Traumatismele

Definitie

Totalitatea tulburarilor locale si generale

determinate de actiunea violenta asupra
organismului a unor forte externe denumite
agenti vulneranti sau contondenti.

Leziuni: unice sau multipe

inchise sau deschise
 Traumatismele inchise = Contuzii

leziuni ale tesutului celular subcutanat si ale structurilor subiacente cu

pastratrea integritatii tegumentare

Clasificare:

Contuzii:
superficiale: echimoze, hematoame seroame, edemul dur posttraumatic
profunde: subaponevrotice
simple, fara leziuni viscerale
grave, cu leziuni viscerale
mixte, frecvente
Clasificare dupa regiunea topografica: cap – git, torace, abdomen,
extremitati
 Etiopatogenie:

Agenti vulneranti: - fizici ( mecanici, termici)

- chimici
Actiunea agentului vulnerant:
Mecanism: presiune, strivire, tractiune,
Pozitionare: perpendicular, tangential
 Fiziopatologie:

Factori implicati
• starea fizica a agentului vulnerant (corp solid,
lichid sub presiune, suflu explozie)
• intensitatea fortei de actiune a agentului
vulnerant
• durata de actiune traumatica: durata mare – sdr.
de strivire
• importanta modificarilor anatomo patologice si
numarul lor (unice, multiple)
 Manifestari

-reactii locale minime: reactie inflamatorie, reactie vasculara locala

(vasoconstrictie apoi vasodilatatie)
reactii moderate : fenomene inflamatorii persistente, sufuziuni hemoragice –
hematoame
reactii majore: depind de :
intensitatea si profunzimea leziunilor,
starea circulatiei locale,
segementul topografic interesat (ex.: extremitatea cefalica predomina fen
neurologice; gat – zona reflexogena, implicatii respiratorii; torace = tulburari
respiratorii si cardiocirculatorii; abdomen: sdr. hemoragic, sdr de perforatie,
asocieri lezionale – sdr. mixte)
 Manifestari generale:

• socul traumatic
• sdr posttraumatice tardive
• insuficienta renala acuta ca urmare a:
• hipotensiunii,
• tulburari circulatorii renale,
• tulb de coagulare;
• mioglobinuriei
 Examenul clinic:

Aprecierea: - intinderilor lezionale, importanta

fenomenelor inflamatorii coexistente
Prezenta unor leziuni profunde (hematoame,
hematoame pulsatile, fracturi, semne de leziuni
organice)
Potentialul evolutiv si prognosticul
Contuziile superficiale – aspecte anatomo patologice:

Echimoze:- echimoza (precoce sau tardiva) - apare prin ruperea

vaselor din piele si tesutul celular subcutanat
Hematomul: - apare prin ruperea vaselor din tesutul celular
subcutanat si acumularea de sange in acest spatiu; evolutia
poate fi spre absorbtie, incapsulare, infectare; in functie de
evolutie, tratamentul poate fi unul conservator (antibiotice,
punga cu gheata) sau chirurgical (evacuare si drenaj)
Seromul (tumora Morel-Lavalle) reprezinta o acumulare de limfa
intre hipoderm si fascia de invelis, in urma unui impact tangential
(cele mai afectate regiuni sunt coapsa, lomba, fesa, flancurile
abdomenului).
 Contuzii profunde
Hematoame profunde: afecteaza nervi,
tendoane, muschi, viscere (in urma unor
traumatisme severe se pot forma hematoame
profunde viscerale: pulmonar, splenic, hepatic,
retroperitoneal, etc.).
 Contuzii profunde
Sindromul de compartiment - Apare in urma cresterii presiunii
tisulare in spatii inchise (asa-zise „compartimente") ale
membrelor superioare sau inferioare, ce duce la compromiterea
fluxului sangvin capilar cu afectarea mushilor (cei mai sensibili)
si a nervilor; se blocheaza initial intoarcerea venoasa si apoi cea
arteriala.
Cauzele sunt multiple: fracturi, hematoame, sindroame de strivire,
dupa replantari de membre, plagi prin impuscare, punctii
venoase, etc.
Diagnosticul se pune pe baza simptomatologiei la care se adauga
masurarea presiunii compartimentale: o presiune
Tratamentul chirurgical (consta in fasciotomii longitudinale).
 Contuzii profunde
Sindromul de strivire (BYWATERS) - Identificat la ranitii gasiti sub
daramaturi dupa bombardamentele asupra Londrei, in 1941, de
catre Bywaters si Bell.. Acest sindrom mai este descris si la
persoane comatoase sau drogate care isi imobilizeaza involuntar
pentru multa vreme un membru sub greutatea corpului. Sindromul
de strivire este cea mai severa forma de contuzie periferica,
afectand mari mase musculare (coapse, fese, membre).
Etapa de compresiune (perioada de strivire propriu-zisa a maselor
musculare) ii urmeaza una de decompresiune, care incepe la
cateva ore dupa degajarea bolnavului. In aceasta se produce
revascularizarea zonei musculare care a fost strivita cu producere
consecutiva a edemului local (dominant in urmatoarele 4-5 zile) si
trecere in circulatie a citokinelor, substantelor vasodilatatoare,
etc.) actiunea acestora duce la tulburari grave de perfuzie
tisulara, mergand pana la soc hipovolemic).
Sindromul de strivire (BYWATERS) continuare
Strivirea musculara produce mioglobinemie si
mioglobinurie, care impreuna cu socul constituie
elementele decisive de posibila instalare a unei
insuficiente acute renale severe.
Terapia se adreseaza prioritar dezechilibrului
fluidic (o reechilibrare „energica" ar putea
preveni instalarea insuficientei renale) si
sindromului compartimental de obicei asociat:
• Fasciotomii
• Necrectomii
• Amputatii
 Traumatismele deschise:
Plagile:
definitie: solutie de continuitate a tegumentelor si mucoaselor care
intereseaza tesuturile subjacente produsa sub actiunea unui agent
traumatic
etiologie – clasificare:
Dupa natura agentului vulnerant:
- agent mecanic( prin intepare, taiere, muscare, zdrobire, arme de
foc, explozie)
- agent termic ( arsuri, degeraturi)
- agenti chimici- acizi, baze, saruri
plagi complexe prin combinare de agenti vulneranti
Dupa regiunea interesata: cap, git, torace, abdomen, membre,
coloana vertebrala
Dupa numar: unice sau multiple
dupa profunzime: - superficiale
- profunde( subaponevrotice, transfixiante)
la nivelul cavitatilor (pleura, peritone, articulatii) , plagile pot fi: - penetrante
-nepenetrante
-simple
cu leziuni viscerale
dupa forma anatomopatologica: - simple
complexe
complicate cu infectie, hemoragie, necroza
dupa timpul scurs de la producee: -recente( sub 6 ore= neinfectate)
Vechi >6 ore = infectate
dupa mecanismul de producere: - sectiune= plagi taiate
- presiune = plagi zdrobite (contuze)
- intepare = plagi intepate
- smulgere
Tratamentul plagilor presupune mai multe etape:
Hemostaza reprezinta primul gest terapeutic in prezenta unei plagi (urgenta absoluta):
Indepartarea parului - parul reprezinta o sursa de contaminare a plagii, iar
indepartarea sa reduce riscul de infectie.
Antisepsia pielii - dezinfectia pielii din jurul plagii trebuie facuta fara a se intra in
contact cu plaga in sine; cele mai cunoscute antiseptice sunt cele pe baza de iod sau
clorhexidina.
Debridare chirurgicala - consta in indepartarea corpilor straini si a tesuturilor
devitalizate din cauza potentialului infectant mare al acestora; debridarea se face
pana in tesut viabil (in cazul muschilor pentru aprecierea viabilitatii exista „regula celor
4 C": culoare, consistenta, contractie, circulatie); daca la nivelul plagii la suprafata
sunt nervi sau tendoane, pentru a nu le leza se practica irigarea plagii cu presiune,
dupa care in mod normal tesuturile devitalizate se autodelimiteaza si sunt mai usor de
excizat; cand tesuturile afectate sunt „pretioase" si nu se poate aprecia exact gradul
de devitalizare, se prefera amanarea deciziei cu 24 de ore.
Curatire mecanica - se face prin irigare a plagii cu ser fiziologic cu presiune mare: se
face numai in plagi cu contaminare inalta (poate produce leziuni tisulare
suplimentare).
Antibioterapie:
- succesul antibioterapiei in prevenirea infectiilor plagii depinde de factori cum sunt:
momentul administrarii (de preferat o administrare cat mai precoce; in cazul plagilor
chirurgicale exista efect mult mai bun in cazul administrarii preoperatorii fata de
administrarea intra si postoperatorie singura), concentratia bacteriilor in plaga (infectia
apare oricum in contaminarile plagii direct cu puroi, fecale, secretii vaginale sau
saliva), prezenta in plaga de fractiuni din sol ce potenteaza infectia (fractiuni incarcate
negativ ce inactiveaza antibioticele acide
Inchiderea plagii (dupa curatirea plagii trebuie refacuta integritatea tesutului lezat)
cuprinde modalitati de inchidere variate in functie de tipul plagii:
- inchidere primara: se practica in plagi recente (< 6 ore), curate sau cu contaminare
minima, cu conditia sa nu existe pierderi tisulare mari
- inchidere secundara: se utilizeaza in plagi intinse cu pierderi tisulare mari si in plagi
infectate sau cu risc mare de infectie; plaga se lasa deschisa sub un pansament steril si
se va vindeca prin epitelizare si contractie; desi pentru majoritatea plagilor vindecarea
prin migratia epiteliului perilezional se soldeaza cu rezultate estetice satisfacatoare, in
unele cazuri este nevoie de transplant cutanat; se considera ca o plaga lasata deschisa
nu trebuie „deranjata" 4 zile de la producerea ei daca pacientul nu face febra (inspectiile
inutile din aceasta perioada cresc riscul de infectie)
- inchidere tertiara (inchidere primara intarziata): se face la 3-5 zile si este indicata in
principiu in plagile care prezinta risc mare de infectie in cazul suturarii per primam (sunt
lasate deschise 3-5 zile pentru a permite granularea plagii), daca dupa acest interval nu
apar semne de infectie, se poate tenta sutura plagii (numita clasic sutura secundara),
dupa avivarea marginilor (sutura se efectueaza in tesut sangerand)
- plastii cutanate - se fac cu tegument ce contine epiderm si o parte din derm (cu cat
grefa cutanata este mai groasa, cu atat plastia este mai durabila si contractia plagii mai
mica)
- lambouri (flap-uri) - se folosesc in plagi care in afara pierderilor tegumentare se
insotesc si de pierderi ale tesuturilor subiacente, principala problema fiind deficitul de
vascularizatie; pot fi rotationale (cu pedicul vascular) sau libere (se conecteaza la un
nou pedicul preexistent).