PLĂGI ETC – MANUAL CONSTANTINOIU – CAPITOLUL 3

- NU TREBUIE DIN SLIDE-URI

- Capitolul 3 

- Leziunile Traumatice ale  

- Pielii şi Ţesuturilor Moi 

- Contuzii, plăgi, escare. Cicatrizare normală şi patologică

D.Predescu 

- Traumatismul (de la grecescul trauma=rană) defineşte ansamblul tulburărilor de  ordin local
şi general determinate consecutiv acţiunii unei forţe externe (agent  vulnerant) asupra
organismului. 
- D.p.d.v. statistic leziunile traumatice reprezintă una din principalele cauze de  îmbolnăvire,
ocupând al treilea loc după afecţiunile cardiovasculare şi cele  maligne.  
- Caracteristic traumatismelor este marea varietate a agenţilor vulneranţi  precum şi modul
extrem de divers de acţiune a acestora. Având ca element  definitoriu numai traumatismele ce
interesează pielea şi ţesuturile moi, acestea  se pot clasifica în două mari categorii de leziuni:
contuzii şi plăgi. 

- Contuzia 

- Se defineşte este rezultat al acţiunii unui agent traumatic care determină leziuni  tisulare de
întindere şi profunzime variabilă dar cu respectarea integrităţii  tegumentului (leziune
traumatică închisă). 
- În etiologia contuziei, pe lângă natura şi forţa agentului vulnerant, de o  deosebită importanţă
este şi modul de acţiune a factorului lezional precum şi  localizarea agresiunii traumatice.
Acţiunea perpendiculară a agentului vulnerant  asupra ţesuturilor determină leziuni profunde,
grave, localizate, în timp ce o  forţă ce acţionează tangenţial va antrena un răspuns lezional
mai puţin grav dar  mai întins ca suprafaţă. 
- După gradul de interesare al diverselor structuri anatomice contuziile pot fi:  - superficiale
(leziuni ale planurilor superficiale); 
-  - profunde (leziuni profunde musculo-aponevrotice şi osoase);  - mixte.

- 73 
- Patologie Chirurgicală 

- Aspecte clinice particulare ale contuziilor superficiale 

 - Contuzia simplă (sufuziune) 
- Constă într-o albire a tegumentului la nivelul locului de impact urmată de  apariţia unei pete
eritematoase, consecinţă a vasodilataţiei histaminice  posttraumatice. 
-
- Echimoza 
- Este rezultatul unei leziuni traumatice moderate ce a provocat leziuni ale  capilarelor
sangvine, cu extravazare de hematii. Clinic, la nivelul zonei de  impact apare imediat o pată
de culoare roşie-negricioasă care ulterior, datorită  oxidării hemoglobinei, devine albăstruie
apoi galben-pai. Resorbţia revărsatului  sangvin este totală la cel mult 25 de zile de la
apariţie, fără nici o intervenţie  terapeutică. 
- !!!Echimoza la distanță: echimoza poate aparea palpebral bilateral in fractura de baza de
crniu, de ex --- trebuie mereu sa intrebam daca acolo s a lovit sau in alta parte; mastoidian—
os temporal; pectoral – humerus

-
- Hematomul 
- Reprezintă expresia clinică a unui traumatism de intensitate crescută ce  antrenează ruptura
vasculară a unor vase de calibru mai important, cu acumulare  sangvină tisulară difuză sau
localizată. Se descriu două varietăţi. 
- Hematomul difuz apare prin infiltrarea sângelui de-a lungul tecilor  musculare, pe sub ţesutul
grăsos subcutan, pe calea traiectelor vasculare şi  nervoase. Clinic se constată o deformare a
regiunii însoţită de edem şi crepitaţii  la palpare. 
- Hematomul închistat sau compresiv constă în deformare localizată (ca o  colecţie) de aspect
tumoral, dureros, care se poate asocia cu fenomene de  ischemie acută ale extremităţilor
(parestezii, paralizii, lividitate distală,  diminuarea pulsului până la abolire). Dacă producerea
hematomului este  rezultatul leziunii unui vas arterial important poate apare pulsatilitate
sincronă cu  activitatea cardiacă ("hematomul pulsatil").  
- In cazul hematomului e bine să nu exagerm cu interventiile; e mai bine sa se resoarba
spontan decat sa il evacuezi tu. Mai putem gresi daca nu facem inspectie,palpare, si el e
pulsatil si nu ne dam seama. Aici, daca initiem evacuarea,va trebui sa facem si hemostaza.
Daca, insa, hematomul e difuz, poate aparea un sdr de compartiment mai ales daca exista o
inchistare a resp hematom difuz, deci aici e important sa intervenim.Deci, daca e un
hematom redus putem face doar imobilizare provizorie cu putina compresie.

-
- Seromul 
Este descris ca un revărsat seros limfatic, consecinţă a lezării vaselor limfatice  prin acţiunea tangentă a
unui agent vulnerant asupra ţesuturilor. La locul de  impact apare o colecţie turtită, moale fără crepitaţii
sau pulsaţii. Cea mai  importantă formă este revărsatul Morel-Lavallée. Seroamele post traumatice sn des
SEROM MOREL LAVALEE – de obicei atitudinea terapeutica e conservatoire.

-
- Edemul dur 
Este o formă particulară de contuzie, în special la nivelul mâinii, ce poate asocia  şi leziuni osoase (o
celulită posttraumatică cunoscută cu numele de edem  posttraumatic Secreton). Regiunea respectivă este
foarte dureroasă, prezentând  un edem subfascial foarte dur, cald. Evoluţia este extrem de capricioasă, fie
spre  vindecare fie spre sechele funcţionale datorită fenomenelor de ischemie  antrenate de presiunea
subfascială crescută. --- Edemul dur apare dupa traumatisme violente,repetate (de ex la cei care dau cu
picamerul). Tine de obicei de medicina muncii

- Tratamentul contuziilor superficiale

- 74 
- Leziunile Traumatice ale Pielii şi Ţesuturilor Moi 

- În cazul echimozei nu se impune o acţiune terapeutică, resorbţia revărsatelor  făcându-se

spontan după cca. 25 de zile. Se pot folosi unguente heparinice. Pentru hematomul de volum
redus se recomandă imobilizare provizorie,  pansament compresiv. În cazul hematomului
evolutiv tratamentul rezidă într-o  hemostază compresivă; ineficienţa acestuia impune
intervenţia chirurgicală  hemostatică. Apariţiei fenomenelor compresive impune o terapeutică 
chirurgicală de urgenţă ce constă în incizia de degajare, evacuarea hematomului  şi efectuarea
hemostazei. Pentru seromul simplu se poate efectua puncţie evacuare în timp ce pentru
seromul voluminos recidivant intervenţia chirurgicală  devine regula. 
- În edemul dur se poate tenta novocainizarea simpaticului iar în condiţii de  fenomene
ischemice fasciotomie în lungul muşchiului. 

- Aspecte clinice particulare ale contuziilor profunde 

- Contuzia prin strivire 
- Descrisă pentru prima oară de Bywaters (1941), este o formă lezională  particulară, de o
extremă gravitate, ce poate determina chiar exitusul bolnavului. Evoluţia sindromului de
strivire se face pe parcursul a trei etape:  - perioada de încarcerare (strivire propriu-zisă), cu
durată variabilă,care trebuie sa fie destul de lunga, ce  antrenează leziuni variate în special
musculare, consecinţă a fenomenelor  ischemice, uneori ireversibile; 
-  - perioada de edem şi şoc ce apare rapid după decomprimarea victimei şi se  caracterizează
prin edem local şi stare de şoc hipovolemic. Edemul este dur, cu  infiltraţie sero-hematică a
ţesuturilor. Starea de şoc este rezultatul acţiunii  sinergice a mai multor factori - diminuarea
masei circulante, dezechilibre ionice  (hiponatremie, hiperpotasemie); 
-  - perioada fenomenelor renale (anurică) este etapa de alterare a funcţiei de  excreţie urinară
prin trei grade succesive de nefropatie: mioglobinurie simplă,  nefropatie mioglobinurică,
nefropatie malignă. Clinic, faza iniţială se  caracterizează prin diminuarea diurezei, culoarea
roşietică a urinei datorită  mioglobinei iar tardiv, prin instalarea anuriei. 

Inainte,uneori in ciuda starii bune a pacientului, se faceau amputatii. Acum nu se ai fac, dar trb sa avem
grija ca initial starea generala poate fi buna, dar apoi pacientul sa moara.

- Contuzia prin suflu (explozie) 

- leziunile vor fi viscerale, severe, letale. E f importanta anamneza, pt ca poti sa nu ai nimic pe
tegument.
- Este rezultatul lezional produs de unda de şoc asupra unei regiuni expuse  agentului
vulnerant. Transmiterea undei de şoc prin aer produce de regulă  leziuni pulmonare în timp ce
propagarea acesteia printr-un mediu lichid  determină leziuni ale organelor parenchimatoase.
Se descriu variate afectări: 
-  - leziunile pulmonare sunt frecvent mortale datorită unor alterări hemoragice  pleuro-
pulmonare, cu apariţia fenomenelor de insuficienţă respiratorie (dispnee,  spută hemoptică,
semne de edem pulmonar acut); 

-  - leziunile abdominale îmbracă tabloul clinic de hemoragie internă (paloare,  hipotensiune,

puls filiform, stări lipotimice) rezultat al rupturilor organelor  parenchimatoase sau prin
dezinserţii de organe sau mezouri;

-  - leziuni cerebro-spinale datorită dilacerării, cu apariţia unor come de grade  variate şi chiar
decesul pacientului. 
- Tratamentul contuziilor profunde 
- Tratamentul contuziei prin strivire 
- Mijloacele terapeutice sunt extrem de variate şi se adresează :  - leziunilor traumatice, ce
implică o terapeutică chirurgicală (incizii largi,  aponevrotomii, excizii ale ţesuturilor
devitalizate, amputaţii) şi respectiv  medicală, de îmbunătăţire a irigaţiei tisulare,
antiinflamatorie, antibiotică,  refrigeraţie locală; 
-  - stării de şoc, urmărind regulile clasice de combatere a hipovolemiei;  - IRA, principala
indicaţie fiind de epurare extrarenală, înainte ca K>5mEq/l şi  ureea >3,5g/l. 
- Tratamentul leziunilor prin suflu 
- Este extrem de divesificat şi se adresează formei respective. Astfel, în leziunile  de tip
pulmonar se va urmării asigurarea unei ventilaţii optime, la nevoie chiar  prin protezare
respiratorie şi combaterea suprainfectării prin antibioterapie. În  leziunile parenchimatoase se
va practica cura chirurgicală specifică iar în cele de  tip nervos un tratament combinat neuro-
chirurgical şi medical. 

- Plăgile 

- Reprezintă leziunile traumatice produse de diverşi agenţi vulneranţi care,  acţionând izolat
sau combinat, produc soluţii de continuitate la nivelul  tegumentului (traumatisme deschise). 

- Etiologie, clasificare 

- În clasificarea plăgilor sunt folosite diverse criterii: 

-  - după timpul scurs de la producere până la acordarea primul ajutor specializat: ∙ plaga
recentă, pacientul prezentându-se la medic sub 6-8 ore de la  accident, plaga fiind considerată
neinfectată; 
- ∙ plaga veche, când prezentarea la medic se face după mai mult de 8 ore de  la producere, aici
nu se mai poate face interventie chirurgicala agresivă, de inchidere, deci nu suturăm ---- se
dezvoltă un proces de proteoliză accentuat cu  formare de peptone, polipeptide şi acizi
aminaţi cu apariţia unei acidoze  loco-regionale, constituindu-se un mediu ideal de dezvoltare
a florei  microbiene. 

-  - după natura agentului traumatic: 

- ∙ plăgi prin tăiere, iatrogen sau accidental; 
 - ∙ plăgi prin înţepare, terapeutice (injecţii, puncţii) sau accidental. Datorită  obturării orificilui
de intrare există condiţii favorabile de dezvoltare în  profunzime a unor importante infecţii cu
germeni anaerobi; 
- ∙ plăgi contuze(produse prin strivire), ce prezintă o soluţie de continuitate cu marginile 
neregulate şi cu zdrobiri tisulare (plăgi prin muşcătură, prin proiectile, etc.). În cazul plăgilor
prin muşcătură trebuie avută în vedere şi  posibilitatea transmiterii unor infecţii virale. –
presupune interventie chirurgicala mai laborioasa

- - după profunzimea plăgii: 

- ∙ nepenetrante, superficiale (respectă seroasa parietală); - indiferent de mecanismul de
producere, nu deschide cav pleurala sau abd
- ∙ penetrante simple (neperforante) care au străbătut seroasa parietală dar cu  respectarea
integrităţii viscerale şi complexe (perforante), cu interesare  viscerală. Acestea din urmă sunt
însoţite de hemoragii interne, peritonite,  etc. 
- deci atentie PETENTRANT vs PERFORANT

-  - după agentul etiologic: (fiecare tip pretinde alt protocol terapeutic)

- ❑ agenţi mecanici: 
- ∙ plăgi simple: excoriate, tăiate, înţepate; 
- ∙ plăgi complexe: zdrobite sau contuze, muşcate, proiectile; ∙ plăgi intoxicate sau
otrăvite; 
- ❑ agenţi termici: 
- ∙ arsuri; 
- ∙ degerături; 
- ❑ agenţi chimici: 
- ∙ arsuri chimice. 
-

Un tip particular de plăgi sunt cele de război şi anume cele prin împuşcare  (glonţ sau schijă). Gradul
distructiv al diverselor proiectile asupra ţesuturilor este  variabil, fiind dependent de masa, viteza
proiectilului şi distanţa la care se află  victima. !!!!definim ca plagă de război plăgile prin împușcare, chiar
dacă nu e război
-
Astfel, în funcţie de distanţa la care se află victima se descriu: 
-  - leziune explozivă: 0-500 m; 
-  - leziune perforativă: 500-2000 m; 
-  - leziune de contuzie: > 2000 m. 
-
Glonţul prezintă o mişcare circulară în jurul axului longitudinal având drept  consecinţă
producerea unor vibraţii ce se transmit ţesuturilor în momentul  străbaterii acestora. Leziunile
produse sunt rezultatul pe de o parte a acţiunii  directe a proiectilului dar şi acţiunii indirecte a
undei de şoc precum şi a  contraşocului ce ia naştere prin rezistenţa opusă de organism.
Efectul exploziv al  schijelor este mai important datorită masei mult mai mari şi formei
neregulate a  acestora. 
dupa aspectul plăgilor prin împușcare : Plaga este unipolară (oarbă) dacă există doar un
orificiu de pătrundere, cu  retenţia corpului străin. Se descriu şi plăgi oarbe multiple, produse de
schije, cu  margini anfractuoase şi funduri de sac oarbe ce favorizează fenomenele  infecţioase. 
- Plăgile bipolare au caracteristic traiectul transfixiant, prezentând atât un  orificiu de intrare
cât şi un altul de ieşire; acestuia din urmă i se descriu margini  anfractuoase şi mărime de 3-4
ori mai mare decât a orificiului de intrare. Între  cele două orificii se evidenţiază trei zone
lezionale distincte: 
-  - canalul propriu-zis al proiectilului (cameră de explozie); 
-  - zona de contuzie, de necroză traumatică, dispusă în jurul canalului principal

-  - zona de comoţie moleculară ce reprezintă zona cu leziuni tisulare de ordin  molecular, ce

se poate extinde la distanţe variabile funcţie de numeroşi factori  (forţa proiectilului, tipul

de ţesut, etc.). 

- Plăgile bipolare superficiale care interesează în traiectul lor numai pielea şi  ţesutul
subcutanat, mergând strict supraaponevrotic, se numesc "plăgi în seton". Caracteristic
plăgilor prin proiectile sunt complicaţiile grave de ordin  hemoragic, infecţios, etc.  

- Tratamentul plăgilor 
- Tratamentul plăgilor recente 
- Este necesară mai ales terapia chirurgicală: 
-  - toaletă locală riguroasă: 
- ∙ spălarea regiunii cu apă şi săpun; 
- ∙ raderea părului (dacă există); 
- ∙ degresarea şi aseptizarea regiunii; 
- ∙ dezinfecţia şi deterjarea plăgii (lavaj cu apă oxigenată); 
-  - hemostază îngrijită, definitivă; 
-  - îndepărtarea ţesuturilor devitalizate; 
-  - sutura plăgilor "per primam intentionem" dacă nu sunt lipsuri mari  tegumentare; 
-  - profilaxie antitetanos; 
-  - imobilizarea segmentelor cu mobilitate mare. 
- Tratamentul plăgilor vechi 
- Etapele de tratament sunt în linii mari aceleaşi numai că sutura plăgii per  primam se face
întârziat, sub controlul bacteriologic al culturilor recoltate din  plagă fie per secundam, atunci
când a început cicatrizarea. 
- Tratamentul plăgilor prin muşcătură 
- Trebuie să ţină seama de la început că acestea sunt plăgi infectate, cu  posibilitatea
transmiterii suplimentare a unor infecţii de tip viral (ex. infectare  rabică). Toaleta locală
trebuie să fie extrem de minuţioasă, cu excizia ţesuturilor  sfacelate şi cu deschiderea largă a
plăgii pentru a limita posibilitatea unor infecţii  cu germeni anaerobi (se va evita sutura per
primam). De asemenea, bolnavul va  fi îndrumat spre control şi vaccinare antirabică în
secţiile specializate. 
- Tratamentul plăgilor de război 
- Se impune stabilirea naturii agentului vulnerant, regiunea anatomică interesată,  caracterul
plăgii, asocierea lezională şi posibilele complicaţii posttraumatice. De  aceea, de o importanţă
majora este trieerea acestor bolnavi în funcţie de gradul  de urgenţă. 
- Terapeutica chirurgicală poate avea fie un caracter conservator fie unul  radical. 
- Tratamentul chirurgical conservator se adresează plăgilor simple, unice,  tangenţiale,
nepenetrante.

- 78 
- Leziunile Traumatice ale Pielii şi Ţesuturilor Moi 

- Tratamentul chirurgical radical este apanajul plăgilor explozive, contuze,  transfixiante,

multiple, etc. Orice plagă de război este considerată în principiu  infectată şi de aceea toaleta
chirurgicală este mai complexă; corect efectuată şi  adecvat pansată se va putea realiza o
sutură după cca. 2-3 zile. Se recomandă  excizia marginilor plăgii până la 1 cm împreună cu
porţiunile devitalizate de  ţesut; se vor proteja, pe cât este posibil, muşchii şi vasele lor
nutritive. Se va  îndepărta orice corp stăin existent în plagă cu excepţia celor care sunt de
mici  dimensiuni (1-2 mm), cei care nu produc tulburări funcţionale şi cei care  necesită
operaţii laborioase şi riscante pentru extragere. 
- În cazul plăgilor anfractuoase se impune debridare cu expunerea la vedere a  tuturor
fundurilor de sac şi realizarea unei hemostaze atente. 

- Cicatrizarea plăgilor 

- Sunt descriu trei etape principale în procesul de refacere al plăgilor: 

- - faza de inflamaţie, imediat post-traumatică, ce constă într-o vasodilataţie  locală cu apariţia

unui exudat inflamator format din leucocite, hematii, proteine  plasmatice, fibrină. Are loc
degradarea mastocitelor cu eliberare de mediatori:  histamina, serotonina, kalicreine,
prostaglandine. La cca. două ore începe  autoliza ţesutului lezat şi separarea de cel
sănătos(fenomenul ăsta e grăbit de chirurg când se apucă să debrideze); 
-  - faza de proliferare (de epitelizare) începe la aproximativ 48 ore de la  producerea plăgii şi
constă într-o migrare a fibroblastelor spre coagulul ce umple  spaţiul dintre versanţii leziunii
traumatice. Fibroblaştii produc procolagen  (tropocolagen) care în prezenţa vitaminei C se
transformă în colagen. Celulele  marginale migrează spre plagă pe stroma fibrinară, îşi
intensifică activitatea  mitotică şi realizează epitelizarea; 
-  - faza de organizare (de maturare) reprezintă procesul ce va continua  săptămâni, luni şi
chiar ani şi va consta în modificări ale formei, dimensiunii şi  rezistenţei cicatricei. Această
fază de remodelare poate fi considerată ca un  proces inflamator cronic ce continuă faza de
inflamaţie acută iniţială. 

- Factori implicaţi în cicatrizare 

- În evoluţia normală a procesului de cicatrizare pot intervenii o serie de factori fie  cu efect
favorabil fie, din contră, cu efect frenator. 
- Factori generali 
- Starea de nutriţie (aport alimentar adecvat, carenţe). Astfel, hipoproteinemia  întârzie
cicatrizarea, pe de o parte datorită încetinirii formării colagenului iar pe  de altă parte datorită
scăderii capacităţii de apărare a organismului prin  deficienţa producerii de anticorpi.
Scăderea cantităţii de acid ascorbic va afecta  transformare procolagenului în colagen.

- Vârsta (mai lent la sugari şi vârstnici). Se datorează fie unui sistem imunitar  incomplet
format (sugar) fie a unuia epuizat asociat cu procesul de ateroscleroză  (vârstnici). 
- Tulburări metabolice. Existenţa unui catabolism crescut (plăgi extinse,  suprainfectate) sau a
unor tulburări în sinteza albuminei induc reducerea  numărului de fibroblaşti, inhibiţia
formării substanţei de bază, etc. 
- Tulburări hormonale. Hormonii glucocorticoizi amplifică de 5-7 ori viteza  de vindecare în
timp ce administrare lor exogenă are efect inhibitor. Diabetul are  efect nefavorabil asupra
vindecării datorită inhibiţiei recţiei inflamatorii,  diminuării sintezei proteice, diminuarea
puterii de apărare, existenţa arteritei  diabetice, etc. 
- Factori locali 
- Exemplificăm numai câţiva din numeroşii factori implicaţi:  
-  - plaga lineară, cu margini drepte(ex:prin tăiere) se vindecă mai rapid; 
-  - plaga contuză are vindecare lentă; 
-  - infecţia la nivelul plăgii întârzie cicatrizarea; 
-  - existenţa hemoragiei în plagă are tot efect inhibitor pt că e un mediu septic propice. 
- Factori tehnici: 
-  - evitarea manevrelor brutale, traumatizante; 
-  - excizia până în ţesuturi bine irigate; 
-  - căile de abord să ţină cont de liniile de forţă iar inciziile să se realizeze paralel  cu pliurile
cutanate. 
- Alţi factori 
-  - iradierea are efect inhibitor asupra cicatrizării; 
-  - medicaţii variate (citostaticele, anticoagulantele întârzie cicatrizarea fie vita minele ce au
efect favorizant). 

- Modalităţi de cicatrizare 
- Se descriu trei modalităţi principale de vindecare ale unei plăgi:  - cicatrizare de primă
intenţie (per primam intentionem). Se practică de la  început sutura plăgii cu vindecarea
acesteia în 6-12 zile; 
-  - cicatrizare de intenţie secundă (per secundam intentionem). Apare o  complicaţie la nivelul
plăgii (hematom, serom, infecţie) ce impune întârzierea  practicării suturii; 
-  - cicatrizare prin intenţie terţiară (caracteristică bolnavilor cu dehiscenţă a  plăgii). 

- Complicaţii 
- D.p.d.v. evolutiv la nivelul plăgi pot apare diferite complicaţii:  - imediate
(hematom, serom, infecţie) cu dehiscenţa plăgii;

- 80 
- Leziunile Traumatice ale Pielii şi Ţesuturilor Moi 
-  - tardive, sub forma cicatrizării cheloide, trofice, dure, dureroasă, pruriginoasă.  Apariţia
cheloidului la nivelul plicilor va antrena anchiloza unor segmente,  mişcări limitate în
articulaţii cu apariţia unor deficite funcţionale.