Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Evolutia chirurgiei cardiace in Romania ,din ultimele decenii a impus modificarea formatului didactic ,prin implementarea unei abordari practice care sa vina in completarea si sustinerea celei teoretice.Tocmai de aceea workshop-ul Basic Cardiac Surgical Skills a fost gandit si realizat pentru a contribui la procesul formativ al viitorilor chirurgi,astazi studenti. Pe durata workshop-ului se urmareste familiarizarea studentului cu tehnicile chirurgicale de baza si ghidarea primilor pasi in domeniul chirurgiei cardiace. Avem convingerea ca toate informatiile si aptitudinile pe care le veti dobandi in cadrul acestui proiect va vor fi utile pe viitor si speram ca aceasta experienta va contribui la dezvoltarea dumneavostra profesionala ulterioara. Va multumim pentru participare si speram ca prezentul eveniment ne va intari convingerea unei mai stranse colaborari cu Societatea Studenteasca de Chirurgie din Romania.
Facultatea de Medicina presupune mult efort ,motivatie si devotament.Orele de studiu trec adesea dincolo de stagiile,laboratoarele si cursurile din cadrul Universitatii.In ce masura cartile,atlasele si notiunile teoretice dobandite pe parcursul celor 6 ani sunt suficiente pentru pregatirea noastra ca viitori medici si buni practicieni este probabil preocuparea celor mai multi dintre noi si devine uneori o temere a studentilor din anii terminali, aflati in pragul rezidentiatului. Alegerea unei ramuri chirurgicale ar trebui sa fie in fond un act de constientizare obiectiva a a abilitatilor proprii,realizat cu multa raspundere si buna stiinta,fapt posibil prin deprinderea cunostiintelor teoretice, intrepatrunse cu cele practice,inca din timpul facultatii. Workshop-ul de Chirurgie Cardiaca reprezinta o sansa inedita pentru studentii medicinisti, pe care o datoram disponibilitatii si bunavointei Domnului Profesor Dr. Grigore Tinica si a medicilor din echipa Institutului de Boli Cardiovasculare din cadrul Spitalului Parhon.Toate eforturile si implicarea investite isi gasesc finalitatea in realizarea acestui proiect ,pentru ca dumeavoastra sa va bucurati de toate avantajele unui workshop de calitate.Acest proiect nu are pretentia de a fi acoperit exhaustiv notiunile de chirurgie cardiaca, domeniu de altfel atat de complex ,aflat intr-o permanenta dinamica ,conferita in parte si de noile tehnologii si descoperiri medicale. Dezideratul acestui workshop este de a realiza un prim contact al studentului cu ceea ce presupune la nivel principial chirurgia cardiaca ,fapt implinit prin accesul in sala de operatie sau in clinica de proceduri cardiace invazive.Este un preambul in familiarizarea studentului cu tehnicile de chirurgie cardiaca si anatomia chirurgicala a cordului. Va invitam ca pe parcursul celor doua zile destinate acestui workshop sa descoperim impreuna acest domeniu nobil chirurgia cardiaca-in speranta ca va veti intregi cunostintele teoretice cat si cele practice contribuind astfel la formarea dumneavoastra ca viitori medici.
Fundatia de cercetare clinica si experimentala cardiovasculara Iasi Institutul de Boli Cardiovasculare Iasi Societatea Studenteasca de Chirurgie din Romania,filiala Iasi Universitatea de Medicina si Farmacie Gr.T.Popa,Iasi
10
Comitetul de organizare:
Presedinte workshop: Prof.Dr.Grigore Tinica Coordonatori proiect: Anisia Iuliana Alexa Veronica Manolache Comitet de organizare: Dr. Alexandru Ciucu Dr.Mihail Enache
Dr. Prisacari Victor Dr. Prisacaru Virgil Dr. Ciobanu Emanuela Dr. Bartos Oana Dr. Gafencu Dumitrita Dr. Gafencu Laurentiu Dr. Zavalichi Marius Dr. Hriscu Corina Dr. Arcan Grigore
11
Ziua 1:JOI 17 Martie Ziua 2:VINERI 18 Martie Implantare valva aortica Descoperirea valvei aortice Anatomia valvei aortice Abordul chirurgical al valvei aortice Inchiderea chirurgicala a cordului post-incizie Disectie coronare
12
CONTINUT
Brosura de fata ofera o imagine de ansamblu asupra principalelelor aspecte legate de anatomia cordului cat si descrierea tehnicilor chirurgicale de baza care fac apanajul chirurgiei cardiace. Pentru a intelege mai lesne procedurile chirurgicale s-a recurs la o abordare cat mai explicita si la indemana studentului.De altfel am considerat necesara trecerea in revista a anatomiei cordului pentru a realiza o recapitulare a acesteia si nicidecum descrierea in detaliu ,considerand ca studentul este familiarizat in cea mai mare parte cu aceasta. Tehnicile chirugicale au fost atent descrise de medicii rezidenti care de altfel vor fi trainerii acestui workshop.S-a urmarit o abordare schematica urmand ca detaliile sa fie discutate pe indelete, in timpul efectuarii acestor proceduri de catre cursanti urmariti indeaproape de echipa de medici din cadrul Institutului de Boli Cardiovasculare.
13
14
I.Imagine de ansamblu Inima este un muschi cavitar, tetracameral, iar cavitatile omonime sunt separate de septul inimii (format din septurile interatrial si interventricular ) . Acesta desparte inima in doua structuri complet separate: inima dreapta (prin care circula sange venos, la presiune joasa) si inima stanga(prin care circula la presiune inalta sange arterial) . La randul lor, fiecare jumatate a cordului este alcatuita din atriul si ventricului corespunzator. La nivelul cordului drept comunicarea dintre atriu si ventricol se realizeaza prin orificiul atrioventricular drept, numit si tricuspida. Cordul se gaseste situat in mediastinul mijlociu avand o forma per ansamblu comparata cel mai adesea cu o piramida triunghiulara.Privit dinspre apex cele trei laturi ale masei ventriculare sunt usor de vazut.
O treime din masa cardiaca se gaseste la dreapta liniei mediane in timp ce doua treimi ocupa regiunea toracica de la stanga liniei mediane.Axul lung al inimii este orientat de la stanga epigastrului pana la umarul drept.Axul scurt al inimii,care corespunde planului prin care trece santul atrioventricular,este oblic orientat mai aproape de ventricul decat de planul orizontal. Anterior cordul este adapostit de stern si cartilajele sterno- costale ale coastelor 3,4 si 5.Plamanii incadreaza cordul pe fetele sale laterale.Inferior cordul este despartit de cavitatea abdominala superioara prin intermediul diafragmului iar posterior are raport cu esofagul si bifurcatia traheei.
15
Fig.1.Cord-vedere anterioara
16
Dintre cele trei margini doar doua sunt denumite.Marginea ascutita a cordului se gaseste inferior si descrie un unghi ascutit intre fata sternocostala si cea diafragmatica.Marginea obtuza se afla superior si este mult mai difuza.Marginea posterioara sau marginea nenumita are deasemeni un traiect difuz.
17
18
Fig.2.Cordul imagine anterioara si endocavitara Varful cordului-corespunde in totalitate ventriculului stang si este marginit la dreapta de incizura varfului cordului-santul interventricular anterior.Varful cordului corespunde spatiului V intercostal stang ,pe linie medioclaviculara,loc unde se palpeaza socul apexian.
19
Fig.3.Anatomia pericardului Stratul interior,care se gaseste n contact direct cu inima, este pericardul visceral. Acesta mbrac cordul i se extinde cativa centimetri posterior pe pereii vaselor mari. Stratul exterior formeaza pericardul parietal. In interiorul cavitii pericardice delimitata de cele dou straturi seroase se gaseste o pelicula subire de fluid lubrifiant. Pericardul delimiteaza de asemenea doua recesuri cptuite de stratul seros. Primul este sinusul transvers, care este delimitat anterior de suprafaa posterioar a aortei si trunchiului pulmonar i posterior de suprafaa anterioar a santului interatrial. Al doilea este sinusul oblic, un fund de sac amplasat n spatele atriului stang, delimitat prin reflectarea pericardului seros pe venele pulmonare i vena cava inferioara.
20
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Cordul Pericardul fibros Foita parietala a pericardului seros Foita visceral a pericardului seros Spatiul pericardic dintre cele doua foite seroase Cavitatea pleural si pulmonii
Nervi mediastinali i conexiunile lor cu inima Vagul i nervii frenici coboar prin mediastin n strns relaie cu inima.Acesti nervi se angajeaza in torace prin inletul toracic, cu nervul frenic situat anterior pe suprafaa muchiului scalen anterior i posterior de artera toracic intern (artera mamar intern) la intrarea in torace. n aceast poziie, nervul este vulnerabil la un potential prejudiciu n timpul diseciei si pregatirii arterei toracice interne pentru a fi utilizata n bypass-ul arterial coronarian. Pe partea dreapta, nervul frenic,coboara pe fata laterala a venei cave superioare ,raport care poate deveni delicat n timpul diseciei pentru canularea venoasa in scopul bypass-ului cardiopulmonar. Nervul coboar, apoi anterior de hilul pulmonar si ajungand la diafragm isi distribuie inervatia.
21
Fig.4.Nervul Vag in situ-pachetul vasculo-nervos al gatului Nervii vagi intra n torace, posterior de nervii frenici i urmeaza cursul arterelor carotide. Pe partea dreapta, vagul d nervul recurent laringian care trece n jurul arterei subclaviculare dreapte nainte de a urca in cavitatea toracic. Nervul vag drept isi continu traiectul posterior de hilul pulmonar, d ramuri pentru plexul drept pulmonar, i iese din torace de-a lungul esofagului. Pe partea stng, nervul vag traverseaz arcul aortic, si da nervul recurent laringian. Nervul recurent trece n jurul ligamentului arterial nainte de a urca n santul traheoesofagian. Nervul vag isi continu traiectul posterior de hilul pulmonar, d natere plexului pulmonar stang, i apoi iese din torace de-a lungul esofagului. Un trunchi nervos delicat cunoscut sub numele de bucla subclavie sau ansa stelo-stelata a lui Vieusens poarta fibre din ganglionul stelat la ochi i cap. Aceast ramur este situata adiacent la arterele subclaviculare. Disecia excesiv a arterei subclavie n timpul procedurilor de untare pot rni aceste radacini nervoase generand sindromul Horner.
22
Fig.5.Valvele cordului
23
24
Fig.7.Cordul-imagine endocavitara Peretele septal desparte inima n dou jumti complet separate n mod normal una de alta. Aceste caviti sunt situate una la dreapta septului, reprezentnd "inima dreapt" i cealalt, la stnga septului, formnd "inima stng". Astfel atriul drept formeaz mpreun cu ventriculul drept inima dreapt, prin care circul snge venos, la presiune joas. Atriul stng formeaz mpreun cu ventriculul stng "inima stng", prin care circul snge arterial, la presiune nalt.
25
1.CORDUL DREPT
1.a.ATRIUL DREPT Atriul drept este situate posterior si superior ventriculului drept. Ca si conformatie exterioara, atriul drept este foarte convex in sens posterior si spre dreapta . Axa sa mare este orientata vertical, cu incidenta aproximativ perpendicular pe axa ventriculara. Configuratia interna a atriului drept este asemanatoare unui cub, prezentand sase pereti: lateral, medial, superior, inferior, anterior si posterior.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Sinusul venarum Crista terminala Fosa ovala Limbul fosei ovale Muschii pectinati Valva venei cave inferioare
26
Fig.8.Septul interatrial
27
Orificiul venei cave superioare este prevazut cu valvula lui Eustache, care la adult este fenestrata, adeseori si are rol in orientarea curentului sanguine. In schimb, la fat valva este bine dezvoltata, dirijand sangele din vena cava si atriul drept catre atriul stang prin orificiul lui Botalo. Anterior si medial de orificiul venei cave inferioare se afla orificiile sinusului venos coronar, prevazut cu valva sinusului coronar a lui Thebesius. Peretele anterior corespunde valvei tricuspide, cu apect infundibuliform foarte evazat, alcatuita din trei cuspe : anterioara, inferioara si septala. Valva tricuspida este inclinata cu aproape 45 oblic de sus in jos, dinainte inapoi si dinafara inauntru. Pozitia inclinata faciliteaza golirea sangelui din atriul stang prin orificiul atrioventricular, fenomen la care contribuie si pozitia inclinata a inimii pe diafragm.
28
Fig.9.Cord-imagine endocavitara Peretele superior al atriului drept prezinta orificiul venei cave superioare, circular, fara valvule. Acesta are raport anterior cu urechiusa dreapta. Vena cava superioara si urechiusa formeaza un unghi diedru proeminent, la nivelul caruia se afla nodulul sinusal. Peretele posterior corespunde zonei intercave, cuprinsa intre septul interatrial, dispus medial, si creasta terminala, lateral. Creasta terminala reprezinta linia de unire a sinusului venos cu atriul primitive. La exterior, corespunde un sant denumit santul terminal. Portiunea dorsala este irigata de vasa vasorum si nu direct din arterele coronare, aspect de deosebita importanta pentru trasarea liniei de incizie in cazul unui transplant de inima, atat la donator, cat si la receptor.
29
Ventriculul drept are forma unei piramide cu trei pereti, o baza si un varf, dirijata anterior, inferior si la stanga. La nivelul fetei intracavitare delimiteaza doua portiuni, dispuse in V; -superioara, neteda, corespunzatoare conului subpulmonar; -inferioara, trabeculara, corespunzatoarea camerei de receptie-ejectie; Din varful muschiului papilar se desprind 10-12 cordaje tendinoase care se insera pe marginea libera a cuspei anterioare a valvei tricuspide, iar altele direct pe inelul fibros atrioventricular drept. Dupa modul de orientare a sistemului trabecular se individualizeaza doua zone: una situata sub ramura dreapta a V-ului si alta sub ramura stanga, avand rolul de a dirija sangele in sistola din regiunea apicala in directia conului subpulmonar.
Fig.10 Ventriculul drept Peretele medial sau septal este convex, alcatuit din septul interventricular, divizat in trei portiuni: -sinusala-partea neteda care vine in raport cu valula septala a tricuspidei si cu cordajele tendinoase ale acesteia; -infundibulara-partea neteda dispusa intre creasta supraventriculara si valva pulmonara; creasta supraventriculara se prezinta ca o banda musculara ce
30
Peretele inferior al ventriculului drept, usor concav, corespunde fetei diafragmatice a cordului; pe fata sa se insera trabecule de ordinul II si III si muschiul papilar posterior, de la varful caruia pornesc cordajele tendinoase care se insera pe valva posterioara si interna a tricuspidei. Baza ventriculului-prezinta doua orificii: tricuspidian si pulmonar. Orificiile inimii sunt situate in planul valvular si pot fi clasificate in orificii de intrare si orificii de iesire. La nivelul cordului drept orificiul tricuspidian reprezinta orificiul
31
Varful ventriculului drept prezinta numeroase trabecule de ordinul II si III, care se intretaie in toate directiile dandu-i un aspect cavernos.
32
2.CORDUL STANG
2.a.ATRIUL STANG
Este situat posterior si la stanga fata de atriul drept.Forma sa cuboidala prezinta pentru descriere sase pereti.
Fig.11.Cordul si valvele 1.Peretele lateral prezinta numeroase trabecule musculare si orificiul de patrundere in urechiusa dreapta. 2.Peretele medial este constituit de peretele interatrial.La acest nivel, anterosuperior de zona corespunzatoare fosei ovale se gaseste coasa septului, a lui
33
Fig.12.Cord pe sectiune transversala-valve 3.Peretele superior are un aspect neted si nu prezinta detalii anatomice. 4.Peretele inferior este concav si ingust. 5.Peretele posterior are o deosebita importanta acesta fiind locul de intoarcere catre cord a venelor pulmonare.Orifiiciile(ostia venarum pulmonalium)in numar de patru au o forma circulara si sunt avalvulare. 6.Peretele anterior prezinta orificiul mitralei.
2.b.VENTRICULUL STANG
Cu o musculatura mult mai dezvoltata,datorata conditiilor hemodinamice ventriculul stang se gaseste situat la stanga si posterior de ventriculul drept.Grosimea peretelui sau este de trei ori mai mare decat a celui drept recunoscand-se usor pe sectiune. Aceasta cavitate prezinta pentru descriere doi pereti,doua margini ,o baza si un varf:
34
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Cavitatea ventriculului stang Cavitatea ventriculului drept Peretii ventriculului stang Peretii ventriculului drept Septul interventricular Muschii pailari Santul interventricular posterior
35
36
Celelalte dou valave corespund comunicrilor ventriculo-arteriale i poart numele de: valva trunchiului pulmonar (valva trunci pulmonalis) i valva aortei (valva aortae). Fiecare valv este format din cte un inel fibros i dintr-un sistem de valvule care asigur, n funcie de fazele revoluiei cardiace, nchiderea i deschiderea orificiilor atrio-ventriculare i a celor ventriculo-arteriale. Morfologic, exist o mare diferen ntre valvulele care aparin valvelor atrioventriculare i valvulele care aparin valvelor ventriculo-arteriale. Valvulele atrio-ventriculare (cuspides atrioventriculares) au aspectul unor foie foarte fine, pe care unii le-au comparat cu nite perdelue. Marginea lor fix este
37
Fig.13.Vascularizatia cordului n funcie de traiectul i modul de distribuire, colateralele acestor artere se constituie n dou sisteme drept i stng. Dispuse iniial subepicardic, dup un traiect mai mult sau mai puin prelung ele ptrund n miocard ca vase profunde cu distribuie intramural i subendocardic. Arterele coronare subepicardice au un
38
39
40
41
42
Fig. 1 Canularea Aortei Bursa pentru canula de Cava unica se face pe urechiusa AD cu fir 4-0 sau 5-0 Prolene, cu pasi mici, se trece prin toata grosimea peretelui atrial . Se pune clampul Satinsky pe urechiusa AD, mai jos de bursa. Cu foarfeca de disectie de face o incizie in centrul bursei. Simultan se introduce canula (in directia cavei inferioare) si se declampeaza, apoi se fixeaza prin strangerea bursei si legarea turnicului de canula. (fig. 2) Se conecteaza canula la tubul venos care merge spre aparatul de CEC.
43
44
Se administreaza cardioplegia anterograd si retrograd.Se realizeaza aortotomie transversala la 1 cm de la originea ACD, se extinde la din circumferinta Ao, posterioara se lasa intacta (fig. 4). Fig. 4 Aortotomie
Aortotomia oblica deobicei se face la pacientii cu radacina aortica mica, la care e nevoie de largirea inelului Ao. Se suspenda marginele Ao, pentru o vizualizare mai buna a valvei Ao (fig. 5).
45
Fascicolul His trece prin septul membranos la jonctiunea dintre cuspa noncoronara si cuspa coronara dreata. O alta structura anatomica importanta este cuspa mitrala anterioara care poate fi perforata in timpul decalcifierii. La excizarea cuspelor se lasa unu sau doi milimetri pentru a forma o margine de care sa se fixeze proteza Ao. Excizia se incepe de la comisura dintre cuspa noncoronara si cuspa dreapta, se excizeaza cuspa coronara dreapta apoi se continua spre cuspa coronara stanga si la sfarsit cuspa non-coronara, pentru a scoate valva ca un bloc intreg. Cand se decalcifiaza inelul Ao, se recomanda sa se introduca o compresa umeda subaortic, pentru a opri particulele de calciu sa ajunga in VS. Dupa ce se asigura ca totul este pregatit si curat (fig. 7), se spala cu ser fiziologic, se masoara inelul Ao si se incepe trecerea firelor prin inelul Ao.
46
Fig. 8 Tehnici de trecere a firelor prin inel A cu fire separate in U cu petice supraanular B cu fire separate trecute o singura data C cu fire separate in U cu petice subanular D cu fire separate in 8
Tehnica cu 3 fire in Surjet are urmatoarele avantaje: se poate implanta o proteza mai mare se fac mai putine noduri (sursa trombogena) petice mai putine (mediu pentru bacterii endocardita) se redistribuie mai uniform forta asupra buclelor firului durata de timp mai mica in comparatie cu celelalte tehnici. Pe fiecare fir se pune cate un petic si se trece prin mijlocul sinusului Valsalva (inelului), se continua spre
47
Fig.
Tehnica cu fire separate trecute o singura data prin inel si prin proteza se foloseste in general la inele de dimensiuni mici, unde trebuie implantat o valva de dimensiune mai mare. Acesta tehnica practic nu micsoreaza diametrul inelului, dar se folosesc un numar mai mare de fire. Firele se trec prin inel ul Ao si apoi imediat prin inelul protezei, se impart in trei grupe, se coboara valva apoi se leaga. Tehnica cu fire separate in U cu petice supraanular este mai mult folosita in centrele din SUA, are o incidenta mai mica de formare de fistule paraprotetice (aici se include si tehnica cu petice subanular). Dezavantajele sunt ca se pierde din diametrul inelului si se creaza o tensiune mai mare asupra inelului Ao. Firele sunt cu petice si dublu ac, se incepe trecerea lor prin inelul Ao de la comisura dintre cuspa coronara stanga si dreapta, si se continua dupa acul de ceasornic in lungul sinusului Valsalva drept. Firele trebuie sa fie apropiate unul de altul fara spatii mari intre ele. In continuare se trec prin inelul Ao la nivelul sinusului Valsalva stang, impotriva acelor de ceasornic, de la comisura dintre dreapta si stanga spre comisura dintre stanga si non-coronara. La sfarsit se trec prin inelul Ao la nivelul sinusului Valsalva non-coronar, dupa acele de ceasornic, de la comisura dintre dreapta si non-coronara spre comisura dintre non-coronara si stanga. Firele se fixaza de camp cu pean-uri sau pe inel metalic(fig. 11). Se trec firele prin inelul protezei, proteza se orienteaza cu axa metalica dintre cuspe spre sinusul Valsava
48
Fig. 12
In caz de calcifiere intensa si rigiditate mare a inelului (la pacientii in etate), firele se incep a leaga de la mijlocul sinusului Valsalva spre comisuri, iar firele de la comisuri se pun mai jos ca de obicei (fig. 13). In acest mod se asigura o apropiere mai buna a inelului Ao de inelul protezei.
Fig. 13 Tehnica de trecere si legare a firelor in cazul inelelor Ao intens calcificate si rigide
49
50
51
Fig. 17 Coborarea
Ca rezultat se formeaza sase fire, cu care se continua Surjetul in directii opuse de la mijloc (de unde a fost legat)(fig. 17). Trecerea cu acul trebuie sa fie suficient de profunda pentru a fixa bine valva si a asigura o etansietate buna. Cand se ajunge la comisuri, firele se leaga intre ele.
52
53
54