintr-un burduf fixat pe planeul unei incinte din
pla. tic inextensibil.
Functionarea este similara dispozitivului precedent.
Burduful in faza expiratorie se dcstinde pasiv
datorita amestecului exhalat de pacient , la care
se adauga FGP. Cand burduful a atins plafonul i
ncintei i:nextensibile, se descbide supapa de
suprapresiune i surplusul de gaze este evacuat
afara.
In faza inspiratorie, presiunea exercitata de nuxul
de gaz l ivrat de ventilator comprima burduful
des tins panii la lnceperea inspiraiiei. in acest
moment al ciclului respirator. supapa de evacuare
este blocata.
Ventilatoare anestezice 325
poate genera colabarea cailor respiratorii iatelectazie
consecutiva.
Unele dispozitive de acest tip au incluse un
balon de rezerva, umplut cu amestec anestezic,
din care ventilatorul aspira, in cazul cream unei
faze negative. Altele permit aspirarea de la
exterior a aerului atmosfer ic, fapt care evita "faza
negativa", dar dilueaza amestecu l anestezic, i
anestezia poate dcveni
insuficienta sau sepoate realiza nipoxia.
Ventilatoa re l e care sunt prevazute cu ncest
dispoziti v:Drager SA2 pneumat ic TM, Taema-
CFPO Alys TM.
Ventilatoarele previizute cu dispozitivele cu
dublu circuit, prezentate mai sus sunt utilizate cu
SRA cu calcei cu valve,adica cu SRA tip Sword.
Ele permit utilizarea tehnicilor in sistem lnchis sau
semi-inchis, a i
in fazaexpiratoric, acest dispozitiv exercitli o expan
siune activa a burdufu lui, datorita greutapi . Se reali
zeaza astfel un grad de aspiratie din SRA i din cail e
aeriene ale pacicnrul ui, "o expirat ie activa", fapt care
tehn i ci l or "low flow" i au toate avan
tajele
dezavantajele descrise la aceaste telmici.
Seconsidera ca sepoate realiza VM
peranestezic
cu orice tip de ventilator de terapie intensiva,
dacli se ' utaza dispozi tivele cu dublu
circuit de mai sus.
(.Y om1111icarea directii "a plei11 canal"
illlrejlu xul livra1 de ven1ilator $i amestecul
aneste=ic e.xistell/ fn SRA.
Comunicarea se realizeaza prin intermediul
unui tub gofrat cu un volum intern - capacitate
apa -superior MVR. Acest tub gofratjoaca rolul
balonului respirator. In interiorul lui, gazul livrat
de ventilator se mica dus i'ntors, ca un piston
pneuma tic, flira a veni in contact
cu amestecul anestezic i a produce dilutia acestuia
(Fig.17.13).
Trebuie mentionat ca este necesar un tub
gofrat cu un 0de 23 mm io lungime de 1m, care
areocapacitate apa de cca 500 ml. Pentru
siguran{i. se prefera ca leglitura sa fie facuta cu
tuburi gofrate cu 0 lungime de 1,5 m io
capacitate apa de cca 750 ml.

5
I

3
f ig. 7.13 Dispozili v de conectare "plein canal". l=ventilator, 2=supapi\ unidirectionalii
venlllator, 3=tub gofrat > l m. 4=FGP, 5=SRA Sword.
326 A nestezie clinicii in func\ie de tehnica utilizau\, frecventa variaza intre
60-2400 respira\ii pe minut (1-40Hz).
Acest tip de vcntila 1or a fost realizat init ial in cadrul HFV, exista 3 tehnici de bazl'i,
spre a pennitc VM peranestezica in cazul uti lizarii clasificate dupa metoda prin care se face injectarea
SRA tarn calce si fiira valve. gazului in plaman:
Un cxempluiiconstituie utiliLarea unu E i ventilator
ripPenlon-Nuffield 200 impreuna cu un SRA Bain.
in acest montaj dacii FGP esteechivalent cu MVR,
ventila torul poate Iidenumit ca func1ionand ca un
divizor al MVR . Gazul expirat nu es1e reinspirat
niciodata. Nu este necesara calcea sodata, dar
consumul de gaze si vapori anei.tezici este cnonn.
Ulterior s-a observat ca acest tip de vcmilator
poate ti uli lizat chiar cu un SRA cu calce si valve
- SRA tip Sword, cu condi\ia ca conectarea
ventilator - SRA sa se facl'i cu un rub de lcgatura

Jl
corespunzl'i1or ca lungime si diametru , care sl'i
joace rolul de rezervor si sa nu permita diluarea
amcstccului anestezic cu fluxul de gaz l ivrat de
ventilator.Cu acest montaj consumu l de gaze si
vapori anl.!stezici cste mai redus.
Trcbuic mcn\ionatc in aces!capitol i venti latoarel.e.
care pennit rea.!l JllCct
'!.vpulilalie.Ll:uirf;k::_ venia mai mare ca normalul de
eel u in 4 ori ven.ti.lfilie cu lrecven{ii ina ta sau 1
frcqu_<:!}CY '1Cruilation'..'_
HfV) s1care, de obice1, nu sunt dcscrise in
comexrul ventilatoarelor anestezice.

forma dreptunghiulara prin intennediul unui cub cu
un diametru intern de 0,5-1 cm la o frecventa de
60-120 respirafii/minut. Tubul este plasat in t
rahce i se rea l izeaza VC de 3-5 ml/kg, expiratia
fiind pasiva
(Fig.17.14).
J .- HFJ V - vent ilaia cu je t i frccvcnlii inaltA -
impulsurile sunt livrate cu viteze mari printr-un tub
de
l-2 mm diametru lo frccvenic de 1-5 Hz.Tubul
este, de obice incorporat in peretele unei sonde
cndotraheale speciale sau se face o punc\ie prin
FGP
Fig.17.14 Sistem HFPPV. l:inspiraµe,E expim\ic,
FGP=flux
gaze proaspe1e.
·1.- HFPPV - venriJa tia cu frecvenia mare
ipresiune pozitiva in care aparatul livrcazA
impulsuri de gaz de
de dorit ca sa fieutilizate impreuna
cupulsoximetre i analizoare de C02.
Ventilatoarele HFV sunt utilizate in anestezia
pentru
) bronboscopii, laringoscopii , chirurgia laringelui $i
a '- broiiior,chirurgia fistu lelor bronicc iin
intubatiile
dificile.
membrana intercricotiroidiana cu un caleter cu 0
1.7-2 mm. Jerul de gaze este controlat de valve
solenoide, flu1dicc sau pneumatice, care
controleazl'i fluxul si volumul de gaz compresibil
livrat in sistcm.Inspirntia este realizata cu ajutorul
jetu lu i de gaz, care antreneazl'i insa i aer
atmosferic. Expira\ia cste pasiva. (Fig. l 7.1 5).
FGP
(.fl.f\Jl.
3° AAA
I r
Fig. 17. 15 Sistem H FJ V. FG P= nux gaze proaspete ,
AAA·=aer atmosferic antrcnat din afara.
3 - HFO- oscilatia cu frecvenia inaltl'i - oscilatorul
fa
ce ca FGP care vine lateral fatA de axul principa l sa
se
amest.ece cu gazul din trahee i sa elimine totodati1
C02.
Atat iospiratia, cat i expiratia sunt active i se
realizeaza datorita oscilatorului, care lucreazli la
frec vente de 7-40 Hz. Cu aceasta tchnica este
dificil de masurat VRC (Fig. 17.16).
Yentilatoarele realizate penrru tehnicile HFV sunt
mult deosebite constructiv, dar au uncle
caracteristici comune:mixer carepermite realizarea
amestecului dorit
de aer + oxigen sau de oxigen + N20;posibil irati
de reglare a frecvenei, raportu lui UE, MVR insuflat
etc.
Yntrucat nu se poate determina M VR expirat,
este
b
 J
Fig.17.16 Sistem HFO. a=pomp oscilatorie,
b=FGP, c=rezistenta respiratorie.
Exista ventilatoare
tehnicilor HFV cu VMC.
care permitcombinarea
Ventilatoare anestezice
ne semnaleaza multedintre aceste incidente dar,
intrucat orice alannii se poate defecta,
supravegherea clinica continua In cutsul
327

anest:eziei este obligatorie.

RISCURI
Ventilatoarele pentru anestezie, chiar corect
reglate, prezinta o serie de riscuri: deconectare,
pierderi degaz din sistem i hipoventilatie
consecutiva, obstructia partialii sau chiar totala
acailor aeriene, hiperpresiune
$i barotrauma etc.
Oesigur, alannele existente pe ventilatoarele
moder-
Deseori modificarile CPRA surveniteIn
cursulunei interventi i chirurgicale ca urmare a
repozitionii rii bolnavu lui, compresiei exercitate
de chirurg, variatiei profunzimii anesteziei $i a
gradulu i de curariz.are etc. obligii la modificarea
parametrilor ventilatori, in cursul unei anestezii,
spre a obtine MVR dorit.
Ventilatoarele pentru anestezietrebuie supuse
unui riguros se!>'ice periodic $i este de dorit sa
se unneze
schemele de montaj i instructiuoile de
funciionare propuse de constructor. Acestea sunt
rezu ltatuJ unor experimentari rigu roase, !acute
adesea in fata unor organisme oficiale, abili.tate
in acest scop.
Se vor evita improvizapile, carepot fi
generatoare de accidente tehnice.

BIBLIOGRAFIE
1. Dorsch JA, Dorsch SE. Anesthesia Ventilators.
in: Understanding Anesthesia Equipment. Ed. a
3-a. Williams & Wilkins, Baltimore, I 994:255-279.
2.Loh L.Ventilators for Anaesthetic Use. in:Short
Practice of Anaesthesia. Morgan M, Hall GM (red.).
Chapman
& Hall Medical, London, 1998: 47-68.
3. Mushin WW, Rendell-Baker L, Thompson PW,
Mapleson WW. Automatic Ventilation of the Lung.
Ed. a 3-a. Blackwell Scientific,Oxford, 1980.
4. Otteru JC. Etude comparative des ventilateurs
pour anesthesie en circuit ferme.J Soc Rom ATl
1996; 3:66- 68.
5. Sykes K. Respiratory Support. BMJ Publishing
Group, London, 1995.
18. Evaluarea preoperatorie i premedicapa

Aurel Mogo$ eanu, Dore/ Sandesc

Statistic, cu cat oum.Wul testelor efectuate va fi mai

Este unanim acceptat ca o buna pregatire mare, cu atiit posibilitatea aparitieiunuia sau mai mu.Itor
preope ratorie, cu optimizarea starii sanatatii teste anonnale crete $i nu in mod direct legal de
pacientului planificareacelui mai potrivit management starea de sanatate a pacicntului, ci ca un rezultat al
peroperator imbunatatete prog n osticul $i calculului probabil istic. Astfel, daca accept.am
reduce costurile. Consultaria anestezica specificitatea unui test de 95 procente, daca se vor
preoperator ie este esentialli din acest punct de efectua doua teste la
vedere $i are eel pu?n ase scopuri :
:i · informarea pacientului despre anestezie,
managcmentu J peroperator , tratamenrul durerii, cu
scopul de a reduce anxietatea i a facilita
colaborarea
in perioada postoperatorie;
J.·anamneza i examen clinic atent;
J.·evaluarea testelor, explorarilor i consulrurilor
de specialitate necesare;
1.·alegerea unui protocol anestezic, tinand cont
de
datele consultatici i opinia pacientului;
f.· obfinerea acordu lui scris al pacientu lui sau
al membri lor familiei;
C: rectucerea cos1un1or, rara aafecta ca1ita1ea
ac1uJui
medical iprognosticul.
Anamneza $i examenuJ obiectiv raman
elementele esenale ale practicii medicale $i,inpotida
progreselor tehnolog ice deosebite, sunt mai
importante decat analizele de laborator$i
explorarile paraclinice.
Numeroase studii confirma aceasta afirmaf ie.
Prescrierea unor "baterii de teste" nediscriminatoriu
se dovede$te i neficien t.a, adaugand ch iar riscuri
inerente pentru pacient cu posibila implicare medico
legala penl11J medic. lntr-un studiu, doar 16
pacienfi din 16000 carora li s-au efectuat teste
neghidate de consultatia preoperatorie au beneficiat
deun asemenea test.
 anamneza, inspectia, palparea, percutia $i
Uil pacient Sanatos $3DS3 ca ambele sa fie auscultatia. inconditiile efortului de scurtare a
normale este 0,95 x 0,95 adica 0,90.Pentru 20 duratci despitalizare, a C!"e$terii procentajului
de teste, sa ca toate sa fie nonnaJe este de doar chirurgiei deo zi, in co1ect.area de informat ii de la
36%, probabilitatea ca eel pacient s-au introdus tot ma i mut t chestiooare
pufin unul sa tieanonnal fiind de 64%. lo general, scrise, telefonice sau
daca electronice . Foartc utile, ele au roluJ sa completeze,
se efectueaza mai mult de J 3 teste preoperator,eel nu
pu{in unul va fi anonnal. sa inlocuiasca intalnirea direct.a pacient-anestezist
Rezulta deci ca beneficiu l unor teste i consultatia preoperatorie.
neselective este foarte scazut, ceca ce impune ca ln Tabelul 18. 1 este redat un model de
explorarile paraclinice sii fie intotdeauna chestionar, (dupa Miller).
precedate i ghidate de examcnul clinic. La efectuarea anamnezei suot importante:
1: A11t ecedentele heredo-colaterale: pot
detecta susceptibiJitatea la hipertemua maltgna,
EXAMENUL CLINIC metabolizarea anormaJa a succinilcolinei
Efectuat ordonat i metodic, examenul clinic (pseudocolinesteraz.a atipica), alte boli ereditare;
dez voltii anestezistului ocxpcrienta deosebita in J . Antecedentele personale.: anestezii i interventii
sesizarea esenti alului. Partile clasice, cbirurgicale,alergii,transfuzii, boli i internfui anterioarc;
obligatorii , "sacre" al e examenului clinic J· l storicul bolii actuale: motivele intemarii, evolutia
rliman cele stabilite de "parin\ii" medicinei: bolii, tratamente efectuate;
330 Anestezie clbrica
Tabel 18.1 Model de chestionar prcopcrutor (dupli in urgenta sunt obligatorii eel pulin sase intrebari
MiUer
1990)
iea anestcziei:
<J<daca are proteza sau dinti mobili;
Pacicnt: Numc:
VirstA:
Do Nu Nu
t!;.
ore·
rlaca a ingcrat Iichide sau alimente in ultime le 4-6
$1iu
I . L1u111 de regull unul din urmlitoarclc mcdicamente'l S. AJi avut vreodatl vmAturi ''in Zlll de cafca" sau
a. Aspirinil scaune ncgrc $i moi?
b. Anticoagulante 6. Ali primit vrcodatll transfuzii?
c. Antiaritmicc cardiacc (diltiaum, 7. Avcp diabct zaharat?
vcrap:amil, propranolol, amiodaronA, 8. Vom1tati mai mult de o dat4 pc noaptc?
etc.) 9. Avc1i crampe musculare?
d. Dlureticc (furosemid. spironolactonil ) 10. AvcJi problcme cardiace (durcri , Wtdi
c. 01g11alicc (digoxin) anormalc, is1oric de infarct)?
f. An1ih1pcrtcnsivc I I . Avcri problcmc rcspirarorii (asrm, bron$ilA,
g. lmunosupresivc rcspiratic: dificil4, fumltor cronic, emfium)?
(ciclofosfomidl. cyclosporinl, 12. Tu$ili $i d11cl da, expcctora1i'!
az.athioprinl. etc.) 13. Ali vcnit recent in contact cu cineva cu hcpatit:I?
h. Stcroizi (prcdnison, prednisolon) 14.Suntc\i gravidl?
2. Suntcll sau ati fost tratat penlru cancer IS. Aveii epilcpsie sau coovulsii?
cu chirniolerapicc sau radiolerapie? 16. Avcti problcmc cu coloana vertebrali7
3. Avc1i problemc cu: 17. Ali avu1 problcme legate de o operatic
n. Ficatul (cirozA, hcpalihl, icter, malarie) antcrioarli, dv. sau rudcle de sflngc?
b. Rinlchli (lltlazll, infec1ii, 18. Ati pierdut in greutate recent?
i11suflcien14 rcna ll • dializll) 19. Suntc1i programat pentru o opera1ie?
c. Splina D:i.cd du, care?
d. Sdngcle (anemic. leucemie) 20. Ali avul rcnl sau acum febra, viroLc, rdceli?
4. Avc:1i, dv sau farnilia, problemc cu 21. Cc mcdicamcntc luaJi in prezc111'?
sangerarea (din nu, la dentist.accidentc, I.
dupl opcratii. 2.
ta pllatul pc dinti, 3.
etc.)? Allele:

J ·Qmd._iLile_ de.V!f!f;O.;·toxice (fumat,
alcool,droguri), igien! etc.
@ daca a prezcntat probleme cardiace (angina,
infarct) sau dispnee la urcarea unui etaj;
!4'dacii a u rinat;
daca arc altc bol i, alergii, idiosincrazii ;
ecetratamente unneaza.
Greutateaj_i jnal imca sunt importante in
stabilirea protocolului anestezic.
Examenul obiectiv cuprinde inspec\ia,
pa lparea, percu\ia si auscultatia. Se examineazii
sistcmatic toatc aparatele si sistemele: tegum
entc, mucoase, 1csut celular subcutanat,
ganglioni, sistem osteo-articular, aparat respirator,
aparal' cardio-vascular, aparat digcstiv, aparat
genito-urinar, aparat endocrin, sistem nervos.
Eviden\ierea oricurei modificari patologice poate
fi importanta pentru ancstczisL
fnsistam pc u nele aspectc specificc pen tru
anestezie.
·Tegume111e: existenta unor infecpi, plligi sau alte
leziuni (cicatrici, eruptii, etc.) ce vor contraindica
anestezia locala sau loco-regiooala.
·Mucoase: leziuni ale mucoasei bucale ce pot
pune probleme pentru intubatia oro-trahealii.
·Aparat osteo-articular: fracturi,atitudini vicioase,
cicatrici, malfonna1ii alecoloanei.
·Aparatul respirator:
j i examenul cailor aerieoe: gura, dantura (proteze,
didti mobili, etc.}, faringe, laringe. mobilitatea
mand.ibulei, extensia capului $i mobilitarea gatului.
1).aprecierea dificulta i intubape i:
f ctltupa cala MallampatiPrin inspec\ie.(Fig.18. 1.A)
se vizualizeaza palaru l moale, faririgele,
uwla,pilierii.
se vizualizeaza palaru l moalc, faringele,
uvula.
Gradul JU:se vizualizeaza doar palatul moale $i
baza uvulei.
sevizualizeaza doar palatul moa le.
1liJ la\J3nngoscop1e direc®(Fig.18.1 .B); se poate
COO
efectua $Tia pacientul treaz, dupa anestezia topica a
rkJ
faringelui.
G r a du l I :vizualizarea intregii aperturi
,.. . ._ .. ._
laringeale;
 Evaluarea preoperatori e # premedi cafia 331
c. obosealA la mers pe tercn plat, dupii Ikm;
............ d. obosealii la I 00-150 m;
e. dispnee in timpul vorbitului $i incapacitatea de
a pru-asi locuinta.

a...... ........ .,,_, .

Fig.18.1EvalWIJ'C3 dificulpi iotubajici le.A.clicarea
Mallampati B.gradelc de d1ficultate la lanngoscop1a
d1recta (Cormack iLehane).
Gradul JJ: vizual izarea doara porfiuoii posterioare
a apegiene;
vizuali1..area doar a cpiglotci;
G dul IV:vizualizarca doar a palatului
moale. c alti factori predictivi ai intubatiei
dificile:
-gat musculos $i scurt (distanta mentoo-cartilaj
tiroid <6cm)
-limitarea deschiderii gurii {<35 mm la barbat
$i<30
mm la femeie)
-incisivi protruzivi
-mandibula retracta (micrognatie)
-palat lung, inalt $i arcuat
-ingrmandibulei posterior molarului
3>2,9cm
-raportul dintre lungimea ramurii orizontale a
mandibulei $i grosimea paf'\ii posterioare a mandibulei
<3,6etc;
3) Examenu l obiectiv al respiratici pacientului:
frecvenia, tipul respiratici, aspcctul cutiei toracice,
prezenta de zgomote respiratorii anormale (stridor,
wheezing). auscultatia plW?lanilor.
t)·
1
Teste clinice deexplorare a aparatului respirator:
- testul stingerii unei fl!ic!iri de chibrit (ezat la
7-8
cm, pacientul cu gura larg descbisa); cei ce nu pot
efectua testul au o reducero importaota a capacitatii
respirarorii maxime (sub 50%) $i necesita explorari
suplimentare;
- teste clini.ce la pacien1i cu boli
pu lmonarecronice:
a. capacitate normala de a se plimba $i urea
scarile;
b. activitate normalii pe teren plat, dar scazutii la
urcatul scarilor;
 Cei din grupele c, d,e prezint! o scldere pilorica., hernia hiatala, pareze intestinale etc.) a altor
importanta a capacitafii respimtorU mnxime. tulburari digestive.
·Aparat cardiovascular Este importantA depistarea unei eventuale afecfiuni
- evaluarea sistemului venos in vederea bepatice,care poate detcnnina tulbur!iri de
abordului vascularperiferic i/sau central ; hemostaza., rnodificiiri ale farmacocincticii
- tensiunea arteriala, auscu 1ta1ia cardiaci, anestezicelor, crescand inciden!a complicaiiilor i
distensia riscul anestezic. Existents unor antecedente de
jugulare lor,edeme periferice; hepatit!, alcoolism sau toxice, icterul. stelutele
Dintre intrebarile uzuale pentru depistarea vasculare,circula1ia colaterala, istoric de hemoragie
unei suferinte cardio-vasculare mentionam : digestivA, hepato-splen omegalia sunt indicii
- suferiti de bipertensiune arteriala? aleunei suferinte hepatice.
- afi avut un infarct? • Aparat genito-urlnar: diurcza, mictiunile,
- suferiti de dureri anginoase, palpitaJii, simp tome sau semne specifice, faza ciclului
menstrual, metro ragii,stare de graviditatc etc.
dispnee, prezentafi edeme ale membrelor
Patologia renala poate deterrnina anemie prin
inferioare?
deficit de eritropoietina, tulburJri de coagulare prin
- suferifi de valvulopa tie?
alterarea funcfiei plachetare, tulburnri. hidro-
- ati avut o interventie chirurgicalA cardiacli
clectroliticc $i acido bazice , tulburari in
sau pulmonara ?
- aveti un prolaps valvular? metabolismul $i eliminarea anestezicelor,
- suntefi in regim dietetic pentru afectiuni neuropatic pcriferica, tulburiiri digestive etc.
cardiace? Anamneza va insista pc istoric de suferinta rena!a,
- sunteti in tratament medicamentos? a unei calculoze, infectii urinare, insuficiente renale,
eventual daca pacientul este in program de dializa
• Aparat digestiv: prezen1a sau abscnia
sau in tratament medicamentos .
tranzitului intestinal,a conditiilor ce favorizeazA
·Sistem nervos:stare decontienta. comunicare cu
stomacul plin $i regurgitarea (graviditate, stenozA
pacieotul, sechele neurologice.
332 Anestezie clinicii
•Sistem endocrin. Tulburarile endocrine pot iar specificitatea reprezinta probabilitatea ca tesrul
genera numeroase dificultati pentru managementul sa fie nonnal ciind boala este absentii.
anestezic, crescand riscu1operator. Numeroase studii extinse, multicentrice, au
Se va chestiona i examina pacientuJ in vedcrea analizat utilitatea i oportunitalea explorarilor
depistarii unui diabet, suferinie tiroidiene, paraclinice i de laborator in funcfie de terenul
paratiroi diene, hipofizare sau suprarenaliene. pacientului, tipul i amploarea interventiei
in cazul depistarii unor cauze sugestive, fiirlichirurgicale. Aceste studi i au dus la elaborarea
ca pacientul sli tie ca are o boala endocrina, se vor
unor ghiduri de explorare preoperatorie.
cere consuJtul de specialitate i explorarile paraclin
Prezentam in Tabelul 18.3 un ghid de explorare
ice nccesare pentru elucidare. pentru pacien i sanatoi, iar tn Tabelul 18.4 strategia
De asemenea, in cadru l examenu l u i clin ic, de explorare in functie de diverse criterii, ghiduri
anestezisrul trcbuie sa abordezc,acolo unde este elaborate de America n Society of
cazul, unele subiecte mai delicate, cum ar fi stareaAnesthesiologists. Meclicul anestezist va judeca i.
de graviclitatc la o minorii, toxicomaniile i SIDA. eventual, adapta accste ghiduri la datele specifice
ale pacientului.
Redam in continuare tabelele sinoptice de
explorare a tulburarilor decoagulare (fig. 18.2) i a
functiei cardio-
EXAMENE PARACLINI CE I DE vasculare (Fig. 18.3).
LABORATOR Efectuarea preancstezica a testelor de hemostaza
. . I l . . d . . trebuie saurmareascaalgoritmul din Fig. 18.2.
m arsena u 1mpres10nant e teste parachmce ""-- E . · " di
. D • --....
pac1·en,t.1 1orarea parac1 1m c ..car o-vascu1ara 1a
v

. xp
este necesara o selectare a acestora
.d1 . . . . • .
 spo01b1l . . . · Id in

e . programat1 pentru ch1rurg1e non-card1aca (Ftg.18.3)

· d da uJ · . -d . · -
func\ 1e examen c1101c 1bpu e
.
mtervcnt
1e e u1 devme necesara aca pac1entu1prezmtasau a prezentat
. d d
1e
te .
. . alv . d' -t
ch 0 exp 1orare pa 11mcav t •I
ove ete
1rurg1c· rac
1 1
a.
h·1·1tatea, d ac.. " 1'd ent1az
· .1e unu,,7 m unna oare e acuz(eY·
1 \ 0uren· torac1·ce ; 2 An na· "pee ora1a;
.u ev .a o. anoma 1 care poate t - 3
mfluenta . protocolul anesteztc
4 •d 1 care.eventual poate fi . fi · di - b. -
1 nsu c1en...car aca conges v . ,.
;i -4 "'A· 1a t
b
6 I
ame 1orata m per10a a preoperatone. Testul ar trebu1 T lb - ·d ·rm· t.- ;;\ ln"' t · d'@j
dec ·t fie cu o sens ·b·i· . "fi . ti . d u uran e n . tspnee8 iarc m1ocar 1
1 1 1ta tespec1 ate •su 1c1ent e I fi 1·o
v

·d· - • A vars- .. t"40

re > am a " b"rb
a Lsau
t-i 50> am a· eme1
sa r.. · fi . c1t • 1
1 <!>
d t'eat" de ch'1rurg1.e
ri
. •Cate ca Sa I 1aca e 1c1ent at.at pentru p.ac1ent, cat lFuma-torfr...1;!..1Y.. Are.m11
vascu I "
afd .de vedere economic. 0 defimre a acestor_lo.... di t-i d d'
din punct fi t ·""' b · n ,:; d x
· n " • T bel n1 cat.a e ra 1ogra e orac1ca ..e u1e nicuu. acA
te u1
18.2 . · - d fi · . ;
nnem este ....cut..m a pu I- entu 1 a prezentat m antece ente o su en nt a
pac1
monara, cardiovasculara sau oeoplazica. ln acest caz,
Tabel 1 8.2. Testele de laborator - definire a
termenUor se va face radiografie doar daca a trecut un an de la
ul

Termenii
Scnsibilitatea 1es1ului
Sp.:citicitatea tcslului
Ratll fals-pozitiva
care
Rall\ fols·negativ!I
Sensibilitatea unui test reprezintii deci probabilitatea
de anomalie a testului atunci cand esteprezcnta
boala,
Detini1ie
Proceotajul lestelor pozitivc inlr·O
boala: procentaju l pacien1itor
suspec1a1i de o boahi cu testul de
laborator anormal (sau pozitiv).
Procentajul tcstelor negative la
pacien1ii slinillosi: procentajul
pacien1il or s4n5tosi care au testul
de laborator normal (sau ncga1iv).
Procentaju l pa cientilor sllnli tosi
au un test anormal (pozitiv).
Procentajul pacicn]ilor bolnavi cu
tesml specific bolii normal
(ncgativ).
Tabel 18.3 Explori preoperatorii - recomandW-i
tirna examinare. Alte inclicalii pentru radiografia toracicli
sunt: o infecie pulmonara in curs, modificari ale
simptomatologiei cardio-vasculare, chirurgie
toracica de la u ltima radiografie toracica sau 0
calatoriemtr-o zonii cu rise mare de TBC saualteboli
cardio-vasculare.
. . Efectuarea unui bilant hepatic este indicata daca:
- pacientul a avut hepatita, icter, alta
hepatopatie sau a fost incontact in ultimele 6 luni
cu o persoanii cu hepatita,
- a slabit in ultimul an mai mult de 15%din
greutate,
- prezinta sangcrdrC exacerbatii la raniri Uoare,
- cste consumator cronic de alcool,
- are un istoric de hemoragie digestivii sau a
fost spitalizat o perioada mai lunga de un an.
Evaluarea pr eop eratorie ipremedi caf ia 333

Van;L;i Pacien1i care nu necesiti anestezie generala

Pacien1i asimptomatici care ncccsitl
anestezie gencrali sau regionala sau aneste-zic reg.iona lli majora
major! Aneste,ie i.v.monitorizatli Blocuri nervoase periferice
Biirbafi Fcmei

< 40 ani Hl ? Test sarcinli

40-.50 ani
Ht ? Tesl surcinli

EKG

.50-64 nni Ht
EK Ht (in ultimelc 6 luni)
EKG G
?Test
sarcinii

6.5-74 ani Hb sau Ht

Hb sau lit Ht (in ultimclc 6 I It (in uhimele 6 luni)
EKG
EKG lunl) EKG (in
Uree sang. Uree ultimul an)
Glicemie
sang.
Glicemic
> 74 a.ni Hb I Ht
Ht (in ull imele 6
EKG
Hb I Ht Ht luni) EKG (in
Uree EKG EKG ultimul an)
Gliccmi 1Jrec Uree
e Glicemic Glicemic (in ultimele 6
'! Rx 1oracic luni)
? Rx
toracic

Tabel 18.4 Explorarca preoperatorie - strategic simplificata

Condi1ic preoperaJorie Hb L TP T Elect Cr. GIice- GOT Rx ECG Test Gr.

B F TPT TS Uree mic FA $ sang.

lnterven1ia
-cu pierdcrc de siingc x x x
-!lira pierdere de sfingc
Nou-nscu1i l( x
Varsta < 40 ani x
40-49 ani x B
50-64 ani x x
6.5-74 ani x x x x ± x
7.5 ani x x x x ± x
Boli cardio-vascularc x x x
Boli pulmonare x x
Boli maligne x x • x
Radiotcrapic x x
Boli hcpaticc x x
Expunere la hepatitii x
Boli renale x x x x
x Tulburliri de sungerare x x
Diabet x x
Fumator 20 1ig3rilzi,
20 ani x x x
Posibila sarcinli )(

Mcdicape:-<liurcticc x x
-digoxin x x x
-steroizi x x
-anticoagulante x x x x
.Boli SNC x x x x x

eventual; •
:I: "' = in lcucemie; x = da; T = trombocitc; Rx = radiografie toracicli; Test s - res1 sarcini; TPT = limp de
tromboplas1ina
334 Anestezie cli11ica
Pacientul ia anticoagul:intc?

Da Nu

t
Antlcongulantul poate Ii oprit? Eitista, la pacicnt sau membrii familici,
I istoric de sangcrari anormale sau testc de

Nu Oa
..
Nu
hemostazA anormale?
I

Da

Evitarc anestezie
t
ln1erven1ia cil.nd Sangerare imediata?
loco-reg. i even testul de hemostaza I
tual test specific specific e normal
de hemostaza Da Nu

••
Trombocite T?
TS TS

Pacientul prezfotli o palologie asociatli?

Da

Patolog• 1e
+
Nu

Nu test de hemostazl\

•
preoperator
rcnalli
Precclampsic lupus

.
Afecfiune vascularil AfecJiune hepaticil
Traumatism major Malnutri(ie

T
TS
.
Malabsorbtic
Traumatism major

TC-TCA

Fig.18.2 Tabel sinopt.ic pentru testele de bemostaul TP=timp prorrombiai, TCA=timp de cefalial'! activat
T=trombocite; TS=timp de sangerare.

Ureea $i creatinina trebuie determinate daca ., Determinarea preanestezica a hernogJobinei $i

pacientul a prezentat sau prezinta 0 suferinta cardio- hematocritului trebuie sa unnareasca urmatorul
algoritm
vasculara, hepatica sau renala, diabet, obezita te (Fig. 18.4).
important.a, boli ale SNC, varstii peste 64 ani.
Examinarea mai este indicat3 daca pacientul ia
medicamente cu eliminare renala,diuretice, corticoizi
sau evitii alimentele
hiperproteice. 74 ani. AM indicatie o reprezinta pacientul obez
Determinarea glicemiei esteobligatorie la caruia nu is-a detenninat glicemia de 2 luni sau
bolnavul cu diabet,poliurie, in tratamentul cu posibilitatea ca interventia
corticosteroizi, cu suferinta SNC sau cu varsta peste
chirurgicala sa determine o intrerupere a circulatiei RISCUL ANESTEZIC
cerebrate. Anestezia a constituit un progres important in
practica medicala. Prin suprimarea durerii i
asigurarea unor condi(ii optime peroperatorii,
anestezia a pennis dezvoltarea putern ica a tehnicilor
chirurgicale. Totu$i, ca orice progres, anestezia a
adus $i o serie de complica!ii i o mortal itate
specifica, ceea ceaconturat noriunea de rise
anestezic.
 Evaluarea preoperatorie $ipremedica fia 335
Prezen1a acuzelor

.. .
.... .
Da Nu

Nici un examen cardiac

Efecruare a unui nu este indicaL
Elemente de: A. Infarct miocardic
B. Angina instabilli
C. Insuficienta cardiaca congestiva
D. Diabet
E. Unde Q pe EKG

Cel pu n J din A-E

...
.•
1-2 di n A·E

Holter I 24 ore
N.1m1.c A-E
'fdm.

..
lschemie > l h Ischem• ie < I h

Ecocardiografie cu dipyridamole

Explorare hemo
·I
• Nu MCS

•
dinamica invazivii

...
I

M CS

Leziune cardiaca
y
..
Leziune cardiacii

•
chirurgicala ne-chirurgicaHI

Dilatatie coronarianii

•
sau pontaj
non-cardiaca Chirurgie non-cardiaca cu CHIRUROIE
Chirurgie
supraveghere 3 zile In NON-CARDIACA
Tcrapie lntensivll

Fig. 18.3 Evaluarea riscului cardio-vascular la pacienti programati pentm chirurgie non-cardiacli. MCS=modificliri ale cineticii
segmentare.

Inca de la inceputurile introducerii tehnicilor au publicat la Cardiff primul studiu asupra riscului
anestezice s-a sesizat potentialul nociv al acestora, anestezic, aratand ca mortalitatea legata de anestezie
cum ar fi capacitatea N20 de a induce hipoxie, este de l la I 0000 cazuri operate.
influent.a inhibitorie a halogenatelor pe
hemodinamica, riscurile implicate de intubat]a
traheala dificila sau de intubatia esofagiana
nedescoperitii imediat.
In anii 1940, Ruth i Macintosh au sesizat riscul
anestezic i au militat pentru un invatamiint in
anesteziologie men it sa previ na accidentele i
complicatiile. La inceputul anilor '80Lunn i colab.
 Analiza cauzelor care determina
mortalitatea peroperatorie au identificat trei cauze
majore :tehnica anestezica, tipul icomplexitatea
interventiei chirurgi cale i terenul pacientului. Un
exemplu de studiu care analizeaza cauzele
mortalitatii perioperatorii este eel al Jui Cohen i
colab. pe care-I prezentam inTabelul 18.5. Analiza
riscuri lor legate de tehnica anestezica a
detenninat, de la inceputu l anilor '90, elaborarea
de recomandiiri i ghiduri depracticii clinica i
monitorizare perioperatorie, Societatea Americana de
Anesteziologie sau ASA (American Society of
Anesthesiology) devenind prima institutie Inacest
domeniu. Prezentfun
in Tabelul 18.6standardele de monitorizare ASA.
 336 Anestezie clinica
Operatia estc poten1ial hemorag1ca'!

Da

•
Nu
Dctenninarc Hb si Ht dacii nu Vars!a cste > 40 ani. < 6
s·a flicut de 2 luni sau pacicntul a
luni sau cstc de sex feminin?
donat singe.

...---- Nu

--
D a
Pac1cn1ul prezintil
· anemie sau leucem ie
- cancer
- tulburiiri de hemostaza
- nefropatie

sau fumem peste l O (igri I zi?

sau ia anticoagulame?

•
I
'f
Da Nu
'f
Nu se dercnninG Hb $i Hi.

Fig. 18.4 lndicaJii le pcntru detcnuinarea hemoglobinei i hematocritul ui.

Tabel 18.S Factori de rise asociaJi m onalitiitii

Tabet 18.6 Standardele de monitorizare pcroperatorie
perioperatorii ASA

Para Variabila Metoda de monirorizarc

metru Descriere Rise relativ
de deces
I.Gaze inspiratc Annhzor de oxigen cu alarmii pentru
Factori legati rahidian vs.
de pacienc inbaln\iona l num!ir
• Varsta >80 ani versus < 60 ani de:mestez.ice J
J,29 .Oitigcnarc
Sexul femmin vs. masculin 1-2 vs. >3 o.77 sanguinfi

•
, Conditia fizicii ASA Ill-IV \'S ASA I -IC >600 I0,65 .Pozitia sondei
interven1i1/an. de intuba1ie
Factori chirurgicol i min im 8 ani
• Natura interven1ici major vs. rni norli vs. 3,82 Pi.
Vcntila1ia
• Durate in1erven1ici >2 ore vs. <2 ore <600 intcrventii/an, 1,08

...
• Urgent! urgent vs. programatli <8 ani 4.44
r
Factori anestezici inhalntionu l+morfinice o.76 J.·Deconectare
t Tehn ici de respirator
vs.i11hala1ional

Experienta morlinicc vs. inhal111ional I.41 \ii .Circulatie 0,53

anestczistului
2,94 valoare clzutii. este respi nuor.
rccomandabihi
1 ,06 PulsoximctriQ , mecodli mouirorizarea ECG continuu: prcsi un ile artcrialc i
canti tativa continutului in frccven)a cnrdiacd mflsurnte la Ciecare 5
CO, $ilsau a min; evaluarea continuii a circulntiei prin
Evaluorc clinicli . volumului de palparea pulsului. ausculta1ic cardiacd.1
Eviden1icre:i de C0 gn1.c expimte. mhurare:l pres iuni i artcriillc sangerinde.
in gazele expirate. pletismografie , oximetrie sau monitorizarc
Alarmii sonorli in caz puls prin uhrasunc1c.
Eva luare clinici!; de deconcctare de

Masurarc cam! varia1ii de temperatura sunt

prev3zute. anticipate sou suspcctate.
Notti : Nivelul decesclor pcriopcra torii a fosl de 71,4 decesc la ·Temperatura
I0000 cazuri. din care legate direct de ancstczie I la I 0000.
 Evaluarea preoperatori e §i premedi ca(ia 337
Pe llngii importanta unei standardizari a practicii
i monitorizarii anestezice, un rol dcosebit Scala de rise a coli i romane ri de anestezic,
indetenninarea mortalitatii peroperatorii revine cunoscuta sub numcle de Scala Bucureti, ia Tn
terenului pacientului. considerare, pe langa starea fizica a bolnavului $i
Clasificarea pacien{ilor in fuocfie de scarea lor tipul iotervcn\iei chirurgicale, un alt factor
de slinlitate permite, pe langa facil itacea colectarii detenninant al mortalita i peroperatorii (fabel 18.9).
datelor sta tistice $i o corelare cu riscul anestezic
Tabel 18.9 Scala de rise Bucureti
i cu mortalitatea peroperatorie. Cea mai utilizata
scala este cea stabilita in 1962 de Societatea
Americana de A nesteziologie, cunoscuta sub Faciorul de rise Puocte
denumirea de ASA
Physical Status Classification (Tabel 18.7). Yo mod
deliberat, scala ASA nu util izeaza termenul de <SJ Pacient .
''rise - v1guros
operator'', lntruciit nu face considera{ii $i corelatii - compensat 2
- decompensat 3
cu tipul intervcntiei sau experienµ chirurgului. - moribund 4
Tabel 18.7 Clasificarea stiirii fizice a pacientului dupii (j1 lntcrvcn\ie
ASA - mica. I
- mijlocie 2
· mare 3
;,::\ - rein 1erven1ic precoce 4
4 ASA 1 • Pacieni siinaios Adi\ional
- urgen\11
_. ASA 2 Pacicnt cu tulbur6ri sistemice uoare - varsta. < Ian, > 65
(diabe1 ani Minim 3 • rise minim
zaharat fonmi U$Oar4, hipencnsiune Maxim 10 n rise ma.xim
artcrialii controlat6, anemic, brOn$ila I
cronic6, obezitate morbid3).

P11cicnt cu rulburari sistemice severe ce

limiteaz:i activitatea (angin6 pectoral,
BPOC. infarct miocardic). lntroducerea standardelor de prac t ica clinica i
monitorizare, precum i a scalelor de rise a fost
- ASA 4
Paei.:nl cu o boal6 ce detennina primita cu entuziasm de medici i anesteziti, dar
invaliditate ipoteza cii acste masuri vor detennina reducerea
$i amenintare de via1il permanentA
(insulicienil'i cardiad congestiva , insuficien f riscului anestezic ramane nedemonstrata lntr-un
l'i rennin, etc.). mod evident. Aceasta creeaza o problema intr-o
perioadli in care presiunea
--). ASA 5 Pacicn1 muribund, eu speranta de pentru reducerea cheltuielilor din domcniul sanitar
supreviefUire sub 24 de ore (aoevrism de
aorta rupt. traumatism cranian sever, etc.). cre$te, iar masurile de reducere a riscului anestezic cer
cheltuieli suplimentare fiirii a-i dovedi o eficienta
•tn caz de urgcn10 se adauga liters E dupl'i clasificare. evidenta. lnacest context, anestezistul trebuiesa riima
Relaf i a obtin u ta intre clasifica rea ASA i na avocatul securitai pacientului. Pomind de la
rnortalitatea anestezica a fost probara de doua studii faptul ca, lnciuda progreselor tehnologice i de
(Tabel 18.8). standardizar e, riscul anestezic ex.ista, explicarea sa
trebuie sa duca la inlaturarea unor abordliri
Tabelul 18.8 Relaiia lntre mortalitatea ancstezica i eufemistice vis-a-vis de actul anestezic. de genul
clasa "bolnavul va ti adonnit", abordari ce trebu ie sli lase
ASA locul realitati i i anume ca aoestezia
este un proces complex , ce implica instituirea unor
Clasa ASA Morta litatea anesiezicll (19n)
Dripps {1961) M;ux
 miisuri de asistenta i control a functi ilor vita le. Pe de alta parte, faptul ca mortalitatea anestezica
l este relariv redusil., de l: IOOOO anestezii, traversarea
11 0 I:91 60
111 I:1013 1:10609 unei perioade de acli vitate lungi, eventual de
IV I :I 51 I :347 ordioul anilor, farii a avea mortalitate anestezica nu
v I:12 1:134 trebuie sli
1 :1 1 I :64
creeze iluzia ca practica noastra esre sigura i sli
determine dimiouarea "v1gilen tei" profesiona le.

338 Anestezie clinica Premedicafla

Factorol uman, profesional riimiine un factor esential Scopuri/e premedica{i ei farma cologice
in reducerea riscu lui anestezic, conditionat de -diminuarea anxietii,sedarea,amnezia;
acumularea cunotintelor i a experientei necesare i - asigurarea unei stabil itati hemodinamice ;
{lafelde important) aplicarea lor cu rigurozitate la - reducerea secrepei gastrice i creterea pH-
fiecare pacient. uJui gastric; prevenirea aspiratiei trabeo-bron ice;
- diminuarea greturi l or i vlirslituri l or;
- reduccrea necesaru lui de anestezice;
PREGATIREA PSIHOLOGICA
PREOPERATORIE I
PREMEDICATIA
Pregitirea psibologici preoperatorlc
Consultatia preanestezica are un rot important
in pregatirea psihologica a pacientului i
diminuarea anxietatii. Studiul, deja clasic, al lui
Egberg, confirmat de alti aurori, a aratat c!i o
consuhatie preoperatorie efectuatli de anestezist
este mai eticient!i decit o doza
t de barbituric.
Brourile explicative preoperatorii sau materialele
audiovizuale contribuie, de asemenea, la diminuarea
anxietatii preoperatorii, dar efectul lor este mai redus
in comparatie cu consult1qia preanestezica .
Subiectele de discutie cu ocazia vizitei preoperatorii
sunt:
- revederea istoricului medical al pacienrului;
- descricrea tehnicilor ancstezice disponibile,
avantajele i riscurile asociatc;
- recomandarilede premed ica\ie, cu dozele i
orarul
explicat clar;
- descrierea salii de operatic i ambianta cu care
pacientul va vcni in contact;
- precizarea duratei aproximative a opera1iei i a
orei probabile de revenire in salon;
- descrierea metodelor de analgezie postoperatorie
(parenteralli, oraJa, loco-regionala,"patient controlled
analgesia" etc).
 - facilitarea inductiei anestezice;
- profilaxia reacilor alergice.
An.xio/iza, sedarea, amnezia
Dintre numeroascle clasc de medicamcnte utilizate
in trecut pentru realizarea sedlirii $i anxiolizei, cele
mai utilizate in prczent sunt hidroxizina i
benzodiazepioele. Neurolept icele ii pastrcazli locul
in premedica1ie in spe-eial pentru efectul antiemetic,
fiind tratate in leglitura cu acest subiect.
Hidroxi'l)na 1J'V p
Din puncrul de ver efectelor anxiolitic $i
amneziant, efcctul hidroxizinei este mai slab decat al
benzodiazepinclor, Iara rclatie doza-efect
Hidroxizina prezintA insli $i alte efecte interesante
pentru scopurile premedica\iei:
- slab efect analgetic
- actiune antiemeticii i antisecretorie moderata
- efect antialergic
- efect bronhodilatator moderat
- efect antiaritmic moderat.
Efectele secundare sunt minime, cu excep1ia unei
actiuni iritante la administrarea parenteralli .
Doza este de I mg I kg p.o., putand fi asociatii cu
benzodiazepine.
Benzodlatepinele
Sunt cele mai utilizate pentru efectele lor sedative,
anxiolitice,wnneziante, anticonvulsivantc, miorelaxante
$i antiaritmicc. Intensitatea efectelor estc dod
dependentii .
Midazo/amul 0701-0/r P.J.j./ //Lev
Este produsul eel mai folosit peht'ru pmedicape.
Este un med icament hidroso lubil, cu timpu l de
injumiitii\iredeeliminare de 2,5 ore,dar mult mai prelungit
la varstnici (5,6 ore) sau obezi (pina la 8,4 ore).
Dupa administrarea orala, 500/o este metabol izat la
primul pasaj hepatic, metabol ilii avand un efect
sedativ neglijabil.
Efectele sedativ i anxiolitic sunt foartebune i doza
dependente. A re i un excelen t efect amneziant,
superior diazepamului.
Utilizarea la vArstnici trebuie filcutA cu prudcn1ll.
datorita sensibilitlitii lor crescute, ceca cc impune
reducerca dozei,aproximativ cu 15% pen tru I 0 ani
de viirstA, incepand cu varsta de 60 de ani.
Dozele medii sedati've $i anxioliticc sunt de 0,07-
0,15mg/kg.
 Eva/aarea preopera torie #p remedicafi a 339

v
Efectelesecundare cele mai importante care trebuie Barbiturice/e
avute in vedere sunt depresia respiratorie i cardio- Barbituricele, care au o duralil Junga de acpune i
vasculara. un slab efect amneziant, au fost inlocuite ca agent de
Diazepamul 0 06-
I (J
1
l
i;tu{.j / (r remedicatie in cea mai mare parte de benzodiazepine .
Inconstant:a absorbei dupa admini are Om. i . Asigurarea unei stabilita(i liemodinamice
efectul iritant ve nos au diminuat utilizarea
. . p rt.n preme dt'cuue
diazepamului .
pentru prcmedicape pe cale parenterala. Pe cale orala ·
estcnecesar un interval minim de o orii inainte de insta- C/011idi11a
!area efectu lui anxiolitic, ceea ce face dificila utilizarea Este un agonist o:2 central, diminuand eliberarea
de sa in urgenie. Efectul terapeutic se mentfoe pentru catecolamine. Aceasta detennin11 rcducerea
variaiilor cateva ore. excesive ale parametrilor hemodinamici, dar i redu-
Puterea sedativa a diazepamulu i este de ojumatate cerea consumuJui de anestezice.
- un sfert din cea a midazolamului: 0,05-0, 15 mg/kg. Din punctul de vedereal srabilitiilii hemod i
narnice, Midazolamul i.v. are un efect sedativ comparabil cu clonidina are urmatoarele efecte asupra
modificarilor 0, L-0,3 mg/kg i.v.diazepam. determinate de intubati a traheala :
Efectu l prelungi t se explica prin t impu l de -diminua creterea frecventei cardiace;
lnjumiitatire de eliminare (32,9 ore inmedie) i prin faptul - diminua creterea tensiunii arteriale;
ca principalu l rnetabolit, dcsmetild iazepamul , are - scade incidenta tulburarilor de ritm
ventriculare. proprie1aii fannacologice i persista tn sange peste 36 Clon idina determina
scaderea necesarulu i de de ore. anestezice, atat halogenate (halotan , izofluran ,
Admioistrarea parenterala a diminuat datori ta desfluran). cat iopioide, scaderea fiind de
aproximativ efectului iritanl al solventu lui, propylen-glycolul ,care 40% la o doza de 5 µg/kg p.o.
produce durere la locul injectarii i cre§te incidenta Alte efecte ale clonidinei:
trombo'flebitei (23-390/o). - previ ne creterea presiunii intraoculare la
mane- Ca §i la a lte benzodiazepine, scnsibilitatea lavrele de intubatie oro-traheala;
diazepam crete cu varsta, ceea ce impune reducerea - efect sedativ i anxiolitic;
dozei cu aproximativ 10% la 10 anj de varsta. Doza - previne rigiditatea muscularil determinata de
sedativa pe cale orala variazii astfel, intre 5-20 mg in morfinice.
func!ie de greutate ivarslil. Pri ntrc cfccte le secundare se noreaza sedarea
lorazepamul IJ.J.p/,
x;c,
01 · d
(l-Jr? ··O
excesivii, usc!\ciunea gurii §i hipotensiuni severe sau
bradicardi i, in special la doze ce depaesc 0,3
mg. Produce amneziqi sedare putc ica, de aproxnnativ
4 ori mai mare decal diazepamul. Timpu l de Medetomidina # dexmedetomidina
instalare
prelungi1 i durata Lungii de acfiune ii limiteaza utilizarea Acestea pol fi util izate pen tru reducerea
pentru procedu rile scurte sau In cazul chirurgiei necesarului de anestezice.
ambulatorii. Chiar i dupii administrare Lv.. exist8 Beta-bloca11tele
un interval, de aproximati v 40 minute plnii la Sum util izate in premedicatie datorit.a faptului
instalarea efectul ui, iar durata de actiune este de 3-4 ell prin blocarea receptorilor beta au efecte clinice
ori mai Junga dedlt a diazepamului. interesante:
Datoritli caracteristicilor sale farmacocinetice, - previ n efectele cardio-vasculare ale cre terii
lorazepamul este util pentru administrarea la secretiei de catecolarnine in condi[iilestresului pre j
pacienti anxioi, cu cateva ore sau chiar In seara per-operator (1ahicardie, pusee hipertensive,
precedand interventia chirurgicaJa. Amnezia este atat aritmii);
de puternica, - scad consumuJ de oxigen miocardic, prevenind
!neat postoperator bolnavul nu ii amintete pentru ce ischemia coronarianli per i post-operatorie;
a fost i ntcmat. Doza este de 0,06 mg/kg (1-4 mg) - au un oarccare efect anxiolitic, rarli a diminua
p.o. sau i.m.
performante le psiho-motorii.
340 Anestezieclinicii
Reducerea sec re( iei gastrice, cre§terea gastric comparativ cu eel a jeun, probabil prin sti
pH -ului gastric §i scaderea riscului de mularea peristaltismului i a golirii gastrice.
aspira(ie tralzeo-bron§icii Toate aceste date bulverseazii regula "sfcintii"
Aspiratia de continut gastric este una din a postului preopera tor. Pare acceptabila, deci,
compUca liile severe ale anesteziei. Forma sa cea admiterea consumului de cantitati mici de Jichide
ma i grava,2i_n dromul Mendelson, este preoperator intr o iuterveniie non-urgenta .Aceste
determinata de aspiratia de sue gastric acid (pH < recomandari nu sunt valabile la pacienri cu motilita
2,5) lo cantitate mi nima dt;_0.44 mllkgs_ tegastrica afcctatli (obezi, gravide, diabetici, patologic
Pacie11fil cu rise gasrro-intestinala asociata, premedkafie cu morfinice
etc.).
AsQiralJ.!l traheo-bronsicii pare mai freevent la
um;iitoarele categorii depacien{i: 1'tfedicame11te ce scad vo/1111111/ # aciditateu
- chirurgia de urgentii; conri11111uluigastric
- anestezia obstetricala; Antagoni$li ai receptorilor H 1
- pacienti obezi (volumgastric mai mare i pH Cimelidina, ranilidina,.famotidina $i 11izatidi11a
gastric mai mic decat media); blocbeaza receptori i H2. sdizand secre1ia gastrica ca
- anestezia ambulatorie: lipsa premedicatiei raspuns la histamina, acetilcoli na i gastrina. Rezulta
anxio litice i dcsigur al!i factori detennina apari\ia scliderea volumu lui gastric i creterea pH-ului.
unei secretii gastrice crescute la aceasta categorie Cimetigina .actioneaza in 60-90 minute, avand o
de pacienti ; dutii de ac1iu11e de minimum trei ore.
- pacien\i diabetici; Cimctidina interac1ioneazii cu mctabolismul a
- anestezia cu ventilafie spontana sau pe n u meroasc medicamente, i nhiband
masc.a facialii; transformarca lor de catre citocromul P450.
- intubatie trahealii dificila i prelungita ; Astfel, aqiunea diazepamului i midazolamu lui
-hernia hiatala. cste poteniata chiar dupa o singura zi de tracament
Repausul digestiv preoperator cu cimetidina. Lorazepamul, metabolizat prin
"Postul " absolut preoperator de 6-8 ore este conjugare cu acidul glucuron ic nu este potentat
cerut In mod clasic. Adrninistrarea orala a unui decimctidina. intarzierea metabolizarii lidocainei impune
medicament, cu putin a apa, este admisa totu i diminuarea dozei de 1ntrerinere (i.v.) cu 50%. Si
cu d oua ore WIIOr i pare chiar1dupa unele studi bupivacaina are clearance-ul diminuat.
i 1'ca ar creste Pe Hinga interferenta cu citocromu l P4SO, cimetidina
pH-ul Tara a influenta voJumul COllf inutului gasLric. diminueaza fluxul sanguin bepatic cu 25-33%, ccea
- Exlsta studii care ajung la concluzii mu lt mai ce afoctcaza eliminarea medicamentelor dependente
"liberate". Astfel , frecvenia unui continut gastric de acesta, ca de exemplu propranololul.
cu
- - - - - ·_ ,_ . ..
volu mul peste 25 ml $i pH inferior la 2,5 nu este mai Ran it id i n
au cfectc minore
-
a f a motidina i ni 1.atidin a
-
mare la un grup de pacienti ce au baut sue de cu doar 3 ore preoperator. Se considera ca
portocale sau cafea cu 2-3 ore preoperator, admiterea consumului de cafeapreoperator la
comparativ cu grupul ce a plistrat repaus digestiv consumatorii cronici ar contribui la diminuarea cefaleei
toata noaptca preoperator. Miisurarea cu postoperatorii. Unele stud ii au aratat chiar ca
bromsulftaleina (BSP) a volumului gastric administrarea de 150 ml de apa cu 2-3 ore preoperator
$i pH-ului la pacieni ambulatori nu a aratat diferente determina diminuarea volumului
semnificative intre grupul ce a ingerat BSP cu 10ml
apa
$i eel ce a folosit 150 ml. Societatea Canadiana de
Anestezie recomanda deja Limitarea jnedlrij de lichi.de
pe citocromul P450. interferentele lor cu alte
medi-
camente fiind nesemnificative.
Dozele uzuale sunt de 200-400 mg cimetidina ,
100- 200 mg rani tidina , 20 mg famotidina sau
150 mg nizatidinii p.o.
Omeprazolul. Este un inhibitor al pompei
deprotoni, ATP-aza gasrrica ce controleaza
productia de acid clor hidric de catre
celuleleparietale. Este credit:at cu o actiu
ne superioarii antagonitilor H2.lnhiba, ca i
cimetidina, citocromul P450, influentiind
metabol ismul unor medicamente. Doza in
prcmedicatie este de 20-40 mg.
Citratul de sodiu. Este un antiacid;
administrat cu 15-30 minute inainte de inducpe,
cre te pH-ul gastric
 Evaluarea pr eop eratorie $1prem edicafia 341
peste 2,5; actiunea sa este imediatii, necesitand era eterului. in conditiile actuate, acest beneficiu nu
mobi lizarea pacientu l ui, pentru a reali za mai este atat de evident. Reducerea importantii a
amestecarea complctii a produsului cu sucul secretii lor poatecrea mai multe problem e decal
gastric. Prin creterea pH-ului lichidului gastric, sc avantaje:
diminueazli severitatea sin dromului de aspiratie
rraheo-b ron ica. Doza este de 20-30ml.
Metoclopramidul AqioneazA prokinetic.
Reduce volumul gastric prin relaxarea
sfincterului piloric i accelerarea motilitli\ii
gastrice. Crete de asemenea tonusul sfincterului
esofagian inferior.Nu afecteazii pH ul gastric. Are i o
actiune antiemeticii, fiind util in reducerea
greturilor i varsiiturilor per i post operatorii.
Metoclopramidu l nu garanteaza totui golirea
gastricli.Din punct de vedere farmacodinamic, este
un antagonist al dopaminei. Administrat i.v., in
doza de I 0 mg, ac\ioneazli in 3-5 minute, durata
de ac1iune l:iind relativ scurta.

Morjitiicele i a11ticoli11ergicele
Morfinice/e. Sunt larg ut ilizate In premedicatie
, pentru efectele !or de rcducere a dozelor de
anestezice peroperat or i penrru controlul
hipertensiunii induse de intubatia trahealli.
Administrarea lor este utilli i la anumite categorii
de pacien\i:
- pacienti ce acuza durcri preoperator;
- manevre preoperatorii dureroase (cateterisme,
punqii , etc.);
- coxicomani in pcrioada de sevraj.
Pede alta parte, morfiniccle nu sun1 nici
anxiolitice; nici amneziante i pot determina efecte
secunda re jenante: grea\a, varsaturi, incetinirea
golirii gastrice, efecte dislepcice.
Anticolinergice/e . Sunt mult mai pupn ut ilizate
in premcdicatie decat in trecut. Produseledisponibile
sunt atropina , scopolamina i glycopirolarul.
Primele doua treverseaza bariera hemato-
encefalica, fiind amine tertiare, pe cand
glycopirolntu l, amoniu cuacmar, nu o traverseaza,
fiind lipsit astfol de efectc centrale.
E/ectele purasimpati c"litlcelor ill
premedica(ie
{a) r _a <?.!JS1'.e.
0doza de 0,2 mg glycopirolat, 0,5 mg
scopolamina
sau I mg atropina diminueaza secretiile salivare i
bron ice cu 80%. Accst cfect era foarte util in
 -senzafia de uscaciune a gurii. dezagreabila
pentru pacient;
- secre\ iile bron ice devin groase,
vascoase, aderente;
- activitatea cililor bronici i mobil izarea
secre1iilor esce afectatli.Aceste modificari pot
detennina apariria de atelectazii i agravarea unor
patologii (bronite cronice tabagice, bronhopatii
cronice).
@ Di minuarea secreti ilor •astrice. Acest
efect, precum 1 ce e ere ere a pH-ulu1 gastric,
apare la doze superioare de peste L mg de
atropina sau 0,5 mg glycopirolat .
Pe de altA parte, parasimpati coliticele au o
serie de alte aciuni pe tubul digestiv :
- scad tonusul esofagian i nferior,
favorizand regurgitarile;
- cresc tonusul piloric, incctinind golirea gastrica;
- dimi nueazii tranzitul intest inal,
modificand rezorbtia medicamente lor p.o.
Q .E-fectul antiemet ic al sc I . doze inferioare, atropina poate determina
!!!_nsdennica. _.
Scopolami na s-a dovcdi t foa rte eficienta
in prevenirea sindromu lui de "rliu de transport".
Durata scurtli de ac1iune la administrarea p.o. sau
342 Anestezie clinica
f )A Ile efecte in premedicaie
(./ --
- efectul anxiolitic este nul la glycopirolat,
slab la
atropina i putin mai marcat la scopolamina;
- efect sedativ - apare doar la scopolamina;
- U$Or efect amneziant la
scopolamina. Efecte secundare
- tulburarile psihice - apar la scopolamina $i
mai rar, la doze mari, la atropinii. Sepot
manifesta prin: sedare, euforie, amnezie,
confuzie, halucinatii, agitafie psiho motorie;
- manifestari cardio-vasculare. Tulburarile de
ritm
provocate de atropina pot merge de la aritmii atriaJe,
coofumat ritmuri nodale panii la aritmii ventricu lare grave. de numeroase studi i; dupa administrare
/11 dicafii
22%; foarte Parasirnpaticoliticele nu se mai prescriu de rutina in
antivomitiv este mai marcat la doze premedica\ie.
cu dozele lndicafii la copii:
- inaintea injeqiei de succinilcolina (rise de
bradicardie vagala);
injectabil, precum i frecventa mare a efcclclor
secundare au fost rezolvate prin administrarea
transdermica, printr-un parch aplicat
rctroauricular, care asigurii un nivel sanguin
sclizut, dar eficient, pentru 72 de ore.Aceasta
metoda determina diminuarea cu 60-80% asindromului
de •·rau de transport''.
Administra rea in premedicatie, in seara
dinaintea intervenpei, determina o dimi nuare a
gref urilor i varsturilor cornparabilli
droperidolului. fiira a ti acompaniata de sedare.
Dintre efectele secundare citam: uscaciunea gurii
(utilii pentru a trata hipersialoreea sau ina i
ntea interventiilor bucale sau laringiene), vedere
du blii, mid riaza ieventuala dezvoltare a unui
delir tranzitor sau a unei psihoze. ceea ce limiteaza
util izarea la varsta peste 60 de ani.
Q)evenireaJ>radicardiei le. Atropina 0,5 mg
sau glycopirolatul 0,3 mg detcrm ina tahicardie la
adminisrrare:i i.v.. La administrare i.ro. sau in
bradicardie, prin stimulare vagalii centrala;
glycopirolatul nu lrece bruiera bemato-encefalica i nu
arc cfcct bradicardizant.
Unele anestczice, in special morfinicele,
accentueazii aceste simptome. pecand alte
medicamente utilizat.e in premedicafie le
diminua. Dintre acestea enumeram metoclop
ram idul, hidroxizina, deja prezenlate, $i
antiemeticele.
Droperidolu/. Este un neuroleptic din
grupa butirofenonelor, avand ata at la Slru
Ctura chim ica comuna a neurolepticelor un
nucleu piridinic.Efectu l antiernetic este explicat
prin acpunea inhibitorie asupra zonei trigger
situatii in "area postrema", din planeul
ventricululu i lV.
Efectul antiemetic al droperidolulu i este
inpremedicatie,
frecventa greturilor scade de la 50-600/o la I 9-
interesant, efectul
mici, de 0,25 0,50 µg(10- 15µglkg) comparativ
medii ( 1,25-2,5 µg ceste doze mici oferi'i
avantajul
I
unei recuperari post<l eratorii mai rapide.
VJfJT"· D i ntre efectele secundare. trebuie avu ce in
 vedere
_., _ chirurgie oculara (rise de reflex ocul ocardiac); mai a l es _!:oE'leotrapimi e, jsc h
i nezia .
__.- pentru exploriiri endoscopice (laringoscopie); i;nuscula ra . J efectul hipotn1 pnn actiunea
alfa-
la nou -n iiscuti, sugari i copii mici, care, avand 0 If blocana s cresterea apac1rru ascu lare,
.efecte ce t
parte din fibrele miocardice cu funcf ie de cresrere, nu contr a md1ii droper1doll. m
1povolem1e, boa la au rezerve de contractibilitate, singura moda l itate de Parkinson
$!scleroza m pl!!,£.l. . . . asigurarea debitului cardiac fiind alura
ventricularii, in . f!nda!1setron. Es e u antagomst al
serotnme1'. consecintii o eventuala bradicardie fi ind periculoasli. uili
a t .10 profi lax.1a $1 trataetu l g ef urt lo y La adu.!ti ind icatiile sunt foarte reduse. 0eventuala va
rsaturdor detemate e ch1m 1otera1e. Sud 1e reinjec tare de succinilcol ina justi fica administra
rea in efectuat au.doedlt eficac1tatea sa ca
antte11ellc s1 Ill prealabil de atropina. ?r me 1_ct1e, m doze de 4-8 mg. re
t1m pu l de Scopolamina transdennic poate fi utilizatii pentru IOJ Umata pre de .3.5 ore a adu l t.
Dtn tre .e e:=tele efectul sau antierneric, mai ales la pacien\ii ce prezinta
dare, cea mat frecventa este cefaleea, mat ctUindu-
"riiu de transport". sesarea, tulburiiri.dlgestive (diaree sau
constipaie)
. d " .. sau cre terea tranzi torie a enzimelor heQH<:.-
C M
etocIopram1"du I, sco-po Iamm: a

'I
ontram
-
.• . 1
d · ·
,. 1ca/11 trans em11 c
glaucomul cu unghi i:ichis; hidroxizina sunt al te med icame n te cu act i
une
- adenomul
. de prostata· · ·- A fi d · •
d I
- h.
erten 1a ' anttemett cestea au ost prezentate eJ a m ca ru
sugar. ca. I
1p tt · ·

ma
· aces
capt 111
o.
Diminuarea gre(urilor §i varsaturilor (clorpromazina, prometa:zinii) sunt

Fenotiazinele
Greturile i viirsaturile sunt cele mai frecvente com- utile In premedicaiie, aviind urmatoa rele
efecte: plicat.i i postoperato rii.lncidenta lor depindedemai mul aotiemetic central, sedativ,
anxiolitic, antagonist pe factori, printre care terenul pacientului, tipu l de inter- receptorul H2,
antagonist alfa, anticoli nergic, de
venrie chirurgicala, sex etc., situandu-se, dupa diferite poten1are a efectu lu i analgetic al opioidelor.
Efectele
studii, iotre 20-85% pentru greturi si 18-60% pentru secu ndare $i con trai nd icatiile sunt ca i
ale vars!itur i. Grerurile si vii.rsaturile sunt mai frecvente la droperido
femei, diferenfa intre sexe dimiouandu-se cu varsta. De Yo rezumat, administrarea de
antiemetice nu este asemenea, la gravide frecvenfa este mai mare. utiLizatii ca regu lii
generala in premedicatie, ea fiind
 Eva/11area pr eop eratorie ipr emedicafi a 343
rezervatA cazurilor cu antecedenre de greturi i
varsaturi peroperat oni. dischinezii digestive sau rau PREGATIRILE CARE PRECED
de rransport frecvent. Metoclopramidul 10mg INDUCTIA
i.v.inaintc de induc{ie sau dropcridolul In doze mici
Perioada cc precede inductia anesteziei este
i.v. in prei nductic sau ime<lint dupa sunt destinata eval uAri i finale a starii pacientulu i, a
variantele ccle mai util i7ate. La persoanele cu riiu tehnicii imaterialclor nccesare derularii anesteziei i
de transport se poate administra scopolamina a echipei medicate.
transdermic in seara dinaintea intervcntiei. Asocierea
hidroxizinei in premcdica1ie poatc Ii utila. Dosarul medical
Ondansctronul este utilizat la pacienti oncologici i
la pacien1i cu gre\uri i varsi\turi severe. Dei a fost consultat cu ocazia vizilei pre-
in tabelul 18.10 sunt cuprinse unele sugestii de anestezice, este neccsam rcvedcrca sa pentru a lua
premed ica\ie la adult i copilul pesre 5 ani. cunotinta de ultimele date, informarii sau
evenruale modificliri aparure. cum ar fi:
Tabet 18.10 Sugestij de premedica jie io functie de t eren - observa\ i i cl inice aparute dupa examenu l
$i interventie
preanestezic;
Sil'untic Exem plu - rezu l!ar e ale examenclor de laborator sau
f, , Adult in intcrv1:1qii paraclinicc;
progrnmnte - ultimelc medicamente sau perfozii administrarc;
,-tj ....., - tempcrutura ;
.,Y Vizito prcnocstezic4
..§) Bcnzod1a:tcpina seara Diazcp:im I 0 mg - perioada de rcpaus digestiv absolut;
p.o. Lornzepam 2·4 mg p.o. - acordul scris al pacientului pentru anestczic i
Mid3Zolam 7,S-15 mg interven(ic .
.9 Bcn1od111zep1M
p.o. cu 1-2 ore
preoperntor. cu ISO 1111 Morfina I0 mg/70 kg i.m. Pacien tuJ
ap:\ Cimctidinu 200 mg p.o. Prim irca pacienrului la blocul operator estede
)Morfinic i.m . in toe de (c)
dac CMe 11eccs::minnalgczia
cu 1-2 ore preoper31or nansra sa diminueze anxietatea acestuia. Este reluat
Merodopram id 10 mg
p.o. s:iu i.v. prcinduc11c un examen clinic, pentru n sesiza eventuale
e") Ln ca111ri cu 3ntecedentc
V' Dropcritlol 0,25-0.SO mg modilicari in starea pacientului .Semarcheaza
de gre1ura fi \llln;Aturi. ami H i.v. preinduqic prezenra evenruala a protezei
1
si ancicmctice Scopol3mina pat ch in cn7. denrare i se inHirura. Se explica pacientu lui pozitin
de
riiu di! 1ransporr
pc masa de opera1ic i se instaleaza unul sau mai
Glycopirolot i.m 0.2-0.3 multe aborduri venoasc. Dacii situatfa o impune. se
J:'.Pcntru un efcct mg/70 kg instaleazii
antisialorcc cateter arterial i/sau cateter venos central inainte de
inducµe.
,ii) Chirurg1c nmbulatoric :
- nu nnli!iohtice
- mctoclupramid 1 c1met1din4 p.o. :£,; Hidrox i1inc p.o. J .I ,S mg/kg
\ i)Chirurgic obstctricala : i m.
\ -•.! J:.U.££11tivc sau a11xiol i!ia. JA1rop1na 1.v. (i.m.} 10-20 mg/kg
- !!1!!!_ !f...1.. i..£!!!!!U1£J'!.!l..l2&.
yAncstcLi..: Tocoregion al Midazolam 7,5 mg
• BenLodiaz.:pine p.o. sou rcc1al

a_ Copii pcste S ani

D· ,,.-..--- ·-----
;"i> Bcrnzod1azcpine p.o. Midazolam 0.3-0,35
mg/kg
sau rectal 2 mg/kg
 Verificarea tch nicii i a materialelor
n eccsare pcntru a nestezie
Este foarte importanta i cstc responsabilitatea
anestezistulu i, chiar daca el poare Ii ajutat de
tehnicieni special izat1 sau asisreme medicate.
Aceastli verificare cuprinde:
- sursa de 02, N20,buteliile de rezerva;
- controlul presiuoilor, dac! buteliile sunt plinc i
etaose;
- etanscitatca circuituluj anestezic;
- func\ional itatea supapelor;
- controlul calcei sodate;

344 A11estezie clinicii. interventiei,

- cootrolul vaporizoarelor;
- verificarea sistemului de aspiratie;
- verificarea functionalitatii aparatului de ventilatie;
- sistemul de evacuare a gazelor;
- verificarea monitoarelor: ECG, tensiune
arteriala nesa ngerandii, ternperat u rll, pres i u ni
vascula re invazive, blocul neuromuscu lar, gaze
anestezice etc.;
- aparatura i materiale pentru intubatie: laringoscop,
sonde de inrubatie. mandren. balon Ambu, mti
faciale, miinui. leucoplast,etc.;
- med icamen te pentru induct ia, menf inerea
anestez iei i trezire;
- comandarea i pregatirea sangelui;
- baremul de medicamente de urgenta:
- defibrila1or.
Este util a se nota efectuarea acestor verifidlri
in dosarul de l}nestczie i intr-un registru de
control al blocului operator.

Tabel 18.11 Prcgatirea pentru aneste.zie

I . Cilirea programului operator, cu numclc pacientului i

io1erven1ia propusll.
2. Verilicarea consirntamantului scris al pacienrului pentru
anestezie si intervcntia chirurgicah'i.
3. Rcdiscutarca cu pacientul a tehnfoii anestczicc si
chirurgicale prcvazute.
4, Revederea da1clor clinice i paraclinice ale pacicntului .
5 . Revcdcrea tirnpilor ancs1eziei luiind In considcratie
altemalivcl posibile .
6. Verificarea aparalurii $i materialelor necesare.
7. Veri ficarea mcdicamcnrelor unestezice, baremului de
urgcnfa. delibrilatorului, preparatelor de sange nccesnrc,
antibioticelor elc.
8. PrcgMirea foii de ancs1ezie.
9. Aoaliz.area conditiilor de securi1ate ale pacientului $i
echipei opcratorii.

Echipa medicala
Comunicarea In cadrul echipci ce participa la
actul operator este foarte importanta. Este util
astfel sa se discute cu chirurgul despre particularitatile
estimarea duratei acesteia, a pierderilor de sange,
a anumitor momeote importante ce impun o
anumita atitudine anestezicii (exemple: necesitatea
inftltrlirii nervului obturalOr pentru rezectia unei
tumori vezicale; necesitatea unui bloc neuro-muscu
lar incomplet pentru stimularea chirurgicalii a unui
nerv; modularea presiunii arteriale peroperator etc.).
Asistenta de anestezie tre buie safie,de asemenea.
infonnata dcspre particularitA tile cazului.
Redam in final un label mai detaliat al miisurilor
de luat inainte de inductie (Tabelul 18.1 1).

BIBLIOGRA FIE
I . Barasb PG, Cullen FB, Stoelting KR. Handbook
of Clinical A nestbesia . JB Li ppi ncott
Company. Phi ladelphia, 1993: 1-63.
2. Biery C.Charpak Y.Silao pre-operative.in: Reanimation
Chirurgicale.Anesthesic. Medecine, Sciences. Samii
K (red .). Flammarion, Paris, 1990: 185-198.
3. Chauvin M. Premedicatioo. in: Reanimation
Chirur gicaJe. Ancsthesie .MCdecine, Sciences.
Samii K (red.). Flarnmarion, Paris, 1990: 198-206.
4. Cohen MM , Duncan PG, Tate RB. Does
anesthesia contribute to operative mortality?
JAMA 1988; 260: 2859.
5. Cristea 1,Ciobanu M. Nou l ghid de aoestezie -
terapie intensivA. Ed. Medicalil, Bucurti, 1992:
267-275: 369- 378,
6. Eichorn HJ.Risk management in anesthesia. ASA
Annual Refresher Course Lectures, 1997:233.
7. Lichtor JL, Zacny PJ. Prepararion psychologique
et premedication . in : Anesthesie. Miller DR
(red.). Flarnmarion, Paris, 1996: 1015-1045.
8. Lunn JN, Mushin WW. Mortal ity Associated
With Anaesthesia . N uffcld Provincia l
Hospitals Trust, London, 1982.
9. Mogoeanu A.Anestezie ·Terapie lntensivii.
Ed.Mir ton, Timiara, 1997: 28-36.
10. Roizen FM. Preoperative Laboratory Testing: What
do we need? In:ASA Annual Refresher Course
Lectures, 1997: 142.
19. Anestezia in raport de afectiunile coexistente

Mircea Chioreanu, Sanda Copo toiu, Joana Ghifescu

Anestezia este o manopera terapcutica uinocua" efectuate in funcri e de particularitatile cazului.

pentru incerventii chirurgicale la pacientii saniitO$i. Vom prezenta in continuare, particularitatile
Cand o boalii coexistenta cronidi, cu medicatia afe condu itei anestezice la bolnavii cu urmatoarele
renta, la.ra lcgatura directa cu afectiunea chirurgicala, afecfiuni coexistente: cardio-vasculare, pulmona re,
este prezentii, riscul anestezic crete scmnificativ. Sc
imputa un deces l a 185.000 interventii chirurgicale,
recunosciindu-se un anume rol la 111.300 operatii.
Cade In responsabilitatea anestezistul ui
recunoa terea factorilor de rise datorati bolilor
coexistente, respectiv cl trebuie sa atraga arentia
chirurgului sau altor medici careraspund de pacienti,
asupra riscurilor. Totodata anestezistului lirevine
sarcina corectarii disfunctiilor produse de
afectiunile respective, dupa
posibil itaf.i, In chirurgia electiva. in chirurgia de
urgenta
acest imperativ devine cu atat mai pregnant.
Riscul trebuie prezentat i pacientulu i, direct sau
prin intermediul apari;inatoriJor saujuri tilor.
in astfel de situatii trebuic sa existe un consens
pacient-anestezist-chi rurg, iar riscul trebuie
consellUlat
\'n documentele medicate.
Bolile coexistente, de asemenea, sugereaza i
solicitii din partea anestezislului i a managerulu i de
spital,cooditii suplimentare de monitorizare.
Astfel pregat irea ·preoper atorie, anestezia i
ingrijirea postoperatorie trebuie conduse utilizand
medicamente i tehnici, care sa nu dauneze
pacientului . Toata suita demanopere legate de
anestezie trebuie sa pem1itii perfo1man\.ele actulu.i
operator.
Pacientii trebuie supui unei anal ize amanuntite,
din care sa rezulte informatii despre anesteziile
anterioare, despre medicamentele utilizate, respectiv
despre aparifia unor alergii.Examenul clinic, completat
cu investigaiii paraclinice de rutina i speciale vor fi
gastro-in testinale, heparice i ale t ractului biliar,
pancreatice, rena le, hematologice, a le f.esu tu lu i
conjunctiv i la toxicomani.
Capitolul se referii la bolnavul cu afectiuni
cronice coexistente (,,tare"), nu la bolnavu l cu
boli/agresiuni acute, nu la anestezia dupa
,,terenul normal" (copil, biitran , gravidii) i nu in
legiiturii cu tiput incerventiei chirurgicale (cord,
pulmon, ficat ere.).
ANESTEZIA LA BOLNAVUL CU
AFECTIUNI CARDIOVASCULARE
Pacientu l cu cardiopatie poate fi supus unei
interventii chirurgicale In scopul rezolvarii
suferintei specifice (valvulopatie, afectiune
coronariana, etc.) sau pentru rezolvarea unei boli
chirurgicale la distanta de cord. In amble situatii,
riscul operator i anestezic este
346 A11estezie clinicii
sigumrea debitelorcircula1orii ale organelor
vitaJe (cerebral, coronarian, renal, hepatic i
intestinal) prin valori corespunzatoare al e TA
sis1emice;
-tconservarea echilibrului dintrc oferta i
consumul de oxigen pentru a minimaliza riscul
ischemiei i infarcrului periopcrator.
Eval ua rea preoperatori e
Evaluarea preoperatorie a pacien\ ilor cu
suferinte card iovascu lare presu pune, in mod
obliga toriu, anamneza, examenul clinical
aparatului cardiovascuJar. efecruarea unei
elec1rocardiogramc in 12 deriva\ ii i o rad iografie
1orac1ca. Aceasta reprezinrli de a ltfel condu1ta
prcanestezica la fiecare bolnav chirurgical.
Anamnezn va rrebui sa decelcze cvcntualitatea
unui infarct miocardic acut in antecedentele
recente sau indeplirtatc, prezenta durerii toracice
care sugereaza angina pectorala i caracterele
accsteia (stabila sau instabilii), siroptomele
insuficientei cardiace congestive (dispnee, ortopnee,
oboseala. ruse, edeme maleolare), sincope i
palpita\ii care sugereaza o tulburare de ritm
cardiac, antecedente de hipertensiune arteriala. Se
vor ob{inc in fonna\ii despre medicapa urmatli de
bolnav i toleranta la medicamentele
cardiovasculare.
Examinarea bolnavului trebuie sli cuprinda
crescut, propoqional cu gravitatea suferintei cardiace.
in serviciile de ch irurgie cardio-vascularii,
anestezistul este familiarizat cu particularitatile
tereenului pacientulu i, iar activitatea de anestezie
specifica terenului cardiac este standardizatii. Situatia
este diferita in serviciul de chirurgie generalii, unde
aceeai categorie de pacienti (coronarieni, valvulari)
sun! operaµ pentru afecriuni de altii natura. Spre
deosebire de operatiile pe cord care rezolva defectul
i evoluiia postoperatorie a bolnavului cardiac este
uurata, in cazul chirurgiei extracardiace operatia nu
corecteaza suferinta cardio-vascularil i riscul de
complicati i postoperatorii este sporit.
Principiile generate ale unei anestezii la bolnavu
l cardiac nu abdica de la principiile genera te ale
anesteziilor:
..+realizarea oxigeniirii adecvate pe tot parcursul
anesteziei i postoperator;
nentinerea debitului cardiac la un nivel care sa
asigure perfuzia tisulara adecvata;
auscu1- tarea cordului, exam inarea jugulare
lor i palparca ficaru lu i, miisurarea tensiunii
arteriale. Examinarea aparatului respirator poate
pune In evidenta existenta raluri lor $i a colec\
iilor pleurale.
Efectuarea ECG in 12 deriva1ii estc
obligatoric la toii bolnavii cu antccedente
cardiace si estc de dorit sa
fie interpretatii de medicu l anestezist. Totusi,
avizul specialistului cardiolog este necesar.
.Radiografia !,9racica ofcra date asupra
situ atiei cordulu i si grad u lu i de congest ie
n circu latiei pulmonare .
.§.. orlirile paraclinice pot !i extinse
(ccocardio grafie,scintigrafic carcliaca.,ca1ctcrism
cardiac) In func(ie de gravitatea afoc\iunii cardiacc
si imincn\a intcrven1iei chirurgica le. Extrapolarea
fiziopatologica a semnelor
clinice lrcbuie Sa permila evaluarea presarcin
ii $i
postsarcini i.Pcntru aprecierea stlirii de umplere a
munii este necesarii prezenta unui catctcr
venos central a carui poziponare preoperatorie
nu pune de obicei probleme si a unui caterer
urinar.
De principiu , la un pacienr cu
vasoconstrictie periferica si hipoterm ie
(insuficien1a circulatorie
'
 t, obeziiate!!_ fil Lnsu lii.. o.ta.cardiaca.Se
apreciaza un rise i1onnal-in absenta fac1ori lor de
periferidi) ane tczia sc ini1iaza numai in mod rise; un rise
exceptiona l (dacii se impune hemostaza chirurgica
ld). Prcgatirea preoperatorie presupune refaccrea
volemiei cu l ichide incalzi1e la temperatura corpului.
Refaccrea volemiei se va face len1, infuzarea rapida a
solutiilor cu tcmperaruri crescu1c putiind declansa o
vasodilatatie brusca cu scaderi periculoase ale TA.
Vasodila1a1ia antrcneazii rahica rdie cu scunarea
diastolei, efect ind ezirabil la coronarieni. Pc de ah.3
parte, refacerea prca rapida a volemici cu lichtde reci
(de la frigider) cste o mancvra probibita (care ind1ca
mai degraba panica medicului) ciita vreme efcctele
rcducerii 1emperarurii ccntrale In aceasta maniera
sunt nedorite.
Aprecierea riscului
Anual sunt supui anesteziilor pen1ru intcrventii
chirurgicalc non-card iace 60 milioanc de pacienti.
Din acc$tia 30% au un rise coronarian ridicat asociat
unui prognostic nefavorabil serios: infarc1miocard ic,
angina instabilii, insuficienta card iaca i aritmii cu
rise lcta l. Sub incidenta acestor date sc impune
evaluarea riscului cardiac preopcrator. Riscul cardiac
cuantifica1 dupa Goldman (Tabelul 19.1) aplicabil
pacieniilor cu afec1iuni cardiace care u1111eaza sa fie
supui unor interventii noncardiace implica 7 par:imetri
§i penn ite incadrarea in unul din cele patru clase
de evaJuare.
in aprecierca riscului setine seama deda1ele
oferite deanamneza, examcnu l clinic i ECG pentni
aprecierea graviti'i1ii cardiopatiei. in plus,
clasificarea Goldman include i factori de rise
necardiaci, precum varsta. tipul i sed i u l operat ici,
existcnta unor dczechi libre
rnetabol icc. Sc apreciazA ca bolnavii care total
izeaz. peste 13 puncte (clasele Ill. £VJ_ au rise
semn ificati v crescu1decomplica1iicardiopulmonare in
perioada intra
§i postoperatorie i nu trebuie supui unei opera,ii
programatc decal dupa o pregati re care sii amel
ioreze starca cardiac!!.
Dei foarte populara in Europa, scala Goldman
nu s-a impus in 101 contin cnru l american , astfel ca
in anul 1993un grup de cercctntori canadicni
avanseaza o altii scala de rise care cuprinde: slaba
func{iea ventricu lu l1,1j
.sling. vfus ta avaqi;a la, chiru rgia de u rgenta,
rei nterven. alte afec\iuni ;lsie_inTce severe si
-cont_rlate, ancj11a- uistabi la. il)farc.tu l miocardic
 A11estezia in raport de afec(iunile coexistente 347
Tabel 19.1Aprccierea riscului la bolnavul cardiac supus
unor interven1ii noncardiace (dupa Goldman .a 1997) adreseaza cardiacilor supui unor interventii
Criteriul Punctajul
diferite (chirurgie noncardiaca icardiaca respectiv)
aplicarea lor categoriei potrivite le validcaza
valoarea predic
tivli. Aprecierea riscului trebuic flcuta raportat la
l .Anamneza natura cardiopa t iei.
A. V
arsta peste 70 on1 .s :Bolnavul coronaria11
B. IM in ultimcle 6 luni 10 Bolnavul coronarian cu IMA in antecedente are
2. Examen clinic: ca principal rise reinfarctarea. Daca la adultul
A. zgomot de galop (S1) s:iu dist.:nsia 11
sanatos riscul instalarii unui IMA in pcr ioada
JUgularelor
B. stenozA aortic:'! severo J postopera torie este, in jur de 0,7% cu o mortal
3. Electrocardiogramd itate asociata de 19- 26,5%, la bolnavul cu IMA
A. Alt ritm dcclit eel inusal sau extrasistole 7 in antecedente riscul de reinfarctare cre$te
arrinlc: la uhima ECG prcoperator inmedic la 6-6,5% cu o mona l itate asociata intre
B. Pesre .S ESV/nun tn orice moment 7
preoperator 59-70%. Mortalitatea la al 2-lca infarct e
4. Stare general3: considerabil mai mare decat dupa IMA primar.
Pa01 sub 60mmHg sou PoCO 1 peste J Cifra indicara reprezinta omedic.Q!.ciit IMA a fost
SOmmHg: K·sub 3,0 mEq/1 sau HC01
mai resellt, 9!,_atat risculde.rcinfan!
sub 20 mEq/I; ureea pcstc SO mg/di
sau croatinina pcste 3,0 mg/di; fuidicaJ :37% sub 3
SGOT altera1a; semne de suferin1A !uni, l 6% intre 3 $i 6 lm1i, 6% postc 6 I uni $i I % peste 3
hepaticii cronica sau pacicnt am. f?':',,
imobilizat la pat din motive Reinfarctarea se produce in prime! post- .9.
noncard1ace
2_ t
operator, mai frecvent in ziua &a)Este caracteristicl\ -
5. lntcrven1i1 instalarea metomati$ pan'hn 50% din cazuri nu f
chirurgic:ile : 't.>:.
A. intraperitoncalc, intratoracice J perioperatorii (infarctul miocardic perioperator i
sau pe aond
B. in1erven1ii de urgcn(il 4
complicapile chirurgicalc intraopertorii) scala de rise
pcrmite evaluarca cu pre cizie a mortalitatii. Exist.a orclalic
Total posibil 53 pozitiva intre numarul factorilor derise i morbid itatea
postoperatorie .Avand in vedere cii scala Goldman i cea
crescut in prezenfa unui singur factor de rise i un
canad iana se
rise mare cand sc asociaza doi sau mai multi factori
de rise. Mai pot fi luari in considerare i al factori
de rise,
ca durata operatiei/anesteziei sau a mp loarea
hipotens iunii intraancstczice. Astfel, S·a constatat
ca la bolnavul cu cardiopatie ischemica i IM
A In antecedente riscul de reinforctare crete dacli
opera\ia dureaza mai mult de 3 ore. De asemenea. la
un astfel de bolnav, o sclidere a TA sistolice cu mai
mulr de 30% pe o durata mai mare de I 0 minute
crete rata reinfarctiirii posroperatorii la 15%.
Aceasra clasificare este considerata mai bunii decat
eva lua rea starii fizicc d upii ASA sau index u
l multi factorial Goldman penlru idcntificarea
pacicntilor expi riscuri lor complicailor post
chirurg1ecardiacli. CombinatA cu evcnimemele
prezin ta dureri . Rei nfarct area se manifesta pri
n f:fJ/!
extrasistolie, edem pulmo...!J.!r i hipotcnsiune
l -c;
arteriaHi . ff
Coronarianul flra J MA (cardiopalia
ischemicii)
poate deceda posloperator prin IMA, daqi
prin aritmii sau edem pu lmonar. Aprecierea
riscului este mai greu de tacut. Scala
Goldman nu men\ionecmi criterii .0scala de
rise Goldman modificatA de Detski, (1986)
introduce angina pectoralli clasa m i IV $i
angina instabila. care sunt punctate cu I 0-
20 puncte. Oupli Goldman, riscul este mare
$i la bolnavul cu semne de insuficienta
cardiaca (ritm degalop,distensia
venelorjugulare, raluri,
edeme periferice) sau in prezenta
rulburarilor de ritm inregisrrate pe ECG. Se
tie insa ca ECG poatefi normalli La 25-
50% din bolnavii cu cardiopatie ischemica.
0 modal itate eficace de eva luare a
ischemiei m iocardice este ECG do ofort
sau scintigrafia cu dipiridamol -Talium.
Dipiridamolul inlocuiete proba de efort
(elcmcn t u l de st res), lntruca t produce
o vasodi latatie coronariana maxima.
6 Bo/11a vu/ cu valvulopatii
U nul d i n cinci bolnavi cu val
vulopa ti e se decompenseazli (insuficienta
cardiacli congestiva) in timpul interventiei
chirurgicale. Nu toate afectiunile
valvula rccresc riscul operaiiei in aceeai
mlisura .Cea mai periculoasa este stenoza
aortica Produce cea mai
348 Anestezi.e clinica
mare propoljie de morbiditate i mortalitate peri- · Beta-bloca11tele
operatorie (cu pana la 14ori mai mare). Celelalte leziuni Administrarea propranololului in ziua operatiei
i valvulare comportii un rise mai redus :in primul rand, eventual in cursul anesteziei, reduc capacitatea
insuficienta mitrala, care crete uor incidenia compli- bolnavului de a raspunde la stresul chirurgical.
Cordul catiilor intraoperatorii (fibrilatie atriala, edem pulmonar) 1$i pierde capacitatea de
adaptare la pierderea de sange i, in masura mult mai mica, insuficien1a aortica i intraoperator.Daca
survineun stop cardiac, resuscitarea stenoza mitrali'i care produc foarte rar fibrila1ie atriala. (prin
injectarea de adrenalina) poate ti ineficienta.
Bolnavii cu valve artificialej>rezinta un rise crescut Teoretic, s-ar impune intreruperea tratamentului. Se
tie de: insa ca intreruperea brusca a beta-blocantelor la
_.,sangerare, consecutiv tratamentului aoticoagu- hipertensivi i corooarieni poate produce angina
lant; instabila, 1.MA, cefalee de rebound i alte
complicatii.
·4embol izare, consecinta protezei sau prin anti- De aceea, conduita actuala este de a contin ua
coagulare neadecvatii; tratamentul cu beta-blocante pana in dimineara
4endocardita , prin 'insamlintare in cursul unei .operatieJ" (foat pe OS cupuiin1\ ai>a Sall
injectatf §i bacteriemii declanate de actul operator.refUareatrata1nenti!TuTpostopera·tor-d"i <l
curnd
. Bolnavul hipertensiv · 19.JL---··- ....
Poate prezenta un rise crescut de complicatii, in Clonidi11a i alte liipotensoare
raport cu eficienta tratamentului antihipertensiv. Daca Ca regula generalii, N£otensof!.Kl ..Qm!
tr.eP_l!ie TA nu este tratata sau este insuficient controlata prin suprimate pe perioada...iwje.i. In timpu1
operatiei, tratament, bolnavul va prezenta oscilatii mari ale TA pus Ur-ile de hipertensiune vor ti cupate cu
medicatie intraanestezic, declanatedeeliberarea decatecolamine parenterala :nitroprusiat, diazoxid
,nitroglicerina.
in cursul intubafiei traheale, inciziei tegumentului, Suprimarea brusca a clonidinei produce o hiperten-
pierderilor de singe. Daca TA este bine controlatii cu siune arterialii rebound. De aceea se recomanda ca su-
hipotensoare i bolnavul este adus In sala de operatie J?lmi area sa se fllEii progresi'(f U 3::4.l;ile..ina.inte de
o cu valori tensionale acceptabile, riscul operator este ratie i substituita cu beta-blocante sau
alfametildopa. redus. La utilizarea wetildopa se tina seama ca poate
Bolnavul cu AVCA in antecedente produce un test Coombs pozitiv la 20% din pacienti .
Nu are rise sa repete accidentul vascular cerebral Detenninarea grupului sanguin in aceasta perioada
intraoperator dacii TA nu scade excesiv. Crete tnsa poate da rezultate eronate.
tiscul de AVCA postoperator (care are prognostic rau: . Digitala (digoxi11)
cu500/o mortalitate). Dad la un bolnav cu insuficicntii cardia ca
congestiva se continua tratamentul cu digitala pana
in
Masuri de pregatire preoperatorie Problema care se pune pri ve$te mai ales
Daca suferinta cardiaca este diagnosticatii cu ocazia oportunitatea continuiirii tratamentului, tinand cont
examini'irii preanestezice ,operatia programata se de posibile interact:iuni intre medicatia cardiovasculara i
amana. Se instituie un tratament in scopul controlului medicamentele anestezice.
TA sau al stabilizarii cordului i operatia se va
efectua ulterior. inmajoritatea cazurilor, bolnavul
esteinsaun cardiac cunoscut, in tratament cronic cu
-blocaote, hipo tensoare, diuretice, blocaote ale
canalelor pentru Ca++,
cardiotonice, etc.
 ziua operatiei i intraoperator, exista riscul ca toxicitatea digitalica manifestata prin aritmii
intraoperator sau postoperator sa survinii intraoperatorii. De aceea se recomandii
intoxicatia cu digitalii in cazul In care bolnavul intreruperea digitalei in preziua operafiei $i utilizarea
devine in perioada·intraoperatori·e-s;;iediat
postoperatorie de agen\i inotropici de tipul
au h ipokaliemic .Intraoperator pot sa rurvi dopaminei sau doburaminei , mult mai puternici $i
-;lterfuTale volemiei, functiei renale i ale mai U$Or de controlat.
echilibrului electrolitic. Acestea pot declana Utilizarea digitalei pentru controlul frecventei
cardiace la un bolnav cu fibrilaie atriala sau flutter
.sf,t (i· ( ' f; J, :J>ly v - .( · · ' a.y/
·/ -- 4''cC
A1tf75teftia (,( raport de afecfiunile 'coexistente 349

impune aceeai conduita :ultima dozii seadministreazii lntremperea tratamentu lui carctio-
vascular,alte masuri in el! .lfiliei, In 2 prize, ca sa menµnem frecventa terapeutice (ex.antibiotice
la bolnavul cu valve artj.!] - cardiadi intre 80 i I 00 biitiii/min. ale) i realizarea unor manopere
specifice precum inser-

. Diureticele ia unui stimulator cardiac sau a balonului

intraortic de

Se pot administra pana in ziua operatiei. Eventual i contrapulsatie.

intraoperator parentera l (furosemid).Dar sa cunoatem lnserfia unui stimulator cardiac temporar.
Trebuie &;- i
efectele sccundare ale tratamentu lui cronic cu diuretice facutii cu 36-48 h inainte de
operatie pentru ca electrozii ·- i sa le compensam: alcaloza metabolica, hiponatremia, sa se acore
!J.J2ri!1Ji .Ci:i <.;i:sitii 136 ).i s!._9,e..
hipokalemia, hipovolemia .La bolnavul cu hipovolemie de endca: · . .
actiunea vasodiJatatoare a majoritiifii anestezicelor ..!9.d 1caju ab§!> boala nodIUI smusal; blocul
AV favorizeaza hipotensiunea arterialii. y ,Vu1- f; {Jti.fv'1'mplt (gdul 11); blocul Mob1tz IL
... I A r d .Q. ) · 1!!- BAY gr
l+BRS;BAVgrl+BRD+
- Blocantele ca11alelor pentru Ca ''!It, -t- !JC#'i tMmAS; BRD + HBPS; BRS +cateter Swan-
Ganz (care
! fereaz cu. anestzicele volti le $V pot sa induce BRD), practic bloc trifascicu lar.
produca depreS!_LID.J..QErd1c.. ..Muran.de condl;J_E_ere lnstalarea stimulatoru l ui cardiac nu este
necesara i sodilatatie intr? ezica. Trebuie evitate in in BAY gr J,blocul Mobitz;!BRD,
BRD+HBAS, BRS special combinatiile verapamil-ha lotan (produce bloc (bifascicular).
atrio-ventricular) $i nifedipina-isofluran (produce Adeseori, tulburiirile de conducere pot fi
corectate hipotensiune arterialii). fannacologic sau prin pacing extern.
._. Coronarodilatatoarele Plasarea balonului in.traaortic. Cre$te
presiunea Preparatele pe bazii denitrifi, sublinguale sau orale, de perfuzie coronariana i
cre$te fractia de ejectie a
pot fi inlocuite cu unguentele cu nitroglicerinii 2o/ _£1e ventricolului stang. Plasarea profilacticli
evolutie, m caz de angina care
este indicara tipu Ini troplastulu { (gl iceronitrat}Careaj )li pe in IMA recent cu ischemiein

tegument se absorb lent i confera coronarodilatafie fil$fabiI carenupllndela"ternilli\liLedical

boala pe o perioada de ciiteva ore. arterei coronare stangi.
_.p. A 111icoaguluntele $i a11tiagregantele plachetare
Cumarinicele (trombostop) trebuie intrerupte
cu.,l_ zile §i eel mai tarziu 4.8..!k..
.J?.peraJQr.
Daca anticoagularea este importanta (ex. valve
artificiale), se
introduce heearina i.v., care se continua pana
la_4 ore preoperator Te reintroduce
postoperator, cat de
curandposibil. Un efect anticoagulantexagerat1a
timpul operatiei se poate corecta cu Q_lasmii
proaspiitii congelatii (antagonizarea efecrului
cumarinicelor) sau protam inli (antagonizarea
heparinei).
Aspirina i medicatia antiagreganta trebuie
intre rupta cu 2 sliptiimfu!J.. !l_":t.. e.<l -2.Qel
:..
/MAO (inltibitorii de monoaminooxidazii)
Rareori se utilizeaza pentru tratamentul
hiperten siunii arteriale, mai frecvent in
afectiuni psihice. lnteractioneaza cu anestezicele
i produc efecte secun
dare nedorite.Trebuie intrerupte cu 2
saptamani preoper.ator. -- ·--
·--··-
Manopere specijice
Pregatirea preoperatorie presupune
continuarea/
Tebnica anesteziei i monitorizarea
intraanestezica
Suntde discutat avantajele diferitelor tipuri
de anes tezie.Nu exista dogme sau modele
anestezice prohibite, cu conditia ca pacientul sii
fie cunoscut (clinic atent examinat i investigat,
in miisura tn care urgenta inter ventiei o
permite). Jn principiu, nici o interventie nu
este atatde urgenta, incat siijustifice eludarea
evalulirii preoperatorii. Operatia trebuie amanatii
numai cat este
necesar pentru a permite aducerea pacientului
intr-o starede echilibru m care sii
"suporte"modelul anestezic adaptat stiirii sale i
cerintelor interveotiior. Innici un
caz, aceasta nu va fi sugeratli de chirurg.
Dezideratele interventiei programate trebuie
cunoscute, ca i durata i amploarea interventiei i
lndemanarea chirurgului .
Interesele pacientului in tenneni de prognostic vital iii
morbiditate vor fisubsidiare oriclrei manevre
mecticale. Existii putine dovezi privind
superioritatea unui anuruit agent anestezic la
bolnavii cu afectiuni cardio vasculare. Factoru l
"competenta anestezistului" joacii
 350 A11estezie clinicii
un rol mult mai mare. Cata vreme perfuzia coronariana in afara de bipertensiune i tahicardie alte cauze
este controlata i tahicardia evitata, medicamentele care-cresc ncvoia de oxigen miocardic itrebuie evi1a1e
utilizate pentru inductia anesteziei nu intluen1eaza 'in sum: biJ?olef"!Tli 5are declaneaza frison i iscbemie
mod semnificativ tonusu l coronarian, iar oxigenarea miocardica. pierderile de sang SUQrainca rcar- cu
miocardulu i este adecvata. lsotluranul, l!_uspectat de lichide.
prefera .
producerea iscbe m i e i mioc a rdi ce prin furt_99ro!larjan_
- · . ..
.._ _
-- -
...
-- - Dintre tehnicile de anestezie generala, se

nu s-a doved1 t a i nduce o i !\LmJu:. JL. anestezia analgetica (fentanyl-N 20-curara). Dar i
• morbiditaiperioperaforil. -- asocierea unui anestC"z:ic volatil este permisii. Perioadele
-- Anestezia spinafi sa periduralli. nu sunt in mod
necesar mai sigure decat anestezia generala. Uneori o
de rise crescut in timpul anesteziei generale sunt:
-\,(D l\ld 11cfia - majoritatea agen\ilor inductori
sunt
anestezie locata insuficienta la un bolnav anxios este deprimanti cardiovasculari $i la pacieni cu debit cardiac
mai stresantiidecat o anestezie generala bine condusa. scazut sau fix, hipertensivi sau hipovolemici se poate
Dupa o perioadii de enruziasm in care se Jici tau efectele insrala
hipotensiunea arteriala. Etomidatul are cele mai benefice ale anestez:iilor peridurale toracice sau ale puine
efecte deprimante asupra sistemului cardio- anesteziei combinate(periduralacu generala i analgezie
vascular, in timp ce pr l!.J.i ntalul
pot postoperatorie prin cateterul peridural), studiile retro determi na
bipotensiune semnificativa prin scadcrea i prospective au demonstrat ca acest tip de anestezie rezisten1ei
vasculare sisternice sau depresie miocardica combi nata nu reduce r iscul incidentei ischemiei directa.
Atracurium, cisa tracurium i vecu ron iuJD miocardice fata de anestezia generaHl. cu analgezie
influeniei'ii nesemnificativ hemodinamica.A<im"iois-
intravenoasa postoperatorie trarea unui opioid cu actiune scurtii (alfentanil sau
fen-
Important este ca anestezia sa fie efectuata corect: tanyl) inaintea agentului hipnotic perm ice reducerea
sa lie suficient de profunda (sa impiedice descarcare dozei inductoare i poate l imita raspunsul hipertcnsiv
'de catecolamine declanata de IOT, incizia tegumen- la iotuba1ie.
tulu i, tractiunea pe viscere) i sa evite cahicardja i lntubatia se asociazii frecvent cu hipertensiune
hipertens i u n ea arteri a l a. I'rodusul dintre frecventa itahicardie sinusa l a (uneori cu aritmii).
iT/r cardica i TA eprezin l a.un ind icaorpetm -+ G) In peroaa men!inerii ans . teei este
d:osbit
· de ox1gen al llllOcardulu1. Pu lsul $• lensmnea artenala de 1mportanta as1gurarea analgezie1, hpsa aceste1a
filnd
trebuie sii fiemennute inlimite de±200/o fa devaloarea cauza varia ilor de tensiunc (inclusiv
hipotensiune), in perioapr_e_cratorie.Bolnavul sa vina la sala de dar i a aritmiilor.Se vorevita
cliberarea decatecolamine,
operatie binesedat (premedica\ie cu benzodiazcpine) creterea nevoii de oxigen i prelungirea interventiei
pentru cuparea anxieti!itii care el ibereaza catecolamine, chirurgica le, preferabil sa nu depaeasca 3 ore.
iar intuba\ ia trahea la safie ra ii (<15 sec) sub Qrotecfie .-..., @Perioada postoperatoric este grevata de
hiper- de lidocaina i/sau fentan'il. tensiunea de "rebound" asociata cu durerea sau
Adstrarea unor doze mici de opioizi (fentanyl ) vascoconstricfia periferica . Este de evitat frisonul (mare
urmate de injectarea agentului de inducrie (riopental, consumator de oxigen) i higotermia. sigurarea
etomidat,midazolam sau propofol) cupeaza riispunsu1 analgeziei i a sedarii poate constitui cheia
succesului. sirupatoaclrenergic la laringoscopie i intubatie, cauzator
Recurarizarea i refentany l izarea din perioada postope-
de tahicardie, hipenensiune i>i ischemie miocardica. Pe ratorie imediatii a fost uneori atribu ita antagonizarii
de ahaparte, aceli doze deopioid i hipnotic injectate intempestive a relaxari i muscu lare i analgeziei, dar i
rapid la bolnavul cu insuficienta congestivii sau necunoaterii efectelor hipovolemiei i hipotermie i
afec\iuni valvulare produce hipotensiune severli.. intraoperatorii cu rli.sunet dupa trezire.
Rezulta ca efectele anestezicelor asupra cordului Esle preferabil ca trezi rea din anestezie sa fie
 i depind de actiunea acestora asupra hemodinamicii. fn consecinta cpuiziirii substantci active (cl iminare sau
d YJ alegerea miorelaxantului este recomandabi l e atat metabol izare) mai degraba decat prin antagon izarea
tubocurarei care produce hipotensiune, cat i a acesteia. Dei accidentele legate de antagonizare
sunt p ncuroniului care crte TA i frecventa carcliaca. rareor i fatale, efectele muscarin ice sunt
indezirabi le.
i1fl '
il. - 'f fl I"] uni._
 Anestezia 'in raport de afec(iunile coexistente
Secvcntializarea anesteziei cu eentazoci na
Ste
recomandabila \ '115i1Fa.}j
· De$i sunt putine dovezi ca ar exista urf agent
anestezic sau o tehnica anestezica de preferat Ja
bolna vul cu teren cardiac, blocul nervilor
periferici pecum a plexului brahia l. blocurilc
piciorului sau
. 1CJ=ia "in :·pe hiru euluj
sa_u membrelor inferioal'$ pot ft considerate tarn nici
un rise
cJilar""illaCaidJacul _gr!lv. cu-c2!!dii evitarii
I unei anticoagul - ecesive. Este esentia la insi'i
dozarea anesrezicului local $i pozia bolnavuJui in
timpul $i dupa injectarea subarahnoidiana, pentru
cvitarea instalarii unui bloc simpatic extins.
Monitoriza rea intraoperatorie
Se respectl!. stnnclardele de monitorizare in
anestczie. Monitorizarea este i niti atli in
perioada
ii preoperatorie.9>nfiguraiia ECG standard
S!: deriva1i?-
_!!: Derivatiile prccord iale servesc fa
identificarea
ischemiilor miocardice. Pu lsoximetria ofera $i
indicii
legate de starea de repletie a patu lu i vascu lar
$i
vasoconstrictie sau dilata\ie. Men1inerca oxigenarii
adecvate se adauga necesi tat i i conserviiri i
nonnocapoiei. De hipercaprue se leaga o pane din
aritmii. Mai mult, vasodila1a1ia cerebrala
tributara hipercapniei este de evital. U$Oara
ruperoxigenare ar induce vasoconslrictie cerebralli
evirand hipertesiuoea intracranianii $i implicit
accidentelc hemoragice . in situatiilc cu
instabilitate hemodioamicli se instituie
morurorizarea...i cateterd; diala, cateter
venos central sau1$i sondc\ Swan .Ganz pen
tru monitonzarea Sv02 (sarura1ieisangelui amestecat
din artera pulmonara), debituJui cardiac, presiuni i de
ocluzie a arterei pu lmonare (POAP). POAP rcnccta
presiunea de umplere telediastolica a VS,
determinant major al
balantei oxigenu lui. Debitul cardiac asigunl oferta
de
351
4inregistrarea continua a ECG cu monitor
Holter pentru anali:z! off-line - utila $i in
perioada postope ratorie
-j.Ecocard1ografLa taosesofagiana (ETE} implica
fonduri disproportionate in raport cu beneficiile
prezumate. lodica1iile sunt precise: iagnosticul
disfunctiilor hemodinamice cu poten(ial letaj la_E!Cief!
ili. chirurgicali. Metoda esle mai putin just iCicat!
pentru monitorizarea intraoperalorie a func(iei
cardiace i detectarea ischemiei miocardice Este
utild pentru detectarea modi fic:arilor mi$ciirilor
regionalealepere\ilor ventricu lari.
Cerinte spccifice in raport cu boala
cardiaca
/, Hipertensiunea arteriala. Dacii bolnavul este tratat
t../btl c eta-blocante, tr tamcntul .va COruiflUaL I!
ll!!Jn f j' d1mmeata OEera11e 1. Premed1cat1a va fi 'l;
generoasa.
Bolnavu l hipertensiv este pred ispus sa dezvol te_J,
11)
ipotensiune in crsu l induct!e anesteziei.sau dupa
mstalarea bloculu 1 subarahno1d1an sau pendura l. De ··
aceea se prefera induc1ia cu etomidat sau tioaj.
uJtimuCidministrat cu prudenµ. Propofolul poate
produce o hipotensiuoe excesiva, iar ketamina
este contraind icatli.Adm inistrarea unui opioid
{fentanyl 3- 5 µglkg) anterior agentu lui de
induce este obl igatorie, pentru aten uarea riispu
nsulu i hi pertensiv l a laringoscopie $i intubatie.
Este imponanta monitorizarea atcnta a pierderilor
lichidiene $i inlocuirea prompta peotru prevenirea
hipotensiunii. /
in cazul aoestcziei de cooducere sc rccomaodii
evitarea asocierii vasoconstrictoru lui la solu1ia de ,
anestezic local.
. Stenoza aortica. Estc de preferat o tchnica anal- f"?:
getica (opioid/relaxant/N20) care sli menfina un ritm
ft.b
oxigen. Catctercle cu tibra opticli plasate in
artera pulmonara pemlit monitorizarea continua
a Sv02 reflectand cu destula fidelitatedebitul
cardiacin starile de low flow (debit cardiac redus).
La acestea se adaugii mijloace de mon itorizare
speciale:
_.... Analiza computerizata intraoperatorie a
segmen rului ST. Se considerii ca ischemia
miocardica intra operatorie este semn premonitor
al compl icatiilor perioperatorii, 3$3 iocat depistarea
ei precoce permite sanctionarca in timp util.
sinusal cu o frecventa rcdusa. Bradicardia determina ,A,11O
scaderea dcbitului cardiac,lntrudit volumul-bataiecste
fix. Pe de altli parte, tahicardia reduce timpul necesar 1.1 ·
umplerii coronariene.Trebuie evitata vasodilatatia, care
produce ohipotensiune scvera, intrucat debitu l cardiac
nu poate cre$1e semnificativ. De asemenea, bolnavul
cu steooza aorticli este foarte sensibil la hipovolemie.
j Jns11ficie11/a aorticii. ObiectivuJ anestez1ei este :Jf
realizarea unei frecven{e cardiace relativ rapide
(aproximativ 100 ba tai/minut) care reduce dilalarea
 352 Anestezie clinicii.
ventricolului stiing. De asemenea, se pretera vaso Dintre simptomelc caracterisricebol ilor pulmonare,
d i latafie pcriferica care, scazand postsarci na, prezen(a dispneei este scmnul care subliniaza eel mai
favorizeaza fluxul anterograd. corect ddfciful functional. Astfcl , dispneea de repaus
Jr . Stenoza mitralii.$i la aceti bolnavi este important sau la un efort minim, indica o afectare pulmonara
controlul frecventei cardiace. Tahicardia reduce severa. Restu l simptomclor sunt relevante pentru
umplerea diastolica ventricularii i debitul cardiac, iar anumite complicaii (ex. o tuse productiva pumlenta
bradicard ia reduce debitu l cardiac prin limi tarea indica o infece activa sau o broniectazie). lscoricul
debitului -bataie .Mentinerea unei volemii adecvate este important, pentru a deduce calitatea de fumator i
este deasemenea importantii. Bolnavii sunt foarte ofcra date despre expunerea la pulberi, medicamente;
sensibili la medicatie vasodilatatoare. Asocierea tratament cu corti.costeroizi etc.; consecutiv carora pot
hipertensiunii pulmonare expune bolnavul la riscul apiirea complicatii cu efecte adverse cunoscute. Bolna
hipoxem iei. Hjpoxemia i acidoza pot accentua vii supu i terapiei cu bronhod i l atatoare sau cu
vasoconstrictia pulmonarii, unnatii de insuficienta tonicardiace/diuretice, vor ft avufi In vedere In mod
ventricolului drept. individual , pentru tipul de anestezic indicat.
).lnsuficienfa mitralii. in acest caz, grade moderate Examenul obiectiv cornplet este necesar In scopul
de tahicardie i vasod ilatatie sunt benefice. depistarii semnelor de obstmqie a cailor respiratorii,
. Cardi;/J;,tia ischemiii. La bolnavii cu de c:retere a traval iului respirator, de infcc\ie activii
infarct sau de insuficien\a cardiaci:'i dreapta. Sunt trecute in
miocardic acut In u ltimele 6!uni se impune revista: obezitatea, cianoza i dispncca. Sepot inscitui
amanarea interventiilor programatc.1n cazul operatiilor manopere de expir fortat sau de toleranta la cfort.
deu:rgenfii vor fi ev i tati factorii care cresc munca Di ntre investigarii le paraclinice , de i n teres
inimii §1.a anesteziologic major 1n vederea anesteziei i
.de oxi2en, monitorizarea va fi invaziva (TA i POCP) rnonitorizarii perioperatorii sunt testele ventilatw:i i
i pulmon re, MZele sangui_ne, ECG-ul, r diografia
se va aplica la nevoie sustinerca mecanica a cordului
-
·
Dintre testele functionalepulmon<:'.e ereal interes (!Iv
cu ajutorul balonuiui intraaortic.
· · Aceeaiconduitii se impune la bolnavu l cu insufici sunt tes1ele entilatori de rutina: cpacitatea vitala ! V@.
enfii cardiaca NYHA Ill-IV.Se vor evita anestez icele volumul cxp1rator maxim pe secunda care seevalueaza f
cu efect deprimant miocardic (halotan, spirografic (azi cu dispozitive simple chiar la patul Ql'i
enfluran).Bolnavii
nu tolereaza depresia miocardidi, cb1arminima.
Principalul rise la coronarian, in special cu angina
instabilii, este infarctul miocardicperiopcrator.Utilizarea
tehnicilor de anestezie regionaUi nu pare sa reducii bolnavului) pe curbele expiratiei foqate, i testele
YIt
incidenta infarctului postoperator. specialc: capacitatea pu lmonara totata, volumu l f
f)
rezidual,debitul cxpirator de varf i rezistenta la flux In l?.-
1-
ANESTEZIA LA BOLNAVU caile aeriene.
CU
Severita. tea disfuncfiei ventilatorii este suficient de
··.· AFECTIUNI PULM0NARE
binc apreciata prin testelespirometric.e de rutina (VEMS r-
Succesul anesteziei i operatiei la bolnavu l cu i raportu l VEMS/CVF). Astfel , In disfu Iiile severe W(.
afocuni respiratorii dcpiode de: VEMS-ul scade sub 40%, In cele U§Oare valorile nu -.
•evaluarea cu exactitatea naturii i am1)torii deficitu- depaesc 60%, iar iwle moderate valorile sun t
;ev'
lui functional, faraa negl ija faptul ca un astfel de bolnav cupri nse·lntre 40-59%. Su pI imen tarea testului
poate fi i coronarian sau h ipertensiv; spirometric demtia.prin teste mai complcxe esre rareori
,.aprecierea de la lnceput a efectelor actului operator necesara In cadrul cvaluiirii risculu i operator.
asupra functiei pulmonare, tiind ca intervenfiile 4 Evaluarea gazelor sanguine se practica atunci
cand: toracice i la nivelul etajului supramezocolic abdominal, - pacientii cu boli respiratorii cronice
vor fi supui
prezintii un interes special. unor interventii chirnrgicale semnificative,
Evaluarea preoperacorie presupune o sinteza asu- - se suspecteazii o hipoxemie severa, tcstele
pra datelor anamnestice i a eelor culese din examenul ventilatorii pulmonare sum evident anom1ale (ex. o
obiectiv i din investigatiile paraclinice. boalii obstructivii unde YEMS-ul estesub 1,5 1).
 A nestezia in raport de afec(iunile coexistente 353
Datele obtinuce au o importantii diagnostica, dar persi!>-icntii (8-10 zile)inparaJel
i prognostica pentru evolupa intra i cu ocrtere a difercn\ei alveolo-arteriale a oxigenului
postopcratorie. (A-ap02). Complicatiile sunt atelectazia i
Astfel, un PaC02 peste 50 mmHgsugerem pneumonia (20%).
nee ventilatief mecanicc (VM) Cbirurgia laparoscopica peotru colecistectomie
postoperatorii. 0 asociere
i alte interventii chirurgicale abdominaJe a redus
intre dispneea e12aus .!!.l'aQl-saut i.!""plica
mult morbiditat ea postoperatorie la bolnavii cu
ca
u t i l iz a r e a v cnt ila tiei m e afec\iuni pulmonare (conscrvarea volumelor
- ab d O in i n :i ra. - ·- -- - pulmonarc, lipsa relativa a durerii postoperatorii).
nice dupa ch i rurgia ECG-u l ne poate oferi
·
informaJii in lcgl:iturii cu hipertrofia atriu
lui/ventricolutui drept (P pulmonar in
V2, undli R dominanta 1n V3 i Vl -3) sau despre o Particularitatil e conduitei in raport de
cardiopatie ischcmica, care este frecvent asociatli.S7 t{-- afectiun ea pulmonara
--. Radiografia toracica efectuata preoperator are
atoarelc ratiuni: torii acat la hipercapoie, cat i la hipoxie, astfel ca
- decelarea/confinnarea unei afec\iuni pulmonare, hipercapnia i hipoxia severa pot sa apa:rii
sugerata de examenul clinic (neoplazii, (necesitli monitorizare permanentli, eel pu1in
atelectazie , pleurezie), pulsoximetrica) .
- pentrn a aprecia/deduce insuficien\a pulmonara, Dupa interven1ii chirurgicalepe torace i
in contexlul unei boli pulmonare (emfizein, nbdomenul superior, scadcrea CR F poate ft
astm, metastaze), semn i ficativa i
- ofera, de asemenea, date asupra cordulu i,
mediastinului. plcurei, cbiar asupra peretelui tomcic
sau
coloanei vencbrale.
Anestezia
Efectele ancsteziei asupra functiei pulmonarc
sunt de scurtll dural11 i in genera l minore: ete pot
conduce tnsa La insuficienfa respiratorie la pacient ii
cu afecfiuni pulmonurc cronicc.
Dintrc cfcclele adverse ale anestezicelor remarcam:
iritarea cailor res_pfratorii, paralizia cil iarii. P.ropagarea
unor infec\ii o data cu in_ }! aspiratia bronif.a.
; depresia respiratorie prin relaxruu.e•
..apioiduau.. anestezice volatile.
In plus, anestezia este asociata cu o slidere
capacitlipi reziduale fimctionale(CRF) in special
laobezi i varstnici.Acest fenornen conducela
inchiderea cailor respi ratori i baza te i la un
tarea sangelui spre suprafetele subventilate ale
plamanilor . Efectul este augumentat ide inhibarea
retlcxului vasoconstrictor
qn:,ttbip.axic.-
La trezi rc, concentra1ia rezidua lii a
agcn\ilor anestezici inhiba raspunsurile biperventila
 Bolite pulmonareobstructive la bronhodilatatoarc .Volumul curent estc initial
Bolile obstructive includ bronhopneumopatia nonnal, darscade m.ai tfuziu in evoluµabolii, dar mai
cronica obstructivli (BPOC) i astmul bron ic. pu1in decat VEMS-ul. Curba flux-volum arata oratii
Bolif e pulmonare obstructive cronice (BPOC) de flux expirator redus la variate volume pulmonare.
reprezinta cca mai frecventa cauzli de disfunciie Volumul pulmonar tot.al (CPT) este crcscut, la fel
pulmon arii. Cle afeeteaza 5% din popu latie. Bolnavii capacitatea reziduala func\ionala (CRF). Sc adaugii
cu BPOC, conventional se impart in 2 grupe semnele de insuficicnia
distincte: grupul bron itic (blue bloaters) $i grupul respirat01ie (seaderca Pa02-ulu i $i creterea
cmfizematos (pink puffers), dei mu lti pacienti au PaC02- ului) i de insuficientii cardiaca
ambele componente. Pacientii din primuJ grupsunt (P pulmonar, etc.).
edcmato$ i. cianotici, prczinta hiperventilatie i un Astmul bron$iC. Afecteaza 8% din popu latia
efort respirator mic. Bolnavii emtiz.emato$i sunt a<lullli i 15-20% din copii $i necesita o
evaluare i un management prcoperator foarte atent.
totdeauna dispneici, fiir3 cianoza i rareori edemato$i.
Din punct de vedcre diagnostic, vorn avea in
Diagnosticul de BPOC se bazeazA pe anamneza vcdere
(fumator, alti factori favorizanti), tuse productivli cu episoadele paroxistice, sub influenta unor factori
caracter cronic; dispn ee persistenta cu/fiira pusee precipitanti (alcrgenc, viroze, schimbari de temperaturi,
de etc.). in stAril e paroxistice, sunt caracteristice:
,,wheezing". Testele functionale pulmonarc aratii o dispneea marcata i episoadclc de respiratie
obstruce ireversibila a flmmlui aerian. Spirom etria uieratoare (.,whe-
releva reducerea CVF$i a VEMS, cu raspuns minim
20-30%
354 Anestez ie clinicii.
Trcapta I : < o dat!/siip - s 2 oril > 80% din
ezing"). Dintrc probele paraclinicc VEMS-ul $i intermitcnt mani lun4 valoarca
dcbitul expirator maxim (DEM), sunt indicatorii as1mptoma1ic prezis4
intrc crizc variabili!ate
uzuali ai severitArii $i raspunsului la tratament. <20%
dacli acestea pot fi efecruale la bolnavul agitat
$1dispneic (VEMS-ul < l ,01$i DEM < lOO Vmin,
indica ofonnli severade astm). Monitorizarea DEM in e1apa preoperatorie se recomandli
poate servi la detectarea evolutiei bolii sprecrizli, continuarea tratamentului cunoscut de pacient cu
inca inaintea apari\iei semnelor clinice administrarea, dupa caz, de oxigen,
$i sa ajutc la incadrarea bolii in .,treapta de bronhodilataloarc, antibiotice (in caz de exacerbare
severitate" (Tabclul 19.2). Pulsox imeaia va fi a infectii lor), aerosoli cu mucolitice, cardiotonice
utilizatli precoce. iar in astmul sever este necesari (in insuficienta cardiacli dreaptA).;..,Opioi
$i mlisurarea gazelor arteriale. ( dele bcn z _zs .12l l. . bu v i C.i.
TabeJ 19.2 Trcptcle severitA1ii astmului 11abandonat cu 6siiptamani tnainte

Trcapla
severita1ii
Simp1ome Simptome
noclurnc t
?!: in
DEM
dechirurgiaelectiva.
O Pregatirea preoperatorievi7.eaza ameliorarea
perfor- man\elor functiona le pulmonare. in
Treapta 4:· . continue frecvcnte urgen\e care nu pericliteaza viata,interven\ia
persis1c111 ·limitarca valoarea chirurgicala va fi amanata
sever ac1ivi1ii1ii prezisll
variabil pana la optimizarea func\iei pulmonare cat mai
itate mull posibil. in urgentele care nu sufera amanare,
>30%
ameliorarea functiei pulmonare se va face pre- i
Treapl:I 3: ·zilnice > o dn1lV 60-80% din intraoperator ,.din mers". Riscurilc sunt din claselc
persistent ·betaagonist sapta- valoarea
moderat zilnic mani prezisa
ASA Ill;IV $i V.
·limitarca variabilitate
>30.

Trenpta 2 : 0 data/sApt4- > 2 ori/ 80% din

persistent m5na lun!I vaJonrea
ur prezisii
variabilitate
 bronhospasm . Ketamina indoze de 1 -2 mg/kg corp
i.v.
Premedica{ia
Oeisunt cvitate in cazurile severe de
boala. Atro.Qse poate folosi daca pacienrul
pre7inta secrctii abundente. Pentru calmarea
anxieta1ii benzodi inele par suficientc. Sedative
utile la astmatici sunt i enotiazinele (prome.!.n_ .a).
- - - ---
Anestezia
Prezcn\a bolilor pulmonare obstruct ive, nu
impune neapmt uti lizarea unor medicamenlc
specifice (pe cale inhalatorie sau intravenoasa) $i
nici a anumitor tehnici (anestezii rcgionale sau
gcnerale). Mai important decat medicamentele sau
tehnicile, es1e faptul cli ace$ti pacienti sunl
suscepcibili sli dezvolte insuficienta respiratoric
acutii in perioada postoperatorie.
, Anestezia regiona/ii: poate evita complicatiile
anesteziei generale, respectiv efectele adverse
respiratorii; in principa l , bronhospasmul este
posibil siiapara ca raspuns la stimulareamecanica prin
intubape sau detubatie.
Pentru blocul plexului brabial,seprefera calea axilara
(pen tru a evita complicati ile posibile ale unu i
pneumotorace asocial cu calea supraclavicu lara i
blocarea nervului frenic prin abord interscalenic).
Anestezia subarahnoidiana sau !] ura la, pentru
intervenpi abdominafefuferiore $i pelvine are
avantaje similare. Blocu l sa eoale _!:fCC!!..!.!!. ii
iotercostali, debitul expirator maxim cst_f!_ .Q!.ls,
jar cc:pacitatea dpiratimua .
rn chiru rgia abdomi nala ina lta sau toracicli,
avantajele ob\inute prin evitarea anestezicclor
volatile, a relax.an telor i opioidelor sunr
contracarate de efectele blocului asupra mu$chi lor
rcspiratori, scazand astfel capacitatea vitalit
Utiliz.area ana!&e.EeJ.l?.e6u!!: S!perator,
perm ite tusea fiirii dureri $i evacuarea secre\iilor. In
plus, ea poate reduce hipoxemia postoperatorie prin
diminuarea descreterii CRF.
}; . Anestezia general L a in.£!.u c1j e, se
urmarete
e_reve!.1irea bron h ospasm ufUl:-pf i n d epri marea
retlexelor cailor aeriene superioare pr in: anestezia
locala a laringelui ;olidocaina i.v. 1-2mg/kg corp§-Cantitate
suficienta de aoesrczic i.v.; ventila\ie spontana
pe mascA. lnductia se poate realiza pe cale inhalatorie
cu anestezic volatil sau i.v. cu barbituri ce, benzo
diazepine, propofol. Barbiturisde i .v. pot genera.
 A11estezia 'in raport tie afec(i1111ile coe.xistente 355
reprezinta o altemativa favorabil a datoritii efectelor l11grijirea postoperatorie
simpaticomi met ice asupra muchilor nctczi bron- Sc impune a fi realizatii intr-o unitate de terapie
ici. intensiva sau postopcratorie bine dotaili, in vcderea
Di i scatribu1e posibilitatea de a elibera histami- unei monitorizfui atente.
oa la astmatic1, inilcolina poate fi_!!!!lizatii , intrucat in func1ie de interven1ia chirurgica la si de
condili- nu exista probe ca ar produce creterea rezistentei ile de trezire, multe ori o
perioada de ven t i l at ie
cailor aeriene. mecanica este recomandata. Permi te oxigenarea
--\:. j i .s. r:. .1c sc rca I i zeaz ·adecvatil, ana lgezie fara dep-;;sierespiratorie, clearencc-
preferential cu anestezice v_olat i l:.:_de ieufiiiilotulm ul secreiilor dupa fi7ioterapic/aspiratie trahcala si la
sau isofluranulu"l:-TriCOmbinatie _EU _N iO· Kctalarul nevoie bronhoscopie fibrooptica .
ramaoe oop\iune frccven tii in rimp ce opioidele, desi 4_Oxigenotera..P.i!l, in cond i \i i de vcnti la1ie spontanA,
acceptate, nu suot ideale datorita necesi1a1ii admin is- se aplica la bolnavii cu BPOC. cu Fi0 24-28% cu
2
tranlor frecvente si nevoii de asociere cu N iO,cat i a ventimask. subcontrol pulsoximetric (Sa02 in jur900/o)
' depresiei rcspiratorii postoperatorii. Mai ales sau al gazelor arteriale. Hipoxemia poate sli
agravc7.e
:.Q.,.; si atracurium sunt proscrise, in ump ce pctid ina, serios hiper1ensiunea arteriala pulmonara i sa
precipite wfentanylul $i Vt.'.Curon iwn sum prcfemte. il prezintii insuficieota ventricu lara dreapta. La
astmati ci, oxigenul ca dezavantaj potcniial, limitarea cor: !!!liei de Qi?:L umidificat sc administreazli copios,
accstia ncavand o
trecerea sa in bulelcd .e•!1fi !):!i. -1de pre.tea_za lu Jllpea reactivitate modificatil a centrului respi rator.
acstora s·i 'l.iiil uo.11i.poe.uou1.toracc. . . Analgezia va Iiudecvata, utilizand doze sciizute
de Relaxantele musculare, reputate -elibera histama opioide (sub PCA), in combinatie cu unalgezice
dtucx;urarina). vor_fi ev_itate sau ultzate cu precaut1e. nesteroid jene. Entooxgl.(02 + N20, 50%) se
poate Adm1nistrarea anucohncsteraz1cclor. prcsu pune utiliza pentru anum 1te
manopere durcroasc. llezultate uti lizarea simultana a anticolinergicelor. Aparitia foa
rte bune se ob1in cu analgezia de conducere bronhospasmului nu poate fi anticipata. Administrarea
(peridurata continua). care ofera o analgezie foanc bunli
profilacticli de lidocaina este benefica. io detubare precoce .
in funcrie de tipul interven1ie1 se alege v otea esll!totdeauna indicata. combinat! cu
.!POntanii pc masca larill& ian sau venti laticJl!!Jcii fluldificarea secre1iilor si aspirarea acestora.
cu lPPV, cu debite ridicate9- llm_ kg_ la <?.:!Q.
veniffiitii/minut, cutimpUide exp1r prelungit. Accst Boli pulmonar e restrictive
tip de ventila\ie pem1ite o oxigenare ancriala Bolile restrictive includ o varietate de boli
suficientli i o iotoarccre vcnoasii adccvata. Ea poate cromce pu lmonare (sarcoidoza. fibroza), ale pere
Ii necesarli $i posLoperator. Umidificarea gazelor telui toracic (cifoscol iozii, spondilita
este neccsarli, dar PEEP-ul nu este recomandat, anchilopoietica), cit si uncle
deo:irece cai lc aeriene afectiuni/stari exrrapulmpre. (obezitatea, ascita.
1' fugllstate, imp1ealca cxhalare3g'azelor.La presiuni ina) sau stiiri acute (ARDS, edemul pulmonar
inalte
de insuflatie riscul de pneumotorace este crescut. neurogen, de altitudinc $i pneumonia de aspiratic).
Administrarea solu\iilor cristaloide in pcrioada Afecf iun i lc rest rictive se caracterizeazli prin
intr.:i i postopcratorie se va face penlru a men1ine scaderea complian\ei pulrno!! ·care ucc la cre§tcrea
o buna hidratare care favorizeaza i fluidificarea
travaliu lui venti lator, fenomen tradu s cl i nic
secreti ilor bronice. Supradozarca lichidclor va
prin
Iievitata.
. Aparitia bronhospasmului prcsupune -espirati i supertiC"i ile: dispnee, ruse, cu posi bilitatea
urmiitoarele CP;.j
miisun: aprofundarea anesteziei i vcrificarea infectiei pulmonare. Gipacitatea pulmonara totala este
pozi\iei
VY.//$
 s.9Zillii. Sciidcrea capacitlltii pulmonare total e
sondei. Daca accsta persista, se admin istreaza (CPT) in prezenta unui VEMS normal, este o dovada
aminofilina 125-250 mg sau salbutamol 1.25-25 mg evidenta,
incet abolilorpulmonare restrictive. lnchidcrca cailor
i.v. sub control ECG. Se continua cu perfuzie de aeriee miciintimpul ventilaJiei duce la sunt i la
aminofilinii O,S-0,8 mg/kg/h sau salbutamol pe cale hipoxemie. In paralel, hiperven tila1ia conduce
iohalatorie. Simultan se administreazii hidroconizon la scaderea PaC02,care se menine ca atare pana In
w
200 mg sau ketamina i.v.{ 71· i.:"ri;e{,i.t_ stadii avansale.
{.t r• L ;Jr. (W.1.,U,. /
" I
356 Anestezie clinicii Se pot insoti de disfunctie pulmonara cu
carac1er obstructiv/restrictiv sau mixc, ridicand
Pregiitirea p reoperatorie numeroase i dificilc probleme din punct de vedcrc
Masurile amintite la bolile obstructive pot fi ancsteziologic. Dintre acestea amintim:coriza, bron
aplicate diferentiat si la aceastil categorie de icctazia ,canceml pulmonar i tuberculoza.
afectiuni (sciiderea in greutatc, in1reruperea / · Coriza acutii, poate fi o contraincJj lk.
fumatului, bronhodila1aioare. combatcrca &ru chirurgie la copii i la adulti.Obstructia
infec1iilor,mobilizarea secretiilor,etc.). Alte mlisuri intlamatorie a narineTOrpoate impurilizarea
sunt la fel de imperioase si cu un caracter mai unor dispozitive orofaring1ene (sonda Guedel,
spccilic bol ilor restricti ve dintrc care meniionam: sondii de inrubarie).
. idcn\iJi ca rt!a si t ratal!l ltuil!.9.H.i bazA (cand lnfec\ia pulmonara poate aparea dupa interventii pe
acesta este posibil): ameliorarea/nonnalizaa torace sau abdomen.i:nplus, caile respiratorii sunt
oxigenari i In principal prin vcntifa!ia pacientulu i mai reactive la manopcrele anestezice.
(CPAP, IPPV,PEE.fl; cit si reducerea hiperhidratarii
(diureticc). Adcsea aces

r rc masuri(ex inedemul puJmonar),secontinua i

intra operator in timpul anesteziei daca accasta
cs1eadminis-
1ra1a in conditiile incerventiilor de maxima urgeota.
Anestcua
A 11este:::ltt peridurala inaltCi va fi evitntA la
aceti pacicn1i . dcoarece cauzeaza o redu cere In
continuare a capacitil\ ii vitnle.
Anestezia genera/ii este bine tolcratii, cu conditia
sii evite hipoxia, putind ti utiliza1e concenLra\i i
ridicate de oxigen. BoliJe restrictive nu mlluen1eaza
alegerea mcdicamentelor utilizate pentru induc\ic si
men\inerea ancsteziei generale. Alegerea
opioidelor presupune luarea in considerare a
installirii postoperatorii a deprcsiei rcspiratorii.
Venrila1la mecanica permite utilizarea unor
presiuni inalle de insuflatie.
'• Trau1me11t11l postop erator
· .. Vcn ti l af ia mecanica poatc fi
ncccsarli cand c acilalea vitala este < 15m l/kg
sau PaCO.i.qse? SO
::;v{) mm Hg. lndepartarea secret 11
orsci mpunc. bolile
,.hf res.ricrive li!cind acest proces dificil.
d AJte boli pulmonare
 astenic, cu tcndinta la imobil izare. Prczinta
tulburari
), Bronfiectazia. PacieotuJ va fi supus
prcoperator unui drenaj postural al secreJiilor ti ind
tratat in paralel cu antibiotice conform
antibiogramei . in cursul anesteziei, boala
localizata la un singur pllimiin va fi
izolata, folosind o sonda cu lumen dublu.
3·Carci11011111/ bron$ic p edispune la atcicctazic distal
denunora , infcctii si bron ita cronica nsociata. Pacienti i
suferA adcsea de sindrom miastenic: (Ea ton-
Lambe1t), iar anumitc fom1ctumorale pot secret.a
:mumi\ i honnoni: ACTH si ADI I , care pot produce
sindrom Cushing sau ruponatremie dilutionala.
1 Tuberculo:apulmonarii Va fiavu1a in vedere. chiar
nediagnosticata, la bolnavii cu infec1ii pulmonart:!
persistcnte asociaic. cu picrdere marcmli in greutate
i emop111.ie . Daca boa la activa este prczcnta, tot
echipamentul anes1ezic va fi sterilizat pcntru :i evita
infectia incruc:isatii .Tratamentul antitubcrculos
specific va ft conti nual pre- si postoperat or, in
con tcxtu l masurilor nncstczic.:o-ch irurgicalc.

ANESTEZIA LA BOLNAVUL CU
AFECf IUNI GASIROINIBSTINALE
Trasarurn comuna a afectiunilor gastrom1cs1inale,
care int1uen1eazii mersul anesteziei si interventiei
chirurgicalc, cstc malnutri ia in toatii complcxitalea
sa fie prin lipsa de aport (afecfiuni esofagienc si
gastrice), fie prin malabsorbtie (afecfiuni iutestinale).
Accstc ma11i fes1ari ale afccrarii proccsu l u i de
ni<
nu1ri1ie sunl ampl ificate la bolna vu l canceros de 1m-
sindromul de anorexie-casexie, care produceo alterare
-Z::::..
a metabol ismului energetic, la care i.e asociazA pe
parcurs efcctele adverse ale iradierii si
chimiotcrnpiei.
Prco1>erator, bolnavul necesitii o cvaluare
complcxii a nu1ri 1ici, in cadrul ciircia sc
apreciazli starea echilibrului hidro-electrolitic,
acido-bazic. cat si a nutri1iei propri u-zise prin
examen cl i nic, date antropometrice i de laborator.
Acesri parametri au aceeai valoare ca i cei
respiratori sau hemodinnmi ci, in ceea cc priveste
prognosticul si succcsul intcrventici chirurgicale.

Parametri clinici ; de laborator pen tru

evaluarca maln utripei
Evaluarea clinicii arata un bolnav palid, apatic,
 Anestezia in raport de afecfiunile coexistente
ttofice la nivelu l pielii sau fanerelor, uneori pereii
san infeqii,scadere In greutate (semnificativa este
pierderea peste 10% in ultimele 6 luni). Dupa
intervenf ii chirurgicaJe apar: dehiscenta snturi
lor,
'\ Lacicatrizarea
miisuratorileinsuficienta sau fistule.
antropometrice se apreciaza:
f 1 -greutatea, care se exprima in proccnte,
dupa
fnnula:
greutatea obinuita-greutatea prezentii
x 100=
g.reutatea obinuita
% metabolica,ce se impune a fi corectata lnainte de
pierdute
0 pierdere neintentionata de 1-2%/saptamana,
indica o denutritie severa i constituie un factor de
357
Numar total limfocite =
% limfocite x numar leucocite I I00
valori de 800-1200/mm 3 indica o denutritie
mrerata, sub 800/mm3 0 denutritie severa;
:/- ,-imunoglobulinele G,A i M: scaderea lor semnificii
'
dezechilibru nutntiv-imwiitar.
i In contextul malnutritiei se evalueaza iechilibrul
hidro-electrolitic i acido-bazic. Ex. in cancerul gastric
pierderea de sue gastric antreneaza o spoliere de
tt , c1 ,Na+,K+,care detennina o alcaloza
operatie.
alimentatia
prperatorie;

t,pliul cutanat, la nivelul brarului (valoarea standard

:-/2,5 mm la barbati; 16,5nun la femei), apreciaza
fesutul
gras, care are o valoare calorica foarte mare.
Numai o red ucer e severa (>70%), denota o
denu trif ie se'l°ificativa; -··- ........
3;-.circumferinfa bra{U lui In treimea medie
(valori st¥11dard la barbati 29,3cm, la femei 28,5cm)
estimeaza
r6aa muscularii;
indicele de creati nina (valori standard 23
mg/kg
t. la arl>ati 118 mg/kg la feme1) apreciaza masa
mus e ra totala. in malnutritie, eliminarea
creatininei scade.

i
Dintre testele de laborator mentionam:
I - alburninele serice, care su nt adecvate peotru
e aluarea denutri\iei cronice (timp de injumatatire
de 19 zile).Valeri dt;, 3g/dljndica o malnutri e
modera ta, iar valori sub 2gldl o malnutritie severa;
J}- Erealbumina, care are un timp de lnjumatapre
de
50pe ore, constituie un indice de denutritie acuta;
3/- transferina serica (timp de injurni'itatire de 8
zile;
V.f..i.=0,2-0,3g%). Ya lori de 100- l 50mg%
indica o dcnuttitie moderatii In t:imp cevalon ma11ruc1
de l00m% o "1alnutritie severa;
Jt/ -proteina care leaga vitamina A
(timp deinjumatatire
12 ore) este indicele eel mai sensibil de denutritie
(valabil inca in stadiul subclinic) i de rJspuns la
 Corectarea preoperatorie
Corectarea malnutritiei se realizeaza prin masuri
agresive de alimentatie parenterala/enteralii.
Rezultatul masurilor de nutritie se estimeaza la l0-
14 zile, timp minim necesar pentru corectarea
parametri lor nutritivi. In urgen\e, corecfia
dezechilibrelor hidro-electrolitice
i acido-bazice seface din mers.
Necunoa terea,neglijarea i tratamentul insuficient
al dezechilibrelor nutritive in patologia chfrurgicala
a tubului digestiv conduce la creterea morbiditatii
i mortalitatii postoperatorii, respectiv la costuri
foarte ridicate pentru ingrijirea complicafiilor
(fistule digestive).
Particularitati anestezice
1/ - reactia !DR (valori norrnale=5mm); sub
aceasta
valoare sau absenfa reaqiei indica o stare
le · ancrgica ta de rnalnutritie;
- numaml total de limfocite, care se calculeaza
dupa
t'i u la:
1n chirurgia afectiunilor tubului digestiv este de
ales anestezia generata. Anestezia peridura l a
poate fi utilizata diferentiat ca atare, sau asociata
anesteziei generate cu scop analgetic. 0buna
anestezie generala In chirurgia digestiva presupune:
preven irea aspiratiei con\i nutulu i gastric in caile
aeriene, suprimarea reflexelor la stimul i
c.hirurgica li, o buna relaxare a peretclui
abdominal, o trezire rezonabila insigurant.a.
.Bolile esofagului
A foctiunile esofagi ene sau de vecinatate (hernia
hiatala), In afara fenomenelor legate de malnutritie,
preteazli ila complicatii diges_ve (sofagita de re_.
sindromul Barett) Irespiratorii (bronhospasm , stari
·asunatic ;laringite, b1:0n1fe;ririeumo
nu<reaspiratie.
reC!ci1vanfef -·-·- . - -
'
- ""E'va!Uarea i pregarirea preoperator ie reclama
suita de teste i rnasuri terapeutice deja menfionate
i. in pl us, evaluarea i tratarea patologiei
pulmonare asociate.
 358 Anestezie clinicli.
-..,. Premed icatia trebuie sa aiba in vedere functie de alte bol i coexistente, cardiace sau
posibilitatea reducerii ronusului sfincterului respiratorii. Este nevoie de o foarte bunii anal gezie
esofagian inferior prin anticolinergice . Acestca i relaxare musculara.
vor fi com binate cu metoclopram id sau
domperidona , blocan te H., (ranitidi na 150 mg
p.o., in noaptea dinaintea interven: f iei) $i antiacide
pentrn a reduce ri scul aspiratiei pulmonare Incaz
de accidente de intubaie.
- --i- l nrubafia va avea in vedere posibil i tatea aspimtiei
luiindu-se masurile de rigoare: golirea stomacului,
manevra Sellick. inductia insecventa rapida
("crash").
4 La alegerea anestezicelor, se va $Ii ca halotanul,
enfluranul, opioidele $i diazeparnul , reduc tonusul
sfincterului esofagian interior (SEI). Se va acorda, de
ascmenea, atentie dozei de anestezice, bol navul
depletional de fluide putand oricand sa prezinte
episoade de h ipotensiunc cu consecinte ischemice
imporrantc.
De$i l iteratura semnaleaza mai pt1fine complicatii
la trezirc, mentionam ca aceasta categorie de bolnavi
malnulrili pot prezenta efecre reziduale ale curarelor/
ancstezicelor, motiv pentru carese recomanda perioade
variabile de ventilatie mecanjca posloperatorie. in
paralel, se continua reechilibrarea hidro-electroliticli ,
acido-bazica i nutritivii, inceputa preoperator, sub o
monitori.7.arecomplexii.
b, Bolile stomacului
Tratamentu l chirurgica l se aplicii i In cazul
compl icatii l or {hemoragii, perforatii , stenoze).
Aparc astfel factorul de rise al ancsteziei i
chirurgiei 1n urgen[ii, care se suprapune
dezechilibrelor cronice ini1iale (hipovolemie,
anemie, dezecbilibre bidro electrolitice i acido-
bazice, posibilitatca aspiratiei pulmonare a
continutului gastric).
-4 o .!£_r, stornacul va ti cvacuat prin aspiratie
gas1rica cu sonde adecvate (Fa ucher in stenoza
pilorica). Sonda se scoare dupa golire, pentru a nu
favoriza regurgitarea la intubatie. Inaintea anesteziei
se administreaza antiacide i antisecretoare (cimetid inii
300mg cu 1-2 oreinamtea anesteziei). In cazul stoma
cului pl in,intubaria va fi rapidii pentru a evita aspiraia
con\inutului gastrrc in pliiman.
. Dozele anestezicelor vor ft individualizatein
funce
de particularitatilc cazului. Metodele de anestezie
vor ti variante ale anesteziei generate alese in
Sugbi\'\J] poate Ii asociat cu anestezia l!perficia.:...
Trezirea poace
anestezia
indleaaceieT probleme i la
ca
pentru bolile esofagului.
4 da pos1ope ratorie _ imed ia ta impune
continuarea tratarnenrului complex de reechil ibrare,
analgezie de foarte buna calitate, aspiratia gastricii
continua a secretiilor, antibioterapie dupa caz.
Ancstczii le deconducere se practica exceptiona l in
cbirurgia stomacului, analgezia peridurala putand :fi de
folos.
C.ii Bolile intestimtlui
Dintre particu lariratiile acestui gen de patologie
retinem unnatoarele:
t afcc1iunilc imestinale afecteaza organismul prin
sindromu l <le ma labsortie, dezech i l ibrc hidro
clcctrolitice, acTuc»-bazice'. ariem1C,hlpovolemie
i
iruecf!C - --·-
•- complicati ile accstor afectiuni (hemoragii le,
stenozele, perfora1iile) amplifica dezechilibrele initiale
$i produc dezechilibre acute suplimentare (hemoragii,
ocluzii, perforatii, peritonite);
G"·in perioada pos1operatorie "insuficienta intes
tinala'' se poate manifesta din plin (,.intcstin scurf ',
fistule, malabsortie, alterarea barierei contra
toxinelor
$i bacteriilor) . In particular, carcinoidul intestinu lui
sub\ire produce substante biologic active care induc
efecte adverse remarcabile
Particularitaiile anesteziei in chirurgia afectiunilor
intestinale sunt ofcrite de dezechilibrele mcn\iouate.
Un Joe apaneiiocupa ocluzia intestinala icarcinoidul
incestinulu i sub{ire.
I Oc/uzia intestinalii, indiferent de natura sa, dina
mica, mecanica sau vascularii, sub raport fiziopatolo
gic produce o deplctie marcatii de fluide i electroli1i
care poate evolua pana ta oc hipovolemic. La acesta
ulteriorse asociaza efectele prointlamatorii genera le ale
toxinelor bactericne translocate din intestin.
Sunt necesare masuri intensive de aspiratic gastrica/
illtesti na lii, s1imularea peristaltismu lui in testinal,
reechilibrare volemicii i hidro-electrolitica complexa.
Interventia chirurgicalii se practica precoce, in
intervalul de 6-12 ore de la inceperca masurilor de
reechilibrare.
Se alege de regul:i anestezja generala. Practicarea
acesteia va avea In vedere o intubaiieti1tlieala
rapida, continuarca masurilor de replef ie volemici'i,
adaptarea
 Anestezia 'in raport de afecfi u11ile coexistente 359
dozelor de anestezic la tcrenul bolnavului i starea .if -\>obstructia bitiara poate prclungi efecrul
relaxan accentuata a dezechil ibrelor. Trezirea reclama o telor steroidiene;
supraveghere atentA postoperatorie, sevrajul de )-·-t niveluJ scazut aJ colinesterazci sericc conduce la
ventilator putand fi amanat pana la stabilizarea ocului _un efect prelungit al succinilcolinei;
ocluziv. <0.4 sciiderea factorilor de coagulare, conduce la
..{. Carcinoidul i11testi11u/ui sub/ire, tumora a tesurulai accentuarea sangerariJor;
cromafin. secreta substanle biologic active de tip .J . . untul porto-sistemic poate accentua encefalo-
histamina , serotonina, kalikrcina sau prostaglandine patia;
care pot induce manifestliri diverse. Dintre acestea j_.. la bolnavii icterici se poate precipica
insuficienra mentionam : rash cutana.h..colici intestinale.diaree, renalii.
bronhospasm, insuficienta card.acaJ lburfui deri - Evaluarea preoperatorie a func1iei hepatice este
Substanfeterespective pot fi dowte preoperaror i pot imperios necesara la pacienti i cu afectiuni hepatice
ti administrate antidoruri (antihistaminice, metisergid). cunoscute, dar i la cei cu ficat aparent sanlitos.
Anestezia general este recomandata cu masuri Afectarea functiilor ticarului (biligenetica. de sintez.A,
perioperator ii de corectare a dezecbilibrelor hidro- antitoxica) este intercorelatii, exprimend un tablou
de electrolitice, a hipotensiunii i a denutritiei. disfunctie hepaticii globa la. Cu totul exceptional
estc
atinsa doar una din functiile sale.
Asocierea anumitor disfunctii in anumitc combi
ANESTEZIA LA BOLNAVUL CU '" diminuat.a·
AFECTIU NI HEPATIC E oi. . _..sensib' ilitatea posibilil a pacienrului la
Relatia dintre anestezie i ficat trebu ie privita in opioide sau
dublu sens: sedative;
- pe de o parte anestezia poale influenta - · ezistenia la anumite relaxantc;
functiile ficatuJui, la pacientii slin fito i. aparent
sfulatoi sau cu afectiuni hepatice:
- pe de aJta partedisfunctia hepaticli poate
influen{a
mersul anesteziei.
Astfel aoestezia si opcra1ia pot afecta functiile
ticatului, prin scAderea fluxului sanguin hepatic.
care estesuperioara scaderii consumului deoxigen, in
special daca bolnavul este hipoventilat. La greutatea
ficatului de 2,9 kg, fl ansuin total citede 1,S I/min.
din
300/o este fumi IJl l!_epat!cA care 3$\gl!!ii
50% din nevoile de oxigen. Rcstul provine din vena
porta. Consumufde oxigeneste injur de 55 ml/min. ·
·
-Disfuncti a bepatfca poate in tl.ue 11a mersul
anes1e ziei prin modificarea rnetabolismului
medicamentelor i prin accentuarea unor disfunctii
hepatice, cum ar fi encefalopatia, hipocoagularca,
ictcrul. Aceste disfunc\ii trebu ie d i agn ost i cate, t
ratatc i mon itoriza re preoperator. Se remarcii de
rutina urmatoarele aspecte:
I -}.eliminarea agentilor anestezici de inductie poate
fi
 natii (scoruri), constituie scale de rise (Pugh, Child,
Arizona) utilizale pentru aprecierea prognosticului
interven!ii l or chirurgicale din sfera hepatica si
biliara. O anumitli ascx:iere a unor parametri
disfunctionali (bilirubina. amiootronsferazele , fosfataza
alcalinil, timpul deprotrombina si albumina) sugereaz.A
sediilc disfuncriei
hepatice: pre-, intra- sau posthepatica (Tabet 19.3).
A mploarea si du rata masuri lor terapeutice
preoperatorii sunt in functie de tipul disfunc1iei
(acutii/ cronica), de severitatea acesteia, de
amploarea intervenfiei (pe ficat, cAi bil iare si allele)
si de gradul urgentei (urgen\a, urgen\A intarziatA,
operarie electiva).
.lnsuficienfa hepaticii acuui apare in cadrul unei
hepatopatii cu afectarea severA a functiilor ficatului
360 Anestezi.e clinica -
crescutii. Album ina scade t!rziu, trlldand un
prognostic nefavorabil. Sangerarile apar pe fondul
sciiderii sintezei factorilor de coagulare i a
trombocitopen iei. Contribuie la agravarea
hemoragiei digestive superioare, prin ulcerafii
gastro-duodenale sau hemoragia care apare pe fondul
hipertensiunii portaJe acute (se poate dezvolta dupa 3
saptiimani de la inceputul bol i i). Hipoglicemia este o
trasatura frecventii(nivelulglicemiei seevalueazA la
2ore). Alte dezecbilibre privesc: alcaloza metabolica,
hipoK+ ,bipoMg+, i hipoCa+2, infectii cu gram negativi
sau grampozitivi (peritonitii, pneumonie,infec\ii urinare,
colangita) cu rasunet sistemic i evolu\ie spre oc
septic.
Tabel l9.3 Tipurile de disfunce hepatica {dupa Stocltiog i Miller, 1994)
(necroze), la pacieo1i la care nu cxistli o anamneza
si ruci semnele unei afecriuni hcpatice in ulrimele
8 saptarnani. Se poate exprima in mai multe
variante: fulminanta, acuta, supraacuUi.
Tabl oul clinic cslc caracteristic. Astfel, ficatul se
miorea?.U, apar varsaluri fadidurcri abdominale, febra.
Icteru l se intensifica (nu este obligatoriu);
bilirubina creste in ser, iar metaboli\ii bil irubinci
cresc In urina. Encefalopatia, la inceput discretil,
poato evolua in ore/ zile pana la coma. Foetorul
hepatic este constant, iar flapping-ul discret si
treclitor. Aminotransferazele sunt marcat crescute
(g scadere a acestora in paralt:L.91. c erea
bilirubinei, indica o distruc1ie total..! fica
tului,fiind astlefcfrostaugur).Nivelul amoniacului
este obinuit ridical, iar fosfataza alcalina moderat
rala, depresie/irascibilitate itranspirafii.Apar exploziv
stelute vascuJare, eritroza palmara se accentueaza,
icterul se intcnsificii, crete nivelul bilirubinei serice,
encefalopa tia evolueaza spre coma (foetorul hepatic
accentuat), flapping-tremorul apare tot mai evident
Amoniacul crte in sange, raportul AAR/AAA scade,
albumina plasmatica i factorii complexul ui
protrombinic scad. Ca unnare sc accentueazA
edemelc, ascita i slingeriirile. Episoade
hipoglicemice apar frecvent. HipoK+ (precipitata
dediuretice) favorizeaza alcaloza metabolica. Acidul
lactic i piruvic cresc in plasma. Apar manifestarile
generale date de ascita,

Disfunc\ia
Prehepatic:i lntrahepoticii Posthepa1icA

Bilirubina ) Crescutll(ncconjugata) Crescutd (conjugat!I) e'lL Crescutli (conjugatA)

Aminotransferazele Ncmod ificale Marcat crescute Norma le/ u or crescutc
Fosfataza alcalinA Nemodificatli Nemodili Nemodi fica1a/uor crescut.a Marcal crescuui
Timpul de protrombina cat Prelungi1 Nemodificat/ prelungj1
Albumina Ne modificatli Sc.Uutll NemodificntAI scazutli

Cauze -hcmolizli • virusuri • calculi

-hematoame
- medicamcnte • cancer
in resorb1ic · sepsis · sepsis
-supraincllrcarea cu • insuficientu cardfacii • hipoxemic arterialll
bilirubi.nil a intre congestiv
gului organism
• cirou

Se pot asocia:insuficienia respiratorie, bipotensi une,aritmii ,sindrom hepato-renal (in 55% din cazuri),
pancreatita acutA necrotico-hemoragica (20-30% din
cazuri).
0 variantli a disfunciiei hepatice acute, este
disfunctia hepatica din oc. la care contribuie
ischemia hepatocelulara , eliberarea medfatorilor
proioflamatori de catre macrofagele hepatice,
iagresiunea oxidativa. Se traduce prin fenomene de
colestaza intrahcpaticii, creterea bilirubinei serice, a
fosfatazei alcaline, a aminotransferaze lor, a LDll-
ului,cu scaderea activitafii protrombinei. Aceti
parametri se reintorc la valori le bazale in 7-10zile,
fenomen cediferenaza agresiunea ischemica de cea
virala sau toxica.
Disfuncfia cronicii acutizatii, apare pe fondul
unor hepatopatii cronice, in contcxrul unor
complicatii (sangerari, infectii, dezechilibre hidro-
eJectrolitice, interveotii chirurgicale).Starea generala
a bolnavului este marcatA de oboseala, inapeteota,
pierdere ponde-
insuficienia respiratorie, circulatorie,pusee febrile, HOS
i oLigurie (siodrom hcpato-renal).
Sindromul hepato -rena/ (SHR), este definit ca o
insuficientA renala funct]onala care se intiilne te la
bolnavii cu insuficientA hepatica cronica, dar iacutA.
Debutu l este brusc cu hipotensiune arteriala
moderata,oligurie (500-800 ml/24 ore), pH-ul urinar este
acid, proteinuria este redusa,cu sediment urinar nonnal.
Diagnosticul diferent]al sc face cu insuficicnta
renala propriu-zisa (Tabet 19.4).
Pregatirea preop eratorie
Pregatirca preoperatorie se confunda cu terapia
disfunctiei bepatice. Rczulta cli masurile terapeutice
trebuie sa se adresezc simultan tuturor manifestarilor
disfunctionale. In esen\i'i:
4in insuficienta hepatica acuta, atentia va ti
indreptata spre tratamentul edemului cerebra l, a ence
falopatiei, bipoglicemiei, sangcrarilor i spre masurilc
 .c. j5u Ct
1' {(..' u .
A11estezia i11 raport de afec(iunile coexiste11te361
renal 19.4 Diagnosticul diferential al sindromului hcpato-
Tabet i nclusiv postoperator. Ageoti i ant iinflamatori
este
Elcmcnte de lnsuficicnl!
nesteroidieni vor fi evitati. Ventilatia controlata
importanta pcntru a men{ine PaC02 nonnal, hipocaenia
I
diagnostic
SHR
prcrcnalA
Nccroz.i
tubulan\ fiind asocia!!...cJL11.IL1lux..S!!n iµ_ hepatic "
sclizut.
acutA Hipoxemia va fl de asemenea combatuta. -
Na· urinnr < 10 mEq/1 < 25 mEqll > 40
mEq/I Densitatc > 1024 > 1020 1010- 1012
Osmolaritotc > 2.S:I > 2.1:1 I.I:1 ANESTEZIA LA BOLNAVUL CU
urinar!lscnc6 >3 1,'
Urcc urinari/scrica > 100:1 > 20:1 '){ 3:1 AFECTIUNI ALE
Crcat inin!I uri narA/ > 60:1 > 40:1 < 10:1 BILIAR
series · lntervenfia chirurgicaJa sub anestezie genera la cste
J4.d supo res iratoqi cirttlator (venrilarie mecanica i indicatii in afec\iunile vezicu lei bil iare sau ale
dilor suport inotrop); ori de cite ori esce posibil. seva apela biliare principale. Aceste afecuni se
insotesc deregulii la masurile terapeutice radicale, ca transplantul i de infectii ale colecistului sau ale
caii biliare principale suportul artificial de ficat; (angiocolitc), iar in caz deoomplicapi majore
(perforatii),
-in disfunc\ia hepatica din oqi disfunc1ia organica de periton ite bil iare sau fistule bil i o-digestive
care multipla (MODS), tratamentul este agresiv (suport reclama interveatii de urgentli avand un rise

-
operator respirator, circu la tor i inhibi tor de med ia tori ridicat. Coafectarea hepatica (colestaz.a)
este frecventa, proinOamatori); avand un detenninism complex. Generalizarea infec\iei
insuficieata bepatica cronica cu tendinf! la conduce la oc septic sau MSOF.
acutizare (decompensare) atcopa se va indrepta spre Investigarea preoperatorie include aprecicrea
surprind crca precoce a manifestArilor disfunctionale i, naturii obstructiei,prezenta infec1iCi biliare,
a (encefalopatia, sangerarile); cand acestea au aparut, func1iilor ficatului $i rinichi l or. De asemenea,
se tratamentul complex mentionat va fi instituit energic; evalueaza starca de nutritie i prezenia altor
com l ica ii
.. .in sindromu I bepaco -renal, hemodial i za i respiratorii i hemodinamice.AnumiJi parametn cl
inici hemoperfuzia pot fi urmate de rezultate favorabile. $i de laborator au putut ti corelati cu
mortahtafca
postoperatorie1,varsta peste 60 de ani,(natura mel igna
. . . W...A-/i.u'l.. a obstruc1iei biliare; cucocitoza >' 10.000/m ml;
)Jf1 . w ,
Partacu lantitile anestez1ce J,1.A
c
'"" . ,.. h1' poa lbumm· em 1·a0 < 3. ·g/lOO m 1;r1. µ1cm1·a Ht <
300,"o;
Daca funcJia ftcatului CSY.@ID.Q!'Q!!!i u_s - cre$terea creatininei > 1,3 mg/ I 00ml;:tcre$terea
administrcazA nici w:1_f<.!!Jie._premedj ati. Altfel, o ' bilirubinei > 10 mg/ I OOmJreterea fosfatazei
alcaline> doza redus de beozodiazepine sc poate admi- 100 U.1.
nislra. atrac urium, datorita stabilitatii cardiovasculare si a
in cursul anesteziei, se va urmari o stabili1ate duratei
hemodinal.!!!_ca foarte bficarul fiind in special foarte .scurte de actiune. Atracurium arc in plus o elimitla
vulnerabil la hipotensiu ne/hipoxie. Pierderile de siinge independenta de fiearlnichi. Opioldele vor fi
vor fi prompt inlocu i te, sub moni torizarea iufministratecu iirecautieiit atai-a suportului ventilator,
hemodin amicA curenta.
Anestezicele ( -!!l.Lvol tiji) si !lledica™. -\"l) \IJJ11tn\J-e. _,,,f l'.i{'-11.l 0v
{!>et:ililoc!l ltU ca afe de itu C!lf'diar; JJ.S)r \{\"If'.)) ( (}. (\'\ ( \\n ffi \ . I
ti
le cu precauJ!
Miorelaxantele deelecfie sunt vecuronium si
-
 Pregatirea prcoperatorie necesita tratamenrul
infec ei, adisfuncpci hepatice,anemiei $ia
altordezech.ilibre.

Pa rticu larititile anesteziei

Utilizarea med icamentclor anestezice in
cursul interventiilor pc colecist sau C'BP
trebuie sli aibii in vedcrc
cfcctclc asuprapresiuni lor din tractul biliar. _
Astfel, opioidele (mortina., petidina sau
fentanylul)
pot produce spasmul sfincterului coledoco-
duodena l care crete presiunile in ductul biliar
principal. Acest spasm poate impiedica
pasajul substanei de contrast in cadrul
duodenal, fenomen care sugereaza in mod
eronat nevoia de sfincterectomie pentru calculii
CBP. Toi. opioidelc sunt utilizate de
multe ori fa.ra efecte
362 Anesteziecli11icii
adverse, sugeraod uo raspuns individual al Evaluarea preopera torie
sfincterului coledoco-duodenal. Spasmul se in pancreat ita acuta (PA), riscul operator $i
intalnete sub 3% din cazuri, fapt care nu anesrezic este in functie pe de o parte de forma
contraindica utilizarea opioidelor. anatomo-cl inica
Altemativa la opioide este ulilizarea anestezicelor
volatile. Nu exisli probe ca disfuncµa hepaticii dupa
colecistectomie este diferita la pacientii anesteziati cu
N20,fentanyl, haJotan sau enfluran.
Particularitaiite anestezice pentru colecistectomia
pe caJe laparoscopica sum legate de insuflarea in
cavitatea abdominaJa (pneumoperitoneu) a bioxidulu j
de carbon, care duce la cresterea presiunii intraahdo
!!linale ce interfereaza cu ventilatia plamanilor si a
intoarceni venoase. Aezarea pacientului inpozitia
anti Trendelenburg favorizeaza dcplasarea
con1inutului intraabdominal spre pelvis, facilitiind
ventilatia mecanica a plamiinilor. Aceasta pozftie
reduce insa
intoarcerea venoasa, necesitand mentffierea volumului
intravascular.Monitorizarea concentratiei C02 expirat
(ETC02) este necesara pentru a sucprinde o
crtere
neprevazura, rezultara prin absorbtia din pneumoperi
toncu.
Decompresia gastrica intraoperatorieprintr-
osonda nazo-gastridi poate sciidea riscul de punctie
viscerala 1n cursu l realizarii pneumoperitoneu lui,
amelioriind $i vizualizarea laparoscopicii.

ANESTEZJA LA BOLNAVUL CU
AFECTIUNI PANCREATICE
Anestezia se acorda pentru intcrven[ii
chirurgicale in afectiuni pancreatice acute
(pancreatita acuta, trau matisme pancreatice),
cronice curente (cancer de pancreas, chist
pancreatic, litiaza pancreatica, pancrea tita cronica)
sau rare (vipom, gastrinom).
Riscul este in functie de rasunetul sistemic al
afecriunii pancreatice, care este redus in afeciunile
cronice necomplicate $i importan tin
afectiun ile cronice co plicate (supurat ia chistelor,
icter mecanic in
neoplasmul de cap de pancreas, bipogl icem ie in
insuJinom. deshidratare, hipoK+ i maJnutlitie in
tumorile neinsulinosecretante) sau in pancreatita
acuta
(SIRS cu evolutie spre MSOF).
(edematoasa, necroticli, hemoragica), iar pe dealt.a hipoca+2 $i hipoMg+2,
parte analgezia peridurala continua. alfa-beta-blcx:are.
infunctie de severitatea pancreatitei.
Diagnosticul formei de PA este difici l de stabii
it la prezentarea bolnavului. Acesta se face pe
criterii clinice
$i paraclinice. Din anamneza sunt de retinut aJcoolismul
i litiaza biliara Durerea "in barn" precede grea1a
$i varsllturile, care persista i dupa evacuarea
gastrica.1n caz de l itiazii biliara apare icterul, febra
$i senmele de deshidratare, consecutive varsiituri
lor.
Examenul abdomenului releva distensie
abdominalll, sensibilitate i contractura. Uneon
apar echimoze in flancuri ( _emnu l Gray::1.. . r)
periombilic aJ I Cullen) $i ascitii.
Progresiv apar semnele disfuncpei plunorgani;;---
Metodele imagistice (ecografia i tomografia
computerizata) au adus contribut ii hotiiratoare la
precizarea diagnosticului i a formei de pancreatita.
Multe probe de laborator contribuie la
diagnosticul de PA, dar nici una nu-I poate
confirma cu siguranfil. Dintre acestea refinem:
creterea amilazelor sanguine i urinare.
hiperglicemia, hipocalcemia, cre$terea bilirubinei
serice $i a transaminaze lor,a LDH,a proteinei C
reactive, a elastazei granulocitare, a fosfolipazei
A2 etc.
Aprecierca severitaf ii i prognosticului se face
pe baza scorurilor, dintre careeel mai cunoscut
este scorul Ranson . ManifestAri le sistemice
(hipoxia, encefalo patia, hipotensiunea, oliguria)
reflecta eel mai corect severitatea afectiuni i.
in alte afectiuni ale pancreasului , in afara
datelor ananmesticc clinice, explorarilede
laborator efectuate diferentiat $i cele imagist i ce
sustin diagnosticul.

Pregatirea preoperatorie
in pancrearita acuta, pregatirea preoperatorie se
confunda cu terapia intensiva a PA, indiferent de
obiectivele interventiei chirurgicale, sub o
monitorizare atenta care presupu ne evaluarea i
reevaluarea bolnavului prin observatie clinica i
miisu ri paracli nice complexe. Terapii\ intensiva a
PA are urmatoarele obiective: combaterea deple!-iei
lichidiene, aspiratia gastrica. antibioterapie,
corectarea acidozei, corectarca hipoxiei, epurarea
extrarenala preoperatorie (hemo
dializa, hemofiltrare),combaterea
durerii,combaterea hipogl icemiei, corectarea
 Anestezia in raport de afecfi unile coexistente 363
traumatismele pancreasului.
Lavajul peritoneal in PA, servete la evaluarea
evolutiei PA, ecografia abdominala pentru stabilirea
prezentei afeqiunii biliare, iar CT-ul este decisiv in
aprecierea fom1ei de PA.

l Daca bolnavul nu prezinta semne de PA

necrotico hemoragica ,tratamentul este conservativ,
iar interven
, tia chirurgica!a este indicata oumai in prezenfa unei
afectiuni biliare (in primele 48 ore sau chiarla 5-7
zilede la debut).
Cand sunt argumente clinice iparaclinicepentru o
fonnii necrotico-hemoragica, in contextul Jjpsei de
ameliorare la tratamentul intensiv aplicat,se instituie:
- lavaj peritoneal in anestezie locall:i, pentru
inde partarea ascitei hemoragice, potential declanJ?
atoare de MSOF; se perfuzeaza 30-401 de lichid
In24 de ore;
- i/sau interventie ch irurgica .la dupa caz:
colecistectomie, coledocotomie (drenajul CBP), excizie
chirurgicalii (necrectomie, sechestrectomie, pancreatec
tomie subtotala sau totala), laparostomie cu drenaj
larg i accesibilitate iterativii a focarului. lnterventia
chirur gicalii trebuie practicatii , fie timpuriu, la 48
ore, ciind tesutul necrozat s-a delimitat sau la 10-14
zile dupa circumscrierea necrozei.
inalte afecfiuni pancreatice, pregatirea preoperatorie
urmarete dupa caz prepondereot:
/ . - combaterea ocului traumatic (traumatismele
pancreasului);
J .- refacerea stiirii de nutrifie i combaterea
anemiei
(carcinom);
. - aport corespunzator de glucoza (insulinom);
1· - combaterea deshidratarii $i a hipopotasemiei sau
malnutritiei (tumori insulare ulcerogene $i neulcero
gene).

Alegetea anesteziei

l
in chirurgia pancreatica, atat in afectiunile acute
cat $i in cele cronice se indicii anestezia generalii in
variantele preferate de anestezist sau de traditia
serviciului, in
func{iede starea bolnavului. Analgezia
periduralii are indica?e majorii pe toatiiperioada,
inclusiv incea perioperatori e.

Complicapi # mllsuri de terapie ilrtensiva

postoperatori e
Survin cu precadere in legatura cu PA severii $i in
 ANESTEZIA LA BOLNAVUL CU
Complicatiile imediate sunt fie in cadrul starii de
$OC, fie al MSOF-ului. Dintre acestea, curente sunt:
AFECTIUNI RENALE.
insuficienta respiratorie, cardiacii $i renala. Reclamii Agresiunile majore diverse (traumatisme, sepsis,
ventilatie mecanicii, terapie inotropa $i epurare interventii chirurgicale laborioase, transfuzi i masive,
extrarenalii. Alte complica!ii frecvente, ca CID, HDS, toxemia desarcina) la bolnavii cu disfimce renalii
infectii, reclamii mlisuri terapeuticespecifice, energice. in acuta sau cronica, au imp.licatii adverse de
ultimul timp, hemodializa/hemofiltrarea pentru gravitati diferite (edem pulmonar, creterea ureei,
epurarea mediatorilor proinflamatoflil tratamentul accentuarea dezechilibrelor hidro-electrolitice).
infectiilor cu carbapeneme (Tienaffi,-M o·nem)aua<lus Aceasta categorie de bolnavi sunt cu mare rise
reale contribu\ii la ameliorareap;.og;:iosti i;:u. din punct de vedere anestezic, ei necesitand o
Dintre complicatiile tardive retinem : evaluare preoperatorie sistematica, anumite
- complicatiile pancreatice (pancreatita postope tehnici anestezice i o suprave ghere postoperatorie
ratorie, fistulele pancreatice, pseudochistele $i abcesu l atenta.
pancreatic);
Evaluarea preoperatorie
- compl icatiile digestive (ileusul, hemoragiile,
fistulele i stenozele); in prezenta unei disfunc{ii renale declarate,
- disfunctiile metabolice, de tipul diabetului zaharat aaestezistul trebu ie sa reevalueze factorii care
$i a ca§exiei pancreatoprive. conduc la agravarea acesteia, respectiv severitatea sa.
Toateacestecornpl icafii reclama mlisuri terapeutice Nu rareori anestezistul este pus in situatia
rafionamentului de a stabili daca:
chirurgicale i de terapie intensiva, pentru fiecare
- este o insuficienta renalii?
entitate nosologica in parte.
- este o insuficienta renalii acuta/cronicii?
- este o insu ficienia prerenala, renala, postrenala?
- care este severitatea disfuncei renale?
364 Anestezie clinica
Pc baza datelor anamnestice, a examenului Pregatirea preoperatorie reclama corectarea dezechi
obiectiv librelor majore din insuficien\a renala acutii i cronidi
$i a explorarilor paraclinice, sestabi1C$te diagnosticul (Tabet 19.7).
de insuftcienta renala (IR). Astfel:
boli/agresiuni intercurente/traum atisme severe, Tabel 19.7 Metode de tratament in IRA
interventii chirurgicale Jaborioase, stari de$OC, etc. ne
fac sa ne gandim la o insuficientfl prerenala; . lnsuficienia Optirnizarea volumuJui circulam (cristaloide.
...-\.calculii,bipertmfia de prostata, chirurgia in prerenal coloidc)
micuJ bazin, indreapta ra1ionarnenru l spre o Corcctarea dezechilibrclor electrolitice
Refacerea TA $i a debitului cardiac(inotrope)
insuficienta postrenala; Monitorizare hemodinamica
.-\, i nsuficien\a renala este sugerata de boli
renale preexistcnte, expunerea la medicamente, 1nsu ficie111u indepartarca precocc a obstructiei
postreniiTh Tratamcnrul i nfoc1iei
substante 1oxice; Diali7.3 prc-/postchi rurgicahl
ApenlTu disfunc1ia renala, pledeaza oliguria, lnsuficien1n
hematuria, anorexia, gre(Urile, varsaturile, edemele, 3 rena la intn'iiseca
valorile tensionaJe ridicate, CTC$terea progresiva a Stadiul Man itol
Q incipient Furosemid
ureei,
creatininei, a K+-ului seric. Tabet acu1a $i o fR
Diagnosticul diferen(ial lntre o insuficienfa renala 19.S cronica.
acuta $i o insuficien ra renala cronicli i mersul Diagnost
raiionamenhuui pentru diagnosticul diferen1ial intre o icul
difereoti Caracteristici IRA JRC
insuficien a prcrcnalii i renala sum prezentate in
al iatre o
Tabelele 19.5 $i J 9.6.
rR
) combinata Biocantc
Dopaminl de calciu
i
S Rcsrrica de lichide
c Controlul hiperK •(rd$ini schimblltoare de ioni,
) ) Stadjul h
oiiguric glucozA + U1Sulin1i., bicarbonat ) Corectarea
e acidozci
m Controlul hipcncnsiunii
a Ajustarea dozelor la medicamenrc
Dinliza precoce
Stadiul de Masurile nedialiticc(conrinuare)
Dimensiunile rinicllllor normalilmari de regula mici C·) stobili7.are Dializa
(exccp1ic in Traum1entul infectici
omiloidoza i diabet) Nutritie parenreral:i/enterala
Hematocritul de n:guhi scnut j, StndiulBalan\a fluidc/elecuoliti
norma l
0 poliuri c
/\ lburnina serica de rcgulii scazut:l
normal
Rata creterii 0.5-2 mg/zi mica/nu crete Dializa este indicata precoce atunci cand substan
crcatininei tele t oxiceconsecutiveafec1arii funcfiei excretorii ating
lsrorie de boala renal!l negaliv pozil iv anumitenivele periculoase :u:reea> 300 mg/dJ creatinina
> I0 mg/d i: clearcnce-ul de creatinina < 5 ml/m in;
bicarbonat standard < 12mmol/I; hiperK+; hiperca+;
hi perM g+2; h iperfosfatcmie i hipcrhidratare.
Tabel 19.6 Diagnosticul di feren1ial lntre IRA prerenala i
rcnnlii UA..,;
Anestezia v't-c..a/ttvti.,JA,I.( te
(),.(.L(. /

Parnmetrul IRA prerena Ja IRA renala

Bolnavii cu insuficien{a renaJa acuta i ins
Dcnsi tate i> 1020 1 010-1012 ficienfii renala cronica in stadiuJ uremic reprezinta
pacien 1ii cu rise major,care se incadreaza in scala
Na+ \H '"' .J. < 20 m&j11 f >40 mEqll ASA HI, IV $i V (urgenµi).
Urcc U/P i> 20 .j. < 10
_ Premedicafia va ft rninimi.i , cu benzodi azepine
Creatinina U/P i> 40 ..!. < 10
Osmolaritate U/P i> 2, 1 J. 1,2 sau opioide.

U"'Urinarli P=plasmahca

11 i °::) !.
- '1
ft,t .£., '.) I
A11ester.ia In raport de afec(iu11ile 365
coexiste11te
A11es1e: ia regionala este adecvata la pac1entul , Anemii cronice
uremic, cu cond i tia sii se excludii tulburdrilc de Anemiile sunt caracterizate printr-un deficit numeric
coagulare. eritrocitar,datornt fie unei producpj insuficiente, fie Wlei
in ca1ul a11este=ieigenera le,se vor avea in vedere distrugcri accelerate a ericrocitelor. Cauzele ·Lipurilc
anesteziceleexcretate prin rinichi, care vor Iiutilizate de anemii sunt multiple, acestea put.ind fi clasificate
cu precau1ie.Atenria principali:i trebuie indrcptatA asu- astfel:
pra relaxantclor musculare. Astfel, .succin i lc.2Jj_i:i,!..!1S<- -anemii carenti ale: feriprive, prin deficit de vitnmina
eoate ad.t.n.i_!ll_sl!]_j_n si.gugnfa :lad K. _c;_st l\U? B 12,acid folic;
5 mmoVI. Dintrc rclaxantele nedepolarizante -atracurium _ anemii aplastice;

i vecuronium (n cliror etiminare este i ndependenta ae - anemii hemoliticc;

 functjilc renalli i hepaticii) reprezintfi cea mai buna _ pri n disfu nct ii a le membranei eritrocitare
alegere. (sferocitoza ereditarli, hemoglobinuria paroxistica
Toate celelalte relaxante depind intr-o anumitii noctumii};
masura de eliminarea renala i vor Iievitate.Morfino-6- _ prin defectc enzimatice (deficitu\ de G-6-P-DI I.de
ucuronilu l, mctnbolir acriv al morfinei, sencumulea.za piruvat-kinaza) ;
in insuficien\a renala $i poate avea efectc prelungite _ imuoe (induse de medicamente, de allc afcctiuni
dupa admin istrarea morfinei. En fl u ronu l, paqial sau prin sensibilizarc critrocitara);
metabolizat la ionul fluorid, afecteatii capacitatea de _ anemii datorate hemoglobinopatiilor calitative
concentratie a rinich ilor i va fi utiliznt cu grijli !a (sklemia), sau cantitat i ve (talasemij)_
pacien\ ii cu a lterarea severa a func\ ici rcnalc. Indiferent de tipul anemiei cronice, consecin1ele
lsofluranul i dcstlu ranul, care sunt supuse unei generate sunt acel ei. $i anume:_scaderea capac1.tli\
metabOlizliO nunime. sunt agentii volatili curent utiliza{i de transport a oxigenului i reducerca ofcrtei deoxigcn
in bol ile renale. ·ca tre 1esu1uri.-ASirer:intervl n--
mecanismele
( Multc medicamcn te care sunt excretate pnn rinichi compenstori·i 1 • ogice (se pare ca de la vaJon ale
Hb
(digoxi!!n.!)nogli zidele, aJ!lina) trebuic manuite deaproximall 7 g/d reprezentate de:
I CU grija l a bolnavii reriati, reducand dozclc SaUf $i - Cl'C$1Crca lui cardiac;
intervalu l dintrc administrari. -cre$1erea concentratiei 2,3-DPG;
Monitorizarea intraanestezica vn i nclude cvaluarea _ cre$tera volumulu i plasmatic;
frecventii a parumctri lor hemodinamici. tncarcarea cu _ devierea la dreapta a curbei de disocia\ic a
fluide i diureza vor fi atent controlate, administrarea oxihernoglobinei , cu creterca P50 (de la valoa rca
de Na+, K "vor fi de regula evitate. Pierderile de sange norrnala de aproximativ 26 mmHg ).
vor fiinloculle prompL Resuscitarea lichidiarui adecvatii ,,. Evaluarea preoperatorie a pacientulu i
anemic cu mentmerea unui debit cardiac adecvat (IC 4,5 Vmin/ presupune investigarca cauzei $i a tipului
de
m 2anemic,
) $i o TA mcdie de80 mmHg, reprezintli cea mai btmii precum i incadrarea acesteia intr-una din fonnele
metodA de prevn ire a insuficicn1e1 rcnale sau a descrise ca: macro-, nonno-, sau microcitare, hipo- sau
agravlirii accsteia . nonnocromc, hipo- sau hiperregenerativa (prin dctcr-
minarea nurnl'inilui de reticulocite). IovestigMcn supli
mentara prin efectuarea unor teste specifice (Coombs,
ANESTEZIA LA PACIENTUL CU Ham, etc.), prccum $i frotiul medular vor contribui
AFECTIUNI HEMATOLOGICE la diagnosticarea completii a anemiei. Nuexjsta o
Din aceasti\ grupa de afectiuni hematologicc fac valonre minima acceptabild a Hb, care sa pennita
parte bolnavii cu diferite tipuri de anemic cronica, practicarea interven\iei chirurgicale. decizia fond
bolnavii cupolicitemie,porfirie sau hemofihe.Yor mai fi impusa in primul rand de starea clinic!apacientului,
prezentate particularitafile anestezici in mielomul deetiologia anemiei, decapacitatea de mterventie a
multiplu i la pacicntuJ cu sindrom de imuno-deficie mecanismelor compcnsa
nta dobandita. torii, precum $i de tipul interventiei ( de urgena sau
planificatii) .
366 Anestelie dinica cantArita, analizand riscurile, mai ales celeal e transmiterii
virusuri lor HJV $i hepatitice. 0excepe o reprezinta pacien
De$i se considera arbitrar o valoare mi ii cu afeciiun!. ice
nima acceptabi!a a Hb de l 0 g/dl, exista studii cardiace, la care un Ht mai micde 29% ( dupa al\i autori
care arata ca, la copii sub11unt sunt necesare .sii)4%}..P.@9 iator. f9ii_selli fIc. .t_l- cida
niveluri de peste JO g infarcrulu i miocardic J?Ostoperator tnchirurgia vasculara
/dl, peste aceasta varsta fiindTolerate $i-iacil.r.if;"bi"faEt(obf litril!·- ore.ctfa-j)fln
vaJorlde9gi'OI; Tarla adulti, se poate interveni i la tra_!1_sfuz. in situatia deciziei transfu zi onale
Hb de 7 g/dl (Ht 20%). Oportunitatea transfuziilor preoperatorii trebuie avute in vedere urmatoarele : un
de masa eritrocitara preoperator trebuie atent grad uor de anemic asigura o fluiditate mai bunli a
sangelui, motiv pentru care corectia nu seva face pana
la valori nonnale; administrarea unui volum de
masa eritrocitara crete concentraiia Hb de doua
ori faµi de acela$i volum de sange integral (Ht
masei eritrocitare este de aproximativ 70%};tolerania
scazuta a pacien filor viirstnici anemici la
supraincarca re volemica, precurn $i particularitatile
transfuzionale specifice unor anumite tipuri de
anemii hemolitice. De asemenea, mai trebuie avuta
invedere categoria de pacienti care nu accepta,
din considerente religioase ( martorii Jui
Jehova) administrarea produselor $i derivatelor
de sange i la
care se poate recurgela autotransfuz.iesau la
"salvage", precum $i la solutii artificiale de
hemoglobina sau
perfluorocarboni,
administrarea f3.ra a recomanda, insA,
datoritii timpului de supravieruire mult prea mic
al
de rutina a acestora la toti pacien1ii cu anemii
cronice,
acestor produse in circulatie $i efectelor
negative asupra functiei reticu lo-endoteliale.
Obi.ectivele anestezi.ei la pacienpi suferinzi
de
anemii cronice se axeaza pe evitarea situapilor
care ar putea scadea oferta tisulara de oxigen.
acestora. Imraoperator,o monitorizare adecvata
(cateter Swan-Ganz, cateter arterial, pulsox.imetrie
sau ox.imetria sangelui venos amestecat, etc.)
vor contribui la sanc\ionarea prompta a
modificarilor hemodinamice i respiratorii. De
asemenea, se vor inlocui pierderiJe masive
sanguine datorate tehnicii operatori i.
Postoperator se vor preveni mai ales frisonu l i
hipotennia, mari consurnatoare de oxigen.
Jn raport cu tipul anemiei, conduita anestezica 1
A
prezinta anumi te particularitati . Astfel. in anemiile
Ci9 megaloblastice care se tnsores c de prezenta
unei neuropati i periferi ce, datorata degenerarii
cor- doanelor laterale $i posterioare ale maduvei
spinarii, conduita anestezica trebuie sa evite
practicarea anesteziilor regionale, sau efecn;;:ea
acestOra""iiu-mai dopa o evaluare neurologica de
specialitate minu- tioasa. De asemenea, - con
traindi ca administrarea
/ Q_rotoxidului de azot, care s-a demonstrat ca inhibA
activi tatea metionin-smtetazei, inactivand cobaltul
de la nivelul vitaminei B 12 agravcaza neuropatia
ex.istenta.
in anem.iile aplastice pacien\i i sunt extrem
deJ-- suscept ibili la infectii; conduita ar:estezica
vizeaza evitarea contarninlirii iatrogene prin manopere
cunl ar ti abordurile vasculare $i intubaiia traheala.
Aceasta din unnii trebuie efectuata cu precaufie
avand in vedere riscu l de hemoragie datorat
trombocitopenie i. De asemenea,trebuie evitatii utiliZ:C!
ft; .JmltDF.<!Y.luLde azot -- care areefocte deprimante
r/Hi
asupra rnliduvei hematogene.
In
decazuJ/1,
glucoanemiilor hemolitice prin deficit
reduce methemoglobina, ceea ce impune evitarea
6-piruvat dehidrogenaza pacient.ii sunt incapabili de a
W,
Astfel,
evita sciiderea debitului cardiac, produsii Inspecial prin
'dTini nuarea contracti litiiti i miocardice indusa de
anestezicele volatile $i impiedicarea devierii sprcstanga a
curbei de disociafie a oxihemoglobinei, adica a
situaiiilor de alcalozii, In special respiratorie i a
hipotenniei. Este cunoscut faptul ca priJocainei i a nitroprusiatului. De asemenea,
anestezicele volatile sunt mai putin solubile in aceastii anemic poate tiagravat.a de medicamente care
sangele deficitar in continut lipidic critrocitar, formeaza peroxizi cu ox.ibemoglobina, cum ar fi
insa cre$terea debitului cardiac contracareaza analgeticele neopioide (fenacetina,acetaminofenul,
evenrualul rise de supradozarea aspirina).
0 mentiune aparte trebuie racuta asupra
anemiilor hemolitice autoimune cu autoanticorpi
la rece de tip IgM, care produc aglutinarea bemati
ilor la temperaturi de aproximativ 32°C, si care
impun o condui tli ancstezica aparte. Asrfel,
acestor pacienti Ii se vor administra
solutiiperfuzabi le$i sange incalzite la 37°C, men
inand pe toata perioada perioperatori e temperatura
ambientala la valori care sa nu declanseze
hemoliza. Unii autori recomanda plasmaferezii
preoperatorie si convectie cu aercald pe durata
interven!iei chirurgicale.
 Anestezia In raport de afec(iunile coexistente 367
Chirurgia cu by-pass cardio-pulmonar care implicA
hipotermie controlata, se va pract ica numai dupii - dcshidratare, care favorizeazii staza.
plasmafereza De asemenea. o aten{ie deosebitii Conduita anestezicii in siclemfo dcbuteaza cu
trebuie acordata mai ales anemiilor autoimune cu suspicionarea prezentei acestei afecpuni La orice
autoanticorpi la cald, la care apar frecvent discructii pacient de culoare. Pacientii cu form.a beterozigota
eritrocitare "in vitro", ceea ce pune probleme AS a bolii nu oecesita consideratii anestezice
serioase de detenninare a grupului sanguin. 0 speciale. S-a observat, totui la acetia o incidentii
solutie pentru aceti pacienti ar fl autotransfuzia, crescuta cu pana la 50%a infarctelorpu l monare
splenectomia sau co.rticoterapia perioperatorie. perioperator.Este extrem de dificila abordarea acestor
Sicltmia ("sickle cell disease") face pacien}i incadrul chirurgiei cardiace, din cauza
parted in grupa hemoglobinopatiilor structural e, hipotermiei,aacidozei ia perfuziei periferice d im
manifestandu-se variat, de la simpla "tara de inuate, specifice acestor interventii chirurgicale.
hemoglobina S" la anemia cu siclemie, ce poate Evaluarea preanestezicii impune trata mentul
avea chiar repercusiuni fatale. Afecµunea se infec\iilor concurente, hidratarea adecvata i
caracterizeaza prin prczenia in proportii variabile a atingerea unui nivel de minimum 40% a HbA prin
hemoglobinei S, varianta patologicii a transfuzie de masa eritrocitarii (ceea ce ar echivala
cu 4 unitati de masa eritrocitara, in cazul unui adult
hemoglobinei A a adultului, in care acidul glutamic
din pozitia a asea a lantu}ui B este inlocuit de de 70 kg). Avand In vedere factorii ce precipitii f
valina. AceastA maladie este destul de frecvcnt siclizarea,
intalnita in randul popula!iei de culoare. _dezideratele anestezice. vor cuprinde: asigurarea
nom1otermiei pe toatii perioada spita lizarii, evitarea ·
acidozei, inclusiv cea secundarii unei hipovenlilaii, 'f
Tara de bemoglobinii S("sickle cell trai t")este oxigenare corespunzatoare, prevenirea stazei prin \
forma \
·
heterozigotA a afectiunii, In care pacien\1i prezinta -reducerca temperaturii corporate, dar ide starile
hematii ce contin in proportie de 20-40% HbS, dehiperpirexie ;
restul fiind HbA (forma AS). Decele mai multe ori,
cei afectati sunt asimptomatici. Anemia cu siclemie
este forma homozigota a bolii,in care 70-98% din
Hb este de tip S, ceea ce conduce La manifestiiri
grave de aoemie hemolitic:A (forma SS).
Forma redusii a HbS este mutt mai puJin solubilii
decat aceei forma a HbA, generand in conditii de
hipoxemie,agregate injurul axelor longitudinale, oumite
tactoizi , care defonneazA hematia, dandu-i aspectul
specific de secera, fenomen denumit siclizare.
Consecinta acestui fenomen este cre terea
vascozitaµi sanguine, stazii i aparifia consecutiva a
infarctelor in regiunile corespunzatoare. Ca unnare a
precipitiirii Hb In eritrocite, au loc distructii
alemembranei acestoracu aparitia anemiei hemolitice.
Fenomenul de siclizare este declan$at de:
- hipoxie $i presiuni parttale ale oxigenu lui sub
40 mmHg ,pentru foana homozigotii SS $i sub 20
mmHg pentru fonna beterozigota SA, nivelul din
unna fiind foarte rar atins, chiar $i to sangele venos;
-acidoza, inciuda unor presiuni partiale de
oxigen normale, motiv pentru care fenomenele
ocluzive sunt mai frecvente in vene;
mentinerea unu i debit cardiac optim, corectarea
1 inclusiv ureche, membre inferioare, pentru
prompta a hipotensiun ii, mentinerea unui
volum intravascular corespunzator, precum
$i evitarea pozitiooarilor defectuoase i a
uti.J.izarii garoului. in ceca
ce pr i vete aplicarca garou lui, parerile
sunt .I
controversate, multi autori raportand utili.zarea
acestuia Iara incidente, inconditiide oxigenare
adecvat!, i numai atunci cand procedura
chirurgicalli, de obicei ortopedica, o
impune. Pentru mon itorizarea intra
anestezicli aacestor pacien este recomandatA
utilizarea pulsoximetrelor , care oferii
acuratete i in cazul HbS, fiiod indicalii
368 A 11estezie clinicii
Talasemiile fac parte din categoria hemoglobiao
patiilor prin modificari cantitative ale lanturilor din
sinteza hemoglobinei. Talasemia beta prezi.nta trei fonne:
roinorii, intermediara $i majora. Forma minord conduce
la o anemie microcitara hipocroma put in semnificativa,
chiar asimptomalica. Forma intennediara detennina
constitu irca unei anemii de severltiite-moderata, cu
niveluri sclizute de 2,3-DPG eritrocitar. Tul
majorii, snu anemia Cooley este o fotmli gravl.i de
temle. inso rita de·nume;:oase d i sfunc\ ii la
nivelul
organelor $i sistemelor. Stimularea hematopoiezei
extramedulare detennina modifican osoase imponante,
cum ar ti hiperplazia oaselor faciale, cu d1ficu ltate
consecut ivii in a efecrua laringoscopia directa,
distrugeri ale corpilor vertebrali $i sindroame de
compresie mcdulara. Hepatom egal ia apare 101 ca o
consecinlii a hcmatopoiezei exiramcdularc, i ar disfunqia
acesrui organ poate dete1mi na l11l burari de
coagulare pri n deficit de productie a factori lor
rcspcct ivi. Splenorncgalia cste frecventa, fiind una
din cauzele hemolizei $1trombocitopeniei . J\ecesitatea
transfuziilor repetate, chiar hipertransfuzii , de care
aCC$1i pacienti devin depcnden\i, are ca rezultat
aparitia frecventa a hemosiderozei, care amprenteaza
negativ functia vcntricu lara. As1fel, aceti bolnavi
sufcra frecvent de insu ficicnta card iaca congestivii,
prezen tand o sensibilitate anonnal3 la administrarea
de digitala.
Co"'luita anestezicii impun e rnhuri spccia l e
aproapc cxclusiv in cazut anemiei Cooley, evahiarea
aplicarea repetata a sensorului in diferite regiuni,
depistarea precoce a sindroamelor ocluzive.
Anesteziile de conducere nu sunt contraind icate in
aceastii afectiune, cu rezerva unei posibile vaso
constrictii compensatorii in teritoriile nesupuse blocului
anestezic, ceea ce ar putea favoriza staza, acidoza i
declan area siclizarii i a ischemiei interitorjj(e respec
tive. Nu exista contraindicatii absolute in utilizarea
anestezicelor pentru practicarea anesteziei generate, ci
doar recomand area precautiei in ut jljzare a ilm:iAile
lin£!, avand in vedere asocierea frecventa a acestei
afeciiuni cu o activitate scazuta a colinesterazei
plasmat ice. Unii autori raporteazli episoade de
convulsii tonico-clonice generalizate dupA ad.m.inistrare
depetidi na in cantitati mari.
preanestezica avand rolul de a decela severitatea
ancmiei, statusul functiei card iace i hcpatice. a
modificiiri lor osoase, mai ales la nivelul mandibulei $i
al coloanei vertebrale, precum i eventuala prezenta a
hcmos1dcrozei . Preoperator, se adminis1rea1i'i masa
eri1ocitara, in vcderea obtinerii uoui nivel al Hb de
minimum 9 !idl. Prezen{ahemosiderozei impune-terapie
cu dcsfcroxanllna i monitoriz.area adccvata a functiei
ventriculore. Unii pacienfi pot necesita splenectomie
pentru controlul hemolizei i al trornboci topen iei.
Alegerea mcdicamentelor anestezicc se va face In
func1ie de gradul afectarii cardiace i hcpatice.
Methcmoglobinemia nu ridica problcme
deconduitA anestezica, dar intrucat absoarbe lumina
inspcctru f0$U
$i infraro$U (660 i 940 run),afecteazii acura1e1ea valorilor
\ ob1inu1e prin pulsoximetrie, saturatia periferica a
02
; situandu-se fals, in jurul valorii de 85%.
 Policitem iile
Policitemiile sunt afectiuni caracteriza1e printr-o tere
a nivelulu1 hemoglobiaei i hematocritului pcste
limita superioara (Hb pcste 18 g/dl la bfirbati i 16g/dl
lafemei).
1ntcrvcnt iilcchirurgicale practicatc la pacien\i i sufe
rinzi de policitemia vera (afectiune neoplazidi primara)
se insoiesc de complica\ii trombotice i/sau hemoragice
(76%). prccum i de o rata mare a monalitatii (36%).
Conduita a11es1ezicii la aceti pacien\i constll din
aplicare:i tratamentului preoperator de reducere a
nivelului Hb/Ht In valori normale sau chiar
subnormale, prin tlebotomie. pencru a minimaliza
riscul apari1iei complica1iilor postopcratorii
(tromboze in tentoriul
cardio-va scu lnr i S 'C). in condi\ ii de urgcn\li,
vascozitate::i s:.mguinil poate fi redusil prin i nfuzie de
cristaloid e snu dextrani cu greutate molecularii mica,
asociata venescc\ici.
lntra $i postoperator se indica monitorizarea atenra
ahemostazci .Nu trcbuic uitat ca policitenua se asociaza
tabloului clinic de ..sleep apnoea syndrome•· (apnce
recurentii noctuma $lllipoxie, la care se ma1 adauga
hipertcnsiune sistemica i pulmonara, insuficicnta
cardiaca i rcspira1orie,sornnolenta diuma, obezitate),
context in care, pe liinga miisurile terapeuticc spccificc,
se indica, de ascmenea, flebotomia preoperntorie, daca
Ht este pestc 55%, in acelai scop de scadere a
inciden\ei riscu lu i Lromboembol ic postopcrator.

Porfiriile
Porfiriilc sunt afec\iuni care ii au originea inlr-un
defect de sinteza a hemului. Defectul cnzimatic dm
lan1ul produc erii acestuia deterrn ina acumularea
precursorilor, acctia fiind rlispllll7..3Lori de manifcstan le
clinice ale porfiriilor.
Din punctul de vedere al medicului nncstcziolog,
porfiriile pot fi impllrtite in:
_...J22[fu:iiin,IL1ctibile, In careaparitia simptomelor este
prccipitat de administrarea anumitor medicamentc, i
incare tabloul clinic este dominat de declanarca unui
sind rom neurologic (porfiria acuta intermi teota,
coproporfiria ereditara,porfiria variegata);
_.,_ rfiri1ncinducti.b.ile, caracterizate inspecial prin
manifestari cu1ana1c, sensibilitate la radiatiile ultravio
lete, fragiliuue tegumentara i sangerari (porfiriile
eritropoietice).
 A11es tezia fn raport de afecfiuni le coexistente
P01firia acuta intermitenta esre o fonna de
porfirie hepatica cu transmitere autosomal
dominanta. in care anomaliile enzimatice cOiiauc la
acumu lare excesiva de porfobilinogen . Se poate
pune in evidenta o excref ie crescutii deacid
aminolevutinic inurinii,precum $i modi ficarea cuio1ii
acesteia spre negru, dupa expunere la lumina,
consecinta a excrepei crescute de porfobi lino gen.
Manifestiirile cli.niceclasice aleporfaiei acute inter
mitente, mai frecvente la femei de varstii medie,
sunt durerile abdominale de tipcolicativ, sau care
simuleaza frecvcnt tabloul clinic al abdomenului
acut chirurgical, precum $i o serie de semne
neurologice produse prin demieliniza.rea fibrelor
nervoase care conduc la tulburari de rnotil itate activa
(chiar hemipareze sau tetrapareze), dureri la nivelu l
membrelor, convulsii, disautonomii manifestate
prin varia\ii tensionale, hipotensiune ortostatica,
diaforeza. afectare bulbara pana la stop respirator
$i deces, alterari ale con$tientei i modificari psibice.
P01firia cu.tanea tan/a este singura formii
d f>Orfirie hepatica nelnsotita de manif. sJ!lJi
ngr.9J9fil<::t?·_ Trans1111sia este autosomal
doinantii, iar ill urina se pot decela cantitiif i
crescute de uroporfi r i na. Simptomatologia se
manifesta tnspecial la barbati, dupii varsta de 35 an i,
de obicei consumatori cronici dealcool.
Caracteristicii este fotosensibilitat ma .
rcatii_?])recum i posibi la necroza hepatocelulara,
consecinta a acumularii porfirinei la acest nivel.
Sesemnaleaza, din cein ce mai des, asocierea acestei
forme deporlirie cu sindromul de imunodeficientii
dobandita, fara a se putea decela inte.rrela(ia dintre
cele doua afectiuni.
Porfiria variegata este, de asemenea, o forma de
porfirie hepatica, cu transmisie autosomal
dominanta_.._ . ce intereseazii ambele sexe, fiind
marcata atat de
manifestari neurologice, cat $i de fotosensibilitate, cu
fragilitate tegumenta:ra $i fom1are de elcmente
bul oase la acest nivel.
Coproporfiria erediiara se transmite pc cale auto
.somal dominanta , caracterizandu -se prin climirui're
crescuta de coproporfirina in fecale, iar
manifestiirile clinice sunt expresia afectarii atat a
sistemului nervos, cat i a tegumente lor.
Uroporjiria eritropoietidi sc transmiteautosomal
369
din porfiri i le neinductibile, i nu se 1nsotete de
manifestiiri neurologice.
Protoporjiria eritropoietica se manifesta pr in
leziuni semnificati ve tegumentare, fotosensibilitate,
erupµi veziculoase, urticarie $i edem. Este,
deasemenea, neinduct ibila.
Porfiriile sunt greu de diagnosticat in faza Jatenta.
Testul Watson-Schwartz sau determinarea directa a
-intermediarilor hemului poate fiutil In fazele acute. in
ceea ce privete .declan a c.ritj.QI.:.t
Qrfiri.
,-· factorii precipitanti, par a fi:lipsa aportu lui
al irnentar $i
- ip,? licmecutiva, _deshidrarea, infectiile,
s sul,variatiile honnona l e fiziologice (sarcina),
alcoolul,
·r, cum imedicamenteiecorisJ(iefiite er-
Din punctul de vedere al
mediculu fa.Destezist,
porfiriile rid ica mai multe probleme,cum ar fi:
- evaluarea preoperatorie a pacientului cu durere
acuta abdominalii;
- conduita anestezica In siruatia pacientu lui cu
porfirie diagnosticatii;
- terapia crizei acute deporfirie .
De asemenea, ttebuie cunoscute medicamentele
anestezice i medicatia cardio-vasculara adjuvanta
care pot fi utilizate incondifii de siguranta
in cazul porfiriilor inductibile, precum i cele
contraindicate (Tabel 19.8). Evaluareu preoperatorie
a pacientulu i cu abdomen acut chirurgical ridica
suspiciunea diagnosticului de porfirie in prezen\.(I
unor semne i simptome, cum ar fi: confuzie, agitatie
psiho-motorie , neuropatii periferice, urina
hipercroma, antecedente de fals abdomen acut
chirurgical Japarotomizat, antecedente familiale de
porfirie.
In situatia unei porfirii diagnostfoate, evaluarea
preoperatorie trebuie sli diferenezecriza acuta porfirica
de afectiunile coexistente, cum ar :fi starile febrile
datorate infectii lor, apendicitei acute etc. De asernenea,
evaluarea ueurologica trebuie sa stabileasca atat
nivelul statusului mental, prezenta neuropatii lor
periferice, cat i gradul afectiirii bulbare i a
disfunctiei respiratorii. Premedica fia trebuie
efectuata adecvat, cunoscut fiind faptul cii stresul
precipita aparitia crizei. Jf!egerea anesteziei se face
tinand cont de tipul interventiei chirurgicale, de
 coopera.rea pacientului ,de
a, splenome
galie i fotosensibilit!..!!!fil"'!t.LDupa expunere
la tUinlna, urina acestorpacienti devine ro;;ie. Face
parte
370 Anestezie clinica
. acesteia, cat$i coexistenta neuropatiei periferice:
Bu£! 'J..fJI este un anestezic local ce poate fi utilizat in
IUutlonditii de sigurania, procaina de asemenea, dar lidQ:
caina separe ca are efect trigger, de cre$tere a activitatii
ALA-sintetazei. Anestezia re onalii este contrain-
f dicata in criza acuta porfiricii. situatia alegeri i unei
tehmc1 de anestezie generaHi,, sunt excluse in toate
fazele, medicamentele trigger.fb,stf, unt contrain
dicate rbituricel de$i exjstii date lo literaturii care
inflrrna potenfialul acestora de a declan, ca factor
singular, criza porfirica. Dintre benzod.iazepine,
midazo-
)amul §i Jorai.:!filll sunt sigure. Etomid te
_considerat porfirinogenic. este situat de unii
autori in clasa medicamentelor sigure; toi,majoritatea
nu recomanda utilizarea sa de rutinii in cazurile de
porfirie, avand 1nvedere potenfialul sau de a
declan$a criza dupii doze cumulative:K.etamjru\
poate fi folosita cu relativii sigurantii, dacii nu se
administreaza doze
mari..inceea.ce privte mentinerea
anesteziei,aneste zicele volatile,cu exceptia
enfluranului, sunt conside-
afectiirii hepatice. Anestezia regionala nu este
contraindicata in porfirii , dar trebuie avuta ill vedere
arat cooperarea pacientulu i pentru o buna execuiie a
rate sigure.Opioidele $i N20pot fiutilizate in conditii
desigurantii, la fel $isuxametoniwn, vecuronium $i chiar
pancuronium, in pofida structurii steroidice a celor doua
din urmii.
Monitorizarea intraanestezicii va urmiiri evitarea
hipovolemiei $i a instabiJitat!i he odin_a'l!ice datorata
disautonomiei prin neuropatia sistemului nervos
vegetati.v, motiv pentru care se recomanda monitorizare
invazivii a tensiunii arteriale, precum $i instalarea
cateterului Swan-Ganz. Postoperator, monitorizarea va
fi continuata eel pufin cinci zile, pentru prevenirea,
depistarea $i sanctionarea promptii a crizei ute
Terapia antiemetica postoperatorieLVa evit
metoclopramiduf , preferandu -sroperidolul,
clorpromazina. Complicatiile cardio-vasculare de tipul
ITTA $i tahicardiei,specifice crizei acute, riispund bine
laadministrare de propranolol.
Tratamentul crizei acute de porfirie are ca scop
antagonizarea tuturor factorilor care cresc activitatea
ALA-sintetazei , i anume indepiirtarea medicamentelor

Tabel 19.8 Porfiria i medicamentele anestezice (dupa Jensen .a., 1995)

Grup de substante Medicamente sigure Medicamente trigger lncomplet studiate

Artestezice i.v. midazolam barbiturice diazepam

lorazepam etomidat ketamina
propofol clordiazepoxid
Ounitrazepam
nitrazepam

Anestezice enfluran izoOuran

inhalatorii halotan

BlocanJi neuro· suxametonium pancuronium atracurium

m11sculari vecuronium
d-tubocurarina

Premedicatie scopolamina
atropina
droperidol
prometazina
cimetidina
Anticolinesterazice neostigmina
Opioide morfina
fentanyl Anestczice locale bupivacaina
 procaina
pentazocina sufentanil

lidocaina

Medicatia atenolol, labetalol metildopa hidralazina

.aparatului cardio guanetidina fenoxi-benzamina
vascular rezerpina
fentolamina
 A11estezia f11 raport de afec(iunile coexistente 371
trigger, hidratare corespunzlitoare, monitorizarea
valorilor electrolitilor (frecvent seasociazii pregatirii preoperatorii este de aaduce nivelul
hiponatremii plasma.tic al factorului VI U la valori care saasigure
$i hipoporasemii dupa diaree $i varsaturi repetate), o hemostazi corespunzlitoare pentru interventia
administrare de glucoza, minimum 20g/h, tratamentu invaziva. Acesl deziderat este alins prin administrare
l infectiilor, al complicatiilor cardio-vascu lare $i de cri oprecip i r.at. concentrat de factor VIau J
al convul siilor (se poate administra diazepam, factor VIll recombinarr\, plas.ma Q_r l..k.Qllge!1Hli
MgS04). nemJ!ifilnd....c.c.nsiderat.ii adecvata astei te!]!pii .
reparatul Hema.tin, produs dor firma Abott, De asemenea se mai pot administra preparate cum
administrnt in criza, in cantitate d 3-4-mglk ar fi danazol (androgen sintecum i
·i,anuleaza simptomatologia, dar are $i efec e e desmopresina (DDAVP), care l a doze
orite, putand declan$a i nsuficienra renala acuta, de(
Vri,6,3 µgtkIDc;onduce la crea
dar se inso1ete niveluluiTot
i de tahifilaxk factorului
in
tromboflebite, coagulopatii. Se mai poate administra $i ;i6V 0.
cimetidinA, care se pare ca ar avea $i un efect pr cadrul pregatirii preoperatorii searein vedere
ofilactic asupra declan$iirii crizei. Aparit:ia excluderea din terapie a tuturor medicamentelor care
simptornatologiei bulbare impune de multe ori interfereazii cu activitatea normals plachetara, cum
instituirea ventilatiei mecanice. Morta litatea in criza ar ti aspirina.
poate ajunge la I0%, prin t:Ulburari cardio-
vasculare,respiratorii $i infectii supniadaugate. Nu Tabel 19.9Coocentra\ia factorilor YUi iIX necesaro pentn.1
trebuie uitat, in nici un moment al abordarii hemostaza adecvatli (dupli Roizen MF, 1994)
pacientului cu porfirie, protejarea l'egumentelor
acestuia. Nivelu l hemos1112.ci Concen tratia foctorilor
$i in special aplagii operatorii, deacµunea nefavo (% fatll de nonnal)
iJa
a rad iaii i lO_!._!Jlt raviolete {pentru formele
cu
fotosensibllitate). De asemenea, pentru cazurile cu Hcmoragie spontanA 1-3%
Trauma rnoderat! 4-8%
leziuni cutanate deja instituite, se va acorda o atentie Hemartroz! $i hemaroame 10-15%
deosebil.ci la aplicarea mtii pentru veotilatie,numai profunde musculare
dupa protejarea tegumentelor regiunii cu comprese,fiira Procedura chirurgicaUi peste 30%
a exercita presiuni marcate la acest nivel. de anvergurn

Hemofiliile rnanifestarilor
Tulburari le congenitale de coagu!are se datoresc clinice (Tabel 19.9).Dozarea PITeste urila,acesta fiind
absentei sau nivelului scazut al unui factor prelungit cand nivelul factorului Vlll este sub50% fa\A de
decoagulare. Hemojtlia A (clasica hemofilie) este nom1al, iar doz.area timpului partial de tromboplastioii
consecinta absentei activitatii nonnale a factorului activata (APTI) are valori nonnale. Scopul principal al
VIIT. Gena raspunziitoare pentru activitatea factorului
YIU apartine cromozomului X, astfel incat femcile
sunt purtatoare asimptomatice ale afectiunii, aceasta
manifestandu-se numai la brba . Manifestlirile
clinice aleacestei afec fiuni sunt hemoragiile difuze
la nivel musculo-cutanat, hemartroze,
hematurie,precum $i hemoragii la nivelul sistemului
nervos central, ce pot conduce la deccs. Evaluarea
preoperatorievizeazli, in primul rand,diag nosticarea
afecunii prin anamneza (antecedente fami liale) i
dozarea concentratiei plasmalicede factor VIII,
alcarui nivel inlluenteazii direct gravitatea
 Hcmojilia 8 este consecinta absentei sau
sciiderii activitati i factorului IX, afectand,
de asemenea doar blirbati i, prin transmitere
de catre ferneile purtatoare asimptornatice.
La ace$ti pacienti, activitatea $i concen tratia
factorului VIU sunt noonale.Manifest!rile
clinic.e sunt identice cu ale hemofiliei A.
PITestc, de aseme nea, prelungit.
Corectarea preoperatorie a nivelului
plasmatic de factor IX se face prin
administrare de concentrat de factor lX sau
concenlrat prorrombinic.
Boa/a vo11 Willebrand afecteazli ambel
sexe, se tTansm i te autosoma l dominant $i
se datoreaza deficientei factorulu i von
·Willebrand impl icat in activitatea
corespunzatoare a factoru lui VI II i a
trombocitelor. Se manifesta prin epistaxis,
echimoze, hemordgii la nivelul mucoaselor,
gravitate mai redusa comparativ cu hemofilia
A Seinsotete de,prelungirea timpului de
sangerare, agregare trombocitarii deficitan\,
precum i de scaderea nivelului global al
factorului YIU. Preglitirea preoperatorie
constliamt inadministrare de
crioprecipitat, concentrat de factor vm (se mai
poate

· hili .
 372 Anestezie clinicii
administra i factor von WiUebrand recombinant)
i DDAVP, cat iin evirarea medicamentelor care
inter fereaza cu activitatea plachetara.
Adrninistrarea singulara a concentratului de
factor VIII nu este eficienta.
Co11dul111 anestezicli la acei pacienti trebuic
sa ia
incoosiderare nivelurile optime hemostal'ice de
factori de coagulare. prcpara tele ce contin aceti
factori, precum i modul lor de administrare (Tabel
19. I 0).
Tabel 19.10 Ghid tcrapcutic de adminisrare a fuctorilor de coagularc in hcmofilii (dupa Roizen MF. 1994)
Fac1orul deficilar Timp de injumAilitirc in vivo
Vlll I 0-18h (6-10)
von Willebrand
IX 18·36h (8-16)
Nivelul factorilor de coagulare va fi investigat in
aceste afectiuni, cuminimum 48 h inaintea
intervenJiei chirurgicale planificate, i va fi readus la
minimum 35- 40% fat3 denormal. Calculul dozelor
adiTtinTStrate se va face tlnAnd cont de faptul ca I
unitate de concentrat d
.1 ·.y.. .fcti:_de coagulare/k.g greutate comoral a
adwinistrat
( , ·va crete concentratiasmatica a acestuia cu ;?%....
. Deel, pentiliuo nlVel micim de 40% ;- ;; tiei
factorului de coagulare necesar preoperator, do7.a
ini{iala va fi de 20 urutiiti factor de coagulare
/kg,adica de 1,5 unit!!ilkg/h factor vm (pentru un
T 1/2 de 6-
1Oh), de 1,5unitatifk.g/h factor CX (pcntru un T I /2
de 8- l 6h). 0 a.lta metoda de calcul tine cont de
faptul ca
pcntru o concentra1ie de I00% a factorului
decoagulare este n ecesarli o canti t;;i"e de
,lunitate. faetor -de
p lasma, iar vol.!l}_ul plasmatic al
adu ltub.ti. este de 40_llJ'lL!sJ.t Crioprecipitatul contine
5-20 unitati factor Vill/ml, plasma aproximativ
anticorpi anti -factor Vll l i lX, de tip IgG, epurabili
prin plasmafereza, dar care pun probleme
deosebite de management anestezic.
Preme<licafia pacicntilor cu hemofilie seadininistrea
za, de preferinta, per os. di atingerea unu i nivel
de 40% al conccntratiei factorilor de coagu lare
atins este consideratii.sigura pentru injecjiile i.m. Se
indica n icile de anestezie generala, di cxista
date sporadice mTif<fratura, care aratii practicarea
farJ incidente a
AgenlUl 1cr11pcutic Doza ini! Do:r.a de men(incrc
iali.
crioprecipitul 70 ml/kg 35 mlr'lcg, de 2 orihi
plasma 10 ml/ks I 0 ml/kg la 2·3 iilc
plasma sau 60 ml/kg 7 mllkglzi
concenirat f.IX. vnriabil
protrombina
teziilor axilare. Anestezicele alese trebuie sa tina
cont de oevenruala afectare hepatica virnJa la ace t i
pacienfi pol itransfuwti,precum $i de un context de
eventuala imuoodeficienta dobandita. Protezarea
cailor aeriene se va facecu giija , pentru a nu
produce leziuni mucoasei
oro-faringo-laringo-traheale. lntra $i postoperator se
m on i torizeazi'1 atcnt hemostaza, cont i nuandu-se
adtnioistrarea factorilor de coagulare tir!JP_c\.ttl.O..zile. /
Iunitate/ml, iar
concentratu lde factor vm,pana la 40 unitatif ml. Semai
pot administra, in cadrul pregatirii preoperatorii i
acid tranexamic (0,5 mg/kg) sau EACA, dar cu
riscul declani de CID,cumestecazul terapiei
cu concentrat protrombinic in hemofiJ ia B.
[R1scuJ administrarii produselor de provenienta u
mana este infec\ios (bepatite virale, HJV), precum
$i de dezvoltare a reactiilor alergice. I0% dintre
ace$ti pacienJi dezvolta
D.e asC'menea, pc coata perioada terapiei, ita
administrarea de HAES, care are efe u l ?e_ a sad
' activitatea factorului VIII.

Mielomul mu ltiplu
Mielomul multiplu este o afec(iune ce survine la
varste rnai inaintale (varsta medie de debut estc de
60 ani), caracterizata prin proliferarea
plasmocitelor, care i n vadeaza mad u va
hematogena, d eterminand
_!.:ombocitopeni e, neutropenie, ancmie $i scee!!_bi
ljtate crescuta la i nfectii. Prolifera rea maffgna a
plasmoci telor deteriniila invazie i la nivel osos,
conducand la hJP.ercalcernie, fracturi multsin- /
droame de compresie medulara (uneori prin proliferarea
acestO'ii la nivel peridural). Producerea de imuno-
I globuline asociatii acestei afecuoi dctermina
scaderea imunitati i umorale $i aparifia infecti ilor
recurente. Prezenta paraproteinelor se insoe$te de
disfunctie
 Anestezia in raport de afec(iu11i/e coexiste11te 373

renala, hipeivascozitate Sllf!$ujoii, tulbu ;- f necesitatea cunoa$terii de catre pacient a

·decoagulare i depuneri de amiloid. - 'f {,.e-liC,( - statusul ui infectici HIV a aoestezistului sau;
-{/ cvaluarea performan1elor profesionale ale
Co11duita atrestezicli se va axa upra evaluari anestezistului infectat cu HIV.
i corecte a gradulu i d isfunctiei renale, a
evenrualei coagulopatii , anemii, precum i asupra
prezeo\ei fracturilor, in special la nivelul coastelor,
care ar putea detem1ina disfunc\ii ventilatorii i rise
crescut de infectii pul monare. Intra- i
postoperator se va preveni
deshidratare.a,cearputea amplifica gradul disfunc\i ei
renale, mai ales in prezenta unui nivel crescut al
calcemiei. De asemenea, se initiaza preoperator
profilaxia infec\iilor.Alegerea medicamentelor
anestezice se va face tinand cont de metabolizarea si
excretia acestora, mai ales acolo unde afectarea
renala este semnificativa. Pacicntii suferinzi de
mielom multiplu vor fitransportati i pozitiona\i cu
atenrie. pentru evitarea fracturilor pe os patologic.
De asemenea, seva incuraja mobWzarea precoce,
deoarece i mobilitatea induce creterea calcemiei
i predi spune la formarea trombozelor prin staza i
hipervascozitate .

Sindromul de imunod eficienta dobinditii

SindromuJ de imunodeficienta dobandita (SIDA) nu
poate fi definit ca oafectiune singulara, ci caun
complex de variate infectii oportuniste i
neoplazii, datorate imunodepresiei. Afecliunea este
consecinta infectici cu virusul imunodeficientei
umanc (HIV), care se multiplicii la nivelul
limfocitelor T pe care ledistruge selectiv, lasand
organismul gazda descoperit in fata W!Or multiple
infeqii $i a afectiun ilor neoplazice. SIDA
nu este echivalenta cu infectia HIV, estimandu-se ca
existii sute de mii de purtatori asimptomatici de HIV
ce const ituie u11rezervor de contaminare pentru cei
din jur.Transmiterea virusu lui se face prin
contamjnare cu secreti i ceconµn cantitati crescute
de limfocite: spcrma, secretii vaginale i singe.
Conduita anestezica in situatia pacientilor HlV-
po zitivi sau diagnosticari cu SIDA comportii atat
aspccte legate de procedura medicala in sine, cat
i de con siderente etice i sociale. Acestea din unnii
serefera la:
•.necesitatea cunoaerii de ciitre medicul
aneste zist a statusului infec1iei HIV a pacicnrului
sau;
 Astfel, se vor considera toti pacientii
potential infectati cu HIV i se vor lua. miisurile
universale de prccautie, care serefera la:
manipularea instrumentarului medical (ace, seringi,
bisturie,etc.), ecbipamentul de protectie a
persooalu1ui medical (m.iini, mti, ochelari etc.),
miisuri de igicna i decootam inare, utilizarea
dispozitivelor pentru ventilafie artificiala,
precum i condui ta in cazul accidentelor cu
potential de transmitere al bolii. Medicul
anestezist va pune accent
$i pe utilizarea circuitelor anestezice i a
canistrelor pentru calce sodatii de unica
folosinta. dezinfectarea pieselor aparaturii de
ventilatie, a lamelor de laringoscop
$i folosirea unica a tuburi lor traheale.
Statusul ASA al pacientului, combinat cu
stadiul CDC al infectiei HIV,gradul
imunodepresiei , prezenta i severitatea infeciilor
oportuniste $i a neoplaziilor, oferii cea mai
bunii previziune de rise perioperator pentru
pacientu l HIV pozitiv. Alegerea tehnicii
anestezice, a medicamentelor ia monitoriziirii
vor fi intluentate de manifestiirile SIDA i de
prezenta infec1iiloroportuniste.PregAtirea preoperat
orie implica, demulte ori, corectarea
numeroaselordezechi libre nutri tionale, a anemiilor
374 Anestezie clinicii
tO:?i autori concluzioneaza ca anestezia regional!
poate practica fiira !!9\1. - ecb -
()pcati.nu.:_o logice sau infectioase, functia imuna vecuronium, mai ales la pacientii sufe-rinzi de artralgii
r3.n!_il!1ii s_bi_I
.P.!Jopera@=.S1ng\ira-coiitroversi rmiine asupra cu didanosini.!. Nu trebuie uitat ca resuscitarea
beneficiilor unei tehnici fata de alta, iar in cazul cardio respiratorie la aceti pacienti trebuie
aparitiei sindromului dural post rabianestezie, se efectuata in aceleai conditii deprofilaxie a
contraindica plombajul cu siinge autolog, in contaminarii.
favoarea plombajului cu ser fiziologic sau cu singe
izogrup HIV negativ.
t_:zia c:_n l i<?J.dele au un efect n
gativ e ansamblu asupra funcfiei i u .:._Morfina
separe ca
reacttveazl I stimuTeazoducerea in vitTO -
..:... iarincazul producerii acestui accident, se poate apela
. Opioidele parsireactiveze infectiile latente ale
SNC, chiar iprin introducerea acestora peridural.
Toh1i. pentru producerea acestor efecte este
necesara o expunere de lunga durata la opioide.
Situatia asocierii unei pol ineuropatii sau a unei
miopatii (indusa de HIV sau de terapia
carenliaJe sau datorate infeciiilor cronice (s-a
demonstrat efectul favorabil al terapjej cu
eritropoietinli recombinantli umana asupra
anemiei asociate cu SIDA),trata.IDentulinfecpilor
grave oporru niste, precum iprofilaxia perioperatori
ea acestora.
Anestezia pacientului cu SIDA este marcata de
o se'·L· de incon ven iente,ce deriva din:
/ capacita tea rezidualii funciionalli sciizuta
prin in e<;tii pulmonare cronice;
· hipertrofia amigdalianii i adenopatiile ce pot
pr uce condifii de protezare dificila a cliilor
aeriene;
3 prezenta "AIDS dementia complex", cu dificultate
iiJ'lerea consimtiimiintului;
J.f eventuala presiune crescutii intracranian,
prin afrjtare infectioasii sau tumorala;
J f insuftcienia cardiaca, tu lburari de coagulare,
ne6ropatii. precum i efectele secundare ale
terapiei antiretrovirale.
De$i au existat date In literaturli care
contraindicli anesteziile de conducere, in special
rahianestezia i anestezia peridurata in infectia HIV,
avand ca argument riscu l de contaminare a
sistemului nervos central i exacerbarca afecWlilor
neurologice preexistente,aces tea au fost infirmate
destudii mai recente. Astfel, nume-
antiretrovirala) impune utilizarea cu precautie a
suxametoniu lui, pen tru evitarea ltiper
potasemiilor.S-a mai observat o prelungire a instalarii
efectului§i a duratei blocului neuro-muscular pen
i mialgii preoperator, aflate In legaturii i cu terapia
Se pare, totui, ca riscul de contaminare cu H1V
al personalului medical este destul de redus, fiind
de aproximativ 0.1% pentru toate cailede
transmitere. i de 0,35-0,5%pentru cei ce au fost
expui laintepatura de ac uti lizat. Riscul de
contarninare dupa o unica intepare este mic,
la profilaxie cu azidotimidina .
ANESTEZIA LA PACIENTUL CU
AFECTIUNI ALE TESUTULUI
CONJUNCTIV
 Bolile tesuru lui conjunctiv constitl.iie Ull
grup inomogen de afectiuni care au In comun
caracteristici, cumar fi:
- inflamatia articulatiilor, tegumentelor i a
altor structuri bogate in tesut conjunctiv;
- prezenta autoanticorpilor;
- deregliiri ale imunitii!ii mediatli. celular.
Chiar daca pot fi definite entitafi clinice
distincte, manifestarile acestor maladii variaza
semnificaliv de1a
un pacient la altul, tabloul clinic general
imprumutiind adeseori caracteristic i alemai multor
afeciiuni distincte (...overlaps9, 0J!I.').
Pacientul cu afecfiuni ale tesutului conju nctiv, su
pus unei interventii chirurgicale planificate sau in
regim de urgen reprezintii o reala provocare pentru
medicul
anestezist datorita intrepatrunderii mai multor factori:
. disfunctia mai multor organe i sisteme,
specifica acestor maladi i;
-\.impIicarea patologiei cutanate, musculare
iosteo articulare, din care dcriva dificultati in:
protezarea cailor aeriene, efectuarea abordului
vascular, pozifionare i transport, realizare tehnica a
anesteziilor de conducere;
- medicatia cronica ce produce efecte secundare
sub acarei influenta se afla de multe ori aceti
pacienti. precum :?i posibile complicatii
postoperatorii.
.L Artrita reumatoida (AR)
Artrita reumatoida este o afectiune cronica
inflama torie de etiologie neprecizata caracterizata
prin :
-..\. inflamatie cronica infiltrativ -proliferativa
a sinovialei articulare care deterrnina
poliaruopatii cu dispozi{iesimetrica;
4'afectare; sistemica de diferite grade.
Manifestari.le articulare ale AR debuteaza in
mod simetric. La nivelul articulatiilor miiinii este
specifica sinovita articulatiei interfalangiene
proximale.
La nivelul articulatiei radiocarpiene apare
frecvent sindromul de canal carpian, iar anchiloza
acesteia, precum ia articula1ii.lor cotului , umarului,
genunchiului i piciorulu i produce deformari i
pozitii vicioase.
Articulaiiile coloanei toracale, lombare !;ii
sacrate· sunt rar interesate, ceea ce pennite o
executie tehnica relativ facila a anesteziilor de
conducere la aceste nivele. Segmentul cervical al.
coloanei vertebrale este insa
-frecverit afecta( prio eroziunr aie apoflei
odo11toide,
subluxatii atlanto-axiale i subaxiale, ingustarea
spatiilor intervertebraJe,artrita articulatiilor
interapofizare, ceea ce induce consecinte majore la
nivel neuro-vascula r medulari radicular, precwn :?i
asupra mobilita\i i coloa nei cervicale.
Artrita tempo.ro-mandibulara este frecventa, limi
tand deschiderea cavitai bucaJe. ArtrjJf'-.
9l:io_-.arite Q9.idi. a,tradusa clinic prin
disfagie,disfonie, i strido, are drept consecinta
ingustarea orificiului glotic.
Manifesta.rile extraarticu lare ale AR aparin
cazurile severe i sunt, In mare parte, consecinta
depunerii
 A11estezia fll raport de afec(iunile coexistente 375
diametru maj mic decat eel prevA.zut i riscului de
complexelor imune in pcrcrii vaselor mici.Sum edem i stridor postextubaonal.
afectati: tegumentul, ochiul, pldmanii (pleurezie,
fibroza pulmonar:idifuz.a),apararul cardio-vascular
(pericardita exudativa, m iocardita i noduli
reumatoizi ce pot produce rulburari
deconducere,vascu lita coronariaaa. sindroame
ischemice prin obliteri'iri arteriale periferice), sistem
oervos central i periferic (nevrile,noduli renali
$i vasculite necrotizante).
Tratamentul general,medicamcntos, al AR
utilizeaza medicamente cu nenumlirate implicafii
sistcmice, iar procedurile ortopedico-chirurgicale
care se adreseaza cazurilorde anchiloze i poziti i
vicioase pun probleme deosebite pentru medicul
anestezist. Tratamentul local se refera la
administrare de preparate cort izonice
intraarticular, proceduri fizioterapice, etc. c pare ca
administrarea topica de capsaicina 0,075% (
anestezic local ) conduce atat la ameliorarea
durerii, cat $i la diminuarca concentratici mcdiator
ilor inflamatori in lichidul sinovial.
Cond11ita a11es1ezica
J Evaluarea preoperatorie a pacientului cu AR vizeaza
anamneza, examenul clinic $i examinari
complcmentare pentru stabiJfrea:
- gradului de afectare sistemica
- gradului de afectare cervicalli,avand in vedere
ca manevrele perioperatori i de protezare a cailor
aeriene
$i de pozionare pot induce lc.duni neurologice cu
rise vital.
Anamneza sugereaza modificari anatomice
cervicale in prezenla urmatoarelor simptome: cefalee
occ1pitala persistentli, disfagie, disfonie, dureri in
brate. vertij, consecin\e ale compresiei erterei
vertebrale i/sau a radacinilor nervoase.
Examenul clasic preanestezic al mobilitatii
articu latiilor cervicale se face cu precaupe in cazul
prezentei acestor simptome .
, absolut neer in t a: a !!1H it
ct_"EM.m
: (Rx.ro:.•
i!.
·care sa confirme sau sa
infirme subluxatia atlanto-axiala.
(SAA)sausubaxiaiK (SS.Ar o dlStan{A de peste
3mmae1a arcufanterior al atlasului la
apofiza odontoidii confinna SAA .
Artrita crico-aritenoidiana se evalueaza fibroscopic
(edem i eritem at corzilor vocale) i avertizeazA
asupra oecesitlilii utiliziirii unci sondc cndotrahealecu
 Artrita temporo-mandibulara, evaluata clinic. ceea ce impune monitorizare pulsoximetrica
avertizeaza asupra intubaliei dificile. ,oxigenoterapie,
Tratamentul preoperator suplimentar este impus de:
starea hematologicA ce determinli uneori
necesitatea t ransfuz iei, pana l a ob\inea rea u
nei va lori a bemoglobinei de minimum IOgldl;
tratamentul cronic cu corticosteroizi care necesita
suplimentare pre- i intraoperatorie ;
imunodepresia ce afecteaza acti pacienfi
impunand profilaxie cu antibiotice .
anestezic la pacien1ii cu AR deriva din:
(i) dificulla!ile tehnice legate de: instalarea liniei
arteriale (sindrom de canal carpian); insralarea
linici venoase centrale (mobilitate redusa a gatu
lui) i periferice (fragilitate venoasa i tegumentara
); protezarea cliii aeriene (imobilitatea Isubluxaa
coloanei cervicale, artri ta temporo-mandibulara i
crico aritenoidiana ); pozi\ionarc (anchilozc
articulare):
(j) prezenta disfunctiei renale, cardiovascularc,
respiratorii;
© medicafia croaica administratii;
) prezenta anemiei;
& prezenta neuropatiei peri ferice.
In situatii de urgen1a,tn imposibilitatea investigiirii
modificarilor anatomice ale coloanei cervicalc, se
considera rise maxim,$i se procedeaza ca atare.
J. Alegerea anesteziei. Dacli cvaluarea preanestczicli
indica rise semnificativ de anestezie generala cu
protezarea cailor aerieoe, i procedura chirurgicala
0 pennite, se inlocuite aceasta variantli cu
anestezie regionala. AR nu constituie o
contraindicatie pentru rahianestezie sau anestezie
peridurala, cu conditia explor.irii minutioase a
unor evcnrualc tu lburari de coagulare, consecin{a
tratamentului cronic cu AINS.
Preanestezia impune masuri suplimentare (
inclusiv anestezie topica oro-faringo-laringianli)
in situatia variantei de intubatie traheala pe
pacicnt treaz.
Particularitatile inductiei deriva in special
din modificari le anatomiceale coloanei cervicale,
cat si din afectarea altor organe isisteme (Tabel
19.11).
Pozitionarea pre-, intra- $i postoperatorie se
face cu atenfie pentru diminuarea riscului de
leziuni neuro vascuJare, pentru a nu amplifica
afectiunea articulara i pentru a preveni escarele.
j Perioada postoperatorie este marcata de incidenta
crescu!Aa compLicatulor respiratorii prin :
- obstructia cliilor aeriene (edem $i stridor),
 376 Anestezi,e clinicii
Tabet 19.11 Conduita anestezicA in caz de SAA sau SSA (dupii. MacA.rtur TA, 1993)

Tipul subluxat iei Rise la mobilizare Condui ta

SAA an1erioaril Compresia anterioarii B maduvei se cvita flexia C1 C1
de c!tre apofiza odontoidii se men1ine capul in pozitie neutri sau uoari extensie
perioperator
se poate efectua laringoscopie directJ
SAA posterioari! Compresin anterioara a mliduvei se evitA extensia C C
1 2
de clltre atlas sc mcnfine capul in pozitie neutra sau U$Oan\ flexie
perioperator
se evitd laringoseopia direct.a

SAA venicala Cea mni periculoasii ! se mcntine capul in pozi\ie neutrli prin fixare
Cornpresia medulara prin lleitic $i cu guler cervical. saci de nisip i benzl adezive
extensie datorita protruziel apopfizei aplicate peste frunte
odontoide In foramcn magnum se evit4 laringoscopia directa in favoarea altor variante•

SAA lateralil I rotatorie Compresia artcrelor i/sau se evitli mi$cUi le de laterolitaie i ro1a1ie
a radl!cinilor nervoase exiensia c,. cl este toleratii
panli la compresie medulara se ponte efectua laringoscopie directll

SSA Comprcsic medulara se stabilizeazii capul in pozi\ie fixA

sc poate practica astfel larjngoscopie direcUi

Urgentii se considera situatia SAA verticala

•anestezie regionala (dacii c posibil); IOT libroopticli (pacient trenz): INT (pacient treaz);IOT retrogradli;
traheostomie (pacient treaz); mascli laringiana (doca unghiul axelor oro-faringiene la baza lirnbii este de peste 900)

rraheostomie de urgcnfa sau vcntilatie cu jet pe exacerbate in

cateter percutan, sau cateter endotraheal de
ventilafie inserat inaintea extubarii;
- ventilat iemecanica prelungitii datorita disfunctiei
restrictive;
- util izarea incorectii a opioidelor, sedativelor
i analgeziei peridurale postoperatorii, aceti
pacienti prezentaod o susceptibilitate crescuta l
a aceste medicamente, precum $i laopioidele
administrate peri sau intratecal.
G. Spondilit a anchilozantii
Spondilita anchilozanta (SA), cunoscuta i sub
denumirea de boa la .Bechterew este o afectiune
inflamatorie cronica, ce afectcazli predominant
coloana vertebrala, debutul fiind,decelemai multeori,
la nivelul articulatiilor sacro-iliace, cu evolutie
ascendentii spre fibroza, osificare ianchiloza
coloanei vertebrale, pana la clasicul aspect de
"coloana de bambus".
Afectarea articuJara incadrul SA debuteaza,de
cele mai multe ori, la nivelul articulafiilor sacro-
iliace, cu dureri lombare cu caracter inflamator,
pusee, mai frecvente inadoua parte a nop i, cu
redoare matinala, i lnsotite uneori de radiculalgH
sciatice altemante, "inbascula ".Ulterior sunt
afectate articula tiilc coloanei vertebrale
(interapofizare, intervertebrale, costo-vertebrale),
precum icelemanubrio-sternale , i simfiza
pubiana. Mai rar, este interesatii i articulaia
temporo-mandibulara Articulatule periferice (Id, umar,
genunchi) sunt mai rar interesate.
Manifestarile sistemice ale SA se traduc prin
scade re pooderala, fatigabilitate, subfebrilitati.
Se descrie frecvenl conjunctivita iuveita
anterioara.
Aparatul respirator este afectat prin fibroza pulmo
oarii,interesand mai ales lobii superiori, i
confuodata adesea cu tuberculoza, precum i prin
dureri ilirnitarea expansiunii cutiei toracice, ca
urrnare a lezarii articula tiilor costo-vertebrale i a
inflamarii inse£1iei mu$Chilor costo-stemali i costo-
vertebrali.
La aproximativ I 0% din pacienfi se descrie o
insuficieota aortica, consecinta a inflamafiei de la
acest nivel, precum i fibroza tesutului de
conducere miocardic,cu instalarea tuJburan lor de
conducere.
Afectarea renala este mai rara, de tip
amiloidoza
 Anestezia in raport de afecfi unile coexistente 377
sau glomcruloncfrilA mezangiaHi cu depuncre de pacientului i tipul interventiei chirurgicale. Anes
lgA. ceziile de conducere, in speciaJ rahianestezia ianes
Manifesthile neurologice sunL de cele mai tezia peridu ra la toraco- lom bara sunt dificil de
multe ori, consecmie ale fracturilor, in special la realizat tehnic, dar se pare ca abordul lateral are ansc
ojvelul coloanei ccrvicale, a subluxatjilo r atlanto- de reuitA. Anestezia caudala pare mai accesibilii.
nxiale, a anchilozelor i pcizitii lor vicioase, precum
i a unei even tuale arabnoidite cronice, ce poate
declana sindromul de "coada de cal ".
Tratamentul mcdicamentos al SA recurge la
administrate de AfNS,cu efectele adverse
cunoscute, dintre care depresia medulara cu
agranulocitoza i anemic aplastica este destul de
semnificativlt Cortico terapia arecfecte scontate
numai prin administrare de metiJprednisolon
parenteral .Formele grave beneficiaza deterapie cu
metotrexat,ciclofosfamida, sulfasalazinli.
Conduita anesteticii
) Evaluarea preanestezica include:

- anamneza caredcscrie dureri lombare, coracice,

cu caracterele mentiooate;
- examcnul clinic care insislA asupra
mobilitatii coloanei cervico-dorso-lombare, a
mobilitaijj articulatiei temporo-mandibu lare, a
ancbilozelor i pozitii lor vicioase cc pot conduce
la eventuate tulburari neuro vasculare;
- examinari complementare pentru stabil irea
statusului respirator, cardio-vascular,
renal,hematologic i imunitar etc., precu m i
invesrigarea imagistica obligatorie a coloanei
cervicaJe.
Riscul anestez c al pacientilor suferinzi de SA
deriva din:
{D.dificultatea tehnica i riscul de leziunc
medulara prin_ maocvrele de protezare a cailor
aerienc;
(i) dificult.atea sau chiar imposibilitatea de
efectuare
tehnica a rahianesteziei sau a anesteziei pcridurale
(ancstezia caudalli este or accesibila );
® complicatiile unei pozitionari vicioase intra-
i
po perator;
l1) disfuncfia respiratorie pri n rigidilatc a
cutiei toracice si afectare cardiacii prin insuficienta
aortica $ii sau tuJburari de conducere;
; 5. tratamentu l cronic, in special cu AfNS.
.Jj Alegerea anestezii se face pniind cont de starca
 A legerea varianrei de anestezie periduralii
trcbuje precedatA de o investigare minutioasa a
statusulu i fluido-coagulant , aviiod in vedere
ca SA a fost identificata ca factor de rise in
constitui rea tardiva a hematoamelor pcriduraJe,
independent de terapia cu AINS.
A nestezia generala trebuie sii t i n a cont de
dificultatea si riscul previzi bil de protezare a
cailor aeriene. de prezenta disfunctieirestrictive
respiratorii ide gradul de afectare cardiaca.
J ntubat ia tra hcala ir.nfilica, demulteori,
recurgerea la varia nte de protezare a cailor
aeriene cu pacicntuJ treaz., ca i in cazul AR.
Acolo unde Li pul intervenfiei chirurgicalc $i
condipile tehnice o permit, se prefera varianta
anesteziilor de conducere.
Punqionarea unei venecentralepoate Iiextrem
de dificita din cauza imobilita!ii coloanei cervicale.
Pozit ionarea i n tra- 1,i postopll_atorie trcbu
i e asiguraui. cu grija, pentru a evita numeroase
complicafii, precum: dislocarca sau cudarea
tubului t raheal, compresia venei femurale prin
fiexia excesiva a coapsei (cu rise de rromboza
postoperatorie) sau compresia/ elonga\ia de plcx
brahial. nerv ulnar sau peroneal.
Avand in vedere eventuaJa djsfunctie
378 Anestedillicii
Manifestlirile clinice ale LES sunt ex.trem de
variate. debutiind acut sau insidios. Semne
generalesunt :febra, astenie ,anorexie, pierderi
pondera le.
Manifestari osteo-
articulare$imusculareconstand in artralgii $i
arcrite (la peste 90% din pacienri), intereseaza
aproape toate articulatiile, Iaraa le produce
deformiiri ca in AR. Nu apar eroziuni osoase, ci
doar necroza aseptica a capul ui femural. Mialgi
ile sunt frecvente $i insoiesc redoarea matinala.
Man ifestarile cutaneo-mucoase sunt: eritem
facial "in fluture", exacerbat de expunerea la
soare, rash discoid, alopecie, pete$ ii ale mucoasei
cavitaiii bucale
$i a septului na7.al.
LES produce poliserozi ta tipica: plcu
rezie, pericardita, peritonita
Lanivel renal,disfuoctia este precoce prin
depunere de complexe imune $i se traduce prin
proteinurie, bematurie, sindrom nefrotic,
insuficienta renala, in fonce de tipul modificarii
restrictiva respiratorie, se prefera ventilapa
mecanica intraanes tezica, aceasta fiind deseori
necesarii $i postoperato r. Medicamenteleutilizate
vor t inecont de gradul de afec tare cardio-
vasculara, renala si, rna i ales, de faptul cii sciiderea
scmnifie.ativii a rezistentei vasculare sistcmice te greu
tolerata in cazul insuficien1ei aortice severe.
3j Postoperator se unnarete:
- evitarea insuficien \ei respiratorii. aviind in vedere
frecven1a crescuta a edemului gloticpostexrubational,
precum i necesitatea ventjlatiei mecanice
prelungite;
- evitarea escareJor de dccubit, atrombozelor
venoa se§i a altor complicatii legate de pozi\iona
re;
- monitorizarea functiei cardiace, renale, precum
i eventuala corcc1io a anemiei, accentua ri\ de
pierderile intraoperatoru;
- preverurca infccliilor, pe un tereo deja
imunocom promis.
(1 Lupusul eritem atos sistemic
Lupusul eriternatos sistemic (LES)
esteoafec11une autoimuna caracterizatii prinrr-un
proces inflamator cronic difuz care afecteaza
multiple 1esutuTi iorgane, fiind insotita de
produc1ia masiva de autoanticorpi.
histologice. Piuria $i febra pot retlecta o infecpe a
tracrului urinar lapacienp supu$i corticoterapiei
prelungite.
La nivel cardiovascular, in afara de pericardita , se
mai descriu:miocardita, endocardita aseptica Libman
Sacks, afectand mai ales valvele mitraJa $i aonica $i
determinand rise de grefare bacterianii. lnsuficien\a
cardiaca poate fi consecinta miocarditei sau a HTA
sccundare renale. fnsuficienra circuJatorie coronarianii
se datore$te fie corticoterapiei prelungite, fie afectarii
in cadrul sindromului antifosfolipidic SAFL.
Trombozele arteria!e i venoase sunt frecvente, acat
La pacientii cu LES, cat $i la cei cu lupus-Like
syndrome i se traduc prin: tromboflebite profunde
rccurente, embolie pulmonara, infarcte cerebrale i
frecvena crescuta a avorturilor spontane, lntr-un
context de prelungire a PTT (prezenta
anticoaguJantului lupic) i a reactiei serologice de
lues fals pozitive (anticorpi anticardiolipina). Aceasta
prezentare clinica definete SAFL.
Mani festarile pulmonare cuprin d pleurezii,
pneumonii acute lupice i pneumon ii cu germen i
oportuniri. Declanarea CID in cadrul SAFL poate
conduce la ARDS. Laringele poate prezenta
ulceratii mucoase, artrita crico-aritenoidianA,
paralizii recidivante de nerv laringian.
Manifestarile neuro-psihice includ: convulsii,
neuropatii periferice, accidente vasculare
cerebrate,
psihoze, fieca o consecintii a unor sindroame
organice, fie induse de corticoterapie.
Pot aparea infarctc intestinale, hepatomegal ie
(in cad.cul vasculitei sistemicesau a SAFL),
splenomegalie. Anomaliile hematologice constau
inanemie (cu test Coombs pozitiv sau secundare
insuficientei renale cronice), Jeucopenie cu
limfopenie, trombocitopenie $i anomalii decoagulare
produse deanticoagulantul Jupic. Lupusul prezinta mai
muJte fo1711e clinice: LES, lupus discoid, lupus
indus medicamentos, precum $i LES in
cadml sindroamelor intricate.
Exista nenumarate medicamente raspu nzatoare
pen t ru i nducerea lupusului i care trebuie evitate.
-
)
Dintre acestea mentionam: hidralazina. procainamida,
clorpromazi na, izoniazida, al fa-metildopa, 0- ii
penicilamina, peniciJinele, sulfonamidele, si'irurilc de Au,
anticonceptional.el e orale, feoitoina, carbamazepina.
Tratamentul LES este nespecific: ArNS,
cortico terapie, antimalarice, ciclofosfamida, etc.
cu efcctele adverse cunoscute. Se mai poate
recurge la plas ma fereza, iradiere limfatica
totala, precum i la imunoglobuline i.v., androgeni.
important pcntru condu ita anestezicii este ca
.e!cientii suferinzi de SAFL se atla sub tera e
croni.c;,a antiagreganta sa-ant icoa antA.
_
-- -----
Conduita aneste1)cii
Protezarea cailor aeriene nu pune probleme
tehnice deosebite .
Prcanestezic se eva]ueaza statusuJ cardiac clinic,
ECG i ecocardiografic. Evaluarea parametril or
respiratori deceleaza deobicei odisfunce
restrictiva. Acestea, precum i graduJ inter.esarii
renale i hepatice, dicteaza tipul anesceziei $i
monitorizarea necesara.
Este oecesa ra suplimentarea corticoterapie i
(minimum Img/kg hidrocortizon preanestezic).
0 mentiune aparte trebuie tacuta asupra
conduitei ancstezice in SAFL. Evaluarea
preoperatorie trebuie sa cuprinda, pe Ianga
celelalte examinari, $i teLlf.
pcnlru anticoLnticardiolipiJlii, detenni.oarea
PTT. Pacieni sunt foarte expui la CID,
aceidente vasculare cerebrale i ARDS in
perioada postoperatorie. De aceea, se continua
perioperator terapia anticoagulantii.
In plus, profilaxia antitrombotica trebuie sii ._. dispozitive pneumatice, ciorapi sau fC$i elastice
mai cuprinda: -·-- ----··--· la nivclul membrelor inferioare;
A11estezia 'in raport de afec(iunile coexiste11te 3 79
_.evitarea deshidratarii; Conduita anestezicii are ca obiectiv evitarea
4nonnotcnnie intra i bron hopneumon iei de aspiratie. Vizcaza:
postoper:.1toric: - evaluarea preanestezicli a prezervlirii
.. evitarea medicamentelor trigger: degluti1iei (efecruarca unui pasaj baritat):
._.evicarea transfuziilor: -corcctarca conseci n1elor disfagici prelu ngite
. monitorizare standard.
La cele mai mici semne de hipoxie, care ar electro miografic $i biopsia muscularli sustin
t:rada instalarca cmbol ici pulmonare sau a diagnosticul de PM.
ARDS, prccum i la apari1ia fenomenelor de CID. Modificarile ECG apar la 30-75% din pacienti.
se intervine agresiv cu plasmafercza i secundare tibrozei miocardice, miocarditei, sau
corticoterapie in doze mari. atrofiei sisremului deconducere,$i sumde tipul:bloc de

1Polimiozit a/derma tomiozita rarnura. modificari ncspccifice ST-T, rulburari de ritm.

Pol imiozita/dennatomiozita (PM) este o

afectiune idiopa ticll dobanditii, caractcrizaca
pnn modi ficari intlamatori i i degenerat ive ale
musculaturii scheletice i uneori i la nivel cucana
l, gcncrand utrofi i i contracturi musculare.
Man i festiiri l e gcncra le sunt: febrii,
i napetenta, pierdere pondcrala, iar I 0-20% din
pacienli prezintii o neoplazieal cfirei debut precede
sau succcdc instalarea PM ( eel mai Crecvenl:
cancer pulmonar, de s5n, colon, uter). Se asociazii
frecvent cu lupusul eritematos siscemic,
sclerodermia sau anria reumatoida r r
syndromes").
Muscularura schelerica este afectat5 mai ales
la nivel proximal (centura pelviana iscapulara),
pacientul acuzand sl5biciune musculara, cu
dificultatc in realizarea tlexiei coapsei pe abdomen i
in ridicarea bra1elor. De asemenea, inleresarea
mu$chilor flexori ai cefei face dificila ridicarca
capului de pe pcma.
Tipica acesrei afec1iuni es1e disfa_g._l!rin
interes
! larurii faring9-e ene,
predi_spuna12d_!'!. bronhopncumon ie de aspiratie.
Afectarea mll$chilor intercostali $i a d iafragmulu
i, precum i fibroza pulmonara intcrstitialA.
conduc la disfunct ie respiratorie restrictiva la
aproximativ 70% din pacien1i.
Manifestarile cutanate imbraca un aspect
specific, sub formn depigmentarii pleoapclor
superioare, edem periorbit I. rash la nivelul fetei,
gatului i a regi un ii superioare a toracelui.
Nivelurile serice crescute de CPK, aspcctul
 (pacientii sunl de celc mai multe ori deshidratat
i $i rnalnutri\i), prin hidratarc i alimentatic
enterala sau mixta:
- depistarea bronhopneumon ie1 de
aspiratie (aspiratie silcntioasa cronica) i tratarea
acesteia preoperator;
- premedicatie cu mecoclopramid, antiacide
i/sau
..J!fllihiscaminicc H2 (se evita arropina care
relaxeaza sfinctru l cso. f ..!li ferio_!'):
- inductie In secven tli rapida, cu
pozi1ionare antiregurgitare si manevra Sellick;
-a legerea unei variantc de ancstezic
rcgionali'.i, de cate ori este posibil.
Adrnini strarea succinilcolinei ar putca,
teoretic, induce hiperpotasemii severe, avand "in
vedcrc aspectul clectromiografic, fapt
nedemonstra1 practic. Durata
locuJu i l_uro-n S<:_!!ir la pacien\ii Cll e in unele cazuri. a fectiu nea imbrad forma
prelungita in cazul pretra14i!i i ami!1<>g li
9.ozide ( "!!!-!.. atracurium), ciclosporina (
pentru vecuro n ium) §i,
380 Anestezie clinicii
La nivel tegumentar se observa i'ngro$area
$i edemaperea pieIii care, pe masurJ ce boala
avanseaza, i$i pierde elasticitatea, detenninand
disparia mobilitati i, imposibilicatea efectuarii
flexiei $icontracturi,mai ales Ja nivelul degetelor.
Atrofia tegumentara conduce la distrugerea
treptatii a foliculilor pilo$i $i a glandelor
sudoripare, precum $i la fibroza arterelor mici dela
acest nivel. Astfel, fenomenul Raynaud apare la
aproximativ 95% din pacienii, reprezentand
modal itatea cea mai frecventA de debut a bolii.
ModificariJe tegu mentare la nivelul fetei irnprima
imobil itatea acesteia, precum $i a lterarea
funclionalitaili articpJ.a,ti.eL.1.e.mp
mandibul are, cu mjc$Qrarea deschiderii cavitafii
bucaJe.
·-.....Muscu latu ra este interesatii mai ales
rizomelic,
printr-o scadere a forfei muscul are, lnsotita $i
de serice crescute de CPK.
- L1m1tarea mobilita i articu lare este
consecinia, cu preponderenta, a modificiirilor
tegumentare$i mai putin a artritelor inflamatorii.
Se descrie, destul de frecvent, necroza aseptica a
capului femuraJ.
Aparatul cardiovascuJar este afectat intr-o
mod constant, pentnLJll.!vacurium. Aceasrn posibi
la suscepribilitare crescu1a la ac1iunea relaxantelor
nede polarizance impune o monitorizare adecva 1ii a
blocului neuro-muscular. Gradul disfunc1ici cardio-
rcspiratorii va intluenia nlegerea anesteziei i
selectia monirorizarii imraoperatorii.
Disfunqia musculaturii respiratorii, precwn i
efectul rezidual al curarelor, poate impune
prclungirea ventila iiei mecanice $i in perioada
postoperatorie, cind seare in vedere, in conlinuare,
i prevenirea aspira\iei bron$ice.
[ Sclerodermia
Sclerodermia (SD) sau scleroza sistemica este
o afeqiune caractcri7a ta prin inflama1ia $i obl
iterarea arterelor mici icapilarelor,insotita de
fibroza i leziuni degenerative ale piclii $i, posibil,
$i la nivelul unor viscere.
sindromului C.RESI:calcinoza subcutanatii,
fenomen Raynaud,disfunc1ic
esofagiana.sclerodactilie, telean giectazii.
masura semnificativa, $i anume:
- fibro:z.3. miocardica (60% dinpacienii) ce are drept
consecinta apari\ia tulburiiri lor de ritm, de condu9ere
$i insuficienta cardiaca;
- scleroza coronarelor cu fenomene de insuficienta
coronariana;
- HTA sistemica (consecinfA a afectarii vaselor din
circulaia sistemicli sau secundara afectarii renale),
precum ihipertensiunea pulmonara (HTP), care exer
cita efect e indirecte asupra func\iei cardiace;
- posibilitatea apariei pericarditei;
- interesarea vaselor sistemice carese rnanifesta in
special prin fenomen Raynaud; se mai rntalnesc
teleangiectaz ii orate $i nazale.
Plamanii sunt interesa atat la nivel
parenchimatos prin fibro:z.3. difuza interstiiiala , cat
$i la nivel vascular, prin HTP. Scaderea capacitafii
vitale i a compliantei. pulmonare contureaza
o disfunciie respiratorie restric tivA, la care se
adauga rulburari de djfuziune alveolo capilara
produse de alterarea endoteliului capilar pulmonar.
Modificarile renale (25-300/o) dicteaza prognosticul
afecunii.lnteresarea vascularizatiei renale determina
scaderea fluxuJui sanguin renal, insuficienta renalii i
HTA secundara.
Tractul gasrro-intestina l este afectat prin xerosto
rnie, hipomobili tatea esofagulu i i a intestinului
 .!.
pulmonare solicita adl!!.i ajtrare su i!J1en -de
subtire, avand ca repercursiuni re fluxu l 02, ct /
gastro esofagian, sindrom de malabsorbtie $i $i CTC$lerea presiunilor de inspir,pentru as!gurarea unei
implicit tulburiiri de coagulareprin avitamino:z.3. ventilat u oprtme. Se evTii acidoza, hipoxia,
precumj,L ' administrarea de N? 0 care determina
K. vasoconstrictie puhnonara. "' -
Tratamentul SDeste oespeciftc i apelea?li ----·-
la imuno supresive (clorambucil, azatioprina, ---xnestezi ile de conducere sunt frecvent
5-fluorouracil), precum i la 0-penicilamina iy- folosite, uneori chiar in scop terapeut ic,
interferon. Modificirile vasculare sunt pentru blocada simpatica cu vasod ilat.atie.
influentate prin administrare deaspirina, Sedescrie, totui. un raspuns prelungit la
dipiridamol, iloprost, blocante ale canalelor anestezicele locale.
de Ca2+. Profilaxia $i tratamentul sindromului
Raynaud impun evitarea frigului,
adminisrrare de blocan1i de Ca2+, unguen te
cu nitrogl icerina. Refluxul gastro-esofagia n
beneficiaza de tcrapie postu rala , ant
iacide, arrrthistaminice H2 i metoclopramid.
Conduita anestezicii
?._ va luarea pre.anest se adreseaza
depistarii gradulu i de afectare a fiecarui
organ In parte in functic de care se alege
varianta anestezica.Problem.ele tehnice ce se
pot ivi se refera la:
'"4dificultatea tehnica de IOT/l NT, prin
imobilitate facia la, precum i rise
hemoragic prin lezarea teleangiectaziilor
orale i nazale, motiv pentru careeste
recomandat .ii varianta fibrooptica;
·- dificultatea de abord venos pri n
ingroarea tegumentu lui;
4dificult.atea in monitorizarea tensiunii
anerialeprin
rnetoda auscultatorie datorita
vasoconstrictiei din cad rul fenomenul ui
Raynaud; se recomand a monitorizare
ultrasonica;
4cateterizarea dificila sau riscanta a anerei
radiale
ce poate induce ischemii distale.
Premedicatia are In vedere diminuarea
riscului de regurgitare.
Agen{ii de inductie care produc J
vasodilatape se administreaza numai dupa
optirnizarea volumu lui sanguin
circulant,pentru evitarea hipotensiunii la acti
pacienti cc sufera de instabili tale
vasomotorie.
Hiperten si unea pul m ona_ra i sadere - !lli'
 Aneste'da In raport de afec/iunile coe.xistente 381
. Atat intra , cat i postoperator seprevine riscului crescut de luxatie a articulati ei temporo-
vasospas-:. mul prinlr-o tempeglli! mandibulare In momentu l laringoscopiei directe. /
i.Jllllb.lim.taaQplima {21°c), . , Principalul dcziderat peri- i intraanestezic ii
sti3re de solu{iiJ?_erfupib ile C!!_lde, reprezintii evitarea cterii excesive a tensiunii arteriale,
analgezie corespunz1i!£are. Disfunct ia respiratorie detenmiiatlide TarLs£QQTuA sa_sj 1:a5pu
impune, de multe ori, vent ilatie mecanica i sra·
postoperator. durere, pentru a reduce riscul 9i s lunui ye,!
/i"' lI anevri sm aort ic.
'1 Sind romul Marfan ·
Sindromul Marfa n (SM) este 0 afeqiunc Parametrii ventilatiei intra· i postoperato!U !!l: ?
uie congenitala a tesutulu i conjunctiv, cu transmitere sii evi te barotrau ma i "volutrauma ", existand in
autosomal dominantii, al carei subslrat biochimic nu -permanenfii, riscul dezVoltarii pne.umot rnxu l ui.
este pe deplin cunoscut. Principala caracteristica a Daca se deceleaza prolapsul de valvii mitrala.
afectiunii rezida in modi ficlirile induse la nivel osteo- anestezia va unnari evitarea situafiilor de "golire"
articular, dar §i sistemice. excesiva a ventriculu lui stang, cear accentua
prolabarea
Specific pentru SM, este aspectu l "l ongilin" al mitrali in atriul t§ng .. ceste si ruatii de evitat sunt:
individului,cu oase lungi, tubulare,pectus ex:cavatum, ,.sttmularea s1.mpatt<:3; . .
cifoscolioza, palat osos tna1t, arcuit, i mobilitate . ,.sca rea reZJ.sl 1e1 vascular sistem1ce
(RVS);
arti culara exagerata •lid ..,. h eV,; f ·>v ,.poz1tta prochva mtraoperatone.
La n1 ·vel ca d :o) as d ".
r 1 -v cu 1ar se escne recven l.f It ;iw Optimizarea
. alizaprealabilii
. d a. volumului
. · sanguin · circulant
N /
degenerarea cun icii elasftcecun med ia aortei, cu pe·r1r·n ite ek re.a m .uct1e 1 cu o ce adgenl t.v
'
. . . • . . . uti 1zeaza etamina 1 ancuroomm, eoarece cresc
conslltu1rea de anevnsme, m spec1alale aorte1 torac1ce tra . t ·ti ta d' x
dete, ce 1
ascen
pr · - ·
t 1:11re
d d' . .d . .
e
con c 1
M
ctiN o
ea §1 recven. car iaca.
un agentvaJoare
volati l,
zn .a ns e .15ecl:Je, aici entinerea sepoate face
§
consecutw extens1e1 d1sect1e1, msufic1enfliaort 1ca acuta cu rezerva dozarii acestuia din urma pentrn 0
i cmonada r-diacli. De ase1ena, i:iajoritate optimaa RVS.
p.ac1entilor prezmta prola.ps de vala m1trala,p ecum 71 Insituatia uou i prolaps valvular mitra l ,solut.ia unei
nsc cr:sut de en docardita ba.ctenana. s.e mru desnu anestez11 de conducere poaTerabJla;-
m·
t ! ura n de c2n man1festate prm bJocun de conditiile scaderii excesive a RVS.
ramurii. · - --·-·-.. ------
Pacienii suferinzi de SM sunt predispu§i la emfizem
eu l mo - J?.!l_e.!!1_2t_Q.! 2.PJ>_nJ.l.!!l· garii funct:iei cardio-vascuJare i pulmonare. ln cazul
Prezenfa cifoscoliozei conduce.• deobi cei, la deceliirii valvu lopatiilor se iniiiaza antibioterapie
disfuncfii respiratorii restrictive. profilactica perioperatorie.
La nivel ocular, se intalnte ectopie crisLaJiniana Modifica rile osteo·articulare nu pun probJeme
, m iopie i/sau dezlipire de retina. Afeqiunea nu tehnice deosebire, nici pentru protezarea respiratorie, nici
beneficiazii de tratament specific. pentru realizarea tehnica a aaesteziiJor deconducere. Se
Conduita anestezica manipuleaza, totu i, cu grija mandibula, datorita
Riscul anestezic este semnificativ, complicapa peri
OQeratorie cea mai de temut fiind disecria de aorta.
/-Evaluarea QreaDW icise axeaz§°asuprai-
0-esti
 ANESTEZIA LA PACIENTUL CU substitutive (clon idina, metadonii), antagoniste (d i
su lfiram , naltrexon) sau deja reabilitat.
TOXICOMANIE
Utilizarea neadecvatA a unui medicament poate
Medicul anestezist poate veni in contact cu fi intenonala (drog) sau accidentalii i. dei mul
un consumator cronic demedicamente inIJnpr
medici sunt atenti cu prescrierea anumitor
jurli ri variate i eel mai frecvent in urgentii, In
medicamcnte pentru a nu crea dependenta, foarte
contextu l unei supradoze, sau ca unnare a
multi indivizi devin dendenti pe aceasta cale.
declan iirii crizei acute de sevraj. De
/ 3 u l de substa 1 define§te utilizarea
asemenea, anestezistuJ se poate confrunta cu
un pacient dependent de medicamente unei bsta n ..E h o !i e intr_:- o E:l i ra in
_deti°-1entu_I
382 A nestezie clbrica sevraj de iotensitate mai redusa, prelungite in t imp.
Pentn.i mcdicul anestczist cstc importanta recu
individu l ui sau societa\ii. dar !)eintruniQ.flF' <. !f noaterca semnelor sindromului de sevraj in perioada
teristi cile de de end perioperatorie .Nu seva intren.ipc brusc administrarca
ependenElli!._dictia).!£t>rezinta otulburare cronka drogulu i respectiv in accasta perioada. Ce! mai
carac1eriu1ta de n c itatea im_p rioasa d a_l!tili. o frecvent. abuzu l cronic al unei anumite substanie
anumiifSubst. conuce l!iefccte ncative fizice. Coidl '\iCCli"unneccsarcrescut de anaJgcZiCeSau
psihice sau sociale asupra util izatorului, i continua
anestez1ce.
-utinzare a drogului in ciuda acestor cfec1e:
We!X:naeofil te 0 Stare fiziologica de adaptare
la un drog sau alcool, caractcrizalll prin dezvoltarea
toleranei la efcctcle drogului i iminen\a sindromului
de sevraj in cazul abstinentei prclung1te .
\ Dependen\a psthicaj este starea cmo{iona!a de
"donn1a 1mperioasa ·• a individului de a-i administra
un drog, fie pentru efectele sale pozitive, lie pentru a
evita efectele negative asociate absen1ei sale.
\DcpendenJa de droguri jprcsupunc o combinatie
intre toleranta, dependenJa psih ica i dependenra
fizica.
Toleran\r cstc o stare in care organisrnul dezvoltu
obi nuinta la administrarea unu i drog. astfel incat,
pcntru a produce efectele induse de dozele initiate este
necesara admini.trarea de cantitli\i crescande din
substan1a res ctiva.
\ ensibilizarea ste inversu l tolcran1ei 1srefera a
cr terea raspunsului dupa repelarea acele11doze dm
drogu l respectiv; se observa in special pentru
stimulante .
fSinCiroimiid'eSev aj{constii in scmne i simptome
cc apar dupa intreruperea brusca a administrarii
drogului, la un indiv id cu dependen\a fizica fata de
acesta. Durata $i gravitatea sindromului de sevraj
depinde de drogul consumat , de cantitatea, durata i
continuitatca administrdrii. tarea fizicA $i pcrsonalitatea
pacientulu1. Astfel, intreruperea brusca a drogurilor
cu timp de injumatA\ire scurt $i metaboliti inactivi
conduce la sindroame de sevraj violentc, de durati
redusa. In schimb, drogurile cu timp de tujumat:1tire
Jun g $i 1m:1aboli\i activi conduc la sindroam e de
 Alcoolism u l
Alcoolismul reprezinta utilizarea excesiva $i regulara
a alcoolului, cu depcnden\ii psihica asociatii, care
conduce la complica1ii sociale $i ocupationale, precum
$i dezabilitare fizic?i.
Alcoolismul pare a ti, inc.a.cea mai raspandita
fonna de toxicomanie in 1ara noaslrii .
Exista o relatie directa intrc dow de alcool
consumata $i instalarea dependen1ei pc de o pane, $i
lcziunile organicc de origine metabolica pe di!aha parte.
Oependcn1a se instaleaza la un consum ztlnic
constant de eel putin 60g. iar la peste 140g/zi aparc
afectarea hepatica (la peste 245g/zi se instaleaza
ciroza).
Afoctarea prin alcool este mult iorganica. La nivcl
hepatic, induce Jeziuni hepatocelulare, dccompensare
ponala, malignizure, hipersplenism cu trombocitopcnie
care agraveaza rttlbu rarile de coagulare. Tractul
digestiv este Lnteresat pri n npari \ia g::ist ritei alcoolkc,
lcziunilor pancreaticc, toatc ducilnd la tulbumri de
nurri1ie cu lipsa cronica de viraminesi de
oligoelcmentc, instalarea anemiilor, leucopeniei si
depresie imuna cronica. Aparatu l cardiovascular
este afectat in contextul disfuncrie1 hepaticc,dar si al
cardiomiopatiei alcoolice. Atrofia musculara este
consecin\a denutritiei i a lipsci de magneziu in
special. lnteresarea sistemului nervos cuprinde:
polineuropatii, pseudoenccfalita Wcrnike. sindromul
Korsakow, epilepsia alcooltca . Tulburarile psihice $i
de comportament sunt importante, cu repercusiuni
sociale grave.
Sindromu l de sevruj apare ca urmare a
iEcrenri i aportului cotidian de alco sau c_a n :
a ingestiei de medicamente s1miJare disulliramului :
(clora lhidrat, i§rprl?!!'lcia Olbut;mida.
fentolamina , tolazoli.
metronida1ol cloramfenicol, cefamandol, cefopcra
.zona) evraf al l se m-anifeSiI la
aproxim ati pupa ulumul consum.
Cmuluita unestezicii
Conduita anestezica va1iaza, in func\ic de contextul
clinic existent, innumc: consum cronic sau
intoxica\ie acuta e!ilica, chiar coma, situatie de
urgcnta sau chirurgie programata.
Este n.:cesara recunoterea precocc a contextului
de alcoolism cronicpreopcrator. prin ananu1eza, rareori
complcta printr-o cooperare reali'i a pacientului, prin
observarea aspectulu i fizic.a mediului de provenienta
 '-'" ,
/
."l -· · ,'/?..A;V./
wl)_ ·r j;../JJJ/ui/
_ 't'

f -?U1.wt 1dlr't/JH 4..l?.!JTI de afec/i1m'ile coexisient'1. J<V,

lf'lt' /i..c1JJ,· - kfUJi;! vt / I,
....; Vt.lA/.JJ.Al , .u.a c?P- A ....f.lc
etc. Evaluarea prcanestezica (pai implicl1 i un intero- I in inductia pacientului alcoolic. Agentul voiatil d
gatoriu minutios asupra evenrualelor medicamente sub elecµe la alcoolicul cronicpare a fi izotlura!!,llJ.
al ciiror tratament pacienrul s-ar putea afla, precum i Daca totui se dcclaneaza criza de sevraj, se
investigarea disfunciilor de organe isisteme induse intervine cu benzodiazee_ e,clormetiazol (I00-500m1/h
de alcoolism. Riscul anestezic deriva, de aici, din: din solu\ia 2%), clonidinl1 (2mg in bolus apoi
inperfuzie
-tgradul afectlirii hepatice, cu 1ntreaga suita de continua panli la 2-4 mg /24h), precum i asocierea de
consccin\e 1n plan metabolic, nutritiv. imun, heme- opioidc (su fentani I), avand in vedere ipoteza eliberarii
dinam ic, hidro-clectrolitic, t1uido-coagulant i asupra opioidelor endogene rAspunzatoare de depresia SNC
unui dspu ns greu prev i zi bi I l a med icamentcle din coma etilic cc poate fi uneori reversata de doze
administrate; mici de naloxon.
adul hipoxiei produsa deshuntu I sanguin dintre Anesteziile deconducere sunt efecruate aumai dupa
venelc periesofagicne i mediasti nale cu cele o investigarc minu\ioasaa echilibrului fluido-coagulant,
pulmonare; rinand cont i de prezenta polineuropatiilor, a unei
4flrezen1a cardiomiopatici, a insuficien\ei carcliacc; evenruale anemii Bicrmer, precum i de riscul crescut
4trauimentul cronic cu disulfiram. de formare a abceselor peridurale.
in sinia1ii de urgenra, incare pacientul se prezinta La pacientul aOat sub tratament cu disulfiram se
arc in stare de int(>xicatie acuta, chiar coma alcoolica, se in vedere:
are in vcdere : -\un necesar scazut_9_ zicdatorita efectu l ui
4efoc111I aditiv al sedativelor cu eel al alcoolului, coaditiv sedativ cu disulfiramu l i capacitatea acesruia
ceea ce s de ne an!.j<:_ g9cJ.i.!.iz.9ill au de a i n h iba meta bol ismu l altor med ica mcn
te barbiturice; (benzodiazepine);
-=f raspunsul adrenocortical scazut la stres; 4apruitia unei hipotensiuni acute inexElicabile int-
toleran ta scazuta la oc i trauma datorita anestezic, ce reflecta un stoc diminuat denoradrenalina
vasodilata\iei periferice; prin inhibitia de dllredisulfiram adopamin- 13-hidroxi-
.4excludcrea unei come mixte i asigurarea funefiilor lazei. trebuie sanc\ionatli prompt cu fenilefrina; /
vitale. se evita dezi nfectarea tegumentelor cu solutii
Anestezia la alcoolicul cronic, presupunc In primu l alc.oolice.
rand t;Y!_t rea apiei sindrowtui c!. Y.tl!J In p.erioada
. .. ·Pentm aceasta se continua Oepend enfa de morfinomimetic e
¥Je 4 administrarca
e alcool,.P!:_?!.sau in perfuzie, lu.!!_o de 1 -1,5 g/kg/
in conccntra ie cel_n.rnl!..2%.. Se mai pot la n tu l azotat, b a b il
1/ ,
asocia cdicamente cu cfect echivalent, i antune r :- - · ---
combinaµile: tlunitrazepam +clonidina, clormetiazol prin Alegerea anestezicului estc foarte i mportantl'i,
+ haloperidol flunitrazepam -+: haloperidol, datorita cretcrii volumulu i de distribufie, scMerii ratei
barbiturice, acestea avand efect substitutiv i de sc- de metabolizarc i scaderii volumu lui global de
Jdere a duratei de ingrijire postoperatorie In terapia serumalbwnine, !!:_pacientul cu ciroza aJcoolica avansi:
intcnsiva. Administrarea de obscrva:_P Jun£i.! d ui:_a_ti. e_a<:t i un !J:
clonidinl'i e,ent ru pre venirea sindromuh. e yrj opioidelor, diazeparnului, pancuroniului, rocuroniului
0

P2

o p er a 1 o r a m e l io r e a za i bi
c rc " iC r C a e 110 e r ar 1 r < ks: n :
 Popu lafia afectatll. de dcpenden\a de durata lunga de acriune ( dona, " controll ed-
opioide apar\ine: categorici de pacieoti cu release oraJ morphine"= MS-CONT!N ). Heroina
dureri cronice, personalului medical cu acces la este pfincipal ufop1oid..ufiliza'f ln·m od clandestin,
aceste substante, dar mai ales "consumatorilor pe diferite cai: intravenoasa ,prizatl1 nazal, fumata,
striizii ''. sau pe cale orala, ca In cazul prafurilor cu puritate
Dependcnta de opioide se dezvolta destul de mare ( 45-80%, restu l frind adaos de agenfi inerti
rar la pacieotii suferinzi dedureri cronice ( 3.2- sau toxici, cum ar tichinina ). Efecrul euforizant al
15% ), mai ales ca acestorn I i seprescriu de acesteia se instaleaza la aproximativ '!_ t
obicei opioide cu i.nsta lare lentl'i a efectului i du.Q!_ iajectare i.v., durei¢i 45 sec. si este urmat de o
uerioad
i ·axilinel.Se terea_1Ja.!.-:u\!-!i_d.. decalm i sedarede aproximativ 3-5ore ("on thenode,.).
cfoscrie C
-----·-------·-- -- - -·- -- 4·· ---...--
£Qi:QQQfQL
384 A11estezie clinicli
De aceea, dependentul de heroina are y_qj .Jie i_-:.4
dezintoxicare Ii sc admin.istreaza In cominuare aceste
injectiiri/zi, osciland lntre starea de "1241 ·: medicamente. Trebuic avut in vcdcrc ca unii pacienti
imptomele. 'prec-0ce ale seyraju lui deja reabilitati sepot afla sub trata ment cu naltrexon.
·· Toleranta la opioide se produce rapid in special /, _?valuarea preanestezica va decide asupra tehnicii
pentru unele efecte (analgezic, sed ativ, emetic, anestezice. Dei anestczi ilc de conducere pot fi prac
euforizant i de depresie respiratorie), dar nu ipentru
ticare la pacienµi dependenti de opioide, nu trebuie
altele (mioza, constipatie). 0 data CJ!.9. zy_Q.lra tpJ
uitatc uncle aspectc: tendinta marcata la hipotensi1,me
: rani crete i doza.J§ Ja.--··. intraanest ezica (de,shidrntare prin febra, infcqii cronice,
Dependenta fizica de opioide se asociaza i cu i nsuficienta suprarenalianii), incidenrn crescuta a
serologid pozitive, prezenta ncvritelo i rie"bicet;:,
tulburari depersonalitate, manifestarile clinicespeci.fice
fiind descrise de a-numitul sindrom opioid,care inclu
·prezenta rarii a rnielitei transverse, precrn- i· robl ele
de semnele intoxicatiei cu opioide i alecrizeidesevraj.
Sindrornul desevraj apare dupii lntreruperea
bruscii a opioidului utilizat cronic sau la cateva
aleerea unei anesrezii generale.
.J. ,
J:f.i.
£si ho-comtam£i:ii'!i-care lncl ina balania ciitre ./
.c..I{
In prcmcdicaric, trebuic inclus op101Cl.ul respectiv
L. vrto
1
secunde dupii injectarea i.v. a unui antagonist i se sau doze echivalente de metadona. Varian ta de
manifestii prin semne de hiperactivitate simpatica anestezie generaHi aleasa trebuie sa tina cont de
(Tabel 19.12). necesitatea optim izari i volumului sangui- i . 0
- '
Tabel 19.12 Criterii de diagnostic ale sindromului
de sevraj la opioide _adm tratj_i con_££1_ §11!.lor crscu te de oxigen
intraoperator ; monitoriziirii adecvate.._ incl usi v
A. intrerupcrea administrarii prelungite a unui opioid sau
gazometrie7anguina; ventilat[ei mecanice, Ut;;rTZu
Reduccrea cantitatii administrate sau Administrarea
unui antagonist + minimum trei PEEP;preC:U1 i de eventuafacfl11cliTWe. hnica de
din urmatoarele: incanulare a venelo!:_Periferice fibrozate prin admin i·s
I. Dorinta imperioasii de a utiliza opioid. trari repetate aie drogului de catre pacient.
2.Greruri, v4rsa turi. Este inutila alegerea tmei tehnici de mentinere bazata
3. Dureri musculare. pe opioide, aviind 1n vedere necesaru l unor doze
4. Lkrimare, rinoree.
5. Midriaza, piloereqic. excesive care sa suprime raspunsul simpatic la stimuli
6.Diaree. algogeni. Conduita se va orienta ciltre alegerea unui
7. Cascat frecvcnt. agent volatil. fara a uita insa posibilitatea afectarii
8. Febr.1. 0

9. lnsomnie.
8. Ncdatorate unei alte tulburari fizke·sau mentale
Recunoaterea intoxicatiei sau sevrajului In perioada
perioperatorie este deosebit de importanta pentru a
elirnina eventualele confuzii de diagnostic.
..,Qmduita m cazul declanarii sindromului de
hepatice la aceti pacienti .
Se evita administ1.1reaagonist-antagon i;;tilor i mai
ales a antagonitilor opioizi care ar declana sindromul
de sevraj.
La pacieni reabili rati sau aflari sub cratament cu
naltrexon , conduita anestezica se va axa pe utilizarea
agentilor volatili.
sevraj
presupune administrarea opioidului a carui
intre
aprodussevrajul sau metadona (20--40 mg in_primele
24 ore) cTOnidina i i ntig ti de 51-iT. .
.-- .
-·-Particu/aritii file a11estezice vizeii: evitarea
unei crize de sevraj §i alegerea cu atentie a tebnicii S!
tezis:.e, avand invedere toleranta crescuta la
morfinomimetice,
precum i la alte substante, cum ar fi N20 a acestor
pac i.
!:Wf.>e intrerupe administrarea opioidelor periope
rator la pacien tii dependenti de acestea. Celor aflaµ
sub tratament cu metadona sau clonidinii, In curs de
:J . Postoperator se iniriaza o terapie a durerii adecvata,
fiira a lntrerupe administrarea opioidelor la pacientii
dependenti de acestea. Se prefera varianta blocurilor
peridurale continue i suplimentarea opioidului 1'n
scop analgezic pun administrarea sa la acest n ivel.
Dependenfa de stirnulante
Cocaina
Cocaina face parte din drogurile stimulante,
exerci tiindu-i efectele de cretere a excitahilitati i
sistemului nervos simpatic prin inhibarca rcpreluiirii
postsinaptice
 Anesteda In raport de afecfi unile coexistente 385
a noradrenalinei $i prin blocarea transportului dopa
minei, ceea ce conduce la stimulare dopaminergicii. Anestezia generala este c_ referata, mai ales in -.
s1fuatiile de urgenta unde procedura chiiurgicalii nu
Metabol izarea cocainei se face preponderent poat fi amanatii. ?a gen in?uclori, tiope !:µ! i v' /,
hepatic, tJ..
prin hidroliza, $i prin implicarea colinesterazei plas etomar a fi sagun. Ketamma este contramd1catai:>'\;' 7CU
R.

matice.De aceea, starile caracterizate printr-Q. de0arece crete riscul de declanare al aritmiilor, fiind
tiYi.tate. ,f
a
scazuti:i a acesteia_( a a iainta semnalate chiar i situatii de HTA refractara i edem
d..in_ufi9iel)ffi. pulmonar acut (EPA) intraanestezic, dupa administrarea
liepa .Ls.£12t ins_?. e U£is5re?:ll!.4 acesteia. Pentru evitarea HTA ca raspuns la
E_€'.cesErin. supradozii de cocaina. Ce! mai laringoscopie sau stimul i algogenici, se adrninistreaza
important metabolit este benzoilecgorlina,-decelabilii fentanyl sau esmolol, cu aprofundarea planului j
in urina 14-60 ore dupa
utilizarea drogului. Toxicitatea cocainei se manifesta
la
_.... . ................_...:">-- _,
nivel cardio-vascular prin rahicard1e,HTA , di§ecie anesteziei generate. Aneste;celevolatile amplifica riscul ,
de aorta, aritmii, fibrilatie ventriculara, ischemie
dedeclanare al a ritmiilo N u. e adrninistre aza. s.!
miocardicA, 'ffioarte subitii, iar la ni velul aparatului -
_ , !!a) care ci:_ fi<::tj
mP.ato- etice dire,£1£.(fenU
respirator produce atrofii de sept nazal, hemoptizii , riscul de fibrilatie ventriculara $i moarte subita.
edem pulmonar acut. De asemenea, se mai descriu fu-traanestezic aceti padt;° 'ii P.ol'roimat bl i"i
accidente vasctitare iral
cerebrale1convulsii,_!liperpirexie, tjfil_d .E,lUSCU[ara, hipertt? iei maligne, cu hiperpirexie $i rigiditate
rm.
agitatic psiho-!11otorie. Separe ca abuzul de cocainii se Daca se opteazii pentru o variantii de anestezie regionala
lnsotete predominant ctl_ilepend..Q!llii ihig, i !!I trebuie avute in vedere urmlitoarclc :
fizica. Se descrie totu$i, un sindrom de sevraj. In cadrul gradul de cooperare al pacientului;
terapiei de dezintoxicare sepot adminisrra desipramina -- vasoconstriciia cronica In care sc afla ace$ti
(antidepresiv triciclic), amantadina (drog dopaminer • pacienti, diminuarea volumului intravascular;
gic), t1uoxetine (antagonist serotoninic), buprenorfina. --tcocaina scade pragul convulsivant eyi , de aceea,
Co11d11ita anestezlca1tEvaluarea preanestezica 1 trebuie dozata cu atentie xil ina administrata;
a pacientului dependent de fucama se referii in eventuala prezenta a trombocitopeniei (mai ales la
primul
c gravide), care contraindica tehnica.
rand la depistarea acestei toxicomanii ( prin
anamnezii sau dozarea ecgouin ei In urinii),
precum i la identificarea gradului de interesare
cardio-respiratorie, neuro-psihica etc.
in cazul unei intoxicatii acure cu cocain1i, se
amanii procedura chirurgicalii, dacii aceasta
esteprogramatii. fn conditii de urgenia se considera
necesitatea tratarii aritmiilor i a HTA
(labetalol,esmolol,nifedipina avand rol protector
numai daca este administrata inainte de cocaina).
cuparea convulsiilor cu benzodiazepine i.
eventual, barbiturice. Hipotensiunea arteriala aparuta
la pacienfii traumatizati i depcndenfi de cocaina
poate fi greit interpretata ca hemoragie oculta.
musculara, fapt ce trebuie cunoscut i sanc\ionat
prompt. La parturienta dependenta de cocaina
apare deseori necesitatea practicarii
anesteziilor penrru operatie cezariana, impusa
de cele mai multe ori (48%) de suferinfa fetalii
I
sau dezl ipirea de placenta. Tabloul clinic
marcat de HTA, proteinurie, convulsii, EPA,
disfunctie renalli, hematurie, anemie
bemolitica i trombocitopenie poate fi
confundat cu preeclampsia.
inalegera varintei anestezice, in afara de cele
mentio-
nate, se mai are In vedere i faptul ca abuzul de
cocaina este factor prenatal de inducere
ahipertensiunii diasto-
. precuni i de incidenta crescuta "awilegulU.i
postoperator dupii anesteziile generale cu JOT.
Amfetamlne le
Efecte similare cu ale cocainei sunt produse de
.amfetamina, dextroamfetamina, metaf!lfetamina,
fenmetrazin, metilfenidat$i dieti lpropion.
Mecanismul de ac\iun al a to7i f;ogUri
,consta in. a determina
acumularea doparninei la nivel sinaptic, prin
stimularea eliberarii presinaptice.
l.§! atia acut cu aceste substante se manifestii.
cu_!-ITA_, tahicardie, feb ,iar intraanestezic
se observa crcterea-·necesarului de anestezice
volatile, motiv pentru care se impune j
monitorizarea adecvati:i, inclusiv a
temperaturii corporale. Se vor utiliza cu
prudenta
medicamentele vasoactive i cele ce sensibilizeaza
• cordul la catecolamine.
\S:onsumul crode amfetamine depletioneaza
stocurile de catecolamine ale organismului, obser-
 386 Anestezieclinicii induce modificari organice majore. Seobserva toi ca
:
vandu-se diminuarea raspunsu lui la vasopresoarele poseda efecte anticolinesterazice, motiv pentru
I cu ac1iune indirecta, precu:m $i scaderea
necesarului intraanestezic de aneste volatjle.
care se recomanda uti lizarea.cu pnidenta a sucdnil
c olinei i a anestezicelor locaie estencc;
- - ··
Deriva(ii de cannabis
Aceste substante sunt droguri extrase din oricare
parte a plantei, $i contin compui psihoacti vi. eel
mai important fiind tetrahidrocanabinnolul
(THC),aflat in concentrat ii crescute in 1;,arijuana.
Oeasemenea, $i hai$ul con\ine un procent rid icat
de produi activi.
Marijuana este eel maiutilizat drog i'n SUA
inrandul popula1iei tinere, atat per oral, cat $i
fumat. lnhalarea
fumului produce dupa aproxima1iv 20-30 min.un
efect euforizan t. ce dureaza 2-3 ore. Acesretect este
datorat
·cre$teri i activitaii simpatice $i inhibariicelei
parasim patice, ceea ce conduce la tahicardie i
hipotens iune onostatica. Aparatul respirator este
interesat prin sca derea mecanismelor de aparare la
nivel pu lrnonar, cu creterea incidentei broitelor $i
sinuzitelor. Poate detennina i apariiia convulsiilor.
10 ceea ce privete conduita anestezica, s-a
obser vat ca:
-\;rHc potenieazii depresia respiratorie i ndusa
de
Qpioide; •
-\>THCEelunge te efectul hipnoti c a l
barbituricelor i ketaminei;
._,\;consumul cronic de marijuana detem1ina
scaderea necesaru lui de d-;og:uri anestezice; ---
· pare o incidenta crescura a edemului glotfo
post cxtubational l a accasta catcgorie de
pacien1i.---

eodenta de aJte drogu ri

.h. (dietilamida acidului lisergic) i drogurile
similare(mescalina, dietiltriptamina) poseda un marcat
efect psiholepric i haJucinogen.
LSD consumat pe cale oraJa (25-30 mg) produce
distorsiuni de perce.f!.,halucina1ii, depresie,
anxietate, panica. insotite de HTA i hicardie,
sialoree, hiper
flexie. Efectele sirnpatomimetice se instaleaza la 20-
40 min i dureaza aproximativ 6 ore, iar cele psih ice
pot dura pana la 8-12 ore. LSD utilizat cronic nu

.4amplifica rnspunsul la simpacomimctic
4poteneazi. efectu l analgezic Lde deprsie
respira torie al opioidelor:
-=l' apare o incidena crcscutii a viselor reriQ.'l!Ui
lucinafi ilor intimeul anesteziilor genera le.
n WDMA ("Ecsta. .P este un drog Cll efecce stimu
lante, asemanacor chimic cu compu ij de arnfetarni na i
mescalin ll. (3,4 1netilendioximet -arnfetamin
1i).Produce eliberare de 5-HT din neurotransm
iatori. generand excitabil itate, empati !
2ruxism, tahicardie. Precipitaaparitia psibozelor
acute. Tnt:raanestezic P.Oate simula un sindrom
de tipi iJIJ11.ligne_au al sindromulu i
neuroleptic malign, cu hiperpirexie,
rabdomioliza, CLD $i disfunctie organica
multipla (MSOF), pentru sanctionarea ciiruia uni
i autori rcco manda uti lizarea de dantrolen.
Cf!11ciclidi11ele ( PCP]. utilizate ca su bstante
anestezice, sunt sintetizateiJIn laboratoare
clandestine
i comercial izate ca droguri pentru efectele lor
cufori· zantc. Nu produc dependenia ftzicii, iar
consumu l cro nic nu induce disfunctii organice.
Se obscrva doar o scadere a necesarului
deanestezice i crC$lcrca raspun sului la
-- . ----- -· ..
-·-
simpa1omimetice.
Toxicomaoia in randul persoo alu lui
clioicilor ATI
Abuzul i dependenta de d:roguri sun t
consemnate ca rise profesional in cadrul specialitatii
ATl. Dei un subiect evitat In tara noastrii,amploarea
sa iiface extrem de studiat $i abordatin clinicile
vestice.Datele statistice, dei extrem de greu de
obtinut:, indicii pentru SUA o incidenta de 30 de ori
mai mare a toxicomaniei. ioclusiv alcoolism, In
randul medicilor per ansamblu fatii de populaa
generalii, i de 1-2% In randul personalu lui
clinicilor ATT. Frecventa crescutii a abuzului de
droguri 1n rii.ndul personalului medica l este cu atii.t
m ai grava, cu cat acesta prezintti o
adresabilitateextrem de scazuta la
ajutor calificat,uneori doarin stadiile finale de adic(ie,
cfu1d sunt deja dez.abilitati .in SUA 12-14% din medicii
tratati in clinicile de dezintoxicare sunt anestezi$ti
(aceasta specialitate cumuleazii doar 4% din mcdici
per ansamblu), dintre aceia 50% au sub 35 de ani,
iar l /3 sum rezidenfi. Jumiitate combina alcoolul cu
diferite
droguri, tentanyluJ fiind substanfa preferatii.In ultim ii
ani, s-au inregistrat eel purin 26 decese prin supradoza
in randul personalul ui ATI . Aceste date se reflectii i
 Anestezia in raport de afecfiunile coexistente 387
increterea marcata a ratei suicidului inrandul 11. Dierdorf SF. Rare and Coexisting Diseases. Yn: Clinical
acestei categorii profesiona le (fala de 1/12000 in Anesthesia.Ed.a 2-a. Barash , Cullen, Stoelting (red
.).
populafia generala i 1/4000 in randul medicilor per
ansamblu, se inrcgistreazii 1 suicid la 500
rezidenti ATJ ). Datele ingrijoratoare pentru
aceastli specialitate ar putea fi explicate printr-o
accesibilitate crescuta la droguri, mun ca in
conditii de stres extrem, dar i printr-o recuntere
mai prompta a simptomelor decatre colegii celui
implicat. Avand in vederegravele implicatii legate ce
deriva din toxicomania acestei categorii de pacienfi,
tarilevestice dispun de un program amplu
dedepistare, diagnosticare , tratament i reabilitare
a acestora. Anestezitii speciali ti care au fost
supui acestui program sunt reintegrati in mecliul
profesional, sub o monitorizare atenta, iar
rezident)i sunt orientafi spre alte specia litiiti. Din
pacate, profilaxia acestui tip de toxico manie este
preponderent secundara.

BIBLIOGRAFIE
I. Acalovschi J. Tcrenul cu afecrare pancreatica i
Bolnavul cu teren hepatic i hepato-biliar. in:Tratat de
patologie
chirurgical a. Proca E, Litarczek G (red.). Vol U, Ed.
Mcdicalii, Bucurcti, 1998.
2. Acalovschi Monica. Terenul digestiv. in: Tratat de
patologie chi.rurgicaHI. Proca E, Litarczek G (red.).
Vol 11, Ed.. Medical[. Bucuresti. 1998.
3. Aitkenhead AR, Smith C. Textbook of
Anaeslhesia . Ed.a 3-a Churchill Livingstone,New
York. 1996.
4. Alkinson RS, Rushman CB, Davies NJ H. Lee's
synopsis of Anaestesia. Ed.a 1 1-a. Butterworth
Heioeman, Boston, 1993.
5. Bcrcea 0. Terenul cu tara respiratorie. in: Tratat
de
patologie cbirurgicala. Proca E,Litarczek G (red.).
Vol ll, Ed. MedicaJa, Bucuresti, 1998.
6. British Thoracic Society Guidelines for the management
of aslhma: a summary. BMJ 1993; 306: 776-782.
7. Cardan E, Cristea I, Chiorean M. Medicinii
intensiva. Vol !.Ed. Dacia, Cluj-Napoca., 1997.
8. Cheung D. Perioperative care of the cocaine-abusing
patient. Canad J Anaesth 1994; 41: 883-887.
9. Chiorean M, Cardan E., Cristea I. Medicinli
lntensivii
Vol f l. Ed. Prisma, Targu Mure. 1999.
I 0.Chiorean M, Cardan E., Cristea I. Mcdicina lnte
nsivii Vol. Ill.Ed. Prisma, Targu Mure. 1999.
 IB Lippincott Co, Philadelphia, 1992: 563-587.
12. Dietz NM, Joyner,MJ, Warner, MA. Blood
Substitutes: fluids, drugs ormiracle solutions?
Anesth Analg 1996; 82: 390-405.
I 3. Goldman L. Assessmen t of the patient with known or
suspected ischaemic heart disease for non-cardiac
surgery. Br J Anaeslh 1988; 61:38.
14. Grant IS. Anaesthesia and respiratory disease. In:
Anaesthesia. Nimmo WS, Rowbotham DJ, Smith G
(red.). Ed.a 2-a. Blackwell, London, 1994.
15. Grigorescu M, Pascu 0. Tratat de
gastroenterologie
clinicii. Ed.Tehnicii, Bucureti, 1997.
16. Grigoriu G.Boh1avul cu teren hematologic. In:Tratat
de patologie cbirurg1cala. Proca E, Litarczek G
(red.).Ed. Med.icalA, Bucurti, 1998:459-480.
17. Hall AP. Ecstasy and the anaesthetist. Br J Anesth
1997; 79: 697-698.
18. Kirby RR, Gravenstein N .Clinical Anaesthesia Practice.
WB Saunders,Philadelphia, I 994.
19. Litarczek G. Terapia pre-, intra- i postoperatorie
a bolna vu l u i chirurgical. ln: Tratat de
patologie chirurgicala. Proca E, Litarczek G
(red). Vol 11Ed.
MedicalA, Buti. 1998.
20. Litarczek G. Fiziologia ficatuJuj. JATI 1999;
6: 2-17 .
21. MacArthur BJ, Alison J M, Keirnan S. Rheumat
oid cervical joint disease, a challenge to the
anaesthetist. Canad J Anacsth 1993: 70:213-220.
22. Marioescu S. Probleme de anestezie in
disfanciiile hepatice. JATI 1999; 6: 18-32.
23. Oh TE.Intensive Ca.re Manual. Butterworth-
Heineman, Boston, 1997.
24. O'Brien Cb.P. Drug addiction and drug abuse.
Tn: Goodman & Gillman 's Pharmaco logical
Basis of Therapeutics. Ed.n 9-a. McGraw-Hill
Co, 1996.
25. Reiz S, Mangano DT Anaesthesia and cardiac
disease. in:Anaesthesia. Nimmo WS.Smith G (red.)
.Blackwell. London, 1994.
26. Roizen MF. Anesthetic implications of
concurrent disease. in: Anesthesia. Miller RD
(red.). Churchill Livingstone, New York,
1994:903-1044.
27. Setlacek D,Tulbure D. Terenul cu tara cardio-
vasculara. ln:Tratat de patologie chirurgicalii. Proca
E, Litarczek G (red). Vol 11. Ed. Medicalli,
Bueurti, l998.
28. Simionescu R. Uncle probleme de anestezie
pentru chiru rgia abdom inal!i major!i . JATI
1999; 6: 33-37.
29. Stoelting RK, Dierdorf SR,
McCammon.Anaesthesia and co-existing disease.
Ed.a 2-a. Churchill Livingstone, N ew York, 1988.
20. Abordarea caii respiratorii

Stanca Aszalos

Acest capitol ii propune sa preiinte succint aspiraiia acoperind glota - intrarea it.1 laringe -
anatomia caii respiratori i superioare, sa descrie in timpul deglutitiei. La adult, laringele este situat
echipamentul necesar abordarii caii respiratorii , la nivelul vertebrelor cervicale C4-C6, fiind delimitat
. tehnicile i complicatiile intubarii i detubarii. anterior de

ANATOMIA CAii RESPIRATORII

SUPERIOARE
Ventilatia pe masca faciala, intubafia,
cricotirotomia precum i anestezia laringe1ui
necesita o buna cunoatere a anatomiei cailor
aeriene.
Calea respiratorie umana are 2porti de intrare:
nasul
care se continua cu nazofaringele i gura care este
urmata de orofaringe. Aceste pasaje sunt separate
anterior prin palat, dar se unesc posterior (Fig.20.l).

Fig.20.1Anatomia ciiii rcspiratorii superioare.

Epiglota situata la baza limbii separa din punct

de vedere functional laringele continuat de trahee,
de hipofaringe unnat deesofag. Epiglota previne
epiglot.a, posterior de catre membrana mucoasa
dintre cartilaje1e aritenoide, iar lateral de catre
pliurile ariepiglotice. Glota este spatiul dintre
corzile vocale, de forma triungbiulara,
reprezentand cea mai ingusta poqiune a caii
aeriene. Spre deosebire de adult laringele copilului
este localizat mai cranial, epiglota este mai lunga
i ingusta, iar glota este pozitionata mai anterior.
La copiii sub 5 i_tni, eel mai ingust punct al
laringelui este lanivelul cartilajului cricoid.
Laringele este format dintr-un scbelet
cartilaginos intarit de ligarnente imuchi.
Cele 9 cartilage care alcatuiesc laringelesunt:
tiroid, cricoid, epiglotic j (in pereche) aritenoid,
corniculat i cuneiform.

Fig.20.2 Jnervatia senzitivli a cliii aeriene. Vl-diviziunea

oftalmicii a neivului trigemen (nervul etmodial anterior);V2-
diviziunea rnaxilara a nervului trigemen (nervii sfenopalatini);
V3-diviz.iunea mandibulara a nervului trigemen (nervul
lingual);Vtl-nervul facial; IX-nervul glosofaringian; X-nervul
vag; SL-ramura superioara laringianii; IL-nervul laringian
intern; RL-nervul laringian recurent.
390 Anestezie c/inica corzile vocale i trahee.
Toti muchii laringieni sunt inervafi de catre nervul
lnervatia senzitiva a caii respiratorii superioare laringian recurent, cu exceptia mhiuluicricotiroidian a
deriva din nerviicranieni (Fig.20.2). Membrana carui ioeivatie este asigurat.a denervul laringian extern
mucoasa nazala este inervata in portiunea (motor). Muchii cricoaritenoizi posteriori produc
anterioara de diviziuoea oftalmicaa nervulul abductia corzilor vocale, iar cei JateraJi sunt principal ii
trigemen (nervul etmoidal anterior) i posterior de adductori.
diviziunea maxilara (nervii sfenopalatini). Palatul Fonatia este un proces realizat prin actiuoea
dur imoale este inervat denervii palatini (ramuri complexa simultana a muchilor laringieni.
senzitive ale nervilor trigemen i facial). NervuJ Disfunctional i tatea nervilor lariogieni motori
lingual (ramura a diviziunii trigemenului) i nervul modifica fona a (Tabel 20.1).
glosofaringian (lX cranian) asigurii inervatia celor
doua treimi anterioare i a treimii posterioare a Tabel 20.1Efectele lezarii nervilor la:ringicni asupra fona\iei
limbii. Ramuri alefacialului iglosofaringianu lui
confera
Nerv Efect
scnzatia de gust la nivelul acestor arii.
Nervul glosofaringian inerveaza, de asemenea,
portiunea superioara a faringelui, amigdalelc i Nervul laringian superior
planeul palatului moale.
Nervul vag (al X-lea nerv cranian) asigura
inervatia senzitiva subepiglotica. Ramura laringiana
superioara avagului se divideIn:nervul laringian
extern (motor) i nervul laringian intern (senzitiv)
care asigura inervaiia senzitiva alaringelui In
portiunea situata intre epiglotii i corz:ile vocale.
0 altii ramura a nervului vag - nervul
laringian
recureot - inerveaza portiunea laringelui situata 'intre
 Astfel,denervarea vaga la bilaterala produce
flacciditate cu poziiionare mediana a corzilor vocale
Deoarece nervul laringjan superior ioerveaza similara cu cea observatli dupa administrarea
motor doar muchiul cricotiroidian (prin nervul desuccinilcolina.
laringian extern), deoervaalb\laterala cauzeaza in tirnp ce fonat]a este sever alterata la aceti
modificari clinice minore. Parez.a bilaterala a bolnav cootrolul cailor aeriene esterareori o
nervului laringian.superior produ ce disfooie, problema.
tara a periclita insa controlul caii respiratorii.
Pareza unilaterala a nervului laringian
recurent produceparalizia cor2ii vocale ECHIPAMENTUL NECESAR
ipsilaterale cu consecinte asupra calitafii vocii. Dispozitive orale i nazale de menpnere
Presupunand ca integritatea nervului a permeabilltatii ciiirespiratorii
laringian superior este pastrata, pareza acuta Pierderea tonusului muscuJaturii caii aeriene superi
bilateralaa nervilor laringien i recurent i oare (ex.a mchiuluigenioglos) lapacieni anesteziafi,
produce stridor i derresa respiratorie datorita poate produce obstructia faringelui prin deplasarea
persistentei cootraciiei mu chiului cricotiroid. postcrioara alimbii i epiglotei. Un dispozitiv
Aceasta simptomatologie este mai pun artificial inseral in gura sau nas permite pasajul
pronuni.atA in cazul parezei cronice datorita aerului intre limba i peretele faringian posterior.
dezvoltarii unor mecanisme compensatorii Pacienii treji sau anesteziati superficial pot
variate (ex. atrofia musculaturii laringiene). prezen ta tuse sau chiar laringospasm intimpul
Lezarea bilateralii a nervulu i vag afecteaza atat inseriirii acestor dispozitive in cazul in care
laringianu lsuperior,cat i recurentul. retlexele laringieoe sunt intacte.
Unilateral Minime Lungimea corecta a dispozitivelor orale poate fi
Bilateral Disfonie
apreciata prio distanta intre varful nasului si lo_b..ul

-
Nervul laringian recurent
Unilateral Disfonie urecbu.
Bilaternl Dispozitivul nazal trebuie safiecu aproximativ 2-4
- acut Stridor, dctresi! respiratorie cm mai lung decat eel oral.
- cronic Afonie :::::: Din cauza riscului de epistaxis, dispozitivele oazale
N crvul vag
Unilateral Disfonie nu vor fi utilizate la boloavii aoticoagulati sau lacopiii
Bilateral Afonie cu adenoidite.
 Abordarea caii respiratorii 391
Orice tub introdus prin nas (dispozitiv nazal, sonda situae, pozitia mtii va ti periodic modificatii
gastrica, sonda de intubatie) trebuie sii fie Jubrifiat in pentru a preveni leziunile ischemice.
prealabil i introdus lntr-un unghi perpendicular pe fafa Ya fi, deasemenea, evitata presiunea asupra
pentru aevita traumatismul nazal.
globului ocular icomeei.
Aceste dispozitive sunt mai bine tolerate decat
cele orale la pacientii anesteziari superficial. Masca laringiana
Masca laringiana Intravent este alcatuita dintr-un
Designul i tehuica de utilizare a
tub larg care se conecteaza proximal la circuitu1
matilor faciale
respirator printr-un conector standard de 15mm,
0 masca faciala permite administrarea de gaze capiitul distal fiind afa§atla o mascii eliptica carese
anestezice bolnavului prin intermediu l circuitului umtlii printr un tub pilot. Masca dezumflatii i
respirator. lubrifiata pe poJ1iu nea posterioara se insera orb In
La ora actuala sunt disponibi le mai multe
hipofaringe, astfel incat o data urnflata cu canti
tipuri de mti. Cele transparente permit observarea
tatea corectii de aer, ea se etaneizea71iperfect in
exhalarii aeiului umidificat irecunoaterea imediara
jurul glotei (Tabet 20.2).
a.viirsaturii . Matile din cauciuc negru sunt de
obicei suficient de pliabile pentru a se adapta la TabeI 20.2 Marimea mtilor laringiene i a cantitatii de aer
configuratii facial.e mai necesara pentru umflarea ei
deosebite. Nr. Tip de pacient Greutate Volumul mAtii
Unele miiti pediatrice (ex. Rendell-Baker- matii
Soucek) sunt concepute special pentru a reduce
l Sugar < 6,5 kg 2-4 ml
spatiul mort. Ventilaa eficientii pe masca presupune 2 Copil 6,5-20 kg Pana la 10 ml
atat o corecta etaneizare a cailor aeriene ale 2 ,5 Copil 20-30 kg Pan la 15 ml
pacientului, cat i per meabilitatea acestora 3 Adult "mic" > 30 kg Panll la 20 ml
(Fig.20:3). 4 Adult de greutate nonnala Pana la 30 ml
sau crescutii
Golirea continua a balonu lui In situatia in
care valva desuprapresiune esre inchisa indica o
pierdere injurul
matii, in timp ce generarea de presiuni crescute in cm pentrn a evita introducerea de aer in stomac.
circuitul respirator cu micari de amplitudine redusa Ventilatia prelungita pe masca poate produce leziuni
a tracelui poate fi produsa de obstrucia cailor ale ramurilor nervilor facial ey i trigemen. in aceasti'i
aeriene.
Aceste probleme pot firezolvate prin repozi!ionarea
corectii a rnatii faciale.

Fig.20 .3 Tehnica ventila(iei cu doua

maini.
;resiunea pozitivii de ventilatie nu va depi 20
 Insertia mtii laringiene necesita o anestezie
mult mai profooda deciit cea pentru iotroducerea
unui dispozitiv oral dementinere a permeabilitiitii
caiiaeriene (propofolul cu opioid asigura conditii
superioare anesteziei cu tiopental). La o pozi!
ionare corecta, ea este delimitatii superior de baza
limbii, lateral de catre sinusurile piriforme i
inferior de catre sfincterul esofagian superior
(Fig.20.4).
Obstructia caii aeriene dupa inseqie se poate
datora deplasarii In jos a epigl otei sau a
laringospasmuJui. Pentru a preveni prima altemativa
insertia seefoctueaza sub vizualizare directa cu
ajutorul laringoscopului.
Masca laringiana protejeaza partial laringele
de secretiile faringiene, dar nu ofera nici o
protectie in cazul regurgitiirii gastrice. Deaceea,
aspiratia faringiana, dezumflarea matii §i extragerea
ei se vor efectua doar cand bolnavuJ este treaz
(deschiderea la comanda a gum).
---"AVa' ntajele i de:zavantajeleutil izarii mtii
laringiene comparativ cu ventilatiape masca faciala
sau intubaia traheala sunt prezentate 1n Tabelul
20.3.
392 Anestezie clinicii

Fig.20.4 Tehnica de insertie a mtii laringiene:A-aspectul mi'itii dezumflate; B-

pozifionarea bolnavu lui i introducerea m tii In oro-faringe; C-avansare cu menlinerea
presiunii contra peretelui faringian posterior; 0-pozifia corectli a mlitii.

Tabel 20.3Avantajele i dezavantajele utilizlirii mtii laringiene

Avantaje Dczavantajc

Comparativ - anulcazli riscul intubafici esofagiene sau endobron ice

• lasil libcn: miinile anestczistului
cu masc:a
• o mai buna e1at1$Cizarc a ciii acriene
facialli
- cficace in chirurgia ORL
- protejcazil partial calea aerianll de secrefiile
faringiene
• nu traumatizeaza nervul facial sau globul ocular
- scade potuarea inrraanestc:ticll
Comparativ
cu intubafia
- mai putin invaziva
t:rahealil
- neccsita o profunzime a anestc-lici mai redusa
- utilA in intubatiile dificilc
- produce cnai pu1ine traumatisme dentarc i laringiene
- incident! mai micli de laringo- $i bronhospasm
- nu necesita relaxant muscular
- efect mai redus asupra prcsiunii intraoculare
• rise mai multi! indemanare
crescut de - difuziunea protoxidului de azot in balon - rise de aspiratie gastrici
traumatizl - multiple contraindicatii - nesigur4 la bolnavii obczi
lre a clii - necesitii o bun! mobilitate a articulatiei - limitcaz:A prcsiunea maxim4 pozitiv4 de vcntilatie
aeriene - rise mai mare de poluare a salii operatorii
tcmporo- mandibulare
- ncccsitll - poate cauza distensie gastric<i

direct In trahee (Fig.20.5).

Uneori peste I 60 cm3 de aer suot necesari pcntru
Contraindicatiile utilizarii mli$tii laringiene sunt etan$eizarea completa a faringelui superior de ditre
reprezentate de bolnavii cu patologie faringiana (ex. tubuJ proximal. Fata de rnasca laringianli,
abcese), cei cu obstrucµa faringiana, stomac plin combitubul asigurli o mai buna protecie impotri va
(ex. bemie hiatalii, sarcina), cei cu rezistenta regurgitrii §i aspirapei de continut gastric; el este
crescuta a cailor aeriene (bronhospasm} sau disponibil numai
intr-o singura dimensiune, pentru adult (varsta > 15
complianta pulmo nara crescuta (obezi) necesitand
ani) §i este destul de scump.
ventilatie cu presiune
Prin perforafiile latera le se poate introduce
pozitiva mai mare de 20 cmH20.
ghidul pentru bronho-fibroscopul Oexibil
De$i este evident faptul ca masca laringiana nu
sausepoateefectua intuba1ie cu o sonda standard.
este
un substituent pentru intubatia traheala, ea s-a
dovedit a fi salutara ca modalitate de ventilatie la
pacientii cu calea aeriana dificiJa (cei ce nu pot
fiventilaipe masca facialii sau intubati) pnand cont
de rata mare de succes a inser\:ici ei(95-99%}. Ea
poate fi utilizata pentru inseqia
!n trahee a unei bujii, a unui bronhoscop flexibil sau
a
unei sonde de iotubatie de diametru redus (6 mm).

Tubul combinat esofagian-trahea t 7pJ aw

(Combitubul)
Combitubul esofago-traheal este alcatuit din
doua tuburi unite, fiecare avand un con ector de 15
mm la capatul proximal. Tubul mai lung(albastru)
are capatul distal ocluzat foqand aerul sa iasa
printr-o serie de perforafii laterale.
Tubul transparent mai scurt nu are perforatii laterale
$i este deschis la vfuf.
Inseqia se face pe cale orala la o profunzime
care este indicala de 2 incle negre marcate pe tub
$i care trebuie sa se situeze intre incisivii superiori
$i inferiori. Tubul are 2 balona$e, de I 00 cm3 tubul
proximal,
respectiv 15cm3 eel distal,carese umfla
imediat dupa introduccre. Dacii JumenuJ distal al
combitubului ajunge in esofag, ventilatia prin tubul
albastru va forta ie§irea aerului prin orificiile
laterale in laringe, celalalt tub put.and ti utilizat
pentru decompresia gastric!.
ln cazul in care combitubul ajunge in trahee,
ventilaiia se va face pe tubul m.ai scurt, transparent
 Abordarea caii respiratoril 393

c
Fig.20.S A-sonda combinataesofago-trn heala are 2
lumene i 2 baloane; B-plasarea inesofag, vcntilaia se
face petubul albastru care forteazl'i ieirea aerului in
laringe prinperforatiile laterale;C-combitubul plasat in
lrahee, ventilapa se face pe tubul transparent direct in
laringe.

Combitubul nu va fi utilizat la pacientii cu

patologie esofagianli, cu antecedente de ingestie
de substante caustice.

Sondele endotraheale
Sondele/tuburile endotraheaJe permit administrarea
anestezicelor inhalatori i direct in trahee. Ele
suot confecionate eel mai frecvent din polivinil
clorid i sunt netoxice.
Confonnatia i rigiditatea sondei poate fi
modificatA prin .introducerea unui
mandren.Sondele Murphy sunt prevazute cu un
orificiu ("ocbiul" Jui Murphy) care minimalizeaza
riscul de obstructie completli a soodei.
Rezistenta opusa fluxu l u i aerian depinde de
dimensiunea sondei. dar i de lungimea $i
coofiguratia ei.
Dimensiunea sondei endotraheale este exprim
ata prin n_E. arul demilimetri ai diametru lui intern,
sau,mai putin frecvent, in scala French (diametrul
ex.tern in miliroetri multiplicat cu trei).
394 Anestezie clinicii
Alegerea marimii sondei este intotdeauna un com
prom is tntre tendinJa de maximalizare a fluxului prin
utilizarea uneia largi i minimalizare a riscuJui de
trauma a cailor aeriene prin folosirca unei sonde mici.
Majoritatea sondelor endotraheale au un sistem
de umflare care estealcatuit dintr-o valva, un balon
pilot, un tub de umflare i bakmaul distal.
Prin umflarea baloului sondei de intubatie se
creeaza o zona endotraheali'i etan. ceea ce
pennite ventilatia cu presiune pozitiva i reduce
riscul de aspiratie a continutului gastric.
Exist& doua tipuri principa lede balone: de
joasa resiune (volum mare) i de presiune inalta
(volum redus . cestea din unna se asociaza mai
.frecveot cu leziuni ischemice ale mucoasei traheale
i nu sunt recomandate penrni intubariile prelungite.
Cele dejoasa presiune cresc proccnlajul durerii
de gat postintubafie datoritli contactului mai larg
cu mucoasa, cresc riscul de aspiratie i detubare
spontana. Cu toate acestea. ele sunt mull mai
frecvent utilizate datoritii scaderii incidentei leziunilor
severe alemucoasei traheale. Presiunea din ioteriorul
balonului depinde de mai multi factori, volumul de
umflare, diametrul ba lonaului raportat la eel al
traheei, presiunea intratoracica (ex. cre§te cu
tusea),urilizareaprotox idullli de azot. Sondele
endotraheale au fost modificate
.c
(f ,-s- =-
pentru o seriedeutilizari Speciale: flexibile, annate,
mi
crolaringiene,cu dublu-lumen etc.
Laringoscoapele
Laringoscopul este un instrument folosit pentru
examinarea laringelui i :intubaiia trabeei . in mod
obinuit, rnanerul laringoscopu l ui contine baterii pentru
iluminarea bccuJui depe lama. Lamele
Macintosh(curbii) i Miller (dreapta) sunt cele mai
utilizate. Alegerea tipu lui de lama depinde de
preferiota anestezistului i de anatomia caii respiratorii
abolnavului .Lama dreapta este utili:zata de obicei la
copil (Fig.20.6).
Bronhofibroscoapele flexibile
Laringoscopia directa cu ajulorul 1aringoscopului
rigid poate fi neindicata sau imposibila la bolnavi i
cu anomalii congenitale ale cailor aeriene superioare
sau la cei cu mobilitate redusaa articulatiei temporo-
man di bulare.
ln aceste situaJii, vizualizarea laringelui devine
posibila prin utilizarea pe cale orala sau nazala a
bronboscopului cu fibre optice.
Acest instrument este construit din fibre de sticla
care transmit lumina i imaginea prio reflexie intema,
adica raza de lumina este incorporata in fibra $i iese
nemodificata la capatul opus.
35;:
::\ Miller
 Fig.20.6 Tipuri de lame.

Abordarea ciiii respiratorii 395

Tubul introductor coarine doua manunchiuri de
fibre, fiecare manunchi fiind alcatuit din I 0.000-
15.000 de fibre. Un fascicol transmite lumina de la
sursa, in timp ce al doilea fascicol transm ite o
imagine deinalta rezolulie.
Manipularea directionala a tubului introductor
se
realizeazA cu ajutorul unui fir care asigura unghiul
corespunza tor.
Can alel.e de aspiratie sunr utile pentru
aspirarea secretiilor, insuflarea de oxigen sau insti
larea de anestezic local.
Aceste canale pot fidificil de curafat i
constituieo sursa potentia ls de infecrie,
necesitand un tub de insertiecu diametru mare.
TEHNICILE LARINGOSCOPIEI
DIRECTE SI ALE INTUBATIEI
lntl'oducerea unei sonde traheale cste un
procedeu de rutina in cadrul anesteziei generate.
Trebuie subliniat faptul ca acest procedeu nu
este lipsit de riscuri i ca nu toti bolnavii in
anestezie generala ii necesita . Ventilatia pe masca
poate fi suficienta pent.ru proceduri chirurgicale
minore (ex. cistoscopie sau exam.inarea globului
ocular).
Conectoru l sondei trebuie sii fie adaptat peatru
a evita deconectarea accidentala intraanesrezicii.
Dacii este necesarii folosirea unui mandren, curbura
sondei se modifies de aa maniera,incat sa semenc
cu o crosii de hockey, aceasta facilitan d intubarea
laringelu i pozitionat anterior. Se alege i se
adapteaza lama de laringoscop veriticand
luminozitatea. Lipsade iluminare este semn de
contact electric deficitar in timp ce scaderea
intensitatii luminoase indica baterii slabe.
lnrotdeauna trebuie avute la dispozie un alt
miiner, mai multe Lipuri de lame,
sondaendotraheala de dimen siune mai mica,
mandren, bujie, sistem de aspiratie funcfional
pentru secretii, sangerare, vomit
Reita inruba\iei depinde i de pozitionarea
corectii a bolnavu l u i: fata acestuia sa ajunga
la nivelu l procesu lui xifoid al anestezistu lui
pentru a evita aplecarea inutil!i. Ridicarea
moderata a capului i extensia articulatiei atlanto-
occipitale plaseaza bolnavuJ in pozitia ideala, prin
care se aliniaza axele oralii, faringiana i
laringiana, astfel incat se realizea7.ii o linie aproape
dreaptii intre buze iglora. Portiunea inferioara a
coloanei cervicaJe este flectata prin introducerea unei
peme sub cap (Fig.20.7).

Pregatirea pentru laringoscopia rigida

Pregatirea pentru intubarie include verificarea
echiparnenru lui i pozi{.ionarea corecta a bolnavulu
i.
Se controleaza etaneitatea balonaului sondei
endot:ra.heale, prin um flarea lui cu 10 ml aer cu
ajutorul unei seringi care, dupa detaarea seringii,
trebuie sa
ramana umflar.
Un i i anesteziti prefera sa scurteze sonda de
intubape in funqie de lungimea adaptatii la
Fig.20.7 Pozitionarea corecta a bolnavului $i intubatia cu
bolnav pentru a evita intubarea endobron ica sau lama Macintosh.
obstruarea sondei prin cudare (Tabet 20.4).
Pregatirea pentru inductie i inn1batie implies $i
Tabet 20.4 Dimeosiuni le sondei endotrahealeoralc
preoxigenarea de rutina abolnavului. Cateva
inspiratii
tcnnen Adult
Nou-nliscut la CopiI
 Oiametru inrcrn
(mm)
Lungime
(cm)
_-.v.,;,ir.,s_ t profunde cu oxigen I 00% confera omarja de
siguranta penrru situat i ile de ventilatie dificila pe
a./2
3.5 12 mascii dupa inductie.
Deoarece reflexu l comean protector este abolit de
4 + varsta/4 ,,2,
t
anestezia generala, se va acorda o atentie sporita
Fcmeic 7,0 - 21- ;.iA prevenirii leziunilor accidentale oculareprin aplicarea
Brbat 7,5 23 J:, unui unguent oftalmic i lnchiderea pleoapelor.
7,5 . 22-24
8,0

396 Anestezie
clillicii
lnt ubalia orotraheala
Dupa poziionarca corecra a bolnavului
descrisa
anterior se efecrueaza laringoscopia.
Laringoscopul se tine de obicei cu mana
nedomi nanta (stanga).
Dupa deschiderea maxima a gurii, se introduce
lama laringoscopu lui in partea dreapta a
orofaringelui cu deplasarea spre stanga a limbii.
Varful lamei curbe se introduce in valecula, spre
deosebire de lama dreapta care incarca epiglota.
lndiferent de tipul lamei, se ridica
apoi manerul laringoscopului in plan
perpendicular pe mandibula bolnavului penln.I a
expunc corzilc vocale (Fig. 20.8).
Se introduce varful sondei de inrubatje tinut ca
un creion cu mana dreapta, printrc corzile
vocale in abducric, balonaul dhnanand In
portiunea superioara a traheei (1ntre corzile
vocale i carinii), dupa care laringoscopul cstc
retras.
Laringoscopin scva efectua cvitand cu grija
lezarea denti(iei.
Pcntru a reduce prcsiunea transmisa mucoasei
laringienc, umnarea balonului se va face cu
cantitatea minima de aer care previne sciiparile
intimpul ventilat]ei cu presiune pozitiva.
Verificarca plasarii corecte intratrahea la a
sondeise face prin:
-f } .prezenta bilatera la a sune}lt_I r95pirtorii la
·r_
scultaria toracelui (Fig.20.9); ( avt•c..tQ/.'-f.e. r-
ax1llh
- absents zgomotelor aeriene la ausculta\ia epi-
trulu i;
- prezenta bioxjduJui decarbon expirat (capnografie);
- condensarca vaporilor de apa pe pcre1ii
sondei in ul expirului;
5"J - mentinerea oxigenarii arteriale.
; Trebuie mentionat ca prezenta bioxidului
decarbon expirat nu este un indicator in
dc1cc\in in1uba1iei acciden1ele endobron ice,
care se suspicioneaza in cazul sciidcrii
compliantei pulmonare sau a persis1entei
nejuslificate a unci saturatii de 02 scazulA.
Inn1ba1ia endobronsica poate fi evitata prin respec
tarea distantei de introducere a sondci 21-23 cm de la
m i la ).
-Tehnica dcscrisa se aplica bolnavului
incontient, fund prose tolerata de bolnavul treaz.
in cazul acestuia, intuba\ia orotraheala se poate
tenta dupli sedare intravenoasa, blocaj ncrvos
regional, prcglitire psiho logicii.
Daca intubarea a fost incorectA, ea nu se va
repeta idemic din pwict de vedere tchnic,ci se vor
gasi modali tii dectere a ratei desuccescum ar
fi:repozi1ionarea bolnavului. alegerca unei sonde
cu diame1rul mai mic, folosirca unui mandren,
schimbarea lamei laringosco pului sau soliciiarea
de aju1or unui alt anestczisr.
Flg.20.8Aspecrul 1ipical glotei la laringoscopia cu lama curba.
 Abordarea caii respiratorii 397
lntubatia d i.ficila
in anumite siruaiii (Tabet 20.S) intuba1ia
orotraheala prin laringoscopie directii poate fi
riscanca sau chiar imposibi!a.
Tabcl 20.SCondi\ ij patologicc care se asociaza cu
intubatia dificila

/ Tumori
' - Cystic bygroma
- Hcmangi om
- Hem:itom
J lnfec\ii
· - Abcesc submandibularc
- Abccsc perinm1gdalienc
- Epiglotita
b Anomalil congenitale
' - Sindrom Pierre Robin
- Sindrom Trcachcr Collins
- Atrezie laringlanA
- Sindrom Goldenhar
- Disostoza craniofociala
J./. Corpi s1rdi1ti
. . .. . . :J.Traumat isme
ig.20..9 Auscultaiia corcctl! a toracclu1 $1 ep1gas1rulu1 dupa _ Frac:ur de lari ngc
intuba11e. - Fructuni mandibularll sau maxilard
. •. . . . d I . b .. - Arsuri prin inhala1ie
1
S1tua111le l moda 118\11e e rezo vare a mtu a1iet . Leziuni ale coloanci
cervicnlc dificile vor fiexpusc intr-un alt subcapi1ol. (; Variantc nnatomicc
' - Microgna1ie
lotubatia nazotraheala - Prognatism
- Macroglosic
Este similara cu cea orotraheala exceptand faptul - Palat arcua1
ca sonda este introdusa pri n nas pana in orofarioge - oa1.s.crt . . .
• · t d I · · - lncmv1 supenon procmmcn(l
wam e e anngoscop1e . . . . f .Obczitaic
Este alcasa na_i: pe care bolnavu.I rcsp1rii. ai me, if Extcnsic madecvatA a
gatulu1 care este pregau ta cu vasoconstncror {p1catun cu - Anri1ii reuma1oidii
fenilefrinA 0,5% sau 0,25%). - Spondilita ankilozant;l
Daca bolnavu1 este treaz seva utiliza anestezic local _; _
intranazal sau/i blocuri regionale:Sonda
Pentru a detem1ina tehnica op1imll de
endotraheala este lubrificatli cu un gel hidrosolubil,
intubatie, anes1ezisrul trebu ie sa faca o buna
introdusa bland intr-un unghi perpendicu lar pe
anamnezii (patojogie respiratorie preexistentA,
fa1a i avansatli pana in momeotu l vizual izlirii
intuba\ ie dificila cu ocazia aJtor anestezi i) i o
varfului in orofaringe.
examinare minutioasa a capului i gatuluJ .
In accst mom ent, l ar i n goscopia pcrm i tand
Ventilatia cu presiunc pozitiva pe masca facialli
vizualizarea corzilor vocale in abduc1ie, sonda este
poate fi imposibila incazde deformati i faciale.
introdusa printre corzi cu ajurorul unei pense Magill
Bol navi i cu afect iu n i h ipofar i ngienc sunt
care va fi manipulatli de aa manicrl'i, incat sii se
dependenµ de pastrarea 1onusu lu i muscu lar
evite spargerea balonaului.
pentru asigurarea permeabiJitai caii respiratorii.
Plasarea oricarui tip de sonda naza lii (de
Se va vita orice medica ie a neizanta
intuba\ie, gastrica. dispozitiv naail) este concrai (inductie anestezica, sedare, paraljzic musculara) la
ndicata la bolnavii cu traumatismc faciale severe din aceste oua caiegorii de bolnavi pana la securizarea
cauza riscului de pasaj intracraofan .
cailor acriene.
398 Anestezie clinicii.
lnrubatia nazala va fi previizuta la acei bolnavi J/- cocainli 4% (contraindicate incardiopatia
la care nu se anticipeaza o imbunatati re a 1sche micli) sau amestec de xilinli 4%-r fenilefrina
mobihtatii a rt icu latiei temporo-mandibulare du 0,25% pentru anestezierea mucoasei nazale; prin
pa relaxaie musculara. utiliza rea de tampoane intranazalc imbibate cu
Elemente de predictte a intubaiei dificile sunt: anestezic;
.1/ . -extensie limitata a gatului (<350) -:J - aerosoli cu 4 ml xilinli 4%.
JJ - distanta dintre varful mandibulei i osul hioid 7 Blocuri regionale:
<7 - prin injeccarea bilaterala al..!n!.£1e anestezic
ctp i menton - cartilaju l tiroid <6 cm · local la baza arcului palatogloric; sunt blocate
I- distanta stemomentala < 12,S cm (in pozi\ie ramurile linguale i faringiene ale nervului
de cxlensiccompleta a capului i gura deschisa) glosofaringian care asigurii inervatia senzitiva a
>j - lipsa de vizua lizare a uvulei la protruzia treimii posterioare a limbii i orofaringclui;
voluntara a limbii (Vezi Cap.18, Fig.18.l).-;? ·'?i f> - blocajul bilate ral al nervului laringian superior;
IJ . se
Trebuie subliniat ca niciunulklintre critcriile efcctuealli prin localizarea osului hioid iinjectarea
amintite
!] mJ xilinli 2% la I cm sub comul mare hioidian
nu arc valoare absoluta predictiva, de accea:
(nivel la care ramurile intemc ale nervului laringian
- sumarea mai multora dinrre aceste critcrii
superior penetrcaza membrana tirohioidiana);
cree riscul intuba1iei dificile;
- blocul 1ra11strahcal; se practica prin identi
- absen\a lor nu-I scutete pe anestczist de a fi
pregatit pentm o cale aeriana dificilli, \inand cont ticarea mcmbranei cricoliroidiene, introducerca u
de faptul ca imposibilitatea de intubare i ventilatie nui ac trnnsmcm branar, verificarea pozitiei
pe masc1ieste una dintre cele mai critice situalii din corecte prin aspirarc de aer i introducerca a 4 ml
practica anestezica . lncidenta intuba1iei dificile xilinii 4% la farsitul expirului.
in practica anestczica de rurina este estimatii la 3- Nu trebuie insa uitar ca aceste blocuri, dei
faciliteua
18%. e intubatia pe bolnav lreaz prin crterea loleraniei,
cresc riscul de aspiratie prin deprcsia reflexului de
tu se_Ji deglutitje.
TEHNICJ SPECIALE DE - O alternativa in cazul intubaiiei dificile este
INTUBARE reprezentatii de intuba/ia retrogradii.
in fa\a unei intubat ii dificile, anestezim1l are Aceastll tehnica consta in introducerea unei
la dispozi1ie mai muIre op\iuni. slinne sau a unu i cateter epidural pri n
Ori de cate ori este posibil. se va prefera membrana crico tiroidian11, cu avansare in direc\ie
anestezia cranialii panii in momentul vizualizarii in gura sau
rcgionala celei generate. nas i care va servi drept fir conductor pentru
La bolnavii care necesitli totui anestezie plasarea sondei de intubatie sau ca i ghid pentru
generaJa cu intubatie, trebuie luatli in considerare bronhofibroscop. ·
efectuarea tehnicii pe bolnav treaz sub anestezie Intuba\ia retrogradli a fost utilizatii cu succes
localli. Se poate utiliza auh calea oralli, cat i cea la bolnavii cu u-aumatisme ale ciiii respiratorii, la care
nazalli, care. in pofida risculu1 hemoragic, poate fi alte tehnici de inruba\ie au dat gr.lntroducerea
mai facila. Tehnica necesita colaborare din partea catcterului poate fi efeccuatii i la nivelul
bolnavului i oanumilA cxperienra a anestezisru lui;se membranei dintre cricoid
efectueazli prin laringoscopiedirecra sau cu ajut orul
bronh ofibroscopulu i nexibil.
Dupa o prcgatire psihologicli prealabi Hi pri parcursul efecruarii intuba\iei seva admini.stra
n oxigen (2-3 I/min) printr-un cateter nazal i se face o
explicarea necesitli\ii i tehn ici i acestei proced u sedare bliindli.
ri, bolnavul va fi premedical cu atropinli sau Anestezicu l local se poate aplica prin mai
glicopirolat in scopul redueerii secretiilor. Pe
multe metodc:
.f instilare localii de xiliaa 2-4% cu un spray sau
o tn
se nga conectata la o canula;
i primu l incl traheal.
La acei bolnavi care nu pot fi intubati sau operafi
anestez1e regionala se va 'practica traheostomi e in
anestezie localii.
Mosca laringianli, aa cum s-a amintil, poate fi
salutara arunci cand incubaiia pe cale conven\ionala
esle imposibila .
Dupli inser{ie, ea poate fi men\inutli pe tot
pnrcursul
interven1iei chirurgicale sau poate fi util izat1\
penlru introducerea in trahee a unei bujii elastice,
plasarca
 Abordarea caii respiratorii 399
rise de aspira\ie sau la cei cu poten\ ial de dificultate a
sondei de intubatie pe bujie i rerragerea miitii larin controlului ciiii aerieoe dupii detubare (ex. la bolnavi
giene in caz de succes (o alta alternativa: cu intubafie dificilli).
introducerea bujici, scoaterea mii ti i, intubatie pe
bujie).
laringoscopul McCoy este dotat cu unvarf mobil
care ajuta la ridicarea epiglotei i faciliteaza
intuba1ia. Sanda combinata esofago-laringiana
(combitub)
poa re fi plasat "orb" i u tilizata pentru ventilarea
bolnavului in caz de urgenta. Ea a fost conccputa de
aa manierii, inc!t ventilafia poate fi facuta
indiferent dad sonda inirli in trahee sau in esofag.
Gastroscoapele pot fi uti leinabsenf.3.
fibroscopului ajutand la identi ticarea laringelui i
direcponarea unui mandren in trahee urmat de sonda
de intubaiie .
Un dispozitiv lung $i fl exibil dotat cu sursa
luminoasa la varf, luminiscenta care va fi vizualizata
prin piele in momentul introducerii in trahee, poate
fi uti l In situapile dificile.
Societatea Americana de Anestezie a propus
unnatorul algorilm de abordare a caii aeriene dificile
(Tabet 20.6).

TEHNICI DE DETUBAllE
A precierea momentu lui optim de detubare a
bolnavului este un punct cheie in practica anestezica,
efectuandu-se. in general, fie pe bolnav profund
anesreziat sau deplin treaz. Indiferent de moment,
bolnavu l trebuie sa fie pe depii;°decurarizat.
Detubarea in situatie intermediara (imre somn
profund i trezire completa) este evitatii din cauza
ri scului crescut de laringospa sm.
' Tebnica efectuata pe bolnav treaz se asociaza
de obi cei cu reacfia de t:use puternica, ceea ce
produce cre$te rea frecventei cardiace, a presiun ii
venoase centrale, presiuni.i arteriale, intracraniene $i
intraoculare, putand produce $i dehiscenta pliigii cu
hemoragie din plaga.
La bolnavul astmatic, treaz, den1barea poate
repre zenta un triggerln declan area
bronhospasmului. De$i aceste consecinte pot fi
atenuatc prin administrare de I ,5 mg/kg xilina
intravenos cu 2 minute inai1lle de aspirarea
secrefiilor $i detubare, unii bolnavi pot totu$i sll nu
le tolereze. Pe de altii parte, tehnica detubarii pe
bolnav profund adormit este contraindicatii la cei cu
 este intrahee ea poate fi incorect pozitionatA.
lna inte de detubare, indiferent de Despre inserfia endobronica (de obiceiin bronia
momentu l acesteia, se recomanda : dreaptA datorita unghiului mai putin ascutit
I.- ven ti l area bolnavul ui cu oxigen 100% alacesteia cu traheea) s-a amintit.
in in contrast cu aceasta este introducerea prea
eventualitatea situa\iei de mentinere cu dificultate superficiala a sondei cu pozitionarea i umflarea ba lona
a permeabilitalii ciiii aeriene dupii detubare; lui In laringe, ceea ce predispune la traumatism
J .- aspirarea riguroasii a faringelui inscopul larin-
reduceri i
incidentei aspira{iei i laringospasmului;
- .- dupa dezumflarea balona$ulu i, sonda se
scoate cu o micare blanda (nu este foarte
important dad\ bolnavul este la srar itul expirului
sau al inspirului);
11. - V<'.11tilare pe ma sea cu oxigen I00°/o,
pfuliiin momen
tul incare bolnavu l este suficient de stabil pentru a
fi
transferat tn sala de trezirc sau la terapie intensiva.

COMPLICATllLE
LARINGOSCOPIEI

I INTUBATIEI
Varsta bol nav u l u i poate infl uenf a in mod
semnificativ anumitc complicapi. De ex. Imm de
edem scade diametrul ariei glotice cu > 70% la
sugari. Alte complicafii sunt mai frecvente in
func\ie de sex (ex. durerea de gat postintubatie
este ma i frecventii .la femeie). Disfonia isteooza
traheala sunt mai frecvente dupa intubatii
prelungite.
Complicaiwe pot fi grupate in funcrie de
momentul apariiei lor (laringoscopie i intubafie,
prezen1a sondei in trahee sau dupa detubare
(Tabel 20.7).

ERORI DE POZITIONARE A
SONDEIDE lNTUBATIE
Intubafia accidentala esofagianii poate avea
urmari catastrofale. Evitarea acestei complicafii se
face prin vizual izarea directa a trecerij sondei
printre corzile vocale, auscultatia atentii a
prezenfei bi1atera1e a sunetelor respiratorii cu
absenta zgomotelor in epigastru, prezena
bioxidului de carbon expirat (cea ma i sensibila
metoda), rad iografia toracica sau
bronhofibroscopic. Chiar dacii sonda de intubatie
400 Anestezie clinicii
Tabelul 20.6. Algoritmul abordiirii ca iiacriene dificile

I. Definirea ciiii aeriene dificile i a impactului siiu clinic:

A. lntubatie dificila
B. Vcntilatie dificila
C. Pacienl noncooperant
2. Sele;:tarea de principiu a unei tehnici
A. Tehnica nonchirurgicala sau
Tebnica chirurgicalii pentru intuba{ie ini!ial:i
B. lntubatie pe bolnav treaz sau
Tentat iva de intuba\ie dupa efeduareu induc1ici
C. Pastrarea ventilatiei spontane sau
Apneizarea bolnavului

Dezvoltarea unui plan initial i a strategiilor alternative

A
lntuba\ie pc bolnav trcaz

Intubatie non-chirurgicala
I Abord chirurgical

Amiinarea cazului Alie optiuni (a) Abord chirurgical

B
Tntubatie dupa induc1ie

Succes

Alternative:
I. revenirea ventila tiei spontane
2. crezirea bolnavului
..-- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 _. _s _ o_ li_ci- i1 3re de ajutor
i y
Situatie neurgenta Sirua1ie de urgenpi
Bolnav anesteziat, intubati e nereuita Bolnav ancsteziat, intubat ic ncreu$ita
VENTILATIE ADECVATA PE MASCA VENTILATI E I N ADECVATA PE MASCA
..
Alternative in efecruarea inruba\iei (b)
Ajutor
I

t Dacli ventila\ia

v
pc mascli devine

..
Succes Ec dupll mai
multe 1tentative
inadecvatli Repetarea
inrybatiei
Venti l a\ie prin tehnici
nonchf urgicale (c)

"
't .. t • 't
Abord Efec interv. Trezire Succes Ecc I Eec Succes

.---1 J
chirurgical sub ventila\ie bolnav (c)
pe mascii
Abord chirurgica!
/
• contirmare prin capnografie
a) alte op\iuni includ: interven\ie chiru.rgicala efecruata sub anestezie i venti latie pe masca facialii, in1erven1ie
chirurgica!a sub anestezie iocala prin infillra\ ie sau blocaj nervos regional sau intubatie efccrnata dupii induqia anesteziei
generale;
 b) a lternative In efectuarea intubatiei: utilizarea altor lame de laringoscop, inrubatie pe bolnav treaz, intubatic ornlli sau
nazalii "oarbii", intubatie fibrooptica, intuba\ie cu mandren sau bujie, retrograda sau abord chirurgical;
c) op(iuni In situatii de urgentli includ:ventilatia cu jet transtrahea l, mascll laringiana, venti !a ia cu ajutorul combitubului.

Abordarea ciiii respiratorii 401

Tabel 20.7 Complica1iilc Prin umflarea balonului cu cant itatca minima
intuba1ici
de aer care previne scapiirile la o ventilatie cu
J ·in timpul lsringoscopici $i presiune
intuba!ici
- Pozi11onarc pozitivli de 20 m.mHg, fluxul sanguin traheal in jurul
1grc$it!:
rJ.o c<
·inruba1ic csofagianli cauza de reclamae i'mpotriva anestezistului,
• intubotie endobron$icli
laringoscopia i intubatia pot produce mai multe
- pozi1ionarca $i umflarea balona$ului in
loringc Traumatismc: complicatii, de la durerea de gal pana la srenoza
• lczare dcnti\ic traheala .
- durcrc de gat Marca majoritate a lor este data de presiunea
- dislocorca mandibulei externa prelungitll nsupra structurilor delicate ale caii
- lez1uni ale buulor, limbii sau mucoasci bucalc aeriene.
- discc11c Atunci ciind aceasta presiune depac$tC presiunea
rctrofanngiaoll capilara arteriolara (> 30 mm.Hg) ischemia
Rcflcxc tiziolog1cc .
- h1pcrtcnsiunc. tahicardic tisulara produce inflamatie, ulceratie, granulatic $i
- h ipCrt(nSiuoe intrucramami stcnoza.
• hipcmnsiune intr:ioculara
• laringosposm
. Du j inlroducerea
sondei Pozitionnre
gre 11, :
- detubnre occiden1al1l
·inruba1ie cndobron$idi
·pozi1ionnrce b3lonului in l3ringe
Traumac ismc:
• inflamu1ia $1 ulccra1ia mucoasci laringicnc
- es.:oria1ia nazalii
r,1, Obs1ruc1i:i
sondc1 'Oupa
dctubarc
Traumatismc:
·cdcm $i stcnoz! (glolic, subglouc $ilsau trahcal)
• disfonic {granulom de corzi vocale s:iu pared)
·malfunctic laringianA $i a.spira1ic
RcOexe tiziologicc :
- laringospasm

gian.Sepoate detecta prin palparea balonului

deasu pra carrilnjului tiroid sau radiografie de
gal.
Dupa repoz1rionarea bolnavul ui se reveriticii
intot deauna pozitia sondei. Extensia gatului sau
rotafia late rala pol indeparta sonda decarinii in
Limp ce flexia gatului predispune la deplasarea
spre profunzime a sondei.

Tra u matismuJ caii aeriene

De i lczarca dcntiiiei este cca mai frecventii
balonului este redus cu 75%.Otice umflare
ulterioara sau episod de hipotcnsiune
elimina total fluxul sangu in al mucoasei.
Crupu l postintuba\ie cauzat de cdcmul
glotic, laringian sau trabeal este o
complica1ie grava la copii. Prevenirea
edemului prin administrare realabilli de Zl
ex. dexametazona 0,2 mg/kg pana la doza
maxima de 12 mg) ramane controversatii.
lncidenta acestei complica1i i esteredusa prin
utilizarea unor sonde
prefonnate (confonne cu anatomia caii aeriene}.
Disfonia postoperatorie cstc mai frecventli
la obezi, incaz de intubatie dificilli $i
anestezii de lungli duratii. Utilizarea unor
sonde de dfametru mic (6,5 la femeie
$i 7,0 la blirbat) rcduc durerea de gat postintuba\i
c.
Tentativclc repetate de intubatie pot
produce edem periglotic care are drept
consecin\a dificul tatea de ventilae a
bolnavu lui pe mascii, transfonmind in acest
fel ositua1ie di ficila de mentinere a permeabilitatii
caii
aeriene intr-una critics, cu poten1ial fatal.
402 A11estezie clinicii
Tratamenrul laringospasmului include
ventilatia blandli cu presiune pozitivli i oxigen I
00% i administrarea de x.ilina intravenos (1-l,5
mg/kg). Oaca persista i apar semne de hipoxie
seva admioislra succi nilcoli na(0,25- 1mg/kg) cu
scopuJ de a paraliza muchii laringicni i a efectua
ventilatie controlata.
I Presiunea negativa crescuta intratoracica
generata de bolnavul cu laringospasm poate
generaedern pulmo
i nar acut chiar i la persoanele t inere
saniitoase.
Aspiratia intrabronsidi a secre\iilor este cauzatii
de depresia reflexelor fiziologice laringieoe,
consecinfa a inrubapei ianesteziei generale.Un alt
reflex produs de intuba\ie, mai ales la bolnavii
astmatici, este bronho spasmul.
.BIBLIOGRAFIE
I. Barriot P, Riou B. Retrograde technique for
tracheal inrubation In trauma patients. Critic
REFLEXELE FIZIOLOGICE
ALE INSTRUMENTATIEI
CAii AERIENE
Hipertensiunca i tahicardia pot ti atenuate
prin adminisrrare prealabila pe cale
intravenoasa de: xilina 1% 1,5 mg/kg,
alfentanil 10-20µg/kg, fentanyl 3-8 µg/ kg.
Raspunsul tranzi tor hipertensiv poate ft
prevenit i prin utilizarea agentilor hipotensori
(nitroprusiat de sodiu, nitroglicerinii, hidral
azina,propranolol, esmol ol). Disritmiile
cardiace, In spec ial bigemin ismul
ventricular, care apar In timpu l intubafiei , sunt
produse
de anestezia superficiala .
Laringospasm ul esLe un spasm involuntar
putemic al musculaturii laringiene produs
prin stimularea senzitiva a nervului laringian
superior.
Stimulii rrigger sunt reprezentati de iritarea
corzilor vocale de carre secretiile faringiene sau
perceperea unei senzatii dureroase de catre
bolnav. El poate ti prcvenit prin detubarea
bolnavu lui profund adormit sau complet treaz.
Care Med 1988; 16:712-71 3.
2. Benumof J L. Management of the difficult adult
airway with special emphasis on awake on
awake tracheal intubation. Anesthesiology
1991; 75: 1087.
3. Berry FA. Anesthetic Management of
Difficult and Rou tine Ped iatric Patients.
Ed.a 2-a . Churchill Livingstone, New York.
1990.
4. Biebuyck JF. Managemen t of the difficuh adult
airway with special emphasis on awake
tracheal imuba1ion. Anesthesio logy
1991:75:1087-1 1 10.
 5. Dorsby JA, Dorsch SE. Understanding Anesthesia
Equipmeot .Ed.a 3-a.Williams & Wilkins,
Baltimore, 1991.
6. Ell is H, Feldman S. Anatomy for Anaesthe1ists Ed. a 6-
a. Blackwell, Oxford, 1993.
7. Frass M. Frenzer R, Zahler J, Lilas W, Leitbner C.
Ventilation via the esophagea l tracheal combitube in a
case of difficu lt intubation. 1 CardiotborAnaesth 1987;
I: 565-568.
8. Frerk CM. Predicting difficult intubation. Anaes1hcsia
1991; 46:1005-1008.
9. Lano IP, Rosen M. Difficulties in Tracheal
ln1ubation. Baillierc Tindall,London, 1985.
10. McCoy EP, Mirakhur RK. The levering laryogoscope.
Anesthesia 1993;48:516-519
1t. Miller KA, Harkin CP. Bailey PL. Postoperative
tracheal extuba lion. Anesth Ana lg 1995; 80: 149.
I 2. Pennant J H, White PF. The laryngeal mask airway:
Its uses ln anesthesiology.Anesthesiology 1993; 79: 144.
13.Samsoon GLT,Young JRB.Difikult tracheal intubation:
a rerrosp<?ctive study. Anaesthesia I 9R 7; 42: 487-
490.
14.Savva D. Predicting of difficult tracheal intubation .Br J
Anaesth 1988; 61: 211-216.
15.Shanther TR.Retrograde incubation using the subcricoid
region. Br J Anaesth 1992; 68:109-112.
16. Telford RJ, Liban JB. Awake fibreoptic intubation. Br
J Hosp Med 1991; 46:182-184.
17. Wilson IH, Mopf A. Prediction and management of
difficult trahea l intuba1ion. Update in Anaesthesia 1998;
9: 37-45.
21. Tehnici de anestezie generala

George Litarczek

COMPONENTELE DE BAZA ALE deaneste zie, ca iadaptarea acesteia la nevoile

bolnavului i
ANESTEZIEIGENERALE
aleactului operator,necesita unnarirea unui numar mare
De la inceput, trebuie sa precizam ca, inprezent, de pararnetri pentru care Inca nu exista posibi litiiti de
nu se mai poate face o separatie neta intre tehnicile detectare i prelucrare numerica i.deci, nu sepreteazii
de anestezie generala i cele de conducere, intruciit
se impun in practica, din ce in ce mai mult, o serie
de tehnici care lmprumutii elemente din arnbele
categorii, generand tehnici combinate, care vor fi
discutate tn
acest capitol, lnsii fiira referire directa la modul de
realizare a tehnicii anesteziei de conducere
implicatein combinatie.
De ultii vreme, la cursurile privind tehnici le
de anestezie, am fiicut o metafora asemanand
anestezia cu un tablou i pe anestezist cu un pictor.
Aa cum pictotul utilizeazii culorile i
instrumentele de lucru pentru a realiza un tablou,
tot aa anestezistul utilizeaza medicamente i un
instrumentar pentru a realiza o anestezie.Aacum
pictorul invata o serie de elemente de tehnica
pentru a ti cum sa utilizeze culorile i
instrumentarul sau, dar tablourile pictate, chiar
daca au ace1ai subiect i sunt pictate in aceeai
maniera, sunt diferite prin elementu1personal pe
care fiecare din pictori!I aduce, tot aa exista
reguli de tehnicii anestezica, exista maniere de a
administra anestezia, care pot fi descrise i predate
la curs, insa anesteziile realizate individual de
fiecare din anesteziti sunt diferite i poarta
amprenta personala a anestezistului. Anestezia, ca
orice activitate umana, nu poate fi tota l incadratii
In caiete de sarcini,ca celeutilizate 1n ingine rie,
oricat se incearca acest lucru, mai ales in ultimii
ani, prin introducerea administrfuii medicamente lor
pe algoritm farmacocinetic. Construcfia tehnicii
Inca a fi utilizati ca repere 1n sisteme de
automatizare. M-a referi aici numai la dificultatile
care existii i la multiplele discutii ce se poarta in
legatura cu monitorizarea funcriei cerebrate in
ceea ce privete profunzimea somnului anestezic
$i deosebirea sa de somnul fiziologic. Desigur, s-
au !acut progrese importante in modul
deadministrare a medicamentelor, care elimina
posibilitatile supradozarii, a doziirii insuficiente, s-
au racut chiar inccrcilri relliiite de creare de
sisteme automate de anestezie, dar Inca nu s-a putut
renunta complet la interventia omului. Pe de alta
parte, un capitol de tehnici de anestezie nu pcate
fiasemiinator nici unei ciirti de bucate, in care se
dau retete care
oricum nu ies 'toate lafel, tn mana diverselor
gospodine.
Toi consider ca, in acest capitol,anestezistul
trebuie sii gaseasca unele reguli i idei care sa-
1ajute, fiira a-i limita imaginapa, illconstructia
unor tehnici de anestezie corecte.
404 Anestede clinica
specifice in toate etapele, ele vor aparca cu ocazia
descrierii fiecAreia dintre ele.
Componentele de baza ale oriciirui tip de
anestezie constau,clasic, din 4 elemented) analgezia
sau cootrolul traficului nociceptor i al dureriiill}
hipnoza, sau somnul i/sau amnezia care trebuie, de
fapt, sa asre evitarea contientizarii perioadei
operatorii;Q!Y relaxarea muscu!arii, necesara
chimrgului pentru execufia corecta a actu lui
operator i@ masurile de mentinere a homeostaziei
respiratorii, hemodinamice, termice, metabolice etc.
O tehnica de anestezie este, deci, un complex de
masuri terapeutice controland anumite functii
nervoase, completat cu o serie de masuri de terapie
intensiva; personal, am afim1at de mult ca anestezia
este, de fapt, terapia intensiva a rnomentului operator.
Plecand de la aceasta idee, atnceput sa se contureze
pe plan mondial ideea de a denumi anestezia
medicina perioperatorie.
Toate tipuriledetehnici anestezice wmaresc, in
timp, acelea$i etapepe care le vom descrie pe
rand.Cu toate ca, pentru unele tehnici de anestezie,
exista elemente
anestezist, se suprapunc celei saptlimana lo, cfectuata
pe inlreaga aparatura de personal ul tchnic al
spitalului (Tabel 2 1 .1).
Tubcl 21.l Msurile de verificare a aparatului de anes
tez.ie

PREGATIREAPENTRU
ANESTEZJE Vcrificarca sursclor de
gaze prin citirea
Prcgiitirea pcntru anestezie cuprinde consu l tul manomctrclor
preanestezic, premedicafia $iverificarea echipamentului
necesar executlirii anesteziei in conditii de securitate
maximA pentru pacient

Vcrificarea ecbipameotului necesar i a

medicat iei
tnainte de inductia anesteziei $i la inceputul
fiecarei zi de lucru la o salli, anestezistul cste obl
igat sli-$i verifice echipamenrul cu care va lucra $i
inventarul mesei de nnestezie, pentru a se asigura ca
va avea la dispozitie tot ce ii va finecesar pe
parcursul interventiei careva unna. Pentru aceasca,
inmultc sectii deanestezie au fost itnaginate fo e in
care estc trecut intreg algoritmul de verificari ce
trebuie exccutatc $i pe care anestezistul le bifeaza o
data ce a efectuat verificarea prescrisl. Aceste fi$e au
o importan\li deosebita din punct de vcderc medico-
legal in cazul aparifiei unor incidentc sau accidente.
Aceastli verificare zilnica, efectuatli $i isclilitli de
 lnduciia estc unu l din cei mai del icati timpi ai
anesteziei . Aici provcrbu l "'cum iti vei 8$1Cmc, ll$3
Se veri fica medica{ia, atat cea penlrU vei dormi"ii nrc pc depl in valabilitatea.
tehnica anestezicli propriu-zis3, cat $i cea pentru Pentru induc\ic sunt prevazute incaperi Speciale,
eveoruala stapanire a unor cveni mente neprevizu siruate de obicci tangli sala de operatie, do1ate cu tot
te. De asemenea. se verifica prezenta soluliilor echipamentul necesar cfcctuarii acestui act deosc:bit
pcrfuzabile, saline$i macromoleculare, a materialului de important al anes1eziei.
penau injecta re $i perfuzic, a seringilor automate Penau bolnav sunt prevazute mai multe posibilitli\i:
$i. nu in u ltimul rand, a grupului sanguin al I. TArgi specialc.prevazute cu dispozitivc de
bolnavului. in multc tari, verificarea Oacoanelor fixare a sistemelor de pcrfuzic, cu sprijjnitoarc de
cu sangc In ceea ce prive$te compati bilitatca bra1, suport pentn1sistemelc mobile de
directa, cade tot in resposabili tatca anestezistului; monitodzare, bare Jatcra le de conten\ie:
in oricc caz, in iara noastra, accsta tre buie sa 2. Mescde opcra1ie mobile, care sunt rulatc in sala
vcrifice grupul de pe flacoanele cu singe $i de operatic dupii tcrminarea induqiei;
eticbeta pc care ccntrul de transfuzii inscrie 3. Mcsede operatie, la care in saHi segastc fixata
numclc bolnavului caruia ii este destinaf flaconul. in podea coloana suport a placii ce poartii bolnaw
aceasla din urma fiind amovibilii i putand sn fie
rulat.a
in sala de induc\ie pe un cadru special cu rotile; ficcare
INDUCTIA ANESTEZIEI
Vcrific1rca N20 02 Acr masa are eel pu\in 2 pllici port-bolnav i 2 cadre
dcb1lmc1rclor mobile,
Verilicarea umple- lsonu- Halo- Desnu-
ril vnporizorului care permit tnmsportul bolnavuJui de la sala de
ran tnn ran
Verif1curea ctt111cillllii manua l sau
inductie la sala de opera\ic i de aici la sala de
circuitului prin funcric specio13 trezire, fllrli ca bolnavul sll trcbuiascli a fi
Verificarca func1ionalita1i i manual sau transbordat, manevrli care printr-o mobilizare
vcntilacorului prio func1ic spccinl!I
Vcrificarea func1ionalil!lii greoaie i necontrclapoate, uneo, provoca incidcntc
supapclor neplacute. Acesl s1stem, care dill piicate nu estc
Vcrificarca sistcmului implcmentat inca in 1ara n?astri,. are marele avantaj
de aspir.11u:
Vcnficarca sistcmului de
de a face o mare econom1e de t1mp, imruciit atat
monitorizarc inducpa , cat $i trezirea, nu se fac pe masa de
Vcrificarca matcnalului Laringo- opcra\ic, ci in salile special ameoajale.
de intuba1ie scop Sonde Sala de induc\ie va fiprevazut.a i cu toatli
aparatura necesara efectuArii anestcziei: aparnt de
anestezie, aspiraJic, sisteme de monitoriza re, masll
cu medica{ie,
 Tehnici de anestezie generala 405
rizare: cablurile pentru ECG, traductorii de presiune
inslrumentar pentru intubaiia traheala, injectoare
electrice etc.
Aici anestezistuJ ia contact cu bolnavul , ii face
ideotificarea §i redefine$te interventia care va fi
executatii; mai controleaza o data anumite aspecte de
anatomie, mai aJes inceea ce prive$te calea aeriana
$i patul vascular, ca $i aspectul general aJ bolnavu
lui. in cautarea unor fenomene care ar putea sugera
aparipa unor evenimente intercurente.
Unneaza apoi instalarea liniilor de perfuzie. Se
iodica instalarea eel pufin a unei perfuzii pe o canula
de plastic de diametru mare (>I6G) pentru perfuziile
de replefie volemica; pentru operafiile demare
anvergura, se mai instaleaza o linie venoasa
ceotrala, care va permite injectarea medicatiei $i
masurarea presiunH venoase (cateter cu dublu sau
triplu lumen). Anumite tipuri de interventii in
chirurgja cardiaca sau neuro chirurgie necesita
montarea mai muItor canule venoase, dintre care
unele vor sta in a$teptare (stand by), obtu rate
provizoriu cu dopurile lor.Tot lainterventiile majore,
sau in urgente cu profunda afectare hemodinamica,
se monteazii $i o linie de mooitorizare a presiunii
arteriaJe, p:rin puncpa arterei radiaJe, a celei
femuralesau a pedioa sei. Liniile de perfuzie vor
functiona fie liber gravitatio nal, fie sub controlul
uoor dispozitive speciale, permi taod o dozare
precisa a volumului iofuzat. Pentru perfu zarc rapida
desangesevor utiliza sistemeledepresuri zare a
saci1or de sange, sau pompe special concepute
peotru perfuzia rapida. Dacli este nevoie de
incalzirea soluiiilor perfuzate,sevor utiUza sistemele
de incalzire care constau dintr-o serpenlina de plastic
cufundata intr-un bazin tem1ostatat cu apa calda,
sau intr-un sistem de incalzireprin microunde. Pentru
preinclilzirea la 37° a sangelui sau a altor solufii,
existA dispozitive special concepute, in care acestea
sunt depozitate inca de la inceputul interventiei, de
asemenea peotru dez gbei:area sangelui conservat
prin refrigerare la -70° . Pentru injectarea
medicamentelor sevor utiliza fie simple seringi,
fietmpingatoare deseringi, carepennit un dozaj
precis al infuziei de medicament.
Cateterele se introduc prin punctie dupa ce, in
prealabil, locul de punctie a fost anesteziat. Pentru
anestezia locului de punc\ie se folosesc seringi cu
ace foarte subfiri (G20-22), injectoare cu jet sub
presiune, sau plasture anestezic (EMLA).
Se monteaza apoi senzorii sistemelor de monito
 arteriala $i venoasii, care se conecteaza la
locurile de punc\ie respective, pulsoximetrul
(Sp02),captorul de gaze din circuitul
anestezic, care vor peonite dozarea
N20, 02, a anestezicului volatil i a C02.
Uneori, se trece i o sondli Swan-Ganz,
pentru monitori
zarea complexli a hemodianmicii (POCP $i debit
car diac).
lnduc[ia propriu-zisii. incepe prin
aplicarea ma$tii aparatului de anestezie pe
fa{a bolnavului i adminis
trarea de 02, in vederea crearii, prin spaJarea
azotului, aunei rezerve de 02 care sa asigure
oxigenarea pe durata
intubafiei traheale.
Se injecteaza apoi secventa de
medicamente care vor asigura realizarea
conditiilor de intubatie: hipnoza, relaxare i
efect antistres, dupacare seexecutii intubafia
traheei, de obicei pe cale orala. in ceea ce
privete aceasta secvenia, ea nu este
standardizata, se poate realiza cu orice
substante care reatizeaza condili ile
amintite$i secombina favorabil cu tehn
icademenfinere aanesteziei carea fostaleasli.
De obicei, medicamentele utilizate in inductie
se inscriu in insii$i tehnica aleasii, astfel:
406 Anestezieclinica
Peotru anesteziile pe pivot inhalator a fost
utilizatii, la inceput, metoda de a induce anestezia
pe masca cu volatilul respectiv pana la atingerea
profunzimii sufi ciente (st.3, planuJ 2,
dupaGuedel) i spray cu anestezic local al glotei,
dupa care se racea intubatia; de multe ori inductia pe
masca se continua cu mentinerea anesteziei tot prin
masca, completata eventual cu inrroducerea unei
sonde oro- sau nazo-far ingiene. Metoda este
utilizabila $i azi, in anumite condi\ii speciale,
pentru intervenlii de mai scurta durata, la cop ii sau
cfutd exista contraindicatii pertinente pentru
intubatia traheala.
lnductia in.travenoqsa . Prima substanta
utilizabila pentru inductia intravenoasa a
anesteziei a fost hexo barbitalul (Evipan), cu
toate ca au fost racute incer can $i cu alte
substanfe ca: paraldehida sau cloralhidra
l,O,}V tul. De la inceputu l deceniului VI $i in prezent, cea
mai
Jnduc(ia inha/atorie pe mascQ. Aceasta este cea
mai veche metoda de inductie utilizata i de Morton $i
_,J= a fost metoda "de rutina" a tuturor "anestezi$tilor",
j:- .(.( pana injurul anului 1932,cand apare primulbarbituric
tl,(,.LJC
injectab il intravenos, hexobarbi talul (Evipan).
Majoritatea anestezicelor vechi, ca eterul dietilic,
cloroforcnul, clorura de etil , tricloretilen,
ciclopropan, se pretau §i erau utilizate pentru
inductie inhalatorie. Dintre anestezicelemodeme,
sepreteaza pentru induc- tia inbalatorie: halotanul,
enfluranul, isofluranul , sevofluranul. lnducpa
inhalatorie i§i gase§te indicaiie in special la°"popil)i,
mai ales, la copiiisub varsta o- Larii. Aici se poate
facecombina\ia dintre opremedicatie administrata pe
calerectala, nazalasau intramusculara, urmata de o
inducfie inhalatorie. Ciclopropanu l §i sevofluranul
au dinamica cea mai rapidA $ipot fiutilizate prin
aplicare neetan§a a ma$tii sau p:rin intennediul unor
huse care ascund tubul prin care este vehicular
anestezicul. Un alt domeniu de utilizare este
chirurgia de urgenpi inconditii de i
sau catastrofe, pentru realizarea unor interventii
debemosl:a7li i, deasemenea, in interventii de mica
chirurgie in policlinica. Aparitia mtii laringiene $i a
altor dispozitive de mentinere a caii aeriene in afara
intubatiei traheale, au largit $i indicaiile induciei
inhalatorii.
Injeciarea era unnata defasciculatii musculare mai
mult sau mai putin intense, asociate adeseori cu
extrasistole cardiace, dupa care se instaJa apneea.
Bol navul era ventilat de cateva ori pe masca cu
02 $i apoi seexecuta
introducerea laringoscopului, se puJveriza glota cu
anestezicul local i se executa intuba\ia. In
prezent, succini lcolina a fost aproape complet
parasita i inlocuitiicu relaxante
competitive,depreferinta din cele cu timp de latenta
scurt (vecuronium , atracurium, rocuronium).
Potfi utilizate i relaxantecu durata lungii
de actiune, atunci cand suntem siguri ca intervenlia
va
dura t.imp tndelungat, cainchirurgia
cardiac!,neurocbi rurgie, chirurgia ortopedica etc.
Nu vom administra relaxante cu duratA lunga de
acune, deexemplu, pentru laparotomii exploratorii
sau pentru orice alte inteventii
la care continuarea procedurii depinde de o explorare
 larga utilizare o are tiobarbitalul (Pentotal).
Dozajul barbituricului se face la nive] de 3-5 mg/kg
solutie 2,5%, injectata in 20-30 de secunde.
Ulterior,au aparut $i alte produse,dintre
care cit.am: hidroxidionul,gamahidroxibutiratuJ de
Na, alfathesina, propanididul.
Aparitia benzodiazepinelor ,diazeparn $i,mai ales, a
celor hidrosolubile:midazolam (Donnicum) $i
flunitraze pam (Rohipnol), a reprezentat un real
progres, generat de calitatile Jor farmacodinamice
deosebite.Benzodiaze pinele se injecteaza la adult
in dozaj de: 0,2-0,6 mg/kg diazepam, sau 0,15-
0,30mg/kg midazolam.
inafara substantelor descrise, se pot utiliza
oricare
dintre hipnoticele modeme: etomidat sau
propofol (Diprivan).
Ketamina poatefiutilizata, dar ii gte mai
pup.a indica{ia inasociere ulterioara cu un volatil.
inchirurgia
de razboi ,asociereaeste, torui.posibila cu eterul
1 dieti l ic, din cauza efectului adrenergic sioergic
putemic fa-
/ vorabilin conditi.iJeIncare replepa voJemica este
dificila. L . Dupa asigurarea hipnozei,se injecreaza
relaxantul,
'1-0.Ut.. component esent ial, pentrn realizarea
conditiilor necesare intubatiei traheale.lncazul in
care bolnavul nu va fi intubat $i se
inten tioneaza continuarea anesreziei pe mascii
sau cu masca laringiana, doza de
relaxant va trebui sa fie limitata la necesitiitile
actului
cbirurgica l $i nu va fi o doza apoeizanta.
Respiratia spontana a bolnavu lui va fi pastrnta $•
asisrota manual in condifiilein care se intenponeazii
intubarea bolna-
' vului, seva injecta odozaapneizantii derelaxant. Foarte
'-'mult timp acesta a fost succinilcolina 1-1.5 mg/kg.
•
intraopemtorie. Pentru diminuarea amplitudinii fascicu
latiilor musculare ce apar la inject:a.rea succi n jlc
olinei, se poate utiliza secventa de relax.ante sau ceea
ce a fost denumit precurarizare sau
"priming".tehnica ce consta in administrarca inca
inainte de admini strarea hipnoticului,deci pe
bolnav complet treaz, a unei doze mic1derelax.ant
oompetitiv (3 mg d-tubocurarinii, 5 mg galamina, I
mg pancuronium, 5 mg vecuronium ere). Aceastii
curarizare previne aparitia fasciculatii lor aproape
In 1ntregime,dar s-a dovedit ca nu impiedica
eliminarea de K+ din placa neuro-muscularii.
lntubafia traheala este o manevra reflexogena
cu importante implicatii neuro-vegetative $i cu
efecte cardiace gencratoare de aritmii uneori foarte
grave,din aceasta cauza medicaµa ce precede
intubatia trebuie sa contina elemente de protectie
impotriva acestora . Acesta a fost motivu l
pentru care introducerea neuroleptanesteziei
(droperidol + fentanyl) a repre zentat un mare
progres din acest punct de vedere care
lnsa a disparul o data cu abandonarea accstei
metode i efecluarea inductiei uumai cu bipnotice.
Cu toate ca cel c 2 componente: h ipnoticu l +
rela xantul, injectate realizeaza conditii aparent
suficiente
pentru realizarea intubatiei traheale,este azi tiut
faplul ca aceastA manevra este traumatizantii i ca
produce o serie de reflexe nociceptive cu efecte
cardiace susceptibile de geneza unor accidente
grave. Pentru suprimarea acestora a fost
preconizata , inca de la l:nceput, pulverizarea glotei
cu anestezic local i chiar
alte miisuri mai complexe, cum ar fianestezia locala
a glotei $i traheci prin puncpe intercrico-tiroidianii
sau
 Tehnici de anestezi.e genera/a 407
infiltratia nervilor laringieni superiori. Spray-ul cu De obicei, dozele sunt adaptate greutatii
anestezic local nu protejeaza impotriva reflexelor corporale a bolnavu lui si perfuzia se opreste
declanatedeintroducerea laringoscopului i presiunea atunci cane!, clinic, bolnavul nu mai poate sii
pe baza limbii i.cu at.at mai pufin deatingera riispunda la stimulare. Este apoi injectat
epiglotei. Apoi, viteza de instalare a anesteziei de relaxantul si seexecuta intubatia trahealii.
contact sau tronculare nu este suficient de mare
pentru a asigura o protecfie imediata. ln prezent, se
utilizeaza injectarea
,,_;'ti derutina a unei doze de analgetic major (fentanyl
3-5
: /• µg/kg) inainte de injectarea hipnoticului .0alta
varianta cares-a impus este injectarea de clonidina
(Catapresan) I00-150 µg cu efect similar antistres.
Tipul de inductie descris se poate utiliza nu
numai pentru induqia unei anestezii pe pivot
inhalator, dar i pentru multe tipuri de bipnoanalgezie
utilizate curent. 0 forma particulara de inductie o
repreinta aa numita "coinducfie". Noiunea se refera
la asocierea a 2 sau mai multe medicamente in
inductia anesteziei. Denumirea a fost introdusa
recent pentru asociatia dintre midazolam i propofol
,dar ideea asociatiilor de medicamente in inducfie
este mult mai veche, daca este sa amintim numai
ideea lui Laborit de asociatie din amestecul Ml
(1953). Jdeea are la baza o teorie foarte veche In
anestezie, i anume ca.asocierea unor medica mente
cu efecte sumative sau sinergice, dar cu efecte
secundare i/sau adversediferite, va duce l a ampl
ific!:; rea efectului dorit i la diminuarea efectelor
nedorite si/ erse.Dintre amestecurile propuse, vreau
sa citez nunumaTimestecul Ml amintit mai sus, cisi
ameste curile utilizate pentru inductia
neuroleptanalgeziei ,
aalgeziei si ataranalgeziei:
d}- amestecul NLA I (DeCastro) = haloperidol 5-10
L + fenoperidina l 0 mg;
4)- amestecul NLA2 (Decastro) = droperidol 15-
20
cpg+ fentanyl 0.3.- 0.6 mg;
,2)- ataralgezie (Lazortes- Carnpan) =
levomepromazina
2,).mg +palfium 5 mg;
lH '- ataranalgezie (DeCastro )= midazolamI0-15
mg+ tanyl 0.5 mg;
)- bipnoanalgezie (DeCastro )= etomidat+fentanyl.
Aceste amestecuri, diluate in 250-500 ml solutie
glucozii 5% sau NaCl 0.9%, sunt perfuzate in 5-10
minute.
 Aceste modele de inductie au avantajul ca medica
mentele utilizate asigura si protectia neurovegetativii
anti-stres, fapt care nu este asigurat de asociatiile de
hipnotice, chiar daca sunt din grupe chimice diferite,
din care cauza este necesarii iasocierea unui element
antistres, fie sub forma fentanylului, fie a clonidinei..
Personal, am utilizat foarte mult timp o metoda de
induciie cu urmatorul amestec: droperidol 0,3mg/kg +
fentanyL O,O 12-0,015mg/kg + pancuronium O,l mg/kg +
diazepam 0,Img/kg, diluat in250 ml ser glucozat 5%
sau NaC I0,9% .Perfuzia era lasata sa curga repede, in
tirnp ce bolnavul respira 02 pe mas:ca aparatului de
anestezie. Dupii 2-3 minute bolnavul era adom1it i
relaxat i putea fi intubat. De multe ori, aceasta se
intampla nainte ca 1ntreaga cantitate de perfuzie sa se fi
scurs.Din momentu l intubafiei setrece pe regimul de
mentinere . Acest tip de inductie este foarte bine
acceptat de bolnav, care apreciaza lipsa de senzatii
nepliicute(cadere) resim tecumulte altemetode. Critica
acestei tebnici sepoate face pentru faptul ca ea nu rine
seama de lungi mea timpului diferi t de l atentii a
elernentelor componente, fapt care, In practica, nu a
adus n ici un tel de neajuns in desfiiurarea anesteziei.
0 aha modalitate de inductie, propusii In special
pentru anesteziile in conditi i de urgcntfi la bolnavi cu
stomacul plin sau la care nu se cunoaste ora ultimei
mese, a fost aa-numita "crash induction" (inductia cu
secventa rapida). Aceasta consta din preoxigenare limp
de 2 minute, urmatii de injectarea rapida a unei doze de
150-300 mgpentotal + 25-100 mgsuccinilcolina (dupa
autorii britanici), si doze mult mai mari, mai ales de
succinilcolina (200 mg, dupa Mircea).Concom itent cu
injectarea, un asistent trebuie sa execute manevra
Sellick. Acest tip de inductie poate produce aritmii
cardiace periculoase i hiperpotasemie .Autorii metodei
cauta ca,prin rapiditatea cu care se desfiisoara inductia,
sa scada per icolu l de regu rgitare. inlocuirea
succinilcoline i cu un relaxant nedepolarizant cu actiune
rapidii (vecuronium sau rocuronium) elimina multe din
dezavantajele descrise.
Dupa executarea intubatiei se procedeaza la fixarea
tubu lui de capul bolnavului, fie cu ajutorul unuia din
dispozitivele specialecreate in acest scop, fieprin benzi
adezive iapoi la conectarea tubului traheal la sistemul
respirator al aparatului de anestezi.e. Uaa din greelile
 408 Anestezieclinica
care se fac in acest punct consta din fixarea precara a aceste descrieri retete universal aplicabile.

I tubului de capul bolnavulu iurmata, deobicei, de

fixarea piesei de legatura cu circuitul la unul din Monoa nestezia
• subansamblele mesei de operatie. AceastA maniera
de a proceda constituie premisa deconectarii sau,
Acest tipde tehnica presupune utilizarea la
inducpe si pe intreg parcursul anesteziei, a unui
eventua l, chiar a detubarii bolnavuJui intimpul singur agent
unor evcntuale manevre de mobi lizare a acestuia in
cursul inrerventiei.
in cazu l in care nu se intentioneazli intubat ia
traheala, pemru inducerea anesteziei nu este
intotdea una necesara administrarea relaxantului .
Anestezia pe
masca cu pipa Guede utilizarea unui obturator
faringian
sau a unei m 1i laringienenu necesita decat o
inducie cu un hipnotic sau un model de coinductie,
urmat sau nu de o mica doza de relaxant, dupa
care se poate executa incroducerea dispozitivului
ales $i conectarea la sistemuJ respirator al
aparatului de anestezie.

MENTINEREA ANESTEZIEJ
0 data inductia terminata isala de operafie pre
gatita, bolnavul este adus pe dispozitivul pe care se
giisete, care cu exceptia targii, este chiar placa port
boloav a mesei de opera!ie, i aezat inpoztria
speci.fica interven( iei care se va desfiiu ra . Pe
durata transportu lui, bolnavuJ este deconectat
remporar de sistemele de monitorizare , sau este
conecrat la un mic monitor portabil i este ventilat
cu un halon Ruben. Dupa a$ezarea defin itiva,
bolnavul este conectat la aparatul de anestezie i la
sistemele de monitorizare ale sal ii de operat:ie.
Dupa aseptizarea tegumencu lui i aplicarea foliei
sterile, se face montajul campurilor. De obicci,intre
zona anestezicii i cea operatorie, campuJ (corrina)
trebuie sa aibii o inaJtime care sii permitii
anestczisru lui sa priveasca in plaga. in multe locuri
i accasta inalfime este depii$ita, astfel incat
anestezistul nu poate um1iiri evenimentele din plaga
decat pe ecranul monitorului de televiziune, sau pe o
oglindii special montatll sub lampa scialiticii.
Meniinerea anesteziei seface in functie de
tehnica aleasii. in cele ce urmeaza, vom descric
uncle 1ehnici
mai vechi sau mai noi, tara insa sa pretindem a
face din
anestezic. Domeniul de indica!i i al aces1or tehnici este
dat, In special, de intervenii de mica chirurgie $i
ortopedie, precum i de chirurgia pediatricll. Este de la
sine inteles ca anestezicu l trebuie ales din grupa acelor
anestezice care au $i calitafi analgetice (anestczice
volatile sau ketamina). in caz cootrar, se va utiliza obli
gatoriu in preanestezie un analgetic opioid putemic.
Monoanestezia cu volatile
Monoanestezia cu volatile, in speci al cu etcr, poate fi
utilizata la operat ii de orice tip iduratii. Defapt, a $i
fost utilizatA in acest fel mai bioede 100 deani. HalotanuJ
ca monoanestezic poate fi utilizat mai ales la copilu l
mic. Dintre anestezicelenoi, izofluranul $i sevofluranuJ
pot fi i ele utilizare inmonoanestezie. Desfluranul nu se
preteaza la aceasta tehnica, din cauza mirosului
neplacut. Avantajul acestor din urma anestezice este dat
de dinamica !or rapida. Aceastii calitate este lnsa $i un
dezavantaj, intrucat la trezirc dispare si analgezia, fapt
care implica admiuistrarea obligatorie, i.nainte de trezire,
a unei doze adecvate de analgetic opioid, care sa
previna aparit ia frisooului la trezi re. Pen tru
administrarea acestui tip de anestezie este necesara
prezen\a unui aparat de anestezie corespunzator, in
special acolo unde aceste monoanestezii i$i gasesc
De altfel, atat pentru clontra de eril, cat i pemru
triclor etilen era inter.c:isa atingcrea unor faze mai
profun de de anestezie.
Conducerea unei anestezii de tip subvigil se face
controland continuu starea de conticn\a a bolnavu lui,
prin metoda mentinerii contacrului cu bolnavul, de
exemplu prin metoda numilratorii. Bolnavul incepe sa
numere incepand cu 1,2,3..., o dat.3 cu incepurul
administrarii anestezicului; cand bolnavul inceteaza
sli numere, se intrerupe administrarea anestezicului.
penlrU a fi reluata dupa rcstabilirea conractului cu
bolnavul. BolnavuJ este aparent treaz tot timpul, este
insa amnezic i are o stare de analgezie pronunta ta.
Mo11oa11estezia cu s11bstante solubile
Pentru interveni minorcdemica chirurgie sau orto
pedie, seprcfera alte anestezice, mai ales ketamina. Pen
tru explorari care nu sunl dureroase, dar sunt
nepHlcute (endoscopii digestive) pot fi urilizatc i alte
hipnotice. cu dinamica mai rap1di'!, dar cu
componentii analgetcli mai redusa(propofol,
barbilurice, benzodiazepine). Do zaju l acestora se
faceIn func1ie de profunzimea doritii a sedlirii. De
obicei, se utilizeaza doze sedative. numai exceponal
indicatia majora, adica in cabinetele de policlinica.
Un domcniu 1n care a fost larg utilizata
monoanes tezia a fost analgezia pentru na$tere
(travaliu $i expulsie). Prima analgezie obstetricalaa
fost executata de John Snow reginei Victoria a
Angliei in 1854 i a fost cxecu ta tii cu cloroform
administrat insli in concentratieanalgezica (faza
a anestezfoi 1/2- 1/3 dupa Guedel). in denumirea
de azia fost o anesteziesubv igila sau chiarvigila. La
vremea aceea a primit denumirea de "narcoza la
reine", denumire pe care i-a pastrat-o . Dupa
cloroform,$i eterul a fosl uti1izat in aceli scop, mai
ales in Statele Unite, o foarte lunga perioada de
timp. A urma t introducerea In acest domeniu a
protoxidului de azot i apoi a tricloretilenului $i a
metox.ifluranului , substante care au domi nat scena
analgeziei obstetricale cateva decenii, pana ce au fost
inlocuite de tehniciledeaneste:Gie de conducere.Pentm
administrarea analgeziei obstetrica le au fost constru
ite
aparate speciale pentru administrarea N20, a triclor
etilenuJui sau a metoxifluranului.
Pentru mica chirurgie, a fost utilizatii mutt limp
clorura de etil, administrata tot ca anestezie
subvigilii.
este necesara ulilizarea unor doze hipnoti ce.
Bronhoscopia neccsitll 'insa o tchnica combinara mai
complcxii.
Dozarea adecvata a hipnoticu lui realizeaza aa
numite anestezii vigilesau subvigilc, similare cu cele
obtinute prin anestezicc volalile sau gaze, fonne de
sedareincare bolnavul este aparent trcaz, in sensul ca
se mai poate comunica cu el,dar estc amnezic iar, in
cazul ketaminei,in plus, analgezic.
Anestezii combinate
Anestel)i pe piv ot vo/atil
in prezent, sunt utilizatcunul din unnatoare le anes
tezice volatjle: halotanul, isofluranuJ, sevofluranul i
desfluranul. Mctoxifluranul i enfluranul au fost practic
parasite. Acest tip de ancstezie este construit injurul
acestui anestezic volatil,anesteziccare are. de cele mai
multe ori, proprietafi analgetice intrinseci suficiente la
concentrafii de 1,5-2 MAC. Accste concentatii sunt
legate insa de o serie de cfecte secund are, mai aJes he
modinamice, fapt pentru care de celc mai multe ori se
administreaza inconccntratii de max imum l,5 MAC,
analgezia fiind completata prin administarea unui
 Telmici de anestezie genera/a 409
analget ic opioid. Este bine sa se cunoasca iconcen
tratia de MAC-BA R (Block-Autonom ic-Reaction)
pentru fiecare anestezic; aceastii concentratie este
mai mare decat cea a MAC $i nu poate ft realizat.'i
decat in condipile1ocare impactuJ hemodinamic$ilsau
respirator, In cazul uti lizarii rcspiratiei spontane, nu
interzice acest lucru. Suplirnentarea cu opio1de
rezolva blocul auto nomic, aducand insii cu sine
cfcctele spccifice acesror medicamente, care
diminueazli avantajele anesteziilor cu volatil,adica
dinamica rapidll.
Ointre anestezice l e volatile. larg utilizat pentru
realizarea anesteziilor pe pivot, a fost eterul dietilic.
De
fapt, cu acest anestezic s-au lacut cele mai
num eroase anestezii piina tarziu in anii '60-'70.Cu
toate ca este un anestezic or iritant penlrU cliile
respiratorii iare o
dinamica lenta. el are calitai analgetice i stabilizantc
hemodinamice rcmarcabile. A fost parasit din cauza
calitailor sale explozive, mai ales in amestec cu
oxigenul. Mai este util i7.at in prezent in ap:iratele de
anestezie de campan ie (annata britanica) in sistem
deschis, cu sau fadl supl imentare de 02.
410 Anestezieclinicii
dar asigura un plus de analgezie mai ales alunci cind
se lucreaza in respiratie spontana. fn cazul in care
exista ocon1.raindica epentn1adrninistrarea N20,se uti
lizeaza
un amestec de aer "' 02 generand un Fi02 de 0,4-0,6.
Evitarea administrari i de opioid este indicata mai ales
l a copii i are avamajul di permite o trezire mult mai
rapidii, fapt ce constituie un avantaj, in special la
inrerventiile de scurtii duratli in care nu s-a utilizat
intubatia traheala.
La adulti i In operatii le de lunga duratA cu intuba!
ie trahea la, se adauga de obicei, Inca de la inducfie,
o doza de analgelic opioid . Tehnica de supl imentare
cu opioide in mentinerea anesteziei (Neff 1947) a
fost denumita "anesteziepoten(ial izata" . i se realiza
prin suplimentare cu doze mici de morfina sau
petidina. In prezent, seutilizeaza opioidele modeme
destinate uzului anestezic:fentanyl, alfemanil, sfentanil;
inmen{inere, se pot repeta doze de obicei reduse (de
ex. 0,05 mg
fe ntanyf), care in prezeota actiunii putemic analgetice
a agentului volatil, realizeaza o analgezie suticienta. Se
Un anestezic grums util izat in trecut cu succes 'in
anestezii pe pivot a fost ciclopropanul, anestezic
puternic, cu dinamica rapida, precis dozabil pe
debitmetrele de gaze atunci cand agen\ii volatil i nu
puteau fi administrati in conccntrafi i cunoscute, din
lipsa vaporizoarelor calibrate. A fast parasit ,ca $i
eterul dietilic, din cauza capacitatii salecxplozive, mai
aJesin amestec cu oxigenul.
111duc/ia inaceste tehnici poate fi facut.a $i inhalator
pe masca, darsepreferli, decele mai multeori, induc\ia
intravcnoasa clasica cu barbituric $i relaxant (vezi mai
sus). lnduqia pe masca poate fi o buna solutie atunci
cand se intentioneaza utilizarca mii$li i laringiene pe
peri oada mentinerii anestezici. Anestezicele care se
preteaza eel mai bine inducfiei pe masca sunlhalotanul,
isofluranul si sevofluranul. Acestea sunt subiectiv $i
obiectiv bine tolerate $i au o dinamica suficient de
rapida pentru aputea fi acceptatede pacienp. La
copii,inductia pe masca este o solutie foarte frecvent ut
ilizatli.ca de altfel $i anestezia pe pivot inhalator.
M en/inerea incepe imed iat dupa terminarea
inductici i consla In cre$terea progres iva a
concentratiei de agent volat il, pina cc se ajunge la
concentratia doritli. De obicei, aceastA concentratie se
situeaza la nivelul concentrntiei MAC, sau mai bine
M AC-BAR. Suplimentarea cu N20 nu este obligatorie,
poatc instala i o perfuzie continua de remife111m1il, de
asemcnea in dozaj redus.
Relaxantele musculare scadauga dupa nevoile actu lui
chirurgical. Daca in ioduqia pentru iorubatie s-a
utilizatun agent depolariz.ant (mai rar uti lizatln prezent),
se ateapta dispariiia efectului acestuia i apoi se
admin istreazli. agentul nedepolarizant dorit. Dozele de
miorelaxant sunt de obicei mai reduse (cu 1/4-1/3) in
prezenta agentului volalil. in cazul adm inistrarii
miorelaxantelor, este de preferat sase ucilizeze respiratia
controlata pe toata perioada anesteziei. Men\inerea
respira\iei spontane,utilizata mai ales in anesteziile de
scurta durata pentru interventii mi nore, necesita
asistarea respirafiei $i monitorizarea oximetriei i a
capnogramei, cu toate ca in trecut (anii 1950) aceasta
rehnica a fost utilizata de rutioa tarn o alta monitorizare
decal cea clinica, mai ales in SUA.
Este bine sa se u tilizeze monitorizarea gradu lui
relaxani muscula re (TOF-GUARD) pentru punerea
iudicatiei deadministrare de antagonist Iocazul incare,
in cursul interventiei , au fost utilizate doze mari de
relaxant, sau relaxaotul a fost dintre cele cu duratii lun
gii de aqiuoe, interventia a fost de lunga durata sau au
imervenit elemente care au alterat starea generala a
bolna vu l u i, se recomanda sa nu se recu rga la
antagonizarea miorelaxantului; bolnavu l va ramane
intubat i va fi ventilat artificial pana in momentul
incare va ticomplet treaz $i efectul miorclaxantuluj va
fi disparul complet.Detubarea nu seva face decat arunci
cand sunt indeplinite criteriile Aldrette (scor>B).
Anestezia totalii i1J trave11oasa (TIVA)
fn aceasta grupa de anestezii sunt cupri nsc o serie
de tchnici de anesrezie in care hipnoza, relaxarea si
analgezia sunt realizate prin agenp solubil i. Suplimen
tarea cu un gaz analgetic de tip N20 sau xenon este
optionalii ipoate fi supl inita prin creterea dozelor de
agenti solubil vent ilarea bolnavului racandu-se cu aer
imbogatir cu 02. Cele 3 actiuoi farmacodinamice de
baza sunt obtinute cu agenti specifici: hi.pnotice,
analgelice i miorelaxante. care sunt dozate individual,
in functie de necesitatil e actului chirurgical. Bazele
farmacologice ale realizari i acestor tipuri de tehnki au
fost puse prin introducerea in practica (Griffith, 1942) a
relaxantelor muscu lare, in speta a d-tubocurarinei
(lnlocost ri n), demonstrand ca eel putin u na din
cerinfele actului operaior, i anurnerelaxarea musculard,
constituie un element de fanuacodinamie specific, ce
poate fi influentat prin medica1ie specifica.
A fest momentul in cares-a dovedit (Neff, 1947)
ca ceea ce era considerat fannacologic a fi o emitate
unitara, anestezia, era de fapt un complex de eel putin 3
ac(:iuni farmacodinam ice diferite,purand firealizat cu
medicamente din 3 grupe fam1acoctinamice diferite.
Prima tehnicii din aceasta serie a fost aa-numita
"anestezie relaxanta,. (Gray i Geddes, 1951) (Tabel
iJ.2) in care, dupa o premedicafie cu papaveretum
(extract total de opiu) si scopolamina i o inductie cu
pen toral (doza hipnotica) i d-tubocurarina (doza
apneizanta) $iintuba\ie traheala, anestezia era menpnuta
numai cu N20, bolnavul liind sub ventilatie controlata
manua l sau mecanic. Nu se adauga un all anaJgetic
decat N20. La finele intervenriei se admin istra
neostigmina $i se elirnina N20 din sistemul respirator
anestezic. ln aceasta schema, scopolamina realizeaza
amnezia persistenta cateva ore, N 0 realizeazli un
grad de analgezie care este completal2 dehipocapnia rea
lizatii
prin hiperventilafie i mai ales de efectu l gangliopiegic
simpaticolitic al d-tubocurarinei. Meritul aceslei!ehnici,
in afara faptului ca a dovedit ca anescezia pe cale
intravenoasa este realizabila, este i acela de a fi
introdus, ca metoda de rutinii in anestezie, intub1tia
trahca la $i ventilafia controlata, lntr-o epocii in care
intubatia era indicata numa i in anumite tipuri de
interventii de chirurgie toracica sau de lunga durata,
iar vcntilatia controlata era repudiat a, fiind con iderata
ca suprimand un reper important de mon11orizare a
bolnavului. ln prezeni, aceasta tehnica, in fonna ei
initial nu sc mai utilizeaza.
Tabcl 2 1.2 A nest ezia de tip relaxant
l"mncd1ca1ie l"apaveretrum + Scopol:imin
l11duc1ic Pcntota l .,. Tubocur:in1nn +IOT
Mcn1incrc N.0 + 0.. rcspiratie controlntn cu hiper
venti la pe
Trcz1re o!. decur:irizurc
Suplimentarea anestezici intravenoase cu un
analgetic opioid, nu numai in induc1ie, ci ·in menti
nere (la vremea aceea petidina, administrata in doze
repetate de 5-15 mg),a general "ancscezia iniravenoasa
potentatii'',propagata la 1nceputul anilor 1 950de Laborit
$i Hug11enard . Aceasta tehn ica, larg utilizata in
lume $i in t:i ra noastrli , estc util izabi lii i In
prezent, cu unnfitoaiele modifica ri :d-tubocurarina a
fost inlocuita pentru multiplele ei efecte secundare cu
alte relaxante competitive (pancuroniu, alcuroniu ,
atracurium etc.), papavererum a fosc inlocuic cu petidinii
sau alt anaJgetic major modem, scopolamina a fost
i'nlocuitii cu atropina sau alt vagolitic.
Adiiugarea ia premedicarie, In ufara analgeticului
opi11ceu (petid i na sau alt opioid modern) a unui
antihistarninic sedativ (prometa zina), u rmat de o
secventa similara celei descrisc mai sus, a gcnerat
tchnica dcnumita "anestezie f acilit01a'' ( Laborit
Huguenard , 1952).Prometazina a adus, pc langliefcctul
scdativ i anci hiscaminic H I , i un pu 1crn ic efect
anticmctic, binevenit in context.
.4neste:iineuroleptice.Prima tchn1ca in care a fost
ut ilizat un neurolcptic cu scopu l de a ..poten1a··
anestezia, a fost tehn ica de "anestezie poten\atii -
Dip-Doi''(Laborit- Huguenard, 1952) (Tabel 2 1.3). fn
ace:ist1i tehnica, premedicatia este schimbuta in sensul
ut ilii'arii unei asociati i de dietazinii (Diparcol), unul
dintre primele neuroleptice (antipsihoticc) cu efccte
anticolinergice putemi ce utilizate i'n psihiatrie i de
petidina (Dolosal).
Tobcl 21 .3 Ancstczic de tip Dip-D oi
l"remed1ca1ie
Dip.Doi 5 ml + 2 ml
lnduc1ie
Mcntincrc Pcntotal ·I Relai.. .,. I OT
Tn:zirc N,O + O, + Doi.
Oprirea N 0,1decumrizarc
Telrnici de anestezie genera/ii 411
Amestecul de 2 mlDolosal 15ml Diparcol era admi
nistrat cu I 0 minute inaintea induc1iei pe cale intrave
noasa ,dupii careurma o induc\ie cu pen total + rdaxam,
intu batia tra heei i men tinere ca in anescezia
intravenoa sa poten1atii.
Aceastll tehnica a fost unnata, la scurt interval, de
propuncren lacuta de aceiai autori (Labori t i
Huguenard) de a se inlocui in premcdicatia intravenoa
sa dietazina cu clorpromazina i dea se adiluga in afara
petidinei , prometazin , ca in anestczia facilitalil, ceca
ce a dus la apari1ia ';cocktail-ulu.i Iitic"(petidina I00
mg,
clorpromazina 50 mg, promctazina 25 mg). Acest
amestec se dilua de obicei intr-o perfuzie de 250 ml,
care era adminisrrata lent, in decurs de 30-40
minute. Urma apoi accca i secvenra ca In anestczia
intrave noasa polcn\ata.
Baza 1coreticii a acostui lip de anestezie era aceea
de a se crea un bl ocaj neurovegetativ protector foar!
c intens rcalizat mai ales prin t:fo\:lt:lt: Ct-blocan te ale
clorpromazjnei. Cclelalte componentc ale amcsteculu i
erau desunate potenrarii efectelor hipnoticc i
analgetice, mai ales ale N20.
Aceste tipuri de ancscezie produc, intr-adcvtir, o
remarcabiln stabilitare hemodinamicli, dar numai dupii o
foartc corecta ropletie volemica, realizata chiar in
timpul administrarii "amestecu lui liti c". Yn schimb.
bolna vii suport i'i greu hemoragi ile pcropcratorii.
schimbarile brute de pozi(ie i prezinta in perioada
postanestezica o scdarc de lunga durnta care. impreuna
cu efcctele prelungite ale relaxantelor ncce itll, nu de
pufine ori , prelungirea protezarii respirat orii $i a
monitorizarii bolnavului mull timp dupa lem1inarea
interventici. De asernenea, prezintli i o hipcrcxcita
bilitate cardiaca, mamfestata prin extrasistole sau altc
aritmii grave, mai ales in cursul episoadelor de hipoxie
sau hi potensiune . Aceasta hiperexci tabil11ate se
rnanifestil in special in episodelc de hipolensiunc i/
sau hipoxie i la introducerea evenrualaa unui ancstczic
volati l posedand efecto de hiperexcitabilitate asupra
miocardului, cum ar fi halotanul. in prezent, aceastli
tehnica nu se mai util izeazli, cu toate cii s-a bucurat
la
vremea ei de o deStul de larga raspandire.
inlocuirea de ciitre Lazorthes i Campan a clorpro
mazinei sia promctazinei cu levomeprornazina (Nozinan),
un neurolcptic major cu efecte antihistamini ce i anal
geticc inrrinseci, mai aJespe sistemul neo-spino-talamic,
a general o tehnica pe care autorii ei au denumit-o
412 Anestezie clinicii
o "ataralgezie'' (Tabel 21.4). Aceasta tehnica deaneste
zie neuroleptica seinscrie de fapt i in grupa tehnicilor
subvigile, intrucat dozele de hipnotic administrate in
inducric cr.iu recluse la minim. Suplimentarea analgetica
SC racea CU dextromoramidil (Pa\fium), un analgetic
opioid, premerga tor apaririei fentanylul ui, posedand
efectc hi pncHice intinseci. Prcmedica{ia, sau mai bine
zis preinductia, se face cu un amestec de lcvomepro
mazina 50 mg i dexcromoramida 1 -2 mg. in perfuzie
sau injcctare lentii, Limp In care bolnavul prime te 02
pc mascii iii estc asistata respiratia. De cclc mai muhe
ori. nu mai cste nevoie de administrarea pentolalului,
intrucat bol navul dcvine incontient i prezima o
marcatli depresie respiratorie.Se poateacum administm
miorelaxantu l pentru inrubape,succin ilc.:ol ina (precedata
de o mica doza de relaxant competitiv-precurarizare)
sau un relaxam competitiv in doza suficienti'i.
Tabcl 2 1.4 Ncurolcptanestezia cu N ozinan-Palfium
in1;t.:pul 1.:u uv:tt: rt:lutiv mvdesu.: dt.: analgetic (in jur de
Prcmed1ca1ic PcLidina + Prometazina
l nduc1ic Lcvomcpromazimi 50. Dex1romoramid<l 10
Miorelaxa111. ln1uba11c
Mcn(inerc N,O + O" IJ-l d1lu 1c
Trczir.: fractionntll Oprirca
Np.decurarizarc
nccesitiltile acrului operator (Tabet 21.5). R iscul unei
hipnoze insuficic111e ial treziri i bolnavului in cursul
Dupa intubaie. bolnavul este ventilat manual sau
protezm mccanic cu N20 60% + 02. in cursul anesteziei
se administreaza doze fractionate de Palfium sau 1-2
ml din amestecul de 25 mg levomepromazina + I0
mg Palfium i11 l 0 m l solurie sal in a. 1n fo1alu l
anesteziei sc
evita rei njectarea amestecului, se suprima N20, la
nevoie SC dccurnrizeaza. Bolnavul trebuie Sa raspundii
la comcnzi la catva minute de la decurarizare.
"Neuroleptanalgezia,. este denumirea data de De
Castro unei tchnici neuroleptice originale, care s-a
bucurat de multa popularitatc o lunga perioada de
limp. i astazi, dupa aparia altor tehnici ce par mai
simple $i mai maniabilc, aceasta tehnicii poatc fi
u1'ilizal'a cu
deoscbit succes, mai ales in intervenf i ile lungi i
laborioase. Baza acestor tehuici consta in util izarea unor
neurolcptice din seria celor incisive din familia butiro
fenonelor (haloperidol sau droperidol),in asocia{ie cu
un analgctic opioid cu actiune intensa i mai scurta
decal a opioidelor uzuale (fenoperidina sau fentanylul).
Jn literarura vremii au aparut o serie mare de variamc,
Prima variantl'i, descrisa de DeCascro in 1959 j
denumita ulterior NLA I ,utiliza o prcmcdica\ ie i.m. cu
haloperidol 5 mg, asociat unei doze de fenoperidina de
2 mg. lnduc\in se realiza prin injectare i.v.sau perfuzarc
rapidii aunui amestec de haloperidol 5 mg ,fcnoperidina
10 mg, unnat de administrarea dozei de miorelaxant
ncccsara pentru intubatia trahea la. Mcnrinerca se
real iza cu N20+02 i supl imentari i ntermitente de
fenoperidina 0,5- l mg.
Aceastii varianta a fosl utilizata numai o perioada
limitata de timp.fiind inlocuita cucea de a doua varianti
NLA2 , rcal izata pe aceleai principii , dar utilizand
substante mai eficiente,cu efectc sccundare mai reduse
i cu durata de ac{iw1c mai scurui: droperidolul in l ocul
haloperidolu lui i fentany lul to locu l fenoperidinei.
Accastii tehnica a fost utilizata o lunga pcrioac.la de ti
mp, avand cal i taii deosebi te in ceea ce privete
conditi i lc realizate pentrn bolnav imaniabilitatcn.S-a
0.005 mg/kg), pcnuu aseajunge to final la doze de 0,0I-
0.0I S mgtkg In inducrie. Men\inerea propriu-zisa se
face numai cu N20 + 02. respiratic controlatii.
mecanic in nonnovcnl ilatic i sup!irnentare de fentanyl
0,l mg dupa
intervcntiei cste real la concentra\ii ale N 20 sub 60%.
Si peste aceasta concentra\ic trezirea este posibila, mai
ales la alcool ici sau la bolnavii prezentand o inductic
enzimatica medicamentoasii. Pcntru aevita acest lucru,
a fost preconizata supl i mentarea amesteculu i din
inductie cu un medicament hipnotic (etomidat) sau
tranchilizant hipnotic (diazcpam).care aduce cu sine i
o coruponenra amncstica. 0 data cu perfectionarca
sistcmelor impigatoare de seringi, suplimcntareu cu
fentanyl se lace prin administrarca acestuia in injectare
continua, indoza de 0,01 mg/kg/orii.
Tahel 2 1.5 Neuroleptana lgezia II
dintre care le vom descrie numai pe cclc ramase In uz
dupii o experienta cl inica importanta.
Premed ica1ie Droperidol 2,5 mg OT Men110erc NP•0 +rcinjcctan de 0,1 mg Fentanyl la
Fcntnnyl 0.05 mg intcrvalc regulate sau infuzie 0,0 I mg/kg/or
lnduqjc Oruperidol 20 mg (0,3 mg/kg) Trezire Anlagonizarc a miorelaituntului $i evennl31
Fcntanyl 0.0 1-0.0 15 mg/kg + R ela, nnt + ! :i flll3lgeticului + o
1

Telmici de a11estezie genera/ti 413

Dczavantajul tururor cehnicilor ncu roleplicc Tabc\ 21.6 Alaran11lgeda
const<\, ma1 ales, in duraca lung.t de ac11unea med1catiei
ucilizate ··din aceasta cauza. a controlului greoi al Prcmedica11c M1da7olam 7.5 mg per o
duracci ancsteziei. Cu toate calitaile ccne In ceea ce lnduc1ie Mal.1zolam 0.2 mg/kg
privetc conditiile create pencru o bun evoluf ie intra Fentanyl 0.010-0.015 mg/kg + Rlnxant+IOT
$i postopcra t orie a bolnavu l ui, acestc tehnici au Mcnrinere M1duzolam 0.2-0,3 mg/kg orll
Fentanyl 0.01 mglkg/or11
dczavanmju l ca necesita de mu llc ori o supravcghere Np+O, sau 0:+ aer +
postoperatoric foane stricta $i de lungi! durata. Unele relnxn111 Rcspira1ic controla1a
calitiiti mull laudate, cum ar ti analgezia prelungita in Trezir.: mccumc 01 (antagou i 1i)
perioada postoperatoric, stateau mllnurie, de fapt.
pcntru durata lunga de acune a subsran1elor utilizate. Tabcl 21.7 Hipnoanalgeua
lncercarea de aseob{inetreziri mai ropide, prin utilizarea
unor antagon i$ri specifici, a dat uncle rezultate H1p11oa11a/gezia (DeCastro) estc 101 o anestezie de
aprectabile, valoroase incadrul epocii date, dar care
.!i.e subvigil in masura in care dozajul hipnoticului
este men1inut la nivelul necesar ncdepfi$irit ace!>tei
nu au pu rut mod ifica fundamental aspcctul general
faze. Se dco ebe$te de precedenta numai pnn inlocui rea
al tehnicii.
midazolamului cu un hipnotic pur,dc tipul unui bar
A pa ri !ia u nor substnn te noi in domeni u l biruric, a l propofolu lui sau a etomidutulu i (Tabel 21 .7).
trunchil izont elor hipnotice (bcnzod iazcpi ne hidro
solubile ca f1u11itrazeparnul i;;i mida7olnmul). precwn
;;i observat iile facute, care au demonstrat o util
itate relativi! a neurolepticelor in schemele anestezice,
au fllcut ca lnsu$i autorul schcmelor de
ncuroleptanalgezie sii propuna ahc scheme mai simple
$i maJ eficiente, mai ales in ccea ce privete
maniabilitatea. cum sunt ataranalgezia $i
hipnoanalgezia. Aceste tehn ici se caracrcrizcaza
prin aceea ca util izeazii substante cu
pcrioad de latenta $i duratii. de actiunc scurtc, ceea ce
permitc un control mult mai eficicnt asuprn
conducerii aneste?.ici, nccesitand In schimb un
control mai strict asupra dozeIor i ritmului de
administrarc.
Araranalgc:ia (DeCastro) este o tehnica de aneste
zie subvigilU. in care baza rupnotic-amnesticii este
asigu rata de obenzodiazepina (midazolam), iar
analgczia de fentanyl sau de unul din congeneri1
i.ai ma i noi: sufentanilul sau remifen tanilul.
lnduc1ia descnsii mai sus cstc urmata de o pcrioadii
de mcntinere, in care analgcticul este fie reinjectat
periodic, lie, de pn:fcrinfa, estc infuzal continuu
(fcntanyl 0,0 l mg/kg/ora), lucru absolut obligatoriu
pentrn remifentanil; di.! ascmenea, trcbuic rcinjectat
sau infuzat conrinuu $i midazolamul (0,2-0,3
mg/kg/ora) (Tabet 121.6).
 rrcmcdic111ie J\ltdazolam 0.1 mgikg p.:r o
(Clumdina 3 µg,'kg) per o
lnduCJic Pcn101a1 3-5 mg/kg
Fentanyl 0,0i 2-0,01 5 mg/kg
Miorelaxant
Mcn(lncre N,0•-0
1
Fen tnnyl 0,010-0,01 2 mg/kg/or1\
'f rc7.i1c O, (untagoniri)

Ultimele doua tipuri de tehnici ancste7ice

reu$esc sa se apropie eel mai mult de ruodelul
ideal de tdmica. in care fiecare din cele 3 elemente
farmacodinaffiJccale
anestezici sunt realizate cu medicamente cu
actiune spccifica $i cu dinarnica rapida. Acestc
rnodelc de anestezie sc preteaza eel rnai binc la
admin1strare con[inuli prin injector uutomat clupa
profil farmaco cinetic.
0 altli vnrianta de tehnica subvigila cstc
f111este=ia analgeticii in care DeCastro, preluand o
idee amcricanii
{Locwenstine) de tehnica bazata prepondcrent
pe administrare de morfina (2 mg/kg in
induc{ic).propune un model de antezie in care
rolul principal este acord at analgeticului opioid,
in spctll fcntanyl ului. administmt in doze
depii$ind 0.1 mg/kg in induc\ie i aceeai doza
orara in mcntinere. Rolul hipnoticului (etomidat
sau miclazolam) esteredus.: doze mici numai la mom
en tu l inductiei $i, uneori, la rcaclmin isrrilri
peranestczicc. Aneste7ia rea lizata in acest fel este
rcmar cabil5 ca stabil itnte i i-a dovedit calita!ilc
mni ales in domeniul anestezici pcntru chirurgie
cardiaca, unde prelungirea efectelor depresoare
respiratorii era con siderac1! chiar ca bioevenita. ea
faci litiind men{inereJ bolnavului pe ventilator,
miisura foartc popularii cu ani in urmi'i. in prezent,
imperativul de trczire rapida a bolnavului a facut ca
acest tip de tehnici sa fie aban
donate.
414 Anestezie clinica
incercarea Jui Decastro de a scurta efectele preltmgi dozaj adaplat bolnavului , pe c1iterii
te ale opioidului administrat In doza mare, prin farmacocinetice, Inperfuzie continua. Nu se
utilizarea in final u l anesteziei a unu i anta gon ist- poate spune Inca nimic dcsprc lnlocu irea N 20 cu
a gon ist (pentazocina), care sa antagonizeze efectele Xe, gaz care are calitat i analgetice superioare
depresoare N20, dar despre alecarui aqiuni fannaco<linamice
respiratori i, dar sa continue efectele analgctice, a nu se tie inca
dus la d escrierea teh nicii de anestezie foarte mull.
cmalgetica secven(iala. Ambele tehnici au avut o
viatii. scurtii. ,dar au dovedit faptul, indeobte
considerat ca esenpal, ca analgezia este de fapt
componcnta farmacodinamica cea mai importantii a
triadei anestezice.
Personal, avem o larga experientii cu
adm.inistrarea anesteziei secvenf iale, grefate lnsa
pe o hi pno sau antanalgezie.inafara pentazocinei ,
pe care am utilizaJ o la finalul ancstcziei, inaintc de
decurarizare in doza
uzua la la adult de 30 mg, am utilizat i nalbufina
(Nubaina) indoza de l-4 mg $i butorfanolul
(Morado!) in doza de 2 mg.
io anesteziilc de tip anal getic, hipnoanalgezii
sau a1aranalgezii , una din problemele de mare
importanta o reprezima asigurarea unor concenrratii
suficiente de hipnotic i analgetic, care sa asigure
atat o analgezie sufic ientii pen tru a cupa apari\ i a
u nor reflexe nociceptive,cat i o hipnozii suficienta,
care sa asigure
o pierdere sigura a starii de contien\a, sau eel putin o
amnczie cert.a. Acest lucru se ob\ine de obicei prin
administrarea concom itcn ta cu substantele
solubile, de N20 inconccntratiecfe- tii00-
66%:-batoritii
cnt1ci1or care au fost aduse acestui gaZ,exTsta
tendinta
de a-I inlocui in si.stemelc respiratorii ale aparatului
de anestezie cu aer, t i ut fiind ca nu este bine a
se administraanestezi i cu 02 100%.Lipsa N20din
gazul inspirat face ca necesarul de analgetic i
hipnotic sa creascii.; in lipsa unor repere certe,
exista posibil itatea de a se subdoza una sau ambele
substan\e. De obicei,
este relativ uor a sc aprccia lipsa de analgezie pe
critcriul frecven(ei pulsului i a TA, dar este foarte
greu, daca nu imposibil, a se aprecia prezenta stiirii
de contienra la un bolnav curarizat. Chiar i
mon itorizarea cu EEG procesat nu permite
decelarea constanta a prczen(ei stiirii de contienfii,
ceea ce face necesara administrarea hipnoticului in
 Studiile defamiacocinetica din u ltimul deceniu de profunzime al efectului. Cea de a treia curba
au permis trecerea de laadmnistrarea anestezicelor prezinta
solubile pe criteri i pur cl inicc, pe criterii de alura perfuziei In mg/min.
fam1acocinetidi. in mod similar cu MAC-ul
anestezicelor volatile sau gazoase, au fost stabilite
nivelele de concentratie plasmacicii la
care tiecaredintre anestczice sunt cficiente
i apoi, cunoscandu-se volumul de distributie i viteza
de eliminare, s-au putut ca lcula dozele In bolus la
induc\ie, precum i necesarul de readminislriiri, In
bolusuri rcpetatc sau in infuzie continua pe unitatea
de timp, necesare meniinerii nivelului plasmatic
eficient. Exista programe pentru calculator
careperrnit calculul dozelor de administrat pentru
fiecarc dintrc medica mentele necesare realizarii
anesteziei. Aceasta tehnica de administrare a subst&n
telor anestezice solubile In doze care sarealizeze
concentraf.i plasmatice prcvizibile a fostdcnumita TCI
(Target Controlled Infusion) _Jarget inseamna "f
inta", deci perfuzi i controlate pcntru atingcrca
unci conccntra(ii ti.mite. La ora actuali'i sum
comercializa te lmpingatoarc de seringi (Oiprifuzor)
capabile sa calculezepentnt Dipr:ivan doza de
inducrie i perfuzia dementinere.
Utitizarea programelor de farmacocinetica pentru
fiecare din cele 3 componente ale anesteziei i a tmor
seringi lmpingatoarc pcntru ftccare dintre medicamen
tele destinate acestora poate rea l iza, dupa induqic,
o mentinere a anesteziei, prin asigurarea unor
concentratii constante $i eficiente <le hipootic,
analgetic i relaxant. Mai mult,putandu-se deterrnina
iviteza de eliminare a fieciirei substanle In parte, se
poate determina precis momentul intTeruperii
administrarii, tn vederea obtinerii unci disparitii
planificate a efectului lor i. deci, a unei treziri
rapide.Aceasti'i metodii de administrarea aneste ziei
dupa profil fam1acodinamic teoretic are un grad de
obiecti vitatc ircproducrib ilitate mult mai mare decat
conducerea anesteziei pe crite1i i pur clinice; ea insa
nu
poatc fi considerata ca fiind perfect adaptata tuturor
pacien\ilor, flira sa tina scama de unele
particularitati
specifice, care pot influenfa destaurarea ancsteziei.
in figurile anexe (Fig.21. l $i Fig.21 .2) se pot
vedca
curbe trasate cu un program fa1macocinetic penrru
propofol i fentanyl. Curbcle de sus ne prezinta con
centratiile plasmatice ale medicameontlui,concentratia
calculata i concentraiia efectiva. Curba a doua ne
prezinta in fiecare moment al administrJ' rii nivel ul
 Telmici de anestezie ge11eralli 415
· Plll-SCBll POOSE
llOLIJS
STOP PCX-FJLE PER11'11.

6
DIPRIVAN
-+ Blood level Uig/ml): 0.105
4 -+ Eff. cone. Uig/ml :0,110

0 60 120 180 240 300 360

Amount perlpher (mg): 18,9
-+
....... Hypnot. • Effect (%): 0,0

15
Inf. rate (mg/min):
0,00 Inf. rate (mVh):
0,0 Total dose
[mg):876,07
Totaldose (ml): 87,S1

Time: 359,75
Fig. 21.1 Curbe de farmacocinetidi pentru propofol

·•• BOLUS sror rcx-tu.£ Pfl!IPH .

FENTANYL

: :- ----S---- .
Blood level (ng/ml):5,35

2 01 - o , ..._,,

_.
o 20 lo 60 so 1do
Amount peripher {mg]: 0.509

·=ur/ :·
+
1

-+ Analg. 1 • Eft'ect [oo/ ): 92,0

-+ Analg. 2 - Effect [%}: 27,9
-+ Respir. Elfeet (%): 98.3
I -
0 1 .Jo 3
40
Inf.rate (mg/min): O,OCO
Inf. rate [mVhJ: 0,0
Total dose (mg};
1.276 Total dose
(ml): 25,513

0 Time: 119,75
Fig.21.1Curbe de fannacocinetici:I pentn1 fentanyl
 Pcn1ru aputea monitoriza efectul clinic pe care
iiau substan\cle injectate, pot fi utilizate unele diana de puterc a frecventelor, frecventa de capat
sisteme care de spectru sau analiza bispectrala) .Pentru analgezie
nc pennit sa evaluam profunzimea somnuluj anestezic, insa nu exista ah reper. tn afara electromiogramei
a gradului de rclaxare ianalgeziei. lnprezent, poate muchiului pielos fronta l,carepoate fi
fi monitorizata cu precizie relaxarea muscu lara.
culea.'.3concomi teot cu EEG.
prin srirnulare iinregistrarea electromiograrnei Prin monitorizare se poate adapta nivelul ''Pntii"eficient,
adductoru lui policclui (TOF-monitor); calculat teorctic, la cazul clinic respectiv. Cuplarea
profunzimea starii de monitoarelor la un calculator dotat cu un progam
hipnoza poate fi apreciata prin EEG prelucratii adecvat. pennite realizarea unor bucle cibemetice
(me- de
416 Anestezie cliliicii rand din pos1bilita1ea plasarii catetcrului peridural la
nivel toracic, in aa fol incat anestezia produsii de
autoreglare. care menrin concentratia plasmattca injectarea solufici anestezke sa prind1i $i cmergenf
la a nervilor splanhnici, asigurand ast fcl o annlgezie
nivclul cficient oplimal pentru bolnavul incauza. intraabdominala perfecta . faptul a fost dovedit !}i de
A11estezii combinaJe: generalii-regi ona/a o seriede Iucrari care au demonstrat exis tcn\a unci
reactii de sires mult mai atenuata in cazul
Anesteziile combinate au fost propuse inca de
asocia\iei, in comparatie cu anes1czja genera la
la inceputul sccolului XX o data cu dezvoltarea simpla. Un alt mare avaotaj este creat de faprul ca
tehnicilor de ancstczic de conducere. Astfel, una anestezia generala complementara de tip clasic, cu
dintre primele propw1eri a fost cea a lui George intubatie tra hea11i $i vcntilatie artificialii, poate fi
Crile,dt:numita "anoci association'', care consra din executalii cu doze mai reduse de analgetic, hipnotic
asocierea unei anestez:ii gcnemlc superficiale cu $i relaxant, ceea ce asigura o trezire rapida a
ancstezie localli prin infiltrape. Aceast'.\ tehnicii a bolnavulu i, a c1irui analgezie
fost larg uti lizatA in chirurgie i com pletata pnn ramiine prezen tii $i controlabi la in toata perioada
infiltrarea mezourilor, sau a spatiuJuj subcapsular postoperatorie.
pancreatic (Burlui). Honolomei imagineaza o
anestezie combinatii, asociind o anest1'.Zie
spinala subarahnoidianii la nivel L2 penrru
chirurgi e abdomi n alii, cu infiltraJia locala a
splanhnicilor i a vagi lor, pl ecand de la ideea
dirabi anestcziajoas:\ nu intercep teaza impu lsurile
nervoase nociccptive proven.ind de
la organele intraabdomina le si care circula tocmai
prin acti nerv i.
0 solut ie de momenr, mu11 urilizatli in
trecut, i uneori si in prezent, este cominuarea unei
rahianestczii a carei duratii a fost depasitii de
durata operatiei cu o anestczie generala. in cazul in
care cxistii necesitacea cxecutArii unei astfel de
asociarii, se va trecc la exccuria unei anestezii dupa
toate regulile, cu incubatie traheala i ventilatie
controlata, evitandu -se adrninistrarea exclusiv
A unu i agent inhalator pc masca , U!}a cum era
uzua l cu jumiitate de secol in urma.
in preze111, cea mai cunoscuta tehnica de
anestezie combinatii este asociafia dintre
aneste,da gencrala i cea periduraJii continua pe
cateter. Avantajele acesrei tehnici constau in primul
 Sunt de crisc 3 nive1e de hipotcrm ie:
hipotermia moderata. in care temperatura estc
sciizuta numai pana la 27-30°, hipotemia medie. in
Teh11ici sp ecia/e
care temperarura cste scazuta pana la 20-25° $i
Aici mtra in dicutie tchnica de hipotermia profimdii, cand temperatum se scade
hipotens1unecontro latii si hipotennia artiticiaJa sub 200 .
perancstczicli. Scadcrea temperaru;:;co-rpului in rimpul
.Hipot l.'n siu nca cootrolatii nnesteziei escc posibil datorita faptului ca substan1clc
Hipotcn iunca controlatii este o tchnicil uncstezice
comple menrnra care se grefeaza pc rehnica
anestezica propriu zisa.uvilnd ca scop scaderea
presiunii tll'tcriak, pentru a renl iz::i o tliminuure
important.a a picrderi lor de siinge in intcrven t i i
recunoscute ca fiind deosebi t de Sangerande
I prczentand ruficu hiit i dcosebite de
hemostazli chirurgicalii. Aceastii tehnica face
obiectul unui cupitol apa11c (Capitolul 40).
\) Hipotcrmia controlatii
Rcducerca temperaturii organismului ii
gasctc indicaria in3circumstau1e rustinc1ed)1a
bolnnvul t.ili?. termic, pc11tn1 a reduce rata
metabolicii cxagerata i a
reface cchi l ibru l di ntre oferta de O., cMrc
1euturi i;;i
consumul de 02 al acestora(V,sciide-rca ralci
m9bQ. licc sub nivclul nonnal, pentru a crea
conditi ik unei
erioade de ischemie necesare acrului chirurgical
si f0generarea unui efect antiin:flamat or, antiedem. ca
in
arsuri s1traumatisme cranio-ccrcbmle .
Hipo1cm1ia perancstezica se refera in special la
con ditiile din grupul 2, unde chirurgia cardiacii !}i
neuro crururgia sum domeniile in care rnet oda
sc practica i in prezent.
Merodo a fol!t introdusa de Bigelow in 1950
pemm chirurgin pc cord deschiscu oprire circulatoric
completa prin clamparea vcnelor cave. Mecoda a
fost ut ilizatii mai mull de un dcceniu in
chirurgia card1aca i a fost dczvoltata de
au1orijapone7.i, fiind i azi ut ilizmli pemru
chirurgia cardiac:'\ la copiii mici. Acee1tchnica
a fost utili?ata $1 pcntru ncurochirurgie. mai ale. in
cl11ru rgia anevrismelor vasclor cerebrale i in
ch1nirgia aonica (clamparc deaortii) peotru
proteqic medulnra. Hipoter
mia selcctiva a capului este o solutie ameliorata
peotru anumite indica(ii neurochirurgica le. In
chirurgia cardia
ca actu ali"1, sub circulatie extra1.:orporalU, hi
potcrrnia pcrancstczicil SC uti lizeaza de rutina ,
al/ituri de racirea sclectiva a cordulu i.
 Telmici de anestezie ge11eralii 417
reduc piina la blocare acti vitatea centrului rcnno masura, compensa efectul precedent: solubil i tatea
rcglator, ceea ce rransforma bonavul intr-un poikilo gazelor crete, ceea ce face ca la reiocalzire. prin
term. La omul treaz, scaderea temperaturi i la nivel ·caderea rapida a solubilitatii, sa se poata prodtJcc
subnonnal i chiar numai contacl\11direct al cmbol i i gazoasc; coagularea este deprimara, ceea ce
tegumen rului cuun mediu rece, induceo reactie de face hemostazn d ificila; aparc trombopenia;
tennoreglare, care sc cxpri ma prin frison i vascozita1ea siingelui crete i apar fenomene de
termogenezii crescuta, insotite de o masivii cretere agregare a hema-
a consumului de 02 i
glucoza.
Scadcrl!a temperaturii tcsuturi lor are o serie de
influene asupra mctabolismului, care pot fi
sintetizate in 2 efecte majore: diminuarea ratci
metabolice, cu scadcrea importanta a consumului de
O, i odlliiinuare progresiva a perfonnantei funcl!ei
sp9_fice:-
Astfel, aparatul circulator suferii o dimi nuare a
perfonnantei, datoratii diminuarii inotropismului.
Sub 28°C apar aritmii i este posibila apari ia
fibrila{ici ventricu lare: sub 25°C perform anta
ca rdiaca este aproape complet prabu itii iapare de
obicei fibrilaa vcntriculora.
Creicml prezinta un consum de 02 diminuat;
astfel la 300C consumul sc sil\leaza la 39% din
consumul bazal,
iar la 28°C la 35%. Aceasta permiteo oprirc
circulatorie 101alii de 5-7 minute. La copii, la 25°C
este pennisa o oprirecirculatorie totala depesle 40
minute, iar la l 5°C de 50 minute. Diminuarea
consumului de 02 este insofita
i de dimi nuarea perfomrn nrei, ceea ce se exprima
in
diminuarea pana la oprire a activitillii centrilor
respiratori in ju r de 26°C i a celor vasomotori,
mmata de vasodi laratie. Ste1rea de contientii
dispare In jur de 28°C .
Mctabolismul general se reduce cu 6- %
pe1_1_tr}I fiecare gra -scadere sub
temperatura_Q.Q!:!!JaJa . Fica
tul r nruchiul ·i dimineaza functiiJc, consumu l
de
glucoza este diminuat, ceea ce implica reducerea
admi oistrarii, pentru a evita hiperglicemia.
Sangele prezinta o dcvierea curbei de disociere a
hemoglobinci spre stanga ceea cc crete atinitatea
pentm 02 ,dar face mult mai dificila eliberarea
acestuia, putand induce hipoxie tisulara cu acidozii
lactica; se
noteaza i un grad de acidoza care poate, intr-o
tiilor (sludge); sangele venos se arterializea7.A termo-reglator iireia functiile, pentru a evita
datorita diminuani consumuJuide 02 tisuJar i aritia unui salt hipcrtermic.
fi.xarii mai intense a 02 de Hb. (..j \ Racirea interna se face cu ajutorul mainilor de
Tehn.ica de anestezie pentru hipotermie by scardiopulmonar , previizute inacest scop cu
trebuie, In primul rand , sa asigure eliminarea schim batoare termice. Cu aceasra metoda, riicirea
frisonului la rlicire, sa asigure 0 vasodilatat ie primara a
necesara roai ales cand racirea sc face cu un
procedeu de suprafata i sli asigure un maximum
destabilitatecirculatorie, mai alesatunci dind nu se
util izeaza circulatia ex tracorporala. Pentru
hipotennii le de suprafafa in chirurgia cardiaca cu
oprire circulatorie, s-a impus de departe ca fiind
cea mai satisracatoai:e anestezia en eter dietilic,
intrucat meniine o stabilitate hemodinamica
satistacatoare, chiar la temperaturide 26-27°C.
Pentru hipotermiile la care nu se intentioneaza o
scadere a temperaturii sub 30°C pot ft util izate $i
alte tipuri de anestezie, care sunt capabile sii
suprin1e reacria de termoreglare. Pentru
hipotermia realizata cu ajutoml mainii cord-
pulmon, anestezia nu pune problemc dcosebite de
cea necesara actului chi.rurgical in sine.Tehnicile
deriicire $i Inciilzire utilizate
t fi imparjite in 2 categorii:exteme $i inteme.
.Racirea extemii urilizeaza ca sch imbator
tennic prafara tegumentara; pentru a putea fi
(Q
eficienta, anestezia trebuie nu numa i sa
suprime reaciia de rermoreglare $i deci frisonul,
ci i sa realizeze un grad suficien t de
vasodilataie. care sa asigure contactul sangelui
cu suprafata tegumentara rece i. prin saoge,
raci1·ea intregului organism. De asemenea,
debitul
cardiac nu trebuie sa se reduca pentru a asigura
'debitul
transportului decaldura din organism spre
tegumentele reci. Racirea tegumentelor se poate
face prin diferite moduri :cea mai rapida radre (in
I 0-20 minule la 28°C) se obrine prin scufundarea
pacientulu i adormit in1r-o baiecu apa rece (4-
5°C). Saltelele refrigeranle,dubl ate de acoperirea
pacientu lu i cu gheata, pem1it 0 racire la 28°C (
in timp de 50-70 minute), saltelele refrigerante
simple necesita cateva ore. incalzirea bolnavului
dupa terminarea interventici se faceprin
introducere-in baie calda (37°C), sau cu ajutorul
saltelei refrigerante prin care circu la acum lichid
incalzit la 37-38°C. incalzirea bolnavului nu se
face peste 33°C , ternperal\lrii la care centruJ
 4I 8 Anestezie clinica
cordulu i este foarte intens fapt pentru Pentru anestezia inhalatorie, acest cuplaj se
care perfonnan ta acesntia se diminueaza rapid, ceea poate face fie utilizand o masca etao abila pe fata
ce nu are o impor tantii deosebi ta , hemodinarnica bolnavul ui, dispozitive de etanare faringiana sau
ti.ind sustinuta de ma;;inii. Riicirea cu aceastii laringiana (masca
metodii este foarte rapida i simplii, fapt pcntru care
reprezinta inprezent metoda de electie inchirurgia
cardiaca. incalzirea bolnavului se face tor cu maina
i. ca i in cazul racirii exteme,nu trcbuie ri-dicatii
peste 33°C. De notat un lucru foane important:
temperatura lichidului de lncii.lzi re In
schimbiitorul termic nu trebuie sa depiieasca cu J0°C
pc cea a sangelui , 1ntrucat nerespect a ac_c:_ !i
.!??at e t '.:!l i-tia de_tmbolii gazo_ ;..
' Mon itorizarea bolnavilor trebuie facutii pentru
tofi parametrii hemodinaruici (Sa02,TA invaziva,
AV, IC,
RVS).gazele sanguine (Pa02,PaC02) i pH-ul. in ceea
cc privete gazele sanguine, nu se mai recomanda
corectia datelor pentm temperatura, ci se folosesc date
le lucrate i citite la 37°C. Temperatura se monitori
zeazA central (esofag, conduct auricular extern, rect);
variapile de tempcraturii lntre aceste puncte de miisurii
sunt dato-rate fluxului sanguin diferit, precum i inertiei
termice diferite a tesutu:rilor..Temperatura cea ma
i_
apropiata de cea cerebralaeste cea masuratii inconduc
tUl audti Tv:--·· -·--·-·---·-·-·--
. .._ - ·--
·---- --
Pentru realizarea hipotem1iei diferentiate a cordului,
In cbirurgia cardiaca seutilizeaza dispozitive
imetode speciale, cum ar fi perfuzia coronarianii; de
asemenea a capului In neurochimrgie.

ASIGURAREA HOMEOSTAZIEI
RESPIRATORil

Calea respiratorie, instrumente de

mentinere supraglotice
Anestezia generalii cu anestezice volatile,
gazoase sau solubile este de cele mai multe ori
insotita de relaxarea formatiun i lor moi ale cailor
respiratorii supraglotice i de pierderea reflexelor
laringiene i de degluti rie. Pentru anestezi ile
administrate pe cale inhalatorie este necesara
utilizarea unor dispozitive care sa realizeze
conectarea dintre sistemul respirator al aparatului
de anestezie i bolnav.
 Jaringi ana), fie intuba?a trahealii.
Cand seutilizeazii masca faciaHi, de cele mai multe
ori este neccsara plasarea In cavitatea bucala a unui
.dispozitiv de mentiner e a pe1m eabilitii\ij caii
respiratorii. Pipele faringiene de tip Lu. rpJ:> d-Mille r
(d in_ sarma) sau Guedel (din cauc:_iuc !i'\l_p] \c)
icele nazQ:!ml.1e ale (din cauciuc moale) sunt cele mai
cunoscute. M8$ri lel'aciale sunt de obicei fixate la capul
bolnavului prin intennediul unui ham ce se fixeaza la
masca pe ni$te butoni sau carlige special previizute.
Masca poatc sluji ca element de etanare chiar In
prezenta unei intubatii traheale, atunci cand sonda
utilizata nu este cu balona (intuba\ie oarbi'i nazo-
traheala) sau balona$ul s-a spart In timpul anesteziei
i sonda nu poate ti lnlocuita .
Intubaria trahealii seexecuta ori de ciite ori exista o
indicatie specifica (vezi. Capitolul 20). in chirurgia
toraco-pulmonara se pot utiliza sondele special e de
separatie bronica (Carlens, White etc.), sau cele de
obscruqie a bron iei plamanulu i afectat (Dibold etc.).
Toate aceste dispozitive se conecteazii. la n1bulatura
sistemulu i respi rator al aparatulu i de anestezie.
So1idarizarea sondei traheale trebuie sii. fie fiicuta de
capul bolnavului inu aa cum se procedeazii, gre$it,
demulte ori, la elemente ale mesei deoperatie, fapt care
expune bolnavul la dctubare accidentalii. Pentru fixarc
existii dispozitive special concepute care realizeaza eel
mai eficient solidarizarea sondei la capul bolnavu lui.
De asemenea, pcntrn a evita deconectarea sistemelor
cuplate prin conectoare conice (sonda la piesa in Y,
tuburile gofrate la piesa in Y, tuburile gofrate la sis1cm11l
respirator al aparatului etc.) exista, i 1nacest domeniu,
sistcme de siguranf.8..
Una din manevrele curente de menfinere a liberta\ii
ciiilor respiratorii estc aspiratia secnu_iilor, necesara
atunci cand sunt sem1;e de acumulare a acestora
(sunete specifice percepute pe tuburile sistcmulu i
respirator). Accesul la portul de insertie al sondei de
aspira\ ie trebui.e sa fie garantat pe tot parcur sul
interventiei.

Sistemele respiratorii ale aparatelor de

aoestezie
Sistemele respiratorii ale aparatelor de anestezie
modeme suntfoarte diferite (vezi Capitolul 16). Ele sunt
adaplate pacientului, mediului de lucru, metodelor de
 Telmici de anestezie generalll 419
ori era i mai eficient in acest fel. Si in prezent, controlul
anestezie utilizate i au principii defunctionare manual al respiratiei este solutia ce trebuie adoptata
diferite, care trebuie bine cunoscute. Aparatele foarte intotdeauna, atunci cand apar probleme de ventilatie
modeme de ultima generatie, corespund in general peroperatorie.
unei plaje foarte intinse de utilizare inceea ce
privete bolnavii, tipurile de interventie sau
anestezicele utilizate. Ele sunt echipate cu circuite
anestezice de tip Drager-Sword, utilizabi lein
circuit semiinchis (high i medium flow) i inchis
(low flow). Toate pot fi echipate i cu sisteme
rara absorbfie a C02,pentru adulti (una din
variantele Mapleson ) i copii.

Ventilatia manuala i mecanica

Toate sistemele respiratorii ale aparatelor de
aneste zie permit bolnavului sa respire spontan,
sau perm it anestezistului sa asiste manual sau sa
controleze respiratia bolnavului. Aparatele recente
sunt, In general, prevazute i cu ventilatoaremecanice
cu nivele diferite deperformanfii (vezi Capitolul
17).Unele dintre acestea, mai putin complexe, nu
permit decat controlu I respiratiei de obicei in
sistemul volum controlat (frecventa fixii, voltlfll
fix,presiune variabilii),altele mai evoluate permit i
moduri de ventila?e utilizate in medicina intensiva,
controlate in presiune (frecventa fixa, presiune
fixa, volurn variabil) i chiar moduri de asistarea
respira1iei ill volum sau presiune. Aparatele
cel e mai evoluate au sisteme de autocompensare a
volumulu i compresibil, ceea ce le permite,prin
precizia volumului injectat, sa fie utilizate la toate
varstele ipe plamani cu cele mai
diferite compliante i rezistente.Daca,inunna cu
numai ditiva ani,sespunea ca pentru anestezie orice
ventilator, chiar i eel mai simplu este suficient, In
prezent se admite ca un ventilator perforrnant este
necesar ori de cate ori spectrul bolnavilor anesteziati
cuprinde omare varietate de conditii ale aparatului
respirator.
Problema mult discutata cu ani illurma, a
oportuni tatii respiratiei mecanice ca altemativa la
respiratia con trolatii manual, a fost defin.itiv
tranta infavoarea celei mecanice, dar numai dupa
ce au fost introduse i in practica anesteziologica
respiratoareperfonnante, capa bile safaca fata tuturor
conditiilor impuse decaracterele specifice
aleplamanilor ce trebuie ventilati.Pana atunci au
existat intotdeauna conditii In care anestezistul
prefera sa ventileze bolnavuJ manual i nu de putine
 litatoare dem: si"lgl etc. Ventila
Volumul ventilator il!lpus bolnavului .toarelemodeme de anestezie de ultima generatie nu se
trebl!!Ll. aliz_ e o valoare a PaC0 2 care se deosebesc esenfial de cele din terapia intensivi:i
sa se situ_ -11J domeniul nonnal (38- i permit monitorizarea tuturor parametrilor mecanici
42mm Hg).Numai pentruzii de tip ai respirafiei,cum ar ficomplianta toraco-p_
relaxeurochirurgie se accepta tentele in caile respirato_rj_i, reda.[ curbe! QL.de presi
necesitatea unei hiperventilafiCcare sa
une, 'Ylum si flux altlazelor, edarea curbelor mixte
scada PaC02 pana la o valoare a de 30-35
volwn/
f!!.!!ll'JIL.L,\ici se dorete inducerea unei :Qresiune, volum/fll!X, presiune/flux, carepermit, toate,
vasoconstrictii cerebrale cu efect de
aprecierea mecanicii ventilatorii, importanta mai ales in
scadere a presiunii intracraniene
condi tii de patologie pulmonarii cronicii sau in
iavolumuluicerebral. Alcaloza gazoasa care
tulburarile pulmonare apiirute incursul interventiei. /
se produce are e mecanismele
farmacodinamice ale anestezicelor,
- borand pra_glJloz_ i_e_li t-i
asigu"rfri·amnw sau incontientaJ?
9h;1_ayulyi l..n _ prezen J:!!lQLd.oze
mTn1niali..®J1.i.Qt1Q_ti•.(Cecil Gray).
··--
Bolnavii cu
. -
insuficien\ii respiratorie cronica vor fiventilat i cu
cea
mai mare grija, preferabil controlat sau cu
suport de presiune,cu volume curente mici
i. eventual, frecventa mai crescuta. Se va
tin.de sa nu se coboare prea mutt
PaC02 In relatie cu va lorile preoperatorii,
pentru a nu seinduce brusc o alcaloza
metabolica cu alcalemie, care poate avea
consecinte grave hemodinamice i cerebrale.

Monitorizarea parametrilor respiratori

Monitorizarea parametri lor respi ratori
cuprinde, chiar la cele mai vechi aparate,
masurarea presi un)i.ili.!.l sistemul respirator.
Pentru aceasta, vechile aparate
·c:lispwle'aUCieunslmp lu manomerru cu
apii, care servea i devalva de siguranta
(depairea presiunii create de inaltimea
coloaDei de apa ducea la evacuarea gazului
chiar prin tubul dispozitivu lui). Aceste tipuri
demano
metre au fost inlocuite de manometre
aneroide dublate de supape de siguranti:i cu
arc. Pentru miisurarea volu
_mului curent i a ventilatiei/nynu.t1 .aurost
introduse
dispozitive mecanice (volumetrele). Introducerea
apara
telor de ventilatie in anestezie a adus cu sine
idetermi narea altor parametri respiratori,
cum ar fi raportul I/E, pauza inspiratorie, Lil!
420 Anestezie clinicii
Monitorizarea azelor respir torii sc face la n ivelul Aprecier ea pierderilor s mguine
sistemului respirator al apararului de anestezie (vezi Aprecierea picrderilor sangu i ne este una din
CapitoluJ 22). Uncle gaze ca C02, N20 si vaporii de obligaiiile principale ale anestczistului. in acest scop,
anestezic sunt detectate prin aspirarea gazului din el trebuie sa-si organizeze un sistem operational de
mo-
sistemul respirator, la nivelul concx1unii dintre piesa in nitorizare continua a acestora. Sunt descrise mai
mulle
Y si sonda traheal3, trecerea prin celula de masurare sistcme de monitorizare:ITTSistemul de cantarire a com-
(detector in infrarosu) i apoi reinjectarea gazului in 2resclor consta din utilizarea incampul operatorpentru
ramul expirator al sistemului.Uneori C02 este masurat hemostaza a unor compresc ·•1arare''. adicli avand o
prin celule direct monrate intre sonda traheala si piesa greutate standard, comprese care sunt confectionate
in Y.Oxigenul se masoarii cu ocelula chimicli cu reacfie cu ajutorul unui sablon si a caror "tara" c ·10
cunoscuta. lenta, montata inramul inspirator al sistemuJui respirator: Toate compreseleutilizate in plag5 sunt
pe rand canta- Numai firma DATEX are un senzor de 02 paramagnetic rite si. in comparatie cu "tara", se
poate ana cantitatea cu raspuns ropid, care poatc fi moot.at in seric cu senzo- de sange pe care 0 con\in. La
accasta se adauga sangelc
ru l pe infrarosii. miisurat in aspirntoare. Cand plaga este spalata i nu
Monilorizarea gazelor sanguine se poate face din stearsa cu comprese, se scadc din volumul din aspirator
esantioane desange recoltate prin pu nctie sau din linia volumul de Iicbid de spa lare, cunoscuL si el. Exis1a
i rterila, cand este ontat un sis.tern de onitorizar0 - colorime1rice sau l t .:H;!etric:e dcnprecire
a mvaz1va a TA, ca ·trnnsdemuc, cu aJutorul unor pierderilor din comprcsc dupa ce acestea au fost
spalate
electrozi specinli pentru P02 si PC02.Exista si electrozi intr-o masina de spalat de dimen siuni reduse. in
orice implantabili de fonna unor catetere, care se introduc in caz, nu estc bine a sc face aprecierea
pierderilor sanguine
sistemul arterial prin punqie. Se mai mi'lsoara si Sa02 _,.ll.l{rn ai pe baza unor impresii subiective.
intrava scul'.·de obici in sfingee atr!u l ui repr sau in f. b)U n alt element obiectiv cstc presiunca vcnoasa
ce golful venc1JUgulare (tn ncuroch1rurg1e) pnn cateter cu trala a bolnavului snu, si mai bine, 2res1unea
de ocluz1e
fibraoptica. . . . .. a capilaruJui pul monar:._(POCP) arunci cand a fost
Masurarea gazelor sanguine 1 resp1ratom nu introdus si un cateter Swan-Ganz. Trebuie mentionat
serve$lC numai l a unnari rca nivelulu i !or homeostazic insa faptul cil scadcrea prcsiuni i venoase poate
ti mult sau deviat, ci si la calculul unor al parametri, cum ar fi Limp mascata de
vasoconstric1ia ce seinstalcaza o data metabolismul momentan al bolnavului sau eel ccre- cu
hipovolemia. Reflexul vasomotor este in mod variabil
braL dcprimat de difenrc tipuri deanestczie.Anesteziile
util izeaza substan\e cu efect putcrnic
sime_at ic supnma aproape co ! s2con
ktia, - a ca,_ in
ASIGU RAREA HOMEOSTAZIEI presiunii venoase centrale si manevrele cu
HEMODINAMICE dispozitivelc de monitorizare, toate fiind elemente de
care tine siguranta actului anestezic, nu pot ti lasate
Instalarea perfuziilor in sarcina pcrsonalu lui auxiliar.De sigu ranta i
Aceasta a fost flicuta inainte de inducfie si CSle debirul liniilor de perfuzie poatc sadepinda, de multe
una din masurile cele mai importantc ale anesteziei, ori, viaia bolnavului .
fapt pentru care insistam asupraobligativitatii
efecn1arii manevrelor neccsarc de catre anestezist.
Varieratea ma re de catetere, necesitatea de a
introduce eel pu\in un cateter pentru mlisurarea
 cursul acestor upuri de an1<@e, IT'asurare'! PYC Compensarea pi erderilor
da re:luTtatete ceieinai reate Ir .l"!J! at!.e_
variatii t e Compensa rea pierderi lor se face finand cont de
Qe
fap tul ca bolnavul pierde in cursul interven1ici, pe
voiem .Ori cum, PVCtrebu ie um1ari ta, intrucat
langa siingc, .;;i apa de evaporare din plagli (500
chiar la 5"surare obiectiva a picrde-ri lor acestea
ml/ora la o plaga abdominala cu peritoneu dcschis).
nu pol fi compensate decal sub controlul PVC,
Compensarea debaza sc face deobicei cu solutii
pcntru a se evita o supraincarca re sau, in cazul

-
saline ( aCJ, Ringer. Hartmann), altemand in pa11i
u nei vasoplegii
egale cu solu\ie glucozata 5% (pentru acoperirea
medicamentoase, o subcompcnsare.
pierdcrilor de apa).Volumul c.Jc
Tehnici de anestezie generalii 421
soluiglu .!§ u va d..P LJ}l_volurrml es.! cu ser fiziologic, ceotrifugare i. In fine,
imLal solutiilor saline. Exista i solutii Speciale reperfuzare .
pentru uz peroperator cu osmotaritate redusa.
Solu/iile de compensare
Pierderilede sange b 5Q9... ml nu 2 mpenseaz1i Pentru refacerea volumului de sange pierdut
se in condifiile In care Ht preoperator s-a situat peste 3S%. utilizeaza, pe scara larga, in priroul rand
solutiile
Pentrupierderi de peste 500 ml, repleiia volemlcTse cristaloide (NaCl 0.9%, Ringer, Hartmann),
i'nlocuitori face peroperator cu cogj_zi. de preferat _gel'!! !le sau de plasma (gelatine,
hidroxietilamidon), sangeintegral
f i nu Dextran 70, care poate produce probleme i masa eritrocit:ari.i (cu indicafi ile discutate mai
de sus).In
• hemostaza
unei .Lasfaitul interventiei, dupa obpnerea caz tde administrare msiva de ,g,
f f:
b t ·d I fi fr trt. ie dmi-
· fi
1 mru1-.
hemostaze se. . ·-Ht
un .• . .. ;- ··ra ac on e coagu are, 1e· ca ac
rus e
su
.
stab1le determina · m cond1tnle ;.., ·-: -.. ---:---- ··-v ----..- .; -·-' ·:.· -·
•
_
, ' • • ' • • 1orma de plasma proaspat nge_!a_, c;lprura de <lal9m
1gpeni'ruliecare litru de s nge_ Qffi w.i! i. la
0
e_aces -m s!!Q..Jq}"Q. ..._se 0 •rufu:a
nevoie,
refacerea mase1 entro are_E.r.1 adrn _art:_ill!---riiaslitromb0citara . -·
-·- eritrocite (masa eritrocitar), -----
Sangele integral seva utiliza oumai In mod excep
calitati de curgere deosebit de favorabile, ceea ce
tional, avand Invedere multiplele riscuri le face sa
deimunizare, imunodepresie i transmisie de boli poata pihrunde in sectoare ale circulat iei
infectioase. in funce deposibilitati, sepoate inaccesibile hematiillor.
face oprovizie preopera torie din sangele propriu al
Recuperarea siingelui pierdut
bolnavului (autotransfuzie) cu sange conservat sau
congelat. Recuperarea sangelui pierdut este o tehnica ce
Li.mita de 30% este o limitaarbitrarii, bolnavii cu are ca scop evitarea sau diminuarea volumului de
o sange hetero!og transfuzat. Recuperarea se poate
conditie generala buoa pot suporta cu uurinta face $i in afara salii de operatie, in urgenta, unde
nivele chiar sub 25%, tara consecinte asupra are indicati i In caz de hemotorax $i uneori
evoluiei !or, in schimb bolnavii cu tare circulatorii, hemoperitoneu. Pentru re cuperare se util izeaza
aterosclerosi, cu cardiopatie ischemica, cu tulburari sen1ri speciale de drenaj toracic respe.ctiv
de circulafie cerebra la sunt deosebit depericlitati. nu abdomi nal, dorare cu tot instrumentarul necesar
numai de bipovolemie , ci i de o cantitate redusa efectuari i punqie.i 1n cond i ti i sterile $i
de hemoglobina Recent, a fost intTodusii In colectarea siingelu i in flacoane Speciale
practici'i utilizarea 'inlocuitoarelor de sange, solutii continand anticoagulanc. ln sala de opera\ie,
conrinand macromolecule din hemo globina recuperarea seface cu aparate speciale, care
prelucratii, solutii care pe langa efectul volemic pe1mit aspirarea din pl aga a sangelui, stocarca
persistent pana la 36 de ore, au i calitatea de a ti temporarii pc anticoagu lant, spalarea
foarte
bune transportoare de 02 i avantajul dea avea
 Monitorizarea hemodinamicii
Monitorizarea hemodinamicii este obligatorie
clinic, eel putin tensiuneriala i frecventa
cardiaca, iar aparativ ECG iSa02.Tensiunea
arteria!a invaziva prin cateterizarea artere1radiate
sau femurale, este indicata
in toate interventiile in care se prevede
posibilitalea
aparitiei unorpierderi mari de sange, la politraumatizati,
labolnavii cu probleme cardiace speciale; la mulfi
dintre aceti bolnavi este indicata chiar
introducerea unui
,pentru a seputea monitoriza
POCP i DC $i/sau IC. Din datele astfel culese se
pot apoi calcula rezistentel e incirculatia
periferica (RVS) sau pulmonara (RVP), datecare,
completate cu calculul DP/ DT intraventricular,cu
calculul timpilor sistolici (durata fazei
izometrice/durata fazei izotonice, care la cretere
peste 40% denota o scadere a foJ1ei de
contractie miocardica), pem1it o apreciere obiecti
va a conditiilor din hemodinamica, m vederea
luani unor masuri de
corectie adecvate.
Mai recent, monitorizarea electronica a fost
com pletata de monitorizarea imagistica,mai alesprin
eSQ.grn:
:fia transesofagiana.a.cordulu i, care poate da o serie
de infonnatii nu numai asupra aspectului
anatomic de func tionare a cordului, cum ar ti
anomalii de contractie ale peretelui ventricular
(avand semnificatia unei suferinte regionale
m.iocardice, de cele mai multe ori de origine
ischem ica) sau defecte de functionare ale unor
valve, ci $i asupra unor date functionale. Astfel,
se poate aprecia gradul de umplere ventriculara,
indirect prin presiunea telediastolica, debitul
cardiac, fractia de ejectie ventricu lara.
In neurochirurgi , monitorizarea
hemodinamica trebuie-sa cuprindii i - '!! a
dope.ler .YAScior mari, pentru detectarea din
timp a unor eventua le
422 Anestezie clinica
embolii gazoase provenite din sinusurile sau vasele tennoprotectoare. incal zirea cu saltele electricesau
venoase cerebra te deschise chirurgical. sticle cu apa calda, util izate de multe ori, poate duce
la accidente prin arsura in condifii de
vasoconstrictie prelungitii. Dispozitivele
ASIGURAREA HOMEOSTAZIEI
TERMICE
La toate homeotennele , i laom, temperatura
orga nismului constituie o constantii homeostazicii
de cea mai mare iroportan\a. Ea este mentinutii
constant de mecanisme neuro-humorale controlate
de centrii termoreglatori din bipota lamus,
mecanisme le de asigurare a genezei decaldurli,prin
creterea metabolis mului, in special la nivelul
muchilor (frison), dar nu oumai, i din mecanismele
care regleaza pierderil.e de caldura, tn principal
irigalia cutanata. Vasodilatatia produce creterea
pierderilor de ciildurii prin iradiere i eventua l
conveqie, iar vasoconstrictia le diminueaza.
Mai intervine i transpiratia care crete pierderile de
caldurii prin cvaporarc. in timpul ancstczici,
mcca.nis
mele fiziologice de tennoreglare sunt part.ial sau total
afectate de catre anestezicele administrate bolnavului .
in ace.st fel, acesta este expus variatiilor termice ale
mediului lnconjurator.
De cele mai multe ori, temperatura mediului se
situeaza mai mult sau mai putin sub temperatura
organismului, ceea ce fac.e sa existe otendintii de
me.ire a organismului in majoritaE,. jgc. Numai
excep{io-
-uat, vara, in sall fa"ra conditionat, temperatura
se
apropie foarte mult de cea a organismului, o
egaleazii sau,tnmod exceptional, chiar odepete. La
interventi ile de lunga durata cu abdomen sau
torace deschis este deci indicatii i urmarirea
temperaturii bolnavului. Pierderile de caldura se
produc la bolnavul anes teziat pe toatii suprafata
tegumenta ra incompl et protejara, dar mai ales prin
i:radiere ievaporare la nivelul
pliigii operatorii.

Mijloacele de mentinere a temperaturii

Mijloacele de mentinere a temperaturii constau
din protejarea bolnavului ilnpotriva pierderilor
necontrolate decfildura i, la nevoie, chiar laaport
termic. Protejarea se face prin acoperirea bolnavului
cu ciimpuri, dar eel mai bine cu o folie metalizata
modeme uti lizeaza perne cu aer cald alimentate de un
termogenerator, cu care bolnavuJ este invelit i.n por
tiunilecorpului neinteresate de i:nterven a chirurgicala.
Utilizarea saltelelor tennostatate cu lichid estemai putin
recomandabila pentru incalzire, din aceleai motive ca
i la saltelele electrice (ln orice caz, temperatura lichi
dului nu trebuie sa depaeasca 35-36°C), m schimb
pentru riicire pot ft utilizate cu succes. Pericolul
siste melor de incalzire apare arunci cand debitul de
caldltrii al sistemului depete capacitatea iriga{iei
cutanate de a prelua aportul.
Monitorizarea tcmperaturii
Monitorizarea temperaturii (vezi Capitolul 22) se
poate face cu sonde term ice, dotate cu un cap
tennosensibil cu termistor, sau rezistenta la nivclul
conductului auditiv extern sau esofag.Important este
gradientul de temperatura, lntre temperatura centrala
i cea periferica. Un gradient mare dovedeteun grad
de vasoconstricie, care, la randul sau, este expresia
unei anestezii insuficiente.
Hipotermia peranestezica este deosebit de pericu
loasa la copii, dar poate greva evolufia postoperatorie
i la adulti..Hipertem1ia peranestezica aparuta brusc,
sli asigure o pozitionare corecta a
membrelor,mai ales a celor superioare, care nu
trebu ie sii fieniciodatii inpozitie de hiperextensie;
_.sa fixeze cu sisteme sigure elementele
sistemelor
de monitorizare i perfuziile montate anterior
pozitio narii;
.sli-i asigure, dupa situa1ie, posibil itatea
unui abord rapid al capului bolnavului $i a unu
i loc suplirnentar de montare a unei perfuzii (de
obicei la nivelu l piciorului, vena tibia1ii anterioara);
a se asigure de inexistenta unu1 contact direct
inbolnav i elementele metaliceale mesei deoperatie,
ma1alescand se urjlizeazii bisruriul electric i masa
este piimantata;
·4sli asigure prot:ectfa tenn ica a bolnavu lui,
daca
considera necesar.
ALTE PROBLEME: EXCRETIA,
NECESARUL METABOLI C,
ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC,
sugereaza aparitia unei hiperterm iimaligne, conditie
de gravitate extrema, care necesita o terapie
imediata.
POZITIONAREA PE MASA DE
OPERATIE
Nefiind total responsabilitatea anestezistului, acesta
trebuie sa controleze executarea corecta·a
pozitionarii din punctul de vedere atilt aJ actului
chirurgical,cat i din eelal securitiitii bolnavului.
Diverse acte chirurgicale care se executa pe diferite
sectoare ale organism ului necesita cele mai variate
poziti i de aezare pe masa de opera i e. Aceste
pozit.ii sun t prin cipial dictate de chirurg, care
alege modul eel mai convenabil de abordare a
leziunii. Anestezistul, in schimb, trebuie sa asigure
executarea corecta a pozitionarii, care trebuie
sa tina seama de mai multe criterii:
-\> sii existe o buna contentie a bolnavu lui care sa
ilnpiedice deplasarea acestuia tn timpul interventiei
...\sa asigure o pozitionare i fixarecorecta a elemen
telor aparatului de anestezie (tubulatura, piesii. In Y)
la capul bolnavului inu la elemente ale mesei
deoperatie;
MONITORIZAREA FUNCTIEI
CEREBRALE
Funcfia excretorie
Printre altc elemente care trebuie monitorizate,
mai ales in interveniile cu duratli mai lungli i
afectand organe vitale, este $i functia excretorie.
Monitorizarea se face de obicei prin unnarirea
diurezei. Plasarea unui cateler vezicf!!_devine deci o
rurinli pentru asrfel de cazuri. Excretia urinara este
mooitorizata fie vizual macroscopic pe sisteme de
colectare gradate (existii seturi speciale cu pungi de 1
lirru i vas colecror gradat de 100 ml), tic prin sisteme
electrooice care pennit unniirirea numlirului de
picaturi sau a grcutatii in grame
!}i fractiuni ale volumului de urina din pungli.
Oesigur cli, in chirurgia w·ologica, se poate face i
o monitorizare a pierderilor de sange pe cale urinara,
prin dozarea Hb din urinli care uneori poate fi foarte
importantli.
Echilibrul acido-bazic
Monitorizarea cchilibrului acido-bazic se face pe
eantioane de siinge prelevate din linia arteriala sau
prin punctie arterialli percutanata. cu ajutorul Tehnici de anesteue ge11erala 423
aparatelor
corespunzAtoare. [ ·) -+'b] Funcfia cerebralii
Moni torizarea fu nctiei cerebrale se face in
prezent prin 2 sisteme: EEG prelucrat i
Potentiale evocate._(auditiv sau somato-senzoria1)
(vezi Capitolul 22).

TREZlREA
Pentru trezirea din anestezie sunt organizate. in
unele \iiri. obligatoriu prin lege, sAlile de trezire
(vezi Capitolul 24). Acestea sunl uniliif i ale
sec1iei de anestezie care func\ioneazA numai o
perioada lirnitala detimp in ficcare zi.in orice caz I
-2 orepeste programul salilorde opera1ie. S!ilile
detrezire sunl destinate primirii
bolnavilor operaii care, dupli recuperarea integralli a
functiilor vitalc, pot fi tran sportali pc sec\ia de
chirur gie.Ele sunt diferite de sectiile de terapie
postopcratorie In care sunt primiti i trcziti bolnavii
care au ncvoic in postoperator de ingrijiri sau
monitorizare deoscbitii. Trezirea pe masa de
operatic este o operatic care consuma prea mult
timpdin timpul deexploatare al salii de operatic i
este de altfcl privita ca periculoasli, deoarece
permite traosferu1 bolnavului in sectia de chirurgie
intr-un moment cand esteexpus celor mai mari riscuri.
Din acest motiv, multi anestezi ti ren bolnavii
"treziti" in preajma salii de opera1ie pcntru a-i
pulea supraveghea incli o perioada de ti mp.
Mlisura cste un expedient a ciirui eficientA este
relativa.Bolnavul trebuie dus in sala de trezire sau
in saloane de terapie postoperatorie de anestezistul
care i-a administrat anestezia, care executa toate
rnasurile necesare rrezirii din anestezie, stabilete
necesitatea eventuala de men\]nere sub vent il a\ie
controlatA, prescrie masurile de analgezie
postoperatorie i conti nua procesul de rnorutorizare
executat in cursul interventiei.Atunci cand considera
oportun , preda bol navu l personal u lu i permanent
al camerei de trezire.
Trezirea din anestezie este o problema destul de
compl icatA. Trezirea din narcotii cste de fapt un
proces farmacocinetic 'in care fiecare din
medicamentele administrate in perioada induc\iei i
mentinerii sunt perand eliminate sau metabolizate,
nivelul concentra tiei lor plasmatice scazand sub
nivelul eficient cl i nic.Procesul de trczire este deci
dependent de o scrie de factori ca: solubilitatea in
apa, sange $i grasimi a substantei respective,
volu mul de dist ri butie,
 424 Anestezie clinicii
modul de metabolizare si eliminare. Toate acestea pentru aceasta este in functie de farmacocinetica
anes- determma viteza cu care nivelul conccntratiei plasmatice tezicului cu cares-a lucrat.
Pentruanestezicele cu cineti- a medicamenru lui va ajunge subva1oareaactiva Seil.de- ca rapidii este
necesara, inaintedeoprirea administrii.ri i rea sub aceasra valoare a concentrafiei nu semnificii
agentulu i volatil, injectarea unei doze de analgetic, de
neaparat si disparitia completii a efectelor sale. preferintii din cele cu utilizare postoperatorie (dipidolor,
Medicamentele au efecte sesizabile si la concenrraii pe1idinii , tramal etc.); perfuzia de remi fentanil nu
seva subliminare, fapt care faceca, si in condiile unei apa- opri deciit dupii administrarea analgeticulu i
de lunga rente "treziri" a bolnavului, acesta sii nu fie integral durata .Relaxantul se va
antagoniza {dacii este neaparat recuperat din punctul de vedere al perfonnantei sisteme- necesar si dacii
intra in obiceiul anestezistului) numai lor sale de reac\ie si control. Se pune deci, in primul
dupii tem1inarea interventiei, in func\,ie de ripu l de
rand, problema stabilirU unor criterii obiective care sii relaxant i de distanta dintre momentul ultimei
injectari indice un grad suficient de recuperare a retlexelor de si sffiritu1 intervenei sau
eel mai bine in functie de protectie $i ale functiei respiratori i $i hemodinamice . raportu l l/4 a
TOF (>50%). in cazul utilizarii de Redam mai jos seala Aldrette (Tabel 21.8), alciirei scor
analgetice opioide. se va ave.a In vederc durata de
maxim estede lOunitati i minim de Iunitate.Extemarea aciiune a acestora, precum $i distanta de la
ultirna uu se face decat dupii atingerea unui scor de I0. injectare, dupa care se va dedde
asupra necesitatii Trezirea din anestezia inhalatorie se face prin administarii unui antagonist (pur sau
de tipul agonist- reducerea concetratiei de anestezic volatil sau chiar antagonist) sau a continuari i
respirariei controlate pana
suprimarea co.!!P!':... -a adm.i_nistriirji_: Momentul ales la tem1inarea efectului acestei suhstanJe.

Tabel 21.8 Criteriile Aldrene pentru aprccierea "trezirii" din anezie (ff!Ol([i<iJ t.V IYC:jl)

lmediat 15 min. 30 min. 40 min. I orli Tardiv

--\. Ac t jy jtatc mot orie

·capabil sa mi$te voluntar
sau l a comanda
- 4 extremilAti 2 2 2 2 2 2
- 2 cxtremitati I I I I
- nimic 0 0 0 0 0 0

.4 Respira1ie
 Capabil sa inspire profund
si s ruscascn 2 2 2 2 2 2
Dispnee, ampliludine redusa I l I J I
Apnee 0 0 0 0 0 0

-\. Cm:uln t ie,T- JL

Q_ P.reoperatorie

-··
TA < + 20-50 mmlig 2 2 2 2 2 2
deciitpreoperetorie
TA
Normal Nu araspunde 2I 2 2 2I 2I 2I
Patid< 50 mm Hg decat TA preoperatorieOI
TA 0I 0I 0I 0l 0J
Cionotic 0 0 0 0 0 0
Stareal de constienlfl
Tota
Treaz deplin 2 2 2 2 2 2
Raspunde In comandd I I I I I I
0 0 0 0 0 0
Telmici de anestezie genera/a 425
6.Trezirea din anesteziile cu analgezice solubile se fiind un gest medical de interveope majora, cere iea,
face prin reducerea dozelor de substante injectate spre ca toate evenimentele ce se de oara in decursul siiu
sffiitul intervenfiei i oprirea administriirii la o distantii sa fie inregistrate In timp real, adica aproape conco-
convenabila de ultima sutura (dacii este previzibila!). mitent cu desrnurarea evenimentului. Pentm aceasta,
Fiecare din medicamentele administrate (hipnotice, Inca de la inccputurile anesteziei au fost imaginate fie
relaxaote,anaJgetice) arecinetica sa proprie, care crebuie speciale de protocol are a evenimentelor din
decursul cunoscuta din experien1a personala sau din literatura. procedurii anestezice. Aceasta inregistrare
a tururor
in func\ie de durata sa de actiune, de clearance, de evenimentelor din decursulanesteziei are, de fapt, mai
faptul ca sc acumuleaza mai mult sau mai pu\in, de multe scopuriffireprezinta, in primul rand, un act de
liposolub ilitate, de spaul de distributie, curba de memorizarc peduratiiscurtii aevenimeotelor( manevre,
el iminare este o exponentia lii mai abmplii sau mai injectari, doze, pierderi de sange, aspirafie, evenimente
prelungita . folosindu-se programe de fa1macocineticii, operatorii cu impact asupra anesteziei i mersului
se pot prevedea duratele de eliminare to funcrie de bolnavului), evenimente care constitu ie r re peotru
reinjectari $i se poate astfel determina i programa comportamcntul ulterior alanestezistului(.b.J:eprezinta
momentul opririi administrarii. Utilizarea acestei metode apoi un document tiintific care, prin prel re,poate
este preferabila metodei de antagonizare obligatorie a duce la concluzii privind practica ulterioonstituie
fiecarei componente a structurii modelului de anestezie. un document med ico-legal, mllrturie a
corectintdinii
Oisputa dintre aparatorii i adversarii antagonizari i a actului anestezic in caz de proceduri in j ustitie&
fostjustificatii numai ati.ta timp cit toate medicamente le constituic un document statistic care permite
evaluarea care erau la dispozitia anesre7.itilor ave<1u durnti'I de activitatii unei sectii, a spitalului sau a
anestezistului;
actiune mai mutt sau mai purin lungiL In prezent, se @)n fine, constituie un document financiar,
in condi\iile
poate planifica utiliz.area medicamentelor in raport direct In care plata anestezistu lui se face prin aprecierea
cu durata i amploarea interveniiei i.cunoscandu-se prestaiiei.
profilul fannacocinetic, si.i se obina o trezire rapidii, cu Protocolul anestezic este tinut de anestezist prin
un bolnav avand suficienta analgezie pentru a nu lnscrierc manuala.a tuturor datelor preoperatorii, intra
frisona i totodatii. nefi i nd foarte seda t. Trebuie i postoperatori i pe un formular special conceput in
cunoscu t totui faptul ca pract ic aproape toate acest scop. in general, fia de anestezie cuprinde ele-
medicamen tele solubile uti lizate to anestezia modema mentele i mportante aJe vizitei preanestez ice,
ale (analgetice. hipnotice. relaxante) au antagoniti. Astfe inductici, rnennerii i trezirii bolnavului.
Peparcursul
opioidele dispun de_!Ultagonisti puri (naloxon, n anesteziei se noteaza toate datelede monitorizare
clinica
n) i de agoni-antagoni§ti (nalorfina, pentazocinii, i paraclinica obtinute de la bolnav (eel purin TA,
AV, nalbufina, bu t orfanoJ); d intre hipnotice, pentru numar de respirat i i, mai recent i
Sa02), medicamcntele
benzodiazepine se admioistreaza flumazenil, iar pentru i dozele injectate, anestezice le volatile i gazonse
relaxante competitive anticoliesterazice (g,eostigmina./•:Jt.Jti l izate cu concentrat ii, metoda de mentinerc a
cai i piridostig:mina) . Antagooitii nu trebuie utiliza\ i pentru respiratorii (mascii, pipa faringiana, masca
lariogiana, a produceanularea unui efect intensa l medicamentului , intubafie traheali'i, separa\ie broicli
etc.), tipul i
ci numai pentru grabirea d isparitiei efectului deja parametrii ventilatori (respira1ie spontanii, controlata
diminuat i pe cale de dispari\ie. Un argument pentru manual sau mecanic). pierderile sanguine i modul lor
util izarca numai exceprionala a antagonitilor este de compensare, alte perfuzi i administrate, momentele
durata lor scurta de acune care poate sa nu acopere importante ale operatiei etc.
integral curba deeliminare a medicamentului initial,ceea Intrucat tinerea corecta a protocoluJui poate fi
ce produce o reinstalare a efectului. tmpiedicata de anumite cvenimente acute, care cer

PROTOCOLUL ANESTEZJC
Ca in toate actele medica le, practica corecta
cere tinerea unei evidenie stricte a tuturor
procedurilor de diagnostic $i terapie executate
bolnavului. Anestezia
interventia anestezistu lui, fapt care poate duce la
incorecta inregistrare a unor date, a apiirut tendinta
introducerii sistemelor automate de protocolare pe
ordinator. Exista programe specializatecare creeaz.A pe
ecran fi$a de anestezie cu ajutorul datelor preluate
automat de la monitoare, la care se adauga datele,
mai
426 A11est eie cliliicil
alesceleprivind medicatia i dozele, caresunt
introduse manual de anestezist in ceca ce prive$tC
substantele administrate cu injectoare electrice,
acestea pot fi i ele inregistrate automat, ca i datele
furnizate de ventilatorul aparatulu i de anestezie.
Datele lnregistrate in cursul anesteziei sunt stocate
la nivelul serverului
central al spitalului i sunt accesibile impreuna cu
toate datelebolnavului.
BIBLlOGRAFlE
I. Acalovschi r,Alexianu D. Bacalb N, BucurD.
Cardan E, Dobre A, Dumitriu P,Popescu-Negoieli S,
Poraicu D, Simionescu R. Riscuri i erori in anestezie
lerapie intensiva. Ed. Medical .Bucti , 1 982: 1-
641.
2. Atkinson, RS. Rushman GB, Lee JA. A Synopsis of
Anaesthesia. Wright, Bristol, 1987: 387-444.
3. Bcnad R, Schaedlich M . Grundriss der.Anaesthcsiologie.
VEB Verlag Volk und Gesundheit, Berlin: 1980: 1-279.
4. Souchet du N.Les Agents utiJises dans l'anesthesie
par inhalation. In: L'Anesthesie. Souchet du N
(red.). Ed. Masson Co, Paris. 1945.
5.Ciobanu M.Cristca 1.Ghid de anestezic-reanimare.
d.
Medicala , Bucurti, 1972.
6. Cristea I,Ciohanu M.Noul Ghid de Aneslezie Terapie
lntensivii. Ed. Medicalii, Bucure ti, 1992: 1-895.
7. De Castro J, Viars P. Utilisation pratique des analge
siquesceotraux en anesthC.Sic el rearumaiion. Ars
Medici
& Nouveautes Medicates, Nivelles, 1968: 1-228.
8. Filipescu Z, Bejao L. Anestezia prio inhalatie. Ed.
Medicala , Bucuresti. 1957: 1-340.
9. Frey R, Mayrbofcr 0, Loennecken S, Chou F,
Oehmig H, HossLi G, Sc.hostock P, Zindler M,
Holzer H, Haid 8, Feuerstein V, Kucher R, Miil ly K,
Ziim L,Stcinber eilhner K, Bergmann H. Bark J.
Lehbuch der Anaes- 1hesiologie. Springer Verlag,
Berlin , Golli ngen, Heidelberg, 1955: 1-803.
I0. Henschel W. Analgesic als Bestandteil der Narkose. in:
Opioide in der Anaethesie U11d Twnorschmerztherapie.
Henschel, W.Muenchen (red.). Urban &
Schwnenberg, Wien. Baltimore, 1995: 1 1- l7.
11.Hiigin W. Anaesthesia . Entdeckung, Fortschritt,
Durch bri.iche.Editiones"Roche3, Basel: 1989: 1-
179.
12. Laborit H,Huguenard P.Techniqueactuellc de !"hiberna
tion. Presse Medic.ale. Paris. 1952.
13. Lnborit H. L'Anesthcsie Facilitee Par Les Synergies
Mcdicarnenteuses. Ed. Masson, Paris, 1951.
14. Litarczek G, Tulbure D. Anestezia chirurgicala. in:
Semiologie ipropedeutica cb.inugical3. Bancu EV (red
.) Ed.Medicala, Bucure ti, 1989: 288-423.
15. Litarczek G. Vizila preoperatoric $i preanestezici.i. f.11:
Terapia pre-, intra Si postoperatorie a bolnavului
chirurgical. Proca E, Lltarczck 0 (red.).Ed.Mcdicala.
Bucuresti, 1998: 28-30.
16. Miller RD.Anesthesia.Ed.a 4-a. Churchill
Livingstone, New York, 1994.
17. Repsteio R, friedgood CE, Solomon N. A technique
for the production of hypothennia. Surgery 1954;
35: 98- 103.
18. Viars P, Rossignon MD. Si l'Anesthesie m'etait contee.
Oepcd'Anesthcsie-Reanimation GH Pitie-Salpetriere,
Paris, 1997: 1-404.
19. Viars P. Anesthesie, ReaJlimation. Urgenccs. Vol.3 Uni
versite Paris VI - Medecios du Moede, Paris, 1994.
 22. Monitorizarea intraanestezica

Constantin Bodolea

ooitorizarea reprezintli procesu l piin care trebuie inpermanenta sa punli i'n balanta judecatii
anesre.: sale
-2 - e_y u- azli i1_1_ - £Otenj_iale potentialul rise al monitorizarii invazive, cu
erobl e fizio.i P- . J!!...ti!mrn.!. "?- beneficiile culese de pe unna actului de
te.i- : monitorizare.
Termenul monitorizare provine de la verbul latin Standardu l pentru monitorizarea anestezicii a
" t", care inseamnli a supraveghea, a avertiza. fost
In timpul ingrijirii perioperatorii, i nu numai,
monitorizarea implica realizarea a patru elemente:
• obervare i atentie,.posibilitate de instrumentare,
• discemamant in interpretarea datelor iPcapacita te
de iniiiere a unei terapii corective.
Monitorizarea este un aspect esential al actului
anestezic. Pe de-o parte, siguranJa pacientu lui este
imbunatiitita prin monitorizare operationala dublatli
de o judecata clinica limpede, iar, pe de alta parte,
este diminuat potentialul accidentelor anestezice
grave cauzatoare de leziuni ireversibile sau deces.
Aparatele pentru monitorizare cresc abilitatea
anestezistului in elaborarea unui raspuns terapeutic
deoareee monitoarele electronice realizeazii masurlitori
repetitive, mai rapide decat cele ale omului, sau chiar
continue, degrevand anestezistul, permitandu-i sa
catige timp in judecata aetului terapeutic.
Pedealti'i parte, folosirea unor monitoare
electronice oricat de sofisticate sau comprehensive
ar fi, nu i'nlocuiete necesitatea ca anestezistul sa
posede deprinderi clinice temeinice care sa-i
pennitli sa oboa date importante la inspeciia,
palparea i auscultafia pacientu lui.
Monitorizarea poate fi a, minimal
invaziv.A sau nei nvaziva. Monitorizarea invaziva
supune pacientul la riscurile unor complicatii
legate fie de initierea, fie de continuarea actului
monitorizari i (ex. cateterizarea arterei
pul monare).De aeeea anestezistul
stabilit de catre Societatea Americana a Anestezitilor
(ASA) pentru prima datiiln 1986, iar astazi
funconeaza dupa o imbunatarire adusii printr-un
amendamem (25 octombrie 1995).
Acest standard care cuprinde doua nivele, stabilete
gradul de importantii, frecvena masuratorilor, gradul de
integrare ajudeca( ii clinice corelata cu experienta i
nivelul calificarii profesiona le, factori carepot in:fluenta
aplicabilitatea i/sau acuratetea rezultatelor procesului
de monitorizare.
Standardul I reclama prezenra i'n pennanenta a
personalului calificat in desurarea actului anestezic,
apt sa monitorizeze pacientul in permanenµi i capabil
sli modifice cursul anestezieipe baza datelor care
decurg din observafia clinica sau monitorizare, sau
pe baza raspunsului pacientului la modificlirile
dinamice induse de actul chirurgical sau administrarea
de anestezice.
Standardul II i i focalizeaza atentia asupra
importantei evaluarii continue a oxigenarii,ventilatiei,
428 Anestezie cli11iclz
($) Evaluarea eficienlei iatuba\iei traheale
prin idenrificarea calitativli a bioxidului decarbon
ingazul
expinu. Pcntru anestczia generala este
recomandara
capnografia sau deterrninarea coacentrafiei de
bioxid de carbon end-expiratorie .
· Pe durata oricarci anestezii, mlisurarea
tempera rurii trebuie sll fie posibilli.Cand
modificarile de temperaturli sun t in ten tionate
sau anticipate, temperarura corpului trebuie
inregistrata conriouu.
MON ITORIZAREA FUNCTIEI
HEMODINAMI CE
Monitorizarca tcnsiu nii artcrialc
Contracti ile ritmice ale ventriculului st:ang
geaereaza o presiune pulsatilii arteriala, astfel
inciit vilrful de presiune este inregistrata ca
tensiune a11eriala sistolica (TAS), iar presiunen
intraarteria la din timpu l relaxarii diastolice ca
presi une arteria li:i diastolica (TAD).
Presiunca pu lsului este diferenta dintre
presiunea sistolica $i diastolid, iar tensiunea
arteriala medie (TA M ) se poate detcrm ioa
pr in formula: TAM= [fAS+2TA 0)/3.
cireulatiei i temperaturii pacientului. Standardul
II impune aplicarea urmlitoare lor masuri de
monitorizare:
<f)Utilizarea inanestezia generaHi a unui analizor
pentru oxigen prevazut cu posibilitate de alarmare la
o concentratie scazura a aeestuia.
@ Evaluarea cantitativa a oxigenarii sangeiui in
tim.e:it oricarui tip de anestezie.
Q)Asigura rea pem1anentli a eficientei
ventilatiei prin observare clinica, monitorizare
cantitativa a volumului eurent j capnometrie, de
preferat in timpul anesteziei generale.
@Asigurarea prezenrei unei circulatii adecvate prin
inregistrarea permanen ta a electroca rdiogramei j
deterrninarea presiunii arteriale la un interval deeel
pupn
5 minute. tn timpul anesteziei generale, investigarea
functiei circulatorii necesitli evaluarea calitiitii
pul sului prin metoda palpatorie, auscultatorie
sau electronica.
frecventa determinliri lor depind de condia
pacientuJui sau tipul interven1iei chirurgicale, eel
mai frecvent
reurgandu-se la miisurarca auscultatorie la
Ciecar/3-:S:
factorii care inOuenteaza In mod
dinamic (bataie cu bataie) tensiunea
arteriala suot reprezeotati de elasticiuuea
0
arborelui anerial..debitul baraie debitul
£ardia c$i rezistema vascular.! geriferica.
' .-
 mmute. '-.,J
Masurarea prin pa/pare
Dupa localizarea pulsa(iilor unei artere periferice (eel
mai frecvent artera radialli) sc umn5.maneta tensio
metrului pina la disparitia pulsapilor, apoi se dezumfla
intr-un ritm de 2-3 mmHg per bataie.Valoarea tensiunii
sistolice se citcte pe manometru in momentul
perceperii pulsa1iilor arteriale. Dezavantaju l metodei
con sta in subevaluarca ten sil!.f!. ii sisto lice, irnpo
sibilitatea deterrn inlirii tensiunii diastol ice i a celei
Comprimarca artcrci cu o prcsiune egala cu
valoarea celei dintre TAS i TAD induce o curgerc
intraarteriala turbulenta care In momen tul
auscul tafiei cu un steroscop plasat sub man$Ctii
real izeazli zgomotele Korotkoff . Valoarca TAS
coincide cu momentul perceperii zgomotelor.iar
valoarea TAD cu momentul dispari t ici
zgomotelor Korotkoff . La pacieotii
hipertensivi se descric uneori a$a-zisa ')aura
ausculm ", care constli in lipsa perceperii
zgomotelor in intervalul dintrc TAS $i TA D $i
deci o evaluare faJs scazuta a citirii. De ascmcnca,

·- -
med ii. --- -- zgomotele Korotlcoff nu
Miis11n1re p ri11 au cultatie
Mlirimca. forrna $i caracteru l transmiterii pot fiauscultate in timpul ep1soadelor de
hipotensiune sau vasoconsuictic periferica marcata.
undei de presiune de--a lungul arterelor este in
rela1ie cu dinamica
"i
fluxulu i pu lsati l , acceleratia i decelera1ia A5
coloanei de Mas11rarea osc1 omeJnca
v • v !<
vt -Ji
singe, a. CiastiCTtat ea anerelor i
impedanta ,> -
7 ,1,..i
1
vaselor care controleazli nuxul sanguin regional. Pulsatiilc artcriale produc oscilatii de micii
7fJt! J!S Marimea presiunii arterialedifera in functie de tensita
locul unde scdctcrmina, cunoscandu-se ca, in in man$Cla umnata, dind presiunea dfo
/ limp ce TAM IDllD$Cla SC apropie de valoarea T S$i de

f. '¢' scade dinsprc aorta.s.pr.UO filifrice, TAS

creste damrita
de:.ahmtconscrvari i energiei
maxima amplitudine In dreptul
Oscilomclrc automate sau electronice prevazutc
TAM.

{ sprc pcrifcric cu microproccsoarc dctermi na TAS, TAD $i

'· arborclui arterial. TAM pc baza dccclarii intcnsitatii oscila\iilor
Metodclc de dclcrminarc a tensiunii arteriale a11erel or. Acestc oscilomctrc automate afi$eazii
pot fi cu acuratere valorile tensionalc, dar comparativ cu
oeinvazivc (palpare, auscul tatie, Doppler masurarea directii din artera radialli existi'I o
oscilometrie, tcndinta de subevaluare cu 7 pina la 8,SmmHg.
tonomctrie, pletismografie) i invazive prin Aparatele care au implementate microprocesoare,
canulare arterial a. au capaci tatea de identificare a oscilatiilor
generate de artefacte (mi$cAri respiratorii,
·Masurarea neinvazivii a compresiun i extri nseci ale man$ete i
presiunii arteriale ,extrasistole ventriculare,ctc.) $i sunt dotatc cu
man$ete de marimi diferite care le permit
Reprezinta o mdica11e absoluta de utilizarea la toate grupurile de
monitorizare in viirst .
ancstezia regionala i generalil:fipu l tehnicii alese
sau
cutanat care nu pem1ite intcrpunerea de aer este
obligatorie pentru obiinerea unui rezultat corect. Prin
Mlisurarea Doppler aceasta metoda se
Sfigmomanometria Doppler se bazeaza pe poate decela doarvaloarea TAS, metoda fiind utila mai
modificarea lungimii deunda a unei emisii deultrasunete ales la pacienfii cu obezi tate morbida sau ocafi. 0
'la parcurgerea unei artere pulsatile prin care curge o imbunata!ire a metodei Doppler constii ill ataarea unui
cOl'Oana de elemente figutate..(hematii) o data cu Cristal piezoelectric capabil sa detecteze pulsatiile
dezumtlarea i. Pozitionarea corecta a laterale ale peretelui arterial aparute intre valorile
··-- r-=--:---' '
senzorului deasupra artcre1 i utilizarea unuj gel tensiunii arteria le sistolice i diastol ice.Aceste
instrumente (Arteriosonde) masoara TAS, cit i TAD.
Metoda tonometricii
Tonometria arteriala detennina teosiunea arteriala
bataie cu bataie, prin plasarea unui senzor cutanat de
tip traductor deasupra unei artere superficiale.
inregistrarea continua a curbei de tensiune este
asema natoare cu cea a curbei obtinute in timpul
monitorizarii invazive. Dezavantajul metodei consta
in artefactele cauzate de micare i necesitatea
:frecventii a calibrarilor.
Metoda pletismograficii
Pulsafiile arteriale produc o cretere tranzitorie a
volumulu i de sange la nivelul extremi tarilor. Un
fotopletismograf care confine o diodii fotoemitatoare
i o celulii fotoelectrica ,aplicat pe un deget detecteaza
modificarile devolurn ale dege.hlluisiocmn en pulsafiile
.a rteriale. Daca o maneta de presiune depii$ete
tensiunea sistolica pulsatii!e i creterea ill volum sunt
suprimate. Aceste pletismografe pot masura continuu
presiunea minima necesara pentru a mentine constant
volumu l degetului, iar o minipompa de aer controlata
solenoid moduleaza rapid presiunea din balonaul
man$etei. io acest mod, censiunea arteriala este afiata
bataiecu biitaie la valori comparabile cu determinarea
invaziva. Utilizarea pletismografiei pentru detenninarea
tensiunii arteriale este ineficicnta la pacieniii cu perfuzie
perifericii compromisii.
Consideraf ii clinice asupra metodelor 11ei11·
i1azive de masurare a tensiunii arteriate.
Mentinerea unu i aport adecvat deoxigen la nivelul
organelor vitale este un principiu esential in timpul
Monitorizarea bztraanestezicii 429
anesteziei. Din nefericirc, utilizarea monitoarelor care
mascara perfuzia $ioxigenarea organelor este complexa
i scumpa, de aceea se considera ca presiunea arteriala
ramane un ind icator important in aprecierea unei
circula\ii tisulare adecvate. Modificarile in TAS sunt
bine corclate cu modificarile necesarului de oxigen la
juvcfin!_ rillb m odificarile TAD se lnsotesc
de-
odificari In calitatea perfuziei coronariene,_iar TAM
reprezinta "fot1a hidrostaticii" in virtutea careia se
realizeaza procesele de difuzie i filtrare. De asemenea,
presiunea medie (TAM) este unTaCtor important ill
stabilirea fluxului sanguin (Q) in conjunctie cu rezistenta
vasculara (R): Q=TA WR.
Acuratetca inregistrari lor poate fi influentata de o
serie de factori: detectarea zgomotelor Korotkoff
poate tisubiectiva, dezumflarea rapida a manetei
predispune la subeval uarea tensiunii arteriale, palpa
rea $i auscultapa zgomotelor se realizeaza dificil in
condiiii de perfuzie arteriala scazuta. Se recomanda ca
latimea metei tensiometrului sa fiecu20-50% mai
mare decat diametrul extremitiitii.iar marimea balonului
decauciuc illcorporat inman$eta sa inconjoare
minimum 60% din circumfer i nta extremitatii.Valori
fals crescute se inrcgistreaza cind man$eta este prea
ingusta, cand man$eta este aplicata prea larg sau
masurarea seexecuta cu extremitatea (bratul) plasata
sub nivelul cordu lui. Valori fats scazute se obtin cand
se utilizeaza man$ete prea late, ciind extremitatea se
afla deasupra nivelului cordului sau cand dezumflarea
seefectueaza prea rapid.
6. Masurarea invaziva a tensiunii arteriale
Indica/ii §i contrai11dica(ii
Determinarea invaziva a tensiunii arteriale este
indicata in ( 1) tehnicile anestezice insotite de
hipoten siune deliberatii,(2) situatiileincarese
anticipeaza osci Jatii largi ale tensiunii intraoperator,
(3) afectiuni severe care impun neccsitatea masurarii
sau corectarii permanente a tensiunii i(4) la pacientii
care necesita multiple cxaminari ale gazelor din
sangele arterial. Cateterizarea arterial trebuie evitata
la pacientii carein mod documentat nu prezinla
circulatie colaterala sau care prezinta insuficienta
circulatorie la nivelu l extremitatii respective.
Tehnica i complicafi i
Masurarea invaziva a TA se realizeaza prin
cateteri zare arteriala. Selectarea arterei reprezinta
primul pas, deoarece pot ficateterizate mai multe
artere.
430 Anestezie cli11icii
{ Artera radialii este eel mai fecvent cateterizata
deoarece este supe.rfu;iala $i p.!_ezi.!ltil.. flux
sangnin colateral. Toni, la 5%dintre pacienti
arcadele pa lmare COi'iUCrale sunt inadecvale.
motiv pentru care se recurge in prealabil la
efecruarea testului Allen.
Acest test simplu, dar a carni valoare nu este
foarte sigura, evalueazi! calitatea circulatiei
colaterale asigurata de artera ulnara $i constii in
comprimarea simultana a arterclor ulnarii $i
radiala dupa ce in prealabil s-a exan ghinac mana
prin strangerca pumnului. Confinnarea circulatiei
colaterale estc realizatii de recolorarea poli celui in
mai pu\in de 5 sec.de la decomprimarea arterei
ulnare.
Calitatea circulatiei colaterale poate fi evaluata
$i prin metode pletismografice,Doppler sau
pulsoximetrie.
.J .Arrera ulnarii se cateterizeaza mai dificil
datorita
dispunerii mai profunde $i aspectului sinuos.Nu
se tenteaza lncanularea ei la acee(l$i mdna la care
anterior s-a punqionat i artera radialii .
.3. Artera brahia/ii este U$Or de identificat in
fosa
antecubitalii media l de tendonul bicepsului.
Abord ul ei predispune la leziuni de nerv median.
.If. Artera axilara se abordeazA lajonctiunea
ml1$Chilor
pectoral cu deltoid. Fiind 111 proximitatea plexului
axilar cateterizarea se poate acompania de
leziunide nervi fie prin traumatism direct. fie prin
hematom compresiv, iar in situafii rare, de aero sau
trombembolii ale circula\iei cerebrate in abordul
arterei axilare stangi (fenomen favorizat de
spalarea sis1emului sub presiune).
.). Anera femuralii ofera un acces facil la
pacientii
$Qeafi,dar necesi.ta utilizarca unor catetere lungi.
Hemo ragia locala sau retroperitoneala la adult i
necroza aseptica de cap femural la copil sunt
complica\iile cele mai de temut.
:. Arterele pedioasii i tibia/ii posterioarii necesita
stabilirea eficien1ei circula\iei colaterale lnafo1e
de cateterizare. EstimeazaTAS la valori mai mari
decatcele
rea
Hg le:presiunea sistolica este,deobicei,cu I 0-20 mm
ansfixiantii-retrawe. ldentificarea pulsului
arterial este o condifie necesara fie cii se
realizeazA palpator, fie prin local izare Doppler.
(J! Punctia arterei radiale se realizeazii cu
antebratul in
supina1ie i cu mana in extensic pentru a se asigura
o buna expunere a arterei. Dupa dezinfecfia
tegumentului cu o solutie antiseptica se
rcalizeaza un punct de anestezie cutanata cu 0,5
ml x.i lina 1% cu ace de 25 sau 27 G, deasupra
locu lui viitoarei punctii.in cazu l punctionarii
directe a arterei se ut ilizeaza ace de 20 sau 22 G cu
catetere de teflon, artera fiind interceptata dupli
ceeste fixata intre index i degetul rnediu subun
unghi de 45°.Dupa punctionarea arterei se
reorienteaza acul
la 30° fata de p[ele, se mai inainteazii 2 mm in
lumenul arterei dupa care catelerul este avansa1
peste ac care
se retrage.
G Daca seutilizeaza tehnica Seldinger, dupa
realizarea punctiei arteriale se impinge gbidul
flexibil prinacul de punctie care apoi sc rctrage,inr
cnteterul esteimpinsin artera peste ghidul flexibil.
{j;J Tebnica de punctie transfixianta impl ica punc\
io
narea transfixianca a arterei cu acul i canula la
capatuJ ciireia se afla o seringa care contine cativa
mililitri de ser heparinat sau xil ina 1%. Dupii ce s-
a depait artcra, se scoate acul, se reconecteaza
seringa la canulii, se aspirii uor cu pistonul
seringii in timp ce canula se
retrage foa.rte lncet. f n momentu l reven iri i in
lumenul
arteria l (fapt dernonslrat de aspiratia de sange
arterial in seringa), se injecteaza lent continutu l
seringi i, concomitent cu avansarea canulei in
artera.
Cateterizarea arteriala, fiind un procedeu
invaziv, se insofe$te de 22mplicajii. Dintre acestea
cele mai im portantesunt hematomul, ischemia
datoratli trombozei, emboliei distale $i v
ospa$mclu-
it,.embolismui gazos cerebral retrograd (antrenarea
 de aer retrograd prm s1steme malcon ectate in timpul spalarilor rapide ),
necrozele
ane- cutanate, leziunile de nervi, fonnarea de

'illitl mare, iar cea d1astohcrcur5-LU'iiuiifig 01ai ,. ...-··--- -·

vrisme sau fistule arterio-venoase iofoctiile ca
mica $i rezultat
decal presmnea dm aorta. ---- ··- direct al puoc{l.errecoltrii repete
--- dQyjne sau a spalarii repefiite'Ciii ales
1·Artera tempora!a .rnperflcia lii, ramura arterei intr-un sis
carotide externe. Nu se recomandli la cei cu boli rem demonTtori;l; tins $i prevazut cu multi
carotidieoe ocluzive sau boli ca.rdiovasculare. robincti.
Sunt utilizate trei tehnici de cateterizare Riscul complicatiilor se diminueazii cand se utiJ
arteriala: (I) puncfiearteriala direct.a, (2) izeaza catetere de dimensiuni mici, se rea lizeaza
catetere asistata prin o spalare continua a sistemulu i cu ser heparinat
(0,5- 1 unitate
per mJ solutie salina) inritm de 3-6 ml/h $i,
-ghid, (t- icii S e ld i ng_er) i (J)tehn i
- - - -- -- bineinteles.
----
a d e p uncti e
-
.
Monitorizarea i11traa11estezica 431
cind se respectA regulile de asepsiein timpul supraestimeze TAS cu I 5-30mmHg i sli amplifice
manipula rii dispozitivului (recoltari deprobe artefa le, i !.._£.feterea_ fil.v...La
sanguine, schimbari de robine1i etc.). Factorii aJ.l1011izarji !) / subesttAS.Se estimeaza cA
contribu tori la producerea TAM este mai putin
complicat iilor sum ateroscleroza severa, aTecta de modificarile de amortirne..S3.U.Iczonanf!.
diabetul
=C
t $i situatiile de debit cardiac Se admite ca un.coeficient de amortizare cupnns intre
scazut.
lo/J .
Co11Sidera(ii clinice asupra i transd!Jcerpoate fi influentata deexistenta a doua
monitoriziirii invazive a tensiu11ii fenomene(J) fenomenul de amortizare reflectat de
arteriole ficientul rt (zeta)$@ frecven 1a naturaJii.
Masurarea continua i ntraarteriaHi a i..y- •Fenomenul deamortizare !)exprimA tend inta solupei
tensiunii arteriale implidi utiliz.area unui sistem
detuburi umplute cu solu{ie salina prin
care setransmite forta de presiune a undei pu
lsului unui rraductor de presiune capabil sa
converteasca energia mecanica in semnal
electric. Marca majoritate a transducerelor de
presiunefunctio neaza pe baza principiului
cunoscut sub denumirea ''s1rain gaug_e"
con form c11ruia anumite eleme n te s_en sibilc
(ritcij _d c silic_i u c_e! mai_ eet) 8!:ft_!l esub '.
!:!.9.rs:Qiu!..J1Y!\ti..W.IN:itstooe i$i
mocHTica r zisetf el
!.r:ici!..P.WP..Ort:ioQJ.d.9.1.J presilJO apfict_a
p o diafra.S,1!1lt Semnalul electric este
amplificat,filtrat de anefacte $i afi$at pe ecran
sub fonna traseului de presiune arterials.
Acurate{ea inregistrarii de catre sistemul
complex reprczentat de tuburi le umplute cu ser
 0,6-0,7 esre opum. Prezenfa bulelor de aer in
sistemul /
de masurare reduce frecvenfa naturalli a
transducerului . · Calibrarea dinamica a
sistemului cre$lC fidelitatea
1nregistrarii,tn practica curenta acest lucru realizindu
se prin plasarea traductoru lui in dreptul atriylui
drQL.
pe linia medioaxilara. Apoi se stabilte
comunicarea cu atmosfera pr 111 dcschiderea
robinetu lu i $i i se
·comandir·apararului o calibrare la "zero."
Deoarece mu lte decizii terapcuticc
importante depind de masurarea invaziva a
-Cl saline din tuburi de a frana mi$carea , inertia
sistemului. Yiiar frccvcnia na urala caracterizeazli tend
inta sistemului
de a rezona, de a reverbera.
Fidelitatea inregisrrarii depinde de
optiruizarea frecveniei narurale $i a
amortiziirii, cu intervalul operarional
defrecvenie intre care sunt cuprinseundele
presiunii pulsului.
0analizA de inalta fideli1ate a inregistrilrii
presiunii arteriale impune un spectru de frecventa
cuprinsa intre JJi 30fu, deoarece frecventa
nativli a undelor de presiune arteria lli este
lntre l 6-24Hz. Prin urmare, perform anta
sistemului traductor este caracterizatii de latimca
spectrulu i de lucru a benzi i de frecventa .
Pe cand detcnninarea spectrului benzii de
frecventa necesitll echipament complicat,
detenninarea frecven\ei
naturale ia coeficienrului ri se poate realiza la
patul bolnavului prin fonnule matemat.ice.Se
apreciazii ca fideliatea sisemului este optim
cind
ele3J tubun le sunt ngide, volumul lichiduJui din
sistem este
iCn, "numarul d robi!!_et:i sau tuburi COFleCtf)e_§.!e.
nuc.
-·1n practica clinica, sciiderea amortizarii n t.ind.uii
tensiunii aneriale anestezistul trebu ie sa cunoascii
limitclc fizice al sistemului de mlisurare i erorilc
care pot survcni, iar datele oferite demasuratori trcbuie
corclato cu condiiiile din.ice, i'naiote de initierea oriciirei
terapii agrcsive.
Electrocardiografia
llldica{ii # te/micii J ;i ) Y.)
... .
Monitori7.area act ivitapi electricc a cordu lui
este obl igatorie in ti mpu l anesteziei I tot i
paci!!!l.!h.. :.. existand contraindic ii. Alegerea
derivaiiei de inre gistrare conferii sensibilitatea
traseulu1 electric. De
exemplu axul electric alderivatiei standard D fiind para
lel cu atriile, ofer;jvoltajuJ eel mai mare al W1cfe1 P,permite
diagnosticarea aritmiilor $i a ischemiei de perete miocar
dic inferior. Dcriva\ia precordiala V5 obti nuta
prio plasarea electrodului in spafiul V in tercostal
pe l inia
axilara anterioara. pcnnitedeiectarea ischemiei
peretelui anterior $i lateral. De fapt, obt inerea
unci derivafii V 5
adeviirate estc posibila nwnai cind seutilizeazii aparate
cu 5 canale.Dar sc poatc obtineoderivafie
prt-.cordial a V5 prin rcaraojarca clectrozilor unui
aparat standard cu trei canale prin aducerea
electrodului depebratul stang
precordial in pozitla cunoscuta a electrodului
V 5 i setarea. aparatului pentni deri vatia
standard 01• La modul ideal se monitorizeaz1\
atat derivatia D11, cat i V 5 . Plasarea unui
electrod esofagian ofcr-;i date mai exacte decal
D11 asupra unor arirmji, dar nu este unanim
acceptata.Electrozii utilizati contin cJorurii
deargint i
seaplica tegumentar dupa degresarea $i aplicarea
unu i gel care diminueazii rezistenia electrica a
pielii.
Considera(ii dinice
Moni tori zarca i n traanestezic1\ de ruti nii a
poteoµalclor elcctrice miocardiceperm itediagnosticul
 432 Anesteue clinicii
intimp util a ischemiei miocardice, administrarea de medicamente i solui de alimentatie
parenterala;(3) inseftia de pacemaker cardiac; (4) abord
aritmiilor,tulburarilor deconducere, malfunctiei de
venos in vederea efectulirii tehnicilor de epurare
pacemaker i a tulburarilor electrolitice.Apa.ratele
extrarenala; (5) rea lizarea aspiraiiei de aer in caz de
recente prezinla facilitatea de
embolie gazoasii la pacienti i neuorchirurgicali opera
aoaliz!dinamica a morfologiei segrnentului STinscopul in pozie ezand. Nu existii contraindica\ii absolute
detectii.Jii precoce a ischem.iei miocardice.fn mod special
se urmlirete dinamica segrnentului ST in cazul unei
categori t de pacien\i cu risc:J.._vars tli peste 70
ani.,
..{.anteccdente d e hipertensiune arteri a l cbiruniie
caroridiana sau hirurgie coronarian<ijangina
pectoral
S. infa rct m iocard ic sau al a forrnli. de m anifestare a
ferin1i corooa ris .ne. Peste I13 din pacienrii propu
i pentru imerventii reparatorii vasculare care
prezinta ischemic preoperatorie (97%
asimptomatica) pot dezvolra in primele 48 de ore
postoperator complicatii coronariene majore.
Setarca alannei pentru analiza
JllJU{ segmentului ST se va rcaliza la valorile de -l
,Sll1I1lIJ.m..l.
IU.U/ nivelare i2m penti:u suprad lare zul
pcientilor cu Ooa1K coronariana.
Anumite condif ii patologice (blocu ri de
ramura majore, tibri la\ia atriala, tratamentu l cu
digitala, hipoterrnia, pericardita, hipertiroid ismul i
embol ia pulmonadi cu cord pulmonar acut) se pot
insoti, de asemenea, de modificari semnificative
desegment ST. Datorira faptului ca biopoteo1ialele
mAsurate ale inimii sunt de voltaj mic, produce rea
de artefacte este o problemA a mooitorizarii
intraoperatorii ECG.Mi$Carea pacientulu i sau a
fielor de inregistrare, utilizarea aparatelor
eleccrochirurgicale, interferentele pe frecven ta de 60
de cicli/sec i utilizarea unor electrozi defeci pot
simula anumite aritmii, mo1iv pentru care aparatele
recente au incorporate filtre de climinare a
artefactelor.

Monitorizar ea prcsiu nii venoase

cen trale
lndica{ii # co11trai11dica{ii
Monitorizarea presiuni i venoase centrale (PVC)
presupuno cateterizarea unei venc centrale. La
randul ei, cateterizarea venei centrale rnai poate
servi pent:ru: (1) acces pentm tcrapia I ichidiana la
pacientii cu sistcm venos pcriferi c greu accesi bi
l sau oca \i: (2)
pentru plasarea cacererului vcnos central, dei inregistrarea traseului PVC.
prezenra unei coagulopa tii , 1romboc:itni i, a
terapiei anticoagu lanle sau trom boli1 icc crcsc Tabel 22.1 Corela11a dintre PVC, "olumul
iotr.ivascular i fuac(ia vcntriculului drept
r iscu l de complicatii hemoragicc. Prezen1a
trombozei, a infecrjei, distorsionarea regiunii. Prcsiunea vcnousli Tcnsiunea r nlcrpretarc
chirurgical sau posttraumatic, centrala arrcrialil
intcrventic carot idiana ipsi latera la an terioar!, o
oormald nonn ali normovolcm1c
reprez10la contraindica1ii ale locului de punctionare. crescu15 crcscu!J h1pcrvulcmic
scazu1:1 SC ZUI h1povolem1c
Utilitatea cli11icii a miisuriirii pre siunii scilzutA nonnatu h 1povolcmie
/}
c:ompeusala
ve11oase centrale (\IQ_ --'? f /-1 -7 Fa crcscuta S.:0£Ul0 insuficicn1a cardiacG

V ee 1

Daca catctcrul esteplasat corccl, Pentru accasta cateterul trebuie att La uo tradu -
dccciminarea ofera informatii despre catorde presiune care permite masurarea $i inregistrarea
presiunea din atriul drept care in absenta unl!i electronica a Lraseului . Aspcctul unei curbe nonnalea
suferinte tricuspidiene reOecta prcsi unea e PVC consta in trei unde po1itive (u ndele a, c lii ,tl$i
1stolica a veniriculului drcpt. . doua dcsccndcnte (x si y). U nda@este (hf
Deasemen ea, valoarea PVC (in condi\ii normalc 5- consecinia sistolei atria!c si succcde uncla P de pe
15 cm HzO sau 4- traseu l ECG, undste produsa delnchidcrca tricu
!!.!'!!!!.illg; I cm H20= 1,36 mmHg) fumizeaza pidei $i coincide cu deburul sistolei vemricula rc,
mfo1111atii referitoarc la relat1a Jintre volumu I urmeaza deflexiune:(J ca o consecinta a relaxarii
intravascular $i atriale ia coborarii jonwunii atrioventriculare in
func{ia vemriculu l ui drept (Tabe I22.1),dar nu debutu l sistolei. Unda Vcs1e produsa de umplerea
oferi'i informatii de incredere desprc presiunea de venoasa a atriuJui drept si corcs punde uhimei pi'.lrti a
umplere a veotriculului sring, mai a lcs cllnd boli sistolci ventriculare, varful ei fiind aproape de slaitul
cardiopulmonare altereatil rela(ia curbei volum - undei T de pc ECG.1n sfil it, unda
prcsiune a inimii. Mult mai muhe infonnafii ofcra ()lrezulta din golirea mpida a atriu lui drept (Fig.
22.1).
Monitorizarea intraanest,ezica 433
R lndicapi # contraindica(ii
In genere, CAP este indicatii ori de cate ori datele
care ne permit sa le obtinem lmbunatatesc decizia
ECG
terapeuticii, farii a supune pacientul la un rise
suplimentar i mai ales inutil. Conditiile patoJogice in
care este indicatii plasarea unui cateter de artera
pulmonarii sunt numeroase (Tabel 22.2).

CVP Tabel 22.2 Indicatii !}i recomandiiri ale cateteriziirii arterei

pulroonare
y
4
1
A fecfiuni cardiace
Fig.22.1 Reprezentarea trascuJuj normal al curbei presiunii -Infacrut.mioc.adic acL.complic.aL: . . .
venoase centrale corelatii cu traseul fiziologic al -Angina mstab 1la neces1tand admm1strare de ntlroghcenna
elcctrocardiogramei (semnifica\ia undelor explicata io text) i.v.
(dupa Vender GS, Gilbe1t HC, 1997). -lnsuticien1a cardiaca congesiiva care nu raspunde la
terapia convenfiona li! i care neccsita o evaluate atenta a
Caracterul traseului de PVC depinde de mai mulJi pre- i posrsarcinii.
factoriprintre care: frecventa cardi.aca, functionaJitatea -Hipertensiunea pulmonarii in scop diagnostic i de manipulare
acutil a tcrapiei medicamentoase .
valvei tricus_pide, mo 7e epru. intratoracica -Afectiuni vaJvulare cardiace.
{ii 1,1124.i.fi.il-ri.Lco
T raseu I curb · de 9om1)ligtei
x PVC drept. d'fi -Afec1iuni pulmonare
ventriculului
tn< 1Surare a se mo ARDS) . d d'" · .. d d
 .., e1
. . .t . . .Le
1 -Pla"ma•n de oc • m ve erea 1teren11ern e e emu1
(
caractenst1c mtr-o sene de afecpum.
_a
n fibnlaµa atnala pulmonar catdiogen .
dispare unda a, In flutter atrial apar undele a in -Suferin1e pulmonare obstru.ctive cronice severe.
succesiune ritmica la o frecvenµi dependenta de gradul -.Evaluarea efecului suportului ventilator intensiv asupra
blocului atriovenrricular. in insuficienta tricuspidianii, statusuhn cardiovascular.
undele v devin proeminente, deflexiunea x dispare, iar_ Proceduri chirurgicaJe specifice
cea y se accentueazii. In tarnponada pericardica apare -Evaluarea perioperatorie cardiovasculani la pacien(i cu
creterea iegalizarea presiunii de umplere diastolica ric crscut spusi unor interventii. chirurgicale majore.
· d fl · t It d' · x • d • -Ch1rurg1e cardiac sau vasculara maJOriL
l e extunea Y es e mu nni nuata, pe can m -Complicatii postoperatorii cardiovasculare.
pericardita constrictivii, dei se intampla acelai -Politraumatisme si arsuri extinse.
fenomen de egalizare a presiunilor de umplere, undele
a i v sunt proeminentc conferind un aspect de «M» 4uni generals
. ' _ ' -Sta.rile de oc i oligoanuria persistenta pentru conducerea
1ar panta descendenta y se accentueaza, deoarece nu terapiei lichidiene.
apare restrictie In umplerea ventriculariiprecoce.tn plus, -Evaluarea contribuiei func1iei cardiace in cadrul
valoarea PVC crete In timpul inspirulu i (semnul disfunct"iilor din insuficien\ll pluriorgaaica .
Kussmaul). Acelai aspect seintalnete iin insuficien- -Aprei ea e :ectului volumului inttavascular asupra
---. 1 - cir - funcpe1 m1m11.
ta ventncu ara · eapta.

Monitorizarea prin cateterizarea arterei

/-t
Afecl.iyni oruuetricale severe
-Preeclampsia seven\ i complicata cu edem pulmonar,
pulmona re I hipertensiune refractara sau oligoanurie.

Opin ia aproape unanima referitoare la valoarea

cateterizarii arterei pu lmona re (CAP) este ca _Contraindicai]ile CAP sunt relative i se refera la blocul
interpretarea i uti lizarea eficienta in scop diagnostic i major de ramura stanga, sindromul Wo\f Parki_!l !l
terapeutic adatelor hemodinamice obtinute cu aceasta .WhjJe i boa la n, situati i care /
metodii , reduce mortalitatea i incidenta compl icatiilor predispun ladeclanarea unor aritmii severe. Seva tine
severe cardiace, pu lmonare, renale i cerebrale la cont de aceleai precaut ii descrise i la cateterizarea
pacientii cu rise crescut. venoasa centrala. •
434 Anestezie cfinicli pen lru termistor care este situat la 4 cmde varf, utilizat ca
senzor de modificare a tempcraturii in metoda de
Descrierea tehnicii de plasare a cateterului masurare a debitului cardiac prin termodilue.
de arteru pulmonara >f Lumenele patru i eventual cinci. deschise la 20cm i
a. Descrierea cateterului respectiv 30cm (plasate inventricul
Cateteru l eel mai frecven 1 uti l izat pentru monito in atriul drept ciind cateterul este in pozifie corecta),
rizarea presiunilor in artera pulmonara este cateterul servesc la injectarea substantei reci pentru realizarea
Swan-Ganz, de 7F §i 1 10 cm,cu 4 sau 5 lumcne. terrnodllutici, masurarea prcsiunilor din atriul drept,
I . Prin lumenul deschis dislal in varful catcterului se administrarea de fluide i rnedicatie.
culeg presiunile intrapulmonaretfCI de-al doilea lumen Unele catclere de artera pulmooara sunt previizute cu
servete la um flarea balonauTu'i cu de aer: un canal fibro-oplic de inregistrare prin oximetrie
balonul din latex la capacitate maximA de inOafie continua a saturatiei in oxigen a sangelui vcnos aines tecat
favorizea2A antrenarea catelerului de catre fluxul de (SV0 2 ).

siinge prin ventricul, previnc iritarea endocardului in b. Pregatirea echipei$i apa cientului
timpul avansarii i reaLizeazA blocarea cateterului intr-o Plasarea cateterului necesitA personal i echipa an
ramura a arterei pulmonarc in vederea detennfoarii crenata in aceasta privinf3. inplus, echipamentul trebuie
presiunii d:_ ocluzie pulmonara (..wedge pressure"). pregatit. monitoarele pentru determinarea prcsiunilor cal
Umflarea bafOnalui permite masurarea presi unii din ibrate, se verifica in tegritatea tru sei pentru
capilarul pulmonar (fCP) sau mai corect a prcsiunii de
obruratie a capilaru lui pulmonar (POCP). -
'? Al treilea"Tumen al cateteru lui incorporea2A firul

montarea unui abord venos periferic sigur, echipa (doi
medici dincre care unul experimentat) seimbrac".i cu
hala te, masca i manui sterile. Mai sunt necesare
doua ajutoare, unul care se ocupa de aspectele
tehnice ale manoperei (calibrarea aparatului,
tnrcgistrarea ECG i a curbelor de presiune etc.) i
cel3lalt care suprave gheaza paramelrii vitali ai
pacientului.
lumen al cateterului stYerifu:4e.MJalaji_
se umple cu solutie salina sterila heparinatA i
seazi\ la un robinct cu trei ciii. se verifica funcpooali_ .
imtegntatea balonaulu apoi catctcrul, i'n toata lun
glmea sa, SC proiejeaziinsac_!:!!_de folie sterila. Seprega
tete locul de-abora venos (degresare, indepArtarea
pilozitii\ii regiunii. dezinfectia tegumentulu i i seprcpara
campurile sterile).
c. /11ser(ia cateterului
Insertia cateterului de arterii pulmonara presupwie
resuscita re, func ionalitatea defibrilatorului i dotarea 1· balonaului. Est pont ca pasaJ1.:1 l cateterului p.r.in
cu medicamente antiaritmice.
De asemenea, ne asiguram dedisponibilitatea unui '
bronhoscop rigid, a sondelor de intubape selectiva sau t a
unui blocator bron ic, necesa re pentru izolarea broo
ica in evenlualitatea unei rupturi de artera pulmooara
. tricuspid ianii
I se explicii pacientului sau apartinatorilor intentia
proccdurii i scobtine consimtamiintu l acestora. Dupa
realizarea unu i abord venos centra l.via vena jugul ara
inlema, subclavie sau Chiar aplicii cotului. lntroducerea
cateteruJui in sistemul venos se reaJizeaza printr-un a
zis «introducem de 8French (plasat intr-o vena centrala
.erin tehnica Seldinger) cu valva unidirectiona la, foMe
etana.care nu perm.ite aspirarea intravasculara de aer in
rimpul manipu lirii cateterului. Catereru l avand
balonaul dezumOat seimpinge lent prin «introducem
.._piina la 20 cm (in cazul abordul ui jugu lar intern sau
subclav1cu[ar), apoi se urnfla balonul cu 1,5 ml de l!§:r.
In continuare ·avanseazii
se catereruTicntsub controlul
atent al traseului ECG i al curbei depresiune.Orien_ta!iY,
traseul cara !lpresI vnf!ic ul drept (VD) se
10reg1sdistanta de 3<!_-40 cm pc;,Q!ru abordul
subclavicular, 40-45 cm pentmcel jugular si 45-55 cm
pentru cateterizarea fosei antebrah iale (valorile
inferioare se refera la abordurile- e-;·ioase e{e;;tuateprin
partea dreaptA).
Daca cateterul nu intra in ventriculul drept in
unn!itorii 5- 10cm, balona ul se dezumtU, cateterul se
retragc i se reintroduce din nou dupa umflarea
valva tricuspidii si se realizeze cu b9 l umOaJ,
pentru a evita ma ldirec\ionar?. Jri!!. tric1;1.$pi i un
cordaJ tendi nos. fOaliita!ea catete!_u !EL£.2.a e_fi
ineuia ta de dilatarca atriulll!Ji ventri'qiJ11Jui
dept.,in ertensiunea pulm ficienta
. i 2rezerusindrol1J1lJ.µi de_ebit2arciiac scazuC
Avansarea cateteruluj in Yeruricul.estcJacilit.a.ta de.
nsirul !'a_l_l_ Q!Ofund, ziJi§CZlind, iolocuirea
 Monitorizarea intraanestezi.cii 435

saiin"rece
aerului din balona cu 1,5mlsolutie salina, rigidizarea
9ateterului prln spi'ilarea cu solutie i'nainte Traseul presiunii d in artera pulmonara se
inregistreaza inpermanenfii. Ocluzionarea
de i'nei:t!e saucu ajutorul_!!u(sh.ii. ·-· -
spontana a unei ramuri deartera prin migrarea
- Dacii cateterul nu intra in artera pulmonarii
cateterului, tulburari de ritm semnificative,
(AP) dupa 10 cm de la intrarea in ventricul, se
formarea unui cheag de fibrina
retrage in atriul drept, se roteaza in ax i se reia
procedeul iniiial. Dacii dificultatea de progresiune
persistii sau dacii coexist3 un cateter de
pacemaker, cateterul trebuie avansat sub control
radiologic pentru a preveni
formarea unui nod.
r J mpul Y. iirii 9!!teterujui_, crete.r.ea
brusca a ..
L tensiunii arteriale sistolice indica intrarea in ventricul,
) iir creterea -bruscf a ten.S1unii diastOlice cincide
cu L intrare Julu'i"_"fjifi..fu.rulu.iJn.-artera-pulmo.na.i:a..
Cateterul e_s. .!E...QQie corect_a atunci cin<l_
s_e_9ti11c;
traseul presiunii din eapilarul pulmonar (9?Ll.
( inj tareaa :•
1_.dellimflar -
9 Cle ·aerfn b·ar a
balonaului FeiiiSfuYeaza traSeiil caracteristic al presiunii
din ariera pulmonara-(flg:22.2). ·· .. -
...·
'1 I •1 · -·--..--··-· -
I Vj!
f l -) f!J ·1'.):J.f VD . .AP l'CI'

:J
Fig.22.2 Aspectul curbelor de presiune i valorile
presionale nonnale ob):inute in timpul progresiunii
cateterului de arterll pu l monara (AD=atriul drept,
VD=ventricolu l drept, AP=artera pulmonara,
J>CP=presiunea din capilarul pulmouar) (dupli Vender
GS, Gilbert AC, 1997).
Efectuarea unei rad.iografii pulm onare este obli:....
gatorie la situl procedurii ,pentru confinnarea
pozitiei cateterului i pentru excluderea unui
pneumotorax.
d. Menfinerea i retragerea cateterului
in varful cateterului fiind tot atatea cauze demodificare
a aspectului curbei presionale a arterei pulmonare.
Balonaul nu trebuie umflat cand se realizeaza
ocluzionarea spontana (previzibila cand sunt necesare
volume mai mici de lml aer pentru ocluzionare). De
obicei, se aplica o procedura standard, orara, de
monitorizare apresiunii de ocluzie care debuteaza cu o
noua recalibrare a aparaturii i care se termina prin
inregistrarea i compararea rezuJtatelor obnute cu ce1e
anterioare.
Manipularea balonalui se va face doar de catre
personal antrenat, iar rata de umflare a balonaului se
va face progresiv cu cate 0,2 ml, valoarea presiunii
citindu-se la sfaritul expirului dupa fiecare asemenea
administrare.
Confrrmr.<?_ £!.a. sari! ,c<:>r -a cateteru lui este
semnalatii i de va!2arf!Qres.iJmji...mQ.ii_ d.
Q9l1Jzie:= caretrebUie- fi -mai mica decat
presiunea medie a
arterei pulmona.i: i mai mica _sau egla cu_pr iunea
diastolica din artera pulmonani.
Dad.eXIsta lricontinuaredubii asupra pozitiei
corecte acateterului, analiza sangelui recoltat prin varful
cateterului cu balonasul umfla va trel;>aj_!ii .aiba o
436 A11estezie clinicii
Absenra tluxulu i intr-un sistem tubular stagnant
pennite masurarea cu acuratete la nivelul capatului
proximal, a presiunii existente in extremit.atea
distala a sistemului.
Mlisurarea concomitenta a presiunii de ocluzie
capilarli pulmonara (POCP) i apresiunii din atriul
srang (PAS), valideaza o data in plus acesr
principiu.
in absen\a valvulopatiilor mitrale si a
insuficjeptei aortice, pres1unea din atriul stang
retlecta presiunea end-diastol ica a vcntriculului
stang (PEDVS), care la randu l ei reflecta volwnul
end-diastolic alvemricoJului stang (VEDYS), daca
nu coexista tu lburari a le compliantei ventriculului
stang.
1n cazul unui ventricul siang siinatos, y_g_ovs
reflecta calitalea intinderii fibrei miocardice, care
reztnta adevarata presarcina.
--
-
Relaia de egalitate intre POCP $i PAS
este valabila numai dacii varfu l cateteru lui este
plasat la nivelul ba zelor pulmonare (zona West 3)
unde presiunea arteriala
'presiuna11iala a 02 mai mare i o presiune
t parJ:ialii a mai_mica deat
artera p liiio-·
l. le sangelufdln
·nadi (care contine singevenos amestecat) recoltat
cand bl!-lonaui era neumflat. Acest lucru tnsa nu este
valabil intotdeauna, mai ales cand varful cateterului
este intr o zonii pulmonara cu raport V/Q sciizut.
Umflarea balona ului trebuie abandonatii daca se
intampina rezistenta la inject are, daca balona ul
hemiaza In lumenul cateterului (crete presiunea
extrem in timpul spfiliirii) iin timpul tusei.
Cateterul de artera pulmonarii va fi retras cat
mai repede posibil daca montarea Jui s-a realizat
ill scop diagnostic. Daca se suspecteaza o infectie
la nivelul cateterului sau la Jocul puncfiei se
efectueaza hemoculturi; de asemenea, culturi din
fragmentele distale ale cateterului, de indatii ce
este retras.
Semnificafia clinica a CAP
Detenninarea presiunii din capilarul pulmonar se
bazeaza pe E,rincipiul " presiunii din rubul
inchis":adica.• intr-un sistem tubular,un flux poate
ficreat numai cand existii un gradient de presiune
lntre intrarea i ieirea djn tub. Dacii acest gradient nu
existii, atunci i fluxul este absent.
$i venoasa depcsc presmnea alveolarii $i vasele sunt
mai greu colababile. Oacii varful cateterului se situeaza
la nivelul zonelor apicale sau mediopulmonare (zonele
West I$i relatia de egalitate dintre POCP $i
PAS este relativa {mai ales la pacienrii cu presiune
vasculara pulmonarii scazuta sau ventilafi cu PEEP),
deoarece in aceste zone presiunea alveola ra depaete
presiunea venoasa pulmonara, cauzand co)abarea
continua sau intermitenta a capilarelor pulmonare.
in aceste conditii, POCP nu re1lecta PAS, ci mai
degraba presiunea alveolara.
Practic, orieutarea CAP este tlux-di rectionata i,
datori ta faptul ui ca zonele bazale st:nt mai bine
vascularizate, probabilitatea ca viirful cateterului sa
ajunga inaceste zone este mai mare. Certificarea plasarii
1. ui in Z9.!1a bazei pulin9n!!f: se face_prin
i:a?iografie pul nara r:!ib i. .!tie irt.? varful
cateterului se afla sub nivelul atriului stiing.

PAS poa te In schimb subcsti ma PEDVS
in regurgitarea aortica severii cand valva mitraJa
seinchide precoce i ventriculul st:ing continua
sa fie umplut cu sange retluat din aorta, sau in
scaderea compliantei ventriculului stang.
§fectu l ventil apei mecan ice C!!.J?resiune
12QZili.ya
end-expiracorie (PEEP) asupra va l orii POe.fl. t
mumn daca valoarea PEEP este ub_Jjk1n i-
lio si caetc.l}ll
este situat in zona 3 West. La valori mai mari
de IOcm I-r;O ale PEEP, se dctnnina
va l oarea presiunii din esofagu l distal (care
reflectii i ndirect presiunea
intrapleurala) care sescade din valoarea POCP
masurata j
cu catercrul (obtiniindu -se "POCP transmura la")
sau,
mai simplu, la ficcare cretere a PEEP cu incii 5 cm
H20 , sescad l-2 mmHg din valoarea POCP.
himod obinuit, gradientul de prsiune de-a lungul
circulatiei capilare pulmonare etc atiit de mic,
Plasareacateterului In zonelenebazaleeste sugerata
d . o_:i_i o u_p te_50 atunci c Din fom1u la reiese ca Sv02 este proportionalli
je
aplicii creten progresi al PEEP.
-- - PAS.poate spraestima PEDVS cand valva
mitrala sau alte cauze impiedica egalizarea
presiunilor dintre camerele ventriculara i atriala la
sfa"f$itu l diastolei sau ciind existii o regurgitare
retrogradii in atriul stang, siruarii caracteristice
stenozei $i insuficienrei rnitrale, mixomului at rial
stang, cre$terii presiunii alveolare i obstructiei
venelor pulmonare.
inci:it POCP se poate identifica cu presiunea
hidrostatica, care
dupa cum se$lie,este for11 majora detenninantr'\. a
filtriirii fluidelor spre intcrstipul pulmonar. Inaccst
mod, POCP poate estima tcndinfa spre produccrc a
edemulu i pulmonar hidrostatic, o exceptie
constiruind siruati ile
de ctere a rezistentci vasculare pulmonare ciind
POCP supraestimeaza presiunea hidrostarica
pulmonara.
Orientativ, daca diferenta dintre presj1m ea djasto
lica pulmonara ·i POCP este mai mi ca decat 2-3
mmH , PO P exprima corect presiunea hidro statica
pulmonara. Detenninarile diferitelor presiuni cu
ajutorul CAP permit calcu larea unor parametr i
hemodinamici foarte
importauti (Tabet 22.3).
Oximetria sangelui venos amestecat (S\702) ofera
rclatii despre balana tisulara inoxigen. Relatia dintre
SVD2• D02 i Y02 este reflectata de o ecuaic dcrivatii
a retariei Fick:
2
SV02= Sa02 - ---------x
Dcbirul cardjac
Hb x 13,8
cu marimea debi tului cardiac.cantitatca de
hemoglobins
$i Sa02.Yaloarea nonnala a Sv02 este de 75% ceea
ce denotli ca extrac\ia de oxigen tisularli este de
25%.
Detenninarea SV02 sc poate realiza pennanent prin
incorporarea unui sistern fibro-optic in CAP i anal
iza spectrofotometricli ascmiinatoare
pu lsoxi metriei. Utilizarea concomitenta i a puls
oximetriei (dual oximetrie) permice evaluarea in
timp rea l a sistemului
 Monitorizarea intraanestezica 437
Tabel 22.3 Parametrii hemodinamici obiinuti cu ajutorul CAP

ParameLrii hcmodinamici (abrcvicri)

Valori normalc Uni1ll1i de mllsura

Prcsiunea sistolica a arterei pulmonare (PSAP) 15-30 mmHg

Presiunea diastolici\ a artcrei pulmonare (PDAP) 4-12 mmHg
Presiunea medic a arterei pulmonare (PMAP) 9- 16 mm Hg
Presiunea sistolica a ventriculului drept (PSVD) 15-30 mmHg
Presiunea end-diastolica a venrriculului drept (PEDVD) 0-8 mmHg
Presiunea venoasa ccntralii (PVC) 0-8 mm Hg
Presiunea din capilarul pulmonar (POCP) l- l5. mmHg
lodcxul cardiac (IC) 2,8-4,2 L/minlm'
lndexul bli1aie (IB) 30-65 mL/bataie/m2
ln<lexul muncii ventriculu!ui stang (IMVS) 43-61 g·mlro'
lndexul muncii veotriculului drept (JMVD) 7- 12 g·m/m2
Rezis1en!ll vascularii sistemica (RVS) 900-1400 dyne·sec·cm·
5
Rezistenta vascu lara pulmonara (RVJ>) -
Prcsiunea oxigenului in sangele arterial (PaO,) 1 50-250 - dyne·sec·cm·
Satura\ia hcmoglobinei in 0.1in sangele arterial 70-100 S mmHg
(Sa01) >92 - %

'h Continutul de O, al saogelui arterial (CaO,) 16-22 mL O/dLsinge

35-45 mmHg
Presiunea 0,in sangele venos amestecat (PvO,)
! SaturaJia hemog!obinei in 01in sangele venos amestecat 65-80 - %
3,5-5,5 mL O/dLsinge

1
(SvO,) Diferen\a ar1criovenoasa a continutului in 0 (C<•·•p,)
Aportu! de oxigen (Do2 )
2
700-1400 - mL/min

Consumul de oxigen (Vo1 180-280 mL/mi111

) -
Fractia utilizarii oxigenului (Util.O.} 0,23-0,32
Fractia de unt intrapulmonar (Qsp/Qt) 0,03-0,05

Tabel 22.4 Variabile hemodinamicc derivate din datele obtioute in urma CA

Paran1etri i hcmodinamici Fonnula de calcul

Prcsiunea alveolar:i a o, PAlll=Fio,(P 8--P11id - PaCO/RQ

Continutul In 02 al capilarului pulmonar
Continurul arterial in 02
cc· Oz=(Hbx l l6xl ,39) + (0,0031x PAo )
CaO,=(HbxSaO,x 1,39) + (0,0031 x Pao,)
Confinutul sangelui venos amestecat in o, CvO=={HbxSvo> 1,39) + (0,003 Jx Pvo)
Difercnta artcriovE.'noasa a CO, C(a-v)O,=Cao -Cvo2
2
Aportul de 02 • 002 Ca0 1x Debit cardiac x 10
Consumu! de o, Vo1= C(a-v)02xDebit cardiacx I 0
Utilizarea 0, Uti! OtNo/Do1
$untul imrapulmonar Qsp/Qt=(Ccof Cao]1 : [Cco1-Cvo2]
Rczisten1a v:1scularii sistemicii RVS (TAM-PVCx80) : Debit cardiac
Rezisten\a vasculara pulmonara RVP=={PMAP-PCPx80) : Debi! cardiac
lndexul bataie JB=Volumul bataie/Suprafata corporala
lndexul cardiac IC=Debitul cardiac/Suprafata corporalii

FiO, frac1ia <le 01inspiratli; Ps=presiunea barometrica; PH 20=presiunea paf1ialll a vaporilor de apa
(47mmlig la 37°C); PaC02=presiunea paf1iala a C02 arterial; RQ=coeficientul respira1or
(productia de CO/consumul de 0 )
cardiorespirator i a raspunsu lui la diferite manevre
terapeutice. CAP echipate cu termistoare cu riispuns
rapid i electrod ECG pcnnit masurarea tTactiei
de ejecfie, a debitului cardiac i a volumului end-
diastolic al ventriculului drept. 0 serie de CAP au
incorporate sau
pennit introducerea unor electrozi de electrostimulare
atrialii, ventriculara sau secventiala, i care pot de
asemenea sa obtina traseu ECG intracavitar.
Culegerea valor ilor principa lilor para metri
bemodinamici ai circulatiei sistemice i pulmonare
438 Anestezie clinica
pennite calcularca altor detenninanti hemodinamici d.reapta $i blocul complet atrioventricu lar (acesta
foarte import:an\i (Tabet 22.4). mai ales la pacien tii cu bloc major de ramura
Complicafii determinate de cateterismul stanga preexistent) .
arterei pulmonare
Complicatiile cauzale de cateterismu l arterei MASURAREA DEBITULill
pulmonare pot surveni in timpul abordului venos.
pot ti legate de procedeul propriu-zis al cateterizruii
CARDIAC
sau consecutiv prc1en1c1 cateleruJui In situ. Pacien\ii care bencficia.z.A de murarea
Tabelul 22.5 prezintli i ncidenta pnncipalelor presiunii in artera pulmonara $i sunt implicit supi
compl icatii care pot surveni in urma CAP. riscului unor compl ica\ii, in mod logic ar trebui sa
beneficieze $i de posibilitatea masurarii dcbitului
Tabcl 22.5 Efcctele adverse aparute in urma cateterizari
i cardiac.
artcrci pulmonare in afaril de posibilitatea de determinare invaziva
a debitului cardiac prin plasarea CAP, recent existli
i posibiliUiti neinvazive (plctismografie cu impedantli
Comphca1ia lnciden1a(%) $i Doppler uJt.rasonografie ).
Te/mica termodilufi ei
Complicafii atribuitc aboruului vcnos c.:ntrul
-Punclrn arterrnln · l , 1 - 13
Nc1.1ropatie posllmumaticd 5,3 Consla in injcctarca in atriul drept a unei cantitati
Pneumotorax exacte de dextrozA 5% sau solupe salina 0.9% rciUi
0,3- 1,I
Aeroembolism 0,3-4,5
sau la temperatura camerei . La acest nivel, s0Iu1ia
Complicalii legate de mscrtio. CAP
injcctaUi in contact cu sangele i$i rnodi.ficli temperatura,
D1sntm11 mmorc -- 4-68.9 care va fi sesizata de termistoru l cateterului situat in
Tahicardie s:iu fibrilntic ventricularl! 0,3-62,7 anera pulmonara. Gradul de modificare a temperaturi
Bloc de ramuril drcaplll 0.1-4,3 este invers.propoflional cu miirimea debitului cardi;
Bloc complet atriovcntricu lar 0-8,5
incat la un Oux sanguin mare modificariledetemperan.uj.
Complica1ii asociate rcziden1ci ca1e1erului sunt mici $i invers;·
Ruptulil de ancrA pulmono.nl 0.1·l ,5 Prin microprOCesarc se obtine o curba de tenno
Cuhuri microb1cnc polit1vc din virful 1,4-34.8 dilu\fo, care nu estcaltceva decat ovariafie a
carctcrului.
Sepsis sccundar cotcterului 0,7-1 1,4 modificarii detemperatura infuncpe de limp.Curba
Trombonebitll 6.5 detcnnodilutie mai ia incalcul o serie de alte
Trombozll venoasd 0,5-66,7 variabile precum: clildura
Infarct pulmonar O, l
Constituireo de trombi murnli $i gravitatea specificA a sAngelui i a fluidului indicator,
-5,6
Vegetatii valvularc sau endocardice 28-61 volumul substantei injectate i marimea cateterului.
Deces atribuit CAP 2.2-100 Acuratetea detcrminlirii depinde de rapiditatea i
0.02-1,5 uniformitatea injectlirii substantei la situl expirului
$i cunoaterea exact!i a temperaturii $i a volumului
Cea mai dramaticfi complica ie asociat1'i CA P i de art:era pulmonar!i.
este tarn indoiaHi ruptura do artera pulmonara, Tahicardia $i fibrilatia ventri.culara pot fi i nduse de
cornplicatie favorizata de coexistenta hipertensiunii progresiunea cateterului, la fel ca $i blocul de ramura
pulmonare, a tulburarilor de coagulare i
heparini.Urii pacientului.
Perforafia arterci i hemoragia consecutiva pot ti
preveoite prin evitarea "supraocluzionarii" balonu
lui, limitarea numarulu i de umflari aJe baJonului i
utilizarea corecta a tehnici i de ocluzionare a ramuri
 substantei. in practicll sc cft:ctueaza trei runplitudinii poate sA apara cand volumu l injectat
detenninllri (la intervale de 30-90 de secunde) i este prea mic, diferenta de temperatura dintre
se considera di d ifercnte al e va lorilor pnni" solutie i sange este prea mica sau cand termistorul
la 12-15% nu sunt este malpozi!ionat. lnsuficienta tricuspidian!i,
pulmonarA sau prezenta unturilor intracardia ce
.semnificative clinic._Este importantli produc rccircularea solutiei injectate i cresc in mod
intrpi:etarea-curbei de termodilutie. 0sc:Adere a fals debirul cardiac,careestepractic numai
Daca Vo2 este 250 mL/min, confinutu l sangelui
arterial in oxigen este de 20 ml/di, al celui venos
alventriculului drept. Prin telmici recente complexe amestecat de 15 niL/d debitul cardiaccalcu lat confonn
de termodil u{ie este posibi la masurarea continua a formulei de mai sus este de 5 litri/min. Aceasta tehnicii
debitului cardiac. are o eroare de calcul de aproximat iv 10%(uneori mai
Te/mica dilu(iei colorantului mica decat tehnica terrnodilutiei) §i este precisa §i in
starile cu debit cardiac scazut, situatii in care diferenta
In aceasta tehnica se injecteaza un bolus de verde
arteriovenoasii cre§te.
indocyanin lnalTiul drept sau artera pulmonara.
ApariJia i concentratia acestuia In circulatia
a11erialii perifericii permite cal cularea cu ajutorul
unui densitometm a concentra iei in tim p i
descrierea unei curbe colorimetricede tip dinarn.ic.
CalcuIarea debitul ui cardiac ia in seama
doarconcen tratia de colorant care apare in circulatie
la o prima trecere:
Debit cardiac = Cantitatea de colorant I (c) x (t)
dste media concentratiei de colorant din
timpul prim i treceri prin circulatie
t este durata totalii a curbei
Tebnica dilutiei colorantu lui furnizeaza erori la
pacien tii cu debiL<:.¥<! 9_fgart _l'Jl .§nttJr.i
intrar di. §i refilJ.Igif!tJ.li y_er7_n:ll_lle sU-
Q.ft_ici:. Reinjec tarea repetitiva a colorantului
produce acumularea sa in sange i afecteaza
masuriitorile u lterioare.
Te/mica Fick
Se bazeaza pe principiul lui Fick care presupune
ca eliberarea sau captarea unei substane de catre un
organ este produsul dintre fluxul sanguin al organu
lui i diferenta concentratiei arteriovenoase a
substantei. Metoda Fick este o variantii a tehnicii de
dilutie In care oxigenul intrat incircuJatia puhnonara
este indicatorul care sedetermina, debitul cardiac fiind
egal cu consumul de 02 irnpaz-tit la diferenta
arteriovenoasa in 02
multiplicat cu 100:·

Debit card iac (Umin)= -------x

100
C(a-v)o2
 Monitorii.area intraanestezica 439
Pletismografta cu bioimpedanfa toracica
Metoda se bazeaza pe modificarea pulsatilii
a rezistentei (bioimpedantei) toracice care apare in
timpul ejectiei ventriculare. SeapLica patru
eletrozi la nivelul gatului §i toracelui prin care se
descarca un curent de mica intensitate. f mpedanta
este masurata de alti doi electrozi aplicati pe
suprafa a toracelui. Modificiirile de impedantii se
coreleaza cu debitul sistolic, iar debitul cardiac se
estimeaza prin detenninarea debitulu i biitaie i a
timpului de ejectie ventriculara.
Avantajul metodei consta in simpl itatea $i
rapiditatea detenninarii $i riscul minim la
careesteexpus pacientul, dar pe de altii parte exista
o marja importanta de eroare cauzata mai alesde
plasarea electrozilor.
Ultrasonografia Doppler
Realizatii transesofagian, suprastemal sau
traheal ofera o imagine bidimensiona lii a
cordului, pennite masurarea vitezei fluxului
sanguin $i detenninarea debitului cardiac pe baza
unei formule relativ simple:
Debit cardiac = Viteza fluxuluisistolie x Suprafap ariei de
440 Anestezie clinicii
Anumite semne caracteristice hipoxemiei cum ar
fi tahicardia, cianoza sau alterarea statusului mental
sunt greu de apreciat in timpul anesteziei, iar
mecanismele princarese produce hipoxemia pot
fimultiple. Deaceea s-au dezvoltat numeroase
tehnologii, invazive sau neinvazive,capabile sa
detect.eze prezenta hipoxemiei.
Analizoarele deox.igen nu sunt insii capabile sa
reflecte
adecvat aportul sau utilizarea spre sau de catre
tesuturi a oxigenului, de aceea nu se substituie
masuratorile gazometrice ale sangelui arterial
Pulsoximetria
Reprezinta un standard de baza In monitorizarea
intraanestezica. postoperatorie i la nivelu l departa
mentelor de urgenta i terapie intensiva.
Pulsoximetria
a fost introdusa inuzul clinic in 1980 se apreciaza
ca
reprezinta una dintre cele mai mari realiziiri tebnice
din
domeniul moni torizarii pacienfilor pe durata anesteziei,
sectiune ao1ticcx Frecventa cardiaca
Suprafata de sectiune aortica este determinata In
cmsul exam.inarii Doppler sau obtinuta din nomograme.
fn plus, examinarea ecocard.iografica transesofagiana
oferii informati i rapide despre functionali tatea
apara· tului valvular, rnotil itatea peretilor ventriculari,
dimen siunilecamerelor in.imii, imaginea i
caracteristicile fluxu lui in pof!.iunile ascendenta $i
descendentii ale aortei.
Ecografia transesofagiana inrraoperatorie este utiHi
in depistarea precoce aemboliei aerice, ruonitorizarea
pacientilor cu rise crescut de ische.mie miocardica,
-evaluarea intraoperatorie a functiei valvu lare $i a
performantei cardiace (determinarea fractiei de ejectie
a ventriculilor).
MONITORIZAREA FUNCTIEI
RESPIRATORII
Monitoriza rea oxigenarii
Evaluarea oxigenlirii este o parte integranta a
practicii anestezice, deoarece detectarea precoce $i
corectarea prompta a hipoxiei limiteaza inmod serios
incidenta complicatiilor severe intra i postanestezice.
Compo 1enta attena pulsailla
Componenta arteriafA nepolsatU
eoo.>onenta \1!003S3
Fig. 22.3 Componcntele dinamice $i statice care
afec1eazii absorbtia luminii io timpul pulsoxlmetriei (
dupa Pierce LNB, 1995).
Saturatia dete ta .V p1;1ls<:JXi!11etrul !!\!.. t
identica cu cea arterialii determioara prin cooximetria
J
de laborator. tPulsox unet ria masoara saturatia
-
postanesteziei $i terapiei intensive.
 Pulsoximetria determina in mod neinvaziv rrfunctionalaibare este definitli de ecuatia:
frecvenla pulsului i saturaa hemoglobinei din Sa02funclionala :f' 2Hb I Oi(Hb-+HbH)x 100
sangele periferic capilar in oxigen (Sp02),pe baza
• Cooximetria de laboratorutilizeaza diverse lungirni
principiilor pletismo de unda pen tru a deosebi mai multe tipuri de
grafiei !ii spectrofotometriei. hemoglobiae si ea masoara sa turatja "fractionala" •
Spectrofotometriif a.re l a baza lc:gea Beer-
definita de ecuapa: J-
Lambert_ care postuleaza ca lao lumina de
intensitate constanta i o anumita conceatratie de Sa02fractionala 02Hb/(02Hb + 1lbH + CarboxiHb +
hemoglobin!, intensi 1atea luminii rransmisa prin MetHb)x 100
tesuturi esteo funcrie logaritrnica a saturariei La pacien\ii la care CarboxiHb i MetHb sunt in
hemoglobinei in oxigen, cu alte cuvinte gradul cantitiifi minime, saturaa functionala i fracfionalli sunt
deincarcare cu oxigen a hcmoglobinei modifica aproximativ egale.
eroerietatile colorimetrice ale sangelui. in situaiiile clinice,cand hemoglobinele patologice
Hemoglobina redusa (HbH) absoarbe lumina sunt in cantitati crescute, Sa02 functionala este
inmod diferit fata deoxihemoglobina (02Hb) sau mai mare decat Sao,fractionala ob1inuta prin
alte tipuri de hemoglobine (MetHb sau CarboxiHb). cooximetrie de laborator. -
Procentul de 02Hb $i HbH este determinat Senzorul pulsoximetrului care incorporeaza diodele
prin fotoemitatoare si celula fotodetectoare poate fi apl
rnasura.rea si compararea cantitati i de lumina icat pe orice tesut "arterializat", cu o grosime
emisade suficient de redusa pentru a nu atenua transmilerea
doua diode inspectru1rou (660 nm) $i infrarosu (940 luminii spre elementul fotodetectabil. Astfel se
nm). Pemru a diferentia cantitatea de luminli care nu aplica pe degete, lobii urechii, buze, sept nazal.
este abso.rbica desangele arterial, algoritmul de Plasarea senzornlui la nivelul urechii sau nasului
functio nare a aparatului considerd. valabilii, in scurteaza timpul efectiv de
cadrul masura tmii, doar componenta pulsatila. diagnostica re a hipoxemiei, fiind cunoscut faptul
Modificarea pulsatilii indusa de inOuxul arterial ca desaturarea sangelui se produce cam cu
intesutul examinat afecteaza intensitatea transmiterii lminut mai repede in aceste locuri dec1lin
luminii emisedeceledoua diode fotoemitatoare si este periferie -mruaTeSTa
citita de o celula fotodetectoare. (Fig. 22.3). p_aClen'tTlcu·vasoeontsiiCtie:-- ----
Raportu l. absorbei celor doua lungimi de unda va1orile realeale detenninari i pulsoximetrice
de catre componenta pulsatila corespunde pot.ti ln:fliie.Dtate·ae 0 serie oe conditii: .
raportului diatre 02Hb si HbH, raport care prin -\.rniarea pacientului. lnfluenteaza in mod egal
procesare este ambele lungimi de undii, saturaiia scade in mod fals i
transformat in valoarea saturatiei.
Monitorizarea il1traa1restezic:ii 441
esteinso\ itil de modilicrui in morfologia necesita interven\ie terapeuticli. Pentru valori
plerismografica Compresia toracica din ale saturatiei intre 90% si 60% valoarea
resuscitarea cardiorespiratorie produce pulsatii aproximativa a Pa02, se ob\inc prin scaderea
anerialc. dar $i venoase, ultimele inducand valori i saturatiei cu 30.
valori false ale saturat iei; Acuraretea pulsoximelriei este de ±2-3% la
ziponarea $i lumioa ambienta la. valo1' e.saturafiei intre 70-100% si de±3% la
Pozirionarea decliva a membrclor sau piirtalor saturatii intrf
corpu lui unde se face citirea produce stall 5{}.7(11/o.,
venoasa $i citirea iocorecta a saturariei. Marea realizare pe care o aduce puJsoximetria
Lumina ambientata excesiva induce, de prac tici i clinice este aceca ca dctecteaza hipoxemia
asemeoea, valori eronate, de aceea inainte
componenta
fotodetectoai:_e !:._V in <;Q.nf!C! iotim cu p raf de a se instala clinic.f n plus, este o metoda
neiovaziva,
palmar!_ etului, sau senzorul sc va proteja cu o
 bandii opacli;
r 4lacu l de u_nghii.J.roduce 0 subevaJuare
a saruratiei, in special daca estc de culoare n
l bastrl. De aceea, se recomanda indcpartarca lui
inaintca determin arii;
. . hemoglobi nele patologice. CarboxiHb
poate interfera cu c1t1rea sallmitiCldcoarec
etrul nu
? diferen\iaza fara de 02Hb,pe care o
supraestimeaza. In aceste situa\ii, cste necesara
analiza sanguina prin
cooximetrie, care dctermina satu ra1ia actua lii a
hemoglobinei in oxigcn.
. t! M!_I c:iu o citire fals scazuta a
saturatiei cind aceasla esle mai mare de 85% $i
fals crescuta cand valoarca afi$alii este sub 85%.
Hemoglobina fetala nu afecteaza acuratetea
cit:irii. iar biliilibincm1ei, dC$t afecteaza
va loarea sanrra1iei ob\inuta prin cooximetrie, nu o
intluenteaza pe ceacitita de pulsoximetru.Efectul
depenumbra este raspunziitor de subaprecierea
saturatiei $i este cauzat de pl a incorccta a
scnzorului pe deget, in afara zooei eel mai bine
vascularizate (de pilda la un pacient cu unghii
mari, senzorul ajunge doar la nivelul varfului
degetului). in acest mod se produce o untare
optica sau o contaminare cu pu lsaiii de lip venos,
mai ales la pacienii cu o circulatie hiperchioeticii
sau incalzif i. Dovada efectu lu i de penu mbdl
este corectarea saturatici o datl\ cu pozitionarca
corecta a senzorului.
lmportan(a uti/izarii p11/soximetri ei
Pulsoximetria nu prczinta r<:t' olueatunci
cand Pa02 este mai mare dccat IOOmmJ lg,
deoarece hemoglobina
este I 00% saturatA cu oxigen. Cu alte
cuvinte,oscAdere a Pa02de la I 50mml lg ta I
20mmHg cauz.at.a deo tere a $Untului, nu are
expresie asupra valorii saturafiei.
in schimb, o sclidere a Pa02 de la I OOmmHg
la 60 mmHg induce mod iticari importante in
valoarea satura1iei care va ti de 900/o, adica la o
vaJoare care
442 A11estezie clinicii
c.Alta/ ha polar ograjica "
intr·un sistem electrochimic, oxigenul
se difuzeaza printr o membrana permeabila
polimerica participand la unnatoarea re.actie:02
inregistrarea cste pcnnanenta, arc sistem autonom
de functionare, putand ti folositll si io afara
unitatilor spitalicesti, asigurand confort si
siguranra mcdicului care o utilizeaza.
Determinarea concentra(iei i11spiratorii §i
expiratorii de oxigen
Masurarea concentra\iei de 02 in circuitul
nnestezic este obligatorie, cu toate ell aceastil
determinare nu
garanteazii o oxigcnarc arteriaU.i adecvati1.Ma$inile
de anestezie sunt prevlizute cu scnzori de oxigen
plasati pe bratill inspirator al circuitului anestezic,
astfel incat
sa fie eliminat riscul de administrare a unui amestec
gazos hipox.ic.
Monitoarele de oxigcn trebuie sa elaboreze un timp
de raspuns rapid (2-10 sccundc) i sa prezinte
stabilitate cand sunt expuse cl'ilduri i, um1dtta1ii
$i agen1ilor inbalatori.
Miisurarea concen1rn1iei inspiratorii i
expiratorii de oxigen uti lizeazli trei pri ncipi i
fizice: ana!Jza paramagneticA, galvanicli $i
polarografica .
a. Analiza paramag11eti c6 ,
Oxigenul fiind uo gaz puternic
paramagnetic, (datoritii numlirului impar de
elcctroni de pe orbita) este pu tern ic atras in
acm osfera unui camp magnetic. Modificarile de
semnal apamte in timpul traversarii campu lui
magnetic se coreleaz!I cu concentratia de oxigen
din circuitul anestezic.
b. A11alfr.a galvanica"
Analizoarelc cu cclulc galvanice miisoara
curcntul produs cand oxigenul difuzeazA de-a
lungul unei membrane intre anod si catod.
Fluxul de electroni (curenrul) gencrat este
proportional cu presiunea parp.aJli a oxigenu lui
din annlizor. Oispozitivul nccesira improspatarea
periodica a reactanlilor din solu\ia galvanica
+21120+4e-=40H-
Modificarile de poten1ial cuIese intre electrozi
sum
proportionale cu concentraa de oxigen din
ntionul examinat. Metoda este versatiH\,
permite detectarea i a altor gaze sangvine
(C02),$i sta la baza analizoarelor
 de gaze pe cale transconju nct iva la $i
respectiv
transcutanata .
Din pacate, exista factori care limiteaza
Mo11itorizarea tra11stis11/ ara a acuratefea monitorizarii transcutanate printre care h
gate/o r respira torii ipotenni a care groduce vasc:c trjIie,,.edemul sau
Rclativ recent au fost pcrfectionate metode obezitatca care interfereaza cu djfuziury!..8._ el ·
de evaluare a oxigenArii $i productiei de C02 lanivel ivel ucanat $i gazele anestezice care reacJioneaza
tisular cauzeaz
cu electrozii $i
in scopul monitorizarii func\iei respiratorii celulare. valori fa ls crescuie. - . . - -- ·-
Senzorul pen t ru determ i n aren tra nscu ta na ta Scnzofi!Cor\}unct1vaii sunt utili in
a evaluarea consecintelor detenninate de manipularea
concentra\iei de oxigen (Ptc02) utilizeaza un §i clamparile efectuate in teritoriul circulapei
electrod polarograficcare milsoara gradul dedifuzie oftalmice §i in sens mai larg a cclei carotidiene.
al oxigenului din patul capilar dermal catre
suprafafa cutanata. Monitorizarea bioxidului de carbon
Senzorul pcntru determinarea transcu tanata a
C02 (PlcC02) masoarii mod iliclirile de pH expirat
cu1anate $i extrapoleaza valoarea C02 pcbaza Capnometria reprczintii masurarca
relaei:pH"'0,97(log PC02)-, concentratiei (sau a presiunii paJ1iale) de bioxid
Senzoru l conju nct iva! pentru determ ina de carbon din aerul provenit din cai le rcspiratorii,
rea in timpul expirulu i $i inspirului .
transconjunctiva la a conccntra1iei de 02 Capnografia cstc inregistrarea grnfica a curbei
(Pcj02) contine un electrod sim ilar de concentrntie a C02 expirat in fu ncj i e de ti
inglobat intr-u n mp. Capnometria i capnografia ofera relaji i
minidispozitiv de polimetil metacrilat oftalmic importante
care se plaseaza pcconjunctiva palpcbrala. despre ventilatia alveola ra, functia
Senzorii pentru determinare transcutanara cardiopulmonara, activitatea mctabolica a
prezinta un dispozitiv pcncru inciilzirea pacientului, fw1ciion alitatea circuitului anestezic,
tegumentului cu scopul de a dilata capilarele $i a permite eva luarea prompta a corect itudin i i
cre$tC gradul de difuzie a gazelor.in func1ie de inruba\ici trahea le. a sevrajul ui de venti lator $j
marimea nuxului sanguin, grosimea tegumentului $i a eficiente1 resuscitarii cardiopulmona re. impreuna
temperatura cutanatii, ace$ti senzori necesita 15- cu pulsoximetria ajuta anestezistul sA prevma 93%
30 minute pentru inregislrarea valorilor corecce, din accidentelc anestezice evicabile.
iar locu l de plasare a l senzorilor crebuie Prin cipiil e deter111i11arii bioxidului
schimbat la 2 ore pentru a evita producerea unor de carbo11 apirat
arsuri tegumentarc.
Senzorii trnnscutanati delem1inapresiunile Sunt descrise pacru metode fizice de masurare
parfiale ale gazelor la nivel cutanat, valori care a concentraei de C02 in gazele expiratc.
pol fi corelatecu celede la nivel arterial in l.iSpectrografia de masa
condi1iile unui debit cardiac $i perfuzii adecvatc. Proba de gaz expiratii este «fragmentatii» in
Ptc02 esle aproximativ 75% din valoarea Pa02, componentele gazoase simple
iar ., (C02,02,N20etc.)prio ionizare intr-o camcrii
PtcC02 rcprezinta 130%din valoarca putemic vidata asupra careia se apl ica un camp
PaC02.Absenta ' acestei corela\ii dintre Ptc02 i magnetic cu rolul de a separa fiecare
Pa02 reprezinta un scmnal precoce al unei perfuzii componentii gazoasl\ In functie de greutatea
inadecvate, cu alterarea specifica. Un detector de masa foarte sensibil
aportului de 02 (002) la nivcl tisu lar. analizeaza difcritcle componente ale gazului $i
f.A: -:: 1/ 'J3/ Pq.ti determ ina concentratia fieciiruia in parte.

'"°'J>) , f
Sistemul este dcopotriva scump $i voluminos.
YI " " 1 2.'Spectrografia Raman ·
 Utilizeaza principiul «dispersiei Ramaru> :ilurninarea
probei de gazcu un fascicol monocrom de argon- laser
de o stare de instabilitate energetica. Revenirca
gazului la starea inipala de stabilitate se realizeazA
cu emisie de fotoni, emisie cuantificabila,
proporiionali'i cu cantitatea degaz prezenta in camera
de analiza.
PrincipiuJ sta la baza funconarii noilor
monitoare care inregistreazii i miisoara instantaneu
concentratia
de C02 i gaze anestezice.
3. Spectrografia in infraro$ui'
Lum ina i nfraro$ie este absorbi ta de gazele
poliatomice (C02, N20, volatile) $i de catre vapori i
de apa, bioxidul de carbon absorbind selectiv
lumina infraroie cu lungime deundii de 930 nm.
Cantitatea de luminii absorbita este proportionaJa
cu concentratia de molecule absorbante, concentraie
calculabila prin comparare cu o probii de gaz talon.
fn mod obi$nuit, concentrafia de C02 esle
exprimat.a in
«m m Hg» sau in procen te (impa rri nd presiunea
atmosferica la presiunea paJ"tia laa C02).
Principiu l este uti l iza t de ma rea majori tate a
capnomctrelor, deoarece punerea lui In practica
nu implica costuri crescute.
4. Spectrogratia fotoacustica
Principiul este asemaniitor spectrografiei in infraro
$U, diferind doar tehnica miisurarii: lumina
infraroie absorbita de gaz ii produce acestuia o
expansiune $i deci o cretere a presiunii care poate fi
tluctuanta daca energia l um iooasa este el iberatll.
in tr-o maniera intermitenta. Frecvenfa pulsatiilor
poate ti «lradusa» in semnal acustic detectabil de
catre un microfon .
Comparativ cu spectrografia opticil, cea foto·
acustica areo mai buna acuratete i nu necesitii
calibri'iri frecvente.
Tipuri de
capnometre
Sum descrise doua tipuri de capnometre:
I L'
1:.Capnometre cu senzor plasat i'n afara circuitului
C0
anestezk («Side-strearm>)
2 fii
Senzoru l este plasa t in u11i tatea centra!a a
induce o absorbpe de luminii din partea gazului,
unnata
Monitorizarea bitraanestezica 443
Senzorul pentru detectarea C02 este situat intre
tubul traheal i circuitul anestezic. Pentru evitarea
coodensiirii vaporilor de apa la nivelul peretilor
cuvei, i prin aceasta a citirii unor valori fals crescute
de C02, senzorul trebuie incalzit l a temperatura de
39°C.
Dezavantajele acestui tip de senzor sunt legate de
greutatea i dimensiunea mare care pot cauza
traciiuni la nivelu l tubulu i traheal, colmatarea
cuvei senzorulu i cu secre\ii traheale, precum i
de posibilitatea producerii unor arsuri ale
tegumentului facial venit in contact cu senwrul
incalzit.
Date fi ziologice legate de uti/izarea
capnometriei
Coocentratia de C02 din alveoli'i este deteaninat!
de raportul care se stabilete i'ntre aportul pu lmonar
de
CO, i venti la\ia alveolara.
Detem1i.11antii principa l iai presiuoii pai1iale de
C02 la nivcl ul alveol ei(PAC02) sunt expri.mai de
unnaLoan:a ecuatie:
PAC02 =PAtm x [F C02 +(VCOfVentilafia
alveolara))f unde PAtm=presiunea atmosferica.
FiC02 = frac1ia inspirat.a de co2,
VC02 =produqia tisulara a C02_.
Presiunea CO, expirateste d2endent!de PACO.._
care este influenI a _de m if c.aril presiunjj
_at !. .!'!. .e, Fi_gO, , factoriL..c!. erminal]ti ai
otului
d 02 J'!.Ev_el_p ! onar .s_produqia tisu lara
$i transportul spreplfimani al CO:J i eotilatia
pulmonara (dependen ta de minut-ventilatie i
spatiul mart
fiziologic).
in cazul plamanului sanatos, concentratia end
expiratorie a C02 (PETC02)secoreleaza destul debinef
cu presiunea arterialii a C0 (PaC0 ),difereota arterial
2 fiziologicde '.l.-
alveolara a
P(a-A)C0 2 nd
5 mmJfg. 1' inmod
2
aparatu lui, o mioipompa aspirand e$antionul de Asp ectul jiziologi c al curbei de
gaz cap11ografi e
printr-un tub capilar inserat In proximitatea piesei in Ynregistrarea capnogramei se poate realiza cu o
«Y» a circuitu lui aoestezic. Rata Ouxului de gaz viteza rapida (aproxjmativ ?mm/sec) culegand
care poate fi aspirat $i apoi analizat trebuie sa tie detalii. asupra fiecarui ciclu respirator, precum $i la
intre 50- 200 mVmin,pentru aasigura rezultate fidele o
deopolrivii la copii $i adul\i. _ lentii (cam de 0,?mm/sec) obtinandu-se astfel o
2. Capnomelre cu senzorplasatio circuitul inregistrare temporaJa i de ansamblu («trend»)
anestezi (<<main-stream»}? a curbei deeliminare a C02•
 k==--- :Jtj
444 Anestezie clinica
c

Aspectul nonnal al capnogramei descrie 4 faze

distincte (Fig.22.4).

7., JO Minute I' d!

J/{(J,

Tl...
1
:I 1111111111111111111111111111111111111111 .. . • ' • . -

't
Fig.12.4 Aspectul fiziologic al curbei de capnografie Fig.21.S.A Scadcrca brusca a pET col la valori apropiate de
(dopa Vendcr GS, Albert HC, 1997).
zero.
(ljPrima fazA (A-Bl reprezintii perioada iniala a Traseul din Fig.22.5.A.wgerea.7.A o cveotualitate
expirului, carecon\ine gaz din spa\iul mon anatomic critica, care ne obliga sli gandim la urmatoarele
$i siruatii: intubatie esofagiana, bstruE.!_e tota lli a
care practiceste lipsit de C02.Pe masura ccaerul ubu!ui endotraheal sau deconectarea com.e.!_eta a
alveolar bogat IllC02 inlocuie$te aerul spatiului
mort, cantitatea de C02 inregistrata tinde sli creascl
ve
circuitului de Mai poatc intra in.discu\i e i o
deficlenta de functiooare a capnografulu i (situaf
(punctul B). ie in care
(2) A doua fazli (B-Q marcheaza cre$terea
progre ventilatia pulmonarli este prezentli auscultator, Sa02
siva a 'concentra\iei de C02 pe seama ucru lui se men1ine normala, pacientu l este normal colorat).
alveolar
{3) fau a treia (C-D)reproduce concentrafia in
C02
a aerului alveolar (platoul alveolar expirator), care ---- ..-- -·-·-------.
are o
forms aproape orizontalii, punctul 0 ioregismind -
valoarea cea mai crescuta a C02• exprimand
valoarea
end-tidal a C02 (ETco2). Aceasta rcflectli eel mai
:1 11111111m11111111 1111111111111111:
11
fidel
cooceotra\ia alveolaro a C02 (PAC02) si prin aceasta
pe cea arterialii a C02 (PaC02). in conditii
fiziologice acest segment al curbei se incadreaza in
liroita valorii
de 38-4mHg, care de altfel rcprczinta si valoarea
noiinalii a presiunii ETco2.
j (4}A patra faza(O-E)iparein momentul inspirului
vl\t!u. egaz proasplU care realizeazA o diluare progresiva Fig.22.S.B Sc3derea brusca a Pa C0 la valori deasupra lui
2
si
n consecinta o scadere paoa la anulare a concentraei de C02•
 Oaca nu exista un fenomen de reinhala re, zero.
concentratia de C02 din ile aeriene rlimane nula
pana la urmatorul expir. Curba din Fig.22.5.B.Sugcreazli pierderi de gaz
pe durata expirului, cauzate de lipsa de
Diag11osticul unor tipuri patologice de ecanseitate a circuitului: sondii endotrabeala
cap11ograme pa!:Jial deconectatA sau cu balonas insufici tm.Jl
Capnograma este probabi\ modul eel mai eficient t, mscli fl;l !
de certificare a prezentei ventila1iei pulmonare i al neetansa. 0 alta cauz"li"-este obstructia eart!!
schimbului de gaze respiratorii. lntegr itatea si l!.J1_ 9 uit.t11!1j
functionalitalca sistemului cardiopu lmooa r al spjr._a_t9f_ a. s.:m de ( f!!l !_e. In accst caz,
pacientului i al circuitului aparatului PE,.C02
deventilafiesunt fidcl reOectate de cltre scade, deoarece exhalarca nu secompleteazA in interva
capnograma., astfel incat pot fi descrisc mai multe lul pana la o noua insuflare. Exam.inarea presiunilor
tipuri de capnograme patologice (Fig.22.5 A-H). de insuflatie diferentiazA cele doua marl cauze, in
primul caz, presiunile fiind scazute, pe ciind
inobstructii suot crescute.
Capnogram.a din Fig.22.5.C reflect! reducerea
a perfuziei pulmo _fil_indica derularea unor
evenimen tecardiorespiratorii grave, cum ar fi_
ipotensiunea sev -
 MonitoriT.area intraanestezica 445

]
Tiparul capnogramei din Fig.22.5.E sugereaza hi
perventilatia. 0 alta posibilitale , in care scliderea pre
siunii end-expiratorii a C02 seacompaniaza de creterea
P(a-A)C02 este vent lare unui s1:1aitiu rn esiv,_
'-N&U ..- - .-·· -- cum se intampla la pacien i cu BPOC, poeumonu
------.

0-- ·-
- e, displaziebronhopulmonarli la etc.

Mt
30 M1nu..
I
:rnlJlli1illl111111111111111111111111 1111111l111tu1h111lw -·
tJ.i.J:
li i ra
Fig.22.5. C Sciderea exponenria la a pET
instalatii ,_opdiacli (cu mentin erea
co2 .
hOC\J
Ii:- ----
, ventilatiei puJmonare) sau producerea unei e • rd • 30 Minute
pulmonare cu tromb sau a_er. I""

·rd
I H111111111111111111m1 11111111111111111111m11111111J
·\
Fig.22.5.F Crterea progresiv!ia pET co? . j
-·
·- Aspectu l din Fig.22.5.1? apare'inbst!:!:!_CJia pan!
\
caii aerien e care reduce efectiv ventilatia, dar nu inter

/
=.=::=:============·=-...-;::J
•t.t 30 Ml,,ute

fereazii cuprocesul deex.halare.0altA cauza este cre§te

\
.
rea temperaturi i corporale prin supraincalzire, sep-sii,
: 1111111111111111111111111111 care intensificii metabolismul i productia de C02. /

l
Fig:22.5.D Scaderea p ET col cu modificarea ea presiunii ET C02 se_ reali - i<!.. suspji':! .
platoului
exp1rator. nea deprod ra. j ma!l&!!e trebui ime.9.&
Absenta platoului alveolar din capnograma de considerata. Pierderile de gaz din circuitele sistemului
mai sus sugereaza fie ca expirul nu se realizeaza in de ventilatie care diminueaza minut-venti latia, precum ,
mod de pl in tn t J ..P.e. £ii j!}t_l,!ljJie cli absorbpa crescuta de C02 din surse exterioare (carbo- /
volumul curent
cientului este_ i!_u_ !._ Jlu'5.. !. proa spli. . peritoneuJ din chirurgia l aparoscopica) reprezintii de /
1
In prima situa ie, golirea incompletii a asemenea cauze de cretere gradualii a CO,.
plamanilor se poate datora unui bronhospasm.
obstrucfiei cliilor respiratorii cu secretii, "'
obstructiei partiale a tubului traheal sau hernierii
baJoolui traheaL Diluarea aerului expirat apare

k
inspecial lacopij mici saucand seutilizeaz.ii volume 70 30 ,...nut• , Jr
curente sclizute i cand rata de aspiratie a
cantionului de gaz de clitre capnometru este mare i
gazele expiratorii se amesteca cu gaz proaspiit care
nu
confine 100111111111111111111111111111111111111111111111111111
C02. Fig.22.5.G Cre$terea concentrariei Per C02 cu platou
alveolar pastrat.

b===/==\===C== Capnograma de mai sus este produsa de factori

care e _ _ll !11. aE_Jic _prductia de C02,cum

J.- I ar
fifebra, au frisonyl, sau cuze care produc un
minut-volum scazut, pe fondul unui volum curent
at, suflcient pentru golirea gazulu i alveolar.
:llllllillUllllU llUIUUllllilllllllUll l ; 1] Curbadin Fig.22.5.H sugereaza prezenta unuj eroces
de reinhalare a C02 de clitre pacient in mod progresiv
Fig.22.5.E Sciderea PEl" CO, cu platoul
expiratornemodificaL
 446 Anestezie clinicii
..; ' I
=1
) '-' ..
C!:!::===================..J
1111m1111111111111111111111111111111111111111IBlilif1i11
Ll-.
.-- -·
Fig.22.S.H Creterea progrcsiva a prcsiunii bazale i a
PETCOl.
datoritli utilizruii necorespunzMoare a unor circuite
anestezice cu reinhalare partiala Maplcson D la
adult sau Jackson-Rees in anestezia pediatrica . Dac!
iaceasU'l inregistrare apare in timpul functionarii
unui sistem circular cu cake sodata, disfunctia
trebuie cautata la nivelu l sistemului de val ve
unidirectionale sau o eventuala untare a sistemului
de absorb\ie a C02 din sistemul circular.
Aplica(ii clinice ale capnometriei
. !... Estimarea PaCOz.
Determ inarea presiuoii end-expiratorie a C02
(PETC02) constituie practic un instru ment de
tfL monitorizare neinvaziva a PaC02.Diferenia depresiune
i..i .arterio-alveolara P(a-A)C02 cu valoare fiziologica
intre
.1.i.i ..r,2-5mmH crete cu varsta, in er:r.lizemul_E!:!!
! _monar.
embolia pul m.o.ruu:a, scaderea debitull!Lcardic...
hipovolemje i in '!lomentul anesteziei.
ScMerea gradintului se produce la opii mici,
gravide. in ventilaa cu volumecurecte mari
sifrecventa
scazut!, astfe! incat in aceste circumstanfe PETC02
reflectli fidel PaC02. In cursul anesteziei
generate,
gr ienrul PETC0 2 - PaC02
ul.Q_l}l_ITI.l:i&. p·ETC0 2 are valoarea mai micli,
intrucat exprima continutul InC02 al amestecului
dintre aerul alveolar i eel din spatiul mort lipsit de
C02.
2 Monitorizarea respiratiei spon
Capnogra fta poate Servi la urmarirea eficientei
3..·Controlul integritai aparatului de anestezi¢
Moniroriz.area permanenm a concentraiei expiratorii
a C02 permite detectarea precoce, inainte de aparitia
unei complicatii grave, a dcfectiunilor aparatuJui de
anestezie.Pierderile degaze din circuit, malfimctionarea
valvelor unidireciionale , deconectarea accidentala a
diferitelor componente ale circuitului anestczic, retentia
de C02, sunt defecte rapid detectabile cu ajutorul
capoometrelor.
4,.COntroliii"Uitubatiei trahe<Je
Monitori2area C02 cxpirat reprczinta probabil eel
ma i bun test de intubatie a esofagului, deoarece in
aceste conditii curba de capnometrie prezintli un
traseu plat, aproape nu! (Fig.22.5-A).
Recent se folosesc detectoarc chimice ale
C02,care l§i modifica culoarea la o expun erc de
C02 cu o concentratie mai mare de 4%. f!ezenta
butu.rl!2.!:
carbona ta1e in stomac 9!.1.£trari.zit9r (cam §
S cicluri respiratorii) o curb?i r<1al de c3pnometrie
in co·n'c:ITlie..intubatiei esofagului .
Utilizand mai ales audiocapnometria,
lnregistrarea permanenta a PETC02 la caplitul
proximal al sondei trabeale faciliteaza identificarea
orificiu lui glotic in intubatia nasalii oarba la
pacien1ii care respira spontan.
De asemenea capnomet ria permite confi111!!ls.:a
func\iei respiratorii la pacienrul treaz, care
respirli spontan in timpul anesteziei regionale sau
in serviciul de terapie intensiva. in aceste
situatii, proba de gaz esteprelevatl\ din aerul
cavitaij nazale,metoda servind astfel ca un
veritabil monitor de apnee. Yalori fals scazute
ale P ETC02 pol aparea la pacieniii care respira
exclusiv prin gur!i, daca hipoventileaza sau
daca necesitl\ un flux de oxigeu mai mare dedit
41/min.
 plasarii co_r5 a J!lbului t.ra_h_gl cu dyblu lu'!lg:i,
prin
unnarir curbei de C02 succesiv la cei doi plamani.
$. Detectarea.embolismului pulmonar
Scaderea rapida a PETC02 in absenta tulburlirilor
hemodinamice poate fi sugestiva pentru producerea
unei embol ii nerice minore .Scliderea debitului cardiac
cu conseci ntele hemod i na m ice consecutive, de
asemenea se caracterizeaza prin scliderea PETC02
atunci ciind embolia aerica este semnificativli.
Monitorizarea PETC02 este esentiala i'n timpuJ
laparoscopiei deoarece permite detcctarea precoce a
<_>bservr:idu.:.s - J:iQn-,.S1.1pr:a'ide.niliorii l!_va!.9ri ecu mai multc compartimente, unde gazele sunt aspirate
PETCO i mici de I 0 mmHg pe durata resuscitiiri i. .
Aliituri de pulsoxjmetrie , masurarea C02 expirat
asigura securitatea pacientului In cursul anesteziei,
postoperator $i in salonul de terapie intensiva.
Cauza majorita i dezastrelor la care este expus
pacieotuJ este bipox.ia, produsa decele mru multe ori
de o venti latie inadecvata. De!ii pentru profilax
ia
complicatiei pare logic sa se monitorizeze cu prioritate
gradul de oxigenare al pacientului, exista unele situatii
in care mod ificarea ventilatiel pulmonare cvidentiata
de o alterare a excretiei C02 sugereaza diagnosticu l
muJt mai bine.(Tabel 22.6).
Tabcl 22.6 Situatiile critic!:,«spot fi imediat detectate prin.. analizat (Fig.22.6).
polsoxime sa1rclrpn6&rat;e
emboliei venoase cu C02 in cazu l insuflarii
inlravenoase accidentale. Inaceasta situatie, o
cretere tranzitorie i rapida a presiunii P 02 poate
indica prccoce desfaurarea unei embolii venoase cu
C02.
6. Resuscitarea cardiorespiratorie
S-a demonstrat ca PETC02 se coreleazA bine cu
marimea debitului cardiac in timpul resuscitarii
cardio respiratorii,de aceea i'nregistrarea continua a
C02 ofera date asupra eficientei compresiunilor
toracice. Mai mult,
v loa g?_i£? !:. e!1 1£11fiati rognsca,
Mo11itorizarea intraa11estezicii 447
din circuitul anestezic cu ajutorul unor micropompe.
Amestecul de gaze este bombardat cu un flux de
electroni cu intentia dea produce fragmente ioruce
de masa predict ibila . Acest amestec ionic este
supus in continuare actiunii unu i camp magnetic
de mare intensitate, care separa :fiecare componenta
ionica in funce de masa §i incarcatura electrica.
Unghiul de deviere ioruca ex (alfa) este
proportional cu raportul dintre incarcatura i masa
ionica (q/m), specific fiecarui tip de gaz.
Un detector ionic receptioneaza 1nsitusuri specifice
ficcare tip de gaz, iar amploarea impactului ionic se
coreleaza direct proportional cu concentratia de gaz
."

Satura(ia critica Pulsoximetria Capnogrnfia

' ------ 4/ m mlc

""
S\llt.,,_ -F : • • • • .
cte .-
-----;-:+. --

'·Bronnospasm
.Stopul cardiac
da
da
da
da
.. .
:
.3 Emboli.:
pulmonarli masivi
da da
attt.ltralor
• •• ••• • • • I o (J. I
7.lnb:slarea unui amestec da nu
gazos nipoxic
5'.Atelectuzie severii
drepte
.lntuba(in bronhici
;.Hipertcrmia maligna
da
da
posibil
nu
posibil
da "'"' .......
i.Laringospasm posibil da J .Extubarea accidentalli nu da
'J lotuba1ia csofagului posibil da 1Hipoventila1ie nu da
Jr, Deconeclarea nu da modera1A
circuitului respirator
I
ObsLructia pa.rtialli nu da a
cllii aericne
.f.i .Reinbalarea partialli nu da Analiza gazelor anestezice
 Analiza gazelor anestezice este folositoare pe
durata orici'irei proceduri care necesita anestezie
generala.
Majoritatea tehnicilor de analiza multipla a gazelor
anestezicecombina utilizarea spectrometriei de masa,
spectroscopiei Raman $i spectrofotometriei de
absorbie cu iofraro!iii.
Analiza de masa spectrometricii intraoperatorie a
gazelor respiratorii !ii anestezice (protoxid de azot
$i inhalatorii volatile) se realizeaza in minicamere
speciale
Fig.22.6 Principiul fuacponllrii spectrometrului de masa
(dupa Vendcr GS iGilbert HC, 1997).
Spectroscopia Raman identifies !ii masoara
concen tratia de gaze dupii principiul «dispersiei
Raman» descris in subcapitolul «Principiile
determinarii C02
expirat.»
Avantajele care decurg din monitorizarea gazelor
respiralorii !ii anestezice sunt multiple !ii o serie de
evenimente inlTaanestezice pot fi depistate precoce
(Tabel 22.7).

MONITORIZAREA FUNCTOO
NEUROLOGICE
Evaluarea cea mai fidela a func\iei neurologice
se obtine in unna examenului clinic neurologic,
care pennite obfioerea de date referiloare la
integritatea !ii fuoc\ionalitatea creierului. !ii a
maduvei spiniirii. lnsll anestezia,sedarea, relaxantele
musculare,traumatismele sau multe alteafec\iuni
neurol ogice, nu perm.it obtinerea
448 Anestedeclinica
1:abel 22.7 EVe: niJ;nente_c.rj_ intraanestczice
depistate
rece anumite manevrc terapeut ice (ca de pildii
&JUlOrnl analizi>iRilOr de manipularea tensiun ii arteriale), sau administrarea
unor anestezice - care intra in atribuia anestezistului
Evenimcntul intraanestezic Modal i1a1ea - pot influenta aspectul inregistrarilor
monitorizarii
electrofiziologice.
1.Eroare in fumizarea gazelor 0 . N • C0 • Analiza {§) Sa existe un loc adecvat (sala de operatic
2 1 1

agentului volatil
,.t .Disftmc1ionali1ii1i ale ma neexpusa factorilor de artefactie) pentru efectuarea
inii de ancstezic oi N2 , 1, co inregistrarii.
.?. Deconect§ri ale circuitelor Analiza agentului volatil
anestezice ol.N1,co1. @)Datele obtinute sa serveasca la interventii care
1,Defectiuni ale Analiza agentului vola1il sa ameliorezc deficientele depistate.
vaporizoarelor Analiza agentului volaril
5. Pierderi gazoase in circuitele ,NAnaliza C0
2 1
• Electroe11cefalogr afia
anestezice
b Hipovcn1ila1ie Analiza co • ElectroencefalogJ<tma (EEG) reprezintii inregj
'::f Embolism
8. .1-fipcrtermie maligna
aerie sau Analiza C0 ,C0,
1
activitai i elcctrice_M?ontane a co(te.lCJ!!.Y.!...£er:. bral
gazos 2
, superficial cu ajutorul unor electrollU!..!liveiul
N 2 Analiza 2
9 Hipoxcmie datoratll Analiza tegumentului scalpului. Semnalul undelor de EEG i$i
circui1elor 02
aneste:z.ice are originea in potentialele postsinaptice inhibitorii sau
unor date obiective prin examen neurologic, de funcpei neuronale
aceea trebuie uti lizate m mod complementar o seriede
mijloace Electroencefalograma (EEG) $i inregistrarea
::iparative. _E2!el!ti!!;llor evocaeJPE) constituie instrumentele de
evaluare a integritatii functiei neurologice , cand din
Monitorizare electrofiziologicli a diferite motive examinarea clinicii neurologic1i nu este
relevanta sau nu poate fi efecruata.
 Monitorizarea electrofiziologica permite in plus
identificarea unor zone specifice din sistemul nervos
central in tirr.pul procedeelor stereotacticc, ident
ificarea nervilor cranien i sau peri ferici $i
evaluarea functionaliliitii lor, raspunsul la un
anume tratament sau interventie care afecteazfi
functia neurologica. Datele obiioute astfel permit
echipei anestezico chirurgicale sa intervina
terapeutic in timp util.
Eticienra monitorizarii electrotiziologiceeste maxima
dacli suot intrunite eel putin patm conditii:
c9xaminarea zonei cerebra te respective sa fie
justificata, iar examenul clinic sa nu poata aduce
date SUP.lirnentare.
Sa existe echipament $i persona l pen tru
inregistrarca $i interpretarca datelor. Echipa de
monitorizare trebuie sa includa pe 18.nga un
tehnician operator al aparatelor, un medic (nu
neapiirat anestezist) cu experienta in interpretarea
datelor neurofiziologice. Cooperarea cu echipa
anestezica esteesentiala, deoa-
excitatorii produse de neuronii piram idali ai cortexului
superficial.
Procesarea semnalului EEG constain
amplificarea de 1000 de ori a microvoltajelor
cortica le native ( I 0- 100µV), pentru a putea
fiinregistrate saureprezentate grafic.lnregistrarea
conventionalii a traseului de EEG necesita plasarea
unorelectroz.i pe tegumentu l scalpului sau subdermic,
tn puncte standardizate, in funcfie de dimensiunil e
scalpului. Dupa culegerea $i amplificarea
tnin.ipotenrialelorcorticale, unneaza unproces de filtrate
electronica a frecventelor nedorite i in final afi$area
graficlL
Activita1·ea EEG se caracterizeaza prin patru
tipuri de uncle: bell (> 12 Hz).alff (8-12 Hz), tef# (4-
8 Hz) $i
detta.;, <4 Hz). in rimpu l activitiifii obisnuite de veghe, ?
ritmul de baza este dominat de activitatea beta i alfa,
iar in timpul anesteziei generate predominii ritmul .!!
§. Undele teta apar normal la tineri pana la 21 ani $i
o/
la vfustnici,dar de cele ma i multe ori indica o leziune
inlocuitoare de spatiu sau o encefalita. Undele
sunt unde anonnale care indicii un proces patologic
intracranian .
inregistrarea pe1ioperalorie a EEG pennite
evaluarea activitatii corticale in scopul detectari i
ischemiei cerebrale din timpul endarterectomiei
carotidiene si hipotensiunii controlate, evaluarea $i
depistarea focarelor de epilepsie, iar interapie
intensivA servC$te la evaluarea gradului de coma si
diagnosticarea moqii cerebrale.
Anestezia profunda,iscbernia cerebrala, precum i
lte stari pa e.redu ritmul neuronal de baza
i
CY I G-
I
 Monitorizarea intraanestezi,cii 449
induc un ritm cu frecventa joasa delta $iteta. Somnul analizei spectrale in obtinerea infonnatiilor
i anestezia chirurgicala cresc a· mplitudmea referitoare la activitatea epileptica sau a
undelor (produc sincronizare), pe cand activitatea fenomenului de "burst suppression";
de veghe scadeaceasta amplitudine (producand
desincronizare). Concentratiile crescute de isofluran Tabet 22. 8Relaa dintre starea clinici. tiparul EEG i vatorife
I sau desfluran, pre BIS ( upa Rosow i Manberg, 1998)
""iimarea majorltate-a barbituricelor induc perio;de
0 deSi!Pnmare a activrt.liielectrice-cort1Cate, intretaiate Nivel Aspectul EEG
siarea clinica
"de scurte episoade e activit .jen?men -denurnit-
Hburstsuppressionl'.La un nivelJ?!ofund al anesteziei, BIS Treaz Activitate cu
traseul EEG poate deveni[gelec.!i!f. - fef.t.Yl frecventa inalti
fiipotermlelSeVere Sau-al hipoxiei cerebrale. I OO Sedat Activitate sincrooizat3
------·-- deanaliza $i 60 Hipnozil moderata Activitate cu frecvenfA joasa
---Pe
-
--
ntru a cre$te eficienta $i capacitatea normalizata
interpretare a traseului EEG sunt puse la punct o serie 40 Hipnoza profunda Un grad de suprimare a EEG
de metode de procesare a semnalului electric. Aceste O EEG izoelectric Suprimare totalA
metode realizeaza in esenta o «compri:mare» a inregis-
-----------------
--
1. rarii clasice multicanal, urmata fie de o - brain mapping M) sau aa-numitele «harti
analizii a arnplitudini i $i frecvenfei in functie de cerebrale», prezinta grafic diferite zone colorate, care
timp, fie de o pot ft corelate cu dinamica activitiitii electrice
analiza aperiodica sau atemporal a cu conversie a varia cerebrate i cu gradul profunzimii anesteziei.
bilelor voltaj/timp in domeniu de exprimare spectrala.
Sunt descrise mai multe tipuri de asemenea
Monitorizarea potentialelor evocate
inregistrari spectrale dupa cum urmeaza:
- analiza de putere sau power spectral
analysis.;·
(PSA) care converte$te semnalul analog EEG din Potenfiale e_JPE) s_ !!._t r puns.
ri domeniul timp i'n eel de frecventa. Analiza de putere a electrofizio!_J £e. le si E)ui 11 9 J? til:!
li spectrului sta labaza altor doua posibilitati de procesare senzoriali, electrici, magnetici sau itiyi _
i.rfita
a semna!ului EG $i anume f!,lP! pectral arra'4 integritatea funcfionala·a strUctUriqr 11!_I. .liYM
rora
{CSA) 1density-modulated spectral ami}JDSA), care .se-foffi1 stimulii :-acaitO °(ie onducere i a neu
exprimii infonnatia obtffiut.li prin nuanfe i intensit.liti ilor care genrea;i..rifspnsµr evgc'at:.
ie'£:iro.-
diferite de culoaregri $i nu prin clasicele unde cu varfuri tiZIOiOgic.Marirr;-ea potenpalelor evocate este in
general i depresiuni ale traseului EEG; mai mica decat a minipotenfialelor neuronale gene-
- frecventa de capat de spectru sau spectral edg ratoare a traseului EEG, de aceea necesita la randul!
or
frequency (SEFj mediana de putere a frecventei sau o prealabila amplificare $i filtrare pentru a putea fi
Hmlfan·power frequency_ t,1.PF) i indexul bispectral exprimate grafic.
sau 1iispec"iratln1ci"'(J3 realizeaza o estimare PE sunt caracterizat prin doua marimi variabile:
cantitativii simpla a EEG. SEF care exprima aproximativ c,)i latenp. post stimulare-"care exprima durata dintre
95% din valoarea intensitatii traseului EEG esteutila in momentul apliciirii stimulului i aparifia varfului
undei,· cletectarea ischemiei cerebrale $ia profunzimii anesteziei. depotential j · plitudinea
complerulijf, generata de De asemenea, se apreciaza ca o frecven{:ii mediana structurile neurona e.
(MPF) intre 2 i 4 Hz indica o profunzime adecvat.li a in functie'de durata Latentei post stimulare , PE
 se anesteziei; BIS-omasuratoare empirica derivata statis- impart in:
tic a tiparelor EEG de tip "bicoerenti'i", indica gradul 4PE cu latenta scurtii, (<10 ms pentru PE
auditive
hipnozei, indiferent de agentul care a produs-o. Pe o i <·40 ms pentru PE somatosenzoriale) cu origine
seala numerica intre 0$i 100, indexul bispectral exprima subcorticalii., putin afectate de catre agenfii
.--
anestezici, relatia dintre profunzimea hipnozei $i activitatea I:E cu l atent! intennediara (20-
120 ms) generate de EEG (Tabel 22.8). ci'itre ariile corticale primare senzitive $iariile
asociate
-aperiodic analysisfAA) exprima raportul in timp acestora, afectate de ci'itre substantele anestezice
intr- dintre amplitudine $i frecventa, $i este superioara un grad mai mare decatprimele;
450 Anestezie clinicii abdominale unde ischemia cordoanelor medulare este un
posibi l factor de rise.
4- PE cu lat lungH120-500 ms) sunt Afectarea functiei cordoanelor medu lare in
expresia funcfiei cognitive sau consecinta unui asemenea intervenfii produce scaderea amplitudinii i
riispuns la durere; sunt afectate In cea mai mare creterea lateniei undelor PE. Pe durata anesteziei,
masurii de catre anestezice, utilizate mai degraba monitorizarea atat a zonelor cerebrale cu rise lezional,
1ncercetare deciit ll1 monitorizarea clinica. cat i a celor contralaterale,pennite diferentierea dintre
Inpractica clinica, se recurge la inregistrarea modificarile produse de actul chirurgical i cele
apatru tipuri depotentiale evocate: senzitive, motorii, consecutive efectelor adverse ale anesteziei.
auditive i vizuale.
PE somatosenzillf. '
Seobfin prin stimulare electricii, mecanica, tennica
sau magneticii, inregistrarea efectuandu-se cu ajutorul
unor electrozi plasati In funcie deobiectivul
neurologic urmarit sau numarul de canale disponibile.
in mod obi:?nuit, electrozii pot fi pl asat:i de-a
lungul nervilor periferici (median, ulnar, peron ier,
tibial
posterior), a plexurilor nervoase, acoloanei vertebra le
sau pe scalp, dar i?i inmod invaziv intraoperator in os,
ligamentul interspinos, spafiul peridural, subarahnoi
dian sau structurile profunde intracerebrale .
Stimularea nervului median este frecvent utilizata
pentru culegerea PE somatosenzitive In cazul pacientilor
supui intervenfilor neurochirurgicale sau cu rise de
ischemie cerebrala. La aceti pacien sum urmiirite
latenta i ampl itudinea PE culese la nivelul scalpului
contrnlateral, prima undii negativa care apare la interval
de 20 ms dupa stimulare (N20) aparJ:inand cortexului
somatosenzitiv primar.
in mod asemanator, aparitia unei unde negative Ia
11-14 ms este caracteristica stimuliirii miiduvei,
riidacinilor spinale $i structurilor trunchiului cerebral.
Dei monitorizarea PE somatosenzitive este un
indicator sensibil al integritiii functionale a miiduvei
spiniirii, nu fumizeazii informatii despre integritatea
ciiilor motorii. inpractica clinicii, seutilizeazii pentru a
evalua integritatea cordoanelor medulare In timpul
instrumentarii chirurgica le din interventiile asupra
coloanei vertebrale sau in chirurgia aortei toraco
 posttraumaticii. Spre deosebire de celelalte tipuri de
potentiale
PE motorfJ evocate, PE auditive par sa fie eel mai pufin influentate
CAilemotorii pot fistimulate cu ajutorul unor de acunea substantelor anestezice. Totui permit o
stimuli magnetici sau electrici aplfoati transcranial i
in mod direct prin stimulare mecanicii
intraoperatorie (la pacientu t necurarizat).
Monitorizarea PE motorii este utilizata in
timpul operailor careprezintii un rise crescut de
lezare a unor nervi cranieni motori sau a
cordoanelor medulare anterioare, cum ar fi, de
exemplu, interventii asupra rnastoidei (rise de
lezare al nervului facial), fosei posterioare,
anevrisrnului de bifurcatie al arterei bazilare sau In
a1?_um _ t_e!:"eni--9 pedlce_asuQra coioani._
·vertebrate. Monitorizarea integritatii nervului facial
pe durata interventiilor din fosa posterioarli este
frecvent utiliz.ata In practica clinicii.
Lezarea cordoanelor anterioare ale miiduvei se
insotete de alterarea eel putin temporara a functiei
cordoanelor posterioare , dar este cunoscu t ca
1nregistrarea PE somatosenzitive prezinta
sensihilitate mai mare decat a PE motorii pentru a
indica pierderea deopotriva a functiei motorii $i
senzitive consecutiv iscbemiei medulare In timpul
ocluzionarii aortei.
Obtinerea unor rezultate corecte impune
limitarea utitizarii miorelaxantelor pe durata
monitorizarii PE motorii. Comparativ cu PE
somatosenzitive, PE motorii sunt multmai sensibile la
actiunea agentilor anestezici.
PE auditive i
Monitorizaa PE auditive se realizeaza pri n
stimularea cohleei cu impulsuri sonore cu o
intensitate de aproximativ 60-70dB, urmata de
inregistrarea unui traseu de unde pozitive i
negative cu ajutorul unor electrozi ptasati lntre
vertex $i ureche. PE auditive au origine
subcorticala i nu furnizeazii date asupra integritai
functionale a cortexului cerebral.
inregistrarea PE auditive este ulila in durile
.microchirurgicale dedecompre ie anervului tri_g_ n
(din neuralgia trigeminala sau hemispasmul facial),
interveniiile neurochirurgicale asupra kJementelor
unghiutui pontocerebelos, PJ'!il ventricu_lui _!
V. 1
sau 1nproximitatea nervilor cranieni V,VII $i VIII. Anu
mite rnodificiiri (crterealatei:ifeipoststfuiu larefate
PE auditive se coreleaza cu riscul de moarte
cerebra lii la pacienfii cu hipertensiune intracraniana
 Monitorizarea intraanestezicii 451
monitorizare a profunzimii anesteziei evidenfiind o ferestre investigationale, iar semnalul Doppler cules
gradare aefectului <Fi2.22.7). este procesat ulterior la valoarea vitezei sistolice,
diastolice i meclii a fluxului cerebral.
inafara deexaminarea transtemporalii carepermi
te evaluarea arterelor cerebrate medie
al Posibil awareness anterioara i posterioara; examinarea-transorbitalii
Anesteile supcrfldala
permite eyaluarea arterei oftalmice, iar examinarea
lipsi awareness prin !Q!]l ll!!l
a arterelor bazla, e i ver tebrale in portiunea lor
intracranianii.
Ancstc:dc chlrurglcalii
C) Interesul crescut pentru utilizarea intraoperatorie
a Dtc rezidii din posibilitatea de monitorizare biitaie
cu bataie a modificarilor vitezei medii a fluxului
cerebral.
di Aneste:de
care se coreleaza la randul sau cu modificari in fluxul
profund sanguin cerebral regional.
Dtc este frecventutilizat in timpul endarterectorniei
0 20 40 (>() 80 100 carotidiene i a chlrurgiei cardiace deschise, cu roluJ
Ttmp (ms)
Fig.27.7 Potenfialele evocate auditive In cursul sau embolie cerebrala.
anesteziei:a.
imaginea de 3 unde, bolnavul posibil treaz,; b. tiparul Utilizarea unor frecvente joase (l-2MHz) i
de 2 unde, anestezie superficiala, posibilit.ate de examinarea transtemporala pennite realizarea unei
percepere incon$tientli; qi d. anesteziechirurgicalli (dupa
Newton DEF, 1996).

PE vizuale "
Seobtin in ui'ma stimu!arii retinei cu stimuli
luminoi ((<flash>i-uri luminoase) i inregistrarea
undeJor cu ajutorul unor electrozi plasari intre vertex
i occiput.
PE vizuale evalueaza integriratea cailor vizuale i
sunt monitorizate in interventii neurochirurgicale cu
Wl risecrescut de lezare a acesrora: extirpiiri ale
twnorilor pi tu i tare, craniofaringioame, sau
interventii In veciniitatea cailor optice. Din punct de
vedere tehnic sunt eel mai dificil deobfinut dintre
toate tipurile de PE, i sunt influentate in miisura
semnificativii de acpunea substantelor anestezice.

Monitorizarea hemodinamicii cerebrale

Dei sunt descrise numeroase metode de masurare
a metabolismului. sau fluxului cerebral, doar cateva
dintre acestea sunt folositoare intraoperator sau in
unitiiti le de terapie intensiva.
Doppler transcranial
Monitorizarea vitezei fluxului cerebral cu ajutoru
l ultrasonografiei Doppler transcraniale (Dtc)
permite eva!uarea dezechilibrelor regionale de flux
sanguin la pacientii cu rise pentru ischemie cerebrala
de a deteeta inafara ischemiei, alte evenimente
precum embolia sau tromboza. In sectiile de
terapie intensivii perm ite detectarea
vasospasmului din hemoragia subarabnoidiana,
d etectarea emboliilor aerice paradoxale ,
evaluarea pacientilor cu accidente vasculare
cerebrate acute sau traumatisme craniene i
hipertensiune intracranianii.
Din pacate, monitorizarea nu poate fi aplicatii
cu uurintii la toti pacientii, iar pentru obtioerea
unor rezultate de lncredere citirea trebuie efectuata
de catre un investigator cu experienta.
Metabolismul cerebral
Cunoaterea fluxului sanguin cerebral (FSC)
sau.a presiuu ii de perfuzie cerebrale (PPC)
nu oferii intotdeaw1agarantia destararii la
452 Anestezie clinicii.
constitui un parametru de monitorizare a circulatiei
cerebrale.
J Spre deosebirede Sj02,spectroscopia in
a:·Saturafia 02insangelejugul ar(Sj02) ::y N z.
i'
Monitorizarea saturafiei sangelui venos jugular se
poate rea l iza in mod contin uu pr i n plasarea
intrajugu larii a unui cateter fibroscopic de oximetrie.
U rmarirna Sj02 permi te detectarea imediata a
modificarilor survenite l:noxigenarea cerebrala,
sciiderea
Sj02 sugerand producerea unei hipoxemii sau
ischemii cerebrate, iar creterea Sj02 producerea u
nei hiperperfuzii clinic semnificative.
Valoarea acceptata a Sj02 este de aproximativ
6Qo iar scaderea sub valoarea de 40% impune
interventie terapeu tica. Este indicatii monitorizarea
veneijugulare
care prczintii fluxul sanguin eel mai crescut
(urmarind amploarea modificarii presiunii
intraccrebralein unna comprimiiri i alternative a
celor douii jugulare), sau jugulara dreaptii cand
fluxu l venelor jugu lare este aproximativ egal (este
mai simplu i mai sigur de cateterizat).
Datoritii faptului ca fluxuJ sanguin cerebral prezinta
diferente regionale semniftcarive, localizarea leziwtii
cerebrale (stanga vs dreapta ,superficialii vs
profunda) nu rcprczinta un ghid pentru selectarea
venei care trebuie cateterizata.
Mai mult, lnregistrarea diuamica a valorilor Sj02
este mai folositoare dedlt cea intermitenta, astfel I.neat
pararnetri optimi a unei rate a metabolismului
cerebral al 02 (RMC02).
Relatia dintre acesti parametrii poate fi exprimata
prin ecuaa:
RMC02 =FSC x (Ca02 -Cj02 !-
RMC02 .
FSC = Ca02 -CJ02 '
unde Ca02 reprezintii continutul arterial In
oxigen, iar Cj02 con(inutul venos jugular.
Din aceasta ecuatie deducem ca:
. RMC0
2
CJ02 = Ca02 - ---=
FSC
Considerand ca valoarea bemoglobinei este
constanta, saturatia 02 m sangelejugular (Sj02)
poate
monitorizarea continua oximetrica In
sangele jugular reprezi nta o tehni ca eficien ta
pent ru urmari rea modificarilor
globalealeoxigenarii cerebrale.
'b. Spectroscopia in infrarO$U j
infrarou (utilizand ace18$i principiu cual
pulsoxirnelriei), reflecra balan(a regionala a
consumului de 02 la nivel cerebral.
Cu ajutorul unei surse fotoemitatoare in spectrul
luminii infraro$ii plasate la nivelul scalpului sau
dural, este transiluminata o anumita regiunc
cerebralii, dupii care semnalul cutes in partea
opusa cu ajutorul unei celule fotoelectrice
este procesat, analizat matematic $i exprimat in
valoarea conccntraiiilor de hemoglobina oxigenata,
redusa, cantitatea totala a hemoglobine i $i a
citocromului aa3 la nivelul zonei cerebrale
respective.
Cunosciindu-se relatia dintre valoarea satura1iei in
02 a hemoglobinei $i presiunea par{iala a 02,
sepoate calcula marimea fluxului sanguin cerebral
regional $i
deci rata metabolica regiona lli utilizand principiul
Jui Fick.
 C02 asupra circula\iei cerebrate pot ft comracarate.
Exista 3 sisteme prin carese realizeaza monitorizarea
Detemtinarea f:luxului cerebral este desrul decorectA presiunii intracraniene:
cand sursa fotoemifiitoare se plaseaza la nivelul durei @cateter dispus intraventricular sau subdural;
(intraoperator), pe cand citirea la nivelu l scalpului
subestimeaza valoarea Ouxului cerebra l cu aproximativ
300/o, datoritii inlerpunerii t-esuturi lor epicra11iene in cale.t
luminii infrnroii.
.Mctoda spectrosco piei n infTaros J:fil. .!
1.Plic..ahiJa cu mare acuratere noi lor
nascuti_prematur i cpaseda im strat foarte subrire al
pfu"ti lor epicraniene $i la care lu!llin infrarO§C reali
a_?: .I!rgi J) 1..:-an$iJurni11are a structuri lor
c:.ebra!c pe care le travrseaza.
Mo11itorizarea p resiu11ii i111racra11iene
Este cunoscur faptul ca neuroni i $i celulele
gliale necesitit o buna perfuzie cu sange oxigenat
pentru a-i exerci ta funcJia $i mai ales pentnt a
supravietui ill conditi i patologice. De asemenea sc
$lie ca cutia craniana reprezinta un spatiu inchis, in
care modificari m ici ale vol umului continutu l ui
induc modjficari semnificati ve ale presiuni i, mai
ales cand anumi.te mecanisme compensatorii sunt
depaite.
in mod fiziologic, aproximativ 500 ml de lichid
cefalorahidian secretat zilnic de clitre plexurile coroide
este rcabsorbit de ditrc villi arabnoidieni in sinusul
sagital venos.
Cantica tea de aprox i mati v 150 ml <.le licbid
cefalospinal!mpreuna cu cei 1650 ml de con \i nut
cerebra l al cutiei cranienc i maduvei spinari i, real
izeaza in intcrdependen3 o pres iune intracrani:in1i miii
mica de I SmmHg.
Modiliciiri mici ale volumului intracerebral pot
fi compensate prin migrarea lichidului
cerebrospina l Inspre maduva spinarii. cu producerea
unor modi ficiiri ntinore $i tranzitorii ale presiunii
intracerebrale .
Pe masura cc I imita compensarii tindc sa
fieatinsa, complianta intracranianii sediminueaza
progresiv, incat modificari rni nime ale volumului pot
cauza modificari majore n le presiunii intracerebrale
(Fig.22.8).
In conditi i fiziologice, graiie fe11omenul\1i de
autoreglare, Ouxul sanguin cerebra l este meotinut
conscant la valori ale tensiunii artcriale medii
cuprinse lntre 5150 nui;8I intetval Incadrul caruia
influentele hipoxemici sa&mod ificarilor de
presiune paniala a
 Monitorizarea i11traanestezi.cii 453
capulu.i, dar sislemul optic poate ft distrus
10 iremediabil,
::! $1costul djspozitivului este crescut..
n 60 in diferite condiiii patologice, aspectul curbei de
j monitorizare a presiunii intracraniene poate reproduce
3 40
anumite ripuri de trasce descrise de clitre Lundberg
%
e 20· ')
(fabel 22.9).
Tabel 22.9 Tipuri ale curbei de presiune intracraniana
(Moclificat dupli List $i colab. 1998)
Volumu l lntrac:ranl.>n
Fig.22.8 Curba rela1iei dintre volumul $i presiunea Tipul Amplirudine Durat3 Cauz.i
curbei (mmllg) (min)
intracranianll (dupa Grundy BL, 1996). A 40-100 S -20 SIJIZ4 vcnoasi ccrcbrali
(0bolturi speciale dispuse subdural sau subarah (platou)

nojd.lan; B S-50 20- 120 Vasodila1a1ic hipcrcapn

ic! (rampli)
fC£)lispozitive fibrooprice.
Plasa(ea acestor dispozitive se realizeazii in B 5-50 20- 120 Edem cerebra l vnsogcn
diferite locuri al ecutiei craniene: (sinusoidal6) Tulburllri in drcnajul LCR
-4 a. ven triculu l l ateral: cateter ventriculnr, C Maximum 20 7- 1 5 Oscilatii ale TA Ju pacicn\i
cu complian1a in1racranianA
dispozitiv foartc redusll
fibrooptic: D 10-20
30 Tulbur3ri ale raportului
producfie /absorbtic a LCR
4 b.intraparenc.;;himal: dispozitiv fibrooptic; 1 -2 Hipcrcmic venoasll $i
E 10-60
c. I sau subarahno!<!!J: bolt arteriala cauzalll de
R ichmond, cateter sau dispoziriv fibrooptic; mobilizarc, ingrijirc, durere
.. d. peridural : dispozit ive Gaeltecb, Ladd,
Philips, sonda Spigelberg:

_,-\. e. fontanela anterioara {la nou fi plasat subdura l, intraparenchimatos sau

nascuµ):dispozitive Gaeltech, Ladd, Philips. inrraveatri cular, ofera o rezolufie crescuta a undei
Fiecare dintre aceste dispozitive prezintli de inregistrare, nu necesitii recalibran consecutive
anurnite avanraje idezavantaje. schimbani pozitiei
Cateterul intraventricular ofera o mare acuratete
a mAsuratorilor i permite dreoa]ul licbidului
cerebrospinal in scopul scaderii rapide a presiunii
intracraniene , sau recoltarea unor ean tioane de
lichid in scopul diagnosticului bacteriologic. Pe de
altli pane, plasarea caceterului ventricular poate
tiw1eori dificilli din puncc devedere tehnic, sistemul
deinregistrare poate fi blocat de catre bule de aer
din coloana de lichid i impune calibrari consecutive
schimblirii pozitiei capului.
Plasarea boltului subarahnoidian·sau
peridural:nu impune traversarea materiei cerebrare,
prezinta o rata scazutA a complicati ilor infectioase ,
dar poate fi blocat de catremaceria cerebrala
cdematiatA (cand se ioregis treaza rezultate fals
scazutc) $i necesira de asemenea recalibran
consecutive schimbarii pozitiei capuluL
CatcteruJ fibrooptjt prczinta avantaju l cA poate
 Monitorizarea presiunii intracraniene sistcmice.
pem1ireeva luarea presiunii de perfuzie cerebrala -(,g) Pa.cu...comA.de JigJo.&Le_netrauma ti li,
$i ghideaza conduita terapeuticli in scopul cu referire spccialli la eel cu insuficienta hepaticii
optimizarii acesteia. fulmi nanta sau dupa transplant hepatic. in aceste
Yn general, exist.ii doua categorii de indica1ii ultime situatii se preferii plasarea transducerulu.i in
ale monitori:zarii presiunii intracerebrale: spatiu1 peridural pentru aevita riscul producerii unor
€}2>Cientii comalO$i cu traumatism hemoragii iotracraniene grave.
cranioencefa lic chiar daca 101(1al exammarea
tomografiel i'iu releva semne de hipenensiune Monitorizarea fluxului sa11guin cerebral
intracraniana, sau dacii aceast.a categorie de De$i sunt descrise numeroase metode de
pacienti va ft supusa unei anestezii generale in apreciere a fluxului sanguin cerebral, doar o parte
vederea tratamentului chirurgical al unei afec_.t!uni dinrre acestea pot fiutiliz.ate insalade operatic sau la
patul bolnavului.
454 Anestezie clinica
-l. grafia cu emisie .9£?Z_i_tro_ajk computer MONITORIZAREA
tomografia cu emisie unicii de fotoni , TEMPERATUR.ll
computer
tomografia cu xenon i rezonanta magnetica ImportanJ.a monitoriziirii temperaturii corporale
nuclearii, dei sunt metode care permit masurarea rezidii din potentialele complicatii induse de
destul de corecta a fluxului sanguin cerebral, oscilariile de temperatura care se pot tnregistra in
necesitii de multe ori transportul pacien!ilor in afara cursuJ intervenfiilor de lunga durata, mai ales la
sectiilor i nu permit inregistrarea pennanenta la pacientii tarati sau cu varste extreme.
patul pacientului . ( La o temperarura ambianta a saliideoperae
<21_ 0 : temperatura pac1entUTui·aaufi scade fn
-- Administrar ea de 1 Hxe pe cale
iohalatorie, -pnma o- de n oi- J?°c·i i-- q_ ti e
intravenoasf sau intrac;rotidiana i inregistrarea u_ct Q,3°C .orii, fenomen care nu este stopat
de utilizarea unor saltele
scintigrafica a izotopuJui permite determinarea
fluxului sanguin regional cerebral, atat §clliite. Un procent de 60% dmtre pacientii
intraoperator, cat $i In sectia de terapie intensivii, supi interventiilor chirurgicale, indiferent de tipul
anesteziei, ajung tn camera de trezire cu o
dar i In acest caz numaruJ determinarilor repetate
temperatura corpo-
este limitat de costul ridicat i caracterul radioactiv
al trasorului.
-4 Recent se utilizeaza tem10dif!l±.illi l er
D.2P.PJer
fluxmetria, metode practicabileincazul
craniotomiei descbise cftnd senzorii de masurare pot
fi apJicati direct pe suprafata masei cerebrale, sau in
sectiile de terapie intensivii in maniera continua,
candsenzorii sunt plasati prin orificii de trepan.
Laser Doppler fluxmetria pennite obtinerea
unor informatii despre fluxul sanguin care iriga
volume chiar foarte mici dernaterie cerebralii (circa
Imm3).
.. Pneumopletismografia oculara este utila
pentru evaluarea perfuziei oculare i in mod global
a perfuziei cerebrale.
Miisurarea perfuziei cerebrale este utila intra- i
postanestezic in neurochirurgi.a cu profil vascular i
traumatic, in cercetarea neurologicli, dar prezintli
Inca marele dezavaotaj al pretului de cost ridicat.

re.ala < 36°C, iar 13% dintre acetia cu < 35°C i, in
pofida tehnicilor energice de reincalzire, in prima ora
jumiitate dintre pacienp raman inca hipotennici.
Chiar i tn conditii standard (temperatura ambianta
de 24°C i umiditate relativa aaeruJurcre41-55%)
teniperatura corporara:-scade ·0:-1=-0;3°c
fri '
timpul interveniilor chirurgicale, md1fereot de tipul
anestezicelor utilizate.
Dei aceste fenomene sunt cunoscute, in prezent
nu se acorda importanta cuven ita monitorizarii
perioperatorii a temperaturii,iar conseciniele negative
ale oscilailor de temperatura reprezinta , in multe
servicii clinice, o problema careii pune amprenta
asu pra prognosticului pacientilor opera.
Principalele consecinte perioperatoril__?.lhi..PQr
miei intraanestezlceSUn.icre§tereariscului infeqios,
cretere rfaculuTde"liipoxemie j complicai cardiace,
inducerea unor tulburari de coagulare, modificarea
farmacocineticii i farmacodinarniei medicamentelor
anestezice cu o intarziere a trezirii postanestezice §i,
in ansamblu, creterea mortalitiifii postoperatorii.
Metode de mlisurare a temperaturii
@Termomrtria cu mercur
periferi ca") sau in anumite cavitat i sau organe
("tempe ratura centrala") Valorile obfinute m cadrul
acestor
masuratori variazii uneori semnificativ in funcpe de
locul deteQninarii .
'll<"Esofagu l inferior
Perrnite o evaluare foarte buna a tempcraturi i
centrale, fiind foarte aproape de temperatura sangelui
din zona cordului. Valoarea masuratorii de la acest
nivel este i nf1uen{!l tL4._e_t@'!Qeratura gakIOJ
ezice inbalate. Nu se recomanda utilizarea acestei
localizari incefunor interven?i chirurgicale
invecinate.
b. lntrarectal f
Miisurarca temperaturii rectale poate ft valoarea
de referi n\a a temperaturii centrale exceptand
anumite siruatii precum: lavajul peritoneal sau jnt
ervcn tii abdominale asupra acestei zone. Se
recomanda a fi utilizata pe durara anestezi ilor
regionale, sau cand masurarea la nivelul esofagului
inferior nu cste posibiliL
c.\. rezica urinar;t f
Realizcaza masurarea temperaturii printr-un senzor
Reprezintii cea mai veche metoda de
monitorizare a temperaturii, aviind avantajul
simplitafii, a preiului de cost redus, dar i
dezavantaje precum latentii de citire prelungita,
domeniul de masurare relativ ingust (34- 42°C).
@sondele termistoare
Sunicompus-din-oxizi metalic i cu calitati de
cu
semiconductori cu capacitiiti calorice scazute. p-
Prezinta reactivitate §i sensibilitate crescutii.
f..CJTermoelementele
ill contact cu tegumentul se afla douii metale diferite
prin care este trecut un curent electric a ciirui
intensitate va fi Liniar proportiona!a cu diferenta de
temperatura a celor doua metale. L.atenta de
masurare este scurta, domeniul de temperatura
inregistrabil esteintre 20-46°C.
1&Te1mometrul In infrar<rn1
Se bazeaza pe sumarea radiatiilor infraro$i i
emise de diferite suprafete pe durata unei secunde.
Aceste tennometre sunt utilizate pentru masurarea
temperaturii in urechea extema i capi_larul
puhnonar.
Locuri de miisurare a temperaturii
Determinarea temperaturii corporale se poate
efectua la suprafata tegumentului
("temperatura
incorporat In cateteru l vezical. Exprimli mai corect
valoarea temperatu rii centrale deca l masurarea
efecruara la nivel rectal. Marimea flw.-.ului urinar
poate influenta valoarea temperaturii miisurate, iar
mctodanu se recomanda a fiintrebuinfata in timpul
interventiilor din sfera uro-genitaJa.
d,'Artera pulmonara .
Cateterul Swan-Ganz tncorporeaza un senzor pentru
m1isurarea temperarurii din sangele venos pulmonar. D
i reflectii fide!marimea temperatuiii ctrale,va!oarea
temperaturii poate fi innuenfatli de temperatura gazelor
inhalate. Metoda nu este recomandata in interventwe
chirurgicale intratoracice.
e·.Conductul auditiv ex.tern,;
Este o metoda practica,darex.ist.ii o diferenta de tem-
peratura de 0,8°C mtre cele doua extremitati ale
conductu lui auditiv, motiv pentru care se folosete un
sistem de izolare a senzorului, situaieincare valoarea
temperaturii se apropie de cea i'nregistrata in esofagul
distal. Existi'i de asemenea riscul perforatiei timpanului
cand sonda de masurare seintroduce 'ln timpul narcozei
f. Cavitatea nazofaringiana'
Valoarea inregistrata este comparabilii cu cea a
temperaturii centrale cu conditia ca senzon1l sii fieplasat
in spatele luetei. Masuriitorile pot Ii innuentate de
temperatura gazelor anestezice, precw11 i de plasarea
inadecvatli a sondei de masurare. Pot apiirea
sangerari
Monitorizarea i11traanestezicli 455
posttraumati ce mai ales in cazul prezentei vegeta\ iilor
adenoidiene.
&AxtU 1
Masurarea temperaturii axi lare are valoare de
referinta daca senzorul este plasat in vecinatatea
arterei axilare. Valoarea temperaturii este
influeniata de temperatuJ1\ solu\ i ilor perfuzate
endovenos, micarile pacientului.Yn general, este
rnai greu de corelat cu tcmperatura centTala.
h. Cutanat ·
Temperatura cutanata esle mai degraba un
indicator al vasoconstric 1iei cutanate, corelatia sacu
temperatura centrala este eel mai pu\in exact.ii.
i. Cavitatea bucala "
Masurarea temperaturii din cavitatea bucala sau
sublingual este neindicata In timpul interventii lor
chirurgicale, deoarcce prezinta variatii intre 0,2-
0,5°C, determinate de fluxul aerului inspirat i
temperatura a--limentelor·sau aTl_cnh_ide.lo.,
r- inglllt!·-· -
BIBLLOGRAFIE
l. Adams AP. Essential monitoring. in: A Practice of
Anaesthesia. Healy TEJ, Cohen PJ (red.). Ed.a 6-a. E
Arnold, London, 1994: 442-461.
2. Bhavani-Shankar K, Moseley H, Kumar AY. Capno
metry and anaesthesia. Canad Anaesth J 1992; 39: 617-
632.
3. Flaishon R, Lung E, Sebel P S. Monitoring of tl1e
adequency of intravenous anesthesia. in:Textbook of
lntravenous Anesthesia. White PF (red.). Williams &
Wilkins. Baltimore, 1997: 545-563.
4. Gardner R. Invasive pressure monitoring .
in:Critical Care. Civctta MJ , Taylor W Kirby
RR (red.). Ed.a 3-
a. Lippincot-Raven, Philadelphia, 1997:839-846.
5.Grundy BL. Monitoring the central nervous system.in:
A Practiceof Anaesthesia. Healy TEJ,Cohen PJ (red.).
Ed.a 6-a.E Arnold,Lo11don, 1996: 462-5 12.
6. List H, Metzler 1-l, Pasch T. Monitoring in Anasthesie
und lntensivmcdizin. Ed.a 2-a. Springer, Stutgart, l998:
555-561.
7. Moon RE, Camporcsi EM. Respiratory monitoring fo:
Anesthesia . Miller RD (red.). Ed .a 3-a. Churchill
Livingstone, New York L990: l 129-1163.
8. Morgan GE, Mikhail MS. Clinical Anesthesiology.
Appleton and Lange, l992: 67-98.
9. Newton DEF.Electroencephalography-derived measure
ments-evoked potentials. In: Internationa l Practice
of
 23. Complicatiile peroperatorii ale anesteziei generale

Serban Marinescu

])COMPLICATIILE bolnavilor cu disfunctie moderata. La aceste cazuri o

RESPIRATORTI
Complicatiile peroperatorii la nivelul apararuJui asociaza cu cresterea inciden! i coip_pliJ:;atillor
respirator sunt influeniate de: pulmuoare intra si postoperatorii: varsta inaintata,
ipul interventiei i al inciziei executate; furuartil.. statusul nutritional , gbezitate ae jiµrli-
- caracteristicile individuale ale pacientului; puhnoare. cronice obstructive, astmul,boliJe
.+substanra anestezica sau tehnica anestezica uti- rd iac.e. · ·
lizata. ·-Testarea funcei put;Tionare poate releva pacientii
lnciden\a complicatiilor pulmonare postoperatorii cu rise crescut de complicatii pulmon are, dar testele
es1e de aproximativ 6%. functionale respiratorii au valoare limitata in cazul
La cei cu BPOC supui unor intervenii ill sfera
abdomenului superior, incidenta complica1iilor poa
tc
crete la 92%. In schimb, la pacientii sanatoi.
dupa
alte interventii chirurgicale (nonabdominale, nonto
racice), rata complicariilor scade la 0,6%. Mai
mult, unii pacien cu afectare sever<i pulmonara
recupereaza foarte bine dupa operapi majore In sfero
abdomioala.
Sediul intervenp i lor chirurgicale secoreleazi'i
strlins cu rata compl icatiilor pulmonare careeste de
30-40o/<L dupa chirurgia abdomenul.ui superior, )
O-l 6o/°' upa chinirgia abdomenu tui inferior,< 10%
4upachirurgia nontoracica, nonabdominalii.
Tipul inciziei chirurgicale constituie, de
asemenea, un factor de rise pentru complicati ile
pulmonare. Laparotomia vertica la se asociaza
cu hipoxemie postoperatorie mai maredecat
laparotomia orizontall'i Sternotomia mediana
comparativ cu toracotomia

lateralii nu este asociata cu o disfi.mc\ie pulmonari!.

similara,deoarece trauma si cornpresia pulmonadi sunt
mai putin severe.
Anumite caracteristici ale pacientului se
valoare predictiva mai mare o are evaluarea gazelor
sanguine si testu l de toleranta ta efort.
Factorii anestezici intluen\eaza, de asemenea,
rata cornplica\iilor pulmonare..O durat! mai mare
de 3,5 ore anestez iei se asoci az. creser
.i.Ds:i.d.e!iiei compITcaJiilor Penrru cele mai multe
operatii, anestezia
regionala (subarahnoidiana sau peridurala) nu
prezinta avantaje deosebite fata deanestezia
generala din punct de vedere a.I reducerii
complica\iilor pulmonare.
Interventiile chirurgicale periferice executate
sub bloc anestezic regional se asociaza cu o rata mai
mica a complicatiilor pulmonare..Factorii de rise
sepot cumula, de aceea este important sa evaludm
toate elcmentele clinice si paraclini ce, in functie de
care sa selectam interven{ia chirurgicala si anestezia
cu eel mai mic rise.

Efectele anesteziei asupra functiei

pulmonare
Anestczia generals si ventila{ia mecan ica
produc modificari marcate ale funqiei pulmonare,
alevolumelor pulmonare i ale compliantei prin
efectele asupra miscarilor peretelui toracic si ale
diafragmului.
Deplasarea insenscefalad adiafragmului
diroinueaza volumcle pulmonare $i mai ales
capacitatea reziduala funcponala (CR F). Prin
tomografie computerizata s-au detectat modifican
atel - t!.!) roi.llY.tdupainductia anesteziei i
relaxarea musculara.. Deplasarea in sens
ceta1adeste m afpro ta p nuu zonele
dependente ale diafragmului, cu ocluzieaccentuata
a cailor aeriene In zonele pulmonare dependente
$i alterarea raportului ventilatie/perfuzie. Zonele
pulmonare dependente sunt bine perfuzate i
prost ventilate pe cand zonele nondependente
prezinta o ventilaie crescuia.
In tirnpul anesteziei, volumele pulmonare scad, iar
caile aeriene mici (sub 0 de 0,1mm) tind sase
inchida, efect favorizat de presiunea
transpulmonara negativa.
458 Anestezi e clinicii
spre deosebire de caile aeriene mari sustinute de
pale drepte. Inrubat:ia bronhiei principale drepte
f.
\esut
poate
..
conjunctiv icartilaginos. aparea i prin mobi lizarea capuJui sau prin
Anestezia i pozi\ia de decubiL dorsal produc pozieTren delenburg, daca sonda nu a fost bine
reducerea capaci ta iii rezidua le funcrionale i fixata. Acest incident duce la ventilarea unui singur
favorizeaza complicatiilc pulmonare. Efectul rezultat plaman, pe cand
cste colapsul alveolar ial cailor rruci aeriene. Alte celalalt continua sa fieperfuzat, cu apari\ia fenomenului
tulburari asociate includ: reducerea ventilaei de unt i hipoxemie.
in zoneleafectate, modificari ale raportului .../ .Sciiderea capadtapi rezjdualefu11
ventila\ie/perfuzie, creterea unnilui intrapulmonar, c(ionale.apare frecvent i determina scliderea
hipoxemie. complian1ei pulmonare. Scaderea maxima apare
ziia de decubic ventral poate ft afil) riajJLc.u dupa perioada de inductie si in l ipsa altor
..a..._ complicarii nu mai progreseaza in timpul anest<!
imbuniita{ire a capacidiJii reziduale functionale i omai ziei . Dupa induqia anesteziei se pierde tonusul
buna ox1genare. ------·----· - -·-- - mucbilor respirarori, iar adm inistrarea
de..frntanyl
Efectele ventila\iei mecan ice asupra funct De multe ori are o cauza imprevizibilli, de aceca esre
iei puJmonare contribuie la morbiditatea
postoperatorie legam debarotTawnA.
CLin ic,baro1rauma poate provoca emfizem
subcutanat , Q_neumomediastin sau 11. qmo
_P.eric Patologia pul monara asociata face rnai
probabila dezvoltarea unei barotraume pu lmonare.
Obstructia acuta a cailor aeriene prin bronho
constriqie i secrefi i sau obstruc\ia mecanica prin
malpozi tia sondei endotrahea le pot conduce
la deplasarea hcrerogena a aerului producand
maldistribu rie ventilatorie marcata. Utilizarea unor
volume curente mc.ri inplamaru cu complianfa
limitata sau heterogenii poate determina la
supradistensie i rupturi alveolare in zonelecele mai
compliante.
Efectele fannacologice ale agenplor ancstezici pot
conduce la tul burari funqionale pul mona re .
Anestezicele inhalatorii inh iba vasoconstr ictia
pulmonarl hipoxica efcct mai pronun\at la pacienii
cu afcctiuni pulmonare prcexistente i perturbari
ale raport:Ului ventilat:ie /perfuzie. Ventila\ia cu O,
100% poate crete untul intrapu lmona r i determi
nli reducerea capacitati i reziduale functionale.
Anestezicele inha latori i afecteaza clearance-ut
mucociTlar, cu acumulare de secretii in e;;ite
ateleciailcepulmona , mi .l es dp ·!.
te.rveni!f
.:_!:ill sfera abd?mil}a_ ·..
Hipoxemia in timpul anesteziei generale
 poalc determina cre$terea tonusu lu i muchilor
ab_ 9_n.E! x pirafo!\ l!q !}l!:!_ re red!:!c i
CRF.-
. Pozipa de decubit dorsal determinli scaderea CRF
prin deplasarea in sens cranial a diafragmului de
cacre viscerele abdominale. La pacientul In
ortostarism, poziiia diafragmului este determinatii
de balanta dintre reculul elastic pul monar care
trage diafragmul in sus i greutatea viscerelor
abdominale care trag diafragmul in jos neexi stand
gradient de presiune transdiafrag matica. in
decubit dorsal, cl iafragmul separii doua
compartimente cu gradiente hidrostatice diferite: iil
torace presiunea cre$te cu 0,25cm H20/cm
inaltim_e; iar 'inabdomen presiunea cre$te cu 1C_l!l
H20 cmjn_alJime depTasiinci"cffafragnllil craniai.
-
obl igatorie monitorizarea concentratiei de oxigen
inspirator i prezenta unui sistem de alarmii care
sa anuo1e sciiderea presiunii de aJ imentare cu . 0
2
I J'lasarea gre#tii a sondei de intuba(ie_.J>oate
duce la intubatie esofagiana sau La intubatia bronhiei
princi-
Cre$terea rezistentci in ciiile aeriene este
asociatii cu sciidcrea CRF. Sonda de inruba\ie
traheala reduce diametrul trahcei cu 30-50%.
Obstrucµa sondci (secre\ii, balonabemiat) $i
laringospasmul neobservate la limp sunt
periculoase. Circuitul anestezic poate deten:nina
cre$teri ale muncii respiratori i cu de 2-3 ori In
conditii de respiratie spontana.
Pacienfii care suferii inte!:\' l}ji_i_ d chi!'.lJrgi
_torac.ica (i!l dec ubit l a.!_e al) o u p_aJ_":'.S.CJJlar
p!Jlm.on_ar redus, iar daca Qrimesc fluide i.". in
ex au rise crescut de a dezvolta edCl!IJ?.YJ.monaL
Pozitia Trendelenburg determina o deplasare mai
accentuatii a diafragmului, cu scaderea CRF $i pred is
pune la ateleccazie.Crterea volumului sanguin pulmo
nar $i efectul gravitatiei pe structurile mediastinale scad
f
compl ianta si CRF, motiv pentru care pozi{ia Trend -
'
leburg trebuie e vitata 1 Q CteJl.!Lc.u
hi;ertensiune p!Jlmonara.
3.Tnhibarea rejlex11/ui vasocnnstrictor hipoxic \
p11fmonar (RVHPJ,.poate detennina alterarea oxigenllrii
 Complicaf iile perop eratorii ale a11esteziei genera/e
arteriale prin amestecarea sc'ingelui oxigenat cu
eel ncoxigcnat. Apari1ia RVHP este Jegata de
scaderea regiona la a PaO., cu vasocons1ric1ie
pulmonara rcgionalli cc aducesangele spre regiunile
bine ventilate.
?.u:- Substan\cle vasodilatatoare (nitroglicetina.
nitroprusia
.., rul de sod iu), anestezice le inhalatoriJ, l!ipocapn
ia, suprainca rcarea lichid i 11a, tromboem bol
ismu l,
hipotermia, mcdicamcntcle vasQ.a tb!J: determinii.
inh1barea RVI rP. -
J../.Scaderea debitului cardiaf prin hipovolcmie sau
precipitarea peranestezica a unei insuficien1e
cardiace ca $i crctcrca consumului deoxigcn ce
apare in conditii de stimulare simpaticii, hipertennic
sau frison creeaza conditii pentru scaderea
continutului ant!rial de oxigen.
Hipercapnia i hipocapnia in timpu l
ancstezici
Mecanismele de aparirie ale hipercapniei nclud:
hipovcn1ilatia, crC$1Crca v11tita1ii_ spa\iuh
m..Qr!, CrC$terca produc\ici de CO.ii folosirea unui
absorbant
de 02 inadecv31-. ·· _, --·---
··-·
- . n cursut-rme tczici, pacien1ii hipoventileaza
spontan datorita pozi1iei chi rurgicalc anormale, a
creterii rczisten1ei in cailc aeriene, a sc:lderii
complian tei,a sdlderii stimulului respirator datonta
anestezicelor. Toate due la aparitia hipercapnici.
Scllderea presiunii in artera pulmonara datotita
unei hipoteni>i1111i , crererea prcsi11nii in caile
aeriene prin PEEP, embol ia pulmonara pot
detcm1ina ventilafie de spa1iu mort prin ventilarea
de alveole ncpcrfuzate. Circuitul anestezic crete
SPl!l!!!l 111o.l.LH!..fill.£.ie.o.tii intubat i cu 30
459
caile anaerobe de produciie a ATP-ului care insii
sunt slab eficiente cu apari1ia de lactat de H.. .
Cele mai vulnerabile organe la l ipsa de 02 sunt
cre1erul. la pacientul trcaz, i cordul, la pacienrul
sub anestezie generall!.
Raspunsul cardiovascular la hipoxie apare prin
reflexe (neuronale i umorale) i cfccte directe.
Primele efecte rcflcxe apar prin elibcmrca de catecoli
$i activarea axului renina-angiotensina ce vor avea
ca efect stimularea cardiadi i vasoconstrictia.
Raspunsul la hipoxia intraanestezicii estc o baJan
tfi intre fenomcncle excitarorii i celc inh1bi1orii i
depind de profunzimca ane tczici i de bolile
cardiovasculare preexistenre.
in func\ie de nivelul hipoxemici prin discrepana
aportlcerere de 02 apar aritmiicardiace de la
cxtrasistole ventricu larc si rahicard iepana la fibrila\i
cventricu larii.
A lte cfccte a le hi poxemie i incl ud: st inrnla
rea rcspira1iei,crc§lcrca n ux_l!lui anguin cerebr]!I,
cre§terea eresiunii In arter<!..P.u h121!rii}de
arca_ : dreapta
a curbei de disociere a Hb.02
Efectele ftziologice ale bipoxemiei ,
biperoxiei, biperca pniei i hipocapniei
Hipoxia. Cand P02 mitocondrial scade sub
nivelul critic. fosforilarea oxi<lativa este opritft,
inrra in actiune

Creterca productiei de C02 poa te aparea in

hipertcm1ie, frison, eliberarc de catecoli. o criza de
hipertensiune sau ocriza tireotoxica .
M ecanismcle de i nducfie a hipocapnie,includ:
hiperventilat ia d i n venti latia..m nia. sca
SJ?atiu lui mort (scaderea PEE P, crctcrca presiunii
in artera pulrnonara, trecerea de la venti lntia pe
masca la cea pe sondl! IOT) scaderea produc\ iei
de C (hipo1cn11ic, hipotensiune).
 Hiperoxia3'roxicitatca oxigenului produce afectarea
interstitiu l ui pu lmonar cu edem interst itia l i se
manifesta clinic prin durere relrostemalli i ruse apoi
dispnee severa. Tardiv, aparc atelectazia de absorbrie i
fibroza pulmonara .
Expericntele pc voluntari au arHal ca 02 nu 1rebuie
adminiscrat mai mult <le 12 orein concemratic de I 00%,
peste 24 ore in concentratie 80%, 1 pcste Jo ore in
concentrn\ie de 60%. Folosirea conccntratiei de 50%
nu a determinat afcctarc pulmonara hiperoxica .
Hipercapnia.fDetermina deprim:irca direcla a
musculaturii neiede vasculare, deprima miocardul ,dar
inacelai tirnp stimulcaza sistemul ncrvos simpatic care
compcnseaza tendin1a deprimanta. Creterea nivelului de
catecoli duce le1 crcterea consumului de oxigen,
t?.i .<!_ie, hiperrcn iline;dar i ia scad.a e.oriulu i
de oxigcn miocardi _prin tahicardie i hipotensiune
arterialil tardlvd. Crc tcrea C02 arterial piina aproape
de IOOmmIJgialucc In stimularea maxima a respira\iei; la
PaC02 de 90- I 20mmJ1t apare narcoza i bronbodi
latafic. Hipercapnia determina icirea potasiului din
- acidoza rcspirator i i deplasarea curb_sL d
disociere a oxihemoglobinei spre dreapta.
Klp0capni4 A pare prin hiperven1ila e. Este adesea
urmara de scliderea debirului cardiac pri n: creterea
presiunii intratorJcicc, diminuarea stimulatii simpatice.
460 A11estezie clinicii
creterea pH-ului cu deplasarea curbei de disociere a volume cu rente mici. Wheezin g-ul este un
Hb02 sprestanga i scaderea aportuluide oxigen simptom a l obstructiei, dar nu In toate cazurile
tisular. Sciiderea fluxului sanguin periferic ia illseamna astm.
aportului de oxigen tisular determina necuplarea La pacientii cu astm sever ,wheezing-ul poate lipsi,
oxidarii cu fosforilarea.Hipocapnia mai detenninii
scaderea tluxului
sangu in cerebral cu acidoza i hip9xi ,atterar;
raportului ventilatieiperfuzie prGiinhibarea reflexului
puhi1onarvaso.consttict-or hjpoxic
i bronhoconstrictie , scaderea co1:ip_l !1 iar in
final apnee.· --

Exacerbarea afecpunilor pulmonare

preoperatorii
BPOC,
Afecti unile pu lmonare cronice obstructive sunt
caracterizate prin tuse cronicii i reducerea
progresiva a fluxului aerian respirator.
Bronita cronicii i emfizemul sunt formele cele
mai comune ale BPOC asociindu-se cu mod
ificiiri fiziopatologice distinctc ale cailor aeriene
ipliimanilor.
lo timp ce leziunile emfizematoase sunt definitive,
multe dintre modificarile fiziopatologice
caracteristice broitei (hipersecretie de mucus,
edemul, creterea rezistenfei in caile aeriene) pot i
trebuie sii tie ameliorate ill perioada preoperatorie.
Cei mai multi pacienti prezinta atat bronitii cronica,
cat $i emfizem cu unele elemente de obstrnctie
acutii a cailor aeriene care riispund la
bronhodilatatoare. Prezenta semnelor de infectie
(exacerbarea simpt omelor, sputa purulent.a , infiltrate
pulmonare) impW1eadministrarea deantibioti ce eel
puin 7- 10 zile. Exercitiile respiratori i facil iteaza
toaleta pulmonara .
Exac¢r1tji.iea astmultii
Apare frecvent Inperioada postoperatorie. Modi
ficihile fiziopatologice includ perturbari de conn·ac
ci litate la nivelul musculaturii netede bron$ice,edemul
mucoasei cu hipesecrefie i hipertrofie, infiltrat infla
mator In tesurul peribrOn$iC (neutroftle $i eozinofile).
Exacerbarile pot fiproduse atat prin mecanism alergic,
car$i uonalergic (efort,aer rece, factori iritanti,
intubafia
endotraheaJa, infectii virale respiratorii). In fonnele
severe, ln}al n i m d i spnee, wheezing, respirafie
l abo1ioasa. lncercarJe de ventilatie cu presiune
pozitiva pot produce presiuni mari In caile aeriene $i
 deoarece fluxul aerian este foarte mult redus. disfuncemiocardica. Hiperhidratarea pacientilor cu
La pacientii operap pot aparea. siuatii clinice car insuficienta renala oligurica poate precipita edemul
mimeaza astmul. Daca apare 1ezmg- l, pulmonar chiar la pacientii cu funce miocardica
anesteiJ_l! \Ae normala.
?J?rofundata pJ1n .adll'l inls.tr:a-re_ de Qg!Qide, Edemul pulmonar acut la pacientii cu AltD, se
nestez_it_e,., daroreaza In principal unei pem1eabilitati capilare
vlati e.z x.ilinJ.: u ketmina. e aspiffi secretiilp_!
· .... ··--
in rubu l traheal. Dacii simptomele persista, se
impune
<!_ezuflae11 .!u_ i_je e ,<.1_izar fil..§!
rrig_ r_11a_ len t ii a ru b ului tr a h e al .
- - - - - -· -- " '- --· - -
·
Atelectaziaif
Colabarea unui pliiman, in mod nonnal
expansionat, reprezinta cea mai frecventa cauza de
disfunctie respiratorie in perioada imediat
postoperatorie. Prin CT poate ti evidentiata panii
la 90% la pacien\ii care au suferit o interventie
chimrgicala in sfera abdominalli.
In afara de cauzele legate de opera\ie i anestezie,
atelectazia poate fi caozata i de obstructia
extrinsecii sau intrinseca a cihlor aeriene
proximate.Pe masurii ce aeml captiv este resorbit
rara a fi inlocuit, alveolele distale se colabeaza.
Aceasta se poate intampla In caz de: carcinom
endobronsic. aspiratie_ de corp strain,
tubatie endotraheala,productie excesiva de
mucus. Atelectazia poate conduce la _hipox emie
severa dispropo11ionata fatii de marimea
colapsului alveolar,
mai ales ciind se mentinc o perfuzie substantialii
a zonelor de pllimiin neventilate (uni pulmonar).
Edemul pulmonar acut,,.
EdemuJ pulmonar acut reprezinta
acumularea anonualii de lichid in spatiile
alveolare i interstiale ale plamanul u i. Mecan
ismele produceri i includ: creterea presiunii
hidrostatice, crterea permeabilita\ii endoteliului
capilar, sciiderea presiuniicoloid-oncotice
intravascuJare,disfunctie miocardica. Eden'lul
pulmon?/
rdiogenic ii hidratarea excr s_ _i_!l resc.
e creterea PVC i a presiuni i de ocluzie a_ C!
l£ilarlui pt1lmonar (POCP).
lnfarctul miocardic acut sau iscbemia , HTA,
valvulopatii le (stenoza mitrala , regurgitarea
mitrala, stenoza ao11ica) cardiomiopatia
bipertrofica i aritmiile reprezinta cauze comune
de edem pulmonar acut c.ardiogenic prin
 £. _scutPacientii prezinta leziuni alveolare se vor admi n i stra beta-agoni ti $i ami nofilina.
difuze, iar clinic apare dispnee severa, hipoxemie, Antibioprofilaxia este recomandata de la inceput daca
reducerea compliantei pulmonare iinfiltrate s-a aspirat u n con fin ut infectat i la pacien \ ii
puJmonare bilatera le. Spre deosebire de edemul neutropenici sau imunocompromi i. Corticoterapia nu
pulmonar acut cardiogenic\PVC i POCP sunt aduce beneficii.
normale sau scazute.
Tabel 23.1 Masuri pentru reducerea ri.scului de aspiratf
Edemul pulmonar acut poate aparea in asociaf ie
pulmonara I
cu obstructia de cai aeriene supcrioare, iar
mecanismul implicat pare a se datora unor
modificari induse de
generarea unor presiuni intrapleurale negative asociate . Dccomrimarea sromacului cu o sonda Faucher
• • . .. • • •• a< lntuba11a pe bolnav treaz
unet retn arcate a presarcmn ' postsarcin11 ·lntubatia rapida
ventnculu1 Stang. 3)f Adminisrrnrca blocanrclor 111 (ranitidin 50 mg.
Trataulmonar acur include: · f:uno1idina 20 ms i.v.)
reda presarcinii.Jni rroglicerina) ventilaJ ie 'S Administrarea de inhibiron de pompa de proroni (omeprazol)
-· .
mg) me
oxige n. ( tv..1 . . ' . .
u l Ef'., tratament O$IC, agmmistrare d
;iiii...N;..l:u_; 1 '-', ·
1
.snd '!mu/ M endelson;(pneumonia de;fii:)
i
-{ Adminisrrarca de prok inct icc (rnctocloprnmid 10-20
Adminis1rarea de anrucide (30 ml sol. c.itrm de Na per os)

aspirafie)J : COMPLICATITLE CARDJO-

Aspiratia unei canritali de P.este 25 ml de continul · VASCULARE
gastric acid (pH < 2,5) poate provoca o intlarna1ie Perioada perioperatorie reprezinta pentru pacientul
pu lmonara acu ta severa. Aspiraf ia unei cantitati cu afectiuni cardiovascu lare preexistente, dar i pentru
crescute de secreti i nazofari ngiene infectate poate, de pacienml sanatos, un interval Incare pot apare incidente
asemeoea, iniia o infectie pulmonara necrozanta sau i accidente ce depind de calitalea acrului anestezic,
formarea unui abces pulmonar, iar simptomatologia dar i de terenul pacientu l.ui i de tipul interventici
clinica este rnai insidioasa. Diagnosticul aspiratiei chirurgicale.
gastrice acidc poate ti difieii de dovedit cu exceppa Complica1iile cardiovasculare ce pot apiirea nu
pot situatiilor In care se produce sub ocbii notri i se fiprivite ca fiind consecinµi doar a actului anestezic.
ci observa continu tul gastric in caile aeriene sau este reprezinta rezu l tatul su marii mai mu Itor factori .
aspirat din sondaendotraheala. Aspiraia semnificativn Flu Lua\iilc intraoperatorii ale tensiun ii arreriale,
de con t i nul gastric provoaca d ispnee severil, volumului sanguin, presiunii de umplere ventriculara,
hipoxemie, wheezing, infiltrate pulmonare lobare pe Rx ale temperaturii. modificari funcfionaleale
sistemului de torace. Examinarea anatomopatologica precocc nervos vegetat i v sunL elemente de stress
pentru identifica edem pulmonar hemoragici microatelectazii. sistemu l card io-circulator cu boala card iaca
pre- Secundar, se poate dezvolta o infec1ie bacteriana . existenta. Pacientul cu boata cardiaca
compensata Probab ilitatea asgir.1.i.fil_sste m_!Lpare 1..!>2. y i i _c_u_ preoperator poatc fi incapabi l sa
raspundii unor ccrinte
( diabet, hernie hiatala, achalazie. ocluzie intestinal a. in crescute $i sii dezvolte tulburiiri de rirm, ischemie
i-Oai operaJi.ileJ?racticate _i,; gn Lin ctirSufsarcinil. miocardica sau insuficientii cardiacii.
··-Profitaxia pneumoniei de aspiratie include masuri Anestezistu l este responsabil de evaluarea riscu-
fannacologice $i modificarea tebnicii de i.ntubaie (Tabel ri lor cardiovascularc in cazu l chirurgiei non
cardiace, 23.1). Dintreantisecretoare se prefera omeprazolul, iar precum ide prevenirea unor eventuale
accidente sau dintre antacide citratul de Na care acioneaza imediat incidente perianestezice ce pot constirui
factori precipi- neutralizand pH-ul acid. . tanii pentru o complicatiie cardiovascularii. 0 data
·rraiamentul sindromuluipresupune in primul rand apiirut evenin1entul cardiac terapia decorectie apartine
intuba{ia traheii i aspiratia prin sonda traheala inainte at.at anestezistului, cat $i, in urma solicitiirii consultului,
de instituirea ventila1iei mecanice. Veotilatia mecanica a cardiologului.
cu IPPV $i PEEP are ca scopmentinerea unei oxigenari Se desprinde o idee foarte importanta:
 complicatiile adecvate cu FI02<0,5. In prezenta bronbospasmului , cardiovascu lare pot fi preveni te
intr-o miisura
462 Anestezie clinica
imponantii prin idenriiicarea pacicnilor cu rise crcscul i unui management incorec1 perioperator sau pur i simplu a
pregatirea adecvatll. pcotru interventia chirurgicala. unor incidente incraopcratorii de naturii chirurgicala.
Anestezia generalii, a$a cum este structurata astazi ca ldentificarea cauzei !?i coreqia ei ar fi solu1ia ideala.
o combinatic de mai multe mcdicamente cu aqiune speci Tratamentul simptomatic, bine cunoscut de anestezist i
ficii (hipnozl\, analgezie, relaxare musculara) poate sli apl icat prompt, poate insa cvita un eveniment cu
consrituie e.a insai un factor precipitant pentru un consecinre fatale.
cvenimeot cardiovascular. SeleC(ia medicamentelor Jnterven/iile chirurgicale 11oncardiac )a pacientul
anestezice, dozajul lor ne de tiinta aneslezistului cardiac pol fi clasificatc dupii Amer ican Society of
aplicatii fiecarui cnz 'in parte. Anesthesiology in func\ie de impach.11 general asupra
Mai i mportan ta este lnsa cerapia i ntcnsiva organisrnului i imp Iicit asupra functiei cardiacc in:
perioperato rie. A ncstezistul are sarcina de a menfine I .- intervcnfi i c u rise operator scaz.$ch i rurgic
homcosrazia intraoperatoric a organismului. astfel incat sa pcri fericii sau superficia l ;
min imalizezc sau s5 anuleze orice posibilitate de dJ..- interven\ii cu rise 0..12e. rator mediu:'. ch i rurgia
aparitie a factorilor prccipicanti pentru o compJjcatie periferica sau superucialii cu rise in1ponam hemoragic
cardiovasculara: repletie volcmjcii adaptata picrderilor sau chirurgia intraabdominalii sau intratoracicli cu
intraoperatorii, compensarea pierderilor sanguine, impactsistcmic sciizut;
evitarea h ipo-xemiei sau hipercapniei, evitarea unor 3 .·interventii cu rise .Qperator crescut;t!chfrurgia
posibilc momenre de stimu lare simpatica exccsiva, majorKlntraabdom incl -intratorac ica sllu intracraniana cu
menrinerea pararnctril orhemodinamici in limite no!"nale. repcrcusiuni sistemice importante.
Ultimul aspect poatc fi diferentiat in rnai multe grade de R.iscul apari Iica\ii lor cardiace perioperatorii
complexitate.Pentru un paciem siinii1osce unneaza afi es1emai mare cs-soo:/:ia pacien\ii cu boalii carruacii
supu unei intervenrii minore sunt suficieme elementcle de preexi tcntii fa\i saniitoi chiar i in cazul
rnonitorizare paraclinica uzua la: TA noninvazivii, ECG operariilor cu impact minor (chirurgia oflalmologica,
in dc1iva[i i standard,pulsoximetrie, capnografie. rezec\ia transuretra la prostatica). Dintre procedurile
Pacientul cu boata cardiacii preexistentil ridica inprimul chirurgioa le noncardiace, chirurgia anevrismu lui de
rand problema Stabil iri i momentului intervenf iei aort are rata cea mai mare de complicatii (slresul indus de
chirurgicale i apoi. In functie de severitatea afec\iunii cla mparea aortei , t u lburari le majore h idro
cardiace, a bolii de fond i a amplori i intervenfiei ch electrol i t ice). in genera l, cbirurgia vasc ularii
irurgicale sum alese, elememele de monitorizan:: (l:;iro1idiana. vase perifcricc) cste grevatii decomplicntii
pentru identiticarea sau prevenireacomplicafiilor cardio supl iment.1. re i prin prisma faptului ca accste afecriuni
vasculare: TA invaziva, presiune venoasa centrala, prcsupun existcn a u nei bol i coronarienc adesea
catctcr Swan-Ganz, monitorizarea segmentului ST, subesti mate. Alte tipuri de inlerventii cu rise major de
ecocardiografie continua transesofagianii. apari \ ie a complica1iilor cardiace sunt ch irurgia
Complicati i le card iovascu lare ale anesteziei abdominala majora i cea toracicii.
generale (improprie fonnularea.intn1cacrolul terenului Durata incerventiei se coreleazii cu rata .!.P !ili
pacientului i a impacnilui intervenriei chirurgicale sunt comP.l..1£.!!tiilor camiacc peri.operato r i i, deo11.r£c. e
rnai ii;rportante) pot ti astfel lmparfite in: interven\iilc majore sunt ce l e care dureazii mulijndµc
t"AI complica/ii predictibili : boli cardiovasculare·i":Lili?,u. rari imR_ortante ale homeQt11ziei orgar1i.5. .!.tlWui
preexistente ce·se pot decompensa in perioada periopc J nterventii le chirurgica Je.efcctuate in urgcn@ se
raloric (cvaluarea riscului anestezic), supradozajul insotesc de asemcnea de u n procen t rid icat a l
anestczic; complica1iilor cardiacc. ln urgen!fl, evaluarea pacien
B:incide11te $i accide11 in perioada perioperatorie. De tului se face uneori mai sumar, subestimand boala
multe ori estedificil sa se precizeze in ce miisura cardiaca. Lo plus, i frccventa tulburarilor homeostazice
complicatia o data aparuta (ex: infarctul miocardic acuc estc mai mare.Aprecierea riscului cardiac i modt1larea
perioperator, fibri latia atriala paroxisticii, trornbembolia pu alitudini i preoperatorii In sensul stabiliri i oportunita\i i
l monara etc.) este reznltatu l w1ei cval uari preopera torii interveniei ch irurgicale ii pierdc sensul aninci cand
incorecte sau insuficicnte a afectarii cardiace, a intcrventia chimrgicala se real izeza inurgen1a penuu o
 Complica{iile peroperatorii ale anesteziei generale 463
afectiune ce amenin!a viata: anevrism rupt de aorta,
1Iopentalif ul cardi .E.!'2.. . - o i.b
ff...
perforatie intestinala, hemoragie masiva etc. TA medie cu aprox. 10%, efectul fiind mai evident l/;f!
Evaluarea completa a riscului general anestezic i _'>I /
administrarea dozelor mari i in bolus rapid decat fui71
administrarea lentil, prccum i la pacientii hipovolemici/1'
a riscului specific pentru fiecare sistem de organe
(cardiac, hepatic) reprezintii un subiect amplucare face
r(
Mecanismul principal este efectul inotrop negativ
obiecrul unui alt capitol. Precizam doar ca factorii de
datorat scaderii intluxului de calciu spre miofibrile,
rise pcntru aparitiacomplicatiilor cardiace s-a incercat
sa fie sistematizafi 111 modele predictive. Goldman efe.ct dependent de dozi'i. In plus, participa i
creterea capacitantei venoase (scade prcsarcina) i
a
scaderea tranzitorie a tonusului simpatic central.
alcatuit oprima astfel de seala, pacientii fiind grupati
Frecven1a cardiaca crete cu I 0-35%, probabil prin
in 4 clase de rise fo func\ ie de frccvcnia aparitiei
rellexul simpatic pornit de la baroreceptorii cardiaci,
compbcatiilor.Pacien!iicu anginapectorala au fost
tolerata totu i i de pacientii cu coronaropatie
insa exclui din studiu.
preexistcnta . Efectele tiopentalului asupra
Scala lui Goldman a fost modificaca de Detsky in
debitului cardiac i
1986 care a incl us angi na pectorala, insuficien\a
frecveniei cardiace sunt mai evidente la pacienfii din
cardiaca congestivii, stenoza ao11ica i i nterventii le
efectuate in urgentil. lnterpretarea a fost simplificata
clasele derisc ASA ID-Iv, impunandu-se
administrarea cu precautie la pacienti i cu
in 3 clasede rise (mic,mediu i mare).
insuficienti'i card iaca, tamponadii cardiaca sau
in 1991,Mangano a evaluat riscul cardiac
hipovolemie.
bazandu se pe tehn ici ma i noi de eval uare,
Efectele meiohexitalului..,lsupra functiei cardio
precum cchocardiografia de stres cu dobutamina. ln
vascu lare sunt similare cu cele a le tiopentalu lui,
momentul de faµi, pacientii cu rise cardiac sunt
neexistand diferente semnificative.
lmpartiJi in 3 categorii: (1nic, mcdiu i mare) la care
l nduqia anestezica cu diazepamionfera o..n1are
se adauga tipul de interveniie ch intrgicalii.
.stabilitate hemodina1nic.a, indiferent dedow i de viteza
Jrifluen fa directa asuprafanc fiei cardiovascu/01:
i njectarii. Aceasta i efectul ni troglicerin-like ii
a medicamentelOr ·anestezice: Se considera ca n
recomanda pentrn induc\.ia pacien tilor cu bo
procent redus din cornplicatiil cardiace se datoreaza la 5 oronariana. Diazcpamul este indicat ' i li
i nfl uentei directe a medicamentelor anestezice . pacientilor cu valvulopati i insotite de presiuni de
Fluctuatiile tensionale sunt pe primui plan (in special umplere crescute. 0 posibila contraindicati e estL
-hipotens1unea, dar 11i hiperten siunea 'in cazul unei reprczentata de pericard ita constricthrn, diazepamul
anestezii superficiale), unnate de tul burarile deritm scazand presarcina prin efectul sau vasodilatator.
i Stabilitatea hemodinami ca nu mai ramane aceeai ahuici
ischemia rn !.12d. se sociaza.'u1indgfilQ.id_(mofina, fen1 i;,1,
iocardica.
dicamcntete uti lizate pcntru inductia at ·,.,icii actiune depresoare
sunt In general hipotensoare (scaderi cu 20-30° a o'
tensiunii arteriale la pacientii siinatoi i cu ai
mari la hipertensivi). Ketaminre
zinc.e.P.J.; Laringoscopia crete insa valorile
tensionale cu 20-30 mm Hg atunci cand nu
serealizeaza o protectie corecti'i. Barbituricele cu
aqiune scurta (tiopentalJ produc hipot.ensiune prin
scaderea contractilita\ii miocardice
i a tonusului simpatic. Acest efect este mai
important: la pacientul hipovolemic sau cu
disfunctie severa cardiaca. Benzodiazpineleau
 alfentanil, sufentanil) sau la pacientii hipovolemici.
Modificarile hemodinamice induse de
midazolam§ in dozii de Oj4. mg/kgcJtunt
asemanatoare cu cele ale tiopentalului, dar
debitul cardiac nu se modific.dupa midazolam.1n
compararie cu diazepamul bipotensiunea cStemai
evidenta, probabil printr-o afectaremai mare a
cardiovascu lara med ic. Oroperid·determ
ina
hipotensiune pe de o parte prin vasodilatatie (alfa
blocare), cat i prin efectul siiu pe sistemul nervos
central.
464 A 11estezie cli11icii
· Ketamimj stimuleazii sistemul
cardiovascular: cre$le frecvcnta cardiacii,
1
debitul cardiac, .rezistl!t_a
. o /i l ib ulara mi ,iunearteriala, flu.
J i ;.
xul s guin
rooarian,dar£!"te $i consumUJde oxigen
miocardic,
. .toate independent de dozaf Aceste-caTitr
facutila"
4J induc1ia cu ketarni na (l,S-2 mglkgcla
pacienti i
( hipovolem j_£i sau c':l tamponada cardiaca.
Ketamina
detennina hipertensiune prin stimulare simpatica,
dar
$i un anume grad de depresie miocardica.
Propofolu f are marele avantaj
maniabilira?i deosebite, dar efectcle salede
depresie a controccilitatii miocardicedoza-
dependente.$i de vasodilatae arterio venoasa nu ii
recomanda pentru pacielltul cardiac cu rezerva
func1ionalli l imitara sau hipovolernic. Dupii
inducti.AQ_estezicii cu propofol(gc) T scade
..£... 15-40%, r frecventa ca rdiaca stbY .eel
mai frecve 1 scazutli. Este util la pacien\ii
sanato11i, I
cu boala coronariana, dar cu functie ventricu lara
sriinga buniC.fii"'iiilcleii ji.\l nitra l a sau aorrica.
Agen(ii anestezici inhalator.ltletermina in
masura
variabila scliderea perfonniintei cardiace.
Protox idul de · etermina o scadere a
debitului
_cardiac cu a ro 15% epresor miocardic),dar nu
apare hipotensiunea pentru ca intervi ne
vasoconstrictia
capacitantei venoase. Combina\iile in inductie cu
protoxidul de azot, ·halotanul sau ketamina sunt bine
tolerate, fn timp ce pentru opioide apare efectul aditiv
depresor al functiei cardiovasculare.
Eiamidatu( (lfyp'1o. midatrJ este agentul hipnotic
/M,tl
care indozautilizata la induciia anestezica
4
modifica eel mai putin hemodinamica i are ef ctul<i'i
ai -c_ I ml:l.iJc!.1:! asup@,_b_aja_n i .Qigepului.
_ / mioeardic. Este util in inducpa pacientilor cu
IMA, hipovo lemie, tamponada cardiaca.
tiv in comparaiie cu modificarile
hemodinamice sistemice. lsofluranul este un
coronarodilatator mult mai potent dccat halotanul
sau enf1uranul , dar efectul
siiu pare sa fie limitac de rediscributia (maldistributia)
ce eoate aparea in.Caz.de StmQZf.QCQllfiana.
Analgezicele opioide,roduc hipotensiune pri n
efectu l lor vasod i lata tor. Morfiua pru1 efectul
venod i latator scade presarcina $i deci debitul cardiac.
Fentanylul, sufentanilul $i alfentani lul au acest
efect mai puf in pronunfat, nu au efect deosebit
al asupra contrac\il italii miocardice $i determina
i_s:ard
. Petidina CrC$te conducerea atrio-ventriculara $i are
efect tahicardi.7.ant.
Relaxantele muscular/ pot avea de asemenea
efecte cardiovasculare:
- suCcinitcolinl'determina _bradicardie;
-paricuronlf)i ga1amin resc frecvcnta c
Qi! · tensiunea arteri al a $i debituf cardia_c·
- tubocurannali metocurinalcad tensi a a
eria lii, cu o U$Oara cre tr eE::t:' li £!
d..i,fil:.e:-
- - vecuronilliJre efecte cardiovasculare min .
Complicatiile cardiovasculare in
perioada perioperatorie
 Anesteziccle volatile halogenate
deprimii conrra-cta· iardiCa au
efect direct vasodila ta tor, scaderea tensiunii
arteriale fiind
dependentn de doza. In plus, majoritatea
agenfilor
iiihaJacori atenueaia control ul baroreflcx .
Ordinea 1n
care real izeaza dcpresia contractilitapi miocardice
este: halotan =enJluran >isofluran >dfluran.
Indicele de contractilitate pare sa fie mai sensibil
incazul afectiirii cardiace prcexistente decat La
pacientii san11to$i.
HalotanulJh combinape cu protoxidul deazot
detem1ina hipotens iune mai importanta $i pentru ca
este impiedicat
mecanismu l de vasoconstric 1ie reflexa.
Enfluranu (letennina hipotensiune 1.n masura
mai mare decal halotanul. fluranul are sa aiba
eel mai mic efect inotrop negativ, dar $i aqiune
vasodiJatacoa re mai important.ii.
De asemenea, halotanulMnsibilizeazli miocarduJ
la catecolamine cu aparipa aritmiilor.Potentfa lul
aritmogen descre$te pentru enfluran, sevofluran,
ultimele ft.ind isoOuranul i desfluranul.
Anescezicele halogenate determina
coronarodila
e. in cazul halotanului, acest efect
estenesemnifica -
·nipotensiunea arteriaJii/
Se coosiderii a Ii hipotensiuue o sclidere a T
sistolicect1 peste 15-30o/o:. t>IJlllFcu val'oriJ e tensi.ori 1
norfu'nle"fi di au·iif.
lein'
Intraanestezic la pacientul normotensiv
sunt acceptate valori ale tcnsiunii arteriale
sisLolice de 9f'.: fll mm.Hgt Aceasta scadere
poate fi corectata prin
stiperficializarea anesteziei, repJeie volemica
sau utilizare de droguri simpatomimetice.
Orice reducere severa a tensiuni i arteriale la
pacientul cu boala ischemica cardiaca poate precipita
ischemia miocardica cu complicatia samajorli infarctul
miocardic acut. Rata complicatiilor de acest gen este
mai mare atunci cand are loc o reducer JEISi!!!lJj
{
rteriale sistolice cu mai ult de 33% tj'!!Q£)_e_ p
J
teJ9 nuoute sau a TA mecrrrcu te 20
mml!gpentru rnai
J...rurtcfe60 minute. Acee3$i semnificafieOare $i cresterea
cu peste 20 mmHg a censiunii e- Ql.wi.D!;
Yalonle preoperaton i mai mUit de 15 minute.
sau c terea TA s1st0Tlce cu
te Q%, -
Trei mari categom decauze pot fiincriminate:
4@auze ce detennina scaderea pres
 Complica(iile p eroperatorii ale anesteziei ge11erale
- volum sanguin circulant scazut (hipovolemie
absolutli):
.bemoragie masiva
.pierderi intraoperatorii insuticient compensate
. pierderi preoperatorii: varsaturi, diaree,
drenaje, fistule digestive,spatiul ill(pancreatiU\ aculA
necrotico hemoragica, peritonica etc.), pol iurie (diabet
zaharatsau insipid, insuficientil renala In faza
poliurica);
- hipovolemie relativa:
. creLerea capacitru1tei vcnoase (nitroprusiac)
pre sarcina scazur!i de cauze mecanice
.creterea presiunii intratoracice in cursul
ventilafiei cu presiune intem1itent poziriva (volum
curent sau PEEP mari), pneumotorax
.compresia accidentala sau clamparea inren1ionatli
a venei cave.
...,.--... -scadereapostsarcin!!(hipovo-
lem1e re1ativa prin vasodilataµe arteriolaril):
- hipoLensiu ne septica, oc septic
- ancstezice halogenate (efect vasodilatator
direct)
- anestezice histaminoeliberatoare: morfina, d-
tubocurarinil
- medicamente vasodi latatoare (nitroprusiat,
nitro glicerina, dihidralazina) sau alfa-blocante
(fcntolamina, droperidol,clorpromazina)
- blocajul simpatic perispinal (rahianestezie sau
anestezie pe1idurala)
- suprarenalectomie pentru cura chirnrgicala a
fcocromocitomului (crizele hipt:rl1:m:;ive sunt
inlm;uite de hipotensiune persistenta 'ln perioada ce
urmeaza 'intreruperii comunicarii vasculare a tumorii
cu circulaia generala)
._.... tratamentul p_r !11Ql I.tulburarilori!<:.._trn_ insotite
- insuficienta suprareoaliana: absenta rratamentului
substitutiv cu corticoizi la pacientul Addisonian cu
suprarenalectomie cbimrgicala uni sau bilaterala sau
a.flat timp indelungat in tratament cu corticoizi.
4d)tulburari de cootractilitate
miocardief(depresie miocardic):
- anestezicele halogenate (ha lotn n,
enfluran, isotluran) cu efect inotrop negativ
- supradozajul de anestezic local
- barbituricelc care induc un grad de depresie
m1ocardica
- i chemia m1ocardica, infarctul miocardic acut
- valvulopatii
- tulburiiri de ritm sau de conducere (situa1ie
particular!\ :bradicardia deorigine reflex vagala)
465
• embolia pulmonara .
Uiuzele din primele doua categorii pol fievaluate
i corectate In Jimite satistacatoare, pe cand in a
treia categorie sunl elllitati precum IMA sau
trombembolia pulmonara masivll ce pot ridica
probleme deosebite intraoperator sau tn perioada
postoperatorie imediata. in plus, reicse i'n mod
evident importaara identificarii acestor cauze prinlr-
un examen preanestezic complet i corecL. Acesta se
poate lnsoti de decizia amanarii
temporare (sau anularii) a interventiei cbirurgicale pana
la corectarea dezechilibrelor sau, in situatii l imita,
de evaluare exacta a riscului cardiac i Juarea
masurilor de
precautie ce se impun.
'fra'tamentul lipotensiuni i inperioada perioperat orie
pare relativ simplu atunci cand este identificatli
corect cauza:
· i::_ple\ i e voleJ!lica cu solu ii cristaloide, coloizi
sau singe atunci cand este i dentificata hipovolemia
absolu ta cu presarcina scazuca (situatia cea mai
frecvent intalnita);
corectarea cauzelor mecanice ce impiedica
intoar cerea venoasil: drenajul pneumotoraxului,
suprimarea sau dimi nua rea PEEP-ului, inlocuirea
ventilatiei mecan ice cu ven tilaia rnanuata,
degajarea sau declamparea venei cave;
-l- adjustarea dgclQr pentru med ica men telc
vasodi latatoare administrate continuu (anestezice
halogenate, vasodilatatoare) sau adm i ni slrarca
de vasoconstr icLOare (blocul simpatic perispinal );
1mbunAu1ti:.!?1!11!fei .xiz uJui q_i o.ru:di.£:
sunt corectate hipovolemia, hipoxemia,tahicardia;
de afectare hernodinarnica;
4administrarea de agenti cu efect inotrop poziti v
atunCl cand SC excl ud celelaJte cauze i
examei1u1Ci'fnic pledcaza pentru o tulburare
decontractilitate miocardica. Ventilatia cu presiune
pozi t iva intennitentA din tim
pul anesteziei generale reduce intoarcerea venoasa
spre inima dreapta i scade presarcina . Admin
istrarea de licb.ide nu reuete sa adud presarcina la
valorile inre gistrace la pacient in ventilatie
spontanli. inrreruperea ventilaf iei mecanice
poatedetennina ocretere abrupta a presarcini i cu
hipertensiune i congestie pul mo nara.
 Colapsul R.epiezintA .scilde' rea bniSca a tensiuoi i arteriale
la.-.
466 Anesteve clinica
valori ce coinpromit perfuzia"iSfganelOr' ' _ 9j_ eliberarca de catecolamine i'n conditiile unei
;;hteci insuficientc la stimulul nociceptr: larin
ce
goscopia, stimulul chirurgical, durerea i agitatia
amei:Jinta viata pacieotulu la trezire.
· Factorii intranestezici ce determina hipotensi Intraanestezic pot fi intalnjte 1alte cauze ce
unea intraoperatorie sunt cei care prin pot detem1ina hipertensiune arteriala, cauze
i.mpactu1brutal asupra organismului pol indu e iatrogene i u.or de evitat:
starea de colaps. ,.) •hipoxia $i hipercapnia
Terapia trebuie sa fie prompta i consta in "';J ; administrarea de vasopresoare
repletie olemica asociara cu medicatie simpatomin ff.hipervolemia prin suprainciircare lichidiana
tica.
Efedrifla 'f te un simpatomimetic alfa i beta
t retentia acutii de urinii
indirect ce aqioneaz prin eliberarea de
'ff utilizarca de curare cu efecr vagolitic:
pancuroniu ,
noradrenalinI Efectul galiynina
consta In creterea TA i tahicardie. lntensitatea
efectului este de 8 ori infe1ioara adrenalinei, dar
6 i anestezia cu ketamina.
0 situatie particulara este reprezentata de
de I 0 ori mai lunga. Epuizarea depozitelor de
crizele 1Jipertensive intraoperatorii aparute
noradrenalina conduce la fenomenul de tahifi
incursul manipu
laxie. Se rccomanda anmci uti lizarea unui
Jarii glandei supra.renale pentru tratamentul
simpatomimetic direct. chirurgical al feocromocitomu@. -·----·--·-
1tdrenalina ste un simpatomimetic direct cu ·..--- ·
actiune beta I ,beta 2 $i alfa. Administrarea in Ttifuqtentul biperfonsiunii 'arteriale
perfuzie continua i.:yµgTrrimareefecte perioperatori arc o componenta importanta ce tine
predominan t beta, dar la acest de evaluarea preanestezica i reech il ibrarea
.aozaj rareori se observa cre$terea TA. Peste 2
tensionala inainte de intervenpa chirurgica!a. Daca
µg/min. apare vasoconstriqia periferica, In pana nu cu mulr timp inainte existau retineri privind
speciaf renala responsabita de creterea TA , dar i adm.inistrarea anumitor medicamente
de efecte adverse notabi le: com prom iterea antihipertensive preoperator (ex: ajfu
perfuziei periferice, extrasistolieventric
ular<i.Efectul adrenalinei este limitat de hipoca
lcemie, h iperpotasemie $i acidoza.
Utilizarea adrenalinei in hipotensiunea severii
In

l
ch irnrgia noncardiacii are indicatii !imitate la _! !!d.9pa), conduita actualii este ca pacientul sa pri
iQCul EC.
ventiei chirurgicale. !.n.r ii roi.de..@ne,
·F fr(rieosinefrinl') este un
:( simpatomimetic
. .

anafilactic (50-100 µgbolus measca aceasta rnedicatie inclusiv indimincata inter

i.v).
.i... . -·- lioratii). Supradozajul poate an.trena criza
;:.··-- -
c!,t cu actiune intensa alfa agonistii. Crete TA hipertensiva
prin $i dccompensarea fonctiei contractile miocardice.
vasoconstrictie arterial ii i venoasa, tara a cre$te Etilefrina (effortif) este un agent
frecventa cardiaca (perfuzia coronariana este ame simpatomimetic
 fa-cu mod de aqiune similar cu al fenilefrinei, larg utilizati acum, ar trebui illtre.P.1!.ln £!: !!!. ::.
,a.l glttoarem.1ervenf1e1 ch1rurg1c.ale doar In_si,t}!apa in.care.
dar cu durata de actiune mai mare.
sepreveaeolilferveiitleeXtesivi(c pie<!er
.sa.ngj.oc
Hipertensiunea arterialii
Pacientii hipertensivi au o rata a
man mfraopcratont I facton mutipLi precipitanti pentru
o-msuflcfo-rira re-nala ac].lta. Clonidina 1n
complicatiilor cardiace perioperatorii mai mare
premedicatie 'iihipertensivTetc·; tuti- ezonabila,
decat cei normotensivi: TA instabilii intraanestezic
rinand cont$i de efectele sale de potentare
(cu pusee hipertensive sau hipotensiune anestezica.Se va inecont ca pacienfii aflati in
importanta la util izarea halotanului ), ischemie tratament cronic cu diuretice au un anume grad
miocardicii, disfunqie ventriculara stiinga. de depletie volemica carevaimpu ne
,., Doua cauze sunt IntiHnite mai frecvent In administrarea unor volume de lichide mai mari in
practica prima parte a interventiei chirurgicale.
ai)estezica: In orice caz, nu se accepta un pacient pentru o
- pacientul hipertensi v cunoscut la .care interventie programatii cu TA diastolica.peste.
tratamentul p eoperator cu medicamente l. I9'!!];n·-
antihipertens ive nu a condus la echilibrarea Hg; cons1derandu-se C"1riscurlle-co. p:li a.t .iio.r
valorilor tcnsionale; i>enope n l eooDl. ifiFfeiv tfl.P a
m.ari.
1n acelai timp,pac.ientul hipertensiv cu TA diastolica<
I 00 mmHg i .fiira evidenta afectarii unor
organe tinta nu trebuie amanat de la interventia
chirurgicala non cardiaca pentru saptamani sau !
uni pentru a ajunge la valori tensionale normale .
 Comp lica(iile pe roperatorii ale anestezieigenerale 467
Solu@e tepeutiee intraanestezicj se adreseaza Terapia prompta cu antiaritmic e se impune
In primul rand cauzei i abia dupa aceea se recurge la diferentiat pentru fiecare tulburare de ritm. in
general, tratamentul simptomatic cu antihipertensive injectabile: aceasta se aplicl\ atunci cand cauza nu
poate ficorectata
- medicatia antihiperrensiva in perioada preopera- imediat, iar tulburarea de ritm are conseci ne
torie la pacientul cu HTA cunoscuta hemod inamice, modificii balanJ.a aport/consum de
- premedicarie sedativa $i anxiolitica oxigen miocardic sau exista iminenta aparitfoi altor
- proteca imponiva reaqiei adrenergice la intubae: tulburari de ritm cardiac severe (tahicardia
paroxistica opioizi i .v. $i chiar perispinal, esmolol (beta-blocant supraventriculara, tahicardia
ventricu larl\, fibrilatia selectiv), anestezic local In aplicatie topica ventrjculara).
- aprofundarea ancsteziei in functie de iotensitatea Tahicardia-
stimulului chirurgical FrecvenJ.a cardiaca nom1ala este consideratl\ a fi de
- ventilafiecorecta(cvitareahipoxiei $i hipercapniei) 60-90 batl\i/min., Tahica.rdia poate cauza ischemie
- utilizarea de medicamente antihipertensive cu miocardica 1a pacienrii cu boala coronariana $i
es.te actiune rapida $i maniabile: prost tolerata de pacieni i cu stenoza olitrala.
- vasodilatatoare: nitropru iat de sodiu, nitro- (}:')Tahicardia. sinu..mlaf!:.ste reprezentata de un
ritm glicerina, dihidralazina s1nusal de foo.:l 80lmii#cel mai frecvent aparand ca
o
- beta-blocante: esmolol (preferabil), metoprolol, reacie compensatorie'la1.hipovolemia absoluta SfilL
propranolol relativa. Este aritmia eel mai frecvent intalnitail!
- alfa-blocante: droperidol I>erioada po 9.E.atorie..
. - blocante de ca lciu: nicardipina, nifedipina O alta cauza frecvent lntiilnita perioperator
este mtranaza! . . . . .. . . . J eliberarea reflexa de catec:olan. P.e
sc.ungar_anxietaii
. - mn.11ton · enz11ne1 de convers1e: captoprtl ·sa;;anest-eziei su.perfiiale..
sublingual, lnJ.ectabtl ·8.Alte cauze posibile noncardiace sunt:
- alfa 1_bet blocate: labetaol .. . _ hipoxia, hip aQnja ;
-clomdma 1.v. sau 1.m. la pac1ent11 care pnmeau _ febra·
anterior acest medicament. - anemia;
In perioada postoperatorieJmediata, soJutiile sunt: ---
-f
. i o_ci!
oxigen, analgetice, iar ca medicatie: diuretice, !'litropru- -_ tireotoxfo
siat :?i labctalol. ' - hiperte1mia mal ign
Tulburiirile de ritm i de co11ducere aritmia sli fie cootrolata preoperator, dar riscurile
Aritmiile cardiace in perioada perioperatorie sunt perioperatorii sunt legate mai mult de boala cardiaca
frecvent.e, atat la pacientul sanatos, cat i la eel cu subiacentli decat de aritmia insai.
afectare cardiac1'1 preexistenta. in general, sunt
reactive la anumite circumstante corcctabile (h.ipoxie,
hipercap nie, hipovolemie, anemie, acidoza
metabolica, diselec
trolitemii, intubatia traheala, anestezie superficiala
, supradozaj anestezic) i in cele mai multe cazuri
au caracter tranzitoriu, raspunzand la corectia
cauzei.
Diferenperea trebu.ie :facuta atunci cand aritnua este
sin1ptomaticll pentru o complicatie cardio-
pulmonard., precum ischemia miocardicl1, disfunctia
ventricularli stanga, infarctul miocardic acut sau
trombembolia pulmooarl\. RecomandabU ar fi ca
 - diselectrolitemjjl .(In special hipopotaserrua).
-If Cauzele cardiace suot reprezentate .de:-·· -· .
- infarctul miocardic acut;
- trombembol ia pJJlmomu:.a;.
- insuficienta carcti.aii congesJ:iy.A_(singura
cauza
care aijustifica administrareade digoxin). '
medicamente de uz curent in anestezie pot de
asemenea induce tahicardie sinusalii:
- pancuronium. galamina;
- t.!:. e( 4.rina, -OJ!.!T. l}iga, isf>ren_;!
Lina,
- 9-_r nalina.
Boala ischem.ica rillocardica preexistenta este
fon
dul pe care conditiile enuntate anterior pot
declaa alte tipuri de tahiaritmii , semn al
tolerantei cardiace scazute a pacientului la
conditii de stres. Tratamentu l coosta
inindepartarea factorului precipitant i adminis
trarea de antiaritmice.
 468 A 11estezie dinicii
@·fibril 'fJJ!!i.i u raspuns entriclar .rapid .<> frecvent intalnita are debut i sflif$it brusc,
frecvenia I 00- m.ffiJJ-e drept cauze:ischenua rruocard1cavenlriculara siruandu-seintre 150 i 250 batai!minJ
in conditii dehipoxie hipoxidi (pneumQJJie,atlectazf, Pacientii cu tahiariuni i simptomarice in antecedente
embo li e e_u lmonara) sau anemica, st!!nularea simparica necesita instituirea tratamentului preoperator:
ablatie e va, lvu l opatia mi tr a, hiQ ert irQ.iQ.i..a.,
electrica sau chirurgicala a fascicoluluLaccesorsau hi£.eia, insufiC'lenfacardiaca (ambele
prin terap1e farmacoTOgica. Pot fi u rilizate adenozina, dilatarea atrialacescade pragul apaririei
acestei arir:mii). verapamiiul, propranolo lul sau digitafa, medicamente
Frecven1a ridicata se inregistreaza in iJ!!.MV.Jmtiile ceprelungesc conducerea i/sau perioada
refractarii in ip cice (pneumonecto nie, mu larea cordului). / oodul atrio-ventricular,
fasciculu1accesor sau in ambele. A fectarca hemodi nam ica importanta impu ne
Digitala trebuie totui evitata ca.!:.!:.apie unica inu· t cardioversia ectricL
.Cardioveia este ,, rlispun su l este v hlL. p_utand scurta perioada Tridicatiiillffiaidupa ce au
fost corectaf i factorii prccipi- refractafu sci"Wlul accesor.Verapami lul i xilina pot tan\i, indepartarea
acestora lacand posibila revenirea crete r'1spunsu l ventricular la pacientii cu fibrilatie
spontana la ritm sinusal. Al tfel medicamentele atria!a i sindrom WPW.primul putand precipita fibrila{ia
antiaritmice ce pot ti uti lizate sunt: amiodarona. digital<!, ventriculara in administrarea i.v.
beta-blocantele, blocantii de calciu (nu se asociaza Un rise mai mare de a dezvolta tabiari tm ii
UITml lledoua), verapamilul. Nu se recomandii asocierea supraventriculare in perioada postoperatorie exista
la
{ d i!_S! - io. _aro!: d:ai:es. 1J.tin? cr !i}velul pacienlii varstnici SUQ!Jji uQeJ.Ln.trv ti.L
hiruJgicaJe
·• d1goxmen11e1. Atitiddarona(600-900ni,maximum 1.41 pulmonare majore,cei cu stenoze valvu lare
subcritice aozacfemcarcare) Se poate asocia CU un t1tr$1 at sau CU ahicard ie Sll£!?VCntticulara Si!!!
Jl!_Ornatica selectif(metoprolol i;rd o_arec amiqdarona estc ffil!i_ preoperatorie. La acti pacienli se
recornandii digira
/ eficienta la frecvenie CArdiace mici. ticoagularea "' iizarea preoperatorie dac.. pacientul nu se afla
inrrata- ' ilatia atriala paroxistica est.e obligatorie'l 2\nt cu alt antiaritmic.
'·-2)Fluttei-ul atrial insotele de tulburarihemodi na- Tahiaritmiile ventricular4ttahicru·dia ventriculara cu
mice importante datorita frecvcnrei ventriculare rnari. sau ara puls, fibrilatia ventriculara) sunt accidente
Tratamentul farmacologic este dificil, astfel ca extrcm de rare in perioada perioperatorie i se
constituie
tratamenru l de eleqieeste cardioversia electrica. Atunci 1ntr-o entiLate separata de aborda re terapeu ti ca
cand aceasta nu se poate realiza (dozemari de digoxin {tratamentul stopului cardio-respira
tor). administrate) pot fi utilizati agenp fannacologici precum
Bradicardia '1
verapamilul (bolus 5-10 mg, wmat de perfuzie continua ·
µg/kgc/miJ!) sau diltiazemul 0,25 mglkgc cu Deflnita ca l:iind scaderea frecvenfei cardiace ub;
scopul reducerii raspunsului venrricular. Mai pot Ii 60·bataihn i:O., oate avea cauze organice
u ti lizati identifi.cabile prcoperator sau poate ti rezu ltatul
ololul 2 ·g,cir.nin). sau digoxinul. unei situati i circumstaniale ce {inede anumitc
1t Tahicardia paroxisticii supraventriciitari manevre anestezice sau cbirurgica le sau de adm i
vcnia atriala i ventricu lara 1S0-25o biit:av'i"nioate nistrarea anum itor medicamente .
raspundc la manevrele de stimulare vaga l a Dintre cauzele organice.,!?_oala nodului sinusal ,
(manevra blocul atria-ventricular grad Ill sau infardu l miocardic
Valsalva, masajul sinusului carotidian), blocanti de
u (verapamil), deno!i!!,a, digoxin sau acut sunt afectiuni severe ce modifica radical conduita
propranolo.
i n dromul de preexcitarte (sindrom Wolff-
 . ""
ioson-W hite / apa re
impu lsurile atriale
-
cand
activeaza ventriculii sau un impuls ventricu lar
activeaza atriile mai devreme decat normal.
Cooducerea impulsului electric se face prin ciii
atrio-ventriculare accesorii (fasciculul Kent). 0
varianta a acestuia este reprezcntata desindromu l
Lown-Ganong-Levinejmde impulsul este condus
prin fasciculul accesor Ma .Tahiaritmia mai
p ind oportunitatea interventiei chirurgicale.
Pacien\ii cu bloc atrio-ventricular complet nu se
pot
.Pta hemodinamic conditi ilor deosebite intraopera
lorii. Creterea debitului cardiac se poate face doar pe
bazacreterii debitului biitaie iaceasta in condifiile i'o
care anestezia deprima suplunentar automatismu l inimii
icontracrilitatea miocardicii. Singura solutie, chiar i
 Complicafi ile peroperatorii ale anesteziei genera/e 469
pencru pacienfii asimptomatici, este montarea unui
pacemaker temporar sau ecrmanent preopera!.Qr. -nium;
-anticolinesterazicele;
Tabel 23.2 Ca112ele bradicardie\§ - beta-blocantele;
- digltala ·----- ·
I, Cord s:inlltos . ..antrenaf ' Accidentul hipoxic sever intraanestezic ce
cf Hipoxia (instalare tardivli dupd tahicardic) selnso te te de bradicardie reprezinta un semn de
..3 Med1camcnte anestczice, opioidc gravitate maxima.
?. Bcta·bloca111c adrencrgice 0 siruatic panicuJara este reprezentata in
.5. Reflexc vagale (ex. oculocardiac) neuro chirurgie de hipertensiunea
.lschemie miocardicl, peretclc inferior intracranian4Jcc se acompaniazA dardie,
.Hipcrlensiunea intracranianA hipertensiune arterial!\ $i ritm respirator nereiulat
6'.tn1oxica1ia cu digitalll Aspecrul eel mai importantant pencru nnestczist
:J Bradioritmiile (boala nodului sinusal, bloc A-V gr. Ill c1c.) este ideotificarea in cadrul examenu lui preanestezic
I a bradicardiei de cauza organica intrinsecii
BlocuJ croni bNasciculat poa!e trece in cardiaca. Interventia chirurgicalli la pacientii cu
perioada perioperatorie in bloc atrloventricular bloc atrio ventricular complet sau boala nodului
complet. sinusal se poate face numai sub protecfia unei sonde
!'! :mporar se._r<:_<?_ J.dac-- cei de electrostimulare cardiaca temporara.
pacient1 au in antecedente bl_a_11?,U0. Solutiile terapeuti<j pentru celelalte cauze de
1"Au sjncopli. Aceeai recomandare este valabila i bradicardi epot Ii:
pentru -simpla intrerupere a stimululu.i ccdetennina
blocul atrioventricular tip U grad 11. Boala nodului reOexul vagal; --
· sinusa( altemeaza perioade de bradicardie sinusalA, - atropina 0,0 I mg[_kgc;
tulburiri deconducere sino-atriala iatrio-ventricuJara - isoproteren-Of clsuprel);
cu tahiaritmii atriaJe. Pacienrii simptomatici necesitii -efedrinrin acpunea beta-stimulantli poate cr
implantarea preoperatoE,e_ d P._acrrrrucer_ pcrman_e! te frecventa cardiaca;
lt, conditiile create perioperator putand aotrena - adrenalina .
altfel tuJburliri de ritm dificil de abordat terapeutic.
AriJmiileJ
Yn cursul actului anestezico-chirurgical , pot
aparea situati i de f>radicardie refledJinsot i tii f7i Extrasistolia atria/a (ES/lJ nu ridica
uneori de problcrne deosebite de tratament, fiind in general
hipotcn i11ne importanta produsli de anumi1i stimuli prin benignA . Frecvenµi crescutA a ESA poate indica
intennodiul nervului pneumogastric: toru$i cxisten a
- anxietate- au rcJi!.lJ!_l fillr provocata de unor factori precipitanti intrnanestezici corectabili, la
puncjiilfogumentarii (caterer venos, punctia rahid un pacien t cu boala ischem ica m ioca rdica .
iana sau plcurnla)- reactie vagala; Ca medicamente antiaritmice pot fi utiLizate <ligjtala,
-Jaringoscopia sau aspirafia orofaringiana: beta blocantele $i blocantele de calciu.
- !inE3_asu..l?Lijt i:Ji <>.!l uj sau a
cordonu l ui spcmi
- interventii chirurgicale ce pot a S.U.fl_e.1! un interval piina in 1O min):
ID_P gastrf£Lt- .l!$.ll!..!d\l0tidiao; -opioizii (cu exceptia petidinei);
·-- compresia globilor oculari sau trac iun ea pe - P!'.QP.QfoI u 1.
musc
ulatura oculara extrinsecJ{chirurgia oftalmo oglca);
- m.mevra ValsaJva
0serie demedicamente)ltiliz.atefrecvent in
anestezie pot induce de asemenea bradicardie:
- succin ilcolina (cand se readministrcazA la
 @ Extrasistolia jonc/ionala f;oa te apiirea i
ntra anestezic atat la pacien\ii sanlito$i, cat $i
la cei cu afectare ischemica miocard ica.
Tratamentu l se irnpune atunci cand apar
consecinte hemodinamice (hipo tensiune la
pacienti al caror debit cardiac depindc de
contrac1ia atriala). Uneori simplareduce re a
agennalui
470 Anestezie cli11ica
cazuri suficiente.To situatii extreme, se poate apela
la
·rnularea electricA cndocavitani atriaIll.
··..., xtt:_asjslolele ventric11larejsistematizate
sau recvente au in schimb semnificatie palologica
mai importanta. Astfel cle pot fi indicatorul unei
ischemii acute miocardice sau al unui supradozaj
digitalic. Se
impune tratamenl atunci cand sunt: polimorfe,
insalve,
frecvenfa >6/min, cu fenomen R/f.FAra tTatament
a.cesre situa1ii pot fi inceputul unei tahicardii sau
fibrilatii ventriculare .
cnte
Extrasistolia vcnlriculara frecventli poatc
aparea intraanestezic i la indivizi sanatoi sup i
unei simpatice excesivc, hipoxie,
hipercapnie.Aprofundarea anesteziei I CQ.!]:fl ea_
. r cea precipitat aritmia estesuficient Atropina,
cand un mecanism vagal este implicat sau,
dimpotriva, be -b t _£a nd frecventa
cardiaca este rapidii i
r..ca l:Jjl).9tel]l)iupii prin repletie volemicli
mod@I.
asociata cu un vasoconstricto r sunt in cele mai multc
tip de stimu lare).
Necunoa terea unor interferent c intre
aparatura utilizata insala de operai i activitatea
pacemakerului poate conduce la accidente
fatale i ntraoperatorii. Paccmakerele demand
sunt sensibile l j g r!_!i Clectromagnetice
produse de electrocauter. Daca inter ven1ia nu
poate fi-reaii,;ia inabse nfaelectrocauterelor,
ntuoci electrodul indiferent al acestora va Iiplasat
cat
mai departe i electrocauterul va fi folosit doar
perioade scurte de timp. in aceastii situatie,
este necesara
E l ui_..!!!.8$,llCt in sala de O..P._
ra_p:n_i.
converti pacemakerul in ca z de incid
- -
de m and la
.
-· -- din -

I 'len.tilatiei sunt suficiente. De remarcat c ni

velel e scazu te ale po t asiului _§]
magneziului sunt asociate cu o prevalcntA ridicata
a
f
antmiei ventriculare.
Pentru pacientul coronarian aceste masuri pot
sa nu fie suficiente, necesitand administrarea
unu i antiaritmic: (Joie2g/l0ml)4 gin
500mlperfuzie
; r t§ tus ini1ial lm&ikgc $1 apoi
perfuzie continua 1-4 mg/min ;amiodamt#
Exista situatia particulara cnd ESV
reprezinta manifestarea unui infarct miocard ic
acut sau a unei insuficiente de ventricul stang,
masurile adresandu-se in acest cazbolii cea
deterrninat aritmia.

Pacientul pu r tator de pacemaker

temporar sau defioitiv
Evaluarea unui astfel de pacient trcbuie sli ia
in considerare func\iona\itateadispozitivului de
stimulare (timp de func\ionarc, frecventa cardiac ,
 4 Cresc conswnu l de 02 miocardic:
- tahicardia (hipovolemie, hemoragie, anestezie
Boala ischemica cardiaca superficiala, medica1ia simpatomimetica);
Boala ischemica cardiacA preexistenta - travaliu cardiac crcscµt (activare simpatica.
intcrventiei chirurgica le reprezin t1i o me dicamentemotroppo.ziiive, cterea
importanta cauza de morbiditate i mortnlitate presarcinii, cr tcrea postsarcinii) .
perioperatoric. lncidenta ischemiei Factorii precipitanti aciioneaza mai ales in
miocardicc perioperatorii la pacicntii supui unci condiliile existeniei afectani organicecoronariene, eel
intcrventii gicale majore noncardiace mai frecvent atcroscleroza coronariana
este mare (pana la la cei cu boa la coronariana obstructiva. Situa\ia din pcrioada perioperatori
cunoscuta sau pos1bila . Riscul apari\iei ischemiei e, cu hipercatecolaminemie i tendin la
miocardice postoperato! Csi"e mai mare I!' e. hipercoagulare, agrave.aza stenoza consti tu itli
cJ.entii c.u_ boaHi corooariana cunoscuta, de oplaca de aterom fisurata.
hipertensiune, hiQer Modificarile hemodinarnice intraoperatorii
trofie vcntriculara stangf,diabel zaha_ at i ter ie creeaza condi\ia apari\iei ischemiei subendocardi
digitalica. - - ·- ---- cc,cvidentiate eel mai bi ne prin monitorizarea
· Faii precipitan1i ai ischemiei miocardice segmentului ST (subdcni velare cu panta
perioperatorii afectea7.3aportul sau consumul de descendentll) i mai pu \in prin inversarea undei
oxigen miocardic. T. Dificultatea sesizArii la timp a accidenrului
4Scad aportuJ de 02: ischemic consta in faptul ell, de cele mai multe
-.Q!Foxemia h iRQxica suu <mmicA; ori, acesta nu sc insotete de modificari ale
- hipotensiunea. care scade presiunea de tensiunii arteriale sau frecventei cardiace, variabile
perfuzie coronariana (bemoragie intraoperatorie, ce sunt monitorizate de obicei de catre
deficit hidric, tahicardie); ancstezist.
- vascozitate sani!!_ii c_re. scu!ii .f.revenirea comp_licl!Jlo iscbemie:ep
rioQ.etQ.[ i
- boala coronariana (slenoza, spasm, trombus).
un mod cu frecve?.1 ......
sc face prin adm S :f!i:epperatofi (sau
fixa.
C • , ,,. A / l '" l f " ' • ' , '1•1 ' ·- n eintre-
lll . -;/.) 1 • . '& I : : : . - .t{ ; 4" '\..
/P '
·"' / '- :-v..6,
A .'A, J t l l : f/¥7 ' ; , f ./" • /, -:f.
(j,I
( - I i . / ,I. ,. t ,...'41..u.
7 ,.
I
·iJ J JU

V< Y,'/ i!..., (, I'. <.<••t:4--,} '-"""U.

,

·I-).. !Vl b?S - J.ffl14LJ d!J l ft: ll(iile peroperatori i ale anesteziei 471
generate
I .
pere_meQ.icruici) 9 beta-blo.EtD.!£.. blocantc decalciu. (stimulea produc1ia de adenozinit).
_l!it JlSQrll liJnotrOQC.
Emololul i.'Q este util in cuparea puseelor de Jnfarctul miocardic acul perioperator
cahicardie s:iu hipcn ni!!oe.:_ 1oc. I n tcrapia Rata apari1iei JMA perioperator es1e corelatli cu
anginei aplirut in perioada pos1operatorie / gradu l de afectare coronarianli preexistent
imediata, ni fepina 11.:_.D admni_sJ.r:.i ripul
ublinJWal,_iar nitratii subliniua.l, topic sau · intervcni ei cfim1rgicale s
intravenos rlwea··iuiburil_or homeostazicc.
Alte mcd1ca mente ut i le in preveni rea Stud1i serinte efectuate incepand cu 1980 au aratat
t sau tratamentul ischemiei miocardicc periopcra1orii ca varful apari\ici IM A In perioada
sunt: pirin n scrin (antagonist al reccptorilor perioperatorie este r...rc.. aproximativ in ziua :i trcia
S2 poscopera1or._Sunt infarclc 'cu unda Q prczcntil pe
serotoni nici i blocan t a adrcnergic), cadesina ECG explicate prin faprul ca
. peak-ul t;!percoagu labjIitati i
!,
 postopera.lQriiJ:::iJ.ejJuilJa . 3-5.Studii mai rcccnte ECG seriate i dett:rminliri de rutinl'I a
bazate pe combin:i11a intre ECG t:"eriat i enzime izoenzimei crcalinkinazei scricc la pacienti i cu rise
cardice _aupostoperator.._
a indicatnon apari\ ia mai 24 ore
-Q in P.nmele crescu1.
lMA Atitudinea prcventivl'I in perioada
postoperatoric inseamna evitarea oricliror clemente
de stres precum : complica\ii chirurgicalc,
respiratori i, tulburari volcmice sau elec1roliticc. in
plus. se indica de rut inl\ adminis rrarea
be..e_arinei in doze rnici sau a heparinelor cu
grca i:10Iecul ra mica. --- - -

Insuficicnta cardiacli congestivli

Gradul avansat al insuficien1e1 cardiace esre
o conditie determinantA pcntru cre1erca
frecventei complica\iilor cardiace perioperatorii in i
ntcrvenliile chirurgicale noncardiace.
Foarte important este stadiul prczen t preopera1or
al bol ii rh;curilc fiind propoqiona lc cu accsta i nu
cu severitatea episoudclor anterioare de
decompensare. Acesta este i motivul penlni care
estc recomandabil ca pacienru l sn fie stabilizal
preoperalor prin tratamen! cu durat de aproxifl."!a
tiv I s1lpram5J:!.li, 1-2 zile nef1i.nd su fic i ente.
Stadializarea NYHA permitc evaluarea iravirapi
insuficicn\ei cardiace in functie de momentu I
aparipei dispneei 13efort.= Jll-IVJm pune amana
rea incerventiei chirurgicalc electi':_«:.J>en lru
stabilizarea pacientuluCCapacitatea func\ionaUI
cardiacA poate ti
cstimata clinic i u1ilizand indexul Duke (echivalente
·--v•frecvenlfl fiind in perioada postopera torie
.2. . cauza f'iind probabil o 1ulburare aplirutli in men.n (aproximativ 50%).
It.a_ Cel rnai frccvcnt IMA apl'lrui in pcrioada
ban.1£! ap£QviziQ!:.l_are-col} U!1ld5_oxigcn a poscope ratorie este nedureros. Accasta face ca
miocardului Episoadele ischemice simptomat icc incidenra IMA postoperator sA fie subestimala
postopcratori i sunt precedate 1n celc mai multe daca nu se efecrueaza
cazuri de episoade asimptomatice de ischemie ce
ar putea fi dcrectate prin monitoriza re de tip
/
Holter. Oricu m, sc impune moni toriza rca
cont inua ECG intrao pera tori postoperato r eel
purio in D2 i VS la orice bolnav cu faclori de rise
coronarian. Elemcntc supl imcntare de moni
torizare i decelare a ischemiei miocard ice
intraoperatori i sunt ecocardiografia
transesofagiana_ (sesizeaz<'.I rnod i fi
cArilcregfonaTe de motffitate miocardicl\) i
c<11eten1l 'in a a pu.J mon11rl\
(miisurarea uudei v). S-a constatat astfel ca
episoadcle ischemice pot aplirea inaiotea. in
timpul sau dupli opera1ie, frecvcnta cea mai mare
 metabolicc la anumitc tipuri de efort pe care le poate
efectua pa cienrut :'>7METtatus functiona l cxcelent
si
. '.{; status func1ional precar, cu riscu ri mari de
·e:omplicat ii ca rd iace perioperat orii). Func1ia
ventriculului stang poate fi evaluatli prcopaator la
pacicnti i din clasa Ill-I V NYHA sau cu status
funcrional neclar prin eocardio •rafie sau
1_1giografic. 0 fraqie de ejecti sub 35% c le un
element predicliv pentru decompens · suficiente
i cardiace in perioada
postoperatorie.
in pcrioada perioperatorie, pot aprirea o serie de
factori de strcs cc 1in de 11fcctiunen noncardiacl1 pentru
care pacientul este internal intr-o scctic chirurgicala,
de i nterventia in sine. sau de alte afectiuni intercu
rente ce suprasolicita 1ravaliul cardiac i prccipilli un
episod acut de decompensare card iaca. Acetia
trebuie cunoscuti i pe cat posibi l evitati:
- seres ema1ianal ·
- hiPo sau hipcrtci:_mia;
- infe i ii sau sitm.ice;
 472 Anestezieclinicii
- trombembolia pulmonarli; dului la digitalii: EJpoP.2}aseTI}la.(crete
- endocard1ta bacterianii; sensibilitatea; se i'ntrerupe digital la potasemie
- IMA; sub 2,5 mmol/l),
-tahiaritmii i bradiatjJ.rnii extre111§; i£omagnez iemia, hipercalcemia , hiperpotase-
- inufjcleijt.(eo.<!l,i!. cuta; m). i acidoza (ultimile cresc rezistenta la digoxin),
- 3;fect iuni hepatice ac ; ocafilii de calciu i amiodarona (cresc ruvelele
- upramc_aJ a.illi n!; plasmatice de digitala), hipertiroidia (rezistenta) .
- !_!:ulatie !.tiP. i:l.\ineiic.a: anetnje, Terapia cu digitalii instituita preoperator trebuie sa
tireotoxicozii, sindrom carcinoid, boala pulmonara, rinii cont ca ea arevaloare limitata, fi.ind indicata numai
fistule arterio la anumiti pacienti, 10 special cei cu zg?!E.2!.-
venoase; 3_P.re : Medicamentu l poate contrnbalansa intr-o
- medicamente: beta-blocante, blocante de calciu. anuniltii
corticoizi, antiinflamatoare nesteroidiene, intoxicatia miisura depresia contractilitiif ii miocardice indusa.
digitalica. . de anestezice, darin acelai timp esteuna din cauzele
Abordarea terapeutica a i cele mai frecvente decomplicatii iatrogene.
cicnte1cifciieacutej aparute In contextul Tt;rapi,acu diuretice ete .ful, hiPQ.YQ!
perioperator pornete in primul 1)1iei i hipopotasemiei , elemente redutabile in
rand de la identificarea cauzei cea precipitat contextul anestezi ei -generale. Pacientul h
evenimentul acu<©J prima varianta este pacientul i.povolem ic cu insuficiena cardiaca poate dezvolta in
cunoscut cu insuficiena cardiaca croruca ce se poate prima faza a anesteziei generale hjQ:Qtensiune
decompensa in perioada perioperatorie prin aparitia marcta,
unuia din factorii
precipitanti menponati anterior. Atitudinea este de Trombembolia pulmonara
prevenire a aparifiei acestor conditii favorizante printr- Trombembolia pulmonara masiva este de cele
mai un bun management perioperator i terapie agresiva multe ori fatala, dar din fericire incidenta este
refativ de imbunatatire a funcfieipompei cardiace. mica (0.2-0.5% din totalul interventiilor chirurgicale
@o alta varianta este reprezentata de pacientul cu noncardiace). Diagnosticul pozitiv este de cele mai
insuficienµi cardiaca la care survine un eveniment acut multe ori difici1, ceea ce face ca emboliile pulmonare
major perioperator (ex:IMA), terapia fiind in aceasta rruci sa nu fie diagnosticate. Statusul de
hipercoa_g_ul
situaiie cea a ocului cardiogen. bi l i tate indus de interve.1!a. _£hif!!r,.gica!_e·ste
Unfactor
. Liniil dire_ctoar ale managementului perioperator precipitantpentru aparitia trombemboliei pulmonare
la al msufic1enre1cardiace sum: pacientii cu factori de rise preexistenti:
- ind (11.ctoriJ.Q!:p@c.iitmtLai l!imentului _ - boala varicoasa,
<!'<JJ..t; e - tromboflebita inantecedente.:,
· -Jb tir _ei:f'? m_ti ci; _iac_ :pr..s'!rc. :ina, _ i - r ta.;..? r.• £ongestiya,
postsarcina, contractilitatea, frecvent'!..<f ar@L _ fibrila}!_'!_aj_a a,
· DigoXinu\JStefriciicatp tr;:;-i bunataprea con-
tractilit.a i miocardice la pacientii cu insuficienta cardi-
_ boala neo_p]Bi9a,
_ varsta-pe_ll 55 de
aru,
nges ,! i In t 1hiarit!1praventricuill . NJ. - obezita,
- este eficient atunci cand cauza disfunctiei de pon pa - imobilizarea prelungira lapat,
este reprezentata de:cardiomiopatia hipertrofic _oJ2s_:-_ sfera.pel iana
- interventii.fu sau membre
inferioare, tructiva, tamponada cardiaca, boala cronica pulmonara. - chirurgle ma]ora(mfraabdommaia",
"i.titratoracicii).
a m1tralii In ritm sinusa( Dozaj 1n digitalizarea Momenti.-;fapari tiei tromboembo liei
pulmonare rapida: 0,75-1mg injectare lenta i.v., doza de 1ncarcare, poate fi situat din momentu l inceperii
interveniiei urmat deOdoza suplimentar di0,25-0,5 mg, sau chirurgicale pana la extemarea pacientului.
Diagnosticul perfuzarea lentatn 2 orea 0,75-1,5 mg, doz.a de meofinere este dificiI la pacientul chirurgical,
atat intraoperator,
zilnica fiind de - -;2.So.5rilg(depinde de afectarea cat i 'ln perioada postoperatorie unde exista
riscul hepatica sau renala ide varsta). confuziei cu alte complicatii postopera torii cardio-
0 serie de factori influenteazii sensibilitatea miocar- pulmonare. Un tablou clinic care include <!ill>!! ·durere.
/
 Complicaf iile peroperatori i ale a11esteziei generale 473
toacica, tahiarilmie, hipotensiune,ju lare - eeocard1ografie Doppler.
turgescent cia iozasugereazd posibilitatea Embolia gazoasa esteocomplicatie cu potenpal letal,
uneitrombciemboii i pu l monare. Confirmarea astfel incat tratamentulse instiruiecu maxima rapiditate:
diagnosticului se face prin metode paraclinice:
radiografie pulmonara. ECG,
scinligrafie pulmonara, angiografie pulmonara.
Tratamentu 1 trombolitic este de celemai mu 1te
ori P.i:i !
coritrai!idlZai n tori .-asr pric:a t
riiman ca soluf i i terapeutice !a 1$i;
liat.amentaj. simptomatic.;Formele grave de embolie
pu lmona·ra se insotesc •frecvent de stop cardio
respirator, primele masuri fiind in aces! caz cele de
resuscitare. Recuperarea in prima faza a unui pacient
de acest gen poa te permite ulterior efectuarea
investigafi:ilor paraclinice. Diagnosticul pozitiv o
data stabilit deschide posibilitatea altor fonne
terapeutice:
tEbectomie chil:w:gic.ala.sau eiasarea unui filtru
in vena cava inferioara in cazul formelor recurcnte.
·· ·Trom bembo l ii le sistem i ce se lnsotesc de
simptomatologi a organelor tinta, dintre acestea
menponam embolia mezenterica ce poate da ntere in
perioada postoperatorie unor confuzii cu alte
afectiuni: peritonita, ocluzie, pan.c;n:atit!..acuta,
ileus dinamic. Atunc1cand arteriografia nu este
posibila, laparotomia este cea care pu ne
diagnosticu l i ofera solutia tratamentului
chirurgical.

Embolia gazoasa
tn afara cauzelor chirurgicale particulare,
infunctie de tipuJ de chirurgie, anestezistu l poate ti
implicat in aparifia emboliei gazoasevenoase incazul
cateterismuilli venoscentral (mai ales la pacientul
bipovolemic), daqi la o pcrfuzie perifericl'i
nesupravegheata sau atunci cand conduce una din
modalitaple cunoscute de circulie extracorporala
(chirurgia cardiacA, hernodializa) sau se realizeaz.A
autotransfuzie intraoratorie cu dis ive de tip "cell
saver".

·Aerul ajuns in circulafie blocheaza pasajul

sangel ui di n ventricu lu l drept in circulaf ia pulm
onarii.. Diagnosticul pozitiv este sustinut de:
- hipotensiune,
- IQ?Xie,
- fie: scade ETC02· crtilltiul..mQ.r_r,
- tu lburari de rlm1(pana la stop cardiac),
 - intreruperea a11esteziei i administrarea de 02 I sunt iosuficien ria.c nd?cardita, l
00%; ombembolia pulmonara. Stenoza rnitrala sau aorticii
- i.n!Jndarea c1i-!ipuju (o-perator cifiiiraccifo in stadiu avansat
este ·-pot .preciPfta edemuJ P..!1!1 E- cand apare
Jocalizata sursa: o
- ie_n_!lll }!l gec_ubit lateral Sta!lg, cu capul tahianlie (ex. fibrilaµa aerial:!) sau se impune o
rnaij ; adaptare bruscii a debitului cardiac la un necesar mai
- terap lburarilor de ritm, asigurarea stabi_!itatii mare.
hemodinamice;._
Stenoza sau insuficienta valvulara severa trebuie
- aspiratia aerulvi..Qrhtjnterniet"Jiµl unui cgt corectate chirurgical sau prin valvuloplastie cu
ter central.
balona
Embolia gazoasa arteriala survine mai frecveot
!nain tea u nei interven ii chirurgicale elective .
in
chirurgia cardiaca, punctele rinta importante fiind lmerventia chirurgicalli de urgentii pentrn o afecune
ce amenintii viala se poate efectua doar sub o atentii
.circul at_a-coooa n,a i cerebrala.
monitorizare invaziva hemodinamica , intraoperator
urmarindu-se educerea_£S> tsrc.i n i i si
Valvulopatiile - compUcatii cresterea..
p eria nestezice £rw.c.i.niL
Stenoza aorticii impune adapt. insala deopeim_ie.
Riscul aparitieicomplicatiilor perioperatorii
a unei atitudini prin care sii se evite bipotensiune
induse devalvulopatii este proportional cu
severitatea afectarii fuoctionale cardiace. sistemica. sii se mentioa ritmul sinusal si volumul
Astfel, pacientii din clasele I i IJ NYHA pot intravascu l ar aciecyaL
tolera bine interventiiJe chirurgicale noncardiace, sub Pacientii cuproteze valvulare seafla de reguta
controlul atent hemodinamic realizand profilaxia sub terapie cronica anticoagulanta. Riscurile
endocarditei bacteriene. Pacientii din clasele CTI i perioperatorii sunt legate de riscul sangeriirii pc
IV au o cifra a mortalitiitii ridicata fondul statusului de hipocoagulabilitate sau a
incondiiiileefectuarii unei intervenpi chlrurgicale trombemboliei daca
noncardiace majore. /
Compl icaliile periQQ_eratorii ce pot apiirea
474 Anestezie clinicil opera1ie i se trece pe anticoagulant oral 2-5 zile
mai tarziu. Este de fapt alitudinea cea mai
intrerupcrea anticoagulaorului nu se face dupa indicata, cu condi\in ca acest
reguli riguroase . 1,.,protocol sa nu lntarzie extemarea pacieorului.
Anumite tipuri de prQ.t_au poten\ial
tromJ>QJi mai mic, nstfel incat se poate intrerupe ar Endocardita infectioasa
icoa_gy_ln.!U!_ oral C2 -3 ziJpreoper?_r i3!lJ.O Anestezistul este pus mai frecvcnt in situa11a
l2_PCr tO. poate continua P!1r:u contr arac de a rcaliza profi.laxia acestei complica1ii la
_s_ttu_sul i. pocoa- bolnavri cu valvulopatii mitralc i aortice, cu
gufuriicu Dextran 40. i
prolaps de valva mma la cu regurgrtatre, proteze
("
valvulare. boa la congcni tala cardiaca. sten ozll
Alte tipuri de proteze au potential de
subaortica hi per:. trorica idiopatica sau
trombozare rnai mare, astfel inca t atitudinea
antecedente de endocard ita irllecpoasa. ·
de urmat este:
Antibioprofilaxia este obligatorie pcntru
( intrcruperea anricoagulantului oral cu 2-3 zile
operatiile cu timp septic la care exist.a rise de
inainte (la morne ntul intervcntiei timpul bacteriemie: chirurgia colecti ilor purul cnte,
1
deprotrombinii sa fie chirurgia in etajul abdominal inferior i a vezicii
1 cu 2-3 secunde peste normal) i utilizarea de
bil iare, intervent i ilc chinrrgica le in
beparina
ra genito-urinara.
1.v.,intrcruperea acesteia cu 6 ore preoperator. Se
Pentru chirurgia tractului respirator, dentarii
reia tratamenrul cu beparina la 6-8 ore dupa
sau Qnlli se recomanda penicit'uia u ampicilin
2 g Lv. sau i.m. cu 30 min inainiea intenrentiei
chirurgi c, apoi
.L,eJa ore1La pacien{ii alergici se
administrcaza CTfficlamicina cu 30 min
inaintca interventici., apoi ! a 6 ore). Pentru
pacien\ii considcra \i cu
rise are se asociaza in plus gentamicina
mg/kf[
.max. 80 mg) sau 1n caz de alergie la ampicil i.na se
prefera vancomiciolj1 g perfuzie leota t imp de I
ora inaintca ten1ii_cffiW_gjcale), flira a fi
necesara repetarea dozei. Regimul standard de
antibioprofilaxie per os
includeam.oxicilinAJl_gyreopera tor, apoi ld£la
6ore) sau, in caz de alergie,e'ffiromieini.sau
ctin<r.Unicin:
Pen tru P.roceduri le c.hl.r.u.rgicalc gcni tQ.:urin_are i
nstro-intestinae reg mul standard cuprinde !!-WP.
usociata cu geotamicinA.1,5 mgc, re(>£tat la
8_
ore.Pentru pacien{iialergici se poate uti liz.a
omicma; in asociere cu gentamicina./Pentru
pacien1ii cu rise scazul l!ste posibiJa utilizarea
amoxicilinq p.o.
Complicatiile pcria nestezice ale bolii
ca rdince congenita le
Malformati Ue cardiace sunt potentia l
generatoare de compl icat ii intraoperatorii
diverse: hi_eoxemie.
hemorngie, einbolii paradox.a,lc, ll!_ inf!.l£::.
1ioasli.
Boala card iaca congeni tala cia nogena (
unt drcapta-stanga) este grevata de !i_scul
hc:_mor i
.i:!!f8£EC?.1.£ii pe fondu l rulburari l or de
coagulare ia rrombocitopeniei . Flebotomia
preoperato rie pentru a aduce hematocriru l la
vnloride so::-ss%estebcnefica. Ace$ti pacien\i
tolercaza cu di1lciiftiite hipovolemia,
in prczenia untulu i dreapta-stanga agravandu-se
hipoxemia. lnductia si mentinerea aneste1iei se face
men\inand TA la valori stabile. utilizand anestezice
precum ketaniina m indu·JJ!&Y1 cu sau
J
utilizardi deco m1c1sau detoc3ancstezislor
llifl'.a®ffit irrlui; .1
Riscu l cm bol ici gaZ_2l!§e_para9Q .Je. i
mpunf!.. efectilllreametfcutoas"i aaQOrdl;!lt.!i V!!
0..Pfif<:_rj£ .
·central.
Modificari cardiovnsculare ind usc de
pozitia pe masa de operatic
Modilicarile brutale ale pozitiei pe masa de
operatic interfereaza cu intoarcerca venoasii i
pot provoca hipotensiuni importante.
in poziia de decubit dorsal, debitul cardiac
ce usor, concomitent cu o scadere erata_E
tensjy_ni i
rt'Criaic. Pozifiade decubit.do;$a1 este bine tolerata
din punct de vedere hcmodinam ic., cept j c. tacand
pacien\ i i cu i. ficie_Dl cii.tc!.i.a.cii in.re.s.p.irtU.i.c
spontan.
 i fcmeia ln sarci natii (uteru l gravid
lmpicdicand · intoa rccrea venoasa prin compresie -
pe vcna cavii
infcrioarii).
Pozi\ia de d ub jt yentral se inso11e de
acelcai modifican hemodi namice. In poziria
gcnu-pectorala (chirurgia coloanei venebrale),
poate aparca !!
_a.!.e sanguina in membrcle. infcrioare prin .
£.Q.m,prc:_sic pe venclc fcmura l e.
PQZi\ia Trendelenburg faciliteaza lntoarccrea ycr:iq_a-
' ----
 Comp/ica(iileperoperat orii ale anesteziei generate
.
i cr_etc debitul car:£iac la o inclinae Q.Jli...iJi
10 grade. Peste aceast1i valoare intoarcerea venoasa
este
dirr;inuata prin compresie viscerala.
in pozitie ginecologica, arcerea venoasa este
cresgiJ.A (daca nu exislli compresie pe vcnclc
femurale). La revenirea in pozitia de decubit dorsal
I poate aparea hipotensiunea de cauza hipovolemica.
mascata pana in acel moment.
HIPERTERMJA l lllPOTERMIA
Hipertennia i hipotennia sunt doua compl icatii
cu o semnifica\ie special1i pentru anestezitj,
H ipenennia in t impul anesteziei poate fi rl!tu ltat al
sepsisului, al unei leziuni i!,§Nt rCJi..l a
transfuzie sau diverse medicamel2,!.e, Ul}Tlare a unor
corldiil!demediu, afectiuni ca feocromocitomul .
tircotox icoza. sau hipcrteroi.Ta inalign_!
Hipotem1iaestc o consl!cinta aproape
inevitabilli a anesteziei i ch1ru rg 1e1 moderne. I
n pcr ioMla i>eroperatorie.la pierderile de cdldura
contribuie:aerul
condiiionat din salile de opera\ie, rfuzare a de
sO 'l u t ii expunerea cavitlitilor §i - -
.:
- - >-
vasodi l atati11su11a1a._
Pierderile de caldur1i in perioada peroperatorie
se soldeaza de obicei cu frison i vasoconstrictie
In perioada postoperatorie . Frisoanele due la
creterea man::ata a consumului de 0,,
suprasolicitind rezerva cardiovascula ra a pacienti
lor critici.
Hipertermia malignA
Ce! mai adesea, hipertem1ia maligna (HM) se
jfest_c:!inic ca u1sq !!_li_!l3. 1! cc urvie
!a _
idc\i ansteziei. t:Clt-itihal toriJ $i
cm 1lcolina $\.Int responsabile pentru mai mult de
50 %
din episoadele de HM. Ampreota caractcristica a
HM
estc o._et•-.a, .·1, 1 .QtiQ1!-.:!.c.I U
475
gazelor arteriale sanguine idcntifica eorj o hipoxie
gravii.
- Leziunile muscu larc pot conduce la
mioglobinurie, insuficienta re_!!aj_i'i acu.t
§!.!:!..C.lQ.. yasoconstr iqia periferica i reducerea
functiei cardiace sunt probabi l responsabile pentru
hipopcrfuzia reg_!onalii.
Semnele de laborator pentru diagnosticul HM
incl ud: e§terea PaC<?,2• acidoza , hiperkaliemia.
_ mioglobinuria. creterea crcatinfosfokinazei .
inprezent. existii un consens general asupra
cauzei imcdiatc ce genereaza H M $i anume creterea
brusca a concentra iiei calciului mioplasmatic
cauzata de efecru l anumi tor anestezice asupra cana
lu lu i de calciu. Potentialul de actiune ce provine
de la niveluljoncriun ii neuromuscularc
scraspande$te rapid, iar in momentul cand aju n ge
la sistemu l tu bu la r transvers (T) declan eaza e!
i bera rea rapi da i masiva a calciului din reticu lul
sarcoplasmic. Arc loc o cuplare a excita\iei cu
contracfia la nivelul zonelorjonc tional e lanivelul
carorn sistemul T i reticulu l sarcoplasmic se afla in
imediata apropiere.
Dupa numeroase evaluari singurul test delncredere
pentru identiiicarea pacientilor ce pot dezvol ta un
sindrom clinic de HM cstc testul de contracturii
invitro: care masoara rlispunsu l fascicu l elor m
usculare scheletice la halotan sau cofeina (test
fovaziv,complex, costisitor $i cu acces limilat cc nu
poate fi utilizat ca test de screening).
'fr'atan:ientul HMJ Succesu l tratamentului depinde
de rccunoa$terea prompta a sindromulw i ini1icrea
rapida a masurilor terapeutice adecvate.
in primul rand, eJrnpe admit)itrarea_de agenti
anestezici inhalatori $i se hlPcrvcntileaza bolnavul cu
02t OOo/o cu fluxuri mari Iput ure: s - himba
.c.!_fcltul anes rand,
c- bsorbantul C0i 2nistrarea
In al doilca SC inccpc de
adrn . ---- de
nuhffl'•'•:. we1iC-rl("i.
.,9: e producfia de C02, consumul de O
$i.cliberarea
4_ U$ChLsh !'.t..!S_caepH-u l
venos1
$i cre$tC continutul venos...i'2..£ Semnul eel m ai
precoce $1 mai sensibil al HM estecreterea
inexplicabila
a ET C02• Cind lipSC$tC monitorizarea ETC02 eel
mai valoros semn precoce cste o tahkardie
inexplicabila.
Rigiditatea este semnul eel mai specific, dar esie
prczent numai la 70% din pacicn1i.
De$i pacien i par cianotici. mannoratL prezint.a
Sange fuchis la culoare in campul O(!_Cryllor,
analiza
Da n t rol en cu o dozii i ni\ial il de.2_5 g cu srestere
rreptata la 10 mg/kg doza totala, pana cand
pacientul raspunde prin sciidcrea ET C02, reducerea
necesaru Iui ventilator, a rigiditaiii sau tahica rdici.
Dupa ce episodul
estecontrolat, Dantrolenul trebu1e continuat cu
bolusuri de l mg/kg la 6 ore eel pu1in".""
Cont inuarea suportu l u i respirator se decide
individual. 1£.r.[lli a pacientului
(cearceafuri umede, reci, cuburi de gheati1) se incepe
rapid. pentru a scadea consumu l de 02,a reduce
rata metabolica $i a
 476 Anestezie cli11icii
limita leziunile cerebrate legate dehipertennie. Riicirea stiblingual,cutanat $i axilar sunttemperaturi
intcma este superioara i se obtine prin lavaj gastric i exterioare
rectal cu solutie salinii rece, perfuzarea i.v.de soluti i $i adesea nu sunt binecorelate cu temperatura
reci. Temperatura pacient ului trebuie monitorizatii cenu·ala.
continuu.
Administrarea de lidocaina 1-2 mg/kg, procainami<;l _
?-3 ml!/kg.jn bolus sau perfuzie, se decide in functie
de situatie. Aritmiile cardiace sunt frecvente $i sunt
consecinta hipoxiei, a h ipercapn ie i , acidozei ,
hiperpotasemiei i cre$terii tonusului simpatic.
li
'
Asocierea de betablocante sau bl ocante ale
..... canalelor de calciu seface cu atentie, deoarece ierea
/ cu Dantrolen poate conduce la colaps cardiovl!
S. secundar hiperpotasemiei.
E:valuarea eficientei terapiei se reali?:eaii eel mai
biin analiza gazelor sanguine.
!e.rae!!.cu icarbonat de sodiu este cond mai
in functie dJWLciul acidcg
Hiperpotasern j;i apare de regula i este rezultatul
efluxului de potasiu din celulele musculare lezate $i
a acidozei care scoate potasiul din celulil la scbimb
cu hidrogenul. Daca dupii inceperea tratamentu lui
cu dantrolen, hiperpotasemia persista, se
administreazii lucozii 10% si insulina. La nevoie se
adauga agen\i chelarori ai potasiului. Terapia cu
calciu se poate adresa antmiei hiperpotasemice sau ca
suportTnotrop pozitiv. Se vor monitoriza 48- 72 ore
valorile mioglobinei, creatinfosfokinazei $i testele
de coagu lare, spre a
preveni o insuficienta renala mioglobinurica sau CID.

Hipotermia
Modificarea importanta a ternperaturii inteme poate
duce la deteriorarea functiilor metabolice $i
fiziologice sau chiar ladeces. Organismul uman i-a
dezvoltat un sistem elaborat de mentinere constanta a
temperaturii centrale. Anestezicele influenteazii
marcat aceste mecanisme de control i pot afecta
tem1oreglarea . Hipotem1ia peroperatorie este
frecventa $i poate duce la multiple complicatii $i
hipoxemie cerebrala, ctare a fu_i:tiei ir e, cresc p
ierd erile sa1 inel modificari ale
cascadei coagu larii, mod ifjci.iri iile
·rarmacoc;ineticii a zicclor).
:il. tei:iJ:Ua t·un!ll1im aeceptata ca temperaturJ
oali tntte"360' _:·>iy;r;'51>fremperaturi l e
masurate
 Temperatura centrala (intraesofagiana sau masurata cu
cateterul Swan-Ganz), larg utilizatii de anesteziti, reflectii
tempcratura medie a organelor bine perfuzate. Redistributia
caldurii in organism estefactorul primar responsabil de
dezvoltarea hipotermiei centrale.
Yn perioada i n du qiei an esteziei, .E!oduqia
m etabol ica de caldura sgi_s!e l!..f Oo/q _prin Ji ..ra
·activ i ta1ii muscu laie-:- reducerea ratei m - l?o l ic.
diminuarea travaliului respirator. Datorita vasod iliei _
.are loc 0 redistribe a c-itduriidm centru spre periferie.
La creterea pierderilor cutanate de caldura contri buie:
_Q_-Qp Jie !ec. ,_ a ni nistrarea s.Q!!!tii
perfuzabi_le reci, P.l _ga OQLl!..t.9rie, v odi _aJia.in9usii
de anestezi e, afectarea terrnoreglarii centrale.
Hipoterm ia pcrancstezica declaneaza raspunsuri
efercnte pentru a mentine temperatura centrala prin
creterea producfiei de ciildurii (termogeneza cu/Iara
frison) sau di lii. ea··prei: il_o_ d e caldura
(vasoconstrictie activa).
Vasoconstr ictia cutanata este de obicei primul
riispuns termoreglator la hipotermie. Poate reduce
pierderea de ciildura a organismului cu 25% -50%. Dacii
pierderea de caldura continua i temperatura centrala
scade, frisonul i creterea asociata a productiei de
ciildura sunt necesare pentru restabilirea tem peraturii
central c.
Frisonul apare dupa ce a fost epuizata vaso
constrictia maximala i termogeneza la.ra frison. Este un
mijloc ineficient de producere a energiei calorice
Q_rovocan_s:r.e tr.e. <l 2_:.-J <_?ri mai mare a co!1lll!1!!li
total de Q
La bol navu l incon tien t vasoconstrict ia est e
raspunsul major termoreglator. Este scazut pragul de
activare al riispunsului la sdi.derea temperaturii.
Temperatura centrala care declaneazii vasoconstr icfia
termoreglatoare depinde de profunzimea anesteziei, de
varsta, de intensitatea stimulului chirur&>ical.
Frisonul postoperator apare pana la 40% din paci enti
In perioada postoperatorie , cauzele incriminate fiind:
eflexe sginale neinhibatc, 9urcrea..scaderea actb vitafi i
simpalice,a !<mu: .ru.rn.tQtie,s pre a£oritip suprarenala,
raspunsul tem1oreglator normal.
Mijloacele de prevenire i tratament al episoadelor de
hipotermie includ:
- igenoteran,ie

-c r terea tempe .Nctime<djuj_gj a m b i a

_ ... - - - · ·-nt ,.
 Complica/iile peroperatori i ale anesteziei geuerale 477
• rem1oizolarea priJ1prezenta unui st rat de aer
cald I_dl_q_v .!!., Q!n in a. Evaluarea
111 contact cu pocientul simptomato logici in perioada peroperatorie este
- alministr e!:IJ_ o!.!!Jii p Z'!bili;_c.alde adesen dificil de interpreta t, deoarece se pot
- tratam_!:nt mcdicac!l!entos _(pentru cuparea friso- administ ra mul tc medicamente la intervale
nul.ui): petid..0._11 2!.81 ·!cl r_i din 7,5 scurte de timp i nu se poate face o legarura
temporal Iilntre un anum it medicament
mg_i.v.; !<,:
i aparia se1JU1elor clinice.
sn - 0 '!18. :·
La pacien tul anesteziat, anafilaxia poate fi ,
confundata cu alte cauze care produc cotaps cardio- /)p (
REACTITLE ANAFILACTICE simptom cle debuteazl!. la cateva minute dupi'i
introducerea agentului cauzal idepi.nd de organele
Anatilaxia reprezinHI o reactie acutli, severa, cu
"tinta" impl icate.
potential leta l care prin debutul sau brutal i La pacientul anesteziat, simptomarologia include;
posibilitatea unei evolutii nefaste reprezimli cea .eritem, l! crje, creterea presiunii In caile 11ericne.
rnai importanta reacpe alergica d in practica clinica.
Anafilaxia din rimpul anesteziei are etiologie i
::fa, rni ardie, ]!ipotensiune, il_!!l_li..:_S e
epidemiologie difcrita faiA deanafilaxia nonanestezica.
lncidenta anafilaxiei intranestczice variazli inl're 0.5
i J 6,3/10000. Colapsul cardiovascular este cea
mai impo1tanta problema. Faclorii predispozanti
sunt mai frecveat asocia1i cu s_;ul feroinJ!'l, S
2rJ9_e aJcrgic
!:.l.!l aro i puncre r: la.;.iw.sJezi!!-
Tntraanestezic, anafilaxia a fost atribuiHI mai
ales jen\ilor !1estczici de indc\ie (42%) i
relaxantelor muscu lare (51%), eel mai frecvenc
fiind suspectara succm!Jcolina.
Eveni mentu l cen tral in cadrul anafilaxiei
cste reprezentat de activarca m.sto i l <?r i bzfi
9r cu generarea i eliberarea de media tori
vasoactivi i bronhoconstrictori care conduc la
rulburari brutale cu u rticari1:, greafa, varsa turi.
edem la ri ngian sau bronhospasrn cu sau .la.r<l
col aps cardiovascu lar.
iJ. Clasic, anafilaxia semn i fica o reactie mediata !
gE;
rrt&. Moleculele antigenice (de obicei proteine) produc
.,!)anaiilaxia dupa o sensibilizare initial i

o reexpunere "')" ulterioarli la antigen. Cascada

complementu!ui poare fi i ea activata cu eliberare de
mediatori din mastoci te $i bazofile cresciind permeabi
litatea vasculara,agregand
plachete l e, st imulaod macrofagele sa produca
tromboxan, contractand musculatura neteda.
Mediatorii cunoscu\i sau suspectaJi ai ana
tilaxiei includ: bistarnina, ECF-A. NCA,
prosraglandina D2 ,
factorul activator plachetar i leucotrieuele.
1:-!'!!filf itJrl cli.nice,, in genera l
 vascular, hi poten si une severli sau
bronhospasm:. infarct mio._c@i.ic,
aritmii,supradozarede me.dicmente, embotie
eulmon rli, bronOSQ. 111. edem P.ulmonar,
aspi rap- E>!!Ml!!.tri.
fr.ir#!ze.111Reaclia anafilactica trebuie recunoscuta
precoce, deoarcce decesul poate sa survina in
cateva minute.Cu cat terapia initiala esrc
aplicata mai tardiv, cu atat evolu!ia poate fi
mai nefasca. Monirorizarea continua a functiei
respiratorii i cardiovasculare este foarte
impo1tanta alat ln·evaluarea severitli\ii reactiei ,
cat i a rlispunsulu i la terapie.
Terapia inipalli include; intreru perea adminisrrarii
- gentilor an ez_ici, Jie cu 02 I00%,
repletie volemic11 rapida (cu solu i coloide i
cristaloide) -i admini s rarea de adre!!
i.v:,dze fracrionate de cite O,Ol ml/kgdin solutia
1:1000(0_, l ml = lQQµg).
Terapia secundara include: ad mi ni strare de
antih} ·1inicc (di!eiihidrarriinf t 111g/kgi.v,
aftitidinAf l 1S!'kg i_._v); a_?mi nistrare de
gl ucocorticQt i (filaff
cortizon bemisuccioad5m _gapoi 2,_? m sla
fl. re 4 6 ore, m ctilpredn isoloq'- l rJ]. lkg
apoi 9,Smglkg la fiec._a_r_e_4_6_o_re}; agm
ini strare de antioofiUiji\ (doza de indircare 5-
6mg/kg, apoi perfuzie continua 0,4-0,8mg/
kg/h); administrare de a;- agoni§ti adrenergtci inha#i-
rj. perfuzie continua decatecolamine (a

af\6_a. O,Q±.
_ = ll- fl W. Q- gl )..noradrtinaiina O,Q
ef.
min (2-4 lg/m in), d ina -20 ttgfk_g/mjn;_
admi- ; nismirea de bicarbo'iiATdis&lijt 0,8mgl)
(&.i!!iiial; apoi
se titrcaza In funqiede gazometria sanguina i pH. 1
Traramentul cu bicarbon at este
controversat i trebui rezervat pentru acidozn
accentuata sau care se iosotete de instabil itate
cardiovascu larli scvera. Se monitorizeaza cu
atentie nivelul gazelor sanguine arterialc.
Reacfii alergice specifice intalnite ;,,
anestezie
&ilf T#sunt medicamentele care
declaneazli eel mai frecvent reaciii alergice.
Practic s-au observat
 478
coate cele patru tipuri de reacti i alergice descrise bronbospasm, vasoconstrictie pulmonara i colaps
de Gell $i Coombs. Anafilaxia In pcnicihnii nu a cardiovascular.
fost observatl'I la pacieni cu teste cutanate negative .
Dupll imrarea Inuz a cefalosporinelor, la scurt
· Pacienii diabetici sub tratament cu in llLcAi:e
con1ine proiamina au rise de 40-50 orCmai mare de
timp s-au raportnl reactii alcrgice -inclusiv
a aezvolta reaqii cu rise v I la P ?_ inT----- -
anaflla:<ie -cu sensibil i ta te incruci ata in lre
p,e_'fJ icili_n $i cejaJosporine.._ La pncien\ij cu
tcsle cutanate pozi tive pcntru pen iciIina,
BIBLTOGRAFIE
administrarea decefaJospori ne se face cu prccaurie.
Hipotensiunea peroperatoric asociara administrarii I .Collins VJ. Principles of Anesthesio logy.Ed .a 3-a .
Lea

f
de vancornici na are rnai curand ca mecanism
pepre· sia miocardica directa i elibcrarea
- nonimunologicll
de 11iS!a-:;-f1Gf -;;;-;adevaratli anati laxie. Pentru a 3. Crivda S. Riscuri i crori in anestczie- terapie imensivll.
scadea incidt!n\a acestor man i fostari, vancom i
cina trebuie pezatli lent (60min) i diluat¥ {500mg
in IOOml). ., "'21.. roJU{ <Jj iJ...d.A!";.]_ 11
Mecunismul reacti i lor a'nafil actice dupa
admin i s· trar-ca de retaAante muscular# esle
producerea de'lgE fata de iooii de amoniu cuaternar
$i tertiar din slructura lor.
Mecanismelereaqiilor alergice dupii
administrare de barbiturice Jln special tiopental)
sunt eliberarea de mediatori indusa nonimunologic.
dar i a unor reacrii mediate de TgE.
Opioid.eh;' provoaca mai curand o eliberare de
hisca m i n!i d i n mastocitelc cuta nate (reaqie
nonimunologica) decat o anafilaxie.
Mecanismul exact al reacpj1or adverse la
protamirili.. ·
ramane neclar; sindromul clinic include rash, urticarie.
:md Febigcr, Philadclphia. 1993: 1 149- 1 177.
2. Cristea I.Ciobanu M. Nou l gbid de anestcz:ie i
terapie intensivll . Ed. Medical!i, Bucurti, 1992.
Ed. MedicaHI, Bucureti, 1982.
4. Davies JM. Critical incidents during anesthesia. Jn:
Practice of Anesthesiology. Healy TEJ. Cohen P1
(red.). Ed.a 6-a. Edward Arnold. London, 1996:
91·l02.
5. Grouen GA, Antognini J F. Malignant Hyperlhennia.
in: Ancs1hcsia. Miller RD (red.). Ed.a 4-a. Churchi
ll Livingstone. New York. 1994: I075-1094.
6. Healy TEJ. Pollard BJ. Aids to Anesthesia in Clinical
Practice. Ed.a 2-a. Churchill Livingstone,
Edinburgh, 1999.
7. Levy JH.The allergic response. in:Clinical Anesthesia.
Barach PG. Cullen BF, Stoclting RK (red.). Ed.a 3-
a. Lippincott-Raven .Philadelphi a. 1996: I025 I2
I8.
8. Mogoc:u1u A. Anestezie-tcrapie intensiva. Ed.
Morton, Timi onra, 1997: 75 78.
9. Setlaccc D. Tulbure D.Tcrcnul cu tarA cardiovascul ar!!.

t. we J r·,v !'J ,
in:Trntat depamlogie chirurgicaU!. Proca E. Litarczeck
5vo .;w · G {red.). Vol 2. Ed .Medicalii. Bucuresti . 1998: 124- I

1 ' vUI 6c liJJ.t, -v-

62.

re.,
d

/
24. Unitatea de trezire

Ana Maria Munteanu

UNlTATEA DETREZIRE SAU DE monitorizare a pacientului. Un raport oplim este de l

iNGIUJIRJ POSTOPERATORII asistent(a) peotru 3 pacienf:i (sau I pentru 2 pacienri
(UPO)
Dei trezirea d in anestezie se desfaoara Iara
incidente pentru majoritatea pacienplor, in aceastii
perioada pot surveni complicaiii, unele cu
prognostic vital. Statisticile arnericane i europene
dernonstreaza ca din cotalul pacientilor
aproximativ 25 % fac 0 complicatie la trezire.
Din lotalul accidenrelor anestezice, 40% apar in
aceasta perioadii i sunt responsabi le de 60% d
in decesele sau comele persistentc posianestezice.
De aceea, societiifile de anestezie din majoritatea
tarilor dezvoltate au decretat obligativitatea cxistentei
UPO(denumitiii "Unitate/ Camera detrezire"), precum
i a functionarii ei dupii anumite scandarde ce privesc:
localizarea, echiparea cu personal i tehnica, criteri ile
deadmitere/ monitorizare / ieirea pac ienplor din UPO,
responsabilitailc individuale ale categoriilor de
personal care o deservesc
Localizarea UPO trebuie sa fie in apropierea
blocului operator (pentru a limita durata
transpor1ului pacientului , a pennire accesul rapid al
unui anestezist sau chinirg, a readuce pacientul in
blocul operator la nevoie),a serviciilor de laborator,
transfuzie, radiologic, ecografie.
Marimea :nurniirul de paturi trebuie sa fie de 1,5-2/
salii de operafie/ 24 ore, sau mai multe in chirurgia cu
nalaj mare (ex. ambulatorie); o salii deschisii este
optima pentru observarea concomiLenra a luturor
pacienf .ilor; va fi prevazuta cu eel putin o boxa
pentru septici sau
imunodeprimati i o suprafata de I 0-12 m 2 / pat.
Ecbiparea cu personal suficient,competent ibine
condus reprezi nta pri ma i cea ma i importanta
in UPO care primesc preponderent cazuri critice,
ex. ch irurgi e cardi.ovascul arii, neurochirurgie,
politrau matisme, copii sub 3 ani), coordonate de
o asistentii supraveghetoare.
Este de dorit prezenta permanenta a unu i
medic anestezist desemnat pentru UPO i
degrevat de aJte responsabilitiifi ; in caz contrar,
legatura rapida cu un anestezist din blocuJ
operator sau reanimare, ex. prin interfon, pager,
trebuie sa fieposibilii.
Echiparea tehnicli: dupii o anestezie de
scurt.a
durata cu substante cu T112 scurt, un pacient fiira
tare poate fi trezit pe masa de operatie .Un procent
important de pac.ieop,chiar netarati, sufera interven\ii
deamploare, cu duratii lunga. Concepria anestezicii
modema este de a nu antagoniza substancle
anestezice in aceste cazuri, ci de a trezi lent pacientul
In UPO, dupii metabolizarea/ eliminarea
anestezicelor i confirmarea clinicii i
paraclinicii a atingerii parametrilor biologici optimi.
480 Anesteue cli11icii
monitor ECG cu trei derivaiii simultane i analiza
automata de segment ST; seringi automate in numiir
suficient ;posibilitatea de incalzire activa a
pacienrilor hjpotenni;
• trusa de urgentatresuscitare, cu echipamcn te i
roedicamente, va pennitc: asigurarea permeabilitatii
cailor aericne superioare, intubatia trnbealii, inclusiv
selectiva, punctia intercricoti roidiana, trahcotomia
minima, defibrilarea sincronii, pa cingu l temporar,
drenaju l pleural, instalarea unui catetcr venos
central
$i Swan-Ganz inconditii de ascpsie.
- UPO este de dorit sa tie echipatii sau sa poata
avea acces oricand la unaparat ECG (cu inscriere
grafica) portabil,bronhoscop flexibil , monitor de
curarizare; sa poatii apela la servici ile de
radiologic, de ecografie generala i cardiaca (toate cu
aparate portabile, la pat); sa dispuna de serviciile
unui laborator sau de m ijloace proprii de dozare
pentru Hb/ Ht, coagu lare, glicemie, gaze sanguine,
ionograma .
CRITERilLE DE ADMITERE A
PACIENTILOR iNUPO
Yn principiile de fuoqionare ale UPO elaborate
UPO trebuie deci sii permit ventilarea rnecanicii,
munito rizarea functiilor vitale, administrarea
tratam cntelor curente i i n terven tia ra p ida
pentru tratarea
complicatilor. in aceste scopuri. ech iparea tehnica
lrebuie sa cuprindli:
- la fiecare pat : sursa de oxigen , aer
compri.mat, vacuum i prize electrice suficiente;
tensiocnetru noninvaziv preferabil autornat
;pulsoximetru ; monitor ECG;monitor pentru
temperatura centrala;posibilitatea de administrare
controlata aperfuziilor/h;
- pentru pacienfii cu rise crescut I intervenf.ii de
amploare, monitoriza suplimentar intraoperator,trebuic
prevazute facilita i tehnice deosebite la eel putin oparte
din paturi: ventilator cu mod de suport total i parf:ial,
PEEP, Fi02 variabil, control al presiunii in caile aeriene
ial minut volumului, precum i cu alannele afcreote,
inclusiv pentru deconectare sau debranare electrica;
module de monitorizare invaziva a presiunii (TAM,
POCP,PIC) i posibilitatea determinarii debitului
cardiac;
de societatile de anestezie d i n majori tatca sta telor
europene dezvoltate, precum $i din SUA, este
specificat ca "Orice pacient care a fost supus unei
anestezii generale,locoregionale sau sediiri
susceptibile a avea repercursi un i respi ratorii , card
iovascu lare sau neuropsihice trebuie supravegheat in
UPO pana la rccuperarea $i stabilizarea functi i1or
vitale, cu excepfia acelor pacienti speci ficati de
medicul anestezist."
Aceste "excepii" (respectiv pacientii care uu nece
sita supravegbere In UPO) au apiiruc in ultimii ani, o
datii cu cendintade a evalua orice act medical prin prisma
raponu lui cost I eficienra, in care practica anescezica,
mare consumatoare defonduri, a fost unul dintre primele
domeni ivizate .
0 prima um1are a tendintci de a diminua costurile
a fost extinderea chirurgiei "ambulatorii" sau "deo
zi";a uanat preferinta pentru utilizarea anestezicelor cu
timp de metabol izare-eliminare scurt (propofol,
midazolam , desflura n, sevofl u ra n, alfentani l ,
remifen tan il, atracurium, mivacurium),care pennit o
trezire mult mai rapida,cu efecte rezidualc mai reduse
i de mai scurta
durata. 1n aceste condipi, a fost pusa in d iscutie

necesitatea supravegherii tururor pacicn\i lor in UPO
(unitace mare consumatoare de fonduri).
S-a constatat ca o pane (14-42%) dintre
pacienlii
anestezia cu substante apartinand grupei
enumerate intrunesc criteriile de ieire din UPO
inca din momentu l tenninarii actului anestezic, ei
put.and fi indrumati spre supraveghcr din blocul
operator direct in saJonul de chirurgie. Studiile
clin ice nu au pus in cviden\a modificiiri ale
prognosticulu i acestor pacienti, in schimb economiile
realizate, In costuri le per pacient (costuri ce includ
$i preiul mai ridicat al anestezicelor respective) , au
fost semn.ificati ve.
Estc rol ul medicului anestczist de a decide cine
are sau nu are nevoie de supraveghere In UPO, in
funcie de substanrele anestczice administrate, de
clasa ASA a pacientului, de tipu1 interven{iei
chirurgicale $i de caJitatea supravegherii la salon.
Transporrul pacientul ui din blocul operator in
LJPO va fi supravegheat de medicul anestezist.
Pacien1ii intubati vor ti ventilati mecanic ( cu
dispozitiv man ual
sau automat, cu sursa de 02) $i monitoriza1i pe
durata transportului (Sao.,,FC,TA, eventual ECG,
respectiv o
utii asupm anumitor posn1ri ale membrelor, capu lui
etc;
· toate aceste date crebuie sii se regaseascii
scrise in foaia de anestczic i in prescriptiile
postoperatorii, transmise cu acest prilej persona
lului din U PO.
PRESCRIPTDLE
POSTOPERATORII
Pentru majoritatea interventjilor operatorii curente
se poate adopta o schema standardizata de
prescriptie, care sA cuprindll unnatoarele problemc:
I . Modurile de monitorizare postoperatorie, la ce
interval de ttrnp,cat timp;
2. Necesarul perfuzional;
3. Necesarul nutririona1;
4. Tratamentul dureru postoperatorii;
5. Profllaxia complicatiilor trombocmbolicc;
6. Antibioprofilax.ia;
monitorizare adaptata la sturea pacientului ).
Pacientii extubati vor fi iei monitoiizati,
transportafi prefcrabil in decubit l ateral pentru
prevenirea obstruciei cai !or aeriene superioare
(CAS) i aspiratiei de conti nut gastric. Un balon
Ruben va fi permanent pe brancard I pat. Pacien\ii
cu pacologie pu lmonara cronica, obezii, cei cu
pntologiecardincli, prccum i copiii au rise maxim de
desaturare rapida, necesiland oxigen suplimentar
pe masca. de la o butelie mobilii .
Ajuns in UPO pacientul va fi predat medicului I
asistentei. care vor fi infonnati verbal i scris desprc:
. identitatea pacientu lui,varsta,diagnostic,
tebnica chirurgicala anestezica (anestezice, doze
lOta lc); antecedente patologicc, evenruale alergi.i,
tratamente curentc,constance anonnale preoperator;
particularitati ca: cecitate, surditate, bol i psihice,
bariere lingvistice cu impact asupra ingrijiri i
bolnavului;
· incidente i ntraanestezice : i ntuba1ie d ifici la,
instabilicace hemodi namicii, modificari ECG, episoade
de hipoxemie, laringo/ bronhospasm,etc.
· balana licrudiana : pierdcri sanguine, diurcza,
natura i cantitatea lichidclor administrate,localizarea
igrosimea crulor de abord venos;
·particu laritali ale gestului chirurgical ce
necesita unnarire: local izarea $i intre\inerea
drenurilor, preca-
7. Reluarea medicaieicurente anterioare interven ei
(deoscbit de impon.anta lapacientii cu patologie cardio
vascularii); alte medica!ii,dupa caz ( ex. insuhnoterapia
la diabetic etc).
Monitorizarea postoperatorie
Supravegherea clin ica este singura care poate
evolua starea decon tienµi a pacientului, sensibilitatea,
m ot:ricitatca, gradu l de durere.
Pcntru functii le respiratorie icardiovasculara, sc
pot aprecia clinic numai o parte din parametr i (frccvenra
respirat0ric, tipu l de respiratie, coloraiia tegumentelor
i mucoaselor, frecveora iamplitudmea pulsului, timpul
de umplcrc capilar, diureza, volumul drcnajelor etc).
insuficienti pentru caracterizarea tor completa; de
aceea. cst.e necesara o supraveghere instrumentala.
Mo11ilorizarea:r«.'jlirafo ri;.
- Pulsoximetria (Sp02) ofcra datedespre oxigenarea
sangu inll i este indicata ca metoda de monitorizare
la
to\i pacientii. S-a demonstrar ca ascfel se detecteaza
de 20 de ori mai multe episoade de hipoxemic
comparativ cu supravegherea clinica. Unitatea de trezire 481
- Hipercapnia secundari'i hipoventi latiei alveolare,
frecvema in pcrioada postoperatorie, poatc evidente tardiv: in aceste cazuri este necesarli
Iidctectata la pacientul cu suport ventilator partial cu detenni narea gazelor sanguine.
ajutorul cap nogra fiei. La pacient:ul extubat, - Lapacientul cu suport ventilator trcbuie urmiiri te
semnele clinice secundare st imulliri i sistemului i valorile prcsiunilor in ciileaeriene(pentru
nervos si mpa t ic pot fi prevcnirea barotraumci I dctectarea deconectarii I
obstruc1ici sondei), a volumului expirator curent $i
minut-volumului ( pentru dctcctarca
hipoventilatiei). Arnbele metode permit detectarca
dcconectarii.
M onitorizarea cardiovascu/ariiiJ..
- M asurarea prcsiw1ii arteriale, esentiata in
perioada postoperatoric, poate fi realizata periodic,
cu man$eta automata , sau conrinuu invazi v, la
pacicn \ii cu instabilitate hemodinamica.
- Supravegherea ECG standard ( cu I deriva(ic) este
utila peotru detectarea frecventei cardiace (fumizat.ii
i de pulsoximetrie), aritmiilor i a ischemiei
miocardice. Aceasta din urma cste surprinsa indoar
75% din cazuri cu I deriva\ ie (Vs) , procentul
marindu-se la 90% cu 2
derivati i (D11 + V 5)$i la 96% cu 3 derivatii (D11 I
Y4 +
V5). Deci. pentru pacien\u coronarieni este mai utila
supravegherea simultanli a acestor 3 deriva\ii, prccu m
$i analiza automata a segmentului ST.
Monitorizareo temperatu rii ce11trall cu captor
esofagia n sau rectal, este utila dupa tntcrvcn
tiile prelungite, cc predispun la hipotennie; ea trebu
ie urmaLa de apl icarea masurilor active de
inclilzire a pacientului.
EvoluJia pa rametrilor pacientulu;., a fi n ota tli de
catre asistenta de nnestezie din UPC, la intervale
regulate de timp, pc o foaie de evolutie proprie
acestci sali. Este indicata notarea la fiecare I 0-15
minute In prima ora, ulterior la 30 minute, pentru un
pacient cu o evolutie necompl icatA.

Necesarul perfuzional
Prescrip\ia postopcratorie a unei perfuzii trebuie
sli raspundii uneia s1w mai multor indica\i i
precise: aport volemic, aport/suplimentare hidro-
electrolitica, anal gezie, alte mcdicatii etc. Narura $i
volumul solut iilor utilizate se stabilesc, astfel iocat
sa asigure:
a. N evoile metabolice bazale de apii $i
e/ec/roli(i
Ele compcnseaza pierderile nonnale ale organis
mului (urinare, fecale, perspirajia insensibi
lli).Necesarul deapli dep1ndc de varsta $i greutatea 24.I ). Sursa pcrfuziona lli de apa o rcprezintii
subiectului (Tabet solu1iile de glucoza.
482 A11estezie c/inica catcgorii <le solutii volcmicc nu este incl.I solutionata
.
Tabcl 24.1 Nccesaru l hidric bazafl Corec1ia anemiei se rea lizeaz1i cu masli eritrocitarj
izo grup/Rh, in functie de valori le I Jb/l 11 $i patologi
Vima/ Nevoi ml apa I h Ncvo1 ml apil I zi
asociati.I a pacientului.
Grcu1:11e Febra cte narol de apli al organismu lu( u
10% per °C peste 37.•
Pierdcrile de secretii digestive (vomA, aspirat gastric,
Sugnr<: I() kg 4 ml/ kg 100 mV .k drenaj bil iar, tistule, diaree) se compenseaza in
funcµe de compozitia l ichidulu i respectiv, sub
Greu 1111c 40 ml+2 ml/ kg 1000 ml -J controlul ionogramei sanguine i echilibrului acido-
I 0-20 kg peste 10 kg 50 mVkg >JO k'(
bazic.
Grcutalc 60 ml+I ml/kg 1500mi+
> 20 kg peste 25 kg 20 mVkg > 20 kj"
Adult 110 ml lb 25!>0 mV
70 kg ( 1,5 mllkg/h) (3!-'lo mJ!kg)j

Necesarul metabolic baz.aJ desodiu estede 1-3

mmo kg/ ziliar eel depotasiu de Immol I kg/ zjla
individu"l"
nonnal. Deoarece insa dupa interventiile
chirurgicale au loc schimburi hidro-electro l iticc
majore intre compartimcnt ele ljchidie ne ale
organismului i exista t.endin( a la retentie hidri.ca
prin hipersecre\ie de ADH, efectuarea unci
ionograme postoperatorii cstc metoda cca mai
coreclii penrru aghida prescripf1ilc accsror ioni, mai
ales dupli interventiile de amploarc.
Estc utilii i determinarea conccntra\iei de calciu
ioniza t (poate fiscazut dupa transfuziilc masive
rapide), de magneziu i fosfor (de obicei scAzutc
post-agresiv).
b. Compensarea pierderilor anormale
Picrdcrile sanguine se compenseazA lie cu
solutg crista l oid( clorura de sodiu 0,9 g%, scr
Ringer sau.• Ringer-l:.tc1 1t), in volum triplu fa{8 do
volumul pierdut/
fie cu solufii coloidale in raport de volum
111!'cu
respectarca dozelor maxime admise ilinand cont de
timpu l lor de persistenia in sectorul intravascular
(dcxtranu l ?are doza maximA 1,5g/kgh/$i
persisra 6 -
24 h; gelatinele nu au limit.a de dozl i pcrsista 2-6
ore; hidroxietilamidonul H&f6% are doza maxima 20
mtl
kg/zi i persista l2 - 24 ore). Controversa
asupra avantajelor $i dezavantajelor fiecArei
 alimentaµi complete.
0 importaota deosebita trebuie insii acordata
Neccsar ul nutriponaJ mentinerii trolicita\ii mucoasei intest inalc, csenialii
pentru lunc1ia sa de" bariera":o mucoasA integra
1n perioada postoperatorie imediatA, prioritatea funC:"' fional i anatomi c previne translociia
este stabilizarea hemodinamica i respiratoric, pana
bact.eriana diu' tuhul d igestiv, aceasta fiind
la care aporrul metabol ic poate sa serezume doar consiclcratll 11n11I din·
la l S0-200 mecanismelc fundameotaJe in ini\ierea sindromulu i df
glucozA/zw-cspcctiv aportul minim obligat o disfunctie multipla de organe
(MSOF)...'Ocoarece enterociruJ se hrlinete din
penrru"' icsuturilc gluco-dependente( creier, medu lumenul intestinal ,calea de administrare cnterala
larii renal11, elemenre tigurate sanguine). este preferata celei parente rale nu numai in 1
Dupi\ cemlisurilede reanimare au pcmlis stabi situatiile cind rubul digcstiv este mtegru
li7.area functiilor vita le, pacientuJ intra intr-o ci i dupa cnirurgia digestiva majora. in acest caz,
pcrioadii rclativ Stabila. caracterizat4 prin alimentatia cntcrala se poate administra pe sonda
hipennetabolism , catabolism muscular proteic, jejunala introdusa 1nacest scop
lipoliza, gluconeogcnezA $i anomalii deurilizare intraopcrator.Singurele
pcrifenca aglucozei.Toate aceste modificari contmindicarii ale caii enterale sunt ocluzia
metabol ice sunt secundare activarii post-
ni'at'pt.ifin d a
inlcstina. peiforatia sau pcrslstenfa p0st-rezectie
troumatice a sistemelor citokinic $i neuro-
endocrin, cu hipersecretia hormonilor 30'cmjcjiln .$
decatabolism aiaxului hipotalamo- hipofizo Yn cazul politraumatismelor i a arsurilor
suprnrenal. intinse, s-a demonstra t ca numai ini!forea precocc,
Perioada de ti mp dupa care aparc o clcnut in primele 12-24 ore,anutri\iei cnterale scade
incidenia complica\i ilor septice, comparativ cu
ri\ie importantli, in condi tiile asiguriirii
instiruirea ei mai tardiva sau cu alimcntatia
insuticientc a aportulu i nutritiv caloric $i
parenterala totala.
plastic, depinde de statusul nutritional
Sepol folosi solu\ii cu amestec de protcinc l-glucide
preoperalor al pacientului. Totu$i, chiar la
+ lipide, scmielementare sau polimerice
pacientu l cu o stare nutrifionalii
(Osmolite. Enterodrip, Sondalis),incepand cu 500
satisfadtoare preoperatorie este de dorit a nu ml in pri ma zi,
se amana prea mult ( 3- 5 zile) ini1ierea unei
U11itate11 de trezire 483
preferabil administrali continuu/ 24 ore cu ajutorul EvaJuarea se reatizcazJi cu ajutorul scalelor I
unei nutripornpc. scoru rilor dedurere ( verbalesau vizuale). Pe o
scalii numerica intre 0 ( fii.ra durere)- I 0 (cea mai
atroce durcrc imagi-
Tratamentul d urerii postopcralorii nabila). un grad optim deanalgezie este obtinut la
valori
Analgezia posroperatorie nu are numai scopul de a sub I egale cu 3.
oferi pacienrulu i confon; dei ou exis'un consens Sediul operaiiei influen1eazll intensitatea $i durata
unanim, numeroase srudii demonsneaza rolul analgeziei durerii, cu maxim in chirurgia toracica, abdominala
in scurtarca perioade1 de spitalizare i in ameliorarea superioarii $i ortopedie ( 3-4 zile) > subombilica lii
(2 prognosticului . zile) >periferica sau superficial:\ .
Durcrea cretc incidcn1a episoadelor ischemice i Su bstan1ele $i metodelc de analgczie sunt
multiple se coreleaza cu prognosticul la coronarian; deprima i se aleg 'in functie de gradul durerii i de
efectele riispunsu l imun al organismului; modifica expresia secundare. Utilizarea lor se face gradat,"
intrepte", i genetica in neuron i i SNC, inducand sinteza de combinand diferitecatcgorii dc
medicameote(analgezie neuromediatori atgogeni ce conduc ta sindroame - ansata), cu efecr sineriic.
dureroase cronice, persistentc ulterior, dupa dispari ia <:.J)Analgezicele minoref unt utile in durerile de mica
srimulului periferic nociceptiv. mtensi late d in interven ii i le periferice;
 efectele Tratamentul actual al durerii postoperatorii pome te secundare sunt minime. Se pot utiliza:
pei .v.I
de la unnatoarele principii: p.o./ supoz.) 0,5 g/ 6 h sau 20 mg/kg la cop.fl
·;hl1 '
- Pacientul bine pregl\lit psihologic preopcrator este (metamizol) supoz./ i.m./i.v. I g/8
h;piafen'metamizol+ ma i pu n anxios $i mai U$Or de tratat. in acest scop, pitofenona +
fenpipramid),C\ij)i=Oprietali antispastice,
este util sa i se explicc ca un grad mic de durere este oz./ i.rn./i.v.J g/8 h.
inevirabil; ca sevor face toate eforturile pentru a-I trata; @ Am.Jinflamatoar ele nonsteroidiene ( AC N
S.1 va fi familiarizat cu scala de evaluarc a durerii; i se va ac\ioneazll prin blocarea hiperalgeziei secundare
indusii da posibilitatea sa aleaga intre metodele de analgezie de cliberJrea de prostaglandine in focarul
inflamator. posibile. Sunt deosebit de u tile singurc in durerile de intensitate
- Tratamenrul durerii este mai eficient daca este medie. Se pot asocia cu optoidele ( scad consumu l de
inceput inainte de apari\ia stimuluJui algogen ("pre- morfina cu 45-500/o). Au contraindica1ii (ulcerul digestiv.
empnve analgesia"). Astfel, pacienfii care se trezesc disfunctiile renale $i hepatice, insuficienia cardiac!,
din anestezie cu dureri sunt mult mai rczistenti la asnnul ialergia la AfNS) :;>i li 1nite (induc disfunc1ic
tratament, necesitind doze totale mai mari deanalgezic, plachetara. prin blocarca sintezei de tromboxan A2,
comparativ cu cei care se trezesc fii.ra durere. putand amplifica sangerarca).
Adm i nistrarea analgeticelo r '"la ncvoie" duce Din multitudinea de A I NS existente, sunc
intere- invariabil la un tratamenl i nadecvat al dureri i. Mai sante cele administrate ca supoLitor ( din
preoperator eftcienta este adminiscrarea sistematica, la intervaJe fixe in interventi ile scurte, cu
sangerare redusa ca :
de limp, in functie deT al medicamentulu i respectiv, amoscopia gcnunch i ul ui, chirurgia
laparoscopica dar nici 112
aceastli rnetoda nu este optima. Cele mai ginecologica), sau parenteral
:diclofenac':f .75 mg i.rn.
eficiente sunt metod el e de autoanalgezie administrata (1 f/ 12 !!);piroxicam f.O mg i.m. (I f/ 24 h, T 1.Q = 50!
h). de pacient ( PCA = Patient Controlled Analgesia) i ketorolaqff 30 mg i.1n.( 1 Cl 8h; cchipotent cu
morfioa};
metodele de ana lgezie locoregional con ti nua topro f l OO mg i.v.( 1 f / 8 h).
(peidurala sau bloc nervos peri feric cu cateter). c_§} 1/orfinicel• se deosebesc in functie de polenta
In cazul administrarii discontinue, este indicara anaJgezica :
cva luarea sisternaticli a durerii, unnata de titrarea - cu cfcct analgezic: i/ a.
dextropro- dozelor in functie de nevoi le reale ale pacientului; poxifen - administrate
p.o./supozitor;
aproximativ 15% din pacient i nu au dureri care sii - cu efect analgezic medi"clasa agonist-antago-
justific administarca _sistematicil de analgezic, dupa nitilor; pot fi administrafi parenteral butorpbanoV
cum 15 Yo au duren man, necalmate de dozele standard (Stadol) 2-4 mg/ 4 h, buprenm:phjn, Temge.sic) 0,3-
0,6
 484 Anestezie clinica
mg/ 6-8 h, pent:azocina Wortral) 30 mg/ 4-6 h, nalbufina t? i de 02 miocardi , coagu_ iirii (sca_de incii! .!
l (Nubaina) 20 mg/ 6 h; trombozei venoase pro.fu_nde si trombozarea
gr.efelor
-cu efect analgezic major1fetidin 25-50 mg/ 3-4 h, vaSCUiare), reluarii precoce a motilitatii intestinale dupa
metadona 5-10 mg/ 8 h, piritramida t]2ipidolor) 15 rn!U'. chirurgia digestiva .
6-12 h, morfina -I 0mg/ 6 h. Esteindicata in durerile previzibil seve'(chirnrgia
a
-Utrarea i.v. morfinei,constand i'n admin istrarea a tdracica sau abdominal a superioara), la pacientii cu
1-3 mg la fiecare 10minute, panii la atingerea unui scor patologie cardiovascularii sau pulmonara (pentru a
de durere sub 3, este recornaodata de majoritatea pcrmitc o ventila\ie adecvata si o tuse eficieutii), in
autorilor ca singura metoda ce asigura o analgezie chirurgia vasculara a mernbrelor infcrioare (peotru
adaptata pacientului; in plus, ea permite si estimarea blocul simpatic), in chirurgia ortopedica ( pem1ite
cesaru1ui deanalgezic in urmatoarele 24 ore. mobil izarea precoce) .
Analgez.tifeontrolata de. pacien\f(PCAfle reali- Anestezicu l loca l eel mai utiliza este bl,lpivacait
ffe za cu ajutorul unei pompe ce injecteaza un bolus la (sol. 0,125% adrenalinatii, 6-15mlll\,.'cu cre$teri de
O, - comanda pacientulu i ; medicul pre-fixeazii rnarimea I mJ/h In caz deanalgezie
insuficienta).}t..ditionarea de
fiecliru i bolus (ex.I mg morfina) $i durata perioadei opioide estesinergica $iii prelunge$te efctul (fentanyl,{
refractare, In care pompa nu se declan$eaza (ex. 15-20 1-3 µgt ml solue;_:torfina 1-2 mg/ l 2 hf 1n acela$i
scop · minute) ; acestea se estimeaza dupa titratea i.v. a se poate aditiona Clonidiri5(l µg/kg.,
morfinei, in funqie de doza necesara initial pentru a Administra rea continua este preferatii celei in
obiine un scor de durere < 3. bolusuri repetate (la 8ore).Deoarece exista riscul migrari
i Dintre efectele secw1dare alemorfinicelor, depresia cateteru lui in spari.ul subarahnoidi an sau
intravas respiratorie $i sedarea excesiva sunt riscuri majore, ce cular,este necesara repetarea dozei test
( doza pentru
necesita antagonizare cu .naloxo.f ( 50-100 µf titrat rahianestezie, adrenalinatii) i supravegherea, la fiecare
pentru a nu reversa $i analgezia). Monitorizarea reinjectare a tensinnii arteriale, frecventei cardiace,
frecventei respiratorii , Sp02 $i sedarii sunt necesare in semnelor neurologice de supradozare ( tremor,
cefalee, postoperatorul imediat, in perioada de titra.re i.v.; gust rnetalic); de asemenea, vor
Iisupravegheatediureza ulterior,dupli stabilirea dozelor tolerate, monitorizarea (rise de glob vezical) $i
semnele neurologice de instrumentala nu s-a dovedit necesarii la majoritatea compresie prin hematom
peridural (motricitatea
pacientilor (exceptandu-i pe cei cu rise crescut: patolo- membrelor inferioare). Aspectul 01ificiului de
insertiea gia pulmonara cronica, sugarii, apueea de sonm). cateterului va fi inspectat i pansat stcril, zilnic.
Celelalte efecte secundare sunt tratabile cu metode Cateterul peridural poate fi mentinut mai multe zi le
f(
adjuvante: pruritulJ:u antihistamin.ice sau 10 mg ;? postoperatortn absenta senm elor loc inflamae;
.- propofol,lreaµt cu antiemetice, constipatia cu laxative; de obicei devine i nutil
dupa 2 de or . da torita
frecvent aceti pacienti necesita sondaj vezical. diminuiirii durerii.
0 pa rte dintre efecte1e secundare sunt diminuate Protilaxia cornplicati ilor tro1!.lboembo\ice cu
beparinii prin administrarea unor doze mult mai mici de morfina s.c. se poate incepe la minirrff 2 dupii
introducerea pe cale periduralii( 2-4 mg) au intratecall'(O, 1-0,5 mgf. atraumatica a catetenilui.Es cata
marirea acestui efectulanalgetic durand l 2-24 ore.lnacest caz, deprcsia interval In cazul punctiilor
traurnatice, precum i la
respiratorie se poate manifesta tardiv ( 6-8 ore); nu este pacienpi care cumuleazli $i al\i factori de rise hemoragic
1ntotdeauna precedata de bradipnee; riscul de aparitie (rned icaie anti-agreganta plachetarii ,
dextran i , se coreleazii mai bine cu gradul de sedare decat cu bepatopatie, pre-eclampsie,
chimioterapie recenta). De frecventa respiratorie. Dupa administrarea de fentanyf asemenea, la ace$1'i
pacienp seva prefera o concentra e peridural ( 50-100 µg), riscul dedepresie esteconsideni'i: mica
 deanestezic local, care prin absenfa blocului motor
d'up'a 3 ore. '
Analgezia peridurala continuipu anestezic local
pare a fi singura care, prin blocarea tuturor aferenietor
catre comul posterior mcdular,scade n ivclul circu l ant
- al hormonilor de stres,cu efecte pozitive asupra balan-
·-z
la 50% din nivelul maximal, la pacientul cu functie
renala normala); la pacientii cu coagulopatie
perioperatorie (ca CID, lTombopenic de dilutie) se va
incerca mai intai nonna lizarea acesteia; o noua
administrare de hepa rina,de orice tip,va unnaChtpa
minim 2 ore de la retra gerea lui.
AlteposibiHtati de analgezie locoregionata continua
pc cateter sunt:
f!
I,·blocajul de plex brahial oricare
din caile de abord
(interscalenica, supraclaviculara, axilara);
.2. - blocul " 3-in- 1"e;v-JDDie pentru nervul
femural , femuro-cutanat i obtura tor;
i;.- blocul continuu intrapleural.
Prevenirea complicatiilor lromboembolice
Incidenta apari .i.e.i.-trombozelor venoase
profund e
(TVP) v r • i 25° in pacientii opera inchimrgia
gcneralai 0% ·up chirurgia ortopedidi a bazinului,
olduJui i m bru lui inferior. Peste 50%din TVP sam
asimptomatice. Ele ex.pun pacienrul la 2 riscuri :eel
de emboJ.ie pulmonara fEP), ce apare inn-e 1,5-20% din
TVP, cu o mortalitate intre 0,8-5% i eel de sindrom
postf trombotic,Je compromite func\ional in mod
definitiv sistemul venos profund.
Tabel 24.2 Grupele de rise tromboemboljc
sa pe1mita o evaluare neurol ogicii frecventa. ··.
Retragerea cateterului peridural se face 4-6 o 1
a ultima doza de heparinli non-fractionata s 0- ;..-;e..
re dupa ultima doza de heparina cu GM mica f0,
rva l dupa care nivelul activ it.atii anti-factor X scade
Unitatea de trezire 485
Factorii de rise suplimentari, ce se adauga celor
etiopatogenici cunoscuti (staza, lezarea endoteliului i
h ipercoagu labilitatea indusa de modificarile oeuro
endocrine postoperatorii) pot fi legai de: pacif!$,tipulr
cbirurg.icjt tipul anestezid'; fata de anestezia goerala,
anestczia locoregionala pare sa scadli incidenµt TVP
cu aproximativ 500/o/
Prezenta acestor factori pem1ite cuantificarea a 3
grupe de rise tromboembolic: mic,mediu i major(fabel
24.2).
Modalitaf ile de prevenirell comp.licat i ilor
tromboembolice sunt:
- mobilizarea cat mai precace.a pacieotului operat;
- administrarea de antiagregante plachetace·
- aciclul acetil.saJicilic>. m esteeficient inpreveni-
rea trombozelor venoase, ci numai a celor arteriale;
-dextranii (GM40 sau 70.000) -au doveclit efici
enti inrcducerea procentajului de ernbolii pulmonare,
dar au cfecte secundare non-neglijabile;
- beparina standarf(non-fractionata) adminis
trata s.c. in doza de 5.000 UJ la 4 h este eficienta
(scade cu 70% inciden fa TVP), dar cu rise crescut
de complicatii hemoragice (estimat la 2 % hemoragii
grave) j alergice.EfectuJ maxim apare la 40-60 minute
de la administrarea s.c. i dispare dupa 4-6 ore;

Rise mi Rise mcdiu Rise majot.

Tipu l chirurgiet Durata sub 30 min. Chirurgie generala
Flir5 imobilizare postop. • Visceralll Exemple
: • Ginecologie
• Anroscop ie - Urologie
· Colecisteetomie necomplicatii - V11scularA
· Apendieectomic - Toracica
Chirurgie cardiacii
Genunchi non-protct ie
Rahis flra leziuni neuro
Neurochirurgie
Chirurgia mcmbrului inferior
Chirurgic colorectala
Chirurgic oncologicli
Trauma tologie(bazin, membru inferior) Rahis
cu paraplegie
Pol itraumarisme

Pacient Varsta < 40 onl Viirsta 40-60 ani Varsta > 60 ani
Fitra factori de rise Factori de rise:
- Obezitare
 - A e tromboembolice
nt - Neopla sm
c - Para / tetrap legic
c - Varicc
e - Cardiopatie decompensata
d - lmobil izare pre/postopenuorie
e - Trombofilie
nt - Contraceptive orate

486 A11estezieclinicii
'1nt mai eficiente (scad
S
heparinelecu GM ingr ij irea pacientului cu suport
mica
cii ncidenta TVP), mi comod d ainist (I. ventilator postoperator
ad trare s.cJ 24 h), cu nsc hemorag 1c ·alerg1c mai Pacienfii pot Iiadmii in UPO intubati, motivatia
redus. Efectul maxim apare la 3-5 h de.la administrare i su. ort1.1lui ventilator fiind diversa:
scade la 50 % dupa 12 ore. Ambele tipuri de heparina 1j ·trezirea din anestezia de lunga d1.1rata fara
antago- se pot tnccpe cu 2-12 h anterior unci interventii sub :zarea anal ezicclor;
neste ! e generala sau m in i m 1-2 h dupa anestezia _ riscul de obstruc\ ie a CAS dupa chiru!Si a!L
idianli; i giicUJui; riscul de aspirafie decopnut gastri_c -
ambele
'3 -m1J oacc fizice iorap elastic cu compresie gradatii situafii nccesitli integritatea reflexelor laringiene ioainte
( CG)li/sau compres1a pneumat 1ca intermitentii defxtubare;
secven\iala (CPlfa muscularum membrelor inferioare: j _ anomalii ale gazetor sanguine (hipoxem ia.
nu au rise hcmoragic,put.andu-se utiliza fie ca altemativa hipercapnta). ale echil ibrului acido-bazic i hidro·
in contraindicatiile la heparina, fie in combinape cu etrolitic;
aceasta la pacien\ ii cu rise major. ' instabil itatea hemodinarnica;
in cbi rurgia generala, profilaxia complicatiilor J anemia cu Ht < 25% ( 300 la coronarian);. . .
trombocmbolice se adapteaza in f'unc1ie de c\asa de C/·lli1?9tenn ia sub 36 °C, ma1 al s la .cor nanc.nt
$1
rise in care se inscrie pacientul astfel: pulmonarii cronici, deoarece ace$11 pac1ent 1 nU-'$1 vor
- rise mici nu necesita prolilaxic; eventual ciorap putea asigura cre$terea consumu lu i de 02 indusa de
elastic; ' fiison.
- rise medi4!se pot folosi: oaltii categoric de pacien1i. ini1ial admi$i extubati,
- CCG + CPf singure dacli existA rise hemoragic pot necesita reintubare $i suport vent ilator da1orita
major sau alergie la heparinii; complica\iilor postoperatorii.
- beparina standard 5.000 Ul/ 12 h s.c.,sau Pacientu l ui ventilat un timp mai indeluogat (ore) tn
- heparine cu GM mi ca ii'! doze .ffiisi: fragmineJ UPO i se va face 0 Rx pu l monara penlru a documenta/
2.500 UIAoveno OOO Uiffraxiparin.f 3l 00 UI/clexane. 1 exclude o patologie pulmonara ia verifies poz1tia
son- 20 mg s.J.124 ore. dei de incuba\ic ;ise va asigura sedarea (midazolam,
pro-
- Risemajor:' pofol) $i analgezia (fentanyl). Se va incepe un protocol
- heparina standard 5.000 UV 8 hs.c. desevrnj de ventilator (SIM V, supon inpresiune. piesa
- heparine cu GM mi <!_ 5:0.Q0-7,5.90 in T) cand sunt intrunite criteriile de extubare (Tabel
Uli.C.
40 mg I 24 h s i: 24.3).
- ociate cu mij loace fizice. Dupli extubare pacientului i se va administra 02pe
-Q i: ? I 0 zile tope_ (pai:a mascii . E £!lat parasi UPO sp e salon .cand S?.°2;·
\a mobihzarea activa). Alerg1a la hcpanna ram, dar va.. men\ine peste 95% (sau la valonle pre-

1operatom}, Iar!J
dcoarece produce tromboze anerialc, se depisteaza oxigen suplim entar,eel pulin
15minut pn".Coce pri n 5:_Ciiderea cu 500/o a num uiyomJ?ocitelor,_
• care vor Iinumarate bisaptamanaT.
· In chirurgia ortopedica i traumulisme, riscul este COMPLJCATllLE POSTANESTEZICE
eel putin mc<liu, eel mai frecvent major, de aceea dozcle
utilizote sunt cclc mari, iar asocicrca cu mijloacele fizice Apar la 7-24% din pacienti, in ordinea descres-
este recomandata. Trebuie prclungita i durata trata- catoare a frecventei inta l nindu-se:greata i vars!Hurili;,
mentului, deoarece, desi riscul de cmbolie pulmooarii obstruc1ia diilor aeriene superio AS), hipo n-
sediminue82a dupa primelc 3 siiptliman i postoperator, s1unea arteriala (hTA).aritmiile,hirtensiunea a
in ortopedia membrului inferior el persista torui piina (HTA), alterarca staru de cont;_e!).la, te
) la 2 lun_i. Din acst f!lO_l la pa ent,ii cu ctori
.
ru:-S:
\i ..
cardia:e maJ.Q!l!. . .

asocia\1,dupa pnmele 7-10z1ledeprofilax1e bepanmca, Ce1 ma1 P1: 1spu 1 par a_ li ac_ientu A_S_A II,
cu
secontinu CU anticoagulante orale, mentinandu -s 1 duraUi a anest t 2-4 O,fuma.ton,h 1poemu, ID urgen
a
tunpul de protombinll alungit de 2-2,5 ori fara \a, dupa operatu abdommale 1 ortoped 1ce.
demartor.
Unitatea de trezire 487
Tabel 24.3Criteriile de extubare
f
Criterii respiratori 'Rcspiratie regulata. fi\rli tiraj
2.Volum curent peste 5-8 ml J kg
.Minut-volum peste 5 I
1- Frecven\a respi ratorie 12-25 I min.

., -l,.,, A ..'.· ·"'·-''

JPresiunc inspiratorie negativii - 20 cmH,0

Bloc neuromu·sculad' )
1fft'VA'
l.Ridicarea capului.minim 5 sec.
J·TOF 4 raspunsun ( IL :::,'Q"1'i.4 uil<.1(><.,
3 DBS 2 riispunsuri ·

Gaze sanguine cu FiO, = 0,2 Ll,f •

minim 95%
Sp0 2

J. PaO, peste 60 mmHg

g PaC0 sub 50 mmHg (sau valoarea preoperatorie)
2

Nivel de contienfa .f • Treaz riispunde adaptat la ordine simple

2.Adormit - la pacientii cu hiperreactivitate bron ica
Reflex de deglutitie :f 1, Recuperat
Tempetaturii centralii." 136 - 38 •c
Criterii cardiovasculare
1 Stabilitatc hemodinamicA
1 2. Volum circulant adecvat; Iara semne de vasoconstrictie periferica
3Presiune arteriala i frecvenJa cardiacli. ± 25% fatA de valorile preoperatorii

re& CompJicatiile respiratorii siun, ce. evlueaz rapid pre.hipotesine, bradi-

Reprezinta aproape 50% din complicatiile postope- card1e, antn:11 ve?lnculare 1 pnre. .ard1aca.
ratorii imediate. La pacientul extubat, pri ncipalele Ce\ 1a1 rap1 evlueaza com.(.osum de o.

complicatii sunt: obstructia caii aeriene superioare, cresu.t 1CRF sca:uta), obezu, batranu 1 pulmonam
hipoventilatia alveolara, hipoxemia postoperatorie de cromci (CRF redusa. . . . •
diverse cauze. Cauzele obst1uct1e1CAS sunt multiple,mfluentand
tratamentul:
Obstrucfia cailor aeriene superioare Este complicaria respiratorie cea mai frecventii
 (50%) i grava (45% din decesele I comele a.'J(Jbstn,cfia faringiarzl!
persistente), responsabila de 1/3 din reintubarile Apare prin relaxarea musculaturii faringiene i
precoce. "caderea" bazei limbii; se datoreaza recuperarii
Obstructia CAS poate fil ompleta!JJ!!auifestatii prin incomplete din anestezie, respectiv sedarii excesive
absen\a fluxutui aerian, tiraj suprastemal i sau/ i miorelaxarii reziduale. Necesita extensia
intercostal, respirat.1e paradoxala, capului $i subluxarea anterioara a mand ·i bulei ,
sa[mcompletf in- apar stridorul sau comajul. eventual i introducerea unei pipe orofaringiene ( care
Detec\ia tratarea rapida sunt vitale.in obstructia poate i.nsa induce reflex de voma sau laringospasm
, completa PaCO, cretecu 6-8 mmHg inprimul la pacientul treaz), precum i 02 I 00%pe masca I
minut i terior cu 3-4 mlnHglmin.( sau mai mull in canula nazala. Se
condipile de va controla i eventual antagoniza curarizarea rezidualii.
' cretere a consumului de 0 i productiei de C0 Dacii fenomenul persista nepermis de mult se va
2 2
ce reintuba pacientul.
apar la trezirea din anestezie); inaceli ti.mpPa02 _ b: UiringospasmuJ1
scade progresiv; desaturarea nu este imediat Poate fi. indus de iritatia mecanica a glotei prin
evidenta daca secretii, sange, pipa Guedel sau reflex de la stimulii
pacientul a respirat anterior un amestec trnbogatit ill nociceprivi periferici (plaga operatorie, globul
ox.igen, deci are rezerve de 02. Hipercapnia, vezical, dilataagastrica,etc.).in forma incompleta,
hipoxemia i acidoza respiratorie acuta rezultate (in seincearca ventilarea cu presiune pozitiva pemasca,
3-5 minute
cu 02 l00%,
pH-ul scade la 7,20) induc initial tahicardie i
hiperten-
488 A11estezie cliltica
precum $i eliminarea stimulului (aspirarea secreJiilor, mai ut illi fiind ghidarea fibroscopica, cu anestezic
scoaterea pipei, oprirea stimularii periferice, sondaj.ul topica, in ventila \ie spontana. In extremis plaga
vezical, analgezie, etc). in forma completa. in care chirurgica lii va ti deschisa i hematomul evacuat la patul
ventilatia e imposibila, se administreaza I 0-25 m,, bolnavu lui, ceeacc amelioreazii conditi ile de intuba\ ie.
succinilcolina i.v/ce pennite asistarea ventilatorie pe • reintubarea cuosonda de calibru mai mic;boloavu l
0

masca 5-10minute, pana la reluarea ventilatiei va putea fi extubal dupi retrocedarea edemului,
spontane eficiente. dovedita prin posibilitatea de a respira pe langa sonda
c. Edemul laringian t (cuhalon dezumflat)dcvcnita prea ingusta. Pacie:ntul
Se manifest:a ca un laringospasm persistent, care re-extubat va Iiretinut in UPO Inca minim 2 ore (4 ore la
nu cedeaza dupa curarizare. Poate fi suspicionat dupa copii), pentru supravegherea unei eventuate recidive.
o intubatie dificila,traumatica, prelungita, dupa umflarea cl. Paralizia corzilor vocale /
cu presiune excesiva a balona$ului sondei (mai ales la Uni sau bilateralii, poate surveni dupa contuzia sau
copii), precum $i dupa inrubatii repetate, bronhoscopii cornpresia (reversibile) sau secriunea accidentala a
, nervilorrecurenti, inchirurgia tiroidiana. parat iroidiana,
chirurgie laringiana $i traheala sau m cadrul unei reacfii trahealli, toracotomii. Necesita re-inrubare i ulterior
alergice sistemice. Se trateazii prin: traheostomie in cazurile ireversibile.
-02 I00% pe masca, umidificat $i incalzit: e. Hematomul compresiv la nivelul p/agii operq
- aerosoli cu adrenalina racemica 2,25% ( I ml/ 3 ml to'rli .
ser), repetat la 20 min .timp de 2-4 ore; Poate aparea in chirurgia tiroid iana, cervicotomii (ex.
- corticosteroizi aerosoli (beclometason 2-4 puff chirurgia rahisului cervical, chirurgia caroridiana), ORL i
uri) sau i.v. (dexametazon 4-8mg/ 6 ore); BMP.Este agravat de edemul paqilor moi $i obstrucpa
administrarea lor este controversata. dovedindu-se venoasa i limfaticii cervicala. EvoluJ.ia endofaringiana
este mai rapida i gravii deciitpare din exterior.
inutili In afara unei reactii alergice. Nu sunt eficienti
in admiaistrare preventiva;
In timp ce va fi chernat chirurgu l, pacientul va fi
- diureza foriata dacli edemul esce gencralizat , ventilat pe masca cu 02 100% i reintubat prccoce.
Yizuali.za.rea glotei prin lariagoscopie poate fi imposibila.
unnare a administra1ii excesive de lichide perioperator;
 in toate cazurile de obstructie a CAS incare Manifestiirile cardiovascu lare inipale unt secun
traheea nu poate fi intubatli,_cricotiroidotomia de dare st imuliirii simpatice reflexe: tah icardie, f.l.IA.
urgenJii este preferata traheotomiei deurgcnia, mult circulatic hiperkinet ica prin sc1, derea RVS
mai sangeranda i cu rise de sechele. Alte merode (rezistenrei vascu laresistemice) icrest en.'.a DC
alternative de asigurare a permeabil it5tii CASsunt: (debin1lui cardiac), hipersudorajje.Ulterior , laJlH sub 7
-t masca laringiana ( nu protejeazii fa!ii de regurgitutia 20-(sau mai rapid pe un cord cu rezerve reduse) apar
si lenf1oasrcfe continut gastric); depresia miocardica, hipotensiunea artcriala, aritmiile
--\ sonda cu dublu l llmen, csofagian i craheal ventriculare i o.e_rirea card iaca.
(Combitub), ell avantajul unei protectii mai bune fata Adm inistrarea de O,pe mascli amelioreazii numai
de rebrurgitatia gastricli, datorira baJonului ce se hipoxemia, nu i hipercapnia. Decectarea hipcrcapniei
poate umfla in jurul lumeoului esofagian; nu se poate realiza numai pe baze clinice, deoarece exisra
4intubapa retrognt.dii pe fir conductor introdus prin pacienti (ex.: batranu, patologiile cardiace) care nu
punc"tie a membranei inter-crico-tiroidiene (neccsitii o reactioneaza prin semnele clinice de stimulare retlexa
glota permeabila). simpatica, sau acescea pot ti mascatede efectu Irezidual
aJ anestezicelor asupra reflexelor cardiovasculare. ln
Hipoventi/a(ia alveo/arii caz de dubiu, este necesara determinarea gazelor
Poate fi secundara diminul'irii volumulu i curenr, sanguine. Un pacient cste "eucapruc" prin comparae
frecventci respiratorii sau ambelor. Detennina hiper cu va lorile lui preoperatorii (ex.BPCO).
capnie. hipoxemie cu diferenia alveolo-aneriala nonnaJa Factorii responsabil i de hipoventilatia a lveolara
de 02, acidoza respiratorie si u lterior mixtl'i, narcoza postoperatorie sunt:
cu fl· Obslrµqi._a ir!comple.tii a CAS.:
C02 i in final apnee. .·b. Depresia centrilor respiratori: consta in hipo-
U11itaJea de trezire 489
reactivitatea acestor centri, atat la stimulul Hipoxemi
hipercapnic, a
cat i la eel hipox.ic. produsi!. de: Folosirca pe scarl larga a pu lsoximetrelor in
_. lezruni ale SNC(trauma, neurochirurgie. AVC); UPO a pennis demonstrarea ex.istente i a eel pu{in
4 efectul rezidual al tuturor anestezice!or unui episod hipoxemic la 55% din pacien\i,in
(exceptand ketamina).deosebit de marcal i prelungit ciudaadministrarii de
dupa opioide, benzodiazepinc i agenti volati li; 02 pc mascii; dintre aceste episoade, 95% nu au
._.. depresia morfinica. manifestata prin brad i pnee: fost recunoscute clinic. Cei mai exgusi sunt
poate ti antagoniz.ata specific cu naloxo;.tm doz.a pacientij dupa
titrata.f 40-80 µg i.vJ!pctate la 2-5 mif.pentru a nu anestezii geaerale cu durata pcstc 2 ore si fumitorii
reversa i Hipoxem ia se manifesta clin ic in functie de
analgezia. Deoarece durata cfectului cste mai intensitatea el, de afectarea card iovascularii pre
scurta (30-60 min.) decal a majontfi1ii opioidclor, este existenta, de sensibilitatea ccntrilor respiratori:
oecesara •.hiveie·ale Sp02 intre 95-80o/ roduc activarea
repeLarea do.telor i.v. sau i.m.( In din doza i.v.,cu
durata 2,5-3 ore);
SIVS'
reflex.a simpatica, cu t ahicardieji HTA prin
-+ sedarea rez iduata prin benzod iazcpi ne poatc
crc$tCre_? debitului car . La pacienlul B-blocat
ti
efectu J predominant al catccolaminelor va fi a-
antagonizatil specific cu flumazenil I anexate 0,2 mg
i.vl la 5 minut.f panli la doz.a tota la deJ3;cfectul agonist, cu sciiderea debitului cardiac. Centrii
dureaza respi ratori sunt stimulafi direct,cu tah ipneeJ.i
60 mi
n ute; . · hiperventi , cc induce hipocnpnie.La pacientul
.c: Patologia pu lmonara p reexistenta: .r
cuanestezie rezidualu aceasta stimulare simpatica
·4' Sindroarnele rest rictiv.£, pulmonarc sau $i respiratorie poate fi redusa sau
extrapul poate lipsi;
monare, agravale de ascita, dilaia1ia gastrica, ,.1aniveleale Sp02 intre 80-60%.fticep prcdomine
meteoris HJ..-!,
mul abdominal. pansamentu l sau aparatul gipsat
prca
strans. pot li m ita capacitatea vitalii i produce
hipo
ventilatie
; ..,
.4Sindroamcle obstructive cronice (BPOC)
impw1in repaus un traval iu suplimcntar muscularuri i
respiratorii, care trebuie sii invinga rezistentele
expiratori i crescutc. Supraadaugarea unui
bronhospasm. a hipcrsecre1iilor
traheobronice sau edemului intcrstiJial pulmonar
va epuiza repede musculatura respiratoric,
ducand la hipovenLilatie. La ace$ti pacicn t i estc
deosebit de utilii analgezia optima, ce penni tc
kineziterapia respiratorie (respiraiii profunde,
spirometrie incitativA, exercitii de tusc). precum $i
fluidificarea secre\iilor (hidratare, mucolitice) si
bronhodilnta\ia.
d.·Durerea postoperatorie,·jeneaza cxpansiunea
toracica. Ea este maxima dupa coracotomie $i cbirurgia
abdominala supraombilicala, In care capacitatea
vita!! es1c din1inuttU\ cu pana la 40% a ziin >
a. Pro uc/ ia crescutii de CO'sepsis, frison)
poate induce hipercapnie la un pacient care nu- i
poate crete adecvat minut-volumul.
Daciidupa tratarea tuturor cauzelor rapid reversibi
le pacientu l ramanc hipercapnic $i I sau
manifestascmne deoboseala muscularli sau
deprimare cardiovasculara, el necesita suport
ventilator parrial sau total, pana la normalizarea
cauzei principale.
490 Anestezje clinica
blocan1i neselectivi;i_n cadrul unei reaci
anafilac i
ca prim3 manifestare a inhalatiei de continut gastnc.
l
_Ii:atamenhil hronhospasmu lui se bazeaza pe:
- administrarea de 02 umidificat i indilzit;
- indepartarea stimulului iritativ;
- terapie specific3 bronhodi latatoarc, constiind
in:
beta-2 a o i ti (adrenal incl, salbutamol),
metil
xantine teofilina), corticosteroizi (metilprcdnisoloil')
administrare de heliox (20-40% 02 +60-80%
'
He), o mixtura gazoasa cu densitate mai micli dccat
aerul,
cc se poate administra pe masca. scmnd
semni ficativ re1Jsten\el e la flux i presiunile
vasodil atatia sistemicii indusr1 l ocal prin produ$ii dee
d)/o,,
metabol ism anaerob i depresia miocardica directa,
cu.,,J:lhJJ
efect hTA $i aci doza lactica. Sufennta cerebrala se-7j_
manifesta prin aiitatie psi homoto ric; obosea la 't11ft1
' musculatu rii respiratorii duce la bipoventilatie, cu
hipercapnie;
1la Sp02 sub 60%fensiunca arteriala scade
raQid, apar bradicardia_$i firj_l_afil ye_!!tric
I cianoza tsre un semn tardiv, care depinde
$i de gradul anemiei.
Cauzele hipoxemiei postoperato rii sunt :
a. Obstruc/ia CAS $i hipoventilaµa alveolarii;
Produc hipox.emie secundari'i hipercapniei, respectiv
cu d i[crenta alveolo-arteriall:I de 02 nonnala;
b,Hipoxemia de difazie
Datorata eliminiirii N2d,cstc de scuna durata
$i cedeaza repedeprin administrarea de ox.igen pe
masca;
·c. Bro11/iospasmul
Manifestal pri n wheezing expirator, dispnee cu
folosirea mU$chilor expiratori accesori, raluri sibilante;
apare prin hiperreactivitatea bron ica In pacient i i cu
astm, BPOC sau anteccdente recente ( 2 siiptAmani) de
infectie respiratorie virala; este favorizat de
iritatia_ m canica a cailor respiratorii prin secre1
s intubatie, pipa orofaring!.filia; reflex de la
stjmulii nociceptivi periferici; droguri histamipo-e!
iberatoare _
incaile aeriene: utila In bronhospasmul rebel;
-\un nou tip de sonda trabcala (Lita-
Tube®)
care permite instilarea de lidocainii pe i sub
corzile vocalc, prevenind astfel bronhospasmu l
reflex.
Cu cxcepfia pacientilor cu stomac Jin sau
inrubatie dific1 a, a pacien111 cu 1per-
reaclivitate bronsica cunoscuta se prefera
extubarea precoce, s
e
€ofun<li
d. lnhalarea de confinut gaslric lo trezire
) 2-a complicaerespiratorie ca frccven!A,
dupii

spasm reflex.Hipoxemia, cu diferenta A-a 02 crescuta,
wheezingu l , ralurile bronicc, apar in minute i sc
agravcazA in cateva ore datorita evolutiei rapidc a
Ln Oamntiei spreplamiin de oc;
-\aspiratul non-acid distruge surfactnntul $i produce
atelecwii, dar reactia inOamatorie secundara este mai
pu\ i n in tensa; aspiratu l particulat supraadauga
obstruc\ia cailor respiratorii, agravand hipoxemia.
Tratamentul consca 1n: intubarea cienui, fil!.i.:
rarea imed iata pe s a tr!Jalli_ini_n! .E inccpea
ven1ilatiei cu presiune pozitiva, suport ventil o _£u
PgEP ntru Cifffiin-1.!3rea atelectaPilor i Fi02 cresc:c
Este a
obstruc\ia CAS. Statisticile o citeaza cu o frecventa
in jur de 25% i o mortalitate intre 5-30%. Circa
1/2 din cazurile de aspiratie de coninut gastric se intestinal fecaloid;
produc la trezire. tie vizibil (dup3 voma), fie dupa
regurgitare
silentioasa.
Factorii de rise peotru rergitare :;unt aceiai ca
i bicarbonatat nu este eficient.
la · ductie, la care se adauga:
..P I efectu l rezidual al anestezicelor, ce dcprima
refl
:; I.\... xc de protec\ie glotica i incetinesc tranzitul
gastnc
eel utin 3 ore postoperator; . .
1 ··( Jj admioistrarea de lidocaina local la nivclul
glote1 l
,'J induc ie (efectul persist3 1,5 ore);
::, tieu l chirurgiei (esofagiana, ORL,
abdominala su crioarA).
Din acestemotive, pacieotii cu faotori de rise
pentru
regurgitatie beoeficiaza deefectul medicatici anti- hipoventilate ( in care scade raportul ventitaiic/
H2 i prok.inetice gastrice (metoclopram id,cisaprid) pcrfuzie =V/Q J.),fieou sunt deloc ventilate,
nu numai la inducpe, ci i laextubare;aceasta se va respect iv zone atelectatice ( cu V/Q =0).
realiza numai dupa recuperarea complera din
anestczic.
TablouJ clinic depinde de tipul de material
aspirat:
aspiratul acid (pH sub 2,5 in volum peste 0,4
ml/ kg) lczeaza imediat membrana alveolo-capilara
produ cand edem, bemoragie alveolarli, atelectazie i
bronho-
- Cauzelc care cresc volumul de inchiderc al
ii:1_func\ie de SaO,i. Controlul bronhos p c cste
mil
pentru aspira\ia/dezobstrncria slti a.
Radiogra fia pulmonara sevarepet la cateva ore,
pentru a surprinde aparitia i nfit l ra tel or pu\m
onare; de asemenca, sc va unnari evolutia
hipoxemi ci. 0evotuiie favorabiln este anunµlta de
amel iorarea hipoxemiei,
miC$Orarea diferentei A-a 02 $i a fraqici de unt.
lipsa febrei $i a infiltratelor pulmonare (Rx) in
unnAtoarele 2
ore de la eveniment.
in cadrul tratameotelor con trovcrsate trebuie
amintitc:
- antibioticele adminisrrate profilac t ic nu
s-au
dovcdiL uti le decat In inhaarea de coniinut
- corticosteroizii nu s-au dovedit utili, intrucat nu
modi lieu evolu1ia procesului inflamator pulmonar
spre plaman de $OC;
- lavajul trahcobron$ic cu ser fiziologic sau
e. Suntul p11lmonar crescllfl :'
Este cauza cea mai frecvenca a hipoxemiei post
operatorii. Se manifesta prio diferenra A-a 02
crescuta i raspuns minim sau nut la crterea
Fi02.El poate fi produs de o multitudine de cauze:
@Microatelectaziile difuze,.
Nu modifica tabloul stetacustic, nici imaginea Rx;
apar postoperator la majoritatea pacientilor,
dacorita sch imbarii raportului intre capacitatca
reziduala func\ionala (CRF) $i volumul de
inchidere a cailor acricne mici (Closing Capacity).
Ori de cateori CRF < CC, apare colapsul
cailoraerieoe mici, rezultand atveole care fie sunt
cailor aeriene mici ( CC) sum: varsta, obezitatea.
clinostatismul, patologia pulmonara
obstructivu cronidi, edemul interstiial
 pulmonar.
-9:> Cauzele care scad capacitatca reziduala
funcronalii
sunt: clmostatismul (scade CRFcu 0,5-l litru);
pierderca tonusulu i m uscula tu ri i inspi ratorii,
in specia l diafragmatic, indusii de
anesceziagenerala $i curarizare (CRF scade cu 15-
200/o imediat d l!lil i:nomcnul
i p_e.s-fs: ni'I -J.Uil e.J> e!!_or) ; prcsi
un - crescuta i ntra-abdominala; poziiia
Trendclcnbu rg; acumularca de secretii
traheobron ice.
Preveoirea itratarnentul microatelcctaziilor
pulmo nare constau in:
_.la pacientul ventilat mecanic: evitarea
ventiliirii cu volume curente prea mici; aplicarea de
PEEP "fiziologic" de 5-10 cm T-120, ce va recmta
i men\ine deschise alveolele colabate: preferarea
unui suport ventilator
paqia l , care sa permi ta contraqia
diafragmatica ;
creterea fluxului muco-ciliar prin umidificarea
i
incalzirea gazelor respiratorii; aspirarea frecventa
a uneafC.:/i
secre1iilor
trahcobron i cc;
4 la pacientu l exnibat: gimnastica
rcspiratorie, care
prcsupune o buna analgezie; fluidificarea
sccre\iilor,
pentru care hidratarea optima este la fel de
importanta
ca administrarca substan{elor mucolitice:
umidilicarea oxigenului aplicat pe masca
;aplicarea CPAP pe masca;
- tratamentul edemulnt pulmonar.
&})Atelectazia unui intreg segment, lob sau
plamp. Au expresie clinica iRx; pot fi cauzate
de: inrubatia
!electi va endobron $ica, o struc\ia brOn in
. e<'..rli1. inhalare de contmut gasrnc
parhcufa Se traccaza prin dezobstrucpe se!
ectiviibr6 . nTloscop1Ca. tJ)PneumotoraxuJ.: Este
o cauza paniculara ce
prodUceatelectazie. Aparitia de aer in cavitarea
pleurala poate fi u rmarea ruptu rii spon tane a
unei bule subpleurale; traumatismului toracic
Unitatea de trezire 491
--l;Jn pneumororax mic. sub 20o/ din volumul
hemi toracelui, nu se manifesta clinic, ci numai
Rx i nu se drencaza decat la pacienh1I ventilat
mecani c;
un pneumotorax peste 200/o iduce,prin
atelectazia subiacenta. hipoxemie, wheezing,
creterea presiu nii inspiratorii iscaderea
compliantei pulmonare; necesita drenaj;
4 pneumotoraxu l sub tensiunejomprima tot
pla miinul , deplascaza mediastinul i are
consecinte herno dinamice prin scaderea
intoarcerii venoase ia debitului cardiac; necesitii
decomprcsie urgenta cu ac gros 14 G in spatiul II
i.e. pe linia medioclavicularii , urmata de dtenaJ
torac1c.
ttd»Edemu l pulmonai
!fsteo alta cauza de hipoxemie postoperatorie
prin unt pulmonar.Fluxul de lichid din lumenul
capilarspre spa{iu l i nterstitial pulmon ar depinde,
confonn ecua\iei Jui Starling, de:
F = k ( Pc - P ) -(n,-ni ), in care : _
= fluxul (circa 500mVzi);klcoeficientu l de fiJtrare
al membranei alveolo-capi l are; P.Jf .= presi
r
hidrosta1ica capilara (10-18 mmHg)j7P = presiunea
hidrostatica interstifiali.l (8 mmHg);·n/ = presi unea
.//e ;
coloidosmoticii capilarii (26 mmHgj; nf = presiunea
'i/J.
coloidosmorica interstiliala (8 mmHgf!
in funcpe deetiologie, edemul pulmonar acut (EPA)
p te fi:
f. EPA hldrostatie{'.cu penneabilitate 1.:apilad!. normarag'
i care fie crete Pc ( PCP) prio expandarea spaiiului
extracelu l ar, puseu HTA, insuficien VS, fie scade
excesiv Pi (ventilafie spontana in conditiide obstn1ctie
Inch is sau descl b LQlsmrak in
inlerventiile toracice, abdomina le inalte,
rctroperitoneale , chirurgia coloanei; punc)iei
accidentale a pleun:.i..J.'1 iostalarea unui cateter venos
central sau blocului de plex brab.ial;
toracocentezei:
vntilatiei mecanice cu presiuni R.Q.?-t- mari..pste
49-
50 cm H20, In special l a pacientii cu
BPCO; nefunct ionJlrii drenaju l ui toracic.
Consecintele fiziologice depind de
marimea pneumotoraxului i de viteza de instalare:
tolala a cailor aeriene superioare, ex.spasm glotic;
re expansionare rapidii a pliimanului, presiune
negativa excesivii la drenajul toracic). Initial,EPA
apare in spatiul interstitial, ducand la creterea
rezistentelor in caile respi ratori i, producand
wheezing i scaderea CRF. U lterior, cdemul
devine i alveolar,cu raluri subcrepi tante $i
hipoxemic prin unt.
I.ralamentul se va adresa cauzei: se va
reduce presiunea hidrostat ica capilara fie prin

ea presarcin ii Y§ (d iuretice, venodil atatoare,

e N itroglicerilli\).fie prin amcliorarea
puseului de HTJ\. fie rin ere. terea inotro ismu ·.
EPA lezional / prin cresterea permeabilita!iicapilax;e_
__ se lntiiloete In cadru l leziun ilor inflamatori i
din plamanul de oc. Acesta poate aparea fie prin
leziune
492 Anestezie clbticii amembre lor inf: ioare, · vld_e,11tl
t.li_p.d!J eco_gi:afie
a ( contuzie pulmonara, pneumonie de Dg12J?Jsr S1!ll fle_ 9 _g.r,..?.[t_e,_
aspi raie). fie indirect, secundar sindromului de Diagnosticu l de emboliepu lmonarii
raspuns inflamacor siscemic (SRIS) cu diferite (EP) seconfinna
etiologi i dar patogenie comuna. POCP este i se cuantifica prin scintigrafie
normala in acesfe pulmonara de perfuz1e i/sau d irect
prin a agiogra fie pu lmonara, care
_gguri. diferentiaz.ii:
Diferen\ierea 'intre cele doua forme de EPA, - EP putin severeJ(sub 40% din
precwn i gh idarea l1·atamentului, sunt inlesni te patul pulmonar obstruat} rnanifestate
de masurarea POCP ia DC cu ajutorul unui cateter prin hipoxemic moderata (Pa02
Swan-Ganz. In ambele fonne, hipoxemia severii sau > 60 romHgcu Fi02=0,21);
acidoza respiratorie scvera irnpun suport ventilator, - EP severe.(intre 40-60%
partial sau rotat, cu PEEP obstruetie),In care apare
$i F crescut. . i afectarea hemodinamica, cu hTA
- e)mbolia pulmonara postoperatorie .i datori tii scaderi i presarcinii VS i
decompensarii acute a V D prin hiper
Va fi suspicionata la pacienpi cu faccori de
tensiunea pulmonara;
rise, dupa acte cbirurgica le predispozance , cu
- EP masive.(peste 60%) cu col aps i
duratli lungii, reintervent ij, sepsis.
exitus rapid .
Sim ptomatologia debuteaza brusc cu dispnee
Tratamentul emboliei pulmonare
polipneica, wheezing, agita ie. J unghiu l
postoperatorii este dificil datoritA
iCi'i1icic, frcctura pleurala, imaginea Rx de
riscului de hemoragie la nivelul plagii
infarct Julmonar sunt inconstan te. Sugestive sunt
operatorii, ce trebuie evaluat in balanta cu
semnele EKG de supraincarcare dreapta acuta (
riscul emboliei Insine.Sepot utiliz.a:
S T , P ulmonar. T negativ 'in V 1- - anticoagu lare cu heparin:\: bolus
V3,SinV6,BRD C$tPVCJjugulare 50 UT/kg + perfuzie 500 - 600
turgescente , crterea presiunii in artera Ullkg/24 h, sub controlul APTI
pulrnonarii .
(alungire x 2 ), 5-7 zile, ulterior
(PA P>25 mmt!g) $i a rezistentei vasculare
anticoagulaate orale
pulmoni_e: (RVP > 450 dyne · secc_l!!_SJ,
di,latati_a V-D 'li.?ibila efograftc, coex1stenta unei
trom boze venoase proful)c,1§_
 _/N£.
(trombostop). Nu lizeaza trombusu l, prcvine doar
extinderea lui;
-In fonnele foarte grave, cu afectare hcmodioamica
majorii. se pot admiaistra trombolitice chiar $iinprirnelc zile
poscoperator, cu condiia posibi liUi i de abordare a
focamlui operator, pentru compresie i hemostaza. Se
prefera urokinaza 15.000_UlO Q .!!!lnl:!te,urmata de
perfuzie cu heparina 9_<!_\dllkgQ.1_ h. Amel iorarea
hemodinamicll apare 'in 2-3 ore;
- in concrai ndicati ile absolute la heparins, ca i in
emboliilc recurente sub anticoagulare eficienla, este utila
inscalarea percutanata a unui fi #ven C!!v. a inferioara
- tmiamentul simptomatic consta in ;Qi , aigurar
presarci nii VD (volemie eficie_,bronhodjlatafi .
event1.1a l suporr ventilator (fiira PE"EP.)/
- Embolia grasoasii;pare in contextul fracturilor sau
chirurgiei ortopedice a oaselor lungi $i bazinu lui. Are
caracterisric, in plus, aparitia de petcsii toracice i de
microparticulede griisimi fu winii, ca i evoluiia in cateva ore
spre plaman de oc.
Embolia anmiotica} responsabila de aprox.imativ l0%
din decesele mateme, apare in context de rravaliu dificil
necesitand ocitocice, retenrie de !atmort, decolare placen ta
rii, manevre vagina le, mu ltiparitate. Simptomatologia
este dramaticii, cu edem pulmonar lezional , bipoxemie
rnarcata, tu lburari de con tien1a. convulsii, coma. $OC
circulator i ru l burari de coagulare (CID); evolueaza spre
MSOF. DiagnosticuJ pozitiv este certificat de cvidenierea
celulelor de descuamare fetala, Janugo, verni x caseosa
intr-un C$antion de sfinge heparinat recoltat din artera
pulmonara .
De obicei,sedeclanseaza fu travaliu, dcci pacienta
ajunge nu in UPO. ci In Unitatea de Terapie lntensiva.
Tratamentul estesimptomaric(suport vent ilator + PEEP
+rratameoml $Ocului).
@Reducerea debitului cardiac,!
Contribu ie la accentuarca hipoxem iei produse de
unturiJe patologice pulmonare, deoarece aduce un sfinge
profund desaturat (Sv02< 70%) din periferie, unnare a
creterii extraqiei de 02 de catre \esut1.1ri. Acela$i
efecciiare i frisonul postopcrator, ce poate
cre$tC consumul de 02 al organismului de 3-5 ori fata
de repaus.
(.g})Vasoconstricfia pulmonarli hipoxica .
' 'Ap' are ca reflex deprotecfie In zonele cu PA02 joasii
 U11itatea de trezire 493
(hipovcntilate). Anestezicele inhalatorii, ca i vaso excesiv, pneumotorax, tamponada), insuficieofli
dilatatoarele sistemice o abolesc, In acest mod ele VD (cord pulmonar acut, infarct de VD):
marind efcctul de Uni. - scaderii contractil itatii miocardice (globale
4i))Foramen ovaJe patent f sau regionale) prin: substante inotrop negative,
Este prezent la 20-30% dintre adulfi; prin el acidoza cu pH < 7,20, sepsis, ischemie
poate aparca un unt dreapta-stinga, cu embol ii miocardica, disfunctie
paradoxale, in conditiile cresterii presiunii In atriul
drept peste cea din atri ul stang: h ipertensiune
arteriala pulmonara s_:cundadi h i poxemiei , h i
perca pniei, embol iei pulmonare, nvelclor mande
PEEP.mai a_les la pacieni cu stenoze vallIC:._au
_ HT.£_ c_r.Q_nica (BPOC). Diagnosticul este
ecocardiografic.
in toa te situa(ii le de hipoxem ie pri n u
nt,
administrarea de oxigen crete Pa02 numai cand fraca
de unt este m ica ( sub 30% din DC). Administrarea
de CPAP pc masca poatc ft benefica, dei nu este
uor suportata de catre pacient. Daca Pa02 ramane
sub 60
mrnHg cu Fi02 = I,este necesar supo1tu l venti lator
cu
PEEP.

(2;·1 Complicatiile card iovasculare

v Reprezinta 25-50% din complicaiilepostoperatorii
i sunt deosebit de frecvente la pacicntii ASA ITI -
IV. Trezfrea din anestezie reprezinta o "proba de
efort'' in
care consumul miocardic de 02 crete (x 300%) prin
tahicardia indusa de hipersecrl!tia catecol ica,
durere,
frison, in conditii ce modifica atat presarcina, cat i
postsarcina VS.
Hipote11siunea arteriala
Este incidentul eel mai frecvent. Pentru o
orientare rapida asupra cauzei trebuie revazutc
antecedentele pacientulu i, foaia de anestezie
(instabilit a!i tensionale, medicamente , adecvarea
compensarii volemice), dre najele, apoi analizate
componeorele relapei TAM :o DCx RYS.
Priricipalcle cauze ale h ipotensiun ii artcria le
postoperatorii sunt:
A.Scaderca debitului cardiac ce se poate
datora:
- scaderii presarcin ii prin: hipovolemie, scaderea
intoarcerii veooase (ventilaie rnecanica cu PEEP
vaJvuJara acuta (supradistensieventricuJani :ischcmie),
chirurgie cardiaca;
- creterii postsarcin i i:HTA , obstructie vasculara
pulmonara, creterea presiunii fucaile aeriene (pentru
VO);
- aritmii: bradicardie sau ta:hicard ieextrcma, flutter.
fibrilatie atria la, disociatie AV (prin pierderea sistolei
atriale),tah icar<lie, fibrilat:ie ventricu lara.
B. Scaderea RVS:
- Yasodilatatie: medicamente , tonus simpatic scazUt
(rahianestezie), histaminoeliberare, sepsis.
- Scaderea vascozitatii sanguine : bemodilu(.ie
marcata.
Hipotensiunea arteriala prin scaderea presarcinii VS
se poate produce prin hipovolemie absoluta (pierderi
necompensate) sau relativa (vasoplegie). Este cauza cea
mai frecventa la pacientul cu functia VS norrnala. Poate
fi in itial mascata de venoconstrictia secundara
hipersecretiei catecol ice, devenind manifesta dupa
rratamenrul durerii i reincalzirea pacieoruJui.
Datorita efcct1.1lui rezidual alanestezicelor descadere
a scnsibilitatii baroreceptorilor, tahicardia poate lipsi
din tablou l clinic; mai constante sunt semnele de
vasoconstrict ie periferica, cu extremitari reci, tirnp de
umplere capilara alungit, precum i hipoperfuzie renala
cu oligurie.
Tratamenru l initial constaln:
- repleie volemica cu solutii cristaloide sau I i
coloidale;
- detenninarea hematocritului,cu 2 scopwi: compen
sarea anemiei i detectarea unei hemoragii neexteriori zate
(in acest caz, la repetarea Ht dupa un interval de timp,
ex.2 ore, va rezulta o valoare semnificat iv mw mica);
- in cazurilc de hTA ce persista devinc necesara
detenninarea presarcinii VS.
Detenninarea presarcinii VS se poate realiza fie prin
metoda non- invaziva ecocardiografica (transeso
fagiana), cea mai fiabila pentru detectarea hipovolemie i,
fie prin metoda invaziva de detenninare a evolupei
PVC dupa proba de iocarcare volemica . Un pacient
hipovolemic, la care exista venoconstrice compen
satorie in cadrul "centraliziirii circulat:iei'', va prezenta
o scadere a valorii PVC dupa perfuzarea a 200 ml
coloid in interval de I 0 minute.
494 Anest.ezie clbiicii
PVC poateestima presarcina VS numai la Folosirea de digoxin pentru cre$terea contractili
pacieotii fara disfunciieVS;in cazurile in care exista IA\ii miocardice In disfunc\i ile acute perioperatorii este
opatologie cardiovascu lara pre-exiscenta, PVC nu deosebi t de controversata, majori tatca autorilor
ofcra date liabile asupra presarcini i VS; In aceste
cazuri devine necesara determinarca POCP, cu
ajutorul unui cateter Swan Ganz.
De asemenea, in toate situa1ii1e In care hTA se
mentine de$i PVC > 14 mmHg ( I 0 cm H.,0),
este neccsara determinarea POCP.a debitului
cardiac $1a RYS.
in funqie de datele obtinute cu ajutorul
catcterului Swan-Ganz, se poate diferenf ia tipul
$Ocu l ui cc detem1ina hipotensiune persistenta
(Tabel 24.4) ise poate ghida terapia.
Medicamentele inotrop pozitive utile in perioada
postoperatorie sun! :
- dobutamina, catecolamina cu efect 1
mimetic,in doza de 2-15 µg/kg/min perfuzic
continua pe vena centrala;
- dopamina, catecolaminii cu efect dependent de
doza:

Tabet 24.4 Parametri hmodinamici 1a oc

Tipul POCP Index cardiac RV Sist.:mica

O<:ului (N = 8 +4 (N= 3,5 + 0.5 (Nv 900-1500
mmHg) Vmin/m2) dyne·seclcm')

Hipovolcmic ! N I J. t
C:irdiogcn i !.!. t
Scpaic .I.I N i .w.

- 0,5-5 µg/kg/m i n st imuleaza receptori

idopami nergici periferici, rezultind vasodilatafie cu
rcdistribu\ia sangelui Incirculatia renala i
splanhnidi;
- 5-10 µg/kg/min are efect predominant P 1
ago
nist.de cre$tere a DC;
- peste I0 µg/kg/min are efect ix-agonist, de
cre$tere a RYS.
- amrinona ( 0,75 mg/kg bolus + 5- 1 0
µg/kg/min), milrinona, enoximona SWll inhibitori de
fosfodjesteraza ce amelioreaza contractil itatca prin
cre$terea con(inutu lui de Ca++ intracelularin sistolii,
nonnalizarea relaxarii diastolice,in plus $i prin1r-un
efecc arteriodilatator (ino diJatatoare); deosebit de
utile La pacientul P-blocat.
contraindicandu -1in aces1c sirua1ii .Singura sa
indicatje accepta1a in perioperator o rcprezinta
controlarea frecvenfei cardiace In fibrilatia i
fluttenil atrial (In imposibWtatea folosirii
cardioversiei, beta-blocantelor sau Cn*-
blocantelor, mult mai rapide).
in general, cre$terea concractilitati i miocardice cu
ajutorul substanjelor inotrop pozitive se realizeazii
pe seama cre$terii concomitente a consumului
de 02,
precipitand ischemiamiocardica: cfectul estc mai redus
pentru dobutamina comparativ cu dopamina .
Vasocon::.trictoare l e uti l e in $OCU1 septi c
pcntrn readucerea la nonnaJ a RVS scazute sunt:
- noradrenalina, catecolam ina cu efect a i 131-
mimcric direct. in doza de 4-16 µg/min;
- adrenalina,cu efect a . 1 131direct, indoza de
1-20
µglmin;
- dopamina in doza > l 0 µg/kg/min.
Hiperte11siu1rea arterialli
La trezirea din anestezie, HTA se poatc
datora durcrii, hipoxemiei, hipercapniei, globului
vezical,
- nitroglicerina perfuzie initiata cu 20 µg/minuc;
- nitroprusiat de sodiu 0,5 -8 µg/kg/min;
- dihidralazina 5-20 mg i.v.;
- trimetafan initiat cu l mg/min i.v.
Aritmiile car<liace
lncidenta ariuniilor perioperatorii variazli intre
15- R5%; ele sunt deci obinuite i nu au consecinfe
la pa cien1ii an terior snato i. Aritmii le grave
prio consecinte apar la sub I % din pacienti,
majoritatea cu afectiuni cardiace subincente.
Pot fi fovorizate de hiperstimularea simpatica, hipo
xemie, hipercapnie, acidozli I alcalozli metabol ica, dis
electrolitemii (inspecial modificari ale K+.ca++,
Mg*), febr<i, bipertens iune intracraniana,
medicamente.
Medicamentcle antiaritmice au indica!ie numai dupa
corectarca dezechilibrelo.r anterior mentionate i
numai dacli exista o consecinta hemodinamica a
aritiniei (mai frccvent cand exista o cardiopatie
agitaiiei, intreruperii brute a trotamentel or anti-HTA
(beta-blocanti. clonidina). In primul rand, 1rebuic
tratate
aceste cauzc.
tn al doilea rind, trebuie tiut ca o cretere cu 25%
a valorilor TA mcdii fata de valori le anterioare
operatiei nu cste nociva in general (cu cxcep\ia
cardiopati ilor grave. ischemiei coronariene.
anevrismului aortic sau cerebral .suturilor vasculare)
$i cii exista situaJ,i i in care "normalizarea" tensiu n
i i poare deven i nociva (hipcrtcnsiuaea
intracraniana, stcnozele carotidiene semnificative).
Med i camc111ele hipotensoare preferate sum celc
cu administrare parenterala .instalare rapida a
efcctuJui i durata de aciune scurtii, pennitand o
manfabilitate sporita. Ele vor fi alese in funciie de
contcxrul clinic (prezenta sau absenta tahicardiei, a
disfuncei VS,etc), precum i de urgenra situatiei:
- labetalol 1-2 mg i.v., cu efcct a.1 $i f3- blocant,
duraUi 3-6 h;
- esmolol 500 µglkg bolus + pcrfuzie J 00-300
µg/ kg/minut; 131 blocant, T l /2=10 min;
- propranolol 0,5-1 mg i.v.; durata 4 h;
- nifedipin 5-10 mg subli ngual; efect instalat
in3-5 minute, durata 2-5 h;
- nicard ipin 0,5-4 mg i .v.; durata unui bol us =
45 minute; eventual per:fuzie 2-5 mg/h;
Unitatea de trezire 495
grave).Episoadele ischemice preced IMA cu eel pupn
24 ore, existand deci o "fereastra" de timp in care
tratamentu l ischemiei poate ameliora prognosticul
pacientului.
Detectarea ischemiei miocardice postoperatori
i ramane o problema 1nca incomplel rezo!vata:
deoarece clinic nu apar crize dureroase ("silent"
ischemia) este necesara o detectie prin mijloace
paraclinice, nici o metoda nefiind 'inca ideala;
combinarea metodelor aduce un plus de sensibilitate i
specifici tate.
Monitorizarea ECG in 3 derivafii CDu + V4 +
V5) surpri nde aprox. 95% din episoadele
ischemice
asociata), sau pred ispozi1ia spre o aritmie mai grava.
lschemia miocardica p ostoperatorie
Frecventa episoadelor ischcmice este dubla In
perioada postoperator ie (4 I %) fata de cea intra
operato1ie (20%) $i se coreleaza cu prognosticul.
Controlul hemodinamic este necesar, dar nu s-a
dovedit a fi suficient pentru evitareo ischcmiei

miocardice perioperatorii; doua treimi din cazuri apar
in cond itii de hcmodin nmica perfect menti nuta,
expl iciindu-se fie prin ocluzie coronarii (ruptura unei
pllici de aterom, trombozA), fie prin vasospasm .
Posroperator creterea consumu lui de oxigen
miocardic poate atinge 300% ,prin tahicardia i
creterea RVS induse de sLresul adrenergic,
durere. frison. Aceasta cretere a consumului de
oxigen, precum i tromboza coronara, sunt pri
ncipa lele cauze ale ischemiei .
Frecvenfa episoadclor ischemice se coreleaza,
in srudi ile clinice, cu existenia : tahicard iei, HTA,
hTA, anemiei, hipotenniei <35°C, frisonului ,
analgeziei insuficieote, h ipoxemiei, aspiratiei
endotraheale hipox.emiante, hipercoagulabilitatii.
modificlirilor de somn REM.
Episoadele ischemice repetatc sau prelungite
(peste 30 mi nute) cresc de 9-32 ori riscul de
complicatii cardiovasculare majore (IMA, IVS,
tu!burari de ritm
1
manifeslate ca subdenivelarc peste 1 mm (rareori
ca supradenivelare) a segmeotului ST. La
coronarieni i cunoscuti este utilii folosirea de
monitoare ce analizeazA automat segmenrul ST,
comparandu-1cu traseul anterior operafiei.
Efectuarea unui traseu ECG 'in 12derivatii estc
utila, la ftecare 8oreinprimele 24 ore $i ulterior
zilnic, inca 3 zile sau mai multe, riscul persistand
plna la 7 zile postoperator.
Exista pacien cu modificri ECG ce fac dificila
detectarea ischcmiei :BRS,HVS, tratament cu digox.in,
stimulator cardiac. La ace$tiasc pot utiliza :
- modificarea curbeide POCP (cresterea undei ''V''),
dar cu dezavantaju l invazivitatii i caractemlui d is
continuu al informafiei;in plus, corelafia 'intre
cresterea presjuni i de umplere a VS si ischemie este
slabii;
- ecocardiografia, cea mai sensibila, speci fica i
precoce in detectarea modificarilor de cinetica ventri
culara induse de ischemie, este tot o metoda
discon tinua, dificil de rcalizat ca monitorizare de
rutina;
-dinamica enzimelor cardiace:CPK-MB si, mutt mai
specifica. troponina I cardiacii, u1jle pentru a exclude
un lMA postoperator;
- indicii numerici ai consumu lui de 02
miocardic (produsul FCxTA> 15.000;mportul TAM/FC
subunitar)
pot fi orientativi pentru ischemie la pacientul neanes
tezia l, dar au sensibilitate si specificitate foarte
reduse.
Tratamentul episoadelor ischemice postoperatorii
este complex., constand in:
- prevenirea cre terii consumului de 02
miocardic prin :
.analgezie opti.ma, prefernbil pe cateter peridural,
cu anestezic local + opioid;
496 Anestez ie cliniciJ
·evirarea frisonului prin reinc!ilzi rea activa - reluarea anamnezei $i examenului clinic, pentru
anterioara extubru-ii;
·tratamentul puseelor de tahicardie i HTA,
In functic de cauzii;
- corectarca anemiei i hipoxemiei, a hTA;
- medicamentc le anti-anginoase: In administrare
preventiv1\ numai 13-blocantcle s-au dovedil utile
pcntru scaderca frecven tci episoadelor ischernice
peri operatorii; NTG i CaT+_blocantii nu au
modificat inci denta accstora instudiile clinice. Adminis
1n1reacurativa a oricarei clasede medicament
antianginos este cficienta dacli csteadapcatli
hemodinamicii pacicntului (prezenµt
/absenta tahicardiei I HT.'\ I hTA I disfunctic VS):
- cx.i agonitii (clonidina .dexmececomidina)
reduc tahicardia.HTA, nivelele de adrenalina, scad
agregarea plachetara, induc anxiol iza i sedare; sunt
in curs de evaluarc clinica pentru scaderea
incidentci ischemiei miocardi ce p¢rioperatorii ;
- acadesina (5-am ino 4 im idazolcarboxam
ide riboside), analog de nucleotid cu rol de substrat
pentru formarea de adenozina, crete fluxul sanguin
mio cardic; a fost tcstat cu succcs in chirurgia
cardiaca cu CEC. in care a redus semnificativ
procemul IMA post· operator $i mortalitatea;
- modu larea hemostazei prin administrarea de
aspirinli $i I sau hcparina s.c. in doz<\ antiagregan
ta pare a fi utilli.
0 ischemie persistentii inciuda tralamentuluj
poate scmnificn IMA postopcrator (cu aspect ECG
non-Q).
Diagnosticul de certitud ine se pune pe baza doziirii
'in dinamica a cnzimelor cardiace. Necesitfi
monitorizare invazivll pentru conducerea
tratamennilui. Mortalit:atea este ridicata (50%) $i
poatc fi amelioratli prin angio plastie pcrcutanata
sau revascularizatic miocardica.

) Complicatiile hemoragice
Hemoragiile postoperatori i pot avea doua cauze
principale:
a) chirurgica la, manifcstarn prin sangcrnre
locali zatli, din plaga opcratorie; tratamentul este
refacerea hemostazei chirurgicale;
b) coagulopatie: pre-existentli (cunoscutll sau
nu) sau dobandita 'in perioada perioperatorie ;se
manifesta prin hemoragic difuza.
Pentru diagnosticul cauzei sum necesare:
evidcnt ierea de hematoame la locurile de punct trauma tismelc tisulare extinse, traumatismc
ie. epistaxis, hemn turic, echimoze, pece ii, crnniene, arsuri.
hepato/ splenomegalie , medica1i i ce interfercaza cu $OC liipovolemic. sepsis. oeoplazii, hcmolizc, hepato
hemostaza; patii avansatc. toate acestea fiind condi\i i ce acti
- excluderea acidozci, hipoxemiei, veaza cascada coagullirii fie prin prezenfa in circu
hipotermiei , hipertem1iei extreme, hipovolemiei, la1ie a u nui
ancmiei importante ca factori favorizan1i ai
sangerarii;
- bi l an tu l sangerarii $i tra nsfuzi ei i ntra i
postoperatorii. deoarece trombopenia i
coaglllopatia de dilutie t1parnumai dupa o
transfuzie de m inim 1-1,5 ori volumul sanguin, la
individul anterior nom1al ;
- bilan1u l biologic al coagulari i
(TCA,TP,TT, librinogen , nr.plachcte +dozare de
faccori) $i fibrinolizei (PDF,com plexe solubile,
D-di meri. TLCE) sau crombclastograma.
f n cadrul unci transfuzi i masive (pesre 1,5
ori volumul sangu in) prima cauza de sangerare
este trombopenia de dilutie (nr.plachete <
50.0001 mmc).
u rmata de sc d erea pr i n di lut ic i consu1111
a fibrinogenului (sub 0,7 g/l) $i ulterior a factori
lor de coagulare labil i ( Y,YJn,TXsub 30%). De
accca, aportul de plachete $i fibrinogeu (preferabil
factor liofilizat, flira rise de contaminare virala)
este deseori suficicnt pentru oprirea sangerarii; in
orice caz.el rrebuie sa preceada aportu l de plasm!i
proaspiitii congelata (PPC).
0 unitatc de concemrat plachctar standard
cre$fe nivelul plachetelor cu 5.000-10.000/mmc.
Cantitatca de PPC necesarii pentm a readuce nivel
ul fuctorilor de coagulare la 30% (nu cstc nevoie
de un nivel de I00% penlrn a coagu la) este de I 0-15
mJ/kg.
Aportul sistematic prevcntiv de PPC, in
absena sangerarii, estc contraindicat de majoritatca
autorilor, fiind inutil din punct devcdcrc al
hemostazei. dar grcvat de riscul iofcqios
viml.Decizia de administrare de PPC sc bazeaza
deci pe prczcnta sangerarii, nu pe numi1ru l de
unitli de masa eritrocitara administratli. Nu este
indicata folosirea PPC ca suport volem ic.
Fil:irinoliza primitiw'i (prin eliberare de
activatori ai plasm inogenu lu i) este rara:
chirurgia prosta tci, tumorilor pu l monare,
embolia amnjoticli i hcmatomul retroplacentar,
bemoragia subarahnoidianli prin ruptura ancvrisma
la. Mult mni frccventa este ji/:>ri11 oli:za
sec1111darii unui proces de ClD, intalnita 'in
 Ullitatea de trezire 497
doza de 1 U/kg crelc activitatea plasmatica a
trigger care nu exista in conditii normale (trombo factorului I X cu I % pentru l 2-24 h.
plastina tisulara, factorul m plachctar), fie printr-
un proces de lezare endotelialii difuza.
Cele 2 fom1e de fibrinoliza sediferenriaza prin
1esce biologice (Tabel 24.5).

TabeI 24.S Difcrentierea fonuelor de fibrinol iza prio

testclc biologicc

Test biologic Fibrinol i7 Fibrinoliza

pr i mitiva sccundara
CID

1'\r. plachelc normal sc!lzut

TC ul ungil alungit
A alungit 11lungit
TP alungit alungi1
TT sc47.ut sciizut
Factor V, VIII 4-++-r ++
PDF absenle i11cons1an1 +
0-dimeri solubilc
Cmnplexc abscn1i prezen1i ...+
TLCE sub 30 minute normal (pestc 3 h)
sau scunat modcrat

Fibrinoliza primarii (nu i cea secundara) poatc

benelicia de antifibrinol i1icc: acid E-aminocaproic
5 g i.v./ Ih + Ig/h perfuzie,acid rranexa mic lg i.v.
la 8 h. trasylol (aprotinin) 500.000 UI bolus +
I00.000 UT/h perfuzic; riscurile potcntiale ale
acestei categorii de medicamente sunt trombozcle
arteriole sau venoase.
Pentru sindroamelefibrinolitice secundare CID,
tra1amcn tu l initia l este eel al cauzei
declanatoare, concomitent cu substituirca deficirulu
i de plachete i factori de coagu !are consuma\ i.
Utilizarea heparinci penlru a1enuarea CID ramane
controversatli; majo ritatea autorilor autori2eaza
urilizarea ei,dupii substitu1ia factorilor de coagulare,
'in doza de I 0 U /kg/ h.
Hemofilia A beneficiaza deaport de factor Ville,
fie din crioprecipita1( 1ml= 0,5 U), fiedin PPC{lml
= 1 U), ambele cu rise viral i de expandare a
spatiu lu i extmcelular, fie -prefcrabil - din factor
purificat liofil izat. in perioada perioperatorie,
activit:itea plasma1icli a factorului VllJtrebuie
men\inuia la minim 50%. Doza de I U/kg crcte
activitatea plasmalica cu 2 %, cu un T 1/2 de 6-8
h.
Hemofilia B necesita o coreqie asemanaioare, fie
cu factor IX liofilizat, fie cu PPC ( I ml=0.5 U):
 la acidoza metabolica severa i sdiderea nivdului de
1n maladia von Willebrand se prefera aportul ca++ ionizat: necesita aport de calciu (gluconic l g
de factor Vlll vw l iofi l i zat; se poate subst i tu i i.v. la 6 unitati ME);
cu crioprecipitat ( IU/ I0 kg/zi) sau PPC. - hiperpotasernia prin aporn1l transfuzional de K+
DDAVP (desmopresina) 0,4 rn.g/kg i.v. la 8
h elibereaza din celulele endotel iale factor vmvw•
fiind utila nu numai in maladia von Willebrand ,ci
i informele
oare i med ii de hemofilie A, urem ie, ci roza,
1rombopatii dobandite dupa tratamente
antiagregante plachetarc. Efecrul scepuizeazii dupli
48-72 h.

Corectia anemiei
Resuscitarea volemicli esteprioritara faia de
corectia
ancmici.
Subiectii anterior sanatoi tolereazii bine Un Ht
de 20-25%,respectiv Hb de 8g%, cu conditia unei
volemii nonnale; o data cu aparitia martorilor lui
Jehova s-a consta1at cli indicclc de supraviei:uire
este similar chiar i cu valori mai mici ale
hemoglobinei, chiar i la copii; numai la
pacienrul corona rian sau cu insuficiente majore
de organ esre nevoie de un nivel minim de Hb de
l0 go/o sau Ht 30%.
0 uni tate de masa eritrocilarii (Ht =50-70%)
rid ica nivclul Hb cu aproximativ I g% la
adulrul norm o ponderal. Sepoale calcula
volumul demasii eritrocitara necesar pentru a
atinge un anumit hematocrit, cu ajuroml fonnulei:
Vol um de transfuzat =
= (Ht dorit -Hr actual) x Vol. anguin(70
ml/kg)
Ht sfingelui transfuzat
Dintre complicatiilc post-transfuzioo ale sunt
de amintit:
- hemoliza aculli prin incomparibilitale de
gmp/Rh, mani festata prin anxietate, dureri
toracice i lombare, dispnee, frison, febri'i, plasma
rozata (Hb libera), CID. Se rrateaza prin:oprirea
transfuziei, asigurarea volemiei, prevenirea
insuficientei renalc acute. corticoizi, tratamentu l
CID;
- citratu l continut In sangele conservat este in
scurt timp mctabolizat hepatic in bicarbon
at.Aces1 proces poate fi mult lntarziat in
insuftcicnta I hipoperfuzia hepatica, precum si In
transfuziile masive rapide (peste 1 volurn sanguin,
respecti v cu vi1ezii peste l ,5 ml/kg/ min), ducand
498 A 11estezie clinicii
are rareori implicaiii clinice in absenta acidozei $i normali .
disfuncpci rcnale. Agitatla i dclirul postopcrator apar destul de
frecvent. Cauzele initia te ce trebuie eliminate sunt
CompJicatiile ncurologice
Treureapre/1111gitii din anestezie poate avea
cauze multiple:
- primele care rrebuie eliminate sunt hipoxemia,
hipercapnia, hTA, hipotennia:
- anestezia sau curarizarca reziduala ( prin
supradozaj sau disfunc\ic a mccanismelor de
metabolizarc/elimi nare a mcdicameotelor) due, in
majoritatea cazurilor,la o prelungire a trezirii cu 60-
90 minute.Sum utile pentru diagnostic tcstarea
gradului de curarizare $i reversarea efectului
enestezicelor ( naloxon 0, 1-0,2 mg, flumazenil
0,5-1 mg, fiziostigmina 0,5-2 mg):
- dacli starea de coma se prelungete trebuie luate
in considcrare cauzc mctabolice :coma
bipoglicemicii (la un diabetic ce a primit insulUIB
aceasta trebuie elimi nata de la inceput), coma
hipergliccmica (poate apiirea ca manifestarc
inaugurala a unui diabet necunoscut), agravarea
unei encefalopatii hepatice. dezechilibre rnajore
hidroelectrolitice sau acidobazice;
-cauze neurologicc :cterea presiunii intracraniene
prin leziuni neurologicc focale sau edem cerebral
difuz, mai ales in neuroch i rurgie, traumatisme
craniene, afecpuni cerebrovascu lareanterioare, crizii
majora HIA intraoperatorie, hipoxcmie $i
hipotcnsiune prclungitc (coma postanox ica).
Stabilirea diagnosticului pozitiv i cauzal poate
necesita examen neurologic, EEG, examinarea
fundului de ochi, tomografie cranianli, pentru
definirea conduiici terapeutice.
Defi c/J e/e 11eurologice localizate pot fi
consecinta unei lezari:
·centraJc: traumatisrn direct, AVC embolid
ischernic/ hemoragic; mai frecventc dupa
neurochirurgie, chirurgia ortopcdica a co loanei
vertcbrale, chiru rgia cardiovasculara;
-periferice: lezare direct.a, sindrom
decompartiment elongare sau compresie prin
pozitionarea defectuoasa pe masa de opera1ie.
Pana la determinarea cauzci (impreunii cu
chirurgul i neurologu l), sunt fundamentale
men1inerea ventilafiei i circulatiei la paramctri
hipoxemia, bipercapnia, acidoza, hiponatrcmia
{rnai frecventa dupa rezec1ia transuretrala
endoscopicii a prostatei), hipoghcemia, febra, globul
vezical, discensia gastrica, sevrajul alcoolic,
durerea.
Yor ti revazute subst.anlcle folosilc
inrraanestezic, dintre care in mod deosebit
predispun la agiLa!ie/delir
{sindrom anucolinergic central): ketamina,
scopola mina. opioidele i benzodiazcpinele (mai ales
la biicnlni), atropina, fenotiazinele ·buti
rofenonele, metoclo pramiduJ.
Administrarea de fizostigmina 0,5-4 mg
i.v.poate ncutra l iza specifie agitatia
anticolinergidi i nespecific dezorien rarea produsa
de neurolepti ce, opioide, ha logena1i, ketamina.
Aheori, mai ales in cazurile tara o cauza ev identa,
este neccsara seda rca, cu benzo diazepine sau
neurolept ico. dimre care este preferat
ha loperidolul: i clonidina poate fi ut i la. mai ales
i'n sindroamelc desevraj.
Complicafii dupii anestezia loco-
regio11a/a a.Blocurile regionale efecruatccorect,
cu ajutoml unui neurostimu lator, la un pacient treaz.
exclud practic posibi l i tacea lezarii ncrv oase.
primele 6-8 ore pentru o recuperare neurologica
com pletli.
odifidrile termoreglarii
J:/ipotermia # fris o11u/ poswperator
Hipotermia dupii anestczia general8 se
datoreaza scaderi i pragului hipotalamic de
termogeneza $i expunerii la mediuJ ambiant rece,
cu pierdere de caldura prin radiatie, con vec\ie,
conduc\ie $i evaporare, favorizate de
vasodilataJia indusa de majoritatea anestezicelor;
acest ultim mecanism produce hipotermie
$i in cursul anesteziei rahidiene $i peridurale.
Temperatura centrala scade cu 0,5-1,5 °C
inprima orli dupli inductie, apoi paoa la 35-33°C In
urmatoarele 3-4 ore, dupli care rlimane in platou
datorita intrarii in funcJiea mecanismelor de
termogene:zl\ (vasoconstrice
$i prod ucerea de caldurli din metabolism).
Hipotcrmia arc avaotaje (protectia antiischemica
Ele nu necesi ta monitorizare in UPO, in absenia
unei sedrui. excesive sau altei complica1i i: injcctare
intravascu lard, ridicarca
precocea garoului dupa un bloc i.v.Bicr.
Blocul de plex brahial prin abord interscalenic
produce deregula o hemipare-.dl diafragmaticii,
cepoate fi dificil de suportat de un pulmonar cronic.
Pneumo toraxul dupa blocuri le prin abord
supraclavicular are o inciden1a de 0,5-6% $i se
poate manifesta clinic dupa cateva ore de la
inducerca lui, de aceea trebuie cautal i exclusde
principiu prin Rx pulmonara.
b. Blocurile ceotrale (rahianestezia si
peridurala). Se recupereaza initial moiricitatea, apoi
sensibilitatca i blocul simpmic. Parasirea U PO
seface dupa recupc rarca complctli (absenia
hipotensiunii 011ostatice prin bloc simpatic).
Persistenta blocului motor dupa recuperarea sen
sibi l itafii, inso\i ta de dureri lombarc iradiate
spre membrele inferioare, sugcrcaza compresin
meclulara prin hematom peridural. lnciden\a lui este
micA si improbabila in absenta ru lburarilor de
coagulare (3/ 106). Necesita de urgentii consu lt
neurologic , confi rmarea pr i n tomografie sau
RMN si decompresie chirurgicala in
prin sciiderea ratei metabolice), dar $i multiple deza
vantaje, subliniate din ce in ce mai des de studiiJe
ultimi lor ani: scaderea metabolizarii drogurilor aneste
zice; alterarea functiei plachetare $i a coagullirii; depla
sarea la stanga a curbei dedisociere a oxihemoglobine
i; diminuarca funcriei imune cu favorizarea
infectiilor; crC$terea rezistentei vascu lare sistemice $i
pulmooare, cu sciidcrea debitu lu i cardiac $i
abolirea vaso constrictiei pulmona re hipox ice, hipo-
perfozie tisulara cu a1.:idoa rm:wbolica ;aritm ii
cardiace; frison la tn:zire. Frisonul postoperator este o
complicatie serioasa,
atat subiectiva {cu disconfort major pentru pacient).
cat $i obiectiva, deoarece cre$te consumul de 02 aJ
organismului cu I00-500%, solicitand intens apararul
cardiovascu lar $i respirator :produce hipoxemie; s-a
demonstrat o corela1ie stransa intre incidenta frisonului
i a ischemiei miocardice postoperatorii.
Nu cstc indicata extubarca unui pacient cu tem
peratura ccntralli sub 36 °C, in mod special dacii are
patologie cardiovascularii sau respiratorie, sau apartffie
extremelor devarstii, dcosebit de sensibile la hipotermie.
 ln UPO, pacientul hipoterm trebuie incaJzit activ,
prin folosirea cuverturilor cu aer cald (cea mai
eficienta metoda) sau saltelelor electrice (ateotie
la riscuJ arsurilor!).Yncalzirea perfuzii lor
esre eficieota numai in cazul vehicu larii volumelor
mari de licbid: incalzirea gazelor respiratorii aduce
un beneficiu mic (10%) ca
Unitatea de trezire 499
metodii activa. f n tot acest timp, pacientului
ventilat i se vor asigu.ra analgezia $i sedarea.
Frisonu l poate fi tratat cu petidina (mialgin) 25-
50 mg i.v.,clooidina 1 mglkg i.v.sau ketanserin I O
mg i.v., care scad pragu l hipotalamic de
tennogenezli.
Hiperterniia
Yn faza postoperatorie imediatli cste
neobi$nuita, exceptand o infcc1ie preexistent! sau
manipularea unui tesut infectat (drenaj de abccs,
chirurgia urologicii pc cai infecrate).Aile cauze
posibi le sunt:
a) Hipenennia malignii: debuteaza intraoperator,
eel mai frecvent dupa administrarea de
succinilcolina,
halogenafi, prin cretcrea precoce a PETC02, rigidi
tate muscularii in primul rand maseteriana,
tahicardie i
aritmii ventriculare, acidozii metabolicA, hiperpotasemie,
mioglobinurie. Febra poate aparea ca semn tardiv,
mani festat in postopcrator. Tratamentul specific
este dantrolen 2,5- 10 mg/kg i.v. i ulterior 1 mg/kg
la 6 h, timp de 48-72 b, alaturi de tratamentul de
sustinerc (supon ventilator, 02, volemic,
tratamentul acidozei,
hiperpotasemiei,prevenirea insuficientei renale acute).
b) Sindromul neuroleptic malign seaseamlina
clinic cu hipertermia malignii $i se trateazA la fel;
este indus de neuroleptice.
c) Admin isrra rea de miaJgin la pacientii trataf i
cu IMAO; poatc provoca hiperterrnie, HTA,
tahicardie, transpira\ii profuze, depresie
respiratorie, convulsii, coma, exitus. Mccan ismul
in teractiunilor estc neclar; tratamentul este
simptomatic.
d) Criza tireotoxica dupa opera\ii pe tiroida se
declaneazli de obicei la 6-18 b postopcrator. cu
febra, diaree, voma, hipovolemie, hiperexcitabilitate
, deLir. coma. Se tnucazli simptomatic prin supon
volemic $i electroliric,racire activii (metode fizice), $i
etiopatogenic cu beta-blocanJi, propiltiouracil
(carbimazol), iod (solutie Lugol).
e) Complica riile pulmonare: sprc deosebire
de atelectaziile pulrnonare, ce produc fcbradupa 24
orede la constituire, pneu mopatia de aspirntie
produce febrii precoce, in primele 2 ore.
f) Reactiile alergice, ca $i hemoragiile cerebrate
intraventricu lare, sunt alte cauze de febrli, cu la pacientii cu rezerva cardiovascularii sau
tratameot specific. respiratorie redusa, cu patologie cerebralii, precum $i
Tratamentu l simptomatic al febrei este necesar la copilu l m ic.
500 Anestezie clinicii droperidol 0,625-
1.25 mg l.v.,clorpromazina (plegomazin / largacti l
Sc rea lizeaza prin adrninisrrarca de )1,25 mg i.v., prometazina (romergan) 12,5-25
analgetice antipirctice: paracetamol (0,5 g i .v.sau mg i.m., proclorperazina (emetiral ) supozitoarc.
supozitor la adult, sau I 0 mg/kg la copil). Iara de Pot provoca sedare, rcaqi i extrapirnm idale
care rniisurile fizice (impachetari reci. spataluri (distonii) i accentuarea mani fcstiirilor
gastricc reci etc) Stint putiu eficiente. parkinsoniene;
© Greata i viirsaturile postopcratorii
Reprezinta cea mai frccventa i dezagreabila
- metoclopramid I 0 mg i .v., antiernetic
eficicnt prin efectu 1anti-dopaminergic central i
prokinetic gastric;
complicarie pentru paciem, fiind princi pala,
uneori singura amintire dupa un act chirurgica l.
in afara discon fom1lui psihic, vl:irsil l urile
postoperatorii pot
induce complicatii: in ha la tie bron$iCa de
con1inut gastric, cedarea suturilor, sangerari
intra-oculare sau cu tanate (importan te in
chirurgia oftalmologica I csretica), sindrom
Mallory-Weiss,hipokalemie, alcaloza metabolicii,
prelungirea ramanerii in UPO.
Factorii predispozan\i depind de:
- pacient: varsta (copi i i i adolescen\ ii sunt
mai predisp u !$i ), sex (femei, premenstr u al),
greuta re (obezitatea), anxietatea, antecedentele de
·•rau de micarc";
- chirnrgie : laparoscopica
abdominalii/ginecolo gica, trabism, ORL;
- tehnica ancstezica: anc tezia gencrata,
folosirea ketam inei, etom idalul ui, opioidelor, ha
logenatilor, llCOStig111inei cresc frecvcn\a
grefmilor j varslituri lor postoperatorii: rolul
cmetizant al N")O esre contl'Oversa t. Cel mai purin
emctizanl este propotolul, folosit dealttel ca
antiemetic eficient in doze subhipnocicc (I 0-20
mg/ 70 kg).
Deoarece incidenta gcncrata a varsaturilor
poscope ratori i este de 30%, administrarea
profilacticade rntina a antiemeticelor nu este inu
icatil, cu exccptia pacientilor/ chirurgiei cu
predispozitie mare.
Dei n ici o substanfa nu poatc bloca singura
rnultitudinea de reccptori ai zonci trigger bulbare
emerizante (receptori opioizi,
dopaminergici,colincrgici , serotonincrgici),
tratamentul curativ entiemet ic este eficient,
putandu-se uli l iza:
- toate fenotiazincle $i butirofenonele,
datorita efectului anti-dopaminergic central:

- propofo l indoze subhipnoticc: 20 mg i.v.;
- ondanserron (4-8 mg i.v.), antagonist al receptori
Jor 5-HT3, deosebi t de eficicnl', nu produce sedare
(util in
cbiru rgia ambulatoric), dar foartc scump.
lnaintea administrarii antiemeticclortrebuie
corcctati doi factori imporranti ce induc greayii $1
viirsiituri: hiporensiunca arteriala i durcrea ( s-a
demonstrat ca varsaturile postoperatorii sunt mai
frecventc in lipsa analgeziei decat dupa
tratamcntul durerii cu opioide).
-@=om plicatiile renale
Mentinerea unei di urcze normalc (0,5-1 ml/kg/ h)
$i prevcni rca lRA sunt principalele scopuri ale
perioadci posLopermorii imediatc, caracterizata prin
hipersecretic de A DH $i instabil itate hemodinarnica.
Reten1ia urinar;i apare frecvent In perioada
post operatorie, ca cfect secundar al administrfuii
opioidelor majore, ca $i <lupii anestezia mhidia
na $i peridunda. Obstructia sondei urinare
cuchcaguri estemai frecventii dupii chirurgia
prostatei. An uria prin ligatura sau sectionarcn
accidentalii a urcterelor este rara. dar posibil a.
Peste 80% din IRA postoperatorii sunt
necroze tubu lare acute de cauza ischcmica i/sau
b) Asigurarea presiunii arteriale normale pentru
pacienrul respccti v esteobligatorie,dar nu $i
suficienta, dcoarece poate fi ob\inutii pe seama
central izarii circu latiei. cu inducerea
vasoconstrictiei renale i splanh nice, prin activarea
sistemului renina-angiotensina in conditii de
hipovolemie.
Asigurar<.:a unui volum circulant suficient (eventual
sub controlul PVC cu proba de incarcare volemici\) $i
a debitulu i cardiac (sub control invaziv la pacienti
cu functie VS alterata), ca $i evitarea pcrioadelor de
instabi l itate hemodinam ica, reprezinta singurele
modal itati dovcdite a fi eficiente pentru prevenirea!
RA ischemice. La pacientul cu $OC septic,
caract·erizat prin scaderea marcata a RVS,
se recomandii administrarea de vasopre
sor (noradrenalina 0,5-4 µg/min), dupa refacerea
volc
miei.
c) De$i larg utilizata, "fortarea" diurezei ,prin
admi nistrarea de manitol sau dopamina in doza
roxica: dintre acestea, o mare proportic aparj:i n
fonnci de I RA cu diureza paslrata .1n ultirn ii 30
de ani, mortalitatea prin lRA postoperatoric nu s-a
rnodificat, riimanand intre 50-70% in poli<la
rnodemizarii sisremelor de suport renal $i a
aprofundarii cunO$Lin1elor reoretice privind
fiziopatologia renalii. De accea, prevcnia IRA are o
jmportan\a fundamenta la. Inncest scop. sunt nccesare:
a)Jdentificarea subiec\ilor i circumstante lor cu
rise de JR.A , In scopul evitari i subst:·rnfelor
ncfrotox i ce l a ace$ti pacicnti:
- afectiuni cepredi spun la afecrare rcnala:
diabet, HTA,insu ficien\ii cardiaca. insuficicnta
hepatic a.
coJageuoze, trataroente cu AJNS, inhibitori ni
enzimei de convcrsie;
- va loarea creatininei sericc "la l i rnita
superioarri a nonna lulu i"' rrebuic sa impuna
prudcnta, deoarece poate ''ascuudc" 0 scadere cu
pina la 50% a ratei filtrarii glomerularc;
- inve ·tigai cu produi de contrast iodari In
zilelc premergacoarc operatiei;
- chirurgia hepatobil inra $i cardiovasculara;
- t ransfuzi ile masive, hemol i1..a, rabdomioliza;
- prcsiunea intra-abdominala crcscuta;
- sepsisul.
"renali.i" ( 1- 3 µg/kg!min) nu s-a dovedit
superioan1terapiei vole micc,respectiv ameliorarii
paramerril or hemodinamici, pentru prevenirea IRA.
Unii autori recomanda folosirea furosemidului, in
doze mici repetate (5-20 mg i.v.); dozele pesre 0,5g/zi
pot fi nefrotoxice. Suportul teorctic al efectulu i "protec
tor" al furosemidu lui este capacitatea sa, demonstrata
experimental, de blocare a cotransporrului ionilor de
clor, sodiu i potasiu la nivelul ansei Henle ascendente,
econornisind astfel cnergia acestor celule. Studiile
Tabcl 24.6 Criterii pcntru oportunitaten ieirii din UPO
 Unitatea de trezire
501
clinice asupra utilitatii acestui medicament in
prevenirea JRA au lnsa rezultate divergente.
CRITERJTLE DE lEffiE DlN UPO
Durata rJ.manerii pacicntului In UPOdepinde de
tipu l interveniiei chirurgicale. de tipul anesteziei,
de starea pacientu lui i de evolu1ia lui. Perioadele
minime de supraveghere recomandate de diferiti
autori sunt de:
- Ih 30 min dupa o anestezie general11 cu IOT;
- 2 hdupa disparitia unui spasm laringian;
- 2 h 30 min. dupa curare nondepolarizante;
- I h dupa analgetice centralc sau antiemetice,
- 18 h dupa morfina inrrarahidian.
Recuperarea functiilor vitale poate fi apreciata cu
ajutorul unor scale cu sc-0ruri; este necesar un
anumit
scor pentru ca pacientul sa poata fi declarat "apt" de a
parasi UPOspre salon. Cel mai uzitat estescorul
descris de Aldrete (vezi Capitolu l 21, Tabcl 21 .9).
Confom1 scoru lui lui Aldrete, sunt necesare I0
punch!pentru a putea parasi UPO .
Existli i scale mai detaliare,care iau inconsiderare
i alti parametri (Tabel 24.6); acestea pot fi adaptate
i pacienfilor supui chirurgici ambulatorii, urmand
a piiriisi spitalu l. 0 astfel de scala autorizeaza
parasirea UPO numai la un scor cgal cu 0 (zero).
Criteriul 15 (morfinii intrarahidianii) impune o
supravegbere de minim 18orefuUPO.

Criteriu Puncte Criteriu Punc1c

l.Sp02 dupa LO min.Iara 0. 8.Frisoanc
peste 95% · 0 abscn1e 0
sub 95% I prczc111e I
2.Dure re postoperatoric 9.Motricitatca membrelor in fcrillare
Scor sub 3 0 normala 0
Scor pc1e 3 l li111itatii I
3.Contienia I O.Greatii-vlirsllturi
Treaz/ se 1rezte uor 0 absemc sau minime 0
Sc trezestc greu /deice I impun tratament I
4.Yariatia TA fatll de preop. 11./\gita\ie
suli 20% 0 absent 0
pestc 20% I prezen1:'1 l
5.Variatia FC fot•i de 12.Glob vczical
preop. sub 20% 0 absenl 0
peste 20% 1 prezen l I
6.Respirafie 13.Tegumentc marmora1e
normalii. poate tusi 0 abscntc 0
dispnee,apnce I prezcntc I
7 .Temperatur:\ centrala 14.Sangcrare
pestc 36°C 0 anonnahi 0
sub 36° I absentll j
prezentil
15.Morfina /suspicionat
intra-rahidian
abscnta 0
prezcntii I
PARTEA III

Anestezia loco-regionala
25. Anestezicele locale

Tudor Cristea

Anestezicele locale sunt agenti farmacologici
capabili sa produca pierderea reversibila a
sensibilitatii in zone circumscrise ale organismului ,
in func1ie de locul injectiirii !or.Aceasta calitate se
datoreazii blocarii depolariz.arii membranare i,in
consecinta, a conducerii impulsului nervos la nivelul
nervilor periferici sau la nivelul terminatiilor
nervoase . Pierderea sensibilitaii poate ft insotita de
bloc motor in aria deservita denervul blocat.
Factori fizici precum temperatura scazuta ori
compresiunea, cat i substante apartinand altor clase
demedicamente(antihistaminice, opioideetc.)pot avea
efecte asemanl'itoare, dar de mai mica amplitudine.
Substantele cunoscute sub denumirea genericl'i
de anestezice locale sunt derivati de sinteza
avand o configurafie chimica similara primului
anestezic local descoperit, cocaina. Cocaina este un
alcaloid natural extras din fiunzele arborelui decoca
(Erythroxylum coca originarin America de Sud),
alcaloid izolat de Nieman i utilizat pentru prima
data in 1884 de catre Koller, chirurg oftalmolog
vienez, care a demonstrat proprietiifile de
anestezic topic ale cocainei aplicatii pe comee. Di
o mare parte din tehnicile majore de anestezie
loco-regionala au fost descrise la scurt timp dupli
descoperirea cocainei, anestezicu l nu a fost
niciodatii folosit extensiv altfel decatin anestezia
topicA datorita toxicitatii sale sistemice, reactiilor
alergice i efectelor nedori te asupra SNC. Primul
anestezic local
Tabel 25. Caracteristici fiz.ico-chimice ifannacologice ale anestezicelor locale
utilizat pe scara larga i in cadrul a diverse tehnici de
anestezie loco-regionalli a fost procaina, sintetizata
i introdusli in practicil in J 905, urmata i inlocuita
abia in 1944 decatre lidocaina.Ulteriorau fost
sintetizate multe alte substan{e din aceastli clasa,
avand proprietafi dife rite (structura chimica, potenta
anestezicli, fannacologje, toxicitate) i. in consecinfli,
utilizari specifice.
Pcntru a ft util ca i anestezic local, un compus
trebuie sA se apropie cat mai mult deurmatoarele
caracte ristici aleanestezicului ideal:
I . Potenta crescutA i eficienta la concentratii
scazute;
2. Timp scurt de iastalare a blocului anestezic;
3. Durata de actiune suficient de lunga pentru a
pennite efectuarea manoperei chirurgicale in
regiunea anesteziatii;
4. Toxicitare sistemicli sclizutli;
5. Toxicitate localli scazuta (lipsa iritatiei locale,
afectare reversibila a conducerii nervoase cu
pl'istrarea integritatii fibrei nervoase);
6. Solubil in apa, stabii in soJutie i ur
sterilizabil.
STRUCTURA CHIMICA
Structura chimicli a celor mai cunoscute i
utilizate anestezice locale este corelata cu anumite
caracteristici fizico-chimice i
fannacologice aleacestora (fabel 25.l).

Proprietilti fizico-cbimice Proprietati farmacologice

Ancstezic Greutate Coeficient Legare de lnstalare Po1e111a Durata
molecularll panitic (u/a) proteine (%) a blocului relativa blocului

Procaina 236 0,02 6 Lentil I Scurti

Tetracaina 254 4,1 76 Lentil 8 Lungl
Clorprocaina 271 0,1 4 Rapidil I ScurtA
Prilocaina 220 0,9 55 Rapida 2 Medic
Lidocaina 234 2,9 64 Rapida 2 Medie
Mepivacaina 246 0,8 78 Rapids 2 Medic
Bupivacaina 288 27,5 96 Medic 8 Lungl
Etidocaina 276 141 94 Rapidl 6 Lungli
Ropivacaina 275 6,1 94 Medic 7 Lungli

506 A11estezieclinicii
Dupii cum se poatc observa, formula chimica rioara. Liposolubi litatea determina i viteza de
genera la a anestezicelor locale evidcntiaza trei instalare a b)ocului: un compus inalt liposolubil
subunitiiti distincte i anume: o grupare aromatica va traversa membranele mai rapid i va actiona mai
(I), un !ant intermediar care include o legaturii rapid .
chimica de tip ester sau amida (2), dar, posibil, i o Legarea de protei ne a anestezicului depinde i ea
altll grupare alifatica (2a) i. in final, o grupare de gruparea aromaticii. Dura ta de aqiu ne a
aminicii (3) (Fig.25.1): anestezicului, dei in nuentata de mai multi factori,
este coreIata In mod esential cu legarea acestuia
i CH - CH3 deproteine.
I / Receptori i pentru anestezicele locale sunt molecule
--L N proteice, iar compuii cu durata lunga de actiune
i
! '-cHi -CH, se leaga de ei pentru perioade mai lungi.
in ceca ce privete hidrol iza, in cazul compuilor
esterici, procaina este hidrolizata de trei ori mai
repede decat tetracaina, dar de cinci ori mai lent
decat
l. 2. 2a. 3. clorprocaina tocmai datorita substituientilor diferiti la
Fig.25.1Fonnula chi mica gener:ila a ancstezicelor locale. etidocainei variazii intre 30 i 140, indicand un
grad inalt de liposolibil itate: aceste anestezice
Expunerea ceurmeaza va incerca sii corelcze chimia produc bloc de cooducere la concentratii foarte
anestezicelor locale cu proprietatile intrinscci ale mici, potcnta lor anestezica intrinseca fiind mull
acestora i sii ajute la in[elegerea mecan ismului lor mai mare dccfit a
de acriune. procainei.Tinand seama ca axolema este constituita in
Gruparea aromatica, lipofila,este Wlnucleu benzenic proportie de 90% din lipide, agentii anestezici inalt
substituit. A re un rol major in l iposolubil itatea liposolubili penetreaza membrana nervului mult mai
compusului, pe1mifand acestuia traversarea membranei uor. ceea ce se reflectii biologic printr-o poten1li supe-
lipidice a axon ului, ctapa esen t iala In
acti unea anestezicului. Natura i numiiru l rad
icalilor care substituie nucleul aromatic
influenteaza structura clectronica a intregii
molecu le mod i ficand liposolu bil i ta tca, pKa-
ul substantei (respectiv capacitatea de ionizare la
nivelul ghlparii aminice), legarea de proteine i
stabiliratea la bidroli7.<'i a legaturii esterice sau
amidice.
Poten ta intrioseca a anestezic ul ui pare a
fi detenninatii in primul rand de liposolubilitatea
sa. Solubilitatea l ipid ica a procainei, masurata
pri n coeficientul sliu de parti!ie ulci/apii, care este
mai mic decal 1, face ca acest anestezic sa fie puf in
liposolubil
i deci mai pu\in potentfu blocarea conducerii nervoase
prin tibrele unui nerv izolat. Pede alta parte, coeficienti
i de partitie ai bupivacainei, tetracainei i
nivclul nuclcu lui aromatic.
Gniparea intermedianl este constituita din
doua componente:
a) legiitura de tip ester (-COO-) sau amida (-Nl-
ICO). In func\ie de tipul lcgaturii, anestezicele locale
seimpart in doua clase de compu i chimici:
aminoesteri (cocaina, procaina , clorprocaina ,
retracaina, benzocaina) i am i noamide
{priloca ina, lidocaina, bupivacaina,
mepivacaina, ropivacaina, etc). Hidroliza
anestezicelor locale se realizeaza la nivelul acestei
lcgaluri chirnice. Aminoestcrii sunt mai ur
hidrolizabili ,fiind degraclati
In cea mai mare masura de catre
pscudocolinesteraza plasmatica; exista i o tendinta
la hidroliza spontana, mai ales la incalzire;
compu ii de degrada re ai aminoesterilor pot
genera reactii alergice. Aminoami dele sunt mult
mai stabile la hidrol iza plasmat ica. De
asemcnea, sunt mai stabile i inceea ce privte
degra darea in timpul depozitarii i la variaiii ale
temperaturii (excep\ie fac soluti ile hipcrbare
glucozate, care sunt mai puiin stabile). Ca regula
ge11erala, sol utiile amiclice glucozate i
celeesterice se sterilizeazii o singura data i se
utilizeaza cat mai curand dupa aceca. Aminoamidc le
sunt metabolizateinprimulrand hepatic, iar comp
ii de degradare induc mai rar reactii alergice. in
clinica, aminoamidelcau outiIii.are multmai extinsa
decatamino esterii.
b) Iantu I de carbon de conectare. Conectarea
lega turii amidicc sau estericede gruparca aminica
tenninalii se realizeazii printr-un !ant de ca.rbon ,
simplu sau rami
fical, a carui stmcturapoate i ea :su influentezc
liposolu
bilitatea compusului §i conformaria sa
sterica.
Gruparea aminica tenninala are ca element de
baza un atom de azot (N) legat de trei atomi de
carbon: se

constituie astfel o amina tertiara capabila sii ionizeze
In solutii apoase, aa cum vom ariita mai tarziu.
Aceasta este portiWlea hidrofilii a moleculei. Structura
grupului aminic detcrminii. In mod covaritor pKa-ul
substan!ci. a cami valoare caracte1izeazii echilibrul
intre fonna ionizatii i fonna neutra a moleculci. Mod
ificari in portiunea aminicii. a moleculei, ca i cele In
porriunea aromatica, detenninii modificarea
coeficientu lui de partitie ulei/apa a anestezicului.
Cre terea grcutati i molecu lare a compusu l u i
detcrmina creterea potenfei anestezice, dar peste un
anumit prag al acesteia potcota inccpe sa scada.
iu concluzic, se poate afinna ca structura chimica
influenteaza bidrosolu bilitatea, liposolubilita tea,
fannacocinetica i fannacodinamica ancstezicelor locale
i,in final, cea mai mare parte a caracteristici lor
blocului anestezic i ale efectelor clinice.
MECANISMUL DE ACTIUNE
Mccanismul cond ucerii nervoase
Acesta cste un proces extrem de complex care va fi
expus multsimplificat in cele ce um1eaza.
Tn repaus, fibra nervoasa este caracterizaca printr
un poten\ial de repaus generat de diferenta de
potential electric de 60-90 mV lntre fata intema,
ncgati vii, i cea externii, pozitiva, a membranei
neuronale. Tn urma stimuliirii nervului,se produce o
scadere lenta aacestei difercnte de potential panii la
un uivel prag i apoi o inversare brusca a acestui
potential , faia interna devenind pozi ti va, iar cea
externa, negativa, la o difcrenta de 20-40 mV. Ast
fol, arc toe o dcpolarizare (de fapt o polarizare
inversa) a membranei neuronale, genera ndu -se un
poten tial de aqiune, ava nd 0 amplitudine tota lii
de aproximativ I 00 m V, ce se va
propaga apoi din aproape In aproape in lungul fibrei
nervoasc. In cazul fibrelor mielinizate, potenfialul de
ac\iune se propaga prin salturi intre nodurile Ranvier
alaturate. Imediat dupa atingerea potentialului inversat
de40 mV, incepe repolarizarea membranei, cu
revenirea (ceva mai lenta) la starea electricii ini\ialii.
intregul ciclu de modificiiri dureaza 1-2ms. Toate
aceste evenimente se realizeaza prin scurgerea
transmcmbranara, intr-un sens sau altul, a diverilor
electroli\i , dintre carecei mai importa nti sunt sodiul
(Na+) i potasi ul (K+). Transfcml electroli\ilor
dcpinde esenrial de doi factori:
Anestezicele locale 507
I .concentratia relativii a acestor ioni In citoplasma
i fluidul extracelular;
2. perrneabilitatea membranci neuronale pentru
ioni. in repaus, membrana esre relativ
i mpcrmcabilii pentru ionii de Na+, iar concentratia
acestora este mai mare extracelular ( 142 mmol/l)
decat intracelular (J 4 mmol/I). Jn ceca cc prive$te
ionii de K+, concentr:afia acestora este mai mare
intracelular ( 140mmol/l) decat
extracelular (4 mmol/I).
in cursul proccsul u i de depolarizare, are Joe
deschiderea canalelor membranare pcntru Na+.cu
scurgerea de Na + din exteriornl Ininteriorul celulei
(deci un transfe.r de sarcini elcctrice) pana la
inversarea potentialului de membranii, moment In
care cana1ele pentru Na+se inchid. Canalele
membranare sunt prot.eine cetraverseaza membrana i a
caror configurafie spatialii este modificata de catre
stimulul electric sosit la acel nivel (canale depcndente
de voltaj) ori de catre stimulul fiziologic (mediator) In
cazu l receptorilor periferici (canale dependente de
mediator). Prin modificarea configuraiiei, canalcle
devin penneabile pencru ioni. Procesul este declanat
de stimuli electrici cu atai mai slabi cu cat concentratia
ionilor de Ca++ in spaiiul cxtracelular este mai
scii.zuta (hiperexcitabilitate). Aadar, ca++ exrracelular
joaca un rol de stabilizare a mcmbranei.
Jn cursul repolarizarii ,are loc scurgerea de K+ din
incerioru l celulei spre exterior, prin canale pentru K+,
conform grad icnt u lu i de conccntratie, pana la
re:;tabilirea unor valori apropiate de valorile de
repaus alepotentialului membranar (fn fond, ionii de
K+,avand sarcina clectrica pozitiva, ca $i cei de
Na.,., tree in exteriorul celulei pentru a reface, in
valoare absoluta, sarcina de repaus).Canalelc de
sodiu nu vor mai putea fi deschise de catre un nou
stimul decat dupa ce potentialul de repaus se
apropie foarte mult de valoarea initiala (perioada
refractara).
Refacerea distributiei transmembranare ini{iale a
ion.ilor de Na ; i K-t serealizeazii lent,Incursul
pe1ioadei de repaus, la un potentia l
transmcmbranar rclativ constant, cu ajutorul
pompei de Na+/K+, care, cu consum energetic,
transfcra Na+ in exterior i K+ in interior, impotriva
gradicntclor de conccntratic . Abia in cursul
pcrioadei de rcpaus sc ating din nou valorile initiate,
de repaus, ale poten(ialului de membrana , in
urma incheierii proceselor de transfer activ al suficienta)
ionhlor. Estc demo de mentionat ca doar o mica (dar
508 Anest.ezieclinicii
fractiune a ionilor intra i extracelu lari sufera activa, in care moleculele de anestezic vor aborda
migratii tmnsmembranare in cursul evenimentelor receptorii specifici de la nivelul canalelor pentru
descrise. Na+. Legarea de receptori detennina inchiderea
canalelor, cu stoparea consecutiva a scurgeriide Na+
Acpunea anestezicului local in interiorul celulei i impiedicarea depolarizarii fibrei
Existii mai mulle teori i care explica modul in nervoase.
care an estezicu l loca l ar putea bloca desraurarea Raportul lntre concentratia formei ionizate [
evenimentelor descrise mai sus. Teoria expansiunii BH+] i concentra\ia formei neutre [ B ] lntr-un
membranare (Jegatii inspecial de acpunea benzocainei) anumit mediu depinde de pH i este descris de legea
i cea a lncardirii electrice de suprafatli a membranei, aqiunii maselor, prin ecuatia Henderson -
dci explicli anum ite constatiiri experimentale i sunt Hasselbach:
inca mentionate de catre unii autori, prezinta din ce
in ce mai pufin interes. Se acceptii in general pKa - pH = log [ BH+ ] I [ B ]
teoria receptorilor specifici care explica aciiunea
in aceasta ecuatie, pH reprezinta pH-ul mediului
anestezicelor locale prin legarea acestora de receptori
(solutiei) in care se gasete i disociaza anestezicu l, iar
aflati La n ivelul canalelor transmembranare pentru
pK.a reprezintii pH-ul la care concentratia fonnei
Na+. intelegerea etapelor acestui proces necesita
ionizate este egaJa cu cea a formei neutre (log l =0).
cunoaterea con figurariei molecu larea membrnnei
Valoarea pKa este specificli fiecarui anestezic i
celulare, precum i a proprietatilor fizico - chimice
dependenla de natura sa chimica. Ciiteva din
ale anestezicelor locale, descrise mai jos.
valorile pKa specifice pot fi observate 1n Tabelul
Majoritatea anestezicelor locale, amino-esteri
25.2, impreunii cu procentajul de anestezic in fonna
sau amino-amide, contin un grup aminic tertiar i ionizata la pH tisu lar si sanguin.
sunt haze organicc slabe. 0 proprietate extrem de ut
ila a unui astfel de compus estc capacitatea sa de a Tabel 25.2 Valoarea pK iprocentul formei ionizatc la
exista in solutie apoasa atat in forma neionizata, pH plasmaric itisular '
neutra (B), cat i in forma ionizata, cationica (BH+),
rezu ltatli prin incarcarea cu un ion H+. Cele douii
Ancstezic pK, % Plasmatic o/o Tisular
fom1e se gasesc in
(pHc7,40 (pH 7,IO)
ecbil ibru i pot trece dintr-una in alta, conform )
urmatorului model: BH+ B + W (Fig.25.2). Bupivacaina 8,1 91
Fonna neutrii este liposolubila i putin Etidocaina 7,7 83
66 80
hidrosolubila. ln aceasta fonna, anestezicele locale Lidocaina 7,9 76 86
Mepivacaina 7,6 61 76
sunt capabi le sa traverseze membranele celulare Prilocaina 7,9 76 86
lipidice, respectiv Ropivacaina 8,0 80 89
membrana neuronala isa patrunda u1interiorul Clorprocaina 8,7 95 98
celulei Cocaina 8,7 95 98
Procaina 8,9 97 99
nervoase (in cazul nostru, in axoplasma). Studiile Tetracaina 8,S 93 96
efectuate au aratat di potenta anestezicelor locale
este mai mare atunci cand ele sunt depuse pc in aceste condi tii, este logic ca, o data cu
suprafata intema a membranei celuiei nervoase. S-a sciiderea pH-ului solutiei (ce implica concentratii
tras concluzia ca anestezicul patrunde intai in celula cresciinde ale W), sa creascii proportia fonnei ionizate
i abordeazii receptorii dinspre interior (Fig.25.3). a anestezicului, i invers. Proportia celor douii forme
Fom1a ionizata este ale anestezicu lui
hidrosolubila $i putin liposolubi la. Aceasta este i posibilitatea de a se trece uor de la una la alta, au

-<
fonna

Cationic
Fig.25.2 Disocierea anestczicului local de la forma ionizata (A) la forma neionjzata (B).
Scdoll receptoNlvl
p111.t11 Ha'
H' + B · BH'
Ex 1ttcelultr
Fig.25.3 Me.canjsmul blocului anestezic.
importanJa majora luand in considerare faptul ca
membra nele sunt t raversate de forma neutra ,
liposolubiUi, iar actiunea este exercitata de cea ionizata,
hid rosolubila. Variatiile pH-ului sanguin sau a l
tesuturilor, fiziologice sau datorate diverselor stii.ri
patologice , vor influenta pe aceasta cale eficienta
anestezicului. Spre exemplu, o stare de acidoza
localii. va detennina o proportie mai micll. a fonnei
neutre , in consecinJii, o traversare mai anevoioasa a
membranelor iun efect mai lent. Asemanator,
injectarea unor solutii avand aciditate diferitii. va
modifica dinamica blocului anestezic i acest fapt se
poate corela cu efectele conferite de douii.
preparate comerciale diferite ale aceluii anestezic
local. A doua variabilii. a ecuatiei este valoarea
pKa a substan 1ei. Majori tatea anestezicelor au
un pKa cuprins intre 7,5 i 9,0. La pH fiziologic cele
doua fonne coexista, predominand fonna ionizata.
Trebuie sa amintim dvaloarea pKa scade o data
cu creterea temperaturi i , iar la tempcratura
CH2 - CH3
0-
.C H i -CA +H'
CHi -CH3
NH-
O CH3
Ne utru
B
A11estezicele locale 509
difuziunea prin membrane i legarea de receptori sunt
definite de procesele explicate anterior.
Secventa evenimen telor al caror rezultat este
bloca rea onduceri i n ervoase este urmato area
(Fig.25.3):
I. difuziunea moleculei de anestezic, in forma sa
neutra, prin tecile nervului si membrana axonala;
2.conversia fonnei neutre In fonna ionizatii, real
izata in axoplasma;
3.patrunderea moleculei ionizatc in canalul peotru
Na+, unde se va lega (combina) cu receptori specifici
organismului aceste valori sunt ceva mai scii.zute decdt
cele mentionate in tabel. Viteza de instalare a blocu
lui anestezic depinde de propoqia formei neutre,
liposolubila, care traverseaza membranele: un pKa mai
apropiat de pH-ul tisular implica o proportie sporita a
formei neutre i o instalare mai rapida a efectului
anestezic (spre exemplu, lidocaina areacriune mai rapida
decal bupivaca ina, corespunzator pKa-urilor celor
doua substante).
Deoarece caracteristici l e finale ale blocului
anestezic depind de foarte multi factori impl icati in
fannacocinetica i farmacodinamica acestor compusi,
este dificila oevaluare a efectu lui clinic indus de diverse
substante anestezice luand In considerare doar
aspectele amintite mai sus. La nivel celular insa,
de la acest nivel;
4. In urma legarii de receptor, confi guratia i
functionalitatea cana lului se modifica ducand
la blocarea scurgerii ionilor de Na+ din
exteriorul in interiorul celulei;
5.in lipsa migratiei i.onilor deNa+ nu se mai
produce depolarizarea membranei oeurona le
sub aqiunea
stimulului electric sosit la acest nivel;
6.'in lipsa depolarizarii nu semai dezvolta
poten\ialul de acriune si seoprete propagarea
impulsului lectric realiziind blocarea transmisiei
stimulului nervos. ln cazul fibrelor nervoase mielin
izate, este necesarii. blocarea a 2-4 noduri Ranvier
consecutive pentru intrerupcrea propagarii
potentialului de aciune.
Se pare ca, in mod independent, fonna neutra
con tribuie i ea, intr-o oarecare masura, la real
izarea inchi derii canalelor pentru Na+: moleculele
prezente in mem brana neuronala pot determina
51O Anestezie clillica
de stimulare a ncrvului etc. in vivo, potenta i toxici
tatca anestezicelor locale sunt cuantificate in raporr
cu potena i rcspectiv toxicitatea procainei, careia i
s-a atribuit arbitrar valoarca unita ra (1,0).
BLOCUL ANESTEZIC
DIFERENTIA L
Fibrele ncrvoase sunt de mai multe tipuri .
Aciunca ancstezicului loca l depi ndc de tipul fibrei
asupra direia actioncaza.
Fibrele A, groase ( 1-20 microni), mielinizate, sc
impart in patru subgrupc, cele mai groasc fiind
fibrele alfa iar cell:mai sub{iri fibrele delta:
fibrele A alfa. sunt fibre motorii;
fibrele A beta, transmit scnsibilitatea cutanata tacti!
a (dar i impulsuri ale sensibilitatii tcnnice i
presionale); fibrele A gama, sunl implicate in
sensibil i tatea
proprioceptiva i in ret1exclc posturale;
fibrelc A dcha, transmit sensibilitatea dureroasa i
1ermica (dar i impulsuri ale sensibil ita!ii tactile).
Fibrele B, mielinizare. cu diametru mic ( 1-3
microni), sum fibre simpatice pregangl ionarc.
Fibrele C, nemie!inizate, cele mai sub{iri
{diametru
sub I micron) , transmi t impulsuri ale sensi bil itiit
ii dureroase; tot fibre C sunt i cele vegetative
modificari conforma tionale ale matricei lipoproteice
membranare avand ca rezultat scaderea diametrului
canalelor pentru Na+ i contribui nd astfel Ia
inhibarea transferului de 1a+ prin membrana
(expansiune membranara). Opinia actuala este ca
accst mecanism are o importanta secundara.
Poten\a anestezicelor locale reprezinta capacitatea
a cestora de a produce in treruperea conducerii
impulsului nervos In concentrafie i cantitate cat ma
mici, astfel incat sii permita efecn1area 01anopere1
chirurgicale inaria deservira de fibrele nervoase blocate.
in stransa legaturii. cu poten\a anestezicu lui, se
poate defini o concentra\ie minima anestezica (Cm),
ceasigurii.. blocul fibrelor nervoa se in vitro. Fiecare
anestezic are o Cm specificii. pentru un anumir tip
de fibra nervoasa .
Aceasta valoare este corelata cu porenta
anestezicului in vivo, dar nu o reflecta In totalitate,
deoarece i'n vivo Cm depinde i de al1i factori precu m
pH-ul,temperatura , cantitatea de tesut conjunctiv aflat
in regiune, frecvenra
post ganglionare.
Transmisia durerii sc face pri n fibrele A delta
(durcrca ascutita, circumscrisa) i C (durerca difuzi'i,
surd a).
Viteza de conduccrc fiind di rect proporti onala cu
diamctrul fibrei, viteza transmiterii impulsurilor cste
foarte mare i'n fibrclc groase, mielinizate i redusii In
librcle subri, amielinicc.ln strucrura nervului , fibrele
groasc se dispun in centru, iar cele subjiri la
pcriferie.
intrucar ancstczicul local ac1ioncaza de la periferie spre
centru. primele interccptatc vor fi fibrelc subtiri C iB.
In general, in vivo, sensibil itatca la anestezic crete
oda ta cu scaderca d ia metrul ui fibrelor i cu
demiclinizarea !or. Totui. ca o excep1ic.:, cele mai
sensibilc la anestezicul local sum fibrele B. Pcmru a
realiza blocajul fibrclor mai groase i dispuse central
sunt necesare concentra!ii crescande de anestezic.
Astfel, exista o succesiune In care, o data cu creterea
concentratiei anestezicului, are Joe afectarca diverselor
tipuri de fibre ncrvoa se (succesiune notata aici de la

a la i). Solu\iile mai diluate afecteaza fibrele
subpri fu rni zand, in ord ine, sim pat icoliza (a),
cuparea sensibil itatii termice (b - pentm cald, c-
pentru rece) i dureroase (d - durerea difoza, c -
durerea ascu\iti'i), iar celc ma i concen tra te
blocheaza sens i bi l i t at ea proprioceptiva (f),
tactila (g) i prcsionala (h). Blocul motor (i) este de
obicci ultima etapa a blocului anesrczic. Ordinea in
care blocul anestczic se retrage cstc, in csenta,
ordinea inversa instalarii. in aceste conditii, prin
manuirea conccntratiilor anesrezice, se poate rcal iza
un bloc aneste7.ic difcrenial, l im itat la anumite
catcgorii de fibre nervoasc. Un exemplu relevant
pentru uti Iitatea blocului diferential iiconsrituie
analgezia peridura!a cu bupivacainii in obstetric-ii: la
concemra\ii de 0,125-0,25% sc obtine un blocaj
cfecriv al senzafiei dureroase, cu pastrarea unei
bunc functii mororii, nccesari'i traval iului. 8locul
motor nccesita conccntratii de 0.5% hupivacainii. 0
alta aplicntie a acelu iai pri ncipiu este analgczia
periduralii postoperatoric .
Blocul ancslezic diferen\ial are totui un
mecanism complicat i problcmele nu sun t in
reali tatc atat de simple. Trebuie men\ionat ca in
vitro comportamentul fibrelor eslc <li fcrit de cele
zicelor locale nu depinde de trecerea !or in
circula ia sistemic.'i; ele ajung la tinta prin difuziunc
localii, dinspre locul injectari i, spre nerv.
Anestezicele se fixeazii pe recepto ri la nivelul
structurilor nervoase,dar, inca de la injectare,
incepe procesul de ''spalare" a substantei de ciitre
circulatia capilarii (abundentii in juru l fibrelor
nervoasc). Astfel , anestezicele sunt preluate,
trecute in circulaiia sistemica, rnetabolizate i
excretate. 0 mentiune specialii trebuie lacutii
privitor la anestezia regionalli intravenoas in cadrul
careia anestezicul este injectat intravenos. umple
patul vascu lar al regiunii i atinge structurile
nervoase pe calea vasa nervorurn; du pii
relaxarea garou lu i insa, farmacocinetica
anesceziculu i respecta aceleai principii ca in
restul situatiilor. . concentra\iei plasmatice,
Absorbtia. Studierea acestui aspect al
farmacoci neticii este importantii din cauza
implicatiilor sale practice: o absorbtie rapidii in
circula\ie inseamna un bloc de durat.a mai scurtii
itotodata riscul unor efecte toxice sistemice
constatate in practica clinica (sprc exemp!u, pentru a
fi b!ocatc, fibrele C nemielinizate necesi tii
concentratii mai ma ri de anestezic dccat anum ilc
fibre mieliojzare A), iar srudiile efccruate au dus la
concluzii care pot explica unele excepfii de la rehrul
ilc practice expusc mai sus. Astfcl, dupa ancstezia
spinala sau peridurala activitatea simpaticii nu revine
in mod obl igatoriu la normal o data cu revenirea
scnsibilitatii, fiind uneori mult intarziati'i. De
asemcnea, etidocaina administrata pcridural poate
produce un bloc motor profund, simultan cu blilc
simpatic i senzitiv partial: remisia blocului indus de
et idocaina este i ea anonnala, i'ncepiind cu remisia
blocului senzitiv. Exista opinii care sus\in cii.
anestezicele locale avfind un pKa m ic i
liposolubilitate crescutii sunt asociate cu blocaj
preferential alfibreIor A in timp ce anestczicele cu
pKa mare $i l i posolubilitate redusa sc asociazi'i cu
blocaj prefercn{ial al fibrelor C.
FA RMACOClNETICA
Anestezicele locale se administreaza In imcdiata
vecinatate a structurilor nervoase asupra carora
unneaza sii-$i cxercite acii u nea. Spre deosebire de
anest czicele generalc, efectul specific a l anestc-
generate de concentratiile serice ridicatc ale
anestezicului. lmediat dupii injectarea
anestczicului, incepe dilua sa in fluidul extracelu
lar i preluarea 'in capilarele sanguine. Eliberarea
aneste zicului fixat de catre nerv incepe atunci cand
concentra tia sa extracel u larii devine mai m ica
decat cea intracelu larii. Metabolizarea
anestezicului la locul
injecta rii este neg l ijabila. Absorf i a sistemica
a anestezicu l ui depinde de sediul injectarii i
fluxul sanguin local, de cantitatea de anestezic
depusii, de adm inistrarea locala concomitenta a
unui vasocon strictor $i de profilul fannacologic al
anestezicului.
Fluxu l sanguin difera de la o regiune la alta
a organ ismului. Cu cat fluxul sanguin este mai
mare, cu atat mai rapid va ti absorbi t
anestezicul. Aceasta inseamna o cretere rapida a
·cu atingerea unor va lori ridica te, posibi l tox ice.
Comparand, spre exemplu, nivelul maxim sanguin
al lidocainei dupa utilizarea sa In diverse tehnici
de anestezie loco-regionala, s-au constatat valori
maxime dupii blocul intercosta l.unnat In ordine
descresciitoa re de blocul caudal, injectarea in ariile
paracervicale, blocul peridural, injectarea
intramusculara, blocu l de plex brahial, blocu l
sciaticului femural ($i al altor nervi ai memhrului
inferior), infiltratia subcutanii i.i'n cele din urma,
blocu l subarahnoidian. Anestezia intravenoasa
regionala reprezinta un caz particular: relaxarea
garoului imediat dupii injecta rea anestezicului
echivaleazii cu o
Anestezicele locale 511
injectare intravenoasii directa fumizand concentratii
plasmatice maximale; relaxarea garoului dupii 20 de
minute de la administrarea anestezicului nu duce La
concentrafii plasmatice superioare celor incalnite in
blocul de plex brahial. Concentrapi mari (dupa
unii autori comparabile cu injectarea intravenoasa
lenti'i) sunt fumizate i de aplicarea anestezicu lui pe
mucoasa faringiana, laringiaua i traheobronica.
Absorb\ ia pr in mucoasa ureterala este lentil,
exceptand cazul unor leziuni instrumentale
prealabile. Absorb[ia percutanii este nu la, dar
aplicarea pe suprafete arse trebuie fiicutii cu
marepruden1a. 0 anumitii doz.ii de aneslezic poate fi
toxica sau nu, in functie de tehnica util izata: 400
mg l idocainii, fara adrenalina, injectate pentru
bloc inter cost a l pot cauza simptome neu
rologice (concentratie sanguinii 7 microgr./ml),
ceea ce nu se intampla dupa aceeai doza
administrata pentru bloc de plex brah ial
(concentratie sanguina 3,5 microgr./ml). Luand in
considerare o anumita tehnicii anestezica,
in cazul celor mai multe anestezice locale exista o
relal,ie liniara in t re doza de anestezic administ
rata $i concentraJia plasmatica maxima atinsa. La
aceeai doza absolutii administratii, concentratia
plasmatica maxima nu depinde insa de volumul sau
concen1ra\ia solutiei injectate.
Utilizarea vasoconstrictoarelor. Fluxul
sanguin local poate fi mod ificat p ri n adau
garea de vasoconstrictoare in solutie sau de ciitre
propriet a\ile vasoactive intrinseci ale anestezfoclor.
Adrenalina, in concentratie optima de 5 µg/ml
= I :200.000, determ ina in cazul mu ltor
anestezice prelungirea duratei blocului:
vasoconstrictia localii implica un flux saoguin
local mai sciizut i o absorbrie rnai lenta a
anestezicului.0 absorbfie mai lenta evita $i
atingerea concentratiilor plasmatice care pot genera
reacµi toxicc. Dozele maxime admise pot fi
uneori dublate prin adaos de adrenal ina. Absorb\ia
lidocainei
i mepivacainei este putemic incetinita de
adrenalina, spre deosebire de prilocaina, bupivacainli
$i etidocainii a caror rata de absorbtie este
modificata nesemnificativ. Caracterele
farmacologice individuate a le anestezicelor au
un rol notabjl. Multe anestezice locale au o acfiune
vasod ilatatoare intrinsecii, iar aceasta face ca
absorbtia lor sa fie mai rapida. Cornpariind agenti cu
potenpi anestezica asemanatoare, s-a constatat ca peridurala sunt absorbite mai rapid deciit
lidocaina $i rnepivacaina in administrare prilocaina : aceasta
512 A11estezie clinicii are loc prel uarea anestezicul u i in organe
abu ndent
deoarece mepivacaina $i, in mod special, l idocaina vascu larizate,precum plamanul, ficatul, rinichiul , dar i
produc vasodilata ie mai accentuata decal prilocaina. creieru l $i cordul (compartimentul central). 0
Diferentele de liposolubil itate dintre anestezice pot mentiune speciala trebuie fiicutii priv itor la rolul
influen\a i ele rata absorbei. Bupivacaina se importantjucat
absoarbe din spa\iul peridural mai rapid decat
etidocaina . Dei etidocaina i bupivacaina au acelai
efect vasomotor, l iposolubilitatea crescula a
etidocainei detennina o sechestrare a sa In tesutul
grasos peridural.
Legarea de proteinc. Dupa absorbia in circulatie,
o parte din moleculele de anestezicse leaga de
proteinele plasmatice (alfa-1-glicoproteina acidi'i$i
albumina) sau de eri trocite. Dupa cum am amintit
mai sus, legarea de proleine se desraoara $i la
nivelul receptorilor specifici ai membranei neuronale.
Amidele auo afinitate mai mare pentru proteine decat
esteri i. Lcgarea se face pana la satu rarea protei
nelor pl asmatice menf ionate. Bupivacaina se
leaga in proportia cea mai mare (pana la 95%),
urmata In ordine descrescatoare de etidocaina,
mepivacaina, lidocaina, pri locaina, procaina. Tntre
frnc1iunea plasmatica libera a anestezicului $i
fractiunea legara de proteine exista un echilibru,
acestea trecand in plasma atunci cand concemratia
fonnei libere scade. Legarea de proteine este
importantii din doua puncte de vedere: a) o afinitate
crescutii pentru proteinele membranare se reflectd
lr1tr-o potenta crescutii i o durata de actiune mai
lunga; b) legarea masiva de protei nele plasmatice,
cu el iberarea trepta ta a moleculelor de anestezic,
previne in anumite limite aparitia unor concentrat ii
plasmatice toxice. Este de mentionat in acest
context faptul ca In cazul fatului capacitatea
proteinelor de a lega anestezicele este 50% din cea a
adultului.
Oistribu ia. Anestezicele locale, dupa ce au fost
absorbite in sange, au un model de distribu\ie de tip
bi sau tricompa rtimental, iar dinamica procesel or.
ratele de distributie $i redistributie in sange $i
tesuturi, timpii de injumataf ire plasmatici $i vol
umele de distribuiie depind de factori multipl i
:proprietiitile fizico-chimice ale compu$i lor
(coeficienti de partit ie sange-fesut, liposolubilitate
, legare de proteine etc), tluxul sanguin in diverse
organe,pH tisu lar,rata i sediul metabolizarii
compilor.Vom trece in revista aici doar cateva
aspecte fundamentale . Yntr-o prima etapa, rapida,
 in cantitate mare. Comparativ cu efectele fetale
generate dealte anestezice utilizate in analgezia i
deplaman inretinerea ($i, posibil,metabolizarea anestezia obstetricala,toxicitatea fetala a anestezicelor
parµala) a unor mari cantitati de anestezic local, locale are o semnificatie redusa, dar trebuie totui
preven ind astfel atingerea unor concentratii toxice luata in considerare.
in creier i miocard. Simultan , preluarea are loc $i
in fesutul muscu lar $i grasos (comparti mentul
periferic) dar aceste tesuturi cu irigatie comparativ
mai scazutii au un rol mult mai important in faza
ulterioarii. mai lentil, de redistributie. Astfel, dupa o
perioadii mai luoga de timp, cantitatile maxime de
anestezic nu vor fi detectate in rinichi sau plaman,
ci in iesutul muscular (datoritamasei salemari) i
griisos (datoritii afinitati i sale crescute pentru
aceste
substante). in etapa lenta de indepartare a anestezicului
din circulatie, intervine i metabolizarea i
excretarea anestezicului, care se desfiioarli
concomitent in orga nele r1ispunz1itoa re de acest
proces (Fig.25.4). Anes tezicele cu un timp de
injumiitatire mai scurt sunt fie preluate mai rapid
detesuturi, fie metabolizate mai rapid, fieambele. Compartiment de echilibru lent
-musculatura
-\esut adipos

Sediul iojectllri i
._. Circulatia
sanguin§
.._ . +-+ __ Compartimeat de echilibru rapid
-(;reier-miocard
-pllimani -fical

Eliminare

Fig.25.4 Oinamica distribu\iei anestezicelor

locale.
Transferu l traosplacentar. Anestezicele locale
traverseaza placenta prin difuziune locata.
Transferul depinde in mod esenfial de
concentra1ia fonnei libere a aoestezicului in
circulatia matema, rea1izandu-se o egalizare a
concentratiilor acestei forme de o parte i de alta a
placentei. Legarea de proteinele plasma tice
mateme diminueaza mul t transferul. Bupivacaina
i etidoca ina, avand indici mari ai legarii de
proteine, traverseaza placenta in proportie mica;
Lidocaina i mepivacaina au o pozitie intermediara,
iar prilocaina , cu legare redusa de proteine, trece
 Aneste zicele locale 513
membranelor i modificare a functionalitiitii
Metabolism ul i excrepa. Metabolizarea amino celulelor pe care ii
esterilor se realizeaza predominant prin hidroliza
plasmaticii rapida sub actiunea pseudocolinesterazei
serice. Compu$ii rezulta din hidroliza (acid para-amino
benzoic $i amino-alcooli) pot induce reaciii alergice.
Toxicitatea sistemica a aminoesterilor este rara $i apare
in special la subiecti cu anomalii sau deficite
enzimatice. Anestezicele amino-amidice administrate
concomitent pot inhiba activitatea
pseudocolinesterazei.Eliminarea compu$ilor este
urinara, sub forma produ$i!Or de degradare $i, In
procen t neglijabil , sub forma nemetabolizatii .
Aminoamidele sunt stabile la hidroliza
plasmaticii. Metabolizarea lor se face predominant
in ficat (dar, in proportie redusa, $i 1nrinichi) prin
demetilare oxidativa
$i ulterior hidroliza. Compu$ii de degradare sunt
conjugati sau metilati $i elimina pe cale urinara sau
biliarii. 0 mica fraciiune din anestezic se elim ina
nemetaboliza tii prin urina. Viteza de metabolizare
hepaticii este variabila de la un anestezic la al tu I(mare
pentru prilocaina, interrnediara pentru lidocaina, mica
pentru bupivacaina), dependenta de functia hepatica
$i mai ales de fluxul sanguin hepatic. Afectiunile
hepatocelulare In stadii severe pot determina scaderea
ratei de metabolizare hepatica a amino-amidelor.
Utilizarea lidocainei ca antiaritmic in $OCul
cardiogenic (insotit deun flux hepatic muJt diminuat)
trebuie fiicutii cu prudenta.

TOXICITATEA ANESTEZICELOR
LOCALE
Concentratiile plasmatice ridicate ale anestezicelor
localepot induce reactii toxice sistemice. Concentratiile
toxice apar fie prin injectarea accidentala a
anestezicului direct In circulatia sistemica prin
nerecunoa terea
punctionarii unui vas sanguin, fie prin supradozarea
absoluta sau relativa a acestuia. Datorita faptulu i ca
toxicitatea este provocata de fonna libera, nelegata
de protei ne a anestezicului, pacientii hipoproteici
sunt predispi sa dezvolte reacfii toxice. Sistemul
nervos central (SNC) $i sistemul cardiovascular sunt
cele mai sensibile la actiunea toxica .La concentrai
plasmatice rid.icate, anestezicele locale exercita la
nivelul cordului
$i creierului acelai efect de stabilizare a
 t m ii l e ventriculare $i fibrilatia ventricula ra fatala
determi na i la nivelul terminariilor nervoase. in pot sii aparii dupa injectarea accidenrata intravenoasa
acest mod, apar tulburari nervoa se $i a bupivacainei
cardiovasculare,primele simptome fiind cele $i uneori a etidocainei , dar foarte rar dupii lidocainii.
neurologice, dctenninate deexcitaa SNC: parestezii
periorale i ale limbii, ametel i , w1oara cefalee,
dezorientare, confuzie, anxietate, tulburari vizuale
sau auditive. in stadiul de toxicitate moderata,
fenomenele card iovasculare lipsesc de obicei,
exceptand cazul bupivacainei care poate induce aritm
ii grave,refractarc la tratament, chiar $i dupa doze
relati v reduse. Reaqiile toxice severe survin fie
ulterior simptomelor de mai sus, fie brusc, dupa
injectarea anestezicului direct in circulatie.Apar astfel
contracturi musculare izolate, tremuriituri ale fetei
iextremitatilor, frison i vorbire incoercnta, acestca
precedand aparitia convulsiilorgeneralizate i
pierderea contienrei. Ultima etapii este depresia
profunda a intregului SNC manifestata prin
disparitia activiratii convulsive, coma profunda,
depresie respiratorie $i apnee.
in fom1ele severe,apar i mocli:ficarile
cardiovascu
lare:ini.al tahicardie i U$Oarii cre tere tensionala,
dar ulterior prelungirea PR i QRS pe EKG,
bradicardie sinusala, b loc AV sai1 aritmii
diverse, deprimarea contractilitati i miocardului
cu sciiderea accentuatii a debitului cardiac i
hipotensiune, in final asistolie sau fibrilatie
ventricu lara (de menfionat oprirea cardiaca indusa
de bupivacaina , care este eel mai adesea
iresuscitabila). La ni velul circulatiei, dupa o
scurta perioadii de vasoconstr ictie i cretere a
rezisten{ei vascu lare perifcr i ce, u rmeaza o
vasodilataf ie generalizata i profunda ce
agraveaza mult statusul hemodinamic. Colapsul
cardiovascular este legat i de hipoxia consecutiva
apneei .
Este demn de aminti ca exista o corelatie
directa intre potenta intrinsecli a anestezicelor ca
substane anestezice $i capacitatea lor de a
deprima sistemul cardiovascular sau de a induce
simptomatologie SNC pe cale sistem ica:
bupivacaina, tetracaina$i etidocaina, mai potente,
sunt $i mai toxice decat lidocaina , mepivacaina
sau prilocaina. De asemenea, studiile au i ndicat o
mai mare afinitate pen tru m iocard a bupivacainei
i etidocainei comparativ cu lidocaina $i aparitia
mai rapida a colapsului cardiovascular dupii
primele simptome neurologice in cazul primelor
doua anestezice deca t in cazul lidocai nei. A ri
514 Anestezie clinicii
Acidoza $i hipoxia potenreaza mu l t toxici tatea substantei. Dupa efectuarea punctiei, dar inainte de
anestezicelor locale i in special a bupivaca i nei. injectarea
Pacientele gravide sunt mult mai sensibile la anestezicu!ui, dupa fiecare micare aacului cat i dupa
efectele cardiotoxice ale bupivacainei decat restul pozifionarea cateterului se vor efectua manevre repetate
subiectilor, in SUA solutiile 0,75% bupivacaina
fiind scoase din uz in anestezia obstetricala. Dozele
mari deprilocainiipot duce la acumularea unui
metabolit methemoglobinizant, fapt ce irnpune atentie
la util izarea acestui compus.

Prevenire a toxicitatii
a) Evitarea supradozarii absolute a
ane.<>tezicului. Se realizeaza respectand dozele
maxime admise ale anestezicului , specificate
separat pentru injectarea asociatii sau neasociata cu
vasoconstrictor. Pe liinga aceasta trebuie luate In
ccinsiderare greutatea corporala apacientului
,utilizarea concomitentii a altor anestezice
$i teh n ica de anestezie l oco-regiona la practicatii,
cunoscute fiind diferentele de farmacocinetica
illcazul diverselor localizari ale blocului anestezic.
Dozele maxime mentionate 1n literatura se refera in
general la pacienfi sanatO$i, Iara tare majore, avand
0 varsta sub 60 de ani $i o greutate de 70-80 kg
-din acest motiv, chiar respectand dozele maxime
pentru o injectare, se pot produce supradoziiri
relative ale anestezicului daca nu este luata In
considerare i starea generala a pacientului, care
uneori este mai importantii decat greutatea
corporala. Pacientii avand stare biologica precarii
sau afectiun i hepatice, renale, pulmonare,
cardiovasculare majore impun utilizarea unor doze
propoqional reduse.
b) Adaugarea de vasoconstrictoa re la solutia
utilizata poate incetini viteza de absortie de la locul
injectarii, evitand atingerea unor concentratii
plasmatice toxice $i pennitand folosirea unor doze
de anestezic mai mari decat in cazul solutiilor fiira
vasoactive. Nu toate anestezicele locale beneficiazii
de acest avantaj. Utilizarea adrenalinei este
contraindicatii la bolnavii decompensati cardiac sau
hepatic, In hipertensiunea severa, In diabet,
feocromocitom, tireotoxicoza i, datorita riscului de
ischemie, in anestezia intravenoasa regionala i in
blocurile regiunilor deservite de artere tenninale
(blocul la nivelul degetelor, blocuI penian).
c) Evitarea injectaril intravasculare a
de aspiratie pentru a confirma injectarea
extravasculara a substantei. Cu toate acestea, testul
negativ nu este o garan{ie absoluta a injectari
icorecte, mai alesin cazul tehnicilor ce utilizeaza
cateter. Administrarea initiala a 2-3 ml solutie
anestezica ce confine $i adrenalina l/
200.1 poate ajuta la evaluarea situatiei:
creterea frecventei cardiace la 1-2 minute dupa
administrare semnifica injectarea i n travascularii.
$i impune schimbarea pozi?ei acuJui/catetemlu i.
Tohl$i,adrenalina nu este un medicament
depreferat in toate situatiile i o testare iniiial
corespunzatoare nu exclude migrnrea acului sau
cateterului intr-un vas In cursul manevrelor
ulterioare. 0 altemativa ar fi repetarea aspirarii
dupa fiecare 5-10 ml injectati sau injectarea foarte
lenta. in orice condifii, pacientul trebuie tinut sub
observatie pennanenta, iar injectarea va fi oprita la
aparitia oriciirui semn de toxicitate. Atentie
speciala se va acorda blocurilor efectuate la
nivelul zonelor abundent vascularizate i mai ales
a capului i gatului unde doze minime de anestezic
pot produce fenomene toxice grave daca sunt
depuse in artera carotida sau vertebrala.
Tratameotul rcactiilor toxice
Echipamentu l i medicatia necesare terapiei
veritabilc. Nu trebuie scapat din vedere potentialul
alergogen al diverselor substanfe conservante din
solu\iile anestezice.
Toxicitatca tisulara locala
Anestezicele locale, In concentratiile utilizate In
clinica, n u su nt practic toxice pen tru 1esu turi.
Concentratii foarte mari, solutii de osmol aritate sau
pH necorespun7.atoare ori prezenta unor conservanti
toxici explica modificarile ireversibile constatate de
anumite experimente pe fibre in vitro. Totui, injectari
accidentale ale anestezicului direct in nerv i in
concentra!ii mari pot da leziuni permanente
(sindrom de coada de cal dupa doze mari de
anestezic hiperbar administrat subarahnoid ian).
Intcractiuni medicamentoase
Combinatia a doua anestezice locale are cfect
aditiv, dar survin modificari Inviteza de mctabolizare i
Jegarea de proteine, cu efecte neprevazut e in ceca
ce privete toxici tatea . Asocierea cu anesrezicele
inha la torii modifica fam1acocinetica anestczicelor
acci dentelor toxice trebuie sii. fie imediat disponibile,
1chiar i in cazul anestezitilor experimentati sau
extrem de precauti 1n efectuarea manoperei. Se va
admini stra oxi gen pe masca facialii, se va asigura
libertatea cailor aeriene i, la nevoie, se va sustine
funcia respiratorie. Incazul aparitiei
convulsiilor,seadministreaza diazepam (2,5-5 mg) sau
tiopental (50-100 mg) i.v., ultimul avand efect mai
prompt. Se evitii dozarea excesivi'i a acestor
medicarnente, pentru a nu accentua depresia cardi1ores
piratorie.Se combate acidoza. incazurile rare incare
colapsul cardiovascular se instaleaza \'n pofida trata
mentului ment[onat, se apeleaza la substante alfa -
beta agoniste (e.g. efedrina 3-5 mg i.v. repetat,
adrenalina etc.) ila toate masurile nespecifice de
mentinere a func
tiilor vitale.
Reactii alergice la anestezice locale
Aminoesterii (mai ales metabolitii procainei) pot in
duce reactii alergice cutanate (rush cutanat).
AJergiile veritabile sunt foarte rare, totui se citeaza
cazuri de manifest.1ri asemanatoare $OCului
anafilactic (atat la ami noamide, cat ila aminoesteri)
care sunt insa atriibuite mai curand unor reactii
vagale decat unor reacti i alergice
locale i dozele pot fi recluse. Utilizarea
concomitcmii a benzodia zepinelor poate masca
semnele ini!ialc ale toxicitatii anestczicclor locale i
previne aparitia fenomenclor convulsive, existand
riscul ca prima rnanifesta re a toxicita1ii sa fie
colapsul cardiovascular. Cimetidina i beta -bloca n
tele scad scm nificativ metabolizarea hepatica a
lidoca inei. Inhibitorii pscud ocolinesterazei
plasmatice (neostigmina) sau asocierea cu ancstezice
hid rolizate competitiv de aceasta en zima cresc
toxicitatea aminoesterilor.
Aditiv i
Preparatele comerciale contin substan\e adaugate
in vederca modificiirii proprictiitilor anestezicelor locale.
Rolu l vasoconstrictoarelor a fost deja men\ionat.
Hidroxidul de sodiu i acidul clorhidric modifica pH-
ul solutiei, clorura de sodiu modifica tonici tatea ,
iar adaugarea de glucoza modifica baricitat ea
solufiei. Prcparatele care contin hidroxibenzoat de
metil sunt soluti i multi-doza, dar sum
contraindicate pentru administra rea subarahnoidiana
sau peridurala. Solufiile carbonatate de anestezic
loca l sunL prevazute sa modifice pH-ul local dupa
injectare in vederea instalarii mai rapide a blocului
anestezic. Exista i alti aditivi. majoritatea cu
eficienta discutabiUi . Uncle substante
A11estezicele locale 515
aditive sau conservante pot provoca reactii alergice
sau, in func\ie desediul adrninistrarii, pot avea
aqiune citotoxicii (cazul bisulfitulu i de sodiu din
solufiile de clorprocaina).
CARACTERISTICI CLINICE ALE
ANESTEZICELOR LOCALE
inainte dea prezenta principalele anestezice
locale, trebuie mentionat ca atat potenia lor
anestezica, cat i toxicitatea sistemica se miis<?arii
prin comparatie cu procaina, ale carei potenp i
toxicitate sunt considerate avand valoarea I.
1. Cocaina
Cocaioa este primul anestezic local descoperit
(1880). Utili zarea sa este astiizi redusa la aplicaf i i
topice pe mucoase, in chirurgia ORL. Este un dicster
(Fig.25.5) solubil In alcool i solventi organici, iar
in apii este solubiJa numai sub forma de siiruri
hidroclorice sau sulfatate. H idrol izeazii la
fierbere, este instabila la calduri'i. Are toxicitate
sistemica 4,2 i un pocen1ial crescut de a genera
dependen ii. Se aplica in solutii avcind conccntra\ii
de 2- 10% (2-4% pe comee, 4-5% pentru gat, nas),
efectul se instaleaza in 15-30 minute i dureazii 2-3
ore, doza maxima admisa 75 mg; avand activitate
intrinsecii vasoconstrictoare, nu se adauga
adrenalina. Se absoarbe rapid in circu latia
sistcmica, este degradata prin hidroliza plasmaticii i
metabolizarc hepaLi cli, 20% se elimin5.
nemodificata pe cale renala. Efecte sistemice
notabile: crete consumul de oxigen al miocardului,
vasoconstrictie coronariana, produce euforie,
disforie, sti mularea SNC, posibil anxietate i
halucina\ii ; dependenta rapidii.
2. Benzocaina
Este un ester cu loxicitate sclizuta i durata d e
aqiune scurta (I0-15 minute), utilizat in anestczia
topica. Nu ionizeaza, nu estc solubil in apa.
Mecanismu l sau de actiune este diferit de al
celorlalte anestezice locale, explicabil priu teoria
expansiunii membran are.
3. Dibucaina (Nupercaina , Cinchocaina)
 Este prima aminoamida sintetizatii, avand in foarte toxica,
prczcnt utilizare limitata . Este foarte potenta, dar
516 Anestezie
clinica
CH1 --CH -- CHCOOC H,
JcH, _ JH ooc.H,
Cocaina CH 2 JH -- JH1

Bcnzocn ina
(Amuicoinel '" -o- -oc,H,
Clorp_rocaina
(Nuacaifte)

Procaina M cpiva coin n

( Novo,·u in t ) 0 (Carbo t·aint )

D ibucain a
(NupercaintJ) Priloca in1
( Ci1anu1)

Tetracn ina
H,C,
/ 0- / CH.1
Bupivacaioa

\ CH,
N
( Po111ocfl lfle) (M
COOCH,Cll ,N C H,

Q-
H

'
orcaine)
E tidocaina / c,11,
( Duranu1) NHCOCHN
Lidocaina I "-c,11,
(Xyl11C'a1n ) CH, c,11,

Fig.25.SStructura chimica a principa lelor aaestezice locale.

motiv pentru care a fost in general scoasa din uz. tronculara i peridurala (solutii 2%). Doza ma-ximii
Comparativ cu procaina, are o toxicitate de 16 ori i este 500 mg (600 mg cu adrenal ina). Procaina
o potenta de 22 de ori mai mare. Poate fi utilizata Insolutie 8%, 2 mg/kg, poate fi
In anestezia topica. A fost utilizata mult timp in
anestezia subarahnoidianii, in solutie 0,5%, avand
durata de act}une 3-4 ore, doza maxima admisli fiind
10mg.

4. Procaina (Novocaina)
Este un arninoester, este solubila In apii i alcool;
solutiile apoase sunt Stabile la temperaturii putand fi
sterilizate, dar sunt instabile la contactul cu aerul.
Este considerata arbitrar anestezic de referinta In
ceea ce privete potenta anestezica i toxicitatea
sistemica a anestezicelor locale (potenta l,
toxicitate I ). Este metabolizata rapid prin hidrolizii
plasmatica rezultand compu i cu potential
alergogen (acid para aminobenzoi c). Este utilizata
inanestezia prin infiltratie (solutii 0,5- 1%), anestezia
u tilizata In administ rare subarahnoid iana,
durata blocului fiind deaproximativ o ora. Efectul se
instaleaza lent i dureaza 30-60 minute. Posedll
un uor efect antiaritmic .

5. Clorprocaina (Nescaina)
Este un aminoester derivat din procaina ,
largutilizat in SUA. Este stabila la sterilizare,dar
se degradeazll la lumina puternica. Potenta este
2,4 comparativ cu procaina, iar toxicitatea 0,5
datorita hidrolizei plasmatice extrem de rapide.Se
poate utiliza in anestezia periduralii (solutii 2-
3%),efectul fiind rapid i durand 30-60 minute;
recomandat in obstetrica. Dei s-au purtat
numeroase discutii privitor la neurotoxicitatea
clorprocainei, iar uti lizarea sa in anestezia
subarabnoid iana este
controversata, studiile au demonstrat ca efectele
toxice
s-au datorat unui aditiv (bisulfitul desodiu
antioxidanc) care a fost eliminat din preparatele
actuale (Nescaine MPF).inanestezia
subarahnoidiana sepot utiliza solutii hiperbare 4%
coninand 100 mg clorprocaina, blocul
 Anestezi cele locale 517
avand 0 durata de peste 0 ora,dar aceasta utilizare selor necesita solutii 2-5% $i este eficienul in
este prohibits in Europa.. Utilizarea in anestezia urologie sau la nivelul ciiilor respiratorii superioare,
tronculara (solutii 1-2%) produce bloc cu instalare in vederea efectulirii unor man evre invazive pe
rapida $i durata 60 minute ;infiltratiile cu bolnav
clorprocaina necesita solutii 0,5% $i au 0 durata
asemanatoare, iar adaugarea de adrenalinli
prelung te durata blocului cu 30 de minute. Doza
maxima 600-800 mg (800-1000 mg cu adrenalina).

6. Ametocaina (fetracaina, Pontocain a)

Este un aminoester, soluriile sunt relativ stabile
$i pot fi steril izate. Este metabolizat prin hidrolizli
plasmaticli , dar degradarea este Ienta. Compusul
are o potentli mare (de 8 ori potenta procaioei),
dar $i o toxicitate mare (12 comparativ cu
procaina), rezultand o marja de siguranfi relativ
redusii in utilizare. Durata de actiune este lungii.
Poate fi utilizat In anestezia subarahnoidianii
(anestezic standard in SUA), in solutii hiperbare (cu
dextroza 10%) sau izobare, avand concentrat ia I
%, doza maxima admisli fiind 20 mg; blocul se
instaleaza lent,are odurata de 3-4 ore $i include
un bloc motor profund. tn anestezia topica (singura
utilizare pennisa in Marea Britanie) se folosesc
solutii l%, doza maxima fiind 20-40 mg. Pentru
infiltratii $i anestezie troncularii se folosesc solufii
0,05-0, 15%, blocul avand, de asemenea, durata
lunga (2-3 ore), doza maxima admisa fiind 40-60 mg.

7. Lldocaina (Xilina, Xylocaine)

Este un campus aminoarnidic, solubil In apa,
pH-ul solutiei de lidocainli I % in ser fiziologic
fiind 6,5-7,0. Solutia este stabilii la temperatura,
putand fi sterilizata prin fierbere $i autoclavare, fiira
pierderea calitatilor fannacologice .Lidocaina este
eel mai utilizat anestezic local $i, de asemenea,unul
din antiaritmicele eficiente. Administrarea
intravenoasii a I mg/kg, pe langa cfectul antiaritmic
cunoscut, poate fi utila in diminuarea reflexelor
avand ca punct de plecare ciiile respiratorii
superioare. Potenta lidocainei este de 2,5 ori mai
mare ca a procainei, iar toxicitatea de l ,5 ori mai
mare, marja de sigurantii in utilizare (indicele
anestezic) fiind notabila. Are o durata
intermediarii de actiune, iar efectul se instaleaza
relativ rapid. Se utilizeazii in toate tipurile de
anestezie loco-regionala. Anestezia topicii a rnucoa
treaz (spre exemplu intubatia fibro-optica). prilocainei (peste 7-8 mg/kg) poate genera
Pentru infiltratii se utilizeaza solutii I% iar pentru tulburiiri'mani feste (cianoza la methemoglobina P!!
anestezia tronculara solutii 1-2%. tara a se depii$i Ste 1,5 g%). Din acest motiv, utilizarea sa este
5 mg/kg sau doza totala de 400 mg (500 mg cu limitati'i.
adrenalina). Durata blocului este de aproximativ
60 minute.Compusul are o acfiune vasodi
latatoare intrinseca $i. din acest motiv, adaugarea
de vasoconstrictor in solutie {adrenalinii I/
200000) cre$te panii la de 3-4 ori durata blocului
$i diminueazli concentratiile
plasmaticemaxime.Utilizarea in anestezia peridurala
necesita solutii l ,5-2%, blocul se instaleaza in I 0-
15 minute i dureazli aproximativ 90 minute . In
anestezia peridura l li con tinua, se administreaza
la reinjectare solutii 1-1,5%, iar in analgezia
postoperatorie pe cateter peridural solutii 0,5-
l%. In rahi anestezie se intrebuinteazii solutii
hirbare 4-5%, aditionate sau nu cu glucoza 5%
pentru a garanta hiperbaricitatea (densitate pcste I
009).La aceste solutii se poate adauga adrenalina
11200.000. Solutia 2% este hipobara i rar utilizatii.
Doza standard pent ru rahianestezieeste I mg/kg, iar
blocul dureaza 60minute. Lidocai na 0,5 % se
poate folosi in anestezia intravenoasii regionala
(blocul Bier), de$i se preferli prilocaina .
Concentrafiile plasmatice peste 2 mg/I au potentia
l toxic; valoarea concentrafiei plasma tice
exprimatii in mg/I poate fi aproximata inmultind
doza administratA,exprimatii in mg/kg, cu 0,3.
Metabolizarea serealizeaza la nivel hepatic prin
dezalchi lare, hidroxilare
$i coojugare, iar eliminarea se face pe cale renalli;
5% din compus se elimina nemodi ficat in urina.

8. PrUocaina (Xyloncst)
Este 0 aminoamida avand potentli
asemanatoare lidocainei (potenta 2), dar absorbtie
$i metabolism mai lente. Toxicitatea este scazuta.
Spre deosebire de lidocajna, nu are acpune
vasodilatatoare intrinseca $i efectul dureaza 90-
180 minute, de$i se instaleaza mai lent. Se
utilizeaza in infiltratii (solutii 0,5-1%), in
anestezia tronculara (solutii 1%) i in blocul
peridural (solutii 2%). Esteanestezicul de
electiepentru anestezia intravenoasli regiooa lii.
Nu se utilizeaza in rahianestezie. Doza maxima
admisli este 400 mg (600 mg cu adrenalina).
Metabol izarea ei produce orto toluidina, campus
methemoglobinizant, astfel ca supradozarea
518 A11estezk c/inicii
Tratamentul acestei complicatii se face cu albastru
de metilen I mg/kg. Hemoglobina fetaliieste mai
sensibila laorto-tolu idina, astfel ca prilocaina nu se
utilizeazii in analgezia peridurala la na tere.
doar pentru chirurgia perinealli (bloc peridural , bloc
caudal) i pentru analgezia la natere sau
postoperatorie. Solu\iile 0,5% sunt admi n istrate
peridural pentru interventii chirurgicale i

9. Mepivacaina (Carboca ina)

Este un cornpus arninoamid ic foa11e
asemaniito r l idocainei in ceca ce pri vete cal
itatile anestezice. Solutiile de mepivacainii au
stabilitate mare la hidroliza i temperatura.
Comparativ cu procaina, are toxicitate de 2 ori mai
mare $i potenµi de 3 ori mai mare, prezentaod
siguranra in uti l izare. Efecru\ se instaleaza relativ
lent (10-25 de minute, in functie de tehnica), dar
durata blocului este mai mare decat in cazul
lidocainei fiind de 90-150 minute. Se util izeazii in
infiltratii $i anestezie troncularii (soluii 0,5-1%,
respectiv 1-1,5%), in anestezia peridu ra la (solutii
2%) i, ma i rar, in anestezia subarahnoidiana
(solutii 2-4%). Doza maxima admisii este 300 mg
(500 mg cu ad re nal ina , da r vasoconstrictorul nu
modifica sensibil performantele compusului) .

10. Bupivacaina (Marcaina)

Este un compus aminoamidic larg utilizat astazi
in anestezia peridurala $i subarahnoidiana.
SoluJiile de bupivacaina sunt stabile la
tcmperatura . Compusul are poten mare (8 fata de
procainli, 3 fata de lidocai11l'i) i durata lungii de
acune: 4-8 ore, in funqie de tipu l blocului.
Adaugareaad renalinei in solutic nu modificli durata
de actiune i nu este in general indicatii, dei poate
reduce semnificativ concentrafiile plasmatice
maxime. Efectu l se instaleaza mai lent, in 20-30
minute. Pentru infiltratii i anestezie troncularl'i se
utilizeaza solutii 0,25-0,5% (la copii, chiar solutii
0,125% sunt
eficiente in infiltrarii), fara a se depai 2 mg/kg sau
doza totala de 150 mg. Durata blocu lui este de
pan a la 5 ore.
Utilizarea bupivacainei in blocul pcridural necesita
solutii 0,125-0,75%, cu mentiunea ca in obstctricii
sunt prohibite concentratiilepeste 0,5%. Soluria
0,125%con feriianalgezie moderata, fara relaxare
musculara i este uti lizata in analgezia peridurala
la natere sau post operatorie. Solutia 0,25% con
fera o analgezic mai pro funda, dar iun grad redus
de bloc motor -aceasta con cenrrarie este suficienta
confera bloc motor, iar cele 0,75% sunt utilizate
rareori in chirurgia abdominala. Blocul peridural
senzitiv dat de bupivacaina este mai accentuat
decat eel motor. Durata ana lgeziei esce mai
lungii decat relaxarea musculara, ajungand pana
la 4 ore; cu solu!ii 0,5%, ancstezia chirurgicalii
dureaziiinju r de 2-3 ore.Evaluarea duratei
analgezici trebuie sa ii na seama nu doa r de
profunzimea bloculu i, ci i de interval u l de timp
dupa care extinderea blocului regreseaza cu 1-2
dermaroame.
Inadministrareperidurala ,ou se vor depai 20 ml
solutie
0,5% sau 2 mg/kg in cazul solutiilor 0,75%.
Avand efect toxic cumulativ, nu sevor depii$i
dozele de 150 mg in 4 ore sau de 400 mg in 24
de ore in administrarea pe cateter. Analgezia
peridurala postoperatoric se poate efcctua prin
admioi strarea continua de solutii 0,125% - 0,25%
In dozii de 7-20 mg/ora sau prin administrare de
bolusuri a 5-9 mg la cerere. in rahianestezie, se
utilizeazii
solu\ii 0,5-0,75%; aceste sol utii sunt practic
hipobare i din acest motiv se pot combi na cu
glucoza sau dcxtroza 8% pentru a le modifica
hiperbar.
in anestezia subarabnoidiaria, doza maxima este
20
mg dar i aceasta poate ft prea mare la gravide,
cu exiindere necontrolabila a blocului (dependen t
blocul peridural (1-3 mg/I), iar timpul de
injumata1ire plasmatica a compusulu i este de 2,5
ore. Legarea de proteine este de 70-90%,
superioara lidocainei. Metabolizarea este hepatica
(dezalchilare i conjugare); I 0% se elimina
nemodificatli pe cale renala . Pasajul transplacentar
este redus, dar prezent.
11. Etidocaina (Duranest)
Este o aminoamida derivatli din lidocaina.
Solutiile sunt stabile l a tempera tura i
conservare. Liposolubilitatea inalta ii confera o
potentii mare -de 6-7 ori potenta procainei .
Afinitatea pentru proteine, de careseleaga in
proportie de 94%, genereaza o duratli lunga de
ac1iune. Este mai pufin cardiotoxica decat
bupivacain a. Se utilizeazli in infiltra!ii
i·anestezie tronculara in solutii 0,5% rcspectiv 0,5-
i de volumul solutiei). Blocul se iustaleaza in
primele 10 m i nute i dureaza peste 180 m i nute.
Blocul motor este prezent, dar mai redus decat
incazul tetracainei.
Principa la lim i tare in uzul bupivacainei este
toxici tatea sistemica pronuntatii, accasta fiind de 8
ori mai mare caa procainei. Concentra\ii le plasmatice
toxice incep la 4 mg/I. La nivelul sistemulu i
cardiovascular, chiar i dozele utilizate in clinica
(concentratii plasmatice
1-2 mg/I) pot determina creterea frecventei
cardiace i a tensiunii arteriale. ln concentra\ii toxice,
bupivacaina
determina initial stimulare simpatica marcatii, dar
ulterior depresia importanta a contractil itiitii
miocardice i vasoplegie, cu colaps cardiovascular.
Este posibila apari\ia aritmiilor ventriculare , cu
rise de fibrilatie ventricularii i opri re cardiaca
iresuscitabiJa. Dcpresia cordului poate fi obscrvatii
pe ECG in stadii incipfonte prin prelungirea PR i
liirgirea QRS urrnate apoi de aparitia aritmiilor.
lmposibil itatea practica dea resuscita oprirea cardiaca
indusa de bupivacainii se datoreaza liposolubilitafii
sale crescute i legarii de proteine - fixarea in mu
chiul cardiac este uoarii i rapida, dar eliminarea este
foarte tentii. Depresia cardiaca datoratii bupivacainei
este accentuata de progesteron, ceea ce face femeia
gravidii mai suscepribila la cardiotoxicitate.
Concentratiile plasmatice maxime sunt atinse dupli
1 %. Efectul se instaleaza in 5-10 minute i dureazli
5-6 ore. Dei este eficienta in aplicatii topice pe
mucoase, nu se utilizeazii Yn acest mod .1n
nnestezia periduralli, se folosesc solui l-1,5%, timpul
de iostalare a blocului este 15-20minute, iar durata
3-4 ore. Remarcabil in anestezia peridura!a cu
etidocaina este instalarea blocului motor ta
concentraii mai scazute ale solutiei anestezice
(solutii I %) decat cele necesare obtinerii blocului
senzitiv (solui 1,5%). Blocul motor se instaleazli
inaintea blocului senzitiv i dispare mai tarziu, fapt
putin agreat de catre pacienti , avand consecintli o
utilizare limitata a anestezicului. Administrarea
periduralli nu este recomandata in obstetricl..Doza
maxima admisli este 300 mg,iar adaosul de adrenalinli
in solutie nu prelungete semni ficativ du rata
bloculu i. Nu se u t ilizeaza in anestezia
subarahnoidiana. Metabolizarea compusu lui este
hepatic!,iar eliminarea renala.
 12. Ropivacaina (Naropin)
Este o aminoamida recent intratii in uzul
clinic, simi lara structural bupivaca inei . Studii
privind proprietatile ropivacainei sunt Inca in
desla§urare. Spre deosebire de bupivacaina i
mepivacaina , ropivacaina nu este un amestec
racemic, ci contine doar enantiome rul S al
compusulu i ; se pare ca acest fapt reduce
toxicitatea anestezicului. Legarea deproteine (94%)
i pKa-ut substantei (8,0) sunt foarte apropiate de
cele ale bupivacai nei, ropivacaina avand durata de
actiune i viteza de insta lare a b locu lui
asemiinatoare bupivacainei. Liposolubilitatea este
mai scazuta decat
in 15-20minute i dureazli in medie 5-6ore.
Anestezicele locale 519
a bupivacainei (coeficient de partifie 115fata de
346), ceea ce explica potenta relativ u or mai
scazuta a ropivacainei comparat i v cu a bupivacai
nei. La concentratii scazute, ropivacaina produce un
bloc rapid
§i profund pe fibrele C i A delta, superior celui
produs deconcentratii similare de bupivacaina. La
concentratii mai mari efectele sunt similare, cu un
u or avantaj in favoarea bupivaca inei, in special La
nivelul fibrelor A. S-a demonstrat ca efectul
ropivacainei este amplificat de stimu larea fibrelor
asupra carora acti oneaza anestezicul (bloc
dependent de frecventa stimu larii). in clinica,
ropivacaina utilizatli in concentrati i relativ scazute
este mutt superioara bupivacainei in ceea ce
privete obtinerea unui bloc anestezic diferential
-
ropivacaina este capabilli sa furnizeze o bu na
analgezie
asociata cu bloc motor minim ori absent. Yn
anestezia peridurala i rahidianli, bupivacaina
iropivacainasunt echipotente in privinta blocului
scnzitiv, dar ropivacaina furnizeaza un bloc motor
mai slab, instalat mai lent i de duratli mai scurta.
Vi teza de meta bolizare i farmacocinetica
ropivacainei sunt similare cu cele ale
bupivacainei;
metabolizarea este hepaticli, iar eliminarea este
urinara. Cardiotoxicitatea ropivacainei este semnificativ
mai mica
decat a bupivacainei : apariJia fenornenelor
toxice necesita concentratii plasmatice mai mari,
fibrilatia ventriculara i colapsul cardiovascular au
incidenfa mu tt mai mica, dar oprirea cardiacs
cauzata de ropivacaina este, de asemenea, dificil de
resuscitat. Cardiotoxicitatea ropivacainei nu este
accentuatii de catre progesteron, ceea ce o
face preferabila bupivacainei incazul gravidei.
Ropivacaina are un uor cfect vasoconstrictor, fii
ciind oarecum inutilii asocierea cu adrenalina.
Ropiva caina 0,25-0,5% se uti lizeazli pentru
infiltratii, asociatii sau nu cu adrenalina, tara a se
depiii doza maxima de 200 mg. Blocu
lseinstaleaz.liin I 0-20 de minute, iardwata este de 2-
5 ore, uneori mai mult. Anestezia tronculara se
efectueazli cu solufii 0,5-0,75%, blocul se instaleaziii
in administrare peridurala, se utilizeazli solutii
0,5- l % (Iara a se depai 200mg), blocul orientativ in practica clinica. in general, se
chirurgical se instaleazli in 15-20minute i dureazli administreaza peridural solutie 0,75-1%,panli la 20
2-5 ore,eel senzitiv ml. Solufiile 0,5% confer;!bloc motor slab sau
putand avea duratii mai lungii. Dozele i absent, iar cele I% bloc motor complet.
concentratiile menµonate maijos au un caracter
520 Anestezie clinica decat blocul
motor. Produce un bloc senzitiv mai lung dccat
Anestezia peridurala pentru operatie cezariana bupiva caina, probabil in relatie cu activitatea
necesita concentratii de 0,5-0,75% $i doze de vasoconstric toarc mai mare.
aproximativ 150 mg. Analgezia peridurala la Levobupivacaina a fost mai putin toxica in
na$tere se realizeaza cu un bolus initial de 10-20 studiile pe nimale decat bupivacaina.Doza letala a
ml de solufie 0,20,3% unnat de infuzia continua a fost de 1,3- 1,6 ori mai mare decat cca a
unei solutii 0,2% (6- 14 ml/orii) sau injectarea a 10- bupivacainei. Nu s-au lnregistrat anomalii ECG
15 mlsolutie 0,2% la fiecare orli.Analgezia senmificati ve sau tulburliri ale SNC in doze uzuale.
postoperatorie la nivel lombar se efcctueazli cu Are un rise de cardiotoxicitate mai scazut comparativ
solutii 0,2%, 6-12 ml/ora dupa un bolus initial de I cu bupivacaina, bazat pe efectele
0-20 ml; la nivel toracic, se administreaza un bolus
de 50-75 mg solu\ie 0,5% urmat de infuzia a 4-8
inl/ora, solu\ie 0,2%. Nu se depaesc 700 mg in 24
ore.
Ropivacaina nu se utilizeaza curent in
anestezia subarahnoidiana, dar se pot folosi solui
izobare 0,5% (3 ml, 15 mg) sau 0,75% (3 ml, 22,5
mg). De notat ca solutiile 0,5% administrate
subarahnoidian pot fumiza bloc motor extrem de
slab sau absent, iar i11stalarea efectul ui este
relativ lentil - in aceste conditii , la administrarea
peridurala de ropivacaina, o doza test depusa
subarahnoidian poate ft nerelevanta in ceca ce
privete punctia durata accidentala. Din acest motiv
se recomandii. uti lizarea altui anestezic pentru
doza test (lidocaina) .

13. Levobupivacaina
Levobupivacaina este un anestezic local de
tip amidic sintetizat cu actiune de lunga durata i
cu un profil clinic aproape similar cu al bupivaca
inei. Reprezintii. de fapt izomerul S al bupivacainei.
Efectul anestezic se instaleaza In maxim
15minute, Tn functie de tehnica anestezica.
Produce bloc senzitiv timp de 9 ore dupa
administrare periduralii, 6 ore dupa administrare
subarahnoidiana i 1 7 ore dupa blocarea plexului
brahial. Blocul senzitiv cste mai lung cu levo
bupivacaina decat cu bupi vacaina in admi
nistrare
peridurala (cu 23 pana la 45 minute), la fel i blocul
nervos periferic (cu 2 ore). in administrare
peridurala produce uu bloc senzitiv mai prelungit

mai recluse in blocarea canalelor de calciu i
potasiu cardiace i in prelungirea conduccrii
atrioventriculare i a intcrvalului QRS. A fost
asociata cu aritmii cardiace mai putin severe, In
special aritmii ventriculare. Adm inistrata
intravenos produce un efect inotrop negativ mai
redus decat bupivacaina , iar prelungirea
intervalulu i QT a fost semn i ficat i v mai m ica
cu levobupivacaina decat cu bupivacaina ( 3
respectiv 24 msec). Are un rise mai mic de
toxicitate asupra SNC, cu o rnai mica predilectie
pentru apoee $i dozele convulsive sunt mai mari.
incomparatie cu ropivacaina produce un bloc
anes
tezic similar sau maipronun1at. Efectele
cardiovascu !arc in vitro $i la animale sunt
similare, dei unele studii au semnalat o mai mare
prelungire a intervalului QRS $ i un mai mare rise
aritrnogen dupa levobupivacaina.
Concentratia plasmatica depinde de doza $i
rata de administrare. Timpul deinjumatarire dupa
a<lministrarea intravenoasa a 40 mg a fost de
1,3ore. Circula legata de
proteinele plasmatice 1n proportie de 97%; este
metabolizata de sistemul citocrom P450 $i
excretata In urina (71%) in 48 ore i in maceriile
fecale (24%). Levobupivacaina nu sufera
14. EMLA
Estc ocrcmii anestezicii descinara exclusiv
ancsteziei decontact, fiind o emulsie de lidocainii
2,5% i prilocainii 2.5%. Doza de 2 g/cm 2 se aplica
pe tegumenru l intact pe care 11 penetreaza pana la
profunzimea de 5 mm; efecrul se instaleazii in 30-
60 minute i dureazii 1-3 ore. La aplicarea pe
mucoase efectul este mai rapid. Crema este
indicatii 1n cazul pw1qiilor arteriale sau venoase
(la copii), in cazul biopsiilor, plasti ilor cutanate,
circurnciziilor i i'n nevralgia postherpetica. Nu se
utilizeaza la copii sub varsta de 3 luni. Poate produ
ce vasoconstric!ie zonalii ingreuind abordul vcnos.
Pe lang:i anestezicele expuse mai sus exista
alte numeroase anestezice locale mai puti n
cunoscute i utilizate, ccle mai multe echivalente ca
perfonnanpi unuia sau altu ia dintre cornpuii
mentiona(i. De asemenea, unelesubstan1e
racemizare in vivo.
Efectele adverse lnt:alnite au fost: h ipoten
siuuea arterial3 (3 l %), greata (21%), durere
postoperatorie, febra, varsaturi, anemie, prurit ,
cefalee, constipatie, ame\eli. Un mic numi:ir
depacienti a prezentat hipoestezic sau parestezie
tranzitoric.
Efectele analgezice $i anestezice ale
levobupiva cainei au fest similare cu ale
bupivacainei la aceleai doze In toate studiile
comparative (anestezie peridurala, bloc nervos
periferic, infiltraiie Jocala).
Indica\iilc levobupivacainei:
-administrare peridurala, subarahnoidiana,
peribul ba ra, bloc nervos periferic i infiltratie
locala pentru anestezie chi rurgicala la adul(i;
-administrare peridurala ca analgetic pentru
durerea postopera torie i din intervefiile
obstetricale;
-la copii, pentru realizarea unui bloc nervos
ilio inghinal sau ilio-hipogastric.
Doza maxima pentru anestezia chimrgicala estc
150 mg. Doza maxima pentru administrarea
subarahnoidianii este 15 mg. Doza maxima
peridurala pentru analgezia din cursul uaterii este
12,5 mg/h solu\ie 0,125% i pentru durerea
postoperat orie maxim 18,75 mg/h. La copii doza
este de 1,25 mg/kg corp.
apartinand altar clase de medicamente prezinta cal i
tai de ancstezic local, intre accstea un loc aparte
flind ocupal de pctidina (meperidina, Mialgin).
Petidina tn solufie 0,5% este cficientii ca agent
anestczic unic pcntru rahianestezia "in a" (saddle
block) destinata interventiilor in zona perinea la.
in practica. anesrezisruJ trebuie sa aleaga
judicios anestezicut, volumul i concentratia solutiei
cc va fi u ti lizata pen tru un anu mit tip de
anestezie loco regiona la, necesara unei manopere
chirurgicale avand amploa re i durata specifice.
Toatc acestea se vor
 Anestezicele locale

SZJ
evalua in stransa corelatie cu particularitatile
fiziologice i fiziopatol ogice ale pacientului, cu
toxicitatea i eficicnta tiecarui agent anestezic. fn
general insa, uneori dependen t i de ra ti uni
economice, lidoca i na i bupivacaina acopera
rnajoritatea necesitati lor curente.

BlBLIOGRAFlE
l. Ai1kenhead AR, Smitb G. Textbook of
Anaesthesia . Ed.a 3-a.Churchill Livingstone, New
York, 1996.
2. Collins VJ. Principles of Anesthesiology. Ed.a 3-
a.Lea and Febigcr, Philadelphia. 1993.
3. Covino BG. Minzter BH.Pham1acology and
toxicity of local anesthetics. lo: Pain Relief and
Anesthesia i n Obstetrics. Ostheimer GW, Van
Zundert A (red.). Churchil l Livingstone, New
York, 1996.
4. Goodman-Gilman A (red.). The Pharmacological
Basis of Therapeutics. Ed.a 8-a. McMillan, 1990.
5. Healy TEJ, Cohea PJ. Wylie and Churchill
-Davidson 's Practice of Anaesthesia. Edward
Arnold, London, 1993.
6. M i l ler RD (red.). Anesthesia. Ed.a 3-a.
Churchil l Livingstone, New York, 1990.
7. Nimmo GR. Anaesthesia. Ed.a 2-a. Blackwel,
Oxford,
1994.
8. Raj PP. Clinical Practice of Regional Anesthesia
.Churchill Livingstone, New York, 199L
9. Vickers M D, Morgan M, Spencer PSJ. Drugs i
n Anaesthetic Practice. Ed.a 7-a. Butterworths,
Oxford, 1991.
26. Anestezia regionala

Florin Costandache, Cristi11a Berteanu

GENERALITATI
Q) educerea se1nnificativii a picrdcrilor de
Anestezia regionala poate fi definitii ca o blocare
a sange intraopcrator, comparativ cu anestezia
generala, in
lransmisiei chirnrgia oldului, prostatectomie, chirurgia pelvinii,
nociceptive,ill0t0r1i ivegetative in teritorii
precis delimitate. Dupa nivclu l la care se produce deYanata de stresul chirurgical rnediat pe calea
interceptarea transmisie i nervoase, blocurile pot fi simpaticului, prin excluderea stimulilordureroiaferenti de
impartite in: in la plaga operatorie. Este evidenta In special
1. Blocuri neuraxiale centrale chirurgia abdomenului inferior, chirurgia perineala i
a. Anestezia rahidiana-AR-( spina lii, chirurgia membrelor, In conditiile in care se continua
subarah noidiana) analgezia regionala 1-2 zile postoperator.
b. Anestezia periduralii-AP-( epidurala, cxtra-
durala)
2. Blocuri deplex
3. Blocuri de nervi periferici
A nestezia regionala se utilizeaza penrru
interventiile chirurgicale, In terapia durerii acute
i cronice, In scop diagnostic i de trntament.
Avantajele anesteziei regionale sunt urmatoarele
: (!'.)Pacientul ramiine contient, cu respiratia si
caile
.aeriene neinterceptate. Astfel este protejat de
inhalarea continutului gastric, iar intcrferenta cu
functia respira torie este minima, atiit prin absenta
medicamentelor cu efect depresor, cat i prin absenta
instrumentarii ciiilor acriene.
cg)Recuperarea pacientu lui estc linistita i mra
complicatii, nursing-ul fiind mult redus, comparativ cu
anestezia generala.
Q:;').Posibi litatea extinderj_i_ J9.£ll_r ilor
nervoase ostoperator, asigurandu-se astfel cca mai
eticienta fonna dean gezie i eliminand necesitatea
administrarii de analgezice sistemice.
t4' Minimalizarea reactiei endocrine i metabolice
prin sciiderea tensi unii arteriale i red istribuirca fluxu
Iu i
sanauin.
{§)Sciiderea semnificativa a complicatiilor
trombo
embolice,]n mod special in prezenta blocu lui
peridural continuu, datorita vasodilarariei induse de
simpatico liza, prin creterea fluxului sanguin la
nivelul membrelor inferioare, reducerea coagulabi
litafii i agregiirii trom bocitarc i prin prevenirea
infiltrarii l imfocitare a endoteliului vascu lar lezat
(influen(eaza favorabil roate cele trei componente
ale triadei Virchow).
(})Optimizarea regimului hemodinamic la
pacieniii cu insuficienta cardiaca sau boala
coronariana prin scaderea postsarcinii (cu condi t ia
mentinerii unei tensiuni arteria le rnedii adecvate).
@In chimrgia de o zi este m ai pu(in
costisitoare i permite extemarea mai rapida decat
incazul anesreziei generale.
Dezavantajele anesteziei regionale constau in:
QJ,!J'eferinta muIt.or pacienti de a dom1i.
Aceasta nu exclude anestezia regionata ,care poate
fi combinatii cu 0 anestezie generala oara, rara
relaxant muscular.
ecasit.atea abilitatii Inexecutarea tehnicilor
pentru obtinerea unor rezu ltate bune. De asemenea,
operatiile pe un pacient treaz implica cooperarea
echipei chi-
ruri}ale.
(}/Duraca insralarii unor blocuri oate fi de 30-
40
minute, astfe meat se impune o una organizare
pentm destaurarea in conditii optime a programu
lui operator. Uneori analgezia nu este suficienta, d
impunandu
se administrarea de analgez1ce s1stem1ce.
@Toxicitatea sistcmiciipoate aparea in cazul
injectikii intravcnoase sau in cazul unei supradoze.
®1:1ocada simpatica extinsa detennina
ipotensiune a11cnala dupa unele tehnici regi onal c
(bloc spinal sau peridura l).
 524 A11estezie clinicii
(l)Existenta unui procent redus de echele neuro- Adjuvanfi ai anestezicelor locale
logice. v, SC-}i-f 'A. Adrenalina are efecte benefice cand este
adauga-
/t1la soluriile de anestezic local (doza maxima 200-250
CONSIDERATil µg), prelunge te durata anesteziei, reduce absorbfia..
FARMACOLOGICE sistemica, crete intesltatea blocului ,reduce sangerarea·
in anestezia regionala, anestezicele locale (A L) se hirurgical , reprezinta una dintre componeotele
dozei utilizeaza in fut1crie descopul administrarii,despecificul care poate semnala injec tarea inlravascu
l ara. fibrelor nervoase ce u.rmeazii a fi blocate i de can1cteris-
ticile pacient:u lui. I ,-
adrenalina,este mai putin eficienta in prelungirea
duratei de aqiune a bupivacainei decal a duratei
---:- .
Farmacologia anestezicelor locale tetracame1;
Comparaa fannacologica intre agenfii folositi este J.-
poate reduce varful concentratiei sanguine a AL
realizata inTabelul 26. 1. (lidocaina >bupivacaina), probabil prin prod ucerea
Tabcl 26.1Anestezicele locale. Utilizarc clinica
Utilizare Conccn· Debut DuratA (h) Doza PH-ul Carac1eristici
clinica trntie maximi'I solutiei unicc

uzual5(%) unicii (mg)

Amin oester i
1- 2-Clorpro- Inti ltrafic I rapid 0,5-1,0 IOOO+ADR 2,7-4,0 Toxicitatea sistemica

'(
BN P 2 rapid 0,5-1 ,0 IOOO+ADR redusa; administr:irea
Pcridural 2-3 rapid 0,5- 1,5 IOOO+A DR intra1ecul3 poale ft

""°
neuro1oxj<;ii
J 1
1-2 lent 0,5-1,0 TOifo.
1000

).- Te1racaina Topic 1- lent 0,5-1,0 60 4,5-6 ,5

\' ·! - -\ mrno·amld e
L1docaina
Spinal

Topic
0,5

4
rapid

rapid
2-4

0.5-1 ,0
20

500+ADR
lnfihratie 0,5-1,0 rapid 1-2 500+Al)R 6,5
:. -
BNP
Regional
Spinal 10
i. - imravenos 0,25-0,5 moderat0,5-1,0 200
500
BPN 1,0-1.5 rapid 1-3 SOOMOR
Pcridural 1-2 rapid 1-2 500•ADR
Spinal .- rapid 0,5-1,5 100
rJ, . .P.rfioaia Regional
0,25-0,5 400 4.5 Amida cu cea mai re
BPN 1,5-2.0 rapid 1.5-3,0 600 dusA toxicitate; doza
Peridural 1-3 rapid 1,0-2,5 600 pestc 600mg pro
voacii me1hemoglo·
binemie
. Mepia aina OPN 1,0-1,5 rapid 2-3 ·.soo+.A.o R. 4,5
<:A. iJ.-0,, Pcridural I-2 rapid 1,0-2,5 500+ADR
k . Bupivacainn' BPN -0:2s- lent 4-12 'iciO+ADR 4,6-6,0 lnjectarea intravascu
Peridural 0,25-0,75 moderat2 -4 200+AOR larll delermina cardio-
Spinal 0,5-0,75 rapid 2-4 20 1oxicitu1e irnportanta;

't'wR
Dozele mici produc
inlravenos bloc se11zi1iv mai in
tens decal bl ocul
motor

'), Etidocaina BPN 0.5· l ,0 rapid 3-12 300+ADR 4.5 Bloc motor mai in
- "t()v..ut Peridural 1,0-1,5 rapid 2-4 JOO+A DR tens dcclil blocul
senzitiv
(, }lopivacain BPN 0,25-0.5 lent 4-12 Too+AoR 4.6-6,0 -Li.fel ca bupivacaina,
 Peridural 0,25-0,75 modcra12 200+ADR dar mai pu\in c:irdio·
N >u IO)(ica.

-4 BNP - loc de nerv pcrifcric; ADR Q adrenalinl'l

vasoconstricpei locale $i reducerea absorbtiei
sistemice a anestezicului local;
,.3: adliugata anestez.icului local, ca $i al i alfa
agoni$ti
cre$te intensitatea analgeziei prin actiunea directa
pe receptori i anti.nociceptivi din maduva spinlirii,
inbiband eliberarea substaarei P;
1-prin infiltratia localii a solutiei de AL cti
adrcnalina
Sµg/ml ( I :200.000), se produce vasoconstric\ie
care
determina reducerea sangerarii chirurgicale;
J. - dacli doza test contine 1Sµg
adrenalina.injectarea
Anestezia regionalii 525
Totui, utilizarea acestor solutii rlimiine
controver sat:ii. Vlirful concentratiei sanguine va
fi mai mare, iar debuhil mai rapid al anesteziei
periduraJcpoate accentua scaderea presiunj j arteria
le
D. Clonidina (a.2 agonist)
Ca i adrenalina, prelunge$te durata blocului motor_
iar durata blocul senzitiv este cbiar mai lunga decal in
cazul administriirii adrenalinei.
Specificul fibrelor nervoase
Fibrcle ncrvoase pot fi m ieli11izate (A i B)
sau nemiclinjra te.(C).
Fibrele A au eel mai larg diametm $isunt subdivizate

l
., . .1intravascu larli poate fi det ectatii prin
cre$terea
frecventei cardiace, cu un procent de eel purin
ttt/n
20%
(riispunsul este amputat la pacientii tratament
cu
I . In in 4 clase: al fa, beta, gamma $i delta, In ord inea
i beta antagoni$ti);
C.- utilizarea in obstetrica este evitata de unii
I autori
Ir:(;
descresclitoare a miirimii $i vitezei de conducere.
Au functii somatice motorii $i func\ii somatice
pentru ca efectele alfa agoofate ale acesteia pot
reduce fluxul sanguin al arterei uterine, iarefectele senzitive.
Fibrele B sunt fibre eferente preganglionare ale ti'
beta agonis-
' te!'ot incetini trava l iul; J. - urmlitoarele°1situatii con traindica adaugarea
7- absorbtia sistemicli a adrenalinei la soluf ii le de anestezic local: angina
adrenalinei(exceptand pectorala instabila, aritmiile cardiace, hipertensiunea
administrarea In spaul subarahnoidian , lipsitli de arterialli necontrolata, insuficienra uteroplacentara,
efecte circulatorii) produce predominan efecte tratamemul cu inhibiton de monoaminoxidazli sau
beta agoniste concretizate increterea frecventei
cardiace, cre$terea debitului cardiac $i
reducerea rezisten\ei vascu lare sistemice,
precum $i discrete efecte alfa agoniste la doze panli
la 400 µg;
 sistemului nervos vegetativ, simpatice $i
parasimpatice.
subiiri icu conducerea
Nodurile Ranvier, importante in propagarea
impulsului nervos, sunt prezente in toate
fibrele mielinizate, d istania internoda!a
descrescand cu reducerea dimensiunii
(Fig.26.1). Anestezicele loc"le actioneaza la
'antidepresive triciclice, blocurile de nervi
periferici in ariile lipsite de circulatie sanguina
colaterala (peniS,
degetc), anestezia regional a intravenoasa.
-f tuJf B. Fenilefrina (2-5mg),asociatii soluei de
anestezic
) caf, injectatii in spa\iu l subarahnoidian
prelungeste anestezia spinala similar adrenalinei.
Nu scade varful concentra1iei sanguine de
anestezic local arunci cand este injectatli cu
anestezic local pentru alteblocu 1i decat blocul
spinal. Absorbtia sistemica a fenilefri nei are
efecte circulatorii pregnante prin actiune.alfa
agonista.
C. Carbonatarea anestezicelor locale
Difuziunea intraneu rala a C02 scade pH-
ul intraneural, care favorizeaza cre$1erea
procentului de
forme cationice (XH+) in axoplasma i la
nivelul rcceptorului , determiniind i nstalarea
mai rapida a actiunii anestezicului local 1
creterea intens1tat1i bloculu1.
nivelul nodu ri lor Ran vier $i pentru (
producerea blocadei trebuie sa impiedice
depolarizarea
fa 3 sau 4 noduri adiacente. Fibrcle mai groase, cu
distaote mtemodale mai mari, sunt mai dificil de blocat
$inecesita concentra\i i mai mari de anestezic local.
Fibrele C sunt nemielinizate $i sunt atat somatice,
Sf',{,, c
cat $i vege lat ive . Fibrele C somatice condu c
-f H .
sensibil itatea dureroasa $i te1micli,In tirnp ce fibrele
C , /
vegetative au arat functii de eferente postganglion
arc, cat $i de aferente vegetative. Fiind nemiel
ioizate nu au noduri Ranvier. Ca rezultat, fibrele
C sunt eel mai U$Or de blocat, membrana lor
putand fi interceptata in orice punct al lungimii
ei.
Dator i ta acestor deoscbi ri In sensibili
ta tea d iferi telor fibre nervoase se pot
I
efectua blocu r i diferentiate.Astfel, un bl oc
peridura J pentru analgezia
la n(l$terepoate b!oca fibrele A gamma, A delta i fibrele
,
C (subordonate durerii) rarii sli afecteze fibrele A alfa
sau beta (subordonate functiei motorii, simtului tactil
$i presiunii).
Blocada vegetativa apare de obicei
datoritapierderii func\iei fibrelor B
(preganglionare) i fibrelor C
(postganglionare). lntervenfiile chirurgicale impun
un
526 Anestezie c/i11ica

Dleme1rul Dlmn\a Vltcza de

Tlpul
lnternodala conducere
fµm)
(mm) <m·:1ec-')
c ------------------0.2·1.5

:9 Ay
.
- 0,J

0,2
3-14

5- 1

IS-40
o.

0,3 40·70

1.2 10.110
Aa ==:::::=::=:=::=::=:::::::::::=::=:::::::::::i::i::::

Fig.26. 1Dcscrierea dcoscbirilor de marime ivitczii decooducere ale diverselor tipuri de nervi.

bloc nervos cornplet, cu toate tipurile de func\ii umiirului precede blocul sen7..itiv in
ner voase abolitc.
Marimea nervilor micti estc de asernenea impor
tanta . Nervii sunt inconjura\i de tcsut
conjunctiv, perineurium, care este foarte gros
acolo unde nervi i rahidieni piiriisesc dura mater
i devine progresiv sub\ire la nivelul ramurilor
nervoase in drumul !or spre periferie . Perineurium
rcprezinta o bariera importanra pcntru moleculcle
de aneste7ic local, care tind sa ajunga la fibrelc
nervoase din interiorul ncrvilor mic ti.
Astfel, nervii subcutanati sunt usor de blocat
cu substantc diluate, in timp ce nervii peridural i,
cu eel mai gros perineurium, impun soluii
concentrate.
In spafiul subarahnoidian , nervii rahidieni nu
au perineu riurn i sunt bloca\i cu uurinta,
necesitand numa i 10-20% din doza necesarii
penrru un bloc peridural.
in nervii perifer ici groi, ca cei d in plexul
brahial, fibrcle ncrvoase sunt astfel dispuse incat
cele care merg spre srructurile mai proximale se
gasesc In partea extema,inveliul nervului ,in timp
ce fibrele care rnerg spre structurile distale sunt
situate in centrul nervului . Astfel se poate
observa ca blocul motor la nivelul musculaturii
 BLOCURILE NERVOASE CENTRALE
Se real izeazii prin blocarea radacin ilor anterioare -$i
posterioare ale nervilor rahid ieni, determi nata de
adm inistrarea anestezicului local, fie subaralmoidian,
fie extradural.

Elcmen te esentiale de ana tomie

Structurile osoase
Canalul rahidian se intinde de la fornmcn magnum
la hiatusul sacrat, fund delimitat de 7 vertebre cervicale,
12 toracice $i 5 lombare.
Elementelecomponente ale unei vertebre sunt (Fig.
26.2):
- corpu l ve11ebral, care constitu ie peretele anterior
al c;nal ului ve1iel:iral. Acesta se combina pe partile
laterale cu:
- eediculii vertcbrali ,care prin incizurile vertebrate
delimi1eaza gaurile intervertebrale, locul de ieire al
nervilor rahidieni;
- lamele vertebra le, care inchid canalul rahidian
pos1erior i impreuna cu apofizele articulare superioare i
inferioare delimiteaza spati ul interlaminar, locul de
acces pentru punciia peridurala sau subarahnoidiana.
 Anestezia regio11alii 527

:. / -- ·,;k-:::')\-\---
Proc•s ortlcuW supennr
Plcul , --
p ,

--)
- ' I
. ' ..._.-Ptucov 1rlc:lltsvo1s

Y
-ApOltz.i SJ.llllUJ'll:0

r-J
·

. - . _ .) ·

--..Pruco'!:l_a1t1culw i11r.
·ra101"
proclivitate (11) i decl ivitare (T5). cand pacien' rul
este in poziti de deCubit dorsal (Fig.26.4). Solutiile
hiperbare injectate subarahnoidian vor unna
curbura coloanei vertebrale panli la T5• iar solutiile
izo sau hipobare vor ramiine
cantonate la nivelul locului puncriei (L2_34).
..]xtremitatea inferioarli a maduvej spjnlirjj se a flli
la
nivelul marginii superioarea corpului L2,deci
punclia subarahnoidiana sub acest nivel
minimalizeaza riscul lezfuii maduvei.

Fig.26.2 Componentele unei vcrtehre osoase.

Ele se unesc pe linia mediana pen tm a da

na$lere apofizei spinoase.
Apoftzele spinoase au un grad minim de
angulare, fiind practic orizontale la nivel lombar.
Gradul de angulare crcte la nivel toracic, fiind
maxim la Ta-T (Fig.26.3). Aceasta va influenta
pozitia acului pentru abordul peridural sau
subarahnoidian. La nivel lombar, acul se introduce
perpendicular pe planul spatelui, pe cand la nivel
toracal superior, acul trebuie introdus in unghi de
aproximativ 45°-55°.
Un alt element important al stn1crurii canalului
vertebral 11 reprezintA punclele de maximli
 (h}

Fig.26 .3 Coloana vertebrala-vedre lateralli i posterioar ,

ilust(cmd anJarea apofi_zelor. ptoase, crbunle coloane1,
g5unlc de coo1ugare (a) 1 spaJ11le mterlammare (b).
,p
\II, ; .
"

Flg.26.4 Curburile coloanei vertebrale indecubit dorsal.

Structurile ligamentare
Sunt elemente esentialeIn corecta direcponare a tra
iectului acului de punc e $i In reperarea spatiului peri·
dural. Mergand de la tegumente spre canalul rahidian,
inralnim:
{!) Ligamentul supraspinos care une$1e varfurile
apofizelor spinoase pe linia medianli. Are
consistenta fenna, opunand rezisren@ trecerii acului. La
nivel lombar ajunge la aproape 1cm grosime. La
persoanele In vars
$i la cele cu activitate fizicA intensa poate prezenta
osificliri care fac imposibil abordul median ,
necesirand abord paramedian.
@ Ligamentul interspinos - une$te marginea
inferioara a apofizei spinoase superioare cu
marginea
superioara a apofizei spinoase subiacente. Este
pu\in dens, lipsit de rezisten{a la parcurgerea cu
acul.
 528 Anestezie clinica
Q}igamentul gal ben - este constituit din fibre peridural cat mai largin zona lombarii,pacientul trebuie
elas tice care merg de la marginea anterioara i pozit{onat in decubit lateral, cu extremitatea
inferioarii a lamei vertebrale la marginea posterioara cefalica uor decliva.
isuperioaraa lamei vertebrale subiacen te. Constitutia LCRjoaca rolul unui element de suspnere iamorti
sa este foarte fem1a, opunand o rezistenta zare pentrn structurile nervoase din canalul rahidian i
apreciabila la punctie, rezistenta ce poate fi cutia cranianii. Scaderca presiunii LCR prin pierderi
confundata de 1ncepatori cuceaa unui reper osos. extradurale, ca in cazul anesteziei subarahnoidiene,
Grosimea ligamentului galben este 'in medie de 1- detennina o cretere a traqiunii cxercitate de creier
1,5cm la nivel lombar.Trebuie remarcat faptul
ca la n ivel toraca l superior, exista posibilitatea } asupra mijloacelor de sustinere. Acest mecanism pare
, nefuzionarii fibrelor l igamentului galben pe linia zona loml5ara crete, destinzand sacul dural
media, cea ce poate face dificila reperarea i ingustand
spatiului c peridural prin abord median. in acest fel spatiul peridural. Pentru a obtine un
spatiu
Spafiul peridural - 1. ·
Se afla situat intre ligamentltl galben posterior i
dura mater anterior. Este un spafiu potenfial,
ocupat In intregime de tesut fibros, conjunctiv $i
vase sanguine, acestea din urma fiind situate pe
partile laterale ale spa\iului peridural. Solu\iile
injectatein spapul peridural difuzeaza uniform in toate
direct:ii le, structuriledescrise mai sus neopunand
rezistenta. Largimea spatiului peridural este
maxima inzona lombarii (6- IOmm) j_ e
ingusteaza progresiv la nivelurile superioare-3-4mm la

nivel torac1c superior.

Spa/i11I subdura/
Frecvent ignorat In practica, este spatiul virtual
cuprins intre dura mater i arahnoidii. Continutul sau
este constituit din lim.fa.
Spafiul suharahnoidian
Este spatiul dintre arahnoidii i structurile
nervoase (miiduva i nervi rahidieni) acoperite iotim
depia mater. Contine lichid cefalo-rahidian. Este
asimilat frecvent, inmod greit, cu spafiul subdural.
Lichidul cefalo-rahidian (LCR) este secretat de
plexurile coroide din cei patm ventricul i ai
creiernlui, care, prin orificii le lui Luschka
iMagendie, comunicii cu spatiu l subarahnoidian.
Baricitatea LCR la
ternperatura corpului variazii mtre 1003-1009. Continutul
de glucozii este intre 1,5 i 4mmol/1, dar poate crete
substantial la pacientii hiperglicemici, modificand
astfel baricitatea LCR i respectiv, distributia
anestezicelor locale injec tate subarahnoidian.
Presiunea realizata de LCR in teaca durala
este dependentii de pozitie. in pozitie ezandii,
presiunea in
a fi determinant in etiologia cefaleei post punc1ie
durala .
Evaluarea pacientului i pregatirea pentru
anestezia peridural a i spinala
Este dccisivii selcctarea celei mai potrivite tehn ici
de anestezie regionalii pentru un anumit tip de pacient
ide interventie chi.rurgicala. TTebuie luat in considerare
statusul anatom ic, tiziopatologic i psihologic al
pacientulu i.
ldentificarea i utilizarea unor repere anatomice fiind
esentiala, se va examina atent spatele pacientului i se
vor consemha eventualele antecendente patologice ale.
coloanci vertebrale.Exemple de impedimente anatomice
care pot afecta succesui blocului neuraxial includ:
obezitatea morbida,artrita deformanta i alte defonnari
fizice care lmpiedica pozitionarea pacientuiui ipalparea
repcrelor.
pozitionat, iar menpnereacontactului verbal de-a
lungul efectuarii blocului anestezic este greu de
reaJizat.
Dupa deciderea tehnicii de anestezie
regionala, pacientul trebuie informat in leg!ltura cu
beneficiile $i riscuri le blocului neuraxial $i i seva
descrie amllnuntit tehnica. Un numar important de
pacienJi refuzli anestezia regionalli. nedorind sa
fie con$tienti in ti mpul inteiventiei chirurgicale.
De aceea este esential ca pacientul sa fie
asigurat d.,dupa montarea unei linii venoase,
lnaintea efectulirii tehnicii, se vor administra
sedative pentru obtinerea unei stil.ri de confort.
De asemenea, de-a lungul intervenliei se poate
mentine o 2rare de sedare cu diferite grade de
con$tienm, in functie de dorinta pacientului .
Majoritatea pacienfilor bine infonnati i care au
'i
asigurarea efectulirii sedarii,acceptli anestezia
regionala.
Postul anestezlc
Avand In vedere ca sedarea acompaniaza de
cele mai multe ori tehnicile regionale $i ca exista
situatii cand apare necesitatea intubaei, este
recomandat postul anestezic 6- 8 ore pentru
solide ilichide neclare i 2-3 ore pentru lichide
clare.
Premedica(ia
Aie ca scop instalarea rapidi'i a amneziei $i
Coosiderenteie fizioP.atologice pot fi loca le i
sistemice.
Conditii locale precum infeqia, trauma, arsura
pot contraindica efectuarea blocului anestezic.
Din punct de vedere sistemic, o hipovolemie
severa contraindicii o tehnidi care imp l ica
simpaticoliza semnificativa, dacii nu se rea lizeaza
preoperator profilaxia adecvatii.
Pacientii cu afectiuni neurologice, coagulopatii
sau afeqiuni cardiovasculare severe, nccesitii o
evaluare preanestezicii clinica i de laborator
minu\ioasa. 0 atenrie specialii trebuic acordata
pacien{i lorin tratament cu medicamente vasoactive
(antihipertensive, blocanti ai receptorilor a i
adrenergici iblocanti ai canalelor de calciu) Aceti
agenti in combinatie cu simpaticoliza majora pot
precipita modi.ficfui importante ale presiunii arteriale.
Statusul psihologic estc de asemenea important.
Un pacient dezorientat i necooperant este dificil de
analge ziei, cu durata scurta de actiune i cu sechele
postope ratorii minime (greata, varslitu ri, durere).
I.· Anticolinergicele nu se recomanda de rutina,
utilizandu-se doar in cazuri care impun administrarea Ior;
.) , · Antiemeticele. Dei anestezia regionalli este o
altemativa atractiva la anestezia generala, prin reducerea
grefUrilor i varsaturilor postoperatorii, totui pentru
disconfortul general de pozitie se folosesc frecvent
sedative i opioide administrate concomitent pentru
anxiolizl'i $i analgezie. intrucat sedativele $i opioidele sunt
potentia l emetizante, pacienfii cu rise emetic post operator
crescut necesita adrninistrarea profilactica de antiemetice.
Factorii care cresc acest rise jochU!: varsta, sexul
(predominant feminfo), obezitatea, istoric de rau de
mi$care i varsaturi in postoperator, anxietate, parezl'i
gastricli.
: Analgezicele pot cre$te confortul pacientului $i
reduc necesaml sedarii suplimentare. Serecomancili ma i ales
la pacientii extrem de anxio$i i hiperexcitabil i.
Fentanylu l este opioid ul de eleqic pentru blocurilc
 Anestezia regionalii
nervoase, o dozli de 50-150 µg
neproducand efecte adverse, pacientul
ramaniind cooperant i cu senzoriu clar.
)f . · Sedative $i hipnotice. Benzodiazepinele
sunt
preferate pentru ca asigura anxioliza, amnezia
i ( .- bacteriemia
sedarea. Au proprietati anticonvulsivante
superioare barbituricelor, incidenta redusll
a efectelor secundare
i margine larga de siguran{a. Midazolam-ul este
eel I-JU...
mai folosit ( 1-5mg ). Are debut rapid,
timp de tnjumiitarire scurt (2-4 ore) $i
este semnificativ ma i potent decat
diazepamul. Butirofenonele induc o stare
de ca lm $i indiferenta cu discret efect
hipnotic . Droperidol -ul se poate asocia in
doza mica (0,625-2,5
3), fiind $i antiemetic.De asemenea,
se pot folosi in doze mici, tiopental-ul ,
metohexital-ul, propofol-ul, avand
avantajul inducerii rapidea seda.rii $i
alrecuperarjj rapide la sfa'r$itu1
interventiei .
Con traindicatii ale anesteziei spinale i
529 peridurale
Contraindicafii absolute:
I.- refuzul pacientului
J,, - infectie la locul punctiei
o.- hipovolemia necorectatrt
1.- coagulopatii severe
?.- anomalii anatomice.
Contraindicatii relative:
J. .- afeciiuni neurologice preexistente (scleroza
multipla).
ANESTEZIA SUBARAHNOIDIANA
Esteuna dinrre cele mai vechi, valoroase $i
eficiente tehnici de anestezie regionalli. 0
cantitate micll de anestezic local injectata in
spatiul subarahnoidian determinA blocarea extinsa
a nervilor spinali, nepunand problema toxicitliti i
sistemice.
In functie de tipul interventiei chirurgicale este
necesar un anumit oivel superior al blocului:
·Chirurgia abdomenului superior T5-6
·Chirurgia abdomenului inferior T8-9
·Chirurgia rnembrelor inferioare T12
·Chinirgia perineului Sl
·Chirurgia vezicii urinare Tl 0
·Chirurgia rinicbiului T8

530 Anestezie clinicii cefaleei postpuncfie duraJii scade. Numai acul de

Spatiul subarahnoidian este abordat de obicei
tn regiunea lombarii, subextremitatea inferioara a
miiduvei spiniirii. in drumul spre spatiul
subarahnoidian, acul traverseaza pielea, tesutul
subcutanat, jigamentul supraspiru:is, ligamentul
interspinos, ligamentul galben, dura mater $i
arahnoida.
220 poate ti inserat rara ajutorul unui introductor.
Acele subti ri se tlecteazii cu U$urin ta $i
penetrarea ligamentelor trebuie realizata printr-un
ac introductor. Fonna viirfului acului este de
asemenea importantii, determiniind mArime $i
forma giiurii durale. Tipuri variate de ace sunt
prezentate In figura unniitoare (Fig. 26.5).

Echipamentul
Acele spinale sunt dotate cu mandren $i
variaza de la 22 la 29 Gauge. Acestor
dimensiuni conform standardului internaional
(standard wire Gauge) le corespund urmiitoarele
diametre in mm:
20G 22G 25G 26 0
Diametrul extern (mm) 0,9 0,7 0,5 0,45
Diametrul intern (mm) 0,56 0,39 0,24 0,24
Cu ciit diametrul acului este mai mic, cu atiit
I riscuJ

aparifiei cefaleei postpuncfie duralii, cu mentiunea
ca / acuJ Whitacre trebuie sii fie eel mult de 27 G,
acele mai • subt]ri nu permit scurgerea liberii a LCR.
Un alt ti p de ac spinal este acul Atraucan,
care produce inirial o mica incizie linearii, ce se
dilatii apoi pe masura ce acul avanseaza.
Pozipa pacientului
Anest.ezia rahidiana se efectueaza i'n decubit
lateral sau In pozitie $ezanda.
l .Decubitul latera l este preferat , datorita
foarte aproape de anestezist (Fig.26.6). Coloana
vertebrala este tlectatii pentru a Jargi spa\iile i
nterlaminare, scop in care pacientul i$i strange
genunchii la picpt In pozi1ie fetalii
$i i$i inclinii barbia spre stem. Capul $i giitul
stau confortabi l pc o pema, coloana cervicala
fiind in perfecta continuitate cu coloana
toracicii. Coloana vertebrala trebuie sii riimanii
paralel cu marginea mesei, iar crestele iliace $i
umerii perpendicular pemasa. Un asistent stii in
fata pacienrului pentru a-1 ajuta sii-$i piisrreze
pozi\ia.

.--·- x_: - -
perna intre coapse
Igcnunchll strtlnila plcpt
pozitiei confortabile pe care o permite pacientului . / pozi \1< 1
i
Pacie11tul este a$ezat chiar la marginea mesei, v urticala

ay.l "'-,_
-. \·'., umcri fn

I I • I

Sl""fo11e
:- -, - .;,- -:
-::::.:::::::-- sp. tole rt t -,.L.·

s1tu3t ch...,r la
• •,.,, I._..._ - -
cupul intr-0
poz'11o A marginea me$ei
-::;;;;;;;; - contort.:ibrl
<=>----- . Whhac:n
e

Fig.26.S Ace de punciie pentru rahiaoestezie .

r-----------\ ,'
AceleQwncke clasice sectioneazii dura $i
detenninii o incizie in fonna de V datorira celor 2
L -- -,\
'
margini ascutite
ale varfului. c :- · i;E?Y.. ;
Acele in viirf de creion, (Whitacre $i Sprotte),
nu au
margini diioase $i separa fibrele durei Iara a le Fig. 26.6 Pozi\ia de decubit lateral. De notat deosebirea
de inclinare a spa1iu lui subarahnoidian la fomcie (B) ila
secriona. Pentru aceea$i dimensiune, aceste ace birbat
scad riscul (C) (dupii Brindebough JA, 1998).
 Anestezia regionala 531
2.Pozitia ezancta este folosita mai rar decat hiperbara la temperatura camerei poate deveni
decu bitu l lateral, cu exceptia anesteziei spinale in hipobara cand este
anumite interventii iinecologice i urologice i incalzita La temperatura corpului.
tehnicilor hipobare i hiperbare tintite. De
asemenea, pozitia
cta faciliteaza puncfia Jombar.1la obezi. in conditiiJe
folosirii acestei poziJii este posibila aparia hipo
tensiunii i leinului la pacientii clirora Iis-a
administrat premedicatie moderata sau importanta.
Pacientul este
ezat pe masa cat mai aproape de anestezist, picioarele
fiind sprijinite pe un scaun (Fig.26. 7). Gatul i
spatele pacientului sunt flectate pentru a realiza
maximum de deschidere a spafiului interspinos. De
asemenea, un asistent sta in fata pacientului pentru
a-I sustine i a-i meniine pozitia corecta.

Fig.26.7 Pozitia $Czand. Linfa bicrctli Tuffier, care une$te

crestele iliace, trece la nivelul apofizei spinoase L4
sau al spa\.iului L3-CA (dupa Lund PC, l 971).
Anestezicele locale folosite in aoestezia
spinali subarahnoidiana
in raport cu durata efectului anestezic AL se impart
in:
anestezice locale cu durata de actiune scurta (1-
1112 h): lidocaina (xilina), mepivacaina, procaina.
&nestezice locale cu durata de actine medie sau
lunga (1112 -3h): tetracaina, bupivacaina,
ropivacaina.
Durata de acfiune crete proportional cu creterea
dozei.
Anestezice le locale utilizate in anestezia spinalii
sunt clasificate in functie de greutatea specifica
raportata la cea a LCR, care este injur de 1006la
37°C. Greutatea specifica se schimba considerabil
La o temperatura intre 18 i 37°C. Astfel,osolutie
 Solutia hipobarli se obfine prin realizarea seringii, aspiratiei i injectarii pentru ca cea mai
unei concentrnfiijoase folosind apa ca diluant. Este mica mi$care poate deplasa varful acuJui.
frecveot necesara folosirea unui volum mai mare
decat in conditiile administrarii solutiilor hiperbare.
Temperatura oprima de utilizare este de 37°C.
Solutiile hiperbare se obtin prin adaugarea de $
1ucoza 5-9%, rezu ltand o greutate specific de
I020- 1030._Dupa injectare sunt influentate de
gravitatie j sunt mai putin miscibile cu LCR.Chiar
la pacientii aflap inpoziiieorizontala intimpul
injectarii,solutiile hiperbare se disperseaza mai
cranial deciit solutiile hipobare.
Cele mai utilizate anestezice sunt:
·Lidocaina. Dei disponibila i ca solufie
hiperbarii 5%inglucozii 7,5%, in ultimii
aniserecomanda folosirea ei inconcentratie de
maxim 2% solutie hipobara i un volurn de maxim
3-4 ml, datorita faptului cas-au raportat pe plan
intemaJional sindroame de cauda equina
definitive dupa utilizarea de solutie 5%, 1OOmg.
· Mepivacaina . Solutie 4% In 9,5%
glucoza (hiperbara), doza recomandatii 1-3 ml i
solutie 2% (izobara), doza recomandatii 3-6 ml.
·Procaina. Solutie hiperbara (I0% in SUA, 8%
in
tara noastrii).Doza recomandatii I00-200mg.
·Tetracaina. Solutie I % care poate fi
transformata insolutie 0,5% hiperbara inamestec cu
glucoza 10%,'in soluiie 0,5% izobara In amestec cu
ser fiziologic sau in solutie 0,5% hipobarli. in
ameste(( cu apa. Doza recomandata l-4 ml (5-
20mg).
· Bupivacaina. Solutie 0,5% in 8% glucozli
(hiperbara) i solutie 0,5% izobara. Doza
recomandata 2-4 ml. in SUAexisra solutie
hiperbara 0,75% in8,25% glucoza. Doza
recomanda tal-4 ml.
Tabelul 26.2 contine recomandari de folosire a
anes tezicelor locale in functie de n ivelul
intervenfiei chirurgicale.

lnjectarea anestezicului local

Dovada ferma ca varful acului este in spafiul
subarahnoidian este scurgerea de LCR sau
aspirarea cu U$Urinta a LCR cu ajutorul unei
seringi.0seringa cu doza calculata de anestezic
local este atat.a la caparul acului
spinal,retragandu-se pistonul pentru aconfirma
aspiratia LCR-ului. Capatul acului spinal trebuie
pnut ferrn cu mana nedominanta tn timpul alirii
532 Anestezie clinica
Tabel 26.2 Anestezicele loca le utilizatc pcntru anestezia subarahnoidianil

Nivelul Anestezicul Conccnrratia Doza Volum Dura:a uzuala

intervcntiei local (%) uzuala uzual Farll adrennlina Cu adrenal ina
chirurgicale (mg) (ml) (h) {h)

Deasupra L1 Bupivacainl! 0,75 10-1 s

I .5-2,0 2 2
(hiperbara) 0,5 10-15
Tetracainii 0,5 10-15 2,0-3,0 2 2
2.0-3,0 3 3
Lidocainll 5,0 50-75
1.0- I I
Sub L, Bupivacain5 0,5 15 1,5
(izobarll sau Tetracainii o.s IS
3
3-4
3-4
4-6
4-6
hipobara) Lidocaina 2,0 60 3 1-2 2-4
J

Folosind o seri.ngii de 5ml $i o solutie hiperbara al treilea deget aflandu-se de-a lungul parti i
cu dextroza rata maxima de injectare acceptatii este proximale a acului.
de 5 secunde. Introductorul sau acul spinal care nu necesita
Inserfia acului introductor sunt inseratc in piele prin acelai orificiu

Abordul medillll (Fig. 26.8)

Pielea $i tesuturile moi sunt fixate pe reperele
osoa'>e (procesele spinoase lombare) dedegetele 2 $i 3
ale mainii stiingi careprind interspaiiul. lnterspatiul
se identifica ruliind degetele dinspre median sprc
lateral $i dinspre cranial spre caudal.

Fig.26.8 Abordul pentru punctia lombadi. a. median;

b. paramedian.
- . ../'\1 .
Daca este folos1t un intro uctor,accsta
se msereaza
fenn prin butonul dennic in ligamentul interspinos.
Apoi se introduce acul spinal care este finut ca o
suliµi, cu amboul prins intre police$i index,eel de-
prin care s-a efectuat butonul dermic i infiltra iia
sub cutanatii.
Bizoul acului spinal trebuic direcrionac lateral.
astfel inciit fibrcle durale dispuse longitu dinal
sunt mai degraba separate dccat sec1io11ate.
Dupa traversarea pielii i a tesuturilor
subcutanate se progreseaza cu acul lntr-o directie
crani al a fa1a de axul lung al coloanei vertebrale
(100-105° dinspre extremitatea cefalica), avand
grija in acelai t imp sa riimana absolut median
(chiar in aria lombara, unde procesele spinoase
ale vertebre lor sunt relativ drepte, spaii.ul interla
minar este orientat U$Or cranial spre spafiul
interspinos).
Daca nu apare un flux liber de LCR, acul este
rotat la 90° In cele4 cadranc, pana seobrineun
flux convingator. Indecubit ventral sau cu acele fine,
fluxul LCR poate sa nu apara. Sc va aspira uor cu
o seringa mica, sterila.
canalului vertebral. Se retrage mandrenu l $i apoi
acul
pana la aparifia LCR la nivelul amboului
Funqia respiratorie $i cardiovasculara trebuie
monitorizate frecvent.
Sunt verificate la interval de 5 minute
nivelul analgeziei, prin infepiituri cu acul $i
nivelul termic, cu un tampon cu alcool pana cand
se real izeaza nivelu l dorit.
Poate fi necesar, In functie de baricitatea
solufiei injectate, ca pacientul sii fierepozitionat
pentru a obtine nivelu l preconizat de anestezie.
Repozitionarea trebuie realizata In decursul a 15-
20 minute de la injectarea anestezicului local,
lnainte ca lntreaga cantitate de anestezic local sii se
fixeze pe radacinilc rahidiene.
Abordul paramedian sau lt1teral (Fig.26.8)
Pennite evitarea traversihii unui spatiu
interspinos ingust sau calcificat. Acest abord estc
util in special in cazul modificarilor degenerative
a le structurilor interspinoase (la vfirstnici), la
scolioze (acul se insereaza de partea convexa) $i
In conditi i le imposibilitaiii pozitionarii
pacientului, datorita durerii (fracturi, luxaJii ale
oldului $i membrelor inferioare) .
Pacientu l este pozitionat in decubit lateral in
flexie i se efecn1caza un buton dennic la I .5 cm
lateral de linia medianii, Indrepn1I extremitll.ti i
Prin7.3nd amboul acului ferm intre policele i
indexul mainii stangi, cu dorsul mainii stangi fixat
pe spatele pacienndui pentru a preveni retragerea sau
avansarea acului spina l, ata$iim o seringa
continand solutie de anestezic local. Se
efectucaza aspiraa LCR, $i daca fluxtLI este l iber
anestezicul local este injectat. Inainte de rerragerea
acului, seaspira din nou i se reinjecteaza pentru a
confirma ca varful acului este inca in spafiul
subarahnoidi an. Pacientul cste apoi aezat in
pozitia dorita.
Daca la insertia acu!ui spinal sc lntalne$1e
relativ superficial o rezisten\a osoasa, este vorba
eel mai probabil de lamina vertebrala. Acul sau
introductorul t rebuie retrase aproape de piele $i
redirec\ionate, de obicei mai cranial. Datorita lipsei
lor de rigiditate, nu este posibil sa redirection ezi
acele fine, o data ce sunt inserate in ligament.
Oaca osul este con tactat in profonzime, cste
foarte probabil peretele anterior al
Anestezia regionala 533
Doz
a
craniale a procesulu i sp111os subjacent interspatiulu i
selectat. Directia acului este sub un unghi de 15-20° fata
de l inia mediana i uor cranial, 100-105°dinspre
extremitatea cefalica.
Ca i la abordu l median la trecerca acului prin
ligamentul galben. durii i arahnoidii se perccpe o
senzatie caracteristica. In acest punct se oprete
avansarea acului, se retrage mandrenul pentru apennite
aparitia LCR-ului. Dacii este lntalnit periostul, acul
trcbuie redirectionat uor cranial, mergand apoi pe
lamina spre interspafiu. Trebuie reamintit ca spatiul
interlaminar este creat de imposibili tatea lamelor de
a se uni pe linia mediana. Daca acul depiietc lamina,
trebuie sa intre In spa\iul interlaminar i deaici In spatiul
subarahnoidian.
Factorii care afecteaza extinderea anesteziei
subara hnoidiene
Numiirul nervilor spinali ce vor fi blocati dupii
injectarca subarahnoidianii de anestezic local depinde
de ma i mul\i factori: doza, baricitatea solut iei, pozi{ia
pacientului.
 Relatia intre doza i extinderea blocului
nu este l inea rii. Studiile au demonstrat o
extindere nesemnificativa a blocului cand
doza de bupivacaina 0,5% a fosl crescuta de
la 3 la 5 ml.
Totui, intre 1 i 3 ml exista diferente ale
ln@imii blocului, mai ales dacii pacientu l
ramane in pozitie
$ezanda diteva minute dupa injectare,
gravitatia inOuenf and $i ea diseminarea
substantei.
Gravita,tia
Poate influenta inaltimea blocului, mai
ales in cazui adminstrarii soluiiilor
hiperbare. Solutiile izobare nu sunt afectate
de pozitia pacientului pentru ca se
amesteca U$0f $i rapid cu LCR. Gravitatia
detennina diferente majore in extinderca
blocului anmci cand ati nge un punct
maxim. de exemplu cand coloana
vertebrala este verticala. Astfel o mica
cantitate de solutie de 1-1,5 ml va genera un
bloc limitat la radacinile sacrate (bloc "in
$a"), daca este injectata la un pacient in
pozitie czanda, care ramane astfel in
continuare
penllu inca c.ateva minute. Folosind un
volum mai mare de substanta 3-4 ml,
534 Anestezieclinica
Sarcina in ultimul trimestru
Blocul spinal realizeaza niveluri rnaiinalte
lagravide, pentru ca prin crterea volumului venos
peridural, scade volumul LCR In spatiul
subarahnoidian Jombar.
Factorii care afecteaza durata aoesteziei
subarahnoid ieoe
I. Anestezicul local $i doza
Controlul duratei'blocului spinal se realizeazli
prin alegerea unui anestezic local cu durat de
act1une adecvata $i prin crC$lerea dozei care
prelunge$te in
mod evident
blocul.
2. Vasoconstrictoarele ca adrenalina sau
fenilefrina prelungesc blocul spinal. Modul de
actiune al acestora in spafiul subarahnoidian nu a
diferenta intre pozi\ia $ezanda $i decubitul lateral
devine mai putin evidenta. Blocul unilateral poate
ti obtinut dacii pacientul este pozitionat In decubit
lateral in timpul injectari i $i cateva minute dupa.
Totu§i daca pozitia este schimbata in decursul
primelor 15-20 minute dupa injectare, blocul devine
rapid bilateral. Pozitia Trendelenburg realizeaza o
mica. ex tindcre. a blocului. Schimbarea posturii
implicii mi$carea coloanei vertebrale, a maduvei
spiniirii $i
nervilor spinali In spa\iul subarahnoidian putand
accentua diseminarea substantei. In cazul
operntiei cezariene, intoarcerea gravidei din
decubit latera l in decubit lateral pe partea opusa a
crescut semnificativ
inaltimea blocului.
Baricitatea
Chiar injectate cu pacientu l in pozitie
orizontal solutiilchiperbare in dozii depana la 3
ml produc blocuri
mai lnalte decat solutiile izobare. Nemiscib ilitatea
solutii lor care contin glucozii i hiperbaricitatea lor le
permite ascensi unea in partea toracica a spatiului
Ts
subarahnoid ian, gravitatia influentand deplasarea
anestezicului local de-a lungul curburilor fiziologite
ale coloanei vertebrale.
intrapleurala maxima intimpul expirului fortat,
inclusiv al tusei. Mecanismele pulmonare in timpul
expirului sunt afectate, pentru ca sunt paralizati
mu$chii implicati in expirul fortat. Efectul
rahianesteziei inalte asuna expirulu i fortafare
importanta clinica.la pacie ntii cu secretii
trabealesaubroice,la care mentinerea cailor aeriene
libere depinde de posibilitatea de a tu$i.
Plamanii au o inervatie parasimpatica pe calea
aferentelor $i eferentelor vagale. Existenta unei
inervafii simpatice a muchilor netezi bron$iolari nu
este bine stabilita i oricum, inervatia simpatica a
plamanilor
provine de la T2-T . Din acest motiv se poate
aprecia
d
blocuns 4 idian panii la nivelul segmentelor
fost definit, fiind in mod clar diferit de modul de
actiune la alte niveluri.
Cel mai bun efect vasoconstrictor este constatat in
 ubarahn o
_toracice su perioare ar putea favoriza
instalarea unei rezistente aeriene crescute
cauzata de predominanta iOnusului vagaJ
cazul asocierii cutetracaina, iareel mai putin
semnificativ
in cazul asocierii cu lidocaina sau bupivacaina.
Doza
recomandata pentru adrenalina este de 0,l mg (0, l
ml
solutie l :I000) sau fenilefrina I mg.
Efectele rtziologice ale anestcziei
subarahnoidiene
lnjectarea solufiei de anestezic local in spafiul
subarahnoidian are efecte fiziologice importante.
Inielegerea etiologiei $i semnificapei acestor
efecte este cheia abordarii sigure a pacientului
intimpul anesteziei subarahnoidiene $i a intelegerii
indicatiilor $i contra indicatiilor acestui tip de
anestezie.
Raspunsul ventilator
Efectele asupra functiei pulmonare sunt reduse
la unruvel al anesteziei pana la T4. Presiunile
gazelor in sangelearterial nu sunt mfluentate intimpul
anesteziei
spinale inalte la pacienti care respira spontan in
aerul atmosferic.Volumul curentderepaus, volwnul
inspirator
· maxim $ipresiunea intrapleurata negativa intimpul
unei inspirafii complete, de asemenea nu sunt
influen1are. Ace$ti parametri riiman nealtera. in
ciuda paraliziei mchilor intercostali care
acompan iaza nivelurile senzitive inalte ale
anesteziei spinale, wivitatea djafragmatica ramaoand
jnta cra Pedealtii parte, datoritii paraliziei mchilor
abdominali anteriori $i intercostali inferiori,
capacitatea respiratorie maxima $i volumul
cxpirator maximsuntsemniftcativ reduse, ca i
presiwiea
ventricular, in concentra\ia nccesara
producerii
depresiei directe a centrilor vasomotori
medulari. ConcentraJia anestezicului local in
LCR-ul din cisterne, chiar Incazul anestczie i
spinalc de nivel cervical este subconcentratia
necesara afectarii centrilor vasomotori bulbari.
Similar, nivelurilc plasmatice ale anesrezicului
bronhoconstrictor.
Nerv ii frenici nu sunt afectati, chiar in cazul
unui nivel senz1tiv medio-cervica l al anesteziei,
pentru ca
nivelul blocului motor este deobicei sub nivelul senzitiv
•
al anesteziei. Stopul respirator prin paralizie de
frenic, secundara unei anestezii excesiv de inalte
sau unei anestezii spinale totale este relativ rar. De
asemenea, relativ rar este i stopul respirator
determinat de prezenta anestezicului local in LCR-
ul ventricular in concentrafia necesarii producerii
depresiei directe a neuronilor bulbari. Cea mai
probabila cauza de stop respirator tranzitoriu
postanestezie spinala este ischemia neuronilor
respiratori din bulb, secundanl reducerii severe a
presiunii arteriale $i debitului cardiac, cu afectarea
fluxului sanguin cerebral Ipoteza iscbemiei bu Ibare
drept cauza a apneei, in timpu I un ei
rahianestezii, este susfinutli de .faptul ca stopul
respi rator aP.are ext rem de rar in absenta unei
hipotensiuni drastice care seacompaniazii cu
pierderea contientei. Restabilirea prompra
a presiunii artcriale$i debitului cardiac este
asociata cu reaparitia imediatii a respiratiei
spontane. Aceasta nu este valabil penbU stopul
respirator cauzat de blocul farmacologic al
n.ervilor frenici saual neuronilor respiratori centrali.
Sistemul cardio-vascular
Cele mai importante efecte fiziologice sunt
celecare impl icli sistemul cardiovascular. Ele sunt
mediate de efectul denervlirii simpatice $i,incazul
blocurilor inalte, se adauga efectul inervafiei vagale.
Efectele card10-va<;culare ale anesteziei spinale
nu se datoresc prezentei de anestezic local tn
LCR-ul
A nestezia regionalii 535
inconcluzie
:
local 1n timpul anesteziei Spinale sunt sub valoarea necesara
producerii efectelor directe asupra miocardulu i i muscu
laturii netede vasculareperi ferice.
Vasoconstrictoarele injectate iu spatiul subarah
noidian impreuna cu anestezicul local, pentru aprelungi
durata clinica a anesteziei, nu au efecte dirccte asupra
miocardului sau muscu laturii netede vascu larc
periferice.
Administrarea subarahnoidiana a clonidinei
(alfa 2 agonist), in doze intre 20 i I 00 µg, in
asociere cu tetracaina, a determi nat in mod
inconstant o reducere a presiunii arteriale
diastolice.
in principal, modificarile cardiovasculare
sunt conditionate deamploarea denervarii
simpatice.
Pentru ca nivelu l denervarii sirnpatice
determina severitatea efoctului cardiovascu lar
al anesteziei spinale, sc poate anticipa ca
existii o relatie direct proportionala intre
inaltimea blocu l u i nervos i intensitatea
modiliciirii parametrilor cardio-circulatori. In
realitate, aceastli relatie nu cste precisa i
prcdictibita.
Jn prezenta blocadei simpatice partiale,
apare o c1-e$tere reflexii a activitatii simpatice in
ariile neafectate de denervare. Rezultatul este
vasoconsrric a care t1nde sa compenseze
.
vasodilatatia perifericii din ariile denervate
simpatic. Un nivel al blocului spinal limitat la
T6 la un pacient in decubit dorsal nu va
produce scaderea TA sau scliderea tensionalii
va fi minima,
datorita vasoconstric{iei compensatorii din
teritoriile neblocate.
De $i mai mare importantii este faptul ca,
fibrele sim pa tice p reganglio nare care se distri
bu ie la extremitatea cefalica parasesc maduva
spiniirii la nive lul Tl. Din acest motiv, un ni
vel al blocu lui sub arahnoidian la T1 produce
un n1vel al denerviirii
simpatice mai inalt decat nivelul blocului
senzitiv, cu
aouii sau ma1multe dermatoame. Pentru di
denervarea s1mpabca este comoleta Ia n 1vIul
Tl, modiflciiri le cardiovascu lare nu sunt mai
drastice in cazuJ unei anestezii cu nivel senzitiv
medio--cervical decat incazul
anestez1e1 cu mvel r I.
1 nivel u l mernbrelor inferioare) detenninii o reducere
- corelatia nivelu lui spinal al anesteziei cu
modi ficiirile presiuni i arteriale este modestii $i
- cu un management intraoperator adecvat,
hipo tensiunea arteriala poate fi discreta sau
cbiar absenta In prezenta denervarii simpatice
totaJe
Circulafia arterialcl.
Dencrvarea simpatica produce vasod ilat.atie
arteriata i arteriolara, dar nu maxima.
Musculatura netcda a componcntei arteriale a
circulatiei, pastreaza un tonus semnificativ dupa
denervarea simpatica farmacologica.
Ca rezuJtat, czistenta vasculara periferica total a scade
modest, cu aproximativ l5-L8% la subiectii nonnali , In
conditiile unui debit cardiac normal. Presiunea
arteriala medic va scadea de asemenea cu l 5-
18%.
Circu/af ia venoasa
Venelc $i venulele au pere\i cu musculan1ra
neceda slab dezvoltata $i nu pastreaza un
tonus rezidua l semniftcativ in unna denervarii
farmacologicc, astfel incat sedilatii la
maximum_,
Venodii atatia mai depinde depresiunea
hidrostatica intra luminaHi , care este intluentata
la randu l ei de gravitatie. Daca venele
denervate se afla sub nivelul atriului drept,
gravitatia produce pooling-u l periferic al sangel
u i in vasele de capacitana. Dacii venele
denervate se afla deasupra nivelului atriului
drept, gravitatia detenninii lntoarcerea sangelui
la inima. Presarcina, adica intoarcerca venoasa ,
depinde astfel de pozitia pacientului in timpul
anestczici Spinale, mai ales in conditiile unei
anescezii spinale inalte.
Debitul cardiac
Presarcina este o determirianta importantii
a debitului cardiac. in timpul unei anestezii
spinale cu un nivel suficient pentru a produce
simpaticoliza totaJa, debitul card iac ramane
nemod ificat la pacienrii oormovolemici, atata
time cat ei sunt pozitionati cu
mcrnbrele inferioare deasu ra nivelu l ·' ·mii. Pozitia
anti rendelenburg (capu l mai sus decat
drastica a
intoarcerii vcnoase, i astfel o scadere semnificativa a
 debit:ului cardiac. Aparitia bradicardiei este caracteristica
anesrezi'i spinale inalte ( T3-T4 ) $i se datorete
Frecven fa cardiacii
blocarii fibrelor

536 A11estezie clinicii post anestezie spinalii este asociatii cu

reducerea tluxului sanguin coronarian. Pe de al ta
parte, cererea
preganglionare carctioaccelaratoare care se desprind miocardica de oxigen scade la randul sau in
din T1 -T4 • Bracticardia poate ft de asemenea timpul hipotensiunii care acompaniazii anestezia
produsa printr-o scadere semnificativa in presiunea spinalii, prin trei mecanisme:
atriului dren.r (i) scaderea postsarc i ni i - rezistenta opusa
$i in presiunea marilor vase la intrarea in atriul vcnrriculului stang la ejeca sangelui,tn timpul
drept. Relatia directa intre presiunea atriu lui drept $i sistolci, este diminuata, astfel incat munca
frecventa cardiaca 1n timpu l unei anestezii spin ale ventriculului srang se reduce;
\nalte este med iata prin receptorii de intindere
cronotropi intrinseci, Iocalizaii in atriul drept $i
mari le vase adiacente. De regula, riispunsul
frecventei cardiace la simpaticol iza totala din
cursu l rahianesteziei, este moderat, de aproximativ
10-15 %. Totu$i, s-au raportat cazuri de bradicardie
severa$i chiar asistola la pacienti normali, in t
impul unor anestezi i spinale care decursesera
pana In acel moment fara incidente. Mecan
ismul responsabil pentru aparifia unui raspuns
cardiovascular extrem este descris ca reflexu l
Bezold Jariscb.
Hipotensiu nea arterialii
0 reducere de 15 % a TA In timpul unei
anestezii spinale la pacientul nonnovolemic este
dctcm1iuata de reduccrca postsarcinii, ca urmarc a
scliderii rezistentei vasculare periforice totale.
Hipotenss;a seyera poate aparea secundar sciiderii
resarcini i asociata cu po o mg-u periferic al
sangelui in vasele de capacitanta,
secundar hipovolemici sau secundar.ambelor situatii.
{
Pentm ca in conditii de hipovolemie , menti nerea
func1iei cardiovasculare este dependenta de reflexul
compensator de cretere al activita1i i simpatice, la un
• pacient hipovolemic sub anestczie spinala acest
reflex fiind aboli t, se va instala hipotensiunea
severa ca rezultat al scaderii rezistentci vasculare
periferice totale
$i intoarcerii venoase.Astfel hipovolemia reprezintii
o contraindicatie pentr.u anestezia spinala.
Consumul de oxigen miocardic
0determinanta majora a fluxului sanguin coronarian
i a aportului de oxigen miocardic este presiunea
de pcrfuzie coronariana. Reducerea presiunii arteriale
medii
 preexistente au avut aceeai inciden1a a
disfunctiei
(i)scaderea presarcinii- pentru ca scad atat
intoar ccrea venoasa, cat idebitulcardiac, va scadea
$i munca ventriculilor, cantitatea de sangece trebuie
ejectata pe unitatea de timp fond mai mica;
(})sciiderea frecventei cardiace - munca
ventricu lului scade, pcntru ca scade frccventa
contracpilor.
Concluzia ca, la pacien normali i niveluri
moderate de hipotensiune, cererea de oxigen a m
iocardului se diminueaz.'i aproape in aceeai
masur ca oforta de oxigen a mjocardului, a
modificat vechile conceple des pre cand $i cum se
trateaza hipotensiunea postanestezie rahidiana.
Fluxu / sanguin cerebral
Mecanismele de autoreglare cerebro-vasculare
menti n fluxul sangu in cerebral constant, chiar in
prezenta unor fluctuafii largi ale presiunii arteriaJe
medii. 0scadere a TAM cu 30 m.mHg (de la 90 la 60
mm.Hg) in cursul anesteziei rahidiene nu afocteaza
fluxul sanguin cerebral, intrucat rezistenta cerebro-
vascu lara scade la randul sau, proportional..f luxul
sanguin cerebral dcvine dependent de presiune. cand
presiunea arteria!a medje scade sub 55 mmHg.
Autorcglarea cerebro-vascu lara este mdependenta de
sistemul nervos simpatic.
.Mecanismele deautoreglarecerebro-vasculara sunt
amputate la pacien ii cu hipertensiune esen iala. La
SU !eef ii hipertensivi, 0 scadere de 50% a presiunii
arteriale medii (de la 160 La 80 mm.Hg) este
acompaniata deo scaclere de 17%a fluxului
sanguin.Nivelul presiunii arterialc post anestezie
spinala, care necesita initierea miisurilor corect ive
este mai mare la hipertensivi decat la normotensivi,
raportat ca valoare absolutli, cat $i la procentul
scliderii presiunii aneriale in raport cu valorile decontrol
preanestezice. Atiit la pacientii normotensivi, cat $i la
cei hipertens ivi, presiunea arteriala nu trebuie
rnentinuta cu exactitate la valorile preanestezice pentru a
asigura mentinerea unei perfuzii cerebra le adecvate.
Raspuusu l hepatic
1n timpul anesteziei spinale, fluxul sanguin
hepatic scad_scaunnare a reducerii presiunii arteriale.
Scaderea fluxului sanguin hepatic este acompaniata
de creterea diferen1ei lntrecontinutu l in oxigen al
sangelui venos hepatic $i eel al sangelui arterial.
Aceasta reflectii o crctere a extraciei de oxigen la
nivel hepatic $i nu hipoxie hepatica.
Pacientii saniito$i $i cei cu afectiuni hepatice
 A nestezia regionlllii 537
care produce vasodilatatie cu scaderea rezistenici
hepatice postoperatorii dupa anestezia spinala, chiar vasculare periferice. De asemenea, capacitanta
daca s-a realizat intent ionat o hipoten siune venoasa este
intra anestezica. Totui. nu sunt dovezi ca
anestezia subarahnoid iana ar fi avantajoasa la
bolnavii cu afecriuni hepatice precxistente.
Riisp unsul renal
Fluxul sanguin rena l, ca i fluxul sanguin cerebral
se mentjne prjn mecan ismc de autoreglare. in pofida
unor largi modificari tn presiunea de perfuzic arteriala.
in absen1a vasoconstrictie i, fluxul sanguin rena l nu
scade, pana cand presiunea arteriala medic nu scade
sub 50mm!ig. in absenta unei hipotensiuni severe,
flux'iil sanguin rena l, i astfel debituJ urinar raman
neafectate illanestezia spinala. Cand ancstezia spinala
este acompaniata de o presiune arteriala medie sub
50mmHg, apar scaderi tranzitorii ale fluxului sanguin
renal i debitului urinar. Chiar In conditii le unei
peri oade prelungite de hipotensiune Severa. tluxul
sanguin poate asigura oxigenarea tesuturilor renale,
astfel incat functia renala sa revinli la normal daa
presiunea sanguina se normal izcaza in perioada
postoperatorie.
Rifaputisul e11docrin metabolic
Ancstezia spinala blocheaza raspunsu r ile
metabol ice i hormonale la stimu li i nociceptivi
declana\i la n ivelul plagii operatori i, intr-un
grad
senulificativ mai mare fata de anesteziagenerala. Efectu
l
este tranzitoriu, l imitat la perioada anestczici.
Riisp1111s11/ gastrointestinal
Tractul gastrointestina l are o dubla inervatie,
simpatica (T5-T 11) prin plexuJ celiac i parasimpatica
"prin vag i nervii hipogastrici (S'l-Sd). Ln felul acesta
In CUfSUI anesteziei Spinale tractul gastrointestinal Se
gasete predominant sub influen\i'i parasimpatica:
peristaltica este hiperacti vil. i sfincterele su nt
contractate. Golirea gastrica i timpul de tranzit
intestinal sunt accelerate. Fluxul sanguin din peretele
intestinal este intensificat i aceasta ar putea favoriza
cicatrizarea anastomozelor digestive.

Complicatii
Hipotensiunea arteriala
0 prima cauza este blocada simpatica extinsa

crescuta, astfel incat orice obstacoI a l intoarceri i
venoase (pozi(ia anti-Trendelenburg sau compresia
cavei) poate provoca reducerea debitului cardiac.
Totui , o scadere a TA cu pana la 33% din
valorile de control (de preferat masurata inainte ca
pacientul sa coboare din pal dimi neata) nu
impune tratamenl la pacientii sanatoi asimpromatici
.Sunt auto1i care sus{in ca valori similare de
hipotensiune pot fi tolerate i de pacienti cu boala
coronariana. Asemenea afinnatii sunt argumentate i
de faptul ca pacicnti cu ischemie miocardica mani
festa au tolerat foarte bin e hipo tensiunea realizata
deliberat prin folosirea n i tro prusiatului sau
nitroglicerinei, ca mij loc de influentarc favorabila a
raportului cerere - ofena de oxigen la nivel
miocardic. Cu toate acestea, la pacien i cu hiperten
siune esentiala este prudent sa incepem corectarea
hipotensiun i i, cand valoarea sistol icli a presi u nii
arteriale scade cu mai mult de 25% fa\a de valoarea
de control.
Cel mai bun mijloc pentru tratamentul
hipotensiunii postrahianestezic cste eel
fiziologic. Tratamcntul fiziologic vizev.a
restabilirea presarcinii prin crterea intoarcerii
venoase, relacand astfel debitul cardiac. Modul
538 Anestezie clinicii
vasopresor ideal nu exista. Cele mai utilizate
sunt t-(;IUf efedrina sau mefentennina administrate i.v.
Amandoua ()au proprietati venoconslrictive, tam efecte
indezirabile
majore asupra raportului cerere-oferta oxigen la
nivel miocardic. Sunt eficiente mai ales la
pacientul nonnovolemic i reprezinca prima
masura care trebuie aplicata. Se recomanda doze
fractionate de efcdrina (3- 6 mg).in caz de
bradicardie, administrarea de atropina singura
(0,2-0,5 mgi.v.) poate reface TA.
Unii anesteziti incearca sa previna
hipotensiunea intraanestezica printr-o incarcare
preoperatorie cu lich.ide. S-a demonstrat lnsa ca
inci'ircarca volemica preoperatorie ca rnijloc
deprofiJaxie a bipotensiunii cste ineficienta la
pacientii nom1ovolemici . De asemenea, trcbuie
avute in vedere riscurile administrarii unor
cantitati mari de lichide. Dei solutiile
cristaloide pot crete fluxu l sangu in peri
feric pri n reducerea vascozitat ii i
imbunatiilirea reologiei sanguine, con1inutul
eel mai simplu i mai eficient consta in
asigurarea unei autotransfuzii interne cu pacientul
pozitionat cu ca ul in 'os sub un un hi nu mai mar
e
. Astfel, intoarcerea venoasa $i dcbitu l cardiac se
lmbunatatesc la pacientul normovolemic, presiunea
arteriala normal izandu-se. 0 evenruala persistenta a
hipotensiun ii la valori moderate, reprezinta scaderea
postsarci nii, secundare vasodila ta{iei arteriale i
arteriolare. 0 poziJie Trendelenburg exagerata poate
deveni daunatoare, prin creterea marcata a presiunii
venoase jugu lare inteme i diminuarea prcsiunii de
pcrfuzie cerebrala i a tluxului sanguin cerebral. De
asemenea,_:fectua rea pozitiei Tredelenburg in primele
15 minute, inaintea instalarii nivelului final
deanestezie, poate determina ridicarca acestuia la
nivele periculoasc. Un alt mijloc de a!mbunatat i
intoarcerea venoasa, presarcina i debitul cardiac
este admi n istrarea de
lichide,coloizi i crisraloide.
Hipotensiunca postanestezie spinala poatc fi
trntatli i prin administrarea intravenoasa a unui
vasopresor. Vasopresorul ideal, ar fi eel care
aqioneaza sefoctiv pentru aproduce venoconstrictie
i a remedia scaderea presarci n i i , Iara a influenfa
postsarcina, frecventa cardiaca sau contractilitatea
cardiaca. Un astfe l de
in oxigen cste redus datorita bemodi lu\iei.
Astfel, reducerea ofertei de oxigen spre
tesuturi poate depai beneficiile unei
perfuzii tisulare imbunatafite. Cantltaµ
rclahv man de fluide pot fi prost tolerate
de pacienti cu disfunctie miocardicii sau cu
boalli val vuIara. De asemenea, excesul de
fluide crete necesitatea
cateterizarii vezica le postoperatorii , pentru
ca durata
blocari i sistemului nervos ·parasi mpatic
indusii de anestezia spinaJa, depete
durata blocului senzitiv. Aceti pacienti, tn
special barbaii varstnici cu un anumit grad
deprostat ism, dezvolta mult mai probabil
retentie urinarii i infectii ale vezicii
urioare, complicatie a cateterismu lui.
E$eCul blocului subara/111oidia1J
Poate fi par{ial, incazuJ unui bloc
insuficient ex.tins sau complet in cazul
absentei instalarii blocului dupa I 0-15
miJmte. Eul partial al blocului poate fi
 datorat dozci inadecvate de anestezic local, dar
este mai proba bil generat de varia{iile
individuale extrern de largi ce acompaniaza
anestezia spinata.
Eecul complet al blocului, admitand ca doza
de
anestezic local administrata a fost corectli, poate
aparea daca In timpul injectiirii acul se
deplaseaza din spatiul subarahnoidian sau daca
viirful acului era partial inserat indura.
Jn cazul mancvrei ete,exista urmatoarele solut].i:
fl., daca blocului ii lipsesc J sau 2 dennatoame se poate
executa suplimcntar o infiltratie subcutanata la
njyelu l inciziei sau se recurge la adrninistrarca
unui opioid cu ac1iune scurtaf:pacli blocul
eueaza in totalitate se impune ncstez1a
generalii_
Auestezia spitialii totala
0 dozli nonnalii de anestezic local poate
provoca uneori un bloc spinal Inalt. avand
drept consecin\a paralizia motorie extinsa cu
stop respirator, dacli nervii cervical i superiori
sunt implicati. Hipotensiunea arteriala severa
poate sa acompanieze stopul respirator
. De asemenea poate ti intalnit blocul nervilor
cranieni urmat de pierderca contientei.
Tratamentul consta in administrare de oxigen,
ventila\ie mecanicli, pozitie uor Trendclenburg
i suport farmacologic pentru circulatie cu bune
rezultate dacii diagnosticul cste pus prompt.
Complica/ ii neurologice .
Pot fi de durata sau chiar permant.'!ote.
Princip<Llele cauze sunt:
(S)Lezarea nervului. Poate fi produsa de ditre
sau prin injectarea anestezicului local direct in
nerv ducand la disruptia fibrelor i neuropatie. Se
manifesta clinic prin paralizie i este de cele
mai mu lte ori
reversibila.
@ Sindromu f de arterii spinala. Determi
na
paraplegic i este rezultatul ocluziei sau fluxulu
i inadecvat al arterei Jui Adamkiewicz care
nutrete treimea mferiorn a maduvei spinlirii.
Principala cauza de flux inadecvat este
bipotensiunea arteriaH\ in prezenta
aterosclerozei locale. Este impl icata partea
antcrioara a mliduvei spinarii, pierderea sensibili
ta\ii fiind minima.
<})Aralmoidita adezivii. Este produsa de
injectarea
unei solutii jr jtantc in spatiul subarahnoidian.
Se mani festa pri n prezenia durerii l a injectare
i postinjecta re, prin diverse grade d e defici te
neurologice, care pot progresa pana la
paraplegic. Se va avea Ill vcdcre evitarea
introducerii de detergenti sau substan\e chimice
in spatiul subarahnoidian
 @Proces fn/ocuitor de spafitt, in canalul spinal, de
cxemplu hematom sau abces, care poate detennina
paraplegic, apari\ia lui fiind sau nu legata de injectarea
deanestezic local.
Hematomul poate aparea in contextul unei stari de
hipocoagulabilitate ,iarabcesul intraspinal este frecvent
 ATtestezia regionalii. 539
detenninat de bactcriemie, necesitand intervenfie concentra\ii mari de anestezic la acest nivel.
chirurgicalii rnpida. Profilaxia hematomului presupune Combinafia dimrc util izarea solutiei hiperbare i o
o i ndicatie corectii a efectu11ri i anesteziei subarah pozitiona re defectuoasa a cateterului sau a
noidiene la pacienrul sub tratament cu pacientului, astfel incat solutia de anestezic local a
anticoagulante (vezi Anestezia regionala i ramas cantonata in zona sacrolombara §i nu a
anticoagularea), iar pentru profilaxia abcesului migrat spre nivelul toracic al miiduvei, acondus la
spinal se va avea in vedere o dezinfectie realizarea unor concentratii toxice lnjurul cozii decal.
riguroasii a tegumentu lui , in special la pacienru l
septic.
(J>:.;efaleeapost puncfie duralii. Punctionarea durei ANESTEZIA PERIDU A J': t
cu un ac spinal de dimensiune sub 26G genereazii J 11 ,-Y ft :
cefalee post puncti e durala, prin scurgerea LCR
prin
orificiul de punctie i sci'idcrca presiunii LCR. Consideratii genera le /4 1'/uc-
Secundar
6-
hipotensiunii LCR se reduce efectul de sus\inere injectare de lidocaina 5% hiperbara (in glucoza 7,5%) pe
exercitat asupra rnaduvei. In ortostatism, aceasta microcatetere de plastic. Efectul aparent neurotoxjc al
va lidocainei hipcrbare poate fi explicat mai degraba prin tehnica
tractiona meningele i va pune in tensiune vasele i injectari i. Prin injectarea repetatii a solutici hiperbare de
nervii de la baza creiernlui. lnciden\a cefaleei este anestezic local printr-un microcateter pozitionat cu varful
direct proportionala cu diametrul acului de puncf ie: in zona cozii de cal s-au creat
de la 1,6
% cu acuJ 26G, la 36 % cu acul 22G. De ascmenea
este mai frecventa la femci (gravide) i depinde de
varsta pacienfilor, tincrii tiind mai afectati deciit
varstnjcii.
Cefoleea este localizatii predominant occipital,
dar poate sa fie frontala sau gcneralizata. Se
lnsotete deseori de men ingism, vomii, tulbu riiri
ocu lare (fotofobie). Se accenrueazii in poziie
ezand sau tn ortostatism i este amelioratli de pozitia
culcat. Apare de obicei in prima zj postoperator.
Tratamentu l t rebuic inst i tui t prompt
prin administrare de analgezice minor. repaus la
pat i combaterea tusei i aaltor manevre care
maresccefaleea. Se asociaza masuri care sa refaca
presiunea LCR prin injectarea de solutie sa l ina
in spat iul peridural i hidratarea pacientului, pe
cale orala §i i.v. pentru a stimula productia de
LCR (1-3 l/zi ). Dacli cefaleea persista se poate
recurge la masuri de obturare a orificiului dural
prin injcctarea a I0 ml de siinge autolog.. spatiul
peridural.' la acelasi njyel la can• s-a Vient punc1ia.
Se realizeaza astfel un chcag ("patch") care
act10neaza ca un dop, oprind pierdcrea de LCR.
'<§)sindromul de coadii de cal. Dei foarte rar, a
revenit In actualitate dupa raportarea unor cazuri
atribuite a nesteziei subara hnoidiene continue, cu
 SpaJiul peridural este situal in canalul magnum la coccis. Dura mater spinala incepe de
spinal,inafara durei mater. lnjectarea la n
anestezicului local in spatiul peridural magnum i se tennina la nivelul vertebrei sacrale
produce o anestezic cu caracter segmentar Isau
("in banda"), influentata mai putin de 2. Un strat de tesur conjunctiv lapeteaza perctelc
gravitatie, cat de volumul solutiei anestezice a lului spinal i acopera oasele, d iscurile i
injectate la un anumjt nivel. ligamentele care alcatuiesc canalul. Uni i specialiti
Infuncpe de concentratia aoestezicului local numesc acest strat, stratul extem al durei mater. in
folosit, regiunea cervicala, a Cl la C3, cele 2 straturi
este posibila producerea unui bloc diferentiat sunt
numai senzitiv, necesar in analgezia la naterc adercnte.
sau in analgezia postoperato rie. Miiduva spinari i se intinde de la creier la L
Spre deosebire de anestezia subarahnoidiana, 11L2 in timp ce duni mater se termina la S/S2. in
unde anestezicul local se amesteca i difl!2eaza in afara nervilor spinali, spa!iul peridura l mai contine
grasime i vase
LCR, in anestezia peridurala, anestezicul local
disemineaza in... sanguine. Spa\iul peridura l poate fi abordat oriunde,_
!Pa\iul peridural prin dislocare de volurn... de la interspatiul CrC4 pana la hiatusul sacrat la S4-
Din cons1derente anatomice i practice,
spa\iul peridural trebu ie privit ca un spatiu Pentru ca maduva spinarii se tennina la L1 -
lnchis, pierderea deanestezic local prin L2, punctul de intrare eel mai frecvent folosit este
gliuriledeconjugare fiind limitata. regiunea
Spa\iul peridural seintinde de la foramen lombara inferioara.
540 Anestezie clinicii
Nervii care alcatuiesc coada de ca patruod in peridurale intre T3 i T7 care datoritii angulatiei
spa tiul peridural l a nivelul S 1 - S2 unde se apofizelor spinoase (dispuse ca olanele) esre dificil.
tem1ina dura.
Astfel un abord lombar poat e bloca cu uurina toti " Pw1ctia sub T7 devine progresiv similara cu pun c
a
nervii sacrati, dar in acelai limp anestezicul local
poatc
ascensiona blocand segmentele toracice. In
Ver
ideea rea lizarii unui bloc segmentar selcctiv,se poate tebr
practica un bloc peridural cervical, toracic, sau a
sacrat (caudal). pro
C) Latimea spatiului peridural este de 2mm la mie
ns
nivelu l
C7
- C6,de 3-4 mm la nivelul primului interspatiu
toracic, Riidacin
a spinci
?;rl/ IJJ.UI 3-5 mm in regiunea medio-toracica i de
' in
scapulei
T3
'.U • regiunea medio-lombara.
,r .u;

f' Lu \JJ Repere anatomice

Pentru plasarea corecta a acului inspatiul
peridural cateva suprafete anatomice i repere
cheic trebuie avute in vedere (Fig.26.9).
spaf iului L2 - L3. Apofiza spinoasa L1 (marginea cezariana), T5 -T6
inferioara) seaflli la nivelul linieicareintalnte marginea
- pentru abdomenul inferior, T8 -T9
costalii la 10cm de linia medianii. Apofiza spinoasa L4 - pentru membrele inferioare, T 12
este sihtata la nivelul marginii superioare a crestelor - perineu l, S1
iliace, iar S2 la nivelu l spinelor iliace postero-superioare. - vezicaurinara,T10
Punctia cea mai sigura i mai facila este 1n regiunea - rinichiul, T8
lombara, sub L2. Reperele curanate (dennatoamele) servesc $i pentru
Nervii spinal i inerveazii dermatoame specifice ale aprecierea blocu lui simpatic (Tabet 26.3).
corpului (Fig.26. I0), astfel inciit ni velul blocului

tt
Tabcl 26.3 Corelatia dintre reperul cutanat
peridural variaza, in raport cu sediul operatiei.:
(dermatomul scnzitiv i n.ivelul blocuJui simpatic)
- pentru abdomenul superior (inclusiv operatia
(dupCousins iVeering, 1988)

Reper cutant Nivel Semnificarie

Unghiul inferior scgmentar
al scnpu l ei T7 Degetu l mic c, Toatc fibrelc
cardio· acceleratoare
(T,
T,) sunt blocate
Muginea coastci XII,
Rrgiunea intemii T, i Un oarecarc grad
Ti de bloc cardio
la 10 cm de la linia accclrator
mediana LI o bratului i Posibil bloc cardio
antebra1Ului
accclcrator
Marginea superioar a Linia mameloanclor T, i
Posibil bloc al
T5 nervilor splanltinici
crestei iliace (T5 -) L1
L4
Varful xifoidului T, Bloc simpatic
-Spina iliaci\ postero- limitat la
superioara S2 membrclc inferioarc
Ombihcul T,.

Fig.26.9 Reperelc anatomice pentru identifkarea nivclulu i

punctiei peridurale (dupii C-0usins $i Veering, Ligamentul Bloc simpatic
inghinal limitat la
1988). mcmbrele inforioare
Apofiza spinoasa C7 (vertebra proeminens) Absenta
Regiunea lateralll blocului
este cea mai procm inenta apofizii spinoasa cand a piciorului simpatic lombnr
gatul este
in tlexie. Apofiza spinoasa T3 se atlii la nivelul
liniei
bispinoase scapulare (bratele fiind pe Hinga 0 metoda ut ila de verificare a liniei mediane
corp). este
Apofiza spinoasa T7 este la nivelul unghiului cea a lui Labat care repereaza centrul apofizelor

\ inferior al scapulei. Abordu l spariului peridural la

-T1 i T1-T2 este facil, spre deosebire de abordul
spatiilor
spi noase, prinzandu-le intre police i degetul
aratator deasupra i sub locul de punctie al acului.
 Anestezia regionala 541

Fig.26.I 0 Harta dermatoamelor.

Echipa 3. cateter peridural;
ment
Pentru ca In cursul reperarii spatiului peridura l 2. ace Tuohy (l 6-I 8G) cu punct Huber;
se poate punctiona accidental dura, trebuie luare
masuri de asepsie i antisepsie foarte riguroase .
0 trusa de anestezie periduralii cu cateter
contine:
l. seringii spccialii pentru tehuica de pierdc re
a rezistentei, cu un piston care se midi cu uurin\a
si rara sii opunii rezistentii;
 4.filtru antibacterian. anestezii peridurale continue
Cel mai utilizat ac peridural este acul presupune introducerea unui cateter in spatiul periduml
Tuohy, prevlizut cu un bizou directional. Acul prin lumenul acului. Acul trebuie sa aibii un
Crawford, de asemenea utilizat, are bizoul sub diametru mare, intre 17 si 20 G, cele mai utilizate
un unghi de 45° (Fig.26.11).Realizarea unei fiind acele de
542 Anestezieclinicii pulsoximetrie; se monteaza o linie venoas i apoi este
pozi\ionat. Spatele estc dezinfectat cu o solu\ie
------ antiseptica i se apl ica ciimpuri sterile.
Echipamentul de rcsuscitare trebuic intotdeauna
--- ·- ·- ·--:--· --· - - sa fie la lndemana. Anestezistul care executa blocul
Tuohy
peridural, trebuie sa fiecapabil sa diagnostichcze
rapid o eventuala coxicitate sistcmica acuta sau o
anestezie spinala totala pentru a putea institui
tratamentul fiira intarziere.
A c combinat spinal\per durnl

fiig.26.11 Ace utilizate Inaneslezia pcridurala .

18 G. Oiameuul mare servete i penlru o mai facila
identificare a spatiului peridural prin tehnica
picrderii senzatiei de rezistenta la avansa rea acu
lu i pri n fonna\iunile ligamentare.

Pozitia pacientu lui

Ca $i in cazul anesteziei subarahnoid ienc se
poate opta intre:
- dccubitul lateral cu coloana in tlexie completa;
- pozitia $Czanda cu picioarele sprijinite pe un
scaun
i aplecat In fa\a.
Pozi\ia dedecubit lateral are um1a1oarele
avantaje:
1)- ofera confort pacienrului;
Jj nu expune la hipotensiune $i le$in prin reaqie
vaso-vagala;
J.ireduce riscul de puuqionare a durei sau a
plexurilor
veoase epidu rale; d atori ta reducerii prcsiunii
hidrostatice in plexurile venoase i in sacul dural,
perf tele venos $i dura mater nu sunt in tensiune;
- riscul de traumatizare a radiicinilor nervoase
ale
cozii de cal este practic nul pentru cii. datorita
gravitaµei acestea se pozi\ ioneaza dccliv.

Pregatirea pacientul u i
Pacientu l tre b u ie moni tori zat ECG i pr i n

Tebnica blocu l u i peridu ral
Se palpcaza reperele osoase. Cele mai
folositc intcrspafii sunt Li- L3 i L3 -L4_
Abordul median
Se infiltreaza tesutul subcutanat intra $i
periliga mentar tem1iniind cu un buton dermic
(lidocaina I % - 4ml).
Inscrtia acul ui poate fi tacuta l a orice nivcl al
coloanei vertebrate pentru rcalizarea unci
anestezii segmentare.
Acu l Tuohy este plasat in mana dominanta cu
baza
la nivelu\ eminentci tenare, degctul mare $i indexul
la 3 cm de bizou. Indexul i mediusul stang fixeaza
pielea· deasupra apofizei spinoase, de o pane $i
de alta a ligamentului interspinos. Daca pielea nu cste
bine fixatli, acul poate fi inserat prea lateral.
Se introduce acul Touhy chiar In mijlocu l
interspa(iului , in unghj drept fata de.
piele circa 3 cm pana ca nd cste ferm angajat in
ligamcntul interspinos. lnserarea numai in l
igamentu l supraspinos cre$te procentul cecurilor.
Ligarnentul galben se gasete eel mai frecvent la
o (Fig.26.12). A ngularea acului este de 45-55° fa\a
distanta de 4 cm pentru abordul lombar.
angularea intern a este de 10-25°. Daca se intalnete
osul, acesta este foarte probabil lamina vertebrei §i
acul trebuie redirec\ionat mai cranial pcntru a
pi'.itrunde In ligamentul galben.
tcm
_,
.:·.: T3
{b) f\ T7
v Teh11ica pierderii rer;istenf ei
Fig.26. 12 Blocu l peridural toracic: punctele de
insef\ie a
.acului. a) abordul median; b) abordul paramcdian -dc
Penetrarea acului la nivel lombar se face la un unghi
de I 0° fata de perpendiculara, oriencat uor cranial
i mai aproap<! de
apofiza spinoasa superioara.
La nivel toracic, intre T3 i T7 datorita inclinariei
apofizelor spinoase acul Tuohy se inscrli la un
unghi
de 45° faia de pielc, astfel incat sii treaca para lel,
incre apofizele spinoase superioara i inferioara.
La nivel cervical, spatiul ideal este sub C5 sau
C6 pentru ca intre C 1 i C3 dura mater este l ipita
de ligamcnrul ga lben, iar la C3 - C5 spatiul
peridural cste ingustal datorita largiri i maduvei
cervicale.
Abord11/ /ateral sau param edia11
Este util in regiunea medio-toracica, unde
procesele spinoase sunt exlrem de angulate.
Inregiunea lombarli, acul se insera la 1-1,5 cm
lateral de l inia rned iana, la
u i vel ul margi nii superioare a apofizei spinoase
subjacenta interspaf iului ales. Astfel, acul este
plasat nu numai lateral, dar i inferior faa de
interspa\iul ales. Directia acului estc cranial i spre
inauntru. in regiunea toracica este posibila $i
insertia acului in vecinatatca cx.tremitatii caudale a
apofizei spinoase suprajacenta interspatiului ales
de axul lung al co\oanei vertebrale, iar
Anestezia regionala 543
--.
_. .,
"·
notat inscrtia acului in imediata veciniitatc a marginii
infcrioare a
-apofizei spinoasc suprajacentll interspa\iului , la oivelu!
cllruia
.se ioten\ioneaza penctrarca ligamentulu.i galben .
ldentificarea spafi11 l11i peridural
Pentru identificarea momcntului patrunderii acului
In spa\iul peridu ral se pot utiliza doua tehnici.
Aceasta tehnica, se bazeaza pe faptul ca rezistenta
pe care ligamentele o opun varfului acului d ispare
imediat ce l igamentul galben este depii§it §i spa\iul
peridural este penetrat. 0 scringa con\inand ser
fiziologic sau aer este ata§atii la acu l Tuohy
implantat In ligamentul interspinos. Apasand cu
mana dreapta pistouul seringii in timp ce avansiim
incet cu acul prin rcsuturi, percepem o senzatic de
rezistenta maxima f n momentu l In carevarful acului Fig.26. 13Reperarea spatiului peridural prin tehnica
a patruns In ligamentul galben. Depairea acesruia Dogliotti a pierderii rezisteniei la injectare.
fumizeaza ulterior senzatia caracteristica de pierdere amboul acului .Astfol mana se opune progresiei
a rczistcntci sau a scaparii in gol, care pennite seringii i acului (Fig.26.14.). Se mentine presiune
cliberarea brusdi a coniinutului seringii. spontan sau continua pe pistonul seringii. Pentru a evita
la o apiisare uoanl. Partea cea mai compl icata a penetrarea accidenta la a durei, acul Tuohy trebuie
tehn icii cste controlul progresiei acului. Pozitia 1mpins cu precautie prim ligamentul galben pentru
dcgetclor i mainii pe ac §i seri.ngii este decisiva . a impiedica o m i care neateptata. Pe miisurii ce
Indexul main iicare nu injecteza trebuie sprijinit acul avanseazii, se mentine presiune pe piston,
fenn de spatele pacientului pentru a opune rezistenta remarcandu-se rezistenta crescutii a ligamcntului
micarii de progresie ncateptatii. Pol icele i degetul
galben. lnmomentul penetriirii spaulu i peridural,
rnijlociu in amboul acului Tuohy (Fig.26.13).
fluxul de aer sau fluid din seringa esteevacuat
0 altemativi'.i la aceastii pozitie este aceea in
(Fig.26 .l 4) iImpinge dura protjand-o de viirful
care dorsul maini i care nu injecteaza este plasat pe
acului.
spatele pacientu lui, pumn u l este flectat, degetele
tinand

Fig.26.14 Evacuarea continutului seringii In momentu

l penetrarii ligamentului galben.

Tehnica pi ciiturii atO.rnate

Aceasta tchnica se bazeaza pe presiunea negativa
din spaf iul peridural. Se folosete un ac Tuohy cu
aripioare care se avanseaza cu ambelc maini.
0picatura de ser fiziologic este plasata in amboul
acului dupa inserarea acestuia in ligamentul
interspinos.(Fig.26 .15).
544 A11esteziec/inicii injectare.

Dupa striibaterea Ligamentulu1 galbcn, picatura

este aspirata in spatiul peridural. Identificarea
corectii a spa1iului peridural esteverificata prin
injectarea de fluid sau aer. fara a avea rezistenta la

Fig.26.15 Tehnica Gutierrez a picaturii suspeodate.
Blocul peridur "l co11ti1111u
I ntroducerea unu i cateter de pl astic prin acul
peridural permi te prel ungirea anesteziei in cazul
intcrventiilor chirurgicaJe care se prelungesc $i
asigura analgezia postoperatoric, precum $i
analgezia la natere. Rotind acul Touhy, cu punctul
Huber direciionat cranial sau caudal, cateterul poate
fi inserat inambele directii. inaintea introducerii
cateterului in spatiul peridural sc va testa functional
itatea lui cu ser fiziologic, o seringa de 5 ml fiind
atatii la capatul proximal al cateterului in conditii
de sterilitate.lnserarea cateterului trebuie efectuata
lent, cu bliindete i din aproape in aproape. Orice
obstacol la varful cateterului va fi depa$it printr o
mi$care de riisucire $i nu prin fortarea cateterului.
Cand la capiitul acului se aflii marcajul care indica
15- 20cm (insemniind ca 7-12 cm sum in spa\iul
peridural), se injecteazii 0,5 ml ser fiziologic dupa
care se aspira. Daca dupii o iojectare tarii obstacole
nu apare pe cateter sange sau LCR, acul poate fi
retras, evitandu-se sectionarea cateteru lui la varful
acului.
Daca se semnaleaza prezenta paresteziei imediat
ce cateterul patnmde in spaiul peridural, acul
Touhy trebuie repozitionat. Daca parestezia apare in
momentul in care cateteru l este deja mai mull de 1
cm in spafiul peridural repozitionarea acului nu se
impune.Dupii ce acul este indepartat, catcterul este
retras, astfel neat
sa riimanii eel pulin 3-5 cm in spatiul peridural. Din
nou
se injecteaza 0,5 ml ser fiziologic, iar apoi se
aspira. lnjectarea iaspirarea se pot repeta de 3 ori.
Daca varful
cateterului a patruns lntr-un vas, peretelc venos
poate obstrua gaurile cateterului intimpul
aspiratiei,aa incac este mai sigur sa plasiim pentru
un minut cateterul sub nivelul coloanei vertebrale i
sa observam aparitia sangelui . Un filtru bacterian
se ataeazii la caparut proximal al cateterului.
Cateterul estcapoi fixat ferm, cu o banda adez1va
transparenta. Aproape de punctu l de insertie al
catelerului se va face o bucla pentru a ne asigura cii
orice posibila trac\iune asupra cateteru lui nu va
dcplasa capatul sau distal din spa\iul pcridural.
Anestezicele locale folosite i d ozele
n ecesa re
Doza test
Pentm aelimina posibilitatea plasarii cateterului
i:ntr un vas sau In spa\iul subarahnoidian este
recomandata injectarea unei doze test de 4-5 ml
anestezic local la careseadaugii adrenalina 0,I mg,
adica 0,l ml din solutie
1:\000.
Dupa 5 minute, dacii cateterul estc in spapul
subarahnoidian se va instala blocul spinal, iar in
cazul canularii unui vas peridural vor apare
modificiiri ale frecventei card iace i ale presiunii
arteriale. Este important de re\inut cii un rezultat
negativ la doza lest nu este o dovada absol uta a
plasari i corecte a cateterului. Din acest motiv,
doza principala va fi injectata cu mare atc111ie.
Rata injectarii este de l 0 ml/ min. Orice injecta re
noua este precedata de aspiratie $i repetarea testarii
pentru a evita malpoziia vasculara a cateterului. 0
altemativa este injectarea titrata a ciite 5 ml la
fiecare 5 minute, pana cand se obinc inaltirnea
necesara blocului.
Doza pri11cipalii
Se pot folosi unnatoarele anestezicc locale:
- lidocaina 2%;
- bupivacaina 0,5%;
- etidocaina I - 1,5%;
- ropivaca inii 0,2 - 1%
- clorprocaina 3%;
Datorita dimensiunii $i grosimii inveli ului
ncrvilor spinali, anestezicele trebuie util izate in
concentrat i i diferite, respectiv pentru blocul
complet concentratie mare, iar exclusiv pentru
analgezic solu\ii mai diluate.
 Volumul de anestezic local administrat
depindc de nivelul blocului peridural necesar unui
anumit lip de interventie chirurgicala (Tabelul 26.4).
 Anestezia regionalii 545
Tabel 26.4 Volumul solu\iei anestezice raportat ia
nivelul blocului peridura l i natura operatiei diferite niveluri alecoloanei vertebrale este variabil i
pentru ca prim ii 5-1Oml injectafi se disperseaza
neregulat, iarunnatorii I 0 ml vorumple spatiileIn
lntervc111ie chirurgical Volum (ml) care anestezicul local existii deja, cuo probabilitate
maimare
Abdomenul inferior 15-20 f$de posibilitatea extinderii la unnivel maimalt.
Abdomenul superior 15-25 Astfel, 20 ml injectati vor produce un bloc mai
Mcmbrelc infcrioare i perineul 10-15
Analgezie la natere profund , cu durata mai lunga, dar numai cu cateva
6-10
Analgezie postoperator segrnente mai inalt decat blocul rezultat in urma
6- 10
injectiirii a I0 ml. Nu
existii dovezi ca pozi ia joaca vreun rol in dispersia
Tabet 26.S Anesteziccle locale pentru ancstezie ianalgezie peridura la
Scopul administr[1rii Anestezicu l local Comentariu

Analgezic chirurgicalii * l idocaina 2% (HCl sau Co2 Jnstalare rapida; analgezic i bloc motor excelente; duratli medic;
(duratii medie i lunga) ) Numai pentru incervcntii scurte; i nstal.are rapida;
- senzitiv +++ • clorprocainii 3% Jnsta lare rapida, bloc motor i analgezie profunda , duratii lungii;
- motor+++ • etidocaina 1-1,5% lnstalare lentil; analgezie bunli. bloc motor moderat, durata lunga;
• bupivacaina 0,5·0,75% Similara bupivacainei, mai pu\ in potenta, dar mai pu1in cardiotoxica;
• ropivacainii 0,75-1% Similarii lidocainei; poate fi folosilli pentrn durata medie in cazu l in
• mepivacaina 2% care adrenalina este indezirabila;
Pentru tehnica de injcctarc un ica; folosirea unei doze < 600mg asigllTa
* prilocaina 3% 1oxicitate scilzut

Ana lgezie postopera lnstalare lentii, durata Jungl! a analgeziei scnzitive cu bloc mocor ·
torie sau post-trau * bupivacainil 0,25%
discret
maticii (durata lunga) * ropivacaina 0,2%
· scnzitiv ...-++
-motor 0

Analgezie obstetricala Utilli pencru segmentele sacrate rezistente.

(durata lunga) • bupivaca ina 0, 125 -
- sen2iciv +·t+ 0,25%
- motor 0 • ropivacaina 0.2%
* lidocaina col 1%
Chirurgic obstctricala NB-bupivacaina 0.25% nu este dcstul de potenta, iar bupivacaina
sau natere instru 0,5% poate oferi analgezic inadecvala la 5-10% din pacieo\i ;
mentata (durata medie * clorprocainii 3% bupivacaina 0,75% nu este recomandata in obstetrica
$i Jungii) • lidocainii 2%
* ropivacainii 0,75%
Blocuri 11ervoase Bloc simpatic 0,5%; bloc senzitiv l % i motor 2%
diagnosticc U tile pcntru bl oc'urile diagnostice i ternpeutice care neccsica ·bl oc
i tcrapcu1ice • lidocaina 0,5-2% senzitiv cu durata lunga, flira bloc motor.
- grade variate de bJoe • bupivacaina 0,25%
de la simpatic la motor. • ropivacaina 0,2%

Alegerea anestezicului localpentru blocul peridural
IDfunctie de scopul admin.istrarii este redatii
IDTabelul 26.5.
Existii o concep\ie greita in privinta relatiei
lineare
!ntrc volu mul inject.at i disem i narea substantei
anestezice. De e:isemplu, 20 ml de anestezic local
nu blocheazii un numar dublu de nervi spinali fat.A
de I 0 ml,pentru di volumul potential al spatiului
peridural la
solutiei de anestezic in spaiul perid ura l. Este propuse a blocului va fi mult mai redus, iar durata
recomandabil sa se recurgii la odoza totali.i mai va fi prelungita. Prezenta unui cateter
degraba mai mare decat se considera necesara perm ite tatonarea dozei optime in func1ie de
pentru un anumit nivel al blocului. Astfel, raspunsul la injectarea inifiala.
procentu l de nereuita In ob\inerea inaltimii
546 Anestezie clinica blocadei simpatice difera 'in raport de nivelul acesteia.
Blocada sub nive/ul T4. Blocul peridura l restrans
Efectele fiziologice ale blocului perid ural
Blocu l peridu ral implicii blocada simpatica
acompaniata de blocada somatici'i cu bloc senzitiv i
motor separate sau combinate. Uncle dintre cele
mai importante efecte fiziologice ale blocu lui
pcridural pot ti discutate in relafie cu blocada
simpaticii a fibrelor
vasoconstrictoare (mai jos de T4) i/sau a fibrelor
simpatice cardiace (T1 -T4). Spre deosebire
de blocul subarahnoidian, unde blocul simpatic este
cu doua sau
mai multesegmente mai inaltdccat eel senzitiv,incazul
blocu lui peridural, blocul simpat ic esre la aceli
nivel sau chiar mai jos decat blocul senzitiv.
Este important derenut cablocu l peridural
extensiv, necesita adesea doze mari de anestezic
local (cu sau fiirii adrenalina). Cantitatca mare de
anestezic local in
'
sine, poate produce modificiiri fiziologice ca rezultat
al
efectu lui fam1acologic direct al concentrafiei sanguine
circulante. Este efectul inevitabil al absorbiiei vasculare
din spa(iu l peridura l. Datori ti'i sistemului venos
peridu ra l unic ranid ian i cranian, injectarea
intravascularii directa detenninii atingerea rapida a
unei concentratii mari deanestezic local in creier i/sau
inimii, cu potential de aparitie al convu lsiilor i/sau
depresie brusca a debitulu i cardiac. De asemenea,
modificiiri importance in tonusul vagal
acompaniazii blocul simpatic. Blocul simpatic
determina hipotensiune sistemica cu instalare
gradata, spre deosebire de anestezia spinala i
survine rareori luaintea instatarii blocului senzitiv.
Folosirea lidocainei, clorprocainei i
etidoca inei pentru efectuarea blocu lu i peridura l
, determina instalarea rapida a bloculu i simpatic.
in condipile folosirii bupivacainei , iostalarea
blocului simpatic este mai lentil (25-30 min), in
consecin tii, tendinta la hipotensiune fiind atenuatii.

Efectele card iovasculare

Su nt produse de blocada simpa tica. Efectele

venodilata tia poate produce modificii ri drarnatice
in intoarcerea venoasa, reducerea presiunii in atriul
drept i reducerca debitului cardiac. Scaderea
intoarcerii venoase, determina creterea tonusului
vagal cardiac. Aceasta explica de ce frecven\a
cardiacii ramane neschimbatli, chiar scade, in
pofida hipotensiunii i activarii fibrelor
acceleratoare simpatice cardiace.
Ca iin cazul blocului subarahnoidian, simpaticoliza
nu prod uce o sclidere importanta a TA. Intervin
mecanisme compensatorii, prin creterea reflexa a
vasoconstrictie i simpaticedeasupra nivelului blocului.
Astfel, fluxul sanguin i capacitanta venoasa sunt
recluse la nivel ul capului, gatului i membrelor
superioare. Hiperactivitatea simpatica eferenti'i este
medialA predominant (prinintermediul baroreceptorilor)
de acei nervi vasoconstrictori simpatici (T1 -T5
care
riiman neblocati i de catecolaminele circulante eliberate
de medu losuprarenala, datorita hiperactivitatii w1or
fibre ale nervilor splanhnici (T6 - L1), rlimase
la nivelul regiunii toracice inferioare i regiunii lombare
(T5 -L4) realizeaza blocada simpatica .,peri ferica"
cu
vasodilata e in pelvis i membrele inferioare. Daca toate
fibrele splanhnice sunt blocate (T6-L 1), poate apiirea,
de asemenea, fenomenul de ,,pooling" al sangelui
in
intestin i viscerele abdominale. Yntrucat vasele de
capacitantii venoasa contin 80% din volumul
sanguin,
ncblocate. Arteriolelemari raspund mai ales la
stimulii nervoi.in timp cearteriolele i venulele mici
raspund predominant la catecolaminele circulante.
Astfel, pentm ca unele fibre splanbnice raman
ncblocate, este posibila vasoconstr icfia sub (i de
asemenea deasupra) nivelului blocului prin cliberarea
de catecolamine de ciitre medulosuprarenala.
Yn sfarit, capacitatea sfinctcrelor precapilare de a
realiza autoreglarea in scurt timp de la
intrcruperea activitati i nervoase, asigura
mecanismu l pentru reciipiitarea tonusu lu i
vascu lar i minimalizarea
,.pooling"-ului sub nivelul blocului .
Un alt mecanism compensatoriu este rea lizat de
hiperactivitatea fibrelor simpatice cardiacc (T 1 - T4).
Aceastii hiperactivitate se concretizeaza in crete
rea contractilitatii cardiace i a frecvcntei cardiace,
efecte similare fiind determinate de niveluri le
crescute ale catecolam inelor circulante. Acest )
mecanism com pensator se valideaza la pacientii
nepremedica\i.
Datorila interventiei mecanismelor compensatorii,
in cazul blocului sub 4T subieqii si'iniilo$i i in decubit
dorsal compenseaza sciide rea TA M i fiira repletie
volcmici'i.
Blocada deasupra nivelu/ui T4 (blocul toracic inalt
sau blocada simpatica totala T 1-L4) are efecte in
principa l asupra activitapi cordului.
S-acoosiderat ca realizarea controlului cronotropis
mului $i inotropismului se datoreaza centrulu i vaso-
 Anestez ia regionalil 54 7
postagresiva cu reducerea secrefiei de cortizol i de
motor i este mediatli de fibrele simpatice cardiovas catecolamine, inhibarea lipolizei i reducerea pierderilor
culare (T1 -TJ.Dei acest principiu este In mare deazot inurina. De asemenea, sLmt prevenite hiperglice-
parte adevarat, s-a demonstrat ca modificarile
activitatii
simpaticc cardiovasculare pot fi realizate 'in
proporj:ie de 20% prin reflexe spinale la nivelul
primelor 4-5 segmente toracice (in mod special T1),
rara controlul centrului vasomotor. Astfel,blocul
peridural al segmen telor T1 -T4 are urmatoarele
efecte asupra acti vitatii
simpatice cardiace:
- blocarea ret1ex elor cardiace segmentare
in segementele T1 -T4 ;
- blocarea tluxului dela centrul vasomotor la
fibrele simpatice cardiace (T1 -T4).
- blocarea nervilor vasoconstrictor i la nivelul
capului, gatului i membrelor superioare;
Dacii aa cum se inramplii de multe ori, l:ilocul
se
extinde de la T 1 la L2,urmatoarele efecte se adauga
la precedentele :
- blocarea nervilor splanhnici (T1 -L1) cu blocarea
secundarli a secretiei de catecolamine a medulosupra
renalei i blocarea fibrelor vasoconstrictoare splanh
nice;
- blocarea fibrelor vasoconstrictoare In parrea
inferioara a corpului, mai ales la n.ivelul vaselor de
capacitanfa ale membrelor inferioare;
B/ocul peridural toracic T1 -TI I inhiba
creterea activita(ii reninei ca raspuns la
hipotensiunc. lasand
vasopresina endogena ca ul tima linie de proteqie a
tensiunii arteriale. Declan$area secretiei de vasopresina
se face pe cale neosmotica, hipovolemicii, de
stimulare a receptorilor dejoasa presiune din atriul
drept $i venele mari, via parasimpatic.
Efectele respiratorii
Un bloc peridural inalt produce, de asemenea,
efecte respiratorii , cu afectarea in principal a
parametrilor expiratori: expirul foqat, tusea,
clearance-ul secretiilor pulmonare ,consecutiv
paraliziei muchilor intercostali
$i abdominaJi. La pacientul farii afectare pulmonara
preexistent.ii, modificarile respiratorii sunt insa de
mica importanta.
Efectele metabolice
Exista dovezi ca blocul peridural cupeazii reactia

mia postoperatorie , cre$terea de ADH, aldosteron,
renina.
Efectele reologice
Anestezia peridurala poate dctennina
reducerea incidentei complicailor tromboembolice
postoperatorii prin intluenta pozitiva asupra
factorilor etiologici ai trombozei venoase: staza,
leziu ne endotelia la, hipercoagulabilitate. Efectul
este med iat prin vasodilatatia indusa de
simpaticolizi:i ce cre$te fluxul sanguin 1:1rterial i
venos $i prin anestezicul absorbit sistemic care
scade aderenta leucocitelor la endoteli i,
nonnalizeaza titrul de AT 3, inhiba eliberarea
enzimelor lizozomale din ncutrofile. Se presupune
ca aceste efecte sunt secundare procesu lui de
stabili zare membranara, realizate de anestezicul
local.
Reducerea stingerii rii
Blocu l peridural reduce sangerarea i ntra i
postoperatorie, chiar in absenta hipotensiunii , mai
ales in interventiile ginecologice, ortopedice,
chirurgia prostatei .
Termoreglarea f ifrison ul
Hipotermia este obinuita la pacieni operati
sub anestezie peridurala i s-a crezut ca este
548 Anestezie clinicii.
interspinos i alunecii in compartimentu l muscu
lar detenninand o falsa pierdere a rezistentei.
2. Puncfia accidentalli a durei, provocatii de
progresia necontrolatii a acului in timpul penetrlirii
ligamentului galben. La desprinderea seringii se
observli pierderea abund entli de LCR care se
deosebete de fluidul folosit pentru reperarea spatiului
peridural prin temperaturii sau prin prezenra
glucozei. Consecin\a acestui incident este aparitia
cefaleei post punc\ie duralii.
3. Canu/area unui vas peridural.1n acesta situatie
acul trebuie retras i manevra repetatli intr-un spatiu
vertebral adiacent.
4. Hipotensiunea arteriala (vezi Anestezia spinalii)
5. Toxicitatea acuttl sistemicii. Blocul peridural
necesitli frecvent doze mari de anestezic local. Prin
ab sorbeIn circulatiepot aparea reactii toxice.
Prevenirea acestorreactii se realizeazli prin aspiratia
inaintea injec tarii, administrarea unei doze test (care
sli continli i adrenalina) i injectarea lenta a dozei
principale. Toxi citatea SNC va fi accentuata de
acidoza i hipoxie care se pot dezvolta rapid in
determinata de pierderea de caldura in mediul
ambiant, datorita vasodilatat iei induse de
simpaticolizi:i. Studii recente au demonstrat insa ca
hipotennia care apare dupa injectarea peridurala de
anestezic local este detenninata eel putin in pm1e,de
redistribuirea caldurii din regiunea centrala spre
periferie. Vasodilatat ia prin simpaticoliza produce
hipotermie centrala via convectia caldurii din
regiunea centrala mai calda spre tesuturile peri.ferice
mai reci. EfectuJ net este o cretere in temperatura tc
suturilor periferice, prin scaderea temperaturii
centrale. lncfilzirea corpului cu 2 ore inaintea
inducerii blocului peridural, crete temperatura pielii
(dar nu i tem peratura centrala) i previne
hipotermia in timpul instalarii anesteziei peridura
le. Acest rezultat susfine ipoteza redistribuiri i
caldurii in interioru l corpului i nu pe cea a pierderi i
ci'ildurii in mediul ambiant. Tremorul de tip frison
apare la aproximativ 30% din pacienpi cu bloc
peridural. Scaderea temperaturii centrale este
trigger-u l pe11tru vasoconstriqia termoreglatoare §i
frisonul, instalate deasupra nivelului blocului.
Complicatiile blocului peridural
1. Malpozi/ia acului sau cateterului poate aparea
la pacientii obezi cand acul deviazii lateral de
ligamentu.l
condipile aparitiei convulsi ilor.
- Semnele toxiciHii SNCin ordinea severitatii
sunt:
1.gurli i buze amortite;
2. ametealii;
3. linitus;
4. tulburari vizule;
5. comportament i conversa?e ira!ionale;
6. fasciculat.ii muscul are;
7. pierderea cunotintei;
8. convulsii generalizate;
9.coma;
10.apnee;
Anestezicele locale detennina efecte toxice majore
la nivelul creierutui i miocardului. Creierul este mai
susceptibil decat miocardul , aa incat semnele de
toxicitate SNC apar precoce. Disfuncria miocardicii
severli apare doar in condiµide concenh-atie plasmatica
excesiva.
Frisonul acompaniaza deseori blocul peridural i
trebu ie diferen t ia t de fascicu lati ile m usculare
determ inate de toxici tate. Daca este posibil, se
recomanda recoltarea unei probe de sange pentru
masurarea concenlrntiei plasmatice a anestezicului local
injectat.
·Toxicitatea cardiovascularii
Determiaa incetinirea conducerii in tesutul
miocardic, depresie miocardica i vasodilatatie
perifericii. Este observata clinic numai cand se
depaete de 2-4 ori doza convulsivantii. Pot apiirea
brahicardie i eventual oprire cardiacii.
Bupivacaina., in mod particula r, afecteaza
conducerea miocardica, astfel incat deterrnina aritmii
severe. Dupii injectarea rapidii intravenoasa a
acestu i anestezic loca l s-a observat fibrila rie
ventricu larli brusc instalata.
Prevenirea toxicitiii
· Toxicitatea generatli de anestezice poate fi
evitata
prinaplicarea um1atoarelor regului:
1. respectarea dozei recomandate;
2. aspira\ia prin ac sau cateter inaintea injectari i;
3. folosirea dozei test care contine adrenalina.
Dad\ acul sau cateterul se aflii intr-un vas, rezultatul
va ft o cretere rapida a frecventei cardiace in30-40
secunde de la injectare. Tahicardia va fi de scurta
durata. Se recomanda monitorizarea ECG continua;
4. injectarea lentii (nu mai repede de 10 ml/min)
$i mentinerea contactului verbal cupacientul, care
poate semnala simptome minore inain tea
terminari i administrlirii; toxicitatea SNC este
anuntata de un comportament $i o conversatie
irationale.
Tratamentul toxicitiifii
Toxicitatea trebuie d iagnosticatli rapid, iar
tratamentul aplicat neintarziat, constiind din:
1.administrarea de oxigen;
2. oprirea convulsiilor dacii acestea continua mai
mult de 15-20 secunde. Se administreaza intravenos
100-150mg tiopental sau diazepam 5-1Omg.Unii autori
preferii succinilcolina 50-100 mg care cupeaza rapid
convulsiile, dar presupune IOT $i ventilatie
mecanica.. Toxicitatea dispare la fel de repede
precum apare,
aa incat trebu ie sii se decidii dacli se va amana
interventia chirurgicala, dacli se va repeta blocul
peridural, dacll. se va recurge la o alta tehnicli de
anestezie regionala sau la anestezie generala .
Hipotensiunea arteriala impune administrarea unui
vasopresor cu activitate a $i P adrenergica, de
exemplu
efedrina 15-30 mg intravenos. Oprirea cardiaca
necesita resuscitare cardio-pulmonarli energica, iar
fibrilatia ventxiculara defibrilare electricli.
 6. Anestezia spinalii rota/ii. Se instaleaza ciind
o cantitate excesiva de anestezic local este
injectata 1n spa\iul subarahnoidian. lmplica
paralizie extinsli, stop

respirator, hipotensiune arteriala severa, pierderea
contien1ei, care apare la cateva minute dupa
injectare. Se impune ventilatia artificiala i supon
vasopresor. Diagnosticat prompt, blocul spinal total
poate fi tratat eficient.
7. leziuni neurologice - vezi anestezia spinala.
8.Cefaleea post punc/ie dura/a - vezi anestezia
spinala.
ANESTEZIACAUDALA
Tehnica este In general rezervata interventiilor
chirurgicale care necesita blocarea nervilor sacrap,
di pot fiblocati i nervii lombari i toracali inferiori,
dar cu volume mari de anesteziclocal.
Astfel, principalele indicatii sunt:
·interventiile la nivelul perineului ;
·cura hemiei inghinaJe i femurale;
·chinirgia uretrei i cistoscopia;
·circumcizia.
Tehnica este mai uor de reaJizat la copii decat la
adulti. La copii estepreferabil ca inaintea efectuarii
blo cului caudal sa se realizeze oanestezie generala
uoara.
Pacientul este pozitionat in decubit lateral sau
ventral cu o pema sub pubis.
Hiatusul sacrat se palpeaza folosind ca repere
coamele sacrate.
biser(ia acului
Acele necesare pentru efectuarea blocului caudal
pot fi acehipodenn ice de 21-23 G i 4 cm lungime.
Daca se folosetc i cateter, acele trebuie sa aibii un
calibru suficient de mare ( 16-18 G) pentru a permite
trecerea acestuia.
Dupa dezinfectia pielii se practica un buton
dermic deasupra hiatusului sacrat. Acul este inserat
la 60° fata de ligamentul sacro-coccigian. Se
patrunde prin
ligament in canalul sacrat i se intra uneori In contact
cu peretele anterior al canalului . Apoi acul este
redirectionat la 30° fat. de Ligamentul sacro-
coccigian, astfel incat sii se gaseascii de-a lungul
canalului spinal
sacral i este avansat 1cm incanal (Fig.26.16).
lnjectarea anestezicului local se efectueaza
supravegbind pielea dedeasupra sacrului. Apariiia unei
Anestezia regionala 549
sacro-coccigian in tirnpul injectarii va percepe bomba
rea spre exterior a Ligamentului.
Fig.26.16Tehnica blocului caudal.
Anestezi ce locale $i doze utilizate
Ca i incazul anesteziei peridurale
esterecomandata folosirea unei doze test.
Ce! mai frecvent ut ilizate sunt l idocaina I% $i
bupivacaina 0,25% In functie de durata de actiune
dorita.
La adul,in cazul interven ilorchirurgicale la nivelul
abdomenului inferior se folosesc 20-30 ml de
anestezic local, iar pentru chirurgia membrelor
inferioare i perineului 15-20 ml.
La copi i, cu doze relativ mici de anestezic local se
pot realiza interventi i chirurgicale pana la nivelul Tl
0. Pentni un bloc mai lnalt sunt necesare cantitati
mai mari de anestczic local. Raspunsul la
simpaticoliza extinsa este atenuat la copii fata de
adulfi. Cu toate acestea, dozele excesive de
anestezic local trebuie evitate.
CaJcu Iarea dozei necesare la copi i seface pe baza a
2 metode, una in funcfie de greutate, iar cealalta in
functie de varsta. Daca copilul este obez se prefera
calcularea dozei in funcfie de varstii, pentru a evita
o supradoza. Di mpotriva,daca copilul este evident
mai mare sau mai mic decal media varstei lui
sealege metoda bazata pe greutatea corporala. Cea
mai utmzati'i este fonnu l a sugeratil. de Am1itage
(Tabelul 26.6).
Tabel 26.6 Volumul solutici de bupivacainli 0,25% pcntru
aoestezia caudalli,injectare unica (dupa Armitage EN, 1986)
Volumul (ml/kg) Nivelul ancsteziei (dennatomul)
umf ri subcutanate indica uarea
latu
 0.5 Sacral
manevrei. 'in cazul unei manevre corecte, degetul care 0.75 lnghinal
palpeaza ligamentul 1,0 Toracic inferior
1, Toracic mijlociu
25

550 Anestezie cli11ica

ANESTEZIA COMBl.NATA SPINALA cea mai probabita a esecului. Pentru a evita aceasta
SI PERIDURALA (CSP) situaJie, este foarte importantii mentinerea ferma a
pozi{iei acului spinal dupa introducerea in acul
Tehnica anesteziei combinatc
Tuohy. 0mana este incontact cu spatele pacientului,
spinalii$iperidurala poate reduce sau elimina unele
iarcealaltli mentine seringa atata la acul spinal.
dezavantaje datorate practicarii celor doua tipuri de
Dupa retragerea completa a acului spinal, prin acul
anestezii separat, prezervandu-le avantajele.CSP
Tuohy se introduce cateterul peridural, avansat pe
ofera instalare rapidii, eficientii maxima $i toxicitate
odistantA de aproximariv 4-5 cm (Fig. 26.17).
minima caracteristice blo cului spinal,concomitent cu
Plasarea greitii a cateterului este testata prin
posiblitatea ameliorarii unui bloc inadecvat a
aspirafia de sange sau LCR.
prelungirii duratei anesteziei, prin suplimentare pe
cateterul periduraJ. De asemenea, asi gura
analgezia In perioada postoperatorie. Pentru
analgezia la na$1ere, tehnica CSP combina debutul
rapid prin administrarea subarahnoidiana de opioid h
cu flexibilitatea analgeziei pcridurale. Aceasta
abordare, prin folosirea unei combinatii deanestezic
local i opioid
In doze mici asigura un bloc senzitiv foarte selectiv, I \
Iara bloc motor, pemiitand deplasarea parturientelor Dura Llgamontul C•l•ter Dura Spatiul
In
timpu l tfaval iul ui. Datorita avantaj lor evidente, fdra a tiinclinat (acTuohy cu ori ficiul posteri or
blocurile CSPau devenit extrem depopularemai "back-eye needle") .
alesill obstetrica, in chirurgia ortoped ica i Plasarea corectii a acului spinal este confirmata
ginecologica. in ultimi i ani au fost create de aparitia liberaa LCR. Doza optima de anestezic
numeroase seturi speciale de local ii sau opioid este injectatii, iar apoi acul spinal
CSP, concepute astfel incat sa reduca riscul este retras. Trebui e subliniat ca in timpu l injectarii,
apariJiei complicat:iilor. acul spinal este mentinut in pozitie numai de dura
Cea mai folosita tehnica este tehnica ac prin ac. mater, deaceea exisra un riscde deplasare a acului
Pe scurt se desfii$oara astfel: pacientul este a$ezat Intimpul conectarii seringii sau in timpul injectiiri i
in decubit lateral, se insera acul peridural in ancstezicului. Reprezinta un moment critic al tehnicii
spatiul combinate i totodata cauza
intervertebral dorit, sub L2 $i se identi fica spatiul
peridura l prin metoda de pierdere a rezistentei cu
aer.
Apoi un ac extralung de 27 gauge ( sau chiar cu un
diametru mai mic) este introdus prin acul peridural i
se progreseazA pana cand varful acului spinal
penetreaza dura-senzatie cunoscuta sub numele de
,,dural click". Dacii folosim un ac peridura l obi
nuit, acul spinal iese lnclinat cu 30° faia de acul
Tuohy. ,,Click-ul" este de multe ori mai evident
cand folosim un ac peridural special cu o gaura la
nivelul varfu lui, care permite trecerea acului spinal
s,ubar;ahnoldtn po,rldural perldural
Fig.26.17 Tehnica anesteziei combinate spinalii-peridurala.
a. punctionarea spatiului subarahnoidian b. introducerea
catecerului pcridural.
Dupii aspirarea de control se injecteaza Iml de
ser fiziologic pentru a testa penncabilitatea
cateterului peridural .
fn intcrvenfii le din chirurgia ortopedica majora
i
trau m atologie, se utilizeaza ca anestezic local
bupivacaina 0,5% 3 ml, iojectat subarahnoidian
dupa apari{iaLCR.
in postopera tor, cand exista semne evideote
de regresie a blocului motor, se injecteaza pe
cateterul peridurat un amestec de bupivacaina
0,250% I 0 ml plus morfina 1-2 mg, amestec ce se
repeta la un interval de 10-12 ore pana a doua zi
postoperator. Este preferabilii reperarea spa\iuJui
peridural cu tehnica de pierdere a rezistentei cu
aer, pentru a nu crea confuzii laobservarea
apari\iei LCR-ului.

ANESTEZIA SPINALA CONTINUA

Este recom andata pentiu chirurgia sub nivelul
T7, la pacien!ii peste 65 ani . Pennite un bloc
segmentar foarte precis cu durata extensibilii prin
reinjectari de ancstezic local. Tnjecta rea titrata
controleazii nivelul blocului, inclusiv al celui
simpatic cu consecintele sale cardiovasculare.
Hipotensiunea i bradicardia sunt minime,
mecanismelccompensatorii avand timp sa intre
illaciiune.
 A11estezia region.a/ii. 551
Se alege un spaf i u lombar sub n ivelul L2.
Echipamentul consta d intr-un ac Tuohy de 20G i un determina o reactie inflamatorie in dw·a mater, iar
carctcr de 24G, sau un ac Tuohy de 18G i un catcter cand accsta este retras edemul i exudatul fibrinos
de lnchid gaura durala, prevcnind scurgerea LCR-ului.
200. Se recomanda catetentl cu multiple orifici i
pentm o mai buna dist1ibutie a substantei . Sentrile
cu ace mai fine, de 27G, :;;i cateterele de 320 RAHIANESTEZlA SACRATA ("IN
folositc pcntru prevenirca cefaleei poscpunctie SA")
duralii au fest interzise de Comisia Americana a Rahianestezia "m a"("saddle block") se
MedicarnentuJui (FDA) in 1992, realizeaza
pentru ca s-au raportat sindroame de cauda equina
dupa utilizarca lor, probabil retlectand maldistribu!ia cu pacientul In pozi\ ie $ezand. La nivel L4-L5 sau L5-
anestezicului local injectat printr-un microcateter. ccfalcci postpunc?e durala este foarte scazuta.
.Pacientul In dccubit lateral estc pozitionat In Cateterul de 22G pennite barbotaju l uor al
Trende lenburg la 20 grade. Se repereaza spa\iul anestezicului local, eliminand posibilitatca
peridural, se 'lntoarce bizouJ aculu i Tuohy paralel cu sindromului de cauda cquina. De asemenea, in juru l
fibrele longitud inale ale durei mater. Masa de locului de punctie, cateterul
operatie estc ridicata in anti Trendelcnburg la
IOgrade, pentru a intinde dura. Sc progreseaza u:;;or
cu acul pana se prforeaza dura, 0,5-2crn de la
ligamentul galben. Apoi bizoul acului Tuohy este
lntors caudal, oricntare care cxpune mai pu\in la
lezarea miiduvei spinari i. Varful cateterului este
introdus imediat in amboul acului Tuohy, pcntru a
preve.n i scurgerea brusd1$i abundcntii
<le LCR. CateteruJ este testat cu o seringa de 2ml,
pentru a ne asigura de refluxul facil al LCR. Ca
anestezic local se folosete bupivacaina 0,5% izo sau
hiperbara intr-o doza de 2-41111, care poate
ficombinata cu Fentanyl 25 micrograme. Pentru
extinderea anesreziei se mai pot administra 1-2 ml
bupivacaina. Ana l gezia postoperato1ie se realizeaza
prin injectarea a 200-400 micrograme morfina In
primele 24 ore, la interval de 1 2 ore.
Exista un echipament mai nou pentru
efectuarea
anesteziei spinale continue numit Spinocath
(sistemul catcter deasupra acului), care cuprinde:
-un ac Crawford de 180( ac Tuohy modificat)
- un ac spinal de 27G cu struna
- un caterer de 22G care invelete acul spinal
Acul spinal este introdus prin acul Crawford i'n
spatiul subarahnoidian. Aparitia LCR-ului confirma
pozitionarea corecta. Apoi se introduce cateternl in
jurul acului 27 G. Dupii retragerea celor doua ace,
cateterul ramiine in spatiul subarahnoidian eliminand
scurgerea LCR-ului. Trauma duralaeste cchivalenta
cu cea a unui ac de 27G, astfel \'neat incidenta
S1 se injecteaza o cantitate mica de solutie
anestezicii biperbara (40 mg solu{ie lidocaina 5%
sau soluric 2%
cu adaos deglucozii) dupacare pacicntul este
menti.nut i'n pozitie I0-15 minute. Se poate utiliza cu
bune rezultate petidina 5% (mialgin) In doza de 0,5
mg/kg. Dupa 5 minute se instaleaza un bloc senzitiv
i motor limitat la perineu,fese i suprafata intema a
coapselor (teritoriul de inervatie al nervilor sacro-
coccigieni). Este recomandabil sa culciim pacientul
dupa 15 minute,cand toata cantitatea de anestezic s-a
fixat i nu exista riscul extinderii nivelului anesteziei.
Indicarii: interventii perineale, anale, pe
organele genitale exteme {fiira testicul) i pc
uretra.
ANESTEZIA REGIONAL.;\ SI
ANTICOAGULAREA
Pacientilor spital iza\ i pentru chirurgie
vasculara majora, cbirnrgie ortopedica i ch irurgia
552 Anestez ie clinicii
trebu ie luata apreciind caracteristicile fiecarui
caz, cantarind riscu l hematomului spinal sau
peridural i beneficiile folosirii blocului nervos
central in cursul tromboprofilaxiei pacientuJui
respectiv. ingeneral, se
apreciaza ca laun bolnav cu o coagu l opatie cunoscutii,
cu rrombocitopenic sau care a beneficial de
tratament trombolitic, cu exccpfia unor
circumstan{eextraordinare, risc11l unu i hematom
spinal dcpaetc bencficiile potentiale ale blocului
spinal sau peridural.
Aspirina i antiinflamatoarele
nesteroidiene (AINS)
Anestezistul se confrunta cu un numar 1n
cretere de pacienti 1n tratament cu aspirina in dozii
mica (60- 120 mg) sau cu alte medicamente
antiagregante, pacienti care la u n moment dat
supui unei interven t i i chirurgicale, ar putea
beneficia de un bloc neuraxial central. Din aceasta
categorie fac partc pacienri cu boli
cardiovasculare,consumatori de aspirina, la care poate
aparea necesitatea chin1rgiei vascu lare, pacientele
obs tetricale cu rise de eclampsie (s-a dovedit
ca eclampsia se asociaza cu trompocitopen ie
consumptiva) i pacienf i i ortopedici mari
abdomenului inferior Ii se administreaza frccvent
profilactic , terapie anticoagulanta penrru prevenirea
trombembolismului. Asocierea terapiei aniicoagulante
cu anestezia regio nala ramane o alegere dificila
pentru anestezist. Teoretic,
cre$te riscul complicatiilor hemoragice. Practic, com
plicatiile ncurologice post anestezie regionala
manifes
tate pri n apa1itia unui hematom compresiv In
canalul spinal stmt extrem de rare. S-au raportat
doar cateva cazuri care erau anticoagulate in doze
terapeutice. Trebuie luat in consideratie ca acestc
hematoame pot aparea spontan la pacientii
anticoagulat i,chiar 'in abscn ta blocului nervos
central. Nu este clar daca incidenta hematomu lui
comprcsiv la pacientul anticoagulat este rnai mare
'in cazul practiciiri i blocului nervos dedit in cazul
aparitiei spontane a hematomului In absenta
blocului.
Decizia dea practica ancstczia rcgionata la
pacienfii in tratament antiagregant plachetar sau
anticoagulant
consumatori de AINS.
lncidenta hematomulu i spinal sau periuural la
pacientii in tratament cu aspirina esre extrem de
scazuta. Timpul
de sangerare revine la valoarea normala dupa 72 ore
de la ingestia de aspirina. Daca timpul de
sangcrare este mai mic de 8 minute se poate execura
cu grijii o punctie spinalii sau peridurala
atraumatica. Daca timpul de sangerare este mai mare
de I0 minute trebuie cantiirite avantajele i
dezavantajele unui bloc neuraxial central. De$i riscul
dezvoltarii hemntomului spinal sau peridural la
pacientii tratati cu aspirina sau alte medicamente
antiagregante este minim. din motive de siguranta este
necesarii monitorizarea ncurologicii postoperatorie.
Anticoa gulantele orate
Conduita anestezica depinde de doza i durata tera
piei anticoagulante.1n p1incipiu, blocul neuraxial
trebuie cfcctuat numai dupa ce coagularea s-a
normaLizat. in cazul bolnavului trntat cronic cu
anticoagulante orale, pentru normaliz.area
timpuluideprotrombina, sunt ncce sare 3-5 zile de la
oprirea tratamentulu i anticoagulant.
Heparina standard
Administrarea i.v. a hepari nei standard trebuie
'intarziatii cu o orii dupii instituirea unui bloc
neuraxial,

iar cateterul peridural trebuie scos cu 0 ora
lnainte de administrarca dozci urmatoare de
heparina sau cu 2-4 ore dupa ultima dozii de
heparina.
Reparin ele cu greu tatc molcculara mica
(H GMM)
Administrarea profilacticii de heparine cu
greutate rnolccularii mica s-a dovedit extrem de
eficientii in reducerea incidentei trombozci
vcnoase profunde $i trombembolismu lui
pulmonar. Anestezia subarahnoi diana $i
pcridurala pot sa reprezinte tehn ica anestezicii de
eleqie la bolnavul sub trntament cu HGMM.Jn
accst caz, dozarea corecta a HGMM $i
respectarea unui interval de timp stabili t intrc
administrarea HGMM i inserfia sau retragerea
acului sau cateteru lu i peridura l sunt crucialc in
prevenirea sangeriirilor $i aparitiei hemaromului
spinal. in acest sens, recomandarile lui Tryba i
colab., bazatc pc o vasta experientii europeana
sunt urmatoarele:
I. Anestczia spinala i peridurala trebuic
practicate la un interval de timp de I0- 12 ore
dupa o dozli de HGMM. Totu i. bolnavii tratati
inserate mai rnult de 3-4 cm in spafiul peridural
pentru a minimaliza trauma structurilor venoase
peridurale.
BLOCU RJLE DE NERVJ
PERIFERJCI
U tilizarea rationalli a blocurilor de nervi
perifcrici
Co11sidera(ii a11atomice
Princ1pala condi{ie pcmru un bloc nervos
periteric de succcs este cunoa$terea reperelor
topografice relevante, a structuri lor care se
intt:rfereazii intre pielc
$i nervul fintit i a traiectulu i $i relatiilor de
vecinatate alenervului .
Fiecare nerv periferic arc o componentii
senzitiva cutanam $i ocomponenra somaticii cnre
cu doze mari (ex. enoxaparina I mg/kg de doua
ori pe zi) vor necesita o amiinare de 24 ore.
2. Bolnavi i care necesitii t romboprofilaxie
postoperatorie cu HGMM pot beneficia de
operatie efectuata In anestczie neuraxiala, cu
condi tia ca
cratamentul protilactic sa fie insti tuic postoperator, j
prirna doz.ii de HGMM sa fie administrata la 12 ore
de la sffiitul opera\ iei. In plus, catctcrul peridural
trebuie exrras inainte de administrarea HGMM.
3.inceperea tratamenrului cu HGMM la pacien
cu cateter peridural instalat irnpune pruden\a la
retragerea cateterului, care trebuie retms la I0- l 2
ore dupii ultima dotii de HG M M.
4. Doza u lterioara de HGMM trebuie
administrata la doua ore dupa retragerea cateterutui.
Se recomanda monitorizarea aparit ici semnelor
precoce de compresic ale mliduvei, respectiv lombalgii
severe, meningism, disfunctie neurologicii. Este o
condifie de sigurantii ca inserarea acului i a
cateterului in timpu1 efectuarii bloculu i nervos cent
ral sa fie cat
mai atraumatica posibil. Folosirea acelor de calibru mic
(27G) i abordul median reduc trauma produsa de
ac (aborduJ lateral sau paramed ian crete riscul
punct iei venelor periduralc). Cateterele peridurale
nu trebuie
furnizeaza fibre motorii pent1u mu$chi '$i fibre sen7.i tive
$i proprioceptive pentru articulatii $i a lte structuri
profund e.
Distribuf ia scnzi tiva cutanata poate fi schitata ca
un derrnatom indi vidual care reprez inta derivaf ia
unei singure radiicini nervoase sau ca un teri toriu
de distribu(ie al nervului periferic, reprezentand
dcrivatia mai rnuJtor radiicini nervoase.
Monitorizarea instalarii anestezici se va realiza in
funcfie de locul unde s-a efcctuat blocul. Dacii s-a
practical la nivelul riidacinii nervoase (de exemplu
blocu l intcrsca len ic), testarea eficienfei se face
verifica nd dcrma tomu l corespunzator radacinii
rahidienc, iar daca s-a practicat la nivelul unui nerv
periferic, se verifica teritoriu l de distribu\ie al
acestuia. Structurile profunde deservite de un nerv
nu se gasesc neaparat sub teri toriu l de distributie
cutanatii al acestuia. Deexemplu. nervul
musculocutanar (C5,6.7) inerveaza muchii nexori ai
brarului , dar distributia sa cutanata este la nivelul
regiunii Jaterale a antebrarului. Aceastii d iferen pi
inlre com ponente le motorii i senzitive ale blocului
 le permite pacientilor sl'i efectueze micari voluntare Anestezia regio11alii 553
in timpul interven\ iei chirurgicale. Astfel
interventia pentru contractura Dupuytren se poate care acopera articulatia. Astfol inervatia unei
practica dupa blocarea cubitalu lui i medianului articula\ii cste asigurata de tori ncrvii care o
la nivclul incheieturii main ii, obtinandu-se bloc senzitiv, traverseaza. Acest principiu es1e important In
ram afectarea muchilor antebraflllui care pot fi alegerea tipului de tehnica regiona la pcntru
flectati. chirurgia articulatiilor.De exemplu, la inervatia
Legea Jui Hilton afinna ca un nerv motor al genunchiul ui contribu ie fibrele nervului
unui muchi se ramifica intr-o ramurii pentru obrurator, femural, sciatic i cutanat lateral al
articulatia pe care mu$chiul o mobilizeaza $i oalt.a coapsei care trebuie blocate in diferire
ramura pentru pielea combinatii,in functie de tipul de chirurgie.
Co11sidern{U chirurgicnle
Locul inciziei chirurgicaJe poatc intersecta
teritoriul mai multor nervi adiacen1i. Chiar daca
incizia cstc In intregime pe ceritoriul unui singur
nerv cstc prudenta blocarea nervilor adiacenti ,
ace$tia putand avea un trascu variabil cu suprapu
neri considerabilc . De asemenea, interventia
chimrgicala se poatc extinde.
Nivelul intervenriei chirurgicale este un alt
critcriu de alegere a ti pului de bloc. Chirurgia
proximala , deasupra genunchiului sau cotului
necesita o ancstezie de plex, In timp ce chirurgia
distala scpoate efectua cu un bloc de ncrv periferic.
Chiar in conditiile ch.irurgiei distale, necesitacea
aplicarii garoului poatc impune anestezia deplcx
pentru a pennitc pacientului tolerarea acestuia.
Considera(iifa rmacologice
Se folosesc anestezicc locale cu conccntra\
iejoasa, care permit administrarea unor volume
mari necesarc blocurilor ncrvoase perifericc
cficiente. Adaugarea adrenalinei (I:200 000) la
solu{iile de anestezic local este recomandatii pentru
prelungirea duratei anesteziei (nu se asociaza in
anesteziile regionalc intravenoase sau in blocurile
la nivelul ariilor lipsite de circulatie sangui na
colaterala: penis, degete). Durata blocului este de
asemenea influcntatii de fluxul sanguin local.

Principii de tehnica
locnlizarea 11erv11/11i
Sepoate realiza cu unnatoarele tchnici:
- tehnica obfinerii paresteziei ca semn de
localizare a nervului.Trebuie evicata insa injectarea
intraneurala, care este scmnalata de prczcnta
crampei sau durerii in timpul injectarii. Chiar in
absent.a injectiiri i intraneurale , tehnica de obtincre a
paresteziei expune la neuropatia reziduala de nerv
pcriferic;
-tehnica utilizarii stimulatorului de nerv
periferic. Cu un impuls electric de intensitate
redusa (0, 1-5mA),
 554 Anestezie clinicii
transmis de stiumlatorul de nerv periferic printr-un
ac izolat tip elcctrod la nerv seproduce stimularea
fibrelor motorii, identificandu-se astfel proximitatea
lui.
Echipament
Acele
Se incepc prin penetrarea piel ii cu ace
hipodermice fine (23-250). Sunt preferate acele cu
bizou scur1,tiiiat intr-un unghi intre 18 grade i 45
grade, cu muchiile lcfuite, astfel !neat sii separe
tesuturile i nu sii le sectionezc.Opun mai multa
rezistentii la inserpe, oferin<l un feedback mai bun
anestezistului. Acelc sunt real iz.ate din ofel
chirurgical cu ambouri solide, care permit ata$area
la stimulatornl de nerv periferic (Fig.26.18). S-a
demonstrat cii acele cu bizou scun lezeaza mai putin
ncrvul i sun t asociate cu o inciden\a mai mica a
neuropatiil or. Fii,:.26. 19 Aparatul de stimularc.

I
2Q. 5rrvn 36 9'Tv.,

0: 18
- i. mm

(!)
D

@ Unghi prlmar -
18"
c . . . .. .:: ::::::<s=©
®
©
Unghi sccundar - 35"
t ,.. ·I
;:.·:.:...... ..........::.....:......._:·:·::......-.._ .:=:-.'-
UnQhlulbizoului - 30"
25% din lungimea
varfulul

Fig.26.18Acelc pcntru srimularea ncrvilor perifcrici.

Stimulatorul de nerv periferi c fasciculat iei musculare pe tcritoriul de distributie
Trebu ic sa fie capabi l sa furnizeze impulsuri de motoric al nervului. Injectarca anestezicului local sc
intensitate variata, intre 0,2-5 mA, la o frecven1a de I efectucazii cand obtinem eel mai bun raspuns motor
la stimul pe secunda i o duratii de 50-200 microsecunde intensitatea cea mai mica de stimulare. Unul sau doi
(Fig.26.19). milil itri de ancstezic local vor aboli imediat
contracfia
Anodul stimulatorului estc conectat la un electrod musculara,confinnand proximitatea imediat.ii anervului.
situat pe tegument m partca opusa loculu i de insertie
al acului. Catodul stimulatorului este cooectat la acul curenr de 2-5 mA, care apoi, pe masura ce ne apropiem
de slimulare. de nerv trebuic redus la 0,2-0,5 mA. Se va observa
Se real i zeaz.i localizarea aproximariva a ncrvului aparitia
la o distanta de maximum 2 cm de acesta cu un
 Pregatirea pacie11tu/11i anesteziei rcgio nale (analgezie postoperatorie,
Anestczia regionalii presupune colaborarca reducerea grerurilor i varsaturilor, reduccrea
activli a paciennilui. Descrierea avantajelor sornnolentei postopcratorii , posibiltatea reluiirii
prccoce a alimentatiei) invinge
Anesteua regionalii 555
impotrivirea i neincrederea majoritl'itii pacienfi lor. Se impune prezenia in apropiere a
fn caz contrar, pacienfii nu trcbuie obligati saaccepte echipamentului necesarresuscitiirii cardio-rcspiratori
acest
tip de anestezie. i.
Premedicat ia i sedarea sunt ajustate in funqic
de necesitatea colaborarii cu pacientu l (tn cazul Contraindica tii
tehnicii deobtinere a paresteziei). de necesitatea Blocada nervilor periferici este contraindicata
analgeziei (fen fanyl 50-150 micrograme i.v.) i a in unnatoarele situatii:
amneziei (midazolam 1-5 mg iv). - refuzul pacientului;
Benzodiazepin ele au Inplus calitatea de a cretc - afectiuni psihiatrice:
pragul la convul sii al anestezicelor locale. - coagulopatii severe;
Titrarea arentl'i a sedativelor i analgezicelor - infeqia la locul injectarii;
injecta te inaintea efectuarii blocului anestezic i pe - deficite neurologice preexistente;
perioada intcrveniei chirurgicale ofera gradul dorit - dezecbilibre metabolice necorcctate.
de sedare, lmbunaUif i nd confortu l pacientu l u i
i condi{iile operatorii. Capul §i gatuJ
Monitorizarea este acccai ca i pentru pacieQfii Blocu/ ocular retrobulht1r
sub anestezie genera lii, dar este foarte Anestezia iachinezia globului ocular se obtine
importantii menfinerea contactului verbal cu
prin depozitarea anestezicu lui local inconul
pacientul pcntru a evalua statusul mental al
muscular care inconjoarii ochiul.
pacientului i a depista semnele precoce de toxicitate
sistemicii ale anestezicelor locale.

Limbul lateral --- -

punctul d• inf •r1ie a

oic:ulul -·--

Fig.26.20 Tehnica blocului retrobulbar. Locul de punctie.

 •o•uU• rn oomPDrtfn-,onhJ I rotrobulbar

conul mu•culor
"\s·-
Uf'\Qhlul fnlU•I a• aoulu•
I
unghl I final

1 illll.cului

Flg.26.21 Tehnica blocului retrobulbar.Pozitia acului.

556 Anestezie clinica pentru blocul retrobulbar, darurmatorul amestec
functioneaza foarte bine:volume egalede Jidocaina 2%
Repere utile: i bupivacaina 0,75% intr-un total de 5mJ, la careunii
-jonc1iunea sclero-corneana (limbul); pract icieni adauga SUI/ml hialuronidaza,iar altii
- rasfrangerea conjunctivei inferioare. Smicrograme/ml adrenalinli, pentru a imbuni'itati
Cu pacientul in dccubit dorsal se practica distribuia in interiorul orbitei $i a produce
anestezia locala a comeei i conjunctivei. Pacientul vasoconstricf ie, dacii nu este contraindicatii. Efectu
este rugat sli priveasca in sus, aceasta pozirie l se instaleaza in 5 minute, iar durata de actiune
protejand eel mai bine nervul optic de varfu l este de 6-12 ore. '
acului. Apoi se insereaza lm ac de 250 $i 3,5 cm Complicaf ii:
vertical, prin rasfriingerea conjunctive.i, sub limbul - hematom retrobulbar;
lateral (Fig.26.20.). Inilial,acul estelndreptat in plan - tra nsfixierea globului ocular dadi direc\1aacului
sagital, paralel cu plan$eul orbitei, cu bizoul esteprea med ialii;
privind globul, pana cand ecuatoru l globului - injcctarca intra-arteriala. Anestezicul local poate
este depii$it (aproximativ IO-l5rnm in profunzime) ajunge in artera carotida intema i apoi in creier, cu
$i apoi acul este redirectionat U$or medial $i semne rapide de supradozare, chiar in cazul unor
cranial pentru a imra inconulmuscular,deobicei la cantiti'iti mici de anestezic;
30rnm inprofunzime (Fig.26.21 ). Oaca globul - injectarea subarahnoidiana. 0maneta de LCR in
deviaza brusc, sau pacientul se plange de durere conjoara nervul optic i poate fi penetrata de ac.
oculara, acul este in pericol de a penetra globul Astfel,
$i trebu ie atent retras iroediat $i apoi
repozi\ionat.
Dupa aspiratia atenti'i, se injecteaza incet 3 ml
de solu\ie de anestezic local. Apoi acul se retrage
treptat
$i se preseaza fenn locul puncei cu o compresa
pemru cateva minute, $i ulterior se maseaza cu
degetul ca sa se disperseze anestezicul local $i sa
se reduca presiunile intraorbitara $i intraoculara.
Unii practicieni efectueaza injectia initiala
prin pleoapa inferioarii, in acee3$i linie cu limbul
lateral. Pen trn aceasta tehnica este necesar un
buton de anestezic local inaintea practicarii
abordului descris mai sus.
Exista o varictate de cocktail-uri folosite

anestezicul local atinge chiasma opt ica i
structurile adiacente, detenninand orbirea
ochiului contralateral convu lsii, apncc i pierderea
COO$lienfei ;
- injectarea in nervul optic. Necesita prcsiune
mare, astfel incat injectarca trebuie oprita daca
este intalnita rezisten!a;
- injectarea directa in muchii extraoculari.
Provoacii pareza muchilor, cu strabism $i
diplopic. lnjectarea crebuie opri ta daca se
lntalnete rezistenia.
Blocu/ ocular
peribulbar
Difera de blocu l retrobu lbar prin aceea
ca anestezicul local este introdus in conul
muscular dar in jurul globului ocular nuin
spatele acestuia.Necsita un volum mai mare de
anestezic local, iar insta larea anesteziei este mai
lenta.
Se efectueazii cu pacientul 1n decubit
dorsal icu ochiul In pozitie neutra. Se ut
ilizeaza doua injectari pcribulbarc, prima dintre
ele seefectueaza prin mijlocul carunculu lui, cu
acul orientat posterior $i introdus 2- 2,5 cm,
tangent la globul ocular.Dupa aspirarea U$Oaci se i
njecteaza 5 ml din solutia de anestezic local $i
Cele trei ramuri sunt:
- nervul oftalmic care parasete craniul prin
fisura orbitala superioara;
- nervul maxilar care paraste craniul prin
foramen rotundum;
- nervul mand ibular care parasete crani u l
prin foramen ovale.
Pentru a bloca toti cei trei nervi printr-o
singura injectie acul trebuie sa ajunga la
ganglionul Gasser
treciind prin foramen ovale. Se poate folosi un sfenoid,
stimu lator de nerv peri feric pentru a identifica cele anterior $i superior de foramen ovale (Fig.26.22.).
rrei ramuri ale nervului trigemen. Acest bloc trebu Apoi sc tatoneaz5 sub cont rol radiologic directia
ie efectuat sub control radiologic datorit:a optima a varfulu i acului pentru a patrunde in
necesitafi i localizarii cu acuratete a gaurii ovate, foramen ovale. Se rc.comanda utilizarca unui
In scopul evitarii cousccintelor
!>,rave consecutive unei injectari gre$itc.
Pacientul este pozitionat Indecubit dorsal. Reperele ganglionul Gasser. Ramura oftalmica este situata
se maseazii U$Or ochiul pentru ca solutia sa se
disperseze. Apoi se extrage acul i se executii o
noua injectare transconjunctival, avand ca reper
marginea inferioarii a orbitei, la unirea a douii
treimi mediale cu treimea Jaterala, avansan d acul
' supero-media l 2-2,5 cm $i injectfind dupa
aspirare alii S ml de anestezic local. Se inchide
ochiul $i sc aplica pe el un dispozitiv care sa
exercite o presiune de 30-40 mmHg (balonul de
presiune Honan) pentru I0-15 minute.
Blocul 11ev11/ui trigeme11
Majoritatea operatiilor la nivelu l capului $i
gatului pot fi practicate sub anestezie regiona!a ,
mai ales in domeniul dentar, oflalmologic $i al
chirurgiei plastice. Sepoate asocia sedarea sau
anestezia generalli U$Oarii. De asemcnea ,
nevralgia de trigemen $i durerea postherpetica
sc pot trata prin blocuri nervoase.
Inervatia senzitiva a fetei $i 213 ale scalpulu i
este asigurata de nervul trigemen.Nervu l trigemen
este eel mai mare nerv cranian. Este fonnat din
unirea radacinilor
motorii $i senzitive. In punctul de unire al
acestor radacini se atla ganglionul Gasser situa
t intr-o depresiune aproape de varful piirf ii
pietroase a osului temporal. Prin cele trei rarnuri
ale sale inerveaza pielea
fetei, scalpu l $i mu$chii masticatori.
sunt urmlltoarele:
I. pupila ochiului;
2. mijlocu l osului zigomatic;
3. punctul situat la 3 cm lateral de comisura
bucala care ar trebui sa fie la acela$i nivel cu
pupila in plan sagital.
lnserfia ac11/ui
Dupa pract icarea unui buton dennic, acul este
inse rat i directional posterior i cranial in direc\ia
pupilei
i osului zigomatic (punctul care marcheaza mijlocul
osului), astfel incat saatinga aripa mare a osului
stimulator de nerv periferic pentru identi ficarea
celor trei ramuri principale la desprinderea din
superior i medial, ramura mandibulara

Fig.26.22 Tehnica blocului nervului trigemen (gg Gasser).
l . pupila; 2. mijlocul osului zigomatic; 3. punctul silual la
3cm de comisurJ bucalii in plan sagital cu pupil a.
Anestezia regionalii. 557
inferior$i lateral , ramura maxilara aflandu-se
lajwnatatea distantei dintre cele doua. Pentru a
evita injectarea anestezicului local intravascular
sau subarahnoidian se aspira cu atenfie.
Anestezicul local $i doze
Se utilizeazii 0,5-1 ml de lidocaina 2% sau
bupivacaina 0,5%. i'n tratamentu l nevralgiei de
trigemen este de elece neuroliza permanenta a
unuia sau tuturor celor trei nervi, in funqie de
disrribufia durerii .Neurolit icu l folosit este
alcoolu l 80% $i fenolul 5-10% In glicerina. Se
injecteaza 0, 1 ml i se evalueaza efectul inaintca
injectarii urmatoarei doze de 0,l ml ,
continuandu-se astfcl pana la real izarea blocului
nervos dorit.
Complica\ii:
I. injectarea accidentala subarahnoid iana
de anestczic local la baza craniului determina
pierderea cotientei $i blocul nervilor cranieni
ipsilaterali;
2. blocu l oervului oftalmic produce
analgezia ochiului $i poate conduce la ulcerae
corneana.
Blocul plexului cervical
Se utilizeaz.'1 pentru interventiile in regiunea
laterala a gatului (endarterectom ie carotidiana) i
in regiunea anterioara a gatului (tiroidectomie).
Reperele util izate sunt:
l. procesul mastoid;
2. margi nea posterioara a
sternocleidomastoi dianului (SCM);
3. procesul transvers C6 (tuberculul lui
Chas saignac) care se atul la nivelul cartilajului
cricoid.
Pacientul este pozitionat in decubit dorsal cu
capul uor intors spre partea opusa. La nivelul
cartilajului cricoid se traseaza o linie lateral care
intersecteaza marginea posterioara a SCM
(Fig.26.23 .). Pentru
evidentierea margin ii posterioarca SCM,pacientul
este rugat sa ridice capul lncet, uitandu-se
incontinuare in direc\ic opusa.
Se insera un ac de 22G cu bizou scurt chiar in
spatele SCM, perpendicu lar pe piele, directionat u
or caudal i
se avanseaza pana cand acul penetreazi.i fascia
cervicala.
Dupa plasarea corectii a acului se injecteaza
I0 ml de anestezic local:bupivacaina 0,5% (cu
durata de 12 ore), lidocaina 2% sau prilocaina I
558 Anestezie clinicii
lidocainii I % sau bupivacaina 0,25% pentni a
% (cu duraca de 4 ore). Se poate adauga
adrenalina 1:200 000, pentru prelungirea blocului.
Daca se realizeazli un bloc bilateral trebuie folosit
anestezicul local in concentrae mai mica:
protuberanto occ;Jpitali

reduce riscul paraliziei bilaterale a nervu lui frenic.

cartilajulcrocold

a ( ../ /._,,..-
\ ..·-:;.:;·-.::;I
- -··- ;
•:..ij
punCtu e
m. SCM lnsortic
al aculul

posibilii palparea protuberan!ei occipitale i aprocesului

mastoid i se traseaza o l inie intre cele doua repere
osoase (Fig.26.24.).
b Se insera subcutanat un ac de 250 la 2cm
lateral de protuberanta occipitala i se merge de-a
lungul liniei ce unete reperele osoase (in acest
punct se poatc pa lpa artera care acompaniaza
marele nerv occipital).

Fig.26.23 Blocul plexului cervical. a. locul punctiei; b.

injectarea solutiei de anestezic local.

Complicatiile acestuj tip de bloc,pot fi:

- injectarea anestezicului local in artera vertebrala;
- blocul subarahnoidian;
- blocul peridural;
- blocul ncrvului laringeu recurent;
-paralizia nervu lui frenic.
Blocul 11ervului occipital
Marele nerv occipital ia natere din ramura
dorsalii a celui de-al doilea nerv cervical impreuna cu
o ramura maimica provenitii din al treilea nerv
cervical. Nervul asigura inervapa senzitiva a
scalpului lateral i posterior. Nervu l occipital mic
poate ft blocat in cadrul blocului de plex cervical
sau poate fi blocat separat
pentru operatii alescalpului.
Repere utile:
I. protuberanJa occipitalii mare;
2. procesul mastoid;
3. artera occipitala posterioara.
Sepozitioneaza capul pacientului,astfel incat sa
fie
 Fig.26.24 Tchnica blocului nervului
occipital
Se injecteaza 4-5ml de solutie in punctul de
insertie, apoi se redircc\ioneaza acul de-a lungul
liniei spre procesul mastoid i se injecteaza Inca 3-
4ml subcutanat pentru a bloca nervul occipital
mic. Anestezicul local folosit este bupivacaina
0.25% care asigura o duratii a blocului de 6 ore
sau prilocaina I% cu durata de 4 ore.
Anestezia ciiilor aerie11e
Faciliteazii intubaa traheala vigila i
laringoscopica cu fibroscopul. Trebuie luate
masuri de precau1ie pentru ca pierderea
reflexelor laringiene pro1ectoare supune pacienru
Iunui rise crescut de aspirat ie.
Anestezia topicii a mucoaselor
Se realizeaza cu lidocaina 4%. Concentmtia
crescut.a de lidocaina este necesara pentru a
penetra mucoasele. Premedicatia cu un
anticolinergic reduce secre\iile, facilitand
Blocul nervului /aringeu supen·or
Acest nerv este o ramura a vagului care
inerveaza senzitiv corzile vocale, epiglota i
aritenoizii. Este blocat bilateral prin membrana
tirohioidiana (Fig.26.25).
Anestezia tralwala
Se realizeaza prin injcctarea rapida in inspir a 4
ml de lidocaina 4% prin membrana cricotiroidiana.
Membrele superioa re. Blocuril e de plex
brahial
Co11siderafii anatomice
Cunoaterea fom1iirii plc>tul brahia l i a
distributiei sale cutanate i muscula re este absolut
eseniiala pentru utilizarea eficientii a blocului deplex
brahial in chirurgia membrului superior.
Formarea p/exu/ui bralzial
In dnimul tor de la giiurile intervertebrale
spre mcmbrul superior, fibrele care formeaza
plexul sunt constituite consecutiv in riidacini,
trunchiuri , ramuri, cordoane i nervi terminali, care
se formeaza printr-un procescomplex de
combinare, divizare, recombinare i in final
redivizare.
instalarea anestezici locale.
a) Pentru anestezia peretelui faringian posterior
se administreaza pe limba lidocaina 4% cu un
atomizor, pacientu l fiind statuit sa-i clateasca
gura iapoi sa inghita lichidul restant. Apoi limba
amorrita esteprinsa cu un tampon i spray-ul este
apliCat din nou. in timp ce pacientu l inspira adanc.
b) Pentrn anestezia mucoasei nazale,In scop
vaso constrictiv se folosete cocaina 4% sau un
amestec de lidocaina 3-4% cu fenilcfrina 0,25-0,5%.
Flg.26.25 Blocul nervului laringian superior.
Anestezia regionalii 559
Plexul brahial este fonnat din unirea ramurilorprimare
anterioare ale nervilor cervicali C5-T 1 cu
frecventa
contriburie a C4 i T2 (Fig.26.26).
Radacinile plexului brahial i ntra in fosa inter
scalenica litre muchiului scalen anterior i mu$chiul
scalen mijlociu .
Radlicinile nervilor C 5, C6 formeaza trunchiul
superior.C7 se continua cu trunchiul mijlociu.
C8 $i T1 se unesc pentru a forma trunchiul
inferior.
Plexul brahiaJ este invelit de fascia prevertebrala
$i
este situat in acelai plan cu artera subclavie.
Fiecare trunchi se imparte in ramuri anterioare i
posterioare.
Dupa ce plexul brabial emerge de sub
claviculii, fibrele se recombinii iformeazii cele 3
cordoane ale plexului: posterior, lateral i medial.
Plexul se tenninii prin fom1area nervilor
majori: musculocutanat, axilar, radial, median $i
cubital.
In scopul realiziirii blocului de plex brahial e foarte
importanta familiarizarea custructurileperineura le
care inconjoara iacompaniaza plexul.Fascia
care invele$te mu$chii scaleni, deriva din fascia
prevertebralii, fonneaza un spatiu inchis, i
constituie teaca plexului
 Nervi terminali CordoancRumificatii

supraclavic.ular C4

cs

C7

C6

Tt

T2

ulnar

Fig.26.26 Anatomia plexului brahial.

560 A11estezie clinicii Un punct de intrare lnalt, ca eel folosit In
abordul
brahial. Yn drumul sau spre rnernbrul superior interscalenic $i supraclavicular, detennina instalarea
teaca devine mai groasa i mai duri'i i genercaza click- blocului motor lnaintea celui senzitiv.
ul fascia! carene indica penetrarea cornpartimentului Un punct de intrare distal, ca eel folosit In
perivascular axilar. abordul axilar, este asociat cu un bloc seozitiv de
Conceptu/ perivascular al blocului de plex foarte buna calitate $i un bloc motor incomplet.
bra hial. Pentru anestezia de plex brahial este foarte Agentii anestezici recomandati sunt: bupivacaina
impor tant conceptul anatomic alfasciei continue, at 0,375% 40 ml,$i lidocaina 1,5%40 ml. Poate fi
comparti mentului inchis perivascular i perineura adaugatii adrenalinli 1/200.000 pentru potentarea
l,care selntin dede la originea plexului pina la efectului $i prelungirea duratei de actiune.
terminarea lui.Astfel, anestezia de plex brahial Sotuiiile carbonatate ofera un bloc mai profund fata
poate ti abordata conceptua l de cele hidroclorice.
$i tehnic ca $i anestezia peridurala. Se poate
intra in compartimentul perineural la orice nivel,
extinderea anesteziei depinzand de volumul de
anestezic folosit.
Considere11te Irr alegerea
anesteziculuilocal
Pentru blocul chirurgical al fiecarui nerv
periferic sunt necesari I 0 ml de anestezic local.
Pentm ca blocul de plex brahial impl icli patru
nervi majori, se vor injecta 40 m1,punctul de
inrrare al acului neintluentan d acest volum.

Trebuie selectat un anestezic local, a cami
concen trafie sanguinli sa nu depeasca Iimita
maxima admisa,
in conditiile in care este folosit volumul necesar
pentru ob\inerea unui bloc de calirate.
Dupa injectarea anestezicului local sunt
evaluati urmatorii parametri: blocul senzitiv i
motor apreciate Ia fiecare 5 minute panli la40
min,absenta totalli a durerii in plaga operatorie.
Analgezia este cuantificata ca:
- buna=nu e necesara suplimentarea;
- satisfacatoare=sunt necesare blocuri
suplimentare:
- slabli=se impune anestezia generalii.
Abordurile cele mai cunoscute aleplexului
brahial sunt: interscalenic, supraclavicular $i
axilar.
Alegerea abordului se face in functie de pacient
$i
de tipul de intervenpe ce va fi practicat.
Este recomandatii folosirea unui stimulator de
nerv periferic sau folosirea tehnicii de obtinere a
paresteziei in scopul injectari i anestezicului local
cit mai aproape de nervul dorit. Stimulatornl denerv
periferic perm ite local izarea nervului la o
distanta de 2 cm. Fasciculatia muscu larliobnuta pe
teritoriu l de distribue al nervului va fiabolita
deprimul mililitru deanestezic local injectat, acest
lucru confirmand vecinatatea acului cu nervul.
Blocul de ple.x brahial i11terscale11ic
Repere uti le(Fig.26.27.):
- palparea cartilajului cricoid la nivelul C6 ;
- palparea marginii posterioare a stemocleidomas-
toidianu lui;
- rularea degetu lui posterior de marginea
posteri oara a sternocleidomastoidianului spre fosa
intersca Ienica;
• Jn, SCM
© -··..- palpar:t
groar>ci
lntot6-C:tlonico

@ inse1 acuh.ri
ven:. jugul•r-' nlvotul c:>rtiS&>j ulu
cnto1n.4J CllCOU:f

Fig.26.27 Blocul plexului brahial prin abord interscalcnic. Rcperele anatomice.

-fosa interscalenica poate fi accentuatii prin

ridica rea capului pacientului opunindu-i rezistentii;
- punctul de intrare al acului este apropiat
depunc111l unde vena jugu lara extema intersecteaza
stemocleido mastoidianul la nivelul C6.
Acul este inserat perpendicular pe piele i
direc
tionat caudal (Fig.26.28.). Dadl.se
foloste stimulatorul de nerv, fasciculati ile
rnusculare in brat, antebrat, i miina, dar nu In d<>get °"lOd
centura scapulara, indica veciniitatea cu plexul. 9103pa intrntea•en1c

Fig.26.28 Blocul plexului brahial prin abord interscalenic.

lnjectarca ancstczicului local.
De obicei, nu avem anestezie Inregi unea intema
a
 Anestezia regionala 561 7.sindromul Homer;dezvoltat de 75%
din pacienti casemn al blocului simpatic estede
3. injectarea intraneurala; poate provoca obicei asimptomatic i dispare dupa remisia blocului .
neuropatie, determinata fie de acul sau cateterul
care penetreaza nervul, fie de injectarea unei Blocul de plex braliial supraclavicular
canritati mari de anestezic in nerv; Metoda careprezintii eel mai mic rise
4. blocul ganglionulu i stelat (nu este depneumotorax dintre tehnicile de bloc
necesa r tratamentul); supraclavicular este blocul perivascular al lui
5. blocul nervului laringeu ( nu este necesar Winnie.
trata mentul); Plexul brahial trecfmd intre claviculii iprima
6. blocul nervului freuic este de obicei coastii, este lnsotit de artera subclavie care
asimpto merge inprofunzime spre muchiul scalen anterior.
rnatic,dar se contraindica blocul bi lateral, Repere (Fig.26.29.):
peotru ca determina paralizie diafragmatica - art.era subclavie, chiar deasupra jonc iunii
bilaterala; treimii mediale i mij!ocii a claviculei;
- fosa interscalenica.
\. - I
doar ln proporfie de 50%. ..J

Aceastii deficientii de anestezie este rezolvata J

prin practicarea unor blocari suplimentare:
• blocul nevului intercosto-brahial; -- nu1•chiul SCM
- blocul nervului ulnar.
Avantajele blocului interscalenic includ:
© pa1J.)3tea gropii
.. -- intri.c>tliec

- palparea cu uurintii a reperelor;

- posibilitatea de a practica blocul cu brafUI In
orice pozitie, ceea ce este esential pentru cazurile de
trauma tisme. ' J ©
®
it1Hf' a<;1,1k11 \- umiituJ ll!'t:te lt•conat
Complicafii: venil jug\llilr
externc. crtinloldo "'lnjo•
I. blocul spinal sau peridural; apar daca acul artcra
tvbciav•c
este
direciionat cranial in Joe de caudal, intrand in Fig.26.29 Blocul plexului brahial prin abord
foramen intervertebrale. Blocul spinal poate supraclavicular. Reperele anatomice.
fiprevenit aspirand inainte de injectare; Acul se introducela nivelul C7 In fosa
2. toxicitatea acuta generalizatii; cand volumu interscalenica
l i concentratia recomandate sunt depaite sau in $i este directionat vertical 1njos sprepiciorul
cazul injecti:irii inartera vertebrala , situatie pacientu lui
improbabili:i, mai ales dadi se efectueaza aspiratia (Fig.26.30).
frecvent; Nu exista pericol de punqionare a pleurei daca
acul nu este direcfionat spre posterior $i medial.
562 Aneslezie clinica

capul pacientuJui (Fig.26.3 1).

groplii fnk:rienict

Fig.26.30 Blocul plexului brahial prin abord

interscalenic. lnjectarea anestezicului local.
Un stimulator de nerv periferic poate fi folosit,
fasciculatia bratului, antebratului, mainiL dar nu i a
centurii scapulare, indicand plasarea corecta.
Avantaje:
Datorita dispozifiei compacte atrunchiurilor plexului
brahial la nivelul primei coaste,abordul
supraclavicular esteextrem de eficient, o cantitate
relativ mica de anes tezic local detenninaud
instalarea rapida a unui bloc neural profund.
Complica/ii:
l. injectarea intra-arteriala;
2. injectarea intraneuralii ;
3.penumotoraxul estecomplicatia majora.a
blocului de plex supraclavicular cu o incidenta intre
0,5-6%, care scade o data cu experienta
practicianului;
4. toxicitatea acuta generalizata;
5. hematomu l - este esentiala cunoaterea
statusu lui coaguliirii pacientului inainte de a practica
anestezia regionalli.
Blocul de plex brahial axilar
La nivelul axilei toate fibrele plexului sunt in
stnlnsa relatie cu artera axilara i sunt situate in t
eaca perivasculara. in axila inferioara gasim cei
patru nervi majori terminali, cu excepfia
musculocutanatului care parasete .repede teaca prin
muchiul coracobrahial.
Pozifia pacientului
Membrul superior in abduqie la nivelul
umaruJui, iinflexie la 90°la ruvelul cotului, astfel
incat incheietura pumnului este la acelai nivel cu
Fig.26.31Blocul plexului brahiaJ din abord axilar.
Pozitia pacientului.
Repere:
Artera axilara trebuie palpata cu indexul $i
mediusul de la mana stinga urmata cat mai
sus in axila.
Acul este inserat chiar deasupra arterei i direc
!ionatspre vfuful axilei, aproape in aceli plan cu
pachc tuJ vasculo-nervos (Fig.26.32).

I
<1e11etu lpalpeaza
pulsul norl.11

Fig.26.32 Blocul plexului brahial pc cale axilarll. a. locul

de punctie; b. injectarea anestezicului local.
 A11estezia regionalii 563
Pcnctrarea tecii axilare este identificata de profunde sunt inervate de radacinile C5,C6 via:
pcrce perea "click-ul ui'' fascia!, a paresteziei, nervul ax ilar
aspirare de san gcinseringa sau oscilatia acului (C5,C6), nervul scapular profund (C5) i nervul
sincron cu pulsul arteri· al. Patnmderea suprascapular(C5,Caleplexu lui brahial (Fig.26.33.).
vdrfuluiaculu i In vas impuneretrager ea acesruia
sau tr:iversarea arterei, tehnica mai purin
utiliz.aca.
Toate tipurile deabordare a blocului axilar,
incluzand tehnica de obpnere a paresteziei , tchnica
transartcri ala, utilizarea stimulatorului de nerv
periferic au o rata mare de succes.
0data cepozi1ia aculuiesteconfinnata, artera
axilara trebuie cornprimata in timpul injectarii
anestezicului local pentm a facilita diseminarea
proxirnala a solutiei i blocarea nervului
musculocutan at.
Blocul axilar este foarte util pentru pacientii
ambu latori cu patologie respiratorie coexistenta.
Aria inervata de musculocutanat, respecti v baza
policelui i regiun i::a laterala a antebraiutui este
blocata cu dificultate. Blocul poate ti suplimentat la
ni velul coracobrahialului.
De asemenea. se blocheaza cu dificultate nervul
axilar care inerveaza umiiru l. Cand se folosete un
garou cste necesara blocarea nervului
intercostobrahial.
Complica{ii:
l. toxicitatea acuta generalizata;
2.injectarea intraneuralli.
111dica(iile blocurilor de p lex brahial
Majoritatea intcrventiilor ehirurgicale
orropedice, de cbirurgie plastica i repara torie la
mcmbrele superioare pot fi efectuate cu succcs sub
bloc d pkx brahial.
Exccptand inervatia pielii din rcgiunea superioara
a umarului fumizatli de C3,C4 i cea a extrcmitatii
a
supe rioare a regiunii mediate bratului furnizata2
deT , intrea ga inervape motorie i seozitivli a
membrului superior derivii din plexul brahial.
Membrul superior este lmpartit In patru regiuni:
umar, cot, antebrat.artieulatia pumuului i mana.
Anestezia umanilui
Regiunea umlirului este inervati'i de radacinile
C3- C6 . Radacinile nervoase C'3,C4, derivate din
plexuJ cervical inerveaza pielea la nivelul regiunii
superioare a
umllrului. Rescul tegumentelor i al fesuturi lor
 Pentru regiuuea inervata de C3,C4 poate
finecesar un bloc suplimen tar subcu tanat al
ner vilor
supraclaviculari.
in cazul interventici la nivelul aniculatiei
umiirului, se impunc blocarea radacinilor T 1 i T2
prin intem1ediul blocarii celui de-al doilea nerv
intcrcostal pe l inia axilara pos1erioara.
Anestezia cotului
Nccesita blocarea radacinilor C5•8-T 1_2, sau
a ramurilor lor (Fig.26.34.).

Fig.26.33 Jncrvatia regiunii umarului.

Pentru anestezia umamlui este necesar sa
blocam :
- regiunea inferioarii a plexului cervical:
- regiuoea superioara a plexului brahial realizand
un bloc de plex cervico-brahial.
Pentru ca cele 2 plexuri se atlii in aceli
plan, punctul de intrare al acului va fiingroapa
interscalenica, unde volumul injcctat se va
dispersa deasupra i sub ANT!lllOR

nivelul c6. Fig.26.34 lnervapa regiunii cotului.

564 A11estezi ecli11ica

Blocarea C5_8 este necesara pentru interventiile
in regiunea laterala i postero-laterala a cotu1ui, iar
blocarea
radacin.ilor C8 i T 1 pentru regiunea mediala a
cotului.
U tilizarea ga roulu i impune blocul nervu l u
i
intercostobrahial.
Celmai bun abord alplexului brahial pentru chirurgia
cotului este eel supraclavicular.
Abordul interscalenic nu blocheaza satisfacator
radacinile CR i TI, iar abordu l axilar nu e
Fig.26.35 lnervajia antebratului.
predictibil In ceea ce privete blocul nervului
musculocutanat. Pentru anestezia antebratului sunt posibile in
Anestezia antebra(ului ordinea descrescatoare a eficacitatii:
Necesita blocarea: - abordul supraclavicular;
- ne1vului muscu locutanat pentru regiunea - abordul interscalen.ic;
lateralii; •abordul axilar.
• nervul ui median (C _8-T 1) i nervului ulnar Inplus, se poate realiza blocul nervului
(C8- T1) pentru regiunea6antero-mediala i intercosto· brahial,incazul utilizaru garoului.
• a ramurilor derivate din nervul radial: I) nervul Anestezia mainii i pumnului
posterior C5_ 8 i 2) nervul cutanat medial (C8-T1); Este difici la datoriti.i inervatiei bogate (Fig.26.36.).
(Fig.26.35.). Unul dintre cele mai frecven te eccuri ale abordului
axilar este lipsa unei anestezij de calitate la baza
poti celui, in regiunea tabacherei anatomice.
Explicafia este aceea ca trei nervi majori inerveaza
aceasta arie: median pentru regiunea antero-laterala,
radial pentru regiunea
postero- laterala, muscu locutanat pentru regiunea
supero-laterala. Toti trebuie blocati pentru o buna
anestezie chirurgicala.
Blocul supraclavicular i ioterscalen.ic sunt de
electie in chirurgia ariei de la baza policelui.
Blocul axilareste perfect pentru:
- decompresia de nerv median ;
- chirurgia regiu11ii ulna re a pumnului;
•ch imrgia mainii $i a degetelor.
in conditiile in care folosind aceste aborduri
exista totui deficiente de anestezie, se pot efectua
blocuri supl i mentare ale ramuri lor terminale ale
cubitalului, radialului i medianu lui la nivelul
incheieturi i pumnului. Ramurile fiind de dimensiun.i
foarte mici nu este necesara obtinerea paresteziei.
Fig.26.36 Jnerva{ia mainii.
Avantajele anesteziei de plex brahial
• cvitarea instrumenti.irii callor aerienc;
- i ncidentii scazuta a greturiJor $i varsaturilor
perioperatorii;
• incidentii redusii a ileusului ;
- incidenµ redusa adeprimarii cardiace irespiratorii;
• perfuzie amcl iorata a regiunii respective via
blocada simpatica;
- reducerea sangerarii;
• reducerea riscului tromboembolic;
- analgez.ie postoperatorie excelenta;
- mul\i pacienp prefera sa nu-$i piarda
autonomia ceea cc ar fiimposibil in conditiile
anesteziei generale.
Dezava11taje
•aceste tehnici nccesiti.i mai mult timp deciit o
anes tezie general.a mai ales intr-o institurie de
lnva{amant;
 - eecul blocului implica anestezia generala.
A11estezia interpleuralii

Aceste inconvenien tepot fi ameliorate

imbunatafind planificarca operatorie, ifolosind un
salon de inducrie.

Truncbiu l
Blocada 11ervilor intercostali
Asigur anestezia motorie i senzitivii a
intregului perete abdominal de la procesul xifoid
pana la pubis
rara sa determine blocada simpatidi. Coastele se
identificii posterior la nivelul maximei angulai.
Poate fi efectuata in mai multe puncte de-a
lungul neivului. Cel mai ulilizat e.ste abordul
posterior, la nivelul maximei angulaµi a coastei, 7-
8 cm lateral de linia mediana.Pacientul este aezat
In decubir ventral. Acul de 22-23 G i 2,5-4 cm
lungime ataat la o seringii cu anestezic local, este
inserat la nivelul margin ii inferioare a coastei piina
ce vine in contact cu osul. Cu miina stiinga
sprijini ta pe peretele toracic acul este mentinut in
aceasta pozifie i apoi deplasat caudal, pana la
margi nea inferioarii a coastei. La acest ni vel
este introdus 2-3 mm pastrand un unghi de 10°
cranial (Fig.26.37.). De cele mai multe ori se
sirnte un ·'click" care marcheaza penetrarea fasciei
mhiului intercostal intern.
in acest punct se injecteaza 3-5 ml de
bupivacaina 0,25-0,5% dupa confmnarea localiziirii
extravasculare a acului.

Fig.26.37 Tehnica blocului nervi1or intcrcostali.

Compl icatiile blocurilor intercosta le potfi grave:
- pn eumotoraxu l;
- injectarea intravascuJara;
- absorbtia sistemica (vascularizaa locului de iojec-
tare fiind bogata);
- injectarea peridurala sau subarahnoidiana.
 A11estezia regio11a/a
reprezinta o tehnica de anaJgezie regionala utilizata
pen tru combaterea durerii postoperatorii $i din
traurnatis mele toracice. Bolnavul esteaezat in
decubit lateral cu partea afectata orientata In sus.
Un ac Tuohy de 160 este introdus prin tegurnent
sub un unghi de 40-60° la nivelul spaf iilor
intercosta le 4-8, pe linia medioaxilara, sau
posterior la 8- 10 cm lateral de coloana vertebrala.
Punctionarea spaului pleural seface razant cu
marginea superioara a coastei, pentru a evita
lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal. Se
injecteazli un bolus de 20 ml solu\ie bupivacaina
0,5 % cu adrenalina 1: 200
000 ise conti nua cu o perfuzie de 5-l0 ml/h
solu\ie bupivacaina 0,25%. Anestezicul local
difuzeaza prin pleura parietalii la nervii
intercostaJi.
fndica{ii: pentru analgezie postoperatorie
dupa colecistectomii, chimrgia glandei mamare,
chi rurgia rinichiului, toracotomii, precum i
tratamentul durerii din herpesul zooster toracic
ifracturile costale. Meto da estecontr.iindicatii la
bolnavul cu colectie sau fibroza pleurala.
Acest tip de anestezie ofera analgezie
unilaterala. Solutia de anestezic local se pierde la
Administrarea unei solufiide anestezic localin
cavi
ratea pleurala prin intermediul unui cateter
interpleural
566 A11estez ie clinicii.
Muchiul stemocleidomastoidian i teaca caroti
diana sunt retrase lateral. Parestezia pe rraie<:tul
plexului brahial semnificii pozitionarea acului prea
lateral.
lnstalarea blocajului simpatic ipsiJateral este
eviden ta In I 0 minute prin prezenta semnelor
caracteristice sindromului Homer (ptoza,
miozli,anhidroza, congestie nazala, vasodilatatic,
creterea temperattLri i).
Complicatiile blocajului gangl ionului simpatic
sunt: pneumoto!·axul , injectarea in artera
vertcbrala, blocul fibrelor cardioacccleratoare,
ragueala (ca rezultat al paraliziei nervului laringeu
recurent ), injectarea subarahnoidiana.
Blocul plexului ce/iac
Acest bloc amclioreaza durerea in cazul
565 nivelul drenului toracic, ceea ce deterrnina
ineficienta metodei in ameliorarea durerii provocate
detoracotomie.
Riscurile acestei tehnici includ toxicitatea sistemica
$i pneum otoraxul.
Blocul ga11glio11ului stelat
Ganglionul stelat rezultii din fuziunea
ganglionilor simpatici cervical inferior primul
ganglion toracic. Se gasete deasupra colului coastei
a I-a, acoperit anterior de artera vcrtebra la (sus) i
domul pleural Gos).
Acest bloc ofera blocajul selectiv al sistemului
nervos simpatic la nivelul extremitatii superioare i
al capului. Este util in lratamentul distrofiei
simpatice reflexe.
Se utilizeaza abordul anterior sau paratraheal,
cu pacientul in decubit dorsal ipemii sub un1eri. La
ni velul cartilajului cricoid se patnmde cu doua
degete i'ntre muchiul stemocleidomastoidian i
trahee panii ce se
palpeazii tuberculul Chassaignac al vertebrei C .
Aici acul e.ste inseral la nivelul marginii mediale6a
mcbiuJui
stemocleidomastoid ian, 1,5-2 cm caudal de
cartilaju l cricoid (aproximativ doua liitimi de
degel deasupra claviculei) i este introdus pana
atinge osul (C ). ln 7
acest moment se injecteaza o doza test de 2 ciireia ii
ml,
urmeaza 8 ml lidocaina I% sau bupivacai11ii 0,25%.
neoplas mului la nivelul organelor abdomenului
superior, in special pancrcasu l.
Plcxul celiac este un ganglion simpatic care
rezulta
din fuziunca nervilor splanhnici mici i mari la nivelu
l L in spafiul retroperitonea l de-a lungul aortci . Cel
mai
1
uor abord este posterolateral, cu pacienn1I in decubit
ventral.

fiecare data inaintea uti l izarii substan\elor
neurolitice practicandu-se un bloc diagnostic, cu
anestezic local.
Membrele inferioare
lntervenfiile chirurgicale la nivelul membrelor
inferi oare sunt eel mai adesea efectuatc sub bloc
peridural sau subarahnoidian. Indicatia anestezica
de bloc perife ric la nivetul exlremita\iii inferioare
apare 1ncazul cand blocada simpatica trebuie
evitatii la pacien\ii varstn ici, tarati, obezi , cu
afectarea severa a coloanei vertebrate, 'in cazul
Locul de punctie estepuncrul in care o linie
dreapta
unete apofiza spinoasa L1 cu coasta 12.
I . Se progreseaza cu acul sub un unghi de 45°
fata
de orizontata piina i'n momentul cand atinge
marginea
lateralii a L 1 • Apoi acul este retras i sub un unghi
mai drept catre coloana alunecii pe marginea
anterioara a
L,.
2. Se recomandii verificarea radiologicli a
pozitiei
acutui mai ales daca urmeaza sa se injecreze solutii
neurolitice.
3. Este necesar un volum mare de anestezic local
(20-25ml lidocaina 0.75% sau bupivacaina 0,25% )
peotru a difuza in spatiul retroperitonal i a atinge
ganglionul. Semnul eel mai sigur de bloc reuit este
analgezia sau hipotensiunea arterialii (prehidratarea cu
l 000 ml solutii cristaloide atenueaza accst raspuns).
Complicatiile potentiale ale blocului de plex
celiac sunt: injectarea subarahnoidiana, injectarea
intravascu lara, durerea lombara care apare in
cazul injectarii sotuii ilor neurol itice i care poate fi
tratatii cu opioide intravenos, iritatia diafragmaticii
(durcre la nivelul umarului), h iperperistaltism
tranzitoriu (hiperactivitate a sistemului nervos
parasirnpat ic).
Ameliorarea durerii cronice cu un bloc
neurolitic
dureazii 2-6 luni i poate fi repetat dacii este necesar,
de
exisleniei unei coalgulopatii sau a sepsisului. Spre
deoscbire de mcmbrele supcrioare, la nivelul
membrelor inferioare nervii au traiecte separate,
fiicand imposibil blocajul tor printr-o singura
manevrll. Pot fi bloca\ i la orice nivel al traiectului
tor de la maduva
spinarii pana in periferie.
Principalii nervi derivii din plexul lornbar i sacrat.
Din plexu l lombar (L2, L3. L4) sin1at in partea poste
rioara a much iul u i psoas, se formeaza doi nervi
principa li:nervu l femural i nervul obturator i un
nerv mai mic care inerveaza doar pielea, nervul cutanat
lateral
al coapsei (Fig.26.38).
Din plexul sacrat ((L • L • S , S , i S4) deriva
S
4 5 1 2 3
nervul sciatic. . ervul sciatic parasetc pelvisul prin
gaunt mare sciatica i intra la nivelul coapsei lntre
marele trohanter i tubcrozicatea ischiaticli
(Fig.26.39).
Se divide in trcimea inferioara a coapsci poster ioare
tn 2 ramuri principalc termina le: nervul tibial i
nervul peronier comun.
Distribufia cutanata a principalilor 3 nervi este
reprezentata in figura 26.40.
Blocajul consecutiv al celor 3 ocrvi confera o
anestezie completll a membrului inferior.
Bloc11l 11erv11l11i sciatic
Este indicat in :
l .chirurgia gleznclor i apiciorului , alaniri de
blocul nervulu i safen, i in
2. ch irurgia genunchiului impreuna cu blocul ner
vului obturator, nervului fernural i nervului cutanat
femural lateral.
Nervu l sciatic este eel mai mare nerv al corpului
i
scafla situat profund Inregiunea posterioara a
coapsei.
Sunt posibile trei aborduri pentru rcalizarea
blocului de nerv sciatic:abordul anterior:
pacientul este pozitionat in decubit dorsal; abordul
posterior: pacientul este pozitionat in decubit
lateral; abordul posterior,
 Anestezia regio11ala 567

l'
'lt.,ul •.oi:ost;;1

'le·•lJI l2
li<:hl;ir.g9'11<; ---
'k>ul
licl·g·n1

l3

"''..vulc ... a-il

atf.i· r.1p$c

lS

°{!"'\UI
Trun hl.
bTX1iit·;,t
QL''c-r.. '4t'tUI ctl.."3 CI '· 'f\\llliGu\.t'...a
lU :JI"
t'.t-r.. 7.J ui 3 ..
acct5:l'

Fig.26.38 Plcxul lombar iramurilc sale. Fig.26.39 .Plexul sacral cu nervu l sciatic.

llollypooucric -------

Gtnlattmolal- -------- -'1-'1--------

Posllriori.in'blrrll!'i
,.......*°'"--------P-'or uaairllli

l.&.fff-------------

Otltuti
Jf"J lOt ------------
lalllllJemOo'tl CUWleOll5 -------
L3
Cburr
7A---------u1«11•mot
CIJlllneOUI
-'i--------r lMIOlll
v,fo..,-.,,... _
Mldla!•Clltlntolil _ Macf.al lemorala8nl0\4

---------t-' .•' \

Anllriorlllllorll ---------+-
' " .: '....-------Ulwala-........a1cr11
-------
llttlll CIAll\IOUS ne1Yt cl
'
I
'f
I
I
I

- t-
I I
I I
I

----------;
calf
u--
1111on111 - - -----
'
.......,.
_ _
 +-------------!illi
-----------CllcallNI
Surm-------------
*A - --------
la1et1J and IT!t(jaJ plnr
---------UloW W uin
°"!>J>tlOllNl-------------r
-r-
Fig.26.40 lncrva(ia cutanata a membrelor inferioare: a.suprafata anterioarii; b. suprafa\a posterioara.
 568 A11estezie clinicii
tehnica Raj: pacienrul este pozitionat in decubit ir.aci Marele trohanler Pooctul de e
ai11erC>SLJPC°""rl
dorsal, cu articula{ia oldului ia genunchiului in
Flg.26.4 l Blocu l nervu lui sciatic .reperelc anatomice pcntru
flexie la 90°, pozitie specifica litotomiei. Alegerea abordul anterior.
abordului depinde de posibilitalea de a pozi\iona
bolnavul fiira a-i crea disconfo1t. Utilizarea
stimulatorului de nerv periferic este recomandata
indifereot de abordul folosit.
Abordul a111erior
Metoda este adecvata pacien\ilor cu fracturi,
care nu pot fiintori in decubit lateral. Nervul sciatic
se afla medial de femur la nivelul micului
trohanter, restul traiectului fiind in spatele
femurului. Pacienrul este in pozitie de decubit
dorsal. Reperelesunt :
- spina iliacii anlero-superioarii;
- tuberculu1pubian;
- marele trohanter.
Se traseaza o l i nie de la spina i!iaca antero
superioara la tuberculul pubian, de-a lungul
ligamentului inghinal (Fig.26.41.) i o alta linie,
parale!a, de la marele trohanter de-a lungul
extremitii\ii superioare a coapsei. Cele doua linii
paralele se unesc pri ntr-o linie pe!pendicularii pe
amandouii, care coboara din puncrul deconexiune al
treimii medii cu treimea mijlocie aflat pe linia
superioarii. Punctul In care linia conectoare se
unc$te cu linia inferioara marcheaza pozitia micului
trohanter. Unac lung de l2-15 cm este inserat
perpen-

Linia l'gament>Jtj
inglWlai
dicular pe piele, 1cm medial depunctul care
marcheazli micul trohanter (Fig.26.42). Acul
esteimpins in poziiie verticala $i uor lateral, pana
cand atinge micul trohanter sau colul femurului.
Apoi este retras aproape
pana la piele $i repozifionat panii cand ttece med ial
de
femur.
Fig.29.42 Blocul oervului sciatic. Injectarea
anestezicului local pe cale anterioarii.
Nervul sciatic va fi intalnit la aproximativ 5 cm
in spatele femurului. Folosind un simulator de
nerv periferic se um1are$te mi$carea picioru lui,
cliutand pozifia optima a acului in functie de inteositatea
mi$ciirii.
Abordul poste rior
Nervul sciatic piirase$te pelvisul prin marea
gaura sciatica $i poate fi blocat chiar inferior de
aceasta, cand trece pe sub mchiul piriform.
Pozi{iapacientului este dedecubit lateral, cu partea
care urmeazli a fi anesteziatll deasupra. Coapsa $i
genunchiul situate deasupra sunt tlectate la 900.
Reperele spina iliacli postero-superioara
$i marele trohancer se unesc printr-o Jinie de la
mijlocul careia se va cobori o perpendiculara. Acul
se insera la 4 cm pe Iinia perpendiculara trasatii, prin
mll$chiul fesier mijlociu $i este avansat incet, 7-8
cm de la piele, pana cand stimulatorul de nerv
perifcric provoaca micarea piciorului (Fig.26.43).
Abordul posterior. Tehnica Raj
Pacientul este pozitionat in decubit dorsal, dar
membrul inferior este ridicat in pozit]e de litotomie

Anestezia regiona/a 569

Spina ilia
Bisoctoarea lnsertia acului 6-8cm
postero-supenoari perpendiculara Mant e tronanter in profunzime

Hiatusul sacral
Fig.26.43Repercle pentru blocul nervului sciatic pe cale posterioarll. Douii dreptc care unesc
trohanteruJ mare cu spina iliacA postero-superioara irespectiv, hiatusul sacr.;1t. Pcrpendiculara care
uncste mijlocuJ liniei superioare cu linia trohanteriano-sacrat.'\ marchcazii pe aceasta din um1ii locul de
puncJie, l a 4 cm de Lima trohanteriano-iliacil.

(coapsa i genunchiul flectate la 90° ). inaceasta pozi tuberozitatea ischia ticA. Piciorul poate fi susfinut de
tie, nervul sciatic esteferro intins i poate fiuor un asistent Reperele sunt marele trohanter
reperat la trecerea intre marele trohanter i ituberozitatea ischiatica.
 Acul se insera perpendicular pe piele, la
mijlocul distan\ei d intre marele trohanter i
tuberozitatea ischiatica. Se avanseaza paoa cand
se obtine micarea piciorului cu ajutorul
stimulatorului de nerv periferic (Fig.26.44).
marekl
- trohant r
i'C.UI cstc mser.at
oeru-ndicular pe
pieie S-7cm fn
profunzlmc
Fig.26.44 Blocul nervului sciatic. Telmicaabordului posterior
Raj.
Anestezicele locale folosite sunt lidocaina,
1,5% sau bupivacaina 0,375%, 15-20 ml. Poate fi
adliugata adrenalina solutie l :200.000. in
cazulincare blocul de nerv sciatic este asociat cu
blocul de plex lornbar 3 in I,
anestezicul deelectie va fi Jidocaina 1,5% damrita
toxici tatii sale reduse. Este recomandat li
respectarea unui interval de timp intre efectuarea
celor doua blocuri, pericolul toxicitatii fiind astfel
redus.
Complica\i i care pot surveni:
- toxicitatea sistemica acutli;
- neuropatia prin injectarea intrancurala.
Blocul deplex lombar "3 ill I"
Realizeazli blocarea concomitenta a nervului fernu
ral, nervulu i obturator i nervu1ui cutanat lateral
aJ coapsei. in combinafiecu blocul de nerv
sciatic,asigura
anestezia i'nttegu lui membru inferior. Plexul lombar
este situat in regiunea posterioarii a muchiului
psoas. Muchiul patrat lombar i muchiul iliac se
afla posterior.
Ca i plexul brahial, plexul lombar este invelit
de o teaca de tesut conjunctiv, care poate fi
abordatli la nivelul ligamentului inghinal unde nervul
femura l intra In coapsii (Fig.26.45). Anestezicul
local este iojectat la acest nivel i va disemina
cranial intre muchiul psoas irnchiul iliac,blocand
toate ramurile plexului lornbar. Pacientul estc in
pozi\ie de decubit dorsal.
Reperele sunt:
- ligamenru l inghinal;
- artera fcmuralii.
A. cul se insera imediat sub ligamentul ioghioal. 1-
1,5 cm lateral de artera femurala. Directia acului cste
era-
 570 Anesteziec/i11ic:ii
runctul 0.:
ier,k:
Fig. 26.45 Blocul de plex lombar "3 in I ".Repcrelc auatomice.
niala, la un unghi de 60° fata de piele (Fig.26.46).
Se avanseaza incet piina la obtinerea paresteziei
sau in cazul folosirii stimulatonilui pana la
obfinerea unui raspuns motor la nivelul rotulei, cu
un curent de 0,5 mA sat1 mai putin.
Fig.26.46 Blocul de plex lombar "3 in 1". Locul
punc\iei cutanale.
Ancstezicele locale folosite sunt lidocaina 1,5%
sau bupivacaina 0,375%, 25-30 ml. Poate fi
adaugata adrenalina l :200.000. Daca acest tip de
bloc secombina cu blocul nervului sciatic este
recomandata utilizarca prilocainei 1,5% sau a
mepivacainei 1,5%, datorita toxicitatii lor reduse.
Daca se va asigura un inteval de timp de cateva
minute intre injcctari, pericolul toxicitatii va fi mult
redus.
Comp/ica/ii:
- toxicitate acuta;
ll,31ncnnd Spinn 1hacl
mghiu..il nntcrO·S\Jpcrioa
- neuropat ie intraneurala.
JJ/ocuri la nive/ul ge11u11c/1iului
Blocada nervilor tibial, peronier comun i safen
in regiuoea genwichiului face posibili'i efectuarca
opera tiilor la nivelul gambei ; piciorului sau
reduccrea fracturilor gleznei.
JJ /ocu/ 11ervu/ui tibial ·
Nervul t ibial este o ramura terminalli a
nervului sciatic. Intra in fosa poplitee intre
mu$chii ischio gambieri, fiind inimediata vecinatate
a vaselor poplitee, medial fata de artera. Parasete
fosa intre cele doua capcte ale muchiului
gastrocnemia n. Pacientul estc pozit ionat i1l
decubit ventral sau in decubit lateral.
Reperele sunt:
- condilii femurali intemi i extemi;
- artcra poplitee.
Acul se insera perpendicular pe piele la
mijlocul liniei care une$le condilii i medial de
artera poplitec. Stimulatoru l de nerv peri feric va
induce raspuns motor la nivelul gleznei.Nervul este
::;ituat la 2-3 cm sub piele. Daca este atins osul, acul
se retrage 5 cm. Se adminis
treaza I 0-15 ml de lidocainii 1,5% sau bupivaca inii
0,375
%cu sau fi'ira adaos de adrenalina
1:200.000.
 Blocul nervului peroni,er comu11
Nervu l pcronier este de asemenea o ramurli
terminala a nervului sciatic. Pacientul estepozitionat
In decubit dorsal, cu genunchiul U$Or lndoit
 An estezia regio11alii. 571
Reperele sum: spatele arterei tibiale posterioare i in momentul in
• capul fibulei; care se obtine parestezia in talpa piciorului se inj
• nervul peronier profund care poate fi rulat pe ecteaza 5 ml de anestezic local;
os. Acul se insera vertica l prin piele, 2 cm sub
capul fibulei i posterior de os. Stimulatorul de nerv
periforic va induce raspuns motor la nivelul
degetelor. Se injecteaza 5 ml lidocainli J ,5% sau
bupivacainli 0,375 %
cu sau tarii adrenalina I :200.000.
Blocu/ 11ervullli saf e11
Nervul safen se afla subcutanat pe partea media la
a gcnunchiu lui i poate fi U$Or blocat prin
infiltrare. Pacientu l este pozirionat In decubit dorsal
cu genun chiul U$Or indoit. Ca repere avem
ruberozitatea tibiala i capul media l al gastrocncm
ianului.
Se practica o infiltratie subcutanatii intre tubero
zitatca t ibialii $i capiitul medial al gastrocnemianu
lui. Se administrcaza 5-10 ml lidocaina l% sau
bupivacaina 0,25% cu sau rarii adrenalina I :200.000.
Blocuri la nivelul gleznei
lnervapa piciorului este asiguratii de patni
ramuri derivate din nervul sciatic (nervul tibial,
nervul peronier superficial §i profund i nervul
sural) §i o ramura provcnind din nervu l femural
-nervul safen.
Ramurile care inerveaza structurile profunde (oase,
articula\ii, muchi i tendoane) respectiv nervu l
tibial i ncrvul peronier profund trebuie blocale sub
fascia profunda intimp ce ramurile care inerveaza
pielea pot fi blocatc doar prin infiltrarea
subcutanatii. Nervul tibial prin ramurile sale
termina te, plantar medial i lateral i nervul peronier
profund inerveazii strucruri leprofunde ale osului,
dar i pielea. Blocurile gleznei se real izeaza prin
abord deasupra gleznei i pentru o anestezie
adecvata trebuie realizat blocajul tuturor celor cinci
ramuri (Fig.26.47). Accesu l la nervul tibial i nervul
sural, situa\i posterior, este dificila cand pacientu l
esce pozitiooat in decubit dorsal.
Blocurile gleznei pot fi utilizate pentru
numeroase tipuri de interventii chirurgica le la
nivelul piciorul u i, asigurand condi{ii operacorii
excelente i analgezie pos1operatorie de calitate.
l . Blocul nervului tibial posterior.Pacientul es1e
poziJionat in decubit venlTal cu piciorul rotat
extern $i genunchiul flectat. Acul este introdus in

Fig. 26.47 Blocurilc gleznei.
2. Blocul nervuiui sura f. Acu l este inserat
intre maleola. laterala i calcaneu ise inj ecteazii 5
ml de anestezic local;
3. Blocuf nervului safen. Se real izeazii prin
infiltra rea a 5 ml de ancstezic local inregiunea in
care vena safenli trece anterior de maleola
mediala;
4. Blocul nervuluiperonier profimd. Seobne prin
injectarea a 5 ml de anestezic local, lateral de
artera
572 Anestezie cliflicii
Dadi dupii 5 minute de la injectare, blocul
senzitiv nu s-a instalat, se mai pot injecta 10 ml
de anestezic local inaintc de scoaterea canulei.
Tn 5-10 minute se instaleazii un bloc senzitiv j
motor
de buna cal itate. Durata blocului depinde de durata
de aqiune a anestezicului local utilizat i de cat
timp se mentine garoul. Dupii dezumflarea manetei,
sensibi Jitatca i functia motorie revin rapid.
Toxicitatea sistemica poate aparea dacii garoul se
dezumfla prematur,intr-un interval de 15minute dupa
injectarea intravenoasa.
BIBLIOGR AFIE
I . Acalovscl.Ji I, Ene V, Lorinczi E. Nicolnus F.
Saddle block with pethidine for perineal
opernrions. Br J Anaesth l986; 58: 1012-1016.
2. Acalovscbi I, Cristea T. Intravenous regional anesthesia
with meperidine.Ancstb Analg 1995; 81 :539-543.
3.Armitage EN. Local anaesthetic techniques forprevention
of postoperative pain. Br J Anocsth 1986;58:790-
tibial a amerioarii;
5. Blocul ramurilor peroniere superioare. Se
infil treaza subcutanat 5-10 ml de anestezic local
intre artera tibiala imaleola laterala. Substan{a
anestezica folosita este lidocaina 1,5sau 2%
ibupivacaina 0,25%. Poate ti adaugata adrenalinii I :
200.000.
ANESTEZIA REGIONALA
INTRAVENOASA (BLOCUL BIER)
Se realizeaza prin injectarea unei solutii de
anestezic local fiira adrenalina (40ml lidocaina 0,5%
sau priJocainii 0,5%) pri ntr-o canula in travenoasa
foarte subf ire
plasata pe partea dorsala a mainii.in afarii de Iidoca ina
i prilocaina , preferate pcntru toxicitatea lor redusa,
au mai fest utilizate i alte anestezice locale, dar i
a!te substanre, precum ketamina §i petidina.
Injectarea se efectueaza numai dupa
exsanguinarea extremitatii respective prin ridicare
la zenit i bandaj Esmarch urmata de aplicarca
garou l u i (mancta
tensiometru lui) injuru l bratu lui i umflarea acesteia pana
la 300mmHg (cu J 00 mmHg pestevalorile TAS).
794. 4. Brindenbrough .PO, Green NM, Brull SJ .
Spinal (subnrahnoid) neural blockade. ln: Neural
blockade.
Cousins MJ. Brindcnbrough PO (red.). Ed.a 3-a.
Lippincot Raven, Philadelphia , 1998: 203-242.
5. Brown DL. Atlas of Regional Anaesthesia. Saunders,
Philadelphia, 1992.
6. Bnicc Scott D. Techniques of Regional Anaesthesia .
Mediglobe, Fribourg, 1995.
7. Butas A, Toader C. Anestezia peridurala continua,
Chirurgia 1969; 18:1019-1024.
8. Chambers WA. Peripheral nerve damage and regional
anaesthesia. Br J A naesth 1992; 69: 429-430 .
9. Cousins MJ, Veering BT. Epidural neural blockade.
in: Neural blockade.Cousins MJ, Brindenbrough PO
(red.). Ed.a 3-a. Lippincot Raven, Philadelphia, 1998:
203- 242.
10. Cristea I. Anestezia subarahnoidiana $i peridurala .
Editura All, Bucurcti, 1994.
11.Curclaru I. Long duration subaraclmoid anaesthesia with
cont inous epidural block. Prakt Anaesth Wicderk:b
l.nt Thcr 1979; 14: 71-78.
12.Dalens B. Regional Anaesthesia in Infants, Children and
Adolescents. Williams & Wilkins, Baltimore, 1995.
13. Ornsner K. Lidocaine spinal anesthesia: a vanishing
therapeutic index? Anesthesiology 1997; 87:469-
472.
14. Eisenach JC, Dekock M, Klirnscha W. Alpha (2)
adrenergic agonists for regiona l anaesthesia:a
clinical review of clonidine (1984-1995).
Ansthesiology 1996: 85: 655-674.
15.Horlocker TT.Wedel DJ. Neurologic complications
of spinal and epidural anesthesia. Reg Anesth 2000;
25: 83-98.
16.Lund PC. Principles and Practice of Spinal
Anaesthesia. Springfield, 11linois, 1971.
17.Macintosh RJ, Alfred Lee JA, Atkinson RS, Watt
MJ. Lumbar Puncture and Spinal Analgesia
lntradural and Extradural. Churchill Livingstone.
Edinburgh, 1985.
18.McCJureJH, Wildsmith JAW Conduction Blockade
for Postoperative Analgesia. Edward Arnold, London,
1991.
19. Mircea N, Constaotinescu C, Jianu E, Busu G. Ene
C, Daschievich S, Ned el cu A. Leoveanu A.
L'anestbesic sous-arachnoidiene par la pethidine.
Ann Fr Anesth Reanim 1982; 1: 167-172.
20. Mircea N, Lcoveanu A. Tehnici deanestezie i
analgezie spinala. Ed. Academ ici, Bucureti, 1989.
21. Pinnock CA, Fisher HBJ, Jones RP. Peripheral
Nervs Blockade. Churchill Livingstone. Edinburgh,
1996.
22. Pither CE, Raj PP, Ford 0. The use of peripheral
nerve st.imulators for regional anaesthesia. A
review of experimental characteristics, technique,
and clinical applications. Reg Anes1h 1985; 10:49-
58.
23. Raj PP. Handbook of Regional Anaesthesia.
Churchill Livingstone, Edinburgh, 1985.
24. Rawal N. The combined spinal-peridural technique.
Permanyer Publications, 1997.
25. Schulte-Steinberg 0, Schwart. R , Strasser K.
Regional aniisthesie. Fischer, Stuttgart. 1985.
26. Wedel DJ,Horlocker IT.Risks ofregional anaesthesia
infectious, septic. Reg Anaesth, 1966;21: 57-61.
27. Wildsmith JA. Annitagc EN. Principles and Practice
of Regional Anaesthesia .Churchill Livingstone,
Edinburgh, 1991.
28. Williams PL, Warwick R.Dyson M, Bannister
LH(red.). Groy 's Anatomy. Churchill Livingstone,
Edinburgh, 1989.
29. Winnie AP. Perivascular Techniques of BrachiaI
Plexus Block. Mediglobc, Fribourg, 1993.
27. Tratamentul durerii postoperatorii

Marcel Vercauteren

2. Administrarea deantiinflarnatoarenesteroidiene
Calmarca durerii este o parte importan ta a (AlNS)
tratamentului dupli o interventic chirurgicalii.. Sepoate
realiza in rnoduri diferite $i poate fi initiatii. fieina
intcde inceperea operatiei, fie intraoperator sau
dupa inchiderea plagii. Oricum, durerea este numai
una din problemelecu care se confrunta bolnavul
operat. Alte consecinte bine cunoscute sunt
stresul chimrgical, greata, voma , para l i zia
gastro-i ntestinala, l ipsa mobil izarii, tromboza
venoasa profunda i efectele reziduale ale anesteziei
intraoperatorii. Calmarea durerii postoperatorii
trebuie sii ofere analgezie, dar nu pe seama
efectelor secundare, respectiv accentuand
sedarea, greafa, imobil izarea sau malfuncpa vezicii
urinare. Ar trebui mai degraba sa reduca
morbiditatea . Separe ca suprimarea completli a
durerii cu pastrarea in acelai timp a funcfiilor
nonnale ramane un vis de viitor, aproape imposibil
derealizat prin utilizarea unui singur medicament $i
tara un echipament special de supmveghere. rn
ultimii ani, atentia s-a concentrat spre combinarea de
mcdicamente analgezice, spre stabilirea momentului
optim al administriiri i acestora, obtinerea de noi
analgezicc $i adjuvante, elaborarea tehnicilor
alternative de administrare i stabilirea raportului
cos!/ eficienta.
Astfel, regimul optim trebuie sa fie
ieftin,eficient, tipsit de efectesecundare, scurtaod
timpul de intemare. Optimizarea evolutiei sepoate
exprima prin rcducerea duratei intemarii In seca
de terapie intensiva sau in spital iprin scaderea
incidentei efcctelor secundare ($i,in consecintii, un
cost redus). ln acest scop, scorurile durerii trebuie
masurate i in perioada de mobilizare a pacientului.
La ora actualii, tratamentul durerii
postoperatorii se divide in patru ramuri majore:
I. Tehnici de analgezie perifer icil
 3. Util izarea opioidelor l'n adrninistrare
parenterala
4. Tehnici perispin ale

TEHNICIDE ANALGEZIE
PERJFERICA
Opioid el e
A fost demonstrata prezenta receptorilor
µ,K, B la nivelul tenninatii lor nervoasc i la
nivelul leucocitelor. La om este difiil de
demonstrat analgczia periferica, dei
experimentele pe animate au aratat existenta unui
asemenea mecanism. Prin adrninistrarca intraarticu
lari'i a unui sin urfmo de morfinii se obtine o
analgczie de lunga urata in chirurgia artroscopica
a gcnunchiului. Cu toate acestea descrcterea
scorului durerii (de la ni$le valori deja reduse)
nu estc spectaculoasii. Alte studii au obtinut
acelea$i rczultate utilizand doze mai mari (5 mg)
care nu pot insa exclude un efect sistcrnic.
Efectul dureaza mai pufin de 6 ore, majoritatea
pacientilor relatand apoi dureri mai accentuate.
Avantajul ceoretic al administrarii intraarticularc
a unei doze rcduse de morfinii este reprezenrat
decostul redus, lipsa efectclor secundare i in
consecinfa lipsa necesitiilii unei monitoriziiri
specifice. Nu cste Inca clar cand trebuie injectat
opioiduJ sau daca prezenta imflama\iei poate
ilnblmatati analgezia. Dacii. exist.a un efect
analgezic, atunci adaugarea unei doze reduse de
morfina la un anestezic local va trebui sa
prelungeasca analgezia, dar nici acest fapt nu s-a
demonstrat clar inpractica clinica.

Anestezice locale administrate

intraarticular i la nivelul inciziei
Studii controlate randomizate In dublu orb
cu placebo au evaluat efectul injectarii
intraarticulare de anestezic local asupra durerii
postoperatorii. Rezultatele
 574 Anestezie clinicii
au dezamrigit. Nici mi'icar un efccr preemptiv nu a interventiile pe umar (de$i mai dificil de imobilizat),
putut In timp cepentru chirurgia regiuni i mai distale a
fidemonstrat. membrului superior este mai potrivitii plasarea
Efectul anestezicului local la locul inciziei a cateterului la nivel axilar sau pcriclavicular
constituit suhiecrul a pcste 20 de stud ii . Din (infraclavicu!ar sau perivascular subclavian).
nefericire, tipurile de interven1i i chimrgicaJe au Cel mai Jarg utilizat anestezic local pentru
fost at1t devariate !neat fac imposibi la o concluzie perfuzia continua este bupivacaina 0,25% (0,25
clarii. Hemiorafia pare sii riispunda mai bine la mg/lqyorii),dei probabil va fi inlocuitii. de
accasta modalitare de analgezie dccat laparoscopi<1. ropivacainii, ce prezinti'i cardiotoxicitate mai
Aceasta nu trebuie sii nc surprinda, deoarece durerea redusa i interesare motorie mai putin exprimatii. Pot
ce urmeaza laparoscopiei are atat caracter somatic, fi utilizateconccntrarii mai reduse pentru realizarea
cat i visceral. unui bloc sirnpatic. Dei nu exista dovada
Concluzia esre ca administrarea anestezicu !u j prezentei receptorilor pentru opioide la nivelul
lo.c.al la nivclul plagii operatorii in inlerventiile plexurilor nervoase, adiiugarea opioidelor nu estc
chirur ica!e rnmore poate etenruna o reducere dau11iitoarc i se poate folosi solutia de anesteziclocal
semnificativa a neccsaru lm de op101Z1 ilsau o plus opioid care se administreaza in mod obi nuit
scadcre a scorurilor durer11 pe parcursul pnmelor pentru analgezic pe catcternl pcridural. Clonidina
4 pana la 8 ore de la admm 1s1rare. Aceasta moda (eel mai des administratii sub forma de bolus)
litate de administrare pare sa tie mai eficienta la prelung te (i nu adancete) anestczia de plex brahial
copii. Aliituri de efectu l antinociccptiv se pare ca , rcalizand o calmarede lungii durala a durerii.
apar 1 efccte bactericid e i de inhibare a Anestez i stul trebuie sa fie avl.!rtizat ca tehnica
macrofagelor §i l eucocitelor. interscalenica poate induce pareza nervului frenic,
Beneficiu l este mai pufin clar pentru cu hipomobil itatea hemidiafragmu lu i ad iacen t.
intervcnfii!e chimrgicale de lungii durata sau la .De asemenea, este recomandabil sii nu se practice
nivel intraarticu lar. Accasta nu inseamnii ca blocuri bilaterale. Administrarea intramusculara a
accasta tehnica nu trebuie combinata cu allele. Estc anestezicelor locale poate determina necrozii
o modaLitate ieftina $i lipsitii dcefectesccundarc in muscuJa
special cand csteutil izaca inai nte de incizie sau pc Lanivelul membmlui inferior se poa oca plexul

I
parcursul operatiei, indifercnt daca produce $i un lombar. Peotru cb.irurgia oldului i genunchiulu 1 se
efecl preemptiv. Mai mult chiar, util izarea sa pe pcaierealiza b!ocul "3 in 1" icalmareadurerii se
parcursul operaJiei reduce neccsarul de analgezice sau poate
anestezice volatile $i in consecinta reduce incidenta
o grefuriloqi viirsaturilor postoperatorii (GVPO). realiza in acelai regim ca pentrn membru l superior.
Practic, bupivaca ioa 0,25%, 40-60 ml s-a \ Nu existii i n formaf i i despre farmacoci netica
dovedit a fi mai eficienta in i njectarc subfasc anestezicului local dupii 24 de ore i despre durata
iaHi. decat subcutanatii. Cand se utiti zeaza permisa a unui astfel de bloc.
postoperator, tensiunea arterialii trebuie ff:.\ Blocul de plex brahial pe cateter este probabil
monitorizata pe parcursul primei ore. eel
in ceprivc$te util izarea opioide!or pentru llYai des folosll la ora actuala in perioada
administrarea peri ferica, aceasta estc o moda!itate postoperntorie. Cateterul trebuie plasat la n ivel
necosti sitoare. interscalenic in

Blocurile periferice contin ue

Cu exceptia blocurilor oculare, Loate blocurilc
periferice se preteazii la analgezie continua
prelungitii postoperator pe cateter (de obicei cateter
peridural).
Avantajele sunt: hipotensiune mai redusa i bloc motor introducerii tehnici i
comparabilcu eel ob\inut prin tehnici perisp le.ln l aparoscopice pentru colecistcctomie . Yn cazul
chirurgia gambei i piciorul ui ete ind ica\l:tllocu l toracotomiei, cateterul se plaseaza sub vizua lizare
nervului sciatic sau popliteu..:. @ directi'i. Dupa pneumecromie rezultatele pot fi
Cateterul poate ii plasat i la nivelul um proaste. Pierderile de analgetic prin drenul toracic
stal sau interpleural. ln acest scop se uti l izeazll pot fievitate prin clamparea drenului pentru J 0
un ac Tuohy. Anestezicul local injectat la nivelul unui lk' minute dupa injectare. Cu toate acestea, efectul
spatiu intercostal disemineazii la incii alte palm s analgezic total nu cste foarte spectaculos i
ai. Pentru ana gezia interpleuralii sunt necesare necesarul aditional de opioide ridica unele
volume mari. Indicatiile s-au redusin um1a intrebi'iri asupra viitorului acestei tehnici.
a starrut mteresul ca $1calmant al durerii postoperatorii,
dar este mult mai scump decat medica\ia orala. Durerile
ANTIINFLAMATOARELE uoare pfina la moderate sepot cahnaprin
administrarea a 2 g propacetamo l (egal cu I
NESTEROIDIENE (AINS) gparacetamol) la fiecare 4 orern tunpul primei zile,apoi
De$i u t ilizate in special In reumato logie , la 6ore. lnstalarea ac(iunii selace in 15 minute, efectul
popularitatea AlNS 1n perioada postoperatorie este in maxlmse;;oteazii la 2 ore. Se dministreaza (peste
cretere. in interventiile chirnrgicale minore, AINS se 15 minute).
utilizeazii flira asociere cu alte antialgice. Administrate Ingenera l, se crede ca efcctele sale se situeaza!
dupa chirurgia majora, t induce un efect de ntre celealeopioidelor i cele ale A.INS potente,
cnttare al opioidelor, cu i_prin urmare cu inhibitoare
reducerea efcctclor adverse legate de opioide. periferice ale PG.In durerile majore, paracetamolul se
Calitatea analgeziei, in special pe parcursul poate folosi in combinatie cu alte medicamente sau ca
mobilizarii,poate fi imbuniitiilita. Scurtarea
spitalizarii este mai dificil de demonstrat in conditiile
in care in viitorul apropiat rnajoritatea interventiilor
chirurgicale sevor practica in regimul chirurgiei de
ozi.ln plus, extemarea din spital nu este semnificativ
diferita, deoarece acest parametru depinde de o serie
de alti factori (in special calitatea actului chimrgical).
S-a demonstrat ca utilizarea AJNS
reduce icidenta GVPO, a depresiei respiratorii, a
l_!:usului gastro-intestinal.a spasmulu i vezicii urinare-:
a sedlirii $i hiperpirexiei.Costurile va riazii in raport cu
(clasa de AfNS uti l izate (poate varia considerabil) $i
sunt de departe mai putin importante dacil le
raportam la economia care seface prin
extemare precoce.
Cuprivire la proprietafileantipiretice. analgezice i
antiinflamatorii, exista diferente substantiate intre
diferite substante. · '

Paracetamolul
Paracet.amolul este folosi t de mai bine de I 00 de
ani, iactioneaza ca antipiretic ianal >ezic rin cfect
.central asupra ciclooxigenazei. Nu are efect pen eric,
aar efectele sale suntin majoritate mediate prin inhibitia
centrala i , Tn tr-o masura mai redusa spinala a
prostaglandinelor (PG). Din nefericire,nu rezinta efc
tea amatorii. in :'Pecial prodrogul, tamolul
Tratamentul dureriipostop eratorii 575 favorabila,in pofida pretului mai mare comparativ cu al
opioidelor, poate ft explicata prin redu cerea costului
medicatiede salvare. Folosit in combinatie determina tratamentului efectelorsecundare ale opioidelor.Clasi
reducerea dozelor med icarnentelor care au mai multe ficarea AINS este prezentatii Intabelul 27.1.Uneledintre
efecte adverse, cum ar fiopioidele,anestezicele locale i ele pot fi administrate intravenos. Oxicamii au o durata
AINS. Poate prezenta sinergism cu inhibitorii lunga de actiune, i pot fi administrati o data la 24 de
periferici de PG. La supradoziiri importante ore. Doza pentru piroxicam i tcnoxicam (de asemenea
determinii epatotoxicitate(10 gparacetamol, 20 intravenoasa) este de 40 mg.Seia inconsiderare reduce
gpropacetamol). In chirnrgja deozi,pacientul rea dozelor la viirstnici (20 mg/zi) i copii (max. I mg/
seextemeazii cu indicatia de combinare a kg}. Dei ketorol acul (3 doze/zi), a fost descris ca
paracetamolului cu codeina. · rnedicamentul minune dupaprima expericn µi,o reevalu
are recenta nu a confin11at ca ar fi mai bun deciit
lnhibitorii periferici de PG (AINS) altele. AlNS nu afecteaza activitatea PG care au fost
In paralel cu creterea popu laritatii chinirgiei de o deja sintetizate. Inflamaia detern1inii leziuni capilare
zi a crescut i interesul pentru aceasta categorie de cu exudare de proteine plasmatice. AlNS care sunt
medicarneote . Pentru durerile u oare sau medii sepot legate de accste proteine parasesc spafiul vascular.
administra numai AINS. Dei nedemonstrat, se crede Jntrucal AINS suot acizi slabi, pH-ul scazut al
di AINS sunt mai putern ice decat paracetamolul In tesuturilor
reducerea necesaru lui de opioide. In pofida efectului inflam a e forteaza lrecerca AINS spre spatiul intra
de crutare, analgezia poate fi chiar mai buna decat in celular.In ciuda rcducerii concentrat•iei A.INS din
cazul administriirii mcdicafiei unicc cu opioide. Multe sanla:>e. Infunqiede timpul lor de
efecle secundare sunt atr ibuite A INS (gastro injumatatire,medicamentul este prezent un timp
intestinale, rena le, dermarologice, privind vindecarea indelungat in i:esuturile afectate. Datoritii acestui fapt,
pliigii i a leziunilor osoase), dar nu existii stud ii efectul i durata AlNS par a fi mai bune decat s-a a!
comparative privind eficacitatea i incidenta efectelor >teptat.
secundare a diferitelor AINS. Relatia cost I beneficiu
576 Anestezieclinicii '\ Momentu/ administrarii. peoarece instalarea actiu-
Tabet 27.l Clasificarea antiinflamatoarelor nesteroidicnc nii poate varia intre 1-3 ore In functie de
medicament, doz.A. ca e deadministrare) se sugereaz.ii
ca AINS trcbuie administrate cat de devreme se oate
Dcrivati de acizi carboxilici inainte de incizie. ea 1zarea unu1 cc ilibru al
medicamentului intre
Acizi salicilici
plasma i tesuturi necesita timp, i de asemenea ex
Acizi acetici lndometacin ista o intlrziere ccruta de blocarea cicloox igenazci.
Diclofcnac (i.m.) Aceasta explica instalarea lenta a efectulu i
Ketorolac (i.m./i.v.) .Deiadministrarea
Acizi propionici Naproxcn
precoce are avantaje teoretice, rfunane sa se demoustrc
Ibuprofen ze ca injectarea pre i postoperatorie produce
Kctoprofen (i.m.) rezultate di terite. Aceasta sepoate explica prin
Acizi en olici
utilizarea garoului, durata scurta a interveniiilor
Pirazolone Fenilbutazoni! artroscopice. admin.istrarea AINS cu mai putin de 30
m inute inaince de incizie, absenta/prezenta
Ox1cami Piroxicam (i.m.) inflamatiei, utilizarea concom itentii a anesteziei
Tenox.icam (i.m ./i.v.) regionale (care excrcita de asemena un efect preempt
Meloxicam
iv). Separe ca utilizarea prechirurgicala a ATNS versus
Dcriva)i de para-aminufenol Paracetamol placebo sau utilizarea pre/intraoperato rie i
Propacetamol (i.v.) postoperator ie versus administrare numai postopera
torie ofera rezultate mai bune In grupul care primete
AlNS (in doze rnari ), dar nu s-a dovedit n ici un
 efect preemptiv. Pentru a demonstra acest lucru este
necesar un studiu controlat dublu orb lncrucit, cu lot
placebo
·$i in care se administreaza mcdicatia cu mai mult
decat o ora lo avans. Rezultate l e acestor studii nu
sunt concludente, punand chirurgul fatii in fa ta
cu dezavantaje, cum ar ti sangerarca intraoperatorie
(cand aceste med icamente sunt admi nistrate pre
sau
intraopcrator). Pro.abil ca eel mai bun comprmis ar fi
administrarea in timpul inchiderii plagii .
Efecte adverse. Tntrucat Al NS, ca analgezice
postoperatorii. sunt util izate numai pentru scurt timp,
efectele secundare sunt mult mai reduse decat in
administrarea cronica. Ce!mai important efect secundar
este creterea tendinte i la sangerare. Dei nu cxista
studii comparative, SC pare ca incidenta sangeriirii
esle rnai mare la administrarea de *indometacina.
Contrar ....,,,,........ • a & ,,.
aspirinei (inhibii trom boxa nulcu econorn i sirea
prostaciclin elor care inhibii agregarea), dozele mai mari
i toatc cclelalte AINS inhiba ambele mecanisme.
Aceasta J imitcaza efectele asupra sangerarii i
expUcii, prin urmare, semnificatia clinica redusii a
posibi lei tendinte crescute la sangerare. De$i
administrarca
combinata a ATNS cu heparin ain dozemici nu a fost cu j
adevarat studiatii, ea nu este indicata pentru ketorolac.
• Pr_ecautie in administrarea AINS cste necesara in
unele hpun de interventii chirurgicale (plastice, pe
prostat neuro ch i rurgicale) i in prezcnta unei E,!
tologii preoperatorie a hemostazei. Presupunand di
exista o tendinta la sangerare.au un dczavantaj teoretic
datorita duratei !or de actiune f ungi.
La administrare cronica estebine cunoscut efectul
AINS asupra stomacului i intestinulu i subt ire, efect
explicat prin lipsa protectiei mucoasei, reducerea fluxultt i
sanguio sau cre$terea secre\iei acide (prin anihilarea
inhibarii secretiei acide histamin-in duse). Totu$i, se
accept5 ca utilizarea AINS la dozele recomandate pentru
o perioada scurta detlll1p, adica mai putin de 7 zjle.nu .
afccteaza incidenra bol ii ulceroase, a hemoragiei
digestive sau a nert'OraJulor. La administrarea pe termen
lung, riscurile cresc de patru ori i in acest caznu
exista studii comparative. Piroxicamul determinli o
incidenta
crescuta de efecte s timp ce I
pare a fieel mai sigur.lnconcluzie, contraiodica\ll pentru
utilizarea peroperatorie a ATNS sum: rr.atamentul
cronic cu AINS, tra tamentul cronic cu steroizi,
ulceru l activ, abu;tlde alcool.
In intervent i ile chirurgicale majore se secreta
hormonii de srres. Prostaglandincle sintetizate in rinichi
protejeaza hemodinamica renali'i $i funcfia tubularii
prin i nhibarea vasoconstrictiei. Prin um1are, rinichii
sunt
protcja ti preferentia l, pri n prostagland inele
vasodilatatoare (produse $i in rinichi) cu conditia sa
nu se adm inistreze inhibi tori de PG. S-a observat
apari ia insuficientei rena l e acute In relat ie cu
 Tratamentul durerii postoperatorii 577
adrni nistrarea de A INS. 01iEr,uria i reducerea
clearence nivelul urinar al PGE2 cu aproximativ 50%. Prezenp IC!..l.
1
ului pentru Na $i K s-a observat decele mai muHe COX-2 lanivelul sistemului nerves constituieun suport
ori la
administrarea de c. In timp ce un studiu pentru terapia leziunilor cerebralecu inhibitori COX-2 .
cu (
c aeviden1iat o incidenta identica a specifici.
insuficientei
renale cu aceea dupli administrarea de opioid singur. Inceledin urn13,interrclafia dintre receptorii NMDA /

",,
"
Valoriles-au normaliza1 pe parcursul celei de-a doua rise mai redus de a provoca tulburllri care
zi postoperalor, In pofida continulirii tratamentului.. gastrointestina le majore deciit compuiicu acriune indu
corecta evitarea administrarii AINS la pacien£ii mai selectiva pe COX-l (piroxicam, indometacin). c
cu S-a demonstrat endoscopic ca meJoxi camul, un acti
insufic1enta renalli sau in interven{iile chirurgicale inhibitor COX-2.are un profil al efectelor vare
cu rise renal cunoscut. La pacientii cu rise este secundare mult imbunatatit. Yrnbunatatirea
a
indicat sii se temporizeze administrarea AINS panii tolerantei gastrice face posibila administrarea unor
siste
cand pacientul doze mai mari. Cu privire la efectele secundare
mul
este stabil, iar administrarea AJNS sa se real izeze renale, sinteza de PG In rinichi este in mica masuri'i
ui
numai dependentii de COX-2. Prin urmare, antagonitii
NO
In cond if iile asoc1eru une1 terapii hidrice $i cu selcctivi COX-2 sunt lipsiti de efecte secundare
rena le comparat iv cu diclofe nacul, indometacinu i
monitonzarea funcfiei rena le i amvelului electrol
itilor
-
l sau naproxenul, care reduc expr
n se c1.
ima
--"Triiiamatia este neccsara in procesul de
rea
vindecare a plagi i, a anastomozelor i a
cicl
osului.Acesta poate fi inhibat de AINS, clar nu
ooxi
exist.A dovezi in literatura de specialitate acruala.
gen
Dimpotrivli, utilizarea ALNS pare a
azei
fi benefica in p.rocesul de vindecare osoasa prin
reducerea 1onnarii de
lus.heterotopic
os- heterotopic (ca- (cu
cret
-PAO) j prin urmare redu cerea incidenJei erea
pseudoart iculatiilor (mobilitatea osoasa patologica). elib
Alte efecte secundare mai pu\in import.ante sunt erar
alergia (sindromu l A PA), efecte hepat ice sau ilor
dennatologice i cefalee. de
Aspecte de viitor. fn prezent atenfia PG)
se concentreaili asupra demonstriirii existenei a poat
douii izoenzime ale ciclooxigenazei COX- I i COX- e
2. in comparaecuprima, COX-2 este inductiva i juca
steroid-sensibila. Se crede ca un
med icamentele cu o mai mare poten\a impotriva rol
lui COX-1 decat COX-2 pot induce efecte secundare imp
renale i intestinale mai importante. Aceastii potenta orta
relariva este expr i mati'i pri n raportu l COX nt
-2/COX- I. Medicamentelc cu potenta similara in
COX-2 i COX-! (diclofenac) par sa prezinte un
plasticitatea neuronala i excitarea nervos-centralli. '{u ; J
(1 - --
Prin unnare, AINS pot avea efecte antih iperal
gezice. Aceasta deschide noi orizonturi in terapia
durerii neurogenice.

OPIOTDELE:ADMlNISTRAREA iN
REGIM INTERM lTENT PCA sr
Morfina este Inca opioidul de referinta,
substanrele noi descoperi te sunt de cele mai mu
l te ori Inca comparate cu morfina. Opioidele sepot
administra pe cale oralii, ceea ce nu este de interes
pcntru perioada postoperatorie. Caile de
administrare pentru calmarea durerii postoperator i i
prezen tate In ordinea descrescatoare a
popularita t i i sunt: intravenoasli
(in tramuscu lara, subcutanata), periduralli,
spinala, nasala, transdennala i intraarticulara.
Caile i.m. i s.c. devin mai pu\in populare $i probabil
vor fi abandonate. Necesarul de opioide prezinta o
mare variabilitate interindividuala $i in consecinJ.3
unii pacienti nu vor fi influenJafi deoanumita dotii,
in timpcealtii, La aceei doza dezvolta depresie
respiratorie . S-a incercat o apreciere a dozei
optime de morfina la administrare i.m. prin titrarea
necesarului de morfina i.v. Morfina a fost titrata la 3
mg pe l 0 minute. Oacii necesarul a fost mai mic
de 6 mg, atunci morfina nu s-a mai considerat
necesarii, tratamentul durerii postopera torii In aceste
conditii fiind continuat cu paracetamol i AINS.
La o doza necesara egalli sau mai mare de9mg, o
treime din doza neccsara s-a administrat
intramuscular la 4 ore interva l. Acest regim poate
oferi un scor al durerii convenabi l fara depresie
respiratorie.
Rata scazuta de succese obtinuta la administrarea
i.m. a opioidelor se explica prin utilizarea unor doze
prea mici administrate la un interval de timp prea
mare, de catre 0 asistenta ciireia ii este teama sa
utilizeze aceasta medicatie.
Mai multii atentie se acorda admin i striirii i.v. a
acestor substante (mai pufin dureroasii), preferabil
lo
578 Anestezie clinica
regim PCA ("patient controlled analgesia") decat in
bolus administrat la cerere. Tn tabclul 27.2 sunt
recomandate dozcle i.v. - PCA i setarea pentru diferite
substante utilizate in Europa Occidentala inprezent. In
special pentru morfina pare sa fie unanim acceptat un
bolus la cerere de L mg cu un interval de siguranf fz
(lock out time) de 5 minute i doza maxima pe ora de 5
mg. PCA rezolva partial problema variabili tat ii
individuate, descrete timpul de ateptare pana la
administrarea medicaµei, i pana la instalarea efecrului
care este prea lentii la administrarea intramusculara.
Cel mai bun sistem pentru acest scop este porn
computerizatii programabila. ce permite adrninistrarea
dozei la ccrere respectand intervalul de sigurantii i
limitele. Pentru PCA intervalul de siguf'llntA nu trebu
ie sii fie prea lung. Calitatea analgeziei estemai buna
daca
i ntervalul de siguranta este sub 5 - I0 minute.
Spatiul
mort al trusei de perfuzie intravenoasa ce trebuie
traversal de opioide u-ebuie sa fie cat mai scurr
posibil. Este necesara o valva antireflux pentm a
sc evita sta\ionarea substantei la intrarea in trusa de
infuzie. Administrarea unei doze bazale deopioid nu
facedecat
sa creasca consumul de analgezic i. in consecinia,
incidcnta efectelor secundare, tara sa imbunataieasca
calitatea analgeziei. Acest fapt a fost demonstrat i
pentru alte clii de administrare.
Existii studii caredemonstreaza ca la pacientii
tratati cu PCA se obline o calitate rnai buna a
analgeziei, acetia fiind mutt mai satistacup. Calmarea
durcrii i confortul sunt douii obiective diferite, care
inevitabil sunt apreciate impreuna , atat de catre
pacient, cat i de rned icul cura nt. Pe langa posibilul
beneficiu al pacientu l u i trebu ie notat i beneficiu l
celui ce ad.ministreaza tratamentu l. Din nefericire,
responsabi litatea calmiirii durerii trece de la
personalul med ical la pacient (i abilitatea sa de a
conlucra cu pompa) i destul de des PCA este
perceputa ca pierderea contactului cu pacientul.
Timpul total de preparare i administrare a
medicamentelor analgetice este de departe mai scurt
decat timpul necesar pent.ru a explica pacientului
functionarea PCA i a face verificar ile necesare.
Elementul careechilibreazii costul inalt al
pompelor programabi le ii constituie rapiditat ea
extemiirii
pacieutu lu i . Din nefericire nu exista studii care
sa
demonstreze aceasta afinnatie, dei s-au notat tendinte
In aceastii dircctie. Este dificil de demonstrat chiar
reducerea morbiditiilii i a efectelor secundare. Pacien i
simt o corelare mult mai directa intrecererea de opioid
i aparifia efectelor secundare, ceea ce poate conduce
la o util izare inadecvata a PCA.

T bel 27.2 Recomandari de setarc pcnlru opioide in PCA peridural i intravenos. in paranteza sunt
men\ionate extremele citate In literatura. Ln fuzia bazaHi nu este recomandata .Dozelemaxime nu sunt
tntotdeauna men]ionate in litcratura curenta

J.B. D.C. l.A.S. (min) Doza maxima

intravenos
morfinli(mg) (0,5-2) I (0,5-3) I 0(2-30) 5/ora(5- IO)
piritramida(mg) 2(1-2) 10(5-10) 5/ora(5-10)
petidina(mg) I 0(5-30) 6(5-12) 300/4 ore
featanyl(µg) (20-50) 20( I 0-25) 5(2-15) 125/ora
alfcnranil(µg) 400-900 200( I 00-250) 5 6.000/4 ore
sulfentanil(µg) ( I , l -16) 5(2-6) 5( 1 -&) 20/ora(20-40)
tramadol(mg) 25(20-50) 5(5-15) 100/ora

pcridural
morfina(mg) (0,2-0,5) I (0,2-1 ,5) 30( I 0-30)
petidina(mg) 10( I 0-20) 20(20-30) I 00/4 ore( I 00-160)
fentanyl(µg) (20-50) 20(5-25) 10(2-15} l00/ora(75- l 25)
alfentanil(µg) 250(200-250) J O 6.000/4 ore
sulfenranit(µg) (5-16) 5(3-8) I 0(6-20) 20/ora
 rramadol(mg) (8) 25(5) 15 I 00/ora

J.B. = infuzia ba1.alll; D.C. = doza la ccrere; l.A.S. = inrervalul de adminislrnre in siguranta
 Tratamentul dureriipostoperatorii 579
Poate finecesara reprogramarea pompei in probabil motivele esentiale pentru care cateterul
condiJiile in care pacientuJ rnai acwli durere. in era retras la situl intervenfiei chirurgicale. Noile
acestscop,raportul intre cererile val idate$i nevalidate aneste zice locale. care oferii o largii marja de
indica corectitudinea seti\rii (daca setarea este securitate, cum ar fi ropivacaina i
adecvata sau nu). in alte cazuri este necesara levobupivacaina, pot deschide noi orizonturi. Dei
reluarea explicatiilor. in special pe parcursul ropivacaina 0,2% este recomandata
primei ore dupa anestezia gcneralii , pacientul poate
uita cum sa foloseasca butonu l PCA . Chiar prin
administrarc in regim PCA, depresia respiratorie nu
poate fi totdeauna evitatii. Au fost descrise, de
asemenea, erori mecanice, electrice $i de
programare.
Se evita PCA la pacicnlii cu viirste extreme,
pacientii cunoscuti cu probleme respiratorii,
pacientii care prezinta efecte generale reziduale
ale anesteziei pe parcursul pri mclor 24 de ore.
Pulsoximetria continua este indicatii la acria.
Pe langii calea intravenoasa, administrarea
Inregim PCA a opioidelor poate fi folosita pe toate
caile, cum ar fi: peridura ta, spinala, subcutanata,
in tranasa la, transdem1ala. Sunt nccesare srudii
viitoare care sa determine utilitatea in special a
eliberarii transnasale $i transdermale a opioidelor.

CALEA PERISPINALA
Tcrmenu l perispina l include calea periduralil.,
subarahnoid iana $i cauda!a. De$i calea periduralii
pare sii fie cea mai popularl!., in prezent exista un
interes crescut pentru analgezia postoperatorie
subarah
noidiana.Io chirurgia infantilii, abordarea caudala
pare
sii asigure cea mai mare siguranta datrita celor mai
\ recluse nscuri de perforatie durala. Cu tcate
acestea,
. unele studii incearca sa stimuleze utilizarea caii
peridurale pentru analgezia postoperatorie la copil.
A 11estezicele locale
Utilizarea anestezicelor locale (AL) singure, in
speci al a bupivacainei pe cale peridurala pentru
calmarea durerii postoperatorii nu a fost niciodata
prea popu lara. Nici inainte de descoperirea
receptorilor pentrn opioide din coamele posterioare,
cateterele peridurale nu erau folosite pentru
calrnarea dureri lor postoperatorii .Tahifi laxia,
toxicitatea, hipotensiunea i blocul motor erau
pentru infuzia peridurala continua, mai probabil ca
in viito-rul apropiat asocierea cu opioizii va fi
demonstratli a fieel mai bun compromis oferind
analgezia sinergicii multirnodala.
_La copi i, o singura injecta re prin hiatusul
sacrat poate fi foarteeficienta. Doza de 2,5 mg/kg
bupivacaiiia nu trcbuie depaita. Bupivacaina 0,I25%
- 0,25% poate
tiinjectata pana la 0,5 ml/kg in chirurgia perineala.
ImV kg pentru chirurgia abdomenului inferior i a
regiunii inghinale, In timp ce pentru chirurgia
abdomenulu i superior volumul optim estede 1,5 ml/kg
(0,125%). Chiar
$i aici asocierea opioidelor sau utilizarea ropivacainei
suscita un mare interes. Exista cateva studii despre
infuzia continua de bupivacainii in perioada postopera
torie, dei cuno$tintele despre farmacologia
opioidelor in u t ilizarca peridura l a la copii sunt
inca sarace. Concentratia pl asmaticii
demonstrea7.a ca o doza de 0,25 mg/kg/ora de
bupivacaiua poate ti sigura.
Opioidele
incepiind din 1980 toate substan \ele opioide
posibile au fost utilizate pe cale perispina la.
Aplicatiile clinice au fost initiate la 4 ani dupii
descopcrirea receptorilor pentru opioide din
coamele dorsale ale maduvei lacobai. Morfina in
doze peridurale (mai mici de 20% din cele
580 Anestezie clinicii
evitate. Unii derivati de morfina lipofili (diamorfina,
nicomorfina $i hidromorfina) sum utiliza\i numai
In anumite tari.
Petidina. unul dintre primcle opioide utilizate
pe cale peridurala, este un compus cu o liposol
ubilitate
mai mare, ceea ce implica o migrarc rostrala mai
redusa. Numai I0% din doza de petidina
poateajunge in LCR cervical. De asemenea,
d urata analgeziei este semnificativ mai scurta.
Dozelc necesaresunt mult mai reduse decat cele
corespunzatoare intravenoase. De$i la administrare
subarahnoidiana petidina se comporta ca i un
anestezic local, aceasta similitudine nu a fost
observatli i la administrarea peridurala.
Pentru alle substante mult mai l ipofile, dozele
periduralc $i intravenoase nu diferii foarte mull,
dar aoalgezia prin injectare de bolus este
superioara 1n administrarea peridunil1i, in timp ce
scdarea i depresia respiratorie precoce sunt mai purin
intravenoase) are o instalare lenta a efectului , dar
durata de pana la 24 de ore nu esle excep\ionala.
Aceasta se expl icii prin liposolubilitatea
redusii,care este responsabilii $i de instalarea tardiva
a depresiei respiratorii, chiar daca dozele utilizate
sunt mult mai rcduse decat pe altccai deadministrare.
Oticum, dozele uti lizate initial au fost prea mari (5
mg peridura l,
0,4 mg subarahnoidian). ln prezent, dozele
recomandate sunt 0,Img subarahnoidian. Este clar
acum ca depresia
respiratorie este precedata sau acornpaniata de
sedare i alte efecte secundare. Depresia
respiratorieprecoce este legata de resorbµa
sistemicii, pe cind migrarea rostrata in LCR
determ inii problemele respiratori i tardive. Din
acest motiv, evaluarea clinica a pacientului devine
mu t t mai importanta deciit monitorizarea
sofisticata. Factorii care concura la instalarea
depresiei repiratoti i tardive sunt doza i volumul
dedilutie, nivelul injectiirii , efectele reziduale ale
anesteziei generale, administrarea simultana a sedat
i velor sau opioidelor parenteral, varsta ibolile
pulmonare preexistente .
in pofida unei mai bune analgezii $ia lipsei
blocului motor i senzitiv, unele efecte secundare
cum ar ti: greata, varsaturi le, pru ritul, retentia
urinara nu pol fi
importaute raportat la utilizarea i.v. Fe11tanylul este,
probabil,eel mai utilizat opioid lipofil, dar
administrarea In bolus ( ij;g/kg pana la 200µg) ofera
o durata a ana1geziei ce cu greu atinge 2 ore.
Alf entani/u/ este mai puti n J iposolubil decal
fentanylul $i de aceea nu are o valoare majora in
analgezia perispinala. Datorita unei valori scazute a
pK3 seafla tn cea mai mare pane sub fonnA
neionizata, ceea cepem1ite penetrarea rapida. dar,
deasemenea, disocierea rapida de pc receptori. Prin
unnara, pe langa liposolubilitate, ionizarea $l
afinitatea penm1receptori prezinta o egala
importanra. Mai mutt chiar, ou toate barierele ce
trebuic strabatute au o structura pur lipidjdi; de
asemcnea, opioidele cu inalta liposolubilita
te prezinta tendjna de a trece mai uor in circulatia
sistemidi. Sufentm1ilului i s-a acordat multa atentie
in toate domeuiile t.ratamentului durerii acute,
multi discutand superioritatea accstuia in
compara{i<! cu fentanylul. 0 doza bolus de
0,5µg/kg panel la SO µg administrata peridural
ofera o analgezie cu o durata intre 4 i 6 ore.
Agonistele par/ial e (pentazocina, buprenorpllina,
meptazinol) sunt foarte controversate In ceprivete
utilizarea peridurala, ipractic abandonate. in pofida
unei slabe activitati pe receptorii µ, efecn1l spinal
al tramadolu/ui nu este impresionant. Mai mult,
ljposolubil itatea tramadolului este si:milarii. cu a morfinei.
Metabolitii sunt probabil responsabili de efectul µ, ceca
. ceexplica lipsa efectului spinal la injectarea peridurala.
Datorira duratei de ac(iune Iimitate, pare mult mai
adecvata administrarea continua a substan{clor lipofile
pe cale peridurala (PCEA - "patient controlled
epidural analgesia"), dar aceasta constituie
subiectu l a numeroase dezbateri. Spre deosebire
de injcctarea in bolus, nu exis1a un acord in
privinta superioritafii administrarii peridurale
continue, compa rat iv cu admfoistrarea
intravenoasa conti nua. La i njecta rea initialii
apare un efect pe maduva spinarii dar, cu timpul,
redistributiu spre plasma catiga o asemenca
extensie, lncat efectul pe maduva devine ncglijabi l.
Toti analogii fentanylului adm inistra intravenos
continuu par sa ofere acecai;;i calitate a analgeziei,
dozelc necesare sunt identice, iar concentratia
plasmatica similara pe ambele cai. Riscul pruritului
i al depresiei respiratorii tardive ridica intrebarea
daca "exotica" cale peridura la este justificata
pentru administrarea continua a opioi delor.
Pe de alta parte , cercetatorii au observat ca
infuzia periduraHi a fentanylu lui $i diamorfinei este
superioara administrarii intravenoase.
Un ar1T:,L1ment suplimentar pentru cfectul mai
de1':T, aba spinal decat sistemic al adrninistrarii
"continue" de narcoticc lipofi le adus de multiple
studii cu PCEA este ca consumul pe 24 de ore de
petidinii, alfentanil, sufentani l i fentanyl este
semnificativ mai scazut la grupul cu administrare
peridurala.
Se presupune ca, cu PCEA,sepot pastra
caracteris ticile bolusu lui ('?i in consecinta
efectul spinal), dar conditiile infuziei continue
(redistribuiia sistemica) trebuie doar aproximate
daca inf'uzia de food devine mai importanta.
Asocierea de ·11/Jsta11(epe ca/ea perispinala
Deoarece, datorita toxicitaJii i a altor
efectesecun dare, nu exista substanta unica ideala
care sii asigure analgezia peridurala, asocierea
diferitelor substan\e per mite o reducere semni
ficativa adozelor, prin sumarea sau sinergismul de
actiune al substantelorce calmeaza durerea prin
mecanisme spinale diferite. Deoarece efec tele
secundare sunt legate de dozii "?i nu se acceotueaza
reci roe in ciuda sinergismului efectului analgezic
asocierea difcrite or m 1camen e rea 1zeaza o anal
C"lie
a ministrarea anestezicelor locale.
-:mofjina cu opioidele lipofile
 Datorita duratei scurte de actiune a sufentanilu1(25-30 mg) sepot combina cu morfina
substanfelor lipofile, fentanylul (I 00µg) sau 2-3 mg, careofera ca avantaj
doua ori mai frecvent, ceea ce indidi faprul ca
utilizarea unor concentratii prea reduse nu are prea
suplimentar reducerea timpu1ui de instalare a efectului multa logicli.
Ja morfini Poate ar fi mult mai importanta stabi lirea unei
-droperidolul cu opioidele doze orare, nu a unei concentratii optirne. Un efect
Adaugarea droperidolu l ui la rnorfina in benefic a
administrarea in regim PCA i.v. sau peridura l
reduce incidenfa gre1urilor i viirsatu rilor. Actiunea
asupra celorlalre efecte secundare, precum i calitatea
i durata analgeziei sunt controversate.
-bupivacaina cu opioidele
Toate studiile existente care compara analgezia
obtinuta prin administrarea de anestezic local cu cea
obfinuta prin combinatia anestezic local -opioid in doze
mici sunt de acord ca combinafia ofera o mai bunii i/
sau mai lungaanalgezie. Contrariul este oricum mai
putin evident. Dei este de necontestat sinergismul
mutual in cercetarile efectuate pe animate, ramane
dificil de demonstrat clinic. Jumatate din studii le
(10 din 20) ce compara opioidele cu asocierea opioid
- bupivacaina nu gasesc nici un beneficiu prin
adaugarea anestezi cului local (AL). La inceput a
fost anticipat faptul c.a concentratia bupivacainei ar
putca avea o importanta cruciala . Bupivacaina in
concentratie prea mica poate sa nu ofere nici o
imbunatatife a anaJgeziei, in timp ce
concentratiileprea mari nu crescproportional beneficiul.
Alte explicatii pentru Lipsa de concordantli sunt:
perioa da de observatie prea scurtli, neutilizarea
scorurilor de durere la mobilizare, utilizarea altor
adjuvante (AINS) sau medicatie de rezervii i in cele
din urmli algoritme i setiiri indoielnice ale PCA.
Studiile efectuate in ultimii ani nu au condus la o
decizie finalli in aceasta disputa.
Singurul beneficiu demonstrat a fost
oeconomisire de pcinii la 60% atiit a opioidelor, cat i
a bupivacainei (in conceotratie de 0,05% i I %) prin
administrarea combinata in regim PCEA comparativ
cu utilizarea !or singulara. Lipsa oridimi alt
beoeficiu ar putea fi explicata prin numarul prea rnic
(nesemni ficativ statistic) de pacienf i . Reducerea
efectel or secundare ale opioidelor i incidenta mai
scazuta a blocului motor la administrarea regimului
combinat ar fi probabil mai ll!?Or de demonstrat pe un
e$antion de dimensiun i rnai mari. Efectul de
econornisire al dozei, identic la ambele
concentrafii, a aratat ca pacientii care au primit cele
mai joase concentratii au utilizat butonul PCA de
Tratame11t11L durerii postoperatorii 581
fost demonstrat prin adiiugarea de anestezice locale
la opioide,cum ar fi prin administrarea bupivacainei
prin infuzie i a fentanylului in regim PCEA.
Procediind in felul acesta, efectul spinal al
opioidelor poatefipastrat 0 concentra(ie de 0,05-
0,06% (la 10ml/ma) este optima pentru analgezie i
econornisire de opioizi (60%), in timp ce alti autori
au gasit concentratia de 0, 12% ca fiind optima.
Administrarea combinata de AL in infuzie i opioid
in regim PCEA ofera avantajul ca anestezistuJ poate
manipula o parte din terapia durerii (stabilind o
doza minima fixa a anestezicului local, care este
dificil de prevazut la PCA), in timp ce pacientul are
butonul PCA pentru suplimentare . Un asemenea
regim ofera o reducere depatru ori anecesarului de
fentanyl, iar scorul durerii este la fel desciizut ca i in
administrarea ambilor compui in infuzie continua.
Acesta ar putea fi un argument impotriva ideii ca
o analgezie excelenta se poate obtine nurna.i cu un
regim analgezic multimodal balansat ce include
infuzia continua, reglata de anestezist, contrar
administrari i In regim PCA, In care pacieotul
botarate nivelul analgeziei suficiente. Adaugarea
de alte medicamente(AINS ,clonidina. etc) reduce
necesaru l Iara a imbunatati analgezia. Totui.
tntrucat combinatia bupivacaina - infuzie i opioid-
582 Anestezie clinicii
decolapscardiovascularsau afectare motorie a membre
lor inferioare. in analgezia peridurala lombara (in
chirurgia abdominala inferioarii, chirurgia vascularii $i
ortopedica) sunt tolerate numai doze mici (4-6
mg/orii),
care implica oconcentrape de 0,06%. In acest
caz,trebuie luate In considerare dozelemaxi mede
opioide: I0 µg
sufentanil/or sau 50 µg fentanyl/orii. 0posibilii setare
pentru pomirea PCA ar fio rata bazalii de 4 ml/ora
$i o dozii la cerere de 3 ml (cu interval de
sigurantii 10-15 min).
De$i se discutii mult despre combinatia AL cu
opio ide lipofile, impmtanta morfinei nu
trcbuiesubestimata. In ultimii ani, s-aadministratunui
nwniirmare depacienti bupivacainii 0,05-0,1%ininfuzie
peiiduralii 6-8 mJ/orii cu morfina 0,01%. Majoritatea
acestor pacienfi au fost du$i Tn sectia de chirurgie
direct din sala de operatie. Depresia respiratorie a
PCA nu pare practica , majoritatea anestezitilor,
cand utilizeaza combinatii de PCA, fixeaza o ratii de
baza a
infuziei, care sa furnizeze eel pufin o doza minima
de
anestezic local. Evident $i contrar administrarii
PCA a opioizilorsinguri,administrarea unei rate bazale
inregim combinat pare sa aiba un beneficiu mai
mare,de$i aceas ta procedura nu a fost srudiata in
durerea postopera torie. inplus, au fost descrise alte
efecte benefice ale AL (accelerarea motilitlii gastro-
intestinale,prevenirea bolilor trombembo lice), dar
este dificil de demonstrat ca aceste efecte se
pastreaza la utilizarea unor doze extrem de mici sau
la anularca infuziei bazale in PCA.
In pofida studiior despre concentrat iile extrem de
reduse ale bupivacainei, noi credem cii atat In PCA,
cat
$i in infuzia continua,concentratia de bupivacainli s-ar
situaintre 0,06% $i 0,12% in scopul limitarii
admin.istriirii unui volum mare i realizarii unei bune
analgezii la mobi lizare $i ruse. Aceasta nu
excludeun posibil efect sinergic chiar la doze reduse
sau concentratii extrem de mici. Se preferli
adiiugarea opioidelor liposolubile (fentanyl 3-5
µg/ml,sufentanil I µg/ml). Cand cateterul este plasat
la nivel toracic inalt sau mediu , doza de
bupivacaina pe orii este in jur de 8- 10 mg/ora fara
rise
fost extrem de rarii, in ciuda faptului cii au primit
aproximativ 12mg de morfinii pe zi inprimele 72 de
ore. Unii autori cred $i au incercat sii demonstreze ca
riscul depresiei respiratorii este maimare la
administrarea morfinei intermi tent In bolusuri,
comparativ cu administrarea inperfuzie continua, chiar
la dozele destul de mari mai sus mentionate.
-agen/ii alfa-adrenergici cu anestezice locale sau
opioide
A fost demonstrat ca clonidina sau adrenalina
admi nistrate in bolus, perfuzie continua sau PCEA
reduc consumul de opioide $i 1mbunatiifesc calitatea
analge ziei inanumite momente. Adrenalina, at:at prin
activitate analgezicii directii, cat $ilsau prin
vasoconstrictie crete calitatea analgeziei. Combinaiia
cu anestezic local este rar utilizatii,deoarece poate
accentua tulburiirile motorii. Mecanismul
vasoconstrictor susfine efectul la nivel spinal al
opioidului.Combinatia adrenalinei cu morfina
peridural poate cre$te riscul complicatiilor tardive,
deoarece mai multa substanta va fi disponibila
pentru penetrarea transdurala, $i in consecinta o
mai mare cantitate de mortina poate migra rostral.
Pede altii parte, asocierea cu opioidele lipofile
diminueazii absorbtia sistemica, ceea cereduce
incidenta efectelor secundare precoce care sunt mai
comune la aceste substanle. Analgezia poate fi mai
buna sau de mai lungii durata, dar pruritul apare
mai frecvent daca se asocjaza adrenalina, ceea ce
este greu de explicat. In timp ce analgezia numai
cu adrenalina nu este posi.bilii, exista studii care
atesta o analgezie excelentii utilizand numa i
clonidina. Combinalia clonidinii - morfina ··u ste
ind1-
cata datorita duratei diferite de actiune ' a celor
doua substante (4-6 ore v . - 4 ore . n mu tc
studu s-a
ut 1zat com inarea clonidinei cu un opioid lipofil
sau cu un AL In administrare periduralii.
Administrarea de 20 µg, respectiv 40 µg clonidina
reduce necesarnl de opioide cu 25%, respectiv 50%.
Totu$i, efectele secun dare ale clonidinei,. cum ar fi
sedarea, hipotensiunea $i bradicardia genereazii
unele dubii asupra necesitati i adrninistriirii sale.
in timp ce la administrru·ea singulara a
opioidelor utilizarea ratei bazale de infuzie trebuie sa
fie evitata, la adrninistrarea combinafiei cuclonidinii
aceasta sepoate utiliza. Utilizarea unei i nfuzi i
combinate poate reduce (chiar elimina) cereiile adi!
ionaleprin crterea nivelului analgeziei, dar in ace13$i
timp i a gradului de sedare.
Similar cu situatia din blocurile de plex,
adaugarea clonidinei ( 150 lg) pe1idural la
bupivacainii 0,25% poate prelungi semnificativ
durata analgeziei,dar experienta cu aceasta
combinatie este redusa i hipotensiunea poate fi
importanta.
Alte combina(ii
Ketamina, un antagonist NMDA are efect
analgezic inutilizarea periduralii. De$i acest lucru
este cunoscut de mai bine de I0 ani , rezultate
controversate au redus entuziasmuJ pentru
utilizarea sa 1n analgezia post operatorie. Unele
studii au demonstrat o analgezie de peste 12ore i de
peste 4 ore1a administrilri de 30 mg, i respectiv 4
mg, in timp ce alte studii au raportat anal gezie
cudozede 50 mg. Utilizarea singulara aketaminei a
fost abandonata cu mult timp in urma, dar recent
interesu l pentru ketamina a renasc ut datorita
antagonismului NMDA care-i oferii un efect preemptiv.
1n consecintii, poate fi interesanta cornbinatia sa cu
opioide $ifsau AL Inconceptul de tratament multimodal.
S-a constatat, de asemenea, ca administrarea peridu
ra la de steroizi (metilprednisolon doza bolusde 80
mg, apoi 60 mg Inurmiitoarele 2-3 zile) reduce
necesaru l de morfina $i, prin urmare, riscul
depresiei respiratorii tardive.
In prezent , neostigmina (mecanism colinergic),
amitriptilina iadenozina sunt investigate ca
medica mente adjuvante, insa este studiata in
special calea subarahnoidiana de administrare.
 Calea subarahnoidianii. tru analgezia postoperatorie. Cele mai importante moti-
Calea subarahnoidiana nu este foarte comuna pen
viirsaturilor cste inaccepta bil de mare. Dei in toate
studiile publicatc pana in pre zent, consumul de
ve pentru extrngerea prernatura a cateterului spinal bupivacainii este estimat lntre I i l.S mg/orii (doze mai
post operator sunt tcama de seqionare a cateterului si mari detemli.na afoctarca motricitli
teama de infectie. In cazul anesteziei tii), experienta actuala cu combinaii de anestezice
subarahnoidiene cu llll bolus de anestezic local, demonstreaza necesitatea unor studii de viitor in
ceea ce privete asocierea unui opioid optim i
analgezia postoperatorie se
alegerca con ccntratiei sale.
poate obti nc pri n adaugarea de 0.1-0,2 mg morfina
Analgezia continua subarahnoidiana inblocul ope-
la bolusu l de anestezic injcctat. AceasHi doza este
echivalcntul unei doze peridura le de 3-4 mg
morfina. $i alte opioide pot fi injectate Ja fel de bine
1mpreuna cu AL, dar au o durata de actiune mai
scurta.
Anestczia spinala (subarahnoidiana) continua
(ASC) inviHi la utilizarea cateterului i in perioada
postoperatorie. Pe Jfinga morftna, se pot folosi i
alte opioidc. Bazandu-se pe experienta obtinuta d i
n analgezia la natcrc, adminisrrarea subaralmoidianii
de etidina 1 m .fentanyl 25 Ufi.sulfentanil I 0 ug cu
sau ara b\!.Qivacaina 1-2.5 mg estc lipsita de riscuri,
nu induce oboseala muscu lara laparturicnte. 0dozii
de 40
µgde fentanyl oferii ana lgczic pentru 5 ore.
Administra rea continua pare a fimai adecvata. dar
cateterele extrem desubtiri nu permit infuzia continua
sau PCA. Experienta de pfina acum cu aceasta
tehnica este saraca. lnfuzia de bupivacai nii 2
mgfora determinii o analgezic mai buna decat I
mg/ora, dar se asociazii cu extinderea blocu lui $i
afoctarea motricitatii. Si opioidclc pot fiadministra
te continuu. Doza pcntru 1 se aprcciaza Ja9.2me
.
pe parcursul a 24 de ore (8 µg/ora), in timp cc pentru
fentanyl este de 0,2 µg/kg/orii. Si pentrn calea
subarah noidianii, adm inistrarea In combinatie
rcalizeaza o mai buna analgezie, precum
ieconomisirea cu peste 60% aambelor componente,
cu reducerea mlburari lor moto rii.In:fuzia
subarahnoidiana continua de bupivacaina (1 mg/ora)
cu morfinii (8 mg/ora) oferii o analgezic mai buna
decat infuzia de bupivacai na singura, dar cu o mai
mare incidenta a greturilor i viirsiiturilor. Reduceri
similare semnificative ale dozelor de bupivacai nii
(0,06%) se real izeazii i atunci cand aceasta se
combina cu sufentanilul 2 µ.g/ml) in PCA
subarahnoidian post interventii operatorii ortopedice.
Dar i in aceasta combi na\ie, inci<lcnta greturilor i
Tratamentul durerii p ostoperatorii 583 pericu loase.
0 cunoatere mai buna a dozelor i?i farmacocine
rator nu estc 'inca recomandatii. Pacientii selectati tici i opioidelor administrate perispinal a determi
pcntrn ASC pe cateter mai gros sunt de obicei intr-o nat renai?tcrca interesulu i pentru morfi na, care ra
stare atat de proasta !neat intcmarea !or manc opioidul cu cea mai lunga durata de aqiune.
postoperator in seqia terapie intensivii este
necesarii.
Nivelu1de i11ser{ie al cateterului
Unele studii au demonstrat o echivalenra intrc
infuzia continua la nivel peridural toracic, lombar
sau infuzia intravenoasii dupa chirurgia toracidi (dci
benefici ile tn ceea ce privcte efectele secundare,
accclerarea mo1il iti:q' ii intestinale sau externarea
mai rapidii au fost uneori ignorate). Aceasta este in
concor dania cu efectul predominant
sistcmic man ifostat dupa infuzia pcridurala. Cu
toatc ca o diseminare rostrala limitata este posibila
i pentru opioidele l ipofile,toni i, volumele mari
utilizate pentrn administrare peridurala
continua (in unelesrudii pana la 14-17 mVora) determim.i
diseminarca substaniei la nivelu l i'ntregului spatiu
pcridural , departe de nivelul injectiiri i.Constat.arilc
sunt mult mai controversatepcntru PCA. Se
utilizeazii.volume reduse cu i nten tia ca substan \a
sa ramanii foarte aproape de locul injectarii sale.
Tendinf a de adaugare a unui anestezic local estc
un argument suplimentar pcntru Jasarea cateternlu i
la nivel torncic du ii chi rurgia abdomenu u t
superior sau chirurgia toracidi. P1plasarea la nivel
coracic a catctcrului seevita blocul motor, problemele
demictiune i serea lizea.zii o analgezie mai buna dccat
pe cateterul lombar.

CONCLUZII I ASPECTE DE
VIJTOR
Dei conceptul de PCA pare foarte atracti v, ue
punem inlrebarea daca accasta este tehnica
viitonilui. Dupa ce PCA a fost introdusa pentru
analgezia postope ratorie, o seriede altc
medicamente ,cum ar ft paraceta rnolu I, AINS i
tramado lul au devenit extrem de
popu Iare. Sc apreciaza ca accstemedicamentc pot fi
de
folos la multi pacicnti, in acelai timp evitandu-se
adminisrrarea opioidelor. in interventi ile
chirurgicale majore, uti lizarca lor reduce neccsarul
din alte medica mente cu efecte secundare mult mai
584 Anestezie clinicii
i pe cale intravenoasii acest opioid ramane stan
dardul de aur, de cand setarea PCA i dozele pcntru
morfina au fost acceptate In lntreaga lume.
In starit, administrarea periferica a unor medica
mente esteInca sub evaluare.Alaturi de infiltrarea
plagii cu bupivacaina (de asemenea posibila In
regimu l de administrare interm itenta cu picatura
controlatii de pacient), beneficiu l administrarii
periferice de AINS i opioide iiateaptii inca
confirmarca.
Pentru viitor va fi binevenita aparitia unor
medica mente mai sigure din toate clasele de
analgetice, In timp ceun echipament tehnic mai
sofisticat nu va reprezenta
probabil punctul cheie al analgeziei pentru
majoritatea pacien!ilor.
BIBLIOGRAFIE
l. Postoperative pain management. Guidlines
for tream1ent. Ed. H. Kehlet. Hoffinann-La
Roche.Reinhardt Dmck, Basel, 1995.
2. New Developments in Epidural and Spinal
Drugs Adm inistra tion. in: Bailiere 's Clinical
Anaesthe siology. H Van Acken (red.). WB
Saunders, London, 1993.
PARTEA IV

Anestezia in specialitatile cbirurgicale

28. Anestezia in neurochirurgie

C/ audiu Zdrehu

Pacien\ii care necesita intcrven\ii neurochirurgicale radiologicc sub anestezie generalii. Viirsiiturilc din
prezinta probleme anesrezice specifice. Acest capi perioada preoperatorie pot sa constituie o alla
tol oferii i11fon11ariile necesare anestezistului pentru cauza de deshidratare. Daca anestezia este indusa
aputea asigura ingrijirea ra\ionala i eficienta a la un
pacicnrilor cu afecriuni intracraniene, ale coloanci pacient deshidratat, poate pred ispune la aparitia
vertebrale $i ale maduvei spinarii. unei hipotensiuni severe. cu reducerea presiunii de
AnestezistuJ rrebuie s asigure sigurana pacien pcrfuzie eerebrala (PPC), mai ales la pacientii la
tului i condiii intracraniene optime pcntru care presi unca intracranianii (PIC) este crescuta.
chirurg.0 anestezie prost administrata poate face
Tabcl 28.1 Scorul Glasgow de profunzimc a comci
ca procedeele chirurgicale sii fie dificile sau chiar
imposibile $i, de asemenea. sa determine extinderea
leziunilor cerebn1le. Parameirul urmarit Gradclc de cvnluare Scorul
Deschidcrca ochilor Nu dcschiJc ochii
Deschidc ochii la durerc 2
Deschidc ochii la stimul 3
VTZITA PREANESTEZICA verba l
In neurochirurgie, sw1t nec,esare masuri Deschid e ochii spontan 4

prcancs tezice specifice. Raspunsul verba l Flir raspuns verbal I

in primul rand, Se invcstigheazii Starea Sunere 11cnrricula1e 2
deCOl1$tienta Raspuns verb:il imidccvat J
Confuz 4
a pacientului $i seincadreaza conform scalci
Glasgow (Tabclul 28. I ). Nivelu l de con$tientii
Rllspuns verbal ndecvat s
In perioada postopcratorie imediarii trcbuie sii fie Riispunsul motor HrA rllspuns motor l
eel putin acela stabilit preoperator.Uneori exista Extcnsie lu srirnul dureros 2
Flexie la stimul dureros 3
posibilitatea ca starea de cOn$lien ii a pacienl ulu i Retragcrca membrului 4
sil se deterioreze in intervalul d i ntre vizita localizea.7.A durerca 5
preanestezica i inductia anestezici. Accasta alterare a Raspunde Ia .:omenzi 6
str'"irii de COl1$tien1a trebuie adusa la cunotinta
chirurgu lui care poate sii decidii, In anu mite
circumstan tc, amana rea interven riei
chirurgicale. Pe langa aceasta. un pacient dezorientat tcmporo
Pacientii scmicon$1ien sau incontienti nu au spa!ial sau obnubi l at poate sa prczi nte un aport
retlcxul de tuse adecvat, ceea ce predispune la lichic.l ian inadecvat i. In consccintil, diferitc grade
retent ia de sputa. alterarea schimburilor gazoasc de deshidratare .Diferite grade de deshidratare pot
la nivel pulmonar i astfel cretc riscul unei infectii prezen ta $i pacientii la care s-au efectuat investigatii
pulmonare postoperator. neuro-
 Scorul maxim pe Scala Glasgow cstc de 15 puncrc la
patient
complet conticnt i oriental. Pacicn\ii ncurochiru rgical i cu
scor Glasgow de 7 sau mai put i n nc.:csitfl intubatie
trahcala si hipcrventilatie irncdiata.

in cursul vizitei preanestczice, anestezisrul t

rebuie sii efectueze un examen neurologic
complet pentru a realiza o incadrare neurologicii
adecvata in func\ie de semnele i simptomele
neurologice gasite. Este im portanta evidentierea
unei posibile hipertensiuni intra cranicne, intrucat
aceasta poate influcn\a alegerca tch nicii
anestczice. La majoritatea pacientilor, diagnos-
588 A11estezie cli11icii
ticul este stabilit de prezenta ccfalcei, asociata de PREMEDICATIA
varsaturi, hipertensiunc arterialii i/sau bradicardie.
ln in premcdicatia pacientilorneurochirurgicali,
trebuic
evitate opioidcle i scopolamina. medicamente care
unele cazuri, globii oculari sunt devia\i In jos, astfel
incat doar jumatatea superioara a ilisului i a pupilei
pot fi vizibile, "ochi n apus de soarc". Exista totui
situa\ia ill care simptomele sunt sarace i efecn1area
prcopcra-torie a tomografiei computerizatc i a
rczonai1rei magnetice nudcarc pot ajuta la stabilirea
diagnoslicului. Tomografia computerizata releva in
accst caz un edem important perirumoral, o dcviere
latera!a a structurilor mediane sau <li fe.rite grade
de hidrocefal ic.
La pacienrii cu edem cerebral sccundar unor
tumori cerebrate, primarc sau mctastatice, se
utilizeaza doze mari zilnice de corticoizi
(dexametazon) penlnl a imbunatari functia
ncurologica, a scadea PlC $i pentru a lmbunatati
compl iania intracranianii . Dei eficienta
tratamcntulu i nu a fost demonstrata, se
administ.reaza corticoizi i penrru prcvcnirea sau
reducerea edemului cerebral din ischcmia cerebralii
(accidentele vasculare cerebrate, ischemia cerebrala
postanoxica) $i trauma ti smelc craniocerebrale .
Tratamentul cu co1ticosteroizi expune pacientii la
complicatii ce inc!ud hiperglicemia , glicozuria,
hemoragia digestiva superioara, tu lburari
clectrolitice i creterea riscul ui de infec\ii.
Patologia inlracrania nii are ;;i efecte sisternice.
Creterea PI.C produce hipertensi une i bradicardie,
iar un puls ncre1r:,ulat imodificari
electrocardiografice pot aparea ca urmare a unci
hemoragi i subarahnoidiene. Tulbur<lrile respiratori
i, respiratiile patologicc i chiar apneea, apar in
leziuni compresive infratentoria le.
Tul buriirilc clectrolitice apar frecvent in
tumorile hipolizarc. Frecvent pacienrii
neurochirurgicali sc atla sub tratament antiepileptic
cu fenitoin sau fenobarbital, acestea prod uciind
creterea n ivelului enzimelor hepaticc.
Pacienfilor trata\i cu corticoizi I i se
adrninist;eaza de obicei blocante H2 pentru
profilaxia eroziunilor gastrice, care inhiba enzimele
hepatice i augmenteaza blocul neuromuscular
conferit de relaxantele mus culare.
altereaza starea de contienta sau produc depresie
respi ra torie. in mod trad i \ ional, se ut il izcazi'i
butirofenonele, dropcridol 5mg sau haloperido l
2,5mg.
De ascmenca, se pot utiliza in premedicatie
benzodia zepinele, mai ales pentm efecrul lor
amnestic, avand ill vedere faptul ca se utilizeazi.i
tehnici anestezice ce permit o anestezie superficiala.
Deoarece este dificila aspirarea secretiilor rrabeo-
bron ice intraopemtor, uni ianest.eziti ulil izcaza
anticolincrgicele in premedicatie. De7..avantajul
acestora este ca determina creterea viiscozitat.ii
secre\iilor, ceea ce face mai diftcila eliminarca lor
prin tuse postoperator. Pen tru a preveni reaqia
hemodinamica i crtereaPJCdin cursul
laringoscopici i intubatiei traheale se pot utiliza In
prcmedicatie i bcta-blocantcle.
In premedicatie poate fi totui necesara
utilizarea sedativelor i a analgcticelor opioide, de
exemplu la pacientii cu afectiuni dureroase ale
coloanei cervicale sau lombare.
INDUCTIA ANESTEZIEI
Ccl mai utilizat hipnotic pentru inductia
propofolul cauzeaza intr-o masura mai mica sedare
rezidua la postoperatorie. De ascmenea incidenta
gre(llrilor i varsiiturilor dupii adm inistrarea de
propofol estc mai mica.
Etomidatul se asociaza frecvent cu tuse $i sughi\
$i are o incidenta mai mare a gre(llrilor i
vlirsiiturilor postopera tor i i in comparat ie cu
tiopen ta l u l
i metohexiralul. Pe deal ta pane, este metabol iz.at mai
rapid i nu altcreaza nivclu l starii de C-On$tienta
postoperator.
Ketami na trebuie evitata, deoarece determinii
creterea presiunii intracranienc.
Eltanololul ( Pregnanololul) este un agent
anestezic steroid intravenos careareefecte
bcmodinumice mioimc in inductic. Are o incidenta
mica a durerii la injectare, dar poate determina
mi$Ciiri involuntare, apnee de scurta durarii $i
creterea tonusului muscular. Trezirea este mai lcnta
in comparae cu propofolul. Eltanololul nu a intrat
inca in prnctica anestezica curcnta.
Lmingoscopia i intubatia traheaJa trcbuie efectuatc
anesteziei in neurochirurgie este tiopcntalul sodic
5mg/kg, adm i n istrat len t i n t ravenos pentru a
evita hipotensiunea arteriala i sciiderea consecutiva
a presiunii de perfuzie ccrcbralli (PPC). Aceasta
doza i ni tiala d e tiopen tal asigura scaderea
presiunii intracraniene pentru aproximativ I0
minute i astfel atenuca za ra spunsul la intubatia
traheala. U n ii anesteziti administreaza 50% din
doza de tiopental imediat inaintc de i ntroducerea
laringoscopu lui, pentru 0 mai buna protectie
i'mporriva raspunsului presor i a creterii PIC. In
acelai scop, se poatc utiliza i xiJina 1,5mglkg i.v. in
inductie.
Metohexira lul se evita Ia pacien!ii epileptici sau
la cei careprezinta leziuni lnlocuitoare despatiu la
nivelul ariilor motorii corticale din cauza riscului
epileptogen . Tusea i sughi\ul,asociate administriilii
de metohexital , pot dete1mina crc$tcrca PIC.
Propofolul , adrninistrat in bolus, poate produce
hipotensiune i scaderea PPC mai ales la pacientii cu
tumori cerebrnle.Dar propofolul are avantajul ca reduce
fluxul sanguin cerebral (FSC), rata rnecabolismului
cerebral pentru oxigen, PIC, i poate avea efecte de
protectie neuronalil. Prin contrast cu barbituricele ,
cu grija si folosind manevre blande pentru a cvira pe
cat posibil raspunsul presor i creterea PI C. Pentru a
deprima tusea i raspunsul hernodinamic cu cre$terca
consecutiva a PlC, este recomandata util izarea io
inductic a unui analgecic opioid. Uzual sc utilizeaza
fentanylul O, I mg sau alfontanilul I mg unnat de
infuzie con ti n ua. Recent se ut i l izcaza in acela$i
scop remifentan ilu l I mg/kg.
Succinilcol ina detcrmina crC$LCrca PTC $i a nive
lu lui potasiu lui seric prin elibcra rea sa in cxces din
teritoriilc musculare paralizate. Cu roate acestea este
relaxantul musi;ular de ales In cazul intubatiei traheale
de urgenfa la un bolnav cu stomac plin sau cu rise de
regurgitarc al continutului gastric. Uzual, se prefcra
util izarea unui relaxant muscular non-depolarizant.
D-tubocurara are efect U$Or hipotensi v care uneori
poate fi bencfic. Se poate util iza pancuronium, dar la
unii pacienti determina tahicard ie $i hipcrtensiune
arteriata. Atracurium $i vecuronium sunt rclaxantele
musculare des u tilizate In induc(ia auestczicii.
Hipervcntilaria plamanilor cu aer $i oxigen sau
protoxid de azot 70% $i oxigen 30% pe masca facialii
trebuie i'nceputa imediat pentru a cvita hipercapnia,
iar intubat ia traheala nu sc incearca decat atunci
ciind pacientul este cornplet relaxaL Tubu l traheal
util izat trebuie sa pennitii cudarea sa fara a se
obtura $i de aceea se utilizeazii sonda traheala
annata sau, mai nou. tuburi speciale de plastic care
i$i mentin lumenul la
Anestezia fn neurochirurgie 589
1ndoirc. Tubul 1rc1heal se fixcaza cu benzi adezive
In patru puncte, iar globii oculari trebuie proteja1i
pcntru a se evita lczarea lor intraoperatoric.

POZITIA PACIENTULUJ PE MASA

DE OPERATI E
Jntervcnti i l e neurocbirurg icale se executa
cu pacientii in decubit dorsal, ventra l, lateral .\ii in
po zi{ie $ezand. Pozitia pacientului pe masa de
opcraJ ie trcbuie astfel aleasii, incat sa asigure un
camp operator adecvat, uor accesibil penlru
chirurg, iar drenajul venos cerebral sa nu fie
i'mpiedical Toatc regiunilc corporale supuse prcsi u
nii trebu ie protcja te, iar cxtremitatea cefal ic<i
elevata la 15 grade. Po7.itia alea sii trebuic sa fie
fonrte stabila, orice modiftcarc brus
ca <le pozi \ie intrnopera tor poatc avca consecin
ic dezastruoase.
Pozif ia tie decubit clorsal, cu capul rotat lntr-o
parte, este utilizati.i in inciziilc rcmporale, paricralc
sau occipi tale. Capu l se aaza in pozitie neu r ra
pentru craniotomia bifrontala sau pentru aborJul
transsfenoi dal al glandei hipofize. De ascmenea,
poziria de <lccubit dorsal, de obicei cu capul In
trac(iunc, se util izeazii in abordul anterior al
rniiduvei spinarii din regiunea cervicalii. Un grad
moderat de aezare a mesei de operatic in anti-
Trendelenburg, combi naul cu o uol'lfa flexi e $i
ridicare a regi unii toracice, U$Ureaui drenajul
venos cerebra l i scade tonusu l m uscu la lu ri i
paravertebrale. 0 rota1ie exccsi va a capului
poatecauza obstruc\ia drenajului venos jugu lar $i
de accea sc impunc ridicarea umarului de accei
pane, amcliorJnd in acelai cimp accesul chirurgical.
Pozi(ia de decubit ventral se utilizeaza in chirurgi:i
fosei posterioare i in ch irurgia coloanci vertebrate.
Ancstezia estc indusa in pozitia de decubit dorsal i.
de aceea, pentru repozif ionarea in siguranra a
pacien
tului pe masa de operatic este nevoie tie person:il
auxiliar.Yn cursul repozitionarii, ogrijii deosebita trcbuie
avuta pentru a evita extensia excesiva a membrelor
sau a gatului. inaintede mobilizarea pacientulu
i,ancste7.istul trebuic sa se asigure ca accesu l
venos $i tubu l cndotraheal sunt fixate adecvat. 0
complicariede temut a acestci pozi t ii este ischemia
retinianii cu cecicatc consccutiva, ca urmare
a compresiei exccsive a globilor oculari i posibil
prin hipotensiune arteriala $i <lrenaj
590 A11estezie clinidi
venos deficitar. Alte regiuni care pot fi lezate prin
expunere la prcsi une de lungii. durat5 sunt ax.ilele,
sanii. crestele iliace, vasdc din regiunca
inghinala,penisul i genuncbi i. De asemenea, in
cursul chirurgiei fosci pos terioare ce presupunc
elevarea capuJui pentru a imbuna ta\ i drcnajul venos
$i a reduce sangerarea, crte riscul cmbol iei gazoase.
Pozi{ia de detubit lateral poate fi utilizara pentru
nbor<lu l lateral a l fosei posterioare $i a l
coloanei vertebrale ca altemativa la pozitia de
dccubit ventral sau la poziria $eziind. 0 grijli
dcosebita trebuie avuta ca pacientul sii nu- i
moditice pozitia corpului dupa ce s-a real izat
fixaren capul ui, existand riscu l lezarii coloanei
cervicalc.
P<n.i{ia $ezii11d. Utilizarea ei ramane
controversata din cauza pmcnrialelor complicatii.
Complicaiilc asociate pozi \iei ezand cuprind:
embol ia gazoasa venoasa (EGY), i nslabil i tatea
hcmod ina m i ca, pneu mocncefal ia, hema tom u
l sub<lural, neuropatia cornpresi vii periferica,
tetra plegia i necrozele tegumentare datorate
comprcsiei prelungitc i hipotensiunii arteriale. Cu
toate acestca, pozi tia ezand continua sii fie util
izata, pentru ca asigura un bun abord al fosei
posterioare pcntru leziunile mediane, ameliorcaz..'i
drenajul venos cere bral, scade PfC i imbunatiite;;te
drenajul LCR. De ase menea, permite investigarea
integritatii nervului facial. Totui electromiogra t:ia
faciala i ntraoperatori e este o masurii mai sigurii $i
mai fidela de moni torizare a functiei nervului facial
decfit simpla obscrvafie clinica.
Indicatiile pozifiei semiezand includ: chirurgia
lcziunilorinfratentorialc $i abordu Iposterior al
mliduvei spinarii cervicale. Contraindi ca{iile
pozi(iei ezand (Tabelul 28.2) impun utilizarea
pozitiilor altemative.
Tabel 28.2 Contraindica1iile ut ilizarii pozitici sezand in
nurochirurgie
/\ bso lure
Ex_istenta unui unl intcrn1rial sau inlcrventricular
Prcsiunea de la nivelul atriului drept > dedt prcsiunca
alriului stdng
Foramen ovak
De fapt, poziiia $eziind adoptata in
neurochirurgic este o pozi1ie czfind modifica ta.
ce prcsupu ne ridicarea membrelor i nferioare cat
mai sus posibil pcntru a dctcrmina crc$terea presiunii
venoase centrale
$i o mai bunii stabilitate hemodinamica, reducand
riscul emboliei gazoasc. Dupa cc pacientul este
a$ezat in poziJie $ezand, capul trcbuie flectat pcntrn
a asigura accesul chirurgical facil al fosci
posterioare. Pentru oricntare este bine s1\ se
rnentina bfirbia la un lat de deget de stern pentru
a preveni orice tend intii de ischemic prin
compresiune la nivelu1 structurilor bucale. Dupa
ce capul este fixat in pozitie, sonda orofaringiana
(Guedell) se scoate pana la aproximativ jumatate
din lungimc, rolul ei fiind acela de a preven i
mucarea sondei traheak., dar, 'in accla$i timp,
se evita comprimarea bazci limbii.
Flexia sau rotatia cxcesiva a capului. ca $i
utiliwrca de PEEP la pacien\ii cu hipertensi une
intracranianli poatc sa determi ne cre terea
exagerata a presiunii intracranienc. De asemenea,
trcbu ie avut in vedere faptul cii flectarca anterioara
a capului poace detcnnina avansarea nedorita a
sondei traheale spre carina.
MENTINEREA ANESTEZIEI
Cu cxcepa N20 $i a ketaminei , atat
anestezict:lc vola ti le, cac $i cele i n travcnoase
scad rn ta metabolismu lui cerebra l (RMC). In
contrast cu anestezicete intravenoase care produc
o scadere a
fluxului sanguin cerebral consecuriv reducerii
RMC, anestczicele inhalatorii sunt vasodilatatoare.
Accasta expl icii de ce ace$li agenti pot crte PIC,
in specia l 'in situafiile in care complianta
intracraniana este redu sa, fapl care le Jimiteaza
utilizarea 'in ncurochirurgie.
De$i este evident di anestezicclc inhalatorii
sun1 departe de anestczicul ideal pentru
ncurochirurgic,
N20 i isofluranu l continua sa fie util iwtc in practica
Prezen\a ischmiei cerebrlc la pacientul in onosrntism
Relative
Var$tele extreme
Hiperten iunea artcrialii prost controlata
Bronho-pneumopalia obsrructiva cronicii
 clinica.
l sotluranul sc uti Iizeaza In concenlm!ii mai
mici de
!MAC, fund cunoscut faptul ca MAC-ul siiu
scade in combinatie cu 70% Np de la 1,28 la
0,56. La acc:ste
evitat la pacientii cu h i pertensiune
intracraniana. Enfluranul produce undc
epileptiformc pe EEG. mai ales in asociajie cu
hipocapnia i. de aceea, se prefcra evitarea sa.
Dezavantajele volati lelor includ o trczire len t a
dupa anestezie i creterea PlC ma i ales la
paci en\ii cu tumori cen::bralc i.de aceea, este
bi ne sa se evitc anes1ezicele volatile eel pu\in
pana la deschidcrca durei marer.
in pofida cfectelor sale stirnulatorii cerebrate i
vasod ilatatoare, N 20 con t i n ua sa fie ut i l izat.
La majoritatea cazurilor efectele vasodilatatoarc
nefavo
rnbile pot ft atenuatc prin h iperventilatie sau
asocierea cu un hipnotic i.v. (propofol). Totu i,
N.,O trebu ie evita1 cand exista riscu l cmboliei
gazoase. De aseme nca, in prezcnta unor colcqii
aeriene intracraniene cand poate produce un
pncumocefal sub presiune.
Anestezia intravenoasa prezinta avantajul
trezirii rapidc i a efectelor cerebrate favorabile.
Efectelc propofolului asupra RMC i FSC sunt
similare cu ale barbituricelor.La bolnavii cu leziuni
cerehrolc, anestezia
cu propofol a scazut PPC, PIC i FSC filrii sa
afecteze autoreglarea i reactivitatca la co .
lnfluenrele nefavorabile induse de modificiirilc
hcmod inamice (hipotensiunca), pot fi prevcnite
prin evitarca va rfu lui concentrntiei plasmatice. 0
tchnica recornanda t ii la bo l navu l ncurochi
rurgical este anestczia intravenoasa tota la cu
propofol , atnicurium i alfcntani l iventilarea
pliimanilor cu aer ;;i oxigen. Cont rolul ratei de
infuzie a propofolului a devenit rnai uor prin
utilizarea seringilor automate compute rizate.
Atracurium se adm inistreaza intennitent in
bolusuri sau in administrare continua 0,5
mg/kg/(lra.
de preferat cu monitorizarea blocul u i
neuromuscular.
Pentru analgezic sc poate u t i liza tcntanylul 0.05-
0, J 0 mg la 30 de minute sau al fentanil l
concencrarii, este pu\in probabil ca isofluranul sii
pro ducii o cretere a FSC. a YSC sau a PIC, mai
ales cand util i zam hiperventilatia. Isotluranu l se mai
poate utiliza in combinatie cu aer $i oxigen.
Halotanul cre$te FSC chiar i inconditii de
hiperventilarie i. de aceea, trebuic
A11estezia 111 neurochirurgie 591
ionilor plasmatici, poate duce la cre$terea dramatica
a PJC $i, de aceea, trebuie evitate solutiile
hipoosmolare
$i solufiile de glucoza 5%. Pierderile sanguine
selnlo cuiesc, dar primul litru de sange pierdut se
inlocu ic$te cu solutii coloidale sau plasma pentrn
a asigura un oarecare grad de hemodilutie care
prezinta beneficiul de scaderc a rezistentei
vasculare cerebrate $i de scadere a viiscozitl'i ii
sanguine. Nivclul hemodi-lutiei trebu ie menlinu !la
valori ale hemoglobinei nu mai mici de I 0 g/dl.
Estimarea pierdcrilor sanguine intraoperatorii este
uneori difici lii din cauza ca in campul operator se
util izeaza cantitati mari de solutic salina de
spala111ra la interva le frecvente. De aceea, este
necesara $i monito rizarea cantitatii de solu\ie
salina utilizata pentru acest scop.
Chiar dacii se utilizeaza o tehnica anestczica
care scade PI C, uneori poate fi necesara $i util
izarca altor metode de scadere a PIC pentna a
facilita abordul chirurgical i a determina scaderea
edemului cerebral. Cea mai rapida metoda este
canularea de catre chirnrg a ventriculului lateral i
extragerea unei cantita\i mici de LCR. De
ascmenea,se1>0a1e efectua drcnajul lombar al LCR,
acesta in schimb are riscul angajarii, mai ales In
prezenia unei PIC crescute. Pentru acelai scop se
util izcaza manitolul in doze de pana la l g/kg (de
ccle mai mu ltc ori sunt suficiente doze de 0,25-
0,50 g/kg), admjnistrat rapid, in decursul a 15
minute. Pentru a crete durata sa de ac iune se poate
asocia furosemidul 0,5 mg/kg. Dexametazon a,
foarte eficientain rcducerea edemului peritumoral,
trebuie administrata preope rator, efectul sau fiind
maxim la 6 ore de la admin.istrare.
Utilizarea hipervcntilaf iei pe parcursul anesteziei
pentru a usigura la valori cuprinse intre 26-30
PaC0
mg/kg/mi n. u l areo durata scurtii de aqiune, s-
Dei alfentanil au descris
 2 gatorie.
mmHg este obli
cazuri de depresie respiratorie postope ratorie
dupa admi nistrarca sa continua i prclungitii.
MONITORIZAREA
Abordul venos trebuie asigurat prin eel pufin o JNTRAANESTEZICA
canula venoasii care sa pennitii perfuzarea de Parametr ii vcntilaiori, volum minutul,
solufii cristaloide i coloide Sau tra nsfuzia de presiunea inspirntorie $i frecventa respiratorie se
sange, daca cstc necesar intr-un ri tm alert. De monitorizeaza in mod uzual. Ventilatia se
obicei, pentru men\i nere se util izcazii, ca aport ajusteaza de asemenea manicrli, incat sa se ob1ina
bazal, solu\ia salina hipocapnie i presiune inspiratorie minima. De
0,9%intr-un ritrn de I 00 mVora, astfel incat asemenea, semonitorizeaza in pemrnnen!a
sasementina concentratia C02 din aerul expirat, Fi02 ,
osmolaritatea plasma t ica la limita superioara a Sa02 i gazele sanguine, PaC02 i Pa02.
nornial u lu i, aceasta prevenind aparitia Monitorizarea ECG este obligatorie. Mod ificarca
edemului cerebral bipoosmolar postoperator. frecvcntei , a ritmului sau a fom1ei complcxelor
Scaderea rapida a osmolarilaf ii plasmatice prin QRS
scaderea concentratiei
592 Anestezie clinicii
poate indica excesiva trc1cfiune instrumcntala sc poate uti liza ca un indicator al evolutiei embolici
cerebrala, spasmul arterelor cerebrate sau sangerare gazoase. Dacii, dupa evacuarea aerului, PAP cre$te
la n ivelul ventricolu lui patru. din nou dupa administra rea de N20,
Tensiunca arteriala sc poate monitoriza invaziv lnseamna ca mai exista aer rezidual care trebuie extras.
sau nonin vaziv. M onitoriza rea continua
(invaziva) a tcnsiunii arteriale se impunc atunci
cand se util izcaza pozitia czand sau cand se
preconizeaza pierderi rnari de sange intraopcrator,
ca, de exemplu, in ch irurgia neurova sculara.
Presiunea vcnos centrala (PVC) este foarte Ulil
sa fie rnon itorizata, o cretere bnisca indicand
o stimulare neadecvara a structurilor cerebrate. De
aceea. orice modifi carc aparu ta inrraoperato r
rrcbuic imediat raportata chirurgulu i pentrn a
putea lua masurile corective neccsare. PVC cstc
un indicator ucil al starii de hidrarare. iar cateterul
poate fi utilizat pentru admini strarea substantelor
vasoacti ve atunci cand situat ia o impune, sau
pentru aspirarea aerului din atriul drl!pt In cazul
emboliei gazoase.
Ecografia Doppler este o metoda scnsibi li'I i
clinic aplicabila de dctectare a aerului intracard iac. ln
conditii ideate, se poate detecta o cantitate de
0,5ml de aer la nivelul inimii dreptc. Aparatul
ecodoppler gcnereazii i detecteaza semnalele
ultrasonicc (de aproximativ 2,0- 2,5 MHz)
rel1ectatc de eritrocitele cireulante i de
structurile cardiace. Aerul este un excelent reflector
acustic i, de aceea, prezenia sa in ci1mpul de
dctcctie al Doppler-ulu i transforma sunetele
regulate lntr-un senmal acustic haotic,
deuruitura .Traductorul se fixeazii la nivelul spatiilor 3-
6 intercostale parastemal drept. corespunzator inirnii
drepte.
Ecocardiografia Lransesofagiana (ETE) este de
5- 10 ori mai sensibila in detectarea acrului
intracardiac fata de ecografia Doppler. Dczavantajul
sau consta in faptul ca nu este o metoda specificii,
intrucat detecteazii
$i embolii griiSO$i sau saoguini, iar traductorul are
dimensiun i destul de mari i poate sa detennine 0
comprcsie esofagiana nedorita in cazul flecti:irii
capului. Monitorizarea prcsiunii arterei puhnonare
(PAP) poate estima volumul emboliei gazoase.
Modificarile PAP i ale CO, expirat apar inaintc de
modificii1ile tcn siuni i arteria le i ale debitului
cardiac, intr-un moment cand cantitatea de aer
embolizanta estc inca moderata. De asemenea, PAP
 Blocul neuromuscular se monitorizeaza cu reprezinta raspunsul ce se inregistreaza dupa I00
ajutorul unui stimulator de nerv pcntru a ne asigura de mici ocuri electrice aplicate le nivelul nervului
ca pacienrul estecomplet relaxat in cursul tibial posteiior sau
interventiei chirurgicale. Dacii pacicntul
insuficienl curarizat prezintii un acces de tuse
intraoperator exista riscul dezvoltarii unu i edem
cerebral imcdiat cu consecinte grave pcntru
integritatea sislcmului nervos central.
Monitorizarea diurczci orare este un indicator
fidel a l perfoziei renale $i al starii de hidratare a
pacientului . Daca debitul uri nar este in exces
dupa util izarea de manitol, pierderile lichidiene
pe cale renala rrebu ie compensate prin
admin istrarea desolu{iesalina izotonll. Sc mon i tori
zeaza temperatura cen tra l a. In interventiile
inLraccrcbralc de lunga durata este bine sa se
mentina o hi potermie uoara (34-36,5°C). De
ascmcnca, monitorizarea tcmperaturii periferice
estc importan ta pen tru cli diferenfa dintre
temperatura centrala i cca periferica esteun
indicator fide!ul starii
perfuzici peri f·erice.
SaturaJia venoasa ju gulara a oxigenu lui i
diferenta arterio-venoasa a continutului de oxigen
cerebral au fost utilizatc pentru ada relatii dcspre
funcria cerebra Ia, dar acestea reflecta doar
modificiirile globale. Valori le norrna le ale
diferentei arterio-venoase a con{inutu lui de
oxigen cerebral sunt de 5-7 ml/di. Valorile mai
mari de 9 ml/di indica o ischcmie cerebrala
globala , iar sub 4ml/dl indica hiperemie cerebrala.
Recent a devenit posibila monitori zarea
neinvazivii a el iberarii de 02 la nivcl cerebral
utilizand spectro scopia in infrnrO$U.
Ultrasonografia transcraniana Doppler poa te
monitoriza FSC in diferitc arii cerebrale i penn
ite dccclarea arillor in care apare spasmul arterial .
Parametrii neurofiziologici sc pot monitoriza
cu ajutorul elcctroencefalografiei i apotenrialelor
evocate. Electrocncefalograma (EEG) da relafii
desprc activitatca corticala, prin inrcgistrarea a
patru tipuri de unde alfa, beta, teta i delta (vezi
capitolul 22). Un n ux sanguin cerebral brusc
inadecvat determ ina o scftdcrc a amplitudi nii
undelor i o cre$tere a activita\ii de tip
beta, urrnata de o crcterc a activitafi i de tip delta.
Potentialele evocate rnonitorizeaza srructurile
i tracturilc cerebrate profunde. Sunt influentatc de
anestezicclc i de analgeticele opioide.
Potcntialele evocate somatosenzoriale
 Anestezia tit neurochirurgie 593
a nervu lui median. Stimulij sunt transmii prin La sffif$itul interventici chirurgicale, chirurgul este
cordoa nele posterioare medulare $i traverseaza nevoit sa manipu leze capul $i gatul pacientului
practic i"ntregul SNC (senzorii sunt apl icati pc pcntru
craniu). Sunt utilizate penlru monitorizarea
structurilor nervoase In cursul operariilor de la
nivelul madu vei spinarii, supratenlorial sau de la
nivelul fosei posterioare. Senzorii se pot apl ica in
zone diferite $i anume, unul la nivel cranian, iar
celi'ila lt la nivelu l vertebrei a doua cervicale $i se
inregistreaza timpu l in care stimulul ajunge de la
nivel spinal la nivel cranian. Acesta repre zinta
timpul de conductie centrala care are o valoare
nonnala de 5,2 ms. Timpul de conduceccntrala crete
frecvent in hemoragia subarahnoidiana $i revine la
normal daca starea pacicntului se amelioreaza. De
asemcnea, cre$le daca se lezcazii fonnatiuni le
nervoase intraoperator.
Potcn\ialele evocate auditive corticalc sunt obti
nute prin aplicarea de 2 000 de mici pocnituri la
nive lul meatului auditiv extern. Electrozii de
i'nregistrare sunt apl icafi la nivelul mastoidci $i
respectiv medio cran ian. inregistrarea lor este
utila in intcrventiile chirurgicale pentni
neurinomul acustic $i in celc de la nivel cortical.
Potentialele evocate vizuale sc obtin prin
aplicarea a J 00 de flash-uri luminoase la nivelul
ochilor. inregis trarea tor este utila in interven!iile
chimrgicale din vecinalntea nervul ui optic sau a
chiasmei optice cum sunt interventiile pchipofiza $i
pentru meningioamele de aripa sfenoidala.

TREZIREA DIN ANESTEZJ E

in neurochirurgie , lchnica anestezica al easa
trebuie sa permila rapid recapatarea starii de
contienta, la sfliritul interventiei chirurgica le.
Aceasta este necesard pentru a asigura o
examinare neurologica adecvata cat mai curand
posibil postoperator. Astfol, se permite dctectarea
din timp a oricarui deficit neurologic aparut
intraoperator sau a unei deteri orari a starii de
contienta imediat postopcrator. Sedativele
putemice se exclud din premedicat'ie , iar anestezia
nu
trebuie sii ue prea profunda. Seevita depresia rcspira
torie postoperatorie, pentru a preintampina o
cretere a FSC i a volumu lui sanguin cerebral
(VSC) ce poate duce la apariria edcmului cerebral
vasogenic $i la cre$terea prcsiunii intracraniene.
a aplica bandajul. iar ancstczistul trebuie sa uiilizeazli, dar, daca conccntra\ia plasmatica a
cfectueze aspimrea tmheei $i a faringelui. Aceste sodiului este mare, se administrcazc'\ solutie salina
manevre trebuie sa se efectueze flira sa provoace 0,45% sau 0,18% cu
accese de tuse bolnavului , dar, in acclai timp, glucoza 4%.
blocul neuromuscular trebuie sii fiecomplet
antagonizat. De aceea, este foarte important cand
seadm irustreazii ultima doza de relaxant muscular
i de analgetic opioid.
Deobicei,la trezire se procedeaza astfel: la
sffiritul interventiei ch irurgica le se ventileaza
cu presi une intennitent pozit.iva (IPPV) i oxigen
100% ise aspira faringele $i eventual traheea . Se
administrcaza apoi neostigmina 2,5mg cu I mg
atropina sau cu 0,5mg glicopirolat $i naloxon 0,4
mg, iarcand pacientul inccpe sarespire
seextubeaza trahcea. Trcbuie evitate accesele de
tuse i hipercapnia. De indata ce traheea este
extubata, seaplica masca faciala cu oxigen 40%
pentru a preveni aparitia h ipoxiei $i creterea FSC
cu aparitia edemului cerebra l.

PERIOADA POSTANESTEZTCA
IMEDIATA
Pe langa monitorizarca postopcratorie de ruiina
a tensiunii arteriale, pulsului, electrocardiogramei ,
respira tiei, temperaturii i a bilantului hidric, ce se
efectueazii
dupiifiecareintervenpemajorii,estenevoiesidemonit
o rizarea statusu lui neurolog ic al pacientului.
Acesta se apreciaza folosind scala Glasgow.
marimea pupilei, prczenta rctlexului fotomotor i
motilitatea fiecanii membru in parte. Scala
Glasgow nu poate fi folosita da
ca pacientul cstein continuare sedat, paralizat
iventi
lat.
PJagile chirurgicale dupii craniotornie nusum
foane dureroasc, iar durerea nu este exacerbata de
ruse sau mobilizare. De aceea, pentru analgezia
postoperatorie se poate utiliza codeina 30 - 60
mg intramuscular, aceasta asigurfmd o analgezie
suficienta i o depresie respiratorie minima.
Aportul lichidian postoperator se realizeaza pe
cale intravenoasa. Compozitia l ichidului perfuzat
trebuie sa menpna osmolaritntea plasmatica la
limita superioarii a nonnalului pentru a preveni
aparitia edemului cerebral.
De obicei, sc utilizeazii solutie salina 0,9% I000
m l in decursul a opt ore. Solutia de glucozii nu se
594 A11estezie c/inicii
Estc necesara profilaxia infeqiei respiratorii
post operntor, aparitia acesteia putand duce la Spasm11l arterelor cerebrate
hipercapnie i hipoxie, determiniind cre:?terea FSC in prezenra unui vAsospasm dupa o interventie
$i formarca edemului cerebral. Profilaxia se rea chirurgica la, de exemplu, dupa chirurgia anevrismelor
lizeaza prin antibio tice, fizioterapie respiratorie i un
nursing adecval.

COMPLICATilLE
POSTOPERATORII
Hematomul ititrllcerebral
Incidenta sa postoperatoric estemica, deoarece
se alocii multa grija hemostazei chirurgicale
inainte de inchiderea durei mater. Dadls-a uti lizat
hipotensiunea controlata, in cursul inchiderii
plagii chirurgicale tcnsiunea arteria la sistolica
lrebuie sa fie de eel putin 100 mmHg. Trezirea
postancstezicii trebuic sii decurga
l in, cu evitarea obstrucfiei cailor aeriene sau a
acce selor de tuse care ar putca determina aparifia
unci sangeriiri vcnoase cerebrate.
Edemul cerebral
Un grad oarecare decdem cerebral estc
intotdeauna prezent dupa intervcn1iile
neurochirnrgical e, durata sa se poate extinde pana
la 24-36 de ore postoperator, un cori chiar cu
afectarca sta1ii de con$tienra. Edcmul din veci
niitatea centrilor vital i poate detcrmina apari t ia
respiratiei patologice sau chiar apnee in perioada
postoperatorie imcdiata. lnsuficienta ventilatorie poate
aparea imediat dupa trezi rc sau la cateva ore post
operator.

J11sujicie11fa respiratorie
Ventila\ ia mecanica postoperatorie ttebuie avuta
in vedere la pacientij neurochirurgicali care au fest
supu$i unei iaterventii de lunga durata, la cei la care
presiunea imracranianii a crescul in sala de
opera\ie, la cei la care interventia chinirgicala s-a
real izat in vecinatatea cen trilor vitali, mai ales
cand pacienrul a prezentat instabi litale
hemodinamica intraoperator. De asemenea, pacien tii
care au picrdut cantila insemnate de sange intraope
rator sau au prezentat perioade de ischemie
cercbraJa vor bencficia de ventila\ie mecanica
postoperator.
cerebrale, trcbuie evitata hipotensiuoea i unei sondc de aspirat ie nazo gastrica.
sci'iderea presiunii de perfuzie cerebrala. Aceasta
se realizeaza prin tr-un aport l ichidian ndecvat,
administrnre de nimodipinii continuu pe cale
intravenoasa, iar daca apar semnc neurologicc care TRATAMENTUL VOLEMIC LA
ind icii prezenta unui spasm sever se impune BOLNAVUL NEUROCHTR URGTCAL
terapia hipertensiva cu dopamina, noradrenalioii Terapia licllidianii trebu ie sa vizezc doua
sau fcnilefrina. obieclive: evitarea hipoosmolarirarii sen.i lui i a
Crizele epil epti ce postop eratorii hiperglicemiei.
Crizele epileptice postoperatorii constituie o De obicei, un pacien t neurochirurgica l are o
urgenta majora, dcoarece pot cauza o cre$tere hiperosmolaritate a plasmci, fie datorita restrictiei
periculoasa a activitafi i neuronale $i a lichidicne de lunga durata, fie datorita tratamentului
mctabolismu lui cerebral, in momcntele 1n care cu manitol. in aceste cazuri, este binc sa se
apornil de oxigen este rcdus prin obsrructia cailor folosensca fie solu1ie salina izotona (cu
aerienc $i insuticicn\a vcntilatorie. Pentru osmolaritatea de 300- 305 mOs1n/I) sau coloizi .
cuparea cri2elor, se utilizeaza fenitoinul admi Dupa trecerea primei ore, du pa ce s-au
nistrat pc cale intravcnoasli. compensat rnod ificarile vascu l are determinate de
anestezie i pentru ca la pacientul
Para/izii/e de nervi cra11ie11i neurochirurgical spaiiul 3 este practic nul, menti
Accstea pot aparca dupi1 extirparea tumori lor nerea se face cu cantitii!i mai mici de lichide- 2-4
cu localizare cercbelo-pontinii. Dacli sc ml/kg/ora. Picrderile minorc de sange nu necesita
suspecteaza o afectare de nervi cranieni, c.lupa transfuzie, putand fi inlocuite prin administrare de
extubarea traheei se impunc inspeqia corzilor coloizi sau ciistaloizi. in schimb, ttansfuzia se
vocale prin laringoscopie blanda i daca reflexelc impuneatunc i dind pacientul pierde cantitati
faringiene sunt abolite cste neccsarii insera rea semnifica ti ve de sange. lmportam este sa se
mentinII osmolaritatca plasmatica,
vasospasm, deri vaii i de am idon ( H A ES) pot
determina tu lburari de coagulare la adminislrarea
rara a real iza o hiperh idratare ce ar avca ca unor c:mtitari mai mari de I 000 ml.
rezultat agravarea edemului cerebral. Aceastii
"frica" de agra varc a cckmul ui cerebral poate duce Administrarea solutiilor de glucoza
la restriqii volcmi ce care, la randul lor, pot Se accept:'\ astaz.i ca administrarea degluco7.ii la un
detcrmina hipovolemie, ins labil irntc hemodi bolnav cu ischemic ccrcbrata poatc duce la agravarea
namidi i poate influen\a in mod negativ pcrfuzia ischcmiei, deoarece glucoza deterrn ina o acidozii
cercbrala. intracelulara.1n cursul ischemiei cerebra le.:ipare hipoxia
Factorii care intluenteaza mi$carea apei la n ivel sau chiar anox.ia cclulara. in acestecondi{ii.substratul
cerebra l sunt repre7.entali de presiunca osmotica, energetic al creierului. glucoza, estc mclabolizata pe
osmolaritatea plasmei, presiu nea coloi <l caleanaeroba prin gl icol iza. Tn urma glicol izei,dintr-
osmotica, ecuatia Starling i bariera o
hematocncefalicfi. molecula de glucoza rezultii doua molecule de lactat
Terapia volemica nu va avea nici un cfoct (Fig.28. l ). De ascmenca, prin fosforilarea a doua
asuprn cdcmu l u i cerebra l at a ta tim p cat se molecule de A DP se produc doua molecule de ATP,
menri nc osmolaritatea plasmei i presiunilc spre deosebire de metabolizarea aeroba, care are ca
hidroslatice la nivel cerebral nu sunt moditicate. Se rczuhat formarca de 38 de molecule de ATP. Astfel,
evitii lichidele care ar putea scadea osmolaritatea datoritii productiei insuficiente de energic in pcrioadcle
plasmei. Cantitii(ilc mari de lichidc pot dctcrmina de h ipoxie sau anoxiecel1.1lara, ATP-ul prod1.1s in cursul
agravarca edemului cerebrnl :;;i creterea PIC ca ischemici, ca i eel existent deja, se consuma rapid. In
unnare a cre teri i volumului sanguin cerebral. La plus, pentru fiecare molecula de ATP h idrolizata, sc
un pacicnt cu hemoragie subarahnoidiana i elibereaza un ion de hidrogen, deci doi ioni de
hidrogen penrni fiecare molecula de glucozn. Jonii An estezia 111 neurochirurgie 595
de hidrogen i'mpreuna cu Jactatu l detenni na o
acidoza lacticii intracelulara care este toxicii peotru
celula nervoasa. Scpare ca ionii de hidrogcn sunt
cei mai citotoxici.
Creterea concentrariei plasmaticc a glucozei In GLU COZA
prezen\a ischemjei cerebralecretesubstratul met<1bo-

------
--. >
ACID LACTIC

2ADP + 2FA 2ATP

2H+

Fig.28.1Producerca deacid lactic din glucozii In cursul ischc

mici ccrcbra le. FA=fosfat anorgauic. H+=ioni <le hitlrogt:u .

lismul ui anaerob, avand ca rezultat agravarea

acidozei i ntracelula rc. Acidoza inrracelulara
interfereaza cu o serie de procese metabolice
celulare care sunt vitale ncuronului.
Agravarea lcziunilor neurologicc dupii admi n
is trarea de gluco7.a estc cvidenta la adulti i copii ,
dar lipscte la nou -niiscuti.
ln cazul ischcmiei cerebrat eglobule, h iperglicemia
produce inriiutntirea stilrii i cvolu iei pacientilor.
Efectu l hiperglicemiei in iscltemia cerebraHi focala
(cu portiuni d i n creicr cu n u x sangu in normal)
este mai pu1in cunoscut. De asemenea, existii dovezi
ca hiperglicemia de diferitc cauze produce agravarea
lcziunilor post iscbemice. in special hipcrglicemia
din stress, post prand iala sau de cauze iatrogenc
(administrarea intrnvcnoasa de glucoza,
Lratamentul cronic cu cor ticoizi), ca i din d i
abetu l zaharat 1nriim a\e$t e evolutia Ieziunilor
postischemice.
La un pacicnt cu ischemie cerebrala $i cu
hipergli cemie, aceasta din urma trebu ic tratata,
i ndiferent de cauza ce a determinat-o, printr-o
hidratare adecvatii i administrare de in ulina,
astfel inciit sii se ajunga la nonnogl icemie.
In concluzie, la un pacient cu ischemic
ccrebralii cste indicata monitorizarea atenta a
glicemiei. Este recomandabil sa nu se adm
inistreze sol utii glucozate
596 Anestezie clinicii
la pacicnii cu leziun i neurologice pana nu se deter
minii glicemia. Dac1i administrarea de glucoza este
indicata, aceasta se va efectua in1r-o maniera care
sa evite administrarca in cantitate mare,in timp scurt
sau in bolusuri. De princi pi u. reechilibrarea
volemica rrebuie efectuatii cu solutii ce nu confiu
glucoza.
ANESTEZIA iN lNTERVENTIILE
NEU ROCffiRU RGICALE
SPECIFICE
Hemoragia subarahnoidiana
A11evris11111/ arterelor cerebrale
Ruprura unui anevrism cerebral se manifesta
prin cefalee severa cu debut brusc, insotitii de
greturi i varsaturi. De cele mai multc ori,
hcmoragia ini\ialii este oprita spontan prin fonnarea
unui cheag sanguin in jurul anevrismului. Starea
de conticnta a bolnavu lui se poate altera profu nd
nu numai ca rezultat al hemoragiei. dar si ca
urmare a vasospasmu lu i arterelor ccrebrale,
sangele prezen t la n ivelu l spaf iului
subarahnoidian constituind un foarte puternic agent
vasospastic. Dialr,n osticul de hemoragie
subarahnoi dianii (HSA) este confirmat prin
prezenia sangelui in LCR la punctia lombara $i prin
tomogratia computerizata cranianii. HSA are grade
difcritc de gravitate (Tabelul 28.3) i de sev r i
tatea ei depinde supravieru irca pacientului.
Tab l 28.3 Gradele de sevcritatc ale HSA confonn
Federa\iei
Mondiale Neurochirurgicale
Grndul <le severitate Scorul Glasgow Deticitul motor
bipertona.
I 15 Absent
II 14 - 13 Absent
111 14 - 13 Prezenl'
IV 12 - 7 Prczcn 1 sau absent
v (, - 3 Prczc111 sau absent
Ulterior, fonna i localizarea exactii a
anevrismului vor fi determinate cu ajutorul
Obiectivul interventiei chirurgicale este plasarea
unei agrafe metal ice (clip) la baza anevrismului
pentru a evita 0 uJterioarii sangcrare.
Daca pacienlul ii rcvi ne rapid dupa hemoragia
ini tia!a, interventia chirurgicala se poate realiza in
primele 48 de ore. Trcbuic avut 'insa in vedcre ca
aceti pacienti au a utoregla rea FSC defici tara i
orice reducere incraanestezicii a FSC poatc avea
efccte nocive. De obicei, chirurgia anevrismului
cerebral rupt se efectueaza dupa 10-14 zile de la
hemoragia initiala. Studiile recente au ariitat ca
cele mai bune rezultate s-au obtinut in HSA de grad
I-Ill la care s-a interveni t chiru rgical in primcle 72
de ore de la hemoragia in i riala.
Dupa o ll SA, volumul sanguin circulant poate
fi diminuat, aceasta contribuind la agravarea
ischemiei cerebrale $i la aparitia de tu l burar i
neuro-endocrine. Hipovolemia poate potenta
Jeziun ile neurologice secundare vasospasmu lu i
sau poatc determina reducerea dramatica a presiun
ii de perfuzie cerebrala, mai ales in prezenfa unei
PlC crescute. Se poate asocia cu si nd romu l de
dcplctie sa l i na caracrerizat de hiponatremie $i
concentra\ie crescuti'i ::i sodiului urinar (> 50 mEq/I).
Deplc\ia salinii se datorcazii eliberarii hormonului
natriuretic la nivclul leziunilor cerebrate
$i se tratcaza prin menfinerea normovolerniei cu
solutii saline izotone.
HSA se poatc asocia, de asemenea, cu
hipersccre! ia de hormon antidiuretic (AOH) avand
drept consecinre hiponatremia, cre$terca volumului
sanguin circulant
$i reduccrca climi narii rennle de sodiu. Tratamenru
l se bazcaza in acest caz pe restrictie l ichidiana $i.
in cond iiii extreme (Na seric < 1 10-1 15 m
Eq/J), se
administreaz5 furosemid $i o solufie sal ina
Jn perioada preopcrator ie, se real izeaza $i trata
angiogratiei cerebrale.
in perioada preoperatorie, i'nai n te de intervena
chirurgicalii "de electie" pentru anevrism cerebral
rupt este necesara prevenirea rcrupcrii anevrismale.
Aceasta se poate realiza prin sedare adecvata,
analgezie $i comrolul tensiunii arterialc.
mentu l vasospasmului. Spasmul arterelor poate dura 2-3 saptiiman i . Patogeneza sa nu este
cerebrale, definit ca o ingustare evidenta pe pe dcpli n elucidatA, poate aparea $i in traumatis
arteriografte a lume nului uneia sau a mai mul tor mele cranio-cerebrale. Tratamentul este simptomatic
artere ccrebrale de la baza creierului , apare in i constil in administrarea profilactica de nimod
aproximati v 70% din cazurile de anevrism ipina, cret.erea presiunii de perfuzie ccrcbrala prin
cerebral rupt cu H SA. Spasmul arterelor cerebralc terapie hipervolemica i hemodilutie, cu valori ale
apare la cateva zile dupa ruptura anevris mului $i hemato-
fenomenul rebound de hipertensiune arterialii. Acest
fenomen rebound se pare ca estc lcgat de sistem ul
critulu i de 30-35%. Nimodipina se administrea zii reninii-angiotensina $i poate fi atemiat de administra
cat mai curiind In primele 4 zile i se contin ua 21 rea In premedicatie de propranolol. Autoreglarea FSC
de zile. Perioada intraopcratoric see grevatii de este pierdu tii pen tru aprox imati v 2 ore de la
riscul ca la lndepartarea chirurgicalii a cbcaguluj admin istrarea de NPS, iar hlpertensiunea arteriala.
sanguin format sa apara o noua hemoragie. foarte rebound poate avea ca rezultat cre$terea FSC. De
greu de stapiinit. De cele mai multe ori, chirurgul aceea, unii anestezi$ti menfin hiperventila{ia
plaseaz.ii un clip provizoriu pe vasul care a]jmenteaza Inpostoperator, panii cand autoreglarea FSC revine la
anevrismul, panii ciind disec tia anevrismului este normal.
completli i se poate aplica clipul
defi n itiv.
Uneori, poate deveni necesara utilizarea tehnicii
de hipotensiune controlata. Dar pentru ca
autoreglarea FSC este inoperanta dupii o HSA i
poate sa nu fie restabilita In rnomentul intervenf iei
chirurgica le, hipolensiunea arteria l ii poate avea ca
rezultat o ischemie cerebrala, FSC tiind foarte
dependent de valoarea tensiunii arteriale. Astfel ca
tehnica de hipotensiune controlata se utilizeazii
destul de rar i numai atunci cand nu exista
contraind ica\ii i chi rurgul considera ca aceasta
confera un real avantaj. Gradul hipotensiunii este
dictat de varsta, st.area gene raHi a paciemu lui i de
extensia vasospasmului arterial cerebral. Daca
trebuie utilizata hipotensiunea con trolatii
(tensiunea arteriala med ie 40-50 mmHg), aceas ta
trcbuie indusii lent pentru a evita efectele nocivc $i
agravarea suferintei cerebrnle (vezi Capitolul 40).
Nitroprusiatul de sodiu (NPS) esre agenrul hipo
tensor eel mai utilizat pentru cii are timpul de latenta
scurt,este U$0f de controlat $i se metabol izeazii
rapid. Lapacientii cu autoreglarea intacrii, tensiunea
arteriala medie (TAM) se poate reduce pana la
valoride 50mmHg, fiirii sa aparii o reducere a FSC.
Riispunsul ini\ial la administrarca de nitroprusiat de
sodiu estc o crC$tere a FSC..din cauza unui cfoct
vasodilatator cerebral. Daca dura mater nu este Inca
descbisii poate sa apara $i o crc$tere consecutivii a
PIC. De aceea, este i ndicat ca NPS sa nu se
foloseascii Inainte de deschiderea durei mater. Dupa
cliparea anevrismului tensiunea arteriala trebuie
Hisatii sa creasca trcptat, dar poate aparea
 Anestezia fn neurochirurgie 597
Trimetafanul are timpul de laten\ii mai lung $i
durata de
actiunc mai prelungitii decal a N PS.
Administrarea sa nu duce la o cre$tere initiala a
r·1c i, de aceea,sepoate
admi nistra i inainte de dcschiderea durei mater.
Nu apare hipertensiunea arteriala la intreruperea
sa, dar autoreglarea FSC este aboli pentru o
perioadii mai Junga de ti mp decat In cazul NPS i
FSC scade la valori ale TAM sub 70 mmHg.
Pentru ca este un blocant ganglionar, pacientul
poate prezenta in perioada imediat postoperatorie
pupile dilatate i aceasta face ca invest igarea
neurologica postoperatorie sa fie defectuoasii.
Nitroglicerina n u se utili zeaza "pentru
inducerea hipotensiunii arteriale in
neurochirurgie pentru ca
crete PlC ireduce PPC. Hidralazina iverapamilul
cresc de asemenea PTC, probabi l pri n crcterea
volumului sanguin cerebral.
Labetalolul. care este un antagonist al
receptorilor alfa i beta, este un agent hipotensor
util care pare sii aiba efecte minime intracraruene.
U tilizarea microscopului intraopcrator permite
un bun control al hemostazei chirurgicale i, de
aceea, nevoia utilizarii hipotensiunii controlate in
598 Anestezie clinidi
sau in combinape, In functie de cornplexitatea cazu
lui. Principalele probleme intraanestezice pe care le
ridica chirurgia MAY sunt legate de faptul ca
accstea
sunt forma{iuni in locu itoare de spaiiu (cu efect
de masa), cu caracteristicile unui anevrism i
posibilitatea de hemoragie masiva intraoperatoric
in cursul unci d iseqii chinirgicale prelungite. De
obicei, intervenria chirurgicala este precedata de
arteriografie cerebraHi i embolizare care aju ta la
red ucerca sangeriirii intraoperatorii. Procedurile de
embol izare a MAY se pot complica cu accident
vascular cerebral ischernic sau cu HSA. Sc
utilizeaza hi perve n tilatia i.uneori, este nccesarii
hipotensiunea controlata.
Deseori, dupa rezcctia MAY, apare un cdem
cerebral masiv care se datoreaza reorientarii
sangelui la nivel cerebral cu creterea imprcsionanta
a fluxului sanguin in uncle rcgiun i ale creierului.
Edemu l cerebral poate ti in scurt timp arar de
neurochi rurgie a sciizut substantial.
Dacii anevrismul cerebral se rupe intraoperator
chirurgul are nevoie de asistenra rapidii i eficientii
a
anestezistului. In aceste cazuri, pacientul se ventileazii
cu oxigen I00% i. pen tru a reduce sangerarea ,
anestezistu l trebuie sa aplice o presiune ferma la
nivelul arterelor carotide. Cu toate acestea,
hemoragia poatc persista d in cauza
anastomozelor poligonu lui lui Willis. Poate fi
necesarii inducerea rapida a hipo tensiunii
arteria1e i NPS este util in acest context.
Malformafiile arterio•1enoase
Malformatme arterio-vcnoase cerebrate (MAY) pot
prezenta simptoma tologia unei formafi un i
inlocuitoare de spatiu, a unei ischemi i cerebrale
prin efectul de fort sanguin din tesuturile adiacente
sau, in caz de mptura,pe cea a unei hemoragi i
intracerebrale sau subarahnoidiene.
De obicei, MAV sunt localizate profund , In inte
riorul creierului flicand ca abordul chi rurgical i
anes tezia sa fie dificile. Dacii nu sunt complet
extirpate,
MAY pot sii se dezvolte din nou.Miisurile
terapeutice cupri nd i ntervenriile ehirugi ca.le,
embol izarea sau radioterapia, metodc ce pot fi util
izate independent
masiv, inciir sii determi ne cre$terea excesiva In
volum a creierulu i i sa faci'i imposibila
i'nchidcrea craniotomiei. Tratamentu l ce se
impune,care evita necesitatea exciziei unei mari
piiri a creierului, consta in administrarea simu)tana
a unor doze mari de barbiturice. manitol , diuretice
de aosa i scaderea teosiunii arteriale sub va!ori le
sale nor male.
Chirurgia tumorilor cerebrale
La pacientii cu tumori cerebrale administrarea
de corticoizi preoperator are efect benefic
reducand edemu! cerebra l. Terapia osmotica poate
fi indicatii inajnte de induqie la cei cu hipertensiune
intracrani anii sau la pacienti i a caror srructuri
mediane sunt deviate latera l. Dupii apl icarea
hiperv entilaf iei, induqia anesteziei trebuie sii fie
rapidii i blanda , u tilizand acele anestezice care
asigura reducerea presiuni i intracraniene.
Barbiturice le, in speii tiopen talul , sunt cele mai
utilizate pentrn acest scop. De asemenea, se evitii
creterea tensiunii arteriale i tusea
. in timpul laringoscopiei i a intubat iei traheale.
Protectia impotriva riispunsu!u i hcmodi namic sc
realizeaza prin administrarca de fcntanyl 8-10
µg/kg inainte de administrarea tiopentalului . Acela
i efect protector sc poate obtine prin adrnin istrarea
de xilinii 1,5 mg/kg sau esmolol in perfuzie
continua. Dael\ se utilizeazii anestezicele volatile,
ele trebuie adminis trate in concentra\ii scazute,
deoarece creterea FSC i a PlC estc dependentii de
doza. Dupii o prealabilil
hiperventilafie, anestezicele volati le se pot utiliza
§i In combinafie cu N20.
in ceea ce prive!?te menrinerca anestezici, este
necesara o bunii relaxare muscu la ra, rnonitorizata
cu ajutorul unui stimulator de oerv periferic .
Necesita ile analgctice sunt minimc!n cursul
craniotomiei. Avand in vedere ca interven\iil e
chirurgicale penrru tumori intracraniene sunt de
durata lunga o grija deosebita trcbuie acordata
monitorizarii echilibrului hidric, d iurezei orare, a
pierderilor de saoge, a temperaturi i corporate,
pozi\iei pacientu lui pe masa de opera!ie cu
evitarea compresiunilor la nivelul nervilor
periferici. Postopcrator se evita hipertensiunea
arteriali\ favorizata de hipotcnnic, prin mcntincrea
pacientulu i sedat, relaxat muscular i ventilat paoii
cilnd tempera tura corporala rcvinc la valori
normalc sau pe durata primei nopti de dupii
interven\ia chirurgicalii. Dadi se suspecteazii
posibi l itatea aparitiei hiperten siunii
postoperator sau pentm a o prevcni. sc poate utiliza
hidra lazina, labetalolul sau esmololul
administrate
inainte de terminarea interventiei chirurgicale.
Meningioamele , dei sunt afec1iuni diferite faa
de anevrismu l de arterii cerebrala sau malformatiile
a11erio venoase cerebr al e, prezi nta probleme sim
i l are i ntraanestezice. Men ingioamele fiind format
iuni foarte vascularizare exista riscul unei masive
hemo ragii intraoperatorii i pentrn a l imita
pierderile de siinge se Uli li zeazii hipotensiunea
concrolata La sffiritul interventiei chirurgicale,
tcnsiunca arteriala trebuie adusii progresiv aproape
de valorile ini\iale, pcntru a pcm1itc chirurgului
sa verifice hemostaza lnainte de lnchiderea
craniotomiei.
Chirurgia tumorilor hipofizarc
Pacientii cu tumori hipofizare pol prezenta
diferite deficite hormonale i, de aceea, necesita in
perioada preoperatorie tratament hormonal
substitutiv. Uneori , aparitia unci hcmoragii
intratumorale poate detem1ina creterea brnsca In
dimensiuni a tumorii hipofizare cu
cecitate secundarii.. Tn aceste cazuri, este necesanl
interveniia chirurgicalii de urgenta care trebuie
practicata la un pacient In insuficienta honuona la
acuta. secretante (boala Cushing) cares-au obinuit cu
in cazul pacientilor cu tumori hipofizare hiper nive luri ridicate ale cortizolului este necesarii
administrarea
aceasta poate crete PIC i poate determina scaderea
tensiunii arteria le. Preven\ia chirurgicala se rea
postoperatorie de corticoizi In doze mari. Pacienti i lizeaza prin aplicarca de comprcse lmbi bate In ser
cu tumori hipofizare $i acromegalie pot prezenta fiziologic la n i vel u l craniotomiei i astuparea
intubatie dificila $i <liabet secundar. De ascmcnea, capetelor osoase cu ceara.
pacienji i cu in caz de embol ie, se intrerupe administrarea de N
rumori hipofizare pot prezenta hipcrtcnsiune arteriala,
hipotiroidism sau insuficienra corticosuprarenala. 20,
sc comprima venelc jugulare, pacientul este aezat
Abordul chirurgical poate ti transcranian sau in
trans sfenoida I {transnazal). Abordu l decubit orizontal sau lateral stiing, se aspira acrul
transsfenoidal este preferat pentru ca minimalizeaza prin cateterul de PVC.
lezarea neuronata, iar morbid itatea (epilepsia
postoperatorie) are o incidenta mai mica
.Dezavantajul abordulu i transsfenoidal rezida intr-un
abord chirurgical dificil daci'i tumora hipofizara se
extinde $i extraselar.
fnterventiile chi rurgicale hipofizare, indifereot
de abordul utilizat, constituie intervenf ii majore
intra craniene $i, de aceca, trebuie tratate ca atare.
Hipofizcc tomia necesita terapie cortizonica
substitutiva iuneori
$i tratament cu hormoni tiroidieni. Exista riscul
apari tiei diabetu lui insipid i, de aceea, se impune
monitori zarea diurezei orare. Diabetul insipid poate
persista 7- 10 zile postoperator i se trateaza cu
desmopresina.

Chiru rgia fosei posterioare

Exp lorarea chirnrgicalii a fosei postcrioare se
rea lizeaza cu pacientul In pozitic de decubit ventral
sau in pozitie ezand. Pozitia $ezand este preferata
pentru ca asigura un bun acces i un excelent drenaj
venos, dar riscul aparitiei hipotensiunii arterialc i al
emboliei gazoase este mai mare.
Tn pozitia $ezand, gatul pacientului sc gasete la
35
cm deasupra atriului drept. Daca presiunea de la
nivelul atriului drcpt este de 5 cm H20,lnseamna
ca exista un gradient de presiune de 30 cm H20
care incura jeaza patrunderea aernlui la nivelul
venelor cxpuse.
Aerni piitrunde l a nivelul venelor plexul ui venos
occipital i, eel mai adesea, aceasta se produce In
momentul craniotomiei initiale. Patrunderea aernlui
in at1iul drept i. mai departe, in circula\ia pul
monara produce o scadere a conccntratiei bioxidului
de carbon din aerul expirat. Prevcntia embol iei
gazoase se poate realiza prin aplicarea de PEEP,dar
 Anestezia fn neurochirurgie 599
Inciden\a hipotensiunii artcriale sc reduce pri
n administra rea adecvata de cristaloide i coloidc.
Existand riscul lezarii centrilor vitali de la nivel
u l tmnchiului cerebral, se impune o moni torizare
atcnta i continua a paramctrilor hcmodinam ici.
De ascmenca, exista riscul leziirii temporare
sau permanentc a unor ncrvi crnnieni. Ce! mai
frecvent implica\i, i cu importanta pentru
anestezist, sunt nervii glosofaringian (IX) i nervul
vag (X). Daca aceti nervi sunt lezafi, exista riscul
aspiraiici pulmonarc i, de aceea,
dacii se suspecteaza accst tip de lczi uni, sonda
endotraheala se lasa pe Joe. Pacientul este liisat
sa
ventilezc spontan, i se administreaza aer umidifiat i
se monteCJza sonda nazogastrica pentru
alimentaiia enterala. Sonda endotraheala se lasa
pe loc timp de trei saptamani, dar, dacii deficitul
nervos persista, este neccsara efectuarea
traheostomiei.
Neurinomul de acustic
Neurinomul de acustic se dczvol ta in unghiul
cerebelo-pontin i, de accea, In cazul tumorilor de
mici dimeusiuni se poate utiliza pozitia scmi-
latcrala pentru abordul transmastoidian al urechi i
rncdii. Neurinoa mele de acustic de dimensiun i
600 Anestezie clilrica
propofol i a lfentanil. Atunci ciind estc necesara
inregistrarea electrocorticogratica se utilizcazii propo
folul injectal intermitent in bol usuri, pentru a
dispune de o perioadii de 20 minute fiirii inlluenta
vrcunui anestezic inaintc de illregistrare.
Metohexiralul (0.25- 0,SO mg/kg) sau etomidatul (0,
I mg/kg) se utilizeaza in acesc t i p de in terven t i
i pen tru a intcnsifica activitatca focarelor
epileptogene.
In timpul intcrvcn iilor intracraniene la
pacient con$ticnt este important de a mentine
contactul verbal
$i vizual cu paciencul pentru a putea aprecia in
pcrmanenfii gradul de sedare. Se administreaza oxigen
pe masca faciala $i se moniroriz eaza Sa02 i
frecven\a respirato rie.
CHJR URGIA STEREOTAXlCA
Procedeele neurochimrgicale stereotaxicc permit
mari (> 2,5-3 cm) necesita o craniotomie mai larga
pentru accesul fosei
posterioarc i uneori estc necesarii pozi tia
semiezand pentru aceasta. Pentru ca existii riscul
lezarii ncrvului
facial este bine ca inregritatea accstuia sa se moni
torizeze electromiografic. Pentru cvitarca hiperten
siunii intracraniene determinate de aparitia
hidrocefa l iei se monteaza un catctcr In spatiul
subarahnoidian la nivel lombar1 pemrn aasigura
drcnajul LCR In cazul creterii excesive a PIC
postoperator. De asemenea, pacientii sunt expui
postoperator foarte des greturilor i varsiiturilor, de
aceea sc impune administrarea de rutina a unu i
anticmetic atat inainte de sfaritul interventiei
cbirurgicale. cilt i postoperator.
PROCEDEE
NEUROCHlRU RGICALE LA
PACIENT CONSTIENT
Exista interven\ii neurochirurgicale care
necesitil. ca pacientul sa fie contient $i acestea se
utilizeaza in chirurgia epilepsiei, cu pacientu l sedat
$i sub anestczie locala.
Sc pc1atc util iza neuroleptanalgezia cu
droperidol i fentanyl, sau sedarea In administrare
continua de
accesul la d iferitele formatiuni i ntracraniene fiira a
cfcctua o craniotomie. Tomografia computerizata
confera un grad mare deprecizie acestor procedce
care s-au dezvoltat mult in ultimul timp. Astfel de
tehnici ncurochirurgicale cuprind biopsii
computerizate, i radicrea malformafiilor
arteriovcnoase i pal idotomia din boala Parki nson.
Majoritatea pacientilor pot suporta bine acest tip
de interventii doar cu sedare. Pacientii necooperanri
necesita anestezie generalii. Deoarece capul pacientu
tui este fixat intr-un cadru rnecal ic care obtureaza
partial accesul la caile aeriene estc nevoie ca anestezis-
1ul sa poata cfec1ua inrubatia traheara pe cale
fibro· opt ica.
Atunci cand se realizeaza o biopsie sterotaxica la
un pacient cu hipcrtensiune intracraniana, sedarca
trebuie sa fie uoara i ven tilatia moni torizata.
Monitoriza rea tcnsiunii arteriale este, de asemenea,
esentialii. Poatc aparea o hipotensiune anerialii in urma
unei sangerari la nivelut biopsiei sau un edem
cerebral in tesuturile peritumorale biopsiate, cu
dezvoltarea rapida a unei hipertc11siu 11i
intracraniene.

zentate de afectiunile degenerative (hernia de

CHIRURG IA COLOANEI disc, spondi loza), deforma ti ile coloanei
V ERTEBRALE vertebra l e, traumatisrnele coloanei vertebra te,
infecfiile, tumorile, matformariile vasculare $i
Afcqiunil e coloanei vertebrale i ale maduvei
uncle procedee de terapie a durerii cronice.
spi narii pentru care se intervine chirurgical sunt
Traumatismele coloanei vertebra le au indica1ie
repre-
chi rurgicalii pentru decompresie sau stabilizare.
Secfiona rea posttraumatica a maduvei spinarii,
daca apare deasupra vertebrei cervicale 6, poate
avea ca rezu ltat insuficienra ventilatorie i
apneea.De aceea, in rrauma tismele coloanei
vertebrale, seimpune asigurarea rapidli a caii aeriene.
Transsectia maduvei la n ivel cervical
$i toracal superior poate determina hipotensiunc,
edem pu lmonar acut $i aparitia $OCului spinal.
Pen tru a controla ocul spinal, se impune utilizarea
medi camentelor vasopresoare $i utilizarea de
pantaloni anti$OC sau costum antigravitational , $i,
mai pu\in, administrarea excesivii de fluide. De
asemenea, se impune prevenirea leziunilor secundare,
iar tratamentu l
$i abordarea anestezica sunt similare cu cele din
traumatismele craniocerebrale, deoarece au o
fizio patologie comuna.
Nive lele ridicate ale glicemiei detennina agravarea
ischemiei medulare$i,de aceea, se cvitii sol)Jliil
egluco zate. Trebu iemen!inuta presiunea de
perfuzie mularii pentru a evita aparitia leziunilor
secundare datorate fac torului vascular ischemic.
Administrarea dozelor mari de metilpredn isolon,
ciit mai devreme posttraumatic, imbunarare$te
recuperarea funct ionata a miiduvei spinarii.
Pacienfii ceprezintii luxapa $ilsau fractura coloanei
cervicale vor ti supui unei excensii continue prin
trac tiune la nivelu l tabliei exteme craniene.
Administrarea anesteziei la ace$t i pacienti
prezln tii anu mi te particularitiiti care o fac
diticila . ··
Intubatia traheal ii trebuie efectuata cu mare
atentie pentru a nu realiza extensia coloanei cervicale
$i a induce o leziune medularii cu tetraplegic. Se
administreaza o dozii mica de tiopental $i apoi
anestezia se apro fundeaza pe cale inha latorie
prin masca facialii, cu conditia sii avem calea
aeriana liberli . Dupii atingerea unei profunzimi
anestezice adecvate se efectueaza laringoscopia
cu pacientul in respiratie spontana $i daca glota
este uor vizi bilii se poate administra re laxantul
muscular i se i n t u beazii tra hcea. Succinilcol cfluxului masiv de potasiu de la nivelul terito-
ina se evitii la pacienti i cu tetraplegic, din cauza
determina instabili tate hemodinamicii, luxatii
articulare, extubarea acci dentalii . Chirurgia coloanei
riului muscular paralizat. Pentru a preveni lombare se poate efectua i in anestezie peridurala sau
lriperextensia coloanei cervicale,aceasta subarahnoidianii. Proce deele chirurgicale de
se imobilizeaza intr-un guler tip "Minerva"sau un stabilizare a coloanei lombare pot avea ca rezultat
ajutor iinobilizeaza manual gatul pacientului. Daca pierderi importante de masa sanguina $i, uneori,
suspicionam intubatie dificila sau exista riscul cste necesarii transfuzia de sange. Este important a
regurgitarii continutului gastric se poate efectua realiza o monitorizare adecvatii a
iutubatia traheei cu pacienru l treaz sub anestezie
locala a faringelui i a traheei prin laringoscopie
standard i uoara sedare sau cu ajutorul
laringoscopului libro optic. Anescezia se
continua apoi lntr-o maniera standard pentru
neurocbirurgie.
inainte de terminarea interven\iei chimrgicale
se administreaza un antiemetic care se continua i
in per ioada postoperatorie. La sfflri tu l
interventiei chirnrgicale se aspirii faringele i
laringele.
Aceea i .atentie trebuie acordati'i intubatici
traheale i In cazul interventiilor pe coloana cervicahi
indicate pen tru herni ile de disc ccrv ica l e sau
bol i le degenerative a le coloanei cervicale.
Preveni rea varsaturilor postoperatorii este, de
asemenea , foarte importanta avand in vedere ca
gatul pacientului va fi i mobilizat. Daca se real
izeaza stabilizarea coloanei cervicale la nivel
lnalt poate fi necesar abordul chirurgica l
transoral. In aceste cond itii, se impune intubaiia
nasotrahealii sau tralleostomia $i mc$arca adecvata
a laringelui.
Dupii acest tip de interventii chirurgicale poate
sii apara $i edemul regiunii cervicale cu obstructia
cailor aeriene, mai ales in cazul abordului
transom!.De aceea, esce recomandabil ca, in cazul
prezen\ei edemului la n ivel ul tesucurilor moi
cervica le, sa se mentina intuba\ia traheei ciiteva
zile, pana cand acesta cedeazii. Discectomia
cervicata anterioarii poate avea drept complicalii
lezarca nervulu i recurent sau ocluzia anerei
carotide.Abordu l cervical posterior cu flectarea
exagerata a gatului poate avea ca rezultat
compresia arterei bazilare i ischemia maduvei
spiniirii.
Pentru chirurgia coloanei lombare se utilizeazii
de obicei anestezia generala. Dupi'I inducfia
anesteziei in pozitia de decubit dorsal, intoarcerea
pacientului in pozitie de decubit veutral poate
 A11es tezia fn neurocllirurgie
601
parametrilor hemodinam ici (masurarea TA pe
cale sangeranda, monitorizarea presiunii venos
centrale. mai ales Ia pacientii cu rise ASA mare)
$i monitorizarca pierderilor sanguine.
Chirurgia defonnatiilor coloanei vertebrate,
de obicei, se realizeaza la pacienii cu diferite
grade de disfunclic respiratorie restricti va
$ilsau insuficienta cardiaca. Inrerventii le
chirurgica le sunt de lunga durata i uneori
necesita aborduri toracice $i abdo minalc.
lnterventiilc intratoracice necesita utilizarea
intubatiei t raheale cu sonde cu dublu lumen.
De asemenea, pierderile sanguine sunt mari $i este
frecveot nevoie de transfuzic de siingc $i de
recuperatoare de sange.
ANESTEZIA iN TRAU
MATlSl\ilELE CRAN IO-
CEREBRALE
Tratamentul t111urnatismelor crnnio-cerebrale
(TCC) trebuie lnceput incil In a forn spitalului,
deoarecc s-a demonstraL ca monal itatea $i
602 Anestezie clinicii
in acestc cazuri, hipertensiunea moderata nu
trebuie tratata, lntrucat de multe ori mascheaza o
hipovolemie. in schimb, hipertensiunea extrema,
care <lepii$e$te
limitele de autoreglarc ale circulatiei cercbrale,
dadi nu esre combatuta, va cretc FSC $i PlC,
necesitand combatere tcrapeutica.
Chiar daci'i pacientul venti leaza spontan i calea
aeriana nu estc obstruata cste nevoie de i n tubatie
traheala i adm inistrarca de rclaxantc musculare ,
pen tru a putea rca li za o in vcsti garc adccvata
cu ajucorul tomografici com putcrizate, mai ales la
un pacient nccooperan t.
De cele mai multe ori, anestezistul se gasete in
fata unui pacient cu TCC. care esle $i
politraumatizat , $i care are nevoie de intubatie
traheata. Aceasta este o manoperii care, in asemenea
cazuri, este grevata de multe riscuri: h i pertensiune
intracraniana, stomac pl in, trnumatism al
coloanei cervica!e, obstructia cailor aeriene cu
morbidilat ea In unna TCC este cea mai mare in
pcrioada prespitaliceasca . Tratamentu l consta
in pri nci pa l in prevcni rca leziunilor cerebra t e
secu ndare datorate hipoxie i, h ipercapniei,
hipoten siu nii , edemul ui cerebral $i extinderii
leziunilor hcmoragice in tracraniene. La pacientii
cu TCC lji scor Glasgow mai mic de 8 se impune
controlu l $i asigurarea, ciit ma i devreme
posibil, a ciiii aerienc $i hiperventilaf ia cu
concen tratii crescute de oxigen. Se impune o
resuscitare lichid iana adecvata pentru a prcveni
hi po tensi unea arceria!a, tensiuni sistol ice mai
mici de 80 mmHg fiind asociate cu o cretere
dramatica a mortal ita!ii. Sugarii $i copi i i mici
pot pierd e foarte mult sange prin hemoragie
intracra niana sau la nivelul plagilor scalpu l u i i
astfel pot d eveni hi povolemici
$i hipotensivi. Accasta se intiimpHi rar la adult $i,
de aceea, cauza hipovolemiei trebu ie cautata in
alta parte. Hipotensiunca sistemica nu numai cii
scadc PPC, dar poa re crete PlC, ca u rmare a
vasod i lataici compen satorii ce apare la
pacienfii cu au toreglarea ci rcula tiei cerebrate
i ntactii , deter m inand astfel scaderea si mai
accentuata a PPC. Pe de alta parte, ca un
raspuns compensator sau in urma st i mularii
simpat ice, poate sa apara o hi
pertensiu ne arterialii sistemica, care sa menfinii PPC.
sange sau corp strain. rnptura de cai acriene, h
ipovolemie , pacient nccoopcrant sau chiar agitat i
combativ. Pana la completa excludere radiologica a
unei leziuni de c0Joar1a cervicala, trcbuie luatc toate
111asu rile necesare pcutru imobilizarea acesteia i
prcvcnirca !>CC}iunilor medulare. La un pacienc cu TCC,
asocierea cu craumatismc ale coloanei cervicale este
frecventa.
in cclc mai llltllte cazuri de TCC, se prefera
intubafia ororra hea la cu men \ inerea imobi li ta!ii
coloanei cervica le In caz de suspiciunc de lcziune a
sa, in<luctie in secvcnta rapidft i presiune
cricoidiana, bineinteles dupil o prealabila oxigenare
cu oxigen I 00%, daca pacientu l vent i leazii
spon tao. Vcn ti latia treb u ic controlata, dci de
multe ori oxigenarea adecvatii este greu de menrinut,
mai ales la pacienfii cu contuzie pul monarii
asociata sau la cei ce dezvolta edem pulmo nar
neurogen . Astfel, se poate impunc uti liza:rea de PEEP,
dar care trebuie binejudccata In context clinic, existand
riscul de cretere a PIC. Este rccomanda t ca valoarea
PEEP sa nu depi'ieasca l 0 cm 1-1?0.
 Intubaria nasorraheali'i trcbuic evitata la pacien\ii
cu suspiciunea de fractu ri'i de baza de craniu, tu
lburi'iri de coagulare, suspcctarea cxistcntci unui
corp strain in caile aeriene supcrioarc, cu
traumatismc severe faciale sau la paciem apneic.
Pacienn1l cu TCC de celc mai multe ori cste un
pacient polit raumat i zat $i hi po tensiv. Deoarece
combina\ia d intre presiunea crescuta intracraniana
i hipotensiunea arteria la sistcmica poate cauza
lcziuni
secundare cerebrale severe, o grija deosebita trebuie
alocatii rcsu scitari i volemice, in special pentru a
nu permite scaderi ale tensiuni i artcriale sistolice
sub 80 mmHg la pacient normotensiv. Resuscirarea
volemicii la pacienc cu TCC se rea lizeaza cu solufii
crisraloide hiper sau izoosmolare. Totui, resusci
tarea volcmicii la pacien\ii cu TCC ridica Inca
multe controverse . 0 hiperhidratare poate precipita
un edem cerebra l sau/i pulmonar. De accea, se
impune ca hidratarea sii fie rea l izata sub atenta
monitorizare a TA , frecven\ei cardiace, diurezei
orare, PVC $i a PAP. Mentinerea presiun i i
osmoticc este m u lt mai importanta deciit
menfinerea presiunii oncotice, In consecinta, se
evitil solutiilc hipotonc. Cea mai acceptata metoda
de resuscita re volemica este utilizarea de solu ti i
coloi dale, soturii crista loide hipertone, sange i
derivari de sangc $i pentru a corecta
hipotensiunea arterialfi. Pentrn a opti m iza
transportul ox i gen ului la 1esuturi estc necesara
men\ inerea unui bematocrit peste 30%.
In mod cert, trebuie evitatc solutiile glucozate care
agraveazii suferinfa cerebrala a traumatizatulu i
cranio cerebral prin agravarea lezi1milor cerebra le
secundare ischem icc. Foartc des, la pacienf ii cu
TCC, apare hiperglicem ia, care trebu ie tratata cu
insul inii, dacii depae$te valorile de 200 mg%.
Dacii trcbuie sii sc intcrvina chirurgical de urgenia
este nevoie de o monitorizare completa i;>i atcntii ca
pentru orice pacien t traumatizat, avand in vedere
potcn\ialul <le pierdcri mari sanguine. Este indicatii
miisura rea continua a tensiu n i i arteriale pe cale
sangerandii .Demulte ori, pacientii cu TCC nu necesita
o interventie ncurochirurgicalii imediatii, dar pot fi
supui intervenJii lor ortopcdicc, de chirnrgie
generala sau toracicii. ln aceste cazuri, mai ales daci'i
se intervine
pcntm pensarea aortci se impune monitorizarea
PlC. De asemenea, In cursul evaculirii
chirurgicalc de urgenta a unui hematom acut
subdural sau extradural compresiv, TA scadc
frccvcnt i, aceasta in mod brusc, in momentul
decomprimf1rii. Jn aceste cazuri, se efcctueaza o
tcrapic volemicii viguroasa, ini tiatii precoce i
tratamentul prompt al hipotcnsiunii arteria le pri n
ad m i n istrare in travenoasii de fluide sau/ i
vasopresoare .
 lnduc(ia anesteziei a
Alegerea mcdicamentelor anestezice ce urmeaza fi u tilizatc se face In functic de starea hemodinamicii
a
pentru a putca aprecia profunzimea anestczici la
ace$ti pacienti. Tehnica anestezica t:rebu ie de a$a
pacientului $i mari mea pierderilor sanguine (i'ntre I manierii aleasa,!neat sii asigurc o perfuzie cerebrala
0 $i 40% d in t re TCC sunt prezente l a pacien i optima i
politraumatizati). Chiar daca pacientu l este sa previna creterea PIC. La pacienti i cu TCC sever,
comatos, este nevoie de doze desrnl de mari de 1n
ancstczice pcntru a preveni cre$tcrea tensiuni i general , sc preferii anestezia intravcnoasa, cu
arteriale $i a PIC In unna laringoscopiei i a IOIdupa exceptia
ce s-a realizat resuscilarca volemica. Barbituricele
sunt de ales la pacientul cu TCC
$i hipertens iune arteriala. La un pacient cu
conformatie
normali'i acailor aeriene i stabil hemodinamic sc
prefera inducfia In secventii rapidii i presiune
cricoidiana. Se utilizeaza tiopental 3-5 mg/kg, xilina
l-1,5 mg/kg iw1 rnioreJaxant. Sepoate utiliza
succinilcolina,dar care arc dczavantajul ca poatc
deterrnina creterea PIC, datorita stimuJarii cerebrale
i a eliberari i de potasiu in exces. Adtninistrarea In
prealabil a unor doze mici de relaxant muscu la r
nondepolarizant , in specia l mctocu rina, previ ne
crere rea PI C dupa ad m i n istrarea de
succinilcolina. Totui. creterea potasiul ui seric cstc
exprimata la 48 de ore dupa traumatism i, de aceea,
riscurile ruinime asociate succinilcolinei trebuie puse
in balantii cu riscu l de aspirafie a con\inutului gastric
in caiJeaeriene,cu riscul hipoxiei $i hipcrcapnici. La un
pacient instabil hcmod inam ic se i ndica urilizarea
de etomidat 0,2-0,3mg/kg i pentru intubatie se pot
utiliza vecuroni um 0, I mg/kg sau pancuronium 0,08-0,
I mg/kg. Se mai pot util iza rocuronium sau
rapacuronium, datoritii aqiun i i lor rapide. Tiopen
ta l u l i propofo!u l au contraindicatie rclativa la
pac ienti i hipovolemici. Nu existii o metoda idealii
pentru intubafia traheala la un bolnav cu TCC icu
intubatie dificila. La un pa cient stabil i cooperant
se poate realiza laringo scopia fibrooptica sub
anestczie topica. Ca $i opiiune exista $i i11tubatia
retrograda, iar la pacientul cu fractura bnei craniul
ui nu se recomandii intubafia nazotrahcala.
Men/ inerea a11esteziei
Profunz imea ncad ecvatii a anestezie i poate
determina stimularea cercbra lii avand ca rezul.tat
creterea RMC, a FSC iimplicit a PIC. Din pacate,
pana In prezent, nu sunt metode suficient de sigure
 Anestezia In neurochirurgie 603
ketam inei . Daca pacientul estc hemodinarnic
stabil $i nu dorim sa-1 trezim imediat postoperator
putem utiliza cu succes perfuzia continua cu
tiopental 4-Smg/kg/ora. A ncstezia i n ha la tor ic
In doza mare abolcte autoreglarea circulatiei
cerebrale. In schimb anestezia cu propofol nu o
afccteaza. Riispunsul vascular cerebral la PaC02
este1n general pastrat. Doze mici de izofluran
sau sevofluran pot fi util izate la pacien\i cu TCC
medii
i care se vor trezi la sfaritul intervcn\iei
chirurgicale. Protoxidul de azot poate crete FSC
$i, de aceea, este bine sa se evite Ja pacien\ii cu
TCC. Bolnavul trebu ic para l izat i rela xa t pe
toa ta du ra ta i n tervcn iei chirurgica le. Daca
apare edemul cerebral acut care nu raspunde la
hipervcntila\ic, SC administreaza diurctice de ansa
i/sau osmotice, sc admin istreaza o doza de
tiopenta! de 150-200 mg i daca este eficienta
atunci se instituie o perfuzie con tin ua. In mod
u zual , se
mon itorizeaza ECG, temperatura. stetoscop
esofagian, diurcza, Sa02. C02 expirat i TA, de
preferat pe cale siingeranda. Calea arteria la are i
avantajul ob\ineri i de sange pentrn detenninarea
frecventa a gazelor sanguine iadi\ional a
hematocrirului, clectroli!ilor serici i tcstelor de
604 Anestezie clinicii
venoasa de xil inii la trezi re, pana l a doza totala
de 3mg/kg. adminimata fractionat, are etecte neg!
ijabilc asupra ventilaJiei $i detcrmina o sedare
minima, in schimb este foartc cficienta in supresia
tusei.
Complica( iile sistemice
Traumatismcle craniocerebrale sunt inso1ite $i de
complica!ii sistemice (Tabelul 28.4). Hi poxemia
persisteota care necesi ta concentrafii mari de
oxigen complica aproximativ 25% din TCC.
Insuficienfa respi ralorie apare eel mai frecvent ca
urmare a pneumonici de aspira\ie, edemului
pulmonar pri n supraincarcare lich idiana , sau a
apari{iei A RDS, secundara traumatismului
toracic in special. Aparitia edemului pu lmona r
neurogen este acompaniatii Lie cretcrca rezisten\ei
vasculare sistemice, suprain ciircarea inimi i
drepte i i nsuficienra ventricularii dreaptii,
coagulare. De preferat sii se monitorizeze PVC $i
PAP, mai ales l a traumatismele grave cu insrabi l
itare
hemodinamica. In centrele dotate, de real folos este
monitorizarea PIC, monitorizarca saturatici in oxigen
a san gel u i venos cerebral i ecografia Doppler
transcranianii.
Trezirea #p erioada po stop eratorie
imediata In general, pacienri i care au suferit un
TCC sever necesita lngrijire postoperatorie In scc\
ia de tcrapie intensiva. Paralizia muscularii trebuie
men\inuta penrru a facilita o ventilafie optima ia
preintampina tusea i
agitatia 'in cursu l transpo11ului, de exemplu,
pentru efectuarca tomografiei computerizate. in
aceastii pcrioada, este esenfiala monitorizarea PIC. La
pacicnti i
cu TCC moderat sau mediu (scorul Glasgow 12-15)
dupii. evacuarea unui hcrna tom extra- sau
subdural este indicata trezirea la sfiir$itul
intetventici. Este reco mandabila o grija deosebitii
in prevenirea tusci i agi tatiei de la trezire care
pot determina nu numai crcterca PfC, dar i
creterea riseu lu i de sangcrare venoasa. Utilizarea
judicioasa a opioidelor trebuic sa
aiba In vedcre preven i rea retentiei de C02 prin
hipoventilafie $i crcterea PIC. Administrarea intra-
hipertensiu nc pulmonarii. posibil datorata
vasoconstriqiei venclor pulmona re. Deseori, apare
edemu l pulmonar neu rogen la pacien!ii tineri cu
TCC i care nu au prezentat inainte suferinte cardiace
sau pulmonarc. Accst tip de cdem pulmonar cste
rcfractar la terapia conveniiona la $i raspunde doar la
masurile de decompresie cerebralii i scadere a PIC.
Tabel 28.4 Complica1iile sistemice ale TCC

subdenivelarca segmentului ST apar deseori
inTCC i sc datoreaza creterii tonusului simpatic.
Tot datoritii acestuia, separe ca apar
imicronecrozele miocardice, observate ila
pacientii cu HSA.
H emoragia digestiva superioara (HOS) apare
frecvent dupii TCC. Aceasta se datoreaza
ulceratiilor de stress. creteri i secre1iei de h ista
mi nii i/sau tratamcntului cu corticosteroizi. De
aceca, In TCC este
necesara profi laxia HOS cu antiacide sau antiH2.
lnsuficienia hipofizarii anteri6ara posttraumat
icii
estc rara, dar insuficienta hipofizarii posterioarii
C:irdiopulmonurc
Obstructia cru lor acricne supcrioare
Apnee
H 1poxem ie
H ipercapnie
$oc
ARDS
Edem pul munar ncurogen
Bradicardic, tahidi sri1mii. subdcnivcl:ire segm. ST
Gastroiniestinale
llcmoragie <ligestiv upcri oar!I
Endocrinologicc
D1sfunc\ii hipotizarc
/\ntcr ioare
Pusterioare
Oiubct insipid
Mipersecre1ie de hormon anti<liurttic
I lcmatologice
Tu l hur ri d..: hemosiaz{1
Coagulate intravascular4 discmina13
Bradicardia poate aparea ca rl!zultal al creterii
PIC i este de cele mai multe ori severa.
Tahidisritmiile i
TCC, tumorile cerebrale $i afectiunile neurochirur
gicale infectioase apar la varste mai avansate ale
copi Jariei. Cel ma i frecvcnt tumorile la copi i
sunt localizate la nivelul fosei posterioare.
Malformafi ile co11ge11itale ale SNC
Cuprind malforma\iilc ce pot apiirea pe intreg
axul neural, de la craniu la coloana vertebra lil.
Cele mai frecvente sunt encefalocelul (defect de
este des lntalnita. Diabetul insipid cu poliuri·c,
polidipsie, hipematremie, hiperosmolaritate serica
$i densita mici ale urinii aparc frecvent.
Tratamenru l consta in refaccrc volemicii i
electrolitica $i administrarea de vasopres inii,
desmopresinii sau terliprcsina.
Hipersecretia de hormon nntid i u retic are ca
rezultat hiperhidratarea hipotona $i pierderi renalc de
.
sodiu. Tratamentul consta in rcstrictie lichidiana $i
administrarea de NaCl In functie de ionogram erica.
Coagularca intravascula ra d iserninata care pare
dupa TCC se pare ca se datoreaza eliberarii tn circulaa
sisternica a unor cant itiiti mari de tromboplasti na
de la nivel cerebral care, la randul sau, activeaza
calea extrinsecii a hemostazei, iar leziunile
endoteli u lui
vascular activeaza calca intrinseca. De asemenea, pot
aparea tulburari de hemostaza in unna hipotenniei
sau datoritii transfuziei masive. lncidenia
coagulopatiilor la pacien i cu TCC este mare (19-
24%) $i, de aceea. se impunc monitorizarea
coagularii $i administrarca de factori de coagulare
atunci cand este nevoic.
NEUROANESTEZIA PEDl ATRICA
Ancstezia In neurochirurgia pediatrica se
bazeaza pe princi piile anesteziei pediatricc in
combinatie cu principiile ce guverneaza anestczia in
neurochirurgie. La nou-nasctqi, intervenfiile
neurochirurgicale se realizeazii. eel mai adesea
pentru traumatismele de la oatere sau malformatii le
congeni ta le. Anesrezi a la nou-nascuti i care
sunt supui une i in tervent i i neurochirurgicalc
cste destul de dificiia. Cel mai frecvent
malformati ile SNC apar evidente imediat dupa
na$tcre, anestezistul trebuind sa faca fa\a atat
cerintelor legate de fiziologia nou-nascutului, cat $i
necesitatilor particulare ale interventiei chirurgicale.
formare al stmc turilor craniene) $i men
ingomielocelul (defect de formare la nivelul coloanei
vertebrale ). Malfonna\iilc congen i ta le a le
nevraxul u i su n t adesea decelate intrauterin to
urma amn ioscopiei sau a ecografiei. Copiii la care
s-au decelat intrauterin cistocele sum nascuti prin
operatic cezariaua de elec1ie. lntcrvcntia
neurochinirgicala este de prefcrat sa sc efectueze In
primele 48 de ore de la na$tere pentru a scadea riscul
de infecrie. Evaluarea preanestezica a nou-nascutului
este foarte importantu $i trebuie sr1 \ina seama $i
de viirsta gesta\ionalli, va loarea glicemiei i a
hcmato critului i se impune adesea efcctuarea de
examioa ri computer tomografic e preoperator, care
sa deceleze even tualete malformati i asociate.
Nou-nascutii ce prezinta la natere encefalocele pot
prezenta obstructia cailor aeriene i poate fi nevoie
de intubatie traheala imediat dupa natere. Se
utilizeaza o induqie inha latorie, apoi se abordeazii
o vena periferica i se intu beaza orotrahcal dupa
administrarea unui miorela)(ant. Dupa fixarea
rubului endotraheal , copilu l se pozifio neazi In
decubit ventral, evitand elongarea exccsiva a
plexului brahial i dislocarea tubului cndotraheal.
Se meniine cchil ibrul tcrmic i se admin istreaza
doar l ichide in prealabil incalzite. in cura
mielomeningo celului. daca corectarea defectului
se face Iara a se utiliza lambou tegumentar,
pierderile incraoperatorii de sange sunt bine tolerate
i nu este nevoie de trans fuzie. Cura operatorie a
encefa locelul ui presupune,
<le obicei, o pier<lere mare de sange, mai a les
atunci cand este ncvoie i de elevarea fragmentelor
osoasc. Postoperator copilul se menne in pozitic de
decubit ventral.
Copiii cu meni ngomielocel prezinta, in 80%
din cazu ri, sindrom Chiari. Aceasta malformatie
este reprezentata de alungirea trunchiului cerebral
i a amigdalelor cerebeloase, unnate de tractiunea
nervilor cranieni i fenomene de compresiune cu
hidrocefalie secundara. Ocazional, accti copii pot
dezvolta apnee,
Anestezia ill neurochirurgie 605
care se poate preveni prin tratarea hidroccfal iei $i
decompresie cervicala.
$1mtul ve11tric11lo-perito11ea/
Copii i care necesita montarea unui unt
ventriculo peritoneal (SYP) pot fi imparti\i in doua
catcgorii in functie de patologic. in prima categoric,
ar intra copi ii cu mielomeningocel , cei cu sindrom
Dandy-Walker (dilatatia cistica a ventricolului 4) i
cei cu hidrocefalie congcnitala. in cca de a doua
categoric, intra copii cu hidrocefalie secundara, de
obicci apllruta en unnare a
unci hemoragi i i n traventricu la re la nou-nascurii
prematuri.
Jn cazul primului grup, $Unrul sc poatc insera In
urma induqiei pc cale inhalatoric, urmatli de abord
venos pcriferic, relaxanl muscular i IOT. De multe
ori u n unt poate sii se blocheze $i, fiind ncvoic
de 1nlocuirea sa de urgenta. se prefer{L induc\ia in
secventa rapida, utilizand tiopental i succinilcol inii.
Opioizii se utilizeaza minimal i cu precautie.
Plasarea unui SVP la un copil cu hidrocefolie
secundara unei hemoragii intr-dvcntricularn sc
prnctica atunci cand masurile conservative, cum sunt
drenajul ventricular extern sau puncti ile
ventriculare repetate, au au avm succes. in accste
cazuri. cste i mportantii monitorizarea electrolitilor
scrici, pentru ca In urma extragerilor rcpetate de
LCR copilul poate devcni hiponatremic sau h
ipovolemic prin aport parenteral insuficient. De
mul tc ori. prcmaturii cu hemoragii
intraventriculare pot prezenta i alte anormalitati,
cum sunl re fluxul gast ro-esofagia n, comi tia l i t
atea, insuficienta vencilatoric i nutriria deficitara. in
aceste cazuri, inducria anestezica seface pe cale
intravcnoasa . Tubul endotraheal trebuic bi ne ales,
astfel incat sa nu fie prea gros. ace::;ti copii
dezvol tand foarte uor scenoze traheale postintubari
e. Dadi copilul dczvoltii o hipoterm ie sau prezi n
ta cforturi respira tori i ineficiente va fi re1rimis In
secria de Tl nou-nascufi pentru protezare respirnto
rie de 24-48 de ore. De men\ionat ca aceti copii
au o susccptibilitate crescutii la infectii.
Sindrnmul de compresiune medularii
Un copil cu miclodisplazie care prczinta creterea
spasticitii\i i i abol i rea motilitati i trebuie
i nvestigat prom pt in vederea d ecel arii u nu i
sind rom de compresiune medulara. La efectuarea RMN se poatc
606 Anestezie clinicli artcrialc, monitoriza rea diurezei orare i a
temperan1rii centrale. Pacien\ii cu TCC severe vor
evidentia comprcsiunea medu lara, existenta de riimanc i ntubati dupa interventia chirurgicala
obicei la ni ve! lombar.
Jnterven\ ia ch i rurgica lii se impune de urgen ta
pcn tru a r eal i za decom presi unea. Es t e ut i la
mon itorizarca poren1ialelor evocate motori i i se
ucilizeazii o tehnica de anestezie intravcnoasa totala,
cu titrarca riguroasa a relaxantelor musculare.
Chirurgia epil epsiei
La un copil cu epilepsie intrarabilii trcbuie sa se
intervina chirurgical c5c de repedc posibil pentru a
rezeca focarul epileptogcn. Cu cat creierul este mai
imatur i cxista o plasticitate crcscuta neuronal a,
ansa ca creierul sa-i rcfaca integritatca functionalii
cstc mai mare. Cu ahc cuvinte, creierul juveni l are
ansc mai mari de a se reface dupii interveniie
chirnrgicala dccat crcicrul adult. Nu exista o varsta
minima la care se poatc pra clica i ntcrvenf ia ch
i rurgicala pentru cradicarea focaru lui epilcptogen.
fn uncle cazuri de epilcpsic nctratabilii , ce se
insotete de hemiplegie, poate fi necesara
hcmisferectomia. in astfel de intcr ven\ii, trebuie s5
ne atcptam la pierderi mari de sange. De
ascmcnea, In aceste cazuri se impune un acces
intravenos larg, monta rea unei linii artcriale i
protejarca copilului lmpotriva hipotc1miei. Daca
copilul a fost sub tratament anticon vulsi vant de
lungi\ durata poare prezenta rulburari de coagulare,
mai alesin cazul ut ilizarii acidulu i valproic.
Traumatismele cru11io-cerebrale la copil
Traumatismc lc cranio-cerebralc rcprezinta o
cauzii majora de morbiditate :,.i monalitate la copii.
Copi ii cu hematoame peridurale. subdurale i
intracercbrale ncccsita inlcrvcn!ii chinirgica le de
urgen !i\ pentru decornp r i rna rc. Estc foa rte im
porta nt controlu l presiunii intracran iene pemru
mentinerea adecvat.a a prcsiunii de perfuzie
cerebrala. La copiii mici, 20-25% din vol umul
sanguin poate fi scchcstrat ta nivelul hematomului
i, de accca, o resuscitare volemica a<lecva ta este
necesa ra p en t ru a evita leziu n ilc ischcmice
sccundare.
Di ureticclc osmoticc m1 sunt de util izat In
prezenta unui edem cerebra l d ifuz care apare
foarte frecven l la copi ii cu ICC. Este necesara
montarca unui cateter venos, a une i l i n i i

pcntru a li se asigura \111 suport ventilacor cficient
i pentm cootrolul hipertensiunii intracraniene.
In neuroanestezia pediatricii , cea ma i d
ificilii
pro blemii o re prezin ta i ncl uqia anestezica. Sc
util izeaza trei tchnici de inductic. Una dintrc ele
este reprezentata de inducf ia inhalatorie. de
obicei cu scvofluran, care asigura o induc\ie linii,
dar exista riscul tulburari i homeostaziei cerebrale
pri n asocierea efectului de creterc a PlC
determinata atat de dozcle mari deanestczic volatil
ncccsare, ciit i de hipercarbie. Aceastii tehnjca
poatc ti periculoasa In cazul in care copilul arc
valori ridicatc ale PIC. 0 alta meroda este induc
pa in travenoasa pri n abord venos periferic.
Adcptii acestei mctode sus\in ca, chiar dacil
copilul plangc i se agita, se rcalizeaza o
hipcrventilatie ce protejeaza impotriva cretcrii
P[C. Cea M a treia teh nicii de induqic cstepe cale
rcctala , prin admi11istrarea de barbiturice cu
aqiune rapida (tiopental 25-30 mg/ kg sau
mctohexital 25 mg/kg). 0 stare de sedarc
profuoda sau somnul apar In aproximati v 15
minute. Sc asista vent i l at ia cu masca facia t a.
asigurand hipervenlilatie i ut i lizand procoxidul
ANESTEZIA iN
NE URORAD IOLOGIE
Angiografia cerebraJa
Accasta presupune i ntroduccrea unei substanic
de contrast In artcra carotida sau artera vertebrala
cu ajutorul unui cateter introdus prin artera
fcmurata i ghidat apoi la nivel ul dorit. Se poate
realiza cu pacientul seda1 sau in aneste?.ie gcnerala.
Pentru ca sedarea poate determina crcterea PIC prin
hipercapnia secundara, la pacienii i cu tumori
cerebrate i PIC crescutii care sunt cooperanfi ,
angiografia ccrebrala sc poate efectua fara seda re.
Avantajul reali zarii angiografici la pacicntu l treaz
este ca radiologul poate mentine un contact verbal
continuu cu pacientul i poate decela orice
dereriorare a stari i neurologice i ntraopcrator.
Dadi. este necesara anestezia gencrala, se
utilizeaza o metoda neu roanestez ica standard cu
folosi rea hipcrvcntila\iei.
de azot pana ce se stabilete o cale intravenoasa. Se
poate util iza ca premedica1ie i m idazolamul
intrarectal (0,5-2,0 mg/
kg) asigurand o buna sedure cu depresie vcntilatorie
minima. Se poatc utiliza u n ancstezic volat il dupii
catcva mi nut e de h iperve n t i lat ic $i traheea SC
inrubeaza dupa atingerea unei profunzimi anestezice
adecvate i administrarea de relaxanl muscular. Calea
intrarectala are dezavantajul unei absorbfi i aleatorii,
greu de controlat. Pentru a evita pe cat posibil o
absorbf ie recta l ii neadecvat ll a medicamen tclor
administrate pe aceastii cale, se poate efectua o
clisma evacuatorie inainte de admi nistrarea i
ntrarcctalii. lntraanestezic o grija deosebita trebuic
acordata son dei endotrahea lc. Extubarea
accidentalii sau avan sarea sa intrabron ic apare
frecvcnt la copii in unna mobili zarii rcpclate a
capului. Calea intrarectalii cste util izatii frecvcnl
pent ru ad min istrarea analgeziei intraoperatorii,
mai ales la copi i mai mici de I 0 ani. Preoperator
sc admi nistreazll i n trarectal sau daca copilul este
mai mare ora l, pa racetamol 20 mg/kg cu diclofenac
1 mg/kg, acestea asigurand 0 buna analgezie
intraoperatorie i postoperatoric imcdi atii. Pentru
analgezie intraopcralorie se poatc utiliza alfentanil
in bolus la inductic sau remifentanil 'in perfuzie
con tinua.
Recent, se real izcaza tot ma i m u It angiografia
interventiona la ce presupun e tratarea Jeziuni l or
ccrebrale de catre rndi olog. Accnsta presupune
introduccrea unu i catctcr tin prin artera femuralii
pani.i ia nivel ul m a l for mati ei a rter iovenonse
sau a anevrismului cerebral cu injectarca de material
special care asigurii obliterarea leziuni i. Pe acceai
cale, se pot introduce substantclc citostatice la
nivclul vaselor mmorilor cerebrale. Acestea
reprezinta proced.?c neurochirurgicale majore care
impun posibilitatea accesului itnediat la sala de
opera\i i sau la tcrapia intensiva in caz de apari\ic a
compl icatiilor.
Tomografia cerebrala compu terizat ii
Dacii pacientul poare sa- i mentinii pozi1ia pe
masa radiologica Ia.ra sa se mite, anestezia nu este
necesara. Aceasta devine necesara In cazul
pacienlor agirati, necooperanti, oligofreni sau in
cazul copi ilor mici cu care nu se poate colabora.
Tomografia cerebrala computerizata este un
proce<leu de scurta duratii i,de aceea, o anestezie
profundii nu este necesarii, mai ales ca echipamentul
anestezic din zona este foarte limitat. Daca avern la
dispozi tie un aparat de anestezie, putem uti l i za
masca l aringi ana. ventil<itia spontana i anestezia
inhalatorie, isofluranul fiind anestczicul volatil de
ales In aceste cazuri. Semai poate admin istra o
anestezie intravcnoasa continua cu propofol.
Anestezia in neurochirurgie 607
Rezonan ta magnetica n u cleara
RezonanJa magnetica nucleari'i (RMN) este o
metodii de investigatie non -invaziva care presupune
introducerea pacientului intr-un camp
electromagnetic puternic. Este o metodll foarte
eficienta de decelare a edemului cerebral, a
infarctclor cerebra le i a regiunilor demielinizate.
Ocoarece RMN prcsupune introducerea pacicntului
intr-un putcmic camp magnetic. aceasta este
contraindicatii la pacientii care poseda clipuri
metal ice sau un sti m ulator cardiac. RMN este o
procedurii de lunga durata, de aproximativ 1 ora, iar
in<lica(iile pentru anestczia generata pot ti comune
cu cele pentru tomografi:l computerizatii.
Ancstezistul poate ramane in incapere pentm a
monitoriw pacientul, dar nu se pot folosi obiecre
feromagnetice. lnfonnajiile de pc cartelele de plastic
pot fi terse i. de asemenea, ceasurile de mana pot
suferi dcrcgliiri . Recent, a intrat In uz un
echipament de anestezie i de monitorizare fara
componente feromagnct icc. Daca este nccesara
resuscitarea pacientulu i, acesta trebuie scos d i n
inciipcrea u11de se giisetc npararul RMN. E.chipam entul
de resuscitarc trebuie sa fie prcgatit i la
dispozitia
ancstezistului intr-o incapere inveci nata , in a
fara i nfluen\ei campului m:ignetic.
BlBLlOGRAFIE
l.Camu F, Lauwers M, Vanlcrsbcrghc C.Total
lntravenous Anesthesia. in: Textbook of lnrravenous
Anesthesia. White PF (red.). Williams& Wilkins,
Baltimore,1997. 2.Drummond JC, Shapiro
HM.Neurosurgical anesthesia. in: Anesthesia. Miller
RD (red.). Churchill Livingstone.
New York, 1994.
3. Drummond JC, Cole DJ, Patel PM, Reynolds LW.
Focal cerebral iscbemia during anesthesia with
ctomidate, isollurane, or thiopcnta l:a comparison of
the extent of cerebral injury. Neurosurgery l995;37:
742-748.
4. Hanel F, Werner C, von Knobelsdorff G, Schu!tc-
am Esch J .The effect of fentanyl and sufentnnil
on cere.bral hemodyoamics. J Ncurosurg Ancsth I 997;
9: 223- 227.
5. Hew ill PB. Chu OLK, Pol key CE. Binnie CD. Effect
of propofol on the electrocorticogram in epileptic
patients undergoing cortical resection. Br J Anaesth
 1999; 82: 129-202.
6. Jamali S, Ravussin P, Archer D. Parker F,
Ecoffey C. The effect of bolus administra tion
of opioids on ccrebrospinal fluid pressure inpatients
with supratentorial lesions. Anesth Aoalg 1996: 82:
600-606.
29. Anestezia in chirurgia cardiaca

Natalia Hagau

Radiografia toracicii
BOLNAVUL CARDIAC Este absolut necesarii inainte de operatie, pentru
in societati le avansate, bolile cardiovasculare cunoaterea dimensiunilor cordului i a vascularizatici
se considera a fi numiirul unu al problemelor de
saniitate. in fiecare an, mul\i din ace$ti bolnavi
vor fi supu$i chimrgiei, iar oparle din eivor
fiopera{i pe cord.
1n fata unui diagnostic deja pus, a unei hotarari
chimrgicale luate, scopul principal al anestezistului
este sii faca o evaluare preoperatorie exactii a fieciilui
bolnav, pentru a determina morbiditatea periopera
torie $i managementu l anestezic eel ruai corect.
Existii patru bol i card iace de bazii: boa la
coronaiiana , boli strucrurale cardiace (congenitale
$i valvulare), cardiomiopatii $i boli ale sistemului
de conducere. Chirurgia cardiaca se practicii mai ales
In boala coronariana, In boli le valvu lare $i bolile
congenitale. Bolnavul card iac sc manifcsta clin ic
printr-o combinaiie de cinci elemente importante:
angina pectorala, infarctu l miocardic, insuficienra
cardiaca, ciauoza $i aritmiile. f n afara ele01entelor
cl inice, o importanta deosebita pentru anestezistul
din chirurgia card iadi o au investigatiile cardiace
invazive $i neinvazive.

Investigatii cardiace noninvazive

Electrocardiograma
Toti bolnavii ceurmeaza a ft operafi pe cord
trebuie sa aiba ECG preoperator pentru analiza de
frecven\a, ritm, ax.a, complex QRS, segment ST,
semne dearitmie maligna, ischem.ie, infarct i
hipertrofie ventriculara . Cunoa$terea ECG-ulu i de
efort are importanta lui pentru anestezist, deoarece
freventa cardiacii $i tensiunea arterialii la care
apare angina, cat i aritmiile posibile de efort, sunt
un ghid pentru conducerea
hemodinamici iintraanestezice.

pulmonare. in absenta valvulopatiilor sau a boli
lor congenitale, un cord miirit este semn de
disfunctie ventriculara.
0 radiografie toracicii de profil poate sa arate
relatia peretelui liber ventricular drept cu sternul,
foarte important.a pentru reinterventii $i pentni
tehnica de deschidere a toracelui.
Ecocardiograjill
Ecocardiografia transtoracica , precum i cea
trans esofagiana se utilizeazii pentru detectarea
defectelor congenita le cardiace, a disfunctiilor
valvulare, pentru observarea contraqiei peretilor
ven triculari, a anevrismelor ventricu lare i a
trombilor mura l i. Sepot calcula volume, fractie de
ejectie $idebit cardiac. Existi'i o blmii corespondenta
intre debitul cardiac masurat prin metoda Doppler i
debitu l cardiac masurat pri n tennodilutie .Cu
ajutorul ecocardiografiei Doppler pulsat
$i continuu se pot calcula gradientele de presiune
61O Anestezie clinicii
lnvestigatii cardiace invazive
Aproximativ 95% din bolnavii care vor fi opcra1i
pe cord au cateterism preoperator, care In
localizarea leziunilor coronariene estc absolut
esential.
Cateterismul ofera date de hemod inamica foarte
im portan te, incluzand presiuni i debit cardiac,
informatii descriptive imporcante privind anatomia
coronarelor, informat ii privind functia ventriculara i
regurgitarile valvu lare, plus parametri derivati din
calcule: aria valvclor, fractia de ejectie, rezistente
vascu lare sistemice ipul monare.
in aprecierea globala a functiei ventriculare un
rol
important iare masurarca presiunii end-diastolice a
vcntricu lului stang. 0 valoare mai mare de l 5
mmHg indica un grad de disfunctie ventricular-ii,
care poate fi arat sistolidi, cat i d iastolica. Multi
bolnavi cu hipertrofie ventr iculara sranga, prin
HTA, stenoza aortica sau bolnavi ischemici, au o
functie sisrolica huna, dar au o presiune end-
diastolica ventricularii crescuta, ceea ce esteun
indiciu de scadere a complian ei diastolice.
In insuficienta aortica sau mih·ala, volumul de
umplere ventricu l ara este mare, cauziind distensia
acestu ia i creterea compliantei, presiunea end
distolica ramane normala sau se deterioreaza tardiv
cu
prin valvele stenotice, iar cu ajutorul
ecocardiografiei Doppler color se evalueaza
regurgitiirile valvu lare i
$Unturile intracavitare.
Diagnosticu l de pericarditaefuziva sau constrictiva,
anevrismu l i disectia de aorta se pot confirma, de
asemenea, prin ecocardiografie.
A11giografia 11uclearii
Se folosesc doua metode cu Tha Iium 20 I,care
este pompat In celu\ele miocardicc de Na± K+ATP-
aza,sau cu Technetium 99, care ramane in fluxul
sanguin. Cu prima metodi'i se pot detecta ariile de
ischemie mai ales atunci cand se folosete un
coronarod ilatator: dipiridamolul sau dobutamina,
care cresc furtu l sangu in in zonele ischemice
vascu larizate prin colaterale.
Prin cea de-a doua metoda se pot stud ia
performanrele cardiace, volumele ventriculare stangi
$i drepte, fraqia de ejecrie, anevrisme ventriculare,
mi$ci'iri anormale de pcrete, fluxuri regurgitante.
toate ca existii disfuncr,ie ventriculara sranga in aceste
kziuni .
Fractia de ejectie rcprczinta un procent din
volumul end-diastol ic ejectat de ventriculul stang.
Fractia de ejec1ie ma i mre de 50-70% lnseamna
funqie vcntriculara b1;1na, fractia de cjectie cuprinsa
intre 30- 50%lnseamna funqie ventriculara moderat
alteratA, iar fraqia de ejec\ie mai mica de 25%
inseamna functie vcntriculara alterata (insuficicnta de
ventricul stang poatesa apara In repaus). in cazul
valvulopati ilor, fractia de ejectie nu este exact.ii (mai
mare decat cifra rcala in insuficienra mirrala).
lnvestiga tii de laborator
Co"g ularea
Toti factorii care pot duce la sangerare
peroperatorie trebuie identificafi preoperator. Se
executa de rutina: numaratoarea de trombociti, timpul
de protrombina i timpu l partial de tromboplast inii.
Un numar cores punzii tor de tromboci!i nu
inseamna functionare plachetara buna , mai ales daca
bolnavii au luat aspirina
 Funcfia pulm 01rarii
Radiografia pulmonara preoperatorie cste obli
preoperator. TNR (International Normalized gatorie.
Ratio) compara rimpul de protrombi na al
bolnavu lui cu valoarea de control a laboratorului
(preferabil sa fie mai mica de 2 pentru operatii
elective).
in cazul intervenriilor de urgen{a, la bolnavii
cu tcrapie anticoagulanta sau antiplachetara,se
pregatete plasma proaspatii congelata i masa
trombocitarii.
Hematocrit - hemoglobitiii
Hemoglobin a preoperatorie trebu ic sii fie pesre
I0 g/dl, deoarece ea se poate reduce In cursul
circulatici extracorporale (CEC) la valori
periculoase care sa nu poatii asigura transportul de
oxigen ncccsar {esuturilor.
Glicemia
Mon itorizarea glicemiei la bolnavul diabetic
i cardiac cu control riguros al acesteia in pcrioada
peri operatorie este obligatorie, pentru a evita
perioadele dehipo- sau hiperglicemie.
Ionograma
Se tie ca multi bolnavi cardiaci sunt sub terapic
diuretica ipot avca o reducere cu 5- 10%a
capitalului de potasiu, ceea ce nu este obligatoriu
a fi reflectat in ionograma sanguina. Hlperventila\
ia, hemodi lufia sau administrarea de insulina pot
agrava hipopotasemia existentii, ducand la aritmii
prin fenomenul de reintrare.
Prezen/a i11fec(iei
lnfeca prezenta se demonstreaza prin:
leucocitozii, VSH i culturi pozitive. Infectia
recenta cu streptococ se p une in cvideu\a prin
ASLO i determinarea fibrinogcnului.
Func{ia renalii
Sedetennina preoperator ureea i creatinina
sericii, clearance-ul creat ininic, examenul de
urina i osmolaritatea urinara.
Funcfia hepatidi
Semiisoara prcopcrator proteinele totale (importan
\a mare oaualbuminele serice), proteinograma,
bilirubi na, se fac testele de citoliza hepaticii, testele
de sintcza hepatica (colinesteraza i timpul de
protrombin a), se determinii prezenta antigeni lor
sau anticorpi lor in hepatitele cronice postvirale.
 Anestezia in c/iirurgia cardiaca 611
relativa) au efect redus
Testele functionale respiratorii se fac la cei cu bronhoconstrictiv i vasoconstrictiv pe1iferic. Oprirea
patolog ie pulmonara. Un rise crescut In ceea ce brusdi a terapiei cu beta-blocante poate duce la
privete complicatiile pulmonare postoperatori i, se fenomene "rebound":t.ahicardie, nervozita te, pa
poate anticipa la cei cu: lpita t i i, hiperteosiune, fenomene anginoase,
- VEMS (volum cxpirator maxim) <2 litri infarct
. raportul VEMS I CVF < 0,5, unde CVF
este capacitate vitala fo11ata;
.raportul YR / CPT> 0,5, unde VR este
volumul rezidual, iar CPT capacitate pu lmonara
totalii;
- ventilatiavoluntara maxima < 50% din
valoarea
tcorctica.
in unele centre, analiza gazclor sanguine pe
respi rat iespontana tara oxigen, este o analiza
preoperatorie de rutina, i poate fio baza deporn ire
pentru a identifica bolnavii care au rise crescut de a
dezvolta compl icaf ii pu lmonare (la cei cu Pa02 de
repaus < 70 mmHg sau PaC02 >50 mmHg).
La bolnavii cu hipertensiune pulmonara secundara
bol llor cronice valvulare, sau lacei cu boli
pulmonare, se va face terapie preoperatorie cu
bronhodilatatoare, expectorante, fizioterapie i
uneori antibioterapie .

Medicatia Ja bolnavu l cardiac

Medicafi{l f olosita p entru controlzd
f enomenelor tmginoase
Nitrit i i, beta-blocantele, blocantele canalelor
de calciu, activatorii canalului de potasiu . se
folosesc impreuna sau separat pentru controlul
anginei.
Mecan ismul de actiune al nitritilor este
dependent de conversia lor in ion nitrit, care se pare
ca genereazii oxid n itric. Prin efectu l lor
venodilatator reduc presarci na $i presiunea end-
diustolica vcntriculara stangii, ceea ce di1ce la
scaderea lucru lui inimii i astfel la scaderea
necesarului de oxigen miocardic. Nitri{ii
imb unatatesc perfuzia zonelor ischemicc prin
coronarodilatatie, ram sa facii furt sanguin.
Secontinua
terapia cu nitriti inclusiv in dimineafa operatiei.
Beta-bloca ntele reduc severi tatea i frecventa
anginei.Cand se administreaza cu nitrifi, ele
blocheazii tahicardia reflexa consecutiva
vasodi latatici, prin efectul lor cronotrop i inotrop
negativ. Beta-blocantele selective (selectic 13 1

m iocardic sau moarte subita. Administrarea
beca blocantelor se face inclusiv in dimineata
interven tiei (excep{ie:cazurilede supradozaj).
Blocantele canalelor de calciu produc, la fel ca
i nitritii, dilataiie venoasii i arteriala. De
asemenea, deprimii activitatea nodu lului sino-
atrial i atrio ventricular,dcprin1ii contractilitatca
miocardica iIn felu l acesta scad necesaru l miocardic
in oxigen (atentie, ca i In cazul beta-blocantilor, l a
cei cu functie ventricularii necorespunziitoarc).
Terapia cu blocante ale canalelor de calciu
secontinua pana in ziua operatiei .Verapamilul are
efect mai mare pe conduccre $i comractil itate, iar
nifed ipinul, nicardipina i diltiazem u l pe
musculatura neteda va.scu larii.
Activatorii canalelor ue porasiu cresc conductanta
membranarii la ionii de potasiu, cu
hiperpolarizarea membranelor musculaturii netede
vasculare; redudind excitabilitatea, due la
vasodi lat.atie artcriolara. Nicoran dilul reduce
presarcina i postsarcina, iar In circula\ia
coronariana dilata vasele mari epicardice, dar i
cele rnici de rezisten(a,rarii sa facii efect de furt
coronarian.
Medicafia folo sita In prevetiirea
$i
612 A11estezie clinicii
Activatorul plasminogenului risular $i produsul
mai nou alteplase (un complex acilat de
streptokinaza cu plasminogen uman, versiunca A
PT obtinuta prin inginerie genetica) au actiune
prefereo1iala asupra fibrinei de la ni velul
trombului , minimalizand riscul sangerari i sistemice.
M edica(ia din tratamentul ·illsuflcien( ei
cardiace
Scopul medicatiei este sa scad a presarcina $i
postsarcina i sa creasca forta contractil1i
miocardica. Ternpia include nitri\i, inhibitori ai
enzimei de conversie, blocanri a 1 selectivi, diuretice
i glicozizi cardiaci.
Glicozjzii cardiaci utiliz.aii intratamentul insuficientci
cardiace congestive (ICC) actioneazii prin inhibitia
activitatii Na±K+ATP-azei, crescan d canti tatea de ioni
de calciu necesari contractiei. Digoxinu l este relativ
contraindicat la bolnavii cu disfuncie de nod
sinusal, la cei cu h ipopotasemie, la cei cu
hipercalcem ie, in cardiorniopatia hipertrofica. Riscul
tratarea infarctului miocartlic
Agen(.ii antiplachetar i , eel ma i important
reprezentant fi i nd aspirina, se utilizeazl'i pen tru
inhibi{ia adezivitati i i agregarii plachetare .
Aspirina se oprete cu eel putin 0 saptamanii lnaintca
operatiei, dcoarece supresia act ivitiitii plachetare
se pastreazii eel putin 0 saptamanii de la oprirea
tcrapiei.
Dicumarin icele (antagoniti ai vitaminei K)
folosite nu numai In preventia infarctului
miocardic, ci i In valvulopatii cu atriu stang mare
i fibrilatie atriala cronicii, cu posibilitati de
trombozii atriala,au o perioada de latenta la instalare
i un efect prclungi t la stoparea mcdicatiei (72 h
imai mult). Dicumarinicele se opresc cu 4-5 zilc
inainte de momentul operator.
Heparina standard (efect antitrombinic) este
uor de condus i oprit, mai ales daca se
administreaza continuu . Se oprete cu 3 h
ina.inte de momentu l operator.
Streptokinaza este agentul fibrinolitic eel mai des
utilizat. Ea activeazii transformarea
plasminogenului in plasm ina, atat lanivelul
trombului, cat i incirculatia
sistemica, cu riscul hemoragii lor consecutive.
Fo1marea rapida de anticorpi 'impiedica repetarea
tratamentului, timp de 12 !uni .
toxicitatii digitalice cste crescu t In perioada per
ioperatorie (prin hipopocascmie i hipervcntilcqie).
Digicala folosita preoperator ca inotrop nu se
administreaza in ziua opera(iei. Sc poate substitui cu
alte substante cu efcct inotrop.
Diureticele cele mai utilizate in tratamcntul dedurata
al insuficienei cardiace congestive sunt cele de ansa,
mai ales acolounde bolnavii nu mai riispund la t
iazidice. in cazul administrarii Jor, suplimcntarea cu
potasiu este absolut obligatorie, ele inso\indu-se de
hipopotasemie, h ipoma gnezemie, hiposodemie i
hipocalcemie. Administrarca diureticelor tiazidice se
insotete de hipercalcemic $i hipoclorernie, poate merge
cu alcaloza hipocloremica.
Diurcticele care cconomisesc potasiu, de tipul
spironolactonei (inhiba aldosteronu l la nivel de tub
distal) sau a amiloridului (scade penneabilitatea
pentru sodill la nivel de tub distal) se asociaza
frecvcnt dillreticelor de ansa, in tratamentul ICC.
Me1lica(ia a11tiaritmicii
Tahiaritmiile supraventricu lare (fibrilatie i flutter
atrial) sunt frecvent tratate cu digoxin, beta-blocante ,
amiodarona i. mai rar, cu chinidina sau verapamil.
Tahiaritmiile ventricularc sunt mai frecvent tratate cu
amiodarona, tlecainida i mexitil.
Digoxinul reduce raspunsul ventricular In cazul
fibrilatiei i flutter-ului atrial i este or de condus
In
func\ic de frecventa cardiaca. Inaccst caz, digitala
este admin istratli inclusiv indimineata interventiei i se
poate administra intraoperator in doze mici, pentru
a pastra frecventa in jur de I00/minut.
Disopiramida folositii in terapia aritmiilor, se
inlocuie$te prcope rator cu un alt produs, deoarece
face depresic miocnrdica importama .
Amiodarona In utilizarc cronica are efect.e
secundare importante: alveoli ta sau fibroza
pulmonara, disfunc\ii
tiroidiene $i hepatice. Bradicardia i hipotensiunea
din timpul anesteziei generate, la cei trata\i cu
amiodarona, poate ti tara raspuns la atropina. in
terapia arilmiilor ventricularc, amiodarona se
continua periopcrator.
Medica{ ia dill hipe rtensiunea arteriala
Dupa Socictatca Britanica de Tratament a HTA,
tratamentul de prima linie este dimeticu l (tiazidic)
$i beta-blocanti i (In absenta astmului i a
insuficien\ei cardiaceavansate). Daca medicatia de
prima linie nu da rezultate sau nu poate ti utilizata,
atunci se util izeaza antagoni$ti ai canalelor de
calciu, inhibitori ai enzimei de conversie, a 1
antagonili, agoni$1i, care se
adauga sau inlocl1iesc terapia de prima alegcre.
lnhibitorii enzimei de conversie prin efcctul lor
important vasodilatator, se pot folosi cu succes in
terapia hipcrtensiunii arteriale, interapia insuficientei
cardiace sau in insuficientele valvulare (aortice i
mitralc) pentru scaderea fractici de rcgurgitare. Pemotiv
de efcct prelungit vasod ilatator, inhibitorii enzimei
de convcrsie cu ac\ iune de lunga du rata (de tipu l
enalaprilului) vor fi inlocuiti prcoperator cu cei de
scurtii durata (captopril).
Riscul in chiru rgia cardiaca
inmai multeccntrcdechirurgiecardiaca se
utilizeaz.Ji schema de rise Parsonnet pentru
aprecierea scorului de rise i a probabilitiipi
mortalitatii perioperatorii (Tabel
29.1 ). O alta schema de rise a fost propusa de Kaplan
(Tabelul 29.2).
MONITORIZAREA
INTRAOPERATORJE IN
CHIRURGIA CARDCACA
Bolnavul ce va suferi o opera\ ie pe cord necesita
o monitorizare extensiva i exacta, pe motiv de boli
severe cardiovasculare, de conditii nefiziologice
asociate
 Anestezia fn chirurgia cardiaca 613
bypass-ului cardiopulmonar i uneori coexistenrei ECG
unor boli multisistemice. Sistemul cu 5 electrozi este eel mai utilizat
Tabel 29.1Schema de rise Parsonnet penrru chirurgia
astazi, unul pentru fiecare extrcmitate $iunul
cardiacii precordial, pozitia V5 - pe linia axilara anterioara, in
spatiul V intercosta l stang. Cu ajutorul acestui
sistem pot fi unnarite $apte derivat ii; o corectii
Scor Rise Mortalltate pozitionare de VS in conjunctie cu derivatiile
membrelor, poate pune diagnosticu l intraoperator al
0-4 foarte mic 1% majoritatii evenimentelor ischemice, inclusiv depe
5-9 mic 5% peretele P"sterior.
10-14 moderat 9% Existii $i posibilitati de ECG invaziv:ECG
15-19 mare 17% esofagian, cu electrozi 1ncorporat i in st;:toscopul
> 20 foartc mare 31 % csofagian, ECG
endotraheal incorporat in sonlls endotrahealil, ECG
recoltat de pe c·areterul de artera pulmonara ("multi
Tabet 29.2 Stabilirea scorului in cbirurgia cardiaca purpose"); electrozii epicardici folositi pentru pacing
(Kaplan, atrio-ventricular post bypass cardiopulmonar, pot fi
1993)
folositi $i pcntru rccoltarca de ECG.

Factor de rise Punctaj Presiunea arteriala

Masurarea presiunii arteriale se poate face nonin
Sexul feminin L vaziv $i invaziv.
Obezitatca morbida 3
Diabet 3
Mi'isurarea noninvaziva se bazeaza pe existen\a
Hipertensiune 3 fluxului pulsatil (este imposibil de utilizat pe
Fractie de ejcc1ic perioada bypass-ului cardio-pulmonar nonpulsati l).
Bun! > 50 0 Metoda de
Scazutii 30-49 2 masurare eel mai frecvent u tilizata este cea
Alteraca < 30 4
Viirsta
70-74 7
oscilometricii. Se folosete in chirurgia cardiaca panii
75-79 12 in momenh1l instituirii monitorizarii invazi ve i In
> 80 20 perioada imediat postCEC, cand masurarea presiun ij
Reimerven1ic din artera radiala poate fi (in mod fals) mai
Prima 5 scazuta.Unii sustin, totui, ca masurarea presiunii
A doua I0
in artera radia!a este o tehnica fidela postCEC .
Bal9n de contrapulsatie preoperator 2 Masurarea invaziva se face prin plasare de cateter
Anevrism ventricul stang 5 intraarteria l intr-o artera periferica, eel mai frecvent i'n
Chirurgie de urgenta dupii PTCA sau caleterism I0 artera radia la stiinga, dupa ce s-a efectuat testul Allen
Dializa renalii cronica 10 modificat. Fo1ma undei de prcsiunc arteriala poace
Afectiuni grave cu debut brusc
da informatii In legatura cu statusul hemodinamic
al bolnavului. in pericard ita cu tamponada, unda
i 10-
Defecte structura le ucute, 50 de presiune se ingusteaza foai1c mult, iar in
oc cardiogcn, IRA insuficienJ.a aortica grava unda de presiune crete
Alte circumstan1c foarte mult. in hipovolemie, apar variatii de
Paraplegic, astm sever, volum ale undei de
boli congenitale cardiace la adult, 2- 10
presiune In func\ie de va riatiile respiratiei (presiunea
dependenfa de pacemaker
Chirurgia valvular 1 , artcra
Mitrala . ·
Presiunea ·fn
 pozitiva intratoracica din cursul ventilatiei reduce
5 presiunea arteriala sistolica la bolnavii hipovolemici).
pulmonarii > 160 mmHg 8 Frecventa cardiaca i ritmul pot fi apreciate unnarind
Aorricl! 5 unda de presiune (mai ales atunci cand se folose$te
Gradient de presiune > 120 mmHg 7
electrocauterul care interfcrcaza cu imagi.nea ECG
Bypuss aorto-coronarian + chirurgie valvulari\ 2
de pe monitor).

614 Anestezie clinicii cardiace, esteegal cu eel stang. Termistoru l rniisoa rii
In permanen\ii temperatura ccntra la sangui ni'i .
Presiunea venos ccntrala Cu ajutorul parametrilor miisurati de cateteml pul
Presiunea venos centraJa repreziotii de fapt monar, plasati in fornmle de calcul, se pot deduce o
presiu nea atriului drept $i estc in nueniata devolumul seama de indici de performa nta ventricu lara $i status
sanguin circulant, de tonusul musular $i de funqia h emodinamic: rezistenra vascu larii sisremica, rezisten-
ventriculului drept.
Cateterul de PVC cu mai multe Jumen e poate
ft folosit pentru administrarea de tichide, produ$i
de sange. pentru administrarea medicafiei vasoactive.
Cea mai uti lizata calc de plasare a cateterului
estejugulara intcrnii, apoi in ordine, subclavia,ju
gulara externa $i venele bratclor.

Cateterul de arterii pulmon ara

Cel mai utiliza1 es1ecateterul de tennodilutie Swao
Ganz care are posibilit11ti de monitorizare a PVC-ului
la nivel de atriu drept. undc se injecteaz11 $i solufia
rece de rnasur.:tre a debitului. cardiac (la
aproximativ 30 cm devart), apoi posibili tliti de
masurare apresiunii In artera pulmonara, iar o data cu
umflarea balonaului se miisoa rii presiunea In
capil arul pu lmonar. Termistorul de la capatul
cateterului este utilizat pentru miisurarea debiru lui
cardiac . Cateterel e de artera pulmonara pot avea
suplimenta r incii o cale de perfuzie venoasa, posibil
itati de pacing sau de studii electrofiziologice,
posibilitati de masurare a saturatiei venoase In
oxigen sau posi bilitati de masurare a fraqiei de
ejectie a ventriculului drept.
Presiu nea in artera pul monara reflecta
functta ventricu lului drept, rczisten1a vasculalii
pulmonarli i presiunea de umplere a atriului stang.
Prcsiunea incapilarn1pulmonar esteun 111ijloc mai
direct de masurare a presiunii de umpl ere a
atriului Stang. ln mod normal, valoarea presiun ii
capilarului pul monar sc apropie de valoarea
presiunii diastolice
pulmonare. in hipertensiunea pulmonara, valoarea
presiunii diastol ice pu lmonare este mult mai
mare decal presiunea In capi larul pulmonar.
Prin tehnica termodilufiei, cu ajutorul tennistorului
de la varful cateterului, se masoara dcbitul cardiac
ventricular drept care, in absenta unturi lor intra

ta vasculara pu lmonara, index cardiac, lucru
mecanic ventricular $i al\ii.
Prcsiu nca din atriuJ stang
Sc masoara prin plasarea chirurgica11i
directa a cateterului In atriul stiing. Este
desutilizat In cbirurgia corectiva a leziunilor
congenitalc, cand inser\ ia de cateter pulmonar
nu este posibila. Este cea mai corectii masurare a
presiunii de umplere a ventriculului stiing.
Pericolul emboliilor gazoasc este mare, aa ca
aerul se scoate cu meticulozitate de pe lin ia de
masurare a presiunii atriale stiingi.
Ecografia transesofa giana
pcroperatorie
Sc folosete modul M i 2D, ecoDopller
pulsatil, continuu i color. Bolile valvulare pot fi
identificate prin ccocardiografie i Doppler color
tran sesofagian. Este obligatorie urmarirea
valvclor reparate, imediat dupii declamparea
aortei i pomirea cordul ui. De asemcnea, in
bolile congenitale, urmarirea defectului reparat,
sau prezenta a ltor unturi intracard iace
Capnografia
Este indicatii la tofi bolnavii cardiaci, de la
momenlul induc1ional ciind confinna o in1ubatie
corecta, i panii la momentul detubarii bolnavului.
Pentru bolnavii cu hipertensiune pulmonarll
unde hiperventil atia relativa estc ncccsara mai ales
l a ie$irea de pe CEC, este absolut indicat controlu l
C02.
Temperatu ra
Este obligarorie pentru momente le de racirc $i
relnciilzire a bolnavului.
Tempcratura centrala (reprezintii 1emperatura
orga nelor vitale) se masoara prin: termistorul de pe
catcterul de arter.1 pulmonara. tennocuplul
nasofaringian $i eel de membrana tirupan icii (care
impreunii reflecta temperatura crcierului), $i
temperamra de pe l inia anerialii $i de pc l inia
venoasii CEC.
Temperalura periferica (reprezinta temperatura
pielii, mu$chilor ia oaselor) se masoara la nivclul
rectului (reflecta temperatura masei musculare)$i la
neidcntificare anterior, este de importa:n\a deosebita
pentru chimrg i pentru evolutia bolnavu lui.
Unnarirea ecograficii transesofagiana a
contractiei perctilor ventriculului stang, dupa
bypass-ul aorto coronaria n, aduce date
importante In legatura cu prezenta sau absenta
ischemiei (zone akinetice, diskineticc sau
bipokinetice) .
Prin ecografia Doppler se face evaluarca functiei
ventriculare sistolice i diastolice, se poate calcula
debitul cardiac, rezu ltatelc fiind bine corelate cu
cele ob\ inute prin metoda tennodilutiei .
Diagnostic ul disecriei de aorta se bazeaza, in
prin cipal (la momentul actual), pe ccografie
trans esofagiana.
Pulsoximetria
Este uti lizatii pe toata perioada perioperatorie.
0 saturatie de oxigcn !acuta preopera tor
a lerteaza anestezistul in legatura cu posibile le
pro bleme respirat orii, intra- i postoperatorii, sau
cu necesitatea oxigenarii bolnavului dupa
premedica rie.
Pulsoximetria ajutii la evaluarea imediata a oxigenll.rii
intraoperatorii i la evaluarca perfuziei periferice (o
perfuzie inadecvata duce la scaderea valorilor Sp02,
uneori cu imposibilitatea detectarii undei de puls).
nivelul pielii, foarte importantii pentm aprecierea
debi!ului cardiac, in special la copii.
Fu nctia renala
Se face prin cateter urinar, care esce obligatori u
1n chirurgia card iaca, avand In vedere inciden ta
insuficieniei renalepostCEC, a hemol izci postCEC i
a hemodilufiei deliberate postCEC.
Functia neurologica
Monitorizarea neurologica poate Iitacuta p1in
EEG i este indicatii in s1enozele caroridiene
asociate, in bipotermia profu nda cu oprire circu
latorie sau in diagnosticul unui flux arterial
inadecvat pe perioada bypass-ului cardio-pulmonar.
Analize biochimice i hematologice
Se urmaresc pre-, intra- i post bypasscardio-pulmo
nar: gazelesanguine, echil ibru1acido-bazic, ionograma i
glicemia (la nevoie). Dinpunct devcdere hematologic,
se monitorizeaza :hematocritul, hemoglobina i timpul
decoagulare activat (TCA), carepoate fi masurat rapid
pe Haemochron, pcncru cuantificarea activi ta tii
heparinei i u lterior protaminei. Trebuie sa existe i Anestezia ill chirurgia cardiacii 615
posibilitatea investigarii complete a coagulilrii.
MEDICATIA FOLOSITA iN
ANESTEZIA CARDIAC..\
Premedicapa
Premedicatia obinuita a bolnavi lor din chirurgia
cardiaca este morfina (0,1-0,2 mg/kg) la care se
asociaza un agent anticolinergic, scopolamina sau
hioscina 0,2
- 0,3 mg administrate i.m. cu 1-1112 h i'na intc de
interventie. Atropina nu se uti l izeaza In
premedica\ia
adultului cardiac. Bolnavii cu functie ventriculara
alteratii vor ti sedafi orat cu o benzodiazepina
(diazepam, lorazepam, midazolam sau tcmazepam).

Substante anestezice
Agenfi hip11otici
Agenfii hipnotici intravenoi uti lizati sunt: tio
penta lu 1, midazolamul, diazepamul, etomidatu l
i
propofolul. Agentii hipnotici inhalatori uti lizati l.n
chirnr gia cardiaca sunt halotanul,isotluranul $i
sevofiuranul. liopen/alul este un barbituric cu
acriune ul tra scurta, avand ca efect cardiovascular
predominant scaderea contracrilitatii in functie
dedoza. Seutilizeaza ca agent de inducrie la cei cu
funcfie ventriculara adcc vara. Poate fi ales ca agent
de inducrie la cei cu boli asociate ccrebrovasculare
severe, sau la cei cu hipoter mie profunda i oprirc
circulatorie, pentru protcciie
cerebraJa.
Diazepamul, benzodiazepina cu timp lung de
injumatatire, poate Iifolosit in premedicatie 0,1-0,2
mg.I kgp.o..in inducii e0,3 mg· 0,5 mg/kg i.v.sau ca
adjuvant in inductie O, l • 0,25 mg/kg i.v. Poate
produce cadere tensionala la hipovolemici.
Midazolamul este o benzodiazepina cu durata de
actiune mai scurta decat diazepamul i timp scurt de
instalare a aqiun ii. Amnestic putemic, nu estc
iritanl venos, dar poate sa scada rezistenta vascu
lara siste mica la doze mari, sau in asociere cu
opioide i sa produca tahicardie reflexa.
Utilizatclin ic in prcmed icatie 0,05-0,075 mg/kg
i.m., ca agent de inductie 0,2-0,4 mg/kg i.v.,ca
agent adjuvant ininductie 0,01-0,l mg/kg i.v., ca
agent amnestic 0,01- 0,I mg/kg i.v., in asociatie cu
opioide.
Etomidatul este un sedativ bipnotic cu instalare
rapida i duratii de actiune scurta; poate cauza
hipotensiune la bolnavi hipovolemici sau la cei
cu functie miocardica deprirnata.
616 Anestezie clillicii
Se uri l izeaza ca agent de inducpc 0,3 mg/kg Morjina se u tilizeaza frecvent in premedicatia
i.v., pentru sedare 0,01-0,I mg/kg i.v., sau ca agent bolnavilor cardiaci 0,1-0,2 mg/kg i.m. cu menriunea
amnesric 0,01-0, Img/kg iv. Poate produce mioclonii ca doza se reduce la cei cu hipertensiune pulmonara
la injectare. Propofolul, agent de inducfie intravenos mare,
cu solu bilitate lipidica foarte mare,cu instalare rapida
i duratii de aqiune scurtii. Este folosit ca agent
inductor 1,25- 2,25 mg/kg i.v.,sau in men\inerea
anesteziei 50-200 µg/ kg/min. Produce depresie
miocardica dependenta de doza, nu are activitate
analgetica, produce durere la injecture In vena
periferica. Folosirea lui Inanestezia cardiacii a dus
la posibili tatea extubarii timpurii a
bolnavilor.
Halotanul. esteuti1izat in chirurgia cardiacii ca
agent inductor, ca agent de mentinere, sau adjuvant
in tehn ica cu opioide, fiind agentul deelectie pentru
astmatici (nu este iri tant de ciii respiratorii).
Produce depresia nodulului sinusal, mai ales acolo
unde frecventa de baza cste mai ridicatii, sciizand
consumul de oxigen miocardic,dar uneori
predisptme la ritm nodal sau iitmuri ectopice.
Sensibilizeaza miocardul lacatecolamine, mai
exprimat dccat alii agenii halogenaii. Produce
depresie miocard ica manifestatii numai la cei cu
funcfie rniocardicii alterara.
Enj/ 11ra11u/, are acelei indicatii clinicein
chirurgia cardiacii ca i halotanu l. Scpare ca
dcprcsia miocardica este mai exprimata la halotan
decut la cntluran (este dependenta de doza). Nu
modificii frccvcn1a cardiaca, sensibilizeazli foarte
pu\in miocardul la 11drenalinli, poate chiar suprima
unele aritmi i ventricularc. Este mai depresiv
respirator dccat alte halogenate, iar la cei cu functie
renala modificatii,prin ioni liberi de flor, poate
deprima i mai mult func\ia renalii.
lsojluranu/ cauzeaza cea mai mica depresie
miocar dica, scade rezistenra vasculara
periferica,sensibilizeazii mai putin cordul la
catecolamine decal halotanul, dar mai mult ca
enfluranul, poate produce tahicardie reflexa
i se pare ca produce "furt" coronarian in zonele
ischemice. 0 irnportantii deosebita pentru
congenitali este faptul ca prin scaderea
rezistenrei vasculare periferice, crcl?te untul
dreapta-stanga.
Sevojlura 11ul lnlocuiel?te isofluranu l in
chirurgia cardiaca.
Substa11(e a11algetice
sau la cei cu stenoza aortica i mitrala, a caror
hernodi namica cste dependenra depresarcina
(morfina produce venodilatatie prin eliberare de
histamina ).
Se poate administra, de asemenea, cu
rezultate foarte bune postbypass cardio-pulmonar
in doza de 0,2-0,4 mg/kg i.v., prelungind in felul
acesta durata ac\iunii analgeticelor. Administrarea
ei se continua i in postoperator.
Nu sc mai utilizeazii ca agent anestezic unic.
Produce minima depresie mioca rdica, iar
prin eliberarea de histaminii poate produce
venodilatatie importanta , dar se pare ca
histamina eliberata este proportionala cu viteza
de injectare.
Fe11ta11ylul afost utilizat indoze mari de 50-150
µg/ kg i.v., ca anestezic unic,actualmente insa se
practica tehnica balansatii unde fentanylul se
asociazii cu benzodiazepine, propofol, agenti
halogenati, care scad necesarul de fentanyl la 10-
25 µg/kg i.v. Nu produce depresic miocardica, nu
elibereaza histamina, are tnsa durata lunga de
actiune, mai ales cand este administral in doze
mari, bradicardia estemai severa ca la morfinii, iar
depresia respiratorie este prelungitii.
Sufenlanilul, opioid cu actiune lunga, se
inductie, la sraritul CEC-ului i apoi la 6 h interval
aproximativ 24-48 h,cat timp SC mentin tuburile de
dren. In cazul alergiei la pen ici l i ne, cefalosporina
se inlocuiete cu vancomicina. Unii folosesc o
combinatie de antibiotice care sa acopere germenii
gram pozitivi (flucloxacilina), germenii t:r,ram
negativi (gentamicina), iar la bolnavii valvulari sau cu
defecte de sept se suplimenteaza cu benzilpcnicilina.
Medicatia vasoactiva
Vasodilatatoarele sunt substante cu efect
vasodila tator direct sau prin efect de blocare a
receptorilor alfa adrenergici.
Nitroglicerina face parte din categoria vaso
dilatatorelor directe, un venod ilatator pana la doza
de 1,5 µg/kg/min, cu efecte importante de scadere
a presarcinii, utilizat mult in chirurgia coronariana
pentru efectul sau coronarodilatator, iar peste dozele
amiotite devine un dilatator arterial. Administrata In
ioductie, la bol navii coronarieni , imbunatate te
micarea anormata a peretilor ventriculaii.
Nitropntsiatul de sodiu este un vasodilatator
utilizeaza in chirurgia cardiaca in tehnica balansa1a
in doze de 1-5 µg/kg i.v. Producesedare1n doze de
0,05-0,l µg/kg
i.v. lnduciia anestezica este mai rapida decat
inductia cu alfentani l i fentanyl. Produce
bradicardie i scade rezistcnta vasculara periferica.
Relaxmll e musc11/are
in chirurgia cardiaca sunt utilizate relaxantele
muscularenondepolarizante.Celedepolarizante, de tip
succinilcolinli, produc aritrnii i bradjcardfo, motiv
pentru carese evica ut ilizarea lor.
Pancuronium este utilizat in chirurgia cardiacii
pentru actiunea lui vagolitica, ce contracareazA
efectul bradicardizant al opioidului, mai ales la cei
cu terapie beta-blocanta.
Vecuro11ium esie uti liza t datorita stabilitiitii
hemodinamicemari pe care o ofera.
A ntibiotice
Adm inistrarea profilactica a antibioticului
esteobli gatorie in chiru rgia cardiaca pentru
eventualele infect" peroperatorii ce due la
osteomiel ita de stern sau endocardita. Existii mai
multescheme de antibioterapie. De mtina, se
faceprofilaxie cu cefuroxim,administral in
direct
folosit In ch irurgia cardiacii pentru efectele de
vasod ilatatie atat arteriolara, cat i venulara. Are
instalare rapida i duratii scurta de actiune, se folosete
in doze de pana la 4 µg/kg/min; peste aceasta doza
crete productia de cianati i tiocianati . Este utilizat la
bolnavii hipertensivi, In chirurgia aortei pe perioada
de clampaj sau la cei cu debit cardiac scazut
postCEC, pentru sdiderea postsarcinii .
Antagoni$ fii alfa-adrenergici utiliza{i
pe1ioperator sunt fen tolamina, fenoxibenzami na,
labetalolu l , droperidolul $i clorpromazina. Cele cu
durata scurtii de actiune i care pot fi administrate in
pcrfuzie continua sunt fenoxibenzam ina i
fentolamina. Aceste doua substan\e vasod ilatatoare
sunt util izate \'n chirurgia pediatrica pentru a ajuta
la racirea sau reincalzirea copilului, mai ales acolo
unde este necesara hipotcrrnia profundii i oprirea
circulatiei.
Pentru controlu l hipertensi unii la bolnavii
tahicardici sepoate utiliza labetalolul 2,5-5 mg i.v.; a
nu
se uita ca are timp de acriune prelungit.
Vasoco11strictoarele sunt uti lizate in
tratamentul hipotensiunii.
Utilizarea tor in prezenta unei func{ii ventriculare
alterate sau aunei hipertensiuni pulmonare ,poate
inrau-
Anestezia fn chirurgia cardiaca 617
tatii situatia. Se uti lizeaza fenilefrina, metaraminolul,
methoxamina i noradrenalina. Cu exceptia noradrena
linei, celelalte au activitate de stimulare a receptorilor
a.-adrenergici , aqiune scurta i efect rapid instalat.
Fenilefrina I0 mg/500 ml (20 tg/ml) setitreaza pana la
efectul dorit. Metaraminolul se administreazii In
bolusuri de 2,5 mg la adult i 0,05 mg la copil.
Agenti inotropi
imbunataresc contracria miocardica prin cre$terea
in tracel ulara a ionu lui de calciu. Acest lucru se
rea lizeaza fie prin creterea AMP-ului ciclic, fie prin
inhibitia Na+K+ATP-azei (glicozizii cardiaci).
AMP-u l ciclic poate fi crescut fie direct prin
stimularea receptorilor 01-adrenergici , fie prin
inhibi1ia fosfodiesterazei. Marea majoritate a agenti
tor inotropi
cresc $i frecventa cardiaca prin efect cronotrop,
cronotropism dependent de doza. Cu scopul de a
mentinc un inotropism constant aceste substante
se
administrea71i continuu.
Adrenalina are efect agonist a.1, a.z, 131 i 132. Se
administreazii Indoze de 0,0 l-0,5 µg/kg/min. La
doze
de 1-2 µg/min sunr stimulati doar 13-receptorii $i
rezisten{a vasculara sistemica poate sa scada, la doze
de 2-l 0µg/min sunt stimula j3 i a-receptorii, rezistenta
vasculara sistemicii fiind variabi ta, iar la doze rnai
mari de I0 µgtmin rezistenta vasculara poate sa
creascii.
Are efect maximal mai mare decat dopamina i
dobutamina, fiind un putemic inotrop cu efect alfa
variabil, ajustabil. Efectul vasoconstrictor poate
fi contraca rat pri n adm i n istrare concomi tenta
de vasodilatatori, aditia de vasodilatatori
reducand vasonstricfia pulmonara i respectiv
hipertensiunea pulmonar-a.
Administrarea continua de adrenalina se
asociaza cu hiperglicemie $i hipopotasemie datorate
efectelor
simpatomimetice.
a.z,
Noradrenalina are efect direct cx.1• $i 01-agonist,
nu are efecte (32.
Efecrul vasoconstricror este mai mare decat in cazul
substantelor cx.1 pure, prin efect a.2 asociat.
lndicafiile de utilizare sunt: colapsul vascular periferic
din $OCUI septic i conditiile in care rezistenta
vascularii pe1iferica crescuta, este dorita aliituri de situatia postCEC a valvei aortice stenotice cu
stimularea inotropis mului cardiac (de exemplu, hipertensiune artcrialii cronica). ln
618 Anestezie cliniclz receptori a1 , fara efecte ·Prin efecte cumulat e 131 $i
a1 are efect selectiv inotrop la nivel cardiac. La nivel
cazul ventriculului st5ng cu compl ianta scazuta $i vascular, este vasodilatator prin efcct 132 agonist
cu presiune end-diastolica mare, gradientul de care
perfuzie coronarianii poate fi mult redus prin
hiporensiune sistemica. deoarece presiunea de
perfuzie coronariana subendocardica este rezultarul
diferentci dintrepresi unea diastolica aorticli $i
presiunea end-diastolica ventricularii stanga. Prin
util izarea noradrenalinei mtr o ast fel de situape,
presiunea d iastol icii poate fi mentinutii pentru o
perfuzie coronarianli adecvarli, inclusiv in teritoriul
subendocardic.
Daza de noradrenalina este de 0.01-0,5
µg/kg/min, sau 1-2 µg/min la adult;efecrul se
instaleazli rapid, iar durata de actiune este scurta.
Dezavantajele administrlirii de noradrenalinii sunt:
reducerea perfuziei renale, hepatice, cutanate sau
intestinale, cu ischemie consecutivii; aritmii;
ischemie miocard ica; hipertensiune pu l mona
rii: n ecroza curanata prin extravazare subcutanata.
Isopre11a/ina este o catecolaminii sintetidi cu
acti vi ta:te beta pura. Cre$te frecventa cardi acii,
auto matismu l,contractilitatea $i se utilizeazli in
bradiaritmii, in betablocare profunda
medicamentoasa $i in blocul atrio-ventricular ce nu
raspunde la atropinii. Pria efect
132 vascular este un potent vasodi latator, hipotensiunea
poate tisevera la injectare Inbolus, cu rezu ltate nedorite.
La bolnavii cu insuficientli de ventricul drept
prin patologie valvularii sau bol i congenita le
cardiace, isoprenalina se utilizeaza pentru a sti
mula functia ventriculului drept i pentru a scadea
bipertensiunea pulm onara (vasodilatator pu
lmonar). in chirurgia cardiacii a copilului , se
utilizeaza, in mod obinuit. pentru a crete frccventa
cardiacii i pentru reinstalarea ritmului sinusal.
Copiii au volum sistolic fix, cretcrea debirului
cardiac se poate realiza prin frecven{a. in alte
siruatii de volum sistoli fix (rezec\ii de anevrism
ventricular) se util izeazii tot isoprenalina in
vederea creterii debirului cardiac.
Isoprenalina se utilizeazii ila cordul denervat
dupii transplantul cardiac. Doza intravenoasa de
isoprena linii este 0,05-0.5 µg/kg/min.
Dobutamina este o catecolaminii sinteticii cu
efect
direct agonist 131 i 132, dar i cu efecte la nivel de
 frecventli, se reduce doza administrata. Are un efect
bun in situatii le cu rezistenra sistemicii. mare.
este numai partial contracarat de efectul o.1 Jn odilalatorii au activitate de stimulare
agonist. deoarcce lipsete efectul a, agonist. De simpatica prin inhibifia acfiunii intracelulare a
aici rezultii ca
fosfodiesterazei subtip TH (amri nona sau
ea va scadea i rezistenta vascularii sistemica $i
milrinona) sau subtip IV (enoximona), avand ca
rezis tenta vascu lara pulmonarii.
in ceea cc privete cre$terea frecventei rezultat acumularea cAMP.
cardiace, efectu l 1 este contracarat in parte de Accste substante au un important efect inotrop
efectul o.1, dar numai la administrarea In doze mici. pozitiv, un efect vasodi latator venos i arterial i un
La cei cu fibrilatie
atriala sau flutter, dobu tami n a prin faci litarea
conducerii atrio-ventriculare poatc dezvolta un
raspuns ventricular rapid.
Doza dedobutamina este 2-l 0µg/kg/min $i
incazuri speciale peste I 0 µg/kg/min.
Dopamina este un precursor al
noradrenalinei, respectiv al adrena linei. Actiunea
ci este agonista la
;;ivel de receptori DA 1 DA2 (dopaminergic) , i
<X.
Efecrul dopaminergic intre 1-3 Lg/kg/min cre$te
tluxul
sanguin renal $i mezenter ic. fntre 3-10
µg/kg/min dopamina arecfcct 131 $i 2,dar $i efectu
l dopaminergic sc mentine. La aceasta doza,
dopamina crc$te frecventa,
contractilitatea $i debitul cardiac. Rezistenfa
vasculari'i pu lmonara cre$tC la aceastii doza,
deoarece la peste 5
µg/kg/min incepesaaparii efecrul o..El devine dominant
la pcsre I 0 µg/kg/min, cre$te rezistenta vascula
ra periferica. cre$te rezistcnta vascularii pulmonarii,
crete frecvcn{a cardiaca i apararitmii $i scade
debitul renal.
Daza peste I 0 µg/kg/min sunt asociate cu u n
vasodilatator care sa contracareze efectele al fo.
Daca
cfecml inotrop este nesatisfacator intre l 0-20
µg/kg/ min, atunci se adaugii un alt inotrop.
Dopexa mina arc act:iune de stimularea receptori
lor
2 adrenergici $i a receptor ilor periferici OA 1 i
DA2, de asemenea, inhibii preluarea neuronalli a
noradre nalinei. Ca rezu ltat al acestor actiuni,
cre$te debitul cardiac prin reducerea postsarcinii $i
un U$Or inotropism
pozitiv $i cre$te fluxul sanguio mezenteric $i renal.
Doza de inceput este de 0,5 µg/kg/mi n i se
cre$te cu cate 0,5 µg/kg pana la 6 µg/kg/min.
Dacii apare tah icardia, care,de altfel, este
 Anestezia 111 chirurgia cardiacii. 619
efect cronotrop nesemniticativ. Ca rezultat al timp de 24 ore. Spre deosebire de administrarea
acestor efecte, cre$te dcbil11l cardiac i scade pre- orala, 1n administrarea intravenoasii, amiodai:ona
$i postsarcina (medicament ideal In insuficienta ac(ioneaza relativ repede.
cardiacii congest ivii). Uneori, efectul vasodilatator
este important ducand la hipotensiuni cxprimate,
ce necesita asocierea unui vasoconstrictor.
Doza de amrinona este de 0,75- 1,5 µg/kg,
adrni nistrata in 5 minute, u1mata de 5-10
µg/kglmin . Doza de enoximona estc de 0,5 µg/kg
adrnin istrata timp de 20 minute. Aceastii doza
poate fi repetata la 8 ore, daca este necesar.
Clonira de calciu poate fi administrata irnediat
dupii circulatia extracorporala pentru cfcctul sau
inotrop j vasoconstr i ctor periferic. 1n chirurgia
coronariana, clorura de calciu poate sa induca
vasospasm, iar in chirurgia valvulara , in prezcnta
hipopotasemiei sau a terapiei cu digoxin, poate sa
inducaaritrni i. Din aceasta cauza, 'clorura de calciu
nu se administreaza de rutinii In chirurgia cardiacii
a adultului, decat acolo unde valori le calciului
ionic sanguin sunt mici. In schirnb, cste mult
folositii in chirurgia cardiaca a copilului.
Doza bolus este de 2- l 0 mg/kg, dar cfectul
nu dureaza mai mult de 5-10 minute.

An tia ritmice
Esmololul este un betablocant selectiv cu timp de
injuma tiitire de aproximativ 9 minute, metabolizat
fiind de esteraze in hematii. Nu are activitate
simpato mimetica intrinseca sau activitate
stabilizatoare de membrana. Seutil izeaza In
tahicardiile supraventricu lare (fibritaiie atrialii,
flutter atrial itahicardia sinusala) sau in prevenirea
re:flexelor tahicardice, ca riispuns la agenfii
hipotensori. Are durata scurtii de aqiune,
recuperarea completii se instaleaza in I0-20 minute,
ccea ce II face foarteutilizat peroperator,In chirurgia
cardiaca.
Doza bolus este de 500 µg/kg administratii in 1-
2 minute, iar pentru infuzie continua 50-200
µglkglmin.
Amiodarona este un antiaritmic rnult util izat in
perioada perioperatorie din chirnrgia cardiacii.Are
efect asupra tulburarilor de ritm ventriculare $i
supraven tricu lare.
Doza de inciircare este de 5 µg/kg pan ii la 300
mg, administrati'i timp de 20 minute i secontinua cu
15 µg/ kg, adica 900-1200 mg administrata continuu
 Efectele secundare sunt bradicardia sinusalii pe vent este pompat in rezervoru l de cardiotomie $i
(uneori f'ara raspuns laatropina), blocul sino-atrial, apoi drenat In rezervorul venos.
blocul atrio ventricular. Din cauza efectelor
secundare, se evita la bolnavii ce au tratament
cronic cu betablocante sau blocanti ai canalelorde
calciu.
Lidocaina este utilizata.in tratamentu l extrasistol
iei ventriculare, in tratamentul tahicardiei
ventriculare i pentru prevenirea fibrilatiei
ventriculare.
Doza bolus este de 1 mg/kg i se administreaza
In ciiteva minute. Efcctul pcrsistii 15-20 minute. in
perfu zie continua, se administreaza 4 mg/min
timp de 30 minute, apoi 2 mg/min timp de 2 ore i
ulterior 1 mg/min, In aa fel neat doza totalii sii nu
depii$easca 2 g/24 ore.
Sulfatul de magneziu cstc un antagonist al
calciulu i ce poate ti utili7..at In trat amentul
torsadei de varfuri, In mod special, dar are
rezultate bune $i In tratamentu l tahicardiei
ven triculare i in tratamentul excitabi l itiitii
m iocardice deosebitc postCEC.
Doza este de 8 mmol administratA in I0-15
min,pu tilndu-se repeta la nevoie.
Evaluarea prompta i tratamentul corespunziitor
al aritmiilor perioperator i i reduce mortali
tatea i morbiditatea intraanestezicii.

CIRCULATIA
EXTRACORPORALA
Circuitul de bypass cardio-pulmouar
(circulatie extracorporala)
Circula\ia extracorporalii (CEC) mentine
Iluxul sanguin sistemic, oxigenarea i ventilalia
(respiratia) i asigurii reglarea temperaturii pc
pcrioada de asistol ie cardiaca i;i plamiin neperfuzat.
Sangele din sistemul venos (atriu drept sau
vene cave) este drenat prin gravita\ ie sprc un
rczervor venos, de unde cu ajutorul unei pompe cu
role, treciind printr un sch.imbiitor de ciildurii, va
ajunge intr-o unitate de schimb gazos, a-zisul
"oxigenator",unde sangele este oxigenat i bioxidul
de carbon este eliminat (Fig.29.l). in fclu l acesta,
siingele oxigenat este pompatin sistemul arterial,
respectiv in aorta ascendenta sau artera
femurala,dupa ce este adus la presiuni arteriale.
Sangele aspirat din campul chirurgical $i eel de
620 Anestezie clinicii
+-vent _
pompa cu role Bolnav
.......,. _ , aspira\ie plaga - 1 --.,....-

l ""'°"""" l J
i-- flltru -1==re=1.e=r=v=or======== linia arterla

I pompll cu role I- Oxigenator cu

Schimba tor .--l-it tru---.l_J
de caldur
membrane'!

Fig.29.l Prezentarca schematica a circulatiei extracorporale.

Rcspiratia, respectiv venrilatia i oxigenarea, se scazand astfel posibilitatea de trauma la nivel sanguin
face celu lar $i permitand prelungirea bypass-ului
prin oxigenator. El.iminarea C02 se face cardio-pulmonar. Folosirea inunele cazuri a
1nconcordanta cu productia de C02, in aa fel hipotermiei profunde face posibi lii reducerea
incat PaC02 sa se mentina laun nive l dorit. 0data metabolismu lui pana la punctul in careorganismul va
cu scaderca temperaturii tolera oprirea circulatiei (pe o anurnita perioada de
scade i productia de C0,2 necesitand o eliminare timp), tara a avea distructii celulare irnportante.
mai scazuta de C02 prin oxigenator, cc se Tempe ratura din hipotennie ajunge la I4-20oc pe o
realizcazii prin scaderea fluxului de gaz. inceea ce perioada
privte oxigenarea, ea poate fi realizara prin
oxigcnatorul cu bulc (model mai vechi) sau cu
membrana (model mai nou) i reu te
mcntinerea unui Pa02 mult mai ridicat ca valoare
decat eel realizat incursul ventilatiei mecanice
(Pa02 =200- 400 rnmHg).
Circulapa pe perioada bypass-ului cardio-pulmonar
se realizeaza cu o presiune de pcrfuzie i un flux care
sa minimal izeze trauma la nivelul
elementelorsang1.1ine. 0 oarecare hemoliza este
inevitabila, mai ales in ca.zul ut iliz.iirii
oxigenatorului cu bule, ea putandu-seaccentua in cazul
prelungirii perioadei de bypass cardio-pu lmonar sau
a unei aspirat i i excesive In rezervorul de
cardiotomie.
Reglarea temperaturii In circuitul de CEC seface
cu ajutorul schimbatoarelor de temperatura.
Scaderea ternperaturii (hipotermia) practicata pe
circulafie extracorporala se face in scopul
reducerii metabo lismului cardiac i pentru
protectie miocardica. Prin reducerea metabol
ismului se pol utiliza fluxu1i san guine mai reduse,
de pana la 45 minute de oprire circulatorie.
Rlicirea intravasculara, cat i cea localli
intrapericardicli este un adjuvant excelent la
cardioplegia hiperpotasemicli, in scopul
protec1iei miocardului pe perioada opririi
cardiace.
Solutille de amorsare ("priming")
Solu{iile de arnorsare din circuitul de bypass
cardio pu lmonar vor trebui sa respecte patru
elemente importance: osmolaritate,
volum,compozitie electrolitica i hemodilutie
corespunzatoare. in ceea ce prive te
osmolaritatea, lichidu l trebuie sli fie isotonic
sau uor hipertonic pentru a stopa trecerea
lichidelor intravasculare in spa\iul interstitial. Din
punct devedere
a.I volu mului, este necesarli o umplere
adecvatli a circuitului ia oxigenatoru lui, pentru
a asigura o ratli de flux corespunzlitoare.
pulmonar. Solutia va ft heparinizata,deoarece heparina
administrata pre bypass se dilueaza in circuitul de
CEC.
Monitorizarea oxigenarii, ventilafiei,
statusului acido-bazic i coagula rii
Pe parcursul bypass-ului cardio-pulmonar se va
face o monicori:zare stricta a oxigenarii, a
ventilatiei i a statusu lui acido-bazic. Pana nu
demult se fliceau recoltari intennitente pentru
analiza gazelor sanguine. Recent exista posibilitatea
de determinare continua a gazelor i electroli!ilor pe
linic arteriala i venoasa de CEC, cu posibilitatea
detectarii rapide a modificarilor la bolnav i in
circuitul de bypass cardio-pu lmonar.
Monitorizarea coagularii prin detenninarea timpului
de coagulare accivat (TCA)este foarte importantii, mai
ales ca riispunsul la heparinii este dependent de:
nivelul antitrombinei Hl,administrarea heparinei In
preoperator i de potenta heparinei administrate.
TCA-ul dupa
administrarea heparinei, inainte de bypass-ul
cardio pulmonar, va fi obligatoriu mai mare de 300
secunde.Pe CEC se determina la 15-30 minute
ise mentine mai mare de 400 secunde.
Controlul circulatiei
Tinandu-se cont de volumul sanguin estimat al
bolnavului se calculeaza un volum de amorsare,
fiirli ca acesta sa producli o hemodilutie excesivli
sau sli supralncarce volemic bolnavul. La ini
tierea bypass-u lui se va obrine o reducere a
hematocritului cu mai putin de 18%. Solutiile
utilizate pentru amorsare variazli, cea mai util izata
este solupa Ringer lactat, care este osolufieisotonica
cu unnecesar electroli tic echi l ibrat, la care se
poate adauga bicarbonatul de sodiu pentru
menfinerea pH-ului, un agent osmotic(manitolul)
pentru 1mbunatatirea functiei renale i o soluiie
coloidalli (albumina sau alta solutie coloidala)
pentru mentinerea presiunii oncotice i acoperirea
suprafctelor straine din oxigenatorul de
membrana. Soluiia de amorsare este debulata
complet (inclusiv robinetii din circuit), bioxidul de
carbon fiind utilizat ca debulizator.Sedetermina
statusul acido-bazic al solutiei. inainte de initierea
bypass-ului cardio-
in situatia norma la, neccsarul metabolic al
organismului va fi eel care va coordona debitul
cardiac i respectiv eliberarea de oxigen la tesuturi.
Sistemul nervos autonom i nivelul catecolaminelor
circulante vor modula frecventa cardiaca,
contractili tatea miocardica, presiunile de umplere
ventriculare i rezistenta vascu lara siscemica. La
rfindul ei, activitatea sistemului nervos autonom este
modulata de cbemo
i baroreceptorii perifcrici si centrali, in func1ie de
presiunea sanguina, de pH, Pa02 i PaC02 care sunt
In stransa leglltura cu modificarile de metabolism
celular. Meninerea circu lat iei pc CEC nu ma i
este dependenta de acest mecanism. Debitu l cardiac
este dependent de rata de flux a pompei, care
poate fi mai mare sau mai mica. Presiunea sanguina
sistemica sau venoasa este numai partia l
dependentii de tonusul sistemului nervos autonom.
Ea poate fimodulata prin creterea sau scaderea
dreoajul ui vcnos i prin administrarea de
substanfe vasodilatatoare sau vasoconstrictoare.
Aceti parametri circulatori sunt condui de
perfuzionist i de anestezist. De obicei, la
 Anestezia 111 cliirurgia cardiaca 611
intrarea pe CEC se produce o scadere brusca de
presi une arteriala. Cau:za majora este reducerea
rezisten\ei vasculare periferice prin scaderea
brusca a vascozita\ii sanguine (hemodilutie) i pr
in scaderea tonusului vascular, secundara dilutiei
decatecolamine circulante. in perioada bypass-
ului cardio-pulmonar bipotermic, prcsiunca
arteriala va creste progresiv o data cu cresterea
rezisten tei vasculare sistcmice, prin vasoconstric
cconsccutiva hipotermiei, prin creterea
catecolaminel or circulanle si prin cresterea
vascozitatii sanguine (secundara hipotermiei). La
reincalzire riispunsul circu lator este variabil
depinzand de hematocrit $i de ancsreziccle
utilizare. De obicei, intre
25-32°C presiunea arteriala medie si rezistenta
vasculara perifericii, vor creste. Dad\ temperatura
crcte peste 32°C rezistenra vasculara i presiunea
arteriala medie vor scadea. La declamparea aonei
· reperfuzia miocardica, metabol i \ii acumu lati
sunt spala\i in circulatia generalii producand
sciidere de presiune aneriala $i de rezisten\ii
vascu larii sistemica.
Monitorizarea perf uziei tisulare
622 Anestezie c/i11ica
pompa,diureticele din priming, toace pot afecta
debitul unnar.
Consecin fele hipotermiei pe CEC
Hipotermia pe CEC are urmdtoarelc consecinte:
a) hipotennia crC$1C vascozitatea sangu ina,
dar hemodilu\ia comracareaza acest efect;
b) o data cu scaderca tcmperarurii cre$te
atinitatea legarii oxigcnului de hcmoglobina. Curba
de disociere a oxihemoglobinei se deplaseaza sprc
stanga ;
c) hipotermia crc$tC sol ubilitatea 02 $i C02;
d) au existat controverse in ceca cc privC$te
valoare
gazelor sanguine la indivizi hipotermici. Existd
doua metode de interpreta re a gazelor sanguine pe
CEC: pH stat $i alpha stat. Mctoda
pHstatpresupune mentinerea pH-u lui sanguin In
jurul valorii de 7,4 , indiferent de temperatura
bolnavului. Apararul de masurat gaze sangu ine
Urmari rea unei perfu zii t isularc adecvatc pc
circula{ie extracorpora l a se face prin roasurarea
Cv02 (continutul venos in oxigen), masurarea
lactatului i
monitorizarea functiei cerebrale $i renale.
Conform ecuafiei lui Fick: V02 =Q (Ca02
-Cv02), uncle: V02 reprezinta consumul de
oxigen, Q este debitul cardiac.Ca02 esre continutul
arterial in oxigen, iar Cv02 este con tinutul venos
in oxigen; daca continutul arterial in oxigen $i
dcbitul cardiac sunt
conscante atunci V02 dcpinde de Cv02.Dar Cv02
mare ca valoare poate fi consecinta unui debit
cardiac mare,
sau a unei situaf ii de hipoperfuzie a microcircu
latiei (untarea sangelu i arterial) $i nu ncaparat o
perfuzie tisularl'i adecvata. Deci, nu poate fi utilizal
ca singur indicator. Acela$i comportament 11 are si
lactatul ca rezultat al metabol ismului anaerob. care
poate avea valori fals scazute in cazul unei
microcirculalii untate. Funqia cerebrala se
urmare$te pe electroenccfaJo grama, prin
raspunsuri evocate. sau cu Doppler cerebra l,
dar efectul h i poterm iei si al medicafiei
anestezice le limitcazli uti lizarea.
Functia renala se urmarete prin debitul urinar,
dar hipoterrnia, diferite presiuni de perfuzie util
izate pe
face masuratoarea la 370c, dar in cazul individului
hipoterm ic, prin mctoda pH stat se vor face corectii
le necesare la temperatura actuala a bolnavului.
Metoda alpha stat presupune determinarea gazelor
sanguine la 37°C, tara corcctic de hipotennie.
Separe ca este mai tiziologica (diferite pH-uri In
funcie de temperatura).
Efectele sistcmice ale bypass-u lui
cardio-pul monar
Efec tele asupra coagularii
lnhibitia coagulari i este esen1iala in timpul bypass
ul ui card io-pul monar, deoarece singura suprafata
nomrombogenica este suprafata endoteliala intactii.
lnhibitia coagularii se realizeazii prin administrarea
de heparina (activitate antitrombinica) inainte de
circulatia extracorporala. H pari na are cfecte secunda
re pu tine i are un antidot foarte bun, prolami na.
Singura contraindica!'ie de folosire a heparinei este
situatia In care, la bolnavul respcct iv se tie ca
heparina a indus trombocilopcrtie (de fapt induce
activare plachetara cu trombocitopenie
consecutiva). Apare la 7-10 zile de la
administrarea hepari nci $i se ma n i festa pri n
trombocitopen ie, tahifil axie la heparina i
complicatii trombotice. La aceasta categoric de
boln avi, pentru posibilitatea anticoagu larii pc
CEC se utilizeaza un analog sintetic al
prostaciclinei, care produce un efect revcrsibil de
inhi bit ic pl achetara {Tl/2 15-30 minute),
contrabalansand acti varea plachetara prin expunere
la heparina. Heparina se adminisrreaza pe cale
centrala cu aspiratie lnainte $i dupa injecta re,
pentru a fi sigur ca s-a administrat in circulatie,
doza fii nd de 3-4 mg/kg (300-400 unitatifkg).
Monitorizarea coagularii seface prin
determinarea gradului de inhibi\ie a formarii
cheagului (TCA). Yaloarea TCA care previne
coagularea microscopica pe CEC este de pesce
400 secunde. Este cunoscuta rezistenta la heparin.a
(CrC$tere inadecvatade TCA dupa adminisrrarea
heparinei) la cei cu deficit de antritrombina III
(congenital sau catigat), terapie anterioara cu
heparina, interactiune cu con tracept ive orate, la
viirstnici i la bolnavii coronarieni.
Neutrali zarea heparinei se reallzeaza cu ajutorul
sul farului de protaminfl, I mgprotamina
neutralizand l mg heparina. Protam ina
seadministrcaza lent (aproximativ 5 minute), iar la cei
cu hipe11ensiune puhnonara se prefera administrarea
pe cale peri feridi, dcoarecc, administrata central,
protam ino crete rezistcnia vasculara pu l monara.
Dupa 5-10 minutede la administrarea protaminci. se
testeaza prezenta heparinei rcziduale prin TCA.
Daca TCA-ul rev ine la valoarea de baza ± 10,
inseamna ca neutral izarea heparinei este completii.
Efectele adverse la protamina sunt: I ) hipotensiunea
sistemica (mai ales la administrarea rapida sau la
bolnavii hipovolemici in vasoconsrricf ie), mai
probabi I prin eliberare de histamina; 2)
trornbocitopen ia i al terarea functiei plachetare
pri n complexele protami na - hcparina (atentie
la supradozaj protami nic); 3) reactii idio
sincrazice, anafilactice sau anafilactoide, uncori cu
colaps vascu lar, edcm pulmona r noncardiogen, mai
ales In chirurgia cardiaca a copilului. Bolnavii
diabetici care fac tcrapie cu insulina con1i n and
protam ina, pot dezvolta anticorpi la protamina.
Bypass-ul cardio-pulmonar hipotennic
se asociaza cu numeroase defecte de hemostaza
prin: pierderea integritatii vasculare, disfunc1i.i
plachetare, trombocito penie, fibrinoliza primara,
coagu lare intrnvasculara diseminatii, deficit al
factorilor de coagulare i prin deer heparinic
rezidual.
Disfunctia plachetara post CEC este cea mai
im portantii cauza de sangerare, dupa sangera rea
chirurgicala. Disfunc\ ia placheta ra, ca de altfel
$i trombocitopenia este mai importanta la
utilizarea oxi genatorului cu bule, care produce
Jezare directa impor tanta prin suprafa\a sintetica
mare i prin barbotare. Sistcmelc deaspiratie i
filtrele au iele un efect negativ
 Anestezia ill chirurgia cardiacii 6.23
important prin suprafata sintetid'i mare $i prin bypass ului card io-pulmonar, hcmatiil e devin rigide i
barbotare. Hi poterm ia $i unii agent i anestezici suscep tibile la hemol izii cu el iberare de
pot produce disfunqii plachetarc. Aceste hemoglobina. Daca hemoglobi na rezu lt ata d in
disfunctii plachetare postCEC sunt tranzitorii $i hemoliza depaete
dureaza aproximativ 24 ore. Deficitul factorilor de
coagulare postCEC se realizeaza prin hernodilutie
excesiva sau prin spalarea siingelui recuperat din
plaga,cu ajutorul cellsaver-ului (pierdcrca
importantii de factori este in relatic directii cu
cantitatca de sange pierdut, rccuperat $i respa lat).
Fibrinoliza primara apare in perioada bypass-
ului pu lmonar prin cre$terea activatori lor
plasminogenului, dar are senmificatie clinica minora,
deoarece activitatea fibrinolitica revine la nonnal
irnediat postCEC.
Aprotinina, acidul epsilon-aminocaproic $i
acidul tranexarnic se folosesc in chirurgia
cardiaca ca $i inhibitori ai tibrinol izei. Aprotinina
este un inhibitor al enzimelor proteolit ice, plasmina
i kalicreina. Acidu l epsilon-am inocaproic $i
acidu l tranexamic sunt i n hi bi tori ai activarii
p l asminogen ului. Aceste antifibrinoliticese indica
la bolnavul cu rise desiingerare intraoperator ie:
rcintervenfi i, endocardite septice, coagulopatii
sau discrazi i sanguine. Doza de incarcare la
aprotininii este de 200 m l (100.000 u i/ 10 ml)
administrate timp de 20 minute, pfma la momentul
stemotomiei. Al 200 ml se aduagli in solutiade
priming i se continua cu 50 ml/h postCEC, l a
nevoie. Pentrn copii. doza deinciircare estede 3 m
I/kg, doza din priming fiind totde 3 mJ/kg. La nevoie.
postCEC seadm.inistreazii
0.8ml/kglh.
Coagularea intravascu lara diseminatii apare rar
pe o anticoagulare eficientii. Cauze de apari\ie
sunt: sepsisul, ocul, hemoliza posttransfuzionala
idisectia de aorta (poate fisursii defactori activatori
ai coagulrii extrinseci $i intrinseci, precum ide
factori activatori ai fibrinolizei).
in concluzie, aceste defecte de coagulare aparute
in perioada bypass-ului hipotermic sunt tranzitorii,
variabi le$i imprevizibi le, dar nu lnseamna cain
prezenta lor siingerarea este obligatorie.
Efectul asupra e/ementelor sa11gui11e $i
a cascade/or umora/e
Circula1ia extracorporala expune elementele
san guine la suprafefe nonCizio logice. in timpul
capacitatea de legare a hemoglobinei, ea se
eliminii renal. Leucocitele, in special
neutrofilele, sufera o importantli scadere la
intrarea pe CEC; ele se agrega $i aderii de peret ii
vasculari. Ulterior, la reincalzire, numarul
polimorfonuclearelor circulante crete. Sistemul
complement se activeazli pe CEC (componenta
C3 i CS) fie prin reactie antigen -anticorp, fie prin
structuri macromoleculare ca: endotoxine, trombinii.,
plasmina sau zimogen. Se activeaza. deasemenea,
cascada kalicreina
-kinina, care are ca rezultat cre$lerea permeabi
litati i vasculare pe CEC.
Efectul asupu1 sistemului ne11roendocri11
Nivelul circulant al adrenalinei i noradrena li
nei crete semnificativ pe perioada bypass-ului
cardio pulmonar, creterea !or fii nd ini1iata de
baro- i chemoreceptorii din cord i ptaman i in
momenhll in care cele doua organe sunt cxcluse
din circu latie. Alf i honnoni de stres: antidiuretic,
somatotrop, glucagon, cortizol, cresc $i ei
amplificand reaqiile catabol ice. Glicogenoliza i
gluconeogeneza sunt crescute i ele, iar efectul
insulinei asupra glucozei este part ial inhibat
(atentie la diabetici).
624 Anestezie cli11ica
cursul bypass-ului cardio-pu lmonar trebuie
meninutii 1ntre 100-200 mg/di, deoarece
influenteazli nivelul lactatului rezultat din
anaerobioza .
Efectul asupra fimc(ie i pu lmonare
in perioada bypass-ului cardio-pulmonar complet,
nu exista tlux sanguin in inima dreapta i in circulatia
pulmonara (cele doua canule venoase se leaga), spre
deosebire de bypass-u l partial cand o cantitate
variabila de sangeintraIn atriul drept, respectiv plaman
(o sin1:r,ura canu la venoasa sau doua canule fiira
nur). Exista posibilicatca ventilatiei pulmonarc
minime in timpul bypass-ului cardiopulmonar
incomplet,pentru a evita intoarcerea sangelui
hipoxic In inima stanga i pentru a micora
posibilitatea atelectazii lor pulmonare postCEC._
Apariria unturilor intrapulmonarc i creterea
spaului mort, la majoritatea bolnavilor dupa CEC,
este reflectata prin creterea gradientului end-tidal
C02 -
Efectul as11pra sistemului nervos centml
Leziw1ile nervos centrale postCEC seproduc
atunci cand: I ) a existat o presiune de perfuzie
inadecvata; 2) a existat posibilitatea formarii
embolilor; 3) a fost altcrata autoreglarea circulatiei
cerebrale.
Presiunea medie arteriala se mentine pe CEC
intre 50- 100 mmHg, la pacientii hipertensivi i
coronarieni mcn\inandu-se spre limita superioarfi,
pentru a avea o presiune de perfuzie cerebralii
adecvata.
Autoreglarea circulatiei cerebrale se mentine in
perioada bypass-ului cardio-pulmonar hipoterm cu
cond i!ia mennerii echilibrului gazos i de pH dupii
metoda alpha stat.
Cea mai mare morbiditate neurologica se
datoreaza fenornenelor embolice. Embolismul
aerian, mai ales acolo unde se deschid cavita{ile
cordului, prezinta un rise foarte mare. Apoi
trombembolii din cavitii!ile locuite, agregatele
leucocitare $i plachetare, embolii gazoi sau
substanfele strliine din CEC pot produce leziuni
neu ro logice importante.
Separe ca leziunile neurologice postischemice sunt
mult mai importante acolo unde nivelul glicemiei
era ridicat dinainte de impactul ischemic. Glicemia
din
C02 arterial, iar scaderea Pa02 postCEC reflecta un
raport inadecvat ventilatie I perfuzie. Sechestrarea
neutrofilelor la nivel pulmonarln timpul CEC-ului
este caracteristica, ducand la reactii vasoconstrictori i
prin componentii activi eliberati de acestea sau la
leziuni membranare cu edem consecutiv care
duetoate in final la crcterea spatiului mort.
S-a remarcat o cretere postCEC a rezisrcntei
vasculare pulmonare,mai alesla congenitali iin
special la cei cu hipertensiu ne pulmonarii. Crcterea
nivclu lui catecolaminelor in timpul i dupa CEC
poate ti o explicae a creterii rezistentei vasculare
pulmonare. Administrarea de catecolamine exogene
poate duce, de asemenea, la vasoconsrric\ie
pulmonara, exceptie racand isoproterenolul i
dobutam i na. Pentru a Iimita hipertensiunea
pulmonara postCEC , se practicii hiperveotilatie,
crterea pH-ului prin administrare de bicarbonat.
mentinerea unei oxigenari adecvate i administrare
de oxid nitric acolo unde estc nevoic.
Evenimentele din cursul CEC care pot contribui
la disfuncfie pulmo}larii sunt
a) scaderea fluxului sanguin pulmonar prin embolii
de diverse compozifii sau prin vasoconstriciie (prin
catecolam ine sau substante vasoacrive el iberate de
neurrofile);
b) formarea edemului interstitial ca rezultat al
dis tructiilor membranare (activare de complement,
eliberare de radicali liberi de 02) sau edem
secundar creterii
presiunii hidrostatice (ventare necorespunziitoare a
ventriculu lui stang sau creterca fluxului sanguin
bronhial).
Efectul asupra fim c(iei renale
Funcria tubulara renala este deprimata prin hipo
termie, iar ca o consecinta a scaderii fluxului
sanguin renal pe CEC existao redistribuiie a fluxului
sanguin re nal de la cortex spre medularii (este mai
putin remarcat la fluxurile pulsatile). Uneori hemoliza
masiva cu hemo globinurie importanta duce la
necroza rubulara acuta. 0 concluzie imporranta este
faptul ca insuficienia
renala postCEC depinde mai mu lt de statusu l
hemodin amic pre- ipost bypass ca i de situaa renala
preexistenta deciit de metodele dementinere adebitului
urinar pe CEC.
Efectul asupra fu11c{iei hepatice
Ca i in cazul rinichiului, disfunc1ia hepatica este
dependenta de starusul hemodinam ic pre- i
postCEC. Aparitia icterului este corclata cu hemoliza
posttransfu zionalli sau cu o semniftcativa hipoxie
intraoperatorie i uneori prin cxistenta unor presiuni
ridicate in atriul drept.
in concluzie, disfunctionalitatile postCEC care sa
dudi la insuficicnte de organ sunt rare, depind de
durata CEC-ului, de situaa hemodinamica pre- i
post bypass cardio-pulmonar, de statusul functional
preexistent al organului respectiv i. nu in ultimul
rand, decantitatea de si:l ngc pierduta intraoperator
i de necesaru l transfuzional.
Protectia miocardica
In chirurgia cardiaca, pe perioada bypass-ului
cardio-pu l monar, obiectivu I principal este oprirea
cardiaca cu modificari funcfionale i morfologicc
cardiace minime, pe timpul acestei opriri. Pentru
arealiza acest obiectiv se folosesc metode de
protectie miocar dica, care sa facii perioada de
ischemie miocardica cat mai suportabilii. Perioada de
ischemie (prin )jpsa tluxului arterial) presupune
limitarea ofertei de oxigen i de substrat producator
de energie i eel mai important presupune scaderea
posibilitafii despalare aprodilor de metabolism
anaerob. Creterea produilor de meta bolism anaerob
este principala cauza de funcfie ven triculara
inadecvata la cordul ischemic i nu neaparat scaderea
de ATP (adenozin-trifosfat) i CP (creatin fosfat).
 distensiei ventriculare.
Tehnicile curente de protectie miocardica Racirea incepe la momentul intrarii pe
dupii clamparea aortei sunt :hipotermia i utilizarea circulatia extracorporalll.,existand doua posibilitafi de
solutiilor cardioplegice.Hipotennia reduce racire,una mai rapida i una gradata. Avantajul
consumul de oxigen miocardic si de substrat racirii rapide este scurlarea timpu lui de la intrarea
energetic. Cardioplegia realizeaza oprirea pe CEC pana la clamparea aortei si respectiv
electromecanicll. cardiaca si previne depletia rapida scurtarea timpului de
a rezervelor de energie. Totodat8., ea va asigura
spll.larea ioni lor de hidrogen, a lactatilor si a
altor metaboliti toxici.
Ex.ism doua momente deischemie
miocardicainainte si dupii ischemia globalii (inainte
de clamparea aortica si dupa declamparea aonica).
La intrarea pe CEC,inainte de clamparea aortei,
exista numerosi factori care scad oferta de 02 si
altii care cresc necesaru l miocardic de
02.
Factorii care due la scll.derea ofertei de oxigen
sunt:
1) sdiderea hematocritului; 2) aer sau embol i de
alta natu ra (material de placa aterosclerotica
aortica desprins la canularea accslcia) care produc
obstructii coronariene; 3) distensia ventticularii,
care ducela flux sanguin subendocardic redus si
serealizeaza mai ales prin drenaj venos
neadecvat ;4) hipotennia si fibrilatia ventriculara
produc i ele scaderea fluxului subendo cardic si
scll.derea presiunii de perfuzie; 5) hipertrofia de
ventricul stang si obstructiile coronariene
preexistente reduc fluxul de perfuzie coronariana
in conditiile unei presiuni de perfuzie si asa
sciizute.
Factorii care determina cresterea necesarul
de oxigen miocardic sunt: l) cresterea frecvente i
cardiace;
2) drenaj venos i nadecvat, care creste distensia
ventriculara si respectiv stresul de perete
ventricular;
3) fibrilatia ventriculara, mai ales la cei cu
perete ventricular gros.
Pentru imbunatatirea raportului oferta-cerere de
oxigen inainte de clamparea aortei, sepreconizeaza:
I ) o tehnica chirurgicalll. ingrijita; 2) utilizarea
filtrelor arteriale in scopul evitlirii accidentelor
embolice; 3) o presiune deperfuzie mai mare de 50
mmHg;4) reducerea tahicardiei prin m ijloace
anestezice sau medicamen toase i prin scaderea
inotropuJui m cazul utiliziirii Jui sau reducerea
frecventei de pacemaker ; 5) drenajul venos
adecvat i folosirea venturilor pentru evitarea
 Anestezia in chir11rgia cardiacii acumularii intracardiace de calciu; 4) un inhibitor
625 al activarii neutrofilelor sau al agregarii acestora
(inh ibi tori de complement sau anticorpi
ischemie neprotejala (Iara cardioplegie). monoclonal i);5) un inhibitor de radical i liberi de
Hipotennia se continua dupii clamparea aortei oxigen (allopurinolul) sau ocatalazii care saproducii
prin administrare repetata de solutie degradarea radicalilor liberi de oxigen.
cardioplegica i prin rlicire extema in prezent, se utilizeaza soluJiile cardioplegice
intrapericardica. Temperatura solutiilor cu sange. Hematocritul solutiei cardioplegice cu
cardioplegice esteintre4- J 20C. Seadministreaza in sange variaza mtre 10-25%. Cardioplegia cu
aortA, proximal de clampa aortica,si produce o sangeaduce mai mult oxigen, are capacitate
rll.cire m.iocardicii directa i rapida. Racirea extemii tampon mai mare, iar proteinele plasmatice
sefaceprin irigarea pericardului cu solutie salinll. asigura un bun echilibru osmotic. Presiunea de
la 40c sau gheata depusa in cavitatea administrare a solu\iei cardioplegice este de
pericardicli. Gheata este uor de utilizat, dar are aproximativ 80-100 rnmHg; opresiune excesivii poate
si dezavantaje, deoarece poatc cauza leziune duce la edem miocardic.
frenidi temporarll. sau permanenta. Temperatura inmarea majoritate a cazurilor, prizele decardiople
miocardicii gie se infuzeaza in aorta sau in coronart: direct. In
trebuie mentinuti'i intre 8- t 5°c. leziu nile coronariene obstructive sau in hipe1trofia
Solutiile cardioplegice au ca i component ventricu
principal lara se utilizeaza cardioplegia retrograda
potasiul. Hiperkaliemia induce oprire diastol ica administratii in venele coronariene prin sinusul
prin depolarizare de membrana i inhibitia coronarian i are rezu ltate foarte bune. Nici
repolarizarii. Contiuutul in clomrii de potasiu este cardioplegia anterograda, nici cea retrogradii, nu
intre 15-30 mEq/l. Osmolaritatea soh1tiei se poate vor reu$i sii protejeze peretele posterior al
ajusta cu manitol sau alte substante ventriculului drept la boluavii cu obstructie
hiperosmolare . Alti aditivi sunt: I ) glucoza cu importantii de coronara dreapta.
insulina, uti lizata ca $i substrat energetic; Cu toata protecfia rniocardicii, pot aparea leziuni
2) bicarbonatul de sodiu, care se adauga la de reperfuzie, definite prin modificari
functionale i ultrastructurale miocardice care
rnomentul utilizarii cardioplegiei, ca solutie
devin aparente la
tampon; 3) un blocant de cakiu pentru prevenirea
626 Anestezie clinica formule necorespunzatoare);
. d) factorii iatrogeni: hiperkaliemie persistenta,
restabilirea fluxului sanguin dupa perioada ischemica . hipoca lcemie persistenta sau hipotermic.
Leziunilede reperfuzie realizeaza aa-zisul Se pare ca utilizarca controlata a reperfozici
"stunning" (buimaceala) postcardioplegie. prin administrare In bulbul aortic inainte descoaterea
Mecanismul de instalare al srunning-ulu i ar ti prin clampei aortice de solutie cardioplegica calda
generare de radicali liberi de oxigen in perioada (nonnotermica) cu sange oxigenar, timp de 5
ischemica de bypass cardio-pul monar, care minute ar avea rezultate bunc prin refacerea
initiaza larandul lor,anonnalitliti In homeo stazia rapida a substratului energetic miocardic. Aceasta
Ca* i respectiv In kinetica contractiei miocar cardioplegie calda este urmata de siinge nonnotennic
dice, care sa duci'i la disfunctiicardiace din oxigenatortimpde l 0-15 minute. Acolo unde
postcardioplegie. Cauzele disfunc\iilor sistolfoe post reperfuzia este probabila: leziuni corona r icnc
cardiopl egie sunt: complexe $i multiple. timp de bypass cardio
a) factori mecanici: hipertrofie, constrictie pulmonar prelungit, cord cu fraciie de ejeqie redusa,
peri cardica; cord cu evenimente acute recente, aceasta metoda
b)patologie cardiaci'i: insuficienµi acuta sau de rcperfuzie controlata merita a fi uti l izatii.
cronica cardiaca, insuficienta mitrala cronica, Strategia de evitare a disfuncpilor post
boala coro nariana; cardioplegie cuprind e:
c) factori intraoperatori: durata clamparii aortei i I) ) oprirc circulatorie imediata;
protectia miocardica inadecvata (cantitaii, presiuni i 2)o tehnica chirurgicala buna cu timp scurt de
CEC;
3) hipotennie corespunzatoare;
4)cardioplegie debuna calitalecaresa aiba
osmola ritate buna (prin potasiu, glucoza, manjto
l) $i sa fie administrata la presiuni care sa nu
favorizeze edemul miocardic;
5) cardioplegia sa con\inii. haze tampon
impotriva acidozei, substrat energetic (aminoacizi),
blocan1i de calciu care si'i previnii acumulari le
intracelularedecalciu, inhibitori ai radicalilor liberi
de oxigen, inhibitori ai activarii neutrofilelor.
Deobicei,toii agentii inotropi au eficienia in
tratamentul disfuncti i lor miocardice prin
fenomenul de reperfuzie.
Ieirea de pe CEC
Reindilzirea bolnavului pe CEC incepe in momenrul
in care timpii operatori cardiaci sunt aproape gata
(pentru bypass-ul aorto-coronarian reincalzirea
incepe in momentul scoaterii clampei aorli ce).
La 28°, apare fibrilatia ventriculara, care se poate
converti in ritm sinusal pe masura ce se incalze te
bolnavul, sau necesilii defibrilare electrica
intema. A tentie la 34°C bolnavul se poa te trezi
(metabolismul se accentu eaza o data cu
reinclilzirea), motiv pentru care se
readministreaza o doza de hipnotic $i de relaxant
muscular.
inmomentu l in care t impii operatori s-au
terminat,
se scoale ven tu l d i n vena pu l monara sau din
ventriculul st.ang, in timp ce bolnavul se
ventileaza manual pentru ca prin comprimarea
venelor pulmona re sa se umpl e cavitatea
ventriculara, aj utand astfel la scoaterea aerului
din ventricul. Ventilatia rnanua!a se continua pana
cund se incrude venostomia. Unneaza scoatcrea
aerului din aorta i din grcfele vasculare. Dupii ce
aeml este scos compl et din pof!iunea proximala
a aortei, se scoate clampa aortica i se
continua cu ventilaiie mecanica cu Fi02 l00%.
Daca func1ia ventriculara este nesatisflicaroare,
pentru imbunatafirea contractilitafii se
administreaza continuu un inotrop. lnotropul,
administrat profi lactic la bolnavii cu disfuncf ie
ventriculara preexistenta, va asigura o separare mai
U$Oarii de pe CEC. Daca se instaleaza fibri l atia
atrialii se practica detibrilare intema pe atTii .
Separarea de bypass-ul cardio-pulmonar se
va face atunci cand tcmperatura estc mai ma
re de 350c, orice dezechilibru acido-bazic i
electrolitic este corectat i contractilitatea
ventriculara este buna. Separarca se real izeaza
prin reducerea gradata a vite zei de rotaf ie a
pompei. Jn felul acesta, se reduce intoarcerea
venoasa spre rezervorul venos i crete incarcarea
atri ulu i drcpt i, in acela i timp, scade
inciircarea arterialii din pompa spre aorta. Cordul
i$i realizeaza singur parametrii hemodinamici.
Raspunsul cardiovascular este observat i
bypass-ul cardio pulmonar este oprit atunci ciind
cordul realizeaza un debit cardiac i o presiune
sanguina adecvata. Presiunea arterialli sistolica
crete gradat la 80-120 mmHg, iar sangele din aorticii, in prize de cate 100 ml. Functia
pompa este administrat in aorta prin canula
atriu i ventricu l va fi setat la o frecventa demand de
90- 1 1O/min i un voltaj de 5 V.Daca frecventa intrin
sistolica i dias1olica a vent riculului stang se va seca a bolnavu lui nu poate fi suficienc scazuta,
recupera mult mai repede dupa CEC, daca cordul va atunci pacingul va ti reprogramat la o activitate fixii
fi optimal umplut, cu 10 minute inainte de asiocrona (DOO).
separarea de pe CEC. Atunci cand debitul cardic nu poate fi realizat
La bolnavii cu tractie deejeciie mica corespunzator in ciuda admioislTarii inotropului , sau
preoperator, la cei cu revascu larizat ie a combinatiei de substante inotrop pozitive i a
incomplera sau protectie miocardica frecven-
necorespunzatoare. la cei cu bypass cardio pu
lmonar de lu nga duratii, pot aparea probleme
postCEC: de disfunctie ventriculara, debit
cardiac scazut sau aritmii.
Frecvcnta cardiaca postCEC este ideal a fi
mentinuta injunil valorii de 90/min pentru a nu
crte posibilitatea de supraumplere diastolidi
ventriculara. Presiunea arteriala sisrolicll
sementine inju r de 80-120 mmHg, iar diastol ica
peste 50 mmHg, pentru a asigura o prcsiune de
1)erfuzie coronariami buna i, In acelai timp,sa nu
fie o solicitare a anastomozeloqi a linii lor de
suturii.
Ri t m ul jo nctional poate aparea uneor i
dupa cardioplegie sau mai frecvent post bypa ss
cardio pulmonar, in chirurgia mitralei. Atropina
poate fi administratli In tratamenrul bradicardiei (0.6
mg/doza), iar acolo undc nu se obtine raspuns la
atropina se u1ilizeaza un bolus de isoprenalina 5-10
µg.
Blocul AV poate fi tratat cu isoprenalina sau cu
pacing electric. Acolo undc activi1atea atriaJa este
importanta nu se utilizeaza pacingu l ventricu lar,
ci pacingu l secvenf ial atrio-ventricu lar. .Pentru
modul
vvr (pacing ventricular a demand) este suficient
un
singur electrod epicardic ventricular i unul
indiferent.. Se seteaza la o frecventa de pacing de
90/min ila un voltaj de 5 V. Modul DOD este un
pacing at rio venlTicular unde activitatea proprie
ventricularii inhiba pacingu l ventricular,iar activitatea
proprie atrialii inhiba pacingul atrial, dar constituie
in aceli timp trigger pentru activitatea depacing
ventricular. lntcrvalul atrio ventricular de detectare
va fi sctat pentru adulti la 150 ms, iar pentru copii
va fi mai scurt, in scopul realizarii unor frecvente
mai mari. Detectarea depolariziirii atriale i
ven1riculare va fi setata la 1-2 V. Pacingul pentru
 Anestezia in cliirurgia cardiaca 627
tei realizate medicamentos sau prin pacemaker,
bypass ul card io-pulmonar se repornete, pana
cand se instaleaza un ba lon de contrapulsatie
aorticii care sa asiste separarea de pe CEC.
Pentm bolnavii cu insuficienta ventriculara
stiinga grava se u ti l izeaza un dispozi ti v de
asisten ta ventriculara stanga. Dacii un singur
dispozitiv de asistenfii ventricularii nu este
suficient se poate face asistentii biventricularii.
Cordul artificial total cste practical ca uo
moment deateptare pentru transplantul card iac.
ECMO (oxigenatoru l de mem brana
extracorporal) poate asigura temporar un
suport ventricular sau biventricular in insuficienta
vencriculara scvera i hipoxemia severa.
lnsuficienia de ventricul drept se instaleaza mai
frecvent ca o consecinta a va lorilor mari de
hi pertensiuoe pulmona ra . Hipertensiunea pu
lmonarli preexistentii crete ca valoare postCEC. Ea
poatc fi sciizutii prin adm inistrare de isoprena l
i nii (vasodi latator pu lmonar), prio
hiperventilatie i prin administrare de bicarbonat
de sodiu in vedcrea creterii pH-u lui.
Cand pompele sunt oprite, in deplina stabil
itate hemodinami di se vor scoate
628 Anestezie clbticii
perfuzioni srul va fi anuntat de intentia
ad1ninistrarii protaminei. Pompistul i$i va opri
pompa cu role de
aspiraiie din plagii, pentru ca sangele protaminat
sa
nu aju nga in rezervoru l pompei, deoarece ill
timpul protam inarii. ma i ales cand survi ne un
episod hipotensiv, se administreazii sange din
rezervoru l pompei via canu la aortica. Dupa adm
i nistrarea protaminei, se scoace canula aortica, iar
sangele care ramane in rezervor va fi rransferat
intr-o punga $i transfuzat (cu filrru) bolnavului .
De amintit ca acest sange este heparinat $i o altii
doza de protarnina va fi posibil necesarii in functie
de evolutia TCA.
0 comp licatie imed iata post bypa ss cardio
pulmonar ar fi sangerarea prin tulburari de
coagulare: protamina re insuficienta,
supraprocaminare (interac tiune cu plachetele $i
fibrinogenul), prin pierdere de factori, prin
distructii sau disfunctii plachetare, prin fibrinolizii
canulele venoase. Uoeori, mai poate aparea
hipotensiuoe dupii acest moment, hipovolemia
fiind cauza cea mai importanta (fie ca bolnavul
nu este suficient umplut, fie prin sangerare, fie
prin vasodilata1ie med icamentoasii). Hipovolemia
se trnteaza uor prin preluarea necesam lui de
volurn din rezerv oru l pompei ( via canula
aortica). Substantele vasod ilatatoare
administrate (nitrogli cerina) sau h ipnotice
(propofol) pot produce vasodila tatie care rii.spunde
uor lametaraminol sau feoilefrinii. Bolnavii ce s-au
a flat in tratament cronic cu inhibitori ai enzimei de
conversie sufera de vasodilatatie i
hipotensiunc postCEC (raspuns bun la feoilefrinli).
La cei cu stcnoza aortica, dupii inlocuirea de val va
aortica, postC EC, pot aparea valori de presiune
sistem ica scazutii care necesitii adm i nistrare de
vasoconstrictori (noradrenalina) pentru a reduce
riscu l ischemiei subendocardice.
Hipertensiunea postCEC apare mai rar. Ea
trebuie controlata rapid prin t itrare de substante
vasodila tatoare, mai ales acolo unde avem
unturi la oivelul aortei.
Protamina va fi adm inistrata dupa
protocolul descrisdeja, dupa ce chirurgul face o
aspiratie finala a
cavitaf ii pericardice i eventual pleura le, ia r
primara $i, mai rar, prin coagulare intra vasculara
diseminata. Dupii operatii complicate cu sangerare
post bypass cardio-pulroonar, se transfu zeaza
plasma proaspat congelatii $i trornbociti pentru a
corecta coagulopatia . Pacienti i sub tratament cu
aspirina vor avea aprotinina pre-, intra- $i post
bypass
$i vor primi suplimentar transfuzie plachetara post
CEC. Infuzia de aprotinina, de obicei, se opre$te la
inchiderea stemului. La cei cu tratament dicumarinic
oprit recent, se transfuzeaza postCEC, plasma proaspat
congelata.
Orice dezechilibru postCEC:acido-bazic, electroli
tic, volemic, de gaze sanguine trebu ie imediat corectat.
Dupa tenninarea operatiei bolnavul se transferii
in terapie intensivii, vent ila t mecanic cu oxigen
(ventilator de tranport), mon itorizat ECG, pulsoxi
metrie i presiune arteriala sangeranda (monitor de
transport). Daca este sub tratament cu inotrop i
vasodilatator, seringile automate vor funciiona pe
perioada transportUlui. De asemenca, se verifica ca
electrozii epicardici sa fie bine ancoratj la pacemaker.
 MANAGEMENTUL INTRANE
STE ZIC iN CHIRURGIA (obstructie de trunchi comun coronarian stang),
BYPASS-ULUI AORTO- cei cu functie ven tricu lara atterata. ln vederea
CORONARJAN evolutiei bune a acestor bolnavi sc va realiza: a)
optim izarea sau plistrarea condili ilor de ech i l
Bolnavii coronarien i care se prezinta pentru
ibru a raportului oferta-cere re de oxigen m
operatia de bypass se pot clasifica in trei
iocard ic; b) sclect ia tehnicilor de anestezie in
categorii: cei cu functie ventriculara buna, cei cu
functie de efectul for asupra raportulw oferta-
"left-main"
cerere de oxigen; c) monitorizarea corecta i
detectarea rapida a ischemiei miocardice.

Optimizarea conditiilor de echilibru a

raportulu i oferta-cerere de 02
Oferta de oxigen
In ceea ce pri ve$1e oferta de oxigen, este
foarte important fluxul de sange, dar tot atat de
important este confinutu l arterial in oxigen. Fluxut
de sange in arterele coronare norma le estc egal cu
raportu l dintre presiunea de perfu zie coronaria na
i rezistenta vasculara coronarianii.
Presiunea de perfuzie coronariana este
intluenrata de factori h idraulici i va ti cgala cu
presiunea de impiugere a sangelu i coronarian
minus presiunea sanguina care se gase$te In
coronare. Marea majoritare a sangelu i coronarian
se reintoarce In sinusu l coronarian respectiv
atriul drept, deci presi unea existenra in coronare
va fi aceea a atriulu i drept, pe cand presiunea de
conducere a sangelui coronarian va fi presiunea d
iastol ica aortica. Sangele subendocardic se
intoarce prin venele Thebesiene direct in ventricul
ul stang, deci presiunea de perfuzie in teritoriul
subendocardic va fi egala cu presiu nea diastolica
mi nus presiunea end -diastolica a ventricululw
Stang. Ceea ce inseamna ca In situatiile cu
presi11ne end-diastolica ventriculara mare (ICC,
ischemie miocardica) perfuzia subendocardica va fi
mult redusa.
Rezistenta vascularii coronariana depinde de:
l) factori meta bolici; 2) sistemu l nervos
autonom (receptorii alfa media7-A spasmul
coronarian); 3) factori hormonali (vasopresina i
angiotensina); 4) parametri anatomici (raport
corect capilare/miocite, existenta colateralelor
coronariene).
in coronarele stenozate, fluxul coronarian
depinde de: a) tipul stenozelor coronariene fixe
sau dinamice (aterosclerotice sau spastice) i de
l u ngimea segmentului stenozat; b) gradul enozat); c) prezenia
stenoz.ei (cat din lumenu l vascular este st
i prin creterea presiunilor de umplere ventriculara.in
general, se opteaza pentru prima varianta.
colatera lelor; d) existcn ra "left-ma i n "-ului sau Mentinerea anesteziei se face in functie de hemo
a echivalentelor de "left-main"; e) prezenta bol ii dinamidi, hiperdinamismul fiind controlat, de obicei,
coronariene difuze distale; t) asocierea cu alte boli cu agenti volatili.
(diabet, hipertensiune arteriala).
Necesa ru/ de oxige11
Factorii care influenteaza necesaru l de oxigen
miocardic sunt frecventa cardiaca, contractilitatea i
tensiunea de perete ventricular.
Necesarul de oxigen card iac crete liniar cu
frecventa. Contractil itatea poate fi apreciata
cantitativ prin raportul dP/dt ca masura a creterii
presiunii 1.n ventriculu l stang, dar
contractilitatea nu depinde de pre- i postsarcina
pe cand acest raport depinde. Contracliliratea va
fi mai bine apreciata calitativ prin: observatie
directa, daca pericardu l este desch i s, prin
urmarirea undei de puls arterial i eel mai corect
prin creterea frecventei card iace a prcsiunii
arteriale i a debitu lui cardiac. Tensiunea din
peretele ventricular depinde de presiunea din
ventricul, de dimensiunile camerei ventriculare ide
grosimea peretelui ventricular.

Selectia teh nicii de anestezie

Left-main sau echivalen(a de left-main
Perfuzia coronariana. la bolnavii cu obstruqia
trunchiului comun coronarian stang depinde de valorile
presiunii arteriale i se evita orice agent care poate
scadea brusc presiunea arteriala.
Premedicaria seva facein funce de starea
ventricu lului stang. La cei cu functie vcntriculara
buna, fractie de ejeqie mai mare de 0,4 , se va alege
morfina indoza de 0,1 mg/kg i.m. i scopolamina 6
mg/kg. La cei cu disfunctii ventriculare, doza se va
injurnatati, iar la pacienfii peste 70 ani nu se va
adminislra scopolamina, din cauza efectelor
disforice.
lnductia se poate face in douil. modalitati: fie prin
ofertii de oxigen mare - necesar de oxigen mare,
fieprin oferta de oxigen mica - ncccsar de oxigen
mic. Prima varianta se real izeaza prin anestezia cu
opioide(fentanyl 20-30 µg/kg) plus oxigen, iar a doua
variantli prin tehnica cu agenti volatili, care poate
cornpromite presiunea de perfuzie coronariana prin
scaderea presiunii diastolice
 Anestezia lfl chirurgia cardiaca 629
Funcf ie ventriculara buna
Premedicatia trebuie sa fie generoasa i sii.
evite anxietatea preoperatorie. Se face .cu
morfina plus scopolamina, cu posibilitatea unei
benzodiazepine orale.
Inductia cu agen\i volatili este adecvata la
aceti bolnavi. lnductia cu un opioid poate sa
dudi la reactii hipertensive ce necesita un alt
agent hipnotic sau un agent volatil.
Menfinerea anestezica se face cu un agent volatil.
Pre bypass se evita tahicardia care poate inrautati
ischemia, se controleaza presiunea arteriala,
deoarece crete postsarcina ventriculului stang i
impreuna cu tahicardia crete tensiunea in peretele
ventricular. Acestea se traieaza cu suplimetare de
agent volatil sau un vasod ilatator l a nevoie (de
preferat nitroglicerina, pentru ca nu rea lizeaza furt
coronarian). Post bypass se evita bradicardia pentru
a nu produce supradistensie diastolica ventriculara
$i se trateaza cu atropinii sau pacing ventricular.
Uneori, postCEC se reduce rezistenta vasculara
sistcm ica, fie pri n vasodilatatie cu agenti
vasodilatatori sau agenfi hipnotici (propofol),
630 Anestezie clinica
indexul cardiac scazut este compensat prin
cre$terea rezistenfei vasculare sistemice.
Anestezicele cu efect miocardic depresant pot
inrautlifi insuficienta cardiacli, cu toate ca reduc
rezistenta vascularli periferica. In aceste cazuri,
cand incepe inductia acestor bolnavi, toata echipa
operatorie va fi in sala, intrucat se pot deteriora
hemodinamic dupli inductie $i necesita intrare de
urgenta pe bypasscardio-pulmonar. lnsertia catete
rului venos central i, daca este posibi l, i a
cateterului de artera pul monarli se face lnainte de
inductie, ca sa se poata adauga la nevoie medicatia
inotropici.i i sa se urmareasca valorile de presiune
pulmonara $i capilar pulmonar. U1ili2area balonului
aortic de contrapulsafie pre bypass cardio-pu l monar
la bola avii coronarieai cu rise mare scade
mortalitatea iut:raoperatorie $i post operatorie.
MenJinerea anesteziei se rea l izeaza prin
repetarea dozelor de opioid inaime de stemotomie
pentn.1a bloca raspu osul simpatic la stimul ii
durcro$i. Oaca se adauga dozemici de agent volatil
semascara obligatoriu debitul cardiac. Agen\ i i
fie la cei cu terapie anterioara, cu inhibitori ai enzimei
de conversie. in aceasta situatie se oprete
administrarea de agent volatil.
Funcf ie ventricu/arli alterata
in aceaslii calegorie intra cazurilecu fractie de
ejecfie sub 30%. Cordul lucreaza dupa cu rbe
Starling deprimate, index cardiac scazut, presiuni
de umplere crescute $i capacitate de lucru
sciizuta.De$i disfunctia ventricularii este data de
ischemie, cordul tolereaz.ii prost presiunile de lucru
crescute (pre- $i postsarcina crescutii). Dacii
ischemia este cronica, poate duce la disfunctie
ventriculara stanga cronicli, denumitii miocard
hibemant, reversibila dupa reinstalarea fluxului
coronarian.
Premedica fia. Doza de morfinii i scopolamina se
reduce la jumiitate pentru a preveni hipotensiunea $i
eventua la hipercarbie.
Induc/ia. Pentru ca insuficienta cardiadi conges
tivii este adesea prezenta, agentii volatili depresori
miocardici se evita. Administrarea dozelor moderate
de fentanyl 20 µg/kg sau sufentanil 2-3 µg/k:g, timp
de 5 minute, asigurii o protec\ ie suficienta pentru
intubatia trabea.la . Uneori, ace$ti bolnavi pot veni
in sala de operatie cu valori tensionale crescute,
deoarece
volatili pot scadea rezistenta vasculara perifericii dar,
in aceli limp,cresc presi unea deumplere ventricular
(consecinta acesteia fiind scaderea presiu nii
deperfuzie coronariene).
Pre bypass se evila tahicardia prin doz.e adi\ionale
de opioid i hiperteasiunea prin administrare de
nitroglicerina. Hipotensiunea inainte de CEC poate
sii aparli d in doua motive: 1) scaderea rezisten1ei
vasculare peri ferice la o administrare mai rapidli de
fentanyl (bolnavi In terapie cronicli cu diuretic care
au volum sanguin contractat i tonus simpatic ridicat
$i care rlispund la pozitie Trendelenburg $i la o titrare
atentii a fluidelor); 2) bolnavi cu hipotensiune cu
presiuni de umplere ventriculara mari $i debit cardiac
sclizut la care se ridica problema unui inotropism
scazut $i necesitli administrare de inotrop.
Post bypass seevita bradicardia. f n tratarea acesteia
se util izcazli pacingul, de preferintii secventia l,
pentru contributia contractiei atriale la realizarea
debitului cardiac. La relncalzire se pome$lC
adrenalina pentru a putea face separarea de bypass-ul
cardio-pulmonar. Uneori, se folose$te o combinatie de
substante inotrop pozitive.
Criteriile de utilizare a ba lonului de
contrapulsatie sunt: hipotensiunea sistemicii, debit
cardiac sclizut, presiune de ocluzie capilara pul
monarli crescutii i presiuoe venos centrala crescutii.
Balonul decontrapul-
satie aortic cre$te perfuzia coronariana scade
post sarcina ventricu lu lu i stling, imbunatii tind
functia sistolicli ventricularii $i scade consumul de
oxigcn mio cardic. Uneori este necesar un
dispozitiv de asistenta ventricularli stanga. in
cazurile in care rezistenta vas culara sistemica este
foarte scazutii, se pot adiiuga doze mici de
vasoconstrictor (la bolnavi cu balon de contra
pulsatie). pentru augmentarea perfuziei coronariene.
Coronarienii carenecesitii bypass aorlo-
coronarian de urgenta (dupii angioplastia coronar
ianii translumi oalii percutanatli cu eventualii
disectie, dupii infarct miocardic acut cu rupturii de
sept, dupa insuficienta mitrala acutli insta lata
post ischemie-necroza a muchilor papilari, sau
dupa ocluzia grefei corooariene) vor beneficia de
un management similar cu eel descris la bolnavii cu
disfuctie ventriculara severa.
Monitol"iza rca in traanestezica a
ischemiei miocardice
Se face prin:
a)Monitorizarca ECG cu unniirirea analizei de
ST i urmfuirea evolutiei undei T. Observarea
simultana a de· rivatiilor infcrioare (II,Ill $i aVF)
ia unei derivatii an terioare (VS) asigura omai buna
detectare a ischemiei.
b) Unnlirirea presiunii arterialepulmonare. Presiunea
pulmon ara crescuta nu este un indicator absolut
de ischemie, dar ea va crete 1n periodele
ischemice. Morfologia undelor $i mai ales a
undelor de presiune pulmonara de ocluzie capilara,
este specificil.. Apari\ia undei Vin diagrama presiunii
capilare pulmonare indica insuficienta mitrala
functionalli pri n disfunc\ i e muscularii papilara,
datorata ischemiei. 0 unda V nou aparut.a sugereaza
ischernie inaintea modific:Ari lor ECG. Orice
modificare de diagrama a presiun ii de artera
pulmonara obliga urmiir irea diagramei de
presiune capilara pulmonari\, pentru adetecta aparitia
undei V.
c) Unnarirea mi$Ciirilor peretilor ventricu lari
prin ecografie transesofagianii intraoperatorie. Este
eel mai sensibil indicator de apari\ie a ischemiei.
Din pacate, sonda se introduce dupa inductie, deci
nu se poate lnregistra apari1ia unei ischemii
miocardice la inductie. Prin flux Doppler color
seunniirtc aparia insuficientei mitrale.
 Bypass-ul aorto-coronarian fara CEC
Dacli functionalitatea ventriculara stangli este
buna la bolnavi cu patologie coronariana unica
sau dubla i
 Anestezia In chir11rgia cardiacii 631
febra. Atriul stiing semiirte$i ca o consecin\ii aacestui
chiar tripla. sepoatc face bypass aorto-coronarian fapt crete rezistenfa vasculara pulmonara, care La
fl\ra CEC. Preglltirca bol navulu i este aceea$i. randul ei poate duce la insuficienµi de ventricul drept.
Pentru conditiilc optime chirurgicale, frecventa Constric\ia arterialii pul monara cronica duce la
card iaca perioperatorie trebuie sa fie mai mica de
90/minut, iar presiunea arteriala sistolica Injur de 90
mmHg.Pentru a real iza acestc contlitii se
administreaza conti nuu esmolol sau In d oze
intermi ten te labeta l ol. Anticoagularea tnaintea
suturii grefonului se face cu heparina I 00 U/kg, cu
protami11are dupa graftare.
Electrozii adezivi de defibrilare se pozitioneaza
obi igatoriu pe bolnav lnainte de toracotomie,
deoarece in tehnica realizata prin toracotomie
cxista riscul imposibil ita\ii pozi1ionarii corecte a
defibrilatorului intern, in evenrualitatea apari{iei
ftbrilariei ventricula re. Prezenta perfuzionistului in
sala de opcra\ ic este obligatorie, in cazul In care
intrarca pe bypass-ul cardio pulmonar devine o
urgenta.

MANAGEMENTUL INTRA
ANESTEZIC iN CHIRURGIA
VALV U LARA
Stenoza mitrala
fn majoritatea cazurilor, stenoza mitrala este
reuma tismaJa. Bolnavii sunt asimptornalici
aproximativ 20 ani de la episodul reumatic, iar
prin1ele simptome apar la efo1t$i cresc progresiv
1ntimp:edcm pul monar de efort, d ispncc paroxistica
nocturna, oboseala, pa lpitati i , hcmoptizii, dureri
prccordiale. Adesea simptomcle apar odata cu
instaI area fibrila!iei atriale care, dealtfel, crete riscul
formarii trombilor atria Ii (pe un atriu $i aa marit
de volum) $i consccutiv acestora riscul AVC
embolic.
Evotu1ia stenozei mitralc are trei stadii:
Stadiul I -stenoza mitrata U$Oara,Incarearia valvei
mitmle este de aproximativ l,5-2,5 cm2, iar
simptomele apar la efort moderat.
Stadiul TI -steno:di m itrala moderata, aria valvu
Iara 1-1,5 cm 2,simptomele apar la efo1t mic.'in acest
stadiu, insuficienra cardiaca congestiva se poate
instala o datii cu instalarea fibrilatiei atrialesau a
altor stari cc nccesita debit cardiac crcscut:
tireotoxicoza, graviditate, anemie,

h iperplazie intimalii i chiar hipertrofie mediata
pu l monarii, cu const it u irea unei hi pertensi u
ni pulmonare cronice.
Stadiul llJ - stenoza mitrala striinsii, aria
valvei mitrale sub I cm2, cu simptomatologie de
repaus. Nu crete numai prcsiunea in atriul stang,
dar poate sii apara i debitul cardiac sciizut.
Hipertensiunea pulmo nara cronicii duce la
dilatatie ventriculara drcapta care cauzeaza
impingerea septului interventri cular spre stanga
(ventriculu l stiing In stenoza mitralfi arc o
cavitate redusa) cu scadcrea i mai mare a frac\iei
de ejccpc. Dilatarea de ventricul drept duce la
instalarea insuficientei tricuspidiene $i la aparitia
scmnclor de congestie periferica.
Te/mica a11estezica
In cursu l managementul ui intraanestezic se
um1arete: I ) u oara cre$tere a presarcinii ventricu
lului stang; 2) sciiderca frccventei cardiace; 3)
mentinerea statusu lu i contracti l; 4) menbnerea
rezisten tci vasculare sistemice; 5) scaderea
rezistentci vasculare pulruooare.
I ) Bolnavii cu stenoza mirralii au presiuni
632 Anestezie clinica
Premedicatia. Trebuie si'i fie uoara, pentru a
pre veni scaderea presarcinii, aparitia hipoxiei.
Evenrual, se scade doza descopolamina,pentru
aevita tahicardia. Pentru cei cu fibrila{ic atrialii,
sc continua digitala panii in dimincata interven\iei.
lnduc/ia. Se evita medicamentele care cresc
frec venta cardiaca i scad tcnsiunea artcria lii.
Tchnica aneste-zica cu opioid plus oxigen In
concentratie mare, este cca mai util izata.
Aparitia pre bypass a tmei fibrila{ii atriale cu
alura vcntricula ra inalta se trateaza uneori prin
conversie clectrica, pentni a evita ritmurile inalte
i sciiderea debitului cardiac. 0 singura doza de 5
mg/kg piina la 300 mg doza totala de amiodarona,
poate fi adaugatain solutia de amorsarc a bypass-
ului cardio-pu lmonar, pentru tratarea fibrilatiei
atriale. Aceast:'i tehnica poate fi uneori asociatii cu
blocul atrio-ventricu lar in perioada timpuric
postCEC, mai alesatunci caml bolnavii au fost
rrata1i in prcoperator cu betablocante sau cu
blocanre ale cu n al el or de Ca. Orice h
ipotensi une prin vasod i la ta tie t rebuie
traratii cu fenilefri na sau metararni nol, deoarece
agraveazii umplerea diastolica. in prebypass, se evita
ridicate de atriu stang, 8$a incat oricc crc$tere
brusca de presiuoe prin administrarea rapidii a l
ichidelor, poate duce la cdem pu l monar. Deci
presarcina trebuie sa fie doar U$Or crescuta pentru
atnvinge trecerea prin valva steooti.ca.
2) Creterea frecventei cardiace scade diastola,
care este perioada de umplere a ventricululu i
Stang, avand ca rezultat cre$1Crea presi unii in
atriu l stang prin golirea incompletii a acestuia, $i
umplerca ncsatis raciitoare 8 ventricu!ului Stang,
CU Sdidere de debit cardiac.
3) Contracri litatea la stenoticii mitrali este
deprimata prin ventriculul cronic subumplut.
Contractilitatea nu se deprima intraanestezic,
deoarece apare necesitatea inotropului pre bypass.
4) in mod obinuit, datorita debitului cardiac
limitat, se dezvoltii o rezisten\ii vascularii
sisternicii crescutii. Se recomandii a se pastra
aceastii postsarcinii.
5) Rezistenta vascu larii pulmooarii se gase$te
crcscuta in diferite stadii la bolnavii mitrali.
Se incearcii stoparea cre$terii rezistenfei vasculare
pu lmonare intraanestezic pr i n evitarea hipoxiei,
acidozei $i hipercarbiei i prin evitarea protoxidului
de azot care accenrueazii HTP.
cu grija hipercapneea si acidoza care agraveazii
hipertensiunea pulmonara .
La iesirea de pe CEC se pregateste
isoprenalina, deoarcce dupa rein locuirea valvu
lara mitrala sunt frecvcnte bradiarirmiile, care pot ti
cauzate partial de intrcruperea cailor de conducere
(dupa incizia septala
sau atrialrt). in afara acestui efect de combatare a
brad iaritmiilor, isoprenalina este un bun vasodi
latator pulmonar. in prczcnta blocului atrio-
vcntricular, sc utiJizeazii pacemakcrul secven!ial.
in mod normal, debitul cardiac ar trcbui sa tic
mai
mare dupa reinlocuirea valvci mitrale . Acolo undc
hipertensiunea pulmonara cstc mare $i cste asociata
cu insuficicnta de vcntricul drept, inotropul cstc
absolut necesar. Se utilizcaza isoprenalina, care
dacii nu dii rezultate este ajutatii de adrenalioa.
Daca se practica repararea de valvii mitrala,
post CEC, este obligatoric examinarca ccografica
transeso fagiana si Doppler, pentru a cuantifica
rezu ltalelc intervenriei.
lnsuficienta mitraHi
lnsuficienta mitrala cronica arc etiologic
reuma tismala i se asociaza, de obicei, cu stenoza
mitrala.
Este un proces care evolueazii
asimptomaticaproxi mativ 20 ani. lnsuficienta matica i apare mai ales prin disfunctie de
mitrala acutii esle nonreu -- mu$Chi papilari datorata ischemiei miocardice.
Disfunctia de muchi papilari apare la 40% din
bolnavii care au avut infarct septa! posterior, $i
20% din bolnavii cu infarct septa!anterior.
Endocardita bacteriana, este o aha cauza frecventa a
insuficien\ei mitrale nonreumatice.
Yn fonncle acute, se produce o deteriorare rapida
a functiei miocardice. lnsuficien\a mitrala acuta
produce lncarcarea brusca $i brntala a atriului slang,
presiu nea atriala mare are impact la riindul siiu
asupra circulatiei pulmonare, cu posibilitatea instalarii
edemului pulmonar.
Prin scaderea debitului cardiac (In sistola o
parte din continurul ventriculului fuge lo atriul
stiing) apare un raspuns simpatic care crte
contractilitatea mioc ardica, frecventa cardiaca. i
cre$1e astfel consurnu l de oxigen miocardic.
Caracteristica este aparitia 11ndci V gigante 'in
aspecrul diagramei de presiun e capilarii
pulmonara, in a$a fel \neat este greu de tacut
diferenta intre aspectu l diagramei de artera pulmonara
$i aspectul diagramei presiunii deobstructie a
capilarului pulmonar ("wedged").
lnsulicienta mitra llicronica are trei stadii:
Stadiul l - insuficienta mitralli U}oarli i
asimpro matica. Se instaleaza incet dilatatia de
venlricul slang i hipcrtrofia excentridi. Atriul
stang se miirC$1C $i devine distensibil protejand
parul vascular pulmonar. Apare uneori fibrilatie
atriala.
Stadiul I I - insuficicnta mitrali'i cu
aparitiasimptoma tologiei.Dilatatia $i hipertrofia
ventriculului st5ng con tinua i. o dat cu ele,
crte fractia de regurgitare, con tribuind la
crc$1Crca atriului stang cu impact asupra cir culafiei
pulmonare (crterea rezistentei vasculare pul
monare). Daca fractia de regurgitare esle mai mare
de 60% apare insuficicnta cardiacacongestivli. La
bolnavii cu insuficienta rnitra la, fractia deejectie
masurata eco grafic cstc mai mare dccat cea rcala,
deoarecc sangele este ejectac (in sistola) atat
inaorta, cat i In atriu,re zultfind o fractie
deejeqiebuna, de$i contractilirarea ven triculara poate
fi scazut1.0fractie deejectic de 50% indi ca prezen1a
unor semnificative disfunctii ventriculare. Stadiul 111 -
 insuficienta mitrala severa, cu fractie de regurgitare ventriculului stang se detcrioreaza i devine uneori
mare care duce la biperten siunepulmonara cronica ircversibila , chiar daca se inlocuie$tC valva.
$i insulicienta de ventricul drept. Functia
este necesar balonul de contrapulsatie inainte de
circulatia extracorporala $i supo11ul inotrop post
1\'lanagementu/ intraalleStezic bypass cardio pulmonar.
Managemennt l intraanestezic prcsupune mcn\ine
rca unui anumit profil hemodinami c care se
realizeaza prin:
l ) Meninere de presarci na $i nu o crc$tcrc a
acesteia (men\inerea este necesara pentru asigurarea
volumului ba1aie).
2) Frecventa cardiacli se mcntine crescuta. Orice
sciidere de frecventa cardiaca va cre$te diastola cu
cre$terea volumului de umplere a vcntriculu lui slang,
$i cu cre$terea ulterioara a fractiei de regurgitare .
3) Contractilitatca miocard ica cste afcctata prin
largirca $i h ipertrofia de ven tricu l stang. Orice
deprimare intranestezica a functiei contractile poate
duce la disfunctie majorii a ventricululu i stang, ce
necesi ta un ugcnt inorrop (acesta duce la crc$tcrea
debitului cardiac i reduce fractia de regurgitare prin
constrictia inelului mitral).
4) Rczistcnta vascu lara sisremica intraanestezica
cste de dorit sa scada, deoarece sdiderea ei duce la
reducerea fraciei de regurg i tare $i la cre$terea
debi tului cardiac. Aceasta scadere de rezistenfa
vascularii se realizeaza cu nitroglicerina in insuficienra
mitralii acuta din cordul i schemic, i cu nitroprusiat
de sodiu in insuficienta mitrall\ cronica.
5) Hipertensiunea pulmonara care se dezvolta
la majoritatea bolnavi lor cu insuficienta mitralii
severa, va fi scazu ta i ntraoperator prin
hipervent ilat ie, oxigenare corespunzatoare, prin
evitarea administrarii de protoxid de azot $i a
oricarui medicament cu posibilitate de cretere a
HTP, i prin mentinerea pH u lui i'n jurul valorii de
7,5.
Premedicatia estejudicioasli, fara h iperscdare care
sa duca la hipercarbie. Inductia i mentinerea se face
cu opioid $i oxigen in concentra{ie mare, plus relaxant
muscular. Se evitli ancstczicele cu impact asupra
contractii itatii.
Catetenil de artera pulmonari.'i poate ajuta la ghi
darea necesaru lui de flu ide i inregistreaza orice
modificare in regurgitare prin schimbarea aspectului
undei V.
De multe ori, la bolnavii cu insuficien(a rnitralii
acuta prin disfunct ie ischemica de muchi papilari,
 Anestezia in cltimrgia cardiadi 633 de hipertrofie se instaleaza $i dilata\ia de ventricul
stang, care duce la creterea vol umu l u i end-d
Din punct de vedere chirurgical, se practica iastol ic ventricular $i a presiunii end-diastolice
inlocui re de valvii mitrala cu valva biologica, ventriculare stangi (cre$terea prcsiunii end-
mecanica sau anu loplastie mi tralii. Dacii se diastolice duce la
practicii anuloplastie mitrala, verificarea postCEC a
functionalitatii valvei se face prin examinare
ecoDoppler transesofagia n.
in perioada post bypass ventriculul slang
trebuie sa ejecteze in aorta intregul volum bataie, nu
mai exism posibilitatca cjcctiei atriale, ceea ce duce
la cre$terea tensiuni i deperete ventricular i poatc
duce la sdiderea debitu lui cardiac. Un vasodilatator
utilizat timpuriu poate fi de mare ajutor. Dadi
con1ractil itatca trcbuic ajutata i ea, iar valorile
HTP sunt impo11:mte. arunci isoprenalina este un
bun vasod ilatator i inotrop. Debitul cardiac este
dependent de frccvcnta (la insuficientii mitrali), a$a
ca isoprenalina post bypass este medicament de
elcctic.

Stcnoza aortica
In functie de loca lizurea anatom ica a leziun ii
stenozante, stenoza aort ica sc clasifica in :
valvulara, subvalvulara $i supravalvulara.
Etiologia stenozei
aortice era, pana nu demull, pe prim loc,
reumatica .
lnfeqi ile rcumatice au scazut, aa ca degenerarea
calcifica a valvci aortice congeoitale bicuspe a
devenit cea mai comunii etiologie. Degeoerarea
senila a valvei aortice apare la varstnic. Bolnavii
cu stenozii aortica reumatica pot fi asimptomat ici
timp de 40 aoi. Congenitalii cu stenozii aortica pot
deveni simptomatici intre 15-65 ani. Simptomelc
sunt angina pectoralii (!Upertrofia ventricularii
duce la dezechilibrul raportului ofcrta-cerere de
oxigen miocardic), sincopii i, mai tardiv,
insuficicnta cardiaca congestiva. l nsuficicn1a
cardiaca congestiva odata aparutii, se apreciaza
ca bolnavul respectiv mai are circa 1-2 ani de
via1a. Stadiile stenozei aortice sunt:
StadiulI- uoara, asimptomatici.i, cu aria ori
ficiului aortic intre I-2 cm2.Pentru mcnnerea unui
volum biitaie norma l , In si tu:qia unui gradient
prcsiona l intrc
ventriculu l stang i aoiia, se produce o cre$tere de
prcsiune sistolica vcntriculara, urmata de hipertrofie
concentrica compensa tori e de veatr icu l stang.
Stadiul ll-stcnoza aorticii modcrata,simptomatica,
cu aria orificiului aortic lntre 0,7-0,9 crn2. in afara
634 Anestezie clinica
sciiderea ofertei deoxigen, iarcre$terea lucruJui Un catetcr de artera pulmonara poate fi de folos,
mecanic al inimii duce la cre$terea necesarulu i de mai ales dupii repararea valvei aortice; daca produce
oxigen). Fracfia de ejectie scade o data cu contractil
itatca mfocardica care secompromite. Prin efect
Venturi scade lluxul ostial coronarian, care impreuna
cu hipertrofia $i cu cre$terea presiunii end-diastolice
ventriculare stiingi vor contribui la ischcmie
miocardica i moa11e st1bita, chiar in absenta lcziunilor
atcro:>clcroticc coronariene.
Stadiul lil-stenoza aortidi critica cu aria
orificiului aortic sub 0,7 cm2.Fraca de ejectie scade
$i mai mult, iar presiunea end-diastolica cre;;te !)i
mai mult. Presiuni mari end-diastolice vor duce la
cre$terea presiunii in atriul stiing $i venele
pulmonare. Dacii bolnavul nu moare subit se
ajunge la HTP $i insuficienta de ventricul drept.
Mo11age111e11tul intraanestezic pentru
slenoza aorticii
Profi lul hemod inamic care t rebu ie menri
nut intraanestezic prcsupune:
I .Creterea presarcinii ventriculului stiiug pentru
a menri.ne un volum bataie nonnal.
2. Scadcrca U$Oara a frccvenrei cardiace.
Frecventa rapidii scade prcsiunea de perfuzic
coronariana. Tahicardiile supraventriculare sau
fibrilatia atrialii trebuie tratate agrcsiv, pentru ca,
in stenoza aortica contraqia atr i aHi are o con tri
butie dcoscb i ta la rcalizarca dcbitului cardiac.
fritabilitatea ventricular:i se trateaz:i i ea, deoarece
defibrilarea vcntricu larii la bolnavii cu stcnozii
aortica i ventricul gros, poate fi Iara succes.
3. Conlractilitatca ventriculara trebuie
mentinuta.
4. Rczistcn1a vascu lara sistemic5 se cretc,
deoarece, orice sciidere duce la scadcrea presiunii
dias1olice $i respectiv a fluxului coronarian la un
cord care $i a$a are probleme de perfuzie
miocardica. Vasoconstrictoarelc alfa agoniste
sunt de utilizat in inducf ia i mentinerea ancsteziei
acestor bolnavi.
5. Rezistenta vasculara pulmonara estc relativ
norrnala cu exceptia situa\ iei finale a stadiului IIT,
de aceea nu pune probleme deosebitc de anesrezie.
Premedicatia trebuie sa ofere bolnavului cu
stenoza aortica calm, sedarc, fara tahicardi e. Se
recomanda flunitrazepam 1-2mg per os, sau morfina
0, I mg/kg plus scopolamiaa 0,3 mg i.m.
disritmii la introducerca in ventricu lul drept se
lasa pe Joe in sistemul venos central i va fi
repozionat pe CEC. EcoDoppler transesofagian
este de mare utilitate incazul repararii valvei.
lnduqia imennerea se vor face cu opioid , care
va fi de preferat agentului inhalator, deoarece arc
eel mai mic impact depresor miocardic i reduce
tahicardia. Oricc scadere de postsarcinii va ti
imediat tratata cu fenil efrin1\.
Prezervarea miocardica pe CEC se va face
cu cardioplegie antero- i retrogradii plus
cardioplegie calda, la sfiir$itu l bypass-ului
cardio-pu lmonar. in absenta disfuncfiei
ventricula repreopcra torii $i a bolii coronaricne
asociate, nu va fi necesar inotropul la ie$irea de
pe CEC.
Dupa bypass-ul cardio-pulmonar,
hipotensiunea care apare va fi tratata cu volum i,
daca nu raspunde la volum, cu un vasoconstrictor
alfa agonist (sc recurgc uneori la noradrenalina).
Insufici ent a aortica
1nsuficienta aortica avea drept etiologie, in
1recut, reumat ismul i aortita sitilitica. Asliizi,
cndocarditele bacteriene, disectiile de aorta,
hipertrofia ventriculara continua, ducand la
disfunc\ii vcntriculare. lnsuticiena de ventricul
stang duce la creteri prcsionale in teritoriul vascu
lar pulmonar.cu aparipa dispneei i a insuficien\ei
cardiace congestive. Stadiul 111-insuficienra aortica
severii cu disfunctie ventriculara importanta. uneori
irevcrsibilli. Apare angina pectorala i apare o
vasoconstric1ic simpatica periferica importantii , ca
mecanism compensator la debitul cardiac sciizul i
debitul de perfuzie coronariana scazut. Bolnavii se
gasesc sub cratament cu inhibitori ai enzimei de
convcrsie, deoarece vasoconstric{ia
periferica duce la scaderea dcbitului cardiac.
Tehnica tmestezicii
Profilul hemodinamic intraanestezic estc
um1ato
rul:
a) Presarcina ventricularii stanga sc crete
uor pentru a asi.gura volumele necesare realizarii
fracriei de ejeqie.
b) Frecvenfa cardiaca se men1ine crescura
pentru a
traumatismul, sindrornul Marfan au dcvenit
etiologii primare. Bolnavii cu insuficien1a aortica
cronici.i pot fi asimptomatici timp de 20 ani, dar cei
cu insuficienta aortic1\ acuta se pot deteriora rapid i
prognosticul lor este grav.
Tn insuficiena aortidi acuta, simptomatologia de
inciircare diastolica a ventricu lului stiing apare
brusc. Ca un mccanism compensator, apare imediat
creterea tonusului vascu lar sirnpatic, cre$terea
contractilitatii i cre$terea frecventei cardiace.
Rapida deteriorarc a ventriculu lui Stang va
necesita interventia operatorie de urgen\a.
lnsuficicnta aortica cronicii are trei stadi i :
Stadiul T - regu rgitare minima.
asimptomatica. Cre$terea treptata a volu mui
diastolic va duce la hipcrtrofie cxcentrica $i
marirea cavitatii ventriculare. Volumul end-
diastol ic ventricular srang crcte treptat, aa ca
multa vreme, presiunea end-diastolica ramane
nonnala . Ciit timp fractia de regurgitare este mai
mica de 40% din volwnul bataie, insuficienta aortica
ramiine asimptomatica.
S1adiul TI -insuticienta aortica modernta cu
fractie de regurgitare 60% din volumul bataie.
Dilatatia $i
scurta timpu l de rcgurgitare diastolicii.
c) Contractil itatea se inen t inc in l im i t elc
preoperatorii.
d) Rezistenta vasculara sistemica sc scade obliga
torin pentm a imbunata\ii debirul cardiac.
e) Reziste n \a vascu lara pul mona ra nu are
importantii decat in siadii foarte avansate.
Premedica\ia trebuie sa fie U$Oara ca sa nu aiba
impact asupra contractilitafii.
Agentul de elec\ic pentru inductie $i
mentinerecare sa asigw-e profi lul hemodinamic
discutat este isofluranul plus dozelc mici de opioid, iar
ca relaxant muscular pancuroniumu l (produce
tahicardie).
La bolnavii cu regurgitare acut5 i complianta
ventriculara sd.izuta, prcsiunea ventricu lara
diastolicii mare poate inchide valva.milrala lnainte
de tenninarea diastolei. La ace$ti bolnavi, prcsiunea
end-diastolica ventriculara stanga va fi subestimata.
in insufici enfa aortica. balonul de contrapulsatie
aorticii este contraindicat, deoarece cre$te frac\ia de
regurgitaJe.
lnterven ia ch irurgicala constii in anuloplastie,
plicarura valvulara sau inlocui re valvulara aortica.
Hipotcnsiunea postbypass cardio-pu lmonar se
trateazii prin velu m snu la nevoie cu
Anestezia fn chirurgia cardiaca 635
fenilefrina. Inotropul se administreaza numai la cei
cu disfunciie vcntriculara mare i debit cardiac Stenoza tricu spidiana
scazuc. Etiologia primara este rcllmati sma la, apoi
lupusul eritematos sistemic, sindromului carcinoid,
fibroelas toza endomiocardicii. Are semnele $i
simptomele insufi cientei cardiace drepte. Unda A
este vizibi ta pe diagra ma presiun ii venos
centrale. Adeseori are asociata stenoza mitrala,
careeste principala cauza de deteriorarc clinica.
Te/mica anestezicli
Profilul hemodinamic intraancstezic este unnatorul:
a) Presarci11a vcntriculului drcpl se rnentine
uor crescuta pentru a invinge trecerea prin valva
tricuspidii stenotica.
b) Frecven\a cardiaca se mcn\ine constanta, nu se
admit cre$teri de frccvenfa.
c) Contractilitatca ventricu lului drept dcpinde
de umplcrea ventriculara , iar umpl!.!rca depinde de
gradul stcnozei. 0 deprimare de contractilitate duce
brusc la scaderca debilului cardiac. Aceti bolnavi SC
pregatesc preoperator prin digital izare, diuret ice
$i sctiderca consumului de sarc in scopul rcducerii
fenomenelor congestive: hepatomegalie , ascita,
cdeme.
La bolnavi i cu patologic mi trala asociatii,
tehnica anestczica depinde de leziunea mitrala. in
lcziunea tricuspidiana izolatii se utilizcaza o tehnica
anestezica care sii mentinii o pre- $i postsarcina
ridicata $i o
contractil itate ventricu lara buna. Tchnica
anestczica aleasa estc cea analgetica. in perioada
de dupa CEC, se
continua sustinerea presarcinii prin volum.

lnsuficicnta tricuspidiana
Este mai rar intiilni ta izolat dupa:
traumatismc toracice, sindrom carcinoid sau anomal
ie Ebstein. De obicei, se asociaza cu stadiul 1II al
bolilor va lvulare mitra le sau aortice (mai
frecvent stenoza m itrala). Insuficicn\a
tricuspidiaua izolata cste bine tolcrata. Amnci
cand se asociaz.8 cu HTP, rezistenta mare in fata
ejec\iei vcntriculului <lrcpt produce scadere
importanla de debit cardiac. Este frccvent asociata
cu fibrila\ia atrial.a prin dilatarea de atriu drepl.
Teh11ica a11estezica
Scmentine un anume profil hcmodinamic:
a) Presarcina ventricului drept se mentine
ridicata pentru a asigura un volum bataie adecvat.
 b) Frccventa cardiacii este normala sau ridica! scurtarea diastolei se reduce regurgitarea tricuspidiana.
A;prin
636 Anestezie clinicii presarcina ventricu lului stang, frecvenia cardiaca
i rezistenta vascu larii sistemica.I11 profi Jut
c) Se mentine sran1sul contractil al ventricu l hemodina mic intraanestczic, cre$terea presarcini i
ului drept. ventriculului
d) Variatii le in rezistcn1a sistcmica nu prea stang este benefica , frecventa card iaca. sta1usul
au
contractil i rezistenta vasculara sistemica sc
iotluenta asupra insuficientei tri cuspidicne.
mentin constante, iar hipenensiunea pulrnonarii sc
e) in schimb, rczistenta vasculara pulmonara
scade.
trebuie sdizuca pri n hipervent ilaie. Rezistenra
vasculara pulmonara mare va cre$te fraqia de
regurgitare.
Daca este nevoie de un agent inotrop atunci el
va ti isoprenalina, dobutamina sau amrinona.
care dilata vasclc pulmonare.

Leziuni valvula re mixt e

Stenoza aortidi plus ste11oza mitralii
f n aceasta combina\ic, stenoza mi tralii arc
efect protcctiv de umplere exccsivii a
vcn triculului i de cretere excesiva a prcsiuni i In
ventricu lul srang.
Peprim plan, se manifesta clinic stenoza mirrnU'i.
De obicei, se subestirneazr1 stenoza aortici'i
(gradient mai mic in cazul asocietii cu stenoza
mitrala), dar cele doua stenoze vor limita fluxul
sangui n $i vor conduce la scaderc de debit
cardiac.
Profilul hemod inamic ca re trebu i e asigurat
intraanestezic este urmatonil:
I . Presarcina vcntriculului slang rrebuie
crescuta pentru mentinerea debirului cardiac.
2. Frecvenia cardiaca se scade, crescand
diastola; umplerea ventriculul ui st:ingse realizcazll
mai uor.
3. Se mcntinc stacusul contractil.
4. Se crete mult rczistenra vasculara
sistemica pentru a asigura perfuzia coronariana.
5. Sc scade hipenen siunca pu lmonara.
Steuoza aorticu plus il1suficienfa mitralii
De obicei, insuficien\a mitrala poate ft
cxaccrbata de disfunctia ventricularli stanga
datoratii stenozei aortice. in acest cai, valva mitrala
nu necesita reinlocu ire, deoarece insuficienta
mitrata regreseaza dupii lnlo cuirea valvei aort'ice. f
n rnanagemcntul acestor bolnavi sunt siruaii
hemodinamicc contrad ictorii in ceea ce pri VC$lC
 infuzomatele. Va fi trecut depe monitorul de transport
pe monitorul de terapie intensiva cu ECG, presiune
Stenoza aorticii plus i11s11flcie11fa aortica arterialii sangerandii, presi une venoasa
centralii, presiune de artera pulmonara, debit cardiac
Aceao:;ta combinatie nu este bine tolerata,
deoarece creeaza presiuni $i volume mari deumplere
ventricularii. Angina pectoralii este un sindrom
care apare devreme. Managementu l hemodioamic
intraoperator impune cre$terea presarcinii care se
potrivcste pentru ambele leziuai, apoi frecvena
card iaca, contractilitatea, rezistenta vasculara
sistemica i rezistenta vascularii pulmonara se
roenlin constante.
/nsuficie11(a aortica plus insuflcien(a
mitralii.
Combinatia se intlilne$te frecvent si
cauzcaza o detcriorare clinicii rapida. Profi lu l
hernodinamic impune: 1) scliderea rezistentei
vasculare sistemice, care va asigura scaderea
frac1iei de regurgitare aorticii i mitrala: 2)
cresterea frecven 1ei, diastola scurtii,
regurgitare diastolica mica; 3) presarcina crescuta
este beneficii pentrn ambele leziuni , pentru a
realiza un vol u m bata i e suficient ; 4) sc
menf ine statusul contractil.
Stenoza mitra/U plus insuficie11(a mitro/Q
De obicei, sunt conseci nta bol ii reumat
ice. Managemenrul hemod inarn ic intraoperator
impune: l ) mentinerea i normal izarea
frecventei cardiace, a statusului contractil i a
rezistentei vascutare sistemice;
2) se creste presarcina; 3) conditia cea mai
importantii este sciiderea rczisten1ei vasculare
pulmonare.
in concluzie, profi lul hemodinaroic al
leziuni lor valvulare mixtc va fi dictat de
leziunea predomi nanta.

MANAGEMENTUL
POSTOPERATOR iN CIDRURGIA
CARDIAC.\ A ADULTULUI
Tra nsferul monitoriza rii, ventilatiei §i
medicati ei bolnavului
'
in
terapie in tensi v a
Bolaavul venit din sala de operatie 'in
unitatea de terapie intensiva va fi simultan:
monitorizat, ventilat i i sevor verifica
 Anestezia fn chirurgia cardiaca 637
saturatie de oxigen, temperatura i eventual end- rea l iza o presiunc de perfuzie subendocardicii
tidal C02. corespunzatoare. In general, o presiune arteriala
Vor ti verificate seringile automate cu inotrop, adecvata este reflectata prin: absenfa acidozei lactice,
vasodilacator sau vasopresor. Ventilatornl de prezenta unui debit cardiac bun i o culoare
transport va fi inlocuit cu un ventilator de terapie corespunzatoare a extremitatilor.
intensiva cu Fi02 de 60-700/o oxigen; in mod SlMY,
cu vol um tidal de
l0 ml/kg i frecventa respiratorie de lO/min. La
marea
majoritatea a bolnavi lor se va adauga u n suport
presional i o presiune pozitiva end-
expiratorie(PEEP). Sonda de intubatie se reverifica
prin auscultafie, prin valorile saturatiei de oxigen,
prin gaze sanguine i radiografie toracica .
Se practica urmarirea debitului urinar pe catcter
urinar i um1arirea drenajuJui toracic pe tuburi lede
dren.

Urmarirea statusului circulator al

bolnavului
Se realizeaza prin urmarirea :frecventei cardiace, a
presiunii arteriale, a presiunii venos centrale, a
<lebitului urinar i a temperaturii cutanate.
a) Frecventa cardiacii la cei cu bypass aorto
coronariao se rnentine la 90/minut. Orice sciidere de
frecventa duce la creterea volumu lui end-diastolic, cu
posibilitatea aparitiei ischemiei miocard ice.La cei cu
valva mitrala relnlocuita pentru stenoza mitrala existii
o tendinta de a reintra inFiA, imediat postoperator.
Daca bolnavul este pus pe pacemaker bicameral,
pacingul atria.I poate fi de ajutor. Daca nu, terapia cu
digoxin sau amiodarona, plus mentinerea potasem iei
pcste 5 mEq!l, este beneficii.La cei cu insuficienta
mitrala cronicii i
cardiomiopatie cronica, frecvenia sementine intre
80- 100/minut pentru a preveni distensia cardiaca.
In
schimb, la cei cu stenoza aortica i valva aorticii
reinlocuita, cu hipertrofie de ventricul stang, se evita
tahicardia. Bolnavii cu valva aorticii reinlocuitii pentru
insuficienta aortica vor fi tinuti cu o relativa tahicardie
(volum end-diastolic mic, presiune end-diastolica
mica).
b) Presiunea arteriala este imuta variabil i'n
functie de patologie. La bolnavul cu bypass aorto-
coronarian presiunea sistolica sementine intre 90-
120 mmHg. Dadi ventriculul stang este hipertrofiat,
presiunea sistolicii va fi ceva mai ridicata pentru a

c) Limitele noanale de PVC sunt intre 5-12
mm Hg, chiar ceva mai mari la cei cu
insuficientii ventriculara drcaptii. 0 scadere
brusca de PVC inseamnii hipovolemie. 0
cretere brusca de PVC inseamna:
supraincarcare lichidiana, insuficienta
ventriculara. ramponada cardiaca.
d) Debitul urinar este dependent <le perfuzia
renala. Bolnavii cu hipertensiune arterialli au nevoie
depresiuni rnai ridicatc de pcrfuzie renata. Debitul
urinar minim este de 0,5 ml/kg/h i merge pana la 2
ml/kg/h.
e) Temperamra cutanatii, corelata cu celelalte
elemente, este un ghid foartc bun pentru o
circula\ie adecvata .
Reinlocuirea voJemica postoperatorie
in postoperator, regimul standard al unui
cardiac adult este de 0,5-1ml/kg/h de glucoza 5%
cu adaus de KC!, in funcie de potasernie. Este
foarte important de relnlocuit pierderea de potasin
dupa CEC, rnai ales la valv11Jari, pentru
prevenirea aritmiilor (potasiu seric trcbuie
menfinut lntre 4,5-5 mEqll). Pcntru pierderile de
sange, se a<lrn in istreaza sange, derivafi i solufii
638 Anestezie clinicii
pulmonara preoperatorie. Utilizarea PEEP-ului $i
a suporrului ventilator poate ajuta la deschiderea
zonelor atelectaziate i la sevrajul de pc ventilator.
Detubarea se va face atunci cand bolnavul este
hemodinamic stabil,are gaze sanguine bune inrespiratie
spontana: saturaf in deoxigen este mai mare de 95%,
cu FiO, sub0,5 , PaCO? estesub 50 mmHg, iar
temperatura centrala este peste 36°C.
Prevenirea i tratamentul cornplicatiilor
Hipotensi1111ea
Cea. mai comuna cauza de hipotensiune
postopera torie estc hipovolemia prin: sangerare,
vasodilata\ ie de reincalzire, terapic vasodilatatoric ,
vasodilatatie prin eliberare de hormoni vasod il
ntatori, debit urinar crescut, creterea
permeabilitat ii vasculare. Hipovo lcmia poate fi
tratata cu substanre coloidale i sauge.
Vasopresoarele se vor administra doar atunci cand
debituJ cardiac este crescut, dar rezistenta
coloidalc, care sa menti,na un hematocrit de 30-35%.
Analgezia postoperatoric
Lipsa analgeziei postoperatorii duce la frison.
vasoconstritie, tahicard ie, creterea necesarului de
oxigen miocard ic. De aceea, imediat dupii actul
chirurgical In unitatea de terapie intensiva se
instituie o infuzie continua de morfina. Daca
bolnavuJ este capabil sacolaboreze, atunci analgezia
va fi controlata de pacient. Ea este necesara 48 ore
postoperator i se poate snplimen ta cu
antiinflamatorii nonsteroidiene.
Ventilafia
Practica utilizarii dedoze mari de opioide,
impunea venti latia rncca n ica 24 h postoperator.
Utilizarea opioidelor cu durata scurta de actiune, In
doze mici, a facut posibiIiirenuntarea la vcntilatia
dedurata.Desigur, durata lungii a bypass-ului
cardio-pulmonar, com plexitatea interventici ,
situatia hemodinamica post operatorie, complicaile
intra- ipostoperatori i,prczen ta hipertensiunii
pulmonare, vor decide perioada de
ventilatie mecanica .ln dcterminarea perioadei deven
tilatie mecanica este mai putin semnificati va functia
vasculara sistemica este scazuta.
1n ceea ce privete sangerarea, unii bol navi pot
pierde imediat postoperator cateva sute de ml (primele
30 minute),pentru ca apoi sa piarda foarte puin.
Dacii pierderea de sange este constanta $i deodata
se opre$te
brusc, prin obstruarea tuburilor de dren cu cheaguri,
existii riscul tamponadei cardiace.ln cazul tamponadei
cardiace, frecven\a cardiaca cre$te brusc, PVC-ul cre$te
$i el, debitul urinar scade, se instaleaza h ipotensiunea
arteria!a, scade debi tul cardiac, ca rezultat al compre
siunii cardiace. Ecografia cardiaca transtoracica de
monstrcaza prezenta tamponadei. Radiografia toracica
arata o largire de mediastin. Tratamentul tamponadei
cardiace consta In dcschiderca med iastinului (de
urgenfa) utilizand ketamina ca agent inductor. Uneori
este necesara administ.rarca unui inotrop pe Hinga
sus\inerea volemicii importanta.
Sangerarile excesive nu sunt numai deorigine chi
rurgicala, ele pot aparea $i prin pierdere de factori,
libri noliza primarii, patologie plachetara sau
reheparinare (eliberarea heparinei din complexele
heparina-protami na).Tcrapia se va face in functie de
 etiologia sangerarii. Hipotensiunea , ca rezultat al
scadcri debitului cardiac prin disfunctie
ventriculara, se corecteaza prin cre$terea dozei de
i11otrop, adaugarca al tui inotrop, sau
balon de contrapulsatie aortica.
Hipertensiunea
Hipertensiunea poate aparea postoperator din
cauza durerii, a hipercapniei, a hipotermiei sau la
bolnav i cu hipertensiune preexistenta.Ea se trateaza
rapid pentrn ca HTA crete sangerarea chirurgicalii
i crete lucrul inimii. Sc trateaza In primul rand
durerca, apoi se reduce postsarcina cu un
vasodilatator: nitroglicerinii sau
nitroprusiat de sodiu. La cei cu funcfie ventricularii
buna, tahicardia reflex a la vasodilatator se trateaza
cu un betablocant de scurta actiune. Dozele repetate
de labetalol 2,5-5 mg au i actiune vasod ilatatoare
i betablocanta.
Aritmiile
Sunt frecvente i'n pcrioada postoperatorie prin
dezechilibru electrolitic, acido-bazic, prin
hipotermie, ischemic miocardicii, terapie cu inotrop,
prin leziune chirnrgicalli de cai deconducere.
Tratamentul presupu nc echilibrarc electrolitica ,
acido-bazicii, terapie antiischemica, folosirea
pacemakcr-ului. Amiodarona este utilizatii 1n
tratamentu l aritm iilor atriale i
ventriculare. Scpresupune ca amiodarona administrata
preoperator inhiba aritmi i lepostopcratorii. in
fibrilatia atriala se administreaza digoxin. In tah
i(l.ritmi ile ventriculare se administreaza
lidocaina, magneziu, amiodarona sau se face
conversie electrica la nevoie.
Oliguria
Oliguria apare In h ipotensiune, hipovolemie,
insuficienra ventriculara, hemoglobinurie, hipera
ldo steronism. Hernoliza este nefrotoxica, daca se
asociaza cu hipoperfuzie renala i acidoza (necesita
terapie cu lichidc plus diuretic i corectarea acidozei).
Tratamentul
hipotensiunii, al hipovolemiei, al insuficientei ventricu
lare va corecta oliguria. Se poate adauga dopamina
m
doza dopamincrgica i diuretic. in unele cazuri (mai
al es la cei cu auiecedente renale) va fi necesar{l
hemodializa postoperatorie.
Hipertensiunea plllmonara $i insuficien(a
cardiaca dreapta
Hipertensiunea pulmonara preexistenta (boala
mi trala, boli congenitale cu $Unt stanga-dreapta) se
poate accentua postCEC, prin acidoza, hipoxie, vasoconstrictori. HTP mare precipita insuficien\a
hipercapnie, reacti.e la protamina sau terapie cu cardiaca dreaptii.
mic, adicii restrictiv, direcfia i cantitatea sangelui
$Untat este fixii
Insuficienta cardiaca dreapta tarli HTP apare in $1este mai pu\in dependentii de rezistenta vascularli,
insuficienta cardiacli globala, infarctul miocardic drept, pu lmonara sau sisternica. Daca defectul este mare,
sau in cazuJ proteqiei miocardice ineficiente pe CEC. nonrestricriv, direcfia $i cantitatea de sange $Untat este
Tratamentul hipertensiunii pulmonare constA in: I )
corectarea cauzelor care due Ia cre$terea rezistentei
vasculare pulmonare; 2) isoprenali na, dobutamina
sau amrinona, pentru in:suficienta ven tricu larii
dreaptii supraadaugatii; 3) oxidul nitric (5-40 ppm)
pe circuitul inspi rator a l venti l atorul u i. Daca
pr i n terapie vasod ilatatorie se deterioreazii
presiunea arterialii, se
adauga noradrcnalina.
TratamenruJ insuficientei cardiace drepte tarli HTP,
presupune terapie cu fluide $i suport inotropic.
Stoptll cardiac
Cauzele stopului cardiac sunt: aritmiile,
tamponada cardiaca, ocluzia graftului coronarian,
supradozaj de vasodilatator, oprire de inotrop,
disfunctiile ventricu lare, hipovolemia, hipoxia.
Resusci tarea cardio-pulmonara incepe
imediat, uneori masajul cardiac intern este mai
eficient. Prin ma saj intern se previne distensia
ventriculara $i compre siunea grafturilor, se
eviden\iaza tamponada sau altii cauza chirurgicala
de oprire cardiaca .

MANAGEMENTUL PERIOPERA
TOR iN CHIRURGIA BOLILOR
CONGENITALE CARDIACE
Exista o multitudine de anonnalitaii
congenitale cardiace,ca rezultat al dezvoltiirii
complexe a cordului i a marilor vase. Ele pot fi
grupate in $UDCUri, atrezii valvu lare atrio-
ventriculare, obstructii in calea de ejecfie
ventricularli i anormalita\i ale marilor vase.

unturile
Sunturile pot fi simple sau complexe, in functie
de leziunile cardiace obstructive asociate.
a) in $Unturilesimple, directia $Untului depinde
de marimea defectului (septa!) i de rezistenta la
i eire (pulmonara sau sistemicii). Dacii defectul este
 Anestezia in cltirurgia cardiaclz 639 de marimea defectului si de rezistenia vasculara
pulmo nara. La n tere si in primele saptamani de
dependent!dediferentele derezistente in calea de viata, rezis-
ie$ire. Daca defectul este atat de mare, incat cele
douli cavitati devin o camera comunii, atunci
$Untul este bidireciio nal, cu o mixica completa a
siingelui oxigenat $i neoxi genat.
b) 1n unturile complexe exisra oleziune
obstructiva asociata: stenoza sau atrezia devalve atrio-
ventriculare, obstructie in calea de
ejeqieventriculara, sau coarctarie de aorta. In acest
caz, defectele de sept servesc ca $i supape de
golire a camerei care nu se poate drena din cauza
atreziei valvulare sau din cauza obstructiei in
calea de ie$ire.
$untul stanga-dreapta (eel mai comun), duce
la suprainciircare volemicii a ventriculului drept
$i la o cretere a fluxului in artera pulmonara. Oat
fiind un proces de durata, poate duce la
constituirea unei hipertensiuni pulmonare
secundare.
$untul dreapta-stanga (exista o leziune
asociata obstructiva in calea de ejectie a ventricu
lului drept) duce la mixica sanguina, cianoza $i
hipoxemie, care necesita un debit cardiac mai
mare $i un bematocrit mai mare, pentru a asigura
oferta de oxigen necesara supravie(uirii. Ca
o consecin1a, apar policitemii.
Defectul de sept atrial
Existii trei posibilitati de defect septa! atrial:
DSA ostium pri m um, DSA ostium secundum
(eel mai frecvent) si DSA tip sinus venos (la
jonctiune a atrio cava). Leziun ilc complexe care sa
aiba $i DSA asociat sunt: atrezia tricuspidianii,
atrezia mitralll, atrezia pulmonara cu sept
ventricular intact, penta logia Fallot
$i transpozitia de vase mari.

Defectul de sept ventricular

Defectul de sept ventricular poate ti localizat
la intrarea In ventricul (perimembranos sau
muscular) ,in calea de ie$ire din ventricul
(subpulmonar) sau trabecular.
Marimea $Untului stanga-dreapta depinde
640 A11estezi.e cli11icii
tenfa vascularii pulmonara este mare. Ea scade circulatia sistemica sau pulmonara. Exista
progre siv i odata cu asta untul stanga-<lreapta cardiopatii conge nitale: atreziadetricupsida, atrezia de
cre$te; simp tomelc apar in siiptamana 4-6. pulmonara, atrezia de valva mitrala, stenoza sau
Defectul de sept ventricu lar se asociazii cu atrezia de valva aortica, transpozi\ia de vase mari,
tetralogia Fallot, cu arrezia de arterii pulmonara , arc aortic intrerupt sau
ventricul un ic, dubla cale de ieire a ventricu
lului drcpt, transpozitia de vase mari, trunchi
arterial comun, arc aortic intrcrupt sau coarctaiie de
aorta.

Canalul atrio-ventricular comu1t

Este un defect de sept au·ial combinat cu unul
de sept ventricular i o valva atrio-ventricularii
comuna. Se asociaza frecvent cu sindrornul Down.
Exista i posibilitatea unui CAVC partial un<le, DSV-
ul nu exista,
In schimb exista un DSA mare $i o difonnitate
identica de valve atrio-ventriculare. In fonna
intermediara de CAVC, exist.a un DSV restrictiv
mic.
Lacei cu canal atrio-vcntricular comun,insuficienta
cardiacil. congestiva se instaleaza la 4- l 2
saptamani, prin flux pulmonar crescut i insuficientii
valvulara atrio ventricul arii. Hipertcnsiunea
pulmonara apare la aproximativ 9 luni, optimal
copiii seopereaza la 8 luni.

Persiste11(a de canal arterial

Ductul arterial persistent dupa 118$tere creeazii un
$Ul1t intre circulatia pulmonarii i circulatia
sistemica
(aorta).
Directia $Untului depinde derezistenta din
coarctatie severl'i de aorta, In care viata nou-
nascutului depinde de persistcnta canal ului
arterial. in aceste circumstante, imediat dupa
ntere, se adrnin istreaza o prostaglandina El care
previne lnchiderea ductala.
Atrezii de valve atrio-ventricular e
A trezia de tricuspid li
Atrczia de tricupsida seasociaza cu ventriculul
drept hipoplazic i cu defecml de sept atrial pentru
drenaju l sanguin venos al atriului drept. Prezenta
ductului arterial este absolut obligatorie pe11rn1
supravietu ire, sangele din aorta va trecc In
circulatia pulmonara, pentru a ti oxigenat.
Se poate asocia, de asemenea, cu defectul de
sept ventricular, cu stenoza de pu lmonara sau cu
stenoza de aorta.
hipertrofie ventricu lara dreapta. Este eel mai
comun defect cauzator de cianoza. Datorita
obstructiei in calea de ie ire a ventriculu lui drept,
sangele venos va fi untat din ventricu lul drept in
ventriculul stang, prin DSV. Ca rezultat apare
cianoza, hipoxemia i policitemia
Stenoza aortica
Stenoza aorticii congenitalii poate fi valvulara
(la nivelu l cuspelor), subaortica (inel fibros
situat sub valva aorticii), i suprava lvulara.
Ocazional , stenoza valvulara coexistii cu cea
subao1tica. In acest caz, lucrul ventriculu lu i
stang este mare, duca nd rapid l a insuficienta
ventriculara stanga. Prezenta canalului arterial va
imbunlitiiti i circulatia sistemica.
Atrezia de valva mitralii
Seasociazft cu un ventricu l stang hipoplazic.
Pentru ca nou-nascutul sa fie viabil, un defect de
sept atrial
este obligatoriu pentru a asigura drenajul sangelui
din atriul slang. Circulapa sistemicii i coronariana
este asigurata prin ductul arterial. Persistenta
ductului se realizeazii prin administrare de
prostagJand ina El . Se poate asocia cu stenoza sau
atrezie de valva aortica, coarcta\ie de aorta sau cu
aorta hipoplazicii.
Obstrucfii in calea ejectiei ventriculare
Tetralogia Fa/lot
Se caracterizeaza prin: defect de sept ventricular,
aortA calare, stenoza infundibu lara ±stenoza
pulmonara,
Anormalitati ale vaselor mari
Transpozi/ia de vase mari
Este un defect embrionar in care aorta pleaca
din ventriculul drept, iar pulmonara din ventriculu l
stang (discordanta ventriculo-arteria la). Existenta
unui unt este obligatorie pentru a face amestecul
de sange oxigenat i neoxigenat (DSA, DSV sau
persistenta de canal arterial).
0 alta posibilitate ar ti de discordanta atrio-
ventri culara: atriul drept este legat de ventriculul
stang i atriul stang de ventricul drept,in a fel incat
sangele venos sistemic din atriul drept trece in
ventricu lul stang i de acolo inartera pulmonara, iar
siingele arterial din atriul stang trece in ventriculu l
drept $i deacolo in aor ta (transpozitie corectata
devase mari).Riscul hiperten siunii pulmonare este
mare, deoarece sangele pompat In artera pulmonara
a.re presiuai de ventriculu l stang.
 Anestezia in chirurgia cardiaca 641
Coarctatia de aorta
'
Coarctatia de aorta se caracterizeaza printr-un
segment ingustat de aorta descendenta, Janga
insertia ductul ui arterial. Segmentu l ingustat
poa te fi preductal. periductal sau postductal.
Leziunea produce o obstrucein calea tluxului
sistemic aortic, cu cretere mare de postsarcina a
ventriculului sting i de presiuni
in ventriculul stang. in cazuri severe, perfuzia
sistemica
sub nivelul coarctafiei este total inadecvata, i
merge
cu acidoza metabol ica mare i cu dezvoltare
de hipertensiune pu lmonara. In cazuri mai putin
severe, se dezvolta circutaiie colatera li\ toracica
i leziunea
se poate remarca atunci cand apare hipertensiunea
in
membrele superioare.
642 Anestezie clinicli
Managemen tul preoperator i
consideratH chirurgicale in bolile
congenitale cardiace
Investigatiile preoperatorii specifice includ
ECG, radiografie toracica, ecocardiografie plus
examen Doppler $i cateterism cardiac.
Investigatiilede rutina sunt.: hematologice,
glicernie, electroli\i,examenul funciei renale.
Mmragementul pr eop erator al
congenitalilor cianotici
Truncliiul arterial co1mm
Esteun singur trunchi arterial ce porne$te
din ambii ventriculi. asigurand circulatia sistemica,
circulatia coronariana i circulatia pulmonara. Se
asociaza cu defect de sept ventricular.Se produce
deci o mixica de sange arterial i venos, de obicei
extra.cardiac, cu 0 oara cianoza. Valva truncbiului
comun poate avea 2-
6 cuspe.Fluxul pulmonar excesiv va duce la
dezvoltarea timpurie a hipertensiunii pulmonare.
Anomalii de tlrenaj venos pul monar
Una sau mai multc venc pulmonnre se pot
drena in atriu l drept, in vena cava superioara,
vcna cava inferioara sau venele hepatice. in felul
acesta, sangele arterializat se va amesteca cu eel
venos $i va crete fluxul sanguin pulmonar.in
drenajul venos aberant total, defectul de sept atrial
este obligatoriu, pentru ca sangele oxigenat sa se
intoarca inventriculul slang.
in categoria copiilor cianotici intra cei cu:
tetralogie Fallot, transpozie de vase mari, dublli cale
de ieire a ventriculu lui drept, drenaj venos total
aberant, atrezie tricuspidiana, stenoz.alatrezie
pulmonara, ventricul drept hipoplazic.
Nou-nliscutii cu boli cianotice prezinta in primele
ore de viafa Sa02 $i Pa02 sciizute. In mod obi$nuit.,
se administreaza oinfuzie cu prostaglandina EI
(exceptie
tetralogia Fallot), pentru a piistra patenta ducrului
arteria l. U nii nou-nascuti fac apnee ID cursu l
administriirii de prostaglandinii $i necesita ventiiaiie
mecanica. Daca la administrarea de lichide plus
terapia cu prostaglan dina persists hipoxemia $i
acidoza metabolica, atunci este necesa ra o
interventie operatorie paleativa, un unt Blalock-
Taussig (un nt sistemic spre artera pulmonara, pentru
a imbuniitiitii fluxul sanguin pulmonar $ioxigenarea
-artera subclavie anastomozatli la artera pulmonarii).
In transpozitia de vase mari se utilizeaza mai
multe
procedee de corectare care sii duca la ejectia
sangelui arterial al ventriculului stang in aortli. Cel
mai cunoscut este "switchul" arterial apoi operatia
Rastelli.
Switchul arterial (operatia Jatene)
inseamna
sectiunea transversala a aortei deasupra orificiilor
ostiale coronariene, iar orificiile ostiale vor fi
excizate (cu un buton aortic) din porjiunea ramasa
proximala a aortei. Artera pulmonara va
fisectionata $i ea proxima l.
inportiunea rfur}asa a arterei pulrnonare sevor
implanta orificiile ostiale, i.apoi, trecand aorta in
spatele pul monarei, seva sutura aorta la segmentul
de pulmonara i orificiile ostiale implantate in el.
Artera pulmonara trecula in fata aortei seva sutura
la segmentul prox imal ramas al aortei, defectul
de material pierdut prin
scoaterea orificiilor ostiale, va fi completat cu
pericard . Operaia Rastelli se face acolo unde
coexista un DSV i o ingustare acaii de ejectie
a ventriculului stang. Se pune un petec pe DSV,
in a$a fel ca sangele din
ventriculul slang sa fieorientat spreaorta, iar conectarea
ventriculului drept la artera pulmonara se face
printr uo conduct extern valvular.
La copilul cianotic ceva mai mare In varsta sedez
volt:a policitemia ca raspuns hematopoetic la hipox
ie, i o data cu ea cre$!e vascozitatea sangu inii.
Aceti bolnavi trebuie bine hidratati preoperalor .Ei
au coagu Jarea afecrata i prezima trombocitopenie
sau flmctie trombocitara afectata. Pentru a corecta
hipoxemia la ace$ti copii sepot practica procedee
Glenn sau Fontan modificat, care dreneaza sangele
venos direct in sistemul pulmonar, depinzand foarte
mult de rezistenta vasculara pulmonara scazuta
(rezistenta vasculara pulmonara scade la copilul
mic faµi de nou-nascut). Leziunile cianotice de tip
Fallot pot fi corectate total sau cu on eventual unt
sistemico-pulmooar 1acut inainte de corectia totalii.
Managementul preoperator al
congenitalilor cu flux pulmo11ar excesiv,
cu sa u Jara insuficienf a cardiacii
congestiva
Suntul intracardiac stanga-dreapta duce la
flux excesiv pulmonar, complianta pulmonara
scade progresiv icaileaeriene mici sunt comprimate
de vasele pulmonare destinse. Copiii prezinta
infectii pulmonare frecvente, cu componenta
obstructiva mare. 0 data cu creterea rezistentei
vascu lare pu lmonare cresc presiu ni le in
ventricu l ul drept, apare insuficienta
tricuspidiana care duce la distensia atriului drept, i
insuficienta cardiaca congestivii.
Copiii sunt tahipneici, tah icardici, se hriinesc
greu, deoarece obosesc in cursul alimenta\iei
(atentie la glicemie)$i au terapie cu digoxin
idiuretic. 1n ceea ce privete terapia cronica cu
 diuretic, aceasta poate duce la instalarea alcalozei hipocloremice ihipopotasemie.
depresie respiratorie impo1tantii.

in leziunile complexe cu $Uni stanga-dreapta,

"ban dingu l" de artera pu lmonara, (stenozarea
arterei pul monare cu o banda) reduce flux u l in
artera pulmonara, fiind o operatie palcativa panli la
operatia definitiva. Rezistenta vascu lara pulmona
rii crescuta pentru mai mult tirnp, duce la constituirea
hipertensiunii pulmonare. Operatia defmitiva se
efectueazii ioainte de constituirea HTP.
Ma11agementul p reop erator al
co11ge11italilor cu / eziuui obstructive de
cord stiing
Accste leziuni obstrnctive sunt: coarctatia de
aorta, i'ntreruperea arcului aortic, stenoza severii de
aorta, atrezia de rnitrala, sindromul de cord sting
hipoplazic. In multe din aceste cazuri, circuJatia
sistemica este 'intretinuta prin ductul arterial (la
na;;tere perfuzia de prostaglan dinli El este
obligatorie). Uneori aceasta circulatie sistemica
estc insuficientii i se instaleaza acidoza metabolica.
Nou-n ascutul este intubat, venti lat, i se corecteaza
acidoza, hipocalcemia i alte tulburari electrolitice i
hipoglicemia.
Pentru coarctafia severa de aorta se practicli o
aortoplastie cu artera subclavie stangii. lncordul
stang
hipoplazic, care merge $i cu hipoplazie de aorta
ascendentii, fluxul sanguin sistemic se mentine prin
persistenta de canal arterial. in acest caz, operatia
Fontan ar fi cea definitivli, dar nu se poate efectua
la nou-nascut pentru ca are rezistenta vascuJara
pu lmonara mare. Se practica procedeul Nonvood
ce consta In septectomie atriala i reconstrucfie de
aorta ascendenta i arc folosind allograft pulmonar
(trunchiul pul monar comun), iar fluxul pulmonar
se rea1izeaza prin unt Blalock-Taussig.
Premedica{ia
Copi ii cu boli congenitale cardiace tolereaza
foarte bine premedicatia cu morfina sau petid ina.
Mixtura Toronto este mult utilizata, I ml mixtura
contine 25 mg petidinii, 6,25 mgclorpromazina i 6,25
mg prometazinli. Se administreaza intramuscular
0,06-0, l ml/kg din mixrurii plus atropina 0,02
mg/kg. Morfina 0,2-0,3 mg/ kg plus hyoscina
0,008-0,0 I mg/kg, este o altemativa foarte buna.
La copii nou-nascuti, prematuri -?i la copii sub
5kg nu se admi11istreaza opioid, deoarece fac
 A1testezia 'in chirurgia cardiacii
643
Unel e centre folosesc la copiii de peste 6 !
uni premedicarie orala: cloral hidrat (sirop) 50
mg/kg sau midazolam 0,3-0,5 mg/kg, cu 30
minute lnainte de a-1 trimite la sala. De asemenea,
sepoate folosi premedicatia nazalii cu:rnidazolam
0,2-0,3 mg/kg sau fentanyl 0,3-3
µg/kg cu I 0 minute inainte de venirea la sala. in
cazul utilizari i premedicatiei orale sau nazale se
asociazli anestezia localii EMLA, cu 2 ore inainte
de venirea copilului la sala.
Ultima masli de lapte se da cu 4 ore inainte
de operatie (congenitalul are tendinta la
hipoglicemie) .}i se adaugli o bautura cu glucoza
2-3 ml/kg, cu 2 ore preoperator.
Managementul intraanestezic in
chirurgia bolilor congenitale cardiace
J11d11 cf ia anestezica
Inducf ia anestezica se face pe cale
intravenoasa, intramusculara sau inhalatorie.
In chirurgia congenitalilor pe cord deschis,
induc1ia
anestezica intravenoasa se face cu: tiopental 3-7
644 Atiestezieclinicii
La copiii cu reinterven1ie, tnainte de inducfie, se
pregate te sangele pentru sala, se pun palete de
defibrilare extema, aprotinina se va administra pre- i
intra bypass cardio-pulmonar, de asemenea, plasma
proaspata congelara i plachetele se vor administra
postCEC.
Oupa inductie sepune o canu!aarteriala de 22-
24 G (radial, brahial, axilar sau femural) i o vcna
centralade 5 Fr cu triplu lumen Uugula ra dreapta
sau jugu lara stanga, subclavie). Se monteaza un tub
gastric pentru decom-primnreastomacutui,
uncateterpentru unniirirea debitului urinar i
termometru orofaringian, rectal i cutanat. Se
pregatete un traductor de presiune pentru un cateter
de atriu stang, care seva monra intraoperator.
Profilaxia antibiotica se face In inductie inainte de
deschiderea toracelui fie cu obeta lactamina
generatia a doua (mandol 25 mg/kg/priza) fie cu
o con1binatie de antibiorice: gentamicina 2 mg/kg,
tlucloxacilina 20 mg/ kg i penicilina 25 mg/kg. La cei
mg/ kg sau midazolam 0,05-0,08 mg/kg la care se
adauga fentanyl 30-50 µg/kg plus pan curoniurn 0,1
mg/kg. Atentie la bu lele de aer din circuitul de
adrninistrare intravenoasli, mai ales la copii cu
unturi intracardiace . Pentru copii care nu necesitli
bypass cardio-pulmonar (t Blalock-Taussig,
banding pulmonar sau coarcratie de aorta) doza de
fentanyl este mai mica de 10-25 µg/ kg.
Inductia intramusculara se facecu ketamina 4-7 mg/
kg plus atropina 0,02 mg/kg, apoi copilul este
ventilat cu oxigen 100% plushalotan. lntimpul
inductiei,copiii sunt monitorizap ECG i au
pulsoximetru. lntuba1ia nazala este de preferat,
canula nazala fiind mai usor de tolerat decat cea
oralii.
La copiii cu Fallot, orice sclldere de rezistenta
vasculara periferica ill inductie, va duce la
cre$terea untului dreapta-stanga i accentua rea
hipoxemiei. Tratamentul constii in administrarea
intenn itentli de fenilefrinii (5-10 µg) si
hiperventilatia cu oxigen I 00%. Daca este necesar
se adauga bicarbonat si calciu. La alti
cianotici,bipoxernia sepoateaccentua prin creterea
rezistentei vascu lare pulmonare in inductie (trunchi
arterial, ventricul unic). Tratamentul constii m
hiperven tilape cu oxigen I 00%,crcstere de pH i
administrare de bicarbonat.
alergici la betalactamine se admin istreaza
vancomicina 10 mg/kg timp de I ora. Imediat dupa
tenninarea inductici se recol teaza gaze sanguine
(citire prin metoda alfa-stat), electroliti,
hematocrit. glicemie.
Men(i11erea anestezicii
In mod obinuit, anestezia sement inc cu halotan i
oxigen. Protoxidul de azot nu se folosete In prezenta
unturilor intracardiace (crete bu lele de aer daca cum
va sunt injectate). Nonnocapnia este indicat.a,
eventual hipocapnie la cei cu HTP. Hipoglicemia
estc corectatii cu bolusuri de 0,3 mVkg de glucoza
50%. Avand in vedere ca debitul cardiac la copil
este dependent de frecven\a cardiaca, atropina 0,0 I
mg/kg se poate uti liza la nevoie. Debitele cardiace
scazute prin hipovo lemic pot fi crescute cu 5-10
mVkg de albumina umana 5%. La sternotomie sc
adauga o dozii de fentanyl.
Coagularea va ti condusa pe TCA (timp decoagulare
acti vo.t). Se administreaza inaintc de intrarea pe
CEC 2 mg/kg (200 U/kg) de beparina .mai pu(in
decat la adult, dcoarece priming-ul copilului conne
2.500 u heparina (o doza marepentru copiJ).
1naintede intrarea pe CEC, seadministreaza un
agent hipnotic: tiopental 10 rng/kg sau midazolam
0,05 mg/ kg.
Bypass-u l cardio-pulmonar are un volum de
solutie de amorsare (priming) de 700 ml din care
500 ml sunt
sange, iar resrul 200 ml albumina 5%. La ora
actualii, volumele rn ici d e pri mi ng plus
procedeele de hemofiltrare mod ificate, au permis
renun\area la administrarea de sange in priming.
Datorita prezentei sangelui in priming, la pom irea
CEC-ului copilul poate deveni acidotic, de aceea
se adauga in pri ming pe unitatea de sange I 0 mJ
bicarbonat 8,4%. Un hernatocrit de 20-25% oferii
o vascozitate sanguinii optimala. Pentru ca racirea
pe CEC sa se faca rapid i egal se poate folosi un
vasodilatator pe ca teter central (fentolamina
Img/kg/min). Presiunea de perfuzie pe CEC este
mentinuta intre 40-50 mmHg.
Solupa decardioplcgie administrata dupl!
clamparea aortei va Ci in dozii de 25-30
ml/kg.Hipote1mia realizatii pe CEC va fi intre 20-
28°C. Pentru unele procedee chirurgicale este
necesara oprirea circulafiei in hipo tennie
profonda, I 5-l 80C. Reinciilzirea se face pc CEC
cu ajutorul schimblitoru lui de caldura, cu ajutorul
saltelu\ei pneumat ice $i a substantelor
vasodilatatoare. La 250c (oro-faringian) injma
copilului incepe sa batii, fibrilatia ventriculara este
mai rara, dar blocurile atrio-ventriculare sunt
frecvente. Bradiaritmii le, ritmurile idio-ventricu lare,
blocul atrio-ventricular sunt tratate cu isoprenalina,
atropina sau pacing electric sccvenpal. La copiii cu
leziuni congenitale complexe cu rimp prelungit de
clampare aortica se adauga la refncalzire un i
notrop, in functie de practi.ca anestezistului:
dopamioa 4-5 µg/kg/min sau adrenalina 0,01-0,05
µg/ kg/mjn. La ieirea de pe CEC este administrat un
bolus de calciu clorat (2- 10 mg/kg) pentru
imbunlitatirea contractilitiit ii i creterea
rezistentei vasculare
sistemice.
Post CEC, ancstezia se mcntinc cu doze
aditionale de fentany l iha Iman pana la 0,5%.
Pentru cei cu HTP, PaC02 sementine injurul valorii
de 30 mm Hg iar pH-ul
mai mare de 7,4. Hipotensiunea dupa CEC este mai
frec
venti'i pri n hipovolemia de sangerare sau
vasodilatatie. Sange cald, masa plachetara, plasma
proaspat conge
latl'i se transfuzeaza in functie de PVC i de
presiunea din atriul stang. Calciu se adauga
obligatoriu pentru neutralizarea citratului. Daca
hipotensi unea nu se redreseaza, PVC-ul crete, i
presiunea in atriul stang crete i ea, arunci se
suplimenteaza inotropul i se adauga un
Transportul ill unitatea de
terapie intensiva
fa cursul transportulu i, se face monitorizare
ECG, presiune arteriala i saturatie de oxigen. Nou-
niiscutul i copiii mici se transporta fu incubator
(pentru a nu pierde ciildura). Infuzia cu inotrop se
continua pe transport; pacemakernl ramiine
conectat; ventilatia se asigura manual cu un circuit
Jackson-Rees conectat la oxigen .
vasodilacat0r (nitroprusiat de sodiu).
in tot cursul anesteziei, seva face coreca
acidozei. a hipogl icemiei i a dezechilibrelor
electrolitfoc.
Copilul va trebui transfuzat pentru a reinlocui
san gele pierdut, in aa fel lncat bcmoglobina sii se
mentina intrc I 0-12 g/dl. Copiii cianotici cu unt
preoperator dreapta-stiinga au funqie plachetara
afectata, de aceea se transfuzeaza cu masa
plachetarii. Dacli sangerarca continua, seadmi
nistrcazii plasma proaspatii congelata i se cauta i o
eventuata sursa chirnrgicala de siin-

Managementul postoperator in chiru rgia

bolilor congenitale cardiace
Primirea ill u11itatea de terapie intensiva
pediatricii
La sosirea inunitatea de terapie intensivll
pediatrica, copilul se trece pe monitorul de terapie
intensiva: ECG, presiunc arteria l a, presiune atriu
stang, eventual presiune artera pulmonara i
obligatoriu saturatie de oxigen i temperaturi.
Seincearca reducerea la minimwn a pierderilor de
caldura. Inotropul i vasodilatatoru l se continua ca
$i pe transport.
Ventila1ia rnccaoica va fi setata i'n functie de
viirsta copilului. La nou-nascut copilul mic se vor
fixa limite
de presiune (presiunea inspiratorie 20-25 cmH20 i
un PEEP de 3-5 cmHp), timpul inspirator este de
0,7
secunde, iar prin controlul pauzei expiratorii se
ob\ine o frecventa respiratorie corespunzatoare
viirstei. Pentru copiii mai mari se poate utiliza
ventilatie cu control de vol um, vol um tidal l 0-
15 ml/kg i o frecvenra
corespun.ziitoare varstei. Se verifica auscultatoric
cei
doi plamani, seunnarte excursia toracica.
Sa02,gazele sangui ne i radiografia pulmonara.
Ca indicatori ai statusului circulator se
unnaresc: frecvenia cardiacii, presiunea arteriala ,
presiunea venos-cen trala, presiunea de atriustang,
debitul urinar, temperatura cutanata i centralii i
sangerarea pe tuburile de dren.
i11tref inerea volemica # electrolitica
 Anestezia it1 chirurgia cardiacii 645 24 ore, deoarece presiunile pozitivc intratoracice
gerare. Rei'nlocuirea volemica se poate face cu
albwnina umanii 5%.
Mentinerea lichidianii se face cu glucoza 5%
in general i glucoza I0% pentru nou-nascu1i ,
Incantitate de 1-2 ml/kg/b. Necesarul de electroliti
este unnatorul:
Na-3mmoVIOO mJ C1-3mmol/100ml
K -2 mmoVI 00 ml Mg-0,5 mmol/l 00 ml
Ca - Immol/ I00 ml, la cei cu hipocalciem.ie 2
m.mol/
100m1
La copiii operati in arest circulator cu
hipotem1ie profund a, pierderile depotasiu pot fi
mari i rei'nlocuirea trebuie tacuta agresiv pentru a
mentine nivelul de 5 mmol/l. Ateniie la folosirea
diureticului i pierderile de potasiu consecutive.
Ventilafia
in multe cazuri, copiii raman ven tilati 12
ore postoperator. Excepie fac intervenfiile
complexe cu timp de clampare aortica prelungit,
copiii cu stern deschis in posto perator, cei cu
hi pert ensiune pulmonara $i cci cu hemodinamica
necorespunzatoare. Copiii ciirora Ii s-au efectuat
procedee Glenn sau Fontan se detubeaza in primele
646 Anestezie clinicii
i Pao,> 100;c) pH> 7,4;d)sedare, anxioliza i
relaxare muscuiara (fentanylul este de preferat
morfinei); e) copilul se cnanuitecat mai putin
agresiv, se aspirii cat mai putio, cu hiperventilatie
tnainte de fiecare aspirape pe sonda de intubatie; t)
dacii labilitatea vasculara pulmonarli persista
atunci se utilizeaza un vasodila tator:fentolamina,
oitroprusiat d.e sodiu, prostaglan dina El sau
isoproterenol; g) oxidul nitric adaugat in circuitul
respirator (40 ppm) este o opJiune foarte buna In
tratamentu l hipertensiunii pulmonare. Desprinderea
completii de pe medicatie i ventila e la aceti
copii se face dupa o perioada de 2-3 zile.
Analgezia - sedarea
Analgezia postoperatorie se realizeazli cu:
I . Morfina - doza de 1ncarcare 0, 1-0,2
mg/kg,
admin istrare continua 20-40 µg/kg/h
2. Fen tanyl - doza de incarcare 5-10
µg/kg, administrare continua 2-4 µg/kg/h
lmpiedicii fluxul sanguin venos sistemic sa treaca
in circulatia pulmonara. La cei cu
§Unt Bla lock-Taussig este importan ta instalarea
ventilatiei spontane cat mai repede postoperator
pentru a evita creterile brute de presiune
intratoracica, cu reducerea tluxului pul monar prin
unt.
Detubarea se va face atunci cand:
a) Pa02 > 80 mmHg cu Fi02 < 0,4, exceptie
sunt cazuri lecu unturi cardiace fixeunde este
suficienta o Sa02 > 75% la un Fi02 < 0,4;
b) CPAP (presiune pozitiva continua in caile
respiratorii) mai mica de 5 cmH20;
c) Respiratie spontana confortabila cu o ventilatie
intermitenta obligatorie la o frccvenfii. de 4-6/min;
d) Copilul este treaz fiiraa fi anxios;
e) Sedativelc sau analgeticele sescad sau se
opresc;
f) Are un reflex de tuse bun i ominima secretie
pe tubul endotraheal;
g) Debitul cardiac este bun cu minimum de
suport inotrop;
h) Di feren(a dintre temperatura cutanata i cea
centrala este mai mica de 20c.
La cci cu hipcrtensiune pulmonara se practica:
a) hiperventilaJie. PaC02 25-28 mmHg; b) Sa02
adecvata
Sedarea se realizeaza cu:
I. Midazolam - bolus 0,05-0, l mg/kg sau
administrare continua cu 20-40 µg/kg/h
2. Diazepam -bolus0,05-0,2 mg/kg
Stenml deschis
in operatii complexe la congenitali, uneori stemul
ramane deschis pentru anu lmpieta contracfia
cardiaca. in acest caz, venti lafia mecanica cu
relaxare muscu larii este obligatorie pana la lnch
iderea sternului. Se administreaza
antibioticedeprotectie.Sternul seinchide de obicei la
72 ore, de la momentul chin1rgical.
Prevenirea $i tratarea comp/ica{iilor
Complicatiile aparute postoperat or in chirurgia
congenitalului cardiac sunt: hipotensiunea, hiperten
siunea, sangerarea,aritmiile, oliguria i oprirea cardiacii.
a) Hipotensiunea - apare in hipovolemie,
insufi cienfa ventriculara cu sindrom de debit cardiac
scazut, tamponada cardiaca, aritmii $i pacing cardiac
necores punzator. Tratamentul cauzelor rezolva
problema hipotensiu nii: reech ilibrare volemica in
bipovolemie, adrenalina in insuficienta contractil!i
miocardica, tratarea aritmiilor supraventricu lare i
ventriculare, rezolvarea chirurgicalii a tamponadei
cardiace.
b)Hipertensiunea -apare pe durere, in
hipercapnie, inhipotennie saudupa coarctaiie de
aorta prin resetarea baroreceptorilor .Terapia cu
labetalol rezolvii problema hipertensiunii arteriale
dupa coarctaia de aorta.
c) Sangerarea -poate fi chirurgicala,
medicamcn toasa prin reheparinare, i prin defecte
de coagulare.
d) Aritmiile -apar in hipopotasem ie (mai
alesdupa opri.rea circulafiei in hipotennie profunda.), m
hipotem1ie, i:n ischemie miocardicli, in cursul
terapiei cu inotrop sau prin leziune chirurg icalii la
nivelu l sistemului de conducere. De obicei,
inliiturand cauzele, se trateaza i aritmiile.
e) Oliguria - este o consecintli a sindromului
de debit cardiac scazut instalat prin hipovolemie
sau insu ficienta ventriculara. 0data cu relnlocuirca
volcmica i tratarea disfunctiei contractile
ventriculare cu inotrop i vasodilatator, debitul
cardiac se imbunatate$te $i, odatii cu el, cre$te $i
debitul urinar. Oliguria este egala cu un debit
urinar mai mic de 0,5 ml/kg/h. Uneori este necesa
ra admi nistrarea de furosemid In infuzie
intravenoasii lentii, I mg/kg, $i doparn ina in
doza dopaminergidi. Sunt centre dechirurgie cardiaca
In care se instaleaza timpuriu dializa peritoneala,
inainte ca sli devina copilul acidotic $i
hiperpotasemic.
t) Oprirea cardiaca -are mai multe cauze:
aritm ie, ischemie miocardica, supradozaj de
vasodilatator, oprire de inotrop, tamponadii cardiacii,
bipovolemia i hipoxia, care merge cu bradicardie $i
asistol ie. Tratamentul consta In resuscitarea
cardio-respiratorie. Se practica masaj cardiac
extern, dar masajul cardiac intern este mai
eficient, aa inciit la ace$ti copii se deschide stemul
i se maseaza intern cordul. In paralel,se face tratamen
rul cauzel<>r install'irii opririi cardiace. Atenfie, orice
bradi-cardie la copil se trateazii agresiv.
BIBLIOGRAFIE
I .Bando K, Sun K, Binford RS, Sharp TG. Determi
nants oflonger duration of endotracheal intubation after
adult cardiac operations. AnnThorac Surg 1997; 63:
1026-1033.
2. Cheung AT, Savino JS, Weiss SJ . Beat-to-beat
augmentation of lcfl ventricular function by
intraort ic counterpulsation. Anesthesiology 1996;
84: 545-554.
3. Christenson JT, Simonet F, Schmuziger M. The
effect of preoperative intra-aortic balloon pump
support in high risk patients requiring myocardial
revascularization. J Cardiovasc Surg 1997 38(4): 397-
 402.
4. De Hert SG, Rodrigus I E, Hacncn L.R, De Mulder
PA. Gillcbert TC. Recovery of systolic and
diastolic left ventricular function early after
cardiopul monary bypass. Anesthesiology 1996.
85: 1063-1075.
30. Anestezia in chirurgia vasculara

Natalia Hagau

Patologia cardiaca asociata fiind principala asociata

cauza de morbiditate din chirurgia vasculara,
cordul este factorul de max ima atenf ie in
managementul perianestezic al bolnavu lui
vascular.
Giisim o mare incidentii a bolii coron riene la bol
navii cu boli vasculare periferice. La varstnici i la
bolnavul diabetic exista posibilitatea patologiei corona-

BOALA VASCULARA
Ateroscleroza esteun proces degene1.:1tiv ce
consta informarea deplaci intimale,ca rezultat al
acumu larii de lipideoxidate, depozitede calciu i
celule inflamatorii . Placile de aterom. odata
formate, cresc Indimensiuni ajungand sa obstrueze
lumenul vaselor, sau la nivelul lor se produc u
lceratii ce pot constitui sursa de emboli sau punct
de pomirein formarea trombilor.Obstmctia vascu
lara cea mai frecventa o intalnim la nivelul
arterelor coronariene, a bifurcatiei carotidiene,
aortei abdominale infrarenale i la nivelul vaselor
iliofemurale. Peretele vascular ateromatos poate
suferi di latatii anevrismale care pot duce la
rupturi sau d isectii vascu lare.
Factorii predispozanti ai aterosclerozei sunt:
profilul lipidic alterat, obezitatea, hipertensiunea
at.erialil, fumatul, diabetul zaharat i varsta. Cele
mai frecvente boli asociate sunt bolile
cardiace:cardiopatia ischemica, insuficienta
cardiaca congestivl'i, hi pertensiunea arteria1a
necontrolata cu hipertrofie de ventricul stang
(mortalit:at.ea perioperatorie a bolnavului vascular
este datoratl'i patologiei cardiace asociate). A lte
boli asociate sunt: diabetul zaharat i
bolilepulmonare ca o consecinta a fumatului.

Bolnavul vascular cu boala coronariani

riene asociate, asimptomatice, care obligi'i de multe
ori la o completa investigatie cardiaca.
Exista trei categorii de bolnavi coronarieni:
a) Bolnavi cu simptomatologie stabila care
merg I00 m fliraangina sau dispnee icare nu
necesitii examinari noninvaziv e deosebite.
b) Bolnavi cu simptoma tologie stabila, dar care
la
100m fac angor sau dispnee i care necesira
examinari noninvazive: ecografie de stress cu
dobutamina, ecografie transesofagiana,
monitorizare ECG Holter, scintigrafie rniocardica
etc.
c) Bolnav i cu angor instabil la care
corooarografia i ventriculografia este obligatorie.
Pentru bolnavi i din categoria c) i uneori b)
se poate
hot.ari oportunitatea revascularizarii miocardice
prin tehnica angioplastiei transcutanate sau prin
bypass aorto-coronarian. La 6-8 saptiimani, dupl'i
bypass-ul aorto-coronarian sau la Isl'iptamana
650 Anestezie clinicii
Dezvoltarea perioperatorie a unui sindrom
coronarian instabil reflectii fie o ruptura de placii
ulceratii, fie un tromb local, ceva duce la scaderea
aportului de oxigen miocard ic cu posibilitatea
aparitiei infarctu lu i miocardic.
Monitorizarea cardiaca perioperatorie
pentru determinarea ischemiei
miocardice la bolnavul vascular
a) ECG. Obligatorie tnregistra re D2, V5
b) Masurarea presiunii 1n capilarul pulmonar cu
sonda Swan-Ganz
c) Ecografie transesofagiana pentru urmarirea
micarii peretilor miocardici
d) Urmarirea in cvolutie a enzimelor: CK, CK-MB
(rezultat fals pozitiv in distructii musculare)
Tratamentul medicamentos al
bolnavului vascular
a) Terapia antiplachetara este o terapie de baza,
aspirina fiind principalul reprezentant carepoate
incetini evolutia aterosclerozei i poate preveni
evenimentele cardiovasculare.Bolnavul din chirurgia
vasculara iiia aspirina pana in ziua operatiei
inclusiv.
b) Anticoagularea sistemica. Bolnavul vascular
dupli angioplastie, se poate rezolva chirurgical
patologia vasculara. Sunt cazuri In care bypass-ul
aorto-coronar ian se poate combina cu chirurgia
vasculara periferica (endarterec
tomia carotid ianli). in situatia anevrismului de aorti'l
abdominala, acesta se rezolvli chirurgical inainte,
simultan sau nu mai departe de2 sl'iptamiini de la
bypass ul aorto-coronarian, deoarece dupa aceasta
perioada crete riscul rupturii de anevrism.
Aparitia perioperatorie a unui sindrom
coronarian stabil la un bolnav vascular cu stenoze
coronariene presupune, de fapt, o cretere a
necesarului miocardic de oxigen, avand diverse
motive: durere, hipertensiune, hipolensi une,
tabicardie, anemie, frison, aspiratie traheala,
hipertermie. Substantele beta-blocante,
suprimand tahicardia perioperatorie, sunt mai
eficiente decat alte substante antianginoase, in
preven irea ischemiei miocardice. Premedicatia cu
clonidinA scade tensiunea arteriala, tahicardia i
scade astfel incidenta ischemiei coronariene.
poate fi in tratament cronic cu dicumarina sau in
situatia unei ischemii acute, face terapie cu heparina i
dextran (acesta imbunatate te fluxul la nivelul
microcirculatiei). Terapia cu dicumariua sau heparina
impu ne un anumit protocol in cazul anesteziei
regionale.
ENDARTERECTOMIA
CAROTIDJANA
Prezenta steoozelor carotidiene la bolnavii varstnici
hipertensivi i fumatori este mare. De celemai multe ori
ele coexista cu boli vasculare periferice sau boli
coronariene. Existenta suflului carotidian impune
investigaii suplimentare. Prezen ta antecedentelor
neurologice de tipul accidentului vascular tranzitor sau
sechelelor dupa accidentul vascular cerebral,este lu11ta
obligatoriu In calculul factorilor derise. Sealatura varsta
mai mare de 75 ani, presiunea arteriala diastolica > 100
mmHg i istoricul de angina pectorala.

Managementul intraoperator in
chirurgia carotidei
Monitorizarea intraoperatorie a
integritii(ii 11eurologice.
Se va face prin:
a) observarea fluxului retrograd la
deschiderea a1ierei carotide;
b) monitorizarea presiunii arteriale distal
declampa carotidiana;
c) observarea clin ica a bolnavului, in
anestezie regionala, la clamparea carotidei;
d) determinarea continua a P02 jugular;
e) electroencefalografie -ischemia se asociaza cu
sciidcrea activitatii electrice iuregistrate, iar cand
este severa cu linie izoelectrica;
f) potentiale evocate somato-senzoriale -nu
i-au demonstrat valoarea;
g) Doppler transcranial (miisurarea velocitatii
med ii
a fluxului sanguin In artera cerebrala mijiocie).
Men/inerea illtraoperatorie a integritafii
neurologice
Meninerea intraoperatorie a integritiilii
intraoperator; seutilizeaza solu\iiJe saline $i
dextranul (scade vascozitatea sanguinii $i
amelioreaza micro circula\ia).
t) Barbituricele pot oferi un oarecaregrad de
protec t ie cerebra la (In zonele ischemice necesarul
metabolic de oxigen sli nu scadii sub 50%).
g) H ipotermia scade act i vitatea neuronalii i
respectiv necesaru l de oxigen. Se pot practica riiciri
la 35°c.
h) Anestezicu!volatil cu eel mai mare poteniial
pro
tector cerebral prin scaderea metabolismului
cerebral, este isofluranu l.
i) Ocluzia temporara a carotidei, prin clampare,
face ca necesarul desangein zona clampata sa fie
dependent
In lntregime de circula\ia contralaterala, prin poligonul
lui Will is. Folosirea unui $Unt chirurgical ar
rezolva problema ischemiei prin clampare,dar
utilizarea $tmtului nu este fara rise (afccteaza
accesul chirurgului, poate mobiliza material
neurologice se rea lizeaza prin evita rea hi
potensiu n ii , a hiperox igenarii, a hi po- sau
hiperventilati ei, a hipergliccmiei $i prin utilizarea
ca protector cerebral: a barbituricelor,a hipotenniei
moderate i a isofluranului
$i prin folosirea $Untului selectiv.
a) Mentinerea valorilor tensionale la nivelul
celor preoperatorii este foarte importanta, deoarece
vasele de sangc d in teritoriul hipoperfuzat i$i
pierd autoreglarea, iar hipotensiunea accentueaza
hipoper fuzia. Fenilefrina este medicamentul de
electie pentru mentinerea valorilor tensionale
(folosirea ei in exces creteconsumul miocardic de
oxigen);
b) Hiperoxigenarea bolnavului produce
vasocons trictie cerebrala;
c) Hipercarbia dilata vasele din zonele nonnal
vascularizate, In timp ce vasele din zonele
ischemice sunt deja dilatate, favorizand furtul
sanguin cerebral;
d) Hipocarbia (hiperventi latia) produce vasocons
rrictie cerebrala;
e) Hiperglicemia poate inrautati agresi unea la
nivelul zonelor ischemice, prin creterea acidului
lactic cerebra l, rezultat din glicoliza anaeroba. De
aceea, admi nistrarea de glucoza nu este
recoman data
ateromatos, cu accident embol ic consecutiv,sau
poate ti generator de embolism aerian).
Folosirea $Untului se face selectiv acolo unde fluxul
sanguin prin poligonul lui Willis este insuficient. Yn
aceasta situafie, monitorizarea perfuziei cerebrale
este obl igatorie. Timpul de lucru este esential,
plasarea
$Untului 1-4minute, iar rimpul total deocluziecarotidianii
sa nu depaeasca 40 minute. Se$tie insaca 65-95% din
deficitele neurologice intra - i postoperatorii sunt
rezu ltatu l unor evenimente trombembolice i nu
rezultatu l unui flux arterial insuficient pe perioada
clamparii.
Mijloace de anestezie
Decizia de a practica anesrezie regiona la sau
gene ralii (in chirurgia carotidei) se bazeaza pe
experienta anestezistului $i preferinta chirurgului.
in cazul folosirii anesteziei regionale exista unele
awmtaje:
a) monitorizarea perfuziei cerebrale este U$Or de
fiicut;
b) stabilitatea tiemodinamica este mare - se
evita efectele inotrop negative ale barbituricului
sau ale anestezicelor volatile;
c) Neutilizand opioide examenul neurologic
este eficient $i completln postoperatorul imediat;
d) Se evita intubatia traheala $i detubarea bolna
vului, cu toate consecintele acestora.
Exista lnsa iunele dezavantaje:
Anesteiia fn chirurgia vascu/ara 651
a) necesitatea cooperarii permanente cu
bolnavul, ceea ce lnseamna sedare insuficienta;
b) absen 1a medicatiei de protectie cerebrala
(barbituric sau isofluran);
c) managemenrul dificil al ilor respiratorii, rnai
ales dacli bolnavul face convulsii.
Morbiditatea cardiaca majora dupa endarterec
tomia carotid ianii este independ enta de tehnica
anestezica.
Monitorizarea intraanestczica se face cu: cateter
intraarterial de miisurarecontinua a presiunii
arteriale, ECG, monitorizare completa cardiacii la
bolnavul cu patologie cardiaca, moni tori zarea
integri tatii neurologice.
Marea majoritate a chirurgilor practicii
denervarea ch imica a sinusului carotidian cu
anestezic local (lidocaina I %), reducand raspunsul
vagal la mane vrarea acestuia.
Heparina este administratli in doze de 50-100
U/kg
corp, inainte de clamparea carotidianii, unii
anestezi$ti practicand protaminare 2: l dupa
declampare.
Managementul postoperator
lnstabil itatea hemodinamica este cunoscu ta la
ace$ti bolnavi, hipertensiunea arteriala fiind mai
frecventa decat hipotensiunea. Dupa endarterectomie
carotidiana, barorecept0rii sinusului carotidian sunt
supu$i la presiuni transmurale ridicate, ducand la un
raspuns vagal ce merge cu bradicardie $i
bipotensiune. Dar denervarea chimica neutral izeazii
ace$ti receptori
$i cre$te i ncidena hipertensiunii postoperatori i.
Hipertesiunea severa apare la bolnav ii cu hiperten
siune prost controlata preopcrator.
Tratamentul se face cu medicatie de scurta acJiu
ne: nitroprusiat de sodiu, nitroglicerina, labetalol sau
esmolol. H ipertensiunea tine cateva ore
postoperator pana la 24 ore. Poate precipita un
accident coronarian sau sa duca la edem sau
hemoragie cerebralii .
H ipotensiunea se ajustea.zii, $i ea, in timp de
12-24 ore, baroreceptori i revenind la starusul ini
al, rar necesi tii terapie volemica sau
vasoconstrictoare (fenilefrina sau efedrina).
Complicariile postoperatorii sunt:
 a) aparifia unor noi deficite neurologice, mai
probabil prin tromboze acute la locuJ
652 Anestezie clinicii
c) sindrom de hiperperfuzie cerebrala (cefalee
ipsi lateral a);
d) insuficienle respiratorii prin hematoarnc compre
sive sau paral izie de recurcnt.
endarterectomiei
b) complicatiilehipertensiunii arteriale;
starii preoperatori i a coronarelor.
lnd icatii le operatorii in anevrism ul de aorta
asccndenta sunt: evolufia rapidii a anevrismului sau
un anevrism mai mare de 6 cm; implicarea valvci
aortice in leziunea anevrismalii care sa duca la
insuficienia

OPERATIILE DE
RECONSTRUCTIE A AORTEI
TORA CICE
Patologia aortei toracice cuprinde anevrismel e
de aorta, disectia de aorta i ruptura de aorta
toracica.

Diagnosticu l i indicatiile operatorii

A11 evrismul de aorta toracicfl
Localizat la nivelul aortei ascendente in 60% din
cazuri, are cea mai comuna etiologie mediosclecroza
de aorta, apoi sifilisul isindromul Marfan: In 30%
din cazuri este localizat la n ivelul aortei
descendente i In I 0% din cazuri la nivclul arcului
aortic, aterosclcroza fiind etiologia cea mai frecventii a
anevrismului de aortii dcsccndenta i de arc aortic.
Elepot fi fuziformc, cind cuprind lntreaga
circumferinta a pcretelui aortic, sau sacciforme,
cand cuprind doar o po('\iune a pcretelui aortic
(anevrismul de arc aortic). Evolutia unui anevrism cste
una progresiva care poate duce fie la ruptura de
anevrism In 50% din cazuri, fie la disectia
anevrismului la mai purio de 10% dio cazuri. Altc
complicatii ale anevrismului de aorta toracicii sunt:
embolizarca pliicilor de aterom in vasele perifericc i
infec1iile micotice.
Diagnosticul clinic este foarte greu de pus i de
obicei se pune In stadiul de complicatie.
Diagnosticul paraclinic se face prin:
a) radiografic toracica, care aratii liirgirea media
stinuh.1i;
b) tomografie computerizata, care araca marimea
i localizarca ancvrismului ;
c) ecografie transesofagiana, ce poate pune in
evi den\ii miirimea, localizarea i prezenta
complicariilor;
d) angiografie, pentru detcrminarea severita\ii
i exrinderii anevrismului, cat i pentru aflarea

aonicii, prezenfa anginei prin prinderea coronarelor
in leziunea anevrisrnalii.
Pentru anevrismul de arc aortic, unde
mortalitatea i rnorbiditatea intraoperatorie este
mare, indica\iile operatorii sunt doar in cazul
creterii rapide a ane vrismului sau pentru un
anevrism mai mare de 10cm.
Pentru ancvrismu l de aorta descendcnta,
indicatiile operatorii sunt accleai ca i la
anevrismu l de arc aortic, plus apari\ia pe
parcursul evolut iei a unei fisuri "leak"
anevrismale, care obliga la intervcn\ie de ur
gcn\a.
Disec(ia aortei toracice
Se produce atunci cand o fisurii intimalii
permite patrunderea sangelu i lntrc intima i medie
creand un a-zis "fals lumen".Uneori pe langa puncnil
de pomire
a diseqiei, se gasetc $i un puncc de ieirc, distal,
unde sangele SC l'Ctntoarce din falsul lumen in
adevuratul lumen. Factorii pred ispozanti sunt:
hipcrtensiunea arterialll, v:lrsta, sexul,
sindromul Marfan, boli congenitale cabicuspidia
aortica sau coarctatia de aorta.
Dupii clasi ticarea DeBakey, disectii le de aorta
se clasifica astfel:
- semne ECG de pericarditli in cazul hemoperi -
cardului;
b) radiografie toracica:
- liirgirca mediastinului;
- uneori dublu contur aortic.
c) tomografie computerizata:
- local izarea i extinderca disec\iei.
d) ecognifie transesofagianli:
- determina pun crul intimal de pornire;
- uneori punctul de ie$irc;
- extensia disec\iei $i evenruala inreresarc a
vasclor de la baza giitului;
- uneori se poate urmari origi nca coronarelor;
- se pune In eviden\a prezenta hcmopcricardului ;
- evidentiaza functionalitatea valvei aortice;
e) angiogratia:
- mmare$te func\ionalitatea valvei aortice:
•cvidentiaza implicarea coronarelor1n procesul
- tipul 1-defectul intimal este localizat in
portiunea asccndentii a aortei, dar diseqia
cuprinde toata aorta toracica
-t ipul J I -defectul intimal este In aorta
ascendentii, iar disecia intereseaza nurnai aorta
ascendenta
- cipul JIT - defccrul intimal cste localizat in
aorta descendcnta, disec\ia cuprinzand aorta
descendcnta, distal de originea arterei subclavii
stangi.
Clasiticarea cu eel mai bun coresponden t clinic
este clasificarea Stanford:
- tipul A - disectia cuprinde intotdeauna
aorta ascendenta, indiferenc cat de dcparte se
intinde i
_indifcrcnt de puncntl de pornire al disectiei
- tipu l B -<l iscctia cuprinde aoita dista l de
originca arterei subcbvii stangi, defectul intima l de
porni re a disectiei sc giise$Le tot distal de artera
subclavie stiingii Diagnosticul paraclinic al disecriei de
aortll toracicii
sc face prin:
a) diagnostic ECG:
- hipertensiunca se coreleaza frecvent cu
hipertrofia de ven1ricul stang;
- pot aplirea semne ECG de ischem ic prin
ocluzia coronariana rca l izata de falsul lumen;
de
disectie.
u;dicatiile operatorii In disec1ia de aortft toracica
sunt:
- pcmru disectia aortica acutil de lip A se
recomancta
corecrie chirnrgicala obi igatorie:
- pentm disectia aorticll acuta de tip B existli
contro verse pe motiv de mortalirate mare
postoperatorie. De seori tipul B in faza acut! este
tratat medical, mai ales ciind bolnavul prezincli boli
asociate care pot inriiutii\i rczultatelc interventiei.
Dacfi durcrea continu1! sub terapie medicalii,
disec\ia evolueaza. radiologic $i pe tomografu l com
puterizat mediasti n u l cre$te, apar deficite
neurologicc. ischcmii rcnalc sau mezencerice, inter-
veniia chirurgicala dcvinc obligatorie.
Ruptura aortei toracice
Anevrismu l de aorta toracica se dilata progrcsiv
:,;i poate ajunge la ruptura de aorta, insii
majoritatca rupturilor deaorta sun! consecin\a
traumatismelor prin deceleratie, in cazul accidentelor
de ma$ina. Localizarea este mai frecven U\ distal de
istmul aortic uncle aorta
este rel ativ fixa i distal de valva aortica. ii1 I0- I2 %
din
cazuri, advcnticca este pa strat{l i aCC$t i bol navi
pot profita de o chirurgie de urgenta .
Managemcntu l preoperator in patologia
aortei toracice
in patologia aonei toracice intra rrei mgen{e
mari: disectia de aorta, anevrismul de aona fisurat i
ruptura
A nestezia in chirurgia vascularii 653
de aorta cu percte adven t icea I pastra t , a l ca
ror d iagnostic se clarificii in prczenta anestezistului
care sa asil!l.ire o monitorizare adecva t.a, acces vcnos
central i pcrfreric, conrrolu l hemodinamic i de cai
aeriene.
Controlul hipertensiunii a1tcriale ial vitezei decjec
tiecardiace este obligatoriu,deoarece constituic
factori importan\i de propagare a diseciiei. Pcntru
controlul hipertensiunii arteriale se util izcaza
substante vasodila tatoare. Nitroprusiatul de sodiu
este uor de mancvrar, are acf itmc scurtli, se
administreazii in doza de I µg/
kgc/m in pana la 8 µg/kgc/min, fiind eel mai
frecvent
vasodllatator uti lizat. Clonidina, adminisrratn in
induqia acestor bolnavi
hipcrtensivi,imbunataetcstabilitatea circulatorie
ireduce necesani Ideanestczic. Doza admi nistralli
estc de 6 µg/kg, cu 120 mi nute lnainte de in ducfie
(per os). Pentru scadcrca vitezei de ejectie (sca derea
frccvcntci cardiace i scaderea contractilitatii m
iocardice) se foloscsc substa n 1e beta-b locante
injectabile:
a) esmololul, tm agent cu aqiune scurtil, se admi
nistrcaza in bolus de 500 lg/kg sau in administrarc
continu5 de 50 µg/kg/min, sau mai mult , in
fu11c1ie de necesitaii ;
b) propranololul n bo\usuri de I mg pani'i la 4-8
mg;
c) labernlol u l (a + blocant) in administra re
continua de l mg/min sau bolusuri de 20 mg rcpetate
la 30 min piina la controlul hipertensiunii aneria\e,
care trebuie menfinuta la o TA sistolica de I 00-
120 mmHg $ioTA diastolidi de 60-70 mmHg, iar
frecventa cardiaca intrc 60-80 batai/min, indexul
cardiac 2-2,5 I/ m.infm2
Pregatirea preoperatorie a sangelui este, de ase
menea , obligator i c. cu toatc ca sc folosesc intra
operator dispozitive de recuperare a sangclui ("cell
saver"). Transfuzia de sange homolog esre necesara
mai ales In urgente, se pregatcsc astfcl 6-8 U de
san ge izogrup, izoR.h.
Combaterea dureri i i a anxictuti i sc face
precoce, dcoarece ajuta la controlu l HTA, dar
bolnavu l sii nu fie suprasedat, oricc modificare de
status mental poate ti consecinta propagarii disectiei
pe carotide $i trebu ie observata in timp util.
 Functia renala sc urmflrete prin cateteri zare
preoperatorie a vezici i urinare . Aparitia
oliguriei respcctiv a anurici estc scmn de avansare
a disec\iei In regiunea renaHi.
654 Anestezie clbiicii
Observarea abdomenu lu i plus modificarile In aterom.
statusul acido-bazic, conduc la ideea ischemiei intes f) Monitorizarea intraoperatorie:
tinale, care se asociaza cu acidoza importantii.

Managementu l intraoperator al aortei

toracice
Din punct de vedcre chirurgical anevrismul
deaorta serepara prin inlocuirea zonei ancvrismale
cu un grefon artificia l i. in funqie de zona !
nlocuita, se face reimplantarea ramurilor arterialc
importante.Indisecpa de aorta, se rezecii porfiunea
de aorta ce contine
puncrul de intrare intimal, cu posibilitatea inchiderii
falsului lumen i interpozitie de material sintetic (nu
este necesara lnlocuirea intregii portiuni disecate).
In rupturile de aorta se rezeca zona rupta i se
anastomozeaza termino-terminal aorta, foarte rar se
utilizeaza material sintetic.

Aorta ascendenta
a) Abordul chirurgical se face prin sternotomie
mediana
b) Se utilizeaza CEC - interesarea aortei
ascendente inseamna frecvcnt lnlocuire valvularii
aortica i bypass aorto-coronarian sau
reimplantarea orificiilor corooariene in zona
graftata a aortei. Canularea arteriala i'n mod
obinuit in cazul aortei ascendente se practica prin
a1tera femurala, sunt rare cazurile in care canula
se poate plasa in portiunea superioara a aortei
ascendente. Canularea venoasa se poate practica
obi$nuit prin atriul drept, sau dadi anevrismul
este foane mare poate fi pract icata cauularea
venei femurale.
c) inlocuirea valvularii aortica este frecvent nece
sara in anevrisnml sau disectia de aorta ascendeuta.
d) Ocluzia coronariana este frecventa , pri n
expansiunea falsului lumen rezu ltat din disectie
(necesitand bypass cu grefon) sau prin Jargirea
inelului amtic (necesitand reimplantarea orificiilor
coronariene in peretelegrefonu lui ao1tic).
e) Complicatiile intraoperatorii cele mai frecvente
sunt: sangerarea intra- $i postoperatorie prin
punctele de sutura, tulburarile de coagulare,
insuficienta ventriculara stanga, secundara ischemiei
miocardice, infarctul miocardic post rei mplantare
corona1ianii, embolismul aerian sau prinplaci de
 - cateter arterial pentru masurarea $i controlul este relaxantul de preferat. Daca este necesarii o
tensiunii arteriale. Deoarece artera subclavie dreapta relaxare mai rapida se administreaza rocuronium
poate fi interesatii, se cateterizeaza artera radiala sau vecuronium (in 60-
stiinga sau o arterii femuralli;
-ECG;
- cateter in artera pulmonara mai ales la
bolnavii varstnici sau cu patologie cardiaca
preexistenta;
- ecografie transesofagiana pentru monitorizarea
valvei aortice $i a mi$carii peretilor ventriculari;
- EEG pentru monitorizarea perfuziei cerebrale;
- termometru nasofari ngian i recta l pentru
masurarea temperaturii centrale i peri ferice;
- monitorizarea debitului urinar prin sondaj
vezical.
g) Tehnica anestezicii
lnductia anestezicii ia majoritatea celor operari
cu anevrism de aorta ascendentii, se face cu
minimum de tulburari hemodinamice i cu protecia
cailor aerieoe (apasare cricoid), existand
posibilitatea stomacului piin la ace$ti bolnavi.
lnainte de inductic se administreaza
antacide, blocante H2 $i metoclopramid.
Substanele opioide cu aqiune rapida alfentanil $i
sufentanil vor fi uti lizate in inductia acestor
bolnavi , mai ales ca produc minima depresie
miocardicii, reduc variatiile tensiona le
intraoperatorii $i scad rata metabolica cerebralii
de consucn a oxigenului. in ischemia
miocardica, substantelc opioidc cresc necesarul
de oxigen miocardic, de aceea combinatia cu
agentii volatili, care scad necesarul de oxigcn
miocardic, estc benefica, In special la bol navul
hipertensiv.
Alti agenti cu actiune rapidii: midazolam,
etomidat, propofol pot fi util izafi, deoarece produc
minima depresie miocardica; atenrie la ketaminii,
deoarece cre$tC valorile tensiooa le $i cre$te
n.ecesaru l de oxigen miocardic $i la tiopental care,
cu toate ca are efect de protecf iecerebrala, produce
depresie miocardicli uneori importantii $i
hipotensiune. Utilizarea tiopentalului ca protector
cerebra l necesitii frecvent adaugarea unui inotrop la
desprinderea de pe CEC.
Deoarece tahicardia i hipertensiunea nu sunt de
dorit la ind uqie, se vor evita d ozele mari de
pancuronium . Dar pe de alt:a parte, daca in
inductie folosim un opioid $i bolnavul este sub
tratament cronic cu un beta-blocant , pancuron ium
 Anestezia in chirurgia vascularii 655
90 secunde se poate ajungc la conditii foarte bune temporarl'i a unui arc aortic arti ficial este o tehnica
de in1uba1ie). mai veche i
Mcll'\inerea anestezica va firealizata prin
anestezie inhalatorie, anestezie intravenoasti, sau o
combinatie a acestora In funce de condi\ iile
fiziologice i bolile coexistente.
Bolnavii cu cardiopatie ischemicii, dar cu
functie ventriculara buna pot beneficia de
anestezicele volatile. Halotanul ienfluranul
imbunatlitesc raportul oferta I cerere de 02, la
astfel de bolnavi. Halo tanu l este uti lizat, de
asemenea, cu succes la cei cu rezistente vasculare
peri ferice mari . Cand se admi nistreaza excesiv,
orice agent volatil scade presiunea diastolica
aortica i astfel contribuie la sciiderea debitului
deperfuzie coronariana. Jsofluranul face vasodilatatie
miocardica importanta, dar poate produce furt
coronarian in zonele de miocard ischemic,
cu modificarea ECG, chiar i In absenta tu l
burarilor hemodinamice sistemice. Se pare ca
aceasta coronarodilatatie este dependenta de dozii i
nu se va observa la administrarea de isofluran sub
0,75%. Agen\ii inhalatori vor fi utilizati cu precauiic
la cei cu insuficienta cardiaca, deoarcce produc
depresie miocardica impo1tanta. La aceti bolnavi
cu func\ ie miocardicli alterata, administrarea de
opioide este de prefcrat,deoarece produc minima
depresie miocardica. Administrarea de opioide nu
previne intotdeauna hipertensiunca i tahicardia de
la momentul clamparii aortei, aa ca se
administreaza in paralel doze mici de: agen\i volati
li, agen intravenoi (diazepam, midazolam,
droperidol), beta-blocante (esmolol, labetalol), sau
substanfe vasodilatatoare (nitroglicerina,
nitroprusiat de sodiu).
Dezvoltarea tehnicii de administrare continua de
opioid, dupa o doza inifiala de incarcare, a dus la
anestezia Iarastres In chirurgia aortei.
Arcul aortic
a) Abord chirurgica l prin stemotomie mediana.
b) Circulaa exlTacorporala cste obl igatorie, iar
canularea se face pe artera femurala stanga.
c) Rezectia anevrismului de arc aortic impune
intreniperea fluxului cerebral i respectiv protec e
cerebrala.
S-au utilizat diverse tehnici chi1urgicale cu
scopul prevenirii ischcmiei cerebrale: folosirea
care era foarte greu de real izat; canularea
individualii a vaselor cerebrate este utilizata i
astazi inunele centre, dar are semoificat ive
complica\ii care-i restrang utilizarea; oprirea
circulaeiin hipotermie profunda este tehnica cea
mai utilizata astazi i cu rezultate foarte bune.
Hipotermia profunda, cu oprire circuJatorie
asociata cu perfuzia cerebrala selectiva
(anterograda sau retrograda), este cea mai val ida
op\iune terapeutica pentru protec\ia cerebrala, in
chinargia reconstructiei de arc aortic.
Pentru scurlarea timpului de ischemiecerebrala
se practica anastomoza dista la a gre fonului i
reimplantarea vaselor (artera subclavie stanga,
carotida stanga, artera inominatii) in grefon, apoi
clampaaortica se repozitioneaza proximal i dupa
debularea noului arc aortic se deschide clampa
aortica distala, eliberand astfel fluxul cerebral.
Anastomoza prox imala se completeazli u lterior.
d) Complicatiile operatiilor pe arcul aortic
sunt: ischemia cerebra la ireversi bila, tul burarile
de hemostaza i coagulare (timp prelungit de
bypass cardiopul monar), depresie miocardica
secundara utilizarii de tiopental necesar protec\ iei
cerebrate, cu administrarea de inotrop la ieirea
656 Anestezie clinicii
baziccorespunzator(pH 7,4 i PaC02 40 mmHgla
37°C) este obligatorie pentru real izarea corecta a
cehnicii.Se
evica hiperglicernia inainre de hipotennia profundii,
utilizand solutii perfuzabile Iara glucozii,
deoarece acestea cresc eliberarea de acid lactic prin
gl icolizi:i anaerobii.
Aorta toracicii descendentii
a) Abordul cbirurgical se face prin
toracotomie stangii, in spa\iul IV-V intcrcostal
b) Tehnica chirurgicala, indiferent de anevrism,
disec\ie sau ruptura, este aceei; se pun clampe
deasu pra j dedesubtuJ Jeziunii,SC deschide aorta j se
tnlOC\.l icste segmentul boloav cu un grefon sintetic.
Seridici:i, asrfel, problema perfuzici <listale. S-a
inccrcat grefarea aortei intre douii clampe fiira
asigurarea perfuzici distale. Desigur, rimpul de
ioteiventie tn acest caz este mai scurt, dar se produc
tulburiiri hemodi namice importante: hi pertensi
une proxi m alii de aorta clampatii si
hipotensiun e sub clampa distalii. Hipertensiunea
proximalii cu cretere mare de posrsarcinii va duce
de pe bypass-ul cardiopulmonar.
e) Pentru monitorizarea intraoperatorie seutj]jzeaza:
caterer arterial radial stang sau drept dupa cum sunt
interesate artera inominata sau artera subclavie
stanga; ECG; cateter venos central;2-3 cai venoase
periferice; monitori zare ncurologidi folosind EEG
(pentru urma rirca racirii eficiente i a necesarului
de tiopental); temperatura nasofaringia na.
f) Tehnica opririi circulatici. Oprirea circulafiei
inseamna riicire la 1 5-20°, oprirea circula tiei
extracorporale i drenaj partial al volumului sanguin.
La aceasta se adauga impachetarea capului in gheata
cu unnarirea temperaturii nasofaringiene i urmarirca
riicirii eficiente pe EEG. in scopul protectiei cerebra
le, se administreaza metilprednisolon I 0 mg/kg i
manitol
0,5 g/kg inainte de oprirea circulator ie.
Reducerea consumului cerebral de oxigen se
realizeaza i prin administrarea. inainte de oprirea
circulatiei, a unui relaxa nt muscular
(pancuronium 0,1 mg/kg). Se admi nistreazii prin
titrare tiopentalul cu urmarirea supresiei eleclrice
- metabol ice cerebrale (EEG). Folosirea u nei
hemodil u tii corespunzatoare i mentinerea prin
metoda alfa-stat a unui status acido-
la creterca presiunii de umplere a ventriculu lu i
stang si posibil insuficienta ventriculara stangii
consecutivii. 0 alta posibita compl ica1ie a
hiperten siuni i proximale este precipitarea unui
accident cerebral bemoragic pe un teren preexistent.
H ipotensiunea distala mare va ducela un flux renal
i spinal redus cu toate complicatiile care decurg de
aici. Perfuzia distalii sc poate men1ine pe perioada
clamparii prin utilizare de sunturi sau cu ajutoml
circulaJiei extracorporale. Se foloscsc unturi
heparinate (nu este necesara beparinarea sistemicii)
pornind din ventriculul sting, arcul aortic sau artera
subclavie stanga spre artera femurala. Aceste wituri
rezolva problema decomptimarii proximate $i a perfuziei
distale, dar tehnica este dificilii in ceea ce privete
ins talarea lor simcntinerea fluxului distal, deoarece
aceste unturi sepot comprima sau riisuci. Circula{ia
extracor porala in cazul aortei descendente 'inseamnii
canulare venoasii femurala, oxigenator,pompa i singe
oxigenat reintrodus prin artera femurala pana distal,
de clampa aortica.O altil posibilitate de circularie
extracorporcala este canularca atriala stilnga,
conectare la pompa, iar silngele arterial se
reintroduce in artera femurala fara necesar de
oxigenator. Circulat:ia extracorporalli cu
oxigenator In ci rcuit are dezavantaju l hepariaarii
sistemice, ceea ce cretc incidenta hemoragi ilor hemoragiilor in plamnnul stang comprimat care, uncori
post CEC (prin punctele de suturi\ ale protezei) , pot fi foarte importante. Bypass-ul cardiopulmonar
ia cu canularea atriului stang nu necesitii
oxigenator, dar are u n dezavantaj importan t.
riscul de embolism aerian.
c) Complica\ i ile in chirurgia aortei descendeotc:
- complicafii cardiace,principala cauza de deces din
chirnrgia ao1tci descendente (infarct miocardic,
sindrom de debit cardiac scazut j aritmiile);
- complicati i hemoragice -oaltii cauza
importanta de deccs;
- insuficienta renal a acuta, care apare prin scaderea
importanta a fluxului renal pe perioada clamparii aortei
(cbia r i tn prezen ta !?Unturilor sau a circulatiei
extracorporale) sau prin intcresarea in procesul de
disecfie a originii arterelor renale;
- paraplegi a, cauzata de hipoperfu zia sau
lntremperea perfuziei inartera spinala anterioara (mai
mult de 15 minute). Artera spinala anterioara este
fonnata din arterclc vcrtebraJe $i din arterele
radiculare care 1$i au originea in arterele
intercostale. Una din aceste artere radicularc, aitera
lui Adamkiewicz, esre o anera importanta ce
contribuie la fo1marca portiunii mijlocii a arterei
spinale anterioare. Ea ii are originea oriunde in
tre TS i LI i nu se poate identifica angiografic
sau intraoperator, d in acest motiv poate fi uor
intrerupta i:n interven\ iile pe aorta descendenta.
intreruperea ei poate sa duca sau sa nu duca la
paraplegie, infuactie de importanta celorlalte colaterale.
Se instaleaza un sindrom spinal anterior cu pierderea
functiei motorii, dar cu pastrarca funcei senzoriale;
- insuficicnta respiratorie postoperatorie;
- insuficiente multiple de organ, mai ales la
bolnavii cu ruprura posttraumat ica de aorta;
- paralizie de coarda vocata stanga prin afeetare de
ncrv recurent.
<l) Monitorizarea intraopern.torie:
- monitorizarea presiunii arteriale proxim'al
declampa aortica, prin cateter arterial radial drept
(subclavia stanga poate fi compromisa de clamparea
proximala a aortei descendente) i monitorizarea
presiunii arteriale distal declampa aortica prin cateter
arterial femural drept (artera femuralii stanga va fi
canulata pentru bypass-ul cardiopulmonar);
- rnonitorizarea ECG;
- monitorizarea temperatu rii centrale ipcriferice;
- pulsoximetrie ;
 Anestezia in chirurgia vascularii 657
de 2 minute, pntm ca tenomenclc hemodinamice
- capnografie; compensatorii sa se poatii
- debit urinar;
-cateter Swan Ganz pentru um1arirea presiunilor
i a debitului cardiac;
- monitorizarea statusului functional al maduvei
spinarii prin potentiale evocate somato-senzoriale.
Utilizarea lor este relativa, deoarece ele ne asigura
de integritatea cordoanelor posterioare, in timp
ce in chirurgia aortei dcscendente sun t interesa
te cordoanele anterioare.
e) Tehn ica anestezica. Este asemanatoare cu
tehnica anestezica din chirurgia aortei ascendente,i.nsa
are cateva particularitati:
- Se folosesc sonde de intubatie selectiva care
sa izoleze plamanul stang (prin colabarea
pliimanului stang, scade posibilitatea de al
traumatiza i protejeaza plamanul drept de 0
eventuala inundatie cu sange provenit din plamanu
l stang).
- Tnainte de clamparea aortei se administreaza,
pentru protcctie renala, manitol 0,5 glkg, chiar i i.n
cond itia ut i lizarii u ntu lui sau a circulaf iei
extracorpora le.
- Controlul hipertensiunii arteriale proximate se
face cu nitroprusiat de sodiu, rinand cont insii ca
nitroprusiatul accentueaza hipotensinnea distala.
- in mod obinui t, unde se util izcaza untul sau
bypass-ul cardiopulmonar partia l nu cste neccsar
conlrolu l medicamentos al liipertensiunii
proximale.
- Dupa aplicarea clampei aortice este importanta
rnonitorizarea stricta acido-bazica,acidoza se
instaleaza o data cu hipoperfuzia i trebuie rratata
agresiv, mai ales la bolnavul nonnotennic.
- Uneori dcclamparca aortei peace fi
amenintatoare de viata prin hi poten siunca severa
sau depresia miocard ica insta lata. Explicatia ar fi
prin spalarea metabolitilor acizi i a substantelor
vasodilatatoare din zon el e ischemice, precum i prin
sechestrarea sangelui la nivelul membrelor
infcrioare, ceamai frccventii cauza fiind hipovolcmia.
- Cu 15 minute i.nainte de declamparea ao1tei,
sc adminiscreaza substante coloidale, cristaloide i
produi de sange pentru opti mizare volem ic!1.
- lnainte de scoaterea clampei aortice se
adminis treazii profilactic bicarbonat de sodiu,
pentru a rnicord acidoza cauzatoare de despresie
mioca rd ica. Declamparease rea lizeaza incet, timp

iastala. Daca hipotensi unea este severa. aorta se
reclampeaza pana serealizeaza ocreterea volcmiei
i o corectare a hipotensiunii cu ajutorul unei
substanre vasoconstrictoare.
- Cu toate ca sc utilizeaza dispozitive de
recuperare a sangelui, deoarece pierderile de
sange pot fi uneori masive, se rei.nlocuiesc cu
sange conservat i derivati desange (masa
trombocitara i plasma congelata fiind mai In toate
caZtJril enecesara).
- Protectia maduvei spinarii nu poate fi
garantata pri n u ti lizarea unlUril or sau a bypa
ss-ul ui cardiopulmona r panial, cu toate ca se
reuete men\inerca unui flux adecvat distal,
deoarece, intre clampa distala i proxi mal ii se
pot gasi artere i ntercostale foarte importante
pentru fluxul spinal anterior. De aceea, folosirea
hipotermie i 33-34°C in scopul sciiderii ratei meta
bol ice rnedulare, este bencfica. Se pare ca
bioxidul de carbon 40% mixat cu oxigen,
protejeaza impotriva lcziunilor ireversibi le
medulare, postiscbemice. In leziunile neurologice
instalate tardiv (ziua 1-14) dupa operati ile de
anevrism toraco-abdominal, drenajul LCR (fiicut
In momcntul instalarii acestor leziuni) imbunatate
658 Anesteue clinica
se va face cu diuretic i dopamina indoza
dopaminer gica.
g) Monitorizarea gazelor sanguine, a statusu lui
acido-bazic i electrolitic.
h) Corectarea tulburarilor de coagulare.
i) Administrarea de sange i derivap in pierderile
masive de sange.
j) Antibioterapia se continua pana la scoaterea
tuburilor de dren.
OPERATIILE DE
RECONSTRUCT IE A AORTEI.
ABDOMIN ALE I A MARILOR El
RAMURI
Patologia aort ei abdomina le cuprinde boa la
anevrismala i boala ocluziva aorto-iliacii la care se
adaugii stenozele de artere renale i stenozele arterelor
viscerale.
te semnificativ evolufia acestor deficite. DrenajuJ
LCR in preven irea deficitelor neurologice nu a dat
rezultatele dorite.
Managemen tul postop erator al aortei
toracice
a) Postopera t0r ventila\ ia este controlata.
Acidoza profunda, care acompaniaza declamparea
aortei desccndente, necesita tratament cu
bicarbonat care impune o cretere a ventilatiei. A
telectazi ile i sangerarile pulmonare stangi,
postoperntorii, sunt obinuite in chirurgia aortei
descendente.
b) Monitorizarea funcfiei cardiace se continua
in postoperatorul imediat. La nevoie se face
sustinerea cu inotrop a functiei miocardicc.
c) Monitorizarea ischemiei miocardice este
obligatorie, mai ales In chirurgia aortei ascendente
(ECG, ecografie cardiaca, enzime).
d) Mooitorizare hemodinamica atenta (presiun i
de umpl ere, presiunc arteriali'i sangeriinda, debit
urinar).
e) Monitori zarea funqiei cerebrale la cei la
cares-a practicat oprirea circulaliei.
f) Monitorizarea functiei renale Ja cci cu clampare
aortica deasupra arterelor renale. Sustinerea diurezei
Diagnosticul i indicatiile operatorii
Boa/a anevrismala
Marimea anevrismului este eel mai important factor
de risem ceea ce privete evolutia bolii (un diametru
mai mare de 5 cm este frecvent asocial cu ruptura
anevrismului). In majori tatea cazurilor este
asimptomatic, dar uneori poate deveni dureros (dureri
lombare), pulsatil, poate realiza presiune pe duoden
, sau sa prod uca accidente trombembolice la
nivelut extremitlitilor inferioare, cu isch emi i
acute consecutive.
Anevrismul aortei abdominaleeste diagnosticat prin
ecografie abdomina lii, iar evolutia lui in limp este
urmaritii tot ecografic. Diagnosticul ecografic va fi
completat cu eel angiografic. in prezenta bolii dege
nerative anevrismale, reconstructia aortei infrarenale
cste realizata prin inlocuirea unui segment de aorta cu
un grefon de dacron. Operapi leerau tacute prin
incizie mediana verticala i abord transperitoneal. Mai
recent, se practica abordul retroperitoneal i incizia in
flanc. Abordul retroperironeal are mai mulre
avantaje: reduce necesarul de lichide i de sange,
manipulare a visceralii este minima, tranzitu l se reia
mai repede, accesul spre aorta suprarenala este mai
or, element important cand este necesara clamparea
suprarenalii a aortei. Boa/a ocluzivii aorto-iliacii
Insu ficienta vasculara (arteriopatia cron icii
obliteranta a mernbrelor inferioare) este rezul tatul
leziunilor ocluzive de la diferite nivele, pomind de l
a nivelul aorto-iliac, apoi femural, popliteal pana la
eel tibial. Rezultatul clinic este claudicatia,
ischemia de repaus, ulceratiile i gangrena.
Diagnosticul clinic se face pe baza absentei
pulsului femural, popliteu sau pcdios, albirea
(ischemierea) piciorului la ridicarea acestuia,
unnata de inroire la coborarea Jui. Diagnosticu l
paraclini c estc arteriografic cu substanta de
contrast.
lntervenilile chinirgica lecorective sunt
clasificate dupa local izarea lor fata de ligarnentul
inghinal in proccduri "inflow" - deasupra
ligamentu lui inghinal i proceduri "outflow" -
dedesuptul l igamentu lui inghinal. Procedurile
"inflow'' sunt cele uti lizate in ocluzia segmentului
aorto-iliac iinclud bypass-ul aorto-bifemural cu
grefon sintetic bi furcat i endarterectomia aorto-it
iaca. La bolnavii cu rise foane mare,se pot utiliza
grelarile extraanatomice (ex. axilo femural) pentru
aevita complicaileunei chirurgii aortice abdominale
majore. Durata unui bypass aorto-bi femural depinde
de statusul bol ii ocluzive, distal de segmentul
femura l. Necesaru l unui bypass femuro-popliteu
suplimentar poate scadea daca artera
femurala profunda este deschisa prin profundoplastie
racutl'i concomitcnt cu bypass-ul aorto-bifemural.
Procedurile "outflow" includ bypass-ul femuro-
popliteu proximal sau distal cu grefon venos safen
sau cu grefon sintetic i bypass ul femuro-tibial.
Stenoza de artere renale
Stenoza uneia sau a celor doua artere renale este
principala cauza de hipertensiune renala. Reducerea
fluxului inarterele renale respectiv inarteriolele
aferente activeaza sistemul reni na-angiotensina cu
toate consecintele acestei activliri. Doua treimi din
stenozcle renale au origine aterosclerotica.
Sunt cunoscute trei metode de revascu larizare
renala: 1. Angioplascia transcutanatl'i de arterli
renala;
2. Bypass-ul aorto-renal; 3. Endarterectomia renala
transaortica. Manevrele chirurgicale necesita clampare
cemporara de aorta in segmentul suprarenal ce
poate provoca insuficienta renala sau ischemie miocardi ca prin cre$terea excesiva a postsarcinii.
de sistem nervos autonom, se administreaza
metocloprarnid, parenteral, preoperator .
Stenoza de artere ••iscerale f) La bolnavii diabetici cu hipoglicemiante orale sau
Ramurile visceralealeaorteiabdominale sunt: insulino-dependeoti seva respecta protocolul de intre-
trun chiul celiac $i artera mezentericli superioara $i
inferioara. Stenozele sau ocluziile acestor ramuri
(ateroscleroza este factorul etiologic principal) due
la sindrornu l de ischemie viscerala cronicli,
manifestat pri n durere abdomina la
postprandiala ce merge cu alimentare
insuficienta i scadere In greutate. Diagnosticul
este confinnat arteriografic.Revascularizat ia
chirurgicala include bypass-ul aorto-celiac sau
aorto-mezenteric$i endarterectomia orificiilorde
intrare in arterelc viscerale.

Managementul preoperator in chirurgia

aortei abdominale
a) Controlul hipertens iunii arteriale este
foarte important, deoarece cre$terea valorilor
tensionale poate precipita aparitia ischemiei
miocardice silentioase sau a anginei pectora le,
aparitia aritmiilor, a insuficientei ventricu lare
stangi $i chiar instalarea in farctulu i miocardic.
b) Anxietatea duce la cre$terea valorilor tensiona le
$i poate precipita ruptura anevrismu lui de aorta
abdominala. De aceea, la astfel de bolnav i sedarea
$i anxioliza este obligatorie: se utilizeazli
benzodiazepine orale, administrate cu 90 minute
inainte de operalie, combinatc cu un opioid (morfina
O, I mg/kg) administrat 30-60 minute preoperator.
Administrarea preoperatorie de clonidina in doza
unica orala (4-5 µg/kg) reduce tahicardia reflexa
dela momentul intubational i scade fluctuatiile
intraoperatorii de frecvenfli cardiaca i tensiune
arteriala, reducand astfel necesarul de agentj
inhalatori sau opioide.
c) Majoritatea bolnavilor sunt hipertensivi $i
au tratament cronic cu betablocante, iar cei cu
hiperten siune renala iau doze foarte mari de
betablocant. Aceste betablocante nu se opresc
preoperat or, numai incazul supradozaju lui sau a
insufic ientei cardi.ace.
d) Medica1ia cronica din insuficieni:a cardiaca sau
cardiopatia ischemica face parte din premedicaie.
e) La bolnavii diabetici (un procent important
din bolnavii cu arteriopatii periferice sunt
diabetici}, cu gastropareza secundara neuropatiei
 Anestezia In chirurgia vascularii 659
rupere a hipoglicemiantului sau de administrare
a insulinei conform chirurgiei majore sau minore
efectuate (deasupra sau dedesubtul Ligamentului
inghinal).
Managementul intraoperator in
chirurgia aortei abdominale
Monitorizarea intraoperatorie
a) ECG
b)Pulsoximetrie
c) Presiune arteriala sangerandli
d)Temperatura
e) Presiune venos centralii
t) Detenninarea gazelor sanguine $i a
electrolitilor
g) Capn ografie
h)Debit urioar
i) Cateter Swan Ganz, cu posibilitatea
masurarii presiunilor de ocluzie capilara
pulmonara, a debitu lui
cardiac, a Sy02 iPp2 -utilizat la bolnavi cu
probleme
cardiace pentru a obtine o hemodinamica optima
prin
dirijarea lichidelor administrate i a terapiei cu
substante vasoactive.
660 Anestezie clinica
fata de analgezia peridura lii lombara cu morfina,
in chirurgia aortei abdominale. Morbiditatea
postope ratorie, inceea ce prive infarctul
miocardic, insufici enta cardiacii i infectiiJe
pulmonare, este mult mai mica la cei cu anestezie -
analgezie peridurala plus anestezie genera la. Cu
toate acestea, anestczia regionala suplimentand
anestezia generalii, nu reduce incidenta
disfunc\iilor regiona le asociate clampnrii aortei.
lncidenta hematomului peridural sau spinal la
bolnavii cu a nalgczie pcriduralii, la care s-a
practicat heparin izarea sistemica intraoperatorie,
nu a fost mai mare decat la alti bolnavi ce nu au
suferit heparinizare inLraoperatorie.
Probleme legate de clamp area
declamp area aortei abdominale
Problemele majore care rezultadin clamparea
aortei abdominale sunt incarcarea ventriculara
j) 20 ecogra fie transesofagianli., se utilizeaza
mai nou, pentru monitorizarea funcei cardiace pe
timpul clampiiril aortei $i urmarirea impacrutui
hemodinamic asupra dimensiunilor $i functiilor
ventriculului stang.
k) Ultrasonografia transesofagianii (TEE) face o
evaluare corecta a leziunilor aortei abdominale i
a arterelor renale.
Mijloace de anestezie
Sepot folosi aceleai mijloace de anestezie ca i
in anestezia aortei toracice. De remarcat ca atunci
cand este necesara clamparea aortei deasupra
trunchiulu i
celiac, incondi\ia incare trebuiementinut un flux
arterial splanhnic prin colaterale, enfluranul este
agentul volati l de preferat, deoarece spre deosebire
de isofluran $i halotan, acesta nu produce
vasoconstrictie splanhnica. Multi anestczi ti
folosesc anestezia spinala sau peri duralli continua in
chirurgia aortei abdominale, sau in chirurgia
ramuri.lor acesteia.Blocul peridural sau spinal este
combinat cu un agent inhalator, SO-70% protoxid
de azot $i doze mici intravenoase de benzodiazepina
plus opioid. Analgezia postoperatorie este asigurata
prin administrarea periduralli deanestezic local
$i/sau opioid. S-a constatat ca analgezia peridura!a
toracica postoperatorie cu morfina nu oferii nici un
avautaj
stanga acuta; iscbemia i hipoperfuzia rinichiului, a
viscerelor abdominale i a miiduvei spinarii ;
acumularea de metaboliti acizi tn tesuturi i vase mai
jos de clampa aortica.
Bolnavii cu antecedente de cardiopatie ischemicii
sau sechele de infarct miocardic i cu rezerva
contractilii miocardica redusii pot dezvolta semne de
insuficien\a ventriculara stangii acuta, dupii
clamparea infrarenaHi a aortei. Aceti bolnavi vor fi
identificaii preoperator, in aa fel incat de la
momentul clampar ii aortei se lncepe o terapie
vasodilatatoare, care sii previna insuficienta de
ventricul stilng, tulburarile de ritm sau man ifestiirile
ischemice (nitroglicerina, nitroprusiatul desodiu,
amrinona sau chiar dobutarnina,
to cazul instaliirii insuficien ei de ventricu l stang).
Chiar dacii clamparea aortei se face infrarenal, se
produce o sciidere a fluxului sanguin renal i o cretere
a rezistentei vascu lare renale, o sciiderea a filtrarii
glomerulare ia debitului urinar. Fenomenele nu sunt
preven ite prin administrare de inhibitori ai sistemului
renina-angiotensina sauprin simpaticoliza realizata de
anestezia peridurala. Se adrninistreazii manitol 12,5-50
g i se face lnciircare optima cu lichide, tnainte de
clamparea aortei. Manitolu l produce vasodila tatie
renalli i face redistributia fluxului sanguin renal spre
cortex, realizand o oarecare protectie renal a. La
nevoie se poate adrninistra dopamina to doze
dopaminergice, sause administreazA verapamilul
direct in arterele renale
tnainte de clamparea aortei. Cercetari mai recente
arata ca nifedipina poate pastra functia renala la
bolnavi cu clampare aorticii infrarenala.
Uneori clamparea infrarenala a aortei poate duce
la ischemie medulara cu paraplegie consecutiva,
dacii attera lui Adamkiewicz se formeaza lombar.
Riscul este crescu t la cei cu hipotensiune
intraoperatorie prelungita.
Clamparea aortei abdominale induce dezvoltarea
unui metabolism anaerob to tesutul ischemic i
respec tiv in musculatura scheletica, cu paralizie
vasomotorie i vasodilata\ie consecutivii.
Scoaterea clampei aortice abdominale duce la
sechestrarea volumului sanguin in vasele dilatate ale
pelvisului i ale membrelor inferioare. Ca rezultat al
acestei sechestrari se produce hipovolemia centrala
cu scadere de PVC, de presiuni de ocluzie capilara, de
debit cardiac i Cll hipotensiune uneori severa. Acest
"sindrom de declampare" poate fi preveni t
daca tnainte de scoaterea clampei aortice se va face
o inciircare lichidiana corespunziitoare a bolnavului,
cu creterea presiunii de ocluzie capilara i a debitului
cardiac.
Terapia de reinlocuire a pierderilor
lichidiene $i a ce/or sanguine
Pierderile sanguine in chirurgia aortei
abdominale rezull:a din hemostaza chirurgicala
inadecvatii, anti coagulare, pierderea factorilor de
coagulare, pierderi prin proteza (depinde de
calitatea protezei).
Pierderile I ichidiene rezultii din incizia abdorninalii
mare i expunerea connutului abdominal, de asemenea,
trauma tisulara duce la translocare lichjdianii in
spatiul Ill.
Relnlocuirile se fac cu substante cristaloide, coloide
i produ i de sange la nevoie . Folosi ndu-se
autotransfuzia, cu ajutorul dispozitivelor de
recuperare i spalare a sangelui din plaga, se recurge
mai rar la transfuzia de sange In chimrgia aortei
abdomina le.
Managementul postoperator in chirurgia
aortei abdominale
a) Bolnavi i raman intubati i ven ti l at i in
postoperator , datorita cimpului operator
prelungit, a pierderilor importante lichidiene i
sanguine, a patologiei pulmonare i cardiace
preexistente sau a posibilelor insuficiente renale,
respiratorii sau cardiace postoperatorii.

b) Bolnavilor, care au avut anestezie periduralii
continua plus anestezie generalli, Ii se va administra
peridural cu l orii inainte de tenninarea operatiei, prima
dozii de analgetic postoperator.
c) Unii bolnavi dezvolta hipertensiune arterialii
postoperatorie, a carui mecanism nu este foarte
bine cunoscut . Daca va lorile tensionale nu
riispund la adm inistrarea de analgetic, atunci
adm in istrarea intravenoasa de clonidina 7
µg/kgtimp de 120 minute
este bineven ita, mai ales ca nivelul circulant al
adrenalinei, noradrenalinei i al honnonului
antidiuretic este crescut la unii bolnavi. Uneori
relntoarcerea lichidelor sechestrate din spatiul
interstitial necesitii administra re de d iuretic,
rezolvand problema hipertensiunii.
Aoestezia in cbirurgia de urgeota a
aortei abdominale
a) Cea mai frecventa cauza de urgent-a in
chirurgia aortei abdominale este diseciia de anevrism
aortic sau ruptura lui. Se rnanifesta prin durere
lombara, sincopii i uneori coma. Ruptura se petrece
eel mai frecvent in retroperitoneu cu efect de
tamponadii salvatoare de viata.
b) Bolnavii cu clisectie de aorta abdominalii pot
avea hipertensiune a1terialii severa care trebuie
controlatii imediat pentru apreveni ruptura aortei.
c) Laparotomia i clamparea aortei se face rapid,
rarii administrare prealabi.lii de heparinii, urmatii de
replet)a ulterioara a fluidelor, plasarea monitoarelor i
acces venos aditional.
d) Infuzia de dopamina, epinefrina sau noradrena-
1ina poate fi necesara pentru a sustine o presiune
sanguina adecvata.
e) Acidoza profundii poate necesita tratament
cu bicarbonat de sodiu acompaniat de o cretere
a ventilaei.
f) Din cauza hipotem1iei datorate cantitatii mari
de Ii.chide administrate sau din cauza plasarii
clampei aortice deasupra arterei hepatice, sangele
reinlocuit poate sii nu treacii prin ficat i sa nu
permitii metabo liz.area citratu lui.
g) Daca hipotensiunea duce la contractilitate
miocardica inadecvata sau se dezvolta o
coagulopatie prin supradozaj de citrat, adrninistrarea
de calciu poate fiterapeut ica.
Anestezia in chirurgia vasculara 661
h) Autotransfuzia se folosete de ruti na cu
dispozitive de recuperare a sangelui pierdut.
i) Daca in chirurgia reconstructiva electiva,
prezervarea functiei miocardice era principalul scop,
in chirurgia de urgenta factorul crucial este controlu l
rapid al pierderii de sange, tratarea hipotensiunii i
numai pe locul trei prezervarea functiei miocardice.
BIBLIOGRAFIE
I. Antonucci F, Callo L. Nifedipine can preserve
renal function in patients undergoing aortic
surgery with infrarenal crossclamping. Nephron
1996; 74: 668-673.
2. Ceriana P, Barzaghi N, Locatelli f>., Veronesi R, DeAmici
D. Aortic arch surgery: retrospective ana.lysis of
outcome and neuroprotective strategies. J
Cardiovasc Surg 1998; 39: 337-342.
3. Dodds TM, Bums A. Effects of anesthetic teclrnique
on myocardial wall motion abnormalities during
abdominal aortic surgery. J Cardiothorac Vase
Ancsth 1997; II:129-136.
4. Filipescu Daniela. Anestezia in chirurgia aortei
toracice. Rev Rom AT! 1994; 2: 109-114.
S.Gold MS, Rockman CB, Riles TS.Comparison oflumbar
and thoracic epidural narcotics for postoperati ve
analgesfa in patients undergoing abdominal aortic
aneurysm repair. J Cardiothorac Vase Anesth l997;
11: 137-140.
6. Hen sley FA, Martin pE. The Practice of Cardiac
Anesthesia. Ed.l. Little Brown & Co, Boston,
1990: 461-492.
7. Kaplan JA. Cardiac Anesthesia.Ed.a 3-a. WB
Saunders, Philadelphia, 1993: 758-781.
8. Keen RR, Yao JS,Astleford P, Blackburn D, f razin
LJ. Feasibility of transgastric ultrasonography of
the abdominal aorta. J Vase Surg l996; 24: 834-842.
9. Miller RD. Anesthesia . Ed.a 4-a. Vol.2 Churchill
Livingstone, New York, 1994: 1851-1897.
10. Ombrellaro MP, Freeman MB, Stevens SL, Goldman
MH. Effect of anesthetic technique on cardiacmorbidity
following carotid artery surgery. Am J Surg 1996; 17I:
387-390.
11. Quintin L, Bouilloc X. Clonidine for major vascular
surgery in hypertensive patients: a double blind ,
controlled, randomized study. Anesth Analg I996;
171: 387-390.
31. Anestezia in chirurgia toracica

lurie Aca/ovschi, Adrian Semenescu

Anestezia In chirurgia toracica s-a dezvoltat importanµi pentru evaluarea riscu lui de complicarii.
In ultimii ani datorita progreselor fiziologiei Fumat11/ . Reprezinra un factor de rise, intrucat
pulmonarc $i perfec\ionarii tehnicilor chirurgicale crete incidenta afectiunilor pulmonare cronice $i a
$i anestezice. Achizitiilc privind diferentele neoplasmului pulmonar.De asemenea, fumatorii sunt
indistributia ventilatiei mai free.vent expui complicaiii lor pulmonare post
$i perfuzi ei pulroonare la pacientul treaz $i eel operatorii. Tncidenta acestora este propor\ ionala cu
anesteziat
$i ventilat in decubit lateral, stau la baza ventilatiei
pe un singur plamiin, util izata in chirurgia
toracica. Progresele telmice permit anestezisrului ,
ca ventiland
un singur plaman sa obtina accea$i oxigenare ca i
in
cazul ventilatiei ambilorplamani.
De$i progresele realizate au lacuc sigura
anestezia pentru bolnavu l operat toracic rezu
ltatele sunt conditionate $i de terenul acestuia.
Majoritatea pacientilor care se prczinta pentru
chirurgie torncica sunt purtatorii unei suferi n te
pulmonare. De aceea, illperioada preoperatorie este
necesara evaluarea functiei plamanu l ui, nu munai
pentru a identifica pacientii cu rise de complicatii
pulmonare postoperatorii, dar $i pentru a anticipa
daca lndepfutarea tesutului pulmonar va fi tolerata.

EVALUAREA PREOPERATORIE
Bolnavilor care vor ti supui chirurgjei
toracice trebuie s1\ Iise ia o anamneza atentii $i sa Ii
se efectucze un examen fizic care sii puna in
evidenta scmnele unei eventualedisfunctii
respiratorii .

Anamneza
Trei elernente anamnestice prezinta
numarul de ani-pachete (numiirul de pachete de
tigari furnace pe zi lnmulJit cu numarul anilor).
Dispneea. Acest si m ptom ind ica afectarea
p!amanilor sau a cailor aeriene, dar $i boli
cardiace sau anemic. Dispneea poate Ii
cuanti:ficata raportand-o la amploarea efortului
fizic care o produce (de ex. apare la urcat de scari,
la mers pe un drum drept o distantli de 50
m,laschimbarea pozitiei-aplecareerc). Trebuie
identifi cate crizele de dispnee expiratorie asociate cu
wheezing, care sugereaza afectarea cailor aeriene
mici.
Tusea. Tusea uscata semnifica iritatia cailor
aeriene mari, dar daca persista, poate fi data de
comprcsiunea tumorala a cliilor acriene. 0 ruse
productiva impune aprecierea volumului $i
aspectului sputei. Prezenta sangelu i in sputa
atrage atentia asupra etiologiei tumorale sau
tubercu loase. Pentru a exclude infectia i
necesitatea tratamentu lui cu antibiotice este i
ndicata efcctuarea de culturi din sputa.
664 A11estezie cli11icii
printr-o masa tumorala mediastinala atrage arentia
anestezistului asupra posibilitatii unei intubatii
dificile i/sau a obstructiei caii aeriene in cursul
induqiei.
TcsteJe fu ncfionaJe respira torii
Ori de cate ori examinarea prcoperatorie
sugereaza o boala pu lmonara, se impune
efectuarea testelor func( ionale respiratorii, care
permit cuanti ficarea suferintei.
Spirometria c/inicii
Este utila masurarea capacitatii vitale fortate (CVF),
a volurnului expirator maxim Ino secund a (VEMS) i
a fluxulu i expirator de varf.
Red ucerea CV indica o suferin\a pulmonara
restrictiva (pneumonie, atelectazic, fibroza pulmonara).
Scadcrea CV sub 80% din valoarea anticipata sau
sub 2 litri este un indicator de rise crescut de
complicatii postopcratorii. Scaderea YEMS esteun
indicator pentru o afecune de tip obstructiv.
Scaderea VEMS sub 2 I marte riscul decomplicafii
postoperatori i, iaro valoare sub 800 ml este probabi
l incompatibila cu via{a.
Este utila aprecierea raportului YEMS/CVF
peotru diferen1ierea afec\iunilor restrictive de cele
Examenul fizic
Exami narea toracelui prin inspectie, percutie i
auscultatie facili teaza diagnosticu l afcc1iunilor
pulmona re asociate bolii chirurgicale. Prezenfa
stridorului semnificii o obstructie majora la nivel
traheal; asimetria micarilor cutiei toracice sugereaza
o afectare a nervulu i frenic; ralu ri le bron ice i nd
ica prezenta secretiilorin ci'iile acriene mari; iar
ralurile crepitante, o afectare a cailor aericne
periferice sau a alveo\elor. Prin percutie se poate
pune tn evidenta o colecrie pleurala aeriana sau
lichid iana.
Examenul radiologic
Radiografia toracica, fa\A i profil, trebuic
efectuata la tori bolnavii, pentru a putea local iza
cu precizie procesele patologice pulmonare i
deformarea arborelui traheobron ic. Evidenerea
unei deplasiiri a traheei
obstructive. Raportul este nonnal in afec{.iunile
restrictive Incare am bele constante sunt scazu te i
redus tn cele obstructive,din cauza reducerii VEMS.
Un alt parametru util estevaloarea rapo1tului dintre
volwnu lrezidual (VR) i capacitatea pul rnonadi totala
(CPT).
Pemru aprecierea gradului obstructiei ciiilor aeriene
testele functionale respiratorii lrebuie repetate lnainte
i dupa administrareaunui bronhodilatator. Ameliorarea
performanfei dupa administrarea bronhodilatatoru lui
impune asocierea med ica mentu l ui in prega ti rea
preoperatorie.
Dacele spirometrice permit aprecierca oportunitati
i rezec\iei pulmonarc. Este important de a stabili
daca excizia tesutului pulmonar poate ft tolerata,
sau va compromite functia pulmonara intr-o aa
masura, neat bolnavul sa decedeze sau sii devinii
un handicapat respirator sever. Se apreciazii ca
indepartarea unui pla man va fi tolerata daca
functia pu lmonara preopcracorie indeplinerc
unniitoarele cricerii:
- VEMS>21 i raportul VEMS/CVF eel pupn 50%
- VEMS>50% din valoarea anticipatil
- raportul YRICPT<50%

in cazul unor rezectii pulmonare !imitate,
pentru evaluarea repercursiuni lor asupra
evolutiei post operatorii seutilizeaza tesrele
deperfuzie regionall'i (cu xenon radioacti v) i de
ventilatie regionala (radio spirometrie cu un gaz
radioactiv insolubil).
Oc/uzia artereip11lmonare Cll ajutoru/ unui
balon
fn completarea testelor spirometrice, este
necesarii eva luarea consecintelor rezectiei
asupra functiei ventricu lului drept i a patului
vascu lar pulmonar restant . Pentru aceasta se
recomandli efectuarea testului ocluziei arterei
pulmonare cu ajutorul unui baton.
Artera pulmonara a plamanului care urmeazii
a fi extirpat este ocluzionatii cu ajutorul unui
cateter prevazut cu un balona gonflabil. Dacii
consecutiv ocluziei nu se instaleaza o
hipertensiunea pulmonarii (tensiunea medic a
arterie pu1rnonare >35 mmHg) i o hipoxemie
(Pa02<45 mmHg), atuoci se apreciaza cii
plamanul restant va fi capabil sii preia debitul cardiac
tn intregime i un astfel de pacient poate suporta
intervenria chirurgicala, chiar daca nu
bronhospasmulu i, mobilizarea secretiilor i (metilprednisolon) poate fi necesara.
tratamentul infectiei.
f ntreruperea fumalului produce 0 scadere a
secretiilor cailor aeriene, a reactivitatii acestora i
amelioreaza transportul muco-ciliar. Aceste efecte
benefice necesita intrernperea fumatului eel putin 2-4
saptamani. 0 perioada scurta de abstinenta de 48-72
ore poate produce de fapt creterea secretiilor i a
reactivilafii caii aeriene. Singurul beneficiu al
mtreruperii fumatului in perioada imediat preoperatorie
poate Sa fie O scadere a confinutulu i sangelu i in
carboxihemoglobina, urmata de devierea curbei de
disociere a oxihemoglobinei spre dreapta i o mai
buna oxigenare a tesuturilor.
Combaterea bronhospasmului la bolnavu l cu
BPOC i wheezing cronic presupune un trntament
preoperator cu bronhodilatatoare.In prezenta unei crize
acute de aslln, operaa de electie va fi amanata
pana
dupa cuparea crizei. Se prefera administrarea unui
indeplinete criteriile spirometrice. (Tabelul 31.1.)
Tabet 31.l Criterii de operabilitate in rezecJia pulmonara
Ven1ila1ia voluntar:i maxima > 50% din valoarea anticipata
VEMS pcste 2 I $i > 50% din CVF
Raportul VR/Cl'T < 50% din valoarea anticipatli
VEMS postoperator > 0,8 I
Oclu:zia unilateral§ a artcrei pulmonare Pa0 >45mmHg
2
TMA P<35mmHg
TMAP = presiunea medie din anera pulmonarli
Se apreciaza ca dupa operatie pacientul trebuie
sa aiba un VEMS de eel putin 800 ml pentru
ca pneumonectomia sa fiepermisa. Daca exista riscul
unor valori mai scazute a VEMS postoperator se
impun alte explorliri invazive.
PREGATIREA PREOPERATORIE
0 pregatire preoperator ie care vizeaza fw1ctia
pulmonara poate reduce incidena cornplicatiilor
postoperatori i. De obicei, trauunentul este aplicat pe
o perioada de 48 panii la 72 ore preoperator i are
ca obiectiv In principal intreruperea
fumatului,tratamentul
agonist selectiv f3 2 (salbutamol) administrat sub forma
de aerosoli. Asocierea cu un preparat cortizonic
lndeparrarea secrefiilor se rea lizeaza printr-o
hidratare adecvata pe cale sistemica, cat j prin
aerosolizare. Hid ratarea i umid ificarea red uc
viiscozitalea secretiilor. Utilizarea mucoliticelor i
expectorantelor orale este indicata In cazul secreiiilor
viiscoase, dar poate produce iritatia cai i aeriene. Din
cauza incapacitatii bolnavului de a mobiliza fluxuri de
aer suficient de puternice, tusea este adeseori
ineficientii. De aceca, trebuie asociate masuri
mecanice pentru a disloca secretiile i a le mobiliza in
cai aeriene mai proximale, de unde pot fiexpectorate
mai or. Un astfel de tratament include tapotari $i
vibratii toracice, precum $i drenajul postural.
De$i administrarea profilactica a anribioticelor estc
controversata, constatarea unei infectii tn perioada
preoperatorie impune institu irea unui tra tament
antiinfectios riguros.
Digitalizarea preoperatorie este indicat.a de unii
autori la pacienti i varstnici, la care se anticipeaza o
rezecfie pulmonara extinsa
Profilaxia complica/iilor trombembolice postope
ratori i necesita administrarea unei doze de heparina
cu greutate molecu lara mica, cu aproximativ 2 ore
preoperator.
Anestezia 'in cliirurgia toracica 665
Premedicatia
Principalul seep al premedicafiei este combaterea
anxietatii $i rea1izarea unei stari de calm $i sedare
prin adminisrrarea unei benzodiazepine (midazolam).
Vizita preanestezica poate ti la fel de eficace in acest
scop. 0 importantii particularii o are admin istrarea
unui an ticolinergic, care reduce vol umu l secre\
iilor traheobron$iCe.
ANESTEZlA I VENTILATIA PE UN
SINGUR PLAMAN
Chirurgia toracica presupune deschiderea cutiei
toracice de partea afectata, cu realizarea abordului
intercostal antcrolateral (pentru cord i pericard), lateral
(chirurgia pulmonara) sau posterolateral (hilul
pulmonar, mediastinu l posterior). in toate situatii
le, operatia
presupune pozitionarea bolanvului in decubit lateral,
iar plaga de loracotomie este asociata de egalizarea
presiunii intraloracice cu presiunea atmosfcrica $i
colabarea plamanului de acei parte.
Pozitia laterala $ideschiderea hemitoracelui procliv
vor produce o alterare a raportului veotila\ie/perfuzic
01IQ),urmata de hipoxemie arteriala. Pentru combaterea
hipoxemi ei este obligatorie insti tuirea vent ilatiei
mecanice, care sc va efectua numai pe plamanu l
neoperat, decliv, dupa prealabila separare a celor doi
pli.imani cu ajutorul unui tub traheal cu dublu lumen.
Fiziologia ven tilapei unui singur plaman
Este cunoscut faptul c'.1 in plii.miinii unui individ
sanatos care ventileaza spontan in pozitie verticala,
majoritatea unitatilor alveolo-capilareprezinta un raport
VIQ=l.Datorita gravitatiei, cea mai mare parte a
fluxului sangu i n este d istr ibui ta in poqi u nea decl
iva a plamanilor. in aceleai zone estedistribuita cea mai
mare parte a volumulu i curent (VT). in felul acesta,
zonele procl ive ale plamanilor primesc o proportie
mai mica din ventilatie $i perfuzie, iar zonele declive o
proportie mai mare. Pe ansamblul plamanilor,
raportul V/Q se
menne unitar, dei unele variatii existii, cu ventilatie
or in exces spre viirful plamanilor i perfuzia uor
in
exces spre baze.
 La bolnavu l treaz, care respira spontan, aczarea 1n
666 Anestezie c/inica
cat i perfuzia StUlt mai accentuate inportiunea
decliva. Raportul Y/Q se mentine, la fel lji oxigennrea.
Anestezia, paralizia musculara i veutilaa mecanica
vor produce oalterarc a raportului V/Q. Vcnlilatia
meca nicn cu aplicarea depresiuni similarepe cei doi
plamani va produce efecte vcntilatorii diferite.
Plamanul situat decliv va fi h ipoventilat, deoarece
este comprimat de prcsiunea exercitata de con\Umtul
abdominal $i de greu tatea mediastinului. favori2ata de
un diafragm paralizat, deplasana in ens cranian a
conti nutului abdominal va tmpiedica ventila!ia
pHlmil.nului dccliv. Plamanul situat procliv este
relativ hiperventilat, datorita compli an\ei pulmonare
crescure (Fig.31 .1). Consecutiv alterarii raportului
V/Qpacicnt.ii potprezenta hipoxernie arteriaHi. La
bolnavul cu toracotomie, separarea plamil.nilor i
ventilarea mecanica numai a plamanu lui ncoperal va
agrava altcrarea raportul ui V/Q. Jn plamiinul procliv
apare in efect de $Ullt, deoarece plUmanul colabat
consecutiv pneumotoracelu i cslc perfuzat i'n conti
nuare, dar nu mai cste ventilat. Plamanul decliv primcte
majoritatea debitul ui sanguin i intreg minut
volumul. Tomsi, ventila\ia i pcrfuzia nu scpot acorda
perfect i
un raport V/Q alterat se meniine la pliimiinul decliv. In
Torace
(
desc:hls"'
/ .....
'-----"'\I
I/ fl;A
'- /
\ gravitatea hipoxcmici artcriale. Dei numai un
Parallzla
dlafn,gmului
t indusa de ventilat ia unui singur plaman sa poata Ii
\.. / la bolnavul opcrnt 1orecic, in dccubit lateral, in ancstezic
Ehtetole poz.itlon :irll
In decubit lateral
Fig.31.1 Modificarea raponului V/Q in cei doi plamani
decubit lateral nu modifica raportul VIQ; atat ventilatia,
absenta mccanismelor compensatoare efectul de altera
re al raportului V/Q ar putea ajunge la valori intre
35% i 45%. dupa cum intcrvcntia se exccutli pc
pllimanul stang (decubit lateral drept) sau drept
(pacientul In dccubit lateral stiing), generand o
hipoxcmic cxtrem de severa.
De fapt, altcrarea raportului V/Q nu ajunge sii fie
atat de mare,lntrucfit intervin mecanismc
compcnsarorii, dintre care mccan ismul
vasoconstrictiei pul monare hipoxice (V PH) cstc eel
mai important. Ca rlispuns la atelectazie i scaderea
presiunii alveolare a oxigenului
(PA 02) se produce crterea reflexli a rezistent ei
vascu lare pulmonare, care servete penlru
indcpa11area san
gelui din zonele hipoxice atelectatice catre rcgiunile cu
PA02 nonnalA sau crescuta. Prin mecani smul
vasocons trictiei puhnomll'e hipoxicc, fluxul sanguin
djn plamanul procliv, colabat, st:reduce cu aproximativ
50%. Tn plus,
irigarca plamanu lui procliv estc lngrcuiata de colnpsul
mecanic al plamiinu lui $i prin aplicarea
dcplirtatoarclor chfrurgicalc. To\i aceti facto1i rcduc
irigarea plamfinului colabat i limiteaz.A instalarea
efectului de $Uni.
Paradox al, valori mai mari de unt apar la
pacicntii cu plamani sanatoi, deoarece un plarnan cu
0 leziune, fie ea i focal1i, are deobicei ovascularizatie
mai redusil. Astfel. la pacientii care se opereaza
pentru patologie esofagianl'I nlul intrapulmonar
este mult mai mare
decat la cci opcrati, de exemplu, pemru carcinom
pu hnonar.
Gradu l de altcrare a raportului V/Q determina
pll'unan este ventilat, hipercapnia nu este de obicei
oproblema. Din cauza fonnei pe care o are curba de
disociere a oxihcmoglobinei, continutul de oxigcn al
siingclui nu este In corela\ie liniara cu Pa02 spre
deosebire de
continulul sanguin al bioxidului 'de carbon care se
coreleaza liniarcu PaC02• Aceasta face ca h ipercapnia
compensata prin hiperventilatie. in schimb, continu ml
gcncrala i cu ventila\ie mccanica. Pllimanul procliv cstc binc
ventilat (liniilc intrcrupte indica expaosionarea), dar slab
perfuzat;
redus in oxigen al sangelui venos amestecat, care a schimburi alveolocapilarc normale. Totui. in
fost untat, nu poare ti cornpensat prin prezen ta unor unturi rna ri , administrarea de
hiperoxigenarea sangelui din regiuni le cu oxigen I 00% dei produce crctcri
moderate in Pa02,poate crete semnificativ continutul
plamanul dccliv ctc slab vencilat, dar bine pcrfuzar (diamctrul in 02 a sangelui, datorita verticalitlit i i curbei de
mare al vasului). Inplus,poate dezvolta zone deatelec1azie.
Pcs = prcsiunca con\inutului abdominal (dupa Benumof JL, disociere a oxihemoglobinei fu aceast zon!I. in felul
Alfery DD. 1990). acesta, nivelele pcriculoase de hipoxemie pot fievitate.
d in plamanul
decliv. In acelai timp lnsa, aplicarea PEEP va crC$te
prcsiunea in circulati a pulmona ra a pli.imanu lui decliv,
A reieit ca principal acauza a hipoxemiei in
favorizii nd deplasarea siingelui spre plamanul
cursul ventila{iei unui singur plamiin este alterarea procliv, neventilat, avand ca rezultat o cre$1ere a
raportului V/Q. Eforturile de a minimaliza $Untu lui intrapul monar.
hipoxemia trebuie sa vi.zeze: Un alt obiectiv al ventilaiei trebuie sa fie
I. optimizarea raport urilor oxigenare/ventilatie ob1inerea norn10capniei, de obicei prin crccerea cu
in ptamanul decliv; 10-20% a frecventci respiratoLii. llipocapnia nu cste
2. amcliorarea con(inutului in oxigcn al sangelui favorabila, lntruciit se real izeazii prin hiperventilatie ,
drenat de plamanul procliv, neventilat. care cre$te presiunile tn caile aeriene i, consecutiv,
Vasoconstric\ia pulmonarii hipoxica se manifesta la cre$te rezisten ta pulmonarii in plamanul
scurt timp dupa instalarca hipoxiei alveolarc i decliv.Dimpotriva, unii autori
deobicei atinge intensitatea maxima dup1'i
aproxirnativ 20 de minute. De accca, pcrioada de
hipoxie maxima este a primelor I 0-15 minute de la
instituirca vemilatiei pe un singur plaman. Cand
hipoxia apare, prima masurii este verificarea pozi{iei
corecte a tubului cu dublu lumen i
confinnarea eficientei ventilafiei i Fi02 pentru
plamanul decl iv. A lte cauze, precum prezenta
secre{iilor sau a
bronhospa smul u i, trebuie tratate.
Pliimanu l decl iv trebu ie vcntilat cu ox igen
I00%. Dci cxista posibilitatea, eelpu{in teoretica, a
atelectaziei de absorbtie i a toxicitiit i i oxigenului, se
va meniine
vcntila\ia cu f i02= 1, pentru amaximaliza confinurul
In
oxigen a l sangelui care parase te acest plaman.
Tcorctic, concentrati ile mari de oxigen, vor reduce
rezistenra vasculara pulmonani din plamanul decliv
facil itand rcdistributia Ouxulu i sanguin provenit de
la nivelu l plamanului procliv prin mecanismul
vasocon tricfiei pulmonare hipoxice.Totui. se va
avea In vedcrc ca durata interventiei chirurgicale sa nu
scprelungeasca tntr-atat, incat sii detem1ine aparitia
toxicita\ii oxigenului. La inceput, nu se recomanda
aplicarea de presiuni pozitive la staitul expirului
(PEEP) pe plamanul decliv
sau se va avea Invedere utilizarea unor valori scazute
(2-5 cm H20). Aplicarca PEEP poate sarecl\lleze o
pane din alveolele colabate i prin cre$terea
prcsiunii In alveole sa imbuniitateascii raporn1l V/Q
 A11estez ia In clzirurgia toracica 667 eficient cand teritoriul hipoxerniat reprczinta intre 30
i70% din pliimanul procliv.
recomanda util izarea unor minut volume rnai mici, Majoritatea vasodilatatoarelor sistemice (nitrogli
ce vor determina o U$Oara hipoventilatie. cu cerina, nitroprusiatu l, dobutamina, antagoni$tii de
hipercapnie secundara "pcrmisivli",care nu iohibii
VPH rcgionala. in plus, prin generarca unor presiuni
de insuflare reduse. se evita barotrauma .
Uneori se impune aplicarea unor manevre care
sa sc adreseze pliimanu l ui procliv. Dacii
hipoxcmia este severa, rcinsuflarea pliimiinului
procl iv rcprezinta masura cea mai rapida imai
adccvata de combaterc a hipoxemiei.
Reexpansionarea intem1itenta a plamanu lui procliv,
la fiecare 5 minute, poate sii evite desaturarile,
darjcneaza desfli$urarea actului chirurgical.
Urrnatoarea masura eficace este aplicarea CPA
P pc plamanul neventilat. Insuflarea continua de
oxigeo in pliimiinul colabat, astfel incat sii se
men{inii o presiune poziti va continua in cailc
aeriene !ntre 5- 10 cm l-120, asigura LIO grad de
distensie alvcolara i in accla$i timp un plaman
"linitit'' din punct de vedcre chirurgical. Sangele
vcnos al plamanului colabat va tixa oxigenul
adaugat, minimalizand hipoxemia sangel ui care
parii setc plamanii. Yn al 2-lea rand, cretcrea
presiunii in caile aeriene consecutivii CPAP,poate
crc$te rezistenta vascu larli pu l rnona ra din
pliima n u l neven tilat, favorizand dcvierea fluxului
sanguin la plfim:inul vemilat unde accsta va participa
la schirnbul gazos.
Ventilatia cu frecvenµi inalta cu oxigen a
plamanului procliv concomi tent cu vcnti latia
convcnriona la a plamanului dccliv reprezinta o alta
masurii de combatere a hipoxemici.
Persistcnta hipoxemici poate necesita manevre
pc ambii plamani ,prin asocicrea PEEP la plamanul
decliv
in timp ce sc continua CPAP pe p!amanul procliv. In
acest caz, cat timp nivelul PEEP nu depiietc CPAP-
ul util izat, nu va apiirea redistribuia Ouxului
sanguin pc baza crc$terii rezistenrci vasculare
pulmonare In plamiinul dccliv.
Conduita 'in anestezia cu ventilatia unui
singur plaman este prezcntata in Tabelul 3t .2.

Factorii care afecteaza oxigenarea in

ventilatia pe u n singur pHiman
Oxigenarea silngclui poate ti influentata in
principal prin modificarea reflexului
devasoconstrictie pulmonara hipoxica. Acesta cste
 668 A11estezie cli11ica
Tabel 31.2 Prezenrarea schematicli a vcntilaiei pc un singur
plamiin in chirurgia toracicli (dupa Aitkcnhead AR, Smith G, Menfinerea pozitiei laterale pentru o lunga perioada
1996) de rimp poate determina apariia transudatulu i in p!a
manul ventilat, detenninand reducerea suplimeotara a
Mentincrea ventilatici ambilor pllimani punfi la dcschidcrea capacitatii rezidua le func\ionale i inchiderea precoce
pleurei
Plamanul tlec l iv acliilor aeriene mici.
FiOt'l ,O
vc-10 ml/kg
FR=astfel incat PaCo,-37 mmHg
PEEP=0-5 cm H2 0 - TEHNICI UTILIZATE PENTRU
Dacd survinc o hipoxcmie severa: VENTILAREA PE UN SINGUR
- verificare:i pozi!iei lubului rraheal cu dublu lumen cu PLAMAN
bronhoscopul flcxibil
- vcri ficarea hemodinamicii Pentru mentinerea unui schimb gazes adecvat,
- CPAP pe plAmanul procliv atunci cand seventileaza unui pacient un sin&'Ur
- PEEP pe pllimanul decliv
-reinsutla re::i iniermitenra a plamanului procliv (ventila1ia plaman, se pot utili za mai multc tchnici. Toace au
ambilor plAmani) ca scop mentinerea VPH, evitarea barotraumci i
- dampurca anerei pulmonare cat mai cur:inu posibil (In separarea aeriana a celor doi plamani.
cazu l pulmoncctomiei)
lndicatiile sepa rarii veutiJatorii a
calciu $i rnajoritatea beta-2 agoni$tilor) inhiba reflexul plamanilor
de VPH. Anestczia pe un singur plaman, prin uti lizarea
Vasoconstr ictoa rele (dopamina, adrenalina, unui tub traheal cu dublu lumen,este indicata cind
fenilefrina) actioneaza preferential pe patul vascular unul din plamaniiipoate contamina pe celiilalt cu
cu sange oxigenat. antagonizand astfel VPH. material infectat sau cu sange, sau cand distribu\ ia
Dintre anestezicele inhalatorii halotaoul inhiba ventilatiei intre cei doi plamani trebuie separara, de
VPH. Protoxidul de azot nu o influenreazli. exemplu in cazul unei fistule bronho-pulmonare.
Manipulnrea chirurgicala intluenteaza (TabeluI 31.3.)
oxigenarea sangelui .Compresia plamanului procliv
poate detem1ina scaderea imai accentuata a Tabel 3J.3 lnclica\ iile pentru separarca venc ila torie a
plamiinilor (dupa Benumot'J L, 1987)
perfuziei acesrui plaman,
contribuincl la reducerea uutului. Pe de altii parte,
manipularea traumaticii i extensiva poate izarea
detem1ina eliberarea de prosLaglandine vasodila
tatoare. Ligatura arterei pu lmona re pemru pul
monectomie crete oxigenarea arterialii, oprind
perfuzia in pliimiinul neventilat i dcterminand
scaderea reala a untului .
Oxigenarea sangelui poate fi afectata !$i de
modi ficarile intraoperatorii la nivelul plamanului
decliv.
Rezistcn1a vascu lara pu lmonara a
plamanului ventilat detennina capacitatea Jui de a
prim i majoritatca flux ului sanguin redistribu it din
ptamanul neventilat. Hipotermia $i utilizarea unei
concentra\i i scazutc a oxigenului in amestecul
gazes inspirator pot crete rezistenta vascularii In
plamanul vcntilat.
Presiunile mari m caile aeriene. rezuh:a te din util
Absolute
Protec1ic con1ra contaminarii plamanului saniltos u
puroi, sangc, lichid de spalatura
Distribu irc::i vcntil:iµei la un siagur plAman
- fistula bronhopkurahl
- fistulll bronho-pleuro-cutanata
- chist sau bul:I pulmon::irf1 unilateral
- contu2ia sau rupturn unei bronhii
mari Sp111atuni bronhoalveolarfi
unui PEEP excesiv sau aunor volume curente mari,pot
determi na, de asemenea, creterea rezistenelor
vasculare pulmonare inpliimanul ventilat,
i1Herfcrand astfel cu VPH.
operatorii ca 1n lobectomii (mai alesIn cele
superioare, care sum $i cele mai dificile tehnic),
pulmonectomii, rczectia de anevrisme toracice sau
opera\ ii pe esofag.
In afara de indica1ia legata de accesul
chirurgical,
separarea venti1ato1ie ilor mai poate
aplamim' finecesara
pentni tratamentu l atelectaziei (insuflarea selectivii
a plamanului atelectatic), efecruarea lavajului
bronhopul monar sau tratamentu l fisn1leloraeriene.
Utilizarea unei ventilaP-i cu presiune pozitiva aplicat:a
non-selectiv poate ti ineficace in situatiile de fistula
bronhopleuralii sau bronhoplcurocutanata, prezenta
unei bule sau chist pulmonar, a unei discontinuitaii
la nivelul arborelui traheobron$iC sau dupa orice
manevra chirurgicala care deschide diileae1iene
majore. In fiecare din accste exernple, aerul i11trodus
cu presiune pozitiva prin tubul traheal va lua calea
cclei mai mici rezistente sau catre regiunea
pulmonarii cea mai compliantii. Aceasta ar putea
conduce la ventila{ia neadecvata a altor zone ale
plamanului, la ruptura chistului, la realizarea de
pneumotorace , pneumomedia stin sau la pierderi de
acr in atmosferii.
inafectiuni asimetrice ale parenchimului
pulmooar
(ARDS la un singur plarnan), separarea plamanilor
permite efectuarea ventilatiei diferentiale cu
aplicare de PEEPIn mod selectiv.
Toracoscopia atat pentru diagnostic $i mai recent
pen tru intervenf ie chirurgica la, beneficiaza , de
aemenea, de controlul ven t ilatiei prin separarea
pli.imiinilor.
unilaterala
Relative
Crearca ciimpului chimrgical/protecpa plamiinul ui
- ru lmoncclomie
- repararca anevrismului aonic toracic
- lobec1ornic supcrioara
- chirurgia csofagului
- rezectii pulmonare prin sternotomie medianil
- ::ihc lobecton11i
- toracoscopic in ancstezie generala
lnd icatii relative ale separarii pliimani lor in
scopul venrilatiei unui singur plaman sunt cele ce
asigurii imobil itatea carnpului pu lmonar, imbunatatind
conditiile
Anestezia f1l chirurgia toracica 669
a al terna intre ventilatia cu un singur plamfi.n ;;i
ventilatia conventiona la.
Tuburi/e endotraheale cu dublu lumen 1nlatura
majoritatea acestorneajuusuri $i reprezinta metoda de
preferat pentru separareaplamanilor. Primul tub cu dubJu
Tehnica separarii ventilatorii a pla
manilor
Patru metode au fost utilizate pentru separarea
ventilatorie aplamanilor:
I. Util izarea tuburilor monolumen endobronice
2. Utilizarca dispozitivelor de blocare bron$ica
3. Tuburile endobron;;ice cu dublu lumen
4. Combinarea metodelor
Traditional,izolarea plamanilor s-a facut fie pri ntr-
o intubatie selectiva a uneia din bron;;iile principale
(intubatie endobrou;;ica), fie prin obstruarea unei
bron$ii cu ajutorul unui dispozitiv de blocare plasat cu
ajutorul bronhoscopului. Neajunsurile acestor tehnici
includ migrarea tubului sau a dispozitivului de blocare
rn timpul operapei, imposibil itatea de a ventilasaudea
aspira distal calea aeriru1a ocluzionata $i dificultatea de
lumen a fost utilizat de Carlens. Acesta prezinta
inplus un carlig,pentru a seancora in carina
(Fig.31.2).Dintre modelele noi,eel mai utilizat este
tubul Robe1tshaw din plastic transparent,
dispozabil. Unul dintre ccle doua lumene este
suficient de lung pentni a patrunde In bron;;ia
principalii, iar al doilea se tennina printr-un
orificiu in traheea distala. Separarea plaman ilor
se realizcaza prin umflarea color doua manetc
(balona!?e): maneta proximalii la nivelul traheal
i cea distala localizata pe tubu l endobrOn$iC. La
tubul Robertshaw cele doua lumene alaturate au
fonna i'iterei D, prin aceasta crescand la maxim
din1ensiunileintemein rapo11 cu diametrul extern,
reducandu-se astfel rezistenta aeriana. Umflarea
balona$ului proximal izoleazii traheea
$i permite venti larea, asemanator cu a unei sonde ! Fig.31.2IntubaJia bronhiei stfingi cu ajutorul tubului
Carlens cu dublu lumen.
OT
obnuite.Umflarea balona$ului distal, situat 1n
Tubul este introdus cu prima curbura anterior
bron$ia dreapta sau stanga, (tub Robertshaw pe
pana Ce v§.rful distal al lumenului endobTOO$lC a
dreapta sau pe stanga) permite izolarea
trecut prin corzile voca le, apoi tubul este rotat 90° in
plamarrn1ui de eel contralateral.
sens antiorar

670 A11estezie cli11icii

pentru tubul oriental Stanga i in sens orar pcntru
tubul orientat dreapta. Apoi tubul esce avansat pana
cand se intalnete o rczistenta moderatil i sc umfla
balonnele.
Un tub Robertshaw ·'de stanga" se util izeaza la
opera 1iile pe plamanul drept i la care ventilatia se
va realiza cu plaman u lul stang.Clnd esr.e necesara
izolarea plamanului stang se va util iza un tub cu
dublu lumen ''de dreapta", dei distanra mica dintre
carina i bronia lobara superioara dreaptii est e
grcvatli de riscul obstrulirii acesteia de ciitre
lumenul endobronic, cu ventila\ ie inadecvata a
lobului superior drept i cvemuala atelectazie
secundara. (Fig. 3 t .3).
canal anexat lumcnului sau. Dupii plasarea rubului in
vecinatatea bron iei. se avanseaza d ispozitivul de
blocare in lumenul acesceia, de obicei , cu ajutorul
fibrobronhoscopu l ui. Dispozitivul de blocare are un
lumen care penn ite insuflarea i aspira{ia la nevoie,
dar fiind foarte ingust opune rezistenta fluxului aerian.
Dupa ce d ispozi t i v u l d e bloca.re a fost ret ras,
tubul functioneaza ca un tub traheal monolumen.
Aceasra poate Mt rcprezin te un avantaj la bolnavi i
supu$i unor operatii care necesita !oracotomie i
vcntilafia unui singur pliimiin (rezectii de esofag,
operatia pentru anev1ism aortic toracic), $i
care postopcrator au nevoie de ventilatic mecanica. in
mod obi$nuic, tubul cu dublu
 Fig. 31.3 Pozitia tubu lui cu dubl u lumen "de stanga" !ii "de dreapta". A .Tubul "de
stanga" avansai minim enclobron$ic. B.Tubul "de stanga''avnnsat maxim endobron(lic.
C. Tubul ''de dreapta" avansat minim c:ndobron ic, poarc sa obtureze lumcnul bron iei
lobare drepte. BLSS=bronia lobara supcrioara stangi!; BLSD=bronia lobara supcrioar11
drcptii (dupi.i Henumoff JL, A lfcry DD, 1990).

Pcnn-u a evira aceasta complicatie cste pem1issa
sc utilizeze un tub Robertshaw ·'de stii nga" in
toate cazurilc de vcntilatie pe un singur plaman.
Daca e!>1e nevoie de clamparea bron$ici stangi,
atunci sc va dezumfla balonaul distal, iar tubul va
firetras io trahec la momentul potrivi t, transfonnand,
practic , t ubul cu dublu lumen 1n tubul cu un
"si ngur" lumen prin care sc va ventila pl amanul
drcpt.
La pacientii adul deina lfimc medic, daca
marcajul de 29 cm al rubului scatla la nivelul
buzelor, sau locul de bifurcare a celor doua lumenc
la 1-2 cm de incisivi, atunci probabil ca tubul este
pozitionat corect. Se recomanda insii confinnarea
plasamcntu lui cu ajutorul bron hoscopu lu i flexibil,
deoarece auscul taJ ia plamanului poate sii !n;;ele.
Tubul endotraheal Univent. Tubul Univent
contioe un dispozitiv de blocare endobron;;icli
plasat 'intr-un
lntervena chirurgicala majora este
pulmonectomia pentru cancerul bronhopulmonar.
Operatia se practica In poziiic laterala, cu
partea afectatii plasatii superior. In aceasta pozitie seva
acorda o atentie deosebitii protejarii membrului
superior; o tractiunc excesiva va determina
elongatia plexului brahial, cu disfunctie
postoperatorie. intre membrele inferioarc, la nivelul
genunchilor, sc va plasa o pema pcntru evitarea
lcziunilor prin presiune.
lntubatia endobronica $i separarea venti laei
este regula.
lnduc(ia anesteziei se realizeaza prin utilizarea unui
anestezic i.v., de obicei un barbituric (tiopenta l), dar
lumen este 'inlocuit cu un tub monolumen, pc cand
utilizarea tubului Univent cvitii necesit:atca
schimbarii tuburilor, care uncori nu este lipsita de
rise.
ALEGEREA TEHNICll DE
ANESTEZIE
Alegerea anesteziei pentru chirurgia torncica trebuie
sa t i na seama de contributia pc care med icatia
anestczica o poate avea asupra modificarilor respimtori
i
;;i cardiovasculare produse de pozitia bolnavuJui i
vent ilatia unui singur plaman. 0 altii ccrinta este
adaptarea medicatiei la terenul pacienrului, majoritatea
bol navilor fiind vechi fumatori, purtatori ai unor
afcqiuni cronice (bronita cronica, BPOC), cu o
reacti.vitate crescuta a cailor respiratorii $i susceptibil i
de a dezvolta bronhocoostrictic.
la bolnavii cu cai aeriene reactive ketamina este
agemul de induC\ie de preferat. Dei pentru plasarea
tubului cu dublu lumen unii anestezi$ti prcfera sa
utilizeze succinilcolina, o tehnica acceptabila este
administrarea unui relaxant nedepolarizant (pancuronium
0,l mg/kg, sau vecuronium O,l mg/kg), care va servi
$i pentru menii nerea anestezi ei. Se recomanda
evitarea 1'11iorelaxantelor care elibereaza histamina sau
dezvolta un efcct vagoton.
Plasarea unei canule venoase de diametru mare {16
G sau 14 G) este obligatoric, pen tru aport hidro
elcctro!itic i pentru transfuzia sanguina, frecvent $i
neut necesarii.
Men(inerea anesteziei se realizeazii cu un opioid
i.v. $i cu un agent volatil intr-un amestec de protoxid
de azot $i oxigco (sau acr i oxigen). Alegerea
substantelor anestczice estc int1uentata de prefcrintek
anestczistului
$ide necesitatea anesteziei pe un singur plaman .Gradul
profunzimii anesteziei este comparabil cu acela din
ancs
tezia abdominala.
Estc obligatorie monitorizarea ECG-ului,a
fi'ecventei cardiace $i a tensiunii arteriale. Tensiunea
arterialli se masoara de obicei invaziv, de$i Ia
cazurile la care nu se anticipeazii complicatii
intraanestezicc, sepoate masura
$i neinvaziv.
Masurarea invaziva a TA se practica mai ales la
pa cientii tarai sau lacei la care seanticipeazli
omanipulare extensiva a mediastinului sau
declan$area unei hemo ragii m::isive. Cateteml
intraarte1ial permite i monitori zarea repetatii a
gazelor sanguine la pacientii cu oxige nare deficitara.
Pcntru monitorizarea PVC $i aprecierea pierderi
lor de volum circulant se va plasa un cateter venos
central.
Pozitia laterala $i hernitoracel edeschis creeaza insa
Anestezia in chirurgia toracica 671
condii care pot altera datele ob\inute prin
masurarea PVC i a presiunilor din artera pulmonara.
Monitorizarea temperaturii este importanti:i la copiii
$i la adultii la care se anticipeazii o durata prelungita
a actului operator. In aceste situatii, se
recomanda
folosirea unei saltele electrice cu termostat, precum $i
a unui dispozitiv de incalzire a sangelui $i a
fluidelor administra te; gazele anestezice vor fi $i ele
1nclilzite i umidificate.
Terminarea opera(iei wracice presupune
aplicarea unor manevre specifice. Plamanul
colabat este de clampat i reexpansionat lavedcre.
tn acest fel, torsiw1i
lc, zonele cu fisuri pot fiobservate orde catre chirurg.
Utilizarea unui flux redus de gaz proaspat in
cursul accstei perioade poate fi utila, pentru a pune in
evidenia mici fisuri de parenchim, semnalate de o
dezumflare a balonu lui ventilatorului aparatului de
anestezie pe plamanul procliv. Se recomanda
adaugarea unor nivele
scazutede PEEP (2,5-5 cm H20).Din cauza variafi
ilor regionale in complianta plamanului,
reexpansionarea
manuala la sfar$itul operafiei poate sa nu expansioneze
toate zonele in mod egal. Secundar atelectaziei de
absorbtie datorita utilizarii oxigenului 100% sau
obstrnctiei prin secretij la nivelul plamanului decl iv
pot aparea zone de colaps pulmonar.De asemeoea,
menfi nerea timp indelungat in pozitie decliva
poate sa favorizeze transudarea de lichide $i rcducerea
volumu lui pulmonar. Este cunoscuta alterarea V/Q
in absenta interventiei chirurgica le daca bolnavii sunt
paralizafi,
vcntilati $i plasati Indecubit lateral. in aceste condifii,
PEEP este eficace pentru a ameliora alterarea
V/Q; inconveniemele determir,::te de redistributia
sangelu i din plamanul decliv caracteristice
vcntilatiei pe un singur plaman, nu mai apar de indatii
ceplamanul operat a fost declampat i recxpansionat.
Extragerea tubului cu dublu lumen se poate
face mut t mai repede, inainte de indeplinirea
criteriilor cunoscute pentru extubatie, intrucit
lumenele inguste
$i lungi ale tubului cu dublu lumen impun un mai
mare efort de ventilatie.Tubul cu dublu lumen este
inlocuit in accst caz cu un tub monolumen pentru
ventilatia postoperatorie.
iNGRJJIREA POSTOPERATORIE
 Bolnavul supus interventiilor intratoracice postoperatorie, at.el ectazia reprezentAnd cea mai
este expus La i nsuficienta respiratorie frecventa cauza .Printre
672 Anestezie clinicii
factorii care pot favoriza apari!ia complicafiilor, trei complicatiilor respiratorii, bolnavul va fi stimulat
factori sunt importanf.i (Fig. 31 .4.). 1n primul sii respire adanc §i sii tu easca, sevor aplica
rand,
tapotiiri i se vor administra aerosol i cu fluidifiante
incidenta complicatiilor respiratorii postoperatorii
ale secref iilor bron icc. Unii autori recomandii
depinde de graduJ suferintei pulmonare preexistente.
apl icarea ventilatiei CPAP pe mascii. faciala pentru
in al doilea rand, operatia pe plfunan poate aJtera scurt timp (aprox. 30 de respiratii), repetar la fiecare
profund functia ptamanului . Pliimanul decl iv i
orii. In cazul unei retentii a secretii lor traheobron
neoperat poate favoriza formarea atelectaziei §i a
ice este u ti I ii cfectua rea minitrahcostomiei .
edemului Intimp ce plamanul operat, procl i v,
Prin cipala conditie pentru ventilatie eficienta este
este trau ma tiza t de manipularea chirurgicalii i
asigurarea ana lgeziei postoperator ii . lncizia de
pierderile de tesut functional prin rezecarc. in sfliit,
toracotomie este cxtrem de dureroasa $i II retine
incizia de toracotomie care este extrem de dureroasii,
pe bolnav de la respira[ie iruse. Adminisrarca
lmpiedica pacientul sii respire
de opioide pe cale parenterala are dezavantajul ca
adanc i sii tu§easca, aceasta determinand o
produce scda-
proastii expansiune pulmonara §i acumularea
secretiilor.

>>I
l'lm nul prodiv:
Tesut pulmooar ruccal
sau fraumatizat lociilr durcroas

'31r:
ll-Oh1avu l estc purt:lt orul Plmiinul dccliv:
unor afcc1luni pulmonarc cumprlma t, ed•maliat
prttxistcntc lne11paritate de a vcntila ,1 IU$i

Preoperator rntraoperator Postopt·rator

Fig.31.4 Factorii care favorizeaza o.parit ia complica1iilor respiratorii postoperatorii in chirurgia toracicli (dupa
Benumof JL, Alfcry DD, 1990).
in aceste conditii, asigurarea unei corecte oxigeniiri supuse unei rezecti i de esofag i a caror masii
$i prevenirea atelectaziei impune oxigenoterapie i muscularii este redusa prin inanitie prelungita, ventilatia
masuri deameliorarc a ventiJatiei. rnecanica dupa chirurgia toracica nu este recomandata
Ventilatia prelungita postoperatorie cu presiunc .
intermitent pozitiva este o masura controversata. La terminarea opcratiei $i trezirea din anestezie
De$i pe1mite expansionarea plamanilor,aspirarea bolnavuJ va ft detubat i liisat sa ventilezc spontan
secretiilor un amestec urnidificat de aer $i oxigen. Pentru
$i realizarea unei bune anaJgezii i sediiri cu profilaxia
opioide iara riscuJ deprimarii ventiJatici, ventilatia
mecanica postoperatorie prezinta o scrie de
dezavantaje. Sunt favorizatepierderile de aer la
nivelul suprafefei pulmo nare rezecate $i
suprainfectarea plamanuJui restant.
Din acest motiv, cu exceptia bolnavi lor cu
insuficientii respirator ie severa sau a persoanelor
re i depresie rcspiratorie, de$i uti lizarea tehnicii icii postopcrat01ie trebuic monitorizara atcnt, pentru
analgeziei controlate de pacient a redus acest aevita suprai'nciircarea cu lichide, In special la
rise. in ultimul timp, sunt prcfcrate tehnicile de bolnavii cu pulmonectomie. in general, se
analgezie regionata : blocul intcrcostal cu recomanda un bilan\ hidric U$Or negativ, pilna la
ancstezic local sau utilizarca crioanalgezici. reluarea hidratarii pc calc orala care se va face de
analgezia interpleurala i admi nistrarca neuraxialli, lndata ce tranz itul i ntestina l s-a restabil it.
peridura lii sau subarahnoidian ii, deopioide. in cazul In care toracele este drenat, verificarea
Seprefera admin istrarca continua, pe cateter permeabilitiitii tubului de dren $i a eficien\ei
peridural, de opioide liposolubile (fentanyl), la sistemului de aspira\ ic intra inarribufiile
care riscul de deprcsie respira toric este redus. anestezisrului.
Terapia de reechi l ibrare hid ro-clcctrolit
cu dublu lumen este obl igatorie $i este de dorit sa
se realizeze pe pacient treaz, care ventileaza
spontan. De aceea se recomanda anestezia locala a
CONDUITA ANESTEZICAiN
nervulu i laringean superior, care blocheaza
CIRCUMSTANTE SPECIALE reflexul de tuse declan$at de iritatia carinei. Unii
Fistula bronbopleurala anestezi$ti prefer;) o inductie inhalatorie,
asiguriind menfinerea ventilatiei sponta.ne panii la
0 comuoicare Tntre arborele traheobron ic i
plasarca sondei cu dublu lumen $i izolarea
cavitatea pleuralii (fistula bronhopleuralii) poate
plamanilor.
apiirea posttraumat ic (plaga toracica penetranta),
Ambele tehnici sunt potential periculoase, intruciit
prin ruperea spontana a unui abces sau chist
pot precipita tusea i dispersia lichidului pleural
pulmonar sau prin dehiscenta bontu lui bron ic dupa
o rezectie pu lmonara, mai frecven t pu septic
lmonectomie pentru cancer bronhopulmonar. !n plamani. In plus, o ancstezie inhalatorie profundii ,
Fistula bronhopleurala este aproape lntotdeauna necesara pentru intubaria trahealii, poate produce
complicata cu o colectie pleurala infectata (empiem hipotensiune aneria lii la bolnavul in semi$ezand.
pleural). Exisra posibilitatea ca fistula sa se 1n
deschida la exterior, realizand o fistula bronho-pleuro
cutanata.
Problemeasociate fistulei bronhopleurale
suntriscul contaminarii plamanului sanatos cu
li.chiduJ pleural infectat i pericolele utilizarii
ventilatiei cu presiune intermitent pozitivii. Ventilati
a cu presiune pozitivii aplicata bontulu i bron!?ic cu
fistula, va dctemlina fie pneumotorace sub tensiune,
fie trecerea aerului direct
prin tubul de dren In exterior i reducerca ventilatiei
alveolare. 1n cazul in care tubul de dren este
obstruat
sau bolnavul nu a fost drenat toracic, creterea
presiunii intrapleurale va dete1mina difuzarea
lichidului pleural infectat In arborele traheobron$iC.
Prima masura, care trebuie aplicata ioainte de
inceperea anestcziei, este inserria drenului toracic in
anestezie locala. Prernedicat ia accstor pacienti
este minima (un anticolinergic), sau se omite.
Pcntru a diminua riscul de contaminare a
plamanului sanatos, pacientul este plasat in
pozitie semi$ezand sau in decubit lateral, cu
partea afectata orientata decliv. Jntubatia cu un nib
 Anestezi a 'in chirurgia toracicii. 673
consecinta , anestezi$tii cu experienra in intubatia
endobronicii, prefera sa preoxigeneze pacientul, sii
induca anestezia cu un agent intravenos i sii practice
intubatia dupa relaxarea musculara cu succinilcolina.
Tubul cu dublu lumen este introdus cu Jumenul
endobron ic In bronia pliirnanu lui saniitos. Prin
lumcnul contra lateral se va aspira continutul
empiemului. Anestezia se mentine cu o tebnica
i n halatorie sau intravenoasa, cu ut i.lizarea unui
miorelaxant nedepolarizant. Pentru lnchiderea
fistulei se aplica cauterizarea cu ajutorul
bronhoscopului rigid, inserat 1n an estezie geoeralii.
Chistele i bulele pulmonare
Bolnavii cu chiste sau bu}e pulmonare la care se
intervine chirurgical sau toracoscopic prezinta un
rise anestezic ridicat, intrudit anestezia generalii
poate favoriza sechestrarea aernlui In formaiunea
buloasii sau chistica. Aceasta va produce
hiperintlatia plama nului cu acelei consecinte ca i
un pneumotorace sub tensiu ne: deplasarea
mediastinu lui, scaderea lntoarcerii venoase i a
debitului cardiac. Ruperea unei bule in cursul
anestezici i a vent ilatiei mecanice are consecinfe
dramatice. Utilizarea protoxidului de azot este
674 Anesteziecliliicii
Embolia pulmonara
Embolia pulmonara este o complicatie acuta
determinata demigrarea de trombi inarborele vascu
lar pulmonar. Embolii pleaca de obicei din venele
profunde ale membrelor inferioare,dar pot avea
ialte puncte de plecare cum ar ti venelepelvine,
cordul sau alte rerirorii vasculare. Embolia
pulmonara este relativ comuna, mai ales 1n mediu
spitalicesc. Formele clinice variaza, de la embolii
pulmonare microscopice la embolia masiva de
a11erii pulmonarii, care tntr-un procent mic de
cazuri necesitii sanctiune chirw:gicala
(embolectom.ie),cu scop vital.
Anestezistu leste implicat illtratarnentul
chirurgical, care are ca obiectiv extragerea
embolului sau tntreru perea traiectului venei cave
inferioare (prin ligaturii sau plasarea unui filtru
intravascular).
Embolectomia pulmonari'i se practica. cu ajutorul
circulatiei extracorporale. Pacientii au fost, de obicei,
tratati cu heparinii i/sau streptokinaza, urokinazii
absolut contraindicatii, intrucat se acumuleazii rapid In
cavitiiti. Anestezia intravenoasii totala este telmica
anestezicii de electie. De asemenea, seva evita venti
latia cu presiune pozitivii.
Bolnavu l va fi intubat cu un tub cu dublu
lumen,la modul ideal pe pacient treaz sau in
anestezie generalii cu respira\ie spontana. Dupii
separarea plamanilor, se va ventila pliimanul
siiniitos, utilizand volume curente recluse, frecventii
mare i presiuni de insuflare care sii
nu depii eascii 10 cm H20. in felul acesta se
reduce riscul producerii de aer captiv i de
barotraumii. Dupa
rezecarea bulelor se va ventila pliimanul operat,
pentru a verifica etaneitatea suturilor.
In prezenta bulelor pe ambii plamani,primul operat
va fiplamanul eel mai compromis functional $icu
bulele cele mai mari.Se pot recomanda In acest
cazmenJinerea ventilatiei spontane sau ventilatia cu
frecventii Inatta. Daca se instaleaza hipoxemia se
poate aplica CPAP pe plamanu lneventilat. in situatii
extreme se poate recurge la utilizarea u.nui oxigenator
extracorporal.
In situatia de barotrauma, cu instaJarea intraanes
tezicii a unui pneumotorace sub tensiune, se va
aplica un drenaj toracic de urgenta.
sau rTPA, existand astfel posibilitatea unor
pierderi sanguine masive.
Insuficienta ventriculara dreapta acuta, consecutiva
barajului incirculatia pulrnonari'i, impune optimizarea
funcfiei ventricuJului drept i morritorizarea efectelor
anesrezicelor pe rezistenta vascu lara pulmonarii.
cu ajutorulunui cateter in artera pulmonara. Unii
practicieni seabtin de la plasarea lui, deoarecc exista
posibilitatea de a mobiliza trombi in cordul drept i
recomandii miisurarea PVC pentru aprecierea
presiunilor de umplere din cordul drept.
Dacii. debitul cardiac este redus, pacientul va
necesita suport inotropic; se va util iza dopaminii.,
dobutamina sau chiar adrenalinii. daca hipotensiunea
sistemica este persistentii; este imperios necesarii.
men!inerea perfuziei cerebrate $i cardiace pana ta
incepereacirculatiei extracorporale.
Utilizarea unui Fi02 crescut pennite ameliorarea
hipertensiunii pulmonare severe. Pe perioada embolec
torniei propriu- zise, ventilarea manualii a pliimani lor va
ajuta la cxtragerea trombilor.
Funcfia cardiacii. trebuie susinuta i prin utilizarea
anestezicelor ce dcprima pun sau deloc cordul, cum
ar fiuti lizarea unei doze mari de opioid,suplimematii.
cu doze mici de ketamina sau etomidat pentru a
detem1ina amnezie. Toate anestezicele trebuie
titrate pentru mentinerea hemodinamjcii.
Plasarea percutanatii. a unui filtru in vena cava
a inlocuit ligatura de cava in majoritatea
centrelor specializate. Se realizeazii. in anestezie
localii,aneste zistul preluand doar monitorizarea i
sustinerea hemo dinamica apacientu lui.
Chiru rgia traheei
Principala problemii in chirurgia de rezectie i
recons tructie a traheei este men(inerea ventilatiei
pii.mani lor
In timpul operatiei i mentinerea integritiitii
anastomo zelor u1postoperator, daca se impune
suportul ventilator.
Tehnica de rezeqie trahealii. depinde de locul
leziu nii, lungimea se{',lnentului rezecat $i accesul
chirw·gical. In cazul rezeciiei unui segment limitat,
In portinea superioara a traheei, oxigenarea $i
ventilatia plamanilor se real izeazii cu ajutorul unui
tub de diametru mic introdus prin stenozii, distal
de leziune. Rezectia se efecrueaza tn jurul rubului.
Daca stenoza este stransa,
$i mai jos situatii, se introduce un tub traheal
dcasupra stenozei $i un alt tub dedesubtul
stenozei. Acesta din urma este plasat de catre
chirurg prin plaga operatorie, de indatii ce a fost
deschisa calea aeriana, subiacent stenozei. Dupii
realizarea anastomozei, tubul inferior este extras,
iar eel superior impins dincolo de limita
anastomozei.
Pentru rezectii le decarinii s-a descris un sistem
bifid, cu participarea a doi anestezi$ti , cu douii
aparate $i circuite anestezice, care sii asigure
ventilarea scparatii a celor doi plamiini. Insufliiri
interrnitente $i scurte perioade de oxigcnare In
apnee pot contribui la mentinerea schimbu l ui de
gaze puJmonar.
Intruciit prezenta tubului traheal ingreuieazii tehnica
rezeqiei traheale sepot utiliza catetere cu diametru
mic plasate prin, sau sub leziunea de stenoza, care
siipermita ventilatia cu frecven{ii inaltii $ijet.
incazuri extrem de dificile, in special
lacopii,opera tia se executi'i in circulatie
extracorporala. intrucat by pass-ul cardiopu lmonar
necesita heparinizarea pacien
tului, operaia este grcvata de riscul hemoragiei masive.
ANESTEZJA PENTRUPROCEDURI
 DIAGNOSTICE Este utilizatii in scop diagnostic iterapeutic. Cu
ajutorul bronhoscopu lui se poate plasa tubul traheal,
Bron hoscopia
(prin atarea unui sistem de ventilatie cu jet).

in cazul intubatiei dificile, tubul cu dublu lumen $i Esofagoscopia

dispozitivul de blocare bron$ica. Exista doua tipuri Utilizarea esofagoscopulu i rigid impl ica adminis
de bronhoscoape: rigid i flexibil. Anestezistul trarea anesteziei general e, in timp ce examinarea cu
toracic
trebuie sa poata Sa le utilizeze pe amandoua.
inainte de efectuarea bronhoscop iei, pacientul
trebuie evaluat $i pregat i t intocmai ca pcntru o
intcrventic chirurgicala. Estc indicara sedarea cu o
benzodiazepinii i instalarea d ispozi ti velor de
monitorizare (ECG, TA neinvaziv,pulsoximetru).
Bronhoscopia se poate efectua In anestezie
localii sau gencrala. Se utilizeaza anestezia topica cu
lidocainii sau tetracaina prin sprayerea orofaringelui,
bazei limbii i maijos, dupa tractionarea acesteia
anrerior. Anestezia traheei se realizeazii prin
injectarea anestezicului local prinmembrana
cricotiroidiana sau prin orificiu l glotic, la vedere,
cu ajutontl laringoscopului. Se poate asocia blocarea
nervului laringean superior $i a nervului
glosofaringean. Pentni fibrobronhoscopia transnaza
la este necesara anestezia rnucoasei nazale cu
cocaina 4%.
Anestezia generalii este tot mai frecvent indicata,
in special cand SC util izeaza bronhoscopul rigid. Se
prefera o anestezie intravenoasli cu propofol, opioid
i miorelaxant. La copii poate fi practicata
anestezia inhalatorie cu halotan. Ventilatia
plamii.nilorse realizeazii prin ataarea la bronhoscopul
rigid a unui ventilator cu frecventa inalta sau a
unui dispozitiv de injectare Sanders.
Acesta conslii din livrarea de oxigen dintr-o sursa
de inalta presiune, via o valva reductoare, printr-un
ac de 16G sau J8G, inseratin interiorul $i de-a lungul
axului bronhoscopului. Jetul de oxigcn antreneaza
aer prin efect Venturi iamestecul de aer/02 l ivrat
sub presiune
va asigura ventilatia i oxigenarea plamanilor.
Este de dorit ca trezirea din anestezie sii fie
rapida, pentm a el imina prin tuse secretiile i sangele
acumulat. Bronhoscopul fibrooptic arediametnil mai
mic, care pennite introducerea acestuia pe cale
naza la, prin lumenul sondei de intubafie sau al
malii laringiene. Lumenul accesoriu pentnt aspiratie
al bronhoscopului fle)dbil poate fi utilizat pentru
oxigenare i venti laie
 A11estezia in chirurgia toracicli 1603.
3. Benumof JL. Anesthesia for thoracic surgery.
675 Saunders,
Philadelphia , 1987.
esofagoscop ul flexibi l necesitii numai sedarea
pacientului .in cazul anesteziei generale trebuie sii
avem in vedere posibilitatea regurgitarii la inducria
anesteziei, prccurn i riscul de lezare a dinti lor
sau a coloanei cervicale la introducerea
instrumentului. Se util izcazii o sccventii de
intubatie rapida, cu controlul ventilatiei dupa
intubatia traheei. Intrucat exista riscul perforatiei
esofagului incursul examinarii, se recomanda
uncontrol radiologic inainte de reluarea hidratarii i
aliroentatiei per os.

Mediastinoscopia
Mediastinoscopia pe1mite vizua l izarea directa
i biops ia formatiun ilor mediast inale (mai ales a
formatiunilor ganglionare). Mediastinoscopul ·este
introdus printr-o incizie minima suprasternala; cu
pacientul in pozitie semiezfind.
Pregatirea examinarii presupune efectuarea unei
tomografii computerizate care sa excluda un
anevrism de aorta sau devierea traheei, care con
traindicii efectuarea mediastionoscopiei.
Determinarea grupului sanguin i asigurarea unei
rezerve de siinge este obligatorie, examina rea fi
ind grevata de riscul hemoragiei masive.
Mediastinoscop ia se efectucazii de preferi nta in
anestezie generala, cu pacientul intubat $i venti
lat mecamc.
Complicariile examinarii includ: hemoragia datoritii
proximitatiivaselor mari i a vascularizapei unor
tumori, pneumororacele, embolia gazoasa i
leziunea nervului recurent laringian; aceste
compl icati i sunt in general severe, mai ales prin
dificultatea hemostazei sau a oricarei manevre
chirurgicale lntr-un spatiu atat de mic.
Anestezistul trebuie sa fiepregati t, deci, oricand
pentru toracotomie sau stemotomie de urgentii.

BIBLIOGRAFIE
I . Aitkenhead AR. Anaesthesia for thoracic surgery.
in: Textbook of Anaesthesia. Aitkenhead AR,
Smith G (red.). Ed.a 3-a. Churcl1ill
Livingstone .New York, 1996: 619-634.
2. Benumof JL,Alfery DD. Anesthesia for thoracic
surgery. in: Anesthesia. Miller RD (red.). Ed.a 3-a.
Churchill Livingstone, New York, 1990: 1517-
32. Anestezia in oftalmologie

Sanda Negrufi u, lurie Acalovsclii

in ultimele decade chirurgia oftalmologica s-a sau fovea centralis, cea mai sensibila zona a retinei.
dezvolt.at foatemult, mai ales in domeniul Co11ti11utul globului ocular (anterior spre posterior)
tratamentului retinopatiei diabetice, utilizarea este alcatuit din:
lasserului i trat.a mentul chirurgical al - umoarea apoasa, produsii de corpul ciliar, a carei
afectiunilor oculare la copii. Anestezia ia
chirurgia oftalmologidi pretinde
anestezistu lui cunotinf e detaliate de anatorn ie,
fiziologie i farmacologie.

NOTIUNI DE ANATOMIE
Cunotinfelede anatomie a globului ocular permit
anestezistului infelegerea interventiei chirurgicale i II
ajuta la efectuarea blocurilor regionale.
Pereteie globului ocular este alcatuit din trei
straturi:
-sclera: este stratul extern fibros i opac, care se
continua anterior cu comeea transparentii. Portiunea
posterioara a sclerei este acoperita de o runica con
junctiva care se deruleaza i pe fata intemii a pleoa
pelor;
-coroida - stratul mijlociu, vascular,aciirui
extensie anterioara este reprezentata de corpul
ciliar; pliurile radiale situate la suprafafa acestuia
sunt procesele ciliare. Irisul este o prelungire a
corpului cilfar i constituie un fel de diafragm cu
deschidere variabila prin actiunea a douii sisteme
musculare antagoniste: un sfincter neted, constrictor,
cu inervaeparasimpatica vagala i muchiul radial,
cu inervape simpatica;
-retina - stratul intern - are structurii
nervoasa. Este alcatuitli din douii foit-e, una
pigmentara i a doua vizuala, care sunt in contact
intim.Fibrele nervoase ale retinei converg posterior
fonnand nervul optic. Retina contine macula luteea
compozifie este diferita de plasma (mai bogata In
acid ascorbic i mai saraca in proteine);
- cristalinul,o "Jenti la"suspendata de corpul
ciliar in spatele i risului, fonneaza impreuna cu
acesta o structura anatomjca care separa globul
ocular in doua segmente: anterior $i posterior;
- vitrosul, cu structua gelatinoasa, care ocupa
por tiunea posterioara iare un volum de
aproximativ 4 ml. Anexele globului ocular sunt
reprezentate de ase mhi oculomotori (dreptul
superior,inferior,medial i lateral i oblicii superior
i inferior),ciiile lacrimale, pleoape.Muchii drepti
se unesc posterior, fonnand conul muscular in
care se introduce anestezicul local in
cazul blocului anestezic retrobulbar.
Transparenta mediilor oculare este
fundamentala pentru mentinerea funcei normale a
globului ocular. Alterarea sa sta la baza
majoritaf ii afectiun ilor ofialmologice chi
rurgicale: opacifieri ale comeei,
678 AnesteZieclinica
prin echilibrrul existent intre productia de umoare apoa
sa $i drenajul ei prin venele episclerale. Determinant
ii PIO sunt : circulatia umorii apoase, modificarile
volumu lu i sanguin coroidian, presiunea venoasa
centrala (PVC)$i tonusul mhilor extrinseci ai
globului ocular.
Contractia mu$chilor extrinseci ai globului
ocular detennina cre$teri ale presiunii intraoculare,
fapt impo1tant avand in vedere ca anestezicele pot
actiona diferit la acest nivel:relaxantele
dcpolarizante produc contractia acestor mu§chi, iar
cele nedepolarizante, precum $i alte substante ca
neurolepticele produc relax.area lor
Determinantul principal este dinamica dintre
producfia $i eliminarea umorii apoase (Fig.32.I ).
Aceasta cste produsii la nivelul proceselor ciliare
prin secretie$i difuziune, circuta liberin jumlirisului la
n.ivelul camerei anterioare, $i este eliminata in
sistemul venos episcleral prin intermediul canalelor
Schlemm $i a spatiilor lui Fontana. Orice
descre§tere a diametrului pe sectiune al spatiilor
lui Fontana sau cre$tere a presiu n ii venoase din
venele orbitale (ruse, stranut, manevra Valsalva)
produceodiminuare a elirninarii sale, aviind drept
consecinta crterea PIO.
TRABECULUM
cataracta,opacifieri la nivelul vitrosului.
Vasculari zatia globului ocu lar se real izeaza cu
ajutorul a doua sisteme:
- circulatia retiniana, care are capacitatea de auto
reglare;
- circulatia coroidianii, care arecapacitatea deacom
pensa modificiiri bru$te ale presiunii de perfuzie sau
creteri ale presiunii intraoculare . Debitul sanguin
coroidian, care este eel mai mare, rapo11at la
celelalte resuturi, este de 12 ml /g /min.
PRESIUNEA INTRAOCULARA
intelegerea fiziologiei presiunii intraoculare este
ind.ispensabila, in primu l rand datorita faptului ca tipul
i calitatea actului anestezic sunt direct implicate in
conrrolul confinutului globului ocular.
Presiunea intraocularii (PIO) normal a este
cuprinsll intre l 0 i20 mmHg.PIOeste menfinutii
mlimite normale
Creteri ale volumului sanguin coroidian i conse
cutiv ale PI O se produc in conditii de acidoza $i
hipercapnie. Hipoxia areace13$iefect.
Incazul globului deschis chirurgical, PIO poate
sa
scada la zero. Inaceste conditii, presiunea translumina
la de la oivelul vasclor coroidiene este crescuta $i
orice marire brusca de presiune coroidiana, fie ca
unnare a hipertensiunii, fie caunnare a crC$lelii
presiunii venoase sau hipercapniei poate fi u1matii de
hemoragii la nivelul vaselor coroidicne.
Presiunea extema aplicata brusc asupra globului
ocular produce initial o crC$tere brusca a PIO i
poate induce un reflex oculocardiac mediat vagal.
Presiunea intraoculara i volum ul
intraocular
Dupa cum am aratat, continutul globului ocular
este reprezentat de trei elemente: umoarea apoasa,
volumul sanguin coroidian ivitrosul. Rolul celor trei
compo nente ca determinanti ai PIOin condiµile
deglob inchis i deschis este diferit.
111 cazul globului inchis, elementul definitoriu
al PIO este umoarea apoasa, care sereinnoie$te
continuu. Secretia sa este aproximativ constanta,
$i doar o afectare importanta a perfuziei corpului
ciliar o poate modifica. Pe de alra parte, drenajul
umorii apoase poate varia senu1ificativ in functie
de grad i en tu l de presiune dintre camera anterioara
i venele episclerale $i de deschiderea unghiulu i
irido-comean.Volumul umorii apoase -
este
Fig.32.1Reprczentarea schcmatica a fonnllrii, circula1iei i
drenajului umorii apoase. Aceasta se fonneazli la
nivelul procesului ciliar, circula liber in camera
antcrioarii, lojurul irisulu i i la nivclul canalelor Schlcmm
estedrcnata in venele episclerale.
Modi ficarile de volum sanguin coroidian
afecteaza in mod semnificativ PIO. Creteri bru$te
ale presiunii arteriaJe sistolice pot produce edem
local $i migrarea vitrosulu i spre camera anterioara
daca globul ocular este deschis sau cre$teri ale
PIO in globul inchis. Scaderi sub 90 mrnHg ale
presiunii arteriale sistolice pot reduce PIO prin
reducerea volumu lui sanguin.
Aceasta deosebire intre conceptul de presiune i
volum intraocular are aplicabilitate practicii in ceea
ce privete strategiile terapeutice de hipotonie, diferite
in cazul globului lnchis $i al celui
deschis.Acetazolamida nu reduce decat PIO la
nivelul globului lnchis. In cazul chirurgiei
endooculare, imperativul este acela de a preveni
creterea volumului camerei posterioare . Aici li
gascsc locul tehnicile de sdidere a volumului
sanguin coroidian :un gradient mare depresiune poate
provoca in momentul inciziei expulzarea globului ocular
sau o hemoragie catastrofata. La fel se pune problema
i in cazul traumatismclor cu glob deschis.
Anestezia i presiunea intraoculara
Majoritatea substanfelor anestezice reduc
presiunea intraoculara. In general, anestezicele
produc relaxarea mchilor exl:linseci ai globului
ocular, deprima sistcmul nervos central (PIO este
controlat.a i de centrii din diencefal), crescdrenajul
umorii apoase, scad presiunea arterialii i venos
centralii. Singurele substanre care produc creterea
PIO sunt succinilcolina i ketamina. Laringoscopia i
intubatia orotrahea la cresc de asemenea
PIO.Admin istrarea de Jidocaina 1 mg/kg previne
creterea PIO produsii de laringoscopie.De
asemenea, administrarea de clonidina cu 2 ore
inainte de laringoscopie.
influen\at de mai multi factori:
- anestezia retrobulbara care scade secretia i
cre§te drenajul;
- acetazolamida care prin inhibarea anhidrazei
carbonice, intervine in secretie;
- masajul globului ocular faciliteaza drenajul ;
- medicamentele rniotice care maresc dreoajul
prin crelerea deschiderii unghiului irido-cornean.
In cazul globului deschis,notiunea de PIO ii
pierde
semnificatia, pentni ca presiunea este nu Ja la
nivelul camerei anterioare $i nesemnificati va la
nivelul celei posterioare. Roi primordial capata in
aceasta situatie notiunea de volum al camerei
posterioare i a l elementelor sale: vitrosu l i
volumul sanguin coroidian. Rolul volumului
sanguin coroidian capatA importanta primordialll,
datorira variatiei sale importante,controlata cu ajutoru
l parametrilor respiratori (PaC02, Pa02) $i
hemodinami ci (presiunea arteriala sistemica i PVC).
Atropina, scopolamina i glicopirolatul administrate
intramuscular pentru premedicatie ,nu au nici un efect
asupra PIO. Dar atropina in instilatii intraoculare
produce midriaza !Ii o cretere importanta a PlO.
Combinatia de neostigmina i atropinii utilizatli pentru
antagonizarea relaxantelor nedepolar i zante nu pare sa
creasca PIO,in schimb reflexul de tuse la detubare
poate produce creteri importante.
Benzodiazepincle administrate intravenos produc
sciideri ale PIO, in timp ce administrate oral nu au
nici un efect. Anestezicele folosite pentru induqie -
tiopentalul, propofolul, etornidarul - scad PIO,atat
prin efectul lor depresor asupra sistemului nervos
central, cat i pri n cre$terea drenaju lui umorii
apoase. Neuroleptanalgezia produce de asemenea o
scadere a PIO. Am menfionat ketamina printre
anestezicele care produc cre$t'eri ale PIO. Date
recente au demonstrat ca admin istrarea prea labilii
de benzod iazepine sau pet idinii face ca acest efcct
sa nu aparii. De asemcnea, keta.mina administram
intramuscu lar la copii poate chiar scadea PIO.
Anestezicele volatile scad PIO la bolnavul
 Anestezia 'in oftal mologie 679 Calea ascendenta se termina in nucleul senzitiv al
trigemenului din pl aneul ventriculului 4. lmpulsuri
ven tilat mecan ic, normocapnic . Scaderea este l e eferente sunt transm i se pe ca lea nervu l ui vag
proporfionala cu profunzimea anesteziei $i poate fi producand inotropism negativ i tulburari de
de panii la 14-15%. conducere iritm: bradicardie , ritmuri jonqionale,
0 mentiune specialii rnerita protoxidul de azot. extrasistolie, fibrilatie ventriculara i/sau asistola.
in
tmtamentu l dezlipiri lor de retina, uneori se
utilizeaza injectarea de mici bule gazoase invitros,
caresa faciliteze mecanic reata;;area
retinei.Substantele folosite in acest scop (sulfura de
hexaflor i pertluorocarbonii) sunr gaze inerte,
insolubile In apii $i slab difuzibile. Protoxidul de
azot mult mai difuzibil (de 1 17 ori) patrunde in
aceste bule mli.rindu-le volumul, la pana de 3 ori
volumul initial. PIO va cre$te in aceste conditii in
decurs de 20 minute la dublu.De accca,
administrarea protoxidului de azot trebuie
lntrerupta cu eel putin 20 minute inainte de
injectarea de bule gazoase, $i pacien\ii trebuie
preveniti
ca In urmatoarele 3-4 saptamani estc interzis sa l i
SC
administreze acest gaz anestezic.
Creterea PIO la succinilcolina (in medie cu 8
mmHg) pare sii aiba rnai multe mecanisme. Nu
numai contractura rnu$chilor exuinseci ai globului
ocular este incriminata (aceti muchi au o structurii
morfologica diferita de a celorlalti mucbi striati,
a$a-numita Felder stmkrur), ci $i efecrul direct al
miorelaxantului asupra volumului sanguin
coroidian \ii eel de cretere a secrctiei umorii
apoase.Relaxantele musculare nedepolarizante au
efecte minime asupra PlO.Atracuri u m nu o
influenteaza, pe cand vecuronium o scade U$Or.

Reflexul oculocardiac
Sub denumirea generica de reflex ocu
locardiac (ROC) sunt cuprinse ansambul reflexelor
vegetative cu punct de plecare din sfera oftalmica.
Sunt reflexe depresoare cardiace, trigemino-vagale,
putand fi insa i simpatice, in acest caz de gravitate
extrema. ROC poatefi declanat de compresiunea la
nivelul globului, de tractiunea asupra muchilor
extrinseci, hematoame ale orbitei, traumatismc
oculare, injectati retrobulbare, sau ch iar durere
ocularii. Calea ascendenta este reprezentata de
nervu l ciliar scurt i lung spre ganglionul ciliar,
apoi spre ganglionul lui Gasser de-a lungul
diviziunii oftalmice a trigemenului (Fig.32.2).
680 Anestezie cli11ica
..vi n. dll;arlung

-
STlM U L EXTEM I ran>uno oftlilmlc;;a

6
1 / a
I

' nwdeul motor

''' •I ngwluJ

Fig.32.2 Reprezcntarea sclematica a reflexului culocardc: Calea af.ereta

este reprezentat a de trigemen; dm nucleul central al tngemenu lu1,.mfonnatule
3J';!OS !a nucleul motor al vagului,de unde, pc calea eferentli a nervulut vag,
se transmit prm intennediul nervilor cardiaci depresori.

ROC apare eel mai adesea in cazul chirurgiei Pentru alegerea i conducerea corecta a unei
strabismului la copii, poate insa aparea i la bolnavi anestezii in oftalmologie este absolut necesarii cuno
cu alteafectiuni in momentul injecrarii retrobulbare. terea unor elemente depatologie i tehnica
Apare cu frecveota crescuta la subiecti chirurgicala.
h.ipervagotoni i la copii In anestezie generalii;
aparitia sa este favorizatii de hipersimpaticotooia
coosecutiva hipercapniei .S-au discutat mai multe
solufii pentru prevenirea ROC.
Se recomaoda administrarea de atropinii i.m . 0,5
-I
mg, in functie de autor. Aceste doze insa maresc
incidenta aritmiilor.Pentru abolirea completii a ROC
este necesara adm inistrarea de atropioii i.v. > 2
mg (la glaucomatoi o asemenea dozii injectata i.v.
poate provoca creteri ale PIO).
Anestezia retrobu lbara, sustioutii de unii autori,
poate declaoa un ROC, mai ales daca produce un
hernatom retrobulbar.
Importanta in prevenirea ROC este blandetea
gesturilor chirurgicale i progresivita tea acestora.

N OTIUNJ DE PATOLOGIE
OFfALMICA $1DE TEHNICA
CHIRUl GICALA
 Segmentul anterior
Patologia segmentului anterior al globului
ocular cuprinde glaucomul i afectiuni ale comeei
i cristali nului.
Cbirurgia segmentului anterior seefectueaza pe glob
ocular deschis.La n ivelul comean pot aplirea
opacifieri pentru care se efectueazii keratoplastii
lamelare sau transfixiante..ln momentu l in
care cristalinul devine opac (cataractli) el trebuie
extras. Extractia poate tiintra- sau ex.tracapsulara.
Cel mai adesea, dupli extragere, el este
inlocuit de unul artificial.
Glaucomul,caracterizat prin crterea PTO
ca unnare a unui obstacol in circulaJia sau
durata i necesita, in functie de detaliile de tehnica
chi rurgicala, obscurizarea salii de operatic.
Postoperator, unele centre pun bolnavul In pozi e
orizontala pentru un anumit timp. De asemeoea,
pentru o anumita perioada , sunt necesare
pansamente binoculare.
Vitrectomia face parte din rnanoperele de
micro chirurgie. Are indicatii, carein scop didactic
ar putea fi sistematizate, astfel:
- eliminarea de corpi straini din vitros (fragmente
de sticla, metal etc.) piitruni in urma traumatismelor,
sau elemente patologice (hemoragii vitrie ne spontane
sau postoperatorii in unna chirurgiei camerei
anterioare);
• retinopatia proliferanta, complicatie a traumatizante, in special psihic.
diabetului zaharat.
Pentru reuita unei astfel de interventii este
absolut necesar controlul PIO i al volumulu i
circulator coroidian. Operaf i ile se efectueaza In
hipotensiune contro!ata, cu capul bolnavului aezat
procliv, la 20°, pentru scaderea PVC, ventilatie
cootrolata cu nonno sau oara hipocapnie i evitarea
riguroasa a oricaror incidente care ar putea crte
presiunea intratoracica. intrucat operatia decurge
in semitntuneric (singura sursa de luminli este
microscopul chirurgical), echipamentu l de
anestezie trebuie sa dispuna de sisteme de
monitorizare ialarme vizibile in condifii de
intuneric.
evacuarea umorii apoase, poate fi congenital sau
dobandit . Pentru glaucomul congenital se practicii
goniectornie, iar pentru glaucomul cronic,cu unghi
deschis, datorat uoui obstacol In evacuarea umorii
apoase, se practicli trabeculectornie i iridectomie.
Segmentul posterior
Dintre afeciunile segmentului posterior
mentionAm dezlipirea de retina i patologia
vitrosului.
Pentru dezlipirea de retina estc necesara pe langli
cauterizarea dinjurul dezlipirii, i punctionarea
vitrosu lui. Este o chirurgie pc glob inchis, dar
sciiderea PIO este necesarii. Chirurgia retioei este
laborioasa , de
Cbirurgia extraoculari
Aceasta cuprinde chirurgia strabologica, care
corecteaza tulburarile de convergen\a de origine
musculara (strabism),chirurgia pleoapelor i chirurgia
ciiilor lacrimale. Intervenf ia chirurgicala pentru stra
bism presupune scurtarea unui mcbi i alungirea
muchiului opozant. fn unele situatii, sutura muscu
lara nu este stransa complet pana cand pac.ientul nu
devine cooperant. La copii i adolesccn\i, ca urmare a
tractiunii pe musculatura extema sau a presiunii pe
orbitii, poate sa apara ROC. 0 alta particularitate a
chirurgtei strabismului este incidenta crescuta a hiper
ter miei maligne i a greturilor ivarsaturilor postope
ratorii.
Alte operaii extraocutare, precum enucleerea de
glob ocular sau exenteratia de orbit.ii, sunt interventii
 Anestezia in oftalmologie 681
Chirurgia de urgenfa
Cuprinde plagile globului ocular, asociate sau
nu cu corpi straini.AcesLe pliigi pot fi de multe ori In
cadrul unor politraumatisme, la bolnavi $0Cati sau/i
cu stomac plin.Interventia de urgenfii se impune iin
cazul leziu nilor comeei (traumatice,chimice sau
tennice).
Examinarea in anestezia generala
Uneori, examinarile de duratii mai scurta
(examen de refractie, sondaj de cai lacrimale,
masurarea PIO) sau mai lunga
(electroretinograma) Lrebuie facute la sugari i
copii in anestezie generala. Decelemai muIle ori
este vorba in aceste cazuri de pacient i ambulatori.
Imperativele chirurgiei oftalmologice
Avand in vedere ca este o chirurgie a
extremitatii cefalice trebuie respectate
imperativele generale ale acestui tip de
chirurgie.ln plus, trebuie respectate unele cerinte
particulare:
- asigurarea akineziei generate i oculare in
opera{iile
intraoculare;
682 Anestezie clbzicii
continutu lui globul ui ocular i gencrale-
interactiuni medicamentoase i efocte secundare
ale medicatiei oftalmologice;
- mortalitatea postoperatorie globalain
oftalmologie este de aproximativ 0,7%. net
inferioara mortalitiif ii chinirgicale. Dar trebuie
me111iona1 ca peste 35% din decese se datorcaza
emboliilor pulmonare. Decubitusul prelungit i
teama oftalmologilor de anticoagulante, chiar i
de antitrombotice, sunt factori favorizanri.
Tulburiiri confuzive i halucinatii pot aparea mai ales
la subiecti cu ambii ochi ocluzionati. Solutia nu
este sedarea , care decele mai multe ori agraveaza
confuzia, ci dezocluzarea ochiului saniitos.
EFECTELE SlSTEMICE ALE
JVfEDICATTEI OFTALMOLOGI CE
Medicame ntele utilizate in oftalmologie pot
- analgerie de buna calitate, comeea ,
conjunctiva , i irisul fiind elementele cele mai
sensibile;
- realizarea hipotoniei oculare.Succesul interven
tiilor intraoculare depinde de mentinerea unei PIO
scazute i a unui glob ocular"moale";
- sangerare minima (absolut necesar-J oricarui
tip de microchirurgie) $i camp operator "curat";
- evitarea miozei, care este un deziderat specific
operatiilor de cataracta, mai alescu implant de
cristalin i a chirurgiei segmentulu i posterior.O
midriaza pronuntara este necesara pentru a oferi
acces examinarii
retinei $i vitrosului .1nacest context nu se recomanda
utilizarea opioidelor, in special a
fentanylului.Aplicarea locala de simpatomimetice
poate interfera cu anestezjcele balogenate, cu
declanare de aritrnii;
- pacientii acestui tip de patologie sunt in general
la extremele de vfirsta: fie copii cu patologie
congenitala sau traumatisme, fie persoane de vfirsta
a treia, cu o incidenta mare a bolilor asociate;
- trezirea din anestezie poate fiinsotita detuse, great!
$i varsaturi, care pot compromite in final beneficiul
interventiei;
- in peri oada postoperato riepot aparea complica(ii
locale -hemoragii importante in vitros cu expulzarea
avca cfccte sisternice care trcbu ic cunoscu te de
ciitre anestezist.De asemenea, sunt posibi le
interactiuni cu medicatia anestezicll.Conjuncti va
fiind o membrana permea bilii , o mare parte
dintre medicamentele
<1dmini strate In sacul conjunctiva! pot rrece prin ductul
nazolacrima J incavitatea nazalii, bucala i apoi pot
fi inghititc.Aceasra poate duce la aparitia unor
efecte sistemice ca urmare a absorbtiei din
stomac.Colircle se absorb sistemic $i prin conjuctiva
hiperem ica 1n unna inciziei chirurgicale. De$i
colirelc se utilizeazii in cantitatemica
(piciituri),conceotrapa mare de substanta act iva poate
produce cfecte sistemice, uneori importante mai
ales la bolnavii de varstii extrema. Pentru minimalizarea
efectelor sistemice, seindica folosireade solutii mai
diluate, administrarea de 1-2 picaturi si obturarea
canalelor lacrimalein momentul instila iilor.
Fenilefrina ·i adrenalina sunt des utilizate pentru
realizarca midriazei $i decongestiei. Picaturile de
fenilefrina, pot fi cauzatoare de bipertensitme sistemica
 severa, cefalee, ischemie miocardica. Solutia
folosita de rutina are conccntra\ia I 0% si o
singurii picaturii contine 4 mg. substania activa.
Pentru prevenirea efectelor sistemice se recomanda
solutii 2,5%, iar doza sa nu dep1i$easca 68
µg/kg.Solu\ia 2% de adrenalina, uti lizata In
oftal mologie, are 0,8mg/picatura si administrata
in exces poate provoca tahicardie,angina pectorall'i,
extrasistole ventricu lare. Ciclopentolatul este un
midriatic care, in general, nu produce efecte
secundare. Totui , instilarea in sacul conjunctiva!
a solutiei 2%, frecvent utilizata, poate produce
dezori entare,dizartrie, uneoii convulsii. Lacopii
se recomanda folosirea solu(iei 0,5%.
Alte medicamente cu poten\ ial de complicatii
sistemice sunt cele util izate In tratamentul
glaucomului. Timololul. foane mult utilizat in ulti
mii ani poate precipita o criza de astm sau
poace determina o bradicardie pcrsistentli,
rezistenca laatropina. Din acest motiv este
recomandara evitarca timololului la pacienµi cu
tulburari de conduccre intracardiacii. Betaxololul,
un antiglaucomaros recent sintetizat, arc mai
pu\ine efecte sistemice. Totu$i, fiind un blocant
B va fi administrat cupruden a la bolnavi i cu
afecrarea severii a functiei respiratorii i este
contn1indicat la bolnavii cu rulburari de
conduccre cardiaca i insuficienta cardiacii
congesciva.
Ecotiopatul cste un miot ic anticol inestcrazic
care reduce PIOprin scaderea rezistcntci de scurgere
aumorii apoase.Utilizat in tratamentul glaucomului
,ecotiopatul se absoarbe in circu latia sistemica
dupli instilarea In sacul conjunctiva !. i produce un
efecl anticolinesterazic de lunga durata. Sunt
necesare 6 saptamani dupa oprirea tratamentu
lui pentru revenirca la norma l a activitaJ:ii
enzimei. lnacest sens, trebui e luata in calcul
prelungirea efectului succinilcolinei, mivacuriului i
a anestezicelor locale de tip ester administrate i'n
acest interval de timp.
Acecilcoli11a sau alee medicamente colinergice
se utilizeaza dupa extractia de cristali.n pentru a
produce constrictia pupilci.Efectele secundare
sisremice sunt rcprezentate de bradicardic,
crc$Cerea secretiilor bron ice, uneori bron
hospasm i hi potensiune arterialli.Efectele
nedoritc se combat prin administrare de atropina.
Dintre anestczicelc de con tact u til izate In
oftaJmologie, cocaina este prefcrata pentru operaJ:ia
de dacriocistor inostomic, datorita efectu lui sau
anestezic i vasoconstr ictor.A$a cum bine se tie,
cocaina blocheaza recaptarea noradrenal inei de
catre tenninafiile nervoase, avand astfel efecte
simpato mimetice. Din acest motiv, asocierea cu
simpatico m imctice de ti pul feni lefrinei $i
adrenalinei estc contraindicata .Pentru prevenirea
nivelelor toxice, asociate cu complicatii diluate.iar efectele cardiovasculare vor fi
(hiperteosiune) se recomanda utilizarea solutiilor contracarate prin administrare de Jabetalol.
pana recent majorit:atea anesteziilor locale erau realizate
de chirurgul oftalmolog, farii abord venos i fara
ANESTEZIA monitorizare, aceasta situatie s-a schimbat i aneste-
Dintre disciplinele chirurgicale, oftalmologia a
fost cea din urma care a recurs la "serviciile"
anesteziei generale. in prezent, este pe deplin
recunoscuta utilitatea anesteziei generate, dar spre
deosebire de alte specialitati chirnrgicale anestezia
loco-regionala ocupa un loc deosebit de important
in oftalmologie. Fara sa dogmati71im,dupli datele din
literatura, problema alegerii mtre anestezia loco-
regionala i cea generalli se poate rezuma in modul
urmator.Beneficiaza de anesteziegenerala:
-copiii;
- bolnavii operati pe segmentul posterior,
operatii care sunt de durata icare necesita
microscop;
- cei operati pentru strabism;
- bolnavii alcrgici la anestezice locale;
- bolnavii necooperanti (cu ateroscleroza
cerebrala sau alte afectiuni psihice),hipoacuzicii;
- bolnavii care nu pot sta nemicati (boala sau
sindrom Parkinson);
- cei cu insuficienta cardiaca i insuficiena
respiratorie, care nu pot tolera decubitul prelungit;
- tuitorii cronici;
- pacienJii cu tulburari dehemostaza sau sub
terapie anticoagu lanla la care anestezia locala
este contraindicata;
- bolnavii care nu accepta din diverse motive
anestezia loco-regionala.
Studii retrospective de anvergura nu gasesc
diferente semnificative de morbiditate i mortalitale
la bolnavii operati in anestezie localii sau
generalli. Trebuie, de asemenea, sa atragem atentia
asupra faptului ca varsta inaintata nu este n
icidecum 0 contraindicat ie pentru anestezia
generalli, ci ma i degraba o indicatie, de foarte
multe ori absoluta.

A ncstczia loco-rcgionalii
Anestezia loco-regionala raspunde imperativelor
actului chirurgical, intrucat asigura analgezie, akinezia
globului ocular i hipotonie oculara. Anestezia locala
este din ce in ce rnai utilizata in oftalmologie, aviind
avantajul ca esle mai ieftina, se prereaza i pacientiJor
in varsla, putandu-se utiliza in chirurgia de o zi. Daca
 Anest£zia in oftalmologie 683
zistul nu n umai ca realizeaza abordul venos i scurta de actiune sau doze mici de propofol.Este
monitorizarea, dar executii i tehnica anestezica.
Evaluarea i pr egiitirea preoperatorie
0anestezie loco-regionala reuita lncepe cu
prega tireapreoperatorie ,selectionarea bolnavilor
ievaluarea lor. Chiar daca principiile generale de
evaluare i
pregiitire preoperatorie sunt pe deplin valabile,
trebuie fiicute careva consideratii specifice pentru
oftalmo logie.
Bolnavii propui pentru anestezie loco-regionalii
trebuie avizati ca, daca sunt purtatori de proteze
dentare sau auditive, sa nu renunfe la ele pe
perioada opcrariei.
Sevor simti mai confortabil , vor respira mai bine i
sc va putea cornunica cu ei in caz de nevoie.
Medicatia cardiaca, antiasmaticele sau
antidiabeti cele sevar administra i tn ziua operatiei.
Celor cu hemie hiatala Iise va administra
metoclopramid i un blocant H2.
Este important ca bolnavu l sii fie avizat despre
ceea ce urmeaza sa i se faca. innici o ramura
chirnrgicalii nu
esle ati.t de importantii cooperarea bolnavului ca
in oftalmologie. "Pasul" eel mai greu de trecut este
684 Anestezie clinicii
pcre etan$ fata bolnavului. Rccomandam folosirea
unui monitor ECGcare sa inregistreze $i micarile
respirarorii ale toracelui, sau pla sarea unui senzor de
cnpnografie sub masca de oxigen. Masca de
oxigen, cu dcbil mare de 8- 10 I/min are rolul
principal de-a preveni inspirarea de amestec bogat
in C02 acumulat sub campuri.
Telrnicile anestezice
Tehnica anesteziei pcri- $i retrobulbare sunt
descrise in Capitolul 26. Dupii infiltratia
retrobulbara sc inti ltreaza dreptu lsuperior $i
ramurile facialului pentru obf inerea akineziei.
Substania care se folose$te pe scarii larga la ora
actualii este lidocaina 2%. lnstalarea blocului este
rapida, in 5-7 minute, cu o durata de aproxirnativ
60 minute. Bupivacaina $i etidocaina i$i gasesc
indicafia pentru interven i i de durata rnai mare
efectuate pe segmentul posterior, la cazurile in care
anestezia generala este fom1al contraindicatii.
Complica( iile blocului retrobulbar
anestezia peri i retrobulbarii. In acest scop se pot
administra anxiolitice- benzodiazepine cu duratA
bine ca mcdicamentele administrate sa aiba duratii
scurtii de aciiune, pentru a se putea comunica cu
bolnavul la nevoie i pentru prevenirea depresiei
respiratorii.
Anestezia localii sii fie efectuatii cu 15-20 min.
tnainte de inceperea actului operator, pentru a se
realiza scaderea PIO ipentru ca bolnavul sii se
trezeasca dacii a fost in prealabil sedat, in vederea
unei colaborari peroperatorii.Anestezia retro- i
peribulbara ofera analgezie suficientii, astfel incat
nu este necesarii adrninistrarea de opioide. Yn
plus, acestea sunt i
emetizante. Daca se considerli absolut necesara, admi
nistrarea de opioide trebuie asociatii cu antiemetice, iar
dozele astfel titrate, incat sli nu producii depresie
respiratorie. Pentru preveo irea reflexului oculocardiac
se indica administrarea de atropina 1-2 mg. i.m. la tofi
bolnavii.
Monitnrizarea illtraanestedcii
Monitorizarea standard pentru oftalmologie
presupune ECG, masurarea tensiuni i arteriale i
pulsoximetrie. in timpu l operatiei, fata bolnavului este
acoperitii de campuri. Trebuie urmiirit ca ele sa nu
aco-
lncidenta complicatiilor este rara, aproximativ 1:500,
ele apliran d In primele 15 minute dupa infilta\ie. Se
manifestii prin hipotensiune, greaf<'i. uneori
varslituri, reflex oculocardiac.Tra1amentul constii In
intreruperea oricaror manevre In sfera ocularii,
administrarea de oxigen, aezarea bolnavului In
pozifi e Trendel enburg, adm inistrarea de crista
loide $i daca este cazu l de atropina i.v.
Hemoragia retrobulbara apare in proportie de l :
700
$i se manifesta chiar in timpul injectarii retrobulbare ,
prin protuzia progresiva aglobului ocular.Este nccesara
comprirnarea blandii a globului ocular ti mp de 20-30
m in ute $i obligatoriu amanarea interventiei.Pentru
prevenirea hernoragiei retrobulbare $i a lezari inervului
optic, acul va fi avansat cu globul ocular In pozitie
ncu
trii (solicitand bolnavului sa priveasca drept inainte).
Este greu de presupus ca se poate produ ce
supradozarea de anestezic local,dar posibilitatea trebuie
luatii in discuie mai ales in cazul apari\ici frisoanelor
sau a convulsiilor. Mai probabil, inastfel deimprejuniri,
simptornatologia se datoreazii absorbtiei d
nncstezic in SNC de-a lungul tecii nervului optic i
reprezinta, aHituri de reflexul oculocardiac sever,
cea mai de temut complica\ie. Absorbiia se poate
produce pana la 40 minute dupa injectare,$i daca
este recunoscuta i tratata in timp uti l,
simptornatologia se remitc dupa 60-90 minute.
Tabloul clinic poate cuprinde pe langa frison $i
convulsii, amauroza, disfagie, pri vi re fixli,
apnee,
tahicardie, hipertensiune , pierderea cunotintei,
midri aza contralatera la, oprire cardiaca.
Tratamentul presu pune administrare de oxigen,
sustinere hemodin amica
$i ventilatie controlata dad este cazul, medicatie
aoticonvu lsivanta.
Anestezia generala
Premedica/ia n u t rebuie sa fie depresoare
respirator i hemodinamic , nici emetizaota.Opiodele
sunt formal evitate. Sunt preferate anxioliticele
(benzod iazepinele, hidroxizinul) i oeurolepticele
(di hidrobenzperidolul) care au avaotajul actiun i i
antiemctice.in ceea ce priVC$te parasimpaticoliticele ,
calea lor de administrare este controversara.
Majoritatea autorilor preferii administrarca i .v.,
inainte de inductie.
Tehnica anestezicii trebuie adaptata varstei $i
stiirii generate a bolnavului. in acest sens, nu
recomandam utilizarea unei tehnici standard, de
aceea In cele ce
urmeaza vom trece lo revista ccea ce
estecaracteristic pentru anestezia inchirurgia
oftalmologica.
Dintre anestezicele intravenoase, kctamina ,
prin efectele sale de cre$tere a PIO $i generare
denistagmus, este formal contraindicata in
chirurgia segmentului anterior.Totusi ketamina arc
indicatii ininductie i uneori mentioerea anesteziei
pentru chirurgia strabologica la copii.
Induc/ia anesteziei se rea lizeaza de obicei cu
tiopental sau propofol i.v., iar la copiii mici cu un
anestezic volatil.Propofolul are avantaju l ca
produce o scadere marcata a PTO io trezire rapid.a,
tara sornnolenta
sau alle efecte reziduale, iar incidenta greturi lor i
varsaturilor postoperatori i este redusa.
Cu exceptia copiilor cu aoescezie generalii
pentru examinari oftalmologice, orice anestezie
generalii presupune intubatia trah eei. intrucat
anestezistul nu are acces la caile aerienc pe
perioada interventiei chirurgicale, se recomanda
utilizarea tuburilor a!1'11ate, flexometalice $i obuna
fixarea tubului traheal la circuitul anestezic.
Pentru a atenua riispuosul hemodinamic la
intubatie se utilizeaza doze moderate de fentanyl 1-2
µglkg sau alfentanil 10 µg/kg. lntuba1ia se poate
realiza i cu
succinilcolina, care di produce creterea
PIO,aceasta este de scurta durata i rarii izeaza miorelaxante nedepolarizante(atracurium,
consecinte daca globul vecuronium sau rocuroniurn). Raspunsul
ocular nu este deschis. Mai frecvent, se ucil hemodinamic la intuba(ie
a reflexului de greaµi i voma, cu expulzaren
continutului globului ocular. De aceea, este necesnra
mai poate fi atenuat prin administrarea de xil ina i.v administrarea
i local, utili7.area unei doze aditionale de hipnotic precoce i ntravenoasa de blocanfi de receptori H2
inainte de intuba\ie pentru aprofunda rea (cimetidinii,ranit idinii) i metoclopramid. De asemenea,
anesteziei sau adminfatrarea de clonidina 5 tg/kg este rccomandara administrarea de substante care
per os. scad retlexele de tuse i riispunsul adrenergic la
Men/inerea anesteziei se poate realiza in difcrite intubarea traheii (xilina i.v. 1-1,5 mg/kg, fentanyl 2-3
moduri fie pe pivot de volatil + N20+ 02 cu µg/kg). La bolnav i hipertensivi sau cu cardiopatie
ventilatie conrrolata, hiperventilatie rnoderat.a , i ischemicii se poate administra labetalol i.v.
antagon izarea
blocului neuromuscular la siarit, fie se poate rea
liza o TIVA cu propofol + relaxant muscular +
fentanyl sau
alfentan il, ventilatie controlatii mecanic cu 02 +
aer. Dintre anestezicele volatile se recomanda
isofluranul ,
care realizeaza o pronunatii scadere a PIO. in
ultimul ti.mp, la bol navii ambulatori, se prefera
anestezia cu sevofluran.
Masca laringiana se poate utiliza ca altemativa
la IOT la pacientii cu stomac gol operaii de elec\ie
,chiar i cu ventilat ie controlata in regim J PPV. A
re avantaju l cli nu crete TA sau PIO la inserpe.
De asemcnea , sc asociaza cu o incidenta sclizuta a
tusei sau apneei la cxtragere, In comparaiie cu
extubarea.
Detubarea trebuie sa preceada reluarea
rctlexelor laringotraheale de tuse, factor de
hipenon ie oculara brutala. $i aici ii giisete
indicatia monitorizarea blocului neuromuscular.
Pentru prevenirea creterii brute a PIO, se
recomandii administrarea la trezire a
medicamentelor antiemetice, dintre care
recomandan1 droperidolul, care are i efecte
sedative.

ANESTEZIA GENERALA iN
PLAGILE PENETRANTE ALE
GLOBULUI OCULAR
Plagile penetrante ale ochiului constitu ie
urgenfe chirurgicale. Aceti bolnavi, in majoricatea
covitoare a cazurilor au stomacul plin. inafara
riscului de aspiratie gastricii,exista riscul de cretere
brusca a PIO ca um1are
 Anestezia in oftalmologie
685
In ptagile pcnetrante ale
ochiului,succinilcolina nu este contraindicata
daca se iau masuri de prevenire a crterii PIO:
- protectia impotriva fasciculatii lor cu doze
mici de relaxant nedepolarizant ;
- xilina i.v !ii la nivelul corzilor vocale;
- administrare de acetazolamida.
Se poate uti liza i tchnica de intubatie rapidli
cu relaxant nedepolari zant, utilizand vccu ron
ium i propofol. Aceasta tehnica asigura o PIO
stabila in timpul inductiei. Pacientul se
preoxigeneaza 3-4 min. dupa ce s-a stabilit accesul
intravenos.Seadministreaza fentanyl 2-3 1g/kg,apoi
vecuronium O,J 5 mg/kg. Propofolul se
adminisrreaza 2-2,5 mg/kg in 20-30 sec. de indata
ce prima senza\ie de stabici une muscu lara este
perceputa de pacient. Presiunea cricoidiaoa se
aplica imediat dupa administrarea propofolului,
iar IOT se realizeazii cam
cu 30 sec.mai tarziu .fn felul acesta, TOT se
realizeaza
dupii 90 sec. de la administ.rarea de vecuronium i
686 Anesteziec/inica
ANESTEZIA PENTRU CHIRURGIA
OCULAAA LA COPIL
Specificul anesteziei pediatrice in orice tip de
chirurgie rezulta din particulariratile legate de
varsta, crtere i dezvoltare. Nu vom detalia aici
considera!iile generale ale acestei subspecialitati, ci
dorim sa facem referire dour la problematica
specifica oftalmologiei.
Patologia oftalmologica a copilului poate fi de sine
Statlltoarc, la Ull Copil altminteri sanatos, sau poate
face parte din contextul unei maladii multisistemice.
De aceea, este importanta evaluarea preoperatori e a
copilu lui:varsta de gestatie in momentul naterii
(premaruri tatea este asociata cu fibroplazie retrolenta
la, dar i cu alta patologie, precum displazia
bronhopulmonara, hemoragia intraventriculara etc.),
eventuate trauma tisme la natere,medicatia carese
administreaza copilu- 1u i , dezvoltarea sa somat ica
(hipo sau eutrofic), patologia intercurenta din
In momentul ac\iunii maxime a agentului de
induc\il!. Pe langii faptul ca prin aceastii tehnicii se
previn creterile nedorite ale PIO, propofolul are
iavantajul ca reduce reactivitatea cailor aeriene.
Oupa intubarea traheei se poate plasa o sondii
de aspira\ie gastrica, pentru goLirea stomacului ,dar
aceasta trebuie suprimatii inaintede trczire, pentru a
nu menfine deschis sfincterul gastroesofagian.
Trezirea trebuie sa fie i la aceti bolnavi "lina",
neinsofitii de tuse, iar detubarea in stare de
trezie.De real ajut0r este administrarea de xilina i.v.
i droperidol inainte de detubare.
ANESTEZIA GENERALA CU
HIPOTENSIUNE CONTROLATA
Pentru unele tehnici , cum sunt
dacriocistorino stomia, chirurgia plastica a orbitei,
exereza rumorilor coroidienc, cste necesara uti
lizarea hipotensiunii controlate fannacologic. Unii
prefera utilizarea tehnicii i pentru chirurgia
segmentului anterior, datoritii bipoconiei oculare
asociata hipolensiunii arteriale. Contraindicatiile
tebnicii i substantele folosite sunt aceleai ca i
pentru alte tipuri de chinirgie (vezi Capitolul 40).
momentul examinll.rii.
Anestezia generala
Anestezia generaHi reprezinta tehnica anestezica
preferata in chirurgia oculara la copil.Deobicci, la copiii
sub I S ani.din cauza ca nu colaboreazii,anestezia locala
este contraind icata indiferent daca operaiia este intra
sau extraoculara.
Premedicafia
Sugarilor sub 9 !un i, de cele mai mu lte ori nu
este necesar sa li se administreze o premedica\ ie.
Peste aceastii varsta, separarea de mama i
schimbarea de mediu pot dcveni stresante, astfel
iocat anxioliticele (benzodiazepine) ii giisesc
indica\ia de adrninistrare. Sedarea unui copilagitat
care plange,previne congestia venoasa i creterea
PIO. Admini strarea i.v a unui anticolinergic
(glicopirolat) in timpu l inductiei este obligatorie, in
primul rand pentru preveni rea ROC.
Monitorizarea
Mon itorizarea de rutinii a sugan1lui i copilului
(dupa standardele intemationale) cuprindc: stetoscop
precordial sau daca este accesibil esofagian, ECG,
pulsoxirnetru, presiune arteriala, capnograf,analizor de
oxigen in circuirul anestezic i tennometru rectal. Se
roonitorizeaza relax.area musculara pentru unnarirea
sub i supradozarii $i stabilireamomentu lui de
detubare. La
sugari i copii mici se foloste o saltea calda i un
incalzitor radiant.
Induc/ ia # intubapa
La sugar $i copilul mic, pentru evitarea agitatiei
extreme,preferam inducia anesteziei cu ketamina i.m.
i administrarea prealabi la de atropina i benzod iaze
pina. Copiilor mai mari, cooperan Ii sepoate pracrica
fie ioductie intravenoasa, fie inha latorie. in toate
cazurile, administrarea i .v. de atropina inainte de
inductie este obl igatorie pentru prevenirea ROC.
Este foarte greu de estimat durata unei manopere
oftalmologice la sugar i copilul mic, la care cbiar i o
banala examinare poate dura 45-60 minute. Practic,
orice anestezic poate fi deprimant respirator, iar
hipoxia se instaleaza rapid.Din acest motiv i avand 'in
vedere ca accesul la fata copilului este ingreuiat de
campurile operatori i , masuta de instrumente i
eventual mi croscop, este necesara intubarea traheei
in toate cazurile.
Intubarea se va face dupa administrarca unui
hipnotic (midazolam, diazepam) i a unui relaxant
muscular (vecuronium, atracurium). U1ilizarea
curarelor cu durata scurta i medie de actiune
areavantajul ca nu necesita antagonizare la sf" ritul
interventiei.La sugar i la copilul pana la 3 ani este
de preferat intubarea nasotraheala, sonda de
intubape put.and fi fixata mai binei riscul decudare
sau mobilizare fLind mult redus. Sondele folosite
la sugar i copilul mic vor fi fara balona$.Dupl\
intubafie se plaseaza o sonda gastrica $i se
evacueaza continutul stomacului.
M en(bierea a11esteziei
Pentru procedee scurte, cum ar fi extragerea de
cristalin sau chirurgia strabologica, este suficienta
mentmerea anesteziei cu un amestec de anestezic
vola
til, Np i oxigen.Pentru interventii de duratii mai
lunga,
care necesita un glob ocular absolut imobil (dezlipire
deretina), este indicatii asocierea de opioide $i
miorela xante, mai ales la distrofici care nu tolereazii
hemodina mic concentratii de halotan mai maride
0,5%,chiar daca inlocuirea necesamlui de fluide se
facecorcct.Ocazional, pentru interventi i scurte (5-
1Ornin.) poate ti utilizata ketamina (2 mg/kg i.v sau
10 mg/kg i .m) dupa premedica tie cu
benzodiazepina $i un antisialogog.
Trezirea
0 trezire lina este obiectivul tuturor tehnicilor
de anestezie generala, dar aceasta este de aparitia reOexelor faringiene este necesara din
indispensabila in cazul dezlipirilor de retina.inainte nou evacuarea stomacului.
marete, conditie care poarta denumirea de
buftalmie. Corneea devineopaca, ti copii lacrimeaza
In cazul curarizlirii rezidua le evidenta clinic i pe intens, prezintli fotofobie i blcfarospasm .
stimulatorul neuromuscu l ar se vor admin istra Pentru stabilirea diagnosticului este necesara
neostigmina 0,06-0,08 mg/kg asociata cu masurarea PIO, gonioscopia (masurarea unghiului
camerei anterioare) i exarnenul fundului de ochi.
glicopirolat 0,01 mg/kg sau atropina (atentie la
dozele de atropina administrate la
In
inductie).Monitorizarea intraoperatorie va ti
acest scop, oinduciie inhalatorie estecea mai potrivita
continuata i in perioada de trezire. .

Anestezia in situatii particulare

Chirurgia cataractei cotJgenita/e
Interventiile pentru cataracta congenitala sunt
frecvente la sugari i copii.Cataracta congeoitala
reprezintii orice opacifiere de cristalin prezenta la
natere. Cataractele nu involueaza prin cretere, de
aceea este foarte importanra indepartarea
cristalinului cat mai precoce, pentru ca razele
de lumina sa impresioneze retina in perioada
dedezvoltare a acesteia. Dintre cauzele cataractei
congenitale enumeram:rubeola la mama in primul
trimestru desarcina, trisomiile 13, 18 i 21 . Se
pare insa ca jumatate din cataractele
congenitale sunt spontaoe, tara o cauza aparenta.
In
sindromul Marfan se poate produce subluxa\ia
cristalinului la natere (cristalinul ectopic). Acesta
se poate opacifia, fiind necesara indepiirtarea
lui.Copiii care suporta o extragerede cristalin, de
multe ori,in Joe de implant delentila, Iise fixeaza
lentile de contact care seschimba la anwnite
intervale.Anestezia geoerala nu prezintli particularitat
i.
Chirurgia glaucomului
Glaucomul copilului poate fiprimar sau
secundar unei leziuni oculare sau interventiilor
pentru cataracta. Glaucomul primar infantil apare la
ntere,fieIn prim ii 3 ani de viata i mai probabil
este transmis autosomal recesiv. Asociate
glaucomului primar sunt sindromul Sturgc-Weber,
sindromul von Recklin ghausen i malfonna\ii
craniofaciale.
Glaucomul congenital are drept cauza
drenajul insuticient al urnorii apoase. Trebuie
men\ionat ochiul nou nliscutului i sugarului este
mult mai compliant decat eel aladultului.
De aceea, pe masura ce PIO cr te, ochiul se
 Anestezia in oftalmologie 687
Masurarea PIO se va face inaintea laringoscopiei i
intubatiei,care cresc valorile PIO. Examenul
fundului de ochi i gooioscopia se vor efectua
dupli intubatie.
Chirurgia strabismului
Strabismul consta \n devierea unui ochi fata
deaxul vizual al celuilalt ochi. Strabismu l poate fi
convergent sau divergent. Afec\iunea apare la 2-
3%.din copii. Dacli ramane necorectat, strabismul
uni lateral conduce spre ambliopie. Aviind in
vedere ca maturarea vizuala se produce pana La
5 ani, este importantli "realinierea ochilor"
devreme,1.naintea acestei varste. Schematizand,
scopul terapiei strabologice vizeaza trei
elemente: plistrarea acuitatii vizuale a ochiului
strabic; vedere binoculara; ameliorarea aspectului
exterior.
Operatia se executa in anestezie generala
cu intubatie.Intrucat chirurgul poate sa
doreasca sa examineze mobilitatea ochiului
imediat lnainte de in ductie, o premedicatie
putemic sedativa nu se recoman da, deoarece
afecteaza capacitatea de cooperare a pacientului.
De asemenea, necesitatea ajustarii suturilor pentru
alinierea ochilor dupa terminarea operatiei
imp·une cooperarea cu un pacient treaz i fiirli
relaxare musculara, dupa care onoua anestezie poate
688 Aneste<.ie clinicii
- sa nu se administreze succinilcolina (In afara
de pericolul cterii PIO existA $ieelal hipertermiei
maligne la indivizii susceptibili) decal in situatiile
de max ima necesitate;
- personaluJ tara experienta serioasa in manopere
anestezice la copil sa nu tncerce sii capete
maoualitate in astfel de cazuri.
Copilul trebuie evaluat din punctul de vedere al
leziunilorgenerale $i oculare. Ecbilibrarea hemodinamica
este pe primul plan,apoi administrarea de blocanti
H2. Daca nu se reu$e$te plasarea unui cateter
intravenos lacopilul agitat, administrarea
i.m.deketamina asociarii
cu atropina poate rezolva lucrurile, $i nu cre$te
PTO. Sugarul hipoxic se lasa U$Or intubat Iara
exacerbarea reflexelor aeriene.
Retinopatia prematuru/ui
fioecesara.
In unele servicii, chi rurgia strabologi ca
este ambulatorie. !naceste cazuri, anestezistul este
eel care decide daca este potrivitli sau nu
anestezierea copilului
in conditii ambulatorii.
La trezire, senza\ia de '<nisip in ochi"poate
fi amelio rata cu acetaminofeoli. Postoperator,
incidenta aparif iei greturilor i vomei este crescutA
fata de alte manopere ambulatorii , i de multe ori
este necesarli spitalizarea copiilor.
Admioistrarea profilactica de droperidol i
inlocuirea corecta a deficitului Jichidian peroperator
reduce incideota varsaturilor.
Chirurgia de urgenf ii;,, traumatismele
oculare
Copilul internat de urgent.a pentru un
traumati sm ocular esteun copil cu stomacplin.
Rareori traumatismul este strict ocular. De multe ori
este vorba de trauma tisme craniocerebrale,
craniofa ciale, sau este asociat unui politraumatism
.Este greu de trasat linii directoare in legiiturli cu
ceea ce trebuie tacut. Mai degraba se poate
recomanda ce nu trebuie tacut:
- sa nu se ventileze copilul cu stomac plin pe masca,
inainte de golirea continutului gastric;
- sa nu se intubeze traheea la copil treaz,
reflexul de tuse poate duce la expulzarea
continutului globului ocular;
Este o afecti une care poartii $i denumirea de
fibroplazie retrolenta la, $i care consta din
proliferarea anormalii a tesutului vascular la nivel
retinian. Apare In principa l la prematuri $i nou-
nliscufii cu greutate sub 1000 g. La ntere, retina nu
este complet vascularizata. Chiar$i la 8 siiptamani
retina temporalii poate rl'imane
avasculara. Hipoxia duce la constrictia vaselor retiniene
imature $i hipoxie retiniana perifericii. ln aceasra
situatie estestimulata formarea de $Unturi vasculare,
de factor vasoproliferati v $i proliferare vascularii.
Apa r hemoragii, fibroze $i \esut cicatriceal. Pe
miisura ce tesutul cicatriceal avanseaza, retina se
contractii $i se dezlipete. Ablatia precoce a portiun
ii avasculare opre$te eliberarea de factor proliferativ.
Unul dintre factorii de rise incriminati este
adminis trarea de concentratii mari de oxigen copiilor
suscepti bili. Presiuni alePaO., peste 70-80 mm Hg
induc boala. Nou-niiscutii cu retinopatie necesitii
examinari oftalmo logice i tratameot prin
fotocoagularecu laser cu argon, ambele in anestezie
generala. Dei nu exista dovezi suficiente care sii
punii aparitia bolii pe seama administrarii
concentratiilor crescute de oxigen, expunerea
imaturilor perioade lungi la anestezie cu
concentratii mari de oxigen trebuie evitata.Este de
dorit ca la ace$ti copii PaO? sii nu depli$eascl'i 100
mmHg, fapt ce se poate realiz-a practic prin
administrarea de amestecaer/oxigen i monitorizarea
saturafiei periferice, care sii se menfinl'i intre 90-
95%.
COMPLICATIILE
OFTALMOLOGICE ATRIBUITE
CHIRURGIEI SI/ SAU ANESTEZIEI
Leziunile corneei
Abraziunilc comeei reprezin tii o complicatie
iatro gena cauzata de traumatizarea ochiului cu
masca de anestezie sau campurile operatori i.ln
general,estevorba de ll'isarea ochiului neprotejat i
partial deschis.Pe parcursul anesteziei generale,
clipitul este aboli t i productia de lacrimi este nmlt
scazuta.In acest fel, comeea este expusa aparitiei
abraziunilor.
Pentru prcvenirea acestei complicatii se pot
folosi unguente oft:almice neutre sau acoperirea
pleoapelor in pozitie inchisa cu un pansament
protector.Uneori unguentele pot provoca iritafie,
astfel incat a doua metoda este mai indicata, mai
ales pentru interventii care dureaza peste o
ora.Pacientii cu abraziuni comeene se pliing de dureri
la nivelul globului ocular, senzatie de corp strain i
fotofobie.Tratamentu l consta in unguente
oftalmice cu antibiotic $i pansament ocluziv pentru
eel putin 48 de ore.Nu se recomanda folosirea de
solutii anestezice locale sau cortizon pentru ca
acestea incetinesc cicatrizarea.
Alte cauze de leziuni alecorneei sunt expunerea
la contactul cu unele solut ii dezinfectante pe baza
de detergenti sau agresiuniletermice (radiatii laser).
Glaucomul acut
La pacicntu l cu glaucom supus unor operatii
extraoculare in anestezie generala, exista riscul
declan arii glaucomului acut cu unghi inchis. daca
din gre$eala med icamente midriatice ca atropina
sau scopolamina sunt aplicate in sacul
conjunct iva!. Aceasta reprezinta o situatie excepf
ionala $i de altfel singura contraindicatie a utilizarii
anticolinergicelor la
pacientul cu glaucom. In prezent,se accepta ca adminis
trorea anticolincrgicelor pe caleparenteralii este Iipsita
de rise, la fel utilizarea combinaei atropina-
ncostigmina pentru antagonizarea blocului
neuromuscular.
BIBLIOGRAFIE
1. Berler DK . The oculocardiac reOex. Am J
OpbtaJmol 1963;56: 954-959.
33. Anestezia pentru chirurgia oto-rino-laringiana

Claudiu Zdrehu§

Pacien\ii cu afectiuni ORLsuntexp i dificultatilor straosa intrechirurg i anestezist.

in tehnica anesteziei, determinate de patologia i
dis functiile cailor aero-
digestive.Tumorile,traumatismele, cicatricele i PREGATIREA PREANESTEZICA
infectii le pot duce, toate, la aparitia de obstrucrii Pregatirea bolnavului internat in spital
ale cailor aeriene in diferitegrade, necesitand
interventie chirurgicala. Aceasta genereaza dificultiifi In spital, anestezistul trebuie si'i srabileasca un
in efortul onestezistului dea stabili ocale aeriana
sigurii, cu ajutornl laringoscopie i standard , la un
pacient a carui anatomie a fost distorsionati'i.
De foar1e multe ori necesita(ile chirurgicale impun
interventia pe caile ae riene, ceea ce creteriscul
obstructiei acestora i obliga anestezistul sa
imparta cu chirurgul accesul la calea aeriana.
Pozitia pacientului pe masa de opera\ie i
ci'impurile chirurgicalcaplicate pe
extremitate.1cefalica
pot intar.lia detectarea i corectarea unor
complicatii severe, precum deconectarea
accidentala a circuitului anestezic. De aceea. toatc
tehnicile anestezicc pentrn chirurgia ORL trebu ic
sa indepl ineasca urmatoare le conditi i:
I . sonda de intubatie trebuie astfel fixata
iasigu rata, incal sa nu se deplaseze i In acelai
timp sa nu produca distorsionari faciale sau
tisulare;
2. circuitul anestezic sa fie de asemenea maniera
concctat cu bolnavul, incat sa nu se deconcctcze
iin acelai timp sa asigure un foarte bun acces
chirurgical;
3. sa existe posibi litatea de mon itorizarc adecvatli
a parametrilor fiziologici;
4. stabilirea unor alternative in eventualitatea in
care cele de mai sus nu se pot rea liza.
Rcicsc cii pentru practicarea unei anestezi i
sigure in spccial itatea ORL se impune o colaborare
raport rapid cu pacientul, prin efectua rea
vizitei preanestezicc i evaluarea pacientului.
Acestea se realizeaza de obicei in seara de
dinaintea operatiei.
Pe langa familiarizarea cu problemele
medicate ale pacientu lui i stabilirea unei
strategii anestezice, anestczistul are anumite
obiective ce trebuie atinse prin med icat ia
preoperator ie. Aceste obiective sunt
reprezentate de:
1. Combaterea anxietatii prin psihoterapie
sau/i medicarie anxiolitica, utilizand numai
sedative sau asoci ind i narcotice.
2. Combaterea durerii preoperatorii, dacli ea
este prezenta, prin prescrierea ana lget icelor
in doze suficientc, astfel incat durerea sa nu fie
exacerbata in
cursul transportu lui .
3. in cazul ut il izari i unei anestezii ba
lansate superficia l c, administrarea unei
premedica ii cu sedative-amnestice, pentru a
preintampina recapiitarea con$tienfei In timpul
anesteziei.
692 A11estezie c/i11icii
de regurgitare.Acest fapt a detenninat mul 1i
anestezi$1i sa administreze, de rutina , blocante H2
1npremedicat ie. Cand se suspecteaza existenta
unui reflux gastro
esofagian , cu sau fiirii hemie hiatala, estc indicara
ad ministrarca unui a ntiacid per os in dimincal'a
operarJei.
8. Util izarea agenilor vagolitici, cand
se anticipeaza 0 deprimare importanta a renexelor
cardiovasculare in induc\ie.
Pacientii ambulatori
Pacientii pentru chirurgia ambulatorie necesita o
mentiune speciala. Pentru ca nu este suficient limp
pentTu o evaluare completa a unei boli sistemice in
ziua opcratiei, este de datoria chirurgului sa se
asigure din timp cu i nvest igatiile paraclinice
necesare, evaluarea corecta a tercinului pacientulu i
i eventual efectuarea unor consult:uri interclini cc.
Initial,seprogramau pentru interven\ii ambulatorii
doarpacienti ASA I, pentru a minimaliza riscul
anestezic. 0 data cu dezvoltarea tehnici lor
anestezice moderne, selectate riguros, :?i care
permit o lrezire rapida $i completa, extemarea in
4. lncluderea in premedicaf ie a unui sialogog,
mai ales in intervenfi ilechi1urgicalecese realizeaza la
nivelul capu l u i $i gatu lu i , ca i In cazu l
manopere l or endoscopice i atunci cand
aspirarea secrctiilor din cavitatca bucala nu este
uor de realizat de catre anestezist; reducerea
secretiilor imbunlitate$te conditiile de endoscopie.
5.Administrarea opioidelor In premedica{ie, pentru
scurtarea inductiei $i reducerea necesanilui deanalgetic
intraoperator.
6. UtiJiza.rea de medicamente
caresareduca incidi;'.llta greturilor $i varsaturi lor
postoperatori i.
7. Asigurarea unui post de eel pu\in 4-6 ore
pen
tru a l imentcle solide, dei aceasta nu
garanteaza existenta unu i stomac complet gol.
Chiar daca, teoret ic, stomacul este considerat
gol, el poate
contine suficienta secref ie acida care sa
determine
o pn eu mon i e de aspirape la inductie, in caz
accea$i zi apacientu lui nu mai ridica probleme
deosebite. De aceea, printre pacien1ii tratati ambulator
se numara i pacien\ii cu teren ASA2 i, dupa o
riguroasii. selectie, chiar i pa cientl cu teren ASAJ
(vezi Capitolul 41).
Premedicafia va fi administrata de anestezist In
dimineara operatiei, dupa ce paciennil a fost evaluat i
s-a obtinut consimtamantul sau. Dupa tcrminarea
operaei, tot anestezistului Ii revine obligatia de a da
pacienrilor instructiun i verba le $i scrise prevenindu-i
asupra activita\ ilor care nu pot fi realizat.e Iararise dupa
extcrnare, datorita efectului restant al anestezicelor.
Pregatirea pacientului in sala de
operatie
Lasosirca pacientului in sala de operat ic se veri
fica identitatea acestuia i tipul i nterven1ici
chirurgicale. Dupa ce pacienrul se aaza pe masa de
opera\ie cat mai confortabi l cu putinta, se monteaza o
canulii venoasa pentru admi nistrarea medicamentelor
ise instaleaza o perfuzie daca se anticipeaza
necesitatea unei hidratari sau rransfuzii intraoperator.
Pacientul se monitorizeaza in func\ie de afectiunile
pe care le prezinta, dar sunt cateva monitorizari care
 obicei se foloselite JOT, cu mentiunea ca sonda de
intubatie trebuie fixata pe par tea opusa a cavitatii
sunt obligatorii la toti pacienfii i anume: bucale. Indicatiile anestezice pentru traheostomie
roasurarea neinvaziva a TA, electrocardiograma, sunt rare, !imitate la pacientii
ternperatura , analizor de 02 existent In circu i
tul anestezic,
capnometrie i/sau capnografie $i Sa02 cu aj
utoruJ pulsoximetrului. in timp ce se fac ultimele
pregatiri
pentru inductie, pacientul este preoxigenat pe
masca facialii cu 02 I00%,pentru a Crea o rezerva
de oxigen la nivelul capacitatii functionale
reziduale. Dupa cetoate sunt pregatite pentru
anestezie este chemat chirurgul, prezena sa in
timpul inducfiei fiind obligatorie.

ANESTEZIA
Asigurarca caii aerienc
Pentru a avea o cale aeriana sigura pe
parcursul anesteziei este absolut necesar sli
cuno3$tem tebnica pe carechirurgul dorei;te
saoutilizeze. Trebuie, inprimul rand. sa stabilim
daca este sau nu nevoie de intubafie traheala.
Indicatiile generate ale intubat:ie i traheale (IT) nu
difera de celelalte specialitati chirurgicale, dar exist:ii
anumite indica\ii specifice chirurgiei ORL $i anume:
- cale aerianii securizatii daca anestezistul nu
are acces facil la capul bolnavului ;
-proteqie cit mai eficienta a
cailoraerieneimpotriva contaminarii cu sange,
secretii sau coninut gastric;
- ventilatie controlata sau asistata;
- posibi l itatea dezobstruct iei cailor aeriene
superioare;
- accesul facil la tractul aero-diges6v.
Cele de mai sus se realizeaza prin trei
metode: intubatie nazotraheala (INT), intubatie
orotraheala (JOT) $i intubatie traheala sublar
ingeala pr in traheostomie. Traheostomia
reprezinta ultima op tiune, mai ales la copii, din
cauza frecventei ridicate a complicatiilor,
compara6v cu celelalte doua me tode. lntubatia
orotraheala este utilizata eel mai frec vent.
Ca reguta generalli, toate operatiile care inte
reseaza buza superioara sau teritoriul de deasupra
ei necesit.a JOT.Interventiilechirurgicale care se
realizeaz.a la nivelul limbii sau al maxilarului
inferior impun INT. Daca scdiul inrerventiei se afla
la nivelul paqii Latera le a capului sau gatului de
 Anestezia pentru clzirurgia oto-rb10-lari11giana 693
atenta a etaneitatii $i presiunii din circuitu l
la care conditiile anatomice sau patologice anestezic i, de asemenea, o foarte bunii
reprezinta un rise pentru utilizarea celorlalte metode cooperare cu chirurgu l. Pe de altii. parte, chirurgul
de intubaie traheala. Riscul este reprezentat trebuie sa infonneze anestezistul despre orice
deposibilele dificultati tehnice la intubatie $i de modificare
posibila obstructie a ciiilor aeriene superioare
instalata imediat postoperator. Dacli pacientul are
deja o traheostomie efectuatii,modul de a asigura
intraanestezic o cale aerianii este la acest nivel.
lndicaiiile privitoare la asigurarea libertatii caii
aeriene pot ti modificate, operariile care se executii
in cavitatea bucala $i lanivelul faringelui putand
necesita oricare dintre cele trei variante posibile,
depinzand de cele mai multe ori de
circumstantele individuate cxistente.
Existamai multe tipuri de sonde traheale utilizate
in anestezia gcnerala $i unele sonde de
conformatie particu lara utilizate in anestezia
ORL pe care le vom trece in revista. Sonda
traheala standard, de plastic cu balona, este uti
lizata frecvent atunci cand anestezistul se poate
plasa la capul boln avului, mai ales pentru
operatia de traheostomie i pentru tehnici
endoscopice. Pentru majoritatea operatiilor ORL,
unde se impune lOT $i cand anestezistul nu se
aflii in imediata proximi tate a capului pacientu lui,
se folosesc sondele orotraheale Rae, care sunt
tuburi traheale curbate ce permit orientarea
circuitului anestezic al pacientulu i cranial sau
caudal, au potential minim de cudare inu
deranjeazA campul operator.Cand seutilizeazA un fixator
degura (deexemplu pentru operatia
deamigdalectomie), aceste tuburi sunt vulnerabile
in momentul plasarii fixatorului sau la deschiderea
acestuia. Canulele pentru traheostomie, daca se
folosesc, este bine sii tie flexo
metalice.

Aezarea anestezistului in sala de

operatie
Pozitia anestezistului in chirurgia ORL este
dictatii deaccesul chirurgical sau anestezic la calea
aerianli. f n OR L, chiar daca chirurgul nu
lucreazii pe lractul aerodigestiv, capul estecomplet
izolat cu campuri sterile. Pentru a sigura spatiul
necesar chirurgului i instrurnentarului, echipamenru
l anestezic i anestezistul se plaseaza la picioarele
pacientului. Aceastii situatie impune omonitorizare

ce aparc in campul operator sau daca executa
manevre la nivel carotidian. Daca anestezistul
are unete ingrijorari sau nu este pe deplin
lamurit in legiitu ra cu calea aeriana, cbirurgu l
trebuie infom1at imediat pentru a lua masurile
necesare accesul u i urgent la calea aeriana,
aceasta presupunand uneori chiar inlaturarea
campurilor sterile.
lnductia anesteziei se realizeaza intotdeauna
cu anestezistul la capul pacientuh1i. in cazul in
care se executa o operatic detraheostomie,
anestezistul rlimane l a capu l pacientu lui de u
nde supraveghe aza $i controleaza tubul traheal
, dacii acesta a fost plasat anterior. Dupli ce
traheea se cvidentiaza in campul operator, sonda
trabeala se avanseaza spre carina cu balonaul
dezumtlat. Aceasla mancvra prelntampina lezarea
balonaului i etancitatea ciiii aeriene este
asigurata In continuare. Dupa efectuarea
ferestrei traheale, la vedere, se rerrage tubul
traheal astfel ca vfuful sau sa se afle la l imita
superioara a ferestrei traheale. Niciodata tubul
traheal nu se scoate complet
pana cand chirurgul nu verifica pozitia corecta
i operatiile de durata in care se folose$te circuitul
penneabilil'atea canulei de traheosiomie.
694 A11estezie clinica
Tehnicile anestezice
Sunt patru categorii de tehnici anestezice
utilizate in ORL i anume: anestezia de contact,
anestezia prin intiltratie, anestezia de conducere i
anestezia gcnerala.
A11 estezia de contact
Seutilizeaza mai alespentru operatii le in
cavitatea nazala i pentru telmicile endoscopice, mai
ales acolo unde este nevoie de cooperarea paci enlu
lui, cum ar fi infiltrarea cu teflon a corzilor vocale.
Pacieni care pot tolera acest tip de anestezie trebuie
bine selectati i doza totala de anestezic calculata cu
atentie. Acest tip de ancstezie se realizeaza pas cu
pas, incepand cu buzcle, apoi limba, epiglota i
laringele cu ajutorul laringoscopiei directe sau
indirecte. Unii anesteziti prefera utilizarea
tampoanelor imbibate cu anestezic local plasat.e in
foselepirifomie pemru anestezia locala a laringelui $i
apoi o gargara cu xilina. Daca anestczia nu este
1n cete mai multe cazuri, atunci cand se
executii tehnici endoscopice sau de microchimrgie
laringiana, anestezishll ramanc la capul pacientu
lui pentru a supraveghea tubul endotraheal i a
evita scoaterea sa accidentalii., de exemplu prin
manipularea endoscopului. Tubul orotraheal
sefixeaza la nivelul comisurii stangi a gurii, iar
endoscopul se introduce pe mijloc sau la nivelul
comisurii drepte.
Pentru majoritatea celorlalte proceduri OR L.
anestezistul se plaseaz,1la picioarele pacientu lui
sau lateral, dar la capatul caudal al mesei. Din caw.a
distantei mari dintre calea aeriana a pacientului i
aparatu l de anestezie trebuie sii se foloseasca un
circuit anestezic cu o tubulatura cu lungime mai
mare decat cea utilizatli in mod obinuit. Datoritii
lungimii circuitului anestezic pot aparea probleme
de venti l atie la pacientii cu complianta
pulmonara scazu ta. Ca alternativa, se utilizeaza
circuite coaxiale, care au avantajul ca sunt mai U¥>r
de fixat. reinhalarea bioxidului decarbon expirat
sepoate preveni daca se utilizeaza fluxuri mari de
gaz, dar au dezavantajul unui coosum mare de
anestezice volatile. De asemcoca, prin aceste
circuite se pierde caldurli i apa i de aceea, in
coaxial, se recomanda utilizarea unui "oas"
artificial.
satisfiicatoare, se pot utiliza diverse blocuri
anestezice.
Cocaina este utilizata In special pentru anestezia
topica a cavitiitilor nazale, fiind singurul anestezic local
care produce vasoconstriqie. Anestezia precede
vasoconstrictia cu aproximativ 5 minute $i dureaza
aproximat iv 90 min. Nu se recomanda uti lizarea
unor
concentratii mai mari de 4%, iar doza maxima sa nu
depaeasca 3 mg/kg. S-au raportat intoxicatii icu 20
mg la adult. doza letalii tiind de l g. Toxicitatea
cocainci se manifesti'i printr-o reace bifazica la
nivelu l SNC. Prima faza, se manifesta prin
excitatie,unnata de o fazii de depresie ce poate merge
pana la convulsii i coma. lntoxicaria cu cocaina
seprevine prin utilizarea dozelor subtoxice, iar
tratamentul intoxicatiei se rea lizeaza cu tiopental sau
benzod iazepine i.v., asociatc cu labetalol pentru a
bloca reactiile al fa $i beta adrenergice.
lontoforeza este o metoda de anestezie topica
folositAIn anestezia membranei timpanului. Ancstezicul
local se instileaza inureche i apoi se introduce
inacesta un electrod cu volraj scazut. Daca aplicam
un curent electric slab, anestezicul local se ionizeaza
$i este lmpins spre limpan. Pentru anestezia
membranei timpanulu i prin iontoforeza sunt
necesare 20 min.
A11estezia prin infiltra/ ie
Seutilizeaza frecvent in ORL i decele mai multe
ori se rea l izeaza de ciitre chi rurg, pen tru
operatii superficiale, minore sau operatiile pe
urechea medie.
Chirurgu l este raspunzator de dozele i ti pu l de
anestezic local folosit, dar anestezistu l trebuie sa
verifice dozele cumulative.
Anestezia de co11ducere
Presu pu n e injectarea de anestezic loca l in
vecinatatea imediatii a uuui nerv, grupuri de nervi
sau tnmchi nervos, cu scopul de a rea liza
analgezie. in general, tchnica de conducere este
putin folosita In chirurgia capului $i gatului.
Cele mai des util izate sunt blocul percutan al
nervu1ui laringeal superior $i blocul nervului
glosofaringian la locuJ de trecere priu pilieri.
Anestezia spinala pentru intcrventiile pentru cap $i
gat, de$i este posibila, implica riscul de apneeprin
para lizia mchilor respiratori.
Blocul plexului cervical este util in intervenfii
lepe tiroida, diseciia ganglionilor Jimfatic i
ccrvicali $i tn chirurgia carotidci. ln afarli
decomplicatiileposibile ale blocului de plex cervical
(anestezie spinala $i prinderea alter nervi cranieni),
exista doua dezavantaje majore propri i anesteziei
de conducere $i anume: durata analgeziei
chirurgicalc depinde deexactitatea injectarii initiale i
de propriet.a le i concentratia anestezicului local
utilizat, de aceea, dacii interventia chirurgicala estc
de lunga durata se prefera anestezia generala. Al
doilea dezavantaj ii constituie timpul lung necesar
efecn1arii tehn icii iinstallirii anesteziei.
Anestezia genera/a
Sepoate utiliza monoanestez ia sau anestezia balan
sata. Utilizarca relaxantelor musculare presupu ne intu
bafie traheala $i o caleacriana sigura, iar in cazul
mono anesteziei se poate mentine respiratia
spontanli. Totui. decele mai multe ori, interveniii le
ORL i celepc cap $i gat impun inn1batia traheata,
indiferent de tehnica anestezica folosita. Avantajele
$i dezavantajele tipurilor de anestezie generala sunt
prezentate in Tabelu I33.l. Tipul de anestezie ales
dcpinde i de natu ra
operatici. in chirurgia parotidei, la disectia nervului
facial chirurgul are nevoie sa testeze integritatea
nervului $i aramurilor sale ide aceea nu se pot uti
liza relaxantele musculare. Cand se realizeaza
implantu l cohlear este nevoie de o paralizie foarte
buna pentru a evita interferentele electrice pana
cind electrodul este optim implantat.
 Yn situati.ile in care seutilizeaza halotanul,
infiltrarea locala cu anestczice localecu adaos de
adrenalina este
 Anestezia pe ntru clzirurgia oto-ri110-laringianii 695
Tabel 33.1ComparaJia intre monoancstezie iancstezia balansata

Monoancslczie Ancsle7.ie batansal

- Compk-x a. cu rise mai mare de reactii adverse la anestczicc

- Simplf1. riscul reac!i ilor adverse l a anestez.icc cste redus
- Controlul hemodinami c cstc mai dificit
- Aritmiile cardiace sunt mai frecventc
- lmobilitatea pacicntului poate ti aproape garantata
- Nu cste nectsarf1 antagonii.nrea blocului neuromuscular
- Efectele anesteziei sunt complet revcrsibile cu conditin
ca pacienn1l sll respire spoman i sit aibe o calc acrianil
liben\
- RcC!i$tlgarea intraanes1czicl! a conlientei cstc rarii
- Se mentinc respira1ia spontanll. cu sau f:ir.i uti
lizarcJ mtit facialc
- F.stc mult mat utilizatfl In en de intuba1ic dificilii
- lmplica u1ilizarca In principa l a ancstezicelor halogena te
·Crete tluxut sanguin cerebra l i prcsiunea intracrania oA
- Es1c nsoc1a1ii cu riscul de hipertcrrnie maligna
- Poate Ii 11jus1a11l. astfel lndit sl! asigurc stabilitate
hemodinamicd
- Poate ti ajustata, asifel indit sli nu aparll disritmii cardiace
- lmobiliratca pacienrului nu poatc Ii garantata <lcc:it cu
doze muri de relaxantc musculare
- Dlocul neuromuscular trebuic antagoniwt
- F.l imimm:a ancstezicelor intravcnoasc dcpinde de functio
renal!i $i hcpaticii
- Poatc s apara 1rc:lirca intrnancstezicA
- Rcspira1ia trcbuic controlata
- Estc cont rai ndicati'l pentru intuba1ia diticirn
- Agentii oncstc7.ici volatili pot Ii elimina1i
- Poate fi utilizatll pentru a reduce presiunca intracraniana
- Poate ti astfd utilizata incat ricul hlpcrtermiei maligne s5
tie mini m

contraindicatii. La copii. miocardul estemai pu{in hiper tensiunea, tahicardia sau aritmiile reflexe. De
sensi bil la catecolaminc. asemenea, este necesara o bunii relaxarc musculara
Pcntru anestezia regionala, solutiilc de pcntru a prev eni tusea , sughitul sau screamatu l
anestezicc locale, nu lrcbuie sa contina concentrat ii In timpul opcratiei i, de asemenea, pentru a facilita
de adrenalina mai mari de 1/100.000sau introducerea departatorului autostatic bucal. Trezirca
1/200.000(concemratiile mai mari ncavand un efoct trebuie sii fie
vasoconstric tor mai bun). La adult, doza
rccomandata penlru o infiltraic sa nu di.!paeascii I
0 ml solutic de anestezic local cuadrenalina 1/
100.000.cu reinjecrari nu mai des de 10min intcrval
i
flira sa depaeasca 30ml/ora.

AJ\t11GDALECTOM IA
Dezvoltarea monitorizarii intraanestezice iingrijirea
postancstezicii au redus mortalitatea prin am
igdalecto mie aproape la zero. Tottti.asigurnrea ciiii
aeriene poate
sa consti tuie o problemf1 pentru anestezist in
cursul
opera\iei de amigdalcctomie.
Daca se recurge la ancstezie generala, aceasta
trebuie sa fiesuficient de profunda pemru a evita
compleia i rapida, cu rectigarea completa a
rcflexelor de protectie a cailor aericne i a starii
de conticn1a. Cea mai buna practica este accca de
a extuba traheea cfmd pacicntu l este treaz.
Evaluarea preanestezica a pacientilor
programa\i pentru amigdalectom ic include i
verificarea danturii, mai ales la copi i intre 4 i 7
ani, cu potenrial mare in a pierde din1i in caile
aeriene. De asemenea , se verifica dacii bolnavul a
fost sub tratament cu anticoagulante (aspirina) ise
deterrnina capacitatea de coagulare.
Prcmedicatia include, de obicei, un
antisialogog i un opiaceu. Barbiluricele nu sui1t
indicate, datorit a inccti niri i trezirii i expuncrii
la riscul apariliei laringospasmului i pentru ca
696 Anestezie clinicii
Extubarea traheei se executa, de obicei, in sala
de operatie, atunci cand pacientul este complet
treaz i reflexele de protectic ale cailor aeriene sunt
prezente. Administrarea intravenoasa de xilina 1,5
mg/kg poate sdidea incidenta laringospasmu lui
dupa extubatie. La copii, extubarea se efectueaza in
pozitia de siguranta i anume in decubit lateral, cu
capul inpozitie decliva.Se administreaza apoi 02
I 00% pe masca faciala, se
monitoriz.eaza de rutina SpO., cu ajutorul
pulsoxime
trului, tensiunea arteriaJa i electrocardiograma.
Compl icati ile intraoperatorii constau in
aparitia aritmiilor,in condiile unei anestezii
superficiale, prin eliberare de adrenalina i
sensibilizarea miocardului la catecolamine de cotre
halotan. Complicapilepostopera torii constau in
tulburari respiratorii sau sangerare continua.
Greturile $i varsaturile postoperatorii sunt
frecvente, 70% in primele 24 de ore dupa
amigdalec tomie. De aceea, se utilizeaza o tehnica
anestezica cat mai adecvatii i se utilizeaza
antiemetice pentru a minimaliza riscul de varsaturi
dupa amigdalectomie (evitarea petidinei, aspirarea
stomacului daca bolnavuJ a lnghitit sange,
administrarea deantiemetice proftlactic, hidratare
eficienta intravenoasa i evitarea fortlirii
alimentatiei orate cu solide sau lichide).
Incidenta sangerarii postamigdalectomie, care
neccsitii hemostaza chirurgicala, este de
aproximativ 0,3-0,6%. AceastA complica\ie apare de
obicei in primele 6 ore postoperator $i poate
reprezenta o problema anestezica destul de dificila.
intirzie recatigarea reflcxelor de protcqie a caiior
aeriene supcrioare.
Sc poate utiliza cu succes ancstezia inhalatorie,
cu anestezic volaril i protoxid. de uzot, asociata cu
un opioid i un miorelaxant, cc poate ft
succinilcolina, vccuronium , atracurium sau
mivacurium. Administrarea topica, la nivelul
amigdalelor, de xilina 4% ajuta la prevenirea
aritmiilor,a st:Jidoru lui i a laringospasmului
postopera1or. Pacientii trebuie binc hidratati cu
soluJii cristaloid e (3-5 m l/kg/ora). Pierderea de
sangc intraoperator este greu de estimat, dar poate
ajungc la 5% di n volumu l sanguin. Sangele
pierdut trebuic inlocuit daca depaete I 0-15% din
volumul sanguin .
Pentru anestezia acestor pacienti se iau in
considerare urmatoarele aspecte: amploarea
pierderii de sange nu este evidentii i de obicei este
subevaluatii nu se administreaza nici un fel
depremedicaie $i se testeaza capacitatea
dehemostazii i coaguJare daca este posibil ;trebuie
avut la dispozitie sange izgrup, iz0Rl1; pacienrul
trebuie bine hidratat intravenos. Majori ta tea
problemelor cu care se confrunta anestezistul la
i nduciie sunt legate de hipovolemie, existenta unui
stomac plin (pacientii lnghit sangele din faringe) $i
obstructia cailor aeriene. in momentul induc\ici,
anestezistul trebuie sa ceara ajutorul unei alte
persoane pentru a asigura o buna
aspirare a sangclui de la nivelul faringelui. Inductia
in secvenia rapid a i aplicarea de presiune
cricoidiana cu pacientul in pozitie cu capul decliv
protejeaza traheea 'impotriva aspirat iei san gelui.
Dupa intubatie, se plaseaza un t\1b nasogastric i se
aspira con{inurul stomacului dupa care tubul se
retrage. Ca $i in cazul

amigdalectomiei de electie, extubatia se efectueaza
cu pacientul treaz i cooperant.
Chirurgia otologica, reprczentata de operatii
ca excizia sciiritei sau intervenpjle necomplicate pe
urechea medie, care durcaza mai putin de doua ore,
se poate realiza, La anumiti pacienli, sub anestezie
locals i seda-

ABCESELE FARINGJENE
Abcesele periamigdaliene care se pot extinde
la palatul moale pot cauza durere severa,
trismus,disfagie, i obstrucie a cailor aericne.
Foarte frecvent aceste abcese pot fi drenate prin
incizie sau aspirare cu ajutorul unui ac,sub
anestezie locala. Riscurile anesteziei gene rale
includ: agravarea obstructiei cailor aerieoe, intubape
dificila datorita in principal trismusului i
defonnarii anatomiei, ruperea spontana a
abcesului i aspirarea puroiului in caHe aeriene
neprotejate.
1nainte de anestezia generals este bine ca
abcesele periamigdaliene sa fie decomprimate cu
ajutorul unui ac pentru a reduce riscul de ruptura.
Trebuie avutii in vedere o intuba{iedificila din cauza
anatomiei defonnate, edemului i trismusulu i.
lntubafia traheala trebuie efectuata incet i cu
grija. Daca abcesul se aflii.inpartea dreaptii este
nevoie ca laringoscopia sa se efectueze prin partea
stinga. Daca se ateapta o intubatie foarte di:ficila,
cu obstructia cailor aeriene, se poate aJege intre
intubatia traheei la vederecu ajutorul
laringoscopului, dar la pacientul treaz, inducerea
anesteziei pc masca cu pacientul respirand spontan
sau traheostomie de electie.
Angina Ludwig este o celulita a spaiiului
subman
dibular i sublingual care se poate extinde la
plan$Cul gurii i la fonnatiunile din regiunea
anterioara agatului. VlZWllizarea glotei estede cele
mai multe ori imposibila din cauza edemului i a
trismusului. Anestezia geoerala este contraindicata
daca apare stridorul in repaus. Traheostomia sub
anestezie locala, chiar dacii se efectueazii prin
tesuturile afectate, poate reprezenta singura
masura sigura de protectie a cailor aeriene.

ANESTEZIA PENTRU CHIRURGIA

URECHII
Anestezia locali
 Anestezia pentru chirurgia oto-rino-/aringianii 697
re. Pacientii trebuie si:i fiecapabili sainteleaga, sa otologice. Testarea
coo· pereze $i sa comunice cu echipa operatorie.
integritlitii nervului facial se poate face intraoperator
0 sedare adccvatli se poate obtine prin
cu conditia ca pacientul sa nu fie complet paralizat.
administra rea intravenoasli de propofol (0,5-0,7
mg/kg) in cursul inject!rii anestezicului local $i,
daca este necesar, adliugarea de midazolam (0,02-
0,04 mg/kg i.v.)in cursul interventiei chirurgicale.
Evitarea gref urilor $i varsliturilor se poate
realiza prin administrarea unor doze mici de
antiemetice (droperidol 0,01 mg/kg,
metoclopramid 0, 15 mg/kg sau ondansetron 2-4
mg), ceea ce nu intarzie recuperarea pacien\ilor
ambulatori. lnervafia senzoriata a urechi i este
asiguratii de 4 nervi.Nervul auriculotemporal (din
ramura mandibularii a nervuJui trigemen) inerveazli
partea exterioara a meatului auditiv extern $i
poate fi anesteziat prin injectarea a 2 ml de
anestezic local in peretele anterior al meatului
auclitiv extern. Nervul auricular (provine din plexul
cervical), asigura inervafia pavilionului urechii
$i parte din conductul auditiv extern.Ramura auricu
larli a nervului vag are traseul intre mastoidii $i
conductul auditiv extern $i inerveazi:i cohleea $i
parte din meatul auditiv extern. ACC$ti doi nervi
pot ti anesteziati prin injectarea a 2-3 ml de
anestezic local in partea posterioara a canalului
auricular.Nervul glosofaringian inerveazi:i membrana
timpanicii $i poate fi anesteziat prin instilarea locala
desolutiesterila de xilini:i 4%.Daca exista o
perforatie a timpanului, trebuie sa se evite
introducerea de anestezic local in urechea medic.
Adaugarea de adrenalina anestezicului local cre$le
intcnsitatea $i prelunge$te durata blocului anestezic
i. in aceli timp, produce vasoconstricpe locals $i
diminueaza pierderea de sange. Doza de adrenalina
ce poate ti adaugatli anestezicului local este de 0,I
mg la 10 ml $i se poate repeta la 20 de minute,
daca este necesar.

Anestezia generali
Anestezia generalsin interventiile pe ureche trebuie
sa tioA seama de anumite particularitati ale acestor
interveni$i anume: riscul lezarii nervului facial, efectul
protoxidului de azot asupra urechi i medii,
posibilitatea aparitiei embolismului aerian, pierderea
mare desange. Menfi nerea integritatii nervului
facia l este importantli in multe intervenfii
Dacll este necesarii utilizarea de relaxante
musculare, relaxarea musculara trebu ie
monitorizata pentru a menfine 10-20% din
rlispunsul muscular. lnterventiile otologice se
complica in 0.6-3% din cazuri cu leziuni ale
nervului facial.
TEHNICILE SPECIALE DE
ANESTEZIE
Anestezia pentr u microchirurgia urecbii
Utilizarea intraoperatorie a microscopului
optic presupune un pacient complet irnobil $i
un ciimp operator cat mai putin bemoragic. De
accea, anestezis tu l trebuie sa asigure suficienta
profunzime anesteziei
$i o foarte buna relaxare. De asemenea, trebuie sa
tie atent sil. nu mi$te masa de operatic sau
pacientul in tim· pul interveniei fara ca sa
avertizeze chirurgul. 0 alta cerinta este mentinerea
unei presiuoi venoase centrale constante $i
evitarea cre$terii ei in timpul ventilatiei
mecanice prin utiliz.area de PEEP, pentru aevita
cterea sangerJrii in campul operator. Pentru acelai
motiv se evitli $i creterea presiunii din caile
aeriene.
698 Anestezie clinica
duce la ocuparea spa!iului aerian cu molecule de
N20 i creterea presiunii in cavita le urechii medii.
N20 difuzeaza in cavitate mu lt mai repedc decat
viteza cu
care iese azotul. U neori presiunea poate crete aa
de mule, inciit sa duca la fisurarea sau chiar rupcrca
grcfci
<le timpan. Pentru a evita aceasta complicatie
se intrerupc administrarea N,,O cu 30 minute
inainte de fixarea grefei, timpul acsla fiind
suficient pentru eliminarea sa completii din
sange. Totui. evacuarea rapida a N 20 din
urechea medie poale sii producii
presiune negativa cu retractia ti mpanului sau a
grefei.
Anestezia pentru microchi rurgia
laringelui
Atunci cand chiru rgul dorete sa opereze In
anestczic generala pot sa aparii unele problcme cc
Pentru a favoriza drenajul venos al extremitatii
cefalicesepoate ridica or capul pacientului,dar
aceas ta cre$te riscul emboliei gazoase.Daca
adoptam pozitia cu capul ridicat se impune
montarea unui monitor eco gratic la nivelul
toracelui,instalarea unui cateter venos central i
acoperirea campului operator cu comprese umede.
De asemenea, se monitorizeazli C02 expirat.
Uni i anestezi$ti i chirurgi prefera utilizarea
hipotensiunii controlate pentru a avea un camp
operator "curat". Yn operafiilc de scurta duralii pe
urechea medie, cum ar Iiplastia de timpan, unde o
hemoragie in campul operator poate compromile
succesul intervenei, se pot utiliza hipotensoare cu
acunc scurti:i, cum sunt nitroprusiatul de sodiu
sau trimetafanul in perfuzie continua. Tehnica
hipotensiunii controlate poate fi
necesara i in operatiile pe urechea intemii sau
interventme pentru neurinom acusric. Sepot utiliza i
hipoten soare cu actiune putin mai lunga cum sunt
labetalolul sau fentolamina.
1n cazuloperatiilor pe urecbea medie, trebuie
avut invedere ca este o cavitale lnchisa
nedistensibila,din care aenli este drenat de obicei,
conform unui gradient depresiune, prin trompa Jui
Eustachio. Utilizarea N20
{in de tehn ica anesrezici. Problcma anestezica
majora consta inetancizarea caii aeriene, deoarece
interventia are loc In imediata sa veciniitate. l dcal ar
fi sa putem util iza o sondii orotraheaia subtire cu
balona i o tchnica de anestezie inhalatorie. Dar
uncori chirurgul trebuie sa lucreze pe partca postcrioara
a corzil or vocale irubu l traheal II incurcii.
Cit1d nu sepoate utiliza sonda traheala se folosete
ventila\ia cu jet, utilizand fie o sondi!ii de plastic
introdusii dincolo de corzilc vocalc sau tubul Carden
cu balona , plasatc cu ajutoru l l aringoscopu lui.
Pacientu Itrcbuie safie complet paralizat pentru a facilita
ventilafia, iar chirnrgul trcbuie sa nu obtureze
complet calea aerianii, permitand expiru l pen tru a
evita o barotraumii. De asemenea, chirurgu l trebuie
sii previna inundarea cu sange aarborelui bron ic
neprotejat. Este ut il, In cazul ventila\iei cu jet,
sapornim de la prcsiun i de insuflatie mici i sa
ajungem la presiunea adecvata pentru a realiza
expansionarea toraceiui,in acel i timp lasand timp
pentm real izarca expirului complet. Varful tubului
prin care trece jetu l de aer trebuie oriental in lungul
peretilor traheci i nu perpendicu lar, pentni a nu
ac\iona ca un cutit pneumat ic asupra pereti lor
traheali. Ventila!ia cu jet trebuie oprita imediat ce
se constatii o cat de mica afectare a expirulu i.
Daca suspectam o barotrauma ( emfizem
subcutanat cervical sau plamanii OU SC
expansioneaza egaf ) interve111ia Se OprC$CC,
pacientul se intubeaza, se administreaza 02 l 00%,
iar
daca este prezeot un pneumotorace, accsta sc
dreneazii
de urgent.a. Datorita frecvenrei pneumotoracclui ca
$i
complicatie a ventilatiei cujet,postoperator este
ncvoie de un control radiologic pulmonar.
Anestezia pentru chirurgia ORL cu
laser
Laserele utilizate In chirurgie suot cele cu C02,
cu argon i cele cu neodynium. Dci difera lntre clc,
d in punctul de vcdcrc al proprietati lor frzice i al
aplicati ilor, cerinrele impuse anesteziei sunt
si.milare:
- pacicntul trcbuic sa fie complet imobil pentru a
nu
se produce arderea tesuturilor nonnale;
- trebu ie asigurat accesul vizual facil la aria
opcratorie;
- protejarea pacientului impotriva radia\iilor
laser sau a reflectiirii lor;
- protejarea cailor aeriene de siingele i
vapori i degajafi;
- aspirarea eficicnta a det ritusurilor tisulare i
a fumului degajat;
- prevenirea aprinderii tuburilor traheale .
Lasentl se utilizeaza pentm extragerea scari
tei, extirparea tumorilor de la baza craniului i 1n
intervenfii le pc cavitaile nazalc. Pentru aceasta
cstc ncvoie de o anestezie generala, cu o buna
relaxare muscularii i monitorizarea blocul u i
neuromuscular. Tipu l de ventilafie depinde de sed
iul intervenriei. Daca folosim ventilatia cu jet este
important Sa introducem sonda prin care se
realizcaza ventilatia dincolo de corzile vocale.
pe11tru a evita astfel patrunderea siingelui In
arborclc bron;;ic.
TuburiJe traheale din plastic prezinta riscul
aprinderii
!or i pentru a le proteja de razele laser aberante se
lnvelesc In folie metalica. Aceasta rnetoda nu este
In totalitate sigura, sondele de plastic putand lua foe
i in accstc conditi i de protcctie. Din accst punct de
vcdcre, cele mai sigure sunt sondele metalice.
Acestea ridica i eleunele problcmc, ;;i anuthc,
datorita faptului disum astfel concepute ca sa perm
ita gazelor sii iasa din ca ilc aeriene, se poate
ajunge la poluarea salii de operaie. Din cauza
tigidica\ii pot cauza leziuni la inserarea lor, se pot
supralncalzi In contact cu razele laser i pot
detennina arsuri ale tesuturilor. Se utilizeaza cu
succes tuburile trahcalc din silicon, flexometal
ice i prevazute cu dublu balona.
in cazurile de obstructie ncoplazica a traheei,
se
intervine paleativ prin realizarea dezobstrnctiei cu
aju-
 Anestezia pentru chirurgia oto-rino-lari1igia11a 699
toml laseru lui i se utilizeaza pcntru vcntila\ie sonde manipularea laringoscopului cste minima, sc prefera
metalice fiira balona.Pentru interven{iile ventilaia cu
endobronice se utilizeaza laserul printr-un
bronhoscop fibrooptic, iar calea aeriana se poate
menrine permeabi!a cu un bronhoscop rigid la care
se ataeaza un dispozitiv de ventilae Sanders-
Venruri. Daca bolnavul are deja o trahcostomic in
situ csre rccomand at sa se inlocuiasca rubul
traheal cu unul metalic.
U tilizarea laserului operator impunecftteva
precauti i suplimentare:
- pacientul u·ebuie izolat complec din puncl de
vcdcrc electrostatic;
- globii oculari ai pacientului trebuie prorcjari cu
comprese umede acoperite cu campuri de plastic
pentru a preveni uscarea lor;
- campul operator trcbuic izolat de nsemenea cu
comprese umede;
- tot pcr$onalu l salii de operaie trebu ie sii
poartc ochelmi de protecfie cu garda latcrala.
Daca, cu toatc precautiile luate, se intampla sii sc
produca apri nderea materialelor, ga2cle anestezice i
laserul se deconecteaza imediac. Focul se stingc cu
apii, care trebuie sa seafle pe masa deoperaiie.
Tubul traheal este extras sub viziun c directa ;;i
se reintubcaza pacientul cu un tub nou. Se instituic
trarnmenrul i suporrul vent i lator pentru arsurile
crulor aeriene. Poatc fi necesara bronhoscopia
fibrooptica prin n1bul trahea l pentru a extrage
resrurile tisulare din ciii le aeriene ;;i a cvalua
lcziunilc produse, daca starea pacientului o perrni
re.

A nestezia pentru proccdurile

end oscopice
Se folosete de obicei anestezia lari ngiana de
contact descrisa anterior. Este bi ne ca bolna\.ul sa
fie cu stomacul got. Daca endoscopia este de
cleqie, se folose;;te o prcmedica tie cu benzod
iazepi ne sau barbituric pentru a uura badijonarea
mucoaselor cu anestezi.cul local, cu conditia sa nu
fie contraindicata de compromiterea cailor aeriene.
Daca anestezia de contact este contrai ndicata, se
prefrra anestezia general ii.
Laringo scopia
Laringoscopia poate fi de doua feluri: manuala
;;i fixa. Cand laringoscopia este fixa ;;i

jet, cu sau tarJ tub Carden,oferind celemai bune
conditii de acces penrru chirurg. Estc nccesar ca
pacienml sii fie complct relaxat ;;i presiunea
maxima de insufla\ie sa fie atent monitorizata, iar
chirurgul sa asigure expirul pentrn a preveni o
barotrauma. lnductia se face cu un anestezic
intravenos ;;i un relaxant depolarizant, iar
mcn\inerea rot cu un anestezic intravenos,
deoarece nu se pot util i w vol atilele 1n sistemele
respiratorii cu presiune mare.
Daca sc efcctueaza laringoscopia man ua lli,
in special pentru diagnostic, fiind necesarii
investigarca hipofaringelui, venlilaiia cujet nu
scpoate utiliza pentru ca pot apiirea frecvent
obstruc!ii ale ciiilor aericne la cxpir.Realizarea unei
biopsii laringiene fiirii o vizualizare directa a
laringclui cre$te riscul contaminari i arborelui
traheobron$ic cu sange.111aceste siruatii, un tub
trnhcal subtire prcvazu t cu ba lona$ care prot ej
eaza ca lea aeriana estecea mai buna ategere, iar
anestczia genera Iii se poatc realiza i pe cale
inhalatorie.
Esofagoscopia
Efectuarea ei In ancstezie genernla prcsupune
controlul complet al caii aeriene. Ocazional,
700 Anestezie clillicii
a pacientt1lui, iar pentru mentincre utili1.l.im anestez
ice
i.v. Dupa inducfie pacienrul trebuie hiperventilat
pe masca pentru a produce o hipocapnie profundii.
Apoi se introduce un cateter subfire in trahee
pana la carina sub viziune directa, dupa ce in
prealabi l am realizat spraycrea laringelui cu
anestezic local (xi linii). Se administTeaza prin
catetenil intratraheal 1-2 I/min 02 i
procedura poate lncepe. Durata ei este limitata de
cre$terea PaCO, la niveluri semnificative, mai ales
daca pacientu l este -complet relaxat. Aceasta
tehnica se utilizeaza cu succes la pacicnti i fiira
afoctiun i pleuro pulmonarc , cu condifia ca
chirurgul sa aspire bine secre\iile prin bronhoscop.
4. Anestczia inhalatorie pe pivot de volatil in
rcspiratie spontana se aplica mai ales la copii,
cand se utilizeaza bronhoscopul rigid.Dupa
induciie,pacientul se ven t i leaza pe masca cu
anestezic volat il in concentrn\ie mare, pana la
lirnita de siguranra . Cfind se atinge n ivelul unei
pacieniii pot prezenta 0 brad icardie ref1exa atunci
cand esofagoscopul trcce de arcul aortei. Riscul
major estc rcprezentat totui de perforarea esofagulu
i.
Bro11/Joscopia
Pentru efectuarea acesteia se descriu 4 tipuri de
tehnici anestezicc.
I. Daca se utilizcaza un bronhoscop rigid, acesta
permitc vcntila1ia bolnavului pc un brai lateral;
pentru anestezie se poatc utiliza o tehnica
inhalatorie pe pivot de volatil sau se util izea2ii
ventila\ia cujet i anestezie intravenoasa.
2. Bronhoscopia fibrooptica penn itc
introducerea bronhoscopul ui prin tubul endotraheal,
cu posibil itatca efectuarii unei anescczii pe pivot de
volati l $i asigurarea protecfici cailor
aerieneimpotriva aspira\iei.Se folosesc adaptoare de
ca uciuc, care permi t pat ru nderea
bronhoscopului P.ira deconectareacircuirului
anestezic. Trcbu ieavut grija deexpir, astfcl incat sa
existe suficient spatiu intre bronhoscop i peretele
luminal al sondei rrnhcalc .
3. Oxigenarea pri n d ifuziune este o teh nicli
anestezica ce presupune paralizia pacientul u i . Se
cfcctueaza induc\ia anesteziei,apoi relaxarea completii
anestezii profund e, masca este indepartata $i sc
efcctueaza bronhoscopia, cu pacientul in rcspira\ie
spontana. $i aceastii tehnica presupuoe ca laringele
sa fie sprayat cu anestezic local.
Ultimele doua tehnici ancstezice descrisc se pot
ut1l iza atat in bronhoscopia rigida. cat $i in cea
care utilizeaza bronhoscopu l flexibil.
Anestezia la bolnavul ORL retardat
m en tal
Spccialitatea ORL vine des in concact cu bolnavi
cu retard mental , acc$tia prczcn tand frecvcnt malfor
matii,in special auditive.
Evaluarea preanestezicii a acestor pacienti este
dificila. Anamneza cstcgreu decfcctual, ca $i cxamcnul
obicctiv. Important este ca sa se identifice preoperator
orice malformaic cardiovasculara , a cailor acricnc sau
a sistcmulu i osos pentru a stabili un plan anestezic
adecvat. De asemenca, trebuie avut in vedere riscul
infoctiei cu HIV la cei instirutiona liza1i.
La astfcl de pacienti trebuie sa se ia masuri de
prccautie in plus $i anume: stomacul sii fie considerat
intotdeauna plin, cxistand chiar riscul ca ace$ti bolnavi
sa inghita i altceva in afara de alimente.
Premed icaiia rid ica $i ea anumiteprob!eme.
Sedarea este de obicei indicata.intrucat pacientul
este adeseori necooperant , chiar :igrcsiv, induc\ia
anestezica poatc 6 di ficilii. Seutilizeaza deobicei
ketamina4-6 mg/kg i.m.
administrata in oricare din grupele musculare
ale membrelor. Poate fi necesar ajutorul mai
multor persoane pentru a imobiliza pacientul pana
la inducerea somnulu i . De indata ce se
insta leaza somnul, sc ataeaza moaitoarele
necesare, serealizeaza un abord venos $i
ccomplctcaza induqia, neuitand ca stomacul este
considerat plin i presiunea pe cricoid este
indispcnsabi l ii. Estc binc de avut in vederc fap1·u l
ca aceti pacienti pot lnghiti orice le cade in miinii
$i de aceea anestezistu l crebuie sa fie avizat i sa-
i protejeze obicctcle cu care l ucreaza i care pot
aju nge in proximitatea pacientului.
De obicei.acc$ti pacienti nu au raspundere legalii
$i de aceea consimµimantul pentru actul med ical
rre buie cerut de la persoana in grija i custod ia
careia se
afta.
Anestezia pentru chiru rgia cancerului in
ORL
Sunt cateva particular itaii care impun o
tratare separata a tchnicilor anestezice inchirurgia
oncologica din ORL. Aces\ tip de chirurgie
estelnsotit de pierderi intraoperatorii mari de
sange, de caldura i presupune disectia m i
nutioasa in jurul vaselor sanguine i a nervilor
exrremicatii cefalice. Este necesar controlul
pierderilor de caldura, a transfuziilor $i a terapiei
lichicl iene i.v., monitorizarea pulsului, a TA i
uncori cfectuarea hipotensiunii controlate. Aceasta
din urml.i pentrn a limita pierderile masive de
sange i pentru a asigura un camp operator cat mai
"curat"(vezi Capitolul 40).
Multe tehnici au fost descrise pentru sciiderea
dclibcrata a TA in cursul anestcziei, dar numai
cateva sunt potrivite penrru a fiutilizate in
chirurgiacapului i gatului. Avantajele hipotensiunii
controlate sunr:
- sangerare redusa, ceduce la omai buna
vizibilitate in campul operator i deci posibil italea
unei mai bune disectii, mai ales cand se opereaza cu
microscopul optic. Vizibilitatea mai buna
diminueaza riscul lezarii unor fonna{iuni anatomice
importame (de exemplu, nervul facial in
parotidectomie) . De asemenea, permite o evidare
mai eficienta a tesurului canceros, imbunatlitind
$anscle de vi ndecare;
- reducerea pierderilor de singe scade nevoia
de administrare a sangelui $i riscuril e pe care
aceasta le incumba ;
 Anestezia pen tru cltirurgia oto-rino-laringianii 701
securitatea anestezica.
- faceposibita efectuarea unor opcratii care au Din punct de vedere chirurgical , interven{iile care
riscul unor sangerari masive, cum este rezectia benefic iazi'i de hipotensiune controlata sunt reprczen-
angiofibro mului juvenil;
- scade durata operariei, deoarece red ucerea
sangerarii are ca rezultat cii$tigarea timpului necesar
hemostazei. De asemenea, nu sunt prezente In plaga
prea multe fesuturi arse cu electrocauteml $i nu sunt
prezente prca multe materiale de suturi\ hernostatica.
Aceasta reduce incidenta infecfiilor plagii operatorii
$i determina vindecarea mai rapida;
- h ipotens iunea controlatii men tinuta $i
postoperator ar avea avantajul ca reduce incidenta
efectu l ui hipertensiv rebound $i dezvoltarea
hematoamelor.
lnainte de a a lege tehnica de hipotensiune
controlata, avantajele mcntionate trebuie puse in
balanta cu riscurile pentru pacient. De asemenea,
complicatii le ce pot sa survina la folosirea improprie
a tehnicii de hipotensiune controlata pot fi serioase
i impun luarea unor precautii:
- montarea unei cai venoase largi, care permite
administrarea de fluide i.v. In cantitate mare i
in timp scurt;
- existenia celei de a doua cai pentru
administrarea de substante vasoactivc, dadl accasta
se impune;
- monitorizarea invazivaa TA i monitorizarea ECG,
inclusiv V5;
- determinarea gazelor sanguine, hematocritului $i
a Sp02 la intcrva le frecvente;
- monitorizarea temperaturii centrale. Daca
temperatura corporala aretendinfa la scadere se
mare;;te temperatura salii de operatie, se
administreaza fluidele Inprealabil incalzite la 37°C
;;i se asigurii umidificrea gazelor inspirate.0atentie
deosebita trebuie acordata pacientilor viirstnici, cu
piclea acrofiata i hipotrofici la care leziunile de
decubit apar rnai repede daca utilizam tehnici de
hipotensiune controlata. Ca o masura de proteqie la
aceti pacien!i,se utilizeaza saltele mai moi pe masa
de operatie.
Utilizam de obicei ventilatie mecanicii controlam
cu IPPV i IOT. Pentru a evita vasoconstrictia
cerebrala,
PaC02 trebuic rnentinuta in limite norma l e. De
asemenea, este necesara o camera detrezire bine
dotata
cu aparatura i personal, aceasta fiind o conditie pentru
 respire partia l (obstructia nu este totala) se
tatc de intcrventiile majore oncologice cu transporta de
disectia structurilor anatomice ale capului
urgenta In sala deoperatic cu 02 I 00% pe masca
igiitului, operatiile care necesita disectia faciala, avand pregatitii trusa de minitraheostomie.
mim1fioasa a glandei parotide i unele proceduri ca In aceste
ti mpanop lastia. 0 indicatie absoluta o areexcizia situatii este periculos saefectuam laringoscopia,
angiofibromului juvenil intranazal. pentru ca exista riscul de a agrava obstmctia .
Daca se rea lizeaza o plastie cu lambou
musculo cutanat, hipotensiunea controlata este
contraindicata, mai ales dupa prelevarea lamboul
ui.

Anestezia la bolnavul cu intuba fie dificila

Avantajul anestezistului care lucreaza in ORL
este ca se perfec1ioneazii in intubatiile dificile $i
bcncficiaza de ajutorul chirurgului ORL, care este
un expert In tra heostomia de urgen¢. Pacientii care
prezinta modificari ale cailor aeriene se impart
Inurmatoarele categorii:
- paci enti cu obstructi.e severa de cai aeriene cu
hi poxie $i bipercapnie, agitatie psihomotoric, delir
sau coma. La aCC$ti pacienti poate sa apara oprirea
cardiaca, in cazul In care calea aeriana nu se
rcstabile$te de urgenta;
- pacienti cu un grad moderal de insuficienta
respiratorie $i obstructie a ciiilor aeriene. Ace tia
pot prezenta stridor, cornaj, tiraj $i agitatje
psihomotorie. De cele mai multe ori pot compensa
obstruqia prin efort respirator
lnscmnat,menfinandu-i oxigenarea $i sunt
con$tienti;
- pacienti cu obstrucie ocul fil de cai acricnc,
care poatesciipa la examinarea pacientului i nu se
deceleaza deciit dupii inductie, creand dificulti'iti de
intubatie a traheei.
Conduita terapeutica In cazul primului grup
este evidenta. Oxigenarea trebuie restabilitii de
urgenFi. Daca pacientu l este incon$tient $i U$Or
reJaxat putern tenta laringoscopia $i intubatia
rapida a trahcci. Dacii intubatia este dificila,
anestezistul sau chirurgul trebuic sii fie pregatit sa
efectueze de urgenta cricotiroromia pentru a
asigura oxigenarea, ulterior fiind posibil sa sc
realizeze lraheostomia In condit.ii mai bune. Nu
se recomanda realizarea traheostomiei vera de
urgenta de
catre un operator neexperimcntat j rorii conditii
optime
in mediul spitalicesc. Daca pacientu l reue$tC sa
702 A nestezie clinica
Celelalte doua grupe de bolnavi cu obstrnctii de complet.'i, pacientul trebuie supravcgheat
cai aeriene de diferitc grade permit anestezistului permanent. Daca pacientul se gasetc 'in stadiul trei
sii- i in tocmcasca un plan prealabi l de de anestezie $i cstc
dezobstructie i mentinere a ciiilor aeriene. Scopul
conduitei anestezice este accl a de a real iza u n
control total $i permanent al cailor aeriene, menit sa
realizeze o oxigenare adecvatii isa izolcze calea
aerianii de cea digcstiva. Controlul ideal se rea !
izeazii prin !OT sub vizualizare directii cu ajutorul
laringoscopului la un pacient relaxat.
Majmita tea obstruciiilor oculte au ca substrat o
ma lforma ie a natomicii congen itala care este
cornpensatii prin cfort muscular respirator. De cele
mai multe ori, singura indica\ie estc reprczentata
de un istoric de apnee de somn. Aceste informarii pot
fi date doar de pcrsoana sau persoanele cu care
pacicntul doarme In aceeai camera, acestea fiind
trezite de sforaitul putcrnic i sesizeaza trezirea
aparema i schimbarea pozi\ici pacientului. lnducf
ia anestezica abole$tC tonusu l muscular $i/sau
relaxeaza muscu latura, astfel incat obstruqia sc
poate produce rapid i complet, iar dezobstructia este
dificil de realizar prin metodcle uzuale, datori ta
existentei ma!formaiilor congenitale. Uneori ,chiar
prcmcdic atia poate precip ita o obstructic de cai
aeriene. Pacientii cu carcinom de bazi'i de limba $i
cei cu epiglotita sc pot comporta la tel.
Pentzu a preveni compl icatiile demai sus,
pacientii cu cai acriene compromise nu trebuie sa
primeasca in prcmedicatie medicamentc care deprima
respiratia. Garul pacientulu i trebuie pregatit pentm
traheostomie inaiute deluccpcrea oricarei tentative
de intuba\ie $i pacicnl ul trebuie foarte binc
preoxigenat. Chiruq,'lll, spalat i lmbracat cu
echipamen t stcril, trebuicsa fie prcgiitit sa intervina
Intimpul manevrelor de intubatie. Daca dorim sa
cfcl:tuam 0 anestezie generalii, i n ductia cste d
preferat sa se faca pe calc inhalatorie,astfel ca in
cazul aparitiei dificultailor de ventilatie pacientul sa
poata fi trezit uor. Daca apare o obstruqic scvera i
care nu sc poate mlatura prin intubatia faringelui
sau Ja1ingo scopie i intubatie trahcala, sc impu ne
real i zarea traheostomici de urgenra.

TREZIREA DIN ANESTEZIE

Dupa o anestczie generala,pana la trezirea
 fiiriisonda trahealii sau canula traheala este sala de operarie pentru a se efectua o trabeostomie
obligatorie realizarca intubatiei oro-faringiene cu sonda pe loc. Faptul ca pacientul a avut o
sau nazo-faringiene. Cand se ajunge la stadiul doi intubatie dificila trebuic adus la cunotinta
de anestezie, tonusul muscular se restabilcte personalul ui din sectia
progresiv, pacientul devine U$Or iritabil,
saliveaza, poate prezenta tuse i reflex de deglutitie.
Stimularca extcrnii trcbuic sii fo: mi n ima
pentru a preveni Jaringospasmul $i aparitia
vomei,care nu se exclud reciproc. 1n stadiul intai
de anestezic, pacientul esie U$Or de tre?.it $i are
analgezie, dar durerile
$i grerurile pot apiirca oricand.
In cazul In care innibatia a fost dificilii ,
pacientul trebuie trczi t complcr!naintc de
extubatie. Daca pacientul este agitat din cauza
sondei traheale $i se afla In sladiul doi de :rncstezic
cstc bine sii mcntincm sonda traheal ii, evenh1al sa-
1 sedarn $i sii-i sustinem respira\ia in conrinuare .
De indata ce pacientu l este trcaz$i orient.at i
ventilea?.ii eficient, se aplicii protocolul standard de
exn1barea unui pacient cu intubarie dificiJa:
- pregati rea ech i pamentulu i neccsar pentru
reintuba\ie, i.nclllsiv o sonda cu djametru l inferior
celei initiale. Daca reintubalia se considcra a fi
dificil de rca lizat, efcctuam unnatoarcle:
• instiliim 4 ml xilin:l2% pe tubul traheal In
trahee;
- aspiram traheca $i secretii le faringienc $i
administram pacientu lu i 02 I 00%;
• se dezumfla balona$ul sondei i se astupii cu
mana
orificiul sondei pentru a vedca dacii pacicntu l
poate ventila eficient pe Janga sond a; daca acest
lucrn estc posibil;
- sc introduce un ghid metal ic, de teflon sau
cauciuc elastic prin sondii In rrahee;
- se extrage sonda lasiind ghidul In trahee;
- se asigura ghidul i se um1iirete daca apare o
obstruC{ie de cai aeriene.
Paciennil va toIera ghidul din trahce i chiar va
putca vorbi pe langa el. Dadi nu exist::\ semnc
evidcntc de dczvoltare a unei obstructii , se poatc
cxtrage ghidul dupa 30 minute. Daca apare o
obstruc\ie sau o deterio rare a ciiilor aeriene
sereintubeaza, utiliziind ghidul $i o sonda cu un
numar mai mic decat precedenta. Dad"i pacientu l
nu poatc respira pe Iangii tubu l traheal initial, se
consulta chirurgul inainte de a lua altc miisuri.
Uneori chirurgul dorete sii fie prezent la extubare
sau poate decide ca pacientul sii fie dus din nou in
 Anestezia pentru clrirurgia oto-rino-laringitznit 703
i relaxarea musculara nu a fost suficienta in cu rsu l
care preia pacientul i trcbuie notificat in fonia sa de ancsteziei generale . Gravidcle sunt mai predispuse
observatie . laringospasmulu i i datori ta edemu lui laringian deja
Cele mai frecvcnte complicapi ce pot api\rea dupa existent in cursul sarcinii.
o Acest reflex puternic de inchidere glotica poate
ant::stczic generala sunt :cefaleea 2-60%. dureri In persista i dupa ce cauza detcnninanta a d isparut.
gat 6-38%, dureri muscu tare (dupa suxameton iu)
0-100%, greruri $i viirsaturi 27-70%, complicatii
venoase dupa tcrapia i.v. 1-11%.
Pacientii ORL care sunt supui unor interventii pe
urechea med ie i interna sunt In mod particu lar
pred ispu i la greruri i varsiituri postoperatorii, in
principal datorita vertijului. De aceea, aceste
simptome nu trebuie automat atribuite anesteziei.
Pot apiirea i unele compl icatii minore cum sunt:
• pozitionarea deficit.am a pacientului pe masa
de opera t ic sau protejarea i nsufic i ent1, ducand
la compresiuni pe nervi sau lntinderi de nervi
pcri1erici;
- kziuni comeene din cauza insuticientei protectii
a
globilor oculari sau utilizarii neglijent e a ma$tii
faciale;
- dureri mandibu lare sau la n ivclul gat1tlui din
ca uza for}arii laringoscopiei sau extensici
exagerarc a capului;
- leziun.i ale dintilor i a gingiilor la laringoscopie.
Maren majori tate a acestor comp l ica\ ii pot
fi
prevenite printr-o grija adecvata,dar pacientul
trebuie infonna1 ca ele pot sa apara.
lnterventiile pc caile aeriene sun!unnatc frecvem
de laringospasm sau obstructie acuta. Agitatia
postoperatorie poate ti determinata de
duJere,pierdere de sange sau hipoxie. Hipoxia
estc cauza cea mai frecvenca de agitarie
postoperatori e i t rebuie suspectata de fiecare data
la un pacicnt agitat.

Laringospasmul
Laringospasmul reprezinta un raspuns exagerat i
prelungit deinchidere rcflexa a glotei, mediat de
nervul laringinn superior,ceapare in unna unor
stimuli iritativi de la nivel glotic sau supraglotic
cum sunt siingele, alimentele, voma sau un corp
strain. De asemenca, laringoscopia sau alte
manopcre la nivelul laringelui pot determina
laringospasmul. Deseori, laringospasmu l poatc aparea
la pacientcle la care s-a efectual operafie cezariana
Administrarea intravenoasii de xilina, apl icarea
ropica de cocaina i aprofundarea anesteziei
diminueaza efectele stimu lilor i activitatea
nervului laringian superior, scazand astfel durata
laringospasmu lui.
agravarc brusca este foarte mare i impune aceeai
conduita de urgenta.. Primele masuri vizeaza
oxigenarca bolnavului i asigurarea libertli\ii caii
aericne prin intubatie sau traheostomie.

TRAUMATISMELE GATULUI SI
LARIN GELUT
Rcprezinta urgene cu rise vita l ca re
solicita ioterven\ ia anestez.istului pentru eliberarea
caii aeriene. La nivelul gatului sunt cateva
formatiuni vitale ca: nervul recurent, artcra
carotida, artera tiroidiana infcrioarii ivenele mari
de la baza gatului. De asemenea, trebuie avut in
vedere faptul ca orice leziune a cailor acriene
poate evolua spre agravare. Din caile aerienc
lezate aerul poace patrunde In spaiiul
paratraheal producand pneumotorace, cu
agravarca i.nsuticien\ei rcspirator ii.Trebuie avuta
in vederc i o posibi!a leziunc
de coloana cervicala.
Bolnavul prezinta stridor progresiv,wheezing,
tuse, hemoptizie. rctracrie de cai aerienc,
modificliri ale vocii i di ticultiiti la vorbit i
lnghitit. Emfizemul subcutanat indica prezcnta
solutici de discontinu itatc la nivellll mucoasei
1rahcei,a faringelui, laringelui sau csofagului.
Existen a stridoru l ui poa te agrava leziu nea de
discontinuitate la nivelul cailor aeriene cu
extindcrea ernfizemului subcutanat,ceea ce
detennina accentuarea obstructici $i a slridorului.
Aparitia cianozei indicli o hipoxie severa ce poate
fi lnso\ita rapid de ischemie miocarcl icii.,
hipotensiune $i pierderea cuno$tintei. De accea,
am:stezistul trcbuie sa fie bine informnt in
lcgatura cu traumatismul i cu starea boln avului,
iar rnonitori zarea pacientului tn cursul
transportului din camera de urgen\a in sala de
operatic trebuie sa cuprinda: ECG, Sp02 cu
ajutorul pulsoximetrulu i $i
supravegherea starii de con$tien\a.
Exisui situatii in care, dei leziunile inteme
sunt extinse, semnele externe sunt minime sau
absente (eritem, cx.coriat ii minore, hematoame
sau emfizem suticucanat). Cianoza i stridorul de
cele mai multe ori lipsesc din tablou l cl inic.
Situa\ia se intalnete In traumatismelc gatului ca
unnare a accidentcl or rutiere. plligilor prin
impcare sau caderilor de la inalfime. Riscul de
704 Anestezie cliliica
in cazul traumatismelor laringiene, penrru a evita
accentuarea leziunilor, intubatia trahealii se executii
la vedere cu ajutorul laringoscopu lui, a
bronhoscopului rigid sau a laringoscopului
fibrooptic.
Dacii pacientul nu estecu stomacplin sau nu
prezintii sangerare la nivelul cailor aeriene, se
poate realiza inducf.ia anestezidi inhalatorie pe
masca faci.alii, fiira a aplica presiuni pozitive i apoi
examinarea cu ajutorul bronhoscopului .
Traheostomia sub anestezie localii este, de obicei.
o miisura sigura de a restabili calea aerianii la
pacientii cu posibila rupturii de laringe.
Se impune apoi cxaminarea caii aeriene i la
nevoie tratamentul chirurgical al leziunilor In anestezie
genera la. Se poate alege o anestezie inhalatorie sau
intravenoasa. Anestezicele i n ha latorii ha
l ogenate (izofluran, sevofluran) pot fi
administrate rarii rise. Dacii se asociaza un
traumatism cranian, efectele asupra presiunii
intracraniene (PlC) pot fi combiitute prin
sciiderea PaC02 prin hiperventilatie.Dintre anestezicele
intravenoase trebuie evitatii ketamina.
OBSTRUC'fIA CAILOR AERIENE
PRIN CORPI STRAINI
Aspirarea corpilor stnlini In ciiile aeriene este o
cauzii frecventa de obstruqie a cailor aeriene la copii.
Cea mai frecventa localizare este in bronhia
principalli, mai frecvent bronhia dreaptii. Copilul
prezinta un wheezing refractar la tratamcnt ,
tahipnce , murmur vezicular diminuat, adeseori
stridor.
AspiraTia de corpi straini in ciiile aeriene trebuie
considerata o urgenta i 1ndepartarea acestora se face
in sala de operat ie. Nu se recomandii sedarea
pacientu lui. In cursul anesteziei acestor cazuri
trebuie avut grijii sa nu se transforme o obstructie
pa'1iala intr o obstrucetotalaacai loraeriene. Daca
copilul a mancat
recent se va considera cu stomac plin i se va face o
iuductie rapida asociatii cu manevra Sellick. Daca nu
a
mancat se prefera inductia prin inhalatie cu halotan/
oxigen pe mascii faciala.In cazurilecu obstruqie
severii de cai aeriene se prefera lariogoscopia directa
la pacient treaz sau examinarea cu bronhoscopul
rigid, fiirli aplicarea de presiune pozitivii. Chirurgul
trebu ie sii fie pregiitit sa execute, daca apare o
obstruc\ie completa de cai aeriene, traheostomie sau
cricotirotomie de urgenf.ii.
ln obstructia incompleta, bolnavul va fi intubat
i oxigenat. Dupii evacuarea stomacului cu un
tub Faucher, anestezistul va face Joe chirurgului
care va lnlocui tubul trahcal cu bronhoscopul rigid
iva extragc corpul strain. Ventilatia spontanli
trcbuie mentinuta pana la reperarea corpului strain.
Dupa lndepartarca corpului strain este necesara
examinarea de control a tractului traheobroic
asociatii, uneori, de spalarura bron$icii .
Edemul glotic sau subglotic poate persista 24 de
ore dupii ex tragerea corpului strain. De aceea este
necesara supravcgherea atentii a copilului i utilizarca
de oxigen umidificat 24 de ore postoperator.
BlBLIOGRAFIE
I .Bcnumof JL. Management of a difficult airway:
areview. Anaesthesiology 1991;75: 1087.
2. Brown ACD. Anesthesia forcar, nose and tlu·oat
surgery. in: Practice of Anesthesia. Healy TEJ,Cohen
PJ (red.). Ed.a 6-a. Arnold. London , 1996: 1224-
1250.
3. Cristea I, Ciobanu M. Nou l ghid de anestezie i
terapic intens.iva. Ed. Medica lii, Bucurcti, l 992.
3. Donlon VJ Jr. Anesthesia and Eve, Ear.Nose and
Throat
Surgery. in: Anesthesia . Mi ilcr RD (red .). Ed.a 4-
a.Churcbill Livingstone, New York, 1994.
5. Gotta AW, Ferrari LR, Sullivan CA. Anesthesia
for ENT surgery. in:Clinical Anesthesia. Barash PG,
Cullen BF, Stoelting RK (red.). Ed.a 3-a. Lippincott-
Raven, Philadelphia , 1996: 929-943.
6. Hermens JM, .Bennett MJ, Hirshman CA.
Anaesthesia for laser surgery. Aoaeslh Analg
1993;62: 218.
7. Katayama M., Bernardi G.E.C., Pashool Jr. et al.
Nitrous oxide and the middle ear. Braz J Anestiol.
Int Issue. 3, 1, 1992.
34. Anestezia in ortopedie-traumatologie

Victor Cu/man

- sponililita ankilopoctica ;
Anestezia in ortopedie s-a dezvoltat caun - artrita reumatoida.
domeniu firesc de subspecializare in anestezie . Boa/a artrozicii, mtalnita la multi dintre pacientii
Multe din tehnici le aneste2ice folosite s1mt varstnici, pune probleme de :
tehnici locoregiona le ce oferii atat anestezie
intraoperatorie, cat i o buna analgezie
postoperatorie.
Cunoaterea duratei, am plorii in terventiei,
pierderi lor aproxim<1tive de sange i a
complicatiilor posibile este de ncprep.iit pentru
anestezist, buna desfa urare a interventiei
ortoped ice i siguran ta bolnavu lui sunt direct
legate de aceste date.
Mobilizarea i reabilitarea precoce sum In functie
de tehnica anestezica aleasa i de o bunii
analgerLie postoperatorie.
Pacientii supui intervcntiilor chirurgica l e
'in ortopcdie-trauma tologie pot avea viirste diferite,
de la pacientul tiinar i anterior siinatos piinii la
varstnicul cu afectiuni asociate. Aceasta obl iga
la o atenta investigatie prcoperatorie.

PREGAT1REA PREOPERATORIE
Evaluarea preopera lorie a pacienrului estc
extrem de importanta in alegerca lehnicii
ancstezice. Bolnavul trebu ie aprcciat in functie
de probleme l e medicale coexistente,comp!icatiile
anesteziceanterioare, posibila intubatie dificilli
saupozitia intrnoperatorie.
Pacientu l poate ti tanar i fiira o patologie
asociatli. Conditiile critice sum: pierderea acuta
de sange din fracturile mari, asocialii deseori cu
ocul hemoragic i politraw11atismul.
Pacientul adult i varstnic poatc avea asociate
unnatoarele afectiuni:
- boala artrozici1;

- pozi!ionare a bolnavului, din cauza
articulatiilor fixe i dureroase;
- intubatie dificila;
- disfunctie pu lmonara restrictivli;
- boli sistemice asociate.
Anchiloza cervica la duce la o limitare sau
imposi bilitatea extensiei capului i, indirect, la o
intubatie difici la. Procesul artrozic poate cauza
disfunctia i instabilita tea articulatiilor vertebrate,
celecervicale (in particular
cea atlanto-axiala) fiicand dureroasa extensia
gatului.
l mplicarea articulatiilor laringelui face
dificilli laringoscopiadirectil, iar afectarea
articulap iJor temporo mandibulare lngreufazli
deschiderea gurii.
Restrictia functiei pulmonare poate fl data
de deformari ale cutiei toracice, dar i de
afectarea articulailor sternocostale i Tott1i. coloana cervicala face excep\ie, la acest nivel
costovertebrale. 0 boala restrictiva
extrapulmonara cu evoturie de 1uoga duratli
706 Anestezie clinidi
temporo-mandibu lare i crico-ari tenoidiene.
Aceti bolnavi au frecvent afectate alte organe
(rinichi, cord) i um1eazii tratament cu cortizonice.
Alte afecfiu11i asociate:
- cifoscolioza avand cauze multiple:
diformitate congcni tala, boa la neuromusculara,
poliartri ta reumatoida, neurofibromatozli.
Difonnitatea poate duce la boala pulmonara
restrictiva severii;
- boala Paget a osului intiilnitii la pacicm i cu
fracturi de oase lungi. Din cauza hiperemiei
osului, se pot dczvolta anastomoze
arteriovenoase. Accstca pot determina rezistcnte
peri ferice scazute i eventual insuficicnta cn rd
iaca cu debit crescut , precwn i sangerare
abundenta;
- hemofilia poare benefic ia de chirurgie
pentru corcctarea deformarilor cauzate de
hcmartroze. Multi dintre hemofilici pot ti HIV
pozitivi.
varsla inaintatci este adesea lnsotita de
modificari fiziologice $i afec{iuni cronice.
Hipertensiunea arteriala pred ispunc la largi
fluctuatii intraoperatorii ale tensi unii arteriale,
poate duce i la fibroza intrapulmonara.
Disfunc1ia restrictiva pulmon ara este asociata de
multe ori boli lor artrozice, precum artrita
reumatoida i spondilita ankilopoelica.
Spo11dili1a ankilopoeticii este intiilnita frecvent
la pacien J ii ce vin pentru o chirurgie
corectiva a articulatiilor oldului sau
genunchiului .Bolnavul are o marcata restrictie a
mi cihilor cutiei toracice prin afeclarea
articulafiilor costo-vertebrale. Aceti bolnavi au
capacitate vitalii redusa, venlilatia bazandu-se pe
diafragm. Dei functia pulmonara este pastrata,
totui se dezvolta o fibroza pulmonara .RiscuJ
complicatiilor pulmonare postoperatorii este
mare.Anchiloza coloanei ccrvicale poate fi
completii, intubat ia traheata fiind uneori foarte
dificila.
Arlrita reumatoidci afecteaza mai mult articulatiile
periferice, cele vertebra le fiind adesea neatinse.
putand aparea frecveot instabilitate sau subluxatia
articulatiei atlanto-axiale. Putem intalni afectari ale
articulatiei
atunci ciind nu a fost corect t.rata t a preoperator.
Stimulii durero$i pot genera raspunsuri exagerate.
Bolnavii pot face U$or hipotensiune la iJ1ductie sau
la pierderea de sange. Ace ti pacien \ i trebu ie sa-
i con tinue tratamenrul antihipcrtensiv pre $i
peroperator.
Boa/a coronarianii pune probleme dcosebite
ancstezistului. Un infarct recent impune o temporizare
depanii la 6Iuni in cazul unei interventii elective.Angina
instabi la trebuie atcnt cvaluata, ia r medicatia
antianginoasa continua perioperator. Iotraoperator
fluxul coronarian va ti imbunatatit prin administrarea
nitratilor.
Nu vom omi te antecedente le anestezice, $i nici
antecedente le familiale legate de tulburiir i decoagulare ,
portirie, drepanocitoza, deficienta de colinesterazii.
Evaluarea preoperatoric va include obligatoriu
examinarea fizica a pacien tului pentru a dcpista
eventualele dificultati de intubatie, de cateterizare aunei
vene.
Multc din procedurile ortopcdice se pot executa In
afara s51i lor de operatic, in camerele de garda sau
de gips. Reducerea unei fracruri sau a uneiJuxatii de
umar,
$Old, manipuliirile unei articulatii , necesita sedare i
uneori chiar anestezie. Estc important ca $i aceti
pacienti sa fie tratati cu atenria cuvcnita unei interveni
 trebuie fixata

ce s-ar dcsfa$ura intr-o sa la de operntie. In

astfel de situatii, tehnicile locoregionale de
anestezie sunt binevenite, mai ales daca
pacientul vrea sa parascasca rapid spitalul.

PROBLEME SPECIFICE
CIDRURGIEI ORTOPEDICE
Pozitionar ea bolna vului
Esteun element imponant ce nu trcbuie
ncglijat in ortopcdic. in caz contrar, pot aparea
multe incidente: lezari ale nervilor periferici, ale
ochilor etc. Prcsiunea pe anumitc rcgiuni ale
corpului poale gcncrn leziuni tisu lare.
Cei caresufera de lombalgic pot avca durcri
intense, dupa meniinerea prelungita Tntr-o pozi\ie cu
musculatura relaxata. Pozitionarca grci ti'I sau
mobil izarea pasiva, i ntempestiva a membrelor
poate duce la dislocari articulare, elonga1ii de
plexuri ncrvoasc sau clongatia maduvei.
Efecrele pozil i i lor anorma le asupra
presiunii intraabdo minale $i a d iafragmu l ui
influenleaza $i alegerea tehnici i anestezice.
Pozitiile frccvent folositc sunt:
- decubit dorsal, cu vari:mtele
Trendelenburg $i Fowler;
- decubit ventral ;
- decubit lateral.
Decubil11 / dorsal e te pozi\ia eel mai
frecvent practicata. Se recurgc la celc doua
variante, pentru ascensionarea sau limitarca
extindcrii unci anestezii spinale.
1naceasta pozitie pot aplirea:
- leziuni ale nervului radia l datorila unui
suport incorect pus la mijlocul humerusu lui;
- leziuni ale nervu lui cubital, cand cotul
atama la marginea mesei;
- leziuni a le nervului median la nivelul
fosci antecubitale, l a rn argin ea man$etei
pneumatice, cilnd coatele sunt flcctate excesiv.
Decubirul wmrral Cre$te presiunea
intraabdornin ala
$i prcsiunea exercitata asupra diafragmului, creand
probleme pcntru ventilat ia mecanica. Leziunile oculare
• sau faciale pot apiirea cand nu se acordii
suficienta atentie poziiionarii capului. Sonda trnhea la
 Anestezia 111 ortop edie-traumatologie 707
relaxarca acestuia,
ferm dupii intubatie, controlul ulterior i eventuala
reintroducere tiind cxtrcm de dificile.
Decubitul lateral este o pozitie instabila, ce
necesira un suport de siguranta. Capul trebu ie
sustinul, pcntru a asigura rect itudinea coloanei
cervicale. Sub ax ila decliva se pune o pema, iar
bratul decliv se va flecta intr-o pozitie fiziologicii.
Bra\ul superior va ti de asemenca sustinut.
In pozitie latcralii, cresc inegalitii{ile raporlului
ventilatic-perfuzie, mai ales in timpul venlila\iei
mecanice cu presiunc intennitent pozitiva.
Bolnavii obezi, care au i;i modificari in flexie
ale coloanei trebuie ventilati mecanic pentru a
asigura o buna ox igcnare.
De multe ori, intubatia i induccrea anestcziei se
face la pacientul 1}$ezat inpat cu dispozitive de
tractiune, fapt care irnpune o atentie sporitf1.

Utilizarea garoului (man cta

pneumatica)
Este de ajutor in interventi ile pe membrc,
minima liznnd pierderile de sangc. Se utilizeaza o
maneta gon flabila care sii asigure o presiune
uniforma pc toatii cir
cumferinta mcmbrului. Dupa umtlare, latimea manctci
trcbuie sa depa eascajumatate din diametrul mcmbrului.
Aplicarea garou lui rm trebuie sa afectcze !
esuturilc. Di n aceasta cauza, se va aplica numai In
locul in care masa musculan'i estc binc reprezentata.
L1pacientii slabi, se va pune un material moale de
proteqie sub mancta pneumatica. lnainte de
urnflarca garoului , sc va face exanguinarea
membrului cu ajutorul bcnzii Esmarch.
Exanguinarea rncmbrelor inferioare duce la crC$terea
presiun ii venoase centrale. Daca banda Esmarch
cste cootra indicatii, si mpla ridicarc a membnilui
respectiv pentru 5 minute este suficicnta.
Maneta sc umflii la o prcsiune pestc presiunea
sistol icii a pacientului cu 50 mmHg pentru
mcmbrul superior i cu I 00 mmHg pentru membrul
inferior. Mai nou. sc folose$te o baoda
pneumatica care poate mentine o presi une
constanta. Timpul maxi m de mentinere a garoului
este de 2 ore, dar csre bine sa nc limitam la 1,5 ore.
Aplicarea incorecta sau menfinerea garoului
peste 2 oreproduce rnodi ficari tisulare, lezari de
artere $i ne1vi. Presiw1ea $i ischem ia determinate de
garou pot genera durere vie in zona respectiva. Dupa

apare o hiperemie reactivii cepoate produce
hemoragic, daca hemostaza cbirurgicala nu a fost
corect fiicutii. 0 data cu indepiirta rea garou!ui,
din teritor iul afectat sc elibcreaza In circulaf ie
metaboliti acizi, produ$i ai metabolismului
anacrob.
Contraindicatii in aplicarea garoulu i:boala
vascularii periferica severa cu ischemia membrului
,siclemia.
Cimentul. Cimentarea
Este indicat pentm fixarea protezelor In
timpul atroplastiilor $i in diverse afectiuni ce
beneficiaza de chirurgie reconstru ctiva (artrozele,
artrita traumatica, poliartrita reumatoidii, necroza
vascu lara, etc.).
Cimentul cste u n polimer de mdilmetacril a
t. Poli mcri zarea mctacrilatul u i produce o
interfata exocerma lntre osul spongios $i
proteza. intrucat polimerizarea produce
expansiunea cimcnrului, rezulra cre$terea prcsiunii
intramedulare cu dezvoltarea aa nurnitului
sindrom de cimentare, caracterizat prin
hipotensiune severii, aritmii $i,uncori,
oprirea cardiaca. Accstc evenimente pot aparea
ma i a les in timpul interventiei pcntru protezare
total a sau paf!ialii de $Old.
708 Anestezie clinica
Pierderile de sange
Acestea variaza in thnctie de urmatorii factori:
com plexitatea intervenei, gravitatea ei,urgenta i
numarul de fracturi majore suferite de pacient.
Aprecierea cantitaiii de sange pierdut se poate
face pe baza masura.torilor intraoperatorii $i a
experientei personale.
Evaluarea clinica este de asemenea importanta, atat
In interven\iilc clective, cat $i in interventiilede
urgenta.
lndicii c/inici utilizafi pentru aprecierea
pierderilor de sange sunt: frecventa cardiaca,
presiunea arteriala, prcsiunea pulsului, statusul
circulatiei periferice,
presiunea venoasa centrala $i debitul urinar. (Tabelul
1
34.l).
2
Ma i multe rnccanisme par a fi implicate in
producerea complica\iei:
- monomerul component al cimentu lui, ajuns
in circula1ie, provoaca vasod ilatatie, hipotensi
unc $i tahicardie;
- reac\ia de fonnarc a polimerului de
metilmetacrilat estc exoterma, iar temperatura ce se
degaja In canalul femural poate duce la embolie
gazoasa;
- meti lmetacrilatul estc solvent pcntru grasi mi,
faciind posibilii embolia grasoasii.
Aceste problcmepot fi minimalizate p1intr-o
cur;itare i splafe atent.a a canalului femural.
Cimcntul va ti aplicat numai in momentul cand este
suficient de ferm. Tensiunea arteriala va fi
monitorizata continuu, iar hipovolemia corectata
prompt.
Unii anestezi ti recomanda oprirea protoxidului
de azot In momcntul introducerii cimentului
pentru a tmpiedica dezvoltarea cmboliei gazoase.
Oricum, introducerca ciment u l ui nu trebuie
pract icata la un pacient cu hipotensiune datoratii
hipovolcmici, deoarece poate induce aritmii severe,
chiar ischemie secunclara a miocardului i stop
cardiac. De aceea, anestezistul trebuie intotdeauoa
avertizat de clitre chirurgasupra momeotului
introducerii cimentului.
De aici, necesitatea unei aprecieri corecte
apierde rilor. Vom fi atenti la campuri, comprese,
volumul de sange acumulat in aspirator $i, nu in
ultimul rand, la felul in care chirurgul face
hemostaza, atentioniindu- 1 daca este cazul.
Pierderile sanguine pot ft aproximate $i in
functie de numarul fracturilor majore (Tabelul 34.2).
Tabet 34.2 Aprecierea pierderii sanguine in raport cu
numilrul de fracturi.
Numiir de fracturi majore Pierderea apro.ximutivi (I)
Tabcl 34.l Tabloul
clinic in raport cu
marimea pierderilor
3
 I 2-3
l-2
sanguine Pentru lnlocuirea volemica folosim : cristaloizi,
coloizi, siinge integral sau plasma proaspatA
congelata
Picrderea de sange Scmncle clinice i masa eritrocitara.
(% din vol circu
lant)
inultimii ani, exista tendinta de a folosi
abscntc sau minime: tahicardie tehnici de autotransfuzie din cauza pericolului
0-15% U$Oard .PVC normal,diurezll I infectArii cu divef$i virui (hepatita B i C, HIV),
(aprox. 500 ml) ml/kg/h dar i datoritA refuzului anumitor pacienti de a
15-30% prirni sange strain (de exemplu din motive
puts pestc 100 b/min slab, TAS
(aprox. 1000 ml) normata, TA D crescutll, religioase). Autotransfuzia poate fi folositii
hipotensiune ortostaticli, diureza cu precadere in interventiile elective, dar
20"30 ml/h, §i inurgente. Se descriu:
PVC = -2 cm Hp, senzoriu normal - autotransfuzia precoce: se efectueaza cu 4
30-40%
(aprox. 1500 ml) bolnav anxios, tabipneic, puls 120·
siiptiimani inaintea interventiei programate. Se
140 b/min, TAS sub 100 mmHg. pot recolta 2-4 unitati de sange;
diureza 10-20 mllh, PYC=-5 cm - autotransfuzia preoperatorie: se recolteaza 1-
H.O, umplere capilarii lentii, puls 2 unitati de sange ce se inlocuiesc cuun coloid.
slab. · extremitiiti rcci i palide
Sangele se reperfuzeaza in timpul sau la srar§itul
interventiei;
pcstc 40% puls pcste 140 b/m in, TAS sub 80
mmHg, TAD de neobtinu1, puls
- cell saver: pennite autotransfuzia $i in
periferic absent, extremitAti reci, urgenfa. Sangele se recolteazii din plagii prin
palidc i cianotice. contienta mult aspi ratie intraoperator,se separa hematiile prin
a fectata centrifugare,apoi se resuspenda inser i se
reperfuzeaza.

Hipovolemia nu se manifesta clinic la un Profilaxia cu antibiotice

pacient sanatos, decat atunci cand volumul
circulant s-a redus cu mai mult de 15-20%. 0
reducerede peste 30% duce la $OC hipovo l emic
manifestat prin l1ipotensiune , tahicardie, oligurie
iexcremitiiti reci.
Pierderile de pana la I 0-15% (aprox. 7 mJ/kg
laadult) pot ti lnlocuiteprin volume adecvate de
cristaloizi sau substituenti plasmatici. Daca
pierderile dep esc 800- J 000 ml seva recurgela
transfuzia desange.La copil, o pierdere mai mare de
I0 % din volumulcirculant (Gx80 ml) va fi
inlocuita cu sange.
Jnfeqia in chi.turgia ortopedica este determinata
de factori precum contaminarea exogena, durata
interventiei $i experienta chirurgului. Circui tul
pacientilor §i asepsia in blocul operator au un rol
foarte important. Gennenii frecvent intfilniti sunt: Staf.
aureus, Staf. Epidermis, dar §i bacterii Gramm
negative (dupa aplicari de protezii).
Recomandarile profilaxiei cu antibioticese
limiteaz.a la chirurgia protezei totale de§old,
genunchi,cot, nu $i la operatii de mica amploare.
 Anestezia iti ortopedie-traumatologie 709
Antibioticele antistafilococice $i cefalosporinele de sca
generatia a ll-a $i a ID-a sunt recomandate cu zu a grefurilor $i varsaturilor, 0 mai redusli
predilec ie in fracturile descbise cand se pot depresie respiratorie i cardiaca, perfuzie tisulara mai
asocia infectii cu clostridii sau streptococi. buna datori blocului simpatic, pierderea redusa de
Esentiale raman iosa toaleta atentA a plagii i sange $i rise
debridarea.
Scheme ce pot fi folosite in profilaxia
antibiotica
din ortopedie:
- pentru artroplastia de old i artrodeza
vertebrala: cefazolina Ig i.v.l-2 doze;
cefalotina 2 g i.v. la 4-6 ore 2 doze;
cefuroximii 1,5 g i.v.la 8 ore 1-2doze;
vancomicina 1 g i.v. dozli unica.
- pentru artroplastie, alta decat cea de $Old:
vancomicina lg i.v.prcoperator, apoi postoperator
Ig i.v.la 12 ore.
- pentru reducerea fracturilor inchise cu fixare
intema:
ceftriaxona 2 g i.v. doz.A unica preoperator.

ALEGEREA TEHNICII DE
ANESTEZIE
lndicafii i particularitAfi
in chirurgia ortopedica, se pot folosi atat
anestezia generala, cat itehnici deanestezie loco-
regionale. Orice
pacient caruia i secontraindica anestezia loco-regiona
la
este candidat pentru anestezie genera!a.
Tn multe cazuri, pacientii pot fi reticen la
tehnicile regionale, inacest caz alegandu-se
anestezia generala care confera amnezie, analgezie i
relaxare musculara . Sepoate alege o anestezie pe
pivot de anestezic volatil sau o anestezie
intravenoasa (TNA). Utilizarea dozelor subhipnotice
deketamina in premedicaµe are avantajul asigurarii
analgeziei in cursul pozitionarii bolnavului cu
fractura de col femural pe masa de operatic
inainte de inducfia anesteziei.
Anestezia generals cu intubatie irelaxant muscular
este de prefe.rat pentru. operatiile de lunga durata
i complexitate mare: artroplastiile de $Old,
inl'erventiile pe coloana, politraumatisme.
Anestezia regionala ofera cateva avantaje incompa
ratie cu anestezia generalli : analgezie postoperatorie
(prin tebnicile de administrare continua), incidenfli
scazut de trombembolie.
Aceste avantaje sunt conferite de ambele
tehnici de bloc neuraxial:subarahooidianii i
periduralii .
A11estezia subarahnoidiana (spinala) este eel
mai des folosita in chirurgia membrului inferior.
Marea majoritate a interventi ilor la acest
nivel, inclusiv artroplast iile de old, se pot
efectua inrahianestezie.
A11estezia periduralii este folositii aproape la
fel de mult ca $i cea spinalli.lndicaileei, in
ultimul timp, s-au restrans insa. Seprefera, in
cazul interventii lor de lunga duratii, pentru
analgezie postoperatorie, la pacientul tanlir la
care cefaleea postrahianestezica este frecventa.
Tehnica cere experienta i consuma timp. Azi se
poate folosi o tehnicii combinatii spina/cJ/
peridura/ii , ceea ce permite o instalare rapida
,precum
$i o buna analgezie postoperatorie facilitata de
catecerul peridural.
Blocul p/exu/ui brahial poate fi utilizat
pentru interventiilepe membrul superior, la nivelul
antebratului i bratului (abordul axilar) sau pe
clavicula i umar
{abordu l supraclavicular). Anestezia regiona/ii
71O A nestezie clinicii
Se estimeaza ca peste varsta de 60 de ani, l
din 50 pacienti a suferit o fracturii de col fcmural
sau altfel spus, 80% din pacientii cu fracturi de
col femural au varsta peste 60 de ani.
Mortal itatea variaza 1ntre 4-35%, majoritatea
autorilor consemruind o mortal irate lntre 20-30%.
Momentul interven\iei chirurgi cale trebuie
stabilit dupa o evaluare a1enta a pacientulu i i
tratarea corecta i rapidli a eventual elor afecfiuni
coexistente. in orice caz, bolnavii au cea rnai buna
condi\ie fizica in rnomencul internarii, intrucat
imobilizarea, chiar i pcntru o perioadli scurta de
timp, crete exponential incidenra i severitatea
complicatiilor, in special pulmonarc. Din acest
motiv.operatia trebuie efectuata cat mai curand
posibil.
Majori tatea autorilor recomanda tch nicile de
anestezie regionala, spinalii sau peridurala, care au
avantajul unei incidente sciizute a trombozei
venoasc postopcra torii . De asemenea, sunt ev ita
r.e stari le confuzionale induse de anestezia
generalli la varstnici. Confuzia postoperatoric
intravenoasii (blocul Bier) este preferat in situatiile
in care operatia pe membrul superior impune apl
icarea garoului. Blocul plexului lombar este utilizat
pencru interventiile pe membrul inferior. in blocul
3 in I se blocheaza nervii femural, femurocutanat i
obturalOr. Este des folosit ininterven\iile
ambulatorii pe membrul inferior-genunchi $i
pentru terapia durerii la nivelul femurului,
genunchiulu i $i $Oldului.
Anestezia intraarticularii se folosete pencru
intervenfii de mica anvergura, In chirurgia de o zi,
mai ales pentrn artroscopii degenunchi sau glezna.
Adesea, la anestezicul local se poate adauga un
opioid. Uneori, tehnica intraarticulara este
folosita pentni analgezia postoperatorie, injectarea
anestezicu lui lacandu-se la Staf$irul intervenfiei.
ANESTEZIA iN SITUA TII
PARTlCULARE
Anestezia in chirurgia oldului (fractura
de col femural, proteza de old)
Fracturile de femur proximal reprezinta o patologie
ortopedi ca frecveot intalnita in special la
pacientul varstnic .
dupli anestczia generalii survine mai ales la pacientii
cu alterarea preoperatorie a funct iei cognitive sau
tra tafi cu med ica t ie anticolinergicii. Daca
confuzia postopcratoric survine mai frecvent la
bolnavii operati in anestezie generala, s-a constatat ca
la cei operati in anestezie peridurala incident:i
accidentelorccrcbrovascularc a fosr mai mare. De fapt.
evolutia acestor pacienti deosebit de fragili este in
mica masura influentata de telmica ancstczica.
Bolnavu l geriatric estc un hipovolemic i;i anemic
cronic ilipsa hidratarii adecvate i ainlocuirii
pierderilor de sange acumulate Infocarul de fractura
vor detcrmina in ultima instanta prognosticul
pacientului.
Privitor la pozitionarea pacientulu i, decubitul lateral
este pozitia cea mai frecvent folositli in artroplastia
totalii de old. Pentru fracrura de col se folosete o
masa ortopcdica cepennite o axare corecta a membrului
afectat. in ambele cazuri se va acorda o importanta
deosebita fel u lu i In care sunr pozitionate d iferi
rclc scgmente ale corpului pentru a evita
leziunilc de decubit. elongatiile icompresiunilc
nervilor. Blocu l neuraxial centraJ (spinal sau
peridural) se efectueaza cu pacienntl in pozi{ie
ezand sau in decubit latera l. Pcntru anestezia
spinalii sunt eficace solu1iileanestezice hiperbare, dar
i cele hipobare. Anestezia generaJli se prefera in
cazul interventiilor laborioase (reluari de proteze,
proteze pe old displazic).Anestczia periduralii
cstc de asociat;;i in aceste cazuri, ca tehnicii de
analgezie postoperarorie. in cazut anesteziei
generale, tehnica hipotensiuoii controlate
contribuie la reduccrca pierderilor incraoperatorii
de sange.
Anestezia in chiru rgia coloanci
La nivelul colo:inei, ne putem intalni Cll
diverse manevre i interven{ii:
- tractiunc; reduceri de rracturi deschise sau inchise;
- laminectomie;
- corectia scoliozei;
- artrodcza vertebra la.
in aceste situatii, accesul clitre calea aerianii
este ingreuiat. iar inrubatia traheala dificil de cfcctuat.
Sonda traheala trebuie fixata ferm, pentru a nu se
deplasa. Defonnarile fixe ale coloanei cervicale
fac intubatia dificila. 0 coloana cervicala
instabilii cerc o mare experienta si bJande\e In
efecntarea intubatiei. U neori, se prefcrii inlubatia cu
fibrobronh oscopul.
Se va apela la specialisrul ortoped pentru
orice m ica re pasi va a pacientulu i, inc'lus i v <l
u pa administrarea curareIor. Pacienfi i cvadriplegici
pot avea hiperretlexie autonoma, iar mentinerea
stabil itatii hemodinamice poate fi diticilli. Crtcrca
potasiului prin administrarca suxametoniului poate fi
periculoasii la un paraplegic (24 ore panii la 6 \uni
postoperator).
Leziunile cervicale sunt frecvent asociate cu
!raumatisme crnniene, fracturile costale cu lezi
uni pul monare si cardiacc $i celc lomlfarc cu
leziun i abdominale i de oase lungi.
Sco/ioza
Scolioza reprezintii odeformare acoloanei ce
rezultii prin curbarea laterala i rotarea
vertebrelor.Afcctiunca beneficiaza de corec\ie
chirurgicala. Din cauza modifi c5rilor coloanei,
apar i deformari ale cutiei toracice i implicit
disfunctic respiratoric i cardiovasculara.
Examinarea preanestezica trebu ie sa decelezc, i'n
a cest caz,eventualcle disfunct.ii pulmonare sau
cardiace.
Considcraiii generale: se practica anestezicgenerala
la un pacient aflat in decubit ventral, posibil
hipotermic din cauza duratei operatiei, cu picrderi
mari de sange i supus unei interveniii extinse la o
suprafata mare. De aic atena deoscbita pe care
trebu ie sa o acordarn monitorizarii bolnavu lui.
Pierderile de sange intraopcratorii sunt mari, atat
in
timpul disectici, cat i a decortica rii osului. De
aceea,
 Anestezia fn ortopedie-traumatologie 711
dcschisa ramane tchnica practicata eel ma i frecvent .
eel putin doua canule groase trebuie inscrate i.v. Operatia se executii In anestezie generala cu
inainte de inductie. Pe langa monitorizarea uzualii, pacientul in decubit ventral, evitand comprim area
folosita in timpul anesteziei generate, canularea abdomenului (masii de operatie specialii). Este
unei artere este necesara pentni obtinerea de probe impor tant sa nu se comprime vena cavli, in caz
Astrup, permitand i monitorizarea continua a contrar, crete
tensiunii arteriale pe cale sangeranda. Plasarea unui
cateter urinar este obligatorie pentru evaluarea
intraoperatoric a functiei renale.
Chirurgia scoliozei estegrevara i de riscul leziun
ilor medularc. Aceasta irnpune monitorizarea
functiei maduve i prin 'inregistrarea pocentialelor
somato senzirive evocate. Sunt stimulati elecrric
doi nervi periferici unul sub i celalalt deasupra
leziunii. Nervul tibialposterior la glezna i nervul
median la 1ncheietura mainii sunt eel mai frecvent
utilizati. Raspunsurile senzitive sunt inregisrrate
pe cortexul contralateral, posterior de ariile
somato-senzitive primare. Uneori, raspunsul va fi
lnregistrat deel ectrozi plasati peridural sau pe
supra fa\a vertebrei. Plasarea pe ultimele doua
pozi\ii elimina efectel e anestezice l or asupra c011exulu
i cerebral. Raspun sul senzitiv poate fi influentat
de variatiile inprofunzimea anestezici,tempcraturli,
hipoxie.
Jn general, seevita anestezicele volati le i sc prefera
o
tehnicii de anestezie intravenoasa cu N 20/02,
opioide i miorelaxant. .
Potentia lele evocate somatosenzitive evalueazi'i
numai functia miiduvei posterioarc. Pcntru a
evalua func\ia portiunii anterioare a mliduvei se
aplica tl!stul trezirii intraanestezice.Oupa ce coloana
a fost fixata i'n noua pozitie, se lntrerupe
administrarea de N20, se
ancagonizeaza opioidul i miorelaxantul i pacientul
este
trezit i solici tat sa mite membrele superioare i
inferioare. Pentm real izarea testului trezirii bolnavului,
necesar pentru verificarea func1iilor maduvei ,
este importantii o bunii pregiitire psihologica
preopcratorie a bolnavului.
Excizia discu/ui i11tervertebral
Suferintelc neurologice provocatc de hernierea
disculu i in tervertebral sunt frecvente. Principala
locali.zareestc l a ni velul col oanei Iombare. Dei in
ultimul timp s-a incercat 'indepartarea discului hern
iat prin tebnici neinvazive, excizia pe calechirurgicala
refluxul sangelui Inplexurile vertebra te.
Anestezia in reimplantiirile de membre
Reimplantlirile de membre sau de segmente
de membre beneficiaza de tehnici de
microchirurgie. Majo ritatea acestor interven{ii
se efectueaza la membrul superi or.
Anestezistul trebuie sa aiba 'in vedereca:
interventia
este de lungli durata, pierderile sanguine sunt
mari, pacicntul trebuie sa fie relaxat complet.
Pozitionarea bolnavului cste extrem de
importanta din cauza duratei mari a interven\iei.
Pe totparcursul reimplantarii sevor
men\ineobuna perfuzie sanguina tisulara i
nomiotermie.0 sangerare nedepistata $i migrarea
lichidulu i intravascular in "spafiul trei" reduce
presiunea de perfuzie microvas culara. Ea va
trebui atent corectata. Temperarura corpului
influenteaza nuxul sanguin, hipote1mia ducand la
vasoconslrict ie periferica, dar $i la stimularea sim
patica, frison, creterea consumului de oxigen,
devierea ta stanga a curbei de disociere a
oxihemoglobinei $i alterarea coaguHirii. De
aceea, hipotermia trebuie combatuta.
712 Anestezie clinica
Tabcl 34.3 Criterii pcnlnt diagnosticul sindromului
de cmbolie grasoa a. Dupa Gurd AR , 1970.
Criterii majorc Criterii minorc
Pete ii axilarc/ Tahicardie (> 1 1Olmin)
subconjunctivale
Hipoxemie Hipenennic
(PaO<, 60 mmHg;
FiO,> 0,4)
Dcpresia sistemului Emboli gr4soi in retina
nervos central Particule grasoase urinar
(disproportional
hipoxcmiei existente)
Acest fel de chirurgie poate fi efectuatii in
anestezie generala,cat $i regionala (tehnici continue).
Avantajul
conferit de o tehnicii regional aiiasigura simpatectomia
asociata blocadei. Se prefera cotui anestezia generala.
COMPLlCATll SPECIFlCE
Embolia grasoasa
Embolia grasoasa seasociaza politraumatismelor i
chirurgiei membrelor lungi. Factorii de rise includ:
sexul masculi n, varsta (20-30 ani), $OCul
hipovolemic, instrumentarea medulara (alezajul),
artrita reumatoida, arrroplastia totala de old in
care se folose$te cimentul. Gurd a clasificat
semnele clinicc $i de laborator in criterii majore
i minore. Pen tru diagnostic, sunt nccesare eel
putin un criteriu major $i patru minore, ca i
excluderea altor cauze posttrauma tice de hipoxie
(fabelul 34.3).
Pri ncipal u l organ a fectat este plamiinu l,
cu dezvoltarea A RDS. 0al ta caracteristica a
sindromului emboliei grfu;oase este alterarea
coagularii, cu instalarea unui grad variabil de
coagulare intravasculari.i dise minara.
logicii este iluslrata de punctele supli mentare adiiugate
riscului tromboembolic:
-chirurgia $Oldului;
-opera\iile pc gcnuochi/fractu ri tibiale;
-fracmri pertrohanteriene;
-fracturi subcapitale (cap femural).
in aceste conditii, pucem face oclasificare a
riscului trombembolic care poate fi:
-scazuc sau mediu (mai pu{in de 8 puncte insumate);
-crescut (egal sau mai mull de 9 puncte iosumate).

Edem pulmonar Trombocitc scdzute .'Ht

sclizut (inexplicabil) Tromboza venoasa profunda
Creterca VSH Complicafiile tromboembolice sunt adesea asociate
Particule grase in sputa
chirurgiei ortopedice, in special a membrelor infcrioare.
Embolul poate fi: grasi me, cimeut, aer, trombi.
Trombembolia este o amenintare reala pentru
Tratamentul presupune recunoa$terea precoce a bolnavul operat ortopedic. Pe langariscurile
sindromului $i indepa11arca factorilor agravan ti preexistente(Tabelul 34.4), chirurgia ortopedica i
precum hipovolcmia, stabilizarea rapida a focarelor de imobilizarea prelungitii cresc $i mai mull riscul
fractura trombembolic.
i suport ventilator. Co11icoterapia este concroversata T:ibel34.4 Factorii favoriza111i ai trombozci''cnoase profunde .
.

Factori prcdispozanti
puncte)
Vfirsta 40-60 ani
- peste 60 ani
Dorata opcra1ici
-mi putin de Ior.i
-mai muh de Ior
-mai molt de 3 ore
Perioada de imobilizarc
mai molt de 7 zile
Suprapondcrabi litalca
Trombembolie/embolie
pulmonarii in anlecedcnte
Boli venoase preexistente
Boli maligne
lnsulicicn{ll cardiaci\ sever-A,
afectioni cardiace
Tratament cu contraceptive
Tralamenl cu contraceptive+fumat
Cre$terea suplimentar5 a riscului pentru
tromboza venoasa profunda in chirurgia ortopedica
$i traumato-
Profiltu:ia tromboembolismului
Grddul de rise (nr. de
Miisurile profilactice, precum anticoagulantele
orale, dextranul, compresiu nea extemii cu fei $i
ciorap elastic, heparina, au scazut, dar nu au
eliminat aceasta complicatie amenintiitoare de viara.
In prczent, schemele de profilaxie au inclusc o
heparina, de preferinta cu greutate moleculara mica,
asociata la cci cu rise major, cu un derivat
cumarinic.
La pacientul cu rise mediu, putem folosi enoxapari
na
20 mg s.c. cu 2 ore preoperator, continuiind cu 20 mg
s.c. o data pe zi 7-10 zile.
La pacientul cu rise crescut, se recomanda urma
toarea schema:
- prcoperator: enoxapari na 40 mg s.c. cu 12 ore
pre
operacor;
- postoperator: enoxaparina 40 mgs.c. o data pe
zi, I 0-15 zile, piina la mobilizarea complera, sau 2-
3 zilc enoxaparina 40 mg o da1a pezi +un derivat
dicumarinic apoi 30 zile sau mai mult, la cei cu rise
major,un derivat dicumarioic.
Alaturi de tratamcntul antitrombotic o importantii
dcosebita in scaderea riscului tromboembolic o au:
I - mobilizarea precoce a pacientului
3
- masajul rnembrelor $i aplicarea de ciorapi sau fa$ii
elastica.
2
3
2
BIBLIOGRAFill
I
4 1.Bemsrcin RL, Rosenberg AD. Anesthesia in
orthopedic surgery. Semin Anesth, 1987; 4:36-43.
2 2. Florcseu R. Terenul la handicapa1ii locomotor. in:
3 Tratat de patologic chirurgicalll. Proca E. Litarczek
5 G (red.). Vol.2. Ed.Medicala, Bucureti, 1998: 433-
I 437.
3 3. Gurd AR. Fat embolism: an aid to diagnosis. J Bone
Joint Surg, 1970; 52 B:732-735.
4. Kravis TC, Warner CG, Jacobs LM Jr. Emergency
Medicine.Ed.a3-a.Raven Press, New York, 1993:
161- 232.
35. Anestezia pentru chirurgie oraHi i stomatologica

Ruxa11dra Cioaca

Accst capitol prczinta tipurile de anestezie care tratamentelor stoma tologice la varste foarte mici
pot fi folosite pentru i nterventiile stomatologice este scazuta, dar atunci cand ele sunt prezente,
i de chirurgie ornla (inclusiv implancologie). In colaborarea dificila indica de obicci utilizarea
acest domeniu, pot fi folosite atat tehnici de ancstcziei generate. Lacopilul mai mare,
ancstezie locala (cu sau fiira sedarc), cac i de
anestezie generala sau combinatii ale acestora.
in majoritatea cazurilor, pacientii sum fie
ambulatori, fie necesita o scurta intemare de 24 de
ore. De aceea, tehnica folosita pentrn sedare sau
anestezie genera la trebuic sl'i permita trezirea
rapidii a pacientu lui. Chiar daca interventii le nu
sunt ample, nu trebuie facut rabat la echipamentul
de monitorizare i de resuscitare.
Tendinµi mondia!a actualii este cca de implicare
a anestezisrului in toate cazurile incarepacientul
necesita aneste7.ie (loco-regionalii sau gencrali'I).
Chiar daca aceasta cond itie estc mai greu de
realizat (din motive socio-cconomicc) este
recomandabil ca, preoperator, toti pacient.ii sa fie
evaluafi 'in echipa (ancstczist operator), penrru a
selectiona cazurile in care prezenta medicului
anestezist este obligatorie datoritli patologiei asociatc
sau a nccesitatii administrarii sedarii sau
anesteziei generale.

EVALUAREA PACIENTULUI SI
ALEGEREA TIPULUI DE
ANESTEZIE
Evaluarea terenului pacientulu i se face in
funcie de trci catcgorii tie probleme: fiziologicc,
patologice i legate de cousumu l de medicamente.
Problcmele fiziologice sunt legate de varsta,
graviditate, tulburari psihologice iprezenta
reflcxului faringian de vomi'i. J ncidenta
la adult i. mai ales, la varstnic indicatia de electic
cste anestezia locala inso{ita sau nu de sedare.
Tehnica anestezica va fi a leasa in corelatie cu
patologia individuala. dar $i cu modificanle
fiziologicc specifice varstei.
Primul trimestru de sarcina contraindica
anestezia generala, datorita potentialului sau
teratogcn. Al doilea
trimestr u cste perioada cea mai sigura, Iara
contra indicatii absolute pentru nici un tip de
anestezic. In
cazul pacientelor aflate in al treilca trimcstm de
sarcina u·ebuie luate precauti i in ceea ceprivete
riscul aparitiei sindromului de compresie al cavei
inferioare in decubit dorsal, precum $i de riscul
aspira1iei datorita modificarii pozici diafragmu lui.
Principala problema psibologica lntalnita in
acest tip de chirnrgie este cea legatii de "frica de
dentist". Chiar daca tehnicile modeme de
tratament i de efecruare a anesteziei sunt aproapc
indolore, teama de <lurere a pacien\ilor persista.
716 A nestezie clinica
generalc poate ri<lica probleme, mai ales la cei la
care sunt afectate coloana vertebralii sau anicutaria
temporo mandibulara.
Pacientii cu handicap psihic necesita de obicei
anestezie generala pentrn orice tratament
slomatologic. Sedarea nu este eficicntii in
majoritatea cazurilor.
Indiferent de tipul de anestezic ales, trebuie \inut
cont de medicapa de food pe care o primete
subiectul, ca i de eventuala dcpcndeora de droguri.
Alcgerea tipului de anestezie sub care se va
efectua
interventiadepinde de o multitudinc de factori obiectivi,
dar isubiectivi, de aceea nu sepot da "retetc". Factorii
obicctivi tin atat de paci ent, chinirg i anestezist, ciit
i deconditiilc materialc decare dispun. Factorii
subiecrivi depind i ei de toti cei trei participanti la
accu! medical. Indicatiile fiecarei tehnici
anestezicc in parte sunt prezentate in subcapitolul
respeetiv.
Pentru anestezia locala simpla pledeaza
urmatoarclc circumstante:
- interventie de durata scurta sau medie, efectuata
de un operator experimental ;
- pacient echilibrat psihic care accepta tehnica
aleasii;
- lipsa focarelor septice In zona In care
De aceea,paci entii trcbuie contien
tizafi ca anestezia locala esce mai simplii i mai
sigura decat cea generala.
Existii persoanc la care reflexul de voma
faringiau este atat de putemic. incat nu permite
efectuarea nici u nei manevre in cavita tea buca
la, chiar dupii administrarea de antiemcticc i
sedative pe calegenerala i pulvcrizarea de solutii
de anestezice locale in zona reflexogena. Tn
asemenea cazuri, este indicatii etectuarea trntamcntul
ui complet, daca este posibil lntr-o singura edin\a,
sub anestezie genera la.
Evaluarea patologiei pacientulu i i stabilirea
riscului anestezic este obi igacorie u1fiecare caz.
0 categorie apa rte o reprezinta pacientul cu
handicap. Mul\i pacienli cu handicap fizic tolercaza
bine anestezia locala, chiar cei cu neuromiopati i
spastice, care pot fi trata\i dupa sedarea
intravenoasa. Daca handicapu l fizic este atat de
grav, incat face imposibila folosirea anesteziei locale,
atunci $i folosirea ancstczici
seefectuea71\ puncria anestezica;
- pacient fiira tulburari majore de hemostaza (este
valabil mai ales pentru anumite tehn ici: anestezia
nervului infraorbitar etc);
- lipsa posibilitatilor tehnice de monitorizare a
pacientulu i ide administrare a ancstcziei generate sau
a sedarii;
- riscul anestezic dispropo11ionat de mare fata de
gravitatea afeciunii de tratat.
SEDA.REA ASOCIATA ANESTEZIEI
LOCALE
Anxietatea legata de interventiilestomatologicc este
un fenomen larg raspfmdit. Pentru reducerea acestcia,
anesteziei loco-rcgionaleii este asociata sedarea
pacientu lui, care poatc fi realizata prin diferite
tehnici:
-sedarea inhalatorie (analgezie relativa)
- sedarea intravenoasa
- hipnoza.
Sedarea inhalatorie
Poate fi obtinuta prin admin istrarea continua pe
masca nazalii, de 20-35% N20 n 02. Se realizeaza
un
 Fig.35.1 Masca nazala folosita pcntru
grad de sedare, tara pierdcrede con tienJa. sedare $i administrarea anesteziei
generate inhalatorii pcntru proceduri de
Pentru adminstrarea amestccului de gaze exista chirurgie orala.V=valva expiratoric.
o aparatura speciala, alcatuita din:
- cilindri cu gaze sub presiune (02 i N20);
- reductoarc de presiune;
- debitmetre care sa rcalizcze amestecul de
gaze. Acestea trebuie sa aiba sisteme de securitate
care sii impiedice formarea de amestecuri
hipoxerniante. De asemcnea, ele trebuie sa permitll
administrarea de 02
I00% cu un flux de peste l 0 I/min;
-un circuit respirator cuilux continuu dotat cu
baton rezervor i valve de control care sa permitli
vent ilarea pacientului in cazuri de urgentii;
- o masca nazala cu supapa cxpiratorie prin
care amestecul este administrat pacientului (Fig.35.1
);
- un sistem de evacuarc a gazelor adaptat la
valva expiratorie.
Avantajele metodei constau din instalarea i
revenirca rapidii a sediiri i, precum i dintr-un grad
crescut de siguranta (rc.Oexele de protectie
faringicne sum foarte pufin afectate). Dczavantajele
rio de costul crescut al apa raturii necesare,
poluarea cu N20
i,uneori, de refuzu l pacientului de a accepta
masca.
Metoda este indicata In special copiilor i
celor cu fobie de ac. De asemenea, ea poate ti
utila In cazul intervenfii lor ample la pacienti a
cllror patologie face ca
 A11estezia pe ntru chirurgie orala si stomatologicli 717
anestezia generala sa implice riscuri mari. finete.
Handicapul psihic grav contraindica metoda. Ad111inistr11rea oralii a bcnzodiazepinelor (diazc
Pentru a avea succesul scontat, pacientul trebuie pam, midazolam, lorazepam, triazolam) este mai simpla,
instruit in prealabil cu privire la ceea ceosa
seintiimplc, iar contactul verbal trcbuie men1inut
pe toata durata intervenfiei.
Sedarea illtravenoasa
Sedarea intravenoasa este realizata, de obicci,
prin ad mi nist rarea intravenoasa de benzod
iazepine (midazolam, diazepam) titrate pana la
obtinerea gradului dorit de sedare. Anestezia loco-
regionala sc efecrueaza la circa I minut dupa
injectarea hipnot icului, cand efectul acesruia este
maxim. Dozele necesare sunt foarte variate, media
fiind de 0.08-0.1 mg/kg pcntru midazolam i 0, 1-0,2
mg/kg pentru diazepam.
Principala complicatie care poate sa apara este
apneea.
Tehnica este indicata atat pentrn pacientii anxioi.
cat $i penrru cci cu neuromiopatii spasticc sau boala
Parkinson. Avantajele metodei constau
In simplitatea echipamenrului i pretul scazut.
Dezavantnjcle !in de neccsitatca obtinerii accesului
venos, remanenta sedarii i riscul depresiei cardiacc i
rcspiratorii.
Yn locul benzodiazepinelor pot fi folosite i alte
substante ca propofolul sau (al)fenlanylu l. Cosrul
crescut i riscul mare de depresie respiratorie face ca
utilizarea lor sa fie limitata.
Pe toata durata interventiei trebuie mentinuta o
canula intravenoasa pentru a pennite supl irnenrarea
sediirii sau, dupli caz, administrarea unui antagonist
sau a me<lica\iei necesare tratamenru lui
complicatiilor. in toate siil ile in care se utilizcaza
sedarca, trcbuie
saexistc aparatura de minima monitoriz.are (tensiometru,
electrocardiogrnf, pulsoximetru), precum i echipamen
tul necesar resuscitarii. De asemenea, este necesara
prezenta in sala de operatic a unui aspirator eficicnt.
Este recomandata existenta unui salon cu eel putin
un pat in care pacientul sa fie supravegheat pani'i la
trczirea completii.
Preoperator, pacientu l va fi infom1at cu privire
la procedura care ii va fi aplicata i ii va da acordul
scris. Pacientul va ft inso\it de o persoana care ii va
conduce postoperator la domicil i u. in ziua
in tervent iei, pacientu lui nu i seva pennite sa
conduca vehicule sau sa efectueze operatiuni de
dar efcctu l este mai tardiv i mai prelungit, iar nazofaringiene
amnezia este de mai slnba calirate.
Hipnoza ncccsirii personal special calificat.
Nici u na dinire aceste tehnici nu inlocuie te
anestezja loco-regional a, ci doar o suplimenteaza.

ANESTEZIA GENERAL
lnd icati ile absol ute ale anesteziei generale
In stomatologie i chirugia orala sunt relati v
rcstranse. Ele serefera la urmiitoarele categorii de
pacien\i:
- prca tineri ca sa coopereze;
- cu infecf ii locale care contraindica folosi
rea tehnicilor de anestezie loco-regionala;
- programa\i pcmru interventii extinse;
- necooperanti;
- cu handicap psihic sau motor grav.
Pentru interven\iile foartc scurte (extrac\i i
dencare) pot fi folosi te tchnici de anestezie fora
intuba(ie trahea/a, cu excep\ia pacientilor cu
obstruce nazala i a cclor la care nu poate fi
mentinuta permeabil itatea cailor aeriene dupa
inductie. Permeabil itatea caii respiratorii nazalc
va fi evaluatii clinic preoperator.
Pozif ia pac:ientului va fi aleasa in aa fel incat
sa fie confortabila atat pentru subiect, cat i
pentru anestezist i operator. Majoritatea autorilor
recoman da decubitul dorsal, deoarece acesta nu
reduce intoarcerea venoasa i nici circulaa
cerebrala. Deza va ntajele constau in creterea
efort ul u i necesar rnen\inerii respira\ iei spontane
i riscul caderii corpilor straini in faringe, de unde
pot fi aspirati in arborele respirator.
Pozitia e7ilnd are urmaroarele avantaje:
favorizeaza scurgerea secretiilor ia sangelui in
partea anterioara a cavitatii bucale (de unde pot fi
aspimte). favorizeaza respira\ ia spontana i scade
riscul regurgita \iei. Dezavantajele constau in
reducerea debitului sanguin cerebral (prin scaderea
intoarcerii venoase i creterea gradienlulu i
presional dintrc cord i creier) i riscul prel ingerii
sangelui peste baza limbii direct in laringe.
Aceasta pozitie este din ce In ce mai rar folositli.
Anestezia poate fi indusa imentinuta atilt
pecale i ntravenoasa, cat $i inhalatorie.
Obstruc!ia caii aeriene nazofaringiene ce
poate apiirea la inductie. poate fi indepartata, in
majoritatca cazurilor,prin introducerea unei sonde
718 Anestede clinicii

Fig.35.2 Men\inerca pem1eabilit lii cilor acricne la (din1i .amalgam) sunt impiedicate sa ajunga in faringe
pacienti i neintubn!i cu ajutorul pipei oro-faringicne (stanga) prin folosirea unor
si a sondei nasofaringiene (dreapta). in timpul
procedurilor orale, pipa tampoane obinuite (de tifon) sau a unora special
oro.faringiana nu poate fi ulilizata. prefabricate (in "V").Tampoanelc din tifon trebuie intro-
lubriticate cu un gel steril bidrosolubil (Fig.35.2).
Sonda nazofaringiana va fi mentinuta piina la
trezire.
lnducfia i11halatorie (cu sevofluran, halotan i
N20) este indicata copiilor, in special celor cu
"fobie de ac". Pcntru mentinere, poatc fi folosit orice
anestezic
inhalator.Este indicata folosirea matii nazale(Fig.35.
I) care pcrmitc acccsut in cavitatea bucala
concomitent cu inhalarea anestezicului.Jn cazul
intcrvcntiilor putin laborioase (extracJia dinlor
temporari sau mobi I i), este suficicnt anestezicul
volatil. Pentru interventii mai
laborioasc, poate fi asocia1 i un opioid
(fentanyl, alfcntanil, remifentanil ), intr-o dozfl
care sa permita mentinerea respiratiei spontane.
lnduc/ia intravenoasii poate Ci realizata cu oricarc
din trc agcntii injectabili cunoscuti. Dintre acetia,
propofolul este eel care asigura trezirea cea mai
rapida. Pentrn interventii le laborioasc va fi asociat
un opioid. De obicei, doza de inductie este
suficienti! pentru o cxtractie. Dael! interven1ia se
prelungetc, anestezia poate fi mentinuta fie prin
reinjcctari ale agentului de
inducrie, fie prin adminisrrarea unui agent inhalator
pe mascll nazala. lncazul copiilor, este indicata
aplicarea EMLA pentm facilitarea punctiei venoase.
Este considcrat stul inductiei ,mornenru l in care:
- respira\ia este regulata;
- reflcxul ciliar este abolit;
·gura poate fi desch i sl'.i filra efort.
Pe durata interventiei, cooperarea cu operat
arul este esenriala, in special pentru meniinerea
permcabi litlitii d\ii aeriene superioare.
Sangele. saliva i alti corpi straini
Fig.35.3 Tampon ul prefabricat "in V" (d rea pta ) §i
reprezentarca schcmatica a modu lui in care acesta
protejeazll calea aeriani\. (stanga). Mucnia ingroalil a
tamponu lui corespunde conturului din schema.
dusecu grija pentru a nuimpinge palatul moale in
faringe
§i mentinutc de operator in paralel cu tractiunca
antcr superioard a limbii . Folosirca tampoanelor
prefabricate "In V" (Fig.35.3) are avantajul de a
Jargi calea aeriana nazofaringiana.
A tunci cand este posibil, operatorul t rebu ic
sii realizeze tractiunea antcrioarli a mandibul ei, mai
ales in cazul efectuarii extractiilor de pe arcadcle
inferioare. De asemenea, cl va aplica o presiune
digitala pe marginca inferioarl! a mandibulei. in
opozitie cu forµi aplicata la extractic. Este
contrnind icata introducerea degetului in anrul
lingual, deoarcce cxista riscul impi ngerii bazci
limbii ifaringe.
in cazu 1 cxtractiei dintilor de pe arcadclc
supcrioare sau a folosirii elevatorul u i, "asistarea"
ci'iii aericne trebuie efectuarn de catre anestczist ,
deoarece opera!O- . rul nu poate pozi\iona mandibula.
Aspirarea continua a sangelui,salivei §i
resturilor este de asemenea o responsabilitate
tmpi'itiila.
lnturaria trahealii va fi folosita in cazul
interven fiilor de duratii medic i lunga, i la
pacientii cu obstruc iie nazal!i sau la care nu se
poate mentine penneabila calea aerianli. Aceasta
prezintli urmiitoarelc avantaje:
- protcctia cl!ilor aeriene;
- posibil italea ven tilatiei controlate;
-'imbunatlltirea accesului chi rurgical.
Poate fi folosita atat calea orala, cat j cea naza
lli, ultima asigurii.nd un acces mai bun pcnm1
stomatolog in toate cadranele.
Pentru induqia §i mentinerea anesteziei poate
fi folosita orice tehn idi anestezica, cu conditia
adaptiirii la durata interventiei i la tcrenul
pacienrului.
lndifercnt de tipu l de anestezic folosit,
trebuie asiguratA monitorizarea pacientului.
Standardul minim
 Anestezia pe11tru chirurgie orala $i stomatologicii 719
presupunc urmarirea cl inica, masurarea tensiun ii analgetica comparabila cu a AINS.
arteriale, monitorizare ECG $i pulsoximetrie. Este Fo!osirca opioidelor pentru analgezia postoperato
obligatoriedetinerea de aparatura $i substantc neccsarc rie, in acest tip de chirurgie, nu cste indicatii .
resusci tarii. Inciden ia aritmi ilor este de 30%,
independent de tehnica anestezica folosita.
Gravitatea tu!burilrilor de ritm sc ext indc de la
cx trasisto !c suprawntricu lare la librilar.Je
ventriculara (rar asistola). Cel mai periculos
moment in ancstezia pentru chinirgia orala ii
reprezi nta trezirea, datoritu riscului crcscut de
obstruare a cailor aeriene cu corpi striiini
(sftnge, comprese, rcsturi dentare).
Pentru evitarea acestor complicafii este necesara
o buna toaletii a cavitiitii bucalc pe toata durara
anestczici
$i clibcrarca pacientului din sala de operatie doar
dupa ce anestezistul s-a asigurat ca accsta c:ste
capabil sii-$i menf tnii singur calea aeriana
permeabilii.
In perioada postoperatorie , t rebuie asigurata
supravegherea cal ificatii, precum i prczenta unui
aparat de aspi rntie eficient $i a aparaturii necesare
resus cimrii.
Pacicntul va parasi camera de trezire doar atunci
cand va pu tea merge singur ;;i nu va ti extemar
decal In prezen1a inso\itorului :>i dupa ce a fost
informar in scris si verbaldespre inrerdicfia de a
consuma alcool,de a conduce un vehicul sau de a
fulosi orice utilaj in primelc 24 de ore dupa
anestezie.
Anestezia generala se va t!fect ua doar dupa
ob\inerea consimµimantului scris al pacientulu i
sau tutorclui legal.

ANALGEZIA POSTOPERATORIE
in majoritatea cazurilor, analgezia dupii interven\ii
le stomatologice i de chirnrgie orala poate fi
asigurata cu ajutonil analgeticelor antiinflamatorii.
Pcntni copii, este indicata folosirea
paracetamo lului (maximum 120 mg/kgfzi)
administrat intrarectal sau pe cale orali'i.
Pentru adul t i, sunt indicate, in func\ie de
terenul pacienrului (reactii de h ipersensibil it.ate,
alte reac\ii adverse) i de experienta i preferin\ele
mcdicu lui, AINS de ripul diclofenac, indometacin
,oxicami, ketoprofon.
Tramadolul s-a dovedit a avea o eficienfa
 PROFILAXIA ENDOCAR DTTEI anribioprofilaxia
BACTERIENE
Antibioprofilaxia endocarditei bacteriene (EB)
este recomandara in cazul tuturor mancvrelor
sangerande care se efectueazii in cavitatea bucalii
la bolnavii cu rise.
Deoarecein Romania nu exista un protocol
oficial
<le profilaxic a endoca rditei, in aceasta secf iune
este prezentat prolocolul recomandat in anul
1997 de ciitre Societatea Americana de
Cardiologie (American Heart Association I AHA).
Eleste indicat pacicn!ilor cu rise, indifercm de tipu
l de anesrezie sau de pa tologie. AHA indicii
urmaroarele grupe de pacicnti cu rise:
I) ) Rise cresc111 de a de7.Volta EB cu
prognostic gmv prezinta:
- purtatorii de proteze vaivulare;
- pacienrii care au avut EB (cbiar in absentn
unei patologii cardiaee evidente);
- pacientii cu malformatii cardiace complexe
cianogene;
- pacientii cu $Unturi realizate chirurgical
intrc circulat ia sistemica $i pulmonara, sau cu
proteze vasculare.
2) Rise moderat de a dezvolta EB au pacienfii
cu urmiitoarele defecte necorectate:
- persistcnta de canal arterial;
- defect scptal ventricular;
· defect septal atria!pri mar;
- coarctatic de aorta;
- valva aortica bicuspid:'\;
- valvulopati i dobandite (reumatice.
degen erati ve);
- cardiomiopatic hipcrtrofica ;
- prolaps de valva mitralii (cu regurgita\
ie demons- trata prin suOu sau ccografic in
timpul repausului sau la efort);
- degenerarea mixomatoasa a valvei mitrale
cu regurgitafie;
- pacientii cu transplant de cord.
3) Rise 11eglijabil de a dezvolra EB au:
- pacientii cu sufluri inocente (documcntate
cco grafic la adulti).
Pacientii care intri'i In categoria cu rise
neglijabil au ace18$i rise de a dezvolta EB ca i
populatia generala i nu necesitii profilax ie.
Pacienpi cu infarct miocardic cronic saucu alte
forme de cardiopatie ischemica nu necesita
720 Anestezie clinica
TabeI 35.l Regimuri le recomandate de AHA ( 1997) pentru proftlaxia endocarditei bacteriene in stomatologie $i
chirurgia orala

Antibiotic • regim <le udministrare Dow

Adulli Copii*

Profilaxie standard Amox icilinii** • p.o . cu o ora lnainte de i n1crvcn tic 2g 50 mg/kg

J>acienrului nu i Amoxicilinll ** sau Ampicilin a** ·i.m .li.v 2g 50mg/kg

se poate in intervalul de 30 mm dinaintca in1erve111iei
adminisiraorala
medicatie

Pacient alergic Clindamycinll • p.o. cu o ora inainte de i11tcrven1ie 600 mg 20 mg/kg

la peniciline sau
Cepha lexin•• s:iu Cefadroxil.,. 2g 50 mg!kg
· p.o cu o on'I inaint e de interventie
sau
Azithromycin sau Clnrithromici n 500 mg 15 mg/kg
• p.a. cu o orii inainte de interventie
Pacient alergic Chndamycin • i.v. in intervalul de 30 min. 600 mg 20 mg/kg
la peniciline sau care prccedand intervcntia
nu poate primi sau
medica1ie orala Cefazolin** -i.m./i.v. in intcrvalul de 30 min l g 25 mg/kg
. precediind interventia
Cefalosporinelc nu vor ti folosite la pacientii cu hipersensibilitatc de tip imcdiat la peniciline.
*doza maxima folosita la copii nu va dcpai doza recomandali! pcntru adul(i
..nu var ti folosite la pacientii care sunt in U'11tamcnt cu ar11ibio1ice din grupa penicilinelor. Eh:poi Ii utiliza1c la 9-
14 zik de la intreruperea tratamencului cu penicilinc.

EB decat daca prezinta iuna dintre fom1cle de
patolo gie cu rise crescut sau moderat. De
asemenea, nu nece sita profilaxie pacientii la cares-a
efectuat bypass coro narian.
Regimurile de antibiotice recomaodatc de AHA
sunt prezentate inTabelul 35.1.
Dacii procedura chirurgicala implica tesuturi
infcc tate, se vor folosi, pentru profilaxia EB
antibioticele care actioneaza impotriva celui mai
probabi l agent patogen din focarul septic.
La pacientii aflati sub tratament anticoagulant cu
heparinli sau cumarinice se va evita calea
iotramuscu lara de administrare.
Un antiseptic oral aplicat inaintea interveniiei
poate reduce incidenta i magnitud inea bacteriem
iei. Pot fi u t il i zate geluri sau solu(ii cu
clorhexidin1i. Esrc contraindicaca utilizarea tor
prelungita sau repetatii , deoarece poatc duce la
selectarea unor microorganisme rezistente.
Daca la uo pacient cu rise dea dezvolta EB, la
care nu s-a efectuat antibioprofiJaxia, apare
osangerarene prevlizu ta, se pot adminstra
antibiotice in primele 2 ore dupa efectuarea
manevrei. Antibioticele administrate
la un interval mai mare de 4 ore nu au eficienta pro
filactica.
BIBLIOGRAFIE
I .Ailkenhead AR. Smith G. Textbook of Anaesthesia . Ed.
a 3-a, Churchill-Livingstone, 1996.
2. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF,
Bayer A. Prevention of bacteria l cndocarditis.
Recommen dations by the American Heart
Associa tion, JAMA 1997; 277: 1794-l80l.
3. Glinu\A N, Canavea l, Garfunkel A, Bucur A,
Cioacll R , Mali\a C.Chirurgie oro-maxilo-faciala. Vol.
:Anestezia in chirurgia Oro-maxilo-faciala si
stomatologie, Ed. Na\ional, Bucureti, 1999.
4. Hill CM, Morris PJ. General anacrhesia and
sedation in dentistry. Ed. a 2-a. Butterworth-
Heinemann Ltd. Oxford, 1992.
5. Meechan JG. Robb ND,Seymour RA. Pain and
Anxiety Control for the Concious Oemal Patient,
Oxford Med Publ, 1998.
6. Seel D, Higginson G. Clinical Standards Advisory Group
- Dental General Anaesthesia,.The Stationery Office
Books, 1995.
7. Yasilu\a I, Vrtila E.Ancste.zia loco-regionalti
Inchirurgia oralii i maxilo-faciala. Ed.Helicon, Timi
oarn. 1996.
36. Anestezia pentru chirurgia maxilo-faciala

Ruxandra Cioadi

Chirurgia maxilo-facialii. se des!aoari'i intr-o zonii di.sfunctii mecanice ale articul a\iei temporo-mandibu
care concentreaza inrr-un spaJiu rcstrans numeroase lare (ATM). Durerea i trismusul acut cedeaza la
forma\ iuni ce fac parte din sisteme diferite induqia anestezici. Trismusul mai vechi de doua
(respirator, digestiv, vascular, nervos). De saptamani poate ti asociat cu fibroza masetcrilor.Daca
asemenea, In aceastii specialitate, chirurgul i mandibula este imobilizatii
anestezistu l "impart" acelai teritoriu mai mult decat
in oricare alta. De accca, tehnica anestezica aleasii va
fi putemic infl uentata de tipul de intervenf ie
practicar. Capitolul care urmeaza prezintii
problemcle pe care le intampina mcdicul anestezist
in fiecare dintre tipurile de patologie specifice
regiunii .
Datoritii faptului cii menJinerea perrneabiliti'itii
ciiii aeriene supcrioarc prin intubat ie trahealii
ridica probleme deosebite, prima partc a capitolului
sc refera la aceasta problcrna.

PROBLEME SPECIFICE.
INTUBATJA TRAHEALA
lntubatia trahealii pentru chirurgia maxilo-
faciala scpoate realiza atat pecaleoralii, cat i
nazala. lntubafia nazo-traheala (I NT) este
indicata atunci ciind se intervine in cavitatea
bucala, pennitiind atiit accesul ncl imitat al
operatorului, cat i o mai buna stabi lizare a sondci.
J ncidenta intuba\iei dificile pentru acest tip
de interventii estc mai mare decat in cazul
chimrgiei generale, dcoarece procesele
patologice specifice regiun ii pot afocta $i calea
aeriana superioara.
Evaluarea preoperatorie, clinidi i imagistica, a caii
aeriene cste de maxima importanta pentru stabilirea
strategiei intubatiei.
Traumatismele regiuni i pot duce la l imi
tarea deschiderii gurii prin durere, trismus, edem i
de peste 14 zile (indiferent de cauzii) exista
riscul dezvoltiirii fibrozei musculaturi i
masticatorii, de aceea trebuie avuta in vedere
eventuala intubatic vigilii de neccsilate.
Edemul i leziunile mecaoice ale ATM
(fractura decondil mandibular sau de arc
zigomatic) nu sum reductibile la inductie.
Deasemenea, abcescle i tumorile regiuoii
cervicale i ale plan eului bucal pot impuoe
inn1ba\ia vigilii sau trah eostomia.
Atunci cand exista riscu l ca dupii inductie sii
apara situafia In care nici inrubatia i nici ventilarea
pacientului nu sunt posibile, este indicat sii se
efectueze de la inceput intuba a vigilii sau
trahcostomia.
Pent.ru aputea real iza intubatia vigi la
(fibroscopica sau "oarba") sunt necesare o
buna colaborare cu pacientul i o buna
anestezie locala a traseului sondei de intubatie.
Daca se inten1ioneazll I NT, seva inst ila o
722 A nestezieclinicii
2. sc punqioncaza tcgumcntul pe linia medianii.
la nivelul margin ii superioare a cartilajului tirod cu
un ac de 22 G ata$at la o seringa cu 4-6 ml
lidocainii 2%;
3. acul estc dircqionat supero-lateral, spre
capiitul posterior al comului mare al hioi<lul u i
(care cstc palpat cu indexul). Se injecteaza 2-3 ml
anestezic imediatsub cap5rul posterior hioidian;
4. acul este retras pana la locul puncjiei, fara sa
tic
extras complct;
5. acul estc lndreptat simetric spre ccliilnlt com
al hioidului unde se mai depun 2-3 ml solufie de l
idocaina. Accla$i blocaj sc poatc realiza $i priu
doua puocfii separate realizate imediat inferior
de capiitul posterior
al comului mare al hioidului.
Contraind icatiile blocajul u i ncrvulu i
laringeu superior sunt:
I. stomacu l pl in, dacorita cre$terii riscului
de aspiratie pu l monarii p1io abolirea retlexel or de
protectie a cailor acrinc. Acest rise poatc ti redus
prin folosirea unei mese de operatie care sii poatli ft
pusa rapid in pozi{ieTrendelenburg, a unui aspirato1
eficienl $i prin prezenra unui ajutor calificat:
2. prezenta de tumori sau infectii la locul
puncriei, datorita riscului de diseminare.
solufie de efedrinii 0,5% Innarine pentru a
obtinevasoconstrictie, care va scadea riscul
epistaxisului i va Jargi calea de intubatie. Apoi
mucoasa va ti pulverizata cu o solutie de
lidocainii 2%, sau se va introduce in fosele naza
le cate o me$a lmbibata cu aceei solutie
ancstezica. M va fimeninuta cateva minute.
lnd iferent de calea folosita., cavi tatea buca la
i faringele vor fi pulverizate cu lidocaina 2%.
Pentru blocarea retlexelor laringo-trahea le, va fi
folosi ta anestczia topidi a mucoasei traheale i
blocajul bilateral al nervului laringeu superior
(Fig.36.1).
Nervul laringeu superior se desprinde din trunchiul
vagal In dreptul laringelui $i inervcazii senzitiv
regiunea cuprinsa intre baza l imbii $i corzile
vocale i motor mu$Chiu l cricotiroidian. Pentru a-
1bloca,poate ti folosita unnatoarea tehnica:
1. cu pacienrul in decubit dorsal se palpeazii
reperele anatomice: marginca superioara a
cartilajului tiroid i comul mare al osuJui hioid:
A nestezia topici.i a traheci se rca lizeaza prin
punctionarea membranei intercrico-tiroidicnc cu un
ac de 22 G i injcctarca la sfiirinil unui cxpir fortat a
4 ml de lidocaina 2%. inainte.a injectarii,pozira acului
trcbuie verificatfl pri n aspiratie. Aspirarea aerului
cofinnii localizarea varfului acului in lumenu I traheal.
2
ig_.36.1 Anesiezia localii laringo-trahealli pentru intubafia
v1g1l_ii. I $i 2 ·blocajul nervului laringcu superior pc calc
med1anli; 3 - punctia mcmbranei intercrico-tiroidiene pentru
anestezia topicli a traheei .

Dupii anestezierea traiccrului, intubaria se
poate real iza cu ajutorul fibroscopului (oral sau
nazal) sau, in lipsa accstuia , prin metoda "oarba".
De cate ori se tenteaza realizarea intubafiei
vigilc. echipam enrul necesar traheostomiei trcbu
ie sa se afle la indemfina.
ANESTEZIA iN SITUA TTI
PARTICULARE
Trau matism e
Cele mai frccvente leziun i traumatice facialc
implica fracturi ale maxilarelor.
Fracturile mandibulareunilatera le sunt
Stabile,cele bilaterale sunt instabilc. Acestea din
um1ii pot afecta pcnneabilitatea cailor aeriene
surerioare prin mai multe mecanisme:
- deplasarea su pero-med iala a fragmen telor
poster ioarccu impingerea bazei limbii i'nfaringe;
- aparitia trismusului;
- fomrnrea de hematoame i/sau edem la
nivelul Jimbii.
Dacii nu exist! trismus sau edem i/sau
A11estezia pentru chirurgia maxilo-faciala
primele trei masuri nu au fost eficiente.
Fracwrile ma.xilarului sunt clasificate
in:
l . Le Fort I: fractura orizontala a rnaxilarului
cu mobilizarea palatului dur;
2. Le Fort 11:ext inderea triunghiu l ara a fracturii
de
tip Le Fort 1spre orbite i spre baza limbii, de-a
lungul suturilor maxilo-zigomatice. in accste cazuri,
maxilarul este lm pins posterior i poate Iicomplet
mobil;
3. Le Fort Ill : este o fractura orizontalii
situatii dcasupra osului zigomatic i de-a lungul
orbitelor, ceea ce duce la separarea completa a
maxilarului de restul craniului.
Fracturile detip Le Fort 11 i HI sunt insotitein
25% din cazuri de rupturi de durii. Ele pot fi
insoiite ide fracruri de bazii de craniu. in aceste
cazuri,ca i atunci cand sunt. lezate oasele nazale
intuba\ia se va face pe cale orala.1n cazurile in
care cstc necesara imobilizarea interrnaxil ara,
hematom masiv al limbii, intuba1ia se va realiza
dupa o secventa rapidii de inducjic. Datorita
faptului ca postopcrator aceti pacienfi pot
ramaneimobilizati intermaxilar, este de preferat
intubatia naza la. Dar In cazul i ntubatici de
urgenia, aceasta se va practica pe calea cea mai
rapida,
urmcind ca ulterior, in timpul intervenei, pacicntul
sa
fie reintubat pe cale nazala. Postopcrator, ace$ti
pacienri vor primi medicatie antiemet icii $i vor fi
dctubari doar dupa trezirea cornplera.
Fracturile condilu lu i mandibu lar $i luxatiile
mandibulci pot duce la limitarea mobilitlitii
articulatiei temporo-mandibulare $i impun intubatu_i
vigila ("oarba" sau fibroscopica)
Fracturile maxilarului superior sunt frccvent
inso1ite de prezenta de dinti avulsionati, sange i
fragmente osoase in faringe. Acestea pot
compromite grav calea aeriana superioarii.
Atitudinea de urgenta consta din:
I . aezarea pacientului in pozitie de siguranra;
2. trac\iunea anterioarii a maxilarclor;
3.cura1area faringelui;
4. intubat ie t raheala (vigila "oarba" sau pe
fibroscop), traheostomii, intercricotireostomie -
daca
723
prin iutuba\ie vigila oarba sau fibroscopica sau
prin traheostomie. Daca sangerarea oralii nu este
masiva,
intubaf ia ora la poatc fi \'nlocu ita cu traheostom
ia, care poatc determina complicatiile cunoscute.
sau cu intubatia submemonierii. Aceasta sc
rcalizeazii in doi t.impi. Mai lntai, pacientu l este
innibat pe cale oralii cu o sonda annata. Apoi, se
face o incizie 1n planeu pri n care sc trece caplitul
liber al
sondei (Iara conector). h1final, se reconecteaza sonda
la circuit1.1l respirator al aparatului deanestezic (Fig.36.2).
Riscurile legate de aceastli tchnica sunl : lezarea
aervului facial, a nervului lingual sau a ductului
submandibular.
in nici un caz nu se va tenta intuba\ia nazata.
deoarece exista riscul lezlirii con\inutului orbitei sau
al neurocraniu lui.

Fig.36.2 lntubapa submentonieril: I - intubatia oro-
traheala; 2 - trecerea cap5tu lui liber al sondei de
intuba\ie printr-o incizic rcalizatli inplaneul bucal.
Lezarea traumatica a plan$eului determina
sangeriiri masive in cavitatea orala, formarea de
hematoame i edem al limbii.Libertatea cii.ii
aeriene poate fi obtinuta
se poate tcnta i o secventa rapida de intubatie.
Traumatismelc maxilo-facia le pot fi asociate
cu leziuni ale neurocraniului. ochiului, coloanei
cervicalc, gatului sau toracelui.
Jnfectii
Dintre infec\iile din teritoriul maxilo-facial, cea
care ridica probleme deosebite pentru anestezist
este jlegmonul de plan eu buca( (angina Ludwig).
Edemul masiv al plan$eului $i al regiunii cervicale
anterioare afecteaza permeabilitatea caii aericne
superioare pana la asfixie, chiar la pacicntul vigil, i
face imposibila intl.l bafia pe cale clasica (prin
laringoscopie directa). De aceea, este indicata
intuba\ ia vigi ta fibroscopica sau
"oarba".Traheostomia nu este recomandabila in
cazul prezentei intlamatici In regiunca ccrvicalii
antcrioara.
Frecvent , aceti pacien\i sun t in stare sept ica
i deshidratati datorita deglutitiei dificile i a tebrei,
fapt de care seva tine !leama la alegerca tehnicii
anestczice.
Tumori
Tumorile regiunii cervico-maxilo-faciale, atat
celc benigne, cat i cele maligne, pot ridica
probleme deo
sebite pencru anestezist datorita numarului mare
de structuri d iferite concenlrate intr-o regiune
relat iv rcstriinsa. Chinirgia oncologica majora
cuprindc: rezecf ii de maxila r, rezectii de mand i
bu la, gloso-pelv i mandibulectomii sau disectii ale
garului.
Pacien\ii ridica frecvent problemelegate de parolo
gia asociata. Majoritatca celor care prezinta tumori
de buza, limba sau planeu bucal sunt fumatori
$ifsau consumatori cronici dealcool. Cei cu tumori
care impic teaza deglutiµa sufera i de malnutri\ie $i
dczechilibre hidroelectrolitice care trebuie
corcctate, in mlisura posibilului, preoperator.
Intubafia se va face pe calea cea mai adccvata,
in
funqie de tipul de interventie. Este de preferat
intubaJia nazalli penlru operatiile la care se
intervine in cavitatea orala sau la carecstenecesan'\
imobilizarea intem1axilarii postoperatorie. Situatiile
specifice chirurgiei maxilo faciale care detennna
intubatii dificile sunt: tumorile de planeu bucal ,
tumorile de mandibula 1 prczenta de cicatrice
postoperatori i peri laringiene.
Delubarea poate ridica probleme de cauza locala.
724 A11estezieclinica
Sunt descrise doua tipuri de situaiii. leza
in unelc cazuri, sonda nu poate fi cxtrasa din pleura apicala, cu producerea de pneumotorax $i
cauze mecanice (a fost "suturatii" la plaga. este edem subcutanat.
infaurata de sonda de alimentatie etc). Problcma se
rezolva o data cu inlaturarea cauzei.
La alti pacien , sonda poate fi extrasa cu
uurinta, dar,dupa extubare,pacientul nu-i poatc
mentine calea aeriana permeabila. Dacii problema
scdatoreazii forrnarii de edem i/sau hematoame, sau
nerecuperarii complete
a fortei musculare, atunci estc indicata mentinerca
sondei de inrubatie pana la inlaturarca cauzei.
ingeneral detubarea este posibila in umatoarele 24
de ore. Daca interventia chirurgicalii a fost amplii i
a impus rezeqii
masive ale musculaturii care mentine calea aeriana
supe rioarli, atunci este indicata efectuarea
traheostomei.
Datorita vascularizatiei i ntense a teritoriulu i,
i a numeroaselor anastomoze, sangerarea
intraoperatorie este puterni<;:a. Pentru reducerea
ei esre indicata menti.nerea unei h ipo1·ensiun i
moderate (TA sistolica intre 85-90 mmHg) i ridicarea
capului cu I 0- l 5°. Acestc condii reduc sangerarea
pennitand in acelai timp o buna vascularizatie
cerebralii. Metoda nu va fi apl icatii i'n cazurile la
care hipotensiunea controlata este contraindicata.
Lezarea ramurilor ncrvului trigemen in timpul
interventii lor pe os declan eaza reflex
hipotensiune arteriala i bradicardie pana la asistota.
De aceea, trebuie evitata afectarea ramurilor
nervoase, iar apararura $i substantele necesare
resuscitarii trebuie sa fie in pennanen1a la
indemana..
in t impul interventiilor cervicale, manevrele
chirurgicale pot declana reflexele depresoare
sinocarotidienecareproduc hi potensiu ne$i
bradicardie plina la asistol ie.
Lezarea intraoperatorie a sistemu lui nervos
vegetativ cervical, in special a ganglionului stelat
drept, determinii prelungirea interva lului QT $i
scliderca pragului dedeclanare a fibrila\iei
ventriculare, mai ales Incondi1ii de hipopotasemie.
Interventiile in teritoriul cervical prezinta riscu
l producerii deembolii gazoase. Semiologia i
tratamcntul sunt iden tice cu cele din t impu l
interventii lor neurochirurgicale.
in timpul disect iei radicale a glitului, se poate
 Oupa intervcntiil e care afcct caza dcglu tit
ia, al imentatia postoperatoricse va face pe sondil
gastric!.i sau mixt (enterdl $i parenteral).
La pacientii la cares-a intervenit in regiunea
limbii
$i/sau a plaueului, $i la care nu s-a pastrat sonda de
intubatie sau nu s-a cfectuat traheostoma, existft riscul
apari\iei edemului $i/sau a hematomului disecant
care pot afecta grav pem1eabilitatca ca ii aericne
supcrioare
i pot necesita interventia de urgena.
CHIRURGIA ARTROSCOPICA A
ARTlCULATIEl TEMPORO
MANDIBULA.RE
Chirurgia a1iicula1ici temporo-mandibulare
(ATM) se poare rcal iza atat pe cale clasica (cu
articulatia deschisii), cat i artroscopic.
Artroscopia ATM cste frecvcnt indicata pentrn
corcctarea lcziunilor articularc care limiteaza
deschidcrea sau produc du rere, a osteoartritelor,
hipermobilitatii, anchilozei fibroase, artralgiilor,
chondromalaciei i sinovitelor.
Majoritatea pacientilor cu patologia ATM
sufcra de psihopatii majore i sunt sub tratament
A11estezia pentru clzirurgia maxilo-faciala
CHIRURGIA PLASTICA
I RECONSTR UCTIVA
Chirurgia reconstructi va cranio-faciala sc
adreseaza
pacientilor de vii.rste diferite (de la sugari la adulti
tineri) care prezinta o diversitate <le afec(iuni:
- sindroame cranio-faciale In care defectcle
de osi ficare i inchiderea prcmaturii a suturilor
due la deforma ri faciale cu hipoplazie nasofari
ngiana, malocluzie dentara i malforrna\ii orbitale.
Dintrc cele peste 20 de sindroame descrise,cele mai
rrccveme sunt: Crouzon (sinostoza coronala
bilateralli, hipertclorism orbital, hipoplazie a
masivului facial $i proptoza) i Apcn (sindrom
Crouzon cu deficit mental iafectiuni asociate:
sindactilie i malfom1a\ii cardiacc)- la copii;
- despicaturi de buza i/sau palat care pot fi
asociate cu al te sindroame (eel mai frccvent
Pierre-Robin) - la sugari i copii;
- pro- i retrognatisme - la adultii tineri;
- anchi loze tcmporo-mandibu lare - la copii i
cronic cu sedative i timolcptice de tipu l
benzodiazepinelor, fenotiazinelor sau sarurilor de
litiu .
Pentru a perm ite accesul liber al chirurgu lui
'in cavitatea bucala, cste prcferabila inrubatia
nazala. Tn cazurile in care dcschidcrea gurii este
foarte limitata, pacientul va l'i sedat i sc va rea liza
inru batia vigi la sub anestezie locala.
Compl ica\iile acesrui tip de intervcntie sunt
rare. Cea mai importantii pentru anestezist este
obstruarea caii aeriene datoritii extravazarii l
ichidului de irigare a articulatiei intimpul
artroscopici. Camitiiti considcrabile de lichid se pot
infiltra in tesururile din rcgiunea cervicala i pot
comprom ite calea acriana. De aceea, dupli
artroscopia ATM, pacientul va fi detubat doar
dupli examinarea atcnta a cavitatii bucale (in special
de partca interventici) i a gatul ui, pentru a
observa cventuala infiltrare cu lichid extravaza t.
De asemenea, medicul ancstezist trebuiesa tie ca,
dupa anroscopia ATM, pot aparea deficite temporare
sau definiti ve ale nervi lor cranien i v i vm. pa
reza
temporara de facial i pierdcrea totala sau partiala a
auzului. in unele cazuri, hcmoragia intraoperatorie poate
impune con versia artroscopie i in in t.ervenf ie pc
articulatia dcschisa.
725
Anchiloza temporo-mandibulara face
imposibiHi laringoscopia directa i impune
intubatia vigila naza!a (vezi i secunea
dcsprechirurgia artroscopicii a ATM)
adul!L in functie de complcxitatea a fcciunii,
aceste interventii pot implica specialita\i chirurgicale
diferite: maxilo-fociala, p lastica, ORL,
neurochirurgie i oftalmologie. Principale lc
probleme legate de anestezie se referii la: in tu
ba\ ia d i ficila i menti nerea
intraoperatorie a dii i acriene, pozit ionare, pierderilc
masive de sange, temlOreglare, echilibru hidro
electrol itic, monitoriza rea i nvaziva, malformatiile
asociatc.
Unele dintrc cele mai diticile probleme la aceti
pacienti Sllnl legate de caileaeriene.
Nou-nascu\ii cu glosoptoza i microgna\ic (Pierre
Robin) pot avea dificultati de respira\ie imediat dupa
03$lCre prin obstruarea caii aeriene de catre litnba
"cazu tii"In faringe.De ascmenea, aceasta lmpiedica i
al imen ta\ia, cu rise de aspira\ic. Mai tarziu, apare
apneea din timpul somnului i cordul pulmonar cron
ic. La aceti pacienti, este contraindicata sedarca
preoperatorie. ln tubatia i venti laa pe masciisunr
difici le. Daca intuba\ia orala sau nazala clasica
nu sunt posibile, se va opta pcntru intubatia
t.ibroscop ici\, inrubatia vigilii. "oarba", intubatia
rctrogradii sau traheostomie. Retrognafia are
aceleai implicati i ca i sindromul Pierre-Robin.
Sindroamele cu hipoplazie maxi/ara detennina
ingustarea faringelui i compromit respiratia
nazala. Intuba1ia nazala nu poate ti utilizaca. iar
vcntila tia pe mascii inlpl ica folosirea unei pipe
orofaringienc.
Odata intubatia realizata, sonda va fi bine
fixata i supravegheatii dtorita riscului detubarii
accidentale intraoperatori i.
La nou-nascuti , pentru corec\ia despicaturilor de
buza poate fi folosita i anestezia locoregionala,
prin blocajul bilateral al nervului infraorbitar.
Pierderile de siinge i ntraoperatorii pot fi
importante. Pentru a le reduce est e folosita
hipotensiunea conlrolatiL Aceasta tehnica este
contraindicata la pacien\ii cu patologie asociata
care detem1ina hipoxemie (malfom1atii cardiace,
anemie, insuficienta cardiaca congestiva), la cei cu
obstructii coronariee, hipertensiune intracraniana
$i boli ale sistemului nervos central.
Tot pentru a l imica san gerarea se folosete
i i nfiltra rea localii cu o soturie de anestezic local
cu vasoconstrictor (adrenalina sau noradrenalina
1/ 100000).Aceasta tehnica s-a dovedit eficienta in
special in intervenfiile pentru corectarea pa
latoskizisului. Doza de catecolamina va fi titratl in
funcrie de anestezicul inhalator utiliza t: maximum
1 ,5 µg/kg adrenalina cu halotan, 3,6 µg/kg cu
enfluran i 5,4 µg/kg cu isofluran sau sevofluran.
PacientuIva fidetubat doar dupa trezirea completa
i atunci caod nu mai exista un rise major de
obstruc(ie acailor aeriene prinhemoragie, forrnarea
de hematoame sau edem. in functie de amploarea
i nterventiei, extubarea este de obicei posibi la in
intervalu l 0-24 ore
postoperator.
BIBLIOGRAFJ E
I. Capon LM, Willer SM. Traumn and bums. in:
Clinical Anaesthesia. Ed.a 3-a. Barash PG, Cullen
BF, Stoclting RK. (red.). Lippincot Raven,
Philadelphia, 1996: J I 73-
1204.
2. Bourgain J.L., Cathelin M. Anesthesie-Rean imation
en Chirurgie de la Tete et du Cou. Tome I.
Anesthesie Reanimation en Chimrgic Oto-rhino-
laringologique et Maxillo-faciale. Amene,Paris,
1997.
4. Hargrave SA. Anesthesia for denral and
faciomaxillary surgery.in: A Practice of Anesthesia.
Healy TE, Cohen
PJ (red.).Ed.a 6-a. E. Arnold, Londra, 1996: 1205-
1222.
37. Anestezia in chirurgia urologica

lurie Acalovschi

In majoritatea cazu rilor, cbirurgia urologica majorit.1tea intcrventiilor urologice se efectueaza m

presupune opcratii conventionale deschise, pe abdomcnul i nferior sau In pelvis, ancstezia regio
rinichi nala ocupa un loc import.ant In chirurgia urologicii.
$i caile urinare. in afara de acestea, urologii mai Anestezia regionala singura asigura condiii exce
efectueaza $i alte manopere diagnosticc $i terapeutice lenre pcntru operator i confortul pacientu lui.
care necesita ancstezie.Un mare volum de activitatc
sc rcalizeaza cu procedurile endoscopice: uretroscopii
, cistoscopii i ureteroscopii sau interventii
chirurgicale transuretralc pcntru rezectie de prostata
sau de tumori
$i lndepartare de calcul i. 0 alta categorie de
interventii serealizeaza pc cale percutana: punqii,
drenaje. dilatafii de stricturi, indepartarc de calcul i.
Litotripsia extracor poralii se lncadreaza in accasta
categorie de interven(ii. Recent, au fosf dezvoltate
tehn icile laparoscopice pentru re.alizarea unu i numar
din ce In cc mai mare de
operatii, de la cura operatorie a varicocelu lui, piina la
nefrectomia tota la pe cale laparoscopica.
Anestezia pcntru chirurgia urologica prezinta multe
pa1ticularitati condiionate de terenul biologic
modificat al pacientului urologic.
fn marca lor majoritate, bolnavii care necesita
anestezic pentru interventii urologic e apa11in
frccvent viirstei avansate, :;;i asocierea afeqiu nilor
cardio vascu lare i respiratorii impune o atenta
evaluare preoperatoric i o monirorizare complcta
intraancs tezica. Pede alta parte, pozia neobinuiLa
a bolnavului pentru opcratia urologica sau pentru
litotripsia extracorporala (Trendelenburg, decubit
lateral, pozipe de JiLotomie, de litotomie exagerata,
semi eziind) afectcaza nefavorabi l rcspiratia ,
circulatia i funcria cerebralii i impun
aceleaiprecautii, ca i Inprezenta
unei suferinte cardiopu lmonarc asociate. Intrucat
Totui, daci:'I pozifia pe masa de operarie este
neobi$ nuitii, sau interventia chirurgicala este de
lunga duratii se impune sedarea bolnavului sau
chiar asocierea unei anestezii generate superficiale.
Se cunoate incidenta crescutii a trombozelor
venoase dupii interventiile inpelvis. Intmcat
activeaza circulatia de i'ntoarcere, anestezia
peridurala are avantajul reducerii riscului
complicaiiilor tromboembolice la acti bolnavi.
Dci interventiile ch irurgicale pe rin ichi pot
fi efectuate In anestezie peridurala, de obicei in
aceste cazuri se prefera anestezia generalil. Pozitia
de decubit lateral util izata pentru acest tip de
operatie, este greu de tolcrat de ciitre bolnavul
contieot, solicita func tiile cardiovascularii i
respiratoric .Un alt motiv pentru care se prefera
anestezia generala In aceste cazuri este riscul
leziirii accidcntalc a plcurei in timpul lombo
tomiei.
728 Anesteziec/inicii
anestezii rcgional e: spinala , peridurala lombara sau
caudala, prin blocarca nervului ru inos (pudenda!). 0
anestczie regionala (spinala de scurtii durata) sau
generaJa pe masca lari ngianii este necesara la copii
sau la unii adulfi dificili.
Uretroplastiilc impun de obicei pozi\ia de l itotom
ie exageratii i un timp prelungit de operatic (3-4
ore), de accea sc prefera efectuarea lor in anestezie
genera Iii. Totui. util izarea unor anestezice locale
cu duratii lunga de acune (tetracaina hiperbara
pentru ancstezia spinal ii sau bupi vacaina 0,5%
pcntru anestezia peridurala continua) permite
practicarea ancsteziei regionale i in aceste cazuri .
INTERVENTTILE PE VEZICA
URIN ARA
Ma nopere le cistoscopice minore cu scop de
diagnostic sunt eftciente de obicei In anestezie de
concact , cu sau flira seda rea pac ien tu lu i i
administrarea unui analget ic opioid intramuscular.
Distensia vezicii produce o senzatie de disconfort i
impune o anestezie regionaH'i. intrucat senza\ia cauzata
de distensie este mediata de fibrele senzitivc care
acompaniaza nervii simpatici i parasirnpat ici cu
originea intre T9-L2, ni vel ul superior al blocu l ui
peridural trebuie sa depa$easca segmentul T9.
Pozitia de litotomie exagerata ceruta de operatia de
prostatectomie pe caleperineala reprezintii o alta
situa\ic In care ventilatia pacientului trebuie asistata
mecanic i, prin urmare, impune efectuarea anesteziei
generale.
INTERVENTIILE PE URETRA
Examinarea i rnanipularea tractului urinar
inferior prin endoscopic transuretrala permi te
urologi lor efectuarea unui numar mare de
interven}ii, cu evitarea opera{iilor deschise. Sunt
utilizate endoscoape fibro optice flexibile, bine
tolerate de pacient in anestezie topica.
La adult, ancstezia topica cu lidocaina 2%, cu sau
fara sedare, este suficienta pentru practicarea unor
interventii chirurgicale pe uretra, precum
uretrostomia sau dilatatia. fnterventi ile mai
cornplexe i prelungite , cum este urerrotomia
intema, necesira efectuarea unei
Rezectia endoscopica a rumorilor vezicalecomportii
riscul perforarii vezicii cu resectoscopul. Mi$Ciirile
reflexe ale bolnavului cauzate de stimularea electrica
dureroasii mihesc probabil itatea de compl icatie.
Anestczia trebuie sa fie de buna calitate, sa previna
mi carile pacientului.Anestezia regionala (peridurala,
spinala) asigura acest lucru. In pl us, past rarea
starii de contienta facil itcaza recunoaterea precoce a
complicatiei. Anestezia regionala (spinalii, peridur
ala sau caudala) poate fi utilizatii $i pentru practi
carea cistostomiei suprapubiene. Anestezia localii
prin intiltratie care se mai practica uneori, nu asi
gura conditii optime de analgezie i rclaxare muscu
lar;i.
Cistectomia rad icala $i confectionarea unui re
zervor din ileon la bolnavii cu cancer vezical este o
operatic amplii, grcvatA de morbiditate i mortalitatc
ridicatii. Anestezistul trebuie sa aiba m vederc durata
operafiei care depii$e te uneori 5-6 ore, picrderile
mari
 posterior (S 1_3 ). Existii, de asemenea, o legatura a
plexului testicular cu plexul simpatic renal TIO-L2,
de sange, sechestrarea lichidiana in "spatiul al 3-lea"
$i imposibilitatea monitorizarii intraanestezice a
diurezei. Din acest moriv, mon itorizarea
hemodinamicl! trebuie sa includa miisurarea presiunii
venoasc centrale (PVC) i unde este cazul,
masurarea TA pe cale sfingeranda. Anestezia
regionala nu este adecvata pen tru acest tip de
interventie chi rurgica lii. Se recomanda
combinarea anesteziei pcridurale continue cu o
anestczie genera la pri n intubatie trahea lii.
Asocierea anesteziei peridurale are avantajul ca
reduce pierderilc intraoperatori i de sange $i
asigura analgezia postoperatorie.

INTERVENf ilLE PE URETER

Este vorba mai ales de extragerea $i sfaramarca
endoscopica a calculilor ureterali,care se poate
efectua In bune condi\iuni J'n anestezie regionalii,
cu conditia ca sa se realizeze un bloc senzitiv panii
la T1 1_ 12 i un bloc simpatic pana la T10.

OPERATIILE PE ORGANELE
GENITA LE EXTERNE
!>i in acest caz, anestezia regionala ofera
conditii bun e pentru practicarea interven\iei
chirurgicale, iar pacientul cste ferit de riscul unor
complicatii, precum laringospasmu l, care poate sa
survina daca operatia se execu ta intr-o anestezie
gen erala su perficiala. Lari n gospasmul estc ad
eseori declan$at de i nstrumentarca urctrala sau
dilatarea anala la bolnavii cu anestezie superficial
ii. Anestezia rahidiana "in a", anestezia peridurala
lomb<Jra, sau caudala $i blocul anestezic penian
sunt la fel de eficiente pentru acest tip de operatii.
lnterventiile chirurgicale pe scrot pot fi
executate cu un nivel al ancsteziei la T12, in
schimb chirurgia
testicolului necesita un nivel rnai lnalt, eel putin la
T10 $i uncori mai sus. lnervntia senzitiva a scrotul
ui provi ne d in ram ur i l e i l i oinghinala (T 12,
L 1_ 2), iliohipogastrica (T 12, L _ ) i
genitofemurala (L _ ) 1 2 12
ale plexului lombar, o ramura perinealii a nervulu i
ru$inos (S2-4) $i o ramura a oervului femurocutanat

care explidi necesitatea rea lizarii unui bloc anestezic
lnalt.
Intervenfiile ch irurgicalc pentru hipospadias sau
orchidopexic la copilul mic trebuie efectuate in
ancstezie generalii. Si 1n aceste cazuri, este recoman
dabil, totu$i, sii asociem o anestezie caudala (0,5
ml/kg solutie de 0,25% bupivacaina) sau i nfiltrarea
nervului hipogastric cu bupivacainii 0,25% in doza
pana la 2 mg/kg. Asocierea anesteziei loco-regionale
confera o buna analgezie postoperatorie i reduce
incidenta greturilor $i varsaturi lor.
Chirurgia penisului, inclusiv insertia de proteze
pcn iene, ben eficiaza de avantajele teh nici t or
regionale. Baza penisului este inervatii de ramuri din
nervii ilioinghinal, iliohipogastric i gen itofemural.
Preputul este inervat de nervul dorsal al penisului,
ramurii din nervul 111$inos. Aceste ramuri pot fi
blocate p1in anestezie periduralii caudala, sau
individual prin infiltra(ie localii concomitent.
Cea mai frccventil opera\ie pe penis
este circumcizia
$i se practica de obicei la copii. Este indicat ca dupii
ce copilul a fost anesteziat cu un hipnotic i.v. sau cu
un anestezic volatil pe masca, sa se efectueze
blocada penisului cu un ancstezic local (xii ina I
%).Anestezicul este inject.at <le obicei circular la baza
penisului, uneori fiind lnsiisuftcientii blocarca nervului
dorsal al penisului cu 1-4 ml bupivacainil. 0,25%.
CHIRURGIA PROSTATE!
Hipertrofia benigna de prostata impunc lnde
partarea chirurgicalii a glandei, pentru eliberarea caii
urinare.
lntervcntia chirurgicala poatc fi practicatii con
ventional (chirurgie deschisa), cu calea de abord supra
pubianii (transvezicala), retropubiana sau perineala. ln
ultimul timp, a lnceput sii fie preferata rezeqia trans
uretrala a prostatei (TURP), asociata cu o morbiditate
mai redusa.
Prostatectomia c:onvenfionala poate fi efectuata
In anestezie generala sau regionalii. La alegerea teh
nicii anestezice se au i'n vedere: l .starea sistemului
cardio-pulmonar, 2.pozitia bolnavu l u i in ti mpul
interventiei i 3.starea mcntalii a pacientului. La bol
navii cardiopulmonari, anestezia generala asigura
controlul ventilatiei i o bunii oxigenare. Bolnavii In
Anestezia in chirurgia urologicii 729
varsta care sunt confuzi, dezorientati, agitati i
necooperanti, beneficiaz.a, de ascmenea, de
anestezie generalii care asigura lini$te intraoperatoric.
Pe de al tl.i partc, ancstczia generala esteum1ata
deseori de agitati e i dezorientarea bolnavului
viirstnic dupa trezirea din anestezie. Din acest punct
de vedere, este de preferat anestezia spinala sau
peridurala continua, ultima en avan taj ul ca asigu
ra analgezie postoperatorie, favorizeaza mobilizarea
precoce a pacientului, griibete rel ua rea tranzitului i
ntesti nal i reduce riscul de complicatii respirato1ii
i tromboembolice.
Daca prostcctomia sc cxccuta pe cale perinealii,
pozitia de litotomie exagerata In care trebuie a:>ezat
bolnavu l va solicita foarte mutt funcfiile respiratorii i
car<liovasculara i trebuie alca<;a ancstezia generala cu
intubarie traheala.
REZECTIA TRANSURETRALA A
PROSTATE!. SINDROMUL TURP
Opcra tia consta d i n ind cplirtarea pe cale
endoscopica (cistoscop) a lobilor prostatici
hipertrofiati. median i laterati, utilizand in acest scop
un bisturiu electric (ansa metalica), sangerarea fiind
controlata prin electrocoagulare. Pentru a menfine
dest insa vezica uri nara i a lndeparta sangele i
fragmentelc de tcsut prostatic, vczica cstc irigata
continuu, cu cantitati mari de lichide. Prostata
contine sinusuri venoase voluminoase io cantitate
mare din l ich idul de irigarie va fi absorbita prin
venele i sinusurile deschise In timpul operatici.
Absorbtia lichidului de irigatie produce suferinta
cunoscuta sub
<lenumirea de sindromul TURP (de la "Trans
Uretral Resection of Prostate").
Sind romul TURP
Semnele i simptomele sindromului TURP
sunt produse de absorbtia lichidului de irigatie
prin patul prostatci in cursul opern1iei de rezeqie
endoscopica. Solutia de irigac poatc fi absorbitii
direct In circulatie sau du pa acumu lare in spati
u l periprostatic i retroperitoneal.
Aparitia sindromului este conditionata de durata
operatiei i posibilitatea pastrarii integritatii capsulei
prostatci in cursul rezeqiei ,precum i dedimensiunile,
730 Anestezie clinicii
greu ta tea in grame a prost a te i . 0 prostata de
dimensiuni mari (pesle 60 g) care, implicit,
presupune i o interventie chirurgicala prelungita
ilaborioasii, va facilita absorbtia unor volume mari
din lichidul de irigatie.
in medie. se absorb 10-30 ml lichid pe minutu\
timpu lui de rezectie, ajungandu-se la 6-8 I lichid
absorbit, daca operatia durea7.a 2 ore. Cantitatea de
lichid absorbit poate fi esti mata i cu urmatoarea
formula:
Na scric preoperator
Volum absorbit= ( x LEC) -LEC,
Na seric postoperator
undc LEC= lich.idul extracelular.
Rata absorbtici este influentata i de presiunea
hidrostatica a coloanei l ichidului de irigarie.
Ridicarea flaconului cu peste 60 de cm deasupra
cflmpu lui chi rurgical grabelc absorba lich idului
de irigatie.
f actorii care in fluentcaza canti tatea de l ichid
absorbit i viteza de absorbtie sunt:
- dimensiunea adcnomului ce urmeaza a firezecat
- gradul de congestie al prostatei
- prczenta infectiei
- presiunea lichidului de irigape
- durata rezectiei
- numarul de sinusuri deschise
- experienta urologului.
Existii i alti factori care influenreaza absorb\ia
lichidului de irigatie. S-a constatat ca rezectia prostatc
i neoplazice s-a asociat cu o mai mare absorbtie
comparativ cu rezectia tesutului benign.
Absorbtia intravascularii a solutiei de irigatie are
drept consecinte cretcrca semnificativii a volumului
sangcl u i circulant (hi pervolem ie), hiponatre m ie
dilutionala i scaderca osmolaritati i serului (hipo
osmolaritate) (f ig.37. l). Manifcstarile clinice cardio
vasculare i neurologice pot sa apara precoce, la catcva
minute de la lnceperea operafiei (3), dar riscul de
absorbtie crescutii apare de obicei dupa 30 minute de
la inceperea rezectiei. S-a constatat ca pentru aparitia
simplomelor trebuie sa se absoarba min imum I000 ml
de lichid de irigatie, tabloul clinic devenind sever la o
absorbtie de peste 2000 ml.
Tabloul clinic i gravitatea sindromului mai depind
i de natura lichidulu i absorbit. Un l ichid de i1igatie
ideal artrebui sa lndcplincasca unnatoarelc condifii: sa
fie izotonic, nehemolit ic. netoxic daca este
absorbit,
ueelectrol itic pen trn a lmpicdica dispersia curentului
electric, nemetabol izabil, Limpede pcntru a oferi o
vizual izarc buna a prostatei , ci1 capacitatea de a ti
excrecat rapid , preferabil prin diureza osmotica, U$Or
de steri lizat i ieftin .
Nici una dintre soluti ile de irigare utilizate pana In
prezent nu lndcplinesc toate conditiileenumerate. Multa
vrcme, pentru irigatie s-a uti lizat apa distilata care
asigura o mai buna vizibilitate in timpul operariei.
Absorbtia imor cantitati mari de apa disti lata
produce h iponatrcmie d il ut iona la expri rnata,
unnata de hemoliza hematiilor $i o sufcrinta
neurologidi scvcra, piina la convulsi i i coma. Ut i
lizarea solutii lor electroliticu izoosmoticc (solutie
salina 0,9%, soh1tie Ringer) a redus riscu l de
hemoliza $i sufcrinfa ncurologica severa, dar este
favorizata dispersia
curcntului de inalta frecvcnta din rezectoscop. asociatii
cu arsuri vezicalc. In prezen t, sc utilizeaza solutii
neclcctrolitice, cu osmolaritate apropiata de a plasmci
prin adiiugare de glicina, sorbitol sau manitol. Cele
mai uti li7.ate sunl: solutia de glicina 1,5% :;;i Cytalul,
o combinatie de 2,7 % sorbitol ;;i 0,54 % manitol.
Solutia Cytal este neelectrolitica, izoosmot ica $i
parasete plasma rapid. Toru$i, riscul de
hipervolemie
$i hi perhidratare persista i daca presiunea
intravascu lara crete foarte mult, o parte din lichid
va trece in intersti\ iu, favorizand producerea
edemului puhnonar.
Tabloul clinic. Absorbtia lich idului de irigatie
produce o crctere a volem iei ma n i festatii prin
crcterea TA sistol icc, asociata cu bradicardie.
Prezenta cianozei i a dispnei i In perioada
postoperatorie sugereaza insta larca edemului
pulmonar. Instalarca sern nelor de supraincarcare
circu latorie este conditionata de starea sistemu lui
cardiovascular al
pacientul u i , cantitatea i rapiditatea absorb tie i
lichidului de irigatie $i marimca pierderilor sanguine
inu-aopenitorii . Situa\ia poatc varia de la un moment
la altu l i neccsitii o mon i torizare hemodinamica
atenta . P ierdcrea de san gc poate masca faza
hipertensiva i n itialii sau bolnavul evolueaza spre
hipotensiune urmata uneori de stop cardiac.
Daca irigarca s-a realizat cu solutii neelectrol
itice hipotone (apa distilata) tabloul clinic este
dominat de sernne neurologice (intoxicaiia CLI apa).
Bolnavul care are contienta pastratii, fiind operat
In ancstezie regionala, lnccpe sii acuze ccfalce,
greturi. devi ne
 Anestezia ill chirurgia urologicii 731

/' . _ /

· / ·:.. . ':\ \
- ··- . .. ... Edem oulmonar

'j ·\
\ '.

- '·
I . . . .
'.. I
•.•.' -. " .
..,...,..·. '/ J
t
'
,

, ·r -··,.· i

·->'"< -'..- ' I

!! ,; '-·"'
. r
Li h'd- I '·...
lnsuficien1aca rdiaca

.
_J

I
C I U / •··
Brndicardie extracelula r •• •·.... Lichidul inlracelular

l
!·
ra c!. ·1--_k ;-. t-/ / ,:
Slabiciun e · ,' · . -

muscul3rc N.i • 1 Solu\ic

Hip0tcnsiunc ;( I !··. ,· ! , de irigarc
$oc ,/ ,/ Or i \ ··· [/

/
izowna
neclcct roliti cA
·'.'\ Hiperhidratar
e
'\ '\ i1.otoml
1, AbsNb!ie in vene

G Resorb\ia lichidulu1 de iriga\ie difuzat

8
paraprostatic iparavezical

lnsuficicn ta renala

Fig.37.J Con sccintel e absorb1iei intravascularc de iriga\ie (dupa Matouscheck E, 1989)

agitat, confuz i intra In coma. Examenul fundulu i
de och i pu ne in evidenta un edcm papilar, iar
clectroenccfalograma indica unde cu voltuj scazut
bilateral.
Utilizarea solutiilor de irigatic neelectrol icice
izoosmotice a redus incidenia complicatiilor
ncrvoase cauzate de hipoosmolaritate, intruciit este
impiedicata
dezvoltarea edemului cerebral. Se realizcaza tOtu$i
o hiponatrernie dilufionala care poate sa
declan$e7.e
manifcsturi neurologice i cardiovascularc.
Suferinta neurologica incepe cu iritabil itatc,
cefalee, confuzie
$i sfilr$e$tecu convulsii i coma. Manifestarilencrvos
centrale incep sa devina aparente la nivele ale sode
miei sub 120 mEq/1. Convulsiilc $i coma survin la
valori ale soderniei sub 100 mEq/I. in paralcl,
sciiderea Na+ sub 120 mEq/I produce o suferinra
cardiaca, mani festatii initial prin hipotensiune. Nivelc
sub 115 mEq/l
732 A11estezie clinidz
de constituentii lichidulu i de irigarie. Glicina, un
arninoacid neesen(ia l , estc un neurotran smita tor
inhibitor. U til izarea pentrn irigatie a solutiilor
de glicina poate produce manifestari neurologice
prin efect neurotoxic direct. Pierdcrea tcmporara a
vederi i In cursul TURP a fost atribuita actiunii
inhibitorii a glicinei la nivelul sinapsclor reti nei.
Conccntraiia crescuta de glicina este responsabilli i
pentru trezirea intarziara din anestezie. Intrucat
oxalatuJ esteunprodus de metabolizare al glicinei,
absorb\ia crescuta de glicina
in cursul TORP poatc produce hiperoxalurie .
Hipcramoniem ia este o alta complicatie
potenfiaJa a TURP daca se utilizeaza solutiilc de
glicina. Ionul amoniu este un produs de
metabolizare al glici nei $i prin acumu lare poate
induce coma, In special la bolnavii hepatici sau
cu un deficit de argininii.
Hemoragia . Reprezinta dupli absorbtia
lichidului d e i riga tie cea ma i frecven ta
complica tie a sindromului TORP. Imposibilitatea
de a vedea campul chirurgical i cantitatea mare de
lichid de irigafie foe dificila aprecierea gravitafii
hemoragiei. Absorbtia
l ichidu lui de irigatie poate sa mascheze picrderca
de sange i senmelc de hipovolem ie sanu apara. In
aceste
cazuri, urmi'irirea atenta a aspectului lichidului
pot produ ce bra d ica rdic, ex trasistol e, largirca
complexelor QRS, supradenivelarea ST$i inversiu nea
undei T. Scaderea Na+ scric sub 100 mEq/I
produce tahicardie ventriculara, fibrilapc vcntriculara
$i oprirea cordului. asociatc cu convulsii
generalizate $i stop respirator.
Estc importanta IJJ special viteza scaderii Na+ seric.
Cu cat sodemia scade mai rapid, cu atat mai
lrecvente vor fi manifestarile neurologicc.In conditiile
unei sca
deri rapide ale sodemici, s-au constatat leziuni
neurolo gice ircvcrsibile i la valori ale Na+ sub
125 mEq/I.
lostalarea hiponatrcmiei dilutiona le
impunemonito rizarea inlraoperatorie a iooogramei
$i osrnolariratii plasmaticc,in paralel cu inregistrare.a
ECG i observarea stiirii mentale a pacicntului.
in afar<l de inciircarea l ichidianii i
hiponatrcmia dilutionala, sufcrinta neurologica
poare fi provocata
evacuat i colaborarea cu urologu l sunt esentiale
pentru corectarea adecvata i la timp a sangelui
pierdut. Pierderea de siinge pe minutul de rezecfie
este estimata intre 26 i46 ml.
Pe1forarea vezicii. Este o complicafie majora
care, din fericire, survine rar. in majoritatea
cazurilor, perforatia este cxtraperitoneala.
Extravazarea in tesutul suprapubian periprostatic
produce disconfort la acel nivel, asocial de crctcrea
TA, bradicardie, greturi i
varsaturi . Incazul perforatiei cu extravazare intraperi·
toneala, bolnavul acuza durere 1n umar, um:iata la
scw1
timp de greturi i distensie abdominalli. Un alt semn
care atrage atentia este o slaba evacuare a lichidului
de irigatie.
Pierderea de dildura. Lichidul de irigatie care
spala vezica urinara reduce temperarura corpului cu
pana la I °C pe ora. La slaritul interventiei bolnavul
poate sa frisoneze i aceasta solicita apartu l
card i ovascular i respira tor. Pentru preven irea
frisonului se recomanda lncalzirea solufiei de irigatie
la temperatura corpul n i.
Diagnostic . In afara tabloului clinic, examinarile
de laborator ofera date utile pentru diagnostic .
Sc
 i de ancstczic pentru interventia de rezeqic a
prostatei trebuie sa aiba in vedere gravitatea
recomanda determinarea nivelului Na+ modificarilor
plasmatic, a osmolarita!ii i a hemoglobinei $i
hematocritulu i ca indicator al hemodilutiei.
Daca condi\iile tehnice pennit este utila
detenni· narea ni velului plasmatic al glicinei (N= l
76-332 moll
l) i al amoniaculu i (N=l 1-35 mmol/ l).
Elimfoarea urinara de oxalat (N=0, 1-0,5
mmol /24 H) poate fi crescuta.
Profilaxi e $i tratament. Factorii de rise pentru
aparitia sindromulu i TURP sunt: o prostata de
dimensiuni mari,ohiponatremie preexistcnta i
timpul derezec\ ie excesiv de prelungit. De aceea
masurile de profilaxie trebuie sa includa:
- corectarea preoperatorie a hiposodemiei;
• limitarea timpului de rezectie la l- l ,5 b;
- presiunca de irigatie sa nu depaeasca 60-70
cm apa;
- lichidu l de iriga\ ie al vezicii urinare pe
baza de glicini'i, sa fie inlocuit dupa terminarea
operafiei cu 0 solutie sali na.
Tratamentul hiponatremiei este controversat,
cu recomandliri de la abstinenta oricatui
tratament, la administrarea de solutie izotona,
hipertona, manitol , diuretice de ansa i dializa
peritoneali'i. Corecrarea rapida a hiponatremiei
este poteniial periculoasa prin gradientul osmotic
pe care i creeaza i'ntre creier i compartimentul
vascu lar, cu posibile leziuni cerebrale. Cand
corectarea se impune. se va face cu prudena.
utilizind solutie salina 0,9% i un diuretic de ansa.
La valori ale sodemiei foarte scazute, se poate
administra solutie salina hipertona 3-5%, dar cu
precautia sa nu cretem valoarea sodemiei cu mai
mult de 6-8 mmol/ zi. Administrarea se i'ntrerupe
daca Na+ seric depaete 120 mEq/l.
Jn cazurile de hiponatremie severa curise de
edem cerebral i convulsii,este recomandabi l ca
bolnavul sa fie venli lat ar1ificial cu presiune
intermitent pozitiva (f PPV) i mon itorizat ECG
pana la corectarea dezechilibrelor electrolitice.
Alte masuri vizeaza administrarea de
inotropice i Ca gluconic in caz de hipotensiune ,
consult oftalmo logic la aparitia tulburil.r ilor de
vedere i corectarea eventualelor tulburari de
coagulare (poate sa survina activarea fibrinolizei
in l% din cazuri).
Alegerea tehnicii anestezice. Alegerea telmici

fiziopatologice din sindromul TURP.
Exista numeroase argumente pencru a legerea
anesteziei regionale pentru efecniarea TVRP. Ce!
mai im portant estc pastrarea starii de con tien ta a
pacien tu lu i pe ti m pu l opera(iei, ca re perm i te
rccunoa terea precoce a hipervolemiei i intoxica\iei
cu apa, precum i diagnosticul precoce i tratamentul
unei eventuate perforafii a vezicii urinare. Anestezia
regionala are avantajul ca prin simpaticolizii
produce creterea capacitiit.ii venoase atenuand
astfel efectele supralncarcarii lichid iene, tn timp ce
o anestezie generala cu volatile In contextu l hi
povolem iei agrave.aza hemodinamica printr-o
depresiemiocardica suplimentara.
Anestezia spinala este tehnica eel mai frecvcnt
practicata. Se recomanda un nivel al anesteziei la T 10,
pentru ca senzatia produsii de distensia vezicii cu
lichidul de irigatie sii nu fie perceputa de pacient. Un
nivel mru inalt nu este recomandabil , lntrucat nu
mai
permite sesizarea durerii abdominale In caz de
perforatie. Se utilizeaza solutie 0,5% bupivacaina 3
ml sau solutie 5% l idoca i na 1,5 ml. Anestezia
peridurala nu ofera avantaje In plus fata de ancstezia
spinalii. La bolnavii care necesita un suport
ventilator sau hemodinamic trcbu iepreferata
anestezfa generala.
ANESTEZIA PENTRU TEHNICILE
DE LTTOTRIPSIE
Tratamentul litiazei intrarenale i din ureteml supe
rior se realizeaza in prezent prin Jitotripsie ultrasonica
percutana sau prin litotripsie extracorporala cu unde
de oc (ESWL).
Pentru rcalizarea litotripsiei ultrasonice
pcrcutane este nevoie de efectuarea intr-un prim
timp aaccesului la tractul urinar pe cale percutanii.
Se lncepe ptin a vizua liza caile u ri nare cu
substantii de contrast introdusii cu ajutorul unui
catcter ureteral. Dupa ce s a realizat opacifierea i
distensia bazinetu lui, acesta
este punctionat sub control radiologic cu nn ac inserat
posterolateral imediat sub coasta 12-a. Apoi se trece
un mandren prin ac, care va servi pentru dilati'iri
ulterioare in vederea introducerii percutane a unui
nefroscop i efectuarea litotripsiei.
Pentru crearea traiectului de nefrostomie este
,
Anestezia fn chirurgia urologica 733
irigatie i litotripsie nivelul anesteziei trebuie sa urce
pana la T8.
Daca pentru real izarea accesului la calca urinara
este suficienta o anestezie localii,efectuarea litotripsiei
impune o anestezie regionalii $i blocu l interpleural
poate fi utilizat cu succes.
Dacii litotripsia ultrason icii percutanii poate fi
efectuata $i In anestezie locala, litotripsia extra
corporalii cu unde de $OC necesitii o anestezie
regionala, cu nivelul superior al blocului scnzitiv la
T6.
in ESWL, anestezistul este confruntat cu situatia
de a anestezia un bolnav care este partial cufun<lat
intr-un rezervor de otel umplut cu apa calda, din care
ii ics numai capul i mcmbrelc supcrioare $i la care
accesul la calea aeriana este greu de realizat. Submersia
produce o serie de modificari fiziopatologice, printre
care scaderea capacitatii reziduale funqionale a
plfunani lor, cre$terea debitului cardiac $i cre$terea
presiunii venos centrale i din artera pulmonara. Unda
de $OC cauzeaza dureri,care nu sunt localizate
exclusiv la zona afectata. lntcrccptarea pcritoncului $i
a capsulci renale produce durere viscerala.
A nestezia peridura la continua este tehn ica
anestezica de ales in aceste cazuri. Pcntru a asigura
sterilitatea In conditiile imersiei 'in apa, se acopera
ca teterul cu un pan samen t steril impermeabil.
Anestezia spinata nu se prefcra, deoarece produce
simpaticoliza mult mai puternica decat anestezia
peridurala, cu un riisptms hemodinamic asocial
pozitici semi$ezande, mul t mai accentuat. In cazul
In care este necesara efectuarea ESWL in anestezie
generalii, bolnavul trebuie intubat $i ventilat cu
frccvenia lnalta (ventilatia cu frecventa ina lta $i
jet). Util izand frecven te rid icate $i vol ume
curen te mici, amplitudinea excursiilor
diafragmu1ui $i rinichilor va fi redusa $i conditiile
pentru litotripsie mai bune.
Un nivel al anesteziei pana laT6 sau T7 se
considcrii in general suficient, de$i unii autori
recomandii
ridicarea nivelului anesteziei la T . Utilizarea solutiei
4
de lidocaina 1,5-2% asigura o mai rapidii recuperare/
nevoie de o zonii deanestezie tntre T10 i L3 iarpentru
mobilizare a pacientului comparativ cu sol utia
de bupi vacaina 0.25-0,5% i este preferala
pentru tratamentu l ambu lator. Un ii autori
recoma nd a utilizarea peridurala de opioide,
singure sau In combinatie cu anestezicele
locale. Asocierea fen tany lului red uce
necesaru l de anestezic loca l i
734 Anestezieclinica
asigura o mai buna stabil itate hemodi namica evitate medicamentele care produc hipotensiune i
la bolnavii cu teren cardiovascular modificat. cele cu potential nefrotoxic (ex. enfluran ul). Se
La bolnavii la care anestezia regional cste recomandii
contrain dicata scpoatc efectua o anestezie generala
cu conditia ca bolnavul sii fie intubat i membrele
superioare protejate prin imobilizare deasupra
capului.
in t i mp u l $ed i nfci de ES\VL pot sa survina
complicnti i severe (aritmi i, infarct m.iocardic,
accident vascular cerebral). Dupii inductia
ancsteziei care prod uce o scadcrc a TA, a$ezarea
in pozi \ic sem i$ezanda In vederea i mcrsici
accen tuea zii hi potcnsi unea. lntroducerea bol
navul u i In apii produce rt:stabi lirea TA la va
lorile an terioarc pozitioniirii in cazul anestezici
pcridurale $i spinale i numa i part ial in cazu l
a nestezici generat e. Posibilitatea apari\ici compl
icafiilor face ca prczcnia anestezistului sii fie
obligatoric, iar d in dotare nu trcbuic sa l ipscasca
cchipamentul pentru controlu l caii aeriene, un
detibrilator cardiac, un monitor ECG i posibi l
itatea realiziirii accesului venos. Monilorizarea
cominuu a Sp02 cu ajutorul pulsoximetrului estc de
mare militate.
Cu litotriptoarele modeme careutilizcaz.ii alte surse
de energie (cu transduceri electromagnetici sau
piczo electrici) imersia pacientului nu mai este
necesara i aceasta simpl ifica atat pozifionarea , cat
si lngrijirile acordate. Ancstezia nu mai este
necesarii sau se limiteaza la o in tiltratie locala
asociata cu o sedare uoara.

CHIRURGIA RI NIClllULUl SI
GLANDEI SUPRARENALE
Abordul chirurgical se reaLizeaza transabdominal,
toracoabdomina l , toracic sau retroperitoneal.
Scdiul opera{iei, care impune o anumita poziponare
face ca ancstczia spinala sau peridura t ii sa fie
mai putin indicata. Anestezia gencralii cu
intubaiic trahcala asigura o ventila{ie adecvata,
existand posibilitatea producerii pneumotorace lui
in cursul operatiei. Dei sangcrarea survinc rareori,
intrucat poate sa fie severa, se impune realizarea
unui bun acces intravenos.
in cazul particular al nefrectomiei de la
donatoml vi u in vederea transp lanta ri i trebu ie
ca inainte de nefrectomie sii se stimulezc diureza corectarea dczechilibrelor hidroelectrolitice i
prin administrare de lichidc, manitol i furosemid . acidobaziceprintr o dializa care sa preceadii
transplantarea. Evacuarea

CISTECTOMIA RADICALA $1
PROSTATECTOMIA
CONVENT, IONAL.\
Cistectomia tota la pcntru neoplasm invaziv
de vezica urinara se asociaza de obicei de real
izarea un ui rezervor ileal-operatic de lunga
duratii, asociata de pierdcri sangu ine importantc.
in aceste cazuri estc indicatii anestczia generaJa.
combinata cu anestezie peridurala cont inua care
contri buie la reducerea picrderilor de sange i
asigura 0 bunii analgezie in perioada
postoperatorie.
Prostatectomia conventionala cstc indicata
ciind dimensiunile prostatei depaesc 100 g i
poate fi efectuata pe calc peridurala , cu bolnavul
in pozipe <le litotom ie sau pe calc retropubiana
cu bolnavul in decubit dorsa l. Operaria se poatc
practica In anestezic generaln sau rcgionala
(peridurala/spinala). Torui. in cazul
prostatectomiei perineale, din cauza pozitiei
pacientulu i, un Trendelenburg accentual care
poare afecta ventilatia. este recomandabil sa
efectuarn o anestezie generala. in abordul
retropubian pierderile de sfmge sunt mai mari i sc
impune realizarea unui abord venos adccvat i
asigurarea rezcrvei de sange.

ANESTEZIA PENTRU
TRANSPLANTUL RENAL
Bolnavu l supus transplantulu i renal prezinta
o suferinta renala in stadiul final, caracterizatii
pri n prezenta sindromulu i uremic iincapacitatca
menrine rii volumului si compoziJiei lichidclor
corpulu i . Hipcrhi dratarea, acidoza metabolica i
dczcchilibrele ionicc (hiperpotasemie,
hipcimagnezemie , hipocalcemie) sunt mcntinute
deobicei sub control p1in hemodial iza croni cii.
Sindromul uremic poate saseasociczecu complica\ii
cardiovascularc (aritmii, hipertcosiune,
pericardita, insuficicnta cardiaci.I congestiva),
coleclii pleura le, ane mic, ulccratii acute gastro-
intestinalc de stres.
Pregatirea preoperatorie are ca obiect iv

colectiilor plcurale i pericardice este obligatorie. De
asemcnca. In raport cu gradul anemici administrarea
de masa eritrocitard poate Iinecesara. Prezen1a unci
cardio patii asociate care reduce perfonnan1a
ventricolului
stang, 1mpune masurarea invaziva a TA i insertia
unui catetcr Swan-Ganz. in celelalte cazuri.
masurarea pre siunii venoase centralc este, de obicei,
suficicnta pentru
optimizarea volumulu i intravascular i a perfuzici
rcnale. Utilizarea l inii lor arteriale estc
controversata. Unii prefera sa nu incanulcze
arterele care pot ti necesare pcntru viitoare unturi de
hemodializii.
Tehnica anestezica de prefcrat in acesce cazuri
cste anestezia generala, din cauza duratei lungi a
interven
{ici i necesitatii controlului riguros al ventila1iei.
Bolnavul va fi prcmedicat cu o benzodiazepina
(diaze pa m, midazolam) . intrucat evacuarea
gastrica este
frccvent afectata In uremie, sc recoma nda
asocierca
blocantelor H2 $i a medicatiei prokinetice
(metoclopra mid).
0cvucuare gastrica intarziatii, i'n special la
diabetici, impune o induc\ie rapida. Dintre agen\ii
<le induc\ie, tiopcntalul rrcbuie administrat in doze
mai rcduse comparativ cu dozcle la bolnavul cu
rinichiul indemn. Tiopentalul are o capacitate mare
de fixare pe proteine i in condi\iilc h ipoalbumi nei
d in uremie, efcctu l fannacologic va fi prclungit.
Succinilcol ina poate fi utilizata pentru acest scop.
Administrarea succinilco linei produce o CfC$tcre
rapida $i tranzitorie n potasemiei cu 0,5 mEq/1, care
la bolnavu l traumati:zar , ars sau cu sufcrinta
neurologicii este mull me1i mare. 0 crc$tere
exageratii a pocasemiei ar putea fipcriculoasa la
bolna vul uremic cu nivele crescute ale K seric.
Totui. practi carea unei hemodialize cu eel putin 24
ore inainte de operatic, care aduce potasemia sub 5,5
mmol/l pennite
administrarca succinilcol inei tara njci un rise.
Pentru
mentinerea anesteziei, sc prefera tehnicile
analgetice intravenoase (benzodiazepine $i opioide),
in combinatie cu un agent inhalator. Se va cvita lnsa
Anest ezia In chirurgia urologica 735
preferentia l calea renala de eliminare (atracurium,
vecu ronium, mivacurium i rocuronium). Cu toatc
acestea, monitorizarea blocului neuromuscular este
obligatorie, in special in cazul uti l izarii
vecuroniumului (30% eliminare renala).
Majoritatea opioidelor pot fiutilizate In cursul anes
teziei pcntn1transplantul renal. Fentanylul este preferat,
intrucat suferinta renala nu ii atenueaza
farmacocinetica. Deoarece remifentanilul estc
metaboliza t de esterazele plasmatice, poate fi
considerat opioidul ideal la prim i torul de
transplant renal.
Implantarea rctroperitonealii in pelvis a alogrefci
rena le presupune clamparea temporarii a
trunchiurilor iliace comune. Aceasta detennina
ischemia membrului inferior i dupii declampare va
patrunde In circuJa\ie un sange venos acidotic i
cu un conti nut crescut in
potasiu. Secreeaza riscul unor hemodinamice
modific.m.
eufluranul care, prin biotransfommre, clibereaza fluor
anorgan ic, nefro toxic. Protox idul de azor trebuie
uneori evitat, in special la copilul mic,din cauza
distensiei intestinalc pe careo produce. Se reduce
astfel spa\iul de prcsare al rini chiului transplantat,
de dimensiuni mari, care poate proveni de la un
adult. Pentru relaxare musculara vor fi alese
miorelaxantele nedepolarizante, care nu utilizeaza
pe care anestezistul trcbu ie sa le sesizeze i sa le
corcctezc prompt. De$i redusii ca volum, solu\ia
de conservare/spalarc conf inutii in rinichiul
transplantal, piitrunsa In circula\ia rcccptorului,
mai ales la copi i, poate produce hiperpotasemie i
hipotermie.
0 alta problema particulara cucare cste
confruntat ancstezistul este facilitarea perfuziei
alogrefei dupii realizarea anastomozelor vasculare.
Sc impune in acest moment creterea tensiunii
arteriale prin adrninistrare de lich ide in bolus (sub
control PVC), prin reducerea profunzimii
anestezici $i administrare de dopamina 2-
Sµg/kg/min. Se recomanda o h idratare agrcsivii
cu atingerea unor valori de PVC de 16-20 cm
H20 inaintc
736 Anestezie clinica
CHIRURGIA UROLOGICA
LAPAROSCOPICA
Tehnicile laparoscopice recent introduse in
chi rurgia urologica permit realizarea unor
procedee diagnostice i curative. Dei unele
procedee diag nostice pot fi efoctuate i in
anestezie locala sau peri durala, majoritatea
interventiilor necesita anestezie generala pentru a
asigura confortul pacientu lui i o respiratie
adecvatii, in special dacase utilizeaza o pozitie
Trendclenburg accentuata. Din cauza creterii presiunii
abdominale, consecina insuflarii de C02, poate sa
apara un reflux gastric. De aceea, intubaiia traheata
este
necesara. Pentru a preveni perforarea organelor cu
trocarul se irnpune aplicarea unei sondegastrice i cate
terizarea vezicii urinare. lncidenta crescuta a greturilor
i varsaturilor din perioada postoperatorie impune
utilizarea prolilactica a antiemeticelor (droperidol,
ondansetron).
BlBLIOGRAFIE
I. Azar I. Transurethral prostactecorny syndrome. ASA
Refresher Course Lectures.Am Soc Anestbesiol 1988;
126: 1-6.
de declamparea aortei. De asemenea, este ut ila
incalzi
rea grefci, prin spalare cu solutii saline inciilzitc.
Admin istrarea de manitol (0,5-2 g/kg) $i/sau
furo semid (0.5-1 mg/kg) cu I0 minute inainte de
revascu larizare a ameliorat functionalitatea grefei
i supra vieruirea.
Postoperator, bolnavul va fi atent monitorizat in
sectia <le terapie intensiva. Tratamentul va
cuprinde admin istrarca de imunosupresoare i
profilaxia infectiei cu antibiotice. Mult i pacienti
necesita edinte de hemodializa In postoperator. Din
acest motiv, trebuie evitata plasarea de linii
intravenoase sau a mansetei tensiomctrului pe
bratul cu unt arterio-venos.
Prevcnirea hipovolemiei impune,adeseori, o terapie
lichidiana agresiva, sub controlul PVC, TA i
diurezei.
2. Hatch PD.Surgical and anaesthetic consideration in rrans
urethral resection of the prostate. Anaesth Intensive
Care 1987; 15:203-21 l.
3. Jensen V. The Turp syndrome. Cao 1 Anaestb
1991;38: 90-97.
4. Lin WS, Wong KC. Auesthesia for genitourinary
surgery. In: Clinical Anaesthesia . Barash PG,
Cullen BF, Stoelting RK (red.). Lippincott,
Philadelphia , 1989: 1 105-11 16.
5. Matouscbcck E. Urologic Endoscopic
Surgery.Decker BC, Toronto, 1989.
6. Novis RK , Roizcn MF, Aronson S, Th isted RA.
Association of preoperative risk factors w i th
posroperativc acute renal failure. Ancsth Analg 1994;
78: 143-149.
7. Popescu A. Terenul bolnavului Inurologie i
nefrologic. in:Tratat de patologie ch.irurgicnlii .
Proca E. Litarczek (red.). Ed.Medicala, Bucureti,
1998: 166-193.
8. Schneider M, Jones DP, Berry AJ. Anesthesia for
patients wi th renal or urinary tract d isease. in:
Anesthesiology. Berry AJ, Kuos GB (red.). Williams
&Wilkins, Baltimore, 1995:253- 274.
9. Visser WA.Anaesthesia for renal transplantation. Curr
Anaesth Care 1999; I0: 286-290.
38. Anestezia i analgezia in obstetrica

Adrian a Miclescu, lurie Acalovschi

combinatiei morfina-scopolamina de catre von Steinbuchel

Durerea la natere se considera a fi una dintre din Graz. Pe Ianga aceste date istor ice ca re ren
cele mai intense dureri din experienta umana. "Pozitia ecta dcscopcririle in domen iul anesteziei obstetricale, se
femeii din orice perioada a civil izatiei este un formeaza in timp i gandirea ancstczistului obstetrical. Din
indiciu al progresului acelei civilizatii; pozi a 1900, se modifica practica anestezica i'n funqie de
femeii seju deca eel mai binedupa ingrijirea care i
se acordii la naterea copilului sau''(Haggard, 1929).
intr-adevar,progresele in registrate In analgezia
obstetrica lii au fost contabilizate dupa gradul
de durere inregistrat la natere de mame. Istoricul
analgeziei i anesteziei obstetricale incepe din
China antica prin uti lizarea opiurnului i
acupuncturii. Religiile cretine pomind de la
Vechiul Testament au vazut in du rerea de la n
tere o pedeapsa divina. in 1591, Euphame
MacCalze.an era arsa pe rug la Edinburgh pentru ca
a cerut ajutorul unei vrajitoare pentru alinarea
durerilor de la ntere. in acclai ora Edinburgh, la
19 ianuarie 1847, s-a efectuat prima anestezie
obstetrica lii de catre Sir James Young Simpson.
Agentul util izat a fost eterul, care fusese
descoperit la 16 octombrie 1846 de ciitre
Will iam Morton, la Massachusetts General
Hospital, Boston. ln 1880, Klikovich d in Sankt
Petersburg a utilizat protoxidul de azot pentm
analgezie obstetricata .Totui rezistenta fa\ii de
adaptarea metodelor de analgezie la na$tere s-a
diminuat doar dupa ce,in 1853, John Sno'f
administreaza cu succes clorofonn reginei Victoria
la naLerea cclui de al 8-lea fiu.
Bier introduce In 1899 anestezia spinal!,care a
fost utilizata inobstetrica In 190 Ide clitre Kreis.
Anestezia spinaUi a fost popularizata in obstetrica
de catre Pitkin in SUA, utilizand tehnica hipcrbara
in anul 1928.
in 1902, a avut loc introducerea analgezicelor
sistemice in obstetricii prin utilizarea

efectul acesteia asupra progresiunii na terii
$i asupra reactiilor adverse neonatale,
anestezitii devin mai reticenti la utilizarea
oricarei noi tehnici inobstetrica. aviind in
vedere aceste efecte i reactualizeaza rolu l
$1iinJelor preclinice ca anatomia,fiziologia i
bi ochirnia. Modificarile fiziologice din sarcina
influenteaza profund raspunsul matem
laadministrarea de analgezice
$i anestezicc. Aceste modificari fiziologice
mateme $i neonatale au fost descrise intr-un
capitol anterior.
MECANISMELE DURE RII LA
NASTERE
intelegerea mecanism elor durerii
lantere este un subiect de cercetare cu vech i
tradifii istorice, care insii nu a fost solutionat
pana in prezent. Nu se tie i'ncii exact de ce
contracµile uterine sunt dureroase In timpul
j 738
clbiica
Anestezie
Fibrcle care transmit durerea sunt fibre
nervoase viscerale aferente de tip C
(nemielinizate) care pomesc bilateral din cervix,
traverseaza tcsutul paracervical , baza ligamentu
lu i larg, plexul hipogastric inferior, mijlociu i
superior, 'insotesc fibrele nervoase simpatice
ajungand in miiduva spinarii intrc T10 i L 1 (Fig.
38. 1).
Dei Severa, durerea este slab localizata de
catre
pacienta, fiind transmisa prin fibre nervoase cu
transmitere lenta (fibre C), care sunt i'nsa mai uor
de blocat deciit fibrele care conduc durerea
somatica.
Ptri-oada I-a '"
(dunre \'isceraJ:l)
3:
g caracteristica primei perioade a naterii.
.. .
z "> '
t'erioada a JI..;
(durere somatic.i)
nterii, comparativ cu contracfiile uterine din
timpul sarcinii sau cu contractii le uterine post-
partum care cauzeaza doar dureri moderate.
Explicatia acestui fenomen ar ti faptul ca muchiul
uterin se contracta i;,or t:.i.£.J..timpul naste rii,
in limp ce post-partum contraq1ile sunt izotone. Alta
ipoteza propune ca origine a durerilor dela ntere
ischemia hipoxicii amchiului uterin, aparutl! ca
urmar!acompreSiu'iiii vasculare.
Cervixul este locul de unde pornesc stimuli i
nociceptivi aferenti. Cu progresiunea naterii,
cervixul se dilat 'impreunacu segmentul uterin
inferior, aceasta dilatare corelandu-se cu intensitatea
durerii.
Fibrele nervoase aferente care transmit impulsurile
dureroase in timpu l n terii includ atlitfibre senzitive
viscerale. cat i soma/ice. in timpul Eerioade a
IJ naterii (de la deburul traval iului pana la dilatatia
1' cornpletii),
durerea are ca punct de plecare dilatatia cervixu lui i
distensia segmentului uterin inferior, irnplicand o
componenta viscera/ii.
I l :aev· . v ·u 4J:t
Ir u /i
Fig. 38.J Caile durerii din cursu! travaliului.
.ll_- ll f..L.4 In timpul celei de a doua perioade a
naterii , durerea pare prin distensia planeului
pelvian, vagirtului si P.erineullii. Impulsuri
le dureroase sunt transmise prin fibre
nervoasesomatice care ajung prin nervii
inoi
in segmentul sacrat S2 - S4 al maduvei
spinarii. Durerea somatica este tranfu11sa prin
fibre ncrvoasc cu viteza
rapidii {A deltal este bine localizata de
pacientii ,"ascu tita".Aceasta durere este mai
dificil de cupat decat cea visceralii,
Tabel 38.1 Tchnici de analgezie regionala la nastere
 ptriut'ulul

Contractiile uterine ttiuni le tisulare creso sensibilizarii rcceptorilor fibrelor senzitive Ao i

SJmsibilitatea stn1cturjlor nervoase perifericesi centrale.
Scnsibilizarea periferica scadc pragul pentru aferentele
nociceptive la nivelul tem1inatiilor nervoase afcrentc,
iar sensibilizarea centralii produce o cretere a
excitabilitatii ncuronilor medulari.
Mecanismul sensibilizarii centrale cstc legat de
sumarea cenn-ala a activitatii nociceptive indusa prin
fibrele C i Ao, care mare$tC capacitatea de riispuns a
neuronilor din comul posterior (fenomenul "wind up").
La aceasta contribuie eliberarea a 3 mediatori, la nivelul
tenTiinaf i ilor fibrelor C:_g l utamatu l care actioneaza pe
receptorii AMPA i NMDA; substa nta P care
actioneaza pe receptor ii neurokinin-1 ineurokinina A,
care actioneaza pe receptori i ncurokinin-2.
Distructiile tisi1lare din cursul traval iului induc o
stare de !;!ipcralgczie primara i secundara.
eproduce la nivelul leziunilor i este umrnrea
C. HiReralgez ia secundara apare la distanta de
scdiul
prin sensibilizare centralacare
produce durere prin activarea fibrelor A.
Sensibilitatea centrala altercaza deci extensia i
pragul zonelor de recepta rea durerii.
Sensibilizarea centralli poate fi combatuta, fie cu
blocante alereceptorilor NMDA (ketamina), cu
aqiune directa,la nivel central,fie prin
administrare de opioidc care se fixeazii pe
receptorii inhibitori presinaptici ai tcrminapilor
fibrelor C ireduc astfcl influxul nocicep\ici spre
neuronii din comul posterior al maduvei.
in practica, continua sii se utilizeze tebnici de
analgezic/ancstezie rcgionala cu scopui blociirii
a cailor durerii viscera le isomatice (Tabel 38.I ).

Durcrca visccrnla Durerea somatic:i Durerea din timpul naterii

Bloc paraccrvical bilateral "' Blocul nervil<>r ru inoi bilateral Combioatia de blocuri pcnrru durcrc
visccrala i soma1ica
Bloc simpa1ic lombar (L ) bilateral ** Blocul radikin ilor sacrate de la S - S., ** Rahianestezie extinsa la T,
2 2 0

Bloc paravenebra l ( de la T,0 la Rahiauestezie ''in Analgezie peridurala (de lu10T -S

4 )

L,) a"
bi latera Ana lgczie peridurala (de la S -S,)
l 2
Ana lgezie caudata 2($ -S.)

• blocul paraccrvical nu se mai utilizeazii in cazul fiHului viu, r.Jatorit:i bradicardiei fetalc i acidozci
"* tchnici care nu se mai uti!izeatii in practica moderna a anesteziei regionale
Lamaze consta In cursuri de educarie, relaxare, exercitii de
respir::i\ie. care se adrcseazi'i atat viitoarelor mame, dt i
ANALGEZIA LA NATERE tarilor. Psihoprofilaxia cretc controlul matcm i
Progrcsclc in tehn ici le de analgczic, modificarea coopcrarca, reduce anxietntea idurerea matema, scade
fi lozofiei i atitud i n i i parturien telor, moaelor, necesarul de analget ice, scurtcaza naterea i reduce
obstetricienilor i pediatrilor in conducerea naterii, au suferina fetala. Suportul emo1ional ofcrit de prczcn
o mare importanta pentni anestczistul obstetrical. sorului sau a unui mernbru din famil ieIn sala de natere
se asociazil cu scaderca anxicta\ii i a dozelor de
Psihoprofil axia i mctodele analgctice.
nefarmacologice M etode/e ne[armacologice de analgczie la natcrc
sunt metode care uecesita u11 echipament m inim
Comparativ cu tcbnicilc analgcziei regionale, acesce (rnasajul, utilizarca tcrapeu lica a modificarilor de
mctode de analgezie nu produc cuparca complcta a tcmpcratura, hidroterapia, pozi tia verticala) i mctodc
durerilor de la natere. care necesita un echipament specializat (biofeedback,
f silwvrofilaxia a fost initial introdusa de Dick stimulare clectricii nervoasa transcutanata, acupunc tura
Read, dar raspiindita de Ferdinand Lamaze. Metoda
ihipnozii).
Masajul reduce disconfonul cauzat de durere.
Aplicarea terapeutica, in difcrite parti ale corpului, de
compresc calde i reci, scade percep!ia durcrii. Hidro
terapia se poate efectua prin bai sub du sau In bazin
cu apa, care scad anxictatea legata de durere i miiresc
eficicnta contraqiilor uterine.
Pozitia verticala asiguru relaxare i confort matern i
crete d iametrul pelvisului . facili tand angajarea i
rotafia capului feta l.
Proccdeele de biofeedback (autonom $i electromio
grafic) sunt util i 7.ate impreunii cu tehn i cile de
relaxare Lamaze. rara acortferi un avantaj substantial.
Stimularea electrica transcutanatii scade perceptia
durerii, avand ca dczavantaj interferenta cu
monitorizarea electron ica a biitailor card iace feta le.
Acupunctura, tehn ica cunoscutli inca din istorie
pentru rea l izarea analgeziei iutrapartum, prezi nta
benelici i in practica modema a
Anestezia §i analgezia in obstetrica 739
auesteziei obstetricalc in funqie de caractcristic ile
etnicc iculturale ale pacicntclor. Astfel. parturicntclc
asiaticc o accepta, lnregistrand scaderea scorului de
durere dupa aplicarca sa.In timp ce in celelalte pa11i
ale lumii aceastii tehnica estc mai greu acceptatii.
Hipnoza poatc dcveoi o metodii de analgczic
obstctrical:'i pentru pacientele care au fost bine
pregatite anterior na"terii i care au mai practicat
mctoda . Hipnoza se aplica cu prccau\ie datorita
risculu i care include anxietatea extrema sau chiar
psihoza.
Dintre toate aceste metodc de scadere a durerii la
naterc, in prczen t se utilizeaza i dau rczu ltate
psihoprofilaxia isuportul emotional, constatiindu-se
ca o mai buna educafie "i intelegcrc a dureri i i
efecrelor sale fiziologicc. a detaliilor asupra metodelor
analgetice i a motiva\iei personalc a mamci, reduce
necesarul de analgetice.
Analgezia sistcmica la na$tere
Analgezicul ideal ar trebui sr1combata durerea
tara sa produca cfcctc adverse asupra mame i sau fat u
l u i. Din pacate n ici unul dintrc analgeticcle
sistemice cunoscute(opioide, ketaminfl, agen1i i
nhalatori) nu pot ft considerate ideak, aviind ca
idezavMtajc:
- transferul prin bar icra placcntara;
- efectul sedativ asupra fatu lui;
- efecnrl deprimant respirator asupra mamci i latu-
lui;
- lntarzierea golirii gastrice.
Jndicatia analgezici sistemice depinde de dorinta
pacientei, precum i de intcrvcn tia unor facrori
particufari ca sarcini gemelarc,J?clvicnc ,diabet, afoctiuni
cardio-vasctl lare. in ca7.U I li psci coopcrarii
m perioada a doua a nateri i, sau cand
exista ncvoia urgen
ta de analgezie pana la efech1area unui bloc regional,
se administreaza i.v. fentanyl (20-30 1.g), ketamina (2,5-
5 mg) sau petidina (20-30 rng ).
- -In afara de administrarca inmwcnoasa , inrramus
culara a analgezicel or sistcmicc, Nldezvol tat i tehnica
analgeziei intravenoase controlata de pacienta.
Indicatiile analgeziei sistemicc prin administrare
intravenoasa controlata de pacienta sunt reprezentate
de situaµite In care tehnica anlgeziei regionale este
contraindicata sau fiitu l este compromis:
- refuzul pacientei ;
- coagulopatie;
- infectie;
740 Anestezie clinicii
- rat neviabil adica cu varsta gesta{ionala < 20- ratorie neonatalli. Astazi se utilizeaza doze mici de
24 saptamani; mortina i.v. (2-5 mg)sau i.m. (5-10 mg) (Tabelul
- fat mart; 38.2).
- rat cu 0 malfonna1ie incompatibilli cu viata Martina traverseaza placenta, efectele asupra
extra- uterina. ratului depinzand de doza i de viirsta gestationala.
Deoarece se metabolizeaza prin conjugare hepatici:i in
Opioide pare11terale morfin-3-glicuronid (M3G) care nu
Vom mentiona pe scurt administrarea catorva areefecteanalgctice, in cazu l unui ficat imatur,
opioide parenterale, ale caror doze i mod de morfina va fi mai putin metabol izata i efectu l va fi
adminis trare sunt expuse in Tabelul 38.2. prelungit. De asemeoca, morfina traverscazii rnai
Tabcl 38.2 Opioide utilizate pentn1 analgezia obstctricala rapid bariera siinge-creicr in cazul unui lat imatur.

Opioid Dozli
Doza (PCA) Debut Duratii Comentarii
(i.v.li.m.)

Pe1idin li 25 mg ilL
0,3 mg/kg bolus In 5·10 minute i.v. 2-3 ore norpcridina
50 mg i.m.
10 minute interval 40-45 minute 1.m. cfccte neonatale dacil naste
rea arc Joe iotre 1-2 ore
de la administrarc
Morfinii 2-5 mg i.v. .5 minute i.v. 3-4 deprcsic rt:spirntorie mni
IO mg i .m.
ore nmre deca1 la pctidina
20-40 minute i.m.

25-50 i1g i 10 µg/ora perfuzie 2-3 minute 30-60 Jurat:I scortl!

.v. i.v. minute utilizat in PCA, perfuzic
100 µg i.p. cootinua cu 10 min sc cumulcnza in uoze mari
i.m. 10 µg bolus si
12 minute interval
Nalbufina 10-20 mg i.v./i.rn. Jmg bolus i.v. cu in- 2-3 minute i.v.
terval de I 0 minu te I 5 min i.m/s.c.
Butorfanol 1-2 mg i.v./i.m.
Pentazocinli 20-40 mg i.vli.m.
0,15 mg/kg la
J O minute interval
j'etidina. Continua sa ramana in analgezia obste
tricala opioidul utili zat frecvent, cu toate
dezavantajele binecunoscute: transferul placentar,
transfom1arca in
metaboliti activi, dintre care 11orpetidina determina
modificari neurocompo rt amenta le la 48 de ore la
nou nascut. Adrninistrarea de petidina intrapartum
induce, ca 1alte opioide, modificarea batii ilor
cardiace fetale. Depresia respiratori c a nou-
nascutului apare daca n terea survine 1n interva lul
de timp cuprins intre I $i 3 orede la administrare.
Utilizarea acesrui opioid impune inforrnarea rned icu
lui pediatru, pentru util izarea na loxonului la na
tere.
Morfina a fost larg raspandita in asociere cu
scopentrn analgezie la natere.Pretul folosirii
sale a fast excesiva sedare matema $i depresie respi-
opioidc, fentanylul determif· modificari ale batailor
cardiace fetale. Sb d-' -./. V ·1.oo 0-- --f 1'rl ·
Nalbufina este un opioi agonist-antagonist care
proi putina greatii i voma comparativ
cu petidina, dar o mai profunda sedare materna. Cu
toate ca nu s-au demonstrat efecte adverse
neonatale exprimate prin scorul Apgar, s-a pus In
eviden(a i o sedare neonatala.
ste un opioid agonist-antagonist
care real izeaza o analgezie comparabila cu a petidinei,
la doze de 1-2 mg butorfanol i 40-80 mg petidinii.
Produce sedare, are timp de lnjumatiitire scurt
imetaboliti inactivi.
Efectele halucinogene ale pentazocinei au
limitat popularitatea sa in obstetricii.
li2JE. 1 !este medicarnentui
de eleqie pentru antagonizarea depresiei respiratorii
neonatale data de opioide.Incepfutd din anul
1989,doza recomandata de Academia Americana
de Anestezie Pediatrica a crescut de la 0,01mg/kg
la 0.1mg/kg. Na loxonul se administreaza la naterea
nou-nascutului, in vena ombilieala, deoarece nu s-a
observat nici un beneficiu dacii se administreaza in
3-6 ore agonist/anlagonist
grca1a. voma redusc
5-10 minutc3-4 ore agonist/antagon i st
i.v/i.m. sedarc matema
2-3 minute i.v. 2-3 ore efccrc psihomimc1ice
1 5-20 minute i.m./sc
Fannacocinetica morfinci difera la femeia gravida
de cea aflata in afara graviditiltii printr-un e
plasmatic mai mare $i un timp de elirninare mai
scurt.
Aceste constatari impun rcevaluarea morfinci ca agent
anestezic in obstetrica.
· lnteresul penlru fentanyl a crescut in
obstetrica datorita debutulu i ropid, duratei scurte de
ac1iune $i abse11{ei rnetabolifilor activi. Dozele
mari de fontanyl produc insii cumularea sa.
Are ca avantaje fam1acol ogice o liposolubilitate
mare $i o legare putemica de proteinc cornparativ cu
morfina i pelidina.
Comparativ cu petidina, fcntanylul detcrminii o
depresie respiratorie nconatala mai putin frecventa i
mai putine efocte secundare materne. Ca i celela lte
timpul naterii sau inaintea ei.
Ketami11a
Ketamina este un de1ivat de fenilciclidina care are
un efect dependent de doz.ii asupra tonusului uterin. in
doze mari {l,5-2 mg/ki,:.) detenninii cresterea tonusu lui
t1n timp ce dozele micide 0,5- 1mg nu
determina depresie neonatala. intrucat injectatii i.v. are
o durata de aqiune scurta, ketamina nu este utilii tn
prima perioadii a nasterii, lnsii poate asigura analgezie
(3-5 minute), cbiar inainte de uasterea fiitului. Se
administreazii In doze de l 0-20 mg la o parturienta cu
o anestezie regionalii nesatistaciitoare, dozii carese
repetii la 2-5 minute. Doza nu trebuie sii depiiseascii
lmg/kg in timp de 30minute.
Ana lgezia inhalatorie
Dei s-au lncercat multi agenti anestezici volatili
pentru analgezia obstetricala, popularitatea apartine
protoxidului de azot. Entonox este un amcstec de 50%
protoxid de azot si oxigen.
Avantajele oferite sunt o concentrafie mare de
oxigen (50%), debut rapid al analgeziei, precum si
posibi litatea administriirii de catre parturienta insiisi,
eliminarea fiind rapida, Iara a se cumula In organism.
A1testezia $i a11algezia in obstetrica 741
Marnele trebuie sii inhaleze amestecul gazos
anterior contracei uterine, motiv pentru care
contractii le trebuie sa fie regulate. Inhalarea se
realizeaza printr-o masca sau direct printr-o piesa
bucala cu o valva unidirec
\ionala pentru limitarea poluiirii in sala de
natere. Utilizat intermitent, acest amestec nu
deprimii respiratia neonatala sau comportamentul
neurologic al nou nascutului.
Anestezia inhalatorie asigura o analgezie
modesta pacientelor fiirii analgezie regionalii sau
cu analgezie regionalii nesati sraciitoare.
Asocie.rea combinatiei pro toxid de azot-oxigen cu
petidina determinii 0 scadere semnificativa
a satura\iei hemoglobinei (sub 90%).
Anestezicele inhalatorii halogenate cauzeaza
toate o relaxare uterina dependenta de dozii,
motiv pentru care s-a impus caderea
concentratiilor prin asociere
cu N20/02 Astfel, asocierea Np!02 cu izofluran
0,2% amelioreazii calitatea analgeziei. Exismca
purine studii
care sa indice locul desfluranului i sevotluranului
in analgezia inhalatorie obstetricalii.
Dezavantajele analgeziei inhalatorii sunt:
742 Anes tezie clinicii
aplicare de forceps ecc.) i conccptul modem ,
care considern durerea de la naterc ca principalii
indicatie a efectuarii sale. Pomind de aici au aparut
controverse pri vind momentul optim al
efectuari i analgeziei peridumle: indiferent de
dilatatia ccrvicala. avand ca efect cuparea durcrii
sau la o dilatatie cervica la mai mare de 3-4 cm,
pentru a nu interfera cu progresiunea naterii.
fn prezent, analgezia peridural a se adm in
istreaza
pcntru cuparea durerii i nu in func\ie de
dilatatia cervixului.
J 11dicafiil e obsretricale
1} Preeclnmpsia. Pacientele preeclamptice
beneficiaza
de analgezia peridurala continua care poate
scadea
va lori le t ensiona le pri n blocul sim pa tic
indus, dcterminand i imbunlitatirea fluxului
sanguin utero placentar.
- necesitatea de vaporizoare specializate;
- poluarea salii de natere;
-analgezia illcompleta;
- riscul pierderii reflexelor ciiilor aeriene i al
aspiraP,ei.
ANALGEZIA REGIONALA LA
NATERE
Analgezia regionalii reprezintii cea mai eficienta
metoda de analgezie la natere. Progresele realizate
in ultimii ani, prin utilizarea solutiilor diluate
deanestezic local,asocierea opioidelor i a altor
adjuvanti au marit eficienta analgeziei regionale,
asigurand o analgezie eficace cu bloc motor minim.
Asistiim i la o perfectionare a tehnicilor de
analgezie. Administrarea peridurala de anestezic
local i/sau opioid in bolus a fost inlocuitii cu infuzia
periduralii, analgezia peridurala controlatii de
parturientii, injectarea subaralmoidianii sau tehnica
analgeziei combinate spinala/periduraUi.
Analgezia periduraJa
Exista doua moduri de gandire privind analgezia
peridura la continua la natere i anume: utilizarea
sain cazul unei inclicatii specific obstetricale
(preeclampsie,
j} Na,H erec1 _p.relungirii. Anal gez i a per idu rala
drninistrnta in timpul naterilor dureroase cu contractii
uterine neregulate,amplifica dilataiia cervicalli la 70%
dintrc fcmei.
?>) Nasterea premat11rl1. in cazul preman1rilor, anal
gezia peridurala reduce cfeetul produs de strcsul
natcrii. constatiindu-se o reducere dramacica a racei
mortalitatii perinatale.
Chiar dacii in trecut s-a considerat ca nu estc utila,
datorita posibilita\ii de inhibare a efortului expu lziv
matern, in prezent analgezia peridurala se ut ilizeaza la
toate gravidele cu feti in zl!nta{ic pclviana,
constatandu-se ca reduce inciden\a depresiei neonatale
severe.
J...J Na leri gemelare. Este cu noscut faptu l ca
olortal itatea este mai mare incazul celui de-al doilea rat.
Din acest motiv, naterea acestuia trebuie sa se facli
rara intanierc, iar analgezia peridurala favorizeaza acesc
ru pennitand manoperele de extracfie.
".) I Aplicarea de .forcf!.E.s. Analgezia peridura la are
indicat.ie in cazul aplicarii de forceps. Prin utilizarea de
solu\ii de anestezice localemai concentrate rea lizeazii
analgezie optima i relaxarea eticienta a
planeului
pvian .
qp_era{ia cezarianii. Anestezia peridu ra la
i ale contracti ilor uterine (care deterrnina creterea
su ·arahnoidian1\ se utilizeaza ca tehnici de
elec(ie in opera\ia cezariana , climinand
riscurile legate de anestezia generala (aspi rafia,
depresia neonata lii,
•·awareness"-trezirea intraanestez ica).
lndica(iile medicale
intrucat antagonizeaza efectele hemodinamice
rapida a prcsarcinii ) $i raspunsul cardiorespirator
asocial la durere (tahicardia , crc$tcrca rezi sten\ei
vasculare s1stemice, hipertensiune $i hiperven
tilatic) analgczia pcridural ii este indicata
Inafec\iunile asociate sarcini i: card iovascu l arc,
astm, diabet zahara t , afec\ iuni mtracrani ene
n euru l are.
Co11trai11dict1( ii
Contraindica\iile analgeziei peridurale la ntere
sunt acclcai cu ale rchnicii anesteziei
peridura le ingeneral:
1)- refuzul pacientei sau.iposibilittea dcooperar ;
.i/,- prezen\a coagulopat 1e1 sau 1erap1a anucoagulama;
.3l- iofeqie la locul de punctie;
};'-creterea prcsiunii intracrao iene secundara unui
. ,..
ef Jt( t de masa;
-
5'. hipovolcmie matcma;
b. -cunotin1e putine ale ancstczistului asupra tehnicii
sau echipament neadecvat.
Unii ancstczi$ti considerli ca prezenta unei
infectii sistemice materne sau un deficit neurologic
preex istent reprezin1a o contraindicaiie
relativa. M ajoritatca infoctiilor sistcmice sau
afecfiuoilor neurologice nu contraindica analgezia
pcridurala.
Tulburarile decoagulare reprezinta o
contraindicatic absoluta. Nu se iodica efectuarea
anal 1eziei eridu rn l e
la un nu m·r de trombocite de su b 100x l09/L.
Anestezistul trebuie sa ciin ta reasca ri scurile
i beneficii leaduse de efectuarea unci tehnici
neuraxia le, in special cand numai unuJ dintre
parametrii coagularii este modificat (vezi Capitolul
26).
Exame1111/ preanesrezic
Examcnul preanestezic include trecerea inrevista
a condif iilor roateme obstetricale $i medica te
care pot influenia anestczia.
Riscurileanalgeziei peridurale se discuta cu pacien
ta, obtinandu-se consimtamantu l acestcia. Nu mai
puin important este consultul cu obstetricianu l
pentru CUl103$terea varstei gestationale,
prezentaµei, riscuJui dehemoragie obstecricala,
riscului detenninare a nateri i prin cezarianil,
precum i verificarca starii de bine feta le.
Te/mica analgeziei peridurale la na$tere
Consta din introducerea unui cateter in
spa\i ul peridural dupa tehnica cunoscutii (vezi
Capitolul 26).

cu parcurgerea urm atorilor timpi :
-abord venos pcriferic (16-180). administrarc
de 500-1000ml sol. Ringer.
__ parturieota plasati'i in decubit latera l stang
sau pozitie $ezand:
- identi ficarea spatiulu i peridural prin
tehnica picrderii rezistentei CLrL3; L3-L4; L4-L5);
-introduccrea cnteterului (5-6 cm);
-doza test (controversata), care se administrcaza
dupa aspiratie idupii contracria uterina: 3 ml
lidocainii l ,5%cuadrenalinii I:200000sau 3 ml
bupivacaina0,25% cu adrenalina l: 200 000;
-daca doza test estc negativii, se administreaza
5ml bupivacaina solutie 0,25% sau solut]e0,
I25°1t1 cu opioi& repetat, pana la atingerea unui
bloc senzttiv.c; 1l ad l a
r10; tofi-iva..ww o1h1r/. -1d-rr11-
h1w{ ·
-evaluaica blocului la 15-20 minute, pnn tchnfca
ciupirii laterale sau cu tampon cu eter. Dacii nu se
insta Jeazii blocu l , se efectueaza o noua punqie
peridurala i sc reintroduce cateterul. Daci'i blocul
cste asimetric. catcteml se retn1gc 0,5-1 cm,
administrandu-se inca 3-5 ml solu{ie de anestczic;
-pacienta trebuicsa stea Inpozitie dedecubi t
lateral sau dorsal inclinat spre stanga, pentru
cvitarea com presiunii aorto-cave.
Monitorizarea cupiinde:
-masurarea TA la 2 minute in primele 15
minute dupa administrarea anestczicului local $i
ulterior la 5- 15 minutc;
- monitorizare ECG matema in primelc l 5 minute;
- monitorizare continua a batailor cordului fetal
(BCF);
....-comunicare verbala continua;
- urmarirea nivelului analgeziei i a i
ntensitatii blocu lui motor din ora in ora.
Doza test
Scopul dozei test este de a permice
recu noaterca plasarii cateterulu i intrarah idian
sau intravascu la r. Pentru veriticarca plasarii corecte
a cateterului in spa\iul peridura l,se administreaza
bupivacaina 7,5-12,5mg sau xilina 45-60 mg, (do7.e
Anestezia §i analgezia fn obstetrica 743
nei la solutia de anestezic local (injecta rea de 15
µg adrenalina). Utiliza rea adrenalinei la
femeiagravida cste conlrovcrsatL
-actiunea pe receptorii alfa a adrenalinei i.v. estc
mmatii de vasoconstrictia arterei uterine $i
scaderea
!}uxului sanguin uterin;
- testul este lipsit de specificitate, prin faptul ca
tahicardia indusa nu po:ite fi deoscbiti:i de tahicard
ia data de durerea din timpul contracJiilor uteri ne;
- produce sciiderea tranzitorie a con11·actiilor
uterin e: absenta riispunsului tahicardic la
pacicntele care
au primit beta-blocante.
Dctectarca prezenfei intravasculare a cateterului se
considera a ti o cretcre a frccventei cardiace
matcme cu 25 batai/minut apiiruta la douii minute de
la injectare
i durand 15 secunde dupii administrarea de 15 µg
adrenalina. Dci s-au propus i alte metode de
identifi carc :i plaslirii intravenoase a catcterului
peridura l (iso proterenol 5 µg, urmiirirea
simptomelor dupa admi nistrare de ancstez ic local
singur sau cu fentanyl, injectarca de 1 -2 ml aer i
unnlirirea mod i ticari lor Doppler), nici una dintrc
metodcle propuse nu este perfecta.
Pcntru prevcnirea toxicitatii anestczicului local
sau
a blcului spina l total se va avea in vedere:
·'iobservarea retl u xulu i de LCR sau de sange
prin --=-
catetcr;
.¥,aspirarea inainte de fiecare injectare;
if.administrarea dozei test dupo contraciia uterinli;
1/) mcntinerca contactului verba l cu pacienta;
j limitarea administriirii inbolus la 5 ml solu\ie
aneste- .. ..a::-
care nu cauzeaza comprom itcrea hcmodinamica sau un
bloc spinal total), unnari ndu-se instalarca blocului
senzitiv la 3-5 minute dupii acestc doze.
Metod<t idcala de punere in eviden\a a plasarii
intravasculare acatcterului este de asociere a adrenali-
 zi local.
Dad dup o dozii corespunzatoare de
anestezic local, blocul scnziciv nu s-a
insralat, trebuic sa ne gandim cii a fost
injcctal i.v. $i se scoate cateterul.
Alegerea a11estezic11/ui local
Anestezicul local ideal pentru analgezia
la natere ar trebui sii aiba un debut rapid $i
o durata lunga a analgeziei, cu rea l izarea
744 Ane.stezie clinicii
matemc $i un transfer cransplacentar scazuc.
Biocul motor este minim sau absent pan a la
oconcentratie de 0,375%, ceea ce confera avantaje
In travaliu. l3upiva caina se utilizeaza in concentratie
de 0, 125% la inceputul
travali ului $i 0,25% ii) t u l progresiunii
dilatapei (Tabelul 38.3). 0I 0 .£ . .
J:
Bupivacaina solu\ie 0. 5% nu estc recomandata
in
o stecrica, dat o ita c.ardiot ox i.ci taiii. ul
'"-a
antmogen seexpltca pnn compett {ia cu progesteron u
l
penlru Iocurile de legare proteica $i prin scader
• proteioclor plasmati ccin sarcina .
/Jtidocai11a.7 A fost abandonata in obstetricii ,
datorira incidentei crescutc a blocului motor sever.
/ Ropivacai11a! Este un ancstezic local di1i
grupa amidclor,similar cu bupivacaina ca $i structura
,potenta. fannacodinamie, fiind mai putin
cardiotoxic$iaritmogen decat bupivacaina.Nu afecteazii
tluxul sanguin uterin. TOtu$i. ropi vacaina are
doar 60% din pot enta bupivacainei $i,in
consccinta, un index terapeutic mai redus. Blocu l
mocor ma i pu t i n cxprimat du pa
ropivacaina poat;, explfoat p ·n pqtenfa mai rc<lusa a
aces tci a. 0111..::lf. -f Q-> Ajf ·
f Lidocai11al Arc o durata e actiune intermediara
lntre bupivacaina $i 2-clorprocaina. in timpul na!?
lerii, se administreaza in concen tratii de 0,75% si
I.ill rea l izand lnsa o ana lgezie de mai proasta
calitate comparntiv cu bupivacaina. Arc insa
proprietatea de insta l are mai rapidii a analgeziei
comparativ cu
buf ivacaina.
a'este un anestezic local din grupa
esterilor cu debut rapid al actiunii, dar cu durata
scurta
Tabel 38.3Tebnici deadministrare a ancstezicel or locale pcntm analgczia obstetricala
unui bloc motor minim,cu llll rise mic de toxicitate
matemli i sii nu aiba efect asupra activitatii uterine
sau asupra fiitulu i. In practica, nu exista un
anestezic local perfect, care sii indepl incascii toatc
acestc condifii.
l!!upivacaina . )Estc considcrata anestezicul local
de electie pentru analgezia obstetricala, avand o
actiune de lunga durata , capacitate mare de lcgare de
proteincle
(40 minute), care il imiteaza uti l izarea pentru
analgezia la natere. Asocicrea 2-cloroprocainei cu
bupivacaina, opioide (fentanyl. morfini\), cl onid
ina, determ i na antagonizarea analgeziei conferite
de acestea. Are in<licaie in analgezia la natcre in
caz desuferin\A fetala, deoarece t ransferul
placcntar al 2-clorprocainei nu cre$te in prezen{a
acidozei ferale.
Men{iuerea u11algeziei peridural e
Sereal izeaza prin adm inistra ri intermitente in
bolus la cerere, injectari in bolus la intervale regulate,
injectare continua pe cateteru l peridural dupa un
bolus init ial. l njectarea peridurala continua
confera ca avantaje un n ivcl constant deanalgezie,
stabil itate hemodinarn ica, reducerca riscului toxici
ta\ii sistemice.Cu introducerea analgeziei peridurale
conrrolate de paciente, adicil o doza fixii de
anestezic local, unnata de administrarca de ciitre
pacientli a urmiicoarclor doze, s-a constatat o
rcducere a anx ietatii, a cantitatii de am:stezic
local, precum i o cretere a satisfaqiei pacientelor.
Compli ca(iile analgeziei peridurale in
ohstetricii
11 Estc definita ca o scadere cu 20-
3lb% a tens1unii artcriale sistolice sau ca o tensiunc
arterialii sistol ica sub JOO mmHg. Deoarece
perfuzia uteroplacentara depindc de o tensiune
arteriala nonnala. necorectarca hipotensiunii
detcrmina dezvoltarea hipoxiei $i acidozei la fat.
Prevenirea hipotensiunii consta In administrarea de
tlu ide anterior montarii periduralei $i pozi\ia de
decubit latera l stang, pentru evitnrea comprcsiunii
aorto-cavc. Tratamentul include
 Ancstezic local lnjectari intermitcnte J njcc rare cont PeriduraHI cont rolata de paci cnt:!
inua

Bupivacaina 5- 10 ml din solu1ia 0.0625% piina la 0.125% cu o ra ta de in fllzie de 4 1111/orii .

0.125% pana la 0,250% 0, 125% in ritm bolus de 4 ml la interva l de 20 minute;
la 90-120 de minute de 8- 10 mllorA 0,25% cu bolus de 3 ml la interval de 5-
15 minu te

Lidocaina 5-10 ml din solu1i11 de Solutie 0.5%- %

0.75%-1,5% in ri1m de
l:t fiecorc 60-90 minute 8- 15 mllorli

2-Cl orprocaina 5-1 O ml solu1ic I 0/o-2% 0,75% in riun

la ficcare 45-60 minu te de 27 m l/ora

Ropivacaina solu!ie 0.2% 10 ml 0,2% 8-10 ml/ora

Anestezia i analgezia f n obstetrica 745

administrarca de crista loide, decubitu l loteral sau decubit dorsal , sc cvita compresiunea aorto-cava
Trendelenburg, administrarea deefedrina 5- I 0 mg prin Pf area unui ul sub lomba dreapta.
i.v. 5'j [!loc11/ motor extins poate apiirca dupa inject ii repc-
Jj Analgezia inadecvatii. Semnifica de obicei /
o
pozi( ui pcriclural. Dacii tate ore ?c administrare peridurala
careterul (} ,
nu este bine pozitionat, se repoziioncaza, se continua de anestezic local. In accste cazuri se opretc
'/<.

fl l
evalueaza

0- peri dura l a, neccsitand

a ra zareanalgcz1c
cateteri
opioid la ancstezicul local (Tabcl 38.4).

progresiunea naterii, se poatc miiri volu mul inistrarea anes1ezicului local limp de 30 minute. 0 f
6 apare frecvcnt la gravide chiar I
sau
concentrntia de anestezic local, sau sc poate asocia
un
Tabcl 38.4 Ameliorarea tehnicii blocului J>Cridurnl in cazul ve ·caU\ /,
unci an:llgczii i nndccvmc
Situ:11ia clinici! jt ·
?; Blo;ul anestezic prelu11g it impune identi fiearea l!
u or cauze de Iezmne nervoasa, hcma torn sau abces
Lipsa analgc7.ici inlocuirca catetenilui
Pti'dural.

fj
$i a modilicanlor e apare frecvent in sarcina prin

de scnsibiliintc a blocului scn7.itiv

Bloc enzitiv
Rctragerea eateteruh11 Icm. Pozi1iona rca p rtu ricn ici cu
pe o singur(i partc
pnnea dureroasa decliv.
Bolus de 5-10 ml bupivacnma 0,125%.
Dcil durcrca nu ccdca1n dupa 15-20
minute, tnlocuirea cateterulu i .
Bolus de 5-10 m l bupivacaina 0,'.?5'Vo. Cretcrea cu11ccn1ra1ici
Densitat c
oncste1.icului local din amcstecul cu un opioid
ncomogcnii
a entuarea postpartum ca unnare a spaiiului peridural, pozif iei prelungite de decubit
lordozci analgcz.ici periclurale se l<ltera l cu comprcsiu n e pe articulatia sacro-i Ii aca.
lombare. dutorcaza utilizarii unor ace Administrata corect, analgezia per idura la nu
Riscul aparitiei groasc, hematornu lui din modifica nuxu l utero-placentar.Deasemcnea,
durerii
ligamentul supraspinos , analgezia peri<lurala nu modificii comporlamentul
de spate in
idcntiftcarii d i tici le a ncurologic al
nou-nascu\ilo r, unelesrudii aratand un cchilibru
acido bazic mai bun al nou-nascutilor din mame
3 Administrarea de anestezic local intrav 1sc ar se
care au beneficial de aceasta metoda {fig. 38.2).
s I ca cu convulsi i care in 3% din cazuri produc,
prin hipoxemia si acidoza consccutivii ,efecte Perloodnl·D Perloada • fl..,

adverse asupra mamei si ratului. Femeilegravide sunt a

mai expuse ruculu i de dezvoltare a toxicitatii A n algezle 1>er idu rala N u imp i nge
-2
anestezice pri n scaderea concentratiei de proteine ......................................._ : lge-
plasmaticc matcme -4 F rll ana lgezic.......7.....
$i dezvoltarea rapida a hipoxemiei in timpu l apneei. perid ural ii : •............
Se ad min istrea7..a barbirurice sau -6 . I ....,

bcnzodiazepine pent1u stoparea convulsiilor. Se J> !:: im pi n ge

aclministraza oxigen I 00% $i ventilaiie controlata.
Se mcntine stabililatea hemodinamicii prin
administrarc de Ouide sau vaso-
-p soare.
Pimcfi accidenta/G a durei. Daca punc1ia esle
ID
-8 MAMA o•
4 a N
m • :
,
r $i se idcntifica un -
10 Ana lgczie perlduralli
alt 0
m
spa(iu peridura l (preferabil mai sus), iar cateterul va Cll
-2
3 ... .... ..................-... .................; , :.impi n ge
fi m
inserat cefalad. I njectarea se va face numai prin
cateter
-4
$i va ft lcntii, dupi"t o doza test. 0 alta op\iune .!: Farii o na l czie ,....... ""-
consta in pl asarca cateterulu i In spati u l -6 p e rill u ra l ..··.J m pl n ge
subarahnoiclian $i administrarea continua pe .. ...
aceasta cale (analgezie subarnhnoidirma continua) -8 lm.p. i n gc
In doze adccva te.
Daca punctia durei nu este recunoscuta i se -10
0 40 80
injec tcaza anestezicul local, ln Cateva minute SC TIMP (mln)
instaleaza ancstezia ,pinala totala. Se administreaza
oxigen I 00%, parturienta este intubata oro-traheal
$i vcnlilata cu
fig.3R.2 lnfluenta analgeziei peridurale asupra modificfirilor
presiunc intermitent pozitiva , se mcntine echilibrului acido-bazic din cursul cravaliului la mama i P.11
stabilitatea hemod inamic:a. Jnrrucat parturienta (dupa Pearson E, Davies P, 1974).
estc aezatii In
746 Anestezie clinica
Analgczia peridurala poate detennina o cretere a
tcmpcraturii malerne a carei explicatie nu se cunoaste
f1/ nalgezia la natere i 1rogresiunea na terii.
Analgcz 1a pen urala la natere se asociaza cu uo ris-c
crescut de prelungire a natcrii i de rczolvarc a
acestci.a prin interventie instrumentala. Prelungirea
naterii i malpozitia vertexului fetal se observa mai
nles dupa solutii concentrate de anestczic local, i in
mai mica miisura du pa adm inistrarea de solutii d
iluate. Se considera ca preluugirea perioadei a doua
a naterii are drept cauze<j) intcrfcrenta cu cliberarea
de ocitocina.
altcrarea cfortului expulziv matem,Q)> creterea
malpozi\iei fotalfcctul perioadei a doua per sc
accentuarea dificulta\ilor asociatc cu nul iparitatea.
Cu toate ca analgezia peridurala prelun gete perioada
.a doua a na:;;terii, oprirea sa In aceastii perioada nu
se recomandii. S-a consta tat ca o conducerc acti va
1 naterii (amniotom ie precoce, dar nu la fernei
fiira dilatatie ccrvicala, diagnosticul rapid al opririi
evoluiei travaliului, administrare agresiva de
oxistin) reduce frecventa seq.i un ii cezariene pentru
distocie in cazul analgcziei peridurale la natere.
Analgezia caudala
- .Ad ministrarea peridurala de opioide ca
N u se utilizeaza la fel de frecvent ca $i analgezia
peridurala i spinala, dar poate fi o tehnica utilii pentru
combaterca durcrii din perioada a doua a na$terii.
Tehnica analgeziei caudale esre identica la gravidc
ca $i la al(i pacienti, cu mentiunea insa ca e$ecul
metodei are un procen t ma i mare de 20% la gravide,
comparativ cu ceilalti (5%).
Prin comparatic cu analgezia periduralii,ceacaudala
produce cu aceea$i incidenta h ipotensiune arreriala,
dar prezinta un rise mai mare de toxicitatQ. deoarece
necesita doze mai mari de aru:.:m:z.U.:Jn.ca.l.
Astfol.
transferul placentar cre$te. Din aceasta cauz'.i,
penrru analgezia caudata in obsretrica se prefera
utilizarea
pivacainei solut ie 0,25%, care are un
transfer
placentar redus. Doza totalii sa nu depa$easdi 20 ml,
aplicarii de forceps, se preferri o anestczie subarah
noidiana celei caudale. Analgezia caudalii induce o
rclaxare a plancului pelvian cu crterea incidentei
rotatiei defectuoase a capului fetal. Deoarccc analgezia
perineata survine de regula dupa analgezia caudalil,se
climina efortul cxpulziv matem, connibuind la
cre$terea incidentei aplica1iei de forceps.
in concluzie, Incele mai multe circumstante este
recomandabil sa se aplice tehnica
analgezieiperidmale,
cu exceptia unor sihia\ii In care se prefcra analgezic
caudala: modificiiri anatomice ale coloanei lombare,
infectie localizatii In regiunea lombar&.
Administra rea perid urala i
subarahnoidia na de opioidc
Opioidclc administrate central, nurax.ial,actioneaza
asupra receptorilor spccifici din substanta
gclatinoasii a coarnelor posterio_are ale maduvei
realizand o analgezie scgmentara. Analgezia nu se
lnsoteste de bloc motor sau simpatic $i ca urrnare,
hipotensiunea lipse$t Opioidele sunt mai eficace
pentru blocarca fibrelor C decal a fibrclor AS i sunt
utile doar in prima perioada a naterii. -
agenfi imici
Primele opioidc utilizate pcntru realizarea
analgeziei obstetricale au fost morfina ipetidina.
Morfina nu estc indicata ca agent unic peridural la
na$te n"detut
tard iv al efectului (neccsita 2 ore pentrn traversarea
durei) i patrunsa subarahn oidian efectele persista
piina la 24 ore. Dozele rclativ mari Q..5 mg)
care reahzeaza o analgezie eficienta se asociaza cu o
incidenta crescuta a efectelor secundare (prurit,
greata. varsaturi,
somnolcnµ).
r.·
In prezent, se utilizeaza opioi<lele liposolubile...U
(fentanyl, suf en tan i l, alfen tan il , petidina) care
f
penetreaza rapid dura mater. fentanylul este opioidul
eel mai mul t utiliza t. A<lmini'Strat in doze de 150-200
V
administrata pe cateter.
 0 compl icarie serioasii a analgeziei caudale in micrograme asigura analgezie in p1ima perioada
obstetrica este injectarea directa In fat. De aceea, nu se a na$terii. Debutul analgeziei este rapid (5-l 0
practica a11estcz1e caudalA cand capul fetal este mult minute), dar durata scurta (60-100 minute). 0durata
coborat in pelvis, $i nu sc instituic In perioada de la mai lunga a analgeziei o are Administrata
dilatarie maxima pana la expulzie. in cazul necesitat peridural In doze de 100 mg asigura o
ii analgeziede)60minute.
lo doze de 5 - 50 µg asigura analgezie
intre 80 $i 138 minute, adecvata atat in prima
peiioada,
A 11estezia i analgezia fn obstetricii 747
cat i 0 bunii pane din perioada a dona a na$terii. i11 obstetricii, neccsit atea scadcrii dozeI or de
Alfcntanilul se administrcaiii In doza de 30 ug anestezic local cstc motivatii de instalarea blocului
in per ua . · motor produs de acesta. care ponk duce la prclu
Concluzia stuuiilor legate de util izarea ngirea perioadei a doua a natcrii i pontc face
opioi<.lclor peridural ca agen\i unici cste ca neccsa ra intrvcn\ia instrumemalli pentru
accstca _.eor asigunt analgezie la dcburul rezolvarca nateri i. Pcntru a evita neajunsuri le
na$terii. dnr nu asigurii analuezie satisracatoare cu blocul u i morcr mcn\ inand cali ta tea
progrcsiunea dilatatici. analgeziei, s-au asociat la anesrezicele locale
opioidc agoniste pe recepturii mu(morfina,
--? Add<?
ministrarea subaral111oidia11ii
opioide ca agen(i 1mici - petidina, fentany l , sufen t a nil) sau K ( b u
SI&2.. torfanol, pcntazoc i na, na l butin5).
Are unniito:.1rcle avantaje: sc pot adrninistra Ava n tajelc asocieri i opioid-a nestezic local
rapid asigurand un debut rapid al anali;eziei; nu administrate peridural sunt:
realizlo!nzii bloc motor sausimpatic:parturicnta -sciiderca dozei totalc de aneste7ic local ;
percepc contrnctiile uterine. ...scaderea intcnsitai i blocului motor:
-r5ezavantaju l II reprezinta faptul ca eel mai ..,. prevenirea frisonului;
aucsea
sc a<.lminisc:reaza intr-o singura injeqic. iar durerea la crcterea satisfac\iei pacientei:
tcre sc moditica cu pro1rrcsn10ea acestcia. _ _ scaderca concentratici plasmaticc de anestezic
lndicaiia util izarii Lor penm1 analgezie la loca! la fii.1.
na$tcrc o n:prczinta pac icn tele care au afec\ in Tabc l u l 38.6 sunt prezenca tc combina\i i
i uni asociate ce necesita stabil i tate hemodinam ale
icii (stenoza aorticii a, hipertensiunc pulmonara opioidelor cu ancstezice locale pentru administrarc
severa, u l peridurala continua
uni0, sau la care esre contraindicata administrarea in cazul analgeziei pcridurale controlata de
de
paci1.:mii, se va utiliza o combinaie de bupivac<1ina
0,083-0, 125% i 0,4 tg/ml sufentanil. cu o infuzi c

I
anestczicc locale (istoric de akrgie la anestezicclc bazal fi de 0-8 ml i un bolus de 4-8 m I i un
locale. sindrom WoHTParki nsm1-W h i te). lockout de 5-20 minute.
0
Dozele de opi oidc admillistrare subarah noi d Combi natia opioid-ancstczic local poate fi
ian utili1:1tii i pcmru administrare subanihnoidiana.
pcntru analgezia obstetricala sunt prezentatc in Serccomanda asocicrca de 1-2 µg sufcntanil cu 2-
Tabelul 38.5. 2,5 mg bupivaca inii. Analgez ia sc i nstaleaza tn
Tabet 38.5 Opioiddc adm i nistmtt: subara h11oidian mai pu1in de 5 minute i durcala 60-120 minute.
Opioid
pcntm Dot ii Debut DurJl.i
Cmnplica(ii i efecte secu11dare ale op
analgezia la nnstcrc
Morfina 0.25-0.3 mg 30-60 min 2-10 h ioide/or Spin ale
I}Fi:nwny l
Su
10-20 fig
.5-10 pg
< S minute
<SiiiTriUte
<>0-9Q •lllll
90-120
· Dci la gravidc
frecven\a
fcntanil lJl mg < 5 minute min

fimi• 0.2-0,5 mg
•1ncide111a crescu1a a efrc1clor secundare
---)> Ad ministrarea co111bim1f iei opioid
anestezic local
Dacii o cautitate extrem de mica de ancstcLic
local se asociaza cu un opioid. culitatca
analge7.iei este superioara. Ratiunea accstei
combinati i este cii eek doui:i tipuri de substante el
imina durerea prin ac\iune pe doua locuri distincte,
anestezicul local la nivel axonal i opioidul pe
rcccptoriidln comul posterior al miiduvei.
dcpresiei respiratorii este mai mica decat la al\i
pacienti datorita impregnatiei progcsteronice,
opioidele spinalc nu sepot utiliza flira o
monitorizure adccvata a sed5rii i frecventei respi
m\iei in fiecarc ora (limp de 24 ore de
la administrarea mortinci). 1\socierca altor opioidc
pe / cale arenterala este contralndicata . •
. ste cfcctu l secundar eel mai
frccvent intalnit dupa admjnismirca de opioide
spinale. lnciden\a apati\iei sale la gravidele c;:irc au
prim it morfina pentru
analgezie postsecri une cezariana cste de 25%.
lntimpul nater ii, datoritfl stimulari i la care
sunt supuse, parturientele se pliing mai puiin de
pmrit. Tratamenrul include antihistuminice (25
mg difcnhidrnmina i.v.).
 748 Anestezie cli11icii
Tabcl 38.6 Combina\ij opioid-nncstczic local pentru analgczic periclurala continua l a nastere (dupa Norris MC, 2000)

Si1un1i:i clinicii lnductialbolus McnJinerea/infuzie continua

lnceputul traval iului

10- 15 ml bupivncnina 0.083% 0,083% hupivacain6 +
(dilaratie ccrvica la <3 + 0,4 Jtg,lml u fe111anil cu 12 ml/h
cm) 0.4 µg/ml suferu nni l•

Trava liu declansat (dil 0.083% bupivacainii +

10·15 ml bupivacainii 0.125%+
11a1ic ccrv 1calil 3-7 cm)
1 µg/ml ufcnianil sau 5-10 tglml fcntanyl 0.4 µg/ml sufeniani l cu 12 ml/h

Trav:iliu avansa l
10- 15 ml bupivacaina 0,125% sau 0,083% bupivacai na +
(dil:itntie cervical ii >7
I0 1 5 ml bupivacninii 0.250%+ 0.-1 µg/ml sutentanil cu 12 1111/h
cm)
1 µg ml sufc:otani l au 5- 1 0 1ig/ml
fentanyl

•se adauga 20 ml solutic bupivacaina 0.5% i 50 µg sufenranil in 100 ml solutie salina 0,9%. Se utilizeaza 10-15 ml
tlm solutia as1fcl preparaia .

nn (0, 1 -0,4 mg i.v.), nalbufina (5mg L.V.), Alte adju vantc ale anest'ezicelor locale
propot-o I Opioidcle potenteaza ancstczicele locale adminis
( Om i.v. ·
trate ncuraxial. Amestccu l anestezicu lui local cu un
3 Crea/a }i voma. Gravidele prezinta i alle cauze
de
grc cat cele datorate adrninistdirii de opioid produce o buna analgezie la na$tere, cu un
.' bloc
opioide spinale, cum ar fi sarcina. durerea de la herpetica.
na$tere, ' Jf!..c <{ep!.111,!a_nl_! '. .asupra
a
administrarea de opioidc sistemice. Tratarncntul atului. Fat I rezln!A Otlifburare ilim(nr.rii me
include metoclopram.id10mz_i.v.,d!2J? 1camcntclor pnn reducerca sistemelorcnzimatice
cridol0,625mgi.v.sau ". h" de scopolamina hepaticc.excretie rena!a scawta, concentra ie
transdem1ic. plasmat ica proteica redusii. Sernnele de depresie
1ij ca:e apare pri.n.f rcsteea de A respiratorie ale !atului sunt legate de doza totala de
D opioide, intervalu l dintre administrare
mdusa de opio1dc are 1 al te cauze la grav1de, i natere, liposolubilitate. Efectele opioidelor sistemice
11cccs1- asupra !atului sunt bioc cunoscute. Administrarea de
ind efectuarca sondajului vezica l. opioide spinale in doze mici are un rise minim de
q Reactivarea infc/iilor viral. Sdiilc clinic depresie respi.ratorie neonatalii. Din acest punct de
Mata vedere, sufcntanilul , datorita liposolubi l itiitii
ca, re J ntre reacuyarea crescute, pare sa fie opiOicmt de eleqic In
obstetrica.
infcctiilor cu vims herpetic si administrarea de
morfina sau petidina intrarahidian, fontanyl peridural.
Nu exisca nici un studiu care sa confi nne infectia
hcrpetica dupa uti J i-zarea de opioide Spinale la
natcre, dar trebuie Sa cxistepmdenta in
admi:nistrarca lor la paciente cu is1oric e infcqie
 motor minim.
Exislii posibilitatea potentarii amestecului local
cu alti agt"nfi adjuvanti, precum adrenalina $i
clonidina. Asocierea lor cu un opioidii poate
prelungi durata efectu lui in admi11istrarc spinala.
f Adre11ali11a/ Adaugatii la solu\ia de anestezic local
mare$te analgczia i scurteaza timpul de lacenta
pana la instalarea cfectului. incombinatie cu
lidocaina, dar nu
$i cu bupivacaina. prclunge$te durata blocului. in
admin istrare pcriduralii, asocierca anestezic loca
l adrenal ina extinde nivelul blocului senzitiv.
ln cazul analgeziei la na$tere, asocierea adrenal
inei
nu cste benefica, lnrrucat intensifica blocul motor
pro
<lus de anestczicul local $i prin actiunea 13-
-- 10.V/-·
,llicarbrmat11lf( I mEq in 10 ml sol u\ie
anesrezi c
l ocal}GriibC$te instalarea efectului analgezic
prin crc$terea pH-ului solutiei de anestezic local.
Crc$te in acela$i timp intcnsitatea blocului motor
i prelunge$fe durata na$terii.
INii.is tig111i11a si 111idazola11111f\prod uc
analge7.ie in
ad mi nistrare peridura la subara h noid iana
$i poten\cazi\ efectele ancstezicelor locale.
Mecanismul de actiune consra din i nhibitia
degradarii acctilcoli nei care va ac\iona pe
receptorii muscari nici di n madU\;a $i respect iv,
acri unea pc receptorii GABA spinali . Nu au
fost utilizatc pcntru analgezie obstctric.;alri din
cauza
efectclor secundare frccvente (greafii, voma.
scdarc exccsivii).
A nalgczia subarah noidia na continu a
Dc$i prezinta ca avantaje un control riguros
auit asupra dozelor de analgetic, cflt $i asuprn i
nstalarii $i duratei analge:ziei, nu estc utilizati'i
frecvent. Acest Jucru se datoreaza costului mare al
cateterelor, dilicultati lor
,. tchnice asociatc montarii tor $i cfcctclor
secundare ale util izarii tor. Controversclc au
aparnt dupa utilizarea
microcatcterelor 27G sau mai mici, care au dus
de la
apariia de sechde neurologice pcnnan enle
(sindromul
agonista poatc inhiba contrac\iilc uterine $i sii
intirzic naterea.
\Clo111d111(iJ Administrata I.in doze de
I50 µg sau subarahnoidian (I0-30 µg}, clonidina
potenteaza analgezia produsa de anescezicelc locale
1arf1sa influenrezc blocul motor.Mecanismu l de
actiune cste prin efect agonist pe receptorii ().. din
maduvii. Se produce i un bloc sirnpatic unnat de h
ipotensiune,
care pentru mama i rat este minim , tara
semnifica\ie clinica.lnschimb,produce
osedare pronuntatli la mama
i nou-niiscut. Asocicrea unor doze mici, de 5
lg/ml clon1dm , Ta un amestec de 10 ml bupivacai na
0,125%
i 7,5 tg sufentanil a ameliorat analgezia la natere,
cu efecte secundare minime.
Anestezia :ji ilnalgezia In obstetridi 749
Varianta ac prin ac, un singur intcrspa\iu
vertebral estecea mai utilizata.N< cesitii un ac
peridu ra l cu orificiu suplimentar $i un acspinal mai
lung deciit acul peridural, introdus in lumenul
acesmia. Dupa idcnti ficarea spa ti u l u i pcridu
ral, pr i n acu l de peridura la se punqionea 11i
dura cu acul spinal i sc administrcaz[1o doza
unica de opioid. Urmcazii apoi retragerea acului
spinal $i montarea catetemlui prin acul de punct
ic peridura la.
Accasta metoda asigura analgczic adccvat5,
fiir(i a produce bloc motor pima in stadii avansate
ale naccrii, cand pc cateterul periduraJ se
administrcaza o solutie de anestezic local sau
o combinafie de anestezic local opioid (Tabclul
38.7).
Tabel 38.7 Tehnica combinatii de analgezie pcriJurala i
subarahnoidian11 la natcre
l. ldentificarea spatiulu i cu un ac de punctie pendurnla de I
R G
2. Tntroducerea acului de purictie
subarahnoidia11ii de 24-25G (Whitacre)
3. Adminitrara subarahnoidiana de:
- 0,2-0,3 mg morlina
- 0.2 mg diarnorlinii
• 25 µg font:myl + I 1111 0.25% (2,5mg) bupivacuin:i
de '·coadii de cal") datorita distributiei
neuniformc de anestezic local In spaiiul
-1. Plasarci1 catcterului peridural
subarahnoidian.
5. Doza lest 3 ml bupivacainil solu1ie 0,25% cu
adrenalinii I :200 000 pc car ctcrul pcridural
Analgezia combinata (subarahnojdiana
perid uralli) G. lnjectarea pc cncetcrul pcridural. la cre rerea
i11tensitlii durcrii, de :
In pri ncipiu, cornbina injectarca · I 0 ml bupivucuinii 0.0625% filra f'cntany l
subarnhnoidiana a -L0-15 rnl/or3 pcrfuii<·continua de hupi,·ncn i n
·la 10-12 ore de la 3dminiStr;tr<:u morfinci Sc
unui opioid snu anestezic local, cu plasarea unui ponte a$ocia fcntanyl 2 lg/tnl la solu1ia <k
catcter peridural care va servi pentru bupiv;1cain
administrnrea anesce ziculu i local.
Accasta tehnica cunoate mai multc variantc:
varianta un singur ac, un singur Avaotajele accstci tehnici constau in realiz.irca
interspatiu unei analgczii ffira bloc motor, care sc instalcazii
vertebral. A ncstezicu l local (A L) este injecrat ln rapid.
spatiul peridural, apoi prin avansarea acului prin
dura. o noua Blocu rilc de nervi periferici
cantilatc <le AL cstc injeciata in spat i ul
s11barahno id ia11·
ivarian tn doua ace, doua interspa\ii
------ -::
Bloc11f 11erv11/ui r11·i11os
Durerea protlu sii de presiunca cxcrci tata de
flit concomi tent cu d istensia vaginul ui $i vu l
vcrtebrale. vei este transmisa prin ncrvii ruino!?i
Acul peridurnl i cateterul sum introc.Ju se la un intemi.Ace$ti:isunt nervi senzitivi. <lar ),ii motori,
nivcl $i injectarea subarahnoid iana la alt nivel ; fonmqi din nldiicin ile anterioare
@ varianta ac prin ac, un singur intcrspaf iu ale nervilor sacra1i SrSrS4.Nervul ru$inos cste
verte-
princi
bral; ( 'lt/...i palul ncrv senzit iv pentru pcrineu, vulva i
./.oi,J. ) partca
a.>varia nta c Janga ac. un singur intcrspafiu infcrioara a vaginului i nerv motor pcntru much i
verte br i
perineali $i stincteml anal extern.
750 A11estezie clinicli
Blocul nervului ruinos intern este o tehnic;i de
aneste7.ic regiona lii care sc cfcct ueaza de catrc f ig. 38.3 Teh nica blocu ltii ncrvului ru i nos pe cak
transvaginalfi (dupa Brownridge J> !?i colub.. 1 998).
obstelricieni la pacientecare nu bcncficia;di de
analge1ie pcridurala sau subaralmoidiana. Rcal
i1cazi\ analgczie pentru naterea sponranii pc calc
rnginnlii la parturienta aflata In pcrioa<ln de
expulzie, apl icatic de forceps (nu usigura ana
l gczie perfcct;i) $i pcnm1 epiziotomia sau peri
neotornia, practicatii lnaintc de degajaren capului
fetal. E ficaci tatea metodei <lcpintlc de
experien1a obtctricianulu1, rata de succes fiind de
numai 50%.De asemenea, nu asigurit ancstczic
perfecta I:! apl icaiic de forccpi>, examinarea din
postpanum. cxplorarea manualii n cavitatii uterine sau
sutura po11iunii supcrioare a vaginului i ccrvixului.
Tchni.: xista dou mctodc de etectunrc a blocului :
una pri n abord tra nsvagina l. ccalalta pri n u bord
transpcrineal, obiectivul fii11d blocnrca 1H.:rvi lor ru
ino i bifo tern l. r.Ji stal de fonnarca din radacinile
nmerioarc sacrare.. dar proximal deramiticafia
terminalii.
Caka vaginnli:i sc util izeaza eel mai frecvcnt,
fiind mni pll\i n 1rauma ti7.anta. Tndifcrcnt de cale,
pncicnta sc anz<l in poziiie ginecologica. rcpcrarca
1uberozitfifii sciatice sc face cu mana st:ingii. care
ri'imilne pe loc pcntru ghidarca acul ui de punc{ie.
Acesta va ti c.:ondus
CU 111:\na d reaptii spre iarcra l i pOSlerior. panfi
SC
intampina o rczi stc1Wi, data tie de l igamcntu l
spinos, fie de spina sciatica ( Fig 38.3).

Nervul rvsinos

...._ L19an1111n tul

 Se retragc acul I cm i se injcctcazii l 0 ml
solutic anestezica. Dcoarcce artera ru inoasa se atlil
foartc aproape de nervul ru::;inos.inaintea injectarii
se aspira. Se repcta blocul i in cealalta parte. Pentru
prcvcnirea toxicitiifii data de absorbtia maternii a
anestezicului local, se urilizeaza com.:cntrat ii
reduse: xil ina I%, 2- cloroprocain<i 2%, mepivacai
na I%. bupivaca inri 0,25%, cu adrena lin:i 1 :200
000.
Co111plica/iil e materne sunt reprezenracc de
1oxi citatea s1s1cm1cfi data de ancstczicclc locale,
hematom vaginal sau isch iorcclal. abces subgluteal
sau 1n spatele psoasului. Complica iile etale sunt
date de injcctarea feralil Jircctii c anestez.ic local
$i traumatism fetal.
R!oc11/ """";·eri·ical
Esre o meroda de anestezie a cailor scnzitivc
ak colului, intercepwnd rnmurile plexu ll:i
utern-\'aginal din pa rn mct r<:. l'ri n aceasta sc
comba t <lu rcr ca caracteri sric5 primci p..:r i oacle
a cravaliu lu i , r1r0clusi1 dt' dilatarca ronata iactiva
a colulu i.
Aceast;i mcmda nu a fcctea7.a progrcsiunea na
teri[, asignni analge7.ie ffira bloc motor sau
simpatic, insa nu blochcaza fibrel e senzi civc
somntice ale por1iunii inferioar a vaginului,
A nestezia $i analgezia ui oos1e1m:u
fllji l1raria peri
11e11/11i Aburcl, consta 1n inliltratia
vulvo-perincal:i a anestczicului sub douii variante.
Confonn acestei merode, utilizata rnult i'n Romania, in
prinrnl t imp, se patnmdc cu acu1 la jum atatca
distantei dintrc comisura postcrioara a vulvei i
spina sciat ica, cu varful indrcptat spre oriticiul
vaginal. Al doilea tirnp, consra in injeccarea
anestezicului in regiunca paraanalii, iar al treilca timp,
injectarea spre rcgiunea ano-vulvarii . Varianta a 2-a
include infiltrarea muchi!or perinea I i i ridicatori
anali.
Mctoda rea l iz.cazn anestezia plexului hi
pogo stric (perioada de dilatare} i anestczia plexului
pelvipcrincal (In pcrioada de expulzie). Este
inclicar In aplica\ie de forceps sau extrac\ie
pch·ianii.
Seadmi nistrca7ii xiI ina solutic I% sau 2%,
deeleqie fiind 2-cloqxocaina (20 ml).
Infiltra1ia peri neului asib11mi analgezie
pentru epiiiotomie $i epizioratk
vulvei, pcrineului.
Ca rezultat al apropierii de plexuri l e venoase
. absorb1ia anestezicului estc rapida i blocul sc
usocn1za frecvent cu bradicardie fetahi i crc$lcrca
mortaliti'l\ii perinata le. Oin ucest motiv, blocul
parnccrvical nu se mai u1i l izeaza in pre7.en t.
ft. Pncien ta este u czata in pozit ie
gine ologic5. Blocul sc executa la o di lata\ic
cervicala de 4 cm, tara a depfi.}i i'na 7-8 cm. Se
abor<lea :z.ii pc calc
vaginala pe rand fiecare fund de sac vaginal.
injcctia facandu-sc in nite puncre situate la orclc 3
$i 9. Acul se direc1ioneaz 1 cu ajutorul indexului i
mcdiusului i dupa penetrarea muscularci sc
avansen7ii inca I cm. Solu1ia anestezica de
clcctic cste 2-cloroproca i na datorit1'1 toxiciUi\ii
rcdusc {solutie I% I 0 ml, ditc 5 ml injectata de
tlecart: pane). Sepoate utiliza x iiin sol u\ie I%.Nu
sc asociaza adrenal inii.
Complicatiile materne sunt reprezcn ta tc de
toxicilatc sistemici'i, sincopa vasovagal a, hematom
paramctrial, abccs paracervical, neuropatie in post
partum .
Comp/icafiile fetale sunt frecvente, injcctarca
direcra de ancstczic local in scalpul fetal si mull mai
frccvcnt, bradicardie.
1:J1
simpaticoliza extinsa este contraindicata.ca in cazul
pac 1entelor cu stenoza aortic :' · · e
Anestczia pentr u pcrioada a doua a
na terii
I31oarcn ncrvilor sornatici implicaJi In pcrioada a
doua a natcrii rcpre:zlnti:i o problcmii pentru aneste7iti.
neccsit5nd administrarea unor concentra\i i rnai mari de
anestezic local. care sii tic unnatii de un bloc 111ot...1r
i ntens chiar in momentul cand cstc nevoie de un t:fort
cxpul zi v matern; se asigura $i ancstezie pentn1
epiziotomiesau aplicatic de forceps.
@O prima modalitatc e.ste data de exislcnta unui
$...a. leter peridura/: administrarea pc accsta a unor doze
suplimentare de ancstezice locale in conceninqie mai
mare (5- 15 ml xilinii solu1ie l%-2%, 2-cloroproca i
na solutie 2%-3%, 10 ml bupivacain:'i solu\ie 0,25%).
@ Ane s rezia caudalcl este o al tii modnli t a te de
rezolvarc a anestcziei in perioada a doua a uaterii .
Prezinta ca dczavantaje dificulrn tea lchnica i r.iscul
injcctarii de anestezic local la flit. Se administreaza 12-
pu monarii. sau atunci cand analgezia sacrata
rrcbuie SU Se 111StaJe7..C rapid (pelvianii, arcini
gcmelarc, aplicatie de forceps). -----
(cfylnalg e::iala11estezia .rnhaml111oidiW1ii cu
utili zaWtmei singurc injcc\ii de anestezie local.
estc indica- ta la pacicntele care nu au un cateter
peridura l, sau pilciente c;u·e necesitii ancstezie
perinea la. in accst caz, se cxecuta rahianestezie
<;in sa", admi nistrand 25-50
mg xilinii hipcrbara..4-6 mg tctracaina hiperbara, 6-8
mg (
bupivacaina hiperbara sau 0,5 mg/kg pctidin a.
ANESTEZIA PENTRU OPERATIA
CEZARlANA
Pana la lnccputu! anilor '80 anestezia
rcprczenta a treia ceu mai frccventa cauzii de
mortali tate matemii, majoritatca decesclor tiind
atribuite anestezici generate pentru opcratia
15 ml burivacaina solutie 0.25% s:m IOft,-2%, xilinii , sau
2%-3% 2-cloroprocaina.
erchnica efcctuarii analgeziei peridurale cu
dublu C!!.!!!.!!!!:_cu plasarca unuia dinrre cle la L1-
L2 pcntru asigurarea analgeziei Inprima perioad a a
naterii i a
celui de-al doilea la L4-L5 lndrcptat spre sacru, sau
plasat caudal, pentru asigurarea analgcziei in perioada
a doua a na:>terii. Tehnica cste uti tizata atunci
cand
752 Anestezi.e clinicii
Principala indicatie pentru anestezia generala
este operalia cezariana de urgenta. Mai multe
situai reclama acesr lucru (Tabelul 38.8). ToLU$i,
trebu ie sclectate numai acele situa\ i i in care
scoatcrea copilu lu i trebuie rea lizata in mai putin
de 15-20 minute din momentul luarii deciziei. In
acest interval, sunt cuprinse cranspor rul la sala de
operafie $i pregiitirilc preoperatorii i pre
anestezice, astfel!neat anestezitului ii ramane
foartc putin timp pentru o tehnica rcgionala i
anestczia generala ramane unica optiune.
Tnbel 38.8 lndica1iile opcrapei cezaricne de urgenta
(dupi'i Rout CC, 1997).
Urgent Urgcn1
extrema (sub A
20 minute)
cczarianii i'n urgenJa . Deccsek crau cauzatc, In
principa de dificult:itile de intubatie sau pneumonia
de aspira;ie. Ca o reac1ie la accasti'i siruatic,
anestczitii s-au reorientat spre tehnicile de an stczie
regionala care cvita ncvoia de intubatie ireduc
riscul
de aspiratie pulmonara a continutului gastric. Inplus,
anestcLia regiona la conferii unele avantaje specifice.
prccum reducere:1 pierderilor de sange intraoperatorii
si un risesdlzm de complicatii trombocmbolice.
Cu toate acl.!stea, anestczia general5 continu a
sf1 tic utilinta pcntru opera1ia cezarianii lntr-un
numar important de cantri. Exisci'i sirua1ii In care
anestezia regionala nu poatt: ti apticata sau blocul
regional nu cste suficielll de eticacc i pacieuta,
avand dureri, sa solicitc ancstczie gencrala. Din
acest mociv, riscurile a tri buite ancsteziei genera te
i. in pri mul rand pneumonia de aspira\ie, trebuie
avu te in vcderc :>i la prcgi'ltirea prcane. tezica a
cnzurilor supuse anesteziei rcgionalc.
1.Anestezia gencrata l
lndica1ii lc efcctuarii ancsteziei generate pentrn
operatia cezariana sunt !imitate. in afarii de refuzul
parturientei de a acccpta o ancstezie regionalli,
respectiv dorinta exprcsn de a i se efectua o
anestezic generala, majoritatea indicatiilor sunt
condionate de cxistenta unei patologii obstctricale
mntcmc sau fetale.
sa efecruezc un examen fizical bolnavei , inclusiv
testele care anticipeaza o intubatie dificilii.
Examinarile de laborator indicate sunt:
determinarca emoglobinci i testele de coagulare
(lrombocite. t imp de sangerare, timp de
protrombina, APTT). Anterior opera1iei se
efectueaza grupa de sange. Daca ccografia pune
in evidcnta o placenta prnevia antcrioarii,se
pregatesc 3- 4 unitfl\i de sange i'nainte de
inceperea opcratiei.
Premedicafia. Seevita sedativele
siopioidelepana la extrac\ia ratulu i. datorita
riscu l u i de deprcsie nconatal5. Agcntii
anticolincrgici nu se administreaza de rutina. La
bolnavele care necesita administrarea lor
se prefcra glicopirolatul, deoarccc nu 1raverscaza
placenta. •
De reguta. prcmedica1ia trcbuie l imitata la
 mcdicatia
loplexia urero-plocentar ) e_rezcnfa de meconiu antacida $i prokinetica (Tabelul 38.9). Cu
in cu flit viu lich idul amniotic excep\ia antacidclor (citrat de sodiu), pacicnta m1 va
laccnta praevia 1-f odificarca frecven)ci
i ingera nimic, cu eel putin 6 oreinainle de induca
u hemoragie ·ritmului cordului fetal anestczici generale.
R_uptura urerina 3 Dis1ocic mecanicll
u ferin1a fetala scvcra rragerca ch1rurgica!a Tabt!l 38.9 Profilaxin aspira1iei pulmonarein opcmria cczarinnll
a (dupa Hnmid J. Howell P, 2000)
(dccelerare variabila rardiva .cclui de-al doilea lat geaman
a ritmului fetal, --) OperaJie prngrn malii
sau brddicardie exrrcm6) junul opera\iei
S £.rolabarea cordonului ombilical 150 mg ranitidina per os
G ]dchiscen1a cicatricii uterine 1o mg metoc lopramid per os
1 Hcmoragia materna (placenta praevia,
ora 8 in diminca1a operatici
150 111 1l raniti<lina per os
I0 mg meroclopram1<l per
apoplcxie os
utcro-placentara) reprczintii imotdeauna o indicatie in s:ila de operatic. inaintea inducrici
pentru anestezia generala, lnlruciit se asociazri cu 30 ml cirrat de so<liu 0,3 111olar,
per os hipovolcmie.
- 1n privinta suferinei fotale aceasta ponte ficron idl Opcra1ic: de urgcnJa
_ . .. '. ' . _ 1111 luarii decizici pcnrru
uperafie sau acuta. ln uncle s1tua\11, in care fiitul prczinta 50 mg raniiidimi. lent i.v.
tahicardie, deceleratii tardive, dar este stabil, se poate 10 mg mcroclopramid.
knt i.v. efectua anestezie loco-regionalii. in cazurile asociate in snla de operatic, inainrea inductici
cu bradicardie fetaIii,deceleratii tard ive severe, prolaps 30 ml ciirat de so<liu 0,3 M, per os
de cordon ombilical, care neccsita operatic cczariana 0 alta masura se adreseaza prevenirii
in
cornprcsiunii aorto-cavc. In decubit dorsal,
decurs de minute, se efectucazii anestezie compresiune:i uterului pe vena cava scade
generalll. intoarcerea venoasii. iar compre
0alta indicatie a anesteziei generale este siunca aorto-iliaca scade fluxu l sanguin uterin.
dictalA de con1raindicariile anesteziei regionale De aceea, incepiind cu transportul la blocul
(coagulopatie, tratamcnt ant icoa gulant, sepsi s, operator i apoi la aezarea pc masa de opcratie,
pres iu nea intracraniana crescutii, alergie la pacientn se pozi1ioneaza cu un sul sub $Oldul
ancstezicele locale, pacient necooperant), sau drept care sa asigure 0 i'nclinare de 30° spre
incapacitatea rcal izarii acesteia din punct de sranga_
vedere tehnic. Daca exista semne de suferin tii fetala. se va
-") Prea11estezia administra oxigen pe masca, inclusiv pe
'cu ocaziav i ziiei preancstezice. anestezistu l perioada transportului. Catctcrizarea unei vcne
trebuie periferice cu o canula de 1.§.Q va pennitc instalarea
sa ii explice pacientei intreaga procedura, sa perfuziei cu solutii
se
infonneze cu privire la trecutul obstelrical $i medical,
$i
 Anestezia si analgezia In obstetrica 753
cristaloidc. Dadl se anticipeaza o hemoragie, este pru administrat in secvenra rapida inaintea agentulu i de
dent sa se real izeze accesul la tnca o venii. Sevor inductie.
admi nistra 500-750 ml licbide pennu corcctarca Bolnava cste intubatil. orotralleal uti liziind un
dcshidrati'iiii la care sunt supusc gravidele in urma tub traheal de diametru mic (6-7 mm diametru).Este
unui traval iu prelungit. reco mandabilii pregatirea la lndemana aunui bujiu
Monitorizarea standard necesitii i nstalarea ECG, $i aaltor dispozitive (mascii laringeana, combiiub
a unui tensiometru automat neinvaziv, pulsoximetru etc) pentru eventualitatea unei inrubatii.dificile.
i capnograr.-
_.-l> ltitu
Alteprcgatiri includ verificarea aparatului deaneste
li1lampinarea unor dificultai la intubatia traheei
zie $i a medicamente lor anestezice, solicitarca unui
tre buie anticipata la toate femeile gravide, chiar $i
aju tor pentru manevra Sellick.
inab senta criteriilor clinice de intubarie dificila (vczi
Capitolul
4 lndu<;J!!f, 20).
tc de inductie este importanta preoxigcnarea Graviditatea seasociaza de edemul tesuturilor moi,
parturicntei cu oxigen I 00% pe masca faciala aplicatli inclusiv a mucoaselor faringolaringiene, de cre$terea
ctan$ timp de 3-5 minute. Sc$tic ca prin reducerea capa- in greutate $i de cre$terea in dirnensiuni a sanilor,de
in- citatii funcfionalercziduale $i cre$terea consumului de stalarea rapida a hipoxcmiei consccutiv
apneei,care re- 02 in sarcina,ch iar perioadele scurte de hipovcntilatic prczintii clcmente de nsc crescut pentru
intubatie di.ficilii. dcterm i nii hipoxemie materna i fetala insta lata rapid Este indicata
efectuarea testelor care apreciaza: (60-90 secunde). - capacitatea de deschidere a gurii (>5 cm);
Se utilizcazii induqia intravenoasii 1n secvcnta - distanta menton-carti laj tiroid (> 6
cm); rapida i manevra Sellick. Se i njectcazii rapid un agent - testul Mallampatti ;
de inductie, w111at de l .5 mg/kg succinilc.ol ina 0e - mobilitatea articulatiei temporo-mandibularc
; " aplica manevra Sellick In momentul in care parturienta
0
- mobilitatea gatului.
li pierd e cuno t in ti Inductia se poate rcaliza cu Dacii 2 sau mai mu l te teste sunt an om1ale, anestezia
. .,tiopental 4-5 mg/kg, ketam ina l mg/kg, combina\ia - generala este contraindicata. Dacii deschiderea
gurii, e ·m'ina 0 5-0 7 m g) urmatii detiQQ.ental (2 mg/kg), 'ti singura, este<5 cm, se impune
administrarea anesteziei
6 1 rcgionale .
) "et midat (0.2-0.3 mg/kg), propofol 2 mg/kg, midazolam
('
(0,2-0,3 mg/kg}. ·· - Daca intubatia dificilii nu a fost anticipatii i bolnava
Tiopent_filul estc agentul de inductie eel mai utilizat. nu poate fi intubata la prima tenta tivii, se aplicii
in do71id_g are etecte deprimante minime asupra algoritmul recomandat pentru astfel
desi tuatii(Fig.38.4). hemod inamicii mateme la gravidele siiniitoasc, nu insa Regula care se
impune este aceea cii nu se poate la cele hipovolemice. Efectele fetalc sunt m inime dacii pie1Je
timpprefios fn incercarea dea intuha bolnava. m1 sc depaete doza de 7 mg/kg. Un alt agentpreferat timp
care seconsuma in defavoarea sa. Deci administra- este ketamin a. Prezinta avantajul stabilitiitii hcmodina-
rea unei a doua doze de succinilcolina este ilogica, fiind- mice i
lipsa efectelor fetale la doze sub 2 mg/kg. ca nu produce condiii mai bune de intubatie a bolnavei. atul,
fiind dcpresor miocardic minim, este Principa la prioritate este oxigenarea mamei i inseqia
indicat In operafiile cczariene efectuate la gravide cu matii laringiene, care pem1ite ventilaiia salvatoare.
afecfiuni cardiovasculare i hipovolem ice. Oxigenarea maternii are prioritate fata de
miisurile
Propofolul (2 mg/kg) atenueaza raspunsul cardio- pentrn supravic{uirea fatului sau de prevenire a riscului
vaseufar la laringoscopie mai eficient decat tiopentalul. CTeregUritare.
Dei areun transfer placentar rapid, administrat numai - Si daca motivul operatici cezariene de
urgenµi a la inducic nu are efecte neonatalc. fost suferinta fctalr1, trebuie sii se ia in considerare
atat
Dacii succinilcolina este contraindicata (deficit de siguranta copilului, cat i a mamei.
colincsteraza, hipertennicmalign.ii, afectiuni neurologice De altfel, ex ista protocoale care stabilesc gradul
de cu pareza neuronului motor), se tnlocuietc cu rocuro- urgenta pentru operatia cczariana $i in care, pe primele
nium (0,6-1,2 mg/kg) sau cu 0,2 mg/kg vecuronium locuri estc riscul decesului matem:
 754 Anestezie clinica

Tcn1a1i v f1 de iurnba ;ie

cuata
(n u sc v izu3!iua di glma)

•
l
nu p 1crd c l im p cu noi in ccrcari lOT
• nu adm i n istra o nou i'i doza de succinilcolin
• adm i n is 1rcaL<1 O! I (l O <i-
• m e1qine prcsiunca pe cricoid i vc111ila1ia re
m a 'di fodalii

C u:iria n a tic urgent:\ I r----···--·-------

: C.:z:1ria n ii p rog.ra rn a1A
------- -- -----
!
Vcotil.qie d i fic1l:l T
r c 1e1110 'c 1re7.estc si se con!.i

I d e rii <J tdrn ica rcgiona.la. lOT ti

brosco pic ii sau IOT pe p11cic11t i\
rre a t it
T

:-------------------
l11 ser::1 m oM.: u h1 ri n
gean i\ Ln cri\ m u ca l:tri11gea nii
,au com lli1ubu I snu co mbi

Con11r.u a vcntilarea-+-amestcc inha-

lato r. cu m entincrca prcsiunii pe cri
. ..
Vc n1i l a \ ie u }Oar.1 -- - - -
V cn t i l:1\it!d ifa ilii

i
coid p5nii la aparitia ventilariei spon
ca n e

j T
C<.>n u n u ii venti laia
conn·o
la ti'i. npoi spontanfi i
ancs-
1e1ia i n ha la torie cu m en
R eu
si11l
Ncn:usittt

:'\1cn1i1111rea anestezit!i cu N!O/O: agent ti

volatil i comprcsiunea pc cricoid sau eel
i
nere a com presiu n i1 p<: I
putia cu cupuJ in pozi11c l:ncralii
+
<:ri coid sau capu! in potitie
Ja1cra!a
Con ti n u! C rico 1irn rn m1c
i T rahe 1111101 ic
vcn 11l;q1l T re7.i re;1 p;1ci111 i•
iuncsrczia
•Trzirea pc masii este exclusli in cazul marilor 11rgen1c.

Fig. 38.4 Algoritmul intubatiei difici lcln anes1ezia pentru opcrati:i cczariana.

--+ urgen;u decare dcpimlc viata marnei --\> :sufcrinta fctala acuta (placenta praevia
(stop cardiac. hemoragic); , prolaps de cordon ombil ical};
 G;:adul II : patologie matema care contra indica . suferin{a fetalii de grade diferite, severa
anestezia rcgiona la (coa!:r,ulopatie, insuficicn 1a numai in timpul contractiei.
c:lrdiaca dccornpcnsati'i): • [ au indicaiie de continuare a anestezici
 Aneslezia i analgezia in obstetrica 755
-Dupii extragerea tatului, se va administra un opioid
generale cu orice rise. [n gradul IV, pacienra {fentan sau morfinii 0,2-0,5 mg/kg), sc va
poate ti trezita in vederea unei tehnici rcgionale. crc;;te concentrafia Ni.>ia67-70u/o i seva reduce
in privin gradulu i 111, exista controverse. dar conccntratia
via1a mamei agenrului inhalator.
primcaza . Penrru combaterea atoniei uterine, <!!!pa
in general. in fara unci intuba1ii imposibile. clamnarea cordonului ombilical se administre.aza
decizia de a conti nua anestezia cu o cale acriana ocitocice. Oxisti nu l admi ni trat in bolus poatc
insuftcient protcjma sau de a trczi parturienta cauza h ipotensiune
depindede mai multi factori : de ind ica!ia pent ru
operatic cezariana, de uurin{a cu ciire se
ventileaza pacicnta, prczenta unor factori de rise
pentru calea aeriana (stomac pl in) $i nu in ultimul
rnd, de experien\a ancstezistului. .
--)> Me11(i11erea a11esteuei O/r/
·
Sercalizeaza cu un amestec volatil: halotan
0,5%,
enfluran 0,75%, izofluran 0 .0 o, sevofluran sau
<lcsfluran . id unul nu afcctcaz a'rul $i pot fi
folosite In egala masura. Trebu ie lnsa util izate
concentra\ii
reduse C) care sa nu afecteze relaxarca ucerina,
dar in acda$i limp, sa nu produ ca awareness. Din
acelai motiv. dei administrarea de oxigcn l 00%
este benefica pentru Cal, in special in caz de
sufcrintii fetala, se recomanda administra rca
agentu lu i volatil cu un
amcstcc de N10/02 50:50%.Dintrc anestezicele
volatile izofluranul este in ultima vreme agentul
preferat.
Mcdicai ia anes1ezica trece bariera placentara la
fat i poacc produce deprcsia acestuia.
Hipotensiunea i hipoxcmia matcma afccteaza facul.
use tie dacii gradul depresiei observare la tat dupa
narcrc (APGA R dupii l min ) este influen\at de
interva lul intre momcntul inductici i eel al
extragerii latului, sau de intervalul dint re momenru
l incizie.i uternlu i i extragcrea ra 11;lui. Sc pare ca
ultimul, care rcflecta intremprea irigatiei placentci
cstc mai important dcciit timpul de la inductia
anesteziei la natere.
Relaxarea muscularii va fi asiguratli cu un mio
relaxant cu o durat.5 medie (tracudum sau v
mnium) i bolnava va ti ventilatii cu asigurarea
nonnocapniei. Hipocapnia produce vasocons t
riqic placentarii i deplasarea curbei de disociere a
oxihemog lobinci spre stanga, compromiti.ind
oxigenarea fiitului.

arterialii $i tahicardie (oxistin 4 U/f,syntocinon 5- 10 U/
f). De aceea, se prefera administrarea fractionalli.
Adrninistrarea in bolus este urmata de o pcrfuzie
intravenoasii lcnta cu I 0-20 Usyotocinon intr-un litru
de cristaloide. Daca atonia uterina nu raspunde la
perfuzia de oxistin, se administreaza ergomet. Efectele
secundare ale crgometului sunt hipertensiuuea arte
riala, precipitarea ischemici miocardice sau a unui
accident vascu lar cerebral.
Den1barea sc face pe bolnavii treaza, aezata pe o
parte i cu capul decliv.
Postopcrator, pacienta va fi supravcgheata tn came
ra de tre7.ire. Analgczia se va asigurn cu o combinatie
de opioide parenteral (analgeziecontrolara de pacient)
$i antii nflamatoare nesteroidiene.
Trer;irea i11traa11estezicii (awareness)
Trezi rca intraanestezica este frccventa 1n timpul
operatiei cezariene. Accst lucru dliCela"eiibcrarea de
catecolami ne, cu vasoconstrictia arterei uterine i
hipoxemie fota lli. Mai multi factori concura la inciden\a
crescuta a Crezirii intraanestezice: l ipsa prcmcdicariei ,
urilizarea deliberata a unci anestezii superficialc pana
la extragcrca tatu lui, pacienta tiind curarizata. Com
baterea awareness se realizeaza prin asocicrea unui
756 Anestezze clmica
cu anestezia spinalii. Totu$i, in prezent, anestezia
peridurala este utilizata mai ales pentru operaria
cezarianii de urgenfii, intrucat in majoritatea
cazurilor pacienta are deja cateterul inserat.
Pregiitirea prea11 estezicli
Cuprinde luarea darelor anamnestice (afecriun
i coexistente, interventii chirurgicale $i
obstetricalc, tratament cu anticoagulante), un
examen obiecriv cu evaluarea caii aeriene $i a
coloanei vertebrale, mAsura rea TA, obtinerea
consimiamantului parturientei.
Pentru profilaxia aspi ratiei se vor administra 30
ml citraL de Na 0,3 M, per os, cu 15 minute
inainte de efectuarea anesteziei $i eventual , 50
mg nmitidina i.v.
Asigurarea accesului la v ii $i instalarea
monito ri.zarii (fixarea electrozilor ECG,maJ1$eta
tensiometrului, pulsoximetrul) trebuie sa preceadii
punctia spatiului peridural.
Pentru profilaxia hipotensiunii intraanestezice
se rccomanda umplerea patului vascular cu sol uti
i cristaloide sau coloidale, 15-20 ml/kg, cu 30
minute inainte de induqia anesteziei. S-a dovedit
ancstezic volatil la N20/02 , asocierea tiopentalului
cu kctam ina. evitarea propofo lului, care are durata
scurta de aqiunc.
{A"ITTStezia pend urara'}
Util izarea cateterului pcridura l}'entru analgezie In
cursul travaliului a fiicut ca anestezia peridurala sa
fie mai frccvcnt utilizata pentru operatia cczariana.
Prezen1a cateterulu i In spatiul peridural confera
flexibilitate metodei. permitand ajustarea blocului
anestezic, prelungirea , i la nevoie reini\ierea
accstuia. Posibilitatea prelungirii ancstcziei prin
reinjectare de anestczic local este principalul
avantaj al anesteziei perid ura l c, existand posibili
tatea repetarii sectiu 11ii cezariene sau efectuarii
unei histerectomii. Instalarea progresiva a blocului
peridural
.............._-·--- '-'"··-
poatc
......_ -----
l imita frecven\a i severitatca
hipotensiunii mateme. De asemenea, cateterul
peridural poatc fi utilizat pentru analgezie
postoperat orie.
Efectuarea anesteziei peridurale este insa consu
matoare detimp i un bloc senzitiv $i motordens,
necesar operafiei cezarieoe, seinstaleaza mai incet
comparntiv
insa cii incarcarea cu lichide nu previ ne hipotensi
unea i ntraanestezicii. Lichidele sunt eficiente pent
ru combaterea acesteia. Se vor evita solutiile ate
J fiindca determina hiperglicemie materna si fetalii,
: Jupennsulinemie la nou-nascut la 2 ore de la nastere,
' prect11n si o incidenta mai mare a icterulu i
neonatal.
Pentru preveni rea hipotensiunii artcria l e este
unanim acceptata administrarea unui vasopresor. Se
utilizeaza deelectie care mentine tluxul sanguin
uterin in timp cecre$te tensiunea arterialii, neavand un
efect vasoconstrictor pe artera uterinii.
La pacientele cu afectiun i cardiace, tahicardie, se
recomanda fenilefrina, care este la fel de sigura pentru
mama si flit. Nu se recomandil. noradrenalina,
metoxa mina, metaraminolul ,deoarece au un intcns
efect vaso constrictor medial a adrenergic.
Efedrina se administreaza profilactic In doze de
35- 50 mg i.m. inainte de anestezia regionata , 5-10
mg i.v. dupa efectuare,sau30 mg In I L solutic Ringer
inpcrfazie continua.
Teh11ica anesteziei
Cateteru l este inserat la L -L3 saucu partu
rienta in decubit lateral slang.2Uupa doza test sc injec
teaza anestezicul local, fractionat, cate 3-5 ml, panii
se obtine blocu l senzitiv la nivelul T4. Se uti
lizeazu
ml din solu\ia de bupivacain1i 0,5%, ropivacaina
0,5%, 2-cloroprocaina 3% si lidocai % cu
adrenalina.
Penrru operatia cezariana de urgcnta se
utilizeaza soluie de lidocaina 2% cu adrenal inii
sau solutic 2- cloroprocainii 3%, in doze divizatt:,
la intervalc de 2-3 minute.
La anestczicul local se poate asocia un opioid ( l
00
klg fentanyl). --
J mporranta estc real izarea unu i bloc
anestezic adecvat inaintc de inceperea operatiei.
Este util de tiut ca, dei impulsurile nociceprive
patrund in maduva la
TJO-L 1 , unii ncrvi pelvieni care acompaniaza fibrele
simpatice, traversand plcxurile intraabdom inale imarele
nerv splanhnic ajung in maduva pana la n ivelu©
Extcnsia caudala a blocului sen · ·v trcbuie sa asigurc
blocnrea radacinilor rahidien L5-S2, entru a preveni
durerea produsa de tractiunea 1gamentclor utero
sacrate si a vezici i urinare.
1
\A nestczia subarahnoidiana j
Comparativ cu anestezia pcriduralii, anestezia
subarahnoidiana pentru operatia cezarianii are
avanlajul simplitatii in executie $i a vitezei instalarii
efecrului. Dupa 5-10 minute de la irtjectarea
ancstezicului local, operatia poate incepe. Cu
numai 5-10% din cantitatea de anestezic local
necesara pen1111 anestezia peridura la, se instaleaza
un bloc senzitiv i motor profund i dens.
Prea11estezia
Presupune aceeai condu it ii ca i la anestczia
perid u ra la. A m bcle teh nici impun o eval ua re
preanestezicii, consimtiimantu l pacientulu i.
realizarea accesu lu i in travenos i insta larea unei
perfuzii, deterrni narea grupu l u i sanguin $i
pregatirea unci rezerve de sangc izogrup.Profilaxia
aspira\iei pulmonare
se va realiza in aceli fel, cu 2,.0 mi: ranitidinli i.Y.
$i 30 ml citrat de sodiu 0.3 M per os.
Te/mica a11esteziei
Punctia lombara sc execut:a la rL3 sau mai jos,
cu / parturienta In pozitiesezand sau in ecubit lateral
drept · Daca injectarea anestezicu lui local se face
inpozitia de ' decubit lateral stang, dupii intoarcerea
pe spate, care pentru evitarea compresiunii pe vena
cava estc de fapt
o pozirie de semidecubit lateral srang, anesteziei cu pacienta in decubit lateral drept
ancstczicul nu vadifuza in mod uniform i asiguraun bloc ancstezic un ifom1distribuit.
anestezia va fi insuficienta pe dreapta. lnductia
mg in I L solut1e salma.
Dupa i nsta larea hipotensiu n ii sunt necesare
Se utilizeaza ace de puncpe subJiri (Q4 G1cu injectiiri i ntennitente de 5 mg cfcill:iilli $i
bizoul in forma de varf de creion, care rcduc la suplimentarea hidratarii cu solut ii saline $i coJoidale,
minimum pierderile deLCR i incident.a cefalcei post- pana la norma liwrea valorilor tcnsionale. Aezarea in
rahianestczie. pozitic Tren-
Pentru anestezia subarahnoidianli se util izeaz5
soluJi i J:!iperbarc de tetracai nli, bupivacainli sau
l idocainli. Sc preferli solutia de bupivacainli 0,5%
(hiperbara), in doza de I 5 mg (3 ml), care va
real
bloc anestezic eel putin pana la dermatomul T6. .
Ancstezia 1ncepe sli se instaleze dupa 5 minute i air6
duratli de 60-120 minute. Semai poate utiliza
lidocaina 5% hiperbara (cu glucoza 7,5%) in doz.a de
60-75 mg care produceo ancstezie de 45-75
minutesau tetracainli I% cu glucozli I0% in dozii de
7-10 mg, cu o durata a anesteziei simi lara cu
bupivacaina.
Pentru a ameliora calitatea blocului sc asociazli
25 µg fentanyl, sau 200 µg morfinli .S-a constatat cli
i asocierea de adrenalinli 20 µg lmbunatlitete
calitatea ana lgeziei produse de bupivacaina
admin islrata subarahnoidian.
Oupii injectarea anestezicului local, parturienta va
fi czatli in decubit dorsal,!nclinaUi I0- 15°spre
stanga. Se va administra oxigen pe masca facialli i
se va continua pcrfuzarea cu solutii saline. Tcnsiunea
arterialli va fi monitorizatli la interval de l-2 m i n u teIn
primelc minute, ulterior La 5 minute i nterval.
Hipo te11sh111ea intraanestezicii
Survine mai frecvent decalin anestezia pcridurala.
Se instaleazii rapid i netratata devine severli, putand
produce suferinia materna ifetala. Principala cauza a
hipotcnsiun ii estc blocuJ simpatic extins. Mai
contribuie compresi u nea aorto-cava $i sta rea de
U$oarii deshidratare a gravidei dupa restrictia
lichidiana impusii de pregati rea preoperatorie.
Masurilepreconizate pentru proftlaxia hipotensiuni i
intraanestezice au fost: inciircarea cu lichide, pozitia
de
decubit dorsal cu lnclinarea spre stanga (sul sub oldul
drept), aplicarea de ciorapi eltici. S-a constatat ca
prehidratarea are o eficienta redusa de prevenire a
hipotensi un ii materne. Mu ll ma i eficientii cst e
administrarea de efedrina. Se administreaza 10 mg i
.v. dupa punctia subarahnoidiana sau in perfuzie, 30
A 11estezia $i analgezia in ohstetricli 757 cateter,din spafiul peridura l In eel subarahnoidian.

delenburg I 0-15° recomandata anterior nu $i-a demons

trat util itatea. ANESTEZIA iN URGENf ELE
OBSTETRICALE
Anestczia combinata peridurala
subarahnoidiana
In prezent, anestezistul este implicat In marile
urgcn te obstetrica le, nu numai pentru efectuarea
Asociazli debutul rapid al anesteziei subarabno anesteziei ori de cate ori rezolvarea cazului o cere, ci
idiene cu flexibilitatca ancsteziei peridurale. BlocuJ $i pentru aplicarea mlisurilor de tratament intensiv $i
anest ezic intens, rapi d i nstalat dupa injectarea resuscitare.
subarahnoidiana poate ft suplimentat cu ajutorul
cateterulu iperidural. Anestezia combinata este utila _.Hemoragia
in situaia in care. pentru a limita efectele
Poate sli aparli inaintea na$terii (antepa1tum), avand
hemodinamice doza subarahnoidianii trebuie redusa.
drept cauzc placenta praevia sau apoplexia utero
Se preferli tehnica ac-pri n-ac cu pruturienta in·pozie
placentarli, intrapartum (ruptura uterina) i postpartum
ezand. Doza de 7,5-10 mg bupivacaina pentru
(atonie uterina, inversiune uterinii, placenta acreta)
injectare subarahnoidia nli s-a dovedit eficace in
majoritatea cazurilor.
1) Apopl exia utero-p/a centara
inainte de injectarea prin cateteru l peridural se J Decolarea prematura de placenta nonnal inserata
recomanda verificarea pozitiei acestuia prin testul de produce hcmoragie intrautcrina, care in forma severa
aspira1ie, lntrucat penetrarea cateterului prin de apoplexie uteroplacentarli, se asociaza cu
orificiul produs de acul spinal in dura nu poate fi coagulopatie $i sangcrare masiva . Din punct de
exclusa. De asemenea, dei foarte rarli, existli vedere anestezic, resuscitarea gravidelor cu aceasta
posibilitatea trecerii anestezicului injectat pe afectiune trebui e sii tina cont disangerarea vaginala
reprezintli o mica propo£1ie din sangele pierdut:
758 A nestezie clinica coagulare,

- In momentul dia 1nosticari i a o lcxici, se prefera anesrezia generaH1:.Este posibila

cantitatea de sange p1erdut este de aproxi mati 1-2
iitri;
- daca !atul este mort, inseanmli ca pierderea de ' neruptii, diagnosticata ecografic, stabile hemodinamic,
sange este de\ ts itri . . . . care necesita cezariana.
. Scaderea brusca
a concemrat 1e1 fibrinogenulm asociata de
cre$1erea produ$ilor de degradarc ai fibrinei
$i o trombocitopenie progresiva semnaleaza
prezenta coagulopatici cu rise vital. Mortalitatea
fetalii este de 50%. In fonna severii, de apoplexic
utcro-placentara, anestezia regiona la este
contraindicata, practicandu se ancstczic gcncrala
de urgen\a.
.JJ Placenta pra evia
. -/ Placenta praevia este responsabila pentru 15%
din hemoragiile obstetricale care contribuie la
morbiditatea
$i mortalitatea materna. 25% dintre pacientele cu
placenta praevia au l a pri ma sangerare hipovolemie
si mptomatica , In t imp ce I0-25% dezvolta $OC
hipovolcmic. in cazul gravidelor cu placenta
praevia care prezinta hipovolemie sau tulburari de
u tilizarca anesteziei peridurale la pacientele cu
placenta praevia
RiscuJ mai mare de hemoragie ti prezinta
gravidele cu placenta situata anterior, incizia uterina
$i extractia fatului lacandu-se chiar pri n placenta.
in aceasta situa{ie, se indica anestezia generata, in
timp ce la paciente nonnovolemice icu oalt.ii
localizare aplacentei decat cea anterioara se prefera
peridurala , nu $i anestezia subarahnoidiana.
5) Ruptura 11terul11i gravid
7 Resuscitarea este complicata de reflexele va
ga le
mediate de atrunderea lichidului amniotic in
cavitatea
a omina la. Uneori , peridura la instrtuita pcntru
analgezia la na$tcre poate masca durcrca din
ruptura uterioa. Orice durere atipica asociata cu
semne de oc se trateaza ca fi ind potent ial data de
o ruptu ra uterina, operaria cezariana efectuandu-sc
in a 1estezie generala, c e de multe ori este urmata
de histerectomie.
1t, Ato11ia uterinii
Atonia uterinii este ea mai frccycnlii cauza de
hemoragie postpartum. Tratamentu l include
reechi l ibrare volemica, masaj uterin i Necesita o manevra obstetricala de rcpunere a
administrarCaae
ocnoc1ce. ta mceputsc adnunistreaza oxitocin 5- l 0
U .I. 1.v.unnatedeo perfuzie de 40 U l in 4 ore.
Sc mai poate
asocia ergotamina. Daca atonia persista, se impune
::-t Suferima fetal ii
chiuretarea cavi tati i uterine. Uneori este necesara
r
his terectomia .
/11versiu11ea uteritrii
ute mlui la toe, pentru care este nevoie de relaxare
uterina. Tehnica anestezica idcala cste aceea care
determina o rclaxare uterina dedurata scurta, tara
cfccte sccundare, care sa facil itczc restaurarea
tonusului uteri n dupa repunerea la Joe. Tehnica
ancstczica de electie este anestczia generala cu IOT
util i7iind agcntj halogcna\i.•
Miisurile de resuscitare ;,, Jr emoragia
peripartum
Concomit.cnt cu efectuarea anestezici, neccsarii
pe ntru in terven tia obstet rica la de hemostazii.
anestezistul este antrenat in terapia de resuscitare
volcmica. Aceasta poate fi rezurnata astfel:
- stabil irea a doua cai venoase periferice cu
canule de 14 sau I6G;
- administrarea agresi vii de fluidc (crislaloide) pana
la sosirca sangclui;
- pozitionarea bolnave i in decubit lateral stung
sau cu sul sub oldul drept;
-administrarea de oxigen pe masca;
- detenninarca grupei de sange, Rh , tcste!or
de coagulare;
- in w·gente extreme, administrarca desiingc 0( f)
Rh
negativ;
- utilizarea dispozitivelor de incfVzile a sangelui
L
i de perfuzare sub presiune; ( -e,,\JeJ I
- monitor izare (pulsoximetru , cardi tocograf
,TA ECG,cateter vezical); scconsidera
oportunila1ea PVC, a TA sangerande.
in cazul indica\iei chirurgica lede sectiunc cczarianii,
se faceprofilaxia aspira\iei cu metoclopram
id,ranitidina. citrat de sodiu.in prezenra
hipovolemiei, sc recomanda ketanuna pentru inductia
anestcziei generate.
Suferin\a fctala impune interventie cczariana de
urgenta. De obicei, aceasta presupune un interval
de 30 minute din momentul infonnarii
anestezisnilui. Dar suforinJa fetalii In caz de apop!
exie utero-placcntarii, dezunirca cicatricii uterine,
prolapsu l cordonu lui ombi licaJ, bradicardia severa
prelungita sau dccclcriiri tard ive/variabi lc impun minute.
interventia de maxima urgcnt3, in mai putin de 15
u ·...
Efccte l e canii ovaseulare ale agon i till.'.,peta
Decelarea suferintei fetale pe baza adrenergici persistii 60-90 minute dupii 1ntreru' ea
rnonitorizarii cordului fetal i a detenninari i pH- adminisrrarii, de aceea anestezia regionalii trebvie
ului sangelu i din scalpu l fetal (prelcvat dupa temporizatf 1. in schimb, adrnin istrarea prealabila
mprura membranclor), obliga la initierea imediata de tocolitice nu contraindica anestezia generata .

.
a masurilor de resuscitare a
!atului. in timpul pregatirilor pentm operatic,
_Preec/ampsill/
Este un sindrom care complica al treilea
inclu rrimestru desarcinii la ofcmeie eel mai frecvcnt
siv transportul parnirientei l a bloeu l operator, se p1imipara,indemnii
vor aplica:
- modificarea pozitiei parturientei. din dccubit
dorsal fn ·ubit latera l ventru evitarca cornpresiei
ao1io-cave;
- administrarea de oxigen pe masca;
- !££Q!i!ice (terbut50 mg i.v. lent) daci'i
se apreciaza ca contracti i le uterine cxcesive
produc hipoper.fuzie;
- terapie lichidiana daca sunt scmnc de
hipovolemie matema.
0 alta situatic de sufcri n\a fetata este
naterea prernatura. Prematuiul este copilul nascut
ntre 20 i 37 saptamfmi dupa prima 7.i aul timei
menstruatii. Copilul pJ:_ematur este predispus unui
rise crescut de acidoza in timpul naterii i are un
rise crescut de

gie intraccrebrala. Complicatiile neonatale includ

sindromu l ARDS, hipogliecmia ,
hipcrbilirubinemia.
----re-hnica anestezica la ntere trebuie sa
incJuda@ inhibarea efortul ui matem expul7..iv
anterior dilatatici complete;Q) prevenirea unci
nteri precipitate care. induce hernoragie
intracerebrala(!)asigurarea relaxarii plan$CU! ui
pelvian i a perineului.
Cum tnitamentul aplicat femcilor cu imincn\ii
de natere prematurii include toeolitice, cele mai
eficiente fiind cele beta -adrcnergice (ritodrin,
terbutalina, salbutamol) ancstezistul
trebuinoasca efectelc secundare a le acestora.
Parturientelc sub tratament prezinta un rise
crcscut
<lehipotensiune, tahicardie iedem pulmonar,
favorizat de rctentia lichidiana. Admin istrarea de
corticosteroizi pcntru ameliorarea man1rarii p!
amanilor1iijilui crete riscul de edem pulmonar.
Anestezia # analgezia in obstetrica
la data apari!iei simptomelor de orice afcqiune
renala sau vascularii anterioara .care se
manifesta prin triada:
!1ipertensiune arteriala, albuminurie i retentie
excesiva de apa._
- Primul organ afcctat este placenta, care
afecteaza dezvoltarca intrauterinii a fiitului,
favorizeaza naterea prematura i mortalitatea
perinatala.
Riscurile pentru mama includ edemu l pu
lmonar, hemoragia cerebralii, convulsi
ile:coagulopat ia i
suterinta hepatjca
Hipertensiunea indusa de sarcini'i se
759 uterina i arc loc eretcrca activitiitii angiotensi nei
cu aparitia hipcrtensiunii arteriale. Proteinuria
poatc Ii atribuita ischem iei placen tare, care
<lctcrm i nii elibera rea t romboplastinci cu
depunere de fibr i na in vasclc glomemlare $i
creterea permcabilitapi pentru albumina i alte
proreine plasmaticc. Aparitia edemelor se
datoreaza creterii secretiei de aldosteron.
Prin dezcchilibru l care apare i'ntrc productia
placentara deprostaeiclina $i tromboxan se expl ica
multe dintre simptomele asociate acestci boli.
Jn majo1itatca spi talelor, aneste-1.:isn1l nu
estc solicitat pentru tratamentul preeclampsici
moderate, necom plicate, cil.ta vTeme nu este
indicata analgezia la natere sau anestezia pentru
sectiune cezariana. Totui, el trebu ie sa fie

r
caracterizeaza prin : familiarizat cu conduita terapeutica care cuprinde:
- creterea presiun ii sistolicc cu 30 mmHg; 7/)- profilaxia convulsiilor, terapia lichidiana i
S'fJw mldicatia antibipertensiva.
-creterea prcsiuni i diastolice cu 15 rnm Hg;
7lttJfJetJ / 3 -j Profi/axill cmr vulsiilor
1

- TA sistolicii > 140 mmHg; ./"f o-j'Jv ///((/ Se real izeazii cu sulfat de Mg i.v., eficient i
pentru tratamentul convulsiilor i preven irca
-TA diastolica >90 mmHg. reaparitiei acestora (Tabel 38.10).
Cauza bolii riimane necunoscuta. U na dintre in caz de supradozarc, sc recomandii
teorii e propuse sustine rejetul imunologic al intreruperea adm inistra r i i , oxigenoterapie i
produsului de conceptie de catre mama, care adm i n ist rarea antidotului ( I g gluconat de Ca
cauzeazii vasculita placcntarii i isehemie. i.v.).
Ischemia placentara clibereazii ren ina
760 Anestezie clinicii aceti paramerri se normalizeaza. Persistcnta hiper
iL'nsiun ii arata existen!a unei re7.istenrc vasculare
Tabel 38.1O Tratamentul convulsiilor din cc:lampiecu sulfat sistemicc cxcesivc. combinall'l cu un ventricul st5ng
de magncziu.
hiperdinamic.
Bolnava este deregula oligurica. Se impunc monito
Doza de incarcare: 4 g (diluat in 20 ml) 1.v, icp1 in rizarca diurezei $i adaptarea terapiei lichidiene In raport
5 min. suplimcntat cu 2 g acii de aceasta. Un debit urinar de 0,4 ml/kg / h este bine
convulsHte p<rSl>lll
tolerat i nu necesita inrerven{ie.
Doza de n11.:n1incre: perfuzic I g!h i (6 g in 60 ml. Daca dupa montarca sondei vezicale debitul urinar
t o ml h) este mai mic de 0,4 ml/kg/h, se calculcaz bilanrul
hidric din u lti mclc 24 de ore $i se corecteaza defici
Mo111torizare: rdlexele tendinoase prol'undc la
tiecare or5, puboxirnc1ric.
tclc. Se adm!nistreazii so1t11ie Ringer 300-500 ml.
frccvcn1u rcspira(ii lor (<I0 i Corectarea deficitelor va duce fie la o cretere a
>25 rcspi ra1ii/mi 11 necesirn dcbitu lui urinar, fie la men1inerea oliguriei. in ultimu l
in1crvcn1ia anes1czis1u!ui) caz, se administreaza 20 mg furosemid . in continuarc,

1 Terapia lichidianii
Bolnava prccclamptid\ cstc o hipertensi va cu
persisten\a oligurici impune masurarea PVC-ului . Daca
PYC-ul estc mai mic de 3 cmH70 se administrcaza
ml solutii coloidale sub control PVC. Administrarea se
zisten{a vascularii crescutfl, asociatli cu o hipovolemie mtrcrupe Ia vafoarea de 6 cml·T.,O. Dadl PVC-ul este
rcla t iv:i. Prinlr-o tcrapie llch id ia na moderata i mai mare de 3 cmH20, ainistrarea fluidclor sc fae
vasodilarnr ie uoara (administrarc de su l fat de Mg) cu atentie, administrandu-se mai mul t diuretice. In
::iceasrrt siruatie sc impunc m surarea presiunii din
artera pulmonara (PCP) existiind riscu l de cdem
pulmonar, i sc face consultul cu obstetricianu l
pcntru evacuarea sarcinii.
3) M edica(ia a11tihiperte11sivii
J Sc admi ni.1rcaza la o tensiune arterialii
diastolica
mai mare de 100 mm Hg, pentru rcdueerea riscului
de
hemoragie cerebra la i imbunatairea perfuzi ei tisularc.
Labetalolu l seconsidera. de elcc\ie in hipertensiun ea
indusa de sarcinfl, deoarece prin efcct a $i j:3.
eombate rezisten\a vascularli sisremica crescuta Iara sa
modifice
dcbitul cardiac. Se poa1e ::isocia cu n ifedipjna.
Ilipotcn soarcle musculotrope (nitropru siat ul de
sodiu $i n ilrogliceri n!!} sc utilizeaza tn urgentcle
hipertensive $i pentru prevcni rea efectu lui presor la
laringoscopie.
Trau111um111f obstetrical
Const:i in evacuaren utcrului, care se npl ica
atunci cand apar scmnc de preeclampsie sever[\ :
-valori ridicate aleTA (TA l60 mmHg$i TAD
llO mm Hg), care persista dupa 24-48 ore de
tratament;
- trombocitopenie progresiva;
-afcctarc hepatica (dureri epigastrice);
- afectare renaHi (protcinuric >5g/24 ore ,oligurie);
_,. scmne de cclampsie (convulsii,modificari vizuale).
Se execu ta opcratia cezariana de u rgent(! dupa
corectarea dezechil ibrclor cu rise vita l (tni tament
ul convulsiilor. mentinerea caii acricne $i
oxigenoternpie
la parturicn ta cu eclampsie).
Considera(ii aneslet,ic:e
Evacuarca utcrului se realizeaza pri n operatic
cezariana. In nncstezie genera la sau regional!i.
_.,.
11es1eziaregir,11a/a. La bolnavele cu
prccclampsie af1ate In travaliu $i in afara lui, s-a
constatat ca analgczia periduralli cu anestezice locale
dctcnninli Tmbunatati rea fluxu lu i u tero-placentar,
reducere a vasospasmu lui arterei uter i ne, cu
cfecte benefice asupra fl'itul ui. Utilizarea ancstezici
pcridurale pentm operatia cczariana cste insa
conrraindicata de prczen\a nilburarilor de coagulare
i hcmostaza. Pentru combaterea dezechi librului
intre creterea tromboxanului $i scaderea
prostaciclinelor, pacieoteleprimescaspirinll profilactie,
cea ce cret riscul de hematom extradural.
La r5ndul sau, anestezia subarahnoidiana poatc
produce hipotensiune, cu scaderea pcrfuziei uterine
In prezenra unui vol um sanguin redus. Cfrnd dator i
U'i ca l itatilor sale (rapiditatea insta nirii i
densitatea blocului) este prcfcrata anestezia
subarahnoidiana, aceasta trebuie precedata de
i.nstituirea unei monitoriz!lri hemodinamice invazive,
pentru prevenirea supralndlr carii lichidiene i a
edemului pulmonar. Mai mul factori concura la incarcarea lichidiana cu scopul profilaxiei hipotensiunii,
instalarea edemului pulmonar cardiogen:

mul tidiscipli narii, anestezistul fi i nd i mplicat

anterior naterii. Cunoaterca modificarilor
rcten\ia de apa. un cndoteliu vascular lezat in cadrul hemodinamicc d in sarcina, a etectului
bolii. util izurea de vasopresoarc. hipoalbumincmia medicamcntelor cardiovascu lare asupra mamei $i
cauzatii de proteinuric i efectele ant idiuretice ale ffitului, a intcractiunilor acestora cu agcntii
oxitocinei. anestezici, contribuie la alegerea tehnicii cclci ma i
Din acest motiv, nu se admin isrrea7.a Iichide sigurc pcnt ru na$tere, pe calc vagi na l il sau
anterior anestezi ci gcnera le. Dupa injectarca cezariana.
ancstczicului loc1.1I , este indicata pcr fuzarea de
<lliilil.cu
efcdrina.

-
. Anestezia genera/ii. Comporta urmatoarclc pcricole:

- l a ri ngosco pia poate provoca sangerarc la

bolnavcle cu tulburari de coagulare;
- edemul stmcturilor faringicnc i laringiene face
intuba{ia dificila;
- puscul hi pertensiv declanat tk intubare i
dctubare poare declan$a. in conditiile unui endoteliu
lczat, o hemoragic cerebra lasau edem pulmonar.
De aceea, se impune cvitarca raspunsu lui presor
la laringoscopie prin:creterca dozci de i nduct ie:
adminis· trarea prea labila de opioide (fentanyl1 2.5
µg/kg al fon cani l I Oµg/kg); beta-blocante (esmolol
1,5 µg/kg); vasodilatatoare (n i trogliccrina, n
itroprusiat de sodiu).
In situa\ia particu lara a ane!>teziei gencralc
pcntru opera1ia cezariana. la cazurilc cu sindrom
HELLI>, se impun masuri de prcgiitire Speciale.J\nCS!
CZiSllll trcbuic sa aiba pregilt ite 6 unitati de masi1
trombocitara tn caz de trombocitesub 50000/mmc
isnngc proasp il integral ciind Hb< lOglfll ; sa
determine icemia i ntraopcra tor (se asociazll cu
hipogliccmie); i sa ut ilizezc anestezice cu
biotrnnsfonnare rcdusil (isofluran),eliminarc rcnalil
minima (atracurium) i T 112 scurt (eropofol).

ANESTEZIA LA GRAVIDA
CARDIAC
imbunata\irea tratamentului medical si chi rurgica l
acordat bolnavelor cu bol i cardiovascularc a facut
sa
creasca in ultimii ani propor(ia gravidelor cu aceste
afcct i u ni. Aceste pac iente necesita o urmiiri re
An estezill ·i analgezia in obstetrica 761 monara, afec\iun i cardiacc ischcmice necesi ta t
ransferul in unita obstetrica le care pot oferi
Riscul de mortalitat e materna asociat servicijde inalta cal i-
afectiu nilor cardiovasculare
Afectiunile cardiacc care dctennjna o morta litatc
matema crescutil (17 - 55%), precum j un rise mare
de mortal i1a1c perinaralii includ: steno7.a mitralii striin
sa. stenoza mitrala asociata cu fibrilatie atriata,
steno7.a aortica scveril. hipertensiunea pulmonara
pr , coarctat ia de aorta, unturi drcapt a -
stanga asociMe cu sindrom Eisenmenger i tecralogic
Fallot nccorct:tata (Tabelul 38.11).
'fabl 38.11 Riscul de monaliratc matcma asociat alcc1iu11ilor
cardiovascularc .

Grupa 8oli C3n.lwvascu larc :-.lonaht.atc

de rbc

Grupa I Ddcct de ept atrfa l nccon1pl ica1 < 1%

Defcc1 de sept vemricular nccornplicnt
Pcrsis1enta canalului arteria l
Teirnlogic Fol l ot curcct<ilii
Vnlve biologicc
S1cnozu mitr-.ilf1 (clasa NYHA l i ll l

Grup3 ll Stcnozl'i mi1rala cu fihrilaiie atrial 5% - 15%

Valve artificial.:
S1eooza mi1ral (clasa YI IA Ill - JV)
Stcmn;u aon icii
Coarcta\ie de aond nccompli<.:ata
Tetralogie f;illot necorccta 1ii
ln forc1 mioc:1ml ic In ;mtecedente
Sindrom Marfon cu aonu normu lii

Grupa Il l I l ipcrtcnsiunc pulmonarii 25% - 50%

Corct111i.: di: uurta rntnphcat:i
Sindrom Marfan cu intcrcsarca aortci

Pentru pacicntclc din grupa ITT. riscul de mortalitatc

de peste 25% cste inacceptabil, motiv pentru t:arc se
rccomanda prevenirea sau intrerupcrca sarcinii.
Clasificarea NYHAeste, deascmcnc11, utili 71tii pen
tru arrecierea riscu lui.
Claselc de rise I i 11 au o evolu \ ie bu na dad\
bcncficiuza de analgezie la naterc. Clasclc de r ise In
i JV prezinta un rise crcscut de mortal itate macema
(90%
Tn clasa I V) i perinatala. Gravidelor din clasa di: rise
IV Ii se recomanda intrcrupcrca sarcinii. urmata de
sterilizare. Pacicntele din clasa de rise Ill i IV sau
cclc cu sindrom Eisenmenger, hipertensiunc pul
762 Anestezie dinidi.
ta te ancstc7.ice, cardiologice iobstetricale. Succesul Monitori7.area Sa02 estc obligatoric. 0
desarurare acestor cazuri consta in colaborarea antenata la dintre care nu riispunde la ad111inistrarea de
02 ugcrcazii un obstetrician iancstezist, cu claborarca unui plan de cdcm pulmonar i faptul ca
pacienrn nu va tolga
aqiune care sa acopere toate evcntualitiitilc. naterca.
ff) -
Cousidem(ii fh iologice IJ I Analgczia SC asigura cu doua catetere ecridurnle
Modificarilc fiziologicc care apar In sarcina icar2•£:11pen1.n1limitarca ext.i ndc ii bloculu simpatic. Jn ten oza "ll
determ1·na• a 1··ectarea 1lemo0i·na m1·c1:•1 a pac1·en 1t:1or J rt1c&, stcnoza m nrala, .co_ arc. ta\ta de
a•orta,
'd
smd-.brom
. d )' Marfan , stt!noza subao111ca h tpertrofica , ana l gez1a se
·1,..._
11 10 1
gr::1
0
v i e cL! . car vas are"sdunt: \!./ cre rere • reahzearii numa1 cu op101de peridural i subar::thnoidian.
Ml )
vo1umu 1u 1 111travascu 1ar;\.::./ sc" crca rez1stenfe1A · 1 1 1 tr b · 't 1 11111
• • .ri"il . . . nestc7.1cc c oca c e me ev1 a la 75
ml/ora. '\""
1 .
\'asc.u . re s stem e.
r m•g.ul ab 1
i .tce hipe il!tate asocmtii Admin istrarea lichidclor scrcstrange
sarcm 11@mod1ticanle dcbitulu1 cardiac dm t1mpul Pacientel e cardiacc cu rise crcscut de i.1docardita
naterii. necesita profilaxie cu antibioticc. Aici se incadreaza
Decompensarea cardiaca $i decesul survin in parturicntclc cu protczc vah'U lare ani ticiale. cele
momentele care altereaza hcmodinamica i anume in cu eodocard itii bacterianil in antecedence sa11
trimestrul l l Ide sarcina, intimpul travaliu lui $i purtatoare a unei afec{i uni ca rd iace congcn i tale
imedial postpartum . Mod iticarile debitului cardiac cia nogene complexe {transpozi\ia vaselor mari.
din timpul nast erii (intre contraqii o cre tere cu tetralogia Fa llot). Se vor ad mi niscra o asociaf ie
15% In pri ma pcrioad a, 30% 'in perioada a doua i de ampic i l i na cu gentam icinli sau va ncomicina cu
cu 4SCYo dupa natere) pot ti reduse prin utilizarea genrn7'1icina in cazul alcrgici la ampicilina (Tabel 38.
anesteziei regionalc la na$lcre. I 2).
Crmsidera(ii obstetricale Gravidclc prczinta un rise crescm de emhol ic
Incazul gravidelor cu boli cardiovasculare, pulmonara in postpartwn, rise care crte la
ntcrca rrebuie sa decurga, daca este posibil , pe cale pacientele cu afeciiuni cardiovascularc de natuni
val.!inala, cu analgczic. Opera\ia cczariana cstc reumatica i crete dupa operaa cezariana comparativ
indicaUi numai pentru cauze obstetricale i nu pentru cu n3$terea spontanii. Pcnt ru evitarea acestei
motivclc cardiacc. fn perioada a doua a travaliului , compl i cat i i , mobili zarea pacientelor sc face rapid
se evitli efortu l dupa na$Cere, se utilizcaza ciorapi elastici, iarin timpu
matern expulziv i , In acest sens, forccpsu l se util l nastcrii sau imediat du, se admi ni sh·cazli doze
izcazii profil actic. PfZ>rna cti c;de hepru:;,-a.
in timpuJ ll3$1Crii, trcbuie aplicate cateva masuri Imed iat dupa natere, utcrul sc miqoreazii i
profilact ice. sangcle con(i nut in vasele uteri ne sc cl ibcreaza
Astfel, pentru evitarea afectarii hcmodinamicedate in circulat ia sistcmicii. Aceste fenomene
de compresiunea aorto-cava, pacientelecardiace trebu fiziologicc det erm ina apu ri \ ia cdcmului pu
ie si'i adoptc pozitia de decubit lateral. lmonar acut in postpartum la pacientele cardiacc.
Oxigenoterapia pe masca faciala se impune in toate Riscul eel mai mare
ca7.llri le. iiau femcilccu stenoza mitrala i debit cardiac foe.
Pcntru evitarea apari\iei e<lernului pulmonar se
adopta pozi1ia

Tabcl 38.12 Tcrapia profilacticii cu an1ibiot ice la parturienta cu rise de cndocard ita (dupa Norri s MC,
2000)
 Tolcron1a la nntibiotice
llunli
l\ ntibioticu l PosologiA
Ampicilinii plus Ampicilin4 2g plus gentamicinii l ,5 mi;/kg
gcntomicin:'i i.v. sau i.m. in primele 30 min de la inccpcrca
proccdurii obs1e1rica le: ampicilinii lg i.v./i.m.
sau umoxic1l inii I g pr os, dupii 6 ore.

Alergic la
Vancomicin plus l'erfuzie cu I g vancomicina in 1-2 h. plus
ampici linii!amoxic il in:i
gcntamicina gentamicimi 1 ,5 mg/kg

noidian. Se obtine o analgezic foarte buna, dar numa i

§ezand imcdiat dupa nastere.Aceasta pozi1ie permitc o
lnai buna adaptare la hemodinamica din postpartum.
Pacientele cardiace cu cateter peridural care dezvolta
cdem pulmonar bcneficiaza de prezen1a acesruia prin
instalarca blocu lui anestezic.
La parturiente le cardiace, administrarca de oxistin
i crgomet in bolus trcbuie evitatit Oxistinul detem1i na
scaderea rezistcntei vasculare sistemice i hiporensiune
arteria la, in timp ee ergometul produce vasoconstrictie i
crcterea tensiunii arterialc.
pemru perioada I-a a travaliul u i .
in cazul gravidelor sub tratament anticoagu lant,
tehnicilc regionale sunt contraindicate. A nalgezia se
poate asigu ra pc cale intra venoasa (analgezia controlata
de pacient), utilizau d petidina sau fentanyl.
.2) A 11estezia regionalii p e11tr11 opera{ia cewria11ii
l Majoritatea gravidclor card iace suporta bine o
anestezie peridurala continua atent unn1irita, daca se
mcntine o hemodinamicastabila. Excep\ie fac gravidele

Monitorizar ea matcrnii
Toate parturientele cu afectiuni cardiacc neccsita
monitori zare continua la natere, prccum i In
postpartum.
-Cla ele de rise NY H A I i nneeesita monitorizarea
ECG, Sa02,TA, BCF.
-Clascle de rise r-..ry HA Ill i IV necesita pe langa
ECG , Sa02 i masurarca invaziva a tensiunii arteriale,
monitorizarea PVC, POCP.
Toate pacientele cu rise neccsita doua l i n i i
iotravenoasc, dintre care una de 1 4 sau I 6G pentnt
rcfaeerea volemica rnpida la nevoie i o alta canula
pentru administrarea substantelor vasoactive.

An estezia i analgezia la gravidele

card iacc .
*11algezia p eriduralii
Este tehnica de preferat pentru combaterea dureri i
din cursul trava l iului la gravida cardiaca, cu conditia
admi nistrarii unor doze miei, fracfionate, de ancstczic
local , sub control strict bemodi nam ic. rnstalarea
progresiva a analgezici evita o simpaticoliza brutala.
Pentru a cvita efectele nefavorabi le ale simpatico-
1izei se pot administra opioide pcridural sau subarah
Anestezia $i analgezia in obstetricli. 763
cu stenozc valvu lare :?i unturi imracardiace, care nu
tolereaza efectele blocului simpatic peridural.
Anestezia subarahnoidiana prin injectare in bolus
de anestezic local cstc contraindicata la
pacientele
3 Anestezia ge11era/ll pe 11tru operafia cezaria11ii
La pacientc l c cu !juntur i intracardi ace dreapta
- n_ga, la cele cu hipertensiune pulmonarU, sau
aortica, se prefera an cstezi a generala. A nestezia
generala se poa te asocia Insa cu inst ab ili tare
hemodi namica, datorita riispunsulu i presor de la
induc1ie $i intubatie.
Evitarca raspunsu lui presor la induc\ ie se face prin
administrarea anterioara de fentanyl 5-6 µg/kg,
labctalol 20 mg i.v. 'ip bolus unnat deperfuzic
continua, xi lina I mg/kg. Dci aceste medicamente
atenueaza afectarea hemodinamica, ramane riscul de
aspiratie materna $i depresie neonatalk'i.
lnduc1ia anestcziei se face cu etomidat 0,2-0,3 mg/
kg. La pacientele cu stenoza aorticii severii $i
funqia ventriculara stanga compromisa. se evita util
764 A11estezie cli11icii
in timpul bypass-ului cardio-pulmonar fluxul sanguin
oepulsatil care nu cste tolcrat de fat i hipotcrmia .
Din accstc motive trebuie sa se ia In <.liscu\ie
efecniarea
r combinata a operafiei cezariene i a interven\iei pe
cord
• deschis.
Anestezia In afectiu ni valvulare
Prolups11l de valvulii mitrala
Obicct ivul ancsteziei consta In anularea
stimularii simpmice. Daca nu este contraindicata, se
poate utihza o tehnicii rcgionalii. Rcfacerea volcrnic:l sc
face prompt. Dac:1 anestezia necesita un vasopresor
pentru evitarea hipotensiunii arteriale, seutilizeaza de
elece fenilefiina i ou efedrina. --
Steuuza mitrala
Seevita cresterea frecvemei cardiace peste 1 10batai
pe minut, utilizand la ncvoic digitalizarc, P-bloca
ntc,
f cardiovcrsic.Se va evita admin istrarea medicamentelo r
izarea agen\ilor volatili halogenati. Se va avea insa In
vedere
ca N 20 crete rezistenta vasculara pulmonara . Dupii
scoaterea 1atului, administrarea de opioide cstc bine
tolerata.
Pentrn evi tarea durerilor $i reducerea consumului
de oxigen miocardic, sc asigurii o analgezie adecvata
timp de 12-24 de ore postoperator. Se prefera
administrarea de opioide peridural.
Chi rurgia cardiaca i sarcina
Interventiile cbirurgicale elective se amana pana
dupa ntere, clirninandu-se riscul teratogenezei i
naterii premature. Daca intervenria chirurgicala este
necesara, dar nu urgenta, se ateapta pana in trimestrul
doi sau trei de sareina, evitandu-se perioada critidi a
organogenezei.
Chirurgia cardiaca in sarcina este indicata numai in
scop vital pentnt mama, deoarece sarcina nu cste un
moment optim pcntru interventiile cardiovascu lare,
darorita modi ticarilor anatomiee eardiace $i din media
aortei, care pot interfera cu vindecarea postoperator ie.
Mortalitatea fetala este ridicata (30% - 50%), cauzele
tiind multifactoriale: hipoxemie eroniciimatema. perfuzie
utero-placentarii compromisa anterior, lacare se adauga
• cu ac\ 1une vagolitica {atropina, pa ncuronium).
Se prefera o tehnica de ancstczie peridurala cu
urmarirea atcnta a cxtcnsici blocului senziti v, dar
fiira utilizarca adrenalinei. Pot fi utilizate
anestezicele obinuite, bupivacaina 0.5% sau l
idocaioa 2% cu adaugare de fentanyl, cu con<li\ia
instalarii lcnte a blocului. Ancstc zia
subarahnoidiana In bolus este con rruind icaw.
Vasodi l ataiia produsa de anestezia peridura la
amelioreaza hemodinamica matema. dar n·ebuic cvitata
scii<lercCJ presarci ni i, i'ntrncat declan ea7a tahicar<.l
ic reflexa. De aceea, se evita compresiunea aono-
cava i se men\ i nc intoarcerca vcnoasa prin
admi nislrare prudenta <.le l ichide sub controlul
PVC i POCP. Se previne bipercapnia i acidoza care
cresc rezisten\a vasculara pulmonara.
Esrc preferarn anestezia region ala. intrucat prin
scaderea postsarcinii favorizeaza golirea ventriculului
stang. Totodata, este cruciala mentinerea presiunii
de umpli:rc atriata $i anestczia pcr idurata trcbuic
asociata cu terapie volemica.
lnsujicie11{a mitrulii
Tratamentul are ca scop sciiderea rezistentei
vascu lare sistemice i evitarea bradicarctiei .
Astfel, 1chnicile de :mcstczic rcgionaJa trebuie
prefe rate,cu utilizarea .e.fedrinei ca vasoconsrricror, utilizarea anesteziei subarahnoidiene poate intra in dis
care pro duce tahicardic, in comparaic cu fcnilcfrina, cuiic. cstc prcfcmbila efectuarea anesteziei
care reduce frecvenra cardiaca ieste utila i'n srenoza peridurale.
aoniol. Oci Steuoza aorticii
Tratamentul vizeaza evitarca tahicard iei $i a
vasodilatatiei sistemice. 0 frecven\a cardiaca redusa
acorda mai mull ti mp ventriculului sa se evacueze In
sistola i amel ioreaza pcrfuzia miocardului in diastota.
Anestez ia regionata (peridurala) cstc adccvatli
pentrn operatia cezariani.i daca se efectueaza un
dozaj lent i o moni torizarc adccvata (PVC $i
POCP). Hiporensiunea trebuie tratata agresiv cu
lichide $i fcnilcfrina. Analgczia peridurala continua
se poate inia la debutul naterii, utilizand o combinatic
de ancstezic
local i opioid.

Anestezia in afecfiuni cardiace

congenitale
Dcoarccc afcc{iuni lc cardiovasculare congen ita le
sunt diagno$tica tc i corcctatc l a varste timpurii,
numarul femeilor gravide suferind de aceste a fcc\iuni
a crcscut.
Su11111ri/e stii11ga-tlreaptu
Acestca includ defecte de sept atria l, <.le sept
ventr icu la r i persisten ta cana lu lu i arteria l.
Considera\iile aneste7.ice includ cvaluarca severiratii
lcziu nii, a gradu lu i disfunctiei miocard icc $i a
hipc1tcnsiunii pu lmonare. Seiau precaurii referitm1rc
la real ir.a rea accesulu i i ntravcnos, in sensul ev
itarii emboliilor (gazoase, trombi). Este necesnra
protil axia cu antibioti cc, monitorizarea ECG,
pulsoximetria pentm detectarea schimbiiri i untulu i 'in
dreapta-stiinga.
Pentru scaderea nivelului catecolami nelor, evi1arca
cretcrii rczistentei vac;culare sistemice datorata
durerii, a modificarilor hemo<linamicc din timpul
contraciilor, seutilizeaza la na$tere o analge7.ie
peridurnla continua. Anestezia peridurala este
preferata i penrru operatia cezariana. Evita crcterea
rezistentei vascularesistemice care poate accentua
untul. Totui, tcnsiunca artcrialii trebuie mentinuta
prin adm i n istrare de tluidc anterior ioi\ierii
anesteziei i titrarea anestezicului local.
S11n11trile dreapta-stfmga
Se mai cunosc $1 sub denurnirea de afcqiuni car
diacc cianogcnc incluzand: tetralogia Fallot,transpozifia
ma rilor vase. atrezia tr icuspid i;rna , si ndrom ul
Eisenmenger.
 Anestezia si tmafgezia fn obstetricli 765
Diabetul za hara t i sarcina
Trebu ic cvitata deprcsia miocardicfi. se mentinc
o rezistcnia vasculara periferica nonnalii. o lnjl11e11ra .varcinii asupra diabetului wharat
intoarcere venoasa i un volum circulant normal. Metabolismu l carbohidra!ilor scmodificii in sarinii,
Dacii se alegc oanestezie peridurali'i, aceasta datorita altenlri i configuratiei hormonalc. Sarcina se
asigura un debut mai lent $i gradat al blocului
anestezic, sprc deosebirc de anestezia
subarahnoidiana. Estc imponant trutamen tu l prompt
a l unei scadcri a rezistenici vascu lare
sistcmice.Pentru crc$terea TA i a rezistcn\ei
periferice, fcnilefrina estc agentu l vasopresor dc
cleqie.
Coarcta(ia de aorta
Fluxul sangu in sistolic prin coarcca1ie nu poatc
crete $i dcbitul cardiac cste l imitat. Din accst
motiv. scaderca rczisten1ei vasculare sistemicc in
sarcinii este rau tolcrata, la fel tah icardia i brad
icardia. Din cauza lipsci ccimpensari i,
hipocensiunea arteriala trebu ic cvi tata, dar i
cretcrca TA, intrucat prcd ispune la disect ie acuta
de aorlft.
Ancstczia de oricc ti p este riscanca $i trebuie
asociata cu monitorizarea invaziva a TA i a POCP.
In special In prezenia semnelor de insuficientll
cardiaca congestiva sau d ilata1ie anevrismal ii de
aorili. De principiu , se evita simpatectomia asociatli
anesteziei periduralc $i subarahnoidiene. Oadl se
alege COtu$i o anestezic n.:giona lii,sc prefera
anestczia periduralii celei subarah noid iene. Este
preferabila insli u ri lizarea opioidelor, fl blocului
nervil or ru$illO$i la na$tere $i anestezia generalii
pcntru cezariana. l nd iferent de tehnicii,
monitoriza rea ateota a TA $i a frecvcnici cardiace
esre cscntiala. Scaderca TA $i n frecvcntci cardiacc
se trateaza prompt, mentinandu -se rezisten1a
vascularii sistemicii.
Tetralogia Fa/lot
fn accst caz, ancstczistul trebuic sii aiba in
vederc cvitarea crcterii rczistentei vascularc
pulmonare (prin durere, hipoxcmie, hipcrcapnie ,
acidozii); cvit1rea cre$ terii re7.isten1ei vasculare
periferice; mentincrca volemiei
i a intoarccri i venoasc, evitandu-secompresia
aorto cava.

ANESTEZIA LA GRAVIDA CU ALTE

AFECT I UNI COEXISTENTE

asocia7.a cu o rezistcnta perifcrica progrcsivii la
insulina . Astfel. incea de a douajumiitate a sarcinii
se produce cresterea ncccsnrului de insulina.
Diabetul gesta\ionnl aparc la gravidele la care nu
se produce crt::terea compens01torie a i1mili nci .
Pacientele cu diabet zaharat anterior sarcinii au
nevoie de canti tiiti mai mari de insulina In timpu
l sarcinii i anumc Iunitatede insulina/ kg
comparativ cu 0,7 unitati de insul inii/kg inaintea
sarcinii. La natcrc, necesarul de insu l inii scndc in
prima pcrioada, creste in cea de a doua perioada
i scadc apoi penrru catcva zilc postpartum.
Jnj111e11{n diabetului (.aharat a.mpra mamei $i
jlitu/ 11i
Diabetul pregesta\ional i gestational se
asociaza cu incidenta crcscuta a hipercensiu nii
indusli de sarcinll. po lihid ram niosu l u i i
operatiei cezariene. Ferii macrosomi d ue la ara
ri ia d istociei de u mar i tra umat isnicl or ca na
lu l u i pelvian. Feti i prezinca malfom1atii
srructurale, hipoglicemie i sunt supu si unui rise
crescu t de dcccs intrauterin. Nu sc ulil izca7.ii in
sarcinii an t id iabet ice orate. deoarcce
traverseaza placenta Si SUIH leratogene.
766 Anestezie clinicii.
Afcctiuni rcnalc in sarcina
Este i mpon.antii recapitu larea modificarilor renale
dintr-o sarcina norma ta. Dilatatia ureterelor, scaderea
peristaltismului i obstructia urcterelor prin dilatarea
venelor uterine, ovariene i a uterului gravid, prcdispun
la reflux vezico-ureteral i la infeCJii urinare
ascendente. De asemenea, se produce o cretere a
filtrarii glomerulare i o reabsorbtie de sodiu la nivel
tublllar,
careexpl ica creterea creati11ioei,ureei i hipervolemia
"ftziologicii''.
Efectul sarci11ii a.rnpra bolilor re11ale
Sarcina nu altereaza evolutia unei afeciuni
renale prcexistente.
Efectul afec(iu11ii reuale asupra fiit11/11i
f n functie de gradul insuficientei renale, existii
un rise mai mare sau mai mic de avorturi spontane,
nateri premature i fetibipotrofici .
Atitudi11e obstetricalli
Deteriorarea func1iei renale, debutul
Ad111i11istrarea tie i11.mlinii la ntere
Sc face intravenos,pcnlru mcntinerea unei
gliccmii cuprinsc intre 70-90 mg/di. Necesaru l de
glucoza estc de 2,5 mg/lqy'min.
A 11estezia pentru opera(irl cezariaml la
gral'idele diabetice
N u t:xista studii care sii indice relativa sccu
ritate a ancstcziei gencral c falii de tehnicile
regionalc pcntru gravidcle diabetice. Riscul csre de
aspira\ic pu lmonara datorata gastroparezei asociata
diabentlui in ancstezia gencrnlfL. i tendin\ei la
hipotensiune arteriala cJatorma disfunc\iei
cardiovascula re autonome, care poate
aparca atiit In ancstczia generalii, cat i rcgiona la.
Acidoza neonatala nu apare in anestezia regionalii
daca control ul gl iccmiei cste riguros, pacicntc lc
au primit anterior anesteziei solu\ii pcntru refacerea
volcmica care nu con\in glucoza. i hipotensiunca
sc trateaza agresiv cu cfcdrina. Deoarccc unele
pnciente diabctice au i i nsuticienra utcroplacentara
cronidi. ancstezia periduralii se prefcrii celei
subarahnoidicne, datorira instalarii mai lcntc a
bloculu i simparic.
Gravidclc beneficiaza de analgezie peridurala la
m1 tcre care scade concentrar ia plasmatica de
cateco Jmnine.
prceclampsiei, semnele de suferi n\a fctala, necesitii
dcclanarea nterii .
Cousidera(ii a11estezice
Oravidele cu afectiuni renale stabile, insuficient:a
renala uoarii sau moderata, hipertcnsiunc controlata
medicnmcntos, euvolem ie, nu necesita consideraii
spcciale. Evaluarea volumu lui intravascular necesita
monitoriza rca PVC. Daca potasiul este mai mare de 5,5
mEq/I i ureea mai mare de 80 mg/di, dializa trcbuie
efcctuata anterior natcrii.
in absen\a coagulopatici , trombocitopenie i sau
hipovolemiei se efoctueaza anestezie regionala. Se
preferii anestezia periduralii celci subarahnoidiene.
Cu regresia bloclllu i simpatic se moni torize::iza
i n continuarc gravida pentru eventual itatea
aparifiei edemului pulmonar.Ancstezia gencralri are
indicatic in cezariana de urgentii sau la gravidelc
cu coagulopatie sau hcmoragie.

BIBLIOGRAFIE
I . Brownridge P. Cohen SE, Ward ME. Ne ura l
blockalle for obstetric and gynecologic surgery.
ln: Neura l 131ockade. Cousins MJ ,
Brin<lenbaugh PO(rcd .). Lippincott-Raven,
Philadelphia, 1998: 557-603.
2. Dobre A. Anes1czia in obstetrica. Ed. Mcd ica!a.
Bucurcti, 1983.
3. Harrad J,Howell P.General anaesthesia for
C:icsarcan ection.Curr Anaesth Critical Care 2000;
1 1 : 66-72.
4. Norris MC. Handbook ot' Obstetric Anesthesia.
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000.
5. Pea rson JF, Davies P. The elTect of eontinous
lumbar epidural analgesia upon fetal acidbasc
statusduring the first stage of labour. J Obstet
Gynecol Br Commonw 1974; 81: 971-975.
6. Rout CC. Emergency general anaesthesia. in:
Clinical Problems in Obstet ric Anaesthesia. Russel
IF. Lyons G (red.).Chapman & Hall, London, J 997:
161-178.
7. Thorburn J. Obstetric anaesthesia and analgesia. ln:
Textbook of Anaesthesia. Eu.a 3-a. Aitkcnhead
AR. Smith G (red.). Churchill Livingstone, New York,
1996: 533-550.
8. Van Zundert A,Ostheimer GW. Pain Relief &
Anesthe sia in Obstetrics. Churchill Livingstone.
New York, 1996.
39. Anestezia in pediatrie

Ciilin Mitre

Exista numeroase diferen\e intre caracteristicile Activitatea independenta a aparatului respirator

fiziologice, fam1acol ogice i psihologicc este posibi lii de la varsta intrauterina de 24-26 de
alecopilulu i i ale adu ltului. Acestc diferen\e sunt saptamani.
mai accentuate la natere i sediminueazii progresiv,
disparand injurul viirstei de 10-12 ani.
Pcntru a putca efectua o anestczic sigura,
acestea trebuie cunoscute in dctal i u de catre
anestczist.

NOTIUNI DE ANATOMIE SI
FIZIOLOGIE
Anatomia cailor respiratorii supcrioare
Oiile respiratorii superioarc au unnatoarele
caractc rist ici la sugar icopilul mic:
I. Llmba este marita in dimensiuni comparativ
cu cavitatea orofaringiana ,ceea cc va duce
frecvent la obstruarea caii respiratorii i la
dificultafi in timpul laringoscopie i.
2. Narile sunt Inguste,uor de obstruat,
majoritatea sugarilor aviind o respiratie de tip
nazal. Abia la varsta de 5 luni copilulpoate sa
transfonnc respira1ia nazala in rcspiratie bucala.
3. Laringcle cste ascensionat, cu gl ota la nivelul
vcrtcbrei C3-4 ( C5 la adult), trabeea este scurta
aviind aproximativ 4-9 cm. Partea cea mai ingusta
a traheei
este portiune subglotica a cricoidului.Accste
modificari due la vizualizarea dificila a corzilor
vocale in timpul laringoscopiei.
4. Epiglota scurta $i groasa, arc fonna de U $i
acopcrii glota sub un unghi de 45° fiind mai difici l
de ridicat in timpul Jaingoscopiei decal la adult
5. Corzilevocale sunt inclinate antero-postcrior.

FizioJogia sistemului respirator

 La na$tcre, aparatul respirator sufera o serie - Coastele sunt orizontal izate,iar maturarea
de modifidri adaptandu-se cond itiilor vietii fibrclor musculare din mu$chii i nt crcosta l i i
extraute rinc. diafragm se realizea zii abia la viirsta de 2 ani, cand
Alveolele pul monare repre7.inta 10 % din fibrele muscu larea ajung la configuratia fibrelor de tip
numarul de alveole aleadultului, au pcre\ii I.
ingro$ati, iarln interior sunt tapetate de un strat fi n In aceste condifii, compl ianta peretelui tordcic
tic surfactant,carc are rolul de a reduce tensiunea cste crescuta, ventilatia esteprcdominent de tip
superficia lii la suprafata de contact cu diafragmatic, prcsiunea negativa intmtoracica este
dificil de mentinut, iar calea aeriana estc functional
aerul,prevenind astfel colabarea completa din timpul
inchisa la sfir$in1l fieca rci respira{ii. Orice afeqiune
expirului.
abdominala carepresupune o pozitic ascensionata a
Surfactantul, un complex fosfoproteic,este
diafragmului va putea duce la importantc modificiiri
produs de pneumocitele de tip II $i poate ft respiratorii.
insuficicnt la prcmatur. Metabolismul sugarului este dedoua ori mai
Plamauii cresc continuu pana la 6-8 ani, crescut decat la adult,costul metabolic al respiratiei
alveolele rnarindu -se in numar $i in volum. fiind de aproxi mativ 15% d i n consumu l de
Citeva caracter istici anatom ice fac respiraiia oxigen tota l. Consecutiv, ventilatia alveolara pe
mai dificil a la cop iidecat la adult: minut estc crescuta. Volumul curent fiind asemanator
- Calea aeriana ramane relativ ingusta pana la cual adultului (ml/kg), inseamna ca ventilapa
viirsta de 8ani,cresdind rezistenfa la tluxul de aer alveolara este crescutli pe seama frecvcn1ei.
inspirat, iar complian1a este crescuta. Aceast.a va MV _ c o !11 11 .
duce la cre$terea frccventei respirato1ii.
768 A11este zie clinicii.
Capacitatea reziduala functionala (CRF) rcprezinta Tabel 39.1 Evolu1i:i parame1rilor hemodinamici la copii
aceeai fractie din volumele pulmonare ca i la adult. Param etru Viirslu
Volumul de inchidere alveolara. carein mod Nou- Sugar I an 5ani 1\duh
normal nascu1
cste intre volumul rezidual i capacitatca rezidualii ----
funqionala a plam anului, pana la virsta de 6-8 ani 95 120
Presiunea 65 90 95
este mai mare decat CRF, diminuand volumul ar1rialll
curent. Aceasta va duce la o ctiferentii alveolo- sistohca
arteria la de 02 crescuta. (mmHg.)
Spatiul mort fiziologic este aproximativ 30% din
volumul curent la fel ca $i la adult, dar volumele Frecven\a 130 12 0 120 90 77

fiind mai mici,orice cretere a spatiului mort are un cardiacil

(b;itAi min.)
efect dis proportional. ln timpul anestezici, spatiul
mort trebuic sa fieminim. iar rezistcnia la respir<itic Vol.sanguin 80 80 75 70
a aparaturii trebuie rinuta la o valoare joasa . 85
{ml kg,.)
Consccutiv tuturor acestor caractcristici, lib (g/dl) 17 11 12 13 14
rczerva
de 0 este scazutii $i copilul poate deveni cianotic In
2
cate-va sccunde. l-lipoxemia sw-vinc mai repedc la ConsumuJ 5 5 4 3
copi I.
6
De asemenea. incluc\ia i trczirea In :lncstezia de 0,
inha latorie sunt mai rapide <kcat la adult. (ml/kg/min.)
Controlul respiratici cste prezent la nou-nascutul nascutului sunt mai sensibili la hipoxie dec:il la
la PaC0 2 astfel ca, adminislrarea de 02 l 00%. poate
duce la
termen, dar cstc insuficient la prem atur, unde riscul
depresie respiratoric.
de apnce este mult crcscut.Centrii respi ratori ai
nou - Fiz·iologia aparatulu i cardiovascular
 in primul an de via\a, aparalul cardio-circulator va tnchidc functional, iar amestecu Ide siinge
estc supus unor schimbari dramatice prin nrtcrial i vcnos nu sc va mai produce. inchiderea
carecirculatia de tip fetal se tran sforma in :inatom ica a orificiului 13otal (foramen ovale) sc
circulatic de tip adult caracterist i ca con<lifiilor face in primele 3- 12 lun i. Dcoarece accste
extrautcrine (Tabclul 39.1). La na$tere. o data cu modificari sunt rever!> ibile in anumite condi\ii
prima respi1111ie $i oxigcnarea plamiin ilor, acestia patologice, aceastll perioada se nu metc perioada
vor produce bradikininii care la raodu l ei va circula\ici de tranzitic a nou-niiscutului. Perioada
produce vasod i lata\ ic in circu laf ia pulmonara. circulatici de tranzitie poate fi prelungita de
Ductul arterial se inchide funct ional prin colllbare prezenta infccriei,acidozei, afectiunilor pul
in primelc zile dupa na tcre, fibrozarea lui racandu- monarecare due la bipoxie, hiperca rbie,
se intre 3 saptamani i 3 luni. La premalur, ductul hiporennic i bol i cardiace congenitalc.
arterial poate ramanc patent dupi'i natere. Miocardul cste incomplet dezvoltal la natcre, arc
Totodata, rezistenta vascul ara perifcrica crete. ocomplianta i oumplere vcntriculara scazuta.
Aceste modificari vor duce la sciidcrea rapida a Debi tu l bawic cste relativ fix, singura modal itatc
presiunii pulmonare 'in prima zi de viata, unnata de a crC$te debitul cardiac fiind cre$tera frecventei
de sciiderea treptatii In urmatorii ani, i la crterea card iace. De ascmenea, existii tendin)a la
prcsiunii sistemicc. Astfel. presiunea din cavita\ile insuficicnra biventriculard., extrcm de sensibila la
stangi ale inimii,va CfC$lC, pe cand cea din cre$tcrea pre $i post sarcinii i dependcnlii de
jumatatea drcaptii va sciidea. Din accst l'recvcnta. Sugarii tolereC1za o frecvcn\a
motiv,sensul circula\iei inrracardiace din viata pana la 200 bata i/mi n rara sa prezi ntc semne de
intrauterina se va modifica, ori ticiul Botal se insuficienta cardiaca.
Datorita imaturita\ii sistemul u i nervos simpat
ic la natcre, tend inta de bradicardie este mutt mai
grav5 deciit tahicardi:i. i poate aparea In conditii de
hipoxic, sau stimu lare vaga lii i trebuie rapid
tratata pri n adminisirarc de vagoliricc (atropinii).
Aritmiilc sunt in general rare.iar stopul cardiac are
drept cauz5 mai ales asistol ia.
lndexul cardiac este crcscut la nou-nascut i
sugar.
Anestezia fn pediatri e 769
iar debirul cardiacestede 2-3 ori mai mare decal la 1n conseci nta, nou - nascutul $i sugarul vor
adult (200 ml/kg). suporta cu dificultate inclircarea volemica $i vor
Tcnsiunca artcriala sistcmica este sdizutii la avea o excre\ie insufic ienta a clectroliµJor.
ntere (80/50mmHg), datorita rezistentei vasculare Transfuziile voluminoase pot sli duca la edeme $i
periferice scazute, rczu ltata din proportia mare de insuficienta cardiacii. De asemenea. ex ista riscul ca
1csuturi bine vascu larizate $i insuficicn ta medicamcn tele administrate i care se elimina renal
dezvoltare a sistemului vegetntiv simpatic. (digoxin. penicilina etc.) sa se acumuleze i astfel
Rolul principa l In menrinerea tcnsiunii sistemice toxicitatea !or si'i creasca.
I dctine volemia i mai putin tonusu l Lichidele constituie o mare parte din greutatea
vascular.Nou nascuru l $i sugarul sunt cxtrcm de corporala a copiilor (Tabelu l 39.2).
sensibili la hipovolc mic, motiv pentru carese va face
Tabet 39.2 Distribu t ia apci 1n organism, raportma la grcutate
o monitorizare atenta a pier<lerilor de sange
intraoperatorii prin cantiirirca compreselor i Comp3nimenlul % Pre- Nou Sug3r /\duh
determinarea bemoglobinci din lichide. matur nascui
Tcnsiuoca arteriala crete lilprima lunil piina la 90/ la 1crmen
60 mmHg i atinge valoarea adultului la aproximativ Vol.cx1racelu lar 50 35 30 20
16 Yol.inlracelu l u1 30 40 40 40
ani. Plasma 5 5 5 s
 H emoglobina To t o! 85 80 75 65

De la na$tere j paoii la 6 Iuni cand Volum ul extracelular (VEC) ildcpae$tepe eel

este schi mbat.'i cu Hb adulta, 75-80% din intra celular (VIC). Acest raport se schimba treptat
hemoglobina totala este hcmoglobina de tip fetal cu cre tcrea, panii la 2 ani cand VEC atinge valoarea
(HbF). adultului.
HbF are o mare aftnitatc pentru 02 , iar curba de Volumul de plasma ramane aproximativ constant.
disociere este deviatii spre stanga. La flit, acidoza Tum-ovcrul lichidelor este mai accentual la
tisulara i presiunea scazuta a 02 tisular diminueaza sugari decat la adult,astfel ca intremperea admin
accasta c.lcvicrc.$i dupa na$tcre, la sugar. acidoza istr.lrii de lichide la sugar va duce la o deshidratare
cste unul din factorii care favorizeaza eliberarea rapida.
02 ta iesururi prin <leplasarea curbei de diso<.;icre la
dreapta. Alcaloza rcspiratorie reduce oxigenu l Te..api a lichid iaoa
disponibi l i trebuie evitara tn timpul anestczici. Tcrapia l ich idiana la sugar va trebui
ad<iptata caracteristici lor funcfionale.
Functia renata i ecbilibrul hid ric in timpul anesteziei iin seqia de terapie
La na$tere. datoritii presiunii de pcrfuzie renala intcnsiva, administrarea de lichide are invedere:
scii zutc $i a imaturitatii glomcrulare $i nibu lare, I. asigurarca aportului bazal
functia rcna la este dimiouata, atat tiltrarea glomcru 2. inlocuirea pierderilor.
lara. cat $i reab sorb\ia tubu Iara fiind recluse panii la
varsta de 6-8 luni. Asigu rarea aportului baza l
Functional aceasta imatmitate se reflecta In: 0formula simpla de cakul ar fi:4m l/kg/ora
- incapacitatea de a el imina rapid apa in cazul
lichide pana la greutatea de l 0 k , la care se vor
suprainciircarii volemice; aclauga 2ml/ k ora pentru urmatoarele 10 kg §i l
- incapncitatca dea elimina excesul de sodiu; ml/kg/orii pentm o grcutate de peste 20 kg.
- incapacitatea de concentnire a urinei ; Din cantitatea de l ichide calculata, solu\iilc
- incapaci tatea de a excreta acizii In execs; saline vor reprezenta 30%, iar glucoza 5% va
- penneabi litate glomerulara crescutii. reprezenta 70%. 0 altemativa posibilii o reprezinta
Capacitatea deconcentrarc i excre{iade sodiu ating glucoza 4% in solu\ie salina 0,18%.
valoarea de la adult in jurul varstci de un an, iar Toatc solutiile administrate nou-nascutului §i
marurarea completa a functici rena le se real i7.eazii sugamlu i trebuie sfi contina glucoza 5% pcntru a
abia la varsta de 2 ani . evita hipoglicemia.
770 Anesteue clinicii fontanelei,tensiunea arteriaJa .
Dad pacicnt ul prezi ntii u n deficit J ichidian
2. Pierderile lichidiene, apar adcseori in timpul preexistent , gradul de dcshidratare preexistent se va
inter vcn\iei chirurgicale, sau in alte situa\ ii aprecia pc baza tablou lu i clinic:
patologice i constau in pierderile din "spa iul - deshidratare 5% = tegumente i mucoasc uscate;
trei"(edem peri ope rator, sechestrarc de lichide In - deshidratarc 10% = extremita\i reci, pl iu cutanat
intestin, pierderi prin evaporare). Aceste pierderi se persistent, depresia fontanelei, ochii infundati in
inlocuicsc prin solutii balansatc cum este solufia orbite,oligurie;
Hartmann (Ringer lactat),sau chiar cu coloizi. - deshidratare 15%= hipotensiune.
In calcularea pierderilor bazale intraoperatorii, se Nccesarul de lichide pentru corectarca deficitului
va lua in considerare amploarea intcrven\iei chi va fi J O ml/kg/%. Ex.: la o dcshidratare de 5% se vor
rur gicale. in general, se recomanda ca In admi nistTa 50ml/kg lichide. in timpul operatici,
interventiile intraabdom i nale, pentru inlocu irea admi n ist rarea de fluide va fi crescuta cu 10-20%.De
pierderilor din "spafiul trei" sa se administreze 10 asemenea, intrarilc vor fi crescute cu I0% la sugarii cu
ml/kg/ora de operatie. fcbra i la cei supu i caldurii radiantc.in deshidratiirilc
Estc foa11e important examenul clinic al severe este necesara inlocuirea cu albumina sauplasma.
tegumen Medicamcntele care se administreaza intr-un volum
telor, mu coasclor, calitatea turgorulu i , tensiunea lichidian redus vor ti administrate cu seringa automata
sau cu micropicuratoarc speciale care administreaza
60pidmin.
Cantitatea de fluide necesarii In prima fn locuirea pi erderilor sanguine
saptamana in general, copiii cu o functie cardiovasculara
de via\a se poate vedea in Tabel u l 39.3. normala, tolereaza mai bine decat adultul valori
Tabcl 39.3 Cantitatea de fluide necesarii in sciizute ale hematocritului i hemoglobin ei i
prima sapramana deviata compcnseazii aportul tisular scazut de oxigen prin
creterea debitului cardiac.
Ziun de via\li Cantitatca Fiecare copil va fi cvaluat individual,dar se admi te
cii un copil snniitos cu o valoare a Hb de IOg/I i un
l 0 Ht de 30% nu neccsita transfuzie. Pentru copiii in
2.3 50ml/kg/zi
4,5 75ml/kg/zi stare critica, cu boli asociatenu exism o limita
6 IOOml/kg/zi apriorica de Tit sau Hb de la care se poate
administra sangc. dccizia ramiinand la latitudinea
medicului ancstezist. Jnlocuirea pierder ilor de sange
cu sange integral sau masa eritrocitara se face in
general cand Ht estc sub 25% cu o Hb de 8g/dl.,sau
ciind picrderi1e de sange se estimcaza ca dcpiiesc
15-20% din volumul total de sange.
Tni\iul pierderile sc vor inlocui cu solutii
coloidale (gelatine,dextrani) sau solutii cristali
nc.Daca se vor folosi solu\ii cristaline,atunci este
necesar un volum de trci ori mai mare decilt
picrderile estimate, iar solutii le utilizatc sunt :
1
Ringer lactat,sau 0.9 0 NaCl.
Preparatele de sange utilizate sunt:
- Siingele integral- l unitatc de siinge integral
contine 450 ml sange in 60-65ml CPDA-1.in
prezent , indicatiile de administrare a siingelui
integral sunt
!imi tate l a $OCu l hemoragic.
- Masa eritroci tara, esteeel mai frecvent utilizata
i'n prezent. Are un Ht de 70% $i estepastrata fie sub
formii congelata fie cu prezervant (250-300m l
sol.citrat). Admini strarea a 3ml/kggreutatecorporaJa
masii eri tro citara va crete Hb cu lg/di, iar
administrarea a JOml/ kg va cre$te Ht cu 10%.
- Plru ma proaspatii congelatii (PPC) se va recolta
de la un singur donator $i se va administra mai ales
in cazul deficitu lui de factor V $i VIIT.Prepararul
este conservat In pachete de 250ml.
- Crioprecipitan1I este utilizat In tratamentul hcmo
filiei A, deficit de factor von Willebrand,factor
XUI $i fibrinogen.
- Masa trombocitara seutilizeazA in trombocitopcnii ,

1
lcucemie,anemic aplasticii, dupii transfuzii masive. Se
va administra 1unitnte de masa trombocitara/kg.
Fiecare unitate va cre$tC conpnutul sanguin de
trombocite cu 5000-10000 clementelmm 3.Masa
 trombocitara nu va fi niciodatii admi nistratii prin truse de transfuzie cu
7 l20ml/kg/zi

- filtiu.

Anestezia i11 pediatri e 771

Termoreglarea Fu nctia hepatica
Mentinerea temperaturii estc o problemii La nastere, func1ia hepaticii este incomplet dezvol
deosebit de importanta in anestezia pedi atrica, mai tata. Multe din enzimcle necesare pentru merabolizarea
ales la nou nascut i sugarul sub 3 luni. Aceasta substantclor medicamentoase sunt prezente intr-o
categorie de copii, rrezi ntii atat o productie formii latentii.
insuficicntii de dildurii, cat i o pierdcre excesiva. 0 data cu eresterea in varsta, functin de epurare
Terni<>geneza !ie real izeaza pri n mctabol si dcci de metabolizare a ficatu lui se dezvolta pe
izarea grasi rnii brunc. Sugarii sub 3 luni nu au doua cai:
tennopro ductie prin nqi une muscu lani. • - creste cantitatea de siinge cu care cstc perfuzat
La nou-nascut i sugarn l mi c, rapo11u l supra ficalul ;
fata corporali/vo lurn esrede 2.5 ori mai mare dedit
1 - se dezvohii sistemul enzimatic.
la adult i deci o s11prafa1a mai mare pent111 La na , funcria de conjugare estesc5zuta, asrfel
picrdcrea caldurii, iar grasimea suhcutana1ii esrc ca siara si perioada de eliminare a unui medica
minima. 0 mare partc din caldurii sc pierde la ment sun! prclungite. In sehimb. I
nivclul extremitntii ccfal icc.
Cald u ra se pierde pri n conduqie, convectie, 1, mctaholi i.area si tim pu l deeliminare al rn edicamen
evaporare i racliaie. Dintre accstca cea mai mare tcmperatura cemrala se va fol osi un tem1ometru
pondere o nu picrderi le prin rad iatie care por rectal. nasofaringian, sau esofagian.Totodata seva
ajunge la 70% din caldura produsii. monitoriza tcmperatura de la nivelu l suprafet ei
Tcmperan1ra ambienta la scazutii intraoperator corporale, d iforenf:i fiind de aproximativ 3-4°C.
va duce la o scadcrc a temperaturii sugarulu i i va
produce depresie respiratorie, sciiderea debitul ui
card iac. prelungi rea aqiunii mcd icarnentclor (in
special a relaxantelor) i o crc;;tcre a riscului de
hipoventilatie, regurgit:ire si aspirntie in perioada
postoperatorie.
Pcntru a preveni pierd crile de caldura in timpul
anestezici pri n mecanismele de mai sus, ntmo<>fora
lnconjuratoarc trcbuie sii fie la o tcmperan1ra neutra
Q°C pentru prematur, 32°C penrru nou - niiscut i
28°C pcntru adult),copilul va fi lnvelit in
cf1mpuri calde. masa de operatic va avea suprafata
indilzita, sc vor util iza comui de aer cald care vor
incal7.i pacientul (Wam1 Touch), iar gazele
administrate vor fi umidificate i inciilzitc.Solu\iilc
administrate i.v. vor avea tempcratura camerei.
Se va evita crcsterea metabolismului. care poate
prod\1ce o cretere a necesaru lui de 02 i astfel o
insufi cienrii rcspirnlorie.
Controlu l metabolismului de termopro<luctie este
compromis in timpu l anestezici generale.
Monitorizarea temperaturii
Temperarura va ti monitorizataob li gatoriu,
indiferent de amploarea intcven\iei. Pentru
tclor sunt ma i scu11e dcciit i a adult.
La nastere,rezervele de glicogen ale nou-
nascu tul ui sunt insuficiente, limitand astfel
capacitatca fa:atulu i de a manipu la cantitati
crescute de protcinc.
Cantitatea de alburnin.ae,Ste..s.caz:uia.la.nastcrc,
ceea ce iilciiZUI ad ist;iirii unui mcdil:amenl, va
creste fraqiunea libcra din plasma.
La 1-2 ani ficatul este <le doua ori mai mare
decat la adult raportat la suprafata corporala.
Anatomia sistem ului nervos
Sistemul nervos cemra/
Modi fici'iri le neurol ogice obsc1vate In
rnaturarca sistcmului nervos la copil sunt in relatie
cu o scrie de fenomene morfologice i
biochimicecarc au loc'in crcier. Principalel e
772 Anestezie cli11ica
lmaturitatca SNC $i rata crescutii de metabol ism
vor duce la cre$terea M AC-ul u i pcntru
substanrc le inhalatorii.
Mielinizarea lncepe in viata fetala din portiunea
cervicala i continua progresiv,dar nu cste compleca
pana In al 2-Iea an de via\ii. Dcoarece mielina arc o
structura lipidicii. $i pentru ca diametrul fibrelor $i
distanta dintre douii noduri Ranvier cstc mai micii,
efectul anestezicelor locale estc maxim in primclc
!uni de via{ii.
Mielinizarea cailor Spinale desccndente in primul
an postnatal coincide cu pcrioada cand majoritatea
copiilor invata sa mearga, iar cea a conexiunilor
corticale continua apoi inca un num ar de ani.
Maturarea functiilor corticalc continua pe toata
pcrioada primei copilarii.
Sistemul 11ervos vegetatill
Lacopit, fata de adult, activitatea parasimpat i ca
este
· Acest lucru sc Clatoreaza dezvoltarii fi
loge netice anterioare a sistemu lui nervos
parasi mpatic fata de eel simpatic.
Nervi i pcri ferici $i ai sistcmului autonom
sunr dezvoltati identic, fiind sub1iri $i incomplet
mielinizafi .
Anatomia coloan ci vertcbrale la copil
La nlere, coloana vertebra lii a copilului este
in complet maturata. Punctele de osifire (trei) ale
cvcnimente In fonnarea creierulu i se produc intr-o
secvcnia rigida de "valuri" succe ive. Durata
fcnomenelor variazii considerabil de la o rcgiune la
alta. Majoritarea proceselor de maturnre debuteaza
caudal in rcgi uni filogeneticc mai vechi i
progreseaza
spre regiuni mn i noi, precum neocortexul.
Dcnsi talea sinnptica pc unitatea de suprafata
este mai mare In cortexul copi lului mic decat ulterior.
Natura secven\iala a dezvoltiiri i difcritclor grupe
neuronalc distincte semnificii foptul ca multe circuite
ramiin incom plete panii relativ tarziu.
La na tere, ncuronii sunt bine dezvoltat i.dar
mieli nizarca este incompleta. Bariera sange/SNC
este mult mai pem1eabila pem1itfuld medicamentelor,
mai ales cclor liposolubile, inclusiv opioidelorsa
treaca uor in creier.
corpu rilor vertebrale se unesc cu arcurile vertebralc
i'ntre al 3-lea $i al 6-lea an de via1a.Sacrul incepe
osificarea In saptamanile 8-9 de via1a fetali'i.
Ligamentul galben une$1C marginea inferioara $i
superioarii a vertebrelor sacrate $i se osifica mai
tiirziu intrel 5-25 ani. Astfel ,la copii. un ac poate
patn.mde cu U$Urin ra intre vencbrele sacrate.
Cana/ul raltidiau al nou-nascutu lu i i al suga
rulu i este In mare parte cartilagino:;.
La na$tere, coloana are o singura curburii,cu
conca vitatea anterioara. Curburilc coloanei vertebra
te apar de la varsta de lan, o data cu mersu l.
Lungimea medie a colounei vertebrale 1arii sacru
este la na$tere de 20cm. in primii 2 ani, cre$terea
este rapida pana la 45cm, apoi cre$terea se dirninucaza,
talia definitiva fiind atinsa la 22-24 ani (60-70c m.).
Bazinul nou-nascutului , $i al copilului mic are
cele trei diametre egale. Linia care unere cele doua
crcstc
 - speci ficu l ca zul u i (t i pu l chiru rgiei, du
rata spiralizarii,experientc anterioare inspital);
iii ace, incmci$eaza la copil i la sugxri vertebro L,,
iar la nou - ni'iscut spatiu l i ntervertebrn l L5-S1.
..,;;,.
Miiduva spinari i
in cursul gestatiei, miiduva spinarii se dezvolta
mai lent decal canalul rahidian, astfel ca pri rnul
nerv sacrat SC desprinde di n maduva la niveluf
celei de-a doua vertebre lombare.
Sprc deoscbire de adult, sacul dural coboarii la
nou nascut pana la a 4-a gauri'i sacratii, in timp ce
la adult merge pana la gaura a 2-a sau a 3-a.
La na tere. maduva spinarii coboara pana la L3-
L4, ca apoi sa ajung:l la L2 la sffir$itul primului
nn de via1a.

Lichidul c:efalo - n1/1idian (LCR)

Este secretat de plcxurile coroide ale celui de-
al treilea i al patru lca ventricu l lateral, cu un
debit de 0,35 ml/min (500-600 m1'zi).Sugarii sub
15kg au unvolum de LCR mai ma re <lecat adu l tu l
(4 ml/kg, fofii de 2 ml/ kg.)
Din intreaga cantitate de LCR, 50 % estc
distribuit in spatiul mcdular, spre deosebirc de
adult la care se d istribu ie numai 25%.

Elemente de psihologie pcdiatrica

Un segment important al pregatirii preoperatorii
este nu doar prcgatirea tehnica pentru aceasta
experienta unicii in viaja copilului, ci de ascmenea
$i pregatirea psihologica. lntemarea in spital poate
lnsernna pentru copil p1ima scparare de parinli i
un pri m contact cu locuri ioameni straini, allele
decal propria sa familie cu care este obinuit
Cooperarea stransa inlre medicu l anestezist i
parinti este vita Iii in pregiitirea copilul u i .
Trebu i e ca parin t ii sa i n telcaga cii intervcn
iia
ch irurgicalii este necesarii copilulu i i sa panicipe
la programul preoperator. Prezentn lor pocitc ti
necesara chiar $i in timpu l induqiei ancstczice.
Nu toti copi ii rcactionea zri la fel.Uni i sunt
calmi, echilibrafi , in timp ce al fii i$i manifesta
zgomotos anxie· tacea.
0 scrie de foctori ne ajut ii in eva luarea
psihologica a copii lor:
- varsta (influcn\cazi:i anxietatea separi'irii, tcama
de mucilare i frica de moarte);
 Anestezia ill p ediatrie 773
functiei hepatice i rcnalc, iar proteinele circulantc,
- personalitatile vulnerabile, influenrabile tie de proport ia
pa rinti (conceptii eronate,circumstante de fond fami
l ial) fie mediate de spital (atmosfera spitalului,
anestezistul. personal ul de asistenta
iingrijire,tehnica ancstczica). Dintre tori aceti
factori,varsta este factornl eel mai importa11t. Teama
i inccrtiludinilc vor fi indepartate
prin cxpl ica\ i i adecvate varstei.
Tulburiirile de comportament pot ft diminuate
prin spital izare mi t1ima preoperatorie,orar
continuu de vizitii, terapie pri njoaca, brouri.Toate
acestea trebuie corclate cu nivelul de dezvoltare
emotionala i varsta copilu lui.
In pregatirea copilului pcntru ancstczie,tol pcrsona
lul trebuie sa fie sinccr in informarc, dar nu toate
adeviiruri le trebuiesc spuse pacientului.
Daca sunt bine pregatifi, pacienrii vor fi mai co
operanfi, anestezia va fi mai uoara i nu in cclc din
um1a, sechclcle psihologice vor ft recluse.

NOTIUNI DE FARMACOLOGIE
Particularita!ileanatornicc i fiziologicc alecopilului.
due la modificari importante ale efectelor pe care
administrarea de medicamente le produce. Acestea
includ atat fannacocinetica (absorbtia, distribu tia,
eliminarca), cat i farmacodina rnica (etectele pe care
medicamentul le obtine asupra organismului).
Farmacocinetica este modificat<l in primul rand
de ponderca pe care fiecare companiment (grasi
me, rnuscu latura i apa ) ii reprezinta in organism.
A$a cum am viizut,apa este In cantitatc crescuta
la prematur i nou-nasc ut, In timp ce ponderea
compar limcntului gras ial muscularurii crete cu
vilrsta. Astfel, med icamentele hidrosoluhi lc vor
avea un volum de distributie crescut, dozele fiind
mai mari c-0mparativ cu adultul. Mcdicamentele
liposolubile vor avea tm timp de actiune crescut.
Un element de mare importanta la copil cstc
proccn tul crescut pe care organele considerate bogar
vascula rizate (creierul, inima, ficatul, ri nichiul), 11
reprezinta comparativ cu adul tul ( 10% la adult $i
22% la sutii la copil).
La acestea se adauga imaturitatea functiei hepatice
i rcna le cu o concentra{ie proteicii scazutii.
Dupa varsta de 2 ani, se reali:zeaza mat:urarea
 asupra dcbitulu i cardiac prin sca derea frecventei
stratului adipos $i al muscu laturii ating valorile adul cardiace, sa fie extrem de 1ngusta.
tului. La nou-nascut i sugarul mic, efectele secundare
Comparativ cu nou-nascutul i cu adultul,la ale adm inisn·arii deagenti anestezici inhalatori sunt, pe
copi lul peste 2 ani, ficarul irinichiul au o greutate lilnga scaderea debitului cardiac, o depresie accen-
crescuta comparativ cu masa i'ntregulu i corp,iar
frac{iunea din debi tu l cardiac repartizata
acestor organe este crescutii .Astfel ca, timpul de
eliminare al medicamen telor va ti mai scurt decat
la nou-nascut,crescand spre varsta adultului.

Agentii anestezici inhalatori

Anestezia generala inhalatorie este cea mai
utili zata modalitatc de anestezie generalii in
pediatrie.
Avand in vedere frica de intcpaturi i de ace
pc care un ii copii o prezinta, in unele
servicii,chiar i inductia anestezica este obtinuta
de electie prin utilizarea anestezicelor
inhalat0rii .Dc asemenea, sunt unele situarii
patologice,cum este cazul in:flamatiei cailor
respiratori i superioarc (epiglotite), incare multi
anesteziti considera anestezicele inhalatorii ca
fiind alegera cea mai sigura pentn1 induc\ie.
1n anestezia inhalatorie, atat induc\ia, cat i trezirea
sunt mai rapide la copil decat la adult, datorita
frecventei respiratorii i indexului cardiac crescut,
cat
$i unei disrributii proportiona l crescu te a
debitului cardiac sprc organele cu vascula
rizaf ie bogata (inima,creier,plamani,rinichi,ficat,
teritoriul splanhni c). Potenta ancstczicelor
inhalatorii cste cxprimata prin concentratia alveolara
minima (MAC). La copil , aceasta
se mod ifica cu varsta. (Tabelul 39.4)

Tabet 39.4MAC-ul priucipalilor agen!i inJialatoli utilizati

la copil

Viirsta Halotan Enfluran lsolluran

·----···--·
0-3 ani 1 .08 2,00 1 ,35
3-10 ani 0,90 1.90 I .30
Adu lt 0.76 1,70 1,15

Necesarnl crescut de anestezic inhalator la

sugari i copilul sub 3 ani, face ca limitad intre
concentratia de anesrezic din anestezia profundii
necesarii intuba\iei orotrahcale $i supradozarea
acestuia cu toate efectcle sccundarc mai ales
774 Anestezie clinicii
tuata a vcnti latiei, motiv pentru care in accstc Datorita mirosului inrepator,cat i incidenrelor
cazuri se rccomanda utilizarea ventilatici controlate. care pot aparea In timpul induqici (tuse, oprirca
Adminis trarea de substanre vagoli ticc care sa rcspiniriei
previna scaderea periculoasii a frecventci cardiace
poate reduce efectele ncdorite cardio-circu latorii ale
ancstezicelor volatile.
All'i factori care pot influcnia anestezia
inhalatorie ii reprezi nta starea de hidratare $i
tipu l de circu it anestezic uti l izat.Astfel , atilt
inductia, cat $i lrczirea vor fi mai rapide cu un
sistem Mapleson D decat cu un circuit anestezic
inchis.
Halota11ul
Este frccvenc utilizat in anestezia pediatricii.
Este ind icat a t at in induqie, cat $i in men t
inerea ancstcziei.Datorita mirosului sau placut $i
neirirntiv, produce o induqie lina .?i rapidii.
Reprezintii anestezi cul i nhalator de elecic pcntru
induc{ia pc mascii, sau la copiii cu afec{iuni ale cii
ilor respiratorii superioare.
De asemcnea, este indicat ca agent de inductie
In urgente. chiar $i Inccle hemoragice.
Comparntiv cu cntluranul iisofluranul, nu exista
difcrente cliniceintre timpul de inductie $i trezirc.
Asupra aparatului respirator produce o cretere a
frccventei respirntorii, cu sdiderea volumului
curent, ceca ce ar putca rezul ta in crctcrea PaCO,
in anestezia superficiala, poate Ii observati'i o
ten din1a de spasm laringian .
La nivelu l miocardului, are efecl deprcsor redus,
carncterizat pr in scaderca frecven1ei i a dcbitului
cardiac, care insa, in prezenta insuticienfei cardiacc
pre existcntc, poare dcveni irnpo11ant. Efcctul de
sensibi lizare al miocardul ui la catecolami.nclc
endogene i exogcnc csce mai purin exprimar dccat
la adult,fiind acceptata administrarea simulraoa de
adrenalina pana la I Oµg/kg.
Efocru l hepatotoxic al halotanu lui, cu
produccrea consccutiv3 a hcpatitei halotanicc, se
int51nete cxtrcm de rar la copil.
MAC In i nduc{ie este de 1-4%, iar in meniincre
de 0.5- 1 ,5%.
Concluzia cste ca administrarea de halotan cste
sigura, dar administrarile rep<:tate, mai ales la un
pacicnt cu o afec1iunc hepatica grava pot duce la
hcpato toxicirate.
E11j111ra11ul
 i chiar laringospasm), eniluranul este pu\in folosit ant pentru caile rcspiratorii superioare. De
in induc!ie. In schimb, poarc fi folosit asemenea. arc un coefi cient de solubili tate
Inmen\inerca ancs teziei, dupa obtinerera inducriei sange/gaz scazut. Prod uce o inductie i o trezirc l
cu un agent intravenos. Producedepresie a respirapei ina, pliicutii i rapida. Este utiliwt atiit in induc1ia,
i asistemului cardio cat $i in men[increa anesteziei.
circulator, iar la concentrafii depeste 2,5%, in
prezen1a hipocarbiei scade pragul convulsivant. Din
acest motiv, nu se va adm inisrra la pacienti i
cpileptici.
Jsojluranul
La fcl ca i entluranu l prezintii un miros
nepliicut i este iritant pentn1caile respiratorii
superioare in timpul induqiei. Si in ca7.Ul
isotluranului incidcntelc nedorite sunt oprirea
respira1iei,tusea i laringospasmul.Diu acest motiv,
nu este recomandat ca agent de induc\ie. Este
utilizat in men\inerea ancstcziei.
De!Jjl 11nm11I
Prczi nta un coeficient de partit ie siinge/gaz
asemaniitor cu al protoxidului de azot. Aceast.'i
propr ie tate con Fera dcstluranu tu i o induqie $i o
trczirc rapidii. Din pacatc insii,datoriti'i mirosulu i
siiu ncplacut i al efectu l u i i ri rant pe careii prezi
ntii asupra cailor rcspiratorii, nu este indicat
pentru inductie. Poare
produce laringospasm, apnee. i chiar delir.
inschimb,
datorita eliminarii rapide, este de preferat pcnrru
mcnrinerea anestczici, mi ales cand iuterven\ia
chinirgi calii este de lunga duratii.
lnduqia anesrcziei cu halotan i men{incrca
cu dcsf1uran reprezintii o buna alcgere.
MAC-ul de desfluran estc dependent de varstii
i nein tluenlat de asocierea protoxidu lui de azot.
Desfluranul nu este heparotoxic. Lafcl ca iIn
cazul adul tului , la eopil destluranul are efect
adrenergic,
caracterizat prin creterea frecvcn!ei c11rdiace i a
tcnsiu nii artcriale, cu o creterc sirnultana a
diamctrului pupi lar. Acest efect face dificil de
diferen\iat aqiunea desfluranului de cea a durerii
aparute din cauza lipsei de analgczie.
MAC: nou-niiscu i=: 9,2% ,sugari (6-
121uni)=9%, copii =6- l 0%.
Sevoj111ra1111/
Estc un agent recent introdus In anestezia ped
ia trica care, datorita calitatilor sale, a deven it
foarte popular. Are un miros placut i nu este irit
 Anestezia In pediatrie 775
MAC-u l sau este la copi l de 2 .5 % , fata de - J iposolubititatca anestezicului administrat, tiut
adult la care este de l ,7%. fiind ca membrana l ipidicii hemato-encefalicii este
0 probl ema este interaqiunea dintrc sevofluran penetra ta doar de anestezicele IiposoJubileneionizate.
$i calcea sodata care poate duce la forrnarea Gradul de ioni:wre exprimat prin pKa detenninii potenta
componcn rului A, component dovedit nefrotoxic unu i anestezic:
la obolan. Utili7.area sevofluranu lui in regim de flux
scazut degaze proaspete $i supralncalzirea calcd
sodate datorita cre$terii reinhaliirii cresc. de
ascmcnea, cantitatca de component A i deci trebuie
evitate.
Protoxidul de 11znt
Este util izac ad ifiona l cu u n agent
anestezic inhalator, este l ipsit de miros $i are un
timp de inductie foarte redus. De asemenea, trezi
rea este foarte rapida. Se poate uti l iza atat in
induc\ic,cat $i pentru mentinerea auesteziei. La nou-
nascut, datorird efectului de cretere a volumului i
asolubilita i sale scazute, poate produce lcziuni
pulmonare cu pneumotorax sau cu emtizem
subcutanat. De asemcnen, se va folosi cu pruden\ii
in afectiuni congcnitale ale abdomenului.

Anestezicele intravcnoase
Anestezicele intravenoasc sunt folositc In
inductia anestezicii $i dear in unele situatii
speci ale pentru mentinerea anestcziei.
Particularita/ ile farmacologice ale
a11estezicelor i11travenoase la copi/
Administrat i.v., agentul anestezic seleagii
deprotei-
nele plasmatice $i doar 0 mica parte ramiine liberii.
Aceasta senumete fracf iune libera $i seva distribui
in compartimentclc organism ului.in primul rand,
in tesururile binc vascu larizate (
creier,ficat,rioichi),apoi in celelalte (muchi,griisime,
tesut osos).
Astfel ca,acfiunea anestezicelor i .v. dcpinde de:
- pondcrca compartimen tului organelor bine
vascu larizate care la copil este predominant ;
- proteinclc plasmatice i pH -ul sanguin;
proteinele plasmatice reduse i pH -ul crcscut (h i
pcrventilatie)
pot sa scada legarca prot eid i sa creasca
efectul
anestezic al anestczicelor intravenoase;
- tluxul sanguin cerebral,ca esereduce in
insufici enta cardiacii. cu debit cardiac scazut;
 - viteza de inject are. Cu cat injectarea se face
mai repede. cu atiit efectul este mai rapid, dar i
cfcctclc secundare cardiovasculare sunt mai
accentuate.
Tiop entalul
Face parte dintre barbituricele cu aqiunc
foartc scuna i esre frecvent utilizat in induc!ia
anesteziei generale i in sedare pentru di ferite
proceduri radiologice.
Dozele de tiopental sunt mai scazute la nou-
niiscut , cresc la sugar si apoi scad din nou o data
cu creterea in viirsta. Aceasta evolu(ie este
produsa de particu lari tiif ile anatom o-funqiona
lc ale copiilor care influen\eaza farmacocinetica
$i fannacodi namica t iopentalu lu i. Datori ta
riscu lui toxic se va evita rei njectarea.
Etectele secundare sunt, de obicei, medii i
semani festa printr-o posibilascadcrc a tcnsiuoii
arteriale, mai exprimata la copil decat
lasugar.Asocierea unui aneste zic inhalator va
produce o scadere $i mai pronuntata a tensiunii
artcriale. Se va injccta strict intravcoos.
Administrarea paravenoasll sau intraarteriala produce
efecte secundare grave.
776 Anestezie clinicii
in induc\ie, dozcle de propofol utilizatc sunt mai
mari la copil decat la adul t.Aceasta se datoreaza
liposolubilitatii sale crescute cu o dis1ributie rapida
in sec1oml organelor bine vascularizate, urmat de o
metabol izare rapida hcpatica ,$i un clearance renal
crescut.
De asemenea, propofolul poate fi utilizat pentm
se darc In cursul telm icilorradiologicc ncdureroase
(tomo grafia computerizata, rezonan1a magnetica
nucleara).
U nul din efectele secundare ale administrarii
propofolului estc durcrea la locul de injectare.
Aceasta poate fi evitata fie prin admi nistrarea
simultana de 0.2mg/kg. xilina 1%, fie prin admini!
>trarea propofolului printr-o canula subtire intr-ovena
cu diamctrul mai mare din zona antecubita la a
bratului.
Aile efecte secundare posibile sunt rniciiri le
involuntare i 0 uoara scadere a tensiunii sistolice
dupa administrarea In bolus. lncidenta vars[lturilor
cste scazuta dupa administrarea de propofol.
Dozele sunt: 3 mg/kg sub 2 ani , 2,5 mg!utre
Dozele i.v. sunt: nou-nascut 3-4mg/kg, sugari (1-
6 Iuni) 5-7mg/kg., copii 5-6mg!kg $i intrarectal :
30mg/kg. Pentru sedare este suficienca odoza de l-
2mglkg.i.v.
1\fetohexita/11/
Este utilizat in induc1ia anestezicii $i in sedare
pen tru diferite proceduri radiologice. Actiunca sa
debuteaza lent in 5-10 min.$i are o perioada de
injumatatire mai scurta deciit a tiopentalu lui.
Efectele secundare sunt reprezentate de durerea
la administrarea i.v care poate ti diminuatii prin
asocierea de lidocainii. lmg/kg. Alte cfccte
secundare: sughit, apnce .si uneori mi$Cii ri
extrapiramidale. Produce excitatia SNC, motiv
pentrn care va ti evitat la copii cu epilepsie.
Seva injec ta strict intravenos. Dozele sunt: i.v.1
.5- 3 mg/kg i intrarectal 25-30 mg/kg. sol. I 0%.
Admi nistrarea intrarectalii este recornandata la copiii
intre 10
!uni $i 5-6 ani la care despar1i rea de parinfi poate ft
traumatizantii.
Propofolul
£ste un hipnotic cu numeroase utilizari, recent
introdus in practica pediatridi.
2ani $i 6 ani i 2,2 mg/kg intre 6 $i 12ani.
in mentinerea anestezieieste recomandata adminis
trarea continua cu seringa automata indoze de 150-
300 microgr/kg.lmin.
Etomidatlll
De i produce o inducf ie rapida cu depresie
respiratorie i car<liaca minima, cu o rnetabolizare
rapida,etomidatul nu este rccomandat ca agent de
inductic $i nici inmenfinerea anestezici la copi l datoritfi
efectelor secundarc pe care le produce. Acestea sunt:
- durerea la locul de injcctare neinlluenata
deadm.i- n istrarea de xilina;
- tromboflebite supcrficiale la locul de injcctare;
- frecventa crescuta a mi$cilri lor involuntare;
- Ouctuatii ale gradului de profunzime anestezic.
Dozele uzuale in pediatric sunt 0,3-0,4 mg/kg
utili
zarea sa fiind l imilata la anestezia di n neurocbi1urgie.
Ketamina
Ketamina este un derivat de fenilcyclidina mult
util izat in anestezia ped iatrica atat pentru inductie,
cat
$i pentru menfinere. De asemenca, este util izata In
prernedicaie pentru a facilita obtinerea abordului venos
i pentnt realizarea diagnosticului radiologic sau
pentnt monitorizarea invaziva.
Ketamina produce o buna stabil itate
hemodina m ica,
fiind iodicata i:n sti.irile de $OC, iar efectele disociati
ve care apar la a<lult sunt mult reduse la copil, mai
ales daca se asociaza diazcpamul. Mentinc tonusul
caii aeriene superioare i produce bronhodilatatie,fiind
utila la copiii cu astm bronic.
Efectele secundare sunt reprezentate de
hipersali vatia care necesita administrarea in premed
icatic a unui antisialogog.
in inductie, admi.nistrata rapid,poate produce
depre sic respirat orie, cu hipersecretie bron ica $i
laringo spasm $i cn!$te reactivitatea caii respiratorii
superioare. Retlexelecailor respiratorii raman relativ
intacte,dar nu protejeaza impotriva riscului aspirafiei
pulmonare.
Ketamina cre$te presiunea intracran iana $i, intr-
o mai mica masura, pecea intraocu\ara. Cu toate
acestea este pennisa uti lizarea ketaminei 1'n chinirgia
oftalmo logica, dacil nu existii oplaga pcnetrantii cu
deschiderea globului ocular.
Trezirea este lenta, iar incidenta varsaturi lor i a
gre-turilor este crescuta.
Poate ti uti lizata in anestezia de scurta
durata,sau ca $i analgetic in prelucrarea chirurgicalii
a arsurilor. Este considerat un anestezic sigur in
porfirie.
Conrraindicatiile absolute cuprind infectiile caii
respiratorii superioare, afectiunile cerebrale cu
presi une intracraniana crescuta, afectiuni cu
deschidcrea globu lui ocular, prezenta afeqiunilor
psihiatrice $i a epilepsiei. Dozele util izate pentru
inductie sunt 2-3 mg/kg, iar pentru mentinerea
anesteziei 5-6 mg/kg i.m. De asemenea, in
premedicatie sepoate administra 8-10 mg/ kg i.m.sau
5-8 mg/kg per os. Administrati'i in do71i de 0,25-0,5
mg/kg ketam ina produce analgezie Iara
pierderea contientei.
Benzodiazepill ele
Diazepamul estedes utilizat mai ales in
prcmedicafie, absorbtia orala fiind mairapida decal la
adult. Adminis trat per os In doza de 0, 1-0,3 mg/kg,
produce o buna se dare pentru aproximativ o ora.
De asemenea,calea rec tala este frecvent util izatii.
Administrarea intraveooasa
$i intramuscularil este dureroasa $i nu foarte bine
tolerata.
Avand in vedere metabolismul hepatic al
diazepa mului, administrarea acestuia cste
contraindicata la nou-nascut $i la sugarul sub 6
luni, prccwn $i La copiii cu afectiuni hepatice
grave.

in prezent, utilizarea diazepamului i-a pierdut din
interes in favoarea midazolamului.
Midazolamul este o benzodiazepina cu actiune
scurta i perioada de lnjumata\ire rapida (2 h)
comparativ cu diazepamul (18h). Otilizat intrarectal
In premedicaesub 3 mg/kg , produce o stare de
sedare, fara sa induca somn. Fiind hidrosolubil, nu
produce durere la administrare. Dozele utilizate in
premedicatie la copil difera in func\ie de calea de
administrare (Tabelul 39.5). Dozele de midazolam
utilizate In inductia i mentinerca anesteziei sunt 0,1-
0,2 mg/kg. i.m sau 0,01 -0,02mglkg i.v. Administrat
impreuna cu opioide, poate produce apnee.
Tabel 39.5 Dozele $i caile de administrarc ale midazolamului in prcmcdicatie la copil
Calea de Intramuscular Oral
administrare
Anestezia in pediatrie 777
mg/kg.i.m. sau subcutanatm bolus. Efectul se realizeaza
u120-30min, iar un interval sigur de adm.inistrare este
de 4-6 ore,mai lung la nou-nascut.
0 bunii analgezie se poate obtine i prin adminis
trarea i.v.conrinua a 0.5mg/kg dizolvatii in 50
ml.glucoza 5% l-5ml/h (I 0-50 µg/kg/h.)
Petidina este un opioid cu actiune lunga,care prin
calitatile sale este frecvent utilizat mai ales
insituatiile in care respiratia spontana estc
mcntinuta.
La nou-nascut, dei incidenta depresiei
respiratorii este mai sciizutii decat la morfina,
datorita eliminarii lente petid i na trebu ie adm i n
istrata cu prudenta. Administrarea de lunga durata
nu este recomandata
Nazal Sublingual RcciaJ lntravenos

do:zele 0.o25 -0,05 mg/kg 0,3-0.5 mg/kg 0,2-0.3 0,02 mg/kg 0.75-1 mg/kg 0,01-0,02 mg/kg
mg/kg

Droperidofol recomandata
Initial a fost utilizat ca un antiemetic (75 µg/kg), $i se va face cu prudenta datorita concentratiilor
dar, dupa aparitia propofolului, i nteresul pentru sangu ine mari, pe care morfina, chiar in doze mici,
acesc medicament a scazut. lepoate atinge. Studii recente au demonstrat ca la
Datorita efectului de sedare,poate fi utilizat in sugarii peste 6 !uni, fannacocinetica morfinei se
premedicatie (0, 1mg/kg/doza i.v. sau apropie de cea a adultului.
0,15mg/kg/dozii i.m.). Dozele utilizatc sunt 0,05-0,2 mg/kg i.v.sau 0,1-
0,2
Opioidele
Copiii mici sunt foarte sensibili la efectul
deprimant respirator al opioidclor,administrarea
acestora Ja.candu se cu prudcnJ:li. 0 atenfie sporita
trebuic acordata in administrarea i.v.
Farmacologia opioidelor este diferita in funqic
de varsta pacient:ului. Astfel, la nou-nascut, unde
exista o imaturitate a barierei hemat0-encefalice
,administrarea de opioide este controversata, In timp
ce incepand cu sugarul peste 6 luni raspunsul la
opioide este asema nator adultului.
Mofina este primul opioid cu acfiune lunga
utilizat la copil.Util izarea sa lanou-niiscut nu cste
datorita metabolitului sau (norpetidina) , care prin
acumulare poate produce convulsi i i depresie
respi ratorie.
Dozele uti lizate sunt 0.5 mg/kg i.v. i Img/kg
i.m.
Buprenorflna este i ea un opioid cu acJiune
de lunga durata.
Principalul inconvenient in administrarea sa
este depresia respiratorie tardivli care poate
apli:rea chiar i la 2 ore de la administrare.
Dozcle uti Iizate sunt: 3 mg/kg i.v, sau 6 mg/kg
subIin gual. lntcrvalu l dintre administrari trebuie
sa fie de 8h. Fentanylu/ este eel mai utilizat
opioid,datorita lipo solubilita\ii sale crescute,care va
duce la o actiune rapi da, de scurti\ durata i cu
778 Anestezie clinicli.
Dozele recomandate difera in functie de varsta
o$i
de amplitudinea operatiei.
Doza uzuala este de 1-5 µg/kg i.v. La nou-nascut
doza este de 5-10 µg/kg. in chirurgia cardiaca a
nou nascutulu i doza este de 30-50 µg/kg. Aceste
doze se util izeaza doar cand avem posibil i tatea
protezarii vcntilatorii postoperatori i.
Administra rea sublin gualii poate fi utilizata In
prcmedicat ie, precum o$i postoperator, debuntl
acriunii aparand la 15-20 min.de la administrare.
Subforma orala (Oralet) doza este de 5-15mgikg.
Alfenranilul are un debut rapid de numai un
minut,cu o actiune de foare scurta durata (aprox. 10
min.),dar poateajunge pana la 30 min.Aceste
proprietiiti fac mutt mai sigura admiuistrarea
continua a alfenta nilului. Copiii au un clearance
crescut pentru alfentanil comparativ cu adultul. Ca
o$i illcazulcelorlalte opioide, administrarca se va
face cu pmdenta la nou-nascut o$i la cci cu tulburari
ale fluxului sanguin hepatic.
0 indicatie speciala o constituie tebnicile
chirurgi cale invazive dureroase care 11ecesitJ:
analgezie de scurta durata instalata rapid
(introducerea de drenuri, incizia abccsclor, reducerea
fracturilor).
Doza este in induq:ie de 8-20µg/ kg i.v., iar
pentru mentinere de 0,5-1 tg/kg/m in. inadministrare
continua sau 3-10 Lg/ kg. In bolus.
Si!fentanilul este unopioid a carui actiune este
mai putemica decat a fcntanylului $i care a fost
posib ilitatea redusa a depre siei respiratorii tardive.
Aqiunea sa debuteaza la 2-
3min.de la injectarea i.v., 'iar efectul este de 30-60
min. Fannacocinetica i farmacodinamia
fentanylului difera foarte mult la nou-nascut
comparativ cu sugarul mare i copil, motiv pentru
care se va administra cu
prudenta la nou-nascut.
Sugarii peste 3 luni,comparativ cu adultul au o
mai buna toleranta la fentanyl cu un procent redus
al depresiei respiratorii.
Lafel ca i laadult, fentanylul produce
oremarcabiHi stabilitate hemodinamica .Dcoarece
produce bradicar die, iar debitul cardiac la copil
este mentinut in special prin frecventa cardiaca,
asocierea unui vagolitic este obligatorie.
utilizat ini\ial In anestezia cardiaca. Prezinta afinitate
crescuta pentrn receptorii µ.
La copil,clearance-ul este mai crescut decat la
adult. Cu toate acestea administrarca sa trebuie sa se
faca cu prudcnta din cauza efectelor secundare.
Bradicardia i chiar asistolia sunt frecvent intalnite
dupa administrare de sufentanil. Din aces! motiv,
asocierea unui vagolitic este imperios recomandata.
Tn premedicaiie, se poate utiliza sub o atenta
mon itorizare respiratorie in doze de 2µg/kg.i.m.Doza
uzualii utilizata estede O. l-05tg/kg.
Rem!fentanilul face parte dintr-o noua categorie
de opioide. Prin calitatile sale farmacologice (debut
rapid,actiune de foarte scurtii durata, potenta de opt
ori mai mare decat la alfentanil, nuse cumuleaza i
mai ales calea de metabolizare non-organ dependenti'i
fi ind dcgradat de esteraza serica prin hidroliza),
reprezinta un promij:ator analgezic inanestezia pediatr
ica. Produce depresie respiratorie importanta, urmata
de rigiditate

toracica, mai ales dupa administrare rapida.
Adrninis trarea i .v. se va face numai in
administrare continua $i trebuie racuta cu
prudenta i nurnai in prezcnta echipamentu lui de
resuscitare. Poate fiutilizat $i pentm analgezia
postoperatorie. Prezinta o incidentii crescutii a
greturilor $i varsaturilor.
Dozclc utilizate sunt: in inductie 0,5-1µg!
kg/min. i pentru mentinere 0,05-0,8 µglkg/min.
Miorelaxa ntele
Miorelaxantele sunt administrate de obicei
i.v.i numai rareori i.m.Doza necesara sau efectiva
(ED 95) este cea care produce un bloc neuromuscu
lar de 95%.
Rel<1xantele depolarizante
Succinilcolina aconeaza la nivelul placii
ncuro musculare pri n stimularea rcccprorilor
postsinaptici colinergici.
Debutu l actiunii succinilcolinci cstc rapid.
DatoJita acestei proprictati, utilizarea
succinilcolinei este reco rnandata in urgcne
(laringospasm, stornac plin), prccum $i in toate
situaf i ile in care este necesara obinerea unei
raportului di ntre volumul de distribut ie,
maturarea funcriei reoale $i intcnsitatea blocului
neuromuscu lar sunt mai sensibili ladozele uzuale.
Volumul mai mare de distribufie al nou-niiscutu lu
i va duce la sciiderea excretiei i la prelungirea
efectului. Deasemenea,blocul neuromuscu lar
seobfine, la aceasta categorie de varsta, la
concentra{ii sanguine sciizuce de relaxant.
Astfel, dozele de reinjcctarc la sugar $i nou-
niiscut trbu ie sa reprezinte 1/20 din doza ini{iala.
Sepoate utiliza oricare din relaxantele
nedepolari zante uti l izate la adult, alegcrca
depinziind de efectele secundare pe care fiecare
dintre relaxanteiiproduce $i de modul de eliminare.
Relaxantele care elibcreraza histaminii (d-
tubocura rinii) vor produce vasodilatatie sccundarn.
Pancuroniul va antagoniza bradicardia produsa de
fentanyl, fiind bine tolerat. Atracurium, prin
degra<larea sa particulara (hidroliza cstcrica
Hofmann), reprezinta o bunii alegere atat la nou-
relaxari musculare rapide.
Efecte secundarc: aritmia cardiaca care poate aparea
frecvcnt mai ales daca se asociaza admJnistrarna
de halotan i bradicard ia sinusala care poate merge
pana la stop cardiac, sunt cele mai grave. Aceste
efecte nedo rite pot fi prevenite prin administrarea de
atropina i.v., dar nu $i i.m. Din acest motiv, sc
recomaudii adminis trarea i .v. obligatorie aatropinei
imediat inainte de adini nistrarca succinilcolinei.
Alte complicatii posibile suntrabdomioliza,
hiper potasemia, spasmul maseterian ihipertermia
maligna, mai ales daca se asociaza administrarea de
halotan.
Doza desuccinilcoliniieste mai mare la sugar
compa rativ cu copilul mare.
Administrarea de succinilcol ina se poatc face
atat i.v.,cat i i .m. Dupa administrarea i.m.dcbutul
este ill3- 4 min. De asemenea cand lipsete calea
venoasa se poate administra intraosos sau intral
ingual in situ atii de maxima urgenta. Cea rnai
frecventa modalitatc de administrare este calea i.v.
Dozele la copil sunt de l- 2mg/kg. i.v. o$i de 2-
4mg/kg i.m.(4 mg/kg.i.m. la sugarii peste 6 luni).
Relaxante/e nedepolarizante
Relaxantele nedepolari zante pot fiutilizate la
copil, cu mentiunea ca sugarul i nou-nascutul,
datorita
nascut, cat $i la copiii cu insuficienta renala. Pentru
procedurile de scurta durata (20-30 min.) se
recomanda vecuron i um, atracurium i mivacurium.
Mivacurium, datoritii acfiunii sale rapide, deaproximativ
2 min., $i de scurta <luratii (I 0-20 min.) este
considerat ca o altemat iva la succinilcolinii pentru
inrubatie. Doza de intubatie pentru mivacutiuin cste
de 0.2-0.Jntg/kg administrar in bolus, unnata de I 0-
20 µg/kg/min.. in
administrare cont inua.
Citeva din caracteristicile unor relaxantc util izate In
pcdiatrie
Atra curium: deburul este aproape de doua ori mai
lung deciit in cazul succinilcolinei $i necesita
adminis trarerepetata la 15 min. Are o durara de
actiune intenne diara, cu timp de climim1re de 20 min.
Dozeleutil izatc: la copii i cu viirsta intre l luna-
2ani: pentru intubaic 0,3-0,4mg/kg, iar pentru
mentinere 0,08- 0,Imglkg.
La copi ii cu varsta peste 2 an i :pentru intubatic
0,4- 0,5mg/kg, iar pen011men nere 0,08-0,1mg/kg.
Se poate adminis1ra $i conti nuu in doza de 0,5
 mg/
kg/h.
Vecuronium este metabol izat preponderent
hepatic. Durata de actiune este intre 20 rJ\in. la
copil i60 min.la sugar. Timpul de eliminarc la
sugari este de 70 min. Doza de intuba\ie cste de 70
µg/kg la uou-nascut $i sugar, I 00 µg/kg la copil $i
80 µg/kg la adolescent.
Se poate administra i continuu, In doza de 60
i•g/ kg/r la sugar, 1 50µg/kg/h la copil $i
90ilg/kg/h la ad,1Jescen t .
Anestezia in pediatrie 779
Pancuronium, alcuronium i d-tubocurarina sunt
considerate miorclaxante cu acriune de lunga du
rntii,iar doza inipala este 0,1mg/kg pentru
pancuronimn, 0,3 mg/ kg pentru alcuron i u m $i
0,5 mg/ kg pentru d tubocurarina.
La fel, pipecuroniu m $i doxacurium sunt
relaxante cu acpune de lunga durata,ac(iunea !or
fiind mai scurtii la copil decat la adult. Cu toate
acestea, trebu ie admi nistrate cu pruden\<1, doza
reprezentand 1/2 - 1/3 din doza administrata
adulrului.
Rocuronium are o actiune similara vecuroniulw,
cu un debut mai rapid decat al acestu ia.Este ut i
lizat in secven(a de intubatie rapida. Doza pentru
intubatic cste de 0.6-1mg/kg.i.v. i 0,08-0, l 2mg/kg
pentru mentinere. Cis-atracurium este un compus
izomeric al atracu riulu i, iar doza utilizata la copil
nu este Inca bine determinatii. Doza la copiii intre
2-12 ani este de 0,Img/ kg.i.v. La adult se poate
adm inistra 0, 1mg/kg dozii initiala, unnata de
0,025mg/kg in readmi.nistrare, sau 3
µg/kg/min. in admini.strare continua.
Estc rccomandabi l ca in toate situatule incare s-
a administrat un relaxant ne<lepolarizant acesta sa
fie ancagoni:z.at la Sfl11'$itul operariei, aceasta fiind
obligato rie la nou-nascut i sugar.
Semnele de reversibil i tatc ale blocului
neuromus cular vor fi clinice (dad copilul respira
nonnal,poate
ridica membrele superioare i inferioare), cat $i prin
monitorizarea b locu lui neuromotor cu ajutorul
stin1ulatorului de nerv periferic.
Antagonfr.area blocu/11i 11euromotor
Neostigmina este cea mai uti l izata in doze de 40-
50
µg/kg. pentni toate grupele de viirstii. Efectul maxim
se obtine in 6 min.
Edrofonium este de asemenea utilizat in doza de
Img/kg,iar efectul maxim se obfine in 2,5min.
Paralizia rezidualii de la sfiritu l operafiei este
in legatura cu anom131itatile echi librului
acidobazic i cu hipotermia.
PERIOADA PREOPERATORIE
In cazul interven\ii lor chirurgi cale de
electie,o atentie deosebitii trcbu ie acordata
pregatirii psiholo gice preoperatori i at:3t a
piirin{ilor, cat i a copiilor.
Deoarece piirinfii pot transmite copiilor agitatia i
emo\ia lor, este imperios necesar sa se explice cat
mai amanunJit tipu l de operatie, riscurile pe care
ancstczia
780 Anestezie clinica
le impl ica, modu l cum va influenta accasta
afectivitatea copilului i se va insista asupra
mijloacelor care conferii securitatc i siguran{a.
Seva explica parintilor cii toate manevrele
invazive,daca sunt neccsare, vor fi nedure roase.
Pentru protcjarca copilu lui,daca acesta estc
dcstul de mare ca sii in teleaga,se va discuta pe
lnfelesul sau etapele spital iza rii i anestezici, sc va
incerca sa se aduca copilul incentrul atentiei. Seva
punc la dispozi\ia fomiliei i a copilului materialc
video, filme sau articolc de rcv ista dcspre
interven1ia chirurgicala i despre anestezie. Daca
cste sugar,arunci se va Tncerca sa se
reduca cat mai mult timpul de separare deparinfi.
Acetia
vor pute.a intra impreuna cu copilul in sala de
operaiie i vor asista la prima parte a inductiei In
care copilul este adormit i o Jinie venoasa estc
instalatii.
De asemenea, este indicat ca pacientul sa fie
intemat in spital In ziua ioterventiei , pcntru a scurta
perioada spitalizari i.Aceasta pe langa faptul ca va
reduce costu rilc de internare.va duce i la reducerea
disconfortului creat de med iul nou, nefamiliar.
Anam neza anestezica trcbuie fiicuta In toate
si tua\ii le cu mu ltii atentie.
Cu aceasta ocazie se va insista asupra
eventualelor afectiuni gcncticc, asupra evolufiei
sarcinii $i a na$te
rii, antecedentelor patologicc familiale i personalc.
Anam neza va fi urmata de un mi nutios examen cl
inic,
care va evalua starea de sanatate a copilului . Se va
cxamina aparatul respirator $i cardiovascular,capitaluJ
vcnos, starea de hidratare a copilului $i se vor
stabili - daca estc cazul-particularitatile
orofaringiene care ar
putea influenta intubatia. De remarcat ca starea
genera l a a copilului este foarre importanta. Exista
numeroasc
situatii in care copilul prezin ta o U$Oarii congestie
a cailor respiratorii superioare "rO$U in giit'',
rinoree serons, cu afebrilitate. pe fondul unei stari
genernlc bune. lnaceastii situatie, anestczistu l va
putea permitc
patologia pe care copilul o prezi nta, tcndin{a fiind
de a m1 indica mai rnult decat strictul ncccsar. La
sugarii sub 6 Iuni l a care exista de obicei un grad
deanernie, trebuie
eva l u atii Hb scrica. in functic de amplitud inea
interven1iei i patologia copilulu i,vor intra In
discutie evaluarea grupci sanguine,electrolitii
serici,glicemia, probele de coagulare,ech ilibrul acido-
bazic.
De cxemplu, consideram ca la un copi l care
cste intemat cu diagnosticul de hcmie inghinaJa $i
care nu prczinia alte afectiuni in afara celei
ch irurgicale, detenninarea Hb , TS i TC este
suficicnta.
Dupa aceasta, ancstezistul Vl:I cva lua riscu l
anetezic pe care llva comunica piirint ilor.
Intoate cazurile, efectuareaanesteziei se va foce cu
conimtamantul scris al parintilor.
I n cazul in care i n ternarea copilului sc face
programat la un anumit interval de timp rara de pri
ma cxaminare (chirurgia de o zi), la internare
imediat preoperator anestezistu 1 va mai consulla o
data pacien
tul pentru a se asigura ca acesta estc complet
sanatos
inmomentul interventici.
f n ceea ce prive le repausul digestiv
preopcrator, majoritatea autorilor considera ca nu
este necesar un repaus preoperator prelungit
(Tabelul 39.6).
Tabcl 39.6 Rcpausul alimeotarprcopcrator
Repausul preope rator (ore)
Varsta Laptc i solide Lichide clorc
interven\ia chirurgica!a, fara sa pericliteze starea
copilului. Dael! insa copilul prezinta o rinoree puru
Jcnta,cu febra $i alterarea srarii gcncralc, interveotia
chirurgicala va fi contrain dicata. Accasta contraindi
caric SC refera la interven ile de eJcqie, dar nu j la
situatiile deurgenta cand anestezia seva face cu masuri
le de protecrie necesare scaderi i riscului anestezic.
Dupa aceste examinari medicul anestezist trebuic
sa decida anali1ele de laborator pe care le considera
necesare. Alegerea lor se va face op1iona l in functie
de
Sub 6 !un i 4 2 Iuni, dar este bineven itii la copiii peste I 0 - 12
6- 36 luni 6 3
Pest<! 36 luni luni, pe care dcsparJirea de parintii ii sperie,
8 3
precum i la copiii cu ancecedcntc patologice
incarcate, cu numeroase inrer nari $i interventii
chirurgicale.
Medicaria uti l izati.I in premedicati e este formatii
Prcmedicatia
din sedative ianticolinergice.
De multe ori prezenta parin!iJorpoate suplini Cele mai utilizate sedative sunt: midaz.olam 0,75
preme dicaiia, numeroi anesteziti prefcrand sa mg/ kg. dia7.epam 0,2-0.4 mg/kg sau droperidol
renunte la premedicarie. 0,2-0,4 mg/ kg, administrate oral.
Premedicatia nu esle necesarii la copiii sub 6
istra ora l, intramuscular, intravenos, rectal,
sublingual si nazal. Fiecare din acestea are
Administrarea anticolinergicelor este inconvenicnte.
considerata absolut obligatorie lacopil. Se poate Administrarea orala are un debut lent,ca lea i.m.i
administra atropina 0,02-0,03 mg/kg i.m saumull i.v sunt dureroase, calea rectala este nesigura i nepla
mai eficient per os.cu 45 min. inaintea operatiei. in cuta uneon, iar administrarea nazalii poate fi
unele centre este preferata calea orala. Admin irit.anta.Cca mai avantajoasa pare sa fie calea
istrarea i.m.este contraind icata la copiii fcbril i, subl inguala,dar i aceasta necesita cooperarea
lacareinsase poateadmi.nistra i.v.in timpul inductiei. copilului.
Se mai poate administra hyoscina 0,015
mg/kg,sau glycopirolat 0,0 I mg/kg i.v. acesta
produdind o mai redusa cre tere a frecvenrei INDUCJ'IA ANESTEZIEI
cardiace. Inductia anestezica reprezinta unul din cele mai
Blocan{ii H2 sunt rczcrvati numai situatiilor importante momentc, datorita posibilelor complicatii
de excepJie cand cx.ista riscul major de aspirari care pot aparea in aceastii etapa de tranzit ic a
ealcontinu tului gastric. anesteziei superficiale spre o anestezie profunda.
Daca analgezia este dorita preoperator , se
poatc utiliw 1m opioidIn premedkatie (morfina 0,2
mg/kg i.m.). Numcro$i autori renunta la
premedicafia clasica, prefcrand adrninistrarea
anticolinergicului i.v.imediat inaintea inductiei mai
ales la copii i sub 6 !uni. Se pro ftleaza
astfeloperioada de preinduqie '.in care copi ii in
soriti sau nu de parinf i,sunt sedati fie inhalator pe
masca cu protoxid de azot i halotan in conccntratii
crcscute, fie i.v. Pentru aceasta ultimii altemativa,
sol.EMLA (Eutectic Mixture of Local
Anaesthetics) aplicatii tegumemar cu o ora
1naintca punctic i venoase i rnai nou solufia de
amctocaina (Ametop) produce o foarte buna
anestezic a locului de punctie, aceasta fiicindu se
astfcl rara durere. Datorita absorbiici sistcmice a
prilocainei care intra In compozitia soluriei EMLA,
cu posibilitatca producerii demethemoglobina, ut
ilizarea
sa rcpetata rnai ales la sugari nu este rccomandata.
Caile de administrarc a premedicatiei sunt
variate. Astfe l , premed icaria se poate admi n
 Anestezi(l in pediatrie 781
Modul de efectuare a inducei d ifera In funqie
de numero i factori care tin de pacient (varsta ,
gradul de comunicare cu pacien tu l, nivelul de
anxietate al acestuia, precum i prezenta situati
ilor particulare (stomac plin, afectiuni ale cailor
respirat01ii superioare etc.),de actul chirurgical i
de posibilitaiile scrviciul ui de anestezie i terapie
inte11Siva.
lnduc\ia poatc fi efcctuata inhalator, i.v.,sau
i.m. i rectal. Fiecare din aceste metode arc
avantajc i deza va.ntaje, alegerea fiind dictata de
situatia fieca111i pacient in pa.rte .In timpul
inductiei, indifcrcnt de calea alcasii pacientul va ti
monitorizat hemodinamic i respirator,
pulsoximetrul fiind in accasta faza extrem de util.
lnductia in haJatorie pe masca faciala
Exista mai multe metode de anestezie pe
masca, in functie de varsta pacientlllui i de
posibilitii ilc de comunicare.
I .Sugarii sub 10- 12 luni, lnsoti\i sau nu de
parin . astfel !neat sa fie linititi, rarii agitatia
pe care ar purea
sa o provoace desparfirea de parinti, vor fi adui
1nsala de anestezie. Aici, cu ajutoml unui circuit
cip Mapleson D tara ma.sea faciata ataata, se va
administra o cantitate crescanda de anestezic
782 Anestezie clillicii
trebu ie sa inspire oxigen prin masca pc care orice
pilot o are. La fiecare a trcia inspiratic se va crete
progresiv
· concentratia de halotan cu 0,25-0,5%, pana la pier
dcrea contien\ei i realizarea abordului venos.
3. 0 alt.a metoda consta in cfectuarea unci
inspira{ii profu nde d in amestecu l gazos,
unnata de cateva rcspiratii nonnalc.Pcntru aceasta
metoda este nevoie de un copil extrem de
cooperant i de un dublu circuit
anestezic.Unul , umplut cu halotan 5% i N 2060%,
va fi aplicat prin intennediul unei ma ti faciale
etane la
sffiitul expiratiei pe fa\a copilului.acesta executand
o inspira\ie proftmda, urmata de citeva respiratii
normale. Celalalt circuit anestezic va admin istra
oxigen LOO%,
pentru situatiile de urgenta. in acest mod,anestezia
inhalator. Administrarea sc va face cu una din
mainite anestezistului fiicuta cupii in dreptul fetei
copilului, In care se tine capatul circuitu lui
anestezic. Se va evita astfel agita\ia i disconfortul
pe care masca faciala aplicatli pe fata pacientu lui
ar putea sa o produca . in clinica noastra , am
admin istrat anestezicul cu masca faciala Rcndcll-
Bakcr-Soucck , in:;a
tarn ca ac.easta sa fie aplicata direct pe fata
pacientului.
in tot acest timp, copilul poatc sa ramana 1n
bratelc mamei sale sau sa fie tinut demama culcat
pe masa de anestezie. De asemenea, se acccpta sa
aiba In gura o suzeta sau sa-i suga degetu l.
Halotanu t sc va administra In doze crescande pana
la 4-5% in amestec cu N 2 0/02 , mra a depai
raportu1 70/30.
Dupa ce se obtine pierderea conticntei pacientului,
se efectueazii abordul vcnos i se reduce halotanul
Ja o conceutra1ie de 1-1 ,5% pana la obtinerea unui
stadiu de anestezie profunda,sau chiar se sisteaza
complet administrarea de anestczic inhalator,
continuandu-se anestezia cu un agent anestezic
intravenos. in continu arc, se poate adauga un
relaxant muscular.
2. La copiii mai mari la carese poate realiza o
comu nicare vcrbala, se poate recurge la un joc ,
In care copilu lui sa i se sugereze ca este un pilot
de avion i
se rea lizeaza in aproximativ un minut.
4. 0 alta mctoda folosete milti spcciale
lmbibate cu mirosuri placute.
Indiferent de metoda folosita pentru
administrnrea inhalatorie a anestczicului, in inducpe
exist.a numeroase incidente care pot surveni mai
ales in intervalul i'n care adminisrram anestezicul.
dar nu avem inca abordul venos real izat.
Un astfel de i ncident este oprirea respiratici
pentru o scurta perioadli de timp. 1naceasti\ situatic
in primuJ ra nd se va face u n diagnostic d i feren
t ial cu laringospasmul sau cu bronhospasmul, iar
conduita este de a continua administrarea de
amestec gazos. la.rii a executa ventilatie controlata,
aceast.a manevra
putfind produce ea insa$i laringospasm sau
distensia acutii a stomacului.
Daca se produce un laringospasm in accasta
faza, tnainte de prinderea unei vcne, la inceput se va
realiza o presiune pozitiva in ciii le aeriene
superioarc (CPAP cu aproximativ IOcm H2 0)
incercandu-se ast fel
mentinerca caii aeriene deschisii i mentinerea
ventilaei
spontane. Dad\ nu se reu ete, seva aplica cu
prudenta venti latia asislatii la 0 presiune de
insuflare scazuta.
Un alt rise este aprofundarea excesiva a
anesteziei prin ad min istrarea unei concentratii
crescute de anestezic, wmata de deprimarc cardio-
circulatorie.Este
obligatoriu ca anestezia sa nu fie aprofundata
atiita
limp cat nu avem un abord venos sigur. Pentru a
evita acest lucru, se recomanda ca, de indata ce se
obtine o cale venoasa, s seintrerupa administrarea
de anestezic inhalator i sa se continue inductia cu
un alt anestezic sau, daca se men1i ne agen tul
inha lator, sa se administreze pacientului oxigeo
100% pe perioada laringoscopiei $i a intuba\iei.
lnductia intramusculara i intravenoasa
Accstc Lipuri de inductie au uo mare
dezavantaj, durerea la injcctarc. Jn plus,intre 6 luni
i 2 ani, induc\ia
i.v. poate fi difici l d e rca l i za t tehnic datori ta
particularitiiti lor viirstei. Din acest motiv, In
pofida avantajului unei inductii rapide i mai or
decontrolat, numero$i anestezi $ti nu agrceaza
aceasta cale de administrare a anestezicului . Ca
unnare a aplicarii mixturilor de anestezic local
EMLA sau amctocaina, punctia venoasa nu mai
este dureroasa, putiind ti aplicatii la copil,cu
conditia ca acesta sa nu vada acul, iar abordul
venos sii fie posibil in zona pregiititii pentru
punqie.
Inductia pe cale rectala
Este o metoda care permite pacientului sii
adoanna in brn\ele parintcl u i sau, astfel ca
despa1\i rea cstc netraumaticli. Existi'I preparale
tipizatc special pentru administrare intrarectalii,
cum csle midazolamul sau melohcxilalu l I 0%
dupa a caror administrare, inducia anestezica se
obtinc In 8-J 0 min. Prin aceas!a modali rate de
induqie, complicati ile su11t extrem derare, oprirea
rcspiratiei fiind cu totul icu totul neobi$nuita. Cu
toate acestea, copiii vor trebui supraveghea!i atcnt
pc toata perioada inductiei.
Sunt cateva situa\ii part icularc care necesita
o arentic dcoscbita $i care modificii conduita
generala de induqie:stridorul laringian , copilul cu
stomac pli n $i intubatia dificila.
Stridoru/ lari11gia11
Accsta, in func\ie de nivelu l obstruqiei intra
sau extratoracice , poate fi expirator sau inspirator.
lnplus, dacii pacientu l este agitat, la obstructia
initiata se mai adaugii i o obstructie dinamica
prin colapsul caii aeriene.
Orice cre$tere a spatiului mort va fi cu atat
mai irnportanta cu cat copilul este mai mic.
Accstea vor produce cxtrcm de repede insuficienta
rcspirato1ie i hipoxcmie ,care asociata cu acidoza
vor conduce in scurt timp l a oprirea cardiaca.
Pentru a evita aceste situatii, se va \'ncerca ca
agi tatia copilu l ui sa fie redusa la minimum,
copilul fiind va prefera inductia pe mascii, care are avantaju l
adus lmprcunii cu mama in sala de anestezie.Sc pastrarii rcspira\iei spontane.
De asemenea, va fi la indemana eel pu\in un
aspira tor cu o canuta de aspira\ie corespunzatoarc ca
Dupa efectuarea punctiei venoa se,se va admi diame tru, J aringoscop cu doua lame $i sonde de i
nistra copilu lui atropina i.v. 0.02 mg/kg i va fi ntubatie corespunzatoare ca $i dimensiuni, a caror
hidratat cu l 0- 20 mlricg sol. R inger lactat. Daca, man$ete au fost verificate In prcalabil.
in pofida precautiilor, stridorul se ag.raveaza, anmci
se va recur ge la obtinerea unei presiuni pozi ti ve
(CPAP) In ciiilc acricne de aproximativ IOcmH20,
rcducadu-se
astfel obstruqia dinamica prin colapsu l caii aeriene.
Daca nu se ob{ineameliorarea parametrilor respiratori,
se va recurge la ventilarea cu blandete in regim de
IPPV
Regula generala In aceste situatii este ca fiecare
copil sa beneficieze de o inducrie btanda, panii la
un nivel profund de anestezie lnaintc de a se
incerca inruba1ia, induqia rapidi1 fiind
contraindicata la aceti copii, riscul aspiratici
pulmonare in aceste siruarii fiind secundar. Sevor
fo\osi sondc de inruba):ie fara maneta cn
undiametru interior cu 0,5-1 mm mai mic deciit eel
nonnal.
In situa\iile in care se prcsupune existcnta unei
obstruct i i ina lte (laringita, epigloti ta), echipa
chirurgicata va fi alertata pentru efectuarea unci
traheostomii de urgenta .
Pacientul c11 stomac plin
Modul de abordare tntr-un asemcnea c:iz este
similar cu eel al adulrului,cu cateva caracteristici.
Consumul de oxigen este crescut,desaturarea
moleculei de hemoglobina este mai rapida la sugar
$i copilul rnic decal la adult, iar copiii in general nu
coopereaza pemru o buna oxigenare in inductie. Din
acest motiv, pacientul va trebui sa respire oxigen I
00% in inductie, fiind prcfcrata inductia rapida.
Dupa efectuarea punctiei venoase,se va administra
atropina 0,02 mg/kg pcntru prevenirea bradica rd iei
reflexe sau induse de succinilcolina. Succinilcolina
estc rclaxantul muscular de preferat doza fiind de 1-
2 mg/kg. Administrarea se va face imediat dupa
agentul de induciie care poate fi tiopental 5-6 mg/k
g. Mancvra Selick este necesara $i la copil cu
precizarea ca se va face cu multa btandefe $i numai
dupa ce copi lul estc adormit. Poziiia cu capuJ
semiridicat nu protejeaza impotriva regurgitarii.
 Anestezia in ped iatrie le cunoatem.
Inrubatia trahealli se poate efectua nasotraheal
printr- 0 tehnicii "oarba" flira l aringoscop, anmci
783
cand se mentine respirafia spontanii a
Permeabilitatea caii respiratorii pacientului,sau "la ved erc" orotrahea l sau
Asigurarea penneabilitatii caii respiratorii la nazotraheal cu ajutorul lari ngoscopului.
copil 1n timpul anestezici esteuneori dificil de Tehnica de intubatie "oarbii", nazotrahea l pe
respiratic spontana este ascmanatoare cu cca
realizat datorita particulari tatiloranatomice $i
hiperreilectiviUii regiunii (vezi Capitolul 7- utilizatii la adult $i are avantajul ca evitii
Anatomie). complic.a{iile prod11se de lar ingoscopie. La copiii
panii la 5-6 ani, accla$i diametru de sondii se va
in timpul mcn{inerii m11$tii faciale,hiperextensia
folosi atat pentru intubatia nasotraheal5, cat $i
capului trcbuie racuta cu bl§ndete,degetcle fiind
orotraheala. Dezavamajul este ca poate produce
fixate numai pe mandibula.Nu se va aplica
Jcziuni hemoragiccale mucoasei nazalc, situatic in
presiunc pe regiunea submandibulara , pri n
care tehnica va ft abandonatii.
aceasta purandu-se comprirna calea respiratoric .
Jn tubatia orotraheala "la vedere" cu ajutoru l
De asernenca, se poate recurgc la sonda
laringoscopului este cca mai utilizata.
orofaringiana Guedel corespunzi'itoarc varstei,care
este de obicei bi nc tolerata de copi l. Marimea
Panala varsta de 3-6 luni, datorita pozitiei particulare
a laringelui $i a orificiu lui glotic situat anterior $i
sondei orofaringiene se dcterminii prin
mai
apropierea sondei de fa copilului. cu capatul sus, precum i epiglotei lungi, laringoscopia este de
proximal la nivelul buzclor, iar capatul distal preferat sa SC efecteze CU 0 lama Jaringoscopica
trebuie sa ajunga la nivelu l unghiului mandibulei. drcapta.
Dupa aceasta varsta, se prefera lama curba
Int11ba(ia trahea/ ii MacIntosh corespunzatoare varstei. Laringoscopia
Este cea mai sigmametoda de protectie se va face cu m u l ta del icatete pen tr u a nu leza
acaiiaeriene superioarc. Efectuarea acesteia structu ri le hipofaringelu i $i ale laringelui. De
prezinta cateva parti cularitiili pe care trebuie sa asemenea, datorita diametrului mare al occiputu lui,
extensia capului va fi
784 Anestezie clinica varsta (ani)/2 + 13. La nou-niiscut tubul traheal (TT)
trebuie sii aiba o lungime de aproximativ l 0 cm, iar
evitata. Pentni acest motiv, uneori in timpul la I an de aproximativ 12 cm.
intubatiei este utila introducerea unui sul sub in tabe lu l de mai jos va propunem cateva
umeri,da r rara extensie exagerata care poate dimensiuni de TT corespunzatoare diferitelor varste
realiza o tensiune asupra structurilor anterioare a (Tabelul 39.7).
gatului, ceea ce va duce la o deplasare dificila
Tabel 39.7 Dimensiunea tubului traheal utilizat la copil
alimbii. Dupa ce lama laringoscopului este In pozi !
ie, o U$Oara presiune efectuata Ja ni velul Varsta Diametrul Lungimea TT
cricoidului este utila pentm a alinia intern al TT (cm.)
structurilelaringelui. Diametrul sondei de intubatie (mm) Oral Nasal
(tubul traheal) se calculeazii dupa fo1mu la varsta
Prematur 2.5-3.0 9-10 1 1.5
In ani/4+4, dar trebuie pregatit 1ntotdeauna un tub Nou-nascut 3.0-3.5 I 0-1 1 12-13
cu numar mai mare $i altul cu numar mai mic. I an 4.0-4.5 12 15
Clinic, se va urmari ca la adminis 2 ani 4.5 13 16
4 ani 5.0-5.5 14 17
trarea oxigenu lui cu o prcsiune de 20-25 cm.H20 6 ani 6.0 15 19
sa se auda pe liinga sonda un u or curent de aer. 8 nni 6.5 16 21
Lungimea 10 ani 7.0 18 22
sondei in cm. se va determina dupa formula: 12 an i 7.0 • 20 22
14 ani 7.5 • 21 23
!6 an i 8.0 • 22 24
• Se vor folosi sonde cu maneta
Pana la varsta de I0ani, SC vor utiliza tuburi
traheale fara man$eta, deoarece cricoidul este cea
mai lngusta zona a laringelui lacopil, iar presiunea
care se realizeaza
intre Tr i peretele traheal nu va pennite
aspira{ia
continutului gastric In plarnani.Lanou-niiscut,
folosirca tubului cu dublu diametru Cole, prin
presiu nea pe zona glotica, poate produce edem
glotic.
Dupa introducerea tubului traheal, trebuie
stabilitli pozitia corecta a acestuia, cunoscand
faptul ca traheea copilului este scurta (4 cm la
natere).
Dupa poziionarea corcct:a, tubul traheal trebuie
bine fixat, iar mon itorizarca parametrilor respiratori
trebuie efoctuata In permanenta.
Un moment important este extubarea.
Riscurilc acestei perioadc sunt reprezentate In
primul rand de spasmul laringian i aspiratia
pulmonara. Din acest motiv, extubarea seva face
dupa oxigcnarea pacientu lui cu oxigen 100%, dupa
antagonizarea blocului neuro muscular. Detubarea
seva efectua numai daca pacientu l respira lini$tit $i
eficient. Daca tu eLe sau prezima screamii t pe
sonda de intubat ie nu se va detuba a$teptandu
-se momentul potrivit. Antagon izarea blocului
neuromuscular va fiprecedata intotdeauna de
administrarea unui anticol iuergic, pentru a
prevcn i aparitia bradicardiei .
Tn cawl in care in timpul operatiei s-a
mentinut respirafia spontana a
pacientului,dctubarea sc va face la pacientul treaz
la care agentul inhalator a fost in prealabil oprit.
Uni i autori recomanda insa efectuarea detubarii in
anestezie profunda.
lntuba(ia dijicilii
Cand In unna examenului preanestezic sc
anticipca za o astfel de situatic, se va lncerca
obtinerea unui stadiu cat mai profund de
anestezie, pentru laringo· scopie $i intubatie, cu
mentinerea respiratiei spontane. Tebnicile folositc
In intubatia dificiHi la adult, sunt valabile i la
copil,prezenta respirafiei spontane ftind de un real
folos i In pozitionarca sondci int rodusii naso-
trahcal sau cu ajutorul matii laringiene. Masca
laringiana reprezinta o altemativa valoroasa in
aceste situatii.
Masca laringia11a
Un dispozitiv frecvent utilizat in ultirn i i an i
pentru mentinerca permeabil it.iif ii caii aeriene la
copil este masca laringiana (ML) Brain. Acest d
ispozitiv se comercializeaza fn diferite dimensiuni
pediatricc de la l la 2 1/2, mruimea optima fiind
legara de varsta i greutatea copilului . Raportul
dintre greutatca pacicntu l u i i marirnea matii
laringienc, precum $i diferite caracte ristici ale
acestcia se pot vedea i'n tabelu l aliiturat
(Tabclul 39.8).
 Masca laringiana se introduce cu multa un orificiu i'nconjurat de o man§eta situat in
uurinta in faringele inferior,arc un varf care dreptul glotci, pri n care cste
obstrueaza partial orificiul esofagian superior $i
nha larea. Circuitelc tara reinhalare sunt eel mai
des folosite i au avantajul ca sunt l ipsite de valve
posibila ventilarea pacientului i etancizarea caii care trebu iesc deschise prin efortul respirator al
respiratorii superioare. Pozitia finalii. cu mancta' pacientului ,astfel ca Jucrul rnecanic respirator estc
umflata in hipofaringe va fi verificara prin auscultatie. redus, iar timpul de inductie al anesteziei estc mai
Presiunea de illsuflare nu trebuic sa depaeascii 20 scurt.
cm H20, valoare peste care riscul de insuflare a Paramctrii ventilatori la sugari i nou-niisculi sunl:
stomacului crte foartc mult. Fiind bine suportata - aprox.50 resp/min.cu un platou inspirator,
de pacient,chiar i in - volum curent: aprox I 0 ml/ kg i PEEP 2-3cmH20.
stadiile superficiale de anestezie, utilizarea sa a
redus mult riscul de laringospasm i a evitat o
parte din efectcle secu ndare ale intubatiei
traheale i a le
laringoscopici. in prezent , estc indicata chiar i
In situa\iile de urgenta cum cste resuscitarea
respiratorie la nou-niiscut. foconvenientu l principal
este incornpleta protectie a caii rcspiratorii.
Tabel 39.8 Raportul dinrrc greutate, tu. matii laringeale i
volumul manJielei ML (modificat dupii Brimacombe s.a.,
1996)

Grcutatc
(Kg) <5 5-10 1 0-20 20-30

Nr.M L I 1/2 2 2 1/2

Vol.maneta M L 2-5 5.7 7-10 12-14

(ml)

MEN'f lNEREA A NESTEZIEI

Circuite aoestezice folosite in anestezia
pediatrica
Administrarea gazelor anestezice i a oxigenului
In ti mpul anesteziei reprezinta o problema
deosebit de importanta. Atentia acordata accsteia
trebuie sa fie cu atilt mai mare cu cat copilul este
mai rnic.
in fune\ie de particularitafile cazului ide
natura
inrervenci chirurgicale, se va mcntine respira1ia
spon tana sau dimpotriva sc va recurge la
ventilaJia con trolnta .
Principala calitate a circuitului anestezic
pediatric cste sii reduca efortul respirator i rci
 Anestezia fll pediatrie 785
Dcosebit de importanta cste monitorizarea
perma nenta a tuturor parametrilor ventilatori a
concen-tratiei
a nestezicelor inhalator i i utilizate, Sa02,
EtC02, echilibrului acido-bazic. Evaluarea
semnelorclinice(zgo
morul respiratici, culoarea tegumentelor, mirea
cutiei toracice) sunt de mare importan\a.
Circuitele anestezice recomandata pentru
utilizare
inpediacrie sunt :
Circuitul Mapleson D
Estc un circuit extrem de eficien t la copiii a
caror greutatc corporala este sub I 0 kg., la care se
uril izeaza ventilatia controlata.
Prin acest sistem, pentru a prcveni reinhalarea,
fluxul degaz proaspiit trebuie sa fie de 1-2ori mai
mare dccat minut-volumul pacientului .
La copiii peste I0 kg.se poate utiliza un
ci_rcu it anestezic circular cu reinhalare.
Circuit11l Bain este un circuit Mapleso11
D coaxial
Este utilizatmaiales In ventilatia mecanicli.
Circuitul se va adapta la unventilator. lungimea
786 Anestezie clinicii
Ventilatoarele mai vechi util izate la adult
sunt irnproprii la copilul mic,utilizarea lor fiind
posibila doar la copilul mare.
In special la sugari i copiii rnici,este
recomandabil si'i se ventileze manual cu un mic
balon de ventilatie. Aceasta vapennite o mai buna
monitorizare a rezistentei din di.ile respiratori i ale
paci entului ;;i a presiuni i de insuflare.
Seva evita ventilatia mecanica care 1nabsenta
unui ventilator perfonnant poate produce
barotrauma .
Monitorizarea pacientului in timpul
anesteziei
Pentru a avea o anestezie sigurii, este nevoie de
o monitorizare cornplexa care sa cuprinda atat
parametrii hernodinamici,cat i pe cei respiratori.
Aceasta nu pre supune i'1isa o monitorizare
excesivii.. Tehnicile invazive (TA sangeranda,
tubului tiind de un metrn. Gradul de rcinhalare va fi
dat dedebitul gaze lor proaspcte: cu 70-80 ml/kg
/min.va rezulta nonno carbie, pe cand
lOOml/kg/min. va produce o hipocapnie modcrata.
Circuitul Ayres cu piesii f n T (Mapleson
E) Este asemanator circuitulu i Mapleson D i
se utilizeaza la copii sub20 kg. Versiunea saceamai
utilizata
este circuitul Jackson-Rees. Cu aceste circuite
'in respirae spontana, pcntru prevenirea
reinhalararii ,se va utiliza un debit al gazelor
proaspete de 2-3 ori minut volumul, cu un minimum
de 3 I/min.
In vcntilaJia controlata, debitt1l de gaz proaspat
nece sarseva calcula dupa fonnula: l 000 ml + 100
rnVkg.
Circuitele circulare
Sunt mai putin recomandate in respiraa
spontana, utilizarea lor fiicandu-se la copiii mai
mari i In venti latie controlata.
Ventilatoarele Drager Cicero utilizate la adult
reprezinta noua generatie de ventilatoare care pot
fi folosiLe in pediatrie indiferent de varsta
copilului(chiar i la nou-nascut), cu conditia ajustarii
volumu lui curent, raportu lui inspir/expir i reglarea
varfu lui presiunii de insuflare.
cateter central) vor fi aplicate doar In caz exceptiona l.
Observatia directa a pacientului este cea mai buna
metoda de monitorizare, ochii, urechile ;;i mainile
anestezisrului reprezencand eficiente mijloace de
monitorizare . Culoarea extremitat ilor, a tegurnentelor
::;i mucoaselor, prezenta micarilor spontane, lacri ma
rea, frecvenra respi raei pot aduce date importanre .
Pentru omonitorizarea aparativa minima este nevoie
de un stetoscop precordial sau esofagian, termometru
rectal, tensiome tru cu man eta, monitor cardiac,
puls
oximctru i un analizor al C02 expirat.Acesta din
urmi'i poate fumiza date false atunci cand se
folosete un
circuit fara reinhalare. Pentru a evita acest neajuns,
trebuie caanalizorul sii fie aplicat In irnediata
vecinatatc a sondei de intubatie endotraheale.
Stetoscopul precordial sau esofagian este extrem
de util, dcoarece la copiimodificarea bata.i lor
cardiace aduce date irnportante despre debitul biitaie
cardiac. Din acest motiv, nu trebuie sii lipseasca In
ti mpul anesteziei.
 Pulsoximetria constituie o metoda neinvazivii
aparte, deosebit de eficientii, deoarece prin evaluarea
saturatiei Inoxigen a hemoglobinei, conferii date mici alepacicntului.
indirecte i in timp uril asupra eficientei Monitorizarea tcmperaturii centrale este
rcspiratiei,inainte de apari\ia cianozei i a celorlalte obligatorie, indiferent de amploarea intervcntici
sernne clinice. chimrgicale.Telmi ca de monitorizare implicii un
in ceea cc privete tehnicile de monitorizare senzor care se introduce
inva zivii, dei aa cum am ariitat nu sunt utilizatc de fie in faringe sau esofag, anal sau, mai rar, la
rutinii, atunci cind este necesar vor fi efectuate nivelul tim panului. Inunele situatii ( oc)
fara retineri legate de dificultatile tehnice sau de deterrninarea tempcra1urii
dimensiunile prea centrale trebuie sii fie completata cu detenninarea
temperaturii pcri ferice, diferenta dintre acestea
putand sa fuiinzeze date importante privind circulafia
periferica.

iNGRIJIRILE POSTOPERATORU
0 data cu tcrminarea anesteziei, dupii reluarea
respiratiei spontane copil u l va fi a$ezat in
pozitie lateralii, calea respiratorie superioara fiind
astfel protejatii. Va fisupravegheat de un colcctiv
competent, in camera de trezire care trebuie sii aiba
posibilitati de mon itorizare hemodinamica,
respiratorie i termicii.
Practic, In majoritatea cazurilor cste suftcienta
aplicarea unu i pulsoximetru i a unui monitor
cardiac.
Trczirca din anestezia cu ketaminii este lungii i
se va face i'n conditi i de li ni$te.
Una dintre complicaile posibi lealeaccstei
perioadc
este apariiia spasmului laringian, care se poate
man i festa fie prin tuse spastica, fie prin cfort
inspirator,sau chiar prin dispnee inspiratorie
lnsotitii de anxietate $i insuftcienta rcpiratorie.
Tratamennil presupune la inceput administrarea
de oxigen l 00% lncalzit i urn idificat prin mascii
faciala previizuta cu dispozitiv CPAP,comprese
calde In regi unea gatului, apoi In cazurilc mai
severe administrarea de adrenalinii 5 mg, sub fom1a
de aerosoli,asociata sau nu deo doza desteroizi i.v.
(dexametazon 4 mg la sugari sau 8 mg la copiii
rnai mari). Oacii fenomenele de obstructie
laringianii se agraveaza sc va recurge la
reintubarea pacientulu i cu o sondii endotraheaUi
mai mica decat nurniirul normal pentru varsta
copilului.
Aceasta complicatie se poate evita prin folosirea
unei sonde endotraheale corcspunzatoare fiira
maneta, iar detubarea pacientului sa se fad.I tie
la trezirea Tratamentul durerii postoperatorii
completa, fieinanestezie profonda. Se va evita Durerea postoperatorie poate fi cornbatuta prin
detuba rea pacientu lui In timpul superficializarii admi nistrare de opioidc, paracetamol , analgetice
anesteziei. din
Codeina cste de asemenea un opioid care se
poate a<lministra per os indozade0,5 -1mg/kg la 6
clasa antiinflamatoare nesteroidale (AINS), sau ore. Nu se va admi nistra i.v. ·
prin adminisrrare de anesrezice locale. A11este-zice/e locale
J>aracctamolu l se poate utiliza intrarectal atilt Anestezicele locale pot fi uti lizate local
la sugar, cat i la varstc mai mari. 60-90 mg/kg/ peotm infiltrarea plagii operatorii, in terapia
zi,divizat in 4 admi nistrari la 6 ore. durerii, fie in administrare caudala, sau pentru
A11algetice/e antiinjlamatoare cfcctuarea blocurilor anestezice rcgionale: ilio-
11esteroidale Ibu p rofenu l ,d iclofenacu l . i n inghinal,ilio-hipogastric, bloc penian etc.
Bupivacaina 0,125% - 0,250% este freevent
<lometacinu l i
urilizata , singura sau irnpreuna cu xilina I%.
kt::toprofenul ac1ioneaza pdn inhi barea sintezei
de prostaglandine cu rol In producerea stimulului
noci
ceptiv. Aceste mcdicamente se vor administra numai
la copiii peste 3 ani.
Dozcle pentru administrare rectala sunt
um1atoa rele: ibuprofen l Omg/kg la 6 ore,
indometacin I mg/kg la 8 ore, diclofenac I mg/kg
la 12 ore.
Aspirina nu estc indicatii in analgczia
posropera torie la copilul mai mic de 12 ani
datorita riscu lulu i de
1 aparit ie a sindromului Reye.

Avantaju l acestor medicamente estc ca pot

com bate durcrca de intensitate medie i totodalii
daca sunt administrate preoperator reduc nccesarul
de opioide cu J0-40%.
Analgeticele din clasa A INS sum contraindica
te la pacientii cu tulburari de coagu larc.
Opioide/ e
Copiii sunt sensibili la opioide, motiv pentru
care aclministrarea acestora se va face cu pruden1a
$i cu o monitorizare pennanenta a pararnetrilor
rcspimtor i.Nu se vor administra la copiii sub 5 kg
grcutate.
Morfina se va administra in doza <le 0,1-0,2
mg / kg la 4 ore i.m sau subcutanat,sau l 0-30
µg/kg/h i'n administrare i.v. continua. ·
Petidina se va administra in dozii de 1-
1.5mg/kg la 4 ore i.m. Administrarea se poate face
$i i.v. lent i dupa parcrea noastrii., fraqionar,sub o
atenta suprave ghere.
 Anestezia in pedi atrie 787 reprezenta de un istoric de detresa rcspiratorie,disp
lazia bronhopulmonara,apneea neonatala,
ANESTEZ A NEONATALA enterocolita necroticii, aparitia apneei In timpul
In functie de varsta gestationa!a, nou niiscutul in terven tie i , u t ilizarea de opioidc i
se clasificii In:
- nou-nascut la terrnen,a carui varsta
gestationala este intre 37-42 siiptamani;
- nou-nascut prematu r, a carui varstii
gestafionali'i cste sub 37 de saptamani;
- nou - ni:iscut postmatur,a carui varslil. gestat
ionala este de pestc 42 de saptamani.
Greutatea la na$terc este un alt criteriu
important. Astfel, nou-nAscutii cu o greutate sub
2500g sau peste 4500g,reprezin1a o grupa de rise
suplimentar pentru anestezist. Pacientii cu greutate
sub 2500 g. datoritii particularitatilor fiziologicc i
anatomice, in special dimcnsiun ilor mici,
fragilitaii i imaturitatii organeloqi sistemelor, a
ratei mctabolice crescute combinatli cu o suprafata
corporala crescutii raportata la greutate,
evolucaza intr-un echi l ibru fragi l, care poate fi
cu u$urinta moditicat de stresul imerventiei
chirurgica le. Din acest moriv, este necesarii. o
atentic sporila din parrea anestezistului.
Echipamentul util iza1, modul de administrarc
a l solutiilor perfuzabil e $i medicamentclor,
dozele de anestezic util izate,monitorizarca
pacienru lui i a mediului i'nconjurator.trcbuie sa
fie adaptate varstei copiilor.
Multe din compl icati ile carepot aparca sunt
legate de modu l dcfcctuos de abordare a part icu
laritatilor acesror p[lcicnri.
ln primul rand, ancst<!zistu l trebuie sa obtina
0 anamneza dctaliata care sa cuprinda date
despre familia nou-nascutului,boli congenira le
posibi le. evolutia sarcinii i eventualele incidcntc
patologice aparute in cursu l ei, modul cum s-a
desla1uat naterca, i stabi!irea corecta a varstei
gestationale.
Apoi,trebu ie efectuat un examen obiectiv
minutios, mai ales la prcmatur, care sa poata
cvidentia eventuate afec\ iuni
congenitale,malformatii, sau insuficien(e de organ.
Aceste insuficiente se referii in special la aparatu!
respirator, cardiac,rena l,La funqia hepaticii $i a
SNC. Premarurita tea reprezina un factor de
risc,apari1ia complicatiilor fiiod mai frccventa la
acesta categoric. Alti factori de rise sunt
788 Aflestezie clillicii
relaxante cu actiune de lungii durata,i chiar fievitatii, iar Sa02 se va mentine intre 93-95%.
anestezia generala. Copiii cu clasa ASA Ill-JV au o Trebuie avut in
incidenta crescuta de aparitie a complicatiilor. vedere ca metabolismu l nou-na scu tulu i fiind
Conditiile generate ce trcbuiesc asigurate In
timpul anesteziei nou-nascutului sunt:
I. Men inerea temperatu rii adecvate.Sala de
operatie trebuie sa fie foarte bine lncalzita (35-37°
C), iar nou-nascutu l trebu ie 1nca\ zi1 atat In t
impu l transportu lui, cit i pc masa de operatic.
Seva folosi o saltea incalzi ta sau o sursii de raze
in infrarou. De asemenea, amestecul gazos va fi
incaJzit si umidi ficat, iar solutiile pcrfuzabile vor
avea temperatura camerei.
2. Premedicatia va cuprinde numai atropina 15-
20 microgr/kg i.m. administrarea de sedative
nefiind necesara la aceasta viirsta. Pent1u a reduce
siingerarea intraoperatorie produsa de un deficit
de factori de coagulare vilamina K dependenti, se
poate administra vitamina K Img.
3. Abordu l venos se va face fie in vena
ombilicala daca aceasta mai este permeabila ,in
venele superficiale ale membrelor sau in venele
scaJpului.Se vor utiliza canule de 22-24 G .tara
o prealabili'i anestezie locala.
4. Pentru a preveni hipoglicemia care este
frecvcnta la aceasta varsta 1nai ales la prematur,
se vor administra solutii glucozatc 5%, ritmuJ de
administrare initial fiind de IO ml/h,
5. Ventilafia pe masca seva face cu multa
prccautie pentru a nu insufla stomacul.
6. Laringoscopia se va efectua cu un laringoscop
cu lama dreapta, iar marimea sondei va fi de 3,5
mm pentru nou- nascutul la terrnen , i de 2,S - 3
mm pentru prematur. Sonda Cole cu dublu
diametru. i-a pierdut din popu laritate, deoarecc
poate produce edem larin gian prin presiunea
pe care"umarul"sondei o rl!lllizcaza la nivelul glotei.
Sonda se va fixa bine pentn.1a nu aluneca In
timpul anestezici In bronia dreaptii.
Ventilatia se va faceintotdeauna controlat, ven
tilatia spontana fiind contraindicata . InJipsa unui
ventilator perfomiant, este recomandabil sa
sefoloseasca vcntila
!ia manuala care prev ine compl i catiiJe
consecutive ventilapci mecanice.
7. Datorita riscului retinopatiei retrolenta le, mai
ales laprematur, admin.istrarea de oxigen 100% va
crescut, consumul de oxigen este mare i
hipoxemia va aparea in diteva secunde.
0 aten tie sporita trebuie avuta la frecven ta
cardiacii,deoarece debitul cardiac cste i'n primul
rand men?nut prin frecventa cardiaca.Apatitia
bradicardiei este deosebit de periculoasa, deoarece
scade debitu l sanguin cerebral. La aceastii varstii
bradicardia sc definete la o scaclere a frecventei
cardiace sub 80 batai/min. De obicei, este asociata
cu hipoxie, astfel ca
administrarea de atropina i 02 I00% pentru o
scurta perioada de timp poate remedia situaf ia.
Medica\ia seva pregati din timp i sc va
adrninistra cu seringi de l ml. pen1ru a se cvita
supradozarea
accidentala. Dacil administrarca se va face
continuu cu seringi automate, a.ceste dispozitive
trebuie sa aiba
in mod obligatoriu sisteme de J imitare a
administrari i de volum pentru a sc evita
accidentele produse de supradozare.
0 atentie deosebi ta va fi la prevcni rea emboliei
gazoase iatrogene. Daca la adult o bula de aer
introdusa accidental intr-o venii periferica de cele
mai multe ori este farii repercu siuni, la nou-nascut
datori!A posibilei comunicari dintre inima drcapta
Transporru l nou-nascutului se va face in
incuba toare speciale intr-un climat corcspunziitor,
asigurindu se pe toata pcrioada transportu l ui o
permancn tii monitorizare.
Monicorizarea nou-nascurului nu areparticularitaJi,
subliniindu-se inca o data importa nta
scetoscopului precordial, apulsoximecrului i
acapnografului (EtC02), care se va aplica in
imediata vecinatace a sondei de
intuba\ie.
De asemenea, moni torizarea respiratoric a
acestor copii va trebui cfectuatli cont inuu i in
perioada postoperatorie.
ANESTEZIA LOCO-REGIONALA
lncepand din 1986, anestezia regionala a reuit
sa capteze interesu lanestezi tilor
pediatrici.Tehnicileanes tezice au inceput sa fie
mai bine conturate, instru mentarul utilizat sli fie
i stiinga se poate produce o embolic gazoasi'i cu
consecinte inimaginabilc.
Pentru mentinerea anesteziei se va folosi o
curarii de tip nedepolarizan t cu aqiune de scurta
durata (atracudum 0,5 mg/kg sau vecuronium 0,1
mg/kg), iar dozcle n.:peta1e vor fi 1/10 din doza
initiala . Se va supliment1anestezia cu halotan,
cnfluran sau isot1uran In doze mici pencru a nu
scadca tensiunea aneriata i se va intrcrupc cu cateva
minute lnaince de term.inarea anesteziei.
Relaxantele vor fi antagonizate cu ncostigrnina
si atropina.
Postoperator, mai ales la prematur, poate aparea
apneea postopcratorie. Accasta este definita prin
oprirea rcspiratiei 15 sec. sau < 1S sec. dacli este
1nsotita de bradicard ie < 80 bi'itai/min. lncidenta ci
maxima estc pana la 60 saptamani vi:irsta
postconcep tua la. Pentru a prevcni aparitia ei,
opioidele vor fi evitate
In perioada postoperatorie,iar ancstezia generalii
care favorizeaza aparifia apneei, va fi inlocuita,
unde este
posibil, cu anestezia loco-regionala. Cercetiirile
efectuate au demonstrat ca anestezia loco-
regionala nu induce aparitia apneei astfel ca
numeroi autori
preferii utilizarea acesteia la prematur i nou-n liscut.
adapcat varstci copilului, iar agen\ii anestezici util
izati au devenit mult mai siguri.
Tchnicile de anestezie loco-regionala sunt utilizate
pentru obtinerca analgeziei intraoperatorii asociate unei
anestezii generate, ca un icii tehnica anestczica
pentru obtincrea unui bloc senzitiv anestezic i mai
ales pentru
analgezic postopera torie.
Blocu rile centrale sunt indicate mai ales la
copiii sub 8 ani la care incidenia complicapilor
hemodina mice este practic inexistcnta.
Anes tezicele locale
Anestezicelc locale eel mai frecvcnt folosite in
pcdiatrie sunt anestezicele din grupa amide, iar
dintre esteri,tetracaina, mai ales la nou-nas
Fannacol ogia ancstczicelor locale cste asemana
toare cu cea a adultului, dar are uncle particularitaii:
- migrarca solutiei de la locul de puncfi e este
mai accentuata;
- l egarcaanestezicului deproteine $i lipide(mai ales
mielina) cste mai redusa la copil. Se recomanda ca
anestezicele cu o mare afinitate pentru
proteine,cum este bupivacaina , sn fie folosite cu
pruden\ii la copilul foarte mic,iar ctidocaina evilata
la copiii sub Ian;
- datorita pcrmcabilitati i crescutea tecilor
nervulu debutul actiunii blocului anestezic realizat
de anestezi celc locale i durata sa sunt mai scurte
pcntru aceeai doza de anestezic la varstelcmici
comparativ cu copilul mare:
Anestezia flt p ediatrie 789
- formele neionizate de anestezic local pot trece
cu uurin prin peretcl e capi Iarelor venoase
pcri nervoase
$i astfel absorbtia sistcmicii a anestezicului local este
de 2-3 ori mai maredecat la adult.
Farma cocinetica
in sangc,anestezicele locale, In special cele
aminoamidice ,se leaga de albumine $i, mai ales,
de alfa 1-globuli ne. Oeoarece concentrafia
plasmatica a alfa 1-globulinei este scazuca la copii,
rczultaocr tere sanguina semnificativa a fonnei
nelegate de anestezic
$i deci a toxici1a1ii sistemice.
De asemeoea , fluxul sanguin hepatic este mai
redus la copil, ceca ce pentru ancscezice le locale
amidice, care au metabolizare hepatica, inseamnli
o prelungire a timpului de lnjumatatire.
Cu toate acestea, rezultatele clinice nu au pus in
eviden\a o toxicitate deoseb.i ta a anestezicelor
locale la copil.Aceasta este in lcgatura cu
volumu l de distributie care este semnificativ
crescut la copiii foarte mici, iar varfu l plasmatic al
concentratiei anestezicului, dupa osingura
administrare,csie mai mic la copil decat la adult.
Toxicitate
Toxicitatea anestezicelor locale se pune in
evidenra in pr im u l rand pr i n s imptome
neurologice (greturi.ame\eli,tulburari viZ\Jale,
dizartrie, convulsii, coma), depresie respiratorie i
circu latorie. Ancstezi cele locale i mai ales
bupivaca ina pot produce aritmie sau chiar
fibrilafie. Toxicit atea anestezicelor locale crete
mai ales in administrarea continua. Din acest
motiv,se recomanda ca dozcle deBl_lQ.iInadmi
nistrare continua sli nu depa$easca 0,4-0,5 mg/kg
la copii $i jumatate din aceste doze la ii'ou-nascut
Prilocaina, datorita 6-hidroxitoluidinei carerezulra
din biotransfom1area sa trc:fillie evitatli l a nou-
nascut, deoarece produce
methemoglobinemie.Singura fonnii
In care prilocaina este recomandata in pediatric este
In asociere cu l idocaina m apl icatie topicii EM
LA.Chiar
$i In aceastii fonna se recomanda prudenta la sugari.
Toxicitatea sistetnica este crescuta in situatii
particulare cum sunt: dintre an tezicele locale i prodi biologici.
afectiunile cardiace cu $Unt; (ex.bi lirubina la nou-nascut);
competi\ia pentru proteincle plasmatice
790 Anestezie clinica
lndica tiile anestezi ei regionale:
reducerea circulatiei hepatice de catre uncle (DPrcmaturii a caror viirsta postconceptualli
medi camente cum estc propofolul. este sub 60 saptamani,la care riscul
Asocierca benzodiazcpinelor are efect diferit complicatiilor respi ratorli contraindicli anestezia
asu pra toxicitatii anestezicelor locale: diazepamul generala.
creste concentratia plasmatica a bunivacaillei,iar ®siruatii de urgenta la pacientii cu "stomac pl
midazolamul o scade. in", sau cei la care este necesarli cuparea durerii
Durat a scurta de actiune a anestczicclor locale in vederea
la copil cste in legah1ra cu absorbtia sistemica
rapidii, consecinta a vascularizatici abundente :?i
nu a unei difuziuni accentuate, cum estc cazul la
adult.
De asemenca,importantii estc i viteza de
injectare. 0 viteza de injectare rapidli va duce la
o difuziune crescuta cu o scadere a duratei
blocului.Administrarea lrebuic racutii in 20
sccunde, sau mai mutt.
Vasoconstrictoarele sunt utiLizate pentru prelungirea
duratei de aciunc a anestezicelor locale. La copil
absorbtia sistemica a anesteziculu i local in special
for ma neionizata estede 2-3 ori mai mare decat
laadult,de aici concluzia ca $i efectul vasoactivelor
(adrenaLina) este mai important.
fnjcctarea de adrenalina In teritoriile cu
vascula rizatie de tip lenni.nal (ex. pentn1opera\ia
decircumcizie) estc contraindicata, dcoarece
produce ischcrnie cu necroza consecutiva.

Sedarea pentru ancstezia regionala

inainte de a se efectua blocul anestezic, de
multc ori estc necesarli asocierca unci tehnici de
anestezie generala sau :scdare.
Pemru sedare se poate util iza idazolamul, sau
propofolul cu excelente rezultate. Ketalarul nu va
fi utihzat la prcmatur, deoarcce numeroase studii
au de· monstrat ca folosirea sa in sedare asociat cu
un bloc regional duce la o incidenfa crescuta
deaparitie a apne-
• ci. Este un fapt cunoscut si oarecum surprinzator
ca atunci cand durerea estc foane mare multi copii
accep ta tehnicilc de analgezic regionaliiIara ajutorul
sediirii .
Sedarea nu este necesarii la nou-nascut i
sugarul
mic.

unei intervcniii chirurgicale deurgenta cum ar fireduce
rea unci fracturi, pansarca unci ptagi dureroase,
diferite mici intcrventii chirurgicale ale pal rnei sau
degctelor.
Q) Pacientii supusi chirnrgiei de elcctie pentru
analoezia intra $i postoperatorie .
(4}Chirurgia ambulatoric "de o zi".
@ Pacien!ii cu boli asociate grave care recomandli
evitarea anestezici generate: d iabet,insuficienta
cardiaca,parologie rcspiratorie severa.
@ Situatiile nechirurgica1e in care este necesara
analgezia: fizioterapie la copii cu picior equin,
pansa mentul arsurilor,etc.
CJSirua\iilc in care sc unnareteobtincrea vasodi
la tatiei in afeqiuni ischemice.sau mentinerca unui
bloc motor pana la rczolvarea chirurgicala a unei
fracturi dcschise, sau in cazul scct1onarii unui
tendon .
Co11trai11dica(iile a11esteziei locoregio11ale sunl
asemanatoare cu cele din anestezia adultului.
Teh nica efectu arii blocu riJor loco
rcgion ale
Anestezia loco-regionala nu estc o tehnicii complet
Monitorizarea pacientului se va face continuu,la
fel ca i in anestezia generala.
Anestezia caudaHi
La copil, hiatusul sacral format de a 4-a i a 5-
a vertebra sacrata nu este osificat, fiind acoperit
de o simpla membrana,membrana
sacrococcigiana.Pr in intermediu l sau se ajunge In
spatiul peridural (canalul sacrat),irnediat sub capatul
distal al sacului dural.Acest spatiu are forrna de V, se
gase;;te deasupra articulatiei sacrococcigiene i
este delimitat de doua creste osoase,numite
coamele sacrate.
Pana la 6-7 ani, canalul sacrat este permeabil i
cOn!ine gri\simc tluidii care pem1ite anestezicelor
locale sa migreze cu uurinta.
Avand invedere comunica!iilelargi
intervertebrale cu spafiul lom bar,sunt neccsare
volume mari de anestezic local pentrn a atinge
Iipsi ta de riscuri. De aceea va fi cfectuata intr-o
camera speciala, decatrc un anestezist cu
experien\a, iar o linic cndovenoasa,va fi
intotdcauna montata i'na i ntea inceperii anesteziei.
Pentru localizarea plexurilor nervoase i a
nervilor
periferici cea ma i sigura tehnicii este utilizarea
stimulatorului de nerv periferic, cu o intensitatc
a stimululu i de0,5-1,5 mA.
Localizarea spatiului pcridural din blocurile
centralc se face cu aceeai tehnica ca i'in cazul
adultulu i, utilizand acul Tuohy cu diametrul de l
9G. Seringa se va umple cu ser fiziologic, aer sau
C02 medicinal.
Localizarea spafiului subarahnoid ian nu prezinta
particularitati,acele utilizate fiind mai sub\iri de
22G, cu o lungime de Scm, tip Quincke.
Jndi fercnt de tipul bloculu i, sc va aspira
inaintc de injectare si repetat dupa ficcare 5 ml
injectati. lnjectarca se va face intotdeauna lent in
aprox.60- 120 secunde, pacientul va ft monitorizat,
iar la doza tesc (0,5- 1ml) se va adiiuga
adrenalina,acolo u11dc exisla o contra· indicaiie.
Oricc moditicare de ritm cardiac aparuta in
aprox. 30-60sec.dupa injectarea dozei test
(tahicardie, arit mie) va impune oprirea imediata a
injectarii.
nivelul anestezic dorit.
Telwicii.
Pacienru l este aezat illdecubit lateral sau in
decubit ventral cu o pema sub bazin. Se repereaza
hiatusul sacrat care este situat la ni velul unghiu lui
inferior al wmi triunghi echilateral fom1atdearticulatia
sacroiliaca bilateral icrestele apofizelor spinoase
sacratc. Laacest nivel, se evidentiaza coarnele
sacrate,intre care se pa lpeaza o depresiune,bia tusul
sacrat.Se va punctiona cu un ac de 22 G, lung de
5cm, perpendicular pepiele, sau sub un unghi de
60 °.Se va simti o sci:ipare In gol lnsotita de o
senzaie de pocnet,cand se traverseaza membrana
sacrata. Apoi, acul se culcii sub un unghi de
20-30° i seavanseaza cranian cu vfuful aproximativ
2- 3 mm in canalul sacrat. Trebuie o atenfie deosebita
sa
nu se avanseze prea mult acul i sa se perforeze
accidental sacul dural. Pozi tia finala a acului este
verificata prin aspirare. Daca seextrage sange sau
LCR, se va retrage acul i se va schimba tehnica
anestezicii.
 Prin acul de punctie caudala se poate
introduce i un cateter pcridural,daca dorirn sa
obtinem un nivel mai inalt de anestezie,sau sa
reinjectam anestezic. Aviind in vcdere apropierea de
anusljt posibila infoctare de vecinatate a cateterului,
majoritatea autorilor sunt de acord ca la sfaritul
anesteziei sa se retraga cateterul peridural.
Volumul de anestezic utilizat este controversat
$i depinde de inal\imea pe care dorim sa o atingii
blocul anestezic.
Anestezia in pedi atrie 791
Din punct de vedere practic, este utilii schema
lui Annitage :
0,5ml/kg -nivelul superior al sacrului,
1ml/kg- nivelul lombar superior,
I ,25ml/kg -nivelul situat la 1/2 toracelui.
Daca este necesara injectarea a peste 20 ml de
anestezic este preferabil sa se evite aceastii tehnica.
0 alta indicafie majorii este obtinerea
analgeziei intra lli postoperatorii.Pentru aceasta
se va utiliza bupivacainii 0,250% i xilina l%,
volumul depinzand deinal\imea blocului.
Complica{ii
Complica{iile sunt neobinuite,i se datoreaza
punc tiei illcorecte cu injectare intraosoasa,
intravenoasa sau subdurali'i. Hipotensiunea este
neobi nuita la copiii sub 8ani. Contaminarea
bacteriana devecinatate este extrem de rara,dar
posibila. 0complicatie rara este perforarea
rectului,cu contaminarea spatiului peridura l. Cea
mai frecventa complicaiie esteun bloc anestezic
insuficient.
Anestezia subarahnoidiana in pediatrie
Utilizarea curenta a anesteziei subarahnoidiene
in pediatrie dateaza din anii 1960. 0 data cu apariia
noilor agcnfi anestezici volat.ili aceasra cehnicaa fost
mai putin util izata.ln ultimii ani i'nsli, reapare
interesul pentru anestezia subarahnoidiana util
izata in asociere cu anestezia generata .
Datorita avantajelor sa le,anestezia subarahnni
diana este indicata atat in tarile In curs de
dezvoltare, cat i in1arile dezvoltate.
Indicafii
- operatii de scurta durata, piina la 45-60 minute
(la copiii mici anestezia cu xilinii nu depa§e$te 45
minute, iar cea cl1bupivacaina 60-75 minute);
- afectiuni care intereseaza abdomenul inferior $i
membrele inferioare;
- copiii sub 1 an $i cei peste 30 kg. pentru
evitarea cantitatilor mari de anestezic local
necesare in alte tehnici loco-regionale;
- situa\iile in care anestezia generala trebuie
evitara (prematuri, cei cu detresa respiratorie sau alte
afectiuni respiratori ice implica riscul de insuficienta
respiratorie, sau in prezenta anumitor afectiuni
asociate, cum ar fi diabetul zaharat i insuficienta
cardiaca). La aceljti copii,evitarea ventilatiei
artificiale in timpul anesteziei duce la evitarea
792 Anestezie clinica
La copiii mai mari, anestezia subarahnoidianii
sc impune pentru:
- urgen1e chirurgicale (stomac plin);
- analgczic penrru examinari radiologice;
• in ortopedie $i traumatologie (rcduceri de
fracruri, reparare de nervi perifcrici sau tendoanc);
- i'n "chirurgia de o zi'' pcncru analgezic intra
$i posloperatoric, combinata cu o sedare adecvata,
sau cu o tehnica de anestczie generala;
•in combaterea durerii postchimrgicale $i
ncchirur·
gicale, in timpul fizioterapiei pentru anumite
difonnitat i congenitale;
- men1inerea unui bloc motor la pacien\ii cu
fracturi
instabile:
- anestezie generalii contraindicata.
Conn·aindica(ii ·i complica(ii. Contraindicat iile
$i complicutiile in pediatrie nu au particularitd\i
deosebitc legate de vursfa pacien\ilor, fiind simi lare
adultului.
Anestezicclc localeutilizate In anestezia
subanihno idiana la copi l : tetracaina I
%:bupivacaina 0.5%- 0.75%.lidocaina 4%-5%.
Deoarecc la adult, dupa admi ni strarea
subarahnoid iana de lidocainii 5%, s-au raportat
cazuri in carea aparut sindromul "cozii decal",
aceasta sc va evita la copil. Sc prefera solutiile
hiperbarc, la care inalfimea blocuJ ui este mai U$Or
de controlat.
Tehnic, ancstezia subarahnoidianl\ se realizcaza
la
n ivel u l L3- L4,deoarece la nou- nascu t i la
sugar maduva se termina sub L2 ,cu pacicntu l in
decubit lateral sau 'in ezut daca copilul estc treaz.
Anest ezicclc locale u tilizate in anestczia
subarahnoidiana la copil,precum i dozele utilizate
sunt celedin Tabclul 39.9.
Tabel 39.9 Ancstezicele locale pcntru anestezia subarahnoidianli la copiL
Anestezicul loc3l
0-5 kg
unor posibile complicafii respiratorii.
Blocuri anestezice periferice
Blocul p enian
Anatomie. Partea proximata a penisului
primete fibre senzitive de la nervii ilioinghinal i
genitofemural ide la nerv i i dorsali ai
pcnisului.Ace t ia tree pe sub pube,se alatura arterei
dorsale a penisuh1i In grosimea fasciei Buck i
setcnnina la nivelul glandulu i. Singu.rul rnod de
abordare a accstor nervi estc in zona subpu bianil,
delimitata de pube superior, corpii cavemm;i
lateral i inferioqi de fascia superficiala a
abdomenu lui i ligamentu lui suspensor.
Penisul are vasculariza{iederip terminal.
Indica/ii. lntervenfi i chimrgicale cum ar
Iicircum cizia. dcbridarea dorsata, analgezia
postoperatorie dupa operatia pcntru hipospadias.
Te/mica. Pacientul va fi 'in prcalabil anestcziat sau
sedat,sc va face o punctie in zona subpubianli
cu penisul In pozit ie culcata i se va efectua
punc\iom1rca pcrpendicu lara pc tegumentc a
regiun ii la 0,5- lcm bilateral de linia mediana, cu
un ac de 23-25G/30 mm lungirne. Seva punctiona
astfelfascia subpubiana a lui Scrupa. Se va injccta
bupivacaina 0,5% tara adrenalina bilateral 0,
Iml/kg, pina la un volum maxi m de 5 ml de fiecare
partc a liniei mcdiene.
O alt.a tehnica mai simpla, dar cu o rata a
eecurilor · de 20 % este injectarea subcutanata la
baza pcnisu lu i de bupivacaina aprox.2 mg/kg .
In accst ti p de bloc este contrai ndicata folosirea
adrena linei
Complicu/ii. Producerea de hematoame la locu
l punctiei, injectare intravenoasa, lezarea uretrei .
Greutatca
5.15 kg > 15 kg
Bupiva cai11i1 0,5% 0,4 mg/kg 0,3 mg/kg
0.5% hipcrbarl! (O,l ml/ kg) {O.OS ml/kg) (0,06ml/kg)

Tetrncaina 0,5 mg/kg 0.4 mg/kg 0,3 mg/kg

1% hiperbarli (0. l ml/kg) (0,08 ml/kg) (0,06 ml/kg)

Xilina 5% 2.5 mg/kg 2 mg/kg 1.5 mg/kg

hipcrbara • (O.Sml/kg) (0.4mlfkg) (0,3 ml/kg)

• util izarca solujiei de xilinl! 5% prezint riscul apari1ici sindromului cozii de cal.
Sc poate inlocvi cu xilinll 4%.
 40. Anestezia cu hipoten siune controlata

Florea Purca ru

actului operator. Exista lucrari ce atestii

Anestezia cu hipotensiune controlata a aparut
din dorinta de a reduce sangerarile in plaga
operatorie i de a pennite desfaurarea actului
operator In conditii optime. Au fosr util izati $i alti
tenneni pe tanga eel de hipotensiu ne controlata,
ca: hipotensiune indusa, hipotensiune intentionata;
anestezie cu hipotensiune.
{\ \' :!P. - u_1_:: _con tro\ata se definete ca
faptul ca sangerarea a fost redusa evident la
anumiti pacien\i pe perioada hipotensiunii
controlate, iar al tii au continual sa
siingereze. De asemenea, sangerarea a fost
redusa uneori la valori normale ale TA.
Explicatia acestor diferenfe a fost pusa pe
scama pozitiei pe masa de operatie (procl iva
sau decliva), a

t
scaderea tensmni i arterialesistolice la 80 -90 mmHg
sau scaderea
· tensiunii arteriale medii (TAM) la 50 - 65 mmHg la
un inciivid normotensiv. Maniebeneficiare ale
ancsteziei Cu" lupotensiune controlata sunt
anumite tipuri de
.{,;..µ. intervcntii (chimrgie plasticii, neurochirurgie),
dar i
alte interven{Ll ampfe CU potential de saogerare.
Acest concept anestezic a fost introdus in
clinica pentru pri ma data de ciitrc Gordner in
1946, in neurochirurgie, dar conceptu l este mult
mai vechi $i dateaza din 1917, fiindsugernt de
Cushing. De-a lungu l anilor, au fost efcctuate mai
multe tehnici anestezice $i au fost uti lizatc ogama
larga de produse fannacologice pcntru reducerea
tensiunii arteriale: rahianestezia cu hipotensiune;
anestezia peridurala; gangl ioplegice;
vasodilatatoare (nitroprusiat de sodiu); substante
anestczice volatile (halotanul, izofluranul);
antagoniti alfa ibeta adrenergici.Modificarea pozitiei
pacientului pe masa de operatie are de asemenea
importan\ii, datorita impactului pe care ii poate
exercita asupra tensiunii arteriale.
Hipotensiunea controlata poate reduce sangerarea
in plaga operatorie la un numiir apreciabil de
bolnavi. Exista totui date controversate in
literatura In ceea ce prive$te siingerarea pe
perioada scaderii tensiunii arteriale in timpul

venti latiei artificia le aplicate sau a alter factori
(raspunsul diferit al sistemului vascular la substanele
hipotensoarc etc.). Din aceste moti ve, la anumi ti
pacienii , nu exista o corelatie liniara intre sciiderea
presiunii arteria\e i pierderile sanguine, sau riispun sul nu
este prcdictiv. Torui, este cert ca hipotensiunea
controlata pe perioada actului operator poate reduce
sangerarea la foarte mul i bolnavi i in multe circumstantc
chirurgicale (neurochirurgie, chirurgie oncologica,
$Unruri portocave, plastic de §Old, chi , ia ca ului i
g[tulu1). Sangerarea poate fi cu 0 % mai redusa
comparat i v cu normotcnsiv i i. Acest lucru a fost
dcmonstrat intr-o serie de interventii chirurgicale mari
(plastia de old), unde efectul hipotensiunii controlate
asupra sangerarii a fost evident. Chiar i in conditii de
hemodilu1ie, siingeriiri le au fost recluse la pacienJii in
hipoten si une controlata.
Mecanismul priu caresfulgerarile se diminueaza cste
complex. Tensiunca arteriala influen\caza in mod direct
796 Auestezie clinica
Exista mai mu l te tehnic i pentru i nducerea
bipotcnsiunii controlate pe perioada actului operator.
Dispunem de o gama larga de produse farmacologice
(substa111e anestezice. blocantc pe alfa i beta rcccptori,
vasod i l ata toare etc.). De asemenea, tehnicile de
a ncstczie loco-regionala (anestezia rahidiana i
pcriduralii) pot fi uti lizate. Sepoate apela i lao serie de
manevre, cum ar fi: ventilatia artificinll\, pozi(ia pemasa
de opera\ie, modi ficarea funqiei (frecventei) cardiace
ia volemiei, ce sepot asocia mijloacelor fannacologice
de scadere a tcnsiunii arteriale pe perioada actului
operator. Tehnicile din ultima categoric sunt cunoscute
i sub denumirea de tehnici Ciziologice.
La ora acniala, nu dispunem de un agent farmaco
Jogic ideal pentru a induce hipotcnsiunc controiatii..
Un agent farmacologic ideal ar trebt1i sa indeplineasca
o serie de deziderate:
- admiJ1istrare facila
- efect predictiv i dependent de doza
- ti mp de actiune rapid
- efccrul sa dispara rapid la oprirea administrarii
- eliminare rapida tara aproduce metabolii toxici
- efecte neglijabilc asupra dcbitului organclor vitalc
- sll nu creasca volumul cerebral i sli nu modifice
autoreglarea cerebrala pe perioada acrului neurochi
rnrgical.
In continuarc, sunt descrisc principalele caracte
ristici ale unor agenti farmacologici utili za\i In anestezia
sangerarea, hi pertensiunea artcrialii sistol ica
accentuand sangerarea, iar hipotensiunea controlata
minima lizand pierderile sanguine. Pozitia pe masa
de operafie $i veotilatia optima sunt doi factori
implicati in reglarca returulu i venos i joaca un rol
important in condi1ionarea pierderilor sanguine.
Sangerarea este condi1ionatii i deaten1ia acordata
hemostazei in campul operator.
TEHNICI I SUBSTANTE
ANESTEZICE PENTRU
IDPOTENSIUNEA CONTROLATA
Reducerea deliberatii a TA se poate obtine
prin scaderea debitului cardiac (DC), a rezistentei
vasculare sistemice (RVS), sau a ambelor.
Reducerea DC nu este cea rnai buna metodii,
intrucat, pentru o buna irigatie a tesuturilor,
menfinerea DC este cruciala.
cu h ipotensiune controlata.
Agen tii anestezici volatili
Tensiunca arteriala poatc fi rcdusa prin creterea
concentratiei inhalatorii a unor substan1e anestezice
volatile. Agen\ii inhalatori aqionea:cl asupra circula1iei la
mai mu ltc nivele i pri n mai multe mecanismc.
Actioncazll. pe contrnctilitatea miocardicn, musculatura
nereclli vasculara i pe sistemul baroreflex. hnpactu l
final cstc o scMerea presiunii arteria lemedii. Halotanul.
isofli enfluranul diminueazli TAM cU"25 % la
Stibieetii nonnovolcmici la MAC l. De asemenea, reduc
volumul de cjec(ie. Halotanul i enfluranul scad debitul
cardiac, isofluranul avand un cfect mai slab. Efectul
global al anestezicelor inhalator ii este o scadere a
debitului cardiac i o dimiouare a rezistentei vasculare
sistemice (RVS) (isotlura n > enflu ran> halotan ),
inducand in acest mod o sdidere a presiunii arteriale.
 Efectul pe bamrejlexe
in general, anestezicele inhalarorii depri ma
barorcflcxia, dar nu in mod idenric.In mod nonnal.
prin intemiediul renexelor plecate de la baroceptori,
scaderea TA declan$eaza tahicardie. Deprimarea
baroreflexelor de catre volatile face sa se obrina
hipotensiune Iara tahicardiereflexa. Scnmificatia
alterari i baroreflexelor este dubl a:
1.semnele clinice de hipovolem iesau de scadere a
debi tului cardiac vor fi mascate sub ancstezie;
2. pacientul hipovolemic sau cu penurbari cardio
vasculare esce mai pufin apt de a mobiliza mecanismele
fiziologicc decompensare.
Efcctul pc comraqia mu$chiului cardiac.
Masurarea contractie i izoronice $i izometricc a
111U$Ch iuJu j papilar izolat ademonstral ca anestezicele
inhal atorii dimi nueaza durata contractiei. Ordinea
descrescand a este: enflu ran, halotan. isofl uran .
Desfluranul are efecte comparabile cu isofluranul.
Efectu/ pe mu$Chiuf neted vascular
Diminuarea rezisten{ci vasculare pcriferice cste unul
din mecanismele principa le prin care anestczicele
inhalatorii induc hipoteosiune. Acriunea anestezicelor
pe microci rcu la\ ie depinde de concentrat ia lor
plasmatica $i de pan1l vascular. Efectul pc contractia
muscularii vasculara neteda poate fl med iat pe cale
ncuronal a sau prin actiune directii pc 111ll$Ch iul
ncted. Acest ultim mecanism se exercita in doua mod
uri : fie prin EDRF ((Endothelium Derived Relaxing
Factor), fie prin cfcct direct pc mu$chiul neted.
Halotanul
Halotanul poate scadea tensiunea arteriala prin
mccanismc multipl e. in principal,produce hipotensiune
prin depresie miocardica ,cu reducerea inotropismului
si a debitului cardiac (DC), i scaderca volumu lui de
ejectie sistol ic asociat cu o crestere a presi unii de
umplere a i nimii drepte.
Halotanul exercita i ac\iune vasodilatatoare la
nivelul iegurncntclor,creicrulu i si viscerelor. Anestezia
profun<lu induce o vasodilata{ic aneriolarii i venulara
pc anumice paruri vasculare.Totusi,rezisrenta vascular;i
sisternica nu estemodificatii semnificativ, dcoarcce s-a
demonstrat ca tonusul muscular cre$1e $i rezistenta
vascu lara renala estecrescuta. in consecinia, conceptia
conform careia hipotensiunea arteriala csrc rezul tatu.l
 Anestezia cu hipote11siune controlata 797
aracurilor ischemice, probabil prin reducerea
dilatatici artcriolarc nu mai este sustinuta. In schimb, RMC02 $i prin mentinerea autoreglarii. Cu toate
halotanul scade rezistenta vascularii cerebrala $i acestea este recomandabil sa nu se utilizeze ca agent
cre$te debitul sanguin cerebral dependent de u n ic pentru hipotensiunea controlatii In neuroch
concentratii le de gaz inhalat, iar la concentrafii irurgie, ci asociat cu alti agenri hipotensori.
pestc lMAC inhiba vasoconstric.tia
cerebrovasculara la h ipocapnie. Din acest motiv,
util izarea halotanul ui ca agent hipotensor In
neurochirurgie este contraindicata.
E11jl11ra11ul
Efectelc cerebra le (crc$tC PfC,activitate
convulsiva)
$i ca rd iovascu la re (deprimant miocard ic) ale
enfluranului contraindica utilizarea acestuia ca agent
unic pentru hipotcnsiune controlata.
Jsojl11ra11ul
Jsofluranul este anestezicul inhalator eel mai utilizat
pentru hipotcnsi u ne controlata . Isofl uran u l In
concentratii pana la 2-3% reduce prcsiunea arterialii
actionand asupra rezistentei vasculare sistemicc, pe
care o scade fiira sa afectcze debitul cardiac. Sdderca
indexului cardiac min im sc constata numai dacii
TAM se reduce la valori .In jur de 40 mmHg prin
creterea dozelor de isofluran . Gradul de scadere a
debitu lu i cardiac este condi\ionat $i de volemia
paciencului inainte de induccrca hipotensiunii.
Totu$i. s-au inregistrat reduceri ale debitului cardiac
cand s-a utillzat isofluraoul ca inductor de
hipotensiune la subiectii vastnici, tratati cu h
ipotensoare. La aceasta catcgorie de bolnavi,
Solutia rationala este de a administra doze redusc de
isofluran, la care sevor adauga substanre
fannacologice care contribu ie la reducerea presiunii
arteriale tara a influenia debitul cardiac.
Tn concentratii crescute, isofluranul exercitf1un
efect
vasodilatator asupra circulatiei cerebrate, cre$tC
debitul sanguin cerebra l $i poate altera autoreglarea
cerebralft. Admin istrarea isofluranul ui In doze reduse
(MAC LI), pastreaza autoreglarea $i relatia
fiziologica dintre debitul
sanguin $i metabol ismul cerebral. In cursul
hipotensiunii, rata metabolica a consumulu i cerebral
de oxigen (RMC02) este scazuta $i fluxul sanguin
cerebral nemcd ificat, in pofida scaderii rezisteniei
vascu lare cerebrale. Ca i tiopentalu l, isofluranul
asigura un grad de protectie cerebraIii contra
 liniarii.
Desjlt1 ran11l Hipotensinea indusa de NPS este grevata de o
A fost introdus mai recent tn anestezie $i este scrie de efecte secundare: tahicardie reflexa,
similar cu isofluranul m ceea ce prive$te rezistenta $i tahifiJaxic, toxicitate $i hipertensiune de
cfcctele card io
rebound.
vasculare.

Agentii intravcnoi
Exista omultitudine de agcnti anestezici
intraveno$i util izati pcntru scaderea tensiuni i
arteriale pc perioada actului operator. Ei pot fi
utilizati ca agent unic sau asociati pcnt ru a cre$te
performan\clc farmacologice.
Nitroprusiatul de.wJdiu (NPS)
Exercita o actiune rapida, de scurta durata $i
U$Or de controlat. Mecanismul principal de actiune
este reprezentat de vasod ilatatie, care se exercita
predomi nant pe tom1sul arteriolar.
Efectul asupra indexului cardiac este
variabil:cres cut, sdtzut sau ncmodificat. NPS nu are
cfcct dep1imant miocardic direct. Scpare ca
diferenfele In ceca cc prive te debitul cardiac i vol
umul de ejectie sistolic tin de diferentclc de volum
circulant $i de presiunea de wn plere inainte de
induccrca hipotensiuni i. Volemia paci
cntilor inainte de administrarea NPSeste un factor
im portant, cu implicafii directe asupra perfonnan\elor
car diovasculare pe pcrioada hipotensiunii
controlatc cu
NPS. inprezenta unei h ipovolcmii prealabile, administra
rea N PS scade DC, nu i la pacienh1l normovolemic.
NPS produce o scadere a rezistentei vascular-coro
natiene $i a presiunii deperfozie coronariana,
rezultand un flux sanguin coronarian nemodificat.
La nivelul ci rcu l apei pulmonare , vasodi lata!ia
indusa de N PS altereaza raspunsul vasoconstrictor
la hipoxie, marind fractia de unt intrapulmonar.
Actiunea N PS asupra debitului sanguin
cerebral pe perioada hipotensiun ii controlate este
controver sarii. Exisrii studii ce atesta o scadere
a debitului sanguin cerebral, iaraltele lipsa de
modificare a acesru ia. NPS abole$te autoreglarea
circulatiei cerebralc $i face ca debitul sanguin
cerebral sii fie conditional de modificiirile
tensiunii arteria lesistemice.
Creterea dozelor de NPS isciiderca TAM pana la
65 mm Hg mentin debitul sanguin cerebral la
valori controlate. Diminuarea mai accentuata a
TAM scade debitul sanguin cerebral inrelatie
798 Anestezie clinicii
Rezistenta la NPS este consecinta activarii siste debitul cardiac prin diminuarea presarcinii. Aceasta
melor decontrol care in mod n01mal asigurii diminuare a presarcinii stimuleaza sistemul simpatic
restabil irea TA la valori normale: sistemul simpato- care prin intennediul baroreceptorilor va conduce la o
adrenerg ic, sistemu l reni na-angiotensina i creterea contract ilitiiti i i frecventei cardiace cu
secre\ia de vaso presina. Astfel, o concentratie mentinerea
crescutii de catecola mine la tinerii siiniitO$i
impune creterea excesiva a dozelor N PS. Daca
aceti pacienti primesc propranolol cu o zi inainte de
inducerea hipotensiunii controlate cu NPS,
concentrafia de catecolamine va fi rcdusil, diminu eaza
frecventa cardiaca i cantitatea de NPS admi
nistrata.
Sistemul renina-angiotensina este, de asemenea,
activat dupa administrarea de NPS fiind implicat in
tahitilaxia hipotensiunii controlate indusa de
NPS.Daca angiotensina 11 este inhibata prin
saralasin, efectele NPS asupra scaderii tensiwtii
ru1eriale sunt mai eficiente. De asemenea, inhibitia
sistemul ui reninli- angiotensina priu captopril , ce
previne conversiunea angiotensiei I in angiotensina II
reduce dozele de NPS necesare scaderii tensiunii
arteria le.
Aciunea hipotensoare a N PS este mai accentuata
la indivizii in varsta comparativ cu cei tineri; dei au
aceeai concentratie perifcrica de catccolamine, totu i
sensibilitatea baroceptorilor i a receptori lor adrenergici
la stimulare este mai redusa la varstn ici.
Deoarece aspectele legate de rczistenta §i
tahifilaxie la NPS sunt destul de complexe,
administrareaacestui medicament va trebui sa
respecte anumite crite1ii de dozare pentru a preveni
utili.zarea dozelor mari, grevate de fenomene toxic.c.
P1in degradare in vivo, la lumina, NPS
fumizeaza cianid a ciirui concentratie depinde de
cantitatea administrata. lonul cian se difuzeazi'i rapid
§i se leagii la citocromoxidaza producand hipoxie
tisularii histotoxica . De aceea, trebuie cunoscute
dozele, debi tul de administrare i dozeletotale.
Doza.maxima recomandata
este de 1,5 mg/kg /ora pentru o administrare acuta
i 0,5 mg/kg/ora (8 m icrograme/kg/m inut)
pentru
adrninistrarea cronica, doze considerate rara rise.
Nitroglicerina
Exercita o aqiune de vasodilatatie, in special pe
vasele de capacitate (vene) favorizand productia de
oxid nitric(NO). Ca oconsecinta, poate influenfa
debitului cardiac. Stimularea simpatica poate avea i exercita un efect la n ivelul stratului muscular
un cfect de vasoconstrictie In zona rnezenterica. vascular. motiv pentru care necesita
in concluzie, hipotensiunea indusa de nitrogl
icerinii
produce scaderea rezistentei vasculare periferice
asociata cu un index cardiac nemod i ficat, o
tahicardic reflexa i o presiune de umplere cardiacii
sciizuta sau nemodificatii in raport cu gradul de
hidratare a pacientului. Totui, la o TAM de 40
mmHg indexul cardiac este mai scazut dupa
nitroglicerina decat dupa NPS.
Nu cxista un rebound hipertensiv dupii oprirea
administrarii nitroglicerine, aacum s-a intalnit la
NPS.
Nitrogliceri.na nu produce metaboliti toxici i are o
perioada scurta de lnjumatati re. In
intervcn(iile
neuroch irurgicale, prin creterea volumului
venos, nitroglicerina risca sii creasca volumul
cerebral i edemul cerebral, daca dura mater nu
este deschisa. Chiar i dupii deschiderea durei,
persista acest raspuns.
Hydrtdazina
Reduce rc',Zistenta vasculara sistentidi p1io
mecanism musculotrop, Iara sii prezinte impact
asupra debitu lui card iac i pres iunii intracraniene.
Nu produce hipertensi une rebound.
Deriva;ii depurine
ATP i adenozina sun t substanfc natu rale cu
aqiu ne h ipotens i vii pri n efect de vasodi
latatie. A d mi n istrata In perfu zic adenoz i n a
indu ce o hipotensiune stabila, instalata rapid ,
reversibilii inmai putin de3 minutede la oprirea
administrarii. Diminuarca rezistenfei vascu
lareesteunnatii deo stare hiperkinetica exercitatii de
catecolamine i de catre renina, cu impact asupra
cre$terii debitului cardiac. Alte efecte cardio
vasculare in cursul hipotensinii induse de
adenozina: o U$Oara cr tere a frecventei cardiace $i
un efect limitat asupra capacitatii venoase cu
mentinerea presiunii de umplere. in comparat ie cu
NPS, adenozi.na nu produce hipertensiune rebound.
Administrarea adenozinei este lnsotitii de o
serie de efecte nefavorabi le. Poate produce bloc
de conducere intracardiac; ischemie coronariana
prin redistribufia debitului sanguin coronarian;
creterea presi unii intracranienc (PlC), a debitului
sanguin cerebral i perturbarea autoreg!arii
cerebrale. Dupa administrarea intravenoasa
periferica poate surven i o degradare inainte de a
 Anestezia cu ltipote11siu11e co11trolatii 799
Blocheaza receptori i alfa I , beta l i beta2. in
doze suplimentare. Administrarea prin caterer venos consecinta, TA scade rapid prin diminuarea debitului
central previne acest dezavantaj. card iac $i a rezistcntei vascularc periferice.
Tri111etafa 1111/
Trimetafanul face parte din categoria blocantilor
ganglionari. i i exercim actiunea prin blocarea
transmi sie1 nervoase la nivelul
ganglionilorsistcmului autonom. Blocheazii in acelai
timp transmis ia simpatica i para simpatici'i .
Blocarea para simpaticului produce efecte neplacut
e: tahicardie, m idriaza, retene de urina. El iberarea
de histaminii poate produce bronhospasm. Are
avantajul ca hipotensiunea este uor controlabila,
deoarecc perioada de lnjumiita\ire este foartc scurta,
de Cea. I - 2 minute, fiind inactivat de catre
colincsteraza plasrnatica. Nu afecteaza circula\ia
cerebrala decat in foarte mica masura. in mod
obinui t, PIC nu este influentata decat dupii
injectare rapida, cand scade cornplianta
intracerebrala, probabil pri n eliberare de
histamina.
Fe11tolami11a
Exercitii ac1iune prin blocnrea receptorilor alfa
adrenerg ici. Durata de actiune cste de cca. 15
minute. Scade moderar presiunea de perfuzie
cerebra Iii,tarn sa influentcze semnificativ PIC.
Urapidilul
Exercita actiunea hipotensoare prin intermediul
receptorilor alfa adrenergici pe care iantagonizea?.a
$i prin interactiunc cu receptorii 5 - HT de la
nivelul crcicrulu i. PIC i complianta cerebrala nu
au lnregistra t rnodificari la bolnavi $i nici pe
modcle experim entalc. Nu produce hipertensiune
rebound. Poatc induce o hipotensiune moderata.
Este uti l de asocial la anestczia cu isofluran.
Esmolo/11/
Exercita ac1iune prin intennediul receptorilor beta
adrenergici pc care ii blocheaza. acw1ea
instal5ndu se rapid. Esmololul produce o depresie
miocardica mai importanta decat NPS. Scaderea
debiru lui cardiac dupa esmolol este mai accentuata
decar scaderea TAM , inrrncat se insote$le deo
cre$tere a rczistentei vasculare sistemice.Scadc, de
asemenea, frecventa cardiaca. Din cauza actiunii
depresoare miocardice. cxista rezerve in a-I
administra pcntru dirninuarea tensiunii arteriale.
Poate fi utilizat sau asociat cu NPS.
Laobetalolul
 Are perioada de injumatiifire de cca 4 ore $i
actiune indelungata. Excrcita o serie de actiuni
favorabile asupra circuta1iei unor organe. Astfel,
PIC nu este crescuta, iar debitul sanguin al
organelor vitale se amclioreaza daca la anestczia
cu isofluran se asociazii labetalolul, comparativ cu
isofluranul singur. Prezcrva circula\ia renala
atunci cand survin pierderi sanguine
acute.Labetalolul mascheaza raspunul adrencrgic,
fopt ce rcprezinta un dezavantaj.
N icardipi11 a
Blocheazii cana lele de calciu, dilaca
artcrele periferice, arrercle coronare i cerebrale.
Mcntine contractilitatea miocardului idcbiru l
cardiac fi'ira sa produca rahicard i e. Hipotens iunca
indusii nu r.:ispunde la tratamenml cu fcn i
lefrina. motiv pentru care admiuistrarea sa
trcbuie foarte bine dozatii ( I 0 - 250
micrograme/kg /ora)
Terapii combinate
Pentru ameliorarea unor cfecte indezirabile
ale d i feritelor substa n\e farmacol ogice ucili za
tc in hipotensiunea con trolara au fost propus c d
i ferite combinarii fa1macol ogice.
NPS + Trimetaftm.Utitizarea eel or douii
substan \e
800 A11estezie clinicii
POZITIA PACIENTULU lPE MASA
DE OPERATIE $1TEHNICILE DE
VENTILATfE AR11FICIALA
Alaturi de tehnicile anestezice de hipotensiune
controlatii, poziiia pacientului pe masa de opera\ie
$i tehn icile de ventilatie joaca un rol important
In controlu l tens iun ii arteriale pc perioada
actului operator.
Pozitia pacientului
Decubitul dorsal, eel ventral sau lateral, sau
pozi(ia a ezat sunt condi rionate de d iverse
intervenf i i chirurgicale, in special in neurochirurgie.
Modificarile de pozit:ie prezintii importanta prin
influenfa pe care o exercita gravita(ia asupra
distributiei sangelui in sistemul venos i arterial. in
relatie cu gravitatia, se asociaza i repcrcursiunile
asupra mecanicii respiratorii
i perfuziei pulmonare.
imbina avantajele ambelor, realiziind o
bipotensiune rapida i eticacc i cu recuperare
nipida. Pcrmite reducerea dozelor de N PS i dcci a
efcctelor adverse i toxice (cianura rczultat a din
metabolizarc). Combinafia cca mai rccomand atii
este NPS + trimetafan l:10. Se ob\ ine scaderea ma
rca ta a rezistcn fei vascu l are sistemice
tarncreterea frecven\ci cardiace i a debitului
cardiac.Aceasta combina!ieprezintii avantaje In
special in intervcn\ iile ce nccesita hipotensiune
prclungi tii .
l:wj111ra11 + Urapitlil. Urapidi l ul admin istrat
in
timpul aneste7jei cu izofluran reduce efecteleindezirabile
ale fiecareia dintre substante i diminueaza
concentraria neccsara de isofluran.
Esmolol + Jsoj luran sau Esmolol + NPS sunt
cornbina\ ii posibi le, dar din cauza efectului
depresor miocardical esmololului, combina1iile
necesita un grad
de prudenta.
Labetalol + A11estezice inhalatorii (halota11,
isof1uran). Se obtine o act iu ne si nergica foarte
importanta. Debitul san&'tlin al organelor vitale
este mai bun decat atunci cand se administrea.7..ii
izofluran singur. Nu se angajeaza tulbu rari
cerebrale i se conserva un debit renal bun.
Trecerea de la pozi\ia verticala la pozi\ia culcat se
asociaza constant cu modificari ale volumului $i
redistribuiei sanguine. Aceste modificari sunt
evidente Incateva minute de la schimbarea pozi tiei.
!n pozirie verticala, exista posibil i tatea de cretere
apreciabilii a presiunii vascu lare transmu rale in
membrele infcrioare, lcgata de dectu l hidrostatic al
coloanei sanguine. Aceasta cre$tere este limitata de
cre$terea presiun ii In \esu turUe din ju rul vaselor,
datorata contrac\iei muscu lare impusa de pozitia
vcrt icalii. Cu toate acestea, volumu l sanguin din
patu l vascu lar al membrelor inferioare estc
c.onsiderobi I.
Un sistem complex de retlexe din sistemul
a11erial i venos,mcntine prcsiune.a sanguina in timpul
schimbarii pozitiei. Anestczia poate atenua raspunsul
la aceste retlexe. modificand impacrul final al
pozitiei asupra circulafiei.
Reflexele sislemului arterial sunt direct legate in ccle
mai multe situa\ii de raspunsul sistemului autonom
(baroreceptorii aortici i din sinusul carotidian), iar
raspu nsuriJe sistemului venos sunt legate de stimularea
volum-receptorilor din peret ii atriului drcpt:, dar i
de sistemul autonom. in conditii fiziologice,
schimbarile de pozi tie nu modifica sem nificat iv
rasp unsu l hemodinamic . Astfel, dupa adoptarea
pozitiei orizontalc debitul cardiac tinde sa crcasca
imediat. Returul vcnos spre inima provenit din
partile infcrioare alecorpului destinde peretele
atriului i crete volumul de ejectie.
Daca tonusui arterial riimane ncschi mbat, presiunea
a11eri a la va trebui sli creasca. Ln llu xul nervos
pro venit de la barorec eptori pri n si stcmu l
nervu l u i vag crcte insa activi tatca parasirnpat
ica, fapt care modifica echilibrul
parasimpatic/simpatic, rezultand o diminuare a
frecven\ei cardiace, a vol umului de ejec tie i, in
consecinta, modificarea TA ramane nesem ni
ficativa.
Pozi(ia sez/i11d
Sc estimeazii ca aceasta pozi\ ie prczinta anum
itc avantaje fata de decubitul dorsal sau ventra l.
Masa sanguina in ciimpu 1operator este
diminuata .Pacientul In pozi \ ia $ezand prezinta
hipotensiu ne arterialli moderata rranzitorie (cu 20
pana la 30 nunHg) in cca. I / 3 din cazuri. in cca. 2 -
5 %din cazuri exista posibilitatea sa survina o
hipotensiune marcata (cu 50 % din valorile de
decubit dorsal) care necesita suport terapeutic .
Anumite boli cardiacc in antecedcnte (insuficicnta
card iaca, coronaropatie severa, AVC) reprezin ta
contniindicatii ale pozitiei ezand . Pentru a evita o
hi potensiu ne severa, se recomanda o hidratare
perioperatorie optima $i un bandaj elastic la nivclul
membrelor iaferioare, pcntru a neutra l iza
deplasarea sangel u i consecu t iv gra vi tat ici.
Mod ifica r i l c hemo<linamice majorc legate de
pozi1ia ezand sum legate de returul venos
insuficienc, cc are impact negativ asupra func\iei
venlriculului slang, a indexului cardiac $i a
tensiunii artcriale. Schimbarea pozitici amelioreaza
tensiunea arteria!a.Monitorizarea tensi.unii arteriale
pe perioada pozitiei ezfind cstc obl igatorie.
Aceasta tehnica reprezinta un avantaj pcntru
pacicn1ii cu PIC crescuta. Cand se decide aceastl'i.
pozif iepentru o interventie chirurgicala se vor
evalua protocoalcl e
anestezice i farmacologice ce pot amcliora sau
agrava episoadele de hi potensi u ne. f n chirn
rgia fosci
posterioare, neccsarul de tranfuzie este mai redus in
aceastli pozitie comparativ cu pozi\ia orizontala.
dar riscu l de embolie gazoasa poate crele.
Pozi(ia Tren.de/e11burg
Aceasra pozitie marete pr esi unea venoasa
ccntrala , PlC i cea intraocularii, activitatea
cordului i presiunea in vena pulmonarii. Se
lnregistrcaza o sclidcre a compliantci pulmonare .
 Vcntilatia
lmpactul ven1ilatiei asupra tcnsiunii arteriale
i debitului cardiac estc cun6scut. 0 ventilatie
bine
 Anestezia czt hipotensi1me controlata 801
defactori: contractilitatea miocar dului, frecventa
condusa este o conditie sine qua non in cardiaca, echilibrul presarcina - postsar cina,sistemul
ncuroanestezie de ventilatie pulmonara aplicat, adminis trarea
$i reprezinta oparticularitate decare trebuie tinut diferitelor medicamente ,afectiuni le asociate ale
seama la pacientii cu PIC crescuta. 0eroare in pacient u lui etc. .lmpactu l hipotcn siunii controlate
controlul ciiilor aeriene sau in reglarea ventilatiei
poate avea un impact ncfavorabil asupra PIC. Din
acest motiv, strategia ventilatiei este foarte
importantii in neuroanestezie, hipervcn t i l a{ia
putand reduce h iper t ensiunea i_ntracrania na $i
preveni mod ificarea prcsiuni i i n tracra nicne
dupii administra rea de agen t i vasodilatatori
cerebrali. Hiperventilatia stabilita inainte sau in
momentul administriirii agentilor volatili $i a altor
produse vasodilatatoa re cerebrate poate atenua sau
aboli cre$lerea anticipatii a PJC. Totui, la pacienf ii
cu funcfie cerebrata foarre mult diminuata,
raspuns u l dcbitului sanguin cerebral la
hiperventila e poate fi
atenuat, iar un PaC02 sciizut poare sa nu previna
cre$terea PlC sub actiunea anestezicelor volat ile.
Efoctele sccundarc circulatorii ale regimului
ventila tor trcbuie sa fie luate In cakul. 0ventilatie cu
PEEP :frec venta i superficia lii poate sa creasca
presiunea medie incaile acriene, intluentand returul
venos i presiunea intracrnn iana. 0 reglare a
ventilatici cu o perioada expiratorie relativ lunga
crete mai puti n prcsiunea medic in caile aeriene pe
perioada hiperventilatiei.
Hipocapnia nu pare a avca efecte clinice
importante asupni secre\ iei sau reabsorb!iei l ich
idului ccfalo rahidian. Hipocapnia poate, de
asemenea, sa reducii debit1.1l sanguin coronarian,
dar o disfunctie globala miocard ica nu a fost
demonstratii.

IMPACTUL IDPOTENSI UNIT

CONTROLATE ASUPRA
DIVERSELOR ORGANE Sl
SISTEME
Pc pcrioada hipotensiunii controlate este impor
tanta mentinerca dcbitului cardiac suficient de
crescut, pentru asigurarca unei irigari periferice
adecvate, cu aport de oxigen i substrat nutritiv
suficicnt, precum i pcntn1 el iminarea deeurilor
metabolice. Stabil itarea debitului cardiac pedurata
hipotensiuni i controlatc de pinde de o multitudine
asupra diferitelor organe este complex i prezintli
particularitiifi de la un organ la alrul. Pe miisura ce
se reduce TA, fluxu l sanguin la nivelul creierulu
i, miocardului $i rinichiulu i este men\inu t
printr-o vasodilatatie de auroreglare. in circulatia
cerebrala $i coronariana, vasodilatatia maxima se
obtine la scaderea TAM la 50-60 mmHg-scaderea
TAM sub aceasta
valoare se tnsofe$te de reducerea fluxului sanguin.
Jn
acest sens, ischemia mioca rdului $i creierului
sunt elemcnte de rise crescut comparativ cu alte
organe.
lmpactul asupra sistemului nervos
central
Este importanta evitarea ischemiei cerebrate
prin mentinerea TAM peste valoarea minima a
autoreglarii cerebrale.
Mentinerea TAM la limita de 50 - 55 mmHg
la pacien(ii normotensivi se considera ca nu
pcrturba autoreglarca debitulu i sanguin cerebral.
Factoiul eel mai important pentru autoreglarea
cerebrala este presiunea de perfuzie cerebralii $i
nu va loarea TA ca atare. Aceasta se calculeaza
in mod obi$nuit prin formula: TAM - PlC. Daca
PIC este crescutli, nu se recomanda instituirea
hipotensiunii controlate inainte de deschiderea
802 Anestezie clillicii
Studiile despre efectele NPS ia trimetafanului la
cainii care au avut o presiune de pcrfuzic ccrcbrala
cuprinsa intre 30 - 80 mmHg au aratat faptul ca
dupa trimetafan, autoreglarea dispare la o
hipotensiune sub 60 mmHg, iar DSC sc diminucaza
i cl In parnlel cu scaderea presiuni i cerebrale.In
schimb, dupii NPS, DSC ramane nemodificat, chiar
daca scade presiunea de perfozie cerebra la.
Observa\iile dcspre modificarile barierei hema
tocncefalice la care s-a utilizat un nivel extrem de
sciizut al tensiunii arteriale relcva faptul ca NPS
produce o disft.mqie a baricrei mai impolianta ca
trimetafanul.
In practica clinica, cand TAM evolueaza intre 50
- 60 mm.Hg ,DSC se mcntinc la valori adaptate la
nevoile creierului.
lsotluranul mentine un bun consum de 02 la
nivclul creierului i un echil ibru adecvat
aport/consum de 02 cerebral global la TAM de 50
mmHg. S-a constatat ca
asociat cu N PS, isofluranul nu pare sa fie nociv
durei mater. Cand craniul este deschis, PJC este
anulata, $i presiunea de perfuzie cerebrala depinde
exclusiv de TAM.care poate ft redusa pana la valori
de 30 - 40 mmHg, masurata la nivelul carotidei
intcrne. Cand hipotensiunea este adusa la va lori
extreme, este contraindicat sa se utilizeze departator
pe creier i trebuie sa se asigure o oxigenare
perfecta. Utilizarea departatoarelor inaceste conditii
s-a asociat de aparitia acidozei la nivelul zonelor
retractate i in LCR. In practica, hipotensiunea nu
trebuie sa ajunga la aceasta limita. Este necesara o
presiune de perfuzie cerebrala mai mare la pacientii
hipertensivi, deoarece ace$tia au o autoreglare
deficitarii.
Pe per ioada hipoten siun i i con t rolate, este
importantii monitorizarea PaC02. La valori nonnale
ale
TA, debitul sanguin cerebral este direct dependent de
PaC02: scaderea PaC02 produce o sdidere liniara
a debitulu i sanguin cerebral (DSC). Scaderea
TAM
altereaza aceasta corelatie. Dadi hipotensiunea
devine profundii , PaC02 nu mai intluenteaza
debitul sanguin cerebral.
Trebuie tiut in ce miisurii anumite medicamente
utilizate pe perioada hipotensiunii cootrolate
influen
reaza DSC.
pentru sistemul nervos central la scaderea TAM pana
la 40 mmHg. Aceste date sugereaza ca isofluranul
iNPS pot fi utilizate pentrn hipotcnsi une controlata
Iara rise asupra functiei ccrebrale.
lmpactul ocula r
Valorile nonnale alepresiunii intraoculare (PIO),
sunr In mcdie 12 - 20 mmHg. Factorii ce
influenteaza presiunea intraoculara sunt: m icarca
umoarei apoase, modificiirile volumul ui sanguin
coroidal, presiunea vcnoasa centrala i tonusul
muscular extraocular. Circulatia coroidala este
sensibila la modificar ile presiuni i partia le a O.,.
Hipoxia induce vasodilatatie coroidala i creterea
presiunii intraoculare. Exista o relatie directa i mai
exacta intre PVC i presiunea intraoculara.decat intre
tensiunea arterialii i presim1ea i ntraoculara. Tonusul
vaselor intraoculare se afla de asemenea sub controlul
C02, existand o relaJ:ie liniara
i'ntre PaC02 i presiunea intraoculara. Hipoventilatia $i
crterea PaC02 conduc la vasodilatatia vaselor coroide
i cre$tcrca presiunii intraoculare.
 Majoritatea anestezicelor diminueaza presiunea
intraoculara, relaxeaza tonusul muscular extraocular,
deprima SNC (diencefal ul centrul de control al
PIO), cresc debitul de ie$ire al umoarei apoase $i
scad presiunea arterialii i venoasa. Succinilcolina
cre$te tranzitoriu (4 - 6 minute) presiunea
intraoculara .Globii
oculari au douii sisteme de vascularizatie: retinian i
uveal. Vascularizatia uveala asigura irigarca
coroidei, a corpului ciliar, a irisului $i o parte din
irigatia retinei. Vasele din uvec prezinta sfincter
precapilar, au un debit constant $i contribuie In cea
mai mare masura la aportul sanguin ocular. Un
mecanism deauroreglare protejeaza de mod ificarile
prod use de bipertensiune $i hipotensiune. 0
scadere bru tala a TAM duce la diminuarea
presiunii intraocu lare i pot sa apara 0 serie de
manifestii.r i secundare (cecitate, tulburiiri de vedere).
Este deci foarte important de a mentine presiunea
intraoculara pe perioada actului anestezic. Totui,
disectia uveii impune inducerea hipotensiunii pentru
a preveni sangerarea in corpul vi tros. Daca in
cazul tumorilor corpului ciliar este suficient sa
reducem TAM la 50-60 mmHg, rezeqia unui
melanom de coroida
impune realizarea unei ischemii a coroidei pentru
care TAM trebuie scazuta temporar la aprox.imativ
35 mmHg.
lmpactul asupra cordului
Aportu l de O, la nivelul cordului pe perioada
hipotensiunii controlate este un element primordial.
Autoreglarea presiune/debit coronari an trebu ie
mentinuta in limite optime. Hipotensiunea sistemica
scade rezervele circu latiei coronariene $i, i'n
consecin\a,
$i capacitatea inimii dea face fafii in diverse situatii
ce irupun nevoi crcscute de2 0 . Hipotcnsiunea are
un impact rnai important asupra pacientilor cu
rezerve fuuqionale miocardice $i coronariene
diminuate. Un rol important in apariria unei
ischemii miocardice ii au acriunile sumate ale
substantelor fannacologice utili7.ate In hipotensiunea
controlata , asupra consurnu lui de oxigen al
miocardului.
Raspunsul circula\iei coronariene $i al functiei
m iocard ice este diferi t pentru diverse substan te
anestezice sau hipotensoare util izate in tehn icile
hipotensiunii controlate. Astfel, functia miocardidi este
mai bine prezervata la dozeechihipotensive de
isofluran deciit de halotan. Dei isofl uranul are
proprietiit.i vasodilatatorii slabe, el compenseaza
prin diminuarea
consumului de 02 al miocardu lui i prin favorizarea
unei perfuzii colaterale miocardice. Perfuzia
continua
de propofol pentru hipotensiunea controlati'i are
efecte cardiovasculare similarc cu isofluranul.
Totui. pcntru a obtine o hipotensiune controlata,
este nevoie uneori de doze excesive, conducand
ladepresie miocardica i efecte toxice nedorite.
 Anestezia cu hipotensiime controlatii 803
unt, modificarca spapului mort. modificarea ventila\iei
Asocicrca dintre medicatia vasodilataroare i alveolare i a compozitiei gazelor sanguine (sciiderea
substantele ancstezice a fost recomandata pentru 02, creterea C02).
inducerea hipotensiunii controlate. Nitroglicerina poate Scaderea dcbitului cardiac conduce la cretcrea
fi avan tajoasa , deoa rece amelioreaza per fuzia spatiului mort fiziologic. Daca peperioada hipotensiunii
miocardului cu rise crescut. Yasodilatatoarcle
putemicc, cwn sunt adenozina $i NPS, pot antrena o
redistribuire a dcbitu l u i coronarian, deza van
tajoa sa pcntru m iocardu l ischemic, deoa rece
rea lizeaza "fort" coronarian.
Hipotensiunea obtinuta cu NPS sau blocanti ai
canalelor de calciu (nicardipina) poatc produce
tahicardie reflexa., cu scurtarea diastolei, diminuarea
perfuziei coronariene i crterea consumului de 02
la
nivelul miocardului. Corectarea tahicardici pe cale
farmacologica cu ajutorul antagoni$tilor receptorilor
beta I(Esmolol), exercitli pc langa reducerea
tahicardiei io actiune depresorie miocardica. Daca
esmololul se asociaza cu medicatie vasod i la ta
toare, trebu i e administmt In doze rcduse,
evitandu-se astfel depresia importanta a miocardului.
Adenozina produce o tahicardie mai putin
importan ta , deoarece dcprima activitatea nodului
sinusal.
Fata de pacientii cu cardiopatie ischemicli pre
zumptiva sau decelatii prin diverse explorari, va
trebui sa avem rczerve atunci cand dccidem sli le
aplicam
hipotensiune controlata. Atunci cand totl1$i s-a decis
utilizarea hipotcnsiunii controlate va trebu i sa se
monitorizeze strict functia car<lio-circulatorie i sa
se
evaluezc toate consecintele ce le pot avca pierderile
sanguine.
Asocierea hipotensiunii controlate cu hemodilu!ia
normovolemica se recomanda pentru a reduce
nevoile transfuzionale autologe peroperntorii.
Torui, exista date ce atesta faptul ca hemodilu\ia
diminueaza rezerve!e coronariene vasod ilatatori i i
creeazii tendin\ii la ischemic miocardicii pe
perioada hipotensiunii, chiar i atunci cand circulatia
coronariana este normalii.

lmpactul asupra plamanului

Functia pulmonara sufcra modificari consecutiv
perturbarilor circulatorii cu accentuarea efectului de
controlate se asiguri'i o buna umplere volcmica , limitata la nivelul patului hepatic i foarte probabil
spa\iul mort nu crete. absentii la nivelu l patului portal. Monitorizarea in
De asemenea, s-a remarcat o cretere a unrului clinica a circula iei splahnice abdominale esteextrem
intrapulmonar pe perioada hipotensiunii dedificilii. Datele ce le detinem sunt obtinute pe
controlate dupa adminis1rarca de NPS i modele cxperi mentale. S-a observat omai buna
nitroglicerina. Cre$lerea untului intrapu lmonar conservare aaportului
este intalnita la pacienpi cu bronhopneumopa tii
cronice obstructive supu i hipotensiunii
controlate. rsofluranul nu crete untul
intrapulmonar.
Ventilat ia mecanica pc perioada hi potensiunii
controlate evita o serie. din efectele negative ale
impactului pe plaman.

Impactul asupra funcpei rena le

Dacii hipotensiunea controlata este <le scurtii
durnta i nu de foarte mare amploare. iar debitul
sanguin renal ramane diminuat pentru perioade !
imitate de timp, atunci, pract ic, disfunctia renala
nu apare i nu se evi dentiaza retene azotata sau
tulburiili hidroclcctrolitice. La nivclul rin ichiului,
existil. o buna autoreglare a circuJatiei.Tonusul
vasomotor scazut al arteriolelor renalc face ca
dilatatia lor pe pcrioada hipotensiunii
controlate sa fie limitata. Filtra\ia glomcrularli se
mcnpne
pana la scadera TAM sub 70 mmHg. Sciide1ile
excesivc
ale TAM pot produce oli.gurii care suntinsii tranzi
torii. Dupa rcdresarea tensi unii arteriale, funcia
renala se reia.
Functia rcnala este mai bine pil.strata, dadi hipoten
siunca controlata cste realizatii. cu asocierea
isofluran
i Jabetalol decal cu isofluran singur.

lmpactul asupra circulatiei mezenterico

portal e
Autorcglarea circula\iei la nivelul tubului
digestiv i a ficatului cste mai putin eficace decat
la nivelul creierului sau rinichiului. Astfel,
activarea baroretlexa i stimularea simpatica
produse de hipotensiune este urmatii de o
vasoconstr icfie in circulatia mezenterico portala .
Inacest mod, pot surveni pe perioada hipoten
siunii controlate,modificari semnificative ale
perfuziei
hepatice, deoarece reglarea presiune - debit este
804 Anestezie clb1ica
de oxigen la nivel hepa1ic dupa isofluran decat
dupa halotan sau enfluran. Aditionarea de
hiporensoare adjuvante, pe perioada anesteziei cu
isofluran. conserva mai bine debitul hepatic
comparativ cu isofluranul singur.
morbiditate i de mortalitate.
Pacient ii hipertensi vi tratafi eorect lnain te de
indueerea hipotensiunii controlate au rise redus pe
perioada hipotensiunii.

lNDlCATII, CONTRA INDICATII l

CONTROVERSE
lndicafii. in stabi l irea ind icatiei de
hipotcnsiune controlata, vor fi luati in calcul o
serie de factori: tipul i nterventiei chimrgicale
(neurochirurgi e, 01ioped ie, chirurgie plasrica,
chirurgia capului $i gatului, chirurgia oncologica);
durata interventiei; terenu l pacientului; necesita tea
de a reduce pierderile sanguine $i tipul substaniei
anestezice.
Exista situatii cand, din ratiuni religioase, nu
sunt acceprate !ransfuziilc de sange $i
bipotensiunea controlata poate fi o altemativa
pentru un numar mare de operapi.
ContTaindica tii. Contraindicarii lepropriu-zise ale
hipotensiunii controlate s-au redus mult In ultimii
ani, deoarece dispunem deo gama diversi ficata de
medica mente, o buna monitorizarc io cxpelien1a
apreciabila. Exis1a, totu$i, o serie de
contraindicatii rel ative sau de rezerve fata de
aceasta tchn ica anestezica, cum ar fi: anteccdentele
de boli cerebro-vasculare; disfunqiile renala $i
hepatica; claudica1ia intermitenta; sarcina;
pacien{ii hipovolemici, anemici sau h ipotensivi. In
aceste situatii, decizia de hipotensiune controlata
este mai grcu de luat. 0 contraindicatie este
incapacitatea anestezistului de a stapani tehnica i
dotarea insufici enta a sal ii de opcratie (monitoare,
masii de opemtie cu posibil itati de
pozitionarecorespunzatoare).
Controverse. Exista mai multe situatii
con1roversate ce suscita discutii.
- Pacientii hipertensivi (TAM 145 mm.Hg)
netrataii sau tratai incorect, au limita in ferioara a
autoreglar ii debitului sanguincerebral mai ridicatii
(1t 3± 17rnmHg), comparativ cu
pacien{linonnotensivi (73 ± 9 mmHg).
Deplasarea spre dreapta a curbei de autoreglare
expune aCC$ti pacien1i la un rise crescut de
 - lnterven!i i le pen tru ligaturii prin cl ip a scadere brutal a a debitului cardiac printr-o
anevrismului cerebral. lndicatia hipotensiunii ernboliepulmonara sau prin
conlrolate in acest tip de interventie este deconectarea ventilatomlui. Prin capnografie, putem
eontroversatii. Teoretie, scaderea presiunii evita h ipoventilatia care, prin diminuarea eliminarii de
transmurale in anevrism, pe perioada manipuliirii
chirurgicalc, poate reduce riscul de ruptura. lnsa, fie
ocre$tere a TAM , fie o diminuare a PIC, inaintc
de desehiderea cutici craniene, va cre$te
presiunea transmu rala (care este egala cu TA M
- PlC) i. consecuti v,creterii tensiunii parietalc,
creeaza rise de ruptu ra. Hipotensiunca con
trolata poate induce vasospasm cu perturbarea
autoreglarii cerebrate. In acest mod, anumite
zone d in creier sau creieru l in intrcgime estc
expus la rise de ischcrnie.
- Pacil!ntii cu antccedente de infarct de
miocard $i angina pectorala reprezinta situa\ii
controversate. Datoriri\ posibil itatii de
monitorizare $i aprofundarii cuno tin(elor legate
de bolile coronariene, a crescut mu lt ind ica\ia
hipotensiunii controlatc la aceasta categorie de
bolnavi.
H ipotensiunea controlata prezint.'i avantaje
legate de sangerarea in campu l operator $i de
evitarea transfuzici .Pennit<lnd o sangerare
rnoderata in campul operator, se creeaza confort
chirurgical. Acest lucru este foartc util in
intrevenfii chirurgicale sangeriinde, cum ar fi
ehirurgia oncologica, chirurgia pfastica etc.
Pierderil e minime de sange pot sa cvite
aplicarea transfuziei i totodata o serie de
ineidente i accidentc legate de transfuzie.

Moni toriza rea

Monitorizarea rcprezi nta un clement
importanl pe per ioadu hipoten siunii eon trola te.
J nterpretarca informalii lor se va face In func{ic
de starea clin ica a bolnavilor.
Prcsiunea arteriata estc un para metru card io
vascular ftmdamenta l. Va ti monitorizata
continuu pe cale invaziva cu aju torulu i unui
catcter arterial. Exista actualmcnte imetode
neinvazive pentru monitorizarea continua a tensiunii
arterialc.
Monitorizarea EKG este obligatorie pentru
decelarea semnelor de perfuzie miocardica
inadecvata.
Capnografia ne ofera infonnatii utile. 0
scadere brutala a PE,.C02 poate ti. cauzata de o
 Anestez ia cu hipotensilme controlata
C02, poate antrcna o scadere a debi tului sanguin
cerebral.
Oximctria va fi practicatli de rutina.
Temperatura va Ii monitorizata in toate
cazurile, dcoarece pierde ril e termicc pot fi
imponante la nivelul tegu mcntelor, unde vasele
sum dilatate.
EEG va fi monitorizata de la caz la caz. Este
o mctoda neinvaziva ce ne ofcd\ infonnatii despre
profunzimea anesteziei. Exista insa factori
independenti de anestezie, ce pot m od ifica EEG:
ocluzia unui vas cerebra l , clamparea unui
ancvrism, hipoxernia, hipotensiunea, hipoterm ia,
hiper sau hipocapnia. Debitul sanguin cerebral,
metabolismu l cerebral pot mod i fica de
asemenea EEG-ul. Aparitia calculatoarelor a pennis
interpretarea matematicli i cu mare viten1 a
modificarilor EEG.
Se vor mai monitoriza de rntina diureza, gazclc
sanguine, pH-ul , elecrrol itii, hematocritul.
Complicatii
Exista mai multe studii consacrate incidentclor i
ac.:cidentelor legate de h ipotensiu nea
controlalli. Tabelul 40. 1. rcda mortalitatea dupa
hipotensiunea controlata relatata de diver$i autori
de-a luogul tim puh1i.
805
in general, se poate afinna ca hipotensiunea
intte 50 - 65 mmHg TAM este filra rise la pacien\ii
tineri, farl! tare patologice. Nedecelarea unor tare
patologice prcop era tor poate genera
complicatii legate de hipotensiunea controla ta.
Exami narea completa a
pacien\ilor ce urmeaza sa fie supu i hipotensiunii
controlate va trebui sa fie completa. De asemenea.
vor
ti evaluate riscurile legate de diverse complicatii.
TEHNICA ANESTEZIEI
Realizarea tehnicii de hipotensiune controlatli
uecesita anestezie generall! prin intubatie traheala $i
ventilatie mecanica.
Trebuie asigurata o foarte bunli premedicatie
i analgezie pentru a preveni un raspuns
catecolarninic, declanat de anxietate i durere.
Pentru evirarea tahicardiei se recomand a
renuntarea la vagolitice in premedicatie.
Tiopentalul este agentul de inductie de
preferat. Pen tru i ntubat ie se vor u t i l iza
miorelaxan te ned epolarizante. Preven i rea react
iei adrenergice declanate de laringoscopie i
intubatie impun e asocierea unu i opioid (fentanil)
in inductie isprnyerea prealabill\ a laringelui cu
xilinl! 2%.

Tabel 40.1Mortalitatea In cursul hipotensiunii controlate. (dup4 van Acken H, Miller ED Jr, 1994)

Aulorii Pcrioada studiata I J 1potensiunea Decese

controlata (numnrul numar (%)
pacientilor)
Hampton i Little ( 1953) 1950 - 1953 27930 96 (0.34)
Enderby ( l 961) 1950 . 1960 9 107 9 (0,10)
Larson ( 1964) 1958 - 1964 1 3264 113 (0, 10)
Enderby ( 191!0) 1960 - 1976 9256 2 (0.02)
Pasch i Huk ( 1986) !977 - 1984 11!02 I (0,06)
Enderby ( 1985) 1950 - 1979 20558 JO (0,04)

Concluzia care se desprinde este aceea c!'I
morta litatea nu estc mai mare In raport cu alee
tehnici de ancst ezie.
lnciden tcle i acciden tele nefatale sunt mai
frecvente.
Complicati ile sunr in general legate de
sistemul ncrvos: vertij, trezirea 1ntarziata din anestezie,
tromboze cerebrate, trombozc rctiniene . Oliguria sau
anuria pot sa apara dupa bipotensiunea conrrola ta,
dar are un caracter tranzitoriu .
 in men\inere se prefera un anestezic
inhalator,
isofluran I MAC i 50% N20/02.Yasodilatatoarele
sau ganglioplegicele i.v. se asociaza in functie de
tehnica de hipotensiune aleasa. in lipsa
isofluranului, pot ti
u tilizat i enfluranul i halotanul in concent ratii
mici, asocia{i ganglioplegice lor i
vasodilatatoarelor.
Bolnavii vor fi ventilati IPPV cu o frecvenfa
care sli realizeze o u oara hipocapnie (PaC02 30
mmHg).
Moni1oriza rea intraanestezica va fi compled i
va
ficontinuatli postoperator, incamera de trezire.
806 A11estezie clinicii
Dupa o anestezie cu h ipotensiune controlata
rrezirea este lntarziata. in special daca s-au utilizat
concentratii rid icate de isofluran. De asemenea, poate
persista o simpaticol iza rezidualii, consecutiv utilizarii
ganglioplegicelor, cu riscul hipotensiunii ortostatice la
ridicarea pacientu lui. Hipertensiunea rebound este o
alta complicatic inta lnita frecvent in primele ore
postoperator.
BIBLIOGRAFIE
l . Blau NS, Kefcr ER. Anderson JA. Esmolol is more
el'foctive than sodium nitroprusidc in reducing blood
loss during orthognntic surgery. Aneslh Analg 1992;
75: 172-178.
2. Collins VJ. Principles of anesthesiology. Ed.a 3-a.
Lea
& Febiger, Phi ladelphia, 1993: 1056-1095.
3. Echenhoff J E. Deliberate hypotcn sion.
Aneslhesiolot',Y 1978;48: 87.
4. . Golstei n A. Girard • Jehan nc M C.
Chirurgie Ophtal mologique . i n : A neslbesie
reanimation chirurgica le, Samii K (red.). &La 2-a.
Flamrnarion, Paris. 1995: 927-939.
5.Marshall WK,Bettford R.F, Miller ED.
Cardiovascular responses in the seated posi tion-I
mpact of four ancstheiic techniques. Anesth Analg
1983; 62: 648- 655.
6. Monk CR, Millard R K. Controlled hypolension. In:
International practice of anaesthesia. Prys-Roberts C,
Brown BB Jr (red.). Butterworth Heinemann,
Oxford, 1996.
7. Nakazawa K. Taneyama C. Benson KT, Unruh
GK, Gora II. Mix tures of sodium n itroprnsside
and trimctaphan for induction of hypotension. Ancsth
Analg 1991; 73: 59-63.
8. Pinaud M,Le Lausquc JN. Physiologic de la
circulation cercbmle.1n: Anestbesie reanimation
chirurgicalc. Samii K (red.). Ed.a 2-a. Flammarion,
Paris, 1995: 46-52.
9. Todd J D. Hypotensive anaesthesia. Yn: Textbook of
Anaesthesia.Aitkenhead AR, Smith G (red.). Churchill
Livi ngstone, New York. 1996: 595-602.
I 0. Van Acken H. Miller ED jr. Deliberate
hypotension. In: Anesthesia. Miller RD (red.). Ed.a
4-a. Churc11ill Livingstone. New York, 1994: 1481-
1503.
11. Wood M, Hyman S, Wood AJ. A Clinical study of
sensitivity to sodium nitroprusside in young and
elderly patients. Anesth Analg 1987; 66 : 132-137.
41. Anestezia in chirurgia ambulatorie

John Lytle

Chiru rgia ambu latorie inseamna aplicarea chjrurgicale nu a fost paralela cu cre$terea
tratam enrului chirurgical pe parcursul unei singure fondurilor pentru sanatate. Chirurgia ambulatorie a
zile lucraroare - dupa tenninologia anglo-saxona fost acceptata ca o cale economica de rezolvare a
"chirurgie de o zi" ("day surgery"). Aceasta listelor de a$teptare, in condi tii ca litative inahe i cu
modalitate de tratament este de mult implementata morbidi tate scazuta. AsociaJ ia Britanica a Chirurgiei
in practica, primele cazuri ale anesteziei moderne Ambulat.orii , prin
d in 1842 i
1846 au fost probabil cazuri ambulatorii. Dei fames
Nichol a raportat 8988 cazuri pediatrice supuse unor
proceduri de mi chirurgie la Glasgow, in I 909,
imboldul pentru chirurgia ambulatorie, farli indoiala.
a venit din Statele Unite, unde a fast infiin\ata
prima unitate de chirurgie ambulatorie de sine-
statatoare, in Phoenix, Arizona, in anul 1969. Jn
um1atorii 20 de ani, a unnat o explozie de cunotinte
privind pracrica i
teoria chirurgiei ambulatorii. rn Marea Britanie, s-a
inregistrat o crtere semnificativa incepand din I 992,
cand Colegiul Regal al Chirurgilor din Anglia i-a
publ icat "indrumaru l peotru chirurgia ambulatorie
"; aceasta tiind recomandata ca cea mai buna alegere
in 50% din cazurile de chirurgie electiva. Multe
Spitale din Marea Britanie au adoptat deja aceasta
recoman dare, astfel putandu-se concentra asupra
cazurilor de chirurgie electiva majorii, i asupra
chirurgiei la pacienrii cu rise crescut.
Lipsa resurselor financiare icrterea adresabilita
tii a condus, in multe tari, la intocmirea unor liste
foarte lungi de ateplarc. Chirurgii, anestezi tii,
managerii de spitalc, In trecut, au fost refractari la
ideea adoptarii conceptu lui de chirurgie ambu
latorie, crezand ca intemarea pacientului asigura 0
mai buna $i
mai sigura ingrijire. in Europa, s-aajuns la concluzia
ca
adresabil itatea crescuta fata de serviciilc
 jurnalul propriu, a incurajat extinderea
chirurgiei ambulatorii. Asociatia lntema\ ionata
a Ch irurgiei Ambulator i i a fost infiinµtta in
1995 $i promoveaz! coopcrarea $i schimbul de
experienta intre iarile lumii. Este adevarat cii
unitafile Speciale de chirurgie ambulatorie ofera
servicii medicale rapide $i ieftine, dar, per total,
cste putin probabil ca se face economic doar daca
se inchide un itatea spitalizare. Chirurgia
ambulatorie permite ca facilitiitile pentru
pacientii intemati sa fie concentrate in chirurgia
majora, adica pennite u 1ilizarea mull mai rationalii
a salilor de operaJie
i a paturilor de spital.
Cererea pentru ingrijirea medicalii primara
este semnificativ crescutii dupa chhurgia
ambulatorie. intr
un stud i u recent 16,7% dintre paci enti au
cerut consulrul medicului Jor de familie in
primele 7 zile dupa chirurgia ambulatorie, 31 ,
5% de pacienti dupa proceduri chirurgicale medii.
in vederea minimal izarii
complicatiilor postoperatori i, se recomanda ca
intr-o unitate de chirurgie ambulatorie nou -
infiintata sa
lucreze personal experimen tat, s11 se
efectueze proceduri chimrgicale minore pe
pacienti, de altfcl, sfu1ato$i . Pe masura ce se
ca$tigii experienta, domeniul de activitate poate fi
largit Nu este intelept de a delega
in acenstaunitate medici (atat anesteziti,cat
ichirurgi)
neexpcrim entafi.

Tabel nr.41.l Avantajele chirurgiei ambulatorii

Acceptatll de majoritatea medicilor, personalului mediu i a

pacientilor
Beneficiu psihologic, in specinl la popula{ia pediatric!
lncidenta scllzuta a morbiditatii postoperatorii
Recrutare U$Oarli de personal mcdiu (fari ture de noapte)
Pacien1ii se intorc repede acasa
Productivitate mare
Scliderea listclor operatorii de asteptare
Reducerea costurilor de spitalizure
Rcducerea costului personalului mcdiu
808 A11esteVe cli11idi
Avantajele chirurgiei ambulatorii {Tabel 4 I.1) sa cada de acord in privinta scalei de proceduri
sunt certe, atat din punct de vedere med ical cat mai chirnrgi cale care um1eazii a fi efectuate, cat i
ales economic. Cu toate accstea, aceasta presupunc asupra criteriilor de selectie a pacientilor. Selectia in
costuri ini\iale ridicate i necesitatea unei bune i\iala a pacientilor este efectuata de obicei de catre
selectionllri a pacientilor (Tabel 41.2). chirurg. Pentru a diminua anuliirile d in ziua
Tabel nr.41.2 Dczavantajcle chinirgiei ambulalorii operatiei este bine ca pacieop i sa fie chestionati
telefonic sau persona l de
o asistenta sau de anestezist in cursul saptamiin ii
Cost de infiin1arc ridica1 pentru imobile noi sau convertite Este esen\ial ca la infiintarea unui serviciu nou de
Cost ridicat al echipamcntului i11i1ial
Retinerea personalului experimental de a lrcce de la chirurgie ambulatorie, medicii anesteziti i chirurgi
practica convention:ila la cca noull
Necesitatca bunei selec\ionAri a pacientilor
Re2ultatele mni bune sunt oferite de agenti anestczici
scumpi
Morbiditalea postoperatorie limiteazll aria proccdurilor
chirurgicale aplicabile
Yncarcarea serviciilor medicale de ingrijire primara

UNITATEA DE CHIRURGIE
AMBULATORIE
in vederea beneficiului maxim este dedorit ca
pentru chirurgia ambulatorie sa fie destinat un
imobil special
sau adaptat, astfel incat pacienfii sa fie tratati in
siguran\a, eficient irapid. Chirurgia ambuJatorie poate
iiefectuata, tOtu$i , folosind $i paturi le de spital $i
salile de operaf ie din spitale.1n afara siililor de
operae $i a cabinetelor de investigatii (ex. sala
deendoscopie),uni tatea de chirurgie ambulatorie, la
modul ideal, trebuie sa aiba unnatoarele
componcnte:
- birou administrativ;
- receptie;
- cabinete de consultatie;
- garderoba pacientilor;
- seif pentru valorile pacientilor;
- camera de inducfie anestezica (uzuala in
Marea Btitanie);
- camera de trezire stadiul I (recapiitarea cuno
tintei);
- camera de trezire stadiul 2 (tratamentul durerii
i mobilizarea initialii);
- cam era de trezire stadiul 3 (pentru pacientii
care ateapta sa fie transportati acasa).

SELECTIA PACIENTILOR I
INVESTIGATIILE NECESARE
dinaintea opera\iei planificate. Dacii verificarea
este realizata de personalul mediu este bine ca
acesta sa aiba "acces" la un anestezist pentru a
discuta cazurile limita. Chestionarele contirulnd
intrebari simple despre starea generala de sanatate,
completate de pacienti, economisesc mutt timp.
Pacienti i vor fi insotili de un adult responsabil
care ii va transporta acasa (preferabil nu prin
mijloc de transport in comun), i care Ji va ingrijii
pe parcursul nop\ii . Este bine ca pacienfii
selectati sa fie la o ora de drum de la spital, dar
pacienfii bine motivati suportii
i distante mai lungi de transport. La dorniciliu,
pacientii trebuie sa dispuna de telefon, de
facilitati sanitare i sa
aiba puf ine sciiri de urcat.
Limitele procedurilor chirurgicale pot fi extinse
pe masura experientei, dar procedurile mai lungi
de 2 ore se asociaza cu incidenta crescutaa
complicatiilor.
in general, sunt admi$i pacienti din clasa ASA
I i II, dei uneori sunt acceptati i pacienfi stabili
din clasa ASA illpentru anumite proceduri
traosportul clitre cas11. Pacienti i vor fi informati
despre medicatia care Iise administreazli, vor fi
instrui\i sa nu conduca mijloace de transport i s!inu
lucrezecu maini timp de 24-48 de ore. Se vor cere
numerele de telefon la care pacienru l poate fi
contactat. Este util , de asemenea, sli fie informati
despre induqia anestezica, despre modalitatile de
tratament ale durerii. despre greturile i varsaturi
lepostoperatorii,despre anxietate i fobia de ace; se
va descrie transportul spre sala de operatie, i
perioada trezirii. Vor fi inforrnati despre persoana
pe care o pot contacta, la nevoie, i despre situati
ile in care estenecesar sl!contacteze medicul, dupa
extemare. Vor fi infom1ati privind timpul de
repaus necesar dupa operatic, tngrijirea plagilor,
scoaterea firelor.lnfonnatiile scrise pentru pacienti
trebuie sa fie clare, simple, trebuie sa se
evitejargonul medical.
Tabet nr.41 .3 Criterii tipicc de selcctie i de cxcludere
• Criterii de selcc(ic
ASA 1 $i
n
Viirsta 6 luni - 70 de
Greutatea: eni
chirurgicale (ex.: cistoscopii repetate de control).
Pacienrii cu boli cardiovasculare simptomatice,boli
respiratorij cronice, cu hipertensiune au un rise
crescut de complicatii, dar astmul bronic, diaberul
insulino-dependent, fumatul sau varsta nu sunt
neapiirat problematice, varsta biologica fiind mull
mai importanta decat varsta cronologicii.Tabelele
41.3 §i 41.4 insumeazii criteriile de selectie i
investigatiile intr-o unitate tipica de chirurgie
ambulatorie.
lnvestigatiile uzuale de laborator sunt scumpe §i
nu sunt necesare (Tabelul 41.4).
Pentru optimizarea activitafii, anuliirile din ziua
operatiei trebuie reduse la minim. Tabelu l 4 J .5
contine cauzele comune ale anularilor.
Pregatirea pacientului este esen\iala in chirurgia
ambulatorie. Dupii consultul ini\ia l, pacientul
trebuie siatuit $i In scris. Unitatile ambulatorii vor
instrui personalul pentru ca acestasa poata informa
pacienpi p1ivind detabile despre momentul sosirii
la spital, necesi ratea organizarii ingrijirii
postoperatorii,
Anestezia In cliirurgia ambulatorie 809
Tabel 41.4Necesarul de investiga1ii in chirurgia ambulatorie
Greutatca
iniillimea
Index de masi'.i corporal!\
Presiunca arleriah\
Hemoleucograma, dacl'1 este indicatli (ex. menoragie}
Tcstul de siclizare io context clinic.
lonograma scrici (ex. dupll tratament diuretic)
ECG (peste \·arsta de 60 de nni)
Grupa sanguiua (la gravida la sfairul sarcinii}
Scrologia hcpa1i1ica i H IV in context epidcmiologic
Tabel 41.5 Cauz.ele anulllrilor din ziua opera\ici
Anamned insuficienta 1>rin chcstionar, idcntiticarea unor
condi\i i care contraindicll anestezia
Condi!ia chirurgicald modilic tA fali de ult irnul consult
!nfectia tractului respirator superior
Personal insuficient
intarLieri nea teplate sau progrnm operator incrcat
Neprozcntarea pac i entului
Organizarea inadecvat a lngrijirii postopcratorii
ALEGEREA TEHN ICII
lndice de masll corporala de preferat < 30
greu tate Ck docA 3 1·34 se ccre ANESTEZICE
el inliltime2 pArerea anestczistului
(m2) dacQ >35 nu se recomandA Premedicatia
chirurgia ambulatorie Buna preglitire psi hologicli preoperatorie
bun (de ex. po:ue urea 2 ctaje) este suficientli majoritatii pacien1iJor, insl! unii au
Stare generalll:
nevoie de medicatie anxioliticli. Nu este intotdeau
• Criterii de
cxeludere na adevlirat ca
Cardiovascul are: antceedcntc de infarct miocardic,
hipertcns iunc (prcsiunea diestolica administrarea desedative prelunge te trezirea i
> intarzie extemarea, pentru ca anxietatea crete
100 mmHg). anginll (mai mull necesarul anestezic. Majoritatea pacientilor intrli
de trci atacuri pc sllpti!manll sau
rczisten\ll slab3 la cfort), singuri in sala de operaie, cu excep\ia celor
aritmie. insuficicnlA cardiacA sedaii care necesita supraveghere. Cele mai
Rcspiretorii: i11fec1ia acutl! a lrncmlui respirator, folosite medicamente sunt benzodiazepinele cu
astm bronsic corticodependent sau
care necesita tratament cronic cu actiune scurtli, ca midazolamul sau temazepamul
. agonisti. bronhopneumopatie • administrate oral, sau la persoane foarte auxioase
cronicll obstructiv3 midazolamul intravenos.
Metabolice : alcoolism, diabet insulino-dependen
t,
Sindromul de aspiratie pulmonarli este neobi
insuficien{3 renal!\, boli hepatiee nuit in chirurgiaambulatorie. Dei un pH sub 2,5 i
Neurologice, artritl! tcmporo·mandibulara sau un volum gastric peste 25 ml se intalnesc
a musculoscheletale : gfitului, spondilozli ccrvicala, frecvent la bolnavi, acestea creeaza doar un rise
spondilitll ankilopoeticA, miopatii,
distrofii muscularc. miastenia, teoretic. Profilaxia aspiratiei pulmonare este
scleroza multiplll, accident rezervata celor care prezinta asociat i alti factori
cerebro vaseular sau atac ischemic de rise ca obe-litatea, hernia hiatala, refluxul
tranzituriu. epilepsie rllu eontrola
tli gastro-esofagian simptomatic, sarcina inca din
M cdicamentc : steroizi, !MAO, primul trimestru .Ranitidjna (50-100 mg i.v. sau
anticoagulante, antiaritm icc 150 mg p.o.) este mai eficienta decat citratul de
Hematologice : siclemia. hemofilia
Problcme anestezice in an1cccdente sodiu sau alte blocante H2 .
81O Anestezie clinica morbid itatea postoperatorie, in special greturile $i
varsiiturile postoperatorii, cat $i timpul necesar
Ranitidina 300 mg p.o. cu o seara inainte $i in recapatiirii capacitatii de a merge, in comparatie cu
momentu l sosirii reduce sem nificat i v incidenta tiopentalul $i cu metohexitalul. Durerea la inject.area
greturi l or $i viirsaturi1or postoperato rii, cat i propofolului poate fi redusii prin injectarea lui in vene
rimpul pana laexternare. mari sau prin amestecarea lui cu 20-40 mg de
Antiinflamatoarele nesteroide (AlNS) administrate lidocainii. Popularitatea chirurgiei ambulatorii se
oral sau rectal in premedicae la proceduri datoreaza, in mare miisura, introducerii propofolului.
scu11easigura analgezie panapacientul i$i recapata De$i chirurgia ambulatorie aavut rezu ltate bune cu
cuno$tinta, $i pana se i nstaleaza efectul analgetic
mult inaintea introducerii propofolu lui, s-a
a l medicatici intraoperatorii. La astmatici, este
constatat ca agentii anestezici mai iefiini,ca halotanul
util a se administra o dozii in plus din medicatia
i tiopentalul, cresc durata trezirii $i au mai multe
lor uzuala cu 20 de minute inaintea inductiei $i sa
efecte secundare.
se evite AINS.
Utilizarea propofolului la pacientii epileptici, mai ales m
Inducpa $i menµnerea chirurgia ambulatorie, este incii conrroversata. ln
Marea Britanie, au fost raportateconvulsii dupa
Propo/olul a devenit, Iara indoiala, agentul de
administrarea propofolului , dar, pe de alta parte, este
induqie de electie, fiind uor de
utilizat pentru tratamentul statusulu i epileptic i
administrat,asiguriind trezire prompta, avand
produce EEG izoelectric, ceea ce aprofundeaza
putine efecte secundare. Propofolul reduce
controversele. Nu s a inregistrat act ivitateEEG la
pacienti cpileptici, legata de propofol, dar nu se
recomanda ut il izarea lui In epilepsia prost
controlata.
Co-induc/ia cu midazolam (0,03-0,06 mg/kg)
reduce doza de propofol , produce sedare iamnezie
buna tarli sii prelungeasca timpul de internare.
Folosirea volati lelor pentru menri nere
crete incidenta greturilor i varsaturi lor
postopcratorii (GVPO), prelunge te trezirea $i
mascheazli avantajele propofolulu i fata de
tiopenta l $i metohexital. La proceduri cu
incidenra crescutii a GVPO menincrea
anesteziei cu propofol imbunatii\e$le cal itatea trezirii,
fapt greu de evidentiat la operatiilecu incidenta
scazutli a GVPO. Propofolul inmentinereeste mult
mai eficient decat ondansetronul in prevenirea
GVPO.
Haloranul este ieftin, dar prelunge$te trezirea,
este hepatotoxic, iar efectele Jui cardiovasculare
iielimina din chirurgia ambulatorie.Ca agent de
inductie la copii a fost lnlocuit de sevofluran .
Enfluranul i isotluranul oferii trezire mai rapida
deciit halotanul.Mirosul nepliicut al desfluranu lui
ingreuiaza utilizarea lui la pacientul nepremedicat,
iar trez irea este mai pliicuta cu isofluran; a fost
raportatii o incidenfii crescutii a viselor nepll'icute
la trezire dupa desfluran. N20 a fost mult studiat
$i unele studii au constatat cre$terea incidentei
GVPO,
dar in combinatic cu propofol In inductie i/sau
mentinere, OVPO nu sunt mai frecvente.
Moifi11a provoaca greturi i varsaturi postopcrator ii
cu o incidenta inacceptabil de mare pentru
chimrgia ambulatorie, determinand intarzierea
externarii $i internari neplanificate pe durata
noprii. Durata de aciiune a fentanylului $i a
alfentanilu lui l imiceaza utilizarea lor pentru
analgezie postopera torie, iar cand sunt
administrate dupa tiopental provoaca greturi $i
varsiituri postoperatorii, spre deosebire de adminisrra
rea lor dupa propofol. A tilt alfentanilu l, cat $i
remifentanilu l sunt utile in combinatie cu
propofolul pentrn anestezie totalii intravenoasa, cu
trezire rapidii, dar cu cluratli scurta a analgeziei
postoperatorii.
Adoptarea miitii laringiene (ML) a redus
numarul intubatiilor ororraheale $i, in consccintli,
util izarea relaxantelor ncuro-musculare In
chirurgiaarnbulatorie. in majoritatea cazurilor,
intuba\iile se pot efecrua cu propofol i alfentanil.
Daca nu estc absolut necesar pentru realizarea
protecei cailor aeriene, suxametoniul seevita,
datorita efectelorsecundare severe: anafilaxie,
apnee prelung i ta, b ipertermie malignii, m ialgii
postoperatorii (foarte dese la pacien t ii t ineri in
ambulator). Antagonizarea efecn1lui blocantclor
neuro mu scu Iare nedepolar izante cu neostig mi n
a $i glicopirolat este asociata cu cre$terea
incidentei greturilor i viirsaturilor postoperatorii.
Atracurium $i vecuronium (care adesea nu scurtii, fiind degradata de colinesteraza plasmatica,
necesica antagonizare) sunt benefice in acest sens. dar durata instalarii actiunii este rnai lunga. La ora
Mivacurium are duratii de aqiune chiar mai actualii, rocuronium are cea mai
calea aeriana. ML armata este mai potrivitii in aceste
cazuri
ciind calea aeriana este competitionata de chirurg, iar
scurta durata de instalare. lnprocedurile me$aju l ga tu lu i nu este necesar. In chirurgia
stomatologice ambulatorii,conditiilede intubatie oftalmologica in ventilat]e spontana sau pe bolnav
dupa 60de secunde suot mai bune cu rocuronium, relaxat $i ventilat controlat, ML este larg utilizata i
deciit cu vecurooium sau atracurium, cu revenire previoe creterile de presiune intraoculara, provoaca
spontana rapida. Spre deosebire de gl icopirolat, mai rar tuse la detubare $i crete rulajul pacientilor.
atropina, care trece bariera hemato-encefa licli, poate Dei ML este scumpa, se poate reutiliza mutt mai
cauza amnezie de scurta durata ipoate prelungi des decat recomanda fabricantu l (de 40 de ori). In
trezirea.
Dei opioidcle $i relaxantele neuro-musculare noi
ofera avantaje teoretice, ele sunt foarte scumpe, $i
utili zarea lor este greu dejustificat. Unitliti le
chirurgicale ambulatorii au politicii proprie privind
repartitia resurselor financi are intre procurarea de
medicamente
$i asigurarea facilitatilor pentru supravegherea
trezirii. Chirurgia ambulatorie este posibila chiar cu
tiopental, halotan i opiode cu duratii lunga de
actiune, dar nu mai este atat de eleganta. Totu$i,
trebuie retinut ca incouven ien tele $i costu l treziri
i prel ungi te $i anevoioase pot exceda costul
auestezicelor scumpe.
Masca laringeanii a revolutionat anestezia $i a
adus
beneficii enorme in cazurile ambulatorii, dar
descrierea ML nu face obiectu l acestu i capitol.
in anumite proceduri chirurgicale ambulatorii, ML
s-a dovedit a fi o m.etoda sigura $i eficienta a
controluJui cailor aeriene, inclusiv pentru operatii
laparoscopice. Sterilizarea prin
legarea trompelor pe cale Japaroscopica sepoate
efectua in coodi\ii de siguranra respectand regula
celor I5 (durata eel mult 15 minute, presiune
intraabdominala maximum 15 mmHg, Trendelenburg
maximum 15 grade). Nu este 'i'ntelept ca ML sa se
aplice la paciente cu index de grcutate corporala mai
mare de 30. Alte proceduri laparoscopice , ca i
colecistectomia, nu sunt ideate pentru utilizarea mii.
$tii Laringiene. Operafiilein pozitie laterala $i in
decubit ventral pot fi efectuate cu ML. Operatii la
care, in trecut, s-a considerat inevicabila intubatia
orotraheala, ca tonsilectomia sau extragerea maselei
de mi11te, azi se efectueaza i cu ML. Cu ML corect
pozitiona ta presiunea de inchidere/etan$eiza re
este de 17 cm H20, ceea ce protejeazli suficient
Anestezia fn chirurgia ambulatorie 811 administrat profilactic i.v. este la fel de eficienta ca
i dozele maimari caredau efecte secundarc
Marea Britanie, se refolos te de 200-250 de ori, nepliicute ca ameteala, an xietatea,
dar $i la 40 de reutiliziri este mai economica distonia
decal intubatia traheala.

ANESTEZIA INTRAVENOASA
TOTALA (TIVA)
Singurul agent uzua l, potrivit pentru TTVA,
este propofolu l in combinatie cu opioide cu durata
scurta de actiuoe, cu sau fiira relaxare musculara.
Propofolul i opioidele pot fi administrati In
bolusuri, sau mai coovenabil in perfuzie continua.
Aceasta teh n idi conduce la trezire rapida,
prezinta avantajul scaderii greturilor j varsaturi lor
postoperatorii, lmbunatatete senza1ia subiectiva a
trezirii, nu are riscu l llipertenniei maligne, nu
polucaza. Roberts $i colaboratorii descriu unnatorul
regim de administrare:
Prernedicapa Temazepam 20 m.g
p.o. lnductia Propofol Img/kg
Fentanyl 3 µg/kg
Mentiuerea Propofol
J O mg/kglh pentru 10 minute
8mg/kg/h urmiitoarele I 0
minute 6 mg/kglh pana la
slait Np67%
Perfuzia continua automat izata, reglata in
functie
de anumite date-tinta [target controlled infusion
TCI], se realizeazii cu o seringa automata, cu cod
de bare, legata la un computer programat in functie
de modelul fannacocinetic al propofolului. Trebuie
introdusa viirsta i greutatca pacieotulu i, precum i
concentratia sanguina-tinta , iar pompa seringa va
livra automat doza de inductie $i de mentinere
calculate in functie de concentra\ia ceruta. Sistemul
este U$Or de util izat, elimina calculele $i ofera
stabilitate anestezica.

GRETURJLE $1VARSATURILE
POSTOPERATORII (GVPO)
Green i Jonsson au demonstrat cat
de.importante sunt GVPO in intirzierea extemarii
dupa chirurgia ambulatorie. Efectele secundare
ale antiemeticelor administrate constituie $i
eleoproblema . 0 do de 0,5 mg droperidol
812 Anestetie clinicii.
$i nelini$tCa. Antagoni$tii serotoninergici, ca posibile, este benefica in chirurgia ambulatorie.
ondanse tronul i granisetronul, sunt eficiente, Operaile care, in mod rraditional, au fost efectuate
daradministrarea lor de rutina nu cste jus tificata $i sub anestezic regional a sau locala, la pacienti intcmati,
trebuie rezervate cazurilor cu rise crescut de azi se efectueaza din ce In ce mai des in ambulator,
GVPO. Trebuie aplicatc de rutina masurile generale
de reducere a anxietatii, premedicafia cu ranitidina
$i metoclopramid, evitarea discensiei gastrice,
mentinerea tempcraturii pacientului, evitarca
aspiratiilorfaringiene i a mobilizarii excesive.

TRATAMENTUL DURERll
POSTOPERATORII
Durerea postoperatorie estc un factor limitativ
major al chirurgiei arnbulatorii. Procedurile
chirurgica le, cu incidenta mare a durerilor
postoperatorii, nu se pot efectua
in serviciulambulator. Rccunoterea,profilaxia
$i tratamentul durerii fac panedin chirurgia
ambulatorie. Durcrea instalata este ma i greu
controlabila , iar pacientul cares-a tl ezit confortabil,
va ramane, probabil , stabil. Este deci importanta
prevenirea durerii. Evaluarea frecventa a durcrii este
esentiala. Util izarea antiintla matoarclor nesteroide
in combinatie cu opioidele ii sau cu tehnici de
anestezie locala sau regionala sunt eficientc
inmajoritatea cazurilor chirurgicaleambulatorii.
Rudkin a stabilit un protocol de administrare
postopera torie al fentanylului, care combate durerea
moderata i?i sevcrii, i?i an: timp deinjumatatirede J-4
ore. Morfina i?i petidina se asociazii cu o incidenta
inacceptabi lii a
GYPO $i asedarii, i sevor adminisrra deultima
alegere. Tehnicilede ancstczie locala utile includ
infiltratia plagii
operatorii, aplicare Iocalii de EM LA sau de gel de
lidocaina_ blocuri ncrvoase periferice, de ex.
anervului ilioinghinal i nervului iliohypogastric.
Tratamentul durerii se cont inua $i acasa; sunt
populare combina ileintre antiinflamatoare nesteroide,
lntre paracetamol i?i codeina sau dihidrocodeinii,
sau dextropropoxi fen.

ANESTEZIA LOCAL I
REGIONALA
Evitarea anesteziei generate, cu complicatiilc ei
ca, de exemplu, extractia cristalinu lu i,
reducerea d imensiu nilor sanilor, plastia de sept
nazal, tonsilectomii l e, prostatectomia $i
tiroidectomia.
Chirurgia minora a membrelor, cura hemiilor,
circumcizia i multc alte proceduri sun t abordabile
ambulator, sub anestezie loca la. Aceste tehnici
anestezice permit ca varstnicii cu contraindicatii
pentru anestezia generalii, sii fie tratali in
ambulator. Avantajele includ scaderea timpului de
recu perare postanestezica, mobilizare precoce,
inciden1a minima a greturi lor $i varsaturilor,
abordarea mai bunii a durerii postoperatorii,
scaderea costurilor per total.
Cele mai uti lizate tchnici de anestezie localii
$i regionala incJud blocu l peribulbar $i
retrobulbar, anestezia topica pentru operatiile de
cataractii, anestezia regionala intravenoasa,
blocul plexului brahial, blocu l periferic a l
inch eietu ri i maini i , blocurilc digitale, blocu l
gleznei, blocul perivascular 3in I, blocul penian,
anestezia locala pentru cura hemiei inghinale.
Util izarea anesteziei subarahnoidiene i
pcridurale in chirurgia ambulatorie este
controversatli. Unele studii demonstreaza
ambulatorie, detali ile despre tratament ,
ingrijirea postoperatoric. Copiii vor fi admii in
zonele special desemnatepentru copii, unde vor fi
ingrijiti de personal antrenat in pediatrie, fiira a intra
incontact cu adulti cu suferinte acute. La modul
ideal,incaperea va fi dcstinat.ii special copiilor, cu
ambient adecvat.
Selectia
Limi ta inferioarli de varsta depinde de
experienta personalului i de facilitatile existente.
Nou-nascutul siiniitos, la tennen, poate fi admis
pen tru proceduri scurte, dacii nu existii alte
contraindicatii i daca ingrijirea neonatala este
asiguratii. Prematurii nou nascuti,sub varsta
postconceptuaJii de 60 de saptamani nu vor fiadmii
pentru chirurgia deo zi,daloritii riscului de apnee
postoperatorie .Nu vor fiadmii nici frai sau
surorile victimelo r sindromului de moarte subi ta
infantila. Copiii cu infec\ie acuta a cailor
respiratorii superioare vor ti amana eel putin 2
saptlimani, iar cei cu infectii respiratoriijoase, eel
avantajele tor; avand pu\ine efecte secundare,
permit externarea precoce, dar al\i autori re leva
durata mare de recuperare postanestezica, retentia
urinarii , intarzierea in reluarea mersului.
Cefaleea dupa punctia rahidian a este o
complica1ie serioasa, debilitanta, ce necesitl\
internare, dar incidcnta ei poate ti redusa prin uti
l izarea de ace rahidiene sub\ iri de 25, 26 G, tipul
Whitacre i prin aplicarea tehnicii la varstnici, la
care cefaleea survine rareori.
Alegerea anesteziei loco-regionale se facein funcpe
de tipu l procedurii chirurgicale, de preferinte le
chirurgului $i alepacientului, de facilitatile
disponibile i de abilitatile anestezistului .
CHIRURGIA AMBULATOR1E
PEDIATRICA
Multe proccduri chirurgicale pot fi efectuate
sat isfacat or Ia cop ii, in cond ifi i le ch iru rgiei
arnbula1orii, evitand astfel trauma psihologica
asociata intcmarii in spital. Pregatirea buna a
parin\ilor i a copilu lui este esentialii, prin i
nscruc\i uni scrise, privind conditiile legate de
admiterea pentru chirurgia
putin o lunii.Copiii cu infectii ca rujeola, tusea
convulsiva, infec\ii cu virus sincitial respirator,
careprovoaca iritabilitatea tractului respirator, vor fi
amanati cu eel putin 6 siiptarnani. Majoritatea
copiilor admii pentru chirurgiadeozi sunt ASA 1,
dar pot fi accepta p i din clasa ASA JI sau lll, daca
bolile lor sunt bine controlate, spre exemplu,astmul
bron ic sau epilepsia. Copiii cu suflu ri cardiace
nediagnosticate vor fi trimii la consult cardiologic
de specialitate.
Postul preoperator trebuie sa prcvi na riscul
regurgjtarii $i al aspiratiei pulmonare, dar i riscul
deshidratarii $i al hipoglicerniei (Tabel 41.6).
Tabelul 41. 6 Postul preoperator in pediatric
6 ore pentru solide, lapte sau bauturi cu lapt. 4
ore pentru alpiat.
3 ore pentru lichide clare (sucuri de fructe, ape
carbogazoase, ceai, apa).
De la introducerca cremelor EMLA i
Ametop,doua anestezice locale, ce permit inseqia
nedureroasa a canulelor intravenoase, inductia
intravenoasa adevenit mai populara $i in chirurgia
infantila. Muli copii au lncredere in "crema magica"
i intra in sala de opera !ie filra sa necesite
premedicape. Induc\ia cu propofol $i inse1tia mtii
laringiene este adecvata rnultor proceduri mici $i
medii. De$i propofolul nu este recomandat de
Anestezia 111 cl1irurgia ambulatorie
813
producatori a ti utilizat sub 3 ani, este larg folosit la
nou-niiscuti pentru inducrie, i la cei sub un an sau
sub 10 kg pentru mcniinere. Sevofiura nu l este
anestezicul volatil de ales daca inductia intravenoasa
este de evitat sau nu este practicabila, dci anestezia
cu halotan a trecut testu l timpului i este
satistacatoare. Recuperarea este lntarziata dupa
halotan, dar dupa proceduri scurte, nu este
semnificativ crcscuta.
Chirurgia de ozi pcdiatrica nu trebi.iie efectuata
de cbirurgi, anestezi$ti saupersonal mediu
neexperimcntat.
RECUPERAREASIEXTERNAR
EA
Primul stadiu al recuperarii, pana la stabilizarea
semnelor vitale, revcnirca reflexelor de protectie ale
ciiilor aeriene, executarea adecvata a comenzilor,
trebuie indeaproape supravegheat de personal
antrenat in apropierea siilii de opera\ie. Aceasta
permitc tralamentul prompt al durerii, al greturilor
i varsaturilor post operatorii. Aria destinata
recuperiirii trebuie dotata cu monitoarc ale
functiilor vitale, echipamcnt pentnt administrarea
oxigenului, aspirafie traheala - penrru
fiecarepacient.
Stadiul doi al recuperarii nu impune
supraveghere cali ficata; este perioada in care
pacientul devine capabil sa se intonrca acasa sub
supravegherea unui adult responsabil. Durerea
postoperator ie t rebu ic sli fie controlabi la cu
analgetice orale. dar pot fi adminis trate i
analgetice intravenoase sau antiemetice. Trebuie
oferite lich ide i alimente oare; pacicntul trebuie sa
intruneasca criterii le de extemare inainte sa
pariiseasca unitatea.
Extcmarea este responsabilitatea chjrurgului i a
anestezistului, dar ace$tia pot delega asistente expe
rimentate care sa unnareasca criteriile de extemare
bine stabilite.
Unitatile individuate de chirurgie arnbulatorie
vor stabi l i propriile criterii de externare in
funqie de operatie. anestezie, circumstantelc sociale
ale pacien tu lu i. Se sugereaza ca functiile vitale sa
fie stabile de
eel putio I orii, pacientul sa fie orientat, sa ft
capabil sa bea licbide, sa se imbrace, sa rnearga cu
ajutor minim.
814 A11estezie clinicii
I.opera\ia;
2. problemele care sepot ivi i rezolvarea lor;
3. tratamentul durerii postoperatorii i a
greiurilor i varsaturilor;
4. cand este necesar ajutor calificat medical i pe
cine sa contacteze;
5. data controlulu i medical;
6. cand se poate relua activitatea normala i mun-
ca.
Pacientii vor ft sfiituiti:
I. sa nu conduca automobilul, bicicleta i sli nu
opereze utilaje eel pu{in 24 ore;
2. sa nu bea alcool;
3. sa nu gliteascli sau sli foloseasca cuptorul sau
fierblit01ul;
4. sa nu catatoreasca singuri;
5. sa nu ia hotarari importante;
6. sa nu- i administreze sedative neprescrise de
medic;
7. sa nu efectueze activitate extenuanta.
in circumstanta in care pacientii nu pot fi
acompa nia\i la plecare de rude sau prieteni ei nu
pot fi admii pentru chirurgia de o zi. Totui, in
unel e tari exista facilitlifi deingrijire dupli externare,
sub forma vizitelor me<licale la domiciliu, efectuate
de med ici sau de asistente sau sub fonna unei
unita\i hotel iere spe ciale pentrn pacienti, unde
sunt supravegheati de asiscentc.
Durerea, gre(Urile $i varsaturile sa fie controlabile,
hemoragiilesa fieoprite. Pacientul va fidatin grija
unui adult responsabil cu instruc\iuni verbale i
scrise privind:
MORBIDITATEA
POSTOPERATORIE
Complicatiile majore,cum ar fi infarctul
miocardic acut, embolia pulmonarli, insuficienfa
respiratorie, accidenrul cerebro-vascular,hemoragiile
mari, leziunea nerecunoscutli de cristalin nu sunt
comune In chirurgia de o zi . Morbiditatea minora,
ca: durerile, greturile i varsatur ile postoperatori i ,
sensibilitatea faringea la, cefaJeea, ame\elile,
infecfiile, hemoragiile minore sunt frecvente i trebuie
recunoscute pentru a reduce inci denta i severitatea
lor.Criteriiledeadmitere si de exter nare pentru
chirurgia ambulatorie trebuie respectate, dar ele
trebuie analizate i revizuite periodic. Uncle studii
au demonstrat ca unele criterii aparent bine fon date,
cum ar fi varsta sau durata operaiiei, sunt de fapt
prost corelate cu complicatiile ivite la extemare.
Utiliza rea chestionarelor postoperatorii pent.ru
cvaluarea complicatiilor i impresiapacientilor despre
t.ratamentul apl icat, trebuie sa faca parte integranta
din ingrijiren lor in unitatea de chirurgie
ambulatorie.
BIBLIOGRAFIE
!.Millar J M, Rudkin GE, Hitchcock M. Practical
anaesthesia and anlgesia for day surgery. Bios Scicnt
Publications. Oxford, 1997.
2.White PF. Ambulatory anesthesia and surgery. WB
Saunders, London, 1997.
3. Whitm a n JG. Day case anaesthesia and sedation.
Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1994.
Index

adrenalina adaptor de tub endotraheal 300, 693 adenom

fannacologia 46, 267, 268 secretant de ACTH 598
vasoconstric1ia pulmonara hipoxica 72 chirurgie transfenoidala pemru, 599
durata anesteziei locale i, 267, 268, 697,
748 In reactiile de hipersensibilitatc
191,267, 477 toxicitatea anestezicelor
locale i,267, 514
in anesrezia oflalmologicii 682
pentru blocul perifcric 268, 695
In colaps intraanestezic 267, 466
-agoniti 46, 234, 272
13-agooiti 264
vasoconstr ictia pulmonara hipoxica 72
pentru wheezing 355, 490, 665, 272, 274
efecte cerebrale 45-
46 13-blocante
in premedicatie 339, 348
inaintea chirurgiei cardiace 649, 653, 659, 61
1
tnhipertiroidism 277
pentru HTA intraoperatorie 278, 467
pentru HTA postoperatorie 278, 495
In feocromocitom 277, 278
a-blocan adrenergici 205, 274-275, 362,467,
799
4-Aminopiridina 255, 279
abdomen
examinare la pacientul critic 654
abord venos central 352, 432-438,420
absorb\ia medicamentelor 136-137
abuzul de alcool 383-384
accelerografia 256
acetazolamida 678,679, 685
acetilcolina 26, 231
acetilcolinesteraza 253
acid epsilon-aminocaproic (EACA) 372, 497,
623
acidemia lactica 360
acidoza metabolica352, 362, 367, 657,475
adenotonsilectomia 187. 195
evaluare preoperatorie in chirurgia oftalmologica 189
691, 695 ingrijire la traumat:iz.ati 200, 202
postoperatorie 696 agen de protecf ie cerebralli 50-51, 189, 194, 199
mentinerea anesreziei 695 agonist vs antagonist
sangerare dupa tipuri de antagonism 136-137
interventie 696 semanticii 29, 134
adenozina albumina
farmacologia 98, 267, in denutri1ie 357
798 articulafia timp deinjumlitiitire 357
temporomandibulara albuterol (salbutamol) 72, 279,355
intubatia Incazde leziw1i 375, 377, 705, atcuronium 240
724 aldosteron
ageni antifibrinolitici 372, eliberare 759
497 agenti antihipertensivi alfentanil
frumacologia 272, 276-278 farmacologia 219-220
cu actiune scurta 277, complicatii peroperatorii 464
495 pentru HTA in oftalmologie 684
intraoperatori e467 pentru pacientul in ambulator 810
agenti de inductie alveolapulmonara 59
fannacologia amestec de gaz hipoxic 72, 282, 441, 447
191, I96 amfetamina 272
factmi ce influenfeaza alegerea dozei l86- aminofilina
816 Index transfuzia it1366, 375,421,497-498
anestezia
pentru astmatici 355, 460, 490 dinamica anesteziei inhalatorii 150-
pentru reacJiile de hipersensibilitate 477 159 fazele anesteziei generale 161-
pentru wheezing 460, 490 166 combinatMbalansata 219-
aminoglicozidele 252, 365,379 226,409-410,692 in chirurgia
amiodarona 468, 470,612,619 stomatologica 716-719
amrinona lactat 72,494,660 i bolile hepatice 187,331,359-361
anafilaxia mediatii imun 191, 250, 477 pe plaman unic 205, 670-671
analgetice pe masca faciala 391,405-406,781-782
antiinflamatoare nesteroidiene 36l ,366, 375, 377, anestezia ambulatorie
378,484,552,617,787,810 induca i men{inerea 192, 196, 220, 810-81
fannacologia lacopii 777-778 1
non-opioide 200, 20I,355,483,719 selecria pacientiloqi evaluarea lor 808-809,
analgezia 813 unitatea de ingrijire postoperatori e
administrare interpleurala 485, 574, 565, 672 480
subarahnoidiana 200,484-485, 579 unitatea de ateptare preoperatorie
controlata de pacient (PCA) 219, 338,355, 484, 578, 808 vizita preanestezica ipremedicai
672 ia 809-810 seleca procedurii 809,
postoperatorie 223, 226 811
in chirurgia ambulatorie 812 peridurala criterii deextemare 813-814
354, 355,362,484-485. 579, regionala 812
672, 741-746 anestezia
anemia peridura la
din insuficienta renala 331, 370, 379, 734 'in BPOC 354
din siclemie 367 complicapi 740-746, 547, 549
cefaleea postpunctie durala 539

la naterea
cezariana 765, 756
contraindicatii 742
tehnica 742-743, 756 cu
opioide
efectc adverse 579-580,747-748
administrarea
continua pe cateter 544, 580
In bolus 545
efectele cardiovasculare 546, 547
distributia segmentara 545
doza test 544, 743,749
combinatA cu subarahnoidiana 550-551
anestezia stomatologica
profil axia antibacteriana 719-720
benzodiazcpinele In 717 leziunile
dentare in, 40 l, 675 matile
nazale 716
sedarea in, 716-717
generaln l 1-7 19
anestezia subarahnoidiana
avantajele 523, 709
nivelul i durata 526, 534
complicaile 537-539
factorii cc afecteaza distributia 533
tehnicile in. 532-533
contraindicatiile In, 528-529
anestezice
durerea la injectare 190, 191, 195, 197,
198,202
concentratia alveolara 151-152, 156, 447
concenlra\ia sanguina 152
mecanism de actiune 147-150
cai deadministrare 136-137
concentraa tisulara 152, l55- l57, 186
anestezice intravenoase
fannacocinetica 184-186
fannacologia 185-205
ideal 183-184 efecte
cerebrale 49
anestezice inhalatori i
efecte sistemice 167-168,464
efecte asupra blocului neuromuscular 252
efecte crerebrale 46-47
ideal 166
toxicitatea 168
 Index 817
'in hipotensiunea controlata 796- efecte sistemice255,
797 280
ischemia miocardica i 175, 177, 178,464 transfer placentar 124, 280
anestezice locale interactiunea pancuroniului cu 239
aditivi la516 anticolinesterazice
administrate peridural in postoperator 484, 579 fannacologia 259-255, 278-279
la gravide 120
factori ce afecteaza blocul neural 508-509
mecanism deactiune 507-510
proprietati fizice 505
toxicitalea 513, 548, 684
$i blocul neuromuscular
253 amidice
reacJii alergice 514
biotransfonnarea 510
proprietati $i structura 505-
506
anevrism
aortic rupt 653,66l
aortic toracic i toracoabdominal 656, 658
intracranian 596
angina
definiTie 99
istoric de346, 706
angiotensine 92, 759, 799
antacizi
pcntru profilaxia pneumoniei de aspirape 340,
358, 46 I,490,752,756, 809
antiaritmice
indica i de, 467
lnaintea chirnrgiei cardiace
612,619 efecte hemodinamice 100
antibiotice
efocte asupra blocului neuromuscular 252
anticoagulante
1naintea chirurgiei cardiace 611
ianestezia peridurala la natere
742 i anestezia subarahnodiana
552-553
profilaxia trombozei venoase profunde 485-486,
712
anticoagulare preoperator 330, 334, 349, 474, 650,
665 anticolinergice
fannacologia 280
lacopil 781
preanestezic 194, 341-342, 349, 665
 in insuficienta renala cronica aritmii cardiace .
242 In miastenia gravis 245, in litotripsia cu unda de oc extracorporeala
254, 279 734 intraoperatorii 467
iketamina 199 postoperatorii 495
tn pediatrie 779 in hipertermia maligna 467,476
anticonvulsivante 189, 259,684 artera carotida
antiemetice clamparea 651
in chirurgia laparoscopica 736 ocluzia651
in chirurgiaambulatorie 811- artera retiniana centrala 677
812 in postoperator 196, arnita reumatoida377-379 ,705-706
204,500 aspirafia pulmonara
antisialogoge 200,280, 28l,341-342, 354, 398 diagnostic de, 461, 490
anxiolitice grupuri cu rise inalt 231, 248, 340,380, 490,
administrate in premedicae 338-339, 665 685, 809
aparat de anestezie In postoperator 358, 379,490-49 I
maina de gaze 289, 286 profilaxia 340, 379, 380, 461, 490, 685,756, 809
debit de gaze 317, 319 rise incursul sarcinii 117
componente 299-300 tratament 46l, 490, 491
ideal 300 astmul
recomandari de verificare 343-344, 404 administrarea de bronhodilatatoare i
aparatul juxtaglomemlar I0I substante asociate 200, 267, 273, 274, 281,355,
apneea din cursul somnului 57, 78,368, 491
702, 725 postoperatori e la prematur diagnostic de, 353-354, 460
788 istoric de, 353
arahnoidita 377 management intraoperator 354-355, 460
818 Index awareness 147, 151, 196,219,223
balon de contrapulsatie aortica 349, 352
teste functionale pulmonare i de laborator 354 baton rezervor 299
management preoperator 354, 810 barbiturice
management postoperator 355, 489-490 fannacologia 187, 188-199, 775
ataralgezia 407 preanestezic 339
ataranalgezia 407 in chirurgia ambulatorie 192, 810
atenolol 277, 370, 495 efecte cerebrale 47, 189
atracurium i toxicitatea anestezicelor locale 514, 548, 693,
farmacologia 240 745 bariera hemaroencefa lid\ 41
In chirurgia ambulatorie 810 barotrauma 320, 327, 355, 380,458, 673, 698
in insuficienta renala cronica 238, 365 benzodiazep ine
in boli hepatice 361 fannacologia 20I-204
in chirurgia oftalmologica 679, 684, 686 efecte asupra circulatiei cerebrale 48
in feocromocitom 250 tntraumatisme craniene 603
in pediatrie 779 i tox icitatea anestezicelor locale 514, 548,
atropina 745, 790
fannacologia 280 in obstetrica 124, 753
preanestezic 280, 341,354 asocierea cu opioide 202, 203, 218
pentru blocul complet A-V 469 preanestezic 338, 339, 350, 615, 659, 354, 187
la pacienru l pediatric 768, 781,783, 788 pentru preeclampsie/eclampsie 760
indelirium 198,200 in p<.>. diatrie 203, 686, 776, 777
tn tcstarea mortii cerebrate 281 betaxolol 278, 682
bicarbon at
pentru hipertennia malignA
476 in reactiile anafilactice
477
bilirubina
in exces 359-360, 361
eliminarea renalii I 09
biodisponibilitatea 137
biopsia muchiului maseter
379 biotransfonnarea 141-142
blocante ale canalelor de
calciu
inaintea chirurgiei cardiace 61 1
pentru HTA postoperatorie 495
blocul axilar 562, 709
blocul Bier 498, 517, 571,709
blocul atrioventricular intraoperator 349, 438, 468-
469 blocul caudal
indicarii 549,729, 746,751, 791
complicat.ii 746,791
tehnica549, 791
lacopil 79 1
la natere 746, 75 l
blocul nervului obrurator 569, 709
blocul plexului celiac 566
blocul plexului cervical 557, 694
bocul plexului lombar 569-570, 709
blocul de ramura dreaptli intraopera tor 433,438
blocul n. genito-femural 729
blocul n. ilioinghinal/iJloh ipogastric 729
blocul neuromuscular 379
continuu In circuit lnchis 251-252
monitotizarea 255-260
antagonizarea 259-255
blocul peribu lbar 556, 684
blocul retrobulba r
complicaii 556, 684
tehnica 555-556
blocul simpatic 465, 569,757
blocul ganglionului cervicotoracic
565 blocul ganglionului stelat 191,
565
blocul nervilor intercostali 565, 574, 672
blocul nervului sciatic 566-569
boli ale arterelor coronare
sindrom de furt 350, 616,
655
boli cardiace cianogene 474, 639, 642, 764-765
boli cardiovasculare
evaluarea riscului anestezic 346-347, 335
tratamen t preoperator 348-352
 anestezia cu ketaminii I 00, 464
In blocul subarahnoid ian
din cezariana 757
localli sau regionala 350 buprenorfina 209, 224-226, 385, 483
subarahnoidiana 35l butorfanol
cu tiopental fannacologia 209, 217, 224-225
350 in obstetrica 740, 741
boli hepatice 202, 213, 331, 359-360 bypass cardiopulmonar
boli neuromusculare 243-245 controlul hemoragiei 622
bol i pulmonare cronice restrictive 355-356
induse de obezitate
bradicardia
intraoperatorie 194, 197,220, 222, 248, 468-469,
682
la nou-nascut 788
reflexli27l,469, 724
bromura de ipratropium
281 bronhodilatatoare
administrare intraoperatorie 355, 460-461
administrare postoperatorie 355, 489.
490 evaluarea functiei respiratorii 673
pentru astm 190,273, 354,460, 490
bronhopneum opatie cronica obstrucriva
68
teste func\ionalepulmonare i de laborator 353,
360 management perioperator 354-355, 460, 665
examinare fizica 352
bronhoscop fibrooptic flexibil 355, 399, 394-
395,480,
675,699-700
bronhospasm67, 189, I 90, 250, 275,354. 355,
357, 402.
477,489-490.682
bron iectazia
management perioperator 356
bupivacaina
fannacologia 518-519
in blocul caudal 549, 746, 751, 791
transfer placentar
124 in blocul
peridura l
la ntere743-744, 751
la cezariana
754
postoperator 579
doza test 544,
743
asocierea cu opioidele 581, 747
cu lidocaina 787
 Index 819 carboxihemoglobina 83, 440, 441
cardiac
solutiile de amorsare din CBC 620-621 potentialul de actiune 94
componenteleCEC 619-620 cateterismul 98
controlul circulatiei 621 contractilitatea 97
management anestezic 628-630 ciclul 95-96
efecte sistemice 622-624 glicozide349, 612
iirea de pe CEC 626- indexul 96
628 protectia miocardica debitul 96
624-626 tamponada 381,433
calea aeriana cartilajul cuneifonn 389
anatomia 57-60, 389-390 cartilajul cricoid 56, 389
evaluarea preoperatorie 330, 663, 721 cartilaje aritenoide 389
evaluarea la gravida 752 catecolamine
anestezia topicli a, 398,406, 558, 559,694 circulante 92, 251
obwuctia in arsuri 397 i sistemul arterial hepatic 267,
protecpa postoperatorie 390-391, 488 268 in terapia inotropa 267-
capacitatea inspiratorie 63 271,494,617
pulmonara totalll 62, 353, 355 cateter arterial pulmonar (Swan-Ganz)
reziduala funciionata 63 inserare 43 35
vit.ala fortatli (CVF) 64 in monitorizarea statusului volemic 438-439,
delnchidere a cliilor aeriene 63-64 460
vitalll 62-63 pentru determinarea temperaturii 455,476, 701
capnografia336,396,442,481,6 15,757,792,804 inchirurgia vasculara 434-439, 654
capnometn1344 prcsiunea de ocluzie 351, 352, 336, 437, 421
capsaicina, topic 375
820 Index protecµa renala intraoperatorie 657, 660
chirurgia strabismului 687
in chirurgia cardiaca 434-439,610, 614 chirurgia valvularii 631
cateter intraarterial 383, 429-430, 654, 671 chirurgie oftalmologica
cateterizarea cardiacA anestezie
inaintea chirurgiei cardiace 439, 610, 652 general!! 189,683, 684-688
in ischemia miocardica 349, 358, 433, 649 regiona ll!
cAldura 683 la copil686-
minimalizarea pierderii intraoperatorii 422,476- 688
477, 499, 732, 771,788 ciclopentolat hidroclorid 682
caldura latenta specifica 15, cifoscolioza 355, 382, 710
290 chirurgia cardiaca cilindrul de oxigen 320
inducpa anesteziei 615 cimetidina 340, 358, 37I
monitorizarea in, 612 circulatia coronariana 95-98
pregatirea bolnavu lui 61 1 circula?a pulmonara 60, 70
evaluarea preope:ratorie 609 circulapa fetala persistenta 768
chirurgia cataractei 680, 687 de tranzit1e768
chirurgia dedezlipirea retinei 680-681 ciroza
chirurgia de reconstructie a aortei encefalopatia 361
toracice 652 istoric 359
abdominale 658 nivel traosaminaze 360
anestezia in urgente cisatracurium 238
661
cistectomia 728, 734
cistoscopia 728
citocrom P-450 141-142, 171, 178 clamparea aortei infrarenal
citrat de sodiu 660 clearance-u l
pentru aspiratia gastrica 340-342, 461,752, 756 creatininic l l 0,364
determinare 110, 140-
141
clonidina 272, 339.348,383,384,381,498,
649,653,661,
748
clorprocaina 516, 545,744
clorura de calciu 421, 619
m
i capacitatea de difuziune a plamanului 83
ipulsoximetria 83.441
COz
transport 85
absorbtia in cursul pneumoperitoneului 362,
445 end-tidal, inhipertermia maligna
445,475,499 expirat, monitorizare la copil 421,
446, 786
creterea productiei 445, 489
monitorizare'i'n hipercapnie
435 eliminarea 85,315
efecte asupra fluxului sanguin cerebral 44
retentia 489-490
coagularea
in chirurgia cardiacii 6I 0, 621, 622-623
Insarcinii 119
in preeclampsi e/eclampsie
760 in boli hepatice 360
intravascularadiseminatii (CID) 623, 372, 378,
493,
497
tulburari postoperatorii 496, 497, 628
teste de,610, 615
coagulopatia
transfuzia in, 498
cocaina 384-385, 515, 675, 682, 694, 703
codeina 216
coeficient de parti?
e
ulei-gaz 151
sange-gaz ]54
colectiepleurala
in insuficienta renal cronicii 734
evaluare perioperatorie 663
colinergice278
coloizi 421
complianta intracranianii 40-41 complicapi neurologice
complianta pulmonara-toracica 64-66, 380 in blocul peridural 499,538
Index 821
postoperator 498-499 defibrilator 334, 434
concentraa alveolara minima (MAC) 115, 151- deficit neurologic periferic 181,
152 244
concentratia analgeticli efectivli minima 2 l8 459
conjunctiva 671 i doza de inductie intravenoasli 187
contractilitatea miocardului debit sanguin renal
i cererea de oxigen miocardic 97, 99 efectele anesteziei 168, 171, 173,803
controlul respira\iei 77-79 efectele anestezicelor intravenoase asupra, 189, 195
continutu l In oxigen al sangelui arterial 75, 82, debitmentre 11-12, 288,289
84,437,
441,666
convulsii
i:n natere complicata 759
substanie proconvulsivante 192, 194, 195, 197,
198,
217, 223,248
copii
efectele relaxantelor musculare 246
managementuJ anesteziei 779-786, 787-
792
tehnici de inch1c\ie 20 I,405, 781-782
evaluare preancstezicli 779-780
premedica e780-781
copil mare pentru varsta gestationata 765,
787 copil mic pentru varsta gestationala 787
comeea
anatomic 787
leziuni688
corp vitros 677
cortex cerebral 32-33
cortizol,execs 1 17, 596
suprim area secreiei 198
cricotiroidotocnia 332, 701, 704
crioanalgezie 672
crioprecipitat 371,372, 770
cristalin 677
crup laringian,postintubatie 375, 377, 401, 488, 704
curgerea laminara 9,66, 89, 297
curgerea turbulenta a fluidelor9, 89
curgerea turbulentli a gazeIor 66,
297 dantrolen 236, 386, 476
debit bataie 96
debit cardiac 96
instenoza aortica 351
In ocul hemoragic
delirium,urgentli 198, 199, 200, 273, 498, 382, 383 difuzia 17·I 8, 79-80
depresia miocardica l00, 217, 349 digoxin 348, 365, 472, 494, 665,612
depresie respiratorie 170, 172, 189, 190, 195, 214, dipiridamol-thaliwn 347,609
221, disfunctia prehepatica 360
'129 disfunc\ii de tennoreglare 499
dennatoame, nivel de anestezie 540 disociatia oxihemoglobine i 82, 83-84, 665
desfluran dispozitiv Bourdon 8
fannacologia 176-177, 797 distribu a medicamentelor
pentru pacientul renal 177, 365 modele compartimentale 141-142
in pediatrie 774 gazelor 152
desmopresi n acetat (DDAVP) 371, 372, 497 distrofia musculara 198,236,244
dexametazona40l,488, 586,786 diuretice
dexmedetomidina 272 in hipertensiunea intracraniani 589
dezlipire de placenta 757 pentru insuficienta renalli
dezocina 209, 224, 226 acuta364,501 inaintea chirurgiei
diabetul insipid 599 cardiace 612
dializa 361,362,364 dobutamina 72,269-270,348,494.6fJ7,618
diateza hemoragicli 330, 333, 334, 497 dopamina 46,72, 267, 268, 348,364,4TI, 494, 501,
diazepam 618,
fannacologia 201-203 (J68
efecte la nou-nascut dopexamina 270
776 transfer placentar doxacurium239, 779
124 doxapram 226
difenilhidramina 195,747 droperidol
822 Index la na$tere, mecanisme 737-738
cai de transmitere 35-36
fannacologia 204-205 modulare spinala 36
doze205 tipuri de, 37
in chirurgia laparoscopica 736 KU
mecanism de actiune 205 in boli pulmonare 353
pentm greruri $i varsaturi 204, 342, 370, 500, in hipotensiunea controlata 804
685, in chirurgia vasculara 650, 652
687,697,736 in chirurgia cardiaca 609, 61 3
pentru chirurgia ambulatorie insarcina 763 ·
811 efecte cerebrale 48, 205 echilibrul acido-bazic
pentm chimrgia din strabism 687 preoperator 352,356
inchirurgia pediatrica 777 §i farmacocinetica opioidelor
d-Tubocmarina 239-240, 370, 464 213 anestezia locala §i, 745
duct arterial patent ecotiopat 682
l a nou-nascut eclampsia
640 la patofiziologia 759
prematW"768 terapia 759-76I
durerea riscuri 759
i atelectazia 671,672 ecocardiografia
terapie de stress 335, 347
la copil 786-798 transesofagiana 351, 421, 439,461, 590, 614, 659
postoperatorie 355,487, 573-584, 672,812 edemul
In preeclampsie/eclampsie 760 cerebra l 54
dupa toracotomie 672
cranian $i al gatului 724

pulmouar 60, 99, 1 17, 355, 356, 385, 387,460,

492,
730,760
edrofonium clorid 240, 253, 254,279, 779
efect Coandi'i 14
efedrina 271, 466, 721,756
electroencefalografia (EEG)
in chinirgia cardiacii 615
efectcle tiopentalului asupra, I 89
inendarterectomia carotidiana 448, 650
intraanestezic 448-449, 423, 592, 805
etectele ketaminei I 99
electromiografia postoperator 252, 256
eliminarea medicamentelor 142, 167, 2
I 3 de grad zero l 88
de gradul
I188 embolie
pulmonara49 2-493, 472-473,674
postpartum 762
grasoasa 711-712
cu licbid amniotic493
embolism aerian 432, 438,446,451, 448, 473, 676,
707
sechele 788
pozitia ezand i, 590, 599
N 20i,158
emfizem
diagnostic diferential 353
istoric 330
management intraoperator 354-
355 teste functionale
respiratorii 353 management
postoperator 355
EMLA 521
empiem673
enalapril 612
endarterectomie carotidiana
tehnici anestezice 651
monitorizare intraopearatorie 451, 650
management perioperator 650-652
endocardita infectioasa 474
profilaxia616-617, 719, 762.
enfluran
farrnacologia 17l-I
73 i bolile
hepatice 362
 efecte renale 173,365, 332 797 in chirurgia pediatrica
efecte cerebrale47, 172 774
in hipotensiunea controJata
Index 823
entonox6-7, 181,286,741 infuzie periduralii 484,
epiglotita 192,397, 702, 580 in boli hepatice
783 218
epileptogeneza 41 efectele protoxidului de azot 180
eritropoetina 331 fenilefrina 72,271-272,383, 385,466,617,650,682,
esmolo1277,401,467,495,619,799 756
esofagu1,intubarea 447, 458, 407 fenotiazina 342,354, 498
esofagoscopia 675 fenoxibenzamina 274, 370
eter dietilic 169-171 fentanyl
etidocaina 519, 524,545,684, 744 fannacologia 218,219
etomidat in chirurgia cardiacA 219, 616
fannacologia 197-198
In chirurgia cardiaca
615 in chirurgia
pediatric1'l 776
1nobstetricl!. 753
la bolnavul cardiac 463,350
evaluarea ventilafiei alveolare 72-73, 153,419-420,
444
examen neurologic preoperator 33 I-332, 366, 169
extrasistole atriale 348,469
extrasistole ventriculare
cauze470
tratament470
extremitatile (membre) superioare
anatomie 559
blocuri de nervi 560
extubare
criterii 487, 671
la copil 784
tehnici 399,
724 famotidina
34I faringe56-
57
fannacocinetica127-143, 166-167,184-186,212-
213,222,
241
fannacodinamie 167-168
fannacologia
la copil 773-779
anestezicelor specifice
188,205 fatul
inchirurgia nonobstetricala 763-764,787-789
monitorizare 789
 gre{uri i varsaturi dupa, 219, 748 fluorid,nefrotoxicitate t 68, 178,365, 735
inobstetrica 124, 740, 746, 747 flutter atrial 468
in chirurgia oftalmologica 681, flux sanguincerebral 42-46, 185,451, 453-454
685 in chirurgia ambulatorie reglarea 42
810 eliberare transcutanata evaluare Doppler 424, 451
136, 219 flux utero-placentar 112
inchirurgia pediatrica 777 fluxmetre ultrasonice 13
fentolamina 274,370, 617, 799 electromagnetice 13
fibrilatia atriala 348, 468 fosfataza alcalina 339, 359,
fibrilatia ventriculara 438 360,361 fracturi
fibrotorax. 65 dernandibulli 397, 722
fibroza pulmonara interstitiala de maxilar superior 397,722-
356 filtrarea glomerulara 102- 723 costale 373
103 fracturi Le Fort 723
fistula bronho-pleurali'i 673 ·frecventa cardiaca
fizostigmina 199,279,498 medicamente ce cresc l99, 267-270, 467
fluide consecintehemodinamice97 ,99,467, 788
administrarea la copii 482, 760-770 fumatul
pierderile la copii770 toxicitatea 59,663
in insuficienta renala cronica 365 intrerupere preoperatorie 354,356, 665
inpreeclampsie/eclampsie 760 furosemid 347,364,501, 732
1nanevrism intracranian 596 GABA26-28, 188, 193, 197,202,205
flwnazenil 48, 209, 425, 485 gallamina 240-241, 365
824 Index glucoza
niveleurinare 109
gat in ischemia cerebraIll595
imposibilitatea deextensie 374, detenninarea 333, 334
397,706 leziunile glutamat 26
coloanei cervicale374, 397, greturi i vlirslinui 180, 196,198,215,223,229, 255,
600 cu hematom extins 724 268,
cu distructie de arbore traheobron ic 703 338,348,362, 384,500, 681,687,731, 748,81 1-812
examinare preoperatorie 330, 397 guanetidina 278, 370
diseqie totalli 724
halotan
scurt 397 fannacologia 170-171
gazul ideal 5 in sectiunea cezariana 755
gaze sanguine inanestezia stomatologicli 718
intraoperatorie 420 in anestezia pediatric1i 774, 781-782
in hipertennia maUgnli 475 cardiopatia ischemica i, 464
preoperator 352-353
aritmiile ventriculare 170-171
Inpediatrie 768,
circulatia cerebrali:i i,46
780 genunchi
heliox 67,490
blocuri de nervi 570-
hematocrit
571 inervatia 571
in monitorizarea statusului volemic 497
glaucomul 680,687, 688
in evaluarea preoperatorie 333,336
glezna
hematologie
anatomic 571
in obstetrica 118-
bloc nervos 57 1
119 hematom
glicopirolat 124,281,341,679,686,687, 752, 781,810
 hialuronidaza 191
hidralazina 72, 370,495, 798
peridural 499,538 hidromorfona 216
intraorbital 679, 681 hidroxizin 338,6
hemodilutia, preoperator 368, 655 hiperalgezia 189
hemofiliile 371-372,497 hipercarbia
hemoragia efecte pulmonare 72, 78-79
subarahnoidianli 596-598 efecte cardiace 93,467
obstetricalli 119,757 efecte pe circulatia cerebrala 44
retrobulbara 684 semneclinice 459,488
hemostaza intraoperatorie445,459, 650, 666, 667
teslele de, 332,334 postoperatorie 481,488-489
hepa.rinll sodicli 349, hlperglicernia 267, 268, 650,656
489-490 heparinizare hiperpotasemia
intraoperatorie 474 in insuficienta renalli cronica
in reconstructia aortei 656 364 in hipertennia malignli
in bypass-ul cardiopulmonar 475,499 indusa de
622 in endarterectomia succinilcolinli 235
carotidianli 651 hiperreflexie autonomli 282, 711
hepatita hipertensiunea intracranianli
halotanic1i, factori de rise I 68, 171, 173 cauze 53-55,200, 248,250, 587
bepatotoxicitatea medicamentoasli 359, 774 inducpa imentinerea anesteziei 588-589, 590-591
hemiededisc 601, 711 metodede reducere 189, 191, 194,591
heroina (diamorfina) hipertensiunea pulmonarli 72, 199, 224, 225, 249,
abuz de,249,383 380,
utili:zareinanestezie 216 434
Index 825
hipertensiunea arterial! prin unt60,72,74-
cauz.e 200, 348, 350,351, 366, 76,458,666
401,494 la copil 768
inhipotermie 350 intraoperator 459,666, 712
intra.operatorie 385.466-467, 730 postoperator 489-493
iischemia miocardica 470 in sarcina 113-114
tn sarcinli 759 severa 84,352,469, 667,703
rebound 272, 348, 350 postoperator 498
tratament 272, 274,348,466,467, 499, 6I2, laprematuri 788
653, 758 neonatala 273,274
hipertermi a maligna 20 I,235,236, hiponatremia 596, 730,731
244,250,445,475,499 hipertrofia de ventricul stang bipotensi unea arterialli
96 cauze dc 191, 193-195,349,351,464-465,682,
hiperventilatia 709,
in hipertensiunea intracranianli 419, 589, 591 724
in sarcina 114, 115 controlatli 416,685, 697,725, 795-806
hipervolemia 1 15, 117, 118, in bloc peridural 465, 537, 548, 744
364,466,730 hipnoza in postoperator 493-494, 651
in obstetrica 739 in sarcina 1 16
aprecierea installirii 186 i poziia ezand 673, 800
hipoglicemia i blocul simpatic271 , 465,537, 744, 757
hipotermia efecte cardio-vasculare 466. 469, 788
controlata anestezicli 416-418 i raspunsu l ventilator 79
in chirurgia de recoostruc ea aortei histamina, reactii alergice 93, 190, 191, 193,236,
655 intraoperatorie454,476-477 250,
la nou-niiscut 771 359,458,477
postoperarorie 476, 499 horrnonul adrenocorticotrop (ACTH) 195, 2 15,
preven irea 366, 422,476, 771,788 356 hormonul antidiuretic (ADH)
masurarea temperaturii 422,454- funcpi 93
455,48 1,771,786 efectu I asupra relaxantelor eliberare 93, 210, 215,356
musculare 246 ileus paralitic 331,358, 363
hipotem1ia profi.mda i oprirea circul atorie 416- IMA0217,252, 267
418,476, imobilizare, coloana cervicalli 376
655 imunosupresie 120,735
hipoventilaa 72, 327, 459,488, 667 incendii i explozii
hipoxemia condjtii de producere 21
cauze6 l, 159,180,355,353,667, 701, 712 index de masa corporala (JMC)
prin difuziune 159 357,809 inductia anesteziei 404-408
i coinduc\ia 207, 407
in amigdalectornie 695
cu secventa rapidA
407
tehnici 186,405-408,781-782
in chirurgia stomatologica 718-7
19 inhalatorie405-406, 673, 718,
781
intravenoasa 186-187,205-206, 406-408, 811
infarct miocard ic 216, 347,471,654
inhibitori aicatecolaminelor 274-275
inhibilori ai enzimei deconversie ai angiotensinei
466
inima
electrofiziologia 94
iritabilitatea data de anestezice locale 513
functia de pompa 87
insuficienta mitrala
management hemodinamic 352,659,633, 764
insuficien(a renaJhcuta 173, 178, 364, 500-501,656
insuficienta tricuspidiana 635
insuficienta aorticli
management hemodinamic 351,352. 635
insuficienta cardiaca congestiva 98-99, 346, 352. 471
insuficienta sistemica multipla de organ (MSOF)
361, 362,482,493
interval QTprelungit 724
826 Index 673 in chirurgia toracicll 668-
670
intubarea endobronhialli selcctiva intubatia endotrahcala
untul din 458, 666-667 aprecierea tlificultatii
in fistula bronhopleuraJa
 330
la pacientul tTeaz 375, 376, 377, 396, 398,
400,725 la nou-nascut 788 in chirurgia pediatricll 774
la ari 699 izomerismul substan!elor 129-131, 198
dificili'i 397-398,705, 753-755 ingrijire postanestezicli, standarde479-48I
indicai la pacienti ambulatori jonciiunea neuromusculara 231-232
81 I la copil 783-785 ketamina (Ketalar)49, 198-201,21 1,354, 355,
in hipoplazia mandibulara 370,464,
725 in stomatologie 718 679,684,686,688,741,753,776
Infracn.iri faciale 397. 722-723 ketorolac 483
in traumarisme Jaringiene 698.703-704 labetalol 278, 370, 385,617, 682,697, 760,799
orala 396-397.692-693 laringe
cu secven\a rapida 358, 379,407, 783 anatomie 389-390
intuba\ia naz.alli376,380,688, 777-778, 787, 788 adult vs copil 58, 767
oarba 783 rrawnatjsm acut 40 I,703-
in fracturli demandibulli 722 704
ancslezie localA in. 675, 721 laringoscopie
iontoforeza 694 caracteristici laringoscop 394, 783
iris 677 in TOT 395, 399
ischemia cerebralli 49 tehnici 699
localli 51 dirijat.a fibrooptic 394,
gk)baH'l 52 399 laringospasm
protectia 50 rnecanism 78, 189, 191, 193
ischemie hepatica 168 lacopil 401 ,402, 487-488,695,703,786
ischemic miocardica laser
administrarede P-blocanti in,99, 276, 471. caracteristici 698
496,613 in proceduri ORL 698-699
management anestezic 352 precautii 699
preoperatorie 347, 611 legea Boyle-Mariette 5
silentioasli 499 legea Frank-Starling 96
tratament 471,496 Jcgea Gay-Lussac 5
isoproterenol 72, 265, 269, 469 legea Hagen-Poiseui lle 9, 66,88,297
iso.fluran legea J ui Charles 6
farmacologia 173-176 legea lui Laplace 96
in chirurgia de reconstruc(ie a aortei 655, leziunea
659 in boli hepa1ice 175-177 vaselor mari 675
efecte cerebrale 46-47, 174 de mliduvli spinala 71 1,600
in ischemia miocardica 175, 350, de nerv laringian recurent 58,394,
464,616 in chirurgia oftalmologica 675 de neuron motor central 244
685 mediastinale 675
la pacientul astmatic 355 leziuni nervoase:
in hipotensiun ca controlatli 797 in blocul subarahnoidian
efecte renale I 75, 365 538 in pozitia ezand 590
in decubit ventral 706
in chirurgia fosei posterioare craniene 599
1ichid cefalorahidian 40, 528, 772
drenare in hipertensiunea cranfanli 40,458, 605
i opioidele212, 228
lidocaina fannacologia 517
Index 827
i iritabilitatea SNC 684, 745 metohexitaJ 189.192-193,463,
concentrarii 517, 524, 532 775
in anestezie regionalli intravenoasa metoprolol 277
571 in oftalmologie 684 metoproterenol 274
efecte asupra circulafiei cerebrale metoxamina 272
49 in extrasistole ventriculare 470, mialgi i postoperator 235.
476 251 miastenia gravis
injectarc translaringiana 675 metoclopramid 342,341, 370, 379, 380, 694
limba767 n1elocurara 239, 464
lorazepam 339, 370
magneziu
i relaxantele nedepolarizante 253
in preeclampsie/eclampsie 759-
760
malfonnatii arterio-venoase
semne i simptomc 597
tratament 597
manevra Sellick 358,379, 407, 704
manitol 364, 655, 657, 660, 735
maneta de tensiune
arteriala la copil 429
masca faciala 344,355, 391, 405
masca laringiana 194,391-393,398-399,685,81 1
marimi i unitati de mAsura 3-5
mlisurarea
presiunii din circuitul respirator la copil 785-
786 presiuni i ill.gaze 8
presiunii in lichide 8
mati Venturi 13
mecanomiografia 256
mediastinoscopia 675
medicatia preanestezica
folosite curent 338-343
in chirurgia ambulatorie 809-810
scopu ri 338
medulosuprareoa la 35
mefentem1ina 271
membrana cricotiroidiana 326,398
mepivacaina 518,524, 531, 545
meptazinol 226
metadona 223, 381. 384,484
metaraminol 273
me1J1emoglobinemia 83, 368,789
metildopa 378
metilnaltrexona 233
metilpredni solon 377, 477, 655
 management perioperator 198, 203 167, 168,
efcctele relaxantelor muscu lare 239, 435,457,458,491, 665-667
249.253 monitorizarea
microatelectazie 491 verificarea monitoarelor 334.
midazolam 404 in neurochirurgie 591
fannacologia 20I,203-204 intraoperatorie 427-456
in chinirgia cardiaca 463. 615 invaziva 351, 429-43 1 , 432-439, 452-453, 462, 610
lacopil 777 ncurologica 447-454
in obstetrica 753 inchirurgiaoftalmologica 683, 687
In chi1urgia oftalmologica 686 ia hipotensiun ea controlata 804-
In chirurgia arnbulatoiie 809,810 805 indicafii 427-428,761
preanestezic 199, 338, 615, 697 hipertensiunii intracraniene 452-453
midriatice280.682 invaziva 421,429-431,432-439, 452-454.
miocard 455
efectele hipotensiunii controlate lacopil 686, 786
802-803 ccrerea de 02 267, 470 blocului neuro-muscular 255-260
mioglobinuria I 09,235, 251 , 475 Holter235, 351,471
miotice682 statusului volemic 42 l,428-439,481
miotonia postoperatorie 481
efectul curarclor!n 244 compu teriza a segmentului ST 351,432, 470,
mivacurium 238, 245, 379, 695, 779 481,
modificarea raportului V/Q63, 69, 73-76, 157, 499
828 Index naltrexona 227
nas
potentialului evocat somatosenzitiv 189, 194, anatomie 57,389
423, natcre
450,650,657,71 1 cezariana, indicatii de interventie 752
diurezei 736 monitorizare ipreglitire 752-753
morfina modificari hemodinamice 1 16
farmacologia 213 analgezia cu opioide 740-741, 746, 747
in chirurgia ambulatorie 810 analgezie combinatA 749
administrarea 216,464, 484 tnainte de tennen 742
efecte cerebrate 47, 214 nefrectomia 734
migrarecefa l ica in LCR228 neostigmina (Prostigmina) 240, 242, 249, 254,
peridural 484, 579 279,370,
in obstetrica 124,740, 746, 747,767 500,687,688,749,779,810
preanestezic 341, 343, 661 nervi
inchirurgia pediatrica clasificarea fibrelor i blocul neural 31, 510, 525-
777,787 muchii extraoculari 526
anatomie 677 nervul glosofaringean 389, 697
tractionarea 681 laringian superior, blocul anestezic 72 1-722
muchiul ciliar 677 optic 677
nadolol 277 safen 571
nalbufina vag697
fannacologia 209, 224, 225 neurochirurg ie
In obstetricii 740, 741 anestezie 204, 587, 608
nalmefena 227
nalorfina 209, 224, 226
naloxon227
 agenp inhalatori 788
intubatia 788
pozitia ezand 590 evaluare preanestezicli 787
neuroleptanalgezia 204, 205, 219, 407, premedicafie 788
679 neuropatie mentinerea temperaturii
perifericii 181 corporale788 circulatia de tranzitie
neuropeptide 27-28 768
neurotransmitatori 230 numruul lui Avogadro 5
nicardipina 467,495, 799 numlirul lui Reynold 9, 66,
nifedipina 149,385, 467. 297 obezitatea
471 nitrati cu actiune i hepatita halotanicli 168, 171, 173
lunga 349 obstetrica
nitroglicerina analge-zia 739-751
vasoconstrict ia pulmonara alegerea anestezicului local i opioidului
hipoxica 72 pentru HTA 743- 744, 746-747
intraoperatorie 467 continua spinala 749
pentru ischemia miocardica47 1.496,61 l periduralli 741-746
pentru hiporensiunea controlatli blocul paracervical 750-751
798 nitro-patch 349, 376 prin inhalatie 741
nitroprusiat sistemicli 739-741
71.72,366,467,495,597.617,653,657,797- blocul nervului ruinos 749-750
798 anestezia
noradrenalina 92, 265, 269, 477, 494, 617 subarahnoidiana 756-757
norketaminli peridurala 755-756
198 nou- pentru secfiunea cezarianli 751-757
nascut generalli 751-755
relaxante musculare 246
Index 829
intubaJia dificila 753-755 petidina 216-218. 367,488
suferinra fetala 758-759 combaterea frisonului
ochiul 217,218 ca anestezic local
anatomie 677 217
tehnici anestezice locale 683 pH
conduita In leziunea deschisA a, i blocul neuromuscu lar
685 243 transferul placentar i,
123
perforatia 681, 685 747
ocitocina 755,758 prurit,combatere 206,747
orneprazol 340,461 orbirea 774
ondansetron 342, 500, 697, 812 orificiul glotic 389
opioide osmolalitarea 19
mecanism de actiune 212 osmolaritatea 18
clasificarea 209 urinara 108
in premedicape 187 osmoza 18
administrate peridural 217,224, 225, 226, oxid nitric 26, 71,72,91-92
228,484, oxigen
579,746 consum la nou-n1'1scut 767, 768
administrate subarahnoidian 217, 218, 228, 579, sursa 286-287, 343
 administrarea 74, 351, 355,384,667, 672 recoltarea sangelui de la nivelul scalpului 759
transportul 82-85 pindolol 277
oxigenarea pipecuroniwn (Arduan) 239-240
tisulara 82-84, 442 piridostigmina 279
in obstructia caii aeriene 703, 704 pirittamida 223
monitorizarea la copil 786 placenta
la pacientul obstetrical 753 anatornia i fiziologia 122-123
oximorfon 216 transfer al diferitelor substante 123- 124, 200, 217,
pace-maker 247
permanent 469,470 praevia 758
temporar 349,469, 470 plasma proasplita congelata 421, 770
palatul moale 389,390 plaman
pancreatita 362-363 izolat 665-667
pancuronium (Pavulon) 239, 616,654 In evaluarea preoperatorie 62-64, 352, 353, 355,
paralizie diafragmatica 666 664 schimbul de gaze 79-82
pentazocina 224,370,740 impactul hipotensiunii controlate 803
pericardita constrictiva 737 pletismograiia 12
pierderea In spatiul trei 71 1,728 plex brahial
anatomic 559
blocul anestezic
axilar562
abord interscalenic 560
abord supraclavicular 561
pneumoencefalia 590
pneumonia
in chirurgia de urgenti\ 461
pneumotachograf 12
pneumotorace 58, 158,438, 491, 673
porfiri ile 368-371
postsarcina
cererea de 02 miocardic i,99
potential electric al fibrei nervoase
de repaus 23-24
deacpune 24, 232
pozifia Trendelenburg458, 684, 722, 757,800
prazosin 275
preeclampsia
terapie 759-76 1
parofiziologie 759
riscuri 759
830 Index pozitivli continua in caile aeriene (CPAP)
356, 667, 672,782,783
pregnanolone (eltanolone) 204, 589 pozitivli la sraitul expinilui (PEEP) 72,
preoxigenarea 114,518, 524 319, 321,
presarcina (vezi cap. Cardiovascular) 96-97 presiunea 325,436,461, 667,671
end-diastolica a ventriculului stang 98, 436, 610 osmotica 18
intraoculara677-678, 802 presiunea sanguina
intracraniana 39 in preeclampsie/ eclampsie
deperfuzie cerebrala 42, 45 l 760 in anevrism
 intracranian 597
1nmonitorizarea statusului volemic 42 I presiunea
venos centrala niveleurinare I 09
monitorizarea 420,432-433, 494, 614, 67l,674, 736 In protoxid de azot
tamponada cardiacli 432-437 farmacologia 179-183 prcsiunea
prilocaina 517,524, 545 intraoculara i, 679
principiul lui Fick 12-13 transferi'n spatii 'inch ise 158 179
procaina 5 I 6, 524, 531 efectul de concentrare 152, 155- 159, l 79
progesteron 113, l 14, 115 efectul celui de al cloilea gaz 153, 179
prolaps de cordon ombilical 752, 758 pseudocolinestcraza 142, 232, 236, 239
prometazina 205, 342, 354, 370, 480 pulsoximetria 440-441
propofol importanta utilizarii 441
famiacologia 193-196 in anestezia pediatrica 786
TIVAcu, 196,591 in hipotensiunea contTolatl! 805 ranitidina
epilepsia i, 48, 194 340, 358, 460
insertiamatii laringiene 196, 391 rapacuronium 240
in chirurgia cardiaca 616 raport VEMS/CVF 64,352, 664
in chirurgia ambulatorie 810 rata metabolismului cerebral 44
in chirurgia stomatologica 717, 718 reac{ii alergice
in neurochirurgie 588-589, 591 anamneza preanestezicii 197, 198, 203.331
in chirurgia pediatrica 775-776 intraopcrator 477
efecte antiemetice 196, 500 la anestezice locale 508
propoxifena 209, 223 la anestezice intravenoase I 84. 195, 197
propranolol 276, 348,370, 467 tratament 477 receptori
prostaglandine 35, 7I ,92,93, 668 clasificare 128
in managementul congenitalilor cianotici 642 legaturi cu medicamente le 128
protamina sulfat 349 relatia stnictura-actiune 129, 211-212
proteine adrenergici 34, 265-266
modificari insarci.na 118-119 legarea colinergici 35,231
anestezicelor locale de, 512 iJ1otropi 27
legarea anestezicelor intravenoase de, 185-186, 187 metabotropi 27
opioizi 209-211
senzitivi 30
NMDA 198, 199
monoaminergici 199
muscarinici 199,263
GABA 28
reflex oculo-cardiac 469, 679-680
reflex trigeminal vagal 679-680
relncalzirca postoperatorie 476-477, 499
relatia rise ASA
mortalitate anestczica 337
re\axan re musculare
fannacologia 124, 202, 23 1-261
clasificarca 233
relaxantul ideal 233
i insuficienta renaHi 242
la pacientul ars
inafectiuni hepatice 242 236, 243
 scopolamina Index 831
fannacologia 281,
341
in boli neuro-musculare 235, 236, 243- pn:medicatie inchinugia cardiaca 615
245 In dezechilibrele acido-bazice 243 indelirium 498
administrarea prclungitA 247 pentru greri i vru-sAturi 281, 341-342
ncdepolarizante in obstetric 124,748
efect asupra SNC 244, 248 preanestezic 341-342
remifcntanil 222 efecte asupra presiunii intracraniene
renina-angioten sina 92, I 03, 798 679 sedarea intravenoasli 196, 204
re1entia urinara 500 in endarterectomia carotidiana 651
retina 677 in chirurgia oftaJmologicli 679,683
retinopatia de prematuritate 688, 788 inchirurgia stomatologica 202, 204, 716-717
revenirea (trezirea) din anestezie 159, 166, 423-425 sedative
intarziata 498, 806 inaintea chirurgiei cardiace 615
rezerpina 278 in obstetrica 123-124, 752
rezistenta vasculara pulmonara 71, 89, 437, 668 cu actiunescurta in chirurgia ambulatorie 196,204,
rezistenta vascular;i sistemica 89, 377, 429, 437 339,809
rigiditatea musculara 216, 220, 221, 228, 235 la astmatic 201
rinichi in chirurgia urechii 697
anatomia i fiziologia I 01-110 sevoiluran 177-179, 365, 616, 685, 704
anesrezia 364-365 sfigmomanometria 8
efectele hipotensiunii controlate 803 SIDA 371-374
ritodrin 273-274, 759 sindrom anticolinergic central 199
rocuronium 234,240.250, 684,810-811 sindrorn colinergic central 255, 279
ropivacaina 124, 520, 524, 545, 744 sindrom de artera spinala anterioara 538,656, 660
sange sindrom Guillain-Barre 244
recuperarea intrnopera torie 42 l ,660,708 sindrom hepato-renal 360
aprecierea pierderilor 420, 708 sindrom Pierre-Robin 725
pentru resuscitarea volcmicii 420-42 1 , 465,497- siudrom Treacher-Coll ins 397
498, sindromul dedetresa respiratorie a adultului (ARDS)
657,660,708.758 edemul pulmonar din 71,460
inchirurgia reconstructiva cranio-faciala 725 ipropofolul 195
'inTURP 732 sindromul HELLP 761
snrcina sindromul TURP 729-732
comprcsiunea aorto-cava 1 16, sistem extrapiramidal 33
752 c-0agularea In, I 19 sistem gastrointestinal
modificari renale 118 disfun\ie, tehnici anestezice 356-359, 803-804
mod ificari cardio-vascula re 115-116 efectele anestezicelor i.v. 194
i bolilc cocxistentc 761-762, 764-766 efectele opioidelor 215
modifidui gastro-intestinale I 17-1 18 sistem nervos central
rnodific:tri endoc1inc I 18 efcctele hipotensiunii controlate 801-802
modifidlri respiratorii 1 13- 1 1 5 monitorizarea inendarterectomie carotidianii
efectele rclaxantelor musculare 247 451, 650-651
scala Glasgow 587 la pacientul obstetrical 120
sclcra 666 efectel eopioidelor asupra 210, 214, 216.218,224,
sc!eroza laterala amiotrofica, efectul curarelor 244 226
scleroza multipla 244
832 Index sistem nervosparasimpatic 34
sistem nervos simpatic 33-34, 94, 120
sistem somatosenzitiv 30-33
sistemul nervos autonom in neurochirurgie 589
lacopil 772 efecte cerebral e 49
sisteme respiratorii anestezice (circuite) 30 I,3 13 presiunea intraoculara i. 237, 679, 684
inpediatric 785-786 durerea muscular!\ dupa,235
S-Ketamina 20 I sufentanil 48,221-228, 464,580, 616
Societatea Americana de Anestezie (ASA) surfactant 59
schema de clasificare a riscului 337 tahiaritmia supraventriculara 272
standarde de monitorizare intraoperatorie 336,427 ventriculara 438
ghid de explorare preoperatorie 329 tahicardia
rcla{ia rise ASA - mortalitate anestezica 337 tehnica opioid/relaxant muscular 350, 406
solubilitatea gazelor 16-17, 154 tehnica protoxid-opioid -relaxant 350, 555, 7 1l
coeficienj:i 17 temperatura
sonda endotraheala masurarea/monitoriz.area 336, 454-459,481
tehnica de intubare 395-399 lacopil 615, 671, 686, 701, 771
la copil:numliqi tip 395, 784, 788 i circu laia cerebrala 44
adancimea de introducere396, 784 cu temperarura centrala 455,48 l,499
dublu lumen 665-666 temperatura critid\ a gazelor 6, 285
cu cateterede blocare bronica 665, 666 terapia fizica 355
obstructia ei 40 I ,447 terazosin 275
combinata esofago-traheala (Combitub) 393, 395 terbutalina sulfat 273, 759
sotalol 277 te1momen1e
spasm maseterian 236, 250, 499,696, 721 cu mercur 14
spaf iu mort termistor I4
alveolar68-69,298 tennocuplu 14
anatomic 68-69, 298 test Allen 430 leste
fiziologic 68, 298, 768 de laborator
spirometre 91 stenoza pentm BPOC 353
aorticii pentru evaluarea renala I 08- 1 11
management anestezic 249, 351,473, 634 pentru evaluarea hepatica 359-360
cauze 629 lacopil 780
in cursul sarcinii 764 inevaluarea preoperatorie 332-334
stenoza mitralli 249, 352,473,631, 764 tetraplegia 710
stenoza tricuspid iana 635 tirnolol 276-277,682
steroizi titnp de coagulare activat (TCA) 496, 621, 622
in edemul cerebral 55, 588, 591 timp de protrombina, prelungit357, 371, 497
la pacientul astmatic 355, 490 timp de sangerare
stimularea cordoanelor dorsale medulare 450,657 in preeclampsie/eclampsie 334 t
stimulator de nervi 244, 257, 554 iopental
structuri faringiene,vizualizare 330, 331 fannacologia l 88-190
substan{a P 36, 211 in sectiunea cezariana 753
succinilcolina 1nchinirgia cardiaca 615
fannacologia 235-237 efecte in hipotensiunea controlata 805
la nou-nliscut 778 in neurochirurgie 588, 598, 600, 603
in pediatrie 606, 775
TJVA l%, 200, 204,205-206, 4104 I6,591
toaleta traheobron ica 355, 665, 672
tocolitice 759
tomografie computerizata 363, 375, 454,498, 499, Index 833
652,
relaxarea
171,273
ruptura 758
653,675 valva deevacuare Heidbrink 7, 300,305, 312
torace valva PEEP 313
riwditatea dupa opioide 216, 218, 221 valve reductoare de presiune 7-8
torsada varfurilor 277 vaporiz.area 5,289-290
tract piramidal 33 vaporizoare l 6,289-295
tract uveal 677 vascozitatea fluidelor 9, 88
traheea vasoconstrictoare 267-268, 270-272, 466, 617, 668
chirurgia 674 vasoconstricria pulmonara hipoxica 71-72, 177
edem la copil 400, 704 vasodilatatoare45, 274-275,281, 467, 617, 667,797-799
anestezie topici\397, 675 vasopresina93 , l05, l07, 177,617
traheostomia 58, 397, 692,693, 696,70 vasospasm arterial 191
i, 704 vecuronium 49, 240, 350, 355, 361,365, 370,
tramadol 223 371,464,
transfuzia 329, 330, 42 l,497-498, 708 616,654,684,685
transplantul renal 734-736 ventilator cujet326, 376, 699
traumatisme cranio-cerebrale 54-55 ventilatie cu frecvenfA inalta (HFV) 72, 326-327, 667,
trefentanil 223 674, 675, 733
trirnetafan camsylat281-282, 799 ventilafia cujet Venturi 326, 675
trombocitopenia 360, 366, 432 ventilatia mecanicll 419
tromboflebita 191, 198,712 ventriculografia 98
tub Venturi 13 verapamil 349,468
tumorile cerebrale 55 vezica urinara
ulcer de stres 734 anestezia pentru interventii pe, 728,734
umiditatea perforafia in cadrul TURP 732
absolutli 19 volum curent 62, 73, 3I 9, 320,
relativa 19 321,323
dispozitive de masurare 19-20 de distributie 141
aplicatii clinice 20 end-diastolic a ventriculului stang 436
unitatea deingrijire postoperatorie 479 expirator de rezervli 62
criterii deextema.re 50l-502 expirator maxim pe secunda (VEMS) 64, 352,
ureea sanguina 353,
in insuficienta renala 364, 734 354,664
screening 333, 334 inspirator de rezerva 62
ureter rezidual 62
anestezia pentru interventii pe, 728 wheezing
uter cauze 353, 460, 489, 704
atonia 758 tratament 460, 695, 665
xenon 181
yohimbina 275