Sunteți pe pagina 1din 202

LECIUNI CLINICE DE CARDIOLOGIE PENTRU REZIDENI

Sub redacia Prof. Dr. Radu Cplneanu

Boala Cardiac Ischemic


Coordonator Prof. Dr. Maria Dorobanu

Media Med Publicis -2010-

ISBN 978-606-92489-0-4

Tinerilor medici care ndrgesc cardiologia Autorii

LISTA ALFABETIC A COLECTIVULUI DE AUTORI


Dr. Adriana Alexandrescu Medic primar cardiolog Clinica de Cardiologie,Spitalul Clinic de Urgen, Bucureti Conf. Dr. erban Blnescu, FESC Clinica de Cardiologie, Spitalul Clinic de Urgen , UMF Carol Davila, Bucureti Dr. Andrada Bogdan Medic rezident cardiolog, Spitalul Clinic de Urgen, Bucureti Dr. tefan Bogdan Asistent universitar, Clinica de Cardiologie, Spitalul Clinic de Urgen, UMF Carol Davila, Bucureti Dr. Lucian-Florin Dorobanu Asistent universitar Clinica de Chirurgie Cardiovascular, Institutul de Urgene pentru Boli Cardiovasculare C.C. Iliescu, UMF Carol Davila, Bucureti Prof. Dr. Maria Dorobanu, FESC, FACC ef Clinica de Cardiologie, Spitalul Clinic de Urgen, UMF Carol Davila, Bucureti Dr. Ana Gabriela Fruntelat, FESC ef Lucrri, Clinica de Cardiologie, Spitalul Clinic de Urgen, UMF Carol Davila, Bucureti Dr. Alexandru Scafa-Udrite Asistent Universitar, Clinica de Cardiologie, Spitalul Clinic de Urgen, UMF Carol Davila,Bucureti Dr. Gabriel Tatu-Chioiu, FESC Medic primar cardiolog, Clinica de Cardiologie, Spitalul Clinic de Urgen, Bucureti Dr. Radu Vtescu Asistent universitar, Clinica de Cardiologie, Spitalul Clinic de Urgen, UMF Carol Davila, Bucureti

Cuvnt nainte
Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni este o aparie editorial care am conceput-o n mod special, aa cum rezult i din titlu, pentru mai tinerii cardiologi n devenire care, n opinia mea, ar avea nevoie i de un material de specialitate redactat n limba romn de principalii lor dascli. Proiectul iniial, care mai sper nc s se ndeplineasc n totalitate, a fost conceput ca o prim editare a 12 fascicule n care s se regseasc tratate principalele teme de cardiologie clinic urmnd ca ulterior, la doi sau trei ani, n mod periodic, aceste informaii s fie actualizate cu cele mai noi date din domeniu. Astfel, cred c rezidentului de cardiologie din Romnia i-am putea oferi n viitor n permanen cele mai recente informaii prelucrate de cele mai prestigioase personaliti ale cardiologiei autohtone. Dei iniial ideea a fost mbriat cu entuziasm de mai toi confraii pe care i-am invitat la aceast colaborare, materializarea proiectului pare a fi mai dificil dect credeam i ,din acest motiv, iat c vede lumina tiparului doar un prim volum deocamdat, dedicat cardiopatiei ischemice - probabil cel mai arztor i important capitol de patologie prin morbimortalitatea notorie de care e responsabil. Meritul acestui excelent debut i apartine n totalitate Dnei Prof. Maria Dorobanu i colectivului pe care domnia-sa l conduce i coordoneaz, fapt pentru care i sunt profund ndatorat, att ca iniiator al proiectului editorial ct mai ales ca reprezentant al rezidenilor notri fa de care aveam de ndeplinit o promisiune public pe care am fcut-o n calitate de Preedinte al Societii Romne de Cardiologie cu ceva timp n urm. Sper ca acest excelent nceput s-i stimuleze pe cei care s-au angajat n acest proiect ca i coordonatori de teme i cu ocazia Congresului din toamn s putem completa prima serie de 6 lucrri avnd aceeai nalt inut tiinific, didactic i iconografic de care se bucur aceast prim apariie mult ateptat de viitorii cardiologi. Nu n ultimul rnd doresc s mulumesc doamnei Ileana Penea i Editurii Media Med Publicis pentru excelenta colaborare i calitatea prestaiei precum i companiilor farmaceutice care au neles importana proiectului i au asigurat o generoas sponsorizare.

16 aprilie 2010 Cluj - Napoca

Prof. Dr. Radu Cplneanu

CUPRINS
Cuvnt nainte

Capitolul I. Generaliti
I 1. Definiie. Clasificare. Epidemiologie .....................................................................................................................................7 I.2. Etiologia BCI. Factori de risc ..................................................................................................................................................9 I.3 Patogenia aterosclerozei ......................................................................................................................................................... 12 I.4. Anatomia coronarian ........................................................................................................................................................... 16 I.5. Fiziologia circulaiei coronariene ........................................................................................................................................ 18 I.6. Placa instabil i tromboza ................................................................................................................................................... 21 I.7. Tabloul clinic n BCI .............................................................................................................................................................. 25 I.8. Metode de diagnostic ............................................................................................................................................................ 27 I.8.1. Electrocardiograma de repaus i tipuri speciale de ECG ..................................................................................... 27 I.8.2. Probe de laborator. Markeri de prognostic ............................................................................................................. 32 I.8.3. Metode imagistice........................................................................................................................................................ 34 I.8.4. Coronarografia diagnostic ........................................................................................................................................ 39 I.9. Evaluarea riscului n BCI. Prognostic................................................................................................................................. 46 I.10. Tratamentul BCI .................................................................................................................................................................. 49 I.10.1. Tratament nonfarmacologic .................................................................................................................................... 49 I.10.2. Medicamentele antiischemice ................................................................................................................................ 49 I.10.3. Medicamente antitrombotice ................................................................................................................................. 62 I.10.3.1. Antiagregante plachetare ............................................................................................................................... 62 I.10.3.2. Medicamente anticoagulante ........................................................................................................................ 71 I.10.4. Tratamentul intervenional...................................................................................................................................... 77 I.10.5. Tratamentul chirurgical ............................................................................................................................................ 81

Capitolul II. Angina pectoral stabil. Ischemia silenioas


II.1. Angina pectoral stabil ...................................................................................................................................................... 85 II.2. Ischemia miocardic silenioas ........................................................................................................................................ 90

Capitolul III. Sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST


III. 1. Epidemiologia SCA ........................................................................................................................................................... 95 III. 2. Particulariti de fiziopatologie i anatomie patologic a SCA ................................................................................. 96 III.2.1. Factorii de risc pentru ateroscleroz ..................................................................................................................... 96 III.2. 2. Rolul inflamaiei sistemice i la nivelul plcii de aterom .................................................................................. 97 III.2.3. Caracteristicile plcii aterosclerotice vulnerabile (ruptura i eroziunea) ...................................................... 98 III. 2.4. Tromboza coronarian: factorii declanatori, rolul plachetelor, dinamica procesului trombotic, microembolizarea distal ...................................................................................................................................................... 99 III.2.5. Mecanismele lizei cardiomiocitare ......................................................................................................................100 III.2.6. Rolul circulaiei colaterale n SCA.......................................................................................................................101 III. 3. Manifestri i forme clinice ............................................................................................................................................102 III 4. Metode de diagnostic .......................................................................................................................................................103 III.4.1. Electrocardiograma ................................................................................................................................................103 III.4.2. Markerii biochimici ................................................................................................................................................104 III.4.3. Ecocardiografie........................................................................................................................................................106

III.4.4. Metode imagistice ..................................................................................................................................................106 III.4.5. Aspecte angiografice caracteristice n SCA .......................................................................................................106 III.5. Particulariti n tratamentul sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST ..............108 III.5.1. Metodele generale nonfarmacologice ................................................................................................................108 III.5.2. Medicaia antiischemica (nitrai, betablocante, blocante de calciu) ............................................................108 III.5.3. Medicaia antitrombotic......................................................................................................................................109 III.5.4. Tratamentul de revascularizare; CABG vs PCI ...............................................................................................115 III.5.5. Terapia de profilaxie secundar ...........................................................................................................................118

Capitolul IV. Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST


IV. 1. Epidemiologie i tendine evolutive..............................................................................................................................121 IV. 2. Etiologia IMA ....................................................................................................................................................................122 IV. 3. Particulariti de fiziopatologie ......................................................................................................................................123 IV.3.1. Destabilizarea plcii de aterom .............................................................................................................................123 IV.3.2. Anomalii ale sistemului de coagulare ..................................................................................................................123 IV. 4. Diagnosticul IMA .............................................................................................................................................................123 IV.4.1. Diagnosticul clinic...................................................................................................................................................124 IV.4.2. Diagnosticul EKG ...................................................................................................................................................126 IV.4.3. Diagnosticul de laborator. Markeri de necroz miocardic. Alte probe biologice .....................................130 IV.4.4. Diagnosticul imagistic ............................................................................................................................................134 IV.4.4.1. Ecografia n infarctul acut de miocard ......................................................................................................134 IV.4.4.2. Metode radionuclinice, RM cardiac ........................................................................................................146 IV.5. Complicaiile STEMI .......................................................................................................................................................148 IV.5.1. Complicaiile aritmice ............................................................................................................................................148 IV.5.2. Complicaiile hemodinamice................................................................................................................................155 IV.5.3. Complicaiile mecanice..........................................................................................................................................159 IV.5.4. Alte complicaii ........................................................................................................................................................159 IV.5.4.1. Complicaii tromboembolice .....................................................................................................................159 IV.5.4.2. Complicaii pericardice................................................................................................................................159 IV. 6. Tratamentul infarctului miocardic cu supradenivelare de segment ST .................................................................160 IV.6.1. Tratamentul IMA la locul su de debut ..............................................................................................................160 IV.6.2. Tratamentul IMA cu supradenivelare de segment n serviciile de urgene medicale (ambulan i unitile de primiri urgene, terapie) ................................................................................................................................163 IV.6.3. Tratamentul de reperfuzie .....................................................................................................................................172 IV.6.3.1. Reperfuzia farmacologic ............................................................................................................................172 IV.6.3.2. Angioplastia primar ....................................................................................................................................177 IV.6.4. Tratamentul adjuvant .............................................................................................................................................182 IV.6.4.1. Anticoagulantele la pacienii cu IMA cu supradenivelare de segment ST.........................................182 IV.6.4.2. Tratamentul cu betablocante ......................................................................................................................183 IV.6.4.3. Tratamentul cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei /blocani de receptori de angiotensin ...................................................................................................................................................................184 IV.6.4.4. Tratamentul cu antagonotii de aldosteron .............................................................................................185 IV.6.4.5. Tratamentul cu statine..................................................................................................................................186 IV.6.5. Tratamentul chirurgical..........................................................................................................................................187 IV.7. Prevenia secundar n infarctul acut de miocard .......................................................................................................189 IV.7.1. Modificarea stilului de via ..................................................................................................................................190 IV.7.2. Tratamentul medicamentos ..................................................................................................................................191 IV.7.3. Implantarea de dispozitive (defibrilatoare, terapie de resincronizare) .........................................................193 IV.7.4. Alte msuri de prevenie ........................................................................................................................................193

Capitolul I

Generaliti
Maria Dorobanu, erban Blnescu, Ana Fruntelat, Radu Vtescu, Lucian Dorobanu, Andrada Bogdan

I. 1. DEFINIIE. CLASIFICARE, EPIDEMIOLOGIE

Boala cardiac ischemic (BCI) are impact major asupra morbiditii i mortalitii n societile industrializate n asociere cu costuri mari impuse sistemelor de sntate public. Din aceste motive boala este larg studiat din punct de vedere epidemiologic. Cel puin un sfert din IMA sunt nediagnosticate (asimptomatice sau atipice), diagnosticul stabilindu-se tardiv pe baza ECG. Se estimeaz c n 2010 bolile CV vor deveni principala cauz de deces la nivel global, nu numai n rile dezvoltate. n majoritatea cazurilor ateroscleroza complicat (aterotromboza) reprezint principala cauz a bolii coronare, a accidentului vascular cerebral i a bolii arteriale periferice. Prevalena CI este dificil de estimat la nivel global. Numai n rile din America de Nord, Europa precum i n Japonia exist cifre exacte. n lipsa dovezilor riguroase care obiectiveaz suferina ischemic sau a studiilor necroptice boala poate fi supraestimat. n SUA prevalena CI este de cca 2,9% din populaia general; din cca 13.7 milioane subieci care au boala, jumtate au angin i cealalt jumtate au o form de SCA inclusiv IMA. Suferina este mai frecvent la brbai pn la 60 ani, femeile fiind protejate hormonal pn la instalarea menopauzei. n SUA dup grupele de vrst, au boal ischemic 7% din brbaii ntre 4049 ani, 13% ntre 5059 ani, 16% ntre 6069 ani i 22% din cei ntre 7079 ani. La femei incidena este mai redus la aceleai grupe de vrst: 5, 8, 11, i respectiv 14%. La femei CI se manifest mai nti sub una dintre formele de angin pectoral, pe cnd la brbai prima form de manifestare a bolii este frecvent SCA sau IMA. Incidena CI (numrul de cazuri nou aprute ntr-un an) este foarte variat n funcie de regiunea geografic: ntre 1,5/1000 n Japonia i 19,8/1000 n Finlanda la brbaii ntre 4059 ani. Ea este cea mai mare n America de Nord, Europa de Nord i Central i este mai sczut n rile mediteraneene. Incidena diferit a CI n cadrul rilor Uniunii Europene a fost explicat prin prevalena diferit a factorilor de risc i a stilului de via. Societatea European de Cardiologie a elaborat din acest motiv criterii diferite de risc de mortalitate cardiovascular n rile nord-europene (cu risc crescut) exprimate prin scala SCORE. ( Figura 1) Ischemia miocardic reprezint consecina dezechilibrului ntre fluxul sanguin coronarian (oferta de oxigen ctre muchiul cardiac) i necesitile miocardice (cererea de oxigen). n funcie de prezena sau absena durerii, BCI prezint mai multe forme clinice care sunt redate n Tabelul 1. Astfel BCI se poate prezenta ca angin pectoral (AP), caracterizat prin durerea toracic tipic, sau boal ischemic nedureroas. Angina pectoral poate fi AP stabil (de efort) sau AP instabil (AI). Forma acut a BCI cu durere de repaus, ce reprezint urgen de internare, este reprezentat de sindroamele coronariene acute (SCA). Clasificarea acestora se face n funcie de modificrile ECG la prezentare n sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST (SCA-NST) i sindroame coronariene acute cu supradenivelare de segment ST (infarctul miocardic acut transmural, IMA). ( Figura 2) Angina instabil are mai multe forme clinice ce vor fi detaliate n capitolul III. Uneori se folsete termenul de angin funcional care definete situaiile n care este prezent un dezechilibru dintre flux i necesarul de oxigen fr afectare coronar propriu-zis, ca de exemplu n anemie, stenoz aortic, cardiomiopatie hipertrofic, tireotoxicoz. Sindromul X coronarian se definete ca prezena ischemiei dovedit prin modificri ECG de repaus sau la efort, cu artere coronare epicardice normale angiografic, n absena diabetului zaharat. Este mai frecvent la femei tinere, are prognostic vital excelent i este detaliat la etiologie.

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Figura 1 Riscul de mortalitate cardiovascular exprimat prin asocierea de factori de risc (HTA, fumat i nivelul colesterolemiei serice) n raport cu sexul i vrsta, elaborat de Societatea European de Cardiologie: riscul SCORE. 1A. Riscul de mortalitate n rile cu risc nalt nord i central europene. 1B. Riscul de mortalitate n rile cu risc redus sud europene.
Women
Non-smoker Smoker
9 6 4 3 5 3 2 1 3 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 9 11 12 14 6 4 3 5 4 2 2 3 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 7 5 3 6 4 3 2 3 2 1 1 2 1 1 0 0 0 0 0 8 10 6 4 7 5 3 2 4 3 2 1 2 1 1 1 0 0 0 0 7 4 8 5 4 3 4 3 2 1 2 1 1 1 0 0 0 0

Men
Age 65 Non-smoker
8 5 4 2 5 9 11 12 14 6 4 3 6 4 3 2 4 2 2 1 2 1 1 1 1 0 0 0 7 5 3 7 5 3 2 4 3 2 1 3 2 1 1 1 0 0 0 8 10 6 4 8 5 4 3 5 3 2 2 3 2 1 1 1 1 0 0 7 5 9 6 4 3 6 4 3 2 4 2 2 1 1 1 0 0

Smoker
15 17 20 23 26 10 12 14 16 19 7 5 8 5 9 11 13 6 8 9

180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120

4 3 2 1 3 2 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0

5 3 2 1 3 2 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0

6 4 2 2 3 2 1 1 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0

6 4 3 2 4 2 2 1 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0

7 5 3 2 4 3 2 1 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0

10 11 13 15 18 7 5 3 6 4 3 2 4 2 2 1 1 1 0 0 8 5 4 7 5 3 2 4 3 2 1 1 1 1 0 9 11 13 6 4 7 5 9 6

60

3 2 2 3

SCORE
15% and over 10 - 14% 5 - 9% 3 - 4% 2% 1% <1%

8 10 12 6 4 3 5 3 2 2 1 1 1 0 7 5 3 6 4 3 2 2 1 1 1 8 6 4 7 5 3 2 2 1 1 1

Systolic blood pressure (mmHg)

55

2 1 1 2

50

1 1 1 0

10-year risk of fatal CVD in populations at low CVD risk

2007 ESC

40

0 0 0

4 5 6 7 8

4 5 6 7 8

4 5 6 7 8

4 5 6 7 8

Women
Non-smoker Smoker
13 15 17 19 22 9 10 12 13 16 6 4 8 5 3 2 4 3 2 1 2 1 1 1 0 0 0 0 7 5 8 5 9 11 6 7

Men
Age 65 Non-smoker
14 16 19 22 26 9 11 13 15 16 6 4 8 5 9 11 13 6 7 9

180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120

7 5 3 2 4 3 2 1 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0

8 5 3 2 4 3 2 1 2 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0

9 10 12 6 4 3 5 3 2 2 3 2 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 7 5 3 6 4 3 2 3 2 1 1 2 1 1 1 0 0 0 0 8 6 4 7 5 3 2 4 3 2 1 2 1 1 1 0 0 0 0

9 10 11 13 6 4 3 5 3 2 1 2 2 1 1 0 0 0 0 7 5 3 5 4 2 2 3 2 1 1 0 0 0 0 8 5 4 6 4 3 2 3 2 1 1 1 0 0 0 9 6 4 7 5 3 2 4 3 2 1 1 0 0 0

9 11 13 15 18

60

6 4 3 6

7 5 3 7 5 3 2 4 3 2 1 1 1 1 0

9 10 12 6 4 7 5 9 6

15 0 20 0 25 0 30 0

Cholesterol (mmo/l)

mg/dl

Smoker
26 30 35 41 47 18 21 25 29 34 13 15 17 20 24 9 10 12 14 17 18 21 24 28 33 12 14 17 20 24 8 10 12 14 17 6 7 8 10 12

SCORE
15% and over 10 - 14% 5 - 9% 3 - 4% 2% 1% <1%

8 10 12 6 4 3 5 3 2 2 1 1 1 1 7 5 3 6 4 3 2 2 1 1 1 8 6 4 7 5 3 2 2 1 1 1

12 13 16 19 22 8 5 4 7 5 3 2 2 1 1 1 9 11 13 16 6 4 8 5 9 11 6 8

Systolic blood pressure (mmHg)

55

4 3 2 4

8 10 12 14 6 4 3 2 2 1 1 7 5 3 3 2 1 1 8 10 6 4 3 2 2 1 7 5 4 3 2 1

50

2 2 1 1

10-year risk of fatal CVD in populations at low CVD risk

2007 ESC

40

1 0 0

4 5 6 7 8

4 5 6 7 8

4 5 6 7 8

4 5 6 7 8

15 0 20 0 25 0 30 0

Cholesterol (mmo/l)

mg/dl

Capitolul I - Generaliti

Figura 2 Clasificarea sindroamelor coronariene acute (dup Braunwald)


Sindroame coronariene acute (SCA) Fr supradenivelare de ST NSTEMI Cu supradenivelare de ST

Angin instabil

Infarctul miocardic IMA non-Q IMA Q

Tabelul 1

Forme clinice ale bolii cardiace ischemice

Dureroase Acute angina instabil infarctul miocardic acut Cronice angina pectoral stabil (de efort)

Nedureroase Tulburri de ritm i de conducere Moartea subit cardiac Ischemia silenioas Insuciena cardiac ischemic/ cardiomiopatia dilatativ ischemic Insuciena mitral ischemic

I. 2. ETIOLOGIA BCI. FACTORI DE RISC

Etiologia este reprezentat n principal de afectarea coronarelor mari epicardice, care este n 95% dintre cazuri aterosclerotic. Anomaliile congenitale coronariene, emboliile coronare i angina microvascular reprezint situaii etiopatogenice mult mai rare

FACTORII DE RISC PENTRU ATEROSCLEROZ


Ateroscleroza este o boal inflamatorie a peretelui arterial indus de lezarea continu sau acut repetat a endoteliului cu debut foarte precoce nc din prima decad. Nivelele crescute de LDL, HTA, diabetul zaharat, fumatul, homocisteina, inflamaia local i cea sistemic, scderea HDL, precum i ali factori (stresul psiho-social, hipercoagulabilitatea, iradierea) joac un rol important n aterogenez. Factorii de risc ai aterosclerozei se mpart n mai multe categorii: factori de risc traditionali i factori de risc moderni ( Tabelul 2) sau factori de risc modificabili i factori de risc nemodificabili Dintre factorii tradiionali vrsta, sexul i antecedentele familiale de boal cardiac ischemic sunt nemodificabili, toi ceilali putnd fi controlai. Un rol important n patogenia aterosclerozei l au i factorii genetici i stilul de via. Unele polimorfisme genice cum sunt cele ale enzimei de conversie a angiotensinei, ale metabolismului lipoproteinelor, ale determinismului TA, inflamaiei i stress-ului oxidativ au fost corelate modest cu progresia aterosclerozei coronare i instalarea SCA. Dintre factorii de risc pentru ateroscleroza cei mai importani sunt dislipidemia, HTA, tabagismul, DZ.

10

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Tabelul 2

Factori de risc ai aterosclerozei

FACTORI DE RISC TRADIIONALI hipercolesterolemia LDL crescut HDL sczut tabagism cronic hipertensiunea arterial obezitatea diabetul zaharat antecedente familiale de BCI sedentarism stres sexul masculin

vrsta naintat

FACTORI DE RISC MODERNI brinogen crescut Factor VII sczut Factor von Wilebrand sczut activarea trombocitelor creterea PAI-1 scderea activatorului tisular al plasminogenului endogen decit de antitrombin III prezena de D-dimeri nivel crescut de homocistein nivele crescute de Lp-A nivele reduse de estrogeni creterea proteinei C reactive nivel crescut de leucocite vscozitate crescut a plasmei polimorsm genetic al EC, apoproteinei E i angiotensinei anticorpi anti LDL-oxidat infecii cronice cu Chlamidia pneumoniae, Cytomegalovirus, Helicobacter pilori

Dislipidemia Exist o relaie strns ntre nivelul mediu de colesterol ntr-o populaie dat i morbi/mortalitatea de cauz cardiovascular. Studiile epidemiologice au demonstrat o cretere a incidenei manifestarilor aterosclerotice n populaiile n care nivelul colesterolului seric au depit valoarea de 150 mg/dl (3,9 mmoli/l). ( Figura 3) Figura 3 Relaia ntre concentraia colesterolului plasmatic i riscul la ase ani pentru boal coronarian la 361 662 brbai cu vrste cuprinse ntre 35 i 57 de ani urmrii n timpul studiului MRFIT.
Gradul de risc coronarian

5 4 3 2 1 0 100 150 200 250 300 350


Colesterolul plasmatic

Numeroase studii indic faptul c scderea colesterolului cu ajutorul tratamentului cu statine diminueaz n mod semnificativ riscul cardiovascular. Mai mult, scderea concentraiei de colesterol determin ncetinirea progresiei leziunilor aterosclerotice. Se estimeaz c dislipidemia este prezent la peste 70% din pacienii cu boal cardiac ischemic.

Capitolul I - Generaliti

11

Bilantul lipidic este necesar la toi pacienii la care se dorete evaluarea riscului de ateroscleroz. Acest bilan cuprinde dozarea: colesterolului total, al HDL colesterolului, LDL colesterolului i a trigliceridelor. Toate fraciunile lipidice au rol n procesul de ateroscleroz Hipertensiunea arterial Ateroscleroza nu se ntlnete dect n sectorul arterial. Sectoarele cu presiune joas nu dezvolt niciodat aceast anomalie (cu excepia plasrii unei vene n sectorul arterial - este cazul by-passului aorto-coronarian cu graft venos - la care vena se arterializeaz i poate fi atins de un proces de ateroscleroz). Studiile au demonstrat faptul c o cretere a tensiunii arteriale predispune la ateroscleroz printr-un mecanism de disfuncie i denudare endotelial, care favorizeaz trecerea LDL-colesterolului subendotelial. Exist o relaie linear ntre presiunea arterial sistolic, cea diastolic i riscul de ateroscleroz la nivel coronarian. Studiile clinice au demonstrat faptul c scderea presiunii arteriale duce la scderea riscului de infarct de miocard. Tabagismul Tabagismul este cel mai puternic factor de risc accelerator al aterotrombozei i al complicaiilor sale. Relaia dintre tabagism i infarctul de miocard se manifest prin creterea important a incidenei infarctului la pacienii fumtori. Mai mult, oprirea fumatului duce la diminuarea riscului de apariie a bolii coronariene acute. Exist de asemenea o relaie important ntre fumat i moartea subit; marea majoritate a deceselor subite la subiecii peste 45 de ani este legat de existena unei boli coronariene. La autopsie se descoper frecvent plci de aterom bogate n lipide, ulcerate i trombozate, plci ce apar mai frecvent la fumatori. Fumatul acioneaz printr-o serie de mecanisme n procesul aterogenetic. Se asociaz cu un efect negativ asupra lipidelor serice i cu insulino-rezistena. Radicalii liberi eliberai prin fumatul de igarete determin distrucia lipidelor, cu formarea de particule oxidate proaterogene, n special LDL colesterol oxidat. Acelai efect se observ i la pacienii fumtori pasivi. De asemenea, fumatul activeaz sistemul nervos simpatic, cu creterea alurii ventriculare i a tensiunii arteriale, cu vasoconstricie tegumentar i coronarian. Fumatul determin un status protrombotic prin inhibarea eliberrii plasminogenului tisular la nivelul endoteliului, creterea concentraiei fibrinogenului plasmatic, creterea activitii plachetare, creterea expresiei factorului tisular i, la pacienii cu boala pulmonar avansat, creterea vscozitii sngelui prin poliglobulia secundar. Poate determina stres vascular parietal prin tulburrile de producie ale prostaciclinelor i creterea interaciunii ntre plachete i endoteliu. De asemenea, fumatul scade dilataia dependent de endoteliu i rezerva coronarian de flux. Poteneaz disfuncia endotelial indus de dislipidemie. Are efecte inflamatorii, fumatul asociindu-se cu creterea concentraiei serice de protein C reactiv i fibrinogen, precum i a moleculelor de adeziune solubile. Fumatul determin i creterea concentraiilor plasmatice de homocistein ce determin injurie vascular prin mecanisme multiple. Diabetul zaharat Diabetul zaharat non-insulino-necesitant sau insulino-necesitant este un important factor de risc pentru ateroscleroz. El se asociaz cu leziuni aterosclerotice multiple i cu un risc mai mare de tromboz intraarterial. n plus, diabeticul asociaz microangiopatia diabetic care este un factor de risc suplimentar pentru leziuni cutanate periferice. Riscul bolilor legate de ateroscleroz la diabetic este cu att mai mare cu ct diabetul este mai puin controlat. Valoarea HbA1c poate fi de un real ajutor n acest sens. Totui, studiile ce au ncercat un control strict al valorilor glicemice, n special la pacienii vrstnici, nu au dovedit o scdere dramatic a incidenei complicaiilor aterosclerotice. Trebuie ns menionat faptul c un control riguros al celorlali factori de risc ai aterosclerozei este cu att mai important la diabetic. Diabetul este implicat n procesul aterosclerotic printr-o serie de mecanisme incomplet cunoscute . Rezistena la insulin, hiperinsulinemia, intolerana la glucoz par s favorizeze ateroscleroza, n principal probabil prin inducerea disfunciei mecanismelor moleculare ale homeostaziei endoteliale. De asemenea, diabetul se asociaz frecvent cu dislipidemie i obezitate, care predispune la sedentarism, favoriznd procesul aterosclerotic.

12

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Ali factori de risc ai aterosclerozei mai pot fi: 1. sedentarismul care e puternic asociat cu infarctul de miocard; n sens invers, activitatea fizica regulat reprezint un factor de protecie major mpotriva complicaiilor aterosclerozei. n plus, sedentaritatea se asociaz n mod semnificativ mai frecvent cu fumatul. 2. obezitatea 3. sindromul metabolic reuneste o serie de simptome care sunt legate de o hiperactivitate a sistemului simpatic. Hipertensiunea este cea mai important din aceste tulburri, dar se ntlnesc i obezitatea rezistent la insulin, intolerana la glucoz i anomaliile la nivelul lipidelor din snge. Conceptul de sindrom X metabolicreprezint o tentativ de integrare a acestor observaii clinice i experimentale ntr-un cadru fiziologic coerent. Sindromul metabolic nu reflect un singur proces de boal. Existena sindromului metabolic n practic se definete ca o asociere a cel puin trei factori de risc ai aterosclerozei: toleran alterat la glucoz sau glicemie moderat crescut (1,2g/l), trigliceride mai mari de 1,7g/l, HDL colesterol <0,4 g/l la brbai si 0,5g/l la femei, diametrul crescut al taliei >102 cm la brbat i >88 cm la femeie, hipertensiune arterial (130/85 mmHg). Diagnosticul de ateroscleroz poate fi astfel bnuit n prezena mai multor factori de risc ai aterosclerozei. Mai mult, se pune problema de determinare a nivelului absolut de risc a unui pacient care nu are o manifestare clinic secundar aterosclerotic dar are factori de risc pentru ateroscleroz. Exist numeroase formule de calcul i scheme propuse pentru calcularea riscului. Cea mai simpl metod este cea de cumulare a factorilor de risc ai aterosclerozei. ( Tabelul 3) Tabelul 3
sex Vrsta AHC de manif. ATS LDL colest >1,6 g/l HTA Diabet Tabagism
Metoda de evalaure a riscului absolut cardiovascular

Factori de risc

Brbat 1pct >50 = 1 pct 1 pct 1 pct 1 pct 2 pct 2 pct

Femeie 0 >55 ani = 1 pct 1 pct 1 pct 1 pct 2 pct 2 pct

Un numr de factori de risc mai mare de 3 i/sau un scor mai mare de 5 plaseaz pacientul n categoria cu risc nalt i necesit iniierea unei atitudini terapeutice de modificare a acestor factori de risc (n cazul factorilor ce pot fi modificai). Aceast evaluare cuprinde doar factorii de risc clasici ai aterosclerozei de aceea, acest tip de evaluare necesit probabil o revizuire care s includ i factorii de risc descrii recent. Calculul matematic al factorilor de risc se asociaz examenului clinic riguros. Exist i metode imagistice ca de exemplu ecotomografia de artere carotide, de determinare direct a existenei plcilor de aterom la nivelul arterelor, a cror semnificaie prognostic este larg disputat n numeroase studii i care au o utilitate practic limitat. Dup stabilirea riscului cardiovascular un rol important n managementul acestui pacient l are relaia medicpacient. Modificarea factorilor de risc cardiovasculari nu se poate face dect printr-o colaborare strnsa ntre medic i pacient, acesta din urm trebuind s fie foarte bine informat asupra riscului i asupra metodelor prin care acest risc poate fi diminuat (nu trebuie s uitam faptul c prezena factorilor de risc ai aterosclerozei ntr-o prim etap asimptomatic a bolii necesit o complian crescut a pacientului pentru modificarea profilului stilului de via).

I. 3. PATOGENIA ATEROSCLEROZEI

Fenomenul de aterogeneza ncepe prin infiltrarea lipidic la nivelul intimei, ce antreneaz o ngroare a acesteia. Ulterior are loc o proliferare a celulelor musculare netede i a esutului conjunctiv, ce antreneaz formarea unei placi instabile inflamatorii, cu un nucleu necrotic central bogat n detritusuri celulare, cristale de colesterol i calciu,

Capitolul I - Generaliti

13

nconjurat de o capsul fibroas format din celule musculare netede, celule spumoase i cristale de colesterol, cu distrucie concomitent a membranei limitante elastice interne. Exist mai multe stadii ale infiltrrii ateromatoase, exprimate prin leziuni histopatologice tipice. ( Tabelul 4) Striurile lipidice reprezint prima faz a aterosclerozei din punct de vedere histopatologic. Are loc o ngroare focal a intimei, prin creterea numrului de celule netede i a matricei extracelulare. Aceste celule netede, derivate probabil din celulele stem hematopoietice, migreaz i prolifereaz la nivelul intimei. Ulterior are loc o acumulare intracelular i extacelular de lipide ce d natere striurilor lipidice. Biglicanul, un proteoglican cu greutate molecular mic de tip dermatan sulfat poate fi detectat la nivelul intimei segmentelor aterosclerotice coronariene. El poate atrage i lega lipoproteine, inclusiv apolipoproteina E, VLDL, LDL i HDL. Striurile lipidice conin i macrofage cu un numr variat de limfocite T. Pe msur ce aceste leziuni evolueaz, din ce n ce mai multe celule musculare netede migreaz la nivelul intimei. Celulele musculare netede aflate n profunzimea stratului de striuri lipidice pot fi distruse prin apoptoz, proces ce se asociaz cu infiltrare suplimentar de macrofage i detritusuri citoplasmatice care se pot calcifica, determinnd astfel tranziia striurilor lipidice ctre placa de aterom. Tabelul 4
Grad AHA 0 1 2 3 4
Clasicarea AHA a leziunilor aterosclerotice

Criteriu Arter normal cu sau fr ngroare intimal adaptativ Macrofage izolate cu coninut lipidic; fr lipide extracelulare; cretere adaptativ variabil a intimei vizibil cu coloraie lipidic Numeroase macrofage, uneori n straturi, cu particule ne de lipide extracelulare; ngroare intimal adaptativ variabil Macrofage numeroase, cu depozite lipidice extracelulare importante; fr miez lipidic bine denit Numeroase macrofage cu lipide extracelulare ce prezint miez lipidic bine denit, dar cu suprafa luminal acoperit de intim relativ normal Numeroase macrofage cu miez lipidic unic sau multiplu bine denit, cu capsul broas reactiv bine denit, cu vascularizaie sau impregnare calcic Toate formele enumerate anterior plus defecte de suprafa cu hematom, hemoragie sau tromboz

Comentarii i corespondene macroscopice esut normal Leziune aterosclerotic iniial, uneori vizibil macroscopic Striuri lipidice vizibile macroscopic Plci lipidice, striuri lipidice, leziuni intermediare sau leziuni de tranziie Aterom, placa broas

5 6

Fibroaterom, plac broas Leziune complicat

Placa fibroas reprezint striuri lipidice ce evolueaz prin acumulare de esut conjunctiv, cu creterea numrului de celule musculare netede i lipide, frecvent cu un nucleu extracelular lipidic. Leziunile avansate sunt reprezentate de placile fibroase ce conin un nucleu lipidic necrotic bogat n lipide, care poate eventual s prezinte calcificri. Aceste leziuni avansate sunt asociate cu remodelare la nivelul arterelor coronare. Exist o remodelare pozitiv definit ca o cretere local compensatorie a diametrului vascular, ca rspuns la creterea volumului plcii (ateroscleroz dilatativ) i o remodelare negativ definit ca o scdere a suprafeei membranei elastice externe, cu scderea diametrului vascular la nivelul leziunii aterosclerotice (ateroscleroz obstructiv). Remodelarea pozitiv se consider a fi un mecanism compensator n boala arterial coronarian precoce, ce previne pierderea de lumen vascular n opoziie cu creterea n volum a placii de aterom. Exist corelaii ntre tipul de remodelare i tipul de plac. Remodelare pozitiv se asociaz cu placile complexe, instabile, la pacienii ce se prezint cu angor instabil, n timp ce remodelarea negativ se asociaz cu plci cu volum sczut, stabile, la pacieni ce prezint angor stabil. La nivelul plcilor de aterom apar complicaii manifestate prin ulceraie, tromboz, ruptur, anevrism sau embolie. Evoluia plcii de aterom se face n mai multe etape, n care placa de aterom stabil devine prin una din complicaiile descrise mai sus instabil, ulterior ea trecnd din nou ntr-un stadiu stabil sau complicndu-se major.

14

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Plcile de aterom apar la nivelul arterelor coronare i la nivelul aortei abdominale nainte s ating arterele iliace i carotide. Anumite artere, cum ar fi arterele mamare, axilare i carotide externe nu sunt dect rareori prinse n procesul de ateroscleroz, iar atunci cnd sunt afectate ele sunt cuprinse tardiv n acest proces. Astfel se explic de ce manifestarile cardiace sunt mai frecvente dect ocluziile carotidiene i le preced cu aproximativ 10 ani. Plcile de aterom nu sunt importante prin ele nsele ci prin consecinele lor. Ele se pot ulcera provocnd o tromboz acut a vasului sau pot evolua progresiv determinnd ngustarea lumenului pn la ocluzie, cu posibilitatea dezvoltrii n timp a unei circulaii colaterale. Tromboza arterial este unul din elementele evolutive importante ale procesului de ateroscleroz. Placa de aterom o perioad lung de timp evolueaz subendotelial, fr a perturba hemodinamica vasului, acesta adaptnduse prin modificarea conformaional a peretelui (remodelarea pozitiv) astfel nct diametrul lumenului rmne nemodificat. Atunci cnd ns placa de aterom atinge o grosime critic (aproximativ 40% din grosimea peretelui vascular) vasul i pierde aceast capacitate de adaptare, devine rigid, iar placa de aterom ncepe s se dezvolte spre lumen, determinnd diminuarea progresiv a diametrului vascular. Mecanismul de cretere n grosime a plcilor de aterom se bnuiete a fi un proces continuu de microleziuni si microtromboze. Se disting dou tipuri de plci de aterom: plcile cu nucleu bogat n lipide, cu o capsul subire, fragil, predispuse ulcerrii i trombozei (placa vulnerabil) i plcile vechi, fibroase, cu coninut mai srac n colesterol ce sunt nconjurate de o capsul mai groas i care sunt mai stabile i mai puin predispuse trombozei acute (placa stabil). Probabilitatea de apariie a accidentelor clinice la nivelul plcilor de aterom crete cu ct numrul de plci crete, deci proportional cu extinderea morfopatologic a procesului de ateroscleroz. Exist multipli factori care contribuie la patogeneza plcii de aterom: disfuncia endotelial, dislipidemia, factorii inflamatori i imunologici, ruptura plcii i fumatul. ( Figura 4) Figura 4 Factorii patogenici implicai n aterogenez
Factori antioxidanti Radicali liberi Dislipidemie Tromboza Eliberare de citokine Eliberarea factorului de crestere Acumulare de limfocite, monocite, PMN, Tr Inflamatie Infectie Leziune endoteliala: Ly, Mf incorporare de lipide, NO, vasospasm radicali liberi, proliferare de celule musculare netede ARTEROSCLEROZA Homocisteina Activarea oxidului Larginin nitric Inactivarea NO Alterarea acizolor grasi

Disfuncia endotelial indus de dislipidemie este una din etapele fundamentale n iniierea procesului aterosclerotic. Modificrile precoce ce preced formarea plcii de aterom au loc la nivelul endoteliului. Aceste modificri includ creterea permeabilitii endoteliale pentru lipoproteine i ali constitueni plasmatici, ce este influenat de oxidul nitric, prostacicline, factori derivai din plachete, angiotensin II i endotelin. Are loc adeziunea endotelial a leucocitelor mediat de L-selectin, integrine, celule de adeziune placheto-endotelial de tip 1, celule de adeziune vasculo-celular de tip 1. Ulterior are loc migrarea leucocitelor n peretele arterial, mediat de lipoproteinele oxidate cu greutate molecular mic, monocite chemotactice, interleukina 8, factorul de cretere derivat din plachete, factorul de stimulare al coloniilor de macrofage i osteopontin. ( Tabelul 5)

Capitolul I - Generaliti

15

Tabelul 5

Factorii cauzali i interventii terapeutice care amelioreaza funcia endotelial

Factorii asociai cu disfuncie endotelial Varsta naintat Sexul masculin Istoric familial de BCI Fumat Colesterol seric crescut HDL colesterol sczut Hipertensiune Homocistein seric crescut Diabet zaharat Obezitate Dietele bogate n grsimi

Intervenii terapeutice ce determin mbuntirea funciei endoteliale L-arginin Estrogen Antioxidani Oprirea fumatului Scderea colesterolului IECA Exerciiu zic Scderea homocisteinemiei

ntre pacienii cu coronare normale sau boal coronarian minim, un istoric familial de boal arterial coronarian reprezint un predictor important al disfunciei endoteliale la nivelul microcirculaiei. Asocierea disfunciei endoteliale cu prezena istoricului familial de boal coronarian este independent de ceilali factori de risc cardiovasculari. Disfuncia endotelial i tulburrile de reactivitate vascular, ce reprezint probabil forma cea mai precoce de boal, a fost documentat i la pacienii tineri, cu istoric de boal vascular precoce n familie, care nu asociaz i ali factori de risc cardiovasculari i care prezint rude de gradul nti cu diabet zaharat tip 2 sau diabet insulino-necesitant. Disautonomia i tulburrile de neurotransmisie pot reprezenta factori importani ce determin reactivitatea vascular. Disfuncia endotelial este indus de LDL-ul oxidat, poate fi agravat de fumat i poate fi ameliorat de corectarea hiperlipemiei prin diet sau terapia cu statine, ce crete biodisponibilitatea oxidului nitric, de administrarea de IECA i de antioxidani de tipul vitaminei C sau flavonoizilor ce se gsesc n vinul rou sau sucul de grapefruit. Inflamaia Leziunile inflamatorii la nivelul plcii de aterom au fost puse n eviden de la primele observaii histologice. Ambele ci inflamatorii, att cea celular ct i cea umoral par a fi implicate. Macrofagele modificate de LDLul oxidat elibereaz o serie de substane proinflamatorii, citokine, factori de cretere. Markerul cel mai studiat n evaluarea procesului aterogenic a fost proteina C reactiv (rectant de faz acut), care se asociaz puternic cu dezvoltarea placii de aterom, dei cauzalitatea direct nu a fost stabilit. Citokinele joac un rol esenial n aterogenez, eliberarea lor fiind stimulat de modificarea LDL, formarea de radicali liberi, stresul hemodinamic, hipertensinea arterial i infecia. Rolul cel mai important l au interleukina 1 i factorul de necroz tumoral . Factorul tisular joac un rol important n ateroscleroz. Este iniiatorul primar al cascadei coagulrii. El are rol att prin mecanisme coagulo-dependente ct i prin mecanisme coagulo-independente. Angiotensina II, n concentraii crescute n plasm, joac un rol important n ateroscleroz, n special atunci cnd se asociaz cu hiperlipemia. Joac un rol important n modularea proliferrii celulelor musculare netede i n producia de esut conjunctiv. Endotelina 1 are un rol important n toate etapele aterogenezei. Este o molecul potent ce induce vasoconstricie i are efect mitogenic asupra celulelor musculare netede, stimulnd migrarea i creterea lor. Producia sa este stimulat de LDLul oxidat. Caracterele de curgere a sngelui n vas au rol n procesul aterosclerotic, mai ales n cazul ramurilor, al bifurcaiilor, prin stresul parietal la acest nivel i alterarea curgerii laminare a sngelui.

16

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Infecia cronic poate contribui la patogeneza aterosclerozei prin injurie vascular direct sau status inflamator sistemic. Cele mai studiate organisme au fost Chlamydia pneumoniae, Cytomegalovirus i Helicobacter pylori, precum i enterovirusurile, VHA i Herpes simplex. Factorii de risc clasici (dislipidemiile, HTA, diabetul zaharat, fumatul) intervin n patogenia aterogenezei prin mecanisme complexe, interrelate (vezi Cap. I.2).

I. 4. ANATOMIA CORONARIAN

Din punct de vedere anatomic se descriu dou artere coronare, coronara stng sau trunchiul comun (TC) i coronara dreapt (CD). Ele au originea n sinusurile Valsalva deasupra planului sigmoidelor aortice la jonciunea sinotubular. Trunchiul comun al coronarei stngi este scurt i se bifurc n artera interventricular anterioar (IVA) i artera circumflex (Cx). Astfel irigarea miocardului se face prin intermediul a trei axe coronare principale: IVA, Cx i CD. Circulaia coronar este de tip terminal: vasele subepicardice se divid progresiv n ramuri secundare care ptrund n grosimea miocardului i se epuizeaz la nivel subendocardic. Schema circulaiei arteriale coronare este prezentat n Figura 5. Figura 5 Aspectul schematic al circulaiei coronare cu axele principale i ramurile lor, se descrie dominanta dreapt, cu originea IPV n CD. Ao=aorta ascendent; TC=trunchi comun; IVA1, IVA2, IVA3 = IVA proximal medie distal; D1, D2=ramuri diagonale; Se=ramuri septale; Cx1, Cx2, Cx3=Cx proximal medie i distal; MO1, MO2=ramuri marginale; CD1, CD2, CD3=CD proximal medie i distal; NSA=artera nodului sinusal; R.con=artera conului pulmonarei; MA=marginala acut pentru peretele liber al VD; IVP=interventriculara posterioar; PL (CD)=ram postero-lateral al CD.
TC Ao Cx1
NSA Se

IVA1 D1 IVA2
Se

Cx2
Se

CD1
R. con

Cx3

MO1

MO2 PL (CD)

D2 IVA3

CD2
CD3
MA

IVP

Din punct de vedere funcional arterele coronare sunt vase de rezisten, cu o tunic muscular bine dezvoltat. Peretele coronar este constituit ns din trei straturi: 1. tunica endotelial este stratul intern i are activitatea metabolic cea mai intens. Principalele funcii ale endoteliului sunt cea anti-trombotic, vasodilatatoare, anti-proliferativ i anti-inflamatorie. 2. tunica medie format din celule musculare netede este responsabil de echilibrul ntre vasoconstricie i vasodilataie (rezerva coronarian de flux); 3. adventicea este stratul extern constituit din esut conjunctiv de susinere i conine vasa vasorum.

Capitolul I - Generaliti

17

Trunchiul comun are originea n sinusul Valsalva stng la jonciunea sinotubular. El are un diametru de 3,55 mm (maxim 10 mm) i are lungime variabil, n medie ntre 5 i 20 mm. TC se bifurc n dou ramuri principale, IVA i Cx; n 25% din cazuri TC d natere unui al treilea ram de calibru egal cu ramurile principale i care poart numele de ram intermediar. Uneori IVA i Cx au origine separat n sinusul Valsalva stng. Interventriculara anterioar continu traiectul TC i coboar n anul interventricular anterior pn la apex. IVA este considerat artera coronar principal datorit distribuiei ei la nivelul peretelui antero-lateral al inimii i a septului interventricular n 2/3 anterioare. Este artera coronar cu numrul cel mai mare de ramuri secundare. IVA furnizeaz urmtoarele ramuri principale: 1. ramurile diagonale sunt n numr de dou sau trei i irig peretele anterolateral al VS; au dimensiuni variate, uneori asemntoare cu ale vasului principal; 2. ramurile perforante septale sunt responsabile de irigarea septului interventricular. Prima arter septal (sau septala major) este un ram de calibru mai mare care irig fasciculul His i ramurile acestuia. IVA se mparte n trei segmente principale: proximal cuprins ntre TC i originea primei diagonale sau a primei septale; mediu care se ntinde ntre prima i a doua diagonal; segmentul distal este cuprins ntre a doua diagonal i apex. Circumflexa (Cx) are calibru asemntor cu IVA i dup originea n TC se plaseaz n anul coronar stng n vecintatea inelului mitral posterior. Ea irig miocardul peretelui lateral i posterior al VS. Cx furnizeaz urmtoarele ramuri: 1. ramurile marginale (ntre 1 i 3) irig peretele lateral al VS i se ntreptrund cu ramurile diagonale ale IVA. Ele mai poart numele de ramuri pentru marginea obtuz a VS. ntre ramurile marginale poate fi ncadrat i ramul intermediar cu origine n TC. 2. n 10% din cazuri Cx este voluminoas i ajunge n antul coronar stng pn la crux cordis pe faa diafragmatic a inimii i d natere arterei interventriculare posterioare (IVP) care irig peretele inferior al VS. n acest caz se spune c artera circumflex este dominant, iar coronara dreapt va fi de obicei hipoplazic. 3. ramurile posterolaterale irig peretele postero-inferior al VS. Ele au dimensiuni variabile i pot fi voluminoase cnd artera Cx este dominant. Cx se mparte convenional n trei segmente: proximal cuprins ntre TC i originea primului ram marginal; segmentul mediu se ntinde ntre primul i al doilea marginal i segmentul distal cuprins ntre originea ultimului ram marginal i cea a ramurilor posterolaterale. Coronara dreapt (CD) i are originea n sinusul Valsalva drept i se mparte i ea n trei segmente: cel proximal este scurt i se ntinde de la ostiu pn la primul cot al vasului; segmentul mediu este cel mai lung i corespunde traiectului vasului n anul coronar drept; segmentul distal se ntinde ntre genunchiul distal i crux cordis unde CD se bifurc n ramul IVP i cel PL. Ramurile principale ale coronarei drepte sunt urmtoarele: 1. ramuri atriale, ntre care artera nodului sinusal; 2. artera infundibular pentru tractul de ejecie al VD (artera conului pulmonarei); 3. ramurile marginale pentru ventriculul drept au originea n segmentul mediu al CD; sunt cunoscute sub numele de ramuri pentru marginea acut a inimii. 4. artera interventricular posterioar (IVP) are origine la nivelul crux cordis i irig peretele inferior al VS i treimea inferioar a septului interventricular. La 90% din subieci ramul IVP are originea n CD, situaie cunoscut sub termenul de dominan dreapt. IVP d natere arterei nodului atrioventricular n 90% din cazuri i irig jonciunea i fasciculul His. 5. ramurile posterolaterale (PL) sunt complementare ramurilor omonime ale Cx i vascularizeaz pereii posterior i lateral ai VS. Arterele coronare pot prezenta anomalii congenitale din care cele mai frecvente sunt urmtoarele: 1. originea Cx n segmentul proximal al CD 2. emergena CD n aorta ascendent, deasupra jonciunii sino-tubulare,

18

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

3. originea CD n sinusul Valsalva stng 4. originea TC n artera pulmonar, asociat cu risc de moarte cardiac subit. Venele coronare nsoesc arterele omonime i colecteaz sngele venos miocardic n sinusul coronar care se vars n atriul drept.

I. 5. FIZIOLOGIA CIRCULAIEI CORONARIENE

Determinanii consumului miocardic de oxigen (MVO2) n condiii normale consumul miocardic de oxigen (MVO2) este de 15 ml/min la 100g de esut i crete la efort numai prin creterea fluxului sanguin coronar. Factorii determinani ai consumului miocardic de oxigen sunt mprii n majori i minori. ( Tabelul 6) Tabelul 6
Factorii determinani ai consumului miocardic de oxigen

1. Factorii majori: a. Tensiunea intraparietal b. Contractilitatea (inotropismul) c. Frecvena cardiac 2. Factorii minori: a. Meninerea viabilitii celulare n condiii bazale b. Geneza potenialului de aciune c. Cuplarea excitaiei cu contracia d. Concentraia sanguin i tisular a catecolaminelor e. Preluarea acizilor grai

Tensiunea intraparietal reprezint factorul major al MVO2 deoarece miocardul consum cel mai mult oxigen n timpul lucrului mecanic responsabil de ejecie. Tensiunea intraparietal rezult din ecuaia Laplace (T = (P x R) / G) n care P este presiunea intracavitar, R = raza cavitii ventriculare i G = grosimea parietal. Creterea presiunii intracavitare (ex. stenoza aortic) sau a diametrului VS (ex. insuficiena aortic sau mitral) cresc tensiunea intraparietal i implicit MVO2. MVO2 este cel mai mare n timpul sistolei ventriculare datorit tensiunii intraparietale mai mari. Inotropismul sau contractilitatea este o proprietate miocardic intrinsec ce se apreciaz prin viteza de cretere a presiunii intra-miocardice n timpul contraciei izovolumice (dp/dt) sau prin viteza de scurtare a fibrelor miocardice. Inotropismul este crescut de catecolamine i de alte inotrop pozitive, precum i de creterea frecvenei cardiace. Frecvena cardiac crete lucrul mecanic cardiac n unitatea de timp i crete inotropismul, ambele avnd efect de cretere a MVO2. Determinanii minori ai MVO2 sunt legai de consumul de O2 n condiii metabolice bazale (meninerea viabilitii celulare i a potenialului de membran, geneza potenialului de aciune). Determinanii aportului miocardic de oxigen Debitul coronarian de repaus reprezint 45% din debitul cardiac i este de 100250 ml/min. n timpul efortului debitul coronar poate crete de 4-5 ori fa de valorile de repaus. Miocardul extrage din sngele arterial n repaus cca 75% din oxigen (aproximativ 12 ml oxigen/100 ml de snge). n cazul creterii necesarului miocardic de oxigen la efort acesta nu se poate obine prin creterea suplimentar a extraciei din sngele arterial. Singura modalitate eficient de cretere a aportului de oxigen o reprezint creterea fluxului sanguin coronar. Fluxul coronarian este determinat de raportul ntre presiunea de perfuzie i rezistena coronar. n practic numai modificrile rezistenei vasculare coronare sunt responsabile de adaptarea debitului la creterea necesarului de oxigen, deoarece presiunea de perfuzie este reglat strict de reflexele baroceptoare. Cu alte cuvinte creterea fluxului sanguin miocardic se face de fapt numai prin reducerea rezistenei vasculare coronare.

Capitolul I - Generaliti

19

1. Presiunea de perfuzie coronarian rezult din diferena dintre presiunea aortic i cea din atriul drept. Teoretic creterea presiunii de perfuzie ar trebui s duc la creterea debitului coronar. n condiii normale reflexele baroceptoare cu origine n arcul aortic i sinusurile carotice menin presiunea de perfuzie n limite stricte, astfel nct aceasta are un rol limitat n creterea fluxului sanguin coronar. Chiar atunci cnd presiunea sistolic scade sub 80 mmHg autoreglarea dependent de reflexele baroceptoare poate asigura o presiune de perfuzie suficient. n condiii patologice, prin apariia stenozelor coronare semnificative, scderea presiunii de perfuzie distal de leziunea stenozant poate reduce debitul coronar. 2. Rezistena vascular coronar este factorul major de influenare a fluxului coronar i are trei componente. a. Rezistena la flux a vaselor mari epicardice (R1); este minim dac vasele sunt normale i crete progresiv o dat cu severitatea stenozelor aterosclerotice peste 50% din lumenul vascular. b. Rezistena arterelor i arteriolelor intramurale (20200 microni: R2) este componenta cea mai dinamic i este responsabil de rezerva coronarian de flux. c. Rezistena compresiv extravascular (R3) este determinat de compresia intermitent a circulaiei prin contracia miocardului n timpul sistolei i este mai mare n straturile subendocardice. Densitatea mai mare a capilarelor n straturile subendocardice compenseaz fenomenul de compresie extravascular. n timpul diastolei R3 este determinat de presiunea diastolic din VS. 3. Durata diastolei este al treilea factor care influeneaz aportul miocardic de oxigen. n timpul tahicardiei durata total a diastolei se scurteaz, ceea ce reduce fluxul coronarian, pe lng creterea consumului de oxigen. Reducerea duratei diastolei asociat cu creterea rezistenei vasculare compresive prin creterea duratei sistolei poate determina apariia ischemiei miocardice. Controlul rezistenei vasculare coronare se face prin: 1. Autoreglarea fluxului coronarian permite meninerea constant a debitului coronar independent de presiunea de perfuzie i acioneaz concordant cu reflexele baroceptoare. Autoreglarea se realizeaz prin echilibrul ntre vasodilataie i vasoconstricie la nivelul vaselor epicardice. Ea este eficace la valori presionale medii cuprinse ntre 40 i 160 mmHg. Cnd presiunea de perfuzie scade sub limita inferioar a autoreglrii coronarele subepicardice sunt dilatate maximal, iar fluxul va depinde exclusiv de presiunea de perfuzie. n acest caz scderi mici ale presiunii de perfuzie sunt urmate imediat de reducerea marcat a fluxului sanguin. Rezistena coronarian poate scade prin vasodilataie de 4-5 ori n timpul efortului fa de valoarea de repaus datorit hipoxiei tisulare care acioneaz prin mecanisme metabolice locale. a. Adenozina este principalul metabolit vasodilatator responsabil de autoreglare. Ea se produce prin degradarea excesiv a ATP n AMPc n timpul ischemiei; concentraia de adenozin din lichidul interstiial este invers proporional cu fluxul coronar. Ea produce vasodilataie prin intermediul receptorilor specifici (A2) aflai pe celulele musculare netede din peretele vascular. Activarea receptorilor A2 determin creterea AMPc intracelular, ceea ce reduce Ca din citosol, cu efect vasodilatator. Adenozina este implicat n fenomenul de precondiionare ischemic, prin care miocardul este protejat n cursul ischemiei acute severe dac aceasta este precedat de perioade variate de ischemie pasager. b. Factorii neurogeni. Coronarele au inervaie adrenergic i parasimpatic, care poate influena fluxul sanguin. Stimularea simpatic determin vasoconstricie prin stimularea alfa-receptorilor care se gsesc predominant n coronarele mari subepicardice. n condiii patologice stimularea alfa anormal poate fi responsabil de apariia spasmului ntlnit n angina vasospastic. Beta-receptorii coronarieni sunt de tip beta-2 i se gsesc mai ales n arteriolele mici de rezisten. Stimularea lor poate induce vasodilataie moderat, iar inhibiia prin betablocante poate determina vasoconstricie (ex. angina Prinzmetal). n condiii fiziologice stimularea simpatic are ca efect global creterea fluxului coronar prin vasodilataia indus metabolic a coronarelor de rezisten, deoarece efectul beta-adrenergic (vasodilatator) predomin asupra celui alfa-adrenergic (vasoconstrictor). Efectele parasimpaticului asupra circulaiei coronare sunt controversate. n mod normal stimularea vagal produce vasodilataie coronarian moderat cu redistribuia fluxului ctre zonele subendocardice, mediat de NO. Disfuncia endotelial indus de HTA, dislipidemie, diabet sau fumat determin un rspuns paradoxal vasoconstrictor la stimularea cu acetilcolin. Aceasta determin vasodilataie n arterele epicardice cu endoteliu normal i vasoconstricie n segmentele de vas infiltrate aterosclerotic.

20

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

2. Rolul endoteliului depinde de integritatea funcional a celulelor endoteliale i se exercit prin intermediul unor factori paracrini eliberai local. a. Endoteliul normal elibereaz oxidul nitric (NO) sau endothelium-derived relaxing factor (EDRF). NO este produs n celulele endoteliale din L-arginin sub aciunea NO-sintetazei endoteliale (eNOS). Difuzia NO n muchiul neted vascular determin creterea guanozin-monofosfatului ciclic (GMPc) intracelular cu reducerea disponibilului de calciu n citosol urmat de vasodilataie. Creterea activitii eNOS se poate obine prin creterea fluxului coronar (stress-ul de forfecare sau shear stress) determinat n situaii fiziologice de efortul fizic. Fenomenul poart numele de vasodilataie mediat de flux i depinde de producerea NO. Ali stimuli ai producerii de NO sunt hipoxia, bradikinina i produii de agregare plachetar (trombina, serotonina, ADP). n condiii patologice diabetul zaharat, HTA, dislipidemia, fumatul duc la apariia disfunciei endoteliale cu inactivarea NO de ctre anionul superoxid generat prin stress oxidativ, comun tuturor acestor factori de risc. Pierderea vasodilataiei coronare induse de NO joac un rol important n dezvoltarea ischemiei miocardice la pacienii cu ateroscleroz coronar. b. Prostaciclina (PGI2) este produs din acidul arahidonic sub aciunea ciclo-oxigenazei (COX-1) i are efect vasodilatator asociat cu inhibarea agregrii plachetare. n condiii normale producia endotelial de PGI2 este redus, dar poate deveni relevant n condiii patologice mai ales n meninerea tonusului vaselor colaterale. c. Endotelinele (ET-1, ET-2 i ET-3) sunt polipeptide sintetizate de endoteliu care induc vasoconstricie prelungit spre deosebire de factorii vasodilatatori (NO, PGI-2) care au aciune de scurt durat. Pe lng acest efect ET au efect proliferativ asupra celulelor musculare netede i induc remodelare vascular prin intermediul unor receptori celulari specifici (ET-A i ET-B). Concentraia plasmatic de endotelin este crescut n insuficiena cardiac, n HTA i la pacienii cu sindroame coronariene acute. Rezerva coronarian de flux se definete prin capacitatea de cretere a fluxului coronar ca rspuns la vasodilataie maximal. Hiperemia apare la nivelul miocardului distal de stenozele coronare severe prin acumularea intramiocardic de metabolii vasodilatatori (adenozin, NO, prostaciclin). Vasele de rezisten intramiocardic sunt dilatate maximal prin mecanism metabolic, iar fluxul coronar depinde direct de presiunea de perfuzie aortic i nu mai depinde de mecanismele de auto-reglare a fluxului descrise mai sus. Rezerva coronar de flux este redus n prezena stenozelor coronare aterosclerotice, dar i n hipertrofia VS de cauze variate (cardiomiopatia hipertrofic, stenoza aortic sau cardiopatia hipertensiv). n aceste condiii reducerea rezervei coronare se datorete att modificrilor morfologice sau funcionale ale microcirculaiei, ct i unor factori extravasculari (hipertrofie miocitar i reducerea raportului ntre microcirculaie i masa miocardic) care duce la apariia ischemiei miocardice n lipsa leziunilor stenozante pe vasele mari. Reducerea rezervei coronare de flux este cauza ischemiei i n angina cu coronare subepicardice normale (sindromul X coronarian). Rezerva coronarian de flux se poate determina prin metode imagistice neinvazive (scintigrafie miocardic SPECT sau PET) sau invazive prin cateterism cardiac cu msurarea direct a presiunilor sau a vitezelor de flux n aort i intracoronarian; acestea sunt cele mai fiabile. ( Figura 6) Msurtorile se efectueaz n condiii bazale i dup administrarea de medicamente cu care se obine vasodilataie maximal n coronarele mici intramurale (ex. adenozin, dipiridamol). Msurarea rezervei coronare de flux este util mai ales pentru evaluarea semnificaiei funcionale a stenozelor moderate la angiografie (50-70%) i pentru aprecierea semnificaiei stenozelor seriate. Variaiile transmurale ale fluxului coronar. Fluxul sanguin subendocardic este mai mare cu 1,25 ori fa de cel subepicardic, asociat cu consum de oxigen mai mare cu 20%. Meninerea uniform a fluxului transmural arat c vasele subendocardice sunt vasodilatate suplimentar n raport cu cele subepicardice. Consecina direct a vasodilataiei subendocardice n condiii bazale este scderea rezervei coronare de flux la acest nivel. Cnd fluxul sanguin este limitat de o stenoz pe vasul epicardic proximal hipoperfuzia miocardic i fenomenele ischemice se produc preferenial n regiunea subendocardic. La acest mecanism se adaug presiunea extravascular care este mai mare subendocardic din cauza compresiei sistolice i depinde direct de durata diastolei. Astfel fluxul sanguin subendocardic este cel mai vulnerabil n cazul reducerii fluxului coronarian total.

Capitolul I - Generaliti

21

Figura 6 Modalitatea de msurare a rezervei coronare de flux prin msurarea presiunii intracoronare. Fluxul coronar n condiii bazale este normal (FFR=0,92, n panelul superior) n timp ce la administrarea de ATP intracoronar se reduce marcat (FFR=0,72, n panelul de jos).

I.6. PLACA INSTABIL I TROMBOZA

A. CASCADA ISCHEMIC
n condiii normale consumul miocardic de oxigen (MVO2) este egal cu fluxul coronar att n repaus ct i la efort. Dezechilibrul dintre fluxul coronar i consumul miocardic de oxigen caracterizeaz fiziopatologia ischemiei miocardice. Aceasta poate rezulta n principal prin reducerea fluxului sanguin coronar, prin creterea necesarului de oxigen sau prin mecanisme combinate. n condiiile de ischemie acut se produce o succesiune de anomalii miocardice, denumite cascad ischemic. ( Figura 7) Fenomenele se produc consecutiv i sunt urmtoarele: a. disfuncia diastolic prin reducerea relaxrii i a complianei miocardice; b. disfuncia sistolic cu tulburri de contracie segmentar; c. modificrile electrice cu expresie ECG; d. apariia durerii ischemice.

22

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

La baza tuturor acestor tulburri stau modificrile biochimice produse de ischemia acut. Reducerea fluxului coronarian n timpul episoadelor ischemice determin scderea presiunii pariale a O2 la nivel tisular de la 18 la sub 5 mmHg. Aceasta duce la trecerea metabolismului celular de la aerob la anaerob cu urmtoarele consecine: 1. Glicoliza anaerob i creterea producerii de lactat. Acidul lactic este produsul final al glicolizei anaerobe. Creterea lactatului se datorete i insuficientei rate de eliminare prin reducerea debitului sanguin coronar. Acumularea de lactat i a altor metabolii intermediari are drept consecin acidoza tisular. 2. Acidoza intracelular sechestreaz ionii de Ca n reticulul sarcoplasmic i deprim sensibilitatea miofibrilelor la Ca, ceea ce determin reducerea cuplrii excitaiei cu contracia. Acidoza are astfel rol important n depresia inotropismului determinat de ischemie. 3. Depleia fosfailor macroergici. Reducerea sever a O2 la nivel celular determin scderea marcat a produciei de ATP prin fosforilarea oxidativ, ceea ce duce la creterea concentraiei intracelulare de ADP i de fosfai anorganici. Scderea nivelului ATP la 60% din valoarea normal determin modificri metabolice reversibile i alterarea funciei contractile. Reducerea producerii ATP la sub 30% din valoarea de baz determin leziuni celulare ireversibile. 4. Scderea activitii pompelor ionice membranare implic mai ales ATP-aza Na-K dependent sarcolemal i pe cea Na-Ca dependent din membrana reticulului sarcoplasmic. n consecin K nu mai este reintrodus n celul dup depolarizare i se acumuleaz n spaiul extracelular, n timp ce concentraia Na i a Ca intracelular crete. Acumularea extracelular de K creeaz gradiente regionale ntre zona ischemic i cea sntoas i are rol aritmogen, iar acumularea de Na intracelular duce la edem cardiomiocitar. 5. Alterarea homeostaziei calciului are importan major n patogenia ischemiei. n timpul episoadelor ischemice concentraia sarcoplasmic a ionului de Ca crete prin mecanisme multiple. Mecanismul principal este eliberararea Ca n citosol din reticulul endoplasmic i din mitocondrii. Activarea ATP-azei Na-Ca dependente de la nivel sarcolemal reprezint un mecanism secundar. Cuplarea eliberrii crescute a Ca din reticulul endoplasmic i mitocondrii cu activarea ATP-azei Na-Ca dependente de la nivel sarcolemal duce la creterea necontrolat a Ca citosolic. Alterarea homeostaziei calciului contribuie la anomaliile de contracie miocardic ntlnite n timpul ischemiei acute. Figura 7 Cascada ischemic: succesiunea fenomenelor miocardice care au loc n cursul ocluziei coronariene tranzitorii (dup Sigarart et al.)
Angin Modificri ECG Creterea presiunii de umplere Insuficiena contraciei Insuficiena de relaxare

Ocluzia coronar

10

20

30

Timp (s)

Modificrile funciei mecanice miocardice sunt primele care apar n cursul cascadei ischemice la cca 30 sec de la instalarea ischemiei acute. Ele sunt consecina modificrilor biochimice i metabolice enumerate anterior i sunt segmentare n raport cu teritoriul miocardic ischemic. Amploarea disfunciei contractile depinde de severitatea reducerii fluxului coronar, de durata ischemiei i de ntinderea zonei ischemice.

Capitolul I - Generaliti

23

a. Funcia diastolic este prima afectat deoarece relaxarea protodiastolic, cu creterea timpului de relaxare izovolumic, este un proces activ consumator de energie. Pe lng prelungirea relaxrii izovolumice ischemia determin reducerea complianei miocardice. Anomaliile diastolice sunt i mai severe dac ischemia acut se suprapune bolii coronariane cronice cu fibroz interstiial sau hipertrofiei miocardice pre-existente. Modificrile proprietilor diastolice determin creterea presiunii telediastolice responsabil de apariia dispneei n timpul accesului anginos. b. Funcia sistolic este de asemenea afectat segmentar la reducerea fluxului coronar cu cca 20%. Ischemia miocardic acut induce mai multe tipuri de modificri ale funciei contractile segmentare: Iniial se observ asinergia contraciei; Ulterior apare reducerea vitezei i a duratei de contracie cu apariia hipokineziei segmentare n general reversibil; Reducerea fluxului cu 80% este asociat cu instalarea akineziei; Diskinezia segmentar se asociaz cu expansiunea sistolic a zonei ischemice. Akinezia i diskinezia sunt ntlnite att pe miocard viabil (miocard ocat sau hibernant), ct i n necroza miocardic, ireversibil. Impactul ischemiei asupra funciei sistolice depinde de ntinderea zonei ischemice i de proprietile mecanice ale miocardului non-ischemic. Ischemia acut sever i ntins asociat cu disfuncie contractil pre-existent poate reduce marcat debitul cardiac cu apariia insuficienei acute a VS. c. Consecinele electrice ale ischemiei miocardice acute succed fenomenele mecanice i se manifest prin modificrile fazei terminale ST-T, eventual ale complexului QRS i prin aritmii. Modificrile de repolarizare de la nivelul segmentului ST i al undei T sunt consecina alterrilor nsumate ale fazei de repolarizare 2 i 3 a potenialului de aciune de la nivelul cardiomiocitelor ischemice n raport cu celulele normale. Aritmogeneza ischemic este un fenomen complex legat de neomogenitatea repolarizrii i a depolarizrii ntre zona ischemic i miocardul sntos. Ischemia modific potenialul de aciune cu creterea potenialului de repaus, reducerea vitezei de depolarizare i alungirea repolarizrii. Neomogenitatea repolarizrii indus de ischemie se poate observa uneori pe ECG de suprafa prin variabilitatea intervalului QT n derivaiile standard i exprim predilecia la apariia aritmiilor prin reintrare. Aritmogeneza n timpul ischemiei acute este produs prin creterea automatismului, prin reintrare sau printr-o combinaie a ambelor mecanisme. d. Durerea ischemic este ultimul fenomen care apare n cadrul cascadei ischemice. O treime din episoadele ischemice miocardice nu se nsoesc de durere, fenomen cunoscut sub numele de ischemie silenioas. Cauzele durerii sunt considerate de natur biochimic i sunt reprezentate de modificrile ionice i acidobazice extracelulare care stimuleaz terminaiile nervoase simpatice libere din interstiiu. n geneza durerii ischemice au fost implicate adenozina, bradikinina, histamina, serotonina, acidoza i creterea potasiului n interstiiul miocardic. Stimulul dureros este condus pe calea aferenelor simpatice la mduva spinrii, iar prin tractul spinotalamic ajunge la talamus i ulterior la cortex. Pragul anginos are variabilitate intra i interindividual marcat. Durerea din ischemia miocardic este perceput n regiuni diferite ale toracelui, deoarece este reflectat n teritorii cutanate periferice care trimit aferene nervoase nociceptive n aceleai segmente medulare ca i inima. Intensitatea durerii ischemice nu este strict corelat cu severitatea ischemiei.

B. PLACA INSTABIL I TROMBOZA


Placa aterosclerotic fibroas poate suferi n timp modificri susceptibile s duc la ulcerare cu expunerea coninutului lipidic ctre fluxul sanguin, activarea coagulrii i activare plachetar cu formarea trombului mixt fibrinoplachetar. Plcile fibroase susceptibile a se rupe, denumite plci instabile sau plci vulnerabile, se caracterizeaz prin: subierea capionului fibros (thin cap fibro-atheroma); creterea proporiei de celule inflamatorii, mai ales macrofage care sintetizeaz enzime proteolitice care degradeaz capionul fibros; acesta se rupe n regiunile n care se concentreaz un numr mare de macrofage. reducerea numrului de celule musculare netede (CMN), care secret capionul fibros dup transformarea n fibroblati; creterea miezului lipidic (celule spumoase, detritus celular i cristale de colesterol).

24

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

La ruptura plcii fibroase contribuie i factorii hemodinamici, n special stress-ul presional determinat de tensiunea arterial crescut. Transformarea unei leziuni aterosclerotice stabile ntr-una instabil se face prin interaciunea a dou procese: cel inflamator i tromboza intravascular. Procesul inflamator contribuie la iniierea i creterea leziunilor ateroscerotice i are rol decisiv n precipitarea complicaiilor trombotice acute. Majoritatea evenimentelor trombotice care determin sindroamele coronariene acute se datoresc rupturii capionului fibros. Acesta este o structur histopatologic care se modific dinamic i continuu. Exist un echilibru ntre procesul de sintez a matricii de colagen i degradarea continu a acesteia sub aciunea enzimelor proteolitice produse de celulele inflamatorii ale plcii. Acestea sunt metaloproteinazele matriceale (colagenaze, gelatinaze) care degradeaz fibrele de colagen, iar catepsinele S i K sunt responsabile de degradarea elastinei. Digestia enzimatic a capionului fibros este asociat cu reducerea CMN care repar i menin n echilibru componentele matriceale ale acestuia. Eliminarea acestor celule este determinat de citokinele inflamatorii i de fas ligand, care le pot determina apoptoza. ntr-un numr redus de cazuri tromboza coronarian poate fi determinat de eroziunea endotelial. Eroziunile pot fi produse prin apoptoza celulelor endoteliale care acoper placa de aterom, ca urmare a acelorai mediatori proinflamatori. Pierderea integritii endoteliale expune matricea subendotelial trombogen plachetelor circulante i factorilor coagulrii, declannd tromboza. Unii mediatori ai inflamaiei i unele endotoxine bacteriene determin sinteza de ctre endoteliu a factorului tisular i a inhibitorului activatorului plasminogenului (PAI-1) care favorizeaz apariia trombozelor in situ. Inflamaia este responsabil i de reducerea rezervei coronare de flux, n principal prin disfuncie endotelial cu reducerea producerii de NO. Eliberarea de anion superoxid poate anihila NO, neutralizndu-i capacitatea vasodilatatoare i antiagregant plachetar. Toate elementele patogenice descrise mai sus subliniaz rolul central al inflamaiei ca determinant al complicaiilor acute trombotice care caracterizeaz placa aterosclerotic instabil. Caracteristicile histopatologice care difereniaz placa fibroas de placa vulnerabil sunt enumerate n Tabelul 7. Factorii locali i cei sistemici care predispun la complicarea plcii stabile sunt expui n Tabelul 8. Tabelul 7
Caracteristicile plcii aterosclerotice stabile fa de cele ale plcii vulnerabile cu predispoziie la ruptur i tromboz

Capion bros Macrofage Limfocite T Celule musculare netede Miez lipidic

Placa stabil Gros Puine Puine Multe Mic

Placa vulnerabil Subire Multe Multe Puine Mare

Tabelul 8

Factorii locali i factorii sistemici care determin instabilizarea plcii de aterom

Factorii locali

Factorii sistemici

Ulcerarea plcii (ruptur sau eroziune) Severitatea stenozei luminale Miez lipidic abundent Prezena trombozei superciale Factorii vasoconstrictori (trombina, tromboxani, etc) Hipercolesterolemia sever, lipoproteina (a) Catecolaminele (fumat, stress, cocaina, amfetamine) Creterea CRP, brinogen, amiloid A, IL-1, IL-8, IL-16) Afectarea brinolizei ziologice (ex. PAI-1) Factori infecioi (Chlamydia, Cytomegalovirus, H. Pylori, etc.)

a. Dimensiunea miezului lipidic. Plcile aterosclerotice instabile responsabile de SCA au o component lipidic voluminoas. Riscul mare de ruptur apare cnd miezul lipidic depete 40% din volumul plcii. Componena miezului lipidic poate avea consecine asupra potenialului de ruptur a unei anumite leziuni. Esterii

Capitolul I - Generaliti

25

de colesterol nmoaie placa, fa de cristalele de colesterol care o indureaz. Statinele reduc coninutul lipidic al plcii prin reducerea esterilor de colesterol i creterea fraciunii cristaline, care teoretic se asociaz cu stabilizarea leziunilor. b. Stenoza luminal determinat de placa instabil este frecvent nesemnificativ. Dou treimi din pacienii cu IMA au stenoze aterosclerotice responsabile de infarct de sub 50%, iar obstrucia luminal este completat cu tromb. Numai 14% din plcile aterosclerotice din IMA determin stenoze de peste 70% din lumen. Aceast observaie scoate n eviden limita pe care o are coronarografia n identificarea plcilor aterosclerotice vulnerabile, care deseori sunt nesemnificative angiografic. c. Trombul intracoronarian se poate identifica la examenul necroptic rareori n cazul stenozelor nesemnificative, mai mici de 50%, i la peste 87% din plcile care determin stenoze luminale de peste 90%. Dei o plac sever stenozant poate s se complice mai frecvent dect cele nestenozante (<50%), acestea din urm sunt cel mai frecvent implicate n patogenia SCA, datorit frecvenei lor foarte mare fa de cea a plcilor stenozante. Plcile neobstructive sunt mai bogate n lipide i mai predispuse la ruptur dect cele mai voluminoase. d. Tromboza i inflamaia. Celulele spumoase i macrofagele plcii secret factor tisular, unul dintre factorii procoagulani cei mai puternici, care activeaz coagularea n sistemul extrinsec. Ruptura plcii cu expunerea constituenilor plcii, colagen i factor tisular, sngelui circulant activeaz procesul trombotic. n mod normal monocitele i macrofagele inactive nu exprim gena factorului tisular. Recent a fost semnalat existena unui sistem mesager, CD40-ligandul, o protein transmembranar structural asemntoare cu TNF-alfa, care odat fixat pe receptorul su leucocitar sau macrofagic, poate determina expresia genei pentru factorul tisular. CMN ale plcii pot fi i ele stimulate s produc factor tisular prin intermediul aceluiai sistem al CD40-ligandului. Plachetele activate promoveaz inflamaia la nivelul plcii aterosclerotice prin mai multe mecanisme. Factorul plachetar 4 face parte dintre chemokinele inflamatorii alturi de PDGF. Plachetele pot exprima i ele receptorul CD40, molecula care regleaz producerea de factor tisular de ctre macrofage. Eliberarea din plachete a unei citokine secretate i de limfocitele T (RANTES) joac rol de punte n adeziunea macrofagelor la celulele endoteliale. Interaciunea ntre plachete i leucocite face legtura ntre procesul trombotic i cel inflamator n placa aterosclerotic instabil; n sngele periferic al pacienilor cu boal coronarian instabil circul agregate neutrofile-plachete i monocite-plachete i care se coreleaz cu gradul de activitate inflamatorie de la nivelul plcilor coronare. Exemplele de mai sus demonstreaz c toate tipurile celulare majore implicate n placa aterosclerotic instabil au funcii multiple, la interfaa ntre inflamaie i tromboz: inflamaia determin tromboz, iar tromboza amplific inflamaia. Evoluia trombozei luminale n SCA este variat. n situaia cea mai nefavorabil tromboza devine ocluziv i este urmat de instalarea infarctului miocardic acut tip Q. Alteori ns tromboza este incomplet, fr ocluzie luminal, iar manifestrile clinice corespund unui sindrom coronarian acut cu subdenivelare de segment ST. n aceast situaie n funcie de tipul i precocitatea tratamentului administrat tromboza se poate limita fr obstrucia coronar complet. Trombul se nglobeaz n structura plcii ulcerate, se poate endoteliza treptat i particip la progresia stenozei luminale. Astfel episoadele repetate de tromboz neocluziv la nivelul unei plci aterosclerotice ulcerate contribuie la creterea rapid a severitii stenozei luminale.

I.7. TABLOUL CLINIC N BCI

Durerea toracic acut este frecvent ntlnit n practica medical, cel mai adesea avnd un substrat benign. Diagnosticul trebuie nsa s fie rapid deoarece acest simptom poate ascunde uneori situaii cu risc vital (sindroamele coronariene acute, disecia de aort, tromboembolismul pulmonar, pneumotoraxul), n care prognosticul pacientului este cu att mai bun cu ct tratamentul este mai precoce. Durerea toracic acut este cauza internrii a 6%-10% din prezentrile n departamentele de urgen sau 20% din totalul internrilor de urgen pentru patologie nonchirurgical. De aceea evaluarea pacientului cu durere toracic acuteste extreme de important.

26

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Obiectivele evalurii pacientului cu durere toracic acut sunt stabilirea etiologiei i evaluarea riscului vital. n final pacientul va fi ncadrat n una dintre urmtoarele categorii etiologice: ischemie miocardic: acut (IMA cu sau fr supradenivelare de segment ST, AI) sau cronic (factori precipitani, etc.) boala cardiovascular dar nonischemic (de ex. pericardit etc.) cu focalizare asupra celor cu risc vital (disecie de aort, trombembolism pulmonar); boala noncardiovascular cu etiologie clar (spasm esofagian etc.), de asemenea concentrat asupra condiiilor potenial letale (pneumotorax); boala noncardiovascular cu etiologie nedefinit (durere toracic de etiologie neprecizat). Evaluarea pacientului cu durere toracic acut se bazeaz n primul rnd pe mijloace clasice (anamneza, examenul obiectiv, ECG, Rx toracic) i mijloace de diagnostic moderne (biochimice, imagistice), reunite sub forma unor scoruri de risc. Anamneza rmne cea mai valoroas metod n evaluarea pacientului cu durere toracic. ( Tabelul 9) Ea intete caracterele durerii, antecedentele personale patologice de BCI, unele elemente demografice i prezena factorilor de risc ai aterosclerozei coronariane. Tabelul 9
Caracteristicile diferitelor tipuri de durere toracic

Etiologie Cardiac ischemic Cardiac nonischemic Disecia de aort Pulmonar Pleural Nevralgic Musculoscheletal Tract digestiv superior Psihiatric

Tipul durerii profund profund profund profund* supercial supercial supercial profund variabil

Suprafa

Delimitare

Iradiere

Rspuns la micrile toracelui Nu nu** nu*** nu* Da Da Da Nu Nu

Rspuns la ingestia de alimente nu nu nu nu nu nu nu da nu

Sensibilitate la palpare Nu nu nu nu de obicei nu da da nu nu

Rspuns la NTG de obicei da nu nu nu nu nu nu nu**** nu

extins extins extins limitat variabil limitat limitat extins limitat

imprecis imprecis imprecis precis precis precis precis imprecis precis

Da Da Da de obicei nu Nu Da Nu uneori Nu

NTG = nitroglicerin, * = poate supercial i cu variabilitate la micrile toracelui dac exist concomitent i atingere pleural; ** = dac nu exist afectare pericardic; ** = dac nu exist efracie n seroase (pericard, pleur); **** = spasmul esofagian poate rspunde la administrarea de NTG

Examenul obiectiv are rolul s susin sau s infirme ipotezele generate de anamnez. Extinderea depinde de diagnosticele luate n considerare (dar < 5 minute, ideal concomitent cu anamneza), minimum fiind o evaluarea rapid a semnelor vitale (TA bilateral, AV, to C) i o examinare cardiovascular i toracic complet. In cazul pacienilor cu ischemie miocardic acut el este focalizat asupra a trei obiective principale: diagnostic diferenial cu alte cauze de durere toracic acut cu risc vital, identificarea potenialelor cauze de declanare a ischemiei miocardice i evaluarea impactului hemodinamic al ischemiei miocardice. inspecia poate releva elemente de gravitate: dispneea intens, agitaia sau obnubilare, cianoza, turgescena jugularelor; palparea: peretelui toracic, articulaiilor sterno-costale, punctelor de emergen ale nervilor intercostali poate evoca uneori durerea toracic; pulsul (i msurarea TA) membrele superioare, uneori i la cele inferioare (diferen marcat n disecia de aort, puls paradoxal n tamponada cardiac);

Capitolul I - Generaliti

27

auscultaia: semne de IVS (galop protodiastolic VS, raluri de staz), regurgitrile mitrale acute sau agravarea brusc a celor cronice cresc BCI sever cu risc nalt; regurgitare aortic acut disecia de aort. Pentru evaluarea rsunetului hemodinamic al ischemiei miocardice acute se urmrete perfuzia organelor vitale, valorile TA se apreciaz ns n funcie de prezena semnelor de hipoperfuzie de organ. Elementele clinice au valoare predictiv n evaluarea probabilitii de ischemie miocardic acut i a riscului de complicaii. ( Tabelul 10) Tabelul 10
Caracteristici clinice ce cresc probabilitatea de IMA la pacienii cu durere toracic acut

Element clinic Durere retrosternal sau n braul stng Iradierea durerii - umrul drept - braul stng - ambele brae Durere toracic ca simptom dominant APP de infarct miocardic Grea sau vrsturi Diaforez Galop protodiastolic Hipotensiune (TAs 80 mmHg) Raluri de staz

Risc relativ 2,7 2,9 2,3 7,1 2 1,5-3 1,9 2 3,2 3,1 2,1

I.8. METODE DE DIAGNOSTIC

I.8.1. ELECTROCARDIOGRAMA DE REPAUS I TIPURI SPECIALE DE ECG


Electrocardiograma (ECG) de repaus este investigaia paraclinic imediat n completarea examenului clinic la prezentarea pacientului cu boal cardiac ischemic (BCI). Este esenial n diagnostic, n evaluarea strategiei terapeutice i a prognosticului acestor pacieni. Modificrile ECG specifice BCI sunt cele de faz terminal (segment ST i und T) i poart denumirea de modificri primare (cauzate de ischemie), pentru a le deosebi de cele secundare (datorate hipertrofiei ventriculare, medicaiei, tulburrilor de conducere, etc.). Electrocardiograma pacientului cu BCI poate fi normal n repaus, ceea ce nu exclude diagosticul de ischemie dac bolnavul prezint simptome sugestive. Apariia modificrilor ECG de repaus de tipul subdenivelri de segment ST, unde Q de necroz, bloc major de ram stng se asociaz cu prognostic negativ la pacientul cu angin stabil. Scderea fluxului miocardic de oxigen poate conduce la ischemie, injurie sau necroz miocardic sau la o combinaie a celor trei. Ischemia subendocardic prelungete timpul local de recuperare. Cum repolarizarea normal a miocardului se produce de la epicard ctre endocard, recuperarea tardiv din zona subendocardic datorat ischemiei nu inverseaz direcia repolarizrii, ci doar o alungete. Ea conduce la alungirea intervalului QT i la creterea amplitudinii undelor T n derivaiile ce privesc zona subendocardic ischemic. Ischemia subepicardic sau transmural se produce cnd ischemia se extinde subepicardic i are un efect vizibil asupra recuperrii celulelor epicardice, comparativ cu cele subendocardice. Recuperarea este mai ntrziat n fibrele subepicardice, n timp ce cele subendocardice par s se recupereze primele. Repolarizarea se va produce de la endocard ctre epicard, rezultnd n negativarea undelor T n derivaiile care privesc zona ischemic. Leziunea (injuria) celulelor miocardice survine cnd procesul ischemic este mai sever i mai prelungit. Injuria (leziunea) subendocardic se manifest pe ECG de suprafa prin subdenivelarea de segment ST, n timp ce injuria (leziunea) subepicardic se manifest prin supradenivelarea de ST. ( Figura 8) La pacienii cu boal coronarian, ischemia, injuria i necroza coexist adesea n arii miocardice diferite i produc modificri ECG complexe. Infarctul (necroza) este un termen ce definete moartea celulelor cardiace. Apariia pe ECG a undelor Q pato-

28

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

logice este cea mai caracteristic modificare de infarct transmural al VS. O und Q patologic se definete ca deflexiunea iniial negativ cu durat de cel puin 40 msec n orice derivaie cu excepia DIII i aVR. Practic, ischemia acut la ECG de repaus se diagnosticheaz pe baza modificrilor specifice, n funcie de care deosebim 3 sindroame ischemice(vezi cap. III i cap. IV): 1. infarctul acut cu supradenivelare de segment ST (transmural), caracterizat prin supradenivelare de segment ST de cel puin 1mm n cel puin dou derivaii contigue (care privesc acelai teritoriu anatomic) ( Figura 8) modificrile ECG n infarctul acut cu supradenivelare de ST vor fi detaliate ntr-un capitol separat; 2. sindroamele coronariene acute fr supradenivelare de segment ST (angina instabil i infarctul non-Q), caracterizate prin subdenivelri de segment ST sau inversiunea undelor T sau asocierea celor dou; aceste modificri sunt de obicei tranzitorii i traduc ischemia/ leziunea subendocardic. ( Figura 10, 11) 3. ischemia subepicardic fr necroz (angina variant Prinzmetal, angina vasospastic), caracterizat prin supradenivelarea tranzitorie a segmentului ST. ( Figura 12) Alturi de aceste modificri tipice, ischemia electric se mai poate exprima prin modificri nespecifice de unde T (unde T aplatizate), blocuri de ramur tranzitorii sau recent instalate, aritmii sau tulburrui de conducere atrio-ventriculare induse de ischemie. Figura 8 Generarea supradenivelrii de segment ST prin injuria transmural a peretelui miocardic, care inverseaz att sensul depolarizrii (und Q), ct i al repolarizrii (ST+T)

Figura 9 ECG n infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST infero-lateral. Imagine direct cu supradenivelare de segment ST n derivaiile inferioare i laterale (DII, DIII, aVF, V4, V5, V6) i imagine n oglind n teritoriul lateral nalt (DI, aVL)

Electrocardiograma de repaus permite localizarea anatomic a teritoriului miocardic (coronarian) ischemic, n funcie de derivaiile n care apar modificri de ischemie, ce corespund teritoriilor coronare. ( Tabelul 11) Dar

Capitolul I - Generaliti

29

electrocardiograma de repaus poate fi normala n aproximativ 50% din cazurile de BCI. Dac simptomatologia este caracteristic atunci evaluarea bolnavului se completeaz cu ecocardiografie de stress sau/i coronarografie n funcie de riscul bolnavului. Figura 10 ECG n sindroamele coronariene acute fr supradenivelare de segment ST

Figura 11 ECG n sindroamele coronariene acute fr supradenivelare de segment ST

Derivaiile drepte i posterioare trebuie efectuate de cte ori apar modificri ischemice n teritoriul inferior, asocierea cu ischemie n acest teritoriu fiind frecvent. Prezena blocului major de ram stng (BRS) preexistent sau a ritmului de pacemaker mpiedic de obicei localizarea ischemiei (mascheaz modificrile ischemice). Dac BRS este nou instalat, el este indicator de infarct miocardic acut transmural i reprezint indicaie de terapie trombolitic n primele 12 ore de la instalarea simptomelor. Pseudonormalizarea undelor T, prezena unor supradenivelri de segment ST de peste 5 mm, a undelor Q inferioare pot fi indicatori de ischemie acut n prezena BRS vechi. Totui, n aceste situaii probele biologice i imagistica pot contribui la stabilirea diagnosticului cert de ischemie miocardic. n boala cardiac ischemic cu ECG de repaus normal, repetarea acesteia seriat efectuarea testului de efort sau monitorizarea pacientului n condiiile persistenei simptomelor poate demonstra modificri dinamice specifice. Pentru a diagnostica ischemia miocardic prin monitorizare, aceasta se efectueaz de obicei pe minim 5 canale ECG.

Tipuri speciale de ECG a) Monitorizarea ambulatorie a ECG (monitorizarea Holter) const n nregistrarea continu a ECG pe 2, 3, 5 canale pe o perioad de 24 ore sau mai mult i prelucrarea digital ulterioar a datelor nregistrate folosind un software dedicat. Pentru detecia ischemiei miocardice, este optim s se monitorizeze mai multe canale ECG (cel puin 3, optim 5). Prezena unei subdenivelri de segment ST de cel puin 1mm care persist cel puin 1 minut la nregistrarea Holter a fost validat ca marker al ischemiei miocardice. ( Figura 13) Studiile au demonstrat

30

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

c cel puin 75% dintre episoadele ischemice care survin la un pacient cu BCI sunt clinic silenioase, iar sub tratament adecvat, circa 40% dintre pacienii cu angin clinic controlat continu s prezinte ishemie silenioas la monitorizarea Holter. b) Testul ECG de efort const n efectuarea ECG cu 12 derivaii n timpul stressului reprezentat de exerciiu fizic, fie pe biciclet, fie pe covor rulant, dup protocoale standardizate. Are indicaii multiple, pentru pacientul cu BCI n primul rnd este cel mai ieftin i facil test diagnostic, mai ales pentru pacienii care se prezint cu durere toracic i ECG de repaus normal sau neinterpretabil (cca 59% din prezentrile pentru durere toracic la camera de gard). Permite de asemenea stratificarea riscului de evenimente cardiace majore ulterioare. Figura 12 ECG n angina Prinzmetal

Tabelul 11

Corespondenta dintre localizarea ECG a ischemiei miocardice i teritoriul coronarian afectat

Derivaiile ECG cu modicri ischemice V1-V6 V1-V3 D1, aVL, V4-V6 D2, D3, aVF V7-V9 V4R-V5R

Localizarea ischemiei miocardice perete anterior VS perete antero-septal VS perete lateral VS perete inferior VS perete posterior VS perete VD

Teritoriul coronar implicat IVA IVA ACX, ACD ACD ACD, ACX ACD, rar ACX

VS=ventricul stng; IVA=artera interventricular anterioar; ACD=artera coronar dreapt; ACX=artera circumex;

Scopul testului de efort este de a produce tahicardie, cu creterea consumului de oxigen miocardic i consecutiv apariia ischemiei, predominent subendocardice. Subdenivelarea de segment ST de minim 1mm, orizontal sau descendent n timpul efortului cu o durat de 80 nsec este considerat test de efort pozitiv pentru ischemie miocardic. Subdenivelarea ascendent nu este considerat pozitiv pentru ischemie, ci un rspuns normal la creterea tensiunii parietale la efort. Supradenivelarea de segment ST este foarte rar la testul de efort, dar cnd este prezent, testul este pozitiv i cu indic o stenoz coronarian epicardic sever. Mai mult, n timp ce subdenivelarea de segment ST la efort nu indic sediul ischemiei, ca la ECG de repaus, n cazul prezenei supradenivelrii, se poate interpreta localizarea ischemiei exact ca la ECG de repaus, n funcie de sediul modificrii de ST. Specificitatea i sensibilitatea testului pentru detecia ischemiei miocardice sunt de 77% i, respectiv 68%. Testul este mai puin sensibil la femei tinere, n prezena blocului de ram drept major i a hipertrofiei ventriculare stngi, precum i n afectarea izolat a arterei circumflexe. Testul nu are valoare diagnostic i este deci contraindicat n acest scop la pacieni cu BRS major, ritm de pacemaker i sindrom WPW. Rezultatele sunt mai dificil de interpretat n prezena

Capitolul I - Generaliti

31

hipertrofiei electrice, a tulburrilor electrolitice, a tratamentului cu digital i a tulburrilor de conducere altele dect BRS. n aceste condiii, combinarea cu un test imagistic radioizotopic sau ecografic poate crete acurateea diagnostic. Testul de efort se consider maximal cnd este atins frecvena cardiac int (220 - vrsta pacientului, la femei poate fi 210 - vrsta pacientei) i submaximal cnd este atins 85% din aceast frecven. Lipsa de pozitivare la frecvene mai mici de 85% calific testul ca neconcludent. Testul de efort pe covor rulant se efectueaz dup protocoale prestabilite i validate pe populaii mari de subieci, cel mai folosit protocol fiind protocolul Bruce, cu paliere de efort de 3 minute. i testul pe biciclet are protocoale prestabilite, cel mai cunoscut fiind protocolul Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS). Figura 13 Ischemie silenioas la monitorizarea Holter

n funcie de rezultatele testului de efort ECG, cu ajutorul unor scoruri validate internaional cum este scorul Duke pentru covorul rulant, pacienii cu BCI pot fi mprii n 3 grupe: 1. pacieni cu test de efort negativ sau cvasinormal, circa 30-40%, cu risc sczut (<1%) de evenimente cardiace n urmtorul an; 2. pacieni cu test de efort clar pozitiv, circa 10-15%, cu risc crescut de evenimente cardiace anulae de peste 15% i care vor necesita explorare coronarografic invaziv; 3. pacieni cu risc intermediar, circa 50%, care vor necesita alte probe diagnostice pentru elucidarea severitii ischemiei miocardice. Scorul Duke este folosit pentru testul pe covor rulant i este validat ca valoare prognostic. El se calculeaz n funcie de parametrii testului de efort: Scorul Duke = durata efortului (min)- 5 x devierea maxim de ST (mm) - 4 x scorul de angin, unde scorul de angin este 0 dac pacientul nu dezvolt angor pe covor, 1 dac are angin, dar poate continua exerciiul i 2 dac are angin ce impune oprirea efortului. Un scor Duke peste 5 arat risc sczut de evenimente cardiace ulterioare, n timp ce unul sub -11 arat risc crescut. ntre aceste valori, riscul este intermediar i nu depinde de caracterul pozitiv sau negativ al testului de efort. Se cuantific multipli parametri n timpul testului de efort ECG ce au valoare prognostic, cum sunt capacitatea maxim de exerciiu exprimat fie prin durata efortului, fie prin maximul de efort realizat msurat n METS (unitatea de msur a efortului, adic echivalente de consum de oxigen la efort) sau Watts, frecvena cardiac maxim sau dublul produs (frecven x tensiune arterial). Tabelul 12 arat indicatorii de risc crescut la testul convenional de efort ECG.

32

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Tabelul 12

Indicatori de risc crescut la testul ECG de efort

Incapacitatea de a completa 6 minute n protocolul Bruce Test pozitiv precoce (la 3 minute) Subdenivelare ST susinut la > 3minute de la oprirea efortului Ischemia dezvoltat la frecven cardiac redus (de ex. 120/min) Scderea TA sistolice la efort cu peste 20mmHg Aritmii ventriculare severe sau susinute la AV>120/min. Scor Duke < -11

I.8.2. PROBE DE LABORATOR. MARKERI DE PROGNOSTIC


Probele de laborator sunt nespecifice pentru pacientul cu boal cardiac ischemic stabil (angin stabil) i sunt diagnostice i cu valoare prognostic dovedit pentru pacientul cu sindrom coronarian acut, de orice tip ar fi acesta. Pentru pacientul cu angor stabil sau boal ischemic nedureroas, analizele uzuale de laborator vor include un profil al factorilor de risc asociai aterosclerozei coronare, i anume: glicemia jeune, colesterolul total cu fraciuni (HDL-colesterol i LDL-colesterol), trigliceridele, hemoleucograma complet, ureea i creatinina plasmatice. Pentru pacienii cu glicemie jeune crescut, se recomand efectuarea unui test de toleran la glucoz. Ghidurile europene recomand i dozarea unor markeri biologici de risc mai rar utilizai, ca: subfraciuni de colesterol (ApoA, ApoB), homocistein, lipoproteina (a), precursorul N-terminal al peptidului natriuretic atrial - NT pro-BNP, markeri de inflamaie ca proteina C reactiv nalt sensibil - hsPCR. Dozarea markerilor de necroz miocardic i n special a troponinelor cardiace cTnC i cTnI se va efectua numai n condiiile sindroamelor coronariene ischemice instabile. Funcia tiroidian (TSH, f T3, f T4) va fi evaluat cnd exist suspiciunea clinic de disfuncie tiroidian. Pentru pacienii cu sindroame coronariene acute, troponinele cardiace constituie cei mai importani biomarkeri. Troponinele cardiace T i I (cTnC i cTnI) au specificitate i sensibilitate excelente, validate, fiind superioare creatinkinazei MB (CKMB) n diagnosticul ischemiei miocardice. Troponinele cardiace sunt utile att n diagnosticul, ct i n stratificarea riscului pacienilor cu durere toracic acut. Troponinele cardiace sunt considerate n prezent ca cel mai specific marker cardiac de injurie miocardic dintre markerii biochimici disponibili n practica medical curent. Descoperirea rolului troponinelor cardiace ca metod de diagnostic a infarctului miocardic acut a realizat unul dintre cele mai importante impacte n cardiologia modern i a dus la reevaluarea definiiei, diagnosticului i managementului pacientului cu infarct miocardic acut. Rolul lor n IMA va fi detaliat ntr-un capitol separat. n ultimii 15 ani S-au acumulat dovezi multiple din trialurile clinice care identific un subgrup de pacieni cu troponin anormal i cu risc crescut de evenimente cardiace majore. Acest subgrup constituie ntre o cincime i o treime din grupul mare al pacienilor cu angin instabil. Troponina este deci corelat cu prognosticul pacienilor cu SCA. Datele disponibile pn n prezent din studiile clinice nu indic nici un prag sub care valoarea detectat a troponinelor cardiace este inofensiv i deci fr implicaii negative asupra prognosticului. Se recomand s se efectueze dozri seriate de troponin, cel puin 2 n primele 24 ore la pacienii cu SCA. Markerii de necroz miocardic reprezentai de enzimele de necroz miocardic i, n ultimii ani, n special de creatinkinaza-MB (muscle-brain) cu izoformele sale i de masa CKMB (CKMB mass) sunt bine cunoscui pentru valoarea lor n diagnosticul infarctului miocardic acut, att cu supradenivelare de ST, ct i fr. Pentru acesta din urm, asigur practic diagnosticul diferenial cu angina instabil n cadrul NST-SCA. Avantajele msurrii CKMB n sindroamele coronariene acute constau n disponibilitatea larg i n costul mai sczut fa de ali markeri biologici, inclusiv fa de troponin. Dei nivelele crescute de CKMB, care se nregistreaz adesea mai precoce dect creterea troponinei, sunt caracteristice infarctului, creteri de 2-2,5 ori normalul se nregistreaz i la pacienii cu angin instabil, indiferent de valoarea troponinei i identific un grup de risc mai nalt. Ca protein a hemului, mioglobina se gsete n toi muchii striai. Dei sensibilitatea mioglobinei ca marker de necroz este similar cu a troponinei i a CKMB, folosirea sa n diagnostic i stratificarea riscului la pacienii cu SCA a fost limitat de specificitatea redus. Totui, ea are unele avantaje fa de ceilali markeri de necroz (Tn i

Capitolul I - Generaliti

33

CKMB), fiind eliberat cel mai precoce (ncepnd de la 1 la 3 ore de la debutul simptomelor) i disprnd din ser dup 12-18 ore, ceea ce o face util nu numai n diagnostic, dar i n stratificarea riscului, mai ales n combinaie cu ceilali markeri. Avnd n vedere c procesul inflamator joac un rol dovedit important n patogeneza sindroamelor coronariene acute, multiple studii s-au adresat n ultimii 10 ani ameliorrii stratificrii riscului folosind markeri plasmatici de inflamaie. Dintre aceti markeri, cea mai studiat a fost proteina C reactiv (PCR) i exist la ora actual dovezi clare c PCR este un predictor puternic de risc cardiovascular la pacienii cu SCA. Mai mult, chiar i la pacienii cu SCA i troponin negativ, nivelele crescute de PCR sunt predictive pentru riscul ulterior. Ali markeri ce apar mai trziu n cascada inflamatorie, ca interleukina-6 (IL-6) au fost demonstrai ca fiind predictori de instabilitate vascular ulterioar n SCA. Ali markeri inflamatori studiai in trialuri sunt fosfolipaza A asociat lipoproteinei, mieloperoxidaza i proteina plasmatic A asociat sarcinii. Dintre toi aceti markeri inflamatori noi, PCR i mai ales cea nalt sensibil (hsPCR) pare s ntruneasc cele mai multe criterii pentru a fi folosit n practica medical clinic. Cel mai ieftin i mai nespecific marker inflamator este numrul de leucocite i valoarea acestuia a fost cercetat i n SCA. La pacienii cu NST-SCA, numrul de leucocite la internare a fost asociat cu perfuzie miocardic i epicardic alterat la angiografie, boal coronarian mai extensiv i mortalitate mai ridicat la 6 luni. Interleukinele proinflamatorii (IL-1 i IL-6) sunt i ele corelate cu prognosticul pacienilor cu SCA. Nivelele de IL-6 msurate n primele 48 de ore de la debutul SCA sunt predictori de evenimente cardiovasculare majore la 30 de zile. Ali markeri inflamatori studiai n SCA sunt markerii de activare a monocitelor/ macrofageor i a limfocitelor T, respectiv proteina-1 de chemoatracie a macrofagelor (MCP-1) i receptorul solubil de interleukin-2 (sIL-2r), a cror valoare n predicia evenimentelor adverse n SCA a fost de asemenea susinut de unele studii mici. La pacienii la care s-a studiat valoarea prognostic a mieloperoxidazei (MPO), eliberat din polimorfonuclearele (PMN) activate i cu rol important proaterogen, nivelele serice ale acesteia au fost predictori puternici de evenimente cardiovasculare consecutive, cu rol aditiv fa de biomarkerii tradiionali. O singur dozare iniial a MPO prezice independent riscul precoce de infarct miocardic, ca i riscul de evenimente adverse cardiace majore n urmtoarele 30 de zile i la 6 luni. Rolul unor markeri mai generali, puin specifici, cum sunt viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH) i lipoproteina (a) (Lpa) a fost i el studiat i s-au gsit valori predictive la internare pentru pacienii cu NSTSCA care vor dezvolta evenimente cardiace majore ulterioare. Factorii natriuretici au fost intens studiai n ultimii 5 ani pentru valoarea lor predictiv n bolile cardiovasculare i implicit i n SCA. Cel puin 5 studii au raportat o asociere robust ntre BNP i NT-proBNP i riscul de deces pe termen scurt i lung la pacienii cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de ST, inclusiv la pacienii fr necroz miocardic sau insuficien cardiac manifest clinic. Creterea de NT-proBNP este un predictor independent puternic de mortalitate pe termen scurt i lung, cu o cretere continu a mortalitii la 1 an n relaie cu nivelele sale. Combinarea BT-proBNP cu clearance-ul de creatinin, troponina, frecvena cardiac i PCR ofer o stratificare a riscului optimizat pentru predicia mortalitii la pacienii cu NST-SCA. Multipli markeri protrombotici (procoagulani i promotori de adeziune i agregare plachetar) au fost studiai pentru rolul lor prognostic n SCA, avnd n vedere rolul bine cunoscut al plachetelor i al cascadei coagulrii n fiziopatologia SCA. Exemple de astfel de markeri protrombotici sunt fragmentul de protrombin 1,2 (F1.2)/ i fibrinopeptidul A (FPA). Msuri ale funciei renale cum sunt creatinina plasmatic i clearance-ul de creatinin apreciat prin ecuaia Cockroft-Gault au fost demonstrate a avea rol prognostic independent n SCA. O valoare a creatininei serice de peste 1,5 mg/dl a fost statuat n Ghidurile Europene ca fiind marker de risc nalt. Tabelul 13 red schematic principalii biomarkeri recomandai n diagnosticul BCI.

34

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Tabelul 13

Biomarkeri n diagnosticul i prognosticul BCI (vezi abrevierile n text)

Biomarkeri n evaluarea prolului de risc Glicemie ( test de toleran la glucoz) Colesterol total, LDL-C, HDL-C Trigliceride Hemoleucograma complet Uree Creatinin (+ clearance creatinin) ApoA, ApoB, Lpa TSH, fT3, fT4 * Homocisteina Peptidele natriuretice (NT pro-BNP)
cnd exist suspiciunea clinic

Biomarkeri cu rol prognostic (n special n SCA) Markeri de necroz miocardic cu rol prognostic - cTnI, cTnT - CKMB, CKMB mass - Mioglobin Markeri de inamaie i protrombotici PCR, hs-PCR Numr leucocite VSH IL-1, IL-6 MCP-1, MPO sIL-2r F1.2, FPA

I.8.3. METODE IMAGISTICE


Metodele imagistice non-invazive, att tehnicile radionuclidice, ct i rezonana magnetic cardiac i tomografia computerizat cu multidetecie au nregistrat progrese majore n ultimii 10 ani, iar rolul lor n diagnosticul BCI este astzi bine statuat de ghidurile n vigoare. a. Ecocardiografia Ecocardiografia este o metod cu valoare important n stratificarea riscului la pacienii cu BCI forme stabil i instabil (SCA) (vezi i cap. IV). Expresia ecocardiografic a ischemiei miocardice este prezena tulburrilor de cinetic segmentar a pereilor ventriculari, cu sau fr reducerea funciei sistolice globale a ventriculului stng (exprimat prin fracia de ejecie a ventriculului stng FEVS). Pacienii cu anomalii de cinetic regional a pereilor VS persistente sunt la risc crescut de evenimente adverse. Ecocardiografia este important i la cei cu NST-SCA care nu sunt la risc nalt pe baza criteriilor clinice, ECG i biologice. Muli pacieni fr insuficien cardiac evident clinic vor avea ecografic anomalii semnificative de cinetic. Pacienii cu anomalii ntinse de cinetic regional vor trebui urmrii ecografic prin examene seriate, pentru a detecta remodelarea precoce a VS i alte complicaii, ca apariia insuficienei mitrale ischemice, care s necesite reconsiderarea terapiei. Au fost descrii n literatur multipli indici de funcie sistolic i diastolic, a cror valoare a fost cercetat mai ales n insuficiena cardiac ischemic i infarctul miocardic i mai puin n angina stabil i NST-SCA. Scorul de cinetic regional al VS (wall motion score index, WMSI), sau indicele de cinetic parietal se obine prin gradarea cineticii segmentelor miocardice dup un model standard. Este nalt reproductibil i reflect fracia de ejecie a VS, dar nu i dimensiunea acestuia. Indicele de performan miocardic la Doppler sau indicele Tei combin funcia sistolic i diastolic i a fost rafinat prin descrierea unui indice de heterogenitate. Funcia sistolic i diastolic a VS sunt variabile prognostice importante la pacienii cu boal cardiac ischemic. Dac n infarctul cu supradenivelare de ST fracia de ejecie a VS (FEVS) reprezint principalul marker independent de prognostic pe termen lung, la pacienii cu angin stabil i NST-SCA ea i menine valoarea prognostic (FEVS <40% este asociat cu prognostic nefavorabil), dar principalul factor de prognostic evaluat ecocardiografic este prezena i ntinderea ischemiei, exprimat prin anomalii de cinetic regional a pereilor VS. Hipokinezia i akinezia localizate tranzitorii, permanente sau induse de stress fizic sau farmacologic sunt anomaliile detectate ecografic la pacienii cu BCI, cu recuperarea cineticii pereilor VS odat cu rezoluia ischemiei. Examenele repetate la pacienii cu BCI au valoare mare, putnd detecta apariia remodelrii VS, caracterizate prin alterri ale formei, dimensiunii i grosimii pereilor VS. Apariia precoce a remodelrii cu formarea anevrismului de VS este un semn deosebit de prognostic negativ pe termen lung. Cnd sunt identificate, disfuncia sistolic de VS sau alte condiii patologice cardiace asociate cum sunt stenoza aortic sau cardiomiopatia hipertrofic au valoare important pentru prognostic i management.

Capitolul I - Generaliti

35

Ecocardiografia de stress cu dobutamin (ESD) (+/-atropin) are rol prognostic dovedit n studii n distingerea subseturilor de pacieni cu risc sczut i risc nalt pentru evenimente cardiace ulterioare n grupul de pacieni cu durere toracic i ECG non-diagnostic. Ecocardiografia de stress este i cea mai larg folosit i a fost comparat n numeroase studii cu celelalte metode imagistice de evaluarea a hibernrii miocardice. Infuzia de doze sczute de dobutamin (5-10 g/kg/min) a condus n studii la creterea contractilitii, fr o creetere substanial a frecvenei cardiace, n zonele de miocard disfuncionale dar viabile. Acest fenomen este cunoscut sub numele de rezerv contractil. Segmentele de miocard neviabile nu au rezerv contractil i deci nu rspund la doze mici de dobutamin prin creterea contractilitii. Un alt protocol folosit pentru evaluarea ecografic a viabilitii este aa-numitul protocol doz redus - doz ridicat, n care perfuzia de dobutamin se continu pn la maxim 40 g/kg/min, cu adiia de atropin 0,5-1 mg iv dac nu se atinge frecvena cardiac int la doza maxim de dobutamin (de obicei 80-85% din frecvena cardiac maxim prezis pentru vrsta i sexul respectiv). Acest din urm protocol permite detecia att a viabilitii, ct i a ischemiei. Practic, sunt posibile patru tipuri de rspuns la doz mic-doz mare de dobutamin: 1. rspuns bifazic (ameliorare iniial a funciei la doze mici urmat de agravarea disfunciei contractile fa de repaus la doze mari); 2. agravarea disfunciei contractile regionale (direct, fr ameliorare iniial); 3. ameliorare susinut a funciei contractile regionale (care se continu deci i la doze mari de dobutamin); 4. funcia contractil regional rmne neschimbat n cursul stressului cu dobutamin. Toate tipurile de rspuns cu excepia tipului 4 (care reprezint esut cicatricial) sunt legate de prezena miocardului viabil. Totui, nu la toi pacienii ele reprezint miocard la risc. Tipul 1 reprezint viabilitate cu ischemie supraadugat, tipul 2 reprezint ischemie (probabil miocard perfuzat de un vas cu stenoz critic), iar tipul 3 este legat probabil de necroza subendocardic. Prin urmare, nu toate aceste tipuri de rspuns sunt corelate cu ameliorarea funciei dup revascularizare. Tipul 1 este bine corelat cu ameliorarea dup intervenie, n timp ce aceasta este mai puin frecvent pentru tipurile 2 i 3. Ecocardiografia de stress furnizeaz informaii cu rol prognostic n domeniul timp (prezena ischemiei) i spaiu (ntinderea i localizarea ischemiei, exprimat prin zonele de asinergie). Cu ct timpul de stress pn la apariia ischemiei este mai scurt i cu ct scorul de cinetic parietal (wall motion score index, WMSI) este mai ridicat, cu att mortalitatea este mai mare. Ali markeri ecocardiografici de prognostic negativ includ pozitivitatea testului sub tratament antiischemic i prezena anomaliei de cinetic la stress n teritoriul IVA. Ecocardiografia de stress cu dobutamin sau dipiridamol reprezint opiunea principal de diagnostic al ischemiei la pacientul cu teste de efort ECG neconcludent sau cu contraindicaii pentru test de efort ECG. Un pattern de risc nalt la ecocardiografia de stress include apariia pozitivitii precoce, la stress submaximal, persistena n perioada de recuperare i rezistena la antidot i prezena tulburrii de cinetic n mai mult de 5 segmente ale VS i impune trimiterea pacientului la coronarografie. Tehnicile noi ecocardiografice, ca evaluarea perfuziei miocardice prin ecocardiografie de contrast, imagistica ecografic de strain (strain rate imaging) pentru nregistrarea vitezelor de scurtare miocardic regionale i evaluarea funciei longitudinale a VS prin Doppler tisular au intrat recent n strategia de evaluare la pacientul cu BCI, dar costul ridicat i consumul mare de timp limiteaz folosirea lor curent. b. Scintigrafia miocardic de perfuzie Scintigrafia miocardic de perfuzie este o metod validat de 20 de ani n explorarea pacienilor cu boal ischemic i numeroase studii s-au adresat rolului su prognostic la pacienii cu SCA. Prima stratificare a riscului folosind scintigrafia miocardic de perfuzie (myocardial perfusion imaging, MPI) se va face deci la camera de gard, la pacientul cu durere toracic i ECG non-diagnostic, la care testul de efort ECG nu reprezint o opiune. La acest grup de pacieni, MPI are valoarea predictiv negativ cea mai mare dintre testele non-invazive, la fel ca la pacienii cu infarct, n sensul c un test negativ pentru ischemie (normal) se asociaz cu o rat de evenimente cardiace majore de <0,6% pe an. Scintigrafia miocardic de perfuzie se efectueaz prin achiziia, prelucrarea computerizat i compararea imaginilor miocardice de stress i de repaus. Radioizotopii folosii n prezent sunt taliul-201 (Tl-201) i tehneiul 99m

36

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

metastabil, legat de tetrofosmin sau sestamibi (Tc 99m Mioview sau Tc 99m MIBI), care au afinitate de fixare n miocard. Zona de miocard hipoperfuzat se caracterizeaz prin hipocaptarea trasorului radioactiv (taliu sau tehneiu). Ca i ecocardiografia de stress, MPI beneficiaz de protocoale de stress fizic i farmacologic, agenii farmacodinamici preferai i care au proba timpului i studii multiple de validare fiind vasodilatatoarele de tipul adenozinei i dipiridamolului. La pacienii cu NST-SCA, spre deosebire de cei cu IMA-ST, la care cea mai mare valoare predictiv o are FEVS, cel mai important predictor de risc la MPI este prezena ischemiei reversibile. ( Figura 14) Ischemia reversibil se traduce prin hipocaptarea trasorului la efort i ameliorarea sau normalizarea acesteia la repaus. Dup cum un test MPI normal identific pacienii cu risc sczut, un test anormal va identifica pacienii care au un risc crescut de deces, infarct miocardic sau necesar de revascularizare n urmtoarele 12 luni. La pacienii instabili, izotopul (techneiu 99m) se injecteaz n momentul prezentrii, iar imaginile se pot achiziiona n urmtoarele 1-4 ore dup injectare, dup stabilizarea clinic a pacientului. Proprietile izotopului pstreaz memoria ischemic, imaginile rednd perfuzia miocardic din momentul injeciei. Analiza imaginilor se poate face cantitativ i calitativ, combinnd perfuzia cu funcia ventricular prin achiziie sincronizat cu ECG (gated SPECT). Parametrii semicantitativi se calculeaz acordnd scoruri de cinetic fiecrui segment miocardic, cu calcularea sumei scorurilor la stress (summed stress score, SSS), la repaus (summed rest score, SRS) i a diferenei lor (summed difference score, SDS), care reprezint cantitatea de miocard ischemic. Figura 14 Ischemia miocardic evideniat n teritoriul arterei interventriculare anterioare (IVA) prin defect de perfuzie reversibil la SPECT cu techneiu-tetrofosmin

Metodele scintigrafice sunt adesea folosite la pacientul cu BCI nainte de revascularizare pentru evaluarea miocardului viabil. Sensibilitatea i specificitatea medie pentru detecia viabilitii sunt de 81% i respectiv 66%. Majoritatea studiilor au clasificat segmentele miocardice ca fiind viabile dac au prezentat o captare de peste 50%-60% a trasorului radioactiv. c. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) Avantajul tomografiei cu emisie de pozitroni (PET) ca metod imagistic este oferit de posibilitatea de a ncorpora trasorii radionuclidici folosii de PET n molecule biochimice importante. Nu numai c aceste molecule pot fi

Capitolul I - Generaliti

37

vizualizate ulterior prin aceast metod, dar captarea lor n esuturi poate fi cuantificat. Cea mai bine validat metod PET pentru detectarea viabilitii miocardice evalueaz att perfuzia, ct i metabolismul regional. Metabolismul este determinat prin captarea de [18F]-fluorodeoxiglucoz (FDG), care este un analog de glucoz. Acesta este transportat n celula miocardic i convertit ntr-un compus care este apoi reinut n celul. Perfuzia este evaluat cu [13N] amoniu, [15O]H2O sau rubidiu-82. Gating-ul ECG al FDG-PET (nregistrarea imaginilor cu sincronizare dinamic n funcie de ECG) poate ameliora evaluarea viabilitii miocardice i a hibernrii, deoarece informaiile privind cinetica i ngroarea pereilor miocardici sunt eseniale pentru definirea miocardului hibernant. Combinarea gating-ului cu o perfuzie de dobutamin poate oferi informaii asupra rezervei contractile i poate optimiza definirea sindroamelor ischemice. Metoda a fost n general studiat n evaluarea miocardului viabil i n predicia recuperrii funciei miocardice dup revascularizare, unde este superioar altor metode imagistice. ( Figura 15) Unele studii recente la animal au sugerat c 18F-FDG se fixeaz n macrofage n leziunile aterosclerotice. Deoarece plcile instabile sunt bogate n macrofage, 18F-FDG poate fi folosit i n detecia selectiv a plcilor instabile. Figura 15 Prezena miocardului viabil prin tehnica PET; imaginile din stanga arat prezena metabolismului (sgei) tradus prin captarea FDG n miocard n zonele n care perfuzia este absent la imaginile din dreapta (ischemie)

d. Rezonana magnetic nuclear (RMN) i tehnicile complementare (RMN de stress i de contrast) Rezonana magnetic nuclear (RMN) i tehnicile complementare (RMN de stress i de contrast) au ctigat n ultimii ani un rol de frunte n evaluarea non-invaziv a pacienilor cu boal ischemic. Dei este costisitoare i dificil de efectuat n condiii de urgen, utilizarea metodei a crescut mult, datorit caracterului non-iradiant i al superioritii imaginilor. Cu tehnicile moderne de achiziie, metode diverse RMN de evaluare a bolii ischemice pot fi combinate ntr-o singur sesiune imagistic. Se poate evalua funcia miocardic, perfuzia (cu stress cu adenozin

38

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

sau dobutamin), viabilitatea miocardic (cu contrast cu gadolinium, la care miocardul cicatriceal necrotic prezint fenomenul de hiperaccentuare tardiv) i anatomia coronar prin coronarografie non-invaziv. Analiza complet a imaginilor RMN a demonstrat o sensibilitate de 96% i o specificitate de 83% n predicia stenozelor coronariene semnificative. Un studiu RMN cu tehnic de analiz a perfuziei, funciei i deteciei infarctului cu gadolinium pe 161 de pacieni cu durere toracic i ECG non-diagnostic a artat o sensibilitate i o specificitate de 84% i respectiv 85% pentru detecia sindromului coronarian acut. Prin achiziia n timp T2, RMN cardiac este singura metod imagistic ce vizualizeaz edemul miocitar, putnd astfel diferenia un infarct acut (recent) de cicatricea necrotic. Este de asemenea singura metod ce vizualizeaz cu acuratee extensia transmural a necrozei n infarctele subendocardice. ( Figura 16) Tomografia computerizat cu raz electronic (electron beam computerized tomography) Tomografia computerizat cu raz electronic (electron beam computerized tomography, EBCT) este astzi o tehnic acceptat n evaluarea riscului la pacienii cu BCI, prin cunatificarea scorului de calciu coronar, marker dovedit de prognostic la pacienii cu boal cardiac ischemic stabil validat de numeroase studii. Figura 16 Infarcte subendocardice ale peretelui inferior al ventriculului stng (stnga) i septo-apical (dreapta), evideniate la examenul de rezonan magnetic prin hiperaccentuare tardiv (culoare alb a gadolinium)

Absena calciului coronar practic exclude ateroscleroza i nu mai sunt necesare alte investigaii. Pacienii cu scor de calciu foarte sczut au o rat redus de evenimente (supravieuire la 5 ani de 99,4% la un lot de 4800 nediabetici). Scorul de calciu coronar ofer o evaluare cantitativ a ncrcturii aterosclerotice coronare, dar nu ofer informaii privind gradul de stenoz luminal coronar. Cu toate acestea, s-a dovedit c indivizii cu un scor de calciu coronar mai mare de 400 au o probabilitate nalt de stenoz coronar >70% n cel puin un vas epicardic. De aceea, gsirea unui scor de calciu >400 justific teste suplimentare de stress. Scorul de calciu se coreleaz direct cu prognosticul. Pacienii cu angin i scor de calciu >400 au o rat nalt de evenimente cardiace anuale, de 15%. Identificarea non-invaziv a leziunilor responsabile de ischemie (culprit) are potenialul de a ameliora stratificarea riscului la pacienii cu BCI. Tehnica actual computer-tomografic este tomografia computerizat cu multidetecie (MDCT), care permite efectuarea non-invaziv a coronarografiei la frecvene cardiace reduse. Datele din studii privind rolul acestei tehnici n detecia i caracterizarea plcilor aterosclerotice arat c MDCT poate msura aria plcii, indexul de remodelare (RI) i gradul de stenoz arterial, cu bune corelaii cu ecografia intravascular. Unele studii au identificat diferene ntre plcile instabile (culprit) la pacienii cu SCA i plcile stabile la aceiai pacieni sau la pacienii cu BCI stabil. Este o tehnic n principal anatomic, completnd informaiile funcionale obinute prin tehnicile imagistice de stress. Din acest motiv au aprut n ultimii ani tehnicile hibride, SPECT-CT, care combin n acelai examen informaia anatomic din coronarografia non-invaziv cu cea funcional de ischemie/

Capitolul I - Generaliti

39

viabilitate obinut prin tehnici radionuclidice SPECT. Tehnicile hibride sunt ns grevate de o iradiere mai mare, care limiteaz folosirea lor.

I.8.4. CORONAROGRAFIA DIAGNOSTIC


Coronarografia este o metod diagnostic de explorare invaziv a anatomiei vaselor inimii prin injectarea intracoronar direct de substan de contrast radio-opac sub control radiologic. Ea reprezint componenta principal a investigaiei cardiologice invazive denumit generic cateterism cardiac; acesta cuprinde i nregistrarea presiunilor intracavitare, precum i angiografia a diferite teritorii prin injectarea de substan de contrast (ex. ventriculografia, aortografia etc.) Procedura este una dintre cele mai frecvente intervenii cardiologice (400 la 100.000 de locuitori n SUA) i este realizat de medici cardiologi cu supraspecializare n cardiologia intervenional. Investigaia angiografic poate fi completat cu alte proceduri diagnostice complexe care aduc informaii anatomice i structurale suplimentare (ex. ecografia intracoronar) sau de fiziopatologia fluxului coronar (ex. Doppler intravascular sau msurarea presiunii intracoronare). Indiferent de utilizarea acestor procedee complementare, coronarografia rmne principala metod de investigare a anatomiei coronare. Indicaii Coronarografia are indicaii variate cuprinse n ghidurile de explorare i tratament ale bolii cardiace ischemice ce pot fi grupate n trei categorii principale. Cea mai frecvent grup de indicaii este legat de explorarea anatomiei coronariene la pacienii cu boal cardiac ischemic dovedit, cu scopul revascularizrii miocardice prin angioplastie sau by-pass aortocoronarian. Pacienii cu infarct miocardic acut (IMA) reprezint categoria la care explorarea invaziv este considerat obligatorie. Coronarografia se efectueaz fie n primele 12-24 ore de la debut cu scopul revascularizrii prin angioplastie primar, fie dup cteva zile de la infarct n caz de angin precoce, disfuncie sistolic cu FE <40%, aritmii ventriculare recurente severe sau atunci cnd se bnuiete ocluzia pesistent a vasului responsabil de infarct sau boala trivascular. O alt categorie o reprezint angina instabil cu criterii de risc nalt (diabetici, troponina crescut, modificri ST persistente, evolutive, sau angin prelungit). Trebuie de asemenea studiai pacienii cu angin pectoral agravat, mai ales cei refractari la tratamentul medicamentos maximal. n angina stabil coronarografia se efectueaz la cei cu teste neinvazive de ischemie miocardic cu risc nalt (mortalitate anual >3%). A doua grup de indicaii pentru coronarografie este legat de confirmarea bolii coronare atunci cnd testele neinvazive sunt echivoce. n aceast categorie intr angina cu test de efort neconcludent, insuficiena cardiac sau aritmiile ventriculare de cauz neelucidat, supravieuitorii unui episod de moarte cardiac subit i unii pacieni cu factori de risc cardiovascular multipli care vor fi supui unei intervenii chirurgicale majore non cardiace. Pacienii cu valvulopatii sau defecte congenitale la vrsta adult care urmeaz a fi operai sunt de asemenea coronarografiai pentru depistarea bolii coronare asimptomatice. Ultima categorie de indicaii este legat de ischemia miocardic recurent dup revascularizare prin angioplastie sau by-pass aortocoronarian pentru depistarea restenozei sau a ocluziei de graft. Un subgrup particular la care coronarografia trebuie efectuat la 4-6 luni, chiar n lipsa simptomelor, sunt cei la care s-a efectuat angioplastie pe trunchiul comun cu scopul de a depista restenoza intrastent. Laboratorul de angiografie Este o sal operatorie ce ndeplinete condiiile de asepsie i antisepsie avnd n plus faciliti de protecie contra radiaiilor ionizante i care este dedicat exclusiv investigaiilor cardiace invazive. Dotarea minim presupune existena unui sistem de angiografie cu raze X care const dintr-o surs mobil de iradiere i un amplificator de imagine dispuse pe un bra n C. ( Figura 17) Acestea se pot mica n jurul unei mese operatorii radiotransparente de asemenea mobil n plan orizontal i vertical. Sistemul permite stocarea imaginilor pentru analiza ulterioar i pentru arhivare n format digital. n sal exist un sistem de monitorizare n timp real a ECG i a presiunii intravasculare. n aceeai sal se pot efectua manevre diagnostice i terapeutice de electrofiziologie. Numrul minim de proceduri pentru meninerea competenei unui laborator a fost stabilit la cel puin 300 cazuri diagnostice i peste 150 cazuri pe operator i pe an.

40

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Tehnica examenului angiografic coronarian Pregtirea pacientului const mai nti n explicarea importanei procedurii, a scopului acesteia i a potenialelor reacii adverse i complicaii precum i a consecinelor ce decurg din aceasta n planul terapeutic: tratament medicamentos, angioplastie sau by-pass aortocoronarian. Pacientul semneaz un formular de consimmnt informat pe un formular tipizat. Este necesar recoltarea probelor biologice uzuale mai ales a coagulogramei, hemoleucogramei, ureei i creatininei sanguine, a glicemiei i a grupului sanguin. nainte de coronarografie se efectueaz ECG standard i ecocardiografia la care se specific parametrii de funcie sistolic i diastolic, starea valvelor i cinetica segmentar. Efectuarea procedurii. Pacientul este aezat pe masa angiografie n decubit dorsal. Se pornete o linie IV de ateptare cu NaCl 0.9% i se nregistreaz parametrii vitali de baz: TA, AV i ECG. Pacientul este instruit s raporteze orice simptom nou sau neplcut cu atenie deosebit la durerea toracic, dispnee sau prurit cutanat. Zona propus pentru acces arterial (regiunea inghinal, plica cotului sau ncheietura pumnului) se pregtete prin dezinfectare cu tinctur de iod i pacientul este acoperit cu cmpuri sterile de ctre operator. Procedura este n general efectuat de un singur medic, dar acesta poate fi ajutat de un operator second. Accesul arterial se obine n general prin puncie percutanat dup tehnica Seldinger. n interiorul arterei se plaseaz o teac introductoare valvulat care permite accesul endovascular al tuturor celorlalte dispozitive; pentru coronarografie se utilizeaz teci i ulterior catetere de 5 sau 6F. Figura 17 Aspectul slii de angiografie i cateterism. a. masa de angiografie, radio-transparent i mobil n plan orizontal i vertical. b. tubul de raze X, plasat sub masa de angiografie; c. amplificatorul de imagine, plasat deasupra pacientului; d. sistemul de susinere a sursei de raze X i a amplificatorului de imagine, denumit C-arm, ce le permite mobilizarea lateral i longitudinal; e. ecranele monitoarelor de fluoroscopie i de parametri vitali, hemodinamici i ECG; f. scuturile de protecie ale operatorilor; g. seringa de injecie cu presiune nalt pentru efectuarea angiografiilor vasculare i a ventriculografiei.

Sub control radiologic scopic sunt naintate retrograd prin aort pn la valva aortic nite catetere cu vrf preformat, coaxial cu un ghid metalic cu vrf n J, care permite avansarea intravascular atraumatic a cateterului. Exist mai multe tipuri de catetere diagnostice diferite dup forma vrfului i care permit cu uurin incanularea selectiv a ostiilor coronare. Cel mai larg utilizate sunt cateterele de tip Judkins ( Figura 18 ) pentru ventriculografie sau aortografie se folosesc cateterele pigtail. Ostiile coronare sunt incanulate succesiv, mai nti TC apoi CD i se injecteaz manual o cantitate variabil de substan de contrast iodat ntre 4 i 8 ml, de preferat non-ionic i hipo-osmolar. Se efectueaz un numr

Capitolul I - Generaliti

41

variabil de proiecii angiografice prin nclinarea tubului de raze X n plan lateral i anteroposterior filmnd injecia de substan de contrast, cu scopul de a evidenia i cuantifica prezena stenozelor coronare aterosclerotice; pentru evaluarea corect a unui segment de vas sunt necesare cel puin dou proiecii ortogonale. Dup coronarografia propriu-zis n ventriculul stng se introduce un cateter pigtail, se nregistreaz curba de presiune i ulterior se injecteaz 20-35 ml mediu de contrast cu un injector special de nalt presiune pentru ventriculografie. Dup terminarea coronarografiei se efectueaz hemostaza femural, brahial sau radial n general prin compresie manual. Dup hemostaz regiunea de acces este pansat steril i compresiv. ngrijirea postprocedural presupune imobilizarea la pat pentru 6-24 ore n cazul abordului femural, n funcie de tipul de hemostaz, suferina de baz pentru care s-a efectuat examinarea i agresivitatea medicaiei anticoagulante sau antiagregante (ex. administrarea de inhibitori de glicoprotein 2b/3a). Imobilizarea la pat nu este necesar n cazul abordului brahial sau radial. Aportul de lichide trebuie asigurat cu peste 1,5 litri/24 ore; la pacienii cu disfuncie renal pre-existent se monitorizeaz diureza. Figura 18 Setul de catetere folosit pentru coronarografia diagnostic. Acesta conine cele dou catetere de tip Judkins, JL pentru coronara stng (fig. 18A) i JR pentru coronara dreapt (fig. 18B). Cateterul pigtail utilizat pentru ventriculografie este inserat ntre precedentele (fig. 18C).

Incidenele angiografice de baz Coronarografia presupune efectuarea unor proiecii angiografice multiple prin care s se poat evalua prezena bolii aterosclerotice pe vasele coronare. Numrul proieciilor angiografice este diferit la fiecare pacient n funcie de starea coronarelor, avnd permanent n vedere iradierea total a pacientului care trebuie meninut la minimum. Acest principiu nu trebuie s reduc fiabilitatea diagnosticului care trebuie s fie ct mai complet i corect. Pentru efectuarea coronarografiei se efectueaz incidene oblice, stngi sau drepte, prin micarea sistemului de raze X n plan lateral, i incidene craniate sau caudate prin deplasarea tubului n plan longitudinal. Coronarografia complet presupune combinarea micrii tubului n plan lateral cu cea n plan longitudinal, obinndu-se proiecii variate (ex. oblic dreapt caudat sau oblic stng craniat). n cele de mai jos sunt descrise proieciile angiografice uzuale efectuate n practic. 1. Coronara stng. n incidenele craniate se evideniaz mai bine IVA i diagonalele, n timp ce n incidenele caudate se observ mai bine Cx i marginalele.

42

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

a. Incidena oblic anterioar dreapt caudat (OAD caudat) vizualizeaz bine TC, bifurcaia acestuia, IVA proximal i mai ales artera Cx i ramurile marginale i posterolaterale. ( Figura 19) Figura 19 Aspectul coronarografiei stngi n inciden OAD caudat n care se evideniaz bine TC, Cx n ntregime i segmentul proximal al IVA. Cx1, Cx2 = Cx proximal i medie; PL(Cx) = ram PL al Cx; IVA1, IVA2, IVA3 = IVA proximal, medie i distal; Se = prima ramur septal; D1 = prima diagonal

b. Incidena oblic anterioar dreapt craniat (OAD craniat) este a doua inciden obligatorie. Se evideniaz IVA pe toat lungimea sa, dar mai ales segmentul mediu i cel distal al vasului, precum i arterele diagonale. ( Figura 20) Figura 20 Coronarografia stng n incien anteroposterioar craniat. Se vizualizeaz bine IVA i ramurile ei. TC = trunchi comun; IVA1, IVA2, IVA3 = IVA proximal, medie i distal; Se = prima ramur septal; D1 = prima diagonal

c. Incidena oblic anterioar stng craniat (OAS craniat) evideniaz IVA i ramurile diagonale precum i segmentul proximal al circumflexei. ( Figura 21)

Capitolul I - Generaliti

43

Figura 21 Aspectul angiografic n inciden OAS craniat n care se poate observa IVA pe toat lungimea ei i segmentul proximal i mediu al Cx. TC = trunchi comun; IVA1, IVA2, IVA3 = IVA proximal, medie i distal; D1 = prima diagonal; Cx1, Cx2 = Cx proximal i medie

d. Incidena oblic anterioar stng caudat (OAS caudat) este a treia inciden obligatorie care permite evidenierea bifurcaiei TC i a segmentelor proximale ale IVA i Cx. n situaiile de urgen, cum este cea a pacientului cu IMA, pentru scurtarea duratei procedurii se efectueaz numai incidenele obligatorii: o proiecie caudat (OAD caudat), una craniat (OAD craniat sau AP craniat) i eventual OAS caudat. 2. Coronara dreapt: a. Incidena oblic anterioar stng (OAS simpl), permite vizualizarea celor trei segmente vasului proximal, mediu i distal. b. Incidena oblic anterioar stng craniat (OAS craniat) permite vizualizarea bun a CD distale, a bifurcaiei (crux cordis) i a ramurilor acesteia: interventriculara posterioar i ramul posterolateral. ( Figura 22) c. Incidena oblic anterioar dreapt (OAD simpl) permite evaluarea segmentului mediu al CD. La pacienii cu sindroame coronariene acute se efectueaz numai incidena OAS craniat i eventual OAS simpl, a cror combinaie poate evalua complet vasul i ramurile sale principale. 3. Ventriculografia stng se efectueaz cu 2035 ml de mediu de contrast dup nregistrarea curbei de presiune intraventricular; presiunea telediastolic este un index al funciei diastolice. Ventriculografia stng se efectueaz n general n proiecie OAD simpl pentru msurarea fraciei de ejecie i aprecierea tulburrilor de cinetic de la nivelul peretelui anterior, ale apexului i peretelui inferior ( Figura 23); n aceeai inciden se cuantific gradul de regurgitaie mitral, cnd aceasta exist. Evaluarea stenozelor coronariene se poate face vizual de ctre operator sau prin sisteme computerizate de cuantificare a gradului de stenoz (QCA = Quantitative Coronary Angiography). Raportul de coronarografie trebuie s conin datele angiografice cu descrierea complet a anatomiei coronare i a leziunilor stenozante obser vate, cuantificate vizual, descrierea ventriculografiei stngi cu tulburrile de cinetic i aprecierea fraciei de ejecie i n final cu datele msurtorilor hemodinamice intracardiace.

44

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Figura 22 Injecia de substan de contrast n CD dominant n inciden OAS craniat n care n general se vizualizeaz bine segmentul distal al vasului i ramurile IVP i PL. CD1, CD2, CD3 = CD proximal, medie i distal; MA = ram marginal pentru VD; PL (CD) = ram PL al CD; IVP = interventriculara posterioar

Figura 23 Ventriculografia stng n inciden OAD 30. Se remarc dilataia marcat a vrfului inimii n fotograma telediastolic din figura 23A. La sfritul sistolei n opoziie cu segmentele bazale hiperkinetice se remarc diskinezia apexului corespunztoare unui anevrism apical voluminos (sgeile albe din figura 23B)

Complicaiile i reaciile adverse ale coronarografiei Se pot grupa n trei categorii distincte: complicaii la locul de puncie, complicaiile cardiace i complicaiile sistemice. 1. Complicaiile la locul punciei vasculare au o prevalen medie de 0,4%: a. hematoamele sau echimozele se produc n general intraprocedural sau n primele 24 de ore de la coronarografie. Ele sunt determinate de puncia arterial inadecvat, excesul de medicaie anticoagulant, discrazii sanguine (mai ales trombocitopenia) sau HTA necontrolat. Hematoamele de dimensiuni mici sau medii fr sngerare activ se pot rezorbi simplu, n timp ce hematoamele mari cu sngerare activ necesit evacuare chirurgical i sutur arterial la vedere.

Capitolul I - Generaliti

45

b. fistulele arteriovenoase femurale apar dup punciile concomitente ale arterei i venei pentru cateterism cardiac drept i stng. Determin apariia unui tril vascular asociat cu suflu sistolo-diastolic n regiunea inghinal. Diagnosticul se face clinic i prin examen Doppler vascular, iar tratamentul este chirurgical c. pseudoanevrismele arteriale constau n organizarea fibroas a unui hematom creat dup puncia arterial i a crui cavitate comunic cu lumenul arterial. Clinic exist o formaiune tumoral pulsatil n regiunea inghinal asociat cu suflu sistolic supraiacent de intensitate variat. Tratamentul este numai chirurgical prin sutur arterial i excluderea hematomului. d. disecia arterei puncionate se produce prin introducerea agresiv n spaiul subintimal a ghidului metalic i a tecii introductoare dup puncia arterial incorect. e. ocluzia arterial acut este rar i apare mai ales la abordul brahial sau cel radial. Puncia arterial la acest nivel se asociaz cu spasm pe care se poate supraaduga tromboza n aval de locul de acces. Tratamentul este chirurgical. f. Infeciile la locul de acces vascular sunt excepionale. Se produc prin deficite de asepsie la pacieni obezi, diabetici, cu infecii cutanate inghinale, la care manevrele de obinere a accesului vascular sunt dificile. Se trateaz cu antibiotice sistemic i evacuarea chirurgical a coleciei purulente cnd aceasta exist. 2. Complicaiile cardiace a. disecia ostiului coronar este una dintre iatrogeniile cele mai grave ce pot apare n timpul coronarografiei. Necesit stentarea orificiului de intrare sau by-pass aortocoronarian de urgen cnd vasul implicat este trunchiul comun b. embolia coronar se datorete injectrii intravasculare a bulelor de aer, a unor trombi sau a materialului ateromatos din aort. n unele situaii se pierd intracoronar corpi strini (fragmente de cateter, ghiduri metalice sau stenturi neexpansionate desprinse de pe balon nainte de implantare). Severitatea embolizrii este diferit n funcie de dimensiunea materialului embolizat, de la lipsa complet a simptomatologiei pn la infarct miocardic acut cu oc cardiogen. c. Infarctul miocardic acut intraprocedural poate fi indus de disecia ostiului coronar, de embolia coronar, precum i de ocluzia unor ramuri laterale de calibru variat n timpul angioplastiei coronariene. Incidena creterilor enzimatice asimptomatice dup PCI nu depete un sfert din totalul procedurilor i are importan prognostic. Incidena IMA cu tablou complet este de cca 0,07% din totalul coronarografiilor. d. blocurile de ramur i blocul atrioventricular complet depind de embolia coronar sau de ocluzia ramurilor care irig esutul excito-conductor n timpul angioplastiei. n general tulburrile de conducere paroxistice sunt regresive spontan, dar pot necesita susinere temporar a ritmului cardiac prin implantare de pacemaker temporar. e. Tamponada cardiac este o complicaie redutabil a cateterismului cardiac i a angioplastiei coronare. Ea se poate produce prin ruptura coronar la PCI sau prin perforarea pereilor cardiaci la cateterism. Avnd n vedere deteriorarea hemodinamic rapid din tamponad este necesar efectuarea pericardiocentezei pe masa de angiografie sau decomprimarea chirurgical urgent a pericardului. f. fibrilaia atrial paroxistic are frecven rapid i este ru tolerat de pacienii ischemici sau de cei cu fracie de ejecie mic. Poate induce deteriorare hemodinamic acut i necesit conversie electric prompt. La pacienii stabili are n general evoluie limitat i dispare spontan. g. fibrilaia i tahicardia ventricular susinut sunt arimii ventriculare grave care necesit conversie electric prompt deoarece duc la moarte cardiac subit. Ele apar la pacieni instabili cu sindroame coronariene acute, n timpul angioplastiei primare, sau la cei cu insuficien cardiac sever pre-existent. Prevalena total a tahiaritmiilor i a bradiaritmiilor la coronarografie este cuprins ntre 0,56 i 1,3%. h. edemul pulmonar acut se datorete ncrcrii volemice cu substan de contrast i cu lichide perfuzabile pe fondul disfunciei cardiace sistolice severe sau a valvulopatiilor severe (ex. stenoz aortic sau mitral). La patologia cardiac se adaug efectul inotrop negativ al substanei de contrast. Instalarea edemului pulmonar acut trebuie s duc la oprirea examenului angiografic concomitent cu administrarea de oxigen, furosemid i nitroglicerin IV.

46

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

3. Complicaiile sistemice a. reaciile vagale apar de obicei la nceputul procedurii la obinerea accesului arterial datorit durerii inghinale sau dup procedur la compresia vasului pentru hemostaz. Se manifest prin transpiraii profuze, hipotensiune, bradicardie, ameeal i chiar pierderea contienei. Necesit administrare prompt de atropin 12 mg IV i solutii cristaloide n bolus IV pentru redresarea TA. b. emboliile sistemice, mai ales cele cerebrale, reprezint alte complicaii redutabile ale cateterismului cardiac. Deficitele neurologice au o prevalen total de 0,030,2% i se produc prin mobilizarea de material aterotrombotic din aorta ascendent sau prin injectarea trombilor formai n interiorul cateterelor. Emboliile cerebrale sunt de severitate variat i merg de la tulburri acute de vedere pn la hemiplegie afazic i com; n formele severe poate surveni decesul. Procedura se ntrerupe imediat i se adminstreaz antitrombotice i manitol. Sunt necesare consultul neurologic, examenul CT cerebral seriat i internarea n terapia intensiv neurologic. c. toxicitatea substanei de contrast iodate se produce fie n timpul coronarografiei fie imediat dup. Unii pacieni dezvolt insuficien renal acut prin toxicitatea tubular a substanei de contrast; aceti pacieni au disfuncie renal pre-existent sau sunt diabetici tratai cu antidiabetice orale. Cei mai vulnerabili sunt pacienii cu creatininemie >2 mg/dl. IRA este n general reversibil dar poate fi sever i poate necesita cteva edine de hemodializ. d. reaciile alergice la mediul de contrast au semnificaie clinic variat de la simpla urticarie la edem angioneurotic cu bronhospasm sau oc anafilactic. Anamneza de reacie alergic la substane de contrast iodate impune pruden la recomandarea coronarografiei. Pentru desensibilizare se administreaz profilactic metil-prednisolon (1632 mg) sau hidrocortizon hemisuccinat nainte de procedur n asociere cu antialergice din clasa difenhidraminei i a blocanilor receptorilor H2 (cimetidin sau ranitidin). Riscul de mortalitate la coronarografie sau cateterism cardiac este inerent (0,14 i 0,75%), ca la orice procedur invaziv, i trebuie fcut cunoscut pacientului i/sau aparintorilor. Riscul coronarografiei depinde de tipul i severitatea afectrii coronare, de boala cardiac de baz i de morbiditile asociate. Grupele de pacieni cu risc vital crescut sunt urmtoarele: a. b. c. d. boala de trunchi comun cu stenoze >50% (mortalitate 0,94%); disfuncia sistolic cu fracie de ejecie a VS <30% (risc de deces de 0,54%) insuficiena cardiac de clas funcional NYHA III i IV (mortalitate de 0,24%) vrsta avansat >60 ani (mortalitate de 0,23%); cei cu vrst peste 80 ani au mortalitate de asemntoare stenozelor de TC: 0,8%; e. leziunile valvei aortice aortice (risc de deces de 0,23%) f. boala tricoronarian (0,13%)

I.9. EVALUAREA RISCULUI N BCI. PROGNOSTIC.

Evaluarea riscului st la baza strategiei moderne de abordare a pacientului cu BCI. Pacienii cu BCI constituie o populaie heterogen, iar procesul stratificrii riscului va ine seama de tipul BCI (angin stabil versus NST-SCA versus IMA-ST). Stratificarea riscului trebuie s se fac la trei nivele n cazul pacienilor cu BCI: 1. risc sczut, intermediar sau nalt, simptomele pacientului sunt expresia bolii cardiace ischemice (la camera de gard pentru pacientul prezentat cu durere toracic); 2. risc sczut, intermediar sau nalt de deces sau IM non-fatal pe termen scurt; 3. evaluare dinamic, orientat de risc a pacienilor cu risc sczut i intermediar pentru conversia ctre statusul de risc nalt care s justifice intensitatea tratamentului.

Capitolul I - Generaliti

47

La aceti pacieni, riscul de evenimente ulterioare este determinat de funcia ventricular stng (FEVS), numrul de coronare afectate (ntinderea bolii coronariene apreciate angiografic) i de severitatea ischemiei miocardice. Subseturi de pacieni cu risc nalt vor fi identificate att prin testele de stress imagistice, ct i prin markerii de prognostci biologici i prin angiografia coronarian invaziv. La risc nalt vor fi pacienii cu disfuncie VS i boal de trunchi comun sau boal tricoronarian, ca i cei cu boal uni sau bitroncular cu ischemie inductibil la testele de stress. Multipli factori sunt cunoscui ca fiind factori de risc nalt care se asociaz cu prognostic rezervat n BCI. ( Tabelul 14) La acetia se adaug ali factori ca vrsta, prezena diabetului zaharat, scorul de calciu coronar, scorul Duke la testul de efort ECG, markerii biologici, alte scoruri de risc validate n studii mari. Nu exist un consens n ghiduri privind stratificarea unitar a riscului la pacienii cu BCI stabil, dar n formele instabile (SCA) se recomand folosirea unor scoruri multimarker validate pe populaii din multiple studii largi, cum sunt scorul GRACE (recomandat de Ghidurile Europene) i scorul TIMI. ( Tabelul 15) Tabelul 14
Evaluarea riscului la pacienii cu BCI

Risc sczut Angin stabil Fr IC congestiv ECG de repaus normal Funcie VS normal Angin instabil IC congestiv

Risc nalt

Unde Q sau modicri ischemice de faz terminal la ECG de repaus Funcie sistolic sever deprimat (FEVS < 30%)

Tabelul 15

Scorul TIMI de risc pentru angina instabil i infarctul miocardic fr supradenivelare de segment ST (NST-SCA)

Parametrul Istoric Vrsta 65 3 FR pentru BCI Aspirin n ultimele 7 zile Boal coronarian cunoscut (stenoz >50%) Prezentare Angin sever recent (< 24 ore) Markeri cardiaci (Tn, CKMB) Deviere ST 0,5 mm

Puncte 1 1 1 1 1 1 1

Scorul de risc 0/1 2 3 4 4 6 6/7

Deces /IM 3 3 5 7 12 19

+ Revasc. urgent 5 8 13 20 26 41

BCI = boal coronarian ischemic; FR= factori de risc; Tn=troponin; CKMB= creatinkinaza MB Modicat dup Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al: The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making, JAMA 284:835842, 2000.

Un element important al stratificrii riscului n NST-SCA este determinarea indicilor de prognostic pe termen lung. Pacienii care au supravieuit unui episod de SCA fr infarct i se externeaz din spital au nc o rat considerabil ridicat a evenimentelor adverse pe termen mediu i lung. Riscul continu s creasc pentru nc 3-4 ani dup un SCA. Proteina C reactiv, troponina, frecvena cardiac, subdenivelarea de segment ST pe ECG, diabetul, insuficiena cardiac congestiv, funcia renal, NT pro-BNP i vrsta naintat sunt predictori independeni dovedii de mortalitate cardiac pe termen lung. Majoritatea pacienilor cu NST-SCA cumuleaz cel puin 2 dintre aceti factori. Cea mai puternic relaie pare s fie ntre trei markeri biologici, i anume PCR, troponina i NT pro-BNP, care sunt cei mai puternici predictori i au cea mai puternic interrelaie. Scorul de risc TIMI (Thrombolysis In Myocardial Ischemia) Cel mai bine implementat i validat scor de risc n NST-SCA este scorul TIMI, construit pe baza cohortei din grupul aflat sub heparin clasic n studiul TIMI-11B. El este un scor de risc i totodat o schem de stratificare a

48

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

riscului constituit din 7 factori, predictori independeni al unui obiectiv compozit de deces de orice cauz, infarct miocardic i ischemie sever recurent necesitnd revascularizare de urgen. Ghidurile europene pentru managementul anginei stabile recomand urmtorul algoritm de evaluare, bazat pe stratificarea riscului. ( Figura 24) Figura 24 Algoritm de evaluare iniial a pacienilor cu angin pectoral (dup Ghidurile Societii Europene de Cardiologie 2006)

Capitolul I - Generaliti

49

I.10. TRATAMENTUL BCI

I.10.1. TRATAMENT NONFARMACOLOGIC


Tratamentul nonfarmacologic (schimbarea stiului de via) constituie o etap extrem de important n tratamentul bolnavului coronarian care insoteste tratamentul farmacologic sau poate fi unica terapie. Schimbarea stilului de via presupune oprirea fumatului acolo unde este cazul, dieta mediteranean, scderea n greutate, exerciii fizice, evitarea stressului, msuri care s-au dovedit eficiente i care sunt discutate n detaliu n capitolul de prevenie secundar n IMA. (vezi i cap. IV.7)

I.10.2 MEDICAMENTELE ANTIISCHEMICE


Punctul comun al acetei terapii este reprezentat de diminuarea consumului de oxigen la nivelul miocardului cu diminuarea secundar a riscului de apariie a crizei anginoase. Consumul de oxigen al miocardului depinde de: frecvena cardiac presiunea arterial presiunea de umplere a ventriculului stng contractilitatea miocardului Trei clase principale de medicamente antianginoase acioneaz asupra acestor parametrii: 1. betablocantele (BB) 2. inhibitorii canalelor de calciu (ICa) 3. nitrovasodilatatorii i moleculele nrudite

BETABLOCANTELE
Betablocantele sunt medicamentele cele mai utilizate n tratamentul ischemiei miocardice. Ele scad frecvena cardiac, contractilitatea i presiunea arterial. Impiedic tahicardizarea la efort i scad frecvena cardiac maximal. Scad numarul crizelor de angor i prelungesc durata efortului fr ischemie. Eficacitatea lor este judecat n funcie de diminuarea simptomelor i bradicardia obinut. Frecvena cardiac intit cu tratamentul betablocant se situeaz n jurul valorii de 60 bpm. Betablobantele au ca proprietate comun blocarea fixarii catecolaminelor la nivelul receptorilor beta-1 adrenergici. Aceast clas de medicamente este heterogen din 2 motive: 1. moleculele sunt mai mult sau mai puin selective pentru receptorul beta-1 2. ele pot fi blocante pure sau blocante i stimulante n acelai timp n funcie de aceste proprieti diferite betablocantele vor avea o aciune mai mult sau mai puin exprimat asupra reactivitii bronice (prin blocarea receptorilor beta-2) i vor fi mai mult sau mai puin bradicardizante (n funcie de activitatea lor simpatomimetic). Betablocantele au o eficacitate demonstrat n tratamentul angorului de efort. Unele dintre ele i-au demonstrat capacitatea de a diminua mortalitatea post-infarct, altele au demonstrat scderea mortalitii la pacienii cu boal cardiac ischemic i insuficien cardiac. Inconvenientele principale ale tratamentului betablocant sunt: bronhoconstricia care le face inutilizabile la pacienii cu astm bronsic bradicardia care poate fi excesiv i poate favoriza apariia blocurilor de grad nalt (mai ales la pacienii vrstnici) senzaie de intoleran la efort datorat fatigabilitii, determinat de inhibarea marcat a tahicardiei de efort a. Proprietile farmacologice ale betablocantelor: Catecolaminele, a cror aciune este impiedicat de betablocante, actioneaz asupra receptorilor alfa i beta

50

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Stimularea receptorilor beta1 creterea frecvenei cardiace creterea contractilitii miocardice creterea secreiei de renin creterea presiunii arteriale Stimularea receptorilor beta 2 Bronhodilataie vasodilatarea anumitor arteriole, n special cele de la nivelul feei (eritem facial) Blocarea receptorilor beta scderea frecvenei cardiace scderea contractilitatii miocardice scderea presiunii arteriale creterea susceptibilitii bronice i deci creterea riscului de apariie a crizei de astm blocarea receptorilor beta permite exprimarea deplin a stimulrii receptorilor alfa, ceea ce determin o vasoconstricie arteriolar cu hipoperfuzie secundar la nivelul extremitilor cu agravarea fenomenelor Raynaud sau creterea coronarospasmului Stimularea receptorilor alfa vasoconstricie la nivelul arterelor coronare vasoconstricie venoas scade motilitatea musculaturii netede la nivel intestinal glicogenoliz i gluconeogenez inhibarea eliberrii de insulin la nivelul pancreasului i stimularea eliberarii de glucagon contracia sfincterelor la nivelul tractului digestiv feedback negativ la nivelul sinapselor neuronale agregare plachetar Betablocantele au n comun proprietatea de a se fixa la nivelul receptorilor beta i de a mpiedica aciunea catecolaminelor la acest nivel Se disting mai multe clase de betablocante: cele care se fixeaz preferenial la nivelul receptorilor beta-1, numite betablocante cardioselective cele care se fixeaz n mod indiferent pe receptorii beta-1 i beta-2, numite betablocante non-cardioselective Trebuie subliniat faptul c noiunea de cardioselectivitate este una relativ: odat cu creterea dozelor un betablocant selectiv i pierde treptat aceast proprietate. Astfel se explic de ce toate betablocantele sunt contraindicate n astmul bronic sever. Betablocantul odat fixat pe receptor poate avea o aciune: pur blocant poate provoca o uoar stimulare (activitate simpatomimetic intrinsec=ASI) Tipul de Reprezentant Comentarii betablocant BB neselectiv fr ASI Propranolol Este cu att mai bradicardizant cu ct doza utilizat este mai mare Este contraindicat n astm Este prost tolerat de arteritic Are indicaii suplimentare n tremorul esenial familial i prevenirea crizelor de migren

Capitolul I - Generaliti

51

BB selectiv fr ASI

BB selectiv cu ASI

Metoprolol Bisoprolol Atenolol Betaxolol Acebutolol

BB non-selectiv cu ASI

Pindolol

Este cu att mai bradicardizant cu ct doza utilizat este mai mare Se poate utiliza la pacienii bronhopai stabilizai din punct de vedere respirator i-au demonstrat eficacitatea n insuficiena cardiac Este mai puin bradicardizant i deci riscul de BAV de grad nalt e mai sczut (se poate asocia la nevoie cu blocant al canalelor de calciu) Se poate prescrie cu pruden la pacienii bronhopai i arteritici Este puin bradicardizant i din acest motiv rar utilizat. Nu prezint interes dect pentru pacienii coronarieni, hipertensivi, cu ritm spontan lent

Betablocante cu proprieti particulare: CARVEDILOLUL-este un blocant alfa i beta (betablocant neselectiv la nivelul receptorilor beta i selectiv la nivelul receptorilor alfa-1). i-a demonstrat eficacitatea la pacienii cu funcie sistolic alterat moderatsever. NEBIVOLOLUL-este un blocant de receptor beta-1 cu efect vasodilatator pe calea oxidului nitric. Este nalt cardio-selectiv. LABETALOLUL-este un betablocant non-cardioselectiv i fr ASI ce prezint n plus un efect alfablocant selectiv (alfa1); este deci util pacienilor ce prezint inconveniente ale blocajului beta-receptorilor, ce prezinta extremitati reci sau fenomene Raynaud SOTALOLUL-este un betablocant non-cardioselectiv i fr ASI ce prezint n plus un efect antiaritmic cu proprieti asemntoare cu cele ale amiodaronei; este deci indicat n prevenia episoadelor de fibrilaie atrial i n anumite tulburri de ritm ventriculare. Totui activitatea sa antiaritmic are inconvenientul de a alungi intervalul QT ntr-un mod doz-dependent i deci exist riscul apariiei torsadei de vrfuri. De aceea Sotalolul i-a pierdut indicaiile n HTA i boala coronarian, pstrandu-i doar indicaiile antiaritmice CELIPROLOLUL-este un blocant selectiv beta 1 cu ASI, ce prezint n plus un efect beta-2 stimulant; poate fi deci utilizat cu pruden la pacienii cu BPCO i chiar astm. ( Tabelul 16) Tabelul 16
Molecula Metoprolol Atenolol Bisoprolol Nebivolol Acebutolol Celiprolol Propranolol
Proprieti farmacodinamice ale betablocantelor

1 + 0 + + 0 ++++

2 ++ ++ +++ +++ + ++ 0

3 0 0 0 0 + 0 0

4 H R HR HR HR HR H

5 4 9 11 10-50 4 5 4

1. Liposolubilitate: absorbie digestiv important ; xare puternic de proteinele plasmatice; pasajul membranelor biologice: efecte centrale (insomnie, cosmar), pasaj transplacentar i n laptele matern; metabolism hepatic important cu un prim efect de pasaj hepatic marcat, eliminare preponderent biliar. 2. Beta-1 selectiv: blocaj preferenial al receptorilor beta-1 preponderent la nivel cardiac i nu a receptorilor beta-2 de la nivel bronic, vascular sau uterin (vasoconstricie, bronhoconstricie, hipoglicemie) 3. Activitate simpatomimetic intrinsec: efect stimulant asociat beta-receptorilor. Limiteaz efectul bradicardizant i riscul agravrii fenomenelor Raynaud. 4. Inactivare sau eliminare predominant: H=hepatic, R=renal, HR=mixt (hepatic i renal) 5. Timp de njumtire (n ore)

b. Indicaiile betablocantelor n boala coronarian: Betablocantele se indic la toi pacienii cu angor stabil dac nu exist contraindicaii. S-a demonstrat o scadere cu 24% a riscului relativ de mortalitate la pacienii ce primesc tratament pe termen lung cu aceast clas de molecule.

52

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Betablocantele ce prezint o activitate simpatomimetic intrinsec au o activitate protectoare scazut. Beta-blocada cu Metoprolol, Bisoprolol sau Carvedilol la pacienii cu insuficien cardiac a demonstrat reducerea riscului de evenimente cardiovasculare. La pacienii cu angor stabil se indic un betablocant cardioselectiv (avnd n vedere proprietile farmacologice discutate mai sus), cu titrarea dozei pn la doza maxim tolerat (funcie de TA, AV). Dac tratamentul betablocant nu reueste s controleze simptomele se poate asocia o dihidropiridin. Betablocantele sunt indicate la toi pacienii n faza acut a SCA-NST, n mod special la pacienii cu hipertensiune arterial sau tahicardie (ca expresie a activrii simpatice importante); tratamentul per os este de obicei suficient pentru a obine o blocare satisfctoare a receptorilor beta cu scdere consecutiv a consumului de oxigen la nivel miocardic. Frecvena cardiac intit, aa cum s-a precizat i mai sus, este de 50-60 bpm. Pacienii cu BAV de grad nalt, istoric de astm sau fenomene de insuficien ventricular stng acut nu ar trebui s primeasc tratament beta-blocant. n angina instabil s-au efectuat 2 trialuri importante privitor la tratamentul betablocant. O meta-analiz a indicat faptul c administrarea betablocantelor determin o reducere cu 13 % a riscului de progresie spre STEMI n faza acut la aceast categorie de pacieni. n prevenia secundar la pacienii cu infarct miocardic fr supradenivelare de segment ST betablocantele ar trebui adminsitrate pe termen nedefinit la toi pacienii, inclusiv la cei care prezint insuficien cardiac. La pacienii cu sindrom coronarian acut cu supradenivelare de segment utilizarea betablocantelor n faza acut trebuie fcut cu pruden. La pacienii la care s-a utilizat beta-blocada cu metoprolol iv, ulterior per os n faza acut (COMMIT CCS 2 trial) a existat un numr mai sczut de pacieni care au prezentat reinfarctizare sau aritmie ventricular malign (fibrilaie ventricular), ns acest beneficiu a fost contrabalansat de prezenta unui numar mai mare de pacieni care au dezvoltat oc cardiogenic. Astfel, utilizarea betablocantelor iv n faza acut este contraindicat la pacienii cu hipotensiune i insuficien cardiac. Utilizarea precoce ar putea prezenta un beneficiu restrns la pacienii cu risc sczut care sunt stabili hemodinamic. n general ns, s-a dovedit mai prudent stabilizarea pacienilor naintea debutului tratamemtului betablocant per os n faza acut a infarctului miocardic cu supradenivelare de segment ST. n profilaxia secundar la pacienii cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST, dac nu exist contraindicaie se vor administra betablocante pe termen nedefinit la toi pacienii indiferent de presiunea arterial sau funcia ventriculului stng. (indicaie cls. I A) Boal cardiac ischemic Angor stabil Indicaie Se indic terapie betablocant per os la toi pacienii post IM sau cu insuficien cardiac La pacienii cu angin stabil se va utiliza un betablocant selectiv, cu titrare pn la doza maxim, innd cont de necesitatea unei protecii antiischemice timp de 24 de ore Dac betablocantul nu este suficient n controlarea simptomelor se va asocia o dihidropiridin BB se recomand n NSTE-ACS n absena contraindicaiilor,n special la pacienii hipertensivi sau tahicardici, avnd ca int o AV=50-60 bpm. BB ar trebui administrate tuturor pacienilor i meninute pe termen nedefinit la pacienii cu insuficien cardiac i care au prezentat un SCA-NST dac nu exist contraindicaii, n prevenie secundar I Clasa A Nivel de eviden

I I

B B

Sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST

Capitolul I - Generaliti

53

Sindrom coronarian acut cu supradenivelare de segment ST

n faza acut a infarcului de miocard cu supradenivelare de segment ST utilizarea de rutin a betablocantelor iv nu este recomandat n profilaxia secundar la pacienii cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST, dac nu exist contraindicaie se vor administra BB pe termen nedefinit la toi pacienii indiferent de presiunea arterial sau funcia ventriculului stng.

IIb

c. Indicaii speciale - n boala cardiac ischemic asociat cu insuficien cardiac se pot administra: Bisoprolol Carvedilol Metoprolol Nebivolol n insuficiena cardiac asociat bolii cardiace ischemice cronice:posologia trebuie adaptat n funcie de fiecare pacient n parte, naintea primei doze pacientul trebuie s fie stabil,naintea iniierii tratamentului cu betablocant este necesar ca pacientul s fie tratat optim n doz eficace cu IECA, diuretic, eventual digital, se urmarete FC, TAS n clino i ortostatism, absena tulburrilor de conducere prin ECGuri seriate, absena agravrii fenomenelor de IC, n cazul agravrii fenomenelor de IC doza de betablocant se diminu sau se ntrerupe. I - n boala cardiac ischemic cronic asociat cu aritmii supraventriculare se administreaz doze mai mari de betablocant n vederea contolului ritmului sau frecvenei. O indicaie particular este reprezentat de Sotalol care asociaz efecte betablocante i antiaritmice. d. Contraindicaiile betablocantelor: 1. hipersensibilitate la produs 2. astm (se pot administra n BPCO betablocantele selective: acebutolol, atenolol, bisoprolol, betaxolol, metoprolol) 3. insuficiena cardiac necontrolat prin tratament 4. oc cardiogenic 5. BAV grad II i III fr protecie prin cardiostimulare 6. angorul Prinzmetal n forma sa pur 7. boala de nod sinusal, inclusiv blocurile sino-atriale 8. bradicardie (FC<50/min) 9. fenomene Raynaud i tulburri arteriale periferice n forma lor sever 10. f eocromocitom netratat 11. hipotensiune 12. antecedente de reacie anafilactic

ATENIE!
Nu se oprete niciodat betablocantul brusc la un pacient anginos: oprirea brusc poate antrena tulburri de ritm grave, infarct miocadic sau moarte subit. La diabetic: semnele ce anun o hipoglicemie pot fi mascate, n mod particular tahicardia, palpitaiile i transpiraia. Se va preveni pacientul i se va intensifica la nceputul tratamentului supravegherea ambulatorie a glicemiei. BB sub form de colir: se utilizeaz n tratamentul hipertoniei oculare i a glaucomului cu unghi deschis. Cel mai utilizat este Timololul, un BB foarte bradicardizant cu aciune non-cardioselectiv. La doze obinuite pasajul sistemic este n cantitate redus, nu ns neglijabil, asociindu-se cu un risc de bradicardie sau criz de astm la pacienii predispui.

54

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

e. Supradozarea tratamentului betablocant: n caz de bradicardie sau hipotensiune excesiv se va administra: 1. Atropin 1-2 mg iv 2. Glucagon n doz de 1-10 mg n bolus lent urmat dac este necesar de o pev cu 1-10 mg/h (n caz de decompensare cardiac a nou-nascutului a crui mama era tratat cu betablocante 3. Dac este necesar se poate administra Isoprenalin n injectare lent n doz de 15-85 micrograme sau Dobutamin 2,5-10 micrograme/kg/min

INHIBITORII CANALELOR DE CALCIU


Inhibitorii canalelor de calciu blocheaz funcionarea canalului lent voltaj-dependent ce permite intrarea calciului n celula muscular arteriolar i n celula muscular cardiac. Ei induc astfel vasodilataie i reduc inotropismul celulei cardiace, scznd astfel presiunea arterial i consumul de oxigen al miocardului. Medicamentele din aceast clas sunt utilizate n acelai timp n tratamentul hipertensiunii arteriale i n boala coronarian, pentru prevenirea crizei anginoase. Reprezint tratamentul de baz al angorului spastic. Exist dou mari subgrupuri de inhibitori ai canalelor de calciu: 1. ICa bradicardizani = non-dihidropiridinici 2. ICa non-bradicardizani = dihidropiridinici Blocanii canalelor de calciu bradicardizani de tipul Diltiazemului i Verapamilului determin o bradicardie important, astfel nct sunt medicamentele cele mai puternice antianginoase din aceast clas. Se recomand asocierea cu pruden cu betablocantele datorit riscului de scdere important a frecvenei cardiace. n practic cele dou tipuri de inhibitori ai canalelor de calciu pot nlocui betablocantele atunci cnd acestea sunt contraindicate sau prost tolerate. Pentru blocanii de canale de calciu dihidropiridinici absena inhibrii tahicardiei de efort le scade utilitatea n tratamentul antianginos. Efectele adverse sunt dominate de edemele de membre inferioare pentru blocantii canalelor de calciu non-bradicardizani i de riscul de BAV pentru blocanii canalelor de calciu bradicardizani. a. Mecanism de aciune, principalele proprieti farmacologice i molecule Inhibitorii canalelor de calciu determin scderea intrrii calciului n celulele musculare Acest efect este datorat unei modificri a frecvenei de deschidere a canalelor de calciu voltaj-dependente. Scderea concentraiei de calciu intracelular se nsotete de o scdere a forei de contracie a celulelor miocardice i de o relaxare a celulelor musculare netede arteriolare. Anumii inhibitori ai canalelor de calciu au n plus o aciune la nivelul celulelor din esutul nodal i determin rrirea ritmului cardiac i a conducerii atrio-ventriculare. n plus, inhibarea intrrii calciului n celulele musculare netede de la nivelul intestinului poate provoca o ncetinire a tranzitului i constipaie. Inhibitorii canalelor de calciu fac parte din tratamentul antianginos prin scderea consumului de oxigen la nivelul miocardului datorit scderii contractilitii miocardice i a presiunii arteriale. Mecanismul lor de aciune este diferit de cel al betablocantelor, este deci complementar acestora. Totui efectul inotrop negativ asupra contractilitii poate predispune la agravarea fenomenelor de insuficien cardiac, astfel nct aceste medicamente nu se recomand dect cu pruden la pacienii coronarieni ce prezint insuficien ventricular stng. Inhibitorii canalelor de calciu acioneaz asupra spasmului coronarian, fiind astfel tratamentul de baz al angorului spastic. n tratamentul angorului inhibitorii canalelor de calciu prelungesc durata de efort fr apariie a durerii i/sau fr subdenivelare de segment ST i scad frecvena crizelor de angor. Aceast eficacitate a fost demonstrat att n monoterapie ct i n asociere cu betablocantele. Asocierea cu betablocantele pune n discuie riscul de bradicardie excesiv. Astfel, n principiu, se va asocia un betablocant bradicardizant fr activitate simpatomimetic intrinsec (Metoprolol), cu o dihidropiridin. Este nece-

Capitolul I - Generaliti

55

sar o supraveghere activ a frecvenei cardiace i a conducerii atrio-ventriculare. n practic, dac simptomatologia anginoas nu este controlat cu betablocant, se utilizeaz frecvent asocierea betablocantelor selective fara activitate simpatomimetic intrinsec (de tipul Metoprolol, Bisoprolol sau Atenolol), cu un blocant al canalelor de calciu bradicardizant (de tipul Diltiazemului), dac frecvena cardiac i presiunea arteriala o permit. Aceast asociere este contraindicat la pacienii care au un bloc atrio-ventricular chiar i de prim grad. n plus, datorit efectului inotrop negativ sumat, aceast asociere este contraindicat la pacienii care prezint fenomene de insuficien cardiac sau la cei cu risc crescut de a dezvolta ulterior fenomene de insuficien ventricular stang acut (pacieni cu infarct miocardic transmural anterior ntins). Inhibitorii canalelor de calciu sunt considerai n cadrul tratamentului antianginos ca medicamente de a II a intenie din 2 motive: 1. s-a demonstrat prin trialuri n cadrul angorului instabil c grupul de pacieni tratat cu nifedipin a prezentat o evoluie defavorabil n comparaie cu grupul tratat cu betablocant i placebo, o explicaie posibil fiind sindromul de furt coronarian 2. post infarct miocardic pacienii tratai cu inhibitor ai canalelor de calciu nu prezint acelai beneficiu n comparaie cu cei tratai cu betablocant Este de menionat faptul c n angorul spastic inhibitorii canalelor de calciu sunt medicamente de baz, n timp ce betablocantele sunt contraindicate. Inhibitorul de calciu se administreaz n doze pregresiv crescute. Dac doza maxim nu este suficient n controlarea simptomelor se va asocia un tratament cu nitrovasodilatator. Efectul antispastic obtinut n angorul Prinzmetal se menine i la pacienii cu sindrom Raynaud. b. Inhibitorii canalelor de calciu si insuficienta cardiaca la pacientii coronarieni Inhibitorii canalelor de calciu au un efect inotrop negativ care teoretic contraindic utilizarea lor la pacienii cu insuficien cardiac. Studiile post-infarct la pacientii hipertensivi sau cu insuficien cardiac au demonstrat creterea incidenei puseelor de decompensare, ceea ce ne indic o utilizare cu maxim de pruden a acestei clase de medicamente la acest subgrup de pacieni. c. Efectele adverse ale inhibitorilor canalelor de calciu: principalul efect nedorit const n vasodilataia arteriolar fr vasodilataie venular simultan. Aceasta poate determina acumulare a apei i srurilor la nivelul extremitilor, ce determin constituirea de edeme gambiere bilaterale, cu eritroz la acest nivel. Edemele apar mai frecvent n cazul tratamentului cu dihidropiridine, fa de ceilali inhibitori ai canalelor de calciu. Ele sunt mai frecvente n perioadele clduroase ale anului, apar la ortostatism prelungit i dispar n clinostatism. Sunt refractare la terapia diuretic. Apar mai fecvent la pacienii vrstnici cu un status venos local alterat. n cazul n care nu se poate renuna la tratamentul cu inhibitori de canale de calciu se va recomanda pacientului repaus n clinostatism n cursul zilei i purtarea de nclminte adecvat. Acest efect de vasodilataie excesiv poate determina mult mai rar cefalee i bufee vasomotrice cu eritem facial i cteodat rinoragie seroas. Bradicardia este caracteristic inhibitorilor canalelor de calciu de tipul verapamilului i diltiazemului. Bradicardia este determinat de deprimarea excesiva a nodulului sinusal (bradicardie sinusal) sau de dezvoltarea unui bloc la nivel atrio-ventricular. Acest risc depinde de frecvena de conducere atrio-ventricular, dependent de doza utilizat precum i de asocierile terapeutice. Toi inhibitorii canalelor de calciu pot determina constipaie. d. Indicaiile tratamentului cu inhibitori ai canalelor de calciu la pacienii coronarieni: n angorul stabil de efort efectele antianginoase ale blocantelor canalelor de calciu sunt aditive celor ale betablocantelor. Se recomand asocierea dihidropiridinelor cu betablocantele, acestea din urm contracarnd efectul de activare reflex simpatic la nivel cardiac. Inhibitorii canalelor de calciubradicardizani la pacienii cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST poate contribui la controlul durerii la pacienii ce primesc deja tratament cu nitrovasodilatatori i beta-

56

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

blocant. Aceast clas de medicamente este util la pacienii care prezint contraindicaii pentru blocada adrenergic i la subgrupul de pacieni cu angin vasospastic (indicaie cls. IB). Pentru pacienii cu angor instabil sau infarct miocardic fr supradenivelare de segment ST tratamentul cu nifedipin sau alte dihidropiridine nu ar trebui utilizat dect n asociere cu tratamentul betablocant (indicaie cls. IIIB) (HINT study) Efectul benefic al inhibitorilor canalelor de calciu la pacienii cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST pe termen lung este controversat. O meta-analiz a efectelor acestei clase de medicamente asupra mortalitii i recidivei de IM non-fatal sugereaz faptul c inhibitorii canalelor de calciu nu previn dezvoltarea IM acut i nu reduc mortalitatea. Mai mult, studii observaionale indic faptul c nifedipina cu timp scurt de aciune poate fi asociat cu un efect negativ doz-dependent la pacienii cu boal coronarian. Pe de alt parte exist dovezi ale rolului protector al Diltiazemului n sindroamele coronariene acute fr supradenivelare de segment ST. Inhibitorii canalelor de calciu, n special dihidropiridinele, sunt medicamentele de electie n angina vasospastic. Indicaiile inhibitorilor canalelor de calciu n boala coronarian conform ghidurilor ( Tabelul 17) NSTEMI STEMI Inhibitorii canalelor de calciu s-au dovedit utili n Inhibitorii canalelor de calciu nu au indicaie n scop diminuarea durerii anginoase, cu efect similar cu cel profilactic, n faza acut a STEMI al betablocantelor. Sunt utili la pacienii ce prezint CI pentru tratamentul betablocant i la subgrupul de pacieni cu angin vasospastic Nifedipina i alte dihidropiridine nu trebuie utilizate n profilaxia secundar se pot administra inhibitori dect n asociere cu betablocantele canalelor de calciu non-dihidropiridinici, la pacieni fr afectare a funciei VS. n cazul dihidropiridinelor, acestea trebuie administrate doar dac exist i alt indicaie clinic (HTA), ele nedemonstrndu-i efectul benefic asupra prognosticului Tabelul 17
DCI Nifedipina Amlodipina Nitrendipina Lacidipina Nifedipina Felodipina Isradipina Manidipina Lercandipina Nicardipina Verapamil Diltiazem
Indicaiile inhibitorilor de calciu

angor stabil +* + + + +

angor de efort + + +

angor spontan + + +

angor Prinzmetal + + + +

prevenia secundar n IM n caz de CI sau intoleran la tratamentul betablocant i n absena semnelor de insucien cardiac + -

Contraindicaii ale dihidropiridinelor: hipersensibilitate la dihidropiridine IM n prima lun de la constituire, angorul instabil (cu excepia amlodipinei, nitrendipinei, lacidipinei asociate cu tratament betablocant) Isradipina: n caz de oc cardiogenic

Capitolul I - Generaliti

57

Felodipina: insuficiena cardiac decompensat, ocluzie intestinal Lacidipina: alterarea marcat a funciei ventriculare stngi Lercadipina: insuficiena renal cu un Cl. Cr <10 ml/min, pacieni n dializ Manidipina: insuficiena renal sever cu Cl. Cr <10 ml/min, insuficien hepatic moderat-sever, tratament concomitent cu inhibitori ai CYP3A4 i inductori de CYP3A4

Contraindicaiile Diltiazemului: Disfuncie sinusal BAV grad II, III fr cardiostimulare Insuficien cardiac necontrolat Hipersensibilitate cunoscut la Diltiazem Bradicardie sever <40/min Ocluzie intestinal Contraindicaiile Verapamilului: Disfuncie de nod sinusal BAV grad II, III fr cardiostimulare Insuficien cardiac necontrolat Hipotensiune arterial Efectele adverse ale dihidropiridinelor Bufee vasomotorii, cefalee ce apare n prima saptaman de tratament i se atenueaz ulterior Edeme ale membrelor inferioare datorate vasodilatrii arteriale, decompensrii cardiace sau afectrii renale. Nu se nsotesc de retenie hidric, pot s diminue n mod spontan n ciuda continurii tratamentului i dispar la ntreruperea tratamentului n toate cazurile. Edeme la nivelul feei doz-dependente Anorexie, dispepsie, grea, epigastralgii, diaree, constipaie Astenie, vertij Tahicardie, palpitaii (se va reevalua tratamentul cu betablocant n cazul administrrii Nifedipinei), sincop (Amlodipina) La coronarieni durere retrosternal, eventual durere tipic anginoas, chiar IM pentru amlodipin Risc de afectare gingival la pacienii ce prezint gingivit, parodontit important Reacii cutanate alergice: eritem, prurit, urticarie, edem Quincke Efectele adverse ale diltiazemului: 1. cele mai frecvente: bradicardie sinusal simptomatic, BAV, palpitaii, edeme ale membrelor inferioare doz-dependente, erupii cutanate (eritem simplu, urticarie, eriteme descuamative, eriteme febrile, eritem polimorf, dermatit exfoliativ, pustuloz exantematic acut, fotosensibilitate), hiperplazie gingival, hTA, insuficien cardiac congestiv 2. manifestari datorate vasodilataiei ce sunt doz-dependente i mai frecvente la pacientul vrstnic (cefalee, lipotimii, palpitaii, vertij, bufee vasomotrice, edeme ale MI) 3. astenie, manifestri digestive (dispepsie, epigastralgii, uscciunea mucoasei bucale, grea, constipaie, diaree) 4. creteri rare i izolate ale transaminazelor hepatice la debutul tratamentului. 5. n mod excepional sdr. extrapiramidal i ginecomastie Efectele adverse ale verapamilului: 1. nervozitate i/sau fatigabilitate la iniierea tratamentului 2. la nivel cardiovascular: hipotensiune, edeme periferice, bradicardie, BAV, insuficien cardic congestiv, oc cardiogenic.

58

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

3. la nivel digestiv i metabolic: constipaie, afectrii hepatice citolitice i colastatice de origine imuno-alergic reversibile la oprirea tratamentului 4. cretere reversibil a transaminazelor.

NITROVASODILATATORII I MOLECULELE NRUDITE


Nitrovasodilatatorii scad consumul de oxigen al miocardului n special prin scderea presiunii de umplere ventricular i secundar prin scderea presiunii arteriale. Derivaii nitrai cu aciune imediat reprezint tratamentul clasic al crizei de angor. Se gsesc sub form de tablete cu administrare sublingual sau spray pentru pulverizare sublingual. Pot provoca scderi importante ale presiunii arteriale ceea ce justific utilizarea cu pruden a acestor produse. Se recomand evaluarea tensiunii arteriale i administrarea medicamentului n clinostatism. Tratamentul cu nitrovasodilatator poate provoca cefalee acut invalidant. Aciunea lor este imediat, cu ameliorare clinic n cteva minute de la administrare. Pot fi utilizai i n tratamentul profilactic al crizei de angor, cu 2-3 minute naintea debutului unui efort care poate provoca angor. n tratamentul de fond al insuficientei coronariene cronice derivaii nitrai cu aciune prelungit permit diminuarea frecvenei crizelor anginoase. Exist dou forme de prezentare: tablete i patchuri. Trebuie utilizai ntr-o asemenea manier nct s fie lsat un interval liber de administrare mai mare pe 24 de ore pentru a mpiedica fenomenul de tahifilaxie, cu pierderea efectului terapeutic (n practic patchurile se pot aplica la trezire i nltura nainte de culcare, tabletele se administreaz asimetric n cursul zilei (diminea + prnz sau prnz + sear). ( Tabelul 18) Tabelul 18
Cale sublingual nitroglicerin
Mod de administrare i indicaii ale nitrailor

Cale oral: isosorbid dinitrat isosorbid 5 mononitrat Cale intravenoas Nitroglicerin Cale transdermic: nitroglicerin

Indicaii: a. tratament curativ sau preventiv pe termen foarte scurt al crizei de angor. Se poate repeta 1-2 ori la 2-3 min interval b. n tratament preventiv se administreaz cu 2-3 min naintea unei circumstane susceptibile s declaneze o criz de angor Indicaii a. tratament prolactic al angorului b. tratament adjuvant al IC stg.severe Indicaii : a. Insuciena cardiac n special n faza acut a IM b. EPAC c. durere prelungit n SCA Indicaii: a. tratamentul prolactic al angorului

Indicaii: Utilizarea nitrailor n tratamentul de fond al angorului instabil are la baz att motivaii fiziopatologice ct i o larg experien clinic. Nu exist studii placebo-controlate care s confirme rolul acestui tratament n diminuarea simptomatologiei sau ameliorarea incidenei efectelor adverse cardiace. Efectele benefice sunt legate de rolul pe care nitrovasodilatatoarele l exercit asupra circulaiei periferice i asupra celei coronariene. Efectul cel mai important este cel de venodilataie cu scderea secundar a presarcinii i a volumului telediastolic al ventriculului stng, ce duce la scderea consumului de oxigen al miocardului. Suplimentar, nitraii au un efect de vasodilataie att la nivelul coronarelor aterosclerotice ct i la nivelul coronarelor sntoase, crescnd astfel fluxul coronarian colateral. Nu exist studii care s indice cu certitudine doza, durata terapiei, calea optim de administrare. La pacienii cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST nitrovasodilatatorii administrai intravenos se iau n considerare n funcie de simptome (indicaie de clasa IC), cu titrare pn la dispariia durerii sau aparia efectelor adverse. O limit a terapiei continue cu nitrai este instalarea fenomenului de toleran direct dependent de doza administrat i de durata tratamentului. n faza acut a infarctului de miocard cu supradenivelare de segment ST utilizarea de rutin a nitrovasodilatatorilor nu este recomandat, deoarece nu s-a dovedit reducerea semnificativ a mortalitii (trialul GISSI-3 a testat utilizarea

Capitolul I - Generaliti

59

de rutin a nitrailor cu aplicaie transdermal versus administrarea selectiv a nitrailor, trialul ISIS-4 n care s-a administrat mononitrat n faza acut post-infarct i pn la 1 lun). Nu exist dovezi potrivit crora administrarea de nitrai n prevenie secundar dup un infarct miocardic ar avea vre-un beneficiu. Totui, n practica clinic, nitraii continu s fie o terapie de prim linie a angorului, ameliornd calitatea vieii, fr ns a avea vreun efect asupra mortalitii de cauz cardiovascular. Sunt totusi cateva contraindicaii relative i absolute ale nitratilor. ( Tabelul 19) Efectele adverse ale tratamentului cu derivai nitrai: a. cefalee doz-dependent b. vasodilataie tegumentar cu eritem i senzaie de cldur c. hipotensiune arterial ocazional ortostatic Tabelul 19
Contraindicaiile nitrailor

Absolute Hipersensibilitate la derivai nitrai sau la una dintre componente Stare de oc Hipotensiune sever

Relative Cardiomiopatie obstructiv Hipertensiune intracranian IM n teritoriul inferior cu extensie la nivelul VD, n faza acut, cu excepia prezenei semnelor de insucien ventricular stng

Dou molecule au mecanism de aciune asemntor cu cel al derivailor nitrai: molsidomina i nicorandilul. Dei aceste medicamente au o aciune antianginoas proprie. Ele se administreaz de preferin n asociere cu tratamentul betablocant. Nu se asociaz cu nitraii, aceste molecule constituind n fapt o alternativ la tratamentul cu nitrai. MOLSIDOMINA Mecanism de aciune: Se aseamn celui al derivailor nitrai: exercit o activitate relaxant la nivelul fibrei musculare netede vasculare, n special la nivel venos; scderea ntoarcerii venoase permite o reducere a presiunii telediastolice i a tensiunii parietale a ventriculului stng ce determin scderea consumului de oxigen al miocardului i favorizeaz redistribuia sngelui de la epicard spre endocard. Nu afecteaz dect n foarte mic msur inotropismul i ritmul cardiac. Vasodilataia arterial apare doar la doze foarte crescute. Se distinge de nitrovasodilatatori prin durata sa lung de aciune. Efectele hemodinamice sunt controversate la pacientul cu insuficien cardiac dup un infarct de miocard. De asemenea, molsidomina este controversat n faza acut a infarctului de miocard. Farmacocinetica: t1/2=1,5 ore Elinimare pe cale renal. Se fixeaz ntr-o msur foarte redus la nivelul proteinelor plasmatice. Este metabolizat la nivelul ficatului n 3- morpholinosydnonimina, ulterior la nivelul sngelui n N-nitro -N-morpholino- acetonitril; activitatea sa se datoreaz cel mai probabil acestor metabolii. Mod de administrare: Doza obinuit la adult este de 3 pn la 6 mg n mai multe prize zilnice, la interval de 8 ore, n timpul mesei. Tratamentul se debuteaz cu o doz de 1 mg pe zi, ulterior doza este crescut progresiv n funcie de efecte. Este necesar supravegherea atent a tensiunii arteriale. Reacii adverse: Hipotensiune arterial (n special n asociere cu vasodilatatoare) Hipotensiune ortostatic

60

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Prurit Erupii cutanate Anorexie Grea, vrsturi Cefalee, vertij Hipertricoz la doze mari

NICORANDIL Este un ester de nicotinamid, un agent vasodilatator cu mecanism dublu de aciune: pe de-o parte deschide canalele de potasiu determinnd o hiperpolarizare a membranelor celulare ce antreneaz o relaxare a musculaturii de la nivelul peretelui arterial, vasodilataie ce st la baza scderii post-sarcinii ventriculului stng, pe de alt parte crete concentraia de GMP ciclic intracelular, aceast aciune antrennd o relaxare a celulelor musculare netede, n mod special n teritoriul venos. Acest ultim efect ar putea fi datorat prezenei unui radical nitrat n structura moleculei de nicorandil. Aceast aciune determin o vasodilataie n teritoriul venos ce duce la scderea presarcinii ventriculare. Nicorandilul exercit un efect direct vasodilatator la nivelul arterelor coronare sanatoase i patologice fr antrenarea fenomenului de furt coronarian. n plus, scderea presiunii telediastolice i a tensiunii parietale determin o scadere a componentei extravasculare a rezistenei, aceste aciuni hemodinamice determinnd o ameliorare a consumului de oxigen al miocardului i o cretere a debitului sanguin n zonele miocardice post-stenotice. Nicorandilul exercit o aciune important spasmolitic demonstrat att in vitro ct i in vivo; el nltur spasmul coronarian indus de noradrenalin i metacolin. Nu are efect direct asupra contractilitii miocardice. Proprieti farmacocinetice: Dup administrarea oral Nicorandiului este rapid i complet absorbit la nivelul tubului digestiv. Biodisponibilitatea absolut este de aproximativ 75%. Concentraiile plasmatice maximale sunt atinse la 30-60 minute de la ingestie. Este slab legat de proteinele plasmatice. Nicorandilul este metabolizat n principal la nivel hepatic ntr-o serie de metabolii responsabili de activitatea sa cardiovascular. O parte din aceti metabolii (21%) sunt eliminai pe cale urinar, restul suferind biotransformri pe calea coenzimei NAD/NADP. Profilul farmacocinetic al nicorandilului este puin modificat n populaiile la risc (vrstnici, pacienii cu insuficien hepatic sau insuficien renal). Mod de adminstrare: Timp de 2-7 zile se va administra 5 mg Nicorandil de dou ori pe zi, ulterior se trece la 10 mg de dou ori pe zi (posologia obinuit) pn la maxim 20 mg de dou ori pe zi. Efecte adverse: Afte sau ulceraii bucale Ulceraii anale (rar) Cefalee, frecvent tranzitorie, ce poate determina scderea/suspendarea temporar a tratamentului Hipotensiune arterial Creterea frecvenei cardiace Mai rar: grea, vrsturi, vertij, vasodilataie la nivelul tegumentului cu eritem , rare erupii cutanate, prurit Indicaii: n angorul stabil Nicorandilul a dovedit o scdere a end-point-ului primar compozit n studiul IONA, fr ns a fi testat n sindroamele coronariene acute fr supradenivelare de segment ST i nici n infarctul cu supradenivelare de segment ST.

NOI TERAPII ANTIISCHEMICE


IVABRADINA Este un nou medicament antiischemic sub form de comprimate de 5 mg i 7,5 mg.

Capitolul I - Generaliti

61

Structura chimic a Ivabradinei se aseamn cu cea a verapamilului, dar mecanismul sau de aciune aste cu totul particular: este prima molecul ce inhiba curentul If (f de la funny), care este un curent sodic i potasic de intrare n celule i care declaneaz o hiperpolarizare, care intervine n depolarizarea distolic lent la nivelul nodului sinusal, determinnd o depolarizare rapid a fazei 0. Inhibarea acestui curent determin scderea frecvenei cardiace, ivabradina fiind un medicament bradicardizant n esen, asemntor betablocantelor. Contrar acestora nsa, Ivabradina nu are un efect inotrop negativ i nici vasoconstrictor, ceea ce permite asocierea cu betablocantele. Ivabradina este metabolizat la nivelul CYP3A4, ceea ce lasa posibilitatea a numeroase interaciuni medicamentoase. Indicaiile Ivabradinei sunt angorul stabil cronic la bolnavi n ritm sinusal i care prezint o contraindicaie sau o intoleran la betablocante. Printre efectele adverse cele mai frecvente ale Ivabradinei se numr fosfenele, senzaii luminoase percepute de ochi dar care nu sunt provocate de lumin, ci rezulta din inhibiia curentului Ih la nivelul celulelor retiniene, curent ce este identic cu cel If de la nivel cardiac. Trebuie menionat c studii recente au indicat faptul c Ivabradina nu trebuie utilizat la bolnavii la care frecvena cardiac este sub 70 bpm; la pacienii la care frecvena este mai mare de 70 bpm se poate administra Ivabradina, nsa ea are un interes relativ modest deoarece, chiar dac diminueaz numarul de spitalizari pentru infarct de miocard ea nu reduce mortalitatea de cauz cardiovascular sau de alte cauze. TRIMETAZIDINA Indicaii: Tratamentul profilactic al crizei de angor, dac tratamentul cu betablocante nu poate fi administrat, sau asociat acestuia pentru un control mai bun al durerii Tratamentul simptomatic al crizei acute vertiginoase sau a acufenelor Tratamentul scderii acuitii vizuale i alte tulburri ale cmpului vizual considerate a avea origine vascular Posologie: 60 mg/zi (20 mg x 3/zi) sau 70 mg/zi (35 mg x 2/) Reacii adverse: Tulburri gastro-intestinale (grea, vrsturi) Risc de reacii alergice Mecanism de aciune: Modific metabolismul energetic cardiac n sensul virrii reaciei de oxidarea acizilor grai ctre oxidarea glucozei prin inhibarea lanului lung mitocondrial al 3-ketoacil coenzima A tiolaza. Prin scderea oxidrii acizilor grai trimetazidina stimuleaz utilizarea glucozei, restaurnd legatura dintre glicoliza i oxidarea carbohidrat i determinnd producerea de adenozin trifosfat cu scderea consumului de oxigen. Proprietile antianginoase ale acestei molecule sunt independente de modificrile hemodinamice i teoretic pot mbunti recuperarea funciei mecanice dup ischemie. Exist cteva studii care au artat eficacitatea trimetazidinei i au demonstrat c acest medicament este bine tolerat cu efecte adverse mai sczute dect a altor clase de medicamente antianginoase. Efectul antiischemic al trimetazidinei rmane ns un subiect larg dezbtut de literatur. RANOLAZINA Este un derivat de piperazin cu indicaie n angorul cronic stabil. Mecanismul de aciune al acestei molecule nu este bine cunoscut. Una din ipoteze indic blocarea canalelor de sodiu tardive, cu scderea concentraiei de calciu intracelular ceea ce determin ameliorarea funciei diastolice i

62

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

scade necesarul de oxigen la nivelul miocardului, crescnd fluxul de snge la nivel coronar. Deoarece Ranolazina nu are efect asupra ritmului cardiac i tensiunii arteriale ea ar putea fi util la pacienii care nu pot tolera sau nu rspund la antianginoasele clasice. n studiul MERLIN TIMI 36 la pacieni cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST Ranolazina i-a demonstrat efectul antianginos, fr efecte adverse semnificative. n plus, efectul proaritmic rezultat din alungirea intervalului QT raportat n studii anterioare nu a fost confirmat. Nu a avut nsa efect n reducerea evenimentelor majore cardiovasculare. Efectele adverse ale tratamentului cu Ranolazin sunt: Vertij, cefalee Grea Astenie Constipaie

I.10.3 MEDICAMENTE ANTITROMBOTICE


Tromboza reprezint procesul prin care are loc formarea unui cheag/a unui tromb n interiorul unui vas, cu obstrucie secundar a curgerii sngelui la acest nivel. Atunci cnd un vas de snge prezint o injurie la nivel endotelial, organismul reacioneaz prin procese fiziologice n vederea reparrii defectului (prin activarea mecanismelor de hemostaz). Dac aceste mecanisme sunt n exces are loc formarea unui tromb obstructiv. n aceast situaie vorbim de tromboz, care reprezint practic o hemostaz excesiv. Tromboza este un proces complex care include mai multe etape: vasoconstricie, formarea trombului plachetar (hemostaza primar) i coagularea (hemostaza secundar). Prima etap const n vasoconstricie, proces iniiat de molecule paracrine eliberate de endoteliul lezat. Vasoconstricia temporar are rolul de a scdea fluxul sanguin la nivelul vasului. Vasocontricia este urmat rapid de formarea trombului plachetar. Are loc adeziunea i activarea plachetar, cu eliberare secundar de citokine la nivelul injuriei vasculare. Se iniiaz agregarea plachetar. Simultan are loc expunerea de colagen i factor tisular cu iniierea cascadei coagulrii ce duce la formarea trombului definitiv. Cascada coagulrii reprezint o serie de recii enzimatice care se finalizeaz cu formarea de fibrin, cu rol n stabilizarea trombului plachetar. Din categoria medicamentelor antitrombotice fac parte moleculele ce reduc procesele de formare a trombului. Diferite categorii de antitrombotice acioneaz asupra diverselor etape ale trombozei: Medicamentele antiplachetare limiteaz migrarea i agregarea plachetar Anticoagulantele limiteaz abilitatea plachetelor de a forma trombul Medicamentele trombolitice dizolv trombul dup formarea acestuia

I.10.3.1 ANTIAGREGANTE PLACHETARE


Agregarea plachetar este unul din mecanismele ce iniiaz formarea trombului. n momentul ruperii continuitii endoteliale la nivelul vasului trombocitele ader la zonele subendoteliale expuse i sunt activate. Cei trei agenti care determin activarea plachetar sunt tromboxanul A2, ADPul i trombina. Plachetele sufer un proces care le permite s se etaleze la nivelul suprafeei lezate i s se lege unele de altele. Acest fenomen poart numele de agregare plachetar. El este iniiat de apariia la suprafaa trombocitului a unei glicoproteine numit IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) care se leag de molecule de fibrinogen i permite formarea conglomeratului de plachete. Exist mai multe molecule ce pot inhiba acest proces n diversele sale etape: 1. Aspirina inhib formarea tromboxanului A2 2. Tienopiridinele: Clopidogrelul i predecesorul su, Ticlopidina, Prasugrelul i Ticagrelorul inhib agregarea plachetar declanat de ADP 3. inhibitorii de GP IIb/IIIa inhib calea comun de agregare plachetar: a. abciximab b. tirofiban c. epifibatide 4. heparinele i antitrombinele inhib agregarea plachetar declanat de trombin (vezi i cap.III.c)

Capitolul I - Generaliti

63

Figura 25 Cascada coagulrii


Calea intrinsec Contact - endoteliu - colagen Leziune tisular XII XIIa Kininogen prekalicrein XI XIa III Calea extrinsec

IX

IXa Ca

VIII PL

VII Ca

VIIa PL

Xa Ca

V PL

Ca

Trombina

I - Fibrinogen Ca XIII XIIIa

Fibrin monomer

Fibrin polimer

ASPIRIN Aspirina blocheaz producerea de tromboxan A2 la nivel plachetar, prin inhibarea ireversibil a COX-1, ducnd astfel la inhibarea agregarii plachetare. Plachetele umane i celulele endoteliale vasculare proceseaz prostaglandinele H2, dnd natere la TxA2 i prostaglandine I2. Tromboxanul A2 induce agregare plachetar i vasoconstricie, n timp ce prostaglandina I2 inhib agregarea plachetar i induce vasodilataie. n timp ce Tx A2 este un produs COX1derivat (cea mai mare parte), foarte sensibil la aciunea inhibitoare a Aspirinei, prostaglandina I2 poate lua natere att pe calea COX1, ct mai ales pe calea COX 2. Astfel PGI2 produs pe calea COX2 este insensibil la aciunea Aspirinei, ea avnd un rol tromboprotector. Aspirina este rapid absorbit la nivelul stomacului i intestinului n poriunea sa iniial. Concentraia maxim n plasm este atins n 30-40 de minute de la ingestie, iar inhibarea funciei plachetare devine evident dup o or. Aspirina cu potecie enteric atinge concentraia maxim n plasm mai tardiv dupa 3-4 ore. n practic, dac sunt disponibile doar comprimate cu protecie enteric, i se dorete un efect rapid, acestea ar trebui masticate. O doz unic de 250 mg Aspirin administrat pe cale oral sau venoas blocheaz totalitatea activitii ciclooxigenazei plachetare definitiv. Ulterior, o doz zilnic de 75 mg blocheaza ciclo-oxigenaza din plachetele nou formate (doz suficient deoarece trombocitele au o durat medie de via de aproximativ 9 zile). Contraindicaiile clasice la administrarea de Aspirin sunt reprezentate de: alergia cunoscut la Aspirin, diateza hemoragic, ulcer gastric sau duodenal activ. Reaciile adverse cele mai frecvente sunt: tulburrile gastrointestinale (grea, vrsturi, diaree, microhemoragii

64

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

intestinale), anemie feripriv (mult mai rar), ulcere gastrointestinale, complicate cu hemoragii i perforaii, reacii de hipersensibilitate, tulburri ale funciei hepatice i renale, hipoglicemie i reacii cutanate severe. n mod obinuit aspirina se administreaz n timpul mesei. Se poate produce o scdere a biodisponibilitii dac este administrat n timpul meselor bogate n proteine. De aceea, administrarea cu 5 minute nainte de mas asigur o biodisponibilitate satisfacatoare i protejeaz mpotriva reaciilor iritative gastrice. INHIBITORI AI RECEPTORILOR ADP a. CLOPIDOGREL Clopidogrelul inhib agregarea plachetar prin blocarea receptorilor pentru ADP. Este succesorul Ticlopidinei care are acelai mecanism de actiune, dar care prezint o reacie advers redutabil, i anume agranulocitoza n 1/100 de cazuri. Clopidogrelul se prezint sub form de comprimate de 75 de mg, posologia obinuit fiind de 1 comprimat pe zi. Pentru a obine un efect antiagregant rapid se indic o doz de ncrcare de 300-600 mg/zi. Contraindicaiile cele mai importante la administrarea Clopidogrelului sunt reprezentate de hipersensibilitatea cunoscut la administrarea medicamentuli, afectare hepatic sever, hemoragie activ, sarcin i alptare. Reaciile adverse cele mai importante sunt: manifestrile hemoragice (hemoragii digestive, purpura, echimoza, hematomul, epistaxisul, hematuria, hemoragia ocular, hemoragiile intracraniene), manifestrile hematologice (neutropenie, anemie aplastic, trombocitopenie), manifestarile gastro-intestinale (dureri abdominale, dispepsie, gastrit, constipaie, diaree, grea, vrsturi, dureri dentare, ulcere peptice, gastrice i duodenale), anomalii cutanate i ale fanerelor, tulburri ale SNC i SNP (cefalee, ameeli, vertij, parestezii), reacii de hipersensibilitate (reacii cutanate cu rash maculo-papular sau eritematos, urticarie, prurit, bronhospasm, angioedem, reacii anafilactoide). Efectul antiagregant al Aspirinei i Clopidogrelului persist dup ncetarea tratamentului nc cteva zile. Acest fapt reprezint un inconvenient major atunci cnd este necesar o intervenie chirurgical neprogramat, deoarece nu exist molecule care s antagonizeze efectele Aspirinei i Clopidogrelului. n cazul n care este necesar intervenia se poate efectua transfuzie de trombocite, atunci cnd riscul de hemoragie este mare. Dac intervenia se poate temporiza, se va ntrerupe tratamentul antiagregant cu 5 zile anterior. Atitudinea terapeutic n cazul ntreruperii tratamentului cu antiagregante este controversat. Mai multe opinii indic tratament cu HNF sau HGMM n doz curativ pn la momentul operator. Dac intervenia chirurgical este urgent, dar cu risc hemoragic mai mic (colecistectomie, apendicectomie) o hemostaz bine condus poate diminua riscul hemoragic. n cazul operaiilor de amploare (ex: by-pass aorto-coronarian n urgen) cu risc hemoragic crescut medicul trebuie s se asigure c are la ndemn mas trombocitar i produse hemostatice. Avnd n vedere c Aspirina i Clopidogrelul acioneaz pe dou ci diferite n cadrul procesului de agregare, ele se asociaz avnd un beneficiu suplimentar ca dubl terapie antiagregant. INDICAIILE TRATAMETULUI ANTIAGREGANT N BOALA CARDIAC ISCHEMIC: La pacienii cu cel puin un factor de risc moderat pentru un eveniment coronarian (bazat pe vrst i profilul factorilor de risc cardiovasculari, cu un risc de >10% la 10 ani pentru un eveniment cardiac), se prefer administrarea de Aspirin n doz de 75-100 mg/zi (2A) La pacienii cu sindrom coronarian acut cu sau fr supradenivelare de segment ST se indic administrarea unei doze iniiale de 75-162 mg de Aspirin, ulterior 75-100 mg ca doz de ntreinere pe termen nelimitat (IA) La pacienii cu sindrom coronarian acut cu sau fr supradenivelare de segment ST se indic o doz iniial de 300 mg Clopidogrel ca doz de ncarcare la pacienii 75 de ani i 75 mg ca doz de ntreinere; pentru pacienii > 75 ani, se indic o doz de debut de 75 mg, cu meninerea aceleiai doze n tratamentul pe termen lung ; se recomand tratamentul timp de minim 2-4 saptamani (IA). Se sugereaz continuarea administrrii de clopidogrel pn la 12 luni de la externare (2B) La pacienii cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST se recomand o terapie combinat cu aspirin (75-100 mg/zi) i Clopidogrel (75 mg/zi) timp de 12 luni (IA) La pacienii la care Aspirina este contraindicat sau nu este tolerat, se recomand Clopidogrel n monoterapie (75 mg/zi) (IA)

Capitolul I - Generaliti

65

La pacienii cu boal cardiac ischemic simptomatic se recomand Aspirin (75-100 mg/zi) n asociere cu Clopidogrel (75 mg/zi)(2B) La majoritatea pacienilor ce au prezentat n antecedente un sindrom coronarian acut (cu excepia anumitor categorii cu risc crescut) se recomand Aspirina n monoterapie (75-100 mg/zi), fa de anticoagulante orale n monoterapie, sau anticoagulante orale asociate aspirinei (IB). (Aceast recomandare scade costul tratamentului i incidena evenimentelor hemoragice asociate terapiei anticoagulante orale cu preul scderii gradului de prevenie a maladiei tromboembolice) Pentru cei mai muli pacieni dup infarctul de miocard, la care se poate urmri cu rigurozitate INRul cu titrare adecvat a tratamentului anticoagulant oral, se poate administra tratament anticoagulant oral n monoterapie cu un INR int de 3,5 (cu valori limit de 3,0-4,0) sau se poate asocia tratamentului anticoagulant oral Aspirina (100 mg/zi) INRul int n acest caz fiind de 2,5 (valori limit 2,0-3,0). La pacienii cu infarct miocardic, ce prezint risc crescut, incluznd pacienii cu infarct miocardic anterior ntins, cei cu insuficien cardiac semnificativ, cei cu tromboz intracavitar vizibil la ecocardiografia transtoracic, cu fibrilaie atrial i cei cu evenimente tromboembolice n antecedente, se indic o terapie dubl antiatiagregant cu aspirin n doz de 100 mg/zi i anticoagulant oral (cu un INR int ntre 2,0-3,0) petru cel puin 3 luni dup infarct (2A). Pentru tratamentul pe termen lung la pacieni dup PCI se recomand Aspirina n doz de 75-100 mg/zi (IA) La pacienii cu PCI dup un sindrom coronarian acut ce au primit un stent simplu (BMS) se recomand asocierea Aspirinei (75-100 mg/zi) cu Clopidogrel (75 mg/zi) timp de 12 luni (IA) La pacienii cu PCI dup un sindrom coronarian acut ce au primit un stent farmacologic activ (DES) se recomand dubla asociere a Aspirinei (75-100 mg/zi) cu Clopidogrel (75 mg/zi) timp de cel puin12 luni (IA pentru primele 3-4 luni, IB pentru urmatoarele 4-12 luni). Dup primele 12 luni se sugereaz continuarea tratamentului dublu antiagregant plachetar cu Aspirin i Clopidpogrel pe termen nedefinit dac nu exist sngerri sau alte probleme de toleran (2C) La pacienii ce necesit stentare i care prezint o indicaie puternic de tratament anticoagulant se sugereaz asocierea unei terapii antitrombotice triple (2C). Se indic un tratament de 4 saptamani dup stenturile simple (BMS) i un an dup stenturile acoperite farmacologic (DES) (2C) (aceast recomandare duce la o cretere a preveniei tromboembolismului, inclusiv a trombozei de stent, dar cu preul creterii riscului de sngerare) Dup stentare se prefer utilizarea Clopidogrelului (IA) sau a Ticlopidinei (2B). Pentru pacienii care sunt supusi PCI i care prezint intoleran la Aspirin se recomand utilizarea unei tienopiridine n comparaie cu dipiridamolul La pacienii supusi PCI i care nu prezint o indicaie specific pentru tratamentul anticoagulant, acest tratament nu este indicat (IA) La pacienii cu insuficien cardiac congestiv datorat unei etiologii nonischemice nu se recomand utilizarea de rutin a Aspirinei sau a anticoagulantelor orale (IB) La toi pacinii cu boal cardiac ischemic ce sunt supui revascularizarii chirurgicale (CABG), se recomand Aspirina n doz de 75-100 mg/zi, pe termen nedefinit (IA). Se sugereaz nceperea tratamentului imediat postoperator (2A) La pacienii supui revascularizrii chirurgicale (CABG) nu se recomand utilizarea dipiridamolului n asociere cu Aspirina (IA) La pacienii cu boal cardiac ischemic ce sunt supui revascularizrii chirurgicale (CABG) care sunt alergici la Aspirin, se recomand Clopidogrel n doz de ncrcare de 300 mg la 6 ore dup operaie, urmat de 75 mg/zi pe termen nedefinit (1B) La pacienii supui revascularizrii chirurgicale dup un sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST (NSTE-ACS) se sugereaz utilizarea Clopidogrelului 75 mg/zi, pentru 9-12 luni dup procedur, asociat Aspirinei (2B) La pacienii care au primit Clopidogrel pentru un sindrom coronarian acut i la care se are n vedere o revascularizare chirurgicala (CABG), se recomand ntreruperea Cloipdogrelului cu 5 zile anterior interveniei (2A)

66

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

La pacienii supui revascularizrii chirurgicale care nu prezint indicaie de tratament anticoagulant oral specific nu se recomand administrarea acestuia (IC) La pacienii supui revascularizrii chirurgicale care prezint indicaie de tratament anticoagulant oral specific, cum ar fi nlocuire valvular, se recomand utilizarea anticoagulantelor orale asociat Aspirinei (2C) La pacienii cu boal cardiac ischemic ce primesc graft arterial cu mamar intern se recomand Aspirin 75162 mg/zi pe termen nedefinit (IA) La pacienii cu boal cardiac ischemic ce primesc graft arterial cu mamar intern i care nu prezint o indicaie specific pentru tratament anticoagulant oral acest tip de tratament nu este recomandat (IC). La pacienii cu risc foarte nalt de evenimente cardiovasculare i care au indicaie de anticoagulare (FiA, tromboz intracavitar, embolie pulmonar, tromboz venoas periferic), la care INRul poate fi monitorizat fr dificultate, se sugereaz o doz sczut de anticoagulante orale cu un INR int de 1,5 asociat Aspirinei (2A) Nu se recomand asocierea de rutin a tratamentului cu Clopidogrel la Aspirin n cadrul preveniei primare (IA). La pacienii cu alergie la Aspirin ce au un risc moderat-nalt de evenimente cardiovasculare, se recomand monoterapia cu Clopidogrel (IB) La femeile <65 de ani care prezint un risc de eveniment vascular ischemic i la care riscul concomitent de sngerare este mic, se indic Aspirina n doz de 75-100 mg/zi (2A) La femeile peste 65 de ani la risc pentru un eveniment vascular ischemic sau infarct de miocard, care prezint un risc concomitent de sngerare major, se recomand de asemenea terapia cu Aspirin n doz de 75-100 mg/zi (2B)1 Remarcm existena n studiu a unor molecule noi antiagregante ce acioneaz ca inhibitori de receptori ADPP2Y. Acestea au o afinitate aparent mai mare pentru receptorul de ADP: prasugrel, ticagrelor. b. PRASUGREL Prasugrelul este o molecul cu absorbie rapid i aproape complet dup ingestie oral. Este metabolizat att ntr-o form activ ct i inactiv, forma activ leagndu-se ireversibil de receptorul pentru ADP de la nivelul trombocitelor, blocnd ireversibil componenta P2Y12, ce previne activarea complexului receptor-GPIIb/IIIa, inhibnd astfel activarea i agregarea plachetar. Metabolitul activ se formeaz prin hidroliz la nivel intestinal de ctre carboxiesteraze i oxidare la nivel intestinal i hepatic pe calea citocromului P450. Efectul dispare la 5-9 zile de la ntreruperea tratamentului. Inhibarea plachetar este dependent de doz, n mod obinuit administrndu-se o doz de ncrcare de 60 mg, ulterior o doz de ntreinere de 10 mg/zi. Timpul de njumtire este de aproximativ 7 ore. Se preconizeaz un efect antiplachetar mai important al Prasugrelului fa de Clopidogrel, datorit unei metabolizri mai eficiente. Plimorfismul genetic la nivelul citocromului P450 ar putea explica diferenele de activitate plachetar ale celor dou molecule. Prasugrelul a fost evaluat n trialul TRITON-TIMI 38 n care au fost nrolai 13000 de pacieni cu sindrom coronarian acut supui angiografiei i crora s-a administrat Prasugrel sau Clopidogrel. Pacienii cu SCA fr supradenivelare de segment ST au primit tienopiridine dup angiografia coronarian, n timp ce pacienii cu SCA cu supradenivelare de segment ST au primit tienopiridine n general naintea angiografiei. La 15 luni endpoint-ul primar (ce cuprinde decesul de cauz cardiovascular, infarctul miocardic non-fatal, accidentul vascular cerebral non-fatal) s-a demonstrat a fi mai sczut la pacienii care au primit Prasugrel fa de cei cu Clopidogrel (9,9 fa de 12,1) c. TICAGRELOR Ticagrelorul este o molecul din clasa tienopiridinelor ce blocheaz de asemenea receptorii de ADP de tipul P2Y12. Particular la aceast molecul este faptul c ea blocheaz reversibil receptorii de ADP, respectiv activarea complexului receptor-GP IIb/III i agregarea plachetar. Mai mult, ea nu necesit activare hepatic, ceea ce d natere la o scdere a posibilitii interaciunilor medicamentoase.
1 The Primary and Secondary Prevention of Coronary Artery Disease- American College of Chest Physician Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition), CHEST, 2008; 133:776S-814S

Capitolul I - Generaliti

67

Eficiena antiagregrii plachetare a fost investigat n trialul PLATO ce a comparat Ticagrelorul cu Clopidogrelul ntr-un studiu ce a cuprins 18000 de pacieni cu sindrom coronarian acut. La 12 luni end point-ul primar compozit (ce a cuprins decesul de cauz cardiovascular, infarctul de miocard i accidentul vascular cerebral) s-a demonstrat a avea o inciden mai mic la pacienii care au primit ticagrelor (9,8 fa de 11,7), fr a exista o cretere a sngerrilor majore. INHIBITORII DE GLICOPROTEIN IIb/IIIa Exist trei reprezentani ai acestei clase: 1. abciximab este un fragment de anticorp monoclonal 2. tirofiban - este un inhibitor peptido-mimetic 3. epifibatide - este o peptid ciclic Aceste molecule blocheaz calea final comun a agregarii plachetare prin legarea de fibrinogen i factorul von Willebrand, blocnd astfel legarea trombocitelor activate. Aceti ageni i au utilitatea n special n cadrul sindroamelor coronariene acute (NSTEMI sau STEMI), rezultatele variind n funcie de utilizarea lor n cadrul unei strategii terapeutice conservative sau invazive (vezi i cap. III i IV) Indicaii: 1. la pacienii cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST toi cei trei reprezentani ai clasei au fost testati n cadrul unei terapii conservative, cu scderea semnificativ a riscului cu 9% pentru deces i infarct de miocard la 30 de zile1. Aceast reducere a riscului a fost important n mai multe subgrupuri, n special la: a. pacienii diabetici, b. cei cu subdenivelare de segment ST, c. pacienii cu troponin pozitiv, d. la pacienii ce au fost supui PCI n cursul spitalizrii. Inhibitorii de glicoprotein IIb/IIIa nu au avut efect la pacienii cu troponin negativ i la femei (de menionat c femeile cu troponin pozitiv au avut acelai beneficiu ca i brbaii). Utilizarea inhibitorilor de GP IIb/IIIa a fost asociat cu o cretere a hemoragiilor, ns sngerrile intracraniene nu au fost n mod semnificativ mai frecvente. 2. la pacienii cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST care iniial au fost tratai medicamentos, la care ns ulterior s-a practicat PCI, singurul beneficiu al inhibitorilor de GP IIb/IIIa a fost atunci cnd acetia au fost meninui n timpul PCI. 3. la pacienii diabetici cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST s-a observat o scdere semnificativ a riscului de deces la 30 de zile n contextul utilizrii inhibitorilor de GP IIb/IIIa, mai ales la cei ce au fost supui PCI. ABCIXIMAB- se recomand la pacienii cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST, supui PCI, fiind cel mai eficient n acest context. EPIFIBATIDE se recomand n special la pacienii cu NSTE-ACS care nu TIROFIBAN beneficiaz de PCI 4. la pacienii la care se decide o strategie invaziv s-a demonstrat o scdere semnificativ a riscului de deces i de reinfarctizare la 30 de zile dac se utilizeaz inhibitorii de IIb/IIIa nainte i n timpul efecturii procedurii invazive, cu observaia c n studiile efectuate stentarea i tienopiridinele nu au fost utilizate de rutin. ABCIXIMAB- la pacienii cu sindrom coronarian acut ca terapie adjuvant la PCI a dovedit o scdere semnificativ a decesului, infarctului de miocard i necesitii revascularizrii la 30 de zile i un beneficiu tardiv asupra mortalitii (studiile CAPTURE, ISAR-REACT-2, TARGET)

1 Boersma E, Harrington RA , Moliteno DJ, White H, Throux P, Van de Werf F, de Torbal A, Armstrong PW, Wallentin LC, Wilcox RG, Simes J, Califf RM, Topol EJ, Simoons ML. Platelet glycoprotein Iib/iiia inhibitors in acute coronary syndromes: a meta-analysis of all major randomised clinical trials. Lancet 2002; 359:189-198.

68

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

EPIFIBATIDE- la pacienii cu sindrom coronarian acut ca terapie adjuvant la PCI a dovedit o scdere semnificativ a decesului, infarctului de miocard i necesitii revascularizrii la 48 de ore, beneficiu ce s-a meninut la 30 de zile i 6 luni. (studiul ESPRIT) TIROFIBAN- la pacienii cu sindrom coronarian acut ca terapie adjuvant la PCI a dovedit o scdere semnificativ a riscului relativ n endpoint-ul compozit primar (de deces, infarct de miocard, necesar de revascularizare (studiile RESTORE i TENACITY) Inhibitorii de glicoprotein IIb/IIIa i interveia coronarian percutan (PCI) Dou din cele trei molecule de inhibitori de GP IIb/IIa i-au dovedit utilitatea n scderea evenimentelor ischemice la pacienii cu NSTE-ACS: Tirofiban Epifibatide Beneficiul a fost semnificativ la anumite subgrupe de pacieni: Pacienii ce au prezentat valori crescute ale markerilor de necroz miocardic Pacienii diabetici Pacienii care au fost revascularizai intervenional Astfel, cele dou molecule pot fi utilizate suplimentar tratamentului antitrombotic clasic nainte de evaluarea invaziv, ele fiind meninute n timpul procedurii la pacieni atent selectai. La pacienii la care nu s-a administrat anterior PCI inhibitori de GP IIb/IIIa se recomand administrarea acestora n laboratorul de cateterism (ISARREACT-2). Inhibitorii de glicoprotein IIb/IIIa i by-pass-ul aorto-coronarian (CABG) Dup cum deja am menionat inhibarea agregarii plachetare poate determina creterea complicatiilor hemoragice, n mod special n cadrul interveniilor chirurgicale. S-a demonstrat faptul c pacienii ce sufer o intervenie chirurgical pot fi n siguran dac se iau msuri adecvate de asigurare a hemostazei. GP IIb/IIIa trebuiesc ntrerupte n momentul chirurgiei cardiace. Epifibatide i Tirofiban au un timp de njumtire scurt, astfel nct funcia plachetar ar trebui s fie recuperat pn la sfaritul interveniei. Abciximab are un timp de njumtire mai lung astfel nct o suprimare a acestuia poate fi util mai timpuriu. Dac apar complicaii sngerande se recomand transfuzia de trombocite. Odat cu transfuzia de trombocite poate fi asociat suplimentarea de fibrinogen prin administrare de plasm proaspat sau crioprecipitat. Trebuie menionat c toate trialurile ce au investigat terapia cu inhibitori de GPIIb/IIIa au utilizat ca terapie adjuvanta HNF. De asemenea, enoxaparina poate fi utilizat n siguran cu inhibitorii de GP IIb/IIIa. Studiile cu Fondaparinux au demonstrat c acesta, n asociere cu inhibitorii de GP IIb/IIIa are un risc mai mic de complicaii hemoragice dect Enoxaparina. Tripla asociere a Aspirinei cu Clopidogrelul i inhibitorii de GP IIb/IIIa nu este pe deplin definit. S-a demonstrat c asocierea Abciximab cu Aspirin i 600 mg de Clopidogrel se asociaz cu rezultate mai bune dect terapia dual antiplachetar clasic la pacienii cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST i care prezint risc crescut n cursul PCI (ISAR-REACT-2). Recomandri: La pacienii cu risc intermediar-nalt, n special la cei cu troponin crescut, subdenivelare de segment ST, diabetici, se recomand utilizarea Epifibatidei sau Tirofibanului n terapia iniial, asociat agenilor antiplachetari orali clasici Alegerea combinaiei de ageni antiplachetari i anticoagulani ar trebui fcut n funcie de riscul de evenimente ischemice i hemoragice

IIa-A

I-B

Capitolul I - Generaliti

69

La pacienii cu STEMI care sunt supui PCI primare se recomand admi nistrarea de inhibitori de GPIIb/IIIa nainte de angiografie. Cel mai mare numr de dovezi l are Abciximab, administrat ca bolus iv 0,25 mg/kg, urmat de 0,125 microg/kg/min (maxim 10 microg/min) timp de 12 ore. Doza recomandat de Epifibatide este de dou bolusuri de 180 microg iv la 10 minute, urmate de infuzie continu 2,0 microg/kg/min timp de 12-24 ore. Doza recomandat de Tirofiban este de 25 microg/ kg bolus iv, urmat de 0,15 microg/kg/min timp de 24 de ore. Pacienii ce au primit iniial tratament cu Epifibatide sau Tirofiban nainte de angiografie ar trebui s primeasc aceeai terapie n timpul i dup PCI La pacienii cu risc crescut care nu au primit iniial tratament cu inhibitori de GP IIb/IIIa i la care s-a practicat PCI ar trebui s primeasca imediat dup PCI Abciximab. Utilizarea Epifibatide sau Tirofiban n aceste condiii este mai puin bine definit Inhibitorii de GP IIb/IIIa trebuie s fie asociai cu anticoagulante Bivalirudina poate fi utilizat ca o alternativ la inhibitorii de GP IIb/IIIa n asociere cu HNF/ HGMM Atunci cnd anatomia coronarian este cunoscut i PCI planificat a fi efectuat n primele 24 de ore de la iniierea tratamentului cu inhibitori de GP IIb/IIIa cele mai multe dovezi exist pentru Abciximab La pacienii cu STEMI nu se recomand asocierea de doz standard de Abciximab i jumtate de doz de Tenecteplaz sau Reteplaz cu doz sczuta de HNF, fa de doza standard de Reteplaz sau Tenecteplaz La pacienii cu STEMI nu se recomand asocierea Streptokinazei cu oricare inhibitor de GP IIb/IIIa La pacienii cu STEMI care au fost supui PCI primare nu se recomand administrarea fibrinoliticului, cu sau fr inhibitor de GPIIb/IIIa

II-B

IIa-B I-A IIa-B I-A IIa-B IIa-B

I-B

II-B I-B

REZISTENA LA AGENII PLACHETARI/INTERACIUNI MEDICAMENTOASE Rezistena la agenii antiplachetari reprezint eecul parial sau total al acestor medicamente n a-i atinge scopul, i anume inhibarea funciei plachetare. n literatur s-au propus i ali termeni pentru definirea acestei rezistene: - responsivitate sczut sau hiporesponsivitate la agenii antiplachetari Aceast rezisten la agenii antiplachetari nu trebuie confundat cu recurena evenimentelor, n ciuda tratamentului antiplachetar, deoarece acest recuren a evenimentelor trombotice depinde i de evolutivitatea fenomenelor aterosclerotice, care sunt multi-factorial dependente i deci nu doar plachetar-dependente. Nu exist nici un test simplu care s evalueze nivelul de inhibare al funciei plachetare, pentru nici unul din agentii antiplachetari utilizati n practic. n plus, aciunea agenilor antiplachetari poate fi influenat de interaciunea cu alte clase de medicamente, ce poate determina inhibarea parial sau total a activitii medicamentelor antiplachetare. Interaciunea cea mai frecvent suspectat i investigat este cea dintre Aspirin i alte antiinflamatoare nonsteroidiene. Exist cel puin trei mecanisme ale rezistenei la Aspirin: 1. expresia tranzitorie a COX-2 la nivelul plachetelor nou formate 2. surse extraplachetare de tromboxan A2 3. interaciunea cu AINS Administrarea concomitent a Aspirinei cu AINS, n special Ibuprofen poate interfera cu inactivarea COX-1 datorit unei aciuni de competiie la nivelul situsului de legare al Aspirinei la nivelul canalelor COX. Aceast posibil interaciune nu a fost pus n eviden cu inhibitorii selectivi de COX-2 sau alte antiinflamatoare cum ar fi Diclofenacul. Oricare ar fi mecanismul de interaciune, s-a demonstrat c la pacienii cu infarct miocardic recent care primesc concomitent inhibitori selectivi de COX-2 i AINS exist un risc mai mare al decesului i internrilor pentru infarct de miocard, oricare ar fi aceti ageni.

70

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Clopidogrelul, pe de alt parte, este un agent inactiv iniial, ce necesit oxidarea pe calea citocromului P450 pentru a genera un metabolit activ. Doza standard de Clopidogrel determina inhibarea a 30-50% din agregarea plachetara indusa pe calea ADP. Rezistena la Clopidogrel se traduce prin variabilitatea de inhibare a agregrii plachetare a acestei molecule. S-a demonstrat c rezistena la tratamentul cu Clopidogrel are o inciden de 4-30%. Puterea de inhibare a agregrii plachetare de ctre Clopidogrel ar putea fi influenat de scderea biodisponibilitii moleculei, iniiat de unele medicamente ce se metabolizeaz tot pe calea citocromului P450, cum ar fi unele statine. Astfel, aceste medicamente ar putea scdea biodisponibilitatea metabolitului activ al clopidogrelului prin scderea oxidrii acestuia la nivel hepatic. Totui, n practic, s-a demonstrat o asociere benefic ntre Clopidogrel i statine (registrul GRACE). Pe de alt parte, metabolitul activ al clopidogrelului poate inhiba enzimatic activitatea citocromului P4502C9, ce determin o cretere a nivelurilor de AINS la nivel plasmatic, ducnd la creterea riscului de hemoragie gastrointestinal n cazul administrrii concomitente a Clopidogrelului i AINS (n special Naproxen). Asocierea Clopidogrelului cu anticoagulantele orale nu este recomandat, aceast asociere putnd crete riscul de sngerare. Aceast asociere poate deveni ns indispensabil la pacienii purttori de valve mecanice sau la cei cu risc crescut de evenimente trombo-embolice la care tratamentul anticoagulant este indispensabil, iar Clopidogrelul este necesar. n acest caz inta ar trebui s fie cea mai mica valoare a INR-ului cu eficacitate clinic, cu durata cea mai mic posibila a dublei asocieri. Este necesar controlul strict al tratamentului anticoagulant prin INR. Recomandri: Investigarea de rutin a nivelului de inhibare a activitii plachetare a pacienilor tratai cu Aspirin i/sau Clopidogrel nu este recomandat AINS (inhibitori selectivi de COX-2 sau AINS neselective) nu ar trebui administrate n combinaie cu Aspirina i/sau Clopidogrelul Clopidogrelul poate fi adminstrat cu statine Tripla asociere a Aspirinei cu Clopidogrel i anticoagulante orale ar trebui administrat doar n cazul n care exist indicaii importante, caz n care trebuie vizat cel mai mic nivel al INR cu eficacitate terapeutic i perioada cea mai scurt necesar a acestei asocieri

IIb-C III-C I-B IIa-C

ntreruperea tratamenului antiagregant plachetar La pacienii cu boal cardiac ischemic suspendarea tratamentului antiagregant plachetar, oricare ar fi motivele, se traduce printr-o cretere a incidenei recurenei evenimentelor ischemice. ntreruperea dublei asocieri antiplachetare la pacienii la care s-a implantat un stent crete riscul de tromboz acut de stent, ce d natere unui prognostic prost pe termen scurt. n plus, ntreruperea agenilor antiplachetari la distan dup implantarea stenturilor acoperite farmacologic expune pacientul la riscul de tromboz tardiv de stent. Totui, ntreruperea terapiei duale antiplachetare la 1 lun de la un sindrom coronarian acut la pacienii cu DES poate fi permis n cazul n care este necesar o procedur chirurgical. n cazul n care terapia antiplachetar trebuie ntrerupt s-a propus nlocuirea ei cu HGMM, fr ns a avea o dovad sigur a eficacitii. Recomandri: Nu este recomandat ntreruperea temporar a dublei terapii antiplachetare (Aspirin i Clopidogrel) I-C n primele 12 luni dup un prim episod iniial de ACS Se recomand ntreruperea temporar a dublei terapii antiplachetare n caz de hemoragii majore IIa-C amenintoare de via sau proceduri chirurgicale n care chiar o sngerare minor poate avea consecine severe (chirurgie cerebral sau chirurgie medular) Nu se recomand ntreruperea prelungit sau permanent a Aspirinei i/sau Clopidogrelului dect I-C dac exist indicaie clinic. Motivele ar trebui bazate pe calculul riscului recurenei evenimentelor ischemice, care depinde de riscul iniial, prezena i tipul de stent implantat, de timpul scurs pn la momentul suspendrii i de indexul de evenimente i/sau revascularizare

Capitolul I - Generaliti

71

I.10.3.2 MEDICAMENTE ANTICOAGULANTE


Anticoagulantele sunt molecule care acioneaz n diversele etape ale cascadei coagulrii, mpiedicnd formarea cheagului. Exist mai multe categorii de molecule anticoagulante: 1. heparinele (Heparina nefracionat i heparinele cu greutate molecular mic) 2. inhibitorii sintetici pentazaharidici de factor Xa (Fondaparinux i Idraparinux) 3. anticoagulantele orale (Warfarina, Acenocumarolul) 4. inhibitorii direci de trombin (Argatroban, Lepirudin, Bivalirudina, Dabigatran, Ximelagatran) Substanele antitrombotice acioneaz n diversele etape ale cascadei coagulrii. ( Figura 26): Figura 26 Locul de aciune al substantelor antitrombotice

HEPARINELE Heparina este un anticoagulant indirect, o molecul derivat de obicei din intestin de porc, care acioneaz prin activarea antitrombinei III, blocnd astfel formarea cheagului. Heparina nefracionat crete capacitatea AT3 circulante de blocare a unor factori ai coagulrii (XIIa, XIa, IXa, Xa, IIa) dintre care eseniale sunt: Activitatea anti-Xa Activitatea anti-IIa

72

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Antitrombina III are dou situsuri funcionale active: centrul reactiv Arg393-Ser394 i situsul de legare a heparinei amino-terminal. Legarea heparinei de antitrombin se face la nivelul lizinei i este mediat de o secven pentazaharidic unic ce este distribuit n mod aleator la nivelul lanului de Heparin. Legarea heparinei la nivelul situsului specific Arg393-Ser394 al antitrombinei determin o modificare conformaional la nivelul antitrombinei, accelernd funcia inhibitorie a antitrombinei de 1000 pn la 4000 de ori. Inactivarea trombinei, nu ns i a factorului Xa, necesit formarea unui complex trimolecular, n care heparina se leag att de antitrombin ct i de trombin. Acest complex necesit pentru formare o lungime de lan de minim 18 zaharide, ce se ntlnete n lanurile heparinei nefracionate i mai puin n cazul heparinelor cu greutate molecular mic. HGMM ce conin un lan de zaharide mai scurt, care ns include secvena pentazaharidic unic, pot cataliza factorul Xa prin intermediul antitrombinei. Fondaparinux-ul, cu greutate molecular mai mic, ce conine practic doar secvena pentazaharidic specific, nu poate forma deloc aceste complexe. Astfel, heparinele cu greutate molecular mic i Fondaparinuxul au o activitate antitrombinic mai mic dect heparina nefracionat. O activitate mai muin important este reprezentat de legarea direct a heparinei de plachete i la concentraii mari de cofactorul II prin intermediul cruia moleculele de heparin care nu au secvena pentazaharidic de legare de antitrombina III (aproximativ 2/3 din molecule) pot totui la concentraii mari s acioneze asupra factorului Xa. Aciunea Heparinei este de 10 ori mai puternic asupra factorului IIa fa de factorul Xa. Prin inhibarea generrii de trombin i a trombinei deja formate heparina nu previne doar formarea cheagului ci i activarea plachetar indus de trombin i factorii V, VIII i XI. Suplimentar efecului anticoagulant heparina are i un rol de atenuare a proliferrii celulelor musculare netede, inhib formarea osteoblatilor i activeaz osteoclastele promovnd astfel osteoporoza. Heparina nu traverseaz bariera feto-placentar, fcnd-o mai sigur dect varfarina la administrarea n timpul sarcinii. Heparina prezint o serie de limitri n cadrul utilizrii clinice. Are o fereastr terapeutic de aciune eficient cu risc hemoragic sczut relativ ngust i o variabilitate crescut a rspunsului dependent de doz. Rspunsul anticoagulant variabil se datoreaz n parte diferenelor de biodisponibilitate la administrarea subcutan i a competiiei n legarea de proteinele plasmatice, de proteinele secretate de plachete i de celulele endoteliale. O parte din proteinele ce leag heparina sunt reactani de faz acut, ce reduc eficiena aciunii heparinei la bolnavii tarai. Rspunsul variabil la tratamentul cu heparin nefracionat a fost demonstrat n studiul EXTRACT TIMI 25 n care 6055 pacieni cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST au primit heparin nefracionat asociat tratamentului fibrinolitic. n ciuda administrrii corecte a dozelor recomandate de ghidul ACC/AHA doar 34% din pacieni au prezentat un APTT n limite terapeutice la prima determinare, 13% prezentnd un APTT<1.25 V, iar 16 % prezentnd un APTT>2.75 VN. O alt limitare a aciunii Heparinei este reprezentat de abilitatea sczut de inactivare a legrii trombinei de fibrin i a legrii factorului Xa de plachetele activate n interiorul trombului (heparina nefracionat este o molecul mare, ce nu poate ptrunde n interiorul trombului deja format). Din acest motiv exist posibilitatea de cretere a trombului sub tratament cu heparin sau de reactivare a trombului la administrarea discontinu a heparinei. Trombocitopenia indus de heparin este o complicaie redutabil a acestui tratament, ce poate fi fatal. Monitorizarea tratamentului cu heparin nefracionat se face cu ajutorul aPTT sau prin determinarea heparinemiei, cu titrare corespunztoare individual a dozelor. Determinarea trebuie fcuta nainte de nceperea tratamentului, la 4-6 ore dup iniierea tratamentului i la 4-6 ore dup fiecare schimbare a dozelor. Valoarea terapeutic a aPTTului se situeaz ntre 1.5 i 2.5xVN. nainte de nceperea tratamentului cu heparin este necesar luarea n calcul a imposibilitii monitorizrii tratamentului (ex: aPTTul poate fi prelungit la pacienii cu anticogulant lupic prezent), precum i existena unor boli ce afecteaz sistemul de coagulare (ex: hepatopatii severe, deficit al factorilor de coagulare). La pacienii la care se administreaz heparin este necesar monitorizarea numrului de trombocite, astfel (conform ghidului ACCP 2008): La pacienii ce primesc doze terapeutice, zilnic din ziua 4 n ziua 14, sau pn la oprirea tratamentului. La pacienii care primesc doze profilactice de HNF sau HGMM, la fiecare 3-4 zile din ziua 4 n ziua 14 sau pn la oprirea tratamentului

Capitolul I - Generaliti

73

La pacienii care au primit tratament cu heparin n ultimele 100 de zile i la care se ncepe administrarea de heparin nefracionat sau heparin cu greutate molecular mic este necesar evaluarea numrului de trombocite nainte de nceperea tratamentului i la 24 de ore de la nceperea tratamentului La pacienii cu patologie medical care primesc heparin doar pentru prevenia trombozei de cateter intravascular nu este necesar monitorizarea numrului de trombocite. Rezistena la heparin este un fenomen ce se refer la necesitatea administrrii de doze crescute de medicament n vederea atingerii unui aPTT n limite terapeutice (frecvent > 35000 UI/24 de ore). Cauzele acestui fenomen includ creterea clearace-ului heparinei, creterea nivelului de proteine ce leag heparina (de exemplu unii reactanii de faz acut), creterea nivelului de fibrinogen i de factor VIII, anumite medicamente sau deficitul de antitrombin. n cazul prezenei de rezisten la administrarea heparinei se recomand monitorizarea tratamentului prin determinarea nivelului de anti-Xa. Administrarea heparinei se face de obicei cu un bolus iniial de 5000 ui, urmat de infuzie continu, n doz de 1000 UI/or. Complicaia cea mai frecvent ntlnit la administrarea heparinei este sngerarea. Alte complicaii ale acestui tratament sunt reprezentate de: necroza cutanat, osteoporoza. Indicaiile tratamentului cu heparin nefracionat n sindromul coronarian acut cu supradenivelare de segment ST La pacienii cu sindrom coronarian acut cu supradenivelare de segment ST, se recomand terapie antitrombinic n asociere cu aspirin i alte medicamente antiplachetare (IA), inclusiv la pacienii care primesc terapie fibrinolitic, sunt supui PCI primar, sau la pacienii care nu beneficiaz de terapie de reperfuzie. La pacienii care primesc Streptokinaz, se indic administrarea intravenoas de heparin nefracionat (5000 UI bolus urmate de 1000 UI/or la pacienii peste 80 kg i 800 UI/or la pacienii sub 80kg), cu un APTT int de 50-75 sec, sau heparin nefracionat subcutan 12500 UI la 12 ore, timp de 48 de ore. La pacienii care primesc alteplaz, tenecteplaz sau reteplaz pentru fibrinoliz n infarctul acut de miocard se recomand administrarea de heparin n doze ajustate greutii corporale (60 UI/kg bolus, maxim 4000 UI, urmat de 12 U/kg/or, maxim 1000 UI/ora), ajustat pentru a menine APTTul ntre 50 i 70 s pentru 48 de ore. (1B). La pacienii care sunt supui PCI primare pentru infarct acut de miocard cu supradenivelare de segment Stse recomand administrarea intravenoas de heparin nefracionat (1C). Doza recomandat periprocedural la pacienii ce primesc inhibitori de glicoprotein IIb/IIIa este de 50 70 UI/kg (ACT>200s); la pacienii care nu primesc inhibitori de GP IIb/IIIa doza recomandat periprocedural este de 60-100 U/kg (ACT= 250-350s). HEPARINELE CU GREUTATE MOLECULAR MIC Heparinele cu greutate molecular mic (HGMM) sunt derivate ale heparinei nefracionate obinute prin depolimerizare chimic sau enzimatic. Greutatea molecular este de aproximativ 4000-5000 Da, cuprinznd aproximativ 15 uniti de zaharide (fa de heparina nefracionat care are aproximativ 45 de zaharide n molecul). HGMM au o activitate inhibitorie mai mare asupra factorului Xa fa de trombin, deoarece avnd o lungime de lan mai mic moleculele de HGMM nu pot lega simultan antitrombina i trombina, ns pot lega antitrombina, iar aceast legtur este suficient pentru inhibarea factorului Xa. HGMM se leag ntr-o msur mai mic de celule i proteinele plasmatice fa de heparina nefracionat. Astfel, HGMM au proprieti farmacocinetice i farmacodinamice mai predictibile, un timp de njumtire mai mare dect heparina nefracionat i au un risc mai sczut de efecte adverse. HGMM pot fi administrate o dat sau de dou ori pe zi, prin injectri subcutanate n doze fixe, fr a fi necesar monitorizarea. Dac totui se dorete monitorizarea tratamentului (n special la femeile gravide), aceast monitorizare poate fi fcut prin determinarea nivelului de anticorpi antiXa. Trebuie precizat faptul c nu exist metod de reversibilitate a efectului anticoagulant al HGMM.

74

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Indicaiile tratamentului cu heparin cu greutate molecular mica n sindromul coronarian acut cu supradenivelare de segment ST La pacienii cu STEMI ce primesc terapie fibrinolitic i care prezint funcie renal conservat (>2.5 mg/dl sau 220 mmoli/L creatinina la brbai i >2.0 g/dl sau 175 mmoli/L creatinina la femei) se recomand utilizarea Enoxaparinei timp de 8 zile (2A). Doza recomandat de enoxaparin la persoanele mai tinere de 75 ani este de 30 mg bolus iv urmat de 1 mg/kg sc la 12 ore (maxim 100 mg pentru primele dou doze SC); pentru vrstele mai mari sau egale de 75 ani nu se administreaz bolus iv, iar doza sc este de 0,75 mg/kg la 12 ore (maxim 75 de mg pentru primele dou doze). FONDAPARINUX Fondaparinuxul este o pentazaharid sintetic ce catalizeaz inhibarea factorului Xa, dar nu i a trombinei, ntrun mod antitrombin-dependent, aceast molecul legndu-se doar de antitrombin. Activitatea specific anti factor Xa este mai mare dect cea a HGMM. Molecula de Fondaparinux se leag de antitrombin i produce o modificare conformaional la nivelul situsului activ ce determin interacinuea cu factorul Xa, prin formarea unei legturi covalente cu acesta. Deoarece este o molecul prea mic pentru a lega n acelai timp antitrombina i trombina, fondaparinuxul nu mpiedic inhibarea trombinei prin antitrombin. Datorit modului su de aciune nu determin trombocitopenie sau osteoporoz. Prezint o biodisponibilitate foarte bun la administrarea subcutan, are un timp de njumtire mai mare dect HGMM i se administreaz n injectare subcutan zilnic n doze fixe, fr a fi necesar monitorizarea. Se excret prin urin, astfel nct este contraindicat la pacienii cu Clearence mai mic de 30 ml/min. Deoarece nu se poate lega de sulfatul de protamin, aciunea anticoagulant a fondaparinuxului nu poate fi antagonizat. Indicaiile tratamentului cu fondaparinux n sindromul coronarian acut cu supradenivelare de segment ST La pacienii cu STEMI i care nu primesc terapie de reperfuzie se recomand fondaparinux (1A). Doza recomandat de Fondaparinux este de 2,5 mg iv pentru prima doz, ulterior doza se administreaz SC timp de 9 zile. La pacienii cu STEMI ce primesc terapie fibrinolitic i care nu sunt considerai a avea o indicaie de anticoagulare se recomand Fondaparinux, 2,5 mg iv pentru prima doz, ulterior doza se administreaz SC timp de 9 zile. (1B) La pacienii cu STEMI ce primesc terapie fibrinolitic i care sunt considerai a avea o indicaie pentru anticoagulare Fondaparinux poate fi utilizat ca alternativ pentru HNF (2,5 mg iv pentru prima doz, ulterior doza se administreaz SC timp de 9 zile) (2B) La pacienii cu STEMI ce sunt supui PCI primare nu se recomand utilizarea Fondaparinux (1A). INHIBITORII DIRECI DE TROMBIN n contrast cu anticoagulantele indirecte ce necesit un cofactor plasmatic pentru a-i exercita aciunea, inhibitorii direci de trombin au o activitate intrinsec datorit legrii directe de trombin, blocnd astfel activitatea sa. Exist trei inhibitori direci de trombin cu administrare perenteral utilizai n practic, ce pot fi administrai n principiu ca alternativ la tratamentul cu heparin: Hirudina Bivalirudina Argatroban Dabigatran Ximelagatran Hirudina Hirudina a fost pentru prima dat izolat din glandele salivare ale lipitorilor. Actual exist forme recombinate. Fa de forma nativ acestea prezint un rest de Tyr n poziia 63 care nu este sulfatat.

Capitolul I - Generaliti

75

Exist dou forme recombinate ale Hirudinei: Lepirudina i Desirudina ce difer n mod nesemnificativ la nivelul captului N-terminal. Ambele molecule inhib trombin n dou moduri. n timp ce domeniul globular situat la nivelul captului N-terminal interacioneaz cu situsul activ al trombinei, captul carboxi-terminal anionic se leag de situsul extern al trombinei. Ambele hirudine formeaz complexe ireversibile cu trombina. Hirudinele se elimin la nivel renal, astfel nct medicamentele se acumuleaz la pacienii cu insuficen renal. La 40% dintre pacienii tratai cu Lepirudin se dezvolt anticorpi mpotriva mole culei. Dei, de obicei, dezvoltarea anticorpilor nu are impact clinic, ei pot prelungi timpul de njumtire al hirudinei, determinnd acumularea medicamentului n plasm. Bivalirudina Este un polipeptid sintetic ce 20 de aminoacizi, fiind un analog al hirudinei. Secvena amino-terminal D-PhePro-Arg-Pro, care se leag de situsul activ al trombinei, se conecteaz n acelai timp prin patru resturi de Gly de captul carboxi-terminal al unei dodecapeptide ce interacioneaz cu situsul extern al trombinei. Se formeaz astfel un complex stochiometric cu trombina. Bivalirudina are un timp de njumtire de 25 de minute dup injectarea intravenoas, i doar 20 % se excret prin rinichi. Bivalirudina este utilizat la pacienii care sunt supui PCI, la pacienii cu tombocitopenie indus de heparin i la pacienii supui by-pass-ului cardio-pulmonar. Doza obinuit este de 0,7 mg/kg n bolus urmat de infuzie continu n doz de 1,75 mg/kg/or. Indicaiile tratamentului cu bivalirudin n sindromul coronarian acut cu supradenivelare de segment ST La pacienii cu STEMI tratai cu streptokinaz nu se indic administrarea de Bivalirudin ca alternativ la heparina nefracionat Argatroban Argatrobanul este o molecul aprobat pentru tratamentul anticoagulant necesar n timpul procedurilor percutane invazive, atunci cnd heparina este contraindicat. Se administreaz sub form de infuzie intravenoas n doz de 2 microg/kg/or, iar doza este ajustat pentru meninerea unui APTT ntre 1,5 i 2,5. Dabigatran Este o molecul nou cu activitate anticoagulant ce acioneaz prin inhibarea direct i specific a trombinei, inhibnd att trombina liber ct i cea legat de fibrin din interiorul cheagului. Legarea de trombin este un efect specific, dar reversibil. Coagularea este inhibat prin contracararea efectelor mediate de trombin, incluznd clivarea fibrinogenului n monomeri de fibrin, activarea factorilor V, VIII, XI i XIII i inhibarea agregrii plachetare indus de trombin. Spre deosebire de antitrombinicele directe prezentate anterior, Dabibgatranul se administreaz oral, n doz de 110 mg-220 mg/zi. Se absoarbe rapid n snge i se leag de proteinele plasmatice n proporie de 34-35%. Se metabolizeaz n plasm prin hidroliz i hepatic cu ajutorul esterazelor, dnd natere la forma activ. Are un timp de njumtire de 11 ore (14-17 ore la vrstnici), ceea ce permite o singur administrare pe zi. Excreia se face predominant la nivel renal (85%). Indicaiile tratamentului antitrombotic la pacinii cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST La toi pacienii cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST se recomand anticoagulare cu HNF sau HGMM sau Bivalirudin sau Fondaparinux (I-A) o Se recomand adaptarea dozelor de HNF n funcie de greutate cu meninerea unui APTT ntre 50 i 70 s (I-B) o Nu se recomand monitorizarea de rutin a efectului anticoagulant pentru HGMM (I-C). Se recomand o atenie special pacienilor cu insuficien renal

76

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Pentru pacienii cu NSTEMI supui tratamentului invaziv (cateretrizare diagnostic urmat de revascularizare anatomic)se recomand: o Administrarea cu preferin a HNF (cu inhibitor de GP IIb/IIIa) fa de HGMM sau Fondaparinux (I-B) o Se recomand utilizarea preferenial a Bivalirudinei fa de HNF n asociere cu tienopiridine, ca strategie antitrombotic iniial la pacienii cu risc moderat-mare i care au indicaie de angiografie coronarian rapid (sub 6 ore) (II-B) La pacienii cu NSTEMI la care se aplic o strategie conservatoare sau are loc o ntrziere a strategiei invazive se recomand: o Utilizarea preferenial a Fondaparinux fa de Enoxaparin (I-A). La pacienii tratai anterior cu Fondaparinux i care sunt supui PCI se recomand bolusuri adiionale de HNF intravenos administrate n timpul procedurii (50-60 U/kg) precum i doze suplimentare de Fondaparinux (2.5 mg dac pacientul primete i inhibitor de GP IIb/IIIa sau 5 mg dac nu primete inhibitor de GP IIb/IIIa) (I-B). Suplimentar, cardiologul intervenionist intraprocedural trebuie s spele n mod regulat cateterul cu HNF. o Se recomand cu preferin HGMM fa de HNF (I-B). Se recomand continuarea HGMM n timpul PCI la pacienii cu NSTE-ACS atunci cnd HGMM au fost alese ca tratament anticoagulant iniial. (I-B)Dac ultima doz de Enoxaparin a fost administrat 8 ore anterior PCI, nu se recomand suplimentarea dozei de anticoagulant (I-B). Dac ultima doz a fost administrat ntre 8 i 12 ore anterior PCI se recomand o doz suplimentar de 0.3 mg/kg bolus iv n momentul PCI (I-B) La pacienii cu NSTE-ACS cu risc sczut-moderat ce sunt supui PCI se recomand asocierea Bivalirudinei cu inhibitori de GP IIb/IIIa sau a HNF cu inhibitori de GP IIb/IIIa ANTICOAGULANTELE ORALE Anticoagulantele orale inhib decarboxilarea proteinelor coagulante K dependente (factorii II, VII, IX i X). Inhibiia trasnsformrii hepatice a vitaminei K duce la imposibilitatea activrii factorilor coagulrii. Tratamentul cu anticoagulante orale determin producia hepatic a unor proteine parial carboxilate i decarboxilate, cu activitate coagulant redus. Carboxilarea este necesar pentru o modificare conformaional calciu-dependent la nivelul proteinelor implicate n coagulare, ce determin legarea cofactorilor la nivelul suprafeei fosfolipidelor. Anticoagulantele orale inhib carboxilarea proteinelor C, S i Z, ele prezentnd n acelai timp un ppotenial efect procoagulant. De obicei ns, efectele anticoagulante sunt cele dominante. Figura 27 Metabolismul vitaminei K

Anticoagulantele orale interfer i cu carboxilarea proteinelor sintetizate la nivelul osului. Acest efect contribuie la apariia anomaliilor osoase fetale, atunci cnd femeile gravide sunt tratate cu ACO n timpul sarcinii.

Capitolul I - Generaliti

77

Warfarina este cel mai frecvent anticoagulant oral utilizat n practic. Este un amestec racemic a doi izomeri activi. Warfarina este hidrosolubil, se absoarbe rapid la nivelul tractului intestinal, are o biodisponibilitate mare i atinge concentraia maxim n snge la 90 de minute de la administrare. Relaia ntre doza de Warfarin administrat i efectul anticoagulant este dependent de factori genetici i de mediu, ce pot influena absorbia Warfarinei, farmacocinetica i farmacodinamia ei. Asemeni Warfarinei, Acenocumarolul se gsete sub forma unui amestec de izomeri, cu poten anticoagulant diferit. Eficiena anticoagulantelor orale este monitorizat prin determinarea timpului de protrombina-PT. PTul corespunde cu scderea a trei din cei patru factori procoagulani dependeni de vitamina K: factorul II, VII i X. n funcie de timpul de njumtire al acestor factori Ptul exprim n primele zile de tratament o scdere predominant a factorului VII, ulterior scderea factorului X i II. Monitorizarea tratamentului anticoagulant oral prin determinarea PT nu este standardizat. Actual se utilizeaz un model de calibrare standardizat care raporteaz PTul pacientului la o valoare medie normal, sub forma INRului. Limitele terapeutice ale INRului variaz n funcie de gradul de anticoagulare dorit, adaptat bolii de baz. n general limitele se situeaz ntre 2 i 3. Efectul advers principal al tratamentului anticoagulant este reprezentat de sngerri, incidena acestora fiind dependent de doz. Dac se dorete o anticoagulare rapid se indic asocierea anticoagulantelor orale cu heparin nefracionat sau heparin cu greutate molecular mic, pn n momentul n care se obine un INR n limite terapeutice timp de minim 2 zile, pentru a permite o reducere suplimentar a activitii factorilor X i II. Anticoagulantele orale n boala coronarian acut nu prezint utilitate datorit ntrzierii ntre momentul debutului tratamentului i momentul obinerii unei aciuni anticoagulante eficace. n principiu, ele se adminitreaz doar dac pacientul prezint o indicaie de anticoagulare pe termen lung (FiA, tromb intracavitar, tromboembolism n antecedente, etc). Managementul tratamentului anticoagulant oral n boala cardiac ischemic a fost deja discutat odat cu indicaiile tratamentului antiagregant.

I.10.4 TRATAMENTUL INTERVEN IONAL


Angioplastia coronarian percutanat (PTCA) sau intervenia coronarian percutanat (PCI) reprezint un progres remarcabil n tratamentul bolii coronariene. Metoda a intrat n practic progresiv n ultimele trei decenii ca alternativ la revascularizarea prin by-pass aortocoronarian (CABG). Prima angioplastie coronarian a fost realizat de Andreas Gruentzig la Zurich pe 16 septembrie 1977 pe artera interventricular anterioar (1). Zece ani mai trziu s-a realizat prima implantare de stent coronar la om de ctre Sigwart i Puel cu scopul de a mpiedica reculul elastic al vasului i de a trata disecia rezidual dup angioplastia cu balon (2). n prezent implantarea de stent este acceptat ca indicaie de clas IA n ghidurile de PCI, datorit eficienei de prevenire a complicaiilor ischemice acute dup angioplastie i a restenozei (3). Etapa cea mai recent n evoluia angioplastiei coronare o constituie utilizarea stenturilor active farmacologic (DES) ce conin adsorbite pe un polimer aplicat pe suprafaa metalic medicamente citostatice sau citotoxice, care mpiedic proliferarea neointimal; incidena restenozei se reduce de la 20-30% la 6 luni cu stenturi simple pn la 3-5%. n prezent peste 35% din pacienii coronarografiai sunt tratai cu angioplastie, procent care l depete generos pe cel al pacienilor revascularizai chirurgical. Indicaii Decizia de revascularizare prin PCI se ia innd cont de cteva aspecte: 1. indicaia clinic n raport cu tipul de sindrom ischemic (necesar n sindroamele coronariene acute, discutabil n angina stabil); 2. caracterele stenozei sugereaz c dilataia se poate efectua cu succes, n siguran pentru pacient; 3. estimarea raportului beneficiu risc pe termen lung ntre tratamentul medicamentos, PCI i CABG privind leziunile de dilatat i caracteristicele clinice ale pacientului

78

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Una dintre erorile cardiologului intervenionist este s priveasc exclusiv imaginea angiografic fr s priveasc pacientul, eroare cuprins n butada reflexului oculostenotic (dilatarea oricrei stenoze coronare indiferent de beneficiul ateptat i de riscul procedurii). n angina stabil PCI nu este superioar tratamentului medicamentos pentru ameliorarea supravieuirii i a riscului de infarct miocardic (4,5); afirmaia este valabil i pentru pacienii cu diabet zaharat (6). 1. Pacientul cu boal coronarian monovascular este candidatul ideal pentru PCI, categorie la care intervenia nu mbuntete supravieuirea ci amelioreaz angina, scade necesarul de medicamente i crete calitatea vieii (7). Leziunile ostiale ale IVA sau Cx au rat mare de restenoz dup PCI cu stent simplu i sunt nc privite ca leziuni chirurgicale; disponibilitatea DES, care au redus marcat incidena restenozei, modific balana n favoarea PCI. 2. n ocluzia coronarian cronic PCI se efectueaz dac miocardul irigat de vasul nchis este viabil, la un pacient cu ischemie inductibil sau disfuncie sistolic; viabilitatea se poate bnui prin evidenierea vaselor colaterale care permit vizualizarea vasului distal. Ocluzia cronic este n prezent unul dintre motivele de ndrumare a pacientului la chirurg. 3. nainte de utilizarea larg a stenturilor active farmacologic pacientul cu boal multivascular era considerat candidat chirurgical, mai ales cnd avea concomitent diabet i fracie de ejecie mai mic de 40%. Stenturile active farmacologic pot fi utilizate pentru revascularizarea complet la pacienii multivasculari cu diabet; riscurile procedurale reduse la pacientul cu disfuncie sistolic a VS fac de asemenea necesar PCI. Dovezile certe de avantaj al PCI cu stenturi farmacologice active fa de revascularizarea chirurgical nu sunt nc disponibile. 4. Stenoza de bifurcaie a TC neprotejat dei poate fi abordat intervenional rmne n prezent n grija chirurgului datorit ratei mari de restenoz i a rezultatelor incerte n timp cu stenturi farmacologic active (3,8). Stenoza ostial i cea de shaft a TC se pot aborda n siguran cu PCI de ctre operatori experimentai. 5. Grafturile venoase se pot trata cu implantare de stent sub protecie antiembolic cu dispozitive dedicate, deoarece grafturile stenotice sunt deosebit de bogate n esut atero-trombotic care embolizeaz frecvent. Peste 40% din grafturile venoase sunt nchise la 10 ani de la by-pass. Grafturile arteriale de tipul mamarei interne sunt mult mai rezistente n timp cu rate de paten care depesc 90% la 10 ani. Uneori se dezvolt stenoze la anastomoza distal pe IVA, ce se pot dilata cu implantare de stent. Pacienii cu sindroame ischemice acute de tipul anginei instabile, a infarctului non-Q sau a IMA cu supradenivelare de segment ST reprezint ns grupul pacienilor care beneficiaz cel mai mult de revascularizarea miocardic prin PCI. Angioplastia primar n IMA trebuie efectuat n primele 12 ore de la debutul durerii sau n primele 36 ore la pacienii cu oc cardiogen sau insuficien cardiac sever post IM. Pacienii cu contraindicaii pentru tromboliz reprezint o alt categorie cu beneficiu major de pe urma PCI. Condiia esenial este aceea a disponibilului de materiale i a echipei care trebuie s aib experien suficient (operator cu cel puin 75 PCI pe an i laborator cu peste 33 PCI primare anual) (9). n ghidurile actuale de tratament prin PCI aceasta se poate efectua pe leziunea responsabil de IM i n primele 36-48h de la tromboliza eficace (3,10). Tehnica angioplastiei coronare nainte de a coronarografia un pacient ce se presupune c va beneficia de angioplastie se administreaz aspirin i clopidogrel pentru 3 -5 zile anterior concomitent cu o statin. Administrarea asociat scade riscul de complicaii ischemice periprocedurale. Dac ncrcarea cu clopidogrel se face n momentul angioplastiei se administreaz 300 mg PO pe masa de angiografie; pacienii cu sindroame coronariene acute primesc o doza de ncrcare de 600 mg PO. nainte de a ncepe procedura se administreaz heparin nefracionat 70100 U/kgc IV pentru a obine un ACT ntre 300 350 sec pe toat durata interveniei sau enoxaparin 0,50,75 mg/kg IV. Desfurarea unei proceduri simple de angioplastie este urmtoarea ( Figura 28 A, B, C): 1. ostiul coronar este angajat cu un cateter ghid. Se efectueaz cel puin dou proiecii angiografice diagnostice n incidene ortogonale care servesc de referin i pentru alegerea proieciei de lucru. 2. leziunea stenozant este depit cu un ghid metalic care este plasat n distalitatea vasului de tratat 3. pe ghidul metalic se avanseaz coaxial un balon de angioplastie, uor mai lung dect leziunea de dilatat, cu diametrul asemntor cu al vasului. Balonul se plaseaz la nivelul leziunii i se umfl pentru a predilata

Capitolul I - Generaliti

79

stenoza. Predilataia nu este necesar n cazul stenozelor moderate la nivelul crora stentul poate fi implantat direct, ceea ce permite economia de contrast, scurtarea duratei procedurii i reducerea iradierii. 4. dup extragerea balonului pe ghidul metalic se avanseaz pn la nivelul leziunii predilatate un stent coronar premontat pe o sond cu balon. Dimensiunile stentului se aleg prin inspecie vizual de ctre operatorul principal; endoproteza trebuie s aib un diametru uor supradimensionat fa de dimensiunea vasului (n raport de 1,1/1) i s acopere longitudinal toat placa aterosclerotic. Implantarea stentului se face la presiuni mai mari de 14 atmosfere pentru 15-30 sec. 5. procedura se ncheie prin filmarea segmentului de vas n proieciile angiografice de baz. 6. pacientul este scos din sala de angiografie, se msoar ACT i dac acesta este n jur de 200 sec teaca femural se poate scoate n laboratorul de cateterism urmat de hemostaza manual i pansament compresiv. Pacientul se transport pe secie sau n unitatea de supraveghere a coronarienilor n cazul n care indicaia de revascularizare a fost pentru un sindrom coronarian acut. Administrarea asocierii de aspirin cu clopidogrel este obligatorie; heparinoterapia post procedural sau anticoagularea oral cresc major riscurile hemoragice fr beneficiul reducerii recurenelor ischemice. Figura 28 Procedur de angioplastie coronarian n bifurcaia Cx medii cu primul diagonal. Figura 28A: aspectul angiografic iniial al vasului n care att n ramul principal ct i n MO1 au fost trecute dou ghiduri metalice de 0.014. Figura 28B: dup implantarea precedent a unui stent n ramul Cx, peste originea ramului MO1, se realizeaz o inflaie simultan a dou baloane (kissing balloons) n interiorul stentului pentru a deschide ostiul ramului lateral. Rezultatul angiografic final fr stenoz rezidual pe nici unul dintre vasele dilatate este demonstrat n figura 28C.

Dispozitive i proceduri conexe Evaluarea anatomic i funcional a unei plci aterosclerotice este necesar n cazul stenozelor angiografic moderate, cuprinse ntre 50 i 70%, mai ales n cazul pacienilor simptomatici cu dovezi neinvazive de ischemie. Acest tip de plac se poate explora anatomic prin ecografie intracoronar ( Figura 29 A, B) prin care se determin precis severitatea stenozei coronare n raport cu segmentul proximal de referin. Datele de semnificaie fiziologic a plcii se obin prin determinarea rezervei coronare de flux ce poate fi evaluat prin Doppler intracoronar sau prin msurarea presiunii intracoronare dup administrarea de vasodilatator (adenozin IV sau intracoronar). Reducerea rezer vei coronare de flux sub 0,75 necesit intervenia prin angioplastie chiar i pe stenoze angiografic necritice. Dilatarea i implantarea de stent sunt uneori imposibile datorit calcificrilor coronare severe. n acest caz este necesar ablaia plcii calcificate prin procedura de rotablaie (aterectomie rotaional) prin care o sond cu suprafaa abraziv de diamant este avansat prin stenoz la viteze de rotaie mari (cca 150.000/min) pulveriznd placa. Ulterior leziunea se dilat cu balon i se stenteaz. Plcile aterosclerotice excentrice pe vase mari n segmente proximale pot necesita o alt metod de ablaie denumit aterectomie direcional. Placa aterosclerotic este rzuit cu un aterotom dispus pe un cateter special.

80

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Figura 29 Coronarografia dreapt n inciden anteroposterioar care arat neregulariti parietale minime n segmentul mediu al vasului la o pacient care a avut recent un sindrom coronarian acut (figura 29A). La ecografie intravascular se descoper ns o plac aterosclerotic excentric cu caractere de instabilitate, cu capion fibros subire, miez lipidic abundent i calcificri intraplac (figura 29B). Sediul fotogramei de ecografie intravascular este figurat pe imaginea angiografic cu o sgeat alb n figura 2B

Datorit prezenei trombului la nivelul vasului afectat n sindroamele coronariene acute au fost dezvoltate numeroase dispozitive de protecie distal activ (prin aspiraie) sau pasiv (prin filtrare) sau de ablaie a trombusului prin ultrasunet, laser sau triturare. Dei i-au dovedit utilitatea pentru PCI pe grafturi venoase sau n teritoriul carotidian, aceste dispozitive nu sunt foarte eficace pe vasele coronare native, iar beneficiul relativ se obine n IMA pe vase mari cu coninut trombotic bogat. n condiii experimentale sunt disponibile pentru uz uman diverse dispozitive de aprecierea instabilitii plcii aterosclerotice att morfologic (tomografie de coeren optic, angioscopie, rezonan magnetic nuclear intracoronar), ct i funcional (termografie intracoronar). Complicaiile angioplastiei Incidentele ce pot apare n timpul PCI se mpart n ase categorii mari ce se suprapun peste cele ale coronarografiei: complicaii la sediul de acces arterial, infarct miocardic acut, by-pass aortocoronarian de urgen, accident vascular cerebral, nefropatia de contrast i deces. Riscul global de deces sau intervenie chirurgical de urgen este de cca 1%, de 10 ori mai mare dect al coronarografiei simple. Complicaiile cele mai redutabile ale angioplastiei sunt urmtoarele: 1. infarctul miocardic acut se poate produce prin tromboz acut sau prin embolizarea distal cu material aterotrombotic din placa tratat. Severitatea IMA variaz de la creteri asimptomatice ale enzimelor miocardice (10-30% din cazuri), pn la durerea ischemic asociat cu supradenivelare de segment ST la cca 1% din pacieni. Tromboza coronarian subacut apare cel mai frecvent n primele 48h de la procedur, incidena ei reducndu-se marcat dup primele 5 zile. Se datorete diseciilor coronare neacoperite cu stent, expansionrii incomplete a stentului i a administrrii incorecte de antiagregante (aspirin i tienopiridine). 2. fenomenul de no reflow se datorete embolizrii microcirculaiei coronare cu tromb sau cu componentele plcii de aterom dilacerate prin umflarea sondei cu balon. Fenomenul apare mai ales pe leziuni bogat trombotice n cursul angioplastiei primare sau a angioplastiei pe by-pass-urile venoase. Embolizarea distal duce la necroz miocardic i la reducerea beneficiului angioplastiei. Utilizarea dispozitivelor de protecie antiembolic sau a tromboaspiraiei sunt benefice mai ales n cazul PCI pe graft urile venoase. 3. complicaiile hemoragice sunt determinate de excesul de medicaie anticoagulant asociat cu antiagregante plachetare agresive (ex. inhibitori de glicoprotein IIb/IIIa). Sngerrile cele mai frecvente apar la sediul accesului arterial. Doza total de heparin nefracionat nu trebuie s depeasc 70-100 U/kgc pentru a obine un ACT cuprins ntre 275 i 300 sec. Cnd ACT este mai mare de 300-350 sec n timpul procedurii

Capitolul I - Generaliti

81

sau cnd aPTT este mai mare de 90 sec dup PCI complicaiile hemoragice sunt frecvente. Riscul hemoragic este redus n timpul PCI prin utilizarea bivalirudinei ca alternativ la heparina nefracionat. 4. nefropatia de contrast depinde n principal de cantitatea total de mediu de contrast administrat. Procedurile de revascularizare prelungite pe mai multe vase la pacieni cu disfuncie renal preexistent predispun la apariia acestei complicaii. 5. ruptura sau perforaia coronarian se produce prin dilataia cu baloane supradimensionate sau dup aterectomie rotaional sau direcional. Poate duce la oc prin tamponad cardiac i necesit fie decomprimare pericardic de urgen. Perforaia propriu-zis poate fi tratat prin implantarea de stent-grafturi care refac integritatea peretelui coronar. 6. o complicaie rar a PCI este disecia aortei ascendente, care se produce prin manipularea agresiv a cateterului ghid rigid sau prin angioplastia leziunilor ostiale calcificate. Tratamentul este chirurgical (by-pass aortocoronarian pe lng tratamentul diseciei aortice). Clasificarea leziunilor coronare n funcie de potenialul de complicaii ce pot surveni n timpul procedurii de angioplastie sunt prezentate n Tabelul 20. Tabelul 20
Clasicarea AHA / ACC a stenozelor coronariene dup aspectul angiograc i riscul de complicaii n timpul PCI

Leziuni de tip A - risc redus Leziuni discrete (< 10 mm) Leziuni concentrice Leziuni uor accesibile Segment de vas neangulat (< 45) Contur neted Calcicri minime sau absente Leziuni ne-ocluzive Leziuni ne-ostiale Fr interesarea unui ram colateral Lipsa trombusului

Leziuni de tip B - risc mediu Leziuni tubulare (10-20 mm) Leziuni excentrice Tortuozitate proximal moderat Segment angulat moderat (45-90) Contur neregulat Calcicare moderat sau sever Ocluzie complet < 3 luni Leziune ostial Leziune de bifurcaie necesitnd dou ghiduri metalice Prezena trombusului

Leziuni de tip C - risc mare Leziuni difuze (> 20 mm) Tortuozitate marcat a segmentului proximal Segmente angulate > 90 Ocluzia cronic total > 3 luni cu prezena colateralelor Imposibilitatea proteciei ramurilor colaterale mari Grafturi venoase degenerate cu coninut friabil

I.10.5. TRATAMENTUL CHIRURGICAL


By-pass-ul aorto-coronarian este tehnica de revascularizare miocardic prin care unele vase ale pacientului (artere sau vene) sunt implantate n vasele coronare distal de stenoze semnificative pentru a restaura fluxul sanguin miocardic i a ndeprta ischemia. Efectele clinice sunt legate de ameliorarea anginei i a supravieuirii la grupuri selectate de pacieni cu risc nalt (leziunea de TC, disfuncia sistolic ischemic a VS). Revascularizarea miocardic chirurgical Trebuie subliniat nc de la nceput faptul c operaia de by-pass aorto-coronarian, n oricare dintre variantele ei tehnice, on (ONPCABG) sau respectiv off pump (OFFPCABG), este o operaie paleativ; ea nu rezolv stenozele coronariene ci ofer o cale alternativ de revascularizare a miocardului n aval de stenozele critice, folosind grefoane care sunt ele nsele susceptibile de a dezvolta boala sistemic care se numete ateroscleroza. De aceea, alegerea celui mai bun grefon, att din punct de vedere al calitii sale hemodinamice dar i cel al durabilitatii, este unul din punctele de cotitur n acest tip de chirurgie. Nu vom insista asupra aspectelor de tehnic chirurgical ci vom sublinia indicaiile chirurgicale cteva aspecte ce in de tipurile de grefoane folosite n acest tip de chirurgie.

82

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Indicaiile chirurgicale n angina stabil Conform ACC/AHA, indicaiile chirurgicale n angina stabil sunt urmtoarele: Clasa I 1. CABG este indicat la pacienii cu angin stabil i stenoz critic de left main (nivel de eviden A). 2. CABG este indicat la pacienii cu angin stabil i echivalen de left main, respectiv stenoze critice concomitente de LAD i circumflex (nivel de eviden A). 3. CABG este indicat la pacienii trivasculari cu angin stabil (nivel de eviden A). 4. CABG este indicat la pacienii bivasculari cu angin stabil cu stenoz critic de LAD proximal sau cu fracie de ejecie (FE) mai mic de 50% ori cu ischemie miocardic demonstrat neinvaziv (nivel de eviden A). 5. CABG este indicat la pacienii uni sau bivasculari cu angin stabil, ce nu prezint leziune critic de LAD proximal dar care au o arie mare de miocard viabil i criterii de risc crescut la testele neinvazive (nivel de eviden B). 6. CABG este indicat la cu angin stabil care prezint crize anginoase invalidante n ciuda terapiei medicamentoase maximale, atunci cnd chirurgia poate fi practicat cu un risc acceptabil. Dac crizele anginoase nu sunt tipice, ele trebuie obiectivate (nivel de eviden B). Clasa IIa 1. CABG poate fi indicat la pacienii univasculari cu angin stabil cu stenoz critic de LAD proximal (aceast indicaie devine de clas I dac aria de miocard ischemic este important la testele neinvazive sau dac FE este sub 50%) (nivel de eviden A). 2. CABG may be useful for patients with stable angina who have 1- or 2-vessel CAD without significant proximal LAD stenosis but who have a moderate area of viable myocardium and demonstrable ischemia on noninvasive testing. (Level of Evidence: 3. CABG este indicat la pacienii uni sau bivasculari cu angin stabil ce nu prezint leziune critic de LAD proximal dar care au o arie de miocard viabil important i ischemie demonstrat la testele neinvazive (nivel de eviden B). Clasa III 1. CABG nu este indicat la pacienii uni sau bivasculari cu angin stabil ce nu prezint leziune critic de LAD proximal, pacienii cu simptome atipice pentru ischemia miocardic sau care nu au primit nc terapie medical adecvat i: a. au numai o arie mic de miocard viabil (nivel de eviden B). b. nu au ischemie miocardic demonstrat neinvaziv (nivel de eviden B). 2. CABG nu este indicat la pacienii cu angin stabil ce prezint leziuni coronariene la limit (50%-60% cu excepia left main) i nu au ischemie miocardic demonstrat neinvaziv (nivel de eviden B). 3. CABG nu este indicat la pacienii cu angin stabil care au leziuni coronariene nesemnificative (sub 50% din diametru) (nivel de eviden B). n ceea ce privete tipurile de grefoane folosite, alegerea tipului de conduct depinde n principal de starea i anatomia arterelor coronare, ns factori de genul comorbiditilor (prezena diabetului zaharat, a malignitatii, a obezitii, a varicelor hidrostatice etc.), a strii clinice a pacientului, a vrstei acestuia, a gradului stenozelor coronariene, vor dicta chirurgului folosirea unuia sau a altuia dintre grefoane. Graftul ideal (care din nefericire nu a fost nc descoperit) ar trebui s indeplineasc o serie de caliti (1), printre care enumerm: Lungime suficient pentru a permite realizarea pontajului Calibru de cel puin 2-3 mm care ns Trebuie s nu depaeasc de 2 ori calibrul coronarei pontate, dar s nu fie nici mai mic dect calibrul acesteia. Grosimea peretelui de maxim 1 mm Lipsa calcificarilor, a plcilor de aterom, sau a fibrozei parietale Patena la 10 ani de cel puin 80%.

Capitolul I - Generaliti

83

Pentru realizarea CABG, la ora actual sunt disponibile doar materiale biologice, de tipul grafturilor venoase i/ sau al celor arteriale. In ceea ce privete modul n care aceste dou mari tipuri de grafturi se apropie de tipul de graft ideal,ar trebui s subliniem nc de la nceput faptul c grafturile venoase au un dezavantaj major, i anume patena sczut. Astfel, s-a constatat c la 1 an 20% dintre acestea sunt ocluzionate, ulterior rata stabilizndu-se la circa 4% pe an. Acesta este principalul motiv pentru care la ora actuala se ncearc revascularizarea chirurgicala integral arterial, sau cu cit mai multe grafturi arteriale, acestea din urma avnd o paten mult superioar (in jur de 90% la 10 ani, cu mici diferene funcie de arter folosit). De aceea, cei mai muli chirurgi folosesc astzi cel putin un grefon arterial, chiar n condiiile efecturii CABG n urgen, n timp ce grafturile venoase sunt folosite n special la pacienii cu risc chirurgical crescut (cei aflati n oc cardiogenic, cei care prezint sperana de viat scazut - comorbiditi de genul malignitii, sau al prezenei complicaiilor mecanice ale infarctului acut de miocard n faza acut). De departe, montajul cel mai folosit este cel cu o arter mamar intern (AMI) (cel mai adesea cea stng), anastomozat la LAD, restul by-pass-urilor fiind realizate cu vena safen intern (VSI). Din motive pe care le-am menionat deja, se incearca din ce n ce mai mult folosirea grafturilor integral arteriale, folosind att AMI stng ct i AMI dreapt n pedicul sau grefon liber, arter radial (AR), arter gastroepiploic, arter epigastric inferioar, etc. In cazul grafturilor arteriale, se ncearca de asemenea folosirea lor n pedicul, datorit att faptului c nu mai necesita o anastomoza proximal, ct i faptului c astfel se pstreaz intact vascularizaia (vassa vasorum), inervaia, drenajul venos i cel limfatic al graftului. Complicaiile CABG Complicaiile postoperatorii includ hemoragia periprocedural, infarctul miocardic acut, insuficiena cardiac persistent, tulburrile de ritm, complicaiile pulmonare, accidentul vascular cerebral, tulburri de funcie cognitiv, infeciile plgii, insuficiena renal (510% din cazuri) i decesul. Mortalitatea global la 30 zile cu tehnicile actuale nu depete 1-2%. Complicaiile cardiace sunt cele mai numeroase: 1. infarctul miocardic acut se poate produce la 24% din pacieni. Riscul de IMA este mai mare la pacienii multivasculari, la a doua intervenie sau la intervenii complexe (ex. substituie valvular i CABG) 2. disfuncia sistolic este n general pasager i se datoreaz instalrii miocardului ocat (stunned myocardium) determinat de ischemia indus de oprirea circulatorie necesar pentru efectuarea anastomozelor. Tratamentul const n asocierea de medicamente inotrop pozitive cu dispozitive de susinere circulatorie (contrapulsia aortic). 3. tahiaritmiile sunt reprezentate mai ales de fibrilaia atrial, care apare la cca 3040% din pacieni i este autolimitat sau poate fi convertit medicamentos sau electric cu risc redus de recuren. Tahicardia ventricular susinut sau fibrilaia ventricular n perioada de recuperare apar la 23% din cazuri i necesit n general implantarea unui defibrilator intern. Blocul atrioventricular complet apare la 0,88% din cazuri i se trateaz cu implantarea unui pacemaker permanent 4. pericardita este hemoragic n primele ore postoperator i necesit reintervenia pentru refacerea hemostazei. n perioada post-operatorie precoce (primele sptmni) are mecanism auto-imun i se asociaz cu revrsat pleural i reacie inflamatorie abundent (sindrom post-pericardiotomie). 5. infeciile plgii sternale sau mediastinita apar la cca 1% din cazuri la 79 zile de la intervenie mai ales la diabetici, obezi i la cei la care s-au utilizat pentru by-pass ambele artere mamare interne. Complicaiile neurologice implic accidentul vascular cerebral peri-operator i tulburrile de funcie cognitiv (pierderea memoriei de scurt durat, modificri de personalitate i tulburri depresive). Etiologia este multifactorial i implic reacia inflamatorie sistemic, modificrile de flux intracranian i microembolizrile determinate de circulaia extra-corporeal. ntre 26 i 45% din pacienii operai cu CEC au leziuni ischemice focale cerebrale la RMN. CABG pe cord btnd se asociaz cu reducerea disfunciei neurologice post-operatorii. Comparaia CABG cu tratamentul medicamentos CABG amelioreaz prognosticul pacienilor cu boal coronar critic (stenoz TC, boala multivascular) fa de tratamentul medicamentos. Meta-analiza studiilor publicate n anii 70 i 80 mortalitatea pacienilor operai este

84

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

semnificativ mai mic dect a celor tratai medicamentos optimal pn la 10 ani de urmrire (26% vs 30%). Beneficiul de supravieuire cu CABG este mai evident la pacienii trivasculari, cu boal de TC, angin sever sau teste de stress indicatoare de risc crescut. Comparaia CABG cu PCI PCI are avantajul anesteziei locale, a invazivitii reduse i a recuperrii rapide cu externare n timp scurt. Din aceste motive n prezent se efectueaz de dou ori mai multe PCI dect intervenii de CABG. n majoritatea studiilor disponibile PCI i CABG au acelai prognostic pe termen scurt, iar PCI se asociaz cu reducerea morbiditii periprocedurale. Acest avantaj al PCI este cel mai evident la pacienii cu sindroame coronariene acute, la care CABG are morbiditate perioperatorie mare. CABG are ns rezultate mai bune privind stabilitatea revascularizrii pe termen lung. n studiul MASS II realizat cu metode moderne de PCI i CABG, recent publicat, necesarul de revascularizare la 1 an a fost de 13,3% cu PCI fa de 0,5% cu CBAG (5), asemntor cu rezultateale studiului ARTS. n studiul SoS rata de revascualrizare la 2 ani a fost de 21% cu PCI fa de 6% cu CABG. Unele subgrupuri de pacieni beneficiaz n mod particular de revascularizarea chirurgical, cum sunt cei cu ocluzii cronice, cei cu leziuni semnificative de TC i diabeticii cu boal de IVA.

85

Capitolul II

Angina pectoral stabil. Ischemia silenioas


Ana Fruntelat, Radu Vtescu Angina pectoral (angorul) reprezint manifestarea clinic a ischemiei la nivel miocardic, dar nu orice ischemie miocardic se manifest prin angor. Ischemia miocardic poate fi i silenioas sau asimptomatic, caz n care se poate manifesta doar prin dispnee (expresie a insuficienei ventriculare stngi de cauz ischemic), tulburri de ritm ventriculare, tulburri de conducere ventricular sau chiar moarte subit cardiac. Angina pectoral stabil se definete ca durerea tipic anginoas de efort ce prezint reversibilitate complet a simptomelor dup ncetarea efortului, simptomatologie neevolutiv din punct de vedere al intensitii durerii sau frecvenei crizelor. Astfel, orice durere toracic de novo, prelungit, recent agravat sau de repaus intr n categoria angorului instabil sau a sindroamelor coronariene acute.

II.1. ANGINA PECTORAL STABIL


DIAGNOSTIC

Diagnosticul de angin pectoral presupune existena de criterii clinice care sunt extrem de importante i investigaii paraclinice. a. Simptome: Durerea: este simptomul principal care definete angorul stabil. Apare la efort, frig, postprandial sau la efortul de defecaie i cedeaz n cteva minute la oprirea efortului. Durerea este constrictiv, sub form de greutate retrosternal sau precordial, iradiat tipic la nivelul mandibulei, membrului superior stng pn la degete sau n spate, de intensitate variabil de la simpla jen pn la durere invalidant. Durerea cedeaz tipic la administrarea de nitroglicerin sublingual n cteva secunde-1-2 minute. NB! Mecanismul de diminuare a durerii dup administrarea de nitrovasodilatator este reprezentat de scderea brutal a presarcinii i a tensiunii parietale, cu reducere consecutiv a consumului de oxigen. Clasificarea canadian a angorului (CCS) identific patru clase: 1. Clasa I: angina pectoral la efort fizic intens, prelungit. Fr angin la activiti fizice normale. Echivalena unui consum energetic de 7-8 METS. 2. Clasa II: angor la activiti fizice normale (mers rapid, urcarea rapid a scrilor, etc). Echivalena unui consum energetic de 5-6 METS. 3. Clasa III: angor la activiti fizice uzuale, cu limitare marcat a vieii cotidiene. Echivalena unui consum energetic de 3-4 METS. 4. Clasa IV: angor de repaus, pacient sever inabilitat. Echivalena unui consum energetic de 1-2 METS. Clasele I i II corespund angorului stabil, n timp ce clasele III i IV corespund angorului instabil. Simptome atipice: 1. Durerea toracic este frecvent atipic la femei, persoanele vrstnice i pacienii diabetici. Durerea poate fi atipic prin sediul su (durere epigastric, durere limitat la zonele de iradiere, etc) sau prin circumstanele

86

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

n care survine (angor de primo-decubitus, angor post-prandial, etc.); 2. Palpitaii de efort n cadrul unor diverse tulburri de ritm; 3. Dispnee de efort; n toate situaiile, un simptom care apare la efort, oricare ar fi acela, i care cedeaz la repaus trebuie s ridice suspiciunea de angor. Examen clinic este frecvent normal la pacientul cu angor stabil; este necesar o cutare activ a tuturor factorilor de risc cardiovasculari; se au n vedere semne care pot indica un alt diagnostic (frectura pericardic din pericardita frecvent viral, sindrom de condensare pulmonar, etc.); trebuie identificate cauzele ce pot determina sau agrava angina: anemie, hipertensiune, hipertiroidie; se caut semne ce pot indica o valvulopatie (sufluri valvulare, cardiomegalie, tulburri de ritm etc.); examenul clinic trebui s identifice eventualele simptome i semne de insuficien cardiac (tahicardie, dispnee, fatigabilitate, astenie, hepatalgia de efort sau de repaus, edemele gambiere); se caut alte sedii ale maladiei aterosclerotice. Diagnostic diferenial al anginei pectorale stabile presupune identificarea altor afeciuni ce se manifest prin durere ( Figura 1): Figura 1 Cauze posibile de durere toracic
Afeciuni gastro - intestinale: angor abdominal pancreatit reflux gastro-esofa gian ulcer peptic hernie hiatal afeciuni ale vezicii biliare

Afeciuni cardiace: pericadit IMA Aritmii Valvulopatii

Dg. diferenial AP Afeciuni psihice Neuropatii

Afeciuni musculo-scheletale: leziuni spinale costocondrit (sdr. Tietze)

Afeciuni toraco-pulmonare: infarct pulmonar pneumotorax spontan pleurezie Zoster tumori pulmonare sau mediastinale

Investigaiile paraclinice Pacientul cu angin pectoral stabil se va investiga prin toate metodele discutate la partea general: electrocardiogram de repaus i eventual de efort, ecocardiografie transtoracic, scintigrafie miocardic de stress i alte metode

Capitolul II Angina pectoral stabil. Ischemia silenioas

87

imagistice deja discutate i, n anumite cazuri, coronarografie.De menionat este faptul c gradul de complexitate al evalurii depinde de riscul cardiovascular al bolnavului cu angin pectoral (cap.I.9). altfel spus nu toi bolnavii cu AP stabil vor fi evaluai prin scintigrafie miocardic de exemplu sau coronarografie, investigaii scumpe i cu un potenial de risc La pacientul cu angin stabil, evaluarea coronarografic, dac se impune, necesit adesea completarea cu alte metode imagistice coronarografice pentru evaluarea semnificaiei clinice a stenozelor coronariene ntre 40 i 70%. n aceast situaie se completeaz coronarografia fie cu ecografie intravascular, fie cu evaluarea rezervei de flux coronariene cu adenozin prin catetere de presiune (fractional flow reserve, FFR), fie prin explorarea pacientului cu ecografie de stress sau scintigrafie de stress. Evaluarea prognosticului pacientului cu angin pectoral stabil este discutat ntr-un capitol separat (cap. I.9)

TRATAMENTUL ANGINEI PECTORALE STABILE

VEZI I TRATAMENTUL ANTIISCHEMIC CAP. I.10.

Obiectivele tratamentului constau n prevenirea evoluiei ctre IMA i a morii subite coronariene, principalele riscuri ale bolnavului anginos, dar i n prevenia insuficienei cardiace ischemice. Tratamentul const n tratament de fond al bolii i n tratament al crizei dureroase. Terapia se adreseaz: Factorilor ce produc dezechilibrul dintre cererea i oferta de oxigen la nivel miocardic, genernd ischemie; Factorilor de risc ai aterosclerozei ce influeneaz progresia bolii (fumat, HTA, dislipidemii, DZ); Leziunii aterosclerotice per se prin tratament intervenional (angioplastie transluminal, stent intracoronar, by-pass aorto coronarian chirurgical); Msuri non farmacologice: presupun schimbarea stilului de via (renunarea la fumat, controlul greutii, activitate fizic regulat i modificri ale dietei) care trebuie s fie adaptate la factorii de risc asociai (hiposodat la HTA, hipolipidic la dislipidemici, hipoglucidic la DZ).

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
Tratamentul cu beta-blocante Prin efectul lor simpatolitic, beta-blocantele reduc efortul inimii i consumul miocardic de oxigen. Datele n favoarea folosirii lor n AP provin din reducerea cu 13% a riscului relativ de progresie spre infarct i cu 29% a mortalitii la pacienii cu risc nalt. Folosite dup infarctul de miocard sau n hipertensiune, beta-blocantele reduc semnificativ rata evenimentelor cardiovasculare. Reprezint prima opiune terapeutic n administrare oral pe termen lung la toi cei cu risc nalt i angin pectoral de efort care nu au contraindicaii. Tratamentul cu nitrai i molsidomin Folosirea nitrailor n SCA este bazat pe consideraii fiziopatologice i pe experiena clinic. Beneficiile terapeutice ale nitrailor sunt similare i pentru cealalt clas de eliberatori de NO, sindoniminele (molsidomina) i sunt legate strict de efectele pe circulaia coronar i de venodilataie, ultima scznd efortul cardiac i deci consumul miocardic de oxigen. Nitraii dilat arterele coronare normale i aterosclerotice, cresc fluxul coronar colateral i inhib agregarea plachetar. Nitraii reprezint medicaia simptomatic de fond a bolnavului cu angin pectoral a crui simptomatologie nu este controlat numai de beta-blocante, dei nu modific progresia bolii sau prognosticul. Molsidomina este o medicaie de rezerv pentru cei cu toleran la nitrai sau angor rezistent la celellate antiischemice. Nitroglicerina sublingual n form de tablete sau aerosoli (spray) reprezint medicaia imediat de urgen a crizei de angin pectoral. Tratamentul cu blocante de calciu Blocantele de calciu non-dihidropiridinice de tipul diltiazemului i verapamilului au efect coronarodilatator prin liza spasmului coronarian, fiind medicaia de elecie a anginei vasospastice tip Prinzmetal. Ele constituie de asemenea

88

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

antiischemice de adugat la cei cu crize de angor rezistente la nitrai i beta-blocante (a treia linie antiischemic), sau la cei cu intoleran/ contraindicaii de beta-blocante. n vasele aterosclerotice exist o cretere semnificativ a transportului transmembranar de calciu, ceea ce sugereaz c blocanii de canale de calciu ar putea ntrzia progresia aterosclerozei coronariene. Antagonsitul de calciu dihidropiridinic amlodipin a avut efect inhibitor al oxidrii lipidice asociate cu membranele celulare in vivo i in vitro. Ea ar putea contribui la pasivizarea plcii, limitnd formarea celulelor spumoase i alte mecanisme implicate n dezvoltarea plcilor de aterom. Studiul Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Trial (PREVENT) au fost evaluate efectele amlodipinei pe dezvoltarea plcilor de aterom la 825 pacieni cu boal ischemic. Studiul PREVENT a demonstrat reducerea spitalizrilor n vederea revascularizrii i pentru angin instabil. Tratamentul cu statine Statinele sunt inhibitori de 3-hidroxi, 3-metilglutaril coenzim A reductaz, efect ce reduce colesterolul asociat cu lipoproteinele de densitate joas (LDL-C), crete moderat concentraiile de lipoproteine cu densitate mare (HDL) i scade trigliceridele. Scderea lipidelor mediat de statine are potenialul de a stabiliza placa vulnerabil prin reducerea nivelului de lipoproteine oxidate din miezul plcii. Statinele mai stabilizeaz placa i prin efecte nonlipidice (pleiomorfe), cu ameliorarea disfunciei endoteliale, up-reglarea sintezei de oxid nitric, reducerea inflamaiei intimale. Studiul randomizat dublu-orb controlat Myocardial Ischemia Reduction with Aggresive Cholesterol Lowering (MIRACL) a evaluat folosirea atorvastatinei la pacienii cu NST-SCA. Pacienii au primit 80 mg/zi de atorvastatin sau placebo. Obiectivul primar combinat (deces, IM non-fatal, stop cardiac cu resuscitare sau ischemie recurent necesitnd spitalizare) a fost semnificativ redus n grupul cu atorvastatin (14,8% versus 17,4%, p=0.048). Alte studii, cu angiografie coronarian, au demonstrat reduceri semnificative ale progresiei plcilor de aterom cu peste 30% n medie la pacienii tratai cu statine. Toate aceste rezultate sugereaz c statinele au rolul de a pasiviza placa instabil i de a preveni dezvoltarea sa. Tratamentul cu antiagregante Aspirina Rolul important al aspirinei ca inhibitor de ciclooxigenaz-1 a fost bine stabilit n numeroase trialuri clinice i multiple meta-analize i, pe baza acestora, aspirina a devenit piatra de temelie n tratamentul BCI. Prin inhibiia ireversibil a ciclooxigenazei-1, aspirina previne formarea tromboxanului A2, diminund astfel agregarea plachetar promovat de aceast cale, dar nu i pe alte ci. Acest efect este mecanismul plauzibil al beneficiului clinic al aspirinei, care este complet la doze mici, plachetele fiind actorii principali n ruptura plcii. Aciunea prompt a aspirinei (ASA) i efectul su dovedit de a reduce mortalitatea la pacienii cu AP a dus la recomandarea ca ea s fie prescris la toi pacienii cu angin care nu au contraindicaii. Comparaia ntre dozele mici de 75-80 mg/zi i mari 160-325 mg/zi n studii de prevenie secundar a IM, stroke-ului i decesului nu au artat beneficii ale dozelor mai mari, ci doar risc crescut de sngerare. De aceea, pentru angin stabil, dozele de aspirin recomandate sunt de 75-80 mg/zi. Recent a fost descris un sindrom de rezisten la aspirin. Acest sindrom a fost descris variat, ca eec relativ de a inhiba agregarea plachetar i/sau eec n a prelungi timpul de sngerare sau apariia unui eveniment clinic sub tratament cu aspirin. Pacienii cu rezisten la aspirin constituie un grup la risc nalt de evenimente recurente i, dei nu exist studii prospective randomizate la aceast populaie, este logic ca acetia s primeasc n loc de aspirin clopidogrel, iar aspirina nu trebuie ntrerupt. Tienopiridine. Clopidogrel Tienopiridinele blocheaz receptorul P2Y de adenozin difosfat de pe suprafaa plachetar, inhibnd astfel activarea iniial a plachetelor. Ticlopidina i mai ales clopidogrelul se folosesc la pacienii cu angin stabil n situaia n care exist intoleran sau contraindicaii la aspirin i post-angioplastie coronarian cu stent. Indicaiile calre ale acestora sunt n sindroamele coronariene acute, ce sunt discutate separat.

Capitolul II Angina pectoral stabil. Ischemia silenioas

89

Tratamentul cu inhibitori de enzim de conversie Angiotensina II afecteaz multiple componente fiziologice ale sistemului vascular care pot contribui la instabilitatea plcii. Poate produce disfuncie endotelial, contribuind la dezvoltarea plcilor atreosclerotice. Induce expresia moleculei 1 de adeziune vascular (VCAM-1), promovnd astfel adeziunea monocitelor la plac i eliberarea de radicali liberi. Toate aceste efecte contribuie la inflamaia i destabilizarea plcii. Fiind cunoscute aceste aspecte, rolul inhibitorilor de enzim de conversie (IEC) n stabilizarea plcii vulnerabile a fost intuit dinaintea demonstrrii sale clinice. Stabilizarea plcii ar putea contribui la reducerea marcat i susinut a evenimentelor cardiace n sindroamele coronarine acute, efecte explicate doar parial prin aciunea arteriodilatatoare a acestei clase. Studiile actuale se adreseaz efectului pe disfuncia endotelial al IEC i pe ameliorarea progresiei aterosclerozei, verificat prin IVUS. Studii pe arterele carotide (SECURE) i coronare (TREND) au reuit s demonstreze efectul pozitiv al IEC pe regresia plcilor ateromatoase. Ei se asociaz la pacienii cu angin pectoral care au i alte indicaii de IEC, respectiv hipertensiune arterial, disfuncie asimptomatic sau simptomatic de ventricul stng sau diabet cu nefropatie. Alte clase terapeutice Blocanii de receptori de angiotensin (sartanii) sunt indicai la pacienii anginoi cu hipertensiune i/sau cu disfuncie de VS i intoleran la IEC. Alte anti-dislipidemice de tipul fibrailor (fenofibrat) i ezetimibei sunt indicai fie n asociere cu statine la cei la care nu se ating nivelele int de colesterol i trigliceride, fie la cei cu intoleran la statine, ca alternativ, fie pentru tratamentul hipertrigliceridemiilor severe, care au indicatie de fibrai. Tabelul 1 rezum clasele terapeutice i indicaiile principale n angina stabil. Tabelul 1
Clase terapeutice folosite n tratamentul anginei stabile

Clase de medicamente BETA-BLOCANTE (metoprolol, atenolol, bisoprolol, nebivolol) NITRAI (isosorbid di- si mononitrat) BLOCANTE DE CANALE DE CALCIU non-dihidropiridinice (verapamil, diltiazem) ALTE VENODILATATOARE eliberatoare de NO (MOLSIDOMINA) ALTE ANTIISCHEMICE (TRIMETAZIDINA) HIPOLIPIEMIANTE (STATINE i FIBRAI)

Indicaii i observaii AP de efort stabil prima linie de tratament AP de repaus singure sau n combinaie cu alte antiischemice n criz i ca tratament de fond Angina Prinzmetal de elecie Pacieni cu intoleran sau contraindicaii la beta-blocante Nu d toleran Efect aditiv n asociere cu beta-blocante La toi pacienii cu angin, pentru controlul dislipidemiei, dar i pentru efectele stabilizatoare asupra plcii de aterom Aspirin n AP indiferent de tip Ticlipidin si Clopidogrel n SCA sau dupa implantare unui stent coronarian

Clasa de recomandri / Nivel de eviden Conform Ghidurilor ESC I/A I/B I/B I/B

I/A IIa/B I/A IIa/B

ANTIAGREGANTE PLACHETARE

Tratament intervenional i/sau chirurgical: presupune revascularizarea prin angioplastie transluminal, bypass aorto-coronarian. Este de preferat anginei pectorale stabile cu test de efort pozitiv sau la persoane cu spitalizri repetate ce prezint un cumul de factori de risc pentru ateroscleroz. By-passul aorto-coronarian este indicat pentru cei cu stenoz de trunchi coronarian stng, cu boal trivascular i pentru anumite clase de pacieni cu boal bivascular. Indicaiile i contraindicaiile revascularizrii miocardice intervenionale sau chirurgicale sunt discutate ntr-un capitol separat (cap.I.10.4 si I.10.5)

90

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Angina pectoral stabil reprezint forma cronic dureroas a bolii coronariene ischemice, procesul fiziopatologic care st la baz fiind ateroscleroza. Etiologia anginei stabile este, pe de o parte, diminuarea calibrului arterelor coronare (aport sczut de oxigen), i, pe de alt parte, creterea consumului de oxigen prin angorul funcional. Diagnosticul anginei pectorale stabile este clinic prin prezena durerii cu caracteristicile discutate i paraclinic prin electrocardiogram de repaus, test de efort, ecocardiografie transtoracic, scintigrafia de perfuzie miocardic, coronarografie. Strategia tratamentului farmacologic de fond al anginei stabile presupune administrarea de beta-blocate n asociere cu antiischemice (nitrai, venodilatataoare), hipolipemiante i aspirin. Perspective n managementul anginei pectorale stabile rolul noilor metode imagistice non-invazive (RM cardiac, CT cu multidetecie) n diagosticul ischemiei silenioase i stratificarea riscului) terapia genic (transferul de gene de factor de cretere endotelial vascular) terapia cu celule stem (mobilizarea celulelor stem expimnd markeri specifici cardiaci, musculari i endoteliali) terapia metabolic: ischemia poate fi redus prin ageni metabolici care minimizeaz oxidarea acizilor grai i cresc arderea glucozei i lactatului (Ranolazin).

II.2. ISCHEMIA MIOCARDIC SILEN IOAS


Ischemia miocardic silenioas se definete ca prezena obiectivabil a ischemiei miocardice n absena durerii de tip anginos sau a altor simptome echivalente (dispnee, etc.). Obiectivarea se face prin: modificri ischemo-lezionale pe durata monitorizrii ECG (ECG de repaus, monitorizare terapie intensiv, telemetrie, test de efort ECG sau Holter); alterri reversibile de kinetic miocardic n timpul ecocardiografiei de stress (de efort sau farmacologic) defecte ale perfuziei miocardice evideniabile prin metode scintigrafice (de efort sau farmacologic) explorarea invaziv Epidemiologie: forma cea mai frecvent de boal cardiac ischemic att la asimptomatici ct i la pacienii stabili sau cei cu sindroame coronariene acute.Astfel ntre 2 i 4% din brbaii de vrst medie au boal coronarian semnificativ (prevalena crete pn la 10% la cei cu 2 sau mai muli factori de risc cardiovascular majori, factori majori). Prevalena la femeile de vrst medie este dificil de estimat din cauza frecventei mai mari a rezultatelor fals pozitive pe ECG de repaus sau de efort. Prevalena este mai mare la diabetici, mai ales n asociere i cu ali factori de risc: n jurul vrstei de 50 de ani peste 60% au anomalii de perfuzie sau afectare coronarografic (mai sever i mai extins dac se asociaz i ali 2 factori de risc). Prevalena crete cu vrsta. Particulariti fiziopatologice: Episoadele ischemice de intensitate i/sau durat redus nu asociaz durere NB! Durerea este ultimul fenomen n cascada ischemic Uneori poate exista precondiionarea miocardic care crete pragul pentru percepia durerii Alteori exist o alterare generalizat a percepiei durerii fie nscut (nivele crescute ale -endorfinelor), fie dobndit: neuropatii (mai ales in DZ), creterea produciei de citokine inflamatorii care pot altera pragul de declanare la nivelul terminaiilor nervoase i transmisia la nivelul fibrelor nervoase implicate Exist i o variabilitate circadian, vrful fiind situat ntre orele 6.00 AM i 12.00 (creterea tonusului adrenergic conduce la creterea frecvenei cardiace, a TA, a tonusul coronarian i a agregabilitii plachetare i scderea fibrinolizei). Stresul psihic poate induce/agrava ischemia silenioas. Diagnostic: Testul de efort ECG: este cel mai utilizat pentru screening. Rata mare de rezultate fals pozitive, n special la pacienii asimptomatici i la femei necesit frecvent confirmare prin teste de perfuzie miocardic.

Capitolul II Angina pectoral stabil. Ischemia silenioas

91

Monitorizarea ECG ambulatorie (Holter): urmrete mai mult timp (inclusiv poate evidenia eventuale aritmii), n timpul activitilor de rutin. Semnificative: supradenivelari ST/subdenivelari descendente sau orizontale ale ST de peste 1 mm (debut i sfrit progresive, durat 1 min). Metode imagistice (de perfuzie sau ecocardiografice): utile m.a. la pacienii la care metodele ECG sunt nediagnostice (HVS, BRS, WPW, medicamente care altereaz repolarizarea). Tomografia computerizat cu fascicul de electroni (EBCT): un scor de calcificare coronarian crescut (100) face probabil ischemia coronarian. Strategia de screening: Indicaii: asimptomatici cu scor de risc cardiovascular crescut, coronarieni cunoscui pentru evaluarea ischemiei recurente i/sau reziduale. Secvena: screeningul (metode ECG) poate conduce la confirmare diagnosticului. Uneori este nevoie de ecocardiografie sau scintigrafie miocardic pentru diagnostic sau stadializarea i aprecierea prognosticului bolnavului. Coronarografia are indicatie in cazul ischemiei silentioase prezenta in episoade repetate sau la bolnavul coronarian i simptomatic (acut sau cronic). Evoluie i prognostic: La bolnavii asimptomatici: testul de efort pozitiv pentru ischemia silenioas n prezena a 2 factori de risc coronarieni crete de 3-6 ori mortalitatea cardiovascular ntr-un interval de 5-10 ani. La bolnavii cu angina stabil: ischemia silenioas n timpul monitorizrii ambulatorii este elementul predictiv independent cel mai puternic pentru evoluia clinic nefavorabil i pentru mortalitatea cardiac (mai ales dac este prezent peste 30 min/24h i/sau se asociaz cu subdenivelri ST 2 mm la testul de efort) n caz de angin instabil: prezena ischemiei miocardice silenioase crete mortalitatea cardiovascular la 30 de zile de 3-25 ori (la cei care au i troponina T pozitiv). Post IMA: prezena ischemiei miocardice inductibile i/sau recurente periinfarct crete riscul de evenimente coronariene recurente i mortalitatea cardiac (indiferent de ct este de simptomatic). La mai mult de 1 lun postIMA prezena ischemiei miocardice silenioas crete riscul de evenimente cardiace de 2-4 ori. Mecanismul efectului infaust asupra prognosticului: ischemia repetat i/sau persistent poate conduce la necroz i/sau accelerarea apoptozei miocitare (in special in stratul subendocardic) precum si la cresterea fibrozei interstiiale cu riscul reducerii performanei VS aritmii ventriculare Tratament: identic cu cel al formelor dureroase NB! De cte ori este posibil revascularizare!

93

Capitolul III

Sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST


erban Blnescu, Gabriel Tatu-Chioiu Sindroamele coronariene acute (SCA) se caracterizeaz prin elementul fiziopatologic comun al ischemiei miocardice instalate brutal prin ruptura plcii de aterom sau eroziune endotelial asociate cu tromboz intracoronar. Ele determin un grad variabil de necroz miocardic i cresc riscul de moarte cardiac, inclusiv de deces subit. SCA sunt constituite din IMA cu sau fr supradenivelare de segment ST i angina instabil: diagnosticul exact poate avea implicaii prognostice i de tratament. Datorit riscului vital major este prudent a avea un prag redus de suspiciune a unui SCA la un pacient cu durere toracic acut, confirmarea naturii cardiace a simptomelor i ncadrarea ntr-una din formele de boal fcndu-se dup evaluare complet paraclinic i biologic. n funcie de aspectul ECG la prezentare i de nivelul markerilor de necroz miocardic SCA se clasific n infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST (care necesit tratament de reperfuzie urgent prin PCI sau tromboliz), infarct miocardic cu subdenivelare de segment ST i angina instabil (fr necroz miocardic). ( Figura 1) Figura 1 Clasificarea sindroamelor coronariene acute n funcie de aspectul electrocardiografic i probele biologice de necroz miocardic
Durere toracic acut

Aspectul ECG: segmentul ST


Supradenivelare ST Subdenivelare ST
Markeri biologici de necroz (Tnl, TnT, CK-MB) Da Nu

STEMI

NSTEMI

Angin instabil

Angina instabil se datorete ischemiei miocardice determinate de fenomenul de aterotromboz coronar. Trombusul este neocluziv i nu determin necroz miocardic. O form special de angin instabil se asociaz cu spasm focal intens al unei artere mari epicardice, determinat de disfuncia endotelial i de hipercontractilitatea mediei arteriale (angina vasospastic sau Prinzmetal). Avnd n vedere variabilitatea marcat a anamnezei de durere toracic i a lipsei markerilor enzimatici, precum i a modificrilor ECG deseori nespecifice, angina instabil este cel mai greu de diagnosticat corect. Exist trei forme principale de prezentare:

94

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

1. angina de repaus sau la efort minim (durat > 20 min) 2. angina de novo cu debut de mai puin de o lun 3. angina agravat (crescendo) n care accesele sunt mai frecvente, mai prelungite i nu mai rspund prompt la nitroglicerin. Exist dou clasificri acceptate ale anginei instabile. Prima a fost elaborat de Canadian Cardiovascular Society (CCS) i ine cont de intensitatea activitii fizice la care apare durerea ischemic; angina instabil este inclus n clasele III i IV care sunt asociate cu limitarea marcat a efortului fizic, durerea aprnd la eforturi minime sau n repaus. ( Tabelul 1) A doua clasificare acceptat este cea a lui Braunwald care ine cont att de severitatea ct i de contextul clinic n care apare boala ( Tabelul 2) i are importan prognostic. Angina instabil mai poate fi clasificat dup riscul vital pe termen scurt, prin combinaia de elemente clinice, ECG i enzimatice cu implicaii terapeutice directe. ( Tabelul 3) Tabelul 1
Clasa CCS I II III IV
Clasicarea anginei pectorale dup Canadian Cardiovascular Society (CCS); angina instabil se ncadreaz n clasele III i IV CCS

Descriere Fr angin la eforturi obinuite. Angin la efort epuizant, intens sau prelungit la munc sau activiti recreaionale Limitarea uoar a activitii. Angin la mers sau urcat scri n ritm rapid; la mers sau urcat scri postprandial; la mers n pant; la ieirea n frig, vnt sau stress emoional; angina matinal. Limitarea marcat a activitii zice obinuite. Angin la mers lent pe teren plat sau la urcarea unui etaj Incapacitatea de a face orice efort. Angin n repaus i la eforturi minime
Clasicarea Braunwald a anginei instabile. Clasa I este angina cu debut recent sau accelerat fr durere n repaus. Clasa a II-a este angina de repaus n ultima lun, fr durere n ultimele 48h. Clasa a III-a este angina de repaus care este prezent i n ultimele 48h.

Tabelul 2

Severitatea I II III

A. se dezvolt n prezena unei boli extracardiace care agraveaz ischemia miocardic (angin instabil secundar) IA II A III A

B. se dezvolt n lipsa unei suferine extracardiace (angin instabil primar) IB II B III B

C. se dezvolt n primele dou sptmni de la IMA (angina instabil post-infarct) IC II C III C

Tabelul 3

Riscul de deces i de infarct miocardic non-fatal pe termen scurt n angina instabil n funcie de variabile clinice, ECG i biologice

Risc nalt: cel puin una din urmtoarele caracteristici

Anamneza

Angin agravat n ultimele 48h

Risc intermediar: fr caractere de risc nalt; cel puin una din urmtoarele caracteristici APP de IM, CABG, boal arterial periferic, AVC, administrarea de aspirin Durere prelungit > 20 min cu probabilitate moderat sau mare de CI; angin de repaus < 20 min care cedeaz la NTG

Risc redus: fr caractere de risc nalt sau intermediar; cel puin una din urmtoarele caracteristici -Angin recent instalat clas CCS III sau IV n ultimele 2 sptmni, fr durere n repaus > 20 min; probabilitate moderat sau mare de CI

Caracterul durerii

Durere > 20 min

Capitolul III Sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST Edem pulmonar acut de cauz ischemic; insucien mitral nou aprut; galop stng; raluri de staz; hipo-TA, bradicardie sau tahicardie excesiv; vrsta > 75 ani Supra sau subdenivelare ST pasager > 0.05 mV; blocuri de ramur recent instalate; tahicardie ventricular susinut Crescui (TnT sau TnI > 0.1 ng/ml)

95

Semne clinice

Vrsta > 70 ani

--

ECG Markerii de necroz

Unde T negative > 0.2 mV; unde Q patologice Uor crescui (TnT > 0.01 dar < 0.1 ng/ml)

ECG normal sau nemodicat n timpul accesului de angin Normali

Infarctul miocardic acut fr supradenivelare de segment ST (NSTEMI) se datorete aceluiai fenomen de atero-tromboz coronar ca i angina instabil n asociere cu creterea rapid a troponinei i a CK-MB ca expresie a necrozei miocardice. Datorit necesitii de a demonstra enzimatic necroza miocardic, diagnosticul de NSTEMI este mult mai riguros i mai uor de stabilit dect cel de angin instabil. Semnele clinice i aspectul ECG pot fi asmntoare cu cele din angina instabil. Dei riscul de complicaii acute este intermediar, ntre angina instabil i STEMI, cu o mortalitate la 30 zile de 5%, pacienii cu NSTEMI au mortalitatea la 6 luni mai mare dect pacienii cu STEMI.

III. 1. EPIDEMIOLOGIA SCA

Incidena anual a SCA fr supradenivelare de segment ST este mai mare dect cea a STEMI, fr o explicaie fiziopatologic clar. Raportul ntre SCA-NSTEMI i STEMI crete pe msur ce numrul anual al cazurilor de NSTEMI este mai mare. O explicaie plauzibil este legat de evoluia continu a tratamentului i profilaxiei primare a bolii coronare n ultimii 20 ani. n registre populaionale mari incidena SCA este de 3 la mia de locuitori. Mortalitatea cardiovascular crete cu vrsta. Bolile CV reprezint principala cauz de moarte n rile dezvoltate, fiind responsabile de cca 30% din decese (OMS 2002). Mortalitatea prin SCA este mai mare n condiii reale aa cum este nregistrat n registre, fa de studiile randomizate. Circa o jumtate din decesele produse de CI se manifest sub forma morii cardiace subite indus de instalarea acut a SCA. n Romnia i n rile central i est-europene mortalitatea prin boli cardiovasculare ajunge la 60%. n rile industrializate ncepnd din anii 80 mortalitatea cardiovascular s-a redus progresiv cu 34% anual, n contrast cu creterea mortalitii n Europa Central i de Est. Cauzele de reducere a incidenei bolii coronare i a mortalitii prin boli cardiovasculare inclusiv prin SCA n rile industrializate sunt: 1. aplicarea msurilor de prevenie primar a bolii coronare (diet cu reducerea aportului de grsimi saturate, reducerea colesterolemiei, tratamentul hipertensiunii arteriale i a diabetului i activitate fizic susinut); 2. tratamentul modern al SCA i revascularizarea precoce; 3. aplicarea msurilor de profilaxie secundar (tratament medicamentos optim, revascularizarea complet i schimbarea stilului de via). Administrarea tratamentului medical corect ar fi responsabil de reducerea mortalitii cardiovasculare cu cca 40%. Reducerea ratei de mortalitate prin SCA se asociaz cu creterea incidenei insuficienei cardiace o dat cu creterea supravieuirii dup episodul acut. Mortalitatea intra-spitaliceasc este mai mare n STEMI fa de SCA-NSTEMI, dar la 6 luni mortalitatea este asemntoare (12 vs 13%). Pe termen lung ns mortalitatea la 4 ani este de dou ori mai mare la pacienii cu SCA fa de cei cu STEMI; explicaia rezid n caracterele populaionale diferite, SCA aprnd mai frecvent la vrstnici, diabet i disfuncie renal.

96

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

III. 2. PARTICULARIT I DE FIZIOPATOLOGIE I ANATOMIE PATOLOGIC A SCA

Fiziopatologia SCA implic o evoluie ndelungat care se poate ntinde pe durata a mai multe decade i ncepe cu procesul de aterogenez i disfuncia endotelial. Clinicianul are tendina de a lua n considerare numai episodul acut, dei procesul fiziopatologic ncepe cu cteva decade anterior i poate continua cteva decade dup SCA. Fiziopatologia episodului acut al SCA este legat de fenomenul de aterotromboz care caracterizeaz evenimentul definitor al rupturii plcii de aterom urmat de tromboz coronar. Ischemia miocardic acut din SCA poate fi indus sau agravat prin creterea necesarului miocardic de oxigen (ex. tahiaritmii, HTA necontrolat) sau prin reducerea aportului (ex. vasospasm, hipo-TA).

III.2.1. FACTORII DE RISC PENTRU ATEROTROMBOZ


Pe lng efectul proaterogen cronic fumatul este implicat n patogenia SCA prin mai multe mecanisme specifice. Fumatul crete tonusul simpatic i TA ceea ce contribuie la destabilizarea acut a plcii de aterom. Produce disfuncie endotelial prin reducerea NO-sintetazei endoteliale i afecteaz capacitatea vasodilatatorie coronarian. Fumatul are efect procoagulant i proinflamator cu creterea nivelului de CRP, fibrinogen, ICAM i de homocistein. Suplimentar fumatul determin agregare plachetar spontan, crete adeziunea monocitelor la endoteliu i reduce capacitatea fibrinolitic a acestuia cu creterea sintezei de PAI-1 i de factor tisular, care favorizeaz tromboza. Fumtorii au inciden crescut a spasmului coronar i prag redus pentru aritmii ventriculare. ncetarea fumatului reduce riscul de mortalitate cu 36% fa de cei care continu s fumeze, fiind unul dintre factorii profilactici cu influena prognostic cea mai puternic n boala coronar. Diabetul zaharat se asociaz cu un numr crescut de plci instabile n arborele arterial nu numai n cel coronarian. Ceilali factori de risc, fumatul, HTA i dislipidemia, ar fi responsabili n numai 25% din cazuri de destabilizarea procesului aterosclerotic. n trei sferturi din cazuri intervin ns mecanisme specifice diabetului zaharat. Inflamaia excesiv este factorul patogenic cel mai important pentru apariia plcilor instabile n DZ. Prezena produilor avansai de glicozilare (AGE - advanced glycation end-products) indui de hiperglicemia necontrolat determin rspuns rspuns inflamator al peretelui vascular prin intermediul unor receptori specifici (RAGE) care se exprim pe celulele endoteliale. Activarea RAGE determin proliferarea subendotelial a celulelor inflamatorii, crete stress-ul oxidativ i determin sinteza excesiv a matricei extracelulare subintimale care accelereaz evoluia plcii aterosclerotice i riscul de apariie a complicaiilor acute. Monocitele diabeticului sintetizeaz n exces factorul nuclear de transcripie NF-kb, factor de stimulare a coloniilor de macrofage (M-CSF) i Il-6; aceste citokine sunt principalii factori implicai n starea inflamatorie cronic susinut a peretelui arterial. Plcile aterosclerotice ale diabeticului sunt mai bogate n macrofage dect ale non-diabeticilor cu aceleai manifestri clinice. n acelai timp plachetele diabeticului sunt disfuncionale ceea ce duce la creterea riscului de complicaii n timpul PCI i la dificultatea controlului agregrii plachetare n SCA. Plachetele diabeticului au un numr de receptori GP 2b/3a cu 26% mai mare dect non-diabeticii, circul n stare activat n ser, au agregabilitate crescut i sintetizeaz o cantitate mai mare de tromboxan A2. Diabeticul are de asemenea hipercoagulabilitate exprimat prin creterea concentraiei serice de fibrinogen, trombin, factor VIIa i PAI-1. Inflamaia peretelui arterial, activarea plachetar cronic i hipercoagulabilitatea sunt responsabile pentru statusul protrombotic sistemic al diabeticului i explic de ce 75% din diabetici mor printr-o manifestare clinic a aterotrombozei. Hipercolesterolemia are impact att n dezvoltarea procesului aterosclerotic ct i n instabilizarea leziunilor care genereaz SCA. ntre 75 i 85% din pacienii cu boal coronar au anomalii lipidice fa de 4048% din populaia general. Anomaliile lipidice asociate cu creterea riscului coronarian sunt urmtoarele: 1. creterea nivelului coelsterolului total i al LDL 2. scderea HDL; creterea raportului colesterol total / HDL 3. hipertrigliceridemia

Capitolul III Sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST

97

4. creterea colesterolului non-HDL (LDL + VLDL) 5. Creterea lipoproteinei a (Lp-a); creterea apolipoproteinei B i scderea apolipoproteinei A1 6. creterea LDL cu particule mici i dense 7. unele genotipuri de apo-E influeneaz nivelul de colesterol i trigliceride i riscul de boal coronar Hipercolesterolemia (colesterolul total) i scderea HDL se coreleaz cu ruptura plcii instabile n studii anatomopatologice realizate la pacieni cu SCA. Nivelul colesterolemiei i reducerea HDL seric se coreleaz cu creterea miezului lipidic i a cantitii de ox-LDL de la nivelul plcii aterosclerotice. Plcile bogat lipidice au inflamaie celular abundent i un numr crescut de macrofage corelate cu subierea capionului fibros i risc de ruptur. Hipertensiunea arterial este factor de risc independent pentru aterogenez i nu se asociaz cu ulcerarea plcii aterosclerotice, fapt confirmat n mai multe studii cu confruntare anatomopatologic. Salturile tensionale, cum se ntmpl n timpul acceselor de furie, i creterea fiziologic matinal a TA contribuie la instabilizarea plcii de aterom.

III.2.2. ROLUL INFLAMA IEI SISTEMICE I LA NIVELUL PL CII DE ATEROM


Inflamaia joac un rol central n ruptura plcii de aterom i geneza SCA. ( Figura 2) Macrofagele i limfocitele T se acumuleaz n placa de aterom dup ce ader la endoteliul disfuncional prin molecule de adeziune (selectine, VCAM, ICAM) i prin eliberarea de citokine i chemokine proinflamatorii (ex MCP-1). Macrofagele sintetizeaz i elibereaz la nivelul plcii colagenaze i gelatinaze care degradeaz colagenul din capionul fibros. Celulele musculare netede sintetizeaz inhibitori tisulari de metaloproteinaze (TIMP tissue inhibitors of metalloproteinases), pe lng colagen care stabilizeaz capionul fibros. n zonele vulnerabile ale plcii macrofagele sunt mai numeroase dect celulele musculare netede ceea ce creaz un dezechilibru metaloproteinaze i inhibitorii acestora, favoriznd instabilizarea plcii. Astfel stimulii inflamatori produc procese biochimice n placa instabil care favorizeaz ruptura capionului fibros. Figura 2 Legtura dintre factorii de risc cardiovascular, disfuncia endotelial, inflamaie i SCA. Difuncia endotelial produs de factori proinflamatori multipli i variai determin expresia moleculelor de adeziune pe membrana celular, care iniiaz, duce la progresia sau destabilizarea plcii aterosclerotice
Factori de risc CV:
Fumat, diabet, HTA, hipercolesteromie Infecii (?)

Stress oxidativ Disfuncie endotelial


NO, PGI2, TGF Adrenomedulin Endotelin, PDGF, ECA

Inflamaie
Molecule de adeziune (ICAM, VCAM) proteine chemotactice (MCP-1) interleukin 6, CRP apoptoz, factor tisular

Agregare plachetar, producere de fibrin Sindrom coronarian acut

Inflamaia se produce ns i la nivel sistemic la pacienii cu SCA i are influen prognostic. Indicatorii sistemici ai inflamaiei asociai cu procesul de aterogenez se pot clasifica n mai multe categorii: factori de activare endotelial (VCAM-1, ICAM-1, CD40L); factori proinflamatori nespecifici care activeaz producia hepatic a reactanilor de faz acut (TNF-alfa, interleukina-1, interleukina-18); markeri reactani de faz acut cu sinteza n ficat (proteina C reactiv, interleukina-6, amiloidul seric A i fibrinogenul) i factori de disfuncie endotelial trombotic (PAI-1).

98

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Sinteza acestor factori inflamatori se face fie la nivelul celulelor inflamatorii mononucleare din peretele vascular i a endoteliului disfuncional, fie indirect la nivelul ficatului sub efectul stimulator al unor chemokine, cum este Il-6.

III.2.3. CARACTERISTICILE PL CII ATEROSCLEROTICE VULNERABILE RUPTURA I EROZIUNEA


SCA sunt produse prin activarea intracoronar a fenomenului trombotic. Tromboza coronar se poate activa prin dou mecanisme diferite: 1. ruptura plcii de aterom instabile, care este n general o plac ce are un capion fibros subire (<65 microni) , inflamaie celular abundent (macrofage, LT) i miez lipidic voluminos (> 40% din volumul plcii). ( Tabelul 4) Aceste caractere ale plcii instabile au fost reunite sub termenul de thin cap fibro-atheroma (TCFA) i reprezint adevrate bombe cu ceas capabile oricnd s produc accidente coronare acute atunci cnd se ulcereaz. Ulcerarea apare de obicei la jonciunea dintre plac i peretele vascular considerat indemn dac se privete vasul n seciune transversal i placa nu este concentric, ci excentric. n aceast zon (plaque shoulder) proporia de celule inflamatorii este mai mare, iar forele de forfecare ntre curentul sanguin i peretele vascular sunt cele mai mari. Tratamentul sistemic, mai ales cel cu statine, stabilizeaz TCFA prin reducerea numarului de macrofage i reducerea cantitii de colesterol prin revers-transport din miezul plcii. Prezena unei cantiti mari de esut fibros sau de calciu n plac ar avea efect stabilizator. Cu toate acestea cantitatea crescut de calciu din peretele coronarian exprimat prin scorul de calciu determinabil la CT multi-slice se asociaz cu creterea riscului de accidente coronariene acute i cu prognosticul CV. Ruptura TCFA este responsabil de cca 70-80% din SCA i este mai frecvent brbaii dislipidemici. ntre 6070% din decesele cardiace subite se asociaz cu ruptura plcii instabile la examen necroptic. Tabelul 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Caracterele histopatologice al plcii aterosclerotice asociate cu instabilitatea i riscul de ruptur

miez lipidic voluminos (>40% din volumul plcii) coninut necrotic voluminos n miezul lipidic Capion bros subire (<65 microni) inltarea abundent cu macrofage i celule dendritice prezena de limfocite T i mastocite activate remodelarea pozitiv scderea coninutului de colagen al capionului bros neoangiogenez i vasa vasorum numeroase la baza plcii prezena nodulilor calcicai

Ruptura plcii instabile se asociaz cu activarea agregrii plachetare i a coagulrii i cu eliberarea de citokine protrombotice i proinflamatorii. ntre acetia se identific tromboxanul A2, serotonina, ADP, trombina, factorul tisular, radicalii liberi ai oxigenului, PAF activat i endotelina, care contribuie la formarea trombului i vasoconstricie la sediul plcii ulcerate. 2. eroziunea endotelial produce tromboz intracoronar prin discontinuitatea endoteliului i activarea coagulrii prin adeziune trombocitar i activarea factorului de contact. Ea se poate produce fie la nivelul peretelui vascular aparent indemn, fie la nivelul plcii aterosclerotice nestenozante i neulcerate, n ambele situaii endoteliul fiind sever disfuncional. Tromboza coronar prin eroziune endotelial este mai frecvent la femeile fumtoare. Indiferent de mecanismul prin care apare, ruptura plcii sau eroziune endotelial, consecinele trombozei coronare sunt aceleai, adic inducerea unui SCA n majoritatea cazurilor. Amploarea manifestrilor clinice i consecinele vitale depind de localizarea plcii n arborele coronar (ex. gravitate maxim pentru cele localizate proximal, paraostial sau n trunchiul coronarei stngi), de extensia procesului trombotic i de rapiditatea cu care acesta se instaleaz. Nu toate plcile ulcerate induc manifestri clinice sau SCA: este recunoscut faptul c unele plci instabile rmn asimptomatice. Fenomenul a fost identificat att intravitam ct i n studii necroptice. n arborele coronar au fost

Capitolul III Sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST

99

identificate plci ulcerate multiple la 80% din pacienii cu IMA i care nu dau simptome imediate. Numai 20% din acetia au o singur plac instabil, cea responsabil de SCA. Prezena plcilor ulcerate multiple n arborele coronar explic patogenia anginei precoce post-infarct prin cptarea semnificaiei clinice a unei alte plci dect cea responsabil de manifestrile iniiale.

III.2.4. TROMBOZA CORONARIAN : FACTORII DECLAN ATORI, ROLUL PLACHETELOR, DINAMICA PROCESULUI TROMBOTIC, MICROEMBOLIZAREA DISTAL
Activarea fenomenului trombotic n SCA se exprim nu numai la nivelul plcii de aterom instabile, ci este un fenomen sistemic definit de unii sub termenul de snge vulnerabil. Astfel apariia i consecinele SCA se pot defini prin asocierea a trei factori patogenici eseniali: 1. placa aterosclerotic instabil i eventual ulcerat 2. sngele vulnerabil ca expresie a inflamaiei sistemice i a hipercoagulabilitii 3. vulnerabilitatea miocardic determinat de fenomenul de precondiionare ischemic i de prezena circulaiei colaterale Fenomenul de tromboz coronar este modulat la locul ulcerrii plcii aterosclerotice de factori genetici, diet, fumat, vscozitate, nivelul de homocistein i administrarea precedent de medicaie specific. Exist o interaciune puternic ntre procesul trombotic i cel inflamator, iar inhibiia lor concomitent este un obiectiv important de stabilizare n SCA. Variaia determinat genetic a nivelului seric de protein S, protein C sau prezena factorului V Leiden influeneaz susceptibilitatea la tromboze. Pe lng acetia, exist o variabilitate intraindividual marcat la tromboze care evolueaz n timp. Trombozele arteriale sunt mai frecvente dup ingestia unei mese bogate n grsimi saturate, fumat, deshidratare, lipsa activitii fizice, infecii sistemice, administrarea de estrogeni sau oprirea brusc a medicaiei antitrombotice. Rolul esenial al trombozei coronare n patogenia SCA este demonstrat prin urmtoarele argumente: 1. examenul angiografic demonstreaz ulcerarea plcii aterosclerotice i imagini radio-transparente mobile sugestive de tromb la nivelul leziunilor responsabile de SCA; 2. vizualizarea trombusului intracoronar prin angioscopie sau prin tomografie de coeren optic; 3. creterea agregabilitii plachetare i a produilor de degradare a fibrinei n ser 4. efectul favorabil, mai ales de ameliorare a prognosticului, sub tratament anticoagulant i antiagregant; 5. aterectomia coronar intra-vitam arat incidena mare a leziunilor trombozate n comparaie cu angina stabil; 6. la examenul necroptic se poate identifica trombus intracoronar la nivelul plcilor aterosclerotice ulcerate sau erodate. Activarea plachetar este principalul mecanism care st la baza trombozei coronare i n general la nivelul arborelui arterial. Ea este determinat de ulcerarea plcii de aterom i de contactul ntre matricea extracelular bogat n colagen i factor tisular i sngele circulant. Aderarea plachetar la peretele arterial este intermediat de glicoproteina Ib i de factorul von Willebrand. Procesul de aderare este urmat de activarea plachetar care determin schimbarea formei trombocitului din discoidal n spicular, degranulare (cu eliberare de tromboxan i serotonin) i activarea receptorului plachetar GP 2b/3a care leag alte plachete prin intermediul fibrinei. GP 2b/3a este responsabil de agregarea plachetar care semnific formarea cheagului alb trombocitar. Procesul de hemostaz este activat concomitent cu plachetele la nivelul plcii aterosclerotice ulcerate. Factorul tisular sintetizat n principal de macrofagele plcii i de endoteliul disfuncional declaneaz coagularea n sistem extrinsec. Producerea de factor Xa alturi de factorii complexului protrombinic genereaz trombina (factorul IIa). Aceasta transform fibrinogenul n fibrin i stimuleaz puternic agregarea plachetar. Moleculele de trombin sunt ncorporate n cheagul mixt fibrinoplachetar, sunt greu accesbile moleculelor de heparin nefracionat i reprezint sursa pentru reocluzie dup dezobstrucie coronar mecanic sau farmacologic. Embolizarea spontan a trombusului fibrinoplachetar i a materialului aterosclerotic din placa ulcerat la nivelul microcirculaiei intramiocardice determin obstrucie microvascular. Se asociaz o cascad de evenimente negative

100

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

prin care apare activarea inflamaiei, vasoconstricie i propagarea in situ a trombozei i a agregrii trombocitleucocit. Microembolizarea spontan particip la producerea necrozei miocardice i are importan prognostic negativ. Creterea troponinei n SCA este determinat de fenomenul de microembolizare distal.

III.2.5. MECANISMELE LIZEI CARDIOMIOCITARE


Liza cardiomiocitar se poate produce prin dou mecanisme diferite, care au n comun distrucia celular cu consecine diferite: necroza (sau oncoza) i apoptoza. Ambele pot fi declanate de lipsa aportului miocardic de oxigen determinat de boala ischemic. ( Figura 3) Figura 3 Ischemia miocardic poate produce liza cardiomiocitar prin dou mecanisme. n lipsa stimulilor apoptozei ischemia acut poate duce la necroz, un proces asociat cu edemul celular, liz i declanarea unei reacii inflamatorii care poate afecta suplimentar funcia cardiomiocitelor indemne. Stimuli specifici pot induce moartea celular programat prin procesul consumator de energie numit apoptoz. n loc de a se edemaia celula se ratatineaz i se transform ntr-un corp apoptotic fagocitat de macrofage. Apoptoza nu determin proces inflamator.

Ischemia
Lips stimul pro-apoptotic
activare receptori familie TNF- citocrom c mitocondrial activarea genei p53

Stimul pro-apoptotic:

Oncoz
Edem celular

Apoptoz
Ratatinare celular

Miocitoliz

Corpi apoptotici

Inflamaie

Fagocitoz (macrofag)

Necroza cardiomiocitar este determinat de ntreruperea sintezei mitocondriale de ATP prin fosforilare oxidativ, proces dependent de un aport corespunztor de oxigen. Suprimarea sintezei de ATP prin glicoliz aerob i fosforilare oxidativ are urmtoarele consecine: 1. activarea compensatorie a glicolizei anaerobe care este mult mai puin eficient n producerea de ATP i care duce la acumularea de H+ i de lactat; acidoza rezultat are efect inhibitor al glicolizei; 2. inhibiia ATP-azei Na-K dependent cu efluxul potaasiului din celul i acumularea de sodiu n citosol i ulterior de Ca, Cl i ap; 3. creterea concentraiei de Ca intracelular determinat de dereglarea sistemelor de transport sarcolemale i ale reticulului sarcoplasmic activeaz proteazele intracelulare care degradeaz proteinele contractile, actina i miozina. Astfel contractilitatea miocitar este degradat n ciuda concentraiei mari de calciu din sarcoplasm; 4. activarea fosfolipazei determin eliberarea de acizi grai liberi i lizofosfolipide care se ncorporeaz n membrana celular i accentueaz disfuncia miocitar ischemic; acizii grai liberi sunt inta radicalilor liberi ai oxigenului rezultai n mitocondrie prin acelai proces de lips a oxigenului, ceea ce duce la liz sarcolemal. Totalitatea fenomenelor de mai sus care determin acumularea intracelular de electrolii prin alterarea permeabilitii celulare i activarea de molecule pro-oncotice determin edemaierea celulei i ulterior liza acesteia: procesul poart numele de oncoz sau necroz i se asociaz cu activarea local a inflamaiei.

Capitolul III Sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST

101

Spre deosebire de necroz apoptoza este un proces complex de moarte celular programat determinat de stimuli endogeni sau exogeni i care duce la distrugerea celulei prin ratatinare, nu prin edemaiere. Apoptoza este un proces care depinde de consumul de ATP i care duce la fragmentarea ADN-ului din nucleul celulei. Fenomenul ncepe prin activarea unor enzime numite caspaze prin intermediul unor receptori membranari care fac parte din familia receptorilor pentru TNF-alfa, a citocromului c sau a unui factor eliberat de mitocondrie. Gena supresoare a creterii tumorale p53 activeaz de asemenea sistemul caspazelor prin inducie genic. Odat activat sistemul caspazelor iniiaz dezintegrarea celular prin clivarea proteinelor structurale, a enzimelor care repar ADN-ul i a protein-kinazelor. Procesele histologice care caracterizeaz apoptoza sunt picnoza (condensarea cromatinei nucleare) i cariorexis (fragmentarea nucelului). Aceste procese determin ratatinarea celulei care i reduce progresiv volumul pentru a deveni un corp apoptotic; acetia sunt eliminai prin fagocitoz de ctre macrofagele interstiiale. Apoptoza nu determin reacie inflamatorie odat cu distrucia celular. n condiii clinice apoptoza a fost implicat n fenomenul negativ al remodelrii miocardice post-infarct ntre 1060 zile de la evenimentul acut.

III.2.6. ROLUL CIRCULA IEI COLATERALE N SCA


Reducerea marcat sau oprirea complet a fluxului sanguin coronar este n general urmat de necroz miocardic n lipsa unui flux compensator dezvoltat prin intermediul unor vase colaterale. Acestea pot fi considerate ca by-passuri naturale care se dezvolt ntre teritorii coronare nvecinate sau n teritoriul aceluiai vas. Fluxul sanguin colateral poate menine un aport minim de oxigen necesar supravieuirii celulelor musculare miocardice, dar nu i funciei mecanice normale. Vasele colaterale au structur rudimentar, fr tunic medie, i au diametru variabil, ntre 20 i 200 microni. Densitatea vaselor colaterale este diferit n funcie de specie. Cobaiul are colaterale extrem de bine dezvoltate astfel nct obstrucia coronar nu determin infarct, n timp ce suinele, obolanii sau iepurii nu au de loc circulaie colateral miocardic. Miocardul uman are o densitate intermediar de vase colaterale cu variabilitate interindividual marcat; n aceste condiii viabilitatea miocardic nu poate fi meninut mai mult de cca 20 minute de la instalarea ocluziei coronare. n condiii normale vasele colaterale sunt nchise n lipsa unui gradient de presiune ntre teritoriile coronare pe care le conecteaz. Obstrucia coronarian determin apariia unui gradient presional care poate fi urmat de deschiderea foarte rapid a acestor vase. Ele se dilat ulterior i i cresc volumul progresiv. Ulterior peretele vascular este infiltrat cu celule mononucleare sanguine care secret citokine cu rol de factori de cretere (VEGF, FGF, PDGF). Acetia determin un proces activ de proliferare endotelial, a celulelor musculare netede i a fibroblatilor care duc la formarea unui perete vascular complet pe structura rudimentar a vasului iniial, iar diametrul vasului poate crete de pn la 10 ori fa de cel iniial. Vasul se maturizeaz histologic ntre 3 i 6 luni, ajunge la un diametru de cca 1 mm i este strict asemntor structural cu o arteriol nativ de acelai calibru. S-a dovedit recent c existena circulaiei colaterale poate reduce severitatea ischemiei miocardice, iar n IMA poate contribui la meninerea unei irigaii bazale n teritoriul infarctat, la reducerea dimensiunii infarctului i a remodelrii precum i susinerea funciei sistolice cu ameliorarea supravieuirii. La pacienii cu angin pectoral stabil existena circulaiei colaterale reduce mortalitatea cardiac la 10 ani cu cca 25% (5). Circulaia colateral se poate dezvolta i n perioada imediat succesiv producerii ocluziei coronariene din IMA. Peste trei sferturi din pacienii cu infarct care nu au colaterale funcionale n momentul acut pot dezvolta un numr variabil de asemenea vase ntre 2 i 5 sptmni dup ocluzia coronarian complet. Semnificaia funcional a acestor vase este neclar, iar relaia lor cu viabilitatea miocardic sau cu procesul de remodelare ventricular post-IM nu a fost stabilit. Msurarea fluxului sanguin prin Doppler intravascular distal de ocluzia coronar cu balon n timpul angioplastiei a stabilit drept prag al eficienei circulaiei colaterale o valoare de 2528% din fluxul sanguin miocardic maximal. Circulaia colateral nu este capabil s suplineasc complet necesarul miocardic de oxigen: chiar atunci cnd este bine dezvoltat nu poate asigura dect cca 50% din rezerva coronarian de flux maximal n teritoriul ischemic. Factorii implicai n dezvoltarea circulaiei colaterale i n angiogenez sunt multipli: 1. Durata i severitatea ischemiei miocardice preexistente. Majoritatea pacienilor cu stenoze coronariene aterosclerotice de peste 80% au vase colaterale evideniabile angiografic. Reducerea cronic a lumenului

102

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

coronar determin apariia gradientului de presiune ntre teritoriile coronare nvecinate, necesar la nceput pentru deschiderea acestor vase. 2. Hipoxia miocardic cronic se asociaz cu eliberarea de factori de cretere care duc la iniierea fenomenului de angiogenez. Formarea de vase colaterale este mai ampl la cei care au stenoze coronariene aterosclerotice hemodinamic semnificative. La aceti pacieni ocluzia coronarian complet nu duce n mod necesar la necroz miocardic din cauza suplinirii fluxului coronarian pe calea colateralelor care s-au format n timp. Astfel dezvoltarea circulaiei colaterale reprezint un mecanism compensator pe termen lung ca rspuns la boala obstructiv coronarian. 3. Stress-ul presional este determinantul deschiderii i ulterior al creterii diametrului vaselor colaterale. Ulterior stressul presional duce la modificri funcionale ale endoteliului la nivelul cruia determin expresia unor gene implicate n angiogenez i amplific reacia inflamatorie celular la acest nivel. Astfel crete expresia pe endoteliu a moleculelor de adeziune (ICAM i VCAM) i secreia de citokine inflamatorii (TNF-alpha, MCP-1, GMCSF etc). Principalii factori de cretere implicai n angiogenez sunt bFGF factorul bazic de cretere a fibroblatilor, VEGF factorul de cretere al endoteliului i HIF-1 alpha factorul indus de hipoxie. Ei determin proliferarea celulelor endoteliale numai n zonele miocardice ischemice, chiar atunci cnd se administreaz sistemic. Specificitatea pentru regiunile ischemice s-ar datora expresiei strict localizate n aceast zon a receptorilor celulari caracteristici fiecrui factor. Ali mediatori, precum angiopoetina, PDGF (factorul de cretere derivat din plachete) sau PAF (factorul de activare plachetar), au rol modulator al aciunii stimulante a creterii vasculare induse de factorii proangiogenetici. Toi factorii de cretere induc producerea de oxid nitric, care joac rol de mediator al angiogenezei. El are efecte vasodilatatoare i stimuleaz sau inhib proliferarea i migrarea mai multor tipuri de celule precum CMN i celulele endoteliale. Afectarea activitii NO sintetazei n studii experimentale la animale cu hipercolesterolemie mpiedic angiogeneza. NO are efect favorizant asupra angiogenezei i prin inhibarea unor factori supresori ai creterii vasculare, cum este angiostatina. Inhibitorii angiogenezei sunt angiostatina derivat din plasminogen, endostatina provenit din colagen i trombospondina 1 i 2. Hipercolesterolemia i diabetul zaharat determin disfuncie endotelial sever care se asociaz cu scderea marcat a capacitilor vasodilatatorii i angiogenetice a vaselor. Astfel aceiai factori responsabili de apariia i progresia aterosclerozei coronare pot limita sever i unicul mecanism compensator, formarea de vase colaterale. Potenialul de dezvoltare a circulaiei colaterale este un factor major al vulnerabilitii sau rezistenei la ischemia acut. Prezena i amploarea circulaiei colaterale este necunoscut nainte de evenimente ischemice acute grave, cum este IMA. Vasele colaterale bine dezvoltate pot proteja miocardul n acest caz i pot prelungi durata de supravieuire a celulelor miocardice pn la aplicarea tratamentului de reperfuzie. Exist date experimentale promitoare despre stimularea procesului de angiogenez prin administrarea terapeutic a factorilor de cretere, dar utilitatea acestor metode rmne a fi stabilit n studii clinice riguroase.

III. 3. MANIFESTRI I FORME CLINICE

Pacienii cu suspiciune de SCA trebuie evaluai rapid n timp scurt de la prezentare. Deciziile bazate pe evaluarea iniial au consecine clinice i economice importante. Evaluarea corect permite iniierea prompt a tratamentului medicamentos i eventual intervenional. Internarea pacienilor cu durere toracic mai mare de 20 min, instabilitate hemodinamic, lipotimie sau sincop este obligatorie. Istoricul la un pacient cu boal coronar cunoscut pune diagnosticul de SCA n prezena durerii prelungite >20 min, mai ales dac simptomele sunt asemntoare cu unele precedente. Pacienii cu angin instabil au mai frecvent istoric de IM, angin stabil, revascularizare miocardic sau boal arterial periferic n antecedente. Aproximativ 80% din pacienii cu SCA au istoric de boal cardiovascular i factori de risc cardio-vascular convenional. n prezena durerii ischemice prelungite la pacienii tineri (eventual asociat cu supradenivelare pasager de ST) trebuie s exclud consumul de cocain; aceasta determin spasm i tromboz coronarian pe lng efecte simpatomimetice puternice cu creterea frecvenei cardiace i a tensiunii arteriale.

Capitolul III Sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST

103

Durerea retrosternal n SCA este sever, prelungit, apare n repaus sau este indus de efort mult mai puin intens dect anterior. Rspunsul la nitroglicerin sublingual este parial sau absent, fa de angina stabil n care durerea dispare prompt. Unii pacieni nu au durere toracic, ci numai durere n sedii de iradiere (mandibul, la baza gtului, n brae sau n epigastru). Dispneea excesiv, transpiraiile profuze sau astenia sever sunt considerate echivalene anginoase i se asociaz cu prezena ischemiei silenioase. Aceste manifestri sunt mai frecvente la vrstnici sau la diabetici i se asociaz cu prezena bolii multivasculare. Probabilitatea ca simptomele dureroase s fie determinate de boala coronar este descris n Tabelul 5. Tabelul 5
Probabilitatea ca durerea toracic s e de cauz ischemic n raport cu variabile clinice

Probabilitate nalt Boal coronar cunoscut (mai ales PCI recent) Angin tipic, asemntoare cu simptome precedente Modicri hemodinamice sau ECG n timpul durerii Angina vasospastic Supra sau subdenivelare de ST cel puin 0.5 mm Unde T negative n derivaiile precordiale

Probabilitate medie: lipsa caracterelor de probabilitate nalt, asociat cu oricare din: Angina tipic la un pacient fr istoric anginos Angina atipic la diabetici sau nondiabetici cu cel puin doi ali factori de risc Sex masculin Vrsta > 70 ani Boal aterosclerotic non-coronar (carotide, aort, boal arterial periferic) Unde T negative peste 1 mm n derivaii cu unde R dominante

Probabilitate redus: lipsa caracterelor de probabilitate medie, asociat cu oricare din: Durere toracic atipic Un factor de risc CV, altul dect diabetul zaharat Unde T plate sau inversate < 1 mm n derivaii cu unde R dominante ECG normal

Femeile au mai frecvent simptome atipice i coronare angiografic normale n timpul unui SCA, cu dovezi de ischemie pe ECG. De asemenea femeile au mai frecvent angin instabil ca prim manifestare de SCA, fa de brbai care au mai frecvent IMA ca manifestare inaugural a SCA. Evaluarea clinic iniial a SCA permite ncadrarea n una din categoriile de risc nalt, intermediar sau redus ( Tabelul 3) ceea ce determin atitudinea terapeutic ulterioar. Examenul clinic este normal sau sugereaz boala ischemic acut cnd se nsoete de semne de IVS. Pacienii pot avea galop, suflu de insuficien mitral pasager i raluri de staz. Rareori severitatea ischemiei acute din SCA produce hipotensiune arterial, care trebuie difereniat de efectul tratamentului intempestiv; hipotensiunea se poate ntlni n SCA determinate de leziunile stenotice ale trunchiului comun. Transpiraiile profuze, paloarea i tahicardia se pot ntlni ocazional ca semne de suprastimulare simpatic. Diferenierea SCA fr supradenivelare de segment ST se face la un pacient cu durere ischemic tipic n angin instabil sau infarct miocardic acut (fr supradenivelare de segment ST) pe baza criteriilor enzimatice. Troponina (T sau I) este marker-ul esenial pentru depistarea i diagnosticarea necrozei miocardice.

III 4. METODE DE DIAGNOSTIC

III.4.1. ELECTROCARDIOGRAMA
Electrocardiograma de repaus in 12 derivaii este primul element paraclinic n evaluarea pacienilor cu tablou clinic de sindrom coronarian acut. La aceti pacieni electrocardiograma are un loc important n diagnosticul pozitiv, diagnosticul diferenial i n stratificarea riscului. Ea trebuie efectuat i interpretat n primele 10 minute de la contactul pacientului cu cadrele medicale i urmarit n dinamic la distan de cel puin 6 ore, mai ales n cazul recurenei simptomelor de ischemie miocardic. Trasee suplimentare trebuie efectuate ori de cte ori pacientul

104

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

devine simptomatic (durere toracic) i comparate cu traseele obinute n afara simptomelor. De regul, este bine ca s se nregistreze i derivaii suplimentare precordiale drepte (V4R, V3R) sau cele posterioare (V7-V9), atunci cnd se suspecteaz leziuni la nivelul arterei coronare drepte sau a circumflexei. La pacienii cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST electrocardiograma poate arta: subdenivelare de segment ST unde T negative aplatizarea undelor T pseudonormalizarea undelor T bloc de ramur tranzitor prelungirea intervalului QT Subdenivelarea de segment ST cu mai mult de 1 mm (0,1 mV) orizontal sau oblic descendent n dou sau mai multe derivaii care privesc acelai teritoriu este modificarea cea mai specific. Numrul derivaiilor cu subdenivelare de segment ST precum i magnitudinea acesteia sunt indicatori ai severitii i extinderii ischemiei i se coreleaz cu prognosticul pacientului. Subdenivelarea de segment ST>1 mm (0,1 mV) se asociaz cu o rat a mortalitii i infarct miocardic de 11% la un an. Subdenivelarea de segment ST> 2 mm se asociaz cu un risc al mortalitii crescut de 6 ori. Alte aspecte ntlnite, mai puin specifice constituie subdenivelrile de segment ST < 1 mm, uneori acestea fiind greu de msurat n practica clinic. Prezena undelor T negative (> 1 mm) i simetrice n derivaiile cu und R predominant reprezint al doilea semn electrocardiografic sugestiv de infarct de miocard la un pacient cu durere toracic. Riscul de evenimente majore este mai redus la pacienii care prezint doar acest semn comparativ cu semnificaia subdenivelrii de segment ST. Totui, prezena undelor T negative, adnci in derivaiile precordiale anterioare este frecvent asociat cu stenoze critice la nivelul arterei descendente anterioare proximale sau trunchiului de coronar stanga, situaie n care pacientul are un risc mare. Pseudonormalizarea undelor T se traduce printr-un aspect normal al acestor unde n timpul durerii toracice n teritorii ECG n care, n afara durerilor, electrocardiograma arat unde T patologice, sugestive pentru ischemie miocardic. Acest comportament electrocardiografic precum i blocul de ramur tranzitor sunt mai puin specifice. Uneori, modificrile segmentului ST sau ale undei T se nsoesc de prelungirea intervalului QT. O electrocardiogram normal repetat n dinamic face improbabil diagnosticul de sindrom coronarian acut. Totui, aceast suspiciune trebuie meninut atta timp ct simptomatologia pacientului este sugestiv pentru acest diagnostic. Exist pacieni cu boal cardiac ischemic sever i cu traseu ECG normal. n cele mai multe studii se raporteaza faptul c aproximativ 5 % dintre pacienii cu durere toracic la care sindromul coronarian a fost exclus pe baza traseului ECG normal au fost ulterior diagnosticai cu angina instabila sau infarct miocardic acut. Traseul ECG standard nu reflect ntotdeauna natura dinamic a trombozei coronariene i ischemiei miocardice implicit. Doua treimi din episoadele ischemice sunt silenioase clinic i puin probabil de a fi detectate de ECG de repaus n 12 derivaii. Monitorizarea continu a dinamicii fazei de repolarizare (monitorizare Holter sau monitorizarea continu asistat n unitile de terapie inteniv coronarian), este util n stratificarea riscului, prezena i mai ales durata prelungit a episoadelor ischemice silenioase , precum i prezena tulburrilor de ritm maligne ventriculare stratificnd pacientul n clasa de risc nalt.

III.4.2. MARKERII BIOCHIMICI


n ultimii ani a fost studiat importana mai multor markeri biochimici cu rol diagnostic i n stratificarea riscului pentru ischemie miocardic recurent, riscului de deces, necesitatea de revasularizare preoce sau reinfarctizri la pacieni cu sindrom cornarian acut. Markeri biochimici ai necrozei miocardice Distrugerea celulei miocardice duce la eliminarea n snge a diverse proteine coninute la nivelul miocitului: troponinele cardiace T i I (c,TnT i cTnI), creatinkinaza (CK) prin izoenzima ei miocardic (CK-MB), mioglobina, transaminaza glutamic-oxalacetic (TGO), lactat dehidrogenaza (LDH), fiecare dintre acestea avnd o dinamic de apariie i dispariie din snge specific.

Capitolul III Sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST

105

Troponinele cardiace, proteine cuprinse n aparatul contractil al cardiomiocitului, sunt markerii preferai n determinarea prezenei injuriei miocardice ntruct au specificitate i sensibilitate mai mare dect enzimele cardiace tradiionale precum creatinkinaza (CK) cu izoenzima miocardica (CK-MB). Sensibilitatea mare a testelor de detecie a troponinei permite depistarea injuriei miocardice la mai mult de o treime din pacienii cu sindrom coronarian acut la care nu se nregistreaza creteri ale CK-MB. n acest context, se apreciaz c mioglobina nu este suficient de sensibil i specific pentru detecia leziunii miocardice, acest marker nefiind recomandat pentru diagnosticul de rutin i stratificarea riscului n sindroamele coronariene acute. Creterea troponinelor reflect injurie miocardic ireversibila produs tipic prin embolizarea distal a cheagurilor bogate n plachete de la nivelul unei plci aterosclerotice complicate. Nu exist diferene semnificative ntre importana prognostic a troponinei T i I. Creterea troponinelor cardiace constituie cel mai bun biomarker predictiv pentru mortalitate i infarct miocardic recurent la 30 zile . De asemenea, valoarea prognostic a troponinelor a fost confirmat i n urmarirea pacienilor pe termen lung (peste un an). Creterile de troponin constituie un element util n selectarea strategiei terapeutice adecvate la pacienii cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST. La pacienii cu infarct miocardic acut creteri ale troponinei miocardice se detecteaza n primele 3-4 ore de la debut. Valori crescute ale troponinelor pot persista pn la 10-14 zile. n sindroamele coronariene acute fr supradenivelare de segment ST se pot totui nregistra doar creteri minore ale valorilor troponinei care pot fi detectabile doar n primele 48-72 ore. De reinut ns c un singur test de troponina negativ nu este suficient pentru excluderea injuriei miocardice. Sunt necesare determinari seriate la 6-12 ore i dup fiecare episod de durere toracic prelungit. Exist i teste rapide, calitative care pot surprinde creterea patologica a troponinelor serice i care pot fi folosite orientativ, n departamentele de urgen, atunci cnd laboratorul central nu poate oferi un rezultat cantitativ n primele 60 minute. Citirea rezultatelor acestor teste se face vizual, rezultnd variabilitatea observator dependent. Valoarea acestor teste este crescuta atunci cnd sunt pozitive; atunci cnd suspiciunea clinic este nalt, testele negative trebuie repetate la un interval de timp i confirmate prin valorile date de laboratorul central. Diagnosticul diferenial al creterilor de troponin Trebuie tiut faptul c exist i alte condiii amenintoare de via manifestate prin durere toracica anterioar i care se pot nsoi de creteri de troponin. n rndul acestora trebuie menionate n special anevrismul disecant de aorta i embolia pulmonara. Alte situatii caracterizate prin injurie miocardic de origine noncoronarian i n care se pot nregistra creteri de troponin pot fi: insuficiena cardiac acut sau cronic cardiomiopatie hipertrofic contuzia miocardic, cardiostimularea cardiac, procedurile de ablaie a aritmiilor, cardioversia, biopsia endomiocardic. miocardita criza hipertensiva tahi sau bradiaritmii hipotiroidism boli infiltrative: amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza accidente vasculare ischemice sau hemoragice toxicitatea drogurilor: adriamicina, 5-fluorouracil Teste fals pozitive de troponin apar n boli ale muchilor scheletici i n insuficiena renal cronic, la valori ale creatininei de peste 2,5 mg/dl. Dac determinarea troponinei nu este disponibil, alternativa cea mai bun este msurarea izoenzimei miocardice a creatinkinazei (CK-MB). Creterile detectabile de CK-MB sunt nregistrate dup 4-6 ore de la debutul infarctului; valorile sale cresc rapid atingnd un vrf la 16-24 de ore de la debutul infarctului dup care nivelele scd pn la normalizare n decurs de 48-72 ore. Valorile constant crescute nu se datoresc de regul necrozei miocardice, acest comportament fiind mai degraba specific pentru o suferin a muchilor scheletici. De asemenea, un raport CK-MB mas/activitate CK-MB de 2,5 este sugestiv mai degrab pentru eliberare de la nivelul miocardului dect de la nivelul

106

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

musculaturii scheletice. Un nivel absolut CK-MB2 mai mare de 1 U/L sau un raport de CK-MB2/CK-MB1>2,5 au o sensibilitate de a diagnostica infarctul miocardic acut de 46,4% la 4 ore i de 91,5% la 6 ore de la debutul bolii. Utilitatea markerilor de inflamaie sistemic n sindroamele coronariene acute Comportamentul i semnificaia mai multor markeri de inflamatie sistemic (numrul de leucocite, VSH, fibrinogenul, proteina C reactiv), au fost investigate n ultimii ani n sindroamele coronariene acute. ntre acetia, o atenie deosebit a primit proteina reactiv C(protein eliberat de ficat ca rspuns la un proces inflamator), masurat prin reacii de nalt sensibilitate (hsCRP). Dei nespecifice pentru un sindrom coronarian acut, creterile de proteina C reactiv au valoare prognostica pe termen scurt i lung. Valori ale proteinei C reactive de peste 15 mg/ dl la pacieni cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST se asociaz cu rate crescute ale mortalitii la 14 zile inclusiv la pacienii cu valori negative ale troponinei (TIMI 11A). Nivele crescute de proteina C reactiva se asociaz cu rate mai mari de mortalitate att n timpul evenimentului acut ct i pentru perioada de 4 ani imediat urmtoare (FRISC). Acest fapt a fost observat i in cohortele de pacieni supui angioplastiei elective. Persistena nivelelor crescute de proteina C reactiv dup un eveniment coronarian acut sugereaz un prognostic mai rezervat. Astfel, nivele crescute de proteina C reactiv evideniate la 30 zile posteveniment au fost semnificativ predictive pentru evenimente ischemice recurente (studiul PROVE IT). Din aceste motive, determinarea proteinei C reactive trebuie fcut n dinamic, att imediat dupa debutul sindromului coronarian ct i la distan de acesta. Utilitatea markerilor de activare neuroumorala Peptidele natriuretrice sunt secretate la nivelul miocardului atrial (A-type Natriuretic Peptide, ANP) sau ventricular (B-type Natriuretric Peptide sau BNP) iniial sub forma unor prohormoni (pro-ANP i proBNP), care sunt scindai n circulaie n peptide biologic active precum ANP sau BNP i fragmente N terminale (NT pro ANP i NT pro-BNP). Eliberarea de ANP se face din granulele de depozitare n timp ce producerea de BNP este reglat prin expresie genic modulat de diverse condiii. ntre acestea, creterea tensiunii n peretele miocardic (creterea wall stressului) constituie stimulul principal de eliberare a acestor peptide care, odat ajunse in circulaie, induc vasodilatatie, natriurez, inhibarea sistemului renin angiotensin aldosteron i a sistemului nervos simpatic. n diversele afeciuni cardiace creterile de BNP i NT pro BNP sunt proporional mai mari dect cele de ANP sau NT pro ANP. BNP i NT pro-BNP sunt markeri cu sensibilitate mare in detecia disfunciei de ventricul stng. La pacienii cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST la care se nregistreaz nivele mari de BNP i NTpro- BNP rata mortalitii este de 3-5 ori mai mare comparativ cu pacienii cu nivele mai joase. Aceste valori se asociaz puternic cu riscul de deces chiar i dup ajustare pentru vrst, clas Killip i fracia de ejecie a ventriculului stng. Valorile determinate la cteva zile de la debutul simptomelor au valoare predictiv superioar comparativ cu msuratorile de la debut. Utilitatea acestor markeri const n primul rnd n determinarea prognosticului pe termen lung, avnd utilitate mai limitat n stratificarea iniial a riscului i alegerea opiunii terapeutice adecvate. Alte metode de diagnostic sunt:

III.4.3. ECOCARDIOGRAFIE VEZI CAP. I I IV III.4.4.METODE IMAGISTICE SCINTIGRAFIE, RMN, CT VEZI CAP I I IV III.4.5. ASPECTE ANGIOGRAFICE CARACTERISTICE N SCA
Extensia bolii coronare n SCA fr supradenivelare de segment ST a fost evaluat n braul invaziv al studiului TACTICS-TIMI 18 n care toi pacienii au fcut coronarografie n faza acut. Dintre acetia 34% au avut boal coronarian trivascular (definit prin existena unor stenoze coronare aterosclerotice de peste 50%), 28% au avut boal bivascular i 26% boal monovascular. 13% din pacienii studiai nu au avut nici o stenoz coronar de peste 50%, iar 5-10% au avut leziuni de trunchi comun. Date similare au fost raportate n registre mari pe populaie neselectat cu SCA. Femeile i rasele non-caucaziene cu SCA au boal coronar mai puin extensiv; acetia au de asemenea mai frecvent manifestri de SCA cu coronare mari subepicardice angiografic normale. Aceasta sugereaz fie dificultatea diagnosticului corect de SCA la aceste categorii de pacieni, fie mecanisme fiziopatologice diferite

Capitolul III Sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST

107

de producere a ischemiei miocardice. Pacienii cu coronare angiografic normale pot avea ateroscleroz coronar extensiv la ecografie intravascular cu prezena de plci instabile multiple care nu afecteaz lumenul vascular datorit remodelrii pozitive a vasului. O treime dintre pacienii SCA fr leziuni stenozante angiografic au afectarea fluxului coronar cu reducerea vitezei de umplere a patului vascular (flux TIMI 2), care se asociaz cu disfuncia microvascular; prognosticul acestor pacieni este foarte bun cu terapie medicamentoas. Pacienii cu angin instabil au afectare coronarian la coronarografie mai puin grav dect cei cu NSTEMI. Aspectul angiografic tipic al leziunii responsabile de SCA este acela al unei stenoze excentrice de severitate variat, uneori ulcerat (substana de contrast depete n exterior conturul vasului) cu imagine radiotransparent mobil n fluxul sanguin. Aceste aspecte reprezint placa de aterom ulcerat, prezena de tromb sau ambele asociate. Imaginile de neclaritate sau neomogenitate a lumenului vascular la injectarea de substan de contrast sunt considerate a semnifica prezena de tromb, dei cu specificate mai redus dect imaginile radiotransparente mobile. Pacienii cu tromb vizibil la angiografie au flux coronarian mai ru i prognostic mai prost fa de cei cu SCA care se prezint numai cu imaginea stenozei coronare. Fluxul coronar apreciat angiografic este deteriorat n SCA, dei la prima vedere poate fi ncadrat n clasa TIMI 3. Aplicarea criteriilor angiografice mai sensibile dect clasificarea TIMI, cum sunt TIMI frame count i clasificarea dup blush-ul miocardic, evideniaz disfuncia microvascular, se asociaz cu creterea troponinei i cu prognostic infaust. Indicaiile coronarografiei n SCA sunt stabilite pe baza determinrii riscului vital (1). Coronarografia este indicat la pacienii cu SCA i risc intermediar sau mare de deces sau IM non-fatal ( Tabelul 3)din subcapitolul definiia i clasificarea SCA), care trebuie internai pentru tratament intensiv. Lipsa rspunsului la tratament medicamentos intensiv sau recurena fenomenelor ischemice reprezint indicaii absolute pentru coronarografie. Pacienii stabilizai sub tratament medicamentos optimal pot urma o strategie invaziv sau una conservatoare precoce. Strategia invaziv precoce presupune realizarea coronarografiei n primele 48h de la internare dup stabilizarea medicamentoas a SCA. Strategia conservatoare precoce presupune realizarea coronarografiei numai la pacienii stabilizai care prezint criterii de risc nalt (revascularizare precedent, FEVS<50%, prezena de aritmii ventriculare maligne, risc nalt pe baza studiilor neinvazive). n prezent se consider c strategia invaziv precoce dup 24h de tratament medicamentos (aspirin, clopidogrel, heparin) este util i eficient pentru reducerea complicaiilor ischemice. Indicaiile de clas I pentru coronarografie n SCA sunt: 1. risc intermediar sau nalt pentru deces sau infarct miocardic non-fatal la pacienii cu angin instabil refractar la tratament medicamentos optim sau cu simptome recurente dup stabilizarea iniial. Se recomand coronarografia de urgen (nivel de eviden: B) 2. risc nalt pentru deces sau infarct miocardic non-fatal la pacienii cu angin instabil. Se recomand coronarografia de urgen (nivel de eviden: B) 3. riscul nalt sau intermediar n angina instabil care se stabilizeaz dup tratamentul iniial (nivel de eviden: A) 4. angina instabil cu risc iniial redus, care la teste neinvazive ulterioare se dovedete a avea risc nalt (nivel de eviden: B) 5. suspiciunea de angin Prinzmetal (nivel de eviden: C) Indicaii de clas IIa nu sunt. Indicaiile de clas IIb pentru efectuarea coronarografiei n SCA sunt urmtoarele: 1. angina instabil cu risc redus pe termen scurt, fr criterii de risc nalt la testele neinvazive (nivel de eviden: C) Indicaiile de clas III pentru realizarea coronarografiei n SCA sunt: 1. durerea toracic recurent sugestiv de angin instabil fr semne obiective de ischemie i cu o coronarografie normal n ultimii 5 ani (nivel de eviden: C);

108

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

angina instabil la pacienii care nu sunt candidai pentru revascularizare coronar sau la pacienii la care revascularizarea coronar nu schimb calitatea sau durata vieii (nivel de eviden: C)

III.5. PARTICULARITI N TRATAMENTUL SINDROAMELOR CORONARIENE ACUTE FR SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST

III.5.1. METODELE GENERALE NONFARMACOLOGICE


Pacienii cu sindrom coronarian acut trebuie monitorizai i evaluai continuu n Departamentul de Urgene i, ulterior, n Unitatea de Supraveghere Coronariana. Primele msuri aplicate constau n : repausul la pat. monitorizare clinic, ECG i a tensiunii arteriale. prinderea unei linii venoase stabile. administrare de oxigen n cazul prezentei cianozei, a ralurilor de staz pulmonar i a tuturor situaiilor cu saturaie n oxigen sub 92%. sedarea durerii. De regul, durerea din sindroamele coronariene acute nu rspunde la nitroglicerin, motiv pentru care este nevoie de administrare de morfin sau de mialgin. Coninutul unei fiole dintr-unul din cele dou preparate va fi aspirat intr-o seringa de 10 ml i completat cu 8 ml de ser fiziologic. Din amestecul astfel rezultat se administreaza 2 ml intravenos, doz care se poate repeta dup 5 - 10 minute. tratamentul anxietatii cu sedative, eventual n administrare intravenoas (midazolam); Condiiile patologice asociate responsabile de dezechilibrul dintre aportul i consumul miocardic de oxigen precum anemia, febra, tahiarimiile trebuie identificate rapid i tratate prin msuri specifice.

III.5.2. MEDICA IA ANTIISCHEMICA NITRA I, BETABLOCANTE, BLOCANTE DE CALCIU


Nitraii Efectele antiischemic ale nitrailor se bazeaz n primul rnd pe aciunea venodilatatoare care conduce la scderea presarcinii i a volumului telediastolic fapt care conduce la scderea consumului miocardic de oxigen. Suplimentar, nitraii realizeaz coronarodilataie att a vaselor normale ct i a celor aterosclerotice i cresc fluxul colateral coronarian. n ghidurile actuale, nitraii sunt menionai ca avnd indicaie de clasa I nivel de eviden C. Aceast indicaie se bazeaz pe studii observaionale, mai mici . Nu exist studii randomizate placebo-controlate care s confirme beneficiile acestei clase de medicamente att n tratarea simptomatologiei ct i in reducerea incidenei evenimentelor cardiace majore. Nitraii pot fi administrai pe cale oral, sublingual, sau intravenos, n absena contraindicaiilor (hipotensiune, pacieni care urmeaz tratament cu inhibitori de fosdodiesteraz); administrarea n perfuzie intravenoasa se face n doze progresiv crescnde: doza iniial este de 10 g/min, doz care poate fi crescut pna la 120 g/min n funtie de tolerana pacientului. Dup controlul simptomatologiei, de regul dup 12-24 ore, se trece la administrarea preparatelor orale sau cu eliberare transdermic. Pentru a se evita tolerana la nitrai, preparatele orale sau transdermice trebuie administrate discontinuu. Alternativ, se pot utiliza substane nitrat-like precum sydnonimine sau activatori ai canalelor de potasiu (nicorandilul). Betablocantele Mecanismul antiischemic principal al acestor substane const in blocarea 1 receptorilor adrenergici de la nivelul celulei miocardice cu reducerea consumului miocardic de oxigen urmare a reducerii frecvenei cardiace, a contractilitaii i stressului parietal. Din aceste motive, beta-blocantele sunt recomandate n special la pacienii cu

Capitolul III Sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST

109

hiperteniune arterial i tahicardie. Partial, betablocantele produc i creterea fluxului coronarian in ariile ischemice prin creterea duratei diastolei i implicit amelioarea timpului de perfuzie coronarian. Dovezile n ceea ce privete efectul benefic al betablocantelor n angina instabil se bazeaz pe un numr redus de trialuri clinice randomizate, pe considerente fiziopatologice i pe extrapolarea datelor din angina stabil i din infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST. O metaanaliz a sugerat faptul c tratamentul cu betablocante n angina instabil impiedica progresia acesteia spre infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST in 13% din cazuri . Ghidurile actuale indic beta-blocantele cu clasa de recomandare I i nivel de evidenta B . Nu exist dovezi tiinifice care s favorizeze un anumit beta-blocant. Practic poate fi folosit orice betablocant cardioselectiv. Cele mai utilizate sunt metoprololul i atenololul. Dozele utilizate n administrarea oral (50200 mg/zi) trebuie s scd frecvena cardiac de repaus la 50-60/min. Pacienii cu antecedente de astm sau bronhopneumopatie cronica cu sindrom obstructiv semnificativ, cei cu tulburri de conducere atrioventricular (bloc atrioventricular de grad II sau III), precum i cei cu disfunctie sistolica acuta de ventricul stng constituie contraindicaii pentru administrarea de betablocante. Dac episodul de angin instabil apare sub tratament cronic cu betablocante, acestea nu trebuie intrerupte, existnd riscul apariiei fenomenului de rebound. Blocantele canalelor de calciu Blocantele canalelor de calciu sunt substane vasodilatatoare, unele dintre ele avnd i efecte asupra conducerii atrioventriculare i frecvenei cardiace. Cele trei subclase de blocante calcice au formule biochimice diferite i efecte farmacologice diferite: dihidropiridinele (precum nifedipina sau amlodipina), benzotiazepinele (precum dialtiazemul) i fenilalkilaminele (precum verapamilul). n cadrul aceleiai subclase, diversele droguri au aciune diferit n ceea ce privete vasodilataia, descreterea contrctilitaii miocardice, ncetinirea conducerii atrioventriculare sau scderea frecvenei cardiace. Nifedipina i amlodipina produc vasodilatia periferic cea mai accentuata, n timp ce diltiazemul este cel mai puin vasodilatator. Verapamilul are efectul cronotrop i dromotrop negativ cel mai accentuat, pe cnd dihidropiridinele sunt lipsite de aceste efecte. Toate subclasele, produc n schimb acelai grad de coronarodilataie. Implicit, aciunea antiischemic a acestei clase rezult n grade variabile att din descreterea consumului miocardic de oxigen ct i din creterea gradului de perfuzie coronarian. Cele mai utilizate la aceasta categorie de pacieni sunt diltiazemul n doze de 90-240 mg/zi i amlodipina n doze de 5-10 mg/zi. Utilizarea blocantelor calcice n sindromul coronarian acut este ilustrat n cteva studii mici rndomizate. n general aceste droguri au efecte de reducere a simptomatologiei, echivalente cu cele ale betablocantelor, nsa administrate n monoterapie n angina instabil nu previn dezvoltarea infarctului miocardic i nici nu reduc mortalitatea. Mai mult, nifedipina administrat singura se asociaz cu o tendina n creterea ratei mortalitii la pacieni cu sindroame coronariene acute. n asociere cu metoprololul, nifedipina duce la o scdere a incidenei fenomenelor ischemice recurente. Pe da alt parte, exist dovezi n favoarea unui rol protector al diltiazemului n infarctul miocardic acut fr supradenivelare de segment ST. Aceast clas de medicamente are un rol aparte n tratamentul anginei vasospastice prin cuparea coronarospasmului care constituie mecanismul fiziopatologic principal n aceast form clinic de sindrom coronarian acut. n consecin, blocantele de calciu sunt considerate a treia linie de medicaie antiischemic fie n asociere cu beta blocante i nitrai, fie singure sau n asociere cu nitraii la pacienii cu contraindicaii pentru betablocante precum i la pacienii cu angina vasospastic (clasa I nivel de evidenta B). Nifedipina sau alte dihidropiridine nu trebuie utilizate ns dect in combinatie cu betablocantele.

III.5.3. MEDICA IA ANTITROMBOTIC


Antiagregantele plachetare Dat fiind rolul central al plachetelor n fiziopatolgia sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST, tratamentul antiagregant plachetar trebuie instituit imediat dup diagnostic, n faza acut, i continuat ulterior indefinit pentru prevenirea evenimentelor aterotrombotice recurente. Medicaia antiagregant plachetar utilizat actual intercepteaz mai multe verigi ale procesului complex de activare i agregare plachetar incluznd: inhibarea ciclooxigenazei 1 (aspirina), inhibarea agregegarii ADP mediate prin tienopiridine (ticlopidina, clopidogrel, prasugrel), inhibarea receptorilor de GP IIb/IIIa (tirofiban, eptifb atida, abciximab).

110

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Aspirina (acidul acetilsalicilic) Aspirina inhib ireversibil COX-1, limitnd formarea de tromboxan A2, un puternic agent agregant plachetar. Dovezi din trei trialuri arat c administrarea aspirinei n angina instabil reduce progresia spre infarct miocardic i mortalitatea . Metaanaliza Antithrombotic Trialists Collaboration arat o reducere cu 46% a evenimentelor vasculare prin utilizarea aspirinei n doze de 75-150 mg (). O alt metaanaliz a artat reducerea evenimentelor vasculare cu 53%. Ghidurile europene de tratament n NSTEMI recomand aspirina la toi pacienii fr contraindicatii ntr-o doz iniiala de 160-325 mg. (clasa I nivel A) i ntr-o doz de meninere de 75-100 mg/zi pe termen lung (clasa I nivel A). Cele mai frecvente efecte adverse aprute sub tratamentul cu aspirin sunt fenomenele de intoleran gastrointestinal (5-40% din pacieni). Hemoragiile gastrointestinale par a avea inciden mai mare la doze mai mari, necesitnd ntreruperea tratamentului n 0,93% din cazuri.(). Alte reacii adverse, cu frecven mai redus sunt: reacii alergice, inclusiv exacerbarea afeciunilor respiratorii cronice, rash cutanat; ocul anafilactic este extrem de rar. Un alt aspect legat de administrarea aspirinei se refera la rezistena la tratament, tradus la diverse nivele prin incapacitatea de protecie mpotriva fenomenelor trombotice, incapacitatea de a prelungi timpul de sngerare sau de a reduce formarea de TX A2, afectarea unor teste de agregabilitate in vitro. Sunt descrise trei mecanisme poteniale care ar explica rezistena la aspirin: expresie tranzitorie a COX-2 n plachete nou formate, surse extraplachetare de TX A2 , interferena cu antiinflamatorii nonsteroidiene. Clopidogrelul Antagonitii de receptori de ADP P2Y12, ticlopidina i clopidogrelul au aciune puternic de inhibare a agregrii plachetare; ticlopidina are eficien comparabil cu aspirina, dar datorit intoleranei gastrointestinale, a reaciilor alergice i mai ales a incidenei relativ mari (1%) a neutropeniei i trombopeniei, utlizarea ei a fost abandonat. Clopidogrelul are avantajul unei bune tolerabiliti, nedeterminnd practic neutropenie i determinnd foarte rar trombocitopenie. Clopidogrelul este practic un compus inactiv, pentru activare necesitnd a fi oxidat de citocromul hepatic P450. Trialul CURE a demonstrat c asocierea clopidogrelului n doz initial de 300 mg i ulterior de 75 mg/zi la aspirin (75-325 mg. zilnic) la pacieni cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST conduce la o scdere semnificativ a ratei de deces cardiovascular, infarct miocardic nonfatal sau accident vascular cerebral comparativ cu pacienii tratai numai cu aspirin (9,3 vs 11,4% p<0.001) . Beneficiul a fost evident att precoce, n primele 24 ore (nregistrndu-se o scdere cu 34% a riscului de deces cardiovascular, infarct miocardic acut sau de accident vascular cerebral) ct i in urmrirea pe 12 luni. La rndul su, trialul CAPRIE a raportat faptul c, clopidogrelul 75 mg zilnic a redus cu 8,7 % riscul relativ la pacieni cu boala aterosclerotic coronarian, cerebral sau periferic documentat comparativ cu aspirina 325 mg zilnic, fr diferene semnificative n incidena complicaiilor hemoragice. Un numr de studii mici au subliniat necesitatea utilizrii unor doze mai mari de ncrcare cu clopidogrel 600 mg pentru obinerea unui efect mai rapid, mai ales in cazul abordrii prin tratament invaziv a pacientului. Rezultate definitive n ceea ce privete raportul risc-beneficiu n aceste situatii vor fi oferite de trialuri clinice n desfaurare. n concluzie, n sindroamele coronariene acute fr supradenivelare de segment ST clopidogrelul trebuie administrat la: toi pacienii, ntr-o doz inititial de ncrcare de 300 mg urmat de o doza de meninere de 75 mg/zi (I-A). Tratamentul cu clopidogrel trebuie meninut timp de 12 luni dac nu exist un risc excesiv de sngerare. (I-A). La toi pacienii cu contraindicaii pentru administrarea de aspirin (I-B). La pacienii tratai prin proceduri invazive, se recomand utilizarea unei doze de ncrcare de 600 mg pentru obinerea mai rapid a unei inhibiii a funciei plachetare.(IIa-B). Principalul risc al tratamentului cu clopidogrel l constituie hemoragiile, cu att mai mult c nu exist nc un antidot cunoscut al inhibitorilor de receptori plachetari de ADP; rezultatele din studiul CURE arat o cretere a ratei hemoragiilor majore la pacienii tratai cu clopidogrel, dar cu o cretere nesemnificativa statistic a celor fatale. Ratele de hemoragie au fost mai mari la pacieni supui interveniei chirugicale de revascularizare care nu au ntrerupt

Capitolul III Sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST

111

tratamentul cu clopidogrel cu mai putin de 5 zile nainte de intervenia chirurgicala. De aceea se recomand amnarea interveniei chirurgicale de by-pass aortocoronarian cu 5 zile la toi pacienii pretratai cu clopidogrel, atunci cnd situatia clinic permite. (IIa-C). Cu toate acestea, beneficiile tratamentului cu clopidogrel sunt superioare riscurilor la toi pacienii cu sindroame coronariene acute. Rezistena la tratamentul cu clopidogrel este actualmente un fenomen mult discutat. Mecanismele rezistenei la clopidogrel sunt nc controversate. Dei studii clinice mai mici au artat o rat a evenimentelor mai mare asociat cu un nivel mai redus de agregabilitate plachetara, exist puine evidene care s susina eecul tratamentului cu clopidogrel. Din aceste motive, clinicienii apeleaz uneori la creterea sau ajustarea dozelor de clopidogrel. Prasugrelul Utilizarea prasugrelului n sindroamele coronariene acute pornete de la premiza unei inhibiii mai potente a receptorului plachetar i implicit unei eficiene clinice crescute. Studiul TRITON TIMI 38 a comparat prasugrelul n asociere cu aspirina cu clopidogrelul n asociere cu aspirina la pacieni cu sindroame coronariene acute revascularizai intervenional. n comparaie cu clopidogrelul, tratamentul cu prasugrel la aceast categorie de pacieni s-a asociat cu o reducere de 19% a riscului relativ de apariie a decesului de cauz cardiovascular, infarctului miocardic nonfatal sau a accidentelor vasculare cerebrale pe perioada de urmrire de 15 luni. Altfel spus, la fiecare 1000 pacieni tratati cu prasugrel au fost prevenite 23 infarcte miocardice acute n comparaie cu clopidogrelul. Toate aceste efecte clinice favorabile au fost ns obinute cu presul unei rate mai mari a hemoragiilor majore, incluiv fatale, n special n grupul pacienilor vrstnici, a celor cu greutate redus i a celor cu antecedente de accident vascular cerebral ischemic.() Prasugrelul nu este inclus actualmente n ghidurile de tratament n sindroamele coronariene acute, dar datorit eficienei clinice crescute se discut minimizarea riscurilor hemoragice prin selecia corespunztoare a pacienilor tratai cu acest antiagregant plachetar nou. Inhibitorii de receptori de glicoprotein IIb/IIIa Inhibitorii de receptori de glicoprotein IIb/IIIa aprobai la ora actual sunt abciximab, un fragment de anticorp monoclonal, eptifibatida, un peptid ciclic i tirofibanul, un inhibitor peptidomimetic. Cu toii blocheaz calea final, comun activrii plachetelor, prin legare de fibrinogen i de factorul von Willebrand, inhibnd formarea punilor ntre trombocitele activate. Eptifibatida i tirofibanul au timp de njumtire sczut, abciximabul avnd o durat de eliminare din circulaie mai mare. Ca reacii adverse se descrie trombocitopenia cu inciden rezultat din diversele studii relativ similar cu cea aparut la administrarea de heparin. Este mai frecvent n cazul abciximabului dect n cazul eptifibatidei sau tirofibanului. Principalele regimuri terapeutice rezultate din studiile cu inhibitori de receptori de glicoprotein IIb/IIIa sunt: Abciximab-0,25 mg/kgc bolus intravenos urmat de perfuzie intravenoas continu 0,125 g/kgc/min timp de 12-24 ore (maximum 10g/min). Eptifibatida 180 g /kgc bolus intravenos (al doilea bolus la 10 min dupa angioplastie) urmat de perfuzie intravenoas continu de 2 g/kgc/min timp de 72-96 ore Tirofiban 0,4 g/kgc/min intravenos timp de 30 minute urmat de perfuzie intravenoas continu 0,10 g/kgc/min timp de 48-96 ore. Rezultatele privind utilizarea acestora ca tratament antiagregant n sindroamele coronariene acute fr supradenivelare de segment ST difer funcie de strategia terapeutic adoptat- conservatoare sau invaziv. O metaanaliz referitoare la utilizarea inhibitorilor de receptori de glicoprotein IIb/IIIa n sindroamele coronariene acute cu tratament n principal conservator, a artat o reducere cu 9% a riscului de deces sau infarct miocardic la 30 zile. Reducerea riscului a fost i mai evident la grupurile de pacieni cu risc nalt (pacieni diabetici, pacieni cu troponina pozitiv i subdenivelare de segment ST). Riscul de hemoragii majore a fost crescut, dar fr cretere semnificativ a incidenei hemoragiilor intracraniene. Pentru abciximab nu exist la ora actual date care s justifice utilizarea sa n sindroamele coronariene acute fr supradenivelare de segment ST tratate conservator. Utilizarea eptifibatidei la aceeai categorie de pacieni, n asociere cu aspirina i heparina nefracionat se asociaz cu o reducere semnificativ statistic a incidenei deceselor i infarct miocardic nonfatal la 30 zile care se menine i la 6 luni, dar cu riscul unui exces de hemoragii majore.

112

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Tirofibanul n asociere cu heparina este mai eficient comparativ cu heparina singur n reducerea riscului de deces i evenimente ischemice n faza acut i la interval de 6 luni, fr s se inregistreze o cretere semnificativ statistic a incidenei hemoragiilor majore. n aceste comdiii, ghidurile recomand utilizarea eptifibatidei i a tirofibanului n tratamentul iniial, n faz acut, n asociere cu alte antiagregante plachetare la pacieni cu risc intermediar i nalt, n mod particular la cei diabet, troponin pozitiv sau subdenivelare de segment ST pe electrocardiogram (IIa-A). n ceea ce privete utilizarea inhibitorilor de receptori de glicoprotein IIb/IIIa la pacienii abordai intervenional sunt de discutat dou aspecte: utilizarea acestora nainte de evaluarea invaziv i continuarea tratamentului n timpul revascularizrii (tip upstream) sau administrare doar n timpul procedurii percutane, n laboratorul de cateterism. Eficiena i sigurana celor dou abordri a fost studiat comparativ n trialul ACUITY- TIMING , care a concluzionat faptul c utilizarea mai prelungit a inhibitorilor de receptori de glicoprotein IIb/IIIa de tip upstream ofer o protecie sporit de evenimentele ischemice fa de utilizarea selectiv, dar cu un exces n ceea ce privete riscul de hemoragii majore. n practica clinic de rutin, sunt mai frecvente cazurile n care pacienii sunt admii n laboratorul de cateterism fr tratament prealabil cu inhibitori de receptori de glicoprotein IIb/IIIa. n aceast situatie, n cazul n care angioplastia devine necesar, utilizarea inhibitorilor de receptori de glicoprotein IIb/IIIa este recomandat pe baza rezultatelor din studiul ISAR REACT 2. n acest studiu abciximabul a fost administrat la pacieni pretratai cu aspirin i clopidogrel 600 mg, rezultnd o inciden semnificativ mai mica a deceselor, infarctului miocardic i a necesarului de revasularizri la 30 zile comparativ cu placebo. Rezultatele au fost mai pronunate la pacieni cu troponina pozitiv. n concluzie, pacienii care primesc tratament intial cu eptifibatid sau tirofiban i care urmeaz o procedur de revascularizare percutan, trebuie meninti cu acelai tratament n timpul i dup angioplastie. (IIa-B) La pacieni cu risc nalt, care nu au primit tratament iniial cu inhibitori de receptori de glicoprotein IIb/IIIa i care vor efectua angioplastie, abciximabul se recomand imediat dup efectuarea coronarografiei (I A). Utilizarea eptifibatidei i tirofibanului la aceast categorie de pacieni nu este suficient de bine documentat (IIa-B). Terapia asociat inhibitorilor de receptori de glicoprotein IIb/IIIa. Inhibitorii de receptori de glicoprotein IIb/IIIa trebuie asociai cu tratament anticoagulant. Majoritatea trialurilor au utilizat heparina. n ultimul timp, o serie de studii au artat c i enoxaparina poate fi utilizat n asociere cu aceste droguri fr compromiterea eficienei. n ceea ce privete asocierea cu tienopiridine, acestea nu au fost utilizate n primele trialuri cu inhibitori de receptori de glicoprotein IIb/IIIa. Tripla asociere de aspirin, clopidogrel i inhibitori de receptori de glicoprotein IIb/IIIa nu este inc bine definit actualmente, dar mesajul privind eficiena sa n comparaie cu dubla antiagregare plachetar rezult din studiul ISAR REACT2. Heparina nefracionata; heparinele cu greutate molecular mic Medicaia anticoagulanta este utilizat n tratamentul sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST inhibnd producerea trombinei i a activitaii acesteia. Exist suficiente date care s demonstreze faptul c asocierea medicaiei antiagregante plachetare cu cea anticoagulant este mai eficient dect utilizarea fiecrui grup n parte, iar conform ghidurilor actuale de tratament al sindroamelor coronariene acute, tratamentul anticoagulant este recomandat la toi pacienii, n asociere cu terapia antiagregant (I-A). Heparina nefracionat se administreaz de preferin pe cale intravenoas ntruct absorbia n administrarea subcutanat este limitat. Fereastra terapeutic este ngust, necesitnd monitorizarea frecvent a timpului partial de tromboplastin activat (aPTT), care trebuie meninut la valori de 50-70 sec. (sau de 1,5 - 2,5 ori mai mare fa de valoarea de referinta a laboratorului). La valori mai mari de aPTT crete riscul hemoragic, fr obinerea unui efect antitrombotic suplimentar. Heparina nefracionat trebuie administrat imediat de la internare ntr-un bolus iniial de 60-70 UI/kgc (maxim 5000 UI) urmat de o perfuzie cu ritm de 12-15 UI/kgc/h (1000 UI/h). Tratamentul anticoagulant trebuie meninut 5-7 zile, lucru dificil de realizat dat fiind necesitatea administrrii

113

intravenoase continue a heparinei i monitorizarea frecvent a timpilor de coagulare, mai ales la aceast categorie de pacieni la care frecvent statusul clinic se imbuntete dupa 24 ore permind mobilizarea i chiar externarea. Dup ntreruperea perfuziei, efectul anticoagulant dispare relativ rapid n cateva ore, existnd riscul de rebound trombotic, n ciuda administrrii simultane de aspirin. Acest fenomen nu este valabil ns la pacienii revascularizati intervenional. O metaanaliz efectuat pe ase studii randomizate a artat c la pacienii cu angin instabil utilizarea heparinei reduce rata infarctului miocardic i a decesului cu 33% fa de placebo (). n trialurile care au comparat heparina n asociere cu aspirina vs aspirina singur la pacieni cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST s-a observat un beneficiu al asocierii, cu preul creterii incidenelor hemoragiilor. Incidena complicaiilor hemoragice este mic, dar n timpul tratamentului cu heparin trebuie monitorizat numrul trombocitelor, fiind descrise cazuri de trombocitopenie att precoce (nonimuna) ct i tardiv (dup 5-7 zile cu mecanism autoimun). Alte reacii adverse citate sunt cele de hipersensibilitate i creterea pasager a transaminazelor. n ncercarea de a depi neajunsurile heparinei clasice, au aprut heparinele cu greutate molecular mic (2000-10000 Da), cu aciune predominant pe factorul X activat, inhibnd mai eficient generarea de trombin dect heparina. Avantajele administrrii constau ntr-o absorbie aproape complet dup o injectare subcutanat, un efect anticoagulant mai predictibil care nu necesita monitorizarea timpilor de coagulare i o inciden mai rar a trombocitopeniei, prin interaciune sczuta cu factorul 4 plachetar . n sindroamele coronariene acute, administrarea heparinelor cu greutate molecular mic se face subcutanat, la 12 ore, n doze corelate cu greutatea pacientului; la pacienii cu risc nalt, se poate administra un bolus iniial intravenos. Eficiena terapeutic a heparinelor cu greutate molecular mic se masoar n uniti anti factor Xa, limitele terapeutice cu raport risc- beneficiu favorabil situndu-se intre 0,6 i 1 UI/ml. Riscul hemoragic este proporional cu dozele administrate i crescut la anumite subgrupuri de pacieni precum vrsta naintat, sex feminin, greutate corporal scazut, afectarea funciei renale sau pacieni supui procedurilor intervenionale. Eliminarea se face preponderent pe cale renal, de unde rezult i contraindicaia de a administra heparinele cu greutate molecular mic la pacieni cu insuficient renal cu clearance la creatinina < 30 ml/min. Datele obiective privind eficiena teraputic a heparinelor cu greutate moleculara mic n sindroamele coronariene acute sunt multiple i se reflect n rezultatele numeroaselor trialuri publicate n ultimii ani privind utilizarea acestora la pacieni tratai convenional sau revascularizai pe cale intervenional, n asociere cu diverse regimuri de antiagregante plachetare; la acestea se adaug datele din registre .Unul dintre primele studii este FRISC, cu rezultatele publicate in 1996, utiliznd dalteparina 120 U/kgc n administrare de dou ori zilnic la pacieni tratai cu aspirin; administrarea acesteia s-a asociat cu o reducere substanial a riscului de deces i infarct miocardic i cu o cretere modest a incidenei complicaiilor hemoragice. Numeroase studii au evaluat eficiena heparinelor cu greutate molecular mic n comparaie cu heparina nefracionat la aceast categorie de pacieni. Dalteparina i nadroparina s-au dovedit a fi la fel de eficiente fa de heparina clasic la pacieni tratai cu aspirin, dar cu rezultate mai bune nregistrate la pacienii cu troponin pozitiva tratati cu dalteparin. Muli clinicieni prefer enoxaparina (1 mg/kgc la 12 ore) pe baza rezultatelor studiilor ESSENCE i TIMI-11B care au artat superioritatea acesteia fa de heparina nefracionat la pacieni tratai preponderent prin mijloace consevatoare. Durata tratamentului este de cca 5-8 zile (n medie 7 zile), sau cu alte cuvinte, ntr-o strategie conservatoare tratamentul cu heparine cu greutate molecular mic poate fi meninut pn la externarea pacientului. n schimb, anticoagularea poate fi sistat n primele 24 ore dup revascularizare intervenional. n ceea ce privete abordarea contemporan, intervenional, a sindroamelor coronariene acute, trialul SYNERGY a fost cel mai mare studiu care a comparat enoxaparina versus heparina nefracionat la pacieni cu o rat crescut de proceduri invazive, angioplastie cu implantare de stent sau utilizare de regimuri antiagregante plachetare complexe, incluznd aspirina, clopidogrelul sau inhibitorii de receptori de glicoprotein IIb/IIIa. Nu s-au constatat diferene semnificative privind ratele de deces sau infarct miocardic acut la 30 zile n cele doua grupuri, dar cu o inciden mai mare a complicaiilor hemoragice la cei tratai cu enoxaparin. O metaanaliz a trialurilor menionate precum i a altor trei trialuri cu enoxaparin versus heparin nu a artat diferene semnificative privind ratele de deces la 30 zile (3% versus 3%; p= NS), dar cu o reducere semnificativ statistic privind rata de deces i infarct miocardic acut la 30 zile n favoarea enoxaparinei (10,1 versus 11%). La 7 zile

114

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

postrandomizare nu au rezultat diferene semnificative n incidena complicaiilor hemoragice sau a necesarului de transfuzii. Datele din registre cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST confirm de asemenea c utilizarea enoxaparinei la o cohort neselecionat de pacieni poate duce la o scdere semnificativ a riscului de deces i infarct miocardic acut n comparaie cu heparina. n medicaia antitrombotic, o categorie aparte o constituie inhibitorii selectivi de factor Xa, singurul produs disponibil la ora actual fiind fondaparina, un pentazaharid de sintez. Este un inhibitor al generrii de trombin, fr a inhiba molecula de trombin per se. Are o biodisponibilitate de 100% n administrare subcutan i necesit administrare ntr-o singur doz zilnic, dat fiind timpul mai mare de injumtire. Eliminarea pe cale renal face ca medicamentul s fie contraindicat la clearance al creatininei < 30 ml/h. Nu s-au raportat cazuri de trombocitopenie i nu este necesar monitorizarea nici unui parametru al coagulrii n timpul tratamentului. Doza cu raport beneficiu risc favorabil utilizat n sindroamele coronariene acute este de 2,5 mg n administrare unic zilnic pe cale subcutan. Cel mai important studiu cu fondaparina n sindroamele coronariene acute fr supradenivelare de segment ST a fost OASIS 5 care a comparat eficiena fondaparinei 2,5 mg/zi cu enoxaparina 1 mg/kgc de dou ori zilnic, administrate subcutan n medie 5 zile, maximum 8 zile. Ratele de deces, infarct miocardic acut sau ischemie recurent la 9 zile au fost relativ similare n cele dou grupuri, cu o inciden a complicaiilor hemoragice redus la jumtate prin utilizarea fondaparinei. Endpointul compozit pivind ratele de deces, infarct miocardic acut, ischemie refractara sau hemoragii majore a fost n favoarea fondaparinei (7,3 % vs 9%). La 6 luni, ratele de deces, infarct miocardic acut sau accident vascular cerebral ischemic au fost semnificativ mai mici in grupul tratat cu fondaparin comparativ cu cel tratat cu enoxaparin. Totui, neajunsurile tratamentului cu fondaparina se reflect la cazurile tratate intervenional prin incidena mai mare a trombozei de cateter n timpul angioplastiei, lucru evideniat i in alte studii mai mici, de faza II cu fondaparin. n ceea ce privete heparinele cu greutate molecular mic altele dect enoxaparina, nu exist dovezi la ora actual privind eficiena lor n comparaie cu fondaparina Bazat pe aceste evidene, tratamentul anticoagulant cu fondaparina poate fi utilizat ntr-o abordare conservatoare i trebuie meninut cel puin 5 zile sau pn la externarea pacientului; n timpul procedurilor de revascularizare intervenional fondaparina nu poate fi utilizat ca unic agent anticoagulant. Antitrombinice directe Aceast categorie de substane realizeaz efect anticoagulant prin legarea direct de trombin, inhibnd transformarea fibrinogenului in fibrin. Ele prelungesc timpul de coagulare i timpul partial de tromboplastina activat, aceste teste fiind utilizate pentru monitorizarea efectului anticoagulant. Efectul anticoagulant este mai predictibil intruct nu se leag de proteinele plasmatice; de asemenea nu interacioneaz cu factorul plachetar 4 fcnd trombocitopenia improbabil. Actualmente sunt disponibile mai multe substane din acest clas precum: hirudina, argatrobanul i bivaluridina. O metaanaliz a principalelor trialuri comparnd inhibitorii direci de trombin versus heparin nefracionat la pacieni cu sindroame coronariene acute a artat o reducere semnificativ a incidenei evenimentelor precum deces, infarct miocardic acut la 30 zile n grupul tratat cu hirudina comparativ cu heparina. Totui aceste diferente nu s-au pastrat n urmrirea pacienilor pe termen lung i, in plus, hirudina utilizat ca prim tratament n sindroamele coronariene acute fr supradenivelare de segment ST s-a asociat cu o rat mai mare a incidenelor hemoragice. Prin urmare, utilizarea sa n acest context nu este recomandata. n abordarea invaziv a pacienilor, bivaluridin n asociere cu inhibitori de receptori de glicoprotein IIb/ IIIa nu a fost inferioar tratamentului cu heparina n asociere cu receptori de glicoprotein IIb/IIIa n protecia fa de evenimente ischemice n timpul procedurilor de angioplastie electiv, dar cu o inciden mai sczut a complicaiilor hemoragice la cei tratai cu bivaluridin. n plus, bivaluridina singur i in asociere cu inhibitori de receptori de glicoprotein IIb/IIIa n timpul procedurilor de angioplastie la pacieni cu sindrom coronarian acut cu risc mediu-mare a fost testat n comparaie cu heparina clasic sau heparine cu greutate moleculara mic n asociere cu inhibitori de receptori de glicoprotein IIb/IIIa n trialul ACUITY.Bivaluridina i heparina clasica sau heparinele

Capitolul III Sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST

115

cu greutate moleculara mic s-au dovedit a avea eficien similar n asociere cu tripla antiagregare plachetar. Rezult c bivaluridina poate fi utilizat ca o alternativ a combinaiei de heparin nefracionat sau heparine cu greutate molecular mic cu inhibitori de receptori de glicoprotein IIb/IIIa. S-a nregistrat o reducere semnificativ n incidena complicaiilor hemoragice n braul tratat cu bivaluridina singura, dar cu o inciden semnificativ mai mare a ratei evenimentelor ischemice la pacienii care nu au fost pretratai cu clopidogrel n acest bra. n concluzie, bivaluridina poate fi recomandata ca o variant de tratament anticoagulant la pacieni supui procedurilor de angioplastie imediat sau electiv. Calea de administrare este intravenoas, iar dozele utilizate sunt bolus intravenos de 0,1 mg/kgc urmat de perfuzie continu cu ritm de 0,25 mg/kgc/h. naintea angioplastiei, se recomanda un bolus intravenos adiional de 0,5 mg/kgc, ritmul perfuziei fiind crescut la 1,75 mg/kgc/h. De asemenea, hirudina, bivaluridina i argatrobanul pot fi utilzate n tratamentul evenimentelor trombotice survenite n cadrul trombocitopeniei mediata imun, apruta ca reacie advers la tratamentul cu heparin. n concluzie, tratamentul anticoagulant trebuie administrat la toate categoriile de pacieni cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST n asociere cu antiagregante plachetare, fiind disponibile mai multe clase medicamentoase: heparina nefracionat, heparinele cu greutate molecular mic, fondaparina i bivaluridina. Selecia acestora depinde de strategia terapeutica aleas (revascularizare urgent sau urgen amnat sau terapie conservatoare) precum i de riscul evenimentelor hemoragice. n cazul adoptrii unei strategii invazive de urgen se pot utiliza heparina nefracionat (I-C), enoxaparina (IIa-B) sau bivaluridina (I-B) n situaiile mai puin urgente, cnd urmeaz a se lua o decizie privind terapia conservatoare sau abordare invaziv ulterioar: Fondaparina este recomandatain baza profilului eficien/ siguran cel mai favorabil (I-A) Enoxaparina , dei are profil eficien/ siguran mai redus ca fondaparina, se poate utiliza doar n cazul unui risc de sngerare redus (IIa-B) n cazul abordrii invazive, tratamentul anticoagulant iniiat trebuie continuat n cazul utilizrii heparinei nefracionate, a enoxaparinei sau a bivaluridinei; n cazul utilizrii iniiale a fondaparinei este necesar administrare adiional de heparin nefracionat n doze standard. (IIa-C)

III.5.4. TRATAMENTUL DE REVASCULARIZARE. PCI vs CABG


Tratamentul de revascularizare coronarian (PCI sau CABG) se face n SCA pentru ameliorarea prognosticului, reducerea simptomelor anginoase, prevenirea complicaiilor ischemice i ameliorarea capacitii funcionale. Decizia de revascularizare dup coronarografia diagnostic depinde n principal de anatomia coronar, dar i de durata de via anticipat, funcia VS, comorbiditile asociate, capacitatea funcional, severitatea simptomatologiei i cantitatea de miocard viabil la risc ischemic succesiv. Este necesar judecata limpede i discriminatorie a cardiologului intervenionist pentru a decide care dintre leziunile stenozante identificate angiografic trebuie tratate. Decizia trebuie confirmat teoretic prin utilizarea testelor de semnificaie funcional n sala de cateterism (pressure wire, Doppler intracoronar) n cazul stenozelor de severitate moderat sau a celor neinvazive de viabilitate miocardic (RMN, ecocardiografie de stress sau scintigrafie PET). Datele provenite din registre retrospective i studii randomizate au demonstrat c PCI se poate realiza tehnic cu succes la majoritatea pacienilor cu angin instabil / NSTEMI. Complicaiile periprocedurale pot fi reduse marcat prin utilizarea inhibitorilor de GP 2b/3a la tratamentul standard compus din aspirin, clopidogrel, heparine i medicaie anti-ischemic. Pretratamentul cu doze mari de statin reduce complicaiiile intraprocedurale i amelioreaz prognosticul intraspitalicesc al pacienilor cu SCA, mai ales prin efectul anti-inflamator i stabilizator asupra plcii vulnerabile. Pacienii cu boal multi-vascular pot fi revascularizai complet cu stenturi farmacologic active. n prezent rata rapid de progres a tehnologiei stenturilor active a depit realizarea studiilor randomizate. n consecin exist date insuficiente de alegere a terapiei ideale (PCI vs CABG) la pacienii cu SCA i boal multivascular. Excepie fac pacienii cu diabet la care CABG este preferat la majoritatea pacienilor cu boal multitroncular. Recomandrile privind realizarea PCI n angina instabil sau NSTEMI sunt cele de mai jos (2).

116

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Indicaii de clas I: 1. PCI precoce este recomandat la pacienii care nu au comorbiditi severe, au leziuni tratabile prin PCI i au criterii de risc nalt 2. PCI este recomandat n boala uni sau bivascular, cu sau fr implicarea IVA proximale, cu o zon mare de miocard viabil i criterii de risc nalt la testarea neinvaziv (nivel de eviden: B) 3. PCI este recomandat n boala multivascular cu anatomie coronar adecavat pentru angioplastie, cu FEVS normal i fr diabet zaharat (nivel de eviden: A) 4. inhibitorul de GP 2b/3a intravenos este n general recomandat la pacienii cu angin instabil / NSTEMI la care se realizeaz PCI (nivel de eviden: A) Indicaiile de clas IIa: 1. PCI este rezonabil pentru a trata leziunile focale sau multiple de gref safen la pacienii cu angin instabil / NSTEMI sub trataent medicamentos i care au risc operator mare la reintervenie (nivel de eviden: C) 2. PCI este rezonabil n boala uni sau bivascular, cu sau fr implicarea IVA proximale, cu o zon moderat de miocard viabil i ischemie inductibil la testarea neinvaziv (nivel de eviden: B) 3. PCI poate fi benefic fa de terapia medicamentoas n boala uni-vascular cu stenoz semnificativ de IVA proximal (nivel de eviden: B) 4. Utilizarea PCI este rezonabil la pacienii cu angin instabil / NSTEMI cu stenoz semnficativ de trunchi comun (> 50% din diametru) care sunt candidai pentru revascularizare, dar nu sunt eligibili pentru CABG sau necesit revascularizare urgent pentru instabilitate hemodinamic (nivel de eviden: B) Indicaiile de clas IIb: 1. PCI poate fi luat n considerare pentru la pacienii cu boal uni sau multivascular sub tratament medicamentos i care au una sau mai multe leziuni dilatabile cu probabiliate redus de succes, n lipsa caracterelor de risc nalt PCI este recomandat n boala uni sau bivascular, cu sau fr implicarea IVA proxim (nivel de eviden: B) 2. PCI poate fi luat n considerare in boala bi sau tri-vascular, stenoz semnificativ de IVA proximal, diabet zaharat tratat sau funcie anormal a VS, dac leziunea este dilatabil anatomic (nivel de eviden: B) Indicaii de clas III: 1. PCI nu este recomandat la pacienii cu boal uni sau bivascular fr stenoz semnificativ de IVA proximal i fr simptome tipice sau atribuibile ischemiei miocardic i care nu au semne ischemice la testele neinvazive (nivel de eviden: C) 2. n lipsa criteriilor de risc nalt asociate cu angina instabil / NSTEMI, PCI nu este recomandat la pacienii care au boal uni sau multivascular i nu au nceput tratamentul medicamentos sau prezint unul sau mai multe din criteriile: a. Au o zon mic de miocard la risc (nivel de eviden: C) b. Toate leziunile sau leziunea presupus responsabil de SCA are probabilitate redus de succes (nivel de eviden: C) c. Risc nalt de morbiditate sau mortalitate periprocedural (nivel de eviden: C) d. Stenoze coronare angiografic nesemnificative (< 50%) (nivel de eviden: C) e. Stenoz semnificativ de trunchi comun la pacieni operabili prin CABG (nivel de eviden: B) 3. PCI de rutin la pacienii stabili post NSTEMI care au ocluzie cronic a vasului responsabil nu este indicat (nivel de eviden: B) Indicaiile pentru CABG (coronary artery by-pass grafting) n ghidurile American Heart Association i American College of Cardiology au fost rescrise n 2007, n aceeai versiune de diagnostic i tratament a anginei instabile i a NSTEMI n care sunt expuse i recomandrile pentru PCI (2). n general se consider c pacienii cu risc nalt care au disfuncie sistolic a VS, diabet zaharat i boal multivascular, cei cu boal bivascular care afecteaz IVA proximal sau boala trivascular sever sau stenoz de trunchi comun trebuie revascularizai chirurgical. Cu toate acestea unii pacieni pot fi candidai pentru PCI multivascular cu stenturi farmacologic active. Astfel deseori n practic selecia ntre PCI i CABG la pacienii cu boal multivascular fr diabet se bazeaz pe preferina pacientului, morfologia leziunilor i posibilitatea de revascularizare ct mai complet cu PCI (3).

Capitolul III Sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST

117

Indicaiile de clas I: 1. CABG este recomandat la pacienii cu stenoz semnificativ de trunchi comun (> 50%) (nivel de eviden: A) 2. CABG este recomandat la pacienii cu boal coronar trivascular; avantajul pe supravieuire este cel mai mare la cei care au disfuncie sistolic a VS (FE < 50%) (nivel de eviden: A) 3. CABG este recomandat la pacienii cu boal bivascular i stenoz semnficativ de IVA proximal care au funcie anormal a VS (FE < 50%) sau ischemie inductibil la teste neinvazive (nivel de eviden: A) 4. CABG este recomandat la pacienii la care PCI nu este posibil sau realizabil optim i care au ischemie continu care nu rspunde la tratament medicamentos maximal (nivel de eviden: B) 5. CABG (sau PCI) este recomandat la pacienii cu boal uni sau bivascular cu sau fr stenoz semnificativ de IVA proximal cu o zon mare de miocard viabil la risc i criterii de risc nalt la testarea neinvaziv (nivel de eviden: B) 6. CABG (sau PCI) este recomandat la pacienii cu boal multivascular care au anatomie coronar bun, funcie sistolic normal i nu au diabet zaharat Indicaiile de clas IIa: 1. la pacienii cu boal multivascular CABG cu arter mamar intern poate fi benefic fa de PCI la pacienii tratai pentru diabet (nivel de eviden: B) 2. este rezonabil CABG cu arter mamar intern la pacienii multivasculari i diabet zaharat tratat (nivel de eviden: B) 3. repetarea CABG (sau PCI) este rezonabil la pacienii su stenoze multiple de grafturi safene, mai ales a graftului venos implantat pe IVA (nivel de eviden: C) 4. CABG (sau PCI) este rezonabil la pacienii cu boal coronar uni sau bivascular cu sau fr stenoze semnificative de IVA proximal cu o zon moderat de miocard viabil i ischemie inductibil la teste neinvazive (nivel de eviden: B) 5. CABG (sau PCI) pot fi benefice fa de tratamentul medicamentos la pacienii cu boal coronar univascular i stenoz semnificativ de IVA proximal (nivel de eviden: B) 6. CABG (sau PCI cu stentare) este rezonabil la pacienii cu boal multivascular i ischemie miocardic simptomatic (nivel de eviden: B) Indicaiile de clas IIb: 1. CABG poate fi considerat la pacienii cu boal uni sau bivascular care nu implic IVA proximal, cu o zon moderat de miocard ischemic cnd PCI nu este nu este posibil sau realizabil optimal (dac exist o zon mare de miocard viabil i criterii de risc nalt la testele neinvazive, aceast recomandare devine de clas I) (nivel de eviden: B) Indicaiile de clas III: 1. CABG (sau PCI) nu este recomandat la pacienii cu boal uni sau bivascular fr stenoz semnificativ de IVA proximal care nu au simptome ischemice i care nu dezvolt ischemie la teste neinvazive Revascularizarea precoce vs urgen amnat n prezent exist dou atitudini n tratamentul de revascularizare al pacienilor care prezint un SCA, fie c este angin instabil sau NSTEMI. n strategia invaziv precoce pacienii sunt trimii n sala de cateterism pentru coronarografie i decizie de revascularizare (PCI sau CABG n funcie de anatomia coronar) n primele 48h de la internare. n strategia conservatoare precoce coronarografia este ntrziat i este rezervat numai pacienilor refractari la tratamentul iniial, care dezvolt ischemie recurent precoce sau care au criterii de risc nalt la teste neinvazive obinute nainte de externare. Astfel strategia conservatoare precoce este de fapt o strategie invaziv selectiv, bazat pe evoluia sub tratament medicamentos i pe criterii de risc evaluate prin teste convenionale. Ambele strategii includ tratament antiagregant i anticoagulant agresiv. Partizanii strategiei invazive precoce susin c prin utilizarea acesteia se obine o stratificare de risc definitiv i clar prin stabilirea extensiei bolii coronare; 10-15% din pacienii cu SCA nu au leziuni coronariene stenozante, iar cca 20% au boal multivascular sau stenoze de trunchi comun care au prognostic foarte diferit. Susintorii strategiei conservatoare precoce afirm c stratificarea riscului poate fi fcut i pe criterii neinvazive cu complicaii i inconveniente mai mici pentru pacient i cu costuri mai reduse.

118

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Cteva studii randomizate mari realizate n ultimii 10 ani au comparat cele dou strategii n SCA NSTEMI cu rezultate divergente. Patru dintre aceste studii (incluzndu-l pe cel mai recent, ICUTUS) nu au demonstrat diferene semnificative; celelalte 6 studii au artat avantajul prognostic al strategiei invazive. Comparaiile ntre studii sunt dificile datorit heterogenitii populaiei incluse i a schimbrilor rapide n tehnica revascularizrii prin PCI. Pe baza acestor studii n prezent strategia invaziv precoce este astzi recomandat la pacienii cu SCA n prezena modificrilor segmentului ST asociat cu troponin pozitiv sau care evolueaz n primele 24h. Prezena altor indicatori de risc, cum sunt ischemia recurent, insuficiena cardiac congestiv sau ocul cardiogen sunt de asmenea indicatori de atitudine agresiv precoce. Pacienii care se prezint cu SCA dup revascularizare precedent prin PCI n ultimele 6 luni sau CABG se consider de asemenea pentru studiu angiografic precoce. Conform ghidului n vigoare emis de American Heart Association i American College of Cardiology publicat n 2007 indicaiile privind strategia iniial conservatoare fa de ce invaziv se suprapun n bun parte peste cele de realizare a coronarografiei i sunt urmtoarele (2): Indicaiile de clas I: 1. Strategia invaziv precoce (coronarografia cu intenia de revascularizare) este indicat n angina instabil / NSTEMI la pacienii cu angin refractar sau instabilitate hemodinamic (fr comorbiditi sau contraindicaii pentru aceast procedur) (nivel de eviden: B); 2. Strategia invaziv precoce este indicat la pacienii cu angin instabil / NSTEMI iniial stabilizai (fr comorbiditi sau contraindicaii pentru procedur) care au risc crescut de evenimente clinice (nivel de eviden: A); Indicaii de clas IIa nu sunt. Indicaiile de clas IIb sunt urmtoarele: 1. La pacienii stabilizai iniial strategia conservatoare poate fi luat n considerare pentru pacienii cu angin instabil / NSTEMI (fr comorbiditi sau contraindicaii pentru procedur) care au risc crescut pentru evenimente clinice inclusiv cei care au troponin pozitiv. Decizia de tratament iniial conservator fa de cel iniial invaziv se poate lua n funcie de preferina medicului i a pacientului (nivel de eviden: C) 2. strategia invaziv poate fi rezonabil la pacienii cu insuficien renal cronic (nivel de eviden: C) Indicaiile de clas III sunt urmtoarele. Strategia invaziv precoce (coronarografia cu intenia de revascularizare) nu este recomandat la pacienii: 1. cu comorbiditi majore (insuficien hepatic, respiratorie, neoplazii) la care riscul asocierii comorbiditilor cu procedura de revascularizare depete beneficiul ateptat al revascularizrii (nivel de eviden: C) 2. cu durere toracic acut i probabilitate redus de SCA (nivel de eviden: C) 3. care refuz orice procedur de revascularizare indiferent de datele angiografiei (nivel de eviden: C)

III.5.5. TERAPIA DE PROFILAXIE SECUNDAR


Aspirina i clopidogrelul n profilaxia secundar dup un sindrom coronarian acut, tratamentul cu aspirina n doze de 75-100 mg/zi este indicat pe termen lung la toi pacienii n absena contraindicaiilor. (I-A) n ceea ce privete tienopiridinele , exist date suficiente la ora actual care s susin tratamentul cu clopidogrel n doze de 75 mg/zi asociat aspirinei timp de 12 luni la toti pacienii,n absenta unui risc crescut de sangerare(I-A). Rolul betablocantelor Betablocantele trebuie iniiate la toi pacienii cu sindrom coronarian acut i meninute indefinit la cazurile cu disfunctie sistolic de ventricul stng asimptomatic sau cu simptome de insuficien cardiac. (I-A). Date din metaanalize i din registre sugereaz c tratamentul pe termen lung cu betablocante la pacieni care au avut un sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST duce la o scdere semnificativ a riscului de deces. Inhibitorii enzimei de conversie Inhibitorii enzimei de conversie au efect dovedit de revers remodelare i creterea supravieuirii la pacieni postinfarct miocardic cu disfuncie sistolic de ventricul stng asimptomatic sau cu semne clinice de insuficien cardiac. Aceasta a constituit indicaia principal de administrare a acestei clase de medicamente n sindroamele

Capitolul III Sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST

119

coronariene acute. Datele din ultimii ani scot n eviden i alte efecte ale acestei clase de medicamente dincolo de controlul valorilor tensiunii arteriale i indiferent de funcia ventriculului stng. Ramiprilul i perindoprilul au i efecte antiaterogenice, tratamentul cu aceti inhibitori ai enzimei de conversie fiind insoit de o reducere cu 14% a riscului de deces la 4 ani la pacieni cu forme stabile de boal cardiac ischemic. Aceast idee a fost extrapolat i pentru pacienii cu sindroame coronariene acute. n concluzie, inhibitorii enzimei de conversie sunt indicai n tratament pe termen lung la toi pacienii cu FE sub 40% i la pacieni cu diabet zaharat , hipertensiune arterial i boal cronic de rinichi, n absena contraindicaiilor (I-A) La celelalte categorii de pacieni, inhibitorii enzimei de conversie trebuie indicai pentru a preveni recurenele evenimentelor ischemice (IIa-B). n acest sens, se recomanda agenii cu eficien dovedit (IIa-C). Blocanii canalelor de calciu Efectele benefice ale tratamentului cu blocani ai canalelor calcice dup externarea pacientului cu sindrom coronarian sunt controversate i actualmente nu exist recomandri specifice privind utilizarea acestei clase n profilaxia secundar.

121

Capitolul IV

Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST


Maria Dorobanu, erban Blnescu, Gabriel Tatu-Chioiu, Ana Fruntelat, Radu Vtescu, Lucian Dorobanu, Alexandru Scafa, tefan Bogdan, Andrada Bogdan

IV. 1 EPIDEMIOLOGIE I TENDINE EVOLUTIVE

Evenimentele coronariene reprezint ntre 33 i 65% din totalul evenimentelor cardiovasculare de cauz aterosclerotic la brbai i 28 pn la 58% la femei. Pn la vrsta de 65 de ani forma cea mai probabil de prezentare a bolii cardiace ischemice la femei este angina i mai puin probabil infarctul acut de miocard. Mai mult, angina la femei se prezint de obicei necomplicat n timp ce la brbai apare frecvent dup un infarct de miocard. Din punct de vedere al tipului de infarct s-a observat n Statele Unite o cretere a incidenei infarctului acut de miocard fr supradenivelare de segment ST fa de cel cu supradenivelare de segment ST. n lume se produc anual mai mult de 3 milioane de infarcte de miocard cu supradenivelare de segment ST i mai mult de 4 milioane de infarcte de miocard acut fr supradenivelare de segment ST. Incidena exact a infarcului miocardic acut i a evoluiei curbelor de inciden depinde foarte mult de populaia studiat. Dac n ultimii ani se observ o cretere important a incidenei n ri ca India sau China (probabil datorit creterii incidenei factorilor de risc ai aterosclerozei), n Marea Britanie se observ o scdere a incidenei infarctului acut de miocard (datorat n principal scderii incidenei fumatului n rndul brbailor englezi). Infarctul miocardic acut este n principal o afeciune a adultului avnd o inciden maxim la brbai n jurul vrstei de 55 ani, iar la femei, n medie n jur de 65 de ani. Datorit modificrii incidenei factorilor de risc cardiovasculari asistm n ultimii 20 de ani la o tendin de deplasare vrstei de inciden maxim a infarctului spre vrste mai tinere, n prezent infarctul miocardic acut sub 40 de ani ne mai fiind o excepie, att la brbai ct i la femei. Incidena exact a infarctului miocardic acut n populatia adult nu poate fi apreciat cu exactitate. Cel putin 25% din infarctele miocardice acute scap diagnosticului clinic imediat (formele ambulatorii, silentioase) i sunt descoperite infarcte sechelare electrocardiografic dup un numr de ani sau la necropsie. Peste 25% din totalul deceselor cardiovasculare sunt datorate infarctului miocardic i este posibil ca aceste cifre s subestimeze amploarea bolii. n ceea ce privete prognosticul pacienilor cu STEMI acesta s-a mbuntit substanial odat cu utilizarea pe scar larg a terapiei fibrinolitice, a revascularizrii intervenionale i a utilizrii asocierilor de medicamente (n special a mortalitii la 30 de zile). Mortalitatea n spital i la 30 de zile este de 13% pentru pacieii ce primesc tratament clasic, 67% pentru pacienii tratai cu fibrinoliz i 35% pentru pacienii tratai prin PCI primar. Mortalitatea este uor diferit la pacienii care nu sunt nrolai n trialuri. n registrul GRACE s-a descris o mortalitate la 30 de zile de 7%, n Euro Heart Survey s-a descris o mortalitate n spital de 9,3% i de 11,1% la 30 de zile. Mortalitatea pe termen lung la pacienii cu STEMI a sczut, fapt dovedit i de studiul Framingham.

122

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Figura 1 Mortalitatea pe termen lung n IMA


1,0 Incidena cumulativ adecesului cardiovascular Perioada 0,8 1950-1969 1970-1979 1980-1989

0,6

0,4

0,2

0,0 0 2 4 Ani de urmrire


dup Guidry UC, Evans JC, Larson MB, et al, Circulation 1999; 100:2054

10

IV.2. ETIOLOGIA IMA

CAUZELE INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT Cauza cea mai frecvent (peste 90% din cazuri) a IMA este ateroscleroza complicat de tromboz, dar ocluzia unei artere coronare mari fi produs i de alte cauze: 1. Ateroscleroza 2. Cauze nonaterosclerotice a. Arterita coronar (de regul pe coronare mari): - lues - alte infecii (TBC, Salmonella, lepr) - periarterita nodoas - granulomatoz Wegener - b. Takayasu - lupus sitemic b. Embolii pe arterele coronare: - endocardit bacterian - prolaps de valv mitral - tromb mural atrial sau de ventricular stng - mixom atrial - embolii intraoperatorii sau coronarografice - fibroelastom papilar al sigmoidei aortice (embolus fix) c. Traumatisme: - disecie coronar postangioplastie - disecie de aort (mai ales ascendent) - contuzii sau alte traume penetrante d. Anomalii coronariene congenitale: 1. Origine anormal din aort - din sinusul Valsalva contralateral - artera coronar unic - atrezie de ostium

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

123

2. Origine coronar din artera pulmonar 3. Fistule coronariene arteriovenoase e. Tromboz coronar in situ: - policitemia vera - trombocitoz - CID f. Compresie extrinsec: - tumori (metastaze subepicardice), rar intramurale - anevrism de sinus Valsalva g. ngroare parietal sau proliferare intimal (de regul pe coronare mici): - amiloidoz - mucopolizaharidoze - asociata cu contraceptive i fumat - fibroz coronarian postiradiere h. Altele: - spasm coronarian prelungit

IV. 3. PARTICULARITI DE FIZIOPATOLOGIE

Infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST este consecina ocluziei acute a unei artere coronare epicardice. n marea majoritate a cazurilor aceasta survine prin ruptura/fisura unei plci de aterom ce conduce la apariia ulterioar a trombozei(vezi cap. I.3 i III.3).

IV.3.1. DESTABILIZAREA PL CII DE ATEROM VEZI CAP. I I III IV.3.2 ANOMALII ALE SISTEMULUI DE COAGULARE
La pacienii tineri cu infarct acut de miocard, dar fr factori de risc cardiovasculari la care examinarea coronarografic evideniaz coronare angiografic normale mecanismul trombozei coronariene este altul dect aterosclerotic. Intr n discuie spasmul coronarian prelungit, consumul de cocacin, statusul de hipercoagulabilitate sau vasculite coronariene. Astfel homocistinuria o tulburare genetic rar autozomal recesiv se asociaz cu o inciden mai mare a afeciunilor cardiovasculare printre care i infarctul acut de miocard, hiperhomocisteinemia fiind un factor de risc protrombotic independent. Anomaliile sistemului de coagulare par a fi implicate si ele nu numai in aparitia complicatiilor tromboembolice pulmonare ci si in aparitia infarctului miocardic acut. Studiate in principal la pacienii cu trombembolism pulmonar sunt descrisi purtatori ai unor mutaii a factorului V Leiden sau protrombina G20210A sau deficite congenitale ale Pc, Ps sau ATIII ce pot favoriza aparitia si a trombozei intracoronariene. Se pare c rata de tromboz se coreleaz cu statusul de homo sau heterozigot ca i cu anumite condiii favorizante: deshidratarea, consumul de anticoncepionale orale, intervenii chirurgicale. Asfel, studii efectuate la pacienii cu trombembolism pulmonar au arat ca riscul de complicatii tromboebolice este mai mare la femeile ce prezint fie o mutaie a factorului V Leiden sau protrombina G20210A i care consuma aniticoncepionale orale.

IV.4. DIAGNOSTICUL IMA

Termenul de infarct de miocard reflect necroza (moartea) unor cardiomiocite rezultat n urma unei ischemii miocardice acute prelungite. n peste 90% din cazuri substratul infarctului de miocard l reprezint un tromb care astup

124

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

complet lumenul unei artere coronare. Apariia trombului este rezultatul rupturii unei plci de aterom fenomen care induce agregarea plachetar la nivelul plcii rupte i, de aici, amorsarea ntregii cascade a coagulrii. Infarctul de miocard apare mai frecvent la pacieni cu factori de risc pentru boal cardiac ischemic (hipertensiune arterial, tabagism cronic, dislipidemie, diabet zaharat etc.), dar i la persoane aparent fr condiii patologice preexistente. De asemenea, infarctul de miocard poate fi, n multe cazuri, prima form de manifestare a unei boli cardiace ischemice care a evoluat, anterior, silenios. Diagnosticul de STEMI se stabilete pe baza urmtoarelor criterii: 1. Clinice 2. Electrocardiografice 3. Biologice 4. Paraclinice

IV.4.1. DIAGNOSTICUL CLINIC


Simptome Urmtoarele simptome de ischemie miocardic acut sunt sugestive pentru instalarea infarctului miocardic acut: durere intens, prelungit (peste 1520 de minute) localizat, de obicei, retrosternal sau epigastric cu sau fr iradiere n umrul i/sau membrul superior stng i/sau n gt i/sau interscapulovertebral stng i care nu cedeaz la administrarea de nitroglicerin. Durerea toracic: intensitatea durerii toracice precum i rspunsul acesteia la analgezice trebuie evaluat continuu. Cea mai bun modalitate de monitorizare a durerii este de a folosi o scal subiectiv de la 0 (absena durerii) i pn la 10 (durere atroce, insuportabil). Practic pacientul va fi solicitat periodic sa-i evalueze singur intensitatea durerii (ce not dai durerii ?). Atenie ! Durerea nu trebuie s fie violent pentru a sugera un infarct de miocard. Unii pacieni o descriu ca simpl jen retrosternal sau epigastric! simptome asociate durerii toracice: transpiraii reci, la nivelul capului sau cu caracter difuz, greuri/vrsturi, astenie fizic, dispnee, ameeli, hipotensiune arterial. Semne Starea de contien: pacientul cu infarct de miocard poate fi agitat, dezorientat, obnubilat. Alturi de tahicardie i hipotensiune arterial aceste semne sugereaz hipoperfuzia cerebral ca urmare a reducerii debitului cardiac. Greaa, vrsturile: pacientulul cu infarct de miocard are, deseori, grea i/sau vrsturi. Aceste tulburri trebuie atent urmrite ndeosebi n timpul transportului i n special la pacienii agitai, obnubilai sau aflai n com postresuscitare. Aceti pacieni, transportai n decubit dorsal pe brancardul ambulanei pot aspira vrstura fapt care poate induce stop respirator i bronhopneumonie de aspiraie. Transportul acestor pacieni trebuie efectuat n decubit lateral (n aa numita poziie de siguran). Tegmentele: tegumentele reci, cu transpiraii reci, cu cianoz periferic (relativ uor de identificat la nivelul degetelor sau al lobilor urechilor) sau chiar cu aspect marmorat sugereaz o vasoconstricie arteriolar periferic important indus reflex de reducerea dramatic a debitului cardiac. Alturi de hipotensiunea arterial, de un ritm cardiac tahicardic i de oligurie aceste semne indic o insuficien de pomp cardiac important, eventual oc cardiogen. Pulsul poate fi: - cu amplitudine redus (cnd semnifica hipotensiune, deshidratare, insuficien de pomp, oc cardiogen). - cu amplitudine crescut (hipertensiune arterial, hipertonie simpatic). - rapid sau lent, regulat sau neregulat (vezi semnificaiile de mai jos, la auscultaia cordului). - paradoxal (puls Kussmaul): amplitudinea scade n inspir profund chiar pn la dispariie: semn sugestiv pentru infarctul de ventricul drept (NB: acest semn mai poate fi ntlnit n tamponada cardic i n trombembolismul pulmonar). - alternant: insuficien ventricular stng sever.

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

125

ATENIE!
Prezena unui puls de amplitudine diferit la membre indic suspiciunea de disecie de aort!

Tensiunea arterial trebuie determinate frecvent la pacientul cu infarct de miocard pe tot parcursul transportului pentru a surprinde i a trata prompt eventualele instabiliti hemodinamice n cadrul crora se poate nregistra fie (mai des) hipotensiune arterial fie (mai rar) hipertensiune arterial (a se vedea mai jos). a. Hipotensiunea arterial poate apare n urmtoarele situaii: - hipertonie vagal (caz n care este acompaniat de bradicardie sinusal). De regul se nregistreaz n infarctul miocardic posteroinferior. La aceti pacieni tegumentele sunt calde. - deshidratare (aprut ca rezultat al transpiraiilor profuze i al vrsturilor). - insuficien sever de pompa (oc cardiogen) situaie n care pacientul are tahicardie i tegumente reci. b. Hipertensiunea arterial indic, alturi de tahicardie, hipertonia simpatic.

ATENIE!
Nu trebuie uitat faptul c hipertensiunea arteriala (peste 180/110 mmHg) persistent, rezistent la tratament reprezint o contraindicaie relativ pentru fibrinoliz.

- Turgescena venelor jugulare la un pacient cu infarct miocardic poate indica: - decompensare cardiac dreapt. - infarct de ventricul drept. - revrsat pericardic cu sau fr tamponad cardiac. - insuficien cardiac global Auscultaia cordului poate surprinde: 1. tahicardie (peste 100/min) care poate fi: a. cu ritm regulat - tahicardie sinusal indus de: hipertonia simpatic nregistrat la muli dintre pacienii cu infarct miocardic anterior; deshidratare; insuficiena ventricular stng sau dreapt (infarct de ventricul drept); anxietate; medicamente (miofilin, simpaticomimetice administrate inhalator pentru combaterea dispneei greit interpretate drept astm bronic). - tahicardie paroxistic supraventricular. - flutter atrial cu bloc atrio-ventricular 2/1. - tahicardie paroxisic ventricular. b. cu ritm neregulat: - fibrilaia atrial. - flutter atrial cu bloc atrio-ventricular variabil. 2. bradicardie (sub 60/min) care poate fi: a. cu ritm regulat - bradicardie sinusal indus de: hipertonia parasimpatic nregistrat frecvent la pacienii cu infarct miocardic (postero-) inferior. medicamente aflate n terapia pacientului anterior apariiei infarctului: beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu (diltiazem, verapamil), antiaritmice (propafenon, amiodaron, sotalol. - bloc sino-atrial gradul II tip II sau de gradul III. - bloc atrioventricular gradul II tip II sau de gradul III. b. cu ritm neregulat:

126

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

fibrilaie atrial cu rspuns ventricular lent (spontan sau datorit medicaiei anterioare a pacientului digoxin, beta-blocante, diltiazem, verapamil, amiodaron). - bloc sino-atrial de gradul II tip I. - bloc atrio-ventricular de gradul II tip I. 3. modificri ale zgomotelor cardiace sau zgomote supraadugate - asurzirea zgomotului 1: deshidratare insuficien ventricular stng bloc atrio-ventricular de gradul I. - ntrirea zgomotului 2: hipertensiune pulmonar - dedublarea zgomotului 2 cu accentuare n inspir profund: hipertensiune pulmonar. bloc complet de ramur dreapt - dedublarea zgomotului 2 cu diminuare n inspir profund (dedublarea paradoxal): bloc complet de ramur stng. insuficien ventricular stng sever. - zgomotul 3 (galop protodiastolic): insuficien ventricular stng sever. - zgomotul 4 (galop presistolic): reducerea complianei ventriculului stng. - frectur pericardic: pericardit epistenocardic

ATENIE!
Pericardita din infarctul de miocard apare, de regul, dup 24 de ore de la debutul infarctului. Prin urmare, surprinderea unei frecturi pericardice n primele ore de la debutul unei dureri precordiale sugereaz n primul rnd diagnosticul de pericardit i nu pe cel de infarct de miocard

4. sufluri cardiace - sistolice: la apex: insuficien mitral (ruptur de cordaj ? ruptur de valv mitral ?), insuficien mitral ischemic parasternal stng: insuficien tricuspidian ? ruptur de sept ? spaiul II parasternal drept: stenoz aortic ? - diastolice: spaiul II parasternal drept: insuficien aortic ?

ATENIE!
Diagnostic diferenial cu disecia de aort complicat cu insuficiena aortic !

spaiul II parasternal stng: insuficien pulmonar. Auscultaia toracelui: poate surprinde raluri crepitante sugestive pentru staz pulmonar indus de insuficiena ventricular stng.

IV.4.2. DIAGNOSTICUL EKG


Infarctul acut de miocard este un proces fiziopatologic care la nivel bioelectric se traduce prin modificri specifice ale electrocardiogramei. Caracteristica infarctului acut de miocard (IMA) este prezena concomitent a trei procese ischemia, leziunea i necroza, ce au fost discutate n capitolul 2 privind ECG. Infarctele rezultate din ocluzia coronar complet se nsoesc de obicei de leziune miocardic mai omogen reflectat de patternul de infarct cu und Q pe ECG. Acest termen e frecvent asimilat infarctului transmural, procesul cuprinznd ntreaga grosime a peretelui miocardic de la endocard la epicard. Dac aceast leziune se limiteaz doar

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

127

la zona subendocardic, vorbim de infarct non-Q (sau fr und Q). Exist i situaia n care infarctul cuprinde strict 1/3-1/2 subendocardic a peretelui. La acest nivel, celulele sunt mute electric, ele depolarizndu-se toate n bloc, astfel explicndu-se de ce unele infarcte nu dau natere nici unei modificri la nivelul ECG. Societatea European de Cardiologie a stabilit urmtoarea definiie a infarctului miocardic acut n evoluie (la pacienii cu simptome clinice corespunztoare): 1. pacieni cu supradenivelare de segment ST, respectiv supradenivelare nou de segment ST la nivelul punctului J, de 0,2 mV n derivaiile V1-V3 i 0,1 mV n celelalte derivaii, sau 2. pacieni fr supradenivelare de segment ST, adic cei cu subdenivelare de segment ST sau anomalii de und T; Infarctul clinic constituit poate fi definit de orice und Q n derivaiile V1-V3, sau unda Q 0,03 sec n derivaiile DI, DII, aVL, V4-V6. Modificrile ECG n infarctul cu supradenivelare de segment ST, apar n urmtoarea secven, dup descrierile clasice: a. ECG normal naintea IMA; b. modificri hiperacute de und T (ischemia subendocardic, prima zon de suferin dup ocluzia coronar): und T ampl, larg, simetrizat; poate aprea supradenivelarea de ST; c. supradenivelare marcat ST cu modificri hiperacute de und T (injuria transmural), traduse ca marea und monofazic, n care unda T ampl pozitiv este nglobat n supradenivelarea ST; d. apariia de unde Q patologice cu scderea supradenivelrii ST, negativare de und T terminal (traduc instalarea necrozei); e. unde Q patologice, unde T negative (necroz i fibroz); f. unde Q patologice, se repozitiveaz undele T (fibroz cicatricial). n funcie de topografia zonei de infarct (i implicit de orientarea vectorului de infarct n fiecare derivaie), se descriu electrocardiografic imagini directe, indirecte (sau inverse) i indiferente. Cu ajutorul acestor imagini, se poate corela zona de infarct i repera artera responsabil, acest lucru permind aprecieri prognostice (clasificarea Topol, [ Tabelul 1]). Tabelul 1
Clasa Topol
Clasicarea Topol a IMA cu supradenivelare de segment ST, n funcie de modicrile ECG

Categoria

Localizarea anatomic a ocluziei

ECG - ST V1-V6, DI, aVL si hemibloc sau bloc de ramur V1-V6, DI, aVL V1-V4 sau DI, aVL, V5-6 DII, DIII, aVF si oricare dintre: -V1, V3R, V4R -V5, V6 R>S in V1, V2 Numai DII, DIII, aVF

Mortalitate la 30 zile 19,6%

Mortalitate la 1 an 25,6%

IVA proximal

Proximal nainte de Septala I Proximal nainte de Dg mare, dar distal de prima septal Distal de Dg mare sau chiar Dg

IVA medie IVA distal sau Dg Inferior mediu sau ntins (posterior, lateral sau VD) Mic inferior

9,2%

12,4%

6,8%

10,2%

ACD proximal sau ACx

6,4%

8,4%

ACD distal sau ACx, ocluzie de ram

4,5%

6,7%

IVA = artera interventricular anterioar; VD = ventricul drept; Dg = ramura diagonal; ACD = artera coronar dreapt; Acx = artera circumex; = supradenivelare.

128

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Trebuie menionat faptul c prezena imaginilor indirecte permit diagnosticul diferenial ntre infarctul acut de miocard i imaginea ngheat frecvent sugestiv de anevrism de ventricul stng. Figura 2 Algoritmul de diagnostic al IMA. Stadii evolutive n IMA.
Dg. pozitiv

Dg. evolutiv (stabilirea vrstei infarctului)

Stadiul iniial primele ore: a. unde T negative anormale sau T pozitive dar modificate b. segm ST izoelectric, sub, supra denivelat c. QRS nemodificat

Stadiul precoce (24-36 ore) a. marea und monofazic b. QRS aspect iniial normal, apoi und Q ce crete n amplitudine c. unda T nglobat n decalajul segm ST

St. intermediar (ziua a 2a-ziua a 7a) a. unda Q n imagine direct b. segm ST revine ctre linia izoelectric c. und T ascuit, simetric, sugestiv de ischemie

St. tardiv (dup S2, 3-8 spt) a. segm ST izoelectric b. und T ischemic nalt i ascuit

St. sechelarcicatriceal a. unda Q (uneori poate s dispar)

Dg. topografic al zonei de infarct (identificarea arterei responsabile de infarct i a sediului leziunii proximal sau distal) cu implicaii prognostice

Dg. diferenial

Angina Prinzmetal (supradenivelare tranzitorie) Cord pulmonar acut (mimeaz infarct antero-septal cu supradenivelare n V1-V3, und S n D1, Q3T3, uneori tulb de conducere pe ram drept) Cord pulmonar cronic (complexe QS-sugestive pt infarct anterior, modif de segm ST i und T sunt n opoziie de faz cu complexul QRS) Pneumotorax BRS complet-incomplet (modif de faz terminal n opoziie cu QRS, supradeniv ST n V1-V3) Hemibloc stng ant-post (poate mima und Q patologic datorit hiperdevierii axiale stngi) Pericardit acut (supradeniv difuz) HVS (cea asimetric i cu HSIV pot det und Q n V1-V3) Sdr WPW (unde delta negative mimeaz unde Q patologice) Sdr Brugada (unde epsilon pot mima supradeniv ST limitat la V1-V2, descendent i pornete din piciorul undei R-tip 1) Cord orizontalizat (und Q n DIII sugestiv pt infarct inferior) Repolarizare precoce (supradeniv segm ST maxim n V4, punct J crestat, segm ST concav, unde T ample i neinversate) Hiperpotasemie sever (und T ampl, deformat, ascuit i supradeniv ST ampl, descendent ce nglobeaz unda T) Hemoragie cerebral (uneori cu supradeniv ST)

Exist cinci stadii evolutive electrocardiografice ale infarctului cu supradenivelare de segment ST. ( Figura 2) Este de menionat c nu toate aceste aspecte sunt observate ntotdeauna. Durata n timp de la debutul IMA la

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

129

aspectul (patternul) ECG final este foarte variabil (ore-zile) i este corelat cu mrimea IMA, rapiditatea reperfuziei i localizarea IMA. Arterele mari epicardice determin modificri astfel: Tabelul 2
Arter IVA prox IVA segmII IVA segmIII ACD prox/ACx ACD dist/ACx
Corespondena ntre aspectul angiograc i modicrile electrocardiograce

Derivaii DI, aVL,V1-V6 DI, aVL, V1-V6 DI, aVL, V5, V6 sau V1-V4 DII, DIII, aVF DII, DIII, aVF

Observaii Poate det bloc de ram sau hemibloc

La care se adaug una sau mai multe dintre: V1, V3R, V4R sau V5,V6 sau R>S n V1,V2.

n cazul infarctului de miocard fr supradenivelare de segment ST aspectul electrocardiografic nu este la fel de specific, putnd varia n diverse modaliti i la nivelul diverselor teritorii, tipic fiind ns modificarea fazei terminale ST-T, n sensul subdenivelrii de segment ST i a negativrii undei T. Diagnosticul topografic n acest caz are implicaii prognostice mai puin documentate. ( Tabelul 1) Diagnosticul diferenial al infarctului acut fr supradenivelare de segment ST cuprinde: Infarctul cu supradenivelare de segment ST localizat n teritoriul opus (subdenivelarea de segment ST fiind expresia imaginii indirecte); Modificrile de faz terminal din cadrul HVS; Efectul digitalic cu subdenivelare concav difuz; Accidentele vasculare cerebrale ischemice care pot fi nsoite de unde T negative ample simetrice. Modificrile n evoluia ECG i variaia lor temporar aprute odat cu tratamentul trombolitic au dus la descrierea criteriilor de reperfuzie ECG, care au fost intens studiate, iar valoarea lor a fost validat prin studii angiografice de control al eficienei reale a tratamentului de reperfuzie. Cel mai important marker de reperfuzie ECG este rezoluia segmentului ST (ameliorarea supradenivelrii de ST). O scdere a supradenivelrii de ST cu >70% n derivaiile n care aceasta era maxim nainte de terapia trombolitic are valoare de reperfuzie i se asociaz cu cel mai favorabil prognostic. Studiile au artat c reducerea supradenivelrii de segment ST cu 50% are valoare predictiv negativ i pozitiv bune n identificarea pacienilor cu reperfuzie, n 85% dintre cazuri fiind un predictor corect de flux TIMI 2-3. Alte criterii ECG de reperfuzie citate n literatur sunt urmtoarele: creterea tranzitorie a supradenivelrii (fluctuaii ST); negativarea undei T mai rapid; aritmii ventriculare: ritm idioventricular accelerat (RIVA). Este cea mai frecvent i cea mai tipic aritmie de reperfuzie; tahicardia ventricular (TV); fibrilaia ventricular (FV). bradicardia sinusal i alte tulburri de conducere atrio-ventricular de tip bloc atrioventricular grad II i III (BAV II, III). Rolul ECG n decizia terapeutic Electrocardiograma are un rol esenial n decizia terapeutic n IMA, cu att mai mult cu ct modificrile ECG sunt precoce (preced modificrile biologice i uneori i apariia durerii). Indicaiile de tromboliz n IMA sunt urmtoarele, conform ghidurilor internaionale actuale: supradenivelare de segment ST de cel puin 2 mm n cel puin 2 derivaii precordiale i de cel puin 1 mm n derivaiile bipolare contigue (care privesc acelai teritoriu);

130

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

bloc de ramur stng (BRS) major nou instalat. Modificrile de mai sus trebuie s apar obligatoriu n urmtoarele condiii: n prezena durerii sau, mai rar, a altor echivalente anginoase (dispnee, fenomene vegetative); durerea i modificrile ECG s aib debut sub 12 ore. Numai in aceste condiii ndeplinite simultan exist actual indicaie de fibrinoliz medicamentoas, conform ghidurilor, care au ca fundament cardiologia bazat pe evidene, i anume pe studii mari randomizate controlate placebo care au dovedit eficiena tratamentului n creterea supravieuirii. Diagnosticul ECG al IMA se face n trepte, a cror succesiune permite evitarea erorii i obinerea de informaii optime cu privire la toate aspectele ECG descrise mai sus: localizare cu anatomie coronarian, vrsta infarctului, prognosticul ulterior. Treptele recomandate de experi sunt urmtoarele: Treapta 1: Identific prezena injuriei miocardice prin devierea segmentului ST (supradenivelare, subdenivelare, imagine direct i indirect). Treapta 2: Identific aria de miocard lezat prin determinarea derivaiilor afectate (numr de derivaii, eventual derivaii suplimentare). Treapta 3: Definete aria principal afectat i identific artera responsabil de infarct (localizarea infarctului). Treapta 4: Identific localizarea leziunii n arter proximal sau distal pentru stratificarea riscului (clasa Topol). Treapta 5: Identific orice semne ECG de infarct n complexul QRS (respectiv undele Q de necroz). Treapta 6: Determin vrsta infarctului prin evaluarea segmentului ST n derivaiile cu modificri patologice de QRS. Treapta 7: Identific prezena tulburrilor de conducere sau a aritmiilor i decide tratamentul (dac este necesar). Treapta 8: Combin toate observaiile n diagnosticul final i decide tratamentul corect. Treapta 9: Urmrete semnele ECG de reperfuzie i decide eficiena tratamentului i necesitatea de explorare invaziv (coronarografie). Treapta 10: Urmrete rezoluia semnelor ECG de infarct i tipul sugerat de vindecare (unde Q, imagine ngheat sugestiv de anevrism) i recurena modificrilor ischemice sau de aritmie. n acest sens, ECG va constitui prinicpalul instrument paraclinic n urmrirea pacientului dup infarct.

IV.4.3. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR. MARKERI DE NECROZ MIOCARDIC . ALTE PROBE BIOLOGICE


Necroza miocardic din infarctul miocardic acut (IMA) poate fi recunoscut prin eliberarea n circulaie a diferitelor proteine i enzime eliberate din miocardiocite: troponine cardiace, mioglobin, creatinkinaz, lactatdehidrogenaz etc. Infarctul miocardic se diagnosticheaz cnd n situaia clinic de ischemie acut cresc nivelele serice de biomarkeri specifici, ca troponina cardiac i fraciunea MB a creatinkinazei (CKMB). Pentru majoritatea pacienilor cu IMA, probele biologice vor fi recoltate la internare, la 6 pn la 9 ore de la internare, i din nou la 12 pn la 24 ore dac exist o suspiciune clinic nalt i primele testri sunt negative. Pentru pacienii ce necesit un diagnostic precoce, se va doza iniial un marker cu cretere rapid (ca mioglobina sau izoformele CKMB) i se va completa diagnosticul ulterior printr-un biomarker ce crete mai trziu (troponina). Gradul creterii markerilor biologici este proporional cu masa de miocard necrotic i reprezint un marker de risc. Creterile de cel puin 3-3.5 ori normalul ale enzimelor de citoliz miocardic sunt considerate elemente de diagnostic n IMA. Creatinfosfokinaza (CK) mpreun cu izoenzima sa MB, constituie cei mai folosii markeri serici de necroz miocardic pentru practica clinic. Creterea CK dup instalarea infarctului este prompt i cantitatea eliberat este proporional cu masa necrozei. Enzima crete n ser la 4-8 ore de la debut, atinge un maxim la 24-36 ore i revine la normal n 3-5 zile. O determinare seriat la interval de 12 ore n primele 2 zile i apoi zilnic pn la normalizare este suficient pentru o estimare semnificativ a mrimii necrozei n numeroase cazuri.

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

131

Actualmente, n locul CK se folosete dozarea izoenzimei sale CKMB care este mai specific pentru miocard. CKMB reprezint, n mod normal, sub 5% din CK total din ser. Lacticdehidrogenaza (LDH) constituie un marker de necroz miocardic util atunci cnd debutul necrozei este vechi de cteva zile, cci cinetica sa plasmatic este lent. LDH ncepe sa creasc n ser la 24-48 de ore de la debut, atinge un maxim la 3-6 zile i revine la normal dup 1-2 sptmni; dozarea enzimatic este deci util pentru diagnosticul retrospectiv al IMA. Specificitatea LDH este crescut prin analiza activitii isoenzimelor acesteia; LDH contine 5 izoenzime, dintre care forma LDH 1 este coninut predominant n miocard, n timp ce muchii scheletici i ficatul conin predominant LDH 4 i LDH 5. LDH 1 are o bun sensibilitate pentru IMA (95% din cazuri), are o cinetic ceva mai rapid ca LDH total (crete n ser la 8-24 de ore de la debut, vrful i eliminarea fiind ns asemntoare cu LDH total) i este relativ specific pentru necroza miocardic. Aspartat aminotransferaza (AST/TGO) este un marker enzimatic clasic folosit pentru diagnosticul pozitiv al IMA, actual neindicat. Enzima este sensibil pentru necroza miocardic, dar nu este specific. Cinetica este intermediar ntre CK i LDH, cu creterea nivelului seric la 8-12 ore de la debut, atingerea maximului la 18-36 de ore i revenirea la normal n 3-4 zile. Mioglobina plasmatic (Mb) apare n ser n primele 3 ore de la debut i atinge maximul ntre 3-18 ore, deci mai rapid ca CK/CKMB. Este eliminat rapid prin rinichi (normalizare n 2-3 zile). Este un marker foarte sensibil de necroz, dar nespecific. Msurarea CK totale i a transaminazelor AST i ALT nu se mai recomand astzi pentru diagnosticul necrozei miocardice. Troponinele cardiace sunt considerate n prezent ca cel mai specific marker cardiac de injurie miocardic dintre markerii biochimici disponibili n practica medical curent. Modul de eliberare al markerilor de necroz miocardic dup injuria acut i dinamica n timp a concentraiei serice a acestora sunt redate n Figura 3. Clasic, infarctul miocardic acut era diagnosticat pe baza durerii toracice i a modificrilor ECG. Cum durerea toracic este absent sau nespecific la 33% dintre pacieni, iar ECG nediagnostic la 40%, valoarea markerilor biochimici s-a impus din ce n ce mai mult. Folosirea CK, CKMB i a masei CKMB rmn n uz dac troponinele nu sunt disponibile. Criteriile redefinite de clasificare a pacienilor cu sindroame coronariene acute ca infarct miocardic acut sunt dependente de creterea concentraiei troponinei cardiace n snge . Cnd s-au comparat rezultatele testelor pentru troponinele cardiace cu ale celor pentru CK-MB, au fost sugerate dou valori-prag (cut-off ): limita superioar de referin, definit ca percentila 97,5 a valorilor msurate ntr-o populaie normal (de control) i o limit mai ridicat de detecie a infarctului miocardic, definit ca nivelul troponinei cardiace msurat la pacienii care, conform criteriilor standard ale OMS, au fost diagnosticai ca IMA pe baza dozrilor CK-MB. Valorile n zona intermediar dintre limita superioar de detecie i limita de detecie a IMA au fost ncadrate ca injurie miocardic minor. Documentele cardiologice n vigoare recomand ns un singur nivel cut-off pentru diagnosticul IMA pe baza troponinelor cardiace, i anume cTnT sau cTnI care s fie cel puin la o determinare din primele 24 de ore de la evenimentul index peste percentila 99 a valorilor msurate la o populaie normal de control. n evaluarea eficienei diagnostice a troponinelor, trebuie luate n considerare att cinetica eliberrii acestora, ct i persistena lor n circulaie. La pacienii cu IMA definit, troponina T apare n circulaie dup 3-4 ore de la debutul durerii coronariene, mai trziu dect mioglobina. Totui, sunt pacieni la care troponinele T sau I pot s apar n sngele circulant numai dup 8 ore de la debutul simptomelor. De aceea, se recomand s se dozeze troponina pentru a doua oar ntre 8 i 24 de ore de la debutul simptomelor, nainte de a exclude definitiv diagnosticul de infarct miocardic acut. Troponina rmne crescut n snge o perioad lung dup debutul infarctului. Aceast cretere prelungit a troponinei T se datoreaz eliberrii prelungite din cardiomiocitele necrozate, deoarece timpul de njumtire plasmatic al troponinei T este doar de 2 ore. Datorit eliberrii sale prelungite, troponina T rmne crescut n plasm peste dou sptmni la unii pacieni. ntr-o comparaie direct, troponina T a rmas crescut mai mult dect troponina I i a fost mult mai sensibil n a 7-a zi de la infarctul acut pentru diagnostic.

132

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Eliberarea troponinei I din miocitele necrozate este similar celei a CKMB, dar are un profil bifazic, cu cretere seric la 4-6 ore de la debutul infarctului, un vrf de concentraie la 18 ore i meninere crescut 6-8 zile post-infarct. Troponina I este 100% cardiac-specific. Markerii cardiaci joac un rol important n diagnostic mai ales atunci cnd anamneza i ECG seriate sunt neconcluzive. Exist n prezent o tendin progresiv ctre selecia precoce, nc de la camera de gard, a pacienilor cu IMA, presiune datorat mai ales creterii continue a costurilor de ngrijire. Practic, n primele 0-4 ore de la debutul infarctului, troponinele nu sunt utile n diagnostic. Chiar in aceste condiii, cTnI pstreaz o sensibilitate de peste 90% pentru detecia IMA. Figura 3 Dinamica seric a markerilor de necroz miocardic n IMA (dup Ghidurile ESC)
Mioglobina i izoforme de CK

Multipli ai limitei superioare a normalului

50

Troponina (IM ntins)

20 10
CKMB

5 2 1 0 0 1 2
Troponina (IM mic)
10% din percentila 99

Zile dup instalarea IM

Pacienii cu IMA i reperfuzie eficient au patternuri de eliberare a cTn T i cTnI diferite de ale pacienilor cu reperfuzie ineficace. Pentru cei cu succes de reperfuzie, vrful concentraiei de troponine este n primele 24 de ore de la debutul IMA, n timp ce la cei cu eec al repefuziei, eliberarea este mult mai lent i gradat. n dou studii, troponina cardiac a prut a avea avantaje n primele 90 de minute dup iniierea terapiei trombolitice, datorit creterii sale precoce, sensibilitii crescute i specificitii cardiace, fa de CKMB i mioglobin. Creterile relative de cTnI, CKMB i mioglobin au fost mai mari la 30, 60 i 90 de minute la pacienii cu flux TIMI 3 (reperfuzie) fa de cei cu flux TIMI 2 (reperfuzie parial) sau TIMI 0 i 1 (absena reperfuziei). La pacienii cu flux TIMI 3, creterea relativ i sensibilitatea clinic (82 86%) a cTnI de a detecta reperfuzia au fost mai mari la 30, 60 i 90 de minute comparativ cu sensibilitatea CKMB (59-77%) i a mioglobinei (63-70%). Alte modificri biologice (nespecifice) n IMA sunt: hiperglicemia tranzitorie, sindromul inflamator biologic cu cretere de VSH, proteina C reactiv (PCR) i fibrinogen, leucocitoza cu neutrofilie, de obicei regresiv n 3-5 zile. Probele de laborator sunt nespecifice pentru pacientul cu boal cardiac ischemic stabil (angin stabil) i sunt diagnostice i cu valoare prognostic dovedit pentru pacientul cu sindrom coronarian acut, de orice tip ar fi acesta. Pentru pacienii cu sindroame coronariene acute, troponinele cardiace constituie cei mai importani biomarkeri. Troponinele cardiace T i I (cTnC i cTnI) au specificitate i sensibilitate excelente, validate, fiind superioare creatinkinazei MB (CKMB) n diagnosticul ischemiei miocardice. Troponinele cardiace sunt utile att n diagnosticul, ct i n stratificarea riscului pacienilor cu durere toracic acut. Troponinele cardiace sunt considerate n prezent ca cel mai specific marker cardiac de injurie miocardic dintre markerii biochimici disponibili n practica medical

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

133

curent. Descoperirea rolului troponinelor cardiace ca metod de diagnostic a infarctului miocardic acut a realizat unul dintre cele mai importante impacte n cardiologia modern i a dus la reevaluarea definiiei, diagnosticului i managementului pacientului cu infarct miocardic acut.. n ultimii 15 ani s-au acumulat dovezi multiple din trialurile clinice care identific un subgrup de pacieni cu troponin anormal i cu risc crescut de evenimente cardiace majore. Acest subgrup constituie ntre o cincime i o treime din grupul mare al pacienilor cu angin instabil. Troponina este deci corelat cu prognosticul pacienilor cu SCA. Datele disponibile pn n prezent din studiile clinice nu indic nici un prag sub care valoarea detectat a troponinelor cardiace este inofensiv i deci fr implicaii negative asupra prognosticului. Se recomand s se efectueze dozri seriate de troponin, cel puin 2 n primele 24 ore la pacienii cu SCA. Markerii de necroz miocardic reprezentai de enzimele de necroz miocardic i, n ultimii ani, n special de creatinkinaza-MB (muscle-brain) cu izoformele sale i de masa CKMB (CKMB mass) sunt bine cunoscui pentru valoarea lor n diagnosticul infarctului miocardic acut, att cu supradenivelare de ST, ct i fr. Pentru acesta din urm, asigur practic diagnosticul diferenial cu angina instabil n cadrul NST-SCA. Avantajele msurrii CKMB n sindroamele coronariene acute constau n disponibilitatea larg i n costul mai sczut fa de ali markeri biologici, inclusiv fa de troponin. Dei nivelele crescute de CKMB, care se nregistreaz adesea mai precoce dect creterea troponinei, sunt caracteristice infarctului, creteri de 2-2.5 ori normalul se nregistreaz i la pacienii cu angin instabil, indiferent de valoarea troponinei i identific un grup de risc mai nalt. Ca protein a hemului, mioglobina se gsete n toi muchii striai. Dei sensibilitatea mioglobinei ca marker de necroz este similar cu a troponinei i a CKMB, folosirea sa n diagnostic i stratificarea riscului la pacienii cu SCA a fost limitat de specificitatea redus. Totui, ea are unele avantaje fa de ceilali markeri de necroz (Tn i CKMB), fiind eliberat cel mai precoce (ncepnd de la 1 la 3 ore de la debutul simptomelor) i disprnd din ser dup 12-18 ore, ceea ce o face util nu numai n diagnostic, dar i n stratificarea riscului, mai ales n combinaie cu ceilali markeri. Avnd n vedere c procesul inflamator joac un rol dovedit important n patogeneza sindroamelor coronariene acute, multiple studii s-au adresat n ultimii 10 ani ameliorrii stratificrii riscului folosind markeri plasmatici de inflamaie. Dintre aceti markeri, cea mai studiat a fost proteina C reactiv (PCR) i exist la ora actual dovezi clare c PCR este un predictor puternic de risc cardiovascular la pacienii cu SCA. Mai mult, chiar i la pacienii cu SCA i troponin negativ, nivelele crescute de PCR sunt predictive pentru riscul ulterior. Ali markeri ce apar mai trziu n cascada inflamatorie, ca interleukina-6 (IL-6) au fost demonstrai ca fiind predictori de instabilitate vascular ulterioar n SCA. Ali markeri inflamatori studiai in trialuri sunt fosfolipaza A asociat lipoproteinei, mieloperoxidaza i proteina plasmatic A asociat sarcinii. Dintre toi aceti markeri inflamatori noi, PCR i mai ales cea nalt sensibil (hsPCR) pare s ntruneasc cele mai multe criterii pentru a fi folosit n practica medical clinic. Cel mai ieftin i mai nespecific marker inflamator este numrul de leucocite i valoarea acestuia a fost cercetat i n SCA. La pacienii cu NST-SCA, numrul de leucocite la internare a fost asociat cu perfuzie miocardic i epicardic alterat la angiografie, boal coronarian mai extensiv i mortalitate mai ridicat la 6 luni. Interleukinele proinflamatorii (IL-1 i IL-6) sunt i ele corelate cu prognosticul pacienilor cu SCA. Nivelele de IL-6 msurate n primele 48 de ore de la debutul SCA sunt predictori de evenimente cardiovasculare majore la 30 de zile. Ali markeri inflamatori studiai n SCA sunt markerii de activare a monocitelor/ macrofageor i a limfocitelor T, respectiv proteina-1 de chemoatracie a macrofagelor (MCP-1) i receptorul solubil de interleukin-2 (sIL2r), a cror valoare n predicia evenimentelor adverse n SCA a fost de asemenea susinut de unele studii mici. La pacienii la care s-a studiat valoarea prognostic a mieloperoxidazei (MPO), eliberat din polimorfonuclearele (PMN) activate i cu rol important proaterogen, nivelele serice ale acesteia au fost predictori puternici de evenimente cardiovasculare consecutive, cu rol aditiv fa de biomarkerii tradiionali. O singur dozare iniial a MPO prezice independent riscul precoce de infarct miocardic, ca i riscul de evenimente adverse cardiace majore n urmtoarele 30 de zile i la 6 luni. Rolul unor markeri mai generali, puin specifici, cum sunt viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH) i lipoproteina (a) (Lpa) a fost i el studiat i s-au gsit valori predictive la internare pentru pacienii cu NSTSCA care vor dezvolta evenimente cardiace majore ulterioare.

134

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Factorii natriuretici au fost intens studiai n ultimii 5 ani pentru valoarea lor predictiv n bolile cardiovasculare i implicit i n SCA. Cel puin 5 studii au raportat o asociere robust ntre BNP i NT-proBNP i riscul de deces pe termen scurt i lung la pacienii cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de ST, inclusiv la pacienii fr necroz miocardic sau insuficien cardiac manifest clinic. Creterea de NT-proBNP este un predictor independent puternic de mortalitate pe termen scurt i lung, cu o cretere continu a mortalitii la 1 an n relaie cu nivelele sale. Combinarea BT-proBNP cu clearance-ul de creatinin, troponina, frecvena cardiac i PCR ofer o stratificare a riscului optimizat pentru predicia mortalitii la pacienii cu NST-SCA. Multipli markeri protrombotici (procoagulani i promotori de adeziune i agregare plachetar) au fost studiai pentru rolul lor prognostic n SCA, avnd n vedere rolul bine cunoscut al plachetelor i al cascadei coagulrii n fiziopatologia SCA. Exemple de astfel de markeri protrombotici sunt fragmentul de protrombin 1.2 (F1.2) i fibrinopeptidul A (FPA). Msuri ale funciei renale cun sunt creatinina plasmatic i clearance-ul de creatinin apreciat prin ecuaia Cockroft-Gault au fost demonstrate a avea rol prognostic independent n SCA. O valoare a creatininei serice de peste 1.5 mg/dl a fost statuat n Ghidurile Europene ca fiind marker de risc nalt. Tabelul 3 red schematic principalii biomarkeri recomandai n diagnosticul BCI. Tabelul 3
Biomarkeri n diagnosticul i prognosticul BCI (vezi abrevierile n text)

Biomarkeri n evaluarea prolului de risc Glicemie ( test de toleran la glucoz) Colesterol total, LDL-C, HDL-C Trigliceride Hemoleucograma complet Uree Creatinin (+ clearance creatinin) ApoA, ApoB, Lpa TSH, fT3, fT4 * Homocisteina Peptidele natriuretice (NT pro-BNP)
* cnd exist suspiciunea clinic;

Biomarkeri cu rol prognostic (n special n SCA) Markeri de necroz miocardic cu rol prognostic - cTnI, cTnT - CKMB, CKMB mass - Mioglobin Markeri de inamaie i protrombotici PCR, hs-PCR Numr leucocite VSH IL-1, IL-6 MCP-1, MPO sIL-2r F1.2, FPA

IV.4.4. DIAGNOSTICUL IMAGISTIC N IMA


IV.4.4.1. ECOGRAFIA N INFARCTUL ACUT DE MIOCARD
Este binecunoscut faptul c evaluarea ecocardiografic reprezint astzi o metod neinvaziv indispensabil n urmrirea pacientului cu infarct acut de miocard (IMA). Mai mult dect att, aplicativitatea acestei explorri pare s cunoasc o continu cretere att prin dotarea actual a departamentelor de urgen cu aparate portabile pentru examinare ecocardiografic, ct i prin continua dezvoltare a noilor tehnici ecocardiografice. Examinarea ecocardiografic transtoracic bidimensional asociat Dopplerului spectral i color rmne totui principala tehnic ecocardiografic de evaluare a pacientului cu IMA. Bogia informaiei, usurina nsuirii tehnicii de examinare de ctre personalul calificat, chiar i la pacieni critici, folosirea echipamentelor mobile cu posibilitatea achiziionrii imaginilor n timp rapid i a analizei acestora off line au permis ecocardiografiei transtoracice deinerea n continuare a titlului de referin. Cum inta n examinarea ecocardiografic transtoracic la pacienii cu IMA o reprezint n principal aprecierea corect a tulburrilor de kinetic parietal, atenia productorilor s-a ndreptat spre o mai bun vizualizare a endocardului. Au aprut astfel aparate ecocardiografice transtoracice ce dein n softul de examinare bidimensional i cea de-a doua armonic sau posibilitatea cuantificrii acustice de tip color kinezis. Ambele proprieti permit astfel o mbuntire a calitii imaginii obinute. Dar progresul tehnicii de examinare

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

135

transtoracic nu s-a oprit aici, astfel noile ecocardiografe sunt dotate i cu funcii suplimentare (exemplu-folosirea tilt sau a modului M anatomic), ce faciliteaz o mai bun aliniere att n examinarea de tip M mod ,ct i n cea Doppler. Complementare cu examinarea transtoracic, alte noi metode, unele derivate din aceasta, i gsesc aplicativitatea n cuantificarea pacienilor cu IMA. Noile tehnici sunt: ecocardiografia transesofagian, tehnici de doppler tisular, ecocardiografia de stress, aprecierea fluxului coronar n artera descendent anterioar, ecocardiografia de contrast, ecocardiografia intracoronarian. Dac primele metode pot fi efectuate de ctre personal antrenat, unele chiar i la patul bolnavului cu ajutorul aceluiai aparat ecocardiografic, ultima examinare implic deplasarea pacientului n laboratorul de angiografie, deprinderea acestei tehnici fiind doar apanajul medicului intervenionist. La pacienii cu IMA, n perioada acut, n funcie de indicaii, toate cele cinci tehnici menionate anterior pot fi utilizate (excepia este ecocardiografia de stres). Aceasta din urm rmne tehnica ce se adreseaz n principal evalurii pacienilor aflai n perioada imediat urmtoare, permind completarea informaiilor att n ce privete ischemia ct i viabilitatea miocardic postinfarct. Informaiile oferitede ecocrdiografie au rol n diagnosticul pozitiv, diferenial, n stabilirea complicaiilor i a prognosticului postinfarct. A. Rolul ecocardiografiei n susinerea diagnosticului pozitiv Conform evidenelor statistice, 5% din pacienii cu sindroame coronariene acute sunt nediagnosticai la evaluarea iniial efectuat n departamentul de urgene majore, evaluare bazat pe criteriile clinice si electrocardiografice(1). Astfel, n 2004, n cadrul ghidului ACC/AHA privind managementul pacienilor cu IMA la seciunea recunoaterea si manegementul n departamentele de urgen, tehnicii de examinare ecocardiografic transtoracic i se atribuie pentru prima dat un rol esenial n clarificarea diagnosticului de IMA. Mai mult dect att, aceasta beneficieaz de o indicaie de clasa IIa cu un nivel de eviden B. Indicaia se bazeaz pe faptul c tulburrile de cinetic parietale sunt prezente la 95% dintre pacienii cu IMA transmural nc din faza precoce a cascadei ischemice, nainte de apariia modificrilor electrocardiografice. Este raportat o sensibilitate a tehnicii de pn la 97% valoare similar cu cea obinut din dozarea plasmatic a troponinei T(3,4). Metoda are dou limite: tulburrile de kinetic parietal pot fi detectate ecografic numai dac miocardul ischemic reprezint mai mult de 20% din grosimea peretelui ventricular valoarea predictiv pozitiv nu depete 50% deoarece uneori n absena cicatricilor nu se poate face o diferen ntre tulburrile noi de kinetic i cele vechi, n acest ultim caz tulburarea de kinetic fiind doar asociat i nu consecina patologiei actuale(5). n pofida acestor limite, n 2007 este publicat n European Heart Journal noua definiie a IMA n care evidenierea unor regiuni noi de anomalie de contracie parietal sau pierderea de miocard viabil este suficient, alturi de dinamica enzimatic tipic, pentru susinerea diagnosticului de IMA(6). Aprecierea cineticii parietale se bazeaz pe mprirea inimii n segmente prin folosirea a trei axe perpendiculare ce secioneaz axa lung a cordului. n 2002 este publicat ultima standardizare a segmentaiei miocardice din care face parte i apexul ventricular ca segment de sine stttor. Noul model cuprinde 17 segmente n loc de 16 i redenumete dup forma arcului de cerc de 60 grade vechile segmente astfel: anterior bazal i mediu, anterolateral bazal i mediu, inferior bazal i mediu, inferoseptal bazal i mediu, anteroseptal bazal i mediu, apical inferior, lateral septal i anterior i apex. ( Figura 4A, B) Cuantificarea severitii tulburrilor de cinetic la pacienii cu IMA respect aceleai reguli ca i pentru alte patologii. Se menine valabil atribuirea unei cifre de la 1 la 5 pentru fiecare segment n parte: 1-normokinetic, 2-hipokinetic, 3-akinetic, 4-diskinetic, 5-anevrismal. Raportnd suma acestor puncte la numrul de segmente se calculeaz scorul cinetic. Valori de peste 1 indic o disfuncie sistolic. Dei n ghidul menionat anterior sunt amintite trei dintre situaiile particulare n care, pentru orientarea diagnosticului ctre IMA, se indic evaluare ecocardiografic n practica de zi cu zi, acestea sunt n numr de cel puin cinci, i anume:

136

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Figura 4A Standardizarea segmentaiei miocardice conform noului model ce cuprinde 17 segmente

Figura 4B Standardizarea segmentaiei miocardice conform noului model ce cuprinde 17 segmente

Circulation, 2002, 205, 539-542

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

137

datele electrocardiografice sunt nondiagnostice electrocardiograma de suprafaa indic un aspect de bloc complet de ram stng (BRS) sau un ritm de stimulare permanent subdenivelrile de segment ST din teritoriul anteroseptal ridic suspiciunea unui infarct miocardic posterior fr ca derivaiile suplimentare s evidenieze supradenivelare de segment ST. existena n antecedente a unui infarct miocardic acut, electrocardiograma pstrnd un aspect ngheat al segmentului ST/T n aceste situaii, prezena tulburrilor de kinetic parietal concordante cu un teritoriu coronarian cresc mult probabilitatea de ischemie acut miocardic (susinerea diagnosticului de IMA are nevoie de dovada modificrilor noi), dar fr ca acestea s reprezinte pn n prezent o baz a terapiei fibrinolitice. Cum n IMA punctul cheie l reprezint revascularizarea miocardic efectuat ct mai precoce, acest grup limitat de pacieni pare s beneficieze mai degrab de evaluare invaziv coronarografic, decizia administrrii terapiei trombolitice pe baza criteriilor clinice i electrocardiografice putnd genera supra- sau subutilizarea acesteia. Rolul ecografiei n diagnosticul pozitiv al IMA la pacienii cu infarct anterior vechi i anevrism postinfarct. La pacienii cu anevrism ventricular stng i aspect electric ngheat al segmentului ST, dificultatea const n recunoaterea unei noi infarctizri n acelai teritoriu. n aceast situaie, ecocardiografia bidimensional ne ajut doar parial prin faptul c permite vizualizarea anevrismului ventricular stng dar nu poate s diferenieze imaginea acestuia de suprapunerea unei noi infarctizri n acelai teritoriu. ( Figura 5A, B) Figura 5A, B Traseu electrocardiografic A. La pacient cu IM anterior vechi complicat cu anevrism apical ce revine cu durere retrosternal. Se remarc RS/AV 756/min, aspect de necroz leziune anterioar (supradenivelare de segment ST de 3 mm). B. Ridicnd suspiciunea unei reinfarctizri n acelai teritoriu. Imaginea ecocardiografic, bidimensional, apil 4 camere evideniaz un anevrism ventricular stng fr a putea aduce alte date suplimentare.

138

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Rolul ecografiei n diagnosticul pozitiv al IMA la pacienii cu BRS Interpretarea traseului electrocardiografic la pacienii cu BRS ce se prezint cu durere toracic face uneori imposibil diagnosticul diferenial ntre blocul de ram stng asociat sau nu ischemiei miocardice acute fie c este vorba de prezena sau nu a ocluziei coronariene. Judecata clinic nu este ntotdeauna suficient, acelai tablou clinic complex (semne de insuficien cardiac acut i uneori debit cardiac sczut) poate fi modalitatea de prezentare att a pacienilor cu IMA complicat cu BRS ct i a celor cu cardiomiopatie dilatativ ischemic peste care se suprapune o nou ischemie miocardic. Studii comparative ecocardiografice bidimensionale au reuit s evidenieze cteva criterii care pot permite diferenierea BRS de cel asociat ischemiei miocardice i anume. ( Figura 6A, B) ( Tabelul 4) Tabelul 4
Modicari ecograce intalnite in BRS izolat sau asociat cu ischemie

BRS izolat -tulburare de cinetic la nivelul septului interventricular anterior -fra afectarea geometriei ventriculare - ngroare sistolic prezent -dissincronism prezent

BRS asociat cu ischemie -afectarea peretelui anterior i apex -afectarea geometriei ventriculare -absena ngrorii sistolice -dissincronism absent

Figura 6A, B Ecocardiografie mod M, parasternal ax lung, la pacient cu bloc complet de ram stng asociat necrozei anterioare (A). Se remarc pierderea ngrorii sistolice Siv. Aceeai nregistrare la pacient cu bloc complet ram stng fr necroz anterioar (B).

B. Rolul ecografiei n diagnosticul diferenial Datele furnizate de urmrirea retrospectiv a pacienilor cu durere toracic i supradenivelare de segment ST arat c erorile diagnostice n interpretarea apartenenei supradenivelrii ST la o alt patologie dect ocluzia coronarian sunt minime. n continuare prezentm cteva din entitile clinice n care evaluarea ecocardiografic poate susine un diagnostic sau altul. Aspectul electric ce sugereaz repolarizarea precoce poate ascunde uneori IMA. Prezena tulburrilor de cinetic parietal constituie un argument important n favoarea IMA n conformitate cu criteriile menionate anterior n definiia IMA. Pericardita este citat n diagnosticul diferenial al IMA n special n situaia n care modificrile electrocardiografice sunt strict localizate i aparent concordante cu un teritoriu coronarian. Prezena revrsatului lichidian pericardic ca spaiu lipsit de ecouri ntre cele dou foie pericardice caracterizeaz pericardita lichidian ( Figura 7). Absena ns a lichidului pericardic asociat absenei tulburrilor de cinetic parietal orienteaz mai degrab spre pericardita fibrinoas dect spre IMA. Exist i situaii rare cnd pacientul cu IMA se prezint tardiv ca urmare a unei complicaii pericardice. n aceast situaie prezena tulburrilor segmentare de cinetic parietal asociate revrsatului lichidian pericardic contribuie la diferenierea acestei complicaii de afectarea primar pericardic. n prezena modificrilor electrice cu supradenivelare de segment ST la un pacient aparent fr factori de risc cardiovasculari sau hipertensiv cu valori necontrolate putem include n diagnosticul diferenial al IMA i disecia

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

139

de aort cu implicarea unei artere coronare. n aceast situaie rar, examenul ecocardiografic transtoracic i transesofagian au un rol esential. Dou sunt elementele ecografice patognomonice ce susin diagnosticul de disecie de aort, i anume ( Figura 8A, B, C, D): Figura 7 Imagine ecocardiografic bidimensional, apical 4 camere la pacient cu durere intens retrosternal prelungit (24ore) si supradenivelare ST cu aspect convex in aproape toate derivatiile. Se vizualizeaz lichid pericardic circumferenial n cantitate mare bogat n fibrin

vizualizarea faldului de disecie cu separarea celor dou lumene vizualizarea porilor de intrare i ieire Ca elemente ajuttoare putem avea: dilatarea aortei ascendente, prezena insuficienei aortice, prezena revrsatului lichidian pericardic. Atunci cnd la examinarea transtoracic lipsesc elementele ecocardiografice patognomonice, diferenierea este mult mai dificil, identificarea semnelor ajuttoare putnd orienta diagnosticul, dar pentru susinerea acestuia sunt necesare explorri suplimentare(tomografie sau arteriografie). n embolia pulmonar, suprasolicitarea de presiune a ventriculului drept poate determina apariia pe electrocardiograma de suprafa a aspectului electric caracteristic IMA. Suspiciunea de embolie pulmonar se bazeaz pe evidenierea la examenul ecocardiografic transtoracic. ( Figura 9A, B, C, D, E) cavitilor drepte dilatate micarea paradoxal a septului interventricular hipokinezia peretelui liber ventricular drept deplasarea septului interventricular de partea stng dilatarea venei cave inferioare De menionat c modificrile descrise (excepie fiind cea de-a treia) nu sunt specifice emboliei pulmonare, ele putnd apare i n infarctul de ventricul drept. Nici cuantificarea presiunii sistolice n artera pulmonar (PAPs) pe jetul de regurgitare tricuspidian nu pare s ajute la susinerea unui diagnostic sau altul. Astfel, dac n infarctul de ventricul drept PAPs este normal, n embolia pulmonar acut deseori regurgitarea tricuspidian este liber ntre caviti astfel nct legea lui Bernoulli nu mai este valabil, iar metoda conduce la subevaluarea presiunii sistolice. Diferenierea de infarctul de ventricul drept se bazeaz din punct de vedere ecografic pe criterii care sunt prezentate n Tabelul 5. Tabelul 5
Caracteristici ecograce n IMA de VD i embolia pulmonar

Infarct de ventricul drept -hipokinezie apical -tulburare de cinetic segmentar inferolateral prezent -ux sistolic pulmonar simetric

Embolie pulmonar -hipokinezie perete liber ventricular -absenta altor tulburari de cinetica -ux pulmonar sistolic cu timp de ascensiune sczut

140

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Figura 8A, B, C, D nregistrare electrocardiografic (a) la pacient, hipertensiv cu durere intens retrosternala debutat de 30 min. Se remarc RS, AV 60b/min, cu aspect de leziune epicardica inferioara. Ecocardiografia bidimensional, in incidenele parasternal ax lung (b) i parasternal ax scurt (c) pune in evidenta dilatatia aortei ascendente ce prezinta in interiorul lumenului imagine caracteristica pentru fald de disecie. Examenul Doppler color parasternal ax lung (d) evideniaz jetul ce traverseaz faldul intimal, grosimea jetului corespunznd diametrului porii de intrare.

Este cunoscut limita tehnicii ecocardiografice transtoracice n diferenierea IMA de miocardita acut neexistnd pn n prezent studii care s-i propun un diagnostic diferenial ecocardiografic al celor dou afeciuni, susinerea diagnosticului de miocardit fiind imposibil fr imagistica de tip rezonan magnetic nuclear. C. Rolul ecocardiografiei n diagnosticul complicaiilor Pricipalele indicaii de efectuare a examinrii ecografice transtoracice n perioada acut a IMA au un nivel de eviden C sunt reprezentate de: evaluarea pacienilor cu deteriorare hemodinamic fie c este vorba de edemul pulmonar acut sau sindromul de debit cardiac sczut (acesta din urm incluznd i infarctul de ventricul drept) evaluarea unui suflu nou aprut evaluarea pacienilor cu frectur pericardic sau cu mrirea radiologic a opacitii cardiovasculare evaluarea pacienilor cu supradenivelare persistent de segment ST n faa unui pacient cu deteriorare hemodinamic poate fi aplicat urmtorul algoritm simplu de examinare ecocardiografic. Funcia sistolic a ventriculului stng afectat da nu

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

141

evaluarea funciei ventriculului drept prin aprecierea excursiei inelului tricuspidian cutarea complicailor mecanice de tipul regurgitrii mitrale ischemice, ruptura septului interventricular verificarea spaiului pericardic iar dac lichidul pericardic este prezent stabilirea ecogenicitii acestuia Figura 9A, B, C, D, E Traseu electrocardiografic (a) la pacient dispneic i cu durere toracic anterior . Se evideniaz RS, AV 90b/min, cu supradenivelare ST si unde T negative in derivatiile drepte dar si inferiore. Imaginea ecocardiografica bidimensionala, apical 4camere (b) arata dilatarea importanta a cavitatilor drepte ce depasesc ca dimensiuni cavitatile stangi , cu un aspect aplatizat al septului interventricular n diastola sugerand presini crescute n cavitatile drepte. Jetul de regurgitare tricuspidiana este cuantifi cat la examenul Doppler color(c) iar anvelopa fluxului utila in cuantificarea presiunii in artera pulmonara la evaluarea Doppler continuu (d). Examenul computer tomografic(e) a confirmat embolia pulmonara prin evidentierea imaginilor lacunare in ambele ramuri ale arterei pulmonare.

142

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Aprecierea funciei sistolice se bazeaz pe parametrii clasici cunoscui. n defavoarea efectului vizual la pacienii cu IMA vine cuantificarea calitativ prin folosirea tehnicii Simpson biplan ce stabilete totodat i valorile volumelor ventriculare ( Figura 10A, B, C, D). O valoare a acesteia de sub 40% reprezint un parametru independent de prognostic i tratament. Bine corelat cu valoarea fraciei de ejecie este i scorul de cinetic parietal ca i indicele de performan miocardic calculat prin raportarea sumei dintre timpul de contracie i relaxare izovolumetric la perioada de ejecie. Figura 10A, B, C, D Calcularea fraciei de ejecie cu metoda Simpson la pacient cu infarct miocardic inferoposterolateral acut dup msurarea volumelor ventriculului stng n incidena apical 4camere diastol (A) sistol (B) i 2 camere diastol (C) sistol (D).

Pentru funcia diastolic este necesar o analiz mult mai laborioas a curbelor Doppler nregistrate prin eantioane plasate att la vrful valvei mitrale ct i n vena pulmonar dreapt superioar alturi de tehnici de Doppler tisular. Dei exist parametrii ecografici validai n cuantificarea presiunii telediastolice a ventricului stng ca, de pild, diferena dintre durata undei A pulmonare i cea mitral sau raportul velocitilor undelor E nregistrate la examen Doppler pulsat i tisular; acetia nu sunt indicai n urmrirea i ghidajul terapiei la pacienii instabili hemodinamici. ( Figura 11A, B ) Ecocardiografia este examenul cheie n diagnosticul complicaiilor mecanice post IMA . Tromboza acut intraventricular se identific ecografic prin prezena unei mase ecogene ce tapeteaz zona de infarct fiind mai frecveni n infarctele anterioare. ( Figura 12) Trebuie precizata dimensiunea acestora, ecogenitatea (cresterea ecogenitatii este echivalenta unor trombi vechi) ca si mobilitatea sau aspectul pediculat. n cazul ferestrelor ecografice dificile sunt indicate tehnicile de contrast pentru o mai bun vizualizare a acestora. Atentia la posibilele imagini fals pozitive asa numitul artefact de apex ce poate fi evitat prin utilizarea unor transductori cu frecvente nalte.

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

143

Figura 11A, B nregistrare ecocardiografic Doppler pulsat la vrful valvei mitrale (a) i la orificiul de vrsare a venei pulmonare drepte superioare (b) la pacient cu infarct miocardic anterior acut. Se nregistreaz curbe ale velocitatilor fluxului sugestive pentru patern restrictiv. n acest caz diferena ntre durata fluxului retrograd n venele pulmonare i durata undei A transmitrale nu este suficient pentru susinerea creterii presiunii telediastolice n ventriculul stng peste 18mmHg.

Figura 12 Imagine ecocardiografic bidimensional 4 camere la pacient cu infarct miocardic anterior acut. Este vizibil formaiunea ecogen ce tapeteaz apexul ventriculului stng sugestiv pentru tromboza intracavitar

Ruptura acut a septului interventricular, atunci cnd este suspicionat, trebuie cutat n planuri de examinare neconvenional. Deoarece ruptura este sub forma unui traiect serpiginos, aceasta se identific mai uor prin folosirea tehnicii de scanare cu ajutorul Dopplerului color. ( Figura 13) Odat identificat fluxul turbulent se trece la examinarea bidimensional pentru a aduce detalii anatomice privind localizarea, raportul defectului cu restul structurilor cardiace ca i stabilirea mrimii acestuia. ( Figura 14) Prin alinierea la fluxul color a Dopplerului continuu se poate cuantifica presiunea n artera pulmonar ca diferena dintre valoarea TA sistolice i gradientul inter ventricular. Preoperator trebuie oferite chirurgului i date privind funcia ventriculului stng i drept ca i semnificaie hemodinamic a untului prin calcularea raportului debitelor. Aproape ntotdeauna informaiile oferite de examinarea transtoracic sunt suficiente astfel nct folosirea tehnicilor de tip transesofagian sau contrast se restrnge doar pentru cazurile nondiagnostice la examinarea anterioar. Ruptura peretelui liber ventricular este n general o complicaie letal. Atunci cnd evoluia este subacut prin formarea unui tromb ce tapeteaz pericardul visceral, acesta funcionnd ca un sistem tampon, examinarea ecocardiografic reprezint singura metod de susinere a diagnosticului. Prin aceast tehnic se vizualizeaz att cantitatea i consecina hemodinamic a revrsatului lichidian pericardic, ct si caracterele lichidului, patognomonic pentru

144

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

hemopericard fiind prezena unor ecodensiti intrapericardice deseori organizate sub forma unui trombus ce tapeteaz zona de ruptur. Pseudoanevrismul apare atunci cnd ruptura implic doar grosimea miocardului fr afectarea pericardului visceral. Diferenierea de un anevrism ventricular se bazeaz pe urmatoarele criterii ecocardiografice: Anevrism Pseudoanevrism -perete compus din miocard -perete realizat doar de pericard -gt larg -gt ngust -localizare frecvent apical -localizare frecvent inferobazal -prezena fluxului du-te vino dinspre i ctre anevrism Figura 13A, B nregistrri ecocardiografice bidimensionale la pacient cu ruptur de sept interventricular post infarct miocardic acut inferior. Imaginea ecocardiografic bidimensional subcostal pune n eviden defectul prin vizualizarea la examen Doppler color a unui flux turbulent dreapta -stnga prin defect (A). Trasarea anvelopei fluxului nregistrat n Doppler continuu permite aprecierea presiunii n artera pulmonar (B).

n evaluarea regurgitrii mitrale acute postinfarct, examinarea ecocardiografic a nregistrat cele mai mari progrese. n funcie de mecanismul ecocardiografic ce st la baza producerii fenomenului, noul ghid privind valvulopatiile face referin la trei entiti: ruptura de muchi papilar, regurgitarea mitral secundar restriciei foiei posterioare i regurgitare mitral funcional n care aparatul valvular este structural normal i funcia ventricular sever afectat. Cum tabloul pacienilor cu IMA i ruptur de muchi papilar este deseori acut sub forma edemului pulmonar, datele ecocardiografice se obin cu dificultate. Evidenierea micrii de flail al valvei mitrale cu sau fr fragment de muchi papilar ataat sau a unei soluii de continuitate la captul pilierului sunt ntotdeauna patognomonice. ( Figura 15) Diferenele de presiune ntre caviti fiind mici fac ca vizualizarea jetului de regurgitare la examinarea Doppler color s fie dificil. Elemente ajuttoare n susinerea diagnosticului: jetul are orientare opus cuspei afectate iar atriul stng are deseori un volum normal. ( Figura 15A) Nu este necesar cuantificarea severitii , regurgitarea fiind ncadrat ca sever ca urmare a tipului de mecanism. Atunci cnd imaginea transtoracic este dificil se impune evaluare ecografic transesofagian cu pacient sedat i deseori intubat(tabloul clinic fiind de edem pulmonar). Regurgitarea mitral ischemic este consecina modificrilor geometriei aparatului valvular mitral cu restricia n sistol a foiei posterioare. ( Figura 15 B) O evaluare ecocardiografic complet trebuie s precizeze i severitatea acesteia cu meniunea c un volum regurgitant de peste 30 ml caracterizeaz o regurgitare sever (comparativ cu valoarea de 60 ml din regurgitrile clasice). ( Figura 15C) Deoarece n acest caz jetul de regurgitare este excentric, cuantificarea se bazeaz n primul rnd pe mrimea venei contracta i a ariei de convergen a fluxului, ultima metod permind i obinerea unei valori cantitative n ce privete volumul regurgitant. Este de reinut c formula se aplic atunci cnd aspectul zonei de convergen sugereaz o sfer i nu este valabil cnd aceasta ia o form eliptic, dei s-a ncercat corecia de unghi. Msurarea tenting aria n sistol , n inciden parasternal, ca aria triunghiului format ntre foiele mitrale i inelul mitral, ca i msurarea unghiului format de acestea cu planul inelului mitral sunt ali doi parametri ecocardiografici importani n stabilirea indicaiei operatorii i a evoluiei ulterioare.

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

145

Figura 14A, B Imagine ecocardiografic bidimensional 2 camere la pacient cu ruptur parial de muchi pilier posteromedial. Se evideniaz dehiscena parial a vrfului muchiului pilier (A). Corespunztor acesteia la examenul Doppler color se vizualizeaz jet turbulent de regurgitare mitral n atriul stng (B).

Figura 15A, B, C nregistrare ecocardiografic la pacient cu insuficien mitral sever ischemic. n incidena apical 2c se remarc restricia foiei posterioare, corespunztor acesteia la examen Doppler color regurgitare mitral sever cu jet excentric spre peretele posterolateral (A). Pentru aprecierea severitii regurgitrii mitrale s-a cuantificat volumul regurgitant trasnd anvelopa de regurgitare mitral (B) i ulterior msurnd iniial raza PISA (C).

n faza cronic a IMA, rolul examinrii ecocardiografice const n identificarea prezenei sau nu a anevrismului ventricular stng asociat sau nu cu tromboz intracavitar, aprecierea remodelrii ventriculare cronice asociate

146

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

sau nu cu regurgitarea mitral precum i a Sindromului Dressler. Anevrismul ventricular stng se formeaz prin cicatrizarea miocardului infarctat i apare ecografic ca o zon hiperecogen subire care depete conturul cardiac att n sistol ct i n diastol. Un buletin ecografic complet trebuie s cuprind valoarea distanei de la gura anevrismului la planul inelului mitral, ca i implicarea sau nu a peretelui lateral la formarea anevrismului, detalii utile chirurgilor n stabilirea opiunii de remodelare chirurgical. Pentru cuantificarea remodelrii cronice se folosesc ecografic aceeai indicatori ca i n evaluarea funciei sistolice(volumele ventriculare, performana sistolic) alturi de cei utilizai pentru aprecierea severitii regurgitrii mitrale funcionale. Asociat tehnicii clasice de examinare transtoracic, n situaii speciale, evaluarea pacientului cu IMA se poate realiza i cu ajutorul altor metode ecocardiografice. Despre unele dintre acestea, ca de pild, ecocardiografia transesofagian putem spune c este o metod semiinvaziv ce necesit un minim grad de sedare a pacientului pentru ca aceasta s fie tolerat. Din acest motiv examinarea este indicat doar atunci cnd exist suspiciunea unei complicaii mecanice fie c este vorba de ruptura de sept interventricular sau de disfuncionalitatea aparatului valvular mitral cu regurgitare mitral acut secundar i mult mai rar n faza tardiv atunci cnd ne propunem aprecierea severitii i mecanismului regurgitrii mitrale secundare remodelrii cronice. Evaluarea ecocardiografic a fluxului coronar n segmentele proximale ale arterei descendente anterioare este o metod laborioas, achiziiile fiind greu de realizat uneori i la pacieni stabili, cu att mai greu la pacienii cu IMA. Dac starea pacientului permite o examinare de mai lung durat, atunci aceast tehnic poate aduce informaii despre semnificaia funcional a stenozelor i poate aprecia rezerva de flux coronarian. Msurarea timpului de decelerare diastolic pare s fie o metod promitoare i pentru aprecierea perfuziei la nivel tisular. Identificarea agenilor de contrast capabili s poat traversa circulaia pulmonar i s persiste mai mult dect bulele de aer la nivel cardiac a reprezentat un mare progres n introducerea tehnicilor de contrast intramiocardic ca modalitate de evaluare a pacientului cu IMA tehnici folosite pn nu de mult doar pentru detecia unturilor intracardiace. Se poate obine astfel o mai bun vizualizare a liniei de demarcare a endocardului la pacienii cu fereastr ecografic dificil ct i date similare celor oferite pn acum doar de examinarea scintigrafic, opacifierea structurii miocardice de ctre substana de contrast fiind in direct relaie cu gradul perfuziei tisulare. Cu aceast tehnic este posibil determinarea simultan a ngrorii miocardice, a cineticii i a perfuziei miocardice. Aceasta are dou indicaii majore la pacienii cu IMA i anume: pentru aprecierea mrimii infarctului, a reperfuziei i, pe baza acesteia, a viabilitii miocardice postinfarct. Mai mult dect att, dezvoltarea tehnicilor de tip Doppler tisular fac ca i componenta subiectiv n aprecierea tulburrilor de cinetic parietal prin examinare transtoracic bidimensional s dispar. Imagisticile de tip strain, strain rate sau tracking, obin, prin plasarea a mai multor eantioane la nivelul structurii miocardice, o cuantificare mult mai exact a profilelor velocitilor ca i a deformrilor n mai multe regiuni miocardice simultan, permind comparaia obiectiv a acestor parametri. Tehnica este laborioas i se adreseaz n principal pacienilor aflai n perioad cronic i n special a celor ce ndeplinesc criteriile clasice pentru resincronizare. Ecocardiografia de stress cu dobutamin reprezint astzi o tehnic indispensabil evalurii pacienilor cu IMA deoarece aduce informaii privind att ischemia rezidual ct mai ales viabilitatea miocardic postinfarct. Astzi, aplicativitatea ei pare s includ i examinarea n faza precoce a pacienilor cu IMA cu prezentare tardiv, peste 24 ore, cnd dovada prezenei viabilitii miocardice ar susine beneficiul revascularizrii intervenionale i la aceast categorie de pacieni. n concluzie, putem spune c interesul pentru imagistica ecocardiografic post IMA este n continu ascensiune, valoarea informaiei oferit prin aceast tehnic fiind din ce n ce mai mare cu implicaii fiziopatologice i terapeutice dovedite.

IV.4.4.2 METODE RADIONUCLINICE, RM CARDIAC


Scintigrafia miocardic de perfuzie (SMP) este metoda standard actual, validat de multiple studii, prin metoda tomografiei computerizate cu emisie de un singur foton (SPECT), cu achiziie sincron cu ECG (gating) pentru evaluarea simultan a perfuziei i a funciei miocardice prin metode radionuclidice. Multipli trasori scintigrafici au fost folosii de-a lungul timpului, de la tehneiul pirofosfat care se fixa n zona de necroz, indicnd extensia cicatricii miocardice, pn la trasorii de perfuzie ca taliul (Tl-201) i tehneiul (Tc-99m) sestamibi sau tetrofosmin i trasorii

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

147

mai noi de metabolism miocardic (bazai pe analogi de acizi grai) ca acidul beta-metil-paraiodofenilpenatdecanoic marcat cu I-123 (123I-BMIPP). Rolul tehnicilor izotopice n diagnosticul i triajul la camera de gard al pacienilor cu durere toracic acut este cunoscut i explorat n numeroase studii multicentrice, n care SMP i-a dovedit att valoarea predictiv negativ optim fa de celelelate metode de diagnostic, ct i eficiena n raportul cost-beneficiu, permind reducerea semnificativ a costurilor legate de spitalizarea i explorarea ulterioar a acestor pacieni. Metodele radionuclidice au cea mai mare valoare predictiv negativ dintre toate metodele non-invazive folosite n diagnosticul ischemiei miocardice, fiind dovedit de studii faptul c o scintigrafie miocardic de perfuzie normal se asociaz cu un risc anual de evenimente cardiace majore mai mic de 1% (practic 0,6% pe an). Injecia de radiotrasor (taliu-201 sau produi de tehneiu dintre care cei folosii actual sunt Tc-99m sestamibi i Tc-99m tetrofosmin) se face n timpul durerii toracice, n repaus. Hipocaptarea trasorului la repaus n durere sau la stress cu reversibilitate la repaus semnific ischemie, deci examen MPI pozitiv. O captare a trasorului normal n durere sau post-stress arat examen negativ, cu mare valoare predictiv negativ pentru absena BCI. Reconstrucia SPECT a miocardului poate fi redat sub forma hrilor polare (bulls eye), cu redarea tuturor segmentelor miocardice n monoplan, cu baza cordului la periferie i apexul la mijloc. Se pot astfel descrie defectele de captare n extensie, localizare i teritoriu coronarian afectat pe cele 17 segmente standardizate internaional, iar anumite softuri permit i evaluarea cantitativ a captrii radiotrasorului. Sumarea scorurilor segmentare la efort i la repaus conduce la un scor global, numit scor sumar de stress (SSS), respectiv scor sumat de repaus (summed rest score, SRS), n timp ce diferena dintre SSS i SRS ofer scorul sumat diferenial (summed difference score, SDS), sau extensia miocardului ischemic (la risc). Metoda este validat ca rol prognostic al scorurilor respective n sindroame coronariene acute i este relativ independent de observator. n diagnosticul durerii toracice acute, MPI ofer deci imediat informaii privind: prezena ischemiei; localizarea ischemiei (teritoriul coronarian afectat), aspect important mai ales la pacienii cu sechele de infarct, bloc major de ram stng vechi, revascularizare miocardic anterioar, pacemaker; extensia miocardului la risc. O limit a imagisticii radionuclidice n diagnosticul durerii toracice acute este aceea c examenul n repaus nu poate face diferena ntre ischemia acut, infarctul acut i sechela de infarct (cicatrice miocardic); cicatricea poate fi ns difereniat de zona miocardic ischemic prin protocoale de stress; n infarctul miocardic acut (IMA), metodele radionuclidice au un rol bine stabilit, cu posibilitatea de a explora mai multe aspecte: vizualizarea miocardului la risc; definirea extensiei necrozei miocardice (a dimensiunii infarctului) i a cantitii de miocard salvat; evaluarea efectului terapiilor de reperfuzie. Radioizotopii folosii pot fi Tc-99m pirofosfat, care se fi xeaz n aria de necroz, definind dimensiunea infarctului, cu rol astzi istoric (nu se mai folosete n practica nuclear curent), taliu-201 (Tl-201) i compuii de Tc-99m sestamibi i tetrofosmin, cu ultimii doi fiind publicate peste 10 studii randomizate de definiie a extensiei necrozei miocardice. Taliul i compuii de Tc-99m folosii azi se fixeaz numai n celulele miocardice viabile, mecanismul de fixare presupunnd integritatea membranelor celulare i mitocondriale. Zona de ischemie/ necroz se va defini astfel ca o zon rece, de hipofixare. Se nregistreaz absena captrii trasorului n zona de cicatrice/ischemie transmural i hipocaptare n zona de infarct/ ischemie non-transmural. Pentru a diferenia ischemia de necroz, se folosesc protocoale de stress. Metoda se numete scintigrafie miocardic de stress de perfuzie (stress MPI SPECT) i folosete att stressul fizic de tipul testului ECG de efort clasic, pentru pacienii cu risc sczut, ct i stressul farmacologic, fie cu compui simpatomimetici de tipul dobutaminei, fie cu ageni farmacodinamici vasodilatatori de tipul adenozinei i dipiridamolului, care induc heterogenitate de perfuzie n zona lipsit de rezerv de flux coronarian (ischemic). Agenii farmacodinamici vasodilatatori sunt cei mai folosii n sindroamele coronariene acute, fiind lipsii de riscuri i cu reacii adverse minime pentru pacient. Pentru pacienii cu infarct miocardic acut cert, diagnosticat, MPI SPECT are valoare dovedit n aprecierea ariei de miocard la risc, a extensiei finale a infarctului i deci a cantitii de miocard salvat (1), cu excelent corelaie cu anatomia patologic i n evaluarea efectului terapiei de reperfuzie.

148

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Injectarea unui trasor radionuclidic cu Tc-99m (sestamibi sau tertrofosmin) la prezentarea pacientului cu IMA (la camera de gard) permite achiziionarea imaginilor tardiv, dup aplicarea tratamentului de reperfuzie faramacologic sau intervenional (la 6-8, chiar 10 ore de la injecie) i dup stabilizarea pacientului. Cu o scinticamer modern, achiziia imaginilor se poate face n 15 minute i permite aprecierea zonei ischemice din momentul injectrii, care reprezint miocardul la risc. O a doua achiziie, la cteva zile de evoluie, va arta dup reperfuzie i rezoluia stunning-ului miocardic, miocardul infarctat (extensia necrozei), din diferena fa de cele dou imagini putndu-se aprecia cantitatea de miocard salvat. Evaluarea prognosticului post-infarct reprezint indicaia actual principal a tehnicilor radionuclidice. La pacienii cu infarct miocardic acut se poate efectua SPECT MPI de stress cu adenozin sau dipiridamol precoce, la 2-4 zile de la debutul infarctului (10); urmtorii parametrii scintigrafici s-au dovedit a fi asociai cu risc nalt de evenimente ulterioare i deces, n studii clinice: 1. defecte reversibile n zona de infarct; 2. un pattern de boal multivascular al scintigramei miocardice; 3. defect larg ireversibil indicnd o zon ntins de necroz sau o zon cumulat ntins de miocard non-viabil, n caz de infarct nou i infarct vechi; 4. dilatarea tranzitorie ischemic a VS la stress fa de repaus; 5. anomalii multiple de cinetic i ngroare sistolic regional a pereilor VS dup stress la gating ECG; 6. o fracie de ejecie a VS de repaus < 40% la scintigrafia cu gating ECG. De asemenea, studii mai vechi au artat c volumul telesistolic ventricular (VTSVS) i fracia de ejecie la efort calculat prin ventriculografie radionuclidic cu gating (MUGA) sunt de asemenea predictori de prognostic la pacientul cu IMA. n evaluarea dup angioplastie coronarian primar, scintigrafia cu 99mTc ar avea valoare n detectarea pacienilor care vor dezvolta infarcte largi n ciuda succesului reperfuziei, sugerndu-se astfel c tehnica ar avea valoare n predicia/ detecia fenomenului de no-reflow. Rezonana magnetic cardiac (RM) este o metod tehnic dificil la pacientul cu IMA, cu cost ridicat i disponibilitate redus, de aceea nu se folosete pe scar larg n faza acut. Este ns metoda unic ce deosebete un infarct acut de o cicatrice de infarct, prin detecia edemului celular (vezi cap. 6). Rezoluia excelent i caracterul noninvaziv non-iradiant o fac o metod atrgtoare n aprecierea extensiei transmurale a necrozei, a eficienei reperfuziei i a evalurii miocardului viabil post-infarct. Substana de contrast paramagnetic (Gadolinium DTPA) se va fixa n zona de necroz prin fenomenul de hiperaccentuare tardiv, evideniind astfel exact localizarea anatomic i extensia transmural a cicatricei miocardice. Imagistica RM de prim trecere n ischemia acut a fost studiat pentru descrierea perfuziei miocardice n ischemia acut. Aceast metod poate evalua cu acuratee regiunile de obstrucie microvascular (no-reflow) dup IMA. Extensia zonei de obstrucie microvascular evaluat RM este predictiv pentru prognosticul pe termen lung, pentru recuperarea funciei cardiace (miocard viabil) i pentru evenimente cardiace ulterioare pn la 2 ani. Rolul actual major al RM cardiace este de detecie a miocardului viabil prin chelarea gadoliniumului n spaiul extracelular. Protocolul RM de stress cu dobutamin furnizeaz informaii privind reversibilitatea ischemiei i funcia ventricular global i regional n manier similar cu SPECT, dar cu rezoluie mai nalt.

IV 5. COMPLICAIILE STEMI

IV.5.1 COMPLICA IILE ARITMICE


Evoluia sindroamelor coronariene acute poate fi complicat de bradi- sau tahiaritmii potenial fatale n lipsa tratamentului (BAV III, FV/TV). Mai mult aceste aritmii severe pot fi uneori prima manifestare de ischemie miocardic i n lipsa coreciei imediate sunt principala cauz de moarte subit cardiac n sindro amele coronariene acute.

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

149

1. Bradiaritmiile i tulburrile de conducere sunt complicaii frecvente n faza acut a STEMI datorate fie dezechilibrului autonom fie ischemiei/necrozei tesutului excitoconductor. De i sunt importante tipul, mecanismul i evolutivitatea bradiaritmiei (tranzitorie sau ireversibil), ORICE bradicardie simptomatic necesit ntotdeauna tratament. A. Tulburrile NSA. Bradicardia sinusal se ntlne te la 15-25% din IMA. Este aritmia cea mai frecvent n IMA inferioare: pn la 40% din pacieni n primele 2 ore de la debutul IMA, dar la mai mult de jumtate din ace tia nu persist mai mult de 24 de ore. Opririle sinusale i blocurile sino-atriale de obicei apar mai tardiv (6h) i se datoreaz ischemiei NSA sau a miocardului atrial. B. Tulburrile de conducere intraventriculare n STEMI au o inciden de pn la 18% chiar i n era reperfuziei (cca. 5% persistente) i au semnificaie prognostic infaust. Mecanismul este ntotdeauna ischemic i tradeaz de obicei o ocluzie coronarian proximal i suferin miocardic ntins, asociindu-se cu o mortalitate intraspitaliceasc i tardiv crescut (inclusiv de moarte subit cardiac). Semnificaia este diferit n funcie de tip: BRS: nou aprut clasifica un sindrom coronarian acut ca STEMI din punct de vedere a tratamentului (de obicei ocluzie proximal a IVA, cu probabilitate mare de aparitie de BAV III si/sau disfunctie severa de VS) iar preexistent poate masca modificarile ECG din IMA; se asociaza cu mortalitate generala si cardiovasculara crescuta. BRD: traditional asociat cu ocluzia proximal a IVA (deci IMA anterioare intinse) el apare i in IMA inferioare, in ambele situaii fiind asociat cu evoluie sever; unele studii l asociaz mai frecvent cu moartea subit cardiac. C. Tulburrile de conducere atrio-ventriculare de grad nalt (BAV III i II) n STEMI au o inciden de cca 7% conform unei meta-analize pe baza studiilor GUSTO. Terapia de reperfuzie (tromboliza) a redus aproape la jumtate incidena BAV III (de la 5,56% la 3,8%). Prezena unui BAV peri-IMA este asociat cu creterea mortalitii intraspitaliceti i pe termen lung, m.a. datorit asocierii cu o afectare miocardic mai extins i mult mai puin datorit efectelor hemodinamice ale bradicardiei. La majoritatea pacienilor (>80%) BAV III apare n primele 2 zile. Incidena i mecanismul BAV de grad nalt peri-IMA difer i n funcie de localizarea accidentului coronarian: incidena este de 9,8% n IMA inferioare, n >90% din cazuri sediul blocului fiind suprahisian (NB!: QRS ,,de scpare ngust); BAV III se instaleaz de obicei progresiv, bradicardia este adesea asimptomatic i mai putin sever (ritm de scpare de >40 bpm, frecvent >60 bpm) i tranzitorie (uzual regreseaz n 57 zile); pe lng necroz exist i alte mecanisme implicate n funcie de momentul instalrii BAV: tonusul vagal crescut n primele 2 ore ale IMA (de obicei regresiv n 24 de ore i rspunde la atropin) inflamaie i acumularea local de adenozin dup cteva ore de la debutul IMA (rspunde mai puin la atropin i ar putea rspunde la metilxantine) incidena este mai redus (cca 3,2%) n IMA anterioare iar sediul este adesea infrahisian (NB!: QRS de scpare larg); BAV III se instaleaz brusc (uneori precedat de bloc bi- sau trifascicular), de obicei n primele 24 de ore, ritmul de scpare este lent i extrem de instabil, iar mortalitatea dep e te 80% (necroz miocardic extins); necesit ntotdeauna stimulare temporar (dar aceasta poate fi eficient DOAR asociat cu revascularizarea concomitent i msuri de asistare mecanic a VS precum balonul de contrapulsaie). Tratamentul etiopatogenic al bradiarimiilor peri-IMA este dezobstrucia vasului responsabil. Totu i bradiarimiile simptomatice necesit suplimentar tratament specific. ( Tabelul 5) n prezena unor anumite tulburri de conducere intraventriculare (m.a. asociate cu IMA anterioare) plasarea preventiv a unei sonde de pacing temporar poate fi util. ( Tabelul 6) 2. Tahiaritmiile supraventriculare sunt relativ frecvente n perioada peri-IMA, adesea reprezentnd un semn de disfuncie sistolic de VS. Ele pot contribui la agravarea ischemiei (prin creterea MVO2 i scurtarea diastolei) i pot induce ICC. A. Tahicardia sinusal apare la cel puin 3040% din pacienii cu IMA (prin activarea SNV simpatic datorat durerii i anxietii) i poate contribui la extinderea leziunilor ischemice. De obicei frecvena cardiac scade progresiv odat cu tratamentul IMA, persistena tahicardiei sinusale (de obicei n IMA ntinse) anunnd

150

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

prezena disfunciei sistolice de VS sau a complicaiilor mecanice ale IMA. NB!: Tratamentul tahicardiei sinusale ncepe cu identificarea cauzei! Tabelul 6
Tratamentul bradiaritmiilor din IMA

Condiia Bradicardie sinusal asociat cu hTA atropin iv (bolus de 1 mg, eventual repetat) stimulare temporar dac nu rspunde la atropin (preferabil AAI) BAV II Mobitz II sau BAV III cu asociate hTA sau ICC atropin iv (bolus de 1 mg, eventual repetat) stimulare temporar dac nu rspunde la atropin Alte situaii n care stimularea cardiac temporar poate util (prolactic) bloc de ramur bilateral BRD alternativ cu BRS BRD cu bloc fascicular alternativ blocuri trifasciculare nou instalate BAV I cu BRS BAV I cu BRD i bloc fascicular blocuri bifasciculare nou instalate BRS BRD cu BAV I sau cu bloc fascicular

Nivel de recomandare I I I I

Nivel de eviden C C C C

IIa

n cazul n care tahicardia sinusal este disproporionat fa de situaia hemodinamic (stabil) a pacientului -blocantele pot fi utile. n prezena unor IMA anterioare ntinse, a hTA sau a stazei pulmonare administrarea -blocantelor trebuie temporizat/evitat. B. Fibrilaia atrial (FA) i flutterul atrial (FlA) pot complica 10-20% din STEMI, incidena lor nefiind alterat de tromboliz. Sunt mai frecvente la vrstnici i la cei cu afectare sever a VS i/sau ICC i de obicei se instaleaz n primele 72h de la debutul IMA (doar <3% n primele 3h). Mecanismele implicate n geneza tahiaritmiilor atriale peri-IMA sunt multiple: disfuncia miocardului atrial: - direct prin ischemie atrial i/sau, - indirect prin distensie excesiv secundar suprasolicitrii presionale indus de disfuncia diastolic a VS); stimulare catecholaminic (durere i/sau ICC); iatrogenic (medicaie); pericardita epistenocardic Debutul precoce al tahiaritmiei atriale (n primele 24h ale IMA) se asociaz mai frecvent cu ocluzia arterei coronare drepte, sugernd ca mecanism principal ischemia atrial, n timp ce debutul tardiv (24h) este mai frecvent in IMA anterioare ntinse cu disfuncie sistolic sever de VS, ICC i regurgitare mitral sugernd ca mecanism principal distensia AS. Indiferent de mecanism i de momentul instalrii FA/FlA, ele se asociaz cu mortalitate crescut (intraspitaliceasc, la 30 de zile dar i tardiv) i cu o incidena mai mare a AVC/AIT peri-IMA. Tratamentul FA/FlA periIMA ( Tabelul 7) este stratificat n funcie de consecinele aritmiei asupra ischemiei miocardice i a statusului hemodinamic. Adesea tahiaritmia este bine tolerat i autolimitat i nu necesit nici un tratament specific. La majoritatea pacienilor este preferat o strategie de control a alurii ventriculare, dar n situaiile cu instabilitate hemodinamic marcat sau n cazul n care strategia de control a rspunsului ventricular este ineficient conversia electric de urgen este indicat. NB!: Sunt total contraindicate antiarimicele de clas Ic.

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

151

Tabelul 7

Tratamentul FA si a Flutterului atrial din IMA

Tratamentul FA/FlA peri-IMA Controlul alurii ventriculare fr ICC, bronhospasm sau BAV -blocante sau Ca2+-blocante nondihidropiridinice (diltiazem/verapamil) iv Disfuncia de VS, staz dar cu debit cardiac relativ pstrat amiodarona iv (bolus 150 mg/10min; 6-8 bolusuri/24h sau 1mg/min x 6h urmat de 0,5 mg/min) Disfuncia de VS sever i/sau ICC sever digoxin iv (0,25 mg /2h) antiaritmicele de clas Ic Controlul ritmului deteriorarea hemodinamic sever, ischemie intratabil sau control al ritmului inadecvat prin mijloace farmacologice SEE sincron (!!! la sedare) pentru FlA tipic stimulare atrial rapid (overdrive) pe cateterul de stimulare temporar Anticoagularea pentru FA/FlA heparin integral iv sau HGMM

Nivel de recomandare I I IIb* III

Nivel de eviden C C C A

ICC = insucien cardiac congestiv, BAV =bloc AV, SEE = oc electric extern; HGMM = heparine cu greutate molecular mic. * = indicaie de clas IIa n ghidurile dedicate FA ale AHA/ACC/ESC 2006 (poate o soluie de moment m.a. la cei cu oc cardiogen i/sau hTA, deoarece la aceste categori de pacieni administrarea iv a amiodaronei poate agrava tranzitoriu dVS).

C. Tahicardiile paroxistice supraventriculare (TPSV) au o inciden de pn la 10% n perioada peri-IMA. Considerate n general benigne, datorit ratei ventriculare de obicei foarte rapide pot avea consecine catastrofale i necesit tratament imediat, n urmtoarea secven progresiv i tinnd cont de eventualele contraindicaii: masaj de sinus carotidian (SC) iniial; adenozin iv: 6 mg bolus rapid iv, n lipsa rspunsului repetat dup 1-2 minute un bolus rapid iv de 12 mg metoprolol iv (2,5-5 mg n 2-5 minute); dup administrarea lui se poate ncerca repetarea masajului SC sau a bolusului de adenozin; diltiazem iv (0,25 mg/kgcorp n 2 minute, eventual repetat 20 mg doza total) stimulare atrial rapid (overdrive) pe cateterul de stimulare temporar; oc electric extern sincron n cazuri extreme D. Tahicardia joncional neparoxistic este rar ntlnit n primele 48h ale IMA. Focarul de automatism anormal (lezional) este situat la nivelul NAV sau a fasciculului His. Conducerea retrograd ctre atrii poate uneori lipsi, ducnd la disociaie ventriculo-atrial (activitatea atrial este independent de cea ventricular). Activitatea ventricular mai rapid dect cea atrial faciliteaz diagnosticul diferenial cu BAV III. Debutul i sfrsitul tahicardiei sunt progresive i nu necesit tratament. 3. Aritmiile ventriculare (ESV, TV, FV) sunt frecvente n perioada peri- STEMI. Mecanismele pot fi multiple: ischemie i/sau reperfuzie miocardic, stresul parietal crescut asociat dVS, alterarea echilibrului autonom, dezechilibre acido-bazice i/sau electrolitice (sistemice sau intramiocardice). nainte de introducerea trombolizei incidena era de 10-93% ESV, 3-39% TV i 4-20% FV. Apariia terapiilor de reperfuzie, utilizarea -blocantelor i corecia prompt a dezechilibrelor electrolitice a redus marcat incidena cumulat a TV/FV (la cca 10%). Aceast tendin se datoreaz n principal reducerii incidenei FV tardive/secundare (de la 5% la 2,8%) cel mai probabil prin reducerea dimensiunilor necrozei miocardice i a gravitii dVS. FV primar/precoce i TV susinute i menin o inciden constant. NB!: aceste date subestimeaz incidena real a arimiilor ventriculare maligne peri-IMA deoarece nu includ pacienii la care prima manifestare de IMA este moartea subit cardiac (MSC) n afara spitalului. Mecanismele implicate difer n funcie de intervalul de timp de la ocluzia coronarian: Aritmii de faz acut (primele 60 minute): 1a sau ,,imediat (2-10 minute): depolarizare parial a membranei miocitare conducere lent i activare ntrziat subepicardic reintrare (triggerii ESV declan atoare cu origine n reeaua Purkinje);

152

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

1b sau ,,ntrziat (10-60 minute): posibil automatism anormal (stress parietal i/sau catecholaminic) Aceste mecanisme (potenial tranzitorii) explic de ce aritmiile ventriculare n primele ore ale STEMI nu influeneaz prognosticul pe termen lung. Aritmii de faz subacut (dup 3-6h 72h): ESV, TV nesusinute, ritmul idioventricular accelerat (RIVA) mecanismul: automatism anormal (sensibil la catecholamine) al celulelor Purkinje subendocardice ce supravieuiesc n zona infarctat Afecteaz mortalitatea intraspitaliceasc dar nu influeneaz prognosticul pe termen lung. Aritmii de faz cronic (>72h): Mecanism = reintrare - Imediat: alterarea jonciunilor GAP conducere anizotrop - Tardiv: cicatrice neomogen (fibre miocardice ce supravieuiesc). Afecteaz att mortalitatea intraspitaliceasc ct i prognosticul pe termen lung. n prezent pacienii cu astfel de aritmii sunt ncadrai n aceea i categorie ca i supravieuitorii unei MSC resuscitate (adic profilaxie secundar = defibrilator automatic implantabil, DAI). Aritmii de reperfuzie (minute de la deschiderea vasului): orice aritmie ventricular (ESV, RIVA, TV, FV) incidena crete proporional cu severitatea i durata ischemiei Experimental vrful de inciden este la cca. 10 minute de la ocluzia coronarian n timp ce tipic reperfuzia terapeutic (tromboliz/angioplastie) are loc n medie la 2-4h, sugernd ca mai degrab ischemia este implicat dect reperfuzia. Totui acest tip de aritmii ventriculare ar putea fi implicate n unele MSC extra-spital (reperfuzie spontan rapid?). Un aspect recent descris i cu implicaii practice potenial importante este predispoziia familial la aritmii ventriculare maligne peri-IMA, riscul fiind mai mare de 2-3 ori la pacienii cu rude de gradul I cu FV primar / MSC n istoric. A. Extrasistolele ventriculare peri-IMA sunt frecvente. Cele din primele ore nu au valoare prognostic i nu necesit un tratament specific. Cele care persist mai mult 48-72 h de la debutul STEMI pot reprezenta un marker de prognostic infaust. B. TV nesusinute (<30 s) se ntlnesc la 17% din STEMI. Cele din primele ore se datoreaz automatismului anormal i activitii declanate n regiunea ischemic, nu au valoare prognostic i nu necesit un tratament specific. Cele care apar tardiv (>48-72 h de la debutul STEMI) au ca mecanism reintrarea i se asociaz cu cre terea riscului de MSC de 2-3 ori (n prezena dVS chiar de 5 ori). Dac sunt asimptomatice nu necesit tratament specific, dar atunci cnd sunt frecvente i se asociaz cu alterare hemodinamic se poate ncerca suplimentarea dozei de -blocant sau administrarea de amiodaron. C. Ritmul idioventricular accelerat (50 120 bpm) poate apare n pn la 50% din STEMI. De i este tradiional asociat cu reperfuzia, el nu este un marker sensibil sau specific pentru dezobstrucia coronarian. Nu are valoare prognostic pe termen lung. Poate apare ca un ritm de scpare (cnd este lent) sau poate reprezenta un focar de automatism anormal (accelerat). Nu necesit tratament specific (NB!: tratamentul este chiar contraindicat cand ritmul este lent). D. TV susinute (>120 bpm, >30s sau cu instabilitate hemodinamic marcat care face necesar conversia electric n <30s) au o inciden de 2-3%. n fazele foarte precoce (primele 30 min) substratul este automatismul anormal, activitatea declanat sau (mai rar) cicatricea de la un infarct precedent, iar tardiv (>48-72 h de la debutul STEMI) reintrarea. Dei simptomatologia poate fi variat (de la palpitaii sau accentuarea fenomenelor de congestie colaps), TV susinute se asociaz ntotdeauna cu cre terea mortalitii intraspitalice ti i, foarte probabil, a mortalitii pe termen lung. Morfologia (NB!: de cte ori este posibil apreciat pe ECG n 12 derivaii) poate aduce informaii prognostice: TV monomorfe = substrat fix indiferent de momentul apariiei, de obicei se asociaz cu cre terea riscului de MSC pe termen lung (m.a. la cei cu IM n antecedente, dVS important, revascularizare tardiv/incomplet sau inductibilitate a aritmiei la studiul electrofiziologic ulterior);

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

153

TV polimorfe sunt foarte rare n STEMI, tipic asociate cu recurena ischemiei sau (mai rar) n faza de cicatrizare (3-11 zile), cnd tipic se asociaz cu alungirea QT; mecanismul = automatismul anormal/ activitatea declan at asociate cu reintrare pe circuite variabile nu se asociaz cu creterea riscului de MSC pe termen lung. D. Fibrilaia ventricular (FV) este mecanismul cel mai frecvent al MSC peri-STEMI. n funcie de momentul instalrii este clasificat n FV primar (de obicei precoce, <48h, FV la pacieni cu STEMI necomplicate) i FV secundar (tardiv, la >48h, FV ,,simptom, asociat cu ischemia recurent sau dVS sever). Incidena FV secundare a sczut odat cu introducerea terpiilor de reperfuzie. Incidena FV este mai mare n prezena hipo-K+(<3,6 mEq/L), a hipotensiunii (TAs<120 mm Hg), IMA ntinse i n absena anginei pectorale nainte de IMA (lipsa precondiionrii?). FV primar este asociat cu cre terea mortalitii intraspitalice ti dar nu afecteaz prognosticul pe termen lung, n timp ce FV secundar este asociat cu cre terea mortalitii att precoce ct pe termen lung. Tratamentul tahiaritmiilor ventriculare peri-IMA ( Tabelul 8) reprezint o mare urgen, n cazul celor instabile hemodinamic el nseamn NTOTDEAUNA conversie electric IMEDIAT cu SEE asincron i de energie nalt (preferabil bifazic) indiferent de forma de aritmie (FV / TV polimorf / TV monomorf rapid i cu colaps). Pentru TV monomorfe cu puls dar cu ICC/angin/hTA se recomand SEE sincron bifazic (100j), preferabil precedat de sedare dac situaia hemodinamic permite. n rare cazuri, cnd aritmia este monomorf i stabil hemodinamic se pot ncerca metode farmacologice sau stimularea temporar rapid. De asemenea, antiaritmicele pot fi utile n situaiile cu aritmii refractare la SEE (asociat cu masajul cardiac extern i alte manevre de resuscitare). O situaie particular o reprezint tratamentul aritmiilor ventriculare recurente. ntotdeauna n prezena recurenelor aritmice trebuie cutate i tratate cauzele reversibile (ischemia recurentrevascularizare de urgen, ICC balon de contrapulsaie, diselectrolitemii administrarea de Mg2+ i/sau K+, catecholaminic -blocante). n lipsa acestora asociat SEE se iniiaz amiodaron iv (bolus rapid 5mg/kgcorp maximum 300 mg, la nevoie urmate de 6-8 bolusuri/24h sau piv 1mg/min x 6h urmat de 0,5 mg/min). Pacingul temporar poate fi util n tratamentul TV recurente dependente de bradicardie sau n terminarea TV monomorfe (overdrive). Tabelul 8
Tratamentul tahicardiei ventriculare si a FV periinfarct

Tratamentul TV/FV peri-IMA TV instabile hemodinamic (polimorfe i/sau rapide) sau FV SEE asincron (preferabil bifazic, 150-200j / monofazic 360j) TV instabile hemodinamic, susinute, monomorfe i refractare la SEE amiodaron iv (bolus rapid 5 mg/kgcorp maximum 300 mg) lidocain iv (bolus rapid 0,5-0,75 mg/kg) sau sotalol (bolus iv lent 0,5-1,5 mg/kgcorp/10 min)* Stimulare ventricular rapid (overdrive) pe cateterul temporar dac TV este refractar i/sau frecvent recurent n ciuda medicaiei antiaritmice Salve repetitive, simptomatice de TV monomorf nesusinut amiodaron iv, sotalol sau alt -blocant* TV polimorfe QTc normal sotalol sau alt -blocant*, amiodaron sau lidocain QTc prelungit Corecie electrolitic (K+>4 mEq/L), Mg2+ iv ( >2 mg/dL), stimulare ventricular rapid, isoproterenol# sau lidocain Coronarograe de urgen

Nivel de recomandare I

Nivel de eviden C

IIa IIa IIa IIa

B C C C

I I

C C

* = sotalolul iv (ca i alte -blocante) trebuie evitat la cei cu dVS sever # = de considerat DOAR n cazul TV dependente de bradicardie i DOAR cnd stimularea cardiac temporar nu este disponibil.

Forma extrem a arimiilor ventriculare recurente peri-STEMI o reprezint ,,furtuna electric (definit ca multiple episode de FV recurent, >4/h sau>20/24h). Tratamentul ei necesit blocad adrenergic total (-blocante

154

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

si amiodaron iv, anestezie general, uneori chiar ganglioplegice), asociat cu msuri suportive (balon de contrapulsaie, ventilaie mecanic etc.). n situaiile n care toate aceste msuri sunt ineficiente, ablaia transcateter a ESV declanatoare (de obicei la nivelul reelei Purkinje) poate fi salvatoare. ,,Furtuna electric este de obicei o situaie tranzitorie care odat depit nu afecteaz supravieuirea pe termen lung. Concluzii: Complicaiile aritmice peri-STEMI sunt frecvente, adesea cu potenial letal i necesit tratament specific prompt. Metodele actuale de revascularizare n faza acut a STEMI (tromboliza i angioplastia) au redus incidena complicaiilor aritmiilor acute peri-STEMI, n principal prin reducerea aritmiilor secundare disfunciei de pomp. Perspective: nceperea mai precoce a tratamentului de dezobstrucie coronarian n STEMI (tromboliza prespital, cre terea numrului centrelor cu posibilitate de angioplastie primar i scurtarea timpului ,,ubalon) ar putea diminua semnificativ incidena complicaiilor STEMI, inclusiv a celor acute aritmice. I. Tratamentul bradiaritmiilor persitente post-IMA a. Tulburrile NSA b. Tulburrile de conducere AV c. Tulburrile de conducere intraventriculare II. Profilaxia tahiaritmiilor ventriculare tardive post-IMA Revascularizarea miocardic tardiv poate reduce ischemia recurent i ameliora performana VS prin recuperarea miocardului hibernant, ns nu are efect asupra bradiaritmiilor persistente post-IMA. Date mai vechi sugerau c revascularizarea chiar i tardiv reduce incidena MSC, ns datele actuale demonstreaz c revascularizarea miocardic tardiv, indiferent de metod (chirurgical sau intervenional), nu are efectele profilactice (primare sau secundare) asupra aritmiilor ventriculare maligne tardive. De aceea tratamentul i profilaxia complicaiilor aritmice cuprinde mai ales msuri terapeutice specifice. I. Tratamentul bradiarimiilor persitente (>14 zile) post-STEMI nseamn de obicei stimulare cardiac definitiv. Rareori aceasta poate fi evitat, cnd bradicardia este indus medicamentos i drogul este ne-esenial pentru tratament. A. Disfunciile NSA persitente post-STEMI (ischemie i/sau medicaie) au acelea i indicaii de stimulare cardiac permanent atunci cnd sunt simptomatice ca i cele de alte cauze (vezi ghidul ESC din 2007). B. Tulburrile de conducere AV persitente post-IMA au indicaie de stimulare cardiac permanent specifice, uneori chiar n absena simptomelor datorit riscului de BAV III infrahisian. ( Tabelul 9) Tabelul 9
Indicaiile de stimulare cardiac permanent* n tulburrile de conducere persistente post-IMA

Indicaiile de stimulare cardiac permanent* n tulburrile de conducere persistente post-IMA (combinat ESC 2007 i AHA/ACC 2008) BAV III persitent infrahisian BAV II tip Mobitz II persitent asociat cu BR PR lung BAV III sau BAV II tip Mobitz II tranzitorii dar asociate cu BR cu debut recent BAV III sau BAV II la orice nivel dac sunt simptomatice Nu exist BAV III sau BAV II suprahisiene (QRS ngust) asimptomatice BAV III sau BAV II tip Mobitz II tranzitorii fr BR asociat HBAS nou aprut sau preexistent BAV I persistent

Nivel de recomandare

Nivel de eviden

I IIa IIb III

B B C

* = pacienii n ICC clas funcional NYHA III sau IV, FEVS 35% i indicaie stimulare cardiac permanent au indicaie de clasa IIa (nivel de eviden C) pentru terapie de resincronizare cardiac.

C. Tulburrile de conducere intraventriculare persitente post-IMA pot cpata indicaie de terapie de resincronizare cardiac dac QRS >120 ms, FEVS 35% i pacientul are ICC clas funcional NYHA III sau IV pe tratament medical optim.

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

155

II. Profilaxia tahiaritmiilor ventriculare tardive post-IMA are 2 componente: profilaxia secundar i profilaxia primar. ( Tabelul 10) Profilaxia secundar se adreseaz supravieuitorilor de MSC i celor cu aritmii ventriculare susinute maligne n faza tardiv a IMA (>72h), multiple studii randomizate demonstrnd reducerea mortalitii tardive aritmice i totale cu ajutorul defibrilatorului automatic implantabil (DAI). Profilaxia primar se adreseaz celor ce nu au experimentat nc un episod de aritmie ventricular malign dar sunt la risc post-IMA. Exist date solide privind eficiena DAI n profilaxia primar a MSC la pacienii cu fenomene de ICC i/sau dVS moderat/ sever, dar aplicarea lor este limitat chiar din considerente financiare chiar i n rile cu o economie solid (datorit numrului mare de candidai concomitent cu lipsa unor metode valide de stratificare suplimentar a riscului). Tabelul 10
Indicaiile DAI n prolaxia aritmiilor ventriculare maligne tardive post-IMA

Indicaiile DAI n prolaxia aritmiilor ventriculare maligne tardive post-IMA (adaptat dup AHA/ACC/ESC 2006 i AHA/ACC 2008) Prolaxie secundar: Orice supravieuitor de MSC prin FV/TV n lipsa unor cauze complet reversibile Aritmii ventriculare maligne tardive (>72 h) peri-IMA m.a. dac dVS sever IM n antecedente Revascularizare imposibil sau tardiv Sincop de cauz nedeterminat i TV susinut sau FV induse la studiul electroziologic TV susinute i FEVS normal sau aproape normal TV/FV incesant Prolaxie primar: NYHA II-III, FEVS <35%, >40 de zile post-IMA NYHA I, FEVS <35%, >40 de zile post-IMA TV nesusinut, FEVS <40%, TV susinut/FV induse la studiul electroziologic Clas NYHA IV nespitalizai i care sunt candidai de transplant cardiac Sincop de cauz nedeterminat n ciuda investigaiilor extensive dar n prezena dVS Clas NYHA IV refractar care nu sunt candidai de transplant cardiac terapie de resincronizare cardiac cu suport de debrilare (CRT-D) Sincop de cauz nedeterminat i non-inductibili la studiul electroziologic
DAI = debrilator automatic implantabil; MSC = moarte subit cardiac.

Nivel de recomandare I I

Nivel de eviden A B

I IIa III I I I IIa IIb III

B C C A A B C C C

III

NB!: indicaiile de clas I i II sunt condiionate de o supravieuire 1 an n condiiile unui status funcional acceptabil i de absena unor comorbiditi psihiatrice majore; n lipsa acestor condiii ORICE indicaie se transform n indicaie de clas III.

IV.5.2. COMPLICA IILE HEMODINAMICE


Complicaiiile post infarct acut de miocard caracterizeaza in principal evolutia pacienilor cu prezentare tardiva sau a celor care nu au beneficiat de terapie de revascularizare. Sunt descrise astfel complicaii: hemodinamice, mecanice, tromboembolice sau aritmice. Complicaiile hemodinamice. Din punct de vedere al statusului hemodinamic pacientul cu infarct acut de miocard este inclus in functie de caracteristicile clinice in una din urmatoarele 5 categorii: normal, status hiperdinamic, hipotensiune arterial, insuficien de pompa ventricular stng, oc cardiogen ( Tabelul 11). ocul cardiogen reprezint o form extrem de insuficien cardiac cu mortalitate extrem de ridicat. Din punct de vedere clinic pacientul cu IMA se poate prezent ntr-una din urmtoarele situaii hemodinamice:

156

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Clasificare: Clasele Killip Clasa 1 (fr fenomene de insuficien cardic) - fr raluri pulmonare, fr galop ventricular Clasa 2 raluri pulmonare subcrepitante <50% din cmpurile pulmonare Clasa 3 raluri pulmonare subcrepitante >50% din cmpurile pulmonare sau edem pulmonar acut Clasa 4 oc cardiogen definit ca hipotensiune arterial persistent i semne de perfuzie tisular redus. Din punct de vedere hemodinamic se caracterizeaza prin valori ale TA s<90mmHg cu presiune crescut n capilarul pulmonar >20 mmHg sau index cardiac <1,8l/min/m2. Definirea parametrilor hemodinamici exclud din acesta entitate alte cauze de hipotensiune ca hipovolemia, reacia vasovagal, tamponada cardiac sau aritmiile. Tabelul 11
Status Hemodinamic posibil in IMA

Clasicare Normal Status hiperdinamic Hipotensiune cu 1. bradicardie (hipotensiune calda) 2. infarct de ventricul drept 3. hipovolemie Insucien de pomp oc cardiogen

Caracteristici clinice tensiune arteriala normala, perfuzie tisulara normala, respiratie normala tahicardic, perfuzie tisulara normala, zgomote intarite fara galop tegumente calde, bradicardie, jugulare normale. Raspunde la atropina sau pacing jugulare turgide, hipotensiune perfuzie tisular sczut cu tegumente reci, pn la tablou de soc vasoconstrictie, tegumente reci, perfuzie tisular redus, jugulare colabate. tahicardic, galop ventricular, tahipneic, dispneic, raluri subcrepitante pulmonare hipotensiune arterial cu semne de perfuzie tisular redus (tegumente reci, oliguric <600 ml/24ore, afectarea statusului neurologic), tahicardic, galop ventricular, raluri pulmonare subcrepitant

Dac privim profilul hemodinamic al pacientului cu IMA, bazndu-ne pe msurarea presiunii blocate in capilarul pulmonar i a debitului cardiac, acesta poate fi ncadrat n una din urmtoare clase Forrester: Clasificare: Clasele Forrester ( Figura 18) Figura 16 Clasificare hemodinamic Forrester
I normal Ib-hiperdinamic II-Edem pulmonar

2,2

CI l/m/mpp
III- oc hipovolemic IV-oc cardiogen

10

15

25

30

35

40

18 mmHg PCWP

Conform clasificarii mentionate anterior, profilul hemodinamic normal cuprinde pacienii cu perfuzie tisular normala, debit cardiac normal(>2,2l/m/mp) i presiunea n capilarul pulmonar <18 mmHg. Meninerea debitului cardiac normal dar cu cresterea presiunii in capilarul pulmonar de peste 18 mmHg caracterizeaza pacienii cu edem

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

157

pulmonar. Socul hipovolemic este definit ca debit cardiac redus i presiune n capilarul pulmonar sczut n timp ce socul cardiogen include grupa pacientilor cu debit scazut si presiune crescut n capilarul pulmonar. Diagnosticul: este sustinut pe criterii clinice clasice enumerate anterior, radiologice(cresterea desenului vascular pulmonar). Examinarea ecocardiografica transtoracica este intotdeauna obligatorie pentru aprecierea existentei sau nu a complicatiilor mecanice si in aprecierea gradului de afectarea a miocardului contractil. Determinarea peptidului natriuretic (BNP) joac rol att n susinere diagnosticului ct i urmrirea evoluiei. Tratament. Recomandrile privind tratamentul difer n funcie de clasa Killip de insuficien cardiac, pentru fiecare clas n parte recomandrile au un anumit nivel de eviden. ( Tabelul 12) Tabelul 12
Tratamentul insucienei cardiace i a ocului cardiogen

Clasa Killip II Oxigenoterapia Diuretice de ansa iV (furosemid) Nitroglicerina n perfuzie continuu Inhibitori de enzim de conversie(IEC) n absena contraindicaiilor (initiai n primele 24ore) Sartani (valsaltran, candesartan) dac IEC nu este tolerat Clasa Killip III Oxigenoterapia Suport ventilator funcie de gazometrie preferabil noninvaziv pe masca Diuretice de ansa iV (furosemid) Nitroglicerina in perfuzie continuua Agenti inotropi pozitivi: dobutamina Si/saudopamina Asistarea hemodinamica invaziva prin cateter arterial pulmonar Revascularizare rapida Clasa Killip IV Oxigenoterapia Suport ventilator funcie de gazometrie Agenti inotropi pozitivi: dobutamina i/sau dopamina Asistarea hemodinamic invaziv prin cateter arterial pulmonar Balon de contrapulsaie aortic Dispozitiv de asistare mecanic ca punte spre transplant Revascularizare rapid

Indicaie/ Nivel de eviden


I/C I/C I/C I/A I/B I/C I/C I/C I/C IIA /B IIB /C IIB/B I/C I/ C I/C IIA/ B IIB/C IIB/B IC IIA/C I/B

Clasificarea hemodinamic Forrester atrage atenia asupra a dou situaii hemodinamice particulare cu tratament specific: pacient cu status hiperdinamic (clasa Ib Forrester) cnd se indic tratamentul betablocant injectabil; n timp ce la polul opus se afl pacientul cu infarct miocardic acut ce afecteaz i ventriculul drept (clasa III) ce beneficiaz de ncarcare volemic (2-3l lichide/24ore) i de administrarea de amine simpaticomimetice i nu de administrare de diuretice chiar dac are staz jugular. Din arsenalul terapeutic al insuficienei cardiace acute post IMA fac parte mai multi agenti terapeutici medicamentoi care se aleg n primul rand n funcie de parametrii hemodinamici clinici (TAs, semnele de congestie, gradul perfuziei tisulare), iar n situaii particulare de cei invazivi (presiunea n capilarul pulomnar, debitul cardiac). ( Tabelul 13) Oxigenoterapia se folosete n ritm de 2-4l/min. Nitroglicerina se administreaz atunci cnd TA sistolic depete 100mmHg n perfuzie venoas continu cu ritm ncepnd cu 10ug/min cu cretere progresiv a dozei funcie de valoarea TAs. Scderea TAs sub 90mmHg sau cu 30mmHg fa de valoarea anterioar necesit scderea dozelor sau chiar sistarea administrrii. n funcie de statusul clinic se poate utiliza ca singur msur terapeutic sau n asociere cu terapia inotrop pozitiv.

158

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic


Schema privind utilizarea drogurilor inotrop pozitive n insuciena cardiac (ESC Guidelines on Diagnosis and Treatment of Acute and chronic Heart Failure 2008)

Tabelul 13

Insuficiena cardiac acut

Oxigenoterapie/CPAP +/_diuretic

TAs >100mmHg Vasodilatatorii (nitroglicerin)

TAs 90-100mmHg vasodilatat i/sau inotrop (dobutamin, levosimendan)

TAs < 90mHg ncrcare volemic n infarctul de VD inotrop(dopamin noradrenalin)

Diureticele de ansa de tip furosemid se utilizeaz sub form de bolusuri administrare intravenos sau chiar n perfuzie continu atunci cnd sunt prezente semnele de congestie pulmonar (Clasa Killip II,III). Ultima variant de administrare este indicat n asociere cu terapia inotrop pozitiv la pacienii cu oc cardiogen i insuficien renal secundar. Dopamina n doza de 2-15 ug/kg/min este preferat atunci cnd TA s este foarte mic i sunt prezente semne de hipoperfuzie tisular sau sunt prezente semne de hipoperfuzie renal. La valori foarte joase ale TAs <70 mmHg este preferabil utilizarea noradrenalinei n doze de 0,5-30 ug/min. Dobutamina se ncepe cu o doz de 5 ug/kg/min cu posibilitatea creterii pn la 20 ug/kg/min. Se prefer atunci cnd exist congestie pulmonar ce nu rspunde la terapia standard cu vasodilatatoare i diuretice la pacienii cu disfuncie sistolic de VS sau cnd hipotensiunea arterial nu este nsoit de semne sugestive pentru hipoperfuzie tisular. Un nou agent inotrop pozitiv cu aciune diferit de dobutamina, levosimendanul este astzi folosit n tratamentul insuficienei cardiace acute, cu meniunea c valoarea TAs la debutul i n timpul administrrii nu trebuie sa fie mult sczut i este preferabil reducerea dozelor de diuretice odat cu administrea levosimendanului pentru evitarea hipovolemiei. Liceniat pentru prima dat n Suedia, utilizat actual n aproape 48 ri, levosimendanul are pn la aceast dat numeroase studii (LIDO, RUSSLAN, REVIVE, SURVIVE) ce i dovedesc beneficiu i sigurana administrrii (atunci cnd a fost comparat cu dobutamina) la pacienii cu insuficien cardiac acut incluznd i loturi de pacieni postinfarct acut de miocard. Mai mult dect att analizele pe subgrup art c eficiena acestuia nu este influenat de terapia anterioar cu betablocante comparativ cu dobutamina. Funcie de valoarea iniiala a TA s se administreaz cu sau fr bolus urmat de perfuzie continuu n doza de 0,05-0,2 ug/kg/min pentru 24 ore obinndu-se un efect durabil de pn la 3zile prin intermediul metabolitului activ cu aciune lung al levosimendanului(OR 1896). Sunt necesare adaptarea dozelor (reducerea la jumatate) la pacienii cu clearencelul la creatinina <30 ml/min. Balonul de contrapulsie aortic reduce postsarcina sistolic i amelioreaz perfuzia coronarian fiind indicat a fi folosit n combinaie cu celelalte metode n special cu tehnicile de revascularizare intervenional i nu ca o alternativ la acestea. Folosirea acestuia a dus la o scdere de pn la 50% a evenimentelor adverse legate de cateterism la pacienii cu oc cardiogen. Complicaiile acestuia variaz ntre 12-20% i sunt reprezentate de ischemie membru inferior, ruptura sau tromboza balonului, sngerare, infecie.

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

159

IV. 5.3.COMPLICA IILE MECANICE


Sunt reprezentate de: ruptura peretelui liber ventricular, ruptura septului interventricular, regurgitarea mitral. 1. Ruptura peretelui liber poate surveni acut, caracterizata clinic prin colaps i disociaie electromecanic. Nu rspunde la manevre de resuscitare fiind o complicaie fatal ce nu permite dect arareori transportul pacientului n departamentul de chirurgie. Ruptura subacut se caracteriazeaz clinic prin durere urmat de deteriorare hemodinamic cu semne de tamponad. Poate stimula reinfarctizarea. Atunci cnd ruptura este parial i implic doar peretele miocardic, pericardul etanseizeaz zona de ruptura determinnd apariia pseudoanevrismului ventricular. Diagnosticul se susine ntotdeuna doar pe baza datelor ecocardiografice transtoracice(vezi capitolul ecocardiografie). Tratamentul este chirurgical. 2. Ruptura septului interventricular. Survine n prima saptmn de evoluie a infarctului acut de miocard cu o inciden de 3-5%. Apare att n infarctele anterioare ct i inferioare. Sunt descrise rupturi simple dar i complexe cu traiecte serpinginoase. Diagnosticul este suspicionat pe baza datele clinice (apariia unui suflu sistolic rugos cu maxim de intensitate parasternal stang) si confirmat de examinarea ecocardiografica transtoracica(vezi capitolul ecocardiografie) Tratamentul este chirurgical. Preoperator este indicat montarea balonului de contrapulsaie aortic. Nu exist pn la aceast dat un consens privind timpul scurs de la debutul infarctului acut de miocard pn la efectuarea inter venie chirurgicale, tesutul friabil din zona defectului fcnd dificil sutura, pe de alt parte ndeprtarea momentului operator crete riscul apariiei insuficienei multiorganice. Mai nou, sunt raportate i succese ale tehnicilor inter venionale de nchidere percutan a defectului de sept interventricular survenit post infarct miocardic acut, cu dispozitive de tip Amplatzer atunci cnd sunt ndeplinite anumite condiii. 3. Insuficiena mitral acut. Apare n primele 7 zile de evoluie. Sunt descrise trei mecanisme i anume: ruptura parial sau total a unui capt sau trunchi al muschiului pilier cu predilectie pentru pilierul posteromedial, disfuncia de pilier survenita dup infarctele inferioare, secundara dilatrii de inel i remodelrii ventriculare. Diagnosticul este suspicionat pe date clinice (apariia unui suflu sistolic focar mitral) urmat de fenomene de insuficiena cardiac pn la tablou de edem pulmonar i oc cardiogen. Examinarea ecografic transtoracic uneori cupata cu evaluarea transesofagin este ntotdeuna indicat pentru susinerea diagnosticului (vezi capitolul ecocardiografie). Tratmentul. Atunci cnd mecanismul este reprezentat de ruptura parial sau total a pilierului tratamentul este ntotdeuna chirurgical de tip protezare valvular mitral tehnicile de reparare fiind dificile i apanajul cazurilor bine selectate. Preoperator este indicat montarea balonului de contrapulsaie aortic. Pentru celelalte dou mecanisme tratamentul l reprezint tratamentul insuficienei cardiace alturi de terapia de revascularizare cu scopul de a obine o remodelare ventricular pozitiv i prin aceasta o bun funcionare a aparatului valvular mitral. Atunci cnd acest lucru nu este posibil intr in discuie proceduri chirurgicale de anuloplastie mitral.

IV.5.4 ALTE COMPLICA II


IV.5.4.1 COMPLICA II TROMBOEMBOLICE
Tromboza ventricular reprezint o complicaie frecvent aparut dup infarctele anterioare. Apare n zona de de dilataie anevrismal a apexului ventricular stng survenit ca urmare a remodelrii cardiace post infarct miocardic anterior. Riscul major l reprezint posibilitatea accidentelor tromboembolice cerebrale sau periferice. Probabilitatea rmne maxim n primele sptmni timp necesar endotelizrii i stabilizrii trombului dup aceast perioad constatm o scdere a riscului emboligen. Diagnosticul este ntotdeauna apanajul examinarii ecocardiografice transtoracice (vezi capitolul respectiv). Tratamentul const n continuarea tratamentului anticoagulant de tip heparinic cu anticoagulant de tip cumarinic durata fiind variabil funcie de evoluie cel puin 3-6 luni postinfarct.

IV.5.4.2 COMPLICA II PERICARDICE


Sunt reprezentate de pericardita acut i Sindromul Dressler ultimul debutnd la 6-12 sptmni postinfarct. Se ntlnesc cu predilecie n infarctele anterioare transmurale.

160

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Diagnosticul este bazat pe aparitia frecaturii pericardice la examenul clinic insotita de creterea supradenivelarii de segment ST. Examinarea ecocardiografic confirm prezena sau absena revrsatului lichidian pericardic stabilind si ecogenitatea lichidului. Tratamentul. n faza acut se cresc dozele de aspirin pentru obinerea unui efect antiiinflamator pn la 1000 mg/24 ore. Este contraindicat utilizarea ibuprofenului. Prezenta acestei complicatii implic o urmrire foarte strict a terapiei anticoagulante, creterea cantitii de lichid pericardic necesitand ntreruperea uneori a tratamentului anticoagulant. Rareori se ajunge la tamponada cardiac n aceste condiii fiind necesar drenajul pericardic.

IV.6. TRATAMENTUL INFARCTULUI MIOCARDIC CU SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST

IV.6.1. TRATAMENTUL IMA LA LOCUL S U DE DEBUT


ansa unui pacient cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (STEMI) depinde iniial de modul de intervenie al anturajului (i chiar al pacientului) nc de la debutul simptomatologiei sugestive pentru un infarct de miocard. Nu trebuie neglijat faptul c infarctul de miocard poate fi, nu de puine ori, prima form de manifestare a unei cardiopatii ischemice care a evoluat silenios o perioad variabil de timp. Majoritatea deceselor din STEMI se produc n primele 2 ore de la debutul simptomelor. Cauza o reprezint, n majoritatea cazurilor, apariia fibrilaiei ventriculare. Rata de supravieuire a acestor pacieni se coreleaz invers cu durata aritmiei. Pentru fiecare minut n care pacientul se afl n fibrilaie ventricular ansa de supravieuire se reduce cu 710%. Rata de supravieuire este cea mai mare n situaiile n care manevrele de resuscitare i ocul electric extern sunt iniiate imediat. Aceasta presupune asimilarea de ctre populaia general a unui minim de cunotine legate de STEMI i de tratamentul acestuia precum i instruirea n manevrele de resuscitare cardio-respiratorie. Aceast instruire nu poate fi fcut n toat populaia, motiv pentru care trebuie facute eforturi pentru instruirea, cel puin, a pacienilor cunoscui cu cardiopatie ischemic, cu diabet, cu accidente vasculare cerebrale n antecedente, cu arteriopatie periferic sau cu un cumul de factori de risc coronarian i a anturajului acestora. Att pacientul ct i anturajul acestuia trebuie s cunoasc o serie de noiuni referitoare la: riscul de infarct al pacientului; simptomatologia infarctului de miocard; apelarea imediat a Serviciului de Asisten de Urgen 112 n situaia n care durerea toracic sugestiv de infarct nu cedeaz n decurs de 5 min de la administrarea de nitroglicerin sublingual. De asemenea, pacientul i anturajul acestuia trebuie s tie c: durerea revelatoare de infarct NU trebuie s fie neaprat extrem de violent sau chiar poate lipsi, n special la pacienii diabetici, la vrstnici i la femei. durerea poate avea i alte iradieri (n gt, n epigastru, interscapulovertebral stng, n umrul drept) dect iradierea tipic n umrul i braul stng. exist i alte simptome revelatoare de infarct (dispnee, transpiraiile reci, grea, ameeli). O atenie special trebuie acordat vrstnicilor, grup de populaie la care modul de prezentare al infarctului de miocard este frecvent atipic (simpl astenie, ameeli etc.) motiv pentru care acetia apeleaz cu ntrziere sistemul medical de urgen. La locul de debut al IMA ar trebui respectat un algoritm: Administrarea de nitroglicerin i apelarea prompt a Serviciilor de Asisten Medical de Urgen a. Pacient cunoscut cu boal cardiac ischemic. Un pacient coronarian cunoscut are, de regul, nitroglicerin asupra sa. Acest pacient trebuie s ia o tablet de nitroglicerin sublingual imediat dup apariia durerii toracice sugestive de infarct sau s-i administreze un puf de nitroglicerin sublingual. Dac durerea cedeaz n decurs de 5 minute pacientul trebuie s i continuie tratamentul conform ghidurilor referitoare la angina pectoral stabil. Dac durerea NU cedeaz sau se agraveaz n urmtoarele 5 minute, atunci posibilitatea

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

161

unui infarct de miocard trebuie luat n considerare i pacientul trebuie s apeleze imediat Serviciul de Asisten Mobil de Urgen (SAMU). b. Pacient fr istoric de boal cardiac ischemic. Un pacient fr antecedente de cardiopatie ischemic nu va avea, de regul, nitroglicerin asupra sa. La aceti pacieni se recomand apelarea imediat a SAMU dac durerea persist sau se agraveaz n decursul primelor 5 minute de la debutul ei. Dac durerea cedeaz pacientul trebuie s se prezinte la medicul su de familie care va decide dac durerea a fost revelatoare pentru cardiopatie ischemic sau pentru o patologie extracardiac i va indica atitudinea terapeutic pe care o consider necesar.

ATENIE!
1. n Romania i n multe alte ri nu exist nc posibilitatea localizrii unei persoane care apeleaz SAMU folosind un telefon mobil! Din acest motiv, pacientul trebuie s foloseasca un telefon fix. n felul acesta locul n care se afl poate fi reperat de ctre dispecerul SAMU chiar dac pacientul se afl n imposibilitatea de a-l indica (insuficien cardiac grav sau pierdere de cunotin imediat dup apelare).

Figura 17 Conduita la locul de debut al STEMI


Durere toracic acut

Pacient fr prescriere anterioar de nitroglicerin (fr boal cardiac ischemic cunoscut, nu are nitroglicerin asupra lui)

Pacient cu prescriere anterioar de nitroglicerin (cu boal cardiac ischemic cunoscut, are nitroglicerin asupra lui)

Durerea persist sau se agraveaz dup 5 minute ?

O tableta de nitroglicerin sublingual

Durerea persist sau se agraveaz dup 5 minute ?

NU

DA

APEL 112*

DA

NU

Informeaz medicul de familie

Urmeaz instruciu-nile dispecerului 112, inclusiv admi-nistrarea de aspirin 162-325 mg n absena contraindicaiilor

Resuscitare (in-clusiv DEA) n cazul apariiei stopului cardiorespirator

Tratament conform ghidurilor pentru angin pectoral stabil

2. Administrarea repetat de nitroglicerin nu poate controla durerea n STEMI poate ntrzia apelarea SAMU i poate induce hipotensiune arterial sau poate agrava o hipotensiune preexistent. 3. Administrarea de aspirin i ateptarea efectului acesteia poate ntrzia apelarea SAMU. Din acest motiv pacientul trebuie instruit s si administreze numai nitroglicerin, s apeleze imediat SAMU i s ia aspirin numai la indicaia dispecerului SAMU. 4. Evoluia unui pacient cu o prim durere sugestiv ca fiind de origine coronarian este imprevizibil, ea putnd anuna apariia unui infarct de miocard n viitorul imediat sau chiar o moarte subit. De aceea, atitudinea cea mai corect este de a interna i a investiga complet (inclusiv invaziv) aceti pentru i nu de a li se indica un tratament n ambulator. 5. Apariia, n repaus, a unei dureri anginoase la un pacient cunoscut cu angin de efort sau modificarea caracteristicilor crizelor anginoase ale acestuia (apariia la eforturi mai reduse, durata mai prelungit, raspunsul mai greoi la nitroglicerin) nseamn, de fapt, o angin instabil a crei evoluie imediat este, de asemenea, imprevizibil. Din acest motiv i aceti pacieni trebuie internai i investigai corespunztor. 6. Pacienii cu simptome de infarct de miocard (durere toracic cu sau fr iradiere n brae, n gt, n mandibul sau interscapulovertebral, dispnee, grea transpiraii, ameeli) trebuie transportai la spital cu SAMU i nu cu alte mijloace de transport.

162

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Utilizarea defibrilatorului extern semiautomatizat (DEA) Aministrarea ct mai precoce a unui oc electric extern este capital pentru ansa de supravieuire. Rata de supravieuire este cu att mai mare cu ct ocul electric este administrat mai aproape de momentul instalrii fibrilaiei ventriculare. Figura 18 Algoritm de resuscitare
INCONTIENT CHEAM AJUTOR DESCHIDEREA CILOR AERIENE Nu ventileaz normal

TRIMITE/PLEAC DUP DEA APELEAZ 112

RCP 30:2 Pn la montarea DEA

DEA EVALUEAZ RITMUL

INDICAIE DE OC

NU EXIST INDICAIE DE OC

1 OC 150-200 J bifazic sau 360 J monofazic

Se reia imediat RCP 30:2 pentru 2 min

Se reia imediat RCP 30:2 pentru 2 min

Se continu pn cnd victima respir normal

Din acest motiv, rata de supravieuire este extrem de redus n zonele greu accesibile, cum ar fi comunitile rurale. Situaia poate fi ns mult mai bun n comunitile urbane. Astfel, n Seattle (SUA) pacienii cu stop cardiorespirator aprut n afara spitalului primesc un oc electric n primele 5-7 minute. n Rochester mediana de timp pentru administrarea de oc electric a cobort la 5,9 minute dup dotarea echipajelor de poliie cu defibrilatoare, fapt care s-a tradus n creterea pn la 49% a ratei de pacieni care au supravieuit i care au putut fi externai i la o rat global de supravieuire la 7 ani de 40%. Un studiu prospectiv efectuat n aeroporturile din Chicago pe durata a 2 ani a artat faptul c amplasarea de DEA n arii bine vizibile i marcate n mod corespunztor a permis resuscitarea cu succes a 11 din cele 18 stopuri cardiace nregistrate n acest interval de timp. Zece din cei 11 pacieni resuscitai erau n via i fr sechele neurologice dup 1 an. Algoritmul de utilizare a defibrilatorului extern semiautomatizat, este urmtorul: 1. se asigur securitatea salvatorului i a persoanelor din jur. 2. salvatorul ncepe resuscitarea cardiorespiratorie conform protocolului BLS.

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

163

3. Imediat dup sosirea defibrilatorului: se pornete defibrilatorul i se ataeaz padelele. Dac exist mai mult de un resuscitator, BLS trebuie continuat n timpul efecturii acestor manevre. vor fi urmate comenzile vocale sau cele afiate; resuscitatorul se va asigura c nimeni nu atinge victima n timp ce DEA analizeaz ritmul pacientului. 4a. Dac DEA indic aplicarea de oc electric: resuscitatorul se va asigura c nimeni nu atinge victima. se aps butonul de oc urmnd instruciunile DEA. 4b. Dac nu exist indicaie de oc electric: salvatorul va rencepe imediat BLS cu un raport compresii toracice/ventilaii 30:2. se va continua conform comenzilor vocale sau celor afiate de ctre DEA. 5. Resuscitarea va continua pn cnd: sosete un ajutor calificat care preia resuscitarea. victima ncepe s respire normal. salvatorul este epuizat fizic. Defibrilarea precoce este singura modalitate de reducere a mortalitii prin stop cardiorespirator aprut n context de STEMI. Din acest motiv actualele ghiduri ncurajeaz utilizarea DEA de ct mai muli dintre cei care pot interveni precoce n STEMI (first-responders) cum ar fi rudele pacientului, poliitii, pompierii, nsoitorii de bord ai avioanelor sau ai vaselor de croazier etc.

IV.6.2 TRATAMENTUL IMA CU SUPRADENIVELARE DE SEGMENT N SERVICIILE DE URGEN E MEDICALE AMBULAN I UNIT ILE DE PRIMIRI URGEN E, TERAPIE
A. Oxigenoterapia Oxigenul trebuie administrat de rutin la toi pacienii cu infarct de miocard. Aceast atitudine se bazeaz, pe de o parte, pe studii experimentale care au evideniat reducerea injuriei ischemice precum i a supradenivelrii segmentului ST sub administrare de oxigen n hipoxemie iar pe de alt parte pe constatarea c unii dintre pacienii cu infarct de miocard, chiar necomplicat, au hipoxemie uoar. Cteva oservaii: administrarea de oxigen n exces, la pacienii cu saturaie normal cu oxigen a sngelui arterial, poate fi duntoare deoarece determin vasoconstricie arteriolar periferic cu creterea postsarcinii i, prin aceasta, a consumului miocardic de oxigen. Administrarea de oxigen n exces poate fi, de asemenea, duntoare la pacienii cu bronhopneumopatie obstructiv cronic. Din aceste motive administrarea de oxigen la aceti pacieni nu trebuie s depeasc o rat de 2-3 l pe minut, iar durata de administrare trebuie restrns la primele 6 ore. oxigenul trebuie ns administrat fr rezerve la toti pacienii cu saturaie arterial de oxigen sub 90%. pacienii cu insuficien cardiac sever sau edem pulmonar acut au hipoxemie sever care, de regul, nu poate fi corectat prin simpla administrare de oxigen pe masc sau pe sond nazal. Aceti pacieni necesit, de obicei, intubare orotraheal i ventilaie mecanic. B. Nitroglicerina Administrarea de nitroglicerin a devenit o msur de rutin n tratamentul pacienilor coronarieni. Aceast atitudine se bazeaz pe efectele vasodilatatorii ale nitroglicerinei, att la nivel arteriolar i venos, cu reducerea pre- i post sarcinii, ct i la nivel coronarian epicardic. Nitroglicerina poate fi administrat sub forma unei tablete de 0,5 mg sublingual, doz care poate fi repetat la 5 i, eventual 10 minute dup administrarea primei doze. Dac durerea persist se poate recurge la o perfuzie cu nitroglicerin n doz iniial de 5-10 mcg/minut care poate fi crescut cu 5-20 mcg/min. pn la dispariia simptomelor sau pn la reducerea tensiunii arteriale cu 10% comparativ cu valoarea iniial (la normotensivi) sau cu 30% la hipertensivi.

164

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

ATENIE!
- efectul nitroglicerinei asupra reducerii mortalitii este foarte redus. Nitroglicerina poate fi ns util n cazul pacienilor cu infarct miocardic i hipertensiune arterial sau insuficien cardiac. - rspunsul la nitroglicerin al pacienilor cu infarct poate fi imprevizibil. La unii dintre acetia tensiunea arterial poate scdea neasteptat de mult dup administrarea primei tablete de nitroglicerin, motiv pentru care tensiunea arterial trebuie atent monitorizat. Din acelai motiv administrarea de nitroglicerin n perfuzie n pre-spital trebuie fcut prin intermediul unui injectomat i NU al unui perfuzor obinuit. n caz contrar, n cursul transportului, ritmul de administrare al nitroglicerinei poate scpa de sub control fapt care poate avea consecine hemodinamice dramatice pentru pacient. - nitroglicerina (i oricare dintre nitroderivaii si) nu se administreaz la: pacieni cu tensiune arterial sub 90 mmHg sau cu reducerea tensiunii arteriale cu mai mult de 30% din valoarea iniial. la pacienii cu infarct miocardic de ventricul drept (atenie la pacienii cu infarct postero-inferior situaie care se complic frecvent cu infarct de ventricul drept). la pacienii cu bradicardie sever (sub 50/min) sau tahicardie peste 100/min. la pacienii care au folosit inhibitori de fosfodiesteraz pentru disfuncie erectil (de tip sindelafil) n ultimele 24 de ore sau chiar 48 de ore (pentru tandalafil).

C. Aspirina i/sau clopidogrel Aspirina este un antiagregant plachetar al crui efect se datoreaz blocrii rapide i complete a produciei trombocitare de tromboxan A2. Efectul apare mai rapid dac se folosesc preparate masticabile n locul celor cu absorbie intestinal. Aspirina i-a dovedit utilitatea n reducerea mortalitii pacienilor cu infarct de miocard, fie administrat singur fie (n special) n combinaie cu tromboliticelee. Din acest motiv administrarea de aspirin trebuie s fie una dintre primele msuri terapeutice la aceti pacieni. Doza recomandat este de 162-325 mg n primele 24 de ore de la debutul infarctului urmat de 75162 mg pe zi ncepnd din ziua a doua, permanent, pe o period nedefinit. Clopidogrelul acioneaz prin blocarea receptorilor trombocitari de adenozin difosfat (ADP). Combinarea clopidogrelului cu aspirina la pacienii cu STEMI a condus la reducerea semnificativ a mortalitii n comparaie cu pacienii la care aspirina este administrat singur, cu sau fr terapie trombolitic. Pe baza datelor acumulate n aceste dou studii se recomand administrarea de rutin a clopidogrelului n combinaie cu aspirina la toi pacienii cu STEMI, indiferent dac acetia sunt sau nu supui unei intervenii de reperfuzie miocardic (tromboliz sau angioplastie primar). Doza recomandat este de 75 de mg dar se consider rezonabil ca la pacienii cu vrste de sub 75 de ani s se administreze n prima zi o doz de ncrcare de 300 de mg. Administrarea de clopidogrel trebuie s se efectueze pe durata a cel puin 14 zile, dar perioada de administrare s poate ntinde pn la un an, indiferent dac pacientul a primit sau nu terapie fibrinolitic. n concluzie, n situaia n care nu exist contraindicaii, un pacient cu infarct de miocard trebuie s primeasc nc din faza pre-spital aspirin (162-325 mg) i clopidogrel cel puin 75 mg (eventual 300 mg dac pacientul are vrsta sub 75 de ani). D. Sedarea durerii Sedarea durerii la un pacient cu infarct de miocard este important deoarece aceasta se nsoeste de i contribuie la o hiperactivitate simpatic. Nivelele mari de catecolamine pot induce aritmii, pot reduce pragul de fibrilaie ventricular i pot contribui la instalarea ocului cardiogen. Sedarea durerii poate contribui la reducerea riscului aritmic, poate nltura anxietatea i agitaia psihomotorie a pacienilor cu infarct i, prin aceasta, contribuie la reducerea consumului miocardic de oxigen. Combaterea durerii n infarctul de miocard se poate face prin combinarea administrrii de oxigen, a nitroglicerinei, a opioidelor i a beta-blocantelor. Analgezicul care trebuie utilizat este morfina sulfat. Morfina se administreaz intravenos n doz de 24 mg. repetat la 515 minute.

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

165

ATENIE!
1. Morfina NU trebuie administrat intramuscular. 2. Morfina, n dozele mai sus menionate, poate fi foarte util la pacienii cu infarct de miocard complicat cu edem pulmonar acut. Dozele de morfin necesare controlului durerii pot varia de la pacient la pacient funcie de greutatea corporal, vrsta, tensiunea arterial i alura ventricular. 4. Morfina poate induce hipotensiune arterial (prin arteriolo- i venodilataie) i bradicardie (efect vagomimetic). n aceste situaii tratamentul const n aezarea pacientului n poziie decliv, cu membrele pelvine ridicate deasupra planului toracelui (dac pacientul nu este n insuficien cardiac/edem pulmonar acut), administrarea de atropin 1-1,5 mg i.v. i umplere volemic. 5. Morfina poate deprima respiraia. Dac deprimarea respiraiei este sever se va administra antidotul morfinei care este nalorfina (naloxon) 0,1-0,2 mg. intravenos cu repetarea dozei (dac mai este nevoie) la 15 minute. 6. Dat fiind efectele adverse menionate mai sus administrarea de morfin NU trebuie fcut nainte de controlul tensiunii arteriale, a alurii ventriculare, a frecvenei cardiace i (de preferat) al saturaiei arteriale n oxigen care trebuie s fie peste 90%. 7. Morfina poate induce grea, vrsturi motiv pentru care personalul SAMU trebuie s administreze antiemetice (fenotiazine, metoclopramid). Cu excepia aspirinei, antiinflamatoarele nesteroidiene de orice fel NU trebuie administrate la pacienii cu infarct de miocard dat fiind riscul crescut de mortalitate, reinfarctizare, hipertensiune, ruptur de cord i insuficien cardiac. n cazul n care pacientul urma tratament cu aceste medicamente, administrarea lor trebuie ntrerupt.

E. Tratamentul aritmiilor Aritmiile cardiace sunt foarte frecvente n STEMI (vezi i cap.IV.5.1.), frecvena lor fiind maxim n primele ore de la debut. La apariia aritmiilor concur mai muli factori: hipoxia, hipertonia simpatic sau parasimpatic, diselectrolitemiile (hipokaliemia, hipomagneziemie, hipercalcemia intracelular), acidoza, creterea nivelelor circulante de acizi grai, creterea nivelelor de radicali liberi, n special prin reperfuzia miocardului anterior ischemiat, ntinderea fibrelor miocardice atriale prin disfuncia ventricular stng sau/i dreapt, pericardita epistenocardic. Aritmiile maligne (fibrilaia ventricular, tahicardia ventricular fr puls, asistola, disociaia electromecanic) Riscul de aritmii maligne (fibrilaie ventricular, tahicardie ventricular fr puls, asistol, activitatea electric fr puls) este maxim n primele 2-4 ore de la debutul infarctului de miocard. Cea mai bun abordare practic a aritmiilor maligne o reprezint, probabil, algoritmul de suport avansat al vieii (ALS) imaginat de International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) i publicat n ultima variant a Ghidului European de Resuscitare. Conform acestui algoritm, succesiunea manevrelor este urmtoarea: a. Asigur suportul de baz al vieii! Apariia echipajului SAMU nu nseamn abandonarea manevrelor de suport de baz al vieii (BLS) iniiate de persoanele aflate lng pacient. n cazul n care manevrele de BLS nu au fost nc iniiate echipajul SAMU va trebui s le iniieze imediat n secvena 30 de compresii toracice/2 ventilaii. b. Ataeaz defibrilatorul ! Defibrilatoarele moderne sunt dotate cu un monitor pe care poate fi urmrit traseul ECG al pacientului. La majoritatea acestor defibrilatoare este suficient s aplici cele dou padele ale defibrilatorului pe toracele anterior al victimei (o padel la apex, cealalt subclavicular drept) pentru ca traseul ECG s apar pe ecran. Dac starea pacientului ii permite, aplic electrozii de monitorizare ECG i ataeaz de acetia cablul de monitorizare. c. Evalueaz ritmul cardiac! Odat montat defibrilatorul, se observ pe monitor ritmul cardiac al pacientului. Se identific una din urmtoarele trei situaii: - pacientul este n fibrilaie ventricular sau tahicardie ventricular; Dac ritmul aparent este tahicardia ventricular atunci se verific existena sau absena pulsului carotidian. Palparea pulsului nu trebuie s dureze mai mult de 10 secunde! Dac pacientul se afl n fibrilaie ventricular sau tahicardie ventricular fr puls atunci se administreaz imediat un oc electric extern (150-200 J bifazic sau 360 J monofazic).

166

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

ATENIE!
ocul electric extern administrat n fibrilaia ventricular i n tahicardia ventricular polimorf trebuie s fie nesincronizat! n cazul n care, din obinuin, medicul sau paramedicul apas pe butonul de sincronizare al defibrilatorului, acesta NU VA DECLANA OCUL ELECTRIC DEOARECE, N CURSUL FIBRILAIEI VENTRICULARE, PE TRASEUL ECG NU SE NREGISTREAZ UNDA R, und pe care defibrilatorul trebuie s o vad pentru a declana un oc sincronizat!

Indiferent de rezultatul defibrilrii, imediat dup oc, trebuie reluate i efectuate timp de 2 minute compresii toracice i ventilaii artificiale! Chiar dac defibrilarea a avut succes i a dus la restabilirea unui ritm de perfuzie, prezena unui puls palpabil imediat dup oc este foarte rar i ntrzierea produs prin ncercarea de decelare a acestuia va compromite suplimentar miocardul. Dac este prezent un ritm de perfuzie, compresiile toracice nu cresc riscul de recuren a fibrilaiei ventriculare. n prezena unei asistole, dup administrarea ocului electric, compresiile toracice pot fi utile n inducerea unei FV care va putea fi, ulterior, convertit la ritm sinusal. Se continu RCP pentru 2 minute, urmate de o pauz scurt pentru verificarea monitorului: dac pacientul continu s fie n FV/TV se aplic al doilea oc electric (150-200 J bifazic sau 360 J monofazic). RCP se reia imediat dup al doilea oc, timp de 2 minute, urmate de o scurt pauz pentru verificarea monitorului. Dac ritmul afiat este tot FV/TV, se administreaz adrenalin 1 mg i.v. urmat imediat de al treilea oc electric (150-200 J bifazic sau 360 J monofazic) i reluarea RCP (secven: adrenalin oc RCP evaluare ritm). Dac FV/TV persist i dup al treilea oc electric se administreaz un bolus IV de 300 mg amiodaron (5 mg/Kg corp), n scurtul interval de timp necesar pentru analiza ritmului, nainte de administrarea celui de al patrulea oc electric. Dac FV persist, se schimb poziia padelelor. Durata resuscitrii este o problem de judecat clinic, lund n considerare circumstanele individuale de instalare a stopului i percepia asupra probabilitii de succes. Practic, RCP este continuat att timp ct pacientul este n FV/TV. - pacientul este n asistol sau n activitate electric fr puls (AEP) Dac ritmul iniial este asistola sau AEP se ncepe RCP (compresii toracice i ventilaii n raport 30:2) i se administreaz adrenalin 1 mg intravenos. O cauz posibil de asistol poate fi tonusul vagal excesiv, iar acesta, cel puin teoretic, poate fi reversibil prin utilizarea unui drog vagolitic; din acest motiv, chiar n lipsa unor dovezi ferme de influenare a supravieuirii, se pot administra 3 mg atropin (aceast doz asigur blocad vagal maximal) dac ritmul afiat este asistol sau AEP. Dup 2 minute de RCP se reevalueaz ritmul; dac asistola persist sau nu este nici o schimbare n aspectul electric al DEM fa de monitorizarea iniial, se reia imediat RCP. Dac n timpul resuscitrii asistol sau DEM este nlocuit de FV se aplic algoritmul d FV/TV. n caz contrar, se continu RCP i se administreaz adrenalin la fiecare 3-5 minute. Indiferent de ritmul de oprire cardiac se administreaz adrenalin, 1 mg la fiecare 3-5 minute pn la restabilirea circulaiei sangvine spontane; aceasta nseamn c adrenalina este administrat la fiecare 2 cicluri ale algoritmului. Dac n timpul RCP apar semne de via (micri, respiraie normal, tuse) se verific monitorul: dac este prezent un ritm organizat se verific pulsul central; dac acesta este prezent se iniiaz ngrijirea postresuscitare sau tratamentul aritmiilor postresuscitare. Dac nu este prezent pulsul central se continu RCP; asigurarea unui raport compresii: ventilaii de 30:2 este o activitate extenuant, de aceea salvatorii care efectueaz compresiile trebuie s fie nlocuii la fiecare 2 minute. d. Manevre care trebuie efectuate n paralel cu resuscitarea cardiorespiratorie i administrarea de oc electric Intubaia oro-traheal (IOT) Pacientul trebuie intubat ct mai repede i ventilat cu balonul Ruben la care se ataeaz o surs de oxigen care va fi administrat cu un debit de 6-8 l/min. Intubaia oro-traheal, cea mai sigur metod de asigurare a cii aeriene, este indicat s fie efectuat doar de ctre un personal antrenat, astfel nct s nu se ntrerup compresiile toracice n timpul laringoscopiei dect pentru o scurt pauz, la trecerea sondei de intubaie printre corzile vocale. n lipsa personalului calificat, pentru a evita orice ntrerupere a compresiilor toracice, intubaia orotraheal va fi efectuat dup reluarea circulaiei spontane. Intubaia nu trebuie s dureze mai mult de 30 de secunde; dac nu a fost efectuat

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

167

n acest interval de timp se recomand ventilaia cu masc i balon fr ntreruperea compresiilor toracice. Dup confirmarea poziiei corecte a sondei de IOT aceasta se fixeaz. e. Accesul intravenos i administrarea de adrenalin, vasopresin i antiaritmice Accesul venos precoce este extrem de important pentru a se asigura o cale de administrare a diferitelor medicamente. Abordul venos (de preferat utiliznd o ven de la nivelul membrelor superioare) trebuie s se realizeze n primele 4 minute de la diagnosticarea stopului cardiorespirator. ILCOR recomand, n cazul imposibilitii abordului venos, administrarea medicamentelor pe cale intraosoas i dac nici acest abord nu este posibil, pe cale intratraheal. Substanele administrate n periferie trebuiesc urmate de un bolus de lichid, de cel puin 20 ml i de ridicarea extremitii unde s-a efectuat injectarea pentru 10-20 de secunde pentru a facilita transportul substanei n circulaia central. Adrenalina rmne medicamentul principal utilizat n timpul resuscitrii. Dei nu este bine cunoscut durata optim a RCP i numrul de ocuri care ar trebui eliberate naintea administrrii de droguri, s-a stabilit, prin consens, c adrenalina se administreaz dac FV/TV persist dup al doilea oc electric i apoi se repet la fiecare 3-5 minute, pe tot parcursul RCP. Nu se ntrerupe RCP pentru administrarea de droguri. n cazul n care abordul venos nu este posibil, adrenalina poate fi administrat intratraheal. n aceast situaie doza trebuie s fie de 3 mg care se aspir ntr-o sering de 20 ml completndu-se restul de volum cu ser fiziologic. Amestecul astfel obinut se mpinge cu putere pe sonda de intubaie orotraheal dup care, cu ajutorul balonul Ruben, se efectueaz trei ventilaii energice astfel nct adrenalina s poat ajunge pn la nivelul membranei alveolocapilare. Vasopresina poate substitui adrenalina n resuscitarea cardiorespiratorie. Doza recomandat este de 40 U administrate intravenos (echivalent de 1 mg de adrenalin). Drogurile antiaritmice: nu este dovedit creterea supravieuirii la externare prin administrarea de rutin a antiaritmicelor n timpul RCP la adult. Pe baza unui consens s-a stabilit s se administreaz un bolus de 300 mg. amiodaron dac FV/TV persist dup 3 ocuri electrice. Pentru FV/TV refractare sau recurente mai poate fi administrat o doz adiional de 150 mg urmat de perfuzia a 900 mg n 24 de ore. Lidocaina n doz de 1 mg/Kgcorp, poate fi utilizat ca alternativ la amiodaron dac aceasta nu este disponibil; este contraindicat administrarea lidocainei dac s-a administrat deja amiodarona. n timpul resuscitrii se pot administra i alte substane medicamentoase (sulfat de magneziu, bicarbonat, atropin etc) dar doar n condiii bine precizate. Tahicardiile (altele dect fibrilaia ventricular i tahicardia ventricular fr puls), (vezi i cap.IV.5.1.) Tahicardiile pot fi mparite n dou grupe: a. Tahicardii cu complexe QRS nguste < 0,12 secunde). b. Tahicardii cu complexe QRS largi (> 0,12 secunde). Oricare ar fi tipul de tahicardie, cu complexe QRS nguste sau largi, atitudinea terapeutic se bazeaz n primul rnd pe consecinele hemodinamice induse de aceste aritmii. Din acest punct de vedere tahicardiile se pot clasifica n tahicardii fr instabilitate hemodinamic i tahicardii cu instabilitate hemodinamic (respectiv nsoite de angin, edem pulmonar acut, hipotensiune arterial tensiunea arterial sistolic < 90 mmHg.) Practic, cu excepia tahicardiei sinusale, indiferent de tipul ei, o tahicardie care induce instabilitate hemodinamic (manifestat prin hipotensiune arterial < 90 mmHg, alterarea strii de contien, semne de insuficien cardiac sau semne de oc, durere toracic persistent, greu de controlat, are indicaie de conversie electric imediat! Dei meniunea cu excepia tahicardiei sinusale pare absurd ea trebuie s fie totui fcut n ideea de a atrage atenia c, uneori, tahicardia sinusal este confundat cu alte aritmii (flutter atrial, tahicardie paroxistic supraventricular sau chiar tahicardie ventricular vezi anexa ECG) situaie n care se ncearc inutil administrarea de ocuri electrice. Energia de administrare a ocului electric difer funcie de aritmie i de tipul de defibrilator utilizat. Fibrilaia atrial: se ncepe cu o energie de 200 J (defibrilator monofazic) sau 120-150 J (defibrilator bifazic), cu creterea energiei n caz de eec cu cte 100 J pn la energia maxim permis de defibrilator (practic 360 J defibrilator monofazic i 200 J defibrilator bifazic).

168

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Flutter-ul atrial: se ncepe cu 50 J (defibrilator monofazic sau bifazic). Dac nu se obine conversia la ritm sinusal, ocul electric poate fi repetat cu energii mai mari. Tahicardiile paroxistice supraventriculare: se ncepe cu 50 J (defibrilator monofazic sau bifazic). Dac nu se obine conversia la ritm sinusal ocul electric poate fi repetat cu energii mai mari. Ritmul joncional accelerat: nu necesit un tratament specific. Tahicardia ventricular susinut (durata peste 30 de secunde sau durat mai redus dar cu consecine hemodinamice negative). polimorf: oc electric extern nesincronizat 200 J (monofazic); n caz de eec, ocul electric se poate repeta cu energii crescnde (200-300-360 J). monomorf: oc electric extern sincronizat ncepnd cu 100 J. Poate fi repetat cu energii crescnde.

ATENIE!
n faa unei tahicardii trebuie analizat cu atenie traseul ECG nainte de a se decide intervenia. Exist cazuri de tahicardie sinusal la care undele P se identific cu dificultate (ele pot fi ascunse n unda T sau n segmentul ST supradenivelat). n aceste cazuri, administrarea unui oc electric este o eroare ! (vezi anexa ECG). la pacienii cu afeciuni cardiace preexistente sau cu comorbiditi asociate deteriorarea hemodinamic se poate produce la frecvene cardiace mai reduse (spre exemplu sub 150/min) frecvene care sunt bine tolerate de ctre un cord normal. spre deosebire de fibrilaia ventricular i tahicardia ventricular polimorf ocul electric administrat n oricare alt tahicardie trebuie s fie sincronizat. pacientul contient trebuie sedat sau anesteziat naintea aplicrii ocului electric. nainte de adminidtrarea unui anestezic fii sigur c saturaia oxigenului arterial a pacientului este convenabil (> 90%) s nu se uite c administrarea unui anestezic intravenos la un pacient cu tulburri respiratorii importante poate determina deprimarea sever a respiraiei acestuia i chiar apariia unui stop respirator! n cazul administrrii repetate de ocuri electrice, intervalul de timp dintre dou administrri nu NU trebuie s fie mai scurt de 1 minut, pentru a se evita lezarea miocardului (108). nu se recomand administrarea repetat de ocuri electrice pentru episoadele de fibrilaie atrial paroxistice (autolimitate), repetitive. Aceast situaie este de obicei ntlnit la pacienii n stare critic, la care aritmia este indus de factori precipitani persisteni (de exemplu acidoz metabolic sau sepsis). Cardioversia nu va preveni noile episoade de tahicardie (vezi ghidul de resuscitare, 2005). administrarea unui oc electric nu este urmat, n cazul tuturor pacienilor, de conversia la un ritm sinusal. La unii dintre acetia tahicardia poate persista iar pacientul continu s fie instabil hemodinamic. n aceste situaie se va administra amiodaron, n doz de ncrcare, 300 mg IV, n 20-60 de minute urmat de repetarea tentativei de conversie electric. Administrarea de digoxin la aceti paciei, n special la cei cu insuficien cardiac, poate reprezenta o alternativ, scopul fiind rrirea alurii ventriculare. Nu trebuieuitat faptul c efectul digoxinului de instaleaz lent (dup 60 de minute de la administrare) iar vrful su de concentraie este atins de abia dup 6 ore (ghid 2004). ncrcarea rapid cu digoxin intravenos (8-15 mcg/kg respectiv 0,6-1,0 mg pentru un pacient care cntrete n jur de 70 de kilograme), cu jumtate de doz administrat iniial iar restul n decurs de 4 ore, poate induce rrirea alurii ventriculare dup 30 minute-2 ore.

Tahicardii fr instabilitate hemodinamic Fibrilaia atrial i flutter-ul atrial, la care tensiunea arterial este normal i nu se nregistreaz semne de insuficien cardiac. Se poate opta pentru reducerea alurii ventriculare sau pentru conversia electric. n cazul alegerii primei variante opiunea principal este reprezentat de ctre administrarea de beta-blocante intravenos (respectiv metoprolol 2,5-5 mg, doz care se poate repeta la intervale de 5 minute pn la un total de 15 mg, sau atenolol 2,55 mg n 2 minute pn la un total de 10 mg n 10-15 minute). Fiecare administrare de beta-blocant intravenos trebuie precedat de controlul tensiunii arteriale i al alurii ventriculare. Administrarea trebuie ntrerupt n cazul n care: 1). S-a obinut reducerea convenabil a alurii ventriculare; 2). tensiunea arterial scade sub 100 mmHg; 3). alura ventricular scade sub 50/min. n cazurile n care administrarea de beta-blocante este contraindicat se poate apela la diltiazem (20 mg administrat intravenos n 2 minute i urmat de o perfuzie de diltiazem n ritm de 10 mg/or) sau la verapamil (2,510 mg intravenos n 2 minute cu, eventual, repetarea unei doze de 510 mg intravenos dup 15-30 minute).

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

169

Conversia electric a fibrilaiei atriale sau a flutter-ului atrial poate fi luat n considerare la pacienii la care anamneza nu deceleaz astfel de aritmii n antecedentele pacientului. Tahicardia paroxistic supraventricular (TPSV) se ntlnete rar la pacienii cu infarct de miocard. Dat fiind alura ventricular mare cu care evolueaz, aceast aritmie trebuie prompt oprit. Adenozina este substana de elecie cu care se poate obine conversia rapid a TPSV la ritm sinusal. Doza de administrare este de 6 mg intravenos administrate foarte rapid (n 1-2 secunde). n caz de eec se pot administra 12 mg intravenos dup 2 minute de la prima administrare. Aceast doz de 12 mg poate fi repetat . Alte medicamente care pot fi folosite sunt beta-blocantele (metoprolol sau atenolol), diltiazemul i digoxinul n dozele menionate mai sus la tratamentul fibrilaiei atriale. Tahicardia ventricular monomorf susinut (durat peste 30 de secunde) bine tolerat hemodinamic (pacieni fr angin, fra edem pulmonar acut i fr hipotensiune -tensiune arterial sistolic > 90 mmHg), poate fi tratat electric sau chimic: Conversia electric: oc electric extern sincronizat ncepnd cu 50 J (monofazic) (ghid 2004); n caz de insucces se poate repeta folosind energii mai mari. Amiodarona este alternativa la conversia electric. Doza de administrare este de 150 mg administrat intravenos n 10 minute (sau 5 mg/kgcorp). Dac este nevoie doza de 150 mg poate fi repetat la 10-15 minute. Amiodarona poate fi administrat i n perfuzie (1 mg/min n primele 6 ore, apoi 0,5 mg/min. pentru urmtoarele 18 ore). Doza total de amiodaron NU trebuie s depeasc 2,2 g/24 ore (37)(42). Ritmul joncional accelerat: nu necesit un tratament specific. Tahicardia ventricular nesusinut (ritmul idioventricular accelerat): nu necesit un tratament specific. Acest tip de tahicardie este frecvent ntlnit la pacienii la care se realizeaz reperfuzia coronarian, fie farmacologic fie intervenional) i este unul dintre criteriile care indic succesul tentativei de desobstrucie coronarian. Aritmia se remite spontan. Bradiaritmiile Bradicardia sinusal apare frecvent (30-40%) la pacienii cu infarct miocardic acut postero-inferior datorit hipertoniei vagale induse prin iritarea receptorilor vagali din acest teritoriu (reflexul Bezold-Jarisch). Acelai mecanism este rspunztor i de apariia bradicardiei n urma desobstruciei arterei coronare drepte, fie prin tromboliz fie prin angioplastie primar. Bradicardia aprut n astfel de condiii se nsoete, de regul, i de hipotensiune arterial (rezultat al vasodilataiei arteriolare periferice vagal-induse). Tratamentul acestui sindrom de bradicardie-hipotensiune const n administrarea intravenoas de atropin 0,5-1 mg doz care poate fi repetat pn la maxim 2 mg i de umplerea volemic rapid (vezi mai jos la tratamentul instabilitii hemodinamice). Blocurile atrio-ventriculare i intra-ventriculare Incidena blocurilor atrio-ventriculare n infarctul miocardic acut este de 6-14% iar a blocurilor intra-ventriculare de 10-20%. Apariia tulburrilor de conducere anun un prognostic mai rezervat pe termen scurt dar influena acestora asupra prognosticului pe termen lung al celor care supravieuiesc infarctului este mai puin predictibil. Semnificaia prognostic a blocurilor atrio-ventricular depinde de localizarea anterioar sau non-anterioar a infarctului. n localizarea non-anterioar complicat cu bloc atrio-ventricular ocluzia cronarian intereseaz artera coronar dreapt (90 %) sau artera circumflex (10%). n aceste situaii sediul blocului este la nivelul nodului atrioventricular. n caz de bloc complet, centrul care preia activarea ventriculilor se afl sub nivelul de bloc, n interiorul nodului atrioventricular, suprahisian. Drept urmare, frecvena de descrcare a acestui centru va fi convenabil (4060/minut) iar complexele QRS vor fi nguste (< 0,12 secunde) deoarece depolarizarea ventriculilor se face normal, pe traiectul fascicul His cele dou ramuri (dreapt i stng). Administrarea de atropin la aceti pacieni poate fi urmat de creterea ratei de descrcare a acestui centru dat fiind faptul c la nivel suprahisian mai exist terminaii ale nervului vag. Blocurile cu localizare suprahisian sunt de obicei stabile, relativ bine tolarate hemodinamic i tranzitorii (durata 2-3 zile conform dar uneori durata se poate extinde pn la 1014 i chiar 21 de zile). Drept urmare, pacienii cu acest tip de bloc atrio-ventricular complet nu necesit dect foarte rar stimulare cardiac temporar (pacieni cu sincope sau insuficien sever de pomp cardiac). n infarctele anterioare ocluzia intereseaz artera interventricular anterioar fapt care se traduce prin anularea fluxului sanguin n ramurile sale septale. n aceast situaie, sediul blocului se afl, de obicei, n poriunea inferioar a

170

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

jonciunii atrioventriculare iar centrul care preia activarea ventricular este localizat subhisian. Acest centru se poate afla pe ramura stng, pe unul dintre cele dou fascicule sau pe ramura dreapt. Rata de descrcare a acestui centru este mai redus, de regul sub 30 pe minut iar complexele QRS sunt largi. Din aceste motive pacientul poate deveni instabil hemodinamic. Centrul de evadare nu poate fi influenat de atropin i are un comportament capricios (i poate schimba sediul sau chiar i poate opri activitatea, fapt care conduce la asistol). n plus, frecvena redus de descrcare a acestui centru poate favoriza apariia de aritmii ventriculare, inclusiv a fibrilaiei sau a tahicardiei ventriculare. Prin urmare, apariia unui astfel de bloc atrio-ventricular nseamn un mare semnal de alarm care trebuie s conduc imediat spre stimularea cardiac, fie extern fie transvenoas. Pe scurt, apariia unui bloc atrio-ventricular de gradul II tip Mobitz 2 sau a unui bloc atrio-ventricular de gradul III n contextul unui infarct miocardic acut anterior trebuie s impun montarea unui stimulator cardiac, fie extern fie intern. Blocurile atrio-ventriculare aprute n context de infarct de miocard non-anterior nu conduc, de regul, la deteriorare hemodinamic i nu necesit, de cele mai multe ori, cardiostimularea. n schimb, apariia unui combinaii de bloc atrio-ventricular cu bloc intra-ventricular, traduce, de regul, o suferin miocardic sever, indiferent de localizarea anterioar sau non-anterioar a infarctului. Din acest motiv, cardiostimularea trebuie avut n vedere la aceti pacieni. Cardiostimularea temporar. Poate fi realizat prin percuie, transcutanat, transesofagian, pe cale endovenoas, epicardic sau prin intermediul unei artere coronare. Indicaiile cardiostimulrii temporare n infarctul de miocard sunt precizate n ( Tabelul 14). Cardiostimularea temporar prin percuie poate fi utilizat cnd o bradicardie este sever i poate produce un stop cardiorespirator. Aceast metod este capabil s determine un debit cardiac aproape normal, cu o traumatizare minim a pacientului. Cardiostimularea prin percuie este o manevr de temporizare ce acord timp fie revenirii spontane a sistemului excitoconductor, fie instalrii unui sistem de pacing invaziv sau noninvaziv. Tehnica pacingului prin percuie const n administrarea unei serii de lovituri uoare n zona precordial, pe marginea stng a 1/3 inferioare a sternului. Braul va cobor de la numai civa centimetri, iar loviturile trebuie s fie destul de uoare pentru a fi tolerate de ctre un pacient contient. Cel mai bun loc de percuie va fi cutat prin deplasarea uoar a punctului de contact peste suprafaa precordial pn cnd este identificat locul n care lovitura administrat are ca rezultat stimularea ventricular (complex QRS). Fora loviturilor va fi redus pn la un prag la care lovitura nu mai determin un rspuns ventricular. Cardiostimularea temporar transcutanat poate fi instalat rapid cu un minim de antrenament, evit riscurile asociate puncionrii unei vene centrale i poate fi executat att de medici ct i de asisteni. Dezavantajul major al pacingului transcutanat este disconfortul produs pacientului prin contraciile musculare determinate de curentul electric. Acesta poate fi nlturat prin sedarea pacientului. Cardiostimulatoarele transcutanate sunt integrate unui monitor-defibrilator iar electrozii adezivi sunt capabili s execute monitorizare, pacing, cardioversie i defibrilare. Cardiostimularea poate fi fcut, cu aceste aparate, fie asincron ct i demand. n stimularea asincron stimulul electric este administrat independent de activitatea cardiac de baz, conform ratei de descrcare alese de medic sau asistent. Din acest motiv, stimulul electric concureaz ritmul propriu al pacientului. Aceast situaie poate fi periculoas deoarece o stimulare electric efectuat n perioada vulnerabil a cordului (practic pe unda T a ritmului ECG de baz) poate induce fibrilaie ventricular. Drept urmare, acest tip de stimulare trebuie rezervat numai cazurilor de asistol, deci cazurilor n care nu exist un ritm propriu al inimii. n cardiostimularea demand aparatul sesizeaz activitatea spontan a cordului i elibereaz stimuli numai atunci cnd frecvena de proprie a inimii scade sub o anumit valoare (stabilit de medic sau de asistent) sau cnd apar pauze prelungite n ritmul de baz. n acest tip de stimulare stimulatorul nu emite stimuli peste ritmul cardiac propriu, evitndu-se astfel ca stimulul electric s cad n perioada vulnerabil a cordului. Pacingul transcutanat impune succesiunea urmtoarelor aciuni: ndeprtarea excesului de pr de la locul de fixare a electrozilor; uscarea pielii; sedarea pacientului;

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

171

aplicarea electrozilor de monitorizare ECG (n situaia n care cardiostimulatorul este separat de monitordefibrilator); verificarea electrozilor de pacing i conectarea corect a lor (inversarea conexiunilor ducnd la ineficiena stimulrii sau la o stimulare cu amplitudine foarte mare); aplicarea electrozilor de pacing; amplasarea electrozilor de stimulare: poziia antero-posterioar (nu va mpiedica ataarea padelelor de administrare a ocului electric n caz de necesitate): electrodul anterior se plaseaz la nivelul hemitoracelui stng, ntre apendicele xifoid i mamelonul stng, suprafa ce corespunde cu plasarea electrozilor V2 i V3 ai ECG, iar cel posterior se dispune subscapular stng, lateral de coloana vertebral, la acelai nivel cu cel anterior. poziia antero-lateral a electrozilor (electrozi prin intermediul crora se poate face att cardiostimularea ct i administrarea de oc electric) se face astfel: electrodul lateral se plaseaz la nivelul liniei axilare medii stngi, lateral de mamelon (corespunztor electrodului V6 al ECG), iar cel anterior se dispune subclavicular drept. alegerea modului de lucru demand, dac este disponibil, i verificarea monitorului n vederea detectrii complexelor QRS spontane. n cazul n care pe ecran apar o multitudine de artefacte, este mai bine s se selecteze modul de lucru fix. alegerea celei mai mici intensiti de stimulare. alegerea ratei de stimulare, care pentru un adult va fi cuprins ntre 60/minut i 90/minut. pornirea stimulatorului. creterea intensitii curentului electric pn la apariia pe monitor a imaginii de captur (spike urmat de complex QRS lrgit i und T n opoziie de faz cu acesta, vezi anexa ECG). palparea pulsului periferic pentru confirmarea capturii mecanice o dat cu depolarizarea ventricular. Dac este necesar defibrilarea unui pacient care are instalai electrozii de pacing, padelele defibrilatorului vor fi aezate la minim 2-3 cm fa de acetia, pentru a mpiedica apariia unui arc electric ntre padele i electrozi. Resuscitarea cardiorespiratorie se poate executa cu electrozii de pacing ataai pe toracele pacientului i, dei nu exist riscul electrocutrii persoanei care efectueaz compresii sternale (energie de stimulare mai mic de 1 J) se recomand nchiderea cardiostimulatorului pentru a preveni stimularea inadecvat a pacientului. Cardiostimularea temporar transvenoas. Pentru situaiile de urgen stimularea cardiac se poate realiza prin plasarea unui electrod de stimulare, cuplat la generatorul su, n ventriculul drept al pacientului. Electrodul de stimulare poate fi amplasat pe calea venei subclaviculare drepte (se prefer celei stngi deoarece: vena cav superioar este mai aproape, domul pleural este mai cobort, artera subclavicular este situat mai sus, lipsete pericolul lezrii canalului toracic) sau vena jugular intern dreapt (este mai voluminoas i are un traiect mai scurt i mai direct spre vena cav superioar), care asigur un acces direct la cord. Tehnica inseriei transvenoase a sondei de stimulare respect urmtorii timpi: ataarea electrozilor de monitorizare ECG; alegerea cii de abord transvenos i dezinfecia tegumentului; anestezie local cu xilin 1%; puncionarea venei; inseria electrodului prin lumenul acului pn la nivelul VD. Poziionarea corect a electrodului la nivelul apexului VD se nsoete de apariia pe monitorul ECG de complexe QRS largi precedate de spike-ul specific. detaarea electrodului endocavitar de derivaia precordial i racordarea acestuia la stimulator; alegerea modului de stimulare demand; pornirea cardiostimulatorului cu o intensitate iniial a stimulului de 10-20 mA i cu o frecven de 60 stimuli/minut; stabilirea pragului de stimulare prin reducerea progresiv a intensitii curentului. Nivelul de intensitate la care nceteaz stimularea ventricular reprezint pragul de stimulare i trebuie s fie mai mic de 1 mA, indicnd astfel o poziie corespunztoare i un contact optim al electrodului cu endocardul ventricular.

172

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Ulterior se continu electrostimularea cu o intensitate a curentului de 2-3 ori mai mare dect a pragului. extragerea acului de puncie; fixarea electrodului la tegument. Extrasistolele Extrasistolele ventriculare i atriale sunt foarte frecvente n infarctul miocardic acut. Studii randomizate nu au reuit ns s demonstreze ca extrasistolele anun instalarea unor aritmii mai severe. Pe de alt parte, tratamentul extrasistolelor ventriculare cu xilin (n ideea prevenirii atacurilor de fibrilaie ventricular) s-a dovedit a fi nu numai inutil dar i duntor prin creterea mortalitii. Din aceste motive administrarea de antiaritmice pentru controlul extrasistolelor atriale, al celor ventriculare i al tahicardiei ventriculare nesusinute nu este recomandat.

IV.6.3. TRATAMENTUL DE REPERFUZIE


Necroza miocardic post ocluzie coronarian are un caracter dinamic. Ea debuteaz la aproximativ 20 de minute dupa ocluzie i se dezvolt att n profunzimea miocardului, dinspre endocard spre epicard, ct i n suprafaa sa. n primele 6 ore necroza include aproximativ 70% din aria de miocard irigat de artera obstruat. n urmtoarele 6-24 de ore se mai adaug un grad redus de necroz adiional. Aceste constatri au impus un numr foarte mare de sudii clinice desfurate n ultimii 20 de ani care au confirmat posibilitarea limitrii ariei de infarct prin dezobstrucie (reperfuzie) coronarian. Reperfuzia coronarian poate fi realizat prin trei modaliti: farmacologic (administrare de substane fibrinolitice n combinaie cu anticoagulante i antiagregante plachetare); intervenional (angioplastie primar, respectiv deschiderea mecanic a arterei ocluzionate cu ajutorul unui cateter i urmat, de regul, de montarea unui stent); prin combinarea celor dou proceduri. n aceast ultim situaie sunt definite urmtoarele entiti: Angioplastia coronarian facilitat - reprezint intervenia percutan de dezobstrucie a vasului responsabil de infarct efectuat n primele 12 ore de la debutul simptomatologiei, dup administrarea de fibrinolitice i/sau anticoagulante i/sau antia-gregante plachetare. Angioplastia de salvare reprezint intervenia percutan de dezobstrucie a vasului responsabil de in-farct care se efectueaz n primele 12 ore de la debutul simptomatologiei dup eecul tentativei de reperfuzie farmacologic. Eecul trombolizei trebuie presupus atunci cnd durerea toracic persist, iar traseul ECG nu evidenieaza reducerea supradenivelrii segmentului ST. Pentru a fi eficient, reperfuzia coronarian trebuie efectuat ct mai precoce dup debutul infarctului, indiferent care este modalitatea aleas pentru reperfuzie. Posibilitatea restrngerii ariei de infarct este limitat la primele 4 ore de la ocluzia coronarian trombotic. Dup acest interval deschiderea arterei coronare mai poate aduce un beneficiu dac este efectuat pn la scurgerea primelor 12 ore dar beneficiul nu pare a se realiza prin restrngerea ariei de infarct ci mai degrab prin ameliorarea procesului de remodelare miocardic post-infarct. Angioplastia primar conduce la o rat foarte mare de desobstrucie coronarian (peste 90%) fapt care se traduce printr-o mortalitate redus i o rat redus de reinfarctizare. De asemenea, riscul foarte redus pentru accidente hemoragice majore (n special pentru hemoragii cerebrale) reprezint un at important al acestei proceduri. Din aceste motive, angioplastia primar este considerat n prezent drept modalitatea ideal de reperfuzie coronarian. Dezavantajele acestei proceduri constau n faptul c efectuarea sa necesit un laborator de angiografie special dotat precum i un personal bine antrenat.

IV.6.3.1. REPERFUZIA FARMACOLOGIC


Reperfuzia farmacologic are avantajul c poate fi efectuat oriunde, inclusiv la domiciliul pacientului i nu necesit o pregtire supraspecializat Eficiena substanelor fibrinolitice este maxim n primele 3 ore de la debutul STEMI. Administrarea de fibrinolitice n primele 23 ore de la debutul STEMI poate avea aceleai efecte benefice ca i angioplastia primar. Dup acest interval de timp trombusul intracoronarian devine tot mai compact i tot mai greu de distrus prin metode farma-cologice. Drept urmare, dup scurgerea primelor 3 ore, rata de desobstrucie coronarian este net mai mare prin angioplastie primar.

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

173

Indicaiile i contraindicaiile terapiei trombolitice n infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST Reperfuzia farmacologic s-a dovedit util la pacienii cu infarct miocardic la care electrocardiograma nregistreaz un bloc de ramur nou instalat sau supradenivelarea segmentului ST. n schimb, la pacienii la care electrocardiograma indic subdenivelare de segment ST sau traseul este normal, administrarea de fibrinolitice s-a dovedit a fi nu numai lipsit de beneficii dar chiar periculoas !. n conformitate cu ultimul ghid european dedicat STEMI Indicaiile i contraindicaiile terapiei trombolitice la pacienii cu STEMI sunt urmtoarele: Indicaii: a. pacieni cu simptomatologie sugestiv pentru infarct de miocard cu debut n ultimele 12 ore i la care electrocardiograma nregistreaz: supradenivelare de segment ST mai mare de 0,1 mV n cel puin dou derivaii corespondente sau un bloc de ramur stng nou aprut, n contextul infarctului (pe baza anamnezei i a documentelor medicale ale pacientului) sau aspect sugestiv pentru infarct miocardic strict posterior: und R ampl n derivaia V1 i subdenivelare de segment ST n derivaiile V1-V4 i eventual supradenivelare de segment ST n derivaiile V7-V9. Acest infarct este deseori confundat cu un infarct fr supradenivelare de segment ST cu localizarea anterioar. De fapt, subdenivelarea ST nregistrat n V1-V4 este imaginea n oglind a supradenivelrii de pe peretele posterior al ventriculului stng. b. pacieni cu simptomatologie sugestiv pentru infarct de miocard debutat n intervalul 12-24 de ore, care continu s aib simptome de ischemie miocardic i la care electrocardiograma nregistreaz o supradenivelare de segment ST mai mare de 0,1 mV n cel puin dou derivaii corespondente. Contraindicaii absolute: Orice hemoragie cerebral sau accident vascular cerebral de cauz necunoscut n antecedentele pacientului; Accident vascular cerebral ischemic n ultimele 6 luni; Boli vasculare cerebrale cunoscute de ctre pacient (exemplu malformaii arterio-venoase); Neoplasm cerebral (primitiv sau metastatic); Suspiciunea de disecie de aort; Diateze hemoragice sau hemoragii active (cu excepia menstrelor); Hemoragii gastrointestinale n ultima lun; Traumatism cranian sau al feei n ultimele 3 luni. Traumatisme majore sau intervenii chirurgicale n ultimele 3 luni. Puncii efectuate n zone non-comprensibile (exemple: puncie hepaticpuncie lombar). Contraindicaii relative: Antecedente de hipertensiune arterial cronic sever, greu controlat medicamentos; Hipertensiune arterial sever (peste 180/110 mmHg), greu controlabil, prezent la internarea pacientului; Accident vascular cerebral ischemic tranzitor n ultimele 6 luni, demen sau patologie intracranian cunoscut de ctre pacient i care nu intra sub incidena contraindicaiilor absolute; Resuscitarea cardiorespiratorie traumatic sau prelungit (peste 10 minute) sau intervenii chirurgicale majore n ultimele 3 sptmni; Hemoragii interne recente (n ultimele 2-4 sptmni); Pentru streptokinaz i anistreplaz: administrarea anterioar a celor dou preparate n urm cu mai mult de 5 zile sau reacii alergice documentate n antecedentele pacientului pentru aceste substane; Sarcina sau prima sptmn post partum; Ulcerul peptic activ; Endocardita infecioas; Utilizarea curent de anticoagulante orale.

174

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Tipuri de fibrinolitice a. Streptokinaza Streptokinaza (substan produs de streptococii beta-hemolitici de grup C) activeaz plasminogenul indirect. ntr-o prim etap, streptokinaza se ataeaz de plasminogenul circulant rezultnd un complex activator. n a doua etap complexul acioneaz asupra plasminogenului restant pe care l convertete la plasmin. n a treia etap complexul streptokinaz-plasminogen este convertit n complex streptokinaz-plasmin. Rezultatul va fi liza trombilor, liz care debuteaz la suprafaa lor. Regimul de administrare acceptat n prezent pentru streptokinaz const n perfuzarea a 1500000 U.I. n 3060 minute. ncepnd cu anul 1996 n Romnia exist o experien cu dou regimuri accelerate (care ns nu au fost validate internaional): 1 500 000 U.I. perfuzate n numai 20 de minute; 750 000 U.I. administrate in 10 minute cu sau fr repetarea dozei dup 50 de minute Aceste regimuri se bazeaz pe conceptul c, la concentraii plasmatice mari, streptokinaza se combin cu (aproape) tot plasminogenul existent. Drept urmare (aproape) ntreg plasminogenul este angajat n formarea de complexe cu streptokinaza i nu mai rmne plasminogen liber pentru a fi transformat n plasmin. Excesul de streptokinaz i complexele plasminogen-streptokinaz se vor ataa de plasminogenul exis-tent la nivelul trombilor. n felul acesta se produce o transformare a plasminogenului n plasmin n interiorul trombului (tromboliz endogen). Tromboliza endogen este mult mai puternic dect cea exogen. Cel mai frecvent efect advers al streptokinazei este hipotensiunea arterial, indus prin vasodilataie arteriolar periferic mediat de citokine vasodilatatorii (n special bradikinin) n urma conflictului streptokinaz-anticorpi specifici. Hipotensiunea arterial apare la aproximativ 20% dintre pacienii la care streptokinaza este administrat n regim de 1.500.000 U.I. n 60 minute dar este net mai frecvent (n jur de 45%) dac se utilizeaz regimurile accelerate. Dei hipotensiunea indus de streptokinaz poate fi, uneori, sever ea este controlabil n 5-15 minute prin simpla administrare rapid de ser fiziologic. Un al doilea efect advers important al streptokinazei l reprezint reaciile alergice a cror intensitate poate varia de la rush cutanat pna la spasm laringian i oc anafilactic. Din fericire, accidentele alergice majore sunt rare dup administrarea de streptokinaz. b. Activatorul tisular al plasminogenu-lui (t-PA) Activatorul tisular al plasminogenului (t-PA) este iniiatorul fiziologic al fibrinolizei la om. Prin urmare, nu are potential alergic. Efectul fibrinolitic al alteplazei se realizeaz prin aciune direct asupra plasminogenului circulant pe care l transform n plasmin. Timpul de njumtire al alteplazei este foarte scurt (6 minute), motiv pentru care alteplaza trebuie administrat n perfuzie endovenoas. Regimul utilizat n prezent const n administrarea a maxim 100 de mg. astfel: bolus de 15 mg. urmat de 50 mg. perfuzate n 30 de minute i de alte 35 mg. perfuzate n 60 de minute. c. Reteplaza (r-PA) Reteplaza este un fragment de t-PA, mai exact poriunea strict rspunztoare de aciunea de activare a plasminogenului. Avnd un timp de njumtire mai lung (aproximativ 16 minute), reteplaza poate fi administrat n bolus. Regimul utilizat const n administrarea intravenoas a 10 U. urmat de repetarea aceleiai doze dup un interval de 30 de minute. d. Tenecteplaza (TNK-tPA) Tenecteplaza este o substan fibrinolitic obinut prin modificri n trei puncte ale secvenei de aminoacizi din activatorului tisular de plasminogen (Asparagina in loc de Treonina n poziia 103, Glicina in loc de Asparagina - in pozitia la 117 - si Alanina-Alanina-Alanina-Alanina in loc de Lisina-Histidina-Arginina-Arginina - la 296-299). Prin aceste modificari a fost obtinut un agent trombolitic cu un timp de injumatatire mai lung (15-20 min.), cu o specificitate si capacitate de legare la fibrina mai mare si cu o rezistenta crescuta la PAI-1. Avantajul tenecteplazei const n administrarea unui singur bolus de 30-50 mg funcie de greutatea corporal a pacientului (0,53mg/kg, dar nu mai mult de 50 mg).

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

175

Trebuie reinut faptul c, n faza precoce a STEMI i n special la pacienii cu terapie fibrinolitic se nregistreaz un status hipercoagulant fapt care poate conduce la reocluzia precoce a coronarei implicate n infarct dup succesul iniial al trombolizei. Riscul de reocluzie este mai mare n cazul utilizrii fibrinoliticelor cu timp de njumtire scurt. Pentru reducerea riscului de ocluzie, administrarea de alteplaz, reteplaz i tenecteplaz trebuie precedat sau imediat urmat de administrarea de anti-coagulante (heparin nefracionat sau heparine cu greutate molecular mic. Tabelul 14
Substane brinolitice de uz curent

Fibrinolitic

Tenecteplaza (TNK-tPA)

Reteplaza (r-PA) Streptokinaza

Alteplaza (t-PA)

Regim de administrare Bolus unic funcie de greutatea corporal: < 60 kg: 30 mg. 60 -69 kg: 35 mg. 70 79 kg. 40 mg. 80 89 kg.: 45 mg > 90 kg: 50 mg. 10 U bolus urmat la 30 minute de un nou bolus de 10 U. 1500000 u.i. n 30-60 min 15 mg i.v. bolus apoi 0,75 mg/kg n 30 min. apoi 0,5 mg/kg. n 60 min. Doza maxim 100 mg.

Administrarea de substane fibrinolitice presupune i asumarea unui risc de accidente hemoragice. ntre acestea, hemoragia cerebral este cel mai temut. Riscul de hemoragii cerebrale dup administrare de fibrinolitice variaz ntre 0,5% pentru streptokinaz i 2,5% pentru reteplaz. Riscul de hemoragie cerebral este mai mare la pacienii tratai cu t-PA sau cu derivai de t-PA, la toate grupele de vrst. Riscul de hemoragie cerebral este mai mare la bolnavii n vrsta de peste 65 de ani, la pacienii a cror greutate corporal este sub 70 kg., la pacienii a caror tensiune arterial la internare depete 180/110 mmHg. n funcie de aceti factori riscul hemoragic variaz ntre 0,25% (n absena oricruia dintre factorii mai sus enumerai) i 2,5% (n prezena a 3 factori de risc). De notat c, la pacienii cu TA 180-110 mmHg. reducerea medicamentoas a tensiunii arteriale nainte de administrarea de trombolitice nu pare a reduce riscul de hemoragie cerebral. Criteriile de reperfuzie coronarian la pacienii cu fibrinoliz Succesul sau insuccesul fibrinolizei poate fi evaluat invaziv i neinvaziv. Evaluarea invaziv presupune vizualizarea desobstruciei coronariene prin coronarografie i estimarea calitii reperfuziei coronariene (clasele TIMI) i miocardice (gradul de blush). Evaluarea neinvaziv nglobeaz trei criterii: clinic (dispariia durerii toracice), electrocardiografic (reducerea sumei supradenivelrilor segmentului ST cu mai mult de 50% din valoarea nregistrat la debutul fibrinolizei cu sau fr apariia aritmiilor de reperfuzie) i biologic (creterea rapid a nivelelor de creatinkinaz i a izoezimei ei MB cu un vrf n primele 12 ore de la debutul fibrinolizei). n pre-spital pot fi folosite numai criteriile clinice i electrocardiografice. Criteriul clinic. Exist o legtur direct ntre dispariia sau reducerea intensitii durerii toracice i recanalizarea coronarian. Dispariia durerii toracice n timpul trombolizei este nu numai un indicator de reperfuzie coronarian dar i al reducerii ariei de necroz. Dispariia durerii nainte de administrarea fibrinoliticului nu trebuie ns considerat drept un element de renunare la acest tratament n special n cazul n care segmentul ST rmne supradenivelat. Criteriile electrocardiografice a. Reducerea supradenivelrii segmentului ST cu peste 50% din valoarea iniial Electrocardiograma este singura modalitate obiectiv neinvaziv care poate oferi, rapid, indicii n legtur cu succesul sau insuccesul tentativei de reperfuzie coronarian. Reducerea supradenivelarii segmentului ST cu mai

176

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

mult de 50% din valoarea iniial este un semn electrocardiografic foarte valoros n aprecierea succesului fibrinolizei. Reducerea supradenivelrii de segment ST cu cel puin 70% se coreleaz cu o existena unei reperfuzii coronariene excelente (flux TIMI 3, respectiv flux normal n coronara dezobstruat) la 70-80% dintre pacieni. Global, peste 90% dintre pacienii la care supradenivelarea de segment ST s-a redus cu peste 70% au artera coronar deschis i cu flux bun (TIMI 3 sau 2). n schimb, fluxul TIMI 3 apare la numai 50% dintre pacienii la care scderea supradenivelrii de segment ST este de numai 30 50% i la numai 16-25% dintre pacieni cnd reducerea supradenivelrii este de sub 30%. b. Aritmiile de reperfuzie Reducerea supradenivelrii segmentului ST revelatoare de reperfuzie coronarian este nsoit, deseori, de aritmii. n condiii experimentale, incidena aritmiilor de reperfuzie variaz ntre 50 i 85% dar n condiii clinice incidena este de pn la 25%. ntre acestea, tahicardia ventricular neparoxistic (ritmul idioventricular accelerat) - n special la pacienii cu infarct miocardic anterior - i bradicardia sinusal (n special la pacienii cu infarct inferoposterior) sunt cele mai frecvent ntlnite dar nu specifice. Fibrilaia ventricular poate fi una dintre aritmiile de reperfuzie. Experimental, fibrilaia ventricular este mai frecvent dac reperfuzia se produce mai aproape de momentul ocluziei coronariene, riscul fiind maxim dac timpul ocluzie reperfuzie este n jurul a 30 de minute. De reinut: cu excepia fibrilaiei ventriculare (eventual a tahicardiei ventriculare susinute, foarte rar ca aritmie de reperfuzie) i a bradicardiei sinusale restul aritmiilor de reperfuzie nu necesit un tratament imediat. Ele se remit, practic, spontan. Beneficiile fibrinolizei pre-spital Exist o relaie invers ntre timpul scurs de la debutul STEMI pn la administrarea agentului fibrinolitic i mortalitatea pacienilor cu infarct. Reducerea semnificativ a mortalitii se obine numai dac fibrinoliza se administreaz n primele 6 ore de la debutul infarctului. Restrngerea beneficiului terapiei fibrinolitice la primele ore de la debutul STEMI se explic prin faptul c, n acest interval de timp, trombul care a ocluzionat artera coronar este proaspt, uor de dizolvat cu ajutorul substanelor fibrinolitice. Dup primele 3 ore trombul devine tot mai compact, mai dur i, prin urmare, este mai greu de atacat de ctre fibrinolitice. Din aceste motive, ghidurile actuale recomand instituirea fibrinolizei ct mai repede dup stabiliea diagnosticului de STEMI, practic n primele 30 de minute de la stabilirea contactului medical cu pacientul respectiv. Prima semnalare a beneficiului fibrinolizei pre-spital n STEMI dateaz din 1985. Ulterior, mai multe studii au raportat o reducere substanial a timpului debut infarctdebut tratement prin administrarea agenilor trombolitici n pre-spital (vezi Tabelul). Studiile care au comparat efectele fibrinolizei administrate pre-spital cu cele rezultate n urma transportului pacientului la un centru capabil s efectueze angioplastia primar au evideniat c cele dou modaliti de abordare pot conduce la rezultate identice. ntre acestea, cel mai important a fost CAPTIM, studiu care a nrolat pacieni randomizai n primele 6 ore de la debutul STEMI fie pentru fibrinoliz prespital (alteplaz) fie pentru transport la un centru unde s-a efectuat angioplastia primar. Timpul scurs de la debutul simptomelor i pn la startul terapiei a fost de 130 minute pentru fibrinoliz i, respectiv, de 190 minute pentru PCI. Incidena la 30 de zile a deceselor, reinfarctizrilor, sau accidentelor vasculare cerebrale nu a diferit semnificativ ntre cele dou grupuri de pacieni (6.2% cu PCI vs 8.2% cu fibrinoliz, p=0.29). Mortalitatea global a fost nesemnificativ mai redus la pacienii cu fibrinoliz pre-spital (3,8% vs 4.9% p=0.09). Pe baza datelor acumulate pn n prezent, reperfuzia farmacologic pre-spital este considerat drept clas IIa nivel B de indicaie cu condiia ca asistena medical de pe ambulan s fie asigurat fie de medici fie de paramedici bine antrenai care dispun de posibilitatea nregistrrii electrocardiogramei standard n 12 derivaii i transmiterii ei la distana la un personal medical antrenat n tratamentul pacienilor cu STEMI conform unui program de fibrinoliz pre-spital bine stabilit . n absena contraindicaiilor, fibrinoliza pre-spital este indicat n situaiile n care: 1. angioplastia primar nu poate fi efectuat n primele 120 de minute de la primul contact medical (41); 2. nu exist un spital capabil s efectueze fibrinoliza n urmatoarele 30 de minute care urmeaz primului contact medical.

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

177

IV.6.3.2 ANGIOPLASTIA PRIMAR


Angioplastia primar (PCI primar) este metoda de reperfuzie princeps n IMA cu supradenivelare de segment ST i se va generaliza progresiv pe msur ce infrastructura sistemelor sanitare se perfecioneaz o dat cu creterea numrului de centre i de cardiologi intervenioniti. Organizarea centrelor de infarct acut ar reprezenta un important pas nainte n asigurarea ngrijirii complete, corecte, la standarde moderne ale pacienilor cu STEMI, ca i a altor categorii de coronarieni acui. Principalele limite ale PCI primare nu sunt legate de procedura n sine, ci de necesarul logistic complex de materiale i personal calificat care trebuie s fie disponibil permanent pentru acoperirea tuturor urgenelor coronariene. Ghidurile de diagnostic i tratament ale STEMI elaborate att de societile americane ct i de Societatea European de Cardiologie pun PCI primar cu variantele sale pe primul plan al reperfuziei n IMA cu condiia ca procedura s nu determine ntrzieri excesive n obinerea repermeabilizrii vasului. n varianta indisponibilitii PCI primare se recomand nc administrarea tratamentului trombolitic. Recomandrile de obinere nentrziat a reperfuziei prin PCI primar n ghidurile n vigoare se bazeaz pe reducerea mortalitii, a recurenei ischemice i a accidentelor hemoragice i implicit a riscului de AVC fa de tratamentul trombolitic. Avantajul PCI devine evident mai ales dup 2-3 ore de la debutul IMA i este net ntre 6 i 12 ore, cu toat lipsa de salvare miocardic eficace la prezentarea tardiv. Indicaiile curente de efectuare a PCI primare cu variantele sale sunt stabilite n ultimele ediii ale ghidurilor de tratament ale STEMI din 2008, elaborate att de AHA i ACC, ct i de ESC (1-4). Indicaiile pentru PCI primar ca tratament de sine stttor pentru obinerea reperfuziei sunt urmtoarele: Clasa I: 1. Consideraii generale: dac este disponibil PCI primar trebuie efectuat imediat la pacienii cu STEMI (inclusiv la cei cu IMA posterior strict) sau la cei cu BRS nou aprut n primele 12 ore de la debutul simptomelor, dac poate fi realizat la timp n mai puin de 90 min de la prezentare de ctre cardiologi intervenioniti cu experien (cel puin 75 PCI pe an). Procedura se realizeaz n centre experimentate, cu peste 200 PCI elective i peste 36 PCI pentru STEMI anual cu posibiliti de chirurgie cardiac (nivel de eviden A) 2. Consideraii specifice: a. Pacienii cu STEMI care se prezint la un spital cu posibiliti de PCI trebuie tratai cu PCI primar n primele 90 min de la primul contact medical (nivel de eviden: A) b. Pacienii cu STEMI care se prezint la un spital fr PCI i care nu pot fi transferai la un centru cu PCI pentru efectuarea procedurii n primele 90 min de la primul contact medical trebuie tratai cu fibrinolitic n primele 30 min de la prezentarea la spital, n lipsa contraindicaiilor (nivel de eviden: B) c. Dac durata simptomelor este sub 3 ore de la debut i diferena estimat ntre timpul door to balloon i door to needle este: - Mai mic de o or, n general se prefer PCI (nivel de eviden: B) - Peste o or, n general se prefer fibrinoliza (nivel de eviden: B) d. Dac durata simptomelor este mai mare de 3 ore n general se prefer PCI primar i trebuie efectuat ntr-un timp de la diagnostic la balon sau door to balloonct mai redus posibil ideal mai puin de 90 min (nivel de eviden: B) e. PCI primar trebuie efectuat la pacienii sub 75 ani cu STEMI sau BRS acut care dezvolt oc cardiogen n primele 36h de la debut i care pot fi revascularizai adecvat n primele 18h de la debutul ocului, cu excepia contraindicaiilor sau lipsei posibilitilor de ngrijire intensiv ulterioar (nivel de eviden: A) f. PCI primar trebuie efectuat la pacienii cu insuficien cardiac sau edem pulmonar acut (clasa Killip 3) n primele 12h de la debutul simptomelor. Timpul pn la deschiderea vasului trebuie s fie ct mai redus posibil, ideal mai puin de 90 min (nivel de eviden: B) Clasa IIa: 1. PCI primar este rezonabil la pacieni slectai peste 75 ani cu STEMI sau BRS acut care dezvolt oc cardiogen n primele 36h de la debut i care pot fi revascularizai adecvat n primele 18h de la debutul ocului.

178

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Pacienii cu status funcional bun anterior care pot fi revascularizai adecvat i accept ngrijirea n terapie intensiv pot fi selectai pentru strategia invaziv (nivel de eviden: B) 2. este rezonabil a efectua PCI primar la pacienii cu STEMI cu debut al simptomelor ntre 12 24h anterior dac prezint cel puin unul din urmtoarele criterii: a. insuficien cardiac congestiv sever (nivel de eviden: C) b. instabilitate hemodinamic sau electric (nivel de eviden: C) c. simptome ischemice persistente (nivel de eviden: C) Clasa IIb: Beneficiul PCI primare pentru STEMI la pacienii cu indicaie de fibrinoliz nu este stabilit pentru operatorii care efectueaz mai puin de 75 PCI anual (nivel de eviden: C) Clasa III: 1. PCI nu trebuie efectuat pe o arter neresponsabil ptr STEMI n timpul PCI primare la pacienii fr instabilitate hemodinamic (nivel de eviden: C) 2. PCI primar nu trebuie efectuat la pacienii asimptomatici la peste 12h de la debutul STEMI dac sunt stabili hemodinamic i electric. Avnd n vedere ntrzierile inerente n deschiderea vasului responsabil de infarct prin PCI primar s-a ridicat problema administrrii iniiale a unei doze complete sau reduse de trombolitic sau a unui inhibitor de GP 2b/3a la momentul diagnosticului pentru obinerea patenei coronare urmat de trasnportul pentru PCI primar. Reluarea fluxului coronarian, chiar i parial, ar reduce astfel amploarea necrozei i ar ameliora rezultatele reperfuziei prin PCI. Cu toate premisele teoretice favorabile toate studiile n care s-au utilizat metode combinate de reperfuzie, denumite generic PCI primar facilitat, au demonstrat rezultate strict asemntoare cu PCI primar simpl privind mortalitatea, cu preul creterii semnificative a complicaiilor hemoragice. Indicaiile actuale ale PCI facilitate sunt urmtoarele: Clasa IIb: 1. PCI facilitat cu regimuri care nu utilizeaz doze complete de trombolitic pot fi considerate ca strategie de reperfuzie n cazurile n care (nivel de eviden: C): a. Pacienii se gsesc la risc nalt b. PCI nu este disponibil imediat n primele 90 min c. Riscul hemoragic este redus (tineri, lipsa HTA necontrolate, greutate corporal normal) Clasa III: Strategia de reperfuzie bazat pe asocierea trombolizei la doz ntreag urmat de PCI imediat poate avea consecine negative. n cazul n care pacienii cu STEMI care au primit tratament trombolitic nu au semne neinvazive de reperfuzie la 90 - 120 minute de la debutul tratamentului sau dezvolt semne de reocluzie coronar precoce, manifestat prin reapariia durerii ischemice i a modificrilor specifice ale segmentului ST, este unanim admis astzi necesitatea coronarografiei de urgen i redeschiderea vasului prin PCI. n acest context angioplastia este denumit PCI de salvare i are urmtoarele indicaii curente: Clasa I: 1. strategia de a efectua coronarografia cu intenia de a realiza PCI (sau CABG) de urgen este recomandat pentru pacienii care au primit tratament trombolitic i se gsesc n una din urmtoarele situaii: a. ocul cardiogen la pacieni sub 75 ani care pot fi revascularizai adecvat (nivel de eviden: B) b. insuficiena cardiac sever sau edemul pulmonar acut (clasa Killip 3) (nivel de eviden: B) c. aritmii ventriculare cu compromitere hemodinamic (nivel de eviden: C) Clasa IIa: 1. strategia de a efectua coronarografia cu intenia de a realiza PCI (sau CABG) de urgen este rezonabil pentru pacienii peste 75 ani care au primit tratament trombolitic, se gsesc n oc cardiogen i pot fi revascularizai adecvat (nivel de eviden: B)

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

179

2. este rezonabil a efectua PCI de salvare la pacienii care au una sau multe din condiiile de mai jos: a. instabilitate hemodinamic sau electric (nivel de eviden: C) b. simptome ischemice persistente (nivel de eviden: C) 3. strategia de a efectua coronarografia cu intenia de a realiza PCI de salvare este rezonabil la pacienii la care terapia fibrinolitic a euat (reducerea supradenivelrii segmentului ST cu mai puin de 50% din valoarea iniial la 90 min de la iniierea tratamentului) i o zon de miocard la risc moderat sau mare (IM anterior, IM inferior i de VD sau cu subdenivelare n derivaiile anterioare) (nivel de eviden: B) Clasa IIb: 1. strategia de a efectua coronarografia cu scopul de a realiza PCI n lipsa criteriilor de clas I sau IIa poate fi rezonabil la pacienii cu risc nalt sau moderat, dar beneficiile i riscurile nu sunt bine cunoscute. Beneficiile PCI de salvare sunt mai mari cu ct se iniiaz mai precoce dup debutul durerii ischemice (nivel de eviden: C) Clasa III: 1. strategia de a efectua coronarografia cu intenia de a realiza PCI (sau CABG) de urgen nu este recomandat la pacienii care au primit tratament fibrinolitic, dac tratamentul invaziv ulterior este contraindicat sau pacientul refuz ngrijirea n terapie intensiv (nivel de eviden: C). n afara contextului PCI de salvare, angioplastia se poate efectua dup tromboliz n urmtoarele situaii clinice: Clasa I: 1. la pacienii cu anatomie coronarian adecvat, PCI trebuie efectuat cnd exist dovezi obiective de IM recurent (nivel de eviden: C) 2. la pacienii cu anatomie coronarian adecvat, PCI trebuie realizat pentru ischemia miocardic, moderat sau sever n perioada recuperrii dup STEMI (nivel de eviden: B) 3. la pacienii cu anatomie coronarian adecvat, PCI trebuie realizat n ocul cardiogen sau la cei cu instabilitate hemodinamic (nivel de eviden: B) Clasa IIa: 1. este rezonabil a efectua PCI de rutin la pacienii cu FEVS < 40%, insuficien cardiac congestiv sau artimii ventriculare serioase (nivel de eviden: C) 2. este rezonabil a efectua PCI cnd exist insuficien cardiac clinic manifest n timpul episodului acut, chiar dac evaluarea consecutiv arat funcie conservat a VS (FE > 40%) (nivel de eviden: C) Clasa IIb: 1. PCI pe o stenoz hemodinamic semnificativ pe artera responsabil de infarct dup 24h de la STEMI poate fi considerat ca parte a strategiei invazive (nivel de eviden: B) Clasa III: 1. PCI pe ocluzia complet a arterei responsabile de IM dup 24h de la STEMI nu este recomandat la pacienii asimptomatici cu boal coronar uni sau bivascualr care sunt hemodinamic i electric stabili i nu au dovezi de ischemie sever (nivel de eviden: B) Fenomenul de no reflow Este determinat de disfuncia microcirculaiei coronare indus de reperfuzia medicamentoas sau prin angioplastie, n ciuda relurii fluxului la nivelul vasului epicardic iniial obstruat. Prevalena acestui fenomen dup PCI primar este de cca 30%, chiar i n condiiile terapiei complexe cu antiagregante, anticoagulante sau vasodilatatoare. Principalele mecanisme responsabile de apariia acestui fenomen sunt urmtoarele: a. Embolizarea microcirculaiei; ea poate fi ntlnit att n PCI din IMA ct i n PCI pe leziuni complexe, instabile, bogate n tromb cum sunt cele din SCA. b. Agregarea plachetar, interaciunea inter-leucocitar i leucocit-endoteliu i tromboza in situ la nivelul microcirculaiei sunt frecvente n SCA i sunt determinate de staz i de eliberarea de mediatori proagregani din placa aterosclerotic ulcerat supraiacent. Interaciunea leucocitelor PMN prin intermediul

180

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

moleculelor de adeziune de tipul selectinelor cu endoteliul capilar duce la fenomenul de marginaie leucocitar, vasoconstricie i ncetinirea fluxului. c. Leziunea endoteliului capilar mediat de radicalii liberi ai oxigenului produi la reperfuzie apare mai ales n IMA i contribuie la apariia microtrombozelor i la obstrucia capilar. d. Vasospasmul este mediat adrenergic prin intermediul receptorilor alfa i implic att vasele epicardice ct i microcirculaia. Ocluzia coronar complet poate determina vasoconstricie difuz i care depete teritoriul vasului obstruat. e. n IMA edemul cardiomiocitelor i edemul interstiial contribuie la reducerea fluxului coronar prin compresia extrinsec a capilarelor. Fenomenul de no reflow duce la necroz miocardic i crete incidena complicaiilor dup PCI precum i mortalitatea global post-procedural. Pacienii care dezvolt no reflow n timpul PCI au inciden crescut a disfunciei sistolice i pot dezvolta dilataie cavitar progresiv. Acelai fenomen se coreleaz cu aritmii ventriculare severe post infarct, instalarea precoce a insuficienei cardiace i a remodelrii VS. Metodele de identificare a fenomenului de no reflow sunt foarte diferite i complementare: 1. Coronarografia a permis descrierea fenomenului de no reflow n prezena reducerii fluxului coronarian. Se consider c o procedur de revascularizare prin PCI este reuit dac se ncheie cu flux coronarian normal, TIMI 3. Prezena fluxului TIMI 1 sau 2 dup PCI semnific instalarea cert a fenomenului de no reflow. n ciuda fluxului normal TIMI 3 o parte din pacieni pot avea disfuncie persistent a microcirculaiei, astfel nct fluxul TIMI se completeaz cu aprecierea opacizrii capilarelor intramiocardice (myocardial blush grade). Clasificarea TIMI cu variantele sale prezint limite care necesit completarea cu alte metode. 2. Ecocardiografia de contrast presupune injectarea unor substante de contrast intravenos sau intracoronarian, care ptrund pn la nivelul microcirculaiei. Prezena contrastului la acest nivel d opacizarea ecografic uniform a miocardului ventricular. Lipsa perfuziei miocardice n segmentele corespunztoare zonelor de no reflow se asociaz cu lipsa opacizrii miocardului. Pentru a avea utilitate diagnostic pentru fenomenul de no reflow ecocardiografia de contrast trebuie corelat cu coronarografia care trebuie s demonstreze patena arterei epicardice. Este metoda de referin pentru diagnosticul neinvaziv al lipsei reperfuziei la nivelul microcirculaiei. 3. Doppler-ul intracoronar arat tipic reducerea sau abolirea fluxului sistolic anterograd, urmat de flux diastolic anterograd cu decelerare rapid, ceea ce semnific reducerea marcat a fluxului coronarian global i a cantitii totale a sngelui din patul coronar datorit obstruciei microvasculare severe. Un raport ntre fluxul bazal i cel dup administrarea de adenozin de peste 1.6 semnific reperfuzia complet la nivelul microcirculaiei, n timp ce un raport mai mic de 1.6 este asociat cu prezena fenomenului de no-reflow. 4. Determinarea curbelor de presiune intracoronar cu ghiduri metalice speciale de 0.014 poate fi util pentru diagnosticul no reflow. Ca i n cazul examenului Doppler injectarea de adenozin intracoronar trebuie s duc la creterea marcat a fluxului coronarian cu lipsa gradientului translezional. Meninerea unor valori presionale apropiate de cele de baz dup injectarea de adenozin, cu reducerea marcat a rezervei de flux semnific leziuni severe la nivelul microcirculaiei, aspect caracteristic no reflow. 5. Rezonana magnetic nuclear i tomografia cu emisie de pozitroni pot cuantifica exact fluxul coronarian i mai ales viabilitatea miocardic, astfel nct ele sunt utile n special pentru investigarea miocardului hibernant dup reperfuzie. Utilitatea practic este limitat de costul excesiv i adresabilitatea redus. 6. Scintigramele de perfuzie miocardic cu SPECT pot evidenia lipsa de perfuzie miocardic cu vas mare subepicardic patent. Deoarece tehnica presupune pierderea de timp util pn la administrarea tratamentului de reperfuzie pentru realizarea primei expuneri scintigrafice, ea este n prezent abandonat pentru aprecierea fenomenului de no reflow. Injuria de reperfuzie miocardic Reperfuzia miocardica rapida, att de necesar reducerii dimensiunii zonei de infarct, poate reprezent ea nsi o nou agresiune asupra miocardului. Se produce astfel o limitare a efectelor pozitive ale reperfuziei, provocat chiar de reluarea fluxului la nivelul arterei responsabile de infarct. Injuria de reperfuzie, a fost asociat cu evoluia

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

181

nefavorabil a pacienilor considerai reperfuzai, atat pe criterii noninvazive ct i angiografice (coronar deschis cu flux TIMI 3). Injuria de reperfuzie poate fi minim, mbrcand forme subclinice, sau poate genera procese fiziopatologice complexe, cu forme clinice severe de tipul fenomenelor de insuficien cardiac acut sau al aritmiior ventriculare maligne, ce definesc entitatea gnosologic a sindromului malign de reperfuzie. Datorit variabilitii mari de manifestare a injuriei miocardice este dificil de apreciat incidena sa real la pacienii cu infarct revascularizai. La acest or nu exist nc date in literatura de specialitate care s fac referire la incidena injuriei de reperfuzie sau a injuriei maligne de reperfuzie la pacienii revascularizai. Date recente din literartur afirm c pn la 40% din pacienii cu infarct cu supradenivelare de ST reperfuzai pot prezenta semne de no-reflow. Tratamentul injuriei de reperfuzie a fost studiat intens in ultimi ani, cu rezultate ncurajatoare n cercetarea experimentala a dezamagit ns n clinic. Cardioprotecia terapeutic ofer o eficacitate limitat, nu de puine ori controversat; o problem major o reprezint necesitatea aplicrii msurilor terapeutice nainte de producerea ischemiei/ injuriei de reperfuzie. Precondiionarea producerea unor ocluzii coronariene intermitente de scurt durat (insuficiente pentru a produce necroza miocardic), realizat inaintea unei ocluzii coronariene prelungite, se nsoeste de reducerea cu pn la 50% a dimensiunilor finale ale zonei de infarct i reprezint cea mai important capacitate de adaptare a miocardului la agresiunea ischemic. Post-condiionarea epioade repetate de ischemie dup deschiderea vasului ncepe s fie studiat ca msur de cardioprotecie posibil n laboratorul de angiografie. Msurile specifice de cardioprotecie urmresc prezervarea viabilitii miocardice n timpul reperfuziei prin limitarea apariiei leziunii de reperfuzie i respectiv a extensiei zonei de infarct. Mijloacele de cardioprotecie sunt farmacologice i intervenionale. Ageni farmacologici sunt cu aciune direct pe cardiomiocit, reprezentai de antioxidante, blocantele canalelor de calciu, inhibitorii pompei Na/K, diversi agenti modulatori metabolici i adrenergici. De asemenea, trebuie menionai agenii farmacologici ce stimuleaz cardioprotectia endogen adenozina, bradikinina, agonitii selectivi ai receptorilor opioizi si deschizatoarele canalelor de KATP dependente i ageni farmacologici ce acioneaz prin mbuntirea microcirculatiei si reducerea inflamatiei (vasodilatatoarele, inhibitorii leucocitari si a complementului seric). Suportul teoretic al terapiei antioxidante este bine sustinut datorita rolului radicalilor liberi de oxigen n apariia leziunii de reperfuzie. Administrarea superoxid dismutazei, glutationului, bucilaminei i a N-acetilcisteinei, principalii antioxidani la nivelul cardiomicitului, a avut drept rezultat reducerea leziunii de reperfuzie la modelele animale. Rezultate ncurajatoare au fost raportate de studiul ISLAND (Infarct Size Limitation: Acute N-acetylcysteine Defense Trial) - un studiu pilot vizand efectele administrrii N-acetilcisteinei la pacienii cu IMA anterior, ce a evideniat beneficiile terapiei antioxidante n reducerea dimensiunilor zonelor de necroza i o ameliorarea funciei sistolice a VS. Inhibitorii schimbtorului Na/H nu i-au dovedit eficiena clinic la pacienii cu IMA, doar studiul GUARDIAN (The Guard During Ischemia Against Necrosis Trial) a evideniat beneficiul cariporidului n doz mare la pacienii supui by-pass-ului aorto-coronarian, n scderea mortalitii de orice cauz i a reinfarctizrii, la 36 de zile. n studii clinice experimentale, deschiztorii canalelor de KATP dependente, de tipul nicorandilului i diazoxidului, au dovedit a avea efecte cardioprotectoare similare precondiionrii ischemice. La pacienii cu infarct tratai cu PTCA primar i care au primit nicorandil, s-a demonstrat o reducere semnificativ a mortalitii cardiovasculare i a episoadelor de decompensare cardiaca pe durat lung de urmrire. Administrarea blocanilor receptorilor adrenergici n momentul reperfuziei ofer rezultate promitoare: bisoprolol si metoprolol au demonstrat a avea un efect de reducere semnificativ a dimensiunii zonei de infarct, iar carvedilolul, prin mecanisme suplimentare pleiotrope (de tipul -chelator al radicalilor liberi) are beneficii suplimentare. Studiul AMISTAD I (Acute Myocardial Infarction Study of adenosine) a fost primul studiu clinic ce a evideniat reducerea semnificativ a dimesiunii zonei de infarct la grupul tratat cu adenozina. Din pcate urmtoarele studii pe un numr mai mare de pacieni nu au confirmat rezultatele favorabile iniiale. Trebuie reamintit ca statinele, prin efectele lor pleiotrope a u demonstrat n numeroase studii experimentale ca amelioreaza injuria de reperfuzie. La pacienii tratai prin angioplastie primar este posibil folosirea dispozitivelor intervenionale de cardioprotecie precum i admnistrarea intracoronarian a medicaiei active.

182

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Dispozitive de trombectomie presupun ndepartarea mecanic a trombusului intracoronarian prin metode de aspiraie sau distrugere mecanic, combinat cu aspiraie. Cea mai simpl metod de realizare a trombectomiei o reprezint aspiraia pe cateter, dar studiile n infarctul acut la care s-a efectuat tromboaspiratia nu au prezentat rezultate favorabile. Prin utilizarea dispozitivelor de protecie antiembolica (balon ocluziv plasat distal combinat cu sistem de aspiratie, balon ocluziv plasat proximal cuplat cu sistem de aspiratie, filtru plasat distal) ar trebuie teoretic limitata apariia fenomenelor de slow-flow si no-reflow. Timpul necesar instalarii unui dispozitiv de protectie antiembolica crete ns durata de restabilire a reperfuziei. Toate aceste dispozitive prezinta dezavantajul complexitatii procedurii de plasare, a duratei manevrelor, a complicatiilor potentiale si al costului ridicat. Administrarea intracoronariana de vasodilatatoare (adenozina, verapamil, papaverina, nitroprusiat) in timpul interventioanal imbunatateste calitatea fluxului la nivelul arterei epicardice si perfuzia miocardica; insa beneficiul final de reducere a dimensinii necrozei nu a fost evideniat studiile mari, randomizate. Folosirea medicatiei antiagregante agresive din clasa inhibitoriilor de glicoproteina IIb/IIIa preferabil naintea procedurii rmne cea mai importanta metoda de prevenire a fenomenului de no-reflow.

IV.6.4. TRATAMENTUL ADJUVANT


IV.6.4.1 ANTICOAGULANTELE LA PACIEN II CU IMA CU SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST
Anticoagulantele ( Tabelul 15) trebuie administrate fie ca adjuvante ale terapiei de reperfuzie coronarian (farmacologic sau intervenional) fie la pacienii fr tratament de reperfuzie coronarian. Actualmente se folosesc att heparina nefractionata cat si heparinele cu greutate molecular mic sau fondaparinux (vezi i cap. III.6.3) Heparina nefracionat (HN) Utilizarea HN ca adjuvant al fibrinolitizei trebuie judecat n funcie de agentul fibrinolitic utilizat. Astfel, potenarea fibrinoliticelor nespecifice (streptokinaz, APSAC, urokinaz) n desobstrucia coronarian este controversat. Astfel, dei n dou trialuri s-a constatat o viteza mai mare de reducere a supradenivelrii segmentului ST la pacienii tratai cu streptokinaz plus HN, comparativ cu pacienii la care HN a fost administrat mai trziu, evoluia acestor pacieni nu a fost mai bun dect a celor la care nu s-a folosit heparina. Subgrupul de pacieni cu risc crescut de accidente embolice (infarct anterior ntins, trombi n ventriculul stng, fibrilaie atrial cronic, accidente embolice n antecedente, insuficien venoas cronic de membre pelvine) ar putea avea, totui, un beneficiu de pe urma combinaiei trombolitice nespecifice-HN. Fibrinoliticele specifice (alteplaza, reteplaza, tenecteplaza) influeneaz puin sau deloc coagularea sistemic. n plus, timpul lor de njumtire este scurt sau relativ scurt fapt care, n contextul strii de hipercoagulabilitate care se nregistreaz la pacienii cu infarct impune administrarea de anticoagulante la aceti pacieni pentru evitarea reocluziei coronariene. n substudiul angiografic GUSTO-1 rata de desobstrucie coronarian la 5-7 zile a fost de 88% la pacienii tratai cu trombolitice - streptokinaz sau tPA - n combinaie cu HN intravenos, semnificativ mai mare dect cea de 72% obinut n subgrupul care a primit HN subcutanat. O rat mai mare de desobstrucie coronarian la pacienii tratai cu tPA n combinaie cu HN intravenos a fost raportat. Aceasta combinaie a condus i spre o reducere cu 18% a mortalitii precoce. O analiz a acestor studii a evideniat ns o inciden mai mare a accidentelor hemoragice, a accidentelor vasculare cerebral i a reinfarctizrii. Heparina nefracionat nu pare a aduce beneficii importante la pacienii fr terapie fibrinolitic, n condiiile aplicrii unei scheme de tratament care include aspirina, beta-blocantele, nitrai i inhibitorii enzimei de conversie. Beneficiul HN este mai mare n absena aspirinei. Dezavantajul major al HN const n faptul c ea trebuie administrat n perfuzie endovenoas continu ntr-o doz care trebuie trebuie ajustat astfel nct valoarea APTT s se situeze ntre 50-75 secunde. ntre aceste limite mortalitatea, incidena accidentelor vasculare cerebrale, a hemoragiilor i a reinfarctizrii pare a fi cea mai redus. Heparinele cu greutate molecular mic (HGMm) au fost folosite mai recent n terapia STEMI la pacienii cu terapie fibrinolitic. Avantajul esenial al HGMm asupra heparinei nefracionate const n uurina administrrii

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

183

fr a fi nevoie de un control riguros al timpilor de coagulare. Dintre heparinele cu greutate molecular mic n tratamentul infarctului de miocard s-a impus enoxaparina. Tabelul 15
Anticoagulante
Anticoagulante folosite in IMA i regim de administrare

Enoxaparina

Heparina Fondaparinux

Regim de administrare Se administreaz la pacieni cu clearance la creatinin 2,5 mg/mL la brbai sau 2 mL la femei) astfel: Pacieni sub 75 ani: 30 mg. n bolus; dup 15 min. se ncepe administrarea s.c. a cte 1 mg./kgcorp la ecare 12 ore pe o perioad de maxim 8 zile. Primele 2 doze NU trebuie s depeasc 100 mg. Pacieni peste 75 ani: nu se administreaz bolus; 0,75 mg./kgcorp la e-care 12 ore pe o pe-rioad de maxim 8 zile. Primele dou doze NU trebuie s depeasc 75 mg. Dac clearance la creatinin este 30 mL-min administrarea s.c. de enoxaparin se face la 24 ore, indiferent de vrsta pacientului. Bolus i.v. 60 U/kgcorp (maxim 4000 U) urmat de perfuzie i.v. 12 U/kgcorp (maxim 1000 U/or pe o perioad de 24 48 ore cu meninerea APTT ntre 50-70 sec. Se administreaz la pacieni cu clearance la creatinin 3 mg-ml Doza: 2,5 mg. ]n bolus i.v. urmat de 2,5 mg s.c. mxim. 8 zile

n raport cu heparina nefracionat, enoxaparina nu a redus semnificativ mortalitatea la 30 de zile la pacienii cu infarct de miocard tratai cu fibrinolitice, dar a redus semnificativ rata de reinfarctizare i a revascularizrilor de urgen. Fondaparinux. Fondaparinux este o substan sintetic cu activitate indirect asupra factorului X activat. Aceast substan s-a dovedit (studiul OASIS-6) superioar heparinei nefracionate la pacienii tratai cu fibrinolitice prin reducerea mortalitii i a reinfarctizrii. Uurina de administrare i superioritatea fa de heparina nefracionat recomand enoxaparina i fondaparinux pentru utilizarea lor n faza pre-spital a STEMI. Dozele de administrare ale celor dou substane sunt prezentate n Tabelul de mai sus.

IV.6.4.2 TRATAMENTUL CU BETABLOCANTE


Tratamentul betablocant este o componenta de baza (n lipsa contraindicaiilor este medicaie de prim linie) a strategiei terapeutice la pacientul cu infarctul acut de miocard. Studiile clinice i meta-analizele efectuate la pacienii cu infarct miocardic acut au demonstrat beneficiul terapiei cu beta-blocante prin reducea mortalitatii i reinfarctizrii cu 20-25%. Dovezile din toate studiile disponibile la ora actuala sugereaza ca beta blocantele ar trebui s fie utilizate pe termen nelimitat la toi pacientii cu infarct de miocard acut cu supradenivelare de ST (IMAST). Dac asupra indicaiei terapeutice a betablocantului la pacientul cu infarct acut nu mai exista dubiu, exista anumite aspecte care sunt nc n studiu: momentul oportun al administrarii tratamentului si tipul de betablocantului folosit. Sunt propuse dou strategii de utilizare a betablocantului n infarctul acut. Precoce, n primele ore, cu administrare intravenoas, cu efect imediat, urmat de tratament oral, urmrindu-se reducerea mortalitii acute i limitarea ntinderii necrozei. Tardiv (dup 24 de ore) cnd pacientul este stabil hemodinamic mizndu-se pe efectul cardio protector - prevenia secundar. Cele mai multe dovezi ale beneficiilor tratamentului cu betablocante le avem din perioada de pre-reperfuzie al infarctului acut. O metaanaliz din 82 de studii randomizate a adus primele dovezi n sprijinul utilizrii pe termen lung a beta-blocantelor la pacienii cu infarct, cu o reducere a morbidittii i mortalittii. Registrul geman pe infarctul acut de miocard a oferit informaii importante asupra administrarii betablocantelor n era perioada post-reperfuzie (MITRA PLUS Study Group). Tratamentul beta-blocant al pacienilor cu IMAST a fost asociat cu o scdere semnificativ a mortalitii n spital indiferent dac au fost sau nu reperfuzai. Beneficiul

184

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

maxim al terapiei cu beta-blocante a fost la pacienii vrstnici (peste 65 de ani), tahicardici(peste 80 b/min), la femei mai mult ca la brbai, la cei cu infarcte anterioare intanse i care nu au primit tratament de reperfuzie. Beneficiul pe termen lung al beta-blocantelor la pacienii cu infact acut este bine definit, ns avantajul administrrii precoce intravenoas de rutin este mai puin evident. Studiile randomizate cu administrarea intravenosa (i.v.) precoce a tratamentului beta-blocant la pacienii trombolizai au fost neconcludente; rezultatele studiului GUSTO-I nu au fost favorabile administrrii atenololui intravenos precoce n infarctul acut, studiul COMMIT CSC 2 utilizarea i.v. a metoprololui la peste 45 852 de pacieni cu nu a determinat cresterea supravietuirii, n comparaie cu placebo; n lotul pacienilor beta-blocai s-a constatat o scderea a reinfarctizrii i a incidenei manifestrilor de insuficien cardiac, dar acest beneficiu a fost contrabalansat de o cretere incidenei pacientilor cu oc cardiogen. Studiul TIMI IIb a aratat ca beta-blocantele administrate precoce dup tratamentul trombolitic sunt asociate cu diminuarea ischemiei miocardice i reinfarctizrii pe termen scurt, fr consecinte pe ameliorarea funciei ventriculare sau reducerea mortalitii. Administrea de rutina in primele 24 de ore a tratamentului betablocant la pacienii cu sindroame coronariene acute a fost analizata intr-o recenta metaanliza pe 18 studii ce a cuprins un numr de 72249 de pacieni. Datele obinute nu au reuit s prezinte argumente convingtoare n sprijinul beneficiului utilizrii precoce a beta-blocantelor la pacienii cu infarct miocardic acut. La majoritatea pacienilor este prudent s se atepte pn la stabilizarea hemodinamica nainte de a ncepnd de un beta-blocantele orale. Beneficiul cel mai mare al terapiei cu betablocante este la pacientii cu infarcte intinse. Administrarea pe cale intravenoas a terapiei cu beta-blocante este contraindicat la pacienii cu semne clinice de hipotensiune arterial sau de insuficien cardiac congestiv. Recomandrile actuale ale ghidului infarcul miocardic acut cu supradenivelare de ST dau indicaie de clasa I nivel de eviden A pentru administrarea orala a tratamentului betablocant in acut si de clasa de indicatie IIb nivel de eviden A admistrrii intavenoase precoce. Asocierea tratamentului beta-blocant (indiferent care) cu inhibitorii enzimei de conversie prezenta avantaje suplimentare cu o cretere a supravieuirii la pacienii cu infarct acut asociat cu insuficiena cardiac uoar sau moderat. De remarcat este carvedilolul care i-a dovedit eficacitatea prin creterea supravieuirii inclusiv la pacienii cu insuficien cardiac sever. Rezultatele studiului CARMEN unde carvedilolul singur a avut efect de regresie a remodelarii cardiace (comparativ cu enalaprilul) vin s completeze studiile ce indicau o reducere a volumului cardiac si mbuntire a FEVS la asocierea carvedilolului cu IEC. n studiul Capricorn (carvedilol vs placebo) pacienii cu infarct i disfuncie sistolic (FE<40%) au avut un beneficiu precoce n cazul tratamentului cu carvedilol - n parte mediat de proprietile specifice ale moleculei (antioxidante si antiproliferative). La pacienii cu infarct cu supradenivelare de ST tratai prin angioplastie primar tratamentul precoce cu metoprolol a prezentat beneficii similare celui cu carvedilol n ceea ce privete reducerea injuriei de reperfuzie i mbuntirea FEVS.

IV.6.4.3. TRATAMENTUL CU INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI /BLOCAN I DE RECEPTORI DE ANGIOTENSIN


Remodelarea cardiaca post infarct debuteaza precoce, inca din primele ore, avand ulterior o evolutie lent progresiva. Procesul de remodelare este cauza cea mai frecventa a insuficienei cardiace la pacientul cu infarct, fiind influentat de dimensiunea necrozei, de persitenta ischemiei miocardice, de mentinerea activarii neurohormonale, de genotip, dar si de promptitudinea tratamentului. Importanta remodelarii cardiace si a dilatarii ventriculare postinfarct deriva din relaia direct cu evelimentele cardiovasculare (studiul SAVE captopril vs placebo pe remodelarea cardiac la pacienii cu infarct i FEVS <40%, fr fenomene de insuficienta cardiaca) si implicit determina prognosticul pacientului pe termen lung. Administrarea precoce a inhibitoriilor enzimei de conversie a angiotensinei(IEC) nc n faza acut a infarctului de miocard face parte din strategia terapeutica a carui scop este oprirea i reversia remodelrii ventriculare postinfarct. Studiile GISSI-3 (lisinopril), ISIS-4 si CHINESE (captopril) au artat ca IEC administrai din prima zi a infarctului reduc n mod semnificativ mortalitatea la 4-6 sptmni. Astfel IEC sunt indicai n tratamentul precoce la pacienii cu infact acut care au o fracie de ejecie a ventricului stang (FEVS) <40%, sau care prezenta manifestri

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

185

clinice de insuficien cardiac. Studiile AIRE (ramipril) i TRACE (trandolapril) au demonstrat efectul de clas a IEC la pacienii cu infarct acut complicat cu insuficien cardiac prin reducerea semnificativ a mortalitii (n medie cu 20%), reinfarctizrii i necesarului de revascularizare miocardica. O metaanliz recent, ce a cuprins i 16 studii randomizate, vine s sublinieze beneficiul adminstrrii precoce a IEC n infarctul acut inclusiv cu reducerea mortalitii pe termen scurt la 10 zile. Ghidul Societii Europene de cardiologie n infarctul acut d recomandare de tip IIa clasa de eviden A pentru administrarea de IEC in primele 24 de ore, in lipsa contraindicatiilor si respectiv de clasa Ia nivel de referin A la pacienti cu risc crescut. Studiul ISIS-4 a indicat faptul c tratamentul cu IEC nc din primele momente n infarctul acut este sigur i bine tolerat, fapt confirmat i de studiul SMILE-2 ce a demonstrat c atat zofenoprilul i lisinoprilul au asociat o rat sczut a apariiei hipotensiuni arteriale la pacieni cu infarct trombolizai. Opiniile specialitilor difer relativ la administrarea de rutin a IEC la toi pacienii cu infarct sau doar la cei cu risc crescut. Indicaia de administrrii IEC la toi pacienii cu IMA ST de la admitere, n lipsa contraindicatiilor este larg rspndit. mpotriva unei astfel de recomandri generale pledeaz creterea incidenei cazurilor de hipotensiune arterial i insuficien renal acut, la pacienii cu infarct care primesc IEC n faza acut. De asemenea, se consider c beneficiul administrrii de IEC este mic la pacienii cu risc cardiovascular relativ sczut, cum este cazul infarctelor inferioare. n favoarea administrrii de rutin a IEC sunt observaiile studiilor analizate pe subloturi; astfel, pacienii cu infarct acut, fr disfuncie sistolic de ventricul stng, tratai cu IEC au prezentat rezultate benefice, inclusiv cu reducerea incidenei mortalitii i accidentului vascular cerebral. S-au constat de asemenea beneficii suplimentare pe reducerea mortalitii subite pot-infarct i ncetinirea progresiei insuficienei renale la pacienii diabetici insulinonecesitani. Rezultatele studiilor pledeaz pentru rolul IEC n ameliorea disfunciei endoteliale, astfel utilizarea de rutina lor (ca i profilaxie primar) ar trebui s fie considerat la toi pacienii cu determinri severe ale aterosclerozei. Beneficiile maxime ale tratamentului cu IEC post-infarct sunt la pacienii cu risc nalt vrstnicii, diabeticii, cu infarcte anterioare intinse, cu disfuncie sistolic prezent (simptomatic sau nu). Tratamentul cu inhibitori de enzima de conversie, iniiat precoce i de lung durat face parte din schema terapeutic la pacienii infarct acut de miocard, n lipsa contraindicaiilor. Actualele recomandri ale ghidurilor nu consider a fi obligatorie administrarea IEC post-infarct la toi pacienii care sunt normotensivi, fr insuficien cardiac i cu o fracie de ejecie normal. Efectul IEC pe reducerea mortalitatii post-infarct este aditiv la cel obinut prin administrarea de beta-blocante i aspirina Pacienii care nu tolereaz IEC ar trebui s beneficieze de tratament cu blocani de receptori de angiotensina. Tratamentul cu blocanii receptorilor de angiotensina (BRA) O serie de studii au evaluat beneficiile administrrii blocantilor receptorilor de angiotensina (BRA) n infarctul acut cu supradenivelare de ST ca alternative la inhibitorii enzimei de conversie (IEC). De asemenea, s-a menionat posibilitatea ca asocierea celor doua molecule s aib un efect superior tratamentului cu fiecare substan separat. Administrarea BRA reprezint alternativa la tratamentul cu IEC, n cazul pacienilor cu infarct i semne clinice de insuficien cardiac i/sau cu FEVS <40%. Ghidurile de tratament n infractul acut recomand (clasa de indicaie IIa, clasa de eviden C) folosirea pe termen lung a BRA la toi pacienii cu infarct de miocard cu supradenivelare de ST ce nu tolereaz administrarea de IEC. La pacienii cu infarct ce nu tolezeaz IEC i care prezint manifestri de insuficien cardiac sau o FEVS <40% indicaia administrrii BRA este de clasa I, nivel de eviden B.

IV.6.4.4.TRATAMENTUL CU ANTAGONO TII DE ALDOSTERON


Aldosteronul are rol important n formarea colagenului i n procesul de fibroz cardiac, fiind astfel implicat direct n remodelarea cardiac, independent de angiotensina II. De asemenea, este cunoscut faptul c prezena aldosteronului este crecut post infarct i n caz de insuficien cardiac.

186

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Reprezentanii antagonitilor receptorilor de aldosteron spironolactona i eplerenona i-au dovedit rolul de reducere a fibrozei i a remodelrii cardiace la pacienii hipertensivi i cu insuficien cardiac. Administrare precoce a eplerenonei (3-7 zile), post infarct are rezultate favorabile la pacienii cu disfuncie ventricular stng sau/i manifestri de insuficien cardiac. Acest beneficiu nu a fost observat atunci cnd a fost iniiat eplerenone mai trziu (peste 7 zile). Ghidurile actuale recomand (clasa de indicaie I B) folosirea antagonitilor de aldosteron post infarct n cazulul n care fracia de ejecie a ventricului stng este mai mic de 40%, n prezena manifestriilor de insuficien cardiac sau a diabetului zaharat, cu condiia n care creatinina este sub 2,5 mg/dl la brbai i sub 2,0 mg/dl la femei i dac potasiu este mai mic de 5 mmol/l.

IV.6.4.5. TRATAMENTUL CU STATINE


Utilizarea inhibitorilor 2-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductazei statinelor n sindroamele coronariene acute este justificat de aciunea acestora de scdere a sintezei hepatice de colesterol/LDL-colesterol i implicit determin reducerea cantitii de LDL circulant. Efectul favorabil al administrrii statinelor n prevenia primar sau secundar a fost considerat iniial exclusiv rezultatul aciunii hipolipemiate, fiind cunoscut rolul major al LDLcolesterolului n procesul de aterogenez. Dei teoretic mecanismele de stabilizare a plcii ar necesita administrarea timp ndelungat, studiile clinice au evideniat beneficii imediate ale terapiei cu statine. Astfel, studiile GUSTO IIb i PERSUIT au indicat scderea mortalitii la 30 de zile la pacienii care au primit tratament cu statine, aceast tendin se menine i chiar crete la 6 luni. Aceste rezultate sugereaz prezena de efecte non-lipidice ale administrrii statinelor, cunoscute sub numele de efecte pleiotrope. Ameliorarea disfunciei endoteliale, rolul antiagregant si antitrombotic, reducerea inflamaiei i aciunea imunomodulatorie sunt efecte complexe cu instalare rapid (n primele zile) justificnd administrarea statinelor n faza acut a infarctului de miocard. Scderea produciei de anioni superoxizi, dar mai ales creterea disponibilitii de oxid nitric la nivelul endoteliului sunt principalele mecanisme implicate n restabilirea funciei endoteliale. Totodat, ameliorarea disfunciei endoteliale poteneaz efectul antiagregant al statinelor mediat direct prin scderea LDL-colesterolului. Aciunea antiinflamatorie a statinelor se manifest n primele ore ale tratamentului prin reducerea sintezei de citokine proinflamatorii (prin inhibarea activrii factorului nuclear de transcripie NF-KB), reducerea proliferrii macrofagelor, cu diminuarea sintezei de metaloproteinaze i inhibarea aciunii factorului tisular. Suplimentar statinele determin reducerea inflamaiei prin supresia proliferrii limfocitelor, n special la nivelul subpopulaiei de celule Th1/Th2. Studiile au artat c efectul antiinflamator al statinelor monitorizat prin scderea nivelului de protein C reactiv (PCR) este un efect de clasa, dependent de doza administrat i independent de scderea valorilor colesterolului. Beneficiile tratamentului cu statin au fost mai mari la pacienii cu inflamaie seric prezent. Studiul PROVE IT-TIMI 22 a aratt reducerea incidenei procedurilor de revascularizaie la pacienii ce au primit doze crescute de statin a fost independent de scderea nivelului LDL-colesterolului i de proteina C reactiv comparativ cu lotul de pacieni ce a primit doze medii - poate fi privit cel puin n parte drept un efect pleiotrop al terapiei cu statine la doza mare. n acelai timp meninerea la niveluri sczute a LDL-colesterolului rmne o component esenial pentru prevenirea extinderii bolii aterosclerotice i, consecutiv, de evenimente cardiovasculare nefavorabile. Mai multe studii au demonstrat n mod neechivoc avantajele utilizrii pe termen lung a terapiei cu statine n prevenirea unor noi evenimente ischemice i a mortalitii la pacienii cu boal coronarian documentat. Astfel statinele au redus riscul de deces i recurena evenimentelor cardiace la pacienii cu sindrom coronarian acute. O metanaliz ce a cuprins un numr de 27548 de pacieni cu sindroame coronariene acute a artat reducere evenimentelor cardiovasculare la cei ce au primit doze mare de statine comparativ cu doza standard. O alt meta-analiz recent, pe apte studii randomizate (cu un total de 29395 de pacieni cu boal coronarian documentat), a comparat diferitele regimuri de administrare a statinelor. Astfel, dozele mari de statina scad suplimentar nivelul LDL-colesterolului i reduc riscul de de infarct miocardic i accident vascular cerebral. Cu toate c nu a existat nici

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

187

un efect asupra mortalitii n rndul pacienilor cu boal cronic a arterelor coronare, mortalitatea total a fost mai mic la pacienii cu coronarian acut sindroame tratai cu doze mari de statin. Aproximativ jumtate dintre pacienii tratai cu statine n doze mari nu au atins un nivelul int propus de LDL colesterol de 80 mg/dl. Practic dou studii clinice MIRACL (Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering cu 3086 de pacieni) i PROVE-IT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy - 4162 pacieni) au dat rspunsurile majore la ntrebrile legate de tratamentul cu statine n infarctul acut i au stabilit nivelul de indicaie al ghidurilor. Astfel studiul MIRACL a artat beneficiile pe termen scurt ale tratamentului cu statine, la 16 sptmni reducerea evelimentelor ischemice, indiferent de valoarea LDL-colesterolului. Studiul PROVE-IT a evideniat beneficiul pe termen lung (2 ani) al tratamentului cu scderea semnificativ a mortalitii, reinfarctizrii i a reinternriilor, ambele studii folosind o strategie agresiv cu doze mari de statin administrat precoce. Astfel terapia cu statine n infarctul acut trebuie nceput ct mai devreme, cu doze mari, indiferent de valoarea colesterolui. Date recente oferite de un studiu ce a folosit ecografia intrvascular a artat regresia rapid a aterosclerozei coronariene n termen de 2 luni de la debutul terapiei cu statine la pacienii cu sindroame coronariene acute. Acest efect a fost asociat n parte cu scdererea LDL-colesterolului i a markerilor inflamatorii. Rezultatele studiilor randomizate i a meta-analizelor recomand iniierea tratamentului cu doze mari de statin la pacienii cu sindroame coronariene acute, multe din efectele pleiotrope fiind dependente de doz. Sunt de fcut ns unele precizri asupra valorii iniiale a colesterolului. Este recomandat iniierea tratamentului dac colesterolul total este peste 130mg/dL i/sau LDL-C peste 100mg/dL, iar dac nu sunt cunoscute se poate opta pentru folosirea de doze medii de statin. De asemenea, administrarea de doze mari se statin pot detremina apariia efectelor secundare (hepatice sau/i musculare) i determin o complian sczut pe termen lung a pacientului la medicaia administrat. Iniierea tratamnetului la pacienii ce au suferit un infarct de miocard i inte terapeutice ale profilului lipidic recomandate de Societatea European de Cardiologie sunt: tratament cu statine la toi pacienii, n absena unor contraindicaii, indiferent de nivelul de colesterol, iniiat ct mai curnd posibil pentru a atinge un nivel al LDL colesterol de 100 mg/dl (2,5 mmol/l) clasa de indicaie I A. Reducerea n continuare a LDL colesterolului la pacienii cu risc crescut cardiovascular pentru a realizea valori de 80 mg/dl (2,0 mmol/l) - clasa de indicaie IIa A. Schimbare stilului de via n cazul n care TG >150 mg/dl (1,7 mmol/l) i/sau de HDL colesterol <40 mg/dl (1,0 mmol/l) - recomandari I B. Fibrai i omega-3 suplimente ar trebui s fie luate n considerare la pacienii care nu tolereaz statine, mai ales dac TG >150 mg/dl (1,7 mmol/l) i/sau de HDL colesterol <40 mg/dl (1,0 mmol/l) clasa de indicaie IIa B. Avantajele combinaiilor terapeutice hipolipemiante fa de monoterapia n doz mare cu statine precum i pacienii care nu tolereaz sau ntrerup statinele din cauza reaciilor adverse reprezint noi provocri terapeutice. Fibraii, niacina, ezetimibe, acizi omega-3 i statinele actioneaza prin diferite mecanisme, un tratament combinat ar putea fi mai util n realizarea unui control mai eficient al formulei lipidice. Bezafibrate a demonstrat n mod clar efecte pleiotrope benefice legate de metabolismul glucidic i de protecie a celulelor beta pancreatice. Astfel, pacienii cu sindroame metabolice, insulino-rezistente, cum ar fi diabetul zaharat ar putea beneficia de tratamentul cu fibrai (studiile BIP, HHS, VAHIT i FIELD). Ezetimibe este o molecul care reduce absorbia colesterolului din intestin i scade LDL colesterolul. Ezetimibe ar trebui s fie folosit n asociere cu statina de la nceputul tratamentului, sau inclus n schema terapeutic la pacienii care nu ating nivelul int al LDL- colesterolului n monoterapia cu statine.

IV.6.5. TRATAMENTUL CHIRURGICAL


Chirurgia de urgen se impune la bonavii cu IMA, n oc cardiogenic ce perezint complicaii mecanice ale IMA (nivel de eviden A) de tipul: ruptur de perete liber hemopericard insuficien mitral acut ischemic ruptur de sept interventricular

188

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

n absena complicaiilor mecanice ale IMA, revascularizarea miocardic este indicat n (nivel de eviden A ACC/AHA): eecul acut al angioplastiei coranariene un sindrom de extensie al IMA cu dureri subintrante n ciuda terapieie medicale maximale i care nu pot fi angioplastiai pacieni sub 75 de ani cu IMA i oc cardiogen n absena complicaiilor mecanice aritmii ventriculare maligne la pacienii cu IMA i stenoza criotic de left main sau trivasculari severi n acest context intervenia chirurgical se efectueaz totdeauna on-pump Clasic, n astfel de situaii revascularizarea chirurgical de urgen se facea mai ales cu grefoane venoase i mai puin cu cele arteriale. Este de reinut c prognosticul vital pe termen scurt primeaz asupra progonosticului pe termen lung n ceea ce privete permeabilitatea grefoanelor. Se cunoate faptul c grefoanele mamare interne, cu paten la distan foarte bun, au un debit maxim dup cteva zile de functionare. n urgen pacientul are nevoie de un debit maximal de la nceput, i de aceea ni se pare c utilizarea grefoanelor venoase este cea mai bun soluie. Disfuncia acut a CABG este o indicaie rezervat echipelor implicate n actul chirurgical si mai puin celor ce lucreaz n uniti medicale care nu au chirurgie cardiovascular. Acesta se mainifesta n general n unitatea de Terapie Intensiv prin semne hemodinamice i/sau electrice de suferinta miocardica: este absolut imperativ n astfel de situatii efectuarea unei coronarografii n urgen. Putem avea de-a face cu o tromboz acut a grefonului datorata sau nu unui viciu de tehnica (twist de exemplu) sau cu un spasm la nivelul grefonului mamar sau radial (n general prevenit eficient de administrarea de blocani ai canalelor de calciu). Reintervenia chirurgical va depinde apoi de: importana teritoriului miocardic afectat starea anterioar a coronarelor judecarea cazului de ctre chirugul care a operat pacientul cu sau fr dificulti tehnice Locul balonului de contrapulsaie intraaortic (BCIA) n IMA complicat cu oc cardiogenic ocul cardiogenic este responsabil de 50 pn la 100% din mortalitatea IMA. In aceste cazuri, mai ales dac sunt prezente i complicaii mecanice ale IMA, BCIA se impune de principiu pentru a putea permite realizarea coronarografiei n uma creia se va realiza strategia de tratament. BCIA i exercit rolul benefic prin dou mecanisme principale: Figura 19 Principiul de funcionare al balonulnui de contrapulsaie aortic
Creterea perfuziei intracoronariene 120

A. B.

mm Hg

100

80

C.

Reducerea necesarului de oxigen

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

189

reducerea rezistenei la ejecie a VS deoarece deflaia acestuia reduce post-sarcina ventricular i mrete volumul de ejectie sistolic, ceea ce va antrena reducerea consecutiv a volumelor i a tensiunii ventriculare i deci a consumului miocardic de oxigen. creterea presiunii telediastolice deasupra valvelor sigmoide n timpul inflaiei balonului va crete valorile tensionale cu 20-25 mmHg, va majora perfuzia coronar i consecutiv va mbunti perfuzia renal i cerebral. De asemenea, sunt autori care susin c BCIA reduce talia infarctului prin ameliorarea oxigenrii miocardice i stabilizeaz statusul hemodinamic al pacientului n oc cardiogenic, mai ales n ceea ce privete meninerea unor nivele corecte ale diurezei n concluzie, chirurgia n urgen n IMA este rezervat situaiilor extreme, n special complicaiilor mecanice ale infarctului acut de miocard. n rest, revascularizarea miocardic este preferabil a fi obinut prin tromboliz sau PCI, gestri mult mai puin invazive i deci cu complicaii mult mai mici.

IV.7. PREVENIA SECUNDAR N INFARCTUL ACUT DE MIOCARD

Profilaxia secundar n boala cardiac ischemic reprezint o parte extrem de important a managementului terapeutic, cunoscut fiind faptul c 8-10 % din pacienii cu infarct acut de miocard prezint un nou episod acut n primele 12 luni post infarct. De altfel, studiile i registrele ce cuprind pacieni cu boal cardiac ischemic au demonstrat c aceti pacieni prezint un risc crescut de evenimente cardiovasculare, ce includ infarctul acut de miocard, accidentul vascular cerebral i decesul de cauz cardiovascular. Identificarea factorilor de risc cardiovasculari reprezint o etap important n evaluarea pacientului cardiac, ea stnd la baza implementrii profilaxiei secundare ulterioare. Dup cum au fost descrii n capitolul rezervat aterogenezei, factorii de risc cardiovasculari se pot clasifica n dou categorii: factori de risc ereditari i factori de risc dobndii. Cunoaterea primei categorii completeaz profilul de risc cardiovascular al pacientului n timp ce a doua categorie are implicaii terapeutice directe, ea permind prin msuri terapeutice prompte modificarea (n sensul scderii) profilului de risc. La pacienii cu boala cardiac ischemic este necesar o monitorizare atent a valorilor tensionale, a profilului lipidic (Colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colestrol, trigliceride), a greutii corporale, a complianei la sevrajul fumatului, a nivelului de activitate fizic i a dietei. ADA (American Diabets Association) recomand monitorizarea diabetului prin determinarea glucozei a jeun. Modificarea factorilor de risc cardiovasculari la aceti bolnavi prin modificarea stilului de via i tratament medicamentos determin o scadere a morbi-mortalitii de cauz cardiovascular. Trebuie menionat c exist o categorie separat de pacieni, care nu prezint boala cardiac ischemic manifest, dar care au un risc cardiovascular comparabil cu cei ce prezinta BCI. Acesti pacieni trebuie tratai la fel de agresiv ca i cei cu boala cardiaca ischemica cunoscut. Aceast categorie special de pacieni a fost identificat n 2002 de ctre The Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III, or ATP III): Pacienii cu boal aterosclerotic non-coronarian (boal carotidian, boal arterial periferic, anevrism aortic abdominal), aceti pacieni avnd un risc coronarian de peste 20% la 10 ani. Pacienii cu factori de risc cardiovasculari multipli, fr antecedente de boala coronarian Pacienii cu diabet zaharat Boala cardiac ischemic reprezint o patologie cronic i pacientul care a suferit un infarct miocardic este la risc nalt pentru noi accidente cardiovasculare i deces prematur. O serie de msuri bazate pe dovezi pot ameliora prognosticul su. Dei urmrirea pacientului cu BCI va fi fcut n principal n ambulator, majoritatea msurilor ce vizeaz profilaxia secundar i modificarea profilului de risc cardiovascular trebuie iniiate nc din perioada spitalizrii iniiale, demonstrat fiind faptul ca aceasta crete ansa ca msurile de profilaxie s fie respectate pe termen lung.

190

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Profilaxia secundar post-infarct miocardic presupune: 1. Modificarea stilului de via a. Oprirea fumatului b. Dieta, suplimente dietetice, controlul strict al greutii c. Activitate fizic 2. Tratament medicamentos cu rol: a. n controlul FRCV b. anti-ischemic c. n insuficiena cardiac 3. Implantare de dispozitive n grupuri de pacieni cu indicaie: a. Defibrilator cardiac implantabil profilactic b. Terapia de resicronizare cardiac 4. Vaccinarea mpotriva influenza 5. Urmrire periodic pe termen lung tot restul vieii

IV.7.1. MODIFICAREA STILULUI DE VIA


a. Oprirea fumatului Dintre pacienii cu infarct, fumtorii fa de non-fumtori au un risc de 2 ori mai mare ca infarctul s fie cu supradenivelare de segment ST, sugernd un puternic efect protrombotic al fumatului. Studii observaionale au sugerat c cei care abandoneaz cu succes fumatul au o mortalitate n urmtorii ani redus cu o treime fa de cei care continu s fumeze. La ora actual, oprirea fumatului este msura de profilaxie secundar cea mai eficient de care dispunem. Ca atare, un efort deosebit n realizarea sevrrii tabagice se impune. Pacienii nu fumeaz n faza acut a infarctului i perioada de convalescen este ideal pentru a i ajuta s renune la fumat. Cu toate acestea, ei rencep frecvent s fumeze odat ntori la domiciliu, motiv pentru care necesit sfat i sprijin continuu pe tot parcursul reabilitrii. Orice cadru medical indiferent de specialitate sau nivel de formare, poate i trebuie s i ajute i ncurajeze pacientul s renune la fumat. n funcie de gradul de dependen, sevrarea tabagic se poate realiza doar cu sprijin psihoterapeutic sau necesit suplimentar tratament medical (substitutiv patch-uri de nicotin, gum de mestecat cu nicotin; antidepresiv ibupropion; agonist parial de receptor nicotinic vareniclina). n funcie de profilul psihologic i de gradul de dependen (evaluabil prin chestionare de tip Fagerstrom), un plan de sevrare se realizeaz pentru fiecare pacient. Pacienii cu un grad nalt de dependen i cu recderi frecvente pot fi adresai medicilor specializai n tabacologie. Indiferent de sprijinul medicamentos propus sau de gradul de dependen, motivaia pacientului joac un rol esenial n succesul sevrajului tabagic. Primul rol al medicului este s cldeasc i s ntreasc aceast motivaie. b. Dieta, suplimente dietetice, controlul strict al greutii Mead, Atkinson & al. au publicat n ianuarie 2006 recomandrile dietetice n prevenia secundar cardiovascular, rezultate din analiza mai multor studii randomizate. Ghidurile actuale de prevenie recomand: consumul unei game variate de alimente; ajustarea aportului caloric cu scopul de a evita greutatea excesiv; consumul crescut de fructe i legume, cereale integrale, pete (n special cel uleios), carne alb, i produse degresate; nlocuirea grsimilor saturate i trans cu grsimi mononesaturate i polinesaturate, din legume i surse marine; reducerea grsimilor la <30% din aportul caloric total, din care mai puin de o treime ar trebui s fie saturate; reducerea aportului de sare dac tensiunea arterial este crescut. Trebuie evitate alimentele semi-preparate i preparatele cu un coninut bogat n sare i cu grsimi de o calitate indoielnic. Nu exist dovezi cu privire la folosirea unor suplimente anti-oxidante, a unor diete hipo-glicemice sau a unor terapii de scdere a homocisteinemiei la pacientii post-infarct miocardic. Rolul acizilor grai omega 3 n profilaxia secundar este nc discutat. Trialul GISSI prevenzione - singurul studiu randomizat efectuat la pacieni

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

191

post-infarct miocardic, a artat c 1 g de ulei de pete suplimentar unei diete mediteraneene reduce semnificativ mortalitatea global i cardiovascular. O meta-analiz ns ce a inclus i studiul GISSI prevenzione nu a artat nici un efect asupra mortalitii sau evenimentelor cardiovasculare. Obezitatea este o problem n cretere la pacienii cu infarct miocardic. O treime din femeile europeene i un sfert din barbaii cu sindroame coronariene acute, cu vrst sub 65 de ani, au un indice de mas corporal IMC, de peste 30 kg/m2. La ora actuala, ghidurile ESC definesc un IMC optimal ca fiind sub 25 kg/m2 i recomand scderea n greutate atunci cnd IMC este >30 kg/m2 sau atunci cnd circumferina abdominal este >102/88 cm (brbai/ femei). Aceste recomandri se bazeaz pe intercorelarea strns ntre obezitate i o serie de ali FRCV majori. Cu toate acestea, scderea n greutate n sine nu reduce mortalitatea. c. Activitate fizic Exerciiul fizic a fost mult timp folosit n scopuri de reabilitare n urma unui infarct miocardic, i beneficiul exerciiului fizic regulat a fost bine stabilit la pacienii cu boal cardiac ischemic stabil. Patru mecanisme sunt considerate importante n reducerea incidenei evenimentelor cardiace: ameliorarea funciei endoteliale; reducerea progresiei leziunilor coronariene; reducerea riscului trombogenic; ameliorarea circulaiei colaterale. Un efect anti-inflamator al exercitiului fizic a fost demonstrat la pacienii suferind de boli cardiovasculare i diabet zaharat de tip II. O serie de citokine denumite miokine (IL6), eliberate de musculatura scheletic la efort sunt responsabile de acest efect, iar beneficiul este independent de scderea n greutate i dependent de tipul de exerciiu fizic. O meta-analiz larg a artat c exerciiul fizic a a dus la o reducere de 26% a mortalitii cardiace la pacienii cu boal cardiac ischemic. Pe lng efectul benefic asupra mortalitii, capacitatea de efort, tolerana cardiorespitatorie la efort i perceptia unei stri de bine au fost de asemenea ameliorate, cel puin n timpul perioadei de antrenament, chiar la pacienii vrstnici. A fost demonstrat i c fiecare cretere cu un stadiu al capacitii de efort este asociat cu o reducere a riscului de mortalitate de toate cauzele de 8-14%. Recomandrile actuale prevd treizeci de minute de exerciiu fizic de intensitate moderat, aerob, de cel puin 5 ori pe sptmn.

IV.7.2. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS


n cadrul profilaxiei secundare la pacienii care au avut un infarct de miocard tratamentul medicamentos are aciuni complexe. a. Rol n controlul factorilor de risc cardiovasculari controlul tensiunii arteriale: pentru controlul medicamentos al tensiunii arteriale se vor alege acele clase de antihipertenive ce i-au demonstrat eficacitea n boala coronarian. Se va prefera administrarea de betablocante, IECA i sartani fa de inhibitorii calcici de tipul dihidropiridinelor sau antihipertensivele cu aciune central. Obiectivele sunt TA <130/80 mmHg. controlul dislipidemiei: postinfarct s-a stabilit o valoare int a colesterolului total de 175 mg/dl (4,5 mmol/l), cu un obiectiv secundar de 155 mg/dl (4,0 mmol/l) n msura n care acest lucru este realizabil, i de 100 mg/dl (2,5 mmol/l) pentru LDL cholesterol cu un obiectiv secundar de 80 mg/dl (2,0 mmol/l), dac se poate. Aceste valori pot fi atinse printr-un control strict al regimului alimentar si administrarea de inhibitori de HMG CoA reductaza (statine). n ceea ce privete atingerea unor valori ale profilului lipidic mai sczute prim administrare de terapii hipolipemiante combinate, dovezile sunt insuficiente n ceea ce privete sigurana tratamentului, necesitnd studii noi. La pacienii cu intoleran la statine sau cu contraindicaie pentru administrarea acestei clase de medicamente, pot fi luate n considerare alte terapii hipolipemiante, cel mai frecvent utilizndu-se fibratul. controlul diabetului: o toleran alterat la glucoz este un factor de risc pentru apariia de noi evenimente cardiovasculare, motiv pentru care trebuie cautat activ nainte de externare sau imediat dup externare. Dac se dovedete o toleran alterat la glucoz, modificarea stilului de via este primul pas i de obicei suficient pentru nceput. La pacientii diabetici, obiectivul este un control strict al glicemiilor cu obtinerea unei

192

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

HbA1c <6,5%. Acest obiectiv necesit o ajustare drastic a stilului de via (regim dietetic, scdere ponderal, activitate fizic) de cele mai multe ori asociat unei terapii farmacologice pentru care se recomand urmrirea de ctre un medic diabetolog. b. Efect anti-ischemic Tratamentul antiagregant si anticoagulant: Tratamentul antiagregant cu aspirin n doze 75-325 mg, la pacienii post-infarct reduce cu 25% riscul reinfarctizarii si al decesului; in dozele mici beneficiile sunt asemanatoare i se reduce semnificativ rata de reactii adverse hemoragice; se recomand tratamentul antiagregant cu aspirin n doze mici tot restul vieii la pacienii post-infarct. Asocierea aspirin + AVK poate fi luat n considerare la pacieni cu risc nalt embolic. Asocierea clopidogrel + AVK poate fi o alternativ la pacienii cu risc hemoragic crescut. Tratamentul cu clopidogrel 75 mg/zi trebuie urmrit timp de un an post-infarct indiferent dac s-a efectuat revascularizarea sau de tipul de revacularizare. La pacienii revascularizai folosindu-se stent farmacologic activ, indicaia de clopidogrel este de minim 1 an post-implant fara a se putea preciza o durata maxim (unii consider c pe tot restul vieii). n caz de intoleran sau contraindicaie la aspirinei poate fi luat n discuie i anticoagulantul oral Betablocante: studiile din perioada anterioar terapiilor de reperfuzie au demonstrat ca reduc mortalitatea i reinfarctizarea cu 20-25% la pacienii post-infarct. Dovezile din studiile disponibile arata ca beta-blocantele trebuie folosite pe termen nedefinit la toi pacienii care au recuperat dup un infarct i care nu prezint contraindicaie indiferent dac au beneficiat sau nu de reperfuzie. Beneficiile suplimentare la pacienii cu insuficien cardiac i disfunctie sistolic post-infarct vin s ntreasc aceast indicaie. IECA: toi pacienii care au recuperat dup un infarct beneficiaz din punct de vedere al morbi-mortalitii (inclusiv prin scderea incidenei AVC) n urma tratamentului pe termen lung cu IECA. Cei care au beneficiul maxim sunt: - pacienii cu insuficien cardiac n faza acut, chiar dac simptomele/semnele nu mai persist - pacienii cu disfunctie sistolic sever post-infarct i FEVS <40% sau cu un scor de cinetic miocardic de >1,2 Tratamentul cu IECA se administreaz respectndu-se contra-indicaiile (ex: hipo-tensiunea arterial; insuficiena renal). Tratamentul cu IECA nu este obligatoriu la pacienii cu beneficiul minim de pe urma acestora, respectiv: cei cu risc sczut (ex: infarct inferior limitat necomplicat) normotensivi fr insuficien cardiac sau disfuncie sistolic de VS Sartani: valsartanul este actualmente singurul blocant de receptor al angiotensinei II care reprezint o alternativ la IECA pentru pacienii post-infarct care nu tolereaz IECA i au semne clinice de insuficien cardiac sau/i o FEVS <40% (VALIANT) Nitratii retard: au indicaie pur simptomatic la pacienii cu fenomene de ischemie miocardic persistent; nu au beneficiu n termen de morbi-mortalitate pe termen lung Inhibitorii calcici: dilitazemul si verapamilul pot fi folosii la pacienii post-infarct care au intoleran la beta-blocant. Dihidropiridinele nu au o indicaie specific post-infarct; se pot prescrie pentru alte indicaii: HTA, angina. c. In insuficienta cardiaca tratamentul beta-blocant si cu IECA/BRA este obligatoriu respectndu-se contraindicaiile antagonitii de aldosteron: trebuie luai n considerare la pacienii post-infarct cu FEVS <40% i insuficien cardiac sau diabet, att timp ct creatinina este <2,5 mg/dl la brbai i <2,0 mg/dl la femei, iar kaliemia este <5 mEq/l (EPHESUS eplerenona)

Capitolul IV Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

193

IV.7.3. IMPLANTAREA DE DISPOZITIVE DEFIBRILATOARE, TERAPIE DE RESINCRONIZARE


Implantare de dispozitive n grupuri de pacieni cu indicaie: a. Defibrilator cardiac implantabil (DCI) profilactic: scade riscul de MSC i mortalitatea global; 3 categorii de pacieni care au recuperat dup un infarct beneficiaz de DCI profilactic: pacieni cu FEVS <40%, cu TV nesusinute spontane i TV susinut monomorf inductibil de studiul electrofiziologic pacieni cu FEVS <35% i cu clasa funcional NYHA II sau III pacieni cu FEVS <30% i cu clasa funcional NYHA I Implantarea se ia n considerare la minim 40 de zile dup evenimentul acut i la minim 3 luni dup procedura de revascularizare. b. Terapia de resicronizare cardiac: poate fi luat n considerare la pacientul post-infarct cu clasa funcional NYHA III-IV n ciuda unei medicaii optimale, n RS cu QRS larg (>120 ms), cu dilataie de VS i FEVS <35%, la care s-a exclus prezena de stunning miocardic sau de miocard hibernant i la care sperana de via depete un an.

IV.7.4 ALTE M SURI DE PREVEN IE


Imunizarea pentru influenza este indicat la toi pacienii cu boal coronarian i deci i la cei care au supravieuit unui infarct miocardic. Urmrire periodic pe termen lung tot restul vieii.
Tratamentul medical pe termen lung dup infarctul miocardic acut conform ghidului ESC 2008

Recomandri Antiagregante/anticoagulante Aspirin tot restul vieii (75-100 mg zilnic) pentru toi pacienii fr alergie Clopidogrel (75 mg zilnic) timp de 12 luni pentru toi pacienii, indiferent de tratamentul fazei acute Clopidogrel (75 mg zilnic) la toi pacienii cu contraindicaie la aspirin Anticoagulant oral cu INR ntre 2 i 3 la pacienii cu intoleran la aspirin i clopidogrel Anticoagulant oral la valoarea recomandat a INR-ului n funcie de indicaia clinic (FA, tromboz de VS, valv mecanic) Anticoagulant oral (cu INR ntre 2 i 3) n plus de aspirin n doze mici (75-100 mg) pacienilor cu risc nalt de accident tromboembolic Anticoagulant oral n plus de aspirin i clopidogrel (implantare recent de stent pe lng indicaia anticoagulrii orale) Anticoagulant oral n plus de aspirin sau clopidogrel (implantare recent de stent pe lng indicaia anticoagulrii orale si risc hemoragic crescut) Beta-blocante Beta-blocante orale tuturor pacienilor care tolereaz medicaia i fr contraindicaii, indiferent de valorile TA sau a funciei VS IEC i BRA IEC ar trebui administrai tuturor pacienilor fr contraindicaie, indiferent de valorile TA sau a funciei VS BRA ar trebui administrai tuturor pacienilor fr contraindicaie, care nu tolereaz IEC, indiferent de valorile TA sau a funciei VS Statine Statinele trebuie administrate ct de repede posibil tuturor pacienilor fr contraindicaii, indiferent de valorile colesterolului, cu scopul de a obine un LDL colesterol sub 100 mg/dl (2,5 mmol/l) Imunizarea pentru inuenza Tuturor pacienilor

Clas I IIa I IIa I IIa IIb IIb

Nivel A C B B A B C C

IIa IIa

A C

I I

A B

194

Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni Boala cardiac ischemic

Controlul pe termen lung al factorilor de risc cardiovasculari i a disfunciei VS conform ghidurilor ESC - 2008 i ACC/AHA - 2009

Recomandri ntreruperea fumatului Evaluarea strii fumatului i sfaturi pentru oprirea fumatului i evitarea fumatului pasiv, oferite la ecare consultaie Bupropione i tratament substitutiv nicotinic pacienilor ce continu s fumeze Antidepresive Activitate zic Exerciiu zic de intensitate moderat, aerob, cu test de efort prealabil, cel puin de 5 ori pe sptmn Programe de reabilitare cardiac cu supraveghere medical pentru pacienii la risc nalt Gestionarea diabetului Modicarea stiului de via i tratament farmacologic pentru obinerea unei HbA1c sub 6,5% Modicri intensive ale celorlali factori de risc (hipertensiune, obezitate, dislipidemie) Coordonarea cu un medic diabetolog Diet i scdere n greutate Scderea n greutate se recomand pentru un IMC peste 30 kg/m2 i cnd circumferina abdominal este peste 102/88 cm (brbai/femei) Diet hiposodat i srac n grsimi saturate, i aport regulat de fructe, legume i pete Consum crescut de acizi grai omega 3 Suplimentare cu 1 g de ulei de pete la pacienii cu aport sczut de grsime de pete Consumul moderat de alcool nu trebuie descurajat Controlul tensiunii arteriale Modicri ale stilului de via i tratament farmacologic pentru a obine TA sub 130/80 mmHg Controlul lipidic Statine tuturor pacienilor fr contraindicaie, indiferent de nivelurile colesterolului, debutate ct de curnd posibil, pentru a obine un LDL colesterol sub 100 mg/dl (2,5 mmol/l) Reducerea suplimentar a LDL colesterol sub 80 mg/dl (2,0 mmol/l) ar trebui luat n considerare la pacienii la risc nalt Modifcri accentuate ale stilului de via dac trigliceridele sunt peste 150 mg/dl (1,7 mmol/l) i/sau HDL colesterolul este sub 40 mg/dl (1,0 mmol/l) Suplimente de brai si acizi grai omega 3 ar trebui luate n considerare la pacienii care nu tolereaz statinele, n special dac trigliceridele sunt peste 150 mg/dl (1,7 mmol/l) i/sau HDL colesterolul este sub 40 mg/dl (1,0 mmol/l) Gestionarea insucienei cardiace i a disfunciei de VS Beta-blocante orale tuturor pacienilor fr contraindicaie IEC tuturor pacienilor fr contraindicaie BRA (valsartan) tuturor pacienilor fr contraindicaie care nu tolereaz IEC Antagoniti de aldosteron dac FE este sub 40% i exist semne de insucien cardiac sau diabet, dac creatinina este sub 2,5 mg/dl la brbai i sub 2,0 mg/dl al femei i potasiul este sub 5.0 mmol/l Terapie de resincronizare cardiac la pacienii cu FE sub 35% i durat a complexului QRS peste 120 ms care rmn in clasa NYHA III-IV n ciuda unui tratament medical optimal, atunci cnd se poate exclude siderarea miocardic Prevenia morii subite cardiace minim 40 de zile post-infarct DCI dac FEVS <40% cu TV nesusinute spontane i TV sustinuta monomorfa inductibil de studiul electroziologic DCI dac FEVS <35% i clasa NYHA II-III DCI dac FEVS <30% i clasa NYHA I

Clas I I IIa I I I I I I I IIb IIa I I I IIa I IIa

Nivel B B C B B B B C B B B B B A A A B B

I I I I I

A A B B A

I I I

B A A

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. 2. 3. 4. Braunwalds heart diseases: a textbook of cardiovascular medicine. 8th edition. Libby P (editor) Saunders, 2008:1167-1194. Hursts: the heart. 12th edition. Fuster V (editor). McGraw-Hill, 2008:1235-1244. Cardiovascular Medicine. 3rd edition. Willerson JT (editor). Springer, 2007 Scanlon P, Faxon Audet A, et al ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography: Executive Summary and Recommendations. A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Coronary Angiography). Circulation 1999;99:2345-57. Antman E, Anbe D, Armstrong P, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines on the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). Circulation 2004;110:588-636. Maria Dorobanu (sub redacia) - Rolul Ecocardiograei n Infarctul Miocardic Acut, Ed. Academiei, 2007. Silber S, Albertsson P, Avles F, et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions: The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:804-847. Boden W, ORourke R, Teo K, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356:150316. Serruys P, Morice M, Kappetein P, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360:961-72. Cantor W, Fitchett D, Borgundvaag B, et al. Routine early angioplasty after brinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009;360:2705-18. Wu O, Robertson L, Twaddle S, Lowe GD, Clark P, Greaves M, Walker ID, Langhorne P, Brenkel I, Regan L, Greer I, Screening for thrombophilia in high-risk situations: systematic review and cost-effectiveness analysis. The Thrombosis: Risk and Economic Assessment of Thrombophilia Screening(TREATS) study, Health Technol Assess, 2006; 10(11):1-110. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction), ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, ACC/AHA Practice Guidelines, 2004, 34. Camillo Autore, Luciano Agati, Marco Piccininno, Stefano Lino, Salvatore Musaro, Role of echocardiography in acute chest pain syndrome, The American Journal of Cardiology, 2000, 86(1), 41-44. Kristian Thygesen, Joseph S.Alpert and Harvey D. White on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redenition of Myocardial Infarction, Universal denition of myocardial infarction, European Heart Journal, 2007, 28, 2525-2538. American Heart Association Group, Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart, Circulation, 2002, 105, 539-542. Enriquez S, Tajik A.J., Bailey K. R., Seward J. B., Color ow imaging compared with quantitative Doppler assessment of severity of mitral regurgitation: inuence of eccentricity of jet and mechanism of regurgitation, J. Am. Coll. Cardiol., 1993, 21(5), 1211-1219. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, Filippatos G, Fox K, Huber K, Kastrati A, Rosengren A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent STsegment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008;29:2909-45. Maria Dorobanu (sub redacia) - Actualiti n Infarctul Miocardic Acut Ed. Academiei Romne, Bucureti, 534 pg, 2003 Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Mark Estes NA III, Freedman RA, Gettes LS, Gillinov AM, Gregoratos G, Hammill SC, Hayes DL, Hlatky MA, Newby LK, Page RL, Schoenfeld MH, Silka MJ, Stevenson LW, Sweeney MO. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2008;117:2820-2840. Vardas PE, Auricchio A, Blanc J-J, Daubert J-C, Drexler H, Ector H, Gasparini M, Linde C, Bello F, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M for The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the European Heart Rhythm Association. Guidelines for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy. Eur Heart J 2007;28:2256-95. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2008;117;296-329. Myerson M, Coady S, Taylor T, et al for the ARIC Investigators. Declining severity of myocardial infarction from 1987 to 2002. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Circulation 2009;119:503-14. Eagle K, Guyton R, Davidoff R, et al. ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery. Circulation 2004;110:e340e437. Liuzzo Jp, Shin Yt, Choi C, Patel S, Braff R, Coppola JT. Simultaneous papillary muscle avusion and free wall rupture during acute myocardial infarction.Intra aortic ballon pump a bridge to survival.J. invasive Cardiol.2006:18(3):135-40. King SB, Smith SC, Hirshfeld JW et al. 2007PFocusedseUpdateaof the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention. Circulation 2008;117:261-295. Velagaleti R, Pencina M, Murabito J, et al. Long-term trends in the incidence of heart failure after myocardial infarction. Circulation 2008;118:2057-62. Meier P, Gloekler S, Zbinden R, et al. Benecial effect of recruitable collaterals. A 10-year follow-up study in patients with stable coronary artery disease undergoing quantitative collateral measurements. Circulation 2007;116:975-83. Anderson J, Adams C, Antman E, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/nonST-elevation myocardial infarction. Circulation 2007;116:803-77.

5.

6. 7. 8. 9. 10. 11.

12.

13. 14. 15. 16. 17.

18. 19.

20.

21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.