Leziuni traumatice ale părților moi

Contuziile
• Traumatisme închise
• Mecanismul de producere al contuziilor poate fi
– direct, când corpul victimei este lovit de un agent
vulnerant în mişcare, sau
– indirect, prin lovirea corpului uman în mişcare de un
obstacol (deceleraţie).
• sunt determinate de agenţi vulneranţi cu
suprafaţă mare, netedă şi regulată.
• pot fi superficiale sau profunde (grave – leziuni
vasculare şi viscerale).
 Contuzii superficiale
• Escoriaţia superficială
• Impregnările
• Flictena traumatică
• Necroza cutanată posttraumatică
• Echimoza
• Hematomul
• Contuziile hipodermului
• Revărsat sero-limfatic al lui Morel - Lavallee
Strcutura pielii
 Escoriaţia superficială
• pierdere a epidermului până la nivelul stratului
cornos
• nu sângerează dar reprezintă o potenţială
poartă de intrare pentru germeni
• Escoriaţia profundă depăşeşte stratul cornos ,
sângerează şi se încadrează în categoria
plăgilor
• Tratamentul constă în aplicarea de antiseptice
de suprafaţă (profilaxia tetanică obligatorie).
 Impregnările
• reţineri intrategumentare de
microparticule: nisip, pământ, metale etc.
• se îndepărtează prin spălare sau pot fi
extrase instrumental
• Tratament:
– spălare cu ser fiziologic, antiseptice şi/sau
extracţie instrumentală a particulelor mai mari.
– Profilaxie tetanică
 Flictena traumatică
• consecinţa decolării dermo-epidermice
• Conţinutul este sero-hemoragic şi este
rezultatul edemului posttraumatic
• apare în primele minute sau ore de la
producerea traumatismului
• Frecvent insoteste/este consecinta unor
hematoame profunde şi a fracturilor
• Se tratează prin puncţie şi pansament
steril
Necroza cutanată posttraumatică
• consecinţa devascularizării (întreruperii vascularizaţiei)
traumatice a unei zone din derm
• Necroză (escară) – care se elimină, rezultând o lipsă de
substanţă tegumentară.
• Poate fi produsă şi prin compresiune de la interior ,
determinată de un hematom voluminos sau de
fragmentele osoase fracturate.
• Tratamentul:
– evacuarea hematomului,
– reducerea şi imobilizarea corectă a fracturii,
– excizia escarei
– plastii cutanate.
 Necroza (escara) de decubit
• comprimarea timp îndelungat a părţilor moi între
planul patului şi planuri dure osoase
• Bolnavi imobilizaţi la pat, incorect îngrijiţi
• Regiuni: sacrococcigiană, trohanteriană,
calcaneană, occipitală
• Tratament:
– Preventiv: igienă riguroasă, schimbarea frecventă a
poziţiei corpului, întinderea perfectă a lenjeriei de pat,
fricţionări cu alcool, aplicare de talc, saltele speciale
antiescare;
– Curativ: excizii, aseptizări, plastii
Escara fesieră de decubit (1)
Escara de decubit (2)
Escara de decubit (3)
 Echimoza
• revărsare de sânge în spaţiul subdermic
• pot să apară:
– precoce după producerea traumatismului, situaţie în care se
localizează la zona de impact
– Tardiv - (24 de ore) când se localizează la distanţă de zona
traumatismului. (Fuzare la distanţă a sângelui de-a lungul unor
spaţii anatomice).
• culoare roşie violacee , apoi devine albastră închis şi galben verzuie
pe măsura rezorbţiei
• Dispare complet în decurs de 2 – 3 săptămâni
• Tratament:
– Repaus
– Ridicarea membrului
– comprese reci , sau gheață timp de 24 – 48 ore(învelită în
prosop, nu mai mult de 15 minute o aplicație)
– unguente heparinate.
Echimoze (1)
Echimoze (2)
Echimoza plantară
• semnul Mondor
• Apare în fractura de
calcaneu sau în
leziunile articulatiei
tarsometatarsiene
Echimoze ca semne clinice revelatoare
• Cullen (periombilical 1918, sarcina ectopică ruptă)
• Grey Turner (flancuri 1920, pancreatita acută)
• Semnul centurii de siguranță (Garrett și Braunstein, 1956)
• Semnul Stabler echimoză inghinală sau suprapubiană cauzată de
hemoragia retroperitoneală
• Semnul Bryant (scrotul albastru) descris în ruptura anevrismului
aortic, la 3 – 5 zile după debut (hematom retroperitoneal)
• Fox's sign echimoză în treimea proximală externă a coapsei
(hemoragii retroperitoneale)
• Battle's sign echimoze retroauriculare (mastoidiene) (fracturi de
bază de craniu)
• Echimoze perioculare (ochi de raton)
Semnul Grey Turner
Semnul Cullen
 Hematomul
• ruptura vaselor de sânge de calibru mai mare
• Dimensiuni variabile: câţiva ml până la 2 sau 3 litrii (atriţii musculare,
fracturi de bazin şi femur)
• După profunzimea localizării:
– Superficial între tegument şi fascia de înveliş
– Profund – subfascial.
• După extensie:
– Circumscris (localizat):
• bine delimitat de ţesuturile adiacente.
• tumefacţie dureroasă, fluctuentă, cu crepitaţii la centru şi mai consistentă la
periferie.
– Difuz:
• fuzarea sângelui de-a lungul unor spaţii anatomice
• Este întins, infiltrează ţesutul conjunctiv
• Nu se constituie un cheag compact
• Uneori devine compresiv asupra structurilor vasculare.
 Hematomul - evoluţie
• H. mici se resorb
• H. voluminoase se remaniază prin procese
inflamatorii şi apoi fibro-scleroase
• Complicaţii:
– Infecţia / abcedarea
– Compresiuni – sindrom de compartiment
– În asociere cu alte leziuni contribuie declanşarea
SIRS şi a şocului traumatic la politraumatizaţi
• Tratament :
– Hematoame mici – conservator: aplicaţii de comprese
reci, unguente heparinate . Puncţia ineficientă!
– Hematoame mari: - chirurgical
Diverse tipuri de hematoame
 Contuziile hipodermului
• ruperea reţelei vasculare şi focare de necroză
aseptică , necroză cutanată
• Hematoame
• Echimoze
• Edem inflamator
• Citosteatonecroză (femei obeze: fese,coapse,
sâni)
• Saponificarea grăsimilor apoi scleroză
cicatriceală cu noduli duri aderenţi la
tegumente
 Revărsatul serolimfatic al lui
Morel-Lavallee (seromul
traumatic)
• acumularea unui lichid seros între faţa profundă a
hipodermului şi fascia de înveliş.
• lovituri tangenţiale capabile să decoleze hipodermul
• Localizare: faţa anterolaterală a coapselor, abdomenului,
regiunea lombară şi cea fesieră.
• Clinic - colecţie mobilă odată cu mişcările corpului sau la
percuţia zonei. Diagnosticul se confirmă prin puncţie -
lichid serocitrin.
• Tratament: evacuare (pe cât posibil prin puncţie) şi
aplicare de bandaj compresiv.
Revărsat Morel Lavallee
 Seromul postoperator
• decolări extinse ale ţesutului celular
subcutanat (cura chirurgicală a
eventraţiilor abdominale )
• Se previne prin drenaj aspirativ tip Redon
şi pansament compresiv.
• Tratament:
– Voluminos – evacuare prin puncţii
– Infectat – incizie largă
 Contuzii profunde
• Contuziile fasciilor şi aponevrozelor de înveliş
• Ruptura fasciei musculare / hernia musculară
• Ruptura musculară
• Contuzii abdominale (parietale şi
parietoviscerale)
• Contuzii toracice
• Tt. craniocerebrale
• Traumatisme vertebromedulare
• Leziunile aparatului osteoarticular
 Contuziile fasciilor de înveliş şi
ale aponevrozelor
• Mascate iniţial de : edem, hematoame
(leziuni vasculare, atriţii musculare)
• Odată cu retragere edemului şi rezorbţia
hematoamelor devin evidente clinic.
 Hernia musculară
• consecinţa rupturii fasciei musculare
• tumoare de consistenţă moale, nedureroasă,
palpabilă când muşchiul este contractat.
Tumora dispare în timpul relaxarii musculare.
• Localizări mai frecvente: biceps brahial, drept
femural, triceps, gambier anterior.
• Tratamentul este chirurgical şi constă în sutura
sau plastia de substituţie a fasciei de înveliş.
 Ruptura musculară
• se poate produce prin mecanism direct
sau în urma unei contracturi musculare
bruşte.
• În anumite situaţii patologice (gripă, febră
tifoidă, leucemie) ruptura musculară se
poate produce în timpul unei contracţii
musculare obişnuite (ruptura muşchiului
patologic)
 Ruptura musculară (II)
• Ruptura musculară poate fi totală sau parţială
• Între capetele muşchiului întrerupt, care au
tendinţa la retracţie, se formează un hematom
• Clinic : durere vie instalată în timpul unui efort
muscular.
• Obiectiv: tumefacţie difuză, durere la palpare şi
impotenţă funcţională. După câteva ore apare
echimoza. Se poate palpa depresiunea dintre
capetele retractate ale muşchilor.
• Netratată - cicatrizare sclerofibroasă, uneori cu
focare de osificare heterotopă tardivă.
 Ruptura musculară (III)
Tratament:
• în urgenţă se procedează la imobilizarea
membrului afectat şi aplicarea unui bandaj
elastic compresiv.
• Ulterior:
– At. conservativă în rupturile mici, parţiale care nu
evoluează cu hematom masiv .
– Trat. Chirurgical în rupturile complete cu hematom
voluminos ( evacuarea hematomului şi miorafie).
 Sindromul de strivire
• Traumatismul prin strivire = presiunea
continuă şi prelungită asupra membrelor,
care durează cel puţin 4 ore.
• Împrejurările în care apar :
– cutremure
– bombardamente
– accidente miniere
– accidente de tren
Sindromul de strivire
= manifestările sistemice care
apar în urma traumatismului
prin strivire.
 Tablou clinic
• Nu prezintă durere
• Obiectiv:
– deficit neurologic (paralizie flască şi deficit senzorial)
– Progresiv se dezvoltă un edem voluminos care
ajunge să domine tabloul clinic
– În paralel cu dezvoltarea edemului se deteriorează
parametrii hemodinamici – stare de şoc
– Urina este închisă la culoare, datorită cantităţii mari
de mioglobină din urină.
– Puls prezent, leziuni cutanate minore. Leziunile
majore la nivelul masei musculare.
 Riscuri
• Iniţal hiperpotasemia – tulburări de ritm,
deces
• Ulterior - IRA prin hipovolemie, acidoză şi
mioglobinurie.
 Tratament
– perfuzii cu soluţii coloidale
– bicarbonat (alcalinizarea urinii)
– manitol (forţarea diurezei)
– eventual hemodializă atunci când este
necesar.
 Plăgile

= (traumatismele deschise) leziuni tisulare

cu soluţii de continuitate la nivelul
tegumentului.
 După tipul agentului vulnerant
• Plăgi produse de agenţi mecanici
– tăiere
– Înţepare
– Smulgere (scalpare) – se produce detaşarea pielii de pe ţesutul
subiacent de obicei într-un plan dintre ţesutul celular subcutanat
şi fascia profundă.
– Avulsiile presupun pierderi de substanţă şi caracterizează plăgile
produse prin muşcătură.
– Muşcătură
– Strivire – se caracterizează prin distrugeri mari de ţesuturi moi.
• Plăgi produse prin expunere la temperaturi extreme:
arsuri şi degerături
• Plăgi produse de agenţi chimici: acizi, baze
 După profunzime
• Plăgi superficiale sau supraaponevrotice
• Plăgi profunde sau subaponevrotice, care
pot fi:
– nepenetrante
– penetrante plăgi care interesează cavităţile
seroase naturale ale organismului (pleură,
pericard, peritoneu, articulaţii). Plăgile
penetrante pot determina concomitent şi o
leziune viscerală situaţie în care sunt
considerate perforante.
 După durata de timp care a trecut
de la producerea plăgilor
• Recente – în care nu au trecut mai mult
de 6 ore de la producere. (Plăgile feţei şi
plăgile articulare vor fi considerate ca
recente în primele 24 de ore de la
producere).
• Vechi , produse cu mai mult de 6-8 ore
înainte de prezentarea accidentatului la
medic. Sunt de regulă plăgi infectate.
 După evoluţie
• Plăgile acute sunt: plăgile chirurgicale şi
traumatice
• Plăgile cronice sunt: escarele , ulcerele
venoase
 Cicatrizarea plăgilor
Procesul de cicatrizare presupune
parcurgerea a trei etape:
– hemostatic-inflamatorie
– proliferativă
– maturarea şi remodelarea
 Faza hemostatic-inflamatorie
• durează primele 2 până la 5 zile.
• Hemostaza – inflamaţie – eliberare de factori chemotactici.
• În plagă pătrund celule inflamatorii ca polimorfonucleare şi
monocite.
• Rolul esenţial al macrofagelor este acela de a recruta alte populaţii
celulare prin mediatori ca citokinele şi factorii de creştere cât şi prin
contact intercelular direct.
• Macrofagele:
– reglează proliferarea tisulară,
– sinteza substanţei fundamentale şi
– angiogeneza.
• Limfocitele T invadează şi ele plaga. Mai puţin numeroase ca
macrofagele ele ating un număr mare la o săptămână de la
traumatism şi fac legătura între faza inflamatorie şi cea proliferativă
a vindecării plăgii. Deşi se consideră esenţial, rolul limfocitului în
cicatrizare încă nu este bine precizat.
 Etapa proliferativă
• se întinde între ziua a 4 şi ziua 12.
• Ultimele populaţii celulare care invadează plaga sunt fibroblaştii şi
celulele endoteliale.
• fibroblaştii în urma activării, realizează matricea cicatriceală şi
remodelarea plăgii (reţea de fibre de colagen).
• Când oxigenarea este bună şi nivelul de vitamină C este
corespunzător se produce granulaţia.
• contracţia plăgii prin acţiunea miofibroblaştilor (dispar după
săptămâna a IV-a)
• epitelizarea de la marginea plăgii pe o distanţă de până la 3 cm.
• proliferarea celulelor endoteliale (formarea de noi capilare, proces
esenţial pentru vindecarea plăgii).
 Remodelarea
• începe după săptămâna a treia şi durează
1 - 2 ani.
• colagenul imatur este înlocuit treptat cu un
colagen mai rezistent. Rezistenţa finală a
ţesutului cicatriceal nu va depăşi 80% din
rezistenţa ţesutului iniţial.
• Epitelizarea continuă
 Cicatrizarea plăgilor
• Cicatrizarea plăgilor (chirurgicale) diferă
în special în funcţie de gradul
contaminării bacteriene:
1. Curate (I)
2. Curate-contaminate (II)
3. Contaminate (III)
4. Infectate (IV)
Vindecarea per primam (primară)
• este caracteristică plăgilor curate corect
tratate.
• este rapidă
• dă cicatrici suple şi rezistente.
• Procesul de vindecare primară parcurge
etapele : inflamatorie, proliferativă şi de
remodelare.
 Vindecarea secundară
(per secundam)

• Vindecare prin granulare din profunzime

spre suprafaţă, contracţie şi epitelizare.
• Proces complex, de durată
• Plăgi infectate, plăgi cu lipsă de substanţă,
plăgi nesuturate
 Vindecarea terţiară
• Închiderea primară întârziată reprezintă o
combinaţie între primele două modalităţi de
vindecare.
• Ea este o sutură efectuată după un interval de
timp în care plaga a fost lăsată deschisă.
• Este considerată a fi o metodă sigură pentru
plăgile intens contaminate, cu pierderi mari de
substanţă şi risc mare de infecţie.
 Defectele de cicatrizare
• cicatrizare în exces
– cicatrici cheloide :
• 3 luni - câtiva ani
• anumite regiuni unde cheloidul se dezvoltă cu predilecţie:
lobii urechii, regiunea deltoidiană, regiunea presternală etc
– cicatrici hipertrofice:
• 4 săptămâni
– Aderenţele peritoneale
• sunt cauza cea mai frecventă a ocluziilor intestinale pe
intestin subţire
Cicatrici cheloide
 Tratamentul plăgilor (1)
• Tratamentul este diferit în funcţie de timpul scurs de la
producerea plăgii şi până la prezentare în serviciul
chirurgical
• Examinarea corectă a plăgii se poate face numai după
efectuarea anesteziei locale, a lavajului, îndepărtării
cheagurilor şi a ţesuturilor devitalizate.
• Hemostaza trebuie să fie minuţioasă
• Toate ţesuturile neviabile sau necrotice sunt debridate.
• Corpii străini sunt îndepărtaţi.
• Marginile plăgii sunt excizate economic pentru avivare:
tranşe curate, viabile, bine vascularizate potrivite pentru
sutură.
 Tratamentul plăgilor (2)
• Se vor sutura plăgile recente, surprinse sub 6
ore de la producere
• Dacă există lipsă de substanţă tisulară sunt
necesare tehnici de chirurgie plastică pentru
acoperirea primară a defectelor: lambouri
musculocutanate pediculate sau libere; grefe de
piele liberă despicată.
• Suprimarea firelor se face în medie după 7 – 10
zile în funcţie de regiunea anatomică. Excepţie
fac plăgile faciale şi cervicale în care firele se
pot suprima la 4 zile.
• Plăgile vechi, peste 6 ore, sau chiar sub
acest interval dacă sunt hiperseptice
(contaminare cu pământ, dejecte animale,
muşcături de om sau animal, corpi străini)
nu se suturează primar.
• În această situaţie se recurge la sutura
primară întârziată sau amânată (la 3 – 5
zile), dacă în acest interval de timp nu s-
au dezvoltat semne de infecţie.
• Plăgile care nu au fost suturate primar sau
primar întârziat şi au ajuns în faza de
granulare se tratează prin sutură
secundară dacă examenul bacteriologic
este negativ.
• Antibioterapia se foloseşte numai când
există semne certe de infecţie: eritem,
edem, secreţie purulentă, durere pulsatilă.
• Plăgile infectate nu se suturează.
• Plaga suturată care dezvoltă semne de
infecţie este desfăcută prin suprimarea
firelor şi drenată.
• Profilaxia tetanică este obligatorie în
orice tip de plagă.
măsuri generale ce favorizează
cicatrizarea plăgilor
– nutriţie corectă, hipercalorică, hiperproteică sau regim
alimentar adecvat bolilor preexistente (diabet zaharat,
ciroză hepatică etc)
– corectarea avitaminozelor ( în special aport de
vitamina C necesară sintezei colagenului)
– aport de zinc
– corectarea anemiei
– oxigenoterapie
– repaus la pat şi imobilizarea segmentului afectat în
plăgile mari.
 Tipuri particulare de plăgi
• Plăgile prin înţepare
• Muşcătura de om şi animale
• Plăgile prin arme de foc
 Plăgile cronice
(ulceraţii, plăgi atone)
• ulcerele de presiune (escare de decubit)
• ulceraţiile membrelor inferioare.
– arteriopatie cronică obliterantă,
– insuficienţă venoasă cronică
– diabetului zaharat
• neuropatia diabetică,
• angiopatia diabetică
• controlul necorespunzător al glicemiei.
Factorii care duc la insuficienţa
cicatrizării
– diabetul zaharat
– infecţia plăgii
– medicamente: corticoizii
– factori nutriţionali: deficit proteic , deficit de vitamina
A, C, E şi zinc
– hipoxia
– sutura în tensiune
– o altă plagă asociată care duce la competiţie între
zonele de cicatrizare
– temperatura redusă a extremităţilor.