Ortopedie, traumatologie curs 2

12.octombrie.2011
Studiul elementului osos in focarul de fractura
Cauzele deplasarii fragmentelor osoase:
- Agentul vulnerant: forta, energia care produce traumatismul, actioneaza independent de
rezistenta biomecanica a structurilor pe care le afecteaza(indiferent care este structura mobila,
important este schimbul de energie care se produce intre cele doua entitati) intre ele are loc un
schimb de impuls;
H(impuls)=m(masa) x v(viteza)
- Fortele care se dezvolta in organism in unele tesuturi tind sa depaseasca rezistenta unor tesuturi
care nu isi mai pot pastra structura
Contuzia cerebrala difuza reprezinta dezagregarea creierului pe arii largi unde apar hemoragii difuze
pe suprafete intinse.
In afara de energia care a produs traumatismul si care continua sa isi exercite fortele si asupra
fragmentelor din focarul de fractura. Oasele sunt brate de parghie care functioneaza in baza inserctiilor
musculare; zonele unde se cumuleaza vectorul de portanta; punctele de sprijin situate in articulatii; dar
daca pe un os situat distal avem puctul de insertie al unui muschi, acel muschi trebuie sa aiba si o origine
care este situata pe osul proximal; dincolo de terminatiile tendinoase se gasesc arii largi de masa
musculara care acopera diafizele sau metafizele. Aceasta este dilacerata in momentul in care apare o
fractura, o parte ramanand pe un fragment si una pe cealalta parte a fragmentului, stimulul dureros
provocand contractura sau o contractie involuntara la nivelul musculaturii care se dirijeaza in doua parti,
niciodata in masura echivalenta.
O fractura deschisa sau de os mare implica riscul de deplasari secundare, nedorite generate de
mobilizarea intertestiva a pacientului, de multe ori mai nociva pentru pacient.
Deplasarea in fractura complica foarte mult tratamentul, apare necesitatea rearanjarii fragmentelor.
La o fractura fara deplasare sunt nenumarate clipele prin care fractura se poate deplasa secundar, care
survine ulterior si poate sa fie accidentala sau iatrogena.
Deplasarea fracturilor este clasificabila:
1. Deplasarea prin incalecare (miscare si contramiscare; biceps-flexie,triceps-extensie)
Miscarea coerenta(prin care se produce lucru mecanic), care are o anumita forta si viteza, pornita si
oprita la dorinta celui care o initiaza, se face prin contractia grupei care face flexia si relaxarea grupei
care face extensia. Lucru mecanic este dat de miscarea izometrica.
Durerea din focarul de fractura va influenta musculatura din toate grupele musculare din jur
datorita unei miscari de contractie involuntara. Este sfasiata musculatura,(dupa cateva zile musculatura
se obisnuieste cu noua natura prin adaptabilitate) amplifica contractia si amplifica durerea, marind
deplasarea=>scurtarea aparenta a segmentului de membru
In 7 zile apare cicatricea musculara, fibra musculara se obisnuieste cu noua lungime si reducerea nu
se mai poate face

2. Deplasarea paralela, luam in considerare fragmentele principale de fractura. Axele celor doua
fragmente sunt paralele
3. Deplasarea prin angulare
4. Deplasarea rotatorie
5. Deplasarea diastatica- cele doua fragmente se indeparteaza unul de celalalt (fractura
transversala de rotula si in fractura de olecran)
6. Deplasarea complexa, combinata, mixta
Ajustarea musculaturii este un lucru nociv si avem mijloace de a prevenii, extensia continua. In
fracturi importante la nivelul membrului inferior, cand pacientul are si leziuni abdominale sau craniene,
extensia este contraindicata, deoarece are capacitatea de a agrava starea pacientului.
Cicatrizarea apare inainte de repozitionarea fragmentelor in pozitia normala. Fragmentele trebuie sa
se suprapuna pe o suprafata de cel putin 60%.
Afectarea vasculara este dubla: locala, a vaselor mici, locale de la nivel tisular. Ruperea produce o
hemoragie interna care poate deveni externa in cazul unei fracturi deschise. Cantitatea de sange din
focarul de fractura este plecata din sistemul circulator, deci sangele este pierdut chiar daca se afla in
interiorul corpului, iar echilibrul poate sa devina evident. Aceasta cantitate de sange se numeste
hematom fracturar, care poate sa aiba volum variabil.
Fractura de bazin este o fractura pe un os lat, spongios iar hematomul contine peste un litru, iar in
fracturile complexe poate sa depaseasca un doi litri. Cheagul se rezoarbe, iar fierul se recicleaza. O
pierdere de aceasta anvergura in scurt timp genereaza semne si simptome de anemie posthemoragica
acuta.
- Paloare
- Sete
- Tahicardie
- Stare lipotimica
- Mucoase uscate
Hematomul de fractura este autolimitant in sensul ca un bolnav cu resurse se reechilibreaza in scurt
timp, fie ajutat in cazul pierderilor mari, fie bolnavul se rehidrateaza si in cateva ore isi revine in
aproximativ 6 ore, sau mai repede in cazul substantelor adjuvante.
Afectarea vaselor mari: arterele mari, femurala sau afectarea unui vas mare din alt sistem sau
aparat, care se asociaza cu fractura.
Hemoperitoneul este iritant si poate sa dea contractura musculara. Daca apar dezinsertii
mezenterice, odata cu necrozarea intestinului, apare si ocluzia. Se face terapie de substitutie, tensiunea
este instabila.
La nivelul nervilor:
- Afectarea trunchiurilor nervoase
o Lezarea de tip neuroapraxia- cea mai usoara leziune, leziunea de tip contuziv- o lovitura
conduce la perturbari mai ales in vasa nervorum, se produce intai acel stupo al
capilarelor care se inchid apoi se deschid, urmata de edem, tulburari de metabolism.
Recuperarea se face cu restitutio ad integrum, 2 principii active:
Clasic- cateva zile administrarea de cortizon(in formele umede de gonartroza
lichidul se extrage, se administreaza diprofos apoi se face substitutie cu
hialuronat de Na)
Vitaminele de tip B care ajuta la accelerarea vindecarii substantei nervoase
Oxigenoterapie hiperbara-reabilitare mult mai rapida
o Axonotomesis-ruperea axonilor in interiorul masei nervoase- apar in traumatismele prin
elongare-ramane teaca Schwann deoarece este alcatuita din sfingolipide care este
elastica. Recuperarea poate sa dureze pana la 6 luni, dar gradul de functionalitate scade.
o Neurotomesis-sectionarea nervului=>paralizie sau anestezie pe teritoriul nervului
respectiv, se corecteaza micrichirurgical. Functionalitatea de poate relua in proportii de
peste 50 %.
La nivelul tegumentului: (Cauchoix)
1. De gradul I
Plaga de deschidere este punctiforma sau are pana in 10 mm diametru (plaga produsa
de penetrarea unui glont)
In cazul unei fracturi deschide punctiforme daca tratamentul plagii se face
corespunzator ea poate sa fie tratata ortopedic si traumatologic ca si o fractura innchisa,
dar cea care nu a fost tratata chirurgical in primele 4 pana la 6 ore va fi considerata
infectata ad initio, ad ovo.
2. De gradul II
Nu depasesc diametrul de circa 10 cm, sau au suprafata de circa 10 cm
Strivirea tesuturilor moi sa fie de zici de cm, chiar daca plaga este punctiforma
3. De gradul III
Deschidere foarte mare cu/fara lipsa de substanta (avulsia a partilor mor-cu lipsa se
substanta)
Variante in care se asociaza cu lezarea elementelor vasculo-nervoase