Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ISBN 978-606-92489-0-4
Cuvnt nainte
Leciuni clinice de cardiologie pentru rezideni este o aparie editorial care am conceput-o n mod special, aa cum rezult i din titlu, pentru mai tinerii cardiologi n devenire care, n opinia mea, ar avea nevoie i de un material de specialitate redactat n limba romn de principalii lor dascli. Proiectul iniial, care mai sper nc s se ndeplineasc n totalitate, a fost conceput ca o prim editare a 12 fascicule n care s se regseasc tratate principalele teme de cardiologie clinic urmnd ca ulterior, la doi sau trei ani, n mod periodic, aceste informaii s fie actualizate cu cele mai noi date din domeniu. Astfel, cred c rezidentului de cardiologie din Romnia i-am putea oferi n viitor n permanen cele mai recente informaii prelucrate de cele mai prestigioase personaliti ale cardiologiei autohtone. Dei iniial ideea a fost mbriat cu entuziasm de mai toi confraii pe care i-am invitat la aceast colaborare, materializarea proiectului pare a fi mai dificil dect credeam i ,din acest motiv, iat c vede lumina tiparului doar un prim volum deocamdat, dedicat cardiopatiei ischemice - probabil cel mai arztor i important capitol de patologie prin morbimortalitatea notorie de care e responsabil. Meritul acestui excelent debut i apartine n totalitate Dnei Prof. Maria Dorobanu i colectivului pe care domnia-sa l conduce i coordoneaz, fapt pentru care i sunt profund ndatorat, att ca iniiator al proiectului editorial ct mai ales ca reprezentant al rezidenilor notri fa de care aveam de ndeplinit o promisiune public pe care am fcut-o n calitate de Preedinte al Societii Romne de Cardiologie cu ceva timp n urm. Sper ca acest excelent nceput s-i stimuleze pe cei care s-au angajat n acest proiect ca i coordonatori de teme i cu ocazia Congresului din toamn s putem completa prima serie de 6 lucrri avnd aceeai nalt inut tiinific, didactic i iconografic de care se bucur aceast prim apariie mult ateptat de viitorii cardiologi. Nu n ultimul rnd doresc s mulumesc doamnei Ileana Penea i Editurii Media Med Publicis pentru excelenta colaborare i calitatea prestaiei precum i companiilor farmaceutice care au neles importana proiectului i au asigurat o generoas sponsorizare.
CUPRINS
Cuvnt nainte
Capitolul I. Generaliti
I 1. Definiie. Clasificare. Epidemiologie .....................................................................................................................................7 I.2. Etiologia BCI. Factori de risc ..................................................................................................................................................9 I.3 Patogenia aterosclerozei ......................................................................................................................................................... 12 I.4. Anatomia coronarian ........................................................................................................................................................... 16 I.5. Fiziologia circulaiei coronariene ........................................................................................................................................ 18 I.6. Placa instabil i tromboza ................................................................................................................................................... 21 I.7. Tabloul clinic n BCI .............................................................................................................................................................. 25 I.8. Metode de diagnostic ............................................................................................................................................................ 27 I.8.1. Electrocardiograma de repaus i tipuri speciale de ECG ..................................................................................... 27 I.8.2. Probe de laborator. Markeri de prognostic ............................................................................................................. 32 I.8.3. Metode imagistice........................................................................................................................................................ 34 I.8.4. Coronarografia diagnostic ........................................................................................................................................ 39 I.9. Evaluarea riscului n BCI. Prognostic................................................................................................................................. 46 I.10. Tratamentul BCI .................................................................................................................................................................. 49 I.10.1. Tratament nonfarmacologic .................................................................................................................................... 49 I.10.2. Medicamentele antiischemice ................................................................................................................................ 49 I.10.3. Medicamente antitrombotice ................................................................................................................................. 62 I.10.3.1. Antiagregante plachetare ............................................................................................................................... 62 I.10.3.2. Medicamente anticoagulante ........................................................................................................................ 71 I.10.4. Tratamentul intervenional...................................................................................................................................... 77 I.10.5. Tratamentul chirurgical ............................................................................................................................................ 81
III.4.4. Metode imagistice ..................................................................................................................................................106 III.4.5. Aspecte angiografice caracteristice n SCA .......................................................................................................106 III.5. Particulariti n tratamentul sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST ..............108 III.5.1. Metodele generale nonfarmacologice ................................................................................................................108 III.5.2. Medicaia antiischemica (nitrai, betablocante, blocante de calciu) ............................................................108 III.5.3. Medicaia antitrombotic......................................................................................................................................109 III.5.4. Tratamentul de revascularizare; CABG vs PCI ...............................................................................................115 III.5.5. Terapia de profilaxie secundar ...........................................................................................................................118
Capitolul I
Generaliti
Maria Dorobanu, erban Blnescu, Ana Fruntelat, Radu Vtescu, Lucian Dorobanu, Andrada Bogdan
Boala cardiac ischemic (BCI) are impact major asupra morbiditii i mortalitii n societile industrializate n asociere cu costuri mari impuse sistemelor de sntate public. Din aceste motive boala este larg studiat din punct de vedere epidemiologic. Cel puin un sfert din IMA sunt nediagnosticate (asimptomatice sau atipice), diagnosticul stabilindu-se tardiv pe baza ECG. Se estimeaz c n 2010 bolile CV vor deveni principala cauz de deces la nivel global, nu numai n rile dezvoltate. n majoritatea cazurilor ateroscleroza complicat (aterotromboza) reprezint principala cauz a bolii coronare, a accidentului vascular cerebral i a bolii arteriale periferice. Prevalena CI este dificil de estimat la nivel global. Numai n rile din America de Nord, Europa precum i n Japonia exist cifre exacte. n lipsa dovezilor riguroase care obiectiveaz suferina ischemic sau a studiilor necroptice boala poate fi supraestimat. n SUA prevalena CI este de cca 2,9% din populaia general; din cca 13.7 milioane subieci care au boala, jumtate au angin i cealalt jumtate au o form de SCA inclusiv IMA. Suferina este mai frecvent la brbai pn la 60 ani, femeile fiind protejate hormonal pn la instalarea menopauzei. n SUA dup grupele de vrst, au boal ischemic 7% din brbaii ntre 4049 ani, 13% ntre 5059 ani, 16% ntre 6069 ani i 22% din cei ntre 7079 ani. La femei incidena este mai redus la aceleai grupe de vrst: 5, 8, 11, i respectiv 14%. La femei CI se manifest mai nti sub una dintre formele de angin pectoral, pe cnd la brbai prima form de manifestare a bolii este frecvent SCA sau IMA. Incidena CI (numrul de cazuri nou aprute ntr-un an) este foarte variat n funcie de regiunea geografic: ntre 1,5/1000 n Japonia i 19,8/1000 n Finlanda la brbaii ntre 4059 ani. Ea este cea mai mare n America de Nord, Europa de Nord i Central i este mai sczut n rile mediteraneene. Incidena diferit a CI n cadrul rilor Uniunii Europene a fost explicat prin prevalena diferit a factorilor de risc i a stilului de via. Societatea European de Cardiologie a elaborat din acest motiv criterii diferite de risc de mortalitate cardiovascular n rile nord-europene (cu risc crescut) exprimate prin scala SCORE. ( Figura 1) Ischemia miocardic reprezint consecina dezechilibrului ntre fluxul sanguin coronarian (oferta de oxigen ctre muchiul cardiac) i necesitile miocardice (cererea de oxigen). n funcie de prezena sau absena durerii, BCI prezint mai multe forme clinice care sunt redate n Tabelul 1. Astfel BCI se poate prezenta ca angin pectoral (AP), caracterizat prin durerea toracic tipic, sau boal ischemic nedureroas. Angina pectoral poate fi AP stabil (de efort) sau AP instabil (AI). Forma acut a BCI cu durere de repaus, ce reprezint urgen de internare, este reprezentat de sindroamele coronariene acute (SCA). Clasificarea acestora se face n funcie de modificrile ECG la prezentare n sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST (SCA-NST) i sindroame coronariene acute cu supradenivelare de segment ST (infarctul miocardic acut transmural, IMA). ( Figura 2) Angina instabil are mai multe forme clinice ce vor fi detaliate n capitolul III. Uneori se folsete termenul de angin funcional care definete situaiile n care este prezent un dezechilibru dintre flux i necesarul de oxigen fr afectare coronar propriu-zis, ca de exemplu n anemie, stenoz aortic, cardiomiopatie hipertrofic, tireotoxicoz. Sindromul X coronarian se definete ca prezena ischemiei dovedit prin modificri ECG de repaus sau la efort, cu artere coronare epicardice normale angiografic, n absena diabetului zaharat. Este mai frecvent la femei tinere, are prognostic vital excelent i este detaliat la etiologie.