Sunteți pe pagina 1din 11

5

TRAUMATISMELE PRILOR MOI


CONTUZII, PLGI

Consideraii generale
Traumatismele prilor moi, dei se constituie mai rar n leziuni cu risc vital
imediat, mai ales cnd au o amploare mai mare, pot prezenta o morbiditate deloc de
neglijat, chiar i cu un tratament corect efectuat.
Adeseori, la prima evaluare a unui traumatizat, este dificil de stabilit cu precizie
dac leziunile acestuia au o severitate deosebit sau nu. Importana cu totul aparte
pe care o au politraumatismele, justific ntru totul discutarea lor separat. n
capitolul de fa intenionm s prezentm principalele aspecte legate de
diagnosticul i tratamentul traumatismelor de pri moi nensoite de leziuni cu risc
vital imediat.
Definit n sens larg, traumatismul reprezint ansamblul manifestrilor locale i
generale produse de un agent vulnerant asupra organismului.
Rezultatul interaciunii agent vulnerant organism este reprezentat, n funcie de
interesarea tegumentului, de dou mari categorii de leziuni.
A. Traumatismele nchise sau contuziile, n care se produc leziuni tisulare i/sau
viscerale fr a exista o soluie de continuitate a tegumentului.
B. Traumatismele deschise, n care afar de leziunile tisulare i/sau viscerale mai
mult sau mai puin profunde, elementul caracteristic l constituie existena unei plgi,
adic a unei soluii de continuitate a tegumentului.
Ceea ce difereniaz deci fundamental cele dou tipuri de traumatisme este
existena sau nu a unei plgi tegumentare. Aceasta din urm adaug un aspect
particular suplimentar: n cazul contuziilor, factorul microbian de contaminare
lipsete, n timp ce n cazul plgilor acesta este totdeauna prezent i prin intermediul
complicaiilor supurative, condiioneaz n msur substanial evoluia leziunilor.

Traumatismele nchise
Contuzia este urmarea aciunii unui agent vulnerant care produce leziuni de
ntindere i profunzime variabil, dar cu pstrarea integritii tegumentului asupra
cruia acioneaz.
Mecanismele de producere ale contuziilor sunt de o diversitate deosebit, iar
natura agentului vulnerant poate cunoate o mare variabilitate, nct o ncercare de
enumerare exhaustiv este sortit eecului. Cele mai frecvente situaii sunt acelea n
care anumite pri ale corpului uman sunt lovite i/sau se lovesc de corpuri dure,
contondente. esuturile sunt comprimate n urma aciunii agentului vulnerant pe un
plan dur, de obicei planul scheletic sau solul. Mai rar, efectul mecanic de impact
asupra organismului poate fi generat i de alte surse de energie cinematic: un jet de
lichid sub presiune mare, suflul puternic al unei explozii etc. Pentru o anumit

orientare diagnostic i terapeutic iniial, este ns important de apreciat din


anamnez intensitatea forei mecanice exercitat de agentul vulnerant, ct i direcia
sa de aciune. Astfel, n cazul n care agentul traumatic acioneaz relativ
perpendicular pe suprafaa organismului, el va produce leziuni mai puin ntinse, dar
potenial mai profunde. Dac aplicarea forei mecanice a agentului vulnerant se face
tangenial, este probabil ca leziunile rezultate s fie mai extinse n suprafa i mai
puin profunde.
Ca regul general trebuie reinut faptul c nu exist totdeauna o direct
proporionalitate ntre amploarea leziunilor parietale i gravitatea leziunilor organelor
interne, aa cum adeseori nu exist un paralelism ntre intensitatea forei de aciune
a agentului traumatic i efectele sale n profunzime asupra viscerelor.
Din punct de vedere morfopatologic, elementul caracteristic este pstrarea
integritii tegumentare. Adeseori ns, la locul de aciune al agentului traumatic, se
constat mici zgrieturi superficiale, excoriaii, ce se constituie ntr-o adevrat
,,tampil aplicat de agentul vulnerant. Firete, factorul de contaminare microbian
lipsete iniial; ns necroza unei arii de tegument devitalizate prin suprimarea
posttraumatic a surselor vasculare locale deschide fr ndoial poarta unei
agresiuni septice. Aceasta din urm poate fi cu att mai grav cu ct ea se poate
complica i cu suprainfectarea unor leziuni subiacente.
La nivelul esutului grsos subcutanat se distrug traveele conjunctive ce leag
tegumentul de planurile mai profunde, se rup capilare de snge, limfatice i chiar
vase mai mari, rezultnd hematoame sau sero-hematoame de abunden variabil.
Cnd leziunile contuzionale sunt mai profunde, ele pot interesa structuri nervoase,
osoase, tendinoase, capsulo-ligamentare, pachete vasculare mari, organe profunde
cavitare sau parenchimatoase.
Din punct de vedere clinic, sunt descrise dou mari categorii de contuzii:
superficiale i profunde.

Contuziile superficiale
1. Echimoza constituie forma anatomo-clinic cea mai simpl de contuzie
superficial, rezultatul unei fore vulnerante de mai mic intensitate, care produce
leziuni ale capilarelor subtegumentare. Prin dilacerarea acestora, sngele mbib
esutul celular subcutanat, leziunea aprnd sub aspectul unei pete vineii mai mult
sau mai puin extins, cu marginile relativ bine delimitate.
Apariia imediat n urma traumatismului a echimozei, indic de obicei
superficialitatea contuziei, n timp ce apariia sa tardiv este sugestiv pentru o
contuzie profund. Adeseori poate fi un semn preios n diagnosticul unor leziuni
profunde ce trebuie atent explorate i rezolvate terapeutic.
Echimoza aprut la distan de zona de impact (de obicei i tardiv), poate
constitui un indiciu valoros n identificarea unor traume osoase sau musculare. Aa
spre exemplu, echimoza brahio-pectoral este sugestiv pentru o fractur de col
humeral, echimoza palpebral i periocular atrage atenia spre o posibil fractur a
etajului anterior al bazei craniului, echimoza retromastoidian poate fi rezultatul unei
fracturi a stncii temporalului etc.
Echimozele nu necesit un tratament specific. Ele se resorb spontan n circa 21-24
zile, parcurgnd modificri caracteristice ale culorii cu implicaii medico-legale. De la
nuana iniial roiatic, pe msura degradrii hemoglobinei, culoarea devine
succesiv vineie, albstruie, albastru-verzui i galben-verzui.
2. Hematomul supraaponevrotic cunoscut i sub denumirea clasic de revrsatul
hematic Morel-Lavall, este circumscris, subtegumentar, prezentndu-se sub forma
unei mase superficiale, fluctuent sau renitent, moderat sensibil la palpare. Acolo
unde esutul celulo-adipos este mai slab reprezentat sau acesta este compartimentat
prin tracturi fibro-conjunctive, hematomul are tendina de a rmne relativ bine de-

limitat. Dac dimpotriv, esutul subcutanat este abundent i lax, sngele are tendina
de a se infiltra pe traiectul pachetelor vasculo-nervoase, de a se extravaza prin
interstiii, constituindu-se n aceast eventualitate un hematom difuz. Acesta se
nsoeste adeseori de o echimoz la nivelul tegumentului adiacent.
Dac hematomul se sprijin pe un plan dur, se pot decela palpatoriu crepitaii
produse de organizarea cheagurilor de snge n interior. Abundena acumulrii de
snge este variabil n funcie de tipul (arter sau ven) i importana vaselor
efracionate precum i de laxitatea esuturilor n care are loc hemoragia. Sngele se
acumuleaz i hematomul crete atta timp ct presiunea din cavitatea unde este
colectat nu depete presiunea arterial a vaselor lezate.
Puncia, efectuat cu un ac mai gros, extrage lichid hematic (snge lacat), sau
serohematic, prin care se confirm diagnosticul.
Evoluia hematomului supraaponevrotic este condiionat de calibrul vaselor
lezate i de abundena revrsatului sanguin. Dac volumul este redus, imobilizarea
provizorie a segmentului afectat precum i aplicarea unui pansament moderat
compresiv, constituie gesturi terapeutice suficiente pentru resorbia progresiv.
Hematoamele mai mari se resorb spontan mai greu. Trecerea n circulaie a produilor
de degradare ai hemoglobinei, pot fi cauza unei stri subfebrile sau a unui subicter
de tip hemolitic pasager. Puncia exploratorie diagnostic poate fi utilizat i n scop
terapeutic pentru evacuarea coninutului lichidian hematic, urmat de instilare local
de -chemotripsin sau hialuronidaz n vederea grbirii procesului de resorbie.
n absena unei evoluii favorabile sub tratament conservator, devine necesar
deschiderea chirurgical a hematomului, evacuarea sa, lavajul spaiului restant,
completarea la nevoie a hemostazei, drenajul decliv.
3. Seromul constituie o form anatomo-clinic mai rar de contuzie superficial, n
care aciunea tangenial a agentului vulnerant cliveaz esutul subcutanat de
aponevroz, fr ns a produce leziuni ale vaselor sanguine. n spaiul virtual astfel
creat, se acumuleaz progresiv limf, rezultnd o colecie nedureroas, relativ bine
delimitat, ce nu bombeaz la suprafaa tegumentului i care, dac este mai
voluminoas, la percuie poate produce o und oscilant de propagare lichidian.
Puncia leziunii extrage lichid sero-citrin cu aspect caracteristic limfatic.

Contuziile profunde
n funcie de structurile interesate i de severitatea leziunilor, se descriu mai multe
forme anatomo-clinice.
1. Contuziile musculare
Prototipul lezional l constituie hematomul profund subaponevrotic, dezvoltat n
interiorul unei loji musculare. Acesta apare prin strivirea i/sau ruperea parial a
fibrelor musculare i lezarea consecutiv a vaselor sanguine.
Tegumentele supraiacente de obicei bombeaz, constatndu-se o tumefacie
imprecis delimitat, uneori difuz, a segmentului afectat. Pacientul acuz durere
local spontan, intens n repaus, exacerbat de palparea sau contracia
musculaturii interesate. Manevrele de mobilizare pasiv ale segmentului sunt de
asemenea extrem de dureroase. La palpare se constat o mpstare profund
subaponevrotic de dimensiuni variabile, cu mobilitate redus. Prin contracia
musculaturii, masa palpabil persist, se fixeaz, devine practic nedeplasabil.
Puncia exploratorie extrage lichid hematic, certificnd diagnosticul. Echimoza se
exteriorizeaz tardiv, dup dou-trei zile, uneori la distan de sediul contuziei, n
funcie de difuziunea coninutului hematic prin comunicaiile cu lojele musculare
nvecinate.
nsmnarea unui hematom profund cu germeni provenii din torentul circulator
sau de la nivelul unui focar septic de vecintate, constituie o eventualitate care
ntotdeauna trebuie avut n vedere deoarece este deosebit de grav. Sngele i
cheagurile, precum i fibrele musculare devitalizate constituie medii excelente de

cultur n special pentru anaerobi. Se pot dezvolta supuraii profunde, adevrate


flegmoane ale lojelor musculare, leziuni de fasciit necrozant, gangren gazoas
etc.
Hematoamele mai mari, voluminoase, pot produce fenomene locale de compresie
venoas i chiar arterial. Dac n urma contuziei musculare, sunt lezate i vase
arteriale de calibru mai mare din interiorul lojei aponevrotice, presiunea ridicat a
sngelui acumulat cu repeziciune ntr-un spaiu inextensibil, o depete substanial
pe cea venoas i chiar pe aceea a surselor arteriale mai mici. Consecinele pot fi
dintre cele mai severe: instalarea unei tromboflebite profunde, decompensarea unei
arteriopatii cronice obliterante, ischemie periferic acut prin tromboz arterial etc.
De aceea, diagnosticarea unui hematom cu fenomene compresive i ischemie
secundar, impune intervenia chirurgical de urgen. Se va practica incizie larg de
degajare i evacuare a hematomului, efectuarea hemostazei chirurgicale minuioase,
lavajul cavitii restante i drenajul decliv.
Procesele reparatorii ce intervin ulterior n cursul cicatrizrii unei rupturi de fibre
musculare, duc n final la organizarea unui esut conjunctivo-fibros care ns nu este
funcional. Contractilitatea se oprete la acest nivel, fiind simitor reduse performanele
dinamice ale musculaturii afectate. n acelai timp, rezistena mecanic este
diminuat, ceea ce face ca, spre exemplu, n cazul drepilor abdominali astfel de zone
fibroase cicatriciale s poat constitui sediul unei eventraii post-traumatice.
Contuziile profunde pot produce leziuni ale celorlalte structuri anatomice de la
nivelul regiunii topografice traumatizate: osteo-articulare, capsulo-ligamentare,
tendinoase, vasculare, nervoase. Mai mult dect att, contuziile forte toracice i/sau
abdominale se pot solda cu leziuni traumatice ale organelor interne cavitare sau
parenchimatoase. Astfel, traumatismele intense la nivelul bazei toracelui au uneori
drept consecin nu numai fracturi costale, pneumotorax sau hemotorax, dar i rupturi de ficat, splin sau rinichi, prin impactul brutal al coastelor inferioare asupra
acestor organe. Consecina imediat sau dup un interval liber de laten este
hemoragia intraperitoneal, respectiv retroperitoneal. n mod similar, ca urmare a
impactului contuzional, organele cavitare cum sunt vezica urinar, colonul, stomacul,
duodenul, pot suferi adevrate explozii, producnd peritonite acute difuze de o
gravitate deosebit.
Datorit acestor posibili factori de gravitate ce pot apare n cazul unei contuzii
forte, pacienii trebuie supui unui examen clinic atent i complet. Anamneza va
cuta stabilirea anumitor date i detalii cu privire la traumatism, utile pentru
aprecierea gravitii acestuia: timpul scurs de la accident, natura agentului vulnerant,
direcia sa de aciune, evaluarea forei de impact, poziia corpului n momentul
traumatismului, relaia temporal a acestuia cu diverse acte fiziologice: miciune,
defecaie, ingestie de alimente. Simptomele acuzate de bolnav vor fi corelate cu
datele examenului clinic, cu analizele de laborator i cu rezultatele investigaiilor
paraclinice. Cnd exist cel puin bnuiala unei leziuni interne toraco-pulmonare sau
abdominale este preferabil ca pacientul s fie internat i inut sub supraveghere
medico-chirurgical pentru 24-48 de ore, timp n care sunt repetate n dinamic att
examenul clinic ct i analizele i investigaiile curente n astfel de situaii:
hemoleucogram,
biochimia sngelui, radiografie toraco-pulmonar i/sau
abdominal, echografie, tomografie computerizat etc.
O form clinic particular a contuziilor profunde o reprezint contuziile prin
strivire cunoscute i sub denumirea de sindrom de strivire (crush-syndrom).
Gravitatea deosebit a acestei entiti patologice este datorat multiplelor
dezechilibre sistemice ce sunt generate de traumatism. Leziunile locale
post-contuzionale amorseaz o ntreg cascad de tulburri metabolice care
culmineaz cu instalarea unei insuficiene renale acute ireversibile, cauzatoare a
decesului la aceti politraumatizai.
n evoluia sindromului de strivire se recunosc mai multe perioade:

perioada de strivire, n care traumatizatul sufer pe parcursul a mai mult de 12


ore efectul de contuzie compresiv forte pe arii largi de suprafa corporeal.
Din punct de vedere fiziopatologic aceast etap se caracterizeaz prin
devitalizri ntinse ale maselor musculare strivite. Aceasta duce la acumulri
masive n esuturile compromise a cataboliilor toxici rezultai din metabolismul
tisular viciat n condiii de anaerobioz i de lipsa substratului energetic. Cel mai
agresiv dintre acetia este mioglobina, rezultat n urma lizei fibrelor musculare
i care este deosebit de nefrotoxic. De aceea, se apreciaz c exist n general
o direct proporionalitate ntre volumul maselor musculare devitalizate i
severitatea insuficienei renale acute.
- perioada post-contuzional, pe parcursul creia se pot individualiza mai multe
etape:
1. etapa de revascularizare a segmentului/segmentelor strivite. Aceasta este
caracterizat prin trecerea n circulaia sistemic a toxinelor tisulare i
ndeosebi a mioglobinei, n paralel cu instalarea progresiv a unui edem
important, sediu de sechestrare lichidian major (depind uneori 5-6 litri).
2. etapa insuficienei renale potenial reversibile. Este dominat de evoluia
progresiv a ocului hipovolemic (cauzat de edem, deshidratare,
vasodilataie), cu alterarea consecutiv a perfuziei renale. n paralel,
nefropatia de cauz mioglobinic ncepe s scad dramatic rezerva
funcional a rinichilor.
3. etapa insuficienei renale organice. Severitatea acesteia este dictat de
concentraia mioglobinei serice, de amploarea ocului hipovolemic i de
ntrzierea instituirii tratamentului adecvat. Precocitatea aplicrii acestuia
constituie factorul decisiv ce poate salva viaa acestor politraumatizai.
Obiectivele terapeutice majore n cazul sindromului de strivire sunt reprezentate
de:
- tratamentul intensiv al ocului;
- tratamentul chirurgical adecvat al leziunilor traumatice. Uneori, ca ultim
alternativ, devine necesar amputaia segmentului compromis;
- hemodializarea pacienilor cu insuficien renal acut instalat.
-

Traumatismele deschise
Varietatea etiologic a agenilor vulnerani capabili s produc o plag este att de
mare nct orice ncercare de enumerare exhaustiv a acestora este sortit eecului.
n funcie de profunzimea lor i de eventuala interesare a unor caviti seroase
(cavitate peritoneal, pleural, pericardic), plgile se clasific n:
- plgi nepenetrante, ce nu deschid caviti seroase;
- plgi penetrante, caracterizate prin realizarea unei soluii de comunicare cu
exteriorul a cavitii peritoneale, pleurale sau pericardice.
Fiecare la rndul lor se submpart n plgi simple i plgi perforante, ultimele fiind
nsoite de leziuni ale unor organe viscerale sau parenchimatoase.
Rezult deci c n funcie de traiect i profunzime se disting patru mari varieti de
plgi:
- plgi nepenetrante simple de exemplu cele limitate strict la stratul
celulo-musculo-aponevrotic al peretelui abdominal;
- plgi nepenetrante perforante de exemplu plgile lombare cu lezarea unui
organ retroperitoneal (rinichi, pancreas, colon);

plgi penetrante simple de exemplu cele ale peretelui abdominal anterior, cu


interesarea i a seroasei peritoneale, fr ns a produce leziuni ale organelor
intra-abdominale;
- plgi penetrante perforante avnd acelai traiect cu cele penetrante simple
dar nsoite de leziuni ale unor viscere sau organe cavitare intraabdominale.
Dup caracterele morfopatologice, plgile se pot clasifica dup cum urmeaz:
1. plgi nepate;
2. plgi tiate;
3. plgi contuze;
4. plgi mucate;
5. plgi prin arme de foc.
-

1. Plgile nepate se caracterizeaz printr-un orificiu tegumentar mic, uneori chiar


punctiform, cu marginile relativ nete. Leziunile sunt localizate pe traiectul parcurs de
agentul vulnerant. Uneori pot fi foarte profunde, penetrante i/sau perforante.
Prezint adeseori un risc infecios semnificativ, mai ales cnd agentul vulnerant n
totalitate sau o parte din el a fost reinut n esuturi. Aceeai gravitate septic
potenial este prezent i dac pe traiectul plgii au fost retenionate resturi telurice
sau alte materiale puternic contaminate microbian. Cu rol favorizant cert pentru
dezvoltarea unui proces septic sunt i particularitile anatomo-patologice ale plgii
nepate: fiind de obicei unipolare, traiectul este n general n fund de sac, iar prin
obstruarea orificiului extern (cu cheaguri, etc), rezult o mini-cavitate inchis, ce
costituie un mediu optim pentru dezvoltarea germenilor i n special a celor anaerobi.
O form particular o constituie plgile nepate produse de artropode sau prin
muctur de arpe veninos. Sediul acestor plgi sunt de predilecie membrele, fiind
interesat cu predilecie sexul masculin. Veninul de arpe conine o mare varietate de
enzime i peptide. Dintre cele mai importante sunt de reinut: hialuronidaza ce
faciliteaz difuziunea veninului n esuturi, proteazele ce produc necroz tisular,
fosfolipazele implicate n liza muscular i eritrocitar, fosfataza acid, fosfataza
alcalin, colinesteraze etc.
La locul mucturii, pe fondul unei dureri locale moderate, se dezvolt rapid
edemul i eritemul perifocal uneori nsoit de flictene hemoragice, echimoze
extensive. n cazurile grave, aceste leziuni se pot complica cu necroze parcelare sau
de amploare mai mare la nivelul extremitii interesate. Peptidele vasoactive
coninute n veninul de arpe altereaz sever permeabilitatea vascular fiind la
originea edemelor uneori impresionante, i/sau a ocului hipovolemic. Impactul
sistemic al enzimelor i peptidelor odat trecute n circulaia sanguin, este deosebit
de important i intereseaz n special aparatele cardiovascular, respirator, reno-urinar, sistemul nervos, parametrii de coagulabilitate ai sngelui, reactivitatea vascular.
Manifestrile clinice generale dominante sunt reprezentate de astenie, greuri,
vrsturi, dispnee, hipotensiune, sngerri, parestezii, crampe musculare, paralizii.
Decesul poate surveni prin oc hipovolemic prelungit, insuficien renal acut,
insuficien respiratorie acut, afectare sever a sistemului nervos central.
Dintre artropode, mai frecvent implicate n producerea de plgi nepate, sunt de
reinut pianjenii, albinele, scorpionul.
Veninul pianjenilor are n general proprieti neurotoxice i de eliminare n exces
a neurotransmitorilor, mai ales acetilcolin i noradrenalin. Manifestrile clinice
sunt dominate de fasciculaii, parestezii, rigiditate i crampe musculare, dispnee,
tahicardie, hipertensiune. Uneori, enzimele cu proprieti citotoxice pot produce la
locul nepturii leziuni de necroz tegumentar i a esutului celular adipos
subiacent, formndu-se escare urmate adesea de ulceraii trenante.
nepturile produse de albine i viespi injecteaz veninul bogat n histamin,
serotonin i alte peptide vasoactive, hialuronidaz, fosfolipaze, precum i
componente proteice intens alergogene. Consecina la nivel local va consta n durere
vie, reacie intens eritematoas, pruriginoas, edem perilezional. Reaciile alergice

sistemice, dei rare (1-3%), pot fi deosebit de grave mergnd pn la colaps


cardiocirculator, insuficien respiratorie acut, deces.
2. Plgile tiate. Se caracterizeaz prin margini nete, regulate, uor deprtate prin
tendina esutului adipos subcutanat de a se eversa n plag, direcia soluiei de
continuitate tegumentar fiind variabil n funcie de traiectoria i forma agentului
vulnerant. Cu ct acesta din urm are proprieti de tiere mai bune, cu att
distrugerea tisular este mai redus, dar n acelai timp crete i riscul de lezare n
profunzime a unor structuri anatomice importante ca: trunchiuri nervoase, pachete
vasculare, tendoane, capsule articulare etc. Dei prezent, riscul infecios este
semnificativ mai redus dect la plgile contuze sau nepate. Factorii principali de
gravitate n cazul plgilor tiate sunt reprezentai de: hemoragia extern,
profunzimea i traiectul, ce pot determina caracterul perforant sau chiar penetrant,
cu posibile leziuni de organe cavitare sau parenchimatoase.
3. Plgile contuze. Se caracterizeaz prin margini tegumentare neregulate,
anfractuoase, cu zone sau lambouri devitalizate. esuturile subiacente prezint
leziuni importante prin zdrobire. Mecanismul de producere are la baz efecte
mecanice combinate ntre ele strivire ntre dou planuri dure (agentul contondent
i planurile osoase), traciune, torsiune.
Riscul infecios este major datorit caracterului profund, anfractuos, amplorii
devitalizrilor tisulare ce ofer condiii prielnice de dezvoltare a germenilor
microbieni, mai ales a celor anaerobi. Mediul srac n oxigen (microaerofilie),
existena resturilor tisulare, a cheagurilor de snge, a hematoamelor, pH-ul acid,
determin la acest tip de leziuni riscul cel mai nalt de dezvoltare a tetanosului, a
gangrenei gazoase, a fasciitei i miozitei necrozante. Potenalul septic este amplificat
atunci cnd n profunzimea plgii sunt reinute material teluric (praf, pmnt), resturi
de mbrcminte, fragmente ale corpului contondent.
4. Plgi mucate. Constituie de fapt plgi compuse, n producerea lor fiind
implicate mai multe mecanisme distincte: nepare, zdrobire, tiere, dilacerare.
Aceasta face ca elementele de gravitate specifice fiecrui tip de plag (nepat i
contuz), s se sumeze, rezultnd n final un profil cu totul aparte din punct de
vedere al evoluiei plgii. Indiferent de specia de animal (cel mai frecvent fiind
implicai cinele i pisica), flora microbian prezent n cavitatea bucal i saliv este
surprinztor de numeroas i de divers: Staphylococcus, Streptococcus, Bacillus,
Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Clostridium, Enterobacteriacee, virusul rabic etc. De aceea, frecvena complicaiilor septice este de circa
10-20 % n plgile mucate de cini i de circa 30-50% n cazul celor produse de pisici.
Infeciile sunt de regul polimicrobiene, mixte, aerobe i anaerobe, cu att mai severe
cu ct caracterul contuz al plgii este mai pregnant i distrugerile de esuturi mai
ample (n suprafa, dar mai ales n profunzime).
5. Plgi prin arme de foc. Constiuie o categorie deosebit, cu multiple
particulariti care justific descrierea lor separat.
Fora de aciune a proiectilului este direct proporional cu ptratul vitezei sale. La
nivelul orificiului de intrare distrugerea tegumentar este minim, relativ comparabil
ca dimensiuni cu grosimea proiectilului. Odat ptruns n organism, prin energia sa
cinetic el produce un efect de tip exploziv deosebit de puternic. Acesta este
materializat printr-o und de oc, care prin propagare n masa muscular produce
mari distrugeri sub forma unui con de penetraie sau de distrugere cu baza spre
periferie i cu vrful la locul de oprire al proiectilului.
Cnd acesta rmne retenionat n organism, plaga mpucat este deci
unipolar, iar la locul de retenie se pot identifica: proiectilul, fragmente telurice
i/sau de mbrcminte antrenate n profunzime. Este cazul mai ales al schijelor, care
produc plgi anfractuoase, cu devitalizri ntinse tisulare i contaminare microbian

important. Sunt ntrunite n aceste cazuri principalele elemente care concur la


evoluia grav a unor astfel de plgi.
n parcursul su, proiectilul strbate n funcie de energia sa cinetic, esuturi moi
pe o adncime variabil, poate ntlni structuri osoase pe care le fractureaz sau nu,
ricond i schimbndu-i traiectoria. De aceea, refacerea traseului strbtut de
proiectil nu este totdeauna uor, putnd suferi deviaii dintre cele mai imprevizibile.
Cnd proiectilul are suficient energie i strbate toate structurile ntlnite n cale,
la poarta de ieire, orificiul tegumentar este mult mai mare i mai anfractuos
comparativ cu orificiul de intrare. Calibrul soluiei tegumentare de ieire este de
circa 5-6 ori mai mare dect cel de intrare.
O astfel de plag, cu un orificiu de intrare i altul de ieire, se definete ca fiind
bipolar. O form particular este aceea n care proiectilul, ntre orificiul de intrare i
cel de ieire, strbate doar esuturi superficiale, supra-aponevrotice, realiznd
aa-numita plag n seton.

Fiziopatologia cicatrizrii plgilor


Cicatrizarea plgilor constituie un proces complex, n care esuturile traumatizate,
prin mecanisme reparatorii specifice i restabilesc progresiv capacitatea de
rezisten mecanic, de elasticitate, de aprare antiinfecioas i mpotriva altor
factori posibili de agresiune extern. Este o etap critic n practica chirurgical
indiferent de specialitate, de care depind n bun msur rezultatele operatorii. Trei
etape fundamentale sunt parcurse n cicatrizarea unei plgi:
1. formarea colagenului i a esutului conjunctiv prin activitatea fibroblatilor ;
2. reepitelizarea plgii;
3. contracia esuturilor cicatriceale.
Rapiditatea i calitatea cicatrizrii plgilor sunt influenate hotrtor de amploarea
distrugerilor tisulare i de severitatea contaminrii microbiene. Asfel, o plag
chirurgical regulat, cu o contaminare minim, suturat per-primam, se cicatrizeaz
rapid i fr inconveniente estetice majore. n acelai timp, o plag contuz i
puternic contaminat septic va avea nevoie de o perioad ndelungat pentru a se
nchide, uneori prin gref tegumentar, iar rezultatul va fi adeseori o cicatrice
important, cheloid. n funcie de aceti parametri, se deosebesc dou tipuri
principale de cicatrizare a plgilor:
- vindecare per-primam: este cazul plgilor tiate, de dimensiuni nu prea mari,
fr o contaminare septic semnificativ, ce pot fi suturate de la nceput (dup
toalet chirurgical corect). Reepitelizarea este rapid, iar cicatricea rezultat
este fin.
- vindecare per-secundam: ntlnit la plgile puternic contaminate microbian,
mai ales contuze, sau dac a rezultat o pierdere de substan tisular i/sau
tegumenter. Procesul de granulare avanseaz progresiv din profunzime, urmat
de o reepitelizare spontan dac marginile defectului tegumentar nu sunt prea
ndeprtate. n cazul n care distana dintre marginile plgii nu permite acest
proces, cicatrizarea va fi ajutat printr-o sutur secundar.
Prima etap n cicatrizarea unei plgi este faza inflamatorie. Imediat dup
producerea leziunii, n urma traumatismelor capilare se iniiaz o cascad complex
de secvene enzimatice. Prin procesul de degranulare a trombocitelor aflate la nivelul
leziunii, se elibereaz o mare varietate de peptide i enzime cu rol major n primele
etape ale cicatrizrii: factor trombocitar de cretere, factor -transformant de
cretere, factor de cretere insulin-like, fibronectin, fibrinogen, factor von
Willebrand, serotonin, hidrolaze, proteaze. Activarea mecanismelor coagulrii
transform protrombina n trombin, fibrinogenul n fibrin i n final, prin
polimerizarea acesteia din urm, formeaz cheagul stabil. Reeaua de fibrin i de
fibronectin constitue traseul ce va fi urmat de celulele atrase n focarul lezional de
factori chemotactici enzimatici sau proteici: produi de degradare trombinic,

fragmente peptidice din structura fibrinogenului i a fibrinei, componente ale


sistemului complement (C3, C5a). Primele sosite n focar sunt neutrofilele cu rol de a
ndeprta prin fagocitoz detritusurile celulare, particulele strine, bacteriile. Ele
predomin n primele 24-48 de ore. Ulterior, din a treia zi, apar monocitele care se
transform n marea lor majoritate n macrofage. Acestea continu mpreun cu
neutrofilele procesul de curare a plgii de resturi tisulare i germeni, dar n acelai
timp secret peptide specifice cu rol n activarea fibroblailor, a celulelor endoteliale
i epiteliale. Limfocitele intervin tardiv, n cursul procesului de remodelare a
structurilor de colagen. Interleukinele sintetizate de limfocite sunt implicate n
reglarea activitii colagenazelor.
n aceast etap rezistena mecanic a plgii este minim.
Urmeaz faza proliferativ, care dureaz circa 4-5 sptmni. Aceasta este
caracterizat prin migrarea fibroblatilor pe traseul matricei de fibrin i fibronectin.
Originea fibroblatilor pare a fi n anumite elemente celulare din focarul lezional care
sub impulsuri nc incomplet cunoscute, se transform fenotipic, devenind mobile i
cptnd proprieti secretorii specifice. Fibroblatii mbogesc reeaua iniial cu
glicoproteine, acid hialuronic, glicosaminoglicani. n acelai timp, ei ncep s secrete
fibrilele de colagen detectabile n focar nc din a patra zi. Cel de-al doilea element
important al acestei faze este dezvoltarea unei reele capilare de neoformaie la
nivelul leziunii. Mugurii capilarelor sanguine se dezvolt rapid, pentru a asigura
necesarul nutritiv i de oxigen elementelor celulare implicate n regenerare, n special
fibroblatilor. Datorit ns imaturitii lor, aceste vase de neoformaie sunt foarte
fragile n faa diverselor agresiuni locale (n special cele septice). Pe parcursul acestei
faze, ncepe s se refac rezistena mecanic a esutului; dup prima lun, o plag
cu evoluie normal recapt circa 50 % din rezistena iniial.
Reepitelizarea ncepe n timpul fazei de granulare a plgii i se continu dup
aceea pn la acoperirea complet a defectului tegumentar. Celulele de la nivelul
membranei bazale migreaz peste marginile plgii urmnd traseul fibrilelor de
glicoproteine. Prin diviziuni repetate ele restabilesc continuitatea membranei bazale
ce va fi ulterior acoperit de keratinocite. Contracia esuturilor din jurul plgii
mpinge marginile tegumentare peste lipsa de substan diminund aria de
reepitelizare. Acest fenomen benefic pentru cicatrizare este datorat miofibroblatilor.
Activitatea contractil a acestora permite reorientarea fibrilelor dup direcia liniilor
de for.
n primele 6-8 ore, plaga nu are nici o rezisten antiinfecioas. Odat
reepitelizat, dup circa 5-7 zile, plaga redevine o barier intact mpotriva unei
eventuale agresiuni septice.
Cnd lipsa tegumentar este prea mare i nu poate fi suplinit prin reepitelizare
spontan, devine necesar grefa dermoepidermic.
Faza de maturare a cicatricei se caracterizeaz prin procese de remodelare a
structurilor fibrilare. Reeaua capilar iniial i abundena fibroblatilor regreseaz
substanial. Colagenul coninut n cicatrice sufer mici variaii cantitative, deoarece
activitatea celular n special a fibroblatilor n focarul lezional este mult
diminuat. Cu toate acestea, esuturile continu s-i rectige rezistena mecanic
prin procese de remodelare i contracie a fibrelor de colagen. Dup o evoluie
necomplicat de dou luni cicatricea dobndete 75 % din rezistena sa final, pentru
ca la ase luni s ating 90-95 %. esutul cicatricial ns rareori recapt n totalitate
rezistena avut nainte de producerea plgii, nedepind de obicei 80 % din aceasta.
Procesul contractil nceput anterior, poate continua i dup terminarea cicatrizrii,
prin persistena miofibroblatilor n focar. Continuarea activitii acestora, poate
diminua rezistena mecanic prin distrugerea legturilor stabilite ntre cicatrice i esuturile adiacente.

Factori ce influeneaz vindecarea plgilor


1. Vrsta. La pacienii tineri plgile se cicatrizeaz sensibil mai repede dect la

2.

3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.

vrstnici. La acetia intensitatea proceselor reparatorii este mult diminuat:


acumularea de fibroblati este minim, angiogeneza i sinteza colagenului sunt
de asemenea reduse.
Malnutriia. Datorit necesitilor crescute energetice i de substrat proteic, n
condiii de malnutruie plgile se vindec dificil. Organismul caut n aceste
situaii s-i dirijeze rezervele sale biologice cu prioritate spre plaga n curs de
cicatrizare.
Vascularizaia. Cu ct esuturile perilezionale sunt mai bine irigate, cu att crete
i posibilitatea unei cicatrizri rapide i de bun calitate.
Oxigenarea tisular. Procesul de cicatrizare normal a unei plgi necesit nivele
adecvate de oxigenare tisular fr de care fibroblatii nu pot sintetiza
colagenul, fagocitoza germenilor de ctre neutrofile este inhibat, activitatea
biologic a factorilor umorali de cretere este mult diminuat. Sunt afectate de
asemenea angiogeneza, epitelizarea, procesele fibroplastice.
Hipoproteinemia, hipovitaminozele A, B1, B2, B6, C, precum i deficitul n
oligominerale (zinc, cupru).
Diabetul zaharat i obezitatea prin mecanisme insuficient cunoscute, sunt
defavorabile unei cicatrizri normale.
Iradierea precoce a plgii ntrzie n mod substanial vindecarea.
Administrarea steroizilor antiinflamatori n primele zile constituie un factor
defavorabil pentru procesul de cicatrizare prin inhibarea procesului de
inflamaie, a reepitelizrii i a sintezei de colagen.
Sepsisul local reprezint ns cel mai important factor de ntrziere a vindecrii
sau chiar de absen a cicatrizrii unei plgi.

Principii de tratament a plgilor


1. Toaleta local a plgii. Presupune splarea cu ap i spun a zonelor
tegumentare adiacente, raderea pilozitii locale, aseptizarea regiunii.
n continuare se va proceda la curarea mecanic a plgii care va consta din:
- ndeprtarea chirurgical a esuturilor devitalizate, inclusiv a lambourilor de
tegument cu astfel de semne;
- ndeprtarea corpilor strini din plag, folosind n acest scop i irigarea din
abunden a plgii cu ap oxigenat, ser fiziologic.
Antiseptizarea plgii se va efectua cu soluii citofilactice de tipul cloraminei, a
clorhexidinei, betadinei.
2. Explorarea atent a plgii, pentru inventarierea complet a leziunilor
post-traumatice, de preferin sub o anestezie convenabil sau cel puin dup
administrarea unui analgezic puternic.
3. esutul celulo-adipos subcutanat necrozat, fasciculele musculare compromise
se vor exciza pn la limita infiltraiei hematice, se vor lrgi breele aponevrotice, se
vor desfiina fundurile de sac, recesurile post-traumatice.
4. Dac persist o sngerare activ se va efectua hemostaza chirurgical.
5. n consult cu specialitii de profil, se vor lua msuri specifice pentru rezolvarea
leziunilor asociate: nervoase, vasculare, tendinoase, osoase, capsulo-ligamentare.
6. Antibioticoterapie parenteral, cu efect bactericid, acoperind spectrul
germenilor microbieni presupus a fi implicai etiologic n contaminarea sau infectarea
plgii. Asocierea unei -lactamine (Cefalosporin, Ampicilin) cu un aminoglicozid
(Gentamicin) este de obicei suficient. Dac exist pericolul dezvoltrii unei infecii
cu anaerobi, se impune adugarea i a Metronidazolului.

7. Profilaxia antitetanic trebuie s constituie un gest de rutin n orice plag


produs n condiii de contaminare cu resturi telurice.
8. Sutura plgii. Va fi efectuat per-primam numai n cazul plgilor recente, de cel
mult 6 ore, puin profunde, fr esuturi zdrobite, contuze, produse n condiii de
contaminare microbian redus.
Sutura per-secundam este aplicat plgilor puternic contaminate microbian sau
deja infectate, supurate. Aceeai atitudine trebuie adoptat i n faa unei plgi
recente dar profunde, anfractuoase, cu esuturi zdrobite, sau contuzii extinse. Va fi
lsat n mod deliberat deschis, urmrind eliminarea progresiv a detritusurilor
tisulare, a sfacelurilor, a puroiului i falselor membrane. Dup ce procesul de
granulare a plgii a nceput s progreseze dinspre profunzimea plgii spre suprafa,
se va putea efectua sutura secundar a marginilor tegumentare (n medie la trei
cinci zile de la producerea plgii).
9. n cazul plgilor mucate de erpi sau diverse animale se impun o serie de
consideraii suplimentare.
Cnd sunt produse de erpi veninoi, primele ngrijiri trebuie s realizeze
urmtoarele scopuri:
- aezarea n decubit dorsal, cu zona afectat plasat decliv, la un nivel inferior
cordului;
- aplicarea unui garou de compresie moderat (limfatic), la cel mult 5 cm
deasupra plgii;
- efectuarea unei suciuni puternice i prelungite (minim 10 minute) asupra zonei
mucate;
- transportul rapid la spital, unde se pot lua msuri specifice: seroterapie
antiveninoas cu efect dac se realizeaz n primele 4 ore, suportul funciilor
vitale, prevenirea/combaterea tulburrilor de coagulare. Plaga va fi riguros
curat, debridat, se va practica profilaxia antitetanic i se va efectua
antibioticoterapie parenteral cu spectru larg pentru 3-5 zile.
n cazul plgilor mucate de animale, toaleta minuioas constituie elementul
central al tratamentului, absolut necesar pentru prevenirea suprainfectrii. n acest
scop se va folosi irigarea prelungit a plgii cu ser fiziologic, ap oxigenat i chiar
soluie diluat de betadin.
Cnd se constat local zone de contuzie tisular evident sau echimoze sugestive
pentru astfel de leziuni, este preferabil deschiderea chirurgical a plgii cu excizia
esuturilor devitalizate, debridare, lavaj cu soluii antiseptice.
Antibioticoprofilaxia trebuie aplicat de rutin, utiliznd o cefalosporin de
generaia a II-a, ampiciline protejate cu inhibitori de -lactamaze (Unasyn,
Augmentin), Ciprofloxacin, Eritromicin.
Profilaxia antirabic trebuie s constituie de asemenea un gest obligatoriu cu
excepia doar a cazurilor cnd se cunoate cu precizie c animalul a fost vaccinat
recent sau poate fi inut sub supraveghere strict cel puin zece zile. Dac se
consider c muctura a fost produs de un animal cu comportament sugestiv
pentru turbare, se va efectua suplimentar i imunoprofilaxia pasiv cu
imunoglobulin antirabic (intramuscular i perilezional).