CURS 7

TRATAMENTUL RECUPERATOR ÎN CONTUZII, PLĂGI ȘI LEZIUNI MUSCULARE

CONTUZIILE

Sunt traumatisme produse prin acțiunea unor forțe mecanice externe (agenți traumatici),
care determină leziuni și tulburări funcționale, dar care nu întrerup continuitatea tegumentui la
locul de acțiune.
Contuziile regiunilor articulare (genunchi, cot, umăr, şold), se întâlnesc frecvent ca
rezultat al unui traumatism direct prin cădere, strivire sau lovire cu un corp contondent.
Dacă forţa de acţiune traumatică se exercită oblic, tangenţial, leziunea părţilor moi va fi
mai întinsă dar mai uşoară, însă dacă va acţiona perpendicular leziunea va fi mai profundă, mai
gravă şi localizată.
Clasificarea contuziilor:
1) După intensitatea cu care acționează agentul traumatic:
- Contuzia, caracterizată prin leziuni ale formaţiunilor anatomice profunde, fără
leziuni tegumentare, cel mult cu prezenţa uneori de excoriaţii, leziuni superficiale cu o pierdere
de epiderm, fără a depăşi profunzimea stratului cornos al pielii, pot fi:
- contuzii superficiale, care afectează pielea și țesutul celular subcutanat (spontan reversibilă)
- contuzii forte, în care leziunile depășesc țesutul celular subcutanat afectând mușchii sau chiar
și osul, tulburările putând fi sistemice.
2) După localizare:
- contuzii craniene;
- contuzii toracice;
- contuzii ale membrelor (includ și contuziile articulare);
- contuzii abdominale;
Contuzia superficială poate prezenta echimoză, hematom sau serom.
Contuzia profundă poate fi cu contuzie musculară, ruptură musculară, aponevrotică,
tendinoasă, capsulo-ligamentară.
Examenul clinic atent al regiunii interesate, ca şi cel radiologie este necesar, indiferent
de aspectul minim al leziunilor superficiale, aşa cum se poate constata frecvent în cazul
accidentaţilor de circulaţie.
Clinic se pot pune în evidență escoriații, roșeață tegumentară, sufuziuni sanguine ale
părţilor moi (echimoză), hematomul, hemartroză, durere, jenă funcţională, cu limitarea
mişcărilor articulare, edem, tumefiere cu modificarea volumului și formei în zona traumatizată
(prin palparea zonei tumefiate se obțin informații despre natura colecției).
Echimoza, forma cea mai simplă de contuzie superficială, urmare cel mai adesea a unui
traumatism moderat, este rezultatul leziunilor capilarelor la nivelul locului de acţiune. Sângele
difuzează în ţesutul celular, iar tegumentele zonei respective capătă la început o culoare violacee
sau brun-roşcată, reproducând oarecum forma agentului vulnerant, apoi virează către albastru și
galben odată cu metabolizarea hemoglobinei.
 Apariţia imediată în urma traumatismului a echimozei indică o contuzie superficială,
dimpotrivă dacă leziunea echimotică apare tardiv, după traumatism, devine expresia unei leziuni
mai profunde.
Hematomul este rezultatul unui traumatism mai intens prin ruperea unor vase de calibru
mai mare în interiorul ţesuturilor contuzionate. El poate fi superficial (subcutanat) sau profund,
când sângele revărsat poate difuza liber între ţesuturi, dând naştere hematomului difuz, sau poate
fi circumscris. Bolnavul prezintă o tumefacţie dureroasă, de volum variabil, moale, fluctuentă,
dacă conţinutul este seros sau sânge lichid. Prin palpare, la apăsare, se pot decela, când sângele
este coagulat, crepitaţii fine prin sfărâmarea cheagului, în evoluţia sa, hematomul mic se
resoarbe, dacă este mai mare şi nu a fost evacuat prin puncţie, el se închistează fibroscleros odată
cu cicatrizarea şi a celorlalte leziuni. Fiind un bun mediu de cultură, hematomul se poate infecta
uşor de la o plagă superficială, prin puncţii repetate sau prin propagare de la un focar septic
apropiat.
Unele hematoame, prin compresiunea pe care o exercită peste anumite limite, pot
provoca fenomene acute de ischemie în segmentul distal al membrului afectat traduse prin
durere, lividitate, cianoză, slăbirea până la dispariţia pulsului periferic impunând intervenţia de
urgenţă.
Serotomul traumatic (revărsatul sero-limfatic Morel-Lavallee)
- este o acumulare de lichid seros prin acţiunea tangenţială a traumatismului care dă naştere unei
mişcări de forfecare a tegumentelor pe planul subiacent, de care se decolează producând leziuni
ale vaselor limfatice,
- în spaţiul creat se formează o colecţie seroasă cu unele caracteristici clinice particulare care o
deosebesc de hematom,
- se prezintă ca o tumoare moale, turtită, care la palpare nu produce crepitaţii,
- în zona contuzionată poate să apară şi alte leziuni, cum sunt necroza cutanată posttraumatică,
datorată ischemiei, sau flictena postraumatică, o veziculă determinată de lichidele revărsate prin
pereţii capilarelor, dermului pe care-1 decolează de epidermă.
Diagnosticul: - este important să cunoaștem agentul traumatic
- mecanismul de producere
- simptomele
- Durerea este influențată de: - intensitatea de acțiune a agentului traumatic
- locul impactului și suprafața agresionată
- sensibilitatea și iritabilitatea persoanei
Sechele posibile (în special în contuzii musculare):
- miozita calcară: - se formează prin impregnarea cu calciu a hematomului muscular.
Depunerile de calciu în masa musculară se realizează în timp, pot fi asimptomatice sau pot
produce o jenă care este dureroasă la contracții musculare sau la presiune și care determină
scăderea forței musculare și a rezistenței.
Tratament: - chirurgical atunci când sunt mari și dureroase aceste depozite calcare
- termoterapie prelungită cu scopul de a provoca vasodilatație locală
- electroterapie – Shockwave, unde scurte, ultrasunete cu efect termic profund.
 - stretchingul pentru ameliorarea flexibilității fibrelor musculare
- masajul
- hematomul muscular calcificat: -este hematomul voluminos care compromite
funcționalitatea musculară. Dacă nu este evacuat chirurgical acesta se impregnează cu calcar
amorf și determină un proces de calcifiere, care se construiește lent, fără semnele inflamatorii din
miozita calcară
- ischemia musculară:- se întâlnește în contuzii musculare forte cu implicare vasculară locală
(ruptura vaselor, spasm arterial, tromboze), determinând afectarea indirectă a mușchiului prin
ischemie. Lipsa oxigenului determină fie apariția unei claudicații intermitente la efort, fie
retractura Volkmann.
- retractura ischemică Volkmann: - este o sechelă disfuncțională gravă mai ales când se
instalează la nivelul membrului superior. Se recomandă tratament kinetoterapeutic de durată.
Tratament:
Tratamentul este imediat și tardiv, incluzând o formă locală și / sau generală.
- Tratament imediat: local - refrigerație (comprese reci, gheață, spray) general - medicație
antiinflamatorie pentru prevenirea edemului.
Atentie! nu se va administra Aspirina (efect anticoagulant). - medicație antiinfecțioasă
(antibiotice) în cazul contuziilor cu hematoame mari.
- Tratament tardiv: local - aplicații de unguente cu enzime proteolitice (Lasonil, Mobilat),
unguente anesteziante sau antiinflamatorii (Voltaren, Fenilbutazona)
- Fizioterapie (curenti interferentiali, ultrasunete)
Tratament recuperator:
- Recuperarea funcțională – contuziile ușoare și medii – restabilirea mobilității țesutului cutanat
și subcutanat
- redobândirea sensibilității superficiale și
profunde
- contuziile musculare - refacerea forței musculare și
- recuperarea rezistenței musculare – contracții
izotonice (exerciții cu rezistență progresivă) și izometrice cu 60% din forța maximă a mușchiului
în acel moment.
Contraindicații în prima fază- continuarea efortului fizic.
- aplicații calde
- masaj

PLĂGILE

O plagă sau rană (în latină vulnus) este o leziune a țesuturilor corpului,
provocată accidental (arsură, lovitură, tăietură etc.) sau pe cale operatorie, care presupune
întreruperea țesutului respectiv, cu sau fără pierdere de țesut.
 Intensitatea durerii diferă de la caz la caz, fiind minimă, medie sau majoră în funcţie de
dimensiunile plăgii, antrenarea în procesul traumatic a diferitor structuri nervoase sau situarea
plăgii în regiuni cu o reţea extinsă de receptori dolori (periostul, peritoneul parietal, pleura)
creste senzația dureroasa. Sunt puţin dureroase plăgile cu localizare în ţesutul adipos, muşchi,
fascii. Are importanţă, şi nu în ultimul rând, sensibilitatea individuală a pacientului la durere.
Starea neuro-psihică a pacientului influenţează nemijlocit sensibilitatea doloră.

Clasificarea plăgilor:
A. Conform acţiunii factorului etiologic: chirurgicale (aseptice) şi accidentale (contaminate)
B. În funcţie de caracterul agentului traumatic deosebim plăgi:
a. Agent lezional de origine mecanică:
-Eroziuni
- Excoriaţii
- Prin injunghiere (înţepate) - (vulnus punctum)
- Prin tăiere - (vulnus incisum)
- Contuzie- (vulnus contusum)
- Zdrobite
- Scalpante
- Muşcate -(vulnus morsum)
- Otrăvite
- Prin armă de foc- (vulnus sclopetarium)
- Mixtă - (vulnus mixtum)
b) Agent termic
1. plăgi prin acţiunea temperaturilor joase (degeraturi de gradul II, III):
2. plăgi prin acţiunea temperaturilor înalte (combustii de gradul II, III):
3. plăgi prin electrocutare (combustii electrice).
c) Agent chimic
1. plăgi produse de acizi
2. plăgi produse de baze
3. plăgi produse de săruri
C. În funcţie de raportul lor cu cavităţile organismului:
- Nepenetrante
- Penetrante în cavităţi:
1. Cu lezarea organelor şi structurilor situate în cavităţile organismului.
2. Fără lezarea organelor şi structurilor situate în cavităţile organismului.
B. Penetrante în ţesuturile moi cu:
1. Cu leziunea oaselor, vaselor, nervilor.
2. Fără leziunea oaselor, vaselor, nervilor
D. În funcţie de prezenţa infecţiei în plagă
- Sterile
- Sterile contaminate
- Contaminate
- Purulente
E. În funcţie de acţiunea diferiților factori agresivi:
- Necomplicate pacientul are numai leziune de origine mecanică
- Complicate - în afară de factorul mecanic se asociază şi alţi factori: radioactivi, toxici, termici,
bacterieni.
G. În funcţie de mărime plăgile se împart în plăgi:
- mici - cu lungimea pînă la 2 - 3 cm.
- medii - cu lungimea între 3 -10 cm.
- mari - cu lungimea mai mare de 10 cm.
F. În funcţie de regiunea anatomică afectată:
- plăgi ale feţei
- plăgi ale gâtului
- plăgi ale coloanei vertebrale
- plăgi ale toracelui
- plăgi ale abdomenului
- plăgi ale membrelor
G. În funcţie de numărul şi adăncimea plăgilor:
- unice şi multiple; superficiale şi adânci.
H. În funcţie de necesitatea tratamentului chirurgical (operaţiei):
1. Plagă ce necesită tratament chirurgical, (cu o arie semificativă de distrugere a ţesuturilor) -
Vulnus operandum.
2. Plagă ce nu necesită tratament chirurgical, (cu o arie nesemificativă de distrugere a ţesuturilor)
- Vulnus non operandum.

Forme clinice:
Plăgile periarticulare pot fi nepenetrante, penetrante într-o bursă seroasă şi penetrante
intraarticular.
Cele care pătrund în articulaţie printr-o soluţie de continuitate la nivelul capsulei şi
sinovialei (creând astfel o comunicare între cavitatea articulară şi exterior) sunt plăgi penetrante
intraarticular. Această comunicare permite, pe de o parte, scurgerea de lichid articular prin
plagă, iar pe de altă parte, pătrunderea din exterior în cavitatea articulară a aerului şi a unor corpi
străini.
Prezintă interes distincţia dintre traumatismele cu sau fără hemoragie importantă, cu sau
fără afectarea pachetului vasculo-nervos din dreptul articulaţiei lezate, cu sau fără retenţie de
corp străin şi dintre cele cu sau fără stare de şoc. Importantă este diferențierea între plăgile
recente (sub 6 ore de la producere) şi vechi (peste 6 ore).
Escara este o plagă atonă cu necroză a ţesuturilor profunde, care apare fie în punctele
unde corpul apasă cu mai multă greutate pe planul patului un timp mai îndelungat, fie la locul
unde aparatul ghipsat apasă tegumentele, jenând circulaţia pe suprafaţa respectivă. Profilaxia se
face prin aplicarea corectă a imobilizărilor, precum şi prin nursing.
 Evaluarea plagilor:
- Observarea plăgii: - aspectul exterior al plăgii, cum este leziunea
- culoare
- volum
- întindere
- zona în care se află
- Palparea: - temperatură
- consistența (duritatea/densitatea) plăgii
- mobilitatea plăgii (aderența straturilor)
- crepitații sau deformări ale țesuturilor profunde
- Evaluarea țesuturilor din jurul plăgii: - articulații
- mobilitatea articulară
Tratament:
-Tratamentul este chirurgical (de competenţa chirurgiei plastice) cuprinzând excizia
plăgii şi pansarea zilnică până la apariţia granulaţiei plăgii.
- Apoi se poate interveni din nou cu plastii de piele liberă despicată, sau lambouri rotate.
- Paralel cu tratamentul chirurgical, se poate practica nursingul şi antibioterapia pe cale
generală, conform antibiogramei.

Programul de recuperare va fi diferențiat în funcție de specificul plăgii.

- Tratamentul ortopedic:- prin imobilizare ghipsată poate completa pe cel chirurgical,
pentru o mai bună cicatrizare a ţesuturilor. El constă în imobilizarea membrului afectat, în atelă
ghipsată.
- Plăgile superficiale care interesează doar pielea, se recuperează spontan in 1-2 zile.
- Plăgile mici care sunt penetrante și care nu necesită intervenție chirurgicală se
recuperează singure în câteva zile (5-7 zile).
- După această perioadă se poate începe un program de mobilizare ușoară a țesutului din jurul
plăgii pentru a evita apariția aderențelor. Acest masaj are rolul de a preveni contracția cicatricei
prin descompunerea benzilor groase de colagen. Făcut regulat masajul previne uscăciunea,
crăparea sau durerea la nivelul cicatrici.
- Pielea poate fi ajutată cu uleiuri și loțiuni naturale (Aloe Vera ulei de măceșe) hidratante care
să emolieze țesutul din jurul plăgii și locul unde a acționat agentul penetrant.
După vindecarea (închiderea) plăgii se pot face aplicații calde care să provoace vasodilatație
locală și pentru a ajuta plaga să primească substanțe nutritive.
- Plăgile penetrante medii și mari necesită un timp mai lung de vindecare. După
închiderea plăgii se poate începe un program de mobilizare a țesuturilor din jurul leziunii, care să
desprindă aderențele dintre straturile profunde și cele superficiale. Reacția de apărare a
organismului se declanșează nu doar la nivelul plăgii, ci și în jurul acesteia la suprafață și în
profunzime, având o întindere variabilă în funcței de mărimea traumatismului.
- Plăgile periarticulare care pătrund în articulație sunt tratate în prima fază chirurgical.
 Programul de recuperare se începe la indicațiile medicului chirurg, când plaga s-a închis.
În urma evaluării plăgilor (cicatricilor) și a zonelor învecinate se stabilește demersul
kinetoterapeutic care poate fi:
- împiedicarea hipertrofierii cicatricei acolo unde sunt distrugeri ale epidermei, prin aplicarea de
bandaje compresive;
- mobilizarea țesuturilor din vecinătate pentru a scădea aderența si a crea vasodilatație locală;
- mobilizarea marginilor plăgii pentru a desprinde cicatricea de țesuturile profunde;
- mobilizarea articulațiilor vecine pentru a împiedica sau scădea contractura musculaturii zonale.

LEZIUNILE MUSCULARE

Leziunile musculare sunt rezultatul unor macrotraumatisme produse de o contracție

bruscă a unui mușchi, în anumite condiții favorizante. În funcție de severitatea leziunii, putem avea
o simplă suprasolicitare a muschiului sau tendonului (în limbaj curent întindere) sau o ruptură
parțială sau totală a mușchiului sau tendonului. Întinderea reprezină o leziune a mușchilor sau a
tendoanelor.
Întinderea musculară apare cand o persoană face o contracție musculară neobișnuit de
puternică - la o mișcare neașteptată sau la o folosire improprie a mușchiului (ca în schimbarea
bruscă a direcției). Poate fi o adevărată rupere a mușchiului sau a fibrelor tendoanelor. Cele mai
obișnuite locuri sunt la mușchii ischiogambieri, adductori și triceps sural, și se asociază de obicei
cu spasm (contractură musculară). Poate să apară în timpul oricărui tip de activitate fizică: alergat,
ridicare de greutăți, cățărare, înnot, etc. Întinderile musculare care apar în afara antrenamentului sau
unor eforturi fizice sunt denumite ocupaționale. Spre exemplu, adoptarea de poziții anormale la
locul de muncă pentru perioade lungi de timp fără pauze sau postura anormală a corpului poate
determina întinderi musculare cronice ale gatului, umerilor și spatelui.
La palpare se percepe o zonă a mușchiului de consistență crescută și dureroasă. Mișcările active
ale segmentului lezat sunt posibile, dar au amplitudine redusă și produc dureri. Mișcările active nu
sunt dureroase decât în momentul în care amplitudinea este atât de mare încât se întinde muschiul
lezat.

Primul ajutor începe prin:- punerea în repaus a mușchiului lezat prin imobilizare cu
ajutorul unei atele, aplicații refrigerante locale.

- se contraindică continuarea efortului și masajul pentru a

nu agrava leziunile. Căldura locală este contraindicată de mai multi specialisti datorită faptului că
de cele mai multe ori întinderile coexistă cu rupturi de capilare. În aceste conditii căldura locală
determină vasodilatație favorizând hemoragiile.

Evoluție: Întinderile musculare se vindecă fără urmări în timp scurt 5 - 10 zile. Pentru
favorizarea vindecării se utilizează după 24 ore de la accident mijloace care activează circulația în
zona lezată (aplicații calde, fizioterapie).
 Reluarea antrenamentului este permisă după dispariția totală a durerilor. Mișcările vor avea
amplitudinea limitată de punctul în care se simte o jenă dureroasă în zona accidentată. O grijă
deosebită se va acorda încălzirii preefort.

Rupturile musculare apar spontan datorită unei contracții puternice sau a unei activități
normale, efectuată pe un muschi epuizat; pot fi provocate prin lovitură directă, mai ales când
direcția de acțiune este tangențială cu mușchiul. Alți factorii care pot favoriza producerea
leziunilor musculare sunt eforturile bruște și violente fără o încălzire prealabilă, în condițiile
unui climat rece și umed.

Investigații paraclinice
În general diagnosticul este printr-o anamneză amănunțită și pe baza examenului clinic local. Este
utilă și ecografia musculară mai ales în cazul sportivilor de performanță. Ecografia mio-entezo-
osteo-articulară se efectuează pentru a decela gravitatea leziunii (stabilirea gradului întinderii) în
funcție de care se stabilește și conduita terapeutică secundară.
Clasificare:
Gradul 1: leziune ușoară care afectează un număr redus de fibre musculare (sub 5%). Este
o leziune fibrilară (afectează câteva fibre musculare), practic o întindere musculară.
Clinic: durere localizată, fără impotență funcțională, redoare și crampe la 2-5 zile posttraumatism.
Gradul 2: leziune medie care afectează un număr extins de fibre musculare dar mușchiul
nu este complet rupt. Leziunea este de tip fascicular (sunt interesate câteva fascicule ale mușchiului).
Clinic: durere intensă, tumefiere, echimoză moderată (hematom subcutanat), redoare și crampe cu
durată de o săptămână.
Gradul 3: leziune severă cu ruptură musculară completă. Clinic: durere bruscă, intensă,
imposibilitatea de a contracta mușchiul, echimoze și tumefiere importante, la inspecție mușchiul se
observă proeminent.
Tratamentul leziunilor musculare
În prima fază, scopul tratamentului este de a reduce edemul (umflarea) şi durerea. Se
recomandă aplicarea formulei “RICE”, dar numai în primele 24-48 de ore. Pe lângă aceasta,
utilizarea unui antiinflamator nesteroidian sub formă de unguent (Fastum Gel, Diclofenac, Diclac,
Voltaren, Keto-spray) sau comprimate (aspirină, diclofenac), poate fi utilă pentru reducerea durerilor
şi inflamaţiei, ridicarea membrului afectat, gheață local, fașă elastică. Repausul este obligatoriu, mai
ales în cazul sportivilor, deoarece continuarea antrenamentelor determină agravarea leziunii.
Formula RICE:
- R (rest) = repaus, adică reducerea sau chiar oprirea activităţii sportive şi a activităţilor casnice mai
solicitante. Se poate folosi o cârjă dacă este vorba de o accidentare la nivelul membrului inferior. În
unele cazuri se recomandă chiar repausul total la pat. Durata repausului de la efort este stabilită de
un medic.
- I (ice) = gheaţă, adică aplicarea acesteia pe zonele traumatizate timp de 20 de minute de 4-8 ori pe
zi. Nu se aplică direct pe piele, ci se înfăşoară într-un prosop.
- C (compression) = comprimare, adică menţinerea unei presiuni constante cu ajutorul faşei elastice
pe glezna, genunchiul, cotul sau umărul afectat.
- E (elevation) = ridicarea membrului afectat de la planul orizontal. Practic, în poziţie declivă
(culcat) se ridică membrul traumatizat pe o pernă, deasupra planului inimii.
Tratamentul curativ în cazul rupturilor musculare parțiale și totale este chirurgical.
Fizioterapia este utilizată cu bune rezultate – laserterapia în primele zile, ultrasunet sau
ultrasonoforeza (dupa primele 48 ore), iar după ziua a 8-a curenți diadinamici, TENS. Masajul nu
este recomandat în primele 15 zile.

Kinetoterapia este indicată după inițiala cicatrizare și constă în:

- prima faza:
- exerciții de stretching pentru a întinde țesutul cicatriceal fibros,
- urmate de exerciții de creștere progresivă a forței musculare – inițial exerciții pasive,
- pasivo-active și
- active;
- treptat se va trece la exerciții active
cu încărcare progresivă.
Masajul nu este recomandat în primele 15 zile.

Următoarea etapă este începerea antrenamentului specific, de asemenea, gradat ca

intensitate și încărcare, ideal sub supraveghere medicală.
- A două fază a tratamentului este recuperarea, al cărei scop final este restaurarea funcţiei
musculare. Cei mai mulţi ajung direct la această fază, tocmai fiindcă au neglijat complet prima fază.
Când durerea acută şi edemul s-au redus, terapeutul sau medicul curant vor instrui pacientul să
execute o serie de exerciţii, de câteva ori pe zi. Aceste exerciţii sunt speciale pentru fiecare tip de
accidentare şi sunt cunoscute în special de către kinetoterapeuţi. Durata programului de exerciţii
depinde de gravitatea accidentării, şi durează în general câteva săptămâni sau chiar mai mult.
Un alt obiectiv al recuperării fizice este creşterea forţei şi flexibilităţii. Scopul final este
reluarea tuturor activităţilor zilnice, inclusiv cele sportive. Este necesar ca pacientul să se consulte
cu terapeutul înainte de a reîncepe să facă anumite tipuri de efort specific. În unele cazuri, cel
accidentat este tentat să reia complet activitatea fizică, chiar înainte ca durerea să fi dispărut
complet, amplitudinea mişcărilor nu este completă, ca şi forţa şi flexibilitatea, ceea ce poate conduce
spre cronicizare.
În general - perioada de vindecare pentru întinderile musculare este de 2 până la 3 săptămâni,
- pentru ruptura musculară parțială este de 3 până la 6 săptămâni
- iar în cazul rupturii musculare totale de aproximativ 3 luni.

Evoluția și prognosticul sunt, în general, favorabile, dacă pacientului i se acordă asistență

medicală de specialitate și de calitate din primele momente ale producerii leziunii, iar reluarea
efortului fizic specific (antrenamentelor) este hotărâtă de către medic (cu ajutorul ecografiei
musculare, singura care poate preciza momentul recuperării complete).
Recidivele apar când nu este respectată perioada de repaus, antrenamentele sunt reluate,
leziunile în curs de cicatrizare se rup, iar rezultatul este dublarea perioadei de inactivitate.