URGENȚE RENALE

12.1. Anatomie și fiziologie renală

12.2. Insuficiența renală acută
12.3. Retenția acută de urină

12.1. Noțiuni de anatomie și fiziologie renală

12.1.1. Anatomia aparatului urinar
 elementele care alcătuiesc aparatul urinar sunt: rinichi, ureter, vezică urinară, uretră
 rinichiul: unitatea morfofuncțională a rinichiului este nefronul; rinichiul este alcătuit
din 2 milioane de nefroni
 nefronul este alcătuit din glomerul (ghem de capilare) și tubi renali: proximal, ansa lui
Henle (formă de U), distal.
 tubii distali se varsă în tubul colector  calice  bazinet  ureter  vezică urinară
 uretră
 fluxul sanguin renal reprezintă 20 - 25% din debitul cardiac
12.1.2. Fiziologie renală:
 rolul rinichiului: - filtrare, reabsorbție, excreție - este de a stabiliza compoziția
lichidului extracelular
- hormonal: renină-angiotensină-aldosteron, vit. D, eritropoetină
 sângele este filtrat la nivelul glomerulului (datorită gradientului de presiune capilar –
tubi = 60 – 18 - 10 mmHg)  lichidul (filtratul – apă, sodiu, potasiu, clor, bicarbonat,
uree, acid uric, glucoză – molecule cu greutate moleculară mică) fiind eliminat în
tubii renali de unde este reabsorbit în proporție de 99% (reîntors în sânge) și doar 1%
este eliminat sub formă de urină:
Substanțe Reabsorbție
procent sediu
Apă, Na, Cl, 99 toți tubii renali
K 93
bicarbonat 100 tub proximal și distal
glucoză 100 tub proximal
uree 50 toți tubii renali
acid uric 98 tub proximal
 factorii care reglează procesul sunt: vaso-constrictori – RAA, ADH, vaso-dilatatori -
factor atrial natriuretic, prostaglandine
 sistemul renină-angiotensină-aldosteron (RAA):
o produs de aparatul juxtaglomerular (tubii renali distali)
o efecte: - vaso-constricție
- reabsorbție apă și sodiu, eliminare de potasiu
 hormonul antidiuretic (ADH):
o produs de hipotalamus, depozitat de hipofiza posterioară
o efecte: reabsorbția apei
 factorul atrial natriuretic:

1
 o produs de atrii
o efecte: - creșterea eliminării de apă și sodiu
 prostaglandine – vaso-dilatație

12.2. Insuficiența renală acută

 Definire: scădere brutala a ratei filtrării glomerulare determinată de boli
parenchimatoase renale sau tulburări hemodinamice intrarenale.
 Etiologie: factorii ce pot determina insuficiență renală sunt extrem de variați și, în
funcție de locul și mecanismul prin care acționează se diferențiază în: prerenali,
renali, postrenali
Mecanism Afecțiuni
prerenal - scădere absolută a o hemoragie
(scăderea volumului o arsuri
perfuziei renale) o pierderi digestive
o poliurie
- scăderea volumului o insuficiență
circulant efectiv cardiacă
o ciroză / ascită
- spațiu 3 o pancreatite
o ocluzii
o perforații
o traumatisme ale
țesuturilor moi
renal - glomerul - glomerulonefrite
- interstițiu - pielonefrite
- vase: HTA, ateroscleroza, tromboze, vasculite
- tubi: ischemie / toxine
postrenal - uretră o stricturi
(obstructiv) o corp străin
- prostată o adenom / cancer
- vezică o tumori
- ureter o corpi straini
o litiaza
o compresiune extrinsecă
 Evaluare: trebuie să precizeze diagnosticul pozitiv, tipul evolutiv (acută / cronică),
mecanismul (prerenală, renală, postrenală)
 ABC
 anamneza
caracteristici  debut:  circumstanțele apariției
o modul de debut (brusc sau insidios)
 anurie / diureză păstrată
simptome  palpitații (acidoză, hiperpotasemie)
asociate  creștere în greutate, edeme (hiperhidratare)
 iritabilitate, somnolență, convulsii, comă (edem cerebral)

2
  grețuri, vărsături, HDS - gastrită uremică
 respirație Kussmaul - acidoză
antecedente  bilete de ieșire din spital
patologice  lipsa / prezența afectării renale anterioare
 neoplazii sanguine, insuficiență cardiacă, ciroză
 tratamente cu droguri nefrotoxice
 alergii
 examen clinic:
o semne de insuficiență renală acută – în general sunt sarace
- hiperhidratare: edem, ascita, HTA, edem cerebral
- anemie
- coagulopatie
- sondă urinară și monitorizarea diurezei – existența / absența fluxului urinar
o semne ale cauzei:
- hipovolemie
- insuficiență cardiacă
- ciroză hepatică
- tumori abdominale
 explorări paraclinice:
o biochimie: - uree, creatinină, ionogramă, proteine în: - sânge
- urină
o sumar urină
o HLG
o imagistice: - eco
- CT
- UIV
- cistoscopie / grafie
- uretrografie retrogradă
- pielografie retrogradă
o biopsie
o teste imunologice - pentru lupus
o ecg - semne de hiperK+:
K+ (mEq/l) Ecg
> 5,5 o normal
>6 o T ascuțit
>7 o PR prelungit
o QRS lărgit
>8 o bloc

Concluzii:
1. diagnostic pozitiv: insuficiență renală: hiperhidratare, retenție azotată, acidoză,
hiperpotasemie
2. diagnostic evolutiv: acută / cronică
Tip evolutiv

3
 acută Criterii cronică
normal / crescută dimensiunea rinichilor redusă
N Ht redus
N albumina redusă
0,5 – 2 mg%/zi rata cresterii creatininei redusă / deloc
absentă anamneză de boală renală
prezentă
3. diagnostic etiologic: prerenală / renală / postrenală
1. IRA postrenală o sonda urinară
 o ecografie
o CT
o pielografie retrogradă
2. IRA prerenală o evaluarea volumului lichidului extracelular
 o examen de urină

criteriu prerenală renală
densitate >1020 1012
osmolaritate >400 300
urinară
Na urinar mEq/l <20 >40
uree/creatinina 20 10
creatinina urinară/ >40 <20
plasmatică
cilindri granulari hematici
leucocitari
 Tratament:
 excluderea obstrucției: sondă urinară / lavaj sau schimbarea sondei urinare

 menținerea presiunii de perfuzie renală - corectarea:
o deficitului volemic
o hipoTA: droguri inotrop positive / vasoactive
o hipoxemiei

 tratament de suport:
o simptomatic:
- hiperhidratare: limitarea aportului hidric  diuretic
- corectarea hiperK+:
K (mEq/l)
+
Măsuri Mecanism
> 5,5 o limitarea aportului: soluții cu  limitarea creșterii
K (Ringer, Hartman), droguri K+
ce conțin K (Penicilina),
transfuzie
o evitarea diureticelor
economisitoare de K, AINS
o evitarea oliguriei

4
 >6 o diuretice  eliminare renală
o rășini schimbătoare de ioni  eliminare digestivă
(Kayexalat)
>7 o glucoză-Insulină (2g – 1U)  redistribuție
o beta-mimetice inhalator (transfer din spațiul
extracelular în cel
intracelular)
>8 o Ca gluconic 10 - 20 ml iv  antagonizarea
efectului la nivelul
miocardului
- corectarea acidozei: aport de sisteme tampon (NaHCO3)
- corectarea retenției azotate: limitarea aportului proteic
 înlocuirea (supleerea) funcției rinichiului
 epurare extrarenală: hemodializă / hemofiltrare
Indicații absolute criterii Indicații relative
> 100 mg% BUN > 76 mg%
>6 mEq/l + modificări ecg K > 6 mEq/l
>8mEq/l + areflexie/anurie Mg > 8 mEq/l
< 7,15 pH > 7,15
nu raspunde la diuretic hiperhidratare raspunde la diuretic
o generale: prevenirea ulcerului de stress, sepsisului, malnutriției
o evitarea drogurilor nefrotoxice: - antibiotice aminoglicozide
- antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
- substanță de contrast
o ajustarea dozelor drogurilor eliminate renal (Morfină, Diazepam, antibiotice,
anticoagulante)

 consult de specialitate
 tratamentul cauzei

12.3. Retenția acută de urină

 Definire: imposibilitatea evacuării vezicii urinare (glob vezical).
 Etiologie - cauze mecanice sau funcționale:
Cauze
mecanice obstacol uretră - stricturi
intrinsec - calculi
- tumori
- malformații
- ruptură de uretră
vezică - calculi
urinară - corpi străini
- cheaguri
- tumoră
obstacol - adenom / cancer de prostată
extrinsec - prostatită

5
 - prolaps genital
- tumori pelvine / perineale
funcționale retenție - postoperator
acută - post rahianestezie
reflexă - pelviperitonite
- posttraumatic:
- pelvis
- organe genitale
- abdomen inferior
- compresiuni / secțiuni ale
măduvei spinării
- tumori medulare / cerebrale
- AVC
- meningoencefalită
- come
neuropatii - diabet zaharat
vegetative - afecțiuni degenerative ale SNC
 Evaluare:
 ABC
 anamneza
caracteristici tenesme urinare
o circumstanțele apariției
o modul de debut (brusc sau insidios)
simptome o paloare
asociate o transpirații
o neliniște, anxietate
antecedente o bilete de ieșire din spital
patologice o lipsa / prezența afectării renale anterioare
o DZ, boli neurologice
o intervenții chirurgicale
o alergii
 examen clinic:
o glob vezical – tumoră ovală, de consistență dur-elastică localizată în
hipogastru, sensibilă la palpare, palparea antrenând senzația de micțiune
imperioasă.
o semne ale cauzei:
- rahianestezie
- cicatrice recentă de intervenție chirurgicală
- traumatisme
- tumori abdominale, etc

 explorări paraclinice:
o eco: - vizualizarea globului
- eventual, diagnostic etiologic
o sânge: - funcția renală – normală / semne de IR acută / cronică postrenală

6
 Tratament:
 ABC
 sondă urinară - !!!!! de evitat golirea bruscă a vezicii urinare deoarece aceasta
antrenează hemoragie vezicală;
 în caz de eșec (datorită stricturilor, corpilor străini, rupturii de uretră, etc)
 puncție suprapubiană de evacuare a vezicii urinare.