POLITRAUMATISME

.
Definitie.Politraumatismul reprezinta un traumatism cu afectarea a minim doua regiuni
anatomice dintre care cel putin o leziune este amenintatoare de viata.

ELEMENTE DE ETIOPATOGENIE.
MODELE LEZIONALE

Etiologie
Majoritatea studiilor evalueaze traumele ca fiend principala cauza de mortalitate la populatia
sub 40 de ani, politraumatismul reprezentand 20-25% din totalul traumelor.
Prin analogie cu bolile infectioase unii autori descriu un asa-zis triunghi epidemiologic al
traumei, compus din: agentul traumatic, mediul inconjurator momentului traumei si gazda
(victima).

Clasificarea etiologica a politraumatismelor

1) Accidente de trafic (rutier- 50%-, feroviar, aerian, maritim).
1) Accidente de munca -18%-(in industrie, agricultura, constructii altele).
2) Heteroagresiuni(14%).
3) Precipitari (accidentale sau ca urmare a unor auto- sau heteroagresiuni).
2) Accidente casnice -7%-(caderi accidentale, loviri cu sau de un corp dur).
4) Accidente recreationale sau de sport.(6%).
5) Traume de razboi.
6) Catastrofe naturale (cutremur, inundatii, eruptii vulcanite, avalanse, aluneceri de teren).
b) ista numerosi agenti vulneranti care pot fi responsabili de producerea politraumatismelor.

Topografie
Politraumatismele pot fi clasificate si topografic, dupa regiunile anatomice afectate (cap,
torace, abdomen, membre). In functie de nurmarul de regiuni afectate, politraumatismele se
impart in bi-, tri- etc. -regionale).

Varsta
Cu toate ca varstnicii sunt mai putin afectati de traume, este unanim recunoscut ca pentru
acelasi bilant lezional mortalitatea este mult mai mare la varste avansate (la cei peste 70 ani);
cauzele sunt multiple:
Pacientii tineri, in special copii si adolescentii suporta mai usor traumele cu impact si
datorita unei flexibilitati mai maria scheletului.

Sex
Cu toate ca au in media o greutate mai mare, cu o mai mare inertie in timpul
accidentelor, pacientii de sex masculin au si un corp (schelet mai greu, musculatura mai
puternica) mai rezistent la orice tip de impact. 0 zona anatomica foarte afectata in traume
de diferente dintre sexe este cea maxilofaciala; astfel mandibula, maxilarul, oasele
zigomatice si frontale sunt mult mai usor de fracturat la sexul feminin.
Alcoolul si drogurile
Acestea constituie pe de o parte factori favori zanti ai accidentului si pe de alta, factori
agravanti ai evolutiei ulterioare a pacientului, prin modificarea raspunsului fiziopatologic
post-trauma.

Accidente rutiere

Accidentele de circulatie reprezinta in majoritatea statisticilor principalul factor etiologic

al politraumatismelor. In cursul acestora sunt antrenate toate categoriile de varsta; populatia
intre 20 si 40 ani este mai frecvent afectata in postura de soferi sau ocupanti ai
autovehiculelor, iar batranii si copii sunt in general accidentati ca pistoni.
In peste 90% din cazuri de producerea acestor accidente este responsabil factorul uman (in
60% din cazuri soferii).
Principalele mecanisme de producere ale leziunilor in accidentele rutiere sunt:
– ciocnire (impact);
– deceleratie (oprire brusca);
– acceleratie (proiectare).
Cel mai frecvent lovitura initiala este din lateral si multe victime au urmatoarea triada
lezionala:
1. fractura de tibie-peroneu (se poate asocia cu dislocare a genunchiului);
2. leziuni ale trunchiului (coaste fracturate, splina rupta etc).
3. traumatism cranio-cerebral.

Caderi
A) De la aceeasi inaltime
0 cadere de la aceeasi inaltime in timpul mersului sau alergatului poate sa implice
leziuni in diferite regiuni ale organismului:
– fracturi de pumn, cot, fracturi sau luxatii ale articulatiei umarului;
– leziuni la nivelul membrelor inferioare: glezna, genunchi.
– leziuni toracice;
– traumatism cranio-cerebral
–
B) Precipitare (cadere de la inaltime)
0 precipitare, mai ales dace se face de la inaltime foarte mare, poate produce multiple
traumatisme. Mecanismul lezional recunoscut este absorbtia de catre corp a energise
cinetice acumulate in cursul caderii. Principalii factori de care pare sa depinda
gravitatea leziunilor sunt viteza in momentul impactului (mai importanta decat masa),
regiunea anatomica de impact, suprafata pe care se cade, alte variabile precum varsta
(este cunoscut ca uneori copii pot cadea de la inaltimi foarte mari, cu leziuni minime).

Leziuni diverse
Mai pot fi date multe alte example de modele lezionale, precum:
– in strangulare se produc deseori strivirea laringelui, fractura osului hioid, leziune a
intimei arterei carotide;
– in lovitura de ghidon de bicicleta – la nivelul epigastrului si hipocondrului drept se poate
produce hematom duodenal intramural;
– ingroparea pacientului produce asfixie traumatica.
FIZIOPATOLOGIA POLITRAUMATISMELOR

Trauma este singura afectiune cu un debut precis, usor de localizat in timp, care evolueaza
pe un organism, de cele mai multe ori sanatos pana in momentul traumatismului.
Alterarea severa a homeostaziei in traumele majore tinde sa duca in cele din urma la
un raspuns complex, la care contribuie si alti factori: status nutritional, status premorbid,
rezistenta, varsta etc.

Socul
Cel mai frecvent intalnit tip de soc in poli traumatisme este cel hemoragic. Se mai
intalnesc totusi: socul cardiogen (leziune miocardica, teren cardiac preexistent) sau cel
neurogen (cel mai frecvent in leziunile medulare). Efectele socului hemoragic sunt
dependente in cea mai mare parte de cantitatea de sange pierdut.

Plaman. In timpul socului aparitia edemului interstitial duce pana la urma la o inundatie
a alveolei; in acelasi timp prin modificarile deja descrise ale vascularizatiei se produce
acumulare de leucocite, trombocite si fibrina. Surfactantul este si el deficitar in soc
favorizand colabarea alveolelor. Toate aceste modificari duc la scaderea capacitatii de
oxigenare, afectand implicit cantitatea de oxigen ce merge la tesuturi.
Rinichi. Are loc o scadere a fluxului sanguin renal de la 1,3 I/min (normal) uneori pana
la 200 ml/ min. Initial raspunsul rinichiului este cel deja descris (retentie de sodiu prin
mecanismul reninaangiotensina). Ulterior prin aparitia sunturilor sanguine intrarenale
(dinspre nefronii corticali si medulari spre corticala interna) si defectarea metabolismului
aerob are loc o scadere drastica a productiei de energie (ATP), urmata de „defectarea"
membranelor celulare si aparitia insuficientei re nale. Edemul celular si blocarea celulelor
tubulare cu cilindrii hialini duc la moartea celulelor renale si incapacitatea de a excreta
potasiu si acizi (hiperpotasemie si acidoza metabolica).
Cord. Este menajat initial prin suntarea sangelui in circulatia centrala. Chiar in
hipotensiune, fluxul coronarian este mentinut un timp prin mecanisme autoreglatoare. In
primele faze creste necesarul de oxigen al cordului (pentru sustinerea tahicardiei); creste de
asemenea extractia de oxigen. Factorii ce actioneaza in acest timp impotriva fluxului coronar
sunt: tonusul alfa-adrenergic, presiunea tisulara extravasculara exercitata de edemul
cardiac si factorul depresant miocardic. In socul ireversibil, performantele miocardului nu
mai fac fata cerintelor astfel incat, chiar daca se obtine o umplere buna a patului vascular
apare insuficienta ventriculara bilaterala, predominant dreapta.
Creier. Beneficiaza si el de un mecanism autoreglator declansat de sinusul carotic, cu
posibilitatea cresterii fluxului cerebral de cinci ori. Acest mecanism nu mai este insa
eficient, daca presiunea arteriala sistolica scade sub 50-60 mmHg. In aceste momente
acumularea de acid lactic si productia insuficienta de ATP produc mari disfunctii ale peretelui
celular; mai departe creierul tolereaza extrem de prost edemul interstitial si celular; apar
hipertensiune intracraniana, scaderea si mai accentuate a presiunii de perfuzie si ischemie
cerebrala progresiva.

Translocatia bacteriana

0 cale de inducere a sepsisului este endotoxinemia si bacteriemia care au frecvent sursa

endogena = translocatia prin peretele intestinal integru. Mucoasa intestinala nu-si mai
indeplineste rolul de bariera mai intai pentru endotoxine (zilele 1-4) si ulterior pentru bacterii
si endotoxine (dupa 8-10 zile). Cauzele acestui fenomen sunt: socul hemoragic initial,
imunosupresia generalizata, activarea complementului (in hematoame intra- sau retro-
peritoneale), staza colonica (favorizata de pozitia decliva) si ulterior catabolismul proteic si
deficitul de glutamina, principala „hrana" a enterocitului.
Actualmente se recunoaste ca principala cauza (dintre cele enumerate) a acestui fenomen este
reprezentata de perfuzia splanhnica inadecvata determinate de socul hemoragic initial, cu
ischemia consecutive a peretelui intestinal.

Insuficienta (disfunctia) pluriviscerala (MODS, MSOF)

Modificarile complexe pe linie endocrina, metabolica, imunologica, ce apar la bolnavul
politraumatizat pot fi incadrate in sindromul de raspuns inflamator sistemic (SIRS); acest nou
termen a fost necesar pentru delimitarea starilor critice post-traumatice de sepsis, in acesta din
urma factorul declansator fiind unul infectios. In sepsis ca si in SIRS, manifestsrile clinice sunt
asemsnstoare:
 febra > 38 grade C sau hipotermie < 36 grade C,
 tahicardie > > 90/min,
 tahipnee (peste 20 resp/min sau PaCO2 sub 32 mmHg;
 leucocite peste 12 000/mm sau sub 4 000/mm sau neutrofile imature peste 10%.

In cursul evolutiei bolnavului critic traumatizat fie precoce, fie tardiv poate sa apara asa-
zisul sindrom de disfunctie pluriviscerala (MODS); acesta precede sindromul de insuficienta
pluriviscerala (MOF sau MSOF).
MSOF-ul apare la aproximativ 7-12% dintre pacientii cu traume severe; la acesti pacienti
critici, care supravietuiesc mai mult de 48 ore dupa trauma, MSOF este sea mai comuna
cauza de deces.
Trebuie mentionat ca exista un MSOF primar (ce poate aparea precoce ca urmare a: he-
moragiei abundente, translocatiei endotoxinice sau bacteriene, eliberarii de mediatori sau/si
germeni de la nivelul leziunilor traumatise etc.) si un MSOF secundar ce apare in urma unui
raspuns inflamator sistemic (SIRS) amplu la care se adauga de obicei sepsis-ul sau/si
agresiuni secundare (reinterventii etc.).
De obicei primul viscer afectat de insuficienta pluriviscerala este plamanul; apare astfel
sindromul de detresa respiratorie a adultului (ARDS). Acest viscer este cu atat mai repede
afectat cu cat a fost implicat in politraumatismul initial. Detresa respiratorie poate sa apara in
afara sepsis-ului.

SISTEMUL DE INGRIJIRE A URGENTELOR TRAUMATICE

Prevenirea traumelor
Prevenirea traumelor poate fi:
1) Prevenire primara care consta in evitarea incidentului cauzator al traumei, fie el
accident rutier, cedere de la inaltime etc.
2) Prevenire secundara urmareste reducerea la maximum a efectelor agentului traumatic
asupra victimelor, in situatia in care prevenirea principala nu a functionat (detalii de
constructie a vehiculelor, centuri de siguranta, air-bag-uri, pijamale ignifuge pentru copii
etc.);
3) Prevenirea tertiara tine de cat de bins este organizat sistemul de ingrijire a
traumelor

Accesul general la sistemul de urgente

 0 comunicare eficienta este un element esential al unui sistem integrat de traume.
Sistemul de comunicare trebuie sa aiba operatori (dispeceri) bine pregatiti si programe de
operare adecvate. Actual exista numere de telefon de urgenta (tip 112, 911) extrem de bine
cunoscute si accesibile pentru intreaga populatie; prin aceste numere exists acces comun
si – posibil – simultan la „Salvare", „Pompieri" si ,Politie". In functie de abilitatea
telecomunicatiilor de a primi si evalua informatii se decide compe tenta echipajului trimis
la locul accidentului ca si eventualul echipament sofisticat necesar pentru extragerea
victimelor

Triajul

Triajul se refera mai ales la situatiile cu mai multe victime dar este utilizat si pentru un
singur traumatizat; este arta de a determina severitatea leziunilor si de a transporta – in
functie de acestea – victima (victimele) la cel mai potrivit spital.
Pentru a putea determina severitatea leziunii si necesitatea transportarii bolnavului la un
„Centru de Trauma" sunt necesare trei criterii decizionale: localizarea anatomica a traumei,
parametrii fiziologici ai pacientului si mecanismul lezional. Pe baza primelor doua criterii
se pot calcula scoruri de evaluare a gravitatii cazului. Pentru segmental prespital cele mai
indicate sunt scorul traumatic (trauma score, TS), scorul traumatic revizuit (revised trauma
score, RTS) si scorul.

Transportul pacientilor
Are ca scop aducerea pacientului traumatizat in siguranta si cat mai rapid la cel mai
apropiat si potrivit (leziunilor sale) spital. Transportul se poate face cu ambulanta, cu
mijloace navale sau aeriene.

Centrul de trauma
Notiunea de „centru de trauma" a aparut in SUA din idea de a trata urgentele trauma tice
separat de cele netraumatice. Aici spitalele care trateaza traume sunt de trei nivele:
 nivelul III (chirurgul de traume este imediat disponibil, dar nu exista neurochirurg
si nici echipa chirurgicala de garde),
 nivelul II (chirurgul de traume se afIa in departamentul de urgenta in momentul in
care soseste pacientul; neurochirurgul este imediat disponibil si exists echipa
operatorie de garda);
 nivelul I (au aproximativ aceleasi facilitati ca si nivelul II; in plus desfasoara
activitate universitara si de cercetare).

EVALUAREA SI INGRIJIREA POLITRAUMATIZATULUI

Evaluarea si tratarea politraumatizatului trebuie sa se faca atat in prespital cat si in spital

dupa urmatoarele principii:
1. evaluarea functionala si tratarea imediata a insuficienjelor vitale (respiratorie,
circulatorie).
2. diagnostic anatomoclinic al leziunilor traumatice dar si al statusului biologic pre-
existent.
1. ierarhizare a tratamentului leziunilor
Ingrijirea politraumatizatului se incepe de preferinta de catre un personal calificat, cat mai
repede, daca se poate chiar la locul accidentului.
A. Faza prespitaliceasca
Etapele protocolului terapeutic sunt:
Ingrijirea (supravegherea) primara

Urmareste:
1. Prevenirea aparitiei de noi victime (inclusiv din randul salvatorilor
2. Identificarea altor victime in afara celor reperate de la inceput.
3. Evaluarea cailor aeriene, nivelului constientei si controlul coloanei cervicale.
Manevre terapeutice pentru cai aeriene:
 Se ventileaza pacientul pe masca.
 Intubalia oro- sau nazo-.
 Se administreaza oxigen , in anumite situatii (imposibilitatea intubatiei traheale de
orice cauza) se efectueaza (de necesitate si de catre persoane calificate) manevre
speciale precum: cricotiroidotomia sau traheostomia.
4. Evaluarea respiraliei si circulaliei.
Daca pacientul nu respira se efectueaza doua respiratii gura la gura si apoi se verifica
pulsul la carotida. Daca nu are puls se incep manevrele de resuscitare cardio-
respiratorie.
Se ia pulsul la carotida si radiala si se noteaza frecventa si calitatea lor; de asemenea se
evalueaza culoarea/aspectul tegumentelor si reumplerea capilara.
Se examineaza apoi toracele si se vor cauta:
Se acorda primul ajutor imediat in functie de leziunea gasita, dupa cum urmeaza:
– „sigilarea" cu pansament a unei plagi deschise;
– stabilizarea manuala sau cu benzi de leucoplast a unui volet;
– oxigen;
– punctie cu un ac gros pentru un pneumotorax sufocant etc.
Se opreste sangerarea activa prin presiune manuala directs, pansamente sau bandaje
elastice, garouri, pantaloni antisoc.
Se monteaza 1-2 linii venoase pe care se incepe reechilibrarea volemica.
In acest punct exista suficiente informatii pentru a decide daca situatia este critica si
necesita trans port imediat (de tip „load and go').

Ingrijirea (supravegherea) secundara

Este un examen detaliat de decelare a tuturor leziunilor atat evidente cat si potentiale. Acest
examen, care stabileste linia terapeutica de baza, se efectueaza in ambulanta pentru pacientii
critici si la locul accidentului pentru ceilalti. Consta in:
1. Verificarea semnelor vitale.
2. Obtinerea istoricului accidentului
3. Examen fizic complet al bolnavului:
4. Scurt examen neurologic:
In cursul acestuia se apreciaza:
a. Statusul constientei pacientului; se pot intalni situatiile:
- pacient constient;
- raspunde la stimuli verbali;
- raspunde la stimuli durerosi;
- nu raspunde la nice un stimul.
b. Status motor (pacientul poate sa-si miste degetele?).
c. Status senzitiv (simte cand i se sting degetele de la maini si de la picioare?).
Daca pacientul este inconstient, raspunde la stimuli durerosi la nivelul degetelor de la
mana si/sau picioare?
b. Pupilele: sunt egale? Reactioneaza la lumina?
5. Daca este necesar se termina bandajarea si imobilizarea fracturilor.
6. Se continua monitorizarea, reevaluarea si reechilibrarea pacientului

Contactarea centrului de control medical

Este important ca departamentul de urgenta (al unitatii medicale indicate de centrul de
control) care va prime bolnavul sa fie pregatit; de aceea datele comunicate trebuie sa contina:
1. Identificarea comunicatorului, nivelul sau profesional si institutia de care apartine.
2. Date despre pacient: varsta, sex, mecanismul leziunii, natura leziunilor, constante
vitale, nivel al constientei, masuri terapeutice luate, cum a raspuns pacientul la
masurile terapeutice aplicate.
3. Se anunta timpul estimat al sosirii.

Faza spitaliceasca a ingrijirii politraumatizatului

In mod optim, pacientul politraumatizat este transportat si ingrijit in centre (spitale) de
traume.
Intr-un spital de traume pacientul politraumatizat este primit si stabilizat in departamentul de
urgenta de catre o echipa multidisciplinara si organizata; in aceasta echipa, aflata in general
sub conducerea unui chirurg generalist, fiecare cadru medical (medic sau asistenta) are locul
si rolul sau bine definit. In absenta unei camera de urgenta (desocare) adecvate sau in cazul
unor politraumatisme cu evidenta componenta chirurgicala, bolnavul poate fi transportat
direct in sala de operatii. De asemenea este important de precizat faptul ca in situatiile cu
victime multiple, este recomandabil ca victimele sa fie examinate, fiecare in parte de catre un
alt cadru medical si nu de acelasi medic care alearga de la un pacient la altul. Desigur, acest
lucru nu este totdeauna posibil si presupune o buna comunicare intre prespital si spital
urmata de o mobilizare eficienta si la timp a personalului medical necesar.

a) Compozitia echipei de stabilizare poate fi variabila de la spital la spital in functie

de personalul disponibil al acestuia; ea este compusa din:
· medici: au rolul esential in executarea manevrelor diagnostice si terapeutice
comandate de seful echipei. Ei ii raporteaza acestuia orice modificare care apare in starea
generala a pacientului, sau orice noua leziune descoperita. Chiar daca medicii din echipa
sunt rezidenti sau stagiari, ei trebuie sa aiba un anumit nivel de cunostinte in tehnica
resuscitarii bolnavului si sa nu primejduiasca viata acestuia prin efectuarea „in premiera" a
unor manevre invazive (pleurostomii, intubatii etc.).
· asistente: monitorizeaza constantele vitale, cantitatea de fluide perfuzata si debitul urinar,
administrarea de medicatii si mentinerea in functie a echipamentelor din departament.
Raportarea constantelor vitale catre seful echipei se va face la fiecare 5-15 minute. De
asemenea asistentele vor informa seful echipei la fiecare 500 ml fluide primite de
pacient si fiecare unitate de sange. In unele uniti (mai putin „bogate" in medici)
asistentele pot fi abilitate sa efectueze si unele proceduri medicale. In general personalul
mediu ce lucreaza in departamentul de urgenta trebuie ales din cel mai experimental, pentru a
face fata in conditii de stres;
• personalul auxiliar (brancardieri, infirmiere) poate contribui la activitatea echipei
prin: transferarea bolnavului din ambulanta pe brancard, transportul acestuia in departament
si apoi pe masa de operatie, dezbracarea bolnavului, transportul prin spital al probelor
prelevate pentru analize si aducerea prompta a rezultatelor etc.
 Seful echipei de stabilizare poate fi medic de medicina de urgenta sau, intr-un centru de
traume, chirurg general cu competenta in traume. Acosta comanda procedurile (diagnostice
sau terapeutice) pe care le considera necesare, cantitatea de fluide administrata etc. El
trebuie sa controleze toata zona departamentului, impunand in cazurile se rioase:
liniste, iesirea apartinatorilor si a personalului aflat acolo intamplator. In situatia in
care rezultatele care ii parvin de la ceilalti membrii care monitorizeaza bolnavul o impun,
seful echipei va schimba atitudinea terapeutica, va decide transportul bolnavului la sale
de operatie sau va hotari intreruperea manevrelor de resuscitare.
b) Prioritatile de ingrijire si resuscitare sunt stabilite dupa algoritme cunoscute, in
cea mai mare parte cuprinse in „Suportul vital avansat al trau melor" (Advanced Trauma
Life Suport). In principiu au intaietate in tratament, leziunile amenintatoare de viata, iar
diagnosticul lezional se va face aproape concomitent cu terapia.
c) Supozitia de cea mai severa leziune (supraeva!uarea leziunii). Pentru a nu rata o
leziune este de preferat o presupunere exagerata.
d) Tratamentul este prioritar diagnosticului paraclinic. Tratamentul politraumatizatului
se incepe inainte de a i se confirma diagnosticul. Spre exemplu, un pacient cu respiratie
agonica va fi intubat inainte de a avea un diagnostic etiologic, rezulta tele masuratorilor
gazelor sangvine etc. Tratamentul trebuie sa se bazeze pe aprecierea clinica prompta
ca un organ (sistem) se afIa intr-o insuficienta iminenta.
e) Examinare sistematica. Aceasta este extrem de importanta dar trebuie fscutia dupa
stabilizarea pacientului.
b) Reexaminare frecventa. Este un element esential deoarece examenul initial poate fi
neconsistent prin interferenta cu un pacient agitat, drogat sau sub influents aIcoolului; in
plus anumite leziuni (pancreas, duoden, ruptura de splina in doi timpi etc.) devin manifeste
clinic mai tarziu.

Investigarea paraclinica si monitorizarea pacientului se fac in functie de posibilitatile

spitalului: puls, PA, traseu ECG, diureza, Hb, Ht, pentru diagnosticul unei sangerari
nedecelate inca, sau postoperatorii), gaze sangvine (contuzie pulmonara, ARDS etc.),
masurarea presiunii venoase centrale (reflecta presiunea in atriul stang), catetere Swan-
Ganz si arteriale (masurarea debitului cardiac, consumului de oxigen, eliberarea de
oxigen si presiunea in atriul slang). In principiu majoritatea modalitatilor de
investigatie se folosesc in cadrul unor protocoale prestabilite, dupa aplicarea masurilor
terapeutice de stabilizare.

Ingrijirea (supravegherea) primara

Consta practic intr-o evaluare rapida a siste melor de maxima prioritate; atitudinea
terapeutica expusa mai jos se bazeaza pe Protocolul elaborat pentru Departamentele de
Urgenta ale Spitalelor de Traume de catre Colegiul Chirurgilor Americani, pe baza
Suportului Vital Avansat In Traume. Protocolul are aceleasi principii ca cel din prespital; in
plus se adauga elemente oferite de posibilitatile tehnice si de calificare a personalului,
evident mai mari.
a) Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene concomitent cu controlul coloanei cervicale.
Se evalueaza permeabilitatea cailor aeriene, elementele clinice importante in aceasta
evaluare sunt: anxietate, stridor, inabilitatea de fonatie, „setea de aer", deviatia traheii
(element uneori dificil de diagnosticat), miscarea toracelui, sunetele respiratorii, folosirea
muschilor accesori pentru respiratie, retractii ale sternului si supraclaviculare, cianoza
(semn tardiv, care apare la cel putin 5 g de hemoglobina redusa). Cauzele lipsei de
permeabilitate sunt multiple impunand actiuni terapeutice nuantate in functie de acestea:
– ridicarea barbiei si impiedicarea retractiei posterioare a limbii la pacientii inconstienti;
eventual intubatie orofaringiana cu pipa Guedl;
– extragerea corpilor straini (cheaguri, dinti, fragmente osoase s.a.);
– suctiune pentru sange, secretii, varsatura;
– este mai dificil de evacuat si controlat obstructia de cai aeriene cauzata de traume
cervicale (deplasarea unor structuri anatomice, edem, hematoame compresive, strivirea
laringelui, sectionarea traheii); de multe ori singura solutie in astfel de situatii este
cricotiroidotomia sau traheostomia;
– intubatie orotraheala, nazotraheala sau chirurgicala (traheostomia, cricotiroidotomia,
ventilatie transtraheale percutana); indicatiile pentru intubatie pot fi:

Indicalii absolute:
1. Obstructie acuta a cailor aeriene (corpi straini, secretii etc.).
2. Apnee (leziune craniana, hipoperfuzie cerebrala, leziune a coloanei cervicale
deasupra C4, leziune toracica).
3. Hipoxie.
4. Plagi penetrante ale gatului cu hematoame expansive.

Indicatii relative ferme:

1. Trauma craniocerebrala cu GCS < 11 (IOT este argumentata de posibila instalare a
apneii, obstructiei pasive a cailor aeriene, sau pericolului de aspiratie);
2. Soc (prin eliminarea hipoxiei si hipoventilatiei creste aportul de oxigen care va ajunge la
tesuturi);
1. Insuficienta respiratorie de cauza toracica (volet mare, plagi penetrante importante
cu traumatopnee, ruptura de diafragm).
3. Hemoragie retroperitoneala masiva (duce la formarea de hematoame masive care
deplaseaza viscerele intraperitoneale ducand la limitarea miscarilor diafragmului si la
insuficienta respiratorie).
4. Pacienti agitati (drogati, sub efectul alcoolului, psihopati etc.) cu leziuni concomitente
amenintatoare de viata. Pentru a putea fi tratati acestor pacienti trebuie sa li se
administreze miorelaxante (in mod obligatoriu asociate cu intubatie orotra heala si
ventilatie mecanica).

Indicatii relative:
1. Traume maxilofaciale.
2. Contuzie pulmonara.
3. Altele.

Dupac' luarea deciziei de intubatie trebuie sa se aleaga modul de intubatie (orotraheal, nazo-tra-
heal sau chirurgical); aceasta se face in functie de o serie de factori precum: starea coloanei
cervicale, constienta pacientului, prezenta unor traume masive maxilo-faciale sau
cervicale anterioare si viteza cu care trebuie efectuata intubarea.
Cea mai utilizata cale de intubatie este cea orotraheala; aceasta este obligatoriu insotita de
stabilizarea capului, pentru a evita leziuni mielice iatrogene la pacientii cu fractura de
coloana cervicala.
Intubatia nazo-traheala este rapida si nu impune manipularea capului si a gatului. Singurele ei
contraindicatii sunt constituite de: apnee (cel care intu beaza nu mai are cum sa se
orienteze dupa sunetele respiratorii ce constituie ghidul unei astfel de intubatii) si fracturile
cranio-faciale si de baza severe (exista riscul ca si lama cribriforma a etmoi dului sa fie
fracturata, iar sonde de intubatie sa patrunda direct in neurocraniu).
Intubatia chirurgicala se poste efectua:
 · transtraheal percutan (are avantajul vitezei de instalare dar necesita un echipament
destul de costisitor);
· prin cricotiroidotomia (este usor de efectuat, reprezentand modalitatea chirurgicala de
electie la pacienti adulti);
· traheostomia (se utilizeaza la copiii mici, la care, spatiul cricotiroidian este prea mic, si
la adulti cu plagi complete de trahee sau care necesita o cale aeriana mai larga.

Integritatea celor sapte vertebre cervicale se verifica initial printr-o radiografie cervicala
laterala. Aceasta nu exclude o leziune data nu sunt vi zionate toate cele sapte
vertebre cervicale; de aceea se va imobiliza coloana cervicala pana cand se pot efectua
radiografie din alta incidenta (vedere antero-posterioara, odontoida) si obtinem consulturile
de neurochirurgie si ortopedie.
Respiratie si ventilatie. Evaluarea daca ventilatia este adecvata se face prin:
· expunerea toracelui;
· observarea ratei si profunzimii respiratiilor;
· inspectarea si palparea toracelui (se pot decela: traumatopnee, plagi penetrante,
abraziuni, contuzii, volete costale, distensia venelor jugulare, devierea traheii, fracturi
costale, emfizem subcutanat);
· auscultatie (murmur vezicular diminuat sau abolit, sugerand un revarsat pleural).

Cele mai severe afectiuni toracice post-traumatice, care pot intra in ecuatia lezionala a
unui politraumatizat sunt cunoscute sub denumirea de „duzina ucigatoare" . Dintre
acestea in timpul ingrijirii (evaluarii) primare trebuie diagnosticate si rezolvate imediat cele
sase afectiuni „letale":

Duzina „ucigatoare"
Cele 6 letale:
 Obstructie aeriana
 Pneumotorax sufocant
 Tamponada cardiaca
 Pneumotorax cu supapa
 Hemotorax masiv
 Volet costal

Cele 6 ascunse:

Ruptura de aorta toracica

Leziuni traheale si bronsice

Contuzia miocardica

Ruptura de diafragm

Plaga de esofag

Contuzia pulmonara

Tratarea leziunilor amenintatoare de viata poate necesita ca prime masuri:

– oxigenoterapie;
– rezolvarea pneumotoraxului sufocant (initial prin instalarea unui angiocateter nr. 14
in spatiul II intercostal anterior, apoi pleurostomie efectuata in spatiul II-III intercostal pe
linia medioclaviculara) sau a unui hemotorax (pleurostomie instalata inspatiul V-VI pe linia
axilara medie sau posterioara); in 80-90% din cazuri nu este nevoie de o interventie mai mare
dupa pleurostomie. Daca la pleurostomie se evacueaza din primul moment > 1 000 ml sange,
sau pierderea ulterioara este de > 200 ml/ ora timp de peste trei ore, se iau in consideratie:
toracoscopia (daca pacientul a fort stabilizat) sau toracotomia. Toracotomia se ia de
asemenea in consideratie cand prin tubul de pleurostomie se pierde mult aer;
– „sigilarea" (pansament etans) unui pneumotorax deschis, apoi pleurostomie.
Circulalie. Evaluarea acesteia face obligatorie coroborarea urmatoarelor date clinice:
– puls (calitate, rata, regularitate);
– presiune arteriala;
– culoarea tegumentelor;
– reumplere capilara;
– identificarea hemoragiilor exsanghinante.
Aprecierea instabilitaiii hemodinamice (PA < 10 mmHg, PVC < 10 cm apa, tahicardie >
120) se va face dupa ce se perfuzeaza 1 000-1 500 de solutie cristaloida.
Pierderea a mai mult de 40% din volumul cir culant sau o pierdere sangvina cu un debit
> 150 ml/ min poate fi considerata hemoragie exsanghinanta
Status neurologic. Intr-o prima faza este necesara o scurta evaluare neurologica pentru
a stabili nivelul de constienta, marimea si reactia pupilara etc. In urma acestor evaluari
se obtine un scor Glasgow. Daca acesta este anormal trebuie excluse pentru inceput
alte cauze ce pot modifica statusul neurologic (hipoglicemia – rara in trauma si
consumul de droguri). Principala urgenta neurologica majora, alaturi de fractura de
coloana cervicala ce trebuie depistata rapid este iminenta de herniere a substanlei
cerebrate. In aceasta situatie sunt necesare urmatoarele masuri:
– imobilizarea pacientului (orice miscare suplimentara poate accentua hernierea);
– hiperventilatie;
– administrarea de Manitol;
– tomografie computerizata (data este disponibila);
– eventual, trepanatie in departamentul de urgenta (situatie, in practica, destul de
rara).

Ingrijirea (supravegherea) secundara si terapia

Examinarea trebuie facuta rapid si se completeaza cu radiografiile necesare.
a) Prin inspectie, palpare, marime si reactie pupilara, evaluare a nervilor cranieni se
constata eventale leziuni cranio-cerebrale.
b) Se recontroleaza coloana cervicala prin inspectie, palpare, radiografii si se mentine
intr-o imobilizare adecvata.
c) Se completeaza examenul neurologic cu evaluarea intregii coloana vertebrale si al
nervilor periferici. La pacienti constienti se vor aprecia: abilitatea de a-si misca
extremitatile, tonusul sfincterului anal, reflexele tendinoase profunde, prezenta pria-
pismului; victimelor inconstiente Ii se vor face si radiografii de coloana toracica si
lombara, pentru a fi excluse leziuni in acesta zone.
d) Se examineaza pacientul in vederea descoperirii unor leziuni maxilofaciale prin
inspectie Si palpare; in situatia in care acestea exista se mentine permeabilitatea caii
respiratorii si se controleaza eventuala hemoragie.
e) Se reexamineaza toracele: clinic (inspectie, palpare si auscultatie) si radiologic; sunt
cautate cu atentie leziuni care au scapat la evaluarea primara (eventual dintre cele sas
„ascunse" – contuzia miocardica, ruptura de aorta toracica leziuni traheobronsice, ruptura
de diafragm, contuzia pulmonara, plaga de esofag); se efectueaza manevrele terapeutice
adecvate leziunii.
Toracele poate fi examinat in functie de zone topografica a leziunii si leziunea banuita
prin: esofagografie, fereastra pericardica, esofagoscopie, bronhoscopie, aortografie,
ecografie, tomografie etc.
f) Se examineaza clinic (inspectie, palpare si auscultatie) si paraclinic (lavaj peritoneal
diagnostic, tomografie, ecografie, cistografie ) abdomenul. In evaluarea abdomenului unui
politraumatizat trebuie avute in vedere mai multe elemente:
 prima examinare clinica a abdomenului este deseori inselatoare la pacientii agitati, cu
traume craniene concomitante, sub influenta alcoolului sau a drogurilor. Astfel, unele
semne clinice (durerea, contractura, matitatea deplasabila, distensia abdominale) pot
lipsi;
 urmaa centurii de siguranta este un semn de deceleratie grava si pacientul respectiv
trebuie examinat si urmarit cu maxima atentie;
 instabilitatea hemodinamica impune o anumita atitudine diagnostica si teraeutica.

Toti pacientii cu traume sau suspiciunea de traume abdominale vor beneficia de o

sonda de aspiratie nazo-gastrica si de o sonda urinara.

In mare, algoritmul diagnostico-terapeutic la politraumatizatii CU contuzii abdominale este:

instrumentara a plagii pentru a stabili dace aceasta este sau nu penetranta. Daca in cazul
plagilor prin impuscare penetranes exists opinia consensuala ca trebuie laparotomizate, in
privinta celor prin injunghiere opiniile difera: unii prefera laparotomia exploratorie, altii
aleg laparotomia numai la pacientii instabili hemodinamic; la cei stabili se face un lavaj
peritoneal diagnostic sau o laparoscopie exploratorie.
Eventuate leziuni rectale se deceleaza prin verificarea tonusului sfincterian, prezenta de
sange in ampula rectala, integritatea peretelui rectal.
Se diagnosticheaza eventuale fracturi prin, cautarea semnelor clinice clasice (inspectie,
palpare, crepitatii, mobilitate anormala) si prin examene radiologice. La camera de garda se
reduc fracturile, se pun atele, pantaloni antisoc (pentru stabilizarea fracturilor de bazin), se
administreaze antialgice, antibiotice, ATPA; in context se verifica pulsurile periferice si
functiile neurologice distal de focarele de fractura.
g)Examinarea leziunilor de tesut moale; acetea nu constituie prioritati amenintatoare de
viata si constituie urgente dar in masura in care sangereaza.

Ingrijirea definitiva

lmplica din nou reevaluarea (supraveghere tertiara) urmata de tratamentul de

specialitate al leziunilor. Practic ingrijirea intraspitaliceasca a unui politraumatizat
debuteaza cu o scurta supraveghere a functiilor vitale (asa-zisul diagnostic functional, este
urmata de masuri resuscitative si de stabilizare si abia ulterior se poate examina sistematic
(diagnostic anatomic lezional) si poate avea loc tratamentul de specialitate al leziunilor.
Asupra prognosticului pacientilor politraumatizati exista la ora actuala un consens ca acesta
este dependent de:
1) prima ingrijire acordata (la locul accidentului si in drumul spre spital), durata
transportului pana la ingrijirea definitiva;
1) factori ce tin de organismul gazda (varsta, tare);
2) severitatea leziunii;
3) calitatea ingrijirii definitive.