Boli renale

Simptome si sindroame in bolile rinichiului si ale cailor urinare

1.

retentia acuta de urina = imposibilitatea instalata brusc a eliminarii urinii vezicale

-nou-nascut:

-obstructia meatului uretral cu detritusuri epiteliale

-obstructia meatului uretral cu urati

-obstructia uretrei posterioare

-dg.diferential cu anuria din agenezia renala,socul neo-natal,deshidratarea acuta

-copil:

-ulceratie a meatului cu crusta obstructiva

-constipatie + distensie rectala

-corp strain uretral

-prolaps endouretral al unui neoplasm intravezical

-proces obstructiv cronic->diverticul vezical,malformatii uretrale

2.

incontinenta de urina
1.

incontinenta nocturna necomplicata->enurezis nocturn

2.

incontinenta imperioasa

-infectiile tractului urinar

-stress

-IRC + poliurie,DZ,diabet insipid

 3.

incontinenta + scurgere de urina cu „picatura”

-retentie cronica

-ureter ectopic

-vezica neurogena

4.

incontinenta la efort

-ureterocel

-vezica neurogena

-enurezis = mictiuni involuntare,frecvent noaptea,peste varsta de 4 ani

-clasificare etiologica:

1.

enurezis functional (primar,idiopatic)

-predispozitie ereditara

-frecventa maxima->5-6 ani

-capacitate vezicala ↓

-uneori legatura cu tulburarile emotionale

2.

enurezis organic
*

anomalii ale tractului urinar (+/- ITU)

-stenoza meatului urinar extern

-uretrite

-valva uretrala posterioara

-diverticuli

-stenoza de col vezical

-reflux vezico-ureteral

ITU
*

IRC->poliurie
*

boli endocrine->DZ,diabet insipid

*

afectiuni ale SNC->epilepsie,patologie rahi-medulara

-paraclinic:

-punctie renala

-functie tubulara

-examen neuropsihiatric

3.

polakiuria = mictiuni frecvente,in cantitate mica

-patogenie:

-poliurie->postprandiala,diabet,IRC

-↓ capacitatii vezicale->malformatii,compresiune prin tumori pelvine

-staza vezicala->malformatii

-iritatia mucoasei vezicale->cistita,litiaza,corpi straini

-urina patologica->cristalurie marcata,piurie

-cauze psihice (emotii) + endocrine (hipertiroidie)

 4.

proteinuria = eliminare patologica de proteine prin urina

-etiologie:

5.

functionala->febra,frig,efort fizic intens

6.

ortostatica

-apare la 3-5 % din adolescenti

-< 0.5 g/24 h

-determinata de lordoza accentuata si ortostatism cu durata de 20 minute

-usu.nu are semnificatie patologica

7.

glomerulonefrite acute->GNA postinfectioasa,sdr.nefrotic

8.

glomerulonefrite cronice
9.

nefropatii ereditare sau congenitale

-sdr.Alport

-nefroftizia

-rinichi polichistic

10.

tubulopatii congenitale sau dobandite

11.

boli sistemice

-purpura Henoch-Schönlein
-LES

5.

hematuria

-dg.diferential cu o falsa hematurie

-dg.diferential hematurie glomerulara/hematurie non-glomerulara

6.

piuria = aspect tulbure al urinii ce persista dupa incalzire sau proba cu acid acetic

-determinata de prezenta leucocitelor alterate

-etiologie:

-ITU joase/inalte

-malformatii:

-hidronefroza->sdr.de jonctiune

-reflux vezico-ureteral

-ureterocel ectopic

-obstructii ale tractului urinar inferior

7.

durerea
12.

durere ce tine de parenchimul renal

-infectii acute,inflamatii

-tulburari vasculare->tromboze

13.

durerea din afectiunile tractului urinar

-bazinet + calice->durere lombara

-uretere->durere in lomba,in flanc,descendenta,iradiaza in regiunea inghinala si la nivelul
organelor genitale

-vezica urinara->durere in hipogastru

-uretra->durere la mictiune

14.

durere lombara,localizata->hidronefroza
8.

disuria = mictiune dureroasa,de durata mare si cu efort

-etiologie:

-obstructia tractului urinar inferior

-obstacol cervico-ureteral

-calculi,corpi straini

-ureterocel

-maladia colului vezical

-ITU joase

-vezica neurogena

9.

↑ in volum a rinichilor
1.

la nastere

-rinichi polichistic

-hidronefroza->sdr.de jonctiune

-tumori
 2.

la 1-6 luni

-rinichi polichistic

-hidronefroza

3.

la 6 luni-4 ani

-tumora Wilms,neuroblastom

-infiltrat inflamator leucemic

-hidronefroza

-abces perinefritic

4.

dupa 4 ani

-tumora Wilms

-hidronefroza

-pionefroza

-abces renal

10.

HTA

-insuficienta renala

-glomerulopatii

-infectie urinara

-pielonefrita,glomerulonefrita

-sdr.hemolitico-uremic
-rinichi polichistic

-hipoplazie renala

-stenoza arterei renale

Examinari paraclinice in patologia aparatului reno-urinar

1.

examenul biochimic si citologic al urinii

1.

determinarea pH->hartie-test imbibata cu nitrazina

-usu.pH acid

-pH alcalin->infectii urinare (cu proteus->puternic miros amoniacal)

-pH neutru sau usor acid->acidoza tubulara renala de tip distal (+ aciditate sistemica)

-pH acid + alcaloza sanguina->hiperpotasemie

2.

determinarea densitatii->urodensimetru->100 ml urina

-urina recoltata dimineata are usu.densitatea > 1024

3.

proteinurie

-determinare calitativa->hartie-test;precipitare cu acid sulfo-salicilic

-determinare cantitativa->metode gravimetrice (Esbach)

4.

studiul elementelor figurate in sediment

-V.N. = hematii 0-2/camp;leucocite 0-5/camp

-proba Addis->hematii < 1000/minut;leucocite < 2000/minut;cilindri < 10/minut

5.
 examen bacteriologic
*

urocultura cantitativa

-germeni < 104 colonii/ml->nu exista infectie

-104-105 + 1 tip de germeni->repetarea uroculturii

->105,repetat in 2 uroculturi->diagnostic de ITU

identificarea germenilor
+

antibiograma
*

examenul biochimic sanguin

1.

uree

-V.N. = 15-40 mg%

-BUN (azot ureic) = 1 / 2 uree

-nu este un indicator fidel al alterarii incipiente a functiei renale

-ramane relativ normala daca filtrarea glomerulara > 50%

-depinde de aportul proteic ↑,starile hipercatabolice,HDS

-interferente->antiacide,arginina,furosemid,cortizon,salicilati
2.

creatinina

-nu este influentata de regimul alimentar

-depinde de masa musculara

-V.N. = 0.8-1.3 mg%

3.
 acid uric

-rezultatul catabolismului purinelor

-V.N. = 2-6 mg%

-↑->guta primara,IRC in cadrul retentiei azotate

4.

amoniemie

-V.N. = 80-110 γ%

-↑->insuficienta hepato-renala acuta

5.

ionograma serica
o

Na

-↓ in limitarea functiei renale,aport inadecvat de lichide in raport cu diureza sau in caz

de pierdere prin urina->nefrita cu „pierdere de sare”
#

K->↑ in caz de eliminare glomerulare ↓,↓ filtrarii glomerulare

#

P usu.↑
#

bicarbonat usu.↓->acidoza metabolica

#

Ca ↓ in bolile renale avansate

+

probe inflamatorii->VSH,fibrinemie,PCR
+

explorari functionale renale

1.

clearance-ul creatininei endogene

 -V.N. = 94-142 (medie 113) ml/min/1.73 m2

-↓ = semn de insuficienta renala precoce

2.

explorarile functiei tubulare

-timpul de transport maxim al glucozei si al aminoacizilor

-excretia acidului paraaminohipuric (PAH)

-capacitatea de concentrare:

-eustenurie = eliminarea unei cantitati de urina cu densitatea de cel putin 1027

-hipostenurie->densitate < 1024

-izostenurie->densitatea urinara = densitatea plasmatica (1009-1011)

-contraindicatii->HTA,insuficienta cardiaca,insuficienta renala

avansata,edeme mari
4.

explorare imagistica renala

3.

urografie i.v.

-marimea,forma,sediul rinichilor

-prezenta/absenta functiei renale->rinichi mut urografic

-anomalii anatomice

-functia cailor urinare

-calculi radio-opaci

-limite->morfologia si functia vezicii urinare si a uretrei

-contraindicatii:

-stare de deshidratare,soc,insuficienta cardiaca

-reactii adverse anterioare la substante iodate

 -grade avansate de insuficienta renala
4.

ureterocistografie mictionala

-indicatii:

-UIV cu rezultate patologice

-UIV normale + argumente clinice de reflux vezico-ureteral

-informatii asupra vezicii urinare:

-capacitate functionala

-puterea de contractie

-timp de golire

-contur

-prezenta/absenta reziduului post-mictional

5.

echografie

-marimea rinichilor si a ureterelor

-sediul si marimea rinichiului mut urografic

-depistarea tumorilor
6.

examinare radioizotopica
#

nefroscintigrama

-anomalii constitutionale->aplazie/hipoplazie,rinichi in potcoava,duplicatie

ureterala, rinichi ectopic

-inomogenitate de fixare->chiste,tumori
o

nefrograma izotopica
-suspiciune de boli parenchimatoase unilaterale

-diagnostic diferential al anuriei postrenale/prerenale

-aprecierea permeabilitatii cailor urinare superioare

-rolul factorului reno-vascular in producerea HTA

-capacitatea functionala restanta in bolile renale cronice

5.

punctia-biopsie renala

-indicatii:

-hematurie/proteinurie persistenta sau neexplicata

-SN corticorezistent sau cu tablou clinico-evolutiv atipic

-LES

-glomerulonefrita persistenta

-HTA neelucidata etiologic

-contraindicatii:

-rinichi unic

-rinichi foarte mici,sclerosi

-HTA severa

-pielonefrita acuta

-suspiciune de abces perinefritic

-hidronefroza marcata

-diateze hemoragice

Glomerulonefrita acuta difuza poststreptococica

-apare usu.dupa varsta de 2 ani,cu frecventa maxima la 7-8 ani

-etiologie->streptococ grup A
 -debut precedat de angina streptococica

-incidenta ↑ in epidemii cu streptococ

-clinic:
1.

infectia streptococica->evidenta la 50% din pacienti;precede debutul real

-angina,amigdalita

-sinuzita,otita

-pneumonie

-piodermita
2.

debut real
1.

acut

-febra,frison,cefalee,varsaturi

-dureri lombare,urina tulbure,inchisa la culoare,↓ cantitatii

-debut rar prin complicatii->convulsii,amauroza->edem cerebral

2.

insidios->paloare,fata tumefiata,astenie dupa angina acuta

3.

perioada de stare
1.

sdr.hidropigen->retentie hidro-salina

-↑ in greutate

-edeme->moi,albe,mai accentuate matinal,simetrice,mobile,semnul godeului

(+)

-usu.discrete sau moderate->pleoape,maleole

 -pot fi accentuate
2.

sdr.urinar

-hematurie->modificarea cea mai caracteristica (boala in activitate)

-usu.macroscopica;dupa cateva zile sau saptamani poate deveni microscopica

-oligurie->manifestarea initiala si semnul major al ↓ filtrarii glomerulare

-densitatea urinara este ↑ sau normala

-sediment:

-leucocite->dg.diferential cu pielonefrita bacteriana (semn predominant +

bacteriurie)

-celule epiteliale

-cilindri->hialini,granulosi,hematici

-proteinurie->98% din cazuri;usu.moderata : 0.3-1 g/l

3.

sdr.de retentie azotata

-uree sanguina->valori normale sau usor ↑

-↑ cretininemia paralel cu ureea

4.

sdr.cardio-vascular

-HTA:

-↑->ameteli,cefalee,insomnie,acufene,fosfene,tulburari vasomotorii periferice

-↑↑↑->cefalee violenta,varsaturi,dispnee paroxistica,convulsii

-durata de la cateva zile pana la 1-3 saptamani

-semne de congestie circulatorie->hipervolemie:

-hepatomegalie
 -jugulare turgescente

-reflux hepato-jugular

-dispnee

-dg.diferential->insuficienta cardiaca (este prezenta tahicardia)

5.

alte semne

-paloare->anemie de dilutie,compresiune capilara prin edeme

-adinamie,astenie,dureri lombare

-paraclinic:
1.

afectarea glomerulara

-sedimentul urinar->hematurie,proteinurie,cilindrurie

-densitatea urinara->normala sau ↑

-clearance creatininic ↓ (cel mai semnificativ in saptamanile 3-4)

2.

etiologie streptococica

-secretie faringiana (+) in 10-15% cazuri

-ASLO ↑ (> 250 U Todd) de la 2-3 saptamani de la debutul infectiei pana la 2-

6 luni
3.

mecanism imun->fractiunea C3 ↓ prin consum

4.

retentie azotata->uree,creatinina,acid uric ↑

-tratament:
1.

tratament profilactic

-tratamentul infectiilor streptococice->penicilina 1.600.000 UI/zi

 6.

tratament curativ regim igieno-dietetic

7.

tratament antiinfectios

tratamentul edemelor si al congestiei circulatorii

8.

tratamentul HTA

-monitorizarea pacientilor

Infectiile de tract urinar (ITU)

-etiopatogenie:

-urina = mediu de cultura

-mecanisme de aparare->mentin urina sterila:

#

fluxul continuu de urina->secretia si drenajul urinii prin intermediul unor

cai urinare libere,cu ajutorul peristalticii
#

golirea completa a vezicii->reziduu < 5 ml

#

IgA secretorii
#

mucusul secretat de epiteliul urinar->capteaza bacteriile

#

imunitatea generala
#

flora saprofita periuretrala->previne atasarea bacteriilor uropatogene:

-la ambele sexe < 5 ani->E-coli,enterococi,lactobacili

-fetite > 5 ani->E-coli

 -cai de invazie:
1.

cale ascendenta

-contaminare cu flora intestinala

-prezenta la ambele sexe

-circumcizia la baieti ↓ incidenta de 10 ori

2.

cale hematogena

-nou-nascut + sugar->bacteriemie

-dupa 1 an->flora foarte agresiva : S.aureu,P.aeruginosa,Seratia,bacil Koch

-factori predispozanti:
1.

varsta de sugar->reziduu urinar > 5-10 ml

2.

uretra scurta la fetite->disfunctia segmentului mediu duce la reflux uretro-

vezical
3.

obstructia fluxului urinar

4.

golirea incompleta a vezicii

5.

corp strain->cateter,cistoscopie,calcul
6.

debit urinar ↓->aport redus,pierdere extrarenala

7.

constipatie->golirea incompleta a vezicii

8.

frecventa ↑ a receptorilor bacterieni->glicolipide specifice

 9.

↓ mecanismelor locale de aparare

conditii favorizante generale->DZ

-clinic:
1.

dupa varsta
1.

nou-nascut->tablou nespecific

-alterarea starii generale,instabilitate termica

-stationare in greutate

-manifestari dispeptice,meteorism

-icter prin hemoliza,retentie

-uneori septicemie,alteori asimptomatica

2.

sugar

-idem + urini tulburi,hematurie,polakiurie,disurie

3.

prescolar/scolar

-dureri abdominale,lombare (in unghiul costo-vertebral)

-polakiurie,disurie,nevoie imperioasa

-enurezis secundar

-clasificarea ITU dupa localizare:

1.

cistita->absenta febrei,disurie,polakiurie,apasare suprapubiana

2.

pielonefrita->febra,frison,dureri lombare
 3.

localizare nespecificabila->10-20%

diagnostic:
1.

confirmare
4.

determinarea bacteriuriei

-surse de eroare:

-recoltare,transport,conservare inadecvate

-antibioterapie anterioara sau concomitent cu recoltarea

-tehnici de recoltare:
o

mijlocul jetului

-urina de dimineata->contact prelungit cu bacteriile

-toaleta,indepartarea labiilor,decolare gland

-risc de contaminare->20-30%

-sunt necesare 2 uroculturi (+)

o

colector plastic steril

-mentinut in pozitie verticala

-detasat imediat dupa mictiune

-risc de contaminare->50%

-manevra trebuie repetata daca nu apare urina in 20-30 minute

-necesita confirmare prin punctie vezicala suprapubiana

o

cateterism
-copil > 1 an,necooperant

-daca se impune de urgenta antibioterapia

-transport,insamantare:

-maxim 20-30 minute

-urina pastrata la frigider maxim 3 ore

-prelucrare,interpretare:
o

uroculturi cantitative

-mijlocul jetului-> peste 100.000 germeni/ml = predictie de 70-80%

-conduita:

-ITU asimptomatica->repetarea uroculturii

-ITU simptomatica->confirmare prin:

-punctie suprapubiana->orice titru

-cateterism->orice titru > 10.000/ml

-uroculturi fals (-):

-antibioterapie

-obstructie uretrala

-anaerobi 17726tqm96yer7y
5.

leucociturie

-semnificatie:

-sediment : > 5 leucocite/camp

-Addis : > 1000 leucocite/minut

-urina nativa : > 10 leucocite/mm3

terapia de atac:
1.

ITU cu potential de gravitate

-varianta I->aminoglicozide,ampicilina sau cefalosporine (monoterapie)

-varianta II->ampicilina + aminoglicozide

-cale de administrare->parenteral sau oral

-urocultura la 48 h (-)->terapia continua;(+)->antibiograma

-durata->10-14 zile
2.

ITU benigna

-ampicilina sau cotrimoxazol

-cale de administrare->oral

-durata : de la 3-5 zile la 10 zile