Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CARDIOLOGIE
TEXTBOOKOF
CARDIOLOGY
MIC TRATAT DE
CARDIOLOGIE
Sub redacia:
CARMEN GINGHIN
ISBN 978-973-27-1931-2
616.12 (035)
- - - _. . ._. __._.._---
Bun de 09.09.2010
Coli de tipar: 112
C.Z. pentru biblioteci mari: 6161 (02!) 59
CL pentru biblioteci mici: 61
Imprimat n Romnia
AUTORI
Florin Filipoiu
confereniaruniversitar anatomie, Aura Popa
medic specialist radiodiagnostic, medic primar cardiologie,
doctor n medicin doctor n medicin
5
Bogdan Popescu Claudiu Stan
medic primar cardiologie, medic primar medicin nuclear
ef de lucrri,
doctor n medicin
Dan Stnescu
Monica Roea medic primar medicin nuclear,
medic ,Ipecialist cardiologie doctor n medicin
Mihaela Rugin
Marinela erban
medic primar cardiologie/
medic primar cardiologie,
medic inci intern,
doctor in medicin
doctor n medicin
6
CUPRINS
INTRODUCERE ........................................................................................................................................ 13
Capitolul 1
NOIUNI DE ANATOMIE CLINIC A CORDULUI... .................................................................... 15
Florin Filipoiu, Carmen Ginghin
Capitolul 2
DATE DE FIZIOLOGIE A SISTEMULUI CARDIOVASCULAR. ..................................................... 35
Carmen Ginghin, Andrei Se/ani
Capitolul 3
ELEMENTE DE GENETIC N CARDIOLOGIK ............................................................................ ..49
Oana Savu, Carmen Ginghin
Capitolul 4
EVALUAREA CLINIC A BOLNAVULUI CARDIAC. .................. oo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Carmen Ginghin
Capitolul 4.1
STADIUL ACTUAL AL PROBLEMEI................................................................................................... 61
Capitolul 4.2
ANAMNEZA ......................................................................................................................... 63
Capitolul 4.3
EXAMENUL OBIECTiV............................................................................................................................. 69
Capitolul 5
EXPLORAREA PARACLINIC ............................................................................................................ 83
Capitolul5.t
EVALUAREA BIOLOGIC: TESTE DE LABORATOR, BlOMARKERI SERICL ....................... 85
Curmen Ginghin, Laura Dima
Capitolul 5.2
ELECTROCAR D I OG RAMA ............................................................................................................ 89
Carmen Beladan, Bogdan Pope~cu
Capitolul 5.3
RADIOGRAFIA TORACIC ...................................................................................................................... 99
Claudia Folescu
Capitolul 5.4
ECOCARDIOGRAFIA .......................................................................................................................... 105
Bogdan Popescu
Capitolul 5.5
IMAGISTICA NUCLEAR N CARDIOLOGIE .................................................................................. 111
Claudiu Stan, Dan Stnescu
Capitolul 5.6
TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT CARDIAC ............................................................................... 121
Ruxandra Jurcu
Capitolul 5.7
REZONANTA MAGNETIC CARDIAC ............................................................................................. 125
Ruxandra Jurcu
7
Capitolul 5.8
STUDIUL ELECTROFIZIOLOGIC INTRACAROIAC. ..................................................................... 129
Radu Ciudin
Capitolul 5.9
CATETERISMUL CARDIAC I CORONAROGRAFlA...................................................................... 133
Dan Deleanu
Capitolul 5.10
ALEGEREA !\lETODEI DE EVALUARE ............................................................................................. 143
Carmen Ginghin
Capitolul 6
EPIDEMIOLOGIA BOLILOR CARDIOVASCULARE. ................................................................... 145
Andrei elaru, Carmen Ginghin
Capitolul 7
f'ACTORll DE RISC CARDIOVASCULAR........................................................................................ 157
Ruxandra Jurcu
Capitolul 8
D ISLIPID EMIILE ................................................................................................................................. 169
Denisa Muraru, Bogdan Popescu
Capitolul 9
SINDROMUL METABOLIC .................................................................................................................. 183
Ruxandra Jurcu
Capitolul 10
ATEROSCLEROZA ............................................................................................................................... 189
Carmen Ginghin, Denisa Muraru
Capitolul 11
PREVEN'flA BOLILOR CARDIOVASCULARE ...............................................................................201
Daniel Gherasim
Capitolul 12
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ...................................................................................................... 213
Carmen Beladan, Bogdan Popescu
Capitolul 13
BOALA CORONARIAN ...................................................................................................................... 239
BOALA CORONARIAN CRONIC
Capitolul 13.1
ANGINA PECTORAL STABIL .......................................................................................................... 241
Mihaela Rugin, Cosmin Clin
Capitolul 13.2
ALTE FORME CLINICE ALE BOLII CORONARIENE ISCHEMICE .......................................... 255
Cosmin Clin, Adrian Mereu
Capitolul 13.3
ANGINAPECTORAL INSTABIL IINFARCTULMIOCAROlC FR
SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST............................................................................................... 265
Cosmin Clin
8
Capitolul 13.4
INFARCTUL :vrIOCARDIC cu SlJPRADENIVELARE DE SEGMENT ST...................................... 285
Cosmin Clin
Capitolul 14
BOLILE l\lIOCARDULUI ...................................................................................................................... 329
Capitolul 14.1
l\1IOCARDITA .......................................................................................................................................... 331
Carmen Ginghinc/
Capitolul 14.2
CARDJOMIOPATH - DATE GENERALE ..............................................................................................343
Carmen Ginghin
Capitolul 14.3
CARDIOMIOPATIA HIPERTROFIC ................................................................................................. 345
Carmen Ginghin
Capitolul 14.4
CARDIOMIOPATIA DILATATIV ......................................................................................................... 357
Roxana Enache
Capitolul 14.5
CARDIOMIOPATIA RESTRICTIV ..................................................................................................... 367
Ioan Coman, Roxana Enache
Capitolul 14.6
CARDJOMIOPATIA ARITMOGEN DE VENTRICUL DREPT ........................................... 379
Roxana Enache
Capitolul 14.7
CARDJOMIOPATII NECLASIFICATE .................................................................................................385
A ura Popa, Roxana Enache
Capitolul 15
REUMATISMUL ARTICULAR ACUT................................................................................................. 391
Carmen Ginghin
Capitolul 16
VALVULOPATIILE .................................................................................................................. 401
CapItolul t 6.1
STENOZA AORTIC ............................................................................................................................... 403
Andreea Clin
Capitolul 16.2
REGURGITAREA AORTIC ................................................................................................................ .421
Andreea Clin
Capitolul 16.3
STENOZA 1\1ITRAL ............................................................................................................................... 435
Carmen Ginghin, Andreea Clin
Capitolul 16.4
REGURGJTAREA MITRAL .................................................................................................................. 451
Andreea Clin, Carmen Ginghin
9
Capitolul 16.5
STENOZA TRICUSPIDIANA" ................................................................................................................ .469
Bogdan Popescu, Andreea Clin
Capitolul 16.6
REGURGITA REA TRICUSPIDIAN.,\ ..................................................................................................... 475
Andreea Clin, Bogdan Popescli
Capitolul 16.7
STENOZA PULJVIONAR.4.,........................................................................................................................ 485
Andreea Clin, A ura Popa
Capitolul 16.8
REGURGJTAREA PULMONAR ............................................................................................................ 491
Aura Popa, Andreea Clin
Capitolul 17
ENDOCARDITA INFECIOAS ........................................................................................................ .497
Marinela erban
Capitolul 18
PROTEZE VALVULARE ....................................................................................................................... 511
Carmen Ginghin
Capitolul 19
BOLILE PERICARDUI"UI. ................................................................................................................... .527
Carmen Ginghin, Monica Rotreasa
Capitolul 20
BOLI CARDIACE CON GENITALE ..................................................................................................... 555
Ioana Ghiorghiu, Roxana Enache
Capitolul 21
INSUFICIEN A CARDIAC ................................................................................................................ 591
Capitolul 21.1
INSUFICIENTA CARDIAC CRONIC ................................................................................................ 593
Ruxandra Jurcu, Ioan Coman
Capitolul 21.2
INSUFICIENTACARDIAC ACUT .......................................................................................... ,..........609
Ruxandra Jurcuf, Ioan Coman
Capitolul 22
HIPERTENSIUNEA PULMONAR ..................................................................................................... 621
Carmen Ginghin, Roxana Enache
Capitolul 23
TROMBOEMBOLISlVIUL PULl\10NAR.............................................................................................. 655
Carmen Beladan
Capitolul 24
CORDUL PUL1VIONAR CRONIC ......................................................................................................... 671
Carmen Ginghin
CAPITOLUL 25
ARITMIILE CARDIACE ........................................................................................................................ 679
Radu Ciudin
10
Capitolul 26
SINCOPA .................................................................................................................................................. 711
Radu Ciudin
Capitolul 27
MOARTEA SUBIT I RESUSCITAREA CARDIAC .................................................................... 725
l'vfonica Roea, Cosmin Clin
Capitolul 28
TUl\10RILE CARDIACE ...................................................................................................................... 737
Carmen Ginghin
Capitolul 29
TRAUMATISl\1ELE CORDULUI ........................................................................................................ 749
Rzvan
Ticulescu
Capitolul 30
BOLILE ARTERELOR.......................................................................................................................... 757
Capitolul 30.1
BOLILE AORTEI ..................................................................................................................................... 759
Adrian Mereu
Capitolul 30.2
BOLlLE ARTERELOR PERIFERICE ................................................................................................. 773
Costel Matei
Capitolul 30.3
BOLILE ARTERELOR CAROTIDE ....................................................................................................... 787
Roxana Enache
Capitolul 30.4
BOLILE ARTERELOR RENALE ............................................................................................................ 793
Carmen Ginghin
Capitolul 30.5
ISCHEMIA MEZENTERIC ................................................................................................................. 799
Ruxandra Jurat!
Capitolul 31
BOLILE VENELOR...............................................................................................................................809
Costel Matei
Capitolul 32
AFECTAREA CARDIOVASCULAR N CONDIII FIZIOLOGICE PARTICULARE ............. 819
Marine/a. erban
Capitolul 32.1
ADAPTAREA SISTEMULUI CARDIOVASCULAR LA EFORT.. ....................................................... 821
Capitolul 32.2
FEMEILE I BOLILE CARDIOVASCULARE ..................................................................................... 827
Capitolul 32.3
MODIFICRILE CARDIOVASCULARE N SARCIN ..................................................................... 835
Capitolul 32.4
PATOLOGIA CARDIOVASCULAR LA VARSTNICL. ...................................................................843
11
Capitolul 32.5
EFECTELE ALTITVDI~II ASUPRA. SISTEMULUI CARDIOVASCULAR. ..................................851
Capitolul 33
AFECTAREA CARDIOVASCULAR N ALTE CONDIII PATOLOGICE ................................. 857
Carmen Ginghin, Rzvan Ticulescll
Capitolul 34
EVALUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR PERIOPERATOR N CHIRURGIA NON-
CARDIAC I CARDIAC .................................................................................................................. 881
Monica Roea, Carmen Ginghin
12
INTRODUCERE
Mutto:
"Actualitatea presupune
sfii contemporan
cu trecutul i cu viitorul"
La Fontaine
Carmen Ginghin
13
14
CAPITOLUL
NOTIUNI
, DE ANATOMIE
A CORDUI.JUI
Introducere 15 Aparatul vahular mitral ................................ . ................................. 23
Localizare .. . ..................... 15 Valva aortic ................................... . . ..... 25
Poziie.. ................................ ........................... 16 Scheletul fibros al inimii ..................... . . ................................ 25
Configuraie extern ................................... . . ..................... 16 Sistemul excito-conductor .................... . ............... .26
Configuraie intern ....................... . ........................ 16 Vascularizaie ........... . . ........ 28
Atriul drept ............................................... . ....................... 16 Artere1e coronare ................. . ............... .28
Ventriculul drept. ...................................... . . ............................ 18 Venele cordului ........................... . . ......... 31
Aparatul valvular tricuspidiall ................... . . ...................... 20 lner\"a;a extrinsec acordului .... . ...... 32
Valva pulmonar ................................... . . ......................... 21 Pcricardul.......... ..................... . ..33
Atriul stng ............................................ . ...................... 21 Bibliografie ...................................... . ................ 33
Vcntriculul stng .................................... . . ............................ 22
esenial pentru nelegerea fiziologiei i fiziopatologiei transform mediastinul ntr-un spaiu sensibil la modificrile
afeciunilor cardiace i, n condiiile locului important pe care de presiune i vibraii. Astfel, balansarea mediastinului poate
l ocup actual explorrile imagistice n evaluarea acestor declana, mai ales dac se produce rapid, reflexe de tip
entiti, pentru interpretarea lor corect. vegetativ, ce pot duce la tulburri de ritm, mergnd pn la
Conform acestei concepii - prezentarea datelor de anatomie stop cardiac.
va include trimiteri la tabloul clinic i explorrile paraclinice Mediastinul conine organe "de tranzit" n raport intim cu
(fig. 1). cordul (fig. la). Modificrile de volum sau temperatur ale
esofagului, de exemplu, pot influena activitatea cordului.
LOCALIZARE
15
Capitolul 1. .Vo!iul1i de anatomie clinic acordului
la tipul constituional longilin, axa electric fiind vertical. Spre baza cordului, pe faa sternocostal ajung dou prelungiri
n timpul contracii lor, vrful cordului atinge peretele toracic, atriale numite auriculu! (urechiua) drept i stng. Auriculele
micare ce poate fi depistat palpatoriu ca "oc apexian". Apexul acoper extremitile anterioare ale anului atrioventricular i
este mobil cu poziia corpului. In decubit lateral stng, vrful par a cuprinde originile vaselor mari. Aorta este la dreapta i
cordului se deplaseaz de pe linia medioclavicular pe linia posterior, iar artera pulmonar la stnga i anterior. Aceste vase
axilar anterioar. De asemenea, apexul coboar din spaiul cinci dau senzaia c se rsuccsc apoi unul in jurul celuilalt (fig. 2).
Faa pulmonar (fig. 3) este reprezentat numai de o parte
intercostal stng (unde se gsete n decubit dorsal), spre spaiul
ase intercostal stng (unde se gsete n ortostatism). Aceast
din ventricuJul stng. Numele de fa pulmonar se datoreaz
modificare are semnificaie n special la pacienii supraponderali, raportului intim cu faa mediastinal a plmnului stng, pe care
la care ocul apexian nu poate fi pal pat dect n decubit lateral, i (inferior de hil) Ias impresiunea cardiac.
la care trebuie inut cont de deplasarea apexului menionat mai Faa diafragmatic (fig. 4) este orizontal i se sprijin pe
sus, penlTu a nu face confuzia cu o dilatare ventricular. centrul tendinos al diafragmei. Este fonnat n cea mai mare
parte de ventriculul stng i n mai mic paI1e de ventriculul
drept (care este situat mai anterior). Cei doi ventriculi sunt
separai prin al1ul interventricular posteriOl; prin care trec
CONFJGU
artera interventricular posterioar i vena medie a cordului. Pe
faa diafragmatic, locul n care anul coronar se intersecteaz
Clasic, mrimea cordului este comparat cu manmea
cu anul interventricular posterior se numete crux cordis.
pumnului drept al individului respectiv. Aceast comparaie este
mai mult sugestiv deet fidel, mrimea cordului variind n
funcie de tipul constituional, vrst, stare fiziologic, eventuala
patologie 2.7
Cordul are fa sternocostal, fa pulmonar, fa
diafragmatic, margine dreapt, baz i vrf Faa sternocostal ATRIULDREPT
(fig. 2) estc numit astfel datorit raportului su cu sternul i
coastele. Pe aceast fa se pot observa att atriile (n treimea Atriul drept are un aspect globulos, cu o prelungire
superioar), ct i ventriculii (n cele dou treimi inferioare), anterioar numit auriculul drept. n atriul drept se termin
__________-:-________.....________...._________ vena vena cav superioar,
Ventricul
lui Eustachio. Valva deinea n
viaa intrauterin rolul de a dirija
sngele venos spre comunicarea
interatrial 4 Astfel, i la adult,
fluxul de snge provenind din vena
cav inferioar este direcionat
Artere drcumtlex Vena tav inferioani
spre fosa oval, motiv pentru care
Figura 2. faa stemocostal a cordului. Figura 3. Faiapulmonar acordului. vena cav inferioar este abordul
16
,'4ic Imla! de C4RDIOLOGIE
17
Capifo!ul J, A!oliuni de una/umie clinic acordului
VENTRICULUL DREPT
18
\iic mllal de C4RD}OLOCJE
19
Capiu)uIl. \lo!iuJ1i de anulornie clinic {] coru/ui
drept i corespunde treimii anterioare a crestei septului acestea nu se insera pe cuspe, ci solidarizeaz muchiul cu pereii
interventricular, pe care este aezat conul mterei pulmonare. anterior sau septal). Corespunztor peretelui posteroseptal, se
Aici se 7-10% (n unele populaii asiatice pn la 30%) descrie clasic un singur muchi papilar posterior n cazurile
din totalul DSV, denumite DSV de tip outlet. n care acesta exist cu adevrat, este un muchi voluminos, cu
4. seplll! de recepie finlet) este zona cel vrful ramific3t. Nu de puine ori ntlnim ns 1111 grup popi/ar
mai rar afectat de prezena DSV (5~8%) ~ DSV de tip inlet. posreriOl; format din doi sau trei muchi papilari, avnd bazele
unite sau separate. Nu rareori, muchiul papilar posterior iipsete,
iar corzile tendinoase care i-ar fi corespuns se insera direct sau
APARATUL VALVULAR TRICUSPlDJAN prin mici proeminene conice, pe pereii ventricul ari septal i
posterior. Aparinnd peretelui septal, de"tul de rar exist un
Evaluarea funciei valye tricuspide, mult timp trecut muchi papilar septa! bine individualizat. cel mai frecvent
oarecum n plan secundar, a cptat n ultima perioad un rol cordajele tendinoase corespunztoare inserndu-se direct pe
din ce n cc mai important, recunoscndu-se faptul c patologia septul interventricular (fig. Il), unde uneori, una sau dou mici
tricuspidian secundar afectrii valvulare stngi, poate evolua proeminene conice sugereaz prezena unor muchi p3pilari.
pe cont propriu, dup rezolvarea chirurgical a valvulopatiilor Cnd dintre aceste mici proeminene musculare este mai
stngi, conferind un prognostic rezervat acestor pacienj26,9. voluminoas, se numete muchi papi/ar conal.
De aici, problemele de decizie terapeutic n ceea ce privetc Cordajele tendinoase sunt n numr mai mare dect la mitral
abordarea valve tricuspidc n momentul operator, n special n (pn la 170)\ unele dintre ele, dup cum am artat, avnd
ceea ce privete regurgitarca tricuspidian moderat funcional, originea direct din septul interventricular (element specific
tiut fiind i faptul c aceasta poate diminua semnificativ iar valvei tricuspide). Se pot insera fie la marginea liber, fie pe
intervenie, odat cu scderea presiunii pulmonare. f3a ventricular a cuspelor, fie la nivelul comisurilor. Exist i
valvular tricuspidian este format din muchi papi/ari, cordaje f/se, care pleac de pe peretele posterior imediat sub
cuspe ineLul Ansamblul cuspei i se insera n partea bazal a cuspei posterioare,
acestor structuri funclioneaz unitar, asigurnd curgerea sau care leag muchii papilari de perei sau unesc diferite
unidirecional a dinspre atriu spre ventricul. Orificiul poriuni de perete ventricular. De pe muchiul papilar anterior,
tricuspid are o arie de 4~7 C111 2 . corzile tendinoase se distribuie n general cuspei anterioare i
10) sunt proeminene musculare relativ posterioare. De pe muchiul papilar posterior, corzile tendinoase
unice sau multiple, cu baza fixat pe unul dintre pereii se distribuie n general cuspei posterioare i septale. De pe sept,
ventricul ari. De 13 nivelul lor pornesc lendinoase, ce cordajele tendinoase ajung la cuspa septal i anterioar. Datorit
se prind cu extremitatea opus pe cuspele val vei tricuspide. n anatomiei descrise, n timpul procedurilor intracardiace (n special
ventriculul muchii o mare variabilitate n timpul biopsici endomiocardice care se efectueaz la nivelul
cu privire la numr, dimensilmi, poziie i dispoziia cordajelor septului), poate fi lezat aparatul subvalvular tricuspidian.
tendinoase. Corespunztor peretelui ventricular anterior, cel Inelul tricuspidial1 separ atriul drept de ventriculul drept,
mai frecvent exist pupilar anterior unici, uor reprezentnd peretele anterior 31 atriului drept. Clasic, cuspele
de recunoscu prin c la baza sa se termin bandelcta sunt descrise ca inserndu-se la nivelul inelului tricuspidian.
moderaioare ! i nu rareori muchiul este meninut n n realitate, acest inel nu are o unitate structural, n cea mai
prin prezena unor tcndil10asefalse (in sensul ca mare parte a sa constituind locul n care axul conjunctiv al
euspelor se pierde n miocardul atrial i ventricular. La nivelul
inelului, endocardul atrial se continu cu cel al cuspe!or. n zona
septului interventricular, inelul trece peste partea membranoas
3 septului i o submparte n sept atriovcntricular i sept
membrwlOs interventricular ~ zona a fost descris la atriul drept.
Dimensiunea inelului tricuspidian reprezint un parametru foarte
importam n luarea deciziei de anuloplastie n timpul interveniei
chirurgicale. n general, se consider c un diametru peste 40 mm
(21 mm/m2 ) msurat ecografie n fereastr de apical 4 camere
la nivelul locului de inselie al cuspelor, ar constitui o indicaie
de anuloplastie, chiar dac gradul regurgitrii tricuspidiene
funcionale nu impune acest lucru, apreciindu-se c de la aceast
dimensiune probabilitate3 de agrava re n timp a regurgitrii este
1()arte mare" tricuspidian "produce" regurgitare
tricuspidian).
astfel: anrerosuperioar
corespunde
Figura H. Orificiul trictlspictian. Se ubserv absen].a muchiuJlli papilal" J mai este numii i CII.\1)O
seplaL cordajcle inscrndll",e direct pe este nsa foatie variabil. Ele formeaz un
20
tnl10[ {-le CARDiOLOGIE
pulmonare nu pot
general vizualizate
simultan, datorit
spaiale, dar se
dou dintre
cele trei
Valva pulmonar este format din trei cuspc care ATRHJL STNG
se prind cu marginea fix pe un incI valvular. Valva pulmonar
separ tractul de al ventricul ului drept (conul arterei arc un aspect interior
pulmonare sau infundibulul) de trunchiul artcre pulmonare cea rnai mare parte se formeaz
21
Capitolul!. /\o!iuni de anaromie chnic a
VENTRICULUL STNG
Figura 16. Ecocardiografle transesofagian. Trol11b la nivelul auriculului
stng. pe care l ocup aproape n totalitate. Ventriculul stng reprezint ntr-un anumit sens principala
AS - atriul stdng: VS - ventriculu! US urethiua sWng.
cavitate a cordului, condiiile hemodinamice particulare de
la nivelul circulaiei sistemice crora acesta trebuie s le tac
venelor pulmonare 4K n consecin, va avea pereii netezi, doar
fa impunnd un design diferit de cel al cordului drept. Astfel,
o mic parte provenind din atriul primitiv. Aceast parte este
ventriculul stng are pereii mai groi (8-12 mm) i fOfU1
reprezentat de auriculul (urechi ua stng), mpreun
simetric. - de glonte sau obuz cu vrful n jos (fig. 17). Spre
cu un mic teritoriu vecin. n consecin, atriul stng prezint
deosebire de ventriculul drept, la care camera de intrare (inlet)
ran i cteva fascicule musculare ce ptrund
i cea de ieire (outlet) formeaz un unghi drept, n cadrul
Atriul stng este parial acoperit de atriul
ventricul ului stng cele dou formeaz un unghi ascuit, fiind
care se gsete posterior i la stnga. n acest
practic suprapuse 2,6 Dac secionm transversal cordul la nivel
fel se explic de ce alriul stng f()rmeaz peretele posterior al
ventricular, se observ c ventriculul drept pare ,,nfurat"
sinusului transvers pericanlic. Mai precizm aici un alt raport
peste ventriculul stng. Forma ventriculului stng are consecine
i anume raportul posterior al
funcionale foarte importante asupra eficienei funciei de pomp.
atriului cu toracic (fapt care permite o explorare
Modificarea formei acestuia n anumite patologii, cnd cordu!
foarte bun a acestuia prin ecocardiografie transesofagian).
devine mai degrab globulos - proces denumit remodelare
Cavitatea atriului stng are un aspect globulos, sertul interatrial
- detennin o scdere semnificativ a eficienei contractile5.7.
partea dreapt a peretelui anterior atrial. Pe
De asemenea, modificarea formei globale a ventricuJului stng
posterior al atriului stng se deschid venele pulmonare
implic schimbarea rapOliului ntre diferitele pri componente,
prin patru orificii aezate n dou perechi. Destul de f-ecvent,
i n special intre cei doi muchi papilari, avnd drept consecin
orificiile de parte pot fuziona. Mai rar, pot fuziona i
apariia regurgitrii mitraJe.
orificiile din partea opus. Musculatura atrial. ptrunde la
Pe lng fOfUla ventriculului stng, dispunerea fibrelor
nivelul venelor pulmonare, acionnd sub form de valv n
miocardice joac un rol deosebit n nelegerea flll1ciei acestuia.
Exist astfel trei straturi concentrice la nivelul miocardului
(fig. avnd orientare spaial diferit- stratul profund
(subendocardic), dispus longitudinal, stratul inlremediar, circular
i stratul superficial (subepicardic), dispus oblic. Din caLlza
particularitilor de vascularizaie ale miocardului (arterele
coronare sunt dispuse epicardic, trimind colaterale mai mici ce
ptrund n miocard pn la nivel endocardic), n cazul unui proces
ischemic primul afectat este stratul profund, subendocardic,
dispus longitudinal. Astfel, dei fi-acia de ejecie global poate
fi pstrat, funcia longitudinal este prima afectat, expresie a
acestui fapt fiind reducerea excursiei sistolice a planului inelului
mitral (MAPSE) i scderea velocitilor de contracrie la acest
nivel msurate cu ajutorul Doppler-ului tisular (Smf'.
Fibrele miocardice se insera la nivelul inelului 1-1bros
cordului (fig. 1 n timpul sistoleL vrful cordului rmiine de
fapt fix, planul inelului mitral deplasiinduse <1ix:xian. realiznd
Figura 17. Seciune a nivelul venlriculului stng. Se obServ cele trei straturi scmiarea axului longitudinal i pompa rea s,lngelui n aOlt.
musculare: illtennediar Pe lng micarea mai exist i () de
22
Afic C-'."-:RLJ/OLOG1F
Figura 18. Seciune transversal la nivelul \cntriculului stng, pies anatomic (a) i imagine ecografic transtoracic. seciune parasternal ax scurt{b). Se
observ[l dispunerea celor doi mu~chi papilari.
Figllnl19. Aparat subvalvular mitral: a) Grup papilar anterior i posterior cord fbtal de 5 luni;
b) Inseria cordajelor tendinoasc la nivelul cupei mitrale anterioare.
23
Capitolul 1. :Yoiuni de anatomie clinic a cord111ui
24
Mic trOa! de CARDIOlOGIE
se continua cu endocardul celor dou cuspe. Un segment al aortic este reprezentat de o condensare de fibre conjunctive n
acestui situat n unghiul dintre aOli i atriul definete n dreptul creia se insera marginea fix a fiecrei
continuitatea mitro-aortica, n profunzimea acestui pliu circular, valve semilullare. El nu are aspectul unui cerc, ci este fomlat din
similar cu ntJllit la valva conjunctivul din trei segmente de cerc, concave superior i reunite la nivelul unor
axul n miocardul atria! i realiznd comisuri valvulare (i valvele scmilunare se reunesc la nivelul
astfel cea Inai mare parte a inelului mitra!. fnelul mitra! nu este acestor comisuri) (fig. 23).
situat ntr-un plan, el avnd o form asemnatoare Forma sa este descris n general ca sinuoas sau crenelat.
cu o a de cal. patologice inelului mitral Fiecare sinus aortic bombeaz spre exterior, astfel nct originea
consecutiv dilatarii ventriculului amici poate fi identificat prin prezena dilataiilor sinusale.
deveni De remarcat c Ansamblul acestor dilataii formeaz bulbul aortei. Bulbul este
se produce n n poriunea sa posterioar, zona cu situat deasupra inelului aortic. Inelul aortic se gsete de fapt
cea mai sczut., ceea ce faptul c interveniile n centrul scheJetului fibros al inimii, solidariznd n jurul su
chirurgicale de reducere se adreseaz acestui (fig. 24). celelalte inele valvulare (fig. 24).
Un important de cunoscut este acela al inelului mitral
care l circumscrie n partea sa postero,
i care poate fi n timpul interveniei SCHELETUL FIBROS AL INIlVm
de pmtezare mitral, n I.nomentul suturii protezei
la inelul mitraL De asemenea, n zon se gsete i Scheletul fibros al cordului (fig. cuprinde: inelele
fi folosit n cadrul unei proceduri atroventriculare (mitral i inelele arteriale
percutan a unui inel semicircular, i (wrtic, spaiile subcomisurale situate inlerior
mitral secundar cardiomiopatiilor de aceste inele, septurile memhrano(lse interventricular i
dilatative. tendonul 7(Jdaro, trigu(jl1elefibroase stng i
El ndeplinete mai multe roluri:
discontinuitatea electric dintre atrii i ventriculi;
VALVA reprezint un teritoriu de inserie pentru miocardul
Valva aurtic se la limita dintre vestibuJul aortei menine poziia inimii n interiorul pericardului;
i aorta ascendent. Ea mpiedic intoarcerea sngelui n o baz stabil, dar deformabil pentru fixarea
ventriculul n diastol. Este o structur format valvelor cardiace!. Dincolo de a fi o simpl schel de susinere,
din trei valve semilunare i un inel pe care acestea se el este un ansamblu integrator pentru anatomia cardiac, ce
Valve1e semilunare, dou anterioare stng i particip la meninerea unitii funcionale a cordului (fig. 25).
- i lina delimiteaz mpreun cu peretele Modificarea formei uneia dintre structurile sale componente
aortic sinus urile aortice, n funcie de arterelor coronare, poate duce la disfuncionaliti n alte zone ale acestuia (de
exist. un sinus corol1arian drept, un sinus coronurian stng i exemplu dup interveniile de proteza re aOltic poate aprea
un 110l1corol1arian. La fel ca la valva pulmonar, uneori regurgitare mitral semnificativ?
~i aici exist noduli i [unule. Limita superioar a sinusurilor Tot componente ale scheletului fibros sun1 i trigo(Jnele
este marcat de o a peretelui aortic numit creast fibroase stng i drept, mase de esut conjunctiv fibros ce
23). muleaz rdcina aoriei!!. Ele pot suferi modificri sderoase,
Ostiile arterelor co/"Onure de origine) se cartilaginoase sau osoase, care, pe lng influenarea funciei
partea a fi'ecvent sub creasta valvulare, interfera foarte adesea cu esutul de conducere.
dar poziia I numrul acestor oriii.cii poate fi variabil. 111el111 anterior) muleaz la exteriorul am'tei
25
Capi/o/lifi. ~Yoiuni de anatomiE ('fiuiD acordului
==========================~~b:a:z:a~s~'i:n:u:s:u~lu:i~c:o:r:o:n:a:ri~a:n~s:t;fu:):g-.C~de~~~~ructill&~~
Comisura intersinusal corn anterior drept, ce merge ctre simfiza aortico-pulmonar.
Ostiumlll un corn posterior ce ptrunde in continuitatea mitro-aortic i
coronarei Marginea un cam anterior stng ce se continu cu partea anterioar a
stngi supra val var inelului mitraL
Ti'igol1ulfibros drept (corpulftbros central al inimii) muleaz
baza sinusului aortic 11ol1coronarian. Este mai mare dect cel
mult mai bine conturat i are o suprafa de circa 1 cm2 i
o grosirne de 3-5 m111, fiind cea mai dur stmctur a scheletului
fibros. El ine mpreun vah ele mitral. aOltic. i tricuspid.
Sinusul noncoronarian, mpreun cu trigollul drept, determin
o proeminem CI peretelui atriului drept n cavitatea atrial,
numit toms aortic. Cnd este bine structurat, trigonul drept
are un corn posterior, ce se prelungete pe treimea posterioar
a crestei septului interventricular De la vrful acestui corn
pleac n general fibre ce ptrund n partea posterioar a
inelului mitraL Cornul anterior stng ptrunde n continuitatea
mitro-aortic. Cornul anterior muleaz partea superioar
a septului membranos i se continu cu partea anterioar a
inelului tricuspidian (fig. 26).
Vestiblllul aOItic n vecintatea cornului posterior al trigonului drept,
(partea final a compartimentului de ejecie) subendocardic, pe podeaua atri li lui drept (prelungind spre anterior
extremitatea superioar a val vei sinusului coronar), se poate
Figura 23. Traclul de ejceie al Hmtricullli stng i rdcina aortei. palpa uneori o mic proeminen cu structur fibroas, dens
sau cartilaginoas, numit tendonul Todaro. Este in constant, iar
atunci cnd nu exist, delimitarea trigonului n care este localizat
noduluI atrioventricular se iace astfel (fig. 5):
comisura dintre cuspa anterioar i cea septal;
orificiul sinusului coronar;
linia de inseric a cLlspei septale.
NoduluI se n anterior al acestui trigon.
SISTEMUL EXCITO-CONDUCTOR
26
tralOi de CARDIOLOGiE
Figura 26. Trigonul fibros stng la porc. Se observ cele trei coarne: unul
posterior ce merge n continuitatea mitro-aortic, dou coarne anterioare. Figura 27. Vascularizaia sistemului de conducere.
unul drept si unul stng de la care pleac fibre pentru orificiul mitra!. ADA .-. anera descendentA anterioar" Cx --~ artera. circmnfkx, AC}) - anera coronarn_ dreaptrL
celulele P i miocardul de lucru. atriul drept, spre deosebire de nodul sinoatriaLlind situat
Sistemul excitoconductor are urmtoarele componente: subendocardic, n aria trigonului Koch (descris la seciunea
nodului sinoatrial. nodului nt .. u",,,wt,u,;"" Ris, Cli despre atriul drept). Are form oval, circa 1 cm lungime i 2-3
o ramur ambele ramuri continucndu-se mm grosime. Polul esie aezat subendocardic,
/a mioci1e/e iar cel antero-inferior ptrunde n miocardul atdal, n
menionm c, dei pe preparatele vecintatea septului membranos 1. Rolul su principal este acela
se evideniaz prezena inervaiei extrinseci de a ncetini conducerea impulsului electric ctre ventriculi,
in vecintatea nodulului nu au fost evideniate realiznd astfel asincronismul de contracie atrio-ventricular.
cuplaje directe ntre fibrele nervoase vegetative i celulele P. Prezint automatism mai redus dect al noduLui sinoatrial, care
De asemenea, nu sunt descrise plci motorii ntre se manifest doar cnd acesta din urm nu mai emite stimuli
extrinsec i miocitele de lucru. Fibrele nervoase amielinice cu frecvena adecvat. Artera nodului atrioventricular provine
ambelor sisteme, simpatic i parasimpatic, se din artera coronar (care irig de altfel i prima
termin n vecintatea miocitelor. Modularea nervoas are parte a fasciculuiui ava.nd originea la crux cordis, dup
loc de fapt doar la nivelul nodului sino-atrial i la nivelul desprinderea ramurilor pentru ventriculul dreptI! (fig. Din
nodului atrioventricular, fiind absent infranodal, n fascicLtlul acest motiv, asocierea int~m;1u lui de ventricul drept unui infilrct
His ramurile sale. Acest explic, de de' ce n inferior trebuie s i asupra posibi lit51.ii apariiei
suprastimularea vagaJ din timpul sincopelor mediate neural unei tulburri de conducere atrio-ventriculare.
se bradicardie sau bloc atrio-ventricular de gradul II!, Fascicu/u/ atriovcntricular fii.\' reprezint n mod obinuit
dar nu i bloc de ramur. De asemenea, atropina (substan singura legtur electric ntre atrii i ventriculi. EI continu
parasimpaticolitic) amelioreaz blocurile atrio-ventriculare polul antero-inferior al nodulului atrioventricular pentru o scurt
situate la nivel nodal, dar nu i pe cele infra-nodale. distan, fiind situat pe a septului membranos. Ajuns
Nodul sinoatrial (nodului Keith-Flack) este pacemakerul aici, fie perforeaz septul atrioventricular (vezi mai i apoi
cardiac dominant, avnd frecvena cea mai mare (60-100/min), se bifurc imediat.. fie se bifurc i cele dou ramuri cuprind
fiind astfel responsabil de ritmului sinusal. El este marginea posterioar il . Fasciculul His ptrunde pe
situat subepicardic. anterior de orificiul venei cave superioare, faa stng a scptului, la nivelul comisurii dintre cuspa coronar
27
Cori/olu! 1. de anatumie cordu!Ut
anterior. Aici se rsfir. formnd partea dreapt a reelei (Thorel;. FasciclIlll! Baclnl1unl1 este descris ca un fascicul
Purkillje, care ajunge la miocitele de lucru. Ramura dreapt este subire de fibre musculare care unete anterior
vasclllarizat de la nivelul artere descendente anterioare, prin anierior; cele dou atrii n vecintatea orificiului venei cave
intermediul ramurilor septale. BlOCllI de ramur dreapt este superioare, pn in partea antero-superioar a atriului stng.
cea mai frecvent tulburare de conducere survenir n timpul Exist ns i alte fascicule interatriale (numite inferioare),
infarctelor anterioare. a\'nd o senmificaie negativ asupra cele mai multe dintre acestea gsindu-se n anul interatrial,
progJ1osticului, nsoind de regul ocluziile foarte proximale deasupra locului in care sinusul coronar pertoreaz peretele
de arter descendent anterioar (proximal de prima septal atriului drept. Variabilitatea mare a legturilor interatriale,
~ infarcte Topol 1). De asemenea, din acest motiv, n timpul privit sub toate aspectele pozie, numr, grosime),
alcoolizrilor septale pentru cardiomiopatie hipertrofic, blocul ar putea explica de ce numai la unele persoane se produc
de ramur dreapt survine foarte spre deosebire de tulburri de conducere interatriale.
mioectomie, nsoit adesea de bloc de ram stng. Fasciculele internodale anterim; mijlociu i posteriVl; pleac
Ramura ajuns pe omonim a septului de la nodului sinoatrial, coboar pe faa dreapt a septului
interventricular muscular, formeaz o reea subendocardic ce interatrial i converg apoi n nodului atrioventricular. Ele nu
se concentreaz n dou tascicule -- anterior (antero-supcrior) sunt foarte clar descrise morfologic, fiind ns demonstrate
i (posterojnferior), care se ndreapt spre baza c1ectrofziologic 2,1. Sindromul Wolf.. Parkinson White (WPW)
muchilor papilari OlTlonirni. Cele dou. fascicule se epuizeaz, se datoreaz prezenei unor f~lscjcule de miocard slab
formnd partea stng a care subendocardic situate subepicardic, ce unesc miocardul atrial cu
ajunge la miocitele de lucru. Fasciculul antero-superior este cel ventricular l2 .
irigat doar de la nivelul arterei descendente anterioare, n timp ce
fasciculul postero-inferior are o vascularizaie dubl, din artera
descendenta anterioar i din miera coronar dreapt. Astfel,
apariia unui hemibJoc fascicular postero inferior la un pacient
eoronarian are semnificaia unei afectilri multivasculare. ARTERELE CORONARE
Sistemul de conducere atrial cuprinde patru ci. Acestea sunt:
fasciculul intcratrial Bachmann, i fsciculclc internodale
Consideraii generale. Din punct de vedere al vaseularizaiei,
anterior (Bachmann), mijlociu (Wenckehach) i posterior
am spune c inima este domeniul regulilor nclcate.
Artera circumflex i
Strflbate jumtatea dreapt il AD, NSA, NAV i partea ramuri ventriculare
Sinus coronar drept
anului coronar posterioar a septuJui IV anterioare din an"n
coronara stll g
Artera coronar dreapt,
Trunchiul arterei pulmonare i
aproape de originea acesteia Ascende111 ctre NSA
NSA
(55'X))
Ctre marginea dreapt a
/\.1iera coronar dreapt VD i apex Pamuri intcrvcutJ'iculare
cordului i apcx
Artem circumikxii
Strbate ~an\ul illterventricular nU11url vcntrie-ulare
Ariera co[onar dreapti'i \lD, VS, septlV
posterior, ctre apex anterioare din ~u1cra
coronarii s1fing.
marginal ID
Figura 29, Anem desccndt'l1t anterioar. Desprinderea "n palisild" a ramurilor sepraJe: a) Pies anatomic:
melil; e) Corollarografk
29
Capitolul J ..So!itmi de anafomJe clinic (j CQrdu!lfj
~~~~~~~~~~~====~================~==========================;-~l:)a:l:te:a~s:t:n:g~a--~a-n-L-d-u-i-c~o~ro-nar-,-n-t-l~-O
mas de esut adipos. fiind situat ntre
trunchiul alterei pulmonare i urechiua
stng. Dup acest scult traseu, altera
coronar stng se mpalte de obicei
n dou ramuri: anem descendent
anterioar i artera circumflex (fig.
30). Altera coronar stng se poate
mpri n trei ramuri, situaie n care
din tnmchiul comun i are originea i
un ram intermediar.
Artera de.\cendent anterioar este
Coronara stng considerat c,,1 mai important vas al
Figura 30. Altera coronar slng: a) se vizualizeaz artera coronar stng; ramurile inimii, irignd cea mai mare parte a
arlerei deSCendente anterioare i circumflcxei; b) Pies anatomic: artera coronar stng injectat cu miocardului ventriculului stng (mai
metacrilat de metiL este denumit "altera morii subite").
Coboar n anul intervemricular
cnd prin an.ul interventricular coboar ramuri din
anterior mpreun cu vena mare a fa de care are un
ambele
rapOlt variabil, ajunge la incizura vrfului inimii i se poate
Artera comoar Altera coronar stang ncepe
continua pe faa diafragmatic cu artera re curent, care urc 1-
un ostiu la jumtatea :;inusului aortic coronarian
2 cm n anul interventricular posterior. Se poate anastomoza
obicei, cea mai mare parte a suprafeei acestui ostiu este situat
cu altera interventricular posterioar i cu artera circumflex
deasupra a valvei semilunare, dar sa
la vrful cordului. n privina ramurilor arterei descendente
fie sub nivelul acestei margini, fie
anterioare, i acestea sunt supuse variabilitii privind modul
artera coronar stng poate avea n
de origine, diametru!, lungimea i teritoriuL Altera descendent
AICAPA -11i10ma!ous lefi coronary
anterioar are n general unntoarele ramuri:
1I1II')Y!fJrlJ arleJY - cea mai frecvent cauz de
Ramuri septale anterioare (fig. 30) care se desprind "n
Uneori exist dou sau trei ostii arteriale n
palisad" din altera descendent anterioar. i vascularizeaz 2/3
sinusul coronarian de aici pornind de obicei ramuri de
anterioare ale septului interventricular, fasciculul His, ramurile
1111 ca Artera coronar stng are de obicei un diametru
drepte i stngi (vezi esutul excitoconductor);
mai mare dect artcra coronar dreapt, msurnd frecvent
Din mtera recurent se desprind ramuri septale posterioare,
ntre 3 i 5 rnrn. n privina raporturilor, altera se ndreapt spre
ce vascularizeaz treimea posterioar a septului interventricular,
la
Ramurile pot fi variabile ca numr ~i poziie.
Ele irig peretele anterior al ventriculuJui stng i o parte din
muchiul papilar antero-lateral;
Ramurile ventriculare drepte anterioare sunt puine la
nurn.L Exist de obicei artera stng a conului pulmonarei
(care mpreun cu o ramur. omonimii din mi.era eoronar.
dreapt fonueaz "inelul arterial al conului puJmonarci a lui
Vieussens").
Angiografie, artera descendent anterioar se mparte n
trei segmente: primul - de la ostium pn la prima diagonal
(cnd aceasta lipsete pan la prima septaI), al doilea ntre
prima diagonal I a doua diagonal i al treilea distal de a
doua diagonal.
Ar/era nconjoar corduJ prin segmentul stfing
al anului coronaL acoperit iniial de urcchiua apoi
merge mpreun cu sinusul venos prin anu! coronar
(inferior de acesta), acoperit de o acumulare de esut adipo'l
(fig. Se termin variabil, la stnga sau la dreapta fa de
crux cordis, cel mai adesea dup ce d dou sau trei ramuri
pentru peretele lateral al ventriculuJu - anere
Figura 31. Artera coronar dreapt: coronarograJe - se vizualizcaz cele (pot avea calibru mai mare dect artera circumflex
trei segmente anglografiee ale acesteia (COL CD2, CD3), pn la originea 30) i ramuri posterolaterale, pentru
il1krventricularei posterinare (TVPl. lipsi). Nu de ori . \:nboar n
30
imlal de CARDIOLOGiE
31
C'apito/ul 1. lYoiuni de una/alifie clinic o ('orduhd
INER\/ATIA EXTRINSEC A CORDULlJI Structurile efcctoare deservite vegetativ sunt: miocardul atrial
i ventriculaL nodulii sistemului excitoc:onductor i musculatura
Ambele sisteme vegetative, simpatic i parasimpatic, arterelor coronare.
particip la inerva}ia extrinsec a cordului. Aceasta inervaie Exist un plex nervos cardiac la baza cordului, n care ajung
este att ct i motorie. att fibrele simpatice, ct i cele parasimpatice. Plexul este
Receptorii pentru durere (tel111inaiile nervoase libere) sunt localizat n jurul vaselor mari i poate fi sistematizat ntr-o
rari in miocardul de lucru i numerosi ln endocard, dar mai ales sltperficial (ntre aort i trunchiul pulmonar) i
in epicard. De asemenea, sunt prezeni n arterial i o n jurul venei cave i posterior de aorta
periarteri al. ascendent. Plexu! conine i ganglioni considerai n general
Durerea cardiac este o durere una dintre legile ganglioni parasimpatici paraviscerali i intramurali.
dezvoltrii este metameria. n principiu, dezvoltarea corpului Exista i o retea nervoas intramural (ce conine i
este segmentariL Un segment numit metamer este compus dintr- celule ganglionare subepicardice) structurat ntr-un plex
un visceromer (totalitatea viscerelor ce iau natere din acest U/1 plex intramiocardic i ul1ul subepicardic.
metamer), un l1euromer (nervii ce deservesc metamerul), un lnervuia parasimpatic se realizeaz prin intemlediul
miomer (totalitatea muchilor derivai) i un dermatomer (un ramurllof cardiace cervicale (1-2 ramuri) I toracale (3-4
segmeni cutanat inervat de nervul spinal al rnetameruJui). n ramuri) afe celor doi nervi vagi. Ramurile drepte ajung
cazul durerii cardiace suntem obinuii s spunem c durerea mai ales in partea superficial a iar cele din
n teritoriile cunoscute. n realitate este vorba de o partea profund.
durere sau referit n dermatomerul eu acelasi Nervii cardiaci cervicali se desprind din nervul
numr cu visceromerul i neuromeruJ Marginea vag, inferior de ganglionul inferior al vagului. Ramurile
cubital a memhrului superior face parte din demlalomerul C8- cardiace se desprind din laringeul recurent.
TI. Regiunea anterolateral a gtului din dermatomerul C2, iar Neuronul unu parasimpatic motor se n nucleul dorsal
ana l scapular din dermatomerele TI-T4. al i n vecinatatea nucleului 1 Neuronul doi
Precizm e fihrele senzitive vegetative de origine cardiac au motor parasimpatic se gsete n ganglionii paraviscerali l
dou trasee ascendente: o parte sunt reticulospinotulamice, iar intramurali ,
alt parte se a.latur fibre lor specifice spil10talamice ce conduc i parasimpatic este c:ardiomoderaioare. Exist o
impulsurile cutanate. n literatur asupra efectuJm pe arterele eoronare.
n acest contexl, explicaiile durerii raportate nu sunt unitare, Opinile variaz de la a considera c nu exist inervaie
dar sunt parasimpatic n arterele coronare, la a considera c
convergen i'n ci/e spinofalamice parasimpaticul are fie efect comnaro-constrictor, fie efect
IOil a fibrelor de o fibr coronaro-dilatator. 1
spi notalamici'l), 1I1ervaia nervi cardiaci cervicali
-iradierea din fibrele senzitive viscerale slab precum ~j prin 3--4 nervi cardiaei
mielinizate sau arnielince n fibrele cutanaie spinotalamice toracici.
alturate, Nervii cardiaci cervicali au neuronul unu 111 comul lateral
-procesul defixilitare medular: impulsurile dureroase care vin mduvei. Neuronul doi este n cei trei ganglioni simpatici
de la un organ bolnav scad pragul de excitabilitate al neuronilor nervii tiind de fapt din rmnuri postganglionare.
somati ci vecini i sensibilitatea somatic ajuns la aceti neuroni Nervul cardiac cervica/ superior are n ganglionul
chiar sub pragul dureros, este transmis la centrii cervical superior. El este nerv cardiac eerent. 1
greit ca durere periferic, Restul nervilor cardiaci sunt micti, fibrele aferente ajungnd i'n
de jcilitare cortical: proieciile dureroase vis- coarnele i lateral ale mduvei.
cerale ptc scoara cerebral pem1it recepionarea impulsurilor Nervul cardiac cervical mijlociu se tlmncaz din ganglionul
cutanate sub dureros ca senzaii dureroase false. simpatic cervical mijlociu.
Durerea visceral de origine cardiac are o semnificaie Nervul cardiac cervical inferior se fimnt'3Z din
impOltalltil. Poate fi nsoit de reflexe somatice i simpatic stelat.
precum i de modificarea impOltant a afectivitii. Nervii cardiaci toracali au neuronul unu n cornul lateral
Uneori acestea pot ii singurele semne de afectare cardiac. al suhstaniei cenuii medulare, n coloana intemlediolateral
Reamintim c activitatea cordului este sub influena reflexelor i neuronul doi in primii patru
reglatoare sinusale (exist i alte stmcturi glomice, de toracie paravertebraL i ei sunt nervi senzitive
mediastina!e sau care pot modifica indirect n coarnele medularc. Fibre!c """'h"",,~1
funcia cord ului). Reamintim i fUptul c nu au fost evideniate f0l111Caz de fapt nervii cardiaci toracali
directe ntre fibrele nervoase vegetative i celulele P. n plexul cardiac.
De asemenea. n literatur sunt descrise plci motorii ntre Din plexul cardiac ramurile nervoase t()rmeaz
extrinsec i cardiomiocitele de lucru. Fibrele nervoase jurul al1erelor coronare i nunurilor acestora. Din
amielinice apminnd ambelor sisteme simpatic i parasimpatic periarteriale filetele nervuase la miocardul
se termin. n vecinatatea miocitelor!. ventricular i la nodulii sislemului exc:itoco!(luctnr.
32
mllal de C4RDIOLOGIE
mecanic i de fixare a cordului. Rolul su de protecie 1-3 cm pe originea vaselor mari, de unde se continu cu lama
s,' exercit n primul rnd asupra atriilor i vaselor mari de la parietaJ, fOn11nd aa-numita zon de reflexie a pericardului
baza cordului, care ar ceda mai uor la creterile de presiune serosl 4 . Extensia epicardului pe vasele mari are fOn11a a dou
intracardiac, pericardul avnd o structur mai dens n dreptul prelungiri tubulare; una dintre ele nvelete originea aOliei i a
Jcestora. Cu toate acestea, rolul pericardului a fost pus la trunchiului pulmonar, fiind denumit i mezocard arterial, iar
indoial de prognosticul benign asociat absenei con genitale a cealalt mbrac venele cave i venele pulmonare - mezocardul
pericardului. Fibrele stratului extern, dispuse longitudinal, se venos. Reflexia mezocardului venos formeaz un fund de sac
!\xeaz3. pe centrul tendinos al diafragmului i poart denumirea la nivelul peretelui posterior al cavitii pericardice, in form
de ligamente .fi'enopericardice. Ele se continu n partea de U rsturnat, numit sinusul oblic al pericardului, delimitat
':uperioar cu adventicea vaselor mari. n stratul intern, fibrele lateral de venele pulmonare, drepte i stngi, iar fundul
au o orientare cvasicircular, ceea ce face ca pericardul s fie corespunde zonei de reflexie orizontal a pericardului. ntre
inextensibil, rezistnd la o presiune de 2 atmosfere. mezocardul alierial i cel venos se delimiteaz sinusul transvers
Pericardul saa.\' are o structur asemntoare cu pleura i al pericardului, mrginit anterior de aort i trunchiul arterei
i este alctuit dintr-o foi sau lam parietal i pulmonare, posterior de faa anterioar a atriilor i superior de
una visceral (epicardic). Lama pari etal nvelete suprafaa artera pulmonar dreapt l4 .
BlBl,lOGRAFIE
Slandring S, CrossmanAR, Gatzoulis MA. Gray'sAnatomy: ThcAnatomical 10. Lam JHC, Ranghanathan N, Wiggle ED. Morphology of the hnman mitral
Basis of Clinica! Practice (Hardcovcr) 39th editiol1, Churchill Li,ingstone, valve: l. Chordae tendineae: a new classification. Circulation 1970;41 ;449-
2004. 458.
Fuster V, O'Rourke RA, Walsh RA, Poolc- Wilson P. Hurst's Thc Hcart, 12th 11. Ranga V, Abagiu 0, Panaitescu P. ViscereJe toracelui, Editura Medical,
Edilion, McGraw's Hill Companies, 2007. 1978.
'l. Gardncr ED. A regional study of human slructure, Sth edilion, Saunders, 12. WelJens Hl. The ECG in emergcncy deci sion making. 2th Edition, Saunders,
1986. 2006.
Moore K. Essentials of Embriology and Birth Defects, 6th cdition, Sallndcrs, 13. Sweency LJ, Roscnquist Gc. The normal anatomy ofthe atrial septum in the
2003. human heart. Am Heart J 1979; 98: 194-199.
Ginghin C, Popescu BA, Jurcu R. Esenialul n ecocardiografie, Editura 14. Ginghin C, Dragomir D, Marincscll M. Pericardologie - de la diagnostic la
Medical Almalea, 2005. tratament, Editura InioMedica, 2002.
6. Platonov PG, Milrolfll1ova LE!, Chirciki11 LV, Olsso11 SE. Morphology 15. Jurcu R, Giuc S, La Gerche A, Vasile S, Ginghin C, Voigt .TU. The
of inter-atrial condllction routes in palienls witb atrial fibrillation. Oxford echocardiographic asscssment ofthe right ventricle: what to do in 2010'1 Eur
joumal 2002, volume 4, numbcr 2:183-192. J Echocard 2010 (sub tipar); doi: 10.1 093/ejechocanlljep234.
Libby p. Bono\\' RO, Mann DL, Zipes DP. Braunwald's Heart Disease. A 16 . .Turcu R, Lcu IS, Ticulescu R, Coman IM, Ginghin C. Angiografia prin
Textbook ofCardiovascular Medicine, 8th Ed. Saunders, 2008. tomografie computerizat n evaluarea circulaiei coronariene: tehnic si
X. Ginghin C. Apetn;i E, Macarie C. Boli cardiace congcnitale -
practic, Editura Medical Almatea, 2001.
abordare aplicaii clinice. Rcv Rom Cardiol2008; 23(4):332-341.
17. Moore KL, Dalley AF. CJinically oricnted anatomy, 4th Edilion, Lippincott
9. Ho SY, Nihoyanl1opoulos P. Analomy, echocardiography, and normal right Williams & Wilkins, 1999.
vcnlricular dimensions. Hear12006, 92: i2-i13.
33
Capilolul j _ -,-Voliuni dt! athllo;nie clinic-li a ('ora'ului
----------------------------~-------.----------------.
34
'\()iuoi introductive de anatomofiziologie .... . ... 35 Mecanismele principale de reglaTe a forei cardiace ..... AI
Funcia cordului.. . ........ " ....... . .35 Parametrii de cual1tificare a flllH:tiei eardiace . ............ ..42
ivluchiul cardiac ............ . ... 36 Funcia sistolic ventl'icuiar st.lng ... . ..42
0
Ciclul cardiac fiziologic VNSIIS ciciul cardiac cardiologie ....... . .... ..40 Lucrul mecanic al inimii ..... .46
Diagrama presiune-volum .................................. . 040 Lucrnl mecanic extern ....... ..4C)
c.mceptul de presarcin i postsarcin .................................... . .041 Randamentul miocardic mecanic. ..46 0
Figura 1. CirculaiiJe
sistemic i pulmonar,
dispuse n serie.
(AD - atriu drept,
VD - ventricul drept,
AS ~ atriu sng,
VS ,-ventricul stng). Atrill drept 2-6 2
35
CapiTOlul Date defi:::iologie Li s;sremu!lIi cardioHl5Cufar
.~----~------~
Structura esutului miocardic. Unitatea celular respon- (1) troponina cu rol n legarea ionilor de Ca'~; (2) troponina
sabil pentru funcia conlractil a inimii este miocituL Acesta 1, cu efect inhibitor asupra cupliirii actin-miozin i (3)
are o felnll cilindric i dimensiuni ale diametrului i lungimii troponina T, care se leag de tropomiozin (fig, 2).
de circa 10/20 !-lm la nivel atrial i respectiv 201100 I1m1a nivel Miofilamentele groase au la baz moleculele de miozin,
ventricular. Dei constituie doar 30% din numrul total de situate central n sare omer i care sunt legate de benzile Z prin
celule c<lrdiace, miocitele ocup circa 75% din volumul celular filamentele de titin, molecule gigante cu proprieti elastice.
al inirnii. Interconectarea miocitelor este realizat printr-o Moleculele de miozin sunt constituite din dou lanuri grele
matrice extracelular compus n principal de fibre de colagen alfa mpletite, fiecare tenllinnduse cu un cap globulos, care
i discuri intercalare. Se realizeaz astfd o structur muscular conine un situs de legare a ATP. Dup hidroliza ATP are loc
morfofuncional de tip sinciiaI 1 ,27. cuplarea capetelor lanuri lor de miozin cu actina, Flectarea
Structura miocitului. Principalele structuri ale miocitului acestora realizat prin energia eliberat de hidroliza ATP
sunt: conduce la glisarea fibrelor de actin peste cele de miozin,
l.S'{[nolema: membrana celular a miocitului, care se apropierea capetelor distale ale lanurilor de mozin de benzile
invagincaz sub forma tubulilor T n interiorul celulei; conine Z prin compactarea 11101eculelor elastice de tihn i implicit la
principalii receptori i canale ionice implicai n depolarizarea scurtarea sarcomerului. n faza de relaxare secundar decuplrii
i repolarizarea fibrelor miocardice; complexului actino-miozinic se realizeaz extensia capetelor
2.Nucleul miocitar: situat de regul central, uneori multiplu, miozinice, elongarea l11oleculelor de titin i alungirea
conine ntregul tezaur genetic al celulei; sarcomerului. Proteina C de legare la miozin conecteaz
3. Miofibrilele: structuri intraceluJare contractile formate din actina i miozina i are un rol modulator al contraciei 1 ,2,7,8.
lanuri de miozin, actin, troponine, care ocup circa 50% din
volumul miocitar;
4. Mitocondriile: organite intracelulare membranare res-
ponsabile de furnizarea energiei necesare contraciei miocardice
prin procesul de fosforilare activ i al cror volum reprezint Acestea sunt:
25% din cel miocilar; 1. Excitabilitatea (funcia batmotrop)
5.Reticulul sarcoplasmic: reea format din tubuli de reticu! 2. Contractilitatea (funcia inotrop)
endoplasmic neted i ribozomi cu rol esenial n homeostazia 3< Relaxarea (funcia lusitrop)
intrarniocitar a calciului; 4, Automatismul i ritmicitatea (funcia cronotrop)
5. Conductibilitatea (funcia dromotrop).
EXCITABILITATEA (FUNCIA
BATMOTROP)
36
lralol de CARDIOLOGIE
d1uxului de K", in principal prin canalul rectificator "ntrziat" de calciu. Eliberarea intrasarcoplasmatic intens a Ca-+ din
K+ (lK), dar i prin IKte i 1Kl. RS declaneaz, prin activarea troponinei C, formarea punilor
E. Faza 4. Faza de repaus se caracterizeaz prin meninerea actomiozinice i scurtarea sarcomerlllui, definitivand procesul
potenialului de repaus prin activarea pompei Na~, K+ ATP-aza de cuplare excitaie-contracie.
care pompeaz n afara celulei Na l acumulat i reintroduce n Contracia mllchiului cardiac se ncheie n momentul n care
celul K- extracelular. Echilibrul eJectrochimic se restabilete concentraia caleiului sarcoplasmic ncepe s scad, lucru care se
plus cu ajutorul unei pompe de schimb active Nal/Ca H ct i petrece iniial prin inactivarea canalelor lente de Ca" din tubulii
efluxul de K~ prin canalele rectificatoare lKl. Acestea din T i implicit a celor rianodinice de la nivelul cisternelor RS.
urm au un rol important nl11eninerea constant a echilibrului
electric transmembranar n diastol n celulele ventriculare,
atriale i ale i ale sistemului His-Purkinje dar lipsesc n RJt~LAXABlLITATEA (FUNCTIA LUSITROP)
celulele cardiace cu proprieti de automatism (nodul sinusal,
atrioventricuJar)i .23,5, Definiie. Lusitropismul este funcia cardiac care permite
relaxarea ventricul ului stng printr-un mecanism bine
coordonat, care necesit consum energetic i care permite
CONTRACTILITATEA (FUNCTIA INOTUOP) umplerea ventricular n condiiile ullor presiuni normale i
reluarea ciclului cardiac.
Definiie. Contractilitatea, funcia principal a muchiului Relaxarea miocardic se realizeaza prin desfacerea progresiv
reprezint capacitatea acestuia de a se contracta i a a punilor actino-miozinice secundar scderii caleiului
efectua lucru mecanic. citosolic prin 2 mecanisme: (1) recaptarea Cal la nivelul RS i
Mecanismul principal care declaneaz funcia contractil (2) pomparea Ca l + n spaiul extracelular.
inimii este cuplarea excitaie-contracie care are ca rezultat Recaptarea Ca" la nivelul RS se realizeaz cu ajutorul
contracia sistemelor de miofilamente i scurtarea sarcomerului, receptorilor SERCA2 (Sarcoplasmic rcticuJum Ca'c- ATPase),
necesitnd consum energetic prin hidroliza ATP, aa cum am cu ajutorul unei proteine reglatoare -- fosfolamban. Pomparea
descris anterior6 CaF n spaiul extracelular se face n principal prin pompa
Cuplarea excitaie-contracie. Acest fenomen este con- activ de schimb Nal/Ca"" dar i cu ajutorul PMCA (pompa
secina modificrilor ionice produse de depolarizare (potenialul de Ca++ -- ATP- az). n condi.ij de echilibru ionic i energetic,
de aciune) asupra complexului tropo-actino-miozinic. Rolul reglarea homeostaziei calciului presupune ca ntr-un ciclu
principal n acest proces 11 constituie homeostazia miocitar cardiac o cantitate echivalent de Ca f - intrai 1'n sarcoplasm din
a calciului. Astfel, n faza a Il-a (de platou) a potenialului de mediul extraceJular s fie expulzat i o cantitate echivalent
aciune, prin canalele lente de Ca+- (canale de tip L) situate cu de Ca+~ eliberat din RS s fie recaptat la acelai nivel. Astfel,
preponderen la nivelul tubulilor T (invaginaii sarcolemale (1) influxul de Ca' din mediu extraceluJar prin canalele lente de
intracelulare situate In vecintatea unor structuri ale reticulului Ca ++ este egal cu efluxul de Ca i - prin pompa activ de schimb
sarcoplasmic-RS), se realizeaz un influx discret de ioni de Na'/Ca+- i prin PMCA i eliberarea intrasarcoplasmatic de
Ca". Totui, dei mic, aceast cantitate de ioni de de Ca+~ Ca+ din RS prin canalele de rianodin este egal cu recaptarea
determin, prin activarea receptori lor de eliberare a Ca-+ (de de Ca' n RS prin pompa SERCA2 (fig. 4).
37
Capilojuj 2. L)ate defiziologie a sLvrc'l'lu!ui cardiovasclI!ar
~::':::-:-:::::-:::::~.:':::~'::=::~::::-:-:::::::--:-:-:::::::::::::=:::::::::=::::::::~-tt;;ransmembranar constant n
cursul diastolei.
21\+
Acest fenomen se datorea-
z. (]) absenei canalelor
rectificatoare de potasiu IKl
la nivelul celulelor din nodul
si noatri al l nodul atrio-
ventricular (aceste canale au
un rol important n meninerea
gradientului trallsmembranar n
CilIIale de celulele ventriculare, atriale i
cilldu.le HisPurkinje) i (2) prezenei
ti\ll -~~~~~
canalelor lf (Junny-channels")
la nivelul celulelor sinoatrale,
atrioventriculare i ale sistemului
His-Purkinje, cu un rol per-
misiv pentru influxul de joni
monovaleni (Na+, K). n urma
acumulrii intracelulare de ioni
pozitivi n cursul fazei 4, se
produce o depolarizare lent
diastolic i o reducere progresiv
a gradientului transmembranar de
CONTRACIE ---.......,." RElAXARE
la valoarea potenialului maxim de
de-polarizare diastolic (Umax)
Figura 4. Locul receptori lor sarcolemali i intramiocitari i al fluxului ionilor de Ca'+ n procesele la valoarea potenialului prag de
excitajie-contracie, de contrac!ie I de relaxare a vcntriculului stng.
excitare (Uprag) (fig. 5). Cnd
acesta este atins se declaneaz
InJ1uxul de ioni de Na+ secundar activitii pompei active de potenialul de aciune care se
schimb Na+/Ca'" este compensat prin activitatea pompei 3 Na"/2 propag ulterior pe calea sistemului conductor.
K+ care ionii de Na i excedentari. La rndu! su, Ritmicitatea (funcia cronotrop) const n capacitatea
reglarea homeastaziei ionilor de K se face prin mecanisme celulelor cardiace specializate de a genera ritmic impulsuri.
n care sunt receptorii de K+ (JKte, IK 1, Nodul sinusal constituie principalul pacemaker al inimii,
IK). Rolul mitocondriilor n homeostazia calciului este unul cu o frecven de 60-80 impulsuri-minut. Celelalte structuri
modulator, de tampon. miocardice dotate cu proprieti de automatism sunt pacemakere
Att contracia actomiozinic) ct i relaxarea
"latente", care intr n aciune atunci cnd centrul superior
miocardic (recaptarea Caii prin SERCA2, efluxul de Ca"prin
nu functioneaz, ntr-o ordine dictat de frecvena proprie de
pompa activ de schimb Na/Ca+- i prin PMCA) sunt procese generar~ a impulsurilor de excitaie (nod atrioventricular 40-60/
active care necesit consum energetic. minut, sistem His-Purkinje 20-40/minut). Frecvena de descrcare
a celulelor pacemaker poate crete ca unnare a scurtrii fazei de
depolarizare diastolic (faza 4) prin (1) creterea potenialLdui
AUTOMATISMUL I RITM ICITATEA (FUNCIA maxim de depolarizare diastolic - Umax, (2) prin reducerea
CRONOTROr)
potenialului prag de excitaie (Uprag) i (3) prin creterea pantei
de depolarizare (dU/dt = (Uprag -Umax)/dt), (fig. 5).
Automatismul constituie capacitatea celulelor cardiace
specializate de a genera spontan impulsuri.
Mecanismul general al automatismului cardiac are la baz COND UCTIBILITATEA (FUNCIA D ROMOTROP )
incapacitatea anumitor celule de a menine un potenial electric
Definitie. Conductibilitatea constituie capacitatea de pro-
pagare a 'potenialului de aciune de la nivelul pacemakerului
Tabelul 2. Fazele ciclului cardiac
38
Mic traial de CARDIOLOGiE
-60
FAZELE CICLULUI CARDIAC
Figura 6. Ecocardiografie transesofagian, seciune ax acUrt vase anatOlTIIC prin valvele aortic i mitralil la un subiect normal
(A) i la un pacient cu BRD complet (B). Se vizualizeaz deschiderea simultun valvelor aortic (Ao) i pulmonar (P) la subiectul normal i inversarea
secvenei normale de deschidere a valvelor ventriculo-311eriale la pacientul cu bloc complet de ramur dreapt: n protosistol deschiderea valvei aorticc
deschiderea vah'ei nnilHOrm"rp cu
39
Capitolu! :!. Date defi;:j%gie (1 sistemului cardiol'oscular
electrocardiogram (repolarizarea ventricular). foarte puin timp mai trziu dect sistola fiziologic (0,02 secunde)
b) Relaxarea izovolumetric. Scderea presiunii intraven- dar se termin semnificativ mai trziu dect aceasta (0,10-0,20
tliculare sub presiunea intraaortic detemlin nchiderea valvei secunde)5.
aortice. Ventrculul stng este din nou o cavitate nchis (cu
valveJe mitral i aortic nchise), avnd volumul cel mai mic
n cadml ciclului cardiac (volum telesistolic). Are loc astfel o DIAGRAMA PRESIUNE-VOLUM
reducere a presiunii la un volum ventricular constant (relaxare
izovolumetric) care, n momentul n care scade sub presiunea Constituie o modalitate de reprezentare grafic a fazelor
intraatrial stng, pelTmite deschiderea valvei mitrale. Aceast ciclului cardiac independent de timp (fig. 8), Se disting
faz are o durat medie de 0,05 secunde. urmtoarele faze:
Reducerea pantei curbei presiunii n ventriculul stng n aceast Faza L Faza de ventriclilar: n aceast faz,
faz (dp/dt), cuantificat prin indicele tau, constituie un marker presiunea i volumul intraventricular cresc nonliniar. Valva
important n cazurile de insuficien cardiac. mitral este deschis iar cea 30liic la
40
liie lralm de CARDJOUJGI1:
acestei faze se inregistreaz volumul intrav:~e~nt;tljicZu~l~a~r-I;11~a~xji~m;--::====;:-=-=;;-==;;;;;;=============:;;:;;:;;:;;:;;~--
(telediastolic - VTD). Pe aceast poriune a diagramei P-V se pot 160
calcula doi parametri importani ai functiei cardiace - ri giditatea
diastolic (dP/dV) i compliana diastolic (dV!dP). ~
120 D //
Faza H. fClZa de contracie i::ovolumetrie: Const n Faza III . Ejecia ventricular
brusc a presiunii intraventriculare la volum constant,
atat valva mitral ct i cea aortic fiind nchise. Faza IV-
Relaxarea izovolumetrica
Faza III. Faza de Presiunea intraventricular crete 80
scade petn n momentul nchiderii valvei aOJi.ice: la PVS
Faza II- - - - - - - 1
acestei faze se nregistreaz volumul intraventricular mmHGl
Contracia izovolumetric'
Definiie. Constituie presiunea sistolic a ventriculului stng Mecanismele principale de reglare a forei cardiace sunt
n momentul nceperii sistolei vcntriculare (nceputul fazei Iir legea Frank-Starling i efectul Ireppe-Bowditch:
(1) Legea Fnmk-Starling (relaia volum for)
a diagramei P-V).
Parametrii principali de cuantificare ai postsarcinii sunt . Definiie. Creterea volumului te!ediastolic ventricular prin
creterea presarcinii determin creterea forei miocardice de
stresul ventricular, mt)Ptlm110 arteria/ i arterial
sistemic. i a volumului btaie. Datorit relaiei nonliniare intre
,~~-~,,_._---~._---_ ..
_.,~--_ .. _-_._-_. ,-~,---_.-,----,.,~---
41
Capifo!ul . Date defjziologie sistemului cardiovaseu!ar
.~----~
volumul i presiunea cliastolic ventriclilar (faza 1 a curbei P- genernd un gradient de presiune intraventricular care detennn
relaia se poate i la presiunea telediastolic. un efect de sliciune, facilitnd umplerea VS la presiuni 1l0lmale/
Legea att amplificarea debitului cardiac sczute. Detorsiunea apicali! joac un rol important n generarea
adaptat la creterea intoarcerii venoase in condiiile unei funcii fenomenului de suclIne diastolic.
cardiace normale n cursul ef()ftului fizic). ct i imersarea rotaiei apicale a fost rapOltat n patologie la
meninerea debitului cardiac in limite nonnale in condiiile unei pacieni cu non-compactare sau cardiomiopatie dilatatv (CMD)
reduceri a mecanice a cordului i a unei fi-acii de non~ischemic (fig. 9); s-a demonstrat c 111 CMD inversarea
reduse (de ex. n cardiomiopatia rotaiei apicale se coreleaz cu: remodelarea VS. asincronism
(2) Eft"ctul Treppe-Bowditch (relaia frecven-for) electric marcat, disfuncie sistolic creterea presiunilor de
ntoarcerii venoase i a presarcinii determin umplere VS. O posibil explicaie pentru invesarea rotaiei apicale
creterea presiunii atriale drepte i implicit accelerarea frecwnei o reprezint n acest context creterea sfericitij VS pe seama
sinusale ClI 10-20 %. Accelerarea progresiv a fj'ecvenei diametrului seplo-1atera 1ceea ce determin orizontalizarea
cardiace determin. la rndul su creterea forei de contracrie a helixurilor fibrelor miocardice i a modificrii orientrii forelor
miocardului. Acesta constituie mecanismul principal de adaptare care determin micrile de rotaie i torsiune fcndu-se astfel
a debitului cardiac la efort n cazul unui cord normaL Atunci legtura ntre modificrile anatomice i cele fiziopatologice l2 .
limitele fiziologice n cadml
unor tahiaritmii contraciei miocardicc
ncepe s scad. FIJNCIA SISTOLlC VENTRICULAR STNG
A. Debitul btaie
PARAMETRU In: CUANTlF'ICARE Definiie. Debitul btaie (DB) constituie cantitatea de snge
A CARDIACE ejectat din ventriculul stng n am1: n cursul fiecrei sistole.
Complexitatea anatoll1o-funcional
VS face dificil cuantificarea funciei
sale, Aceasta este COl1se--
cina 1I11('i geometrii particulare bazat
pe ntreptrunderea a dou helixuri de
sens un opuse.
orientarea tibreJor miocardice
este oblic la nivelul subepicardului,
grosimea miocardului
iar la nivel subendocardic fbrele sunt
dispuse longitudinal, dar uor oblic, n
sens contrar celor din subepicard.
S--a demonstrat c la subiectul sntos
exista (J strns relaie !
fUllcionaliI lntre sistol, n care are loc
torsionarea VS i mi~;carea spre apex a
inelului mitral longitudinal
i I radial)
i diastola precoce n cursul creia se
produce detorsionarea i deplasarea
rapid a inelului mitral spre baza
inimii ll .
Torshmea miscarea
,
de stoar~
""
42
lrala! de CARDiOLOGIE
Este practic diferena dintre volumul telediastolic (maxim) b) Metoda termodilutiei. Lanivelul atriului drept se
Il] \cntriculului stng (VTdVS - sfritul fazei t din diagrama o cantitate de ser fiziologic la o temperatur cunoscut (rece sau
i volumul telesistolic (minim) al acestuia (VTsVS - cald). Cu ajutorul unui temlistor plasat in artera pulmonar se
fazei III din diagrama P-V) (fig, 7). Valorile nonnale nregistreaz curba variaiei de temperatur, pe baza crt'ia se
\'olumului btaie variaz ntre 60-80 mI. poate calcula DC,
DB = VTdVS - VTsVS Este metoda de pentru cuantificarea DC n cazul
pacienilor instabili din punct de vedere hemodinamic.
H. Fracia de ejecie a ventriculului stng
Defini.ie. Fracia de ejecje (FEVS) constituie raportul
dintre debitul btaie i volumul lelediastolic al ventriculului FUNCiA DIASTOLlC VENTRICULARJ..
STNG
FEVS = (VTdVS-VTsVS) / VTdVS = DB / VTdVS (%)
Funcia diastolic ventriclllar stng se CUaJltifidi prin
Valorile normale ale FE sunt de 50-70 %. velocitilefluxului transmitral i prin presiunile intraventriculu!are
in cazurile de insuficien cardiac cronic prin disfuncie stngi. Studiul acestor parametri constituie actual o preucupare
~lsjo!ic de ventricul stng care apar de regul n cadmJ de interes major in ceea ce privete redefinirea conceptului de
cardiomiopatiilor dilatative de etiologie divers, intervine insuficiena cardiac diastolic (cu fi'acie de ejecie nonnal).
luccanismul Frank-Starling. Creterea diametmlui telediastolic Velocitile fluxului transmitral. Acestea se msoar
a presiunii telediastolice ventriculare stngi determin o ecocardiografic, prin metoda Doppler pulsat. n condiii
!jmeliorare a forei de contracie. Astfel, n stadiile compensate de fiziologice, fluxul transmitral n faza de umplere rapid (cuantificat
cmdiomiopatie dilatativ, n ciuda unei FEVS sczute, creterea prin unda E) este superior fluxului transmitral n faza de umplere
\TTdVS asigur un debit btaie convenabil n stare de repaus. atrial (cuantificat prin unda ambele avnd valori in jur de
0,5-1 m/secund, fluxului transmitral n faza de
, Debitul cardiac diastazis sunt mici i de regul nu se pot nregistra. Utilizndu-se
Hefiniie.
Debitul cardiac (DC) constituie cantitatea de snge raportul i timpul de decelerare a undelor E i A (eventual
din ventricul n arlera emergent ntr-un minut; se datele obinute prin interogarea fluxului n venele pulmonare)
rn.soar n litri/minut. se pot descrie trei profile de disfuncie diastolic
n cazul unui cord normal (absena unturilor) i n condiii alterarea relaxrii, pseudonormal i tip restrictiv. Calcularea
debitul cardiac n circulaia pulmonar este egal cu raportului E/E' (unde E' reprezint velocitatea protodiastolic:
cel din circulaia sistemic. Debitul cardiac reprezint produsul mioc:ardic nregistrat prin Doppler tisular ~ parametru care
'lmrc debitul btaie i frecvena cardiac. La un debit btaie scade progresiv odat cu alterarea relax.rii diastolice)
mediu de 60-80 mI i o fi'ecven cardiac de 70 b1i/minut,
debitul cardiac nonnal este de circa 5 Iitri/minui.
Metode de cuantificare a debitului cardiac:
a) Metoda Fick. Are la baz principiul enunat de Fick In
18~2 conform c.mia debitul sangvin printr-un esut este egal
ClI raportul dintre cantitatea unei anumite substane extrase din
de acel esut i diferena arteriovenoas a concentraiei
acestei substane. Aceast lege se poate extrapola la circulaia
sistemic i pulmonar i pennite calculul debitului cardiac.
Substana transportat considerat de referin este oxigenul.
Calculul consumului de oxigen (Qo., - mllminut) se poate realiza
sisteme specializate sau se estimeaz, n general, pe baza
unor llormograme care in cont n principal de indexul de mas
corporal, vrst i sex, Diferena alteriovenoas sstemico-
pulmonar se obine prin datele oximetrice de catetersm.
Deschiderea
Presiune mitralei
ventricular
DC = QOz / (Diferena atriovenoas 0)(%) x 1,36 x lib x 10 stng
Not:
Diferena arteriovenoas de 02 este diferena
saturaieiHb ntre circulaia arterial i sistemic. (exprimat TRIV
n procente), 1 este coeficientul de transport al oxigenului
de ctre hemoglobin (mI O/g Hb) iar Hb este concentraia Figura 10. Parametri de cuantificare a relaxrii izovolumetrice. Pmax
hemoglobinei (mg/dl)IL 12, este prcsitmea la care se nchide valva aortic, pmin este presiunea la
, '1 a meto d de cuantl'fi care a DC'. Ia
Aceasta este pnnclpa care se deschide valva mitral. de fapt PtdVS. TRIV = timpul de relaxare
izovolumetric: dP/dt = (Pmax ~ Pmin),I TRIV (contOlTJ1 (1,5,9J).
p~iemii~hlliilin~nct~v~ere~_~_1_0_d_il_rn_n_l_ic_._ _ _ _ _ _~_
._:_:_:_==================~
43
Copitolui Dati..) defjzio!og-ie sistemului cQl'dio1'{Bcu!ar
CUPLAREA VENTIUClJLO-ARTERIAL
al dp/dt, este mai specific i se msoar n milisecunde; cuplare permite o activitate mecanic cu o eficien metabolic
creterea Iau (de exemplu 500 ms) semnific o disfuncie de maxim. La subiecii sntoi, raportul de cuplare scade la efort
sczut a arborelui arterial, creterea minim. a presiunii n VD din datele de catetersm cardiac ~ debitul cardiac i presiunile
are Ins ca rezultat o sciidert' marcat a volumului bataic 16 intracardiace i intravascuIare. R'v'P es1e definit. prin diferena
44
C4RDJOLOGIE
",t~n,.,,,,,
a presiunii ntre cele dou circulaii mprit la debitul l invers proporional cu vscozitatea sngelui - 11 (uniti
prin extrapolarea legii lui Ohm din sistemul circuitului poise) i se cuantific prin numrul lui Reynolds (Re):
electric = U/l unde 1 = intensitatea curentului electric, U = Re '''' v . d 'p / '1
de potenial electric i R = rezistena electric) n cel Curenii turbionari apar la valori ale Re de 200-400,
dinamicii curgerii fluidelor, dup cum umleaz: ntlnite uzual 111 arterele mari: ca rezultat. Ia acest nivel exiST
RVI) = (Pa - Pv) / Q mereu un de turbulen. n vasele mici nu sunt atinse
RVP = rezistena vascular periferi-c, Pa-Pv = aproape niciodat asemenea aa nct curgerea este
presional arterio-venos i Q = debitul cardiac). laminar. Un grad crescut de turbuJen exist fiziologie la
Calculul rezistenelor vasculare n cele dou circulaii prin nivelul emergenei arterelor mari din inim n timpul fazei de
eateterisl11 cardiac: ejecie (diametru crescut, vitez crescut) cu valori ale Re de
cteva mii de uniti. In consecin, valorile cele mai erescute
a) sistemic: ale turbulenei sangvine se Intilnesc la nivelul stenozelor de
RVSt == (PAu medie - PAD medie) / Q valv aortic sau pulmonar, unde Re crete proporional cu
RVSt = rezistene vasculare sis-temi ce totale; PAo viteza medie a fluxului transvalvular i implicit cu rdcina
inec!ie .~ presiunea aOltic medie; PAD medie = preSlUnea ptrat a gradientlllui transvalvlllar mediu:
:nnai dreapt medie; Q = debitul cardiac) Re ~ (PVS-Pao}v,
(unde PVS = ventricular sting i PAo
b) Circulaia pulmonar: presiunea aortie)2.
RVPt= (PAp medie - PAS medie) / Q
RVPt c rezistene vasculare pulmo-nare totale; PAp
medie = presiunea pulmonar medie; PAS medie = presiunea LEGEA LlJl P01SEU1:LLE
a1xiaJ stng medie; Q = debitu 1 cardiac)9
Fiind legate n serie, cele dou. circulaii sistemic i Se definete debitul printr-un vas ca fiind pe de o parte
au acelai debit cardiac n condiii fiziologice. direct proporional cu diferena de presiune ntre capetele
ntre rezistenele vasculare ntre cele dou circulaij vasului ~. f'.P i cu raza vasului ridicat la puterea a patra - r 4
determinat n consecin de rapOItul ntre presiunile medii i pe de alt parte invers proporional cu lungimea vasului L
100 mmHg n cea sistemic i circa 15 mmHg n cea i cu vscozitatea sangvin '1:
avnd astfel o valoare medie de 711 (5-9/1) n D = (n: . AP . r 4 ) / (8 ' L 11)
lavoarea rezistenelor vasculare sistemice. Aceast lege, numit i "legea razei la puterea a patra",
de vasculare sunt: explic n creterea semnificativ a debitului cardiac prin
CGS (centrimetri, grame, secunde): dyne' s/cm-5 vasodilataie n condiii fiziologice (efort fizic, sarcin). Astfel,
Unitl.i Wood: mmHg/litru/minut n cursul efortului fizic debitul cardiac crete de 4-6 ori ca
Not: 1 unitate CGS 80 uniti Wood2.9 .
CURGEREA SANGlJIN
LAMINAR I TURBULENT,
NUMRUL LUI REYNOLDS
MORFOLOGIA
Curgerea unui fluid printr-un tub neted, VENTRICULULUI
diametru la o vitez constant, se STNG
45
Dc:.il2' defi~iologie {/ sistemului cardhy\'oscular
urmare a activrii sistemului nervos simpatic prin vasodilataia unde PaoSm este aortic sistolic medie (mmHg),
n teritoriul muchilor scheletici i cutanat, creterea frec- DB este debitul btaie iar Fe este frecvena cardiac
\enei cardiace. in teritoriul splanhnic i (btnninut); L ME deci lucrul mecanic extern al
renaL creterea presiunii arteriale i creterea inotropisl11ului inimii pe minut'.
miocardic. Arteriolele sistemice au un diametru de 4-25 ~m Se observ c definirea LME ia in calcul att dublul produs
i sunt rspunztoare de circa 2/3 din totalul rezistenelor (DP = PaoSm . rC) ct i debitul cardiac (DC = DB . FC).
vasculare sistemice. Creterea medie a diametrului arteriolar Astfel, este evident c L\1E este corelat direct cu consumul
in condiii de efort cu numai 50 % poate determina singur o miocardic de oxigen.
cretere de 5 ori a debitului cardiac (1 = 5,06). Vasodilataia Lucrul mecanic extern reprezint doar o parte din energia
arteriolelor sistemice scheletice i cutanate constituie n total consumat de inim pentru realizarea activitii sale.
consecin un mecanism principal de ajustare corespunztoare Energia total consumat de cord mai cuprinde lucrul mecanic
a debitului cardiac in cursul efortului alturi de creterea intern (LMI) i lucrul kinetic (LK). Lucrul mecanic intern,
jjecven.ei cardiace 2l'. denumit mai corect energie potenial (un parametru nc
nu foarte bine cuantificabil), constituie n esen energia
consumat pentru diversele procese metabolice cardiace care nu
VSCOZITATEA SNGELUI este conveliit n lucru mecanic extern i care Se exteriorizeaz
prin energie termic (rezult din cOllsumulATP pentru pompele
Poiseui!ie la nivelul circulaiei sistemice i de Na/CaH/Ki sarcolemale, din procesul activ de relaxare
lui Ohm (RVP rezult: diastolic prin recaptarea Cai + n reti cuiul sarcoplasmic, din
i implicit c vascular periferic crete Pe de alt parte, lucrul kinetic reprezint energia consumat
direct proporional Cll vscozilalea sngelui: de inim pentru ntreinerea curgerij turbulente - micarea
RVP~ ;1 sngelui n aleatorii care nu contribuie dect parial la
Vscozitatea (11) constituie astfel un determinant deplasarea nainte a coloanei de snge.
independent i semnificativ al rezisten.elor vasculare periferice n condiii fiziologice, lucrul kinetic reprezint sub 1 % din
i al debitului cardiac. Factorii de care depinde v.scozitatea consumul energetic total al inimii dar poate aj unge la un procent
sunt hematocritul factorul principal, concentraia de 50 % n condiii patologice cum ar ti stenoza aortic
proteinelor plasmatice i temperatura sngelui. n care mivelul de turbulen poate atinge cteva zeci
Vscozitatea normal a sngelui este de circa 30 uniti poise de mii de uniti Reynolds s .
la un hematocrit normal de 40 %, de 3 ori mai mare dect cea
a apei. Aceasta nseamn ci este necesar o de 3 ori mai
mare pentru a mpinge o cantitate de snge fa de o cantitate RANDAMENTUL MJOCARDIC MECANIC
similar. de ap la
n cazul unui he111atocrit cu valori de 60-70 % (aa cum se Consumul energetic total (CET) al inimii este suma lucrului
intmpltt n policitemii secundme unor cardiopatii con genitale mecanic extern energiei poteniale i lucrului kinetic
cu unt dreapta-~stnga dar i n policitemia vscozitatea (LK) i se coreleaz direct cu consumul miocardic de oxigen
sngelui atinge valori relative de 10 ori mai mari fa de (QO).
apiL n aceste condilii, lucrul mecanic extem al inimii crete Randamentul mecanic cardiac constituie contribuia lllcrului
pentru a debitul cardiac necesar. mecanic extern din consumul energetic miocardic total:
46
tratal de CARDiOLOGiE
BIBLIOGRAFIE
1. Hoit BD, Walsh RA. Hurst's The Heart: Normal Physiology of the marker of diseasc sel erit). Eur J Heart Fail 2009: 11 :945-95 1.
Cardimascular Systcm: 12th edition; Mc Graw HilL 2008: p83-1 09. 13. '"leier GD. Bove AA, Sanlamore \vP el al. Contraclile fllllctioli in canin"
2. Guyton AC, Hal! lE. Fiziologie a Omului: ediia a Il-a; Editura Medical right ventricle, Am J Physiol Beart Circ Physiol 1980;239:1-J.f94-H804.
Callisto; 2007: 103-160. 14. Santamore \VE Dcl]'Jtalia LJ. Vcntricular interdependence: signific8.nl
3. Opie LH. Hem1 Physiology: Introductory cardiovascular concepts; 4th leit ventricular conlriblllions 10 right ventricul ar systolic t\lIlctiol1. Pr,)g
edition; Lippincott William, \Vilkins 2004:3-15. Cardimasc Dis. 1998;40:289 ~3()X.
4. Zgreanu 1. Diagnosticul clillic al cardiopatiilor congenitale: Cateterismu! 15. Jategaonkar SR, Schol\1 W, Butz T, ('i (lI. Two-dimensional strain aod
cardiac; Editura Dacia; 1989:48-51. strain rate imaging of the right \entricle H1 adult plients beforc anei
5. Opie LH. Braunwald's Beart Diseasc: Mechanisl11s of Cardiac Contractioll aler perclltaneolls closure of all'ial septal defects . Eur J Echocardiogr
and Relaxation: Rth edition; Saunders Eisevier; 2008:509-537. 2009; IO:499-S02.
6. Hulic L Sabu M. i colab. Fi2iologie Uman: Fiziologia inimii; ediia a 16. Chin KIvl, Kim NH. Rubin LJ. The right \cntricle in pulmonar)
m-a; Editura Medical, 2009:243-309. bypertension, Coron Arter) Dis 2005; 16; 13-8.
7. Opie LH. Heart Pbysiology: Excitation-Contraction Cupling and Calcium: 17. Frellneaux M, Williams L Ventricular-Arterial and Ventriculal Ventricular
4th edition; Lippincotl. Williams Wilkim 2004:159-185. lnteractions and Their Reievilnce to Diastolic Filiing. Progress in
8. Topol EJ. Textbook of Cardiovascular Medicine: Cardiac Catheterization Cardiovascular Diseases. 2007:252-262.
and Hemodynamic Assesment; 3th edition; Lippincott Williams Wilkins 18. Borlaug BA, Kass DA. Ventricular- Vascular Intcraction in Jlcart Failure.
2007:1243-1257. !-Ieart Failure Clin 200S;4:23.
j. 13. Norton Gr, Woodiwiss AI, Gaasch \VH el al. Heart i'ailure il1 pressure 19. Chen CH, Nakayama 1\1, Nevo E ei al. Coupled SYSlo1ic-ventricuiar and
overload hypertroph). ]ACe 2002;39:n64-671. vascular sliffcl1ing \\ ith a1"e. J Am Coll Cardiol 1998;32: 1221--1227.
9. Newby DE, Grubb NR. Cardiology ~ An IJlustrated Color Text: Physiology; 20. Kass DA. Age-related changes in venticular-artcrial coupling:
Churchill Livingstone Elsevier; 2005:6-9. patbophysiologic implicatiollSllearl Failllre Reviews, 7, 51-112, 20U2.
10. Berne RM, Levy MN, e(k Physiology, SI. Louis: Mosby, 1983. 21. Macdcr MT, Kaye DM. Ilemt Failure With Normal Lcfl Vcntriclliar
11. Sengupta PP, Korinek J, Beloblavek M. Lell Venlricular Slruclurc and Fjectiol1 Fractiol1. J Am Coli CardinL 2009;53;905-91 R.
Functiol1 Basic Science for Cardiac lmaging. ] Am Coli Cardiol. 2006; 22. Chantler PD, Lakatta ECi, Najjar SS. Artcriai-vcntrlcular (oupling.:
48:1988-2001. mechanistic insighls il110 cardiovasclliar pcr!clrmancc al ICI;[ and during
12. Popescu BA, Beladan Ce, Calin A el al. Lett venlricular remodelling and exercise. J Appl Physiol 2001:\; !OS: 1342135 i .
torsional dynamics in dilated cardiomyopathy: reversed apical rotation as a
47
CCipilOiu! 2. Date defj.:iologie (1 si:demului curdiov{)scu!ar
48
CAPITOLUL
Definiii. 49 .0 . . . . . 0 0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ateroscleroza. Aterotromboza. o.......... o.. o... oo...... o................ o, ...... o.........
O' 0.54
Tipuri de afeciuni cu transmitere genetic ....... 0........ 0... .. ........ 50 00 . . . . Boli ale esutului de conjunctiv cu afectarea aortei ... o........ o... o.............. 55 00
Metode de identificare a variantelor ADN n bolile cardiace ................. 51 Boli metabolice cu afectare caldiovascularLoo .... oo ...... oooo .. ooo ... oo ....... ooo ... oo ... 57
Boli canJiovasculare cu anomalii genetice ........ oo .................................... 52 Anomalii cromozomiale asociate cu boli cardiovascularcoo .. 57 00 0000
culare i geneticii i gsesc treptat locul n practic clinic, iar relativ a genelor cunoscute pe cromozomi pentru diferite specii.
domeniul medicinei cardiovasculare nu constituie o excepie, Mutaie- varianta unei secvene ADN prezent n populaia
Informaiile genetice sunt utile n nelegerea patofiziologiei i general cu o frecven < 1%. Modificarea secvenei ADN
diagnosticul precoce al diferitelor afeciuni, existnd premisele poate determina accentuarea funciei moleculei codificate sau
unei posibile individualizri n viitor a stratificrii riscului i pierderea ei.
terapiei. Penetran incomplet - gena responsabil pentru o anumit
boala este prezent, dar nu este exprimat clar la toi indivizii
purttori.
CONCEPTE DE LWL1l.L.iN.
Polimorfism - varianta unei secvene ADN prezent n
populaia general
cu o frecven> 1%.
Procesul fundamental prin care informaia genetic este Polimorfismul unei singure nucleotide (SNP - single
stocat, transmis din generaie n generaie i translaia de nuc/eotide polymorphism) - varianta unei secvene ADN n
la cod genetic la funcie poart numele de dogma central
a biologiei moleculare (fig.l). Ea presupune un flux
unidirecional de informaie pornind de la ADN spre ARN
i sintez proteic, fiind un principiu util pentru nelegerea
efectelor determinate de afectarea secvenei normale ADN 1
Modificarea secvenei ADN poate antrena modificarea
structurii i funciei proteinei codificate, precum i cantitatea
produs. Astfel, variabilitatea secvenei ADN este elementul
cheie al diferenei dintre indivizi, dintre normal i patologic.
DEFINIII
49
CapiTolul 3. Elemenle de genetic in cardiologie
G A - CCT
de transmitere n cadrul unei familii. Sunt afeciuni relativ rare
n comparaie cu majoritatea afeciunilor cu baza genetic ce
- CCT
rezult din interaciunea a multiple gene cu factori de mediu,
G G
iar transmiterea lor poate fi de 5 tipuri (fig. 3):
1. Autazomal dominant - o alel mutant este suficient
Figura 2. Polimorfismul unei singure nucleotde. ntre cele 2 secvene pentru apariia bolii. ansa de transmitere a bolii ctre urmai
existo nucleotid diferit, care nu influeneaz lns structura aminoacizi lor este de 50%.
n proteina codificat; att secvenele GAA ct i GAG codific acelai 2. Autozamal recesiva - doar homozigoii sunt afectai clinic,
aminoacid, acidul glutamic. n timp ce heterozigoii sunt "purttori sntoi". Probabilitatea
transmiterii bolii ctre urmai este de 25%.
care o singur nucleotida (adenin, timin, citozin sau guanin) 3. X-linkat dominant - att femeile ct i brbaii pot fi
din genom difer ntre membrii unei specii sau ntre perechile de afectai. Nu exist transmitere pe linie patern ctre um1aii de
cromozomi ale unui individ, fr a altera structura aminoacizilor sex masculin n timp ce transmiterea de la tati ctre fiice este
din protein codificat (fig. 2); variantele ADN sunt prezente 100%.
n populaie cu o frecven > 1%. Acest poliformism este 4. X-linkat recesiv - femeile heterozigote sunt purttori
responsabil de aproximativ 90% din variabilitatea genetic a sntoi i 50% din urmaii lor de sex masculin sunt afectai.
speciei umane. Nu exist transmitere direct pe cale matem a bolii ntre
Proteomica - studiul proteinelor exprimate n cadrul unei mam-fiic, dar 50% din fiice sunt purttori sntoi.
celule sau organism cu accent asupra nelegerii interaciunilor 5. Matrilinial - transmiterea are loc prin ADN-ul mito-
interproteice. condrial prezent doar n ovul.
Risc genetic absolut/relativ - probabilitatea apariiei unei Prezena unui defect genetic cu transmitere clasic.
boli mono- sau poJigenice. Riscul absolut reprezint ansa unui mendelian nu este ns obligatoriu urmat de apariia aceluiai
individ de a dezvolta o boal. El poate fi determinat cu acuratee fenotip clinic. De altfel, aproape toate bolile monogenice
n cazul bolilor monogenice. n cazul bolilor poligenice efectul cardiace sunt caracterizate de heterogenitate genetic:
motenirii unei anumite susceptibiliti genetice este exprimat A) Un fenotip clinic poate fi determinat de mai multe gene,
frecvent ca risc relativ, folosit pentru compararea a dou populaii iar
(o populaie "normal", cu risc 1 versus o populaia susceptibil, B) O gen (sau chiar o mutaie) poate detennina mai multe
cu risc supraunitar). fenotipuri.
Screen ing genetic - testarea unui grup de indivizi n vederea De exemplu, exist mai multe gene implicate n apariia
identificrii genelor capabile s determine sindroame genetice. cardiomiopatiei hipertrofice. n acelai timp, mutaii ale
Variabilitate genetic - variaia unei trsturi fenotipice ntr- aceleiai gene se pot exprima fenotipic diferit la mai muli
o populaie ce rezult din heterogenitatea genetic. membri ai unei familii - cardiomiopatie hipertrofic la unii sau
dilatativa la alii.
Mai mult, chiar n prezena aceluiai defect genetic,
TIPURI DE AFECIUNI CU TRANSMITERE manifestrile bolii pot fi diferite ntre purttori datorit:
GENETIC - expresivitii variabile - gradul n care o boal genetic
50
\1ic IlUlal CARDIOLOGiE
se manifest la un individ; este Tabelul!. Principalele caracteristici ale bolilor 111ono- i poligenice (conform [3]).
demonstrat prin variabilitatea
gradului de afectare ntre indivizi
cu aceeai mutaie;
- penetranei incomplete -
raportul subunitar ntre numrul
de indivizi afectai clinic I
Numrul geue!orimplicilt
numrul de purttori ai unei
Rar (mutaie - vezi ,.concepte de
mutaii. Penetranta unei boli este Frecven\a varianei genice Comun. (polimorfism)
baz/definiii")
influenat i de timp, expresia
Erectul.arilfnei gCl1iJ;;e
fenotipic devenind progresiv mai
ilsupra structurii/fll1.1<:tie.l
impOliant odat cu naintarea n proteilll~icodincate .
vrst.
Efectul varianei genice asupra +++ (relaie cauz-efect sau + (susceplibilitate sau relaie
Alelele mutante au de multe ori fenotipului deterministi c) probabilistic)
efect asupra mai multor organe/
Importanta
sisteme, ceea ce explic afectarea efe.mediU
pluriorganic din unele boli cu Diagnostic prenatal n general posibil
transmitere mendelian (sindrom +++
Marfan, sindrom Holt-Oram etc.). --.:....--..,..,;.,;....;.;.;.;,;...-------------------------
Unele mutaii sunt motenite, dar altele pot fi sporadice, "de Aceast metod nu se bazeaz pe infonnaii a priori legate de
novo", atunci cnd apar pentru prima dat ntr-o familie (sau implicarea unei anumite gene n apariia unei boli. in practic
la nivel germinal la un printe). Ele sunt importante datorit diferite metode de laborator sunt utilizate pentru genotiparea
riscului transmiterii ctre urmai. anumitor markeri cu localizare cunoscut n genomul unor
Afeciuni poligenice "complexe". Majoritatea patologiei familii cu o anumit boal. Aceste date, coroborate cu date
cardiovasculare se ncadreaz n capitolul "bolilor complexe" legate de fenotip i pedigree sunt introduse ntr-un algoritm
- cu component att genetic ct i de mediu. n aceste situaii biostatistic ce calculeaz gradul n care informaia marker este
exist o predispoziie genetic, de multe ori determinat de mai identicntre descendeni i gradul de corelaie ntre similaritatea
multe gene, care se asociaz n timp cu expunerea la diferii genetic i cea fenotipica. Rezultatul este exprimat prin scorul
factori de mediu i determin n final apariia bolii. Exemple LOD (logarithm of odd~ ratio), ce cuantific probabilitatea
tipice sunt reprezentate de boala coronarian ischemica, ca un marker i locusul posibil incriminat n apariia bolii
hipertensiunea arterial, majoritatea dislipidemiilor. Bolile s fie linkate. Un scor LOD peste 3 este considerat statistic
complexe sunt mult mai frecvente dect cele cu transmitere semnificativ, ansa observrii unui rezultat n cazul n care nu
mendelian, iar relaia ntre prezena unui defect genetic i exist linkaj ntre marker i locusul semnificativ fiind mai mic
apariia bolii este probabilistic. Mai mult, n timp ce studiul de 1: 1000 5 Un scor ntre 2 i 3 este considerat sugestiv pentru
bolilor monogenice aduce informaii importante privind o relaie ntre cele 2 10cusur, Odat identifcat regiunea
mecanismele unor boli i face posibil n unele situaii testarea cromozomial. ce conine un locus incriminat n apariia
genetic i modificarea strategiei terapeutice (tabelul 2), fenotipului bolii, studiul este orientat n etapa urmtoare ctre
definirea tututor variantelor genice asociate cu creterea sau identificarea genei responsabile.
scderea riscului apariiei bolilor complexe este un proces mult Aceast metod este util pentru identificarea bazei genetice
mai dificil. a bolilor rare, dar mai puin util n formele frecvente de boli
cardiovasculare, cu variante genetice comune, fiecare cu efect
independent mic sau moderat.
2" Studiile de asociere gel1omic. Studiile de asociere
genic au la baza conceptul conform cruia prezena mai
multor poliformisme nucJeotidice poate influena riscul de de
Trei metode de identificare a variantelor ADN asociate cu dezvoltare a unei anumite boli. Ele sunt utile mai ales n cazul
bolile cardiovasculare sunt utilizate n prezentI: analiza de bolilor complexe, de exemplu boala coronarian ischemic,
linkaj genetic, studii de asociere genomica i profilul expresiei Utiliznd informaii privind anumite gene de interes,
genice. "candidat", frecvent selectate pe baza unor cunotine a priori
1. Studiile de linkaj genetic" n cadrul procesului de meioz, fie despre funcia genei, fie date din studii de linkaj genetic sau
n momentul recombinrii dou alele situate n apropiere ambele, diferite regiuni de interes sunt scanate att la persoane
pe acelai cromozom au anse mai mari de a fi transmise cu o anumit boal et i la persoane neafectate, urmrindu-se
mpreun. Astfel, urmrind tipul de motenire a lmor alele cu depistarea unor diferene semnificative statistic ntre grupuri n
poziie cunoscut la nivelul cromozomilor la indivizi nrudii regiunile de interes, Odat cu progresul tehnologic, procesul de
ce prezint sau nu acelai fenotip clinic pot fi formulate ipoteze analiz a asocierii a fost extins de la un numr limitat de
asupra unor alte alele apropiate. gene la nivelul ntregului genom. n aceste studii sunt analizate
51
Capitolul 3. Elemente de genetic n cardiologie
pn la 1 milion de polimorfisme uni-nucleotodice n cadrul de debut, evoluie clinic) fiind dificil identificarea unui
unui individ4 singur fenotip clinic. CMH este caracterizat prin penetran
Dezavantajul acestei tehnici const n imposibilitatea de a incomplet, dependent de vrst 2 .
ti dac datele evaluate sunt implicate direct n patogenia bolii Au fost identificate peste 400 mutaii E a cel puin 21 gene
sau sunt doar asociate cu alte determinante. ce codific diferite proteine (vezi Capitolul 14) sarcom eri ce,
3. Profilul expresiei Dei identificarea unor locusuri mitocondriale sau implicate n transportul calciului. n
sau alele asociate genei responsabile de apariia unei boli aduce majoritatea cazurilor proteinele afectate sunt proteine
informaii valoroase, simpla asociere statistic nu dovedete sarcomerice, n acest caz hipertrofia miocardic fiind singurul
direct o relaie cauz-efect. Profilul expresiei genice urmrete fenotip clinic. n cazul afectrii genelor ce codific proteine
caracterizarea profilului transcripional ADN-ARN. nonsarcomerice, sunt asociate frecvent i alte ienotipuri
Astfel, prin urmrirea expresiei genice a unor secvene cardiace i extracardiace precum ci accesorii de conducere,
genomice largi i compararea ei ntre indivizi cu o boal i fr surditate senzorineural, atrofie muscular etc. 2
ea se poate determina ce gene sunt transcrise n cadrul unui Cele mai frecvente mutaii apar la nivelul genelor ce
anumit fenotip clinic. codific lanul greu de p-miozin, proteina C care leag
n practic, utilitatea testrii genetice n bolile monogenice miozina, troponina 1 sau troponina T 9 n peste 80% din cazuri
canliovasculare (tabelul 2) depinde de mai muli factori, de genele afectate sunt MYH7 i MYBCPV, n timp ce mutaiile
la aspecte tehnice (procentul de pacieni ce pot fi genotipai la nivelul genelor ce codific lanurile uoare de u-miozina,
~. optim > 50%, dimensiunea regiunii genomice ce trebuie a-tropomiozina, actin sau titin sunt mai puin frecvente. n
illvestigat- optim <1 kb) la aspecte clinice precum relevana majoritatea cazurilor de eMH transmiterea este autozomal
clinic a diagnosticului precoce n stadii asimptomatice, a dominant, existnd ns i variante cu transmitere autozomal
identificrii purttorilor sntoi sau influena rezultatelor recesiv, X-linkat sau mitocondrial. Mutaiile sunt n
testelor genetice asupra stratificrii riscului sau terapiei"- general unice n cadrul unor familii, de tip nonsens i rezult
Astfel, exist situaii n care testarea genetic este extrem de n nlocuirea unui singur aminoacid n secvena polipeptidica
util, cu rol diagnostic, prognostic i terapeutic dar i situaii codificat9
n care datorit heterogenitii genetice importante tehnologia Datorit penetranei incomplete i dependenei apariiei
actual nu permite elaborarea unor strategii eficiente de testare fenotipului de vrst, identificarea precoce, nainte de apariia
genetic. Un alt aspect impOItant este cel al utilizrii testrii n hipertrofiei, este difkil n absena diagnosticului genetic.
vederea consilierii genetice. Astfel, acesta permite identificarea indivizilor cu risc ce
necesit screening i monitorizare cardiovascular periodic.
Mai mult, definirea mutaiei responsabile are i informatii
nou CUANOMALH prognostice. Anumite mutaii ale lanul greu de B-miozin
GENETICE (MYH 7) sunt asociate cu prognostic rezervat, hipertrofie
important i risc crescut de momie subit cardiac, n timp
ce anumite mutaii ale genei ce codific troponina T (TNNT 2)
CAIWIOM1 OPATI1 determin doar hipertrofie uoar-moderat, dar risc crescut de
moarte subit IO
Clasificarea actual a cardiomiopatiilor a Societii Europene ntre morfologia septuJui, ce poate fi determinat
de Cardiologie ia n considerare n primul rnd mprirea n ecocardiografic i probabilitatea identificrii unui defect genetic
fenotipuri specifice morfologice i funcionale, fiecare fenotip pare s existe o legtur Il. 12. Astfel, prezena unei curburi
fiind ulterior subclasificat n forme familiale i nonfamiliale. septale inversate este asociat mai frecvent cu mutaii ale
Aceast ultim clasificare are drept scop principal miofilamentelor i ans mai mare de detectare a substratului
sensibi lizarea asupra componentei generice importante n genetic, n timp ce septul sigmoid este asociat cu mutaii la
cazul unui subgrup al cardiomiopatiilor, ct i asigurarea unui nivelul discurilor Z i ans mai redus de detectare a mutaiei
context al investigaii lor necesare/o responsabile prin tehnicile actuale.
Cardiomiopatia hipertrofic (CiVIli). CMH este o afeciune Dei asocierile genotip-fenotip i riscul diferit al anumitor
heterogen, i variabiliatea sa este exprimat n fenotip (vrst mutaii ar putea fi baza unei clasificri pe baza mutaiilor
52
Imla! de C1RDIOLOG1E
genetice, n multe cazuri acestea sunt caracteristice unei singure Fonna autozomal dominant a este asociat cu mutaii
familii, neexistnd posibilitatea extrapolrii datelor existente ale genelor proteinelor desmozomale - plakofilina-2 (implicat
pentru grupe mici de paceni 2 n prezent exist pe pia un test n 30-40% din cazuri), desmoplakina sau plakoglobina. Pe
genetic disponibil pentru diagnosticul CMH'9, ce testeaz 8 baza genelor afectate au fost descrise Il variante genetice de
dintre genele frecvent implicate n apariia CMH. Aproximativ cardiomiopatie aritmogen de Yentricul drept'.
5% din pacienii cu CMH prezint mai multe mutaii, fie n Datele actuale sugereaz apariia unei afectri a desmozomilor
cadrul aceleiai gene sau gene diferite, fcnd necesar evaluarea sau a cupllii mecanice n un11a mutaiilor, unnate de remodelarea
genetic complet chiar i dup identificarea primei mutaii. discurilor intercalare. Tolerana sczut la stresul mecanic
Cardiomiopatia diiatativ (CMD). Aproximativ 50% determin n final activarea apoptozei i infiltrarea fibrograsoas
din fonnele de CMD (vezi Capitolul 14) au substrat genetid 4l , caracteristic: .
modalitatea de transmitere fiind frecvent autozomal dominant. Noncompactarea miocardic. ncadrat n clasificarea
Proteinele codificate de genele afectate n fonnele de CMD actual european n capitolul cardiomiopatiilor necJasificabile c
,
cu substrat genetic controleaz n general rezistena mecanic noncompactarea miocardic prezint att forme familiale ct i
a miocitelor sau a jonciunilor intercelulare, existnd 6 grupe sporadice. Cel puin 25% din rudele asimptomatice pot prezenta
majore de molecule afectate2 : anomalii ecocardiograiice de diferite grade 7
1. proteine ale anvelopei nucleare i laminei nucleare (lamina n cazurile familiale au fost identificate mai multe gene
emerina, timopoietina, presenilina) implicate precum a-distrofina, genele laminei A/C, gena
2. proteine sarcomerice (actina, lanul greu de miozin, Cypher/ZASP, gena 04.5 de pe cromozomul Xq28. Patternul
troponina T, troponina 1, troponina C, tropomiozina) familial de transmitere este n general autozomal dominant sau
3. proteine ale citoscheletului (desmina, distrofina) X-Iinkat.
4. proteine ale jonciunii intercelulare de tip "adherens"
(metavin-culina)
5. ADN mitocondrial BOLI ARITMOGENE
6. canale ionice.
Definirea bazei genetice a CMD rmne complex i nu face Aceste afeciuni sunt cunoscute i sub numele de boli
parte din rutina clinic. n primul rnd, cazurile de CMD pentru genetice cu cord normal siructuraP. Ele reunesc un grup de
care s-au identificat genele afectate apar frecvent n contextul boli i sindroame ce apar rar afectare cardiac morfologic i
unor sindroame cu afectare extracardiac, de exemplu distrofii sunt caracterizate n principal prin aritmii cardiace. Cel puin
musculare etc. n al doilea rnd, rezultatele screeningului unor 14 gene sunt implicate n apariia acestor tipuri de afeciuni
serii extinse de pacieni cu CMD idiopatic sugereaz c doar o (sindrom QT lung, sindrom Brugada, tahicardia ventricular
mic proporie din ei pot fi genotipajlJ. Ca i n cazul CMH exist catecolaminergica, sindrom QT scurt) (vezi i Capitolul 25).
o mare variabilitate privind vrsta de debut sau gradul de afectare Sindromul QT lung. Sindromul QT lung congenital (LQT)
clinic. Identificarea defectelor genetice n CMD este efectuat este caracterizat prin prezena unui interval QT prelungit, cu
mai mult n domeniul cercetriF6, studiul genetic neavnd n predispoziie pentru aritmii maligne n absena unor afectri
acest moment rol n stabilirea sau confimlarea diagnosticului. structurale cardiace. Au fost identificate mai multe defecte
Totui, n cazul unei forme paIiiculare de CMD asociat cu genetice, majoritatea la nivelul canalelor ionice de Na sau
tulburri de conducere testarea genetic este recomandat. n K, ce conduc fie la creterea influxului de Na, fie Ia scderea
30% din aceste cazuri a fost depistat o mutaie (LMNA) a genei eftuxului de K; exist. ns i mutaii ale unor gene doar cu
LJ\1N Ale. Aceast. mutaie, ca i asocierea CMD cu tulburri rol reglator. Dou fenotipuri au fost descrise la nceputul
de conducere este caracteristic distrofiei musculate Emery- anilor '60 - o variant cu transmitere autozomal dominant
Dreyfuss. Ea se poate prezenta cu sau fr anomalii asociate ale (sindromul Romano-Ward) i una cu transmitere autozomal
musculaturii scheletice. Deoarece afeciunea prezint penetran recesiv ce asociaz surditate neurosenzorial (sindromul
dependent de vrst, identificarea precoce a purttorilor poate lervell i Lange-Nielsen). n acest moment exist 12 tipuri
fi util pentru iniierea terapiei i consiliere genetic6 . Asocierea de sindrom QT lung congenitaF n funcie de genele afectate.
CMD cu tulburri de conducere reprezint n acest moment o Primele 3 mutaii descrise (tipurile 1-3 de sindrom QT lung,
indicaie de testare genetic 2 . cu transmitere autozol11al dominant) sunt la nivelul genelor
Mutaiile genelor ce codific proteine sarcom eri ce pot fi canalelor de potasiu (KCNQ! pentru LQT!, KCNH2 pentru
asociate att cu CMD ct i cu CMH, n acest moment nefiind LQT2) i de sodiu (SCN5A pentru LQT3) i sunt regsite la
cunoscut mecanismul prin care mutaii ale aceleiai gene pot peste 90% din pacieni.
detennina dou. fenotipuri clinice diferite. Dei cel mai important parametru prognostic i de stratificare
Cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept. Cardio- a riscului este durata intervalului QT 1", diferite studii au
miopatia aritmogen de ventricul drept se transmite n general evideniat o relaie ntre gena afectat i supravieuirea rar
autozomal dominant, cu penetran incomplet, dar exist i evenimente cardiovasculare l5 , fiind propus un algoritm de
variante autozomal recesive (boala Naxos) caracterizate prin stratificare a riscului n funcie de testele genetice, sex i durata
afectare miocardic asociat cu anomalii tegumentare (keratoza QT. Persoanele cu LQT! i LQT2 cu QT>500ms precum i
palmar) i ale prului. brbaii cu LQT3 indiferent de durata QT prezint cel mai mare
53
C'opilOlul 3. Elememe de genetic cardiologie
risc de a deveni simptomatici. Beta-blocantele sunt eficace n variante, asociate cu o cretere de 1,7, respectiv 1,3 ori a
tipul] al sindromului, dar asigur doar protecie parial n riscului de fibrilaie atrial I8 Mecanismul nu este clar n acest
tipul 2 i JlS. moment, cele 2 SNP-uri fiind adiacente genei PITX2, cu rol
Formele principale de sindrom QT lung congenital pot impOliant n dezvoltarea cordului. De asemenea exist i forme
fi difereniate pe baza aspectelor clinice i a anomaliilor rare familiale de fibrilaie atrial, cu transmitere autozomal
genetice. dominant sau recesiv l9 . Au fost identificate mai multe gene
Screeningul genetic n cazul formelor autozomal dominante implicate n aceste forme, precum KCNQI, SCN5A, KCNJ2,
de sindrom QT lung permite identificarea defectului genetic KCNE2, NPPA etc. Aceste gene codific diferite subuniti
n 50-70% din cazuri, fiind testate 5 gene: KCNQ1, KCNEL ale canalelor de potasiu sau sodiu, peptidul natriuretic atrial
KCNE2, KCNH2 ~i SCN5A. Un rezultat genetic pozitiv n sau conexina 40. Astfel gena KCNQl, ce codific subunitatea
cazul unei persoane "cu risc", de exemplu rud a unui pacient a a canalului de potasiu K v7.1, are rol In arimtogenez, ea
cu sindrom QT lung congenital, are rol impOJiant n stabilirea fiind implicat i n tipul 1 de sindrom QT lung congenital.
diagnosticului i a deciziei terapeutice ulterioare, mai ales n Mutaia genei KCNQ J responsabil de apariia fibriJaiei atriale
condiiile n care n 25-50% din cazuri durata intervalul QT la determin accentuarea funciei moleculei codificate n timp ce
aceti indivizi este nondiagnosticJ 6 17. Pe de alt parte un test n LQTI determin pierderea funciei ei.
genetic negativ la o persoan cu fenotip clinic prezent nu este o
baz pentru excluderea diagnosticului, ci doar pentru stabilirea
faptului c mutaia nu se ncadreaz n cele 5 genotipuri BOLI VALVULARE
testate.
O form particular de sindrom QT lung congenital cu Prolapsu! de valva mitral. Prolapsul de valva mitral este
transmitere autozomal dominant este sindromul Timothy o afeciune frecvent n care componenta genetic pare a juca
(numit i LQT8), ce asociaz sindactilie, tulburri de un rol important. Poate aprea izolat sau n cadrul bolilor de
dezvoltare a limbajului, episoade paroxistice de hipoglicemie colagen cu substrat genetic (sindrom Marfan, Ehler-Danlos,
i malformaii cardiace. n acest subtip toi pacienii prezint osteogeneza imperfect etc). Studiul f0l111elor familiale far
aceeai mutaie la nivelul genei CACNAlc, crescnd astfel alte sindrome asociate sugereaz o transmitere n general
acurateea testrii genetice spre 100%2. Informaiile genetice autozomal dominant cu penetran incomplet. Cu excepia
au rol n acest caz 'in stabilirea diagnosticului de boal, a cazurilor asociate cu alte sindroame, n formele familiale izolate
prognosticului, n diagnosticul antenatal i consiliere genetic. nu s-a reuit pn n acest moment identificarea unei mutaii a
genelor implicate n sinteza colagenului saLI fibrilinei. Au fost
Sindromul Brugada. Sindromul Brugada este o afeciune identificate diferite gene: MMVP (myxomatous mitral va/ve
cu transmitere autozomal dominant, cu penetranta incomplet, prolapse) 1, MlvlVP 2 i gena pentru filamina A, cu localizare
caracterizat prin modificri ECG tipice i risc crescut de la nivelul cromozol11ului Xq28, ultima cu transmitere X-linkat
aritmii ventriculare maligne. Au fost identificate patru gene i fenotip cu afecta re att a valvei mitrale ct i aortice20 .
asociate cu sindromul Brugada. Cea mai important este
gena pentru subunitatea f1 a canalului de sodiu (SCN5A) de Ul.cuspidia aortic i calcificrile valvei am"tice. Bicuspidia
pe cromozomul 3, la nivelul creia au fost descrise mai multe aortic a fost mult timp considerat o afeciune sporadic.
mutaii. Alte gene implicate sunt GPDI-L (glicerol 3 fosfat Identificarea unei agregri familiale semnificative a stat la baza
dehidrogcnaza 1 like), a crei mutaie scade transportul Na conceptului conform cruia bicuspidia aortic are de fapt o
la nivelul membranei celulare i gene ale canalelor de calciu component genetic important. Un studiu de linkaj genetic a
CACNAIC i CACNB2B. Deoarece screening-ul pentru gena evideniat trei regiuni cu posibile gene implicate n bicuspidie la
SCN5A identifc mutaii la doar 15-20% din pacieni i exist nivelul cromozomilor 18q, 5q i 13q21. Dei modul de transmitere
o proporie crescut. de purttori sntoi, testarea n vederea nu este clar, fiind posibil interaciunea mai multor gene,
consilierii genetice are rol limitat. De asemena identificarea agregarea familial este un argument n favoarea screen ing-ului
purttori lor sntoi nu modific strategia terapeutic, fiind ecocardiografic al rudelor de gradul P2. Un posibil mecanism
mai degrab util pentru confirmarea diagnosticului clinic comun n dezvoltarea calcificrilor valvulare n bicuspidie
i instituirii supravegherii n vederea identificrii precoce a i stenoza aortic calcific este sugerat de implicarea gen ei
manifestrilor clinice. NOTCHI de pe cromozomul 9 n ambele situaii. Mutaii ale
acestei gene au fost identificate att n familii cu bicuspidie ct
Fibrilaia atrial. n majoritatea cazurilor fibrilaia atrial i cu stenoz aortic22 NOTCH 1 este un represor al factorului
este asociat CLI patologie cardiovascular precum valvulopatii, de transcripie Runx2, implicat n formarea osteoblatiloL
boala coronarian ischemica, HTA, cardiomiopatii, dar poate
aprea i pe cord indemn. n aceast ultim situaie se ia n
considerare prezena unui substrat genetic. Studii de asociere ATEROSCLEROZA. ATEROTROMBOZA
genomic ali identificat dou polimorfisme l1ucleotidice (SNP)
localizate ]a nivelul cromozomului 4q25. 35% din populaia Antecedentele heredocolaterale de boal coronarian
de origine prezint cel puin una dintre cele dou
ischemic (BCI) la vrste tinere sunt un factor de risc
.--~--~----~--~--------------------~----------~~~
54
tmlnl C4RDJOLOGlE
recunoscut. n unele situaii agregarea familial este deter- Inflamaia. Variante ale unui haplotip la nivelul genei
minat de fapt de prezena unor factori de risc fie cu transmitere ALOX5AP sunt asociate cu risc uor crescut de infarct
mendelian, precum dislipidemia familial sau cu miocardic i accident vascular cerebral n diferite populatii.
baza genetic asociat precum hiperhomocisteinemia, etc. n Proteina codificat de aceast gen este implicat In calea
majoritatea cazurilor ns boala coronarian ischemica are leucotrienelor, purttorii unor variante prezentnd nivele
baz o susceptibilitate individual poligenic. Procesul crescute de leucotrien B4.
complex al aterosclerozei implic multiple ci biochimice, Tromboza/hipercoagulabiliatea. ntr-o metaanaliz a peste
precum metabolismul Jipidic, mediatorii inflamaiei, factorii 66000 de cazuri, dou variante ale genei factorului V (l69IA)
coagulrii. i ale genei protrombinei (20210A), ambele crescnd nivelul
Variante genetice ale oricrei din aceste ci metabolice pot trombinei circulante, au fost asociate cu risc moderat de boal
determina accentuarea sau reducerea funciei unor proteine coronarian ischemic 26 .
cu alterarea consecutiv a homeostaziei i accelerarea lnfarctul miocardic. Studiile de asociere genomic au
procesului aterosclerotic. Mai mult, n aceste situaii identificat Il regiuni cromozomi ale asociate cu risc crescut de
susceptibilitatea genetic este influenat de factorii de mediu, boal coronarian ischemic/infarct miocardic.
dar i de ali factori de risc precum HTA, diabetul zaharat, Cea mai important regiune este localizat la nivelul
dislipidemia, la rndullor determinate poligenic. cromozomului 9p2 ]27. Mai multe SNP-uri din aceast zon
De-a lungul ultimilor ani multiple gene potenial asociate au fost asociate cu risc crescut de infarct miocardic i boal
cu risc crescut de BCI au fost studiate, fiind identificate coronarian ischemic. H0l110zigoii prezint un risc relativ de
unele fenotipuri cu risc. Astfel, diferite variante ale genelor 1,64, independent de ali factori clasici de risc aterosclerotic.
pentru apolipoproteina E, Iipoproteina A, metaloproteinazele Mecanismul nu este cunoscut, mai ales c aceast regiune
3 i 9, enzima de conversie a angiotensinei sunt asociate cu cromozomial nu are rol n codificarea unei proteine, fiind ns
creterea riscului de BCI. Dei ntlnite frecvent in populaie, n apropierea a dou gene (CDKN2A i CDKN2B) implicate
riscul atribuibil fiecreia dintre aceste variante este n general n controlul proliferrii celulare i a apoptozei. n populaia
de magnitudine redus. Asocierea la un individ a mai multe european probabilitatea de a fi purttor a una sau dou alele
fcnotipuri cu risc poate aciona ns sinergic, crescnd riscul cu risc este de SO, respectiv 25%.
de BCF]. Dintre celelalte regiuni cromozomi ale, doar dou afecteaz
Dislipidemia. Dislipidemia este un factor major de risc i factori clasici de risc coronarian ~ respectiv LDL-colesterol
pentru ateroscleroz. Unele forme de hiperlipidemie familial (1 p13.3) i lipoproteina a (6q26-27), astfel nct mecanismul
cu transmitere mendelian sunt bine caracterizate, fiind asociate prin care prezena unor alele confer risc cardiovascular crescut
cu dislipidemie sever i afectare aterosclerotic precoce. Dei este n mare msur necunoscut.
severe i cu rol important la nivel individual, ele sunt destul de Dei fr un rol clinic n momentul actual, identificarea
rare la nivel populaional. tuturor variantelor genetice asociate cu creterea susceptibilitii
Hipercolesterolemia familial poate avea transmitere pentru boala coronarian ischemic. (Cazul clinic 1) va putea
autozomal dominant sau recesiv. n primul caz elementul permite n viitor o abordare individualizat a stratificrii
comun este o anomalie a receptorului pentru LDL colesterol, riscului i ~ posibil ~ a terapiei.
ce afecteaz clearance-ul LDL. Exist peste 1000 mutaii
cunoscute alereceptoruJui pentru LDL, iar homo- i heterozigoii
prezint grade diferite de cretere a lipidelor plasmatice. BOLI ALE TESUTULUI CONJUNCTIV CU
Forma autozomal recesiv este determinat de mutaii ale AFECTAREA AORTEI
genei LDLRAPI (LDL-R adaptor protein 1) i este asociat
cu un fenotip mai blnd dect forma autozomal dominant, cu Mutaiile ce afecteaz esutul conjunctiv J matricea
rspuns mai bun la tratament cu hipolipemiante. extracelular determin n general afectare multiorganic i
O alt form de hipercolesterolemie familial este multisistemic, patologia sistemului cardiovascular fiind ns
asociat cu mutaii ale apolipoproteinei B, principalul cauza principal de mortalitate i morbiditate.
Iigand al receptorului pentru LDL. Alte mutaii ntlnite n Sindromul Marfan. Sindromul Marfan (vezi Capitolul
hipercolesterolemia familial sunt localizate la nivelul genei 30) este o afeciune cu transmitere autozomal dominant i
PCSK-9, dar mecanismul lor de aciune este nc neclar24 . penetranta variabil. Principalul defect genetic asociat cu
Testarea genetic are rol n stabilirea diagnosticul exact, sindromul Marfan este localizat la nivelul genei fibrilinei-l
identificarea precoce a membrilor afectai ai familiei i iniierea (FBN 1), pe cromozol1mlui lSq21. Au fost identificate peste
precoce a terapiei, farmacologice i nonfarmacologice. 300 de mutaii ale fibrilinei- J, neexistnd ns o relaie clar
Funcia endotelial. Prezena aterosclerozei este necesar, ntre tipul mutaiei i fenotipul clinic. Subunitile afectate ale
dar nu i suficient pentru aterotromboz. Mai multe mutaii fibrilinei, o component a microfibilelor matricei extracelulare,
ale genei MEF2u, un factor de transcripie localizat la exercit un efect negativ asupra subunitilor normale i
nivelul endoteliului coronarian, au fost identificate n familii determin inhibiia polimerizrii corecte a fibrelor de colagen.
cu aterotromboz coronarian cu transmitere autozomal Sindromul Ehler-Danlos. Sindromul Ehler-Danlos este
dominant 25 . detenninat de mutaii ale proteinelor implicate n formarea
55
CapilOlu/ 3. Elemel1le de genetic cardiologie
8.1., 20 ani, F
Factori de risc CV tradiionali: hipercolesterolemie (colesterol total 261 mgidl, LDL 205 mgidl, HDL 51mg!dl)
Tratament anticonceptional n ultimele 2 luni (etini!estradiol -;- desogestrel- generaia IH)
Ischemie subacut membru inferior stng - trombembolectomie cu sond Fogarty
Diagnosticul ECG i ecocardiografic de infarct miocardic anterior de dat nedetenninat (fr istoric de angin. dispnee, sincop) conduc la efectuarea de
investigaii suplimentare.
A. ECG: RS, ax QRS +90 grd, amputare R n VI-V4, supradenivelare de ST n V2-V4, extrasistole ventriculare polimorfe, cu aspect de BRD (origine n VS)
B i C, Corcnarografie: Stenoz 70-80% a. descendent anterioar segment II (B); a.cofOnar dreapt hipoplazic cu plci de aterom (C)
D. Angioplastie cu stent ADAll: direct stenting, stenoz foarte rezistent ce necesit postdilatare cu balon la 28 atm; stenoz rezidual intrastent 20-30%, flux
distal normal
MiHl1': 1\1'<98C
P'roteina C
ProtelnaS
Anti-tn)rnbi"r'ta Iti
56
de CAIWJOLOG1F
1. UpToDate website \Vww.ll]Jtodate.com, 23 martic 2010. 6. Priori S, Napolitano C. Role of Genetic Analyses In CardioJogy. Part 1:
2. Priori S, Napolitano C, Humphries S, Ski]Jworth J. ESC Texlbook of Mendelian diseascs: Cardiac ChanneJopathies. Circulatiol1 2006; ) 13: J 1.10-
Cardiovascular Diseases. Genetics of CardiovascuJar Discases. 2009; cd. 2; 1135.
Oxford Univcrsity Press; 281-312. 7. EJliottP,Andersson B,Arhllstilli E<!I oI. Classificatioll ofrhecardiomyopatbics:
3. Sabaline M, Seidman J, Scidman C. Cardiovascular gcnomics. Circulation a posilion statcmcnl Ih1l11 lbe European Sociely of Cardiology Working
2006; 113: e450-e455. Group OJ] Myocardial anei Pericardial Diseases. Eur Heart .r 2008; 2'):270-
4. GriHin B. Topol E. Manual ofCardiovascular Medicine 2()()9: ed 3; Lippincot 276.
Williams@Wilkins; g74-886. 8. hltp://cardiogcJloJ11ics.med.harvard.cdu (3.03.2010)
5. AmeLt O, Baird A. Barkley R el al. Relevanee of Genetics and Gcnomics 9. Libby P. Bono\\! R, Mal1n L, Zipes D. Braunwald E. Bmunwald's Hcart
for Prcventiol1 and Trealmenl of CardiO\ascular Disease: A Scientijic Disease 2008: "d. 8:, Saunders; 111-123.
Statel11ent from the American Heart Association Council on Epidemiology J O. Viatkins l-I, TVfcKcnna WJ, Thicrfeldcr L. el (II. Mutatiol1S n the gcncs for
aJ1(! Prcvcntion, thc Stroke CounciI, and the Funcional Genomics and cardiac lro]Jonin T and alpha-tropom:yosin n hypertrophic cardiomyopathy.
Translaional Biology lntcrdisciplinary Working Group. Circulation 2007; N Ingl J \led 1995; 332: 1058-64.
115:2E78-290l. Il. Bindcr J Ommcn SR, Gersh BJ. Echocardiographyguidcd genetic testing
57
Capitolul 3. Eieniente de gcne&' n cardiologie
n hypel1rophic cardiomyopathy: spetal morphological features predicI the J Am Coli Cardiol2004: 44:138-143.
prcsencc: of myofilaments mutations. 1'\1ayo Clin Proc 2006: 81 :459-67. 22. Bosse Y, Mathieu p. Pibarot P. Genomics : The nexl stcp 10 elucidate the
12. r. Ommen S. Breen.l ei ai. Hypertrophic cardiomyopathy: identification etiology of calcific amtie valve stenosis . .l Am Coli Cardio12008: 51:1327-
morphological subtypes by echocardiography and cardiac magnetic 1336.
resonance imaging. J Am Coli Cardiol fmg 200~: 1:377-379. 23. Drenos F, Whittaker J, HUlllphries S. The use ofmcta-analysis risk estimates
13. Fmkin D. Gmham R\!. 'vlolecularmechanisms ofillheritcdcardiomyopalhies. for candidate genes n combination to predict coronary heal1 disease risk.
Plwsiol Rev 2002: 82: 945-91\0. Ann Human Genetics 20G7:. 71 :61 1-619.
14. Zipes D, Camm J, Borggrefe 1\1 el al. ACCAHAiESC 2006 guidelines for 24. ValTel \1. Abifadel M, Rabes J-P' Boileau C. genetic heterogeneity of
management of patients \\i\h ventricular arrhythmias and the prcvention of aulozomal dominant hypercholesterolemia. Clin Genet 2008; 73: 1-13.
sudekn cardiac death. Europace 2006: 8:746-837. 25. Wang L, Fan C. Topol S el al. Mutation of l'vlEF2A n an inheriled disorder
15. Priori Schwartz P, Napo1itano C el ai. Risk stratificatioll n the long QT with features ofcoronary artery disease. Science 2003; 302:1578-1581.
syndrome. EnglJ Med 2003: 348:1F66-1874. 26. Ye Z. Liu E. Higgins J el al. Seven haemostatic gene polymorphisms in
16. TesIer D. Wil! M. Haglund C el al. Etlect of clinical phenotype on yicld of coronary disease : meta-aoalysys of 66 I 55 cases aod 91307 controls. Lancet
long QT syndrome genetic resting. J i\m Col! Cardiol2006; 47:764-768. 2006; 367(9511):65 -658.
J 7. Priuri S, Napolitano C, Schwarlz P. Law pcnetrance in thc long QT syndrome: 27. Schunkel1 H, Erdmann J. amani N. Genetics of myocardial inl'arction: a
clinical impact. Circulation 1999; ')9:529-533. progress report. Eur HeaJt J 20] O; 31(8):9 I8-925.
18. Glldbjartsson D, Amar D, Helgadottir A. Varianls confcrring risk of atrial 28. Aalbel1s J, van den Berg M. Bergman J el al. The many faces of aggressive
fibrillation Ol1 chromosoll1c 4q25. Nature 2007; 448:353-357. amtic patho]ogy: Loeys-Dietz syndrome. Neth Heart J 2008; 16:299-304.
J 9. RobcJts .1, Gollob M. lmpact of genetic discoverics 011 the classincalio!l of 29. Jurcul R, FloriaJl A, Deleanu D. Arsenescu 1.. Jurcut C, Coriu D. Ginghina C.
Iane alriallibriJlation. J;\111 CoU Cardiol20J(J; 55:705-12. Athcrothrombosis n 2 vascular tcrritories n a young W0111an: impol1ance of
20. Lc\ine R. Slaugenhaupt S. Molecular gcnetics 0('111i1ra1 val ve prolapse. Curr trombophilia testing. Clinic al and Applied Thrombosis/Hemostasis. Il May
Opin Cardiol 20()7; 22: 171- I 75. 20 I 0, in press.
21. Cripe L, /\ndelfinger G. Manin L el {Il. Bicuspid aonic valve 1, l]('rilablc.
58
59
60
Abordarea bolnavului cardiac ncepe cu istoricul i examenul (ca insuficiena cardiac, boala ischcmic coronarian).
tlzic. Recunoaterea tradiional a valorii simptomelor i semnelor
O anamnez direct i meticuloas i un examen fizic atent nu apare ca suficient'.
sunt eseniale pentru diagnostic, abordarea terapeutic i Dar incercarea de "a controla", conform regulilor medicinii
prognostic. bazate pe dovezi, valoarea semnelor i simptomelor este de
Locul tradiional fundamental al celor dou componente ale dat relativ recent. i lipsa dovezilor poate fi legat n bun
examenului clinic continu s fie recunoscut n prezent, dar parte de lipsa studiilor riguroase dedicate subiectului (exist
este supus comentariilor. numai cercetri pe eantioane mici, fr controale adecvate,
Astfel, sunt n discuie patru aspecte: retrospective ).
n condiiile multiplelor solicitri la care sunt supui Chiar dac unele simptome analizate jzolat par a avea o
medicii, ale schimbrilor rapide de strategii de diagnostic i valoare limitat (de pild - n cadrul insuflcienei cardiace -
tratament -- pe care acetia trebuie s i le nsueasc - rezerva ortopneea este un element de predicie modest pentru creterea
de timp este limitat i economisirea acestuia se realizeaz presiunii de umplere)'), interpretarea lor n contextul general
adesea prin scurtarea perioadei de contact direct cu bolnavul. le schimb valoarea. Definiia insuficienei cardiace prin
Cu alte cuvinte, n ideea "eficientizrii" actului medical, "msurareadisfunciei cardiace care acompaniaz simptomele"
prioritatea n special a interviului direct, detaliat, se pierde!). promovat de Societatea European de Cardiologie ilustreaz
Dar economia de timp astfel realizat este neproductiv 2 limpede acest concepL
anamnez direct i minuioas aduce informaii unice i Se nregistreaz un declin al educaiei medicale la diverse
valoroase, poate oferi cheia legturii ntre diversele faete ale niveluri (studeni, rezideni, specialiti) privind evaluarea
prezentrii bolnavului i este o "investiie" pe termen lung. clinic, respectiv nsuirea regulilor unui bun interogatoriu i
Inelegerea cazului va ctiga n profunzime i nuane. ale examenului obiectiv al pacientului 6 S-ca micorat timpul
n plus, se va crea o legtur ntre medic i bolnav; ncrederea acordat acestor aspecte n programele de educaie i a sczut
i respectul l vor determina pe bolnav istoriseasc n expertiza prin lipsa exerciiului didactic dedicat. Exist cri
amnunt suferina i s urmeze cu rigoare indicaiile de moderne de cardiologie fr capitol pc aceast tem 7 .
evaluare i tratament ale medicului 4 Dar tehnicile educaionale se pot perfecta prin instruire
Datorit progreselor in tehnologia explorrilor cardio- punctual, repetiie, prezentarea n paralel a datelor clinice
vasculare i a creterii disponibilitii lor, cu posibilitatea cu cele ale explorri lor (de pild auscultaia cu datele
lltilizrii chiar la patul bolnavului (de pild, a tehnicilor ecocardiografiei Dopplelf n procesul de nvare prin
ecocardiografice), acestea sunt uneori rapid folosite dup o exemple practice (de exemplu, nregistrri audio ilustrative
anamnez i un examen clinic sumar sau chiar naintea sau n pentru auscultaia car-diac. mpreun cu nregistrri video
Jocul acestora. Aparent se ajunge mai repede la diagnosticl. 5 . ale pacienilor concomi-tente pentru coordonarea procedeelor
Dar interpretarea rezultatelor explorri lor paraclinice rar examenului fizic) se poate ilustra creterea acurateei
introducerea lor n contextul clinic poate fi surs. de pierdere de diagnosticului prin asocierea unei bune instrucii clinice
timp i fonduri: cazul este interpretat iniial incorect, eronat i cu stpnirea metodelor tehnice. S-au fcut chiar studii JO
este apoi reevaluat. care compar beneficiile instruciei medicale convenionale
Creterea utilizrii precoce a imagisticii medicale poate fi clasice cu cea care utilizeaz "pacientul virtual", programe
stopat dac evaluarea clinic se efectueaz anterior i indica- computerizate pentru ameliorarea calitii examinrii
rea explorrilor paraclinice este dictat de gradul probabilit.ij aparatului cardiovascular.
pretest a existenei unei patologii semnificative. Datorit rolului esenial n ghidarea diagnosticului i a
Nu exist dovezi, studii riguroase care s probeze corelaia strategiei terapeutice i n condiiile costului lor relativ redus,
dintre datele de anamnez i examen fizic, respectiv simptomele anamneza i examenul obiectiv rmn prioritare n evaluarea
semnele bolilor i severitatea, prognosticul afeciunilor bolnavului cardiac.
cardiovasculare, dect limitat, pentru cteva entiti man
61
Capitofui ,1, ( 5'!adiul (fUua! al problemei
BIBLlOGfL:\HE
1. Topol Eo Textbook of cardiovascular medicineo Lippincolt Williams, Third examination skills in medical students, trainees, physicians and faculty: a
Ed,2007:186-19:>0 muhicenter studyo ivch Intern Med 2006: 166:61 0-6,
20 Sandler Go The importance ofthe history iUlhe medical clinic and the cost 70 Camm AJo Uischer TL SCITllYS P\V. The ESC Textbook ofCardiovascular
of unnccessary tcSlSo Am Heart J ! 980: 100(6 Pt 1):9:>8-31, !vledicinco Black\\'elL 20060
30 Fang 1 O'Gara jJ Tbe history and physic<i! cA3ll1ination: 3n c\idence-based 80 Kobal SL, Tremo L Baharami S el al. Comparison of effectiveness of
approacb in Brallnwa!el's Heart Diseaseo Saunderso Eight Ed, 2008: 1:>5- hand-cardied ultTasound ro bcdside cardiovascular physical examinati01L
1470 Am J Cardio12005:96:1002-60
40 Carp C Tratat de cardiologie oEdilura Medical t',ational 2002, voI, 1: 195- 9, Badgett RG, Lucey CR, Mulrow CD, Can the c1inical examinat ion diagnose
2150 lcft-sided heart failure in adults? J/d'vlA 1997;277:1712-9,
50 DeMaria A1\o Withcr tile cardiac physical eX3mination" j Am Coli Cardiol 100 Vukanovic-Criley JM, Baker .IR, Criley SR, el al, Lsing virtual patients to
20()6; 48:2156-70 improve cardiac examinatiol1 competenc)' in medical studentso elin Cardiol
60 Vukano\ic-Criley J\.1, Criley S, Wardc CM el al, Competency in cardiac 2008:31.7:334-9,
62
CAPITOLUL
ANAMNEZA
63
Capitolul 4.2. Anamneza
lncapacitatea de a efectua orice activ'itate fizic fr angin, Pacienii nu pot face sau i limiteaz activitile cu consum mic de
IV
Angina poate s apar i in repaus. ~ energie i in mod evidel1lnll pot efecwo activitile din clasa IIl.
64
irlilat de CARDIOLOGIE
distensiei arterei pulmonare) i cnd se asoci-az frecvent Tabelul 4. E\aluarea clasei funcionale a dispneei i a altor simptome ale
prezena sincopei, a hemoptiziei, a insuficienei cardiace drepte. insuficienei cardiace (conform [10])
65
Capitolul 4.2. Anamneza
PALPlTATIILE
66
Hu: lratal de CARDiOLOGiE
TUSEA
CLAumCAIA
BIBLIOGRAFIE
l c Sandlcr Gc The importance ofthe history in the medical clinic and the cost disease: potel11ial for misunderslanding in the clinical encounler') Lancet
ofunncccssarytests,Am HeartJ 1980;100:928-31. 2001: 357:1161\-1171.
Hunt K, Emslie e, Watt Gc Lay conslructions ofa family history ofheart 3. Vukanm-ic-Criley JM. Crile) S, Warde el\!!. el al. Competency in cardiac
67
CapilOlul 4.2. Anamneza
eX3mination ski Ils in medical students, trainees, pbysicians and faculty: a anei validil) of systems for assessing cardiovascular timctional elass:
multicentcr stud)'. Arch Intern \ied 2006: 166:61 0-6. aelvanlages of a new specific activity scale. Circulatioll 1981:64:1227-
4. "Je\\by D, Grubb "J. Cardiology - an illustrated colour text. Elsevier, 1234.
2005:154-161. Il. Eslick GDc Chest pain: a historical perspective. Inl J Cardiol 2001:77:5-
5. Libby P, BonO\\ R., Mann D, Zipes D. Braunwald's Bear! Diseases, 11.
Saunders, Eighlh Ed, 2008:125-148. 12. Braunwald E, ~-\.l1tman EM, Beasley JW. el al. ACCAHA guideline update
6. Topai E. Textbook of cardio\ascular medicine. Lippincott Williams, Third for tbe management o1'palicl115 with unstable angina and non-ST-segement
Ed,2007:186-192. elevalion myocardial infarction. Circulation 2002; 106: 1893-900c
7. An.igol! JY, Monsuez JJ. Cardiologie el maladies vasculaires. !'vlm,son, 13. Lee TH, Goldman L. Evaluation of the palient with acute chest pain. "J
2007:175-177. Ingl J Med 2000;342: 1187-95.
R. Carp C. Tratat de cardiologie. Editura Medical Naional, 2002, VoL 14. Calkins H, Shyr Y, frumin H, el ai. The value oflhe clinical history in thc
1:195-215. ditTerenlialion of syncope due to ventricular tachycardia, atriovenlricular
9. Myerson S, Choudhury R, Mitchell A. Emergcncies in cardiolog)'. Oxf,xd, block, and neurocareliogenic syncope. Am J Meel 1995; 98:365-373.
2006: 15-40. 15. Bruckncr L Semiologie medical. Editura Medical, Bucureti, 2007:41-
10. Gole1man L, Hac,himolo B, Cook EF, el al. Comparative reproducibility IO(i,
68
CAPITOLUL
Abordarea bolnavului prezumtiv cardiac se va face prezena telangiectaziilor (sindrom Rendu Osler,
sistematic: iniial inspecia i examenul general, ulterior sclerodermie), a petelor lentiginoase (sindrom Carney,
examinarea aparatului cardiovascular. LEOPARD, LAMB cu mixoame atriale, defect septal atrial,
Examenul general i propune s analizeze pacientul
metodic pentru a identifica eventualele modificri structurale
i funcionale.
Se vor urmri:
- statusul general al bolnavului: stare bun, mediocr,
alterat;
- statusul mental: gradul de orientare/confuzie, agitaie,
anxietate;
- aspectul general: obezitate (asociat frecvent cu afectare
aterosclerotic), caexie (asociat uneori cu insuficien
cardiac sever), sindrom Marfan (afectare valvular aortic
mitral, disecie de aort) (Cazul clinic 2), sindrom Down
(afectare valvular, defect septal atrial i ventricular), sindrom
Holt-Oram (defect septal atrial) (fig. 1), boala sclerelor albastre
cu osteogenez imperfect (regurgitri mitrale i aortice),
facies "mitral" (stenoz mitraI), facies elfin (stenoz aortic
supravalvular), hipertelorism (stenoz pulmonar);
- poziia (ortopneea din insuficiena ventricul ar stng,
poziia "mahomedan" n pericardit lichidian, squattingul
n bolile congenitale cianogene);
-- mersul, capacitatea de mobilizare a membrelor (accidente
vasculare n antecedente, boli neurologice);
- modificrile respiraiei (polipneea, respiraia Cheyne
Stokes, apneea de somn);
- modificrile cutanate
de temperatur - calde (febr, endocardit infecioas?),
reci (debit sczut), cu sau fr sudoraie;
de culoare - paloare (perfuzie deficitar, anemie), cianoz
central (hipoxie n insuficiena ventricular stng, embolism
Figura 1. Modificri fenotipice la un pacient cu sindrom Hoit-Dram (defect
pulmonar, boli cardiace congenitale, boli pulmonare, infecii
septal interatrial lip ostium secundum i displazia membrului superior):
pulmonare supraadugate), cianoz periferic (debit cardiac facies triunghiular, ochi antimongoloizj, implantarc joas a pavilioanelor
sczut, vasoconsticie), icter (congestie hepatic, pericardit urechilor, implantare vicioas a dinilor (a); retrognaie; torace graeil,
constrictiv, stenoz tricuspidian, hemoliz)., pletor cifoscoliotic, stcm nfundat (b); agenezia po!icelui stng, deformarea
(poliglobulie, vasodilataie), rash mala1" (lupus, stenoz articulaiilor carpiene (c).
69
Capitolul 4.3. Examenul obiectiv
(boli cardiace congenitale), pulsalitatea arterelor intercostale (apropiat zgomotului 2) i este prezent n condiiile unei obstmcii
(coarctaie de aort); fixe n calea de ieire a ventricului stng:
-abdomen: splenomegalie (endocardit infecioas), aort - denumirea de puls anacrot se utilizeaz i pentru f0l111a
pulsatil vizibil i palpabil (anevrism aort); accentuat a pulsului "parvus et tardus" cu ascensiunea foarte
extremiti: degete hipocratice (boli cardiace congeni- lent i neregulat, cu posibil aparent ntrerupere, vrf foarte
tale), aralmodactilie (sindrom Marfan), edeme (insuficiena tardiv; este caracteristic stenozei aortice strnse (fig. Sb).
cardiac, insuficiena venoas cronic), atrofie muscular pulsul bifid presupune prezena a dou unde pozitive,
(ischemie atterial cronic sau boli neuromusculare). ambele sistolice: prima se datoreaz ejeciei rapide a ventricului
Datele prezentate nu epuizeaz toate posibilele modificri stng, a doua (de obicei mai mic) exprim refluxul sngelui
fizice observabile la examenul general al bolnavului cardiac; de la periferie (unda reflectat), ntre cele dou vrfuri exist
ele vor fi detaliate la descrierea patologiei specifice. o incizur sistolic (fig. Sc). Prezena lui se constat cel mai
frecvent n regurgitarea aortic semnificativ, boala aortic
cu predominena insuficienei, cardiomiopatia hipertrofic
EXAMENUL APARATULUI obstructiv, mai rar poate fi observat n persistena de canal
CARDIOVASCULAR arterial cu unt mare stnga - dreapta, fistulele mterio-venoase,
blocul atrio-ventricular complet4.6,9.
pulsul dicrot prezint i el dou unde bine marcate: una
EVALUAREA PULSULUI ARTERIAL sistolic (rezultat din combinaia undei incidente cu unda de
reflux sistolic tardiv) i o alta diastolic, separate printr-o
n timpul evalurii iniiale trebuie examinat pulsul
tuturor arterelor accesibile. Se urmresc: volumul, fora,
conturul, dimensiunea, simetria, timpul de umplere.
Auscultaia simultan a zgomotelor cordului poate oferi
infol111aii privind ntrzierea undei pulsului; palparea
concomitent a mterelor radiale, brahiale i a femuralelor
poate depista prezena unei coarctaii de aOlt 1 . 3
Curba jlulsului normal (fig. 4) este alctuit din dou
unde: unda incident care reflect fluxul anterograd,
imediat dup zgomotul I i este monofazic i
o a doua und, de amplitudine mai mic -- care reflect
ntoarcerea sngelui din patul vascular periferic spre cord
.~~~~~~~==~~~~~
70
fra[ol de CARDiOLOGIE
A.M., 36 ani. i P.F., 13 ani (mam i fiu). Sindrom Marfall cu expresie la nivel scbeletic i cardiac Iafiu. Sindrom l\Iarfan cu expresie lanvel cardiac
la mam.
Istoric: fiul i mama au fost diagnostic ai n urm cu 3 ani cu sindrom Marfan datorit somatotipului parti(:U!Jif
Ecocardiografa transtoracic a fiului: seciune parasternal ax lung ~ dilatarea amiei n "bulb ceap" la sinusurilor 111111
insuficien aortic semnificativ la examenul Doppler color (8) i seciune apical patru camere -eolJ1primareacavitilordrepte datoratdeformriitoracice (9).
Ecocardiografla transtoracic a mamei: seciune parasternal ax lung - dilatarea aorte! n "bulb de ceap" la nivelul sinnsurilor Valsalvade 55mm (1O),cu
insuficien aortic i insuficien l11itral uoare la examenul Doppler color (11) i valve mitrale redundante(l2).
71
Capitolu! 4J Examenul obiectiv
,I'.
;
'C obstrucia venei cave superioare,
il
t, ~
it oc hemoragic, obezitate marcat.
Zg 1 A2 P2 - pulsul paradoxal se poate
Figura 4. Curba pulsului arterial nonnal nregistrat la nivelul arterei carotide: a) reprezentare schematic: asocia cu pulsul alternant la
Zg l=zgomotull, A,=componenta aOltic a Zg 2, P2=componenta pulmonar a Zg 2, unda dicrot (sgeat); b) pacienii cu tamponad cardiac,
I:OClnO-lra"lofW la nivelul carotidei comune cu vizualizarea undei de
a cror frecven respiratorie este
jumtate din frecvena cardiac 5 ;
incizur dicrot accentuat (fig. Sd). Prezena sa se noteaz n
insuficienele cardiace severe, ocul hipovoJemic, tamponada
- un puls paradoxal inversat - cu cretere n inspir a amplitudinii
cardiac, stri septice, dup nlocuirea valvei aortice',7.
se descrie n cardiomiopatia hipertrofic obstructiv5 .7.
pulsul alternant se caracterizeaz prin altemarea unor n practica clinic ncercm s apreciem calitatea peretelui
pulsaii puternice cu unele slabe n prezena unui ritm regulat.
alterial (rigiditatea i elasticitatea) prin palparea vasului
Se percepe prin palpare la artera radial i poate fi confirmat ("rularea" arterei, de obicei radial - pe esuturile subiacente);
prin msurarea tensiunii arteriale sistolice (cnd se constat cu ct vasul este mai rigid cu att este mai puin compresibil .
5
Zg 1
t~l
~ II
V2
~~
-~
'"
;~~
Zg 1 A2
~ ~
I m carotidiene 1,S,6,7, observndu-se urmtoarele caracteristici dis-
tinctive:
A, P, P2
~I
~;
y
d. la inspir profund pulsul venos se modific (se reduce) n
timp ce pulsul arterial rmne neschimbat;
Zg 1 A2
- P2 Zg 1 A2 P 2
Figura 5. Curba pulsului carotidian n condiii patologice:
e. la compresie pulsul venos dispare, pulsul arterial nu este
a. Vrstnic cu hipertensiune arlerial -- puls hiperchinetic influenat.
b. Stenoz aortic puls anacrot Evaluarea fluxului venos poate presupune:
c. Insuficien aortic - puls amplu, bifid - aprecierea semicantitativ a presiunii venoase i din cordul
d. Insuficien cardiac sever - puls dicrot. drept prin observaie la patul bolnavului;
Zg 1=zgomotul 1, A,=componenta aortic a Zg 2, p, =componenta pulmonar
a zgomotului 2. -
- analiza morfologiei undelor curbei pulsului venos;
==========================::.,.,~~P~e:l~ltru aprecierea semicantitativ a presiunii venoase centrale
72
'dk' trata! de CARDiOLOGiE
s-au propus markeri clinici simpli (toi considerai imperfeci)3,6, - gigant (und "de tun''): bloc atrio-ventricular total, rit-
respectiv: muri joncionale, tahicardii yentriculare.
unghiul stemal Louis peste care o cretere a "coloanei" - absent: fibrilaie atrial.
jugulare venoase cu mai mult de 3-5 cm este patologic (acest - unda x -pozitiv: insuficien tricuspidian
marker subestimeaz), -pronunat negativ, cu aspect de "w" n
zona de proiecie toracic a atriului drept, respectiv partea pericardita constrictiv
medie a torace lui drept, unda y - pozitiv i "unit" cu x pozitiv: insuficiena
un punct la 5 cm sub spaiul lV-V intercostal, pe marginea tricuspidian (fig. 6b)
stng a stemului, care ar corespunde nivelului vetriculului - unda y - negativ, adnc, cu coborre i ascensiune
stng612 , rapid i semn Kussmaul (creterea presiunii venoase n inspir)
un punct pe linia axilar anterioar la nivelul spaiului IV n pericardita constrictiv (fig. 6b)
intercostal, - cu coborre lent, scurt: stenoza tricuspidian, cardio-
clavicula (n ideea c distana dintre ea i atriul drept este de miopatia restrictiv.
10 cm). Analiza combinat a aprecierilor privind presiunea venoas
Unii investigatori apreciaz c evaluarea presiunii venoase i aspectul undei pulsului venos n context clinic poate oferi
centrale prin msurtori la patul bolnavului este orientativ chei diagnostice. Astfel:
i nu ar trebui folosit pentru cuantificare ci numai pentru a presiune venoas crescut cu und y adnc negativ, cu
distinge patologicul de nom1al. Oricum, msurtoarea la pat pant descendent abrupt, semn Kussmaul, fr modificri la
care se exprim n centimetri coloan de ap trebuie convertit auscultaia cardiac ("precordium tcut"), sugereaz pericardit
n milimetri coloan de mercur (l ,36 cmHp = 1,0 mmHg). cOl1strictiv;
Pulsul venos jugular include trei unde pozitive (a, c, v) i dou presiune venoas crescut cu und y cu pant descendent
negative (x, y) (fig. 6). Fiziologic, ele semnific: abrupt, scurt i evidene de hipertensiune pulmonar i
unda a = creterea presiunii venoase datorit contraciei regurgitare tricuspidian sugereaz cardiomiopatia restrictiv;
atriale; ncepe odat cu contracia presistolic a atriului drept, presiune venoas crescut fr pant descendent evident
este concomitent cu unda P pe ECG i precede zgomotul 1 und x i und y i linite auscultatorie cardiac mpreun cu
cardiac; puls paradoxal - probabilitate tamponad cardiac.
unda c = nchiderea val vei tricuspide, cu creterea presiunii La pacienii cu probabilitate de insuficien cardiac
n atriul drept; congestiv se efectueaz testul refluxului hepato-jugular prin
unda x = relaxarea atrial i suciunea exercitat de compresia cu mna timp de cel puin 10 secunde a cadranului
ventriculul drept asupra valvei tricuspide i atriului drept; la superior drept al abdomenului. Testul este considerat pozitiv
normal este unda dominant pe curba pulsului venos; dac manevra produce o cretere mai mare de 3-4 cm a presiunii
unda v = creterea presiunii atriale drepte datorit fluxului venoase pentru cel puin 15 secunde. La normali poate exista
continuu din sistemul venos n timpul sistolei ventricuJului o cretere tranzitorie (sub 10 secunde) a presiunii venoase
drept, cnd valva tricuspid este nc nchis; la normal - cu jugulare.
atriul drept compliant - unda veste mai mic dect unda a;
unda y = deschiderea valvei tricuspide cu trecerea sngelui
din atriu n ventriculul drept. MSURAREA TENSIUNII ARTERIALE
Modificrile undelor pulsului venos (izolate sau combinate)
sunt sugestive pentru anumite situaii patologice 2.\6.7: Msurarea presiunii arterialc se realizeaz n practica
- unda a - nalt: stenoza tricuspidian, mixol11ul AD, clinic de regul indirect (cu sfingomanometru cu mercur,
stenoza pulmonar, hipertensiunea pulmonar aparate aneroide sau electronice), dar se poate realiza i direct
v
a
x y
~ y m
~ ~ I~ ~
i
i ~
4
~
~
~
r
I
$
2
, I
1
~
~
2
~
~
I
3
~
I
~
~
2 ZP
figura 7. Reprezentare schematic a curbei pubului venos, a) Puls jugular normal; b) Und li ampl i o,unit" cu und x pozitiv in insuficiena tricuspidian
sever; c) Und y proeminent dup deschiderea valvei tricuspide n pericardita constrictiv (1 - zgomotl.ll 1:.2 - zgomotul 2; ZP - zgomot pericardic).
73
Capitolul 4.3. Examenul abif!cliv
presupune msurarea acesteia n anumite condiii: bolnav - (o valoare mai mare de 50 mmHg este un argument pentru
relaxat, aflat ntr-o poziie confOltabil, cu braul la nivelul creterea acesteia) i prin calcularea indicelui de augmentaie
cordului, cu o manet a tensiometrului cu o lungime/lime de (procentul de cretere a presiunii sistoJice datorit ntoarcerii
80%/40% din circumferina braului. precoce, n sistola tardiv, a undei reflectate) (fig. 8).
Maneta tensiometrului va fi umflat la 30 mmHg peste
presiunea sistolic prezumtiv i presiunea va fi sczut cu
2-3 mmHg pe secund. Primul zgomot Korotkoff audibil EXAMINAREA ,-"'J"U'p
74
Mic Imlui de CARDJOLO(ifE
75
Capilohtl 4.1. Examenulohiectil'
ECG
Zgomotele cardiace 1---+..Jvv\r----'VV'lr-i--------
4 1 2 3
120
Presiunea (mmHg) 80
40 Ventriculul stng
. Atriul stng
o
130
Volumul
ventricular (mI)
100
70
Atriul stng
Atriul drept
Ventriculul stng
Ventriculul drept
Figura 10, Relaia intre zgomotele cardiace, electrocardiogram, curbele de presiune i fazele ciclului cardiac:
Zgomotul l corespunde ulchiderii valvelo[ atrioventricularc; zgomotul 2 (cu cele dou componente ale sale) l11chiderii valvelor sigmoide aortice ipulmonare;
zgomotul 3 apare n faza de umplere rapid; zgomotul 4 n timpul sistolei atriale.
76
C1RDiOLOGlF
stenoze/obstrucii ale valvelor atrioventriculare (ca, de component din cauza lipsei zgomotului de nchidere a valvelor aortice
77
CapiTOlul 4.3. Examenul obiectiv
tireotox icoza, boli le cu unt mare stnga -+ drea pta, regurgitrile Protez cu hil
cronice mltrale i tricuspidiene\,7. (Starr-Edw31'ds)
Zgomotul 4. Se nregistreaz n timpul fazei de umplere
atrial a diastolei ventriculare.
Este generat de decelerarea abrupt a coloanei de snge care
intr n ventricul n timpul contraciei atriale. CI CI
Este denumit i galop presistolic sau galop diastolic atrial. Protez monodisc
(Bjork-Shiley sau
Zg 4 stng se aude mai bine la apex, cu bolnavul n decubit
Medtronic-Hall)
lateral n expir. Zg 4 drept se aude mai bine de-a lungul
a sternului, n inspir.
Proteza hidisc
Zg I Figura 13. Reprezentareasche-
(St. Jude)
matic a auscultaiei la normal
78
CU UJli:tldl\lC
79
Capitolul 4J Examenulobit'cliv
Evaluarea unui suflu presupune precizarea: - Suflul care ncepe dup Zg ! i se extinde pn la Zg 2 - suflu
--locului unde intensitatea este maxim ~ care poate indica sistolic ejecional- se aude n:
originea suflu lui;
-iradierea - a careI orientare unneaz, de regul, direcia
fluxului sanguin i poate sugera originea suflului;
-timpul din revoluia cardiac pe care l ocup, respectiv suflu
sistolic, diastolic, continuu (fig. 16);
--intensitatea - conform scalei cu 6 grade (tabelul 1);
-frecvena sunetelor ~ nalt, joas;
--particularitile auscultatorii - de pild, suflu muzical,
rugos;
-configuraia - de exemplu, suflu crescendo-descendent, n
platou.
Sufturile sistolice. Se definesc n funcie de momentul sistole
n care se aud, respectiv:
protosistolice (la nceputul sistolei),
mezossiolice (n mijlocul acesteia),
telesisiolice (la
Figura 17 Date fonocardiografice i ecocardiografice n stcnoza
holosistolice (ntreaga sistol); pulmonar strns: suflu sistolic ejecional care ncepe dup Zg 1 i se
i n funcie de mecanismul de producere: extinde pn la Zg 2: componenta P2 a zgomotului 2 de intensitate sczut;
sufluri de ejecie--care ncep dup zgomotul] i nu Se extind la curba Doppler continuu permite calcularea unui gradient ventricul drept-
31ter pu!mol131' de 97 mmHg.
2; au de obicei o configuraie crescendo-descrescendo;
80
IraiaT de CJRDlOLOG1E
situaii nepatologice la copii - suflu inocent, Tabelul 3. Prezentarea simplificat a principalelor tipuri de sufluri diastolice
stri hiperchinetice (de pild, dup efOli, hipertiroidism), om/milele boli subiacente
stenoze aortice valvulare, supravalvulare, subvalvulare -
aici incluzndu-se i cardiomiopatia hipertrofic obstructiv,
stenoz pulmonar valvular (fig. 17), subvalvular (inftm-
lnsuficiena aortic Valvular
dibular dinamic), supravalvular,
Dilatare inel
dilataii de aOli ascendent, lnsuficiena pulmonar
dilataii de arter pulmonar. Proto-diastol
Valvular
De mentionat c suflul din defectul septal ventricular este greu Dilatare inel
ncadrabil ca mecanism (regurgitare/ejecie) dar, prin poziia sa Asociat boli COJlgen1tal.e
asociat defectului septal atrial sau persistenei de canal arterial); circulaia sistemic i cordul drept (anevrismal de sinus
intensitatea sa crete n inspir; Valsalva rupt, fistulele coronare),
- suflul Rytand - se poate auzi la apex, n mediodiastol, circulaia arterial i venoas (fistulele arterio-\enoase),
la bolnavii cu bloc complet la care exist o cretere a fluxului cavitile cardiace stngi i drepte (sindromul Lutembacher),
anterograd prin valva mitral; preteaz la diagnostic diferenial cu vene (unturi veno-venoase porto-sistemice).
stenoza mitral, dar nu exist dacment de deschidere, Zg 1 are - trecerea fluxului sanguin prin stenoze alieriale fixe:
intensitate variabil: coarctaia de aOlt - n care suflul continuu se datoreaz
- suflul Dock - se aude uneori n diastol la pacienii cu stenoza constriciei vasculare i dezvoltrii unei circulaii colaterale
a arterei descendente anterioare; diapare dup dilataia stenozei. tortuoase, n special intercostaL i se aude frecvent att
Sufturile continue. Suflurile continue sunt rezultatul existenei interscapulovertebraJ stng ct i latero-toracic bilateral;
unei comunicl; ntre o camer (vas) cu presiune nalt i o alta stenozele ramurilor arterei pulmonare - adesea asociate altor
cu o presiune mai joas, n condiiile persistenei unui gradient de Iezi uni cardiace - ceea ce complic auscultaia;
presiune n timpul sistolei i diastolei. stenozele carotidiene.
De obicei, aceste SUflUl; ncep n sistol i se extind peste Suflurile continue trebuie difereniate de suflurile asociate
zgomolul2 (unde ating adesea maximul de intensitate), n diastol. sistolice i diastolice (precum cele din boala aortic, boala mitral)
Telmenul de "continuu" nu nseamn obligatoriu ocuparea ntregii n care suflul are "discontinuitate" n zona tenninal a sistoJei i de
durate a sistolei i diastolei prin suflu. nceput a diastolei, "respectnd" zgomotul 2.
Ele pot fi fiziologice (suflu mamar din sarcin, suflul Conforul recomandrilor societilor savante l3 , examenul clinic
("zumzitul") venos audibil supraclavicular la bolnavulln poziie nu trebuie unnat de alte explorri n cazul suflurilor mediosistolice
eznd) sau patologice - cnd apar n dou condiii distincte: de gradul 2 sau mai mic la pacienii care nu au simptome i nici
- trecerea fluxului dintr-o zon cu presiune nalt ntr-una cu semne de boal cardiovascular i nici n cazul sufturilor continue
presiune joas prin comunicli ntre: inocente. Ceilali bolnavi cu suHuri sistolice sau continue i toi
circulaia sistemic i circulaia pulmonar (de pild, bolnavii cu sufluri diastolice vor fi evaluai i paraclinic - n
persistena de canal, fereastra aorto-puJmonar), primul rnd prin ecocardiografie transtoracic 6 .\O.
BIBLIOGRAFIE
1. Epslein 0, Perkin OD, Cookson J, DE Hono D. Guide pratique de l'examen Circulation 2006; J 13: 1255-1259.
c1inique. Elsevier, 2005 :91-120. Il Barrel MI, Laccy CS, Sekara AE el al. Milslering cardiac munnurs: Thc
2. Orubb N, Ncwby D. Cardiology. Churchill Livingstone, Second Ed, powcr ofrepetition. Chest 2004; 126:470-5.
2()()6:2-22. 12. Courlois M, Fattal PG, Kovacs SJ el al. AnatomicaJly and physiologically
3. Hochrein H, Benlsen P, Langescheid C, Nunberger D. Cardiologie. Thieme- based reference Ievel for measurement of intracardiac prcssure. CircuJation
VigOl, Deuxibne Ed, 1993:4-13. 1995;92: 1994-20()O.
4. Newby D, Grubb N. Cardiology - an illllstrated colour text. Elsevier/ 13. Bonow RO, Bennett S, Casey DE el al. ACe/AHA guidelines for the
Churchill Livingstonc, 2005: 12-15. management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol
5. Chal1CJjee Kanll. Physical examination lin E. Topol Textbook of 2006;.48: el-148.
Cardiovasclllar Medicine, Lippincott Williams, Third Ed, 2007: 193-226. 14.Crawlord M, Dimarco .1, Paulus W. Cardiology. Mosby, Second Ed,
6. Fang J, O'Gara P. The history and physical examination: an evidence- 2004: I039-l160.
based approach - in BraunwaJd's A Textbook of cardiovascular medicine, 15. Weiss JN. Karma A, Shiferaw Y el al. From plllse 10 pulselcss: Thc saga of
Saunders, Eight Edition, 2008: 125-148. cardiac altemans. Circ Res 2006;98: 1244-53.
7. Carp C. Tratat de cardiologie. Ed. Medical Naional, 2002, Voi l' 216- 16. Marcus GM, Vessey J. Jordan MV el al. Relationsbip betwecn accurate
261. auscllitation of a cJinically useful (hirel heart sound and Icvel of experience.
8. Amabile N, Paganelli F. L'cxamen clinique cardiovasculaire. In: Cardiologie Arch Intern Med 2006;J66:617-22.
et maladies vasculaires, Masson, 2007: 178-1 Il 1. 17. Busuioceanu A, Ghiorghiu 1, Gherasim D, el al. Sindrom Marfan cu
9. Apetrei E, Viciu E. Mecanof<)]1ocardiografic -- ghid practic, Ed. Medical, expresie fenotipicii. diferit n cadrul aceleiai familii. n: Imagistic la
1977. bolnavii cardiaei: din pagina crii la ecranul computerullli. Sub red.:
J O. Tavel ME. Cardiac auscultation: a glorious past and it does have a future! Cal1nen Ginghin. Bucureti, Ed. Medical, Vol.ll, 2008;96-97.
82
83
INTRODUCERE se va rezuma la notarea principiului metodei, a unor detalii
tehnice, a indicaiilor/contraindicaiilor acceptate de societile
Metodele de evaluare paraclinic a bolnavului cardiac (fie ele savante, a avantajelor/dezavantajelor - cu ilustrarea relevanei
non-imagistice sau imagistice, non-illvazive sau invazive) au cu- lor pentru diagnostic n situaii relativ tipice.
noscut o continu diversificare i perfecionare n ultimii ani. De altfel "locul" diverselor tehnici de explorare paraclinic
Prezentarea fiecreia n detaliu poate constitui subiectul apare mai pregnant n capitolele concrete de patologie
unei monografii. cardiovascular.
n contextul unei cri adresate clillicianului, descrierea lor
84
Bolnavului cardiovascular i se fac examenele sanguine densitate joas oxidate, mieloperoxidazele, malondialdehida.
curente, de rutin i i se recolteaz probe pe care contextul biopirinele urinare;
clinic al pacientului individual le sugereaz. Nu exist teste -pentru neuroharmoni: norepinefrina, epinefrina, anglO-
sanguine universal specifice afeciunilor cardiovasculare. tensina Il, remna, alderosteronul, argJl1l11 vasopresina,
Exist ns biamarkeri utili n evaluarea bolilor endotelina;
cardiovasculare l .2. -pentru markerii stresului miocitar: peptidul natriuretic B
Biomarkerul este definit ca o caracteristic care poate fi (BNP), NTpro-BNP, proadrenomedulina;
evaluat, msurat obiectiv - ea fiind un indicator al proceselor -pentru markerii rcmodelrii matricei extraxcelulare:
biologice nonnale, a celor patologice sau a rspunsului metaloproteazele matriceale, inhibilorii ti sul ari al
farmacologic la o intervenie terapeutic2.3. Biomarkerul poate metaloproteazelor, propeptidele de colagen.
f o component a produselor biologice (snge, urin, esut) Exist i markeri incomplet caracterizai: cromogranin,
sau poate fi obinui prin nregistrare (ECG) - sau explorare adiponectina, osteoprotegerina, factorul J de difereniere
imagistic (ecocardiografie, CT etc.). Ideal ar fi i determinarea cretere etc.
markerilor genetici (care pot fi reprezentai de gen n sine, Exist un mare interes pentru stabilirea unor biomarkeri
ARN-ul mesager (ARNm) pe care acesta l produce, proteinele performani unici cu valori standard de referin internaional
codificate de ARNm)2. Acurateea unui biomarker se exprim acceptate i - la cellalt capt al spectrului - pentru generarea
prin sensibilitatea (capacitatea de a detecta cazurile real unor strategii multimarke?4 Aceste strategi i (chiar scoruri) au
o
pozitive) i specificitatea sa (puterea de a indentifica cazurile fost propuse n special pentru entiti cu spectru larg, sindroame
real negative); astfel un biomarker performant il ajut pe clinice frecvente - ca de pild ateroscleroza, boala coronarian
c1inician n evaluarea optim a bolnavului. ischemic, insuficiena cardiac - i sunt utilizate n special
n funcie de utilitatea lor maxim biomarkerii pot fi pentru predicia riscului. De pild combinarea a doi sau mai
adecvai screeningului, diagnosticului, stadializrii, aprecierii muli biomarkeri circulani care reflect aspecte diferite ale
prognosticului unei boli. fiziopatologiei insuficienei cardiace (ca nivelul troponinelor i
Principalele tipuri de biomarkeri serologici potenial prezeni al peptidului natriuretic B) crete puterea prognostic a scorului.
in afeciunile cardiovascuJare sunt notai n tabelul 1. Folosirea concomitent. a mai multor indicatori prognostici
Reprezentanii fiecrei clase de biomarkeri sunt teoretic independeni serologici i imagistici (cu nivelul peptidelor
numeroi dar n cercetare i n practica clinic se detennin un atriale natruretice i ventriculografia radionuclidic) pernlite o
numr limitat dintre ei. mai bun stratificare a riscului 40
Astfel principalii reprezentani pot fi considerai Utilizarea scorurilor globale de risc bazate pe strategia
-pentru markeri i irtjuriei miocitare: troponinele I i T, multimarker este criticabill n special din cauza efectului
creatinkinaza MB, lanurile uoare de miozin-kinaz, acizii sinergie al markeriJor inclui.
grai cardiaci legai de proteine; Oricum unii biomarkeri pot avea semnificaii multiple: de
-pentru markerii inflamaiei: proteina C reactiv, factorul pild creterea troponinei la bolnavii cu infarct miocardic fr
de necrez tumoral alfa, interleukinele, Fas (APOI); supradenivelare de segment ST poate fi marker nu numai al
-pentru markerii stresului axidativ: lipoproteinele cu necrozei ci i al formrii trombusului coronarian i al emboJizrii
distale prin microagregate plachetare; eliberarea de troponin n
Tabelull. sindroamele coronariene acute poate fi considerat un indicator
cardiovascuJare al probabilitii crescute de rspuns la tratamentul antiplachetar
i antitrombotic; n insuficiena cardiac troponina este crescut
chiar n absena ischemiei probabil secundar injuriei miocitare,
pierderii progresive a miocitelor S .
n plus pentru a deveni un instrument de rutin n practica
clinic scorurile multimarker trebuie sa fie adecvate unui
spectru larg de populaie, de diverse etniciti, din diverse arii
85
Capitolul Evaluarea biologic. IeSle de laborator, biomarkeri seriei
Tabelul 3.Biomarkcrii utili pentru identificarea pacientului vulnerabil (adaptat dup [2,8,9,11])
i:\PO .8-- -upohpoprokiwi 13:. Lp("j) -iipn,proteina CETP-proteina de transfer a colcsterolului estcrificat; Lp-PLA2-lipoproteina asociat fosfoJipazci A2; hsCRP--protcina C nalt
sl:l/ltiv: slCA~l-molccuJcle adezlUlie intercdular soluhile; IL--nterleukina: SAA---amiloidul seric; MPD---mieloperoxidaza: sCD4U--ligantul CD40 soluhil; GPX1-glutation
Pt:l\l\idoza; ADI\'lA --(-lrginina dimdil asime1ricn: M MP-matrix metaloprotcina/clc:, TIT\ip -inhibitorii tisular ai matrix mctajoproteina1:elor; TPA-acti\"atorul tisular al plasl11inogenu~
lui: P;;l-inhibitolul actinltorulu tisular al plasrninogenului.
86
iViic iralar de CARDIOLOGiE
Matrix metaloproteinazele NCiAL --l1cutrophil gelolinasc - associated lipocalin; NAG -- iV-accyl-B-(D) glucosmini
!nhibitorii tisulari ai mctaloproteinazelor dase; Kl\1 - kidney injuJ' fno/ecu/e-/: PC R -- profein C reaet/v.
mn'~OI" (1f'0 l
asociaz i alte suferine. S-a propus utilizarea unor biomarkeri
integrai ai bolilor cardiace i extracardiace pentru o mai buna
Protcina C reactiv evaluare i terapie a pacientului.
Factorul de necroz (umoral alfa
Fas (apo- J) De exemplu, i'n sindroamele cardio-renale rolul bio-
lntcrleukinele 1, 6, i 18 markerilor cardiaci i renali (tabelul 5) este acceptat pentru
identificarea, clasificarea lor, stratificarea riscu lui, monitorizarea
Lipoproteinele cu densitate joas oxidate tratamentului 2 . 13 .
Mieloperoxidazele Astfel peptidul natriuretic tip B este crescut n sindromul
Malondialdchida
cardio-renal acut ca o consecin a insuficienei cardiace acute
decompensate. El este reacionat i n sindromul cardio-renal
cronic. Pacienii cu boal renal cronic au valori mai mari
ale BNP, NTpro-BNP dect subiecii de aceiai vrst i sex n
Sistemul renin-al1giotensin-aldosteron: absena reducerii filtru lui glomerular i n absena insuficienei
Activitatea reninei plasmatice
Angiotensina 11 cardiace; aceste nivele nalte ale peptidelor natriuretice au fost
Aldosteron atribuite reducerii clearance-ului renal ~ dar probabil acesta nu
este singurul mecanism. Se vor constata deci valori crescute
ale peptidelor natriuretice i n sindroamele reno-cardiace
acute i cronice.
Dintre biomarkerii renali NGAL (neutrophile gelatina se
associated lipocalin), marker al injuriei renale ischemice sau
87
Capitolul 5.1. Evaluureo biologic: feSlt.? de !ah()rol0J~ hiomorkeri seric;
toxice i cistatina C, un predictor al funciei glomerulare mai Se ateapt de la dezvoltarea genomicii, proteomicii,
bun dect creatinina seric n boala cronic renal, sunt mai metabolomicii i bioinfonl1aticii o cretere a infom1aiilor despre
bine integrai n practica clinic 13. Ele sunt modificate n grade potenialul testelor de laborator n general i a biomarkerilor
diferite n diversele tipuri de sindrom cardio-renal: NGAL n seriei n special n um1atoarele domenii de evaluare a bolilor
tipurile 1,3,5; cistatina C n tipurile 1-4. cardiovasculare: screening diagnostic, prognostic, monitorizarea
Biomarkerii serici pot fi gndii mpreun cu biomarkerii terapiei 2 . 14 Progresele n integratomic vor stimula strategia
imagistici: analiza vectorilor de bioimpedan (care definesc multimaker prin posibila asociere a imagisticii moleculare la
statusu! de hidratare al pacientului) n combinaie cu valorile biomarkeri serologici actuali.
BNP i ale NGAL poate ghida strategia administrrii fluidelor n paralel i independent de progresle tehnologice
- deorece hidratatrea inadecvat poate influena negativ att clinicianul trebuie sa in cont de limitele testelor de laborator, a
funcia cardiac, ct i pe cea rcnal. biomarkerilor seriei i s lc interpreteze n contextul clinic.
BlBLIOGRAFlE
1. Braunwald E. Biomarkers in heart failure. N Engl J Med 2008;358:2148-59. patient: a caII for new definitions and risk assessment strategics: part J.
2. Vasan R. Biomarkers of Cardiovascular diseases: molecular ba sis and Circulation. 2003;108: 1664- I 672.
practical considcrations. Circulation 2006; 113:2335-2362. 9. Naghavi M. Libby P, Falk F ci al. From vulnerable plaque to yulnerable
3. Biomarkers Definitions Working Group Biomarkers and surrogate end- patient: a caII t,x new deJinitions and risk assessment strategies: part II.
points: prcferred definitions and conceptual framework. Clin Phannacol Circulation 2003;108:1772-1778.
Ther. 2001 ;69:89-95. 10. Apple FS, Wu AHB. Mair J, el al. On behalf of the Committee on
4. Zethelius B, Bcrlung L, Sundstrom J el al. Use of multiple biomearkers Standardization of Markers of Cardiac Damage of the IFCC. Future
improve the prediction of dcath fI'om cardiovascular causes. N. Engl J Med hiomarkers lor detection of ischcmia and risk stratiftcation acute coronary
2008; 358:2107-16. syndromc. Clin Chem 2005:51 ;81 0-824.
Sabarinc MS, Morrow DA, de Lemos JA, el al. Multimarker approach 11. Ridker PM, Brown NJ, Vaughun DE el al. Established and emerging plasma
to risk stratificarjon in non-ST elevation acute coronary syndromes: biomarkers in the predictiol1 of tirst atherothromhotic event. Circulation
simultaneons assessment of troponin 1, C-reactive protein, and B-type 2004: 109;lV-6.
natriuretic peptide. Circulation. 2002: 105; 1760-1763. 12. Richards M. What we may cxpect from biomarkcrs in heart failurc. Heart
6. Hackam DG, Anand SS. Emerging risk factors for atherosclerotic vascular Failure Clin 5 (2009) 463-470.
disease: a critic al review oftbe evidcnce. JAMA. 2003;290:932-940. 13. Ronco C, Mr Cullough P, Anker S el al. Cardio-renal syndromes: raport
7. Malinow MR, Bostom AG, Krauss RM. Homocyst(e)ine. diet, and ii-om the consensus conference ofthe Acute Dialysis Quality Initiative. Eur
cardiovascnlar diseascs: a statemcnl for healtbcare profcssionals from Beart J 20) 0:31 ;703-711.
the Nutrttion Comlllittee, American Heart Association. CirculatioJ1 14. Wierzbicki A, Viljocn A. The role of hiomarkers in clinical practice. Beart
1999;99: 178-182. Metab. 2009; 43 :9-1 ) .
8. Naghavi M, Lihby P, Falk E, el al. From vulnerable plaquc to vuJnerable
88
CAPITOLUL
Introducere. Electrocardiograma de repaus reprezint cardiac, ntre zone prestabilite ale suprafeei corporale.
investigaia paraclinic cel mai t<ecvent folosit n cadrul Derivaia este un circuit constituit din doi electrozi
examenului cardiologie. Interpretarea ei ofer informaii cu plasai n contact cu subiectul i conectai la bornele unui
implicaii diagnostice, terapeutice i prognostice eseniale n electrocardiograf
special n managementul pacienilor cu sindroame coronariene ECG standard este constituit din 12 derivaii obinute
acute, tulburri de ritm sau conducere, diselectrolitemii, prin plasarea a doi electrozi pe membrele superioare, doi
anomalii electrice cu substrat genetic. Electrocardiograma de electrozi pe membrele inferioare i ase n locaii standard de
repaus face parte din evaluarea screen ing a persoanelor care pe piept: ase deriva.ii ale membrelor (trei standard: 01, Il, Ifl,
doresc s practice sporturi competiionale precum i a celor trei augmentate sau mrite: a VR, a VL, a VF) (fig. 1) i ase
care desfoar activiti profesionale cu risc nalt. I derivaii precordiale (V 1-6) (fig. 2).
Sistemul celor 12 derivaii formeaz dou planuri
Geneza electrocardiogramei. Electrocardiograma reflect perpendiculare unul pe celJalt. Primul, denumit planul frontal,
activitatea electric a inimii printr-o succesiune de unde i este constituit din cele ase derivaii ale membrelor, iar cel
segmente avnd ca substrat procesele de depolarizare i de-al doilea, planul transversal, este format din derivaiile
repolarizare miocardic. precordiale<
n repaus interiorul miocitului este electronegativ n raport n mod clasic derivaiile sunt descrise ca bipolare atunci
cu exteriorul, diferena de potenial ntre interiorul i exteriorul cnd se folosesc doi electrozi activi (cele trei derivaii standard
celulei, cunoscut sub numele de potenial de repaus, fiind ale membrelor) i unipolare sau mOl1opolare atunci cnd un
de aproximativ -90 111 Y. Distribuia inegal precum i fluxul electrod este activ (explorator) i al doilea este indiferent
Iransmembranar al ionilor sunt reglate de canalele ionice, (plasat la un potenial constant). De fapt toate derivaiile
structuri moleculare complexe localizate n membrana celular, sunt "bipolare" i n documentul elaborat recent de Colegiul
Un stimul electric detenl1in activarea acestor canale urmat American de Cardiologie pentru standardizarea i interpretarea
de influxul ionilor pozitivi de sodiu i calciu, depolarizarea ECG, este descurajat utilizarea acestei tenl1inologij2.
celulei i apariia potenialului de aciune. Ulterior efluxul Calitatea nregistrrii traseului ECG poate fi influenat de o
ionilor pozitivi de potasiu tinde s restabileasc polaritatea serie de factori:
membranei, iniiind procesul de repolarizare. -legai de pacient: tremor muscular, micri respiratorii,
Diferenele de potenial existente la nivelul unei singure obezitate, boli pulmonare cronice;
celule sau al unui mic grup de celule nu genereaz suficient -tehnici - legai de operator sau de echipamentul folosit:
curent pentru a putea fi nregistrate de electrozii plasai la plasarea incorect a eJectrozilor, inversarea electrozilor,
suprafaa corpului. nscrierea traseului electrocardiografic este pregtirea insuficient a tegumentului i contactul insuficient al
consecina activrii majoritii miocitelor atriale i respectiv acestuia cu electrozii, excesul de gel, dextrocardia (atunci cnd
ventriculare. Frontul electric, care poate fi reprezentat ca un nu e cunoscut de operator).
vector, se deplaseaz dinspre celulele depolarizate ncrcate Poziionarea eJectrozilor membrelor se face n mod tradiional
pozitiv ctre cele aflate n repaus. n miocardul normal la nivelul ncheieturii minilor i respectiv la nivelul gleznelof
sensurile depolarizrii i repolarizrii sunt opuse, depolarizarea cu pacientul n decubit dorsal. Ulterior s-a observat c plasarea
avnd loc de la sub endocard ctre subepicard, repolarizarea electrozilor la nivelul braelor i a gambclor reduce artcfactele
avnd un sens invers, de la subepicard ctre subendocard. In de micare, dar influeneaz i amplitudinea i durata undelor
mod convenional, sensul vectorului de depolarizare este de ECG impunnd redefinirea criteriilor ECG ele voltaj. Pentru
la negativ la pozitiv i atunci cnd vectorul se ndreapt spre moment nu exist recomandri clare n acest sens i se sugereaz
electrodul explorator va fi nregistrat de acesta ca o deflexiune precizarea poziiei electrozilor pe nregistrarea ECG!.
pozitiv, iar dac se ndeprteaz de acesta ca o deflexiune O eroare frecvent o constituie poziionarea electrozilor
negativ. precordiali VI i V2 in spaiile intercostale 2 i 3, ceea ce duce
Electrocardiograma standard n 12 derivaii nregis- la o scdere a amplitudinii undei R iniiale in aceste derivaii
treaz diferenele
de potenial, variabile pe parcursul unui ciclu cu 0,1 m V pe interspaiu, progresie slab a undei R i aspect
89
Capilolul Elecirocardiograma
90
.'viie tratat de CARDIOLOGIE
Evaluarea iniial
Rspuns la terapie
- pacieni la care sunt probabile modificri ECG determinate de rspunsul la tratament sau de progresia bolii
- pacieni la care tratamentul poate determina cfecte adverse ce pot fi decclale ECG
- pacieni la care nu ne ateptm ca tratamentul s determine modificri ECG
Monitorizare
- pacieni care prezint o modificare a statusului clinic sau biologic
.- pacieni cu implant de paccmaker sau dispozitive amitahicardice
- pacieni el! afeciuni cardiovasculare care necesit evaluri seriate la intervale prestabilite
.. pacieni cu afeciuni cardill\asculare fr potenial de progresie cn excepia situaiei n care ,;e produc modiflcri ale statusului
clinic
- pacieni Cli boli cardiace cronice stabile evaluai periodic (intenale sub 4 luni), tar l1lodiflcarea statusului clinic (HTA,
cardiopatie ischemic cronic, cardiomiopatii, valvulopatii fibrilaie atrial izolat)
Preopcrator
..- toi pacicnpi cu boal cardiac cunoscut
- pacienii cu boli cardiace congenitale sau dobndi te nesemnificative hemodinamic, HTA uoar sau extrasistole fr boal
cardiac organic cunoscut
Evaluarea iniial
... pacieni cu suspiciune de boal cardiacil
- pacieni cu risc crescut de boal cardiac[l
- pacieni care au consumat cocaina, amfetamine sau alte droguri cu efecte adverse cardiovasculare
- pacieni care au primit supradoze de droguri cu efecte adverse cardiovasculare
Rspuns la terapie
- evaluarea rspunsului la tratamentul cu droguri cardioactivc (ex: bctablocantc) la pacieni cu suspiciune de boal cardiac
- evaluarea rspunsului la terapii care pot induce modificri cardiace sau ECG (chimioterapice, liliu, anticOllVllIsivante,
tranchiliLanle antidepresive)
- evaluarea rspunsului la terapii care pot modifica cotlcentraia clectroliilor serici (ex:diuretice): se poate indica efectuarea lIuei
ECG atw1Ci cnd se suspectcazii valori sczute ale Mg sau K
- evaluarea rspunsului la droguri care nu afecteaz structura sau funcia cardiae
Monitorizare
- modificri ale statusului clll1ic sau biologic sugerand apariia disfunciei cardiace
- evaluarea periodic (1-5 ani) a pacienilor cu risc crescut de a dezvolta o aJeciune cardiac
- evaluarea pacienilor dup rezoluia durerii (oracicc
- monitorizarea ECG la intervale sub 1 an nu se recomand pacienilor clinic stabili, care nu prezint risc crescut de a dezvolta
afeciuni cardio-vasculare i la care evaluri anterioare nu au demonstrat boal cardiaei!
Preoperator
_. Toi pacienii cu suspiciune sau risc crescut de boal cardiovascualar
Evaluarea iniial
Rspuns la terapie
- evaluarea pacien\ilor care urmeaz tratamente cu electe adverse cardiovasculare
- evaluarea pacienilor care urmeaz triltamente Iar efecte adverse eardiovaseulare cunoscute
Monitorizare
evaluarea pacienilor asimptomatici >40 de ani
- "valuarea adulilor asimp(omatici clinic stabili, tar factori de risc, cu ECG efectuat recent normal
Preoperator
- pacieni >40 de ani
- donorii pentru transplant cardiac sau recipienii pentru transplant non-cardiopulmollar
- pacieni ntre 30 i 40 de ani
- pacieni sub }O de ani tar factori de risc pentru cardiopatie ischemic
91
Cupiroiill EleClrocardiograma
II
context utilizarea derivaiilor suplimentare extreme stngi este diagnostic independent: supradenivelare de segment ST
recomandat i poate aduce elemente utile pentru diagnostic 3 mai mare sau egal cu 0,1 mV n derivaiile cu complex QRS
Exist riscul ntrzierii tratamentului n cazul n care pozitiv, subdenivelare de segment ST mai mare sau egal cu
aspectul ECG la debutul infarctului miocardic acut este de bloc 0,1 m V n derivaiile V 1-V3 i supradenivelare de segment ST
de ramur stng. n acest caz, pentru precizarea diagnosticului mai mare sau egal de m V n derivaiile cu QRS negativ 3
se recomand urmrirea urmtoarelor criterii ECG cu valoare Electrocardiograma permite i aprecieri asupra eficacitii
92
IraM de C4RDTOLOGIE
93
Capitolul 5.':. Eleclrocardiogroma
evaluarea rspunsului la terapia antiaritmica la pacienii Cli episoade aritmicc rcproductibiIc i suficient de
frecvente pentru a permite analiza
evaluarea efectelor proaritmice ale tratamentului antiaritmic la pacienii cu risc crescut
evaluarea controlului frecvenei cardiace n cazul pacienilor cu fibrilaie atrial
documentarea episoadelor aritmice nesusinu(e recurente sau asimptom3tice sub tratament la pacienii
ambulatori
evaluarea pacienilor Cli episoade frecvente de palpitaii, sincop sau presincop pentrn evaluarea funciei
cardiostimulatorului i exclllderea illhibrii acestuia prin miopoteniale, excluderea tahicardiei induse
de pacemaker, asistarea programrii unor caracteristici complexe ca adaptarea la Jrecvcn\a i switch mode
automat
evaluarea pacienilor cu suspiciune de malftmcie de paccmaker la care interogarea dispozit.iVllllli nu a permis
precizarea diagnosticului
evaluarea rspunsului la terapia farmacologic adjuvant la pacienii purtatori de cardiodefibrilator implantabil
evaluarea functiei cardiostimulatorului imediat dup implantarc ca alternativ la monitorizarea continu de tip
telemetrie
evaluarea fi'cevenei aritmiilor supra ventricul are la pacienlii cu defbrilator Implantabil
multivascular. Dintre acestea sunt de menionat: subdenivela- obstructiv sau alte afec.iuni care determin obstrucie la golirc<l
rea de segment ST de peste 2 mm, subdenivelarea descendent ventriculului stang, afeciuni fizice sau psihice care DU permit
de segment ST, un rspuns pozitiv precoce (stadiile Bruce 1 i efOltul, blocul atrio-ventricular de grad nalt.
persistena subdenivelrii de segment ST peste 6 minute n Oprirea testului ECG de efort se face n cazul sdlderii tensiunii
perioada de recuperare, subdenivelarea de segment ST n cinci arteriale sistolice cu peste 10 mmHg fa d~~ valoarea inilial in
sau mai multe derivaii i hipotensiunea la efOlt ls . ciuda creterii pragului de efort atunci cond se asociaz i cu
Contraindicaiile absolute ale testului ECG de efort sunt alte semne de ischemie, n cazul apariiei anginei moderatil/
reprezentate de: infarctuJ miocardic acut (primele 2 zile de sever, a simptomelor de tip ameeal, ataxie sau a
la debut), angina instabil cu risc crescut, aritmiile cardiace semnelor de hipoperfuzie (cianoz sau paloare). Alte
necontrolate simptomatice sau care evolueaz cu instabilitate impull oprirea imediat a testului ECG de efort sunt reprezentate
hemodinamic, stenoza aortic strans, simptomatic, de dificultile tehnice de monitorizare ECG sali a tensiunii
insuficiena cardiac decompensat, embolia pulmonar acut arteriale, de apariia tahicardiei ventriculare susinute sau a
sau infarctul pulmonar, miocardita sau pericardita acut, disecia supradenive!rii de segment ST2: 1 m111 n tar und. Q
acut de aOlt. Exist i contraindicaii relative: stenoza de UI<l'191U'Hi,-a (altele dect a VR i VI).
95
Capitolul Electrocal'diograma
~ Pacieni aduli (inclusiv cei cu bloc complet de ramura dreapt, sau suhdenivelare de segment ST n repaus sub 1 mm) cu
probabilitate pretest intermediar de cardiopatie isehemicil apreciat pe baza sexului. varstci i simptomelor,
-- Pacieni cu angin vasospastic
~ Pacieni cu probabilitate pretes! nalt de cardiopatie ischemic apreciat pe baza sexului, vrstei i simptomelor,
~ Pacieni cu prohabilitate pretest joas de cardiopatie isehcmic apreciat pe baza sexului, vrstei i simptomelor,
~ Pacieni Cli subdenivcJare de segment ST n repaus sub 1 111m aflai Sllb tratamem cu digoxin
~ Pacieni cu criterii ECG de hipertrofie ventricular stang i subdenivclarc de segment ST n repaus sub 1 ml11
~ Pacieni cu urmtoarele anomalii ECG:
Ritm de cardiostimulare
Sindrom de prccxcitaie (IVI'\\')
Subdenivelare de segment ST mai mare de 1mm
Bloc complet de ramur stang
Pacieni cu infarct miocardic documentat sau coronarografie care arat leLiuni coronariene semnificative care au un diagnostic
cerl de cardiopatie ischemic
~Evaluarea iniialii a pacienilor cu suspiciune sau cardiopatie ischemic cunoscutil (inclusiv cei cu bloc complet de ramur
dreapt, sau subdenlvelare de segment ST n repaus sub 1 mm)
~ Pacieni cu suspiciune sau diagnostic cert de cclrdiopatie ischemic care au suferit o modificare semnificativ a statusului clinic
~ Pacieni cu angin instabil cu risc sczut aflai la i -12 ore de la prezentare, care nu au repetat angina si nu prezint fenomene
de insuficien cardiaei
Pacieni cu anginii instabil cu risc intenncdiar, aflai la 2-3 zile de la prezentare, care nu au repetat angina si nu prezint
fenomene de insuficien canllaCl\
~ Pacieni cu angini instabil cu risc intermediar cu markeri de necroz miocardic. negativi si ECC] fr modificri semnificative
la evaluarea iniial, care la 6-] 2 ore de la debutul simptomelor nu prezint creterea markcrilor de necroz miocardic sau alte
semne de ischemie miocardic pe parcursul observaiei,
~ Pacieni cu mmtoarele modificri pe ECG de repaus:
Ritm de cardiostimularc
Sindrom de preexcitaie (WPW)
Subdenivelare de segment ST mai mare de J mm pe ECG de repaus
Bloc complet de mmor stang sau orice tulburare de conducere intraventricular cu durata QRS de peste 120 ms
- Pacieni cu evolUie clinic stabil monitorizai n scopul ghidrii tratamentului,
~ Pacieni cu comorbiditli severe, posibil amenintoare de via i/sau candidai pentru revascularizare,
~ Pacieni cu angin instabil cu risc nalt
~ Inaintea externrii pentru evaluare prognostic, prescrierea rcgimului de efort, evaluarea tratamentului (submaximal la 4-6
zile)
-- Precoce dupii externa re pentru evaluare prognostic, prescrierea regimului de efort, evaluarea tratamentului i recuperare cardio-
vascular, dac testul de efort nu s-a efectuat inaintea externrii (limitat de simptom la 14-21 de zile)
~ Tardiv dup cxlcrnare pentnl evaluare prognostic, prescricrea regimului de efort, evaluarea tratamentului i recuperare cardio-
vascuJar, dac testul efectuat precoce a fost submaximaJ (limitat de simptom la 3-6 sptmni)
Dup extcrnarc pentru consiliere in legtur cu nivelul de activitate fizicii permis sau ca parte ,1 programului de recuperare la
pacient.ii supui mwi proceduri de rcvascularizare
~ Pacieni cu urmtllarcle modifcilri pe ECG de repaus:
Ritm de cardiostimulare
Sindrom de preexcitaic (WPW)
Subdenivelare ele segment ST mai mare de 1mm pe ECG de repaus
Bloc complet de ramur stang sau orice tulburare dc conducere intraventricuJar cu durata QRS de peste 120 ms
Hipctrofie ventricular stng
Tratament cu digoxin
~ Monitorizarea periodic a pacienilor care continu s participc la programe de recuperare
- Pacieni cu comorbiditi severe posibil amenintoare de via i/sau candidai pentru revascularizare
Evaluarea pacienilor cu infarct miocardic acut i insuficien cardiac decompensat, aritmii cardiace sau alte afeciuni care le
limiteaza capacitatea de efort
.- Anterior externrii 111 cazul pacienilor care au fost deja revascularizai sau selecta.i pentru proceduri de revascularizarc, Dei un
test de stres ar putcaJi utillnainte sau dup coronarografie pentru evaluarea sau identificarea ischemiei in teritoriul de distribuie
al aiierelor coronare cu !eziuni la limita semnificaiei, Sili1t recomandate testele imagistice de stres,
96
Kligteld P, Gettes LS, Baile)' 1I,et al. Recommendations for lhe 8. Poldermans D, Bax .1], Boersma E, el el; Task force for Preojlerative
srandardization and interprctation of lhe elcctrocardiogram: part Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac "ianagement in 1\011-
l: the electrocardiogram and ils tcchnology a scientitc statemenl cardiac Surger:, European Soeiety of Cardiology: ElIl'Opean Society of
[l'om thc American Hearl Association Eleclrocardiography and Anaestbcsiolog). Guidelines for pre-operariw cardiac nsk asses,mcnl
AIThythmiasCommiltee, Council on Clinical Cardiology; the American and perioperati\'e cardiac management in nOll-cardiac surgery: t11e Task
Coilege ofCardiolog) Foundation; and the Hean Rhythm Society endorsed Force for Preopcrative Cardiac RiskAssessmenl and Perioperativc Cardiac
the International Soeicty for Compulerized Electrocardiology. J Am Management in Non-cardiac Surgery ofthe European Soeiet)' ofCardioJog)
Coli Cardiol 2007:49: 1109-27 (ESe) and endorscd by the European Soeiety of Anaesthesiology ([SA).
Schlant RC, Adolph RJ. DiMarcoJ Pet al. Guidelines for electrocardiography. Eur [-lear! J. 2009:30:2769-8 I 2
.\ report ofthe American C ollegc o rCardiologyiAmerican Hcali Association 9, Kanncl \\'8, Gordon T, Castelli WP, !viargolis JR. Electrocardiograpbic lel1
fask Forcc on ASSessmcnt of' Diagnostic and Thcrapcutic Cardiovascular wntricular hypertrophy and risk ofcoronary heart discase: thc framingham
I'roceclurcs (Committee on E1ectrocardiography. Circulat ion 1992:85; 1221- Study. Ano Intern Med 1970:72:813
I22R 10. Mancia G, De Backer G, Dominiezak A 2007 ESH-ESC Gllidelincs fl)r the
Anlman EM. Manual for ACCiAI-IA Guidelinc Writing COl11l11iltees: management ofarterial hypertension: the task t(lrCe for the management of
Methodologics and Policics fi'om the ACCiAHA Task force 011 Practice arterial hypelicnsion of the European Socicty of Hyperlension (ESH) and
Guidelincs. 2004. AvaiJable al: http://ww\V.acc.org/qualilyandscience/ of the European Society of Cardiolog:y (ESC). 8Ioud Press, 2007;16: 135-
c linical/man llalipd Is/methodology.pdf 232 (am repozilionat)
!european Beart Rhythm Association (EI'IRA); Heart Failurc Associalion 11. Reichek N, Devereux RB. Lefl ventricul ar hypertrophy: relationship of
(HFA); Heart Rhythm Society (HRS); European Socicty of Emergency anatomic, echocardiographic anei electrocardiographic findings Circulation
!v!edicine (EuSEM); EuropcanFedcration of lnternal Medicine (EFIM); 1981 ;63;1 39 I -139g
European Uniol1 Geriatric Mcdicinc Sociely(EUGMS); American 12.8acharova L. Electroeardiography-Ieft ventricular mass discrepancies in
Geriatrics SociCly (AGS); European Neurological Society (El'\S); European leit ventricular hypertrophy: cJcctrocardiography imperfection or beyond
Fedcralion of Autonomie Societies (EFAS); American Autonomie perfection? Journal of I'lectrocardiology 2009; 42: 593-596.
Sociely (AAS), Moyu A, SuttOI1 R, Amll1irati F, et al. Guidelines for the 13. Cain MI', Anderson .IL, Arnsdorf MF el aL ACC Expert Consensus
diagnosis and ll1an<Jgement of syncope (version 20(9): thc Task force for Document Signal-Averaged Electrocardiography. ] Am Coll Cardiol 1996;
lhe Diagnosis and Management of Syncope of lhe European Society of 29:238-49
CardioJogy (ESC) Eur Heali J. 2009;30:2631-71 14. Mirvis DM, Goldberger AL in Braunwald's !-lea!'t Discase-A Tcxthook of
Zipcs DI', Camm A.!, Borggrde M, American College of Cardiology; Cardiovascular Medicine 7th Edition, Elsevier Saunr1crs 2004: 149-15:1.
American Beart Associatioll Task Force; European Society of Cardiology 15. Crawford MI-!, Bernstein SJ, Deedwania Pc. ACCiAHA Guidelincs 101'
Committce for Practice GuideJines; European Heart Rhythm Association; Ambulatory Electrocardiography. A rcport of the American College of
Hcart Rhythm Society. ACCiAHAiESC 2006 glliddines illr management CardioJogyiAmerican Hearl Association Task Foree on Practice Ouidelines
of paticnts wllh ventricular an'hythmias and lhe prevention of sudden (Committee 10 Revise lhe Guidelines for Ambulalory Elcetrocardiography).
cardiac death: a rcport of the American College of Cardiologyi American Developed in collaboration wilh the North American Socicty for Pacing
Heart Association Tasle Forec and lhe European Society of CardioJogy and Ekclrophysiology. J Am Coli CardioL 1999;34:912-48.
Committec t()J' Practice Guidelincs (Writing Commitlce to Develop 16. Gibbons RJ, Balady G.!, Briclecr .IT, Chaitman BR, Flelcher OF, Froelicher
guidelincs for management of paticl1ls with ventricular arrhyth1l1ias and VF, Mark D13, McCallisler BD, Mooss AN, O'Reilly MG, Winters WL
thc prcvenlion of sudden cardiac dealh) dcveJoped in collaboration wilh Jr. ACCiAHA 2002 guidelinc update for exercise testing: a repOJi of thc
lhe European Heart Rhythm Associatiol1 and the Hean Rhythm Society. American College of Cardiologyi American Hcart Association Task Force
[uropace.2006;g:746-837 on Practice GlIidclines (Committcc on Excrcisc Testing). 2002. American
eL Erbel R, Alfonso F, Boileau c:, et al. Di8gnosis and managemcnt of aonic Collcgc of Cardlology Web site. Available at: www.acc.orgiclinical/
dissection. Recol11mcndatiolls of the Task Force on Aortic Disseclion, guideJinesiexercisci dirlndex.htm.
Europcan Society of Cardiology. ['[.Il' Heart J. 2001; 22: 1642-1681. 17. Stllmt RJ., Eliestad MH: Upsloaping SI segmcn ST in cxereise testing. Am
Maisch 13, Seierovic PM, Ristic A D, el al. Guidelines 011 the diagnosis and J Cardiol 1976; 37:19-22
management of pcricardial discases; Thc Task force 011 the diagnosis and 18. Morton Tave!. Stress Test in: Chou's Electrocardiography In Clinical
management of pericardial diseases of thc Emopcan society of cardiology. Practice Fifth Edilion, w,B. Saunders Company, 2001, p:208-239.
Eul' Hcart J. 2004;25:587-610.
97
Capitoful E!ectrocardiograma
98
Dei tehnicile imagistice complexe s-au dezvoltat rapid n de mrire a siluetei cardiace secundar efectului de
ultimii ani. radiografia toracic rmne o examinare imagistic conc. Deoarece cu ct un organ este mai departe de film i mai
frecvent folosit. Ea are avantajul c pem1ite evaluarea aproape de sursa de radiaii imaginea lui radiologic este mai
cordului i a cavitilor sale, ofer informaii despre circulaia mare, se efectueaz radiografia n inciden postero-amerioar,
pulmonar i aorta toracic, precum i despre eventuale afeciuni respectiv profilul stng (cordul s fie mai aproape de film).
pulmonare asociate, cu un cost redus, fiind uor accesibil i Elementele anatomice ale opacitaii cardiovasculare care se
repetabil, pennind astfel monitorizarea afeciunilor cardiace urmresc pe o radiografie toracic n incidenta PA sunt (J1g.
i a tratamentului. De asemenea, radiografia toracic este conturul marginii drepte a opacitaii cardiovasculare:
important n monitorizarea postoperatorie a pacienilor i a - unghiul cardiofrenic drept ntre opacitatea cordului i
celor cu diverse dispozitive cardiovasculare implantate l 2 hemidiafragmul drept,
- vena cav inferioar vizualizat uneori ca o handa
opac la nivelul unghiului cardiofl~enic drept,
PRINCIPIUL METODEI
- atriul drept care fomleaz arcul inferior drept al
cordului,
Radiaia Roentgen este produs sub forma unui flux energetic
- limita dreapt a pediculului vascular (arcul
fotonic pe suprafaa anodei tubului radiogen. Ea are proprietile drept) este format n general de vena cav~i superioar, continuat
de a fi absorbit de corpul de radiografiat (radiaie absorbit), cu trunchiul venos brahiocefalic drept imediat anterior i medial
de fi mprtiat (radiaie secundar) i de a impresiona emulsia de vena cav superioar se afl aorta ascendent~j care formeaz
fotosensibil a filmului radiografic (radiaie rezidual)J.
arcul superior drept atunci cnd este dilatat 'ii depete vena
Radiografia reprezint tehnica imagistic prin care fasciculul cav superioar.
de radiaie Roentgen rezidual, care conine infonnaia privi- conturul marginii stngi a opacitii cardiovasculare :
toare la structura corpului traversat este obiectivat pe un mediu ~- unghiul cardiofrenic stng ntre oJlacitatea cordului i
sensibil fotografic (radiografia analogic)4. Compunerea cu hemidiafragmul stng,
ajutoml calculatorului a imaginii radiologice din pixeli care - ventriculul stng care fonneaz arcul inlerior La
insumeaza valoric densitile din perimetrul lui realizeaza o nivelul apexului cardiac se gsete un panicul adipos de form
radiografie digital. triunghiular, cu opacitatea inferioar celei;] cordului,
- golful cardiac (arcul mijlociu stng) are aspect concav
sau rectiliniu i este format n 2/3 de trunchiul arterei
pulmonare i 1'n 1/3 inferioar de urechi ua
- butonul aortic formeaz arcu [ superior stiing i
proiecia regiunii distale, orizontale il crosei, la trecerea ei spre
Tehnicile de investigaie radiologic a cordului i vaselor
descendent,
mari sunt:
- artera subclavicular stng.
-radiografia efectuat n incidene standard (incidena
postero-anterioar i radiografia de profil stng cu sau
Radiografia in inciden latem-latend stng (profil
fr esofagul opacifiat cu past baritat) i incidene
stng). Marginea anterioar a opacitii cardiovasculare este
format din (fig. 2 ):
speciale(incidenele oblic-anterioar dreapt i oblic-anterioar
- unghiul cardiofrenic anterior,
stng),
~~jluorosc()pia.
- proiecia marginii anterioare a ven1riculului drept care vine
in contact cu peretele toracic anterior Ia nivclLtl apendicelui
n practic, n cele mai multe cazuri, radiografiile n inciden
postero-anterioar i profilul stng sunt suficiente pentru a xifoid,
- marginea anterioar a arterei pulmonare,
permite aprecierea cavitilor cordului i a vaselor mario.
- conturul anterior al aortei ascendente.
Radiografia n inciden postero-anterioar (PA). Este o
Marginea posterioar a cardiovasculare este format
radiografie care se efectueaz la o distan film radiografic-tub
Roentgen de 1,5-2 m (teleradiografie) pentru a reduce efectul din (fig. 2):
venel cave inferioare venei cave
99
Capito/u! 5.3. Radiografia IOracic
inferioare) vizibil la nivelul unghiului format ntre hemidia- \entriculul drept pe o ntindere mare,
fragm i conturul al cordului, artera pulmonar.
- ventriculul stang, - aorta ascendent,
- atriul stng- cranial de \entriculul stng, Marginea posterioar (arcul posterior) este format pe
Posterior de opacitatea cardiovascular pna la marginea aproape toat ntinderea de atriul drept. Atriul stng devine
anterioar a corpilor vertebrali tora caii se descrie spatiul vizibil la 60 c (fig.3).
retrocardiac. Radiografia n inciden oblic-anterioar stng (OAS).
Aona descendent nu este de obicei vizibil la persoanele Marginea amerioar este format din ventriculul drept i
normale. Creterea opacit.ii aoriei la varstnici face ca aceasta aU'iul drept care formeaz un arc unic i limita anterioar
s fi vzut. Esofagul este situat imediat posterior de a aOltei ascendente (fig. 4). Marginea posterioar este dat
atriul stng i poate fi vizualizat doar opacifiat cu substan de vena cav inferioar i ventriculul stng i atriul stng
de contrast. Incidenta de profil stng cu esofagul opacifiat cu separate printr-o depresiune de obicei vizibil. Incidena
past baritat este foarte util pentru aprecierea gradului de OAS permite vizualizarea ntregii aOlie, este util n special
mrire a atriului stng. pentru aprecierea mririi ventriculului stng.
Radiogmfia n incidenta oblic-anterioar dreapt (OAD) Radi.ografia n inciden antero-posterioar (AP) i poziia
45 sau 60, Marginea anterioar. a opacitii cardiovasculare decubit dorsaJ se efectueaz la pacienii a cror stare de sntate
este format din 3 ): nu penTlite efectuare unei radiografii n inciden standard. n
- ventriculul stng pe o Intindere mic, acest caz film radiografic-tub Rontgen este sub 1,5-2111,
opacitatea cardiaca fiind mrit. n general,
opacitatea cardiovascular este mai larg
i mai scurt, segmentatia arcurilor fiind
mai puin evident i golful cardiac mai
4--I--~'f"
--,~-"'l"\ \
puin individualizat. Pediculul vascular
este lrgit i butonul aortic mai sus situat,
aproape de extremitatea clavicular stng.
Transparena pulmonar este sczut.
Radiografia la pat se efectueaz
6
n inciden antero-posterioar, cu
7 .-JI..~~-~-
pacientul n decubit dorsal sau n poziie
8 semieznd. Se utilizeaz n cazul
1 pacienilor netransportabili.
Opacitatea cardiovascular este mrit
deoarece distana film radiografic-tub
Figura 1. Radiografie toracic in incidena Figura 2. Radiografie toracic n incidcna
Roentgen este de aproximativ I m.
posiero-anterioar. profil stng.
Fluomseopia este o investigaie
radiologic mult mai iradiant dect
radiografia, de aceea utilizarea ei este
mai limitat. Este n principal indicat
pentru aprecierea funcionrii proteze lor
valvulare vechi, detectrii calcificrilor
coronariene, valvulare i pericardice,
identificrii Jracturii de pacemaker. Fiind
un examen n dinamic, este util pentru
aprecierea mobilitii diafragmului, a
pulsaiilor opacitii cardiovasculare I
pentru disocierea unor opaciti,
INTERPRETAREA RAUlOGRAFIEI
TOH.ACICE
Figura 4. Radiografie toracic n Figura 3, Radiografie toracic n incidena
incidena oblic-anterioar stng. oblic-anterioar dreapt,
Interpretarea radiografiei trebuie s fie
cav inferioar, 5- ar(erei pulmonare, sistematic, integrat n context clinic i
drept, 6 - atriul stng (urechiua stng pe incidenta paraclinic",7 i trebuie s parcurg paii
cay superioar, 7 - veniTicuiul stng,
prezentai n tabelul 1.
8 - ventriculu! drept.
100
CORnULUI Tabelul 1. Analiza secvenial a radlOgrafiei toracice
Expresie radiologic are doar dilataia cavitailor cordului, -se verifIc ncadrarea corect a vrfi.lrilorpuhnoliare
bipertrofia este puin sau deloc exprimat radiografie. i a sinusmilor costodiafragmaLice
Mrirea de volum a atriului stng. Atriul stng este cea -se apreciaz poziionarea corect urmrind simettia
articulaiilor stemo-c!aviculare
[nai cranial i posterioar cavitate a cordului i se proiecteaz
2. Aprecierea -se apreciaz efectuarea radiografiei n i:nspiT p)'oflmd
pe incidena de fa n mijlocul opacitii cardiace. Posterior are calitilor dup poziia cupolei diafragmatiee drep(llcare
rapOJiuri cu esofagul. tehnice trebuie s fie la nivelul arcului costal anterior V!
Radiografia de fa - mrirea se produce n urmtoarele -se verific imaginea omoplailor care trebuie s se
sensun: proiecteze n afara cmpurilor pulmonare.
- spre dreapta - n funcie de dimensiunea atriului stng se Suprapunerea lor peste cmpurije pulmonare poate
da imagini false de opacitaj n~lnl(){"{',,
pot evidenia urmatoarele aspecte radiologice (fig.5, fig.6):
dublu contur concentric al arcului inferior drept
dublu contur excentric (contur biarcuat) al arcului inferior
101
Capitolul 5.3. Radiogrqfia Toracic
arcului inferior pe radiografia de fa, tormnd apexul leT poate fi mai mare de 50% n condiiile unui cord normal:
cardiac i pe radiografia de profil stng la nivelul segmentului radiografia n inciden antero-posterioar, pectus excavatum,
supradiafragmatic al marginii posterioare. l\1rirea sa se obezitate, ascita. Alteori IeT este mai mic de 50%, iar cordul
produce n dirt:cia axului longitudinal al cordului. este anormal: hipertrofia ventricul ului stng, modificri ale
,.,/lu. . ",,,17'" de - mrirea se face spre stinga si caudal contururilor cardiace.
producind: leT este un criteriu imprecis de apreciere a dimensiunilor
- alungirea arcului inferior stng, apexul fiind ,,ngropat" n cordului, de aceea este indicat aprecierea dimensiunilor
diafragm, cordului pe caviti,
- deplasarea lateral spre stnga a arcului inferior, apropiind Mrirea de volum a aortei toracice. Din punct de vedere
apexul de peretele toracic (fig.7). radiologic, pe o radiograt1e de fa, pot fi fcute aprecieri despre
/ulin/TP,,hn de profil - mrirea ventricul ului stng se face urmatoarele segmente ale aortei:
spre posterior. n mod normal, ventriculul stng este situat - poriunea ascendent care formeaz arcul superior drept,
ventral de intersecia venei cave inferioare cu diafragmul. ~~ poriunea orizontal a crosei care fOn11eaz butonul aOltic,
Gradul su de mrire n sens posterior se apreciaz folosind -~ poriunea descendent, vizibil ca o band care dubleaz
urmatoarele repen': conturul stng al corpilor vertebrali toracali.
intersecia vcnei cave inferioare cu diafragmul, Segmentul supravalvular al aOltei nu se vede radiologic, el
intersecia esofagului cu diafragmul, fiind nglobat n opacitatea cordului.
proiecia anterioar a corpilor vertebrali ioracali (fig.l O), Mrirea aartei ascendente apare pe radiografia de fa ca o
deplasarea posterioar a ventriculului stng mrit face bombare a arcului superior drepL
ca versantul posterior al apexului cardiac s apara proiectat Mrirea crasei (/ortei produce un buton aortic mai
subdiafragmatic, proeminent (bombat) i posibil ascensionat. n mod normal,
Hipe11rofia venlriculului stng duce la o crestere a volumului butonul aortic se proiecteaz la circa 1,5 C111 sub articulaia
apexului cardiac, acesta aprnd rotunjit, globulos. sterno-c1avicular stn-g i are diametrul de maximum 3,5
Mrirea de volum a ventrkulului drept. Venlriculul drept cm, msurat de la peretele lateral stng al traheei.
este situat anterior de ventriculul stng i nu particip la formarea Mrirea aortei des-cendente este mai dificil de apreciat.
conturului cardiac. Pe radiografia de profil, ventriculul drept se Mrirea de volum a trundJului arte rei pulmonare.
proiecteaza n poriunea cea mai caudal a marginii anterioare, Trunchiul arterei pulmonare are proiecia radio logic la nivelul
ncepnd de la unghiul cardiofrenic anterior. arcului mijlociu stng, unde se vizualizeaz poriunea sa cea mai
de distaJ.
bombarea poriunii craniale a arcului inferior stng, Radiografia defa:
- ascensionarea apexul ui cardiac de pe diafragm i deplasarea arc mijlociu stng proeminent, cu pstrarea incizuriJor care
spre peretele latero-toracic stng (fig.8), l separ de butonul aortic i arcul inferior stng,
-- unghiul cardio-frenic este ascuit. - arc mijlociu stng rectiliniu, cu tergerea inczurilor de
Radiografia de profil: spaiul retrostemal este opac, ocupat separaie faa de cele dou arcuri conexe.
de ventricullll in poriunea caudal (fig, 1O). Radiografia de profil:
Dimensiunea cordului poate fi msurat cu ajutorul indicelui - mrirea arterei pulmonare se evideniaz la nivelul poriunii
cardiotoracic care reprezint raportul dintre diametrul medii a marginii anterioare a opacitii cardiovasculare, cranial
transvers maxim al cordului si diametrul transvers maxim al i 'in continuarea proieciei ventriculului drept.
toracelui msurat intel11, La adultuJ normal, lCT este sub 50%
pe o teleradiografie. Circulaia pulmonar i sindromul vascular pulmonar.
Elementele de circulaie pulmonar
vizibile pe radiografia pulmonar
sunt:
trunchiul arterei pulmonare
cele doua ramuri hilare ale arterei
pulmonare
vasele arteriale intraparenchima-
toase care fonl1eaz desenul pulmo-
nar normal. Ele au contur net i se
divizeaz dicotomic spre periferie.
Vasele venoase nu au acelai
traiect cu cele mteriale, sunt mai
orizontalizate, au contur mai putin
Figura 7. Radiografie toracic n il1cidena PA: VS Hgura 8. Radiografie toracic n net, iar ramificaia este de tip lateral.
mrit (arcul inferior stng al cordului deplasat spre drept. mrit: apex cardiac supradialragmatic Circulaia capilar pulmonar nu se
stnga). mrit), arc inferior drept bombat (AD mrit).
vede n mod nom1al pe radiografie.
====~==========================~--
102
}fic Iratal de CARDIOLUGiE
-hipeltransparena pulmonar difuz i simctric bilateral. 2-3 cm, de grosime uniform, situate bazal, perpendiculare pe
Hipovascularizaia difuz unilateral poate fi congenital. conturul pleural cu care sunt n contact i atest staza limfatic
Radiografie se observ aceleai modificri ca in (fig.] 3b). Liniile Kerley A au 5-6 cm lungime, sunt neramificate,
hipovascularizaia difuz bilateral, dar localizarea lor este oblice i se proiecteaz n cmpurile pulmonare superioare, fr
doar la nivelul unui plmn. a avea legatur cu hilurile sau regiunea perihilar. Liniile Kerley
Hipertensiunea pulmonar venoas C sunt mai greu de evideniat ~i produc un aspect reticulat n
Radiografie se constat: cm]Jurile pulmonare mijlocii i inferioare,
-vasele din cmpurile pulmonare superioare devin sau - desen areolar perialveolar bine vizibil,
mai mari dect cele bazale (cefalizare), - band opac pleural axilar sau bazal produs de edemul
103
Capitollii Rodiogrtfio lOf'Qcic
n venoas pulmonar
cronic, b) magnificarc baz pulmoll drept: linii Kcrley B (sgei).
1. Betlmann M.Thc chest radiography in cardiovascular discascs- in 5. lruingcr&Allisol1' Diagnostic radiology -- A Textbook of medical imaging,
Braunwald's Heart Discase 2008, eigbt ed, Saunders Elscvicr:327-344. Churchill Livingstone, 200g.
2. Bran! E. William, J-lelms A. Clycle. Fundamentals of diagnostic radiology- 6. O'Rourke R., Gilkeson R. Cardiac Roentgenography in Hurst's thc lleart,
Lippincot Williums&Wilkins, 2007. 2()()R, 12-1h ed .. l\llc Graw Hill Medical: 341-358.
3. Coli ins J.,Slern J.E.Chest radiulogy. The essentials. Lippincul Williams & 7. Sutton David. Texlbook ofradiology imaging, voll, Churchill Livingstonc,
Wilkins, 2008. 2003.
4. Georgescu SA. Radiologie i imagistic5 medical. Ed.Universitar C.
Davila . 2003.
104
Ecocardiografia este o tehnic imagistic nemvaZlva si
neiradiant care utilizeaz ultrasunetele pentru a recompune I'n
timp real imagini n micare ale aparatului cardiovascular,
Ecocardiografa este actualmente cea mai folosit
investigaie imagistic n cardiologie, Se estimeaz c n
Statele Unite ale Americii se efectueaz anual peste 5 milioane
de ecocardiografii i c peste 2% din populaia general este
examinat ecocardiografic n decursul unui an 1,
Aceast larg utilizare se datoreaz numeroaselor avantaje
ale ecocardiografiei:
-furnizeaz cu acuratee foatte bun multiple informatii
structura i funcia inimii; ,
-este practic lipsit de riscuri (poate fi efectuat repetat
inclu'iiv copiilor sau femeilor gravide); este cost-eficient
(atunci cnd e folosit adecvat) i larg disponibil, uor
Figura 1. Ecografie mod M ghidat.2D, Fasciculu! de uItmsunctetta'I"I":~"""
repetabil la nevoie i uor de efectuat chiar la patul pacientului
vcntriculuJ drept (VD), sepiu! inlervenlricular (SI V), cavitateavenlTcllf~liui
i n condiii speciale, inclusiv pentru ghidarea unor interventii
stang (VS) i peretele posterior (PPVS). Se pot msura dimensiunile VS atiil
exemplu, terapie intensiv, laborator de cateterism s~u n diastoJ, ct i n sistol, standardizat cu posibilitatea calcularii t-1\c!c! de
clcctrofiziologie, sal de operaii), scurtare, net redus la acest pacient cu cardiomiopatic dilatativ, Prin acecili
Dezavantajul principal al ecocardiografei const J'n metod se calcula masa VS,
dependena de operator, de unde i variabilitatea dintre
Folosirea i afiarea simultan a traseului electrocardiollrafk
observatori diferii ("inter-observator").
pe monitorul ecografului este esenial pentru aprecierea c~;rect
Acest dezavantaj poate fi combtut prin urmtoarele msuri:
a momentului din timpul ciclului cardiac,
pregtire adecvat ntr-un mediu corespunztor 2 ; dotare
Imaginile de mod M corect achiziionale permit efectuarea
adecvat (variabilitatea este direct legat de calitatea imaginii);
unor msurtori precise ale dimensiunilor cardiace. ceea ce
standardizarea examinri lor ecocardiografice3 ; acces la tehnici
altemativc pentru verificarea rezultatelor ccocardiografice;
reprezint principala utilizare actual a modului M5 ..
Dezavantajul tehnicii const n dilcultatea aprecierii
ntlniri periodice ale membrilor laboratorului cu discutarea
detaliate a relaliiJor spaiale dintre structuri (rezoluie spaial
cazurilor dificile i a rezultatelor discordante, pentru identificarea
joas), ca i n dependena de fereastra acustic disponibil,
sursei de eroare4
care nu permite intotdeauml poziionarea fascicuJului ultrasonic
n plus, mbuntirea permanent a tehnologiei disponibile a
perpendicular pe structurile examinate pentru efectuarea unor
determinat n timp ameliorarea substanial a calitii imaginilor
msuratori corecte, Actualmente, exal11inan~a in modul M se
cGografice, Aceasta determin att reducerea semnificativ a
face ghidat de imaginea 2-D, ceea ce permite vizualizarea
proporiei pacienilor cu imagine ecografic inadecvat, ct i
direct a structurilor traversate de cursorul de mod M, facilitnd
reducerea variabilitii inter-observator.
nteJegerea i analiza imaginilor obinute 1),
Principalele modaliti ccocardiografice utilizate de rutin
In plus, posibilitatea examenului "mod M anatomic".
sunt:
ecocardiografia n mod M,
disponibil acum pe majoritatea ecocardiografelor modern~
sub diferite denumiri, pennite orientarea cursorului de mod
ecocardiografia 2D (bi-dimensionaI),
M n orice plan, examinatorul putnd astfel s-I plaseze
ecocardiografia Doppler.
perpendicular pe structurile de examinat indiferent de conditiile
Ecocardiografia fn mod M permite afiarea reprezentrii
anatomice ale pacientului n cauz (fig.' ,
grafice a micrii structurilor cardiace n timpul ciclului cardiac,
Ecocardiografia \)i-dimensionaI (2D)
Modalitatea unidimensional afieaz pe vertical .adncimea"
Ecocardiografia 2D permite vizualizarea direct a structurilor
la care se gsesc structurile cardiace traversate de ultrasunete
iar orizontal ' cardiace in timp reaL cu aprecierea corect att a relaiilor
105
CL~7iIO!ul 5.4, Ecocol'diogrqfw
106
Mic tratat de CARDIOLOGIE
funcie de patologie, a seciunilor nestandardizate relevante Tabelul!. Comparaie ntre ecocardiografia bidimensional i Doppler
pentru patologia respectiv3 ,6,
Ecocardiografia Doppler
Introducerea tehnicilor Doppler a reprezentat un pas major
n ecocardiografie: de la evaluarea anatomiei la evaluarea
funciei, Metoda, bazat pe aplicarea principiului Doppler,
permite msurarea vitezei de curgere a sngelui i obinerea cu
acuratee bun a informaiilor legate de funcia inimii.
Dei este considerat o modalitate complementar
ecocardiografiei 2D, principiile teoretice, tipul informaiei
furnizate i aplicaiile clinice difer substanial. Comparaia
dintre cele doua tehnici este prezentat n tabelul 1.
Cea mai important regul n ecografia Doppler este regula
alinierii: pentru msurarea cu acuratee a vitezei de curgere a
sngelui I vitezei de micare a miocardului, direcia fasciculului
ultrasonic trebuie s fie paralel cu direcia fluxului sangvin I
micrii miocardului (fig. 6).
Deoarece ecocardiograful emite ultrasunete cu o frecven
cunoscut se poate determina cu uurin diferena dintre
frecvena undei receptate i cea a undei emise, "Doppler shift"
(lit).
Aceasta se calculeaz pe baza ecuaiei Doppler, care include
frecvena ultrasunetelor emise fo' viteza de deplasare a intei V
i unghiul 8 dintre direcia ultrasunetelor i cea de deplasare a
intei:
lif= 2fo x V x cos8/c
(unde c este viteza de propagare a ultrasunetelor n mediul
sangvin).
De aceea, cu ct unghiul 8 este mai mare cu att velocitatea
este mai sever subestimat, pn la omisiune complet atunci
cnd unghiul este de 90 (cos 90=0).
Eroarea determinat de aliniere este acceptabil atta timp ct
unghiul 8 dintre direcia fluxului sangvin i cea a ultrasunetelor
este < 20.
Exist mai multe modaliti Doppler: spectral, color, tisular
(miocardic).
Ecografia Doppler spectral produce o reprezentare grafic
a relaiei dintre velocitatea sngelui I micrii miocardului i
timp, numit spectrogram.
Figura 8. Doppler
- " . r - - - - Transductor volum Doppler PW
Unda de sunet transmis aortic. Se inregistiea~
transductor, apare figurat
107
Copilo!ll! 5.4. E, ocurdi()grafia
peste nregistrarea de mod M. coronarian i anevrism apical voluminos. Metoda permite cuantificarea
yolumului regw'gitant i a fraciei de rcgurgitarc.
Doppler-uJ color ofer o reprezentare a fluxului sangvin
n de de curgere a acestuia n raport cu
transductoru L
Prin convenie, rou semnific apropierea de transductor,
Rezoluie spaial Da Nu
Amplitudinea ma~iJnia
veilldtilor mMurable Figura 12. Doppler tisular pulsat. Seciune apical de 4 caviti cu
plasarea eantionuJui de volum de Dopplcr tisular pe versantul septal al
Yelocitate mare inelului mitra!. Se nregistreaz, elocitile undelor sistolic S (pozitiv)
Ikstiuat joas i localizare
(prin yalve/defecte i ale undelor diastoiice: protodiastolic E' i telediastolic A' (negative).
detemlinat furniznd informaii despre funcia sistoli.c i diastolic a VS.
restrictive )
108
Mic tratal de CARDIOLOGIE
albastru nseamndeprtareadetransductor(BART: Blue=Away; Tabelul 3. Comparaie ntre Doppler sangvin i Doppler tisular
Red=Towards)(fig. 10).
Introducerea Doppler-ului color a reprezentat un moment
esenial n evaluarea regurgitrilor valvulare, n diagnosticarea nalte (pn la 150 cmls n .
Velocitile
i evaluarea altor fluxuri patologice, acurateea examinrii fiind circulaia arterial normal, Jo~e (de obicei pn la 20
n astfel de cazuri net ameliorat fa de examinarea Doppler mult mai mari n patologie) cmls).. .
spectral (fig. 11).
Dac ecocardiografia Doppler convenional interogheaz
fluxurile sangvine, Doppler-ul tisular (miocardic) interogheaz
micarea esutului cardiac (miocardului), (fig. 12).
Principalele diferene dintre Doppler-ul convenional i cel
tisular sunt prezentate n tabelul 3.
Aceast tehnic a permis creterea acurateii evalurii funciei
ventriculare, principala aplicaie actual fiind evaluarea funciei
diastolice i a presiunilor de umplere VS.
Ecocardiografia Doppler, prin combinarea tehnicilor amintite,
permite evaluarea severitii leziunilor valvulare, a leziunilor
congenitale, a funciei diastolice a VS, estimarea presiunilor
intracardiace, avnd aplicaii multiple n toat patologia
cardiovascular.
Datorit diferenelor enunate n tabelul 1, cele mai bune
seciuni pentru vizualizarea structurilor cardiace n mod M/2D
nu coincid cu cele mai bune secuni pentru interogarea fluxurilor
sangvine (de exemplu valva aortic se vizualizeaz adecvat 2D
din seciuni parastemale, dar se interogheaz Doppler cel mai Figura 13. Ecogralietransellofagian. Secltiune!ta!Is~'el'l\ll.lij, .)a;~t,,()lu!;a6;rte
bine din seciuni apicale)6. Aceasta subliniaz necesitatea unui descendente toracce. Se vizualizea;z; faIdde disecie.ce seRitr:l\llnel.).ul
adevarat (LA), circulat (flux Doppler prezent)delumenul fals(LF),U).curs
examen ecografic integrat i complet, care s in cont att de
de trombozare. Acurateea ecograliei transesofagiene n detectarea diecjiei
caracteristicile fiecrei modaliti utilizate, ct i de cele ale de aort descendent este excelent:
pacientului examinat.
Datorit multiplelor sale avantaje exist riscul unei utilizri
n exces a ecocardiografiei, cu implicaii asupra prioritii
diferitelor solicitri i asupra costurilor suplimentare pe care le
implic o examinare nejustificat.
n acest sens au fost publicate indicaii ale ecocardiografieF
n care adecvarea utilizrii metodei n diferite situaii clinice a
fost descris prin atribuirea unui "scor de adecvare".
O investigaie imagistic este considerat adecvat atunci cnd
surplusul de informaie pe care o aduce, combinat cu judecata
clinic, depete suficient de mult posibilele consecine Tabelul 5. Principalele indicaii ale ecocardiografiei transesofagiene opera-
negative ale respectivei investigaiF. Consecinele negative torii dup [9])
posibile includ riscurile asociate procedurii (de exemplu,
expunerea la radiaii sau la substana de contrast) i consecinele
unei examinri inadecvate: ntarziere n diagnostic (rezultat fals
negativ), sau diagnostic eronat (rezultat fals pozitiv).
Un exemplu de indicaie adecvat de ecocardiografie
transtoracic este evaluarea iniial a unui pacient cu stenoz
valvular nativ, cunoscut sau suspicionat clinic (scor
de adecvare maxim). Reevaluarea de rutin a unui pacient
asimptomatic, cu stenoz valvular larg la care nu a aprut
nicio modificare n statusul clinic este un exemplu de indicaie
inadecvat (scor de adecvare minim)1. Metoda permite obinerea unor imagini de calitate superioar,
Ecocardiografia transesofagian - date eseniale n special n privina structurilor localizate posterior, n
Ecocardiografia transesofagian (ETE) se efectueaz prin vecintatea esofagului, prin lipsa interpunerii structurilor care
introducerea unei sonde n esofagul pacientului (de obicei sub afecteaz adesea calitatea imaginii transtoracice (pImn, esut
anestezie local), de unde pot fi obinute imagini tomografice adipos, esuturi moi, etc). Faptul c n acest caz transductorul se
ale cordului i vaselor. afl la mic distan de structurile examinate permite folosirea
109
Capitolul 5.4. Ecocardiografia
unor frecvene nalte de emisie (5-7 MHz), care asigur o foarte condiiile unei monitorizri adecvate (linie venoas, tensiune
bun rezoluie, penetrarea ultrasunetelor fiind de asemenea arterial, ritm cardiac, oximetrie) i ale unor dotri pentru
foarte bun n condiiile date (fig. l3). Principalele indicaii i situaii de urgen2 8
aplicaii clinice ale ETP,9 sunt prezentate n tabelul 4. Introducerea n ultimii ani a ecocardiografiei transesofagiene
n plus, metoda mai are i avantajul de a putea fi folosit tridimensionale n timp real a permis ameliorarea adiional
pentru ghidajul terapiei n timpul unor proceduri chirurgicale a calitii imaginilor obinute i furnizarea de informaie
(de exemplu, proceduri de reparare a valvei mitrale) sau diagnostic adiional. Este de ateptat ca aceast metod
intervenionale (de exemplu, plasarea unor dispozitive pentru s devin n curnd standardul examinrii n ecografia
nchiderea defectelor septale atriale), ca i n terapia intensiv, transesofagian, cu utilitate major n examinri le intra- i
la pacieni n stare grav, intubai i ventilai, la care examinarea periprocedurale.
ETT este suboptimal. Ecocardiografia continu s evolueze i dezvoltarea de
Principalele indicaii ale ETE operatorii sunt prezentate n noi modaliti sau perfecionarea i rafinarea celor existente
tabelul 5. Dezavantajul ETE const n caracterul ei semiinvaziv continu s amelioreze capacitatea diagnostic a acestei tehnici
i n disconfortul pe care l creeaz pacientului, riscul asociat larg utilizate.
procedurii nefiind nul. De aceea, ETE trebuie efectuat numai Tehnicile ecocardiografice avansate (3D, ecocardiografia de
n condiiile unei indicaii precise, ale unui raport risc-beneficiu stres, ecocardiografia de contrast) sunt notate punctual n cadrul
optim, de ctre medici cu acreditare n efectuarea ETE i n unor situaii patologice n care utilizarea lor este edificatoare.
BIBLIOGRAFIE
1. Vasan RS, Levy D, Larson MG, el al. Interpretation of echocardiographic 6. Ginghin C, Popescu BA, Jurcu R. Esenialul in ecocardiografie. Editura
measurements: a caII for standardization. Am Heart J 139(3):412-422,2000. medical Antaeus 2005.
2. Popescu BA, Andrade MJ, Badano LP, el al. European Association of 7. Douglas PS, Khandheria B, Stainback RF, et al. ACCF/ASE/ACEP/ASNCI
Echocardiography recommendations for training, competence and quality SCAII SCCT/SCMR 2007 appropriateness criteria for transtboracic and
improvement in echocardiography. Eur J Echocardiogr 2009;10:893-905. transesophageal echocardiography. J Am Coli CardioI2007;50:187-204.
3. Evangelista A, FlachskampfF, Lancellotti P, et al. European Association of 8. Flachskampf FA, Decoodt P, Fraser AG, et al. Recommendations for
Echocardiography recommendations for standardization of performance, performing transesophageal echocardiography. Eur J Echocardiogr
digital storage and reporting of echocardiographic studies. Eur J 2001;2:8-21.
Echocardiogr 2008;9:438-448. 9. Peterson GE, Brickner ME, Reimold SC. Transesophageal echocardiography:
4. Nihoyannopoulos P, Fox K, Fraser A, Pinto F. EAE laboratory standards clinical indications and applications. Circulation 2003;107;2398-2402.
and accreditation. Eur J Echocardiogr 2007 Jan 1;8:80-7.
5. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, et al. Recommendations for chamber
quantification. Eur J Echocardiogr 2006;7:79-108.
110
CAPITOLUL
un interval larg de valori. Pe parcursul mai multor ore dup marcate cu 99"'Tc, este necesar o a doua injectare, n repaus, atunci
administrare are loc redistribuia lOITI, datorit echilibrului cu cnd studiul la stres este anormal.
sistemul circulator i cu celelalte organe n care s-a acumulat thaliul Imagistica de perfuzie miocardic sincnmizat (gated)
iniial. Imaginile de redistribuie, la 4 ore post-injectare, corespund presupune sincronizarea cu unda R de pe traseul ECG.
perfuziei n repaus i reflect viabilitatea miocardic. Captarea 20) TI Ciclul cardiac este uzual mparit n Il i uneori 16 intervale.
indic viabilitatea, dar segmentul miocardic poate avea modificari mprirea ciclului cardiac in 16 cadre ofer o mai bun detenninare
de kinetica (miocard siderat sau hibernant). Miocardul siderat a il'actiei de VS i Ci volum(;lor telesistolice
nu i reia imediat contractilitatea, dei este restaurat. (Imbuntirea rezoluiei dar 8 intervale ofer o mai
Miocardul hibernant este un esut cu ischemie cronic sever, bun evaluare a motilitii a pereilor VS (mbun.tirea
care este dar apare n imagistica de perfuzie, i cu
modificri de kinetic ecografie sau care
rnet(lbolic tehnica PFT ,~.,-,~~.. ""; bidimensional.
111
Capitolul 5.5. Imagistica nuclear n cardiologie
Tabelull. Protocoalele de stres i dozele pentru testul de stres farmacologic (modificat dup [2] i [4])
Aceast reprezentare faciliteaz evaluarea prezenei, extensiei i populaie de referin, la care se raporteaz scorul de cuantificare al
localizrii anomaliilor de perfuzie. Pentru evaluare comparativ perfuziei. n modelul segmentarl7 al hrii polare, fiecare segment
(exemplu, stres-repaus) este necesar delimitarea i orientarea este nregistrat separat, folosind un scor de 5 puncte, variind de
identic a VS pe cele dou studii. Imaginile tridimensionale ale VS la O (captare normal) pn la 4 (captare absent). Scorul total al
pot fi utile pentru corelarea datelor de perfuzie cu alte examinari VS se refer la suma scorului la stres (SSS), la repaus (SRS) i
(ecocardiografie, angiografie coronarian). Cuantificarea perfuziei diferena scorurilor (SDS).
miocardice regionale mbuntete interpretarea vizual prin Atribuirea segmentelor miocardice unui teritoriu vascular
metoda SPECT. Analiza cantitativ a extensiei i severitii specific este orientativ, datorit variabilitii interindividuale
defectelor de perfuzie, utilizeaz o baz de date care cuprinde o mari (fig.l ).1
Acurateea diagnostic a tehnicilor tomografice (SPECT)
a. Segmentaia Ventricnlulni Stng i de sincronizare ECG (Gated) este superioar n cazul
l.anterior bazal radiofarmaceuticelor marcate cu 99mTc, fa de 20lTI datorit
2.anteroseptal bazal
proprietilor fizico-chimice. Datele de perfuzie reflect condiia
3.inferoseptal bazal
4.inferior bazal la momentul injectrii trasorului (stres sau repaus), n timp
5 jnferolateral bazal ce datele funcionale (SPECT gated) reprezint imaginile
6.anterolateml bazal miocardului VS n timpul achiziiei (n general n condiii de
7.anteriormediu repaus). O situaie particular apare dac injectarea se realizeaz
'. .- ...- .. 8.anteroseptal mediu
la momentul ischemiei induse de stres, atunci cnd anomalia de
9.inferoseptal mediu
lO.inferior mediu motilitate tranzitorie i posibil VS dilatat si FE redus, pot persista
Il.inferolateral mediu i pot fi observate n timpul fazei de achiziie, sau pn la 90 de
12.anterolateral mediu minute, sau chiar mai trziu, pn n momentul n care ischemia
13 .anterior apical s-a remis. Este cazul miocardului siderat, iar detecia pe studiile
14.septal apical
SPECT-gated dup stres, poate furniza informaii independente cu
15.inferior apical
- - - - - - - - - - - - - - - - 16.1ateral apical valoare prognostic i sensibilitate diagnostic crescute, n boala
17.apex coronariana sever (fig. 2).
b. Teritoriile Arterelor Coronare Analiza imaginilor include aprecierea motilitii regionale i a
grosimii pereilor (fig. 3).
Apical Ax scurt Ax scurt Ax lung vertical
Mediu Baza) Mediu Exist variante de motilitate de pild micarea septal parado-
xal n cazul pacienilor cu bloc de ramur stang, sau pacemaker
13
~"
ventricular. Discordana ntre motilitate i ngroare sistolic poate
14 16 apare de exemplu la nivelul septului dup by-pass coronarian,
15 sau n cazul suprancrcrii ventriculului drept: motilitatea este
10
9 sczut, n timp ce ingrosarea parietal este pstrat. Funcia
regional poate fi normal, hipokinetic cnd ingrosarea parietal
~ c::::J i/sau motilitatea sunt scazute, akinetic definit prin absena celor
ADA CD CX
doi parametri i diskinetic - absena ngrorii sistolice asociat
Figura 1. Modelul segmentar al brii polare i teritorile vasculare micrii paradoxale. Volumele telediastolice, telesistolice i FE ale
corespondente: a. Harta polar-segmentaia i nomenclatura; b.Modelul celor
VS vor fi, preferabil, indexate ariei de suprafa corporale pentru
17 segmente miocardice i corespondentul teritoriilor vasculare coronariene:
ADA (artera descendent anterioar), CD (artera coronar dreapt) i Cx c valorile de referin au un interval de variaie mai restrns
(artem crcumflex stng) [modificat dup (1)]. (tabelul 2)1.
112
tratal al' CARDIOLOGlE
Figura 2. Cuantificare tomografic de perfuzie la stres (QPS - quantification perfusion SPEC) "7 aspect
de la apex la baz, n axul Jung vertical (AxLV) de la scplul interventricular la peretele lateral i n axul lung orizonta.1
anterior. Fr anomalii de perfuzie cuallliflcabile pe haJia polar (dreapta jos), cu scor de stres normaL
113
Imagistica nuclear/] in cardiologie
Figura 4. Cuantificarea tomografiei de perfuzie la strcs i n repaus (QPS - quantijicatiol1 peljilsiol1 SPECT) - aspect patologic. Nivel de efort maximal
(114% din AV max predictibil pentru vrst) la cicloergometru. Seciuni tomografice in axul scwi (AxS), de la apcx la baz, n axul lung vertical (AxLV) de
la septul interventricular la peretele lateral i n axul lung orizontal (AxLO) de la peretele inferior la cel anterior.Hipocaptare sever la nivelul apexului, extins
antero-septal i infero-apical nemoditJcat pe ambele studii (arie de necroz). Mic zon de hipocaptare indus de stres., teversibiln repaus, adiacent ariei
de necroz la nivelul peretelui anterior i infero-Iateral, sugestiv pentru ischemie.
114
Mic Iratat de CARDIOLOGIE
scdere uoar a captrii regionale a trasorului poate ofer un contrast optim ntre volumele ventriculare int i
fond, cu o separaie temporal bun a VD i VS, dar imagistica
reprezenta o anomalie de perfuzie sau un artefact de atenuare.
Prezena motilitii i a ngrorii sistolice pot ajuta n diferenierea este posibil numai ntr-o singur proiecie (achiziie planar).
acestor posibiliti, dar nu exclud defectele de perfuzie induse de Radiofarmaceuticele utilizate pentru VRN-PT sunt variate:
stres, deoarece imaginile reflect funcia miocardic n repaus. - pertechnetatul de sodiu (Na99m Tc04-), dac se urmrete
Viabilitatea miocardic este puin probabil dac captarea regional numai o achiziie; X 99mTc-DTPA, sau 99mTc-sulf coloidal,
a trasorului este absent i foarte probabil dac captarea trasorului dac sunt cerute studii seriate (de exemplu, stres-repaus);
este similar cu cea a segmentelor cu funcie normal. Segmentele hematii sau albumine marcate cu 99mTc; tras ori de perfuzie
miocardice cu o captare de cel puin 55% din activitatea de vrf, i miocardic (99mTc-sestamibi/-tetrofosmin): aceast opiune
cu o ngrosare sistolic detectabil au anse crescute de recuperare face posibil obinerea imagisticii funcionale i pentru VD cu
funcional dup revascularizaie. un singur trasor (fig.7).
Un aspect patologic de infarct cu ischemie miocardic rezidual Ventriculografia radiolluclidic la echilibru (VRN-E)
asociat este prezentat mai jos (fig. 4, 5 i 6) ntr-un protocol planar sincronizat ECG, cu unda R ca triger telediastolic,
imagistic de dou zile cu 99mTc-tetrofosmin la acelai pacient. presupune achiziia a 16-24 cadre n intervalul R-R , pentru
o msurtoare de precizie a FE (fig.8). n timpul fiecrei bti
cardiace, datele sunt achiziionate secvenial n memoria
IMAGISTICA RADIONUCLIDIC A FUNCIEI
intermediar a frame-ului corespunztor din ciclul cardiac.
CARDIACE Achiziia datelor pe parcursul a 100-300 de cicluri cardiace,
conduce la o statistic suficient a impulsurilor pentru o analiz
Este reprezentat de tehnici speciale pentru determinarea cantitativ precis i o rezoluie spaial rezonabil. VRN-E
precis a fraciei de ejectie (FE) a ventriculului drept (VD) i sincronizat presupune prezena unui ritm sinusal.
stng (VS), precum i a volumelor VS. S-au impus dou tehnici n VRN-E se folosesc de elecie hematiile marcate cu 99mTc.
de ventriculografie radionuclidic (VRN): la prima trecere (PT) VRN-E prin tomografie sincronizat ECG permite evaluarea
i la echilibrul (E). simultan a funciei VS i VD i a volumelor VS, dei este o
Avantajele principale ale VRN, fa de ventriculografia tehnic mai laborioas. Teoretic, tehnica depeste dificultile
radiologic de contrast sunt: neinvazivitatea procedurilor VRN planare n separarea cavitilor cardiace datorit seturilor
nucleare, abilitatea de a studia ambii ventriculi simultan, i de date tomografice (fig. 9). Protocoalele de achiziie sunt
capacitatea de a efectua msurtori repetate (exemplu nainte similare tehnicii SPECT de perfuzie. 2
i dup stres fizic)2. Pentru msurarea FEVD, metoda VRN-PT este optim, n
Ventriculografia radionuclidic la prima trecere (VRN- timp de VRN-E nu este recomandat datorit suprapunerii
PT) nregistreaz o secven scurt de cicluri cardiace,
achiziionate de-a lungul tranzitului prin cavitile cadiace Tabelul 2. Limitele inferioare de referin post stres pentru FEVS'i volume
(modificat dup [1])
ale unui bolus radioactiv. Tehnica administrrii presupune
I'n II \ ~(",,) "1 Il(ml !Il') 1\ I S(mllll')
injectarea rapid, folosind un cateter cu diametru mare, n vena
~ t] ! ~ fU;;
- ""
'ii! ~ "''W
~-
~
antecubital dreapt, pentru c ntoarcerea venoas are traseul FEVS - fracia de ejecie a ventricul ului stng;
cel mai scurt i mai puin tortuos ctre atriul drept. Metoda IVED - indexul volumului te1ediastolic; IVES - indexul volumului telesistolic.
115
CapilOlul imagistica nuclcard n cardiologie
ofUseful
Frame Time [msecJ
,Beat Windc;l\AJ (%]
Framing Method fON/ard
.Total Beats 5
Accepted Beats 5
!Rejected 8eats O
Max R-R Time [ms ... 682
Min. R-R Tme 558
Figura 7. Ventriculografie radionuclidic sincronizat la pdm trecere pentru evaluarea ventriculului drept; Aspect normaL EF-fracia de ejecie a veJ)tDculului
drept; EDC - impulsuri telediastolice; ESC- impulsuri lelesistolice; BCG - activitatea fondului; TES - timpul de la TD la TS; Curha timp activitate i fereastra
btilor cardiace (milisecunde/btaie) - grafic; Imagini telediastolice (TD) i tclcsistolicc (TS); adiional imagini de faz ~l' dU11'1ltUUllll:
of Useful 24
Frame Time [msec} 23
Beat Wi ndOVtl [% 1 11
Framing Method PCNT
Total Beats 538
A<:cePl'eO Beats 538
Rejected Beats O
.p."",-~~......o.==..=.......;;.;.;..o-.;=".Max. R-R Time [ms ... 591
Mln. R-R Time [msec} 527
Figura 8. Ventriculografie radiolluclidic la echilibru, sncronizat pentru evaluarea \'cntriculului stng (VS) aspect normal. EF - fi'acia ejecie il
vcnlriculului stng; EDC ,- impulsuri telediastolice; ESC - impulsuri telesistolice; BCG - activitatea fondului; TES - timpul de la TD la TS; Curba timp
activitate si fereastm btalor cardiace (milisecunde/btaie) - grafic: Imagini TO, TS i FEVS regionale; adiional imagini de faz, amplitudine i volum btaie
116
Mic iralm de CARDJOLOCJJL
VD-ycntricul drept, STEMl-inJarct miocardic cu supradeniyelarc de segment ST. NSTEMI-inlarct miocardic fr surradenivelare de segment
-- scintigrafie miocardic de perfuzie sincronzat EeCI, VRN-\'cntriculografie radionuc1idic, PT--prim trecere, E---echilibru.
atriului drept cu VD. Evaluarea vizual a pasajuJui bolusului TOMOGRAFIA CU EMISIE (PET)
radioactiv prin cavitile cardiace, ct i imaginile de
amplitudine i de faz pot fi utilizate n: Emitorii de pozitroni sunt izotopi cu numr sczut de
-evaluarea dimensiunilor camerelor cardiace, neutroni, care ating stabilitatea printr-o transmutaie nuclear
-detecia unei posibile regurgitri tricuspidiene, a unui proton ntr-un neutron. Acest proces implic i emisia
-detecia unui posibil unt intra-cardiac, unui eleetron pozitiv (pozitron). Dup. emisie pozitronul pierde
VRN-E este modul de achiziie preferat pentru energie prin interaeia cu esutul nconjurtor, unde este anihilat
msurtorile de precizie ale FEVS, i pentru urmrirea eu un electron, i rezult doi fotoni care sunt emii n direcii
valorilor n timp.VRN-E planar este singura tehnic opuse i detectai n coinciden (detectori plasai la 180) (fig.
imagistic radionuclidic validat pentru evaluarea funciei 10)2.
diastolice. Parametrii diastolici cel mai des msurai sunt: Radiofarmaceutice. Imagistica miocardic PET include
PFR (peak filling rate - rata de umplere maxim), PFR sv trasori de perfuzie i trasori metabolici pentru evaluarea
(PRF normalizat la volumul btaie) i TPFR (timpul pn studiilor de viabilitate (tabelul 7). Studiile de perfuzie n repaus,
la PFR). sau dup teste de stres farmacologic pot fi indicate pentru:
Tehnica SPECT-gated (perfuzie) este mai larg utilizat -detecia ischemiei miocardice i/sau a infarctului la pacieni
pentru determinarea voJumelor ventriculare, n special cu SC cunoscut sau n observaie,
in compararea modificrilor volumetrice n repaus i -determinarea extensiei si severitii bolii,
dup stres. Funcia ventricul ar regional a VS poate fi -evaluarea riscului individual, pentru evenimente cardiace
apreciat prin VRN-E (dar este limitat, fiind tehnic n vederea strategiei terapeutice.
planar). SPEC.gated cste util n evaluarea motilitii i a Aplicaii clinice. lmagistica metabolic C8 F-FDG) este
ngrorii sistolice; comparativ eu datele de perfuzie, ofer cea mai frecvent aplicaie clinic n PET-ul cadiac. Captarea
informaii cu valoare diagnostie i prognostic (tehnic trasorului depinde de cOl1centraiile plasmatice ale glucozei i
multiplanar). insul inei i de rata de utilizare a glucozei n esuturi. Imagistica
Analiza de faz presupune evaluarea asincronismului acumulrii FDG-ului la nivel miocardic se degradeaz datorit
interventricuiar, considerat ca o ntrziere mai mare de 40 creterii glicemiei, i se optimizez n prezena factorilor care
de milisecunde ntre VS i VD (media 14 m8); defectele de cresc utilizarea regional a glucozei (lucru mecanic cardiac,
sincronizare intra-ventriculare sunt considerate patologice insulina i scdereaniveleJorplasmatice ale acizilor grai liberi).
18 gradc (media 11). Se efectueaz la pacienii la care exist segmente miocardice
Testele de strcs prin exerciiu fizic, n special cu bicicleta hipoperfuzate i disfuncionale, pentru a determina beneficiul
ergometric se pot folosi cu succes pentru evaluarea funciei dup revascularizare. Activitatea metabolic rezidual este un
VS. Poziia n supinaie cu fixarea umeri lor i suporii indicator al viabilitii miocardice i astfel a reversibilitii
de mn, pentru stabilizarea toracelui, se poate folosi n dis funciei contractile. Captarea regional crescut a FDG-
achizitiile secveniale la diferite nivele de efort, sau numai ului, asociat hipoperfuziei indic viabilitatea (neconcordan
pentru stresul maxima!. Spre deosebire de imagistica de metabolism/perfuzie), n timp ce sc.derea segmentar a
perfuzie, stresul farmacologic n ventriculografie nu are captrii FDG-ului proporional cu perfuzia, sugereaz Iezi uni
aceeai valoare clinic i se prefer efortul fizic. miocardice ireversibile (concordan metabolism/perfuzie)
Indicaiile clinice ale imagisticii cardiologice nucleare (tabelul 8).
sunt schematizate n tabelul Y. Acurateea diagnostic general a studiilor PET este
n jur de 90%3 I diferenele fa de SPECT, reflect n
117
Capitolul 5.5. Imagistica nuclear n cardiologie
Cuantificare posibil Tl/2 de 10 min. Crete durata Rezoluie spaialmai slab comparativ
Limite Gaptarea depinde de .mediul metabolic
protocoalelor cu "N sau 18F;
118
;ilie iralal de CARDJOLOeil1:
IJIBLJOGRAFIE
Hesse B.. Tgil K., Cllocolo A. el al. EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perf1Jsion tracer in clinical practice: the ROBUST study. Eur J
myocardial perfusioJl imaging in nuclear cardiolugy. European Journal of Nuci Mcd 2002; 29: 1608-16.
Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2005 32:855-R97. \vw".eanl11. 7. K locke F, el al. ACe/AHA/ ASNC guidelines for the clinic al use of cardiac
org. radionuclide imaging. J Am Coli Cardiol2003; 42:1318-33.
2. Hesse B., Lindhardt TB., Acampa W. el al. European ]ollrnal of Nuclear g. Gioia G, Milan E, Giubbini R, el al. Prognostic value of tomographie
'\1edicine and Molecular Imaging 2008; w\\ w.eanm.org: EANM/ESC rcst-redistribution thallium 20 I imaging in medically treated patients with
gudelines ll)r radionuclidc imaging or cardiac tlmction 2()()8. eoronary artery diseasc and lefl ventricular dysfunctiol1. J Nuci Cardiol
Oi Carii M.F., Oorbala S., Mersevc J. el al. Clinical Myocardial Pcrfusion 1996;3: 150-6.
PET/CT. .lournal ofl\:ucJear Medicine 2007; 48: 783-793. 9. GibboBS RJ, Hodge DO, Berman DS, Kiat H, el al. Long-term oulcome
4. l.P.C. Murray, PJ.Ell, et al. Radiofannaceuticals for tbe siudy ofthe heart. of patients with intennediale-risk exereise electrocardiograms who do Bot
Nuclear Mcdicine in Clinical Oiagnosis and Trealment. 1994; 89: 1059- havc myocardial perf1Jsion defects on radiolluclide imaging. Circulation
1066. 93:1111-1121 . 1999; 100:2140-5.
.lallles H. Thrall, Harvey A. Ziesslllan el al. Cardiovascular SystClll, 10. Di CarIi M.F., Dorbala S., Merseve J. el al. Clinical Myocardial Perfusion
Nuclear Mcdicine The Requisitcs 1995; 4:55-85. PET/CT. Journal of Nuclear Medicine 2007; 48: 783-793.
ll. Kapur A, Lalus KA. Oavies G, el al. A comparison of three radionuclide
119
Capi/oluIS.S. Imagistica nuclear n cardiologie
120
CAPITOLUL
Evoluia tehnicilor de tomografie computerizat (computed administrat pentru o examinare este de 50-100 mI, iar
tomography, CT), cu apariia primelor scannere CT multislice examinarea poate fi finalizat n 10-15 minute.
i creterea numrului de detectori, i cu dezvoltarea tehnicilor Aplicaii clinice. Tomografia computerizat are mai multe
de sincronizare (gating) ECG a creat premizele investigrii aplicaii posibile (tabelul 1):
non-invazive a cordului printr-o metod independent de determinarea scorului de calciu coronarian,
ecogenicitate i capabil de o rezoluie spaial i temporal angiografie coronarian CT cu substan de contrast,
bun. Un loc important l are explorarea coronarian, unde CT cardiac cu evaluare cavitilor cardiace, pericardului etc.
interesul pentru acest tip de investigaie are la baz caracterul su Scorul de calciu coronarian reprezint un marker surogat,
minim invaziv, i limitele inerente examinrii coronarografice: care poate aduce informaii privind ncrctura aterosclerotic
evaluarea strict luminografic (fr a aduce informaii despre a vaselor coronare, cu preul unei iradieri mai mici. Explorarea
peretele arterial sau plcile aterosclerotice cu remodelare poate fi efectuat att prin CT cu multi detector (multidetector
vascular pozitiv), caracterul su invaziv, iradierea asociat, CT, MDCT) ct i prin tehnica electrone beam CT (EBCT)3.
complicaiile posibile asociate (locale de abord vascular, Cel mai folosit este scorul Agatston, care este calculat n
disecie coronarian, infarct miocardic acut, aritmii, deces, funcie de ntinderea i densitatea leziunilor cu coninut calcic
precum i riscul de alergie la substana de contrast)J. pe o anumit arie investigat CT4. Categoriile standard de scor
Premize tehnice. Tomografia computerizat este capabil s de risc sunt: 1-10 scor minim; 11-100 uor; 10 1-400 moderat;
ofere imagini secionale prin suprapunerea cu ajutorul computer- >400 sever.
ului a unor succesiuni de seciuni radiografice 2 . Razele X, Absena calcificrilor (scor de calciu O) face extrem de
emise sub forma unui fascicul, trec prin regiunea pacientului improbabil prezena de plci aterosclerotice asociate cu stenoze
localizat n cmpul de scanare. Structurile anatomice ale semnificative, inclusiv plci instabile, fr s exclud prezena
acestei regiuni atenueaz razele X din fascicul nainte de a de striuri lipidice sau faze precoce ale aterosclerozei. Un scor
fi nregistrate de un sistem de detectori - ce const tipic ntr- sczut de calciu se asociaz cu un risc sczut cardiovascular la
un ir de 500-100 de piese, localizat de partea opus sursei. 2-5 ani. Cu toate acestea, n prezena simptomelor i dovezilor
Fiecare element al sistemului de detectori msoar intensitatea de ischemie miocardic, scorul de calciu sczut nu poate avea
razelor X atenuate i o transform ntr-un impuls electric, care rolul de a ghida terapia.
este transmis computerului. Folosind o ecuaie de absorbie, Prezena unui scor de calciu ridicat nu oblig la efectuarea
intensitatea semnalului este transformat n valori de atenuare coronarografiei, dac aceasta nu este indicat n context clinic
pentru fiecare pixel - prin formarea unui profil de atenuare n (deoarece acesta nu ofer informaii despre gradul stenozelor).
funcie de angularea poziiei sursei de raze X. Coeficienii de Practic scorul de calciu nu ofer informaii privind severitatea
atenuare sunt transformai n Uniti Hounsfield (UH) - i pe stenozelor, i nici n ceea ce privete stabilitatea plcilor. n
aceast baz imaginile sunt afiate ca scal de nuane de gri plus, un scor de calciu peste 400-600 face de obicei dificil
sau scal color. Unitile Hounsfield sunt cuprinse intre -1024 vizualizarea stenozelor coronariene subiacente prin artefactele
i + 3071, iar valori tipice ale scalei sunt: -1000 UH pentru create.
aer, -50 UH pentru esut grsos, O UH pentru ap, 30-70 UH Principala utilitate a metodei apare n cazul pacienilor cu
pentru snge i esut muscular, 130-500 UH pentru calcificri risc intermediar de infarct de miocard sau deces prin boal
i 500-1500 UH pentru os. cardiovascular (ntre 10-20 % la 10 ani conform scorului
Aparatele moderne, numite i "multislice" sau multi detector, Framingham), pentru o apreciere mai exact a gradului de risc 7
sunt echipate cu o reea de detectori compus din rnduri para- Consecina terapeutic o constituie intensificarea tratamentului
lele de detectori care sunt adiacente n direcie longitudinal i la aceti pacieni (avnd ca scop atingerea unor inte mai sczute
deci au capacitatea de a achiziiona un volum mai mare dintr- de colesterol, adugarea aspirinei la tratament etc.).
un obiect adic mai multe felii - ntr-o singur rotaie. Screening-ul pacienilor asimptomatici sau acceptarea
Substane de contrast utilizate. Se utilizeaz substane deciziei pacienilor de a efectua o astfel de examinare sunt
de contrast intravasculare iodate, uzuale n examinarea nerecomandate. Nu se justific efectuarea scorului de calciu la
CT: Ultravist (iopromide), Omnipaque (iohexol), Visipaque pacienii cu risc nalt (care oricum necesit terapie i eventual
(iodixanol), etc. Volumul total de substan de contrast investigare coronarografic), sau la pacienii cu risc sub 10%5.
121
CapilOl1!1 5.6. 7iJf1Iografia computerizat cardiac
explorarea coronarografic.
Este de inut cont i de dificultatea
Tabelul 1. Indicaiile acceptate pentru tomografia computerizat
cardiac5 i a vaselor mari (dup [5,6]) interpretrii
imaginilor la pacienii cu calcificri extensive
(ceea ce nu nseamn automat i leziuni cu semnificaie
Angingrafie CT coronarianil hemodinamic).
Detectm'ca bolii wnmariene ischemice (BCI) n consecin, pe baza excelentei VPN, rolul principal
- Pacienisimptomatici cu pfobahilitme intermediar pretest pentru al coronarografiei CT este de excludere a prezenei bolii
Bel, eu ECG neimerpretilbll sau incapacitate de a efectua test de coronariene la pacienii cu probabilitate intermediar pre-test.
et(,ri Aceast indicaie a fost preluat i de ghidurile europene, astfel
.- Pacieni simptomatici cu test de sau echivoc inct n ghidul din 2006 al Societii Europene de Cardiologie
- Pacieni simptomatici CU suspiciune d.e. anomalie coronarian privind managementul anginei stabile, angiografia CT are
l~,aluarea durerii ioradc' acute
indicaie de clas Ifb la pacienii cu teste de stres ECG sau
- Pacienti simptomatici cu pretcst pennl
imagistice echivoce 9 .
BCl, fr modifiori ECGi teste enzimatlee seriate negatiVe
De notat c tehnici modeme de tip tomografie optic de
.Evaluarea bolilor congenitale c&lllplexe, incluznd anomalii
coeren 1() intra vascu Iar ar putea oferi imagini intracoronariene
coronariellt', ale vaselor mari i eavit\i!Of i valvelorcardiace
utile pentru evaluarea calitativ i cantitativ a afectrii
,"va luarea arterelor corolmre la llldenii CII insuficien
aterosclerotice.
cardiac recent Instalat pen!Ttl bilaa etiologie
Celelalte indicaii de CT cardiac, dup cum este sintetizat n
Mapping artC'rial comJlariall neinvaz\, incluznd anem mamar
1abelul 1, sunt limitate la situaii speciale n care ecocardiografia
interml, inainte de revascul.arizarea enirurgicni. !emtiv
sau RM nu aduc informaii suficiente. Detalierea extensiei
calcificrilor pericardice n pericardita constrictiv reprezint
una dintre situaiile clinice n care examinarea CT are avantaje
evidente fa de alte tehnici imagistice, datorit caracterizrii
excelente a coninutului n calciu.
Examinarea vaselor mari toracice (patologia de aort
toracic sau artere pulmonare) poate fi realizat cu acuratete
prin CT l11ultislice cu contrast, necesitnd mai puin sincroniz~
re ECG.
Limitele metodei. Exist cteva limitri "fiziologice" ale
utilizrii metodei de care trebuie inut cont pentru obinerea
unor imagini optime i evitarea artefactelor:
- prezena aritmiilor (extrasistolie, fibrilaie atrial), care
presupune durate variabile ale ciclului cardiac i aduce implicit
o calitate sczut a imaginilor.
- tahicardia sinusal conduce la scderea duratei diastolei,
o data cu apariia aparatelor cu 16 sau 64 rnduri de detectori,
cu obinerea de seciuni submilimetrice i timp de rotaie redus perioada de achiziie a imaginii. Pentru scderea frecvenei
pn la 0,33 s (fig. 1), metoda a permis vizualizarea convenabil cardiace se poate administra tratament beta-blocant anterior
a ramurilor coronariene mici i a stenozelor coronariene sau procedurii (exemplu metoprolol sau atenolol 100 mg oral cu o
or naintea examinrii CT, sau, n caz de intolerant blocante
intrastent prin angiografie coronarian CT .
de canaIe de calciu sau ivabradin). ' ,
O meta-analiz a mai multor studii R, avnd coronarografia
ca metod de comparaie, i care au nglobat mai mult de 800 - prezena calcificrilor produce un grad nalt de artefactare.
de pacieni, a artat o sensibilitate de 89% cu o specificitate De aceea, protocolul de examinare din cadrul unor centre
dc 96% i o valoare predictiv pozitiv (VPP) i negativ specializate n imagistic cardiac definete un prag al scorului
de 7X'Yo, 98%. Valoarea predictiv negativ de calciu peste care nu se mai realizeaz coronarografia prin
(procentul de pacieni cu adevrat fr Iezi uni aterosclerotiee tomografie computerizat, iar pacientul este trimis direct la
semnificative din totalul pacienilor care la angio-CT au cateterism.
primit un rezultat negativ) a fost foarte mare n toate studiile Pentru obinerea unor imagini corespunztoare, se
administreaz nitroglicerin, studiile demonstrnd o crestere a
efectuate. De aici reiese de fapt i punctul forte al metodei-
acela de excludere a unei afectri aterosclerotice coronariene. diametrului lumenului coronarian pn la 20% (miznd~-se pe
n principiu, un rezultat negativ la explorarea angio-CT justific efectul coronaro-dilatator al acesteia),
pc aceast linie, Trebuie ns
De asemenea, la indicarea investigaiei CT trebuie inut cont
i de nivelul de iradiere (de aproximativ 7- J 4 mSv, mai mare
c rezultatul este operator-dependent, medicului
imaginile avnd un rol deosebit dect a unei coronarografii, care contraindic metoda n sarcin
i ullizarea ei iterativ), precum i de contra indicaiile generale
pozitiv sczut arat c aproximativ
care un rezultat pozitiv la angio" ale administrrii de substan de contrast (insuficien renal
Iezi uni coronariene semnificative. Exist o cronici] sau
a Jeziunilor n cazul faii de
122
Mic tratal de C4RDlOLOGIE
Figura t. imagine angiografie CT coronarian cu artere eoronare normale. a. Jmagine secional. b.c. i d. Imagini de reconstrucie 3D. Sgeata albasU'
- miera coronar dreapt; sgeata alb - trunchiul comnar stang; sgeata verde - artera descendent anterioar; sgeata roie - artera circumflex (fmagini din
colecia dr. Smrndia Lcu).
BIBLIOGRAFIE
1. JurCU\ R, Lcu lS, Ticulescu R, Coman IM, Ginghin C. Angiografia prin Collegc of Radiology, Soclely of Cardiov3scular Computed Tomography,
lomografie computfrizal n evaluarea circulaiei coronariene: tehnic si Socicly for Cardiovascular Magnetic Rcsonance.o American Society
aplicaii clinice. Rev Rom Card 2008; 23(4):332-341. of Nuclear Cardio]ogy, North American Society lor Cardiac lmaging,
2. Mao S and Shinbanc JS. Methodology of image acquisilion. In Cardiac Cl' Socicly for Cardiovascular Angiography and Tntcrventio!1s, and Sociely of
lmaging, eds. BudoffY!.J, Shinbane J. Springcr-Vcrlag Londo!1 2006. lntenentional Radiology. J Am Coli Cardiol2006; 4H(7): 1475-97.
3. McClclland RL, Chung H, Detrano R, Posl W, Kronmal RA. Distribution 7. Greenland P, Ohonow R, Brundage B ('{ al. ACC/AHA 2007 Clinical Expert
ol'coronary artery calcium by race, gender, and age: results ii'om lhe Multi- Consensus Document on Coronary Artery Calcium Scoring By Computed
Ethnic Sludy of Alherosderosis (MESA). Circulation 2006; 113:30-370 TomograPhy in Global Cardiovascular Risk Assesment and in Evaluatiol1
4. Ohnesorge BM. Basic principles of Cl' imaging. In Ohnesorgc BM of Patients With Chesl Pain. J Am Col! Cardiol2007; 49(3):37g-402 .
Multislice and dual-source CT in cardiac imaging: principles, prolocols, 8. Muslo C, Simon P, Nicol L el al. 64 oMuItiSliee Computcd TOl11ography
indications, outlook Springer-Verlag Londo!1 2007. in consecutive patients \\ ilh suspecled OI' proven comnary arIel)' diseasc:
5. Schroeder S, Achcnbach S, Bengel F el al. Cardiac computcd tOl11ography: initial single cenler expcriencco fnt J Cardiol 20()7; 114:90-7.
indicalions, applications, Iimitations, and lraining reguircments. Fur Hcarl 9. Fox KA, Garcia AM, Ardissino D el al. GuidcIincs 011 lhe management
J 2008; 29: 531-556. of stable angin3 pecloris: executive summary: Thc Task Force on thc
60 Hendel RC, Pattel MR, Kramcr CM el al. ACCF/ ACH/ SCCT/ SCMR/ Management of Slable Angina Pectoris of lhe European SOClcty of
ASNC/ NASC!! SCAI/ STR 2006 appropriatcness criteria tor cardiac Cardiology. Eur !-ieart.T 2006;27(11):1341-gl.
computcd t01110graphy and cardiac magnetic resonance imaging: a reporl 10. Pmli F, Regal' E., Mintz G el al. Expert review document on methodology,
of thc American College of Cardiology Foundation Quality Strategic terminology and clinical application, of optica! cllbcrencc tomography,
Directions CommiUee Appropriateness Crileria Working Group, American Eur. Heart.J. 2010, 31:401415.
123
Capilolul 5.6. 7im1Ografio complileri::at cardiac
124
CAPITOLUL
, MAGNETIC CARDIAC
REZONANTA
Introducere. Imagistica de rezonan magnetic (RM) - adenozin, dipiridamol (cu studiul perfuziei i viabilitii
cardiac are indicaii clasice pentru evaluarea anatomic miocardice ).
a cordului i vaselor mari, iar mai recent a cptat un rol Substane de contrast utilizate. Se utilizeaz substane de
central pentru caracterizarea miocardic, cu aplicaii n studiul contrast intravasculare pe baz de gadolinium, capabile s
viabilitii miocardice, imagistica postinfarct sau studiul bolilor modifice timpii de relaxare ai esuturilor i fluidelor n care
infiltrative miocardice. sunt prezeni. Exemple de astfel de substane sunt Omniscan
Premize tehnice. Imagistica de rezonan magnetic (Gadodiamide) sau Magnevist (Gadopentetate dimeglumine).
depinde de interaciunea ntre nucleii atomilor ce alctuiesc Doza utilizat n general pentru RM cu contrast este de
diverse esuturi (ce pot fi privii individual ca nite mici O,lmmol/kgc, putnd ns varia n funcie de tipul de exami-
magnei) i undele de radiofrecven create de prezena narea i segmentul examinat.
cmpului magnetic l . n practica clinic se utilizeaz n Administrarea de substan de contrast n RM cardiac ofer
principal semnalul emis de atomii de hidrogen, ornniprezeni n informaii suplimentare, cele mai importante fiind:
organism i abundeni n ap i grsime 2 Scanerul RM are un - imagistica de perfuzie dinamic imagistic de
magnet de diverse intensiti - cea mai utilizat actual n clinic prim-pasaj dup administrarea substanei de contrast; dac
fiind cel de 1.5 Tesla. Dup emiterea unui puls de excitaie, aceasta este preluat neomogen n miocard, secvena permite
are loc scderea magnetizrii nete a esuturilor (relaxare) i
Tabelul 1. Indicaiile acceptate pentru imagistica de rezonan magnetic
eliberarea energiei sub forma unui radiosernnal (utilizat pentru
coronarian, cardiac i a vaselor mari (dup [3,4])
formarea unui ecou)1,2. Apoi, scanerele RM utilizeaz tehnici
sofisticate pentru convertirea acestor ecouri n imagini. Exist
dou procese de relaxare cunoscute sub numele de TI (timp de
relaxare longitudinal) i T2 (timp de relaxare transversaI), ce
variaz semnificativ n funcie de esut.
Tehnicile de RM cardiac pot oferi mai multe tipuri de
informaii specifice, dintre care sunt de interes:
- secvene "dark blood" (n care sngele apare negru,
utiliznd secvene spin-echo, cu sau fr supresia semnalului
grsimii) utile pentru caracterizarea structural cardiac sau
vascular;
- secvene de cine-RM "bright blood" (n care sngele
apare alb, utiliznd secvene steady-state free precession
imaging, b-SSFP): ofer o imagine n timp real a dinamicii
cardiace cu evidenierea tulburrilor de cinetic parietal;
datorit contrastului foarte bun miocard-snge, aceste secvene
"bright blood' se utilizeaz i pentru msurarea volumelor
cardiace;
- secvenele tip short-tau inversion-recovery (STIR) turbo
SE poate oferi o imagine de ponderaie T2, capabil s
caracterizeze coninutul n ap al esuturilor, astfel nct aria de
hipersemnal identific zona de edem miocardic;
- secvene special de tip T2* pentru evaluarea coninutului
de fier al miocardului n situaii ca hemocromatoza cu
determinri cardiace.
n plus, este posibil efectuarea de studii RM cardiac de
stress, fie cu dobutamin (cu studiul cineticii parietale), fie
cu administrare de substane vasodilatatoare coronariene
125
identificarea de regiuni de hipoperfuzie;
- imaginile de contrast tardiv (achiziionate la 10-25 min cardimasculare (modificat dup [7])
post-injectare de cu coninut de gadolinium ntr-o
secven Tl ;11l'ersiol1-reCoreIJ' GE) identific arii miocardice
cu dezimcgrare miocitar, n care stagneaz contrastul datorit
incapacitlii de a acestuia (fie prin necroz miocardic,
fie prin prezena de fibroza sau infiltrare cu substane de tip
mniloid, granuloame etc.). Majoritatea - siguran RM
Aplicaii clinice, Evoluia n ultimii ani a tehnicilor de RM Tip Zenith AA.A - nou-siguran RM
cardiac a condus la multiple aplicatii clinice de interes, statuate (confraindic Rl"I)
n cteva documente de consens ale cardiologilor1,\ respecti, Stent-graft aortic N.B. Tipurile Endologix AA.A i Litepath
AAA crea/ii numeroase artefacte i de
radiologilor' (tabelul 1). aceea se prefer metode !1on-~\1 pentru
n sintez, examinarea prin RM cardiac este util pentru: evaluarea lor
--evaluare structurii cardiace i a vaselor mari la pacieni cu
ecogenitate suboptimal sau la nivelul unor structuri reputate
ca dificil de vizualizat ecografie segmente apicaJe ale VS,
perete liber VD, coarctaie de aort, duct arterial patent, vene
pulmonare, etc.)
--caracterizarea tisular miocardic i diagnosticul diferenial Majoritatea - siguran RM
al unor patologii miocardice complexe (exemplu ami 1oidoza, Unele tipuri slab feromagnetice necesit
Occludere cardiace
hemocromatoz, sarcoidoz cardiac, miocardit, tumori dlntrirea indicaiei RM. sau ateptare -6
sptmni postimplant
cardiace i pericardice etc.)
126
tm/al de CARD/OLOGJF
1. Penuel! DJ, Seclltem UP, Prasad S, Radcmakers FE. Cardiovascular magnetic rcsonance imaging (MRI). American College of Radiology 2006
'vlagnetic Resonance. In "ESC Tcxtbook ofCardiovascular Medicine", 2nd (www.acf.org/SccondaryMain MCJ1u Categories/quality_safety/guidelincsl
Ed; eds .Iohn Camm A, Luscher T, Serruys P, 2009. dx/cardio/l11ri cardiac.aspx).
2. van Geuns RJ, Wielopolski PA, de Bruin TIC; el al. Basic principles 6. Levine G'-I, G0111CS AS, Arai AE el al. Safel)' of magnetic reSOl1ance
01' magnetic resonancc imaging. Prog Cardiovasc Dis. 1999 Sep imaging in patients with cardiovascular devices: an American Heart
OC1;42(2): I 49-56. Association scicntific statcment ii-om tbc COl11lllittec on Diagnostic and
Pcnnell DJ, Sechtem UP, l-liggins CB el al. Society for Cardiovascnlar lntcrventionaJ Cardiac Cathctcri/iltion, Council on Clinical Cardio!ogy,
Magnetic Resonancc; Working GrollP 011 Cardiovascular Magnetic and Ihe COImcil Oll Cardiovascular Radiology anei lntervcntion: endorsed
Resonance ofthe European Society ofCardiology. Clinical indicatiolls ti,r by t11c Al11c'rican College of Cardiology Foundation, tlll' North American
cardiovascuJar magnetic rcsonance (CMR): COllsensus Punel repor\. Fur Soeiely I(ll' Cardiac lmaging. and 1he Society fOI" Cardiovascular JVlagnctic
Heart J. 2004; 25(21): 1940-65. Resonance. Circulaliol1. 20G7; II ()(24 ):21\78-9 J.
4. Hcndcl RC, Patlel MR, Kramcr CM cI 01. ACCFI AeRI SCCTI SCMRI "1 Chen !,1M, CoakJcy FV, Kainw!iI. L.aros RK .lr. Guidclines Cor cO\11pll1ed
ASNCI NASOl SCAII SIR 2006 Appropriatcncss criteria for cardiac tOlllography and Inagnctic rcsonance imaging use during prcgnancy and
computed tomography and cardiac magnetic resonancc imaging: a report lacta1io11. Obstel Gynecol. 2()()X; 112(2 l't 1):333-40.
of the American Collcgc of Cardiology Foundalioll Quality Strategic g Grobner T Gadolinium - a speciiic triggcr for tire dcvelopmcnt of
Directions CommiUce Approprialcness Criteria Working Group, American nephrogcnic ibrosing dermopathy and ncphrogcnic systemic ibrosis?
Collcge of RadlOlogy, Sociely of Cardiovascular COI11Plllcd Tomography, Nephrol Dia! Transplant. 20()6;21(4):1104-8.
Socicty for Cardiovtlscular Magnetic Resonanee, Amcl'iean Socicty '). European fv1cdicincs Agcl1cy makes recommendations In minimise risk of
of Nuclear CardioJogy, NorUl American Socicty for Cardiac Imaging, ncphrogenic systemic fibros;s wilh gadolinium-contaimng contrast agents.
Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of EM EA/C HMP1739818/2009 (www.cmca.curopa.cu/pdfs/hul1lan/prcss/pr/
Intcrvcntional Radiology. .J Am Coli Cardiol2006; 48(7):1475-97. 7391\ I X0gen.pdi).
5. AeR practice guidcline for the performance aud inteq,rclation of cardiac
127
Capitolul 5. 7. Rezonana magnetic cardiac
128
CAPITOLUL
STUDIUL ELECTROFIZIOLOGIC
INTRACARDIAC
Explorarea prin studiu electrofiziologic intracardiac (SEF) n mod precis i dirijat sub controlul extern radioscopic. Forma
este o metod relativ nou de evaluare a pacientului cu patologie i numrul de electrozi distali de nregistrare pot diferi n
cardiovascular. Astfel, primele nregistrri intracardiace funcie de scopul pentru care se utilizeaz cateterele electrod.
ale activitii electrice au fost efectuate n 1959 de Stuckey Introducerea acestora se face endovascular, percutan - cel
i Hoffman n timpul operaiilor pe cord deschis (cnd se mai adesea prin venele femurale dar i prin alte aborduri:
nregistreaz activitatea fasciculului His) i, ulterior, n 1960 de vena jugular intern sau extern,vena subclavie sau chiar
Giraud i Puech cu ajutorul unui cateter endocavitar. vena antecubital. Uneori, n special pentru electrofiziologia
Ultimele dou decenii sunt marcate de trecerea ctre intervenional abordul poate fi i arterial (pentru accesul n
electrofiziologia interveniona1 terapeutic punndu-se bazele ventriculul stng retrograd transaortic).
electrofiziologiei intracardiace specifice, n aritmii precum Plasarea cea mai frecvent a cateterelor pentru un SEF bazal,
tahicardiile prin reintrare, tahicardiile ventriculare sau fibrilaia obinuit este: un cateter quadripolar (cu 4 electrozi distali) n
atrial. atriul drept, un al doilea quadripolar n ventriculul drept i un
Studiul electrofiziologic intracardiac este metoda de cateter octa-/decapolar transtricuspidian n zona fasciculului
diagnostic invaziv, intracardiac a tulburrilor de ritm i His. Frecvent se completeaz cu nc un electrod decapolar
conducere, a aritmiilor cardiace l ,2. Electrocardiograma de introdus n sinusul coronar pentru nregistrarea epicardic a
suprafa reprezint o metod foarte bun de apreciare a aritmiilor semnalelor din zona cordului stng.
cardiace prezentnd o multitudine de semne i aspecte pentru Introducerea cateterelor electrod se face cel mai adesea prin
ncadrarea i clasificarea acestora dar totui este limitat n ceea tehnica Seldinger similar celei din cateterismul cardiac clasic
ce privete detaliile intrinseci ale caracteristicilor esutului de doar c aici este necesar plasarea prin puncii venoase separate
conducere, ale mecanismelor aritmiilor, de localizare exact a a mai multor teci percutane endovasculare.
cilor accesorii sau focare lor de automatism. Cateterele pot avea diverse mrimi, adesea fiecare de 5F,
SEF reprezint de asemenea i primul pas, uneori absolut 6F sau 7F iar electrozii distali metalici de nregistrare pot avea
necesar, pentru deciziile de tratament intervenional, fie c 2, 4 sau chiar 8 mm lungime, separai ntre ei de 2-5 mm de
acestea presupun implantul unor dispozitive antiaritmice fie c conductor izolator.
ghideaz tratamentul ablativ al aritmiilor1. Alte aborduri pot fi : transeptal atrial prin puncie transeptal
Alte indicaii sunt aprecierea rezultatelor unor tratamente i trecerea din atriul drept prin fosa ovalis n atriul stng sau
inclusiv farmacologice anterioare sau realizarea stratificrii percutan prin puncie pericardic i abord epicardic. SEF poate
riscului vital al unor aritmii sau al morii subite. fi efectuat i n timpul unor intervenii pe cord deschis prin
Tehnica SEF. Presupune n esen pe de o parte nregistra- contact direct pentru cartografierea/mappingul epicardic al
rea pasiv a semnalelor electrice intracardiace din apropierea unor aritmii.
structurilor esutului de conducere i din cavitile cardiace Pregtirea pacientului este o etap important. n general,
iar pe de alt parte stimularea/pacingul acestor structuri i bolnavii sunt mai puin familiarizai cu SEF i de aceea
nregistrarea efectelor acestuia. necesit explicaii clare despre modul n care decurge aceast
nregistrrile se realizeaz prin intermediul unor catetere investigaie i la ce beneficiu trebuie s se atepte. Trebuie
electrod - n fapt nite conductori metalici subiri izolati, descrise i eventualele riscuri i complicaii procedurale nainte
acoperii de materiale plastice sintetice ca dacronul sau de a cere consimmntul pacientului sau prinilor/tutorelui
poliuretanul care le fac maleabile i mai uor de plasat n pentru efectuarea acesteia.
zone diverse intracardiace. La captul distal aceste catetere se Trebuie avute n vedere sedarea pre- i intraprocedural
termin cu mici inele metalice - 2, 4 sau chiar 10 sau 20 - i fie cu derivai de benzodiazepin i/sau narcotice, eventuala
la captul proximal extravascular se continu cu conectoare prezen a unui medic anestezist, statusul anticoagulrii,
ce vor face legatura cu consola de electrofiziologie, n fapt un prezena sau ntreruperea medicaiei n special antiaritmice.
electrocardiograf cu mai multe canale, care filtreaz i amplific Toate aceste pot influena rezultatul i interpretarea SEF.
semnalele intracardiace. Personalul echipei ce efectueaz SEF este reprezentat de
Cateterele pot avea curbe fixe sau diverse curbe i nclinri un cardiolog cu experien n procedurile de electrofiziologie
modificabile din exterior pentru a facilita contactul cu endocardul diagnostic i intervenional, 1-2 asisteni i tehnicieni
129
Capifolul 5.H _\'ludiul electroJi:::iulogic intracordiac
familiarizai i p~~~;entru efectuarea SEF. n multe electrod - frecyent bipolare 2 eJectrozi intracardiaci).
din laboratoarele de electrofiziologie interventional Electrogramele intracardiace iniial au fost nregistrare analog,
exist tehnicieni care programeaz i manipuleaz n timp cu penie cu jet de cerneal asemntor electrocardiogramei
real computerele ce afieaz imagistica integrat pentru dar amplificate i filtrate, Acum aceste operaiuni sunt realizate
cartogmfierea tridimensional. digital prin programe computerizate. Afiarea electrogramelor
Do/area tehnic a laboratorulu de electrofiziologie este intracardiace se face simultan de la mai multe nivele i locaii
complex i presupune cel puin unntoarele: intracardiace n paralel cu 1-3 conduceri ale ECG-ului de
-faciliti de radioscopie cu posibiliti de scopie n di\erse suprafa. Frecvent nregistrrile ba7ale sunt formate din o
planuri i capaciti de nregistrare i redare a imaginilor, electrograma de la nivelul superior al atriuilii drept n zona
-masa radiotransparent, nodului sinusal, 2-5 electrograme din zona fasciculului His,
-stimulatoare cardiace programabile, cu programare n 2-5 electrograme din sinusul coronar i o electrograma de la
milisecunde i cu minim trei extrastillluli, apexul ventriculului drept. Evident exist multe alte posibi liti
-sistem consol de achiziii electrocardiografice filtrate i n funcie de scopul unnrit n timpul SEF.
amplificate multicanal, n figura 1 se pot vedea nregistrri simuitane ale activitii
-ecrane multiple de afiare n sala i camera de comand, atriale, fascicului His i ventricul ului drept n paralel cu unele
--echipament de resuscitare i defibrilare de preferat bifazic conduceri ale ECG-ului de suprafa. la o derulare a hrtiei de
i cu padele dispozabile aplicate cutan i declanare de la 100 mm/s.
distan a cardioversieildefibriJrii, reprezint electrograma atrial, "H" potenialul
-pulsoximetru, fasciculului His i electrograma venlricular dreapt.
-inj ectomate, IntervCllele bClZale msurabile sunt: A-H ce timpul
-generator de radiofrecventa/crio, de conducere prin nodul atrio-ventricular i poate varia sub
-analizoare pentru sondele de pacemaker, influenja sistemului nervos autonom i I-IY ce reprezint
-programatoare pentru dispozitivele implantabile, SEF timpul de conducere prin reteaua His-Purkinje.
putnd fi efectuat i prin intermediul programelor cu care unele Durata normal a acestor intervale este: A-H = 65-140 IrIS
stimulatoare sau defibrilatoare implantabile sunt dotate. iar H-V=33-55 ms, aceasta variind ns n funclie de vrst (n
Nu n ultimul rnd sunt necesare respectarea unor principii general alungindu-se cu
cum sunt: Tehnici de paciug. Elcctrogramcle intracavitare nregistrate
meninerea siguranei i igienei regimului dc radiaii pasiv tehnicile de intracardiac sunt cele
meninerea siguranei i izolrii electrice, care definesc pe de o parte caracteristicile electrice ale
controlul i prevenirea infeciilor. esutului de conducere i miocardului atrial i ventricular de
inregistrarea electrogramelor intracardiace. Un protocol lucru dar i direciile i vitezele de propagare ale depolarizrii
al SEF bazal presupune ca dup poziionarea intracardiac intracardiace 5 Cele dou tehnici majore de sunt:
a cateterelor electrod s se realizeze nregistrarea activitii tehnica extrastimulului ce permite scanarea diastole
electrice intracardiace - electrograma intracardiac. Diferena electrice atriale i ventriculare i tehnica pacingului
semnificativ dintre nregistrarile ECG de suprafa i incremental (cresctor ca Ambele tehnici sunt
eJectrogramele intra cardiace este reprezentat de faptul ca folosite i pentru njierea unor tahiaritmii prin reintrare sau
ECG-ul de suprafa ne prezint o sumaie a activitii electrice automatism n vederea localizrii i ielentificrii mecanismelor
cardiace pe cnd electrogramele intracardiace nregistreaz i/sau circuitelor sau focarelor responsabile de aritmij('.
doar activitatea electric a unor mici zone ale inimii aflate n n figura 2 se poate observa cum un extrastimul la sfritul
imedi-ata vecintate a electrozilor metalici aflai pe cateterul unui tren de 8 stimuli determin iniierea unei tahicardii supra-
ventriculare.
130
Imlal de CARDIOLOGIE
DU V '-'
~
_,,;;:::7
r ,/,
HRA v~
A
/ fI / }
His dist.
)
m
His l y If II
Alte tehnici de pacing sunt: overdrive - stimularea fix i a tehnicilor de pac ing au aprut modaliti de nregistrri
mai rapid dect ritmul de baz, burst ("rafal") pacing foarte intracardiace asistate de calculator ce permit realizarea unor
i fix dar pentru o perioad foarte scurt, ramp (pacing hri 30/40 spaio-temporale a depolarizrilor intracavitarc.
I apid dar cu o sc.dere mic, fix ntre stimuJi succesivi). Aceste prelucrri ale semnalelor sunt posibil de suprapus i
Conducerea i perioadele re/i'actare. Definirea vitezei peste achizitionri 3D ale cavitilor cardiace obinute anterior
de conducere a depolarizrii n anumite structuri cardiace i prin mijloace imagistice de tipul computer tomografie!
definirea perioadelor refractare ale acestora reprezint unul sau rezonanei magnetice nucleare sau n timp real prin
din scopurile principale ale SEF. reconstrucie 3D a ecografiei intracardiacc.
Stimularea atrial permite aflarea perioadei refractare Indicaiile majore ale SEF sunt conform ghiduJui comun
il miocardului atrial dar i caracteristicile de conducere ale ACCIAHA/NASPE (actualmente Heart Rhythm Society,
nodului atrio-ventricular (NAV), respectiv perioada refractar HRS)1:
acestuia i punctul de apariie a blocului de gradul II tip 1
n'~np.rlnT tip 2.
131
Capitolul 5.8. Studiul electrojiziologic intracardiac
evaluarea funciei nodului sinusal la pacienii la care testarea efectelor proaritmice ale unor medicaii,
dis funcia de nod sinusal nu a fost dovedit sau la care evaluarea sincope de cauz necunoscut,
conducerii NAV poate ajuta alegerea tipului de pacemaker, supravietuitorii unei mori subite resuscitate,
blocul atrioventricular dobndit la pacienii la care palpitaii neexplicate, tahicardii ventriculare nesusinute
se suspecteaz dar nu s-a dovedit prezena bolii de esut de sau extrasistole ventriculare cu caracter de complexitate.
conducere la nivelul reelei His-Purkinje, n mod evident acestea reprezint indicaii bazale majore i
deficienele de conducere intraventriculare cronice la de clasa 1 n imensa lor majoritate dar trebuie interpretate n
pacieni simptomatici sau care necesit terapie ce poate contextual patologiei cardiace prezente, ale funciei ventriculare
accentua gradul de bloc, sau terapiei anterioare.
tahicardiile cu complex QRS subire prost tolerate sau Complicaiile SEF. Sunt legate att de procedura de
fr rspuns la terapia antiaritmic sau la pacieni care prefer cateterizare ct i de manevrele specifice ale SEF: hematom la
ablaia terapiei farmacologice, locul de puncie, hemoragie local, tromboflebit, complicaii
tahicardiile cu complex QRS larg ce necesit un diagnostic embolice, pericardit i tamponad, pneumotorax, hipotensiune
corect pentru alegerea terapiei, i rarisim chiar moarte.
sindromul WPW ce necesit evaluare pentru terapia De multe ori SEF reprezint doar primul pas ctre terapia
ablativ sau care prezint sincope neexplicate sau prezint electrofiziologic intervenional ablativ i se efectueaz ntr-
istorie familial de moarte subit, o singur procedur cu aceasta.
sindrom de QT prelungit ce prezint sincope sau pentru
BIBLIOGRAFIE
1. Zipes DP and Miller JM. Diagnosis of Cardiac Arrhythmias n Braunwald's 5. Fogoros RN. Electrophysiologic testing, 3rd Ed., Saunders Elsevier, 1999
Heart Diseases, Saunders Elsevier 8th Edition, 2008: 763-778. 6. Zipes DP, Jalife J. Cardiac electrophysiology From Cell to Bedside, 3rd
2. Issa Z, Miller JM, Zipes DP. Electrophysiological testing n Clinical Ed., Saunders Eisevier, 2009
Arrhytmology and Electrophysiology, Saunders Eisevier 2009: 27-56 7. Zipes DP, DiMarco JP, Gillette PC, el al. Guidelines for clinical intracardiac
3. Hummel JD, Kalbfleisch SJ and Dillon JM. Cardiac Electrophysiology, electrophysiological and catheter ablation procedures. A report of the
Saunders 2000 American College ofCardiology-American Hear Associaciation task force
4. Josephson ME. Clinical Cardiac Electrophysiology 3rd edition, Lippincott on practice guidelines developed n collaboration with North American
Williams & Wilkins 2002 Society ofPacing and electrophysiology, J Am Coli Cardio11995, 26, 535
132
CAPITOL UL
CATETERISMUL CARDIAC
I CORONAROGRAFIA
Cateterismul cardiac este o explorare invaziv a aparatului ventriculografia i aortografia n evaluarea unor boli
cardiovascular care include multiple testri - de la determina- valvulare, congenitale complexe i cardiomiopatii, n stabilirea
rea presiunilor i oximetriilor din cavitile inimii, a debitelor variantei terapeutice optime medical sau chirurgical;
cardiace i rezistenelor vasculare pulmonare i sistemice, n terapia intervenional a leziunilor vasculare prin
pn la diagnosticarea angiografic a bolilor coronariene i angioplastie cu balon i/sau implant de stent.
aortice 1,2. Indicaiile coronarografiei. Conform Ghidurilor Societii
Cateterismul cardiac este o procedur combinat, ce Europene de Cardiologie4 - 7, indicaiile coronarografiei sunt
cuprinde o parte hemodinamic i una angiografic, efectuat adecvate condiiei clinice a bolnavului dup cum urmeaz:
n scop diagnostic sau terapeutic. Datorit faptului c este o
procedur invaziv, decizia de a efectua cateterism cardiac A. Pacieni cu angin stabil sau asimptomatici
unui pacient trebuie s aib n vedere raportul ntre riscul Indicaia Clasa
procedurii i beneficiul ateptat pentru acel pacient. '!~.i\? "~~,, ~ ~~1,~, ~ .. ~" ll/,:' \\'i1"~
133
Capitolul 5.9. Cateterismul cardiac i coronarografia
134
i1ie Imla! de CARDiOLOGIE
-se vor nota angiografiile anterioare i rezultatele altor -perfuzie iv de soluie de glucoz + potasiu, cu administrare
explorri, intermitent de insulin n funcie de nivelul glicemiei,
-interveniile anterioare (PTCA, stenturi, CABG), leziunile --perfuzie iv de soluie de glucoz + potasiu + insulin (GKI)
tratate, tipul grafturilor utilizate, (exemplu 8U insulin solubil + la mmol KCl n 500 mI
-modificri ale statusului clinic fa de ultima examinare, glucoz 10%, administrat cu un ritm de 125 ml/h),
-se va determina pulsul arterial n periferie pentru -administrarea se. a dozei de insulin uzuale i cu
stabilirea accesului arterial. administrare suplimentar de glucoz n funcie de nivelul
Se va obine consimmintului scris al pacientului pentru glicemiei,
diagnostic i orice tip de intervenie anticipat cu --la pacienii diabetici aflai pe tratament cu metformin,
aceast ocazie. nu se va administra doza n dimineaa zilei cu procedura
Se vor efectua teste de laborator: (crete riscul de nefrotoxicitate) i n urmtoarele 48 ore
--hemoleucograma, postprocedural.
-grupul sanguin, Achiziia imaginilor. Laboratoarele de cateterism cardiac
--INR la pacienii aflai sub tratament anticoagulant cronic utilizeaz sisteme de achiziie a imaginii fie n monoplan,
trebuie s fie < 1.5 nainte de cateterismul cardiac fie 1n biplan. lmaginea n biplan utilizeaz dou C<lmere
care nregistreaza simultan imaginile din unghiuri diferite.
-creatinina, ureea seric (agenii de contrast pot fi Imaginile pot fi stocate n variate moduri. Cinefilmul a fost
nefrotoxici), nlocuit de achiziia digital a imaginilor, care pemlite () mai
-glicemia i profilullipidic. mare flexibilitate de manipularea i de analiz a imaginilor.
Un nou traseu ECG, util pentru comparaie. Examinrile sunt apoi stocate pe compact disc.
Pacienii cu alergie la substan de contrast, cunoscut sau Agenii de contrast radioopaci folosii pentru coronarografie
llSl)ec:tala. trebuie s primeasc prednison per os 1 mg/kgc/zi, i ventriculografie sunt substane nonionice sau cu osmolaritate
cu 2 zile nainte de procedur. mIca ce conin iod: lohexoJ (Omnipaque), lodixanol
Msuri preprocedurale: (Visipaque), lopamidol (Jopamiro) etc.
Nu va mnca cu cel puin 4 ore Inainte; Volumul total de substan de contrast administrat pentru o
Premedicae - la pacienii anxioi se va considera admi- examinare este variabil depinznd de multipli factori inclusiv
uistrarea: dimensiunile patului vascular coronarieni, tipurile de leziuni,
-diazepam p.os J O mg cu 1 or nainte de procedur, dificultile tehnice, evaluari suplimentare (hy-pass-uri
-diazepam IV 5-10 mg n plus, la pacienii extrem de alteriale, wnoase), funcia renal etc.
Abordlll arteriaL Este fOalie important s se verifice pulsul
Pacienjii cu renal (creatinina > 1,8 mg/dl), alierial fcmural nainte de procedur.
au risc de deteriorare suplimentar a funciei renale datorit Artera femural dreapt este cel mai des utilizata, deoarece
de contrast utilizai, ceea ce va determina creterea accesul este cel mai uor de realizat. Totui, exist situaii cnd
135
Capitolul . Cateterismul cardiac i COFO!1o!'ogr{!{ia
abordul brahial sau radial sunt mai sigure i sunt de preferat: hipertensiunea pulmonar,
coarctaia de aort. suspiciune de pericardit constrictiv sau cardiomiopatie
boala aortoiliac sever sau postinterventii chirurgicale restrictiv,
aorto-iliace, evaluare n vederea transplantului cardiac.
pacienii aflai sub terapie anticoagulant cronic. Aortografiaeste util la pacienii cu suspiciune devalvulopatii
hipertensiunea arterial necontrolat (hemostaz este mai aortice. anevrism de aort toracic sau ruptura sinusului
uoar la accesul brahial). Valsalva. Poate fi util, de asemenea, pentru identificarea
Anticoagulare iv cu heparina 5000 U se recomand de obicei grafturilor de bv-pass sau atunci cnd se susplcioneaz o
cnd abordul arterial se face pe cale brahial sau radial. anomalie de origine a arterelor coronare.
Cateterismul cardiac. nainte de a ncepe procedura, este
necesar s se revizuiasc toate informaiile legate de cateterismul
cardiac. Este necesar cateterism cardiac drept? Cte grafturi CATETERISMUL CARDIAC STNG
de bypass trebuie cutate? Este necesar o aortografie? Este
necesar determinarea oximetriilor? Omiterea unor detalii Ventriculografia stngiL Se efectueaz prin introducerea
importante poate conduce la o evaluare incomplet, necesitatea unui cateter tip ,,pigtail" n VS prin teaca femural. CateteruJ
repetrii procedurii i probabilitatea ca pacientul s primeasc este avansat pe ghid n aorta toracic descendent. Apoi, ghidul
un tratament greit. este extras, iar cateterul este conectat la presiune i avansat
Dac procedura dureaz >20 minute, este necesar s se prin arcul aortic pn la rdcina aortei. La acest nivel, se poate
administreze heparina nefracionat iv. 50 U/kg pentru a reduce nregistra presiunea n aorta ascendent. Apoi, cateterul este
riscul de tromboembolism. Dup procedur, anticoagularea avansat uor spre valva aortic. se f1ecteaz cnd ajunge la acest
poate fi combatut utiliznd protamina iv. (l mg la 100 U nivel, iar prin torsiune n sens orar i mpingere uoar, trece
heparina administrat), cunoscnd totui riscul de alergie la n VS. Este mpins spre apexul VS pentru a evita producerea
anumii pacieni. unei regurgitri mitrale prin cateter, dar i pentru a obine o
Protocolul cateterismulu cardiac. Majoritatea pacienilor opacifiere optim a ventriculului. La acest nivel se determin
care efectueaz cateterism cardiac, necesit cel puin o presiunea telediastoiic n VS. Ventriculografia stng se
coronarografie i o veniriculografie stng. Ventriculografia efectueaz n incidenele OAD (oblic anterior drept) 30 i
poate fi omis dac exist date concludente obinute 11011- OAS (oblic anterior stng) 60, n inspir. Pacientul trebuie
invaziv (exemplu ecocardiografic) sau cu scopul de a reduce avertizat c va simi o senzaie de caldur n corp i uneori, o
cantitatea de contrast utilizat (exemplu insuficiena renal sau senzaie de urinare imperioas. Se injecteaz sub presiune cca
edem pulmonar). 35-40 mI contrast n 2-3 s n VS. Volumul de contrast utilizat
Cateterismul cardiac drept poate fi necesar n caz de: se poate adapta n funcie de marimea i funcia VS anticipate,
valvulopatii sau boli cardiace congenitaJe, precum i de gradul regurgitrii mitrale. Dup ventriculografie,
insuficiena cardiac de cauz neprecizat, se detennin presiunea n VS.
Gradientul transvalvular aortic se poate determina prin
nregistrare continu n timpul retragerii cateteruJui din VS.
Dac se suspicioneaz un obstacol subvalvular sau obstrucie
intracavitar (exemplu 1"n CMHO sau membrana subaortic),
gradientul la retragere se determin cel mai bine cu un cateter
cu orificiu terminal i nu cu sonda pigtuil.
Aortografia. Dac este necesar, se poate efectua dup
ventriculografie. Se utilizeaz aceleai incidene. Cateterul
pigtail se pozitioneaz la 3-7 cm deasupra valvei aortice pentru
a evita regurgitarea aortc indus de cateter. Se injecteaz
Figura 1. Tehnica de cat0terizare a coronarei stngicusondaJudkins. n aorta sub presiune 40-60 mI de contrast n 2-4 s. Dac se
suspicioneaz regurgitare aOliic, atunci VS trebuie vizualizat
concomitent. Pentru nregistrrile efectuate n monoplan,
ventriculografia i aortografia sunt obinute de obicei ntr-o
singur seciune: OAD 30 pentru ventriculografie i OAS 60
pentru aortografie.
CORONAROGRAFlA
136
Mic tratat de CARDIOLOGIE
COMPLICAIILE CATETERISMULUI
CARDIAC I CORONAROGRAFIEI
138
;\1ic lralol de C1RDfOLOGIE
Figura 10. Coronara stng n OAD 30-CAU20. a) faza precoce: ocluzie ADA segment 2, stenoz 70% Cx (18). b): faza de injectare tardiv: rencarcarca
ADA segment 2 i 3 (13,14) prin circulaie colateral.
140
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Nu este o metoda fidel, datorit diferenei de timp ntre cele unturile stnga -dreapta
dou momente de nregistrare n cazul stenozei aortice. Determinarea saturaiei n 02 ntre cavitile inimii n timpul
Gradientul maxim instantaneu. Este mai fidel dect primul cateterismului cardiac, permite cuantificarea unturilor stng
i utilizeaz un cateter pigtail cu 2 lumene, care nregistreaz -dreapta. Creterea saturaiei n 02 ntr-o cavitate cardiac
simultan presiunea n VS i n Ao. Gradientul maxim corespunde nivelului untului. Nu se poate aprecia ntotdeauna
instantaneu reprezint gradientul maxim din orice moment al exact nivelul untului (exemplu defect septal atrial versus
ciclului cardiac i este comparabil cu gradientul transvalvular anomalie parial de ntoarcere a venelor pulmonare).
nregistrat prin ecocardiografie Doppler.
Gradientul mediu: Raportul ntre fluxul pulmonar i cel sistemic este:
Fluxul Pulmonar Ao 8a02 - 8a02 sange venos amestecat
Aria valvei Fluxul8istemic 98-PA8a02
Gradientul mediu transAortic
Timpul de ejectie sistolic
unde 98% reprezint Sa02 considerat la nivelul venelor
I pulmonare.
Aria valvei 3 x VCS 8a02 + VCI 8a02
Gradientul mediu transMitral= - - - - - - - - - - - Saturaia sngelui venos amestecat
timpul de umplere diastolic 4
141
CapiTolul 5<9, Catetcri.~mul cardiac ~vi coro}1arogro/ia
BIBLJOGR4F1E
1. Braul1\vaJd E., Dm'idson Cl, Cardiac Calhetcrization. In: Brau11\vald's 6. The Task Foree on the management of elev'alion acute
Heart discas~. :th cdition, 2005; Elsev ieI' Saunders, Philadelphia. myocardial infarction of the European EHJ
Grossman W. Shunt detection and quantification in cardiac catheterization. 2008:29:2909-2945.
and intcncntiol1 7th ed. Philaddphia, Lea & Febiger. 2006, 7. The Task Foree 011 the Management of Valvular Heart Discase of l!le
pag. European Soeiety ofCardiology n EIIJ 2007:28:230-268,
3. Camin AJ, LuscherTf, Scrmys PW, lmasivc lmaging and Haemodynamics, 8. Grubh C\, "ievvhy D.: Cardiac Catheterization and lnterventiol1, Churchill's
in Thc ESC Textbook of CardiO\ascuJar Mcdicine, 2006; Blackvvell Pocketbook of Cardiology: Churchill Livingstonc, Harteourl Publishers
Limited. ed.2000.
4. Thc Foree on lhc Management of Slable Angina Pectoris of the 9, Takahashi T, Honda Y, Russo RJ., fitzgcrald PJ, lntravascular ultrasound
European Society of CanJiology n EHJ 2006:27: 1341-1381. and quamitative coronary angiography. Calhe!. Cardiovasc. [ntervention
5. Thc Task Force l;,r the Diagnosis and Trcatmcnt oi Non-ST-Segment 2002: 55: 118-128.
Elevation Acule COl'Onary Syndromes of lhe European Soeiet\' of
Cardiology n EHI 2007;2g: 1:"98-1660.
142
Selectarea unei tehnici de evaluare paraclinic va fi de- rezonabil de este inadecvat. Valorile cuprinse ntre
krminat de contextul clinic al bolnavului i de "eficacitatea" 4 i 6 definesc testele , nencadrate actual ca adecvate
tipului de explorare pentru cazul dat. Eficacitatea este (necesitnd cerecetri ulterioare pentru locului lor).
tradiional direct prin acurateea diagnostic a Aa cum apare n tabelul 1 -- aceast mprire se spijin pe
metodei (sensibilitate, specificitate) i capacitatea sa de medicina bazat pe evidente de recomandare, nivelul de
'otratificare a riscului; ea se exprim indirect prin efectul eviden).
asupra managementului / pacientului - n condiiile S-a sperat c precizia acestei aprecieri a valorii testelor va
costurilor medicale pe care metoda le implic!. avea un mare impact asupra deciziilor cliniciannlui n alegerea
Exist in momentul actual un efort concertat al societilor procedurilor. Rezultatul este parial fiindc scenariile clinice
savante de cardiologie i al diferitelor asociaii de imagistic din real sunt adesea i valoarea metodelor se
pentru definirea riguroas a condiiilor pe care trebuie s le sdlimbii n funcie de context.
un t.est pentru a fi adecvat, unel Astfel de a unei metode
situaii clinice. o modalitate de explorare este definit i poate schimba adecvarea. De pild pentru
ca adecvat atunci cnd "ofer inf()fmaii care combinate cu folosirea tehnicilor avansate de tip evaluarea defonnarii,
clinic - depesc cu mult posibilele consecine nega- utilizarea contrastului, a imagisticii tridimensionale o poate
tive i procedura apare ca o abordare rezonabil corespunz face competitiv 5 cu tehnici ca ideal adecvate unui tip
toare indicaiei"2; posibilele consecine negative ar fi: riscul de evaluare. Pentru aprecierea volumelor VS ecografia devine
intrinsec al procedurii (iradiere, injectare substan de contrast) analoag rezonanei magnetice dac utilizeaz combinaia
sau performanele limitate ale testului care pot conduce fie la opacifierii ventriculului cu contrast i reconstrucia 3D. In
inadecvat (fals pozitiv) fie la ntrziereadiagnosticului evaluarea sincronismului mecanic ventricuJar dei tehnicile cu
negativ). radionuclizi i rezonan magnetic sunt mai automatizate ~i
Pentru metodele imagistice s-a stablit prin aprecierea din acest motiv mai reproductibile - ecocardiografia incluznd
rapOltului bencfciu/risc a procedurii pentru diverse scenarii i speckle strain (pentm calcularea nu numai a disincroniei
clinice - o scal numeric de scorurP care msoar gradul longitudinale ci i a celei transversale) i evaluarea 3 D a
ildecvrii (tabelul 1). volumelor segmentare devine egal /superioar acestora mai
Astfel pe o scal de la 1 la 9, valorile superioare de la 7 ales n condiiile rezoluiei ei temporale nalte. Toate metodele
la 9 .. indic faptul c testul este adecvat n timp ce valorile imagistice utilizate la efort pot evalua cardiac, rezerva
inferioare de bIla :-1 - arat c procedura nu constituie o metod contractil; n condiiile excelentei sale rezoluii temporale
ecocardiografiii poate prin Doppler (inclusiv
Tahelul L Aprecierea gradului adec,rii metodei de evaluare (J1lodiJicat dup [2,:\ J) tisular) cu aprecierea raportului ElE' la efort
(testul de stres diastolic) s reduca populaia
heterogen etichetat ca avnd insuficien
cardiaca cu f-acrie de ejecie pastrat 5 . Cu alte
cuvinte folosirea unei tebnici la cel mai nalt
nivel al performanei sale ii crete adecvarea i
poate face ne-necesare alte metode.
Desigur clinic de la care se
6 pornete modific gradul adecvarii. De exemplu
143
Capitolul Jo. Alegerea metodei de evaluore
TalJelu12. Limitele unor modaliti imagistice n evaluarea bolilor pericardului(modificat dup [2.14])
Ordinea. secvenaefectuarii diverselor tehnici i rezultatul a entitii respective adaptat la condiiile concrete ale
explorrilor anterioare pot modifica adecvarea 3 .4. De pild n pacientului n discuie.
procesul de evaluare a durerii toracice - efectuarea al1gio-CT- Dar i aceste scheme, algoritme au limitele lor.Cel mai adesea
ului coronarian dup ce testele de stres (de tip ECG de efort. ele includ explorrile paraclinice n scopul dirijrii evalurii
ecocardiografie de stres) au evideniat ischemie moderat-sever bolnavului i rar sau deloc pentru aprecierea unor modificri
apare inadecvat (scor 2) n timp ce dac. rezultatul testelor de prc/sub-c1inice.Testele sunt folosite adesea unilateral - ca
stres este neinterpretabil sau echivoc efectuarea angio-CT-ului aducnd informaii strict anatomice sau strict funcionale utile
coronarian devine adecvat (scor 8). n dirijarea simplificat practic a evalurii pacientului. n plus
Dat fiind complexitatea tuturor acestor aspecte - n practic bolile sunt complexe i n unele dintre ele nu poate fi folosit o
alegerca/secvena utlizrii metodelor de explorare ine con1 n singur schem de abordare: de pild n probabilitatea de boala
primul rnd de locul testelor n algoritmul clinic de evaluare coronarian 2 . 11 poate fi necesara urmrirea algoritmului dc
evaluare a leziunilor atcrosclerotice (a caracterului,
vulnerabilitii plcilor), un altul de evaluare a
semnificaiei durerii un altul de apreciere a
riscului etc. n acest context aceeai explorare poate
apare n mai multe locuri de decizie din scheme
- utilizat pentru virtui punctuale. n alte afeciuni
ca de pild bolile pericarduJui3,14 explorarile
imagistice ( ecocardiografie, au indicaii
i limite nesuperpozabile (tabel 2) i de obicei dup
efectuarea ecocardiografiei exist dificulti 111
eventuala alegere a unui al doilea, al treilea test.
Folosirea aa-numltel "imagistici ml.lltimo-
dale"7,k0 ar putea fi o soluie (fig. 1). Ea presupune:
-fie achiziia serial secvenial a mai multor
imagini (de pild angiografie CT coronarian urmat
de explorare cu radionuclizi tip SPECT sau PET
- pentru vizualizarea anatomiei coronariene prin CT
i a modificrilor de perfuzie prin SPECT , PET)I2.
-fie achiziia simultan (SPECT sau PET i CT
realizate n aceeai sesiune de un scaner hibrid).
-sau realizarea unor imagini de filziune 1o.11
prin supra-punerea, unirea, fuziunea unor imagini
obinute prin tehnici diferite
-cu realizarea unei alinieri spaiale i eventual
temporale de mare i obinerea unei noi
Figura 1. llustrarea beneficiilor utilizrii imagisticii multimodale. Jnfonnaiile anatomice anatomo-funcionale.
privind arterele coronarc i ventriculul stng furnizate de lomografia computerizat (a:
angio-CT coronarian; b: CT cardiac eu contrast) sunt completate cu datele funcionale
Imagistica multimodal permite:
obinute prin tehnica SPECT Imaginile de fuziune realizate prin combinarea aspectelor unor noi informalii. complementare,
anatomice CT cu celco de perfuzie SPECT (e - n ax lung vertical; d) n ax scurt) abilitilor tehnicilor
faciliteaz. interpretarea. n acest caz date anatomo-l\ll1qionale normale. h"n~"A0 prin fuziunea imaginilor a unor info1'-
144
Ilclla! de CARDiOLOGIE
maii absolut noi pe care nu le-a oferit niciuna din tehnicile Exist un consens absolut privind medicul care indic
thzionate privite separatS, , i. testele de evaluare: el este clinicianul care ngrijete bolnavul.
Seobin date anatomo-funcionale, se pot identifica modi- Exist ns discuii privind tipul de specialiti (cardiologi.
ficrile preclinice, se pot planifica i urmri procedurile tera- imagiti) care necesita a fi educai sistematic pentru a interpreta
peutice (inclusiv cele electrice l5 ), evoluia bolnavilor. imagistica i care i pot asuma elaborarea unui buletin, a unui
Se sper de la acest tip de abord facilitarea realizrii ima- rezultat. S-a propus obinerea unei competene de imagistic
gisticii moleculare (folosind ageni imagistici cu int mole- prin instruire (dup rezideniat) a specialitilor cardiologiIG,l';
cu Iar precis) pentru evi deni ere a, de exemplu, a inflamaiei n s-a discutat organizarea unor servicii multidisciplinare de
placa aterosclerotic sau a modificrilor metabolice i neuronale diagnosticisl 9 Actualmente, n practic, cardiologii i imagitii
din cord (creterea inervaiei simpatice) n cardiomiopatia non- colaboreaz,
ischemic.
i, Min J,K, Hachamovitch R, Rozanski A el al. Clinica! bcneficts of 11, BcHer G, Recent advances and futurc trens in multimodalily cardiac
noninvasive testing: Coronary computer tomography angiography as a test imaging, Hcart ,Lung And Circulation 2010; 19: J 93-209,
case, .JACC : Cardiovascu!ar imaging. 20 10. voI 3 , no 3:305- 15. !2. Gaempcrli O, Schepis T, Valcnta 1 el al Cardiac iamge fusiOl1 from stand-
" Pate! M,R. Spertus J.A, Brindis RG el al. ACCf proposed method for alone SPECT and CT: clinica! experience J,Nncl.Mcd 2007;48:696-703,
evaluating the appropriatncss of cardiovascular imaging, JACC 2005, vo! ! 3, Walimbe V, .Tabel' WA, Garcia M.J el al. Multimoda!ity Cardiac stress
46, no 8:! 606-13, tcsting: combining real - time 3-dimensiona! echocardiography and
3, Hendel RC, Patel M,R, Kramer CM el al. ACClACRlSCCT/SCMRI myocardical perfusion SPECT, J.Nucl Med 2009;50:226-230,
ASNCINASC[/SCAlISIR Appropriatness criteria for Cardiac computer 14, Verhaert O,Gabriel R,,Johnson D el al. The role Of111ultimodality imaging
tomography and Cardiac magnetic resonancc imaging , .TACC 2006; in the management of pericardial disease, Circ Cardiovascular Jmaging
4g:1475-97, 2010;3;333-343,
4, Hcndel Re, BurdoffMJ, Cardella J.F etai. ACC/AHA/ACR/ASE/ASNCI 15, Ector J, De Buck S, Adam .T el ai. Cardiac three-dimensional magnetic
HRS/NASCJ/RSNA/SAIP/SCAIISCCT/SCMRISIR 2003 Key data rcsonancc imaging and ftuoroscopy merging: a new approach for
e!ements and dcfinitions for cardiac imaging JACC 2009;53; 1:9 I -124, electroanatomic mapping to assist catheter ablation Circulatin
Marwick TH. Echocardiography in thc era of l11ultimodality i111aging 2005; J 12:3769-3776.
Heart, Lung and Circulation 2010; 19: 175-184, 16, Thomas 1.0, Zoghbi \VA, Seller G,A el al. ACC 2008 Training
Brindis RG, Ooug!as P, Hende1 RC el al. ACC/ASNC Appropriatness statcmcnt on multimodality noninvasive cardiovascular imaging, .TACC
criteria for singlc photon emision computed tOl11ography myocardial 2009;53;1: 125-46,
perfusion i111aging ( SPECT MPI), JACC 2005; 46;8: 1587-605, 17, Douglas I',S, Hendel RC, CUl1lmings.TE el al. ACCF/ACRIAHAIASNCI
Azhari H, Edclman RR, Townserd O, Multimodal imaging and hybrid ASE/HRSINASCI/RSNA/SAIP/SCAI/SCCT/SCMR 2008 Health policy
scanncrs.Jnternational J of Biomedicallmaging , doi: I O, I 155/2()07/45353 statement on structured reporting in cardiovascular imaging , .TACC
fi, Bax JJ , Beanlands RS, Klocke FJ el al. Diagnostic and c1inical perspectives 2009;53; 1:76-90,
of fusion imaging in cardiology : is the tola! gre ater than thc SUI1l of parIs 18, Fraser A, Buser 1', Bax J el al. Th:e l'uture of cardiovascular imaging and
? Heart 2007;93:16-22, noninvasive diagnosis Eur Heart J 2006;27: 1750-53,
l), Gaempcrli O, Kaufinann P.A. Hybrid cardiac imaging: more than the sum 19, Tnglehart .lK Health insurers and medical imaging policy - a work 111
of its parls?J.Nucl. Cardiol 2008; J 5: 123-6. progress, N Engl J Med 2009;360;10:1030-37.
10, Slol1lka PI, Baum RP, Multimodality image registration with sollware:
state-of-the-art. Eur J Nuci Med MoI Imaging 2009;36;Suppl !: S44-
S55,
145
Capitolul 5.10. Alegerea metodei de evaluare
146
CAPITOLUL
EPIDEMIOLOGIA BOLILOR
CARDIOVASCULARE
Introducere ........................................................................................ 147 Date epidemiologice ............................... ,................................................. 149
Diciouar de termeni ................................................................................... 147 Perioadele tranziiei epidemiologice ........................................................ 149
Cuantificarea poverii prin boli cardiovasculare................................... .147 Dinamica factorilor de risc pentru bolile cardiovasculare................. .150
Clasificri. ............................................................................................. 148 Factori legai de stilul de via .................................................................. 150
Clasificarea Murray i Lopez .................................................................. 148 Factori metabolici .................................................................................... 150
Clasificarea Bncii Mondiale .................................................................. 148 Situaia epidemiologic a bolilor cadiovasculare n Europa ................... 151
Tranziia epidemiologic ............................................................................ 149 Situaia epidemiologic a bolilor cardiovasculare n Romnia ............. .151
Definiie. Caracteristici .............................................................................. 149 Bibliografie ................................ O" 154
i cardiopatiile congenitale. BCV sunt responsabile anual de expunerii. Reprezint incidena bolii n populaie care ar fi
aproximativ 30% din decesele de pe glob. 80% dintre acestea eliminat dac expunerea ar fi eliminat.
au loc n zonele cu venit mic sau mediu, care nglobeaz circa Mortalitate: Numr de decese printr-o anumit boal
85 % din populaia globului. BCV constituie cauza principal raportat la populaia int ntr-o anumit perioad (1 an).1
de deces n lume n fiecare zon geografic, singura excepie Incidena: Numr de noi mbolnviri printr-o anumit
Iacnd-o zona Africii Subsahariene, unde prevaleaz ca i boal raportat la populaia int ntr-o anumit perioad (1 an).
147
Capitolul 6. Epidemiologia bolilor cardiovasculare
CLASIFICRI
CLASIFICAREA MURRAY
I LOPEZ
148
Ira/al de CARDIOLOGIE
DEFINIIE. CARACTERISTICI
149
Capitolul 6. Epidemiologia bolilor cardiovasculare
FACTORI METABOLICI
150
,EPIDEMfOLOGICJ. A BOLILOR
tARE EUROPA
151
Capitolul 6. Epidemiologia bolilor cardiovasculare
fost cu 8 ani superioar celei din subgrupul de sex masculin; internaionale (Euro Heart Survey - EHS 1 i II, Global
n cursul celor 12 ani de nregistrare s-a constatat o cretere Registry ofAcute Coronary Events - GRACE) s-a constatat n
progresiv a vrstei medii de nrolare de la 60 ani (1997) la ceea ce privete timpul mediu scurs de la debutul simptomelor
63 ani (2008), aceasta fiind consecina creterii mediei vrstei revelatoare de IMA i momentul internrii: 235 minute la
n subgrupul de brbai (de la 57 la 60 ani), n timp ce media pacienii RO-STEMI, cu 25 minute mai mare decat pacienii
vrstei n subgrupul de femei a rmas constant (67-69 ani). din EHS 1 i cu 65 minute peste cei din EHS Il,24.25 Concluzia
Factorii de risc coronarian. S-a constatat preponderena a fost c n ara noastr tratamentul inadecvat n cazurile
HTA (51,9%) i a tabagismului (47,3 %), urmate de dislipidemie de STEMI contribuie att la mortalitatea intraspitaliceasc
(36,6%), obezitate (21,1 %) i diabet zaharat (21 %) (fig. 7). S- crescut ct i la mortalitatea global prin BCI.
Figura 9. Distribuia pe judee a cazurilor de infarct mQcardic'ltcut rapo:tiire n 2008 (confom [31 D.
152
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Romniei este de 3,5% ; (c) doar una din dou persoane adulte
tie ce valori tensionale are i cunoate complicaiile pe care le
poate produce HTA.26
D. Studiul "Urziceni"
Studiul "Urziceni"27,28 a avut ca scop evaluarea FRCV ntr-
o localitate din Romnia reprezentativ din punct de vedere
demografic, incluznd un numr de 5893 subieci (2001-2005).
Rezultatele au artat o prevalen mare a FRCV n populatia>
25 ani, dup cum urmeaz: (a) HTA (TA> 140/90 mmHg)-
57,7% (locul 3 n Europa); (b) Dislipidemie (Colesterol total> Figura HA. Definirea celor 4 zone de incident a IMAraVKjIt~.mll~'~OOg
200 mg/dl) 22,6%; (c) Fumat - 22, 1%; (d) Sindrom metabolic conform prelucrrii datelor Casei Naionale d~ Asigurri de ~~i~l;
- 17%; (e) Diabet zaharat - 10,7%. Obezitatea i sedentarismul (inciden foarte mic); Zona II (inciden medie); Zona III(in~d!Ji~~)i
Zona IV (inciden foarte mare). {31]
s-au observat de asemenea n proporii crescute.
Chiar i n populaia < 25 ani s-a observat o prevalen
crescut a FRCV, n special n ceea ce privete fumatul i
sedentarismul. 27,28
E. Sudiul Cardio-zone
Este un studiu naionaF9 de evaluare a prevalenei FRCV
n populaia de pacieni ai medicilor de familie din Romnia,
divizat n 8 Euroregiuni (Bucureti, Muntenia, Oltenia, Banat,
Criana, Transilvania, Moldova i Dobrogea) i a fost realizat
n anul 2007.
Prevalena FRCV a fost: HTA 39,1%, DZ 11,8%, hiper-
colesterolemie 31,4 %, fumat 21,7 %, obezitate 26,3 %. Nu s-au
sesizat diferene notabile ntre regiuni, cu excepia Banatului
unde prevalenele obezitii i a HTA au fost mai mari (38,3 % Figura 11D., Cele 4 zone cu inciden distinct a IMAn Romnia n
respectiv 42,7 %) i a Munteniei, unde prevalena DZ a fost mai 200& (dup prelucrarea datelor raportate de Casa Naional de Asigurri de
Sntte)[31].
mare (22,6 %). Prevalena anginei pectorale i cea a istoricului
de accident vascular a fost mai mare la diabetici dect la non-
~iabetici (33,2% versus 11,5% respectiv 9,3% versus 2,5%). a fi crescut n populaia cu FRCV. Prevalena este mai mare
In ciuda tratamentului, controlul adecvat al tensiunii arteriale, n rndul femeilor. Riscul relativ de BCI asociat cu 5MB a fost
glicemiei i colesterolemiei s-a obinut la numai 22,3% din semnificativ doar n cazul anginei stabile. 30
pacienii cu HTA, 19,6% din cei cu DZ i 39% din cei cu hiper-
colesterolemie. G. Situaia cazurilor de IMA raportate de ctre spitale
Concluziile au fost: prevalena general a BCV i FRCV n prin sistemul DRG la Casa Naionala de Asigurri de
Romnia este crescut i nu exist diferene semnificative ntre Sntate n anul 2008
cele 8 Euroregiuni. La nivelul medicului de familie, controlul Incidena medie raportat a fost de 75,6 cazuri de IMA la
153
Capitulul 6. EjJiderniologia buli/uf" carc/iovasculare
de acces a pacienilor cu TMA la tratamentul intervenional de Contribuia principal o constituie mortalitatea prin BCI i boli
revascularizare prin angioplastie n Romnia. cerebrovasculare.
Zona III: inciden mare (inciden medie circa 90!] 00000 n Europa, Romnia face parte din zona cu venit mediu.
locuitori): Romnia ocup prima poziie n Europa n ceea ce privete
Cuprinde 6 judee cu o inciden peste media global mOlialitatea standardizat prin BCV. L\1A constituie cauza
(91/100000 locuitori) cu o aglomerare in zona de vest a principal de deces prin BCI. ara noastr are o distribuie
rii (Timi, Bihor, Arad, Hunedoara). O treime din judeele geografic inegal a incidenei cazurilor de fMA. Majoritatea
respective au faciliti de angioplastie primar. judeelor nu au faciliti de angioplastie primar n IMA
Zona IV: inciden foarte mare (> 160 cazuri IMA/1 00000 iar rata de tratament conservator este toarte mare (> 50 %).
locuitori/an): Centrele judeene cu faciliti de angioplastie primar prezint
Cuprinde doujudee (Cluj i Bucureti). incidena IMA este o inciden crescut a IMA datorit transferuri lor de cazuri
de peste de 2 ori media pe ar. Aceste judee dispun de mai din judeele limitrofe, fiind supraaglomerate. Timpul crescut
mult de 2 centre de cateterism i au o adresabilitate foarte mare de transfer scade eficiena tratamentului intervenional de
din judeele limitrofe i sunt judee cu centre universitare. reperfuzie n aceste centre.
Astfel, se estimeaz c n Romnia exist circa 2,8 milioane Situaia dramatic a poverii bolilor cardiovasculare n
de persoane cu BCL Aceast prevalen extrem de mare este Romnia se poate ameliora prin intervenia activ prin programe
rspunztoare de mortalitatea prin BCV, n principal prin IMA guvernamentale de prevenie a FRCV ct i prin dezvoltarea
i prin complicaiile acestuia (moarte subit, aritmii maligne, numrului i activitii centrelor de tratament invazv al
insuficien cardiac, complicaii mecanice). Statistica DRG n complicaiilor BCl- n special IMA. Rezultatele preconizate a
anul 2008 privind cazurile de IMA (cazuri cu unul din primele aplicrii lor ar putea fi: (a) pe termen scurt - stoparea tendinei
2 diagnostice corespunztoare codului de IMA transmural) a de cretere a poverii prin BCV; (b) pe termen mediu - obinerea
raportat 14382 cazuri n Romnia. unei tendine de reducere a mOlialitii standardizate prin BCV
Prin analiza datelor raportate se constat c bolile BCV ca i n alte ri din Europa Central i de Est i (c) pe termen
constituie o problem major de sntate pe ntregul glob, fiind lung - obinerea unor rezultate comparative cu rile Europei
responsabile de peste 30 % din cauzele de deces i ocupnd Vestice din punct de vedere al epidemiologiei BCV
primul loc fa de alte cauze conform estimari lor OMS.
BIBLlOGnAl?1E
1. Minca D, Marcu M. Sntate 'ublicfl i Management Sanitar - suport de curs 13. Mackaz J, Mensab G. Atlas of tleart Disease and Stroke, Geneva, WHO,
destinat lnvmntului postuniversitar, Ediia a ll-a - Editura Carol Davila, 2004.
BUCllresti, 2004 : 98-104. 14. Murray C.I, Lopez AD. Global Burden of Disease 2000: A Comprehensivc
2. Rall1achandran S, Bcnjamin .1, Sullivan M. The Burdcn of incrcasing Assesmcnt of Mottality and Disability rrom Disease, Injuries and Risk
worldwide eardiovascular diseasc, Thc Bcart - Hurst's, 12-th Edition, chapter Faclors in 1990 and Projecled 10 2020, Cambridge, MA: Harvard School of
2, 20()8: 17-40< Public Heallh; 1996.
3. Declinc in dcalhs from hemt disease and stroke - United Starcs, 1990-1999, 15. Cardiovascuiar Diseases in Europe: Euro Hearl Survey and National
MJVIWR, Morb Vital Wkly Rep 48, 1999: 621 Registrics of Cardiovascular Discase.> and Patient Management, 2004.
4. Kirkwood R., Sterne J.,Medical Statistics, second edition, 2003: 146-147. 16. WHO. The World l-lealtb Reporl 2000: Health Systcms: Improving
5. Bcaglcholc S, BOBita R, Kjellstrol11 T. Bazele epidemiologiei, Editura ALL Perfol1nance. Geneva, WHO, 2000.
1997. 17. Physical activity tren as - Unitcd Statcs, 1990-1998. IvlMWR Morb
6. Omran AR.: The epidcmiological transition: a key of the epidemiology of MorlalWklz Rep 50, 20()]: 166.
populational change, Millbank Memorial Fund Q. 1971: 509-538. J 8. World HeaJth Rcport 2002: Reducing risks, promoting hcalthy life. Geneva.
7. Gaziano M. Global Burden of Cardiovascular Disease, Heart Disese - WBO,2002.
Braunwald's eighl edition, 200g, chapter 1: 1-21 < 19. Erasmus RT, Uyol C, Pakcye T. Plasma cboleslerol distrihution in a rural
g. Rudd ,1, Davics . .r, Weissberg P. Atherosclerotic Biology and Epidemiology Nigcrian population - rclationship to age, gender and body mass. Cent Afr J
Textbook of Cardiovascular Medicinc - Eric l Topol, third edition, 2007, Meci 40, 1994: 299.
chartcr 1: 2-10. 20. Kcil U, Kuulasmaa K. WHO MONICA Project:Risk fllctors. lnt J Epidemiol
9. Lore? AD, Mathers CD, Ezalli M. Global Burden of Disease and Risk 181996: 46<
Factors, Oxford< England, Oxford University Press and Washington, The 21. Chobanian AV, 8akris GL, Black HR: The Sevenlh Report of the 10int
World Bank, 20()6. National Commiltee on Preventiol1. Deteciioll, Evaluation and Treatment of
10. Murray CI, Lopt'z AD: The Global Burden of Discasc, Cambridge, Mass, High Blood Pressure: The mc 7 Report, 54:1, 2006.
Harvard School of Public Jlealth, 1996< 22< GhafEtr A, Reddy KS, Singhi M: Burden ofnon-commullicablc diseases in
II <Mathers CD, Lopez A, Slein D el al. Deaths and disease burdcl1 by emise: South-Asia. 8MJ: 328,2004:807<
Global Burdcn of diseasc estimatcs felr 200 I by thc World Bank Countr)' 23< Marcu A, Galan. A.: Raportul asupra policilor existente i a capacitilor
Groups< Disease Control Priorities Working Paper: April 2004 . rc\ised pentru prevenia i controlul integrat al bolilor nctransmisibile, inclusi,
2005< cancerul: Contractul 13ianual de Colaborare 2006-2007 dintre Organizaia
12.ivlathers CD< Srcin C. Fat DfvI. Global Burdcn of Discase 2000, \'CrSiOll 2, !\londial a Sntii i l'vlinisterul Sntii Publice din Romnia; Date
methods 3nd results, Global program on cyidence for Ilealth policy discussioil. statistice publicate pe site-ul il1inistcrului Snat\ii Publice din Romnia.
WHO: Octobcr 2002< Paper no 50< Tatu-Chitoiu G (coordonator RO-STE\11), Arsenescu-GeorgesCll C. Rabe
154
tra/al de CAIWiOLOGfL
K, si col, Raportul Registrului Romim pentru infarctul miocardic acut cu cardiovasculare: Revista Roman de CanJioiogie, 2008:3: 136-145.
supradenivelarc de segment SI (RO - SIE\l1) (1997 - 2008), Revista 29. Apetrei E, Kulcsar L "vi atei C. Ginghin C. Studiul LJrziceni - Studiu
Romn de Cardiologie, VoL XXIV, Nr, 3,2009; 182-206. populaionaJ prospecti\' de scrcening al faciorilor dc risc pentru bolile
25, Iatu-Chi,oiu G, Petri A, Ghid de Diagnostic i Tratament n Faza Pre- cardiovasculare: Revista Romimo de Cardiologie, 2008:4: 305-316,
Spital Al lnfarctului Miocardic Acut cu Supradenivclarc de ST, Editura 30, Cintez M, Pan M, Cochino \1. i coiab. Prevalence aod control of
Curtea Veche, Bucuresti, 2009, lSB'\:978-93-1983- ] 4-1, cardiovascular risk factors in Romania - Cardio-zone national study:
26. Dorobanu M, Darahont R. Bdil E i colab, Studiul SEPHAR- Studiu de 'Iledica a Journai ofCJinical "vledicil1e; VoI. 2, Nr. 4., 2007: 27'-2gg.
Prevalen a Hipertensiunii Arteriale i evaluare a riscului cardim ascular 31, :VIatej C. Pop 1, Jurcu R, Ginghin C. i colab. Romaniall rvlulticcntric
n Romnia, Partea l-a- 'I1etodologie, Revista Romana de Cardiologie, voi. Study ol'Metabolic Syndrome, Hellenic JOllrnal of CarJio!ogy, 20()~:49:
XXI, Nr. 2, 2006; 89-95. 303-309.
Doroban\u M, Bdil E, Darabont R i colab, Studiul SEPHAR- Studiu de 32, Date raportate prin sisttmul DRG la Casa "laionala de ,\sigurri de
Prevalena a Hipcrtensiunii Arteriale i evaluare a riscului cardiovascuJar Sntak Romnia n anul 2008. Sursa - coala Naional J" Sntate
n Romania, Partea a []-a- Rezultate, Revista Romna de Cardiologie, voI. Public i Management Sanitar, Societatea Romn de Cardiologie,
XXi, NI'. 3,2006: 179-189, 33. Gcrsh B, Sliwa K, Nayosi B, Yousuf S, The epidemie of cal'lJiol'3scuiar
28. Apetrei E, Kulcsar 1, Stnescu R, Ginghin C. Studiul Urziccni - Studiu discase in the developing II mld: global implications Eul' Heart .1., 20! 0,
populaional prospectiv de screening al factorilor de risc pentru bolile 31 :642-48.
155
Capitolul 6. Epidemiologia bolilor cardiovasculare
156
i Iltmducere .................................... . ..1 ';7
Factorii de risc cardioyascular clasici ........................ .. .. ..... 157 Factorii p,ibosociali ......... .
Vrsta ......... . .......................... 157 Factorii de risc eardio,>ascular recent descri~i ............ 164
Sexul. ....... . ..158 Homocist"ina. ... 164
Ereditatea .. . .. ... 158 Lipoproteina (a) ..... ..... 164
Obezitatea .. . ............. 159 Factori proinftamatori ................. . ... [64
Sedentarismul ...... . ....... 159 Factori prolrombolici .. ...... 16~
Fumatul. ... . ... ........ 159 Swruri de risc canlio\'3scular .. ..... 1f,S
Alcoolul. ... . . ........... ! 59 Scorul Framintlham ..... 165
Hipertcnsiunea artcrial ......... IAO Scorul SCORE ............................ 166
Dislipidcmia ..... ................................................. 160 Bibliognlfie .... 166
I NTROD UC E!(}<;
identificat 9 factori de risc uor de masurat care sunt responsabili
de peste 9()(% din riscul de apariie al unui infarct miocardic acut
Deciziile privind managementul riscului cardiovascular (att n (lMA): fumatul, dislipidemia, hipelicnsiunea artcrial, diabctul,
nn',,,,'nt,,,, primar ct i secundar) Sf bazeaz pe profilul complet obezitatea, activitatea consumul de alcool, factorii
el 1 factorilor de risc cardiovascular (FRCV). Acetia pe1111it psihosociali.
stabilirea riscului cardiovascuIartotal, ca fiind riscul de evenimente Exist i factori de risc cardiovascular care nu cresc riscul
cardiovasculare fatale ntr-o perioad predefinit de timp. Este aterosclerotic dar pot conduce la alte afeciuni cardiace (e.g.
important nu numai numrul de FRCV acumulai de o persoan., alcoolul poate conduce la cardiomiopatie dilatativ). Majoritatea
ci i magnitudinea fiecrui factor, ambele fiind prop0l1ionale cu studiilor privind RCV s-au concentrat asupra bolii coronaricne
riscul cardiovascular (RCV) (vezi Capitolul 1 ischemice
Studii clinice i populaionale extensive au identificat mai muli
factori care cresc riscul de boal aterosclerotic (coronarian sau
perif(~ric). Sunt cunoscute mai multe clasificri ale FRCV.
Astfel, exist factori de risc majori (a cror asociere cu
riscul de boal cardiovascular [BCV] a fost nalt semnificativ),
factori de risc contribuitori (care cresc riscul CV ntr
o manier mai puin semnificativ). Factorii de risc majori au VRSTA
fost definii de ctre OMS prin trei criterii:
... prevalen nalt n populaie, Peste 83% din populaia care este afectatii de boal coronarian
-- impact semnificativ independent asupra riscului de boal are o vrst de 65 ani. La ambele sexe., riscul de Bel
coronarian ischemic sau accident vascular cerebral, cu vrsta. Se consider c limita de vrst pentru apariia ris(;ului
- tratamentul sau controlul lor conduce la sdlderea riscului, de BCV este de peste 45 ani la brbai i peste 55 ani la femei.
De asemenea, fRCV pot fi considerai modific abili (factori O dat cu avansarea n vrst, avantajul i;'l1leilor privind RCV
care pot fi controlai prin diet sau tratament, de exemplu, fumat, sczut nainte de menopauz este pierdut.
obezitate, dislipidemie, diabet zaharat, hipertensiune arterial) Una dintre explicaii st i n faptul c lmjoritatea FRCV au
sau nemodificabili (de exemplu, sex, staturlnlime, o prevalen mai mare cu vrsta arterial,
157
Capitoiul 7, FaC/ori! de risc e<lrdiovascular
Raportul circumferintei talie la circum- Raportul celor dou circumferine ce reflecl tipul >0,95 (B) i >0,81 (F) ~ asociaz RCV moderat-
Cerina oldului (waisllO
hip rato. WHl?) obezitii lnalt
IDF--- Jnh:i"llatioJla! DiaberC5 Fcdcralon: L\lC--, indice de mas corporal; l\CEP,AfPtll-- },,'ari(;ilu/ Cho/csrcrol t-ducofion Program ,-Adul! Trl!(/tmcJlI Pom?! IT!; RCV~- risc
158
,v~acv",""~,, ale efectelor protectoare
moderat de alcool (modificat dup [14] i [1
159
Capitolul 7. Factorii de risc cardiovascular
Tabelul 5. intele pentru LDL-colesterol i nonHDL-colesterol conform INTERHEART, HTA a contribuit la RCV cu 18% din riscul
NCEPATPIII populaional atribuibil.
Nu numai valorile absolute ale TA sunt FRCV, ci i presiunea
pulsului (diferena dintre TAS i TAD), a crei cretere reflect
prezena unei HTA predominent sistolice, reprezint un
factor de risc independent pentru mortalitatea CV (n special
coronarian i pentru AVC) mai ales dup vrsta de 55 ani.
n consecin, reducerea valorilor TA prin msuri de
modificare a stilului de via i tratament farmacologic are
un impact foarte important asupra reducerii mortalitii CV
n prevenie primar. Dintre msurile de stil de via, rmn
eseniale dieta hiposodat, scderea n greutate i moderarea
Sczut '0-1 factori de risc <16'0 <19'0 consumului de alcool pentru consumatorii de etanol. La acestea
ns trebuie adugate msuri farmacologice pentru obinerea
Factorii majori de risc: fumat. HTA (peste 140190 mmHg), HDL-colesterol 40 mg/dl),
istoric familial de boal coronarian prematur, vrsta (B > 45 ani, F > 55 ani). de valori TA normale (vezi i Capitolul 12).
Echivalenele bolii coronariene: artenopatia periferic, inclusiv anevrismele aortei i n prevenia secundar, este dovedit c un control optim
abdominale, boala carotidian (accidentele ischemiee tranzitorii, accidentul vascular
cerebral, stenoza carotidian >50% asimptomatic), alte boli cardiovasculare de origine
al valorilor TA scade semnificativ riscul de recidiv al unui
aterosclerotic (stenoza de arter renal), diabetul zahara!. AVC ischemic I7 , respectiv mortalitatea CV dup un accident
intele opionale se refer la pacieni cu risc foarte mare de deces sau infarct miocardic coronarian 18 .
i anume pacienii cu boal cardiovascular dovedit care asociaz una sau mai multe
dintre urmtoarele: multipli factori majori de risc, factori de risc incomplet controlai
(continuarea fumatului), factorii de risc ai sindromului metabolic sau pacienii cu
sindroame coronariene acute. DISLIPIDEMIA
Astfel, este cunoscut faptul c un consum excesiv de alcool
(>90 g/zi timp de minim 5 ani) reprezint un factor de risc pentru Dislipidemia reprezint unul dintre factorii cu mare
apariia cardiomiopatiei dilatative (CMD)l3, reprezentnd prevalen i susceptibilitate de a fi modificat; ea include
cauza a peste un sfert din cazurile de CMD. o serie de tulburri ale metabolismului lipidic cu potenial
De asemenea, consumul excesiv de alcool crete riscul de inducere i ntreinere a fenomenului aterosclerotic: de
hipertensiv i, n paralel, riscul de apariie a accidentelor la anomaliile clasice (creterea colesterolului total, a LDL-
vasculare cerebrale hemoragice, sau de hemoragie colesterolului i scderea HDL-colesterolului) la elementele
subarahnoidian I4 . mai recent descrise ale dezechilibrului lipidic (modificrile
Consumul n cantitate mare de alcool poate conduce i la apolipoproteinelor, creterea numrului de particulele LDL
apariia de aritmii n special supraventriculare (e.g. fibrilaia mici i dense, a lipoproteinei(a), a lipoproteinelor bogate n
atrial n cadrul aa-numitului "holiday-heart syndrome"). triglicedide i a fragmentelor acestora) (tabelul 4) (vezi i
Pe de alt parte, toate studiile epidemiologice recente sunt Capitolul 8).
de acord c un consum moderat de alcool apare a avea un Studii epidemiologice (studiile Framingham, Multiple Risk
efect protector CV, cu dovezi acumulate n special pentru vinul Factor Intervention Trial - MRFIT, Atherosclerosis Risk
rou. n cazul acestui tip de alcool, mai mult dect efectele in Communities - ARIC etc.) au evideniat o relaie direct
etanolului, apar a fi benefice efectele polifenolilor coninui n ntre valorile serice ale colesterolului total i morbiditate a i
vin IS Se accept c un consum zilnic de pn la 150-300 mI mortalitatea cardiovascular4 Riscul cardiovascular crete
vin rou/zi scade RCV cu cca 30%. Acest efect a fost atribuit cu 2-3% pentru fiecare procent de cretere a concentraiei
unor mecanisme multiple (tabelul 3). colesterolului total. In studiul INTERHEART, dislipidemia
Totui, se consider c dat fiind absena (i dificultile definita prin raportul apoB/apoAI a contribuit cu 49% din
etice) unor studii randomizate nu se poate indica pacienilor riscul populational atribuibil. Exist populaii speciale n care
consum moderat de alcool n scopul reducerii RCV. hipercolesterolemia izolat nu crete RCV (e.g.femei tinere
nefumtoare); ns asocierea cu ali FRCV (fumat, hipertensiune
arterial sau diabet zaharat) conduce la creterea cumulativ
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
Tabelul 6. Clasificarea controlului glicemie conform ghidurilor IDF/OMS
( l:t,itl"aH' (.Ikcmit:1 il'lIn Cli,'('mit, 2 on'
Hipertensiunea arterial (HTA) definit ca valori ale TA peste (III)!, tiI) I 1(.0 (llIg!ll)
140/90 mmHg, reprezint una dintre cele mai importante cauze
prevenibile de deces cardiovascular, contribuind la aproximativ
jumtate din mortalitatea CV global. Astfel, mortalitatea CV
se dubleaz pentru fiecare cretere cu 10 mmHg a TA diastolice,
respectiv cu 20 mmHg a TA sistolice I6 Exist o corelaie
linear ntre valorile tensionale i riscul de deces prin BCI sau
AVC, ncepnd nc de la valori de 115/85 mmHg. n studiul
160
Ira!a! de C1RDJOLOG1E
a RCV. De asemenea, studiile clinice (LRC-CPPT - The Lipid (care a inclus peste 13000 participani) a artat c diabeticii
Research C/inics COrDl1ary Prim an' Prel'entiol1 Trial) care au un risc de IMA sau AVC de 2-3 ori crescut, independent
au utilizat terapii hipolipemiante au demonstrat c reducerea de ali FRCy21 . La pacienii cu toleran alterat la glucoz
valorilor colesterolemiei se asociaz cu reducerea morbiditii exist o cretere de aproximativ 1,5 ori a RCY fa de populaia
si mortalitii prin afeciuni cardiovasculare la pacienii cu sau nOllual 22 .
fr boal cardiovascular stabilit. Este dovedit c mortalitatea general a pacienilor cu DZ este
Datorit rezultatelor a numeroase studii clinice (WOSCOPS, comparabil cu a celor cu un IMA n antecedente, astfel incat
/\FCAPS/TexCAPS, ASCOT-LLA, 4S, L1PlD, HPS) care au raportul NCEP a inclus in 2002 DZ ca echivalent de BCI cu risc
demonstrat c scderea valorilor serice ale LDL-colesterolu\ui nalt"'. In studiul INTERHEART, prezenta diabetului zaharat
se asociaz cu scderea RCY, determinarea fraciunii LDL a (DZ) a contribuit cu 10% la riscul populational atribuibil.
dcvenit unul dintre elementele eseniale ale bilanului lipidic. Trebuie reinut c RCY al pacienilor cu DZ de tip 1 i respectiv
Studiile epidemiologice i clinice au artat c pentru reducerea de tip 2 nu sunt echivalente. Astfel, n cazul pacienilor cu DZ
cu 30 mg/dl a nivelului LDL-colesterolului plasmatic se tip 1, creterea de 2-3 ori a RCY se produce numai la cei care
lnregistreaz o reducere cu 30% a RCV. Ca urmare, reducerea au dezvoltat nefropatie diabetic, n timp ce n DZ tip 2 RCY
concentraiei serice a LDL-colestcrolului reprezint prima int nu este condiionat de apariia celorlalte complicaii.
a terapiei la persoanele cu dislipidemie, determinnd reducerea n plus, pacienii diabetici asociaz mai frecvent ali FRCV:
marcat a riscului dc deces coronarian, infarct miocardic obezitate, HTA, dislipidemie aterogen, cretereafibrinogenului
nonfatal, proceduri de revascuJarizare i accidente vasculare plasmatic.
cerebrale. Controlul acestor factori de risc precum i al valorilor
Ghidul National Cholesterol Education Program Adult glicemice trebuie s fie agresiv la aceti pacienii (e.g. valorile
Treatment PanelIli (NCEP ATP 111)23 a stabilit la pacienii cu LDL colesterolului<lOO mg/dL iar valorile optime TA< 130/80
boli cardiovasculare inte ale concentraiei LDL-colesterolului mmHg). Controlul optim al diabetului zaharat conduce i la
<100 mg/dl sau chiar <70 mg/dl (n funcie de cumulul de scderea ratei de complicaii cardiovasculare. Astfel, n studiul
factori de risc) (tabelul 5). UKPOS cu fiecare reducere de 1% a valorii HbA 1c s-a obinut
Spre deosebire de LDL, nivelul crescut de HOL cholesterol o scdere cu 14% a RCV24
reprezint un factor protector Cv. Aceast relaie invers ntre
nivelul HDL i RCY este explicat prin rolul HOL n transpOliul
invers al colesterolului care este mobilizat din perifcrie spre FACTORI PSIHOSOCIALI
a fi catabolizat n ficat, dar i implicarea n alte mecanisme
antiaterogenice: funcia antioxidant, ameliorarea cascadei Factorii psihosociali, aa cum au fost definii n studiul
inftamatorii, protecia mpotriva activitii procoagulante. lNTERHEART, includ stresul profesional sau personal, stres
O valoare a HDL-colesterolului serie sub 40 mg/d! este financiar, evenimente de via stresante, depresia, percepia
un factor predictiv impOliant pentru BCV. Nivelul sczut de abilitii de a controla situaiile din via, lipsa suportului
HDL mpreuna cu hipertrigliceridemia reprezint elcmente ale social. Rezultatele studiului au artat c factorii psihosociali
sindromului metabolic, asocierea lor i cu ali FRCV (obezi tate pot contribui ntr-o proporie important la riscul de IMA
abdominal, HTA, diabet zaharat) fiind frecvent i conducnd (Cazul clinic 3).
la o cretere a RCV. Efectul lor global a fost mai mic dect al fumatului, dar
Rolul prognostic independent al creterii trigliceridelorfa.de comparabil cu al HTA sau obezitii abdominale. Efectul
celelalte componente ale Iipidogramei nu este complet stabilit, stresului asupra riscului de IMA a fost similar la brbai i
existnd ns o corelaie invers clar ntre HOL i trigliceride. femei, indiferent de vrst, i n toate regiunile geografice
O metaanaliz incluznd peste 50000 indivizi a artat studiate (vezi i Capitolul 33).
capacitatea prognostic independent a hipertrigliceridemiei Depresia clinic a fost dovedit a fi asociat cu un risc crescut
de a prezice RCVI'). de BCI la ambele sexe 25 , iar la pacienii cu BCI instalat i
depresie exist un risc crescut de evenimente CV recurente.
Un alt FRCY dovedit este reprezentat de statutul soco-
DIABETUL ZAHARAT economic precar, corelat cu incidena i prevalena BCY i
respectiv cu mortalitatea n BCy26
Insulinorezistena, hiperinsulinemia i hiperglicemia sunt Rmne dificil cuantificarea factorilor psihosociali
asociate fiziopatologie cu boala cardiovascular aterosclerotic. precum i diferenele interindividuale de percepie a stresului.
Chiar i n afara valorilor glicemiei definitorii pentru diabet Literatura este srac i n date privind rolul unor intervenii
cxist o relaie ntre glicemie i RCV. Pentru valori non- terapeutice n controlul acestor factori. n plus, nu exist date
se utilizeaz n clasificarea pacienilor att valori definitive privind mecanismele prin care factorii psihosociali
a ct i testul de toleran la glucoz oral (TTGO) (cu cresc RCV.
msurarea valorilor la 2 ore dup administrarea a 75 g de Au fost propuse 9 n diverse studii efecte asupra disfunciei
(tabelul 6). endoteliale27 i progresici aterosclerozei, implicnd factori
O analiz a studiului Heart Studv inflamatori, protrombotici sau scderea fibrinolizeF'.
161
Capitolul 7, Factorii de risc cardiovascular
,CAZ CLINIC 3
AM,76ani,B
Boal aterosclerotic cu determinri coronariene, carotidiene i arteriale periferice documentate. Infarct miocardic antero-lateral i inferior in ante-
cedente. AVC n antecedente. Arteriopatie obliterant de membre inferioare stadiul IIB Fontaine.
Istoric ','
1
1995 - februarie: IMA inferior; AVC ischemic cu hemianopsie
dreapt
- septembrie: ecocardiografie - tromb apical intraventricular
stng, FE 49%
2001- aprilie: angin agravat, ecocardiogtaftcFE 3S-40%;coronaro,
grafie: 90% i 95% Cx II, ocluzie Mgl, 60%Mg2, 8ubocluzie
Mg3, stenoz RVP; ,PTCA cu balon CxIl, Mgl, Mg2
- septembrie: angin agravat, PTCA CI:! 2 stentori pe Cx II
2002 - angin agravat, PTCA cu balon pentru 90% Dgl iocluzie
RVP
162
lfic lruial de CARDiOLOGIE
163
Capitolul 7, Factorii de risc cardiovascu/ar
FACTORI PROINFLAMATORI
164
\Iic lralal de CARDIOLOGiE
165
Capitolul Factorii de risc cardiu\"Uscuiar
SCORUL SCORE
BIBLIOGRAFIE
1. Yusuf S, Hawken Ounpuu S el al. Effecl of pOlentia!!)' modifiable 5. Mcndelsohn ME, Karas RH. HRT and the young al heart. N Engl J Med
risk Elclors associated with mYllcardial infarction in 52 countries (2007) 356:2639-2641.
(the lNTERHEART study): case-control study. Lance!. 2004 Sep 11- 6. Caterson ID, Hubbard V, Bray GA cI al. l'revention Conference VI[:
17;364(9438):937-52. Obesity, a Worldwide Epidemie Relatcd 10 Hcarl Disease and Strokc: Group
2. Shaw LI. Bairey Merz eN, Pepinc CJ el al. lnsights fj'om the NHLBl- Il!: Worldwide C0l110rbidities ofObesity. Circulatiol1, 2004: 110(IIl):e476
Sponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study: ParI J: - e483.
gCl1dcr diJkrences in traditional and Ilovcl risk factors, symplom evaluation, 7. Jousilahti 1', Tuomilehto J, Vartiainen E, el al. Hody wcight, cardiovascular
and gendcr-optimizcd diagnostic str8tcgics. J Am Coli Cardiol (2006) risk factors, aneI coronary mortality. 15-year follO\\-up ofmiddle-agcd men
47(Suppl. 3):S4 S20. and women in eastern Finland. Circulat ion 1996: 93: J 3729.
3. Anand SS. Islam S. RosengrenA el al. Risk factors for myocardial infarction R. Lavie CI, Milani RV. Ventura HO. Obesity and cardio\ ascular disease.
in \\ omen and mcn: insights I'rom the INTERHEART study. Eur Heart J Risk taClllr, paradox. and impact of wcight 1055. J Am ColI Cardiol 2009;
20()S 29(7):932-940. 53: 19251932.
4. Roscngrcn A, Perk J, Dallongeville J. Prcvention 01' Cardiovascular Discase. 9. Rosengrcl1 A. Perk.J, Dallongc"ille J. Prevcntioll of Cardiovascular Disease.
[n "ESC Textbook of Cardimascular Medicinc", 2nd Ed: eds John Camm In "ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, 2nd Ed; eds John Camm
Luscher T, Scrrays P, 2009. A, Luscher T Serruys P 2009 .
.------~------~~----~------------
166
Jfic rra!(I1 de CAf?LJlOLOGIE
10. Teo KK, S. HaI\ ken S. e! aI. Tobacco use and risk of myocardial 35. iVlager A, On in K, Koren-Morag 1\ el al. Impact of Homocysteine-Lowering
infarctiol1 in 52 coulltries in the INTERHEART study: a case-control study. Vitamin Therapy on Long-Tenn Oulcome of Paliem, Viith Coronary ArterO'
Lance! 2006: 368: 647-58. Disease. Am J Cardiol2009; 104:745-749.
Il Christakis ;\A, Fo\\ler JH. The colkctive dynamics of smoking in a large 36. Bennet ADi Angelantonio E, Erq<lu S: el al. Lipoprotein(a) levels and risk of
social llctwork.1\ Engl J lVlcd 2008:.358: 2249-58. fu ture coronary heart disease: large-scale pruspective data. Arch lntcm Med.
" Critchley J, Capewell S. Smoking cessatioll for lbe secondary prevention of 2008: 168(6):598-608.
coronary heart disease. Cocbrane Database Sysl Rev. 2004:( 1):CD003041. 37. En1erging Risk Faclors Collaboration~ Erqou S, Kaptoge S. Peny PL el al.
i 3. Laonigro 1, Correale '-1. Di Biase :VI. Altomare E. Alcohol abuse and heart Lipoproteill(a) Concentration and the Risk ofCoronary Heart Disea.,e, Stroke,
l'ai1ure. Eur J !-leart Fail. 2009 MaO': 11(5):453-62. and 1\omascular l\10nality. .lAMA. 2009 JuI22;302(4):4 J2-23.
!-+ Klalsky AL Alcol1ol and cardiovascular health. Physiol Behav. 20 I O in 38. Ross R, The palhogenesis of atherosclerosis: an update, 1\ Engl J \<Ied i 9)\6.
prcss; dodO.1016j.physbeh.2009.12.019. 314:488-5()().
S.onitko PE, Vcrma S. Anliatherogenic potential of red wine: clinician 39. Ross R, The pathogenesis of atberosclerosis: a perspective tor the J 99lK
updak. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2005 May;288(5):1-12023-30. 1\aturc 1993,362:1\01-9.
16. Lev,ington S, Clarke R, Qi7ilbash N, el al. Age-specific relevance of usual 40. Ross R. Atherosclerosis - an infiammatory disease, N Engl J Med 1'199,
hlood prcssure 10 ,ascular mortality: a mda-analysis of individual data for 340: 115-26.
onc million adults in 61 prospect\ e sludics. Lancet 2002; 360: 1903-13. 41. Liuao G. Biasucei LM, Gallimore JR el al. The prognoslic value of C-
17. PROGRESS Collaboralive Group. Randomised trial of a perindopril-bascd reactive protein and serum amyloid A protein in severe unstablc angina, N
blood-pressurc-IO\vering regimen among 6,105 individuals ".ith previous Engl J Med 1994,331:417-424.
stroke OI' transient isehaemic attack. Lancct. 2001 Sep 29;358(92g7):1033- 42. lkeda U, lto 1', Shimada K. Jnterlcukin-6 and acute coronary syndrome. Clin
41. Cardiol 2001, 24:701-4.
I g. The Acute Infarct ion Ramipril Efflcacy (ArRE) Study fnvestigators. Effeet 43. Blankenberg S, Tiret L, Bickel C el al. lntcrleukin-l g ls a Strong Predictor
of ramipril on morwlily and morbidily of survivors of acute l11yocardial of Cardiovascular Death in Stahle and UnslabJe Angina, Circulation
illtarclion with clinical evidence of hearl failure. Lancd. 1993 Oct 2002;106:24-30.
2:342(SS75):821-S. 44. Bayes-Genis A, COl1over CA, Overgaard MT el (I/. Pregnancy associatcd
19.1-Iokanson .lE, Austin MA. Plasma triglyceride level is a risk factor for plasma protcill A as a l11arker of acute coronary syndromes, N Engl J Mcd
cardiovascular disease indepcndcn1 of high-densitO' lipoprotein cholesterol 2001,345: I 022-9.
levcl: a Illcta-analysis ofpopulation-hased prospcctiw studies.] Cardiovasc 45. Hwang SJ, Ballantyne CM, Sharrelt AR el (/!. Circulating adhesion molec;ules
Risk 1996; 3: 2.13-1'). VCAM-I, lC AM J and E-selectin in carotid athcrosclerosis and incident
20. World Health Organisation/lnlernational Diabetes Federation, Definition and coronary hcart disease cases: thc Atherosclcrosis Risk in Communities
DiagJ10sis ofDiabcles Mellitus and lntenncdiate Hyperglycaemia, 2006. (ARIC) smdy, Circulation 1997; 96:4219-25.
21. Almdal, T. Scharling, H, Jenscn, JS, Vestergaard, H. The independent effect 46. 5zmitko PE, Wang CI-I, Weisel RD el a!. New Markers oflnflammalion and
of type 2 diabetes mellilus on ischemie heart diseasc, stroke, and dcath: a Endolhelial Cell Activation. Circulatiol1 2003; 108: 1917-1923.
population-based studO' of 13,O()() men and women with 20 years offollow- 47. Blake GJ, Ridkcr l'M, C-reactive protein and other inflammatory riskmarkers
ar. Arch Intern Med 2004; 164: 1422. in acute coronary syndromes. J Am Coli Cardiol2003; 41 :37S-425.
Graham J, Atar D, Borch-Johnsen K el (II. European guidelines 011 48. Ridkcr PM, Buring lE, Shib J, Matias M, Hcnnckens CH. Prospective stutiy
cardiovascular disease prevemion in clinical practice: fi,ll1 text Em J of C-reactive protein and tbe risk of futurc cardiovascular events among
Cardiovasc Prev RehabiJ. 2007 Sep;14 SuppI2:S1-113. apparently hcallhy women. Circulalioll 1998;98:731-3.
Third reporl of th" National Cholestcrol Edueation Program (NCEP) Expert 49. Ridker PM, Rifai N, Clcarfield M, el al. Measurement ofC-reactive protein
Panel on detectioll, evaluation, and lrealment of high blood cholesterol in for the targeting of statin therapy in thc primary prevention of acute coronary
adults (Adult Trcatment Pancllll). Circnlation 2002; J06:3143. cvents. N Engl J Med 2001 ;344: 1959--65.
24. Slratton IM, Adiel' AI, Neil HA el (//. Association of glO'caemia with 50. Ridker PM, Stampfer M.J, Rilai N. t\ovel risk tactors for systemic
macrovascular and microvascular complications oftype 2 diabetcs (UKPDS alherosclerosis: a comparison ofC-rcactive prolein, fibrinogen, homocysleine,
35): prospcctive obscrvational study. BI\1J. 2000;321(7258):405-12. lipoprotein(a)., and standard cholcsterol scrccning as predictors ofperipheral
25. Rugulics R. Deprcssion as a predictor for coronary Ilcmt discase. a rcview arterial discase . .lAMA 2001 ;285:2481-5.
and meta-analysis. Am J Prcv Meel 2002; 23: 51-61. 51. Danesh J, Whincup P, Walker M, el a/. Low grade infiaml11ation and coronary
26. Kaplan G.A, Keil JE. Socioeconomic factors and cardjovascular disease: a hearl disease: prospective study and updated meta-analyses. BMJ 2000;
rcvicw ofthc Iiterrrturc. Circulation 19')3; 88(4 Pt 1): 1973 n. 321:199-204.
n. Ghiadoni L, Donald AE, Croplcy 1\1, el al. Mcntal stress induces transient 52. Ridker PM, Hennekens Cl-!, Buring .lE. Rifai N. C-reactive protein and
cndothclial dysfullction in humans. Circulation 2000; 102: 2473-g. other markcrs of infiammation in the prediction of coronary artcI)' disease in
28. von Kanel R, MiJis J>J, Fainman C, el (I/. Effecls ofpsychoJogical stress and \\'omen. N Engl J Meci 2000; 342:1l36-843.
psychiatric disorders 011 blood coagulatiol1 and fibrinolysis: a biobehavioral 53. Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ, Tracy RP, Hennekens ClI. Plasma
pathway to coronary arfeI)' disease" Psychosol11 Med 2001; 63: 531--44. concentration ofC-reaclive protcin and risk ofdevcloping peripheral vascular
2lJ. Welch GN.. Loscalzo .1, Mechanisms of disease: homocysteine and disease. Circulation 1998;97:425--428.
atherothrombosis_ N Engl J l\1ed 1995. 338: 1042:50. 54. Festa A, D'Agostino R, Howard G, MO'kkancn L, Tracy RP, Hafll1er
30. Atanasiu V Stanciu B, Rolul homocistcinei in patogeneza bolilor vasculare, SM. Chronic subclinical infiammation as pat1 of the insulin resistance
Spitalul 1997, IV(3): g-l1. syndrome: the lnsulin ResistaDce Atherosclerosis Study (lRAS). Circulation
,1. Nygard O, Nordrehang JE, Refsum H el al. Plasma hOl11ocysteine levels 2000; 102:42-47.
and mortality in pmients with coromu)' artery disease, N Engl .1 Med 1997, 55. Frohlich M, ImhofA, Berg G, el al Association between C-reactive protcin
337:230-6. and fcaturcs of the metabolic syndrome: a population-based study. Diahetes
B0510111 AG, Garher C. Endpoints for homocysleine lowering trials, Lancet Care 2000;23:1g35-IR39.
2000,355:511-2. 56. I'earsoll TA, Men5ah GA. Markers of inflamalion and Cardiovascular Discase.
33. Bonaa KH, Njolstad r, Ucland PM el al. HOl11ocysteinc Lowcring and Aplicationto clinical and Public Health Practice; A Statement for Heallhcare
Cardiovascular Events atler Acute Myocardial Ini1lfction, N Engl J Med Professionals From tlle Centers for Disease Control and Prevention and
2006;354: 157/1-RR. American !-leart Association.Circulation, 2003; 107:499:511.
34. The !-learl Outcomes PrcvLl1tion Evaluation (HOPE) 2 Jmestigators. 57. Anderson KM, Wilsoll P\V. OdeI! PM, ('f ,,!. An updated coronary risk profile.
Homocysteine Lo'Vering ,\ itil Folie Acid anei B Vitamins in Vascular Disease. A statemcnt for hcalth proCessionals. Circulation 1991; 83: 356--62.
'i Engl.f J\1cd 2()()6:354:1567-77. 58. Conroy RM, Pyorala K. Fitzgerald AP, el al. Estimation of ten-year risk of
167
Capitolul 7. Factorii de risc cardiovascular
fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; ischemice influenat prin abord invaziv, n Ginghin C., (sub redacia)
24:987-1003. Imagistica la bolnavi cardiaci, 2010, sub tipar.
59. Pyiirala K, De Backer G, Graham I, Poole-Wilson P, Wood D. Prevention 62. Paajanen T, Oksala N, Kemkasjarvi P, Karkunen P. Short stature is associated
of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations ofthe Task with coronary heart disease: a systematic review of the literature and a meta-
Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis analysis. Eur Heart J 2010; 31: 1802-1809.
Society and European Society of Hypertension. Eur Heart J. 1994 63. Haner M, O'Donnel K., Lahiri A., Streptoe A., Salyvary, Salivary cortisol
Oct;15(10):1300-31. responses to mental stress are associated with coronary artery calcification in
60. Romero-Corral A, Somers VK, Sierra-Johnson J, et al. Normal weight healthy men and women, Eur. Heart J 2010; 31 :424-429.
obesity: a risk factor for cardiometabolic dysregulation and cardiovascular 64. Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen T, el al. Risk prediction is improved by
mortality. Eur Heart J 2010; 31 : 737-746. adding markers of subclinical organ damage to SCORE, Eur. Heart J 2010;
61. Matei F., Beladan C., Deleanu D., el al. Istoria "natural" a cardiopatiei 31 :883-891.
168
CAPITOLliL
Definiie i terminologie ......................................... .. .. .............. 160 Preparate care cresc HDL-colesterolul ........... . .. ....... 176
Nletabolismul i transportullipoproteillclor .. . .. ..... 170 Terapia combinat ..... .177
Dislipidemii. Tipuri, clasificri.. .................... . .. .............. 170 Managementul practic al dislipid('miilor .... ..177
Anomaliile lipoprotcinclor cu dctcnninism genetic ................................ 170 Scrcciling-ul pentru detectarea dislipidemiei ....... .177
Jvlecanismc implicate n aterogenez ....................................................... 171 Diagnostic ................................... .. .177
Om' ezi din studii randomizate controlate ............................................... 171 Iniierea tratamentului ........................................................................... 178
Tratamentul dislipidemiilor.. .. ........................................... 172 Dificulti terapeul ice n practica zilnic .................... 179
Modijicarca stilului de via......... .. ............................................ 172 Tratamentulul10r categorii speciale ... ............................. . ..... l~
Tratamentul hipcrcolesterolemiei. ............................................... 172 Bibliografie...... .. ............ .. . ................................................ 1W
Dislipidcmiile se dezvolt ca reacie la o serie de factori genetici micronilor, colesteroJul i TG intr n circulaia sistemic pe calc
sau ambientali. Depunerea de lipide modificate Ia nivelul intimei limfatic (prin intermediul duetului toracic), unde chilomicronii
arteriale deine rolul central n patogeneza aterosclerozei, din sunt hidrolizai de lipoprotein-lipaze. Particulele rezultante
acest motiv corecia terapeutic a dislipidemiilor are un rol critic sunt preluate de receptorii hepatici i metaboJizai de ficat, cu
In prevenia evenimentelor ischemice cardiace, cerebrale sau generarea VLDL.
periferice. Rolul metabolic i potenialul aterogen allipoproteinelor difer
n funcie de densitatea, dimensiunea i structura particulelor:
LDL-C este principala form de transport a colesterolului n
TERMINOLOGIE plasm (60-70% din colesteroluJ total plasmatic! . LDL-C conine
un singur tip de apoprotein (apo B-l 00). LDL-C este aterogen
i proporional corelat cu riscul evenimentelor cardiovasculare,
Termenul de "hiperlipidemie", dei utilizat n trecut pentm a
independent de nivelul colesterolului total. n mod particular
face referire la nivelurile crescute de lipide plasmatice, a fost
asociate cu aterogeneza sunt particulele mici i dense de LDL,
treptat nlocuit cu termenul de "dislipidemie/dislipoproteine-
ca i lipoproteinele modificate chimic (oxidate) de LDL, IDL
mie", ce reprezint mai bine spectrul tulburrilor fraciunilor
i speciile mici de VLDL. Particulele de LDL funcioneaz ca
lipoproteice (inclusiv creterea sau reducerea diverselor
vehicul al coJesterolului de la nivel hepatic la nivelul peretelui
fraciuni, fr modificarea nivelului plasmatic de colesterol
arteriaJ, traverseaz bariera endotelial i sunt nglobate de ctre
total). Termenul comun de "disfipidemie mixt (combinat)" se
macrofageJe intimale ("celulele spumoase").
refer la prezena mai multor anomalii ale fraciuni lor lipidice
HDL-C (20-30% din colesterolul totan are proprieti
asociate n general, este utilizat pentru desemnarea niveluriJor
anti-aterogene, protejnd sistemul arteriaJ mpotriva injuriei
crescute de trigliceride (TG) i de LDL-C, frecvent nsoite i de
aterogene. Nivelurile crescute de HDL-C sunt invers corelate cu
HDL-C redus.
riscul de boal cardiovascular, fiind astfel considerate un factor
de risc "negativ", protector. HDL-C conine dou tipuri majore
de apoproteine (apo A-I i apo A-II). Apo A-l (circa 70% din
TRANSPORTUL
molecu la de HDL-C) este secretat de ficat sub fOl1na HDL pre-~
srac n lipide, mediator critic al procesului de "revers-transport"
al colesterolului: HDl extrage colesterolul celular n exces i l
Colestcrolul este o substan lipidic prezent n structura
transport napoi la ficat pentru a fi eliminat pe cale intestinal.
membranelor celulare i este precursor de acizi biliari i hormoni
Transformarea HDL ntr-o molecul. ncrcat lipidic este
sterolici, n plasm. colesterolul i TG, fiind molecule hidrofobe,
mediat de LCAT (lecitin-colesterol aciltransferaz), iar CETP
circul de sub forma lipoproteinelor circulante.
169
Capitolul 8. Dislipidemiile
(proteina de transfer a esterilor de colesterol) promoveaz cu sindrom metabolic sau diabet zaharat, cu niveluri crescute de
transferul esterilor de colesterol din componena HDL-C ctre particule LDL mici i dense. Astfel, dislipidemia din sindromul
lipoproteinele coninnd apo B. metabolic ar putea fi redefinit n viitor prin includerea Apo B
VLDL-C sunt lipoproteine bogate n TG, dar i precursori i Apo AI n anomaliile fraciunilor lipidice4
de LDL-C i conin circa 10-15% din colesterolul totaJl. Lipoproteina A [Lp(a)]. Lp(a) a fost identificat drept un
Apoproteinele din componena VLDL sunt de mai multe alt marker cu valoare predictiv pentru riscul cardiovascular.
tipuri (apo B-I00, apo CI, apo CII, apo CIII i apo E). TG Dozarea sa poate fi util n anumite cazuri ce asociaz afectare
din chilomicroni i speciile mari de VLDL nu sunt aterogene, aterosclerotic n absena factorilor de risc tradiionali (LDL-C)
dar n concentraie crescut pot induce pancreatita2 Cu toate i istoric familial de boal cardiac ischemic prematur.
acestea, particulele degradate de VLDL i chilomicroni au un
coninut relativ de esteri de colesterol crescut, avnd potenial
aterogen. DISLIPIDEMII. TIPURI, CLASIFICRI
Non HDL-C. Deoarece particulele degradate de VLDL
conin colesterol i sunt aterogene, combinaia lor cu LDL-C Dislipidemiile pot fi clasificate n funcie de mecanismele
crete puterea predictiv pentru riscul cardiovascular al LDL- patogenice implicate n dou categorii principale: idiopatice
C singur atunci cnd TG sunt crescute (200-500 mg/dL). Non (fr cauz aparent) i secundare (identificarea de factori unici
HDL-C reprezint deci suma dintre LDL-C i VLDL-C, i se sau multipli corelai cu apariia dislipidemiei - tabelul 1).
calculeaz de rutin prin diferena ntre colesterolul total i Importana practic a acestei distincii rezid n faptul c
HDL-C. Datorit corelaiei strnse cu nivelul de apoprotein persistena unor cauze secundare necorectate/insuficient tratate
B, non HDL-C reprezint un marker surogat util n practic conduce la diminuarea eficienei tratamentului hipolipemiant i
pentru cantitatea total de apoprotein B (msurtorile uzuale la dificultatea atingerii intelor terapeutice recomandate. Odata
ale apoproteinei B nefiind disponibile de rutin). n consecin, identificate, tratamentul dislipidemiilor secundare trebuie
atunci cnd TG sunt crescute i o fraciune semnificativ de s vizeze att factorii agravani (stil de via, boli asociate,
non HDL-C este coninut n VLDL, LDL-C nu mai reprezint medicamente), ct i anomaliile n sine ale fraciunilor lipidice.
singurul agent aterogen i non HDL-C devine o int secundar Din punctul de vedere al existenei determinismului genetic
important pentru terapieI. Recent, exist dovezi care atest o n apariia anomaliilor lipidogramei, dislipidemiile sunt:
valoare predictiv a non HDL-C pentru riscul cadiovascular familiale (primare - vezi mai jos Anomaliile lipoproteinelor cu
cel puin similar cu cea a LDL-C 3 determinism genetic) i dobndite (rar transmitere ereditar
Apolipoproteinele. n prezent, se consider c dozarea documentat).
apoproteinelor reprezint o alternativ practic i sigur fa Anomaliile familiale ale lipoproteinelor au fost iniial
de determinarea fraciuni lor lipidice, fiind markeri cu valoare clasificate de Fredrickson, Lees i Levy pe baza predominanei
predictiv similar sau superioar fa de cea a LDL-C4. Apo fraciunilor obinute prin separarea acestora prin electroforez:
B, apolipoproteina major din LDL, VLDL, i IDL, reflect - Chilomicroni - tipul I
cantitatea de particule aterogene din plasm, iar Apo AI - Beta lipoproteine (LDL) - tipul IIa
estimeaz concentraia de HDL-C plasmatic. Apo B, Apo AI i - Beta (LDL) i pre-beta (VLDL) lipoproteine - tipul IIb
raportul lor Apo BIApo AI sunt n mod special utile la pacienii - Boala beta extins ("broad beta" disease) - tipul III
- Pre-beta lipoproteine (VLDL) tipul IV
Tabelull. Cauze de dislipidemie secundar (adaptat dup [5,6]) - Chilomicroni i VLDL - tipul V
Dei intuitiv, aceast clasificare omite HDL-C i nu face
distincia ntre anomaliile monogenice severe de cele poligenice
ale lipoproteinelor.
Diuretice
Betablocante
O alt clasificare simpl utilizat frecvent n practic mparte
Contraceptive orale, terapia de substituiehopnonal dislipidemiile n hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie i
Medicamente
Glucoconicoizi dislipidemie combinat (mixt). n funcie de nivelul absolut
Derivai de acid retinoic al diverselor fraciuni lipidice n plasma, ghidul NCEP-ATP III
a propus ulterior o clasificare pe criterii de severitate a fiecrei
anomalii (tabelul 2).
ANOMALIILE LIPOPROTEINELOR CU
DETERMINISM GENETIC
170
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Tabelul 2. Clasificarea ATP III a nivelurilor de colesterol total, LDL-C, HDL-C oculare, iar pentru diagnostic identificarea a cel puin unei rude
iTG [1] de gradul 1 cu aceeai anomalie este obligatorie.
Deficitul familial de HDL-C i boala Tangier - sunt
dou anomalii genetice caracterizate prin niveluri foarte
reduse/aproape absente de HDL-C, fiind corelate cu un risc
cardiovascular crescut (dei asociaz i niveluri foarte reduse de
LDL-C, care confer un parial efect protector)5.
respective.
Cu excepia hipercolesterolemiei familiale (HF), anomaliile
monogenice sunt rare sau foarte rare. De cele mai multe DOVEZI DIN STUDII RANDOMIZATE
ori, expresia fenotipic a dislipidemiilor rezult n urma CONTROLATE
interaciunilor ntre profilul genetic predispozant i vrsta
naintat sau stil de via (sedentarism, obezitate, dieta etc). Pn n prezent s-au acumulat dovezi suficiente care atest
Hipercolesterolemia familial (tipul II) - cu transmitere legtura fiziopatologic ntre anomaliile metabolismului
codominant, este cea mai frecvent (1 :500) i mai studiat lipidic i riscul de ateroscleroz coronarian, cerebral sau
dislipidemie genetic, fiind identificate circa 600 mutatii periferic. Dei prezena colesterolului crescut la subiecii
ale genei receptorului pentru LDL (LDL-R) ce promoveaz cu boli cardiovasculare a fost demult remarcat i iniial
acumularea n plasm a unor concentraii crescute de LDL-C. considerat ca "inocent", abia n 1984 s-au publicat rezultatele
Subiecii afectai au frecvent manifestari clinice (arc comeean, primului studiu mare randomizat dublu-orb (Coronary
xantoame eruptive, xantelasme - fig. 1), afectare aterosclerotic Primary Prevention Trial sponsorizat de National Institutes
sever precoce (decadele 3-4 la brbai i 4-5 la femei) i un of Health)7 care atest reducerea riscului de infarct miocardic
rspuns dificil la tratament. cu 20% n urma tratamentului hipolipemiant cu colestiramin.
Hipertrigliceridemia familial (tipul IV) - nu se asociaz Majoritatea studiilor iniiale au documentat o relaie strns
cu semnele clinice de dislipidemie i este mai slab corelat ntre nivelul colesterolului total i boala cardiac ischemic,
cu boala cardiovascular dect tipul II. Se caracterizeaz prin ns ulterior s-a observat c de fapt LDL-C este agentul cauzal
nivele moderat sau sever crescute de TG (mai ales postprandial dominant cu proprieti aterogene, corelat cu creterea riscului
sau dup consum de alcool >1000 mg/dL), VLDL, n timp ce cardiovascular (NCEP ATP rs, Framingham9 , Multiple Risk
LDL-C i HDL-C sunt reduse. Factor Intervention Trial JO , Coronary Drug Projectll ).
Hiperchilomicronemia familial (tipul 1) - rar, cu Rolul principal al acestuia n aterogenez a fost confirmat de
hipertrigliceridemie foarte sever (> 1000
mg/dL jeun), xantoame eruptive i
pancreatite recurente.
Aspectul plasmei la aceti paci-
eni este alb-Iptos i pot exista
manifestri clinice asociate de tip
xeroftalmie, xerostomie i tulburri de
comportament.
Hiperlipidemia combinat famili-
al destul de frecvent, caracterizat
de niveluri crescute de TG i LDL-
C cu agregare familial i boal
aterosclerotic precoce. Se nsoete
rar de manifestri clinice cutanate sau
171
Cupiw!lI! 8< Dislipidemiile
172
Mic tratat de CARDIOLOGIE
hipercolesterolemia familial, datorit activittii reduse sau de combinaia statinelor cu anumite antibiotice (exemplu
absente a receptorului HMG-CoA, statinele au eficien redus, eritromicina).
necesitnd frecvent terapie combinata26 Secundar, statinele La pacienii n stare critic, cu sepsis, insuficien renal
reduc nivelurile de TG prin diminuarea produciei hepatice de acut, crize comiiale, intervenii chirurgicale majore este
VLDL i cresc usor HDL-C. prudent ntreruperea tratamentului cu statin!
Efecte. Prin intermediul scderii nivelului de LDL-C, Miozita sever cu rabdomioliz i insuficien renal acut:
statinele reduc incidena bolii cardiace ischemice cu 21-42%, a fost raportat la combinaia statinelor cu gemfibrozil sau cu
avnd un rol major n prevenia primar i secundar27 Statinele ciclosporina.
ncetinesc ritmul de progresie al leziunilor aterosclerotice, iar Pacienii aflai n tratament cu statin care acuz mialgii n
tratamentul intensiv cu anumite preparate induce chiar regresia absena unei infecii acute de tract respirator superior trebuie
aterosclerozei coronariene. n plus, statinele au multiple efecte urgent supui dozrii sangvine de CK, creatinin i analiza
pleiotrope prin care scad riscul cardiovascular independent sumarului de urin.
de reducerea LDL-C: efecte antitrombotice, antiinflamatorii, - Cefalee (pn la 10% din pacieni): se poate evita prin
antioxidante, de stabilizare a plcilor aterosclerotice i de schimbarea preparatului cu o alt statin.
ameliorare a disfunciei endoteliale. - Tulburri gastro-intestinale: greaa, dispepsie, flatulen,
Reacii adverse i precauii. n general, statinele reprezint diaree sau constipaie, rar pancreatit.
o medicaie bine tolerat, iar reaciile adverse majore sunt - Interaciuni medicamentoase:
rare. n anumite situaii (vrstnici, femei, insuficien simvastatina crete efectul anticoagulant al warfarinei i
renal, boli hepatice cronice i abuz de alcool, medicamente digoxinemia;
asociate, hipotiroidism etc.), se impune o pruden crescut atorvastatina nu interacioneaza cu warfarina, ns este
n managementul tratamentului, efectele secundare fiind mai influenat de asocierea cu digoxin, macrolide i suc de grapefruit
frecvent ntlnite (Cazul clinic 428). n general, toxicitatea (calea citocromului P-450 3A4). Atorvastatina crete nivelul
hepatic i muscular sunt dependente de doz i uneori pot fi fibrinogenului seric cu pn la 22%29;
rezolvate prin simpla reducere a dozelor sau prin schimbarea rosuvastatina i ftuvastatina trebuie administrate cu
preparatului de statin. precauie n asociere cu warfarina, ciclosporina i fenitoina
- Creterea asimptomatic tranzitorie a transaminazelor (calea citocromului P-450 2C9).
hepatice. Este reacia advers cel mai frecvent ntlnit, i - Toxicitate crescut a statinelor cu poten crescut n
apare de obicei n primele12 sptmni de administrare. Nu insuficiena renal i la vrstnici. Dozele mari de rosuvastatin
corespunde unei injurii hepatice propriu-zise, fiind cauzat de produc proteinurie i toxicitate tubular renal, n special la
modificrile lipide lor din structura membranei hepatocitare, pacienii cu hipercolesterolemie familial. n schimb, exist
cu permeabilizarea sa i "scurgerea" extracelular de enzime studii care au demonstrat un efect benefic al altor statine asupra
("transaminita" = creterea enzimatic neasociat unui efect funciei renale 30 . Statinele reduc uor, dar semnificativ, valorile
hepatotoxic dovedit). tensiunii arteriale i microalbuminuria, iar atorvastatina scade
- Hepatotoxicitatea propriu-zis. Este un eveniment extrem uncemIa.
de rar ntlnit, de aceea suspiciunea trebuie confirmat prin n boala renal cronic stadiul IV (rata estimat a filtr-rii
excluderea altor cauze mai comune. n urma administrrii glomerulare, RFGe <30 mLimin), administrarea de rosu-
statinelor, valorile transaminazelor cresc la valori foarte mari vastatin este contraindicat; se recomand precauie n
(peste 10 ori valoarea superioar a normalului, VSN), fie ca administrarea rosuvastatinei la pacienii cu RFGe 30-50
urmare a asocierii unei patologii hepatice cunoscute sau a mLimin i la cei peste 70 ani cu RFGe 50-70 mLimin (doza
unei alte medicaii hepatotoxice (per se/prin interaciunea maxim 10 mg/zi).
cu statinele metabolizate pe calea citocrom dependent), fie - Riscul de neoplazii. Dei iniial au fost semnalate att
demascnd o patologie hepatica anterior nediagnosticat. posibila cretere a incidenei neoplaziilor sub tratament cu
Extrem de rar, leziunile hepatice iau forma unei hepatite statin31 , ct i efectul lor protector fa de anumite tipuri de
autoimune persistente la ntreruperea tratamentului sau al neoplazii (sn, pancreatic, colo-rectal, hematologice), ulterior
insuficienei hepatice fulminante. multiple meta-analize nu au evideniat o legtur cert ntre
Monitorizarea enzimelor hepatice trebuie realizat periodic acestea32,33.
la interval de 4 luni sub tratament cu statin. Daca se constat
o cretere semnificativ (la >3 xVSN, persistent), preparatul Alte opiuni terapeutice de reducere a colesterolului sunt
se ntrerupe. Daca indicaia este esenial pentru beneficiul reprezentate de:
pacientului, se recomand urmrirea bilunar n cazul n care Rinile sechestratoare de acizi biliari (colestiramina
transaminazele au o valoare < 3xVSN26 i colestipolul) reprezint o alternativ terapeutic de asociat
- Afectarea muchilor scheletici: la statine pentru controlul optim al hipercolesterolemiei.
Mialgii fr cretere enzimatic de CK. Nu impun Legndu-se de acizii biliari, previn absorbia acestora din
ntreruperea tratamentului dac sunt tolerate de ctre ileonul terminal i trecerea n circuitul entero-hepatic, i astfel
pacient. ficatul va utiliza preponderent depozitele proprii de colesterol
Miozita (cretere a CK > lOxVSN): poate fi precipitat pentru sintez. Colestiramina are un efect cert de reducere a
173
Capitolul 8. Dislipidemiile
C\.Z CUNIC 4
BA, 63 ani,F
Insuficien cardiac clasa IV NYHA. Boal cardiac ischemic. Infarct miocardic inferior i de ventricul drept tratate prin angioplastie per
primam pe artera coronar dreapt proximal (2005). Leziuni tricoronariene cu revascularizare percutan (stent activ ADA, stentnri ACD II, Mg
1). Regurgitare mitral sever. Regurgitare aortic sever. Regurgitare tricuspidian sever. Fibrilaie atrial permanent. HTA renovascular cu
insuficien renal secundar i trausplant renal n antecedente (2003). Boal de rellux gastro-esofagian i gastrit hemoragic.
Istoric: Internare pentru dispnee de repans i dispnee paroxistic noctum, mialgii la nivelul membrelor inferioare bilateral, i sindrom dispeptic (grea,
vrsturi, meteorism, durere epigastric).
Tratament: diuretice, betablocant, IECA, clopidogrel, atorvastatin 80 mg/zi, sirolimns, ciclosporina (aspirin, acenocumarol i digoxin oprite datorit
patologiei digestive acutizate i creterii creatininei la 3 mg/dL).
Obiectiv: TA 100/50 mmHg, AV I20/min aritmic, semne de congestie sisternic important, suflu sistolic grad IVNI pe toat aria precordial, durere spontan.
i la palpare n epigastru.
fi
Dinamica
Evoluie:
174
Ira/al de CARDIOLOGIE
evenimentelor cardiovasculare'4, ns compliana la tratament PPARa acionnd prin intermediul unor factori de transcripie
este afectat de incidena mare a reaciilor adverse gastro- ce regleaz diverse etape ale metabolismului lipidic. Fibraii
intestinale (constipaie, ftatuJen, grea) chiar la doze mici. reduc secreia de VLDL-C i de apa-Cll!, i cresc activitatea
Colesevalam, un nou preparat sintetic sechestrator de acizj lipoprotein-lipazei.
are beneficiu similar la 1/10 din doza necesar de Efecte. Dei inferioare celor induse de statin, fibraii au
colestiramin i astfel o tolerabilitate net superioar. Efectele beneficii clinice dovedite de reducere a incidenei infarctului
sunt multiple: reduce LDL-C, crete HDL-C cu pn la miocardic non-fataL n special la subsetul de pacieni ce asociaz
scade glicemia i HbAl c (cu 0.6%) la diabeticj35. Datorit hipertrigliceridemie i nivel redus deHDL-C - studiile HHS
costului ridicat, preparatul este n prezent rezervat cazurilor (Helsinki Heart Study)41, VA-HiT (Veterans High-densirv
;'evere de hipercolesterolemie refractar, n asociere cu statin lipoprotein clwlestemlll1lervention Trial)4 2 , FIELD (Fenofibrare
sau sta tin i ezetimibe. Interventiol1 and Event Lowering in Diabetes/' etc. Este de notat
~ lnhibitorii absorbiei de colesteroL Ezetimibe inhib faptul c reducerea evenimentelor cardiovasculare este in mare
8bsorbia intestinal a colesterolului provenit din diet i bil, parte independent de efectul lor hipolipcmiant. De exemplu, n
l1lr s afecteze negativ absorbia nutrienilor liposolubiJi. Poate studiul VA-HIT, reducerea evenimentelor cardiovasculare nu s-a
administrat n l11onoterapie (Ia pacienii neresponsivi la diet) corelat cu scderea TG, dei aceasta din uml a fost n medie
'au n combinaie cu o statin, indiferent de momentul zilei sau de 31 %. Explicaiile posibile sunt reducerea concomitent a
!c:gtura cu alimentaia. Adugat la statin, induce o scdere fosfolipazei A2, a LDL oxidat i a acizilor grai neesterificai,
adiional a LDL-C cu circa 25%36, aducnd n plus efecte ca i efectele antiinflamatorii (scderea fibrinogenului, PCR,
benefice modeste asupra TG i HDL-C. Beneficiul combinaiei inhibarea produciei citokinelor inflamatorii ca IFNy, TNFa,
ezeiimibe+statin este aparent superior fa de cel al asocierii IL 2, IL 6), de cretere a adiponectinei i a sensibilitii la
sale cu alte preparate hipolipemiante sau fa de monoterapia cu insulin42 . Rezultatele recente ale studiului ACCORD (Aetion
ezetimibe J7 Indicaiile principale ale asocierii ezetimibe la statin to Control Cardiovascular Risk in au artat ns c
sunt: imposibilitatea atingerii intei LDL-C sub monoterapia cu adugarea de fenofibrat 20 mg/zi la tratamentul cu simvastatin
statin; apariia de complicaii legate de administrarea dozelor nu confer un beneficiu clinic adiional (reducerea evenimentelor
maxime de statin, combinaia cu ezetimibe permind reducerea cardiovasculare) la toi pacienii, aa nct asocierea statin-fibrat
dozelor de statin i creterea toleranei la tratament; ca prim nu se recomand de rutin.
linie de tratament, la pacienii cu contraindicaii sau intoleran Reacii adverse i precauii. Fibraii sunt bine tolerai n
la statin'E. Administrarea sa este sigur i nu necesit precauii general, iar reaciile adverse comune sunt n general minore. Ele
speciale n cazul vrstnicilor sau al insuficienei renale. Totui, pot fi:
l;C recomand monitorizarea transaminazelor hepatice (doar n -tulburri gastrointestinale (dureri abdominale, balonare),
co-terapic cu statina) i evitarea sa la pacienii cu boli hepatice -erupii cutanate,
active sau niveluri persistent crescute ale enzimelor hepatice. -miopatie i rar rabdomoliz (n special gemfibrozil n terapie
G Plasmafereza. Este metoda cea mai eficient de reducere combinat). Factorii de risc pentru apariia rabdomiolizei sunt:
rapid a nivelurilor de colesterol, ns este consumatoare de alterarea funciei renale, hipotiroidismul i vrsta naintat45
timp, invaziv (presupune circulaie extracorporeal) i fezabil Gemfibrozil este de evitat n prezena factorilor de risc sus
doar n centre specializate. Este rezervat n principiu cazurilor menionai. n plus, gemfibrozilul nu se asociaz la tratamenul
de hiperlipidemie sever familial, cu rspuns insuficient la cu statin, cu singura excepie a fluvastatinei, ce poate fi
tratamentul medical. utilizat n combinaie la doza maxim (80 mg/zi)45
o Mipomersen. Este un oligonucleotic specific capabil s. -creterea transamin<1zelor hepatice,
reduc apoproteina B-100 cu pn la 70% n doar 14 zile de la --creterea creatininei seri ce (fenofibratul cu 8-27%, mai puin
ultima administrare injectabil, competiionnd astfel ca poten n cazul gemfibrozilului). ntruct rata filtrrii glomerulare nu
cu plasmafereza n tratamentul hipercolesterolemiei extreme3~. este afectat, efectul pare s fie mediat prin creterea produciei
n hipercolesterolemia heterozigot familial, adugat la terapia de creatinin46 . De fapt, fenofibratul are efecte benefice asupra
combinat maxim tolerat, mipomersen a indus o scdere microalbuminuriei 41 .
suplimentar a apo B-IOO cu nc 33% i a LDL-C cu alte La pacienii cu boal renal cronic. (cGFR <60 mLimin/
36%40. 1,73 m 2), se recomand iniierea tratamentului cu doza minim
i eventuala cretere a dozelor numai dup excluderea agravrii
funciei renale. Gemfibrozilul este de preferat la pacienii cu
TRATAMENTUL HlPERTRIGUCERIDEMlEI insuficien renal cronic sau transplant renal.
--creterea incidenei litiazci biliare. Fibraii altereaz
Fibraii (derivaii acidului fibric) sunt agenii terapeutici compoziia bilei, reducnd continutul de acizi biliari i crescnd
cu eficiena cea mai mare n scderea TG serice (cu 20-50%, proporia de colesterol. Clofibratul crete n mod cert riscul de
Prop0l1ionai cu nivelul de baz al acestora)l. n plus, fibraii cresc colelitiaz, ns studiile mari cu gemfibrozil i fenofibrat (HHS,
nivelul HDL-C (cu pn la 25'%) i, ntr-o mai mic msur, FI ELD) nu au demonstrat o cretere semnificativ il
reduc nivelurile i cresc dimensiunile particulelor de LDL-C 40 riscului.
J\lfecanism de Fibraij sunt agoniti ai receptorului crescut pentru tromboz ve
175
Capao!!!! 8. _DI'JhjJ1demiiie
,~--
noas profund,
embolie pulmonar, n studiul FIELD I a evenimentelor cardiovasculare dup administrarea de
pentru fenofibrat) - prin intenl1ediul creterii nivelurilor de aeizi grai omega 3 n cadrul preveniei secundare postinfarct
homocistein. Aparent, gemfibrozilul nu produce creterea (GlSSJ
homocisteinei i nici a evenimentelor tromboembolice (HHS.
VA-HIT). Pancreatita. Riscul crete semnificativ la \ alori nalte ale TG
-interaciuni
medicamentoase cu warfarina. Gemfibrozilul (> 1000 mg/dL). ns aceast limit este riscul fiind
i fenofibratul poteneaz aciunea warfarinei, probabil prin prezent i la valori inferioare. euprinse ntre 440-1000
detaarca acesteia de la nivelul situsl1rilor inactive de legtur. !vlecanismul fiziopatologic nu este inc clar, fiind implicai att
La asocierea unui fi brat la anticoagl1lant. se recomand faetori genetici, ct i cauze secundare de hipertrigliceridemie.
reducerea dozei de warfarin cu un sIcrt i monitorizarea Dei tabloul clinic este similar cu pancreatita de alte cauze,
frecvent a INR n prima pn la stabilizarea pacienii cu niveluri crescute de TCI au un prognostic mai sever
acestuia~' . i o predispoziie superioar pentru complicaii (insuficien
renal. infecii.
Alte opiuni terapeutice de reducere a trigliceridelor n cazurile de hipertrigliceridemie important, se recoman-
Acidul nicotinic (niacinll). Acidul nicotinic produce efecte d spitalizarea i urmrirea atent a pacienilor, dieta cu
benefice asupra tuturor fraciuni lor lipidice, predominant asupra restrcionarea aportului de lipide, interzicerea alcoolului i
TG cu 20- 50%), dar i asupra LDL-C (reducere tratament medicamentos: fibrat ca prim alegere, n asociere cu
i IIDL-C cu 15 35%)50. Exist ns statin sau acizi omega 3 sau acid nicotinic. Alte terapii indicate
evidene reduse privind benelciul acestuia pe mortalitate, iar sunt insulina i la pacienii nediabdici, acceJernd
uzul clinic curent este limitat de frecvena crescut a reacjiilor degradarea chilomicronilor prin activarea lipoprotein-Jipazei)
adverse cutanate pin la 90% din pacieni la doza de 2 i eventual heparina (prin creterea tranzitorie a jipoprotein-
n studii observaionale). in plus, niacina impune pruden lipazei). Pentru cazurile foarte severe cnd se impune un
n administrare la pacienii diabetici datorit efectului secundar efect se recomand plasmafereza~9 In plus, trebuie
de cretere a glicemiei. Preparatele de niacin cu eliberare considerate i tratate cauzele secundare de hipertrigliceridemie:
prelungit sunt ceva mai bine dar au risc hepatotoxic ntreruperea medicamentelor cunoscute a induce creteri ale
crescut la doze terapeutice. Combinaia niacin cu eliberare niveluri lor de TG (bela-blocante neselective, diuretice tiazidice,
prelungit-laropiprant (inhibitor selectiv al receptorului antiretrovirale insulinoterapie
prostaglandinei D2, ce mediaz apanla manifestrilor intcnsiv n cazul diabetului zaharat dezechilibrat, tratament
cutanatc) s-a dovedit eficient i cu tolerabilitate superioar n de tiroidian 'n cazul hipoliroidiei eic,
studiile preliminare'l. Astfel, n monoterapie sau n combinaie
cu asocierea niacina-laropiprant ar putea deveni o
noua opiune terapeutic n managementul dislipidemiilor. PREPARATE CARE CRESC HDL-COLESTEROLUL
Aczii grai omega 3. Acizii grai omega 3 (aciduJ eicosa-
pentaenoic, EPA; acidul docosahexaenoic, DHA) continui n tratamentul cu statin care vizeaz primordial LDL-C
uleiul de produc sederea hipertrigliceridemiei cu circa a dovedit beneficii progt1ostice incontestabile, studiile clinice
20-50%. Combinaia lor cu simvastatina confer benefcii au artat persistena unei incidene crescute de evenimente
adi.ionale semnificative fa de monoterapia cu statin, nu cardiovascuan: In pofida atingerii intei LDL,C, subliniind rolul
numai asupra TG i VLDL-C seri ce (reduse cu 30% respectiv, HDL-C redus ca predictor independent de risc cardiovascular
dar i asupra llDL-C cu i a raportului
colesterol totaJ:HDL-C (redus cu 9,6%), conform studiului au fost identificate i testate msurile
COMBOS (The Combinatio/1 Prescriptiol1 Omega-3 Plus farmacoJogice i cele non-farmacologice menite s creasc
. Studii anterioare au artat reducerea mortalitii nivelurile de HDL-C n diverse prop0l1ii (tabelul 3).
Consumul moderat de alcool Creterea eftuxului celular de colesterol i esterilicarea colesterol ului plasmatic 4mg./dL pentru un consum de 30 g/zi
Fanl\al:\tlllgicG
Stimularea sintezei i inhibarea cuplrii hepatice de apoA-I, cu creterea nivelurllm
Niacina 20-35%
p!asmatice de HDL i inhilnrea eliberrii hepatice de VLDL
176
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Acidul nicotinic, fibraii i statinele produc creteri ale combinaia statina-fibrat a demonstrat beneficiu adiional
HDL-C (vezi seciunile respective). de reducere a riscului cardiovascular fa de monoterapia
Torcetrapib este un blocant al proteinei de transfer cu statin. n consecin, utilizarea combinaiei este n mod
a esterilor de colesterol (CETP) care mediaz transferul particular util n cazul pacienilor cu risc cardiovascular
lipidelor neutre ntre lipoproteine. Nivelurile reduse de CETP nalt (diabet zaharat), HDL-C redus i TG crescute, n absena
se coreleaz cu creterea HDL-C. Cu toate acestea, blocarea contraindicaiilor pentru ambele preparate i n condiiile a
aproape complet i ireversibil a CETP prin torcetrapib precauiilor legate de riscul miopatiei.
afecteaz i mecanismul de revers-transport prin VLDL si
LDL-C, antagoniznd astfel beneficiile creterii HDL-C.
MANAGEMENTUL PRACTIC AL DISLIPIDEMULOR
Studiul ILLUMINATp4 de faz III (Investigation of Lipid
Level management to Understand its impact In Atherosclerotic
Events) a fost ntrerupt prematur n urma observrii unei SCREENING-UL PENTRU DETECTAREA
incidene crescute a evenimentelor cardiovasculare i a DISLIPIDEMIEI
mortalitii sub terapie combinat torcetrapib + atorvastatin
n comparaie cu atorvastatina singur. Noile preparate care Prevenia primar. Screening-ul adecvat n prevenia
blocheaz parial i reversibil CETP (dalcetrapib 55 sau primar permite depistarea timpurie a dislipidemiilor i o
anacetrapib 56 ) ar putea avea o eficien superioar fa de intervenie terapeutic precoce. Dozarea profilului lipidic se
torcetrapib, chiar printr-o cretere modest a HDL-C. recomand la brbaii ::::35 ani i la femeile ::::45 anj1 i chiar mai
Peptidele mim etice ale apolipoproteinelor A-I repre- precoce n prezena altor factori de risc cardiovascular (obezitate
zint o clas nou de medicamente n curs de investigare. abdominal, istoric familial de boala cardiovascular prematur,
Studiile experimentale preliminare ce au implicat aceste fumat, HTA). Dup vrsta de 75 ani, indicaia de lipidogram ca
preparate au demonstrat nu att o modificare a nivelului screen ing n prevenia primar este controversat i rmne la
plasmatic al colesterolului, ci o ameliorare a proprietilor latitudinea medicului curant.
anti-aterogene a HDL-C, stimulnd n final efluxul celular
de colesterol din macrofagele spumoase 57 . Conceptul Prevenia secundar. La pacienii cu afectare cardio-
importanei calittii HDL-C (proprietilor anti-aterogene i vascular cunoscut, instituirea tratamentului hipolipemiant
anti-inflamatorii) mai presus de cea a cantitii (numrului reduce riscul evenimentelor coronariene (4S; CARE; LIPID;
de particule de HDL-C) semnalat anterior58 este n prezent HPS; VA-HIT; PROVE-IT), progresia leziunilor aterosclerotice
cercetat extensiv n vederea identificrii unor noi verigi (LIPS61 - Lescol Intervention Prevention Study, REVERSAL;
terapeutice. ASTEROID), riscul de AVC ischemic (HPS) i mortalitatea
cardiovascular i total (4S; LIPID; FLARE62 Fluvastatin
Angioplasty Restenosis tria!). n plus, pacienii cu diabet zaharat
TERAPIA COMBINAT n absena bolii cardiovasculare documentate, sunt considerai
ca avnd un echivalent de boal cardiovascular (HPS; HOPE63
Terapia combinat se refer la diverse aSOClen - Heart Outcomes Prevention Evaluation study; OASIS64-
medicamentoase menite fie s le creasc potena hipo- Organisation to Assess Strategies for Ischaemic Syndromes) i
lipemiant individual asupra LDL-C utiliznd doze mai trebuie tratai agresiv.
mici cu profil de siguran superior, fie s aduc beneficii
adiionale i asupra celorlalte inte terapeutice (nonHDL-C,
TG, HDL-C etc). DIAGNOSTIC
Multiple clase de medicamente pot fi combinate cu statinele
pentru atingerea intei LDL-C: sechestratorii de acizi biliari Evaluarea corect a statusului lipidic se realizeaz prin
(exemplu colestiramina), acidul nicotinic, ezetimibe, stanoli/ recoltarea de probe de snge li jeun, respectiv dup minim 10-
steroli din plante etc. O component esenial a strategiei 12 ore de la ultima mas i preferabil n absena consumului
terapeutice ce nu trebuie neglijat este modificarea dietei, de alcool n ultimele 24-48 ore65 . Dozarea se face sub forma
care poate induce reduceri ale LDL-C cu pn la 25-30% unui profil lipidic complet, care include minim colesterolul
atunci cnd este aplicat la nivel maxima!. total, TG si HDL-C. Dei n general se recomand dozarea sa
Asocierea unui fibrat se recomand pentru tratamentul direct, nivelul LDL-C poate fi i calculat pe baza formulei
dislipidemiei reziduale sub monoterapia cu statin, efectele Friedewald: LDL-C mgldL = Colesterol total - HDL-C -
majore ale celor dou clase fiind complementare. Terapia (TG -;- 5). Calculul nu este ns valid dac TG > 400 mg/dl sau
combinat crete riscul de miopatie, n special asocierile dac recoltarea se face postprandial, deoarece formula implic
ntre statin i fibrai (n special gemfibrozil) sau niacina. Cu anumite prezumpii legate de un raport constant colesterol!
toate acestea, asocierea fenofibratului la statin este sigur TG. Dac TG > 400 mg/dl fie se dozeaz direct LDL-C, fie se
i ofer beneficii complementare asupra anomaliilor lipidice. tenteaz reducerea TG prin diet i efort fizic 65 , cu repetarea
Rezultatele studiului ACCORD susin utilizarea combinaiei determinrii. Conversia valorilor fraciunilor de colesterol din
numai n anumite subseturi de pacieni diabetici la care mg/dL n mmol!L se obine prin diviziunea valorilor la 38,5.
177
Capitolul 8. Dislipidemiile
178
:\1ic Il'ulal de CARDiOLOGIE
(obezitate, sedentarism, TG crescute, HDL-C sczut) indiferent TRATAMENTUL UNOR CATEGORII SPECIALE
de nil'elul LDL-C: :\lSV
Risc nalt i LDL > 100 mg/dL: T Sindroamele eoronariene aeute. ce se prezint
Risc nalt i LDL < 100 mg/dL: opional T (pentru LDL-C cu sindroame coronariene acute beneficiaza dt' un tratament
< 70 mg/dL) agresiv instituit precoce. ntruct aU un risc crescut de recuren
Risc nalt i TG crescuteiHDL-C sczut: T -"- fibrat/acid a evenimenteior coronariene n perioada imediat urmtoare. n
nicotinic, pentru non HDL-C < (30 mg/dL + inta LDL-C) dac absena contraindicaiilor sau a tZiCtorilor pentru
TG> 200 mg/dL reacii adverse naintat, insuficiena ren alti, medicamente
Risc moderat-nalt i LDL-C > 130 mg/dL: T (opional dac asociate ce interacioneaz cu statina trebuie
LDL-C 100-129 mg/dL) primeasc doze !11aJi de statine cu
Risc redus i LDL-C:::: 190 mg/dL: T (opional dac LDL-C crescut (e.g atorvastatin RO PROVE IT). n cazul 111
60-189 mg/dL) care pacienii Ul1l1aU tratament cu statina n doz inferioar,
Alegerea unui anumit preparat de sta tin trebuie indiv iduaJ izat indicat maximizarea imediat il acesteia ("incrcare"), naintea
n funcie de riscul cardiovascular estimat, profilul de siguran efecturii interveniilor de revascularizare studiul ARMYDA
in funcie de comorbiditi i interaciunile medicamentoase ale RECAPTURFo (Atorvastatin Reductiol/
fiecrui tip (vezi seciunea Statinele). La pacienii cu risc nalt i Damage Tinta terapenlic recomandat
moderat-nalt trebuie obinut o reducere a LDL-C de cel puin este cea mai LDL-C <70 mg/dL, tiind considerai o
30-40%, aa nct se vor prefera statinele cu poten superioar categorie cu risc foarte nalt.
(alorvastatin 10 mg/zi sau rosuvastatin 5~ 10 mg/zi, care produc Copiii. Copiii cu dislipidemie familial reprezint o categorie
o scdere medie a LDL-C cu 39%, respectiv 39-45% i cu 6% aparte, dificil de gestionat. Decizia terapeutic trebuie S~l
n plus pentru fiecare dublare a dozei standard pn la 80 mg/zi, in seama att de riscul de ateroscleroz precoce
respectiv 40 mg/zi (7 ) fa de alte preparate de tipul ftuvastatinei persistenta ndelungat a dislipidemiei, dar i de insuficien\<l
la doza de 40~80 mg/zi) sau lovastatinei (31 % la doza unor dovezi certe efectelor adverse majore ale
de 40 mg/zi). Pentru reducerea riscului de reacii adverse la statinelor n administrare de la o vrst Jragedir i.
dozele maxime, se pot institui terapii combinate. Derularea unor studii placebo-controlate la nu ar fi etic,
deoarece riscul cardiovascular major este evident n absena
oricrui tratament hipolipemiant Preocuparea major este
HlFICULTI TERAPEUTICI~ N PRACTICA de posibila interferen eu de cretere i dezvoltare.
ZILNIC Ghidurile actuale recomand tratament n c;1/.ul
homozigoilor cu hipercolesterolemie familiali3 de la orice
Dei abordarea dislipidemiilor este aparent simpl, i de la 10 ani n cazul dadi au istoric familial
algoritmic, n practica zilnic ea se dovedete a fi destul de de boal cardiovascular precoce 40 , lnsii recent CXiSli'l
complex. Motivele nu sunt numai dificultatca frecvent n tendina momentului iniierii tratamentului de la 1() la
atingerea intelor LDL-C foarte la pacienii cu risc nalt/ 8 ani. Recent, studiul PLUTOn Tria!
foarte nalt chiar i sub terapie combinat, dar i insuficienta
implementare a ghidurilor n activitatea clinic de rutin i rosuvastatinei
interpretarea eronat a riscului cardiovascular, n special la cea pentru aduli) la copiii cu
femeL n asistena medical primar, doar jumtate din pacienii Femeile. exist subcstimare riscullli
cu risc nalt sunt ncadrati corect i primesc tratament conform cardiovascuiar la femei n consecin. de a fi mai puin lTiHate,
ghidurilor68 Un factor adiional de confuzie pentru pacient, femeile ar trebui s tratament hipolipemiant
dar i medicul din asistena medical primar o reprezint aceleai considerente generale existente 1n ghidurile actuale,
diversele valori "normale" menionate n buletinele diferitelor perioada sarcinii i a alptrij t~ste contra indicat administrarea
laboratoare, Mai mult, recomandrile din ghiduri sunt perpetuu preparatelor hipolipemiante, din cauza lipsei
actualizate i modificate pe msura acumulrii a noi dovezi, aa eventualele efecte adverse asupra produsului de
nct nivelurile-prag menionate mai sus, importante de Vrstnicii. Abordarea dislipidemiei la
urmrit n tratament, vor fi posibil adaptate n viitor i nu trebuie prevenia primar, ct i n cea secundar. trebuie
ca inte absolut valabile. Pacienii frecvent nu ader la similar pacienilor mai tineri. Studiile PHOSPER 21
recomandrile terapeutice, iar compliana scade semnificativ Pravastatin in rhe ar Risk) i o
in cazul apariiei reaciilor adverse minore sau a atingerii mctaanaliz a unor studii anterioare;' au demonstrat beneflcii
valorilor LDL-C int. Recent, s-a demonstrat c ntreruperea semnificative de reducere a i l1lortalitlii n urma
nejustificat a tratamentului cu statin are implicaii mai severe administrrii statinei la aceasla de pacieni cu risc
dect absena complet a tratamentului, posibil datorit unui crescut Modificrile ale metabolismului la
efect biologic de reboulld, n special dup evenimente acute prevalena superioar a cornorbiditilor i a medicaiilor
(e.g infarct miocardic sau accident vascular cerebral)69. asociate impun o abordare doar n privina modului
n plus, anumite categorii speciale necesit o abordare de administrare al statinelor cu doze mici i escaladarea
179
Capitolul 8. Dislipidemiile
lent a dozelor sub supravegherea atent a simptomelor, de intervenii farmacologice, cuplate n mod obligatoriu cu
enzimelor musculare i hepatice. identificarea i managementul agresiv al celorlali factori de risc
n concluzie. dislipidemiile reprezint un factor de risc pentru reducerea morbiditii i mortalitii cardiO\'asculare,
modificabil prin schimbarea stilului de "ia i printr-o serie
BIBLIOGRAFIE
1. Third Repor! of lil" !\atic)!1al (holestcrol Eoucation Pro;;ram (NCEPl 1~. Baigcl1t C, Keech A, Kearney PM el a/. filieae)' and safety of cholesterol-
EJ..perl I'anel 011 Ddectioll. l:I aluation, anJ Treatment of High Blood !m\crmg treatmcnt: prospecti,e mCla-analysis of data from 90,056
Cholesterol in Adulls (Adul! Trcat.mcnt PanellIT) linal rep0rl. Cin:ulation partieipants in 14 randomised trials of statins. Laneet 2005;366: 1267-78.
2002:! 06:3143-421. 19. Brugts JJ, Yetgin T, Hoeks SE el al. The benefils ofstatills in people \\ithout
2. Graham 1, Alar D. Borch-Johnscn K el al. European gllidelines on established cardim aseular disease but wilh cardiovascular risk fac(ors:
cardiO\ m,cl!lar discase prevcnlion in clinical practice: fttll text. Fourlh mcta-analysis ofrandomised controllcd trials. BMJ 2009;338:2376.
Joinl Task Forcc ofthe European Socicty ofCardiology ano other socictics 21l. Ridker PM, Cannon CP, Morrow D el al. Pra\'astatin or Atorvastatin
on cardio\'ascular disease prc\'enliol1 in clinical practice (constituted by Fvaluatioll and lnl'ection Thcrapy-Thrombolysis in Myocardiallnfarction
rcpresentatives of nine socictie, and by invited experls). Eur j Cardiovasc 21. 22 (PROVE IT-TIM1 22) lnvestigators. C-reacti\e protein levels and
Prev Rehabil 2007; 14 Suppl 2:S1113. outcomes after statin lherapy. N Engl J Med. 2005:352( 1):20-8.
.'\. Robinson .IG, \Vang S, Smith BJ, Jacobson TA. Meta-analysis of the 22. Shephcrd J, Blau\V GJ, Murphy MS el al. PROSPER study group .
relationship be!wccn non-high-density Jipoprotein cho!es!croJ reduc!ion PROspective Study of Prav3statin in lhe Elderly at Risk. Lance!.
and coronary hear! dlS~llSC risk. J Am CoJI Cardiol 20()9;53:3 16-22. 2()()2;360(9346): 1623-30.
4. Sniderman AD, Fanj M. Apolipoprotein R. apolipoprotein A-r, il1sulin 23. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, el al. Preventiol1 of coronary and strokc
resistance and tile metabolic syndromc. Cun Opin LipidoJ 20()7; 18:633-7. events with atorvastatin in bypertensive paticnts who have average or
5. Genest J. Libby P. Lipoprotein disorders and cardiovw,clliar diseasc in lower-than-avcrage cholesl.erol concentratiolls, in lhe Anglo-Scandinavian
Libby P, Bonmv RO, Mann DL, BraunwaId E, Zipes DP, cds. Brallnwald's Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a
Hcart Discase: A Tcxtbook of Cardiovascular Mcdicine, Xth ed. Saunders; multieentre randomised controlled triaL Lancel. 2003;361 1149-1158.
21l07: cimp 42. 24. Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen l' f'r al. Stalin therapy, LDL
6. Toth PP. DysIipoproteinemias in Rakel P, Bope EI eds, Conn's Currcnt cholesterol, C-reactive protein, and eoronary artcry disease. 1\1 Engl J Mcd
Ihcrapy 200X, 60th cd, Philadclphia, Pa: Saunders Eisevier: chap 147. 21l05;352( 1):29-38.
7. The Lipid Research Chnies Coronary Primary Prevention Trial results. 1. 25. Nisscn SE, Nicholls SJ, Sipahi 1 el al. EIIcet of vcry high-intensity statin
Reduclion in incidcncc ofcorollary heart disease. JAMA. 191'\4;251 (3):351- therapy on regression of corol1ary atheroscJerosis: the ASTEROlD trial.
64. ,lAMA 2006;295( 13): 1556-65.
8. Report un thc Expert Panel on Dctcctiol1, Evaluation, and Treatment of 26. Fndo A, Kuroda M, Tanzawa K. Competitive inhibition of 3-hydroxy-3-
l-ligh Blood Cholestcrol in Adults. Arch Intern Med ) 988; 148:3669. methylglutaryl coenzyme A reductase by ML-236A and ML-236B fungal
9. Kannel WB, Castelli \IVI', Gorelon T, McNamara PM. Serum cholesterol, metabolites, having hypocholesterolemic activity. FEBS LeU 1976;72:323-
lipoproteins, and lhe risk of coronary hearl disease. Tile Framingham 6.
study:Annlntern Med. 1971;74(1):1-12. 27. Khan MG. Management of dyslipidcmias in Kl1an MG. Cardiac drug
1Il. Multlple risk factor interventiol1 tria!. Risk factor changes and mortality (herapy 71h ed. I-lumana Prcss Ine. 2007: cl1ap 17.
resul!s. Multiple Risk Factor Interventiol1 Triaj Rcsearch Group. JAMA. 28. Calderon RM, Cubeddu LX, Goldberg RB, SchilT ER. Statins in the
1982;248(12): 1465-77. trcntment ofdyslipidemia in the presence ofelevated liver aminotransfcrase
11. Canncr PL, Berge KG, Wengcr NK, el al. FiJleen ycar mortality in levels: a therapcu!ic dilcmma. Mayo Clin Proc 2010;85:349-56.
Coronary Drug Proiect patients: long-tcrm bcneJit with niacin. J Am Coll 29. Giuc S, erban M, Crciuncscu I el al. Interferene medicamentoase la o
Cardiol. 19R6;R(6): 1245-5:,. holnav cu multiple comorbiditi n "Imagistica la bolnavii cardiaci" sub
12.Glueek CJ, Gartsid(' P, Fallat RW, Sielski J, Steiner PM. Longcvity redacia Carmen Ginghin, 21l08, voi H: 62-63.
syndrol1lcs: familial hypobeta and familial hyperalpha lipopmtcinemia. J 30. Wierzbicki AS, Lumb Pl, Semra YK, Crook MA. Effect of atorvastatin 011
Lab Clin Meu 1976;88:941-57. plasma fibrinogen. Lancet 1998;351 :569-70.
13. Summary of thc second report of the National Choksterol Edueation 31. Elisaf M, Mikhailidis DP. Stalins and renal funclion. Angiology
Program (''.)CEP) Expert Panel 011 Detection, Evalualion and Trcatmenl 2002;53:493-502,
of High mood Cholestcrold in Adults (Adult Treatmcnt Panel II). JAMA 32. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB el al. Pravastatin in elderly individuals
1993;269:30 J 5-3023. at risk of vascular diseasc (PROSPER): a randomiscd controlled (rial.
14. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patienls with coronary Lancet 2002;360: 1623-30.
hcart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancel 33. Dale KM, Coleman CI, I-Ienyan NN, Kluger J, White CM. Statins and
I 994:344(g934l: 13g3-9 cancer risk: a mc!a-analysis. JAMA 2006;295:74-80.
15. Kaplan, NtI,1. The CARE Study: a postmarketing evaluation of ramipril 34. Kuoppala J, Lamminpaa A, Pukkala E. Statins and cancer: A systematic
in II,! 00 patients. The Clinical Allacc Real-World Efficaey (CARE) review and meta-analysis. Eul' J Cancer 2008;44:2122-32.
lnvestigators. Clin TI1"L 1996; 1R(4):65R- 70. 35. The Lipid Research Clinic, Coronary Primary Prevention Trial rcsults. L
16. Prcventiol1 of cardiovascular evenls and death with pravastalin in palients Reduction in incidence of coronary heart disease. lAMA 1984;251:351-
with coronary h.:art disease and a broad rangc of initial eholesterolleveJs. 64.
Thc Long-Term lmcrventioll wilh Pra\3stalin in Ischaemic Disease (LIPID) 36. FOllseca VA, Rosenstock J, Wang AC, Truitt KE, Joncs MR. Colesevelam
Study Group. N Engl J Med 1998;339(19): 1349-57. HCI impro\'es glycemic control and reduces LDL eholesterol in patients
17. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protectioll with inadequately controlled type 2 diabetes on sulfonylurea-based therapy.
Study of cilolesterol lowering wilh simvastalin in 20,536 high-risk Diabeles Care 21l08;31 : 1479-84.
individuals: a randomized placebo cOl1lrolled trial. Lancet 2002;361l:7-22. 37. Famier M, Volpc M. Massaad R, Davies MJ, Ailen C. fftect of co-
180
J1ic trala! de C4RDJOLOGIE
administering ezetimibe with on-going simvastatin treatment on LDL-C \\eek trial. Eur Heart J 2010:31 :480-8.
goal attainment in hypercholesterolemic patients with coronary heart 57. Masson D. Anacetrapib, a choJesterol ester transfer protein (CETP)
diseasc. i111 J Cardiol 2005: 102:327-32. inhibitor for the treatmcnt of athero"c1erosis. Curr Opin Invcstig Drugs
38. Meyers CO, "Ioon YS, Ghanem H, Wong ND. Type of preexisting 2009; 10:9/10-7.
lipid therapy predicts LDL-C respol1se to ezetimibe. Ann Pharmacother 58. White CR, Dalta G, Zhang Z ci al. HOL thcrapy for cardiovascular diseases:
2006:40:81g-23. (he road to HDL mimetics. Curr Alheroscler Rep 200': 10:405-12.
39. Mauro VF. Tuckerman CE. Ezetimibe for management of 59. Anse!l SJ, ~av ab 'vi, Hama S el al. IflftamlllJtory/~mtiinflall1matory
hypercholesterolemia. Ann Pharmacother 2003;37:839-48. propenies of high-density Iipoprotein distinguish paticnts tl'om control
40. Kastelein 11, Wedel MK, Baker BF el al. Potcnt reduction ofapolipoprotein subjccts bcttcr than high-density lipoprotein choleslerol Ievcls and are
B and low-density lipoprolein cholesterol by short-term administration of favorably afTecled by simvastatin treatmenl. CirculatiOl1 2()03; 108:2751-6.
an antisense inhibitor of apolipoprotein B. Circulation 2006; 114: 1729-35. 60. Ashen MD, Blumenthal RS. Clinical practice. Low HDL choiestcrol kwls.
41. Srinton EA. Does thc addition offibratcs to stat in therapy have a favorable N Engl .1 Mccl2005;353:1252-60.
risk to bcnefit rati0 0 Curr Alheroscler Rep 2008;10:25-32. 61. Toth PP. Cardiology paticnt page. The "good cholesterol": high-dcl1sity
42. Frick MH, Elo O. Haapa K, Heinonen OP el al. Helsinki Heart Study: lipoprolein. Circulation 2005; III :c89-e91.
primary-prevention trial with gemibrozil in middle-aged mcn with 62. Serruys PW, de Feyler 1', Macaya C el al. Lescol Intervcntion Prcv\Ontion
dyslipidemia. Safety oftreatmcnt, changes in risk factors, and incidence of Study (UPS) Investigators. Fluvastatin for prcvcntioll of cardiac e"enl"
eoronary hcal1 disease. N Engl J Med 1987;317(20):1237-45. fi:JlIowing successful first percutaneous coronary inlervention: a randomized
43. Robins SJ, Collins D, WiUes JT el al. Relation ofgemfbrozil treatment and controlled triaL lAMA 2002;287(24 ):3215-22.
lipid Icvels with major coronary events: VA-HIT: a randomized controlled 63. Serruys PW, Foley DP, Jackson G el al. A ranclomized placebo-controlled
trial. .lAMA 2001 Mar 28;285(12):1585-91. triaj of ftuvastalin for prevention of restenosis after successful eOfOnary
44. FIELD study investigators. Effects of long-tcnll fcnofibrate therapy on balloon angioplasty; final results ofthe ftuvastatin angiographic reslenosis
cardiovascular events in 9795 people ,vith typc 2 diabetes mellitus (the (FLARE) triaL Eul' Hcart J 1999;20( 1):51\-69.
FIELO study): randomised controlled trial. Lancet 2005; 366(9500): 1849-- 64. Yusuf S, SJeight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. EiTects of
1861. an angiolellsin-converting-enzyme inhibitor, ramipril. on cardiovascular
45. ACCORD Study Group, Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, el al. Effects events in high-risk patients. The Bearl Outcomcs Prevenlion Evaluatioll
of combination lipid therapy in type 2 diabetes mcllitus. N Engl J Med. Study Investigators. N Engl I Med. 20()() lan 20;342(3): 145-53.
201 0;362( 17): 1563-74. 65. Picgas LS, Flathcr M, Poguc J el al. The Organizatioll to Assess Strategies
46. Laync RD, Schbai AS, Stark LJ. Rhabdomyolysis and renal failure for ischemie Syndromes (OAS1S) regislry in patients with unstablc angina.
associated with gemfibrozil monotherapy. Ann Phanllacother 2004;38:232- Am J Cardio1. 1999;84(5A):7M-12M.
4. 66. Management of Dyslipidemia Working Group. VA/DoD clinical practice
47.l-Iottelart C, EI Esper N, Rose F, Achard JM, Foumier A. Fenofihrate guideline t()r the management of dyslipidemia. Washington (DC):
increases creatininemia by increasing metabolic production of creatinine. Departmcnt of Veterans Affairs, Department of Dcfense; 2006.140 p.
Nephron 2002;92:536-41. 67. Nazir DI, Roberts RS, Hill SA, McQueel1 MI. Monthly intra-individual
4X. Davidson MI-!, Stcin EA, Bays !-lE el al. Efficacy and tolerability of variation in Iipids over a I-year period in 22 normal sllbjects. Clin Biochem
adding prescription omcga-3 fatty acids 4 g/d to simvastatin 40 mg/d in 1999;32:381-9.
hypertriglyceridcmic patients: an g-week, randomized, double-blind, 68. Grundy SM, Clecman 11, Mcrz CN el al. lmplications of recent clinica!
placebo-controlled study. Clin Ther 2007;29:1354-67. trials for the ~ational Cholesterol Education Program Adult Treatment
49. Toskcs PP. Hyperlipidemic pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am Panel fII guidelines. Circulation. 2004; Il 0:227-239.
1990;19:783-91. 69. Sager ilS, Linsel-Nitschke P, Maycr B el al. Physicians' perception
50. EwaJd N, Hard! PD, Klocr H U. Severe hypertriglyccridcmia and pancrealitis: of guideline-recommended low-dcnsity lipoprotein target values:
presentatioll and management. Curr Opin Lipido12009;20:497-504. charactcristics of misclassiiied patients. Eur Heart J 2010;31: 1266-73.
51. Brown BG, Zhao XQ. Nicotinic acid, alone and in combinations, for 70. Daskalopouloll SS. When statin therapy stops: implicaliol1s for the paticnL
reduction of eardiovascular risle. Am .1 Cardiol 2008; 1() I :58B-62B. Curr Opin Cardiol 2009;24:454-(i0.
52. Husscin AA, Nicholls SJ. Critical appraisal of laropiprant and cxtellded- 71. Di Sciascio G,. Pani G, Pasceri V, Ciaspardone A, Colonna Ci, Montinaro
release niacin combination in the management of mixed dyslipidemias and A. Efficacy of atorvastatin reload in patients O!1 chronic statin therapy
primary hypercholesterolemia. Ther Clin Risk Manag 2010;6: 183-90. undcrgoing pcrcutaneous coronary intervention: results ofthe ARMYDA-
53. Davidson MH, Slein EA, Bays HE el al. Efficacy and tolerability of RECAPTURE (Atorvastatin lor Reduction oC Myocardial Damagc Dl1ring
adding preseription omega-3 falty acids 4 g/d to simvastatin 40 mg/d in Angioplasty) Randomized Tria!. J Am Coli Cardiol. 2009 Allg 4;54(6):558-
hypertriglyceridemic patients: an 8-week, randomizcd, double-blind, 65.
placebo-controllcd study. Clin Ther. 2007;29(7): 1354-67. 72. Wierzbicki AS, Viljocn A. Hyperlipidaemia in paediatric palients: thc mIe
54. Castelli WP. Cholesterol and ]ipids in the risk of coronary artery disease-- oflipid-lowering therapy in clinical practice. Drug Saf 201 0;33: 115-25
the Framingham Heart Study. Can J Cardiol 1988;4 Suppl A:5A-l OA. 73. Avis IiJ, Hmten BA, Gagllc C el al. Efficacy and salety of rosuvaslatin
55. Barter PI, Caulield M, Erilesson M el al. ILLUMINATE Investigators. therapy for children with familial hypercholeslerolcmia. J Am Coli Cardiol.
Effecls of torcetrapib in patients al high risk for comnary events. N Engl J 2010 Mar 16;55(11):1121-6.
Med 2007;357(21 ):2109-22. 74. LaRosa JC, He J, Vupputuri S. Etlect of statins 011 risk of coronary discasc:
56. Stein EA, Roth EM, Rhyne JM, Burgess T, Kallend D, Robinson JG. Safety a meta-analysis ofrandomized controlkd lrials. JAMA 1999;282:2340-6.
and tolerability of dalcetrapib (R04607381/JTT-705): results from a 48-
181
Capitolul g Dislipidemiile
182
CAPITOLUL
Introducere ..... . .............................................. 183 Riscul cardiovascular asociat sindromului metabolic ........................ 184
Definiie. .. ... un Principii terapeutice n sindromul metabolic........ .. ..................... 185
Epidemiologie ........ 184 Bibliografie........... ..... ....... .... .. ...................... 187
de sindrom metabolic (SMet). Acesta este alctuit dintr- Circumferina taliei se msoar la nivelul crestelor iliace, la
o constelaie de elemente clinice i biologice care confer sfritul unui expir n0l111al, cu ajutorul unei benzi de msurare
indivizilor un risc cardiovascular crescut. Astfel, studiile gradat n centimetri. Este necesar atenie pentru ca banda s
populaionale au artat ca SMet ar dubla riscul de evenimente fie ntins perfect orizontal i s nu comprime abdomenuP.
adverse cardiovasculare 1, iar la pacienii non-diabetici ar crete De asemenea, noua definiie a stabilit limite de determinare
de 5 ori riscul de dezvoltare al diabetului zaharat tip 22 a obezitii abdominale n funcie de ras, astfel nct indivizii
n momentul actual nu este complet elucidat cauza asocierii din grupuri etnice cu risc crescut de insulino-rezisten s aib
acestor factori de risc, un pivot central constituindu-I obezitatea un prag mai sczut de definire a obezitii.
abdominal i insulino-rezistena. De asemenea, este nc n ceea ce privete glicemia, limita superioar a normalului a
dezbtut rolul aditiv sau de augmentare a riscului cardiovascular fost sczut de la 110 mg/dl la 100 mg/dl, n acord cu definiia
conferit de asocierea acestor factori. revizuit a Asociaiei Americane de Diabet6 privind alterarea
glicemie ajeun.
Documentul de definiie a IDF menioneaz i criterii
adiionale utile pentru cercetarea clinic, sintez a studiilor
ultimului deceniu (tabelul 3). Aceti parametrii apar a fi corelai
cu prezena SMct, dar sunt necesare studii suplimentare pentru
Noiunea de SMet a cptat coeren n ultimii ani odat cu
validarea lor ca elemente definitorii pentru sindrom.
publicarea primelor criterii de diagnostic, dintre care probabil
n 2009, societile tiinifice implicate n definirea SMet
cele mai cunoscute i utilizate au fost cele propuse de ctre
au ncercat o armonizare a definiiei acestuia ntr-o definiie
NCEP/ATP III (National Cholesterol Education Programel
comun 7 Astfel, criteriile pentru diagnosticul clinic al SMet
Adult Treatment Panellll)3 (tabelul 1), publicate n anul 2001.
sunt sintetizate n tabelul 4. n cazul pacienilor de provenien
Ulterior, IDF (International Diabetes Federation) a emis un
european sunt propuse ca limite ale obezitii abdominale o
nou set de criterii de definiie a sindromului metabolic (www.
circumferin a taI iei de :::94 cm la brbai i :::80 cm la femei.
idrorg), punnd accentul pe obezitatea abdominal ca element
Societile implicate (IDF,AHA, NHLBl) au decis ca obezitatea
obligatoriu al sindromului (tabelul 2).
Aceast. nou definiie confirm rolul patogenic central al
Tabelu! 2. Definilia sindromului metabolic confonn IDF (International
obezitii abdominale, care devine astfel element obligatoriu Diabetes Federation) (www.idf.org) (2005)
Tabelul!. Definiia sindromului metabolic conform NCEP/ATP 1lI (200J) Obe.zitate abdominal (definit ca circmllferinabdomlnal >94 .. efi
Asocierea a minim trei din urmtoarele cinci criterii: pentru brbaii europeni i >80 cm pentru femeile europel1e; pentru alte
obezitatcabdominai (definit prin circumferin abdomioal valori etnic specifice, a se vedea docilmentul surs)
>102 cm pentru brbaii $i>8.8cm pentru femei) plns cel puin dou. el.ementedill cele patru de mai jos:
nivel crescut de trigliceride >\ 50mg/dlsau tratamcntspecific nivel crescut de trigliceride> 150 mg/dl sau.tratamenl spedficpentru
pentru acest tip de dislipidemie acest tip dedilipidemic
niYeI sciizutde HDL-colesteml < 40 mg/d! la brbari i < 50 1l1g/dJ niye! sczut de HDL-colesterol < 40 mg/dlla brba~ i< 50 mg/d! la
la femei, sau tratament specific pentm acest tip de dislpidemie femeL sau tratament specific pentru acest tipdedislipidemie
creterea tensiunii llrteriale: TA sistolici'! 2: 130ml11Hg sau creterea tensiunii arteriale: TA. sistolic 2: 130 mmHg sau TA
diastolic. 2: 85 mmHg, sau tratament pentru HTAdiagnosticat
diaslolic 2: 85 nunHg, sau tratament pentm HTA diagnosticat
anterior anterior
nivel crescut al glicemie! ii jel/11 2: 110 mg!d! sau diabet zaharat tip nivel crescut al gliccmie li jeun 2: 100 mg/dlsau diabet zahar~t tip 2
2 diagnosticat anterior. diagnosticat anterior.
183
Capitolul 9. Sindromul metabolic
cercetare (adaptat dup www.idf.org) frecventa SMet a fost de II Un alt studiu cross-secional
desIaurat n 2005 n Romnia, studiul SEPHAR I2 care a inclus
2017 subieci cu vrsta peste 18 ani a identificat o prevalen a
Distribuie general a esutului adipos
SMet de 21 %, cu diferene mici ntre sexe (20% la femei i 22%
Distribuie anormal a Distribuie centrala esutului adipos (CT!!RM)
esutului adipos Biomarkeri de eSUI adipos: leptina, adiponectina la brbai, diferen nesemnificativ).
Con~nut adipos hepatic (spectroseopie fuvl) Prevalena sindromului metabolic este crescut la subiecii
cu tulburri ale glicoreglrii. Astfel, la analiza populaiei
din NHANES (National Health and Nutri/ion Examination
Survey), aceasta a fost de 86% la pacienii cu diabet zaharat de
Disglicemie Test de toleran la glucoz
tip 2, 71,3% la subiecii cu toleran alterat la glucoz, 33.1 %
la cei cu glicemie a jeun anormal, n timp ce la subiecii cu
glicemie normal s-a raportat o prevalen de 25.8%13. Intr-o
populaie de pacieni internai n 15 clinici de cardiologie din
Romnia, evaluai Intr-un studiu cross-secional, prevalena
Oisfuncie vascular Evaluarea disfunciei endoleliale
(alta dect HTA) Microalbwninurie SMet pe baza criteriilor NCEP ATP-lIl i respectiv IDF a fost
de 40.6% (38,3% la brbai i 42,3% la femei) i respectiv
44,2% (43, I % la brbai i 45,3% la femeiji4
HOMA - IR - Homeostatic Alodel Assessment -insu1in resistance. Prezena SMet presupune un risc crescut pentru apariia unui
spectru larg de afeciuni, riscul cardiovascular i cel metabolic
abdominal s nu mai reprezinte un criteriu obligatoriu, ci s de apariie a diabetului zaharat fiind dintre cele mai extensiv
se menin necesitatea existenei a minim trei dintre cele cinci studiate. Fiecare element din componena SMet este, n fapt,
criterii pentru stabilirea diagnosticului. un factor care poate determina un risc cardiovascular crescut,
Aceast definiie global menine totui ideea c. insulino- dar totodat este important de discutat riscul cardiovascular
rezistena este o component central a fiziopatologiei SMet, global la aceti pacieni. Mai mult, elemente ale SMet care
autorii comentnd n Lancet n 2010 c niciun alt mecanism nu se regsesc n criteriile de definiie (statusul proinflamator
nu este capabil s explice toate elementele agregate n acest i protrombotic, rezistena la insuJin) sunt determinani ai
sindrom 8 . riscului cardiovascular crescut.
Majoritatea studiilor au artat c pacienii cu SMet au un risc
crescut de apariie a leziunilor aterosclerotice att subclinice
(evaluate prin indicele intima-media la nivel arterial sau prin
disfuncia endotelial la vasodilataia mediat de flux) ct i
Primul studiu epidemiologic amplu care a analizat prevalena clinic manifeste la nivelul diferitelor teritorii vasculare (cardiac,
sindromului metabolic n populaia general a fost analiza cerebral, arterial periferic). Totodat, mortalitatea general
datelor din NHANES III (The Third National Health and i cea de cauz cardiovascular este crescut la pacienii cu
Nutrition Examination Survey, 1988-1994). Astfel, prevalena SMet.
generai a SMet, ajustat n funcie de vrst, a fost de 23,7%9.
Nu au fost semnalate diferene semnificative n prevalena [7])
sindromului metabolic la brbai i femei (24,0% vs. 23,4%).
Totodat, a fost raportat creterea prevalenei odat cu vrsta Definiii cu specificitate
Creterea circumferinei abdominale
populaionaf .i naional
subiecilor. Astfel, aceasta a fost de 6,7% ntre 20 i 29 de ani
i de 42% la subiecii de peste 70 de ani. Creterea greutii
corporale, creterea adipozitii viscerale 10 i, implicit,
accentuarea insulinorezistenei odat cu creterea vrstei au
fost propuse ca fiind principalele mecanisme fiziopatologice Nivel sczut al HDL-colesterolului
<40 mg/dl (1 mmolfl) la brbai
(sau tratament specific pentru HDL-C
care explic acest exces de prevalen.. <50 mg/dl (1.3 mmo!!l) la femei
sczut)
n Romnia, conform datelor din Studiul populaional
desfurat la Urziceni, pe o populaie de 5893 persoane, s-a
evaluat prevalena SMet utiliznd definiia IOF n vigoare la
acea dat 11. Astfel,n lotul sub vrsta de 25 ani, SMet a fost Nivel crescut al glicemiei il jeun (sau
2: I 00 mg!dI
prezent la 0,9% dintre subieci, iar n grupa de vrst peste 25 ani tratament pentru hiperglicemie)
184
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Un prim factor de risc l reprezint dislipidemia aterogen, PAI-l, homocisteinei, fibrinogenului) al pacienilor cu SMet
specific SMet i diabetului zaharat. Aceast form de este unul dintre determinanii posibili ai riscului cardiovascular
dislipidemie presupune creterea trigliceridelor, apoB i crescut23 , cu toate c magnitudinea riscului necesit studii
particulelor mici de LDL, precum i reducerea valorilor HDL- ulterioare.
C. Aceast asociere are un efect aterogenic dovedit, asociat cu Exist date ce arat ca prezena SMet accelereaz
in risc cardiovascular crescut 15- 17 modificrile arteriale asociate vrstei, att la nivel carotidian
Obezitatea abdominal, departe de a reprezenta numai un ct i la nivelul arterelor mari 24 , n mod similar la ambele sexe.
"depozit" adipos, are multiple efecte negative cardiovasculare. Totui, nu toate combinaiile de factori de risc din SMet au
Astfel, spre deosebire de grsimea subcutanat, esutul adipos aceleai efecte asupra mbtrnirii arteriale. Combinaia dintre
visceral, prin coninutul su n macrofage, secret citokine tolerana alterat la glucoz, hipertensiunea arterial i creterea
proinflamatorii de tipul TNF -alfa, IL-6, PCR i cantiti sczute trigliceridelor apare ca fiind cea mai defavorabil, crescnd de
de adiponectin. Aceste citokine induc insulino-rezisten peste dou ori rigiditatea arterial.
i joac un rol major n patogeneza disfunciei endoteliale
i a aterosclerozei la aceti pacienii 18.1 9. n plus, este deja
demonstrat c apneea obstructiv de somn (Cazul clinic 5), PRINCIPII TERAPEUTICE N SINDROMUL
asociat obezitii, poate conduce la hipertensiune arterial METABOLIC
(sau control insuficient al acesteia), insuficien cardiac,
aritmii, hipertensiune pulmonar20 Principalele linii de tratament n SMet sunt sintetizate n
La rndul lor, hipertensiunea arterial i hiperglicemia/ tabelul 5. Stabilirea deciziilor terapeutice se va face dup o
diabetul zaharat, ca elemente ce aparin definiiei SMet, evaluare complet a factorilor de risc prezeni, precum i dup
reprezint factori de risc cardiovascular dovedii. ncadrarea prealabil n clasa de risc moderat 10%), moderat-
De asemenea, prezena unor valori crescute ale proteinei C- nalt (10-20%) sau nalt (>20%) la 10 ani, cu ajutorul scorului
reactive (PCR) implic un risc cardiovascular suplimentar21 22 Framingham sau SCORE25
n general, la pacienii cu SMet au fost raportate valori crescute Modificarea stilului de via, n sensul reducerii greutii
ale PCR fa de pacienii fr SM, fapt ce ar putea reprezenta corporale, ameliorrii dietei i a combaterii sedentarismului,
un element important n determinarea riscului cardiovascular reprezint elementul primordial care st la baza abordrii
crescut. Impactul negativ al SMet asupra riscului cardiovascular terapeutice a SMet. Majoritatea studiilor au artat c reducerea
a fost documentat i la pacienii cu sindroame coronariene greutii corporale (prin diet, efort fizic sau prin medicaie)
acute. Astfel, pacienii cu angin instabil i SMet au prezentat se asociaz cu ameliorarea profilului factorilor de risc
un risc crescut pentru evenimentele cardiovasculare pe termen cardiovascular, ceea ce determin locul important pe care l
scurt, comparativ cu pacienii fr SM, risc crescut adiional are aceasta n managementul riscului cardiovascular. S-a
de valorile crescute ale PCR. Statusul protrombotic (creterea artat c iniierea unei diete de tip mediteranean la pacieni
DZ - diabet zaharat; G greutate; IMC - indice de mas corporal; TAG - toleran alterat la glucoz; TG - trigliceride.
185
Capitolu! 9~ Sindromulme/abo/ic
V.J . 7i ani, il
Fibrilaie atrial permanent cu alur vcntricular medie. Bloc bifascicular (bioc complet de ramur dreapt i blnc fascicuiar antero"superior).
Insuficien caHliac clasa In "IYHA. Hipertensiune arterial esenial gradul 2 cu risc adiiOllal mediu. Dislipidemie mixt. Obezitate gradul
1 (1'\'1('=30,5 kgim'). Sindrom metabolic. Sindrom de apnec n somn scwr. Bnmhopneumopatie cronic obstructiv stadiul IV GOLD. Bl'Onit
cronic aclitizat.
Paclentu1 se interneaz pemru t~nonlcnc de insuficien cardiae-, tablou dillic debutat cu aproxinlativ 3 luni anterior intern!ii i agravat n ultiJnele sptrnani
n conle>:tul unei bronitc acute (tuse productiv. expcctoraie mucopurulent)~ De aproximativ 5 ani pacientul este cunoscut cu hipertensiune artcrial cu
valori moderat crescute (vaJmifc maxim de 160 rnmHg). dislipidemie i flbrilaie atrial permanent.
Examenul obiectiv la internare a evideniat un paciem obez (IMC=30.5 kg!m'). dispneic. cu cianoz peri-om-nazal i (llSe productiv cu expcctoraic muco-
purulent. cu rai uri ronftanlc ~i sibilantc diSeminare dilllZ la nivelulambclof arii pulmonare, La examenul aparatului cardiov3scular s-au constatat
zgO!1l(ltc cardiace neregulate. aritmie complet. alura ventricular de 80 batai/minut i tensiune arterial de 140/g0 mmHg. Pacientul prezenta de asemenea
polisomnografic.
Sgeile indic
perioada de apnee
obstructiv.
186
Mic tratal de CARDIOLOGIE
cu SMet s-a asociat cu reducerea numrului de componente inte difer n funcie de clasa de risc n care se ncadreaz
ale sindromului metabolic, reducerea greutii corporale, pacienii. Astfel, n cazul unui risc nalt, inta LDL-C este <
cu ameliorarea funciei endoteliale i cu reducerea valorilor 100 mg/dl (chiar <70 mg/dl pentru riscul foarte nalt), n timp
PCR26 Pentru fiecare dintre msurile de modificare a stilului ce la pacienii cu risc moderat se accept LDL-C<130 mg/dl.
de via exist recomandri precise, astfel c ar fi recomandat Efectele benefice ale tratamentului cu fibrai de reducere a
ca acestea s se realizeze sub ndrumarea medical direct i n valorilor trigliceridelor i de cretere a HDL-C, fac din aceast
special la indicaiile unui medic nutriionist. grup terapeutic o opiune valabil la pacienii cu SMet27
Totodat, fiecare element constitutiv major (hipertensiunea Dintre terapiile noi de interes n SMet putem meniona
arterial, dislipidemia, diabetul zaharat i obezitatea), atunci antagonistul sintetic al receptorului CB 1 din sistemul
cnd exist, trebuie abordat conform cu recomandrile endocanabinoid, rimonabant, despre care mai multe studii
coninute n ghidurile existente. Similar, bolile cardiovasculare randomizate au artat c amelioreaz profilul factorilor de risc
clinic manifeste n diferitele teritorii vasculare, beneficiaz de cardiovasculari la pacienii obezi cu SMet [28]. Cu toate acestea,
msuri terapeutice specifice. dat fiind incidena crescut a depresiei i anxietii dup
Particularitile dislipidemiei la pacienii cu SMet determin administrarea acestuia, n 2008 EMEA a decis suspendarea
o abordare terapeutic special. Pacienii necesit efectuarea comercializrii rimonabantului.
unui bilan lipidic complet i, n funcie de particularitile n 2008, pe baza studiilor publicate ntre 1988-2007 Blaha i
individuale, trebuie stabilite intele terapeutice n conformitate colab. 29 au propus un plan de management al SMet simplificat
cu recomandrile ghidurilor. NCEP/ATP III subliniaz rolul pe baza algoritmului ABCDE: "A" pentru aprecierea riscului
LDL-C ca int terapeutic principal, astfel c, la pacienii cu cardiovascular si tratament cu aspirin; "B" pentru tratamentul
valori crescute ale LDL-C sunt necesare msuri de modificare a hipertensiunii arteriale ("blood pressure"); "C" pentru
stilului de via i medicaie hipolipemiant (n general statine) managementul colesterolului; "D" pentru prevenia diabetului
prin care s se ating intele terapeutice recomandate. Aceste i terapie dietetic i "E" pentru exerciiu ca tratament.
BIBLIOGRAFIE
1. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanen LK, Kumpusalo 8. Eckel RH, Alberti KG, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome.
E, Tuomilehto J, Salonen JT. The metabolic syndrome and total and Lancet 2010; 375(9710):181-3.
cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA. 2002; 288: 9. ES Ford, WH Giles, WH Dietz. Prevalence ofthe metabolic syndrome in the
2709-2716. US adults. Findings from the National Health and Nutrition Examination
2. Hanson RL, Imperatore G, Bennett PH, Knowler Wc. Components ofthe Survey. JAMA 2002; 287:356-359.
"metabolic syndrome" and incidence of type 2 diabetes. Diabetes. 2002; 10. G Enzi, M Gasparo, PRBiondetti, D Fiore, M Semisa, F Zurlo. Subcutaneous
51:3120 -3127. and body fat distribution according to sex, age, and overweight, evaluated
3. Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood by computed tomography. Am J Clin Nutr 1986; 4:739-746.
cholesterol in adults. National Cholesterol Education Program (NCEP): Il. Apetrei E, Kulcsar 1, Matei C, Rugin M, Cochino C, Ginghin C. Studiul
third report of the expert panel on detection, evaluation and treatment of "Urziceni" - Studiu populaional prospectiv de depistare a factorilor de risc
high blood cholesterol (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001 ;285:2486- pentru bolile cardiovasculare. Partea a II-a. Rezultate. Rev Rom Cardiol
2497. 2008; 4:305-316.
4. Carr DB, Utzschneider KM, HulI RL et al. Intra-abdominal fat is a 12. Dorobantu M, Badila E, Darabont R, el al. Prevalenta, tratamentul si
major determinant of the National Cholesterol Education Program Adult controlul hipertensiunii arteriale in Romania--date din studiul SEPHAR
Treatment Panel III criteria for the metabolic syndrome. Diabetes 2004; (Studiul de Prevalenta a Hipertensiunii Arteriale si Evaluare a Riscului
3(8):2087-94. Cardiovascular in Romania). Medicina Interna 2006;4:9-18.
5. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels S el al. Diagnosis and Management 13. CM Alexander, Landsman PB, Teutsch TM, el al. NCEP-defined metabolic
of the Metabolic Syndrome. An American Heart AssociationlNational syndrome, diabetes mellitus, and prevalence of coronary heart disease
Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005; among NHANES III participants age 50 years and older. Diabetes 2003;
112:2735-2752. 2:1210-1214.
6. Genuth S, Alberti KG, Bennett P el al. Expert Committee on the Diagnosis 14. Matei C, Pop 1, Jurcu R et al. ROmanian Multicentric Study of the
and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up report on the diagnosis Prevalence of MEtabolic Syndrome - ROMES. Hellenic J Cardiol 2008;
of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2003; 26:3160 -3167. 49: 303-309.
7. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, et al. International Diabetes Federation 15. Lamarche B, Tchemof A, Moorjani S el al. Small, dense low-density
Task Force on Epidemiology and Prevention; Hational Heart, Lung, and lipoprotein partic1es as predictor of the risk of ischemic heart disease
Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; in men: prospective results from the Quebec Cardiovascular Study.
International Atherosc1erosis Society; International Association for Circulation. 1997; 95:69 -75.
the Study of Obesity. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint 16. Brunzell JD. Increased apo B in small dense LDL partic1es predicts
interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on premature coronary artery disease. Arteriosc1er Thromb Vasc Biol. 2005;
Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; 25:474-475.
American Heart Association; World Heart Federation; International 17. Ginghina C, Cihodaru A, Popescu BA, J urcut R, Apetrei E. Dislipidemia
Atherosc1erosis Society; and International Association for the Study of din diabetul zaharat - factor de risc cardiovascular. Medicina Interna 2004;
Obesity. Circulation. 2009 ;120(16):1640-5. 2:13-19.
187
COpila/lil 9. Sindromul meio!;o!ic
1X. Hamdv O. Porramatikul S, Al()zairi E. MelaboJic obesJtj' lhc paradox 25. ~alionaJ Cholcsterol Educalion Program ('\iCEP) E~pen Panel on
bet\\ ccn \iSCeraJ ami -'lbculancous lin. CurI' Diahetes Re\. 2006;2(4):36 7. Detcction. Evalualion. and Trc:alment of 1Iigh Blood CholesteroJ in Adults
73. ( ..\dlt!t Trc'almcnt Pane! fiI). Third Rcport of the ~ationaJ Choksleroi
19. Calorn!irescu N. Popa C. Jurcut R. Serban Vl, Gingbina C. Circulating Eduealion Program ('\jCEP) E~pcrt I'anel 011 Detection. Evaluation. and
adiponectin: u"ociatitms with rhk hlctorS and thc Re::'l1t,lds risk score 'j reatment of H igh Blood Chulesterol in Adult; ('''dul! Treatmcnt Panelllll
in \,vomcn witi1\)ut prior m:.ljor (ardio\ l-lscuJar c\"enb< Cardiology. final repori. Circulation. 2{J()2; 106:3143-34:
20!O;ll':(J ):647(J. 2(). ESj)Psito K. i\lad;"lla R, Ciotola !Ii el al. EJkct of il !lkditelTaneanstyle
20. Golbin .1 V1. S(ll'llCfS \iK. Capic, S.'\L Oh,lrucli\ e Slecp '/\pnca. <iiet on endothdial dysfullctioll and markcrs of vm,cular infiammation m
Cardi0\3:'Cl'ular Disc"bec . and Pulmonar\ H)lwltcnsion. Pwc Amer Thcr tile metabolic syndrome. JA.MA. 2004: 292: 1440-14,16.
Soc ]OOiI: 5::200]()(). 27< Rost:llson RS. :0.!ev. appruachcs in the intensiye tnanagc!ne-nt of
21. Saltar '1. (ia" A. SchnbakO\a 0, el al. :\!cl<lhoiic sjndrol11c with and cardio\ ascular risi< in the metaholic syndmme. CUlT Probl Cardiol 2005:
"itboll1 C -reacti\'c prolcin as " predictor of coronary hcan di'case and }(1:241280.
diabet,,;, in the \Vest of Scolland ( oronary Prc\'cntion Study. Circnlatil'n 2x. Kakafika Al, Mikhailidis DP, Karagi~llll1is A. Athyros VG. Tile role of
2003: 101<:414--1 i 9. cndoc.mnabinoid systcm bluckade in the trcatmnlt of thc mewbolic
)2. Ridker 1'1\1. BurinlI .IL Cook NE. Rinli C-reactive prolein, [hc syndrome. J CI 111 PharmacuL 2007;47(5):642-52.
ll1ctaholic syndromc and ri"k of illCidcnt cardiO\ ascuJar e\ enls. Circulat ion 29. Blaha l\U, Bansal S. Roul' R, Ci al A practical "AI3CDE" approach to the
2003: 107:391W7 metabolic syndronw.l\1ayo Clin Proc. 2()(Jg;83(8):93241.
13. Anand SS, "'/ al. Rclationship of metabolic syndrome and fibrinolytic 30. Moise B, Bcladan C, De1cm1U D, el (1/ Apneca de somn - o cau,'{r mai
dysfullCl.iul1 10 cardiovascular disl'ase. CirculatioJ) 2003; IOR:420-425. pujin obinuiti! de hipertensilll1l' pulmonar. n Ginghinil C (sub redacia)
24. Scuteri A, ~ajjar SS, Orru' \1 ci li/. The central arterial hurdcn of ihc lmallistica la bolna\i cardiaci. vollll, 200'), Ed Medical: 46-47.
metaholic syndromc is similar in men anei \\,0111en: thc SardiNIA Study.
Eur !lcartJ. 20l(J;31(5):602-13.
188
Detiniii.. .............. . .. 189 Calcificrile arteriale ................ . .. 193
Scurt istoric ... 189 Pacientul vulnerabil i placa vulnerabil .... . ... 195
Patogeneza aterosderozei.. ................. . .... .. 190 Genetica n ateroscleroz ................................ . .......... 196
Iniierea procesului atcrosclerotic ........ 190 Clasificarea morfologic li !ezitmilor aterosdemtice .................. 196
I'rogresia leziunilor atcrosclcroticc. .. 190 Bibliografie.. .. ...................................... 199
Rolul n ateroscleroz ................. .. . ........................ 191
fiertur) i skleros (tare). Histologic, este caracterizat plcii ateroselerotice a fost nsa trecut cu vederea2
acumulare intimal focal de lipide (n special colesterol) i Alte contribuii importante n istoria cercetrii aterosclerozei
infiltrat celular (monocite/macrofage, celule musculare netede, au avut Lobstein, Roy, Leibowitz, Lauer, Ross, Doerr i
limfocite) ntr-o matrice extracelular (colagen, proteoglicani), Kohn l .
ducnd la ngustarea luminal progresiv. Boala cardiac Anatomo-patologul Ludwig Aschoff a semnalat faptul c
ischemic, boala cerebrovascular sau periferic constituie lezunile intimale identificate la copii, adolesceni i aduli,
manifestrile clinice ale aterosclerozei sistemice. dei diferite morfologic, reprezint stadii ale aceleiai boli. El
Aterotromboza reprezint tromhoza local ce survine ca a identificat dou componente structurale principale: lipidele,
urmare a rupturii plcii aterosclerotice, cu consecine potenial depozitate din copilrie la nivelul intimei (numindu-l stadiul
tataIe. de ateromatoz) i fibroz, supraadugat depozitelor lipidice
Arter.osderoza (arteria, artera; tare) reprezint la v.rsta adult (stadiul de ateroscleroz)].
procesul de rigidizare a peretelui arterial. Este un termen mai Ulterior, n anii' pe lng stadiile introduse de AscllOfl:
larg, ce include modificrile arteriale secundare aterosclerozei, caracterizarea histologic a leziuni10r aterosclerotice a cuprins
dar i modificrile fiziologice cu reducerea elasticitii i termeni ca: Iipidice", "plac fibroas", "leziuni
vasculare la vrstnici.
n clasificarea OMS 4 ateromuJ desemna leziunea avansat
cu structura predominant lipidic, fiind difereniat de placa
SCURT ISTORIC fibroas, cu componena preponderent colagenie.
189
CapilOJu! 10. Alemscleroza
190
Mic tratat de CARDIOLOGIE
opus lumenului, ducnd doar la creterea diametrului extern al local i capt proprieti secretorii (citokine, factori de cretere,
vasului rar afectarea celui luminal (remodelare pozitiv sau metaloproteinaze i factorul tisular procoagulant) ce amplific
lrgire compensatorie). Acest lucru explic lipsa de sensibilitate fenomenele inflamatorii locale.
a angiografiei n detectarea acestor leziuni nestenozante O subpopulaie de celule inflamatorii sunt limfocitele T,
detectabile doar prin ecografie intravasculara ("intravascular implicate n mecanismele imunitii nnascute i antigen-
ultrasound", lVUS). Ulterior, cnd coninutul plcii depete dependente. Dei mai puin reprezentate numeric, limfocitele T
40% din aria de seciune vascular, se produce ngustarea regleaz decisiv activitatea efectorie amonocitelor, fie prin efecte
luminal, cu apariia modificrilor de contur la angiografie. pro-inflamatorii (limfocite Thl), fie anti-inflamatorii (limfocite
Angiogeneza. Se produce ca urmare a expresiei factorilor Th2 i Treg) 7 Limfocitele B, n schimb, posed nete proprieti
angiogenetici locali (vascular endothelial growth factor, anti-aterogene i acest aspect constituie substratul cercetrilor
VEGF, placental growth factor, PIGF) i a oncostatinei M, ce actuale n obinerea unui vaccin mpotriva aterosclerozei8
induc migrarea de celule endoteliale i dezvoltarea vaselor de Activarea intens a inflamaiei locale poate duce la proteoliza
neoformaie la nivelul plcii de aterom. Neovascularizaia plcii local, ruptura plcii, formare de tromb, ischemie i infarct.
are rol n progresia acesteia, fie lent (prin creterea suprafeei Acesta este principalul mecanism fiziopatologic implicat n
de schimb a oxigenului, a substanelor nutritive i a factorilor progresia acut a unei plci aterosclerotice ctre infarctul acut
de cretere, recrutarea leucocitelor favoriznd dezvoltarea de miocard. Inflamaia condiioneaz fragilitatea capionului
plcii), fie rapid (prin ruptura vaselor friabile, cu hemoragie i fibros i trombogenicitatea local. Cantitatea de colagen este
tromboz consecutive). factorul ce confer rezistena capionului fibros al plcii la
ruptur. Limfocitele T secret interferon y (IFN y), ce inhib
producia de colagen a CMN. n plus, limfocitele T activate
ROLUL INFLAMA IEI N ATEROSCLEROZ secret CD40L ce stimuleaz eliberarea metaloproteinazelor
matriceale de ctre macrofage, cu degradarea consecutiv a
Ateroscleroza este o boala inflamatorie. Progresele colagenului i fragilizarea plcii. Citokinele proinflamatorii (CD
cercetrii din ultimii ani au nlturat vechiul concept ce 40L, CD 154) induc i producia de factor procoagulant tisular,
caracterizeaz ateroscleroza drept o simpl acumulare de declannd astfel local cascada coagularii 9 Trombocitele,
lipide la nivelul peretelui arterial. Boala aterosclerotic este efectorii celulari principali ai trombozei, produc mediatori ai
nsoit de niveluri serice crescute ale markeri lor inflamaiei, inflamaiei i promoveaz recrutarea de leucocite prin intermediul
inclusiv proteina C re activ, hsPCR, cu valoare prognostic molecule lor de adeziune leucocitar derivate din plchete. n
dovedit. n plus, este binecunoscut ateroscleroza acce- contextul inflamator cronic, se produc cantiti excesive de
lerat prezent la pacienii cu boli inflamatorii cronice, specii reactive de oxigen, datorit unei imbalante ntre generarea
n mod particular n cazul artritei reumatoide. Inflamaia acestora i mecanismele de protecie antioxidative. Astfel, n
este responsabil de activarea multifocal i mutivascular patogenia aterosclerozei se activeaz bucle de feedback pozitiv
a plcilor de aterom. Astfel, intele terapeutice actuale ce augmenteaz propagarea i progresia leziunilor specifice.
n ateroscleroz nu se mai adreseaz strict local, doar - Rolullipoproteinelor modificate. Lipoproteinele modificate
plcilor stenozante responsabile, ci vizeaz global i plcile dein un rol major n inducerea i/sau perpetuarea inflamaiei
vulnerabile nestenozante cu potenial trombogen. vasculare cronice. Acestea induc inflamaie att direct, dar i
Inflamaia contribuie la iniierea, progres ia i ruptura plcilor printr-o serie de reacii imune celulare i umorale. Rspunsul
aterosclerotice. imunologic la LDL-C modificat are implicaii patologice
Diveri stimuli de tipul fumatului, hipertensiunii arteriale, ca urmare a formrii de complexe imune antigen-anticorp
obezitii sau inflamaiei duc la activarea celulelor endoteliale, coninnd LDL-C i IgG. Aceste complexe imune induc
manifestat prin creterea expresiei moleculelor de adeziune acumularea esterilor de colesterol n interiorul macrofagelor,
pentru leucocite (de exemplu, VCAM1 6) i la anularea cu eliberare secundar de citokine proinflamatorii, chemokine,
mecanismelor locale de protecie (anti-aderare leucocitar i radicali liberi de oxigen i metaloproteinaze 1o Studiile n vitro
fibrinoliz local). au demonstrat c prezena complexelor imune IgG-LDL induce
Progresia plcii de aterom se produce prin amplificarea efecte pro-aterogene i pro-inflamatorii mult mai pronunate
rspunsului inflamator prin dou mecanisme majore: vor fi dect LDL-C modificat n sine ll . S-a demonstrat existena unei
afectate imunitatea nnscut (independent de stimulare corelaii directe ntre nivelul complexelor imune LDL solubile
antigenic, prin intermediul macrofagelor i limfocitelor T) i i prezena i severitatea aterosclerozei coronariene I2 ;13,
imunitatea antigen-dependent (fa de lipoproteine modificate, grosimea intim-medie l4 i nefropatia diabetic l5 .
proteine de oc termic, ageni infecioi etc., prin intermediul Pe baza unor studii n vitro, s-a vehiculat ipoteza c, spre
limfocitelor T). deosebire de complexele imune continnd IgG, complexele
Monocitele, celulele predominante n infiltratul celular imune formate ntre LDL modificat i IgM ar putea avea un
inflamator din plc de aterom, sunt recrutate ca rspuns la rol protectiv, anti-aterogen. Date preliminare au artat c
LDL oxidat, citokine proinflamatorii sau angiotensina II i modificrile dietei reduc LDL oxidat i cresc nivelul plasmatic
sunt chemoatrase la nivelul intimei arteriale. Devenind celule al complexelor imune cu IgM I6 .
spumoase prin nglobarea intracelular de lipide, se multiplic Numeroase studii atest efectele pleiotropice ale statinelor,
191
Capitolul 10. Ateroscleroza
192
{Futut de CA l>.'DIOLOG.tE
CAl,CIFICRILE ARTERIALE
193
Capitolul 10. Alero,v.:h:ro::a
1 F, femeie, 6S de ani
Diagnostic: Insuficien cardiac clasa Il ;,\VHA. Atel'Omatoz sistemic. Angin pectoral de efort clasa nI CCS. Leziulll bicoronarene (Stenoz
30% trunchi comun. Stenoz 50% ADA ~egment H. Stenoze 70-80% CD Il si In). Stenoze carotidiene. Ischemie mezenteric cronic cu angor
abdominal (Subocluzic ostal arter mezcnteric superioar, leziune ostial arter mezenteric inferioar. subocluze ostial trunchi ccliac).
Stenoz 70% arter renal stallg. Arteriopatie cronic obliterant membrele inferioare bilateral stadiul In fontaine (Ocluzie artere tibiaIe
posterioare bilateral). Hipertensiune arterial esenial stadiul II grup de risc foarte nalt. Insuficien mitral uoar. Dislipidemie COl'ectat cn
tratament. Tabagism cronic.
Istoric: Internare pentru dureri anginoase la efort mic ~i de repaus accentuate ca frecyen n ultima lun. nsoite de astenie; asociaz angor ahdominal
postprandial i claudicaie intemlitent la aproximativ 50 de metri.
Examen obiectiv: TAo~160f9() mmHg, AV=66!min, regula!, suflu sislolic n focarul amtic gr lINl, suflu sistolic carotidian drept, suflu sistolic supraombiJicaJ,
paraombilical stng. sufluri sistolice la nivelul arterelor femurale bilateral, puls periferic absent la alterele tibia le posterioarc bilateral, fr elemente de staz
Coronarografie. a. injeclare n artera coronar stng, incidena OAD eaudal: se evideniaz stenoz
Arteriografie artere renale: stenoz 70% la
50% ADA segmentul l L h. injectare n artera corOllara dreapt, incidena OAS cranial: se vizuallzeaz
nivelul arterei n:nak stngi, llefrogram complet
stcnoze 70-80% la nivelul segmemului IL
pe partea dreapt, ateromatoz difuz la nivelul
aortci adominale.
Arteriografie aorta abdominal i ramuri. a, injectare la nivelul trunchiului celiac ce evideniaz Arteriografie membrele inferioare bilateml:
subocluzie ostial la acest nivel (sgeat). b. injectare la nivelul arterei mezenterice inferioare eare ocluzie de artere tibiaie posterioarc bilateraL
relev subocluzie ostial a acesteia (sgeat).
194
Mic tratat de CARDIOLOGIE
PACIENTUL VULNERABIL I PLACA Tabelul 2. Metode propuse pentru identificarea i caracterizarea plcilor
VULNERABIL vulnerabile
195
Capitolul 10. Ateroscleroza
196
\fie I/'ala! de CARDI0f~OGfE
Figura 8. Ateromatoz extensiv cu calcficri importante la nivelul aortei asce~dellte i descen~ente loracice (S,gei), vi~ual~ate prin diverse modaliti
imagisticc la acelasi pacient (A, radiografie toracic posrero-anterioar; B, ecografie Iransesofaglana;C, tomografie computcnzata). .... _. . ,
~ <0..-' , - , - _ _ _ _ ",'"'-;;tW r ~~nrw=''%'i'?1m,;e;OOi
l1\!!/!!N!"?#".... 'WW""if Yt4iW: - - . ,
197
Capitolul 10. Ateroscleroza
198
Mic tratal de CARDIOLOGIE
Lp(a)9 i de PAIl (inhibitorul activatorului de plasminogen de de progresie al unor comorbiditi (factori de risc) diverse
tip 1), c i anomaliile de coagulare (trombofiliile congenitale ce i exercit efectul nociv asupra endoteliului arterial. n
i dobndite). consecin, tratamentul instituit precoce viznd componena
n final, se poate afirma c aterosc1eroza este conceput n inflamatorie reprezint o verig important a msurilor de
prezent drept o "atero-infiamaie" i privit ca punctul comun ncetinire a progresiei bolii spre complicaiile ischemice.
BIBLIOGRAFIE
1. Siegel G. An historical perspective on atherosclerosis research n Germany. 8. Binder CJ, Horkko S, Dewan A el al. Pneumococcal vaccination
Atherosclerosis 1999; 144: 1-6. decreases atherosclerotic les ion formation: molecular mimicry between
2. Hansson GK. Atherosclerosis - an immune disease: The Anitschkov Streptococcus pneumoniae and oxidized LDL. Nat Med 2003;9:736-43.
Lecture 2007. Atherosclerosis 2009;202:2-10. 9. Mach F, Schonbeck U, Bonnefoy JY, Pober JS, Libby P. Activation of
3. Stary HC, Chandler AB, Dinsmore RE el al. A definition of advanced monocyte/macrophage functions related to acute atheroma complication
types of atherosclerotic lesions and a histological classification of by ligation of CD40: induction of collagenase, stromelysin, and tissue
atherosclerosis. A report from the Committee on Vascular Lesions of the factor. Circulation 1997;96:396-9.
Council on Arteriosclerosis, American Heart Association. Circulation 10. Virella G, Lopes-Virella MF. Atherogenesis and the humoral immune
1995;92: 1355-74. response to modified lipoproteins. Atherosclerosis 2008;200:239-46.
4. World Health Organization. Classification of atherosclerotic lesions: Il. Virella G, Atchley D, Koskinen S, Zheng D, Lopes-Virella MF.
repor! ofa study group. WHO Techn Rep Ser 1958;143:1-20. Proatherogenic and proinflammatory properties of immune complexes
5. Charo IF, Ransohoff RM. The many roles of chemokines and chemokine prepared with purified human oxLDL antibodies and human oxLDL. Clin
receptors n inflammation. N Engl J Med 2006;354:610-21. ImmunoI2002;105:81-92.
6. Li H, Cybulsky MI, Gimbrone MA, Jr., Libby P. Inducible expression 12. Lopes-Virella MF, Virella G, Orchard TJ el al. Antibodies to oxidized
of vascular cell adhesion molecule-I by vascular smooth musc1e cells n LDL and LDL-containing immune complexes as risk factors for coronary
vitro and within rabbit atheroma. Am J PathoI1993;143:1551-9. artery disease n diabetes mellitus. Clin lmmunol 1999;90: 165-72.
7. Libby P, Okamoto Y, Rocha VZ, Folco E. lnflammation n atherosc1erosis: 13. Orekbov AN, Kalenich OS, Tertov VV el al. Diagnostic value ofimmune
transition from theory to practice. Circ J 2010;74:213-20. cholesterol as a marker for atherosclerosis. J Cardiovasc Risk 1995;2:459-
66.
199
Capitolul 10. Ateroscleroza
14, Lopes-Virella '\1F, McHenry MB, Lipsitz S el al. lmmune eomplexes study. Circulation 1995:92:2157-62.
containing modified lipoproteins arc relatcd to the progression of 26, Alexopoulos l', Raggi p, Calcification 1n atherosclerosis, Nal Rev Cardiol
intern al carotid intima-media thickness I1 patients with type I diabeles. 2009:6:681-8,
Atheroselerosis 2007: 190:359-69. 27, Huang H, Virmani R, YOllnis H, Burkc AP, Kamm RD, Lee RT. The impact
15, Atchlcy DH, Lopes-Virella ME Zheng D, Kenny D. Virella G. Oxidized of calcification on the biomechanical stability of atherosclerotic plaques,
LDL-anti-oxidized LDL immune complexes and dia betie nephropathy, Circulation 2001 :.103: 1051-6,
Diabetologia 2002:45: 1562-71. 28, Glascr R, Selzer F. Faxon OP el al, Clinical progressioll of incidental,
16. Elkan AC, Sjobcrg B, Kolsrud B, Ringcrtz B, Hafstrom L Frostegard J. asymplomatic lcsions discovered during clliprit vessel coronar:.
Gluten-fi'ee vegan dict induces dccreascd LOL and oxidized LDL levels intenention, Circulalion 2005: 111: 1439,
and raiscd atheroprotectivc natural antibodies against phosphorylcholine 29, WaXl11an S, Ishibasbi F, Muller .TE. Dctcction anei trca1l11ent ohllinerable
in patients with rheumatoid arthritis: a randomized study. Arthritis Res plaqlles and vulncrable patients: novel approaches to prevention of
Ther 2008:10:R34. coronary events, Circulation 2006; 114:2390-411,
17, Patcl TN, Shishehhor MH, Bhatt DL. Arevicw ofhigh-dose stalin therapy: 30. ScbaarJA. Muller JE, Falk E ela!. Tel111inologyfor high-riskand vulnerable
targeting cholesterol and infiammation n athcrosclerosis. Eur Heart J coronary artery plaques, Report of a l11ceting on the vulnerable plaque,
2007;28:664-72. June 17 3nd 18,2003, Santorilli, Greece. Eul' Heart J 2004:25: 1077-82,
18, Lopes-Virella MF, Mironova M, Stephan E, Ourazo-Arvizu R, Virella G. 31, MaLZolai L, Ducbosal MA, Korber M el al. Endogcnous angiotensin Il
Role of simvaslatin as an immut1omodulator n typc 2 diabetes. Diabetes induccs atherosclerotic plaque vulnerability and clicits a Thl response in
Care 2004;27:908-13. ApoE-/- mice, Hypertension 2004:44:277-82,
19, Tsimikas S, Witzlum JL, Millcr ER el al. High-dose atorvastatin reduces 32. Ambrose JA, D' Agate OJ. Classification of systel11ic therapies for
tolal plasma levels of oxidizcd phospholipids and immune complexcs potential stabilization oftlJe vulncrable plaque 1.0 prevent acute myocardial
present on apolipoprotcin B-I 00 n patients with acute coronary sYl1dromes infarction. Am J Cardiol 2005;95:379-82,
n the MTRACL trial. Circulation 2004: J 10: 1406-1 2, 33, Anwaruddin S, Topnl E.L Coml11on genetic issues n cardiovascular
20, Calomfirescu N, Popa C, Jurcut R, Serban M, Ginghina C. Circulating disease, In: Griffin BP, Topol El, eds, Manual ofCardiovaseular Medicinc,
adiponectin: associations with risk factors and the Reynolds risk scorc Lippincott Williams & Wilkins, 2009:875-8fi,
in women without prior major cardiovascular even(s. Cardiology 34. Virmani R, Kolodgie FD, Burke Al', Farb A, Schwartz SM, Lessons from
2010;115:64-70. suddcn coronary death: a comprehensivc morpbological classification
21. Ouchi N, Kihara S, Funahashi T, Matsuzawa Y, Walsh K. Obesity, scheme for atherosclerotic lcsiollS, Arterioscler Thromb Vase Biol
adiponectin and vascular inftammatory disease, CUlT Opin Lipidol 2000:20: 1262-75.
2003;14:561-6, 35. Newhy O., Grubb N" Cardiology - an illustrated colour text, Ed. Eisevier,
22, Jurcll( R, Arsenescu 1, Puscariu '[ el a1. ls intcrleukin-18 cOITclatcd with 2005
endothelial dysfunctioll and platelet aetivation n patients with unstable 36. Yarnell JW, Baker IA, Sweetnam PM el al. Fibrinogen, viscosity, and white
angina 0 Rom.T Intern Med 2005;43: 199-209. blood eell counl arc major risk factors for ischemie heart disease, Thc
23, Apetrei E, Ciobanu-Jurcut R, Rugina M, Gavrila A, Uscatescu V. C- Caerphilly and Speedwell collaborative heart disease studies, Circulation
reactive protein, prothrombotic imbalancc and cndothelial dysfunction 1991 ;83:836-44,
n acute coronary syndromes without ST clevation. Rom J Intern Med 37, Aviram M, Brook JG, Plalelet activation by plasma lipoprotcins. Prog
2004;42:95-102, Cardiovasc Dis 1987;30:61-72,
24, Ridker PM, Daniclson E, Fonseca FA el al. Rcductiol1 In C-rcactive 38, Loscalzo 1. Lipoprotcin(a), A unique risk factor for alherothrombotic
protein and LDL cholcstcrol and cardiovascular event rales afler initiation disease, Arteriosclerosis 1990; 10:672-9,
of rosuvastatin: a prospcctive sludy of the JUPITER trial. Lancel 39, Ginghina C, Muraru O, Chreih R el al. Myocardial infarction n young
2009;373: 1175-82, paticnts. Rom] lntem Med 2006;44:365-75,
25. Rumberger JA, Simons DB, Fitzpatrick LA, Sheedy PF, Schwartz RS, 40, Caloianu A., Serban M" Pacient vulnerabil. cu afectare aterosclcrotic
Coronary artery calcium area by elcctron-beam computed tomography in patru teritorii vasculare, Prezentare de caz I O'(l3,20 1O, Clinica de
and coronary atherosclcrotic plaque area, A histopathologic cOITelative Cardiologie lBCV "ProfOr CClliescll",
200
CAPITOLUL
11 PREVENTIA
, BOLILOR CARDIOVASCULARE
schimbri n modul de alimentaie, care, asociate i scderii Dei rata mortalitii a sczut n ultimele decenii n multe
ponderii activitii fizice, au dus la un dezechilibru ntre aport ri europene, prevalena BC este n cretere prin mbuntirea
si consumul caloric i la o adevrat epidemie de obezitate. metodelor de tratament ce a avut ca rezultat creterea
Activitatea fizic, chiar de intensitate moderat, contribuie supravieuirii dup un eveniment acut i prin procesul de
201
Capitolul 11. Prevenia bolilor cardiovasculare
specificat, de exemplu 140/90 mmHg i un alt grup de subieci non-fatal, datorit diferenelor dintre studii n ceea ce privete
cu TA sub acest prag i care sunt considerai "normali". definiia evenimentului non-fatal. Utilizarea indicatorului de
Valoarea TA de la care se definete hipertensiunea arterial mortalitate are i avantajul recalibrrii grilei in funcie de
nu este bazat pe studii epidemiologice de apreciere a riscului schimbrile n timp a mortalitii i astfel de recalibrri au fost
cardiovascular legat de nivelul TA, ci este dedus din trialuri realizate pentru unele ri europene.
care au demonstrat beneficii la cei la care s-a sczut TA sub, Ghidul din 2003 apreciaz c un risc calculat de 5% sau mai
s spunem, 140/90 mmHg. Ca urmare a acestei abordri, mare este un risc semnificativ i cei care prezint un asemenea
un subiect care are TA 142/92 mmHg este etichetat ca risc au nevoie de intervenie asupra stilului de via i acolo unde
"hipertensiv" i primete tratament, n timp ce alt persoan, este necesar, i de terapie medicamentoas. Alegerea nivelului
de aceeai vrst i de acelai sex, dar cu TA 138/88 mmHg de 5% a fost arbitrar, neexistnd trialuri randomizate care s
este considerat normotensiv i nu primete tratament. Riscul defineasc nivelul de risc de la care este necesar intervenia.
ns de a dezvolta BCV este similar pentru cele dou valori ale Au existat doar evidene din trialuri care aveau drept obiectiv
TA. Aadar, nu trebuie judecat riscul doar pe un singur factor, reducerea unui singur factor de risc i care au artat beneficii
cum ar fi TA, ci pe totalitatea factorilor de risc, luai mpreun. pentru un risc calculat sub 5%. n ediia din 2007 a Ghidului
Acesta este conceptul de risc total cardiovascular, ce descrie de Prevenie9 , pragul de 5% a fost meninut, pacienii fiind
probabilitatea unei persoane de a dezvolta un eveniment considerai cu "risc crescut".
cardiovascular aterosclerotic, bazat pe aprecierea tuturor Raportul din 1982 a Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS)
factorilor de risc, aciunea lor putnd avea efect multiplicativ, asupra Preveniei BCV consider c o aciune comprehensiv
ntr-o perioad definit de timp. pentru prevenie trebuie s includ trei componente:
n studiul INTERHEART, aproape 70% din cazurile de -strategia populaional - referindu-se la schimbarea
infarct miocardic sunt favorizate de fumat i lipide crescute stilului de via i a factorilor de mediu i adresndu-se
i pn la 90% din cazuri pot fi legate de nou factori de factorilor economici, sociali i culturali, determinani ai BCV;
risc asupra crora se poate aciona, demonstrnd importana se realizeaz prin formularea unor strategii i intervenii n
eforturilor de prevenie a BCV8 (tabelul 1). comunitate;
Conceptul de risc cardiovascular total a fost avansat de -strategia pentru populaia cu risc nalt - presupune iden-
Jackson n 1993. tificarea indivizilor la risc nalt i reducerea nivelului factorilor
Grila de apreciere a riscului, dezvoltat ulterior de Graham de risc;
estima riscul de dezvoltare, pe parcursul a 10 ani, a unui -prevenia secundar - prevenirea recurenelor i a pro-
eveniment coronarian, fatal sau nonfatal, lund n calcul gresiei bolii la pacieni cu cu BCV clinic manifest.
vrsta, sexul subiectului, statutul de fumtor, colesterolul total Cele trei strategii sunt complementare.
i tensiunea arterial sistolic7.
Ediia a treia a ghidului Societii Europene de Cardiologie
(SEC) de prevenie publicat n 2003 utilizeaz un nou sistem STRATEGIA POPULA IONAL
de estimare a riscului, intitulat SCORE ( Systematic Coronary
Risk Estimation), bazat pe datele obinute din 12 studii Strategia populaional
este decisiv n reducerea global
prospective de cohort, nsumnd 205178 subieci cu 2,7 ani a incideneibolilor cardiovasculare, propunndu-i s reduc
de urmrire i 7934 decese cardiovasculare. Au fost realizate influena factorilor de risc la nivel populaional prin schimbri
dou diagrame: una pentru regiunile cu risc nalt i alta pentru ale stilului de via i de mediu social, fr a fi necesar
regiunile cu risc sczut. Grila SCORE estimeaz riscul pentru examinarea medical individual. Utilitatea screening-ului n
10 ani pentru un eveniment fatal datorat aterosclerozei, fie populaie este dezbtut n continuare, considerndu-se a fi o
atac de cord, accident vascular, anevrism al aortei sau alt strategie prea costisitoare i relativ ineficient.
manifestare a bolii ATS. A fost preferat conceptul de mortalitate Cele mai multe decese ntr-o comunitate apar la persoanele
cardiovascular celui de eveniment cardiovascular fatal sau cu un nivel mai sczut al riscului, mult mai numeroase,
comparativ cu indivizii cu risc nalt, care, paradoxal, dezvolt
Tabelull. Nou factori de risc modificabili (conform studiului lNTERHEART mai puine evenimente n termeni absolui (aceast situaie este
[8])
definit ca paradoxul lui Rose, dup numele epidemiologului
britanic Geoffrey Rose).
Fumatul Modalitile de influenare a stilului de via se refer la
reducerea numrului persoanelor care fumeaz, ncurajarea
activitii fizice, promovarea unor obiceiuri alimentare
sntoase.
De notat c prezena factorului politic i a investiiilor
Factorii psibosociali reprezint o condiie obligatorie fr de care aciunile amintite
nu pot fi puse n practic. Strategia populaional ine seama
i de inegalitile sociale care afecteaz starea de sntate
Consumul sczut de alcool
a populaiei i ncearc s reduc diferenele sociale prin
202
ivJic tmlal de CARDiOLOGiE
accesul la msurile educative, de prevenie i la metode de obinndu-se doar o reducere a riscului. Astfel, dei
diagnostic i intervenie terapeutic. reducerea ratei BCV n unele ri europene a fost important,
Succesele nregistrate n unele ri (de exemplu, Finlanda) impactul bolii rmne ridicat. Se apreciaz c mai mult de 90%
arat c metoda poate avea succes, dar este necesar conlucrarea din evenimentele cardiace acute pot fi prevenite, dar numai dac
activ dintre prile implicate, respectiv guvern, societi de controlul factorilor majori de risc ncepe la vrsta tnr.
asigurri medicale, industrie alimentar. Nu trebuie neglijat
nici impactul pe care l pot avea medicii sau ali membri ai Prioriti n practica clinic. ntruct obiectivele preveniei
corpului medical n domeniul public. influennd alegerea unui cardiovasculare sunt dificil de realizat n condiiile ".~1-"0'iTCH11
stil de via sntoas. zilnice curente, Ghidul European de Prevenie'i propune o
AdunareaGenerala Organizaiei MondialeaSntii (OMS) ierarhizare a categoriilor de pacieni la care se adreseaz
din 2000 a reconfirmat importana strategiei populaionale, iar activitile de prevenie. Pri ori tari sunt pacienii cu boal
n mai 2008 Adunarea General OMS a anunat strategia de cardiovascular constituit comparativ cu populatia general
prevenie i control a bolilor netransmisibile--BCV, cancer, ntlnit n practica clinic. Lista propus este urm.toarea:
boala obstructiv pulmonar cronic i diabetul-dintre 1) Pacieni cu boal ATS constituit, coronarian. vascular
acestea, BCV fiind cea mai rspndit. Tot sub egida OMS, periferic, cerebrovascular sau aortic, chiar i asimptomatic;
a fost constituit Reeaua de control asupra tutunului i a fost 2) Pacieni asimptomatici care sunt la risc crescut prin:
adoptat, Strategia global asupra dietei, activitii fizice i --prezena mai multor factori de risc, care conduc la un risc
sntii!. n 2004, n Cork, s-a desfurat o conferin la care total crescut, 2:5%;
au participat mai multe organizaii Societatea European de -{'[iabet zaharat de tip 2 sau de tip 1 cu microalbuminurie;
Cardiologie, European Network i OMS, prin biroul su pentru -nivel crescut al unui singur factor de risc: colesterol 2: l-Immol/
Europa), pentru realizarea unui consens n ceea ce privete L (309 mg/dL), LDL colesterol 2:6 mmol/L mg/dL), TA _
angajarea Uniunii Europene (UE) ntr-un proiect coordonat de 180/110 mmHg;
prevenie a BCV n Europa. n 2005 UE a adoptat o declaraie 3) Rude apropiate ale persoanelor cu debut precoce a BC'V
ce definete caracteristicile asociate cu starea de sntate aterosclerotice (la brbai sub 55 ani i la femei sub 60 de ani)
cardiovascular: sau ale subiecilor cu risc nalt.
- fr fumat;
- activitate fizic regulat ( minim 30 de minute zilnic); Influena vrstei i a sexului. Vrsta il7aintatii reprezint
- obiceiuri alimentare sntoase; un predictor individual important pentru BCV. V:'irsta i'n
- evitarea excesului ponderal; sine nu produce BCV, dar reflect impactul factorilor de risc
- tensiune arterial mai mic de 140/90 mmHg la pacieni acumulat n timp. O persoan tnr cu factori de risc arc, n
fr diabet sau cu afectare de organe int sau cu multipli ciuda calculului, un risc sczut de a dczvolta boala clinic
factori de risc; ntr-un termen scurt. Pe de alt parte, la persoanelc n
- colesterol total sub valoarea prag de 5 mmol/L (aproximativ riscul absolut este crescut, chiar la nivele moderat crescutc ale
200 mg/dL). factorilor de risc.
Aceste caracteristici pot fi sumarizate sub forma unui numr: Exist, de asemenea, diferene de risc ntre femei i
0-3-5-140-5-3-0 (adic O - fr fumat; 3 - 3 km sau 30 minute Acest fapt este mai evident pentru boala coronarian, unde
activitate fizic zilnic; 5 - porii de fructe i vegetale zilnic; brbatul tnr are un risc de 4-5 ori mai mare dect al femeii.
140- tensiunea arterial sistolic mai mic de J 40 mmHg; 5 Diferenele n mortalitate i morbiditate diminu. cu
- nivelul colesterolului total sub 5 mm01l1; 3 - nivelul LDL dar chiar la vrste ntre 75 i 80 de ani, incidena este dubl la
colesterolului mai mic de 3 mmol/1; O- fr exces ponderal sau brbai fa de femei.
diabet). Diferenele sunt mai mici cnd ne referim la dar la
populaia sub 65 de ani, AVC este de 2 ori mai f"ecvent la brbai
Modificarea riscului la nivel individual. Se refer la dect la femei. Datorit faptului c femeile au o durat de via
strategiile de prevenie primar i secundar. mai mare, decesele prin AVe sunt mai frecvente la femei.
Prevenia primar identific acei indivizi n populaia n rile UE, se nregistreaz 200000 de decese prin AVC la
aparent sntoas cu risc multi factorial nalt de a dezvolta BCV, brbai (9% din totalul deceselor) i 300000 le femei (12% din
utilznd anumite forme de screen ing. totalul deceselor). Riscul mai sczut pentru BCV la femei ar
Prevenia secundar nu necesit screen ing, adresndu-se putea fi exprimat prin efectul protectiv al estrogenilor. Femeile
pacienilor cu boal manifest deja diagnosticat. care iau estrogeni au o probabilitate de a dezvolta BCV cu 35
Exist variaii n ceea ce privete prevalena BCV ntre ri -50% mai mic dect cele care nu iau.
i regiuni, dar i n interiorul fiecrei societi ntre indivizi, n Cu toate acestea, trialuri randornizate mari nu au confirmat
ceea ce riscul absolut Comparnd sistematic loturi de t~fectul cardioprotector al probabil datorit efectelor
persoane cu i fr BCV manifest, au fost identificai un numr lor opuse: pe de o ncetinesc progresia ATS prin aciunea
de factori de risc Capitolul 7)0 De notat c la momentul pe profilullipidic i pe funcia endotelial, pe de alt parte au rol
cnd factorii de risc sunt identificai i tratai, procesul de ATS declanator pentru evenimente coronariene acute prin mecanisn
poate fi avansat, intervenia la vrsta medie fiind eficient, dar i inflamator In boala avansato
203
Capitolul 11. Prevenia boli/ar cardiovasculare
Estimarea riscului total. Aa cum am menionat, riscul total - evideniaz efectul aciunii unui factor de risc n timp
reprezint probabilitatea ca o persoan s dezvolte un eveniment (creterea riscului odat cu naintare n vrst, la vrste tinere
cardiovascular fatal, ntr-o perioad definit de timp. riscul fiind n general sczut).
Evaluarea se face lund n considerare toi factorii de risc, n varianta anterioar a grilei, bazat pe datele obinute din
nu doar unul. Exemplul prezentat n tabel (tabelul 2), arat studiul Framingham, riscul crescut era definit de un nivel de
cum o persoan de sex feminin, de 60 de ani, cu un nivel al 20% sau mai mare. Acest prag este echivalent cu cel de 5% din
colesterolului de 310 mgldl are un risc de 9 ori mai mic pentru varianta actual a grilei. Celor cu risc crescut, de peste 5%, li
mortalitate cardiovascular dect o persoan de sex masculin se va acorda maxim atenie.
de aceeai vrst, dar care fumeaz i este hipertensiv. Exist, de asemenea, varianta electronic, interactiv a
Evaluarea riscului de eveniment CVD fatal n urmtorii 10 grilei SCORE, numit HeartScore, disponibil pe site-ul
ani se poate face rapid cu grila publicat n Ghidul de Prevenie SEC, precum i varianta n limba romn, disponibil pe site-
al ESC din 2007, pe baza urmtoarelor elemente: vrsta ul Societii Romne de Cardiologie (www.cardioportal.ro),
subiectului, sexul, statusul de fumtor, nivelul colesterolului mpreun cu un ghid detaliat de utilizare,
total i TA sistolic. Grila SCORE este disponibil n dou De meniont c riscul poate fi mai mare dect cel indicat n
versiuni, una pentru regiunile cu risc sczut (Belgia, Frana, gril, la urmtoarele categorii:
Grecia, Italia, Luxemburg, Spania, Elveia i Portugalia) -dac persoana evaluat se apropie, ca vrst, de categoria
(fig. 1) i alta pentru cele cu risc crescut, unde se ncadreaz urmtoare;
i ara noastr, alturi de celelalte ri europene care nu au fost -la persoanele asimptomatice, dar care prezint markeri
menionate n enumerarea anterioar (vezi Capitolul 7). paraclinici pentru ATS (prin tomografie computerizat,
n mod practic, dup identificarea coloanei corespunztoare ultrasonografie etc.);
vrstei, sexului i condiiei de fumtor sau nefumtor, se caut -la persoane cu evidena debutului timpuriu a BCV n
ptratul corespunztor valorilor tensiunii arteriale sistolice i a istoricul familial;
nivelului colesterolului. -la cei care prezint urmtoarele situaii: nivel sczut al HDL
Exist dou variante de lucru a grilei: cu calcul raportat la colesterol, nivel crescut al trigliceridelor, scderea toleranei la
valoarea colesterolului total sau cu calcul pe baza raportului glucoz, nivel crescut pentru proteina C reactiv, fibrinogen,
dintre colesterolul total i HDL. De preferat ar fi evaluarea pe homocistein, apolipoproteina B sau lipoproteina(a);
aceast ultim variant menionat, deoarece HDL colesterolul -la o persoan obez sau sedentar.
este un factor de risc independent pentru BCV, cu precdere
la femei i la cei de vrst medie. ntruct msurarea HDL
colesterolului nu se face de rutin n multe pri din Europa, a
fost creat i varianta de gril bazat pe nivelul colesterolului
total.
Trebuie subliniat faptul c grila SCORE se adresez
subiecilor fr BCV cunoscut, cu vrsta pn n 65 de ani.
Subiecii cu boal manifest ATS sunt considerai deja cu risc
nalt i trebuie tratai ca atare.
Grila SCORE are cteva funcii:
- evideniaz riscul de eveniment CVD fatal n urmtorii
10 ani din tabel, fr calcule suplimentare;
- estimeaz riscul relativ, prin compararea unei celule (ptrat
din gril) cu oricare alta, n aceeai categorie de vrst;
- evalueaz impactul ameliorrii unui factor de risc
(subiectul trece dintr-o categorie de risc n alta prin oprirea
fumatului, scderea colesterolului total etc.);
Tabelul 2. Exemplu de calcul a riscului cardiovascular total, artnd
interaciunea factorilor de risc, actiunea pozitiv de control al unuia putnd fi
anulat de lipsa de control a celorlali factori de risc
4 5 6 1 li
I ChoIestelolImmoJlL! I
1().yeN risl< of
fatal CVD in
_c;vo_
poputat;on. OI
204
Mic tratat de CARDIOLOGIE
205
Capilo/tI! Il. !'reventia bolilor cardiovasculare
i la femei, riscul fiind foarte crescut dac subiectul a nceput 5. ARRANGE - programeaz vizitele viitoare.
s fumeze nainte de 15 ani 1j. Spre exemplificare. fumatul a Un algoritm simplu de asisten cu scopul renunrii la fumat
21 de igarete zilnic nseamn o cretere a riscului de 7 ori este prezentat n figura 4.
(studiul INTERHEART), iar la femei, fumatul a doar 3-5 Terapia medicamentoas cuprinde terapia de nlocuire a
igri pe zi dubleaz riscul de IMA. nicotinei, disponibil sub diverse prezentri (guma de mestecat,
Renunarea la fitlnaf reprezint cea mai eficient metod patchuri, spray nazal sau inhalatori, tablete), apreciindu-se c
dintre toate msurile de prevenie, efectul fiind mai pronunat la acestea ar crete rata de renunare cu 50-70%.
pacienii cu boal coronarian. Nu exist limit de vrst n ceea Antidepresivele - bupropiol1 i nortriptilina, dar nu i
ce privete beneficiul renllnlii la fllmat9 inhibitorii recaptrii de serotonin cum ar fi fluoxetina, ajut,
O analiz recent 12 arat c renunarea la fumat este asociat pe termen lung, la renunarea la fumat, abstinena de la nicotin
cu o reducere substanial a riscului de mOltalitate de orice putnd produce depresie.
cauz - riscul relativ RR 0,64 (95%CI 0,58 - 0,71) i a IMA Subliniem rolul important pe care l joac, n acest demers,
l1on-fatal- riscul relativ RR 0,68 (95%C! 0,57 - 0,82). familia pacientului.
ntreruperea fumatului este un proces dificil, care necesit de n unele ri europene au fost adoptate msuri legislative
cele mai multe ori, consiliere profesional. Evaluarea complet care interzic fumatul n Jocurile publice, apreciindu-se c mai
a statusului pacientului fumtor este obligatorie i trebuie s mult de 200 de milioane de ceteni europeni ar beneficia de
cuprind motivaia de oprire a fumatului, cantitatea i tipul de aceast legislaie. Un raport al OMS de la nceputul anului
tutun, mediul social i familial, nivelul de cunotine privind 2008, asupra "epidemiei globale de tutun" aprecia c doar 5%
rolul nicotinei, semne de dependen de nicotin, existena din populaia mondial locuiete n ri care au adoptat mcar
comorbiditilor, n special boala obstructiv pulmonar. o msur cheie care s duc la scderea fumatului, propunnd
Pentru aprecierea dependenei de nicotin se folosete testul un program de aciune n 6 puncte, cunoscut dub denumirea de
Fagerstrom, strategia MPOWER 13
ndemnul clar i fenn de renunare la fumat este uneori Dup interzicerea fumatului in locurile publice, mai multe
decisiv, mai ales cnd este adresat la momentul producerii unui ri au raportat reducerea numrului de evenimente coronariene
eveniment coronarian sau cu ocazia unei intervenii, pacientul acute ( n Italia, cu 11,2% la persoanele ntre 35-64 de ani i cu
fiind atunci foarte motivat n luarea deciziei de renunare la cei ntre 65 i 74 de ani)2.
la fumat Uneori. pacientul ia singur decizia de renunare,
materiale informative de diferite tipuri (fluturai informaionali, Activitatea fizic. Relaia dintre activitatea fizic i
brouri putnd fi foarte utile n aceast situaie. Un alt tip dezvoltarea BCV a losi sesizat nc din anii '50 de ctre
de intervenie se refer la consilierea individual, care poate Morris n Anglia i, ceva mai trziu, de ctre Paffenbarger n
duce la o rat de renunare de 40% la 6 luni dup nceperea unui Statele Unite (pentru studiile lor, realizate independent unul de
astfel de program. cellalt, au fost recompensai n 1996 cu un premiu special ce
Programele pot fi aplicate i la nivel de grup. ctre Comitetului Olimpic Internaional), inactivitatea fizic
Ca tehnic, abordarea unui subiect trebuie s fie progresiv, tiind recunoscut ca factor de risc pentru dezvoltarea bolii
tolosind regula celor SA (din literatura anglo-saxon), preluat coronariene la nceputul anilor '90 14 (fig. 4).
i n Ghidul de renunare la fumat, publicat pe site-ul SRC Lipsa activitii fizice reprezint o problem major a stilului
(www.cardio]JoftaJ.ro): de via nc din copilrie. Puini copii practic n prezent
1. ASK - ntreab toi pacienii; afinn decizia de renunare activiti sportive, iar majoritatea devin sedentari la vrsta
la fumat; adult. De asemenea, pulini pacieni cu boal. cardiovascular
2. ASSESS - determin gradul de dependen i disponi- particip la programe de exerciiu fizic, mai ales cnd prezint
bilitatea de oprire a fumatului; i insuficien cardiac!5 Vrstnicii, la care prevalena bolii
3. ADVISE - sftuiete: toi fumtorii trebuie sftuii s ateroscleroiice este ridicat, reprezint o categorie cu un
renune; nivel sczut al activitii fizice, n parte motivat de asocierea
4. ASSIST - strategii adaptate pentru pacientul nepregtit, diverselor patoJogii (articulare, ncurologice etc.).
pacientul nehotrt pacientul pregtit, intervenii pentru Se apreciaz c cel puin 60% din populaia globului nu
meninerea abstinenei; atinge nivelul minim recomandat, de 30 de minute de activitate
fizic moderat, zilnic, proporia celor care nu fac nici un fel
de micare fizic ntr-o sptmn fiind de 25%. Riscul de
Pacientul {'onsmn tutun? - ..------~
dezvoltare a unei boli cardiovasculare este de cel puin 1,5
DA ori mai mare la persoanele inactive, impactul fiind major la
s:l n.'Hune la fHm~~ acum'? ~A fumat vn:Od3t"l't
tnr, unde se nregistreaz n prezent o scdere
206
J4ic [raiul de CARlJi()UHJIE
-o-c-r-es~,t~e-re~"e-p-i-d"e-n~1i-ca---"--n->-u-lti~~-i~i-an-l-.-l~)I-tl-n-1u--lr-a-p-ort::p:u~b~li:c:a~t:d:e--~~~~~~~~~~~~~;;
Al-iA in decembrie 2009 asupra bolii coronariene i AVe, arat 5 i~h
\IET~
c aproape o treime (31,9%) din copiii cu vrsta cuprins ntre
.2 i 9 ani sunt supraponderali sau obezi l'. ntr,o metaanaliz
din 2008 privind prevenia primar, incluznd 513 472 indivizi.
se arata c persoanele care jeac exerciiu fizic n timpul liber
au un risc de 27% (pentru activitate fizic intens) i 12%
(activitate moderat) mai mic pentru incidena bolii coronariene 2.5
sau mortalitate, comparativ cu cei cu ni\el sczut al activittii 2
fizice sau care nu fac deloc l'. n prevenia secundar, reducer~a 1.5
mOltalitii totale ca urmare doar a practicrii exerciiului fizic a
fost apreciat la 27'%, iar a mortalitaii cardiace la 31 %10. 0.5
Activitatea fizic menine greutatea corporal sau chiar o O
reduce la cci cu exces ponderal., are efect pe profilul lipidic prin 2 3 4 5
creterea, n principal, a HDL-colesterolului i scderea trigli,
Categorii de capacitat~ de efort
ceridelor, crete sensibilitatea la insulin i reduce tensiunea
arteriala, dar mal ales, crete compliana la msurile de Figura 4: Relaia dntre capacitatea de efort i riscul relativ
influenare a factori de risc, rcducnd astfel 1.24J). .
i mOltalitatea BCV.
Orice cretere, mic sau moderat, a nivelului de efort,
dificulti
de validare a chestionarelor.
are efecte pozitive (de exemplu, utilizarea scrilor n locul
ascensorului). Fiecare i poate alege modalitatea de activitate Folosirea accelerometrelor poate constitui o opiune de
fizic care s fie mai atractiv (plimbare, ciclism, grdinrit),
preferat
pentru creterea complianei -- programele n grup sau alturi de La copii cu risc nalt (cum ar fi dislipidemiile familiale, istoric
familie crescnd motivaia. familial ncrcat de boal cardiovascular, diabet), efectuarea
unui test standard de elor! poate fi util pentru consiliere i
urmrire.
Evaluarea activitii fizice. Activitatea fizic este definit
ca micare a corpului produs prin contracia muchilor
La adultul un interviu vizilnd nivelul activittii fizice
scheletici i care are drept rezultat cheltlliala energetic deasupra la munc i n limpul liher, precum i folosirea jurnal~,lui sau
nivelului bazal"lY, Energia cheltuiti'\, prin activitate fizic este pedometrelor, poate ajuta pentru evaluare. De asemenea, testarea
parte a consumului total de energie (CTE), alturi de alte dou la efort ofer o apreciere ohiectiv a capacitlii de efort, mal ales
componente: rata metabolic de repaus componenta principal, daca subiectul ul111eaz s realizeze lIn regim de exerciiu fizic
60-70'% din CTE - i cheltuiala indus de diet, reprezentnd intens.
10% din CTE 20. La adu/tul cu boal de obicei este necesar
Exist trei tipuri de metode de evaluare a activitii fizice:
efectuarea unui test de efOli, pentru slratificarea riscului, detecia
--metode de criteriu, aici intrnd calorimetria direct nevoii de precum i pentru
(identificat drept metoda ideal), dar i cea indirect, prin
la terapia medicamentous sau dupa
msurarea consumului de oxigen i a produciei de eo);
revascularizare.
-metode incluznd monitoarele de activitate La vrstnic se recurge la illterv iu pentru dar se
tipul pedometrelor i accelerometrelor) i monitoarele de poate recomanda i testarea la efort standard la cei care prezinta
frecven cardiac;
simptome sugerind boala cardiovascular sau se poate realiza
-metode subiective, chestionarele i jurnalul zilnic. un test submaximal, cum ar fi testul de mers de 6 minute.
Tonusul fizic (jitness) este definit ca "abilitatea de a realiza
Recomandri privind activitatea fizic. Recomandrile
activitile curente cu vigoare i n ritm alert, fr oboseal i cu
suficient energie necesar activitii de timp liber, recreaionale
privind exerciiul fizic se r"fer la frecven., intensitate, durat,
i n situaii de
mod i progresie.
Exist diferena ntre tonusul fizic al individului sntos
Intensitatea SlC poate exprima n termeni relativi sau ca
i cel asociat cu antrenamentul susinut. Tonusul fizic are
valoare absolut.
mai multe componente (morfologic, muscular, motorie si Intensitatea absolut reflect cheltuielile energetice n cursul
cardiorespiratorie) care pot fi apreciate printr,o baterie de teste efortului i se exprim in echivaJeni metaholici 1
(Eurofit pentru aduli)l9 MET reprezint consumul energetic bazal, echivalent cu
Metodologia folosit pentru evaluare dift~r n funcie de mI /min), Intensitatea relativ se refer la procentul
categoria populaional creia i se adreseaz. relativ din capacitatea aerobic maximal care esle mentinut
La tineri evaluarea activitii fizice este dificil de realizat, dat n cursul i se exprim ca procent din frec\:enta
maximal sau din consumul de O
fiind c subiecii se gsesc n stadii diferite ale procesului
de cretere, existnd de tonusul muscular i plimbare n pas vioL cu km/h are intensitatea absolut
207
Capitolul 11. Prevenia boli/ar cardiovasculare
de aprox. 4 METs. n termeni relativi, aceast intensitate este se realizeaz pe baza frecvenei cardiace: 60-75% din frecvena
considerat uoar pentru un adult sntos de 20 de ani, dar maximal ( apreciat ca 220 - vrsta n ani). Se poate folosi,
mare pentru un vrstnic de 80 de ani. de asemenea, scala Borg, de percepere subiectiv a intensitaii
efortului (fig. 5), inta fiind exerciiul moderat, sau raportarea la
Copii i adolescenii.
Fiecare copil trebuie ncurajat s rezerva de frecven cardiac (diferena ntre frecvena maxim
desfoare minim 60, de preferat 90 de minute zilnic de i frecvena de repaus), nivelul recomandat variind ntre 40-
activitate care crete semnificativ frecvena cardiac, n regim 50% pn la 85% din rezerva de frecven).
aerob (intensitate viguroas cel putin 3 zile pe sptmn), Cheltuiala energetic n efort poate fi exprimat n kilocalorii,
precum i exerciii de ntrire muscular i osoas. Activitile 30 minute zilnic de activitate moderat echivalnd cu un
propuse trebuie adaptate vrstei, s fie plcute i atrgtoare. consum de 1000 kcal/sptmn), ca numr de pai (>10 000 =
persoana activ, > 12000 = persoana foarte activ) sau n METs
Adultul sntos. Exist o varietate de rapoarte ale diferitelor (1 MET reprezentnd cheltuiala energetic de repaus, bazal).
asociaii i organizaii medicale, cu recomandri privind Ameliorarea capacitii de efort cu 1 MET nseamn reducerea
activitatea fizic. Coeficientul de corelaie intraclas pentru ca cu 10-25% a mortalitii cardiovasculare i de orice cauz.
un individ s fie considerat activ sau nu suficient de activ fizic Cnd se combin activitaile de intensitate moderat i
este destul de redus (0,24; 95% CI 0,15-0,34) 21. cele viguroase, consumul trebuie s fie de 450-750 METs
n Ghidul European de Prevenie se arat c ,,30 de minute de sptmnal. Individul neantrenat trebuie s nceap cu exerciii
exerciiu moderat viguros n cele mai multe zile ale sptmnii uoare, progresia spre exerciii mai dificile realizndu-se
va reduce riscul i va crete tonusul (fizic)9. n mod practic, pe msura mbuntirii tonusului muscular. Se afirm c
aceast recomandare se poate realiza efectund minim 30 de "Activitatea fizic poate c nu adaug prea muli ani vieii, dar,
minute de activitate fizic de intensitate moderat 5 zile pe mai important, adaug mai mult via anilor rmai"14.
sptmn sau minim 20 de minute de activitate viguroas n
3 zile ale sptmnii sau combinaia dintre cele doua regimuri. Adultul cu boal cardiovascular. Recomandrile de an-
De asemenea, activitatea fizic se poate "mpri" n calupuri trenament fizic se bazeaz pe informaiile obinute prin testare
de minim 10 minute, efectul fiind similar. la efort, fie standard ECG, fie de preferat prin msurarea
Ghidul guvernamental aprut n SUA n 2008, recomand schimburilor gazoase i aprecierea direct a consumului de
2 ore i 30 min de activitate fizic aerobic de intensitate oxigen.
moderat sptmnal sau o or i 15 minute de activitate Una din cele mai importante componente ale preveniei
fizic viguroas. La activitaile aerobice (plimbare n pas secundare o reprezint recuperarea cardiac. Conform definiiei
alert, alergare, dans, not, jocuri, de exemplu baschet), trebuie date n 2005 de Asociaia American de Prevenie i Recuperare
adugate exerciiile de tonifiere muscular, n minim 2 zile pe Cardiovascular, termenul de recuperare cardiac se refer la
sptmn (srituri, flotri, genuflexiuni, ridicare de greuti, "intervenia coordonat, comprehensiv, cu scopul optimizrii
benzi elastice, 8-12 repetari pe serie) 22. Beneficii suplimentare statusului fizic, psihologic i social al pacientului cardiac,
sunt obinute prin activitate moderat 300 minute (5 ore) pentru ncetinirea, stabilizarea i chiar regresia procesului de
pe sptmn sau 150 de minute de activitate viguroas sau ateroscleroz, reducnd astfel morbiditatea i mortalitatea"25.
combinaie. Aprut iniial n anii '60 ca recuperare intraspitaliceasc la
Studiul Caerphilly, aprut n 2002, arat pe o perioad de bolnavii cu infarct miocardic acut, cu repaus prelungit la pat,
urmrire de 11 ani a populaiei active masculine din localitatea recuperarea cardiovasculara modern a evoluat ca metodologie
galez cu acelai nume, c doar activitatea fizic viguroas, i lrgire a sferei de indicaii. Beneficiaz de includerea ntr-
grea, este asociat independent cu reducerea riscului de un program de recuperare nu numai bolnavii coronarieni, cu
deces prematur prin boala cardiovascular. Nivelul activitii infarct miocardic sau revascularizai, dar i cei cu arteriopatii
viguroase este echivalentul a 9 minute de jogging sau 7 minute periferice, hipertensiune arterial, valvulopatii, insuficien
de urcat scri, zilnic23 . cardiac, boli congenitale, purttorii de stimulatoare cardiace i
n ceea ce privete intensitatea activitaii fizice, recomandarea cei cu transplant de cord, practic toi bolnavii cardiovasculari.
Recuperarea ncepe n spital, dup un eveniment acut. n
ultimii ani, mai ales n sindroamele coronariene acute, datorit
7
Nesemnificativ revascularizrii precoce, medicamentoase sau intervenionale,
0- 0.5
Foarte. foarte uor aceast faz a fost mult scurtat, la maximum 3-5 zile (perioada
8-9 Foarte uor
de spitalizare a bolnavului). De asemenea, coninutul su
10-11-12 Uor 2
s-a schimbat, n sensul c bolnavul revascularizat i va
13 Modera! 3
relua singur mersul i activitatea de autongrijire, asistentei
14 Oarecum greu 4
15-16 Greu 5-6
medicale i eventual fizioterapeutului revenindu-le doar
17 Foarte greu 7-8-9 sarcina de a verifica dac aceast reluare a activitii fizice nu
18-19 Foalte. foarte greu 10 duce la modificri detrimentale hemodinamice (fenomene de
insuficien ventricular, scdere tensional, tulburri de ritm,
cretere exagerat a frecvenei cardiace).
208
Mic tratat de CARDIOLOGIE
intermediar sau crescut (cnd riscul nu este major i cnd cardiovascular sunt prezentate n tabelul 3.
supravegherea este strict pe parcursul antrenamentului). Lipidele din alimentaie au un rol major n formarea plcii
Numrul recomandat al edinelor sptmnale este de cinci, de aterom. Relaia dintre aportul de grsimi i dezvoltarea bolii
dar n practic se consider c recuperarea este eficient dac se cardiovasculare este legat de coninutul n acizi grai saturai,
realizeaz trei edine sptmnal 15 care cresc concentraia LDL colesterolului. Principalele surse
sunt produsele animale, alimentele prelucrate industrial i
anumite grsimi folosite n procesul de gtit. Aportul de
Tabelul 3. Recomandrile generale privind nutriia pentru subiecii cu risc
cardiovascular nalt acizi grai mononesaturai este asociat cu scderea riscului
de boal cardiovascular. Acizii grai cu configuraie trans
sunt produi prin hidrogenarea industrial a grsimilor
vegetale i a uleiurilor. Exist o asociere pozitiv ntre acizii
trans i mortalitatea i morbiditatea cardiovascular, fapt ce
a dus la interzicerea prezenei lor n alimente n mai multe
ri europene. Acizii polinesaturai n-6 i n-3, reprezentantul
prinCipal fiind acidul linoleic, deriv n principal din uleiurile
vegetale i s-a dovedit c scad LDL-colesterolul i riscul
209
Capitolul 1 r Pi'c"efl!ia holi/or cardio1'o5,'culure
cardiovascular, comparati\' cu aportul de aCiZI grasi saturai /zi echivaleaz i cu scderea costurilor de sntate cu 10-24
sau trans. Acidul alpha-linolenic este precursorul acizi lor din miliarde anual.
grupul n-3, gsindu-se n soia, rapi, ofran, ulei de in. Acizii Chiar i reducerea mai modest, cu doar 1 gram de sare -
eicosapentaenoic i docosabexaenoic sunt doi imp0l1ani graduaL pe parcursul a 10 ani. ar avea un raport cost-eficien
membri ai grupului n-3, derivai n principal din uleiul de mult mai bun dect reducerea cu medicaie a tensiunii arteriale
pete. Aportul lor reduce nivelul trigliceridelor plasmatice. la toat populaia hipertensiv.
tensiunea arterial, mortalitatea prin boal coronarian, aynd n prezent, Ghidul pentru managementul HTA recomand, pe
i efect antiaritmic. Efectele sunt dependente de doz. variind baza datelor furnizate de OMS, consumul zilnic a doar 5 grame
n funcie de obiectivul urmrit (exemplu, efectul antiaritmic de sare (o linguri).
se manifest la un nivel n platou corespunznd la 750 mg!zi. Consumul optim de alcool este apreciat ntre 10-30 g/zi la
n timp ce efectul asupra trigliceridelor este proporional cu brbai (valori mai scLute la femei). Consumul moderat de
doza). Coninut crescut n omega 3 se regsete n urmtorii alcool reduce 1l10l1alitatea cardio,ascular. fr a se face o
peti: somon, macrou, ton, pete sabie, bering, sardin, pstrv. distincie ntre diversele tipuri de buturi. Vinul (mai ales
Este recomandat consumul de pete de dou ori pe sptmn cel rou) este protector datorit coninutului de polifenoli cu
la persoanele asimptomatice, precum i consumul de alimente efecte vasodilatatorii, anlilrombotice. antioxidante. Cu toate
bogate n acid linolenic. La cei cu boal cardiovascular acestea. alcoolul nu poate fi recomandat n prevenia bolii
documentat, necesarul de acizi 11-3 este de 1 g/zi. cardiovasculare. neexistnd studii randomizate care s probeze
Fructele i vege/alele sunt surse de vitamine i fibre, aportul beneficiul consumului de alcool.
regulat reducnd tensiunea arterial sistolic si diastolic. Riscul Dieta medif!!ranean este caracterizat prin apor cescut
de eveniment coronarian este redus cu 7%, iar pentru accident de paste, pine. vegetale, fructe, legume, salate, nuci, ulei de
vascular cu 5% pentru o porie de fructe i vegetale pe Zi 26 msline ca principal surs de grsimi, puine de origine
n rile Uniunii Europene se recomand consumul a minim animal (cantiti mici de carne roie), cantiti moderate de
400 grame/zi (duce la prevenirea a 135000 de decese prin boal lactate, ou, unt., concentnlte de zahr i cantiti moderate de
cardiovascular anual), consumul a 600 grame zilnic reducnd vin, consumat la mese.
riscul de boal cardiac cu 18% i de accident vascular cu 11 %. S .. a constatat c aderenla la acest tip de diet reduce nivelul
De notat c aproximativ 90% dintre copii n rile europene mai multor factori de risc la pacienii cu risc nalt i scade
consum sub nivelul zilnic recomandat de fi'ucte i vegetale 27 . mortalitate general, cardiac i infarctul non fataL
NuciJe (nuci, alune, migdale) conin acizi polinesaturai, Aderena la dieta mediteranean este asociat cu modificri
precum acidu\ linoleic i alfa-linoleic, consumul a 150 grame ale markeri lor clinici i biologici ai riscului aterotrombotic;
sptmnal reducnd semnificativ riscul de infarct nonfataL astfel ntr-o populaie de 33994 participani la programul
Consumul de sare variaz ntre diferitele ri europene, de la naional de evaluare a strii de sntate i a nutriiei n SUA
8,6 g/zi n Marea Britanie pn la 12 g/zi n Croaia (comparativ, (NHANES III), scderea riscului a fost proporional cu gradul
n SUA consumul este de 10,4 g/zi la brbai si 7,3 la femei). aderenei, apreciat printr-un scor cu Il componente. La brbai
Aproximativ 75% din cantitatea de sare pe care o consumm se de peste 45 de exemplu, dac scorul amintit (MedDietScore)
gsete deja n alimente. Cantitatea de sare poate varia n limite este crescut, atunci sunt sczute rapOJ1ul colesterol total/HDL-
largi n cadrul aceluiai produs (pinea, de exemplu, poate colesterol, hemoglobina glicozilal, indexul dc rezisten la
conine de la 0,7 la 3 g/lOO grame de produs). De asemenea, insulin, proteina C reactiv i fibrinogenul, concomitent fiind
coninutul n sare pentru acelai produs realizat de companii crescut nivelul l-IDL-colesteroF 9 .
multinaiunale (cum ar fi McDonald's, KFC, Kellog's) variaz Sunt numeroase studii care arat beneficiul dietei
de la o ar la alta. mediteraneene la persoanele asimptomatice i efectul protectiv
Societatatea European de Cardiologie apreciaz n mod mpotriva bolii cardiovasculare, dar puine studii care s
deosebit un studiu aprut n ianuarie 2010 i care cuantific confirme aceste observaii la pacienii cu boal coronarian.
pentru prima dat numrul anual de noi cazuri de boal Recomandrile de diet trebuie individualizate, innd
coronarian, accident vascular i infarct miocardic care pot cont de profilul de risc al pacientului, obiceiurile alimentare,
fi prevenite n populaie prin reducerea consumului de sare, caracteristicile culturale ale populaiei din care provine.
ridicnd problema adoptrii unor msuri urgente care s reduc Recomandrile privind controlul celorlali factori de risc
consumul de sare la nivelul Uniunii Europene. Reducerea cu 3 (hipertensiunea arterial, obezitmea, dislipidemiile, diabetul
grame a srii din alimente (echivalent cu 1200 mg de sodiu) zaharat, factorul psihosocial) sunt dezvoltate n capitolele
reduce numrul anual de noi cazuri de boal cardiac cu 60000- dedicate.
120000, de accident vascular cu 32.000-66.000 i de infarct
miocardic cu 54000-99000, numrul de decese de orice cauz
fiind redus cu 44000-92000 2'.
Efectul este similar cu cel obinut prin reducerea consumului
de tutun cu 50%, reducerea cu 5% a indexului de mas corporal
la obezi sau folosirea statinelor la populaia cu risc sczut sau Stadiul preveniei cardiovasculare n Europa a fost analizat
intermediar. Reducerea aportului alimentar de sare cu 3 grame in cele trei ediii ale studiului de urmme EUROASPIRE
210
Imlar de CARDIOLOGIE
(European Action 0/1 Secondarv and Primary Prevention by meninndu-se pentru pacienii aflai pe medicaie de reducere
lntervention ta reduce Events), condus de Societatea European a lipidelor. n grupul amintit de pacienli, peste 80% aveau un
de Cardiologie. Primul studiu a fost realizat n 1995-1996 n index de mas corporal> 25, iar 50% se ncadrau n definiia
nou ri, cel de al doilea n 1999 - 2000 n 15 ri. Ambele obezitii.
au artat niveluri crescute ale factorilor de risc modificabili la Una dintre concluziile desprinse din aceste studii de urmrire
pacienii cu boal coronarian. AI treilea studiu, desfurat n a fost aceea c terapia medicamentoas nu estc suficient.
2006-2007 n 22 de ri, printre care i Romnia, nu a artat fiind complementar necesar o intervenie activ, asistat.
o ameliorare'o. O analiz a celor 8 ri participante n toate asupra modului de via. Doar o treime din pacienii cu boal
ediiile EUROASPIRE a artat c tratamentul dislipidemiilor coronarian n Europa intr ntr-un program de recuperare.
i a HTA la pacienii cu boal coronarian rmne suboptimal, Pentru a demonstra eficiena unui program de prevenie
in ciuda creterii opiunilor terapeutice. Dac sunt analizate asistat, a fost iniiat programul EUROACTlON. care s-a
datele din toate cele 22 ri din EUROASPIRE 1lI, controlul adresat att pacienilor coronarieni spitalizai. ct i indivizilor
factorilor de risc este chiar mai prost. Printre cei aproape 9000 asimptomatici la risc nalt i familiilor lor. Programul s-a
de participani, 56% au nivelul TA mai mare dect valorile desfurat n 8 ri, 24 spitale i centre de medicin general i
int i doar 44% din pacienii pe medicaie antihipertensiv a cuprins aproape 9000 de pacieni. Rezultate pozitive au fost
prezint un control adecvat al TA. Datele sunt similare pentru nregistrate dup 1 an. EUROACTlON a redus, prin programul
controlul colesterolului, cu 51 % dintre pacieni avnd nivelul asistat, riscul de boal cardiovascular comparativ cu ngrijirea
coJesterolului total deasupra nivelului int i doar 55% din uzual, n principal prin schimbarea stilului de via nesntos,
cei cu medicaie avnd nivelul sub cel int. Mai mult de o mbuntirea obiceiurilor alimentare i creterea gradului de
treime din pacienii cu boal coronarian asociaz diabet; activitate fizic, demonstrnd c activitatea de prevenie poate
dintre acetia, doar 10% din cei care iau medicaie de scdere a fi ameliorat printr-un model aplicabil n practica clinic31 .
glicemiei au un nivel adecvat al glicemiei. Pentru a obine rezultate, este nevoie de dezvoltarea unor
De la un studiu la altul, controlul TA nu s-a schimbat, programe locale adaptate la caracteristicilc sistemelor de
proporia celor cu exces ponderal i obezi tate a crescut, n timp sntate, culturale i economice ale fiecrei ri.
ce fumatul a rmas relativ neschimbat. n 2009, Societatea Romn de Cardiologie a lansat
n ultima ediie au fost incluse pentru prima dat i persoane Programul de Prevenie a Bolilor Cardiovasculare, conceput
fr istoric de boal. coronarian, cu medicaie pentru HTA, dup recomandrile SEC i care urmeaz a fi concretizat n anii
dislipidemii sau diabet de cel puin 6 luni. i la aceast viitori, astfel nct s fie ndeplinit obiectivul trasat n Carta
categorie de pacieni cu risc nalt, datele obinute i raportate European a Sntii: "Fiecare copil nou-nscut are dreptul
la EuroPrevent 2010 nu au fost ncurajatoare, cu mai puin de a tri pn la vrsta de cel puin 65 de anifr a suferi de
de o treime din pacienii tratai cu medicaie antihipertensiv o boal cardiovascular ce poatefi
atingnd valorile propuse n ghiduri, aceeaI proporie
BIBLIOGRAFIE
1. Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S, el al. Global burdcn of cardiovascular discascs: Prcv Rchabi12007; 14(SuppJ.2): S I-S 113.
par!. T: general considerations, the epidemiologic transition, risk factors, and 10. Jollil1e lA el al. Cochranc database ofSystematic revicws, 2006.
impact ofurbanization. Circulation 2001; 104: 2746-53. II. Christakis NA, Fow!cr JH. Thc collcctive dynamics of s1l1oking in a large
2. Ccsaroni G, Foras!iere F, el al. Effect ofthe italian s11l0king ban on population socialnetwork. N Engl J Med 2008; 351\: 2249-58.
rales of acute coronary events. Circnlation 2008; 117. 12. Stead LF, Perera R, Bullen C el al. Nicotine replacement therapy j~)f
3. Rosengren A, Perk.r, Dallongeville J . Prcvcntiol1 of cardiovascular diseasc. smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2()()8.
In The ESC Textbook ofCardiovaseular Medicine, Oxford University Press 13. WHO Rep011 oflhc Global Tobacco Epidemie and related doeumcnts 2008
2009. 14. Snell P, Milchell lPhysicaJ inactivilY, an easily 1l10dified risk factor?
4. British Heart Foundalion. European Cardiovascular Disease Statistics 2008, Circulation 1999; 100:2-4.
2008. London: British Beart Foundation. 15. Zdrenghca D (sub redacia). Recuperare i prevcnic cardiovasculal'.
5. Mtiller-Nordhom.r, Binting S, Roll S, el al. An update on regional variation in Ed.Clusiu1l1 2008
cardiovascular l110rtality within Europe. Eul' Heart J 2008; 29: 1316-26. 16. Caspersen CJ, Pereira MA, Curran KM. Changes in physical activity pal1ems
6. Fcnari R, Hearse D.Cardiovascular discasc prcvention:united we conqucr. in the United States. by sex and cross-sectionaJ age. Mcd Sci Sporls Exerc
Dialogues in Cardiovascular 11ledicine 2009; 14:79-81. 2000: 32: 1601-9.
7. Wood D, Kotscva K. Should cardiovascular disease preventiol1 be undertaken 17. Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM el al. Hcart discase and stroke-20 1O
by doctors or poJicymakcrs and politicians? Dialogues in Cardiovascnlar updatc. A rep011 from the American Heun Association. Circulatioll 2010;
l11cdicine 2009; 14:83-98. 121: e 46- e 215.
8. YusufS, Hawken S, Qunpuu S, ci al. EJlect ofpotcntiallymodifiable risle factors 18. Sofi F, Capalho A. ecsari F el al. Physical activity dnnng leisurc time and
associaled with myocardial infarction in 52 countries (the JNTERHEART primary prevcntiol1 of cornnary heart discase: an updated meta-analysis of
study): case-contTOI study. Lancet 2004; 364: 937-52. cohorl studies, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 200g; 15: 247-257.
9. Graham J, AtaI' O, Borch-Johnsen K, el al. European gnidelines on J 9. Giallnl1zzi P, MezzaniA. Suner H. Physical activity f(lrprimary and secondat)'
cardiovascular disease prevention in clinical practice: fult text. Fourth preV'enlion. PositjOll paper of the Working Group 011 Cardiac Rehabilitatioll
Joinl Task F oree of the European Society oi' Cardiology and other societies and exercise Physiology of the European Socicty of Cardiology. Enr .1
on cardiovascular disease prevcntion in clinical practice (constituted hy Cardi0\3sc Prev Rehabil 2003; !O: 319-327.
representatives of nine socielies aJ1() by inviterl experts)" EUl' J Cardiovase 20. Va!1hees L, Leren" .1, PhiIippaerts R. HO'o'i [O assess physical activit)") How
211
CUfli/ului Jr Pren!l1[ia bolilor umi!ol'QSc/i!ure
to ",Se,S plnsicai filncss'? Eur J Cardiovasc {'re\ Rehabil 1005: 12: 102- 2007; 136: 25SS-93.[Wcb ofScience].
114. 27. Logstrup S. Preventiol1 updatc 2005, noA.
21. Thompson D. Bancrham A. \larkiJ\ itch D. Confusion and conflict in 28. Bibbins-Domingo K, Cherlml G. Coxson P.Projccted "frect of dietary salt
a,sc:ssing llle physical activ iry stalus of midd!e-ag~d men. PioS O"iE 2009 reducrions on future cardim ascular discase. ;\ Engl J l\!eel20 lO: 346: 793-
4(2):e4337. 80L
2::, liS Departn1enl of Health and Human Senices, 2008 Physical Acti\ity 29. Carter S. Roberts M, Salter J. RelatioJlship bet\< cen Medilcrranean Diet Scorc
Guidelines !()[" Americans. \\ \\ '" hcallh.govi]laguidlines. and alherotbromhotic risk: Findings n'om tlle Tllird National Healtb and
23. Yu S, Yarndl .rW, Sweelnam P:'vl. \i'hat le",:l of physical activ il)' protecls Nutritiol1 Examination Sun ey (NHANES 1Il). ) 988-1994 ,Atherosclerosis
againsl ]lremalurc cardiovascuiar elemh '? Caerphilly sluel;.. Hearl2003 \1al'; Junc 20 !O: 210, lssuc 2. 630-(36).
:';9(5 ):502-6. 30. Korsc\a K, \\ood D, De Backer el al. EUROASPIRE Study Group.
24. Mycrs .1, Prakash '.1, Froclicher V. Fxc:l'cise capacity anei mortality among ECROASPIRE 1l1: a survey on the Iitcstyle, risk factors anei use of
men refcrrcd ()r c'.ercisc lesting. Engl J Med 2002; 34h: 793-g0 1. cardioproteclinc elrug therapies in coronary palients from (wenty two
25. Lcon AS . F ranklin BA. Co:-:ta L 1'1,,1 Cardiac rchabilitation and secondary European countries. EUROASPIRE Srudy Group.Eur J CardiO\asc Prn
prc\'Cntion of coronary heml di,casc: an American l-leal1 Associatioll Rehabilit 2009: 16: 121-137.
scicntific slalemcnt tin11 [he Couneil 011 Clinical Cardiology (Subcommittee 31. Wood DA, Kotseva K. COl1Jloly S el alNurse-coordinaled mnltidisciplinary
011 Exercise, Cardiac Rchahilitation, and Pre\ention) and thc Council on jamily-ba5edcardiovaseular discasc prevention programe (EUROACTION)
Nurrilion, Physical Activily. and Metabolism (Subcommittee on Physical j(,]' patients ,,~ith coronary heart discasc and asympLomaric individuals at high
Activity), in collaboration wilh lhe American association of Cardiovascular risk ol'careliovascular elisease:a paired cluster-randomizcd trial. Lancet 2008;
and Pulmonary Rebabilitation. Circuialion 2005; III: 3h9-76. 371: 1999-2012.
26. Duucilet L, Amouycl P, Hercbcrg S, 1'1 al. Fruit and vegetable consumption 32. Braunwald's licart Disease. A Textbook of CareliO\dSCular Mcdicinc 7th
and risk of coronar)' heari disease: a meta-analysis of cohurl sludies. J "Intr Editioll Flse,ier Satmdcrs 200R: 1119-114il.
212
Introducere ... . ..... 213 Anamneza, examenul obiectiv i im estigaliile de labomtoL ....
Definiie iclasificare .. .213 Eyaluarea riscului cardio\ascular global
Epidcmiologie ......... . .... 213 Tratament .................... . ...... , .. _.... --
'l~l
cardiovascular major cu o inciden n continu cretere n comparativ cu cele n curs de dezvoltare (22,9%), numrul cel
condiiile mbtrnirii populaiei!. n algoritmul de management mai mare de hipertensivi n valoare absolut se regsete n
al pacientului hipertensiv, deplasarea ponderii dinspre valorile acestea din urm. n Romnia prevalena hipertensiunii este
propriu-zise ale tensiunii mteriale (TA) ctre evaluarea riscului estimat la aproximativ 40% (studiul SEPHAR 4 ).
insuicien cardiac), boal renal i deces, chiar n registrul de contractilitatea intrinsec a miocardului, frecvena i ritmul
valori ale TA considerate "normale". cardiac, presarcina, activitatea sistemului nervos autonom,
Evans i Rose 2 ofereau n urm cu 10 de ani urmtoarea competena valvelor cardiace. Presarcina e determinat la
definiie operaional a HTA: "HTA ar trebui privit ca nivel rndul su de volumul intravascular, tonusul vascular i
al valorilor presiunii arteriale dincolo de care investigaiile capacitana vcnoas.
i tratamentul fac mai mult bine dect ru" sugernd implicit Rezistenele vasculare se coreleaz direct cu vscozitatca
evitarea unor valori limit predefinite. sanguin i cu lungimea segmentului arterial i sunt invers
n acest context definiia clasic a HTA elaborat de Organizaia
Mondial a Sntii (OMS) i Societatea Internaional de Tabelul 1. Dellniia i clasificarea HTA n vulorile TA (conform
Hipertensiune 3 n 1999 - cretere persistent a valorilor TA [3])
213
Capi/olul 12. fliperlcnsiunea arteriala
proporionale cu raza lumenului vascular. ntruct primii doi neurale n creterea persistent a valorilor TA au fost aduse n
factori sunt relativi fici, rezisteneJe periferice sunt detenninate cazul pacienilor cu sindrom de apnee n somn'. Episoadele
aproape n ntregime de proprietile micilor anere distale sau repetate de hipoxemie i hipercapnie cresc tonusul simpatic,
ale celor cu diametru sub 1 mm. AnereJe mari joac n principal probabil prin activarea chemoreceptorilor mieriali, chiar i n
rolul de conduct pentru fluxul sanguin. dar compliana lor perioadele de normoxemie diurne. Administrarea de oxigen
poate influena presiunea arterial n faza precoce a sistolei. n 100% reduce semnificativ activitatea simpatic, frecvena
particular, creterea rigiditii \'aselor mari ia subiecii vstnici cardiac i valorile TA ale acestor pacieni.
e responsabil de creterea izolat a valorilor TA sistolice. Mecanismele renale se refer la alterarea dobndit sau
motenit a abilitii rinichiului de a elimina sarea n exces
rezultat din diet. Astfel, dac Iasubiectul nonTIotensiv creterea
HIPERTENSIU~EA ARTERIAL ESENIAL TA determin creterea natriurezei cu reducerea volumului
plasmatic, la majoritatea pacienilor hipertensivi curba presiune
n peste 95% din cazurile de HTA nu exist o cauz unic, arterial-natriurez este deplasat la dreapta, astfel nct aceeai
identificabil, pentru creterea valorilor TA. Mecanismele cantitate de sare este eliminat la valori mai mari ale presiunii
incriminate n aparitia acestei forme de HTA cunoscut sub arteriale i ntr-un timp mai ndelungat. Retenia renal. de sodiu
numele de HTA esenial sunt numeroase: predispoziia produce expansiune volemic i creterea debitului cardiac
genetic, retenia renal de ap i sare, remodelarea vascular, declannd mecanismele aUloreglatorij care cresc rezistcna
disfuncia endotelial, hiperactivitatea sistemului nervos vascular sistemic. Contracia muscuJaturii netede vasculare
simpatic, a sistemului renin angiotensin, hiperinsulinemia mediat de substanelc endogene vasoconstrictoare este o alt
sau rezistena la insulin. Din interaciunea factorilor genetici consecinla a reteniei renale de sare.
cu aa numiii factori hipertensinogeni (obezi tate, consumul de Alterarea homeostaziei sodiului a fost descris i la
alcool n doze mari, consumul crescut de sare, sedentarismul, hipertensivii aduli cu greutate mic la natere. n acest caz,
stresul, dislipidemia i consumul sczut de potasiu sau calciu) sensibilitatea crescut la sare este consecina unei suprafete de
rezult. creteri suplimentare ale valorilor TN5.6.7 filtrare glomerulilr redus prin deficit de nefrogenez.
lnfluenajctorilor genetici asupra valorilor TA este sugera- Contribuia genetic la mcninerea homeostaziei sodiului
t de studiile care arat o mai bun concordan a valorilor TA a fost studiat iniial pe modele animale i ulterior la om.
ntre gemenii monozigoi comparativ cu cei heterozigoi, iar S-a observat c defecte genetice n excreia renal a sodiului
n cadrul aceleiai familii ntre haii biologici comparativ cu contribuie la creterea valorilor TA n condiiile unei diete
fratii adoptivi. hipersodate la subieci normotensivi atunci cnd sunt expui
HTA esenial este cu mare probabilitate o afeciune unei diete cu coninut redus n sodiu.
poligenic. ntr-un numr redus de cazuri ea poate fi determinat ntre mecanismele vasculare implicate n patogeneza i
de anomalii monogenice care infiueneazresorbia de apa i sare progresia HTA se numr disjimcia endotelial, remodelarea
la nivelul nefronuJuL Sindromul Liddle, forma cea mai studiat vascular i rigiditatea arterial.
de HTA monogenic, are la baz mutaii ale subunitatiJor ~ i y Implicarea endoteliului vascular n patogeneza HTA este
ale canalului de sodiu sensibil la amilorid din celulele epiteliale complex i n curs de evaluare. Studiile efectuate pn n
renale i din duetul colector, avnd drept consecin retenia prezent arat c dintre substanele vasoactive de provenien
hidro-salin. Alte forme de 1{TA monogenic sunt reprezentate cndotclial oxidul Hitric i endotelina se detaeaz ca importan
de hiperaldosteronismul sensibil la mineralocorticoizi i n ceea ce privete homeostazia valorilor TA.
pxcpsu! aparpl1t de mincralocorticoizi5 Oxidul nitric este un vasodilatator potent eliberat de
n patogeneza HTA eseniale sunt incriminate mecanisme endoteliul vascular ca rspuns la stimuli care includ variaii ale
complexe neuro-hormonale, renale, vasculare. presiunii arteriale . stresul tangenialla peretele a1icrial i stresul
Mecanismele neurale sunt dominante n HTA diagnosticat pulsatiI exercitat asupra peretelui vascular de unda sfigmic 5 . La
la adultul tnr i se reflect n creterea frecvenei i debitului subiecii hipertensivi s-a demonstrat o reducere a rspunsului
cardiac, a nivelului plasmatic i urinar de norepinefrin i a vasodilatator dependent de oxid nitric, reducere independent
hiperactivitii simpatice nervoase periferice. Tmplicarea de cauza HTA sau de gradul remodelrii structurale vasculare.
mecanismelor neurale a fost demonstrat i n cazul HTA Dac acest fenomen este cauza sau consecina creterii presiunii
la pacienii obezi, cu apnee de somn, n stadii incipiente ale mieriale rmne de stabilit n studii ulterioare.
diahetu/ui zaharat tip li, boal renal cronic, insuficien Un alt produs vasoactiv al endoteliului vascular implicat n
cardiac i n cazul pacienilor tratai cu inhibitori de patogeneza HTA este endotelina. Endotelina 1 este un peptid cu
calcineurin (ciclosporin). n toate aceste situaii creterea efect vasoconstrictor prelungit i aciune de tip paracrin asupra
activitii simpatoadrenergice se poate datora disfunciei musculaturii netede vasculare care poate determina creterea
baroreflexe cu dezactivarea influenelor inhibitorii asupra presiunii arteriale fr a se atinge n mod obligatoriu valori
tonusului simpatic central, potenrii influenelor excitatorii corespunztoare HTA. Antagonitii receptorilor de endotelina-
(chemoreceptorii carotidieni, aferene renale), sau prin creterea 1 reduc valorile presiunii arteriale i rezistena vascular
nivelelor circulante de angiotensin Il. periferic att la subiecii normotensivi ct i la pacienii cu
Cele mal multe dovezi pentm implicarea mecanismelor HTA esenial uoar sau moderat i .
214
Mic traial de CARDiOLOGIE
.....
I
1
Sistol
...~
I
Diastol.ii
.'
stimularea centrului eliberarea de
hormon creterea tonusului
~--_.--~~~._-~--=. _::::::::============= 215
Capitolul 12. Hipertensiunea arterial
216
Mic traiul de CARDfOLOGIF
L.P., 74 ani., F
Diagnostic: Hipertensinne arterial esenial grad 1I1 grup de risc adiional foarte nalt. Cardiopatie hipertensiv cu gradient subaortic dinamic de
repaus. Fibrilaie atrial persistent cu alur wntricular medie. Insuficien mitml moderat. Insuficien cardiae clasa II-UI :\YHA. cu fracie
de ejecie ventricular stng pstrat. Dislipidemie cu hipercolesterolemie.
Motvele intemrii: dispnee la eforturi medii-mici, ,cderea toleranlei la efort.
Examen obiectiv; pacientii supraponderal (!r.1C=29 kg/m2), AV=!OO/minut, TA=140i80 mm Hg, suflu ejeciolla! mczo'lelesi"wlic n focarul Erb. cu
accentua re in ridicarea hrusc n ortostatism.
a) Istoric: Pacienta este cunoscut cu HTA sever de aprox. 30 ani, cu valori g) Strain longitudinal global VS = i 5% evaluat prin ecocardiografie
tensionale insuficient controlate pn la consultuJ din 2002, cnd s-a deccJat speckle tracking, reprezenulre de tip "bull's ey~". Raportat ca fiind mai
HVS cu obstacol subaortic dinamic de repaus (75 mm Hg). Sa instituit sczut la pacienii cu HVS secundar HTA dect la pacienii cu CMH, nu
tratament antihipenensiv, inclusiv cu betablocant n duz mare, cu scderea exist nc un cutoff yalidat, valoarea de -15% fiind ma aproape de cele
gradientului la aproximativ 30 mm Hg i controlul valorilor tensionale. raportate pentru HVS secundar.
b) EKG: fibrilaie atrial, ax QRS=O, unde T nalte, asimetrice n V2-V4, h) StrainullongitudinaJ paradoxal n segmentul mediu al SIV, evideniat
tr alte modificri de repo!arizarc ventricular5. prin Doppler tisular ~ considera1 foarte sugestiv pentnJ CMH, este Un marker
c), d), e) Ecocardiografie convenional: HVS importal1t, CU al heterogenitii funcionale miocardicc i se coreleaz cu gradul de fibroz
SlV=PPVS=15 mm, SIV la baz=20 I11m, cu SAM al cordajelor valvei al segmentului respectiv. Nu este ns patognomonic pentrn CMH, ntlniudu
mitrale anterioare - ecografie mod M la niyelul tractului de golire VS (c), se i la pacieni cu HTA sever.
cu gradient subaortic dinamic de repaus de 33 mm Hg -- inciden apical 5 i) Sinteza parametrilor ecocardiografici studiai la pacienta L.P. subliniaz
camere (d) i insuficien mitral moderat - inciden apical 3 camere (e). dificultatea tranrii diagnosticului utilizl1d criterii ecocardiograficc clasice
ti Diagnosticul diferenial ntre HVS secnndar HTA i CMH pe baza i modeme.
datelor de ecocardiografic convenionale este echivoc In cazul pacicntei L.P. Evoluia este fayorabil dup controlul AV prin adugarea de calciublocant
De aceea s-au utilizat tehnici ecocardiografice modeme pentru a ncerca non-dihidropiridinic
tranan;a diagnosticului.
217
Capitolul 12, ]-fiperten\'iunea arterial
"-------~--------------~._----
duce la boal renal tenninal" inta iniial a atectrii renale MSURAREA VALORILOR TENSIUNII
hipertensive o reprezint micile artere (arcuate i interlobulare) ARTERIALE
i arteriole" Arteriolele aferente sufer modificri mai
importante comparativ cu cele eferente" Dat fiiind variabilitatea spontan, circadian i sezomera
Scleroza arteriolar hialin a fost descris in toate formele a valorilor TA, diagnosticul HTA impune msmtori repetate
de HTA n timp ce hipertrofia i hiperplazia miointimal i (cel pUfin 2 msurtori/vizit) pe perioade mai lungi de timp
Iezi unile de necroz fibrinoid sunt caracteristice pentru HTA (cel puin 2-3 vizite la intcrval de 2-3 sptmni)" Diagnosticul
malign" Afectarea arerosclerotic a arterelor mari contribuie se poate baza pe un singur set de msurtori in cazul n care
suplimentar la injuria renal" valorile TA decelatc sunt sever crescute.
Afectarea hipertensiv a arterelor preglomerulare precum i Msurarea valorilor TA se poate face:
efectul direct exercitat de transmiterea unor valori presionale -de ctre personalul medical 1n cabinetul medical,
crcscute determin lezarea glomerulilor renali i a stucturilor -de ctre pacient la domiciliu,
postglomerulare conducnd la scleroza glomerular, atrofie -automat pe o perioada de 24 de ore.
tubular i fibroza interstiial. Microalbuminuria decelat la Dei valorile TA msurate n cabinetul medical sunt
pacienii cu nefropatie hipertensiv a fost asociat cu lezarea considerate de referin, studii clinice recente au demonstrat
pcretelui capilar glomerular i n unele studii cu o disful1cic c valorile TA obinute prin monitorizarea ambulatorie
endoteliaJ generalizat" Datele sunt ns contradictorii i automat pe o perioada de 24 de ore se coreleaz mai strns
exist studii care arat c microalbuminuria ar putea precede cu afecta rea de organ int i riscul de evenimente adverse
apariia disfunciei endoteliale la pacienii hipertensivi" cardio-vasculare dect valorile "de cabinet". Explicaia const
Hipertensiunea arterial se asociaz. cu alterri ale probabil ntr-o mai bun reproductibilitate a msuratorilor i
morfologiei i hemodinamicii vasculare cerebrale implicate n n eliminarea efectului de "halat alb". n plus, monitorizarea
patogeneza encefalopatiei hipertensive, accidentului vascular ambulatorie automat (Holter) a valorilor TA permite o mai
cerebral ischemie sau hemoragie, leziunilor de substan aIb bun apreciere a rspunsului la tratamentul antihipertensiv i
i tulburrilor cognitive" furnizeaz infonnaii importante legate de variabilitatea zi
Mecanismele incriminate n afectarea cerebral la pacienii noapte a valorilor TA, profilul TA diurn i nocturn, creterea
hipertensivi sunt reprezentate pe de o palie de consecinele TA matina/, date cu posibil rol aditiv n aprecierea riscului
unei ateroscleroze accelerate i pe de alt parte de remodelarea cardiovascular global al pacientului hipertensiv.
arterelor cerebrale cu reducerea lumenului vascular, creterea Valorile medii ale TA (diurne, nocturne, sau zilnice) obinute
rezistenelor cerebrovasculare i tulburri de vasoreglare a prin monitorizarea ambulatorie124 de ore sunt n general mai
fluxului sanguin cerebral. mici dect cele "de cabinet" astfel nct interpretarea lor
Studii mari populaionale au demonstrat o relaie continu, se va face conform recomandri lor Societi i Europene de
logaritmic, ntre valorile TA i riscul de accident vascular Cardiologie IS (tabelul 2).
cerebral independent de prezena altor factori de risc O scdere de 10-20% a valorilor TA n timpul somnului fa
cardiovascLllar. O diferen de numai 9/5mmHg ntre valorile de valorile msurate pe parcursul perioadei active e considerat
TA la hipertensivi fa de normoiensivi determin. o triplare normal" Exist studii care arat ca pacienii la care aceast.
a riscului de evenimente acute cerebrale l4 " Dei dovedit scdere nu se observ (pattern non-dipper) prezint risc crescut
pentru ambele tipuri de accident vascular cerebral (ischemie de evenimente cardiovasculare l6
i hemoragic), asocierea este mai puternic pentru accidentul MonitorizareaambulatorieavalorilorTAesterecomandabil
vascular hemoragie" pacienilor hipertensivi care prezint:
variabilitate important a valorilorTA msurate n cabinetul
medical (n cadrul aceleiai vizite sau la vizite succesive),
IJlAGNOSTrC valori TA sever crescute n absena altor factori de risc
cardiovascular,
Diagnosticul HTA include pe lng obiectivarea valorilor discrepane semnificative ntre valorile TA msurate n
TA crescute, identificarea unor posibile
cauze de HTA secundar n context clinic Tabelul 2. Valorile limit ale TA dincolo de care se poate vorbi despre hipertensiune arterial pentru
sugestiv i nu n ultimul dind evaluarea
riscului cardiovascular global prin
identificarea prezenei altor factori de risc
a afectrii de organ int"
Demersul presupune:
dcterminri repetate ale valorilor TA,
anamneza. .
Valori medi.diurne 130-135
examenul fizic 120 70
investigaii de laborator"
218
JJic Fraia! de CARDIOLOGIE
Rolul examenului iniial (anamant';;, examen obiectiv, investigaii uzuale) n evaluarea pacientului hipcrtensiv
219
Capitolul 12. Hipertensiunea arterial
220
j1ic tratar de CARD/OLOGIE
indice <0,9,
cretere uoar a creatininei serice: 1 1j Rafinarea metodelor paraclinice de identificare a afectrii de
1,4 mg/dl (femei), organ i aducerea lor din domeniul cercetrii in practica clinic
scderea ratei de filtrare glOlTlemlar m]/minll, unul dintre obiectivele abordrii moderne a
sau a clearence-ului la creatinin 60 mllmin),
creatinin >22
221
Capitolul 12. Hipertensiunea arterial
222
Mic lralm de CARDIOLOGIE
po!inesaturai omega 3, consumai n doze mari (mai mult de Asocierea agonitilor alfa-adrenergici centrali (metildopa.
3 Ca msur general. hipertensivii trebuie sttuii s c!onidina) i a vasodilatatoarelor (hidralazin. minoxidil), dei
consume zilnic fructe i legume (300 g/zi, s consume mult e1lcient. este n general greu tolerat i nu prezint valoare
pete i s~i reduc aportul alimentar de grsimi saturate i prognostic dovedit.
colesterol. Nu exist deocamdat dovezi pentru rolul aportului AliskirenuL un nou medicament care are ca sistemul
alimentar crescut de calciu i magneziu sau al creterii izolate reninic n punctul su de activare, este deja disponibil n SUA i
a aportului de fibre alimentare. poate deveni n curnd disponibil in Europa''- Acest medicament
S-a demonstrat o corelaie direct ntre valorile TA i s-a dovedit a scdea eficient tensiunea arterial in hipertensiune
greutatea corporal: depozitele adipoase n exces predispun att singur. ct i n combinaii cu un diuretic tiazidic i a avea
la creterea valorilor TA i hipertensiune. Exist de asemenea de asemenea un efect antiproteinuric n studiile preclinice. Dale
dmezi c red/lcerea corporale reduce valorile TA la recente provenite din trialulAVOlD 24 (Aliskiren in the eValuation
subiecii obezi i exercit efecte benefice asupra factorilor de risc of prOteinuria In Diabetes) care a nrolat 599 de pacieni cu
cardiovascular asociai (rezistena la insulin, diabetul zaharat, netl'opatie diabetic i proteinurie sugereaz superioritatea
dislipidemia, hipertrofia ventricul ar stng i sindromul de nefroproteciei oferite de dubla blocare a sistemului renin
apnee n somn de tip obstructiv). Valoarea medie a reducerii angiotensin-aldosteron prin asocierea de aliskiren si un blocant
de TA rezultat din metaanalize pentru o scdere ponderal de al receptorilor de angiotensin de tratamentul cu un blocant
5,1 Kg este de 4,4/3,6 mrnHg, similar pentru hipertensivi i al receptorilor de angiotensin.
normotensivi i chiar mai important la reduceri mai mari ale Toate aceste clase de medicamente pot fi folosite n m011ote-
greutii corporale. Scderea ponderal cbiar moderat asociat rapie sau n combinaie pentru iniierea sau meninerea
cu reducerea aportului alimentar de sare pare s previn apariia tratamentului antihipertensiv, cu meniunea c fiecare clas
HTA la subiecii obezi cu TA normal nalt i reduce necesarul prezint avantaje i limite care permit individualizarea
de medicaie antihipertensiv la hipertensivii obezi. tratamentului n funcie de particularitile fiecrui pacient.
Sedentarismul este un predictor important al mortalitii n ciuda arsenalului terapeutic substanial
cardiovasculare, independent de prezena liTA sau a altor de care dispunem astzi, a diverselor strategii de prevenie
factori de risc. i diagnostic precoce al HTA, de iniiere i monitorizare a
O metaanaJizrecenta unortrialuri randomizate, controlate, tratamentului antihipertensiv studii recente efectuate n diverse
a artat o reducere a valorilor TA diurne (monitorizare Holter pri ale globului arat c "regula jumtilor" continu s fie
TA) de pn la 3-3,5 mm Hg asociat cu antrenamentul de tip valabil. Astfel, cu mici diferenje de la o ar la alta, doar jumtate
aerob de anduran, scdere mai pronunat la hipertensivi. dintre hipertensivi sunt contieni de acest diagnostic sau ajung
Reducerea valorilor TA asociat cu scderea n greutate, s fie diagnosticai, dintre acetia doar jumtate sunt tratai i
reducerea depozitelor adipoase, a circumferinei taliei, a mai puin de un sfert dintre cei tratai ating intele terapeutice.
rezistenei la insulin i creterea nivelulLli de HDL colesterol Au existat mai multe 111cercri de standardizare a procesului
se observ chiar pentru nivele moderate de De de iniiere a terapiei antihipertensive. n scopul facililrii
aceea se recomand activitate fizic de intensitate moderat, cu implementrii acesteia la pacienii nou diagnosticai i de
durata de minim 30-45 de minute zilnic, de tip alergare, rners cretere a numrului de corect
alert, not, suplimentat cu exerciij de rezisten. Evaluarea Primele ghiduri de si tratament al HTA recomandau
prealabil a pacientului din punci de vedere al toleranei la dmreticul iiazidlc ca alegere 'n demersul terapeutic.
efort se va face de la caz la caz n func1ie de tabloul clinic Recomandarea are la baz numrul mare de studii efectuate
i de riscul cardiovascular global al fiecrui pacient. Efortul ncepnd cu anii '60 care au demonstrat c diureticu! tiazidic
intensiv izometric (de pild ridicat de greuti) poate avea un permite nu doar scderea valorilor TA ci i reducerea incidene!
efect presor semnificativ i trebuie evitat. Nu se ncurajeaz evenimentelor cardiovasculare.
efortul fizic excesiv n cazul pacienilor cu HTA insuficient Pe de alt parte, dei studii ulterioare au artat rezultate
controlat. excelente att n scderea valorilor TA ct i n ceea ce privete
reducerea evenimentelor cardiovasculare folosind lECA, beLa-
blocante, blocante ale canalelor de calciu sau antagoniti ai
TRATA;\1ENTUL FARMACOLOGJC receptori!of de angiotensin, studiul ALLI-iAT 25 (peste 40000
de pacieni hipertensivi a demonstrat non-inferioritatea
Datele rezultate din studiile derulate n prezent arat diw'eticului tiazidic (clortalidona) fa de lECA (lisinopril) sali
c principalele beneficii ale tratamentului antihipertensiv sunt blocantul de calciu (amlodipin) ca medicamente de prim
legate de reducerea valorilor se, independcnt de clasa de alegere.
medicamente folosit. Lund n considerarea buna tolerabilitate i costul redus al
Diureticele tiazidice, beta-blocantele, blocantele canalc:lor de diureticului Al 7-1ea RapOlt al Comitetului Naional Reunit de
calciu, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (lECA) Prevenie, Detecta re, Evaluare i Tratament a Hipeltensiunii
i inhibitorii receptorilor pentru angiotensin sunt medicamente Arteriale al Societii Americane de Cardiologie menine
dovedit eficiente n reducerea valorilor TA i cu efect de reducere recomandarea diureticului tiazidic ca antihipertensiv de prim
a evenimentelor cardiovasculare. alegere l6
223
ICt,'SfilfleL, arteriali!
n 2004, Societatea Britanic de Hipertensiune recomand cretere a complianei terapeutice i ntrzie atingerea unor
o terapie n trepte pomind de la cele patru clase principale de valori TA optime la pacienjj cu risc cardio'ascular crescut. Se
antihipertensive cu efect dovedit de reducere a evenimentelor sper c odat cu dezvoltarea tehnicilor de farmacogenomic,
cardio\'asculare: lECA (A), Beta-blocantele (B), blocante ale identificarea preparatului antihipeltensiv adecvat fiecrui
canalelor de Calciu eC) i Diureticele (D). Astfel, pornind pacient s pen11it rezultate terapeutice mai bune i mai
de la premisa c pacienii hipertensivi pot fi ncadrai n dou rapide.
mari categorii: cu valori crescute sau sczute ale ren inei serice, Terapia combinat. Iniierea tratamentului antihipertensi\
se recomand iniierea terapiei cu medicamente din clasele A folosind dou sau trei preparate n doze mici a fost utilizat
sau B (inhibitoare ale secreiei de renin) n cazul subiecilor n majoritatea trialurilor terapeutice conduse pn n prezent.
cu probabilitate mic de avea un nivel crescut al reninei serice Ea s-a dovedit util n special n cazul pacienilor diabetici
(yrsta sub 55 ani; non-afj'o-arnericani) i cu medicamente din sau cu boal renal cronic i n general n cazul pacienilor
clasele C sau D n cazul subiecilor vrstnici sau afro-americani. hipertensivi cu valori mari ale TA i/sau risc cardiovascular
n cazul lipsei de rspuns la monoterapie ghidul recomand ntr- crescut, la care valorile int ale TA sunt mai mici.
o a doua treapt asocierea unui preparat din clasele A sau B cu Recomandrile actuale ale ghidurilor de diagnostic i
un preparat din clasele C sau D. Cea de a treia treapt presupune tratament n HTA nu mai recomand monoterapia ca prim
asocierea a trei antihipeltensive (AlB +C+D), iar n cazul lipsei treapt obligatorie, c pledeaz pentru o abordare individuaIizat
de rspuns se recomand asocierea la medicaia de treapta a treia n care terapia combinat poate reprezenta o prim alegerei j. Mai
a unuia din urmtoarele medicamente antihipertensive: alfa- mult dect att, exist deja studii care au comparat eficacitatea
blocant, spironolactona sau un alt diuretic26 iniierii tratamentului antihipertensiv cu diverse combinaii
Un alt argument pentru escaladarea n trepte standardizate fixe. Astfel, trialu! ACCOMPLlSW 9 i-a propus s evalueze
a terapiei antihipertensive l constituie rezultatele studiului eficacitatea asocierii unui lECA (benazepril) cu un diuretic
STlTCH27 care a nrolat randomizat 45 de cabinete de medicin (hidroclorotiazid) versus acelai lECA n combinaie cu un
de familie. Medicii au urmat recomandrile Societ.ij Canadiene blocant de calciu (amlodipin). Au fost nrolai Il ,506 pacieni
de Hipertensiune, asemntoare celor britanice. Mai exact hipertensivi cu risc nalt care au fost urmrii pe o perioad
tratamentul a fost nceput cu combinaii fixe n doze mici de de 36 de luni. Oprirea trialuJui s-a fcut precoce ca urmare a
IECA/sartan eu diuretic. n treapta a doua dozele au fost crescute atingerii cnd-pointului primar compozit prespecificat (deces de
iar n treapta a 3-a s-a adugat blocantul canalelor de calciu. cauz cardiovascular, infarct miocardic sau accident vascular
Proporia pacienilor care au atins intele terapeutice a fost de cerebral non-fatale, spitalizare pentru angina pectoral, moarte
64% pe o perioad de urmrire de 6 Juni. subit resuscitat, revascularizare coronarian), S-a observat
Studii recente, efectuate n condiiile diversificrii medicaiei o reducere de 20% a endpoint-ului compozit n favoarea
antihipertensive i a apariiei unor noi preparate eficiente i bine combinaiei lECA-blocant de calciu, dei ambele combinaii au
tolerate au artat ns c terapia n trepte nu aduce beneficii fost eficiente n atingerea valorilor int ale TA pentru nivelul
suplimentare unei terapii individualizate, ajustate profilului de de risc al populaie studiate.
risc si comorbiditi al fiecrui pacient. Avantajele terapiei combinate sunt reprezentate de: posi-
Ghidul de tratament al HTAelaborat de Societatea European bilitatea administrrii medicamentelor n doze mai mici, cu
de Cardiologie in 2007 i actualizat n 2009 28 susine importana evitarea unor efecte adverse semnificative, posibilitatea unui
unei terapii individualizate n defavoarea terapiei "n trepte" i control mai rapid al HTA la pacienii cu risc cardiovascular
recomand utilizarea diverselor clase de antihipertensive i a crescut, ameliorarea complianei la tratament prin utilizarea
anumitor preparate din fiecare clas n funcie de diversele unor combinaii medicamentoase fixe n doze mici cu reducerea
situii speciale care vor fi detaliate mai jos. numrului de prize zilnice.
224
Mic tralat de CARDIOLOGIE
Tabelul 7. Alegerea clasei de antihipertensive n funcie de profilul de risc al pacientului (modificat dup [15])
,Uectare de organ/boala
Clasa de antihipertenshc preferat \nonim tdal
cardio,ascular clinic manifest
Accident vascular cerebral n antecedente Orice antihipertensiv PATS'" PROGRESS4S, HOPE46, SCOPE47
Insuficien cardiac Diuretic, lECA, BB, ARB, antialdosteronic CHARM50, SOLVD51 ,COMET52, ELITE n 53
Fibrilaie atrial
beta-blocant i blocant al canalelor de calciu (dihidro- -prezena afectrii subclinice de organ, a bolii cardio-
piridinic ). vasculare, renale sau a diabetului zaharat pot impune
Alegerea preparate lor antihipertensive pentru iniierea administrarea anumitor preparate antihipertensive care i-au
tratamentului se va face innd cont de: dovedit utilitatea din aceast perspectiv (tabelul 6),
-experiena anterioar a pacientului (favorabil! -prezena altor afeciuni care poate limita utilizarea anumitor
nefavorabil) cu o anumit clas de medicamente, tipuri de antihipertensive (tabelul 7),
-efectul medicamentului pe elementele componente ale -posibilele interaciuni cu alte tipuri de medicaie folosit de
profilului de risc individual (de exemplu: medicaia de tip pacient.
beta-blocant i diureticele tiazidice nu vor fi de prim alegere Este important ca efectul antihipertensiv al preparatelor uti-
n cazul pacienilor cu sindrom metabolic, ambele preparate lizate s acopere 24 de ore. Alegerea preparatelor cu administrare
avnd efecte dislipidemice i diabetogene; excepie fac beta- unic zilnic favorizeaz creterea complianei la tratament.
blocantele cu efect vasodilatator - nebivolol, carvedilol - cu Au fost demonstrate i efecte favorabile ale anumitor
mai puine efecte dismetabolice i risc mai redus de apariie a medicamente antihipertensive asupra riscului cardiovascular
diabetului zaharat), global, la pacieni cu valori TA relativ controlate sau pentru
225
Capitolul 12. Hipertensiunea arterial
reduceri mici n valoare absolut Tabelul 7. Selectarea clasei de antihipertensive n funcie de comorbiditile pacientului (conform [15])
ale valorilor TA de pornire
(tabelul 8).
Principalele clase de antihi-
pertensive, reprezentanii aces-
tora, modul de administrare Boal arterial periferic
precum i trialuri n care a fost Sindrom metabolic
Astm bronic
evaluat eficacitatea acestora Beta-blocante Intoleran la glucoz
Bloc atrioventricular grad 2 sau 3
Atlei i persoane fizic active
n reducerea evenimentelor
Bronhopneumopatie .cronic obstructiv
cardiovasculare sunt incluse n
tabelul 9.
Beneficiile administrrii
medicaiei de tip beta-blocant Blocante ale canalelor de
Bloc atrioventricular grad 2 sau 3
ca prima linie de tratament Insuficien cardiac
antihipertensiv comparativ cu
alte clase de antihipertensive
au fost puse sub semnul
ndoielii n cadrul a dou mari
trialuri randomizate: LIFE 77 i Sarcin
ASCOT83. Ambele trialuri au ARB Hiperpotasemie
demonstrat superioritatea unui Stenoz bilateral de arter renal
Tabelul 8. Antihipertensive cu efect dovedit de reducere a riscului cardio-vascular independent de reducerea valorilor TA
226
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Tabelul 9. Principalele clase de antihipertensive: reprezentani, doze, numr de administrri zilnice, trialuri n care a fost evaluat eficacitatea acestora n
reducerea evenimentelor cardiovasculare (modificat dup [16])
NumI' de
Clasa Substana act\ il \cnlllim trial
administrri zilnic~
25~50
50-100
Candesartan 1
Eptosartan 1-2 MOSES76
Irebsartan 1 IDNT53
Antagoniti ai receptorilor de angiotensinj Losartan 1-2 RENAAV, LIFE77,78
Olmesartan 1
Tehnisartan 1
1-2
ALLHA.'P",
Arnlodipin 5-10
ASCOT~BPLA83.CAMELO'J"'7
2,5-20 1 BOT'''FEVER~
Blocante ale canalelor de calciu
2,5-10 2
60-120 2
dihidropiridinice
30-60 1 ACTlON65" Ii INSIGRB$
2-6 1 SBELV
10-40 1-2 Syst-Eur87
5-20 1
2
0,1-0,8 2
Guanabenz
Alfa2-agonti cu aciune central Rezerpin 0,1-0,25 1
Guahfacin 0,5-2 1
Moxonidin 0,2-0,4 1-2
Rihnenidin 1-2
MRC: Medical Research Counci! Working Party; MRCOA, Medical Research Council Trial of Treatment of Hypertension in Older Adults; HAPPHY: Heart Attack Primary
Prevention in Hypertension; VA COOP: Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents; CAPP: Captopril Prevention Project randomised triaJ;
ABCD: Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; FACET: Fosinopril Versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial; SCOPE, Study on Cognition and
Prognosis in the Elderly; LIFE: Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study; ONTARGET: The Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril
Global Endpoint Trial; VALUE: The Valsarlan Antihypertensive Long-term Use Evaluation Trial; NORDIL, Nordic Diltiazem Study; CONVINCE: Controlled Onset Verapamil
Investigation of Cardiovascular Endpoints trial; ASCOT-BPLA: The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm; HOT, Hypertension Optimal
Treatment randomised trial; INSIGHT: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment; SHELL: Systolic hypertension in the elderly: long-term lacidipine treatment; ELSA: the
European Lacidipine Study on Atherosclerosis; Syst-Eur: The Systolic Hypertension in EuropeTrial Investigators
227
Capitolul 12. Hipertensiunea arterial
majoritatea studiilor, beta-blocantele au fost folosite n asociere 130/80 mmHg, chiar dac i n acest sens dovezile sunt pentru
cu diureticul tiazidic i nu n monoterapie. moment insuficiente.
n ceea ce privete efectele secundare, s-a demonstrat ca Blocantele sistemului renina-angiotensin - lECA sau
acestea sunt mult mai puin pronunate n cazul beta-blocantelor sartani - trebuie s fac parte n mod obligatoriu din schema
cu efect vasodilatator. terapeutic antihipertensiv a pacientului diabetic, date fiind
beneficiile dovedite pentru aceast clas de medicamente n
ceea ce privete ntrzierea instalrii, stoparea progresiei sau
TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE chiar regresia afectrii renale. Beta-blocantele i diureticele
N SITUA II SPECIALE tiazidice sunt de evitat ca medicaie de prima linie ntruct cresc
rezistena la insulin i necesarul de medicaie antidiabetic.
HTA la vrstnic. Tratamentul antihipertensiv are un efect Pe lng tratamentul farmacologic antihipertensiv sunt
dovedit de reducere a morbiditii i mortalitii la vrstnic extrem de importante modificarea stilului de via (restricie
indiferent de tipul HTA (sistolic sau sistolo-diastolic). La caloric i scdere ponderal n cazul pacienilor obezi,
pacienii cuHTAsistolic izolat exist date care pledeaz pentru activitate fizic zilnic), obinerea unui bun echilibru metabolic
administrarea de diuretice i blocante ale canalelor de calciu. glucidic (valori ale HbAlc care s nu depeasc 6,5% )90 i
n ceea ce privete TA int, nu exist pentru moment suficiente lipidic (se recomand administrarea de statin).
dovezi care s susin necesitatea reducerii TA sistolice sub 140 HTAla pacieni cu boal cerebro-vascular. S-a demonstrat
mmHg. Beneficiile tratamentului antihipertensiv la pacienii c reducerea valorilor TA la pacienii hipertensivi i chiar
cu vrsta peste 80 de ani sunt nc n discuie. Singurul trial normotensivi cu istoric de accident vascular cerebral determin
care a abordat aceast categorie populaional (HYVET- o scdere cu 30% a riscului de evenimente cerebro-vasculare
Hypertension in the Very Elderly Trial) a artat n cadrul recurente (studiile PATS 44 i PROGRESS 45 ). Beneficiile au fost
studiului pilot c n ciuda unei reduceri a riscului de accident demonstrate att pentru accidentul vascular cerebral ischemic ct
vascular cerebral, nu exist o reducere a mortalitii de alte i pentru cel hemoragic i nu au depins de tipul de antihipertensiv
cauze89 Ulterior, studiul a fost oprit dup o perioad medie folosit, ci doar de reducerea valorilor TA.
de urmrire de 1,8 ani datorit unei reduceri semnificative a Cu toate acestea, momentul nceperii tratamentului
mortalitii de orice cauz (21 %) n grupul tratat activ. Analiza antihipertensiv i valoarea int a TA la pacienii cu istoric de
efectuat la momentul opririi studiului a mai artat o reduce cu accident vascular cerebral sunt nc subiecte controversate.
39% a riscului de accident vascular cerebral fatal i cu 64% a Astfel, dac n ghidul Societii Europene de Cardiologie de
riscului de insuficien cardiac. Aceste rezultate sunt extrem management al pacienilor cu HTA din 2007 se recomand
de importante i ar putea modifica actualele recomandri de iniierea tratamentului antihipertensiv nc de la valori ale TA
tratament al HTA la vrstnic 90 Pentru moment se recomand "normal nalte" cu o int de 130/80 mmHg, revizuirile aduse
continuarea tratamentului antihipertensiv deja iniiat n cazul acestui document n 2009 revin asupra subiectului, subliniind
pacienilor cu vrste peste 80 de ani. n ceea ce privete decizia faptul c nu exist suficiente argumente pentru nici una dintre
de iniiere a tratamentului ea va fi individualizat de la caz la cele dou recomandri 28 . Rezultatele recent publicate ale studiul
caz, n funcie de valorile TA, comorbiditi i de opiunea PROFESS 91 nu indic beneficii suplimentare de reducere
pacientului. a riscului cardiovascular la pacienii cu istoric de accident
HTA la diabetici. Datele referitoare la protecia cardio- vascular cerebral la care s-a obinut o reducere a valorilor TA
vascular oferit de medicaia antihipertensiv la pacienii la 136 mmHg fa de 140 mmHg n lotul placebo.
cu diabet zaharat tip 1 sunt puine. S-a demonstrat ns c Un alt subiect controversat l constituie managementul HTA
tratamentul antihipertensiv n general i cu lECA n particular n faza acut a accidentului vascular cerebral. Studiile arat c
ntrzie apariia nefropatiei. pentru fiecare cretere suplimentar a TA cu 10 mmHg peste
La pacienii cu diabet zaharat tip 2, reducerea valorilor valoarea de 180 mmHg, riscul de deteriorare cognitiv i de
TA per se, indiferent de tratamentul folosit, reduce riscul prognostic defavorabil cresc cu 40%, respectiv cu 23%. S-a
cardiovascular; de cele mai multe ori este necesar terapia sugerat de asemenea existena unei relaii n forma de "U"
combinat. La aceast categorie de pacieni iniierea ntre valorile TA i riscul de prognostic defavorabil la aceast
tratamentului antihipertensiv se va face la valori ale TA peste categorie de pacieni (riscul crete att pentru scderi ct i
140/90 mmHg, ceea ce difer de valoarea anterioar 130/90 pentru creteri excesive ale TA)92.93.
mmHg, datele referitoare la beneficiile iniierii tratamentului la Ghidul de management al pacienilor cu accident vascular
valori ale TA situate n zona "normal nalt" fiind pn n acest cerebral acut elaborat n 2007 de Asociaia American a Inimii
moment insuficiente28 . Cu toate acestea, tratamentul poate fi recomand iniierea tratamentului antihipertensiv n faza
recomandat pacienilor diabetici cu TA normal nalt mai ales acut a accidentului vascular cerebral ischemie la valori ale
dac acetia prezint i microalbuminurie, n ideea stoprii i TA diastolice de peste 120 mmHg, respectiv de peste 220
chiar regresiei afectrii de organ. mmHg pentru TA sistolic la pacienii care nu necesit terapie
inta tratamenului antihipertensiv la pacienii diabetici, trombolitic 93 . La pacienii la care se are n vedere o terapie de
conform recomandrilor n vigoare ale Societii Europene reperfuzie (r-tPA) administrarea medicaiei antihipertensive se
de Cardiologie, o constituie atingerea unor valori ale TA sub va face ncepnd de la valori ale TA de 180/110 mmHg (peste
228
Mic tratal de CARDIOLOGIE
229
Capitolul 12. Hipertensiunea arterial
Urgenele hipertensive.
Urgenele hipertensive sunt
definite ca forme severe de
HTA asociate cu afectarea
acut de organe int i sunt
reprezentate de:
-encefalopatia hipertensiv,
insuficiena ventricular Eclampsia sulfat de magneziu, hidrahlzilla, metildopa nittopfUSat
230
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Tabelull1. Cauze de HTA secundar (adaptat dup [5,7,15]) malign, este encefalopatia hipertensiv, caracterizat prin
Cauze renale alterarea reversibil a funciei neurologice. Expresia clinic
HTA renoparenchimatoas a encefalopatiei hipertensive const n cefalee sever, grea,
Glomerulonefrita acut/cronic vrsturi, tulburri ale statusului mental, tulburri de vedere
Rinichiul polichistic
Nefropatia diabetic i convulsii. Riscul apariiei accidentului vascular cerebral
Uropatia obstructiv este crescut, iar studiile anatomopatologice au demonstrat
Neoplazia prezena edemului cerebral, a micro-infarctelor i hemoragiilor
Traumatism renal
Nefrita de iradiere parcelare. Examenul fundului de ochi este un element cheie
Pielonefrita n diagnosticul acestei entiti i evideniaz edem papilar,
HTA renovascular exudate i hemoragii retiniene. La aceti pacieni se recomand
Stenoza de arter renal
- Ateroscleroza reducerea TA cu 20% n prima or. Drogul de elecie este
- Displazia fibro-muscular nitroprusiatul de sodiu datorit aciunii rapide, a timpului scurt
- Alte cauze: vasculite, ilisecie, tromboz, embolie, compresie de njumtire i a lipsei efectelor adverse asupra circulaiei
extrinsec
Retenia primitiv de sodiu cerebrale. n lipsa acestui preparat se pot administra labetalol,
Sindromul LiddIe nicardipin sau hidralazin.
Sindromul Gordon Hipertensiunea arterial malign este sindromul repre-
Tumori secretante de renin
Cauze endocrine
zentat de creteri severe ale TA, cu valori ale TA diastolice care
Acromegalia adesea depesc 140 mmHg, asociate cu leziuni vasculare care
Hipotiroidismul pot fi decelate la examenul fizic i includ hemoragii retiniene,
Hipetiroidismul exudate i/sau edem papilar. Uneori, n absena edemului
Hipercalcemia (hiperparatiroidismul)
Cauze suprarenale papilar, aceast entitate este denumit HTA accelerat.
- Excesul de mineralocorticoizi Prognosticul rezervat al pacienilor cu HTA malign este
- HiperaldosteronismuJ primar (sindromul Gonn) consecina alterrii mecanismelor autoreglatorii la nivelul
- Hiperaldosteronismul sensibil la glucocorticoiz
Deficitul de IIf3 hdroxisteroiddehidrogenaza arterelor organelor int, expuse la un regim presional crescut.
- Hiperdeoxicomcostcronism Creterea de presiune rapid, sever i susinut determin n
Excesul de glucocortjcoizi. . . . ... '." ...< . ' i " timp proliferare miointimal i necroz fibrinoid. Asocierea
- Hiperproducia primar de. cortizol.(Sincttomul Cushiag)
- Hjperproducia primar de ACTH (Boalli Cushing) . hipertrofiei miointimale i depunerea de colagen determin
Excesul de catecolamine ngroarea suplimentar a mediei. Extravazarea de fluid n
- Feocromocitom .. spaiul extracelular explic apariia hemoragiilor i a leziunilor
Alte cauze biologice
de organ int.
Coarctaia de aorti
Sindromnl de apnee obsfructiv Principalele droguri folosite n tratamentul urgenelor
HTA in sarcin hipertensive sunt prezentate in tabelul 10.
Meciuni neurologice
- Creterea presiunii intracraniene
- Cvadrlplegia
- Porfiria acut MANAGEMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE
- Disautonomii familiale SECUNDARE
- Sindi-omul GuillanBarre
Stresul acut inclusivchirnrgcal
- Hiperventilaia psihogen Principalele cauze de HTA secundar sunt prezentate n
- Hipoglicllmia
-Arsuri tabelul 11.
Sevrajuletanolic Hipertensiunea arterial renoparenchimatoas repre-
~ PostNsullcitare zint cauza cea mai frecvent de HTA secundar la adult (2-
- Perioperatur
Creterea volumului intravasclllar
5% din cazurile de HTA)ls. Afectarea renal poate fi acut
( auzc cxogcnc sau cronic, uni sau bilateral i n general se asociaz cu o
Administrarea exogende corticoizi, esitogetll)nlli~rato()(\rrtldo~~i;; . reducere a filtrrii glomerulare. Creatinina seri c crescut
simpatommetice, eritropoietin, tirattliful i'n.mihitQ~ide . asociat cu proteinuria i/sau cu prezena eritrocitelor sau
monoaminooxidaz leucocitelor n examenul sumar de urin este sugestiv pentru
Abuzul de alcool; nicotina
afectarea renoparenchimatoas. n prezent se constat o scdere
Medicamente imunosupresive
Intoxicaii cu metale grele a incidenei glomerulonefritelor, cauza cea mai frecvent de
IrI:\ sistolic izolat HTA renoparenchimatoas fiind reprezentat de nefropatia
Insuticiena aortic valvular diabetic. Palparea unor mase tumorale abdominale, bilateral,
Fistula arterio-venoas indic rinichiul polichistic i impune completarea examinrii
Pllrsistena dll canal arterial
Tireotoxicoza
prin ecografie abdominal. Ecografia renal furnizeaz date
Boala Paget importante legate de dimensiunea i forma rinichilor, grosimea
Beriberi cOl;ticalei, posibile obstrucii de tract urinar, mase renale.
Rigiditate aortic crescut
Urografia, procedur invaziv i prezentnd riscurile asociate
administrrii intravenoase de substan de contrast, este tot
231
Cdpi!ohd 1J. flipt'rTrl1SitiJlca nrteriof
mai puin folosit n diagnosticul HTA secundare. Principala diferen de peste 1,5 cm n diametrul longitudinal al
dificultate n evaluarea pacienilor hipertensivi cu afectare reno- rinichilor la ecografie.
parenchimatoas o reprezint stabilirea relaiei de cauzalitate
dintre cele dou afeciuni. Ecograjia Doppler de artere renale poate decela prezena
Tratamentul HTA de cauz renoparenchimatoas se stenoze (definit ca reducere de peste 60% a diametrului
adreseaz n primul rnd afeciunii renale incluznd desigur arterei renale la ecografia duplex vascular) i pcrmite calcularea
i medicaia antihipertensiv, de obicei n fonnul combinat, indicelui de rezisten arterial renal. Un indice de rezisten
iar n cazul pacienilor cu proteinurie folosirea antagonitilor crescut reflect anomalii ale vaselor mici intrarena1e n
receptori lor sistemului renin angiotensin aldosteron poate contextul nefrosclerozei sau glomeruloscJerozei hipeliensive.
ntrzia progres ia bolii renale. Valoarea prognostic a acestui indice n evaluarea pacienilor
n perspectiva angioplastiei de artera renal cu implantare
Hipertensiunea arterial rcnovascular (vezi i capitolul de stem este controversat. Astfel, n cadrul unui studiu
"Bolile arterelor renale") reprezint ca frecven a doua cauz retrospectiv, Radermacher i colaboratorii au artat c un
de HTA secundar (2% din adulii cu HTA evaluai n centre indice de rezisten de peste 0,8 indic o mic probabilitate de
specializate)15. Ea este consecina stenozei uni sau bilaterale normalizare a valorilorTA i de prezervare a funciei renale post
de arter renal. Principalele mecanisme implicate n creterea angioplastie'J7 n timp ce Zeller i colaboratorii au demonstrat
valorilor TA sunt reprezentate de 96 : n cadrul unui studiu prospectiv c rezultate favorabile sunt
vasocol1stricia mediat de renin n cazul stenozei posibile i n cazul unui indice peste 0,8 98
unilaterale de arter renal (n faza acut), Angiograjia tridimensional prin rezonan magnctic,
creterea excesiv a volumului extracelular n cazul efectuat n apnee i mbuntit cu gadolinium este procedura
stenozei bilaterale de arter renal sau a stenozei de arter diagnostic care permite vizual izarea arterelorrenale i a vaselor
renal la pacieni cu rinichi unic; acelai mecanism este intraabdominale. Ea are o buna sensibilitate i specificitate n
implicat n creterea valorilor TA la pacienii cu stenoza diagnosticarea stenozei de arter renal precum i avantajul
unilateral de arter renal cu evoluie ndelungat i rinichi unei nefrotoxiciti mai reduse a agentului de contrast Y9.
contralateral disfuncional (nefroscleroz hipertensiv sau O alt procedur imagistic cu o sensibilitate asemntoare
injurie glomerular cauzat de hiperfi ltrare). este tomograjia computerizat spiral cu dezavantajul utili-
Ateroscleroza este cauza cea mai frecvent de HTA zrii substanei de contrast i a unei iradieri relativ mari.
renovascular la adult. Stenoza de arter renal afecteaz n n cazul suspiciunii clinice de stenoze la nivelul arterelor
acest context mai ales brbaii vrstnici i este localizat de renale, angiograjia intra-arterial digital cu substracie
obicei n treimea proximal a arterei renale. ar trebui efectuat pentru confirmare. Procedura invaziv
Displazia fibro-muscular de arter renal e responsabil reprezint n continuare standardul de aur n diagnosticul
de aproximativ 25% din cazurile de HTA i e ntlnit cel mai stenozei de arter renal. Ea este recomandat pacienilor la care
adesea la femeile tinere, stenoza fiind localizat n acest caz se suspecteaz pe baza datelor clinice o stenoz semnificativ
mai frecvent n cele dou treimi distale ale arterei renale. de arter renal i la care datele de diagnostic neinvaziv nu
Elementele examenului clinic care conduc la suspiciunea de au fost concludente sau la care abordul arteriaJ urmeaz s se
HTA secundar renal sunt l : fac oricum n vederea angiografiei de artere periferice ale
Anamnesfc: membrelor inferioare sau a coronarografiei.
debutul HTA nainte de 30 sau dup 50 de ani, Tratamentul pacienilor cu hipertensi une arterial renovas-
HTA cu debut brusc, cular este o problem controversat, Trialurile avand ca
HTA sever, accelerat sau rezistent la tratament, scop evaluarea comparativ a diverselor atitudini terapeutice,
ateroscleroz simptomatic n alte teritorii vascuJare, efectuate pn in prezent, au inclus un numr limitat de pacieni
istoric familial negativ de TITA, i au avut o perioad relativ scurt de urmrire.
fumatul, Revascularizarea se recomand pacienilor cu HTArefractar
deteriorarea funciei renale dup administrarea de lECA (tensiune arterial ridicat n ciuda administrrii a cel puin trei
edemul pulmonar acut recurent. medicamente antihipertensive, incluznd un diuretic la doza
Obiectiv: adecvat) i/sau cu deteriorare progresiv a funciei renale.
sufluri abdominale, Revascularizarea chimrgical este efectuat din ce n ce
alte sufluri, mai rar fiind progresiv nlocuit de angioplastia percutan.
modificri ale fundului de ochi. Angioplastia este tratamentul de elecie n cazul pacienilor cu
Biologic: displazie fibromuscular unde este urmat de o rat crescut
hiperaldosteronism secundar: de succes, caracterizat prin normalizarea valorilor tensiunii
- hiperreninemie plasmatic, arteriale sau scderea necesarului de medicaie antihipertensiv.
- hipopotasemie, n cazul pacienilor cu boala aterosclerotic, incidenla mai mare
- hiposodemie; a restenozrii poate fi redus prin utilizarea stenturilor, astfel c
proteinurie, de obicei moderat, majoritatea interveniilor de angioplastie n stenozele renale de
creatinina seric crescut, natur aterosclerotic asociaz i implantarea de stenturi.
232
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Revascularizarea percutan reprezint n ghidul de tratament trebuie s precead efectuarea unor proceduri imagistice
al pacienilor cu arteriopatii periferice o indicaie de clasa Ha funcionale n scopul localizrii tumorii.
n cazul pacienilor cu stenoza de arter renal semnificativ Computer-tomografia cu meta-iodo-benzilguanidin permi-
hemodinamic i HTA accelerat, refractar sau malign, rinichi te decelarea feocromocitomului, inclusiv n cazul localizrii
mic unilateral sau intoleran la medicaia antihipertensiv96 supraadrenale. Tratamentul n feocromocitom este cel
Tratamentul medicamentos, dei s-a dovedit uor inferior chirurgical, cu meniunea c pacienii trebuie pregtii pentru
angioplastiei n 2 metaanalize ale unor studii randomizatelOo.l02, intervenia chirurgical prin administrarea unui blocant de
se poate recomanda atunci cnd: receptori a-adrenergici i, dup un tratament adecvat cu acest
funcia renal este conservat, preparat, a unui blocant de receptori 13-adrenergici. Excizia
poate determina controlul adecvat al valorilor tensiunii chirurgical, adesea efectuat laparoscopic, poate fi realizat
arteriale, doar dup corecia lichidian adecvat, necesar deoarece
stenoza renal nu este strns, expunerea prelungit la feocromocitom determin natriurez i
exist un istoric ndelungat de hipertensiune (> 10 ani). venoconstricie cu depleie marcat de volum.
Recent, trialul ASTRAL care a nrolat 806 pacieni cu Uneori HTA este datorat producerii n exces de hormoni
o perioad de urmrire de 5 ani a demonstrat c tratamentul adreno sau glucocorticoizi.
intervenional (angioplastie cu stent) asociat celui medicamentos Sindromul Cushing afecteaz <0,1 % din populaia gene-
nu aduce beneficii suplimentare tratamentului medicamentos ral lO6 Hipertensiunea este datorat produciei n exces de
n ceea ce privete prezervarea funciei renale, reducerea cortizol, care stimuleaz receptorii renali de mineralocorticoizi
valorilor TA sau a incidenei evenimentelor adverse renale sau i secreia de renin i este raportat la 80% din aceti pacieni,
cardiovasculare la pacienii cu stenoz aterosclerotic de arter cu o preva1ena de 50% la copii i adolesceni l ,15. Sindromul
renal lO3 este sugerat de aspectul tipic al pacientului (obezi tate facio-
Datorit riscului crescut de progresie a leziunilor troncular, vergeturi roIetIce, hipotrofie muscular i
aterosclerotice, tratamentul acestora presupune modificri osteoporoz). Determinarea excreiei urinare de cortizol pe 24
importante ale stilului de via, doze reduse de aspirin, statin de ore este cea mai practic i sigur metod de diagnostic, iar o
i administrarea de multiple medicamente antihipertensive. valoare depind 110 mmol (40 Ilg) este foarte sugestiv pentru
Se pot utiliza un diuretic tiazidic la doza optim i un anta- sindromul Cushing. Diagnosticul este confirmat de testul de
gonist de calciu cu posibilitatea adugrii unui blocant al supresie cu doze mici de dexametazon efectuat pe o perioad
sistemului renin-angiotensin, cu excepia cazului n care de 2 zile sau testul nocturn de supresie la dexametozon. Un
exist stenoze bilaterale de artere renale. Acest tratament rezultat normal exclude diagnosticul de sindrom Cushing.
reduce valorile tensiunii arteriale la majoritatea pacienilor cu Recent a fost propus ca o metod mai simpl de diagnostic
hipertensiune renovascular. Principalul risc este reprezentat determinarea cortizolului seric sau salivar la mijlocul nopii
de o deteriorare acut a funciei renale i creterea nivelului sau trziu n noapte. Teste suplimentare sunt necesare pentru
creatininei serice datorat reducerii marcate a presiunii de diferenierea diferitelor forme ale sindromului l5 .
perfuziei distal de leziunea stenotic. Acest lucru se ntmpl La dou treimi din pacienii cu sindrom Cushing cauza o
mai frecvent atunci cnd este utilizat un blocant al sistemului reprezint secreia excesiv de ACTH la nivel hipofizar care
renin-angiotensin, dar de obicei creterea nivelului creatininei conduce la hiperplazie adrenal bilateral. Dei hiperfuncia
seri ce este reversibil la ntreruperea medicamentului. hipofizar poate fi consecina unei afeciuni hipotalamice, n
Feocromocitomul este o cauz foarte rar de HTA secundar majoritatea cazurilor este vorba despre adenoame hipofizare
(0,2-0,4% din toate cazurile de HTA)15, cu o inciden anual care pot fi uor rezecate prin microchirurgie selectiv
de 2-8 cazuri la un milion de locuitori. Hipertensiunea arterial transfenoidal. n cazul tumorilor suprarenale tratamentul
apare la aproximativ 70% dintre pacienii cu feocromocitom, const n excizia chirurgical a tumorii.
avnd un caracter stabil sau paroxistic (prezentare cu simptome
precum cefalee, transpiraie, palpitaii i paloare) n proporii Hiperaldosteronismul primar are o prevalen care variaz
aproximativ egale. n diferite studii ntre 1 i Il % n rndul pacienilor cu HTA
Nici unul dintre testele diagnostice utilizate n prezent nu este neselectai l4 . Cauza HTA o reprezint n acest caz excesul de
suficient de sensibil sau specific pentru a confirma sau exclude mineralocorticoizi, cel mai adesea consecin a unui adenom
diagnosticul de feocromocitom. Testul cu sensibilitatea cea mai suprarenal unilateral sau a hiperplaziei suprarenale bilaterale
mare (97-98%) este reprezentat de msurarea metanefrinelor i foarte rar a unui carcinom. Hiperproducia de aldosteron are
plasmatice libere, astfel c un nivel seric normal al acestor drept consecin pierderea renal de potasiu; cu toate acestea
metabolii face puin probabil diagnosticul de feocromocitom, numeroi pacieni sunt normokaliemici. Acest lucru se poate
n timp ce un nivel seric normal de catecolamine sau o explica printr-o pierdere de potasiu care nu ajunge la valori
excreie urinar normal de metanefrine nu permit excluderea de hipopotasemie, prin forme blnde de hiperaldosteronism
diagnosticului 104.105. Din pcate ns dozarea metanefrinelor care evolueaz fr pierdere semnificativ de potasiu sau prin
plasmatice libere este mult mai puin accesibil (fiind hiperplazia nodul ar suprarenal asociat cu naintarea n vrst.
costisitoare) dect a catecolaminelor/metanefrinelor urinare, Aldosteronismul primar se asociaz cu feocromocitomul,
care rmne testul diagnostic de elecie. Testele farmacologice hiperparatiroidismul i acromegalia. S-a sugerat c doar
233
Capitolul 12. Hipertcl1siull(!a orlerial
pacienii cu hipopotasemie neprovocat sau HTA cu adevrat ajutorul ecocardiografiei, rezonanei magnetice cu injectare de
rezistent s fie pentru hiperaldostcronism primar. substanta de contrast sau aortografiei.
Determinarca potasiului seric are o valoare Tratamentul coarctaiei const n ridicarea obstacol ului
test ns sunt pujini pacienii care prezintll de la n\elul aortei (fie chirurgical. fie interyenional - prin
n stadiile iniiale ale bolii. Boala poate fi confirmat cu implamare de stent), ceea ce restabilete
prin testul de la fiudrocortizon reducerii sub arterial din aval i duce n multe cazuri la
valoarea prag a ni\ clului aldosieronului plasmatic dup 4 zile nonnaiizarea valorilor crescute ale TA din amonte.
de administrare a hormonului) i prin masurarea nivelelor de arterial poate ns persista dup coreqie, n
aldosteron (> 15 i renin in condiii standardizate. n datorit efectelor hemodinamice i vasculare.
ultimii ani e,~ist o tendin de evaluare a raportului aldosteron/ caz n care este necesar continuarea terapiei antihipertensive
renin. Totui. nivelul aldosteronului poate fi ridicat i cel al pentru controlul adecvat al valorilor TA.
reninei redus la pacienii vrstnici sau la pacienii de culoare. Monitorizarea tratamentului amihipertensiv este o C0111-
De asemenea. HI1 crescut aidosteron!renin se ntlnete extrem de important a managementului pacientului
la pacienii cu bmd renal unde nivelul crescut al cu HTA Un rol important revine n acest context medicului
potasiului stimuleaz eliberarea de aldosteron, precum i In cardiolog, medicului de familie) care are datoria
cazul unor mutaii rare ce determin niveluri crescute s instruasc. corect i complet pacientul asupra modului de
de aldosteron. administrare a medical iei antihipertensive, a posibilelor efecte
Vizualizarea adverse ale a masurrii corecte a tensiunii arteriale la
/"'"U'J1\~" care dumiciJiu.
folo<;esc colesterol marcat radioactiv. Dac se utilizeaz tehnici Pacienii cu risc cardiovascular redus i HTA uoar necesit
ele trebuie suplimentate cu recoltarea de probe din controale ia fiecare 6 In timp ce pacienii cu HTA moderat
confirmare i pentru evitarea sau sever sau cu risc cardiovascular nalt sau foarte nalt
adrcnalectomiilor inul ilc. necesit controale mai frecvente. Controale mai frecevente sunt
Tratamentul const n excizia tumorii adrenale n cazul necesare i n cazul pacienilor cu tratament nefannacologic
pacieniior cu adenom solitar. Preoperator sau n cazul deoarece: 1) este adesea nesatisfctoare, 2)
adrenale este recomandat tratamentul cu tensiunii arteriale este variabil, i 3) tratamentul
un de aldosteron., precum spironolactona sau necesit susinere. Constatarea la timp a eecului modalitilor
epleronona, dei la dozele recomandate efectul eplerenonei ue tratament nefarmacologic permite trecerea la momentul
este inferior celui al spironolactoneL Se asocia" la nevoie, 0pOltun la terapia mediemnentoas
diureticul tiazidic i alte alYIU1lPene:I1S1 Msurarea corect a TA la domiciliu i transmiterea valorilor
Coarctaia de aort reprezint ngus- la cabinetul medicului prin tehnologii noi precum teletransmi-
tarea congenital a lumenullti aortei localizat cel mai frecvent SIa crete aderena la tratament permind creterea
in iniiali) a aortei descendente, imediat dup originea intervalului dintre controale. Cu toate acestea, s-a observat ca
arterei subclavii sau distaJ de inseria ligamentului o prelungire a intervalului dintre controale scade
arterial. arterial este la nivelul cfcacitatea tratamentului care depinde n mod esenial de o
mernbreJor i asociat cu o tensiune arterial sczut hun relaie prin vizite frecvente la
la nivelul membrelor inferioare, Patogeneza HTA n acest medic.
context este insuficient elucidat, fiind incriminate mecanisme Monitorizarea tratamentului antihipertensiv presupune n
vasoconstrictoare pe cele de msur i um1.rirea clinic i parac!inic a efectelor
obstrucie. Alte elemente clinice pentru diagnosticul HTA asupra int precum i a unei posibile regresii
de de aort sunt reprezentate de un suflu mezosistolic a afectrii de organ int sub tratament antihipertensiv corect
ascultat la nivelul toracelui anterior i de asemenea la nivelul condus. Aceste aspecte contribuie la ncadrarea corect a
toracelui posterior i femural absent sau ntrziat n raport pacientului ntr-o anumit clas de la surprinderea trecerii
cu pulsul radial. Hipertensiunea este diagnosticat de obicei sale dintr-o clas de risc in alta i printr-o comunicare adecvat
n sau, n cazurile mai puin severe, la adolescent medic-pacient la o mai bun la tratament.
sau adultul tnr. Confirmarea se poate face cu
1. Kaplan NM. Systemic Hyperlension: Mechanisms and Oiagnosis in llypertclls 1999; 17:15J~83.
Braull\\ ald's Htart Diseasc: A lcxtbook ofCanlimsscuJar Medicine. Scvenlh 4. Dorobanlu M, Bdit E. Ghiorghe S, Darabont RO, Oltcanu M. Flondor P.
edition.p 959. l:.Ise, ier SSlmdcrs Philadclphia, Penl1syh ania. TOla 1 cardimascular risk estimation in Romania. Data ii'om (Ile SEPHAR
ban, JG, Rose G. Hypenension. Br ?vled Bul! 1971; 17:37--42. study. Rom J Jntern "led. 200S;46(J ):29-37
3. Guidclil1cS Sub-Commiu,x. 1999 World Hcalth Organi/ation- International 5. Ba kris Gl and Lip Gv 1[, Cardiopatia ipertcl1si\ a in Cra\\ ford MIi, Oi \1arco
Soclt.'"!} of Hyperll~r!sio:n gLlideline~ k~r lhe managenle-nt ofhypel1ension. J JP. Paulus ',l/]. Cardiology Second Edilion. Elsevier Italia SrL 2005.
234
ivfie Iratal de C>lRDIOLOGIE
6. Carrctcro OA and Opari! S. Essential l-I) pcrtension : Part J: Definilion and Rcsearch Grollp. \'la.lor outcom,,, in high-risk hyperten,i\ e palients
EtioIogy. Circulation 2000;101:329-335 randomi;:ed to enz~ lne inhibitor Of calcilml channe!
7. \iancia G, Grassi G. Kjeldscll SE. \lanual ol"Hypertcnsion ofthc European blocker \'s djuretic: the Antihypertcn-;i\e ane LipiJ- L\)\yering Treatmcnt ro
Suciety uf Hypertcnsioll, Part two. Informa Healthcare. 2008, United Prc\ ent !-Ican .-\.uack Trial (ACLl-I AT 1. JA\1A. :;1)02:::88:298] 2997.
Kingdom. 26. Williams B. Pouller 1\R, Brown \1.1 el al Ciuiddin,'s \<1r managemcm oi'
g. Somers \"K, \Vhitc DP. Amin R. Abraham WT. Costa E Culcbras A. Daniels bypcrtenslon: report ofthe founh \\-t)rking P~lJ1y ofihc B(ltj~n HypLrtCI1;,ion
S, Floras JS. Hun! CE. Olsun LJ, Pickering TG. Russcll R, Woo 1\1, Yaung Socict). 20ll4-BHS IV. J Hum Hypencns 20il-1-: 18: ]3'1-1<5.
T. SIeep apnea and cardioyascular disea,c: an American Hcm1 Association' 27. Feldmun RD, Zou GY. \'andervoorl \o1I<. el ai. A Silllphied '\'pproach to
American College of Cardiology Founcblion scicntilc stat"ment n'om the the Treatmcnt of L'ncomplicatcd Hypertcnsion: a Uu<,rer Randomi"\'d,
American Heart Association COlmcil for High Blood Preswre Research Clllltrolkd TriaJ. Hypertcnsion 2009:53:646-653
Prolessional Education Committee, Councii 011 Ciinical Cardiology, Slroke 28. MancJU G. Laurent S Agabiti-Rosei E. el al. Rcappraisal of Eurolh,an
Council, and Counei! 011 Cardio\"ascular "'ursing Couaci!. .i Am Coli Cardiol guideltnes on hype11cnsion managemenl: a European Sc,ciet: of 1iypcnen"ioll
2008:52:686--7 I 7. Task Force document. Jmu'nal of J-IypertcnsiOll 2009,
9. Ne" DJ, Chcsscr AM, ThuraisinghaID RC, Yagoob IvfM'slructural :;'1. Jamcrson K.Weber MA. Bakris CiL, el al. Henucpril plus a:niodipinc OI'
rcmodcling of rcsistancc arteries in uremie hypcrteasion.Kielncy Jut. 2004 bydrochlorothiazidc for hypertellsion in high-risk palients. N I'ongl J !\kd
May;65(5): I Il 18-25. 2008;359:2417 -28.
J O. Lang RM. Bierig M, De\ ereu, RB el al. Recommendatiol1s for Chamber 10. Terpstra WE l\'lay JF, Smit AJ, de Gradf PA., Huvinga TK, \al! den Veur
Qllantification: A Rcport jrom fhe American Sociely of Echocardiography 's E, SclllIl1rman FH, Mcyboom-de Jong B. Cnjns H.J, Long-tcnn e1l:ccb of
Guidclines and Standards Committee and the Chamher Quantificatiol1 amlodipinc aud lisinopril on lell ventricular ma;,s and diastolic ilmetion in
Writing Grallp, De\ elopcd in Conjunction witlJ the European Association elderly, previously untrealed hyperlL'l1sivc paticl1ts: the ELVEHA trial. .1
ofEchocardiography. a Branch oflllc European Society ofCanliolog)' J Am llypenens 2001 :.19:303-309.
Soc Echocardiogr 2005; 18: 1440-1463 31. Devt:reux RB, Palmieri V, ShallW 1\j, De Quattro V, BeII a J1'\, de Simone
II. Wilson PWE. Kallncl WB. Hypcrtension, olber risk factors and [he risk Ci, Walker .Il', T-lahn RT. Dahlof 13. "Irects of ollce-daily angiotensin-
of cardiovascular discasc. In: Laragh .JH. Brenner Bm. eds Hypertension: cOllvcning enzyme inhibition anel eaJciul11 channel blockadebased an ti
pathophysiology, diagnosis and management, 2nd edn. New York:Raven hypertcnsivc lreatmcnl rcgimcns ol1lelr ventricllJar hypertrophy anddiastolic
Press; 1995 :99-114 filling in hypertension. Thc Prospcctive Randomi7cd EnalaprilStlldy
J 2. Pepinc CJ, Ahrams .1, Marks RG el al for tilc TlDES invcstigators. E\ah18ling Regression of Vcnlricular Enlargement (PRESERVE) triai.
Characteristics of a contcmporary population with angin8 pcetoris. Am J Circu!ation 200 1; I 04: 124x--1254.
Cardiol 1994; 74:226-231 32. Zanchetti A, RlIi!ope LM. Cuspidi Macca G, Vl'rschurcn J,Kerselacrs
J 3. Novo S, Barbagallo M, Abrignani MG, el al. Incrcased prcvalencc of cardiac W. Comparative eJIcets of the AC"E inhibitor fosinopril andlhe calcilll11
arrhylhmias and lransient episodes of myocardial ischemia in hypertensives antagonist al1l10dipinc nil leii. vCJ1tricular hypertroplw andurinary albumin
wilb lefl: ventricular hYPCI1rOphy hllt without clinical bistory of coranary cxcrction in hypeltensive patienls. RcsllJls of FOAM, all1ulticenter European
beart discase. Am J l-Iypcrtens 199; 1:X43-5 I sludy, J I-Iypertens 2001: 19(5llppl 2):S92.(abSlJact).
14. International Sociely of l-Iypcrtension Writing Grollp. International Society 33, Cnspidl C, Muicsan ML, Valagussa L, Salye[(j M, Di Biagio c., Agabili-Rosci
of Hyperlension (lSH): Statcmc111 on blood prcssure lowering and strokc E, Magrwni B" Zanchetti A. CATeI-! invcstigators. Comparative Cneet5 of
prcvenlion. J Hypcrtens 2003; 21 :651-63. candcsmian and enalapri! 1111 kl1 venlricular hypeltrophy in patients with
15. Mancia Ci, De Backer G, Dominic/.ak A, el al. The Task Force tor essential hypcrtension: the Candcsm1an Assessmcnt in thc Treatmcnl of
tile Management of Arlcrial Hypertension of the European Society of Cardiac Hypertrophy (CArCl-l) study . .1 Hypertcns 2002;20:2293-2300.
Hypertcnsion (ESH) and oflhc European Society ofCardiology (ESC)2007 34. Dahlof B, Zanchelli A, Diez J. NicllOlJS MG, Yu CM, Han'ios V, Aurup P,
Guidelines j()I' lbe management of aricrial hypcrtension. European Heart Smirh HD, Johansson M. For the REGAAL Slurly Investigators. Effects of
Joumal 2007;2i\: 1462-1536 !osartan and alenolol on leit vel1tricular mass and nellroho11110naJ profilc
16. Chohanian AV, Bakris (iL, Wiiliam RB ci al. Sevenlh Report of tlle Joint in paticnls witil essential hypertension and leH \'cnlriclilar bypertrophy . .1
National Comitee on Prcyention, Detection, Evaluation, and Treatment of Hyperlcns 20(2)(): 11\55-1 864. HT
High Blood Pressurc. 1fypcrtellsion 2003, 42: 1206-1252. 35. Devclux RB, DahlofB, Gerdts E, 130man K, Nieminen MS, Papadcmctriou V
17. FraminghanJ coronary heart disease predietion scores: rcsults of a multiple Rokkedal .1, Hani, KE, Edcll11an .11\1, Wachtcll K. Regrcssiol1 ofhypcrtensive
ethnic groups inyestigatiol1 . .rAMA 2001 ;2R6: 180--1157. leit vcntriculm' hypcrtrophy by losarlan comparcd with aleno]ol: thc LosartaJl
I~. Conroy RM, Pyorala K, Filzgerald AI', Sans S, Menotti A, De Backer G, ln(crwntion for Endpoint Redl1ction in H ypertel1 si 1111 (LlFE) trial. Circlilation
De Bacqucr D, Dl1cimelicre P, Jousilahti P, Keil U, Njolstad 1, Oganov RG, 2004: 110: 1456-1462.
Thomscn T, runslall-Pedoc H, rverdal A, Wedel ]-1. Whincup 1', Wilhdmsen 36. Terpstra WF, May .1F, Smit AI, GraelT PA, Meyboolll .. de Jong Il, erijns H.I.
L, Grabam lM. Estimation oflen-year risk of Julal cardiovascular disease in Efti;'cts of 3mlndipine and lisinopriJ 011 intima-media thickness in previously
Europe: the SCORE project. Eul' [-Ieart J 2003 ;24:987- 1003. ul1lreated . dderly hypcJ1cnsive pmiC:l1ts (the bLVERA trial). J Hypertcns
19. Cutler JA, follman D,Alexander PS. Randomized contralled trials ofsodium 2004;22: 1309-1316.
H!duction: an overview. AmJ CI in Nutr 1997;65(Suppl 2): S643-S651. 37. ZanchclIi A, Bond IvIG, llennig M, l\:ci", A, Mancia G . Da! Palu C,
20. Graudal NA, Galloe AM . Gal1'ed P. Elkcls of sodium restriction on blood Hanswl1 L, Mag-nani B. Rahl] KH, Reid J[. Rodiei" J, Safar M, tckcs 1..,
pressure, renin, aldostcfOl1C. catccholamines, cholcslerols, anei triglyccridc: a Rizzini P. European Lacidipinc Stndy nil Alhcrosclerusis investigators.
meta-analysis. JAMA 1998;279: 1383 1391. CalciulfI antat'0nist lac:idipine Skl\\S down progrcssilln of asym]1tomatie
21. He FJ, MacGregor GA. How far should salt intakc bc rcduccd? Hypertension cClmtid atherosclerosis: principal rcsults of tlie Ellmpl'an Lacidipinc Sllldy
2003;42: 1093-1099. on Athcrosclerosis (EL.SA). a rundomi/ed. donblc-blind, !olJg-lcrm triaJ.
22. Robcrtson JlJ. Dietary salt aJld hypcrtension: a scienlific issuc or a matler of Cireulation 2002; 106:2422 -2427. RT.
faith? J Eval Clin Pract 20()3;9: 122. 311. Zanchetli A. Bond MCf, HelJni~ M, Tang R, HollI, cek R. ~'Iancia Ci, Eckes
23. Australian National Health Medical Rcsearch Council Dictar)' Salt Study L. Michc:li D. EL SA Jnn:stigators. Absolute anei relative changes in carotid
Management Cornmittce. Effeets of replacing sodilll11 intakc in subjcets 011 intima-l1ledia thickness and atherosclerotic plaqucs dllring long-tenn
a low sodiul11 diel a crossO\cr gtud). Clin Exp Hypcncns 1989;AI1:101I- tinlihypcncnsi"c trcalment: lunher results ofthc btropean Lacidipine Study
1024. on AtheroscJcrosis (ELSA l. J Hypertens 2004;22: 1201 12 I 2. RT
24. Pan ing !-IH. Persson F. Lewis JB, Ci al. Aliskiren Combined \\ ilh Losartan 39. Lonl1 E:ve YusufS . DL3Vik V. Doris CI. Yi Q, Smith S. Moore-Cm A. B(bCh
in Type 2 Diabeles and Nephropathy. K Engl J :\1ed 20()g:35~:2433-4() .1, Riley WA, Tco KK. Effects of ramipril am! "ilamin I:c O!1 alilerosclemsis:
25. The ALLHAT Ollicers aud Coordinators for thc ALLHAT Collaboralive Tbc Studv [O Evaluate Carotid Utras()und changcs in patie1'!S lrcated Wllh
235
Capitolul 12. Hipertensiunea arterial
Ramipril and vitamin E SECURE). Circulation 2001;\03:919-925. 53. Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, Martinez FA, Dickstein 1<, Camm AJ,
40. Borhani NO, Mercuri M, Borhani PA, Buckalew VM, Canossa-Terris M, Konstam MA, Riegger G, Klinger GH, Neaton J, Sharma D, Thiyagarajan
Carr AA, Kappagoda T, Rocco MV, Schnaper HW, Sowers JR, Bond MG. B. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with
Final outcome results of the Multicenter Isradipine Diuretic Atherosclerosis symptomatic heart failure: randomised trial-the Losartan Heart Failure
Study (MIDAS). A randomized controlled tria!. JAMA 1996;276:785-791. Survival Study ELITE II. Lancet 2000;355:1582-1587
41. Vogt L, Navis G, Koster J, Manolis Al, Reid JL, de Zeeuw D. on behalf 54. Disertori M, Latini R, Maggioni AP, Delise P, Di Pasquale G, Franzosi
of the Angiotensin II Receptor Antagonist Telmisartan Micardis in Isolated MG, Staszewsky L, Tognoni G. on behalf of the GlSSI-AF Investigators;
Systolic Hypertension (ARAMIS) Study Group. The angiotensin II receptor Rationale, design of the GlSSI-Atrial Fibrillation Triaj: a randomized,
antagonist telmisartan reduces urinary albumin excretion in patients with prospective, multicentre study on the use of valsartan, an angiotensin II
isolated systolic hypertension: results of a randomized, double-blind, AT 1-receptor blocker, in the prevention of atrial fibrillation recurrence. J
placebo-controlled tria!. J Hypertens 2005; 23:2055-2061. Cardiovasc Med 2006;7:29-38.
42. Agodoa LY, Appel L, Bakris GL, Beck G, Bourgoignie J, Briggs JP, 55. M, Perticucci E, Chakarski IN, Leonardis D, Garini G, Sessa A, BasiJe C,
Charleston J, Cheek D, Cleveland W, Douglas JG, Douglas M, Dowie D, Alpa M, Scanziani R, Sorba G, Zoccali C, Remuzzi G. REIN-2 Study Group;
Faulkner M, Gabriel A, Gassman J, Greene T, Hali Y, Hebert L, Hiremath REIN-2 Study Group. Blood-pressure control for renoprotection in patients
L, Jamerson K, Johnson CJ, Kopple J, Kusek J, Lash J, Lea J, Lewis lB, with non-diabetic chronic renal disease (REIN-2): multicentre, randomised
Lipkowitz M, Massry S, Middleton J, Miller ER 3rd, Norris K, O'Connor D, controlled tria!. Lancet 2005; 365:939-946. RT.
Ojo A, Phillips RA, Pogue V, Rahman M, Randall OS, Rostand S, Schulman 56. Kostis 18, Wilson AC, Freudenberger RS, Cosgrove NM, Pressel SL, Davis
G, Smith W, Thornley-Brown D, Tisher CC, Toto RO, Wright JT Jr, Xu S. BR. SHEP Collaborative Research Group. Long-term effect of diuretic-based
African American Study of Kidney Disease, Hypertension (AASK) Study therapy on fatal outcomes in subjects with isolated systolic hypertension with
Group. Effect ofRamipril vs Amlodipine on Renal Outcomes in Hypertensive and without diabetes. Am J CardioI2005;95: 29-35.
Nephrosclerosis. A Randomized Controlled Tria!. JAMA 2001; 285:2719- 57. Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J, Dumitrascu DL, Gil-Extremera B, Nachev
2728. C, Nunes M, Peters R, Staessen JA, Thijs L. Hypertension in the Very Elderly
43. Wright JT lr, Bakris G, Greene T, Agodoa LY, Appe! LJ, Charleston J, Cheek Trial Working Group. Results ofthe pilot study for the Hypertension in the
D, Douglas-Baltimore JG, Gassman J, Glassock R, Hebert L, Jamerson K, Very Elderly Tria\. J Hypertens 2003;21 :2409-2417.
Lewis J, Phillips RA, Toto RD, Middleton JP, Rostand SG. African American 58. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, BerI T, Pohl MA, Lewis JB, Ritz E,
Study ofKidney Disease, Hypertension Study Group. Effect ofblood pressure Atkins RC, Rohde R, Raz 1 Collaborative Study Group. Renoprotective
lowering and antihypertensive drug class on progres sion of hypertensive effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with
kidney disease: results from the AASK TriaJ. JAMA 2002;288:2421-2431 nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl .I Med 2001;345:851-860.
44. PATS Collaborative Group. Post-stroke antihypertensive treatment study. 59. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving
Chin Med J 1995;\08:710-717 HH, Remuzzi G, Snapinn SM, Zhang Z, Shahinfar S. RENAAL Study
45. PROGRESS Collaborative Study Group. Randomised triaJ of perindopril Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in
based blood pressure-lowering regimen among 6108 individuals with patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345:861-
previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358: 1033-\041 869.
46. Bosch J, Yusuf S, Pogue J, Sleight P, Lonn E, Rangoonwala B, Davies R, 60. Mann JF, Gerstein HC, Yi QL, Franke J, Lonn EM, HoogwerfBJ, Rashkow
Ostergren J, Probstfield J. HOPE Investigators. Heart outcomes prevention A, YusufS. HOPE Investigators. Progression ofrenal insufficiency in type 2
evaluation. Use of ramipril in preventing stroke: double blind randomised diabetes with and without microalbuminuria: results of the Heart Outcomes
tria!. Br Med J 2002;324:699-701. and Prevention Evaluation (HOPE) randomized study. Am J Kidney Dis
47. Trenkwalder P, Elmfeldt D, Hofman A, Lithell H, Olofsson B, Papademetriou 2003;42:936-942.
V, Skoog 1, Zanchetti A. The Study on Cognition. Prognosis in the Elderly 61. Ruggenenti P, Fassi A, I1ieva AP, Bruno S, Iliev IP, Brusegan V, Rubis N,
(SCOPE). The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE) - Gherardi G, Amoldi F, Ganeva M, Ene-Iordache B, Gaspari F, Perna A,
major cardiovascular events and stroke in subgroups of patients. Blood Press Bossi A, Trevisan R, Dodesini AR, Remuzzi G. Bergamo Nephrologic
2005;14:31-37. CT. Diabetes Complications Trial (BENEDICT) Investigators. Preventing
48. Dickstein K, Kjekshus 1. OPTIMAAL Steering Committee of the microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2004;35 1: 1941-1951
OPTIMAAL Study Group. Effects of losartan and captopril on mortality 62. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects
and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular
OPTIMAAL randomised tria!. Optimal Trial in Myocardial Infarction with events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342: 145-153.
Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet 2002;360:752-760. RT. 63. Liu L, Zhang Y, Liu G, Li W, Zhang X, Zanchetti A. FEVER Study Group.
49. Pepine CJ, Kowey PR, Kupfer S, Kolloch RE, BenetosA, Mancia G, Coca A, The FeJodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-
Cooper-DeHoff RM, Handberg E, Gaxiola E, Sleight P, Conti CR, Hewkin term placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens
AC, Tavazzi L. INVEST Investigators. Predictors of adverse outcome among 2005;23:2157-2172. RT.
patients with hypertension and coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 64. The EURopean triaj On reduction of cardiac events with Perindopril in
2006;47:547-551 stable coronary Artery disease Investigators. On reduction of cardiac events
50. Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJ, Michelson with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of
EL, Olofsson B, Ostergren J, Yusuf S, Pocock S. CHARM Investigators perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable
and Committees. Effects of candesartan on mortality and morbidity in coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled,
patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme. Lancet multicentre trial. Lancet 2003; 362:782-788. RT.
2003;362:759-766 65. Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA, van Dalen FJ, Wagener G, Danchin
51. Domanski M, Norman J, Pitt B, Haigney M, Hanlon S, Peyster E; Studies N, Just H, Fox KA, Pocock SJ, Clayton TC, Motro M, Parker .ID, Bourassa
of Left Ventricular Dysfunction. Diuretic use, progressive heart tailure, and MG, Dart AM, Hildebrandt P, Hjalmarson A, Kragten JA, Molhoek GP,
death in patients in the Studies OfLeft Ventricular Dysfunction (SOLVD). J Otterstad JE, Seabra-Gomes R, Soler-Soler J, Weber S. A Coronary disease
Am Coli CardioI2003;42:705-708. Trial Investigating Outcome with Nifedipine gastrointestinal therapeutic
52. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, Di Lenarda A, Hanrath P, system investigators. Effect of long-acting nifedipine on mortality and
Komajda M, Lubsen J, Lutiger B, Metra M, Remme WJ, Torp-Pedersen C, cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment
ScherhagA, SkeneA. Carvedilol Or Metoprolol European Trial Investigators. (ACTION trial): randomised controlled tria\. Lancet 2004; 364:849-857.
Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients RT.
with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial 66. Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, de Brouwer S, Poole-Wilson PA.
(COMET): randomised controlled tria!. Lancet 2003;362:7-13 ACTION (A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine
236
Mic tratat de CARDIOLOGIE
237
Capitolul 12. Hipertensiunea arlerial
Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With therapy for hypertensive patients with atheromatous renal artery stenosis.
Peripheral Arterial Disease): endorsed by the AmericanAssociation of Scottish and Newcastle Renal Artery Stenosis Collaborative Group. J Hum
Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Hypertens 1998;12:329-335
Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society 102.van Jaarsveld BC, Krijnen P, Pieterman H, Deda FH, Deinum J, Postma
Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation. 2006 Mar 21; 113: CT, Dees A, Woittiez Al, BartelinkAK, Man in OtVeld Al, Schalekamp MA.
e463-654. The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal-
97. Radermacher J, Chavan A, Bleck J, el al. Use of Doppler ultrasonography artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study
to predict the outcome of therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med Group. N Engl J Med 2000;342:1007-1014.
2001;344:410-7 103.The ASTRAL Investigators. Revascularization versus Medical Therapy for
98. Zeller T, Muller C, Frank U, el al. Stent angioplasty of severe atherosclerotic Renal-Artery Stenosis. N Engl J Med 2009;361:1953-62
ostial renal artery stenosis in patients with diabetes mellitus and I 04.Lenders JW, Keiser HR, Goldstein DS, Willemsen JJ, Friberg P, Jacobs MC,
nephrosclerosis. Catheter Cardiovasc Interv 2003; 58:510-5. el al. Plasma metanephrines in the diagnosis of pheochromocytoma. Ann
99. Vasbinder BGC, Nelemans PJ, Kessels AGH, Kroon AA, De Leeuw PW, InternMed 1995; 123(2):101-9.
van Engelshoven JMA. Diagnostic tests for renal artery stenosis in patients 105.Lenders lW, Pacak K, Walther MM, Linehan WM, Mannelli M, Friberg P,
suspected ofhaving renovascular hypertension: a meta-analysis. Ann Intern el al. Biochemical diagnosis of pheochromocytoma: which test is best? Jama
Med2001; 135:401-411. 2002; 287( 11): 1427-34.
100.Plouin PF, Chatellier G, Darne B, Raynaud A. Blood pressure outcome 106.Newell-Price J, Bertagna X, Grossman AB, Nieman LK. Cushing's
of angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis: a randomized tria!. syndrome. Lancet 2006;367:1605-1617.
Essai Multicentrique Medicaments vs Angioplastie (EMMA) Study Group. 107. Floare E, Beladan C, Roca M, el al. Poate ecocardiografia s discearn
Hypertension 1998;31 :823-829. ntre cardiomiopatia hipertrofic i hipertrofia ventricular stng secundar
I01.Webster J, Marshall F, Abdalla M, Dominiczak A, Edwards R, Isles CG, hipertensiunii arteriale? In Ginghin C (sub red) Imagistica la bolnavi
Loose H, Main J, Padfield P, Russell IT, Walker B, Watson M, Wilkinson R. cardiaci, voi IV, 20 I O, Ed Medical, sub tipar.
Randomised comparison of percutaneous angioplasty vs continued medical
238
CAPITOL UL
BOALA CORONARIAN
239
Ccpitolul j 3. Boala coronariun
240
Definiie ..... .. .. ,,241 Investigaii de a doua treapt" ... ., ... ".244
Epidemiologie ...... . , .... 241 Alte investigaii." .,., .. " .. ,247
Etiologie,., .. , ...... " . """,241 Stratifical'ea riscului... .. , .... "" .. , .... 247
Allatomopatologie i fiziopatologie" ' .... "" ...... " """ .. ", .. 241 Tratament..",,,,,,, ".,250
Tablou clinic. "."" .. "" .. """" "" .. "" .. " .. ,, ........ " .... 242 Tratament nefarmacoJogic" "'" .. ",.""." .. 250
Diagnostic., .. ,.. " .. ",242 Tratament farmaco1ogic."." ",250
InYestigaii"". " .. ", ...... " ... , ", ... 242 Revascularizarca miocardica .< .,252
Investigaii de prim treapt". ........ 243 Bibliografie" ...... , .. , ." .. " .... , .. .. 253
241
Capitolul f 3. i. Angino peeloral slabil
avnd ca substrat, cel mai f-ecvent, ateroscleroza coronariana. ortic valvular, cardiomiopatia hipertrofic, prolapsul de
Alte cauze mai puin frecvente care pot conduce la ischemie valv mitral i afeciuni extracardiace (ce pot coexista cu
miocardic prin afectarea circulaiei coronariene sunt: spasmul angina: durerea pleural, spasmul esofagian, refluxul gastro-
coronarian, embolia, fibroza, disecia sau arterita. Stimularea esofagiall, durerea musculo-scheletic i durerea din afeciuni
acid a esofagului poate determina vasoconstricie prin psihomatice).3.5.8
reflexul cardioesofagian, producnd vasospasm coronarian. Examenul fizic nu relev semne specifice pentru angina
Ingestia de alimente poate declana, prin activare simpatic, pectoral stabil dar este important pentru evidenierea
vasosconstricie norepinefrin-indus n vasele afectate de semnelor asociate cu un risc crescut de prezen a bolii
ateroscleroz ducnd astfel la apariia postprandial a anginei coronariene ischemice: HTA, alte localizri aterosclerotice
ca rezultat al redistribuiei sngelui. (periferice, carotidiene), xantelasme, arc cornee an, precum
Factorii care influeneaza necesarul de oxigen la nivel i pentru evaluarea prezenei altor c0l110rbiditi: valvulopatii
miocardic sunt: frecvena cardiac, tensiunea arterial sistolic (aortice, mitrale), cardiomiopatie hipertrofic, anemie,
(indicatorul postsarcinii), stresul parietal i masa miocardului. hipertiroidie etc. 3
Efortul fizic sau stresul emoional pot detemina tahicardie sau n timpul sau dup episodul anginos, pacientul poate
creterea tensiunii arteriale prin creterea tonusului simpatic, prezenta tahicardie, creterea sau scderea TA, galop
cu creterea consecutiva a necesarului de oxigen. O cretere protodiastolic, insuficien mitraJ, semne care se atenueaz
a necesaruJui de oxigen apare i n hipertensiunea arteriaJ, sau dispar dup ncetarea durerii.
hipelirofia ventricular stng, tulburarile de ritm cu frecven
rapid, afeciunile nsoite de febr.
242
iche fruial de C,11W10l Oe,I!'
INVESTIGAII DE
243
CapiiOlu! J3.1. Al1girw pee/oral stahila
Figura 3. a) ECe de repaus: ritm s111usal, ax QRS la -25 de grade, unda R cu progresie lent V 1 - V4, rar modificri ale fazei de repolarizare; b) ECG post-efort
In perioada de recuperare: subdcnivelare de segment sr n nIl, DlIl, a VF, V3- V6, supradenivelare de ST n a VR (din colecia <IL Daniel Gherasim).
repaus n identificarea ischemiei induse la pacienii cu ST n primele 3 minute dup ntreruperea testului de efort,
mal sensibil i la Testul aparitia ischemiei la o frecven venricular sub 120/min,
ECG de efort nu are valo,lfe n prezenja BRS, a raspunsul anormal al TA, aritmie ventricuJar la o hecven
sindromului de a ritmului ventricular n </= 120/minut i un scor Duke :::: -Il. J
aCl:s1.e recomandndu-se alte teste de evaluare Testul ECG de efort pozitiv poate confirma boala cardiac
a i"ch,cmiei miocardice 3 ,9 Se va efectua dup evaluarea clinic ischemic dar un test ECG de efort normal nu exclude prezena
i a ECG-ului de repaus. Se realizeaz prin monitorizarea acesteia.
ECO mersului pe biciclet sau covor rulant, toracic la pacienii cu angin pectoral
bela-blocante cu J2 ore naintea testului. stabil nu ofer informaii specifice pentru stratificarea
un el riscului sau prognostic. Se indic la pacienii cu insuficien.
sau cardiac, valvuJopatii sau afeciuni pulmonare asociate pentru
cardiac. maximal). a evidenia cardiomegalia, staza pulmonar, calcificrile
se va monitoriza n timpul i dup cardiace i sindroamele pulmonare ce pot mima sau agrava
ncetarea ef()rtului. (perioada de recuperare de 6 minute)(fig. manifestrile anginei.
dispnee, transtoracic (ETT) de repaus (2D,
modificrile permite evaluarea structurii i a funciei cardiace
pentru la pacienii cu angin pectoral stabil, estimarea funCj.iei
sau aritmii. cardiace avi4nd relevan in stratificarea riscului. Fracia
eval uarea iniial, de ejecie a ventricul ului stng (FE) este cel mai important
modifcrisemnificative pe ECG-ul de al supravieuirii pe termen lung, o fE<35% fiind
cu boal coronarian stabil care acuz asociata cu o m0l1.aJitate anuala >3%.3.410
de efort sau de a simptomelor. 1 Ecocardiografia poate evalua semnificaia fenomenelor
testului ECG de efort se face cnd apare durere clinice care nsoesc angina (sufiuri, gaJop)(fig. 4), existena
intermitent bolilor asociate.
a membrelor inferioare sau modificri ischemice
ST Testul poate fi oprit i din motive de
atunci cnd apar: sllbdenivelare de segment ST lNVESTlGAH DE A DOUA TREAPT
>2 mm 4 mm
SI' peste mm, arhmii Tehnici non-invazive. n cazul pacienilor cu bloc major de
ventricuJare clasa Lown !li, tahicardie ramur stng, preexcitaie sau stimulator cardiac, la cei care
ventricular, fibrilaie ventricular), scderea susinut a nu pot efectua testul ECG de efort; la pacien.ii cu angioplastie
TA peste 10 mmHg, crestere a TA peste 250/115 mmHg sau coronarian sau by-pass aortocoronarian n antecedente, se pot
atingerea frecvenei cardiace maxime. Elementele asociate folosi teste imagistice de stres (ecocardiografia, scintigrama
cu un risc crescut sunt: inabilitatea de a susine protocolul de perfuzie, rezonana magnetic nuclear).1.8.10 Aceste teste
Bruce timp de 6 minute, rezultatul pozitiv precoce 3 au superioritate diagnostic pentru detecia bolii coronarienc
subdenivelarea de segment ST 2: 2mm, subdenivelare ischemice n aceste condiii, precum i valoare predictiv
descendent de sepnent recuperarea lent a subdenivelrii negativ. mare.
244
,\fie mllal de CARDiOLOGIe
245
Capitolul j 3,1, Angino pectoral sto/Jil
CM, 37 ani, F
Diagnostic: Anginii pectoral de efort clasa Il CCS, Origine anormal a arterei eoronare stngidin artera pulmonal"-ligaturat (198i), l3y-pass aorto-eoronarian
el! arier mamar intern pe artera elescendent anterioar ln segmentul fI (pentru stenoz de 60% i punte muscular la acest nivel)-permeabiL Hy-pass aorto-
eoronari311 cu ven safen inlem pe artera marginal l-permeabil. Regurgirare mltfal uoar,
htol'i.c: Pacienta este iniial diagnosticat cu anomalie ele origine a arterei coronare stngi din altera pulmonar la vrsta de 15 ani, Cnd se prezint la medic
pCHlm crize anginoase, La acel moment se practic ligatura arterci coronare stngi, La zece ani de la prima intervenie chirurgical reapare angina i se
deceleaz o punte muscular la nivelul arterei descendente anterioare segmentul II i stenoze de 60% la nivelul segmentelor n i TU ale dcscendentei anterioare.
Se practic dublu by-pass aorto-coronarian cu arter mamar intern pe artera descendent anterioar segmentul Il i cu ven safen intern pe artem marginal
segmentul L
Prezentarea actual: La zece ani de la a doua intervenie chirurgical pacienta revine acuznd elureri anginoase. Evaluarea (ECG. ecocardiografie,
coronarografic) nu deceleaz modificri suplimentare fa de examinarea antelioara.
ECG: ritm sinusal, 60 bpm, ax QRS: -10 grd" unda q In aVL, subdenivelare de
segment ST de cca I mm cu und T negativ n DI, aVL i subdenivelare ele 0,5
nl1TI n Corooarografie, Inciden OAD cu evidenierea by-pass-ulni
cu arter mamar interna pe arlera descel1dent anterioar
segment II (Bp AMI),. Se viznalizeaz puntea muscular
Ia nivelul segmentului n (PM), By-pass-ul este permeabil,
ncarc anterograd segmentele II si III ale arterei descendente
anterioare.
246
Mic tralai de CARDIOLOGIE
evidenierea modificrilor ECG n cursul activitii zilnice, Prognosticul pacienilor cu angin pectoral stabil este
depistarea aritmiilor cardiace sau n cazul in care este suspectat variabil n funcie de grupa de risc n care se ncadreaz. Exista
angina Prinzmetal. 3 3 grupe de risc pentru mOlialitatea cardiovascuJar a pacienilor
Tehnici neinvazive pentru evaluarea caldficrilor cu angin pectoral stabil: risc scazut 1%), risc intermediar
i anatomiei coronaricne. Tomografia computerizat (1 i risc crescut (>2%). ]
"multislice" este o metod validat pentru i Stratificarea riscului se face n funcie de elemente clinice,
cuantificarea calcificrilor coronariene. Scorul Agatston este o el ectrocard i ografi ce i teste de laborator, de rezultatul testelor de
metod pseudocantitativ de depistare i evaluare a extensiei stres pentru evaluarea ischemiei, de evaluarea ecocardiografic
calcificrilor coronariene i se coreleaz cu ncrctura a funciei ventriculului stng i de rezultatul coronarografiei. J
atersclerotic. Evaluarea calcificrilor coronariene nu este Evaluarea pacientului nc de la internare, prin anamnez
recomandat de rutin la pacienii cu angin pectoral stabil. i examen fizic ofer informaii prognostice foarte importante.
Coronarografia utiliznd CT multislice (64 detector scaning) Astfel, prezena diabetului zaharat, a hipertensiunii
reprezinta o metod cu o valoare predictiv bun alieriale, dislipidemiei, sindromului metabolic, a fumatului
i o sensibilitate i specificitate bune in detecia leziunilor prezice o evoluie nefavorabil, cu apariia de evenimente
coronariene (90-94% i respectiv 95~97%). cardiovasculare.
Ecocardiografia Doppler la nivelul unor ale V rsta naintat, infarctul miocardic n antecedente,
aretereJor coronare accesibile acestei explorri (poriunea dis- simptomele i semnele de insuficien cardiac se asociaz cu
tal a arterei descendente anterioare, artera interventricular forme severe de boal coronarian i cu evoluie mai sever,
posterioar, poriunea distal a arterei circumflexe sau a ca i prezena detennnrilor vasculare periferice (ale arterelor
ramurilor marginale) msoar rezerva de flux coronarian carotide sau ale membrelor inferioare). Prezena disfunciei de
utiliznd vasodilatatoare de tipul adenozinei i a dipiridamolului ventricul stng presupune un prognostic nefavorabil. Prezena
prin realizarea unui raport ntre fluxul coronarian in momentul anginei pectorale tipice este un factor de prognostic impOliant
hiperemiei maxime i cel baza!. Aceast. metod este util la pacienii care efectueaz coronarografia, deoarece exist
pentm evaluarea semnificaiei stenozelor coronariene, a celor o relaie linear intre extensia bolii coronariene i apariia
descrise ca intermediare la angiografie, pentru urmrirea simptomelor.
post angioplastie i post by-pass aorto-coronarian i pentru La rndul su, ECG de la internare, i apoi traseele seriate
evaluarea microcirculaiei, avnd implicaii diagnostice i sunt necesare n evaluarea complet a prognosticului. Pacienii
prognostice. Trebuie menionat c metoda ofer. o evaluare de cu subdenivelare de segment ST au un risc mai mare de
ordin funcional, nepretinznd c poate nlocui investigaiile evenimente cardiace ulterioare comparativ cu cei care prezint
care ofer informaii anatomice (coronarografia, tomo grafia inversarea undei T, care la rndul lor au un risc mai mare dect
computerizat multislice ).19 cei cu ECG normal la intemare. Pacienii cu angin pectoral
stabil i modificri ECG de repaus, cum ar fi: sechela de
247
Cupitolul f 3. J. Angina pec{orafii s'tahil
~~~~~~_.;;"';;:~~-~._----~----~---~
IRI necroza. BRS. HVS, hemibloc anterior
stang, bloc atrio-ventricular de gradul
fI sau III, fibrilaie atrial au un risc
crescut de evenimente cardiovasculare
comparativ cu pacienii cu angma
pectoral stabil i ECG normaL
Tipul anginel, frecvena crizelor
angmoase I modiikrile ECG de
repaus sunt predictori independeni
de n absenta in/arctufui
miocardic i aceste elemente fac parte
dintr-un scor progl1ostic pentrul angina
pectoral stabil, care este predictiv
pentru evoluia acestor pacieni n
primul an de la evaluare Un alt factor
important care greveaz riscul ulterior
al pacientului cu angin pectoral stabil
este reprezentat chiar de lui
clinic. Astfel, repetarea manifestrilor
ischemice, prezena anginei de repaus sau
durata crescut a episoadelor anginoase,
prezena fenomenelor de insuficien
ventricular stng sunt toate elemente
de prognostic nefavorabil.
Ecocardiografia ofer informaii
privind anatomia i funcia cardiac
i aduce date prognostice importante,
innd cont c func.ia ventricul ului stng
(VS) este cel mai important predictor
pentru supravieuirea pe termen lung
la pacienii cu angin pectoral stabil.
Studiile clinice au artat c fracia de
ejectie (FE) < 35% este asociat cu
o mortalitate anual > 3%. Functia
VS ofer informaii adiionale asupra
circulaiei coronanene (tulburri de
cinetic segmentar) iar la pacienii cu
insuficien cardic, cu infarct miocardic
Figura 5. Scintigram miocardic de perfuzie cu stres prin efort fizic utiliznd ca radiotrasor Techneiu n antecedente, HVS, pacienii diabetici
tetraformin 99 ll1etastabil ce permite evaluarea combinat a perfuziei ll1iocardice i funciei ventricul are
i hipertensivi ajut la ncadrarea ntr..
stngi n acelai studiu. a) seciuni tOll1ograficc: primele 4 rnduri ~ seciuni din axul scurt (SAX) de
la apcx ctre baz, primele dou n timpul slresului, urmtoarele n repaus; rndurile 5 i 6 ~ ax lung o anumit clas de orientnd
vertical (VLA) de la septul intcrventricular ctre peretele lateral, rndul 5 n timpul stresulu, rndul 6 atitudinea terapeutica ulterioar. 3 11
n repaus; rndurile 7 i 8 ~ ax lung orizontal (HLA) de la peretele inferior la cel anterior, riindul 7 n Ecocardiografia de repaus este
timpul stresului, rndul 8 n repaus; imaginile din timpul stresului arat anomalii de perfuzie exprimate recomandat la pacientii cu infarct
prin zone discrete de hipocaptare pe peretele anterior, reversibile la repaus, cuantificabile pe harta
miocardic n antecedente, simptome
polar cu un scor de stres de 8 (valoare nonnal O), n rest captare omogen la nivel l1liocardic.b)
Cuantificare tomografic sincronizal ECG la 30 minute dup stres prin efort fizic: primele 2 coloane sau semne de insuficien cardiac.
(stnga) .- seciuni tomogralice paramediane din VS suprinse n telediastol, respectiv telesistol (ED, modificri ECG de repaus, HTA (1 B),
ES); primele 3 rnduri reprezint axul seurt (SAX, de la apex la baz), urmtorul rnd axul lung orizontal diabet zaharat (lC); la pacienii cu ECG
(HLA, de la peretele inferior ctre cel anterior iar ul111torul rnd axul lung vertical (VLA, de la sept de repaus normal fr infarct miocardic
ctre peretele lateral). Coloanele 3 i 4 reprezint: primul rnd ~ aspectul bidimensional al perfuziei la
in antecedente, care nu au indicaie de
momentul ED, respectiv ES; al doi lea rnd ~ reprezentare a hrii polare pentru motilitate (mm), respectiv
ngroare sistolic (%) corespunztoare cuantificrii scorului de motilitate (SMS) i de ngroare (STS)
coronarografie (!laC).
prezentate n dreapta jos, n limite normale la acest pacient (egale cu O); al treile rnd schieaz epicardul Testele de stres pentru evaluarea
i endocardul VS tridimensional, la momente diferite (ED, respectiv ES). Parametrii funcionali sunt ischemiei aduc informaii suplimentare in
reprezentai de volumele ED i ES, fracia de ejecie (75% la acest pacient), aria i extensia anomaliilor
ceea ce privete evaluarea prognosticului
de motilitate i ngroare (%, em 2 ) a VS.
pe termen mediu i lung. Testul de efort
are n principal o valoare predictiv
248
Figura 7. Algoritm pentru evaluarea pacienilor elI probabilitate pre-test intermediar pentru boala coronarian ischemic (adaptat dup [17]).
mare.'QU Testele de stres utilizate (de efort sau n repaus i numrul segmentelor vizibile ecocardiografk cu
ofer inf(1n113ii rnodificri i schemice la testul de strcs, identificnd pacientii cu
risc crcscuf.
cu angm de per(uzie cu stres indic un prognostic
i
trebuie daceste cu o rat anual a evenimentelor
contextul clinic pcntru riscului cardiovascular cardiovasculare <1 % (fig. 6). indica/ori de prognusfic ne
Testul ECG de a fost validat ca tin instrument sunt: defectele de perfuzie mari, det(~cte de perfuzie
stratificarea riscului la cu boal coronarian n teritorii multiple, dilatalie de VS tranzitorie post-s1res,
cunoscut sau Elementele de de taliu 201 la nivel pulmonar.
sunt: subdenivclarea de segment ST ~ 1 rnm n stadiu 1 Pentru diagnosticul bolii coronariene la pacientii cu risc
recuperarea lent a subdenivelni ST n primele 5 minute intermediar asocierea dintre tomografia multi slice (64 i
testul de realizarea a mai de 4 scintigrama miocardic de perfuzie cu stres prin efort fizic, fr
anormal al TA i un scor Duke S .- 11 3 etapa de repaus, pare a fi o eficienta pentru reducerea
Acesta este cel mai folosit i validat scor de I numrului de angiografice inutile, scaznd astfel i
el combin suhdenlvelarea de iradierea
Testele de stres de efort ofer informaii
249
CopUnlll! j 3.1. AnginG pt:c!oral stabila
pectoral stabil care \"or unl1a intervenii chirurgicale majore individuale. Se impune corectarea anemiei i a hipertiroidiei,
non-cardiace, n special vasculare (de exemplu, intervenii precum i tratarea bolilor concomitente: diabet zaharat (DZ)
pentru anevrism aortic, by-pass aorto-femuraL endarterectomie i hipertensiunea arterial (HTA). La pacienii cu DZ sau
cu risc moderat sau crescut la testele neinvazive; afeciuni renale valoarea int a tensiunii arteriale sistemice
pacienii cu diagnostic neconcludent la testele neinvazive sau va fi <130/80 mmHg.
cu rezultate diferite la diferite tesle: pacienii cu risc crescut de
re stenoz dupa angioplastie coronarian, dac a fost efectuat
pe o leziune coronarian cu important prognostic 3 TRATAMENTUL FA.RMACOLOGIC
terapeutice recomandate. Este necesar instruirea asupra antecedente sau insuficien cardiac (IA).
atitudinii n cazul aparitiei crizei anginoase (ntremperea Dintre medicamentele anliagregante, aspirina exercit
activit.ii care a produs angina, utilizarea nitrailor efectul antiplachetar prin inhibarea cicJooxigenazei i sintezei
sublingual). Pacientul trebuie s cunoasc efectele secundare tromboxanului A2. Se administreaz n doze de 75-150 mg,
ale nitrailor i s solicite asisten medical dac simptomele cele mai mici eficiente, riscul de hemoragie gastro-intestinal
anginoase persist mai mult de 10-20 de minute n repaus fiind aproape dublu la o doz. de 162,5 mg/zi vs placebo
dac nu sunt ameliorate de administrarea sublingual Pentru prevcnia recurenei sngerrilor gastro-intestinale
de nitrai. Trebuie subliniat importana opririi fumatului, la pacienii cu aceast patologie se pot asocia inhibitori de
adoptrii unei diete srace n grasimi saturate, hipocalorice pomp de protoni. Riscul relativ de hemoragii intracraniene la
sau hipoglucidice (n cazul coexistenei dislipidemiei, aspirin rmne crescut (aproximativ 30%). Aspirina trebuie
obezitii, diabetului zaharat), consumului moderat de administrat de rutin tuturor pacienilor cu angin stabil, cu
alcool i a efecturii de activitate fizic zilnic, n limitele sau fr simptome, n absena contraindicaiilor. 3
Clopidogrelul este un derivat de tienopiridin care se
administreaz n doz de 75 mg/zi (dup ncrcare cu 300
mg) n caz de alergie la aspirin sau n asociere cu aceasta
in caz de implantare de dispozitive intravasculare de tipul
stenturilor sau n sindroameJe coronariene acute. Riscul de
hemoragie gastro-intestinala este mai scazut la c1opidogrel
fa de apirin (1,99 % vs 2,66%, dup 1,9 ani de tratament,
studiul CAPRIE: ClopidogreJ versus Asprin in Patients at Risk
lECA la toi pacienii cu angin (B) oflschaemic Events). Variabilitatea raspunsului plachetelor
Clasa Ha
- Clopidogrel n caz intoleran la aspil'in (B)
la clopidogrel se datorete interaciunilor medicamentoase de
- Doze mari de slatin la pacienii cu risc crescut (B)
la nivelul citocromului CYP3A4. Reprezentanii mai noi ai
clasei de tienopiridine - prasugreJ, ticagrelor au dovezi din
studii care arat o inhibiie mai puternic i mai rapid a
plachetare i o rat mai sczut a non-responderilor
lFCA- inhibilOrii enzimei de cOI",ersie: HTA- hipertensiune arlerial: Ice insuficient dec.t n cazul clopidogrel ul ui alturi de un efect mai susinut
~C:~lrl~ji~aC~~C(~)l1~?e~'~ti\~'~;1~1\~1-:,::I~'n:,::ia:,::rc~ll:,::l1~iO~ca:,::rl~lic~':~D~Z~-~tl~ia~hc~"I:,::Z:~jh~ar~at~:~r(j~~~-~lr~jg::=lic::='e~ri~de:,::,~~_..:.n~=:::::~:..:fa::.:.zei de meninere i o scdere mai rapid a
250
Mic tralal dr: CAfWlOLOGJE
~once~iej plasmatice~~rupcr~a medjca~;;T.3~~--i inh~~~;s~---~--~~~--~"--'-~---"-'~
Inhibitori de enzima de conversie ai angiotensinei (lECA) 0,5 mg sau puf) sau spray
sunt utilizai la pacienii cu angin stabil care asociaz HTA, durerii cu interval de 5~10
DZ, insuficien cardiac, infarct miocardic sau disfuncie administrri, avnd ca efect ameliorarea
asimptomatic de ventricul stng. Exist dovezi n ceea ce (TE). Datorit venodilataiei, se poate instala
privete reducerea morbiditii i mortalitii la pacienjj i chiar de aceea nitroglicerina
cu angin pectoral stabil pentru ramipriJ i perindopril. pacientului in decubit dorsaL 'TG
n angina pectoral stabil fr indicaie ferm pentru IEC transdermic cu eliberare timp de :: on:
administrarea va fi ghidat de raporatuJ risc/beneficiu i se realizeaz concentratii serice relativ constantt'" cu
vor alege acei reprezentani ce iau dovedit eficacitatea n aciune prelungit (retard), ca isosorbit 5-mono i dinilraL
trialurilc clinice randomizate. administreaz pe cale oral, in doze de 40- J 20 " N itraii
Tratamentul hipofipemial1t este ghidat de riscul cu aciune prelungit constituie a doua linie de Iratament
cardiovascular i de nivelul de LDL colesterol. Se pot dup beta~blucol1tc n tratamentul pectorale de efon
administra statine - simvastatin 40 mg/zi, pravastatin 40 (Ie). Efectele secundare administrrii de sunt ccEtlrea
mg/zi, rosuvastatin 10 mg/zi i atorvastatin RO mg/zi - la (prin vasodilatatia arterelor cerebrale), hipotensiunea arterialil
pacienii cu risc cardio-vascularcrescut, iar doza va fi crescut (ortostatic) i la nitrai (prin tahifilaxie), care poate
pn la atingerea valorii (colesterol total <175 mg% i fi evitat administrarea la intervale
LDLc <96 mg%) cu condiia tolerabilitii. Se vor evalua Una din prize se poate (ldministra seara . aciunea lor n
periodic enzimele de citoliz hepatic i muscular pentru a nopii fiind favorabil i prin reducerea
controla eventualele efecte secundare prin reducerea dozei scderii pnn
i ulterior reevaluare. La pacienii diabetici fr manifestri Bloeantele canole/or de calciu sunt vasodilatatoare
vasculare simvastatin 40mg/zi sau atorvastatin 10 mg/zi cu mecanisme diferite de ac.iunc. Dihidropiridinele
ofer protecie similar pentru evenimentele cardiovasculare. (nifedipina, felodipina, amlodipina, nicardipina) au aciune
Nu exista studii cu hipolipemiant la de coronarodilataie pe vasele nifedipina cu durat
pacienicu angin pectoral dar loturi de pacienti scurt de une poate agrava ischemia prin fenomenul de
cu angin pectoral stabil fac parte din diverse studii care au ,Jurt" coronarial1. i diltiazelTlul scad Tl'pI'V,(~nT
dovedit eficiena statinelor la pacienii cu aceast. patologie" cardiac i inotropismul i reduc astfel consumul miocardic de
Alte medicamente hipolipemiante ce pot fi utilizate n amelioreaz spasl11ul fiind
angin pectoral stabil sunt: ezetimib, care reduce absorbia in Prinzmetor n angina
intestinal a colesterolului i se administreaz n asociere cu i nifedipina esie contrandicat deoarece determin
statine (n caz de apariie efectelor secundare, se va reduce amplificarea ischemiei prin tahicardia refkx pe care o
doza de statin); fi brai - (fenofi brat 160 mg, eficien dovedit induce. Reprezentanii acestei clase folosii in tratamentul.
la pacientii diabetici cu hipertrigliceridemie), gemfibrozil anginei stabile sunt diltiazem
ce a dovedit beneficii la pacienii cu insulinorezisten) i (80-480 mg i amlodipina
torcetrapid valorile HDL coJesterolului)" nitrati n de repaus.. Prinzmetal, dar i n angina
Se recomanda asocieri de hipolipemiante la pacienii cu de efort la cei cu pentru beta-blocante
dislipidemie sever i la cei cu risc crescut de mortalitate Numeroase studii au dovedit beneficiul utilizrii blocantelor
cardiovascular ( >2%). de calciu n reducerea i
Astfel, Societatea European de Cardiologie recomand reflectate n scderea consumului de
administrarea n cazul tuturor pacienilor cu angin stabil i reducerea spitalizrilor. 15
a urmtoarelor preparate: aspirin 75 mg/zi, statin, lECA Activatorii de canale de reprezentai de nicorandil
(la cei cu HTA, post IM, DZ, disfuncie sistolici:! de VS) au ca mecanism de aciune vasodilataie nitrat-like, avnd
i betablocante (recomandare de clas 1, nivel de eviden dovezi privind reducerea deceseJor, IMA i
A). Administrarea de lECA la toi pacienii cu angin, de pentru angina pectoral stabil n asociere cu alte medicamente
clopidogrel la cei cu intoleran la aspirin i de doze mari (indicaie de clas le).
de statin la cei cu risc cardiovascular crescut reprezint Inhibitor!i! nodului sinusa! reprezint o alternativ la
recomandri de clasa lIa, nivel de eviden B 3 pacienii intolerani la betablocante, reducind
Medicamentele utilizate pentru ameliorarea simptoma~ eardiac prin inhibiia direct a canalelor lfla nivelul nodului
tologiei pacienilor cu angin pectoral stabil (minimalizarea sinusal. Reprezentantul este ivabradina care s-a dovedit la fel
sau abolirea simptomatologiei anginoase )3"26 se mpart n 7 de eficient ca i betablocantele n reducerea simptomelor
subgrupe: nitrai, beta~bloeante, blocante de calciu, activatori anginoase (studiul BEAUTIFUL: Morbidity~Mortalitl.
de canale de potasiu, inhibitori ai nodului sinusal: ivabradina, Evaluation of the If inhibitor ivabradine in ;vith
ageni metabolici (trimetazidina, ranolizina), molsidomina. coronary disease and lefi ventricular dysfimction) (UaB)Y
Nitraii sunt o clas de medicamente antiischemice, ce metabolici precum trimetazidina i ranolizina
acioneaz prin ameliorarea simptomatologiei i se utilizeaz se utilizeaz ca terapie de rezerv n angina pectora\[t
ca preparate cu administrare sublingual, oral, transdermic stabil refractar la celelalte clase terapeutice; nu au efecte
251
Capi/ollil 13, J. Angina pecroro! stabil
hemodinamice, dar amelioreaz metabolismul celular la urma revascularizrii spre deosebire de un pacient pau ci- sau
nivel miocardic i pot avea efect adi tiv n asociere cu beta- asimptomatic (ischemie silenioas) care prezint o regiune
blocante le (indicaie de clas lJbB). ntins ischemic.
Afolsidomina este venodilatator, avnd ca mecanism de Date recente din literatur sugereaz c revascularizarea
actiune eliberarea de oxid nitric. Dozele zilnice sunt de 2-8 miocardic (intervenional sau chirurgical) exercit efecte
mg/zi n 2-4 prize. Nu detemin toleran, dar poate aprea favorabile asupra simptomelor, calitii vieii, capacitii de
hipotensiune arterial mai important dect il1 cazul nitrailor. efort i supravieuirii la pacienii cu angin stabil. n special
Recomandrile Societii Europene de Cardiologie pentru la cei cu afectare coronarian extensv i ischemie moderat i
tratamentul anginei stabile sunt ca tratamentul medicamentos sever documentat. Ea trebuie considerat o terapie mai curnd
s fie indicat i monitorizat individual: nitroglicerina sublingual adjuvant dect alternativ la terapia medical. Este de menionat
se va adminstra tuturor pacienilor n criz anginoas n funcie faptul c beneficiile revasculariz.rii la aceti pacieni sunt
de toleran; doza unui medicament va fi optimizata, nainte de asociate cu un risc periprocedural sczut, justificand utilizarea
adugarea altui medicament; se va utiliza o combinaie de dou sa din motive simptomatice dar i prognostice. c
droguri nainte de adugarea celui de-al treilea; se va indica Conform ultimului ghid de revascularizare miocardic al
revascularizarea miocardic la pacienii simptomatici care nu Societii Europene de Cardiologie 29 , n cazul pacienilor cu
pot fi controlai cu dou medicamente. 3 angin pectoral stabil, revascularizarea (tabelul 3) este de
luat n calcul n dou situaii:
--imposibilitatea controlului simptomatologiei anginoase cu
REVASCULARIZAREA MIOCARDIC tratament medical maximal,
-leziuni coronariene care implic un grad crescut de
Dac n cazul sindroamele coronariene acute rolul risc In cazul unui eveniment acut aterotrombotic: stenoz
revascularizrii miocardice n reducerea mortalitii este cert semnificativ de trunchi comun sau de arter descendent
demonstrat, problema revascularizrii pacienilor cu angin anterioar proximal, boal bi- sau tricoronarian cu afectarea
pectoral stabil constituie nc un subiect de dezbatere. funciei 5i5tol ice globale a VS, ischemie demonstrabil ce
Majoritatea meta-analizelor nu au artat un benefiu pe intereseaz mai mult de 10% din masa VS 29
mortalitate al revascularizrii n angina pectoral stabil. Studiul Modalitatea de revascularizare (interventional sau
COURAGE (Clinica! Outcomes Utilizing Revascularization chirurgical) este aleas n funcie de riscul periproceduraJ,
and Guideline-Driven DrugEvaluation) a de probabilitatea de succes a procedurii (care depinde de
demonstrat astfel c alegerea de prim intenie a strategiei factorii tehnici i de posibilitatea abordrii leziunilor prin
medicale maximale n locul angioplastiei nu expune pacienii angioplastie percutan sau by-pass aorto-coronarian), de riscul
cu angin stabil unui risc suplimentar de infarct sau deces, restenozei sau a ocluziei de graft, de posibilitatea de a efectua
singurul beneficiu al revascularizrii fiind cel simptomatic, cu o rcvascularizare complet, de prezena diabetului i, nu n
ameliorarea anginei. J,2~ Semnificaia acestor date pentru practica ultimul rnd, de experiena local privind fiecare dintre aceste
curent trebuie interpretat ns innd cont de particularitile proceduri, precum i de preferina pacienilor.
fiecrui pacient n parte. n ghidul de angin stabil al Societii Europene de
Nu att simptomatologia clinic trebuie s dicteze indicaia Cardiologie, la pacienii cu angin stabil simptomatici n ciuda
de revascularizare la pacienlii cu angin stabil, ct mai ales tratamentului medical (indiferent de clasa canadian, de tipul
prezena unui zone ntinse de miocard la risc demonstrabil leziunilor uni/multicoronariene), angioplastia coronarian
prin mijloace obiective, Astfel, un pacient simptomatic, are indicaie de clas IA n ceea ce privete reducerea
dar cu semne minime sau absente de suferin ischemic simptomatologiei i I1bC n ceea ce privete ameliorarea
la testele de provocare, va avea un beneficiu minim de pe prognosticului, n special n caz de ischemie ntins dovedit.
252
Mic Imlal de CARDiOLOGIE
Terapia medicamentoas va fi recomandat iniial tuturor trunchi comun al arterei ccronare ',ie"oze proximale
pacieniilor pentru controlul simptomelor; revascularizarea semnificative ale celor trei artere semnificativ
miocardic intervenional este recomandat celor care rmn a dou artere (incluznd stenoza semnificativ
simptomatici n ciuda tratamentului medical i prezint anatomie a ADA) i la pacienii cu boal [ricoronilriml{;
coronarian corespunztoare, Terapia medicamentoas de disfuncie ventricul ar stng.
prevenie secundar (antiagregante, stati ne, beta-blocante, ::r: interne pentru graftul de pe A DA
TEC) va fi continuat dupa revascularizare, i reduce incidena IMA tardiv, recurenta l
Revascularizarea miocardic n angll1a reintcrvenie, Studiile i experiena clinic;l au artat de
pectoral stabil are att beneficiu simptomatic, ct i prognostic ocluzie trombotic il grafturilor arteriale este de 10%, n :5
la cu risc moderat i crescut de deces de cauz iar rata patenei grafturilor venoase este de 50-60';'-;, la 10 ani,
cardiovascular. Cel mai mare impact asupra prognosticului Rezultate bune s-au obinut i cu artera cu o rat;, de
este observat la pacienii cu stenoz semnificativ de patenla >90% la 3 ani. Mortalitatea operatorie este de 1-4'%. j
1, Diamond GA. A clinically relevant classificatiol1 of ciJest discomforL J Am 16, Rocehi G. l'allani F, Bracchetti G, el (II. Non-invasive detection oCcoronary
Coli Cardiol 1983; 1:574-575. artery stenosis: a comparison among power-Doppler contrast echo, 99Tc-
2. Simoons M,L., Windecker S. Chronic stable coronary artery discase: drugs Scstamibi SPECT and echo wallmotion analysis. Coronary ArtcIY Disease
vs, revaseuJarizmion, European Heart Journal201O, 31: 530-541. 2003; 14:230-245.
3. fox K, Alonso Garcia MA, Ardisino D" el al. Thc Task Force on thc 17, Rugina M., Bcngus M., Beladan c.. l'oslu )\1" and Apelrei [, Angina
Management of Stable Angina Pectoris of the Eltropcan Sociely of stabila de eJ()r! cu evolutie paJ1iculara. Revisla Romana de Cardiologie
CardioJogy. Guidelines on thc management oi' stable angina pecloris. FuI! voI.XX1(2), 2006, 133-135,
text, European Hcarl Journa12006, I g, Negoi R., Beladan c., Deleanu D., Ghiorghiu L, lliescu V, Ginghin c.,
4. Fraker TD., Fihn S,1)" Chronie Angina Foetlsed Update ofthc ACC/AHA Cauze multiple de ischemie miocardicii la o pacientii de 37 de ani - anomalie
2002 Guide1ines for the Management of' Paticnts With Chronic Stable coronarian, punte muscular, ddcrminiiri aterosclcrotiee n Gillgllin c.,
Angina, CirculatioJ1 2007; 116: 2762-2772 (sub redacia) Imagistica la bolnavi cardiaci, 2010, sub tipar.
5. Morrow c.P" Gersch B.J., Braunwald E. Chronie Coronary artelY Disease; 19. Maret E, Engvall ,l, Nylander Ohlsso!1 J Feasibility and diagnostic
Othcr Manifestatiol1s of Coronary Artery Disease. Braunwald' Heart power of transthoracic coronary Doppler f()J' coronary f'low vc!ocity
Diseasc A Textbook of Cardiovascular Mcdicine, Ediia a-8-a, 2008, Ed. rescrvc in patients rcfelTed for myocardial pcrfusion imaging. Cardiovase
Elsevicr: 1353-1400, Ultrasound, 2008 Mar 29;6: 12.
6. Carp C. i colab" Boala arterelor coronarc. Cardiologia II. Ed, Mcdicalii 20. lVJoirS, MarwickTH. Combination ofcontrastwilh stress cchoeardiograpby:
Naional 2003: 17-496, a practical guide to mClhods 3nd interpretat ion, Cardiovascular Ultrasound
7, Filippo Crea" Paolo G.Camiei, Raifaele De Catcrina el al. Chronic 2()04 ;2: 15.
[schaemic Heart Disease. The ESC Texthook of CardlOvascular Medieine 21. Steinbach M" Didon-Poncelet A., Hansscn M, Jilterel d'une strategic
cdited by AJ.Camm, 2006: 391-424. combinanl le scanncJ' eoronaire cI la scinligrapl1ic myocarehquc de
8. Ghcrasim L. i colab. Angina peetoral, Bolile cardiovascularc si pcrfusiol1 dans la diagnostic non invasif de la maladie coronaire. Bulletin
metabolice, Medicin Intern.Editia a-2-a revizuit, Ed. Medical, 2004, Cardiologie Hospital General 2009; 8:9-1J,
pal1ca 1: 767-Sn, 22. Dai)' CA, Clemells F, Sendon iL and el al, Thc initial management of
9, Ashley EA, Myers J and Froelicher V. Exercise testing in clinical medieine. stable angina in Europe, from the Euro Heart Survcy: a deseriptiol1 of
Lancet 2000: 356: J 592-1597, pharmacological managememt and revascuJarizalion strategies initiated
10, Gibbons RJ, BaladyGJ, Brieker JT, el al. ACT/AHA 2002 guideline within the firs! month of prescntation lo a cardiologist in the Euro !leart
update for exercisc testing: summary article, A report 01' thc Amcrican Survey of Slable Angina, European Bearl Joumal 2005, 26: 1011-1022.
Collcge ofCardiology/Ameriean HeartAssociation Task Force 011 Practice 23. Cryer B, Reducing the risks of gastrointestinal blccding with antiplalelel
Guidclincs (Committee to Update thc 1997 Exercisc Testing Guidelines) J lherapies, New England JoumaJ of 1\l1edicine 2(J()5; 352:287-289.
Am Col! Cardio[ 2002: 40: 1531-1540. 24, Lim MJ, Spenecr FA and Gare JM, Impact of combined pharmacologic
11, Ginghina c., Popescu B.A., Jureut R, Esenialul n ecocardiografie, Ed, irealmcnl with clopidogrel and a statin nil olltcomcs of pallents wilh nOI1-
Medical Antaeus 2005: 5-59, ST-segment cJevation acute coronary syndromcs: perspectives ti'om a
12. Ciaroni S, Bloch A, Hofhl1ann JL, <,1 al. Prognostic vallle of dobutaminc large multinaliollal registry, European Hearl JoumaJ 2005;26: 1063-1069.
echocardiography in patienls with inlcrmediatc coronarylesions al 25, Bcckman .TA ami Coscntil1o F. Oiabetes ilnd vasclliar diseasc:
angiography. Echocardiography 2002, 19:549-553, pathophysiology, c1inical consequences, and medical therapy: Pali II.
13. Schinkel Al", Bax JJ, Gdeijnse ML, el al Noninvasive evaluation Cireulalion :>'003: I 08: 1655-1661,2003.
of isehaemic henrt disease: myocardial pcrfusion imaging or strcss 26, Simool1s M,L.., Windcckcr S. Chronic slable coronary ariery diseasc: drugs
eehocardiography Europcan Heart .loumal, 2003: 24:789-800. vs, revascularizalion, European Heart Joumal 2010,31: 530-541.
14. Voigt .TU, Exner B and Schmiedchausen K. Strain-rate imaging during 27, Horer J.S., Fox K" Jaillo11 P. Amianginal and anliischcmic eHeei,; of
dobutamine strcss cchocardiography provides objcctivc cvidcnce of Ivabradinc, an It' inhibitor, in stabJe angina. Circulatioll ,2()()3:107:iSO'J,
induciblc ischemia, Circulation 2003: 107:2120-2127. 823.
15, Yip G, Khandheria B, Bclohlavek M, el al Strain eehocardiography 28, Boden W,t:., O Rourke R.!-\." Teo K.K, Optimal Therapy "ilh Of withoUl
traeks dobutamine-induced dccrcase in rcgionalmyoeardial perfhsion per for Stable Coronary Diseasc. New England Journal of Mcdlcinc 2.007:
in nonocclusive caronary stenosis. Joumal of American Col!ege of 356: 1503-1516.
Cardiology 2004; 44:1664-1671. 29. Wijns W. Kolh p" Danchin N. p[ al. Cor The Task Forcc nn \lyocan!ial
Revascularization of lile Eurupeun Socicly of Cardiolog) (ESe) ami 1118
253
Capilolul 13. j pecto/'uli1 sfabil
European Association i()r Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Guidelincs on 30. Bouchart F. Tabley A. Litzlcr PY. el al. Myocardial revascularization in
myocardial fnascularization, European Heart Journal 2010 doi: !O. J 093 paticnts witb severe iscbacmic ldt wntricular dysfunction. Long ierm
ellrheani,chq277 follow-up in 141 patients. European Journal of Cardiothoracic Surgery
2001 ;20: 1157-1162.
254
Angina micro"ascular ........ .. ........... 255 Prezentare clinic
Definiie ............................. . ... ,... 255 Diagnostic .. ... ,259
Anatomie i
fiziopatologie. . ........... .255 Tratament .,,259
Patogenez ................... .. ........... 255 Prognostic ................ .. , ............. , ........... 260
Prezentare clinic ............................................... 256 Angina variant Prinzmetal (vasospastic) ....... .. ........................ 260
Diagnostic ........... 256 Definiie.... . ................ .. .. ... 260
Tratament ..................... .. ........... 256 Mecanism .. ...................... 260
Prognostic ...... .............. 257 Tratament.. .. ................... 262
lschcmia silcnioas ...................... . ............. 257 Prognostic .. .262
DcJiniie .................................. .. ............. 257 Bihliografie .. ................. 262
Patogenez ........................ .. .......... 259
de pacieni reprezint ntre 10 i 20% dintre cei care primesc endotelial, iscbemia microvascular i percepia anormal
indicaie de coronarografie datorit suspiciunii clinice de a durerii. endote!iul demonstrat prin prezena
angin, sindromul X fiind, astfel, un diagnostic de excludere. 2 unei rezerve coronariene reduse este explicat prin afectarea
Rezultatele ultrasonografiei intravasculare la aceti pacien.i i independent de endoteliu (fig, 1),
variaz ntr-un spectru care cuprinde de la aspect normal, dar i prin cre~terea activitii mecanismele
ngroare intimal pn la plci aterosclerotice non-obstructive. implicate fiind deocamdat incomplet elucidate (activitate
Sindromul X apare preponderent la femei, cu un raport femei: adrenergicil anormal, la inflamaie
brbai de 3: 1. 4 la femei, deficitul de estrogcn). La aproximativ 40% dintre
pacienii cu sindrom X coronarian s-a descris o scdere (1
capacit.ij de a crete fluxul coronarian ca rspuns la
ANATOMiE I FIZIOLOGIE stimulare atriaIrt i farmacologic A n continuare,
s-a ncercat demonstrarea ischemiei la pacieni
Patul microvascular este format din compartimentul determinarea produciei miocardice de lactat, apariia de
proximal (prearteriole interpuse ntre arterele mari) i cel distal modificri sau scintigrafice la e1'Oli, a
(atieriole i capilare). Func.ia prearteriolelor este de a anomaliilor de contractilitatc regional la ecocardiografia de
presiunea de perfuzie optim la originea arteriolelor prin stres cu dobutamin i a anomaliilor de perfuzie subendocardic
constricie atunci cnd presiunea aortic crete i relaxare cnd magnetic), dovezile existnd doar pentru o parte
presiunea aortic scade. Funcia patului distal este de a a acestei populaii. Lipsa unor dovezi celie legate de prezena
fluxul la nivel capilal' i de a asigura echilibrul optim ischemiei a ridicat anormale a a crei
ntre accesul nutrienilor i ndepatiarea produi lor reziduali cauz rmne totui controversat, fiind incriminati, pe de o
de metabolism. n absena stenozelor coronariene, contribuia pane. un defect la nivel cortical pe de alt
255
Capitolul 13.2. Altejarme clinice ale bolii coronariene ischemice
DIAGNOSTIC
256
.\lic mila! de CARDIOLOGiE
de vi~ ~ ~rnp~ hlp~~~-m-i-a~~~~~~~~~~~~~~=~~-~-~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~;
257
Capitollii Altefc;rme clinice uie bolii coronoFiene j:'Jchemice
F,42ani
Diagnostic: Sindrom de ischemie coronarian si!.enioas tipul ni cu modificri evolutive de faz terminat. Leziune IInicol'Onarian: stenoz 90%
LAD segment f i U. Angioplastie cu stent activ farmacologic LAD segment 1 i TI. Dislipidemie cu hipercolesterolemie controlat terapeutic.
Pacient de 42 ani, avnd ca unic factor de risc cardiovascular identificabil dislipidemia, se prezint la 3 sptmni dup depistarea pe electrocardiogram a
unor modificri evolutive i tranzitorii ale undei T, n absena oricrei simptomatologii sugestive pentru o afeciune cardiac. Examenul obiectiv general i
cardiovascular nu a artat modificri notabile, markeri de injurie miocardic au fost negativi, iar probele de trombofilie i homocisteinemie au fost in limite
normale. Ecocardiografic S-ll evideniat cord de dimensiuni i luncie sistolic!diastolic normal, fr tulbmri de cinetic, tar colecie pericardic,
S-a practicat angioplastie coronarian percutan cu 2 stenturi active (Endeavour 2,5/30mm i 3 ,0/18mm - substan activ Zowrolim) cu rezultat final bun.
Testul de efort: efort la covor, protocol Bruce, la efort creterea amplitudinii undelor T n
258
Jfie lralal de CARDIOLOGiE
Aceast fonn de ischemie este frecvent subdiagnosticat, vedere c aceast populaie are un risc crescut de morbiditate
aprnd la aproximativ 20-40% dintre cei cu sindroame i mortalitate cardiovascular 2
coronariene stabile sau instabile 2 Dintre metodele de diagnostic, cele mai utilizate sunt
tesul Eca de efort i monitorizarea ECG ambuiatorie. cu
evidenierea subdenivelrii descendente de segment s'r de cel
PATOGENEZ puin 1 mm.
Deoarece testul ECa de efort are o rat inaceptabil de mare
Dei nu a fost stabilit mecanismul responsabil pentru de rezultate fals pozitive (10-35%), acestea trebuie confirmate
absena anginei n cursul episoadelor de ischemie silenioas, prin alte metode (scintigrafia de perfuzie, ecocardiograla de
s-au propus cteva ipoteze. Date derivate din studii pe stres) nainte de stabilirea diagnosticului.
pacieni la care s-a practicat angioplastie cu balon i ocluzie n ceea ce privete modificrile ischemice care apar la
experimental a unei artere coronare sugereaz ca angina monitorizarea Eca de 24 de ore, s-a demonstrat o corelaie
este ultima modificare care apare n secvena evenimentelor excelent ntre apariia acestor modificri i obiectivarea
ischemice, fiind precedat de afectarea funciei ventricul are ischemiei prin alte metode imagistice (scintigrafia de
stngi i modificri electrocardiografice, ultimele dou fiind perfuzie, ventriculografia cu radionuclizj i monitorizarea
etape parcurse i n cazul pacienilor cu episoade ischemice hemodinamic invaziv)."
asimptomatice. Astfel, se poate afim1a c n cazul acestor
pacieni stimulul ischemie este mai puin intens dect in cazul
pacienilor simptomatici. Alte date sugereaz c aceti pacieni TRATAJ\1ENT
ar putea avea un prag crescut de apariie a durerii, datorat
factori unor modificri ale produciei i eliberrii de endorfine Dei cele mai multe dintre medicamentele antianginoase sunt
sau unor factori psihosociali. 6 eficiente pentru reducerea fj'ecvenei i severitlii episoadelor
O alternativ. patogenic pentru acest tip de ischemie anginoase, eficacitatea lor n tratamentul ischemici
este reprezentat de afeciarea neurologic ce are ca expresie este variabil. Date din studii sugereaz c ischcmia rezidual
neuropatia cu Cl/ectarea cilor aferente senzoriale, care apare i nu simptomele asociate este cea care dicteaz evoluia i
la anumite categorii de pacieni, exemplul redutabil fiind prognosticul. 6
diabeticii. 7 Analiza datelor din literatur cu privire la eficiena nitrailor
n reducerea frecvenei i duratei episodelor ischemice arat c
acetia suprim ischemia la aproximativ 35% dintre pacieni
PREZENTARE CLINIC cu condiia s fie administrai corect pentru a preveni instalarea
toleranei. n ceea ce privete beta-blocantele, rezultatele
Aceti pacieni pot fi mprii n trei categorii care diverselor studii arat c par a fi mai eficieni dect ali ageni
reprezint elementele unui continuum: antianginoi - scderea cu 59% a frecvenei episodelor de
n tipul 1 se ncadreaz pacienii fr istoric de boal ischemie silenioas i cu 69% a duratei acestora, contribuind
coronarian ischemc dar cu elemente de infarct miocardic la reducerea riscului de infarct miocardic i moarte subit prin
asimptomatic (ECa de repaus sau teste de stres). Un sub grup atenuarea efectului circadian (responsabil pentru episoade
al acestui tip include pacienii fra infarct miocardic la care de ischemie mai frecvente i mai severe n primele ore ale
ischemia este evideniat n urma testelor de stres la pacienii dimineii).
diabetici, cu istoric familial semnificativ sau factori de risc Blocantele canalelor de calciu par a fi cel mai puin eficiente
cardiovascuJar multipli. n supresia ischemiei, redu cnd frecvena i durata episodelor
Tipul II include paceni cu infarct miocardic simptomatic de ischemie cu 46 respectiv 36%.
dar ischemie silenioas postinfarct, obiectivat n unna unui n plus, se sugereaz c dihidropiridinele pot declana
test de stres sau a monitorizrii ECa ambulatorii; aceti pacieni tahicardie reflex i o cretere a catecolaminelor secundar
sunt considerai a avea o percepie anom1al a durerii. vasodilataiei periferice importante, avnd efecte proische-
Tipul II! reprezint cea mai vast categorie i cuprinde mice. 6.7
pacieni fr infarct miocardic, cu ischemie simptomatic i Datele din diferite studii au artat scderea frecvenei i
asimptomatic. 2 severitii episoadelor anginoase pn la dispariia acestora
la 70-80% dintre pacienii dup by-pass aortocoronarian
(urmrire precoce, la 1-3 luni i tardiv, la 12 luni) i la 60-
Cea mai mare parte a acestor pacieni fie sunt identificai efecte superioare celei intervenionale n supresia ischemiei,
retrospectiv, fie nu sunt identificai niciodat, ceea ce impune o maniera de distribuie a pacienilor ctre una dintre proceduri
stratificare riguroas a riscului i investigarea agresiv pentru nu.a fost ntmpltoare, ci decis de diverii investigatori din
obiectivarea i, n continuare tratarea ischemiei, avnd n cadrul studiului. 7
259
Capitolul j 3.]. Alreforme clinice ale bolii coroilurcne schenzice
-----------------------
serotonina, endotelina, vasopresina) i o deficien n sinteza
PROG~OSTIC
oxidului nitric.
Dei n majoritatea cazurilor locul n care se produce
lschemia miocardic, simptomatic sau asimptomatic,
are un prognostic cu att mai infaust cu ct pacienii prezint spasmul corespunde unei stenoze coronariene fixe, o proporie
semnificativ de pacieni prezinta vase epicardice aparent
episoade mai frecvente i mai severe de subdenivelare de
segment ST la monitorizarea ECG ambulatorie, astfel de n0l111ale angiografic.
pacieni avnd risc crescut de a prezenta infarct miocardic
Angina Prinzmetal apare la pacieni mai tineri, cu mai puini
acut sau deces_ n ceea ce privete ritmul circadian de factori de risc (foarte rar la diabetici), dar este puternic asociat
apariie a subdenivelrii asimptomatice de segment ST la
cu fumatul (fumatul afecteaz vasodiJata.ia coronarian mediat
monitorizarea ECG ambulatorie, s-a remarcat c aceasta este de oxidul nitric)_ Durerile anginoase sunt de repaus, cu durat
mai frecvent n primele ore ale dimineii; pe de alt parte, la de pn la 30 minute, rspund prompt la nitroglicerin i pot fi
nsoite de sincope, produse prin aritmii ventriculare maligne,
acei pacieni la care modificrile apar preponderent nocturn,
s-a observat o incidenl mai mare a Jeziunilor de trunchi bloc atrioventricular sau asistol. O parte din pacieni asociaz
comun sau implicarea multicoronarian. Totui, pn n acest fenomene vasospastice generalizate: sindrom Raynaud,
migren. 14 ,15,16
moment nu s-a demonstrat dac ischemia silenioas este un
factor independent de predicie pentru evenimente cardiace Examenul fizic n afara durerii este normal. Caracteristiccle
ulterioare 2 clinice nu difereniaz cu exactitate pacienii cu coronare
normale de cei care au leziuni coronariene semnificative. Totusi
cei din ultima categorie pot avea o com binaie de angin de efort
ANGINA VARIANTA PRINZMETAL
DEFINITIE
MECANISM
260
-----========================
IIDlar de Cc!RDJOUJGiLo
261
Capitolul 13] Alte/imn" clinice ale bolii coronariene ischemice
BIBLIOGRAFIE
1, Ca111m Al. Luscher TF, Serruys PW. The ESC Textbook of Cardivascular 4. Kamdar AR, Williams T, Pel111 MS. Topol's Manual of Cardiovascular
Mcdicine, Othcr c1inical manifestations of cbronic ischaemic beart disease, Medieine. Stable Angina and other ischemie syndromcs: silenl ischemia
Ed. Oxford University Press, 2009,ediia a doua: 655-663, and syindrome X. Ed, Lippincott Williams and Wilkins ediia a treia, 2009:
2. Miller D, Watcrs DD, Warnica W, Szlachcie .1, Kreefl J, Theronx P. 1s variant 77-103.
angina thc coronary manifcstation of a generalized, vasospastic disorder? N 5. Meimoun p, Le mesure non invasif du flnx et de la reserve eoronaire:
Engl J lvled 19R 1;302 :763-6. technigue et applications pratiqucs. Cardiologie Hospital General ilO. 9:
3 Jernberg T, Pezne CD" Winter K.J. Prasugrel achieves grealer inhibition 17-20.
ofplateJet aggregation and a lower rate ofnon-responders compared with 6. Botkcr HE. Microvaseular angina pectoris ami cardiac syndrome X.
clopidogrel in aspirin-treated patienls with sta bIe corollary arlcry disease, Crawf()J'd MH, Cardiology, cd. Eisevier, ediia a treia, 2010: 311-317,
Ellropean HearlJournaL 2006; 27: 1166-1173 7, Toplak H., Bahadori 8., Waseher T.e. Clopidogrel versus aspirin in palienls
atrisk ofisehaemic e\ents The Lancet 1997::149: 354-356,
262
Iratal de C4RDiOLOGJE
8< Deedwania PC Asymptomatic myocardial ischemia< Cra\vford MH 16<Yoo S-Y, Kim .I-'li Recent insights inio th~ mcchanisms of \Bsospastic
Cardiolog:, ediia a treia. 2010< cd< Elsevier:319-331 < angina. Korean Circ J 2009:J9:S05- l <
9< Amzulescu \1.. JurCU!. R Gherasim D .. Ginghin C Ultima zi de ischemie 17.Cheng TO, Bashour T. KclsICr G/\< ',),'eiss L. Bact" l Vari:mt angina of
siJenioas, prima zi de ischemie manifest. Imagistic la bolnavii cardiaci PrinzntlaJ with 11on11a1 coronan,' m1erioQrams: a varianl ,)f the \'ariJl11.
- din pagina crii la ecranul computerului. \'ol.lV 2010. Ed. \!edical. Sub Circulation 19 7 3:,47:476-85' c
tipar 18<filippo Crea, Paolo G.Camici, RaJ1~1ele De Caterina. ilnd liaetano A Lan/a<
10<MacAlpin Rn Cardiac arrest and sudden uncxpected death in varianl Cllronic lschaemic Heart Disease. Thc [Se Tcxtbook uf CarJi"v;hcll13r
angina: Complications of coronary spasm ihat occur in the absence of Medicine editcd by AJ.Camm, 391-424. 2006.
sc\ere organic coronar) stenosis. Am Heart ] 1993: 125: 1011-7. 19.fvlereu A, Apetrei E, Rugin l\L Anghciache l', Ginuhin[, C. <"I118]l\a
Il <Mereu A. Angina v3sospaslic< Teste de prm ocare a spasmului coronarian. Prinzmctal: o nou perspeeti\ aasupra unei boli clasice.~R(;'\'istil Ron~an
Rnista medico-chirurgical 2006; 11 Oi 4 ):791-96. de Crdio1ogie 2006;21(3):211-17.
12.Ncgoi R Bcladan (<< Deleanu D., Ghiorghiu 1., Ilicscu V,Ginghin C. b 20<Fnster \1, O'Rourke RA. Walsh Ri\., Poole-Wilson P< Dia?llO:,is ami
Cauze multiple de ischemie miocardic la o pacientii n vrst de 37 de management of" palients wilh chronic ischemie heart discase< Hurs!" Thc
ani anomalie de origine a arlcrci coronare stngi din arkra pulmonar,
HeHrl. Mc Graw HiJl Medical, ed. a-12-a, 2008: 14S31496.
punle muscular, detenninri aterosclerolice Imagistic la bolnavii cardiaei 21 The Task Fo]'ce on tlle Management of Stable AnginH Pccloris of tbe
. din pagina crtii la ecranul compulerului. VoL!v, 2010, Ed. Medical< Sub European Society of Cardiology< Guidelines O! the management oe sUlble
tipar angina pectoris. Fulllcxt European Hcart Joumal 2006.
13.Gurbel VA., Blidcn K.P<, ButJcr K, Rcsponse to Tieagrclor in Clopidogrel 22<"v1sumoto A, Mohri M, Shimokawa H, el a. SupressioJl of eoronary arter)'
Nonresponders and Respondcrs and EITect of Switching Therapies, spasm by thr rho-kinase inhibitor fasudil in patients with vHsospastic
Circulalion2010; 121.1IR8-1199. 3ngimL Circulatioll 2()()2:.1 05: 1545-47.
14.Maseri A, Severi S, De Nes M, el al. "Variant" angina: One aspect of a 23.Yasue H., Takinwa A, Nagao M, el al. Long-tcrm prognosis for patients
continous spcctrum of vasospastic myocardial ischcmia< Am .1 Cardiol with variant angina and influential factors. Circulation 1988;7X: 1-9.
1978:,42:1019<35< 24.Rovai D, Bianchi M<. Baratto M el al Organic coronary stenosis in
1S<Prinzmetal M, KCl1namer R, Mcrliss R, Wada T, Bor N< Angina pectoris. Prinzmclal's varian! angiJn J Cardiol 1997;30(6):299-305<
L A varianl 1'01"111 of an"ina pectoris: Preliminary report. Am ] Med
1959;27:375-88.
263
Capi/oilii 13<2< Aile!Jrmc clil1ice ale bolii curonariene ischemice
264
CAPiTOLUL
Angina instabil (AI) i infarctul miocardic fr supradenj .. n comparaie cu STEMI, pacienii cuAJINSTEMI sunt mai
velare de segment ST (non ST elevation myocardia/ vrstnici, au o prevalen mai mare a factorilor de risc cardio ..
- NSTEMI), fac parte din continuul11ul sindroamelor coro- vascular i a comorbiditi lor (de exemplu, diabet zaharat,
nariene acute (SCA) care variaz de la angin progresiv de hipertensiune, hipercolesterolemie) i au o probabilitate
efort la angin postinfarct. Prezentarea clinic a sindroameJor mai mare de a avea 'n antecedente IM sau proceduri de
coronariene acute fr supradenivelare de segment ST (non revascularizare exemplu, intervenii coronariene percutane
.'iT elevation acute coronary sYl1dromes - NSTE-ACS) poate (PCI) sau chirurgie de aorto-coronarian) 1. Varsta
fi insidioas, NSTEMI fiind difereniat de AI prin prezena i prezena comorbiditilor multiple reprezint
nivelurilor serice crescute ale biomarkerilor cardiaci. pentru care pacienii cu AIINSTEMI au fiecvent o afectare
coronarian mai difuz, cu leziuni multiple, adesea cu caracter
instabil, motiv pentru care de altfel prognosticulla distan este
EPIDEJVlIOLOGIE rezervat.
265
Capitolul 13.3. Angina pectoral instabil i infarctul miocardic fr supradenivelare de segment ST
Placa de aterom poate fi destabilizat de activarea limfocitelor, pacienii prezentndu-se cu durere epigastric, indigestie cu debut
a macrofagelor i de prezena inflamaiei i a infeciei. recent, durere toracic cu caracter de junghi, durere toracic cu
Cu toate msurile medicale de stabilizare a plcilor de aterom, caracter pleuritic, dispnee progresiv. Prezentrile atipice apar de
plcile rupte sau stenozele responsabile de simptomatologia regul la pacienii tineri (25-40 ani) i vrstnici (>75 ani), la femei,
pacienilor, tind s progreseze fa de leziunile stabile, chiar i diabetici, sau bolnavi cu insuficien renal cronic sau demen.I
cnd sunt clinic aparent stabilizate. AI i NSTEMI nu pot fi difereniate numai pe baza
Mecanismul de producere a trombului este amorsat de activa- caracteristicilor durerii toracice sau a modificrilor ECG. Singura
rea plachetar prin intermediul glicoproteinei (GP) IIb/IIIa de metod de difereniere este evidenierea necrozei miocardice prin
266
maai de CARDiOLOGIE
--accentuarea simptomelor iscllemice n ultimele 48 Il ~IM n antecedente, boal arterial periteric sau
~angin de repaus (> 20 minute), cerebrovascular
~insuficien cardiac congcstiv (galop S3, edem --durere toracic prelungit
(>20 min) care cedeaz
pulmonar, ralmi), ~angin
de repaus (>20 min sau cedeaz la repaus sau la
--funcie redus a ventriculului stng (VS) cunoscut, NTG sublingual)
-hipotensiune, ~angin noctum
--suflu de regurgitare mitral nou sau mai accentuat, ~angin sewr, cu debut recent, n ultimile 2 sptmni cu
probabilitate moderat.sau mare de BAC
~vrsta > 75 de ani,
~probabilita(e moderat sau nalt de BAC ~vrst > 70 de an i
~modificri difuze de segment ST pe ECG ( ::C0,5-1 ~modificri ale undei T
~ ECG n0n11al sau nemodificat
mm} ~unde Q patologice sau subdenivelare ST ltmll) n mai
~bloc de ramur, nou sau presupus a fi nou multe derivaii
--tahicardie ventricul ar susinut
~biomarkeri cardiaci pozitivi (n mod tipic CK-MB, ~cretere uoar a nivelului CK-MB, troponinci T.. troponinei ~biomarkeri cardiaci normali
troponina T, sau troponin3 1) 1 (de exemplu, I'n'! 0,01 dar <O,lng/ml)
BC--BoaUi coronarian; ECCi-Electrocardlognlm; RT\1-Rcgurgitare mi/raI; NTG--Nitroglicerin.
derivaiile cu unde R predominante, care la rndul 11.11' sunt Diferenele existente ntre diversele laboratoare I
la risc mai mare n comparaie cu cei cu electrocardiograma teste de detenninare a troponinelor curdiace fac dificil i'n
normal la internare, practic recomandarea unor valori prag vala bile
n cele mai multe electrocardiograma standard n 12 care s departajezc angina instabil cu risc nalt de infarctul
derivaii poate preciza teritoriu! miocardic afectat, dar ischemia miocardic.
i'n teritoriul arterei circumflexe n mod particular, poate Nivelurile serice ale troponinelor I i T cresc tipic n 3-12 h
fiind necesar nregistrarea extremelor drepte - derivaiile V 4R dup necroza miocardic, rmn crescute un timp mai ndelungat
i V3R, ca i a derivaiilor V7 -V9, dect CK (10-14 i nu se coreleaz bine cu extinderea
Blocurile de ramur tranzitorii apar ocazional n timpul leziunii miGcardice.
atacurilor ischemice. n cazul NSTE-ACS, troponinele au o semnificape
Este util monitorizarea continu ECG cu 12 derivaii a prognostic important (asociaz o probabilitate mai mare
segmentului ST avnd n vedere c 15-30% din pacienii cu de boal multivascular, cu leziuni coronariene cu risc nalt
NSTE-ACS prezint episoade tranzitorii de modificare a
segmentului ST, predominant subdenivelri, cu un risc crescut
de a dezvolta evenimente cardiace ulterioare. Monitorizarea
segmentului ST aduce informaii prognostice independent de
~ Cu debut recent, sever sau cu evoluie rapid
ECG de repaus, troponine i ali parametri clinici. 6-8
~ Angin cu durat < 2 luni
~ Angin mai Ji-ecvenl
Enzimele cardiace ~ Angin la efort mai mic deet anterior
Troponinele. Troponinele au sensibilitate i specificititate --- Fr angin de repaus n ultimele 2 luni
crescute fiind biomarkerii cardiaci preferai pentru
II Angiil de l<epaus, subacut
i ar trebui recoltate la toi pacienii care se prezint cu sindrom
~ Angin de repaus n ultimele 2 IMi dar nu n ultimi le 48 ele
coronarian acut. Sensibilitatea i specificitatea troponinelor
ore
cardiace se datoreaz faptului c sunt proteine contractile
care se gsesc numai la nivelul miocitelor cardiace, dar valori III Angn de repaus, acut
crescute pot s apar i n alte boli cardiace non-ischemice (de - Angin de repaus n ultimele 48 de ore
exemplu, insuficien cardiac sever, pericardit I 1n
prezena insuficienei renale.
O valoare crescut a troponinei cardiace este definit ca
depind a 99-a percentil a populaiei normale de referin. 9
Detectarea creterii i/sau scderii acestor valori este esenial
pentru diagnosticul necrozei miocardice din NSTEMl.
Percentiladiscriminatorie mai sus menionat este desemnat
ca nivel de decizie pentru diagnosticul de IMA i trebuie s fie
determinat pentru fiecare prob specific cu control calitativ
267
Capitolul 13.3. Anginu pectoral in.y!ohil i it~frcfUl miocardicf/ir slIjJl'adei1ivelare de segment ST
======;;;==========;;'-:;-:;-:;-:;-:;-:;-:;-=-=-=-=-':;;===a:---;c:u-::nivel crescut al PCR i troponin T pozitiv au avut cele
mai mari rate de mortalitate. Pacienii care au prezentat fie
niveluri crescute ale PCR fie troponin T pozitiv, au avut rate
intermediare ale mortalitii iar pacienii care nu au prezentat
nici niveluri crescute ale PCR nici troponin T pozitiv. au
- hs-PCR. mielopero'iidaza. proteina
avut cele mai mici rate de mortalitate (9,10'% vs. 4,65% VS.
Inflamaie A plasmatidi asociat sarcinii. ligandul
solubil CD-4u, interleuki110 6
0,36%, respecti\', p=0,0003 ).12
Jv1uli dintre aceti biomarkeri s-au dovedit factori
independeni de risc n NSTE-ACS. Pe msur ce numrul
biomarkerilor disponibili continu s creasc, din ce n ce mai
multe studii sunt efectuate pentru a evalua utilitatea abordrii
~~NT-proBNP clearence-ul ereatil1inei,
Afectare renal
eystatill C, NGAL
de tip multimarker (combinaii ale markerilor individuali,
eventual din clase diferite).
268
'v[i, iratat de CARDIOLOGIE
fiR 7u-B9
STRATIFICAREA RISCULUI CLINIC
269
Capitolul 13.3. Angina pectoral instabi/ i in/aretul miocardic for supradenivelare de segment ST
Tabelul 5. Mortalitatea intraspitaliceasc i la 6 luni n categoriile de risc acut rezultat al bolii coronariene obstructive. Este esenial
sczut, intermediar i nalt, conform scorului de risc GRACE IS excluderea altor diagnostice (tabelul 6) ale unor afeciuni
CategOllc de rISC SCOl D.:c.:~c mtl aspltdllc':Sll (0 ()) care se prezint cu durere toracic, i care reprezint urgene
amenintoare de via (precum disecia de aort, pneumotoraxul
Risc sczut :::;108
109-140
sau embolia pulmonar) sau afeciuni care pot mima durerea
anginoas cum sunt costocondrita, pneumonia, pericardita,
afeciuni ale stomacului i esofagului, dureri musculare sau
de perete toracic, spondiloza cervical, anxietatea, urgenele
hipertensive, tireotoxicoza, infeciile sistemice precum i alte
Risc intermediar cauze de ischemie miocardic i angin instabil secundar.
Risc nalt
Tabelul 6. Condiii cardiace i non-cardiace care pot simula sindromul coronarian acut fr supradenivelare de segment ST (conform [22])
Cardiace Pulmonare Hematologiee \ asculari.' Gastroilltestillalc Ortopedice
270
;'vfic Iratul de CARO/OLOGii:
3. Terapie antianginoas cu nitrai i beta-blocante, poate da neutropenie la 15% din pacieni i este asociat rar
4. Inhibitori de glicoprotein Ub/HIa la pacienii cu nsc cu purpura trombotic. trombocitopenic - PTT, care poate s
crescut sau care sunt supui PCI precoce. apar i la terapia cu c1opidogrel).
Doza de ncrcare convenjonal cu clopidogrel este de 300
Ageni antiplachefari mg, totui, exist dovezi care demonstreaz un debut mai rapid
Aspirina. Aspirina are un efect semnificativ pe mortalitatea al aciunii i o activitate antiplachetar mai crescut., cu scderea
n AI, fapt demonstrat n cteva mari trialuri clinice n care evenimentelor ischemice dup angioplastie coronarian atunci
au fost utilizate doze variind ntre 75 i 325 mg/zi. 17 _18 ntr- cnd se folosete doza de ncrcare de 600 mg clopidogrelYl
o metaanaliz publicat n 2002 s-a artat c administrarea Doza de 600 mg este recomandat 1'n prezent ca doz de
de aspirin reduce cu 46% rata de evenimente vasculare. 19 ncrcare n ghidul european de revascularizare miocardic?'
Activarea plachetar se realizeaz pe mai multe ci, aspirina Doza de meninere pentru c1opidogrel este de 75 mg.
bloc.nd calea ciclooxigenazei productoare de tromboxan Date recente din studiul CURRENT~OASTS7 care evalueaz
A2. Debutul efectului antiplachetar este destul de rapid, cu diverse strategii de adminstrare a terapiei antiagregante la
inhibiie important a produciei de tromboxan A2 care ncepe pacienii cu SCA, sugereaz faptul c o doz mai mare de
n 15 minute i este evideniabil n 60 de minute. Efectul meninere (150 mg clopidogrel) pentru 1-2 sptmni dup
antiagregant este de lung durat, ntre 7 i 10 zile (durata medie implantarea de stent are beneficii pe termen lung pentru
de via a trombocitelor). Aspirina trebuie administrat imediat reducerea ratei de evenimente majore cardiovasculare, fr un
ce pacientul se prezint cu ACS, dac nu este contraindicat (de risc crescut de 2(,
exemplu, sngerare activ, hipersensibilitate documentat la Tratamentul cu clopidogrel (doz de ncrcare plus terapie
aspirin). Doza iniial, dovedit n triaJ urile clinice trebuie s de ntreinere) este recomandat tuturor pacienilor cu NSTE-
fie de 160-325 mg de aspirin fr acoperire enteric (mestecat ACS. Beneficiul tratamentului va trebui pus n balant. cu riscul
sau nghiit) (indicaie de clasa IA)2. Pacienilor cu alergie sau semnificativ de sngera re la puinii pacieni care vor fi supui
intoleran la aspirin li se va administra clopidogrel. Ulterior, by-pass-ului aor1ocoronaran. Pentru pacienii care probahil
doza zilnic preferat pentru prevenie secundar este de 75- nu vor necesita 30liocoronarian, clopidogrelul trebuie
100 mg. 2 iniiat odat cu aspirina. Dac pacienii vor fi supui II1JllfJ'n'-
Desi este cunoscut efectul aspirinei de prevenie a bolilor ului aOliocoronarian, este necesar un interval de cel puin 5 zile
vasculare, aceasta nu previne toate evenimentele recurente fr c1opidogrel pentru a scdea riscurile perioperatorii,inclusiv
trombotice, Mai mult, s-a observat ca evenimentele trombotice re-intervenia pentru sngerare. n unele centre, la pacienii la
acute pot surveni i la pacieni aflai deja pe terapie cu aspirin. care se prefer o terapie invaziv precoce, se temporizeaz
Una dintre explicaiile acestui fenomen este constituit de administrarea de clopidogrel pn cnd este definit anatomia
rezistena la aspirin 20 ,21 obiectivat prin incapacitatea acesteia coronarian la angiografia diagnostic i este decis metoda
de a a alungi timpul de sngerare i de a reduce producia de de revascularizare (intervenional versus chimrgical) o
tromboxan A2 21 . Cauzele poteniale de rezisten la aspirin eventual ncrcare prealabil crescnd mult riscul de sngerare
sunt doza neadecvat, interaciunile medicamentoase, n cazul n care este necesar efectuarea de urgen a by-pass-
polimomsmul genetic al COX-l sau altor gene implicate n ului aorto-coronarian.
producerea TXA2, i creterea produciei nonplachetare de Ideal este administrarea timp de 1 an la pacienii tratai
TXA2. 22 Administrarea concomitent de antiinflamatoare neste- medical sau cu PCI cu stent obinuit (bare Avnd n
271
CopilO!U! 13.3. AngiJlo peuoral/J fnsfahi!j i injarr;lul miocordic/r ,,>'uprddeniyelarc de segment ST
:'-:~::::-:::::::~~=:-"::::::==-:::::::;===::::::::='==::::::;:::-molecuJe de fi brinog~~1l-p~el~1-11-'a-'n-d----in-c-ru-c-i-a-t-~
Tabelul 7. Rl'comandri de lratamc;nl ailliagregant la - ~
supradenivelare de STE (conform [25]) acestora, realiznd astfel formarea trombusului, Blocarea
receptori lor GP llb/Ula inhib agregarea plachetar i
fonnarea trombu5ului,
Aspirin c Beneficiul inhibirorilor de GP llb/lTla a fost
Clopidogrel demonstrat la pacienii supui PCL
(doz de ncrcare de 600 mg cirl maJ precoce)
c Abciximab1l1, frilgmentul fab al unui anticorp
Clopidogrel monoclonal murin ndreptat impotriva receptomlui
B
(9-12 hmi dup POl uman GP IIb/Hla. leag strns acest receptor i inhib
Prasugrd Ha B agregarea plachetar pentru mai multe zile dup
intreruperea perfuziei, In plus, fa de aflnitalea sa
Ticagrelor B
pentru GP llb/llla, abciximabul inhib i ali receptori,
lnhibitori de GP lIb-lJ!.a la pacienii Cl,! dovad1\ de [romb masiv intracOfonllrian incluznd receptorul vitronectinei de pe celulele
!\hciximab B endoteliale i leucocitar MAC-j , Eprijibatida
Epiillbatid 11a B este un inhibitor de peptide ciclice, derivat din venin de
arpe, cu debut rapid al aciunii i timp de njumtire
Tiroiiban !la B
foarte scurt. Din cauza timpului de Injumtire foarte
Inhibitor! de GP llb-lIla nainte de PC! B
scurt, este necesar administrarea n perfuzie continu
pentru a menine o inhihiie a agregrii plachetare
vedere riscul mai mare al trombozei intrastent la pacienii care maximal. Tirofibanul i antagoniti nOI1-
au fost supui angioplastiei cu sten! administrarea de peptidici ai receptori lor GP Hb/llla, au timpi de njumtire
ar trebui meninut pentru cel puin un a11 i chiar ntre 4 i 6 ore,
mai mult, dac nu exist contraindicaii. Utilizarea abciximabului i eptifibatidei a fost aprobat de
Ghidul european recomand tratament cu clopidogrel cel ctre FDA ca terapie adjuvant in timpul PCL Tirofibanul a
puin 12 luni tuturor pacienilor n afara celor cu risc mare de fost aprobat ca tratament pentru cu continuarea utilizrii in
sngerare. 1 laboratorul de cateteriSITL
Rezistenja la se constat la 4-30% din pacieni. l7 Abciximabul a fost studiat la pacienii cu AI care au fost
Mecanismul rezistenei la clopidogrel 11U este 'nc pe deplin supui coronariene percutanc transJ uminale cu
elucidat risc crescut i s-a observat o scdere a evenimentelor ischemice
O alt tienopiridin cu administrare oral, prasugre!ul, majore (12,8% pentru placebo ven'us 4,8% pentru abciximab,
a dovedit o aciune antiplachetar mai puternic dect p=O,012) la 30 de zile, n primul rnd prin sderea ratei de
clopidogrelul n trialul TRlTON-TlMI 38 care a evaluat mortalitate sau 1M YJ
dicacitatea prasugrelului versus la pacienii cu SCA Tirofibanul, Administrarea de tirofiban a dus la scderea
i PCI planificat, Comparaia prasugrclului cu clopidogreJul a pe termen scurt a ratei de mortalitate, lM sau revascularizare
artat o scdere semmficativ n endpoint-ul primar reprezentat pentru PTCA nereuit sau ischemie recurent, fr o cretere a
de mortalitatea de cauz cardiovascular, lM n011""1'atal sau sngerrilor majorc,31
accidenrul vasclliar cerebral nefatal (9,9% versus %, ~ptifihatida a fost evaluat n triaJul PURSUn 32 (Platelet
1), Totui, efectele benefice de reducere a evenimentelor Glvcoprotein !IbllJ/a in Uns table Angina: Receptor Suppresion
ischemice cu prasugrel s-au realizat cu costul unei creteri ale Using Integrilin n care la pacienii cu Al/NSTEMI
mai ales la pacienii virstnici i la cei cu a asociat scderea ratelor de IM ne1'atal sau deces la 30 de zile,
dei cu o rat mai crescut de sngerare,
un blocant al receptorului ADP non- Ghidul ACC/AHA (American College of Cardiologyl
tienopiridinic a fost i el comparat cu clopidogrelul (studiul American Heart A,\sociation) subliniaz c la pacienii cu AII
PLATO) i s"a artat o mbuntire semnificativ a endpoint- NSTEMI care sunt abordai invaziv precoce, se pot administra
uri 1o!" propuse, inclusiv mortalitatea, i'n favoarea ticagrelorului. fie inhibitori de GP IIb/IIla fie clopidogrel la pacienii cu risc
Rata sngerrilor nelegate de by-pass-ul aortocoronarian a sczut, pc cnd terapia combinat este indicat la pacienii cu
fost similar ntre cele dou preparate, ClI o rat mai crescut risc crescut, anginrecurent precoce sau ntrziere n efectuarea
de sngerare legat de by-pas.I'-ul aortocoronarian pentru angiografiei 33 Dac se va face PCI i se presupune c nu vor
ticagreloL 29 exista ntrzieri n efectuarea angiograf1ei, atunci abciximabul
Att prasugrelul ct i ticagrelorul sunt menionate acum poate fi folosit pentru inhibiia GP IIb/lIIa. Altfel, eptii.batida
n cadrul recomandrilor de terapie antiagregant n ghidul i tirofibanul sunt inhibitorij GP lIb/ma de preferatI
european de revascularizare miocardic (tabelul 7), ntr-o meta-analiz a 6 trialuri care au inclus 31,402 pacieni
cu SCA, tratamentul cu inhibitori de GP lIb/lIIa a fost asociat
Antagonitii de gHcoprotein Hb/IHa plachetar cu o reducere de 9% a ratelor de mortalitate i TM la 30 de zile.
plachetar necesit. activarea receptori lor Benef1iile terapiei au fost observate n principal la pacienii
llb/1l b de pe plachetelor, cart' care au fost PCI S,lU C/\BG in urmtoarele 30 de zile
272
Mic traial CA RDIOLOGJE
Antkoaguiantele
Exist un numr mare de terapii
anticoagulante disponibile pentu utilizarea
n NSTE-ACS, incluznd heparina
nefracionat, HGGM, inibitori direci
ai trombinei i
inibitori de factor Xa.
pacienii cu AI/NSTEMI ar trebui
s primeasc o fonn de anticoagulant
asociat terapiei antiplachetare. Alegerea
Anticoagulare pnitJaPCl cu t(mdaparinux 2,5 mg, s.c. zilnic sau enoxaparn 1 mg/kg s.c. de dou
anticoagulantului va depinde n final de
ori/zi (0,75 mg pacienii peste 75 ani) sau hcparin neiractiona 60 IU/kg i.v. bolus, apoi PEV pn la
riscul pacientului i strategia iniial de PC1, cu control APTT
tratament
273
Capitolul 13.3. Angina pectoral instabil i infarctul miocardic fr supradenivelare de segment ST
Tabelul 9. Utilizarea clinic a tratamentului antitrombotic (conform [1]) doz cu un timp de njumtire mai lung. Aceste proprieti
1 ratamentul antiplach('far OI'al duc la o anticoagulare mai previzibil i mai susinut, care
- Aspirina n doza iniial de 160-325 mg non-enteric:, unnat de 15HJO permite administrarea fondaparinux-ului n doz fix, o dat
mg o dat pe zi pe zi. Fondaparinuxul poate fi folosit ca terapie anticoagulant
- Clopidogrel 75 mg pe zi, dup o doz de ncrcare de 300 rug (600 .rug la pacienii selectai pentru o abordare conservativ. Este
cnd se dorete instalarea rapid a efectului)(doza de mentinere mai mare anticoagulantul de ales la pacienii cu risc crescut de sngerare
dupa implantarea stentului 1 2 SaptaiUani .:..- posibil beneficiu)
care sunt tratai conservativ. La pacienii care sunt supui
- Prasugrel60 mg doza de ncrcare apoi 10 mglzi
- Ticagrelor 180 mg doza de ncrcare apoi9\) mg x 2/zi angiografiei i PCI, este recomandat HNF ca tratament
\nticoagulante adjuvant, avnd n vedere ratele crescute de tromboz asociat
cateterului la cei care au primit fondaparinux n trialul
- Fondaparinux 2,5 mg pe zi OASIS-5. 39 Acest studiu a evaluat eficacitatea fondaparinux-
- Enoxaparina 1 mglkg s.c. la 12 ore
- Dalteparina 120 U1Ikg la 12 ore
ului comparativ cu enoxaparina la pacienii cu AI/NSTEMI.
- Nadroparina 86 UIlkg la 12 ore Pacienii care au primit fondaparinux (2,5 mg s.c. o dat pe zi)
- Heparina nefracionat bolus i.v. 6070 Ulkg (maxim 5000Ul), urmat de au avut rate similare n endpoint-ul compozit de mortalitate, IM,
perfuzie 12-15 UIIkg(maxim 1000UIIh) ajustatpentruaPTT de 1,5-2,5 sau ischemie refractar la 9 zile cu cei care au fost randomizai
ori mai mare dect controlul .
s primeasc enoxaparin (1,0 mglkg, s.c., de dou ori pe zi).
- Bivalirudina bolus Lv. de O,lmglkg, apoi perfuzie de O,25mglkglli.
Suplimentar, bolus Lv. O,5mg/kg i creterea debitului perfuziei la
Folosirea fondaparinuxului a fost asociat cu rate mai mici de
1,75mglkglli inainte de PCI sngerare major la 9 zile n comparaie cu enoxaparina (2,2%
versus 4,1%, p<O,OO 1?9,40, dar a fost observat o inciden
Inhihiwri GP IIb llIa
crescut a trombozei de cateter,
- Abcximab bolus iv 0,25mg/kg, urmat de piv 0,125j.lg/kgltnin (maxim Doza de fondaparinux recomandat pacienilor cu AII
lOj.lglmin) pentru 12-24 ore NSTEMI este de 2,5 mg subcutanat, o dat pe zi. Fondaparinux-
- Eptifibatida 180j.lglkg bolus i. v. (al21ea bolus dupa 10 min n cazde PCI),
ul este eliminat renal i folosirea lui este contraindicat la
urmat de perfuzie 2j.lg/kg/min pentru 72.96 ore
pacienii cu un clearence al creatininei < 30 mL/min.
- Tirofiban O,4j.lg/kglmin i.v. n 30 min, urmat de perfuzie O,lOj.lg/kglmin
pentru 48-96 ore; Un regim cu doze superioare (25jlglkg bol118, apoi
perfuzie cu 0,15 j.lglkgfmin pentru 18 ore) este testat mstudiHe clinice. Inhibitorii direci ai trombinei inhib mai eficient
dect HNF trombina legat de tromb i nu sunt inactivai de
la 12 ore. Nu trebuie monitorizat nici un parametru de laborator. proteinele plasmatice sau de factorul plachetar 4. Hirudina este
Totui, n anumite situaii (de exemplu, insuficien renal, un inhibitor direct de trombin de generaie mai veche, care
obezitate sever) poate fi msurat nivelul anti-factor Xa. 4 nu mai este utilizat, fiind n prezent nlocuit de bivalirudin,
Nivelul terapeutic anti-factor Xa nu a fost nc stabilit pentru derivatul su sintetic.
pacienii cu AIINSTEMI sau care urmeaz s fie supui PCI, Bivalirudina este un derivat sintetic de hirudin, cu un timp
dar, n mod curent, intervalul terapeutic acceptat este ntre 0,5 de njumtire mai scurt, care inhib reversibil trombina.
i 1 U anti-Xa/ mL. Enoxaparina poate fi administrat att la Ghidurile actuale recomand bivalirudina ca o alegere posibil
pacienii care sunt supui terapiei invazive precoce, ct i la cei de anticoagulant n asociere cu un inhibitor de GPIIb/IlIa sau o
tratai conservator. La pacienii cu risc sczut selectai pentru tienopiridin nainte de angiografie la pacienii cu NSTE-ACS
terapie conservativ, enoxaparina poate fi preferat heparinei la care se plnuiete o terapie invaziv precoce.! Bivalirudina
nefracionate. n studiul TIMI Il b, pacienii cu AI/NSTEMI nu este recomandat la acei pacieni care vor urma o terapie
tratai cu enoxaparin, au avut rate mai mici de mortalitate, IM conservativ.
sau revascularizare de urgen la 43 de zile n comparaie cu n trialul ACUITY, realizat la pacieni cu AI/NSTEMI,
HNF (17,3% versus 19,7%, p=0,048).36 Exist ns i date care eficacitatea clinic a bivalirudinei asociat inhibitorilor de
nu susin superioritatea enoxaparinei fa de HNF. 37 GPIIb/IlIa nu a fost inferioar asocierii heparin-inhibitori de
O metaanaliz a 12 trialurP8 incluznd 17157 pacieni cu GP IIb/IlIa, cu rate de ischemie la 30 de zile de 7,7% versus
AI/NSTEMI, care a comparat utilizarea a diferite heparine cu 7,3%. La acei pacieni care au primit o tienopiridin nainte de
greutate molecular mic cu HNF, nu a gsit nici un beneficiu PCI, bivalirudina singur a avut o eficien similar dar cu rate
semnificativ n utilizarea HGGM fa de HNF (odds ratio lOR] mai mici de sngerare fa de asocierea heparin cu inhibitor
= 0,88, interval de ncredere [CI] 95% 0,69-1,12, p=0,34). de GPIIb/lIIa. Totui, bivalirudina singur a fost inferioar
Enoxaparina ar trebuie evitat dac pacientul va fi supus ca eficien asocierii heparin cu inhibitor de GPIIb/IIIa, la
interveniei de by-pass aortocoronarian n urmtoarele 24 de pacienii care nu au primit o tienopiridin nainte de PCI 4 !.
ore.
proteinele plasmatice i are un clearence independent de non-ischemice ale NSTE-ACS. Sngerarea este clasificat
274
Wc ImlCll de CARDIOLOCirE
ca fiind sever, cu risc vital. major sau minor. Frecventa antiplachetare persist ne 5-] O zile de la intreruperea
sngerrilor majore variaz de la 2 la 8 % n cadrul spectrului tratamentului. Nu s-a descoperit nici un compus care s se
NSTE-ACS i depinde semnificativ de tipul de tratament opun semnificativ activitii farmacologice a clopidogrelului,
aplicat, n mod particular de tipul i doza antitromboticului i Dac este necesar coreci a prompt a timpului de sngerare,
a antiagregantuJui plachetar, de procedura invaziv i de ali singura posibilitate de a se opune efectelor
factori care in de pacient.! aspirinei este transfuzia plachetar. Doza minim recomandat
Factorii de risc pentru sngerare sunt: vrsta naintat, sexul la aduli este de 0,5-0,7 x lOII plaeheten de greutate
feminin, istoricul de sngerare, istoricul de insuficien renal corporal. Aceasta nu se bazeaz pe dovezi ferme ci pe
i utilizarea inhibitorilor GPllb/lIIa. Disfuncia renal joac un consensul experilor. 1
rol toarte important, riscul de sngerare crescand exponenial Tnhibitorii GP Ilb/IIIa au proprieti farmacologic(; dl1e-
cu scderea clearance-ului Cl' < 60 mLimin. Este necesar rite, aspect important de luat n considerare n evaluarea
o mai bun definire a dozelor adecvate de ageni antitrombo- modaliti lor de contracarare, Deoarece n plasm circulil
tici care s fie administrate concordant cu nivelul disfunciei abciximab liber, perfuzia trombocitar completeaz numrul
renale. de receptori GP Ilb/lIla viabili, pennind astfel ntoarcerea la
Sngerarea are un impact important asupra prognosticului. o hemostaz normal, Suplimentarea cu plasma cu jibrinogcn
lnsuficiena renal, consecinele hemodinamice ale sngerrii poate ajuta la refacerea agregrii plachetare.
precum i efectele nefavorabile ale transfuziilor, pot contribui Agenii antitrombotici antiplachetari nu pot fi
la riscul crescuL n plus, sngerarea constituie un pro- reintrodui dect dupa. ce s-a obinut controlul strict al
trombotic i pro-inflamator, Componenta principal a riscului bemoragiei pentru cel puin 24 de ore. n cazul ulcerului peptic,
este, probabil, necesitatea ntreruperii terapiei antiplachetare i reintroducerea terapiai antiplachetare oricare ar fi
antitrombotice, care poate duce la un rise crescut de evenimente de medicamente utilizat, trebuie asociat inhibitorilor
fenomenul de rebound. de protoni.
Transfuzi a de poate fl necesar pentru a conrro la anemia
Tratamentul complicaiilor hemoragice i compromiterea hemodinamic. Totui, exist n continuare
Prevenia sngerrii a devenit un obiectiv la fel de important o controvers privind eficacitatea real. i sigurana in NS'ff:>
ca i prevenia evenimentelor ischemice. Prevenirea sngerrii ACS. Transfuzia de a dovedit a mbunti prognostieHI
cuprinde: la pacienii vrstnici cu IM acut cu nivel al hematocritului <
- alegerea medicamentului mai sigur, 30% i poate fi util pentru un hematocrit cuprins ntre 30 i
- doza adecvat (innd cont de vrst, sex i clearance-ul 33%.1 Pentru valori mai mari ale hematocritului serie utilitatea
la creatinin), transfuziei nu a fost dovedit, Mai mult, date din unele studiI
-- reducerea duratei de tratament antitrombotic, sugereaz poteniale riscuri asociate transfuziei dc iii
- utilizarea unei combinaii de antitrombotic i antiplachetar aeest context clinic, incomplet elucidate din punct de vedere
confo1111 cu indicaiile dovedite, al etiologiei. 1 O metaanaliz recent. il raportat o cretere cu
-- abordarea radial de preferat celei femurale, dac angio- 20% a mortaJitii la cu SCA care primesc transfi17ie
grafia i PCI sunt prevzute, de snge. 42
- dac este planificat o procedur invaziv, sunt de evitat n anemia uoara spre moderat (hematocrit>25';{, sau
ntrzierile inutile, deoarece acestea prelungesc perioada de hemoglobin transfuzia de snge poate fi asociali) cu
risc de sngerare. lin risc crescut de deces la 30 de zile i trebuie evitata daca
S.ngerrile minore, dac nu sunt persistente, nu impun anem ia este bine tolerat hemodinamic 1
ntreruperea tratamentului activ. Sngerrile majore, cum Trombocitopenia indusa de heparina (TIH) se
ar fi cele gastro-intestinale, retroperitoneale, hemoragie n timpul tratamentului cu HNF i mai rar cu HGlVIlvL. dar are
intracranian, sau pierdere major de snge, impun semnificaie i prognostic diferit n funcie de mecanismul
ntreruperea i neutralizarea att a terapiei antiplachetare ct implicat. Declinul uor i tranzitoriu n numrul trombocite-
i antitrombotice, dac sngerarea nu poate fi controlat de lor ce apare la IA zile de la terapiei este obinuit i
intervenii adecvate, Este posibil ca ntreruperea tratamentului apare la 15% din pacienii tJata~j cu HNF. Se rezolv spontan,
8ntitrombotic/ antiplachetar s nu fie necesar, dac controlul n ciuda continurii terapiei cu HNF.
hemoragiei poate fi obinut prin tratament local. Riscul TIH prin mecanism imun trebuie suspicionat cnd exist o
evenimentelor acute trombotice dup ntreruperea tratamentului scdere a numrului de plachek cu 50% a plachetelor
antitrombotic/antiplachetar este maxim la 4-5 zile, dar persist sau o scdere a numarului lor sub 100000flg/dL
pn la 30 de zile. n caz de trombocitopenie semnificativa 100000 ~IL-l
HNF poate fi inhibat de o concentralie echimolar de sau scderea cu >50'10 a numrului de ce are loc n
sulfat de protamin, care neutralizeaz activitatea factorului H timpul tratamentului cu inhibitorii GP nb/Illa i /sau heparin
activat (HNF sau HGMM) necesit ntreruperea imediat a acestor
Activitatea antiplachetar este dificil de anihilat. Aciune medicaii. Dac exist sngerare, n caz de trombocitopenia
medicamentelor este lent reversibil prin continu generare sever lOOOO)lg/dL) indus de inhibitorii GP Ilb/lIla este
de 1101 10-20 % pe astfel nct efectele necesar transfuzie plachetar cu sau fr suplimentare cu
275
Capitolul 13.3. Angina pectoral instabil i infarctul miocardic for supradenivelare de segment ST
fibrinogen prin plasm proaspt sau crioprecipitat. schimbarea administrrii intravenoase cu forme orale sau
ntreruperea heparinei (HNF sau RGMM) este obligatorie topice, care permit intervale nitrat-liber, pot limita fenomenul
n cazul TIR suspectat sau documentat. n cazul complicaiilor de toleran. Contraindicaiile nitratilor sunt hipersensibilitatea
trombotice, anticoagularea poate fi realizat prin inhibitori cunoscut la nitrai, hipotensiunea. Asocierea sildenafilului n
direci ai trombinei (I-CV ultimile 24 de ore a fost asociat cu hipotensiune, IM i deces.
Prevenia TIR poate fi realizat prin utilizarea
anticoagulantelor fr risc de TIR, cum ar fi fondaparinux sau Blocantele canalelor de calciu. Blocantele canalelor de
bivalirudina, sau prin prescrierea de scurt durat a heparinelor calciu au mai multe mecanisme de aciune: vasodilataie,
(RNF sau RGMM) n cazul n care acestea sunt alese ca scderea conducerii atrio-ventriculare i efect cronotrop i
anticoagulant (I-B). J inotrop negativ. O meta-analiz a trialurilor cu blocante de
canale de calciu la pacienii cu AI nu a artat nici un efect
Beta-blocantele. Beta-blocantele pot ameliora ischemia asupra mortalitii sau IM non-fatal, dei nifedipina cu durat
miocardic prin scderea necesarului de oxigen miocardic prin scurt de aciune, a crescut riscul de IM sau angin recurent
intermediul efectelor lor asupra tensiunii arteriale, frecvenei i n comparaie cu metoprololul44 Diltiazemul poate reduce
contractilitii cardiace. Tratamentul cu beta-blocante trebuie incidena evenimentelor nefaste la pacienii cu AI, cu excepia
iniiat tuturor pacienilor n absena contraindicaiilor. Datele pacienilor cu dis funcie de VS sau semne de congestie
din metaanalize i registre au artat c beta-blocantele pe termen pulmonar la examenul clinic, la care efectul inotrop negativ
lung la pacienii care au suferit un SCA conduc la o reducere poate fi deletoriu.
semnificativ a mortalitii. 43 Datele din studiile prospective Blocantele canalelor de calciu sunt indicate la pacienii
susin folosirea lor n special la pacienii cu disfuncie cu Al, numai dac exist contraindicaii la administrarea de
sistolic de ventricul stng, la restul pacienilor beneficiul pe beta-blocante sau cnd beta-blocantele i nitraii nu reuesc
prognosticul pe termen lung nefiind clar demonstrat. J intele s amendeze simptomele ischemice. Blocantele de canale de
terapeutice sunt frecvena cardiac de repaus ntre 50-60 bti/ calciu sunt preferate la pacienii cu angin Prinzmetal sau cu
minut i cuparea durerii anginoase. Sunt folosite de regul beta- vasospasm indus de cocain, i sunt contraindicate la pacientii
blocante cardioselective (de exemplu, metoprolol, atenolol, cu disfuncie de VS sau semne i simptome de insuficien
bisoprolol, betaxolol) pentru a minimiza efectele adverse. cardiac congestiv, hipotensiune sau anomalii de conducere
Pacienii n criz de durere anginoas sau cu hipertensiune atrio-ventricular.
persistent, pot fi iniial tratai cu beta-blocante intravenos.
Metoprololul poate fi administrat intravenos crescnd doza Ageni antiaritmici. Prezena aritmiilor ventriculare semni-
cu cte 5 mg la fiecare 5-10 minute pn se obine alura ficative hemodinamic ar trebui tratat cu amiodaron sau
ventricular i tensiunea arterial dorit. Terapia oral cu lidocain. ntr-o analiz a 26,416 de pacieni cu AI/NSTEMI,
metoprolol poate fi nceput cu 25-50 mg la fiecare 6-12 ore i incidena fibrilaiei sau tahicardiei ventriculare a fost de 2,1%.
poate fi modificat ulterior n funcie de inta terapeutic. Pacienii cu aritmii ventriculare au avut o rat mai crescut
Contraindicaiile terapiei beta-blocante sunt reprezentate de mortalitate la 30 de zile i la 6 luni 4s Totui, utilizarea
de blocul atrio-ventricular avansat, bronhospasm activ, ocul profilactic a medicaiei antiaritmice (de exemplu, flecainid i
cardiogen, hipotensiune, bradicardia de fond i insuficiena encainid) pentru ectopie ventricul ar crescut a fost asociat
cardiac congestiv. cu creterea mortalitii. 4
Nitraii. Dei nu exist suficiente trialuri clinice rando- Ageni fibrinolitici. Dei terapia fibrinolitic a sczut
mizate, nitraii rmno component important n tratamentul mortalitatea i a mbuntit funcia VS la pacienii cu STEMI,
pa-cienilor cu dureri toracice i AI. Nitroglicerina sublingual folosirea acestei terapii la pacienii cu AI sau NSTEMI este
tablete sau spray (0,4 mg), ar trebui administrat imediat i n asociat cu un prognostic mai prost. Lipsa eficacitii agenilor
mod repetat la fiecare 5 minute (de trei ori) pentru ameliorarea fibrinolitici la aceti pacieni poate rezulta din crearea unui
durerii anginoase. Dac angina persist, poate fi iniiat mediu protrombotic, prin expunerea trombinei legate de
nitroglicerina intravenos (1O-20llg/min), care poate fi uor tromb dup clivarea fibrinei. Determin creterea generarii de
titrat (creterea cu 5-10 Ilg/min la fiecare 5-10 minute) pentru plasmin i stimuleaz activarea plachetar, perpetund statusul
a cupa durerea anginoas. Trebuie s se in cont de faptul protrombotic. Nu este de ateptat ca agenii fibrinolitici s
c poate provoca hipotensiune accentuat. Se pot folosi, de creasc dramatic fluxul sangvin coronar n AI avnd n vedere
asemenea, nitraii cu administrare topi c (nitroglicerin patch natura non-ocluziv a trombului la aceti pacieni.
transdermic, 0,2-0,6 mg/or, nitroglicerin crem, cu aplicare
la 6 ore) sau oral (isosorbid dinitrat, 10-40 mg oral, de trei ori
pe zi, sau isosorbid mononitrat, 30-120 mg oral pe zi) pentru TRATAMENTUL INTERVENIONAL I
a preveni simptomele anginoase recurente. Tolerana la nitrai CHIRURGICAL
este dependent de doz i intervalul de administrare i poate
apare n 24 de ore de la iniierea tratamentului, necesitnd Strategia invaziv precoce versus strategia conservativ.
doze mai mari de nitrai. Dup ce simptomele sunt controlate, S-au dezvoltat dou strategii pentru managementul pacienilor
276
Jtic imlal de CARDIOLOGiE
ruNSTS~S.B~~~wm~~l~~~~~~~~~~~~~~~==~=================
de factori, inclusiv o evaluare a
riscului pacientului, decizia de
a opta pentru o terapie invaziv Instabilitate aritmic
precoce sau o terapie conservativ Scor de risc nalt (de ex" TIML GRi\CE, PUR SUIT}
trebuie luat devreme in abordarea Niveluri crescute ale lroponinei T sau I
Angin refractar in ciuda tratamentului medical agresiy
pacientului cu NSTE-ACS (tabelul
Antecedente de PCI n ultimile 6 luni sau al1leeede;te de by-pass
j 1). Per total, pacienii care sunt aortocoronarian
selectai pentru terapie invaziv Semne sau simptome de insuficien cardiac congcsti\'
precoce, vor fi supui coronarografiei Regurgitare mitral nou sau agravat
Funcia ventriculului stung < 40%1
n 24 de ore de la intemare. sau
mai devreme, n funcie de situaia
clinic. Pacienii selectai pentru rea mortalitii, IlVl i ischemiei recurente). C.nd se decide
terapie conservativ primesc tratament medicamentos optimizat strategia terapeutic trebuie aVllt n vedere in plus ameliorarea
i sunt supui coronarografiei numai n anumite situatii calitii vieii, durata de spitalizare i riscurile asociate
analiz global a 8375 de pacieni, s-a observat o reducere cu tromboz. coronarian tardiv ..
25% a mortalitii de toate cauzele la 2 ani cnd a fost folosit n mai multe analize retrospective a pacienilor cu angin
terapia invaziv precoce comparativ cu terapia conservativ stabil i AI tratai cu stenturi intracoronare, nu s-au observat
(4,9% vs.6,5%, p = 0,001). Terapia invaziv precoce a redus diferene semnificative n ratele de complicaii desi exist i
de asemenea incidena IM non-fatal i a re-internrii pentru excepii (Cazul clinic 10) sau ratele de re stenoz la pacienii cu
angin instabil cu 17%, respectiv 31 %. simptome stabile n comparaie cu cei cu simptome instabile.
Ghidurile ACC/AliA actuale recomand strategia invaziv Agenii farmacologic adjuvani (de exemplu, inhibitorii
precoce la pacienii cu angin refractar n ciuda terapiei receptori lor GP !lb/llIa) reduc complicaiile periprocedurale i
medicale, cu instabilitate hemodinamic sau electric sau mbunt.esc prognosticul pe termen lung dup revasculariza-
la pacienii cu risc crescut de evenimente adverse. Totui, o rea percutan,
strategie iniial conservativ cu terapie invaziv. electiv, poate O metaanaliz recent a confirmat ca angioplastia precoce la
fi, de asemenea luat n considerare la pacienii stabilizati, cu un pacienii cu AIiNSTEMI el redus riscul de deces cardiovascular
risc crescut de evenimente clinice, inclusiv la cei cu troponin i IM pana la 5 ani de urmrire.
pozitiv 25 . De subliniat c strategia preferat la femeile cu S-a observat un beneficiu substanial al revascularizrii
risc sczut este cea conservativ, ns, cele cu risc crescut au precoce la pacienii Cli risc crescut n mai multe trialuri clinice
FRISC 11, fCTUS, i RlTA 1ll).25 Nivelul crescut al troponinci
recomandri similare celor pentru brbai.
Angiografia coronarian trebuie planificat ct mai repede
posibil (strategia invazv de urgen) la pacienii cu angin
sever n evoluie, modific.ri ECG severe sau n dinamic,
arit-mii majore, sau instabilitate hemodinamic la internare sau
ulterior (2-15% din pacienii internai cu AiiNSTEMl).
La pacienii cu elemente de risc intermediar spre risc
inalt, dar fr semnele de risc vital menionate mai sus,
angiografia coronarian precoce (n interval de 72 de ore)
Strategia invaziv precoce 24 ore) este indicat la
urmat de revascularizaie atunci cnd este posibil i indicat,
- pacienii cu scor GRACE <140 sau
sau stabilizare iniial medical i efectuarea selectiv a ~ absenta altor criteria de risc, dar cu TA
coronarografiei, bazat pe evoluia clinic au fost testate ca - simptome recurente sau
strategii alternative.! - ischemie indus la testul dc efort
La pacienii cu risc sczut, evaluarea non invaziv a
ischemiei provocabile trebuie efectuat nainte de externare.
Dac aceasta este pozitiv, trebuie efectuat angiografia
coronarian.! Strategia invaziv nu este indicat la
Scopurile PCI la pacienii cu AIINSTEMI sunt reprezentate - pacienii risc sczut
In
n principal de ameliorarea simptomelor (angina) i de - cnd prezint un risc crescut pentru mancvre invazive de
diagnostic sau tratament
mbuntirea prognosticului pe tennen scurt i lung (preveni-
.~~-=====================
277
Capitolul 13.3. Angina pectoral instabil i infarctul miocardic for supradenivelare de segment ST
CAZ CLINIC 10
TF,74ani,F
Diagnostic: Sindorm coronarian acut rar supradenivelare de segment ST. Leziuni bicoronariene (ocluzieADA, stenoz 80-90"AlCX 1). Angioplastiecu tent
pe CX I. IM periprocedural prin tromboz acut intrastent. Insuficien mitral ischemic sever. Hipertensiune puhnonar secundar. ICC claS IV NYHA.
Hipertensiune arterial esenial. Dislipidemie. Obezitate.
Istoric: Pacient n vrst de 74 de ani, cu dureri anginoase de efort mediu debutate cu aproximativ dou luni anterior prezentrii actuale, se intemeaz ia spitalul
teritorial cu tablou clinic de edem pulmonar acut aprut n contextul unei dureri anginoase severe, prelungite, nsoit de modificri electrocardiogra:fice.
1. Electrocardiogr~; ritnl
AV 60/min, ax QRS -150"
T negative, mici n nI, llVL
unde T simetrice, adnci n VI-
aspect accentuat n durere;
278
Mu' ira/O! de C4RDJOLOGll:
279
Capitolul 1 ~l3. Angino pt'ctoral insahjf i ir:frctul miocardicfr sl1pradf:!1ivelare de ._';egment ST
280
Imla! de CARDI0LOG1E
l'erapia bcta-blocant.
Meta-analizc ~i date din
Tratamentul diabetului zaharat. La pacenii cu diabet
au artat c tratamentul pe termen lung cu bela-blocante la
zaharatcunoscut, inta este obinerea unei HbA le ::;6,5%, Consu 1-
pacienii cu NSTE-ACS conduce la o reducere scmniflcativ a
tul specialistului diabetolog este recomandabiL Interventiile
mortalitii, ghidul european de AI/NSTEMI indicand folosirea
asupra stilului de via, adugate reducerii greutii la paci~nij
beta-blocantele la toi pacienii cu disfuncie avnd n
obezi i farmacoterapia adaptat sunt extrem de importante, La
vedere efectul lor demonstrat asupra prognosticului (clasa I-
pacienii cu glicemia bazal nemodificat i tolerana alterat
A)],
la glucoz, sunt recomandate doar msurile privind schimbarea
stilului de via, deoarece deocamdat nu exist un tratament
Inhibitori ai enzimei de conversie fi al1giotensinei
specific
(lECA). La pacienii cu STEMI sau disfuncie de VS, lECA
mbuntesc Supravieuirea i remodelarea ventricular,
281
Copiia/ll/ A Jlgino pecforal inslabi/ii i/?forctul mi(jcurdicfi'lr supradenivelare de segment S-
~~--------~~--~.~~ ..
cu AI sau NSTEMI sunt mai pUin neinvaziv dac efortul nu poate fi efectuat sau dac ECG
bine definiteo asociaz disfuncie de este dificil de interpretat) n termen de 4-7 sptmni de la
lECA ar trebui la tratament. Totodat, pe termen extemareo
lung, lECA ar trebui luate n considerare la toi pacienii cu Activitatea fizic (timpul activitate profesional i
Al/NSTEMI datorit datelor favorabile pentru utilizarea activitate sexual) trebuie redus la 50% din capacitatea de
lor la pacienii cu boal coronarianao efort maxim. in l\i1ETS l crescut progresiv n
in concluzie, lECA sunt indicari pe termen lung la timp,
cu FEVS:::: 40~'C, i la cu diabet, hipertensiune
sau boal renal cronic dac nu sunt contraindicai 1)1.
pentru e\enmentelor ischemice,
BlllUOGRAFlE
10 Uassand .II', Hal11m CW, Ardissino D, The Task Forcc for (he Diagnosis 20() l ;3R: 134Ro13540
aml Treatmcn[ ofNon-ST- Segment Elcvatiou Acute Coronary Syndromcs 6, Akkerhuis KM, Klootwijk PA, Lindcboom W, Umans VA, Meij S, Kinl
o1"ll1c European Society ofCardio]ogy, European Beart Journal (2007) 2g, PP,Simoons ML Recurrcnt ischacmia during contiullouS multilt:ad ST-
]5<)~-1660, doi: 100 I 093/ eurhem1j/chml61 o segment l11onitoring identilies patients with acute coronary syn-dromes al
20 Savonitto S, ArdissillO D, Granger CB, Morando Ci, Prando MD, MatHci high risk of adverse cardiac events; mela-analysis ofthree sludics involving
l\,Cayallini C o Mclandri G, ThornpsolJ I'D, Vahanian i\, Ohm3n EM,Califf 995 paticnts, Eur Hcarf. J 2001 ;22: 1997-2006.
RM, Van de \Vcrf F., Topo] LI. Prognostic value of the admission Jcmbcrg T, LinelalJI B.. Wallentin L The combination of a c0111inuous 12-
electrocardiogram in acute coronary syndromeso .lAMA J 999:.281 :0/07 .. lead ECG and troponin T; a yalnablc 1001 for risk stratifJcatioll during thc
713. frst 6 h in paticnts \\'ith chesi pain and a non-diagnostic ECG. EUl" Hearl J
), Voll11ink .lA, Newton JN . Hicks NI{, Skight P, Fowler GII. NC!I 11A, 2000:21 :1464-1472,
Corll1r-'ary evcn( and case j~l(ality rates in an English population: results of ~, Palel DJ, Holdright DR, Knight CI, Mulcahy D, ThakJ:ar B, Wright
tbe Oxford myocardiaJ [I11'3rctiol1 incidcllce study, Tbc O:;Jixd \1yocardial C:oSparrow J, Wicks M, Hubbard W, Thomas R, Su1ton Ge, Hendry
lntCllujOt1 11lCldcnce Study Groupo Hear! 199X;ilO:40-44. C;,Purcell Il, Fox J(, Early continuous ST segment monitoring in nnstable
4, Eric Of Topoi. Hilan P Gri111n, Ll1stablc Angina and Non-ST Segment angina: prognnstic valne additional 10 tlle clinical characteristics and the
EJevation ~lyocardial Inlilrctiono In Topol El Manual of Cardiovasclliar admission ectrocardiogramo TIearl 1996: 75:222-228,
Mcdiclne 3rd, Lippincott Williams & \Vilkins, 200'J; 211-47, 90 Thygesen (, Alpert JS, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA!WHF Task
), Yamaji H,lwa';aki K,Kusachi So Prediction of acule lelt main coronary Porce for thc Redefll1itioll of Myocardial lnfaretiol1o Universal ddinition
artcry obslnlctiun by 12-lead electrocardiograpb)'. ST segment devation in ofmyocardiaJ infarction, Circulation, 2()()7 Nov 27:.116(22):2634-530
lead aVR \,itil less ST segment elevation in lead Vii)o J Am Coli Careliol 100 Hochman JSo rami, .lE, Tho!l1pSOll TDo el aL Sex, clinical presentatiol1,
282
Mic iralal de CARDIOLOGIE
and outCOIl1C in paticnts \\ith acule coronary syndrol11es. Global LJse In\ estigators.Prasugre1 \';~~k)pidogre! in
of Strategies to Open Occluded Coronary Arterie, in Acute Coronar> syndromes. l\EJ\'] 2007;357:2nO 12U]).
SYlldromes Ilb lnvestigators. ~. Fngl J ;,v1ed 1999;341 :22623:2. 29. Cannoi] CI". flarringlOl1 RiI, hmes S, ,\rd",in;, 1), B,c;ckcr Re. el al.
II.Christopher P. Cannon Braunwald E. LJnstable Angina anel "onST PLATe1cl inbibition and paii ..;.ni Outcomes In\-'~"~ti!.:::ators. ()f
EJevation MYDcardial lnfarctiol1. In Braunwald's Beart Diseas(': A ricagrelor with dopidogrcl in pati~nts \\-ith a pL..mlh;d iilvasi\-'.; lor
Textbook of Cardiovascular Medicinc, 8th ed. :2007; 1:; 19-1340. acute coronary s}indr0111es tPLATO): rilndf)jBi:.;~d duu!.)le-bli;id ~nld?)',
12. MOfl"O\\ DA. Ri1[ji l\, Antl11an EVI. Weincr DL. el al. C-reacti\e protein Lancet. 2010 J3n 23:375(9711):283-93. Epuh 2011i Jan 1.1.
is a poten! predictor of mortali!v independently of and in Cl1l11bination 30. Eke!boom J\V, Anand SS. ],dalrnbl~rg K., el al: Lnl1"uctlonakd hcn~1rn ;md
\\'ith tropollin in acute coronary :;yndromes: a Tl1\fI IIA substudy. lo\v-lnokcular-vvcight heparin in acute coronary ~-yndromc \\.ithoUl
Throl11bolysis in iVlyocardial Jnfarcrioll. J Am Coll Cardiol. 1998 clevation: A mela-analysis. Lallcd 2000; 355: 19361942
JUl1;31 (7): 1460-5. 31.Antrnal1 E\1. !\lcCabc CIt Gurflnkel EP, el al. Enoxapario pre\em, dealh
13. Antman EM, Cohen \;1, Bernink PJ, iv1cCabe CH, Horacek , Papuchis G, and cardiac ischemie e\'cnls in unstable ang-ina/non-Q-waVe m:'o~ardial
Mantnc!" B, Corbalan R, Radley D, Braunwald E. The TIM] risk score for infarction. Results of the tliromholysis in myocardial in1;1[Clion (TlMI)
ullstable angina!non-ST elevation MI: a method for prognostieation ano Il B tria l. Circulation j 999: lOG: 15'13-1601.
therapeulic decision making. lAMA 2000:284:83S-842. 32. Cohcn M, Demers C Gurflnkcl EP. el al. A comparison 01" IO\\-JTJGlecuiar,
14.Boersma E, Picper KS, SteyerhtTg E\V, el al. Predictors of outcomc in weight heparin Wilh unfi'adionated hcparin for lHlstabJc coronary arkr,
paticnts with acute curonary syndromes without persistent ST-segment disease. Eflkaey and Satety of Subcutancous Eno\aparin in Non-Q- Wa\~
elcvalion. Rcsulls from an international triaj of 94(,1 patients. Thc Coronary Events Study Gmup. N Engl J M.co 1997:337: 447-452.
PURSLJIT lnvestipators. CircuJatiol1 20()0; 10 1:25572567. 33. Eikclboom .lW. Anand SS, Malmberg K, \Vcitz JI, Ginsberg .IS, Yusuf
15. Fox KA, Dabbllus OH, Goldbcrg RJ, el al. Prediclion of risk of dealh S. Unlillctionatco bcparin am! low-l11oleeular-wcight hcparin in acute
and myocardial infarction in tlle six months afler prcscntation with coronar)' syndrol11e w ithoul ST elevation: a meta-analysis. Lance). 2000
acute coronary syndromc: prospective multinationfll observational study Jun 3;355(9219): I 936-42,
((iRACE). BJ'vU 2()06:.333: 109 L 34. Mehta SR, Granger C13, Eikelboom JW, el al. Emeaey ami safer)' of
16. Lindahl B, Diderholm E, Lagcrqvist B, Vcngc P, Wallcntin L. Mechanisms fondaparinux versus enoxaparin in patients witl! acule coronary syndromes
hehind the prognostic value of troponin T in unslable coronary arlery undergoing perculaneous coronary intervention: result, rrom thc OASIS5
disease: a fRISC il subsludy. J Am Coli Cardiol 20() I ;38:979-986. trial. J Am Coli Cardiol. 20()7 Oel 30;SO( 18): 174251. Epub 200'1 Oet 15.
35. YusufS, Mehta SR, Chrolavicius S, el al: COl11parisol1 uffondaparinux aud
17. Thcroux P, \Valers D, Qiu S, McCans .1, de Guise P, Juneau M. Aspirin cnoxaparin in acute coronary syndromes. N Engl J Mcd 2006; 354: 1464-
versus hcparin to prevenI myocardial inCarction during the acute phase of 1476.
unstable angina. Circulalio!1 1993;88:2045-2048. 36. Stone GW, McLaurin BT., Cox DA, el al: Bivalirudin lor paticllls witil
18. Cairns .lA, Singer .1, Gent M, Holder DA, Rogers D. Sackett DL, Scaley acute coronary syndromes, N Engl J MecI 2006; 155:2201-2216.
13, Tanser P, VandervoOli M. One year mortality OUlcomes of al! coronary 37. Lincotf AM, CalifT RM, Anderson KM, et al, Evidence I"or prcvcntion
and intensive care unit paticnts with acute myocardial inJarction, unstable of deatb and rnyocardial infaretiol1 with pJatelct membrane glycoprotein
angina or olhcr chest pain in Hamilton, Onta1'io, a city of375,OOO people. llb/!lla receptor blockade by abcixirnab (c"lE3 Fab) amoug paticnls \Virh
Can J Cardiol 1989;5:239-246. ullstabJe angin3 undcrgoing percutaneous coronary rcvascularizatiol1. EPIC
19. Antithrombotic Trialists Collaboratiol1. Collaborative meta-analysis of Investigators. Evaluation of 7E3 in Prcvcnting Ischemie Complications. J
randomised trials ofantiplatelet therapy Ji.xprevention ofdeath, myocardial Am Coll Cardiol 1997;30: 149-156.
infarction, and stroke in high risk patients, BMJ 2002;324:71-86. 38. RESTORE Investigators. Efkcb ofplatelet glycoprotcin llb!]]la bloekadc
20" Bhatt DL, Topol El Scientific and thcrapeutic advanccs in antiplatclet witb tiroflban on adverse cardiac l:vcnts in palicJlls with unstable angina
thcrapy. Nal Rev Orug Discov 2003:2( 1):15-28. or acut",: myocardial inr~lrcton ulldergoing coronatj' angiorlast~r Tlle
21 Patrono c:. Aspirill rcsistance: dcllnition, mechanis111s and clinical rcad- RESTOR.E lnvcstigators. Randolllized Eflicacy ~;tlldy of Timliban Jt)r
ouls . .1 Thromb Haemost 2003;1 (il): 171 ()-3. OutCOl1lCS and REstcnosis. Circulntiol1 1997;96: 1445 -1453.
l-lankey GJ, EikclboomJw'Asplrin rcsistancc. Lancet:2006; 367(951 0):606 39, PURSUn ill\cstigators. Inhibition of' plmc1cl glycoprotcin Ilh/1I1a witil
17. cptiiibatiJc in paticnts witl! acule comnary syndromcs. Thc PURSUlf Trial
23.Halsano F, Rizzon P, Violi F, Scrutil1lo D, Cimminiello C, Aguglia F, lnvcstigalors. Pbtdct Glycoprotein Ilb/llla in Unslable Angina: Receplor
Pasotti C. Rudelli G. Antiplatelet treatment with ticlopidinc in unslabk Slrpprcssion Using Jntcgrilin Therapy. N Engl J Med 1999; 339:436-443.
angina, A controlled l11ulticenter clinical trial. The Studio deHa Ticlopidina 40. ACC/AHA 2007 Guidclincs te,r thc Management of Paticuls With
ncll' Angina Inslabile Group. Circulation 1990;R2: 17-26. UnstabJe Angina/NonS1:ElevfJtiol1 1vlyocardial lnlarclioll: A Report of
24.Hochholzer W, Trcnk D, Bcstchorn Hp, Fischer B, Valina CM, Ferenc M, the American Collcge oI' Cardiology/ American Beart Associatiol1 Ta,;k
Gick M, Capulo A, Bullner H), Neumann El. Impact ofthe dcgree of peri- Force on Practice Guidelincs, Ctrculation 2007;116;cI48-e304; originally
intcrventional platelet inhibition afler loading with clopidogrcl on carly published onlinc Aug 6, 2007; e230-c23I
ci inical outcome of elective corollary stcnt placement. .J Am Coll Cardiol 41. Boersma E, Harringtol1 RA, Molit"rno DJ, et al. Plalelct glycopmtein Jlb/
2006;48: 17421750. TI1a inhibitors in acute eoronary syndromes: a mcta-analysis of aII major
25. The Task Foree on Myocardial Revascularinlion oftile European Society randomiscd clinical trials. Lancel. 2()()2;359: 189-198.
of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic 42. HiJl SR, Carlcss PA, Henry DA, el al. ransliJsion thresholds and othcr
Surgery (EACTS), European Hcart Journal, doi: 1D.I 093/eurhearj/ehq277, siralcgies for guidillg allogeneic red blood ccll transfllsion. Cocbrane
14,2010 Database Syst Rc\2002;CD()()2042.
26, Mehta SR, Bassand .II', Chrolayicius S, Dia? R, et al. Design and ratjonalc 43. Lopez-Scndoll J, Swcdberg K, McMulTay .1, el al. Expert consensus
of CURRENTOASrS7: a randomiLed, :2 x :2 faclorial trial evaluating document Oll bcta-adrencrgie receptor blockcrs. Eur Hean J 2004;25: 1341-
optimal dosing stratcgies for clopidogrel and aspirin in patients with ST 1362.
and l1on-ST-e1evation acute coronary syndromes managed witll an early 44. Hcld FH, Yusuf S. Furberg CD. Ca!cium channcl blockers in acute
imasi\c strategy. Am Heart J 2008;l56: 1080lO88. myocardial iniarction and ullstable angina: an o\"cniew. GMJ 19S9;299:
27. Nguyen TA, Diodati JG. Pharand C. Rcsistallce 10 elopidogrel: a review of 11871192.
thc evidence. J Am Coli Cardiol 2005;45: 1157-1164. 4S.AI-Khalib SM, Granger CB, Huang Y Lee KL, CalitT R\'L Simoons ML,
28.Wiviott SD, Braunwald E. McCabe CH. Montalescot G, Ruzyllo W, Armsirong PW, Van de \VcrfF. Whitc HD, Simes RJ, Moliterno DJ. Topnl
Go[tlieb S, Ncumann FJ, Ardissino D, De Scn i S, Murphy SA . Rlesmeyer EJ, HarringtonRA. Sustained yentricular arrh)1hmias among paticnts
.1, Wecraldwdy G, GibsOll CM, Animan EM, t('r the TRlTON-[Ml 38 with acute coronary syndr0111eS with no ST-scgn1ent ckvaliGn: incidencc,
283
Capitou! Angina {,c:c/(Jl'ol in.'!hJhii i irdal'ctzrl1niocardicfr ,yupnufenin::lare dr? .segment SI'
predictors. and oulcomcs. Circulatiol1. 2002 .lui 16; 10613 ):309-12. 50. Rusali A., Serban M .. 13ucsa A .. d aL 3.2.1 In Ginghin3 c.. (sub redactia)
46. Anthon)' A. Bany. Dharum J. Kumbbani. Andrcw N. Rassi. et al. Bencft Imagistica la bolnavi cardiac, \01. I\'. 20JO, Ed. \ledicala - sub tipar
of Earl)' ln,"asi\"e Thcrapy in Acute Coronary Syndromc!s: A 'VIcla- 5 i. Tonino PA. de Bruyne R Pijis "i11 . Siebert U, lkcno F, Vecr M, Klauss
".nalysis ofContemporary Randomi7cd Clinical Triais Am. ColI. Cardiol. v. Malloharan G, Engstrom T, Oldroyd KG. Ver Lee PN. 1I1w.:Carthy
2U06;48: J 319- i 325: originally published online Sep 11.2006; doi: 10.1 016, PA. Fearon WI'". Fractional ilow reserve verSllS angiography for guiding
j.jacc.2006.06.0S0 percutaneolls coronarv intervention. Engl J :\kd 2009;360:113-224.
47. \1chta SR, Grangcr CB, Boden WE. et al. Early versus delayed imasive 52. Serrnys P\\", et al. Percutaneous coronary jnten'enton versus coronary-
intervcntion in acute coronary syndromes. :-; Engl .J \!ed 2009:360:2165- artery hypass grafting for severe coronary ariery diseasc. Engl J Med
2175. 2009;360:961-72
4g. Naik H, \Vhite AJ. Chakra\ arl\" T, FOt"rester J, Fontana G. Kar S, Shah 53. Sch\\arrz GG. Olsson AG. Ezekowill MD, Gan/ P. Olj\"cr l'vlF. \Vaters
PK . \Vciss RE. Makkar R. A meta-analysis of 3,773 patienls trcated with D, Zeiher A. Chaitman BR, Leslie S. Stern T Effects of morvastatin on
perculaneous coronary intcfYCntion or surgelY for unprolected Iert main carIy recurrcnl ischemie evenlS in aculec coronarO' svndromes: thc MIRACL
eomnary arlery stenosis. JACe Cardio\asc Inlcr\ 2()()9:2:739-747. study: a randomizeu controlled tria!. .1 A l'vl A 2001;285: 1711-1718.
49. Mehta SR, Cannon CP, lux KA, WalIentin L, Bodcn WE, Spacek R. 54. Ridker 1':\1, CanJ10n CI', Morrnw D, Rii'ai N, Rose LM, \1cCabc Cli,
Viidimsky P McCullough ['A, HunI D, Braun\\ald r, Yusul S. Routinc vs Pfetfcr MA, Braunwuld E. C-reactive protein Ievcls and oulcnmes after
selective invasi\c stratcgies in patients "ith acute coronary syndrol11cs: Ci statin [hem])y. N Engl J Mcd 2005;352:2()-28.
co!laborative meta-analysis of randomizcd trials. JA]',,!A 2()()5:.293:2908-
2917.
284
CAPITOLUL
Infarctul miocardic
cea de-a 99" pcrcentil a limitei superioare de relenfl~~.(L;~I<:j
necroza unor cardiomiocite datorat unei cu dovada miocardice cu cel puin unul dimre unntourelc:
ischemii miocardice acuteprel ungite,aprut Sn'l1ptollle de ischemie miocardic,
n contextul unui dezechilibru ntre LeG sugestive pentru ischemie nou (modificri Doi de segment SI'
i consumul miocardic de oxigen. lnfarctul
pe LeG,
miocardic poate fi definit din
diferite, raportat la caracteristicile clinice,
285
Capitolul 13A" In/urc/ul l11ilicardic cu supradeniFeiare de segmei1l ST
=========================-~d:e;'te:r:;:n;::1;;il:;-:1:nde]iberarea n unor substane care iniiaz
Tabelul 2. Clasif1carea clinic a diCeritelor forme de infarct miocardic (conform
[11 ) activarea i agregarea plachetar. eliberarea de trombin i
amorsarea ntregii cascade a coagulrii. Trombusul astfel format
ntrerupe fluxul sanguin normal conducnd la un dezechilibru
ntre oferta i cererea de oxigen la nivelul miocardului afectat,
Infarct miocardic secundar ischemie;" fie datOlit unui necesar un dezechilibru sever i prelungit conducnd n cele din urm
Tipul 2 de crescut, fie apOIiului inadecvat, cum ar fi spasmul
la apariia necrozei miocardice n teritoriul dependent de vasul
embolie coronarian." anemie, aritmii, hip\!f sau
hipotensiune ocluzionat. 3
Exist diferene n ceea ce complexitatea plcilor de
aterom responsabile de infarct miocardie fa de cele ntlnite
la nivelul altor vase afectate de procesul de ateroscleroz.
La cu ]lI,,1A studiile anatomopatoJogiee au artat c
placa de aterom este compus n principal din esut fibros
cu densitate i cel ularitate variabile i tromb supraadugat
Tipu! 4a In farclulmiocardic asociat angioplastiei cOfOnariene
(vezi i Capitolul 1 5-10 % din restul compoziiei fiind
reprezentate de calciu, celule lipidice spumoase i depozite
Iipidice extracelulare 3 Plcile de aterom asociate cu tromboz
i oc:luzie, localizate In artere le implicate n producerea
Tipn! 5 In!arcluJ miocardic asocial hy-pass-ului aortocwonarian
infarctului sunt n general mai complexe i neregulate
comparativ cu cele din arterele neimplicate n infarct. Analiza
de ST (ST elevation infi:trction
histologic a acestora de cele mai multe ori rupturi
persistent de segment
- NSTEMI). sau eroziuni superficiale, la nivelul acestor leziuni existnd
numeroase macrofage activate i mastocite care elibereaz
Electrocardiograma n 12 derivaii reprezint investigaia
metaloproteinaze (colagenaze, gelatinaze i stromelizin),
cheie pentru mprirea pacienilor cu lMA n cele dou. tipuri
enzime care degradeaz componentele matricei extracelulare.
i element extrem de important
lnflamaia 1111 rol important n instabilitatea plcii
pentru stabilirea terapiei ulterioare.
i n patogeneza sindroamelor coronarene acute. Proteina C
Din punct de vedere al de apariie, IMA se
reactiv i interleukina-6 sunt crescute la pacienii cu angin
clasific n mai multe tipuri clasificarea fiind detaliat
instabil i infarct miocardic acut refleetnd infl.amaia activ
n tabelul 2. Tipul 1 de lMA are ca eveniment primar, iniiator,
prezent la nivelul arterei coronare implicate 6 Exist o
afectarea n placa de aterom instabil.
IMA de tip 2 sunt secundare dezechilibrului dintre cererea i corelaie direct ntre nivelul seric crescut al acestor markeri
ai infl.amaiei i prognosticul nefavorabil pe termen ]ung. 7,R
de la nivel iar tipul 3 include moartea
Studiile clinice au demonstrat de asemenea c la pacienii cu
subit cardiac la care exist elemente sugestive de leziune-
sindroame coronariene acute exist un nivel crescut al celulelor
necroz. miocardic I sau exist dovada tromhozei
T activate. 6
coronariene recente . Tipurile 4a i 4b sunt legate de procedurile
de coronarian iar tipul de intervenia de n afara acestor aspecte structurale ale pl.cilor de aterom,
exist i alte condiii locale care conduc la creterea riscului de
aortocoronarian, cu precizarea c nu este inclus n aceast
ultim necroza miocardic produs mecanic (de ruptur i tromboz, eare in de stresul parietal indus de presiunea
il1traluminal~ crescut i de tOllusul vasomotor. 3 Un
ca urmare a manipulrii cord ului intraoperator)l.
numr important de variabile fiziologice (tensiunea arterial
sistolic, frecvena cardiae, vscozitatea sanguin, activitatea
activatorului tisular al plasminogenului (t-PA) i a inhibitorului
activatorului plasminogenului (PAI-l), nivelul plasmatic de
cortizol i adrenalin) contribuie la creterea riscului de ruptur
ETIOLOGIA i tromboz a plcii de aterom i au o variaie circadian care
explic n parte apariia preferenial a STEMI n primele ore
In cazurilor de IMA necroza miocardic este ale dimineii, mai ales iml1a." La aceast variaie circadian
rezultatul ocluziei unei artere coronare ca urmare a a apariiei STEMI contribuie combinaia dintre stimularea
care complic evoluia unei leziuni beta-adrenergie crescut (crete tonusul vascular i presiunea
, Exist ns i situaii particulare sangvin), hipercoagulabilitate i hiperreactivitate trombocitar
n care infurctul miocardic se produce n lipsa aterosclerozei 1)2.~ Activitile care se asociaz cu creterea stimulrii
coronariene 10% din cazurile de lMA) (tabelul 3). simpatice i vasoconstricie (stresul fizic i emotional), pot
Placa de aterom complicat este considerat n prezent constitui de asemenea triggeri ai rupturii plcii de aterom i ai
substratul al majoriti i sindroamelor coronariene trombozei coronariene. i n procesul patogenic pot fi implicate
acute. In cursul unei plci de aterom "vulnerabile", ntr-o anumit msur I coronarian i
este un stimul al rnicroembolizarea 2 . Mai un tromb se poate forma
286
la nivelul unei eroziuni superficiale a endoteliale. Tabelul:>. n\..lnatero:--c!erotice d~ inLtf.c' DllOC{irdi( acut
O mare parte dintre infarctele cu tromboz coronarian [3])
(pn la 7 se produc la nivelul de aterom ce Boli ale arterelm-
realizeaz stenoze largi-moderate.' Poteniale plci de COfOlI are(altele dect
aterosderoza)
aterom cu risc de tromboz pot exista chiar i la nivelul unor
segmente ale arborelui coronarian aparent normale dup Lucticii
Boala Takayasu
criterii angiografice. subliniind rolul pe care l-ar putea juca
PoJiarteritia nodoas[t
ecografia intravascular n analiza morfologie] peretelui .Iute-rite
Boala Kawasaki
arterelor coronare. Stenozele coronariene severe sunt i LUj}us eritemalos sitcmw
Spolldilita ankilopoetic
ele evenimentelor coronariene acute, o stenoz
Traumatismele Dilacerarea, tromboza
coronarian strns preexistent infarctului miocardic fiind
arterdor coron<.1re Traumatisn1C iatrogene
ins de regul asociat cu existena unei circulaii colaterale
Mucopolizallaridoze
care poate mpotriva extensiei transmurale a necrozei Homocistinmia
Boli care evolueaz cu
miocardicc. ngroarea peretelui
Boala Fabry
n necroza miocardic prin obstrucia coronarian sau
Amiloidoza
Scleroza
complet a lumenului unei artere coronare s apar proliferare inlimal
dup aproximativ 15-30 de minute de ischemie sever (n lipsa Fibm/a eoronarianii datorat radioterapie;
fluxului i a i progreseaz
lumenului
zona suhendocardic cea mai vulnerabil la ischemie coronarian de alte
spre zona subepicardic. Fereastra de se extinde n Disecie de aort, de artere coronare
cazul persistentei unui flux i al recrutrii de
vase colaterale. Dup ruptura plcii de aterom rspunsul
este ullul cu tromboz i liz a adesea
cu vasospasm asociat, cu intermitent a fluxului
i embolizare distal.!O ntr-un studiu publicat in
2006, la 25-30% dintre cu STEMI la
care s-a efectuat angiografie pentrn efectuarea angioplastiei
primare s-a constatat patena arterei de infarct!!,
plednd pentru existena unor mecanisme de liz;] spontan a
trombului. Anomalii ale originii arterei (;oronare stngi:
origine din artera origine a arterei
Anomalii <'ongenitllie descendente din sinusul Vals alva
ale arterelo;' <:orOllllrc anterior
MORFOPATOLOGIA Fislule arteriovcl1oase i artcriocamerale
Anevrism de arter coronar
287
Capitolul 13.4. In/arctul miocardic cu supradenivelare de segment ST
Figura 1. Examen de
microscopie electronic:
a} Agregate plachetare de
mari dimensiuni n ~gele
periferic al pacienilor cu
infarct miocardic acut.
b) Agregate macrofage-
plachete cu comunicare
direct ntre acestea.
Necroza cu benzi de contracie apare ca rezultat al ischemiei MODIFICRILE LA NIVELUL VENTRICUL ULUI
severe urmate de restabilirea fluxului i se caracterizeaz prin STNG
existena miofibrilelor hipercontractate ca urmare a ptrunderii
masive a calciului n celulele n suferin ischemic. Astfel de Efectele hipoxiei tisulare asupra funciei contractile a
zone exist la periferia infarctului, mai mult n infarctele non- miocardului sunt reprezentate n principal de scderea ratei
transmurale, sau n infarctele reperfuzate. Necroza de coagulare de dezvoltare a forei de contracie (dp/dt), scderea duratei
rezult ca urmare a ischemiei persistente i este prezent de contraciei i a amplitudinii contraciei maxime. 13 Experimental
obicei n centrul ariei de miocard infarctat unde miofibrilele, s-a demonstrat c prin inducerea unei ischemii miocardice
oprite n faza de relaxare sunt trase pasiv de esutul contractil severe exist o succesiune de anomalii de cinetic pari etal
din jur. la nivelul segmentelor miocardice ischemiate: dissincronism
Examenul anatomopatologic la nivelul arterei coronare de contracie, hipokinezie, akinezie, diskinezie, n raport cu
implicate n producerea STEMI, arat n majoritatea cazurilor magnitudinea ischemiei induse. Iniial, n zonele neinfarctate
ocluzia total trombotic a arterei, ns exist un numr poate s apar hiperkinezie compensatorie ca rezultat al
mic de pacieni cu STEMI (pn la 5% n studii necroptice stimulrii sistemului nervos simpatic i mecanismului Frank
i arteriografice) cu coronare normale. 3 La aceti pacieni Starling, ulterior, n aproximativ 2 sptmni aceste modificri
mecanismele potenial implicate ar putea fi liza spontan a unui dispar treptat. De multe ori ns exist reducerea funciei
embol intracoronarian, un agregat plachetar ocluziv tranzitoriu contractile i n segmentele neinfarctate, posibil ca urmare
sau un episod prelungit de spasm coronarian sever. Trombii a ischemiei la distan, n condiiile n care exist leziuni la
responsabili de STEMI sunt de obicei mari (1 cm), adereni nivelul arterelor coronare care irig zonele neinfarctate i
de endoteliu, conin plachete, fibrin, eritrocite i leucocite. circulatie colateral din artera ocluzionat n cursullMA.3
Trombii receni sunt mici i neocluzivi, fiind alctuii n special n c~nditiile n care o cantitate mare de miocard (n general
din trombocite. 3 peste 15% dintre segmentele VS) este supus injuriei ischemice,
funcia sistolic global a ventriculului stng scade, scad
debitul cardiac i volumul btaie i crete volumul telesistolic,
n unele studii clinice gradul de cretere a volumului telesistolic
fiind cel mai important predictor hemodinamic al mortalitii
pe termen lung post STEMI. 14
n primele ore-zile de la debutul STEMI are loc un proces
de remodelare ventricular stng, care include modificri
de morfologie i geometrie ventricular ce implic att
zona miocardului infarctat ct i segmentele adiacente dar
i pe cele aflate la distan. Procesul de remodelare depinde
de mrimea i localizarea infarctului, de patena arterei
responsabile de infarct i de activarea sistemului renin
angiotensin-aldosteron. Presiunea intraventricular crescut
contribuie la creterea stresului parietal i la creterea riscului
de expansiune a infarctului iar patena arterei responsabile
de infarct accelereaz formarea cicatricei miocardice i
crete rezistena zonei infarctate. Expansiunea infarctului
Figura 2. Examen anatomopatologic: aspect macroscopic de infarct
se definete ca dilatare acut i subierea disproporionat a
miocardic recent (din colecia dr V. RerIea).
ariei infarctate, neexplicat prin producerea unei necroze
288
j;iic lralat de C4RDJOLOWE
miocardice adiionale,
care se asociaz cu creterea mortalitii boal cardiac ischemic i disfuncie ventricul ar stng.
i complicaii mecanice. Este demonstrat faptul c infarctele Intervalul de timp scurs de la momentul revascularizrii
miocardice cu localizare anteroapical au un impact negativ miocardice pn la recuperarea funcional este extrem de
mai mare asupra funciei ventriculare stngi comparativ variabil (zile, luni), fiind cu att mai lung cu ct durata
cu nfarctele de aceleai dimensiuni cu localizare n alte hibemrii a fost mai lung. Identificarea miocardului
teritorii. l ' Studii clinice folosind rezonana magnetic au hibernant, n clinic, cu ajutorul metodelor neinvazi"e
demonstrat c alterarea funciei globale a ventriculului stng (ecocardiografie de stres, scintigrama miocardic de perfuzie,
dup un STEMI cu localizare anterioar este determinat nu tomografia cu emisie de pozitroni) este extrem de important
numai de necroza miocardic n teritoriul infarctat ci i de pentru decizia de revascularizare miocardic.'
disfuncia miocardic la distan, care ar putea fi indus de La pacienii cu STEMI funcia diastolic a veniriculului
modificrile de geometrie a zonei infarctate (de exemplu, stng este i ea afectat, cu reducerea ratei de scdere a
sfericitatea crescut la nivel apical).16 presiunii intraventriculare (~dp/dt) i creterca iniial
Recuperarea funciei sistolice ventriculare stngi a presiunii telediastolice intraventriculare, toate aceste
post infarct pornete de la premiza c n general recuperarea modificri fiind corelate cu dimensiunea infarctului. '
funciei miocardice dup un episod ischemic depinde de
durata acestuia iar n zona dependent de artera ocluzionat DIAGNOSTIC
exist att arii de miocard necrozat, ct i zone de ischemie
potenial reversibil. Astfel, o ischemie de pn la 5 minute
TABLOUL CLINIC
este urmat de revenirea prompt i complet a contractilitii
n timp ce o ischemie de peste o or produce de regul
necroz miocardic i absena recuperrii funciei contractile. n ciuda dezvoltrii tehnicilor noi de detecie a necrozci
Mocardul reperfuzat dup o perioad ischemic de 15-30 miocardice, anamneza i examenul clinic rmn elemente
de minute manifest o disfuncie postischemic reversibil foarte importante1:n stabilirea diagnosticului de STEMI i pot
spontan ntr-un interva 1de zile sau sptmni, condiie numit aduce informaii suplimentare necesare stratificrii riscului.
siderare miocardic. Miocardul siderat se caracterizeaz prin Din anamnez, elementele care orienteaz diagnosticul
persistena disfunciei regionale ventriculare dup dispariia sunt:
durerii, a supradenivelrii de segment ST, n condiiile ~ prezena anginei: durere toracic anterioar cu caracter
unei perfuzii regionale normale. Principalele mecanisme c011strictiv, de apsare sau opresiune toracic, frecvent de
incriminate n patogeneza siderrii miocardice sunt: generarea intensitate mare, localizare retrostemal, cu iradiere precordiaJ
radicalilor liberi de oxigen, excesul de calciu i scderea i uneori i la nivelul hemitoracelui drept anterior, spre regiunea
sensibilitii miofi lamentelor la calciu respectiv pierderea de cervical, mandibul cu durata peste 30 de minute, fr rspuns
miofilamente. Miocardul siderat apare postinfarct miocardic complet la nitroglicerin. De multe ori durerea iradiaz n
acut la pacienii tratai cu metode de reperfuzie i cu mare braul stng pe marginea ulnar a antebraului cu parestezii la
probabilitate poate fi ntlnit la periferia tuturor necrozelor nivelul minii i degetelor sau la nivelul ncheieturii pumnului.
miocardice. 3 Rar, durerea toracic anterioar. poate avea caractere atipice:
Disful1cia miocardic datorat unei reduceri cronice a localizare n epigastru, caracter de neptur sau junghi
fluxului coronarian, reversibil prin revascularizare este precordial, senzaie de disconfort toracic.
cunoscut sub numele de hibernare miocardic. Fenomenul ~ simptome asociate: semne ale activrii sistemului nervos
de hibernare miocardic a fost explicat prin coordonarea la un autonom (paloare, diaforez), palpitaii, confuzie, grea.,
nivel mai jos a funciei contractile corespunztor unui debit vrsturi (simptomele gastrointestinale se asociaz mai frecvent
~---~==================================
289
COpilO!ul ji?!fJ(crul mio( ardir cu 'Juprudenh'elare de segmenf
290
IIYllal de CARDJOLOGIJ:-
drepte (V 1, este un semn relativ sc:nsibil i specific n funcie de localizarea modific.rilor ECG, modificri
de 1M de ventricul drept.' Ocazional supradenivelarea de ST care se coreleaz cu leziunea coronarian subiacent, exist
poate fi prezent i n V2 i ns de obicei leziunea o clasificare larg folosit care mparte pacienii cu STEMI
la nivelul peretelui inferior, afectat concomitent, anuleaz in 5 categorii, utile in stabilirea prognosticului 25 (tabelul 5).
supradenivelarea din aceste derivajii. Prezena undei Q n V3R Informaiile privind mortalitatea la 30 de zile i la 1 an, n
i V 4R este necroz de ventricular fiecare dintre aceste categorii sunt bazate pe analiza datelor
drept, ns a acestor modificri este mai obinute de la pacienii din studiul GUSTOI, toi aceti pacieni
nr"'U"ni!>, supradenivelrii de ST n primind terapie fibrinolitic. 20
derivaii. 1 n prezena blocului de ramur stng preexistent
292
Mic IraliiT de CARDIOLOGiE
(ns de ohicei aceasta are caracter difuz i se nsoete de 1n cazul pacienilor la care se aplic o terapie de reperfuzie
subdenivelare de segment PR), i n special cnd este vorba despre fibrinoliz, ECG ofer
~ 1M vechi cu unde Q i supradenivelare persistent de ST, inj~ml1aij utile pentru stabilirea eficienei terapiei.
ritmurile tahicardice i prezena ritmului de cardiostimulare sau
a blocului de ramur stng pot conduce la subdiagnosticarea
STEMI (diagnostic fals negativ) EVALUAREA mOMARKERILOR SERICl
~ o unda Q <0,03 s i <1/4 din amplitudinea undei R n deri-
vaia Dm este nomlal dac axa QRS 111 plan frontal este ntre 30 Compromiterea integritii membranelor celulare n
i grade. Unda Q poate fi de asemenea n01111a1 n derivaia aVL
dac axa QRS n plan frontal este ntre 60 i 90 grade,
cursul necrozei miocardice conduce la deversarea n spaiul
interstiial, i ulterior n microcirculaia din zona afectat de
~ undele Q septale < 0,03 s i < 1/4 din amplitudinea undei R infarct, a unor maeromolecule intracelulare (markeri seri ci)
n derivaiile Dl, aVL, aVF i V4-V6 sunt unde nepatologice, care pot f detectate n silnge la un anumit interval de timp de
~ un complex QS n derivaia V I este normaL la debutul necrozei. Rata de apariie n circulaia periferic
n afara informaiilor diagnostice, ECG ofer inj(mnaii a acestor markeri seriei variaz 'in funcie de localizarea lor
prognostice, att localizarea modificrilor ECG ct ~i gradul intracelular, de greutatea molecular, de fluxul sanguin i
deviaiei segmentului ST i durata QRS corelndu-se cu limfiitic local.' Exist de asemenea biomarkeri subtili care
riscul de evenimente adverse."" Un studiu recent publicat27 indic evoluia plcii de aterom de la stabil la instabil i
atrage atenia asupra rolului prognostic al supradenivelrii de complicat (vezi Capitolele 5.1 il O).
segment ST n derivaia a VR la pacienii cu STEMI. Aceast Troponinele cardiace T i I i izoenzima MB a crealin-
derivaie standard nu face parte din niciun grup de derivaii kinazei (CK-MB) sunt n prezent cei mai utilizai markeri
concordante, informaiile derivate Glili
293
Capitolul 13.4. h(larctui miocardic cu supradel1ivelare de segment ST
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;::;;;;;;;;;;=::;;;::;;;::;;;;;;;;::;;;::;;;::;======::;;;===::;;;;;;;;;;::;;;::;;;::;;;::;;;:;;;;-:o:::r:e-d;;-u:p:' debutu I simptomelor) i la 6-9 ore mai
trziu. Pot fi necesare i probe adiionale ntre a
12-a i a 24-a or dac valorile iniiale nu au fost
crescute i suspiciunea clinic de lMA este nalt.
O valoare crescut a troponinei cardiace n
absenja semnelor clinice de ischemie trebuie
Troponine cardiace - fr reperfuzie s conduc la cutarea altor cauze de cretere
294
:Hic lra/m de C'ARD!OU)(jIE
-~._------~------~,-~~--~_.,~--_._-------~~.,,---_.~._--_. ---
specifice. evaluarea pierdut din imp0l1ana practic.' cretere persistent pot fi observate n cazul pacienilor la
Comparnd eficacitatea celor dou metode larg folosite pen- care IMA demasc un diabet zaharat latent. Este important
tru detecia necrozei miocardice (troponinele cardiace versus determinarea seriat a glicemiei serice pentru stabilirea unui
CK-MB) trebuie subliniat faptul c tolosirea troponinelor diagnostic ce11. 31
cardiace poate detecta prezena unei necroze miocardice Determinarea lipidelor serice poate releva rezultate eronate
sub limita de detecie a CK-MB. De asemenea valoarea din cauza a numeroi factori care pot influena valoarea lor in
prognostic a certerii troponinelor cardiace este independent momentul spitalizrii pentru STEML Trigliceridele serice cresc
de a altor variabile clinice. ECG i de \aloarea CK-MB. Faptul n contextul administrrii intravenoase de glucoz. a decubitului
c troponinele cardiace rmn crescute n serul pacienilor prelungit, valorile colesterol ului total i HDL colesterolului
cu STEMl pentru o lung perioad de timp are avantajul scad mult dup primele 24-48 de ore de spitalizare, deci
posihilitii de diagnostic tardiv al IMA. Aceast cretere valorile lor trebuie msurate ct mai devreme n cursul STEM!
persistent ar putea fi privit ca dezavantaj n condiiile n sau apreciate ca valoare real mai trziu n cursul evoluiei_
care se ridic suspiciunea unei reinfarctizri, context n care o Leucocitoza apare de obicei in primele 2 ore de la debutul
nou cretere a CK-MB era clasic considerat mai util pentru durerii i atinge o valoare maxim la 2 - 4 zile de la momentul
orientarea diagnosticului. Date recente sugereaz ns faptul producerii STEMI (ajungnd la valori de 12000-1S000/mmc
c troponinele cardiace determinate seriat ofer informaii sau mai rar chiar pn la 20000 /mmc), cu revenirea la valori
similare. La pacienii cu suspiciune de reinfarctizare dup normale n prima sptmn 3 Se datoreaz att reaciei
STEMI iniial ghidurile recomand determinarea imediat a inflamatorii care nsotete STEMI ct i hipercatecolaminemiei,
biomarkerului cardiac (care poate fi lroponina seri c sau CK- iar unele studii epidemiologice au artat o asociere a creterii
M8) urmat de o a doua determinare a aceluiai biomarker la leucocitelor la prezentare cu un risc crescut de efecte adverse
3 - 6 ore mai trziu. Diagnosticul de IM recurent se stabilete Ia pacienii cu sindroame coronariene acute. 3 Viteza de
dac exist o cretere cu peste 20% a celei de-a doua valori sedimentare a hematiilor (VSH) este de obicei n0n11a1 la
obinute. I prezentare dar crete n primele 24-48 de ore i atinge valoarea
Dei creterea nivelului serie de CK este un marker sensibil maxim n zilele 4 - 5 de la debui. VSH poate rmne crescut
de necroz miocardic, larg disponibil n majoritatea spitalelor, cteva sptmni dup debutul STEMI. Creterea VSH nu se
msurarea CK totale nu se recomand. pentru diagnosticul de coreleaz cu dimensiunea infarctului sau cu prognosticu1. 3
infarct miocardic din cauza lipsei de specificitate a acesteia n Se mai pot nregistra n primele zile de la producerea
condiiile distribuiei ntinse a musculaturii scheletice. Exist STEMI creteri ale hematocritului, fibrinogenului (care
un numr mare de diagnostice fals pozitive n cazul prezenei poate scdea ns foarte mult n caz de fibrinoliz). creterea
unei boli musculare., traumatisme care implic rnusculatura proteinei C reactive (ale crei valori serice se coreleaz cu
efort intoxicaie cu convulsii, injecii aspectul angiografc al leziunii coronariene i cu riscul de
intramusculare, sindrom de apertur toracic, tromboembolism producere a insuficienei cardiace post-intarct12 ). Studii recente
pulmonar. 3 au demonstrat valoarea prognostic a hemoglobinei serice (Hb)
De asemenea n prezent nu se mai folosesc pentru dianosticul la pacienii cu STEML n Exist o relaie ntre valorile I-Ib la
necrozei rniocardice enzimele de citoliz hepatic: AST. ALT prezentare i riscul de evenimente clinice majore pe parcursul
sau LDI-l. internrii, cu o cre~(ere progresivej a mortalitii cardiovasculare
la pacienii cuHb la prezentare sub 14-15 g/dl, legal probabil
Mioglobina. Aceast protein este eliberat rapid n snge
de capacitatea redus de transport a oxigenului la nivel tisular.
de la nivelul celu Ielor rniocardice afectate i poate fi detectat n
S-a observat de asemenea o cretere a m0l1alitii i la nivele
ser in cteva ore de la debutul IMA. Nivelul maxim n ser este
ale Hb peste 17 g/dl, posibil corelat cu creterea vscozit.ii
atins mai rapid dect n cazul celorlali biomarkeri, revenind la
sangume.
valori normale n primele 24 de ore. Lipsa ei de specificitate i
durata scurt a creterii sale fac ca valoarea pentru diagnosticul
lMA s. fie limitat.'
INVESTIGATII IMAGISTICE
295
CapilOlul 13.4_ 111ji;II-ciUl m;ocardic CII supradenilc/are de segment ST
ntre momentul diagnostic i momentul postterapeutic. Dup grafiei este ns mai re-dus dect
tratamentul congestiei pulmonare sunt necesare aproximativ cea a tomografiei computerizate cu contrast pentru diagnosticul
48 de ore ca semnele radiologice de congestie pulmonar s diseciei de aort.
dispar dup ce presiunile din ventriculul stng au revenit la Ecocardiografia i nregistrrile ECG care cuprind i
valori normale. Totui, gradul de congestie venoas pulmonar derivaiile drepte i/sau posterioare ajut la clarificarea localizrii
i dimensiunea cardului stng sunt semne radiologice utile i extinderii infarctului i pot anticipa riscul de a dezvolta
pentru identificarea pacienilor cu STEMI cu risc crescut de complica.ii. Este impOltant ca achiziia lor s nu ntrzie ns
deces post-infarct. 31 strategia de reperfuzie la pacienii cu STEMI.
Ec.ocardiografia. La pacienii cu STEMI nfaz acut ofer Func.ia sistolic a ventriculului stng evaluat ecocardiografic
informaii valoroase prn identificarea localizrii i extinderii se coreleaz bine cu cea evaluat angiografie i are rol n stabilirea
tulburrilor de cinetic la nivelul pereilor ventriculului stng prognosticuJui pe termen lung la pacienii cu STEMP'
i drept, suslinnd diagnosticul de ischemie miocardic i n urmrirea pacienilor cu STEMI, ecocardiografia este
ajutnd la evaluarea prognosticului. Dei beneficiaz de util pentru depistarea complicaiiloril1farctului miocardic acut:
avantajul de a permite vizualizarea ngroilrii miocardului i ruptura de perete liber ventricular, ruptura de sept vcntricular i
evaluarea anomaliilor de cinetic segmentar subtile (folosind regurgitarea mitral datorat rupturii unui muchi papilar sau
att estimarea vizual ct i tehnicile noi bazate pe Doppler ischemiei.
tisular i mai recent pe ecocardiografie speckle tracking), Efectuarea ecocardiografiei la pacienii cu IM dincolo de
ecocardiografia nu poate diferenia anomaliile regionale faza acut (fig. 8) este util pentru aprecierea remodel.rii i a
de cinetic datorate ischemiei miocardice de cele care apar funciei sistolice VS, iar ecocardiografia de stres poate ajuta
precoce in illfarctul miocardic acut. Prezena unei tulburri de la evaluarea cantitii de miocard potenial viabil (siderat,
cinetic parietal regional sau o pierdere a ngrorii normale hibernant), a rezervei contractile i a ischemiei reziduale.
a unor segmente de la nivelul VS poate s apar att in cazul Ecocardiografia cu contrast intracavitar mbuntete vizua-
unui IMA dar i n cazul altor condiii ischemice: IM vechi, lizarea endocardului iar ecocardiografia cu contrast miocardic
ischemie acut n afara unui STEML miocard siderat sau pot oferi informaii funcionale utile, ns aceste tehnici nu au
h i bernan t. I fost suficient validate pentru detectarea necrozei miocardice i
Ecocardiografia permite ns excluderea ischemiei mio- nu exist recomandri ferme pentru folosirea lor n practica
cardice majore sau a altar cauze de durere/disconfort toracic clinic.
i face parte din protocolul iniial de diagnostic n urgen Imagistica nuclear. Tehnicile cu radionuclizi (vezi i
recomandat de ghiduri 2 Este util mai ales la pacienii cu Capitolul 5.5) sunt capabile s ofere informaii despre perfuzia
296
Mic tratat de CARDlOLOCU:
istoric de infarct miocardic. 3s antero-Iateral apical. mai accentuat la stres. Fracia de cjccie a ventriculului stng estimat 35% la strcs i
41 % in repaus (imagini din arhiva Laboratorului de Medicin Nuclear Institutul Clinic Fundeni).
Tomografia computerizat.
Are un rol important nu att
pentru stabilirea diagnosticului de TllATAMENTUL FAZA PRE-SPlTAL
STEMI ct mai ales pentru excluderea 'in cazuri selecionate a
unor patologii cu tablou clinic asemntor: disecia de aort. pacienilor cu STEMI n faza pre-spital este
tromboembolismul pulmonar. un element important pentru prognostic, n contextul n care, pe
de o majoritatea deceselor prin STEMI survin n primele
297
Capitolul ]3,4, lnfarcilii miocardic' CII slIpmdcni\'elare de segmenl ST
ore de la debutul simptomatologiei i, pe de alt parte, terapia este necesar de multe ori efectuarea de ECG n dinamic,
de reperfuzie este cu att mai eficient cu ct este aplicat mai ~biomarkeri de necroz miocardic (CK-MB, troponine)
precoce. Se fac efOlturi pentru a scmia ct mai mult intervalul crescui (n context clinic i ECG sugestiv pentru STEMI
de timp de la apariia simptomelor la aplicarea unui tratament nu se ateapt rezultatul acestora pentru initierea terapiei de
eficient i aceste eforturi includ nu numai educaia populaiei repcrfuzie dar pot fi utili de exemplu pentru decizia de a efectua
pentru simptomelor de STEMI ct mai ales coronarografie la pacienii cu BRS de vrst incert),
organizarea unui sistem eficient de preluare i ndrumare rapid ~ecocardografia 2D pentru aprecierea extinderii ischemiei
a pacienilor ctre cu posibilitate de efectuare a terapiei miocardice i excluderea altor cauze de durere toracic.
de reperfuzie, preferabil prin angioplastie cu stent,' Efectuarea ecocardiografiei nu trebuie s ntrzie iniierea
Trebuie subliniat de asemenea rolul aplicrii corecte i tratamentului de reperfuzie.
rapide a protocoalelor de resuo,cilare la pacienii cu STEMf care Monitorizarea ECG continu la pacienii cu STEMI trebuie
prezint fibrilaie ventricular la debut i acest lucru a condus la iniiat ct mai devreme pentru a detecta prezena unor aritmii
montarea n anumite locuri a defibrilatoarelor externe maligne. La toi pacienlij este necesar obinerea ct mai
automate care pot fi utilizate uor de populaia fr pregtire precoce a unei ci de acces venos.
medical. Exist de asemenea n unele ri echipamente de Din datele de anamnez, examen clinic i ECG c1inicianul
radiotelemetrie care permit transmiterea traseelor ECG pentru poate evalua rapid riscul, cunoscut fiind faptul c vrsta
intel1Jretare rapid n scopul stabilirii unui diagnostic ct mai naintat, clasa Killip, tahicardia, hipotensiunea ~i localizarea
precoce pentru iniierea tratamentului adecvat. n funcie de anterioar a IMA sunt cei mai putem ici predictori independeni
variabile clinice uor de evaluat: frecven cardiac, ai mortalitii precoce n trialurile clinice i
tensiune arterial, nc din faza pre-spital a STEMI pacienii
pot fi ncadrai n subgrupuri cu risc crescut sau sczut.
n afara aplicrii prompte a defibrilrii la pacienii cu TRATAMENTUL l\'lEDICAL IMEDIAT,
fibrilaie ventricular la alte msuri care pot fi luate SllITAL
n faza pre-spitaJ includ: msurile de ameliorare a durerii, de
reducere a activrii excesive a sistemului nervos autonom i
CONTROLUL DURERII, OXJGENOTERAPIA
abolirea aritmiilor maligne J Se poate institui oxigenoterapie
pe masc sau canule nazC1!e la pacienii cu dispnee, cu
Odat stabilit diagnosticul de STEMI, tratamentul de re-
semne de insuficien ventricular stng sau soc cardiogen,
Nitroglicerina nu trebuie administrat de rutin i trebuie perfuziI'" coronarian trebuie iniiat ct mai precoce, asociat
evitat la pacienii cu hipotensiune arterial. Aspirina 150-325
cu stabilizarea pacientului i controlul durerii, respiraiei i
anxietii.
mg m3sticabiJ chiar clopidogrelul) se pot administra nc
Ameliorarea durerii. Este important, deoarece durerea se
din faza prespital pacienilor la care nu exist contraindicaii 36
asociaz cu activarea simpatic care determin vasoconstricie
Aceste msuri nu trebuie ns s j'ntrzie transportul rapid la
i creterea lucrului mecanic cardiac, Cele mai folosite medi-
spital.
Dei exista dovezi care atest beneficiul fibrinolizei pre-
camente analgetice sunt opioizii Lv, (4-8 mg momn cu doze
spital vor fi comentate ulterior), nainte de aplicarea suplimentare de 2 mg la 5-15 minute). Trebuie administrate sub
acesteia trebuie luate n considerare cteva aspecte care in att supraveghere strict avnd n vedere efectele secundare care pot
s apar: grea i vrsturi ~ pot fi combatute prin administrarea
de calificarea personalului medical al serviciilor de asisten
medical de urgen trebuie instruit i atestat n mod de metoclopramid Lv., hipotensiune, bradicardie ~ se pot trata
corespunztor n vederea abordrii eficiente a STEMI pre-
cu atropin 0,5-1 mg i.v., pn la o doz total de 2 mg, depresie
ct i de instituirea unor protocoale clare de aplicare. respiratorie care poate necesita SUPOli ventilator sau tratament cu
naloxon, n doze de 0,1--0,2 mg 1. v. iniial, repetate la 15 minute
dac este necesar. La pacienii foarte anxioi sc pot administra
tranchilizante.
DIAGNOSTICUL EVALUAREA
Oxigenoterapia. Este necesar suplimentarea de oxigen prin
PREZENTARE
administrare de oxigen (2-4L1min) pe masc facial sau nm-ine
tuturor pacienilor cu dispnee sau alte semne de insuficien
Prima etap n pacienilor care se prezint la
cardiac i pacienilor cu oc cardiogen (clas de indicaie Ief
camera de gard cu angin pectoral pentru un IMA Monitorizarea neinvaziv a saturaiei n oxigen este util pentm
este stabilirea rapid a unui stabilirea indicaiei de suport ventilator la pacienii care prezint
pentru a putea identifica acei la care o intervenie edem pulmonar acut sever sau oc cardiogen. Creterea fraciei
poate mbunti semni ficativ prognosticuL de n aerul inspirat nu crete semnificativ eliberarea de
iniial de STEMFse bazeaz pe:
oxigen la nivel tisular la pacienii care nu prezint hipoxemie
la prezentare i poate avea dezavantajul creterii rezistenei sistemice i a
peste 10-20 de minute . fr rspuns la tensiunii arteriale,3 Astfel, dac saturaia n oxigen detenninat
~ECG ct mai care arat supradeni\'elare de prin pulsoximetrie este normal oxigenoterapia nu este indicat.
SI sau BRS nou nou aprut, CLI c
298
lfic {raiul de C4RDJOLOGIE
Unii autori recomand administrarea de oxigen la saturaie sub clas de recomandare le. La ce vor primi fibrinoliz,
90 %3, acest lucl1l nefiind ns precizat n ghidurile n vigoare. doza de clopidogrel este de 300 mg de incarcare) dac
l\ itroglicerina. Avnd n vedere capacitatea lorvasodilatatoare vrsta <2:75 ani (clas lB) i de 75 mg la >75 ani (clas
la nivel coronarian i scderea presarcinii ventricuJului stng lIa B) ull11at de o doz zilnic de 75 mg.= La
prin venodilataie, nitraii sunt utili la pacienii cu insuficien primesc terapie de reperfuzie doza de
cardiac, hipeliensiune arterial sau persistena simptomelor, este de 75 mg/zi, tar. doz de ncrcare (clas de recomandare
Administrarea nitroglicerinei pacienilor cu clas Killip II i lB),
1lI este clas de recomandare 1 nivel de evident C in absena PrasugreluL un nou antiagregant din clas cu
hipotensiunii 2 Doza este de 10-20 flg/min cu posibilitatea cre clopidogrelul, a fost studiat comparativ cu c1opidogrelui
terii cu 5-10 micrograme/min la fiecare 5-10 minute n funcie de doz de ncrcare 300 mg cu doz de meninere de 7
tensiunea arterial i se poate continua 24-48 ore. Nitroglicerina zi) la pacienii cu STEMI supui interveniei de angioplaslie
trebuie evitat la pacienii cu STEM 1 cu localizare inferioar sau coronarian, n trialul TRITON-TIMI 38. 42 S~a artat o
cu suspiciune de IM de ventricul drept i este eontraindieat. la reducere a ratei de evenimente ischemice inclusiv tromboz
pacienii cu hipotensiLme marcat 90 I11m Hg). intrastent n grupul tratat cu prasugrel, fr o cretere a
Administrarea sublingual poate fi utilizat pentm a pune riscului hemoragie, Ticagrelol'lll un alt inhibitor mai potent
n eviden un eventual spasm coronarian la pacienii cu al P2Y 12 din aceeai clas a tienopiridinelor, a fost studiat n
supradenivelare de ST Trebuie efectuat o anamnez atent trialul PLATO, recent publicat"3, n care s-a dovedit superior
privind folosirea n ultimele 24 de ore a sildenafilului, asocierea c1opidogrelului in ceea ce privete reducerea mortalitii
cu nitroglicerina putnd provoca hipotensiune sever. Preparatele cardiovasculare, a ratei de apariie a IMA i a accidentului
cu durat lung de aciune trebuie evitat avnd n vedere statusul vascular cerebral la pacienii cu sindroame coronariene acute
hemodinamic instabil al pacienilor cu STEMI. (cu i fr supradenivelare de ST) tratai prin angioplastie
coronarian. Rata de evenimente hemoragice a fost similar
n cele dou loturi. reprezentani mai noi ai clasei
TERAPIA ANTIAGREGANT I antiagregantelor plachetare au intrat recent n ghidurile
ANTICOAGULANT de practic medical, ghidul european de revascularizare
miocardic menionndu-le n cadrul teraplel duale
Terapia antiagregant antiplachetare la pacienii cu STEMI (clas de recomandare
Aspirina. Trebuie administrat ct mai devreme tuturor IB)44 condiiile n care ele sunt aprobate i disponibile,
pacienilor cu STEMI dac nu exist evidene clare de cu meniunea c se ateapt rezultatele pe termen lung din
alergie la aspirin
(nu intoleran gastric!), hemoragie studiile clinice efectuate cu aceste preparate).
gastrointestinal activ, tulburri de coagulare cunoscute sau Antagonitii de GP nil/Ula blocheaz calea final. a
boli hepatice severe. Doza de aspirin este de 150-325 mg n agregrii plachetare, Cel mai studiat reprezentant al clasei
form masticabil (formele enterosolubile nu sunt indicate). este abciximabul., existnd mai multe studii randomizate care
Administrarea aspirinei este recomandat att pacienilor la au analizat valoarea aditivil a folosirii acestuia in asociere Cll
care se efectueaz terapie de reperfuzie de recomandare heparina i aspirina la pacientii cu STEMI supui angioplastiei
IB) ct i celor fr terapie de reperfuzie de recomandare cu stent sau tratai cu fibrinolitic. O metaanaliz a acestor studii
. Dac ingestia oral nu este posibil, aspirina se poate a artat c abciximabu! reduce semnificativ reinfarctizarea
administra i.v, n doz de 250-500 mg la pacienii la care la 30 de zile la pacienii cu STEMI indiferent de terapia de
se efectueaza angioplastie i 250 mg la pacienii la care se reperfuzie i scade mortalitatea pe termen scurt i lung doar
administreaz tratament fibrinoJitic. 2 Antiinflamatoarcle la pacienii cu angioplastie per primam 45 Administrarea de
nesteroidiene (altele dect aspirina) i inhibitorii selectivi de abciximab nu se asociaz Cll o cretere suplimentar a riscului
ciclooxigenaz (COX-2) cresc riscul de deces, reinfarctizare, de accident vascular cerebral hemoragic i de sngerare major
ruptur cardiac i alte complicaii la pacienii cu STEM1, fiind la pacientii cu angioplastie pef p1'imam dar crete semnificativ
indicat oprirea acestora n momentul producerii STEMI. 39 . 40 riscul de sngerare i'n asociere cu fibrinoliza. 45 Se recomand
Clopidogrelul. Trebuie asociat aspirinei la pacienii cu administrarea de abeiximab la pacienii cu STEMI tratai prin
STEMI indiferent daca pacienii primesc terapie de reperfuzie angioplastie per primam fie nainte de PCI fie n laboratorul de
(fibrinoliz sau angioplastie per prim om ) sau sunt tratai cateterism (bolus i.v. de 0,25 mg/kg, apoi perfuzie O, I2S flg/kg/
conservator. Studiul Clarity-TIMl 28 a artat c prin asocierea min - maxim 10 flg/min pentm 12 ore)( clas de recomandare
de clopidogrel la terapia standard tibrinolitic i cu aspirin !la nivel de eviden A).
la pacienii cu STEMI se obine o reducere a mortalitii de Rezultatele studiului recent publicat On-TIME 2 au artat
cauz cardiac. a reinfarctizrii sau ischemiei recurente cu c iniierea precoce a terapiei cu tiro{iban, un alt inhibitor de
necesar de revascularizare urgent cu 20% la 30 de zile (de la GPllb/llIa, asociat heparinei, aspirinei i clopidogrelului n
14,1% la 11,6%).41 n cazul pacienilor la care se are n vedere doz de 600 mg, mbuntete semnificativ prognosticulla 30
angioplastia primar doza de ncrcare recomandat este de dez.ile, cu o scdere a mortalitii care se menine la 1 an de
cel puin 300 mg, preferabil 600 mg (doz care realizeaz o urmrire i fr o rat mai mare de sngerri majore. 4C
inhibare mai a agregrii plachetare ).
299
Capitolul 13.4. lnfarc/ul miocardic cu supradenivelare de segment ST
300
~fic C4Rf)}OU;GfE
AspiriU:l
dac
Clas de recomandare lE J8 IA
Clopidl}gre!
Clas
de recomandare
Abciximab
de recomandare
Eptifibatidii
Clas de recomandare fB
301
Capitolul 13.4. lnfarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST
302
Figura Il. Coronarografie i ECG-' pacient cu IMA inferior la 6 ore de la debut, cu ocluzie proximal de arter coronar dreapt i tromb n lumen (a), cafe a
11)si tratat prin PC] primar cu impbnt de slent (b), cu evoluie clinic i ECG bun. Se remarc pe primul traseu ECa existena undelo Q i a sllpradenivdrii
de ST n DIl, Dm, aVF, cu subdenivelare n D! i aVL, cu regresia supradcnivelrii de ST i persistena undelor q n teritQriu! inferior pe cel dc-al doilea
traseu.
condiii care sunt citate i n ghidul european reccnt publicat nivel de eviden 2 Aceastatitudine eficient
revascularizarea miocardic. 44 Astfel, pcr primar n i meninerea jlatenei mierei respollsabi le de
trebuie efectuat. de mediei cu experien 75 de proceduri infarct i evit riscurile hemoragice ale fibrinolize. La pacienii
elective pc an i cel puin tI proceduri pentru STEMf) n cu oc cardiogen, indiferent dac ci au primit sau nu tratament
cu un volum anual de peste 400 de proceduri elective fibrinolitic, nu exist nici o limit de timp fixat. ntre debutul
36 de PCI primare. simptomatologiei i coronarografie urmat de revascularizare
primar (umflarea balonului) trebuie efectuat complet, cu abordare tuturor leziunilor coronariene critice. 44
n toate cazurile in cel mult 2 ore de la primul contact medical Cu pacienilor n oc cardiogen, doar leziunea
de clasa 1 nivel de eviden B)2 La pacien.ii prezentai responsabil de infarct se recomand a fi dilatat n faza acut
precoce, cu o mare cantitate de rniocard la risc i cu risc mic a STEML Revascularizarea complet poate fi efectuat ntr-un
de ntrzierea trebuie s fie mai mic. (90 m111 dc ulterioL. n funcie de ischemia rezi dual."
la primul contact recomandare de clasa 1 nivel de Implantarea de rutin a stenturilor l1l11omentul efecturii pcr
B2 primare este indicalie de clasa 1la pacienii cu STEM J ca UI111are a
In cazul n care se are n vedere primara., 1J1 numeroaselor date din studiile clinice care au artat superioritatea
la ore de la debilI este esenial acestei manevre versus dilalan; cu balon n acest context clinic,
scmtarea intervalului de timp de la debutul simptomelor la cu o rat mai mic de reocluzie i necesar de revascularizare
deschiderea prin implementarea unei reele medicale J J). Folosirea slenturilor versus angioplastie simpl nu
care s pacientul cu STEMI i s s-a asociat ns. cu o reducere semnificativ a mortaJitii sau
imediat ctre centrul cu posibiliti de efectuare reinfarctizrii. j9
il peI n regim continuu ore/zi 7 de ctre Datele privind beneficiul implantrii de stenturi active versus
n efectuarea acestei manevre 2 ,44 stenturi simple la pacienii cu STEMI sunt controversate, Prima
Pacienii cu STEMI care se prezint n spitale care nu au metaanaliz publicat n 2007 a artat scderea necesarului de
PCl trebuie n centre in revascularizare la utilizarea stenturilor active dar fr diferene
care aceast procedur poate fi fr administrarea n ceea ce mOltalitatea cardiac i total i incidena
n a fibrinolizei dac se ca intervalul de timp IM non-falaL60 O alt metaanaliz care a inclus 34 de studii
dintre primul contact medical i umftarea balonului s fie sub a raportat o reducere semnificativ a mOltalitii
2 ore. Dac acest interval de timp va depi 2 ore (sau 90 de i infacrtului miocardic la pacienii la care s-au implantat
minute la < 75 de ani cu infarct anterior ntins i stenturi active 61 Dup o analiz mai aient el acestor date ns
debut recent al simptomatologiei) se recomand administrarea beneficiile folosirii stenturilor active s-au dovedit a fi mult
tratamentului fibrinolitic i transferul ulterior ctre centrul n atenuate i unii autori remarc faptul c nu se poate exclude
care se poate efectua coronarografie i peI ntr-un interval de din analiz beneficiul conferit de administrarea concomitent a
timp cuprins ntre 3 - 24 ore. 44 (fig. 10), terapiei duale antiplachetare pentru o mai lung perioad de timp
Angioplastia coronarian primar este terapia ferm indicat la pacienii care primesc stenturi active. 44
pacienii n oc cardiogen i cei cu contraindica{ii Studiile clinice in care au fost inclui pacieni cu STEMI au
defibrinoliz, indiferent de ntrziere (clas de recomandare 1 artat c folosirea stenturilor active reduce riscul de reintervenie
303
CopilOlui 13.4, h~!~lr~"f}il miocaldic Ci{ supradenivelare de segment ST
comparativ cu stenturile metalice simple, fr un impact de glicoprotein OP Hb/ma sau inhibitor de glicoprotein OP
semnificativ asupra trombozei intrastent infarctului miocardic IIb/lIla singur6465 Dt'i aceste studii au artat c ratele de paten
recurent i decesului la u1111rirea pe termen scurt i mediu. 6: ale arterei responsabile de infarct au fost mai inalte, nu a fost
Adlnd III vedere datele provenite din cteva studii care au constatat niciun beneficiu asupra mortalitii, n schimb s-a
ridicat problema riscului crescut de apariie a tromboze tardive observat o rat mai mare de complicaii hemoragice. folosirea
intrastent la pacienii cu stenturi active. exist deja studii n tenecteplazei n asociere cu aspirina ca terapie de facilitare a
desfurare care i-au propus urmrirea pc tennen lung a acestor PC! s-a asociat cu o rat crescut de evenimente hemoragice
pacieni. Recent au fost publicate datele rezultate din urmrirea i isclwmice i o tendin ctre creterea mortalitii, aceast
la 3 ani a 330 de pacieni cu STEMl la care s-au implantat atitudine fiind inferioar ca beneficiu PCI primare. 66 n acord
stenturi active cu sirolimus (trialul MISSION! lntervention cu dO\ ezile din studii, PCI facilitat (aa cum a fost testat n
Study: A Prospective Randomised Controlled Trial to Evaluate aceste studii) nu este recomandat n prezent pentru tratamentul
the Efficacy of Drug-Eluting Stents Versus Bare-Metal Stents STEML
for the Treatment ofAeute lvlyocardiaI Infarction), toi pacienii Angioplastia de salvare, Este definit ca PCI efectuat pe
primind tratament cu clopidogrel asociat aspirinei 1 an dup o arter coronar care a rmas ocluzionat n ciuda terapiei
peL S-a raporat o rat similar de mortalitate i IM n011-fa1alla fibrinolitice. Evaluarea succesului fibrinolizei rmne o
3 ani, cu un beneficiu iniial al implantrii stenturilor active n problem n practica clinic (cel mai larg folosit criteriu de
ceea ce privete rata de revascularizare a vasului incriminat la eec al tromboJizei fiind reducerea supradenivelrii de ST cu
1 an, beneficiu care se pierde ns la 3 ani de unnrire. n acest <50% n derivaiile n care supradenivelarea este maxim, la
studiu au fost observate trei cazuri de tromboz tardiv intrastent 60-90 de minute dup iniierea terapiei fibrinolitice). PCI de
la pacienii la care s-au implantat stenturi active faa de niciun salvare este fezabil i relativ sigur, studiul REACT artnd
caz n grupul cu stenturi simple 61 un prognostic mai bun pe termen lung la pacienii care au fost
supui angioplastiei de salvare versus pacieni tratai medical,
Angioplustia facilitat,PCI facilitat (sau reperfuzia inclusiv cu repetarea fibrinolizei. 67
farmaco-mecanic) este ddnit ca folosirea electiv a terapiei n afara situaiei n care exist criterii noninvazive de eec al
fibrinolitice asociat administrrii de antiagregante de tipul fibrinolizei, PCI de salvare trebuie avut n vedere i la pacienii
inhibitorilor OPllb/lIla nainte de o intervenie planificat de PCI la care exist dovada clinic sau ECO de infarct ntins i dac
n primele 12 ore de la debutul durerii toracice. Dintre regimurile procedura poate fi efectuat cu o lntrziere rezonabil de timp
de facilitare cele mai studiate au fost: terapia litic cu doz (pn la 12 ore de la debutul simptomelor).
ntreag, terapia Iitic cu jumtate de doz. mpreun cu inhibitor Recomandrile de angioplastie coronarian la pacienii cu
STEMI sunt sumarizate n tabelul 9.
Evaluarea reperfuziei miocardice dup
Tabelul 9.
angioplastia cu st{~nt. Succesul angiografie
al procedurii de PCI cu implantare de stent se
definete ca prezenta unei stenoze reziduale
<20%, iar succesul procedural reprezint
succesul angiografie fr apariia de complicaii
majore (deces, !M, necesar de revascularizare
chirurgical) la 30 de zile. Succesul clinic al
interveniei este definit ca succes procedural
fr necesar de repetare n urgen a PCI sau
a revascularizrii chirurgicale n primele 30 de
Angioplastia primar este indicat tuluror pacienilor in oc
B zile de la intervenie.' Exist mai multe variabile
cardiogcll i celor care au contraindicaii de fibrinoliz
clinice, angiografice i care in de tehnica folosit
care prezic riscul de eec procedural la pacienii
la care se efectueaz PC]. Dintre acestea cele
mai importante] sunt:
Angioplastia coronariana trebuie luat n considerare dac ~clinice: sexul feminin, vrsta avansat,
exist dovezi clinice i/sau ECG de ischemie n desfnrare, diabetul zaharat, insufieiena cardiaca i socul
chiar dac, anamncstic, simptomatologia a nceput cu mai mult
Ha c
cardiogen, insuficiena renal. instabilitatea
de 12 ore anterior
hemodinamic ce necesit montare de balon
de contrapulsaie. creterea proteinei C reactive
preprocedural,
~anatomice: boala multivascuJar, afectarea
Angioplastia pentru dezobstrucia artere! responsabile de lrunchiului comun, prezena de tromb intra-
infarct la peste 24 de ore de la debnl111 simptomelor la pacienii lH B coronarian, interveniile lanivelul by-pass-urilor
stabili fr scnme de ischemie venoase, leziunile complexe, ocluzia cronic,
304
Mi, /1 ulai de CiRJ )j()J'oG1E
I,'igura 12. Ilustrarea cazului unui pacient cu IMA infero-postero-lateraJ trombolizat inirial cu reteplaz (Ia 1 h de debut), cu reinfarctizare dup 12 zi II:,
transferat n clinica noastr cu edem pulmonar acut. Se constat ocluzie acut de marginal 1 (a), cu flux TIM! O. Se efectueaza PCI cu implantdestent pe
marginal (b), dar se obine un no-refiow total, flux TIMI 1 post PCI (c). La 6 ore dup PC!, pacientul intr n edem pulmonar i. decedeaz. La necfopsic se
constat ruptur de perete liber VS (ci) i ruptur de muchi papilar posterior (e).
~care in de procedur n sine: prezena diseciei sau stenozei perfuzia miocardic rmne sllboptimal, fapt care s-a dovedit
reziduale. un factor de prognostic negativ, cu creterea mortalitii, a ariei
Succesul interveniei de angioplastie primar se poate aprecia de infarct i a frecvenei complicaiilor mecanice. Fenomenul
angiografie folosind gradarea fluxului coronarian i a blush- de "no~rcflow" la pacienii cu STEMI se caracterizeaz prin
ului miocardic (tabelele 10 i Il). Fluxul n arterele epicardice reperfuzie miocardic inadecvat dup redeschiderea cu succes
fi cuantificat folosind gradarea TIMI n timp ce gradul a arterei coronare epicardice responsabile de infarct. 2 Acest
de hlush miocardic BG) este un parametru semicantitativ, fenomen poate s apar att ca o consecin a embolizrilor
care depinde de faza tisular a perfuziei
miocardice, care apare ca i "hlush"
sau "aspect de sticl mat". Msurarea Tabelul 10. Gradarea fluxului coronarian (conform [70])
MBG se face la pacienii cu flux T1MI 3
i are la baza principiul conform cruia Substana de contrast trece dincolo de obstrucie, dar nu opacifiaz ntreg patul
TIMll
un pat microvascular conservat pem1ite coronarian distal de obstrucie
trecerea facil a substanei de contrast
din sistemul arterial n cel venos al
circulaiei coronare, ceea ce corespunde
unUl "blush" semnificativ la nivel
miocardic. n ciuda restaurrii fluxului Fluxul anterograd n patul distal de obstrucie apare la fel de rapid ca i fluxul anterogradn
coronarian prin angioplastie coronarian TIM 1 3 patul proximal de obstrucie, iar clearance-ul substanei de contrast este la fel de rapid ca i
cfearonce-ul dintr-o zon neimplicat a aceluiai vas sau dintr-o arter opus.
cu implantare de stent, n unele cazuri
_ _ o_~o~ _____ "~_~ . ., _ ._ _ _ ~-_"
~ ~~=::::~==::::==::::=_=. ==.==
305
CLipirolul 13.4. lil};m:tul miocard!" Cl{ s/lpradeili\'elare de segment.'iT
306
Mic lralul CARDfOL()(fIE
prezent ca terapie fibrinolitic preferat (indicaie de clas Cele mai importante complicaii ale fibrinolizei sunt
lB)2 avnd n vedere rata mai mare de succes a reperfuziei reprezentate de hemoragii le intracraniene i hemoragii le
miocardice. extracraniene majore potenialletale. n studiile recente n care
AIteplaza (t-PA). Este un agentfibrin specific selectiv pentru s-au administrat ageni fibrin-specifici incidena hemoragiei
fibrina de la nivelul trombului intracoronarian. Are o eficient intracraniene a fost de 0,9-1 ,0%77 iN Cel mai frecvent aceasta
mai mare dect streptokinaza, beneficiul ei fiind dovedit in apare n primele 24 de ore de la iniierea fibrinolizei. Factorii de
special la pacienii cu risc crescut (trialul GUSTa 4X risc pentru hemoragia intracranian sunt reprezentai de 79 : vrsta
Reteplaza (r-PA). Este un agent fibrin specific cu un ::" 65 de ani, sexul feminin, rasa neagr, istoricul de accident
timp de njumtire crescut comparativ cu alteplaza putnd vascular cerebral n antecedent<;, TAs ? 160 mmHg, greutatea
fi administrat n dou bolusuri de cte 10 mg la interval de sczuta (::: 65 kg la f'omei i ::: 80 la brbai), anticoagularea
30 min (tabelul 13). Studiul GUSTa nI nu a artat ns un excesiv (lNR2:4), fibrinoliticul tolosit (alteplaza se asociaz
beneficiu superior alteplazei n ceea ce privete mortalitatea. cu risc mai mare dect streptokinaza). n prezena a mai mult
Bolusul dublu de reteplaz nu ofer niciun avantaj comparativ de un factor de risc, riscul de hemoragie intracranian este de
cu regimul accelerat de alteplaz, cu excepia uurinei n aproximativ 0,7% iar la peste 5 factori riscul crete la 4,1 %.79
administrare. 77 Streptokinaza fr administrare concomitent de heparina este
Tenecteplaza (TNK-tPA). Agent fibrinolitic de generaia a regimul cu cea mai mic rat de hemoragie intracranian.
treia, cu specificitate crescut pentru fibrinogen i rezisten Elementele clinice sugestive pentru hemoragie intracranian
crescut la PAJ-1. Se administreaz ntr-un singur bolus i s-a sunt: modificarea acut a nivelului de contien; apariia
asociat n studii cu scderea evenimentelor hemoragice 110n- semnelor neurologice unifocale sau rnuitifocale; coma; cefaleea
cerebrale i scderea mortalitii la pacienii tratai n primele nou instalat sau sever; greaa, vrs1ura; hipertensiune acut.
4 ore de la debutul simptomelor. Bolusul unic de tenecteplaz Recomandarile ghidului american de management al
ajustat n funcie de greutate este echivalent cu regimul pa.cien.ilor cu STEMFR recomand ca la pacienii care prezint
accelerat de t-PA n ceea ce privete mortalitatea la 30 zile, cu modificarea statusului neurologic ales n primele 24 ore
o rat. semnificativ mai mic a hemoragii lor non-cerebrale i de la iniierea trombolizei) s fie luat In discuie prezena
necesar mai mic de transfuzii sangvine. 7R Administrare n bolus unei hemoragii intracraniene cnd nu este dovedit alt
o face mai uor de folosit n faza prespitaL cauz. Managementul dc urgen n asemenea circumstane nu
Ageni fibrinolitid non-fibrin specifici. Streptokinaza trebuie s atepte rezultatele testelor paraclinice. Fibrinoliza,
(SK) este un agent litic de prima generaie, care determin liza tratamentul antiagregant i anticoagulant trebuie ntrerupte
plasminogenului circulant i a celui de la nivelul trombului. pn cnd tomografia computerizat cerebral exclude prezena
Poate fi folosit n cazul n care agenii de generaie doi i hemoragiei intracraniene (clasa 1 nivel de eviden A). Trebuie
trei nu sunt disponibili. Are un risc mai mic de hemoragie administrate: criopreeipitat, plasm proaspt congelat, pro-
intracerebral decat alteplaza. Administrarea de SK poate tamin, mas trombocltar dictate de circumstanele clinice
reacii alergice grave sau de scdere a aciunii ei terapeutice la Angiografia cerebral este necesar dac sunt suspectate:
pacienii cu anticorpi anti-streptokinaz. 2 anevrism rupt sau malformaie arteriovenoas. De cele mai
multe ori n aceste situaii debutul este ns rapid i catastrofaL
307
Capitolul 13.4. lnfarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST
C\ZCLlNIC II
~n_B .
Diagnostic: Infarct miocardic acut infero-postero-Iateral cu supradenivelare ST. Angioplastie primar cu stent i tromboaspiraie graft venos, pe Mg 1.' Leziuni
tricoronariene, ocluzie graft venos pe Mg 1, stenoza 90% la originea graftului venos pe ADA. Triplu by-pass aortocoronarian cu VSI pe ADA, CD, Mgl (1999).
Istoric: Pacientul cunoscut hipertensiv, dislipidemic, cu afectare aterosclerotic sistemic (arteriopatie periferic stadiul Ilb, Fontaine cu oeluziebilatenl.1
artere femurale superficiale de la origine n 1998; ateromatoz carotidian cu endarterectomie artera carotid comun dreapt i plastie de bifilrcaie (1998),
ocluzie artera carotid intern dreapt (2000), stenoza 60% artera carotid comun stng; nefrectomie stng pentru ocluzie arter renal stng n 200 1), cu
1eziuni tricoronariene i triplu by-pass aoIto-coronarian cu grefon venos safen pe ADA II, Mg 1, CD n 1999, se interneaz la 1,5 orede la: debutul unei dureri
precordiale tipic anginoase aprute la efort fizic moderat, cu durat prelungit.
UMil
II _laV
.w~'", O.U Ih" U III
nonnale.
Ecocardiogralie transtoracicll: . ,caviti cardiace ditil~siuni,
308
lrula! CARDIOLOG1L
309
Capitolul 13.4. Injrelui miucardit-, cu supraderlivelare de segment ST
~~~~~~~========~== Evaluat"ea succesului fibrinolizei
Tabelul 14. Recomandri de tratament al1litrombmic la pacienii cu STE'\1l1a care se
efectuC3ZR PCllccmfoffil [-+4]) Pentru aprecierea succesului tratamentului fibrinolitic
este esenial monitorizarea atent a simptomatologiei,
a aspectului supradenivelrii de segment ST i a ritmului
cardiac dup iniierea fibrinolizei. Modificrile sugestive
pentru reperfuzie miocardic includ ameliorarea
simptomatologiei. meninerea sau restabilirea statusului
hemodinamic i electric, reducerea cu cel puin 50%
a sllpradenivelrii ST iniiale pe nregistrrile ECG
efectuate la 60-90 minute dup iniierea fibrinolizei.
Ticagrelor B Markerul non-invaziv cel mai des folosit pentru
aprecierea succesului fibrinolizei este rezoluia
segmentului ST cu peste 50% la 60-90 min de la iniierea
trombolizei. Exist dovezi c acesta este un indicator
Eplifibatid Ha B
bun pentru reperfuzia miocardic, i se asociaz cu
o recuperare a funciei VS, reducerea dimensiunii
infarctlliui i mbuntirea prognosticlllui. 29
Indicatorii fibrinolizei euate i a necesitatii de PCI
de salvare sunt: persistena anginei, absena rezoluiei
supradenivelrii de ST, persistena instabilitij
Hcparin nefracionat c hemodinamice i electrice.
Dac exist dovezi de ocluzie persistent, reocluzie
sau reinfarctizare, cu recurena supradenivelrii de
Hemoragii le majore non-cerebrale (complicaiile segment ST, pacientul trebuie transferat imediat ntr-
hemoragice care necesit transfuzii sangvine sau care sunt un spital cu faciliti pentru PCI. Dac PCI de salvare nu este
amenil1toilre de pot s apar la 4-13% dintre pacienii disponibil, poate fi avut n vedere o a doua administrare de
tratai. Cele mai importante surse de sunt legate de agent fibrinolitic non-imunogenic n caz de infarct ntins i
efectuarea procedurii de angioplastie. Predictorii independeni dac riscul de s.ngerare nu este crescut, dei n studiul REACT
ai hemoragiei non-cerebrale la pacienii la care nu se efectueaz re-administrarea unui agent fibrinolitic nu i-a dovedit eficiena
PCI sunt vrsta naintat, subponderalitatea i sexul feminin. 2 versus terapia medical conservatoare 2 .67
Ghidul european de management al STEMF
Tabelul 15. Recomandri de tratumcnt antitrombotic la pacienii cu STEMI la care se administreaz recomand efectuarea coronarografiei n regim
tratament tibrinolitic (con (()['il1 [2]) de urgen tuturor pacienilor la care exist
dovezi de fibrinoliz euat sau rezultat incert
(clas IIaB) i la pacienii la care exist ischemie
recurent sau reocluzie dup fibrinoliz cu
succes iniial (clas 18).
Dac. terapia de reperfuzie farmacologic
Clopidogrel a avut succes (rezoluia segmentului ST cu
la pacienii:': 75 de ani -doz de ncrcare 300 mg B
>50% la 60-90 min, aritmii tipice de reperfuzie,
dispariia durerii toracice), angiografia este
recomandat tuturor pacienilor dac nu exist
contraindicaii (clas de recomandare Ha, nivel
de eviden A).2 Aceast atitudine se bazeaz
Enoxaparin (n bolns i. v. urmat la 15 minute de prima doz
s.c. sau la pacienii > 75 de ani fr bolus i.v., se incepe cu A pe rezultatele studiului CARESS care a artat
o doz s. c. redus) c o atitudine conservatoare, cu efectuarea
coronarografiei i angioplastiei doar la pacienii
cu fibrinoliz euat s-a asociat cu un prognostic
n asociere cu streptokinaza mai prost pe termen lung. 80
Cu scopul de a evita o angioplastie precoce
n timpul perioadei protrombotice care urmeaz
Enoxaparin (n bolus Lv. Uffilat la 15 minute de prima doz
fibrinolizei, pe de o parte, iar pe de alt parte
s.('. sau la pacienii> 75 de ani fr boIn, i.v., se ncepe cu o !la B pentru a minimaliza riscul de reocluzie, este
doz s.c. redus) sau
recomandat o fereastr de timp de 3-24
ore ntre fibrinoliza cu succes i efectuarea
coronarografiei.
310
/I'alu/ de C1RDIOLOGIE
--TRATAJVlENTUL ANTITROMBOTIC-
Tabellll16. Recomandri de tratament antitrombotic la pacientii cu STE\lIla care nu se efectueaz
ASOCIAT TERAPIEI DE terapie de reperfuzie (conform [2])
REPERFUZIE
sumarizate in tabelul 14, conform indicaiilor urmat la 15 minute de prima doz S.C. sau la pacienii> 75 de ani
fr bolus i.v., se CU" doz s.c. redus)
ghidului european de revascularizare
miocardic.""
Terapia antiplachetar dual recomandat
const n administrare de aspirin i prasugrel preferat pentru aceast indicaie. 252 Dac la un pacient aflat
(doz de ncrcare de 60 mg po apoi 10 mg/zi) sau ticagrelor sub tratament cu fondaparinux se preconizeaz efectuarea
(doz de ncrcare de 180 mg/zi apoi 90 mg de dou. ori/zi) n coronarografiei ( PCI) este recomandat un bolus de 5000
funcie de disponibilitate. Clopidogrelul n doza de ncrcare U i.v. de heparin pentru evitarea trombozei de cateter2
de 600 mg/zi urmat de 75 mg/zi trebuie administrat de Recomandrile de tratament antitrombotic la pacienii la
prim intenie dac ceilali doi reprezentani ai clasei nu sunt care nu s-a efectuat terapie de reperfilzie sunt sumarizate n
disponibili sau sunt contraindicai. tabelul 16. La pacienii care nu au primit terapie de reperfuzie
Creterea dozei de meninere a c1opidogreluJui pentru 1-2 i care sunt instahili, se recomand efectuarea de urgen a
sptmni poate fi eficient aa cum s-a demonstrat la pacienii coronarografiei (clas 1 nivel de eviden C).2 Recomandarea
cu NSTEMl 44 de efectuare a coronarograflei nainte de extemare pacienilor
Recomandrile de tratament anticoagulant includ heparina stabili care nu au fost reperfilzai este de clas IIb. 2
nefracionat i bivalirudina, aceasta din urm fiind de preferat
la pacienii cu risc nalt de sngerare, chiar dac unele date par
s arate o rat mai mare de complicaii trombotice la pacienii cu DE
STEMI i PCI per primam tratai cu bivalirudin. Tratamentul
anticoagulant poate fi oprit dup PCI dac nu exist anevrism
de ventricul stng, tromb intraventricular, fibrilaie atrial,
n afara terapiei de ameliorare a durerii, terapiei fibrinolitice,
repaus prelungit la pat sau dac teci le de la procedura nu au
antiagregante i anticoagulante discutate anterior exist alte
rmas pe loc.
numeroase tipuri de medicamente care i-au dovedit utilitatea
Pentru pacienii cu STEMI la care se efectueaz fibrinoliz
in faza acut a STEMI.
regimurile de tratament anticoagulant variaz n funcie de
Beta-blocantele. BenefJcul pe termen lung al beta-
agentul fibrinolitic folosit, de vrsta pacientului i staren
blocantelor dup STEMI este bine stabilit, ns rolul utiliz;jrii
funciei renale aa cum a fost prezentat i anterior.
de rutin n faza acut a STEIVII este controversat.
Terapia dual antiagregant recomandat include aspirin
Peste 52000 de pacieni au fost randomizai n trialurile care
plus clopidogrel (cu sau fr doz de ncrcare) n fUl1c.ie de
au studiat rolul beta-blocantelor administrate n faza acut a
vrsta pacientului.
STEMI. Dei datele obinute n era pre-fibrinolitic pledau
Indicaiile ghidului european de management al pacienilor
pentru un beneficiu pe mortalitate i reinfarctizare, acestea
cu STEMJ privind terapia antitrombotic asociat fbrinolizei
nu au fost confirmate n studiile mai recente care au analizat
sunt sumarizate n tabelul 15.
efectele betablocantelor la pacienii la care se efectueaz
fbrinoliz. Mai mult, au aprut date referitoare la un potenial
efect negativ al administrrii de rutin a beta-blocantelor
TRATAMENTUL N ABSENA TERAPIEI nE
i.v. urrnate de administrare oral la pacienii cu STEMI,
REPERFUZIE
cu o cretere a incidenei ocului cardiogen la acetia. 23 . S2
Analiza tuturor acestor studii arat c folosirea precoce a
Pacienii care se prezint n interval de 12 Il de la debutul beta-blocantelor ar putea fi asociat cu un beneficiu modest
simptomelor i la care nu s-a efectuat terapie de reperfuzie, sau la pacienii cu risc sczut, stabili hemodinamic.z Ghidurile
cei prezentai dup 12 h, trebuie s primeasc obligatoriu i ct recomand totui pruden n administrarea lor i iniierea
mai precoce terapie antitrombotic (terapie antiagregant dual terapiei orale la pacieni stabili (recomandare de clasa Ia).2
i anticoagulant-heparin, enoxaparin sau fondaparinux. Folosirea precoce a beta-blocantelor i.v. este contraindicat la
Fondaparinuxul s-a dovedit superior heparinei ntr-un subgrup pacienii cu semne clinice de hipotensiune sau de insuficien
de 1641 pacieni in studiul OASIS-6 i este anritromboticuJ
311
Capitolul J3.4. In/arctul miocardic cu supradenivelare de segment ST
cardiac congestiv2 , administrarea lor la restul pacienilor de risc, (aceast recomandare fiind totui de clasa IIaA). Pentru
fiind indicaie de clas IIb. obinerea acestor beneficii demonstrate n trialuri clinicieni
Inhibitorii enzimei de conversie (lECA) i blocanii trebuie s aleag regimurile de administrare i preparatele
receptorilor de angiotensin (BRA). Inhibiia sistemului testate n aceste studii (tabelul 17).2.3
renin-angiotensin-aldosteron are un efect favorabil Blocanii receptorilor de angiotensin 2 (BRA) sunt o
demonstrat asupra remodelrii ventriculului stng, cu alternativ la administrarea lECA, existnd dovezi care atest
reducerea fenomenelor de insuficien ventricular stng i eficacitatea lor, dovezi provenite din trialuri mari care au
mbuntirea statusului hemodinamic. 3 inclus pacieni cu STEMI. Trialul VALLlANT91 a comparat
Exist multiple dovezi din studii mari placebo-controlate i trei regimuri terapeutice, valsartan versus captopril versus
trialuri care au evaluat impactul pe mortalitate al administrrii valsartan plus captopril la pacieni cu STEMI cu disfuncie
lECA n faza acut a STEMI. Primele trialuri au inclus doar ventricular stng i/sau fenomene de insuficien cardiac i
pacieni selecionai, cu STEMI cu risc nalt (FEVS < 40% saul a raportat rate similare de mortalitate n cele trei sub grupuri.
i simptome i semne clinice de insuficien cardiac (AIRE Losartanul a fost testat n trialul OPTIMAAL versus captopril
- ramipril 83 , SAVE - captopriI84), localizare anterioar a IMA la pacieni cu STEMI n faza acut, cu insuficiena cardiac, i a
(SMILE - zofenopriI 85 ), tulburri ntinse de cinetic parietal raportat o diferent nesemnificativ pe mortalitatea n favoarea
(TRACE - trandolapriP6). Studiile care au urmat au inclus captoprilului, losartanul avnd avantajul unei tolerabiliti
pacieni cu STEMI neselectai, n care lECA s-a administrat superioare. 92 Ghidurile n vigoare recomand BRA ca a doua
n primele 24-36 de ore i doar pe o durat de 4-6 sptmni opiune la pacienii care nu tolereaz IECA.2
(ISIS-4 -captopriI87, OISS1-3 - lisinopril 88 , CONSENSUS II Nitraii. Deoarece nu s-a observat o reducere semnificativ
- enalapril89 i Chinese Captopril Study90). n afara studiului a mortalitii n cazul administrrii de rutin a nitrailor,
CONSENSUS II (singurul care a utilizat administrarea unui comparativ cu administrarea doar n cazurile cu ischemie
preparat i.v. precoce n cursul IMA), toate celelalte studii au persistent (trialul OISS1-3 88 , n care s-au folosit patch-uri
artat un beneficiu semnificativ pe supravieuire asociat cu transdermice, sau trialul ISIS-4 87 , cu mononitrat oral) folosirea
administrarea lECA versus placebo, mai important ns n de rutin a nitrailor n faza acut a unui STEMI nu este indicat
primele studii n care au fost inclui pacieni selectai i terapia (clas IIb A). Ei sunt utili ns la pacienii cu angin persistent
s-a administrat pe termen lung (42-76 de viei salvate/l000 i la cei cu insuficien ventricular stng.
pacieni tratai fa de aproximativ 5 viei salvate/1 000 de Blocantele canalelor de calciu. n ciuda efectului lor
pacieni tratai n trialurile cu pacieni neselectai i durat antiischemic demonstrat experimental i n studii clinice,
scurt a tratamentului),3 Reducerea riscului de mortalitate blocantele canalelor de calciu nu s-au dovedit eficiente n faza
atribuit administrrii lECA a fost de 20% n trialurile cu acut a STEMI, mai mult exist date care susin un efect de
pacieni selecionai, beneficiul pe supravieuire fiind aditiv cretere a mortalitii asociat cu administrarea de rutin acestor
celui obinut prin administrarea de aspirin i beta-blocante. 88 pacieni (n studiile efectuate cu nifedipin cu eliberare rapid).3
Avnd la baz aceste date, ghidul european de management Nu exist justificare pentru folosirea profilactic a acestui tip
al STEMI recomand lECA tuturor pacienilor cu risc nalt de medicaie n faza acut a STEMI (clas de indicaie III B).2
(fracie de ejecie sczut (FEVS<40%) sau care au prezentat Administrarea de rutin a magneziu lui nu are o indicaie
fenomene de insuficien cardiac precoce post-infarct) (clas clar la pacienii cu STEMI. Trialurile care au studiat efectele
de indicaie IA).2 n absena contraindicaiilor lECA ar trebui acestuia nu au artat niciun beneficiu la pacienii cu STEMI n
administrai n primele 24 de ore. 2 Tratamentul este sigur, faza acut (clas de indicaie IIIA). 2
bine tolerat, i asociat cu o reducere mic dar semnificativ Soluiile glucoz-insulin-potasiu au un efect neutru asupra
a mortalitii la 30 de zile, cu un beneficiu maxim observat mortalitii, ocului cardiogen i apariiei stopului cardiac la
n prima sptmn. Exist nc unele controverse n ceea ce pacienii cu STEMI i nu sunt recomandate n administrare de
privete administrarea de lECA tuturor pacienilor, indiferent rutin (clasa de recomandare III B).2
Tabelul 17. Dozele inhibitorilor sistemului renin-angiotensin~ aldosteron cu dovezi n trialurile post-infarct miocardic (conform [2])
312
Jfi, de CARDIOLOGiE
pacienii la care urmeaz s se efectueaze intervenie chirurgical absena hipotensiunii, hipovolemiei sau insutciemei renale
By-pass-ul aortocoronarian de urgen trebuie luat n caracterizat prin presiune sistolic <90 mmHg i presiuni
considerare ca alternativ terapeutic doar la pacienii la care de umplere crescute (presiunea n capilarul pulmonar> 18-
exist o arie mare de miocard la risc i revasculmizarea se poate 20 mmHg) cu un index cardiac <1,8 J/min/mp, produs prin
face nainte ca aceasta s i definitiveze necroza (n primele 3- pierderea extensiv de esut miocardic viabil. Socul este
4 h)44 Datele actuale pledeaz pentru existena unei corelaii considerat prezent i n situaia n care pentru a menine
inverse ntre timpul scurs de la debutul STEMI i mortalitatea presiunea sangvin sistolic > 90 111m Hg i un index cardiac
asociat interveniei. In cazurile n care este posibil (n absena > 1,8 l/min/mp sunt necesare administrarea medicaiei inotrop
anginei persistente i a compromiterii hemodinamice) intervenia pozitive sau contrapulsaia intraaortic2t.
chirurgical trebuie amnat 3 - 7 zile. gl .44 Diagnosticul de oc cardiogen trebuie stabilit n condiiile n
care alte cauze de hipotensiune au fost excluse (hipovolemia,
vasovagale, tulburri eJectrohtice, efecte secundare
ALE INFARCTULlJl farmacologice, tamponad sau aritmii). Se asociaz de obicei
cu afectare extensiv a ventriculului stng, dar poate aprea i
TRATAMENTllL ACESTORA
n infaTctul de ventricul drept.
Cauzele de oc cardiogen n IMA sunt reprezentate
de infarctul ntins de ventricul stng, ruptura de sept
Mortalitatea intraspitaliceasc a pacienilor cu IMA se
intervcntricular, regurgitarea mitral acut sever, tamponada
datoreaz n primul rnd insuficienei circulatorii ca urmare a
cardiac sau ruptura de perete liber. Factorii de risc pentru
disfunciei severe de ventricul stng, a complicaiilor mecanice,
apariia ocului cardiogen la pacienii cu STEMI sunt
electrice i aritmice.
reprezentai de prezena infarctului miocardic n antecedente,
vrsta naintat, sexul feminin, diabetul zaharat i infarctul
miocardic cu localizare anterioar. Pacienii cu oc cardiogen
lNSUFICIENADE POMP I OCUL
dezvolt dispnee, diaforez, extremiti reci, alturi de semnele
CARDIOGEN
i simptomele datorate intarctu!ui miocardic acul. Pot asocia
oligurie i afectarea senzori ului ca urmare a hipoperfuziei
Insuficiena cardiac se poate datora att afectrii miocardice, cerebrale.
ct i aritmiilor i complicajiilor mecanice (regurgitarea mitral Stetacustic se deceleaz zgomot trei i raluri pulmonare de
sau ruptura de sept interventricular). Insuficiena cardiac n staz, bazale sau extinse pe ntreaga arie pulmonar.
timpul fazei acute a STEMI se asociaz cu un prognostic prost Testele de laborator pot evidenia aci doz lactic, valori
pe termen scurt i lung. 2 crescute ale creatininei i hipoxemie arterial. Pacienii prezint
Disfuncia ventricular stng este frecvent la pacienii semne radiologice de congestie pulmonar, semne ECG i
cu IMA, severitatea acesteia corelndu-se cu dimensiunea ecocardiografice de infarct ntins, de ischemie difuz sever.
infarctului. Pacienii cu infarcte mici i tulburare de cinetic Evaluarea hemodinamic prin cateterism drept trebuie avut
regional pot avea functie ventriculara st.ng global pstrat, n vedere pentru diagnostic i ghidarea terapiei. In context de
ca urmare a hiperkincziei compensatorii a miocardului vital STEMI trebuie meninute o presiune n capilarul pulmonar de
restant. Tabloul clinic la intelllare pel111ite ncadrarea pacientului cel puin 15 111mHg, cu un index cardiac >2 Llkg/min.
intr-una dintre clasele Killip cu valoare prognostic dovedit, La pacienii care se prezint cu oc cardiogen, n special n
tratamentul aplicat depinznd de gradul insuficienei cardiace. cazul n care nu exist modificri ECG sugestive pentru STEML
Msurile generale includ monitorizarea ritmului, moni- trebuie excluse i alte cauze: disecia de aort, miocardita.
torizarea saturaiei n oxigen prin pulsoximetrie, verificarea embolia pulmonar masiv. insuficiena mitral sau aortic
prezenei anomaliilor electrolitice i a prezenei condiiilor acut.
313
(:apil<'l1l1 13.4. blfarclIIl n1/Ocardic C'lIlupmde/llvelC/l'e de segmen! ST
Pacienii cu insuficient cardiac sever i oc cardiogen sau segmentul proximal al arterei coronarei drepte. De obicei
(clase Killip III i IV) necesit administrare de oxigen iar gazele recuperarea este complet, datorit faptului c peretele VD
sangvine trebuie \erificate regulat. Pot fi necesare in unele cazuri estc subire, cu un necesar sczut de oxigen i este irigat i de
ventilaia pe masc de CPAP sau intubare orotraheal i suport ramuri colaterale din aliera descendent anterioar.
ventilator. Ventilaia noninvaziv trebuie luat n considerare ct Pacienii cu disfuncjie de VD i IM inferior sau infero-
de curnd posibil la pacienii cu edem pulmonar acut cardiogen. posterior prezint hipotensiune, turgescen jugular cu
lntubarea oro-traheal i ventilaiamecanic trebuie restrnse ns cmpuri pulmonare clare n absena dispneei. n cazul n care
la cazurile n care oxigenarea nu este adecvat cu administrarea disfuncia de VD este sever pacientu 1poate prezenta simptome
de oxigen pe masc facial sau \entilaie non-invaziv sau la de debit cardiac sczut (diaforez. extremiti reci, alterarea
pacienii epuizai respirator, cu hipercapnie. 93 statusului cerebral), hipotensiune i oligurie. Examenul clinic
La pacienii n clas Killip III administrarea de furosemid se relev de regul presiune venoas central peste 8 cm H 20,
face in doze similare cu cele recomandate pacienilor cu clas semn Kusmaul, hipotensiune, regurgitare tricuspidian, puls
Killip II (clas de recomandare 1 n con1extul n care nu exist paradoxal, galop de ventricul drept. Electrocardiograma
hipotensiune aJierial, nitroglicerina i.v. trebuie administrat evideniaz de obicei IM inferior cu supradenivelare de ST
ncepnd cu pg/kg! min i crescnd la fiecare 5 min, pn la n precordialele extreme (V4R) avnd o valoare predictiv
o scdere a tesiunii arteriale sistolice :::30 m111 Hg sau pn cnd pozitiv de aproximativ 80%. Poate fi prezent supradenivelare
tensiunea alierial sistolic scade <90 mm Hg.! de ST de 1 mm n V2-V3. Radiografia cardiopulmonar nu
Agenii inotropi sunt utili n conditii de hipotensiune i la evideniaz staz pulmonar. Ecocardiografia bidimensional
pacienii cu oc cardiogen, dei dovezile din studiile clinice sunt este metoda diagnostic cea mai util n practic, aceasta
limitate (dopamina are indicaie de clasa IIb C iar dobutamina evideniind dilatarea ventriculului drept, disfuncie sever de
de clasa Ha B). Dopamina este preferat atunci cnd presiunea VD i tulburare de cinetic alnivelul peretelui inferior. Este util
sangvin este foarte sczut, ntr-o doz de 5-15 f,lg/kg/min. 2 La n stabilirea diagnosticului diferenial al altor sindroame care
pacienii cu oc cardiogcn dopamina se administreaz in doz pot mima disfuncia de VD exemplu tamponada cardiac).
de <3,0 Ilg/kg/min dac exist semne de hipoperfuzie renal Cateterizarea arterei pulmonare poate aduce informaii utile n
sau in doze mai mari pentru redresarea TA. Dobutamina poate diagnostic ului disfunciei de VD asociat cu infarct de VD.
fi administrat n doze de 5-20 f,lg/kg/minut pentru stabilizarea n cazul n care exist IM de ventricul drept, este important
statusului hemodinamic la pacienii cu oc cardiogen. meninerea presarcinii acestuia prin evitarea (dac este posibil)
Cateterizarea arterei pulmonare este o metod invaziv de a folosirii medicamentelor vasodilatatoare (opioizii, nitraii,
monitorizare hemodinarnic ce poate fi util la pacienii care diureticele i lECA/BRA), umplerea cu fluide i.v. administrate
nu rspund la tratament, pentru ghidarea acestuia n funcie rapid cu monitorizarea hemodinamic atent unii pacieni
de parametri msurai invazivi (clas de indicaie lIb)2 inta necesitnd chiar lI/or. Dac ncrcarea volemic nu este
tratamentului trebuie s fie obinerea unei presiuni capilare eficient se pot administra ageni inotropi, dobutamin care
blocate de 15 mm Hg, cu un index cardiac de> 21/min/m22 determin creterea indexului cardiac i a fraciei de ejecie a
Revascularizarea miocardic urgent prin angioplastie cu VD.
stent sau chirurgical trebuie luat n considerare precoce n Fibrilaia atrial complic de multe ori infarctul de VD i
cursul evoluiei la pacienii cu oc cardiogen i trebuie avut n trebuie prompt convertit. n caz de bloc atrioventricular se
vedere la toi pacienji cu clas KiHip Hl (clas de recomandare indic stimulare bicameral . Angioplastia coronarian trebuie
lB) avnd n vedere existena potenial a miocardului siderat efectuat ct mai precoce, tratamentul trombolitic fiind util n
cu anse mari de recuperare." Dac nici una dintre aceste cazurile n care angioplastia nu este disponibil.
metode nu sunt disponibile sau pot fi folosite dup o ntrziere La pacienii cu infarct de ventricul drept i oc cardiogen se
lung, trebuie administrat terapia trombolitic. 2 pot lua n discuie dispozitive de asistare a VD la pacienii la
La pacienii cu oc cardiogen montarea unui balon care msurile terapeutice nu reuesc remiterea ocului.
de contrapulsaie intraaortic pentru susinerea funciei
ventriculului este recomandat ca punte ctre procedurile
de revascularizare (clas 1 C).' Experiena privind folosirea COMPLICAII MECANICE
dispozitivelor de asistare ventricular stng n aceste
circumstane este limitat dar ele pot ii utile n cazul pacienilor Cele mai dramatice complicaii ale STEMI sunt cele care
cu oc cardiogen la care aplicarea contrapulsaiei intraaortice implic ruptura esutului infarctat. Carcteristicile clinice
nu d rezultate 2 variaz n funcie de sediul leziunii care poate fi la nivelul
peretelui liber ventricul ar, la nivelul septului interventricular
sau la nivelul muchilor papilari. Incidena acestor complicaii
INSUFICIEN A VENTRICULAR DREAPT este greu de estimat, rezultatele din seriile diagnosticate clinic
i anatomopatologic variind considerabil.' Complicaiile
Disfuncia uoar de VD este fi<ecvent la pacienii cu IM mecanice pot s apar ntre 1 - 14 zile de la debutul infarctului,
inferior sau infera-posterior i doar in 10% dintre cazuri ea mai frecvent n primele 3-5 zile]
poate fi n contextul n care este implicat ongmca
314
Mic TmldT CARDIOLOGlL
315
Capitolul 13.4. lnfarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST
singura metod ce ofer o ans de supravieuire n cazurile intraaortic este de multe ori necesar n timpul pregtirilor
defectelor septale ventriculare largi post-infarct, complicate cu pentru coronarografie i chirurgie. nlocuirea valvular este
oc cardiogen, iar n cazul celor rar instabilitate hemodinamic intervenia de elecie pentru ruptura muchiului papilar, cu
intervenia chirurgical este indicat deoarece defectul poate posibilitatea efecturii unei plastii doar n cazuri selecionate.
crete n dimensiuni. Momentul optim pentru intervenie n n afara cazurilor care apar ca i complicaie mecanic
cazurile fr instabilitate hemodinamic este controversat, avnd n contextul rupturii de muchi papilar, regurgitarea mitral
n vedere faptul c o intervenie chirurgical efectuat n esut este o complicaie frecvent la pacienii cu IMA, ce survine
friabil necrotic are anse mai mici de reuit. Exist i dispozitive de obicei n primele 2 pn la 7 zile postinfarct2, cu grade
percutane de nchidere a defectelor ventriculare dar care necesit o variate de severitate. Insuficiena mitral reprezint unul din
echip bine instruit, experiena n prezent fiind limitat. factorii de prognostic negativ independeni pe termen lung.
Ruptura de muchi papilar Cea mai frecvent cauz de regurgitare mitral postinfarct
Ruptura parial sau total de muchi papilar este o este modificarea geometriei regionale a ventriculului stng,
complicaie rar dar de cele mai multe ori fatal a infarctului de obicei secundar unui infarct miocardic inferior (vezi i
miocardic acut. Infarctizarea peretelui inferior conduce la Capitolul 16.4).
ruptura muchi ului papilar posteromedial care survine mai
frecvent dect cea a muchiului anterolateral, aceasta din
urm fiind complicaie a IM antero-Iateral. Ruptura complet ARITMII I TULBURRI DE CONDUCERE N FAZA
a muchiului papilar este incompatibil cu supravieuirea, ea ACUT
conducnd la apariia unei insuficiene mitrale masive greu
de tolerat hemodinamic. Ruptura unei poriuni a muchi ului Infarctul miocardicc acut poate debuta printr-o aritmie
papilar, de obicei vrful acestuia, este mai frecvent ntlnit i amenintoare de via (tahicardie ventricular (TV), fibrilaie
duce la apariia unei insuficiene mitrale severe, nu neaprat ventricular (FV) sau bloc atrioventricular total) care necesit
fatal. Spre deosebire de ruptura de sept interventricular care corecie imediat. Aceste aritmii sunt principala cauz de moarte
apare n infarctele mari, ruptura de muchi papilar poate s subit cardiac (MSC) la pacienii cu sindrom coronarian acut.
apar i n infarctele mici. n studiile necroptice sunt descrise i FV sau TV susinut au fost raportate la 20% din pacienii
rupturi complexe ale mai multor structuri ventricul are (fig 12). diagnosticai cu STEMI. Necesitatea i urgena tratrii aritmiei
Clinic ruptura de muchi papilar se manifest prin apariia unui depind n principal de consecinele hemodinamice ale tulburrii
suflu holosistolic i a fenomenelor de insuficien ventricular de ritm.
stng, ca i ruptura septului interventricular. Diagnosticul Cauzele de arimii cardiace la pacienii cu STEMI sunt
diferenial se face ecocardiografic, examenul Doppler color reprezentate n principal de ischemia miocardic persistent,
punnd n eviden existena fluxului de regurgitare mitral insuficiena de pomp, dezechilibrele hidroelectrolitice, acido-
sever. Ecocardiografia este indicat de urgen n cazul bazice i ale sistemului nervos autonom, hipoxia.
apariiei unui suflu sistolic nou la pacienii cu STEMI.
Majoritatea pacienilor cu insuficien mitral acut sever se Aritmiile ventriculare
prezint cu edemul pulmonar acut sau oc cardiogen i necesit Extrasistolele ventriculare sunt frecvente n faza iniial
intervenie chirurgical de urgen. Balonul de contrapulsatie a STEMI. Indiferent de complexitatea lor
(complexe QRS polimorfe, scurte pase
de extrasistole ventriculare, fenomen RI
T), valoarea lor predictiv pentru FV este
controversat i nu necesit terapie specific.
Incidena fibrilaiei ventriculare n pri-
mele 48 de ore de la debutul STEMI s-a
om .... _ .
redus odat cu folosirea frecvent a terapiei
~\~f0\tw\j\l de reperfuzie i a beta-blocantelor. Aritmiile
aVR., '.
ventriculare asimptomatice nu necesit
JVV\;V\},jJJ\J\)
aVL
tratament. Corecia hipomagneziemiei i a
hipokaliemiei sunt eficiente n prevenia FV
i a MSC. 3
{[l/YVYVl/{l/'J Tahicardia ventricular ne susinut (sub
30 s) i ritmul idioventricular accelerat,
survenind n contextul unui STEMI nu
reprezint markeri predictivi valizi pentru
Figura 14. Electrocardiograma unui pacient cu IMA anterior care s-a prezentat la camera de gard apariia FV precoce i nu necesit tratament
cu angin i palpitaii. Tahiaritmie regulat cu complexe largi (durata QRS= 160ms), AV= 166/min, antiaritmic profilactic. Profilaxia cu
disociaie atrioventricular, ax QRS n cadranul III, aspect de BRD (RR') n derivaia VI, QS n
lidocain poate reduce incidena FV dar s-
derivaia V6. Aspectul ECG pledeaz pentru tahicardie ventricular.
a asociat cu creterea mortalitii (probabil
316
JIi,; Iralat de CAIWIOLOGlf:
Amiodarona
Esmolol 500 Jlgkg ntr-un minut urmat de 50 ,lgi kg!min timp de 4 min
Metoprolol 2,5-5 mg in 2min; pn la trei
Alenolol 5,- 10 mg (1 mg!l11in)
datorat inducerii asistolei i motiv pentru care Tratamentul anticoagulant este indicat tuturor pacienilor
fost abandonat, cu FA, incidena accidentelor vasculare cerebrale (AVC) fiind
'Iahicardia veniricular J4) sau cu deteriorare mai mare la pacienii cu S'IEMI i FA n comparaie cu cei
survme n aproximativ 3'% din fr FA 2 Dac fl.-ecvena cardiac este rapid i contribuie
''1JLLc''C', iar TV rar puls i FV trl,buie tratate la agravarea insuficienei cardiace FA necesit. un tratament
de resuscitare (cardioversie prompt. Controlul frecvenei ventriculare necesit administrare
Tratamentul intravenos cu amiodaron plus un de beta-blocante sau blocante de calciu non-dihidropiridinice
bctablocant fi continuat dupii resuscitare, La pacienii (diltiazem, verapamil) i ,v, - n cazul absenei insuficienei
apare in salve repetiti ve cardiace, bronbospasmului (doar pentru beta-blocante) sau a
se poate administra 80talol sau beta-blocante i,v, blocului atrioventricular le), Blocante de calciu nOI1-
toate avnd clas, de recomandare lJac. 2 dihidropiridinice trebuie folosite cu mare pruden sau chiar
'Iahicardia ventricular monomorf susinut, hemodinamic evitate la pacienii cu insuficien cardiac, Amiodarona i,v, se
refractar la cardioversia electric necesit administra- recomand la pacienii cu FA att pentru a controlul frecvenei
re de antiaritmice: amiodaron i. v, de recomandare II cardiace ct i pentru ameliorarea funciei VS (clas
a sau Iidocaina sau 801alo1 i,v. sunt Pentru controlul fi'ecvenei cardiace la pacienii cu FA dac
n tabelul 18), n caz de la cardioversie sali exist disful1cie sistolich sever de VS i/sau insuficien.
dac 'IV se n ciuda anliaritmice cardiac administrarea de digoxin i,v, are indicaie de clas
se recomand stimulare 8nti-lahicardic endocavitar3 dt' Ilb,' Antiaritmicele de clasa re nu trebuie folosite n context
recomandare lIa de infarct miocardic.n cazul pacienilor la care controlul
Tahicardia ventricular s~i In prezena rspunsului AV nu poate fi obtinut farmacologic precum i
unui interval QT caz n care primeaz ca tratament la pacientii cu compromitere hemodinamic se recomand
corectarea a hipomagneziemiei., cardioversia electric 1C)2
stirnularea administrarea de isoproterenol sau Alte tahicardii supraventriculare sunt rare i de obicei auto-
lidocain,' Se recomand de asemenea efectuarea de remisiw, Pot rspunde la manevra de compresie a sinusului
la care TV apare n carotidian, Bela~blocantele pol fi eficiente dac nu sunt
unUl normal se pot administra sotalol sau alt contraindicate, Adenozina iv poate fi administrat dac starea
amiodaron sall lidocain i,v, de hemodinamic este stabil, cu monitorizare ECG n timpul
administrrii.
La pacieniicu S'IEMI aritmiile dezvoltate tardiv n cursul
Aritmiile evoluiei sunt asociate cu un risc crescut de MSC. Sotalolul i
Fibrilaia este cea mai frecvent aritmie amiodarona pot fi recomandate n caz de 'IV nesusinut, cu
supraventricular care apare la pacienii cu S'IEMT (n 10- instabilitate hemodinamic n lipsa unui rspuns la tratamentul
20% din cazuri), Este mai frecvent la pacienii varstnici i beta-blocant.
la cei cu infarcte ntinse i insuficien cardiac i se asociaz Dei nu exist studii controlate n acest sens. revascularizarea
cu o mOlialitate intra-spitaliceasc crescut,93 n cele mai miocardic trebuie efectuat pentru a reduce riscul de moarte
multe cazuri aritmia este bine tolerat i nu necesit tratament subit la pacienii cu 'IV polimorf sau FY. Cu excepia
betablocantelor, tratamentul antiaritmic nu i-a dovedit eficiena
317
('apdo/ul j 3.4, Jll!W'C/'1i1 mjocOIYlic cu supradeniw,/are elp kgmcnl ST
318
IIi, IIIi/al de CARDIOLOGIE
ALTE COMPLICA U
319
Capitolul 13.4. lnfarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST
CAZ CLINIC 12
PE, 62 ani,F
Diagnostic: Infarct miocardic anterior recent, trombolizat cu reteplaz, fr criterii de reperfuzie. Insuficien ventricular stng clas m NYHA cu disfimcie
sistolic moderat de VS. Leziune unicoronarian subcritic. Hipertensiune arterial esenial. Dislipidemie.
Istoric: Pacienta se intemeaz la 15 zile de la un infarct miocardic anterior trombolizat cu reteplaz la 4 ore de la debutul durerii, fr criteriineinvazive
de reperfuzie, acuznd post-infarct dispnee la eforturi fizice mici i tuse seac n decubit. Durerea de la infarct a constituit primul episod anginos; Pacenta
asociaz factori de risc cardiovascular: hipertensiune arterial cu valori moderate, netratat, dislipidemie i antecedente familiale de infarct miocardic,
320
Jdic Iru/ai CARDiOLOGIE
Fig. S. Coronarograiie: vizualizarea arterei coronare stngi cu cvidenicrea unei stcnoze de 60% (sgeata) la nivelul arterei descendente anterioare n
segmentul mediu.
Fig. 6. Coronarografie: lraiectullung al artcrei descendente anterioare care ocolete apexul ventriculului stng i i continu traiectul pe faa diafragmatic
a acestuia.
Fig. 7. VentricuJografie cu imaginea ventriculului stng n diastoJ (a) i n sistol (b): aspect de anevrism antcro-apical ce ocup 60% din vcntrlculuJ stng,
contracii pstrate la baz.
321
Capilulili 13.4. 1l1jrctulmiocardic CII supradenivelare de segment ST
._--~--~
Tromboza venoas profund i trombembolismul pulmonar de 25% a reinfarctizrii i decesului la pacienii P05t-
sunt relativ rare dup un IMA, exceptnd pacienii care nu infarct.10oAspirina poate fi nlocuit cu anticoagulante orale
se mobilizeaz rapid din cauza insuficienei cardiace. Astfel la fNR-ul recomandat n funcie de patologia asociat (ex:
de pacieni pot beneficia de folosirea dozelor profilactice de fibrilaie atrial, tromb de ventricul stng, valve mecanice).2
heparin fracionat i de folosirea ciorapilor elastici. Atunci Combinaia de aspirin cu anticoagulare oral la un INR ntre
cnd survin astefel de complicaii pacienii trebuie anticoagulai 2 i 3 pare a fi rezonabil n tratamentul supravieuitorilor unui
oral timp de 3-6 luni. 2 STEMI care sunt la risc nalt tromboembolic. Tripla terapie
are un raport risc/beneficiu acceptabil atta timp ct coterapia
lschemia i angiua post-infarct. Angina sau ischemia cu c1opidogrel este pe termen scurt i riscul de sngerare este
recurent sau reinfarctizarea nfaza precoce post-infarct, urmnd sczut. 101102 In cazul pacientilor cu risc mai mare de sngerare se
unei trombolize cu succes sau unei angioplastii coronariene, este pot asocial anticoaglliantele orale cu c1opidogrel pe termen. 101
o indicaie absolut pentru o coronarografie n urgen i, dac e Stenturile farmacologic active ar trebui evitate la pacienii care
indicat, angioplastie sau revascularizare chirurgical. necesit anticoagulare oral 2 Monoterapia cu anticoagulante
orale poate fi folosit la pacienii care nu tolereaz aspirina
sau c1opidogrelllL Desi durata optim a tratamentului cu
RISCULUI TRATAMENTUL clopidogrel dup STEMI nu a fost determinat este acceptat
LA EX'n:RNARE administrarea acestuia suplimentar aspirinei timp de 3-12 luni,
medie la 9 luni indiferent de implantarea sau nu a unui stent. 2
Evaluarea riscului Pacienii care au primit un stent farmacologic activ pot necesita
nainte de externare este impOliant identificarea pacienilor o durat mai lung de tratament tienopiridinic.
cu risc de a dezvolta evenimente ulterioare (reinfarctizare sau Beta-blocantele. Reduc mortalitatea i re-infarctizarea cu
deces) i intervenia cu scopul de a preveni aceste evenimente. 20-25% la pacienii post-infarct miocardic, datele rezultate din
Trebuie inut cont de faptul c riscul evenimentelor scade cu toate studiile care s-au publicat pn n prezent sugernd faptul
timpul. c beta-blocantele trebuie folosite pe termen indefinit la toi
Dac nu a fost evaluat n faza acut a infarctului, dimens unea pacienii post-infarct care nu prezint contraindicaii. ll13
zonei de infarct i funcia VS n repaus trebuie evaluate lnhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei i blo-
ecocardiografic n primele 24-48 de ore. Dac exist ndoieli canii de receptor al angiotensinei-2, lECA au dovezi multiple
legate de prezena unei posibile ischemii inductibile n zona n ceea ce privete reducerea mortalitii i a incidenei
infarctat sau neinfarctat, un test de efort (pe biciclet sau covor accidentului vascular cerebral dup STEMI complicat cu dis-
rulant) sau evaluare imagistic de stres (folosind scintigrafie, funcie sistolic (FE <40%).104 Sunt indicai ferm la pacienii
ecocardiografie, RMN) este recomandat n urmtoarele 4- care au prezentat insuficien cardiac n faza acut, chiar
6 sptmni. Deoarece disfullcia VS dup STEMI poate fi dac simptomele/semnele nu mai persist, la cei care au o
secundar necrozei, siderrii miocardului viabil persistent n FE <40% sau un scor de cinetic parietal de > n absena
zona infarctat, hibernrii miocardului viabil, sau unei combinaii contraindicaiilor. 2 Toi pacienii post-infarct miocardic pot
ale celor trei, este necesar aprecierea cantitii de miocard care primi tratament cu lECA atta timp ct nu exista contraindicaii.
poate fi recuperat post IM. Siderarea simpl recupereaz n mod BRAau fost evaluai ca altemativ.la lECA n contextul STEMI,
obinuit n 2 sptmni dup leziunea ischemic acut, dac fr a-i dovedi superioritatea (studiul OPTIMAAL 92 , studiul
reperfuzia a fost realizat, dar, dac episoade ischemice persist, VALlAN'lI). Pot fi folosite ca alternativ la IECA la pacienii
siderarea re curent se poate transforma n hibemare i necesit care nu tolereaz lECA ~i au semne clinice de insuficien
revascularizare pentru recuperarea funciei. Aceste concepte au cardiac sau/i o FE < 40%.2
o mare importan. la pacientul cu disfuncie sistolic VS sever Blocada aldostermmlui. Eplercnona, un blocant selectiv al
secundar unui STEMT atunci cnd este evaluat necesitatea adosteronului, s-a dovedit eficient n triaJul EPHESUS loS care
revascularizrii n vederea ameliorrii funciei cardiace. Pot fi a inclus pacieni cu STEMI, insuficien cardiac i disful1cie
folosite mai multe tehnici diagnostice pentru detecta miocardul sistolic de ventricul stng, el avnd un beneficiu suplimentar
viabil. Avantajele relative sau dezavantajele testelor de stres la adugat la terapia standard, cu o reducere n plus a morbiditii
pacienii post-STEMI nu sunt bine stabilite, ele trebuie alese de i mortalitii. Aceste date susin folosirea eplerenonei la
clinician n funcie de disponibilitate i experiena local. pacienii post infarct miocardic, n condiiile existenei
Dac principala problem este riscul aritmic, studii electro- disfunciei ventriculare stngi (FE <40%) i a insuficienei
fiziologice suplimentare pot fi necesare naintea externrii. cardiace sau a diabetului zaharat, cu condiia ca creatinina s
Toi pacienii necesit un bilan al markerilor de risc metabolic fie < 2,5 mg/dlla brbai i sub 2 mg/dlla femei i K < 5 mEq/L
incluznd colesterolul total, LDL colesterolul, HDL colesterolul, Tratamentul se iniiaz cu doza de 25 mg care urmeaz s fie
trigliceridele i glicemie plasmatic, ct i funcia renal. crescut la inta din trialul EPHESUS care este de 50 mg/zi.
Monitorizarea de rutin a potasiului seric este obligatorie mai
Tratamentul medical la externare ales dac se utilizeaz concomitent i ali ageni cu efect de
Tratamentul antiagregant i anticoagulant. Utilizarea de cretere a concentraiei serice a acestuia. 2
apirina in doze ntre 75 i 325 mg zilnic a artat o reducere Statinele l-au demonstrat un beneficiu inechivoc n
322
Mic lralal de CARDIOLOGiE
reducerea evenimentelor ischemice i scderea mOlialitii la de literatur afirmnd c 8-10% din pacienii sechelari de infarct
pacienii cu boal cardiac ischemic i sunt indicate tuturor prezint n primul an dup externare un infarct recurent.'3
pacienilor cu STEML indiferent de nivelul colesterolului, Prevenia secundar trebuie s includ msuri dietetice,
iniiate ct mai repede, valorile int pentru colesterolul total controlul factorilor de risc, tratament medical, dispensarizare
fiind 175 mg/dl (opional 155 mg/dl) iar pentru LDL-Col cardiologic i consultan in ceea ce priveste aceste miisuri.
100mg/dl; opional 80 mgld1. 106 Dac trigliceridele au valori ncetarea fumatului este una dintre cele mai eficiente
200-499 mg/dl, se recomand scaderea valorilor non-HDL msuri de prevenie secundar. Pacienii trebuie instruii i
colcsterolla valori sub 100 mg/dl (vezi i Capitolul 8). (tabelul asistai n tentativa de renunare la fumat. Ei trebuie informai
20) asupra efectelorpro-trombotice ale fumatului, creterea riscului
Nitraii. Nu exist dovad c nitraii orali sau transdermici de evenimente coronariene la cei care continu s fumeze, i
amelioreaz prognosticul. Studiile au euat n a arta vreun a beneficiului renunrii la fumat. Poate fi folosit tratamentul
beneficiu la 4-6 sptmni dup evenimentul acut87 ,88. Nitraii substitutiv nicotinic, bupropiona, antidepresivele i patch-urile
sunt utili ns la pacienii care continu s prezinte angina cu nicotin.
pectoral. Dieta, suplimente dietetice i controlul ponderal.
Blocantele canalelor de calciu. Verapamilului i diltia- Este recomand alimentaie variat, cu ajustarea aportului
zemului pot preveni reinfarctizarea i decesul, existnd date din caloric pentru a evita greutatea excesiv, consumul crescut de
studii care susin aceast afirmaie, i pot fi folosite cnd beta- fructe i legume, cereale integrale, pete, carne alb, i produse
blocantele sunt contraindicate, n special n bolile pulmonare degresate, nlocuirea grsimilor saturate i trans cu grsimi
obstructive. 2 Trebuie folosite ns cu pruden la pacienii cu mononesaturate i polinesaturate din legume i surse marine,
disfuncie de VS. i reducerea grsimilor la <30% din aportul caloric total (din
Dieta, suplimentele dietetice i controlul ponderat Se
recomand reducerea grsimilor la <30% din aportul caloric Tabelul 20. Tratamcntulmcdical pe termen lung dup infarctulmlOcardic acu
total, dintre care <]/3 s fie saturatc. Se recomand sc.derea cu supradenivclarc de ST (conform
323
CUl'itolui 1 h?!L!r("fIf! miucardic cu .,,'upradull','clare Git! segment ST
1. Thygesen K, Alpert JS, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task aclivation of caspase-3 occurs early afler myocardial infarction. Moi Cell
Force for the Redefinition of Myocardial InfHrction, Universal definition Biochem 2006; 2g l :45.
ofmyocardial infarction. CircuJation. 2007 Nov 27;116(22):2634-530 13. Forresler JS, Wyatt HL, Da Luz PL, el al: Functional significancc of
2. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, el al. Management of acute myocardial regional ischemic conlraction abnormalities. Circulation 1976; 54:64.
infarction in patients presenting witb persistent ST- segment elcvation, Eur 14. White HD, Norris RM, Brown MA, el al: Left ventricular end-systolic
Heart.l, 2001i, 29, 29009-2945. volume as the major delem1inant of survival afler recovery ihJl11 myocardial
3. Antman EM. Brmmwald E. ST-Elevatiol1 Myocardial Tnfarction: Pathology, infarclion. Circulatiol1 1987; 76:44.
Pathophysiology, and Clinical Features. In Braunwald's Hearl Discase: A 15. Marino PN. Kass DA, Beckcr LC, el ar Inflllence of site of regional
Textbook ofCardiovasclilar Medicine, 8th ed. 2007; 1207-1230. isch~l11ia on J10nischemic thickening in anesthetized dogs. Am J Physiol.
4. Kloner RA: Can we trigger an acu le coronary syndrome? Heart 2006; 1989;25:HI417-HI425.
92:1009. 16. Bogaert .J, Bosmans H, Maes A, Suetens P, Marchal G, Rademakers FE.
5. Stone PH. Triggcring myocardial infarctiol1. N EnglJ Med 2004;351: 1716- Remote myocardial dysfunction afler acule anterior myocardial infarction:
17lgo impact oflelt ventricular shape on regional funclion: a magnetic rcsonance
6. Hansson GK lnflaml11atiol1, atherosclerosis, and coronary artery disease.N myocardial tagging sludy J Am Coli CardioI2000;35:1525-1534.
Engl J Med 2005;352:1685-1695. 17. Lombardi F, Sandrone G, Spinnlcr MT, el al: Hearl rate variabilily in
7. Libby P, Theroux P. Pathophysiology of coronary artery disease. Circulalion lhe early homs of an acute myocardial infarcliolJ. Am J Cardiol 1996;
2()05; III :3481-3488. 77: 1037.
8. Lee K W, Lip GY, Tayebjce M, Foster W, BlaJln AD. Circulating endothelial 18. Killip 1II T, Kimball JT: Trealmenl of myocardial infarction in a coronary
cells, VOl1 Willebrand factOl', interlcukin-6, and prognosis in patenls with care unit. A two year experience with 250 palientso Am J Cardiol 1967;
acute eoron ary syndrol11cs. Blood 2005; I 05:526-5320 20:457.
9. Carp C, Manolescu N, Ginghina C Changes of hUl11an platelets studies 19. Forresler JS, Diamond GA. Swan HJ. Corrclative c1assification of c1inical
by scanning eleclron microscopy in acute l11yocardial infarction, Rom J and hemodynamic funclion alter acute myocardial infarction. Am J Cardiol
Internal Mcd, 19R2; 20(4):259-265. 1977;39:137-145.
10. Davies M1. Tbe pathophysio logy of acute coranary syndromes. Heart 200 Thc GUSTO lnvestigalOrs. An international randomized trial comparing
2000; 83:36]-366. faur throl11boly1.ic strategies for acute myocardial infarcliono N Engl J Med
II. Keeley Ee, Boura JA, Grines CL Comparison of primary and facilitated 1993; 329: 673~82.
perculaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial 21. Engelcn DJ, Gorgels AP, Cherln Ee, De \1uinck ED, Ophuis AJO,
infarction: quantilative review ofrandomiscd trials. Lancet 2()06; 367:579- Dassen WR, Vainer J. van Ommen VG, Wellens HJ. Vaille of the
588. electrocardiogram in localizing the occlusiol1 site in the left anterior
12. Schwarz K, Simoflis G, Yu X, el al: Apoptosis ar a disl3nce: Reml)l~ descendjng coronary artery in acute anterior 111yocardial infarctJon J .l\n1
.--------~-----------------------~----------------------------~
324
Mic lralol de CARDIOLOGIE
ColI Cardiol. 1999:34:389 -395. for risk assessmcnt at prescntalion: an intravenOlls nPA li)!" treatmenl of
22. Kligfield P, Gcttes LS. Baile) JJ. eloi. Recommcndations for the infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation 2000; 102:2031-
slandardi/alion and intcrpretation of the eJectrocardiogram. Pan l: the 2037.
electrocardiogram and its lechnology. A scientific statemcllt from lhe 39. Gislasol1 GH, Jacobsen S, Rasmussen JN, el ai. Risk of de ath or reinfarction
American Heart Assoeiation Electrocardiography and AIThy1hmias associated with the llSC of selective cyclooxygenase-2 inhibitor, and
Commitlee, Couneil on Clinical Cardiology: lhe American College of nonseleclive nosteroidal antiinft ammatorv drugs aH er acute myocardial
Cardiolog) Foundation; and the Heart Rhylh111 Society. Circulation. infarction. Circulation 2006; 113:2906-2913.
2007:115:1306 --1324;.1 Am Col! Cardiol. 2007:49:1109 -1127; Hearl 40. Antman EM, Bennett JS, Daugherty A Furberg C, Robe!1s H, Taubel1
RJlythm.2007;4:394-412. KA. l.'se of llonstcroidal antiinflammalOry drugs: an update for clinicians.
23. Agamal lE, Khaw K, Aurignac f, LoCurlo A. lmportance of posterior A sciemific slalemcnt jJ-Ol11 t!le American Hcart Associatiol1. Circulation
chest leads in patients \,ith snspecled m)ocardial infarction, but non- 2007; 115:326-332.
diagnostic 12-lead eleetrocardiogram. Am J Cardiol. 1999;83:323-326. 41. Sabatine MS, Cannon CI', Gibson CM. et al, for the CLARITY-TIMl 28
24. Delcanu D. Angioplastia coronarian percutan in infarctul miocardic acut imestigators. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy
si angin instabil postinfarct. Tez de doctorat. Universitatea de I\kdicin for myocardial inarction witll ST-segmcnt elevation. N Engl J Med.
i Farmacie "Carol Davila", Bucureti, 2006. 2005:352: 1179-1189.
25. Topol EJ, Van De Werf FJ. Acute Myocardial Infarction: EarIy Diagnosis 42. Montalescot G, Wiviolt SD, Braun\Vald E, MUlVhy SA, Gibson CM,
and Management. In Topol EJ, Textbook of Cardiovascular Medicine, 3rd McCabe CH, Antman E1\1; TRITON-TIMI 38 investigators. Prasugrel
Edition. 2007 Lippincott Williams & Wilkins, 281-302. eompared with clopidogrel in patients undcrgoing percutancous
26. Manes C, PfefTer MA, Rutherford 1D, et al: Value ofthe clectrocardiogram coronary inlerventlon f()! ST-elcvation myocardial infarction (TRlTON-
in predicting left ventricular enlargemcnt and dysfunction after myocardial TIM! 38): double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2009 feb
infarction. Am J Med 2003; 114:99. 28;373(9665):723-31.
27. Wong CK, Gao W, Stewart RA, Benatar J, Frcnch JK, Aylward PE, While 43. Cannon CI', Harrington RA, James S, Ardissino D, Becker Re, el al.
HD; HERO-2 lnvesligators. a VR ST elevation: an important but ncglccted PLArelet inhibitiol1 and patient Outcomes lnvcstigators. Comparison of
sign in ST elevation acule myocardial infarction. Eur Heart J. 2010 ticagrelor with clopidogrel in patients \Vith a planncd in,asive strategy for
Aug;31 (15): 1845-53. acute coronary syndromes (PLATO): a ranclomised douhle-blind study.
28. Roger VL Killian JM, Weston SA, et al: Redefinition of ml'ocardial Lance!. 2010 .fan 23;375(9711 ):283-93. Epub 2010 Jan 13.
infarction: Prospectivc eva!ualion in the community. Circulalion 2006; 44. Thc Task Force on Myocardial Revascularizatiol1 of the European Socicty
1 J 4:790 of Cardiology (ESC) and lbe European Assoeiation for Cardio-Thoracic
29. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, el al. ACC/AHA guidelines for the Surgery (E1\CTS), European HeaJ1 Journal, doi: 10.1 093/eurheartj/chq277,
management of patients \Vith ST-clevation myocardial infarction; A report 14,2010
ofthe American Collcge ofCardiology/American Heart Association Task 45. De Luca G, Suryapranata H, Stone GW, Antoniucci D, Tcheng JE, Neumann
Force on Practice Guidelines (Committee to Rcvise thc 1999 Guidelines 1".1, Van deWerfT, Antman EM, Topol EJ. Abciximab as adjunctive thcrapy
tor the Management of patients with aeute ml'ocardial in[arctioJ1). J Am to rcpcrfusion in acute Sl:segment elevation myocardial iniaretion: a
Coll Cardiol. 2004 Aug 4;44(3):EI-E211. mcta-analysis ofrandomized trials. JAMA 2005;293: 1759-1765.
30. Apple FS, Quisl HE, Doyle 1'.1, el al: Plasma 99th percentile reference limits 46. tell Berg .1M, van 't Hof AW, Dil! T, Hceslcrmans T, van Wcrkum JW,
for cardiac troponin and creati ne kinase MB mass for use with European Mosterd A, van Houwclingen G, Koopmans Pc, Stella PR, Boersma 10,
Society of Cardiology/ American Collcgc of Cardiology conscl1SUs Hamm C; On-TTME 2 Study Group. Effcct of carll', pre-hospital initiation
recommcndations. Clin Chem 2003; 49: 1331. of high holus dose lirofiban in patients with ST-segment elevation
31. Ginghin C, Marinescu M, Dragomir D. ndreptar de diagnostic ltralament myocardial infarction Oll short- and long-term clinica} oulcomc. J Am ColI
n intiI retu I miocardic acul. Editura lnfoMedica, 2002. Cardiol. 2010 Jun 1;55(22):2446-55.
32. Sano T, TanakaA, Namba M, et al: C-reaclive proteinand lesion m01vhology 47. de Bono D, Simoo1\s ML, Tijssen .1, Arnold AE, Betriu A, Burgcrsdijk
in patients with acute myocardial infarctiol1. Circulatioll 2003; 108:282. c.. Lo'pez Bescos L, Mueller E, Pfisterer M, Van de Werf F. EJTect of
33. Sabatinc MS, Morrow DA, Giugliano RP, et al: Association ofhemoglobin carly inlravcnous hcparill on coronary pa1cncy, infarct sizc, and blceding
levels with clinical outcomes in acute coronary sl'ndromcs. Circulation complications aner aJtcplasc thromhoJysis: results of a randomiLcd double
2005; \ 11 :2042. blind European Cooperative Study GrollP tria!. Br Heart.T 1992:.67:122-
34. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GI', el al: ACC/AHA/ASE 2003 128.
guideline update for the clinical applicatioll of ecbocardiography: A report 48. Grangcr CB, Hirsch .1, CaliffRM, Col.l, Whitc HD, BctriuA, WoodJiefLH,
of the American College of Cardiology/American Hearl Association Task Lee KL, Bovill lOG, Simcs RJ, Topol EJ. Activated parlial thromboplastin
forcc on Practice GlIidelines (ACC/AHA/ASE Committce to Updale time and oulc0l1lC aHer thrombolytic tberapy for acute ml'ocardial
the 1997 Guidelines for the Clinical Applicatioll of Echocardiography). infarction: results from the GUSTO-I tria!. Circulation 1996;93:g70--R78.
American College of Cardiologl' web site, 2006. (www.acc.org/clinical/ 49. The Assessment of thc Safety and Efficacy of a New Thrombolytic
guidelincs/echolindcx.pdn. Accessed 6/26/06. Regimen(ASSENT)-3 Jnvestigators. Efficacy and safely of tcnecteplase
35. Kwong RY, ChanAK, Brown KA, et al: Impact ofunrecognizcd myocardial in combination with enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin:
scar detected bl' cardiac magnetic resonance imaging on event-free survival the ASSENT-3 randomised trial in acute myocardial inJarction. Lancet
in palients presenting wilh signs Of sl'mptoms of coronary artery disease. 2001 ;358:605-613.
Circulation 2006; 113:2733. 50. While HD, Braunwald 10, MmVhy SA, .iacob AJ, GOlcheva N, Polonctskl'
36. Tatu-Chitoiu G. Ghid de diagnostic si tratament in faza prespital al L Antman EM. Enoxaparin vs. unfractiol1ated heparin with fibrinolysis lor
infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST, Ed. Cmtea ST-clcvation myocardial infarclion in elderly and younger paticnts: results
Veche, lSBN 978-973- l 983-14-1, 65-73 fi-om ExTRACT-TlM125. Eur HeartJ 2007;28:1066-1071.
37. Lee KL, Woodlief LH, Topol EJ, Weaver WD, Betriu A.. Col J, Simoons 51. Morrow DA, Antman EM, Fox KA, White HD, (iiugliano R, Murphy
M, Aylward P, Van de Werf f, CalitT RM. Predictors of 30-day mortality SA, McCabc CH., Braul1wald E; on behal!" of the ExTRi\CT-T1Ml 25
in the era of reperfusion for acute myocardial infarctiol1. Resulls from an Investigators.One-year outcomes after a strategy using enoxaparin vs.
international trial of 41 ,021 paticnls. G U STO-l lnvestigators. Circulation llnfractionated heparin in palients undergoing fibrinolysis for ST-segment
1995:91: 1659-1668. clc\ation myocardial infarction: I-year results of the ExTRACT-TIMl 25
38. Morrow DA, Ant111an EM, Charlesworth A, Caims R, Murphy SA, de Tria!. Eur Heart J. 2010 Sep;31(17):2097-2102. Epub2010Apr 17.
Lemos JA, Giugliano RP. McCabe CH, Braunwald E. TI'\lI risk score for 52. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, el ai. EtTects of fondaparinux
ST-elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score on 1110rtality and reinfarction in patienls witb acute ST-segment
325
Capitolul 13.4. lnfarclul miocardic cu supradenivelare de segment ST
elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized tria!. JAMA REACT Investigators. Longer-term follow-up of patients recruited to the
2006;295:1519-1530. REACT (Rescue Angioplasty Versus Conservative Treatment or Repeat
53. Mehran R, Lansky AJ, Witzenbichler B, et al. Bivalirudin in patients Thrombolysis) tria!. J Am Coll Cardio!. 2009 Jul 7;54(2):118-26.
undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction 68. Sorajja P, Gersh BJ, Costantini C, el al. Combined prognostic utility of
(HORIZONS-AMI): I-year results of a randomised controlled tria!. ST-segment recovery and myocardial blush after primary percutaneous
Lancet. 2009 Oct 3;374(9696):1149-59. Epub 2009 Aug 28. coronary intervention in acute myocardial infarction. Eur Heart J
54. Kleinschmidt K, Brady WJ. Acute coronary syndromes: an evidencebased 2005;26:667--674.
review and outcome-optimizing guidelines for patients with and without 69. Dangas G, Stone GW, Weinberg MD, el al. Contemporary outcomes of
procedural coronary intervention (PCI). Part III: fibrinolytic therapy, rescue percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction:
procedural coronary intervention, multi-modal approaches, and medical comparison with primary angioplasty and the role of distal protection
prophylaxis with low molecular weight heparins. In: Hospital Medicine devices (EMERALD trial). Am Heart J. 2008 Jun;155(6):1090-6. Epub
Consensus Reports. Atlanta, GA: American Health Consultants, 2001. 2008 Jan 30.
55. Menon V, Pearte CA, Buller CE, et al. Lack ofbenefit from percutaneous 70. Sheehan FH, Braunwald E, Canner P, el al. The effect of intravenous
intervention of persistently occluded infarct arteries after the acute phase of thrombolytic therapy on left ventricular function: a report on tissue-
myocardial infarction is time independent: insights from Occluded Artery type plasminogen activator and streptokinase from the Thrombolysis in
Tria!. Eur Heart J. 2009 Jan;30(2):183-91 Myocardial Infarction (TIMI Phase 1) tria!. Circulation 1987;75 :817-829.
56. Keeley EC, Boura .TA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous 71. van 't HofAW, LiemA, Suryapranata H, Hoomtje JC, de BoerMJ, Zijlstra
thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review F. Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated
of 23 randomised trials. Lancet 2003;361: 13-20. with primary angioplasty for acute myocardial infarction: myocardial
57. Kalla K, Christ G, Kamik R, et al. Implementation of guidelines improves blush grade. Zwolle Myocardial Infarction Study Group. Circulation
the standard of care: the Viennese registry on reperfusion strategies in 1998;97:2302-2306.
ST-elevation myocardial infarction (Vienna STEMI registry). Circulation 72.Cristina Maria Iancu, P. Platon, O. Chioncel, A. Bazyani, Irina BIceanu,
2006; 113:2398-2405. Carmen Ginghin, Angioplastie primar cu tromboaspiraie n infarctul
58. Smith SC Jr, Feldman TE, Hirshfeld JW Jr, el al. ACC/AHA/ SCAI 2005 miocardic acut prin ocluzie de grefon venos n: Carmen Ginghin (sub red).
guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of Imagistic la bolnavii cardiaci: din pagina crii la ecranul computerului.
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Bucureti, Ed. Medical, 2010.
Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee 73. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Indications for
to Update2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative
Circulation 2006; 113:eI66--e286. overview of early mortality and major morbidity results from ali randomised
59. Grines CL, Cox DA, Stone GW, el al. Coronary angioplasty with or trials of more than 1000 patients. Lancet 1994;343 :311-322.
without stent implantation for acute myocardial infarction. Stent Primary 74. White H. Thrombolytic therapy in the elderly. Lancet 2000;356:2028-
Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. N Engl J Med 2030.
1999;341 :1949-1956. 75. Tatu-Chitoiu G. Ghid de diagnostic si tratament in faza prespital al
66. Stettler C, Wandel S, Allemann S, el al. Outcomes associated with drug- infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST, Ed. Curtea
eluting and bare-metal stents: a collaborative network meta-analysis. Veche, ISBN 978-973-1983-14-1, 65-73
Lancet 2007;370:937-948. 76. Bonnefoy E, Steg PG, Boutitie F, Dubien PY, Lapostolle F, Roncalli J,
61. Kirtane AJ, Gupta A, Iyengar S, el al. Safety and efficacy of drug-eluting Dissait F, Vanzetto G, Leizorowicz A, Kirkorian G, Mercier C, McFadden
and bare metal stents: comprehensive meta-analysis of randomized trials EP, Touboul P. Comparison of primary angioplasty and pre-hospital
and observational studies. Circulation 2009;119:3198-3206. fibrinolysis in acute myocardial infarction (CAPTIM) trial: a 5-year
62. Kastrati A, Dibra A, Spaulding C, Laarman GJ, Menichelli M, Valgimigli follow-up. Eur Heart J 2009;30: 1598-1606.
M, Di Lorenzo E, Kaiser C, Tierala 1, Mehilli J, Seyfarth M, Varenne O, 77. The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries
Dirksen MT Percoco G, Varricchio A, Pittl U, Syvanne M, Suttorp MJ, (GUSTO III) Investigators. A comparsion of reteplase with alteplase for
Violini R, Schomig A. Meta-analysis of randomized trials on drug-eluting acute myocardial infarction. N EnglJ Med 1997 ;33 7: 1118-1123.
stents vs. bare-metal stents in patients with acute myocardial infarction. 78. Van de Werf F, Adgey J, Ardissino D, el al. Single-bolus tenecteplase
Eur Heart J 2007;28:2706-2713 compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the
63. Atary JZ, van der Hoeven BL, Liem SS, el al. Three-year outcome of ASSENT-2 double-blind randomised tria!. Lancet 1999;354:716-722.
sirolimus-eluting versus bare-metal stents for the treatment of ST-segment 79. Gore JM, Granger CB, Simoons ML, el al. Stroke after thrombolysis.
elevation myocardial infarction (from the MISSION! Intervention Study). Mortality and functional outcomes in the GUSTO-I tria!. Global Use of
Am J Cardio!. 2010 Jull;106(1):4-12. Strategies to Open Occluded Coronary Arteries. Circulation 1995;92:
64. Ellis SG, Tendera M, de Belder MA, van Boven AJ, Widimsky P, Janssens 2811-2818.
L, Andersen HR, Betriu A, Savonitto S, Adamus J, Peruga JZ, Kosmider 80. Di Mario C, Dudek D, Piscione F, el al. Immediate angioplasty versus
M, Katz O, Neunteufl T, Jorgova J, Dorobantu M, Grinfeld L, Armstrong standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the
P, Brodie BR, Herrmann HC, Montalescot G, Neumann FJ, Eff ron MB, CombinedAbciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction
Bamathan ES, Topol EJ; FINESSE Investigators. Facilitated PCI in patients (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentre tria!.
with ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2008;358:2205- Lancet 2008;371 :559-568.
2217. 81. Weiss ES, Chang DD, Joyce DL, Nwakanma LU, Yuh DD. Optimal timing
65. Van't Hof AW, Ten Berg J, Heestermans T, el al. Ongoing Tirofiban In of coronary artery bypass after acute myocardial infarction: a review of
Myocardial infarction Evaluation (On-TIME) 2 study group. Prehospital Califomia discharge data. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135:503-511.
initiation of tirofi ban in patients with ST-elevation myocardial infarction 82. Chen ZM, Pan HC, Chen YP, Peto R, Collins R, Jiang LX, Xie JX, Liu
undergoing primary angioplasty (On-TIME 2): a multicentre, double-blind, LS: Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute
randomised controlled tria!. Lancet 2008;372:537-546. myocardial infarction: randomised placebo-controlled tria!. Lancet 2005;
66. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with 366: 1622-1632.
Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. 83. The Acute Infarction Ramipril Efficacy-AlRE-Study Investigators
Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention : Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute
in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction myocardial infarction with clinical evidence ofheart failure. Lancet 1993;
(ASSENT-4 PCI): randomised tria!. Lancet 2006;367:569-578. 342:821-828.
67. Carver A, Rafelt S, Gershlick AH, Fairbrother KL, Hughes S, Wilcox R; 84. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, et al. Effect of captopril on mortality
326
Mic tralal de CARDIOLOGIE
and morbidity in patients with lefi ventricular dysfunction afier myocardial defibrillators in primary and secondary prevention: a systematic review of
infarction. Results of the survival and ventricular enlargement tria!. The randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2003;138:445-452.
SAVE Investigators. N Engl J Med 1992;327:669--677. 98. Meine TJ, Al-Khatib SM, Alexander JH, el al. Incidence, predictors,
85. Ambrosioni E, Borghi C, Magnani B: The effect of the angiotensin- and outcomes of high-degree atrioventricular block complicating acute
converting-enzyme inhibitor zofenopril on mortality and morbidity afier myocardial infarction treated with thrombolytic therapy. Am Heart J
anterior myocardial infarction. The Survival of Myocardial Infarction 2005; 149:670--674.
Long-Term Evaluation (SMILE) Study Investigators. N Engl J Med 1995; 99. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, DaubertJC, Drexler H, Ector H,
332:80-85. Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M.
86. Kober L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE, Bagger H, Eliasen P, Lyngborg Guidelines for cardiac pac ing and cardiac resynchronization therapy: the
K, Videbaek J, Cole DS, Auclert L, Pauly NC: A clinical trial of the task force for cardiac pac ing and cardiac resynchronization therapy of
angiotensin-converting-enzyme inhibitor trandolapril in patients with lefi the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the
ventricular dysfunction afier myocardiaJ infarction. Trandolapril Cardiac European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2007;28:2256-2295.
Evaluation (TRACE) Study Group. N Engl J Med 1995; 333:1670-1676. 100.Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of
87. ISIS-4 Collaborative Group: ISIS-4: a randomised factorial trial assessing randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial
eariy oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86.
in 58,050 patients with suspected acute myocardial infarction. Lancet 10 I.Karjalainen PP, Porela P, Ylitalo A, el al. Safety and efficacy of combined
1995; 345:669-685. antiplatelet-warfarin therapy after coronary stenting. Eur Heart J 2007;28:
88. Gruppo Italiano per 10 Studio della Sopravvivenza nell'infarto Miocardico: 726-732.
GISSI-3: effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly 102.Rubboli A, Milandri M, Castelvetri C, Cosmi B. Meta-analysis of trials
and together on 6-week mortality and ventricular function afier acute comparing oral anticoagulation and aspirin versus dual antiplatelet therapy
myocardial infarction. Lancet 1994; 343: 1115-1122. afier coronary stenting. Clues for the management of patients with an
89. Swedberg K, Held P, Kjekshus J, Rasmussen K, Ryden L, Wedel H: Effects indication for Jong-term anticoagulation undergoing coronary stenting.
of the early administration of enalapril on mortality in patients with acute Cardiology 2005;104:101-106.
myocardial infarction. Results of the Cooperative New Scandinavian 103.Freemantle N, Cleland J, Young P, Mason J, Harrison J. Beta blockade
Enalapril Survival Study II (CONSENSUS Il). N Engl J Med 1992; afier myocardial infarction: systematic review and meta regression
327:678-684. analysis. BMJ 1999;318: 1730-1737.
90. Chinese Cardiac Study Collaborative Group. Oral captopril versus placebo 104.AI-Mallah MH,Tleyjeh IM, Abdel-Latif AA, Weaver WD. Angiotensin-
among 13,634 patients with suspected myocardial infarction: interim report converting enzyme inhibitors in coronary artery disease and preserved lefi
from the Chinese Cardiac study (CCS-l). Lancet 1995;345:686--687. ventricular systolic function: a systematic review and meta-analysis of
91. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, el al. Valsartan, captopril, or randomized controlled trials. J Am Coll Cardiol2006; 47:1576-1583
both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular 105.Pitt B, Remme W, Zannad F, el al. Eplerenone, a selective aldosterone
dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349:1893-1906. blocker, in patients with lefi ventricular dysfunction afier myocardial
92. Dickstein K, Kjekshus J. Effects of losartan and captopril on mortality infarction. N Engl J Med 2003;348:1309-1321.
and morbidity in high-risk patients afier acute myocardial infarction: the 106.Graham 1, Atar D, Borch-Johnsen K, el al. European guidelines on
OPTIMAAL randomised tria!. Optimal Trial in Myocardial Infarction with cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary.
Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet 2002;360:752-760. Eur Heart J 2007; 28:2375-2414.
93. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, el al. ESC Guidelines for the 107.GISSI Prevenzione Investigators. Dietary supplementation with n-3
diagnosis and treatment of acute and chronic Heart failure 2008. Eur Heart polyunsaturated fatty acids and vitamin E afier myocardial infarction:
J 2008;29: 2388-2442. results from the GISSIPrevenzione tria!. Gruppo Italiano per 10 Studio
94. Rathore SS, Berger AK, Weinfurt KP, el al. Acute myocardial infarction della Sopravivvenza nell'lnfarcto miocardico. Lancet 1999; 354:447-455.
complicated by atrial fibrillation in the elderly: prevalence and outcomes. 108.Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, el al. Exercise-based rehabilitation for
Circulation 2000;101:969-974. patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis
95. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, el al. Amiodarone or an implantable of randomized controlled trials. Am J Med 2004; 116:682--692.
cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 109.Bianca Moise, Carmen Beladan, A. Mereu, C. Clin, Florina Voinea,
2005;352:225-237. Andreea Clin, Carmen Ginghin, Repermeabilizarea arterei responsabile
96. Lee DS, Green LD, Liu PP, el al. Effectiveness of implantable defibrillators de infarct: ct de devreme este prea trziu? n: Imagistic la bolnavii
for preventing arrhythmic events and death: a meta-analysis. J Am Coll cardiaci: din pagina crii la ecranul computerului. Sub red.: Carmen
Cardio12003;41:1573-1582. Ginghin. Bucureti, Ed. Medical, 2010.
327
Copitolul ! 3.4. !;?f{IJ'ClU! miocardic ClI .\'uprauenh'elare de segment S'
328
CAPITOLUL
UATE GENERALE
C ARDJ OM 1OPATlA H
CARDIOMIOPATlA
CA RDIOMIO PATl A
CAIU)IOMIOPATU NECLASIFlCATE
329
Capitolul 14. Bolile miocardului
330
CAPITOLUL
criteriilor Dallas J 24, respectiv prezena celulelor de inflamaie primare mixte (predominant non-genetice). Ghidul comenteaz
simultan cu necroza miocitar pe aceeai seciune microscopic posibilitatea evoluiei de la miocardit la cardiomiopatie dila-
la examinarea biopsiei miocardice. Se face distincia ntre tativ trecnd n revist. argumentele: dovezile bazate pe modele
miocardita activ (cu inflamaie i miocitoliz) i miocardita la animale, existena infiltratelor infiamatorii i persistena ARN
limit, "borderline" (cu inflamaie, dar fr miocitoliz) i se viral n biopsiile cazurilor cu cardiomiopatie dilatativ, istoria
comenteaz separat rezultatele de urmrit la biopsia iniial i natural a pacienilor cu condiii specifice ca boala Chagas;
la cele ulterioare (persistena miocarditei, vindecare, fibroz). n plus suprapunerile dintre listele de ageni responsabili de
Criteriile Dallas clasice au fost criticate ca fiind prea restrictive miocardit i de cardiomiopatie diJatativ- subliniaz relaia
i greu reproductibile. S-a propus o definiie mai larg care potenial dintre cele dou entiti.
s. includ i demonstrarea prezenei genomului viral i/sau Toate aceste date respectiv dependena caracterizrii
existena markeri lor moleculari ai activrii imunitare, dar nu miocarditei de aspectul histologic (criteriile Dallas), problemele
exist un consens privind acceptarea acestor criterii adiionale. legate de ncadrarea bolii (care este c1asificat diferit n dou
lnfiamaia este o reacie nespecific prezent n multe tipuri de Ghiduri riguroase, fundamentale, actuale), oglindesc dificultile
afectare a cordului incluznd interesarea ischemic, mecanic, de definire a acestei entiti.
genetic. n accepiunea actual, termenul de miocardit se refer
la illftamaia miocardului avnd cel mai adesea cauz infecioas,
uneori neinfecioas, dar excluznd etiologia ischemic. EPlDEMIOLOGIE
Conform clasificrii Societii Europene de Cardiologie!
- clasificare structurat pe principiul relevanei pentru practica Incidena i prevalena real a miocarditei n populatie nu
clinic zilnic - miocardita infecioas/toxic/imun figureaz sunt cunoscute.
ntre cardiomiopatii (respectnd definiia "este o boal a Diagnosticul de miocardit este mai frecvent un diagnostic
miocardului n care muchiul cardiac este structural ifimcional de excludere dect unul specific, Biopsiile endomiocardice sunt
anormal n absena bolii arteriale coronariene, a hij)ertensiunii efectuate rar din cauza posibilului risc i a lipsei unui standard
arteriale, a valvulopatiei, a bolii congenitale cardiace"), cafarm histologic general acceptat i sensibil; datele seroepidemio-
non:familiaI, ncadrat n fenotipul cardiomiopatiei dilatative. logice sunt greu de interpretat din cauza efectelor heterotopice
Ghidul noteaz i prezena ca entitate distinct a cardiomiopatiei ale enterovimsurilor care pot determina rspunsuri imune
dilatative inflamatorii, definit prin prezena inflamaiei cronice ncruciate cu alte tulpini. Oricum incidena miocarditelor pare
asociate cu dilataia ventriculului stng i reducerea fraciei a fi n cretere, odat cu progresia noilor tehnici moleculare de
de ejecie; se comenteaz existena la o pal1e a pacienilor cu diagnostic.
cardiomiopatie dilatativa inflamatorie a persistenei proteinelor Dificultile de depistare a miocarditei pot proveni i din
virale n miocard. existena cazurilor asimptomatice 4 sau a celor care debuteaz
331
CopilOlul 14.1. !ldiocurdilu
cu moarte subit 1 ]. plus, studii cu urmrire pe termen lung Unii ageni infecioi produc boli specifice: protozoarul
a miocarditelor la copii 4 14 au artat c efectul miocarditelor Trypanos/1la cruzi este responsabil de miocardita din boala
devine aparent la 6-12 ani dup diagnostic cnd pacienii Chagas n ariile endemice; spirocheta Borre/ia burgdorferi este
mor sau necesit transplant cardiac pentru cardiomiopatie implicat n cardita din boala Lyme.
di latati v. Cauzele uon-infecioase pot fi reprezentate de:
Se stipuleaz c demonstrarea prezenei gen omului viral - reacii de hipersensibilitate la medicamente (antibiotice
n esutul cardiac al bolnavilor cu cardiomiopatie diJatativ -- peniciline, cefalosporine, sulfamide, anticol1vulsivante,
(comparativ cu absena acestuia la pacienii cu cardiomiopatie antidepresive triciclice), vacclI1uri, infecii parazitare,
valvular i ischemic) susine ideea c miocardita viral are o transplant cardiac, n cadrul bolilor cu hipereozinofilie (fibroza
contribuie important la gradul de mbolnvire a populaiei 4 . s . endomiocardic Loffler) se produce aa numita "miocardit
Incidena miocarditei a fost estimat ca fiind de R-IO la hipereozinofi lic";
100.000 de indiyizi'. Prevalellfa anual ar fi de 131 la un -- efecte cardiotoxice ale unor medicamente ca: amfetamine,
million de indiviz{'. Ea apare mai mare (1-5 la 100) la studiul catecolamine, chimioterapice (de pild antracicline, fluoroura-
examinri lor anatomopatologice consecutive neselectate i ciI), interferon u" droguri (cocai11), alcool;
nc mai mare (8,6 %) la cercetarea necropsiilor efectuate la -lezri "fizice" secundare iradierii, hipotermiei;
tineri cu moarte subit', 2'. -- alte boli ca de exemplu: boli de colagen, boli sistemice
Sunt afectai mai frecvent indivizii tineri. vrsta medie eritematos, sarcoidoz, boala celiac, vasculite) n care
fiind de 42 ani. Exist o uoar preponderen a bolii la sexul miocardita apare n cadrul bolii de baz sau asociat.
masculin.
PATOGENIE
ETIOLOGIE
Datele privind patogenia posibil a miocarditelor provin din
n mai mult de jumtate din cazurile de miocardit nu se cercetri pe modele animale sau pe sisteme celulare izolate.
deceleaz un factor etiologie precis]' 4. s. Ele privesc dominant fiziopatologia miocarditei virale.
Miocarditele pot aprea n context infecios sau non-infecios Majoritatea autorilor 7., descriu trei etape n producerea i
(tabelul 1). evoluia unei miocardite:
Cauzele infecioase includ n primul rnd virusurile - dintre Faza iniial (primele 4 zile post-inoculare) n care sunt
care enterovirusurile (n special Coxsackie B i Echovirusurile) prezente efectele directe ale virusului. Acesta intr n miociteJe
au reputaia unui cardiotropism particular. Dominana tradiional cardiace i macrofage i exercit efecte citotoxice directe;
a virusuri lor Coxsackie a fost nlocuit actual de un spectru histologic se evideniaz necroz miocitar (de regul fr
larg de etiologii virale incluznd adenovirusuri, parvovirusuri, inflamaie nsoitoare). Virusurile pot produce o supra-expresie
citomegalovirusuri. n intecia cu virusul inumodeficienei umane a proteinelor mitocondriale pro-apoptotice 3R Virulena viru-
(HIV) proporia afectrii miocardice depete 50% din cazuri 4 suri lor depinde de receptorii/coreceptorii specifici de pe
Se pare c exist profiluri virale distincte n diferite regiuni ale celulele cardiace, de variaiile n genomul vital al virusului i de
lumiP. unele elemente de mediu (cum ar fi de pild lipsa seleniului i
lnfecia cu bacterii conduce mai rar la miocardit; este de notat expunerea la mercur). Variabilitatea acestor factori determinani
c unii autori s discut aici i cardita din reumatismul articular genetici i de mediu ai virulenei ar putea explica rspunsul
acut. diferit al cord ului la inocularea cu virusuri cardiotrope.
Chlamydiu pneumoniae. Corynehacteriu/1/ diphrheriae. Neisseria meningitis, Salmonclla typhi, Vibrio cholaae.
Bacterii
Infecioase MFCoplasma pneul11oniae, A1ycobactcriuI11 spp. StretococclfS sjJP
332
Afic lralal de C4RDiOLOGIE
A dOlla faz acoper zilele 4-14 - perioad n care se exprim de tip interferon de a modula proliferarea viral i rspunsul
rLhpunsul imunitar la prezena virusului. Se constat infiltrate inflamator poate influena i progresia fibrozei!2.
celulare inftamatorii i necroz miocardic la nivelul cordului n esen, patogenia mocarditei ilustreaz paradigma clasic
- n condiiile unei creteri a produciei de citokine. Exist a lezrii cardiace urmat de rspuns imunologie inadecvat.
o scdere a funciei reglatoare a limfocitelor T cu creterea supradimensionat, exprimat prin inflamaie cardiac urmat de
citokinelor Tin i T H2' Aceast taz are i ea dou etape: distrucie celular i remodelare e.5B
iniial - cea a stimulrii rspunsului imun natural, nnscut
i apoi - cea a imunitii crigale. Rspunsul imun precoce
apr gazda i ncearc eliminarea virusuJui; acioneaz acum: TABLOU CLINIC
celulele "natural killer" care inhib replicarea viral; oxidul
nitrie, interferonul gama. Clearance-ul viral se nsoete de
SIMPTOME
miocitoliza celulelor infectate.
Rspunsul imun iniial (nnscut) poate determina un rspuns
ulterior ctigat al limfocitelor T i B; eliminarea virusului se Pacientul cu miocardit poate fi total asimptomatic sau se
poate face i prin anticorpii antivirali derivai din limfocitele poate prezenta cu simptome nespecifice. Un prodrom care
sugereaz o infeCie viral (febr, transpiraie, guturai, mialgii,
T i B. Evoluia poate fi favorabil (cu eliminarea vimsului i
revenirea la o condiie cardiac cvasinormal) sau nefavorabil simptome digestive minore) exist frecvent (20-80% cazuri) n
(cu persistena vimsului). antecedentele bolnavului (cu ]-2 sptmni nainte de debut).
A treia faz (care ncepe n ziua a 14-a i poate deveni Bolnavul se poate prezenta pentru fatigabilitatc, dispnee,
cronic) are ca substrat declanarea unei reacii aufoimune.
palpitatii, dureri toracice.
Se produce tranziia de la rspunsul declanat de infecie la Durerile toracice pot mima infarctul miocardic acut dificil
cel cronic autoimun. Mediatorii cheie sunt limfocitele T si CD de exclus n condiiile n care, de regul, exist modificri
4 4 Limfocitele T activate reac.ioneaz att fa de anti~enele electrocardiografice de segment ST, cretere a troponinei,
virale ct i fa de antigenele proprii care sunt "expuse" n anomalii regionale de cinetic cardiac. Durerea toracic poate
urma distruciei miocitelor. Anticorpii dezvoltai fa de agentul f expresia unui spasm coronarian 15 sau a pericarditei asociilie
patogenic reacioneaz ncruciat cu epitopii endogeni (cum ar miocarditei.
fi miozina cardiac sau receptorii beta-adrenergici). Proteina fnstalarea bolii se poate face prin insuficien cardiac cu
M streptococic, componente ale virusului Coxsackie B debut acut sau insidios, de obicei la o persoan rar disjuncie
cardiac cunoscut..
"mimeaz" antigenic miozina cardiac. Anticorpii anticardiaci
Palpitaiile sunt expresia prezenei tahiaritmiilor sau a tul-
ntrein evoluia bolii, rspunsul imun putndu-se menine i
burrilor de conducere. Sincopa poate fi prezent.
dup eliminarea genol11ului viral. Miocitoliza poate continua o
perioad, pot exista nc. infi ltrate limfocitare focale sau difuze,
Uneori debutul se face prin moarte subit cardiac.
dar, n timp, miocitele distmse vor fi nlocuite de arii de fibroz
i funcia cardiac se va altera.
n plus, pot exista i mecanisme adiionale specifice unor SEMNE
vimsuri: de pild parvovirusul B 19 i HHV 6 manifest
valvulotropism, pot determina disfuncie endotelial; ele pot La examenul fizic se constat cel mai adesea semne de
fi responsabile de prezentarea clinic tip infarct miocardic a insuficien cardiac
(galop protodiastolic, tahicardie, distensic
unor miocardite 6 jugular, edeme periferice). Se poate decela o frectur
cu enterovirusuri se poate produce i independent de reacia Pot exista i semne particulare sugestive pentm forme
imunitar: produii proteic! ai genomului enteroviraJ pot specifice de miocardit: astfel la bolnavul cu miocardit
deteriora proteine ale gazdei _. ca distrofina4 10. sarcoidozic sunt prezente Iimfoadenopatii, interesarea prin
Datele experimentale arat c vimsul Coxsackie poate sarcoid a altor organe; n reumatismul articulaT acut exist
persista n miocard cu genomul parial deteriorat, ducnd la i poJiatrit, coree, eritem marginat, noduli subcutanai; n
infecie cronic, de grad mic, non-citolitic a cordului 6, II. miocardita hipersenzitiv sau eozinofilic - rash pruriginos
n timpul miocarditei acute i dup aparenta vindecarea a maculo-papular.
acesteia, se produce o remodelare acordului .Aceasta remodelare n funcie de modul de prezentare, gravitatea tabloului clinic
poate face trecerea spre cardiomiopatia dilatativ. Remodelarea i evoluie - miocardita poate fi etichetat ca acut, fulminant
este rezultatul aciunii directe a virusului - care intr direct n sau cronic activ:
celulele endoteliale i miocite sau interacioneaz cu proteinele - Miocardita acut are un debut dificil de marcat, cu afectare
de sintez i sistemele de semnalizare ale gazdei - producnd cardiovascular moderat i recuperare frecvent incomplet"';
distrucii tisulare sau hipertrofie 5 i a eliberrii de citokine care uneori forma acut non-fulminant se prezint cu tablou nalt
produc activarea matrix metaloproteinazelor, eolagenazelor i de infarct miocardic(';
elastazelor, cu distrucii ale citoskelctonului sau/i factori de - Miocardit/i.dminat se instaleaz acut, dramatic cu tablou
stimulare a fibrozei (TGF-~). De altfel, abilitatea unor terapii de insuficien cardiac sau oc cardiogen; n pofida disfunciei
333
Capitolul 14.1. Miocardita
cardiace globale, ventriculii sunt minim dilatai, rezoluia este total i fraciunea MB sunt crescute la 7,5% din bolnavii cu
de regul complet; miocardit probat prin biopsie n timp ce troponinele 1 i T sunt
- Miocardita cronic activ se prezint cu tablou clinic similar crescute la cel puin jumtate din aceti pacieni 16 Utilizarea
miocarditei acute, de obicei la bolnavi vrstnici, evolueaz unei valori-prag nalt sensibile crete valoarea testului: pentru
cronic cu dis funcie cardiac moderat, uneori cu indici troponina T, un prag de 0,1 ng/ml crete sensibilitatea de la 34
paraclinici sugernd restricia 3 5 8 . la 53% fr a compromite specificitatea.
- Miocardita cu celule gigante este o form de miocardit n Markerii prezenei virale i ai reaciei imunitare. Titrul
care se dezvolt insuficien cardiac i evoluia este progresiv, anticorpilor serici antivirali este de obicei crescut cu dinamic
nefavorabil. Biopsia confirm prezena celulelor gigante paralel cu evoluia bolii. Titrul anticorpilor anticardiaci
i a inflamaiei active. La prezentare, 75% dintre pacieni au (antisarcolem, miozin, laminin, receptori ~-adrenergici)
insuficien cardiac; alte manifestri sunt aritmii sau blocuri poate fi crescut la o parte din bolnavi.
cardiace. Evoluia este rapid progresiv, iar prognosticul Din cauza lipsei lor de sensibilitate i a standardizrii
rezervat, supravieuirea medie fiind sub 6 luni. Unii pacieni inadecvate, dozarea titrului anticorpi lor antivirali i anticardiaci
pot rspunde iniial la terapia imunosupresoare agresiv, dar este puin utilizat n clinic.
majoritatea ajung s necesite transplant cardiac. Alte determinri serice pot privi eventualele afectri
La copii i tineri - prezentarea este de obicei acut, de tip reumatologice sau de tip colagenoz, dac contextul clinic le
fulminant, n timp ce la vrstnici, ea este insidioas. Diferena sugereaz, respectiv teste specifice pentru lupus eritematos
ar putea fi explicat prin gradul de reactivitate imun adesea sistemic, polimiozita, sclerodermie etc.
exagerat la tineri i dimpotriv, cu grad crescut de toleran i Electrocardiograma poate arta prezena tahicardiei sinus ale,
rspuns cronic inflamator la vrstnici. modificri de segment ST similare infarctului miocardic, unde
Dei tipurile de miocardit sunt dificil de difereniat pe criterii T negative, modificri care oglindesc pericardita, tulburri de
clinice exist un efort constant3.4,6,8 de a le evidenia trsturile ritm (supraventriculare i ventriculare), tulburri de conducere.
distincte (tabelul 2), introducndu-se n diagnosticul diferenial Sensibilitatea ECG pentru diagnosticul miocarditei este joas
i entitatea "cardiomiopatiei dilatative inflamatorii (CMDi)" (47%). Prezena undelor Q i a blocului de ramur stng se
recunoscut de Societatea European de Cardiologie 1,6. asociaz cu risc crescut de deces sau necesitate de transplant
cardiac4 ,18.
Radiografia cord-pulmon poate arta un cord de dimensiuni
EVALURI PARACLINICE normale sau crescute.
Ecocardiografia este util n primul rnd pentru excluderea
altor cauze de insuficien cardiac n condiiile n care nu exist
EXPLORRI NEINVAZIVE
trsturi ultrasonografice specifice miocarditei. S-au descris
profiluri ecografice de tip cardiomiopatie dilatativ, hipertrofic,
Determinri seri ce. Markerii inftamaiei miocardice. restrictiv la cazuri de miocardite demonstrate histologic.
Bolnavii prezint creterea numrului de leucocite, uneori n miocardita acut s-a notat creterea volumului i a sferici-
cu mrirea proporiei limfocitelor; eozinofilia poate sugera tii ventriculului stng, reducerea contractilitii. n plus,
miocardita hipersenzitiv eozinofilic. ecocardiografia poate detecta prezena unui tromb la nivelul
Reactanii de faz acut pot fi modificai: viteza de sedimentare ventriculului stng, a unui anevrism tranzitor sau a pericarditei.
a eritrocitelor este crescut; proteina C reactiv ultrasenzitiv Absena unor modificri de cinetic regionale atribuibile unui
este crescut (ea are o specificitate joas pentru miocardit, teritoriu coronarian i regersia rapid a disfunciei ventriculare
dar este considerat un parametru util pentru monitorizarea sunt argumente pentru miocardit. ns este posibil s apar
evoluiei clinice i a prognosticului). tulburri de cinetic regional care pot mima infarctul miocardic
Noii markeri inflamatori - factorul de necroz tumoraI-a, acut34
interleukinele, interferonul y, FAS-solubil n ser i ligandul-FAS Ecocardiografia poate furniza informaii utile pentru dife-
- pot fi crescui i nivelul lor coreleaz cu prognosticuI 4,17. renierea miocarditei acute fulminante fa de cea non-fulminant,
Biomarkerii leziunii (necrozei) miocardice. Creatinkinaza clasic; n prima, exist o mai mic cretere a dimensiunilor
Tabelul 2. Datele clinice nregistrate mai frecvent la bolnavii cu miocardit acut! cronic! cardiomiopatie dilatativ inflamatorie (adaptat dup [3, 4, 6, 8])
'liocanlita acut
Date c1illicl' Miocarditil cronic ('\10 inflamatol ic
N"n-fulminant "lIlminantii
Antecedente sugestive de infecie viral + + + - (+)
Febr +1 + (+)
Debut acut cu angin pectoral (similar IMA) + (+)
Debut acut cu insuficien cardiac +
Insuficien cardiac cronic progresiv + +
Palpitaii + + +
Sincop + + (+) (+)
Moarte subit + + + +
CMD-cardiomiopatie dilatativ; IMA - infarct miocardic acut; + de obicei prezent; (+) rar prezent; - absent.
334
Aiic [!'Lllal de C4RDIOLOG1E
cardului i O ngroare mai important a septului, pereilor Biopsia endomiocan.Hc nu este indicat de rutin la toti pa-
("pseudohipelirofie" prin ncrcare cu ap) fa de a doua5A'9 . cienii cu suspiciune de miocardit, dei, in pofida sensibilittii
Scderea funciei ventricului drept ar fi cel puternic predictor al sczute, ea rmne standardul de aur pentru diagnosticul
decesului i a necesitii de transplant cardiac~. neechivoc.
Utilizarea tehnicilor de caracterizare tisular cresc acurateea Sensibilitatea sczut a metodei se datoreaz leziunilor
diagnosticului 522 . n stadiul iniial de miocardit acut focal, tocale, localizate, din miocardit care pot .,scpa' biopsiei:
cu inflamaie local i edem tisular - de obicei situat la nivel localizrii frecvente a acestora (conform Rc\1) n peretele lateral
epicardic -- care apare nainte de evidenierea modificrilor de al ventriculului stng- greu accesibil bioptomului - i variaiei
cinetic prin ecografia 2D. un rol important l dein Doppler-ul de interpretare interobservator.
tisular i tehnicile de tip strain si strain rate pentru decelarea Conform documentului tiinific comun al Asociaiei
disfunciei miocardice longitudinale '922 . Americane a Inimii. a Colegiului American de Cardiologie i al
Modificrile ecocardiografice pot persista, se pot ameliora Societii Europene de Cardiologie 23, biopsia endomiocardic
(Cazul clinic 13) sau chiar agrava dup rezoluia clinic a are indicaie ferm - clasa 1 cu nivel de eviden B n dou
miocarditei acute J condiii (dou "scenarii clinice" din cele 14 pe care ghidul le
Ecocardiografia de stres cu dobutamin cu evaluarea rezervei include) (tabelul 3):
contractile poate fi util la pacienii cu CMD cu debut recent 1. Bolnavii cu insuficien cardiac nou instalat, cu durata
(care poate fi cauzat de miocardit)14. sub 2 sptmni, cu ventriculul stng de dimensiuni normale
Tehnicile izotopice includ scint(grama cu anticOIpi 1110no- sau dilatat i compromitere hemodinamic. La aceti pacieni
clonali antimiozin marcai cu 1ndium-lll pentru detectarea exist suspiciunea de miocardit fulminant; intr n discuie i
necrozei - care are ns specificitate mic (28-33%), dei sensi- miocardita cu celule gigante i cea eozinofilic necrozant.
bilitatea este bun (91-100%) i scanning-ul cu galiu-67 -- care 2. Bolnavii cu debut recent al insuficienei cardiace de
poate identifica infiltrateleJe miocardice celulare importante, 2 sptmni- 3 luni, cu ventricul stng dilatat i aritmii
ns cu o specificitate redus 34 ventriculare, blocuri de gradul Il sau III nou instalate sau lips
Rezonana magnetic. (RM) este utilizat ca test diagnostic n de rspuns la terapia uzual n 1~-2 sptmni. La aceast grup
suspiciunea de miocardit i poate fi folosit pentru localizarea de bolnavi exist probabilitatea unei miocardite cu celule
zonei de biopsie endomiocardic 2U ,2J gigante, suspiciunea clinic putnd fi susinut i de prezena
RM este capabil s caracterizeze esuturile n rapOli cu altor modificri autoimune sau a timomului.
coninutul lorn api schimburile n cineticacontrastului.Astfel, Rolul biopsiei endomiocardice la pacienii care nu se prezint
modificrile de tip edem tisular, fibroz, vor afecta parametrii de cu aceste "scenarii clinice" nu este bine stabilit4. Ea poate intra
relaxare T2; agentul de contrast extracelular gadolinium DTPA n discuie i n alte condiii c1inice 23 cu indicaii de clasa Ha i
poate aduce infOimaii adiionale prin diferenierea esutului IIb (tabelul 3), suspicionndu-se urmtoarele tipuri de boal:
inflamat de cel cicatriceal i cel normal, artnd creterea
ntrziat a contrastuJui n imaginile TI. Fenomenul ameliorrii Tabelul 3. Recomandri AHA/ACC/ESC relevante pentru rolul biopsiei
trzii a contrastului este prezent n necroza cardiac recent sau elldomiocardice n evaluarea miocarditelor~ selectate din cele 14 scenarii
335
Capitolul 14.1. Miocardita
CAZ CLINIC 13
AL, 36 ani, F
Istoric: Pacient n vrst de 36 ani, fr antecedente patologice semnificative, se prezint la 1 lun de la un episod de intercuren respiratorie manifestat prin fe-
br, tuse seac, rinoree, mialgii, fatigabilitate extrem. Dup ameliorarea episodului acut respirator persist fatigabilitatea i apare dispneea la eforturi moderate.
Biologic: discret sindrom inflamator rar neutrofilie.
[;J Electrocardiograma
~~~~ ____ .. __V4! A...J~-l a. La internare: tahicardie
, I , r~r --T -~-r sinusal,IOO/min,ax
1r"--1~
QRS la + 60 grade, unde
T negative .n teritoriul
lateral.b. Dup 2 luni de
1 , tratament: RS, 59/min,
ax QRS la + 60 grade,
modificare nespecific a
fazei de repolarizare.
'~NN"""Nr;(\!!,'"",~r"1~,N"'"'r-,('~Nr"""r
~ , ~ ~ !: \' '1 : , : :: j i J J 1 i i ~ i
'. i i i i i i i i i 'ii Iii
I I
M"'I~~"1"1"-tvir-ti"'i'1"i\-rfl.'f"rt
Il : ~ ~ ,1 j l ~ 1 ,~ li j ~ ~ il 1 tl ,i !I ~
,1 "1'li':'
m+++t :ftH+t
i r v-
fmi
~ \vLLLLJ.l..J.A.)WlLLtttt
r rr {' , .
r'!' ,,. !. ;' !' r ,. f
l! i
~';: !
, '''''''h-'"~~'''''h-'",.-'i0h-'"~f,.Ai00i...-'"",~~,
LEcocardiografie transtoracic. Mod M la ni-
vel medioventricular stng (VS) cu msurarea
dimensiunilor VS i a fraciei de scurtare (FS).
n dinamic (a,b,c) se constat ameliorarea
funciei VS. a. La prezentare VS=53/47 mm cu
FS de 12%, b. La 1 lun FS crete la 19% i se
amelioreaz contractilitatea peretelui posterior
c. La 2 luni se constat reducerea se,mnific;ltiv
a remodelrii VS i creterea FS la 27%.
336
~tlic Imlal de C4RD10LOG1E
miocardit sarcoidozic sau idiopatic granulomatoas pentru mSl:op,Hologl'CC pentru ncadrarea miocarditelor.
condiia 3, miocardit hiperreactiv eozinofilic pentru condiia l.Miocarditli acut
4, miocardit fulminant sau orice alt tip pentru condiia 8, - iufiltrat:> 14 leucocite/mm'
miocardit limfocitar pentru condiia 9. - necroza i degenerare imp(1l1alll
337
Capitolul 14J Aiiocardila
miocardit cronic care poate fi la rndul ei activ cu Modificrile histopatologice la biopsia endomiocardic nu
disfuncie cardiac moderat i fiziologie de tip restrictiv sau au valoare prognostic; persistena genomului viral n miocard
persistent, adesea fr compromiterea funcei cardiace - cu prezice ns o evoluie negativ. Creterea n ser a nivelului
inflamaie la limit cronic, la care se poate aduga Jbroz. unor citokine legate de apoptoza excesiv (ligand FAS, factorul
de necroz tumoral) este factor de prognostic negativ.
O parte din cazurile cu miocardit evolueaz spre cardio-
miopatie dilatativ (CMD) - inflamatorie sau non-inflamatorie.
Procentele difer fiindc i CMD devine clinic evident la
Bolnavii cu miocardit acut i interesare cardiac uoar distane diferite n timp fa de momentul miocarditei acute;
evolueaz favorabil (miocardita putndu-se rezolva spontan la mai mult de jumtate din pacienii cu miocardit ar dezvolta
80% din cazuri). Pacienii cu disjimcie cardiac mai avansat CMD subsecvent ntr-o perioad de 3 luni - 13 ani. Semne
au o evoluie diferit: cel puin o treime rmn cu disfuncie histologice ale miocarditei sunt prezente n 4-10% din
cardiac, n jur de 25% evolueaz spre transplant i deces i biopsiile endomiocardice ale pacienilor diagnosticai cu CMD
restul recupereaz complet. Chiar i bolnavii care au necesitat idiopatic 3 8 . Nu exist parametrii clinici dovedii cu valoare
suport mecanic timp de sptmni pot recupera complet. predictiv pentru evoluia spre CMD; existena argumentelor
n Myocarditis Treatmenl TriaP8 mortalitatea la 1 an a fost pentru persistena viral. la analiza imunohistochimic i a
de 20% i la 4 ani de 56%. n studii cu urmrire mai lung inflamaiei cronice intramiocardice sunt factori care se asociaz
supravieuirea la 11 ani a fost de 93% pentru miocardita cu acest tip de evoluie s ,6.
fulminant i de 45% pentru forma non-fulminant.
Prognosticul este diferit pentru subgrupuri .specijice. Miocar-
dita fulminant are un prognostic excelent cu o supravieuire la TI<ATAMENT
11 ani de 93% (fa de 45% f01111a nonfulminant).
Prognostic mai puin bun au: miocardita cu celule gigante Terapia bolnavilor cu miocardit ar trebui sa-i propun
(cu supravieuirea medie sub 6 luni), miocardita peripartum J , vindecarea bolii inflamatorii i ameliorarea funcJiei cardiace,
miocardita din infecia cu virusul imunodeficienei umane, tratamentul tulburrilor de ritm, prevenirea morii subite.
miocarditele "secundare" asociate cu boli sistemice inflamatorii Neexistnd n acest moment un tratament specific dovedit al
(unde prognosticul este influenat de prezena bolii primare). bolii n sine, terapia va rmne, n primul rnd, suportiv pentru
F ac/orii lleJavorabili pentru supravieuire ar fi: vrsta foarte funcia cardiac,
tnr sau naintat; prezentarea cu sincop; prelungirea QRS, Strategia terapeutic va include recomandri generale,
voltajul sczut, fibrilaia atrial pe ECG; fracia de ejecie medicamente i proceduri recunoscute, cu indicaie cert
redus la ecocardiografie (n timp ce dimensiunile normale ale conform ghidurilor i eventual terapii adiionale care sunt ns
ventriculului i atriului stng sunt factori favorabili); etiologiile subiect de controvers.
specifice.
338
Mic lratat de C4RDIOLOG/E
t i li se va recomanda evitarea eforturilor semnificative n Pentru stabilirea terapiei imunomodulatoare. biopsia endo-
urmtoarele luni. miocardic apare ca necesar. "
Strategia imunomodulatoare include imunosupresia. imuno-
absorbia, imunomodularea indirect, imunizarea pasiv.
339
Capitolul 14.1. J4iocardita
la distan de sptmni de infecia viral este improbabil 10% din cazuri. Faza latent este n general asimptomatic.
administrarea antiviralelor suficient de precoce pentru a avea Cardiomiopatia dilatativ survine in 30% din cazuri. n faza
beneficiu n miocardita viral acut. cronic, cardiomiopatia dilatativ afecteaz toate cavitile
n schimb administrarea intelferonului bela la bolnavii cu per- cordului, n principal cele drepte, se dezvolt anevrisme apicale
sistena viral n condiiile de cardiomiopatie dilatativ cronic i tromboze la nivel apical sau n atriul drept. Clinic, aceast
stabil s-a dovedit a avea succes. realizndu-se eliminarea faz se manifest prin dureri toracice de tip anginos, insuficien
genomului viral i ameliorarea funciei ventricului stng527 cardiac predominant dreapt, tulburri de conducere i moarte
Vaccinarea antiviral - gndit ca terapie preventiv ar subit. Decesul se poate produce prin insuficien de pomp
putea avea succes dac se adreseaz (ca i tratament antiviral) sau aritmii. Electrocardiograma evideniaz cel mai frecvent
specific virusurilor curente tiut fiind c virusurile detectate bloc de ramur dreapt, bloc bifascicular anterior, fibrilaie
n cord s-au schimbat (de la o dominan a enterovirusurilor atrial i extrasistole ventriculare. Aspectul ecocardiografic
n anii 1980 la adenovirusuri n 1990 i apoi parvovirus B 19 i tipic este hipokinezia peretelui posterior al VS, cu pstrarea
herpevirusul 6 uman)4.5 motilitii septulu interventricular i existena anevrismului
Unnrirea bolnavilor cu miocardit va continua i dup apical. Diagnosticul serologie, pentru identificarea prezenei
perioada acut, deoarece inftamaia cronic persistent poate duce parazitului, se face prin reacia de fixare a complementului,
la cardiomiopatie dilatativ. Iniial bolnavii vor fi revzui clinic i teste de imul1ofluorescen indirect, metoda de imunoabsorbie
ecografie la 1--3 luni i recomandrile privind activitatea fizic i enzimatic, testul de hemaglutinare sau xenodiagnosticuP. La
medicaia se vor adapta evoluiei. evaluarea histologic, se observ Iezi uni ale nervilor cardiaci, cu
denervare parasimpatic.
Au fost identificai o serie de factori clinici predictiv ai
MIOCARDITA DIN BOALA CHAGAS prognosticului negativ n boala Chagas: clasa NYHA III sau IV,
cardiomegalia, tulburrile de cinetic segmentar sau global
Boala Chagas este una dintre cele mai fyecvente cauze de evideniate ecocardiografic, tahicardie ventricular nesusinut la
cardiomiopatie dilatativ, n special n zonele geografice unde monitorizarea Holter ECG, hipovoltaj QRS, sexul masculinJG
infecia cu Trypanosoma cruzii este endemic (n special rile Tratamentul cu beta-blocante poate fi util la pacienii cu
din America de Sud). Agentul etiologic, parazitul, este transmis boal Chagas. De asemenea, n fazele precoce ale bolii se poate
de artropode i, odat ajuns In organismul-gazd, determin un administra captopril. Amiodarona este eficient 1n controlul
rspuns inflamator mediat de limfocitele T intens, care va duce aritmiilor ventriculare, efectul asupra supravieuirii nefiind
ulterior la cicatrizare extins i remodelare miocardic, cu apariia ns cunoscut. Tratamentul anticoagulant este util n prevenirea
cardiomiopatiei Chagas. evenimentelor tromboembolice. Tratamentul antiparazitar
Afectiunea are trei faze: acut'i, latent i cronic. Faza acut (benznidazol) reduce parazitemia n faza acut i poate ncetini
este simptomatic doar la 10% dintre pacieni, cu febr, mialgii, progresia bolii n faza cronic. Cele mai eficiente metode
hepatosplenomegalie, miocardit cu insuficien cardiac conges- terapeutice sunt ns cele care se adreseaz prevenirii transmiterii
tiv, pericardit cu revrsat, meningoencefalit. Majoritatea parazitului la om.
pacienilor depesc aceast faz, decesul ns survine n
1. Ellioj P, Andersson R, Arbustini E el al. Classification of the cultures and correlate with cncapsidatioll of negative-strand viral RNA. J
cardiomyopalhies: a position statemcnl from the European Society Of Viro/2005; 79: 7024-7041.
Cardiology working grollp on myocardial and pcricardial diseases. Eul' 11. Li Y, Bourlet T, Andreoletti L e/ al. Enteroviral capsid protein VP 1 is
Heart J 2008,29: 270-276. present in myocardial tissues fi'om some patients wi!h myocarditis or
2. Maron B, Towbin J, Thiene G el al. Contemporary deiinition and dilated cardlOmyopathy. Circulation 2000; 101: 231-234.
classification of cardyomiopathies: an AHA statement. Circula/ion 2006; 12. Kuhl V, Pauschinger 1\1., Schwimmbeck PL. el al. Interferon-beta trcatment
113: 1807-1816. e]iminates cardiotropic viruses and improves left ventricular fUllction in
3. Gritlin 13, Topol E. Manual of cardiovascular medicine Kluwer Lippincott, paticnts with myocardial persistence of vi rai genoms and Jeft ventricular
3th edition. 2009: 151-160 dysfunction. Circulatiol1 2003, 107: 2793.
4. Cooper L. Myocarditiso N Engl. J Med 2009: 360: 15261538 13. Maron BJ, Ooerer .JJ, Haas TS el al. Sudden deaths in young competitive
5. Lui P, Schllltheiss HP. l\1yocarditis in Braunwald's Heart Oisease, Saundcrs, athletes: analysis of 1866 death in tbe United Statcs, 1980-2006. Circula/ion
8tll edition, 2008: 1775-1792 2009; 119: 1085-18lJ2.
6. Camm J, Luscher T, Serruys P. The ESC Textbook of Cardiovascular 14. Nugcnt AW, Oaubeney PEF, Chondros P el al. The epidemiology of
Medicinc, Rlackwell Publishing 2006: 453-510. c!Jildhood cardiomyopathy in Australia. N Eng/ J Med 2003; 348: 1639-
7. Topol E. Tcxtbook of cardiovascular medicine, Lippincott Williams- 46.
Wilkins, 20()7: 656-668. 15. Mc Cully 13B . Cooper LT, Schreiter S. Coronary artery spasm in Jymphocytic
8. Crawford M. Oi Marco J, Paulus W. Cardiology, Mosby, 2004: 934-982 myocarditis: a rare cause of acute myocardial infarctiol1. Hearl 2005; 90:
9. Magnani JW, Oce Gw. Myocarditis: current trends in diagnosis and 202.
treatment. Circula/ion 2006; 113:876-890. 16. Lauer B, Niederau C, Kuhl V el al. Cardiac troponill T in patients with
10. K im KS, Tracy S, Tapprich W et al. 5 'Terminal deletion occur in clinically suspected myocarditis. J Am ColI Cardiol1997, 30: 1354-9.
coxsackicvirus B3 during replicatiol1 in murine hearts and cardiac myocyte ] 7. Sheppard R, Bedi M, Kubota T el al. Myocardial expression of fas
340
Mic tralal de CARDIOLOGiE
and recovery of left vcntricular function in patients with recent-on set dysfunction. Circl!lalion 2003: 107: 2793-8.
cardiomyopathy. JAm Coli Cardiol2005: 46: 1036-1042. 28. Masson JW, O'Conneil JB, HershowitzA el al. lnvestigators MTT: A clinical
18. Magnani J\V, Danik Hl Dec GW lr, DiSalvo TG. Survival in biopsy-prmen trial immunosuppressive therapy lz)r myocarditis. A Engl J Med 1995:
myocarditis: a long-tenn retrospective analysis of the histopathologic 333:269.
clinical and hemodynamic predictors. Am Heart J 2006; 151: 463-470. 29. Frustaci A, Chimenti C, Calabrese F el al. lmrnullosuppressive therapy for
19. F elker GM, Boehmer lP, Hruban RH el al. Echocardiographic findings in acute lymphocytic myocarditis:Virological and immul1oJogical profile of
fulminant and acute myocarditis. J Am Coli Cardiol2000; 36: 227-232. responders am! nonresponders. Circuleltiol! 2003: I07:85.
20. Laissy JP, Messin B, Varclme Q el al. MRI of acute myocarditis: a 30. Staudt A, Shper F, Stangl V el al. Im!1lullological dumges in diiated
comprehensive approach based on various imaging sequences. Chel 2002; cardiomyopathy induced by immulloadsorption tilempy and subsequent
122: 1638-1648. immunoglobulin substitution. Circlila/ion 2001: 103:2681-261'6.
21. Abdel-Aty H, Boye P, Zagrosek A el al. Diagnosis performance of 31. TOlTe-Amione G, Scstier F, Radovancevic B el al. [ftect of nOI/el
cardiovascular magnetic resonance in patients with suspected acute immunomodulatioll therapy in patients with advanced chmnic hear! l:,ilure. J
myocarditis: comparasion of different approaches. J Am Coli Carelio/2005; Am Coli CardioI2()()4; 44: 1181.
45: 1815-22. 32, Me Namara DM, Holubkov R. Starling RC el ai. Controlled trial ofintrmcnous
22. Di Bella G, Coglitore S, ZimbaJatli C el al. Strain Doppler echocardiography immune globul in in recent onse( dilated cardiomyopathy. Cireu/oiiol1 2001:
can identify longitudinal myocardial dysfunction derived from edema in 103: 2254-2259.
acute myocarditis. Inl J Cardio/ 2008; 126; 2: 279-280. 33. Obcrg AL, Mahoney DW, Eckel-Passow JE el al. Statistical analysis of
23. Cooper L, Baughaman K, Feldman K el al. The role of endomyocardial relative labelcd mass spectrometry data from complex s3111pling uSlllg
biopsy in the management of cardiovascular disease, a scientifie statement ANOVA. J Proleol11e Res 2008; 7: 225-333.
from the American Heart 1\ssociation, the American College ofCardiology, 34. Skouri HN, Dec G\V, Friedrich MG, el al. Noninvasiv(; imaging in
and the European Society of Cardiology Endorsed by the Heart Failure myocarditis. J Am Coli Cardio/2006;48:2085-93.
Society of America and the Heart Failure Association of the European 35. Sechtem U, Mahrholdt H, Vogelsberg H. Cardiac magnetic resonalll:e in
Society ofCardiology. Eul' Iiearl J2007; 28: 3076-3093. myocardial disease. Heart20()7;93: 1520-27.
24. Aretz HT, Billingham ME, Edwards WD el al. Myocarditis.Ahistopathologic 36. Rassi Jr A, Rassi A, Littlc WC, el al: Developmcnt and validation of il
definition and classification. Am J Cardiovascular Patho11987; 1: 3-14. risk score for predicting death in Chagas' heart discasc. 1V f.'ngl .J iteled
25. FabrcA, Sheppard MN. Sudden adult dcath syndrome and olher nonischemic 2006;355:799.
causes of sudden cardiac dealh, Hearl 2006; 92: 316. 37. Beladan C, Roea M. Utilitatea unor tehnici ecoeardiogmfkc n evaluarea
26. Ray CG, Icenogle TB, Minnich LL el al. The use of intravenous ribavirin to unui caz de miocardit. Prezentare de caz 25.10.2009. Clinica de Cardiologie
treat influenza virus associated myocarditis. J in/Dis 1989; 160: 564. Institutul de Boli Cradiovasculare "Prof Dr C C lliescu".
27. Kilhl V, Pausehinger M, Schwimmbeck PL el al. Interferon-beta treatment 38. Ventlo L, BourIet T, Renois F, el al. Enterovims-related aclivation ofthc
eliminates cardiotropic viruses and improves left ventricular functions in cardiomyocyte mithocolldrial apoptotic pathway in patients with acute
patients with myocardial persislance of viral genomes and let! ventricular myocarditis. Eur Heart J. 2010,31 :728-736.
341
Capitolul 14.1. Miocardita
342
CAPITOLUL
CARDIOMIOPATII
DATE GENERALE
Definiie." ....... 343
Clasificarea cardiomiopatiilor .................. . . .......... 343
Bibliografie ....................... . . ...................................... 344
DKFINIIE
343
Capitolul 14.::. Cardiomiopalii. Dale generale
Tabelul 2. Clasificarea ctiopatogenic a cardiomiopatiilor primare (adaptat Tabelul 3. Clasificarea general a cardiomiopatiilor (modificat dup [1)]
dup [3])
1. Cardiomiopatia dilatativ
Mixte
2. Cardiomiopatia restrictiv
Barth, mutaii lor lamininei AIC, ale ZASP i a-distrobrevinei) i anomalii cardiovasculare precum cea survenit n contextul
fom1e non-familiale (cardiomiopatia Tako tsubo). valvulopatiilor (suprancrcarea de volum sau de presiune),
Att clasificarea American Heart Association, ct i al bolii coronariene aterosclerotice (care produce afectare
clasificarea recent a European Society of Cardiology nu miocardic ischemic secundar afectrii fluxului coronarian),
includ n categoria cardiomiopatiilor anumite entiti, unele al hipertensiunii arteriale, al bolilor cardiace congenitale.
BIBLIOGRAFIE
1. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Charron P, Dubourg 3. Maron ElJ, Towbin IA, Thiene G, el a!. Contemporary definitions and
O, Kilhl U, Maisch B, McKenna WJ, Monserrat L, Pankuweit S, Rapezzi C, classification of the cardiomyopathies-An American Heart Association
Seferovic P, Tavazzi L, Keren A. Classification of the cardiomyopathies: a Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failurc
position statement from the EW'opean Society ofCardiology Working Group alld Trallsplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research
on myocardial and pericardial diseases. Eur Hcart J 2008;29:270-6. and Functional Genomics and TransJational Biology Interdisciplinary
2. Richardson P, McKenna W, Bristow M, el al. Report of the 1995 World Working Groups; and Council on Epidemiology and Prcvention. Circulation
Health Organization/International Society and Federation ofCardiology Task 2006; 113: 1807-16.
Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circlliation
1996;93:841-2.
344
CAPITOLUL
CARDIOMIOPATIA HIPERI'R01TIC
Definiie ...... """"", .. "", ........ " ........ .., .. ,." .. ,.................................. 345 Tablou clinic .... , .... " ...... , ,347
Epidemiologie, .. """"", , .... .345 Investigaii de prima treapt.. .. ,348
Genetic"""""""""""", , ",,"',,',""""",',,',,',,',,""""",' """",345 Investigalii de a doua treapt ,,351
J,natomie patologic .. , "",346 TratamenL""""""""" "", .. 3~ 1
Fiziopatologie ...... "" .. ,346 Evoluie i
prognostic """",353
Diagnostic .................. .. """""""',",""""""""""""",',"""""",~7 Bibliografie""""" .. , ,
EPIDEMIOLOGIE
345
Capitolul 14.3. Cardiomiopatia hipertrofic
Tabelul 2. Genele incluse n testul genetic disponibil comercial pentru peretelui \entricular stng prezint o grosime mai mare (fig.!).
cardiomiopatia bipenrofic familial (www.hpcgg.org) Exist o mare diversitate a tipului de hipertrofie, existnd i
cazuri n care grosimea pari etal este normal la persoane
cu defecte genetice caracteristice pentru CMH. Frecvent,
hipertrofia este localizat la nivelul septului interventricular
anterior, mai rar la nivelul septului interventricular posterior
TNNT2 basal. peretelui anterolateral sau posterior. De asemenea exist
TNNf3 i localizarea apical a hipertrofiei (CMH apical).
TPMI
Dou treimi din pacienii cu CMH asociaz anomalii
ACTC
lvfYL2 structurale ale aparatului valvular mitral, care influeneaz
MYL3 dimensiunile (cretere prin elongarea ambelor cuspelor sau a
uneia dintre ele) i forma valvei mitrale. La unii pacieni poate
extracardiac. De exemplu, la pacienii aduli de sex masculin exista inseria anormal a muchiului papilar anterolateral
cu CMH s-a identificat o prevalen de 4% a bolii Danon direct la nivelul cuspei mitrale anterioare care detennin. o
(defect Iizozomal X-linkat). Este important detectarea acestor obstrucie medioventricular2.
forme de CMH, diferite de afeciuni le sarcomerice (tabelul 1), Din punct de vedere microscopic, CMH se caracterizeaz
deoarece n aceste cazuri afectarea cardiac se caracterizeaz prin creterea dimensiunilor i modiiicarea formei miocitelor
prin inciden crescut a tulburrilor de conducere i progresie cardiace, care i pierd organizarea tipic, prezentnd conexiuni
a bolii ctre dilatarea cavitii ventriculare i insuficien intercelulare ce determin alinieri haotice, cu unghiuri oblice
cardiac, iar afectarea extracardiac poate necesita monitorizare i perpendiculare i astfel o arhitectur dezorganizat, att
i intervenii speciale. la nivelul segmentelor parietale hipertrofice, ct i la nivelul
S-au mcut ncercri de a identifica mecanismele patogene segmentelor parietale cu dimensiuni normale. Alte caracteris-
comune celor dou. forme ale CMH - forma sarcomeric tici microscopice sunt creterea componentelor matricei
i forma l1on-sarcomeric. Prima ipotez pentru definirea extracelulare (n principal colagenul), precum i anomalii
principalei disfuncii n CMH a fost ipoteza deficitului con- ale arterelor coronare intramurale, cu ngroarea intimei i
tractil, prin care se presupunea c diferitele mutaii la nivelul mediei parietale i ngustarea lumenului. Aceste anomalii
genelor care cod ific proteinele sarcomerice determin scderea ale circulaiei intramurale sunt responsabile de episoadele de
contracti1 itii cardiomiocitelor, cu creterea conse-cutiv a ischemie miocardic frecvent silenjoase din punct de vedere
stresului parietal i, prin aceasta, producerea de factori trofici clinic, care determin necroza miocitar i apariia zonelor
care au ca rezultat hipertrofia i fibroza miocitar. Aceast cicatricialc de fibroz 6
ipotez nu este susinut ns de faptul c. unele mutaii la nivelul
genelor care codific lanul greu al ~-miozinei, troponine T sau
a-tropomiozinei determin o serie de modificri enzimatice i HZIOPATOLOGIE
mecanice la nivelul structurilor intracelulare care au ca rezultat
creterea capacitii contractile a miocitelor. De asemenea, Obstrucia la nivelul tractului de ejecie al ventriculului
aceast ipotez nu explic mecanismele implicate n apariia stng a fost considerat iniial drept una dintre caracteristicile
CMH non-sarcomeric J . O altii ipotez 5 susine rolul deficitului definitorii ale CMH. Ulterior, diferii autori au emis ipoteza
energetic n generarea diferitelor forme de CMH, acesta c. gradientul presional de la nivelul tractului de ejecie al
putnd fi rezultatul unei anomalii la orice nivel n procesul de veniriculului stng nu este rezultatul unei adevrate obstrucii,
sintez, transfer, reglare i consum al ATP, n final detenninnd ci al ejeciei precoce i a unei contracii viguroase a ventriculului
afectarea funciei pompei de recaptare a calciu lui la nivelul stng. ns datele de urmrire a pacienilor la care s-a efectuat
reticulului sarcoplasmic. miectomia septal care au raportat un important beneficiu
Tabelul 5 prezint cele 8 gene incluse n testul genetic dis- simptomatic n urma nlturrii gradientului presional, pre-
ponibil comercial pentru cardiomiopatia hipertrofic familial. cum i studiile ecocardiografice Doppler susin ipoteza exis-
n plus, recent, sau introdus n acelai test i gene implicate tenei obstruciei i a importanei acesteia pentru evoluia
in boli de depozitare care pot mima pattern-ul hipertrofie (de i prognosticu l pacienilor, ea fiind asociat cu creterea
exemplu, gena GLA de pe cromozomul Xp22 care codific mortalitii i a riscului de apariie a insuficienei cardiace
sinteza alfa-gaJactozidazei). clasa lIl-IV NYHA. Mai mult, utilizarea ecocardiografiei de
stres a permis identificarea posibilitii de apariie a obstruciei
la nivelul tractului de ejecie al ventriculului stng, n repaus
ANATOMIE sau la efort, la 70% dintre pacienii cu CMH, susinnd astfel
ipoteza c CMH trebuie considerat o afeciune n care
Trstura definitorie a CMH este hipelirofia ventricular, predomin obstrucia tractuJui de ejecie 7
masa cordului depind frecvent 500 mg. Hipertrofia n CMH se descrie, pe lng obstrucia la nivelul tractului de
ventricular stng poate fi simetric, dar caracteristic este ejecie al ventricul ului stng, i obstrucia medio-ventricular
hipclirofia asimetrici'i, n care una sau mai multe segmente ale cu anevrism apical de ventricul stng, de regul
346
Mic tratal de CARDiOLOGIE
Tabelul 3. Efectele diferitelor manevre sau ale interveniilor farmacologice asupra intensilii suflurilor SislOlice (modi1icat dup [2])
n stadii avansate ale bolii) sau obliterarea cavitlii la nivel fluxului coronarian. 2,J
apical. Obstrucia la nivelul tractului de ejecie al ventriculului
stng apare n 95% din cazuri n condiii de micare sistolic Ischemia miocardic ce apare In CMH este rezultatul mai
anterioar (systolic anterior movement, SAM) a valvei mitrale. multor mecanisme: modificrile arterelor coronare intramurale
Apariia SAM i a obstruciei la nivelul tractului de ejecie este cu diminuarea lumenului, scderea densitii capilare relative
detenninat de o for hemodinamic exercitat de contracia la creterea masei ventriculare, rezerva coronarian diminuat
viguroas a ventriculului stng i de morfologia i geometria i compresia sistolic extravascular.
anormal a cavitii ventriculare cu scderea ariei tractului Diminuarea grosimii parietale n cazul urmririi pe tenmon
de ejecie al ventriculului stng (la care contribuie hipertrofia lung a fost constatat la 60% dintre pacienii cu hipertrofe
septaI), deplasarea anterioar exagerat a aparatului valvular ventricul ar stng important, la aceast remodelare
mitral i a muchilor papiJari i elongarea i creterea contrihuind ischemiamiocardic, fibroza i distrunc.iamiocitar
dimensiunilor cuspeJor mitrale 7 Fora hemodinamic ce datorat suprancrcrii hemodinamice anormale. Dilatarea
contribuie la apariia SAM a fost considerat iniial a fi efectul cavitii ventriculare i disfuncia sistolic apar foarte rar, la
Venturi (creterea velocitiijetului la nivelul tractulu de ejecie sub 5% din cazurile de pacieni cu CMH, n special cei la care
detennin exercitarea unei fOIe perpendiculare pe direcia s-a efectuat miectomie\ dup unii autori, stadiile finale ale
jetuJui asupra cuspei mitrale trgnd-o Inspre jet printr-un efect CMH se nsoesc de apariia diJataiei ventriculare stngi. 8.9
de suciune), ns n prezent se consider c este vorba despre o
for exercitat de fluid n direcia jetului sangvin care mpinge
cuspa mitral anterior (drag eflect) la care pot contribui i DIAGNOSTIC
anomalii ale cuspei posterioare ce determin deplasarea spre
anterior a punctului de coaptare. TABLOU CLINIC
SAM determin redirecionerea unei fraciuni din volumul-
btaie al ventriculului stng n atruJ stng i apariia unei
Pacieni i cu CM.H pot fi complet asimptomatici, diagnosticul
regurgitri mitrale secundare, orientat posterior a crei
realizndu-se ntmpltor sau n condiiile screening-ului
severitate este legat de gradul obstruciei 7 . familial, sau pot manifesta simptome la efort reprezentate de
Disfuncia diastolic este o alt caracteristic a CMH. Att limitarea capacitii de efort prin dispnee i/sau fatigabilitate,
faza activ, ct i faza pasiv a diastolei sunt anonnale n CMH. ortopnee sau dispnee paroxistic nocturn, durere toracic
Relaxarea izovolumetric din protodiastol este prelungit n tipic anginoas sau atipic, ameeli i lipotimie sau sincop,
CMH, mecanismele responsabile fiind probabil dezorganizarea palpitaii. Aritmiile ntlnite la pacienii cu CMH sunt de
moctar, deficitul energetic al
miocitelor i afinitatea sczut
a proteinelor sarcomerice pen-
tru calciu. ntrzierea scderii
presiunii ventriculare stngi
poate detennina diminuarea
fluxului coronarian endocardic
cu ischemie subendocardic
consecutiv, care la rndul
su contribuie la dis funcia
diastolic. n CMH, hipertrofia
ifibrozainterstiialdetennin
scderea complianei i conse-
cutiv a relaxrii ventriculare
pasive din timpul umplerii
ventriculare, cu creterea pre-
siunilor de umplere i scderea
347
CapiluluI14.3. Cardiumiupalia hipertrofic
INVESTIGAII DE PRIMA
TREAPT
348
Mic iralal de CARDiOLOGIE
Pattern-ui hipertrofiei
poate fi extrem de diferit
la pacienii cu CMH, fiind
descrise mai multe tipuri de
hipel1rofie ventricul ar stng
(tipuri Maron): hipertrofie
limitat la segmentul anterior
al septului interventricular
(Tipul r, 10% din cazuri),
hipertrofie care afecteaz
att segmentul anterior, ct
i pe cel posterior al septului
interventricular (tipul Il, 20%
din cazuri), hipertrofie ce
implic septul interventricular
i peretele liber anterolateral nal, n special n formele subclinice de boal, evaluat prin
(tipul III, 52% din cazuri) i hipertrofie la nivelul altor regiuni, imagistica de deformare miocardic prin Doppler tisular sau
inclusiv apical (tipul IV, 18% din cazuri).ll Gradul hipertrofiei prin tehnicile mai noi de tip speckle-tracking. De regul,
este important, o grosime de peste 30 mm avnd o valoare funcia sistolic global a ventricul ului stng este normal
prognostic negativ. sau supranormal, n pofida unei afectri semnificative a
Prezena micrii sistolke anterioare a cuspei anterioare a funciei contractile longitudinale, evideniat prin veJociti
valvei mitrale (SAM), cu sau fr obstrucie la nivelul tractuJui anulare sistolice sczute (de exemplu, velocitatea undei S la
de ejecie al ventriculului stng, dei nu este patognomonic, nivel lateral <13 cmls la subieci cu mutaii genetice pozitive
are o specificitate de 98% pentru CMH (fig. 4). Este important pentru CMH, dar fr hipertrofie ecocardiografic; valori ale
de precizat n descrierea ecocardiografic dac exist sau nu velocitii undei S la nivel lateral <4 cm/s la pacieni cu CMH
contact cu septul interventricular i pe ce durat a sistolel (c.nd stabilit au demonstrat valoare predictiv independent pentru
exist SAM peste 40% din durata sistolei i exist contact deces i spitalizare pentru insuficien cardiac) (fig. 6) i prin
direct cu septul interventricular semnificaia obstruciei este sc.derea strain-ului i strain-rate determinate att prin Doppler
important)12 i care parte a aparatului valvular mitral este tisular (strain 10ngitudianaJ detenninat prin TDI > -10,6%),
implicat n SAM (se descrie i SAM de cordaje). n afaraCMH, ct i prin 2D strain sau ecocardiografie speckle-tracJng
alte situaii n care se poate ntlni SAM sunt: transpoziia de (care au evideniat att reducerea strain-ului longitudinal, ct
vase mari, strile de hipercontractilitate, inseria anormal a i scderea strain-ului circumferenial i radial la pacienii
muchilor papilari, infarctul anteroapicaJ cu segmente bazale cu CMH)13.22, Studiile care au analizat torsiunea ventricular
hiperkinetice sau la femei vrstnice cu hipertrofie ventricular stng la pacieni cu CMH i fracie de ejecie prezervat
stng sau sept interventricular sigmoid i funcie ventricuJar au demonstrat valori normale ale torsiunii i valori aproape
hiperdinamic. 13 normale ale veloci1ilor de detorsiune (untwisting) 111 repaus i
Obstrucia la nivelul fractului de ejecie al ventriculuIu scderea acestora la efort. n fazele terminale ale bolii, fractia
stng (definit drept un gradient presional 2:30 mmHg in de ejecie a ventricuJului stng scade, o valoare a acesteia sub
repaus) are semnificaie prognostic, asociind un risc crescut 50% asociindu-se cu mortalitate crescut i risc de moarte
de moarte subit i progresie la insuficien cardiac. Anvelopa subit cardiac. 13
Doppler a fluxului din tractul de ejecie al ventriculului Funcia diastolic a ventriculului stng este anormal
st,lng are viteze crescute cu maxim sistolic tardiv i aspect la pacienii cu CMH din cauza scderii complianei, creterii
tipic de "pumnal" (fig. 5). La pacienii cu obstrucie sever, rigiditii, scderii volumului ventricular i a suciunii. Pattern-
diminuarea ejeclel ventricul are stngi n mezosistol u] funciei diastolice este frecvent de tip alterarea reI axri i,
determin aspectul caracteristic de "clete de homar". cu alungirea timpului de relaxare izovolumetric, scderea
Majoritatea pacienilor cu CMH nu prezint obstrucie n velocitii undei E, creterea velocitii undei A, creterea
repaus; la persoanele simptomatice cu gradient de repaus sub duratei i velocitii reversului atrial la interogarea Doppler a
30 mmHg trebuie aplicate manevre de provocare (manevra fluxului venelor pulmonare. Presiunea telediastolic crescut
Val salva, administrarea de nitrit de amil, exerciiu fizic). n ventriculul stng se poate estima prin parametri Doppler
nchiderea valvei aortice in mezosistol, fluttering-ul sistolic (raportul ElE', raportul E/Vp), care au valoare predictiv
al valvei aortice sunt caracteristice ecocardiografice ale formei i pentru capacitatea de efort i reducerea presiunilor de
obstructive a CMWLIJ. umplere dup intervenia terapeutic de tip ablaie septal
Ecocardiografia transtoracic evalueaz i funcia sistolic sau miectomie; cu toate acestea exist studii care arat c la
a ventricull.llui stng, att funcia sistolic global prin pacienii cu CMH corelaia dintre raportul ElE '> 15 i presiunile
determinarea fraciei de ejecie a ventriculului stng prin de umplere crescute are specificitate mai sczut, comparativ
ecocardicografie bidimensional, ct i flmcia sistolic regio- cu alte categorii de pacieni B Volumul atriului stng22 , corelat
349
Capitolul 14.3. Cardiomiopatia hipertrofic
350
tralat de CA1WlOLOGIE
~
351
Capitolul 14.3. Cardiomiopatia hipertrofic
352
CARDiOLOGIE
~~~~~~~~~~~~~~=,,-~~====~==~~~~
Tabelul 4. Factorii de risc pentru moarte subit in cardiomiopatia hipertrofic (modificat dup [J 6])
Studii observaionale au artat reduceri ale obstruciei de la sau a creterii brute a obstruciei la nivelul tractulu de ejecie.
nivelul tractului de ejecie al ventriculului stng i ameliorare Modificrile rapide ale poziiei corpului sau efortul fizic intens
simptomatic subiectiv prin cat"diostimulare bicameral. pot determina creterea contractilitii cardiace i la scderea
Ulterior, studiile randomizate au raportat efecte mai puin ntoarcerii venoase i, n consecin, creterea obstruciei.
favorabile: reducerea gradientului presional, dei semnificativ Efortul fizic intens i sportul de performan trebuie evitate de
a fost destul de modest i variabil ntre subieci; pacienii cu CMH.
ameliorarea simptomatic a fost raportat de ctre pacieni i
'in prezena, dar i n absena cardiostimulrii, iar parametrii
obiectivi ai capacitii de efort nu au fost diferii. Astfel,
ghidul european ia n discuie aceast alternativ terapeutic
la persoanele n vrst (peste 65 ani) cu CMH obstructiv
ref'actar la tratamentul medicamentos care pot beneficia
n urma reducerii gradientului i el ameliorrii capacitii de
efort i la care sunt de dorit strategii alternative interveniei
chirurgicale 1"'
Un studiu observaional recent,lR care a urmrit prospectiv
pe termen mediu i lung (n medie 5 ani, maxim 10 ani) 50 de
pacieni cu CMH, aflai n clas funcional NYHA III i IV,
refractari la tratament medicamentos, cu gradient la nivelul
tractului de ejecie a ventricululu i stng peste 50 mmHg la care
s-a efectuat cardiostimulare permanent, a rapOliat rezultate
impresionante: la sfritul perioadei de urmrire s-a constatat
ameliorarea net a simptomatologiei i a capacitii de efort i
reducerea progresiv suplimentar a gradientului de la nivelul
tractului de ejecie al ventriculului stng n timpul perioadei
de urmrire. Astfel, cardiostimularea bicameral necesit
reevaluare prin studii randomizate cu urmrire pe termen
lung i ar trebui luat n considerare la pacieni cu CMH cu
ohstrucie la nivelul tractuJui de ejecie al ventriculului stng
i simptome refractare la terapia medicamentoas i care: au
o condiie care nu permite terapii de tip chirurgical sau ablaie
sepial; au hipertrofie moderat de ventricul stng; au indicaii
convenionale pentru pacing clinic 14); au risc crescut de
apariie a hlocului cardiac secundar interveniei chirurgicale
sau ablaiei septale.1'J
353
Capitolul 14.3. Cardio!11!opathl hipenrufierl
VC,69 ani, B
Cardiomiopatie hlpertrofic obstructiY. Angor stabil de efort. lnsuficien mitral moderat. Bloc atrio-ventricular grad 1 i grad II tip Mobltz 1
- intermitent simptomatic prin fenomene de insnficien caI'diac. Tahicardie ventricu!ar nesusinut repetitiv, Hipertensiuile arterial grad III
grup de dsc foarte nalt Dislipidemie mixt.
Istoric: Pacientul se intemeaz in spitalul teritorial pentru angin de efort de no\'o prelungit. Din istoric: in ultimele 2 luni - ameeli agravate progresiv i
dispnee ia eforturi medii. Traseul ECG la internare a artat ritm sinusa! cu hipertrofie de ventricul stng i modificri secundare de repolarizare, iar enzimele
de citoliz miocardic In dinamic au fost n limite normale. Ecocardiogratk S-3 stabilit diagnosticul de cardiomiopatie hipeltrofic obstructiv. Pe parcursul
intemrii pacientul prezint ameeli, pierderea strii de echilibru i fenomene de insuficien ventricular stng, iar traseul ECG a evidenia! bloc atrio-
ventricu!ar grad II tip Mobitz L Este ndrumat in Clinic pentru stabilirea conduitei terapeutice.
~--.-------------------
ElectrocardiogTama la intemare: bloc atrio-ventricular de grad IT lip Traseu ECG pe parcursul monitorizrii Holter' tahicardie ventricular nesusil1UI,
Mobitz 1, hipertrofie venlricular stng cu modificri de faz. terminal: repetitiv, mOllomorf.
subdcnive!are de segment ST i unde T negative ample, ascuite n DI,
aVL, VJ -V6
a) Ecocardiografie transtoracc, seciune apical 5 camere, examinare Dopplcr continuu: msurarea gradientului n traclul de e.lecie al ventricului stng nainte de
implantarea stimulatorului bicamcral- 81 mmHg. b) Ecocardiografie transtoracic, sectiune apical 5 camere, examinare Doppler continuu: msurarea gradicntului
n tractu! de ejecie al ventricului stng dup implantarea cardiodcfibrilatorului bicameral - 10 mmHg. e) Ecocardiografie transloracic, seciune apical 4 camere,
examinare Dopplcr color: severitatea insuJ1cicnei mitrale nainte de implantarea cardiodefjbrilalorului bicameral- moderat.
354
Mic 11'(1101 CARDIOLOGIE
BI8UOGRAFlE
1. Maron Bl Hypertrophic cardiomyopathy. The Lancet 1997;350: 127-33. cardiomyopathy. The Rolc of conventional and emerging technoiogics. J Am
') Maron El Hypertrophic cardiomyopathy. In Braullwald's Heart Discase: A Coli Cardiollmg 2008: 1:787800.
Tcxtbool< ofCardiovascular McJicine, 8th ed. SaunJers Elscvier 2008: 1763- 14. Vinereanu D, Florescu N, Sculthorpe el al. DllTerentialiun be1ween
74. pathologic and physiologie Iefl venlrienlar hypertrophy bl' tissllc Doppler
3. Hess OM, McKenna W, Schulthciss HP. Myocardial Disease. In: The ESC assessment oflong-axis fUl1ction in patienls withhypertroph ic cardiom yopathy
Textbook of Cardiovascular Medicine, ed. Camm AJ, Luschcr TF, Serruys or syslemic hypcrtcnsion and in athIetcs. Am J Cardiol 200 I ;gt\:5}-~L
PW Second cdition. Oxford Universily Press 2009: 665-715. 15. Jv1arian AJ. Conlemporary trcatmcn[ of hYPcJ1rophic cardiomyopathy. Tex.as
4. Elliott P, Alldersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecehi F, Charron P, Dubourg f"leart lnstilule Journal 2009;36:194-204.
O, Klihl U, Maisch 13, McKenna WJ, Monserrat L, Pankuweit S. Rapeui C, 16.l\1a1'011 BJ, McKenna WJ, Danielsol1 GK, ei al. American College of
Seferovic P, Tavazzi L, Kcren A. Classification of the cardiomyopathies: a Cardiology/European Sociely of Cardiology Clinical Ex.pert Conscllsus
position statement from the European Society of Cardiology Working Group Document on !-IYPcltrophic Cardiomyopathy. Eur !-Icart J 2003;24: 1965-91.
011 myocardial and pericardial diseases. Eur Hcart J 2008;29:270-6. 17. Apetrei E, Seggewiss H, Delcanu D, ci al Ablaia miocardicii septal
Ashrafian H . Rcdwood C, Slair E, Walkins H. Hypertrphic cardiomyopathy: percutanat n cardiomiopatia hipertrolic obstructiv. Rcv Rom Cardiol
a paradigm for myocardial encrgy depletion. Trellds Genet 2003; 19:263-~s. 1999;IX: J 34-40.
6. Maron BJ: Hypertrophic cardiomyopathy: A systcmatic revie\\'. lAMA 18. Galvc E. Sambola A, Sald3na G, el al. Late bcnefits of du~l-chamber pacing
2002;287: 1108-20. in obslTuctive hypcrtrophic cardiomyopathy. A IO-year follow-up sludy.
7. Maro11 Bl, 'Vlaron MS, Wigle ED, el al. The 50-year history, controversy. Heart 201 0;90:352-6.
and clinical implications of leit ventricular outflow tract obstruction in 19. Mohiddin SA, Page SI'. Long-tenn benefits 0[' pacin;!. in obstructivc
hypcrtrophic cardiomyopathy. From idiopathic hypertrophic subaortic hypertrophic cardiomyopathy. Heart 201 O;96:32R-30.
stenosis 10 hypertrophic cardiomyopathy. J Am Col! CardioI2009;54:191- 20. GurzuJl MM, erban 1, Ciudin R, el al. Cardiostimularea bicameral i
200. deflbrilatorul implantabil - soluia terapeutic optim pentru lll1 caz de
X. Harris KM, Spirito P, Maron MS, el al. Prevalence, c1inical profile, and eardiomiopatie hipcrlrofic obstruct.ivil. In: imagistic la bolnavii cardiaei:
signif1cancc of left ventricular remodeling n the end-stage phase of din pagina crii la ecranul computerului. Sub red.: Carmen Ginghin.
hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2006;114:2J 6-25. Bucureti, Ed. Medical, 2010, sub tipar.
9. Coman l. Cercetri asupra evoluiei i formelor cardiomiopatiei hipertroOce 21. Patriche M, Jurcul R, Lpu3nu 0, el al. Evoluie de la cardiomiopatie
- tez de doctorat Universitatea de Medicin i Farmacie "Carol Oavila" hipertrofic medioventricular cu gradient dinamic la anevrism apical
Bucureti, 1999. ventricul stng la un pacient nonischemic. n: Imagistic la bolnavii cardiaci:
10. Apetrei A, Rugin M. Stoian 1, el al. Sbould electrocardiographic changes din pagina crii la ecranul computerului. Sub red.: Carmen (]ing:hin.
precede thc appearance of cchocardiographic hypeJ1rophy in i1nnilial Bucureti. Ed. Medical, 2008:22-3.
hypertrophic cardiomiopathy? (Study of 51 families) Eur Heart J 2007;28 22. M Roea, Popescu BA, BeJadan CC, Clin A, Muraru D, Popa E, Luncellotti
(Abstr Suppl):40S. P, Enache R, Coman TM, Jurcu\ R, Ghionea M. Ginghin C. Leii Atrial
1L Ono C. Cardiomyopathies, hypcrtensive and plllmol1ary hemi disease. In: Dysfunction as a Correlate of Heart Failure Symptoms in lIypertrophic
Textbook of c1inical eehocardiography, 4th edition, Saunders Elsevier 2009: Cardiomyopathy, J Am Soc Ec!Jocardiography, 20 I () (in press).
212-41. 23. Gurzun M., erban 1. Cilldin R., ci al. CardiostimuJarc bicarncral i
12. Ginghin C. Popcscu BA, Jurcu R. Esenialul ln ecocardiografle. Editura implantare de delibrilator - soluia terapeutic optim pentru un caz de
Medical Antaeus, Bucureti, 2005: 161-8. cardiomiopatie hipcrtrollc obstructiv, n Ginghin C.(sub redacia),
13. Alonso Le BernalJ, Bax li, Abraham Il'. Echocardiography in hYPcJtrophie Imagistica la bolnavi vardiaci, vol.lV, 20 I 0, Ed. Medical, sub tipar
355
CafJiw!lI} 143, Cflrdiomiopaia liipertm/ic
356
Definiie ... . .......... 357 Tratament .......................................... . ......... 362
Epidemiologie ..... .357 Eyoluje i prognostic ................. ........................................ 362
Etiopatogenie ......... 358 Forme de cardiomiopatie dilatativ non-familial .............................. 364
Genetic < ..358 Cardiomiopalia alcoolic................. . ................................... 364
Fiziopatologie .. 359 Cardiomiopalia tahiaritmic... ...... ........ .... . ... .364
Anatomie patologic ... ... 360 Cardiomiopatia peripartum........ ........................................... 364
Oiagnostk .............. . ..360 Cardiomiopatia toxic cronic indus de an\racicline..... . ....... .365
Tablou clinic ................... . ... 360 Cardiomiopatia din distrofiile musculare.. ............. .,... ..... 365
Investigaliile paraclinicc de prima treaptfL. ................. . ............ 360 Bibliografie.. .................. . ... 366
Jnvestigatiile paraclinice de il doua treapt. ....... 362
Tabelul 2. Cauze i mecanisme posibile implicate n apariia cardiomiopatiei poate determina un rspuns autoimun organ-specific. Un alt
dilatative (modificat dup [2]) mecanism auto imun posibil este inducerea, de ctre antigenele
Afectarea conexiunii citoschelet-sarcomer virale, a expresiei complexului major de histocompatibilitate
- Mutaii genetice la nivelul genelor ce codific proteine ~qo\l:'fl'!I!le-
sarcomerice
(major histocompatibility complex, MHC) de clasa II n
- Infecii virale (virusuri Coxsackie) esutul cardiac, ceea ce duce la prezentarea peptidelor-self
- Alte infecii (boala Chagas) ctre limfocitele T i activarea imunitii organ-specifice. La
- Aciunea toxicelor (medicamente de tip antracicline, alcool) pacieni cu CMD s-au identificat n circulaie autoanticorpi
Apoptoza mpotriva structurilor miocardice (receptorii ~ l-adrenergici,
Afectarea automun
receptorii asociai proteinei G precum receptorii colinergici
Disfuncia mitocondrial
Afectarea canalelor ionice muscanmCl, proteinele mitocondriale, miozina, actina,
Tahiaritmii cronice tubulina, proteinele de oc termic, ATP-aza reticulului
Modificrile din perioada peripartutn sarcomplasmic, troponinele)2 i s-a demonstrat n probele
Procese infiltrative bioptice miocardice expresia inadecvat a moleculelor MHC
Afectarea metabolic din bolile de depozitare
clasa II. 4 Totui, nu se tie cu exactitate dac pacienii care au
Tulburri endocrine
Deficite nutriionale autoanticorpi mpotriva structurilor cardiace dezvolt CMD
Tulburri electrolitice datorit prezenei autoanticorpilor sau dac dezvolt aceti
anticorpi urmare a prezenei bolii. S-a demonstrat c la rudele
ETIOPATOGENIE sntoase ale pacienilor cu CMD prezena autoanticorpilor
anticardiaci circulani este un factor predictiv independent
Considerat mult timp o afeciune idiopatic sau sporadic, n pentru apariia bolii. 3
prezent se consider c CMD este transmis genetic n 30-40% din
cazuri. Ali factori patogenici sunt factorii iyifecioi (miocardita
viral, bacterian, fungic, produs de parazii, ricketsii i GENETIC
spirochete), autoimuni, toxiC (medicamente, alcool), nutriionali
(deficit de tiamin, carnitin, etc), endocrini (tabelul 2). Genele implicate n apariia CMD codific dou subgrupuri
CMD familial apare n 30-48% din cazuri,2 calea principale de proteine: proteinele citoscheletice i proteinele
de transmitere a defectului genetic fiind n principal sarcomerice.
autozomal-dominant, dar i X-linkat, autozomal-recesiv Proteinele citoscheletice identificate pn n prezent
i mitocondrial. La diagnosticarea unui caz de CMD, se includ distrofina, desmina, laminina AIC, b-sarcoglicanul,
recomand obinerea antecedentelor heredo-colaterale pentru ~-sarcoglicanul i metavinculina. Dintre genele ce codific
identificarea unui posibil mod de transmitere genetic i proteine sarcomerice, o parte din genele responsabile de
screening-ul clinic al rudelor de gradul 1. Prevalena CMD apariia cardiomiopatiei hipertrofice sunt implicate i n
familiale poate fi subestimat din cauza expresiei bolii frecvent apariia CMD (incluznd genele ce codific sinteza lanului
incomplete la membrii familiei, a penetranei variabile i greu al ~-miozinei, proteinei C de legare a miozinei, actinei,
dependente de vrst. a-tropomiozinei i troponinelor cardiace T i C), dar au fost
La pacienii cu CMD fr antecedente familiale, etiologia identificate i mutaii ale genelor ce codific alte proteine
cardiomiopatiei poate fi miocardita viral, n care apariia sarcomerice - proteinele discului Z (ZASP, proteina LIM
CMD poate fi descris conform unui model trifazic (aciunea muscular, a-actinina-2, miopalidina, teletonina). Alte defecte
viral iniial asupra miocardului, urmat de inflamaie genetice raportate sunt la nivelul genelor ce codific sinteza
cronic care duce la remodelare i disfuncie ventricular). n fosfolambanului, tafazinei (tablelul 3).
sprinjinul acestei ipoteze etiopatogenetice vin studiile care au Primul defect genetic cu transmitere autozomal dominant
utilizat reacia de amplificare genic (PCR) pentru a detecta identificat a fost la nivelul actinei cardiace, o protein sarcome-
acidul ribonucleic viral la nivelul esutului cardiac i care au ric cu funcie dubl: interacioneaz cu alte componente ale
raportat rezultate pozitive n 35% dintre cazurile de CMD sau sarcomerului (lanul greu al ~-miozinei, a-tropomiozina, tropo-
studiile imunohistochimice care au identificat proteina capsidei ninele) i are un rol principal n generarea forei n miocitul
enterovirusurilor VP 1 n esutul miocardic. 4 Un grup de pacieni care se contract, iar la cellalt capt se leag de proteinele
cu miocardit de diverse cauze poate dezvolta o form cronic de ancorare distrofina i a-actinina (care se afl la nivelul
de boal care poate fi viral, imun postinfecioas sau imun benzii Z i discurilor intercalare), facilitnd astfel transmiterea
organ -specific. 2 forei contractile ctre sarcolem i miocitele adiacente.
Un model etiopatogenic descris n CMD este modelul Multaiile la nivelul captului sarcomeric al actinei se asociaz
auto imun n care injuria miocardic este perpetuat prin cu apariia cardiomiopatiei hipertrofice, iar defectele de la
aciunea sistemului imun. n timpul injuriei miocardice nivelul captului de ancorare duc la apariia CMD, probabil
iniiale, rspunsul imun eficient mpiedic apariia miocarditei prin afectarea transmiterii forei. Un mecanism similar a
fulminante, ns, ulterior, peptidele miocardice din zona de fost descris n cazul mutaiilor la nivelul genei ce codific a-
esut afectat pot fi receptate de sistemul imun sau mimicitatea tropomiozina care pot duce la inversarea sarcinii electrice la
antigenic ntre proteinele virale i antigenele miocardice suprafaa tropomiozinei, afectnd stabilitatea moleculei de
358
Mic tratat de CARDIOLOGIE
tropomiozin i interaciunea electrostatic a acesteia cu actina i hipertrofic cu dilataie, fibroelastoz endocardic sau non-
astfel influennd rolul filamentului subire n transmiterea forei compactare ventricular stng. 2
la sarcomerele adiacente. n cardiomiopatia hipertrofic, mutaiile
la nivelul genei tropomiozinei determin creterea forei izometice
cu utilizarea ineficient aATP sarcomeric.4 FIZIOPATOLOGIE
Dintre formele de CMD cu transmitere X-linkat, cel mai
bine descrise au fost CMD X-linkat ce apare la adolesceni Factorii etiologici implicai n apanla CMD (tabelul 2)
i aduli tineri i sindromul Barth care este frecvent identificat acioneaz drept stimuli iniiali. Creterea consecutiv a
la sugari i copii. CMD X-linkat, ce apare la adolesceni i stresului parietal, mpreun cu activarea neuroendocrin,
aduli tineri n jurul vrstei de 20 ani, cu progresie rapid de la determin modificri maladaptative cu remodelarea structurii
insuficien cardiac la deces prin tahicardie ventriculare sau miocardice i modificri celulare i moleculare complexe.
insuficien ventricular n absena transplantului cardiac, a Histologic, remodelarea se asociaz cu hipertrofia miocitelor
fost asociat cu defect funcional al genei ce codific distrofina, i modificarea cantitativ i calitativ a matricei interstiiale.
protein a crei expresie este sever redus sau absent n aceast Biochimic, scade expresia genelor de tip adult i crete re-
form de boal. La aceti pacieni este crescut nivelul seric al expresia genelor de tip fetal. n cele din urm, numrul de
izoformei musculare a creatinkinazei. Femeile purttoare ale miocite viabile, funcionale se reduce prin apoptoz. 4
defectului genetic pot dezvolta o form uoar-moderat de S-a demonstrat c factorii implicai n apoptoza cardio-
CMD n decada a cincea de via, cu progresie lent. Mutaiile miocitelor sunt: catecolaminele prin sistemul de semnalizare
genei distrofinei au fost identificate i la pacienii cu distrofie beta-adrenergic i speciile reactive de oxigen; stresul parietal i
muscular Duchenne sau Becker, miopatii scheletice aprute angiotensina II, oxidul nitric i citokinele infiamatorii. Medica-
precoce, n copilrie. Aproape toi aceti pacieni dezvolt mentele administrate n insuficiena cardiac antagonizeaz
cardiomiopatie dilatativ naintea vrstei de 21 anU,4 aceste mecanisme i ci patogene, reducnd i, posibil, determi-
Sindromul Barth este diagnosticat la copii de sex masculin nnd regresia remodelrii cardiace patologice. 4 Activitatea
cu insuficien cardiac asociat cu neutropenie (ciclic) i simpatic intens i prelungit determin desensibilizarea
acidurie 3-metilglutaconic. Baza genetic a sindromului Barth i scderea expresiei receptorilor ~-adrenergici sarcolemali.
sunt mutaiile de la nivelul genei tafazinei, care determin o Pierderea semnalizrii ~-adrenergice n cordul insuficient este
serie de aspecte de tip cardiomiopatie dilatativ, cardiomiopatie un mecanism principal, dar mecanismul responsabil pentru
Tabelul 3. Defectele genetice n cardiomiopatia dilatativ n funcie de localizarea cromozomial (modificat dup [2,3])
359
CopiIU/U! 144. Ca/'diomioiJmio di/dlatini
Analizele de laborator. La
prima evaluare a unui pacient cu
CMD trebuie efectuate investigaii
care s exclud o cardiomiopa1.ie
secundar sau specific: determi-
narea electroliilor serici, a fosforu-
lui, calciului, parametrilor de
funcie renal, endocrin (disfuncii
tiroidiene, feocromocitom), investi-
Figura!. Examin,,1'c ai\'lorl10-'j'latolj')gjcli;ilJ:\a~!tnt}d,,~ m,i"x()sc()pii; 01l1'IC;C{)!mattll heinatbJi.i!itlce()~ill,:
prezenm.ndfibremiocardcede dhj~en.siu.lij"ariiablle~itinct0ri;ilit~i:e:;{Jiiemt:;;je:ilvii'!efiJtla'z::fibrtY,;i!; gaii pri-vind autoimunitatea.
extins, ce nlocuiete focal fibrele rriiocardiCe. prolifel'ate
hiperemiate (din colecia dr.Vlad fl.crlea):. .,
360
ARDlOL(}(;iE
361
Capitofuf 14A. Con!im/iiopatiu dt/atat/v
raportului fiE' a fluxului pulmonar, a vitezei de propagare a modulator), n tratamentul pacienilor cu CMD se aplic re-
fluxului comandrile ghidurilor de insuficien cardiac (a se vedea
- e\'aluarea prezenei rezervei contractile (ecocardiografia Capitolul 21),
de SITe'';;); Tratamentul medical cuprinde inhibitorii enzimei de
.- dccelarea i evaluarea severitii insuficienei mitrale i conversie a angiotensinei blocantele receptorilor de
""",'p,.,,"','" posibilitii de efectuare a plastici mitrale: aldosteron:. beta-blocante; antagonitii de aldosteron; diuretice;
- e\aluarea presiunii pulmonare i a dimensiunilor i funciei preparatele digitalice; substanele inotrop pozitive conform
ventriculului drept; indicaii lor, Tratamentul anticoagulant este indicat la pacienii
... evidenierea trombozei intracavitare. a revrsatului peri- cu CMD i fibrilaie dar i la pacienii n ritm sinusal cu
cardie, disjuncie extrem de sever a ventricul ului stng, dei dovezile
din studii nu sunt ferme n acest sens.
Terapia de resincronizare poate fi considerat la pacienii
INVESTIGA HLE PARACLINlCE DE A DOUA cu bloc de ramur i durata complexului QRS peste
TREAPT 120 msec, cu fenomene de insuficienf\ cardiac clasa III-IV
refractare la terapia medicamentoas i fracie de ejecie a
Testul de efort cardiopulmonaL atunci cnd se poate vemticulului stng sub 35% clinic 15).
efectua, urmrete rspunsul cardiac la efOltul fizic intens, tind Transplantul cardiac reprezint opiunea terapeutic de
un factor predictiv de risc n CMD: VO e al pragului anaerobic ultim instan la pacienii cu CMD cu insuficien cardiac,
evaluarea voi urnelor ventriculare, a fraciei de ejecie, a masei de asemenea pare s fie superior tratamentului cu amiodaron
mocClrdice i a cineticii parietale. De asemenea, are un rol n primar la pacieni, aa cum sugereaz
semniflcativ 1n diagnosticul diferenial al unor tipuri pmtieulare studiile COMPANION of Medical Therapy,
de aritmogende ventricul drept, andDefibrillation in Chronic Heart i SCD-
presiunile de umplere, presiunea capilar blocat, presiunea cu risc crescut de moarte subit sunt cei cu diametru teledistolic
pulmonar, rezistena pulmonar. Necesitatea lui se apreciaza al ventriculuJui stng peste 70 mm i tahicardie ventricular
n funcie de situaia individual a pacienilor, eventual de la monitorizarea Holter sau pacienii cu fracie de
necesitatea transplantului cardiac. a ventriculului stng sub 30% i tahicardie ventricular
Biopsia miocardidi evideniaz elemente histologice nesusinut la monitorizarea Holter.
nespecifice, comune tuturor formelor de CMD (hipeltrolia Sfatul. genetil; este recomandat la pacienii cu CMD fami-
cardiomiocitelor, creterea de volum a nucleilor, tbroz lial i la rudele acestora de gradul 1. La rudele de gradul 1 a-
interstiial), dar f util n anumite situalii, precum simptomatice ale pacienilor cu CMD este recomandat screen ing-
identificarea trsturilor histopatologice i imunopatologice ul (ECG i ecocardiografie),
de boal la rudele asirnptomatice ale pacienilor cu CMD
familial 4 ; identitcarea formelor de miocardit limfocitar
sau cu celule gigante (cu implicaii prognostice i de conduit
terapeutic); evidenierea severitii afectrii cardiace n cazul
cardiomiopatiei secundare tratamentului cu antracicline sau Prognosticul pacienilor cu CMD poate fi extrem de variabil,
n amiloidoz 3 . De asemenea, tehnicile de hibridizare in situ etiologia fiind unul dintre factorii care influeneaz n msur
permit detectarea persistenei genomului viral i diagnosticarea important evoluia acestor pacieni. Supravieuirea la 5 ani este
fonnelor de miocardit cronic., ntre 30 i 36%4. Identificarea i interveniile adresate factorilor
de prognostic modificabiIi sunt extrem de importante,
Printre factorii de prognostic nefavorabil n CMD se
TRATAMENT numr: 3
clinici: clasa NYHA Ul-IV, vrsta naintat .
i de opiunile terapeutice specifi- tahicardia, ralurile pulmonare, cosumul maxim de oxigen la
ce t>'Qi"n~M,j antii nf1 amator, antiviral sau lrfIUnO- efort sczut~
362
,mlUI de C 4 RDIOLOC;Jj,
VI, 60 ani, B
Cardiomiopatie dilalativ. Cardiostimulare permanent biventricularii tip YDD pentru bloc trifascicular simptomatic. Resmcronizare (stimulare
tricameral) i implanta re de cardiodefibrilator. Insuficien cardiac clasa IV NYHA.
Istoric, Pacientul se intemeaz n clinic pentru () nou decompel1Ssre insuficienci cardiace, cu predominana fenomenelor de ,~., .. h";~,,,,,
n condiiile nerespectrii dietci hiposodak i a unui tratament diuretic insuficient. AHC: aJ'ectare cardiac (tatl cu moan" suhit
diagnostic de cardiomiopatie diiatativ, cu disfuncie sistolic de ventricul stng sever (FEVS=30%.) i coronare epicardice n[',ni""h>!,.,
Atitudine terapeutic: 2005- cardiostimulare pem1anent cu stimulare bic3meral tip ,UD, cu sond de stimulare pentru VS
cu scnsing pc traiectul su la nivelul AD i sel1sing i pacil1g VD) pentru hloc trifascicular simptomatic (BAV gradul Il 2: 1 intctmitent,
- repoziionarea sondei de la nivelul sinusuilli eoronar; iulie 2007 - gradarea sistemului de pacing, cu implant de defbrilator intern i re'lfl1(;rOi~i?are
tricamcral - atriu drept i biventricular). La inlemarea actual: tratament medical maximal (digoxin, diuretic, bela-blocant, inhibitor de
RadiogratJe toraco-pulmonar postero-antcrioar: dilatare important VS, se Radiografie toraco-pull11omir de profil: cord mult de volum prin vcntriclllul
vizualizeaz sondele i dispozitivul de resincronizare i defibrilarc, stng; se vizualizcaz sonddc penU11 AD, sinuB coronllX, sonda dcfibrilatorului i
sonda pentTll VD. rmaS<lde la prima iflstn:ll11cntare.
363
Capi/o!,,! !4A. GJrdiol11!ojJu/a dila/Citiv
- fiCfori elcctrucardiografici: aritmiile ventriculare com- \entriculare nesusinute este asemntoare cu cea din CMD
plexe, complexul QRS larg. familiale, ca i frecvena morii subite. 4
-fclOri biochimici: creterea important a BNPINT-proBNP, Tratamentul cardiomiopatiei alcoolice include, n primul
hiponatremia, creterea acidului urie, rnd . oprirea consumului de alcool.
- foctori ecocardiogrofici: fracie de ejecie a ventriculului Terapia specific insuncienei cardiace mbuntete funcia
sczuta, dilatare important a ventricul ului stng, masa ventricul ar.
ventricuJar stng scazut. aspectul restrictiv al funciei
diastolice, presiunile de umplere crescute, regurgitarea mitral
moderat . rezerva contrae-til anormal, dilatarea sau disfuncia CARDIOMIOPATIA TAHIARITMIC
ventricular dreapt.
n cadrul pacienilor cu CMD, se distinge: un subgrup Este o form de cardiomiopatic caracterizat prin disfuncia
caracterizat prin evoluie rapid cu rate crescute de 111011alitate, ventricular care apare n timp n prezena tahicardiilor
necesar de sup0l1 inotrop i dispozitive de asistare ventricul ar, persistente sau recurente, cele mai frecvent implicate fiind
un grup cu evoluie mai favorabil cu rspuns la terapia fibriJaia atrialsau tahicardiile supraventriculare. Toate formele
medicamentoas a insuficientei cardiace i un glUp de pacieni cu de tahicardie cronic pot detennina insuficien cardiac, dar
evoluie spre vindecare (sub 5% din totalul pacienilor cu CMD) apariia cardiomiopatiei depinde de frecvena cardiac i de
n contextul CMD acute/secundare miocarditei fulminante. durata aritmiei mai mult dect de tipul acesteia.
Supravieuirea n absena transplanlului cardiac i a morii Mecanismelefiziopatologice, numeroase i complexe, includ
subite se coreleaz cu evoluia clasei NYHAi a fraciei de ejecie anomalii ale structurii i funciei cardiomiocitelor i afectarea
a ventriculului stng n condiiile tratamentului medicamentos. cuplrii excitaiecontracie. Restabilirea ritmului sinusal cu
normalizarea frecvenei cardiace determin nOJ1l1alizarea
funciei cardiace i dispariia simptomelor de insuf1cien
cardiac. Aceast form de cardiomiopatie este fenotipic
asemntoare cu CMD familial, dar se caracterizeaz prin
recuperarea funciei cardiace la ncetarea aritmiei.
Manifestrile insuficienei cardiace ncep s se amelioreze
CARDIOMIOPATlA ALCOOUC
la cteva zile de la obinerea controlului ritmului, dar resta-
bilirea clinic complet poate necesita sptmni sau Juni.
Este o form de cardiomiopatie dilatativ care apare ca umlare
Astfel, tratamentul acestei entit.i include restabilirea ritmului
a consumului ndelungat de alcool n exces.
sinusal (terapii medicamentoase, ablaie focal, ablaia nodului
Aceast entitate a fost descris naintea identificrii
atrioventricular i implantarea de cardiostimulator, procedura
mecanismelor genetice n CMD; astzi se consider c este
Maze )12 sau controlul frecvenei cardiace, alturi de terapia
posibil ca alcoolul s demate o predispoziie genetic pentlU
standard a in suficienei cardiace.
CMD, avnd n vedere c prevalena consumului excesiv de
alcool o depete pe cea a cardiomiopatiei alcoolice.
Efectele alcoolului sunt dependente de cantitate, riscul crescut
CARDIOMIOPATIA PERIPARTUM
de cardiomiopatie alcoolic se asociaz. cu consumul a peste
90 g alcool zilnic, timp de peste 5 ani; la femei fiind suficiente
cantiti mai mici de alcool 4
Este o form de cardiomiopatie n care disfuncia sistolic
Efectele negative ale alcoolului la nivel cardiac se exercit de ventricul stng se nsoete de urmtoarele caracteristici:
prin: toxicitatea sa direct sau a metaboliilor si la nivel debutul afeciunii \'n interval de 1 lun nainte de natere sau
miocardic, deficitul nutriional frecvent la alcoolici (deficit n timpul primelor 5 Juni postpartum; absena unei afeciuni
de tiamin) sau, mai rar, toxicitatea aditivilor din buturile cardiace preexistente; absena unei alte cauze a disfunciei
alcoolice (de exemplu, cobaltul din unele beri).3 ventricularc.
Incidena acestei entiti variaz ntre 1/3000 i 1/10000
Mecanisrnele celulare i moleculare prin care alcoolul induce
apariia cardiomiopatiei alcoolice sunt apoptoza miocitelor
sarcini 4 , dar este posibil ca fonnele uoare s treac neobservate
cardiace indus de alcool, afectarea funciei mitocondriale i din cauza manifestrilor de supraincrcare de volum din ultimul
a reticuluJui sarcoplasmic, modificarea expresiei proteinelor trimestru de sarcin (dispnee de efort, edeme periferice).
sarcomerice i afectarea homeostaziei calciuluiY n etiologia cardiomiopatiei peripal1ul11 au fost implicai
Din punct de vedere clinic, se descriu dou faze in evoluia factori inftamatori (biopsiile endomiocardice evideniind
natural a cardiomiopatiei alcoolice: o faz asimptomatic,
caracteristici nflamatorii cu prezena limfocitelor), factori
l1utriionali (malnutriia, deficit de seleniu), factori infecioi
caracterizat prin dilatarea izolat a ventricuJului stng, cu sau
fr disfuncie diastolic i o faz clinic manifest, n care
(virali), rspunsul imun anormal din timpul sarcinii (implicat
i n apariia pre-eclampsiei). A fost fOl111Ulat i ipoteza ca
apare dis funcia sistolic a ventricul ului stng, mpreun cu
aceast form de cardiomiopatie s fie o CMD familial n care
semne i simptome de insuficien cardiac.
suprancrcarea din sarcin demasc o afeciune sublinic. 4
lncidena aritmiiJor de tipul iibrilaiei atriale i il. tahicardiei
364
traiul de CARD]OLO(;lI,
Factorii de risc implicai n apariia cardiomiopatiei peri- ale funciei ventriculare la pacienii tratai cu antracicline i
paltum sunt: vrsta crescut a mamei, multiparitatea, sarcina fracie de ejecie a \entriculului normaE'L
mulipl, pre-eclampsia, hipeltensiunea arlerial gestaional, Unele studii sugereaz reducerea il1cideme
apariia familial, malnutriia, consumul de cocain, terapia induse de antracicline prin administrarea continui'! a doxorubi-
tocolitic pe termen lung, deficitul de seleniu, infeciile cinei, nu n bolusuri, n asociere cu beta-blocante
(Chlamvdia, enteroviru s ),4,iJ sau blocante ale canalelor de calciu." Odat;) Jno,talat
Tabloul clinic include semnele i simptomele de insuficien aceast cardiomiopatie nu se amelioreaz il' timp.
cardiac: pot fi prezente tahicardii ventriculare monomorfe
repetitive i fenomene tromboembolice sistemice.
Electrocardiograma evideniaz modificri nespecifice de CARDI01\lIOPATlA DIN DISTROFHLE
segment ST i extrasistolc supraventriculare i ventriculare." l\lUSCULARE
Ecocardiografia stabilete diagnosticul, decelnd disfuncia
sistolic de ventricul stng, criteriu obligatoriu de diagnostic Distrofiile musculare sunt afeciuni primitive ale musculaturii
Tratamentul standard al insuficienei cardiace se aplic i scheletice i/sau cardiace cu determinism genetic. Defnite
in cardiomiopatia peripartum. Poate fi neceasar tratamentul prin prezena slbiciunii musculare progresive, distrofiile se
anticoagulant (risc crescut de tromboembolism n perioada clasinc n funcie de distribuia i severitatea afectrii musculare
peripartum, tratamentul cu diureticc, repausulla pat). scheletice. Multe forme de distrofii musculare Se nsoesc de
Evoluia pacientelor cu cardiomiopatie peripartum este cardiomiopatie care este consecina disfunciei miocardice
variabil: multe paciente prezint ameliorare simptomatic i intrinseci i nu a complicaiiJor afeciunii musculare scheJetice
recuperarea parial sau complet a functiei cardiace, cele mai i respiratorii, aa cum s-a considerat iniial. n distrofiile
multe n interval de 61uni de la naterc, 13 lns exist i progresie musculare au fost identificate ns o serie de mutaii ale genelor
ctre insufcien cardiac n stadiu terminal sau deces prin ce codific proteine de tipul distroJlnei, sarcoglicanilor u, ~,
insufcien de pomp, tromboembolism sistemic, tahiaritmii y, o; lamininei fukutinei, titinei, emerinei, lamininei
ventricularc (ratele de mortalitate variaz In diferite studii: 9%, mutaii asociate cu cardiomiopatie. 12 Un fenotip caracteristic de
11%, 18%),13 Recurena cardiomiopatiei n cursul sarcinilor cardiomiopatie dilatativ apare n distrofia muscular Duchenl1e
viitoare este posibil, iar prognosticul este mai nefavorabil (afec.iune transmis X-linkat, aprut prin mutaii ale genei
la femeile la care recuperarea funciei ventriculare nu a fost distrofinei, n care absen.a distrofinei detennin ntreruperea
complet: rate mai crescute de complicaii, risc mai mare de legturii mecanice dintre sarcolem i matricea extracelular
deces, i se manifest clinic prin miopatie proximal progresiv, cu
debut n copilrie i cu evoluie sever cu deces complicaii
infecioase respiratorii sau insuficienl cardiac cu moarte
CARDIOMIOPATlA TOXIC CRONIC INDUS subita) sau n distrona muscular Becker (afeciune transmis
DE ANTRACICLINIi: de asernenea X-linka1., n care distrofina este prezent, dar n
cantitate redus sau anormal calitativ, cu debut mai tardiv n
Este o form de cardiomiopatie dilatativ dependent de cursul vieii i cu evoluie mai lent progresiv), n distrofia
doz care apare dup tratamentul cu ageni citostatici din clasa miotonic (afeciune cu transmitere autozomal dominant,
antraciclinelor, de exemplu doxorubicina, Mecanismele prin aparuta prin mutaii ale genei DMPK ce codific o protein
care antraciclinele determin moartea miocitelor sunt creterea kinaz localizat la nivelul discurilor intercalare), caracterizat
radicalilor liberi de oxigen, activarea plachetar, creterea prin miotonie, afectarea musculaturii faciale, faringiene i a
secreiei de histamin i producerea C-13 hidroximetaboliilor. musculaturii distale a membrelor, diabet zaharat, disfuncie
Acestea detem1in inhibarea activitii enzimatice de la nivelul tiroidian, cataract, afectarea cardiac apare in 90% din
reticulului sarcoplasmic, mitocondriilor i sarcolemei, astfel cazuri sub forma cardiomiopatiei dilatative sau tulburrilor de
nct este afectat producia de energie prin desfacerea adenozin conducere, La pacieni se produce nlocuirea miocitelor
trifosfatului. Distrucia miocitar se asociaz din punct de vedere i fibrelor Purkinje prin esut fibroadipos, existnd risc crescut
histopatologic cu dilatarea important a reticulului sarcoplasmic de moarte subit prin aritmii ventriculare maligne sau bloc
i distrucie miofibrilar, Aceste caracteristici fac posibil atrioventricular de grad nalt rapid instalat.
diagnosticul cardiomiopatici induse de antracicline prin biopsie La pacienii cu distrofie miotonic tratamentul poate include,
endomiocardic i examinare prin microscopie electronic. pe lng terapia specific insuficientei cardiace, cardiostimu-
S-a demonstrat c o doz cUl11ulat de doxiciclin de larea permanent sau implantarea unui cardiodefibrilator.
700 mg/m 2 se asociaz cu o inciden a acestei cardiomiopatii Transplantul cardiac nu constituie de o opiune din
de 20%.12 De aceea este recomandat monitorizarea atent cauza caracterului sistemlc al acestor afeciuni,
a pacienilor la care se administreaz aceste citostatice, prin La pacienii cu distrofii musculare i la purttorii mlHaiilor
ecocardiografie i determinarea fraciei de ejecie a ventriculului genetice se recomand evaluarea periodic prin electrocardio-
stng nainte de iniierea terapiei i periodic dup aceea. n prezent, gram, ecocardiografie transtoracic I monitorizare Hoher
tehnicile ecocardiografice noi (imagistica defom1rii miocardice, ECG pe 24 ore,
Doppler urmresc identiflcarea modificrilor precoce
365
('uptloluI14,4, C'[JrdioFNiopatia
RAFH~
L Ellioll P, '\ndcrsson B, Arbustini [, Bilil1',ka Z, Cecchi F, Char1'On p, Du- 9. Bristow l\lR, Saxon LA, Boehmer J. el al. Cardiac-resl'nchronization ther-
bourg 0, Kuhl LI, l"laisch B, ""lcKenna WJ, Monscrrat L, Pankuweir S, apy with or without an implantable deflbrillator in ach anced chronic hear!
Rapezzi C, Selerm ic p, T,n3zzi L Keren A, CJassilic3tion of tlie eardio- tflilure. N Engl J Nied 2004:350:214()-50.
myopathies: a position stmemcn! from the European Socidy of Cardiol- lO.Bard) GH. Lee KL \lark DB, I!I ,,1. Amiodaronc or an lmplantable
ogy Working Gmup on myocardial and pcricardial diseascs, Eur Heart ,1 Cardiovener-Ddibrillator fix Congest.i"e Hean Failurc, N Engi J Med
2008:29:270-'276, 2005;352:225-37.
kffcrics .IL. Towbin JA. Dilated cardiomyopath). LancCl 2010:.375:752- IL Strickbergcr SA, HUlllmel JD, Bartlett TG. ei al. Amiodaronc wrsus
62. implantable cardiewerter-defibrillator: randomized trial in patients with
3. Hme JM. The dilated, reS!riCli\c and iniiltrative cardioml'opatbies. In nonischcl11ic dilatecl cardiomyopathy and asymptomatic nonsllstained ven-
Bramm ald 's Iicart Discasc: A Tcxtbook oi' CardiovascuJar t'vledicinc, 8th tricular tachycardia--A\110VI RT. J Am Coll Cardiol 2003;4l:l707-I2.
ed. Saundcrs Elsnier 20()k: 1;3')-1762. 12. Tan AD, RatliffNS, Zoung JB, Rodriguey ER. Nonischemic cardiomyopa-
4. Hess OM, McKenna W. Schultheiss HP. Myocarelial Diseasc. In: The ESC thies. In: Tcxtbook of Cardiovascular Medicinc, eri. Topol EJ, 3rcl edilion.
Tcxtbook of Cardiovascular 'V1edicine, cd. Cal11m Al, Luscbcr TF, Scrruys Lippincott Williams & Wilkins., 2007:1406-27,
PW. Second ediliol1. Oxford Unilcrsitl' Prcss 2009: 665-715. 13. EJkayam U, Akhtcr MW, Singh H, et al Pregnaney-associatcd cardioml'-
5. Maisci AS, Krishnaswamy P, Nowak RM . ci al. Rapid measurcmen( of 13- opathy--Clinical characteristics and a cOl1lparison bctween carIy aad late
Iypc natriuretic peptide in the emergency diagnosis oi'hem1Iililurc. N Engl prcsentation. Circulation 2005; III :2050-55.
J Med 2002;347:161-167. 14. Jurcut R, Wileliers H, Ganame J, el al. Strain rate imaging detccts earll'
6 . .lourdain P, Jondeau G, Funck F, el al. Plasma brain natrimetic peptide- cardiac effecls of pegylaled liposomal Doxorubicin as adjuvanl thcrapl'
guidcd therapy (o impnwc oulcome in heali 13ilure: Ihe STARS-BNP Mlll- in elderly patienls with breast cancer. .1 Am Soc. Echocardiogr 2008;
ticenler Studl'. J Am Col! Cardiol 2007;49: 1733-1739. 21.1283-9.
7. Troughton RW, Frampton Cvi. Yandle TG . el al. Trealmcnl ofileart Cailure 15. Ticlilescu R., Cilldin R. De la cardiostimlliare VDD la resincronizare si de-
guided by plasma aminolerminal brain natrillretic pcptide (N-BNP) con fibrilator automat, Prezentare de caz, Clinica de Cardiologie Institut "c.c.
ccntrations. Lancel2000;155: I 126-1130. lliescu", 5.11.2008.
8. Otto C Cardiomyopathies, hl'pertcnsivc and pulmonary hcart disease.
In: Textbook of clinic3! cchocardiography, 4th ediliol1 . Sallnd~rs Eisevicr
2009: 2l2-41.
366
CAPITOLUL
CLASIFICARE
367
dispneei, ortopneei, edemelor periferice, dis-
confortului abdominal. Unii pacieni descriu
durere toracic la efort.
Examenul fizic al pacienilor cu CMR
evideniaz semne i simptome de insuficien
Sindromul hipereo;::il1(jfilic cardiac n absena cardiomegaliei, Se remarc
Jdiopatic
turgescena jugularelor, pulsul venos prezint
TratJstirelfn<J Cauze cromozomiale
unde x i y predominante. Semnul Kussmaul
Jledicumenfc (metisergid, serotonin,
Dcsmiilopatia el'golal11il1, agel1[i lI1erc~trici, bllsulfimj poate fi prezent, ca i creterea presiuniijugulare
'. Pseudoxantoma elasticuro Sindromul carcinoid cardiac n inspir. Impulsul apical este palpabil, dar nu
.. Heri1octomalmil o Tumori metastaticc este deplasat; frec\ent se aud zgomotele 3 i 4
;, BualaAhdcrson-Fitbry Cardiomiopatie posriradicre (galop) i poate fi prezent suflul de regurgitare
.. Glkogen6ie Cardiomiopatie toxic-mcdicamentoas
mitral i/sau tricuspidian, n fazele avansate
ale bolii se ntlnesc hepatomega lie, edeme
Oisfunqia diastolic. este elementul comun i definitoriu al periferice, ascit, anasarc,
tuturor formelor de CMR, Indiferent de etiologie sau natura
procesului care afecteaz rniocardu 1, ventriculii sunt mici
(n sub 110 m!lm 2) i rigizi, nmplerea ventricular INVESTIGAIIU;: PARACUNICE DE PRIMA
are un profil restrictiv, de regul presiunile de umplere ale TREAPT
ventriculului stng sunt mai mari cu peste 5 mmHg dect cele
ale ventricu lului drept. Funcia sistolic a ventriculului stng Analizele de laborator, Exist diferii parametrii de labo-
este aproape normal sau normal, dei contractilitatca nu este rator ale cror valori pot contribui la diagnosticul diferitelor
absolut normal, Presiunile atriale crescute produc simptome forme specifice de cardiomiopatie restrictiv (vor fi amintii n
de congestie venoas pulmonar sau sistemic, iar umplerea continuare). Privind toate formele de CMR, s-a demonstrat c
deficitar a ventriculilor are ca rezultat diminuarea debitului la pacieni exist niveluri crescute ale BNP, acest aspect
cardiac," Particularitile fziopatologice ale diferitelor forme constituind un element util i n diagnosticul diferenial cu
vor fi amintite la discutarea acestora, pericardita constrictiv (valorile BNP la pacienii cu CMR mai
mari de aproximativ 5 ori fa de valorile ntlnilc la pacienii
cu pericardit constrictiv),'
Electrocardiograma evideniaz modificri nespecifice
ale segmentului ST i ale undei T; anomalii de voltaj (n
cazul amiloidozei cardiace este frecvent ntlnit hipovoltajul
TABLOll CLINIC
complexului QRS), anomalii atriale (fig. aritmii atriale i
ventriculare, frecvent fibrilaie atrial i tulburri de conducere
Simptomatologia pacienilor cu CMR este rezultatul
(mai ales n cazul bolilor infiltrative)H
incapacitii creterii dehitului cardiac la efort din cauza
Radiografia toracopulmonar arat de obicei ventriculi
umpleri! restricionate a ventricuJilor (aprnd astfel oboseal
de dimensiuni normale, dilatare biatrial, posibil revrsat
i scderea toleranei la dar i al congestiei pulmonare
pericardic; pot fi prezente semne de congestie pulmonar i
i sistemce prin creterea presiunilor atriaJe, cu apariia
revrsate pleurale 4
Ecocardiografia este esenial pentru
excluderea altor cauze de insuficien
cardiac i pentru diagnosticul diferenial
cu pericardita constrictiv,
Caracteristicile ecocardiograiice tipice
ale pacienilor cu CMR6.7 sunt:
- dimensiuni normale ale ventriculilor
2,3); diferite grade de hipertrofie
ventricul ar 111 funcie de etiologie:
ventriculul stng cu perei de grosime
normal (CMR idiopatic) sau crescut,
ventriculul drept cu creterea grosimii
peretelui liber. Examinarea 20 poate
oferi elemente sugestive pentru
~ ,
diagnosticul formelor secundare de
Figura 1. Electrocardiograma la un pacient cu endocardit Lofrlet- tahicardie sinusal, AV- !05/min, ax CMR: aspectul granular strlucitor
}OO anomalie biatrial,
T
al miocardului, hipertrofie parietal,
368
lralal de CARDJOLOGIF
369
Capitolul 14.5. Cardiomiopatia restrictiv
370
Mic [mlal de CARDIOLOCiE
Pe de alt parte, mai puin de 5% dintre pacienii cu amiloidoz transtiretin I se prezint aproape intotdeauna sub forma
i\L i afectare cardiac au doar boal cardiac izolat. Tabloul unei cardiomiopatii infiltrative amiJoidozice lent progresive.
clinic al pacienilor cu amiloidoz AL include sincop, ameeli, Amiloidoza sistemic senil este de rar la
hipotensiune postural, echimoze post-traumatisme minore, persoanele n vrst sub 60 de sa variaz
polineuropatie senzitiv dureroas i sindrom de tunel carpian. ntre 25 i 36% la persoanele in vrst de peste 80 de ani. Apare
disfuncie hepatic i renal. Prezena atat a purpurei periorbitale, predominant la sexul masculin, avnd o dt:osebit
ct i a macroglosiei are o sensibilitate sczut (1 0~20%). dar este pentru cord. Pacientii se prezint de obicei cu
inalt specific pentru prezena bolii. n absena tratamentului, cardiac congestiv, bloc atrioventricular, atrial i
evoluia natural a amiloidozei AL este rapid progresiv cu aritmii ventricul are, sindromul de tunel carpian tiind singura
apariia decesului n interval de 2 ani la aproximativ 80% manifestare extracardiac frecvent. Electrucardiograma
dintre pacieni. l4 La mai mult de jumtate dintre pacienii normovoltat, cu un bemibloc anterior stil.ng i hipertrofie
cu amiloidoz AL, decesul se produce fie prin insuficien ventricular stng este caracteristic. Caracterul lent progrcsi v,
cardiac, fie prin aritmii. l3 n condiiile infiltrrii miocardice accentuate, deosebete
Amiloidoza sistemic ereditar are drept cauz depunerea amiloidoza sisternic senil de amiloidoza AL Diagnosticul
de fibrile de amiloid provenite din variante genetice ale transti- este adesea suspectat, ns poate f confirmat cu certitudine
retinei (TTR), apolipoproteinei A-I, lizozimului sau lanului alfa prin demonstrarea amiloidului de tip TTR fie prin biopsie
al fibrinogenului. Sindroamele clinice includ cardiomiopatia, cardiac, fie, ocazional, prin alte biopsij (de ex., redali)), la
nefropatia sau neuropatia; cordul este predominant afectat n care se adaug absena mutaiilor la nivelul genci TTR Nu
tipul cu variant TTR, care se asociaz cu peste 100 de mutaii exist niciun tratament specific, iar decesul are drept cauzl, de
diferite ale TTR, cel mai frecvent cu neuropatie asociat.]] regul, insuficiena cardiac congestiv sau aritrniite U
Amiloidoza sistemic senil are drept cauz depunerea Anatomie patologic. Macroscopic, n amiloidoza cardiac
de fibrile de amiloid provenite din tipul normal slbatic de se observ creterea grosi mii pereilor tuturor celor 4 caviti.
PSVD-presiunea sistolic VD; },TDVD-presiunea teiediasto!ic VD; PTDVS-presiunea teJecliastolic VS:. RM-rezonan magnetic; RT-regurgitare
Vmax-velocitate maxim.
371
Capitulu! 14.5. Curdiol11iopalia res/rictiv
dilatare biatrial. ventriculul drept normal sau uor dilatat, sever a contraciei longitudinale a ventricul ului stng n pofida
ventriculul stng normal sau mic. Din punct de vedere histologic, unei fl'acii
de ejecie nonnale sau aproape n0l111ale. 14 Disfuncia
miocardiocitele sunt separate i distorsionate de depozitele sistolic global confirmat prin fracia de ejecie sczut sau
de amiloid; vasele intramiocardice sunt infiltrate de amiloid. prin ngroarea pari etal anol1nal. cu volum telesistolic n0I11131,
avnd ca rezultat afectarea vasodilataiei i, posibil, ischemie este destul de rar pn n stadiile avansate de boal i poate lipsi
miocardic. Rareori, depozitele de amiloid determin leziuni n proporie de pn la 75% din cazuri.
obstructive ale vaselor epicardice. 14 Combinarea informaiilor oferite de ecocardiografie i de
Tablou clinic. Suspiciunea de amiloidoz cardiac apare n electrocardiogram poate fi foarte util pentru un diagnostic
urmtoarele situaii: afectare cardiac n contextul amiloidoze corect i pentru diagnosticul diferen.ial cu hipertrofia ventricular
AL sau discraziei plasmocitare cunoscute: disfuncie ventricular stng. n hipertrofia yentricular stng adevrat, ECG prezint
sau aritmii n contextul unei ateciuni de esut conjunctiv au voltaj normal sau crescut al QRS, iar n amiloidoz infiltrarea
a altei afeciuni inflamatorii cu evoluie ndelungat; CMR miocardic detemlin un hipovoltaj al QRS. Grosimea parietal
de etiologie necunoscut; HVS demonstrat ecocardiografic crescut la ecocardiografie asociat cu hipovoltajul QRS pe ECG
cu hipovoltaj pe ECG: insuficien cardiac congestiv de pledeaz putemic n favoarea unui proces infiltrativ.
cauz necunoscut refractar la terapia medicamentoas 2 Rezonana magnetic. Amiloidoza se asociaz cu intensifi-
Manifestarea clinic fl'ccvent a diferitelor f0l111e de amiloidoz carea captrii gadoliniul11ului la nivelul miocardului, global i
cardiac este insuficiena cardiac congestiv n prezena unui la nivel subendocardic. Aspectul de intensificare tardiv sub-
ventricul stng nedilatat cu perei groi i cu fracie de ejecie endocardk cu gadolinium este prezent la aproximativ dou
normal sau uor sciizut. Insuficiena cardiac biventricular treimi din pacieni. Pe baza corelaiilor patologice realizate,
este de regul prezent, dei prima manifestare este insuficiana hipercontrastul la rezonan magnetic reprezint probabil
cardiac dreapt cu edeme periferice, turgescen jugular, expansiunea interstiial a infiltrrii cu amiloid.!314
hepatomegaJie, ascit n fazele avansate, Exist cazuri rare de Biochimia. Biomarkerii cardiaci sunt crescui n amiloidoza
cardiomiopatie amiloidozic n care sunt afectate vasele mici, AL cardiac, adesea ntr-o msur ce pare disproporionat cu
iar infiltrarea miocardic este minim. sau absent, n aceste simptomele de insuficien cardiac congestiv. Mionecroza i
cazuri manifestarea clinic este angina pectoral. sau disful1cia ischemia vaselor mici cauzate de depozitele de amiloid detel111in
sistolic senmificativ din cauza ischemiei miocardice cronice, creterea troponinelor cardiace, n vreme ce disfuncia diastolic
iar diagnosticul de amiioidoz este dificil dac nu exist i stimularea expresiei genelor peptidului natriuretic n ventriculii
afectarea tipic a altor organe sau nu se efectueaz biopsia infiltrai amiloidozic duc la creterea nivelurilor plasmatice ale
endomiocardic. 14 peptidului natriuretic de tip B (BNP). Nivelurile de troponin
Electrocardiograma evideniaz hipovoltaj (amplitudinea T i 1 i N-terminal (NT)-proBNP la momentul diagnosticului
QRS :S0,5 m V n toate derivaiile membrelor sau:Sl m V n toate ofer infol111aii prognostice I'n amiloidoz. 13
derivaiile precordiale), pattern-ul de pseudoinfarct (progresie Electroforeza proteinelor serice i urinare poate detecta
lent und R), grade diferite de bloc atrioventricular, tulburri prezena componentului monoclonal. O metod imul1ologic
de conducere ntraventricular/bloc de ramur, deviaie axial automat de evaluare a lanurilor uoare libere ale imunoglo-
stng. Fibrilaia i flutter-ul atrial sunt cele mai frecvente bulinelor serice, poate cuantifica precursorul proteic circulant
aritmii. Electrocardiograma cu mediere de semnal (signal- aberant al fibrilelor amiloidogenice, cu o sensibilitate nalt, la
averaged ECG) este adesea anormal (activare miocardic 85-98% dintre pacienii cu amiloidoz AL i poate monitoriza
ntrziat sau "poteniale tardive"),13 n dinamic producia lanurilor uoare amiloidogenice n
Ecocardiografia tnmstoracic deceleaz creterea grosimii cursul chlmioterapiei. 13
parietale a ventricul ului stng concentric sau asimetric, Suspiciunea de amiJoidoz necesit confil111are histologic,
creterea grosimii peretelui ventricular drept (ocazional), prin biopsie de esut adipos subcutanat abdominal. Din punct
aspectul granular strlucitor al miocardului, ngroarea septului de vedere histologic, birefringena n microscopia optic cu
interatrial, ngroarea valvular i/sau a muchilor papilari, lumin polarizat dup colorare cu rou Congo poate identifica
dilatarea atriului stng sau biatrial, revrsat pericardic, depunerile de amiloid (Cazul clinic 16). Biopsia endomiocardic
disjuncie diastolic de tip relaxare ntrziatn fazele incipiente poate fi extrem de util n diagnosticul amiloidozei cardiace,
i pattern restrictiv ulterior, velocitatea diastolic la nivelul dei asociaz riscurile specifice acestei proceduri; afectarea
inelului mitral (E') < 8 cm/s. l ; Disfuncia ventricular nu este amiloidozic miocardic este difuz, de aceea un rezultat negativ
pur diastolic, deoarece, chiar n fazele incipiente n care fracia al biopsiei exclude afectarea cardiac.
de ejecie a ventriculului stng este normal, exist disfuncie Tratament. Cele dou obiective ale tratamentului amiloidozei
sistolic longitudinal determinat prin examinarea Doppler sistemicc suni: reducerea aportului de proteine precursoare ale
tisular, care arat scderea velocitilor tisulare disproporionat tibrilelor de amiloid, pentru a reduce fomlarea depozitelor noi de
sever fa de gradul afectrii fraciei de ejecie. Aspectul amiloid posibil, pentru a facilita regresia depozitelor existente
Doppler transmitral, mpreun cu examinarea Doppler tisular, i tratamentul general de susinere, inclusiv dializ i transplant
evideniaz presiuni telediastolice ale ventriculului stng de organ n unele cazuri.
crescute i/sau pattern restrictiv al umplerii ventriculare stngi. Tratamentul general de susinere. Fiziologia cardiac
Imagistica de tip srafn i strain-rate demonstreaz afectarea restrictiv I neUl'opatia autonom difereniaz tratamentul
372
MM. 47 ani, B
Cardiomiopatie restrictiv form non-familial. Amiloidoz. Bloc bifascicular: bloc major de ram drept i lu;'miblocantel'1}1' stng. 1I1suficie.n
cardiac clasa III NYHA."
Istoric: Internare pentru dispnee de efort i fatigabiIitate accentuate progresiv n ultimele dou luni, vCliij ncsistematizat i tulburftri
prezinte sincope, jen n hipocondrul drept accentuat de efort. Din antecedente: sindrom diareic. de etiologie neprecizat.
aproximativ 20 kg in nltimul an.
373
Capitolul 14.5. Cardiomiopatia restrictiv
insuficienei cardiace congestive la pacienii cu amiloidoz. dexametazon) poate stopa formarea amiloidului, ducnd
Principala component a tratamentului insuficienei cardiace la regresia depozitelor, prezervarea funciei de organ i
n amiloidoza AL const n administrarea diureticelor, la unii creterea supravieuirii la numeroi pacieni cu amiloidoz AL
pacieni cu sindrom nefrotic fiind necesare doze mari din sistemic. 13 ,14 Din nefericire, numeroi pacieni cu amiloidoz
aceste medicamente. Exist date limitate despre administrarea AL tolereaz cu dificultate chimioterapia, iar o proporie a
beta-blocantelor la pacienii cu amiloidoz cardiac. Pattern- clonelor de plasmocite este refractar chiar i la terapia cu doze
ul restrictiv al umplerii cardiace i neuropatia autonom pot mari. Chimioterapia cu doze mari cuplat cu salvarea celulelor
determina bradicardie sever i hipotensiune, limitnd astfel stem periferice autologe (transplant de celule stem) a fost destul
utilizarea acestor ageni. Medicamentele vasoactive, inclusiv de frecvent folosit n ultima vreme, dar mortalitatea indus de
inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei i blocantele tratament n aceast situaie ajunge la 10-25%, n special n
receptorilor angiotensinei II, trebuie folosite cu precauie n afara centrelor specializate n amiloidoz. Prezena amiloidozei
amiloidoza cardiac, ntruct chiar doze le mici pot determina cardiace este un factor determinant major al morbiditii i
hipotensiune sever. n plus, att digQxinul, ct i anumite mortalitii crescute asociate transplantului de celule stem
blocante de calciu nu sunt indicate, deoarece se leag de fibrilele periferice. Amiloidoza cardiac se asociaz cu supravieuire
de. amiloid, iar aceast interaciune poate fi responsabil de sczut peri-transplant comparativ cu cea a pacienilor Iar
susceptibilitatea crescut la toxicitate digitalic i la deteriorare afectare cardiac. Insuficiena cardiac congestiv, sincope le,
nemodinamic n cazul blocantelor de calciu. n pofida aritmiile, insuficiena renal, statusul funcional nesatisfctor
fragilitii vasculare generalizate prezente n aceast afeciune, i afectarea a >2 organe viscerale sunt factori predictivi pentru
tratamentul anticoagulant nu este contraindicat n prezena evoluia nefavorabil i contraindic terapia prin transplant de
unui tromboze intracardiace documentate, a fibrilaiei atriale celule stem. Afectarea cardiac, o parte esenial a screen ing-
sau a ritmului sinusal cu ineficiena contraciei atriale. 13 Pentru ului pentru transplantul de celule stem, poate fi subestimat
tratamentul hipotensiunii ortostatice n prezena neuropatiei ecocardiografic. 13 n amiloidoza sistemic ereditar, n prezent,
autonome cardiace se poate administra midodrina, un alfa- n afara transplantului pentru nlocuirea organelor devenite
agonist, dei efectul acesteia este de obicei modest. 14 insuficiente i a transplantului hepatic pentru nlturarea sursei
Toate tipurile de aritmii au fost descrise n amiloidoza de proteine amiloidogenice de origine hepatic, dispunem
cardiac; dintre acestea, fibrilaia atrial este cea mai frecvent doar de tratament simptomatic. Ficatul este sursa principal de
aritmie care induce simptome. Moartea subit este frecvent TTR plasmatic i n amiloidoza ereditar TTR a fost efectuat
n amiloidoz. Indicaiile de cardiostimulare n amiloidoza transplant hepatic. Prognosticul este n general satisfctor la
cardiac sunt n esen similare cu cele din practica general, pacienii tineri, purttori ai mutaiei amiloidogenice frecvente
dei neuropatia autonom concomitent i hipoalbuminemia Met30, dar la pacienii vrstnici cu variante non-Met30
pot agrava debitul cardiac sczut asociat hipotensiunii poate aprea o accelerare paradoxal a depunerii de amiloid
arteriale. Prin urmare, pragul de pacing cardiac este adesea transtiretin la nivel cardiac dup transplantul hepatic. Pn n
mai sczut la pacienii cu amiloidoz, iar caracterul restrictiv prezent, au fost efectuate cteva transplante combinate de cord
al disfunciei hemodinamice poate rspunde foarte bine la i ficat, care par s depeasc acest neajuns. 13
sistemele bicamerale care optimizeaz componenta umplerii Transplantul cardiac. Transplantul de cord n amiloidoza
atriale. 13 Uneori este indicat stimularea biventricular, cardiac s-a realizat relativ rar din cauza posibilitii progresiei
deoarece stimularea ventricular dreapt izolat poate scdea amiloidozei la nivelul altor organe i posibilitii depunerii de
suplimentar volumul-btaie deja redus. 14 Cardiodefibtilatoarele amiloid n cordul transplantat. Dei exist dilema etic de a
implantabile sunt indicate n prezena tahicardiei ventriculare efectua transplant cardiac la pacienii cu amiloidoz sistemic,
susinute documentate. nc nu s-a demonstrat c acestea ar transplantul secvenial de cord i de celule stem ofer o strategie
prelungi supravieuirea, iar decesul survine de obicei din fezabil la pacienii cu amiloidoz slstemic complicat cu
cauza disociaiei electromecanice sau insuficienei cardiace insuficien cardiac. 13 ,14
congestive. 13
Tratamentul specific patogenic al amiloidozei. Trata-
mentul procesului inflamator subiacent din amiloidoza AA SARCOIDOZA
care reduce concentraia amiloidului seric A spre valorile
normale mbuntete supravieuirea. Noii ageni biologici Sarcoidoza este o afeciune multi sistem, caracterizat prin
care lnhib factorul de necroz tumoral i interleukina-l prezena granuloamelor noncazeoase. Agregarea familial
suprim puternic rspunsul de faz acut la muli pacieni cu sugereaz posibilul determinism genetic. Afectarea este frecvent
poliartrit reumatoid, spondilartropatii seronegative, boal la nivelul plmnilor i sistemului limfatic. Afectarea cardiac
Crohn i unele sindroame febrile periodice ereditare. 13 (granuloame miocardice) poate s apar n 20-25% dintre
Chimioterapia adresat clonelor de plasmocite care cazurile de sarcoidoz, dei frecvent rmne nediagnosticat. 16
produc lanurile uoare monoclonale amiloidogenice de Etiologia sarcoidozei rmne necunoscut, dei au fost
imunoglobuline (melfalan i prednisolon pe cale oral, incriminai diferii factori infecioi i de mediu. Exist i ipoteza
regimuri chimioterapice injectabile cu doze intermediare, probabilitii unei predispoziii genetice, n care un stimul nc
cu vincristin, adriamicin i dexametazon sau melfalan i necunoscut s declaneze un rspuns imun exagerat. 16
374
Ira lai de CARDiOLOGiE
Anatomie patologic. Granuloamele ce caracterizeaz posibile stenoze coronariene datorit unui proces vasculitic i
sarcoidoza sunt necazeoase i sunt alctuite din agregate de hipertensiune pulmonar. 2
ilistiocite epitelioide cu inflamaie minim i celule gigante Biopsia endomocardic poate pune diagnosticul, dar
multinucleate. Severitatea bolii nueste proporional cu nUl11Il11 asociaz rezultate fals negative n proporie important datorit
gnmuloamelor, deoarece n cazurile avansate apare o reacie distribuiei focale a bolii.
Dbrotic la granuloame ce poate determina afectare tisular Radiografia toracopulmonar i tomografia compute-
permanent. 1C' Localizrile cele mai tj"ecvente ale granuloamelor rizat pot identifica afectarea pulmonar concomitent.
sarcoidotice sunt n peretele liber al ventricul ului stng, septul Tratamentul sarcoidozei cardiace cuprinde corticosteroizi
1l1terventricular. ventriculul drept. atriul drept i atriul stng. 2 ca prim linie terapeutic, cu ameliorarea sau dispariia arit-
Tablou clinic. Afectarea cardiac trebuie avut n vedere n miilor, tulburrilor de conducere sau anomaliilor de perfuzie.
cazul sarcoidozei cunoscute n care apar simptome de aritmie Cardiostimularea permanent pentm bradiaritmii alturi de
sincop) sau dispnee disproporionat fa de afec- corticoterapie poate reduce incidena morii subite. Tratamentul
tarea pulmonar. Moartea subit poate fi prima manifestare, de cu corticoizi i ageni imunosupresori amelioreaz prognosticul 2
aceea se indic monitorizare Holter ECG periodic. Tratamentul specific al insuficienei cardiace, cu administrarea
Sarcoidoza cardiac izolat este rar. Ea poate fi suspectat cu precauie a beta-bJocantelor, i terapia antiartmic medica-
la pacienii fr diagnostIc care: prezint tulburare de conducere mentoas sau implantarea cardiodefibrilatorului pentru tahiarit-
la vrst tnr, au aspect de cardiom iopatie dilatativ cu bloc i miile ventriculare completeaz spectrul terapeutic.
cu hipeJirofie parietal anormal, anomalii de cinetic regional
sau defecte de perfuzie n regiunile anteroseptale i apicale care
se amelioreaz.la testul dc stres, tahicardii ventricul are susinute HEMOCROMATOZA
reintrare, anomalii electrocardiografice nespecifice i
emonare normale angiografie, cardiomiopatie restrictiv de Hemocromatoza reprezint o afeciune genetic caracterizat
etIOlogie necuIloscut2 prin tulburarea metabolismului fierului care determin
Investigaii paradinkc. Electrocardiograma evideniaz suprancrcarea cu fier i depunerea acestuia n organele
anomalii nespecifice de depoJarizare i repolarizare, progresie parenchimatoase. Disfuncia de organ se datoreaz efectelor
lent a undei R (aspect de pseudoinfarct), grade diferite de bloc toxice ale fierului activ. Forma Cll debut la vrsta adult de
atrioventricular, aritmii. Monitorizarea Holter EKG deceleaz hemocromatoz se asociaz cu mutaii n gena HFE de pe braul
frecvente extrasistole vcntriculare, tahicardie ventricular scurt al cromozomului 6 sau genei ce codific receptorul 2 al
susinut sau nesusinut, bradiaritmii sau tulburri ale transferinei (TfR2). Boala se transmite autozomaJ recesiv i are
sistemului de conducere. penetran variabil."
Ecocardiografia tnmstoradc deceleaz creterea uoa n evoluia bolii se descriu trei stadii: n faza iniial. excesul
r a grosimii parietale a ventriculului stng concentric de fier este limitat la compartimentul plasl11atic cu creterea
sau asimetric (prin edem sau infiltrare), scderea grosi mii saturaiei de transferin; n faza a doua, de depunere, fierul se
miocardului cu sau fr anevrisme n stadiile tardive (prin acumuleaz n esuturile parenchimatoase, frecvent afectate
fi broz) , hipertrofie, dilatare ilsilu disfuncie velltricular fiind ficatul, pancreasul, cordul, dar i articulaiile. cu creterea
dreapt, creterea presiunii pulmonare, regurgitare mitral nivelurilor seri ce de n~ritin; n faza final survine disfuncia de
secundar disfullciei muchilor papilari, dilatarea biatrial cu organ. 2
fiziologie restrictiv, revrsat pericardie, disfuncie sitolic Afectarea cardiac depinde de sediul i cantitatea acumulrii
sau diastolic. 2 l6 Un semn tipic, dar rar, este subierea septului de fier la nivelul cordului. Ventriculii sunt frecvent afectai, cu
interventricular anterior la nivel bazal; apariia acestui semn la aspect de CMR sau CMD. Din punct de vedere histologic, fierul
un pacient tnr cu cardiomiopatie dilatativ este nalt sugestiv se 10calizeaz n sarcoplasmi nu n interstiiu, hemocromatoza
pentru sarcoidoz. 16 fiind mai degrab o boal de depozit i nu infiltrati v, grosimea
Scintigrama miocardic de perfllzie evidentiaz defecte de parietaJ fiind normal.. Ultrastructural, fierul este decelat n
perfllzie care afecteaz regiunile anteroseptale i apicale care nucleu, citoplasm i mitocondrii. Modificrile degenerative
se amelioreaz la testul de stres cu thaliu i captarea galiului n i fibroza sunt minime, aritl11iile ventriculare fiind rare. Cu
ariile de inflamaie. 2 ,16 toate acestea, apariia in suficienei cardiace se nsoete de
Tomografia cu emisi" de pozitroni (PET) cu 18F -f1uoro- extrasistolie ventricul ar i chiar tahicardie ventrcular.
2-deoxi-D-glucoz poate identifica afectarea cardiac n Fibrilaia atrial, flutter-ul atrial i tahicardiile supraventriculare
sarcoidoz. 1G sunt frecvente. din callza depunerii fierului n miocardul atrial
Rezonana magnetic poate contribui la diagnostic eviden- sau datorit creterii presiunii n 11l1na disfunciei ventriculare.
iind ilbroza la nivelul zonelor de hipercontrast ia administrarea Pot fi prezente tulburri ale sistemului de conducere.
de gadolinium. Poate fi util pentru confirmarea sau excluderea Tratamentul presupune flebotomii periodice, care au
afectrii cardiace la pacienii cu sarcoidoz pulmonar diagnos- ca rezultat regresia complet sau parial a disfunciei
ticat. 16 ventriculare i dispariia arit111iilor, dac acumularea fierullli
Cateterismul cardiac i coronarografia deceleaz coronare nll a atins un anumit nivel dincolo de care se produc modificri
epicardice permeabile n prezena defectelor de perfuzie, ultra structurale sau metabolice permanente. Chelatorii de fier
375
Capi/olui 14.5. Cardiomiopatio res"tricfiv
pot fi utili. Depleia fierului de la nivel miocardic poate fi pus tisular utiliznd hipercontrastul tardi\' cu gadolinium (pentru
n eviden prin biopsie endomiocardic n dinamic sau prin identificarea fibrozei) distribuit predominant la nivelul peretelui
rezonant magnetic. Hemograma, feritina seri c i saturaia posterior bazal al ventriculului stng. I '
transferinei trebuie monitorizate cu atenie. Insuficiena Acumularea glicosfingolipidelor n endoteliul vaselor cere-
cardiac i aritmiile beneficiaz de tratamentul standard.: brale se asociaz cu accidente vasculare cerebrale premature.
Disfullqia endotelial a arterelor coronare contribuie la ischemia
subendocardic. 2
BOALAFABRY Pacienii cu boal Fabry pot prezenta durere anginoas,
dispnee de ef0l1, palpitaii, sincop. n formele cardiace izolate,
Boala Anderson-Fabry este o afeciune metabolic de depozit n care nu exist manifestri sistemice, diagnosticul se pune
n care deficitul enzimei a-gaJactozidaz( o hidrolazlizozomal) prin determinarea enzimei a-galactozidaz i/sau biopsia
are ca rezultat depozitarea progresiv a glicosfingolipidelor endomiocardic. Brbaii afectai au niveluri reduse sau ehi ar
(componente ale membranei citoplasmatice) cu un reziduu absente de a-galactozidaz n plasm, gradul hipertrofiei
a-galactozamin terminal. Gena a-galactozidazei, GLA, este ventriculare stngi i al simptomelor cardiace corelndu-se
localizat n regiunea Xq22 a cromozom ului X i este alctuit cu activitatea a-galactozidazei. 1R Screcning-uJ de rutin pentru
din 7 exoni. 17 Transmiterea este X-linkat de terminnd predo- boala Fabry este recomandat la pacienii de sex masculin
minana bolii la sexul masculin, dar i purttoare le de sex diagnosticai cu CMH.
feminin pot fi afectate n diferite grade din cauza inactivrii Femeile heterozigote au activitate rezi dual a a'galactozidazei
aleatorii a cromozom ului X. 1S destul de crescut, limitnd astfel valoarea detenninrii
Boala Fabry afecteaz n principal tegumentele, endoteliul, enzimatice n stabilirea diagnosticului. Confirmarea bolii la o
rinichii, ficatul, pancreasul i sistemul nervos, dar i cordul. md de sex masculin este nalt sugestiv de diagnostic.
n fenotipul clasic, boala ncepe s se manifeste de la vrsta Tratamentul bolii Fabry const n terapia de substituie
de 10 ani. Variantele atipice se pot manifesta dup vrsta de enzimatic cu a-galactozidaz. Manifestrile cardiace rspund
40 ani. Manifestrile sistemice ale bolii includ durere cronic la strategiile terapeutice standard.
cu caracter de arsur la nivelul minilor i picioarelor (este
denumit acroparestezie i este deteJ111nat de neuropatia
fibrelor mici)17, criza Fabry (durere acut sever produs de GLICOGENOZE
stres, efort, afeciuni intercurente, febr, consum de alcool),
angiokeratoame sau limfedem la nivelul tegumentului, opacitate Glicogenozele reprezint un grup de afeciuni metabolice
cornean, diaree, disconfort abdominal, vrsturi, tinitus, vertij, ereditare caracterizate prin anomalii ale enzimelor care regleaz
cefalee, accidente ischemice tranzitorii, accidente vasculare sinteza sau degradarea glicogenului. Depozitele de glicogen
cerebrale, boal pulmonar osbtructiv, proteinurie, lipidurie, sunt identificate n ficat, cord, muchii scheletici i/sau sistemul
uremie, hipertensiun arterial i insuficien renal, scderea nervos central. Cordul este afectat n glicogenoza de tip II (sau
produciei de saliv i lacrimi, intoleran la efort i cldur. 2 17 boala Pompe, produs prin deficitul de acid a-glucozidaz,
Afectarea cardiac evideniat prin ecocardiografie implicat n desfacerea legturilor 0,-1 A i a-I,6 glicozidice
transtoracic include hipertrofie ventricul ar stng (cea mai ale glicogenului, transmis autozomal recesiv), III (sau boala
frecvent anomalie cardiac) asemntoare CMH, cel mai Cori sau Forbe, produs prin deficitul de amilo-1 ,6-g1ucozidaz
frecvent concentric sau asi metric septal. Pot fi prezente implicat n deramificarea moleculei de glicogen 'in timpul
SAM i obstrucia la nivelul tractului de ejecie al ventricul ului catabolismului, transmis autozomal recesiv) i IV (produs
stng. Funcia sistolic este n general pstrat, dar disfuncia prin deficitul de amilo-I A-l,6 transglucozidaz, implicat n
diastolic uoar sau moderat este frecvent; profilul restrictiv ramificare, cu acumularea unei forme anormale de glicogen),2
este rar. ngroarea muchilor papilari i a foielor valvulare Manifestrile cardiace din glicogenoze includ hipertrofie
mitrale cu insuficien mitral uoar apar la jumtate dintre ventricul ar stng sever ce poate mima cardiomiopatia hiper-
pacieni. Prolapsul de valv mitral este mai rar, ca i anomaliile trofic sau poate avea un aspect restrictiv. n fazele avansate,
structurale ale valvei aortice. Hipertrofia ventriculului drept survin dilatarea cavitilor i disfuncia sistolic, determinnd
apare n peste o treime din cazuri. Afectarea cardiac precoce un fenotip asemntor cardiomiopatiei dilatative. Se descriu de
poate fi detectat prin examinarea Doppler tisular care asemenea anomalii ale sistemului de conducere.
evideniaz velociti sczute ale undelor S, E, A la nivel septaJ
i lateral al inelului mitral, chiar inainte de apariia hipertrofiei
la purttorii l11utaiei genetice. Parametrii de Doppler tisular se ENDOCARDITA LOFFLER I FIBROZA
deterioreaz odat cu creterea grosimii parietale. 17 ENDOMIOCARDIC
Electrocardiograma arat frecvent hipertrofie velltricular
stng prin criterii de voltaj, modificri difuze de segment ST Reprezint
formele primare ale CMR, endocardita Loffler
i unde T negative. Fibrilaia atrial i tahicardia ventricular fiind forma acut,
fibroza endomiocardic fiind fomla cronic.
ne susinut pot aprea n boala Fabry.2 Rezonana magnetic EndocanHta Loffter se hipereozinofilie
ofer date complementare pentru diagnostic, prin caracterizarea (eozinofile 6 luni. Cei
376
J1ic II"ClW de CARDIOLOGiE
SIBUOGRAFU:
1. Elliott P, Anderssoll 8, Arbustini E, Bilinska Z, Cccehi F, Charron P, 6. OUo C. Cardiomyopathics, hypertensive anei pull110nary heart disease. In:
Oubourg O, Kiihl U, Maiseh B, McKenna WJ, Monserrat L. Pankuweit fcxtbook ofclinical cchocardiography, 4'" edition, Saunders EIscvicr 2009:
S, Rapezzi C, Seferovic P, Tavazzi L, Keren A. Classification of the 212-41.
eardiomyopathics: a position slatement 1'rom the European Society of 7. Ginghin C, Popescu BA, Jurcu R. Esenialul n ecocardiogmflc. Editura
Cardiology Working Group on myocardial and pericardial diseases. Eur Medical Antacus 2()()5: 151-175.
Hemt.J 2008;29:270-276. R. Koya11l3.1, Ray-Scquin PA, Falk RH, Longitudinal myocardial function
2. Hess OM. MeKenna W. Schultheiss HP. Myocardial Discase. 111: The ESC assessed by tisslle vclocity, strain and strain rate lissue Dopplcr
Textbook of Cardiovascular Mcdicine, ed. Camm AJ, Luscher TF, Scrruys cchocardiography in paticnts vvith AL (Primary) cardiac amyloidosis.
PW. Second edition. Oxford Universily Press 2009:665 715, Circulation 2003; 107:2446-52.
3. Hare JM. The dilaled, restrictive and infiltrativc cardiomyopathics. In 9. Scngupta PP, Krishnamoorthy VK, Abhayaratna W" el al. Disparate
Braul1waJd's Heart Oiscasc: A Texlbook of Cardiovascular Mcdicine, 8(b pattcms ofleH vcnlricular mechanics differentiate constrictive pericarditis
ed. Saunders Eisevier 2008: 1739-62. from restrictive cardiomyopathy. J Am Coli Cardiollmg 2008; 1:29 -38.
4. Hoit BO. Gupta S. Restrictive, oblitcrative and infiltrative cardiomyopatics. 10. LeWinter \1M. Pericardial Diseases. In: Braunwald's Heat1 Discase: j\
In Hurst's 12 (h editiol1 Thc Heart. Mc Grav\ HilJ Medical 2008 Textbook ofCardiovascular Medicine. 8'" editioll, Saunders Elscvier 2007:
5. Leya FS, Arab O, Joyal D. el al: The efficacy of brain natriuretic 1829-54.
peptide lcvels in ditferentiating constrictivc pericardilis rrom restrictive Il. Maisch 13, SeferO\ic PM, Ristic b,O, el al. Guidelincs on thc Diagnosis ant!
cardiomyopallly. J Am Col! CardioJ 2005;45: 1900-02. Management of Pericardial Oiseases. Eur Hcan J 2()()4.25: 587-610.
377
Capitolill 14.5. Cardioll1iopaiia reslrictiv
12. KleinAL.A,h~rCR. Discases Oflhc pericardium. reslrictin:cardiomyopalhy n diagnosticul unei patologii complexe cu detcnninri sislemice. n:
and diastolic dysfunction. [11: T"xlhook of Cardiovasculur 'vledicilh:. ed. Tmagistic la bo1nm ii cardiaci: din pagina crii la ecranul computcmlui.
Topol El. 3'cI edition. Lippincolt \Villiams & \Vilkins 2007: -+2159. Sub red.: Carmcn Ginghin. Bucureti, Ed. '\kdicaI, 2010. sub tipar.
13. Sd\'unu) agam JB, Ha\\'kins Pl\Z. Paul B, el al. h alualio!1 and :\bn"gement 16. Dubre)' S\\~. Falk RH. Diagnosis and management ,,1' cardiac sarcoidosis.
of\11e Cardiac Amyloidosis. J Am Col! Cardi,,1 2007:50:21 (jJ1 O. Prag Cardim3sc Dis 20 10:52:33646.
14. Falk R Il. Dubrc) S \V. ".n]\ laid hean diseas". Prag Cardim ,bC Dis J 7. O''\lahoJlc) C. Elliott P. Andcrson-Fabry Discase and lhc Heart. Prag
2010:52:347-61 < Cardim3sc Dis 2010;52:)26-35.
15. Mihai C, erhan L Dobrca e. eloI. Insullci"nl{\ cardiac cu Ii'acli,: de 18. \\'u le. Ho CY. Skali H. el ol Cardiovascular manifeswtions of Fabry
ejeqie prezervat secundar cardiomiopatiei .",tricti\ e - prima "tap disea,,,: relationships betl\ cen left ventricular hypeltrophy. disease se\ erit)'.
:-md (}.galaclosidasc A activi!). Eul' Hcart J 2010:31 : 1088-97.
378
CAPITOLUL
CARDIOMIOPATIA
VENTRICUL
Definiie ... .......... 319 Tablou clinic .. <.3S0
Epidemiologie .............. . .... 379 Investigatii paraclinicc ... . .3,,0
Etiologie .. ....... 379 TratamenL ............ . .381
Anatomie patologic i fiziopatologie ...... . .......... .3XO Evoluie i prognostic.. ........ < .......... ..
.. .383
Diagnostic.. . ................... . ..... 3XO Bibliografie ................... <.. . .......... .. ........ 3H4
ETIOLOGIE
Cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept (CAVD) CAYD este o afeciune familial, Cll t.ransmitere
este o cardiomiopatie cu determinism predominant genetic, predominant autozomal dominant cu penetranFi variabil 7i
caracterizat din punct de vedere histopatologic prin nlocuirea expresie incomplet, dei sunt descrise i forme ilutozomai
progresiv a miocardului ventricular drept cu esut adipos recesive (asociate cu boala Naxos sau sindromul Carvajal
i fibros. 12 Aceste modificri histopatologice pot determina cauzate de mutalii in genele care codiftc pla.koglobina i
anomalii morfologice i structurale ale ventricuJului drept, dar respectiv desmoplakina).12 Au fost identificate apte gene
pot surveni i la nivelul ventriculului stng, rezultnd un fenotip asociate cu CAYD (tabelul 1). Mutaiile la niwJul genei care
de cardiomiopatie dilatativ sau pot fi prezente n absena unor codific receptorul rianodinic RYR2 au fl)St asociate cu aritmii
modificri detectabi le clinici. n stadiile incipiente ale bolii, (tahicardie ventricular bidirecional indus de n abs<~nta
modificrile structurale ventricul are drepte pot fi absente sau anomaliilor electrocardiografice i structurale semnificative;
limitate la o regiune localizat a ventriculuJui drept (VD) n prezent se consider c tahicardia ventricular;\
situat 1'n mod tipic la nivelul tractului de cjecie, tractului de catecolaminergic este o tulburare distinct de CAYD. 7
intrare i apexului YD, regiune numit "triunghiul displaziei"Y Exist observaii care sugereaz c defecte mecanice ale
Ulterior, se constat frecvent progresia ctre boala difuz a VD desmozomilor afecteaz funcia jonciunilor gap, Prin
i ctre afectarea ventriculului stng, tipic la nivelul peretelui la nivelul genelor ce codific proteinele desmozomului este
postero-lateraJ.2 afectat o cale final comun a acestui mecanism. Modificrile
n fazele precoce ale bolii, pacienii sunt frecvent clectrocardiografice i aritmiile pot surveni naintea
asimptomatici, dar asociaz risc de moarte subit, n special histopatologice a dispariiei miocitelor sau lDainteall1anifestrii
la efort fizic. n timpul fazei manifeste, electrice, pacienii clinice a disfunciei VD2
prezint aritmii simptomatice, iar modificrile morfologice ale Pe lng etiologia genetic a CAVD . au Il)S! propuse o serie
YD sunt identificate imagistic. Ulterior, poate aprea progresia de alte teorii etiologice, printre care teoria
ctre afectare difuz, cu insuficien cardiac biventricular, (istoric), degenerativ (care c CAYD este
iar aritmiile pot fi sau nu prezente. 2 dispariiei - moartea -- miocitelor din cauza unui defect metabolic
sau ultrastructuraJ ereditar), lfIflamatorie sau
(care susine ca afeciunea apare ca urmare a unei miocardite, responsabil probabil de prevalena crescut a CAVD la
infiltratele inflamatorii i ARN viral fiind ntlnite n preparatele persoanele care decedeaz n timpul efortului fizic.
histologice provenite de la pacienii cu CAVD), apoptotic Moartea subit se produce prin accelerarea tahicardiei ven-
(susinut de evidenierea apoptozei i a unui nivel crescut al triculare cu degenerare n fibrilaie ventricular. S-a demonstrat
CPP-32, o cistein-proteaz necesar apoptozei la pacieni cu c afectarea funciei VD, att global, ct i regional (tulburri
CAVD) sau teoria transdiferenierii (care susine posibilitatea de cinetic), crete riscul de moarte subit la pacienii cu
transfomrii miocitelor din celule musculare n celule adipoase, CAVD. 6
sugerat de evidenierea la un pacient cu CAVD a unor celule Insuficiena cardiac dreapt izolat sau biventricular poate
tranziionale care exprim att desmin, caracteristic esutului aprea la pacienii cu CAVD. Aceast form de prezentare se
muscular, ct i vimentin, exprimat doar n adipocite).6.7 ntlnete la pacieni n decada a patra i a cincea de via. CAVD
este una dintre puinele afeciuni miocardice care determin
insuficien ventricular dreapt n absena hipertensiunii
ANATOMIE PATOLOGIC I pulmonare. Insuficiena cardiac dreapt apare la pacienii cu
FIZIOPATOLOGIE CAVD la 4-8 ani de la apariia blocului de ramur dreapt pe
electrocardiogram.
CAVD se caracterizeaz prin nlocuirea progresIva, CAVD poate afecta i ventriculul stng (VS), determinnd
segmentar i non-inflamatorie a miocitelor VD prin esut
dis funcie VS uoar, dar rareori apare insuficiena cardiac
stng. CAVD trebuie avut n vedere la pacieni care prezint
fibro-adipos. Modificrile morfologice debuteaz de regul n
straturile subepicardice sau mediomurale i progreseaz ctre aparent cardiomiopatie dilatativ i modificri de und T n
derivaiile precordiale drepte pe ECG de repaus.
endocard, cu subierea peretelui ventricul ar. nlocuirea cu esut
fibro-adipos poate fi difuz sau segmentar. Regiunile cel mai
frecvent afectate sunt tractul de intrare, tractul de ejecie i
INVESTIGAII PARACLINICE
apexul VD. Se evideniaz anevrisme saculare ale apexului,
infundibulului sau peretelui postero-inferior al VD.
Studiile histopatologice au demonstrat existena esutului Electrocardiograma evideniaz modificri n peste 90%
adipos la nivelul stratului epicardic i n miocardul VD la din cazuri. Cel mai frecvent se ntlnesc unde T negative n
subieci normali, iar cantitatea de esut adipos crete cu vrsta. derivaiile VI-V3 n absena blocului de ramur dreapt, dar
ns, spre deosebire de subiecii normali, pentru diagnosticul aceste modificri nu pot fi deosebite de aspectul normal la copii
CAVD este necesar coexistena esutului fibros de nlocuire, i unii aduli tineri. Reprezint criteriu minor de diagnostic al
iar diferii autori au propus criterii cantitative (prezena n CAVD doar la pacieni n vrst de peste 12 ani.
seciunile bioptice a peste 3% esut fibros i peste 40% esut Prelungirea modificrilor n toate derivaiile precordiale
adipos).5.6 poate semnifica afectarea VS. Blocul de ramur dreapt,
Insulele de esut miocardic separate de esut fibroadipos prelungirea duratei QRS n derivaiile V 1-V3, comparativ cu
determin macrocircuite electrice de reintrare i formeaz V6 (creterea duratei QRS cu peste 25 ms)3 i unda epsilon
substratul aritmogenic al aritmiilor cardiace maligne (Caz clinic 17), (care este produs de postexcitarea ventricular,
responsabile de moartea subit la pacienii cu CAVDY se ntlnete n 30% din cazuri i reprezint criteriu major de
Subierea peretelui ventricular, dilatarea i pierderea diagnostic), sunt markeri distinci ai CAVD (tabelul 2).
progresiv a funciei contractile a VD din cauza atrofiei Undele epsilon reprezint poteniale tardive de mic
miocardice reprezint mecanismul insuficienei ventriculare amplitudine care survin la sfritul QRS i la nceputul
drepte n CAVD. segmentului ST, i au originea la nivelul esutului miocardic
nconjurat de zonele de esut fibro-adipos, reflect arii de
conducere intraventricular ncetinit care pot predispune la
DIAGNOSTIC aritmii ventriculare prin reintrare.
Prezena potenialelor ventriculare tardive pe ECG cu
mediere de semnal, expresia undei epsilon de pe ECG de
TABLOU CLINIC repaus, reprezint criteriu de diagnostic al CAVD, ntlnindu-se
la 50-80% dintre pacienii cu CAVD i tahicardie ventricular
CAVD survine tipic la pacieni tineri de sex masculin. i fiind mai frecvent la pacienii cu fibroz miocardic mai
Acest diagnostic trebuie luat n considerare la pacieni tineri sever i fracie de ejecie a VD redus.
cu sincop, tahicardie ventricular indus de efort, stop cardiac Ecocardiografia aduce criterii majore pentru diagnosticul
sau la pacieni aduli cu insuficien cardiac dreapt. CAVD. Spectrul anomaliilor poate varia ntre un VD normal
Tahicardia ventricular are morfologie de bloc de ramur i VD sever dilatat i hipokinetic. Aspectele ecocardiografice
stng, avnd n vedere originea de la nivelul VD. Complexele cele mai sugestive ntlnite n CAVD sunt dilatarea VD
ventriculare pot avea multiple morfologii, deoarece pot exista asociat cu anevrisme localizate (fig. 1, Caz clinic 17),
multiple zone aritmogene. akinezie sau diskinezie regional. Dimensiunea VD se
Aritmiile sunt tipic induse de stimularea adrenergic, msoar n telediastol la nivelul tractului de ejecie al VD
380
__ lralar de C4RD]OLOCIE
n seciune c_=~:::-:~-==========:;;;:;::;;;;;;::::;;;;;:;;;::;:;:
parastemal ax scurt sau ax
lung sau prin determinarea procentului
de scurtare a ariei VD (tabelul 2). De
asemenea, ecocardiografic se evalueaz
dimensiunile i funcia VS.
Angiografia vcntricuJar dreapt
care evideniaz dilatarea VD i anoma-
liile regionale sau segmentale de cinetic
parietal sau diskinezia evideniate ti-
la nivelul infundibulului, apexului
i regiUnii subtricuspidiene (bulging
i anevrisme) este considerat nc
standardul de aur al diagnosticului Figura l.Ecocardiografie. transtoracic, examinare 2D: a)seciu!,e
CAVD,3 dei modificrile evi-deniate parasternal. ax scurt la nivelul valvei mitralec Se evideniazanevrismc la
pot fi detectate i prin ecocardiografie drept (a, sgeat) i peretelui liber al lentriculului dn:pt (b, sgeat).
sau rezonan magnetic.
Rezonana magnetic permite caracterizarea cu precizie a nu poate dovedi nlocuirea transmural a esutului miocardic
funciei i anatomiei VD, evideniind la rilndul su akinezia, prin esut fibra-adipos; avnd n vedere distribuia segmental
diskinezia sau contracia dissincron a VD regionale (figura a leziunilor i 1ipsa de afectare a septului interventricular exist
n asociere cu dilataia VD sau reducerea fraciei de ejecie a riscul unui diagnostic fals negativ; prezena n mod normal a
VD (tabeI1l12). Printre limitrile metodei se numr difcllltatea esutului adipos poate determina un rezultat fals pozitiv.]
de estimare cu precizie a grosimii peretelui liber VD (care este Avnd n vedere aspectele clinice i imagistice, au fost
subire i are o rezoluie spectral insuficient) i a cantitii propuse o serie de criterii de diagnostic al CAVD. Diagnosticul
de esut adipos, comparativ cu esutul adipos epicardic i se bazeaz pe dou criterii majore, un criteriu major i doua
pericardic nom1al prezent',6. criterii minore sau patm criterii minore. Criteriile de diagnostic
Biopsia endomiocardic poate documenta modificrile stabilite n 1994 au fost recent supuse unei propuneri de
histopatologice tipice ale CAVD, dar are limitri importante: modificare, avnd n vedere adugarea unor markeri ECG
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - suplimentari, creterii experienei mijloacelor
imagistice i descoperirii bazei genetice a afeciunii. 2
Tabelul 2 prezint comparativ criteriile din 1994 i
noile criterii propuse.
TRATAMENT
381
CupiloluI14.6. Cardiomiopalia arill110f!eI7 de ventricul drept
----------~----------
W\l, 47 ani,R
Cardiomiopatie arilmogenii de ventricul drept. Tahicardie yentdculal'ii n antecedente.
Istoric: tulburri paroxistice de ritm ,- din 1989: TV sustinute documentate iu 1993 - cnd a tost diagnosticat cu displazie aritmogen de VD; tratament:
Electrocardiogram: unda
+_~.. ~.,~.. ___ ..i" .---.,.-..--.....1--........{<.4 epsilon (sgeata).
Electrocardiogram: rilm sinusal, 56/l11in, ax QRS = -10 gTd., unde T negative VI,
bifazicc V2-V3, negaih'e DIIl, aVE; und
,.
'~,J \f;
,,,."' (~"t)
382
AIic lraW! de CARDIOLOGIE
La pacienii cu sincop, stop cardiac, tahicardie ventricul ar ventriculare drepte severe sau a disfunciei biwntriculare este
sau fibrilaie ventricular documentate sau antecedente familiale reprezentat de tratamentul clasic al insuficientei cardiace.
de moarte subit cardiac, implantarea unui cardiodefibrilator Poate fi luat n considerare transplantul cardiac la pacienii cu
este tratamentul de elecie. insuficien cardiac refractar la tratament.
La pacienii instabili cu afitmii necontrolate eficient, se poate
etectua ablaia prin radiofrecven a tahicardiei ventricul are
monomorJe. Totui, rata de recurena a tahicardiei ventriculare PROGNOSTIC
dup ablaie este peste 50% din cauza progresiei bolii i
apariiei in timp a altor arii aritmogene. Insuficiena cardiac dreapt I tahicardia
Tahicardiile ventriculare susinute n pofida cardiodefibrila- ventricular. ce poate la fibrilaie ventri cu Iar i moarte
torului i a terapiei medicamentoase pot necesita transplant subit sunt principalii factori dctenninani ai prognosticului la
cardiac. pacienii Cll CAVD. lncidena morii subite este de 1-2% pe
Tratamentul insuficienei cardiaee. Terapia insuficienei an.'
Tabelul 2. Comparaie ntre criteriile din 1994 de diagnostic al CAVD i criteriile revizuite propuse recent (adaptat dup [2])
Ecocardiografie 2D
Akinezie, diskinezie sau anevrism regional VD
i unul din urmtoarele (msurate n telediastol)
- DTDVD n paraslernal ax lung 2:32 mm (corectat pentru suprafaa corporal 2:19
- DTDVD n parasternal ax scurt 2:36 mm (eorectat pentru suprafa corporal 2:21 mm/m 2)
sau procentul de scurtare ariei VlJ :S33%,
Rezonan magnetic
.. Akinezie sau diskinezieregional VD k3U contraqie dissincron VD
i unul din urmtoarele:
- Volumul telediaslolic.VD raportat la suprafaa corporalii 2:110 mllm 2 (brbai) i 2:100 ml/m" (femci)
sau fracia de ejecie a VD :s40%
Angiografia VD
Akinezie, diskinezie sau anevrism regional VD
Mnare
ECGcardiografie 2D
.. Akinezie sau diskinezie regional VD
i 1 din urmtoarele (m[\snratc n lclcdiastol)
-- DTDVD n parastemal ax lung 2:29 i <32 mm (corectat pentru suprafa\,~ corporal 2:16 i <19mm/rn2 )
DTDVlJ n parasternal ax 80url2:32 i <36mm (corectat penlnl suprafaa corporal 2:18 i <21 mm/m')
sau procentul de scurtare a ariei VD >.'3% i :S4()'%
Rezonan magnetic
Akinezie sau diskinezic regional VD sau contracie dissincron VI)
i un li 1 d n urmtoarele:
- Volumul telediastolic VD rap0l1at la suprafaa c!lrpQral :, 100 i <110 mlhn 2 (brbail i ~90 i<lOO
mlln1" (femei)
sau fracia de ejeojie il VD> 40% i :S 45%
"Miocite reziduale <6()';o prin analiz morfometric (sau <SO% prin csl11narG), cu inlocuirea fibroas il
peretelui liber al miocardului VD n 2:1 prob, cu sau fr 'inlocuirea adipoas a lcsutului la biopsia
endomiocardic
Jfinore
$ Miocite reziduale 60-75% prin analiz morfometricij (sau 50-65'% prin estimare), cn nlocuirea
libroas a peretelui liber al miocardului VD n 2:1 prob. cu sau tar 1111ocu.irca adipoas a esutului
la biopsia endomiocardic
,'IIla/ore
Unde T negalive n derivaiile precordiale drepte (VI, V2 i V3) sau imni mult la persoane cu vl'sta
> 14 ani (n absena BRD complet QRS 2:120 ms)
fi Unde T negative n derivaiile VI i V21a persoane cu vrsta >14 ani (n absena ERD complet) sau n
V4, V5 sau V6,
.. Unde T negative n derivaiile VI, V2, V3 i \/4 la persoane cu vrsta >14 ani 111 prezena BRD
complet
383
Capitolu/14.6. Cardiomiopu1ia aritmo8En de j'entricul drept
-----
Majore
Lnda epsilon (se111nale de mic amplimdine reproductibile ntre sJriml complexului QRS i debutul
" L:nda epsilon sau prelungirea lU';atlL"'" undei , in derivaiile prccordiale drepte (Vl-Y3)
a complexuluiQRS lfinore
precol'{liaIe drepte (V J -V3) .. Poteniale ventriculare rardive prin EKG cu mediere de semnal n 2:1 din 3 parametri n absena unei
durate a QRS 2:110 msec pe EKG standard
" Durata QRS mtrat li(JRS) 2:114 ms
" Poteflliale ventriculare tardive .. Durata QRS terminal <40 >LV (dmata semnalului de mic amplitudine) 2:38 msec
\lJltajul RMS in 40 ms terminale ::20 jlV
Durata :lct"tji terminale a QRS 2:55 ms msurat de la nadirul undei S pn la st1iritul QRS, inclusiv
R' n VI, V2 sau V3 in absena BRD complet
[vlajlire
Tahicardie ventricular cu aspect de BRS susinut. sau ncsusinut cu ax superior (QRS negativ sau
nedeterminat n dcrivaiilc Dlf, Dm i aVF i pozitiv inAVL)
e Tahicardie vcntricular din tracml VD, cu aspect de BRS, susinut sau nesusinut cu ax inferior (QRS
pozitiv n derivaiilc DU, Dlll i aVF i negativ in
>500 cxtrasisto!e ventricul are pc 24 ore (Holter)
ore) (Holler)
CAVD confirmat la o rud de gradul I care ntrunete criteriile actuale ale Grupului de LucYll
"CAVD confil111at histopatologic la autopsia sau intervenia chirurgical a unei mde de gradul [
ldentil1carea unei mutaii patogcnc c1asificatii ea fiind asociat sau probabil asociat cu CAVD la
pacientul evaluat
MiI/ore
e Antecedente de C AVD la o rud de gradul 1 la care nu este posibil sau practic s se determine dae
Antecedente familiale de moartesubitlrernatut!i membrul de familie ndeplinete criteriile actuale ale Grupului de Lucru
35 ani) din suspectat Moarte subit'! prematur prematur 35 ani) din cauza CAVD suspectat la (1 md de gradul!
Antecedente familialc(diagnQstic cfinic.haziitpe CAVD confirmat. hislOpatologic sau prin criteriile actuale ale Grupului de Lucru la o rud de gradul Il
criterii
UEl) - bloc de ramura dreapt, URS - bloc de- ramllr stng, CAVD - cardiopatie aritmogen de ventricul drept, ECG ckctroc{;jrdiogramit VD - ventricul drept, VS -- ventricul stng\
RMS rool-IJU:'dl1-sqU(/rc>, DTDVD dianletrll\ telediastolic al ventricu!uhli drept.
i o Eiliolt P, Andersson B, Arbusl.ini E, Bilinska Z, Cccchi F, Charron P, DlIbourg Saunders Elscvicr 200S: J '139-17620
O . KUhl U, Maisch R IVIcKenna W J, l\llonserrat L, I'ankllweit Rapczzi C, 5. Tan A D, RatliffNB, Zoung J B, Rodrigucy EK NOlJischemic cardiomyopathies,
Selerovic P, Tavazzi L, Keren A, Classif1cation of the cardiomyopathics: a In: Textbook ofCardiovascular Medicine, ed, Topol EJ, 3rd ediliollo LippincoH
position statement !i'om 1hc European Society of Cardiology Wori< ing Group Wiiliams & Wilkins, 2007: 1406-27,
on myocardial ami pericardial discascso Eul' Heart J 200g;29:270-276, 6. Gemayel C, Pelliccia A, Thompsol1 ro, Arrhythmogenic right ventricular
20 Marcus FL. McKcnna Wl, Shen-ill D, el al. Diagnosis ofarrhythmogenic right cardiomyopathy_ J Am Coli Cardiol 20() 1;311: 1773- 8\ o
ventricular canhol11yopathy/dysplasia, I'roposed l11odilication ofthc task f()[cc 7. COITado D, Basso C, Thiene Go Cardiol11yipathy: An'hythmogenic right
criteri:L Circulat ion 2010: 121: 1533-4 10 \'cntricular cardiomyopathy: diagnosis, prognosis, and (reaimen!, Heart
30 lless OM, McKenna W, SChllJthciss HE lvIyocardial Disease, In: The ESC 20()();83:58gl)50
Tc,tbook oCCardiovascular Medicinc, eeL Call1l11 AI, LuschcrTF. Scrruys PWo 8, Mustca 1\1, Ro1ilreasa M, Lupescu 1, el ar Cardiomiopatie aritmogen de VD
Second edition_ Oxford Universjty Press 2009: 665-715, fr aritmie malign_ n: lmagistic la bolnavii cardiaei: din pagina crii la
40 Hare JM. Thc dilatcd, restrictive aud inJ1ltrative cardiomyopathicso In ecranul compnterului, Sub redo: Canncn Ginghin, Bucureti, Edo Medical,
Brmm\\ald's Hcm1 Discase: A 1cxtbllok of Cardiovascular Medicine, 8th edo 2()()9:94-95.
384
"ion-compactarea ventriculu!ui stllg ... ........... 385 Investigaii paraclinice
Definiie ..... 385 TratamenL. ..... ........................................... 387
Epidemiologie .... . ..... 385 Evoluie i prognostic ....................................................... .
Eliologie .............. . ... 386 Cardiomiopatia Tako-tsubo . .. .31i7
Anatomie patologic ... ........... 386 Bibliografie .... . ... 389
Fiziopatologie .. 386
385
Capilrilul Cardiomiopatii neelas[lic(1te
proeminente sau a tendoanelor false drept Don-compactare. de endocard. Sunt situate frecvent n apropierea apexului i
Pe de alt parte, majoritatea seriilor de cazuri se ntlnesc n se reduc spre muchii papilari care nu sunt bine fonna!. Se
centre teriare, existnd astfel o posibil concentrare a cazurilor. remarc de asemenea recesurile intratrabeculare adnci i stratul
n studiile existente, non-compactarea de ventricul stng are epicardic compact subire separat de o band subire de esut
o prevalena variabil ntre 0,05-0,24% i se ntlnete mai fibros." Examinarea histologic evideniaz zone de necroz
frecvent la sexul masculin (n cteva serii de cazuri frecvena la ischemic focal la nivelul stratului gros endocardic, nu i n
brbai este ntre 56-82'%).3 stratul epicardic.
ETIOLOGIE FIZIOPATOLOGIE
Sunt descrise att cazuri familiale, ct i cazuri sporadice Recesurile intertrabeculare primesc snge direct din cavitatea
de non-compactare de ventricul stng. Au fost identificate mai ventricular stng, 'ins straturile epicardice i endocardice ale
multe gene asociate cu aceast fonn de cardiomiopatie, gene miocardului i trabeculele depind de arterele coronare pentru
responsabile de modificarea unor componente miocardice: ap0l1ul sangvin. 2 Incapacitatea microcirculaiei coronariene de a
tafazina, 0-distrobrevina (DTNA), Cypher/ZASP (LDB3), se dezvolta n paralel cu numeroasele trabecule va detem1ina un
laminina A/C (LMNA), SCN5A, MYH7 i MYBPC3. 3 Exist mismatch ntre masa de miocard i numrul de capilare. n plus,
ns o suprapunere important a fenotipurilor cardiomiopatiilor miocardul lngroat poate comprima eoronarcJe intramurale.
mediate genetic, astfel ncflt non-compactarea de ventricul stng Rezult astfel scderea perfuziei subendocardice n pofida
poate surveni n asociere cu cardiomiopatia hipertrofic sau prezenei unor artere eoronare neobstruate. 1schemia progresiv i
dilatativ. fibroza consecutiv contribuie la disfuncia sistolic ventricular
Non-compactarea de ventricul stng poate fi ntlnit izolat i predispun la apariia aritmiilor.
sau n asociere cu alte defecte congenitate cardiace sau cu Trabecularea excesiv contribuie i la disfuncia diastolic
diferite sindroame. Sindromul Barth este o afeciune X-linkat prin limitarea complian.ei miocardului.
caracterizat prin prezena cardiomiopatiei dilatative cu non- Stagnarea sngelui la nivelul recesurilor intel1rabeculare
compactare VS, neutropeniei i miopatiei scheletice. are ca rezultat tromboformarea care poate detennina accidente
vasculare cerebrale i alte complicaii embolice sistemice sau
pulmonare.
ANATOMIE PATOLOGIC
INVESnGA!'n
PARACLINICE
Electrocardiograma evidenia
z modificri nespecifice: modifi-
cri de ST, unde T negative, hiper-
trofie ventricular stng, bloc
de ramur stng, tulburri de
conducere intraventricular, voltaj
QRS crescut, modificri ale axului
de bloc atrio-
386
lratat de CARDIOLOeifE
ventricular, inclusiv bloc atrio-ventricular complet. Copiii medicamentoase maximale, resincronizare cardiac cu sau
avea aspect ECG de sindrom WPW. Monitorizarea Holter fr implantare de cardiodcfirbilatoL i'n de prezena
ECG pe 24 ore poate decela fibrilaie atrial i tahicardie indicaii lor specifice. Transplantul cardiac poate fi considerat
vcntricular.. 23 la pacienii refractari la tratament.'
Ecocardiografia este investigaia iniial neil1Yaziv de n prezena fibrilaiei atrialc, sunt indicate
elecie pentru diagnosticul non-compactrii de ventricul stng. digitalicele sau amiodarona. Pacienii cu tahicardie ventriculani
Dac ecocardiografia transtoracic nu aduce toate elementele nesusinut i funcia sistolic a ventric\ilului prezervat
necesare diagnosticului. se pot efectua ccocardiografie de beneficiaz de tratamentul cu beta-blocante i amiodaron.
contrast, ecocardiografie transesofagian i ecocardiografie Implantarea unui cardiodefibriI ator trebuie luat 1n considerare
tridimensional. n mod tipic, ecocardiografic se evideniaz la pacienii cu tahicardie ventricular susinut,
aspectul de dublu strat al miocardului - un strat extern, subire, recurent neexplicat sau fracie de ejecie a ventriculului
compact i un strat intern, gros, non-compactat, trabeculat sub 35% i tahicardie ventricular nesusinut la monitorizarea
-- cu recesuri intertrabeculare adnci, situate n principal Holter pe 24 orc.
in apropierea apexului ventricular (fig. 1). Anomaliile de Avndn vedereri scul crescut decomplicaiitromboembolice,
funcie sistolic i diastolic se constat frecvent la pacienii tratamentul anticoagulant este indicat la pacienii cu fibrilaie
simptomatici. n prezent, exist 3 grupe de criterii de diagnostic atrial i disfuncie sistolic de ventricul stng.
utilizate frecvent]:
-- raportul dintre grosimea stratului compact i grosimea
total a peretelui ventricular stng sub 0,5, msurat n tele- EVOLlJIE I PROGNOSTIC
diastol n seciune parastemal ax scm1 sau n seciuni apicale
(criteriile Chin 5 ); n non-compactarea de ventricul decesul survine
-- structura n dublu strat a paratelui ventricular, cu rapor- prin moarte subit, progresia insuficiente! cardiace, tahicard\~
1nI dintre stratul non-compactat i cel compact de peste 2 ventricular susinut refractax,. complicaii tromboembolice.
n telesistol n seciune parastemal ax scurt; absena altor Printre factorii asociai cu un nefavorabil n diferite
anomalii structurale cardiace coexistente; trabecule excesive serii de cazuri se numr: fhlcia de ejecJ.ie a ventricul ului
i recesuri inteltrabeculare ad.nci perfuzate de snge din stng sczut, dilatarea atriului stng, fibrilaia atrial, boli
cavitatea ventricular, la examinarea Doppler color; localizarea neuromusculare asociate, vrsta avansat. Prognosticul pacien-
cu predilecie a regiunilor non-compactate la nivelul peretelui ilor cu non-compactare de ventricul nu este uniform
lateral, apexului i/sau peretelui inferior al ventriculului stng nefavorabil, muli pacieni rmnnd asimptomatici perinade
(criteriile Jennj6); ndelungate de timp.
- peste 3 trabecule care protuzioneaz din peretele liber
ventricular, apical de muchii papilari, observate ntr-un plan de
vizualizare; recesurile intertrabeculare perfuzate din cavitatea
ventricul ar stng la examinarea Doppler color. 7
Rezonanta magnetic poate fi util pentru diagnosticul Cardiomiopatia
non-compactrii de ventricul stng la pacienii cu fereastr
balonizarc apical din cauza
ecografic dificil i aduce beneficii suplimentare prin
aspectului eslc o dobndihi
evidenierea zonelor de fibroz miocardic la administrarea dc
caracterizat prin tablou clinic,
gadolinium.
de sindrom coronarian acut In
Ventriculografia stng cu contrast poate arta recesurile coronariene semnificative. Caracteristica acestei forme de
adnci i aspectul tipic spongios al cavit.ii.
cardiomiopatii este disfuncia sistolic moderat sau sever la
nivelul segmentelor apicale i medii ventricul are, cu prezervarea
contraciei normale la nivel baza] Se descriu i cazuri
TRATAMENT
387
Capito/1l/14 . CardiOl!1iopalii neclasifzmre
n care afectarea cineticii ventriculare este invers: afectarea Au fost propuse o serie de criterii de diagnostic al acestei
contraciei bazale i prezervarea funciei aplicale (Tako-tsubo cardiomiopatii, sunt utilizate n special criteriile Mayo Clinic;
inversat). pentru diagnostic trebuie s fie prezente toate cele 4 criterii: g
Epidemiologie. Incidena i prevalena exacte ale acestei - hipokil1ezie, akinezie sau diskinezie tranzitorie a segmen-
fomle de cardiomiopatie nu sunt cunoscute; se estimeaz c 1-2% telor medii ale ventricul ului stng, cu sau fr afectarea seg-
dintre pacienii cu diagnostic iniial de sindrom coronarian acut mentelor apicale; anomaliile de cinetic segmentar depesc
sau infarct miocardic au cardiomiopatie Tako-tsubo. AfeCiunea distribuia unei singure coronare epicardice; adesea, dar nu
este ntlnit predominat la femei n postmenopauz, 90% din ntotdeauna, este prezent un factor de stres declanator,
cazurile rapOliate n literatur fiind la femei." -- absenra bolii corul1ariene obstructive sau a documentrii
Afeciunea este declanat de un stres emoional sau fizic (de angiografice a unei rupturi acute de plac,
exemplu, o intervenie chirurgical non-cardiac, durere intens, - anomalii electrocardiografice 110i (fie supradenivelare
test de 5tres, tireotoxicoz, abuz de cocain)'. Patogeneza nu de segment ST, fie unde T negative) sau cretere modest a
este complet elucidat, dar se consider c nivelul crescut de troponinei cardiace,
catecolamine asociat cu stresul emoional sau fizic determin - absenta: feocromocitomului, miocarditei.
vasospasm coronarian periferic cu disfuncie sever a regiunilor Este posibil, dar foalie rar, ca un pacient cu boal coronaria-
ventriculare apicale i medii. De obicei, disfuncia ventriculului n obstructiv s dezvolte i cardiomiopatie Tako-tsubo; de
stng este rapid reversibil, n ore sau zile. asemenea este posibil ea anomaliile de cinetic segmentar s
Tablou clinic. De regul, pacienii prezint la debut durere se limiteze la teritoriul unei singure artere emonare.
anginoas de repaus. Simptomul iniial poate fi i dispneea sau, Tratamentul acestei forme de cardiomiopatie se adreseaz
la pacienii internai n seciile de terapie intensiv, edemul iniial ischemiei miocardice i include aspirin, beta-
pulmonar acut. lnsuficiena cardiac congestiv uoar sau blocante, heparin, inhibitori ECA sau blocante de receptori
moderat este frecvent, poate surveni hipotensiune arterial de angiotensin. n cazul insuficienei cardiace congestive,
din cauza scderii volumului btaie. ocul cardiogenic este o cea mai frecvent complicaie, tratamentul cu diuretice este
complicaie rar. 8 eficient n majoritatea cazurilor. n cazul prezenei hipotensiu-
Investigaii paradinice. Electrocardiograma evideniaz nii arteriale, trebuie exclus obstrucia dinamic a tractului
n mod tipic supradenivelare de segment ST care este tranzitorie de ejecie al ventriculului stng, n prezena creia sunt
i apare n derivaiile precordiale, dar i n cele inferioare sau contraindicai inotropii, administrndu-se cu precauie, n lipsa
laterale. La momentul prezentrii electrocardiograma poate insuficienei cardiace, fluide i beta- blocante pentm reducerea
prezenta i anomalii nespecifice de und T, bloc de ramur hipercontractilitii bazei i creterii umplerii cardiace i,
stng nou aprut sau poate fi normal. n evoluie apar rar astfel, diminurii obstacolului. n schimb, n ocul cardiogen
unde Q patologice tranzitorii; frecvent exist negaiivarea prin insuficien de pomp, se administreaz terapia standard,
difuz a undelor T i prelungirea intervalului QT corectat, inclusiv inotopi i balon de contrapulsaie. 8
modificri care se remil n 3-4 luni de regul, dei pot persista Complicaiile posibile ale cardiomiopatiei Tako-tsubo sunt
peste 1 an. mecanice (ruptura de perete liber ventricular i insuficiena
Majoritatea pacienilor prezint o cretere modest a mitral sever) i aritmice (aritmii supraventriculare i
troponinei T cu un maxim n interval de 24 ore. Magnitudinea ventricul are, tahicardia i fibrilaia ventricular fiind rare).
creterii biomarkerilor este disproporionat de mic comparativ Anticoagularea trebuie administrat 'in condiiile unei disfuncii
cu severitatea tulburrilor de cinetic regional. Este crescut severe a ventriculului stng. Tratamentul cu beta-blocante
i peptidul natriuretic de tip B, fiind corelat cu presiunea poate fi indicat pe termen lung, dac nu exist contraindicaii,
telediastolic ventricul ar stng. K pentru prevenia unui episod aritmie recurent. lnhibitori ECA
Conmarografia deceleaz coronare epicardice normale sau blocantele de receptori de angiotensin pot fi administrate
angiografie sau leziuni uoare. Ventriculografia stng evi- pn la recuperarea funciei ventricul are.
deniaz modificrile caracteristice de cinetic regional, Evoluie i prognostic. Disfuncia sistolic i anomaliile
cu hipokinezia sau akinezia segmentelor apicale i medii i de cinetic regional sunt tranzitorii i pot disprea complet
funcie normal a regiunilor bazale. Ecocardiografia poate n cteva zile sau sptmni. Recuperarea complet este
evidenia la rndul su modificrile de cinetic regional. La observat teroretic la toi pacienii pn la 4-8 sptmni. 8 La
30% dintre pacieni se observ modificri similare ale cineticii pacienii la care persist modificrile trebuie luat n considerare
ventriculului drept.! un alt diagnostic. Recurena cardiomiopatiei Tako-tsubo a fost
Rezonana magnetic poate evidenia tulburrile de cinetic descris n 5% din cazuri. 2 Mortalitatea intraspitaliceasc nu
segmentar, iarprin utilizarea gadolinium, poate face diagnosticul depete 1-2%, iar mortalitatea pe termen lung este similar
diferenial cu miocardita sau infarctul miocardic, n care, spre cu cea a populaiei generale de aceeai vrst. R
deosebire de Tako tsubo, este prezent contrastul tardiv.
388
lralar de C4RDIOLOG1E
BlBLIOGR4FIE
J, Elliott P, Andersson B, Arhustini L Bilinskll Z, Cec ehi F, ChalTon P, Duhourg S, Chin TK, Perloff JK. Williams RG, el al: lsolakd nOllcompaction of Iert
O, Klihl U, \laisch B, McKenna WJ, MonselTat L, Panku,wit S, Rapezzi C, ventricular myocardium_ A slUdy of eighl cases, Circulation 1990:82:5()7 -13,
Sefero"ic P, Tavazzi L Keren A, Classification of tle cardiomyopathies: a 6, Jenni R, Oechslin E, Schncider ,1, el Cll: Echocardiographic and pathoanatomical
position statcment from lhe European Society of Cardiology Working Group characteristics of isolaled leit \entiicular noncompaclion: a skp lowards
on myocardiaJ and pericardial diseases, Fur Heart J 2008;29:270-276, classification as a distinct cardiomyopathy, Hear12001 ;86:666-71,
7 Stollherger C, Finstercr J, Blazek G: Leit ventricular hypcrtrabeculatiOl)i
Hess OM, McKenna W, Schultheiss HP, \1yocardial Disease, In: The ESe
Textbook ofCardiovascular Mcdicine, ed, Camm AI, Luscher TF, Serruys PW, noncompaction and association \\ith additional cardiac abnormaiitics and
Second cdition, Oxford Univ'ersity Press 2009: 66S-71S, neuromuscular disorders, Am J Cardiol 2002;90:899-901_
Sam13 RJ, Chana A, Elkayam U, Lei'! ventricular noncompaction, Prog 8. Prasad A; Lemlan A, Rihal CS, Apical ballooning synclromc (Tako-Tsubo or
Cardiovasc Dis 2010:52:264-73, slress carcliomyopatby): A mimic of acule myocardial inflll'CtiOIl, !\m ]-Icarl J
-f, Tan AD, RatliffNB, Zoung JB, Rodriguey EK Nonisehcmic cardiomyopatbics, 2008;155:408-17_
In: Texthook ofCardiovascular Medicine, ed, Topol EJ, 3rd edition_ Lippincort
Williams & Wilkins, 2007:1406-27,
389
CapilOlul j 4. Cordiomiopalii neclasificule
390
CAPITOLUL
Reumatismul articulaT acut (RAA) este o boal inflamatorie Streptococul beta-hemolitic grup A este recunoscut ca factor
sisiemic a esutului conjunctiv datorat unui rspuns imun declanator al RANOJ4.1~. Argumentele principale sunt:
anormal la o infecie faringo-amigdalian anterioar cu strepto- producerea RAA dup infecii faringo-amigdaliene cu
coc beta-hcmolitic grup N'] acest germen;
Afecteaz n esen cordul, articulaiile i sistemul nervos existena n serul pacienilor cu RAA a unor niveluri nalte
centraL Se manifest ca o boal febril, aparent autolimitat, de anticorpi antistreptolizin O;
dar poate lsa sechele cardiace, n principal valvulare 4 s eficiena tratamentului antibiotic antistreptococ beta-
hemo-litic in tratarea RAA i profilaxia recurenelor.
S-au emis de-a lungul timpului numeroase ipoteze privind
EPIDEMIOLOGIE mecanismele prin care streptococul beta-hemolitic intervine
n patogeneza RAA 1.16.21. Ipoteza efectului direct infecios
Incidena i prevalena RAA variaz mult cu aria geografic, conform creia Ieziunile ar putea fi explicate prin invadarea
ara n . n trile
, n curs de dezvoltare incidenta
,
de ctre germeni a esutului conjunctiv a fost innrmat prin
depete 200 cazuri la 100 000 indivizi n timp ce in rile imposibilitatea izolrii acestora din leziunile specifice. Ipoteza
dezvoltate ea este mult mai mic - de pild n Statele Unite efectuJui toxic care postula posibilitatea producerii leziunilor
ale Americii este sub 1 caz lai 00 000. n rile dezvoltate s-a tisulare prin toxinele streptococice de tip streptolizine S, O i
nregistrat o scdere a incidenei RAA n ultima jumtate de proteinaze a fost infim1at prin demonstrarea experimental
secol - scdere atribuibil ameliorrii condiiilor de trai i a imposibilitii producerii leziunilor caracteristice prin
igien, a nutri.iei i a accesului la ngrijirea medical - i n injectarea fraciuni lor toxice. acestea aprnd numai secundar
parte tratamentului antibiotic (introdus pe scar larg trziu injectrii de streptococi vii.
In raport cu scderea incidenei)5.6,7.B. S-a observat incidena Se consider n momentul actual c germellul declaneaz
nemodificat a faringitelor streptococice, schimbarea suei un mecanism imunologie mediat umoral i celular. Pledeaz
bacteriene (rmnnd ca factori declanatori streptococii aa pentru mecanismul imunologie
zii "reumatogeni") i aparenta nemodificare a susceptibili- existena unei perioade de laten (de aproximativ 3 spt
tii populaiei-gazd K mni) intre faringo-amigdalita streptococic i RAA;
RAA apare la vrste tinere, cel mai frecvent ntre 5 i J 5 raritatea RAA nainte de vrsta de 5 ani cnd sistemul
ani cu scdere ulterioar a frecvenei, astfel nct cazurile sunt imun este imatur:
foarte rare dup 35 ani. Este neobinuit la copiii sub 5 ani. demonstrarea reactivitii ncruciate ntre antigenele celu-
Recurenele sunt frecvente n adolescen, la tineri i rare dup lare streptococice i proteinele din esutul conjunctiv uman.
45 ani. RAA afecteaz egal ambele sexe; coreea Sydenham are S-a constat ns c doar 3% dintre persoanele care au
ns preva len mai mare la femei. faringo-amigdalite streptococice netratate fac RAA; recurena
391
CapiiO/ul Reumatismul articular acul
se nregistreaz la 50% dintre pacienii cu istoric de RAA. Se njaza exsudativ, n timpul primelor sptmni dup de-
pune problema factorilor care influeneaz, determin evoluia butul RAA se constat edem al esutului conjunctiv, tumefaclia
spre RAN. fibrelor de colagen, infiltrat inflamator (Iimfocite, macrofage i
Relaia germen/gazd care conduce la producere a RAA este plasmocite, polimorfonucleare) i necroz fibrinoid.
facilitat de caracteristici particulare ale celor doi termeni: n jaza proliferativ, de la 1 lun la 6 luni de la debut.
- Streptococii sunt ,.reumatogeni" respectiv sunt serotipuri apare noduluI reumatismal Aschoff considerat specific. El
streptococice (diferite de cele care produc glomerulonefrita este constituit dintr-o zon central de necroz fibrinoid
sau leziunile directe piogene cutanate) cu virulen crescut nconjurat de o "rozet" de celule (limfocite. plaS1110cite,
conferit de antigenicitatea proteinei M. capacitatea de a f01l11a fibroblaste, celule gigante Aschoff, hislocite cu dispoziie
colonii mucoide i ncapsularea cu acid arahnoidonic: sunt sue particular a cromatinei realiznd aspect de "ochi de bufni").
care nu elaboreaz aa-zisul factor de opacitate streptococic (o Nodulii Aschoff se gsesc n miocard (predominant n septul
l ipoprotein lipaz). interventricular, perete liber ventricul stng, atriul stng).
Proprietile antifagocitarc ale proteinei M determin endocard (inclusiv esutul valvular), pericard. Dup 4 luni
persistena bacteriei n esuturi mai mult de 2 sptmni. timp granulomul Aschoff poate fi invadat de fibre de colagen,
n care se creeaz anticorpi specifici. Epitopi ai proteinelor reticulin. De notat c nodulii Aschoff pot persista cronic fr
streptococice (proteina M, N acetilglucozamina, etc) au s existe dovezi de cardit n evoluie.
determinani antigenici comuni cu miocardul (miozina i Lezillnile de organ au anumite particulariti:
tropomiozina), valveJe cordului (Iaminina), sinovia (vi mentin), - cord - leziunile endocardice produc o ngroare a valvelor
tegumentul (keratin) i structuri cerebrale - zona subtalamic, prin creterea ini.ial a esutului mixomatos (n primul rnd
nucleul caudat (lysoganglioside). la valva mitral, apoi aortic), ulterior fibroz, cu mici verllci
Stimulrii imunitii umorale exprimat prin prezena la marginile libere; inelele atrio-ventrculare pot fi prinse n
autoanticorpilor mpotriva structurilor cardiace i se adaug procesul inftamator cu dilatare iniial; n timp apar fuziuni
hiperactivitatea imunitar mediat celular (de ctre limfocitele comisllrale; aparatul subvalvular poate fi iniial elongat, ulterior
B i T) declanat de aa-numitul "superantigen streptococic" devine scurtat i fuzionat o.6.H12 Leziunile miocardice pot fi
(de pild componente i produse streptococice cu proprieti de focale, difuze, pot interesa sistemul de conducere. Pericardita
superantigen pot fi proteina M, exotoxina pirogen A, B, C). poate fi fibrinoas sau fibrinos-exudativ;
- Bolnavul ("gazda" germenului) are o susceptibilitate, unrisc - articulaii - Iezi unile sunt de tip edematos-inftamator,
intrinsec de a dezvolta RAA. Riscul este influenat de o posibil uneori cu degenerescen fibrinoid.;
component genetic, de gradul rspunsului imun i de existena - tegumente - noduJii subcutanai au o structur histologic
n antecedente a unui episod de RAA. Posibilitatea predispoziiei apropiat nodului AschofT; eritemul marginat se prezint ca o
genetice a fost sugerat de aglomerarea familial a cazurilor cu vasculit reumatic;
RAA, de frecvena mult mai mare a bolii la gemenii monozigoi -- sistem nervos - modificri inflamatorii plus vasculit
fa de bizigoi i este susinut de demonstrarea existenei unor reumatic n cortex., cerebel i ganglionii bazali.
markeri genetici (ca de exemplu anumite haplotipuri HLA-DR
1,2,3,4; hiperexpresia aloantigenului celulei B, D 8/17).
- Mediul nconjurtor, zona geografic joac un rol PREZENTARE
influenind relaia agent/gazd respectiv gemlen/bolnav.
Colectivitile de tip coli, corpuri de armat; zonele cu condiii Manifestrile clinice apar la trei sptmni dup o faringo-
de igien/trai dcficitarc favorizeaz producerea faringitelor amigdalit cu streptococ beta-hemolitic grup A. Tabloul clinic
streptococice i a RAA; s-au incriminat creterea virulenei este variabil n funcie de momentul prezentrii pacientului
suelor bacteriene i transmitrea rapid prin "gazde" multiple. n raport cu debutul, v.rsta acestuia, amploarea interesrii
Exist o heterogenicitate marcat a epitopilor asociai cu RAA n diverselor organe. Iniial pacientul poate prezenta o afectare
diverse arii geografice. Pentru anumite zone endemice expresia a strii generale cu febr, astenie, fatigabilitate, pierdere n
aloantigenelor D8/17 ale celulelor B este recomandat ca test greutate, paloare.
screen ing (acestea fiind Inalt sensibile i specifice) pacienilor Manifestri clinice majore --, care constituie criterii ferme de
cu RAA n antecedente, rudelor de gradul nti ale acestora. diagnostic -- sunt cardita, artrita, coreea, noduJii sllbcutana.i i
Se consider c etiopatogenia RAA nu este complet elucidat edemul marginat.
i cercetri epidemiologice, clinice i de laborator sunt n
desfurare (centrate pe factorul princeps - i /sau mecanismele
subsecvente )4,18.21, CARnITA
392
[ra!ul de cARD]OU)GIF ' _ _ _ _ _ _ ' _ _A _ _ _ ~_, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ,
mai caracteristic a carditei reumatice, Ea intereseaz de regul funcional la nivelul articulaiilor). Artrita este manifestarea
valva mitral, mai rar valva aortic (i de obicei asociat afectrii cea mai precoce a RAA (la 2--3 sptmni dup faringita
mitralc), foarte rar valva tricuspid i pulmonar, n episodul streptococic). Sunt afectate de regul articulaiile mari (de
acut de febr reumatic se produc regurgitri valvulare (nu exemplu: genunchi, coate, glezne): asimetric i migrator (n
stenoze), AU5cultatoriu va fi prezent un suflu holosistolic de timpul migraiei diversele articulaii interesate pot fi in diferite
insuficien mitral (sau non-pansistolic dac regurgitarea este faze morfopatologice de inflamaie),
mic); uneori exist i un suflu diastolic apical (medio-diastolic) Durata afectrii inflamatorii a unei articulaii este n jur de
tip Carey Coombs (datorat unui flux crescut prin mitral o sptmn (se citeaz perioade de 24 ore - trei sptmni),
secundar regurgitrii severe plus deformrii valvei mitrale prin Artrita se autolimiteaz i nu las sechele, Dispariia ntregului
valvulit), Insuficiena aortic asociat celei mitrale va aduga tablou de poliartrit se nregistreaz n maximum o lun.
un suflu diastolic precoce, audibilla baza cordului i parasternal Rspunsul prompt la terapia cu salicitai este regula.
stng. Zgomotul 1 poate fi normal sau de intensitate sczut Se noteaz exceptii de la acest tablou clasic, respectiv
datorit insuficienei mitraJe i/sau prelungirii intervalului PR; interesarea monoarticular (care ar putea fi in condiii de
poate fi prezent zgomotul trei (dificil de interpretat: el ar putea prezentare tardiv, singura manifestare depistat medical i
fi datorat regurgitrii mitrale semnificatire, ns copiii/tinerii atunci ar trebui acceptat drept criteriu major de diagnostic)
l pot avea fr s. existe o afectare patologic), Auscultaia i afectarea unor articulaii mici ale extremitilor sau a unor
variaz adesea de la o zi la alta. articulaii neobinuite (articulaii ale coloanei vertebrale
A1iocardita reumatic se poate exprima clinic prin diverse cervicale r ('.
grade de insuficien cardiac. Cel mai adesea ns insuficiena Diagnosticul diferenia! al artritei include mai multe
cardiac este consecina unei regurgitri mitrale importante condiii clinice, printre care boli ale esutului conjunctiv
secundar. valvuliei. Pot exista modificri segmentare de (artrit reumatoid, lupus), artrit septic, artrit reactiv
cinetic miocardic (descrise n special in scgmentele infero- poststreptococic, artrit viral, limfoame/leucemii. Artrita
bazale adiacente valvei mitraJe). S-a notat ahsena creterii reactiv posts1reptococic survine precoce dup faringita
troponinei 111 miocardita reumatic n condiii de funcie streptococic, poate interesa articulaiile mici ale membrelor
ventricular stng prezervat -- comparativ cu miocardita superioare, poate asocia afectare renal, evolueaz o perioad
viraI ll ,i7. mai lung, nu se nsoete de celelalte manifestri ale RAA,
Pericardita se produce la 6-12% dintre pacieni. De regul nu rspunde att de prompt la salicilai. Cu toate aceste
ea nsoete valvulita semnificativ, Existena unei pericardite deosebiri, unii autori recomand ca aceast manifestare s fie
izolate nu este obinuit n RAA i oblig la cutarea unei privit, n zonele n care RAA este frecvent, drept posibil
alte cauze de afectare pericardic. Pericardita poate fi clinic manifestare a acestuia sau cel pulin s fie inclus n schema
silenioas; se exprima prin durere, frectur pericardic de profilaxie secundar a RAA 7,ll,IS Endocardita bacterian . cu
sau mai rar prin exudat pericardic (foarte rar important, interesare miicular trebuie avut i ea 'I'n vedere ca diagnostic
excepional ca tamponad). Dup unii autori~, asocierea diferenial.
pericarditci este un semn de cardit reumatic activ sever. Raportul artrit/cardit este mult comentat n literatur:
Expresia clinic a carditei reumatismale este variabil. existena artritei trebuie s conduc la cutarea carditei (care
Ea poate rmne sublinic sau se poate exprima ca o cardit poate fi asimptomatic); cele dou se pot suprapune, pot fi
fulminant cu insuficien cardiac acut sever sau deces, prezente concomitent la un pacient (artrita ca fenomen relativ
Evoluia spre afectare cardiac reumatic cronic se precoce, cardita ca manifestare mai trzie); ar exista o relaie
nregistreaz la 40-60% din cazurile cu cardit 6 14; ea apare invers privind severitatea - pacien1ii cu artrit important au
att dup formele clinice silenioase, ct i dup cele clinic manifestri de cardit mai puin severe".7.
manifeste, Ar cxista o relaie liniar ntre severitatea regurgitrii
mitrale produse n primul episod i frecvena afectrii cardiace
reumatice cronice ulterioare (90% din cawrile cu insuficien COREEA SYDENHAM
mitral sever vor dezvolta boal valvuJar. cronic)". Se
apreciaz c n ntreaga lume exist 1 milioane persoane cu Coreea Sydenham ("choreea minor", "Saint Vitus'dance")
boal cardiac reumatismal l6 , nregistrndu-se anual 470000 este considerat ca fiind una dintre manifestrile cu mare
cazuri noi i 233000 decese 1o . specificitate pentru RAA. Este o manifestare tardiv a RAA,
aprnd n medie la 3 luni (cu extreme de 1-7 luni) dup
infecia faringian streptococic. Incidenta sa ar fi de 30%
ARTRITA pacieni (variaii de raportare 'ntre 5 i 35%).
Este frecvent o manifestare unic a RAA; uneori pare
A rtrita este manifestarea cea mai frecvent a RAA (75-80% unic, fiindc devine evident clinic atunci cnd celelalte
din cazuri); poate fi singura manifestare clinic aparent (la semne ale RAA au disprut sunt subcl inice). De obicei
30-50% dintre pacieni); se constat n special la pacienti cu exist o rezoluie complet a simptomelor n 2-3 luni (dei s-au
vrst mai mare (copii tineri). Se poate exprima ca simple comunicat i cazuri cu persistena lor la 2 ani); uneori exist
artalgii sau ca artrite severe cldur, edem i limitare manifestri coreiforme fruste i la distan tulburri psihice",
393
Capitolul Reun101ismul ayticular acut
. Se manifest ~a o tulbura~~~~~rologic de tip extrapiramidal multor articulaii mari. fr modificri obiective inftamatorii
cu micri involuntare ale feei i membrelor, hipotonie locale.
muscular i labiJitate emoional. Iniial apar dificulti de Febra i atralgia sunt frecvente, nu au specificitate pentru
vorbire (precipitat, rstit) ulterior necoordonarea RAA, dar sunt acceptate drept criterii minore care susin
micrilor, mersului. Simptomele sunt evidente cnd pacientul diagnosticul de RAA n prezena unui criteriu major.
este treaz, n condiii de stres i de obicei dispar In timpul A lte posibile manifestri clinice ale RAA sunt: durerile
somnului. Pot exista i alte manifestri neuro-psihice (ca de abdominale.. epistaxisuL durerile precordiale, pneumopatia
pild instabilitate emoional, migrenc), nencadrabile in reumatismal, proteinuria sau hematuria tranzitorie.
manifestrile neurologice clasice ale RAA, dar i ele produse
prin mecanism imunologic (fiind demonstrat prezena
anticorpilor anti-esut cerebral). u'U'nr.",,,. PARACLlNICE
Se impune diagnosticul diferenial cu hiperkinezia, ticurile,
atetozele, reaciile de conversJe. Aa-numitul sindrom Diagnosticul RAA este eminamente clinic:. nu exist un
PANDAS Autoimmune lJisorders test de laborator cu specificitate i sensibilitate diagnostic
Associated vith Streptococca[ n[ections) are - ca i artrita absolut; informaiile fumizate de explorrile paraclinice se
reactiv poststreptococic - o temporal cu infecia cu asociaz ca argumente de diagnostic datelor clinice.
streptococ beta hemolitic tip dar nu se nsoete de niciunul
dintre semnele RAA.
Pacienii cu coree dezvolt ulterior boli valvulare REACTAN1U DE FAZ ACUT
reumatismale cronice n proporie mare, de 25~SO%6, 8.1('.
Viteza de sedimentare a hematiilor i proteina C reactiv -
reactanii de faz constituie criterii minore de diagnostic
NODULH SUBCUTANA]
al RAA. Ei sunt markeri sensibili, dar nespecifici ai inflamaiei
i rspunsului imun asociate artritei i carditei. n general se
Nodu/ii sun! prezeni la 20% dintre pacienii cu coreleaz cu activitatea bolii. Sunt normali la pacienii cu coree
RAA lor este ca mai mic. n raportrile izolat. Tratamentul antiinflamator (salicilai, steroizi) induce
recente;), Apar trziu n cursul bolii (dup cteva sptmni de scderea lof. Proteina C reactiv fiind mai puin influenat de
la debut) i dureaz cteva zile", uneori 12 sptmni, luni g comorbiditi (anemie, insuficien cardiac) apare mai util in
Se prezint ca nodoziti de 0,5-2 Cll1, de consisten ferm, activitii bolii.
nedureroi; tegumentul supraiacent nu ader la noduli i nu Leucocitoza, anemia normo- sau hipocrom pot fi prezente
prezint modificri de culoare sau temperatur; nodulii sunt ca n orice proces inflamator.
localizai pe suprafaa de extensie a articulaiilor, uneori pe
proeminene osoase (occipital, apofize spinoase vertebrale).
Nodulii multipli sunt prezenti la pacieni care au cardit 6 ,7,8 DOVEZILE INFECIEI STREPTOCOCICE
N ANTECEDENTE
.~,c'd,'rpmai mare de dou ori a valorilor ASLO (n comparaie cardiace, a afectrii a dimensiunilor cavitilar
cu titrurile de convalescen) se consider diagnostic, inde- cardiace, a funciei globale a ventricuJu!ui stng, a gradului
<""",te'", de valoarea absolut a anticorpilor. hipertensiunii pulmonare:
Definirea valorilor normale aleASLO este dificil. deoarece excluderea altor condiii- fiziologice funcionale)
ele variaz n funcie de vrst. arie geografic, anotimp. O sau patologice (boli cardiace congenitale nediagnosticate
cretere a titrului ASLO ar putea fi definit drept valoarea anterioL afectare \alvular preexistent cronic),
care depete cu mai mult de 20% nivelul din populaia n principiu ecocardiografia poate juca un rol in detecia
cercetat. Titrul ASLO apare crescut la aproximativ 80% din carditei (valvulitei) la pacienii cu regurgitri inaudibile cu
pacienii cu RAA, dar ia numai 20% din cei care prezint stetoscopul'-22. Dar, deoareCe datele cco-Doppler in absena
doar caree izolat. Un nivel sczut sau normal al ASLO n modificrilor auscultatarii nu sunt specifice pentru valvulita
condiii de suspiciune clinic mare oblig la determinarea reumatic - utilizarea informaiilor ecocardiografice singure
valorii altor anticorpi (de pild antidezoxiribonucleaz B; ca argument de cardit ca i criteriu Jones major nu sunt
antihialuronidaz). Utlizndu-se trei teste, se poate obine un acceptate azi - problema rmnnd subiect de controvers"3",,.
titru crescut pcntru unul dintre ele la 95% din pacienii cu RAA Se apreciaz c n condiiile discutate (de aa~zis "cardit
la 80% dintre cei cu coree izolat. S Anticorpii cresc n prima silenioas") ccocardiografia poate supreaestima (crend o fals
lun dup debutul faringitei streptococice, se menin crescui n patologie "ecocardita"".).
urmtoarele 3-6 luni i scad ulterior ntr-un interval care poate Rmne totui deschis posibilitatea ca n viitor datele
ajunge la un an. ecocardiografice s fie ncorporate n criteriile Jones de
De notat c testele rapide pentru antigenul streptococic sunt
dar au sensibilitate joas, Ecocardiografia poate identifica ins o prevalen de
aproximativ 10 ari mai mare a valvulopatiilor reumatism ale
la copiii de vrst colar din zonele endemice pentru RAA,
ELECTROCARDIOGRAMA comparativ cu screening-uJ clinic i poate orienta strategiile de
prevenie secundar 10 .
395
Capitolul 15. Reumatismul artieular acut
CAZ CLINIC 18
R.e., 16 ani, M.
Diagnostic: Reumatism articular acut cu cardit.
Istoric. Pacientul se prezint pentru crize de pierdere a contienei, fr relaxare sfincterian, fr convulsii tonico-clohice i febr 38,5C la 7 zile de ]a un
episD
396
Mic mllal de CARDIOLOGIE
jumtate de secol;
criteriile minore (febra, altralgia, prelungirea PR i creterea
reactanilor de faz acut) i-au crescut specificitatea prin
eliminarea unor situaii total nespecifice pentru RAi\. ca durerile
Cardita Febra
precordiale, durerile abdominale, epistaxisul, modificrile
pulmonare;
adugarea ca o condiie esenial pentru diagnostic (n
a dovezilor existenei infeciei cu streptococ grupa A
(culturi pozitive din faringe sau ritruri crescute ale diverilor
anticorpi antistreptococici sau a antigenelor streptococice) a
crcscut substanial specificitatea criteriilor.
Criteriile OMSlu detaliaz i criteriile de diagnostic necesare
pentru evaluarea pacienilor cu recuren reumatismal, fcnd
distincie ntre pacicnii fr i cei cu boal cardiac reumatismal
cronic (tabelul 2). Pentru ultima categorie sunt suficiente dou
criterii minore n condiiile existenei dovezii unei infecii Dou criterii majore
Sau
anterioare cu streptococ tip A.
Un CI'iteriu major i dou minore
n criteriile OMS slmt precizate i cele dou situatii care pot fi
diagnosticate ca RAA fr respectarea strict a criteriilor ]ones:
coreea izolat, "pur" -- cnd alte cauze au fost excluse i mai - ncorporarea datclor ccocardiografice printre criterii (ele
ales dac e prezent n intevalul de vrst caracteristic RAA; fiind mai sensibile dect examenul clinic n demonstrarea
" cardita reumatismal cu debut insidios ("indolent cardi- afectrii valvulare n fazele precoce, subclinice ale RAA
i n detectarea recurenei subclinice la pacienii cu boal
Exist situaii speciale n care criteriile Jones i OMS pot fi cardiac. reumatismal. cronic constituit); critica introducerii
inadecvate: lor rmnnd bazat pe sensibilitatea metodei n depistarea
- diagnosticul RAA n zonele endemice pentru RAA (exist cazurilor "sub-ascultatorii" ce reprezint de regul grade mici
riscul neefecturii profilaxiei secundare la pacieni care nu de regurgitri valvulare - care n proporie foarte marc se
ndeplinesc strict criteriile i acetia s dezvolte ulterior boal vindec fr sechele'l!,IS,,";
reumatismal cronic cardiac); de notat existena unor ghiduri - posibilitatea introducerii printre criteriile de laborator
naionale n ri cu prevalen mare a bolii 21 ; a unui test (de screening) pentru identificarea pacienlilor i
- diagnosticul RAA drept prim episod la adult la care frecvent populaiei susceptibile genetic la RAA tip anticorpi mOlloclonali
artrita este dominant, cardita este rar i criteriile nu sunt la aloantigenul celulelor B ])8/17, antigenul leucocitar HLA-
acoperite; DR haploizii 1,2,3,4 6. IX;
- cazurile cu prezentare tardiv i tratament antiinflanw1or/ - luarea n considerare, n evaluarea bazat pe criterii, a
antibiotic care mascheaz elementele luate n considera.ie n schimbrilor n profilul bolii i a trsturilor atipice.
sistemele de criterii.
Pentru situaiile speciale se accept diagnosticul de "RAA
probabil" 3.6.11.18, de pild la pacienii din zone endemice, aflai
la vrsta la care boala se instaleaz, cu un numr de manifestri
minore, n prezena documentrii infeciei strepococice. Terapia RAA include tratamentul atacului acut de reumatism
Ca perspectiv rmn n discuie: i strategia de prevenie primar i secundar a acestuia.
Tabclul 2. Criteriile Organizaiei Mondiale a Sntii (2002-2003) pentru diagnosticul reumarismului anicular acut i al bolilor cardiace rcumatismsle (modi-
Episod recurent de reumatism miicular acul la pacient ClI boal Dou manifestri minore
cardiac reumatismal constituit Plus dovada unei infecii anterioare cu streptococ grup A
397
Capitolul j S Rcumo:fhnnu! articular (1('111
Prevenia primar - adic evitarea primului atac de RAA Tratamentul episodului acut are ca scop suprimarea
presupune recunoaterea prompt i tratamentul faringo- rspunsului inflamator cu reducerea afectrii cardiace.
amigdaliteL cu streptococ beta-hemolitic tip A (tabelul ameliorarea simptomelor i eradicarea infeciei streptococice
Faringitelc au multiple etiologii; cea streptococc se ntlnete
n 30% din cazuri'. Este ideal obinerea unei culturi din faringe De regul pacienii sunt internai i li se recomand repaus 5. 7.'.
sau () determinare de antigeni naintea nceperii tratamentului Durata repausului la pat este stabilit n funcie de simptome
antibiotic specific n zonele cu prevalen joas a afeciunii; i markerii serici ai activitii bolii: pentru pacienii cu cardit
n zonele endemice pentru RAA tratamentul antibiotic ea ar fI de minimum 8- J 2 sptmni' interval stabilit empiric,
antistreptococic al tuturor faringintelor (fr confirmare Dup unii autori" argumentele pentru recomandarea reapusului
microbiologic) este considerat rezonabil" . la pat provin din era preantibiotic i pacienii cu fom1e uoare
Tratamel1tul trebuie s fie precoce (s nceap la un interval ar putea fi urmrii i ambulatoriu,
sub J O zile dup debutul faringo-amigdalitei). Dei evidena infeciei amigdalo-faringiene este absent de
Penicilina este preparatul de ales: eficace i ieftin. Poate fi regul n timpul fazei acute a RAA - toi pacienii trebuie tratai
administrat sub form injectabiJ intramuscular ca benzatin prompt pentru o prezumtiv infecie faringian cu streptococ
penicilin Ci n doze adaptate greutii pacientului (600000 U grup A (conform schemei din tabelul 3).
la pacieni :::: J 200000 U la cei > 27kg) In administrare Terapia se va adresa tuturor manifestrilor bolii innd cont
unic. Pentru administrarea oral se utilizeaz penicilina V de cea dominant:
(fenoximetilpenicilina) n doze de 250 mg (copii) - 500 mg artrita va fi tratat cu salicilai; de obicei durerile articula-
(aduli) n 2-3 prize pe zi timp de 10 zile. Eficacitatea celor dou re dispar n primele 24 ore de tratament i artrita se corecteaz n
forme de administrare este considerat egal, dar compliana trei sptmni. Lipsa rspunsului la salicilai pune diagnosticul
la fonna oral este mai puin bun din cauza schemei mai de RAA sub semnul ntrebrii. Doza este de 100 mg/kg pe
complicate i a duratei mai lungi de administrare, Pentru zi administrat n 4-5 prize s.G,7,s Pentru efectul antiinflamator
pacienii la penicilin se recomand macrolidele de optim -nivelul serie al salicilailor ariTebui sfie de 20 mg/1 OOml
generaie nou (tabelul 3) sau eri/romicina (etilsuccinat sau (dar de obicei aceste determinri nu sunt disponibile n zonele
estolat) maxim 1 10 zile. Rezistena la eritromicin este endemice). Se vor urmri efectele secundare - anorexia, greaa,
foarte rar.; pentru astfel de cazuri intr n discujie preparate din voma, tinitusul. Pentru pacienii care nu tolereaz salicilai se
grupul macrolidelor sau cefalosporineloL pot administra antiinflamatoare nonsteroidiene. Terapia cu
n pofida tratamentului optim, RAA nu este total prevenibil, corticosteroizi nu ofer avantaje i poate masca sau exacerba
deoarece multe faringite streptococice sunt asimptomatice i alte cauze (colagenoze, artrite infecioase).
deoarece streptococic nu este ntotdeauna eradicat cardita este tratat. prin terapia antiinflamatorie energic
in vitro germenii sunt responsivi la preparatele cu steroizi (argumentele pentru acest tip de terapie fiind de tip
Boala ar putea fi controlat prin vaecinul streptoeocic grup A consensul experilor). Doza recomandat este de 1-2mg/kg/zi
(actual utilizat n trialuri clinice), vaccin multivalentrecombinant (maxim 60 mg). Dup primele dou sptmni doza se scade
obinut printr-o combinaie de epitopi specifici reprezentnd cu 20% pe sptmn. Pentru evitarea "rebound"-ului se pot
cele mai frecvente serotipuri M ale suelor reumatogel1e4.S.81~. asocia salicilai nainte de ntreruperea steroizilor. Durata
398
'vlic IralUl (A IW!OL OG1/;<
,
Tabelul 4< Prevenia secundara a reumatismului articular acut (modificat dup [3,6<7,1029])
tratamentului se stabilete in funcie de severitatea tabloului pacieniicu coree izolat la care probabilitatea dezvol1Arii unei
clinic, rspunsul la terapie; n general este necesar o lun la boli valvulare mitral) este Jllai mare decat la cei cu
pacienii cu afectare cardiac moderat'- poliartrit izolat i la care este n mod particular
S-au comunicat cazuri de rezoluie spectaculoas a carditei cu necesar x , Riscul recurenei scade cu ndeprtarea de episodul
insuficien cardiac, dar nu exist dovezi privind influenarea acut i creterea n vilrst, Durata profilaxiei secundareo,7,12,29 va
istoricului natural al bolii prin corticoizi 4X!,S; nu s-a demonstrat lua n calcul prezena interesrii cardiace, Astfel:
superioritatea steroizilor, imunoglobulinelor sau saliciilor fa pacienii care au avut RAA fr cardit vor fi tratai 5 ani
de placebo asupra progresiei spre boala reumatismal cronic dup ultimul sau pn la 21 ani (oricare este perioada
cardiac(,,20,24, mal indicaie dc clasa
Salicilaii sunt indicai n cazul n care pericardita este - cei care au avut RAA i cardit, dar nu au boal valvular
singura manifestare a carditei< rezidual vor urma terapia 10 ani sau pn la 21 ani (oricare
Cnd nu exist rspuns la terapia medicamentoas n este perioada Jllai indicaie de clasa rc:
condiiile unor regurgitri severe cu insufcien cardiac- se cei cu RAA, cardit i boal valvular rezidual vor face
poate pune problema intervenei chirurgicale 4 ,lo, Ea este de evitat proflaxie secundaril 10 ani sau la 40 ani sau indefinit, n
n plin episod acut de RAA cnd repararea este greu realizabil de profilul de indicaie de clasa le.
i se ajunge la protezare valvular 6 ; cardita reumatic activ
n momentul operaiei este factor predictiv al reintervenid,
Uneori ns. chirurgia fi salvatoare de l"ROFILAXIAENDOCARDITEI INFECIOASE
coreea Sydenham este auto limitat, dar tratamentul
simptomatic este necesar; tradiional se utilizeaz sedative Proflaxia endocarditei trebuie efectuat,
i antipsihotice, Se administreaz haloperidol (iniial 0,5- conform ti ltimuJui Ghid bolnavilor cu boli
1mg/zi pn la doza maxim de 5 valproat de sodiu i valvulare dobndite cu riscul cel mai mare de endocardit
carbamazepin n cazurile cu simptome refractare, Corticoizii i anume cei care au avut endocardit 'in antecedente i la
- singuri sau asociai CII plasmaferezil i imunoglobuline j,v, nu cei protezai (atitudine i'n cu cea recomandat
au dovedit eficacitateS,6,2o.24 de Ghidul Americane Tnimii, ' La
se recomandil utilizarea unui alt antibiotic n afara
este utilizat. pentru profilaxia
PREVEN1A SECUNDAR deoarece streplococii hemolitici pot
399
CUPljU/U! 15. Reu!11uii\:mul O(llCulul' acut
Odat ce reumatismul articular acut a produs leziuni cardit acut"" 121' datorit condiiilor
hemodinamice locale
morfologice valvulare semnificative - afectarea reumatic create. cu turbulena fluxului sangvin i accentuarea rigiditii,
poate progresa chiar i n absena unui episod recurent de Jngrorii i producerea calcilcrilor valyulare.
1. BisllO AL. Group A slreplOcoccl illfection and acute rhcumatic ft.'ver. N chorca wirh intra\ e1101lS immunoglobulill. plasma exehange Of prednisone.
Engl J Mcd l'JGl:325:7X3-793. J.Cllil D Neurol 20()5;20:424.
D",iGni AS . AY('ub E. f3icrmi'l1 FZ. el ,,1. Uuidelincs for the diaf'nCJsis of 21. Kaplan EL. Pal!Jogenc'ii, of "cule rhcumalic k, er and rbcumalic heart
schematic fc\ el': JO!lCS criteria Updalcd i 903. Circulatioll 1993:87:302- disease: evas;w afler hal1' of century of clinicaL epidemiologicai. and
307. laborator) illvc,tigation. Hea!'t 2(0);91 :3-4.
3. Fcneri P. Procccding of thc Joncs Cri\eria Workshop. Circulation 22. Figueroa FE, Fernandcz. Soledad M, Vades 1', ('/ al. Prm,pective compaJ"lson
2002: 106:2521-2523. ofclinical and echocardiographic di3gno'iis ofrheumatic cardilis: long lerm
4. Cilliers A. Rheun18tic te\ er and ils management. Brilish Med l follow up ofpatients with subclinical discase. Hean 20() 1;R5:407-41 O.
2()06;333: 1153-6. 23. National Heart Foundation ofAuslralia and the Cardiac Socicty ofAuslralia
5. Griilll1 BI', Topol El. Manual of cardic)\ ascular medicine. Third edition, Ed ,1Id NewZceland. Diagno,tic and management of acule rheumatic iever
WK/Lippincoli W&W, 200'):2Rl-8. and rheumalic beart discasc in Australia, Mclbourne. Eri Heart Foundatlon
6. SOmll13 Rajn B. Turi Zoltan. Rheumatic ec,er in Braunwald's: Beart 2006: I-S4/http://w\\v. heanfoundation.com.au.
Diseas~. Eighth Ed. Saunders, 20()8:2079-86. 24. Voss LM, \\Iilson NJ, Neulze .IM, et al Intravenous Immunoglobulin in
7. Mayosi Bongani, Carapetis.l. Acute RhcuJl1atic Fe\"er in Hurs!'s The Heatt. Acute Rlwumatic IOcver. Circulation 20G 1; I 03:40 1-406.
12 th Edilion. McGra\\ Hill Mcd, 2()O'!:1691-9h. 25. Habih G, Hoen B, TornCls P. ('1 al. Guidelincs 011 the prcventiol1, diagnosis,
~, I:':ssop M, Omar T. Rheumatic fever in Crawl'lrd '"j. Di Marco J, P<lulus W and trcalment of infec1ive endocarditis (new \ crslon 2009): the lask Flm:e
CardioJogy Second Ediliol1, Mosby. 2()04: I 06! -6. Oll the Preventioll, Diagnosis, and Trcatment oflnfective Endocarditis ol"lhc
9, lotles TD. Diagnosis ofrheumatic teVCL .lAMA 1944;J 2h:481-4. European Society of Cardiology (ESC). Eur Hemt Journal 2()()9;30:2369-
10. Who Tehnical Repon Serie,", No. 923 Rhcumalie Fevcr and Rhcumatic ~ 13.
Heart Disease: RepOrl of WI-IO Expert Pal1<"l, Geneva 29 oct-l noI' 2()() 1, 26, Wi!son W, Taubert KA, Cie\\ il!. M, el al. Pre,cntiol1 ofinfective endocarditis
Geneva: WHO. 20()~. Guidclines 11'om the American fleart Associatiol1. Circulation 2007;1 15:1-
1L Kadir .1, Barkc,. T, Clarkc 8, cI al. Recurent Acute Rheull1atic Fcver: A 19.
forgollen diagnosis" Al1n Thorac Surg 2004:.n:699-701. 27. Tibazarwa KB., Volmik .IA, Mayosi BM. lncidence of acute rheumatic
12. J\ayar S, Nayar PG, Cherian KM lleart valve slruclurc: a predisposing I<:\"CJ" in Ihe worlli: a syskmatic re\"iew ofpopulation- hased studies. Ileart
factor for rheumalic disease. Heart 2005; 92: 1151-52. 2008;94: 1534-50.
L\. Kamblock J.. Payot L, lung 13, ci ai. Docs rhcumatic myocardilis really 2~. (:oopcr L, Baughman K, Feldman A, el al. The rolc of endomyocardial
exists'? Syslematic study \\"Ilh echocardiography and cardiac troponin J biopsy in t11e management of cardio\'ascular disease. Eur Heart J
blood lcvels. Eur Bear! .T 2003:.24:855. 2007;28:3076-03.
14, Carapclis JR. Slecr AC, Mulholland EK, el al. The global hurden oCgroup 29. Gerber MA, Baltimorc RS, Ealon eB, el al. PrC\<enlion of Rheumatic
A strl'ptoccal diseascs. Lancd Infect Dis 200S;5:6gS. Fc,er and Diagnosis and Treatment of Acnte Strcptococcal Pharyngilis.
15. Cilliers AM, Manyemba .1, Saloogcc H. Antiinif1ammatory trcatmcnt Cor A ScienliJk Stalcmcnl From the American !ieart AssoeiatioJl Rheumatic
carditis in aculc rhcumatic fevcr Cochrane Database Syst Re\ 2003; 2 CD Fevcr, Lndocarditis, and Kawasaki Diseasc Committee of the Council on
003176. Cardiovascular Discase in thl: Young, the lnlcrdisciplinary Council on
16. Carapctis JR, McDonald 1\1, Wilsom NJ Acute rheumatic Jevcr Lancel Functional Genomics ane! Translatiomd Biology. and ilie InkrJisciplinary
2005; 366: 155. Council 011 Quality nf Care and ()utC0111CS Rescarch. Circulalion
17. Alchan D, Ayabalwn C, I !allioglu O. Rolc of semm troponin T in 20()9;119:154J-1551.
thc diagnosis of aculc rbcumatic fcver and rbeumatic carditis. Hearl 30. Mal'ijol1 E. Ou P. Cdermajcr DS, Ual. Pre\ alence ofrlleumalic heart diseasc
2004;90:6R9-690. detecled by echocardioiP'apbic screening. N Engl J Med 2007;357:470-
I R. StolJerman GR Rheumatic fever in Ihe 1.1 Cenll.lry. Clinical lnfcctions 476.
Diseascs 20() 1;33:806-14. 31, Mihai C, Cibiorghiu 1, Reumatism articular acul cu cardit. Prezentare de
19. Monya-Tambi 1, Roberts KR, Volmink .IA. Acute rheumatic fever. Lance! caL Clinica de Cardiologie Institutul C. C. Ilic,cu., 17.04.2007,
200J;366: 13.'\5,
20. Garvey MA, Snidcr LA, Leitman SF, el al. Treatment of Sydenham's
400
CAPITOL UL
VALVULOPATIILE
STENOZAAORTIC
RE GURGITAREA AORTIC
STENOZA MITRAL
REGURGITAREA MITRAL
STENOZA TRICUSPIDIAN
REGURGITAREA TRICUSPIDIAN
STENOZA PULMONAR
REGURGITAREA PULMONAR
401
Capitolul 16. t'alvulopatiile
INTRODUCERE
Bolile valvulare reprezint o problem important de provin dintr-un studiu prospecth - Euro Heart Survey dedicat
sntate public n cadrul crew in ultimele decenii exist bolilor valvulare 2 , care a inclus 5001 pacieni cu valvulopatii
numeroase schimbri care in de mai muli factorii, printre semnificative din 25 de ri europene participante, printre care
care: i Romnia. Dintre bolile valvulare native izolate ale cordului
- o nelegere mai bun a fiziopatologiei i a istoriei stng, stenoza aortic a fost cea mai frecvent (43,1 %), urmat
naturale, de regurgitarea mitral (31 ,YYO), regurgitarea aortic (13,3%)
- creterea numrului de leziuni valvulare "degenerative" n i stenoza mitra! (12,1 %). Afectarea valvular multipl a fost
detrimentul celor reumatismale 2 prezent la 20% dintre pacienii cu boli valvulare native iar
- dezvoltarea i folosirea pe scar larg a ecocardio-grafiei valvulopatiile cordului drept n 1,2% din cazuri. Studiul a artat
(principala metod de diagnostic i evaluare a pacienilor cu c etiologia care domin n prezent este cea "degenerativ",
boli valvulare) prezent la majoritatea pacienilor cu stenoz aortic i
~- introducerea n ultimii ani a tehnicilor de terapie regurgitare mitral i la 50% dintre pacienii cu regurgitare
intervenional percutan i a chirurgi ei minim invazive. aortic, stenoza mitral fiind de origine reumatismal n
ntr-un amplu studiu populaionaP, care a inclus evaluarea majoritatea cazurilor.
ecocardiografic a aproximativ 12000 de aduli selectai Schimbarea etiologiei dominante a bolilor valvulare
randomizat, s-a estimat c prevaJena bolilor valvulare este important dac privim prin prisma faptului c vrsta
moderate i severe este n jur de 2.,5%, n strns legtur cu mai naintat a pacienilor cu valvulopatii atrage dup sine o
vrsta, cu o prevalen de 0,7% ntre 18-44 ani i de aproape frecven mai mare a comorbiditilor, o cretere a riscului
13,3% la subiecii peste 75 de ani. Acelai studiu a artat c chirurgical i a necesarului de investigaii i proceduri asociate.
ntr-o comunitate n care s-a efectuat ecocardiografie clinic De aici deriv dificultatea n ceea ce privete managementul
indicat la 16501 aduli, frecvena bolilor valvulare a fost de acestor pacieni i cutarea n prezent a unor soluii terapeutice
1,8%, mai mic dect n populaia general. cu un profil favorabil risc/beneficiu.
n Europa, datele referitoare la pacienii cu boli valvulare
402
CAPITOL UL
STENOZA AORTIC
,
16.1
,
n ultimii ani SA a devenit cea mai frecvent valvulopatie frecvena SA n populaia peste 65 de ani fiind de 4-5%5, aceast
a adultului i a treia boal cardiovascular ca frecven n leziune fiind principala indicaie pentru intervenie chirurgical
Europa i America de Nord, dup hipertensiune a arterial n bolile valvulare.
i boala cardiac ischemic4, cu o prevalen n cretere n
contextul general al mbtrnirii populaiei. Celelalte tipuri
de obstrucie n tractul de ejecie al ventriculului stng (SA ETIOLOGIE
congenital subvalvular i obstrucia dinamic subaortic din
cadrul cardiomiopatiei hipertrofice obstructive), precum i SA Stenoza aortic valvular
poate fi congenital (cu valve
supravalvular vor fi discutate separat. malformate de la natere)
sau dobndit (cel mai frecvent
"degenerativ" i reumatismaI)1. Exist i cauze rare de SA
valvular dobndit printre care hiperlipoproteinemia tip II
EPIDEMIOLOGIE forma homozigot (care produce o ateroscleroz precoce
extensiv a rdcinei aortei i a valvei aortice la tineri),
Scleroza aortic, definit ca ngroarea i calcificarea valvei afectarea valvular aortic n poliartita reumatoid, lupusul
aortice tricuspide fr obstrucie a tractului de ejecie al eritematos sistemic i boala Paget a osului (tabelul 1).
n practic putem aborda SA valvular n funcie de cele
trei cauze principale ale sale8 : calcificarea unei valve aortice
Tabelull. Etiologia stenozei aortice (adaptat dup [7])
congenital bicuspide, calcificarea la vrstnic a unei valve
aortice tricuspide (denumit n trecut SA "degenerativ") i SA
reumatismal.
infecioase
STENOZAAORTIC CONGENITAL
2. Hiperlipoproteinemia tip II forma honl0zigot
3. Boala Paget a osulUi n SA congenital valva aortic poate fi unicuspid, bicuspid
4. Lupusul eritematos sistemic
sau tricuspid i mai rar cvadricuspid. ntr-un studiu n care
5. Poliartrita reumatoid
6. Qcronoza a fost analizat anatomia a 932 de valve aortice excizate n
7. Iradierea vederea nlocuirii valvulare la pacieni aduli (> 20 de ani) cu
403
CopilU11Ii 16.1. Ste!loza (iurtic
SA izolat 9 , s-a artat c la 54% dintre acetia SA survine pe calcificare activ a cuspelor 6 Acest concept este susinut de
\alve aOliice bicuspide i unicuspide. Frecvena SA congenitale numeroase date histopatologice i clinice i a pornit de la
de vrst i sex. fiind mai mare la sexul observaia c unii factori de risc clasici pentru ateroscleroz
de vrst. (hipertensiunea arterial, creterea nivelului de LDL seric,
Vah'a aortic produce de cele mai multe ori SA sexul masculin, fumatul i diabetul zaharat) reprezint factori
strns n copilrie i este cea mai frecvent malformaie a de risc independeni SA degenerativ'. Aceste date au
valvei aortice rspunztoare de SA \alvular fatal la copiii fost ulterior confirmate n mai multe studii retrospective i au
sub 1 an'. La aduli aceast patologie este rar, fiind prezent la fost completate de date provenite din studiile experimentale.
aproximati v 5% dintre pacienii care necesit nlocuire vah ular care au dovedit implicarea ni\elelor mari de colesterol
aOliic pentru SA fr mitral asociat~. serie n producerea SA strnse la animale de laborator. 12
aorric l;sle cea mai frecvent anomalie Tot experimental s-a demonstrat c boala aOltic cu valve
congenital a aduhului. cu o frecven in populaia general calcificate are ca mecanism de iniiere stresul oxidativ i
ntre 0,9 - 1 . de aproape dou ori mai frecvent la sexul dis funcia endotelial, cu inflamaie activ i transformare
masculin. osteoblastic 1", similar aterosclerozei vasculare iar studiile
Numeroase studii au artat prezena unei agregri familiale histopatologice ale valvei aortice umane calcificate au artat
la o parte dinire pacientii cu bicuspidie a0l1ic, unii autori prezena unor nivele crescute de LDL i a altor lipoproteine
sugernd prezena unei transmiteri autozomal dommante cu implicate n aterogencz 12 sugernd o baz celular comun
penetran incomplet. n unele familii cu aortic pentru geneza bolii vasculare i valvulare 12
au fost recent descrise mutaii ale NOTCH 1, implicat, Spectrul bolii aOl1:icc cu val ve calcificate merge de la
printre altele, in formarea valvelor cardiace l1 . Studii recente ngroarea uoar a cuspelor aOliicc:, far obstrucie a flux.ului
sugereaz c aceast este implicat, de asemenea, n sangull1 pn la calcificarea sever cu
inhibarea calcificrii n culturile de celule valvulare ao1'tice 11 deschiderea sever limitat a val vei aortice strns).
n cazurilor aortic nu se n Slcl10za aortieli reumatismal este rezultatul procesului de
copilrie de disfuncie valvular, ns aproape toi pacienii cu valvulit, consecina infeciei cu streptococi de grup A i devine
bicuspidie aortic vor necesita chirurgie valvular n decursul simptomatic la 10-20 de ani de la episodul de reumatism
10 Cea mai frecvent consecin a bicuspidiei aortice articular acut s . Se caracterizeaz prin ngroarea i fuziunea
este SA. M2l:10ritatea cu aortic dezvolt comisurilor, retracia i rigidizarea cuspelor, cu limitarea
calcifid\ri valvulare i se prezint SA strns dup deschiderii i nchidere incomplet a valvei. Dei n ultimele
virsta de 50 de ani. Bicuspidia aorticfl este prezent la decenii prevalena reumatismului articular acut a sczut
75% dintre cu SA nereumatismal sub 70 de ani i la mull, OMS estima n 2004 c numrul pacienilor afectai
aproape 40% dintre cei peste 70 de ani 9 de boal cardiac reumatismal se ridic la aproximativ 15,6
Bicllspidia aortic se asociaz cu un risc crescut de milioane i anual exist aproape 470000 cazuri 110iY' Stenoza
endocardit infecioas, complicaie mai frecvent la pacienii aoriic reumatismal izolat este rar (5% dintre pacienii cu
ce poate conduce la progresia reumatism miicular), ns ea este ntlnit ca leziune asociat
a valvulare. 10 O asociere frecvent la pacienii la 50% dintre pacienii cu stenoz mitral
cu bicuspidie aortic este reprezentat de dilatarea aortei reumatismal 8 .
ascendente, consecint a anomaliilor structurale ale mediei, cu
degenerare progresiv i cu un risc de diseqle de aort de 5-9
Ofl mal mare de ANATOMI
404
Mic tratat de CARDIOLOGIE
FIZIOPATOLOGIE
405
Capitolul 16.1. Stenoza aortic
406
Mic tratat de CARDIOLOGIE
ISCHEMIA MIOCARDIC
407
Capitolul 16_1. SU::-ihX:.(f aunic
408
Mic tratat de CARDIOLOGIE
409
Capitoilll 16.1. SlelJuzu aur/iet'!
INVESTIGA U DE PRIMA cardiotoracic n limite normale sau uor crescut prin bombarea
arcului inferior stng. Cardiomegalia poate fi prezent cnd
Dei ecocardiografia este investigaia care stabilete exist asociere cu regurgitarea aortic sau mitral semnificative
diagnosticul de SA i ofer date cu specificitate i sensibilitate sau n stadiile tardive ale bolii, cu dilatare i disfullcie
superioare, electrocardiograma i radiografia cardiofJulmonar ventricular stng. Dilatarea aOliei ascendente este fi:ecvent,
sunt de cele mai multe ori primele investigaii efectuate n mili ales la pacienii cu bicuspidie aortic. Se pot vizualiza
protocolul de evaluare i completeaz c\.amenul clinic al calcificri la nivelul valvei aortice. mai bine vizibile pe
oricrui pacient cu boal valvular. radiografia de profiL dar pn:zena acestora nu indic neaprat
Electrocardiograma. La pacienii cu SA strns prezena SA strnse. Poate exista o dilatare atrial stng
c]ectrocardiograma arat n 85% din cazuri prezena hipertrofiei uoar la pacienii cu SA strns i se pot vizualiza semnele
ventriculare stngi cu sau fr modificri secundare ale fazei radioJogice de hipeliensiune venoas pulmonar. n cazul in
de repolarizare (fig.6). Absena acesteia nu exclude ns care exist o dilatare atrial stng important trebuie avut n
prezena SA strnse iar corelaia ntre creterea amplitudinii vedere asocierea cu patologia valvei mitrale.
complexului QRS In derivaiile precordiale i severitatea SA Ecocardiografia. Ecocardiografia (2D, Doppler spectral i
este slab la aduli R La peste 80% dintre pacienii cu SA strns color) este investigaia cheie n stabilirea diagnosticului de SA 1.
izolat se asociaz i anomalii atriale stngi. Ritmul este n Ea confirm diagnosticul clinic, stabilete severitatea stenozei
general sinusalla peste 80% dintre pacieni. prezena fibrilaiei i impactul asupra geometriei i funciei ventriculare stngi,
atriale mdicnd de multe ori asocierea cu Jeziuni ale valvei detecteaz prezena leziunilor asociate i ofer informaii utile
boal cardiac ischemic sau un stadiu mai avansat pentru stabilirc3 prognosticului. Este o tehnic neinvaziv, uor
al bolii.. cu apariia insuficienei cardiace. o Tulburrile de repeta bil. care ofer informaiile necesare pentlll stabilirea
conducere atrioventricular i intraventricular sunt prezente indicaiei chirurgicale i este util n urmrirea pe termen
TabelulZ. cu SA
(conform [16])
410
JJic lralal de CARDIOLOGIE
411
CapilvluJ 16/. Slcnozu uortic
ceea ce privete diagnosticul bolii coronariene ischemice, este inadecvat. examinri] ecocardiografice. Spre deosebire de
testul ECG de efort are un grad mic de acuratee diagnostic, n examinarea CT, examenul RM ofer i informaii hemodinamice
condiiile prezenei hipertrofiei ventriculare stngi cu modificri derivate din analiza fluxului. Nu se folosete n practic, fiind
secundare de repolarizare pe traseul ECG de repaus i a rezervei deocamdat rezervat cercetrii.
limitate de flux coronarian. Subdenivelarea segmentului ST la
efort apare la aproape 80% dintre pacienii asimptomatici cu
SA dar nu are semnificaie diagnostic sau prognostic IC'. ISTORIA L
Probe biologice. La pacienii cu SAprobele biologice nu aduc
informaii necesare pentru stabilirea diagnostic ului. Anemia Istoria natural a SA a fost evaluat n numeroase studii
poate fi prezent la pacienii cu hemoragii gastrointestinale prospective care au demonstrat c SA cu valvc aortice calcificate
n cadrul sindromului Heyde i poate necesita investigaii evolueaz cu creterea gradat a severit.ii obstruciei pe
suplimentare pentru stabilirea etiologiei. parcursul a 10 - 15 ani, cu o perioad lung de evoluie
Exist studii care au artat c la pacientii cu SA nivelele asimptomatic. Chiar n contextul existenei unui grad mic
serice ale pcptidului natriuretic tip B (BNP, NTpro-BNP) se de obstrucie la nivelul valvei aortice, progresia stenoze este
coreleaz cu severitatea stenozei, simptomatologia, gradul inevitabil la majoritatea pacien.ilor. ntr-un studiu prospectiv
disfunciei de ventricul stng i au rol prognostic. Ivlai mult n care 123 de pacieni asimptomatici cu SA au fost urmrii pe
dect att, la pacienii cu SA asimptomatic nivelul BNP o perioad medie de ani., s-a nregistrat n medie o cretere
prezice debutul simptomelor.] Ghidurile actuale] nu a velocitii maxime a fluxului transaortic cu 0,3 m/s/an, a
recomand ns msurarea seriat a nivelului de BNP serie gradientului mediu cu 7 111mHg/an i o scdere a ariei valvulare
la pacienii asimptomatici pentru identificarea momentului cu cm 2/an. 25 Progresia rapid a SA i o mortalitate crescut
operator optim. trebuie luate n calcul chiar i n cazul pacienilor cu SA larg
- medie, supravieuirea fr evenimente (deces, nlocuire
valvular aortic) fiind de 60(% la 5 cu o mOliaJitate de
ALTE INVESTIGAII 1,8 ori mai mare dect cea ateptat 27 Progresia ctre stenoz
strns este responsabil doar parial de creterea mortalitii
Tomografia computerizat. n ultimii ani, odat cu acestor pacieni, peste 50'10 dintre decese fiind de alt cauz.
dezvoltarea examenului computer tomograf (CT) muftislice, Simptomatologia apare de obicei cnd SA este strns i
au existat mai multe studii care au ncercat s. stabileasc rolul de cele mai multe ori precede instalarea disfunciei sistolice
acestei investigaii n diagnosticul i stabilirea prognosticului la ventriculare stngi. Prognosticul este defavorabil i mortalitatea
pacienii cu SA. Exist cteva posibile aplicaii ale examenului raportat este semnificativ chiar ntr-un interval de cteva luni
CT multislice la pacienii cu SA: de la instalarea simptomatologiei].
detectarea i cuantificrii calcificrilor valvulare - exist Pentru c rata de progresie a bolii ca i durata stadiului
date care au confirmat rolul prognostic al acestora la pacienii asimptomatic au o variabilitate interindividual mare,
cu SA], numeroase studii prospective au analizat evoluia pacienilor
- evaluarea AVA - cteva studii au artat o corelaie bun. cu iniial asimptomatici ctre stadiu 1simptomatic al bolii ncercnd
AVA determinat ecocardiografic, ns cu numeroase limite i s identifice factorii care prezic instalarea simptomelor.
dificulti tehnice i cu dezavantajul c examenul CT nu ofer Cel mai important predictor al evoluiei clinice la pacienii
date hemodinamice adiionale, cu SA este severitatea obstruciei valvulare. Pe durata a 2 ani de
excluderea leziunilor coronariene semnificative preoperator urmrire clinic. i a pacienilor asimptomatici
la pacienii cu SA strns. cu indicaie chirurgical i risc mic de cu SA, aproximativ 80% dintre pacienii cu velocitate maxim
boal coronarian, n centre cu experien, transvalvular peste 4 m/s au devenit simptomatici, comparativ
- msurarea cu precizie a aortei ascendente -- mai important cu 35% dintre cei cu velocitate maxim. ntre 3-4 m/s i cu 15%
pentru pacienii cu SA cu valve bicuspide la care se planific o dintre pacienii cu velocitate maxim <3 m/s 2S 27 Gradientul
intervenie chirugical de nlocuire valvular. mediu i AVA sunt de asemenea predictori importani ai evoluiei
Date recente sugereaz rolul potenial al examenului CT spre instalarea simptomatologiei iar n afara acestor parametrii
l11ultislice n vizualizarea cu precizie a anatomiei rdcinei hemodinamici exist i ali parametri ecocardiografici care
aortice, a orificiului valvular i a ostiilor arterelor coronare, pre- prezic evoluia clinic nefavorabil: calcificarea moderat sau
procedw'al la pacienii cu indicaie de implantarea percutan a sever a valvei aOliice 32 , rata de progresie a severitii stenozei,
val vei aortice. 31 tracia de cjecie a ventricul ului stng i creterea gradientului
n practica clinic curent, rolul examenului CT multislice la mediu la efort cu peste 18 mmHg29 Pacienii cu calcific.ri
pacienii cu SA rmne ns limitat extensive ale val vei aortice i o cretere rapid a velocit.ii
Imagistica prin rezonan magnetit, Imagistica prin maxime transvalvulare cu ::: 0,3 m/s ntr-un an identific un
rel.onan magnetic ar putea fi o investigaie util la pacienii grup de cu risc 'inalt 80% deces sau
cu SA perrnind att evaluarea nlocuire valvular in urmtorii 2
aortei ascendente dar i a ventriculului mas, Predictorii clinici ai ctre statusul simptomatic
n rarele n care fereastra acustici', includ: factorilor de risc cardiovascular: vrsta
413
Capitolul 16.1. Stenoza aortic
TRATAMENTUL NON-FARMACOLOGIC
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Pacienii aduli cu SA indiferent de severitate necesit
evaluarea i corectarea factorilor de risc cardiovascular Indicaii. nlocuirea valvular aortic reprezint singurul
convenionali conform ghidurilor n vigoare. tratament curativ al SA strnse. Indicaiile protezrii valvulare
n managementul pacientului cu SA o verig important a aortice conform ghidului european de management al
ngrijirii o constituie educarea pacientului n ceea ce privete valvulopatiilor sunt rezumate n tabelul 5.
evoluia natural a bolii, simptomatologia care trebuie avut Protezarea valvular este recomandat tuturor pacienilor
n vedere, importana momentului apariiei simptomelor. simptomatici cu SA strns, indiferent de severitatea
Pacienii trebuie instruii s raporteze prompt medicului curant simptomatologiei. Este important de subliniat c uneori
orice simptom posibil legat de stenoza aortic. simptomele pot fi echivoce, subtile sau greu de interpretat, acest
La pacienii cu SA larg asimptomatici, activitatea fizic nu lucru fiind valabil n special n ceea ce privete scderea toleranei
trebuie restrns. Ghidurile americane recomand ca pacienii la efort. Unii pacieni i re strng progresiv activitatea fizic, o
cu SA larg - medie s evite sporturile competiionale cu anamnez atent i educarea pacientului fiind foarte importante
solicitare muscular intens static sau dinamic. Efortul fizic pentru a surprinde momentul instalrii simptomatologiei.
intens trebuie evitat la pacienii cu SA strns. Managementul pacientului asimptomatic cu SA strns
414
Mic tratat de CARDIOLOGIE
rmne controversat, chirurgia valvular fiind n prezent bolii coronariene i fezabilitatea revascularizrii miocardice 1
recomandat n urmtoarele situaii 1 : ntr-un studiu care a inclus 85 de pacieni rar rezerv contractil
- pacienii cu disfuncie sistolic de ventricul stng (fracie de mortalitatea la pacienii supui interveniei chirurgicale a fost
ejecie sub 50%) care nu este datorat altei cauze - categorie rar de 22% i supravieuirea la 5 ani de 55% fa de doar 14% la
ntlnit, n majoritatea cazurilor pacienii cu SA strns devenind pacienii tratai medicaP6
simptomatici nainte de apariia dis funciei ventriculare stngi Stenoza aortic cu debit sczut paradoxal i gradient
- pacienii cu valve aortice intens calcificate, cu o cretere sczut. n ultimii ani n literatur au aprut studii 37 care s-
rapid a velocitii maxime transaortice de peste 0,3 m/s/an au concentrat asupra unei categorii de pacieni cu date
- pacienii cu rezultate anormale la testul ECG de efort - n discordante la examinarea ecocardiografic: pacieni la care
particular apariia simptomelor este o indicaie ferm de nlocuire aria val vei aortice calculat prin ecuaia de continuitate
valvular la pacienii activi. La pacienii care desrasoar un grad ncadreaz pacientul n grupul celor cu SA strns, ns
mic de activitate fizic n viaa de zi cu zi, n special la pacienii gradientul transvalvular este sczut, n ciuda unei funcii
vrstnici, luarea unei decizii este mai dificil. Pe de alt parte, sistolice ventricul are stngi pstrate (paradoxical low flow
vrsta naintat nu este o contraindicaie de efectuare a testului low gradient aortic stenosis). Aceti pacieni au SA strns, cu
de efort, acesta poate fi util la pacienii peste 70 de ani care duc debit sczut n ciuda unei fracii de ejecie ventriculare stngi
o via activ. pstrate, atitudinea terapeutic fiind problematic. Situaia
Pacienii la care este indicat chirurgia de by-pass nu este rar, frecvena acestor pacieni n rndul celor cu SA
aortocoronarian, chirurgia aortei ascendente sau chirurgia cu AVA indexat :s 0,6 cm2/m 2 i fracie de ejecie VS 2:50%
valvular adresat altei valvulopatii au de asemenea indicaie de fiind de 35% .37 S-a demonstrat c la aceast categorie de
nlocuire valvular aortic concomitent indiferent de prezena pacieni postsarcina global a ventriculului stng (exprimat
simptomelor dac SA este moderat sau strns 1 ca impedan valvulo-arteriaI) este semnificativ crescut, ca
Situaii particulare. Dei la majoritatea pacienilor instalarea rezultat a unei obstrucii valvulare mai severe i al unei reduceri
simptomatologiei n prezena SA strnse sunt suficiente pentru a complianei arteriale sistemice iar debitul transvalvular mediu
a stabili indicaia chirurgical, exist cteva situaii clinice este comparabil cu cel al pacienilor cu SA cu gradient sczut
particulare, n care decizia de intervenie este mai dificil i i fracie de ejecie sczut. Mai mult, s-a demonstrat c la
necesit cntrirea atent a riscurilor i beneficiilor.
Stenoza aortic cu debit sczut i gradient sczut. n ghidul Tabelul 5. Indicaii de nlocuire valvular aortic la pacienii cu stenoz
european de management al valvulopatiilor exist precizarea c aortic (conform [1])
la pacienii simptomatici cu SA strns, atta timp ct gradientul
mediu este peste 40 mmHg, chirurgia valvular este indicat
tuturor pacienilor, indiferent ct de sczut este fracia de ejecie Poownii simptomatici cu SAstrns I
a ventriculului stng.
Pacienii cu SA strns
la care se efectueaz
Pacienii cu gradient mediu transvalvular sub 40 mmHg i
intervenie chirurgical pentru by-pass
disfuncie sistolic de ventricul stng reprezint o categorie aortocoronarian, aort ascendent sau chirurgie
c
aparte, n cazul crora atitudinea este controversat. Aceast valvular adresat altei valve
categorie include att pacieni cu SA strns la care fracia de Pacienj:iasimptomatici cu SA strns i disfi!ucy
ejecie a ventriculului stng este sczut n contextul postsarcinii sistoli~ dy VS (FEV$ < 50%) fr alt cauz
excesive dar i pacieni cu valv aortic calcificat i disfuncie
Pacieni asimptomatici cu SA strns i test de
sistolic de alt cauz (ischemie, cardiomiopatie, infarct ntins).
efort cu apariia simptomelor
c
O metod util pentru a diferenia aceti pacieni este
Pacieni asimptomatici cu SA strns i test de
reevaluarea hemodinamic n condiii de cretere a fluxului
efort la care apare scderea tensiunii arteriale IIa c
transvalvular. Acest lucru este posibil prin folosirea fa de valoarea de repaus
ecocardiografiei de stres cu doze mici de dobutamin, criteriile
Pacienicu SA medie* la care se efectueaz
de diagnostic diferenial al celor dou entiti fiind prezentate
intervenie chirurgical pentru by pass
anterior. Pentru atitudinea terapeutic ulterioar, este aortocoronarian, aort ascendent sau chirurgie
IIa c
important evaluarea rezervei contractile, care este un predictor valvular adresat altei valve
al riscului operator, al mbuntirii ulterioare a funciei sistolice
Pacienii asimptomatici cu SA strnscn test
ventriculare stngi i al supravieuirii post nlocuire valvular de efort ECG la care apar aritmii .ventrculare IIb C
aortic. Pacienii cu rezerv contractil au un risc chirurgical complexe
acceptabil i nlocuirea valvular mbuntete prognosticul Pacienii asimptomatici cu SA strns i
pe termen lung. n absena rezervei contractile mortalitatea hipertrofie VS excesiv (2:15 mm) n lipsa
IIb c
chirurgical este mare, n ciuda unei tendine de cretere a hipertensiunii arteriale severe care ar putea s
explice hipertrofia VS
supravieuirii dup nlocuire valvular. 1 Chirurgia nu este
SA cu gradient sczut 40 rom Hg) i disfuncie
contraindicat la aceast categorie de pacieni dar luarea deciziei Ub C
VS, fr rezerv contrctil
terapeutice trebuie s ia n considerare statusul funcional, *- SA medie se definete ca AVA ntre 1 - 1,5 cm2 (0,6 - 0,9 cm 2jm2) sau gradient mediu
prezena comorbiditilor, gradul calcificrii valvulare, extensia ntre 30 - 50 mmHg.
415
Capitolul 16.1. Stenoza aortic
aceast categorie de pacieni supravieuirea este mai mic la severitatea calcificrilor valvulare, raportul dintre velocitatea
pacieniicu tratament medical dect la cei tratai chirurgical. n tractul de ejecie VS i velocitatea maxim a fluxului
Date recente publicate de acelai grup de autori 38 au confirmat transvalvular < 0,25 precum i de prezena simptomelor i
faptul c impedana valvulo-arterial crescut, ca marker al valorile BNP seric. 39
unei postsarcini globale crescute, este un factor de prognostic Tratamentul chirurgical al leziunilor asociate SA. La
negativ la pacienii cu SA medie i strns. Se sugereaz c pacienii cu SA strns i leziuni coronariene semnificative
evaluarea acestui parametru (care se calculeaz ca suma dintre se recomand efectuarea concomitent a by-pass-ului
tensiunea arterial sistolic i gradientul mediu transvalvular aortocoronarian care se asociaz cu o mortalitate mai sczut
raportat la volumul btaie indexat) ar putea aduce informaii dect la pacienii la care leziunile coronariene nu sunt rezolvate
adiionale i ar putea fi util n stratificarea riscului i decizia concomitent. La pacienii cu boal coronarian fr soluie
terapeutic la pacienii cu SA. de revascularizare miocardic, nlocuirea valvular aortic
n ghidurile actuale nu exist recomandri speciale pentru izolat rmne opiunea de tratament, chiar n contextul n care
aceast categorie de pacieni. Unii autori recomand o evaluare aceti pacieni au un risc operator mai mare. Revascularizarea
atent i individualizarea atitudinii terapeutice innd cont miocardic intervenional cu implantare de stent ar putea fi o
de anumii parametri care indic prezena unei SA strnse: opiune la pacienii cu sindrom coronarian acut cu risc crescut
Conh'aindieaiisau risc"chirurgieal
Caleificilri valvulareimportante inaceeptabjl ,
$ivma1 peste 4ntf$
pactet activ
1
~
Cfl Implantare ';frata,meBt '
pereutanl ~ieal,,'"
avalvei aoJ'tice
Figura 8. Strategia de abordare a pacienilor cu stenoz aQrtic strns (modificat dup [1,39]).
Test de efort anormal semnific apariia simptomelor latestul de efort sau scderea TA sub valoarea msurat n repaus - indicaii de clas 1 respectiv IIa de
nlocuire valvular n ghidul european de management al valvulopll,tiilor; Apariia aritmiiJor ventriculare complexe la testul de efort reprezint indicaie de
clas IIb de nlocuire valvular (vmax, velocitatea maxim a: fluxului transaortic; FEVS, fracia de ejecie a ventriculului stng).
416
Mic tratat de CARDIOLOGIE
sau la pacienii cu stenoz aortic larg sau mediei. retrograd femural fie o tehnic hibrid ce folosete abordul
n caz de regurgitare mitral asociat stenozei aortice anterograd trans apical. Pacienii tratai pn acum au fost
strnse, severitatea acesteia poate fi supraestimat n condiiile din grupul celor cu contraindicaii sau risc crescut pentru
presiunii intraventriculare crescute. Dac nu exist modificri intervenia chirurgical. Rezultatele preliminare pledeaz
morfologice ale valvei mitrale sau dilatare de inel, chirurgia pentru fezabilitatea acestei intervenii, cu rezultate acceptabile
valvei mitrale nu este n general indicat, regurgitarea mitral clinice i hemodinamice la 3 ani.
funcional se rezolv dup ridicarea obstacolului valvular. Pe baza datelor care s-au acumulat pn n prezent, exist deja
Pacienii cu bicuspidie aortic asociaz de multe ori dilatare un document al Societii Europene de Cardiologie, mpreun
de aort ascendent, tratamentul chirurgical concomitent al cu Asociaia European de Chirurgie Cardiotoracic i
aortei ascendente proximale fiind indicat la dimensiuni ale Asociaia European de Intervenii Cardiovasculare Percutane
aortei ascendente peste 45 mm. 16 care sugereaz c implantarea pecutanat a valvei aortice ar
Rezultatele interveniei de nlocuire valvular aortic. putea fi o opiune pentru pacienii simptomatici cu SA strns
Riscul chirurgical al interveniei de nlocuire valvular i speran de via peste 1 an, n prezena unor contraindicaii
a sczut mult n ultimii ani. Mortalitatea chirurgical a clare pentru chirurgia de nlocuire valvular aortic sau atunci
nlocuirii valvulare izolate este de 2 - 5% la pacienii sub 70 cnd intervenia chirurgical are un risc foarte mare i nu exist
de ani i 5-15% la adulii vrstnici. Dac se efectueaz by- contraindicaii pentru aceast procedur. 40
pass aortocoronarian concomitent mortalitatea operatorie este Deocamdat se ateapt rezultatele pe termen lung ale acestei
de 5-7%.39 Factorii care se asociaz cu risc operator crescut proceduri, care n prezent este restrns ca utilizare n cteva
sunt: vrsta, sexul feminin, clasa funcional, intervenia centre cu experien.
chirurgical efectuat n urgen, boala coronarian ischemic
asociat, fibrilaia atrial, hipertensiunea pulmonar, absena
rezervei contractile, comorbiditi asociate (n particular STRATEGIA DE ABORDARE A PACIENTULUI
bronhopneumopatia cronic obstructiv, insuficiena renal, CU STENOZ AORTIC STRNS
ateroscleroza periferic).
Dup intervenia de nlocuire valvular supravieuirea este Prima etap n abordarea unui pacient cu SA este reprezentat
similar cu cea a populaiei de aceeai vrst, evoluia depinznd de confirmarea ecocardiografic a prezenei stenozei, evaluarea
de stadiul bolii n momentul interventiei, comorbiditi, severitii acesteia i evaluarea statusului funcional (prezena
eventualele complicaii legate de prezena protezei valvulare. sau absena simptomelor)(fig. 8). Ne putem afla n faa uneia
dintre situaiile urmtoare:
- Pacient simptomatic cu SA strns - indicaia chirurgical
TRATAMENTUL INTERVENIONAL este ferm; dac se consider c intervenia chirurgical este
contraindicat sau riscurile sunt inacceptabile iar pacientul nu
Valvuloplastia cu balon. Valvuloplastia percutan cu balon are o speran de via limitat, implantarea percutan a valvei
este o procedur intervenional prin care se ncearc reducerea aortice poate reprezenta o opiune n centrele cu experien.
severitii SA prin umflarea unui balon n interiorul orificiului Dac sperana de via este limitat se poate opta pentru
valvular. Dei are un beneficiu imediat asupra simptomatologiei tratament medical.
chiar la o cretere modest a AVA, procedura are un rol limitat - Pacient asimptomatic cu SA strns - n contextul n care
n tratamentul SA la aduli fiind grevat de multiple complicaii fracia de ejecie a ventriculului stng este sub 50% - exist
acute (n peste 10% din cazuri) i un grad mare de restenoz indicaie chirurgical. Dac exist calcificri importante
i deteriorare clinic la majoritatea pacienilor ntr-un interval (moderate sau severe) ale valvei aortice i velocitatea
de 6 12 luni l6 Valvuloplastia cu balon este recomandat ca maxim a fluxului transaortic este peste 4 m/s, se recomand
punte pn la intervenia de nlocuire valvular la pacienii urmrirea pacientului. Prima reevaluare trebuie efectuat la 6
instabili cu risc chirurgical mare sau la pacienii simptomatici luni. Dac la re evaluare rata de cretere a velocitii maxime
cu SA strns care necesit chirurgie non-cardiac de urgen, transaortice depete 0,3 rn/s/an sau exist alte dovezi ale
dei aceste recomandri sunt controversate (clas IIb nivel de progresiei hemodinamice, trebuie luat n considerare indicaia
eviden C n ghidurile actualei). chirurgical. Dac nu exist modificri ale statusului clinic
Ocazional valvuloplastia cu balon poate fi indicat ca sau ale parametrilor ecocardiografici i pacientul se menine
msur paleativ pacienilor cu SA strns, simptomatic, asimptomatic, va fi reevaluat clinic la 6 luni i clinic i
cu comorbiditi care contraindic intervenia chirurgical ecocardiografic la 6 - 12 luni.
de nlocuire valvular, ns nu exist dovezi de cretere a - n cazul pacienilor activi, asimptomatici, cu SA strns se
supravieuirii. 16 recomand test ECG de efort:
Implantarea transcateter a valvei aortice. n anul o Test anormal (apariia simptomelor sau scderea tensiunii
417
Capitolll! j 6.1. Stk110Za (fDrlic
BIBLIOGRAFIE
1. Vahanian A, Baumgarlner 1-1, Bax J. Butchart E. Dion R, Filippalos O el al. 19. Ross J iL, Braullwald E. Aortic slenosis, Circulation 1968;38:61-7.
Ouidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force 20. Pellikka PA, Sarano ME, ,\[isbil11ura RA, el 01. Omcomc of 622 adulls
on lhe Management ofValvular Hearl Disease ofthe European Society of with asymptomatic, hemodynamically significant aortic stcnosis during
Cardiology. Eur fleart J 2007;28:230-68. prolongcd follow-up. Circulation 2005;111 :3290 -5.
2. lung B, Baron O, Butchart EO, el al. A prospective survcy of palienls with 21. Vincenlelli A, SUSCl1 S, Le Toumcau T, Six 1, Fabrc O, Juthier F, Baulers
vah'ular heart disease in Europe: the Euro l-leart Survey on valvular hearl. A, Decoene C, Goudel11and ,1, Prat A, Jude B. Acguircd Hm Willchrand
disease. EurHeartJ 2003; 24:1231-1243. Syndrome in Aortic Stenosis. N Engl J Med 2003;349:343-9.
3. Nkomo VT, Oardin JM, Skelton TN, Oottdiener JS, Scott CO, Enriquez- 22. Apctrei E. Valvulopatiilc. In Gherasim L. Medicina Intern. VoI II, pmtea
Sarano M. Burden of valvular hemi diseases: a population-based study. l, Ed Il 2004;424.
Lancet 2006 Sep 16;368(9540): 1005-11. 23. Lazr D, Ro~ca M, Clin A, Clin C, Zarm3 L, Voinca F, Ginghin C.
4. Baumgartner H, Aortic stenosis: medical and surgical management, Heart Arilmii \ enlriculare maligne la pacient cu stenoz aortie strns. n
2005;91: 1483-1488. Oinghina C. Imagistica la bolnavi cardiaei. Din pagina cartii la ecranul
5. Stcwart BF, Siscovick D, Lind BK, Oardin JM, Gottdicner .IS, Smith computcrului. Voi IV. Editura Medicala, 2010, sub tipar.
VE el al. Clinical factors associated with ca1cific aorlic valve disease: 24. Baumgarlner H, Hung.l, Bermejo J, el o/., Echocardiographic Assessment
Cardiovascular Health Study. J Am Col! Cardio11997;29:630--4. of Valve Stenosis: EA E/ASE Recoml11endations for Clinical Practice.
6. Freeman RV Otto CM. Speclrum of Calcific Aorlic Valve Disease: European JournaJ of Echocardiography (2009) 10, 1-25.
Pathogencsis, Disease Progression, and Treatment Strategics. Circulation 25. OUo CM, Burwash IG, Legget ME, el a/. Prospeclive study ofasymptomatic
2005; III ;3316-3326 . valvular 30ltic stenosis: clinical, cchocardiographic, and exercise predictors
7. Rahimtoola SH. Aortic valve disease. In Fuster V, Alexander RW, of oulcome. Circulation 1997;95:2262-70.
O'Rourke RA, eds. Hurst's The Heart, 101h ed. New York, Mc Graw Hill; 26. Zoghbi WA, Farmer KL, Solo JG, Nelson JG, Quinones MA. Accuratc
1998: 1667-1695. non-invasive quantification of stenotic 3m"lic valve area by Doppler
8. Otto CM, Bonow RO. Aortic Stenosis. In Braunwald's Heart Disease: A echocardiography. Circulalion 1986;73:452-9.
Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. 2007; 1635-1644. 27. Roscnhcl, R, Klaar U, Schemper M, Scholten C, Hegcr M, Gabriel H eloI.
9. Roberts WC, Ko JM. Frequcncy by decades of unicuspid, bicuspid, and Vlild and moderate aortic stenosis, Natural history and risk slratiticalion by
tricuspid aort ic valves in adults having isolated aortic vaJve replacement for echocardiography. Eur Heart J 2004;25: 199-205.
aortic stenosis with or without associated aortic regurgitation. Circulation 28. Monin .1L, Quere .IP, Monchi M, Petit H, Baleynaud S, Chauvel C el al.
2005; III ;920-925. Low-gradient aortic stenosis: operative risk stTatification and predictors
10. Lewin MB, Otto CM. Thc Bicuspid Aortic Valve: Adverse Oulcomes From for long-lerm outc0111e: a multicenter study using dobutamine slress
Intimcy to Old Age. Circulation 2005; III ;832-834. hemodynamics. Circulation 2003; I 08:319-24.
11. Nigam V, Srivastava D. Notchl represses osteogenic pathways in aortic 29. Lancellotti P, Lebois F, Simon M, Tombeux C, Chauvel C, Pierard LA.
valve cells. J Moi Cel! Cardio!. 2009 Dec;47(6):828-34. Epub 2009 Aug Prognostic importance of quantilative exercise Doppler echocardiography
18. in asymptomatic valvular aorlic stenosis. Circulation 2005;112(9 Suppl):
12. Rajamannan NM, Gersh B, Bonow RO. Calcific amtic stenosis: from 1377-82.
bencb to the bedside----emerging clinical and ccllular concepts. Heart 30. Omran H, Schmidt H, Hackenbroch M,lJlien S, BcrnhardtP, von der Recke
2003;89:801-805. O, Fimmers R, Flacke S, Layer G, Pohl C, Luderitz 13, Schild H, Sommer
13. Carapetis JR. The Current Evidence oflhe Burden ofGroup A Strcptococcal T. Silent and apparent cerebral embolism after retrograde catbeterisation
Disease. Oeneva: World Health Organization; 2004. pl-57. of the aortic valve in valvular stcnosis: a prospective, randomised study.
14. Chambers .T. The lell. ventricle in aortic stcnosis: evidcnce for the use of Lancet 2003;361: J 241--1246.
ACE inhibitors. Heart 2006;92:420--423. 31. Rivard AL, Barlel T, Bianco RW, O'Donnell KS, Bonatti .1, DichtI W,
J 5. Lang RM, Bicrig M, Devereux RB, Flacl1skampfFA, Foster E, Pellikka PA Cnry RC, Feuchtner OM. Evaluation of aortic root and Ynlve calcifications
el al. Recommendations for chamber quantification. Eur J Echocardiogr by multi-deteclor computed l0l110graphy. .T Hearl Valve Dis. 2009
2006;7:79-108. Nov;18(6):662-70.
16. B0110w RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon CC Jr, Faxon DP, Freed 32. Rosenhek R, Binder T, Porenta G, Lang 1, Christ G, Schemper M, Maurcr
MD el al., 2008 Focused Update lncorporated Into tbe ACC/AHA 2006 O, Baumgartncr H. Predictors of oulcome in severe asymptomatic amtic
Guidelines for the Management ofPatients With Valvular Heart Disease: A valve stenosis. N Eng J Med 2000:343:611--617.
Repmi ofthe American Collcge ofCardiology/American Heart Association 33. Chan KL, Teo K, Dumesnil JO, Ni A, Tam .1, for the ASTRONOMER
Task Force on Practice Ouidelines (Writing Committee 10 Revise the 1998 Investigators. Efrect of Lipid Lowcring With Rosuvastatin on Progres sion
Ouidelines for the Management ofPalients With Valvular Hcart Discase): of Aortic Stenosis: Results oflhe Aortic Stenosis Progres sion Observation:
Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society felr Measuring Efrccts of Rosuvastatin (ASTRONOMER) Tria!. Circnlation
Cardiovascular Angiography and Jnterventions, and Society of Thoracic 2010; 121 ;306-314.
Surgeons. Circulation 2008; 118:c523-e661. 34, Rosscbo AB, Pcdcrsen TF, Boman, Brudi P, Chambers .18, Egstrup K,
17. Dineen E, Brent Bl\. Aortic vah'e stenosis: comparison ofpatients with to Oerdts E, OohJke-Barwolf C, Holme J, Kcsaniemi YA, Malbecq W,
those without chronic congestive heart failure. Am J Cardiol 1986;57 :419- Nienaber CA, Ray S, Skaerpe T, Wachtell K, Willenheimer R, for the SEAS
22. lnvestigators. lntcnsh e lipid 10\\ering with simvastatin and ezetimibe in
18. Hess OM, Villari B, Krayenbuehl HP. Diastolic dysfunction in aortic aortic stcnosis. N Engl J Med. 2008;359: 1343-1356.
slenosis. CirculatioJ1 1993;87(Snppl):IV73-6. 35. Antonini-Canterin F, Hlru M. Popescu BA, leiballi E, Piazza R, Payan
418
Mic lralat de CARDIOLOGIE
D. Ginghin C. Nicolosi GL. Stage-relatcd effect ofstatin treatment on the 38. Hachicha Z, Dumesnil JG. Bogaty P. Pibarot P. Usefulncss of the
progression of aOl1ic valye sclerosis and stenosis. Am J CardioL 2008 Sep Valvuloarterial lmpedance to Predict Adverse Outcol11e in Asymptol11atic
15;102(6):738-42. Epub 2008 Jun 26. AOrlic Stenosis J Am Col! CardioI200Y:54: lO03~ 1L
36. Tribouilloy C, Le'v)' F, Rusinaru D, Gue'ret P. Pctit-Eisenmann H, el al. 39. Vahanian A, OUo Cl\,1. Risk stratificarion of patiems wirh aortic stenosis.
Outcome after aortic valve replacement for low-fiow/low-gradicnt aortic European Heart Journal 201 fi, in press.
stenosis without contractilc reserve on dobulamine stress echocardiography 40. Vahanian A. AHieri O . AI-Attar N, Antunes M, Bax J. I!I u!. Transcathcler
J Am Coll CardioI2009:53:1865~lg73. vahe implantation for patients with aortic stenosis: a pos;t;Oll stakmcnl
37. Hachicha Z, DUl11esnil JG, Bogaty P. Pibarot P. Paradoxical low-flo\V, from the European Association of Canlio-Thoracic Surgery ,YACTS)
low-gradiem seyere aortic stenosis despite preserved ejcction fraction and the European Society of Cardiology (ESC), in collahnration \Virh
is associated with highcr afterload and reduced survivaL Circulation the European Association of Percutaneous CardiovDsc1ilar Intervcmi,ms
2007: 115 :2856~2864. (EAPCI). EurHeartJ 2008;29:1463~1470.
419
Capitolul 16.1. Stenoza aortic
420
CAPITOL UL
RE GURGITAREA AORTIC
16.2
:
DEFINIIE ETIOLOGIE
Regurgitarea aortic (RA) este o valvulopatie caracterizat Regurgitarea aortic este rezultatul lipsei de coaptare a
prin nchiderea incomplet a valvelor aortice i refluxul unei cuspelor aortice, datorat afectrii valvei aortice, structurilor
cantiti de snge din aort n ventriculul stng n diastol. de susinere a valvei aortice (rdcina aortic, inelul aortic) sau
Cauzele RA sunt multiple i modalitatea de prezentare clinic ambelor. n ultimele decenii, n rndul pacienilor la care se
este variabil n funcie de instalarea acut sau cronic, de practic nlocuire valvular aortic pentru RA pur, procentul
severitatea leziunii i de condiiile hemodinamice. pacienilor cu afectare a aortei ascendente a crescut, ajungnd
la peste 50% n unele studii. 4
Cele mai frecvente cauze ale RA cu implicarea valvei aortice
EPIDEMIOLOGIE sunt:
- RA degenerativ, care reprezint n rile din vestul Europei
ntr-un studiu populaional publicat n 1999 (studiul cea mai frecvent form de RA4. Este o entitate heterogen
Framingham), n care au fost inclui peste 3000 de subieci, care implic att afectarea valvelor aortice ct i dilatarea
RA a fost detectat la 13% dintre brbai i la 8,5% dintre anevrismal a aortei ascendente la nivelul sinusurilor Valsalva.
femei, cei mai muli subieci examinai avnd RA minim sau Boala aortic cu calcificri ale valvei aortice ntlnit la
uoar.! vrstnici asociaz RA de obicei uoar la 75% dintre pacieni.
Principalii factori asociai cu prezena RA au fost vrsta i - Anomaliile congenitale ale valvei aortice, cel mai frecvent
sexul masculin. Aceast diferen ntre cele dou sexe nu a bicuspidia aortic este responsabil pentru 15% dintre cazurile
fost confirmat ulterior, ntr-un studiu mai recent2, n care au de RA n Europas,
fost inclui peste 6500 de pacieni fr suspiciune clinic de Endocardita infecioas cu distrucii i perforri ale valvei
boal valvular dar cu indicaie de ecocardiografie, prevalena aortice sau n cazul n care prezena vegetaiilor interfer cu
RA la pacienii de sex masculin fiind de 18,9%, similar cu coaptarea normal a cuspelor este prezent n 10% dintre
prevalena la sexul feminin care a fost de 19,7%. n acelai cazurile de RAS.
studiu frecvena RA la grupul de vrst peste 70 de ani a fost - Reumatismul articular acut - care duce la retractarea
de 25 -28%. cuspelor i lipsa de coaptare (dac se asociaz i fuziunea
Factorii de risc asociai cu severitatea RA n acest studiu comisural se asociaz i un grad de SA) etiologie mai rar
au fost: vrsta, indicele de mas corporal, istoricul de n prezent n rile dezvoltate.
hipertensiune arterial, dis funcia sistolic a ventriculului Printre cauzele mai rare de RA secundar unor modificri
stng i hipertrofia ventricular stng. ce afecteaz n principal valva aortic sunt citate: traumatisme
Vrful de inciden a RA semnificative este atins n decadele toracice, boli inflamatorii sau de esut conjunctiv, sindrom
4 - 6 de vrst. 3 antifosfolipidic, consum de anorexigene, leziune de jet n
cadrul stenozei subaortice dinamice sau fixe, defect mare de
421
Capitolul 16.2. Regurgitarea aortic
sept interventricular, valvotomia cu balon. ntlnit n majoritatea afeciunilor asociate cu dilatare de aort
Dilatarea aortei ascendente poate conduce la RA n lipsa ascendent i RA: sindrom Marfan, bicuspidia aortic, ectazia
afectrii valvei aortice prin tracionarea inelului valvular i anuloaortic, sindom Ehlers Danlos, osteogenesis imperfecta.
defect de coaptare a cuspelor. Cele mai frecvente afeciuni Necroza chistic a mediei poate fi cauzat de mutaii la nivelul
care produc RA prin modificri la nivelul inelului aortic sau genei care codific fibrilina 1, asociate sau nu sindromului
rdcinei aortei sunt reprezentate de: Marfan. Modificrile descrise histopatologic la nivelul peretelui
-Dilatarea idiopatic a rdcinei aortei la vrstnici aortic la pacienii cu bicuspidie aortic i la cei cu sindrom
-Sindromul Marfan, Marfan sunt similare i includ apoptoza celulelor musculare
-Ectazia anuloaortic, netede vasculare i degenerarea matricei extracelulare n
-Sindromul Ehlers-Danlos, absena unui rspuns inflamator semnificativ. Gradul necrozei
-Osteogenesis imperfecta, chistice a mediei este mai marcat i apare mai precoce la
-Disecia de aort, pacienii cu sindrom Marfan dect la cei cu bicuspidie aortic.
-Aortita sifilitic, n bicuspidia aortic dilatarea aortei ascendente nu reprezint
-Boli de esut conjunctiv: lupusul eritematos sistemic, doar o consecin a afectrii valvulare. La aceti pacieni s-a
poliartrita reumatoid, spondilita ankilopoietic. demonstrat c exist o degradare accelerat a mediei peretelui
n bicuspidia aortic, cel mai frecvent mecanism al RA este aortic cu pierdere de esut elastic. Coninutul sczut de fibrilin
prolapsul cuspelor aortice urmat de dilatarea aortei ascendente i creterea activitii matrix metaloproteinazei 2 sunt cteva
care conduce la lipsa de coaptare a valvelor. Endocardita dintre mecanismele propuse pentru anomaliile de perete
infecioas este frecvent cauza agravrii RA mai ales la aortic. 6 Elasticitatea peretelui aortic este redus la pacienii
pacienii tineri cu bicuspidie (Cazul clinic 20). n spondilita cu bicuspidie aortic. Anomaliile de structur i anomaliile de
ankilopoietic mecanismul este de asemenea dublu, att prin funcie ale peretelui aortic conduc n timp la dilatarea rdcinei
afectarea valvei aortice ct i prin afectarea aortei ascendente. aortice chiar n absena unei disfuncii valvulare semnificative.
Majoritatea acestor leziuni produc RA cronic cu dilatare De altfel, studii recente au demonstrat o afectare similar
progresiv a ventriculului stng, cu o faz lung asimptomatic. izolat a structurii i funciei rdcinei aortice la rudele de
Regurgitarea aortic cronic de orice cauz conduce n timp la gradul 1 ale pacienilor cu bicuspidie, n prezena unor valve
dilatare a aortei ascendente i creterea gradului de RA. aortice tricuspide. 6
Endocardita infecioas i disecia de aort produc frecvent Procesul de aortit, afectarea inflamatorie a peretelui
RA acut cu creterea semnificativ a presiunilor de umplere aortic, reprezint sub 5% dintre cauzele de RA i apare n
a ventriculului stng i reducerea debitului cardiac. Cauze boli inflamatorii sistemice, spondilita ankilopoietic, arterita
mai rare de RA acut: complicaiile procedurilor invazive Takayasu, poliartita reumatoid, lupus eritematos sistemic,
(dilatarea percutan a coarctaiei de aort, valvuloplastia boala Beh<;et, arterita cu celule gigante, sau, mai rar n prezent,
aortic), endocardita nonbacterian, traumatismele toracice cu n cadrul sifilisului.
dilacerarea aortei ascendente.
VENTRICULULSTNG
ANATOMIE PATOLOGIC
Consecinele RA cronice asupra ventriculului stng sunt
422
{mim de CARDIOlOGiE
423
_0 _ _ _ _ _
Capirolu! j 6.2. Reglirgilarea aorti, '<1
dis funciei ventriculare stngi la pacienii cu RA se\er fa de a complianei ceea ce i permite s i creasc volumul fr
cei cu SA strns. ~ creterea presiunilor de umplere. Volumul diastolic crescut
La pacienii cu poliatrit reumatoid sau spondilit face ca debitul sistolic anterograd s rmn mult timp n
ankilopoietic a fost descris prezena unor noduli la nivelul limite n0l111ale. Adaptarea se face prin hipertrofie excentric,
feei ventriculare a va]vei mitrale anterioare. cu rearanjarea fibrelor miocardice i cu adugarea de noi
sarcomere,
Fluxul regurgitant poate ajunge n cele mai severe cazuri
FIZIOPATOLOGIE la valori de pn la 20 lIminut deci debitul lotal sistolic al
ventriculului stng atinge valori de 25 l/minut, nivel care poate
Spre deosebire de regurgitarea mitral, n care ventriculul fi atins temporar, n cursul efoltului fizic maxim doar de atleii
stng trimite o parte din volumul btaie ntr-o cavitate cu de performan A
presiune mic (atriul stng), n RA ntregul volum btaie este Rspunsul ventriculului stng n RA cronic sever permite
trimis ntr-o cavitate cu presiune crescut (n aOlt) ceea ce acestuia s funcioneze ca o pomp de mare complian, capabil
impune o sarcin suplimentar de presiune asupra ventricul ului s gestioneze volume mari cu cretere mic de presiune. Panta
stng. Compensarea hemodinamic se obine prin creterea relaiei presiune volum (elastana ventricular), care este o
volumului telediastolic al ventriculului stng (folosirea rezervei msur a funciei miocardice independent de sarcin, este
de presarcin) i prin hipeltrofia pereilor ventriculului stng (n nom1al la pacienii cu RA. cronic. 1IJ
scopu 1scderii tensiunii parietale)4 Modificrile fiziopatologice Balana dintre rezerva de presarcin, excesul de postsarcin
depind de mrimea volumului regurgitant i de instalarea acut i hipertrofia ventricular stng nu poate fi meninut indefinit,
sau cronic a leziunii. Volumul regurgitant, cantitatea de snge iar majoritatea pacienilor cu RA cronic ajung n stadiul n
care revine n ventriculul stng n diastol, variaz la rndul care rezerva de presarcin se epuizeaz, hipertrofia devine
su n funcie de mrimea orificiului regurgitant, rezistena inadecvat, iar creterea suplimentar de postsarcin duce la
vascular periferic, frecvena cardiac i proprietile diastolice scderea progresiv a fraciei de ejecie a ventriculului stng. 11
ale ventricul ului stng. n evoluie, dilatarea progresiv a ventricul ului stng i
hipertensiunea arteriaJ sistolic conduc la creterea siresului
parietal. Exist o faz intermediar n care fracia de ejecie a
REGURGITAREA AORTlC ACUT ventriculului stng se menine normal ns elastana ventricuJar
telesistolic scade, indicnd apariia disfunciei miocardice,
n RA acut sever ventriculul stng nu are timp s se mascat ns iniial de presarcina crescuto n acest stadiu de
adapteze prin dilatare pentru a primi volumul mare regurgitant, evoluie disfuncia miocardic este reversibil dup nlocuire
presiunea diastolic va crete mult ducnd la creterea presiunii valvular. lo Creterea n continuare a stresului parietal duce la
n patul vascular pulmonar i apariia edemului pulmonar disfuncie ventricular stng manifest, cu scderea fraciei de
acut. Debitul btaie scade iar tahicardia apare ca mecanism ejecie i scderea sever a elastanei ventriculare. n RA sever
compensator. Modificrile hemodinamice sunt n mod particular decompensat disfuncia sistolic este nsoit de scderea
ma importante la pacienii cu ventricul stng hipertrofic n complianei ca rezultat al hipertrofiei i fibrozei, cu creterea
cadrul unei condiii cu suprasolicitare cronic de presiune presiunilor de umplere i apariia simptomelor de insuficien
cardiac (fig. J),
(hipcltensiune arterial, stenoz aortic). Acetia au un ventricul
stng mic, necompliant cu o rezerv redus de presarcin. 9
Creterea marcat a presiunii telediastolice n ventriculul stng
conduce de asemenea la ischemie, prin scderea presiunii de ADAPTAREA LA EFORT
perfuzie miocardic.
Iniial, adaptarea pacienilor cu RA cronic la efort fizic este
bun. n cursul efortului, rezistena vascular scade i frecvena
REGURGITAREA AORTlC CRONIC cardiac crete, cu scurtarea diastolei i scderea volumului
regurgitant, ceea ce faciliteaz creterea debitului anterograd
n RA cronic exist att o suprasolicitare de volum ct i efectiv al ventriculului stng fr creterea volumului i presiunii
de presiune. Suprasolicitarea de volum este direct legat de telediasto[ice. Fracia de ejecie i de scurtare ale ventriculului
severitatea regurgitrii, n timp ce suprasolicitarea de presiune stng se menin mult timp normale, att n repaus ct si la efOlt.
rezult ca urmare a creterii stresului parietal n contextul 1n stadiile tardive ale bolii gradul fibrozei interstii~1e crete,
creterii dimensiunilor ventriculului stng dar i ca um1are a scade compliana i crete presiunea diastolic n ventriculul
hipeltensiunii arteriale sistolice n condiiile volumului btaie stng i retrograd n atriul stng i n circulaia pulmonar.
total crescut la nivelul aortei n sistoJ. 9 Debitul cardiac efectiv, anterograd scade, mai nti n cursul
Hipettensiunea arterial sistolic contribuie la dilatarea efOltului fizic i apoi i n repaus, La efOIt nu se mai produc
progresiv a aortei i agravarea RA. Ventriculul stng rspunde scderea normal a volumului telesistolic al ventricu\ului stng
la suprasolicitarea de volum printr-o serie de mecanisme i creterea fraciei de ejecie i apar simptomele de insuficien
424
Mic tratat de CARDIOLOGIE
ISCHEMIA MIOCARDIC
425
CapitofuI16.2. Rcgurgitarea aonic
--.---<_._--~--~--~-------~
presiunea intraarterial diastolic scade rar sub 30 mmHg. o stenoz mitral asociat.
Punctul n care zgomotele Korotkoff i schimb caracterul, Cele mai multe dintre semnele intlnite la examenul obiectiv
se asurzesc, se coreleaz mai hine cu TA diastolic. Odat cu la pacienii cu RA cronic lipsesc in RA acut, putnd conduce
instalarea insuficienei cardiace. prin vasoconstricie periferic fie la ratarea diagnosticului fie la subestimarea severitii.
TA diastolic poate s creasc iar TA sistolic poate s fie sczut Deplasarea ocului apexian poate s lipseasc n contextul 'in
ducnd la scderea presiunii pulsului. Acest lucru nu trebuie care RA acut apare la pacieni cu cord de dimensiuni n01111ale,
s conduc la subestimarea sevelitii RA. Tensiunea arterial presiunea puls ului poate s nu fie crescut n condiiile n care
sistolic msurat la n\ellll atterei poplitee depete cu peste TA sistolic este de obicei redus iar presiunea din aori se
60 mml-Ig presiunea arterial msurat la nivel brahial (semnul echilibreaz n diastol cu presiunea diastolic intraventricular
Hill). stng crescut. Dei semnele periferice caracteristice creterii
La inspecia regiunii precordiale impulsul apexian poate fi presiunii pulsului sunt de obicei absente, un element important
vizibiL ocul apexiul1 se palpeaz pe o suprafa mare, este de diagnostic este rata rapid de cretere a presiunii arteriale. 4
hiperdinamic i deplasat lateral i inferior. Se poate palpa unda Pentru c cchilibrarea presiunilor ntre aort i ventriculul stng
de umplere ventricular rapid la apex i poate s existe o se produce nainte de terminarea diastolci, suflul diastolic poate
retracie sistolic la nivelul regiunii precordiale. fi scurt i/sau de intensitate mic, greu audibil. Zgomotul 1
Volumul btaie crescut poate s produc unfi'eamt sistolic este diminuat i tahicardia este invariabil prezent. Uruitura
la baza cordului sau suprastemaJ i care se poate transmite i pe diastolic apical poate fi prezent dar este de scurt durat.
vasele gtului. La aceti pacieni pot s domine la examenul obiectiv semnele
La auscultaie zgomotul 1 este diminuat pentru c n diastol afeciunii n contextul creia a aprut RA acut: endocardita
valvele mitrale se apropie sau se nchid prematur. Zgomotul 2 infecioas, disecia acut de aort, traumatism toracic.
poate fi nomlal sau accentuat cnd RA este cauzat de modificri
ale rdcinei aortice iar cnd RA este de etiologie valvular
zgomotul 2 este de obicei diminuat sau absent. Componenta P2 INVESTIGAII DE PRIMA TREAPT
poate fi nglobat in suflul diastolic i poate fi astfel inaudibil,
de aceea zgomotul 2 este des dat doar de componenta A2. Elcctrocardiograma i radiografia eardiopulmonar sunt
Zgomotul 3 se aude frecvent n contextul supra ncrcrii de n majoritatea cazurilor primele investigaii efectuate, n
volum i nu semnific neaprat existena unei disfuncii de completarea examenului clinic, dei nu aduc informaii specifice
ventricul stng. n sistol se poate ausculta un suflu sistolic dat pentru stabilirea diagnosticului.
fie de volumul mare de snge care trece printr-o valv aortic Electrocardiograma. La pacienii cu RA cronic sever
normal fie de SA concomitent. Atunci cnd este produs doar electrocardiograma arat hipertrofie ventricul ar stng cu un
de debilul crescut, suflul sistolic este cu tonalitate mai nalta aspect caracteristic suprancrcrii de volum a ventriculului
i mai puin aspru dect cel din SA, dar se poate nsoi i de stng: cu unde Q proeminente n DI, aVL, V3 ~ V6, criterii de
fi'eamt sistolic i se poate transmite la nivelul arterelor carotide. voltaj i unde T nalte pozitive n derivaiile precordiale stngi,
Palparea pulsului carotidian ajut la diagnosticul diferenial al care n evoluie se inverseaz. Aspectul de hipelirofie ventricul ar
suHului sistolic i la excluderea unei SA. 4 stng cu modifcri secundare de repolarizare se ntlnete n
Suflul diastolic de RA ncepe imediat dup componenta A2 a prezena dilatrii asociat cu hipertrofie a pereilor ventriculului
zgomotului 2, este un suHu cu tonalitate nalt, descrescendo, stng. Modificarile ECG nu se coreleaz cu severitatea RA sau
care se aude cel mai bine cu pacientul n ezut i aplecat nainte, cu gradul ecografie al hipertrofiei ventriculare. 4 n evoluie pot
\'n apnee postexpiratorie. Atunci cnd RA este de cauz valvular s apar tulburri de conducere intraventricular iar intervalul
suflul diastolic se aude cel mai bine la nivel parastemal stng PR poate fi prelungit la pacienii cu spondilit ankilozant sau
n spatiile intercostale 3 i 4, iar cnd exist RA produs prin alte boli inflamatorii. Fibrilaia atrial apare mai frecvent la
diJatarea rdcinei aortice, suflul diastolic se aude cel mai bine pacienii care asociaz patologie a valvei mitrale sau n stadiile
parastemal drept. 4 Severitatea RA se coreleaz mai bine Cl! cu disfuncie ventricular stng.
durata suflu lui de regurgitare dect cu intensitatea acestuia. Radiografia cardiopulmonar. Aspectul radiologic de-
Suflul se accentueaza in squatting sau efOIi izometric i scade pinde de durara i severitatea RA. n RA acut ventriculul
n intensitate cnd tensiunea arterial scade (inhalare de nitrit stng poate s nu fie dilatat, n schimb n RA cronic sever
de amil, faza de strain a manevrei Valsalva). La pacienii cu ventriculuJ stng dilatat alungete arcul inferior stng, uneori
RA sever, cu decompensare de ventricul stng presiunile din cu o cretere minim a diametrului transvers. Dilatarea atrial
ami i ventriculul stng se egalizeaz spre sfritul diastolei i stng este prezent mai frecvent n cazurile n care exist
componenTa telediastolic a suflului de RA este abolit, asociere cu boala mitral sau la pacienii cu insuficien cardiac.
Urui tura mezo-telediastolic (suflul Austin F/int) se poate Dilatarea de aort ascendent este frecvent i mai important
ausculta la pacienii cu RA sever i este produs de fluxul dect la pacienii cu SA i poate implica ntregul arc aortic.
anterograd rapid printr-un orificiu mitral parial nchis prin Dilatarea sever anevrismal a aortei ascendente se ntlnete
cresterea presiunii diastolice i prin refluxul aortic care nchide n sindromul Marfan, ectazia anuloam1ic, necroza chistic a
parial valva mitral anterioar. Prezena unui zgomot 1 ntrit mediei i sugereaz implicarea acestor etiologii n apariia RA.
i a clacmentului de deschidere a mitralei pledeaz ns pentru Ecocardiografia. Ecocardiografia este investigaia cart'
426
Mic tratat de CARDIOLOGIE
427
Capi/oIIlI16.2. Regurgiturea auriic
428
Mic Iratat de CARDIOLOGIE
ALTE INVESTIGAII pacienior cu RA cronic sever, multe dintre ele avnd criterii
de includere i obiective finale diferite.
Testul de efort. Exist cteva studii care au sugerat c La pacienii asimptomatici cu RA cronic sever cu functie
scderea fraciei de ejecie a ventriculului stng la efort este sistolic ventricular stng nonnal, un studiu publicat 'n
un predictor al unei evoluii nefavorabile i ar putea constitui 1991, care a inclus 104 pacieni, a artat o rat de evenimente
un marker al necesitii de nlocuire valvular la pacienii cu adverse (deces, apariia simptomelor sau a disfunciei sistolice
RA cronic sever. Majoritatea acestor studii au inclus ns i a ventriculului stng) sub 5% pe an ntr-un interval de urmrire
pacieni care aveau deja indicaie chirurgical (simptomatici, de Il ani, cu o mortalitate sub 0,4% pe an. Diametrul telesistolic
cu dilatare !mportant de ventricul stng, cu fracie de ejecie al ventriculului stng a fost n acest studiu parametrul cu cea
sczut).!2 In concluzie, dovezile nu sunt suficiente pentru a mai mare valoare prognostic. 22 Datele privind rata mic de
recomanda testul de efort ECG pentru stabilirea momentului evenimente adverse au fost ulterior confirmate i n alte studii
chirurgical optim la pacienii asimptomatici cu RA cronic care au inclus pacieni asimptomatici.
sever cu funcie sistolic ventricular stng nonnaI.!! !4 Pe de alt parte, ntr-un studiu efectuat pe un numr mai mare
de pacieni 23 , dar n care au fost inclui i pacieni simptomatici
i cu disfuncie de ventricul stng, mortalitatea la 10 ani a fost de
ISTORIA NATURAL. PROGNOSTICUL 34%. Predictorii independeni ai supravieuirii au fost: vrsta,
statusul funcional, prezena comorbiditilor, a fibrilaiei
Pacienii cu RA acut sever au un prognostic defavorabil
atriale i, ca parametrii ecocardiografici: diametrul telesistolic
i fracia de ejecie a ventriculului stng. Supravieuirea la 10
n absena interveniei chirurgicale din cauza creterii
semnificative a presiunii diastolice n ventriculul stng, cu ani a pacienilor cu clasa funcional NYHA II a fost de 59%
instabilitate hemodinamic. comparativ cu 75% pentru pacienii asimptomatici iar pacienii
Evoluia natural a RA cronice depinde de severitatea
cu diametrul telesistolic al ventriculului stng peste 25 mmlm2
leziunii, de implicarea patologiei rdcinei aortice precum i au avut o supravieuire la 10 ani de 34% fa de 81 % la cei cu
de rspunsul ventriculului stng la suprasarcina de volum i diametrul telesistolic sub 25 mmlm2. Un exces de mortalitate
presiune. Severitatea RA progreseaz ca urmare a progresiei a fost de asemenea observat la pacienii cu o fracie de ejecie
leziunii valvulare i a dilatrii consecutive a rdcinei aortice. a ventriculului stng sub 50% (74% la 10 ani) fa de pacienii
Progres ia RA evaluat prin parametrii ecocardiografici (aria cu fracie de ejecie peste 55% (22% la 10 ani).
orificiului de regurgitare, grosimea jetului de regurgitare la Chiar n absena simptomelor, pacienii cu RA cronic sever
i disfuncie sistolic ventricular stng au o rat de progresie
origine) a fost demonstrat ntr-un studiu n care au fost evaluati
ctre insuficien cardiac sau deces de peste 25% pe an. 24
pacieni cu diferite grade de severitate a RA.20 '
Progresia dilatrii rdcinei aortice a fost de asemenea Aceste date reflect faptul c la pacienii asimptomatici cu
funcie ventricular stng nonnal prognosticul este n general
studiat la pacienii cu RA cronic datele artnd o progresie
semnificativ a dilatrii de aort ascendent la toate nivelele
favorabil n timp ce apariia simptomelor i scderea funciei
sistolice ventricul are stngi la examinri seriate identific
i la toate grupele de severitate a leziunii valvulare. O
un grup de pacieni cu risc crescut, care necesit corectarea
progresie mai rapid a dilatrii aortei ascendente s-a corelat
cu o progresie mai rapid a RA i a dilatrii i hipertrofiei de leziunii.
Trebuie subliniat faptul c o mare parte dintre pacienii
ventricul stng. 21
care dezvolt disfuncie sistolic ventricular stng sunt
Pacienii cu RA cronic moderat i cei asimptomatici cu RA
asimptomatici, deci, n afara unei anamneze atente pentru a
cronic sever au n general un prognostic favorabil pentru mai
depista statusul funcional, evaluarea seriat a dimensiunilor
muli ani. 4 Exist numeroase studii privind istoria natural a
429
Capitolul j 6._". Regw;rsiwrea aor/ieD
-----------------------------.
i funciei ventricul ului stng este indispensabil la pacienii
cu TRATAMENTUL lVIEDICAL
RA sever. Il
La pacienii simptomatici Cll RA cronic sever mortalitatea Regurgirarea acut necesit de cele mai multe ori
seve,.
este crescut: njur de 10% pe an la pacienii cu angin pectoral intervenie chirurgical de urgen. Tratamentul cu vasodilatator
i peste 20% pe an la pacienii cu insuficien cardiac. 11 cu aciune rapid (nitroprusiat de sodiu) i ageni inotropi
Deoarece n aceste studii efectuate in anii '70 nu a fost evaluat POZ!tlVl (dopamin, dobutamin) es1e necesar pentru
fj'acia de ejeeie a ventriculului stng nu se poate preciza dac scderea presiunilor de umplere a ventricul ului stng i
prognosticul este similar n funcie de prezena sau absena creterea debitului anterograd. Tahicardia este un mecanism
disfunciei ventricul are stngi. Date ulterioare au confinnat compensator n RA acut sever, de aceea tratamentul cu
prognosticul defavorabil al pacienilor simptomatici rmai sub betablocante trebuie evitat n acest context. La pacienii cu RA
tratament medical, chiar n prezena unei funcii ventriculare acut sever n cadrul endocarditei infecioase, dac pacientul
stngi normale. este instabil hemodinamic, cu insuficien cardiac acut cu
Nu numai supravieuirea n absena tratamentului chirurgical debit mic, intervenia chirurgical nu trebuie amnat. i 1.14
dar i supravieuirea postoperatorie a pacienilor cu RA este Pacienii cu RA uoar sau moderat nu necesit tratament
influenal de scderea fraciei de ejecie a ventricullllui stng i medical adresat bolii valvulare.
de prezena simptomelor. Chiar dac exist cteva studii care au artat c administrarea
Exist date care susin faptul c cel mai bun predictor al n acut a unor medicamente vasodilatatoare (hidralazin,
supravieuirii post nlocuire valvular la pacienii cu RA este nitroprusiat, nifedpin, felodipin) la pacienii cu RA sever
contractilitateamiocardicintrinsee,doarpacieniiasimptomatici reduce volumul regurgitat i crete debitul anterograd ll , n
cu contractilitate pstrat avnd o supravieuire postoperatorie ceea ce privete tratamentul cu vasodilatatoare la pacienii
comparabil cu cea a subiecilor de aceeai vrst i sex. Pn cu RA cronic sever, datele sunt limitate i controversate.
in prezent nu exist ns o msur a contractilitii miocardice Majoritatea informaiilor provin din studii pe loturi mici
universal acceptat pentru a fi utilizat n practica clinic; lTacia de pacieni i exist doar dou studii randomizate, plaeebo
de ejecie, de~i este un surogat pentru contractilitatea miocardic, controlate care au artai reducerea semnificativ a diametrului
rmne parametrul cel mai bine validat. telediastolic i creterea fraciei de ejecie a ventricului stng,
Istoria natural a pacientilor cu dilatare a rdcinei aortice a sub tratament cu hidralazin i respectiv nifedipin.2(,,27
fost cel mai bine studiat la pacienii cu sindrom Marfan, datele Intr-un studiu care a comparat nifedipina cu digoxinul
privind alte etiologii fiind mult mai pu~ine. Cel mai important la pacienii cu RA cronic, s-a artat c pacienii tratai cu
predictor al complicaii lor la pacienl.ii cu sindrom Marfan nifedipin au dezvoltat n proporie mai mic disfunc.ie
este diametml aortei la nivelul sinusurilor Valsalva i istoricul ventricular stng i simptome, autorii sugernd un beneficiu
familial de evenimente cardiovasculare (disecie de aort i posibil n amnarea momentului operator la pacienii
moarte subit). Cnd diametrul amiei ajunge la 60 mm, rata de asimptomatici cu RA cronie sever. 28
mOJialitate anual a acestor pacieni este de aproximativ J 1% iar Studiile efectuate cu inhibitori de enzim de conversie
frecvena diseciei de aort este n jur de 3,7% pe al1. 14 Prezena la pacienii cu RA cronic sever au artat c reducerea
dilatrii aortei ascendente la pacienii cu bieuspidie aortlc se tensiunii arteriale sisioJice eu enalapril i quinapril s-a asociat
asociaz de asemenea cu un risc de progresie i complicalii pe cu o reducerea volumului i masei ventriculului stng, fr
termen lung. modificarea semnificativ a fraciei de ejecie a ventriculului
stng. II
Contrar acestor date, un studiu randomizat publicat n
2005, efectuat pc 95 de pacieni asimptomatici cu RA cronic
sever, n care nifedipina a fost comparat cu enalaprilul
i a existat i un lot control, tratamentul vasodilatator nu a
TRATAMENTUL NON-FARMACOLOGIC
redus necesitatea de intervenie chirurgical i nu a influenat
volumul regurgitant sau dimensiunile i funcia ventriculului
n ghidurile europene nu exist recomandri speciale privind
stng. 29
regimul de via i restriciile activitii fizice n cazul pacienilor
Exist un consens n literatur n ceea ce privete utilitatea
cu RA. Ghidurile americane de management al valvulopatiilor ll
tratamentului eu vasodilatatoare (inhibitori de enzim de
precizeaz faptul c, deoarece nu exist date care s sugereze
converse, blocani de calciu dihidopiridinici) pentru reducerea
c efortul fizic periodic, chiar intens, ar putea s contribuie la
postsarcinii la pacienii asimptomatici cu RA cronicii sever
accelerarea progresiei RA, pacienii asimptomatici cu funcie
i hipertensiune arteria/,14.11 n scopul reducerii stresului
sistolic ventricular stng nomlal pot desfura o activitate
parietal i a mbuntirii funciei VS. Unii autori sugereaz
fizic normal, iar n unele cazuri pot participa chiar n unele
ns c o reducere prea mare a TA diastolice, care este oricum
sporturi competilionale. Testul de efOlt este util pentru a evalua
sczut, ar putea avea efecte negative asupra presiunii de
tolerana la efort a pacienilor cu RA cronic sever, nainte de
perfuzie eoronarian. 30
implicarea n activiti ce presupun un anumit nivel de efort fizic.
La pacienii asimptomatici, cu funcie ventrieular stng
Eforturile izomelrice trebuie evitate.
pstrat ~i fr hipertensiune artcrial, nu se recomand
430
Mic tratat de CARDIOLOGIE
tratamentul vasodilatator n scopul ntrzierii interveniei pacieni cu fracie de ejecie ventricular stng foarte sczut
chirugicale. 14 (sub 35%) mortalitatea operatorie a fost crescut (pn la 14%)
Tratamentul cu inhibitori de enzim de conversie este indicat i mortalitatea pe termen lung a fost de asemenea crescut, pe
la pacienii cu RA cronic sever i insuficien cardiac la termen mediu aceti pacieni i mbuntesc statusul funcional
care intervenia chirurgical este contraindicat sau n cazurile i fracia de ejecie a ventricul ului stng, majoritatea pacienilor
n care dis funcia ventriculului stng persist postoperator. 14 evaluai la 10 ani postoperator fiind fr insuficien cardiac.
La pacienii cu sindrom Marfan, bazat pe datele publicate Cunoscnd istoria natural a bolii, se consider n prezent c o
pn n prezent, se recomand tratamentul cu betablocante atitudine terapeutic agresiv este justificat la aceti pacieni,
pentru reducerea progresiei dilatrii de aort att preoperator cu o cntrire atent a raportului individual risc-beneficiu.
ct i postoperator.1 4 Singura precauie vizeaz pacienii La pacienii asimptomatici cu RA sever i disfuncie
cu RA sever, la care prelungirea diastolei crete volumul ventricular stng (definit ca fracie de ejecie a ventriculului
regurgitant. stng sub 50% i/sau diametru telesistolic al ventriculului
stng peste 50 mm (25 mmlm2) se recomand intervenia
chirurgical avnd n vedere faptul c riscul de dezvoltare a
TRATAMENTUL CHIRURGICAL simptomatologiei este crescut i mortalitatea operatorie este
sczut. n contextul dilatrii importante a ventriculului stng,
n RA acut sever intervenia chirurgical de urgen este chiar n lipsa simptomelor i n prezena unei fracii de ejecie
indicat tuturor pacienilor simptomatici. II ,14 ventriculare stngi normale, pacienii cu RA cronic au risc
La pacienii cu RA cronic sever indicaia chirurgical crescut, cu o inciden crescut a morii subite. Il
se stabilete n principal n funcie de prezena simptomelor, Progresia rapid a dilatrii ventriculului stng este de
funcia i dimensiunile ventriculului stng i gradul dilatrii asemenea menionat n ghidul european de management al
aortei ascendente. 14 valvulopatiilor ca posibil indicaie chirurgical fr a exista
Trebuie subliniat faptul c n RA sever de cauz valvular, valori stabilite ale ratei de progresie. La aceast categorie de
intervenia chirurgical de nlocuire sau reparare valvular este pacieni este foarte important acurateea evalurii severitii
indicat doar pacienilor cu regurgitare sever. La un pacient leziunii, confirmarea impactului hemodinamic asupra
cu RA uoar i moderat, n prezena simptomatologiei sau ventriculului stng, ecocardiografia seriat avnd un rol
a disfunciei ventriculare stngi sunt necesare investigaii central. Dat fiind faptul c estimarea ecocardiografic a fraciei
suplimentare pentru dece1area unei alte cauze: cardiomiopatie, de ejecie a ventriculului stng are un grad de variabilitate
boal cardiac ischemic. Il intra i interobservator, reevaluarea ecocardiografic pentru
Obiectivele interveniei chirurgicale n RA cronic
sever sunt: Tabelul 2. Indicaii chirurgicale la pacienii cu RA [14]
-diminuarea simptomatologiei,
-prevenirea dezvoltrii insuficienei cardiace,
-'mbuntirea prognosticului,
Pacienii simptomatici (dispnee, clasa NYHA II, III, IV,
-scderea mortalitii cardiovasculare, B
angin pectoral)
-evitarea complicaiilor dilatrii aortei ascendente
(disecie, ruptur). Pacieni asimptomatici cu fracie de ejecie VS :; 50% B
Indicaiile protezrii valvulare aortice conform Pacieni la care se practic intervenie chirurgical pentru
ghidului european de management al valvulopatiilor sunt by-pass aortocoronarian, aort ascendent sau chirurgie c
rezumate n tabelul 2. valvular adresat altei valve
Dei nu exist studii randomizate controlate, pe baza Pacienii asimptomatici cu fracie de ejecie VS > 50%, cu
datelor care provin din studiile observaionale comentate dilatare ventricular stng sever:
Ha c
anterior, intervenia chirurgical este recomandat tuturor - diametrul telediastolic VS > 70 mm
- diametrul telesistolic VS > 50 mm (sau 25 mm/m2)'
pacienilor simptomatici cu RA sever. 14 O meniune
aparte trebuie fcut pentru pacienii simptomatici, cu
disfuncie ventricular stng important i dilatare Pacienii cu dilatare a rdcinei aortice cu diametrul
marcat de ventricul stng. Prognosticul postoperator al aortic maxim":
acestora este mai defavorabil dect al pacienilor operai 2: 45 mm la pacienii cu sindrom Marfan c
ntr-un stadiu mai precoce al evoluiei bolii, ns i la 2: 50 mm la pacienii cu bicuspidie aortic Ha c
aceast categorie de pacieni se obine o mbuntire 2: 55 mm la alte categorii de pacieni Ha c
a simptomatologiei i supravieuirii pe termen lung VS-ventricul stng
n condiiile unei mortaliti chirurgicale acceptabile. Indexarea dimensiunilor ventriculului stng este util; trebuie luate n calcul i modificrile
dimensiunilor ventriculului stng la examinri seriate
Datele care susin aceast recomandare provin dintr-un .. Decizia trebuie s ia n calcul morfologia peretelui aortei ascendente i al celorlalte segmente
studiu 31 retrospectiv publicat n 2002, care a analizat 450 ale aortei
de pacieni cu grade diferite de disfuncie ventricular n cazul n care se practic intervenie de nlocuire valvular aortic, indicaia de chirurgie
concomitent a aortei ascendente se stabileste la valori mai mici ale diametrului aortei.
stng, urmrii 10 ani postoperator. Dei n grupul de
431
au un grad mai mare de dilatare a
Dilatare de aort aortei ascendente i o speran de
ascendent mai mic dect cei care nu
au antecedente familiale,2, aceti
'" 45 mm n sindromul Marfan
pacieni necesit o atenie special
, " 50 mm n bicuspidia aortic
" 55 mm la oile categorii de pacieni
---, ,-> --._--
i examinri seriate.
Lrr pacienii cu sindrom Marfan
sau bicuspidie aortic pragul de
stabilire a indicaiei chirurgicale
n cazul dilatrii aortei ascendente
este fixat mai jos dect la ceilali
pacieni, mai ales atunci cnd exist
o cretere rapid a diametrului
aortic cu peste 5 mm/an sau istoric
familial de de aort.
432
Mic tratal de CARDIOLOGIE
BIBLIOGRAFIE
1. Singh JP, Evans JC, Levy D, Larson MG, Freed LA, et al., Prevalence Surgeons. Circulation 2008; 118;e523-e661.
and clinical determinants of mitral, tricuspid, and aortic regurgitation (the 12. Bekeredjian R, Grayburn PA. Valvular Heart Disease: Aortic Regurgitation
Framingham Heart Study). Am J Cardiol. 1999 Mar 15;83(6):897-902. Circulation 2005;112;125-134
2. Stefano G, Fox K, Schluchter M, Hoit BD. Prevalence of Unsuspected 13. Nitenberg A, Foult JM, Antony 1, B1anchet F, Rahali M. Coronary flow
and Significant Mitral and Aortic Regurgitation. J Am Soc of Echocardiogr and resistance reserve in patients with chronic aortic regurgitation, angina
2008; 21 (1):38-42. pectoris and normal coronary arteries. J Am Coli Cardiol, 1988; 11:478-
3. Gerald Maurer. Aortic Regurgitation. Heart 2006;92:994-1000. 486
4. Otto CM, Bonow RO. Aortic Regurgitation. In Braunwald's Heart Disease: 14. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, et al. Guidelines on the management
A Textbook ofCardiovascular Medicine, 8th ed. 2007; 1635-1644. of valvular heart disease: the Task Force on the Management ofValvular
5. lung B, Baron G, Butchart EG, et al. Aprospective survey ofpatients with Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart ]
valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on valvular heart 2007;28:230-68.
disease. Eur Heart ] 2003; 24: 1231-1243. 15. Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, et al., Recommendations for
6. Biner S, Rafique AM, Ray 1, Cuk O, Siegel RJ, Toistrup K. Aortopathy Evaluation of the Severity of Native Valvular Regurgitation with Two-
Is Prevalent in Relatives of Bicuspid Aortic Valve Patients. J. Am. Coli. dimensional and Doppler Echocardiography, J Am Soc Echocardiogr
Cardiol. 2009;53;2288-2295 2003;16:777-802.
7. Lachance D, Plante E, Roussel E, Drolet MC, Couet J, Arsenault M. Early 16. Tribouilloy CM, Enriquez-Sarano M, Fett SL, Bailey KR, Seward JB, Tajik
left ventricular remodeling in acute severe aortic regurgitation: insights Al Application ofthe proximal flow convergence method to calculate the
from an animal model. J Heart Valve Dis. 2008 May;17(3):300-8. effective regurgitant orifice area in aortic regurgitation. J Am Coll Cardiol
8. Rahimtoola SH. Aortic valve disease. In : Fuster V, Alexander RW, 1998;32:1032-9.
O'Rourke RA, eds. Hurst's The Heart, 10th ed. New York, Mc Graw Hill; 17. Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, Agricola E, Popescu BA, Tribouilloy C,
1998:1667-1695. Hagendorff A, Monin JL, Badano L, Zamorano JL; European Association
9. Carabello BA. Aortic regurgitation: a les ion with similarities to both aortic of Echocardiography European Association of Echocardiography
stenosis and mitral regurgitation. Circulation. 1990;82:1051-1053. recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral
10. Starling MR, Kirsh MM, Montgomery DG, Gross MD. Mechanism for and tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr. 2010
left ventricular systolic dysfunction in aortic regurgitation: importance for May;II(4):307-32.
predicting the functional response to aortic valve replacement. J Am Coli 18. Croft CH, Lipscomb K, Mathis K, Firth BG, Nicod P, Tilton G, Winniford
Cardiol. 1991;17:887-897. MD, Hillis LD. Limitations of qualitative angiographic grading in aortic or
II. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon CC Jr, Faxon DP, Freed mitral regurgitation. Am J Cardiol. 1984;53: 1593-1598.
MD el al., 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 19. Picano E, Pibarot P, Lancellotti P, Monin JL, Bonow RO. The emerging
Guidelines for the Management ofPatients With Valvular Heart Disease: A role of exercise testing and stress echocardiography in valvular heart
Report ofthe American College of Cardiology/American Heart Association disease. J Am Coll Cardio12009; 54; 2251-2260
Task F orce on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 20. Reimold S, Orav EJ, Come PC, Caguioa ES, Lee RT. Progressive
Guidelines for the Management ofPatients With Valvular Heart Disease): enlargement of the regurgitant orifice in patients with chronic aortic
Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for regurgitation. J Am Soc Echocardiogr. 1998;11:259 -265.
Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic 21. Padial LR, Oliver A, Sagie A, Weyman AE, King ME, Levine RA. Two-
433
CLlpitolul 16.2. R.zgurRitorect aor/ieii
dimensional echocardiographic assessment of the progression of aortic placebocontrolied clinical tria!. Circulation. 1988;78:92-103.
root size in 127 patients with ehronie aortic regurgitation: role of the 27. Scognamiglio R, Fasoli G, Ponchia A. Dalla-Voita S. Long-term nifedipine
supraaortic ridge and relation to the progressioJ1 ofthe le5iol1. Am Heart J. unloading therapy in asymplomatic patienb \1 ith chronic severe aortic
1997:134:814-82 L regurgitation. J Am Col! Cardiol. 1990: 16:424-429.
22. Bono", RO, Lakatos E, Maron BJ, Epstein SE. Scriallong-lerm assessmcnl 28. Scognamiglio R. Rahimtoola SH. fasoli G, Ci al. Nifedipine in
of the natural history of asymplomatir palien!s with chronic aonic asymplOmatic palients \\ ith severe aortic regurgitation and normal letl
regurgitar.ion and n0l111al l.::ft yentricular systolic fUl1elion. Circulatiol1. v enlricnlar funclion. " Engl J !\led 199-+;331 :61\9-9-+.
1991 :84: 1625-1635. 29. E\angeelisla A, Tomos P. Sambola A, eloI. Long-tenn \asodilator lherapy in
23. Dujardin KS, Enriqucz-Sarano M. SchaffHV, Bailey KR, Seward JB, Tajik patient" with Severe aortic regurgitalioJl. '\) Engl J Med 1005:353:1342-9.
AJ. Mortality and morbidil) of amtic rcgurgitation in clinical practice: a 30. Le\ inc HJ, Gaasch WH. Vasoacti\e drugs in chronie regurgitant lesions of
long-lerm follow-up sludy. Circubtion. 1999;99:1851-1857. the mitral and aortic \'ah es . .1 Am Cnll CardioL 1996:28: 10~3-1 091
24. Borer JS. Bono\\ RO. C(;ntcmporary approach to aortic and mitral 31. Chaliki HP, \'Iobty D. Avicrinos JF, Scott CG, Schafl' H V, Tajik A.l,
regurgitation. Circulation. 2003:108:2432-2438. EnriquezSarano M. Oulcomes ailer aortic \ alve replacemem in palients
25. Keane I\1G, Wicgers SE, Plapperl T. Bicuspid aortic valves are associated \\ ilh se\ ere aortic regurgitatiol1 and markcdly reduced lefi ventricular
with aorlic diJatalion om cf proportion to cocxistent \ alvular lesions. functiol1. Circulation 2002; 106:26S7-2693.
Circulatioll 200(); 102(Supp!. 1ll):1Il3511139. 32. SilYermal1 DI, Gray J Roman 1\1J, Bridges A, BUl1011 K, Boxer M,
26. Grecnherg B, rvlassie B, Brislow JD, Chcitlin M, Siemicnczuk D, Devereux RB, Tsipouras P. Family hislory of ,;evere cardiovascuJar disease
Topic N, \Vilson RA, Szlachcic J, Thomas D. Long-tenn vasodilator in Marfim syndromc is associated witil increased aortic diamelcr and
therapy of chronic aortic insufficicncy: a randomizcd double-blinded, decreased survi\,ul. J Am Coli Cardiol 1995;26: 1062-1067.
434
CAPITOLUL
STENOZA MITRAL
Investigaii
de prima treapt .................... . . ...... .440
Epidemiojogie. ......................................................................................... .435 Investigaii
de a doua treapt .............. . . .. .44::;
Etiologie ................................................................................................... .435 Istoria natural i prognosticul... .............. . .....443
Anatomie patologic .................................................................................. .436 Tratament ............................................. .
fiziopatologie.. ...... ........ ......... .. ........ .......... ....... ........... .... . ....... .43 7 Tratamentul non-farmacologic .......... . ........................................ .445
Consecinele directe ale prezenei obstacolului valvular........................ .43 7 Tratamentul medicaL ................. . ............... ..445
Adaptarea la efOli i apariia simptomatologiei ..................................... .437 Valvulolomia percutan cu balon.......... .............................. ..445
Hipertensiunea pulmonar ..................................................................... .437 Tratamentul chirurgical... ....... ... ................ .... ....................... ... ."lA 7
Funcia venlricuJului stng ..................................................................... .438 Strategia de abordare a pacientului cu stenoz mitra!ii.... ," ..448
Diagnostic. .......................................................................................... .438 Bibliografie.. .......... ........................... . ... .441\
Tablou clinic .......................................................................................... .438
Stenoza mitral. (SM) reprezint leziunea valvei mitrale Majoritatea cazurilor de SM 85%)2 sunt conslx'ina
care produce un obstacol la trecerea sngelui din atriul stng reumatismului articular acut, care n princpal afecteaz
n ventriculul stng n diastol. endocardul, ducnd la inflamaie i formare de cicatrici
Cea mai frecvent cauz a stenozei mitrale este reprezentat fibroase la nivelul aparatului valvular, cu ngroarea i
de remanierea val vei mitraJe i a aparatului subvalvular mitral calcificarea valvelor, fuziunea comisurilor, scurtarea i
ca urmare a afectrii valvulare secundare reumatism ului fuziunea cordajelor. Valva mitral este de obicei valva cel mai
articular acut. sever afectat n cadrul bolii cardiace rcumatismale,
n aproape toate cazurile. 4
njur de 25% dintre pacienii cu boal cardiac.reumatismal
au SM izolat iar peste 40% asociaz SM i regurgitare
mitral. Afectarea valvular multipl n cadrul bolii cardiace
n contextul n care principala etiologie a SM este reumatismale include afectarea val vei aortice (n 35% din
reprezentat de reumatismul articular acut, epidemiologia cazuri) i a valvei tricuspide (6% din cazuri)5
celor dou afeciuni este strns legat. Mecanismele de ntreinere a procesului in!1amalor la
n ultimele decenii, numeroase studii epidemologice au artat nivelul endocardului dup episodul iniial de reumatism
o scdere important a incidenei i prevalenei reumatismului articular acut nu sunt pe deplin cunoscute. Pot fi luate n calcul
articular acut i a Iezi uni lor valvulare reumatismale n rile att recurena episoadelor de reumatism articular acut ct i
dezvoltate, printre factorii posibil implicai fiind accesul mai existena unui proces cronic autoimun datorat reactivitii
facil la servicii medicale, creterea utilizrii antibioticelor i ncruciate dintre antigene streptococice i proteine prezente n
schimbrile suferite de tulpinile de streptococ beta-hemolitic de esutul valvular. Traumatismele repetate n contextul curgerii
435
Capitolul 16.3. Stenoza mitral
436
Mic tratat de CARDIOLOGIE
~ --~r--+-----
FIZIOPATOLOGIE
n mod normal, la aduli, aria valvei mitrale Figura 4. 1;\. fi\JStnlrl': grafic a curllelor de presiune din
este de 4-6 cm2 iar n diastol sngele curge (verde). n.stenoZ8. mitral,; n diastol in mod normal curbele
liber din atriul stng n ventriculul stng. Un instelloZ8..mitral exist. UIl gradient de presiune ntre a' .
gradient mic ntre atriul i ventriculul stng creterea 1i presistol. 1;\ gradierittdnide presiune, ca
poate s existe precoce n diastol, pentru o de Ctetensm> cardiac la opacient!l cu stenozmitral
VenJrlcu!illstng (sgeatC roie) i n atriul stng {s,realji V,iM'rull
foarte scurt perioad de timp, ns n cea ~ amai stng depete ro djastol presiunea din ventriculul stIlug,
mai mare parte a umplerii ventriculare stngi acest~ fiind de 26 inmHg. .
presiunea n cele dou caviti este egal iar
curbele de presiune nregistrate se suprapun. 4 cardiac poate s creasc normal la efort (dar cu preul creterii
La pacienii cu SM curgerea liber a sngelui din atriul stng importante a gradientului transvalvular, ducnd la creterea
este ngreunat i, ncepnd de la o valoare a ariei valvulare presiunii n capilarul pulmonar) sau poate crete inadecvat
mitrale de aproximativ 2 cm2, ntre cele dou cavitai apare un conducnd la apariia simptomelor de debit cardiac sczut. La
gradient de presiune direct proporional cu severitatea stenozei pacienii cu SM strns, mai ales n condiiile unei rezistene
(fig. 4). Meninerea unui debit cardiac adecvat n condiiile pulmonare crescute, debitul cardiac nu crete adecvat la efort
unui orificiu valvular mitral stenozat necesit existena unui i uneori este sczut chiar n condiii de repaus. Aceti pacieni
gradient de presiune crescut ntre atriul i ventriculul stng, prezint de cele mai multe ori att simptome de debit cardiac
deci a unei presiuni crescute n atriul stng. 9 La o reducere a sczut (astenie fizic, fatigabilitate) ct i simptome date de
ariei valvei mitrale la aproximativ 1 cm2 , corespunztoare unei congestia pulmonar la efort (dispnee).
SM strnse, gradientul atrioventricular ajunge la aproximativ Gradientul transvalvular crescut, cu creterea consecutiv a
20 mmHg, deci presiunea n atriul stng va fi de aproximativ presiunii n capilarul pulmonar, n asociere de cele mai multe ori
25 mmHg n condiiile unei presiuni diastolice intraventriculare cu umplerea ventricular inadecvat, explic apariia brusc a
stngi normale. 5 Creterea presiunii n atriul stng se transmite dispneei i a edemului pulmonar acut la pacienii asimptomatici
retrograd la nivelul circulatiei pulmonare, cu creterea presiu- cu SM strns o dat cu instalarea fibrilaiei atriale cu frecven
nii n venele pulmonare i n capilarul pulmonar. rapid i remiterea rapid a simptomatologiei o dat cu
reducerea frecvenei cardiace. La apariia simptomatologiei
contribuie semnificativ i pierderea contraciei atriale stngi,
ADAPTAREA LA EFORT I APARIIA cu reducerea debitului cardiac cu aproape 20%.5 Majoritatea
SIMPTOMATOLOGIEI pacienilor cu SM semnificativ dezvolt iniial simptome la
efort sau n context de tahicardie (n cursul unor infecii, n
n condiii de tahicardie presiunea din atriul stng crete mult, condiii de anemie sau sarcin).
consecutiv creterii ratei de flux prin orificiul valvular mitral.
Pentru o arie valvular dat gradientul presional transvalvular
este proporional cu ptratul ratei de flux transvalvular i HIPERTENSIUNEA PULMONAR
depinde de durata umplerii diastolice, deci o dublare a ratei
de flux duce la o cretere de 4 ori a gradientului de presiune IO Mecanismele apariiei hipertensiunii pulmonare la pacienii
iar scurtarea diastolei conduce la scderea debitului cardiac n cu SM sunt multiple: iniial domin transmiterea presiunii
condiii de SM strns. atriale stngi la nivelul circulaiei pulmonare (hipertensiunea
Adaptarea la efort a pacienilor cu SM depinde att de pulmonar pasiv, reversibiI), ulterior apare vasoconstricia
creterea la efort a presiunii n atriul stng i retrograd n arteriolar pulmonar (hipertensiunea pulmonar re activ,
circulaia pulmonar ct i de posibilitatea meninerii unui debit reversibil), pentru ca n stadiile tardive s apar modificri
cardiac adecvat necesitilor metabolice crescute. n condiiile obstructive ale patului vascular pulmonar (n mare parte
unei SM medii (aria valvei mitrale ntre 1-1,5 cm2), debitul ireversibile). n stadiile tardive ale bolii edemul pulmonar apare
437
Capitolul 16.3. Stenoza mitral
mai rar n contextul ngrorii pereilor vasculari i a scderii O dat cu creterea severitii SM, motivul principal al
debitului la nivelul circulaiei pulmonare. n SM strns pot s prezentrii la medic este scderea toleranei la efort.
apar unturi ntre venele pulmonare i cele bronice. Dispneea, fatigabilitatea i tolerana sczut la efort
Un parametru important pentru nelegerea fiziopatologiei sunt cele mai frecvente simptome ntlnite la pacienii cu
n SM este reprezentat de compliana atrioventricular. S-a SM, ca rezultat al creterii presiunii pulmonare, a debitului
demonstrat c scderea complianei atrioventriculare este strns cardiac redus i a scderii complianei pulmonare. Dispneea
legat de creterea presiunii arteriale pulmonare la efort la se poate nsoi de hemoptizii i tuse la efort sau noctum, n
pacienii cu SM ll i este un parametru cu valoare prognostic la decubit. Capacitatea vital este sczut. Edemul pulmonar
pacienii cu SM medie. 12 n SM izolat, n absena altor condiii acut este des precipitat de efort sau de alte situaii care induc
clinice care s scad compliana ventriculului stng, compliana creterea frecvenei cardiace i conduc la creterea ratei de
atrioventricular este influenat n principal de compliana flux transvalvular. Sarcina poate demasca prezena unei SM la
atrial, determinat nu att de gradul de dilatare a atriului femeile tinere iar n unele cazuri instalarea fibrilaiei atriale cu
stng cat de curba presiune-volum la nivel atriaL Compliana frecven rapid poate fi primul semn al prezenei SM.
atrial stng joac deci un rol foarte important n dezvoltarea Semnele i simptomele decompensrii cordului drept apar
hipertensiunii pulmonare, influennd transmiterea retrograd a n stadiile tardive ale bolii la pacienii cu rezisten vascular
gradientului presional transmitral. pulmonar crescut i disfuncie ventricular dreapt.
Hipertensiunea pulmonar conduce n timp la dilatare i Hemoptiziile apar la 10-15% dintre pacieni, mai frecvent
disfuncie ventricul ar dreapt, cu dilaterea inelului tricuspidian n stadiile mai precoce ale evoluiei la pacienii cu SM
i insuficien tricuspidian secundar. semnificativ. Se pot manifesta fie ca sput cu caracter
hemoptoic, cu striuri sanguinolente, care nsoete deseori
episodele de dispnee paroxistic noctum, fie n cantitate mare,
FUNCIA VENTRICULULUI STNG la efort, prin ruperea unor vene bronice dilatate n contextul
creterii brute a presiunii n atriul stng sau ca sput aerat,
sarcin redus (n condiiile unei umpleri diastolice inadecvate) Emboliile arteriale, considerate clasic ca tcnd parte din
i postsarcin crescut (n contextul vasoconstriciei reflexe, tabloul clinic caracteristic, reprezent de obicei o consecin a
secundare debitului cardiac redus). dilatrii atriale stngi, cu staz i formare de trombi. Emboliile
La majoritatea pacienilor cu SM izolat dimensiunile i sistemice sunt frecvente la pacienii cu SM (10-20%) i pot
funcia sistolic a ventriculului stng sunt n limite normale. fi chiar manifestarea iniial a bolii. Fibrilaia atrial, vrsta
Volumul telediastolic poate fi ns redus la aproximativ 15% naintat, istoricul de embolie i n unele studii i gradul de
dintre pacieni iar la 25% dintre pacieni indicii de performan dilatare a atriului stng sunt factorii de risc ascociai cu frecvena
sistolic ce reflect ejecia ventriculului stng sunt sub valorile crescut a evenimentelor embolice. 9 Frecvena emboliilor
normale. Se consider ns c la majoritatea acestor pacieni nu depinde de severitatea SM, debitul cardiac, sau prezena!
contractilitatea ventriculului stng este normal, dei n absena insuficienei cardiace. 3 Riscul de recuren este mare,
literatur exist date care arat o posibil afectare miocardic 15-40 evenimente/1 00 pacient-luni. Sediul este variat: la nivel
ireversibil n cadrul reumatismului articular acut, mai frecvent cerebral, la nivelul arterelor membrelor inferioare i mai rar la
n rile n curs de dezvoltare, n care "agresivitatea" bolii este nivelul arterelor mezenterice sau renale.
crescut. 13 n contextul extinderii procesului de cicatrizare de Angina pectoral nu este un simptom caracteristic n SM
la nivelul valvei mitrale posterioare n miocardul adiacent pot dar 15% dintre pacieni prezint dureri toracice tipice pentru
s apar tulburri de cinetic segmentar n lipsa stenozelor angin, cauzate de asocierea cu boala coronarian ischemic sau
coronariene. 5 n contextul hipertensiunii pulmonare severe. Foarte rar cauza
este reprezentat de embolii la nivelul arterelor coronare.
Disfonia se poate ntlni n cadrul sindromului Ortner ca
DIAGNOSTIC urmare a compresiei exercitate de atriul stng sau/i de artera
pulmonar dilatat asupra nervului laringeu recurent.
Palpitaiile reprezint un simptom des ntlnit la pacienii
TABLOU CLINIC cu SM. Aritmiile supraventriculare sunt frecvente la aceti
pacieni n condiiile existenei unor modificri importante
Stenoza mitral este o boal progresiv, care evolueaz pe de structur a atriului stng, secundare dilatrii atriale dar i
parcusul ctorva decenii cu creterea severitii obstacolului modificrilor inflamatorii din cadrul procesului reumatismal.
valvular. Fibrilaia atrial permanent apare frecvent, ea fiind prezent
Pacienii cu SM larg izolat sunt de obicei asimptomatici. la peste 50% dintre pacienii simptomatici cu SM strns. 9
O dat cu reducerea ariei valvulare, muli pacieni rmn Examenul fizic al pacienilor cu SM poate fi normal n
asimptomatici o lung perioad de timp n ciuda unor presiuni fazele precoce ale evoluiei bolii, cu excepia prezenei unui
intraatriale stngi crescute dar i reduc nivelul de efort fizic n zgomot l ntrit i decelrii unui suflu presistolic n decubit
funcie de toleran. lateral stng, la apex. La pacienii simptomatici cu SM
438
Mic trata! de CARDIOLOGIE
n care uruitura diastolic este de mic intensitate ea este strict n prezena unor leziuni asociate SM, semnele ntlnite la
limitat la apex ns n cazurile n care este mai intens poate examenul fizic variaz, asocierea cu alte valvulopatii avnd dou
iradia ctre marginea stng a stemului. Intensitatea uruiturii principale implicaii. 14 n primul rnd vor fi prezente i semnele
nu se coreleaz cu severitatea SM ns durata ei este legat de valvulopatiei asociate (frecvent leziune aortic sau tricuspidian)
gradul de severitate a obstacolului valvular: uruitura persist care pot domina tabloul clinic dac severitatea leziunii asociate
ct timp gradientul atrioventricular se menine peste 3 mmHg. domin. n al doilea rnd, prin prezena SM strnse aprecierea
Astfel, n SM larg uruitura este scurt i se poate ausculta stetacustic i uneori ecocardiografic a leziunilor asociate
439
Capitolul 16.3. Stenoza mitrat
440
;\1;(' Imlai de C4RDIOlOGI1,
441
Capitolul 16.1. Slenrca mitra/Li
442
Mic tratat de CARDIOLOGIE
443
Copilului 16.3, Slenu=a mitra/Li
CE., 56 ani, F
Pacicl1lii internat peulru dispnee la eforturi mari n contextul n care a fost diagnostkat recent cu stenoz mltral medie, cel mai probabil
n:umatbmaI.
444
Mic tratat de CARDIOLOGIE
445
Capirolul 16.3.
Istoricul de comisurotomie
CaJcificri severe la nivelul unei comisuri sau calcifcri bicomisurale Clasa NYHA IV
Fibrila(ia atrial
Lez;uni valvuJare severe asociate: la nivelul valvei aOltice sau boal Hipcrtensiunea pulmonar sever
tricllspidian cu stenoz strns i regurgitare
aparatului subvalvular au cel mai mare beneficiu postintervenie, Regurgitare tricuspidian sever
cu obinerea unui rezultat imediat bun, care se menine pe tem1en * Ghidul european de management al valyulopatiilor definete ca i
lung. Pacienii cu calcificri valvulare. cu afectare extensi~ a caracteristici favorabile pentru efectuarea interveniei absena mai multor
aparatului subvalvular i cu ngroare impOliant a valvelor au caracteristici enumerate n tabel.
un risc mai mare de complicaii i o rat mai mare de restenoz.
Folosirea scorurilor ecocardiografice Wilkins i Cormier sau urechiuei stngi, aceasta fiind una dintre contraindicatiile
permite selecia pacienilor pentru valvulotomie cu balon i ajut pentru efectuarea interveniei (tabelul 4). Dac exist tr~mb
la evaluarea prognosticului postvalvulotomie. n general pacienii n atriul stng intervenia nu poate fi efectuat, contraindicaia
cu un scor Wilkins sub 9 i fr regurgitare mitral semnificativ fiind n acest caz evident. Dac exist tromb doar n urechi ua
stng i pacientul are cOl1traindicaie pentm chirurgie sau nu
au cel mai bun prognostic pe termen lung dei muli pacieni
care au o morfologie mai puin favorabil valvulotomiei mitrale are indicaie urgent de nlturare a obstacolului valvuJar, el va
pot beneficia de asemenea de intervenie. 2R fi reevaluat dup un interval de minim 2 pn la maxim 6 luni
Pentru c. valvulotomia cu balon rezolv SM prin desfacerea de tratament anticoagulant corect condus. Dac ecocardiografia
transesofagian nu pune n eviden tromb la nivelul atriului
comisurilor fuzionate, teoretic o valv mitral cu ambele comisuri
fuzionate beneficiaz mai mult de pe urma acestei proceduri. O stng sau la nivelul urechiuei stngi intervenia poate fi
efectuat, n caz contrar se recomand intervenie chirurgical,
valv fr fuziune a comisurilor, cu cuspe sau inel rigid, nu are
indicaie de valvulotomie cu balon din cauza riscului mare de
n lipsa contraindicaiiloL
Exist numeroase studii care au evaluat rezultatele pe
fractur a cuspelor i a aparatului subvalvular. De asemenea
prezena calcificrilor severe sau a calcificriJor bicomisurale
termen lung ale valvulotomiei cu balon i au analizat factorii de
se asociaz cu un risc mare de cretere a gradului regurgitrii prognostic care influeneaz evoluia ulterioar. Dac interventia
mitrale i o cretere suboptimal a ariei valvulare mitrale. 29 este reuit, evoluia este bun n majoritatea cazurilor. ntr-~m
nainte de efectuarea valvuloplastiei mitrale cu balon se studiu recent publicatJ O, rata de restenoz post valvu]otomie
mitral percutan a fost de 22% la 10 ani, 48% la 15 ani i 74%
recomand efectuarea unei ecocardiografii transesofagiene
pentru evaluarea prezenei trombozei la nivelul atriului stng la 19 ani ntr-o populaie de 578 de pacieni cu vrsta medie
Figura H. Valvulotomie percutan cu balon, tehnica lnoue. a) Cateterul este introdus n atriul
stng prin puncie transseptal i anterograd prin valva mitral, apoi se umfl poriunea distal a
balonului n vcntriculul stng. b) Se retrage balonul pn cnd se fixeaz la nivelul \'alvei mitrale
apoi se umfl poriunea proximal, din atriul stng. Se vizualizeaz amprenta orifIciului stenotic
asnpra balonului. e) Umflarca n continuare a balonului n poriunea medie determin fracturarea
comisurilor mitrale fuzionate i lrgirea Olificiului d). Curbele de cateterism cardiac la sfritul
procedurn cu gradlent mediu restant de 3 mm ntre atriul stng i ycntricuJul stng n diaswl.
446
.lfic Iralal de CARDIOLOGIE
de 3llJ ani, similar cu rezultatele altor studii publicate recomand valvulotomia cu balon chiar i ]a pacienii cu SM
anterior3 !, la pacieni din aceeai categorie de vrst. ntr-o larg, dac sunt simptomatici i la efort au o cretere a presiunii
populaie de pacieni mai vrstnici (vrst medie 53 de ani), cu pulmonare peste 60 mmHg. o creterea a in capilarul
SM rezolvat prin aceeai tehnic, rat de restenoz a fost mai pulmonar peste 25 mmHg sau a gradienruluimediu transmitral
mare, de aproape 40% la 7 ani. 32 Cei mai importani predictori peste 15 mmHg. 3 Ghidul european consider ins SIvl larg una
ai evoluiei bune postprocedurale au fost scorul Wilkins <8 i dintre contraindicaiile efecturii acestei proceduri.
aria valvular mitraJ > 1,8 cm2 postprocedural. Dei morfologia val vei mitrale este un factor decisiv al
Studiile clinice randomizate au artat superioritatea prognosticului postprocedural, valvulotomia cu halon poate fi
valvulotomiei cu balon fa de comisurotomia inchis clasic, recomandat unor categorii de pacieni care au caracteristici
prima avnd rezultate mai bune pe termen lung 33 Rata de eec morfologice nefavorabile dar fr caracteristici clinice
a procedurii este cuprins ntre J-15%, iar complicaiile majore nefavorabile 2 ! (ghidul european) sau dadi au un risc chirurgical
sunt reprezentate de deces (0,5-4%), hemopericard (0,5-10%), nalt 3 (ghidul american), aceast recomandare fiind de clasa U
evenimente embolice (0,5-5%), regurgitare mitral sever (2- a n ambele ghiduri.
10%)."1 Conversia ctre chirurgi a cardiac de urgen este rar lndicaiile de valvulotomie percutan cu balon, eonfonn
necesar, n <1 % din cazuri. ghidului european de management al valvulopatiiJor sunt
Frecvena defectelor septale inter-atriale semnificative (cu sumarizatc n tabelul 6.
unt stnga-dreapta peste 1,5: 1) a sczut de la 12% la sub
5% o dat cu introducerea balonului Inoue 3 Dac rezultatele
imediate ale valvulotomiei percutane nu sunt satisfctoare, de TRATAMENTUL CHIRURGICAL
obicei chirurgia valvular este necesar n urmtoarele luni.
Indicaiile valVlllotomiei cu balon. Valvulotomia percutan Tratamentu Ichirurgical reprezint.singuraopi unetcrapeutic
cu balon trebuie considerat terapia de prim intenie la la pacienii care au indicaie de ridicare a obstacolului valvular
majoritatea pacienilor cu SM n absena contraindicaiilor. mitral i contraindica.ii pentru valvulotomia percutan cu
Conform recomandrilor ghidului european de management al balon.
valvulopatiilor intervenia trebuie efectuat doar la pacienii cu Chirurgia conservatoare, cu pstrarea valvei rnitrak,
SM semnificativ (AVM < 1,5 Cl11 2 sau < ! )-1,8 cm 2 n unele include comisurofol11ia pe cord deschis i cOinisurotomia pe
cazuri particulare, rare, n care suprafaa corporal este foarte cord nchis. n rile dezvoltate comisurotomia pe cord
mare).2! cu by-pass cardiopulmonar a nlocuit comisurotomia pe cord
n literatur exist un consens general privind recomandarea nchis, avnd avantajul c ofer posibilitatea unei evaluri mai
de valvulotomie cu balon tuturor pacienilor simptomatici, cu bune a morfologiei valvei mitrale i a corcetrii nu numai
SM medie sau strns (AVM < 1,5 cm 2 ), n lipsa caracteristicilor fuziunii comisurale ct i a deformrilor existente la nivelul
nefavorabile acestui tip de intervenie (tabelul 5).3,21 aparatului subvalvular. Rezultatele pe termen lung sunt bune, cu
Exist ns controverse n literatur (i chiar unele o supravieuire de 96% la 15 n studii efectuate pc loturi de
recomandri diferite n cele dou ghiduri de management al pacieni n marea majoritate tineri, n centre cu experien.]"
valvulopatiilor), n legtur cu efectuarea valvulotomiei cu Dei teoretic, chirurgia conservatoare este tehnica
balon la urmtoarele categorii de pacieni cu SM: pacienii ori de cte ori este posibil, experiena practic din centrele
asimptomatici cu SM semnificativ, pacienii simptomatici de chirurgie cardiac din Europa arat faptul c de cele mai
cu SM larg i pacienii simptomatici cu caracteristici multe ori chirurgia adresat SM este rcprezentat de nlocuirea
nefavorabile pentm efectuarea acestei proceduri. valvular mitraI. 2
La pacienii asimptomatici cu SM semnificativ ambele
ghiduri de management al valvulopatiilor recomand
efectuarea valvuloplastiei cu balon dac exist caractere
clinice i anatomice favorabile la pacienii cu risc embolie
(definit n ghidul european ca prezena fibrilaiei atriale
paroxistice, a istoricului de embolie, a contrastului spontan
intens n atriul stng (clas Ha) iar n ghidul american ca
fibrilaie atrial nou instalat sau paroxistic (clasa Ilb) i la
pacienii cu decompensare hemodinamic (ghidul european:
presiune pulmonar crescut, necesar de chirurgie major sau
planificarea unei sarcini (clasa !la); ghidul american: presiune risc sali risc nalt de dccompensare
pulmonar crescut n repaus sau la efort (clasa 1). hcmodinamic:
447
Capitolul J 6.3, S'!enu:::d tnilralri
._--
valvular reumati&mal este de cele mai
multe ori dificil,
Pacient cu SM cu
AVM<1,Scm 2 Dat fiind riscul interveniei i
~. ~i111ptomate Asilll}'.toma~~. complicaiile ulterioare ale protezrii
mitrale indicaia de ridicare a obstacolului
Rls~ crescut de l'mbolie sau valvular mitral trebuie atent cntrit
: de"olllpen~are b.modinlullic~ i judecat n fiecare caz, Amnarea
interveniei chirurgicale pn in stadiile
Nu : Da
o. tardive ale bolii, cu insulicien cardiac
clas NYHA IV, trebuie ns descurajat,
Crm~'railldielltU pentru
cbirul'gj(\ SItU risC'
pentru c mortalitatea perioperatorie
~?!~~f _~~_~ imdt este mare i prognosticul pe termen lung
este nefavorabil la aceast categorie de
pacieni.
; Oa Nu
Ha
Nu ;
n faa unui pacient cu SM medie
Oa
Caracteristici clihire
sau strns (AVM < 1,5 cm 2 ), prima
~~,~~.~~b~~~ ~~ntJ~~ Vf\1B
i
problem care se ridic este legat de
slatusul funcional, de prezen.a sau
absena simptomatologiei (fig. J 2),
VMB VMB Dac pacientul este simptomatic,
trebuie evaluat n vederea unei
eventuale intervenii percutane de
Figun 12. Algoritmul de management al pacienilor cu slenoz mitral (modificat dupa [21]) valvuJotomie cu balon, exc1uzndu-
AVM - aria valvei mitraJe; VMB - valvulotomie mitral cu balon se mai nti contraindicaiile i apoi
lund n calcul caracteristicile clinice
i anatomice prezentate mai sus, pentru
Comisurotomia chirurgical pe cord deschis poate fi o
alternativ la valvulotomia cu balon n centrele cu experien,
a evalua fezabilitatea procedurii. La pacienii asimptomatici
la pacienii tineri, la care nu exist calcificri sau exist trebuie evaluat riscul de embolie i decompensare hemodina,
mic, avnd n vedere prezena/absena fibrilaiei atriale,
calcificri mici la nivelul valvei, care asociaz regurgitare
mitral uoar - moderat. 21
a hipertensiunii pulmonare, necesitatea unei interventii
Protezarea mUral este singura altemativ la pacienii cu chirurgicale sau planificarea unei eventuale sarcini la femeiie
cu SM semnificativ, Dac acest risc nu exist, testul ECG de
SM care nu sunt candidai pentru o val vuloplastie cu balon
sau pentru comisurotomia chirurgical deschis, Mortalitatea efort poate fi efectuat pentru a demasca eventuale simptome la
operatorie este n jur de 3 - 10% i depinde de vrst, statusul efort. Ecocardiografia de efort nu are deocamdat un loc bine
funcional, prezena hipertensiunii pulmonare i a bolii
stabilit n strategia de management a pacientului cu SM,
Pacienii asimptomatici cu SM semnificativ nu au indicatie
coronariene. 2 ! La pacienii tineri riscul chirurgical al nlocuirii
valvulare este sub 5%, n timp ce la pacienii vrstnici, cu chirurgical. '
Urmrirea pacienilor asimplomatici ca i a celor la care se
comorbiditi sau hipertensiune pulmonar sever, riscul se
practic o intervenie de valvulotomie percutan cu succes,
poate ridica la 10-20%,1
Pstrarea aparatului subvalvular mitral pentru meninerea
se va face clinic i ecocardiografic la 1 an sau la schimbarea
unei funcii normale a ventriculului stng la pacienii cu leziune statusului funcionaJ.2!
BIBLIOGRAFIE
L Soler-Soler J, Gahe E. World\\ ide perspecti\'e of vah'e disease. Heart 3. B011()\\ RO, Carabello BA. Chattcrjee K, de Leon ce .lr, Faxon DP, Freed
2000;83 :721-725. MO el al" 2008 FoclIscd Upelate lncorpora!ed Into the ACe'AHA 2006
2. hmg B, Haron G, Butchan EG: ('1 al. A prospective survey of patients with Guidelines for the Management of Patients With Valvular !-leart Oisease: A
vah ular hean disease in Europe: thc Euro Heart Survey on val\ular heart Report ofthc American College of Cardiology/American Heart Association
diseasc. Eul' Hear! J 2003; 24: I ~.11-124'l, Task Forcc on Practice Guidelines (Writing Committee to Reiise tbe 19n
448
Mic lratal de CARDIOLOGiE
Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): 19. Hatle L, Angelsen B, Tromsdal A. Noninvasive assessment of
Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for atrioventricular pressure half-time by Doppler ultrasound. Circulation
Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic 197960: 1096-1104.
Surgeons. Circulation 2008; li 8;e523-e66l. 20. Picano E, Pibarot P, Lancellotti P, Monin JL, and Bonow RO. The Emerging
4. Carabello BA. Modern Management of Mitral Stenosis. Circulation Role of Exercise Testing and Stress Echocardiography in Valvular Heart
2005;112;432-437 Disease. J. Am. Coli. Cardiol. 2009;54;2251-2260
5. Otto CM, Bonow RO. Mitral stenosis. In Braunwald's Heart Disease: A 21. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G el al.
Textbook ofCardiovascular Medicine, 8th ed. 2007; 1646-1656. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force
6. Tolstrup K, Roldan CA, Qualls CR, Crawford MH. Aortic valve sclerosis, on the Management ofValvular Heart Disease ofthe European Society of
mitral annular calcium, and aortic root sclerosis as markers ofatherosclerosis Cardiology. Eur Heart J 2007;28:230-68.
in men. Am J Cardiol. 2002;89:1030 -1034. 22. Nishimura RA, Rihal CS, Tajik AJ, Holmes DR Jr. Accurate measurement
7. Fox CS, Vasan RS, Parise H, Levy D, O'Donnell CJ, D'Agostino RB el of the transmitral gradient in patients with mitral stenosis: a simultaneous
al. Mitral annular calcification predicts cardiovascular morbidity and catheterization and Doppler echocardiographic study. J Am Coli Cardiol
mortality: the Framingham Heart Study. Circulation 2003;107:1492--6. 1994;24:152- 8.
8. Popescu BA, Jurcut R, Serban M, Parascan L, Ginghina C. Shone's 23. Mahoney PD, Loh E, Blitz LR, Herrmann HC. Hemodynamic effects
syndrome diagnosed with echocardiography and confirmed at pathology. of inhaled nitric oxide in women with mitral stenosis and pulmonary
Eur J Echocardiogr. 2008 Nov;9( 6):865-7. Epub 2008 Jul II. hypertension. Am J Cardiol. 2001;87:188 -192.
9. Rahimtoola H, Dell 'Italia LJ. Mitral valve disease. In : Fuster V, Alexander 24. Gordon SP, Douglas PS, Come PC, Manning WJ. Two-dimensional and
RW, O'Rourke RA, eds. Hurst's The Heart, 10th ed. New York, Mc Graw Doppler echocardiographic determinants of the natural history of mitral
Hill; 1998:1669-1688. valve narrowing in patients with rheumatic mitral stenosis: implications for
10. Gorlin R, Gorlin SG. Hydraulic formula for calculation ofthe area ofthe follow-up. J Am Coli CardioI1992;19:968 -73.
stenotic mitral valve, other cardiac valves, and central circulatory shunts. 25. Wood P. An appreciation of mitral stenosis, 1: clinical features. Br Med J
Am Heart J 1951;41:1-29. Godin R, Gorlin SG. Hydraulic formula for 1954; 4870:1051- 63.
calculation of the area of the stenotic mitral val ve, other cardiac valves, 26. Ward C, Hancock BW. Extreme pulmonary hypertension caused by mitral
and central circulatory shunts. Am Heart J 1951 ;41: 1-29. valve disease: natural history and resufts of surgery. Br Heart Jl975;37:74-
II. Schwammenthal E, Vered Z, Agranat O, Kaplinsky E, Rabinowitz B, 8.
Feinberg MS. Impact of atrioventricular compliance on pulmonary 27. Tuzcu EM, Block PC, Griffin BP, Newell JB, Palacios IF. lmmediate and
artery pressure in mitral stenosis: an exercise echocardiographic study. !ong-term outcome of percutaneous mitra! va!votomy in patients 65 years
Circulation 2000; 102:23 78-84. and o!der. Circu!ation 1992;85:963-7l.
12. Kim HK, Kim YJ, Hwang SJ, Park JS, Chang HJ, Sohn DW, Oh BH, Park 28. Reid CL, Otto CM, Davis KB, Labovitz A, Kiss!o KB, McKay CR.
YB. Hemodynamic and prognostic implications of net atrioventricular Influence of mitra! valve morpho!ogy on mitra! balloon commissurotomy:
compliance in patients with mitral stenosis. J Am Soc Echocardiogr. 2008 immediate and six-month results from the NHLBI Balloon Valvuloplasty
May;21(5):482-6. Registry. Am Heart J. 1992;124:657- 665.
13. Mohan J .C., Khalilullah M., Arora R. Left ventricular intrinsic contractility 29. Nobuyoshi M, Arita T, Shirai S, Hamasaki N, Yokoi H, Iwabuchi M,
in pure rheumatic mitral stenosis. Am J Cardiol 1989;64:240-242. Yasumoto H, Nosaka H. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty: a
14. Apetrei E. Valvulopatiile. In Gherasim L. Medicina Intern. Voi II, partea review. Circulation. 2009 Mar 3;1l9(8):e211-9. Epub 2008 Dec 23.
1, Ed II 2004;383. 30. M. E. Fawzy. Long-Term Results up to 19 Years of Mitral Balloon
15. Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers JB, Evangelista A, Griffin Valvuloplasty. Asian Cardiovasc Thorac Ann, December 1, 2009; 17(6):
BP, lung B, Otto CM, Pellikka PA, Quiiiones M. Echocardiographic 627 - 633.
assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical 31. Ben-Farhat M, Betbout F, Gamra H, Maatouk F, Ben-Hamda K, Abdellaoui
practice. Eur J Echocardiogr 2009;10:1-25. M, el al. Predictors of long-term event-free survival of freedom from
16. Wilkins GT, Weyman AE, Abasca! VM, BlockPC, Palacios IF. Percutaneous restenosis after percutaneous balloon mitral commissurotomy. Am Heart J
balloon dilatation of the mitral va!ve: an analysis of echocardiographic 2001;142:1072-9.
variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J 32. Hernandez R, Banuelos C, Alfonso F, Goicolea J, Ferna'ndez- Ortiz A,
1988;60:299-308. Escaned J, el al. Long-term clinical and echocardiographic follow-up after
17. lung B, Cormier B, Ducimetiere P, Porte JM, NaUet O, Michel PL, Acar J, percutaneous mitral valvuloplasty with the lnoue balloon. Circulation
Vahanian A. Immediate results of percutaneous mitral commissurotomy. A 1999;99:1580--6.
predictive model on a series of 1514 patients. Circulation 1996;94:2124- 33. Ben-Farhat M, Betbout F, Gamra H, Maatouk F, Ben-Hamda K, Abdell M,
2130. Hammami S, Jarrar M, Addad F, Dridi Z. Predictors of long-term event-
18. Nishimura RA, Rihal CS, TajikAJ, Holmes DR Jr. Accurate measurement free surviva! and of freedom from restenosis after percutaneous balloon
of the transmitral gradient in patients with mitral stenosis: a simultaneous mitral commissurotomy. Am Heart J. 2001;142:1072-1079.
catheterization and Doppler echocardiographic study. J Am Coli Cardiol 34. Antunes MJ, Vieira H, Ferrao de Oliveira J. Open mitral commissurotomy:
1994;24: 152-8. the 'golden standard'. J Heart Valve Dis 2000;9:472-477.
449
Capitolul 16.3. Stenoza mitral
450