Plagile

Plăgile reprezintă o categorie de traumatizare a ţesuturilor, care se întâlnesc atât în perioada paşnică cât şi în timp de
război. În perioada paşnică plăgile alcătuiesc majoritatea traumelor de uz casnic, traumelor industriale, de transport,
sportive şi criminale. La momentul actual 96% alcătuiesc plăgi de uz casnic (din ele 3,5% sunt suicidale). După arma
traumatizantă predomină cele obţinute prin tăiere – 96%, măcar că şi în timpul paşnic există destule plăgi prin armă de foc
≈ 3% . 70% de plăgi sunt primite la pacienţii în stare de ebrietate.

Plagă este numită orişice traumatizare mecanică a organismului asociată cu dereglarea integrităţii învelişului
ţesuturilor – al tegumentelor sau al mucozităţilor.

Anume dereglarea integrităţii tegumentelor şi a mucoasei deosebesc plăgile de alte traumatizări (contuzie, ruptură,
entorsie). De exemplu: trauma ficatului cauzată de o lovitură boantă al abdomenului este considerată ca ruptură a
ficatului, pe când trauma ficatului condiţionată de o lovitură penetrantă de cuţit este considerată plagă al ficatului,
deoarece persistă şi dereglarea integrităţii şi a tegumentelor.

Semiologia plăgilor

Semnele de bază ale plăgilor sunt:

- Doloritate;
- Hemoragie;
- Dehiscenţa marginilor plăgii.

Dolaritatea apare ca rezultat al acţiunii traumatice directe al receptorilor nervoşi şi ca rezultat al compresiei cu
edemul ce se declanşează. Intensivitatea sindromului dolor în plagă depinde de următoarele momente:

- Localizarea plăgii. Sunt destul de dureroase plăgile localizate în regiuni cu o reţea de receptori
nervoşi de durere (periostul, peritoneul parietal, pleura). Mai puţin contribuie la sindromul dolor
plăgile cu localizare în ţesutul adipos, muşchi, fascii;
- Traumatizarea trunchilor nervoşi magistrali;
- Caracteristica armei traumatizante şi a rapidităţii producerii plăgii. Cu cât mai ascuţită este
arma cu atât mai puţin receptori nervoşi sunt afectaţi, şi respectiv mai puţin sunt durerile. Cu cât
mai rapid s-a produs plaga cu atât mai puţine dureri.
- Starea neuro-psihică a bolnavului. Sindromul dolor este mai puţin pronunţat când bolnavii se
află într-o stare de afect, şoc, ebrietate alcoolică sau narcotică.

Hemoragia – este un semn obligatoriu al plăgii, deoarece plaga orişicărui ţesut se asociază cu lezarea integrităţii
vasului. Pronunţarea hemoragiei poate fi diferită: de la neînsemnată capilară, până la profuză arterială.

Intensivitatea hemoragiei este determinată de următoarele:

- Prezenţa traumării vaselor magistrale – artere, vene;

- Localizarea plăgii. Mai pronunţate sunt hemoragiile localizate la cap, gât, mâini – acolo unde
hemocirculaţia este bine dezvoltată;
- Caracteristica armei traumatizante: cu cât ea este mai ascuţită cu atât hemoragia este mai mare. În
plăgi contuzionate şi angrenate hemoragia este minimală;
- Starea hemodinamicii locale şi sistemice. La o hipotonie sau a compresie al vasului magistral
hemoragia este mai puţin pronunţată;
- Starea sistemei de coagulare. La dereglarea ei (hemofilie) traumarea chiar şi a unui vas mic va fi o
hemoragie masivă.

Dehiscenţa marginilor plăgii - este determinată de constricţia fibrelor elastice ale dermei şi direcţia plăgii în
raport cu direcţia liniilor elastice Langher.
 Clasificare:
a. Dupa tipul agentului vulnerant, plagile se clasifica in:
Plagi produse de agenti mecanici:
În dependenţă de caracterul lezării ţesuturilor:

- tăiată; (vulnus incisum)

- prin înţepare; (vulnus punctum)
- contuzionată; (vulnus contusum)
- lacerată; (vulnus laceratum)
- angrenată; (vulnus conqvassatum)
- tocată; (vulnus caesum)
- muşcată; (vulnus morsum)
- mixtă; (vulnus mixtum)
- prin armă de foc. (vulnus sclopetarium)

Plaga tăiată este produsă de un obiect ascuţit (cuţit, lamă, sticlă). Sub acţiunea acestor obiecte ţesuturile sunt
traumatizate pe o suprafaţă îngustă, iar ţesuturile din jur sunt traumatizate nesemnificativ. În aceste plăgi sindromul
dolor este pronunţat moderat. Plăgile tăiate sunt periculoase prin pericolul lezării trunchilor nervoşi, vasculari şi a
organelor cavitare. În lipsa acestor lezări plăgile tăiate se vindecă adese fără complicaţii, adesea prin intenţie
primară.

Plaga prin înţepare este produsă prin acţiunea unui obiect îngust şi ascuţit (suliţă, cuţit îngust, ac).
Caracteristica anatomică este acea că plaga este adâncă cu o suprafaţă superficială, tegumentară nesemnificativă. În
asemenea plăgi sindromul dolor, dehiscenţa marginilor şi hemoragia externă este neesenţială, dar pot apărea
hematoame, lezări grave al viscerelor, nervilor, vaselor cu o săracă manifestare locală externă. Aceasta se datoreşte
canalului îngust şi lung şi cu o posibila deviere a direcţiei canalului din cauza contractării muşchilor. Acest fapt
creează şi condiţii favorabile pentru dezvoltarea infecţiei anaerobe în adâncul plăgii. Procesul diagnostic al acestor
plăgi este dificil şi de obicei se asociază cu vulnerografie sau prelucrarea primar chirurgicală.

Plaga contuzionată este provocată de acţiunea unui obiect bont (piatră, pumn) sub un unghi ≈ drept asupra
ţesuturilor. În jurul plăgii apare o zonă largă de lezare a ţesuturilor cu hemoimbibiţie şi dereglare a viabilităţii
tisulare – necroză. În plăgile contuzionate sindromul dolor este bine dezvoltat (vastă zonă de afectare), hemoragie
externă lipseşte (pereţii vasculari sunt afectaţi pe o suprafaţă largă şi rapid se trombează). Din cauza zonei largi de
traumatizare şi a necrozei plaga contuzionată are tendinţă de vindecare prin intenţie secundară.

Plaga lacerată apare la acţiunea unui obiect bont asupra ţesuturilor, dar sub un unghi ascuţit faţă de suprafaţa
corpului. În asemenea plăgi apare detaşarea tisulară, uneori scalparea pielii, pe o suprafaţă largă. În asemenea situaţii
porţiunea detaşată se lipseşte de vascularizare şi se poate necrotiza

Plagi produse prin agenti fizici : arsuri si degeraturi

Plagi produse de agenti chimici: acizi, baze

b. dupa profunzime:
- Plagi superficiale sau supraaponevrotice
- Plagi profunde sau subaponevrotice, care pot fi:
> nepenetrante
> penetrante plagi care intereseaza cavitatile seroase naturale ale organismului (pleura, pericard, peritoneu,
articulatii). Plagile penetrante pot determina concomitent si o leziune viscerala situatie in care sunt considerate
perforante.

c. dupa durata de timp care a trecut de la producerea plagilor:

 - recente - in care nu au trecut mai mult de 6 ore de la producere. Desi leziunea este contaminata infectia
nu s-a produs. Tratamentul corect aplicat asigura de cele mai multe ori evolutia aseptica a plagii cu cicatrizare
primitiva. Plagile fetei si plagile articulare vor fi considerate ca recente in primele 24 de ore de la producere.
- Vechi , produse cu mai mult de 6-8 ore inainte de prezentarea accidentatului la medic. Sunt de regula
plagi infectate.

d. plagile pot fi acute si cronice.

- Plagile acute sunt: plagile chirurgicale si traumatice
- Plagile cronice sunt: escarele , ulcerele venoase

Plagile cronice (ulceratii, plagi atone)

Plagile cronice sunt reprezentate de ulcerele de presiune (escare de decubit) si ulceratiile membrelor
inferioare. Ulceratiile membrelor inferioare apar mai ales pe fond de suferinta vasculara: arteriopatie cronica
obliteranta, insuficienta venoasa cronica sau in cadrul diabetului zaharat fiind favorizate de neuropatia
diabetica, angiopatia diabetica si controlul necorespunzator al glicemiei. Clasificarea plagilor
Plagile pot fi acute sau cronice (atone). Plagile acute se cicatrizeaza intr-o maniera predictibila.
Complicatiile de obicei sunt rare iar rezultatul este o cicatrice solida. Exista mai multe tipuri de cicatrizare a
plagilor (primara, secundara, primara intarziata) determinate in special de gradul contaminarii bacteriene.
In functie de gradul contaminarii bacteriene exista patru categorii de plagi (dupa CDC
- Centers for Disease Control and Prevention - prin adaptarea clasificarii American College of Surgeons ):
1. Curate (I) - plagile din interventiile chirurgicale care decurg fara timp septic (nu se abordeaza focare
inflamatorii si nu se deschid tracturile respirator, digestiv, genital sau urinar). Plagile curate se sutureaza primar
si, la nevoie, se dreneaza cu sisteme inchise (closed drainage). Plagile operatorii consecutive interventiilor
pentru traumatisme deschise nepenetrante se incadreaza in aceasta clasa daca intrunesc celelalte criterii.
2. Curate-contaminate (II) - sunt plagile din cadrul interventiilor chirurgicale in care sunt interesate in
conditii controlate (fara o poluare deosebita a campului operator) tracturile respirator, digestiv, genital sau
urinar. Sunt incluse interventiile pe caile biliare, apendice, vagin si orofaringe in conditiile absentei infectiei si
al unei tehnici chirurgicale corecte.
3. Contaminate (III) - sunt plagile accidentale recente, dar si plagile operatorii din interventiile in care au
fost incalcate regulile de asepsie (masaj cardiac intern), in care s-au inregistrat contaminari macroscopice cu
continut digestiv sau in care au fost decelate procese inflamatorii acute nesupurative.
4. Murdare sau infectate (IV) - sunt plagi traumatice vechi (cu sfaceluri), si plagile operatorii din
interventiile efectuate pentru infectii (supuratii) sau pentru perforatia organelor cavitare. Conform definitiei, in
aceste situatii, germenii microbieni
responsabili de infectia postoperatorie au fost prezenti in campul operator inainte de
interventia chirurgicala.

Factorii care duc la insuficienta cicatrizarii sunt:

- diabetul zaharat
- infectia plagii
- medicamente: corticoizii
- factori nutritionali: deficit proteic , deficit de vitamina A, C, E si zinc
- hipoxia
- sutura in tensiune
- o alta plaga asociata care duce la competitie intre zonele de cicatrizare
- temperatura redusa a extremitatilor.
Etapele de cicatrizare plagilor
Procesul de cicatrizare presupune parcurgerea a trei etape:
1. hemostatic-inflamatorie(etapa de formarea de către fibroblaşti al colagenei )
2. proliferativa(etapa de epitelizare a plăgii)
3. maturarea si remodelarea(etapa de organizare (retracţie) tisulară )

Faza hemostatic-inflamatorie
Dereglarea integrităţii vaselor de sânge şi de limfă cu dereglarea fluxului sanguin şi limfatic contribuie la:

1. Spasmul vascular de scurtă durată dilatare stabilă şi dereglarea

2. eliberarea de amine biogene permeabilităţii peretelui vascular;
3. se creează greutăţi suplimentare în hemodinamica locală cu încetinirea lui cauzate de:
a. extravazarea lichidului;
b. mărirea densităţii sângelui;
c. adghezia şi agregarea trombocitelor;
d. trombarea capilarelor şi a venulelor;
4. micşorarea perfuziei alterarea oxigenării tisulare în jurul plăgii;
5. se instalează acidoza tisulară; proteoliza declanşată contribuie la
6. se dereglează metabolismul glucidic şi proteic eliberarea K şi Na din celule;
7. se măreşte presiunea osmotică în ţesuturi reţinerea apei declanşarea edemului tisular
(hidrataţia ţesuturilor).
În această fază un rol deosebit este acordat prostoglandinelor, şi anume metaboliţilor acidului arahidonic, care
se elimină din membranele celulare dezintegrate. În afară de acţiunea vazodilatatorie al acestor metaboliţi, ca şi
interleucinele sunt responsabili de reacţia pirogenă ce se dezvoltă, iar împreună cu bradikinina sunt responsabili de
declanşarea sindromului dolor.

Faza curăţirii plăgii de mase necrotice

În această fază importanţa esenţială este pe seama elementelor figurate ale sângelui şi a fermenţilor. Deja în
primele 24 de ore în plagă apar leucocitele, iar la a 2-3 zi limfocitele şi macrofagii.

Neutrofilele sunt responsabili de:

 fagocitarea microorganismelor, maselor necrotice;

 proteoliza extracelulară;
 liza ţesutului devitalizat;
 eliberarea mediatorilor inflamaţiei.

Macrofagii sunt responsabili de:

 eliberarea fermenţilor proteolitici;

 fagocitarea maselor necrotice parţial distruse de neutrofile;
 fagocitarea neutrofilelor alterate;
 fagocitarea productelor dezintegrate bacteriene;
 participarea în reacţiile de răspuns imun.

Limfocitele contribuie la producerea răspunsului imun.

Într-o evoluţie a procesului de plagă fără complicaţii la a 5-6 zi majoritatea reacţiilor inflamatorii deminuiază şi
survine următoarea fază.

-Etapa proliferativa este a doua faza din vindecarea plagilor si se intinde intre ziua a patra si ziua a
doisprezecea. Ultimele populatii celulare care invadeaza plaga sunt fibroblastii si celulele endoteliale. Factorul
chemotactic cel mai puternic pentru fibroblasti este PDGF (factorul de cretere derivat din plachete). In plaga,
fibroblastii prolifereaza si se activeaza sub actiunea citokinelor si factorilor de crestere eliberati de macrofage.
In urma activarii ei realizeaza matricea cicatricelaa si remodelarea plagii. Fibroblastii activati au o capacitate
crescuta de sinteza a colagenului formand o retea de fibre de colagen. Cand oxigenarea este buna si nivelul de
vitamina C este corespunzator se produce granulatia. Prolina si lysina sunt aminoacizi indispensabili sintezei de
colagen. Vitamina C este necesara pentru hidroxilarea prolinei la hidroxiprolina, aminoacid ce intra in
componenta colagenului. Tot in aceasta etapa se produce contractia plagii prin actiunea miofibroblastilor si
epitelizarea de la marginea plagii pe o distanta de pana la 3 cm.
Tot in aceasta perioada are loc si o proliferare intensa a celulelor endoteliale. Aceste celule participa la
formarea de noi capilare, proces esential pentru vindecarea plagii. Migrarea celulelor endoteliale, replicarea lor
si formarea de noi capilare este sub influenta unor citokine si factori de crestere ca: TNF alfa, TGF beta si
VEGF (factorul de crestere endotelial vascular). Rolul major in vindecarea plagilor il joaca macrofagele.

Remodelarea incepe dupa saptamana a treia si dureaza 1 - 2 ani. In aceasta etapa colagenul imatur este
inlocuit treptat cu un colagen mai rezistent. Acesta va create rezistenta cicatricei. Rezistenta finala a tesutului
cicatriceal nu va depasi 80% din rezistenta tesutului initial.
Epitelizarea se produce in paralel cu restabilirea integritatii si rezistentei tisulare. Ea reprezinta refacerea
barierei de protectie. Se realizeaza prin proliferarea si migrarea celulelor epiteliale din vecinatatea plagii.
Procesul incepe la o zi dupa producerea plagii si dureaza cu atat mai mult cu cat plaga este mai mare si are lipsa
mai mare de substanta tegumentara.
Factorii de crestere si citokinele sunt polipeptide sintetizate in tesuturile normale si traumatizate, care
stimuleaza: migrarea celulara, proliferarea celulara si functia celulara. Numele lor provine in majoritatea
cazurilor de la celulele care ii sintetizeaza sau de la functia care a fost initial descoperita. Aceste denumiri sunt
in marea majoritate a cazurilor derutante intrucat astazi se stie ca factorii de crestere au functii multiple.
Majoritatea factorilor de cerstere sunt extrem de potenti, producand efecte la concentratii extrem de mici. Pot sa
actioneze in maniera autocrina (produc efecte pe celula care ia sintetizat) sau paracrina (eliberare in mediul
extracelular unde actioneaza pe celulele imediat invecinate) sau in maniera endocrina ( efectul este la distanta
de locul sintezei, si substanta este transportata la locul unde isi exercita efectul pe cale sanguina). Factorii de
crestere actioneaza asupra celulelor prin legare de receptori de suprafata.
Contractia plagii
Toate plagile se contracta intr-o anumita masura. Pentru plagile nesuturate suprafata se va micsora prin
vindecarea per secundam. Chiar si cicatricea se scurteaza prin contractie. Celula responsabila de contractia
plagii este miofibroblastul, care are capacitate contractila.
Miofibroblastii sunt detectati incepand cu ziua a sasea pe o perioada de aproximativ 15 zile. Dupa 4
saptamani miofibroblastii dispar prin apoptoza.

Vindecarea per primam (primara) este caracteristica plagilor curate corect tratate. Vindecarea primara este
rapida si da cicatrici suple si rezistente. Procesul de vindecare primara parcurge etapele : inflamatorie,
proliferativa si de remodelare.
Frecvent datorita infectiei , lipsei de substanta, afrontarii tisulare imprecise o plaga nu este capabila sa se
vindece primar. In aceste conditii ea este lasata deschisa sa se vindece printr-un proces mult mai complex si de
durata, care presupune granulare din profunzime spre suprafata, contractie si epitelizare. Acest tip de vindecare
este vindecarea secundara (per secundam).
Inchiderea primara intarziata, sau vindecarea tertiara, reprezinta o combinatie intre primele doua
modalitati de vindecare. Ea este o sutura efectuata dupa un interval de timp in care plaga a fost lasata
deschisa. Este considerata a fi o metoda sigura pentru plagile intens contaminate, cu pierderi mari de
substanta si risc mare de infectie. Astfel de plagi sunt tratate initial prin debridarea tesuturilor neviabile si
lasare larg deschisa eventual cu mesaj care se scimba de doua ori pe zi. Dupa 3 - 5 zile, daca nu au aparut
semne de infectie si exista tendinta de formare a tesutului de granulatie se recurge la sutura plagii. Daca
apar semne de infectie plaga se lasa deschisa pentru o cicatrizare per secundam.
Regenerarea secundară plăgii evoluează prin supuraţie, cu formarea ţesutului granulat.

Condiţiile de regenerare secundară a plăgii:

- poluare microbiană a plăgii;

- defect esenţial al marginilor plăgii;
- prezenţa în plagă a corpurilor străine şi a hematoamelor;
- prezenţa ţesutului necrotic;
- starea generală a organismului nefavorabilă.

Particularităţile primei faze ale procesului de plagă în regenerarea secundară a plăgii:

 inflamaţia este cu mult mai pronunţată;

 fagocitoză şi liză microbiană mai excesivă;
 concentraţie de toxine majorată;
 alterări de hemocirculaţie mult mai pronunţate;
 invazie microbiană tisulară perifocală;
 formarea valului leucocitar;
 demarcaţie, lizis, secvestraţie şi rejet (detaşare) a ţesutului necrotizat;
 sindrom intoxicaţional general;

Faza a doua a procesului de plagă într-o regenerare prin intenţie secundară este caracterizată prin formarea
ţesutului granulant - un ţesut conjuctiv special ce se formează în regenerare secundară a plăgii, care contribuie la
acoperirea rapidă a defectului. În normă, fără traumatizare, acest ţesut nu există.

Un rol deosebit în formarea ţesutului granulant îl au vasele sanguine. Capilarele noi formate sub acţiunea
presiunii sângelui capătă o direcţie din adânc spre suprafaţă. Dar negăsind peretele vasului contrapus, efectuează o
cotire abruptă întorcânduse înapoi în adâncul peretelui plăgii. În aşa fel se formează nişte anse de capilare. Din
aceste anse de capilare are loc migrarea elementelor figurate cu formarea fibroblaştilor generând producţia ţesutului
conjuctiv. În asemenea fel plaga se umple cu granule mici de ţesut conjuctiv, în baza căruia stau ansele de capilare.

Structura ţesutului granulant:

 stratul superficial leucocitar-necrotic. Este alcătuit de leucocite, detrit şi celule descuamante. El există pe
parcursul întregii regenerări;
 stratul de anse vasculare. Într-o evoluţie îndelungată (cronică) în acest strat se pot forma fibre de colagen;
 stratul de vase verticale. Este alcătuit din elemente perivasculare a substanţei amorfe intermediare. Din
celulele acestui strat se formează fibroblaşti;
 stratul în creştere. Acest strat este caracterizat prin polimorfismul elementelor celulare;
 stratul fibroblaştilor situaţi orizontal. Este alcătuit dintr-un strat de celule mai monomorfe, bogat în fibre de
colagen care treptat se îngroaşă;
 stratul fibros. Acest strat exprimă gradul de maturizare al granulaţiilor.

Importanţa ţesutului granulant:

1. completarea defectului de plagă;

2. protecţia plăgii de penetrare microbiană şi de corpi străini;
3. sechestrarea şi detaşarea ţesutului necrotizat;

Într-o evoluţie normală al procesului de plagă formarea granulaţiei are loc paralel cu epitelizarea. Epitelizarea
plăgii are loc prin migrarea celulelor epiteliale pe ţesutul granulant de la marginile plăgii.
 Defectele de cicatrizare
O situatie intalnita in practica este cicatrizare in exces. Ea necesita frecvent interventii chirurgicale de
corectare.
La nivelul dermului cicatrizarea excesiva duce la formarea cicatricelor cheloide si a cicatricelor hipertrofice.
Aceste tipuri de cicatrici se caracterizeaza prin productia in exces de tesut fibros.
Cicatricea hipertrofica se dezvolta in primele 4 saptamani de la producerea plagii. Riscul de aparitie create
daca procesul de epitelizare dureaza peste 21 de zile, independent de topografia plagii, varsta si rasa. Cicatricea
proemina peste planul cutanat dar se limiteaza la spatiul plagii. Cicatricea este initial eritematoasa dar ulterior
devine palida si poate regresa in timp.
Cheloidul poate fi consecinta plagii chirurgicale, a arsurilor , a inflamatiilor tegumentare, tatuajelor,
vaccinurilor sau poate sa apara chiar spontan. Cicatricile cheloide apar intr-un interval de 3 luni pana la cativa
ani de la traumatism, si chiar leziuni minore pot determina cheloide foarte mari. Tendinta cheloidului este de a
se dezvolta spre exterior, far sa invadeze hipodermul. Exista anumite regiuni unde cheloidul se dezvolta cu
predilectie: lobii urechii, regiunea deltoidiana, regiunea presternala etc. Rar se dezvolta pe pleoape, regiunea
genitala, palme, plante, regiuni articulare. Tratamentul este controversat. Excizia simpla se soldeaza cu o rata
mare de recidive (pana la 100%). Recidivele se reduc daca se asociaza tratamentului chirurgical injectarea
intracicatriceala de corticosteroizi, citostatice, interferon gama, iradierea, aplicarea de silicon sau compresia
locala.
Aderentele peritoneale (cicatrici peritoneale) sunt benzi tisulare fibroase formate intre organe care sunt in
mod normal separate, sau/si intre organe si peritoneul parietal. Majoritatea aderentelor sunt rezultatul unor
leziuni peritoneale: interventii chirurgicale, infectii. Date statistice arata o incidenta de 67% a aderentelor
peritoneale la pacienti cu interventii chirurgicale pe abdomen in antecedente. Aderentele sunt cauza cea mai
frecventa a ocluziilor intestinale pe intestin subtire.
Exista doua strategii de reducere a incidentei sindromului aderential: reducerea la maximum a
traumatismului viscerelor peritoneale (manevrare atraumatica, evitarea uscarii seroaselor, utilizarea judicioasa a
departatoarelor si electrocauterului, etc) si utilizarea substantelor bariera intre suprafetele lezate. Celuloza
regenerata modificata oxidata si acidul hialuronic (membrana sau solutie).

Tratamentul plagilor
Tratamentul plagilor este in majoritatea cazurilor chirurgical. Plagile intepate nu necesita interventie
chirurgicala. Unele plagi vechi necesita numai drenaj corect si supravegherea procesului de reparatie spontana.
Tratamentul este diferit in functie de timpul scurs de la producerea plagii si pana la prezentare in serviciul
chirurgical.
Tratamentul plagilor impune manopere locale si generale. Tratamentul este precedat de anamneza si examen
clinic minutios.
Anamneza ofera in principal urmatoarele date:
- timpul scurs de la producerea plagii pana in momentul examinarii
- mecanismul traumatismului sau tipul tehnicii chirurgicale
- asocieri morbide importante: diabet, arteriopatie cronica, insuficienta venoasa cronica, neoplazii,
malnutritie etc.
Examenul obiectiv local are o importanta deosebita. In cadrul sau se precizeaza mai multe caracteristici ale
plagii:
- topografia;
- tipul plagii (intepata, muscata, taiata etc);
- dimensiunile (lungime si profunzimea);
- configuratia - complexitatea;
- structuri anatomice interesate : endoane, articulatii, muschi, oase, vasee, nervi etc;
- prezenta tesuturilor devitalizate ,
 - gradul macroscopic de contaminare si prezenta corpilor straini. Examinarea corecta a plagii se poate face
numai dupa efectuarea anesteziei locale, a lavajului, indepartarii cheagurilor si a tesuturilor devitalizate.
Lavajul initial al plagii se face cu ser fiziologic. Trebuie stiut faptul ca toate antisepticele intarzie vindecarea
plagilor datorita efectelor toxice asupra neutrofilelor si macrofagelor. Hemostaza trebuie sa fie minutioasa,
efectuata prin cauterizare sau ligatura. Hematoamele si cheagurile trebuie evacuate. Lambourile neviabile se
rezeca sau uneori se revascularizeaza prin tehnici de microchirurgie. Toate tesuturile neviabile sau necrotice
sunt debridate. Corpii straini sunt indepartati. Marginile plagii sunt excizate economic pentru avivare: transe
curate, viabile, bine vascularizate potrivite pentru sutura. Pielea din jurul plagii este badijonata cu antiseptice de
suprafata (alcool iodat, betadina).
Acum plaga este pregatita pentru inchidere, care se realizeaza cel mai adesea prin sutura. Se vor sutura
plagile recente, surprinse sub 6 ore de la producere. Exceptie de la aceasta regula fac plagile extremitatii
cefalice care pot fi suturate si dupa acest interval in lipsa unei contaminari masive. Sutura se face cu afrontarea
perfecta a tesuturilor pentru a avea cicatrici de calitate si estetice. In zonele cu risc de acumulare lichidiana se
amplaseaza tuburi de dren. Daca exista lipsa de substanta tisulara sunt necesare tehnici de chirurgie plastica
pentru acoperirea primara a defectelor: lambouri musculocutanate pediculate sau libere; grefe de piele libera
despicata. Pielea este suturata de preferinta cu fire monofilament neresorbabile, agrafe sau mai recent afrontata
cu adezivi tisulari (octil-cianoacrilat, fibrina). Suprimarea firelor se face in medie dupa 7 - 10 zile in functie de
regiunea anatomica. Exceptie fac plagile faciale si cervicale in care firele se pot suprima la 4 zile.
Plagile vechi, peste 6 ore, sau chiar sub acest interval daca sunt hiperseptice (contaminare cu pamant, dejecte
animale, muscaturi de om sau animal, corpi straini) nu se sutureaza primar. In aceasta situatie se recurge la
sutura primara intarziata sau amanata (la 3 - 5 zile), daca in acest interval de timp nu s-au dezvoltat semne de
infectie.
Plagile care nu au fost suturate primar sau primar intarziat si au ajuns in faza de granulare se trateaza prin
sutura secundara daca examenul bacteriologic este negativ.
Antibioterapia se foloseste numai cand exista semne certe de infectie: eritem, edem, secretie purulenta,
durere pulsatila. Alegerea antibioticului se face in functie de microorganismul care este suspectat ca a produs
infectia. Daca se banuieste o infectie multibacteriana sau infectia a aparut la un diabetic, imunodeprimat se
recomanda un antibiotic cu spectru larg sau la o asociere de antibiotice. Plagile infectate nu se sutureaza. Plaga
suturata care dezvolta semne de infectie este desfacuta prin suprimarea firelor si drenata. Se preleva secretie
purulenta pentru examen bacteriologic si antibiograma.
Profilaxia tetanica este obligatorie in orice tip de plaga.
Pansamentele joaca un rol important in vindecarea plagilor. Ele reprezinta totalitatea manoperelor
chirurgicale care au ca scop crearea unor conditii optime pentru vindecarea plagii. Cateva din caracteristicile
dorite pentru un pansament sunt:
- mentinerea unui mediu propice pentru vindecare (umed)
- sa nu fie dureros
- sa indeparteze mirosul neplacut al secretiilor din plaga
- sa nu fie impermeabil pentru aer
- sa nu foloseasca substante alergenice
- sa fie indepartat fara durere sau leziune tisulara suplimentara.
Complexitatea si frecventa pansamentelor depinde de tipul plagii: plaga curata suturata, plaga supurata
dehiscenta. Plagile fetei nu se panseaza de la inceput. Plagile superficiale pot fi lasate nepansate dupa 24 de ore
far nici un risc de infectie. Plagile suturate fara semne de inflamatie se panseaza la intervale de 3 - 4 zile.
Plagile suturate si infectate trebuie deschise larg si tratate prin spalari cu diverse solutii antiseptice (apa
oxigenata, cloramina, solutie Dakin, betadina, rivanol). Plagile infectate si cele drenate sunt pansate zilnic sau
chiar de mai multe ori pe zi in functie de abundenta secretiei.
Medicul de medicina generala este pus de multe ori in situatia de a acorda primul ajutor sau de a trata variate
tipuri de plagi. Plagile superficiale mici, recente pot fi tratate si in cabinetele de medicina generala, prin sutura
in conditii de asepsie.
Sutura unei plagi, ca masura de prim ajutor, mai este necesara in urmatoarele circumstante:
- ca masura de hemostaza provizorie pe perioada transportului;
- in plagile toracice penetrante cu traumatopnee - pentru a preveni instalarea insuficientei respiratorii;
- plagile cranio-cerebrale pentru a preveni pe durata transportului contaminarea meningelui si a creierului;
 - plagile scalpului in scop hemostatic;
- plagi abdominale penetrante pentru a preveni eviceratia sau a realiza contentia unei evisceratii partiale.
Aceste categorii de pacienti sunt transportati ulterior la spital.
Ca masuri generale ce favorizeaza cicatrizarea plagilor mentionam:
- nutritie corecta, hipercalorica, hiperproteica sau regim alimentar adecvat bolilor preexistente (diabet
zaharat, ciroza hepatica etc)
- corectarea avitaminozelor ( in special aport de vitamina C necesara sintezei colagenului)
- aport de zinc
- corectarea anemiei
- oxigenoterapie
- repaus la pat si imobilizarea segmentului afectat in plagile mari.

Tipuri particulare de plagi

Plagile prin intepare sunt plagi cu extindere mica in suprafata dar pot fi profunde. In functie de profunzime
si de zona topogafica ele pot interesa viscere sau elemente vasculonervoase importante. Profunzimea si
posibilitatile reduse de drenaj spontan confera risc septic important acestor tipuri de plagi. Plagile cu retentie de
corp strain (aschii, spini) necesita extirparea acestora chiar cu pretul unei incizii.
Inteparile plantare (cuie, sarme) au traiecte sub forma de cavitati inchise cu risc septic major. Din acest
motiv se recomanda excizia unei mici rondele cutanate care sa includa orificiul de intrare si sa asigure drenajul
plagii.
Intepaturile de insecte sunt, in arealul nostru geografic, mai frecvent cauzate de albine si viespi. Gravitatea
lor rezida din injectarea veninului care este responsabil de fenomene alergice grave. In formele usoare, la locul
injectarii apare o zona de edem, dureroasa si pruriginoasa. care se trateaza prin aplicare de comprese reci.
Uneori se poate declansa socul anafilactic, mortal in absenta unui tratament prompt (asistare respiratorie,
adrenalina iv, hemisuccinat de hidrocortizon, calciu clorat).
Paianjenii pot inocula substante deosebit de toxice. Paianjenul vaduva neagra (Latrodectus mactans) are un
venin cu actiune in primul rand neurotoxica care actioneaza in primul rand asupra maduvei spinarii. Persoanele
muscate acuza pe langa durerea locala, greturi, varsaturi, cefalee si dispnee. Aceste simptome se instaleaza in
decursul primelor 6 ore dupa muscatura. Simptomatologia severa dureaza 24 - 48 de ore. Cele mai alarmante
sunt spasmele musculare genralizate si crampele musculare (coapse, lombe, abdomen, torace). Tratamentul
consta in hipnotice, tranchilizante, relaxante musculare.Administrarea de 10 ml solutie 10% de gluconat de
calciu duce la remiterea simptomatologiei. In cazuri grave, la varstnici cu afectiuni cardiovasculare se poate
administra

Muscatura de sarpe
1. muscaturile pot fi prevenite daca persoanele sunt avizate si se uita pe unde calca
2. nu totdeauna serpii veninosi injecteaza venin atunci cand musca
3. toate muscaturile de sarpe pot transmite tetanus
4. nu toti serpii sunt la fel de eficienti in injectarea veninului (cei mai eficienti sunt cei din familia Viperide
(colti lungi, mecanism de balama)
5. toate muscaturile de sarpe trebuie tratate ca provenind de la un sarpe veninos pana cand se demonstreaza
contrariul
6. veninurile viperidelor sunt hemotoxine, ale elapidelor sunt neurotoxine si ale serpilor de mare si
mocasinului de apa sunt atat hemolitice cat si neurotoxice.
Prim ajutor
1. indepartarea riscului unei noi muscaturi
2. victima sa stea intinsa si sa miste cat mai putin
3. se interzice mancatul , bautul si fumatul
4. daca muscatura s-a produs la una din extremitati, membrul respectiv nu trebuie ridicat
5. transport cat mai rapid la un centru specializat
 6. daca muscatura s-a produs la un membru se indica amplasarea a doua garouri deasupra si dedesubtul

leziunii la doua laturi de deget de leziune

7. daca muscatura este pe mana sau picior se aplica un singur garou deasupra gleznei sau gatului mainii
8. garoul trebuie astfel strans incat sa opreasca circulatia din tesutul celular subcutanat fara sa comprime
axul vascular principal (difuzarea veninului se face pe cale limfatica)
9. garoul se pune in afara zonei de edem, la nevoie este repozitionat
10. nu se incizeaza zona si nu se suge veninul
11. zona trebuie spalata cu apa si sapun

Una din cele mai raspandite tehnici de prim ajutor in muscaturile serpilor veninosi a fost elaborata de Dr.
Struan Sutherland si a fost publicata pentru prima data in "The Lancet" in anul 1978. Sutherland a constatat ca
circulatia limfatica joaca rolul cel mai important in transportul veninului in circulate. Acest lucru a fost
demonstrat de concentratiile mari de venin din ganglionii limfatici regionali ai pacientilor decedati. Scopul
masurilor de prim ajutor este de a intarzia transportul veninului prin circulatia limfatica. Acest lucru se
realizeaza prin urmatoarele masuri:
1. bandaj compresiv al plagii si al membrului muscat (fara a afecta vascularizatia)
2. imobilizarea membrului cu o atela.
Tehnica s-a dovedit as fi eficienta in muscaturile de serpi si paianjeni veninosi din Australia.
In spital pacientul se trateaza in sectia de terapie intensiva. Medicatia specifica este serul antiviperin. In plus
se administreaza: HHC, antienzime . Profilaxia tetanica este obligatorie.

Muscaturile de caine produc plagi hiperseptice, cu potential de infectare rabica. Este obligatorie profilaxia
tetanica si seroprofilaxia antirabica intr-un serviciu de boli infectioase. Cainele se tine sub observatia medicului
veterinar timp de 10 zile.
Muscatura de sobolan poate transmite spirochetoza icterohemoragica.
Muscatura de om - plaga hiperseptica, necesita profilaxie tetanica.

Plagile prin arme de foc

Mai frecvente pe timp de razboi, pe timp de pace pot fi accidentale (accidente de vanatoare, accidente
militare) sau agresiuni (inclusiv tentative de suicid).
Plaga provocata de o arma de foc se datoreaza proiectilului, schijelor sau proiectilelor secundare (sol,
fragmente metalice).
Anatomopatologic, plaga poate sa fie unipolara (oarba) sau bipolara (transfixianta). Cand plaga bipolara
produce un tunel hipodermic, care nu depaseste fascia de invelis, plaga este in seton.
In plagile bipolare, orificiul de intrare este mic iar cel de iesire mare si neregulat. Intre cele doua orificii se
creeaza camera de explozie, cu distructii tisulare importante. Plagile care intereseaza osul ducl la formarea de
noi proiectile (eschile osoase) care agraveaza leziunile.
Plagile prin impuscare contin frecvent corpi straini care sporesc riscul septic si tetanigen.
Plaga prin impuscare necesita debridare. Se lasa pentru cicatrizare per secundam.

Infectia la nivelul plagii

Semnalarea infectiei intr-o plaga cronica reprezinta o problema majora cu implicatiiatit asupra calitatii vietii
pacientului,cit si a costurilor terapiei cu antibiotice
 In cazul unei plagi infectate pot exista mai multe grade de incarcare cu bacterii: 

    1. Contaminare. Plaga contaminata este caracterizata de prezenta bacteriilor in plaga fara reactie din partea
organismului gazda 
    2. Colonizare. Plaga colonizata este caracterizata de prezenta bacteriilor in plaga cu initierea unei reactii din
partea organismului gazda (raspuns inflamator) 
    3. Colonizare critica. Colonoizarea critica reprezinta multiplicarea bacteriilor in paga cu determinarea unei
intarzieri in vindecarea plagii, de obicei asociata cu o exacerbare a durerii, inca fara o reactie extinsa din partea
organismului 
    4. Infectie. Plaga infectata este rezultatul multiplicarii si supraincarcarii plagii cu bacterii cu reactie puternica
a organismului gazda (reactie semnalata prin prezenta celor patru semne clasice ale inflamatiei: rubor, calor,
tumor si dolor) 

Plaga contaminata si dezvoltarea infectiei 

Exista trei cai prin care microorganismele pot contamina plaga:

    1. Contact direct: prin utilizarea necorespunzatoare a echipamentului medical sau o igiena

necorespunzatoare a personalului care efectueaza pansarea
    2. Cale aeriana: microorganisme transmise pe calea aeriana 
    3. Autocontaminare: migrarea de pe tegumentul pacientului sau de la nivelul gastrointestinal 

Factorii specifici care conduc la dezvoltarea infectiei sunt:

    • Asepsie necorespunzatoare in schimbul pansamentului 
    • Prezenta tesuturilor devitalizate – tesut necrotic, vascos, acoperind peste 50% din plaga 
    • Existenta unui exsudat in cantitate mare pe timp indelungat in plaga fara a fi drenat printr-un sistem de
drenaj inchis 

Semne clinice ale infectiei in plaga 

Raspunsul inflamator este un mecanism de protectie care are drept scop neutralizarea si distrugerea agentilor
toxici din plaga si restabilirea hemostazei tisulare. Exista mai multi indicatori ai infectiei care includ
urmatoarele semnele clasice: 
    • eritem localizat 
    • durere localizata 
    • caldura localizata 
    • celulita 
    • edem

Criterii complementare: 
    • abces 
    • secretii vascoase purulente 
    • intarzierea in vindecare 
    • tesut de granulatie friabil sangerand, in ciuda manevrelor si a materialelor atraumatice folosite 
    • durerea devine continua si se accentueaza 
    • miros neplacut

Factorii complementari sunt foarte utili cand semnele clasice nu sunt prezente dar exista suspiciunea unei
infectii.
Confirmarea infectiei se realizeaza prin cultura din plaga si antibiograma. Cultura din plaga, urmata de
antibiograma este esentiala! 

Investigatie complementara: serologia. Hemoleucograma, proteina C reactiva (CRP), aceasta fiind o proteina

care nu exista in sange in conditii normale, dar este prezenta in diferite conditii de inflamatie acuta si de
existenta a necrozei.
 
Optiuni de tratament 

Odata stabilit diagnosticul de infectie, se initiaza tratamentul conform antibiogramei, avand in vedere
prioritizarea reducerii infectiei cu germeni multipli. 
Este foarte important tratamentul holistic, terapia principala fiind antibioterapia pe cale generala, la care se
adauga terapia locala cu pansament cu argint cu rol in reducerea incarcarii bacteriene in plaga.

Terapia cu antibiotic 

Antibioticele administrate pe cale sistemica sunt esentiale in managementul unei plagi infectate, alegerea
antibioticului se va face tinand cont de rezultatul culturii bacteriene si al antibiogramei.
Aplicarea antibioticului local este de evitat din doua considerente: posibile reactii alergice la respectivul
antibiotic si posibila dezvoltare a rezistentei microbiene. 

Iodul 

Iodul este un element cu proprietati antiseptice, activ impotriva unui numar mare de agenti patogeni. Iodul este
indicat in curatarea plagilor, pregatirea patului plagii, profilaxia dar si managementul infectiei in plaga. 
In plaga iodul este folosit sub doua forme: 
• Cadexomer iodine 
• PVP-1 (Povidone iodine)

Argintul 

Argintul dupa cum se stie are proprietati importante bactericide cu spectru larg. 

Utilizarea pansamentelor cu argint in practica medicala are la baza actiunea argintului sub forma ionica, astfel
cantitatea de ioni de argint eliberata este direct proportionala cu cantitatea de exsudat, cu incarcatura bacteriana
si cu temperatura din plaga. 
Alte metode de tratament ale infectiei sunt debridarea enzimatica, debridarea chirurgicala, terapia cu larve,
terapia cu presiune negativa.